Kompetens inom hälso- och sjukvården

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

Kompetens inom hälso-och sjukvården

Betänkande av 19811516 Iøehörzghefskammitte Süülå

?L @ Statens offentliga utredningar 1983:33 % Socialdepartementet

inom

Kompetens

hälso- och

sjukvården

Betänkande av års behörighetskommitté

1__981

Stockholm 1983

Omslag Johan Ogden ISBN 91-38-07711-6 ISSN 0375-250X

mlnab/gonh Stockholm 1983

Ti11 statsrådet Sigurdsen

Vid sammanträde den 30 oktober 1980 bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet Ho1m att ti11ka11a en särski1d utredare med uppdrag att göra en a11män översyn av bestämmeiserna om iegitimation och behörighet inom häiso- och sjukvården m.m. Med stöd av bemyndigandet förordnades 1andshövdingen Sven Johansson den 24 november 1980 ti11 särskiid utredare.

Den 11 december samma år förordnades som sakkunniga i kommittén

dåvarande avdeiningschefen Sven Aisén, byrådirektören Aina

Daiéus, numera avdeiningschefen Guniiia Lamnevik, förste förbundssekreteraren Anita Pa1m, departementssekreteraren Helena Starup och ombudsmannen Ro1f wetterström. Som sakkunnig förordnades vidare den 29 december 1980 direktören Bo Hjern. Sedan Aisén och Daiéus på egen begäran entiedigats från sina uppdrag i kommittén förordnades som sakkunniga, den 1 oktober 1982, avdei-

ningschefen Viking Fa1k och, den 14 februari 1983, byrådirektören

U11a-Britt Carmnes.

Som sekreterare åt kommittén har tjänstgjort hovrättsassessorn Lars-Åke Johnsson och, under tiden den 1 februari ti11 den 30 juni 1982, numera avdeiningsdirektören Margaretha Timeiin.

Kommittén, som har antagit namnet 1981 års behörighetskommitté, har nu s1utfört sitt huvuduppdrag och härmed betäna

får överiämna

kandet Kompetens inom häiso- och sjukvarden. Kommitten har för avsikt att senare i ett särskiit betänkande iägga fram försiag i fråga om tiiisättningsförfarandet för vissa iandstingskommunaia tjänster.

Kommittén har haft i uppdrag att pröva behovet av statiiga regier

för personaiens kompetens. Sådana är en av många vägar som

regier

kan väijas för att en säker vard av god kva1itet. Vid

trygga

bedömningen måste ocksa kraven på en formeii regiering för per-

sonaien vägas mot andra angeiägna krav i vården. Under utred-

ningsarbetets gång har kommittén med dessa utgångspunkter disku-

terat behovet av en rättsiig reglering för ett 30-tai grupper.

T111 kommittén har inkommit en stor mängd framstä11ningar, sär-

skiit från många personaiorganisationer. Med aniedning härav vi11

kommittén understryka att utredningsarbetet främst syftat tiii att bedöma om statiiga reg1er är nödvändiga för att trygga patienternas säkerhet. Det förhåiiandet att kommittén funnit en

i endast ett begränsat anta1 fa11 får

sådan reg1erigg påka11ad

1nte to1kas sa, att övriga yrkesgrupper av har betrak-

gommittên

tats som mindre betyde1sefu11a för en god vard.

Stockho1m i ju1i 1983

Sven

Johansson/Lars-Åke Johnsson

INNEHÅLL

SAMMANFATTNING 11

FÖRFATTNINGSFÖRSLAG

1 Förslag ti11 Iag om särskiit utfärdade 17 kompetensbevis och behörighet i vissa fa11 för hä1so- och

sjukvårdspersonaien m.f1.

Försiag tili Tag om ändring i Iagen (1960:409) om 29

förbud i vissa fa11 mot verksamhet på hä1so- och

sjukvårdens område

ti11 om ändring Försiag förordning i förordningen 30 (1982:771) om behörighet til} vissa tjänster inom den Iandstingskommunaia hälso- och sjukvården och om tiiisättning av sådana tjänster

Försiag tiii förordning om ändring i foiktandvårds- 32 kungöreisen (1973:637)

Särskiit utfärdade kompetensbevis och behörighet 63 4.2.1 Behörighet att utöva m.m. yrke 63 4.2.2 Behörighet att använda yrkestitei 70

4.2.3 Behörighet att använda skyddad yrkesbeteckning 71 4.2.4 Bestämme1ser om oskyddade kompetensbevis 71 4.2.5 Behörighet ti11 tjänster inom den 1andstings- 72 kommunaia hä1so- och sjukvården

4.2.6 Behörighet att utföra konkreta vårdåtgärder m.m. 76

4.3 De nordiska förhå11andena 77 4.4 Ti11synen över yrkesutövarna 78 4.5 Hand1äggningen av särski1t utfärdade kompetensbevis 83 4.5.1 Hand1äggningen av legitimationsärenden 83

4.5.2 Hand1äggningen av ärenden om specia1istkompe- 89

tens 4.5.3 Förordnande av icke 1egitimerade 1äkare 90 och tand1äkare

UIGÄNGSPUNKTER

FORSLAG

6.1 Reg1er för a11 hä1so- och sjukvårdspersona1 115

6.2 Den enski1da hä1so- och sjukvården 117 6.3 Den 1andstingskommuna1a hä1so- och sjukvården 118 7 SÄRSKILT UTFÄRDADE KOMPETENSBEVIS 123 7.1 O1ika kompetensprövningar och kompetensbevis inom 123 hä1so- och sjukvården 7.2 Rättsverkningar knutna ti11 kompetensbevisen 125 7.3 Legitimation 126 7.3.1 A11männa överväganden 126 7.3.2 Vissa fö1jder av att bestämme1ser om 1egiti- 130 mation upphävs 7.3.3 Kommitténs principförs1ag 132

7.3.4 De nya vårdutbildningarna på hälso- och 141

sjukvårdslinjen 7.3.5 Psykoterapeutisk verksamhet 149 7.3.6 Logopeder 158 7.3.7 Tandhygienister 160 7.3.8 Utbildade på rehabiliteringslinjen 160 7.3.9 Utbildade på medicinska servicelinjen 164 7.4 Bevis om specialistkompetens 164 7.5 Behörighetsbevis 165 7.5.1 Behörighetsbevis för den s.k. assisterande 166

tandvårdspersonalen

7.5.2 Behörighetsbevis för hälso- och sjukvårds- 166 personal m.fl. med utländsk utbildning 8 BEHÖRIGHET ATT UTÖVA YRKE M.M. 167 8.1 Inledning 167 8.2 Behörighet att utöva eller verksamhet 168 yrke 8.2.1 Hälso- och sjukvården m.m. 168 8.2.2 Detaljhandeln med läkemedel 173 8.2.3 Grund för behörigheten och straffbestäm- 176 melser 8.3 Behörighet att använda 178 yrkestitel 8.4 Behörighet att använda 179 skyddad yrkesbeteckning 8.4.1 Beteckning som anger att yrkesutövare är legi- 179 timerad 8.4.2 Beteckningen specialist eller 180 specialistkompetent

8.4.3 Övriga innehavare av kompetensbevis 181

9 BEHÖRIGHET TILL TJÄNST INOM DEN LANDSTINGSKOMMUNALA 183 HALSO- OCH SJUKVÅRDEN M.M. 9.1 Inledning 183

9.2 De gä11ande föreskrifterna och ailmänna råden 185

9.3 Riktiinjer för kommitténs arbete i fråga om be- 187

hörighet ti11 tjänster 9.3.1 Kommitténs uppdrag 187

9.3.2 Överväganden med aniedning av uppdraget 188

9.4 Behovet av föreskrifter om behörighet ti11 tjänster 193 9.4.1 Nu iegitimerade yrkesutövare utom barn- 196 morskor, sjuksköterskor och sjukgymnaster 9.4.2 Sjuksköterskor och barnmorskor 197

9.4.3 Utbildade på hörse1vårds1injen, medicinska 200 service1injen och rehabi1iterings1injen

9.4.4 Den s.k. assisterande tandvårdspersona1en 204

9.4.5 Logopeder 204 9.4.6 Vissa grupper med teknisk e11er naturveten- 205 skap1ig utbi1dning 9.4.7 Viss ambu1anspersona1 214

10 DEN RÃTTSLIGA REGLERINGEN FÖR GRUPPER SOM INTE 217

BEHANDLATS I KAPITEL 7-9

KOMPETENSBEVIS

Iäkare 11.5.1 Läkare 228 11.5.2 Tand1äkare 229

12 VISSA RÃTTSLIGA FRÅGOR 231 12.1 Formen för den rätts1iga reg1eringen 231 12.2 Författningarnas omfattning 233

12.3 Ytter1igare föreskrifter samt Övergångsbestäm- 235

me1ser 13 EKONOMISKA KONSEKVENSER AV KOMMITTENS FÖRSLAG 237 14 TILL SEECIALMOTIVERING DEN FÖRESLAGNA LAGEN OM 239 SARSKILT UTFARDADE KOMPETENSBEVIS OCH BEHORIGHET I VISSA FALL FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALEN M.FL. SÄRSKILDA YTTRANDEN 261

SAMMANFATTNING

1981 års behörighetskommitté tiiisattes för att göra en aiimän översyn av den rättsiiga regierinoen av kompetens och behörighet inom häiso- och sjukvården, tandvården m.m. I detta huvudbetänkande redovisar kommittén sina överväganden och försiag om behovet av iegitimation och andra av sociaistyreisen utfärdade kompetensbevis; kommittén använder här termen särskiit utfärdade kompetensbevis som ett samiingsbegrepp. I uppdraget har också

ingått att pröva om det behövs en statiig regiering för yrkesut-

övning, för användande av yrkesbeteckning m.m. och för kompetensen hos personai inom den 1andstingskommuna1a häiso- och sjukvården. Eniigt direktiven sku11e kommittén dessutom se över formerna för handiäggningen av iegitimationsärenden m.f1. ärenden om särskiit utfärdade kompetensbevis. Även dessa frågor anaiyseras och presenteras i betänkandet. En sammanstäiining av kommitténs

försiag för o1ika grupper finns på s. 15.

Kommittén avser att senare i ett särskilt betänkande behandia behovet av statiiga föreskrifter om tiiisättningsförfarandet och meritvärderingen för iäkare m.f1. grupper.

För att biträda i kommitténs arbete har en grupp sakkunniga utsetts efter försiag från b1.a. iandstingsförbundet, personaiorganisationerna, socia1styre1sen samt universitets- och högskoieämbetet. Arbetet i kommittén har bedrivits i mycket nära samarbete med dessa sakkunniga. Kommittén har haft diskussioner med ett stort anta] företrädare för olika yrkesgrupper och har mottagit en mängd framstäiiningar med önskemåi om att en rättsiig regiering behåiis e11er införs. Under utredningen har kommittén prövat behovet av en sådan regiering för ett 30-tai yrkesgrupper.

12 Sammanfattning SOU 1983233

Patienternas berättigade krav på en säker vård av god kvalitet

har varit vägledande för kommitténs bedömningar. Denna utgångs-

punkt har också den nya hälso- och sjukvårdslagen, där samtidigt

landstingskommunernas övergripande ansvar för vården betonats.

När det gällt att göra den nödvändiga avvägningen mellan säkerhetskraven och andra faktorer, har kommittén haft att ta hänsyn till patienternas situation, såväl inom den enskilt bedrivna vården som inom den som landstingskommunerna och de s.k. landstingsfria kommunerna svarar för. En förutsättning för kommitténs arbete har därtill varit, att de gällande principerna för införande av bl.a. bestämmelser om legitimation och behörighet i huvudsak bör gälla även i framtiden.

Kommittén föreslår att bestämmelser om legitimation skall gälla för de grupper av yrkesutövare, som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett stort ansvar för patienternas säkerhet i vården. Särskild vikt bör då läggas vid att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, som t.ex. fria yrkesutövare. De gällande bestämmelserna bör därför behållas för grupperna barnmorskor, › glasögonoptiker, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare. Enligt kommitténs förslag bör dessutom bestämmelser om legitimation införas för gruppen logopeder.

För att öka säkerheten för de patienter som söker psykoterapeutisk behandling har kommittén föreslagit att yrkesutövare som har psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning skall kunna föras in en särskild förteckning. Denna bör föras av socialstyrelsen. Den som blir införd i förteckningen ställs under socialstyrelsens tillsyn och har rätt att annonsera sig som av styrel-

sen registrerad psykoterapeut. Avsikten är att allmänheten på

detta sätt lättare skall få vetskap om var kvalificerad psyko-

terapeutisk hjälp finns att tillgå, och öka samhällets insyn i

verksamheten.

Sammanfattning 13 _

Kommittén anser att bestämmeiserna om rätt att utöva yrke som barnmorska, iäkare och tandiäkare bör behåiias. Inom deta1jhandein med 1äkemede1 behövs med hänsyn ti11 det a11männas infiytande över verksamheten och personaiens inte

kompetens någon

regiering av yrkesverksamheten. Kommittén föresiår att en desiegitimerad yrkesutövare inte längre ska11 få utöva sitt yrke.

Yrkestiteln iäkare och andra titiar som kan ge sken av att en yrkesutövare har kompetens som iäkare är f.n. rättsiigen skyddade. Kommittén föresiår att skyddet behå11s och utvidgas ti11 att omfatta även tand1äkartite1n. Därutöver behövs eniigt kommitténs mening ett skydd för beteckningen 1egitimerad i förening med yrkestitei, t.ex. iegitimerad barnmorska, beteckningen speciaiistkompetent m.m. och för dem som registrerats med viss utbi1dning i psykoterapi.

Inom den iandstingskommunaia häiso- och sjukvården måste behovet av statiiga föreskrifter om persona1ens kompetens ti11 förmån för patientsäkerheten, vägas främst mot de krav som den kommunaia

sjäivstyreisen stäiier och risken för administrativa 1åsningar.

Kommittén föresiår föreskrifter för ett mindre antai yrkesgrup-

per. I sin bedömning har kommittén utgått från att grupperna

barnmorskor, iäkare, sjuksköterskor och tand1äkare intar en särstä11ning i förhå11ande ti11 patientsäkerheten. I princip kan därför en regiering begränsas ti11 dessa grupper, som för övrigt sedan 1änge omfattas av behörighetsbestämme1ser för tjänst. Från denna huvudregei bör det eniigt kommitténs mening göras två undantag:

1 Barnmorskornas verksamhet har redan genom bestämmeiserna om behörighet att utöva yrke en regiering som gör ytteriigare bestämmeiser överfiödiga.

2 Det finns ett fåtai grupper, som med hänsyn tiii arbetsuppgifternas betydeise för patientsäkerhet, kan jämstäilas med de fyra nämnda grupperna.

14 Sanmanfattning

Förutom för läkare, sjuksköterskor och tandläkare föreslår kommittén att föreskrifter med behörighetskrav skall finnas för viss ambulanspersonal, vissa laboratorieassistenter, sjukgymnaster och sjukhusfysiker. För viss ambulanspersonal och för sjukgymnaster gäller redan föreskrifter, medan för övriga regler i form av allmänna råd meddelats.

De gällande föreskrifterna och allmänna råden om kompetens och behörighet har tillkomit vid olika tillfällen under lång tid och är bl.a. därför föga enhetliga. Detta har också medfört att de i

många fall är svårtillgängliga. Riksdagen och regeringen har

meddelat de centrala föreskrifterna, men ett stort antal har också beslutats av socialstyrelsen. Kommittén har sett som en av

sina huvuduppgifter att så långt som möjligt samla de nödvändiga

bestämmelserna i ett fåtal författningar, gemensama för de olika yrkesgrupperna. Förslagen innebär därtill i stor utsträckning en

likartad reglering för många grupper.

Kommitténs överväganden och förslag utmynnar i en lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall samt i ändringar i den s.k. kvacksalverilagen, den s.k. behörighetsförord-

ningen och folktandvårdskungörelsen. Förslagen beräknas kunna

träda i kraft den 1 juli 1984.

De sakkunniga Ulla-Britt Carmnes, Bo Hjern, Gunilla Lamnevik och Rolf wetterström har avgett särskilda yttranden.

Sanmanfattning 15

Sammanställning av kommitténs förslag för olika grupper av hälsooch sjukvårdspersonal

Särskilt Behörig Behörig Behörig utfärdat att utöva att an- till kompetens- yrke vända tjänst bevis yrkesbeteckn. m.m. Ambulanspersonal x Apotekare Arbetsterapeuter allm. råd Barnmorskor x x x Fotterapeuter Glasögonoptiker x x Hörselvårdsass. Hörselvårdstekniker Kliniska dietister Kuratorer Laboratorieass. X1 Logopeder x x allm. råd Läkare x x x x Mikrobiologer Psykologer x x allm. råd Receptarier Sjukhusfysiker x Sjukhuskemister

Sjukhusingenjörerz

Sjukgymnaster x x x Sjuksköterskor x x x3

Tandhygienister4

Tandläkare x x x x

Tandsköterskor4

Tandtekniker Yrkesutövare med psykoterapeutexamen x

1 Avser inriktningen mot klinisk fysiologi.

3 Kommittén föreslår att socialstyrelsen ges i uppdrag att ytterligare utreda behovet av behörighetsbestämmelser för sjukhusingenjörer. 3 Krav på legitimation för alla tjänster och allmänna råd som anger den kompetens som de olika inriktningarna på grundutbildningen ger. Socialstyrelsen bör bemyndigas besluta om före-

skrifter i fråga om vissa verksamhetsområden och funktioner.

4 En viss rättslig reglering finns. Kommittén föreslår att behovet av en sådan reglering inom tandvården utreds i särskild ordning. I avvaktan på en utredning föreslår kommittén inte någon ändring av innehållet i de gällande bestämmelserna.

i sou 1983:33 17

FÖRFATTNINGSFÖRSLAG

1 F6rs1aq tiil om särski1t utfärdade iag kompetensbevis och behörighet i vissa fa11 för häiso- och m{f1.

sjukvårdspersona1en

1 § I denna iag ges bestämmeiser om kraven för särskiit utfärdade kompetensbevis samt om behörighet att utöva yrke och behörighet att använda yrkestitei e11er skyddad yrkesbeteck-

ning för häiso- och sjukvårdspersona1en m.f1. De särskiit

utfärdade kompetensbevisen är bevis om 1egitimation, bevis om speciaiistkompetens och bevis om kompetens för personai med utländsk utbi1dning.

Särskiit utfärdade kompetensbevis m.m.

fie_r;s_gn31_mgd_s1efls_k_ utbildning

2 § Den som har genomgått den utbiidning och i förekommande fa11

fuiigjort den praktiska tjänstgöring som anges för varje

yrke i nedanstående tabe11 ska11 på ansökan få iegitimation

för det yrke som utbiidningen avser.

Legitimation får dock inte meddeias om sådana omständigheter föreiigger att iegitimationen eniigt 15 § första 1. stycket och 2. iagen (1980:11) om ti11syn över häiso- och

sjukvårdspersonaien m.f1. skuiie ha återkaiiats om sökanden

varit legitimerad.

18 SGU 1983:33 Författningsförsiag

Legitimation för yrke Utbi1dning Praktisk tjänstgöring

1 Legitimation som Barnmorskeexamen barnmorska

2 Legitimation som Godkänd utbi1dning g1asögon0ptiker för g1asögonoptiker en1igt socia1styre1sens föreskrifter

3 Legitimation som Logopedexamen logoped

4 som Läkarexamen Av regeringen föreskriven Legitimation iäkare praktisk tjänstgöring (a11mäntjänstgöring)

5 som Av regeringen föreskriven Legitimation Psykoiogexamen psykolog praktisk tjänstgöring

6 Legitimation som Sjukgymnastexamen sjukgymnast

7 Legitimation som Sjuksköterskeexamen sjuksköterska

8 som Tand1äkarexamen Av regeringen föreskriven Legitimation tandiäkare praktisk tjänstgöring (a11mäntjänstgöring)

Författningsförsiag 19

3 § Legitimation för yrke som avses i denna lag meddelas av socia1styre1sen.

4 § I fråga om återkaiieise av iegitimation och meddeiande av ny

iegitimation efter återka11e1se finns bestämmelser i 1agen

(1980:11) om ti11syn över häiso- och sjukvårdspersonaien

m.f1.

5 § Den legitimerade iäkare e11er tandiäkare som har genomgått

den vidareutbiidning som regeringen föreskriver ska11 på

ansökan få bevis om speciaiistkompetens.

Bevis om speciaiistkompetens meddeias av sociaistyreisen.

Den som genomgått den utbiidning i psykoterapi som rege-

ringen e11er, efter regeringens bemyndigande, sociaistyreisen föreskriver, kan införas i en särskild förteckning.

Besiut om införande i förteckningen meddeias av socia1styreisen.

Ee:S2n:1_m2d_U£‘?£9S£ atäildnias

6 § Den som har genomgått utbi1dning utomlands ska11 på ansökan

få ett särskiit utfärdat kompetensbevis om det här i landet finns en rättsiig regiering av yrket och om han

har genomgått den kompietterande utbiidning och fuiigjort

den praktiska tjänstgöring som behövs för att hans kunskaper och färdigheter ska11 svara mot de svenska kraven,

har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar och andra regier,

har för yrket tiiifredsstäiiande kunskaper i svenska, danska e11er norska språket.

20 Författningsförslag

Legitimation får dock inte medde1as om sådana omständigheter föreligger att iegitimationen eniigt 15 § första stycket 1. och 2. Iagen (1980:11) om tiilsyn över hä1so- och sjukvårdspersona1en m.f1. sku11e ha återkaiiats om sökanden varit Iegitimerad.

7 § Ansökan görs hos socia1styre1sen, som i varje enskiit fa11 prövar om sökanden uppfyiler de i 6 § första stycket angivna kraven. Bifa11er socia1styre1sen ansökan, ska11 styre1sen utfärda det kompetensbevis som den sökandes kompetens berättigar tiil.

8 § Den som har den utbildning e11er det kompetensbevis som anges för varje yrke i nedanstående tabe11 och i förekommande fall fu11gjort den praktiska tjänstgöring som anges ska11 anses uppfy11a kraven i 6 § första stycket 1. för ett särski1t utfärdat kompetensbevis här i 1andet för det yrke som utbi1dningen avser.

Författningsförsiag 21

Legitimation/annat I Danmark, Finiand, Praktisk tjänstgöring särskiit utfärdat Isiand eiier Norge

kompetensbevis för genomgången utbi1d-

yrke här i iandet ning e11er förvärvat kompetensbevis

1. Legitimation som obegränsad auktorisapraktisk tjänstgöring 1äkare tion som iäkare i i den utsträckning Danmark, Fin1and, som svarar mot svensk Isiand e11er Norge aiimäntjänstgöring en1igt 2 S Tagen (1960:408) om behörighet att utöva 1äkaryrket, om socia1styre1sen föreskrivit sådan tjänstgöring

2. Specia1istkompe- legitimation som tens för en speciali- iäkare här i iandet tet som finns uppförd och speciaiistkompei den specia1itets- tens för samma speförteckning som är cia1itet i Danmark, intagen i 5 § kungö- Finiand, Is1and e11er reisen (1972:678) med Norge tiiiämpningsföreskrifter ti11 Iagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket

3. Legitimation som auktorisaobegränsad tand1äkare tion som tandiäkare i Danmark, Finiand e11er Norge

4. Speciaiistkompe- iegitimation som tens för en specia1i- tand1äkare här i tet som finns uppförd iandet och i det specia1itets- speciaiistkompetens schema som är intaget för samma speciaiitet i 3 § kungöreisen i Danmark, Fin1and (1963:663) med till- e11er Norge iämpningsföreskrifter ti11 iagen om behörighet att utöva tand1äkaryrket

22 Författningsförsiag

I Danmark, Finiand, Praktisk tjänstgöring Legitimation/annat särskiit utfärdat Isiand e11er Norge

kompetensbevis för genomgången utbiid-

yrke här i iandet ning e11er förvärvat kompetensbevis

5. Legitimation som auktorisation som grundas auktorisatiosjuksköterska sjuksköterska i Dan- nen för den som inte mark, Finiand e11er är medborgare i ett

Norge nordiskt 1and på

utbiidning i ett utomnordiskt 1and, får sociaistyreisen, om särskiida skä1 föreiigger i ett visst fa]1, kräva att praktisk tjänstgöring som sjuksköterska fu11gjorts i ett nordiskt land, dock under högst sex månader

6. som auktorisation som om särskiida skäi Legitimation barnmorska barn- föreiigger i

jordemoder, ett

morska e11er jordmor visst fall, far soi Danmark, Finland cia1styre1sen kräva e11er Norge e11er att praktisk tjänstkompetens som spe- göring som barnmorska ciaisjuksköterska i fu11gj0rts här i för1ossnings- och 1andet under iedning i av barnmorska, dock

moderskapsvård

Finiand under högst sex månader

7. Legitimation som auktorisation som fysioterapeut i sjukgymnast Danmark, Finiand eiier Norge

som sund- om särskiida skäi 8. Bevis om kompe- utbiidning tens som distrikts- hedspiejerske i Dan- fmeHgmri at sköterska mark, häisovårdare i visst fa11, får so- Finiand e11er he1se- ciaistyreisen kräva söster i Norge att praktisk tjänstgöring som distriktssköterska fuiigjorts här i 1andet, dock under högst en månad

Författningsförsiag 23

Legitimation/annat I Danmark, Finiand, Praktisk tjänstgöring särskiit utfärdat Is1and e11er Norge

kompetensbevis för genomgången utbi1d-

yrke här i Iandet ning e11er förvärvat kompetensbevis

9. Bevis om kompe- farmacie kandidatexa- om särskiida skäi tens som apotekare men i Danmark, 1egi- föreiigger i ett timation som provisor visst fa11, får soi Fin1and e11er apo- ciaistyreisen kräva tekarexamen i Norge att praktisk tjänst-

göring på apotek

fuiigjorts här i landet, dock under högst tre månader

10. Bevis om kompe- iegitimation som om särski1da skä1

tens som receptarie1 farmacevt i Finiand föreiigger i ett

e11er reseptarexamen visst fa11, får soi Norge ciaistyreisen kräva att praktisk tjänst-

göring på apotek

fuligjorts här i 1andet, dock under högst tre månader

11. Legitimation som i Danmark femårig

g1asögonoptiker grundutbi1dning för optiker vid yrkessko- 1a e11er före den 1 januari 1984 genom-

gången iäriingsut-

biidning för yrket,

i Fin1and 1egitimation som optiker eiier

i Norge

a. grundiäggande verkstadsutbiidning vid ingenjörshögskoia med tiilägg av 1inje för optometri,

1 Grupperna apotekare och receptarier omfattas av den nya nordiska överensskomme1sen och har därför av kommittén medtagits här.

24 Författningsförsiag

Legitimation/annat I Danmark, Finland, Praktisk tjänstgöring särskiit utfärdat Island eller Norge

kompetensbevis för genomgången utbiid-

yrke här i landet ning eller förvärvat kompetensbevis

b. linje för optometri vid ingenjörshögskoia och därefter praktik i i

xrket

minst tre ar eller

c. svennebrev i optikerfacket föijt av yrket i

praktikoi

minst tre ar e11er tillaggsutbildning i refraktionering vid ingenjörshögskoia

12. Legitimation som psykologie kandidatpsykolog examen eller psykologisk ämbetsexamen i Danmark, psykologie kandidatexamen i Finland eller auktorisation som psykolog i Norge

13. Bevis om kompe- utbildning som tandtens som tandskö- klinikassistent i terska Danmark, godkännande som tandskötare i Finland eller utbildning som tannlegeassistent i Norge

14. Bevis om kompe- utbildning som tandtens som tandhygie- plejer i Danmark, nist utbiidning som speciaitandskötare i Finland eller godkännande som tannpleier i Norge

Författningsförslag 25

Legitimation/annat I Danmark, Fin1and, Praktisk tjänstgöring särskiit utfärdat Island eller Norge

kompetensbevis för genomgången utbiid-

yrke här i landet ning eller förvärvat kompetensbevis

15. Bevis om kompe- fyraårig laboratorietens som tandtekni- tandteknikerutbildker ning vid yrkesskola eller ä1dre 1är1ingsutbiidning till laboratorietandtekniker i Danmark, legitimation som tandtekniker i Finland eller svennebrev i tandteknikerfacket i Norge.

1 tandtekniker omfattas Gruppen av den nya nordiska överenskommeisen och har därför av kommittén medtagits här.

26 Författningsförsiag

9 § Om en myndighet som prövar frågor om ett särskiit utfärdat

kompetensbevis i annan nordisk stat begär det, ska11 sociaistyreisen lämna myndigheten de upp1ysningar som denna kan behöva för att avgöra prövningen i ett visst fa11.

Bifa11er sociaistyreisen en ansökan om ett särskiit utfärdat kompetensbevis och har den sökande tidigare sådant kompetensbevis i annan nordisk stat, ska11 styreisen underrätta den myndighet som meddeiat kompetensbeviset i den staten om bes1utet.

10 S Har en yrkesutövare med ett särskiit utfärdat kompetensbevis även sådant bevis i annan nordisk stat och

1. döms han ti11 annan påfö1jd än böter för brott i sin

yrkesutövning,

2. 515995 han discip1inp3f61jd med aniedning av sin yrkes-

utövning,

3. återkaiias hans 1egitimation e11er

4. inskränks hans rätt att förskriva 1äkemede1 e11er a1koho1

ska11 sociaistyreisen underrätta myndigheten i den andra stat där yrkesutövaren erhå11it kompetensbeviset om åtgärden

och om skälen för åtgärden.

Behörighet att utöva yrke samt använda yrkestite1 e11er skyddad

yrkesbeteckning

11 § Behörig att utöva yrke som Täkare e11er yrke som tandiäkare är den som har iegitimation för yrket e11er den som fått särski1t förordnande att utöva yrket. Den som har föreskriven kompetens får biträda tandiäkare i yrkesutövningen.

Författningsförsiag 27

Regeringen meddeiar föreskrifter om den kompetens som krävs och i vi1ken omfattning biträde får Iämnas. Regeringen får överiåta åt sociaistyreisen att meddeia sådana föreskrifter.

Särskiit förordnande en1igt första stycket medde1as av socia1styre1sen e11er, efter styre1sens bemyndigande, av hilso- och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 S hä1so- och sjukvårdsiagen (1982:763) e11er annan myndighet.

Behörig att utöva yrke som barnmorska är den som har 1egitimation för yrket.

12 § Den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska, iäkare e11er tand1äkare döms ti11 böter e11er fänge1se i högst sex månader.

Den som en1igt denna 1ag varit Iegitimerad e11er fått förordnande eniigt 11 §, men genom återka11e1se av iegitimationen e11er det särski1da förordnandet en1igt bestämme1serna i 1agen (1980:11) om ti11syn över häiso- och sjukvårdspersonaien m.f1. föriorat sin behörighet, och därefter utövar yrket mot ersättning, döms ti11 böter e11er fängeise i högst sex månader.

14 § Den som obehörigen ger sig ut för att vara 1äkare e11er

tandiäkare e11er på annat sätt ger sken av att ha sådan

kompetens eniigt denna 1ag döms ti11 böter.

Den som obehörigen ger sig ut för att vara iegitimerad barnmorska, g1asögonoptiker, iogoped, psyko1og, sjukgymnast e11er sjuksköterska döms tiil böter.

Läkare e11er tand1äkare får för alimänheten ange att han är speciaiist endast om han har bevis om speciaiistkompetens. Den som bryter mot bestämme1sen döms ti11 böter.

28 författningsförslag

Endast den som införts i sociaistyreisens särskiida förteckning över personai med viss psykoterapeutisk utbiidning får för aiimänheten ange sig som av sociaistyreisen registrerad psykoterapeut. Den som bryter mot bestämmeisen döms tili böter. Detsama gä11er den som har införts i förteckningen men underiåter att ange sin grundutbiidning.

Taian mot besiut m.m.

16 § Socia1styre1sens bes1ut en1igt denna 1ag får överkiagas hos kammarrätten genom besvär.

Bes1ut som socia1styre1sen ei1er kammarrätten meddeiar eniigt denna lag ska11 gä11a 0mede1bart, om inte annat förordnas.

17 § Regeringen bemyndigas att meddeia ytteriigare föreskrifter eniigt denna 1ag. Regeringen får överiåta åt socia1styre1sen att meddela sådana föreskrifter.

Denna 1ag träder i kraft den 1 ju1i 1984. Genom 1agen upphävs 1agen (1960:408) om behörighet att utöva Iäkaryrket och 1agen (1963:251) om behörighet att utöva tand1äkaryrket.

Särskiit utfärdade kompetensbevis får också meddeias för den som har en kompetens som i huvudsak motsvarar den kompetens som föreskrivs i denna lag.

Förekommer i 1ag e11er annan författning hänvisning ti11 en föreskrift som har ersatts genom ei bestämmeise i denna lag tiiiämpas i stä11et den nya bestämmeisen.

sou 1983: 33 29 g Författningsförsiag

2 F6rs1ag

till

Igg om ändring i 1agen (1960:409) om förbud i vissa fa11 mot verksamhet på hä1so- och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs i fråga om 1agen (1960:409) om förbud i vissa fa11 mot verksamhet på hä1so- och sjukvårdens område ggls att 6 § ska11 upphöra att gä11a, ggls att i 8 § 4-6 §§ ska11 bytas ut mot 4 och 5 §§”.

Denna 1ag träder i kraft den 1 juii 1984.

30 Författningsförs1ag

3 Försiag ti11 förordning om ändring i förordningen (1982:771) om behörighet ti11 vissa tjänster inom den 1andstingskommuna1a häisooch sjukvården och om ti11sättning av sådana tjänster

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1982:771) om be-

hörighet ti11 vissa tjänster inom den iandstingskommunaia häisooch sjukvården och om ti11sättning av sådana tjänster de1s att 6 S ska11 ha nedan angiven 1yde1se, de1s att i förordningen ska11 införas en ny bestämmeise, 5 a §, av nedan angiven 1yde1se.

Nuvarande 1yde1se Föres1agen 1yde1se

5 a §

Behörig till tjänst som tandvårdschef e11er föreståndare för vissa po1ik1iniker inom foiktandvården är den som har den kompetens som socia1styrelsen föreskriver. Det-

samma gä11er i fråga om vika-

rie på sådan tjänst om

socia1styre1sen inte medgett undantag. 6 §

ti11 till som sjuk- Behörig tjänst som barn- Behörig tjänst morska, sjukgymnast e11er gymnast e11er sjuksköterska sjuksköterska är den som har är den som har bevis om legibevis om Iegitimation för mation för sådant yrke. Det-

sådant yrke. Detsamma gä11er samma gä11er i fråga om vika-

i fråga om vikarie på sådan rie på sådan tjänst om sociai-

tjänst om socia1styre1sen inte styre1sen inte medgett undanmedgett undantag. tag.

Författningsförslag 31

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Socialstyrelsen får föreskriva krav på vidareutbildning för be-

hörighet till sjukskötersketjänster.

Behörig till tjänst som laboratorieassistent med inriktning mot klinisk fysiologi eller sjukhusfysiker är den som har den kompetens som socialstyrelsen föreskriver. Detsamma gäller i fråga om

vikarie på sådan tjänst om

socialstyrelsen inte medgett undantag.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1984.

32 Författningsförsiag

4 ti11

Försiag

förordning om ändring i fo1ktandvårdskunqöre1sen (1973:637)

Härigenom föreskrivs i fråga om fo1ktandvårdskungöre1sen

(1973:637) att 4-6 §§ ska11 upphöra att gä11a.

Denna förordning träder i kraft den 1 juii 1984

I BAKGRUND

1 KOMMITTENS UPPDRAG OCH ARBETE

1.1 Kommitténs uppdrag

Dåvarande statsrådet Hoim anförde i kommitténs direktiv (Dir. 1980:75) b1.a. föijande.

I vårt iand står det i princip var och en fritt att utöva verk-

samhet på häiso- och sjukvårdens område. m1 skydd för anmän-

heten finns det dock omfattande begränsningar i denna frihet främst genom iagen (1960:409) om förbud i vissa fa11 mot verksam-

på häiso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksaiveri-

het agen.

För vissa grupper som är verksamma inom häiso- sjukvården

och

finns bestämmeiser om iegitimation e11er krav pa viss kompetens för att utöva yrket.

Legitimationen har två huvudfunktioner. För det första är den ett bevis om att yrkesutövaren har en av samhäiiet godkänd utbiidning och kompetens för att utöva yrket. För det andra är iegitimationen ett mede1 för samhäiiet att kontroiiera verksamheten och under vissa förutsättningar genom återkaiieise e11er begränsning av iegitimationen återta den behörighet som iegitimationen ger yrkesutövaren.

Bestämmeiser om iegitimation finns f.n. för iäkare, tandiäkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, giasögonoptiker och psykoioger.

Bestämmeiserna har o1ika rättslig innebör för olika yrkesgrupper. För iäkare, tandiäkare och barnmorskor är legitimationen en förutsättning för obegränsad behörighet att utöva yrket. För de övriga yrkesgrupperna innebär iegitimationen ingen ensamrätt att utöva yrket, utan främst ett bevis om viss av samhäiiet godkänd kompetens.

För fiera av yrkesgrupperna krävs Iegitimation för innehav av tjänster inom den aiimänna häiso- och sjukvården.

Läkare och tandiäkare har också yrkesbeteckningarna iagiigen skyddade. För övriga yrkesgrupper är endast beteckningen 1egitimerad/1eg. i kombination med yrkesbeteckningen skyddad.

Viss restriktivitet har iakttagits i fråga om att införa iegitimationsbestämmelser för nya yrkesgrupper. Avgörande har varit om bedrivit verksamhet - som t.ex. yrkesgruppen sjäivständig egna

34 Kommitténs och arbete sou 1983:33 uppdrag

- i förhåiiande ti11 aiimänheten. Under sådana förföretagare håiianden har a11mänheten ansetts ha behov av att genom iegitimafå en iättfattiig information om att yrkesutövaren tionsbegreppet har den utbiidning och kompetens som av samhä11et har bedömts ansetts ha behov av att styrka sin nödvändig och yrkesutövaren

Om det däremot varit fråga om yrkesgrupper som endast

kompetens. utövar verksamhet som anstä11da inom den offent1iga hä1so- och sjukvården har det inte ansetts föreiigga samma behov. I sådana fa11 har ansetts vara ti11räck1ig information tjänstebeteckningen ti11 alimänheten. För yrkesutövaren har det ansetts räcka om han vid har kunnat visa betyg om sådan utbiidning som anstäiiningen tjänsten kräver.

Häiso- och sjukvårdspersonaiens rättsiiga stäiining

Sedan den 1 omfattar sociaistyreisens ti11syn a11

ju1i°1980

häiso- och sjukvårdspersonal eniigt lagen (1980:11) om ti11syn

över hä1so- och sjukvårdspersonaien m.f1. Med sådan personai

avses:

1. vid sjukhus e11er annan inrättning för vård av personai som drivs av det aiimänna e11er av

patienter enskiidomed

från det a11männa e11er efter särskilt tiiistand, bidrag

2. den som utan att omfattas av 1. i egenskap av iegitimerad meddeiar vård åt patienter eiier ti11hör persoyrkesutövare nal som biträder sådan yrkesutövare i vården,

3. inom sådan detaijhandei med iäkemedei för viiken personai gä11er särskiida föreskrifter,

4. annan inom hä1so- och sjukvården som

grupp av yrkesutövare regeringen e11er, efter regeringens bemyndigande, sociaistyreisen föreskriver ska11 omfattas av 1agen.

Häiso- och är att föija de föreskrif-

sjukvårdspersonaien skyidig

ter som sociaistyreisen utfärdar m.m. De är vidare underkastade iagens bestämme1ser om discipiinärt ansvar.

Genom den har grupper verksamma inom häisonya iagen ytteriigare och sjukvården förts under socia1styre1sens tiiisyn. Dessa har hitti11s i sin verksamhet endast varit underkastade kvacksaiveri-

bestämmeiser. Åtskiiiiga yrkesutövare inom häiso- och

iagens kommer ändå att faiia utanför häiso- och

sjukvården begreppet sjukvårdspersonai och i sin verksamhet endast vara underkastade

kvacksaiveriiagens bestämmeiser.

A11mänt om iegitimationsprövningen

För iegitimation krävs i aiimänhet viss fuiigjord utbiidning e11er examen. För att få iegitimation måste den enskiide aviagd därefter i fa11 viss tjänstgöring under

några fuiigöra praktisk

Sådana gäiier f.n. för iäkare handiedning. iegitimationsviiikor och psykoioger. Riksdagen har vidare besiutat (prop. 1978/79:41,

Kommitténs uppdrag och arbete

Ubu 23, rskr. 205) att som 1egitimationskrav för tandiäkare införa viss tids praktisk tjänstgöring inom foiktandvården efter fu11gjord grundutbiidning.

Den praktiska tjänstgöringen kan fu11göras på oiika sätt. Det kan

därför krävas särski1d sakkunskap för att bedöma om detta vi11kor för iegitimationen är uppfyiit.

Särskiid sakkunskap vid iegitimationsprövningen krävs också när

det gäiier sökande som på annat sätt än genom faststäiid utbi1d-

ning skaffat sig motsvarande kunskap och färdighet, t.ex. persona1 med utländsk examen.

Legitimation meddeias av sociaistyreisen. Återka11ande av iegitimation e11er annan behörighet samt meddeiande av ny legitimation efter återka11e1se prövas numera av häiso- och sjukvårdens ansvarsnämnd eniigt de grunder som anges i 1agen om ti11syn över

häiso- och sjukvårdspersonaien m.f1. Legitimationen kan vägras om

grund för återka11e1se föreiigger.

Genom den nya iagen har införts enhetiiga regier om återkaiiande av iegitimation e11er annan behörighet för samtiiga yrkesgrupper för viika sådana krav gä11er.

Behörighet att inneha tjänster inom den aiimänna hälso- och sjukvården

För fiera yrkesgrupper utgör som nämnts iegitimationen ett viilkor för behörighet att inneha tjänst inom den a11männa häiso-och

sjukvården. För iäkare och sjuksköterskor finns dessutom krav på

viss vidareutbiidning för rätt att inneha vissa tjänster inom

sjukvårdsorganisationen. Motsvarande gä11er för tandiäkare inom

fo1ktandvården.

Detaijregieringen av såväi tiiisättningsförfarande som behörighetsvi11koren framför a11t rörande iäkartjänsterna syftar ti11

att tiiigodose kravet på hög kvaiitet och säkerhet i sjukvården.

För några yrkesgrupper gä11er inte bestämmeiser om iegitimation,

men verksamheten är ändå rättsiigt regierad. För apotekare och receptarier gä11er såiunda ensamrätt att färdigstä11a vissa 1äkemedei för utiämnande tiil aiimänheten. Tidigare gä11de bestämmeiser om iegitimation för apotekare. Dessa upphörde i samband med tiiikomsten av Ap0teksbo1aget AB. Ingen får biträda tandiäkare

som tandhygienist utan att ha gått igenom faststäiid utbiidning.

För som tandtekniker, tandhygienist och tandsköterska

anstäiining

inom foiktandvarden krävs av sociaistyreisen utfärdat s.k. behörighetsbevis.

Sociaistyreisen kan i viss utsträckning medge dispens från behörighetskraven.

För det stora fiertaiet yrkesgrupper inom häiso- och sjukvården

finns inga iegitimationsbestämmeiser e11er annan rättsiig regie-

36 Kommitténs uppdrag och arbete

ring av yrket. För dessa är kraven för anstäiining

yrkesgrupper

inom den aiimänna häiso- och sjukvarden preciserade i koiiektivavta1.

Tidigare försiag rörande 1egitimations- och behörighetsbestämmeiser m.m.

Socialstyreisens översynsutredning (ÖSOS) behandiade i sitt ut-

redningsarbete såväl Iegitimationsfrågan i sin heihet som frågan om behörighet för den assisterande tandvårdspersonaien. I fråga om behörighetsbevisen för den assisterande tandvårdspersonaien

föresiog 0SoS att behörighetsbevisen för personai med svensk utbiidning sku11e avskaffas och ersättas med siutbevis från utbiidningsanstait. För personer med utiändsk utbildning samt annan utbiidning i Sverige än den som faststäiis av sociaistyreisen sku11e systemet med särskiida behörighetsbevis finnas kvar.

I prop. 1979/80:6 om sociaistyreisens uppgifter och organisation m.m. förordas att bestämmeiserna om iegitimation ses Som

över.

grund härför anges b1.a. föijande. Bestämmeiserna är svaröver-

skådiiga och har o1ika innebörd för oiika yrkesgrupper samt är i

vissa fa11 föråidrade. Förutsättningarna för iegitimationsför-

farandet har gradvis förändrats varvid genomgången utbiidning har

kommit att utgöra den faktiska behörighetsgrunden. Sociaistyrei-

sen utför inte någon egentiig sakprövning av de sökandes iämpiig-

het och kvaiifikationer, utan denna prövning sker i ansiutning ti11 utbiidningen. Fu11gjord utbi1dning anses vara tiiiräckiig garanti för att behörighetskraven är tiiigodosedda. Mot denna bakgrund borde utbiidningskontroii och iegitimering i fiertaiet fa11 kunna samordnas och utföras i ett sammanhang.

Bevis om godkänd utbiidning som utfärdas av utbiidningsanstaiterna borde kunna 1ikstä11as med nuvarande iegitimationsbevis. Detta sku11e b1.a. innebära betydande administrativa förenk-

Iingar. Det sku11e däremot inte innebära någon förändring av

iegitimationsinstitutet som sådant e11er av samhä11ets möjiigheter att kontroiiera berörda yrkesgruppers verksamhet och i vissa fall återka11a iegitimationen. Detta borde även fortsättningsvis åviia sociaistyreisen och ansvarsnämnden.

I ansiutning ti11 iegitimationsfrågan betonas att handiäggningen av individue11a behörighets- och dispensfrågor bör förenkias och så iångt möjiigt decentraiiseras från sociaistyreisen tili de vårdansvariga huvudmännen.

Riksdagen har bifaiiit propositionen i denna dei (SoU 1979/80:45, rskr 386).

Häiso- och sjukvårdsutredningen konstaterar i betänkandet (SOU 1979:78) Må1 och mede1 för häiso- och sjukvården, att behörig-

hetsbestämmeiserna är spridda i oiika författningar, att de kom-

mit ti11 vid o1ika tiiifäiien och att det kan anföras åtskiiiiga

skäi för en särskiid översyn av bestämmeiserna. Ett samiat över-

vägande borde eniigt kommittén också omfatta frågor om behörighet

Kommitténs och arbete uppdrag

på områden som f.n. inte är författningsreg1erade. Det borde även

omfatta tiiisättningsförfarandet. En särskiid av översyn behörig-

hetsfrågorna borde också inbegripa frågor om kompetenskrav på oiika nivåer, t.ex. för anstäiining i iedande

stäiining.

Häiso- och sjukvårdsutredningens försiag innebär att

detaijregieringen av tiiisättandet av iäkartjänster utmönstras ur 1agstiftningen och att de bestämmeiser som behövs för att regiera behörighet för anstäiining inom häiso- och sjukvården i avvaktan

på en särskiid översyn förs över tiii en särskiid

förordning. Betänkandet har remissbehandiats och är f.n. under inom beredning regeringskansiiet.

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter har hemstäiit hos regeringen

att krav på 1egitimation e11er viss införs för arbets-

behörighet terapeuter. F.n. anstäiis eniigt förbundet i viss utsträckning

personai utan faststäiid utbiidning på arbetsterapeuttjänster på

oiika nivåer. Det borde vara ti11 fördei för såväi den remitterade iäkaren som patienten att genom iegitimation e11er särskiid behörighet få information om den enskilde arbetsterapeuten har den faststäiida utbiidningen;

Framstäiiningen har remissbehandiats. Såväi socialstyreisen som Landstingsförbundet hänvisar i sina remissvar ti11 den särskiida

översyn av iegitimations- och behörighetsfrågorna som enligt

uppgift ska11 ske. Universitets- och (UHA)

högskoieämbetet för-

ordar att en utredning om behörighetsfragorna kommer ti11 stand i första hand för att ge arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna en

så iikartad stäiining på arbetsmarknaden som möjiigt.

UHÃ har vidare i ansiutning ti11 att utbiidningen i psykoterapi

påbörjades 1978 hemstäiit att regeringen b1.a. vidtar de åtgärder som kan anses nödvändiga för att Iösa frågan om behörighet att

utöva psykoterapi. De inom häiso- och sjukvården som

yrkesgrupper

har iegitimation och som har gatt igenom utbiidning i psykoterapi anses kunna utöva psykoterapi inom ramen för sin iegitimation.

Däremot är behörighetsfrågorna inte kiariagda för personer som

saknar iegitimation och som är verksamma utanför den a11männa häiso- och sjukvården. Framstäiiningen har remissbehandiats. Remissinstanserna socia1styre1sen, Landstingsförbundet, SACO/SR

- är positiva ti11 att frågan prövas vid en särskiid översyn av

iegitimations- och behörighetsbestämmeiserna.

Eniigt vad jag har inhämtat har även andra yrkesgrupper gjort framstäiiningar om behovet av rättsiig regiering av yrket.

En nordisk arbetsgrupp har nyiigen på uppdrag av nordiska socia1-

poiitiska kommittên iagt fram förslag ti11 överenskommeise om gemensam nordisk arbetsmarknad för b1.a. 16 yrkesgrupper inom häiso- och sjukvården. Överenskommeisen kommer i princip att innebära att den som har iegitimation eiier motsvarande behörighet i ett iand har rätt ti11 samma godkännande i de övriga iänderna. Försiaget är f.n. föremå1 för remissbehandiing i de nordiska iänderna.

38 Kommitténs uppdrag och arbete sou 1983:33

överväganden

En av o1ika rörande och annan behö-

översvn frågor Iegitimation

och sjukvårdens område har ifrågasatts sedan ett

righet pa häiso-

par ar.

I om sociaistyreisens och organisation

propositionen uppgifter

m.m. av föresias framför aiit som antagits riksdagen förändringar

i fråga om den praktiska organisationen av 1egitimationsförfaran-

det. Häiso- och sjukvårdsutredningen har ansett att behörighetsbör ti11 föremåi för en samiad översyn.

frågorna göras

föresiår att en särskiid utredare ti11ka11as för att göra en Jag aiimän av bestämmeiserna om iegitimation och annan behööversyn

righet på häiso- och sjukvårdens område.

Utredaren bör behovet av bestämmeiser om iegitimation eiier pröva annan behörighet för oiika yrkesgrupper inom häiso- och sjukvården samt för vi1ka sådana bestämmeiser bör gäiia. Utregrupper

daren bör därvid utgå från att nu gä11ande principer för införan-

de av 1egitimations- e11er behörighetskrav i huvudsak bör gäiia även i framtiden. Utredaren bör också överväga formerna för meddeiande av e11er annan behörighet. Utredaren bör Iegitimation därvid överväga om en särskiid iegitimations- eiier behörighetsbehövs för de fa11 behörighetsgivande utbiidning sker prövning under överinseende av offentiig e11er av det aiimänna godkänd i Motsvarande övervägande bör även utbiidningshuvudman Sverige. om praktisk tjänstgöring utgör iegitimationskrav. Vidare göras bör övervägas hur personer med utiändsk utbiidning ska11 inordnas i Förhå11andet meiian iegitimations- och behörighetssystemet. bestämmeiserna samt kvacksaiveriiagen bör beaktas. Utredningen bör främst ti11 att med bibehåiien säkerhet och information syfta ti11 aiimänheten åstadkomma administrativa förenk1ingar av prövav ärenden om meddeiande av Iegitimation e11er annan behöningen

Utredaren bör härvid vid arbetets påbörjande samt vidare

righet. under arbetets informera berörda och

gång personaiorganisationer

bereda dem ti1ifä11e att framföra synpunkter. Utredaren bör där-

utöver informera berörda arbetstagare om sitt arbete.

Utredaren bör eftersträva iösningar som innebär en ökad enhetiighet av bestämmeiserna om iegitimation och annan behörighet och så det är möjiigt sammanföra iikartade bestämmeiser i en enda

iångt

författning.

Utredaren bör vidare överväga behovet av särskiida bestämmeiser tiii inom den aiimänna häiso- och sjukom behörighet anstäiining vården samt tiiisättningsbestämmeiser. Aven behovet av o1ika

för anstä11ning på o1ika nivåer bör övervägas.

behörighetskrav

Som en för den särskiida utredarens arbete ska11

utgångspunkt

att a11a som iäggs fram ska11 kunna genomföras inom gä11a försiag ramen för oförändrade resurser inom det område som försiagen avser. Det innebär att om kostnadskrävande förs1ag iäggs fram

måste samtidigt visas hur försiagen kan finansieras genom bespa-

Kommitténs uppdrag och arbete 39

ringar i form av rationaliseringar och omprövning av pågående

verksamhet inom utredningsområdet. Aven i övrigt gäller de direk-

tiv som utfärdats till samtliga kommittêer och särskilda utredare

angående finansiering av reformer (Dir. 1980:20).

Utredaren bör beakta att förslagen inte i onödan försvårar genomförandet av en gemensam nordisk arbetsmarknad för de berörda yrkesgrupperna.

Utredningen bör bedrivas skyndsamt.

Ledningen för socialdepartementet har den 10 mars 1982 med anled-

ning av det då framlagda förslaget till hälso- och sjukvårdslag

m.m. (prop. 1981/82:97) gjort följande uttalande inför kommittên.

I den nyligen för riksdagen framlagda propositionen (1981/82:97)

om hälso- och sjukvårdslag, m.m. framhåller föredraganden att den

verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården intar en särställning som motiverar att det finns vissa behörighetsregler och att bl.a. de av samhället uppställda behörighetskraven för tjänstgöring inom vården utgör garantier för vårdens kvalitet och

patienternas säkerhet. I 16 § förslaget till ny hälso- och sjuk-

vardslag bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom den allmänna hälso- och sjukvården och om tillsättning. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att

meddela sådana föreskrifter. I den nuvarande sjukvårdslagstift-

ningen har bemyndigandet för regeringen att meddela föreskrifter om villkor för behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården utformats så att sådana föreskrifter kan ges beträffande vissa i författningarna särskilt angivna yrkesgrupper. I den nya lagen har det inte bedömts som lämpligt att ta in en sådan detaljerad bestämmelse utan regeringsbemyndigandet i 16 § har getts en generell utformning. Härtill kommer det förhållan-

det, som framgår av specialmotiveringen, att också andra grupper

numera har så kvalificerade och ansvarsfulla uppgifter att man även för vissa tjänster som tillsätts med personal från dessa yrkesgrupper måste ställa vissa villkor för behörighet. Uttalan-

dena i propositionen i dessa frågor får inte uppfattas som ett

ställningstagande till huruvida ytterligare behörighetsbestämmel-

ser kan behövas. Propositionen avses i dessa frågor vara neutral

i förhållande till direktiven för behörighetskommittên med tanke

på att kommittén har i uppdrag att bl.a. pröva behovet av sådana

behörighetsbestämmelser.

Liksom hittills bör behörighetsregler i princip komma ifråga

endast för yrkesgrupper med arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa.

40 Kommitténs uppdrag och arbete

Kommittén har utöver vad som här återgivits under sitt arbete

haft att beakta de direktiv om begränsningar av den statliga normgivningen till kommuner och landstingskommuner som utfärdats till samtliga kommittéer och särskilda utredare (Dir. 1981:42).

Socialdepartementet har till kommittén överlämnat några till

departementet inkomna ärenden för att beaktas i kommitténs arbete. De ärenden som behandlas i detta betänkande avser:

- för

Yrkesbenämningar de yrkesutövare som gått igenom vissa

nya utbildningslinjer inom den kommunala högskolan. - Formerna för förordnande av icke legitimerade läkare och tandläkare.

En utförlig redovisning av innehållet i dessa ärenden återfinns under de avsnitt i betänkandet där kommittén behandlat de olika frågorna.

Vid överläggningar inom kommittén, vid diskussioner med företrädare för bl.a. och skilda myndigheter yrkesgrupper samt genom ett stort antal från olika intressenter

direkta framställningar

har kommittén gjorts uppmärksam på även andra än de här nämnda

frågorna, som har samband med den allmänna översynen av bestäm-

melserna som ankommer på kommittén. De frågor som kommittén

funnit att behandla återfinns under sakavsnitt.

skäl respektive

1.2 Kommitténs arbete

Kommittén inledde sitt arbete i slutet av år 1980 och höll sitt första sammanträde den 11 december samma år. Därefter har kommittén hållit ytterligare 25 sammanträden.

I början av utredningsarbetet har kommittén hållit en s.k. hearing med företrädare för yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården m.m. Kontakterna med dessa och andra som haft intresse av

Kommitténs uppdrag och arbete 41

kompetens- och behörighetsfrågor har sedan fö1jts upp under ut-

redningens o1ika skeden. Samråd har i många frågor ägt rum med

socia1styre1sen och andra centra1a förva1tningsmyndigheter samt med andra kommittéer med angränsande uppdrag. Kommittén har informerat de fack1iga organisationerna vid socia1styre1sen om konmittêarbetets upp1äggning och huvudinnehå11et i det fram1agda

förs1aget1

2 VISSA ÖVERGRIPANDE FRÅGOR

2.1 Betänkandets innehåli

Kommittén har enligt sina direktiv fått i uppdrag att främst göra en aiimän översyn av bestämmeiserna om iegitimation och behörighet inom hälso- och sjukvården. Uppdraget består av tre huvuddeiarz

1 Behovet av och innehåiiet i bestämmeiser om iegitimation m.m. och behörighet i o1ika avseenden.

2 Den administrativa handiäggningen av iegitimationer m.m.

3 Behovet av och innehåiiet i bestämmeiser om tiiisättning.

I detta huvudbetänkande behandiar kommittén de frågor som hör till punkterna 1 och 2, medan kommitténs överväganden och försiag under punkten 3 iämnas i ett senare betänkande. Större deien av huvudbetänkandet ägnas åt iegitimation m.m. och behörighet i oiika avseenden.

Kommittén har iniedningsvis inventerat och sammanstä11t de regier i form av föreskrifter eiier aiimänna råd, som f.n. gä11er för personaien inom häiso- och sjukvården m.m. och som har besiutats av riksdagen, regeringen eiier vissa förvaitningsmyndigheter, särskiit sociaistyreisen. Ett försök har gjorts att systematisera dessa regier och att kiariägga dess innebörd. Detta och annat bakgrundsmateriai redovisas i kapitei 2-5. Kommittén har, när

försiag tiii iösningar av oiika frågor iäggs fram, strävat efter

att i så stor utsträckning som möjiigt sammanföra iikartade be-

44 Vissa övergripande frågor

stämmeiser i en författning och att förenkia det administrativa förfarandet vid prövningen av ärenden om särskiit utfärdade kompetensbevis.

Utgångspunkten för kommitténs diskussioner har varit det gene-

re11a behovet av statiiga föreskrifter inom häisooch sjukvården

m.m. Komitténs stäiiningstagande i denna fråga och andra frågor

av principieii natur redovisas i kapitei 6.

Samh§11ets regiering av o1ika behörighetsfrågor inom häiso- och

sjukvården bygger tili stor dei på systemet med 1egitimati0n.

Bestämmeiserna om iegitimation, som har sitt ursprung i ett sam-

häiie som numera på många sätt har förändrats, har behåiiit sitt

väsentiiga innehåii under många decennier. Kommittén har därför

ansett det vara naturiigt att först pröva behovet av bestämmeiser om iegitimation och andra särski1t utfärdade kompetensbevis. Resu1tatet av kommitténs bedömningar redovisas i kapitei 7. I kapitei 8 och 9 behandias behovet av o1ika behörighetsbestämmeiser, i kapitei 10 grupper som inte tagits med i tidigare kapitei

och i kapitei 11 vissa administrativa frågor. Kommitténs övriga

överväganden och försiag återfinns i kapitien 12, 13 och 14.

2.2 Några avgränsningar och definitioner

Kommitténs arbetsområde är eniigt direktiven den rättsiiga regieringen inom häiso- och sjukvården. Av motiven ti11 hä1so- och

sjukvårdsiagen (1982:763) - HSL - framgår att ti11 häiso- och

sjukvård eniigt HSL b1.a. inte räknas åtgärder eniigt iagen

(1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utveckiingsstörda.

Inte he11er tandvård eniigt foiktandvårdsiagen (1973:457) e11er

tandvård som bedrivs av privatpraktiserande tandiäkare hör hit.

Under senare år har det varit en strävan att i a11t större utsträckning inbegripa tandvården i häiso- och sjukvården. Häiso-

och sjukvårdsutredningen (HSU) föresiog i betänkandet Må1 och

medei för häiso- och sjukvården (SOU 1979:78) ått även tandvården

Vissa 45 övergripande frågor

sku11e omfattas av begreppet häiso- och sjukvård. Samma uppfatt-

ning redovisade 1978 års tandvårdsutredning i sitt huvudbetänkan-

de Tandvården under 80-ta1et (SOU 1982:4), där ett ti11 försiag

en tandvårdsiag, som var avsedd att ersätta fo1ktandvårds1agen

(1973:457), 1ämnades. En1igt utredningen borde den föres1agna lagen kunna arbetas in i den då ny1igen besiutade häiso- och

sjukvårdsiagen. Utredningens förslag är f.n. föremåi för övervä-

ganden inom regeringskansiiet.

Den yttre ramen för kommitténs arbete är snarare häiso- och sjuk-

vårdspersonaien m.f1. i den betyde1se begreppet har i iagen

(1980:11) om ti11syn över häiso- och sjukvårdspersonaien m.f1. än

hälso- och sjukvården som sådan. När kommittên använder begreppet häiso- och sjukvård omfattar det hä1so- och sjukvården eniigt HSL och dessutom tandvården. När kommittén syftar områden som

på gränsar ti11 häiso-och sjukvården, och där det f.n. finns perso-

na1 som omfattas av en statiig regiering av verksamheten i

någon

form - såsom deta1jhande1n med 1äkemede1 - används i a11mänhet beteckningen häiso- och sjukvård m.m.

Beteckningen 1andstingskommuner i detta betänkande inkiuderar

också kommuner som inte ingår i en 1andstingsk0mmun, dvs. Göte-

borg, Ma1mö och Gotiand.

Den som ska11 vara verksam inom häiso- och sjukvården m.m. måste

ha någon form av utbi1dning för sina arbetsuppgifter. För många

yrkesutövare ges denna utbiidning främst genom den praktiska tjänstgöringen, medan för andra en iängre e11er kortare huvudsak-

iigen teoretisk utbiidning föregår yrkesutövningen inom vården.

Av de grupper som f.n. omfattas av en rättsiig regiering har fiertaiet en utbiidning inom den statiiga e11er kommunala högskoian. Den utbi1dning som i tiden 1igger före anstäiiningen brukar ka11as för grundutbiidning och den utbi1dning som en

yrkesutövare genomgår efter viss tid av praktisk tjänstgöring för

vidareutbiidning e11er påbyggnadsutbiidning. I vidareutbiidningen

ryms också oftast en stor deT praktisk tjänstgöring.

46 Vissa övergripande frågor

Den som gått igenom en högskoieutbiidning har möjiighet att få

ett utbiidningsbevis. Utbiidningsbeviset är ett bevis om den utbildades kompetens. För behörighet att t.ex. utöva vissa yrken inom häiso- och sjukvården m.m., e11er för behörighet till vissa tjänster inom den iandstingskommunaia hä1s0- och sjukvården, krävs ett bevis om att yrkesutövaren har en ti11räck1ig kompetens och i vissa faii också uppfy11er särskiida iämpiighetskrav för

verksamhet inom det yrkesområde som är i fråga. Socialstyrelsen,

som är tiilsynsmyndighet för häiso- och sjukvården m.m., utfärdar för sju yrkesgrupper 1egitimation och för iäkare och tandiäkare

förordnanden att uppehå11a vissa tjänster och bevis om specia-

iistkompetens. För den s.k. assisterande tandvårdspersonaien, dvs. tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker utfärdar styrelsen behörighetsbevis.

Som en sam1ingsbeteckning för utbi1dningsbevisen, 1egitimationsbevis m.f1. bevis använder kommittén beteckningen kompetensbevis

(figur 1). Legitimationer, förordnanden på vissa Iäkar- och tand-

1äkartjänster, bevisen om speciaiistkompetens och behörighetsbevisen ka11ar kommittén särskiit utfärdade kompetensbevis. I detta sammanhang används ib1and ordet auktorisation. I Danmark och

Norge förekommer auktorisation som en motsvarighet ti11 Iegitima-

tion. I Sverige är auktorisation ett a11mänt begrepp för en rättsiig regiering med ändamåi att främst för aiimänheten ge uppiysningar om en yrkesutövares kompetens. Inom hä1so- och sjuk-

vården m.m. har den inte någon k1art definierad betydeise.

Kommittén behandiar inte kompetensfrågor som upptas i förord-

ningen (1980:1070) om godkännande av enskiida tandtekniska 1abo-

ratorier och inte he11er kompetensfrågor eniigt stadgan (1970:88)

om enskiida vårdhem m.m. och den därti11 hörande kungöreisen (SOSFS (M och S) 1978:80) med anvisningar till stadgan om enskiida vårdhem m.m.

Vissa övergripande frågor 47

Figur 1

Den rättsliga regleringen för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. _ å_

å å

Konkreta ä å Yrkes_ c a: vårdåtgärder Yrke Titel . Tganst b etec k mng -E g mm_ t*

{D s *s

Å Å . Å a, g å :: .9 Å

å 5 ä

Q) Spechüsb g l, kompetens

E ä IKU.D *2: m 3 C o- 9

Forordnande Legmmatuon Behonghetsbevls :a E (I) .3

+

Vidare-

utbildning 49 ä .a Vi C d) 6 O. E O z

W r‘:1 r:"":

| | Tjanst- I å I Tjanst- I göring : } göring : 3 L _ _ _ _ .I L ____ _ _. g ‘E E

ä D

Grundutbildning

48 Vissa övergripande frågor

Ti11 oiika former av kompetensbevis är vid verksamhet på hä1so-

och sjukvårdens område m.m. knutna vissa rättsverkningar. Så är t.ex. den som har utbildningsbevis som apotekare e11er receptarie behörig att för utiämnande till a11mänheten färdigstäiia sådant 1äkemede1 som förordnats -

eniigt recept 10 § 1. receptkungöre1-

sen (MF 1965:100). Biand andra rättsverkningar kan nämnas att Iegitimation som psykolog ger en rätt för den 1egitime-

exkiusiv

rade att använda beteckningen legitimerad psyko1og,5 § förordnin-

gen (1978:341) om Iegitimation av psykolog.

De rättsverkningar som är koppiade ti11 kompetensbevisen avser rätt att utöva yrke, använda yrkestitein iäkare, använda yrkesbe- - teckning såsom Iegitimerad iäkare elier speciaiistkompetent och behörighet ti11 tjänst inom den iandstingskommunaia häisooch sjukvården. Kompetensbevisen ger också behörighet att utföra vissa konkreta m.m. Kommittén har dock inte ansett

vårdåtgärder

sig böra pröva behovet av bestämmelser för sådana vårdåtgärder

m.m., utan räknar med att dessa frågor kommer att behand1as av

den kommitté som ska11 se över vissa ansvarsfrågor inom häiso-och

sjukvården (Dir. 1983:35).

2.3 Reg1er inom hä1so- och sjukvården m.m.

Kommittén ska11 en1igt sina direktiv överväga och lämna försiag

ti11 den statiiga rättsiiga regiering som bör gäiia i fråga om

kompetens och behörighet för hä1so- och sjukvårdspersonaien m.f1.

De regier som gäiier inom häiso- och sjukvården m.m. består deis av föreskrifter - e11er med ett annat ord författningar - som är bindande för myndigheterna och aiimänheten, de1s av aiimänna råd,

som inte är bindande men t.ex. ger vägiedning i fråga om ti11ämp-

ningen av en bakomiiggande författning. Kommittén anknyter i sin systematik ti11 de begrepp som används i promemorian Större kiar-

het i fråga om oiika regiers rättsiiga karaktär och syfte (Ds Ju

1982:11), som lagts fram av en arbetsgrupp inom regeringskansiiet.

Vissa övergripande frågor 49

De av regeringen utfärdade författningarna omnämns med sina i Svensk författningssamiing (SFS) upptagna beteckningar. I de fa11

en författning vid tidpunkten för utfärdandet namngivits på ett

sätt, som avviker från nuvarande nomenk1atur, återges den eniigt

beteckningen i statsrådsberedningens sammanstäiining Register

över gä11ande SFS-författningar. Författningar och andra regier som utfärdats av sociaistyreisen omnämns med den beteckning i s0cia1styre1sens författningssamiing som användes när författningen utfärdades.

I iikhet med föreskrifterna är de a11männa råden genere11a reg1er som besiutats av därtiii behöriga myndigheter. De aiimänna råden kan indeias i rekommendationer, som är avsedda att främja en riktig och enhetiig rättstiiiämpning av en bakomiiggande föreskrift, och i exempei, som anger hur myndigheter e11er enskiida iämpiigen bör handia, men som inte utesiuter andra handiingssätt.

Regeisystemet för hä1so- och sjukvårdspersonaien rymmer en rikiig

f1ora av bestämmeiser, som företer avsevärda brister i systematik

och enhetiighet. Några av de centraia bestämme1serna återfinns i

lagar, t.ex. i hä1so- och sjukvårdsiagen (1982:763) och i lagen

(1960:408) om behörighet att utöva 1äkaryrket. Andra, som förordningen (1982:771) om behörighet ti11 vissa tjänster inom den

iandstingskommunaia häiso- och sjukvården och om ti11sättning av

sådana tjänster samt kungöreisen (1972:678) med tiiiämpningsföreskrifter ti11 iagen (1960:408) om behörighet att utöva iäkaryrket har besiutats av regeringen. Fiertaiet föreskrifter har bes1u-

tats av sociaistyreisen eiier någon annan centrai förvaitnings-

myndighet.

De regier som inte är bindande för myndigheterna e11er a11mänhe-

ten, de a11männa råden, har på hä1so- och sjukvårdens område ti11

stor dei besiutats av socia1styre1sen. Distinktionen me11an de bindande och icke bindande regierna har hittiiis inte a11tid

upprätthåiiits. Det kan därför i vissa fa11 vara svårt för den

som ska11 ti11ämpa en regei att avgöra om regeln är bindande,

50 Vissa övergripande frågor

e11er om den endast innehålier den besiutande myndighetens råd om hur en författning bör ti11ämpas.

Kommittén har under sitt arbete ägnat huvudintresset åt de reg1er som har bindande karaktär, och kommitténs försiag begränsas i huvudsak tiil denna typ av reg1er. Särskilt i den beskrivande deien av betänkandet behandiar kommittén emeiiertid en he1 dei regier som utgör a11männa råd.

Många av de begrepp som förekommer i författningarna på häiso-

och sjukvårdens område, e11er som används i diskussioner om reg- Iering av vården, är mångtydiga e11er i vart fall inte heit kiart definierade. Kommittén har därför sett som en av sina uppgifter att systematisera och förenk1a de gä11ande bestämmeiserna.

Den rätt att t.ex. utöva yrke, som en1igt de gä11ande bestämmeiserna ti11kommer vissa yrkesutövare, brukar betecknas som behö-

righet. Ordet behörighet och sammanstäilningar där ordet ingår

återfinns i en mängd av de reg1er som kommittén har att behand1a. Detta gä11er t.ex. iagen (1960:408) om behörighet att utöva

iäkaryrket, socia1styre1sens kungöre1se med behörighetsbestämmei-

ser rörande vissa sjukskötersketjänster (MF 1975:121), 6 § iagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fa11 -

i fråga om behörighet att utfärda vårdintyg - och skolöversty-

reisens föreskrifter den 18 augusti 1978 om behörighetsviiikor för anstäiining och innehav av tjänst som skoisköterska.

Ibiand betecknas bestämmeiser om behörighet som kompetenskrav. Så är t.ex. fa11et i socia1styre1sens kungöre)se (SoSFS(M) 1976:76) med föreskrifter rörande vaccinationsverksamhet. I kungöreisen anges att sjuksköterska under vissa angivna förutsättningar anses ha kompetens att - förutom att ti11föra - även mediympämne göra cinska stäiiningstaganden ti11 vaccination.

I andra författningar nämns inte begreppet behörighet, men dessa

innefattar 1ikvä1 på grund av sitt innehå11 en e11er fiera behö-

righetsregler. Så är t.ex. fa11et i socia1styre1sens cirkuiär (MF

i Vissa övergripande frågor 51

1970:94) om anstä11ning i vissa fa11 på sjukskötersketjänster vid

sjukhus, där det anges vi1ka som får antagas som vikarie för sjuksköterska.

Även i författningar som behand1ar annan verksamhet än hä1so- och sjukvård finns i viss utsträckning behörighetsbestämme1ser för

vårdpers0na1en. B1and dessa kan nämnas stadgandet i 28 kap. 13 §

andra stycket rättegångsba1ken, som föreskriver att b10dprov inte

får tas av annan än Iäkare e11er iegitimerad sjuksköterska.

Behörighetsbestämmelsernas svårti11gäng1ighet beror också på att

formerna för den rätts1iga regleringen varierar från yrkesgrupp ti11 yrkesgrupp. Detta har också medfört att bestämme1serna återfinns i ski1da författningar, som därti11 är av o1ika va1ör.

3 HISTORIK

Bestämmeiser om behörighet att utöva yrke ti11hör våra äidsta förvaitningsrättsiiga föreskrifter. Redan i siutet av 1600-ta1et utfärdades de första bestämmeiserna som reg1erade 1äkares yrkesutövning. Innebörden av dessa var att endast mediemmar av ko11egium medici hade rätt att utöva 1äkarkonsten. Behörighetsföreskrifter ti11 gavs skydd mot den oordning och missbruk, skada

och oiägenhet som hade förorsakat mångens fördärv ti11 häisa

och ti11 äventyrs iivet. Den första moderna behörighetsförfattningen ti11kom genom 1915 års iäkarbehörighetsiag. Tidigare hade 1äkar1egitimationen inte varit en förutsättning för yrkesutövande, och den verkiiga behörigheten erhö11s redan genom examens aviäggande. Utfärdande av Iegitimation var därför närmast en

ordningsfråga.

Genom 1915 års författning bestämdes att Iegitimationen för läkare i princip innebar en rätt att ensam utöva yrket. Legitimationen kunde under särskiit angivna omständigheter också återka11as

och iegitimationen fick för första gången vissa rättsverkningar.

Samtidigt infördes straffbestämmeiser som riktade sig mot vissa former av kvacksaiveri. 1915 års 1ag har ersatts av den aiitjämt gä11ande iagen (1960:408) om behörighet att utöva 1äkaryrket och

1agen (1960:409) om förbud i vissa fa11 mot verksamhet på häiso-

och sjukvårdens område (kvacksa1veri1agen).

Senare ti11kom iikartade iegitimationsbestämmeiser för några

andra yrkesgrupper. Moderna författningar utfärdades för barnmorskor år 1919, för sjukgymnaster 1937, för tandiäkare 1951 med iäkarbehörighetsiagen som förebiid, för sjuksköterskor 1957 och de senaste för författningarna, giasögonoptiker och psykoioger, 1963 resp. 1978. Nu gä11ande regiemente för barnmorskor är från

54 Historik

1955 och tandiäkarbehörighetsiagen från 1963. Numera förutsätter

iegitimationen för samtiiga yrkesgrupper viss genomgången utbiid-

ning. För iäkare och psykoioger - samt i framtiden också för tandiäkare - krävs därti11 viss praktisk verksamhet. Legitimationen kan återkaiias under vissa förutsättningar, som numera är gemensamma för samtiiga yrkesgrupper.

De första 1egitimationsförfattningarna med nuvarande rättsiiga innehåii och betydeise ti11kom i ett samhäiie där häiso- och

sjukvården b1.a. var organiserad på annat sätt än nu. Vården

omhänderhades då i väsent1igt mindre utsträckning av samhäiiet och sköttes därför i högre grad av fria yrkesutövare och egna företagare. Av förarbetena ti11 1915 års iäkarbehörighetsiag

(prop. 1915:85) framgår också att iegitimationsinstitutet sågs

som ett skydd för aiimänheten mot de iäkare, som inte hade det

förtroendet som de borde ha e11er var oförmögna att på ett tiii-

fredsstäiiande sätt utöva sitt yrke. Ett sådant synsätt var natur1igt i en situation när iäkaren främst var verksam som fri yrkesutövare. När senare de övriga 1egitimationsförfattningarna meddeiades tycks samma syfte med iegitimationen ha varit avgörande för iagstiftaren.

De senaste decennierna har genomgripande förändringar genomförts inom hä1so- och sjukvården. Då har också iegitimationsförfattningarna för yrkesgrupperna sjuksköterskor, giasögonoptiker och psykoioger införts. Genom regiementet (1957:656) för sjuksköterskor ti11kom den första iegitimationsförfattningen i en modern

häiso- och sjukvård, som inte ersatte e11er byggde på en äidre

regiering.

Vid den tiden hade redan legitimationsbestämmeiser för sjukskö-

terskor besiutats i några av de övriga nordiska iänderna, ett

förhåiiande som senare fått ökad tyngd genom de överenskommeiser som träffats om en gemensam nordisk arbetsmarknad för vissa grupper inom hä1so- och sjukvården. I ett förslag tili regiementet

pekade dåvarande medicinaistyreisen på de aiivariiga faror som

kan uppkomma om vården inte bedrivs på ett tiiifredsstäiiande

Historik 55

sätt. En genomgång av sjuksköterskornas arbetsuppgifter visade eniigt styreisen, att dessa utförde mycket sjäivständiga arbetsuppgifter och hade ett stort ansvar. Detta utgjorde tiiiräckiiga skäi för att införa iegitimation även för sjuksköterskor eniigt styreisens uppfattning.

I förarbetena ti11 kungöreisen (1963:456) om iegitimation av giasögonoptiker (medicinaistyreisens skriveise ti11 Konungen den 23 november 1962) betonade medicinaistyreisen - i iikhet med i försiaget ti11 - av den verksjuksköterskeregiementet betydeisen

samhet som optikerna bedrev. Styreisen ansåg att optikernas verk-

samhet behövde stä11as under dess ti11syn, och föresiog att yrkesgruppen sku11e hänföras till medicina1persona1en enligt den numera upphävda medicinaipersonaikungöreisen (1964:428). Lagstiftaren vaide dock senare att regiera optikernas verksamhet genom ett iegitimationsförfarande.

Den senaste 1egitimationsförfattningen ti11kom 1978 genom förordningen (1978:341) om 1egitimation av psykoioger. I motiven ti11 förordningen (Legitimation av psykoioger m.m. Försiag av en deiegation inom medicinaistyreisen 1967 och Legitimation av psykoioger. Delbetänkande av medicinaiansvarskommittên Ds S 1976:9)

diskuterades inte de principieiia frågorna om behovet i aiimänhet

av iegitimation och för vi1ka yrkesgrupper iegitimation i så fa11

bör utfärdas. I frågan om iegitimation för betonades

psykoioger att 1egitimationen hade betydeise för en samordning av den nordiska arbetsmarknaden och var en vedertagen beteckning för den som fy11er vissa utbiidningskrav. Det anfördes att iegitimationen innebär att den som inte nöjaktigt utövar yrket kan avkoppias

från verksamheten, och att det enkeit och tydiigt framgår därav

att det är fråga om en person med en officieiit erkänd utbiid-

ning. S1ut1igen ansågs iegitimationen underiätta kompetensbedöm-

ningen för arbetsgivaren.

Legitimation har tidigare utfärdats även för apotekare. I samband med att en ny organisation för iäkemedeisförsörjningen infördes,

56 Historik /

ansågs legitimationen inte längre behövas. Efter 1970 utfärdas

därför inte legitimation för apotekare.

- En reglering av vissa kommunala sjukvårdstjänster främst läkartjänster - har sedan förekommit. Bestämmelserna om behölänge righet till läkartjänster i den nyligen upphävda sjukvårdslagen

(1962:242) och sjukvårdskungörelsen (1972:676) hade tidigare sin

närmaste motsvarighet i kungörelsen (1915:559) angående villkor

för behörighet till vissa civila läkarbefattningar.

Samhällets kontroll av yrkesutövare inom vad som numera benämns hälso- och sjukvård har främst handhafts av socialstyrelsen och

dess föregångare. Tidigare utövades tillsynen-bl.a. med stöd av

den s.k. medicinalpersonalkungörelsen, varigenom 17 särskilda yrkesgrupper ställdes under socialstyrelsens inseende. För dem gällde särskilda regler om ansvar för yrkesutövningen. Medicinalpersonalkungörelsen avskaffades år 1980 i samband med att

lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen

m.fl. (tillsynslagen) infördes, och i det sammanhanget (prop. 1978/79:220) anfördes att kungörelsen inte tillräckligt beaktade de förändringar som skett i sättet att arbeta inom hälso- och sjukvården. Sedan kungörelsens tillkomst hade nya grupper kommit

att ta sin del i vårdarbetet, men de räknades likväl inte till

medicinalpersonalen. Genom den nya tillsynslagen har i princip

alla som arbetar inom vården, och som på något sätt medverkar i

vårdarbetet, kommit att ställas under samma tillsyn. Numera om-

fattar tillsynen personalen vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård som bedrivs av det allmänna, och personal vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård som bedrivs av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Tillsynen omfattar också de legitimerade yrkesutövare, som utanför nämnda inrättningar bedriver hälso- och sjukvård samt den personal som biträder dessa yrkesutövare i vården. Slutligen omfattar tillsynen också den personal som arbetar inom detaljhandeln med läkemedel.

Historik 57

Under det senaste decenniet har flera stat1iga utredningar Iagt

fram försiag i frågor som har nära anknytning ti11 behörighets-

kommittêns arbete. Biand dessa finns det skäi att notera Iäkartjänstutredningen, s0cia1styre1sens översynsutredning (ÖSoS) och

häiso- och sjukvårdsutredningen (HSU).

Läkartjänstutredningen, som ti11sattes av sociaistyreisen 1970 efter bemyndigande av Kung1. Majzt, hade b1.a. i uppdrag att utreda och Iägga fram försiag ti11 behörighetsvi11kor, såväi för utövande av iäkaryrket som för innehav av 01ika slag av 1äkartjänster. Utredningen sku11e också undersöka vi1ka regier som kunde behövas för värderingen av meriter vid ti11sättningen av olika iäkartjänster.

I sitt huvudbetänkande, Läkartjänster - Konstruktion, behörighet, tiiisättning m.m. (SOU 1971:68)› åehandiade utredningen b1.a.

frågan om iegitimation för 1äkare borde behåiias. Utredningen

föresiog att 1egitimationen för Iäkare sku11e avskaffas och att

genomgången grundutbiidning sku11e utgöra den faktiska behörig-

hetsgrunden. Så snart någon av1agt Iäkarexamen e11er på annat

sätt förvärvat en utbiidning som av socia1styre1sen bedömdes ha motsvarande värde, sku11e yrkesutövaren automatiskt anses behörig som Iäkare och därmed stäiias under sociaistyreisens ti11syn. Den nödvändiga kontro11en av 1äkarverksamheten borde i fortsättningen garanteras genom en enke1 registrering i sociaistyreisen av a11a behöriga 1äkare. Ti11 ski11nad från 1egitimati0nsinstitutet skui- 1e registreringen eme11ertid inte utgöra förutsättning för behö-

righet som iäkare. Den sku11e såiunda inte ha någon rätts1ig

betydeise, utan fick betraktas som en ren ordningsåtgärd och ett

administrativt hjä1pmede1 för socia1styre1sens kontro11 över iäkarverksamheten. Läkarna borde tas in i registret så snart iäkarexamen av1agts e11er motsvarande utbiidning förvärvats.

Någon ansökan från den enskiide iäkaren sku11e inte fordras. Inte

he11er sku11e sociaistyreisen behöva utfärda något intyg e11er

dy1ikt i samband med registreringen. För den hände1se en iäkare visade sig ha behov av att, utöver bevis om av1agd iäkarexamen,

uppvisa ett särskilt behörighetsbevis, fick det ankomma på so-

58 Historik

ciaistyreisen att på begäran utfärda ett registerutdrag. Behov

härav kunde exempeivis föreiigga, om en iäkare att söka en

avsåg befattning utom1ands. Någon rättsiig betydeise sku11e dock inte

en sådan handiing ha.

Den behörighet som utredningen föresiog sku11e inte ge samma vidsträckta behörighet som fö1jde av 1äkar1egitimationen. Denna med iegitimationen sammanhängande behörighet, att i sjäivständig stä11ning utöva 1äkaryrket utanför den a11männa häiso- och sjuk-

vården, borde ges iäkaren först sedan han fu11gjort aiimäntjänst-

göringen och den fortsatta vidareutbiidningen.

Efter överarbetning av förs1aget föresiog eme11ertid den föredragande departementschefen (prop. 1972:104) att iegitimationen sku11e behålias för 1äkare och utfärdas först sedan a11mäntjänstgöringen fu11gjorts. Detta biev också riksdagens besiut.

Socia1styre1sen ti11satte år 1974 en översynsutredningen (ÖSoS) för att anaiysera och precisera de övergripande och

1ångsiktiga

måien för sin verksamhet och utveck1ingen inom sitt verksamhets-

område m.m. Utredningen sku11e mot denna bakgrund pröva om orga-

nisationen och verksamhetsformerna behövde ändras. I en promemo-

ria den 4 maj 1977, Försiag angående som utfärdas

1egitimationer av socia1styre1sen, diskuterade ÖSoS o1ika aiternativ att förenk- 1a iegitimationsförfarandet. Aiternativet att avskaffa legitima-

tionsinstitutet avvisades på den grund att iegitimationen ansågs

fy11a såväi en rättsiig funktion som en informationsfunktion. Utredningen prövade därefter tre oiika a1ternativ att förenk1a det administrativa förfarandet i samband med utfärdandet av 1egitimationerna.

ÖSoS konstaterade att sjäiva iegitimationshandiingen inte fyiier

någon funktion, när det gäiier att ha tiiisyn och kontro11 över

dem som erhå11it 1egitimationen. Examensbeviset e11er motsvarande handiingar sku11e istäiiet kunna vara tiilräckiiga som behörig-

hetshand1ingar. Utredningens ståndpunkt b1ev emeiiertid att iegi-

sou 1983:33 Historik 59

timationshandiingen med hänsyn ti11 dess informationsvärde borde behåiias.

Genom att iåta utbiidningsanstaiterna utfärda iegitimationen sku11e eniigt ÖSoS avsevärda administrativa förenkiingar kunna vinnas. Dessa har redan i praktiken ansvaret för kompetensen hos dem som ges iegitimationen. Prövningen sku11e dock även i fram-

tiden ti11komma socia1styre1sen i fråga om sökande med utiändsk

utbiidning. Legitimationer som utfärdas av sociaistyreisen sku11e då, enligt utredningens uppfattning, kunna få en annan status ti11 föijd av att de som erhåiiit iegitimationen från sociaisty-

reisen inte gått igenom den vaniiga faststäiida utbiidningen.

Dessutom sku11e det uppstå probiem i de fall där praktisk verk-

samhet är ett krav för vinnande av iegitimationen.

Utredningen stannade för ett tredje alternativ, innebärande att handiäggningen av iegitimationsärendena bibehåils hos sociaistymen att förfarandet i största möjiiga utsträckning förreisen, enklas. Kontroiien av de sökandes utbiidning behövdes eniigt utredningen inte utföras av fackkunnig personai. Granskningen borde ske vid ett ti11fä11e och heist vid dåvarande statistik-

byrån, PB 3.

I betänkandet Måi och medei för häiso- och sjukvården - Försiag ti11 häiso- och sjukvårdsiag (SOU 1979:78) 1ade HSU fram de förs1ag som utgjorde underiag för regeringens överväganden i propo-

sitionen om en ny häiso- och sjukvårdsiag m.m. (prop. 1981/82:

97). Dessa frågor behandias inte vidare här, utan tas upp i av-

snitten om behörighet ti11 tjänster inom den iandstingskommunaia

häiso- och sjukvården (kapitei 9).

-vvfváátá

:ma: á .

3;?? wiffzeata

3§§_f§’§§§fl-fie’: . 3565:2 :F31

SOU T983233 61

4 DE GÄLLANDE BESTÃMMELSERNA

4.1 Näringsfriheten

I förordningen den 18 juni 1864 angående utvidgad näringsfrihet

siogs principen om en fri etabieringsrätt för svenska medborgare fast. Författningen upphävdes visseriigen 1968, utan att ersättas

av några motsvarande bestämme1ser, men principen om en aiimän

näringsfrihet gä11er aiitjämt.

Näring kan eme11ertid inte utövas i strid mot bestämmeiser som inskränker näringsfriheten, om dessa bestämmeiser har ti11kommit

i grundiagseniig ordning. På åtskiiiiga områden finns också om-

fattande inskränkninqar i näringsfriheten. Inskränkningarna har gjorts med hänsyn ti11 a11män ordning, säkerhet för 1iv och egendom, häisovård, arbetarskydd m.m. I vissa fa11 krävs ti11stånd e11er auktorisation av en myndighet för att näring ska11 få utövas, andra verksamheter är förbehåiina staten eiier företags-

biidningar där staten e11er något annat offentiigrättsiigt organ

har ett avgörande infiytande.

Bestämmeiserna om tiiiståndskrav eiier annan etabieringskontroii för utövande av verksamhet är omfattande. För att bedriva t ex bankröreise, försäkringsröreise, yrkesmässig iuftfart e11er biitrafikröreise e11er inkassoverksamhet krävs såiunda särskiit tiiistånd.

Vissa verksamheter e11er yrken får utövas endast av den som har en viss faststäiid kompetens. Beteckningen auktorisation brukar i detta sammanhang användas för särskiit utfärdade och återka11eiiga kompetensförkiaringar. Bestämme1ser om obiigatorisk auktorisation gäiier för bi a eiinstaiiatörer, röriedningsentrepre-

62 De gäiiande bestämmeiserna SOU 1983233

nörer, skorstensfejarmästare, trafikskoior och bevakningsföretag.

Förutom dessa av samhä11et administrerade kontroiisystem finns

även frivi11iga auktorisationssystem, där auktorisationen inte på

samma sätt är en förutsättning för näringsverksamheten. Sådana

system kan administreras av offentiiga organ e11er av organisa-

tioner inom näringsiivet. Det är dock svårt att dra någon skarp

gräns me11an de friviiiiga och de 0b1igatoriska auktorisationssystemen. Auktorisati0nsbestämme1serna för t.ex. revisorer, toikar, fastighetsmäkiare och advokater brukar betraktas som icke obiigatoriska.

Hitti11s har i svensk rätt - totait sett - endast i begränsad

utsträckning uppstäiits krav på viss kompetens för utövande av

näringsverksamhet. Mot de krav som t.ex. häiso- och säkerhets-

risker påkaiiat har stäiits oiägenheter i form av konkurrensbe-

gränsningar med påverkan på rationaiiseringar och prisnivån.

Principen om en fri etab1eringsrätt upprätthå11s därför aiitjämt,

inte minst av hänsyn ti11 konsumenternas intressen.

På häiso- och sjukvårdens område förekommer auktorisationen huvudsakiingen i form av iegitimation. Den är knuten ti11 en

genomgången utbi1dning och i förekommande faii praktisk tjänst-

göring. Den är för några grupper förbunden med rätten att utöva

yrkesverksamhet m.m. För andra grupper innebär iegitimationen endast en kompetensförkiaring, som har sin största praktiska betydeise för yrkesutövarnas förhå11ande ti11 a11mänheten.

Den fria etabieringsrätten och yrkesutövningen på häiso- och

sjukvårdens område är eme11ertid inte inskränkt enbart genom det formeiia iegitimationsförfarandet. Även andra former av behörighetsbestämmeiser innefattar begränsningar däri, t.ex. regieringen i kvacksaiveriiagen (1960:409). En särskiid etabieringsbegränsning gäiier också för privatpraktiserande tand1äkare.

Frågan har utföriigt diskuterats av 1978 års tandvårdsutredning i

betänkandet Tandvården under 80-ta1et (SOU 1982:4).

r

De gäiiande bestämmelserna 63

4.2 Särskiit utfärdade kompetensbevis och behörighet

För den rättsiiga regieringen av hä1so- och

sjukvårdspersona1ens

kompetens har i princip vaits två vägar.

Den ena har tagit sikte på a11a yrkesutövare, oberoende om de är

verksamma som anstä11da i den 1andstingskommuna1a hälso- och sjukvården, som fria yrkesutövare e11er egna företagare. Bestämmeiser finns om rätt att utöva yrke, använda e11er yrkestite1 yrkesbeteckning och om rätt att erhå11a vissa kompetensbevis. Gäiiande för a11a yrkesutövare är också de bestämmeiser som reg-

1erar utförandet av vissa konkreta åtgärder m.m.

Den andra avser endast de yrkesutövare som är verksammma inom den 1andstingskommuna1a hä1so- och sjukvården. För dessa finns bestämmeiser som anger de kompetenskrav som gä11er för möj1ighet att inneha tjänst e11er vikariat där. I stor utsträckning är dessa föreskrifter kopp1ade ti11 den reg1ering som gä11er genere11t för yrkesutövare. För den iandstingskommunaia häiso- och sjukvården finns också bestämmelser som regierar ti11sättningsförfarandet för vissa tjänster och meritvärderingen i samband därmed.

4.2.1 Behörighet att utöva yrke m.m.

Ett mycket stort antai personer är verksamma som yrkesutövare inom hä1so- och sjukvården. Också antaiet o1ika yrken är betyd-

ande. För f1erta1et av dessa yrkesområden finns inte någon rätts-

1ig regiering som inskränker möj1igheterna för 1ekmän e11er andra personer utan erforderiig utbiidning att vara yrkesverksamma. Detta är en konsekvens av de näringsfrihetsprinciper som presenterats i avsnittet 4.1.

Tandläkaryrket och barnmorskeyrket är uttryckiigen förbehåiina den behörige tand1äkaren respektive den iegitimerade barnmorskan. Efter deiegation kan vissa av tandiäkarens arbetsuppgifter utföras av personal som assisterar tand1äkaren och vid sidan av barn-

64 De gäiiande bestämmeiserna

morskor får iäkare - och i nödfa11 någon annan - biträda vid

föriossningar. Mot denna bakgrund kan det synas märkiigt att inte är förbehå11na den behörige iäkaren. Föriäkaruppgifterna kiaringen finns i den regiering som givits i iagen (1960:409) om

förbud i vissa fa11 mot verksamhet på hä1so- och sjukvårdens

område, den s.k. kvacksa1veri1agen. Lekmän och andra mindre kom-

petenta yrkesutövare har inte förbjudits att genere11t utöva

verksamhet inom hä1so- och sjukvården, utan vissa närmare angivna

verksamheter har straffbeiagts. Detta gäiier t.ex. behandiing av

några sjukdomar och några behandiingsmetoder. I vissa situationer

kan eniigt kvacksaiveriiagen också förorsakande av skada e11er fara för skada medföra ansvar.

Lagstiftaren har däremot sett strängare på den situationen, att

en desiegitimerad, e11er i övrigt icke iängre behörig iäkare mot ersättning utövar iäkaryrket. Sådan verksamhet straffbe1äggs. Motsvarande straffbestämmeiser gä11er för tandläkare. Des1egitimerade sjuksköterskor får visseriigen inte mot ersättning utöva sjuksköterskeyrket, men förbudet har inte straffsanktionerats. bestämme1ser av detta har inte meddeiats för barn-

Några slag

morskor.

Inom deta1jhande1n med 1äkemede1 finns en iikartad reg1ering för

och farmacevter. Yrkesutövning på detta område behand-

apotekare ias närmare i avsnittet 8.2.2.

Gränserna för en viss yrkesverksamhet är inte k1ara. Ledning får här sökas i utbiidningspianer, instruktioner och andra regier för yrkesutövning samt avgöranden i konkreta fa11, vaniigast i hä1sooch sjukvårdens ansvarsnämnd.

Bestämmeiserna om rätten att vara verksam på häiso- och sjukvår-

dens område finns såväi i kvacksaiveriiagen som i lagen (1960:408) om behörighet att utöva iäkaryrket. Kvacksaiveriiagen

tar sikte på Iekmäns verksamhet på området, medan iäkarbehörig-

hetsiagen avser iäkare och desiegitimerade iäkare.

De gä11ande bestämmeiserna 65

Den principie11a utgångspunkten i fråga om yrkesverksamhet även

på hä1so- och sjukvårdens område är som nämnts, att 1ekmän såväi

som kompetenta yrkesutövare har frihet att utöva sådan verksamhet. För att skydda a11mänheten har området för 1ekmäns verksamhet eme11ertid avsevärt begränsats.

Kvacksaiveri används i kvacksa1veri1agen som en beteckning på en

verksamhet där personer utan den av samhä11et faststä11da medicinska kompetensen undersöker e11er behand1ar sjuk1iga ti11stånd hos människor mot ekonomisk ersättning. Utanför fa11er därmed det bistånd som ges inom famiijekretsen e11er i övrigt utan att veder1ag förekommer. Det är också uppebart, att den som i en

nödsituation bispringer någon annan inte utövar kvacksaiveri.

Lagen omfattar inte de iegitimerade yrkesutövarna och inte he11er

annan hä1so- och sjukvårdspersonai, i den mån verksamheten hänför

sig ti11 kompetensen i egenskap av Iäkare, tand1äkare etc.

Kvacksa1veri1agen är inte he11er ti11ämp1ig på verksamhet inom

tandvården.

Under arbetet med att utforma den gä11ande kvacksaiveriiagen övervägdes ett tota1förbud mot kvacksa1veri. Lagstiftaren stannade emeliertid för att i viss utsträckning to1erera verksamheten, huvudsakiigen därför att det förmodades att ett förbud inom stora fo1kgrupper sku11e anses omotiverat och inte respekteras. Kvacksa1vares verksamhetsområde begränsades eme11ertid genom den gäiiande Iagstiftning väsent1igt jämfört med tidigare gä11ande 1915 års 1ag.

En kvacksa1vare är genom bestämmelser i iagen förbjuden att behand1a vissa smittosamma sjukdomar, cancer och andra e1akartade svu1ster, sockersjuka, epi1epsi samt sjukdomar i samband med havandeskap och föriossning. Det måste dock betonas, att en patient med angivna sjukdomstiiistånd får undersökas e11er be-

handias av kvacksaivare, om åtgärden avser något annat sjukdoms-

ti11stånd. Vidare är undersökning e11er behandiing av barn, som

inte fy11t åtta år, och rådgivning utan

per korrespondens person- 1ig undersökning förbjuden. Ti11 det oti11åtna området har genom

66 De gäliande bestämmeiserna

ett ti11ägg år 1982 i kvacksaiveriiagen utprovning e11er tiiihandahåiiande av kontakt1inser fogats (prop 1981/82:60).

Vissa undersöknings- och behandiingsmetoder förbehåiis den hälso-

och sjukvård som utövas av häiso- och sjukvårdspersonaien. Detta

gä11er aiimän bedövning, 1oka1 bedövning genom injektion av bedövningsmedei, hypnos samt radioiogiska metoder. Ambuierande verksamhet och verksamhet av den som inte är svensk medborgare förbjuds.

Den som utan att ti11höra häiso- och sjukvårdspersonaien i strid

mot kvacksaiveriiagens bestämmeiser behandiar någon, och därvid

uppsåtiigen e11er av oaktsamhet åsamkar patienten skada som inte

är ringa, e11er framka11ar fara för sådan skada, döms för häisofariigt kvacksaiveri ti11 böter e11er fängeise. Straffbestämme1sen gäiier vare sig skadan e11er faran orsakats av oiämpiig behandling e11er genom avbrott i iäkarvård e11er dröjsmåi med sådan

vård. Det befriar inte från ansvar, att kvacksaivaren på grund av

bristande utbiidning e11er erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur e11er förutse skadan e11er faran. Om inte ens en utbiidad 1äkare kunnat förutse skadan e11er faran bör dock kvacksaivaren inte göras ansvarig.

Den utbiidade iäkarens yrkesverksamhet regieras som nämnts i Iäkarbehörighetsiagen. Behörig att utöva iäkaryrket är den som är

iegitimerad, den som i viss ordning förordnats att uppehå11a

statiig e11er kommunai iäkartjänst (s.k. förordnandebehörighet) e11er den som har begränsad behörighet att utöva iäkaryrket (s.k. gränsbehörighet). Legitimation meddeias av sociaistyreisen. Förordnande meddeias av socia1styre1sen e11er, efter styreisens bemyndigande, av häiso- och sjukvårdsnämnd, särskiit organ under häiso- och sjukvårdsnämnd e11er annan myndighet. Begränsad behörighet meddeias av regeringen e11er efter regeringens bemyndigande av styreisen.

Meddeiad iegitimation eiier meddeiat förordnande kan återka11as. Återkaiieise av 1egitimation och förordnande samt utfärdande av

De gä11ande bestämmeiserna 67

ny legitimation efter återka11e1se beskrivs i avsnittet 4.4. Den som kan ådömas ansvar för obehörig utövning av iäkaryrket eniigt iäkarbehörighetsiagen, dvs Iäkare som inte iängre har legitimation, ska11 inte straffas eniigt kvacksa1veri1agen.

Rätten att utöva yrke som tandiäkare tiiikommer eniigt 1 § tandiäkarbehörighetsiagen (1963:251) 1egitimerad e11er i övrigt behörig tandiäkare. Därutöver är 1äkare berättigad att i viss utsträckning utöva verksamhet inom tandiäkaryrket.

Lagen har i väsent1iga de1ar utformats med iäkarbehörighetsiagen som förebi1d. Behörig att utöva tand1äkaryrket är den som är

iegitimerad, har förordnats att uppehåiia viss tjänst (s.k. för-

ordnandebehörighet) e11er har begränsad behörighet att utöva tand1äkaryrket (s.k. demonstrationsbehörighet). Legitimation och förordnande utfärdas i den ordning som gä11er för 1äkare. Motsvarande bestämmeiser gäller även för återka11e1se av legitima-

tion och förordnande samt i fråga om straffbestämmeiser för tand-

iäkare e11er desiegitimerad tand1äkare.

Utrymmet för 1ekmäns möjiighet att i någon de1 utöva tand1äkar-

yrket mot ersättning är synneriigen begränsat. Den som obehörigen utövar tandiäkaryrket mot ersättning döms en1igt tandiäkarbehörighetsiagen ti11 böter e11er fänge1se.

Eniigt 2 § tand1äkarbehörighets1agen får regeringen e11er, efter regeringêns bemyndigande, socia1styre1sen föreskriva om utbi1dning för den som ska11 biträda behörig tandiäkare och i vi1ken

omfattning den som genomgått utbi1dningen får lämna sådant biträ-

de. Denna föreskrift medför en exkiusiv rätt för den som uppfyiier utbi1dningskravet att vid sidan av tandiäkare - och vissa fa11 1äkare - utföra vissa tandvårdsområdet.

arbetsuppgifter på

Före den 1 januari 1980 hade 1agrummet en 1yde1se, som medförde

att endast den som genomgått den av sociaistyreisen för ändamåiet

föreskrivna utbiidningen fick biträda behörig utövare av tandiäkaryrket med utövande av tand- och munhygienisk behandiing.

68 De gällande bestämmeiserna

Ändringen i iagen gjordes för att skapa de formeiia förutsätt-

ningarna för en ökad deiegering av arbetsuppgifter från tandiäkare ti11 tandhygienister och tili oiika kategorier av tandsköter-

skor (prop. 1979/80:29). I motiven angavs att regeringen avsåg

att uppdra åt sociaistyreisen att ange viika arbetsuppgifter som

kan ingå i tandhygienisternas, tandsköterskornas, profyiaxtand-

sköterskornas och de tandtekniska biträdenas arbetsområden. Nu-

mera är dock indeiningen i yrkesgrupper något förändrad. Bemyn-

digandet för styreisen togs därefter in i 14 § kungöre1sen (1963:663) med tiiiämpningsföreskrifter ti11 tandiäkarbehörighetsiagen.

Med stöd av 2 § tand1§karbeh6righets1agen, i dess före den 1 januari 1980 gäiiande iydeise, meddeiade sociaistyreisen instruktion för tandhygienister (MF 1969:77). Där föreskrevs att behörig att utöva verksamhet som tandhygienist var den som med godkända

vitsord genomgått av socia1styre1sen föreskriven utbiidning här-

för och som erhåilit sociaistyreisens behörighetsbevis såsom tandhygienist.

I avsikt att anpassa dessa föreskrifter ti11 den moderna tandvårdens krav - och de vidgade deiegationsmöjiigheterna - besiutade sociaistyreisen 1981 om föreskrifter för tandsköterskor och tandhygienister samt för tandiäkare vid aniitande av tandsköterska och tandhygienist (SOSFS (M) 1981:100), varigenom MF 1969:77 samtidigt upphävdes. Den nya författningen trädde i kraft den 1 januari 1982.

Socia1styre1sens författning angavs vara besiutad med stöd av 3 § tiiisynsiagen (1980:11). Det finns dock aniedning att anta, att sociaistyreisen i sjäiva verket avsett att utnyttja det bemyndigande som givits med stöd av tandiäkarbehörighetsiagen i 14 § kungöre1sen (1963:663) med tiiiämpningsföreskrifter ti11 iagen, men att av förbiseende nämnt iagrum i tiiisynsiagen kommit att

åberopas. En föreskrift om begränsning i rätten att vara yrkes-

verksam kan nämligen inte grundas på detta bemyndigande i tili-

synsiagen. Redan genom detta formeiia förbiseende biir dock

De gäiiande bestämmeiserna 69

giitigheten av socia1styre1sens föreskrifter för tandsköterskor och tandhygienister m.m. tveksam.

Även med bortseende från den forme11a bristen i författningens ti11komst, är den givna föreskriften diskutabei. Det angivna bemyndigandet ger styreisen möjiighet att föreskriva om viss utbiidning för den som ska11 vara verksam som tandsköterska e11er

tandhygienist, men däremot inte någon rätt att därutöver kräva

något särskiit utformat kompetensbevis. Detta framgår redan av

innehå11et i 2 § tand1äkarbehörighetsiagen. I motiven ti11 1agen (prop. 1963:127 s. 28) görs förtydiigandet, att i behörigheten motsats ti11 annan begränsad behörighet inte bör vara beroende av

individue11a förordnanden, utan anknytas ti11 godkänd genomgång

av viss utbildning. Där konstateras också att det synes Iämpiigen kunna överiämnas åt socia1styre1sen (medicina1styre1sen) att bestämma om denna utbiidning. Med hänsyn ti11 att iagrummet i denna dei inte materieilt sett har fått ändrat har

innehå11,

motivuttaiandet ailtjämt giitighet.

När det gäiier att bedöma vad som f.n. för verksamhet som gä11er tandsköterska och tandhygienist måste beaktas att styreisen rim-

iigen avsett att på ett riktigt sett utnyttja det givna

bemyndigandet. Det sku11e därför kunna försvaras att toika sociaistyrel-

sens föreskrifter på det sätt, att behörig att utöva viss verk-

samhet som tandsköterska e11er tandhygienist är den som har tandsköterskeexamen respektive tandhygienistexamen.

Läsbarheten och den praktiska tiiiämpningen kompiiceras ytterligare av att sociaistyreisen i sina nämnda föreskrifter för tandhygienister använt uttrycket behörig att utöva verksamhet som tandhygienist medan för tandsköterskor skrivningen behörig tandsköterska och annan än behörig tandsköterska förekommer.

Sammanfattningsvis bör som utgångspunkt för kommitténs övervägan-

den av den framtida rättsiiga för den assisterande regieringen

tandvårdspersonaien gä11a att för utförande av vissa arbetsupp-

gifter fordras den här angivna utbiidningen. För verksamhet i

70 De gällande bestämmelserna

folktandvården kravs dock ett särskilt utfärdat kompetensbevis i form av socialstyrelsens behörighetsbevis.

Behörighet att utöva barnmorskeyrket tillkommer enligt reglementet (1955:592) för barnmorskor endast legitimerade barnmorskor.

Barnmorskeyrkets avgränsning mot bl.a. lekmäns verksamhet framgår

av att reglementet också föreskriver att annan än läkare eller legitimerad barnmorska endast i nödfall får utföra förlossning. Föreskriften om yrkesutövningen är numera inte straffsanktionerad.

Någon inskränkning i lekmäns rätt att utöva yrke som sjuksköter-

ska föreligger inte. I reglementet (1957:656)_för sjuksköterskor stadgas emellertid att den som erhållit legitimation som sjuksköterska, men fått legitimationen återkallad, inte mot ersättning får utöva sjuksköterskeyrket. Förbudet saknar som nämnts numera straffsanktion.

4.2.2 Behörighet att använda yrkestitel

Bestämmelser om rätt att använda yrkestitel finns endast för läkare. I kvacksalverilagen föreskrivs att den som mot ersättning

utövar verksamhet på hälso- och sjukvårdens område och har för-

värvat läkar- eller doktorstiteln har att tydligt utmärka titelns ursprung och beskaffenhet, om han använder sig av den i sin verksamhet. Den som inte uppfyller dessa villkor får inte beteckna sig som läkare eller doktor eller använda en titel eller yrkes-

beteckning där sådan benämning ingår. Inte heller får han använda

titel eller yrkesbeteckning som ger sken av att han är legiti-

merad eller på annat sätt auktoriserad av någon myndighet eller

har specialistkompetens som läkare. Den som bryter mot dessa bestämmelser kan dömas till böter.

i kvacksalverilagen är något svårtillgänglig. Det

Regleringen torde emellertid vara klart att endast den som är behörig att utöva läkaryrket är berättigad att utan närmare upplysning be-

De gäiiande bestämmeiserna 71

teckna sig som doktor e11er 1äkare. Frågan om beteckningen legi-

timerad i förening med yrkestitein behandias i avsnittet 4.2.3.

4.2.3 Behörighet att använda skyddad yrkesbeteckning

Det finns inte någon a11män bestämmeise som inskränker rätten att

använda beteckningen 1eg. e11er iegitimerad i förening med en yrkestitei. Skydd för kombinationen av leg. e11er 1egitimerad och en yrkesgrupps yrkestitei har föreskrivits för grupperna iäkare, sjuksköterskor och psyko10ger. För iäkare och psykoioger är denna kombination straffrätts1igt skyddad. Däremot saknas numera ett sådant skydd för sjuksköterskor. Skyddet för tite1n 1eg. Iäkare e11er 1egitimerad iäkare saknar dock sjäivständig betydeise, eftersom redan sjäiva 1äkartite1n är straffrättsiigt skyddad.

Bestämme1serna om iegitimation för de övriga grupperna får huvudsakiigen betydeise som uppiysning om kompetensnivån. Legitimationen för dessa skuiie därför närmast kunna betecknas som ett oskyddat kompetensbevis (avsnittet 4.2.4).

För grupperna Iäkare och tand1äkare gä11er att endast den som uppfy11er de vi11kor som sociaistyreisen efter regeringens bemyndigande föreskrivit har rätt att ange speciaiitet, dvs att yrkesutövaren är specialist inom en viss gren av iäkaryrket e11er tandiäkaryrket. Överträdeise kan medföra böter.

4.2.4 Bestämme1ser om oskyddade kompetensbevis

Det svagaste skyddet för en yrkesgrupps verksamhet erhåiis genom att en myndighet särskiit utfärdar ett kompetensbevis för de

yrkesutövare som uppfy11er vissa formeiia krav i fråga om teore-

tisk och praktisk utbiidning. Genom detta bevis kan yrkesutövaren styrka sin forme11a kompetens, och aiimänheten och vårdens huvud-

män ges på ett iättiiigängiigt sätt information om denna kompe-

tens. Denna typ av kompetensbevis har ursprungiigen tagit sikte

på de fria yrkesutövarna e11er egna företagarna.

72 De gäiiande bestämme1serna

Frånvaron av ett straffrättsiigt skydd, e11er annan begränsning

för envar yrkesutövare att påstå sig ha detta kompetensbevis,

innebär att effekten av bestämme1serna om kompetensbevis gentemot yrkesutövande Iekmän inskränks ti11 det värde sjä1va bevishand- 1ingen har.

Bestämme1ser om kompetensbeviset Iegitimation finns för 1äkare, tand1äkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, g1asögonoptiker och psyko1oger. För f1erta1et grupper har den utfärdade 1egitimationen förknippats med vissa andra rättsverkningar. Detta beskrivs b1.a. i avsnitten 4.2.1 - 4.2.3. I den mån sådana rättsverkningar saknas får iegitimationen betraktas som ett oskyddat kompetensbevis, och ges sin väsentiigaste rättsverkan genom att 1egitimationen under särski1t angivna omständigheter kan återka11as (avsnittet 4.4).

Ett kompetensbevis av Iikartad karaktär - med undantag för att bestämmeiser om återka11e1se saknas - är det särskiida behörighetsbevis som kan utfärdas för tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker, dvs för den s.k. assisterande tandvårdspersonaien.

4.2.5 Behörighet ti11 tjänster inom den 1andstingskommuna1a hä1so- och sjukvården

De grund1äggande bestämme1serna om behörighet ti11 tjänster inom den 1andstingskommuna1a hä1s0- och sjukvården finns intagna i den

nya häiso-och sjukvårdslagen (1982:763) -HSL- som trädde i kraft

den 1 januari 1983. I iagens förarbeten (prop 1981/82:97) konstateras att en god häiso- och sjukvård förutsätter att det finns väiutbiidad och kompetent personai. Det föreskrivs därför i 13 § att det i hä1so- och sjukvården ska11 finnas den persona1 som behövs för att medde1a god vård. Motsvarande stadganden var inta-

get i 13 och 14 §§ i den tidigare gä11ande sjukvårds1agen

(1962:242) beträffande den administrativa pers0na1en samt i 15-

17, 21 och 23 §§ för sjukvårdspersonaien.

De gäiiande bestämmeiserna 73

Bestämmeisen i 13 § HSL omfattar inte endast den personai som har en direkt sjukvårdande yrkesfunktion, utan aii personai som be-

hövs för en rationeii och ändamåiseniig vård. Med undantag för

föreskriften i den föijande paragrafen om överiäkare och dist-

riktsiäkare, innebär 13 § inte något konkret krav på huvudmännen

att anstä11a personai av visst siag.

I 16 § bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om behörighet tiil tjänster inom häiso- och sjukvården och om tiiisättning. Regeringen kan också överiåta åt sociaistyreisen att meddeia sådana föreskrifter. Bestämmeisen motsvarar 36 § första stycket sjukvårdsiagen. Med stöd därav hade regeringen meddeiat sådana

bestämmeiser i sjukvårdskungöreisen om behörighet ti11 vissa

tjänster (19, 20, 35 och 36 §§). Sociaistyreisen hade eniigt 36 §

sjukvårdsiagen bemyndigats att föreskriva krav på genomgången

vidareutbiidning för innehav av vissa tjänster som sjuksköterska.

Genom ett bemyndigande i 19 § får regeringen i fråga om lands-

tingskommunernas häiso- och sjukvård meddeia ytteriigare föreskrifter til} skydd för enskiida e11er beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt. När det gäiier föreskrifter ti11 skydd för enskiida får regeringens normgivningskompetens över1åtas åt socia1styre1sen.

I propositionen konstateras att det även i framtiden behövs en bestämmeise som gör det möjiigt för regeringen att stäiia upp särskiida viiikor för behörighet ti11 tjänster inom häiso- och sjukvården. i 16 § omfattar - ti11 skiiinad från Bemyndigandet vad -

som tidgare gäiide a11a tjänster inom häiso- och sjukvår-

den. I avvaktan på resuitatet av behörighetskommittêns arbete

gä11er dock i huvudsak oförändrade bestämmeiser om behörighet (se SFS 1982:771).

I den föijande tablån ges en sammanstäiining av de gäiiande av riksdagen e11er regeringen besiutade bestämmeiserna om behörighet ti11 tjänster inom häiso- och sjukvården.

I 74 De gä11ande bestämme1serna

För behörighet ti11 tjänster gä11er vidare vissa av socia1styre1sen e11er andra förva1tningsmyndigheter bes1utade föreskrifter.

Dessa gä11er för tjänster som 1äkare på o1ika nivåer, tand1äkare

på 01ika nivåer, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster,

tandhygienister, farmacevter och viss ambu1anspersona1.

De gäiiande bestämmeiserna 75

Tjanst Behorighetskrav Forfattning 1. Tjanst for Takare Lakarexamen ?S andra stycket forordningen under aiimäntjänst- (1982:771) om behörighet ti11 vissa tjänster inom den göring 1andstingskommuna1a hä1sooch sjukvården och om ti11sättning av sådana tjänster (behörighetsförordningen) . Tjänst för Täkare under Legitimation som Täkare ZS första stycket behörigspeciaiistutbiidning hetsförordningen e11er för därmed jämföriig utbi1dning Annan Täkartjänst än de Bevis om speciaiistkom- 3 och 4 §§ behörighetsförordi 1 och 2 nämnda petens inom det verksam- ningen hetsområde som tjänsten avser e11er uppfyliande av vissa av sociaistyre1sen meddeiade behörighetsviiikor e11er sociaistyreisens behörighetsförklaring Vikarie för Täkare Behörighet att utöva 5§ behörighetsförordningen Täkaryrket e11er eniigt socia1styre1sens medgivande Tjänst för Täkare som är Se i 3 nämnda krav 3§ andra stycket Tagen förenad med en lärar- (1982:764) om vissa Täkartjänst vid en högskoie- tjänster vid enhet inom den enhet Tandstingskommunala hä1sooch sjukvården som har uppiåtits för grund1äggande utbi1dning av iäkare m m Tjänst som tandvårdschef Legitimation som tandiä- 4§ fo1ktandvårdskungöre1sen kare om inte socialsty- (1973:637) reisen medger undantag och viss föreskriven utbiidning

Tjänst som föreståndare Legitimation som tand1ä- 5§ fo1ktandvårdskungöre1sen för po1ik1inik för kare och specia1istkom-

speciaiisttandvård petens inom den specia-

Titet som utövas vid k1iniken Barnmorsketjänst Legitimation som barn- 6§ första stycket behörigmorska hetsförordningen Sjukskötersketjänst Legitimation som sjuk- 6§ första stycket behörigsköterska hetsförordningen Sjukgymnasttjänst Legitimation som sjuk- 6§ första stycket behöriggymnast hetsförordningen Vikarie för i 5-7 nämnda Legitimation för resp 6§ första stycket behörigtjänster yrke e11er eniigt so- hetsförordningen ciaistyreisens medgivande 12. Tjänst som tandtekniker Behörighetsbevis 6§foiktandvårdskungöreisen 13. Tjänst som tandhygienist Behörighetsbevis 6§ foiktandvårdskungöreisen 14. Tjänst som tandsköterska Behörighetsbevis 6§ foiktandvårdskungöreisen

76 De gäiiande bestämmeiserna

Den senaste större i bestämme1serna förändringen om behörighet ti11 tjänster ti11kom genom socia1styre1sen kungöre1se med behörighetsbestämmeiser rörande vissa sjukskötersketjänster (MF 1975:121) med tiilägg i SOSFS (M) 1976:21, 1978:18 och 1979:23. Föreskrifterna har utfärdats med stöd av det nämnda bemyndigandet

i 36 § sjukvårdskungöreisen. I kungöre1sen

om sjuksköterske-

tjänster föreskriver s0cia1styre1sen krav på genomgång av vidare-

utbi1dning för innehav av tjänst som sjuksköterska inom vissa områden samt för sjuksköterska i iedande stä11ning e11er med ständig nattjänstgöring inom vissa områden.

A11männa råd finns dessutom för abortkuratorer (MF 1974:100), fiuorbiträden (SOSFS (M) 1977:26), medicinsk-tekniska assistenter (SOSFS (M) 1981:120), medicinteknisk persona1 (SOSFS (M) 1978:26), ortoptister m.f1 (MF 1971:18) och sjukhusfysiker (cirku1är den 11 november 1958).

4.2.6 Behörighet att utföra konkreta vårdåtgärder m m

I -

många författningar särski1t sådana som har bes1utats av

- finns socia1styre1sen bestämme1ser om behörighet att utföra

konkreta vårdåtgärder m.m. Detta gä11er t.ex. av

förskrivning 1äkemede1, iäkemedeishantering och vaccinationsverksamhet. Ti11

sådana åtgärder bör hänföras inte bara rena e11er

undersöknings-

behand1ingsåtgärder utan även t ex journa1föring och utfärdande

av intyg.

Frågor om behörighet att utföra konkreta vårdåtgärder m.m. kan

en1igt kommitténs mening inte anses ingå i det

uppdrag som givits kommittén. Under det hittiiis utförda utredningsarbetet har kommittén inte he11er funnit aniedning att ta upp dessa Det

frågor.

förefaiier natur1igt att de belyses i den översyn av vissa an-

svarsfrågor inom häiso- och sjukvården som in1etts av en särskiid

utredare (Dir. 1983:35).

De gä11ande bestämme1serna 77

4.3 De nordiska förhå11andena

Bestämme1ser om iegitimation e11er motsvarande kompetensförkla-

ringar inom hä1so- och sjukvårdsområdet finns i många 1änder. I

de övriga nordiska iänderna gä11er reg1eringar som i många av-

seenden visar stora 1ikheter med det svenska systemet. Tidigare fanns överenskommeiser om en gemensam nordisk arbetsmarknad för

vissa yrkesgrupper på vårdområdet. En ny överenskommeise, som

innebär en ytteriigare integrering, omfattar 17 yrkesgrupper inom häiso- och sjukvården och avses träda i kraft år 1983. För samt- Iiga dessa grupper finns bestämmeiser om 1egitimation e11er motsvarande reg1ering i minst två av de fördragss1utande staterna, Danmark, Fin1and, Norge och Sverige.

I den nordiska överenskommelsen är 1egitimations- och auktorisa-

tionstanken utgångspunkten, och där sådana bestämmeiser saknas i

något av 1änderna faststälis den utbiidning som är nödvändig för

yrkesutövning på området. I såvä1 Finland som Norge går utveck-

Iingen mot ett ökat ins1ag av bestämme1ser om iegitimation.

Överenskomme1sen b1ir ti11ämp1ig på yrkesutövare som ti11hör

någon av de 17 grupperna inom hä1so- och sjukvården, och som är

medborgare i någon av de nämnda 1änderna eiier Is1and. Den gä11er

me11an de iänder som har en rättsiig reg1ering av en yrkesgrupp, och innebär att den som har iegitimation e11er motsvarande i ett 1and har rätt att få 1egitimation även i de övriga 1änderna. För yrkesutövare från ett 1and som saknar en rätts1ig reg1ering av yrkesgruppen anges vi1ken utbiidning som godtas som grund för

1egitimation i de andra iänderna. Om något av iänderna i framti-

den inför bestämme1ser om iegitimation för en ny yrkesgrupp kan överenskomme1sen 1ikvä1 tiiiämpas.

Överenskommeisen avses från svensk sida föijas upp med natione11a bestämmeiser. Genom iagen (1982:175) med bemyndigande för regeringen att meddeia föreskrifter om iegitimation e11er annan be-

hörighet för häiso- och sjukvårdspersonai med utiändsk utbiid-

ning, finns de statsrätts1iga förutsättningarna för att en för-

1 78 De gä11ande bestämmelserna

ordning i ämnet ska11 kunna medde1as. En sådan förbereds f.n. inom regeringskansliet.

4.4 Ti11synen över yrkesutövarna

Ti11synen över yrkesutövarna inom hä1so- och sjukvården och näriiggande områden utövas de1s av staten, de1s av arbetsgivarna.

Genom bestämmeiserna i 1agen (1982:80) om anstä11ningsskydd reg- 1eras för enski1t anstä11da och för f1erta1et kommuna1t anstä11da vi11koren för uppsägning och avsked. Möj1igheten att i övrigt

ti11gripa discip1inära åtgärder mot dessa anstä11da är beroende

av ko11ektivavta1 och underkastade regieringen i 1agen (1976:580)

om medbestämmande i arbets1ivet. Motsvarande frågor för de stat-

Tigt anstä11da har tagits upp i 1agen (1976:600) om offentiig anstä11ning. Arbetsgivarnas ti11syn över de anstä11da vi1ar så-

Tunda på en avta1srätts1ig grund, och fa11er utanför vad kommit-

tén har att behand1a.

Statens ti11syn riktar sig de1s mot yrkesutövare inom hä1so- och sjukvården i deras egenskap av offentiiga tjänstemän, de1s mot sådana yrkesutövare oavsett verksamhetsområde. De yrkesutövare inom hä1so- och sjukvården som utövar offent1ig verksamhet är

underkastade ett straffrätts1igt ansvar. Det ankommer b1.a. på J0

och JK att ti11se att yrkesutövarna efter1ever de gä11ande före-

skrifterna och i övrigt fu11gör sina å1igganden.

Den genere11a stat1iga ti11synen över yrkesutövare inom häisooch sjukvården gä11er oberoende av om yrkesutövaren är anstä11d hos staten, kommuner e11er enski1t e11er är verksam som fri yrkesutövare e11er i övrigt bedriver egen verksamhet. Avgörande

för ti11synens omfattning är begreppet hä1so- och sjukvårdsperso-

na1en, i den betyde1se som iagen (1980:11) om ti11syn över hä1so-

och sjukvårdspersonaien m.f1. (ti11syns1agen) anger. Ti11 hä1so-

och sjukvårdspersonaien hör - i stort sett - förutom a11a an-

stä11da inom den 1andstingskommuna1a hä1so- och sjukvården, även

De gäiiande bestämmeiserna 79

iegitimerade yrkesutövare i enskiid tjänst och de som biträder sådana yrkesutövare samt anstä11da vid apotek.

Socia1styre1sen är eniigt instruktionen (1981:683) för socia1styreisen centrai förva1tningsmyndighet för b1.a. häiso- och sjukvården, tandvården och 1äkemede1sförsörjningen och svarar för ti11synen över dessa verksamhetsgrenar. Ti11synen ska11 ske med beaktande av huvudmännens sjäivständighet och behovet av att anpassa sin verksamhet efter 1oka1a förhå11anden.

Av ti11syns1agen framgår att häiso- och sjukvårdspersonaien i sin

yrkesutövning står under tiiisyn av socia1styre1sen. Styreisen eiier den styreisen förordnar har rätt att inspektera personaiens verksamhet. Efter anmaning ska11 en yrkesutövare lämna styreisen de hand1ingar och upp1ysningar om verksamheten som styreisen behöver för tiiisynen. Av styre1sens ti11synsfunktion föijer också att yrkesutövarna i princip har att föija de föreskrifter som styreisen utfärdar för yrkesutövningen. I instruktioner och regiementen för o1ika grupper av yrkesutövare har dessas sky1dig-

heter mot styreisen kommit ti11 uttryck på ett iikartat sätt.

Frågor om discipiinansvar och om återka11e1se av meddeiade 1egi-

timationer m m prövas av en särskiid, från sociaistyreisen fristående nämnd, häiso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Ärenden om discipiinansvar kan prövas av nämnden b1.a. efter anmäian av sociaistyreisen. Styreisen är då motpart ti11 yrkesutövaren.

Frågor om återka11e1se av iegitimation m.m. kan dock prövas av

nämnden först om styreisen anmäit frågan ti11 nämnden, e11er om

den iegitimerade sjä1v anmäit att han önskar få sin iegitimation återkaiiad.

Om den som tiiihör häiso- och sjukvårdspersonaien uppsåtiigen

e11er av oaktsamhet åsidosätter vad som åiigger honom i hans

yrkesutövning och feiet inte är ringa, får discipiinpåföijd i

form av erinran och varning åiäggas honom. Förutom dessa tiii-

synsinstrument finns, med avseende på de iegitimerade yrkesutö-

varna möjiigheten ti11 återkaiieise av iegitimationen och be-

80 De gäiiande bestämmelserna

gränsning av rätten att förskriva narkotiska iäkemedei och teknisk sprit. Återkaiieise av iegitimation gäiier även den yrkes-

utövare som inte kan hänföras tiii häiso- och sjukvårdspersona-

ien.

Bestämmeiserna om återkaiieise av iegitimation finns i 15-18 §§

tiiisynsiagen. Legitimation ska11 återkaiias om någon av i prin-

cip fyra särskiit angivna förhåiianden föreiigger. En av grunderna för återkaiieise är att den iegitimerade själv begär det. De övriga är - kortfattat uttryckt - oiämpiighet, brott och sjukdom.

Återkaiieise tiii fö1jd av oiämpiighet ska11 ske när yrkesutövaren visat grov oskickiighet att utöva sitt yrke, t.ex. genom ett a11var1igt misstag fiera försummeiser av mindre a11var-

eiier

1ig art. En yrkesutövare kan dock även på annat sätt än genom

sådan oskickiighet visa sig uppenbart oiämpiig att utöva yrket. Därför ska11 iegitimationen återkaiias också när sådan oiämpiighet inte i och för sig har med yrkesutövningen att göra. Det

ska11 dock vara fråga om beteenden, som får anses undergräva den

tiiiit som aiimänheten måste ha rätt att hysa tiii en iegitimerad

yrkesutövare. Det torde här i praktiken oftast vara fråga om ett

brottsiigt förfarande. Eniigt förarbetena tiii tiiisynsiagen behöver i och för sig inte ens ett synneriigen aiivariigt brott

mot annans häisa tyda på oiämpiighet att utöva yrket. En samiad

bedömning av samtiiga faktorer krävs, och endast i undantagsfaii

torde desiegitimering komma i fråga vid oiämpiighet utom yrkes-

utövningen.

Yrkesutövare som på grund av sjukdom eiier någon iiknande omstän-

dighet inte kan utöva yrket tiiifredsstäiiande skaii desiegitimeras. Med sjukdom avses såväi kroppsiig som psykisk sjukdom, men

bestämmeisen får oftast tiiiämpning i fråga om psykisk sjukdom,

då bristande sjukdomsinsikt kan göra en återkaiieise av iegitima-

tionen ofrånkomiig. Bestämmeisen är också - förutom de kiara

sjukdomsfaiien - som av miss-

tiiiämpiig på yrkesutövare på grund

bruk av a1koho1 eiier narkotika inte kan utöva sitt yrke tiii-

sou 1983:33 De gäiiande bestämmeiserna 81

fredsstäiiande. Om det finns grundad att anta aniedning att legi-

timationen på grund av sjukdom e11er

iiknande omständighet bör återkaiias får iegitimationen återkaiias interimistiskt.

Ett särskiit stadgande regierar förhåiiandet för de yrkesutövare som erhå11it auktorisation i ett annat nordiskt 1and och med stöd av denna erhåiiit 1egitimation här i 1andet. Om sådan auktorisation återkaiias ska11 yrkesutövaren desiegitimeras.

De nämnda bestämmeiserna om återka11e1se av iegitimation gäiier också sådan särskiit utfärdad behörighet att utöva yrke, som kan meddelas i annan form än 1egitimation. Sådan behörighet kan f.n. medde1as endast för iäkare och tandiäkare.

Om iegitimation återkaiiats för en yrkesutövare ska11 ny 1egitimation meddelas när förhåiiandena det. medger Det blir då inte

enbart en fråga om att konstatera att de skäi

som medförde desiegitimation inte 1ängre finns. Därutöver bör en samiad bedömning

göras av yrkesutövarens förmåga att på ett ti11fredsstä11ande

sätt utöva yrket. Ny Iegitimation kan meddeias först efter ansökan från yrkesutövaren, som i princip också har att visa att det finns att

förutsättningar meddeia honom Iegitimation.

I verksamhetsberätteiser från häiso- och sjukvårdens ansvarsnämnd - före den 1 ju1i 1980 medicinaiväsendets ansvarnämnd redovisas återka11e1ser av iegitimation m.m. I den föijande tabe11en upptas det antai yrkesutövare som under åren 1973 ti11 1982

fråntagits

iegitimationen e11er fått sin förskrivningsrätt inskränkt genom besiut i ansvarsoch behörighetsärenden (uppgifter för åren 1981 och 1982 finns f.n. endast för iäkare och tandläkare).

s 82 De gäiiande bestämmeiserna

Åtgärd och År

73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 yrkesgrupp

iäkare 10 3 5 2 4 4 4 5 4 7

Återka11ad1egitimation

tand1äkare 6 1 1 2 4 1 2 1 1 1 “ 5 4 1 2 9 5 sjuksköterskor 10 barnmorskor 2 1 sjukgymnaster 1

Inskränkning i förskriv- 1äkare 4 2 1 3 3 7 12 5 4 6 ningsrätten “ 1 2 1 2 1 tand1§kare 2 1

Grunden för återka11e1se av Iegitimation finns systematiskt och

redovisad först från och med 1978. För detta år och de enhetiigt två åren har i den fö1jande tabe11en grunden redo-

därpå fö1jande

visats.

Yrkesgrupp Grund för återka11e1se och år

Tandiäkare Sjuksköterskor 1 1 1 8 4 1 Barnmorskor 1 1 1

Under senare år har åriigen utfärdats iegitimation för omkring

över hä1ften F.n. 6 000 yrkesutövare, varav sjuksköterskor. finns samman1agt omkring 16 000 1egitimerade iäkare, 11 000 iegitimerade tand1äkare samt 80 000 iegitimerade sjuksköterskor och barnmorskor, a11t i avrundade ta1. För övriga grupper är anta1et utövare tiiisammans över 10 000. Ti11 de nämnda Iegitimerade siffrorna kommer de yrkesutövare som eniigt särski1t utfärdade förordnanden är behöriga att utöva iäkar- e11er tand1äkaryrket.

De gä11ande bestämmeiserna 83

I reiation ti11 det totaia antaiet är 1egitimerade yrkesutövare de ta1 som upptagits i tabe11erna Med tanke

obetyd1iga. på relationen åriigen des1egitimerade yrkesutövare i förhåiiande ti11

he1a popuiationen iegitimerade utövare torde säkra

några siutsat-

ser, av de i och för sig i absoiuta tai

betydande årliga varia-

tionerna, knappast kunna dras. Det är däremot kiart att återkal- Teisegrunden brottsiig gärning under i vart fa11 senare år sä11an förekommit.

Som en jämföre1se med de redovisade åtgärderna, viika enbart

avser de legitimerade yrkesutövarna, kan en sammanstälining av

åiagda discipiinpåföijder för samtiiga yrkesgrupper ha sitt in-

tresse. Även detta materiai har hämtats från de nämnda verksamhetsberätteiserna.

F1erta1et anmälningar i ansvarsärenden föranieder dock inte

någon åtgärd från nämndens sida. Under 1980 behandiades så1unda 431

sådana ärenden, varav endast 60 medförde erinran e11er varning.

4.5 Handiäggningen av särskiit utfärdade kompetensbevis

4.5.1 Handiäggningen av 1egitimati0nsärenden

Legitimation för den som inte tidigare varit meddeias Iegitimerad av sociaistyreisen (figur 2). Har iegitimationen återkaiiats kan ny iegitimation utfärdas av hä1so- och sjukvårdens ansvarsnämnd när förhåiiandena medger det. Bes1ut att kan vägra iegitimation överkiagas hos kammarrätten genom besvär.

84 De bestämme1serna

gäHande

igur 2 N

.m:w_c_Evw

m v

_

.co:m:m_:_Eum

_

.cm.nm_..ocmc..o_c_

ö_

__mcmxmac_c_mc

m..__v_owS

.E..e__u_:._. .cm.n_mcom.mn_ _:w.n_Eoc9_m

k.:

u› :mawccw

.cwuoccw

m:_S_m.o.

.m_o_8E9_m_

m:m.wEov_mmc_:vw_m._.w cw:o_c_wamc_m_w_umEwx3

m

.oEoxmco_w_wm

_ v

mv_m_Swnm.m6xmE.m”_

ö_ ._ ._ ._

__mc9_mm..E_w_u

mc_§oo5

8_m:oomE.mu_ mxm_mo_oxmE._mu_

.e

.:w.w£.w

.cwU:w.n :ocozxmw .cwwwccw

N m

u

:oo 4 ._

N

:oo m:

v_m_.:..._._ma

:8

u.a.mE_.n .u:..ac«_ .u.m_u_..8

acw_

m:_cuw_m._.u

om_w..m

ewa;

m: v

__m..S_mmc_:_ou ._u.wx:._mco_mw.

k.: k.: ...E ...ä m: :t

...z F m m

§§=w

nå. :aim m: :aim :aim m: :aim .E2 :mim m:

m

coo w w ,to v

.m.omEoo.Em

w :oo N w

.anmxicmc

ucm.m_n

m

._o:9=m

.§.m_._m_oom

um_.m.o.._ommmc_c_uw_mx.o

:Boom

_

.Ewa

.2mn..mmm:__u:m:on

m

__mc9_m9._c_wu ..omm.tm._ucm:_ ..oma._SE9..mc

m :m: .9 :E .8 .2

å

så w :aim :m.m :mim :aim :aim :omm:

coo

.o_..m_n_

m

mE§.m_%

.m_nE:om_wc .mam._wuw.mn_

.o..._.m:w_a

.E.a_8m_m;

m

mv...mmmnm.£

._mcow.wa

:E

L :mE

.m.._$cm_%mc_:u__£:

.m v ma.:

__m..mxmmc_:_mu

028mm

..__§§m

:oo :E .8 .E k: n.u_ _ö_

:E F m

u m~mn.m :E :mim n_. :m.m .95 ;oo 53m :E :mim dc.: :mim .cmucmä

De gällande bestämmelserna 85

Handläggningen av legitimationsärendena hos socialstyrelsen blir beroende av om yrkesutövaren har svensk eller utländsk utbildning. Den som har utbildats utomlands skall sända in en egen

ansökan till byrån för

personal- och utbildningsplanering (för

tandläkare sänds ansökan direkt till tandvårdsbyrån,

HS 5), FAP 1, där föreskrifter om eventuell, kompletterande medutbildning delas. Där biträder personalen även med viss m.m.

rådgivning

före det formella legitimationsförfarandet. Sedan sökanden i förekommande fall kompletterat sin utbildning föreskrivet

på sätt, kan frågan om legitimation vid

prövas den byrå som utfärdar legitimationer. För sökande med utländsk utfärdas utbildning alltid en särskild

legitimationshandling.

För handläggningen av ansökningar om legitimation från yrkesutövare med svensk i korthet utbildning gäller följande.

Den som har avlagt läkarexamen, har godkända kunskapsprov under

allmäntjänstgöringen och har fullgjort denna tjänstgöring ett på

tillfredsställande sätt kan erhålla legitimation som läkare. Sökanden har att en särskild

personligen på blankett ansöka hos

socialstyrelsen om legitimation. Till ansökan skall bifogas personbevis, utbildningsbevis i original och intyg avseende allmäntjänstgöringen. Handlingarna sänds till FAP 1, som prövar om den

sökande uppfyller de krav på

allmäntjänstgöringen som gäller legitimation. Om sökanden uppfyller kraven sänds med handlingarna

tillstyrkan till juridikbyrå, A 1, som därefter utför den formel-

la och författningsangivna granskningen. A 1 håller sig underrättad om verksamheten vid hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och vägrar legitimation där sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden redan meddelats legitimation. Beslut om vägrad meddelas legitimation i högst

något fall per år.

Beslut om meddelad legitimation tas upp i en särskild föredragningslista och kopia av denna används för ett flertal expeditioner, såväl inom styrelsen som till externa Sökanden mottagare. erhåller ett särskilt som från

legitimationsbevis, ekonomibyrån,

M 86 De gäiiande bestämmeiserna

översänds mot en expeditionsavgift. Ut- A 4, genom postförskott bi1dningsbeviset i originai återsänds.

1982 utfärdades 999 För närvarande finns Under 1egitimationer. 16 000 iäkare med iegitimation. Handiäggningen vid A 1 omkring beräknas kräva en insats av 55 persondagar (inberäknat iegitime-

ring av optiker).

som tandiäkare krävs tandiäkarexamen. Från höst- För Iegitimation terminen 1979 en ny studieordning för tandiäkare. För de gä11er som utbiidats denna ordning blir dessutom ett tandiäkare eniigt

års aiimänstjänstgöring och godkänt betyg i ett därpå föijande

prov vi11kor för iegitimation.

ska11 på en särskiid

Ansökan om iegitimation göras personiigen biankett som tiiihandahåiis av HS 5. Ti11 ansökan ska11 fogas och i original. Ansökan diarieförs personbevis utbiidningsbevis

HS 5 och he1a sker sedan inom byrån.

vid hand1äggningsförfarandet Detta gä11er även för sökande med utiändsk utbi1dning.

i som gä11er tandvårdspersonai hand-

Utredningar ansvarsärenden vid HS 5. Om en sökande varit aktueii i ett sådant sammaniäggs

i så fa11 känt inom byrån. Förutom denna

hang är förhå11andet av den ti11kommer från 1985 en prövning personiiga iämpiigheten, av den under aiimäntjänstgöringen visade iämpiigheten prövning för yrket.

Tandiäkaren som meddeiats iegitimation erhå11er ett särskiit Transumt av detta används för expeutfärdat iegitimationsbevis. ditioner tiii riksförsäkringsverket, invandrarverket (tandiäkare Läkemedeisstatistik AB med utiändsk utbiidning), Apoteksboiaget,

och Tand1äkarförbund. Ti11 det vid FAP 1 förda registret

Sveriges sänds Underiag för ga11ring av registret ify11t stansunderiag. utarbetas också av HS 5.

stämpeibeiäggs vid A 4, och Det utfärdade iegitimationsbeviset Utbiidningsbeviset i ti11stä11s tandiäkaren genom postförskott.

De gäiiande bestämmeiserna 87

ori 9 ina1 återsänds.

Under 1982 utfärdades 454 iegitimationsbevis och det finns f.n. omkring 11 000 tand1äkare med iegitimation. Hand1äggningen av iegitimationsärenden vid HS 5 har beräknats kräva en arbetsinsats av omkring 55 persondagar.

För 1egitimation som sjuksköterska krävs ti11 sjukutbiidning sköterska vid högsko1an med godkänt resu1tat e11er motsvarande

kompetens. Efter påbyggnadsutbi1dning i obstetrisk och gyneko1o-

gisk vård - e11er motsvarande kompetens - kan sjuksköterskan erhå11a iegitimation som barnmorska.

Högsko1ans rektor sänder ti11 socia1styre1sens byrå för primär-

vård, HS 1, in en förteckning över de studerande som erhå11it

utbiidningsbevis från föreskriven grundutbi1dning, resp; erhållit utbi1dningsbevis från föreskriven vidareutbi1dning e11er

påbyggnadsutbi1dning. Utbiidningsbevis i origina1 och personbevis ska11

bifogas. Uppgifter, som be1yser yrkesutövarens hä1soti11stånd,

t.ex. yttrande från sko11äkaren i frågan om vederbörande nöjak-

tigt kan utöva yrket, ska11 inges där tveksamhet om före1igger

Iegitimation bör meddelas. Någon föredragnings1ista över medde-

1ade Iegitimationer upprättas inte, utan bes1utet om 1egitimation dokumenteras genom att hand1äggaren signerar den insända förteckningen. Inte he11er utfärdas särski1d Det 1egitimationshand1ing. insända utbiidningsbeviset förses istä11et genom stämpe1skrift med förk1aringen Av s0cia1styre1sen förk1arad Iegitimerad sjukbestyrks

handiäggarens underskrift. I något e11er några fa11 om året väg-

ras 1egitimation.

0rigina1et av förteckningarna expedieras ti11 FAP 1 för regist-

rering och kopia ti11 byrån för beredskapsärenden, FAP 5. Efter

stämpe1be1äggning vid A4 återsänds utbi1dningsbevisen i origina1 till högsko1an genom postförskott mot expeditionskostnaden. Från högsko1an vidarebefordras bevisen ti11 de 1egitimerade.

bestämmeiserna 88 De gäiiande

Under 1982 utfärdades 3 903 iegitimationer för sjuksköterskor, 150 för med utiändsk utbiidning, och 216 för barnvarav personer morskor. Totait finns f n0mkring 80 000 legitimerade sjuksköterskor och barnmorskor. Handiäggningen vid HS 1 har uppskattats kräva 75 persondagar. Genom det centraia ansökningsförfarandet av ansökningar i ansiutning tiii terminsuppkommer en anhopning avs1utningarna i juni och december.

vid ti11 sjukgymnast kan Studerande som godkänts utbiidningen efter ansökan erhåiia iegitimation som sjukgymnast. Högskoian

sänder ti11 sociaistyreisens byrå för Iångvård, HS 3, in en för-

över de sjukgymnaster som av iärarrådet erhåilit godkänteckning da vitsord och bedömts iämpade som sjukgymnaster. Förteckningen

är formuierad som en gemensam ansökan och försedd med sjukgym-

nasternas egenhändiga namnteckningar. Ti11 förteckningen bifogas Besiut om utfärdade iegitimationer tas upp i ett personbevis. och kopia av detta sänds ti11 FAP 1 för registrering. koncept hämtas för vid FAP 5. Uppgifter ur registret handiäggningen utfärdas och sänds efter stämpeibeiäggning vid Legitimationsbevis A 4, ti11 sjukgymnasten genom postförskott.

varav 65 för personer Under 1980 utfärdades 331 iegitimationer, med utiändsk utbiidning. Totait finns f n över 6 500 sjukgymnaster vid HS 3 har beräknats med iegitimation. Handiäggningen kräva omkring 20 persondagar.

kan ges ti11 den som gått igenom en

Legitimation som optiker kurs i gymnasieskoian, har två års därefter föijande

tvåårig

vid i gymnasieskoian, s k praktik och godkänts en speciaikurs Efter kursens avs1utning sänder skoian tiii Tegitimationskurs. A 1 in en förteckning över de optiker som godkänts vid kursen. sänder in en egen ansökan jämte personbevis ti11 Optikern sjäiv A 1.

prövas vid A 1 och besiut om utfärdade iegitimatio- Ansökningarna Kopia av iistan används för ner tas upp i en föredragningsiista.

De gäiiande bestämmeiserna 89

ti11 FAP 1 för registrering och ti11 FAP 5. Ett expeditioner särskiit utfärdas och ti11stä11s från A 4 den iegitimationsbevis iegitimerade mot postförskott.

Under 1982 utfärdades iegitimation för 98 optiker. Ansökningarna inkommer ti11 största de1en i ans1utning ti11 att den särski1da

avsiutas fyra gånger om året.

iegitimationskursen

krävs och därefter För iegitimation som psykoiog psykoiogexamen ett års praktisk tjänstgöring under handiedning eniigt sociaianvisningar. Legitimation kan också ges ti11 den som i styreisens huvudsak har förvärvat motsvarande kunskaper och erfarenheter och

övergångsvis ti11 den som den 1 juii 1978 hade Sveriges psykoiog-

förbunds bevis om behörighet som psykoiog.

ansökan ska11 särskiid biankett ges in ti11

En person1ig på

FAP 1. Utbiidningsbevis i origina1, intyg över praktisk tjänstska11 ansökan. Besiut om meddeiade göring och personbevis bifogas tas en föredragnings1ista och kopia av

iegitimationer upp på

över1ämnas ti11 och används för expedition ti11 iistan registret Sveriges psykoiogförbund.

Ett särski1t legitimationsbevis utfärdas vid FAP 1 och ti11stä11s den 1egitimerade från A 4 genom postförskott. Betyget i origina1 återsänds. Under 1982 utfärdades 219 iegitimationer, varav ett fåta1 för med utbiidning från annat nordiskt 1and. psykoioger Totalt finns över 3 000 iegitimerade psykoioger. Handiäggningen vid FAP 1 har beräknats kräva omkring 150 persondagar.

4.5.2 Handiäggningen av ärenden om specia1istk0mpetens

En iäkare får för a11mänheten han är specia1ist inom en ange att viss gren av iäkarvetenskapen - eiier i övrigt har särskiid kunnighet i denna - endast om han har bevis om speciaiistkompetens. Sådant bevis meddeias av socia1styre1sen. Besiut att vägra bevis kan överkiagas hos kammarrätten genom besvär.

90 De gällande bestämmelserna

Bestämmelserna i fråga om bevis

om specialistkompetens för tandläkare motsvarar vad som angivits för läkare.

Handläggningen av ansökningar om specialistkompetens för läkare äger rum vid FAP 1 och hittills har fodrats en arbetsinsats som motsvarar två till tre tjänster. Omkring 1 000 ansökningar prövas

årligen. Ärenden rörande specialistkompetens för tandläkare

prövas vid HS 5. Antalet ärenden jämfört är, med vad som gäller

läkare, fåtaliga.

4.5.3 Förordnande av icke läkare legitimerade och tandläkare

Icke läkare

legitimerade

Förordnande som medför behörighet att utöva meddelas läkaryrket enligt läkarbehörighetslagen av socialstyrelsen eller, efter bemyndigande från styrelsen, av hälso- och

sjukvårdsnämnd, organ

under sådan nämnd eller en annan myndighet. Meddelat förordnande kan återkallas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd enligt samma grunder som gäller för återkallelse av legitimation.

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter om förordnande vissa

på

läkartjänster av icke legitimerade de senaste läkare, med giltighet från och med den 1 januari 1983 (SOSFS 1982:67). Sjukvårdshuvudmännen bemyndigas härigenom att utfärda förordnanden för tre grupper av läkare, nämligen

al läkare med svensk läkarexamen samt medicine studerande under vissa förutsättningar,

bl läkare med nordisk läkarexamen,

c) läkare med utomnordisk läkarexamen med särskilt tillstånd av socialstyrelsen att för begränsad tid vikariera för

på tjänst

läkare under specialistutbildning eller därmed utjämförlig bildning eller fullgöra allmäntjänstgöring.

bestämmeiserna 91 De gäiiande

I f6rh311ande ti11 har kraven för förordnande av tidigare reg1er medicine studerande skärpts. Eniigt de fram tiii den 1 september föreskrifterna kunde medicine studerande som genom- 1982 gä11ande

gått godkända prov i farmakoiogi, medicin och kirurgi förordnas

inom den offentliga häiso- och sjukvården. Om försom vikarie

ordnandet vikariat på distriktsiäkartjänst krävdes att den avsåg

kurser under första terminen av

sökande hade genomgått samtiiga

det k1iniska stadiets andra avdeining. Om förordnandet avsåg

verksamhetsområde sku11e sökanden tjänstgöring inom psykiatriskt

ha genomgått kursen i psykiatri.

får medicine studerande numera endast förordnas inom I princip

verksamhetsområdena iångtidssjukvård och röntgendiagnostik samt

För behörighet ti11 sådant förinom iaboratoriespeciaiiteterna. ordnande krävs nio terminers studier - av totait eiva - vid svensk och godkända prov i farmak01ogi, medicin och högskoia iäkare -läkare med svensk examen kirurgi. För övriga kategorier iäkarexamen - överensoch iäkare med nordisk elier utomnordisk stämmer regierna med vad som gä11de tidigare.

fa11 måste huvudmannen ansöka om förordnande hos I föijande sociaistyreisen, nämiigen för

medicine studerande, som inte uppfy11er de i a) svenska cirkuiäret uppstäiida kraven, b) danska stud. med., c) norska stud.med., d) finiändska medicine kandidater, e) nordiska iäkare med obegränsad auktorisation utan speciaiisti hemiandet (om förordnandet avser tjänstgöring som kompetens vikarie för speciaiistkompetent iäkare inom annan speciaiistvård än aiimänmedicin).

f) iäkare som aviagt 1äkarexamen i utomnordiskt land och därefter

i Danmark e11er Norge för att få

genomgått tiiiäggsutbiidning

sin utomnordiska iäkarexamen godkänd i dessa iänder,

92 De gäiiande bestämme1serna

g) övriga iäkare med utomnordisk som inte har ti11iäkarexamen, stånd av sociaistyreisen att tjänstgöra som 1äkare i Sverige, h) utomnordiska medicine studerande.

För att sociaistyreisen ska11 överväga dispens från de minimikrav som anges i föreskrifterna uppstä11s föijande krav.

1. Vederbörande huvudman ska11 kunna påvisa att

ingen behörig vikarie sökt tjänsten e11er vikariatet och redovisa viika

rekryteringsåtgärder som vidtagits.

2. Dispensansökan ska11, för den person vi1ken ansökan avser, omfatta intyg om erfarenhet av praktiskt sjukvårdsarbete.

3. Om den person, för vi1ken dispens söks, inte har sjukvårdserfarenhet

en1igt punkt 2 är sociaistyreisen i fråga om

tjänstgöring i siuten vård, beredd att ärendet under

pröva förutsättning att vederbörande först har inskoiats tre ti11

fyra veckor på k1iniken i annan anstä11ningsfonn än som

läkare.

De skärpta regierna för förordnande av icke 1egitimerade iäkare och därti11 hörande har dispensmöj1igheter sin bakgrund i den

ökande ti11gången på Iäkare.

En1igt socia1styre1sens prognoser kommer antaiet 1äkare ti11gäng- 1iga för den offent1iga häisooch sjukvårdsverksamheten att öka kraftigt under 1980-ta1et, vi1ket

framgår av nedanstående tabe11.

De gä11ande bestämme1serna 93

Anta1 1äkare i siutet av år Kategori 1974 1980 1985 1990

Vidareutbiidade 1äkare 5 700 8 300 12 700 16 100

Anta1 under1äkare 5 100 6 300 6 300 6 300 därav AT 1 500 1 800 1 800 1 800 därav FV 3 600 4 500 4 500 4 500 T0ta1t 10 800 14 600 19 000 22 400

(Ur socia1styre1sens rapport Jourverksamhet inom sjukvården, januari 1981)

Det ökande anta1et 1äkare kommer tro1igen i första hand att anarbetstiderna och för att k1ara av vändas för att n0rma1isera Det är eme11ertid också tr01igt att utveckjourtjänstgöringen. av anta1et vidareutbiidade Iäkare även kommer att förändra 1ingen för b1.a. behovet av att använda icke 1egitimeförutsättningarna rade Iäkare som vikarier i sjukvården.

har konstaterat att strävan måste vara att, i S0cia1styre1sen

takt med att på adekvat utbi1dade 1äkare förbättras, ti11gången

att icke 1egitimerade 1äkare minska angivna möj1igheter utnyttja med undantag för iäkare under a11mäntjänstgöring. Må1et i vården, att den som av1agt 1äkarexamen ska11 bör vara i princip endast vara ti11 1äkartjänst i den offent1iga hä1s0- och sjukbehörig vården.

från den 19 juni 1980 redovisade socia1styre1sen en I en rapport om sin verksamhet med förordnanden av icke 1egitiundersökning iäkare. visade att ett ytterst 1itet anta1 merade Undersökningen

94 De gäiiande bestämmelserna

förordnandeärenden medfört endast avs1ag, 63 av 3 139, d.v.s. två procent. Sociaistyreisen drog härav slutsatsen att förordnanden

på Tandstingskommunaia och stat1iga iäkartjänster av vikarier för

tjänstgöring inom den a11männa hälso- och sjukvården borde kunna decentraiiseras ti11 vederbörande sjukvårdshuvudman. Undantag från denna rege1 sku11e vara förordnanden av vikarier med utomnordisk utbi1dning. Sådana ärenden borde en1igt socialstyreisens mening även i fortsättningen handiäggas av socia1styre1sen, där kompetensen och sakkunskapen beträffande utomnordiska Iäkarutbiidningar finns samlad.

Något sådant decentraiiseringsbesiut har inte kommit ti11 stånd.

I stä11et anför sociaistyreisen i en skriveise i samband med överiämnandet av utredningsmateriaiet ti11 behörighetskommittên att då behörighets- och häiso- och

ti11sättningsfrågorna på

sjukvårdens område kommer att penetreras alisidigt och

djupgående

anser sig styreisen inte böra i egen regi nu vidta som

åtgärder

endast kan 1eda ti11 punktvisa och möjiigen förändkortfristiga

ringar inom de här aktueHa frågornas ram.

För enski1d iäkarverksamhet infördes om genom iagen (1982:767) ändring i lagen (1960:408) om behörighet att utöva 1äkaryrket den ändringen, att endast den som erhå11it iegitimation som 1äkare har rätt att yrkesmässigt bedriva enski1d läkarverksamhet. An1edningen härti11 var en ökande tendens att iäkare under a11-

mäntjänstgöring i kraft av sitt förordnande på AT-b1ock anmäide

avsikten att bedriva fritidspraktik. Detta ansågs vara oti11-

fredsstä11ande och inte i överensstämmeise med förordnandebehörighetens egentiiga innebörd, näm1igen att behörigheten i princip

är begränsad ti11 de göromåi som är förenade med den tjänst som

förordnandet avser.

Icke 1egitimerade tandiäkare

Förordnande att uppehåiia tjänst, som medför att utöva

behörighet tandiäkaryrket, meddeias av socialstyreisen e11er efter bemyndigande av styreisen av en annan myndighet.

V De gäliande bestämmeiserna 95 sou 1983;33

S0cia1styre1sen har genom ett cirkuiär den 3 maj 1976 bemyndigat sjukvårdsstyreiserna att under vissa vi11kor förordna icke 1egi-

timerade tandiäkare ti11 vikarie på distriktstandiäkartjänst.

Genom cirkuiäret bemyndigas en sjukvårdsstyre1se att som vikarie

distriktstand1äkartjänst förordna odontoiogie studerande som

på

med godkänt resuitat fu11gjort samtiiga föreskrivna övningar och under de första nio terminerna (av då gäiiande tio tjänstgöringar terminers Arbete under sådant förordnande ska11 ske studiep1an). under tiiisyn av en erfaren Iegitimerad tandiäkare.

Eniigt uppgift under hand från sociaistyreisen utfärdas i dagsiäget endast ett fåtal förordnanden ti11 odontoiogie studerande. tandläkare. För-

Orsaken är den goda tiiigången på iegitimerade

därför främst för att bereda tandordnandebehörigheten utnyttjas läkare med ut1ändsk utbiidning möj1ighet att fu11göra den tjänstgöring som krävs för att erhåila svensk iegitimation.

tiil förordnandebehörighet får betydiigt större bety- Möj1igheten de1se då den ettåriga a11mäntjänstgöringen införs som krav för De första tand1äkarna under a11mänlegitimation som tand1äkare. tjänstgöring börjar år 1984.

. ef:) å, bara

?.:‘rw..i‘

få ?saint

å sou 1983:33 97

5 FRAMFÖRDA ÖNSKEMÅL OM EN RÄTTSLIG REGLERING

Kommittén har haft i uppdrag att pröva behovet av en rätts1iq reglering för pers0na1 inom häiso- och sjukvården m.m. Som ut-

gångspunkt har kommittén därför kart1agt den gä11ande reg1e-

ringens omfattning och innehå11, för att på grundva1 av denna

kunna överväga de förändringar som den moderna hä1so- och sjuk-

vården påka11ar. En rättsiig reg1ering i form av föreskrifter

förekommer, som närmare framgår av avsnittet 4.2, för grupperna

1äkare, tandhygienister, tandiäkare, tandsköterskor, barnmorskor, tandtekniker, sjuksköterskor, apotekare, sjukgymnaster, receptarier och g1asögonoptiker, viss ambu1anspersona1. psyk01oger,

Det är givet att kommittén i första hand haft att pröva om reg1e-

ringen för dessa grupper är ändamå1sen1ig och, om så funnits inte

vara fa11et, föresiå de ändringar som kommittén ansett motiverade. Vid värderingen har eme11ertid inte dessa grupper kunnat behand1as för sig, utan det har varit nödvändigt med hänsyn b1.a. ti11 önskemå1en om enhet1ighet och en gemensam författningsregiering att samtidigt i diskussionen ta med de grupper, för viika f.n. inte några föreskrifter e11er andra reg1er gä11er.

Det har varit kommitténs avsikt att göra en inventering av förhå11andena i fråga om utbi1dning, arbetsuppgifter, ansvar m.m. för en stor del av de grupper, som inte f.n. omfattas av reg1er av bindande e11er icke bindande karaktär. Detta har genom grup-

pernas mångfa1d visat sig inte vara möj1igt att genomföra inom

98 Framförda önskemål om en rättslig reglering

ramen för det överlämnade uppdraget. Kommittén har dock låtit sin inventering omfatta ett betydande antal yrkesgrupper och utbildningar som leder fram till yrkesfunktioner inom hälso- och sjuk-

vården m.m. Tyngdpunkten i arbetet har därvid lagts på de grupper

som i en eller annan form i dessa frågor har tagit kontakt med socialdepartementet, socialstyrelsen eller kommittén, för att

påtala behovet av en genomgång för gruppen i den samlade ordning

som nu gällt.

Yrkesutövarna har när de vänt sig till t.ex. kommittén i allmänhet företrätts av de fackliga organisationerna eller av särskilda yrkesföreningar. För flertalet grupper förefaller önskemålen i första hand avse en rättslig reglering av något slag, medan formen för regleringen kanske inte varit lika väsentlig. Den redovisning av de framförda önskemålen som följer har i några fall också skett efter en tolkning av de synpunkter som framförts.

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter har begärt att bestämmelser om legitimation och behörighet till tjänst införs för arbetstera- I en framställan till kommittén har förbundet bl.a. anpeuter. fört

Idag finns cirka 2 150 utbildade yrkesverksamma arbetsterapeuter. Enligt socialstyrelsen saknar cirka 30 procent av dem som idag innehar tjänst utbildning. Fortfarande nyanställs sådana befattningshavare. Denna situation får en rad

negativa

konsekvenser, för den vårdsökande allmänheten, men ocksa för befattningshavare inom arbetstera in, såväl utbildade som outbildade, läkare och övriga i vardteamet, anslagbeviljande politiker. Legitimationsbegreppet är väl inarbetat och etablerat hos allmänheten som en kvalitetsgaranti. Dess betydelse skall inte förringas. Den ger tredje person en bättre trygg-

het påverkar

I vårdsituationen. Legitimationsbestämmelserna

ocksa yrkesutövaren att halla sig ä jour med sitt yrke. Avsaknad av erforderlig kunskap kan medföra ingripande och som en yttersta konsekvens indragning av legitimation. För patienten innebär legitimation en - en vetskap om

trygghet

att man får bästa möjliga vård. En sadan trygghet saknas för närvarande för patienten som erhåller arbetsterapeutisk behandling. Med hänvisning till det vi här anfört och övriga

initiativ från förbundet de senaste 15 åren vill vi påvisa

behovet av att en reglering av behörighet och legitimation sker för.arbetsterapeuter.

Framförda önskemåi om en rättsiig regiering 99

Svenska häiso- och sjukvårdens tjänstmannaförbund har begärt iegitimation och vissa bestämmeiser om behörighet för dem som utbiidats vid häiso- och sjukvårdsiinjen och medicinska service- 1injen inom den kommunala högsko1an, och därvid bl.a. framfört

föijande synpunkter.

Kriterier för iegitimation och behörighet

Förbundets yrkesgrupper utbi1das för en sjäivständig yrkesfunktion med eget medicinskt yrkesansvar, vi1ket innebär att förbundets mediemmar måste kunna göra medicinskt kvaiificerade bedömningar, antingen direkt av patienten eller indirekt i form av ana1yser och bedömningar av analysresultaten. Det viktigaste argumentet för både Tegitimation och behörighet är aiimänhetens rätt till sakkunniga yrkesutövare, som tiliförsäkrar dem säkerhet till liv och hä1sa och en hög kvalitet i vården. Ur internatione11 synpunkt är det också särskiit viktigt för våra yrkesgrupper att vara iegitimerade. Utifrån dessa fakta har förbundet arbetat fram en modell för legiti-

mation och behörighet, som kan vara utgångspunkt för vidare

stäiiningstaganden iängre fram. I modellen har förbundet utgått från de utbiidningar som finns för förbundets yrkesgrupper. Legitimation och behörighet bygger ju redan idag på utbiidningarna.

Modellen

Alla som med godkänt resuitat gått igenom hä1so- och sjuk-

vårdsiinjen respektive medicinska serviceiinjen, med undantag för inriktningen mot biokemi-medicinsk kemi, ska11 legitima- Utöver detta skall behörighet till anstäiining inom de

rasa

omraden som utbiidningarna 1eder ti11 erhå11as. Detta gä11er

såväi inriktningarna inom 1injerna som påbyggnadsutbiid-

ningarna. Titeln barnmorska bör göras rättsiigt skyddad. Särskiid behörighet skall erhå11as för särskiida arbetsuppgifter som t.ex. rätten att förskriva p-piller och rätten att utföra vaccinationer. Förbundet har tagit fasta på en enhetlig modell, som kan gäiia för hela häiso- och sjukvården och inte enbart förbundets yrkesgrupper. Det är viktigt att legitimation och behörighet i framtiden kommer att ha samma innebörd oberoende av yrkesgrupp. Därför föres1år vi en gemensam författning för all legitimerad personal inom häiso-och sjukvården där också skydd för yrkestitein skall skrivas inr

Legitimation

Förbundet s1år fast att Tegitimation står för att man har fått utbiidningsbevis och i övrigt befunnits iämpiig att

arbeta inom ett yrkesområde som samhäiiet vill kontrollera. I

och med iegitimation har man bevis på kunskaper och färdighe-

100 Framförda önskemål om en rättslig reglering

ter att arbeta inom ett yrkesområde och vara ansvarig för vad

man gör i sin funktion.

Behörighet

För behörighet till anställning inom ett visst yrkesområde

krävs utbildning för området. Behörigheten skall vara stark, dvs. ge ensamrätt till yrkesfunktionen. Detta måste också gälla vikariat. Motivet för denna ensamrätt är att samhället har bestämt vilken utbildning som krävs för en viss yrkesfunktion. En rimlig motprestation av samhället är att garantera att sådana anställningar också reserveras för dem som skaffat sig denna utbildning. Vi anser att det är fel att vem som helst skall ha rätten att fritt utöva yrkesverksamhet inom ett område som man noga har reglerat utbildning och yrkesutövning inom, särskilt då det gäller ett område av så stor vikt för allmänheten som hälso- och sjukvården. Samhället bör ta konsekvenserna av detta och förbjuda denna fria yrkesutövning. Förbundet vill poängtera att det är helt nödvändigt med behörighetsregler som tvingar sjukvårdshuvudmännen att anställa personal med rätt utbildning. Dagligen försöker arbetsgivare kringgå de gällande bestämmelserna. Det är inte förenligt med målen för hälso- och sjukvården att arbetsgivarna i så stor utsträckning försöker besätta anställningar med personal som inte har utbildning eller som har fel utbildning för respektive arbete. Detta är ytterligt anmärkningsvärt med hänsyn till att Sverige har ratificerat ILO-

konvention nr 149 och rekommendation nr 157 om sjukvårdsper-

sonalens sysselsättning, arbets- och levnadsförhållanden.

Svenska barnmorskeförbundet har hemställt att legitimationen för barnmorskor skall behållas.

Sveriges fotterapeuters riksförbund har hos socialstyrelsen begärt en rättslig reglering för fotterapeuter:

Sveriges Fotterapeuters Riksförbund har under mer än 20-årig

verksamhet försökt och delvis lyckats höja standarden inom fotvården. När förbundet bildades fanns inga av utbildningsmyndigheter fastställda läroplaner eller skolor. Nu är beslut

fattat om 1-årig utbildning, som förhoppningsvis sedan skall

ytterligare utökas, och det finns nu också ett flertal sko-

lor. Vi är emellertid oroade av några händelser, som kan bli en tillbakagång. Kommuner har haft anställda, t.ex. städerskor eller sjukvårdsbiträden, som inte orkat med sitt

arbete. Kommunen har då låtit dessa praktisera kortare tid

hos en fotterapeut och därefter låtit dem på egen hand utföra

fotvård. Enskilda har också velat byta arbete och har då utan utbildning och endast kortare hos en fotterapeut

med praktik

startat egen fotvardsklinik. Vår fråga och samtidigt också

Framförda önskemåi om en rättsiig regiering 101

förslag är. Finns det några begränsningar när det att

gäiier utöva fotvård som yrke? Om det inte föresiår vi att finns, sociaistyreisen utfärdar instruktioner att ingen får utöva

fotvård, som inte har minst den utbiidning som är författ-

ningseniigt föreskriven och att fotvård endast får utföras i 1oka1 med utrustning, som har av

häisovårdsmyndighet godkänd

standard.

Svenska Fotzonterapeuters Riks-förbund har begärt iegitimation för yrkesgruppen .

fotzonsterapeute

Sveriges Hörseivårdsteknikers Förening har hos kommittén begärt

att bestämmelser om legitimation införs för hörseivårdsteknikerz

Knappast något område inom hörselvården har varit stadd i

sådan snabb utveckiing på senare år som den tekniska sidan. Hörseivårdsteknikern utför idag arbeten som knappast existerade för 5-10 år sedan, t.ex. akustikmätningar av iokaier, instaiiation av kompiicerade skoiutrustningar för döva och hörseiskadade eiever m.m. Samtidigt har tekhörapparater, niska hjäipmedei och mätutrustningar biivit a11t mer sofistikerade och kräver service och underhå11 av kunniga tekniker. Vi som syssiar med dessa saker ser dock så gott som dagiigen

exempei på undermåiiga instaliationer som utförts av icke

kompetent personai, framföraiit vad gä11er hörsiingor och andra tekniska hjäipmedei för hörseiskadade. Detta är synneriigen otiiifredsstäiiande. Kommuner, iandsting och privata kunder betaiar dyra för med funk-

pengar aniäggningar dåiig

tion, exempei kan ges da man he1t enkeit försämrat möjiigheterna för en hörseiskadad att föija ett exem-

TV-program på peivis en vårdinrättning.

Det är emot denna bakgrund som Sveriges Hörseivårdsteknikers Förening biidades med främsta må1 att få ti11 stånd en iegitimering av hörseivårdstekniker. Styeisen har också arbetat fram ett tiii en utbiidförsiag ningspian innehåiiande de de1ar som vi tycker en hörseivårdstekniker bör kunna. Tanken är naturiigtvis att aiia nyan-

stäiida tekniker skaii genomgå skisserade men

utbiidning, även att redan verksamma tekniker skaii att ges tiiifäiie

genomgå heia e11er vaida deiar av utbiidningen.

Försiaget skaii närmast på remiss ti11 våra mediemar som vi samtidigt då tänkte kartiägga det nuvarande utbiidningsbehovet.

Sveriges socionomers personai- och förvaitningstjänstemäns riks-

förbund har hos kommittén framstäiit önskemåi om bestämmeiser om

Tegitimation för den som aviagt socionomexamen och behörighets-

bestämmeiser för tjänster som kurator inom häiso- och sjukvården

102 Framförda önskemåi om en rättsiig regiering

samt för socionomer inom företaqshäisovården. Förbundet har i

huvudsak framiagt föijande motivering för försiaget.

Kuratorer

Kuratorer inom den aiimänna häiso- och sjukvården har fått arbetsuppgifter som utveck1ats mot en aiit större sjäivständighet och ett a11t större ansvarstagande. Biand de grupper som kan anses i behörighetskommittêns uppdrag önskar

ingå

förbundet särskiit nämna kuratorer, socionomer inom företagshäisovården och psykoterapeutiskt verksamma socionomer.

Utgångspunkten för kuratorernas arbete inom den somatiska vården är synsättet att psykosociaia faktorer har betydeise

för patientens sjukdomstiiistånd, vård och rehabilitering.

Kuratorn har här en dokumenterat viktig uppgift som sociai expert. Utveckiingen inom sjukvården har medfört att kuratorn biivit ti11de1ad aiitmer sjäivständiga arbetsuppgifter. Som detta kan nämnas den sociaia bedömningen vid en

exempel på

Andra exempei är förtroendebedömning vid pianerad hemdiaiys. där medicinska och sociaia faktorer vägs

iångvårdspiacering samman, samt ansvaret för rehabiiiteringen av iångvarigt

sjuka. Inom psykiatrin försöker man integrera naturpsykiskt vetenskapiigt, psykodynamiskt och psykosociait synsätt.

Kuratorn deitar i på samma vi11k0r som de

behandiingsarbetet

andra i teamet. Kuratorn star här för ett juridiskt och sociait kunnande samt har genom sin yrkeskunskap

specifika

att bidraga med synen pa individen i sitt sociaia möjiigheter sammanhang. På fiera PBU-centraier har man under de senaste åren gjort försök med förändrade iedningsfunktioner där exempe1vis kuratorn innehaft Tedningsansvar. Sammanfattningsvis kan sägas att ansvarsområdet för kuratorer innebär att kuratorn ansvarar för

att de sociaia aspekterna rörande patienten beaktas i vårdteamet

att utreda patientens sociaia förhåiiande när det gä11er t.ex. psykosomatiska sjukdomar och oiika forhandikapp, mer av missbruk

att utifrån sociai synvinke1 medverka ti11 en adekvat behandiingspian

att arbeta för återanpassning i samhäiiet efter

patientens sjukdom eiier i samband med sjukdom, vilket även innefattar kontakt med anhöriga.

Framförda önskemâi om en rättsiig regiering 103

Socionomer inom företagshäisovården

Företagshäisovårdens uppgift är att genom förebyggande, råd-

givande och rehabiiiterande verksamhet verka för att arbetet anpassas tiii människans förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende och att verka för att arbetstagare skyddas mot

häiso- och skaderisker. Företagshä1sovården byggs därför upp

med en medicinsk, en teknisk och en psykosociai funktion.

Teamarbetet genomsyrar arbetet inom företagshäisovården.

Socionomerna inom företagshäisovården, pers0na1konsu1enterna, har som huvudsakiiga arbetsuppgifter att medverka som psyko-

sociaia experter i oiika samrådsorgan som p1aneringsgrupper,

projektgrupper, skyddskommittêer, anpassningsgrupper samt ute

på oiika arbetspiatser. Persona1konsu1enten medverkar också

med sociaia utredningar och ger förs1ag ti11 rehabiiiteringsåtgärder, bedriver stödjande verksamhet i form av samtal vid arbetsrelaterade personiiga prob1em samt bedriver utbiidningsverksamhet om de psykosociaia faktorernas betyde1se i arbetsiivet.

Svenska kiiniska dietisters förening har hos kommittén begärt att

bestämmeiser om iegitimation införs för k1iniska dietister. Föreningen har därvid b1.a. anfört:

I mitten av 1960-ta1et ti11sattes de första dietisttjänsterna inom sjukvården och man rekryterade befattningshavarna från grupperna ekonomiföreståndare och hushå11s1ärare med specie11t intresse för dietetiska problem. Specie11 utbi1dning saknades och de f5ta1 dietister, som fanns fick genom iäkar-

före1äsningar på det egna sjukhuset samt sjä1vstudier inhämta

de för arbetet nödvändiga kunskaperna. 1969 startade en

ettårig försöksutbi1dning ti11 dietist, där huvudämnena var

sjukdoms1ära, biokemi och dietetik. Inträdeskraven ti11 denna kurs var ekonomiföreståndare e1ier hushå11s1ärarutbi1dning med erfarenhet från dietistverksamhet. Läsåret 1970/71 upprepades samma kurs. Därefter upphörde kurserna, men åter-

upptogs med något förändrad uppiäggning 1976-1980 som 20

resp. 40 Inträdeskraven var samma som

poängsutbi1dningar.

Fran 1978 finns -tidigare. en regu1jär högskoieutbiidning för kost -iinjen och näringsekonomi, terapeutisk gren om 100 poäng med f.n. möjiighet ti11 vidareutbi1dning 20 poäng. De befattningshavare som idag innehar dietisttjänster har en mycket varierande bakgrund, då det förutom ovannämnda grupper även rekryterats befattningshavare från mera teoretiska utbiidningar. Sedan ca 12-15 år kopp1as yrkesbenämningen dietist samman med en befattningshavare inom sjukvården, som ti11 sin huvudsakiiga arbetsuppgift har att ge kostråd ti11 patienter med sjukdomar, där kosten utgör he1a e11er deiar av den medicinska behandiingen. Inom vissa iandsting har dock benämningen dietist kommit att användas av ekonomiförestån-

dare inom kostproduktion utan anknytning ti11 kostrådgiv-

ningen. Detta är då aniedningen ti11 att kiinisk dietist ib1and förekommer som yrkesbenämning. För att göra förvir-

i 104 Framförda önskemåi om en rättsiig regiering

ringen totai förekommer även andra yrkesbenämningar kostkonsu1ent, kostterapeut, nutritionist, dietetiker i viss mån

beroende på vi1ken utbi1dning vederbörande befattningshavare

har. F1erta1et dietisttjänster finns idag inom akutsjukvårdens siutna och öppna dei. Vissa tjänster är dessutom koppiade ti11 forskningsenheter. På senare år har aiit f1er tjäns-

ter ti11skapats inom primärvård och förebyggande vård.

Dessutom finns ett fåta1 tjänster inom tandvården. Verksamheten är som rege1 förlagd ti11 kiinik och dietisten är oftast direkt understäiid klinikchef/sjukvårdsföreståndaravdelning. Det finns dock fortfarande tjänster som ti11hör kostavdeining och där dietist är direkt underställd kostchef. På senare år har tiiiskapats ett antai chefsdietisttjänster, som administrerar ett större anta1 dietisttjänster inom en

sjukvårdsförvaltning.

Svenska iogopedförbundet har ti11 kommittén framfört önskemåi om att omfattas av bestämmelser om 1egitimation och att

iogopeder

yrkestiteln ges ett rättsiigt skydd:

Svenska Logopedförbundet som är en deiförening i DIK-förbundet har ca 400 yrkesverksamma 1og0peder samt ca 150 iogopedstuderande som mediemmar. Utbiidningen startade 1964 vid karoiinska institutet i Stockhoim. Då, 1iksom nu, fanns en mängd yrkesutövare inom området med mycket varierande utbiidningsbakgrund. Patienterna behandiades av en person som hade

ett mycket smait speciaiområde och som saknade en övergripande syn på patientens problem. Syftet med utbiidningen var att

ge en bred utbiidnin med både medicinskt och Iingvistiskt

kunnande, samt att fa en yrkeskår som kunde behandia a11a typer av röst- tai- och språkrubbningar. Då de f1esta kommu-

nikationsstörningar har en medicinsk orsak är Iogopederna den

enda yrkesgrupp i Sverige som på e et ansvar kan behandia

dessa. En stor de1 av ta1- och sprakrubbningarna är neuro1ogiskt betingade 1iks0m en väsentiig dei av röstrubbningarna har sin grund i en organisk defekt. Logopedutbiidningar finns förutom i Stockho1m även i Lund (sedan 1971) och Goteborg (sedan 1980). I Lund och Stockh01m utexamineras 24 iogopeder var tredje termin och Göteborg 12. Utbi1dningen som är 3-

årig omfattar 40 poäng i fonetik, 20 poäng i psyk01ogi, 60

poäng i iogopedi. Ti11 logopedutbiidningen är även knuten en egen forskarutbiidning. Logopeden arbetar i huvudsak inom sjukvården. organisatoriskt är Iogopeden oftast understä11d

kiinikchef på öronk1inik. Vissa tjänster inom speciaiområden kan vara t.ex. understä11da k1inikchef på neuroiogisk k1inik, barnk1inik e11er iångvårdskiinik. Gemensamt är dock att överordnad person sä11an har någon direkt inb1ick i e11er kunskap

om iogopedens arbete. Såiunda har iogopeden ett eget medicinskt behandiingsansvar. På vissa regionsjukhus är en foniater medicinsk chef för iogopederna. Det gä11er 5-6 orter i 1andet. Foniater är en speciaiistutbildad Täkare inom området

röst- ta1- och språkstörningar. Aven här skiijer sig ansvars-

l Framförda önskemåi om en rättsiig regiering 105

områdena markant. Foniaterna saknar iogopedens iingvistiskterapeutiska kunnande och har som att stäiia de

arbetsuppgift

medicinska diagnoserna. Ansvar för den sprakiiga diagnostiken

språkanaiys samt behandiingen av patienter-

(språktest, etcs)

na aviiar heit iogopeden. Da efterfrågan på iogopeder i iandet fortfarande är mycket större än tiiigången förieds en dei

arbetsgivare att besätta vakanta tjänster med icke behörig

personai. Det är något vi inom förbundet icke kan acceptera

eftersom iogopedutbiidningen är den enda taiterapeututbiidning i Sverige med medicinsk inriktning och såiunda den enda utbiidning som borde ge behörighet tiii iogopedtjänst inom sjukvård. Logopedutbiidningen har internationeiit mycket gott anseende och är inom området en av de mest kvaiificerade utbiidningarna i väriden. Den svenska iogopedutbiidningen har t.ex. fått utgöra förebiid för den finska utbiidningen

och även i Danmark arbetar man för att få igång en utbiidning

iiknande den svenska. Svenska Logopedförbundet är mycket positivt instäiid tiii ett nordiskt samarbete. Ett aiit större antai iogopeder bedriver heit eiier deivis privat verksamhet. De har att konkurrera med ett stort antai s.k. taiterapeuter med den mest skiftande bakgrund. Det framkommer inte av yrkesbeteckningen viika krav man som remitterande iäkare

eiier vårdsökande kan stäiia på terapeuten. På de fiesta

iogopedmottagningar i iandet är väntetiden för vårdsökande fiera år och vårdbehoven måste starkt prioriteras. Eftersom den offentiiga vården inte kan förväntas växa i sådan takt att vänteiistorna eiimineras, kommer aiit fier patienter och iogopeder att vara hänvisade tiii privata arbetsmarknaden.

Yrkesbeteckningen iogoped har feiaktigt kommit att användas»

av terapeuter som saknar iogopedutbiidning. Anda sedan de

första iogopederna utexaminerades har kravet på iegitimation

stäiits. Förutom att iogopedförbundet vid upprepade tiiifäiien har begärt iegitimation har bi.a. även Svenska Otoiaryngoiogförbundet samt iinjenämnderna för iogopedutbiid-

ningarna gjort det. Ingen har hittiiis fått något skäi emot

iegitimation för iogopeder utan endast hänvisningar tiii oiika utredningar.

Sveriges Naturvetareförbund har hos kommitten begärt att någon

form av rättsiig regiering införs för mikrobioioger:

Verksamheten vid ett kiiniskt mikrobioiogiskt iaboratorium kan indeias i en anaiytisk och en konsuitativ dei. Sedan

några år tiiibaka har akademiskt utbiidade naturvetare an-

stäiits vid kiinisk-mikrobioiogiska iaboratorier, framföraiit för att bidraga med kompetens tiii den anaiytiska verksamheten. Dessa mikrobioiogers arbete består bi.a. i en sjäivständig bedömning av patientprover samt utveckiing av anaiysrutiner. Mikrobioiogerna är i aiimänhet direkt understäiida kiinikchefen i organisationspianen och i vissa faii överordnad

övrig personai på iaboratoriet. Med övrig personai på iabora-

106 Framförda önskemål om en rättsiig reglering

toriet avses i detta fa11 iaboratorieassistenter och laboratoriebiträden. Då bedömningen av patientproverna och va1et av analysmetoder har stor betydeise för den enskiida patientens

vård, anser Sveriges Naturvetareförbund det vara av stor vikt

att behörighetsbestämmeiser uppstälis för mikrobioiogtjänsterna. Behovet av iegitimation måste avgöras i reiation ti11 den funktion som iegitimationsbestämmeiserna ska11 ha. Sveriges Naturvetareförbund har i dag ca 20 mikrobioioger som mediemmar. Förbundet organiserar i stort sett samtiiga mikro-

bioioger som finns på det Tandstingskommunaia området.

Sveriges psykoiogförbund har hos kommittén föresiagit att bestämmeiser om skydd för yrkestitein psykoiog införs för den som erhåiiit iegitimation som psykoiog, aviagt psykoiogexamen och förordnats inneha tjänst som psykoiog. Ti11 utveck1ing av sina syn-

punkter i denna dei (se även psykoiogförbundets synpunkter under psykoterapeuter) har förbundet b1.a. anfört:

Psyko1ogerna erhö11 statiiga iegitimation 1978-07-01 baserad

på en femårig teoretisk utbiidning och ett års praktisk

tjänstgöring. Erfarenheterna som hitti11s vunnits visar att iegitimationen haft stor betydeise både för yrkesutövningen

och för framtagandet av försiag ti11 en femårig sammanhåiien

grundutbiidning. Psykoiogerna är verksamma inom ett stort antai samhäiisområden med mycket varierande vi11kor och det är mycket väsentiigt att den grundiäggande psykoiogiska kompetensen är gemensam och garanterad. Tyvärr förekommer ett re1ativt utbrett missbruk av vissa psykoiogiska arbetsmetoder

både inom psykodiagnostik- och psykoterapiområdet, där perso-

ner utan utbi1dning utger sig för att vara psykoioger. Detta

är ti11 stort men för många människor som söker för

hjäip psykiska besvär och som inte har kännedom om viika kvaiifika-

tionskrav man har rätt att stäiia på en fu11god yrkesutövare.

Utöver de skador som psykoiogisk behand1ing av inkompetenta personer ger, kommer psykoiogerna oförsky11t i vanrykte genom feiaktiga och okunniga jämföreiser. Detta kan också medföra

vissa negativa konsekvenser för aiimänhetens s n på och in-

stä11ning ti11 den offentiiga häiso- och sjukvarden. På qrund av b1.a. dessa erfarenheter är det nödvändigt att utöver det skydd iegitimationen innebär även införa skydd för yrkesbeteckningen psykolog. De som aviagt psyko1ogexamen fuiigör under ett år praktisk tjänstgöring i psyko1ogiskt arbete (PTP) innan de kan erhåila iegitimation. Tjänstgöringen syftar ti11 en fördjupning av yrkeskunskaperna och en integrering av teori och praktik. Det är viktigt att yrkesidentiteten under denna period biir befäst. Det är därför av stor

betydeise att man under den praktiska tjänstgöringen benämns

psykoiog. Aven för denna grupp är det därför väsentiigt att yrkestitein psykoiog är skyddad. Ti11 iegitimationens genom-

förande har knutits vissa övergångsbestämmeiser, vi1ka inne-

bär, att personer med reeii kompetens men utan en f0rme11

Framförda önskemål om en rättslig reglering 107

och fort- och sådan, dvs. med lång praktisk yrkeserfarenhet vidareutbildnin utanför den reguljära universitetsutbild-

ningen, kan erhalla legitimation. Dessa Övergångsbestämmelser

kommer att under en relativt lång tid framöver eftersom gälla alla som inlett sina studier före 1978-07-01 kan fortsätta

att meritera sig tjänstgöring och vidareutbildning

genom

fran Detta innebär att under enligt förslag socialstyrelsen. en denna också har behov av skydd för

övergångstid grupp

yrkestiteln psykolog, eftersom de de facto redan har psykolo-

giska arbetsuppgifter.

har till kommittén framfört att bestäm- Sveriges psykologförbund

melser för borde införas, om specialistkompetens psykoterapeuter

och att kravet för att erhålla specialistkompetens borde vara

eller motsvarande kompetens. Förbundet har psykoterapeutexamen

utvecklat sina synpunkter enligt följande.

behörighet för psykoterapeuter instämmer vi med UHÄ

Angående

att behovet finns och vi anser också att denna behörighet

måste knytas till kompetens motsvarande steg 2 i den statliga

psykoterapiutbildningen. Den statliga psykoterapiutbildningen

omfattar om tre terminer på halvtid för olika

en grundkurs inom vårdområdet. Målsättningen är att göra yrkesutövare vederbörande mera skickade att inom sitt yrke kunna möta

människor med psykiska och sociala problem i krissituationer.

Efter steg 1-utbildningen erfordras tre års yrkesverksamhet där man förutsätts arbeta i med psykoterapeutisk inriktning team och/eller under viss fortsatt handledning. Med detta som

har man sedan möjlighet att antas till steg 2-utbildgrund omfattande sex terminers halvtidsutbildning och därningen efter är man kompetent att självständigt utöva psykoterapi.

del är situationen delvis en annan. Psyko- För psykologernas efter grundutbildningen eller logerna praktiska utbildning

enligt UHA:s förslag ger kompetens på minst

grundutbildning 1-nivån. Den statliga steg 2-utbildningen är för psykosteg del en vidareutbildning motsvarande läkarnas specialogernas

Vissa av de moment som ingår i denna utbildning

lisering. återfinns redan i psykologernas grundutbildning, varför spe-

cialistutbildningen innebär en vidareutveckling och komplet-

I den legitimerade psykologens kompetens ingår att

tering. utföra behandlingsarbete, konpsykodiagnostik, psykologiskt R sultation och handledning, organisationsutvecklingsarbete, forskning och utvärdering samt profylax. Den kliniska psyko-

logen utför psykologiskt behandlingsarbete av varierande

t.ex. krisbehandling, rådgivning, träning, rehabilite-

slag, samt vissa former av psykoterapi. Inom sistnämnda område ring finns ett antal och kvalificerade metoder och komplicerade för att självständigt kunna använda dessa fordras kompetens

motsvarande den statliga steg 2-utbildningen. Arbete på denna

nivå är alltså att betrakta som kvalificerad specialistverksamhet. Vi ser det som naturligare med en behörighet i psyko-

108. Framförda önskemåi om en rättsiig regiering

terapi snarare än legitimation. Ur vår synpunkt innebär speciaiistutbiidningen i psykoterapi en vidareutveckiing av grundkunskaperna. Den ger inte en ny kompetens utan medför en högre kompetensnivå inom yrket.

Sveriges socionomers personai- och förvaitningstjänstemäns riksförbund har begärt att kommittén ska11 föresiå att bestämmelser om 1egitimation införs för den som aviagt psykoterapeutexamen och har anfört:

Genom inrättandet av en statiig och psykoterapiutbiidning möjiigheterna att ekvivaiera redan utbiidade psykoterapeuter mot denna utbiidning har första steget mot att de krav tagits som biand annat förbundet stä11t

på kvaiitet i utbiidning och yrkesutövning förverkiigats. Många socionomer kommer att

ekvivaieras mot steg 2 i den statiiga psykoterapiutbiid-

ningen. Som förbundet tidigare påpekat är det att de

rimiigt stora grupper av yrkesmässigt verksamma som psykoterapeuter

motsvarar kravet på kompetens oavsett erhål-

grundutbi1dning ier Iegitimation som psykoterapeuter. kommer Psykoterapeuter i högre grad än andra grupper när det gä11er häiso- och sjukvård att vara verksamma vid sidan av den aiimänna sjukvården med privat yrkesutövning. Aiimänheten måste med trygghet kunna vända sig ti11 en psykoterapeut för och behandiing regier måste skapas som motverkar kvacksaiveri inom området. Samhäliet måste såiedes genom iegitimering garantera att denna yrkesgrupp har en vissa ree11 kompetens.

Svenska sjukhusfysikerförbundet inom Sveriges naturvetareförbund

har ansett påka11at ed bestämmeiser

om Iegitimation och behörighet för tjänster för sjukhusfysiker. I en framstäiian ti11 kommittén har förbundet b1.a. anfört:

Dåvarande medicinaistyreisen utfärdade 1958 kompetenskrav för sjukhusfysiker och rekommenderade sjukvårdshuvudmännen att

dessa sku11e arbeta på eget ansvar inom sjukvården. Utveck-

1ingen av sjukhusfysiken gick snabbt under 60- och 70-taien.

Under den senaste femårsperioden har antaiet tjänster för

sjukhusfysiker och biträdande sjukhusfysiker i det närmaste fördubbiats och är nu cirka 90 st. fördeiade oiika

på sjukhus

inom iandet. Sjukhusfysiken är organiserad i fonn av sjäivständiga avdeiningar och med chefsfysikern inpiacerad i sjuk-

vårdsorganisationen på samma sätt som kiinikcheferna. Sjuk—

husfysikerns arbetsområde ligger huvudsakiigen inom den radioiogiska sektorn omfattande både joniserande och icke

joniserande stråining. Sjukhusfysikerna bedriver verksamhet främst inom stråiterapi, isotopdiagnostik,

röntgendiagnostik

och stråiskydd. Sjukhusfysikernas dåvarande

fackiiga organisation gjorde redan 1966 och 1968 sociaistyreisen uppmärksam

Framförda önskemål om en rättslig reglering 109

på att sjukhusfysikerna borde, med tanke på arbetsuppgifter

och ansvar, kategoriseras som Sjukhusfysi-

medicinalpersonal.

kernas fackliga organisation avgav ocksa på begäran, ett yttrande i dessa frågor till dåvarande medicinalansvarskom-

mittên 1975. Samma år överlämnades till socialstyrelsen en utredning och förslag till behörighetsregler m.m. för sjukhusfysiker från sjukhusfysikernas fackliga och vetenskapliga organisationer. Inget har emellertid hänt i denna frå a. Bakgrunden till sjukhusfysikernas agerande i dessa fragor har varit och är insikten om att sjukhusfysikernas arbetsuppgif-

ter och reella ansvar är av sådan art att de påverkar enskil-

da patienters behandling och diagnostik och att legitimation och behörighet att utföra yrket därmed är önskvärt att formalisera. I dåvarande medicinalstyrelsens cirkulär från 1958

har uttalats synpunkter på utbildning och ansvar. Vid till-

sättning av sjukhusfysiker- och bitr. sjukhusfysikertjänster tillämpas specialbestämmelserna för sjukhusfysiker i vilka

ingår bl.a. 1958 års krav på utbildning och praktik. Sjuk-

husfysikertjänster tillsätts som regel efter sakkunnighetsbe-

dömning. Av specialbestämmelserna framgår att kraven på teo-

retisk utbildning och praktik är med nödvändighet höga. Som exempel kan nämnas att för erhållande av tjänst som sjukhusfysiker gr A fordras teoretisk utbildning motsvarande fil.dr. examen i radiofysik samt 3 års praktik. Ingen annan kategori

i sjukvården har krav på en sådan lång och fördjupad teore-

tisk utbildning.

Sveriges civilingenjörsförbund har genom lokalavdelningen för

sjukhusingenjörer begärt att bestämmelser om legitimation införs för sjukhusingenjörer. Till stöd för begäran har bl.a. följande

anförts:

Det måste vara väsentligt att ha likvärda bedömningsgrunder för dem som nu har legitimation och för de nya grupper som

framställt krav på legitimation. Om man bibehåller legitima-

tion för de grupper som redan har legitimation och endast under stor restriktivitet ger nya grupper legitimation, så skulle denna restriktivitet kunna leda till att man ställer

större krav på de nya yrkesgrupperna än vad som motsvarara

kraven för de grupper som redan har legitimation. Detta skulle uppfattas som felaktigt. Att behålla legitimation för de grupper som redan har sådan och införa andra former av behörighet för grupper skulle också upplevas som felaktigt.

nya

Det vore i sa fall riktigare att slopa all legitimation och istället införa indragbara behörigheter för samtliga grupper. Att behörigheten skall vara indragbar är därvid mycket väsentligt. Eftersom legitimationsförfarandet funnits under

lång tid och trots vissa brister ändock torde har ett väsent-

ligt värde anser vi att ett slopande av legitimationsbegreppet skulle vara olyckligt. Det enda riktiga torde vara att bibehålla legitimationssystemet eftersom det är inarbetat och att behovet av legitimation för ytterligare yrkesgrupper

110 Framförda önskemål om en rättsiig regiering

bedöms utifrån iikvärda krav. De kriterier som väijs för att iegitimation ska11 kunna erhå11as måste inte nödvändigtvis vara identiskt iika för a11a yrkeskategorier. Nya yrkeskategorier som etabierats under det senaste decenniet måste bedömas utifrån andra kriterier som är reievanta för dessa

yrkesgruppers verksamhet. Utgångspunkten borde vara en anaiys

av vi1ka faktiska probiem som kan iösas genom införande av iegitimation. Vid bedömning av iegitimationens värde som informationsinstrument gäiier att inte enbart aiimänheten har behov av sådan information. Aven information tiil aii häiso-

och sjukvårdspersonai om t.ex. vem som är kompetent att ta stäiining ti11 tekniska frågor är väsentiig. Att förenkia

iegitimationsförfarandet genom att iåta utbiidningsanstaiterna utfärda e11er behörighetsbevis skuiie innebä-

iegitimation

ra att man frangår gäiiande praxis i samhäiiet i övrigt, nämiigen att det är tiiisynsmyndigheten som utfärdar legitimation. Legitimationen är då ett instrument för myndigheten

att kontro11era kvaiiteten på personaien i oiika avseenden.

En betydande dei av medicinteknikerna är verksamma utanför den aiimänna häiso-och sjukvården. Många medicintekniker finns anstä11da inom industrin, hos konstruktörer, tiiiverkare och ieverantörer. Framför a11t då det gäiier medicinteknisk utrustning hos privatpraktiserande iäkare gäiier att denna utrustnings drift och säkerhet sköts av ingenjörer hos

ieverantören. För aiia åtgärder med sådan utrustning måste i

aiimänhet privata företag aniitas. Utbiidningen här i iandet för medicintekniker är inte centrait utformad. Inom sjukvården finns medicintekniker av högst varierande kompetens anstä11da. Den utbiidning som medicintekniker idag kan ha varierar från foikskoia, verkstadsskoia, tekniskt institut,

tekniskt gymnsium (numera 2-årig e11er 4-årig teknisk iinje på gymnasieskoian), civiiingenjörsutbiidning, teknoiogie

Iicentiat, teknoiogie doktor m.m. Utbiidning i medicinsk

teknik i egentiig mening har tidigare endast funnits på hög-

skoienivå och har bedrivits sedan 1964. Det finns ett mindre antai medicintekniker, som erhå11it sin utbiidning utomiands.

Av väsentiigt intresse beträffande iegitimationsfrågan är

strävanden att åstadkomma en internationeii certifiering beträffande s.k. ciinicai engineers inom den internationeiia organisationen för medicintekniker. Denna certifiering överensstämmer vä1 med de kompetenskrav som framförts i samband med tidigare krav om iegitimation för sjukhusingenjörer i Sverige. Legitimation sku11e vara av stort värde som informa-

tion ti11 sjukvårdspersonaien beträffande kompetensen hos

medicintekniker. Lika viktigt som det kan vara att patienten vet ti11 vem han vänder sig i medicinska frågor är det att

sjukvårdspersonaien vet ti11 vem man ska11 vända sig med tekniska frågor beträffande t.ex. säkerhet och tiiiföriitlig-

het hos apparater och metoder. För medicinteknikernas dei kan en jämföreise med den ei-behörighet som statens industriverk utfärdar för eiinstaiiatörer vara rimiig. Eibehörigheten betraktas som ett viktigt ied i eisäkerhetsarbetet. Riskerna

med feiaktig materiel, feiaktigt handhavande, feiaktigt ut-

förda instaiiationer m.m. är sa stora för aiimänheten att man inte får utföra eiektriska instaiiationer e11er göra repara-

Framförda önskemål om en rätts1ig regiering 111

tioner utan att ha eiektrisk behörighet. Kravet på att ha en

eiektrisk behörighet gä11er oavsett om e1insta11atören är anstäiid i offentlig tjänst, privat tjänst e11er ska11 utföra en instaiiation för sin egen räkning. Det är aiitså inte informationen ti11 aiimänheten som är uts1agsgivande för att man kräver behörighet utan säkerheten för a11mänheten. Statens industriverk har utfärdat eibehörighet sedan 1919 och f.n. finns ungefär 20 000 behörighetsbevis gä11ande. De f1esta iänder har denna form av auktorisation beträffande eiinstaiiationer. Beträffande iegitimation för sjukhusingen-

jörer måste det viktigaste vara att uppnå en säkerhet för

patienten. Detta bör innebära att ett ytter1igare kriterium för sjukhusingenjörer borde kunna vara att yrkesutövarna har

en sjä1vständig yrkesfunktion och i många situationer, på

egen hand, måste göra kva1ificerade bedömningar som direkt kan ha konsekvenser beträffande säkerheten för patienten vid diagnostik och terapi.

Sveriges civiiingenjörsförbunds iokaiavdeining för sjukhuskemister har begärt en rättsiig regiering för sjukhuskemister i form

av bestämmeiser om 1egitimation och om behörighet ti11 tjänster. Därvid har b1.a. föijande framhå11its:

Med tjänst som sjukhuskemist avses tjänst som kemist inom sjukvården för vi1ken akademisk grundexamen (civ.ing,. apotekare, fi1.kand. e11er motsvarande) är ett minimikrav.

Antaiet dy1ika tjänster uppgår för närvarande ti11 ett 60-ta1

i 1andet. Sjukhuskemisternas arbetsuppgifter 1igger inom drift och utveckiing av den ana1ytisk-kemiska verksamheten vid kiinisk-kemiskt 1aboratorium e11er annat 1aboratorium med kemisk inriktning inom sjukvården. Sjukhuskemisten ansvarar för att driften sker i eniighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (driftchefsansvar), har att föija den vetenskap1i-

ga utveck1ingen inom sitt ansvarsområde, initiera och 1eda

kemiskt och tekniskt utveck1ings-/forskningsarbete och att svara för att verksamheten inom området anpassas ti11 den vetenskap1iga utveck1ingen samt att vid behov tjänstgöra som

konsuit i kemiska, tekniska och metodoiogiska frågor. Mer-

parten av dessa arbetsuppgifter har tidigare åvi1at 1aboratorieiäkare, men har, i takt med det starkt ökade insiaget av kemiskt och tekniskt kompiicerade ana1ysförfaranden och tekniskt avancerad utrustning, kommit att tagas över av akademiskt utbiidade naturvetare och tekniker, dvs. sjukhuskemister. Sjukhuskemisternas arbetsuppgifter och direkta ansvar för den tekniska kvaiiteten hos de ana1ysresu1tat som Tämnas ti11 den behandiande Iäkaren är av sådan art att de påverkar enski1da patienters diagnostik och behandiing. För närvarande har en tredjedei av landets sjukhuskemister doktorsexamen (fi1.dr., tekn.dr., farm.dr. e11er doktor i medicinsk vetenskap) och doktorsexamen är ett krav för en femtedei av tjänsterna. Av de oiika personaikategorierna inom sjukvården torde endast sjukhusfysikerna ha en större andei som aviagt dok-

112 Framförda önskemåi om en rättsiig regiering

torsexamen. Resten av sjukhuskemisterna har Ticentiatexamen (ett fåtai) eiier akademisk grundexamen, oftast kompietterad

med påbyggnadskurser. Någon centrait anordnad utbiidning för

sjukhuskemister finns ej inom Tandet. I beaktande av att sjukhuskemisternas arbetsuppgifter och reeiia ansvar är av

sådan art att de påverkar enskiida patienters diagnos och

behand1ing anser Svenska sjukhuskemistförbundet att Tegitima-

tion och krav på behörighet för sjukhuskemister bör utfor-

mas.

Sveriges tandhygienistförening har med hänsyn tiTT att omkring hälften av tandhygienisterna är verksamma inom den enskiit bedrivna tandvården begärt att bestämme1ser om Tegitimation och om straffrättsiigt skydd för beteckningen tandhygienist och Tegitimerad tandhygienist ska1T införas:

Med aniedning av att nya föreskrifter för tandhygienist har utfärdats (SOSFS (M) 1981:100) viika träder i kraft den 1 januari 1982 anser Sveriges Tandhygienistförening att tandhygienist nu bör ges Tegitimation i stäT1et för behörighet. Detta motiveras av att de nya föreskrifterna i förhåilande till tidigare föreskrifter (MF 1969 nr. 77 och MF 1969 nr. 78) anger ett ökat odontoiogiskt ansvarstagande för tandhygienist inom den förebyggande tandvården. Detta gör sig bT.a. gä11ande i föijande punkter:

1. Tandhygienist är behörig att efter föreskriven utbiidning ge patient smärtiindring genom infiitrations- e11er ytanestesi.

2. Tandhygienist får behandia patient som remitterats från annan tandiäkare. Dvs. från tandiäkare/kiinik som inte har sin verksamhet föriagd ti11 samma Tokaier som tandhygienisten.

3. får utföra patientbehandiing i tandiäkares

Tandhygienist

franvaro.

4. Tandhygienist kan efter tandiäkares anvisning arbeta på

vårdinstitution utan att tandiäkare har sin verksamhet förTagd dit.

5. Det åiigger tandhygienist att under utövandet av sitt

yrke föija utveckiingen inom sitt ämnesområde och anpassa behandiingen därefter.

6. Tandhygienist är skyidig att föra journaianteckningar

över sina egna iakttageiser, åtgärder och siutsatser samt

skriva remissvar.

Framförda önskemåi om en rättslig regiering 113

Beträffande punkt 1 framför föreningen att a11var1iga kompiikationer kan drabba patienten i samband med anestesi om inte

nödvändiga försiktighetsåtgärder iakttages av den behandiande

tandhygienisten. Föreningen understryker därför vikten av att en tandhygienist som skadat en patient genom att ej upprätthå11a vederbör1ig kompetens måste kunna fråntas rätten ti11 fortsatt yrkesutövning.

Föreningen är av den uppfattningen att tandhygienistens verksamhet och ansvarstagande gentemot patienten är anaiog med

vad annan sjukvårdspersona1 har såsom sjuksköterska,

sjukgym-

nast och barnmorska. Tandhygienist kommer nu alitså att sta under ett 1edningsansvar i förhåliande tiil tandiäkare 1ikartat det som nämnda grupper har gentemot 1äkare. Det bör också

påpekas att tandhygienist 1ikt dessa grupper har en utbi1dning på högsko1enivå. De nya föreskrifterna aktua1iserar också ett ökat behov av varudek1aration på tandhygienistens

yrkesutövning. Legitimation är ju ett vä1känt begrepp för a11mänheten och anger att vederbörande yrkesutövare besitter nödvändiga kva1ifikationer som därmed ger trygghet för patienten.

Önskemå1 om vissa bestämme1ser om behörighet för tandsköterskor och tandtekniker har framförts från Handeistjänstemannaförbun-

det.

II ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG

6 UTGÄNGSPUNKTER FÖR KOMMITTENS ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG

6.1 Regier för aii häiso- och sjukvårdspersonai

De centraia bestämmeiserna om personaiens ansvar har samiats i tiiisynsiagen (1980:11). Personaien ska11 eniigt Tagen vinniägga sig om att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfuii vård. Vården

ska11 så iångt det är möjiigt utformas och genomföras i samråd

med patienten.

Det aiimänna kravet på patientens samtycke i vårdarbetet grundas

inte bara på den betydeise t.ex. va] av behandiingsiinje kan ha

för en framgångsrik behandiing, utan också på de risker för b1.a.

kompiikationer e11er biverkningar som är förenade med många for-

mer av vård. Patienten skaii därför få uppiysning om sitt häisotiiistånd och om de behandiingsmetoder som står ti11 buds. Möjlighet finns för patienten att spe1a en aktiv ro11 i vårdarbetet,

och att agera om ett discip1inärt förfarande mot någon yrkesut-

övare biir aktueiit. Patienternas stäiining har också stärkts genom att de fått partsstäilning i häiso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

En huvudprincip är såiunda nu iiksom tidigare att ingen utan stöd

av iag får påtvingas någon behandiing mot sin viija, eiier på

annat sätt utsättas för tvång i vården. I den praktiska tiiiämp-

ningen uppkommer förstås åtskiiiiga toiknings- och gränsdrag-

ningsfrågor. Den som tiiihör häiso- och sjukvårdspersonaien har

att i sitt handiande beakta, förutom patientens önskemåi, också sin skyidighet att meddeia den vård patientens tiiistånd fordrar

116 Utgångspunkter...

och de vårdresurser som finns att tiligå. Huvudregein, att

patienten genom samtycke har en obegränsad rätt att bestämma över sitt 1iv och sin häisa, är därför i själva verket försedd med betydande inskränkningar. Vårdinsatserna b1ir beroende av ett mera objektivt faststäiit vårdbehov, och patientens vi11ighet att 1åta sig undersökas och behand1as i eniighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten torde dock ailtid ha möj1ighet att avböja en erbjuden undersökning e11er behandling. Kraven på patienten att medverka i vården får inte he11er drivas a11tför

Iångt. Det kan många gånger vara inhumant att kräva att patienten

ska11 ta stä11ning i de mycket svåra frågor, som uppkommer i

oiika vårdsituationer.

Kraven på den vård som samhä11et har tagit ansvaret för måste vara högt stä11da. Det är i det sammanhanget som yrkesutövarnas kompetens måste bedömas.

Misstag som i andra sammanhang må tyckas ursäktiiga, kan inte

to1ereras i en verksamhet som primärt är inriktad på människors

1iv och häisa. Detta medför att en rad krav måste stä11as på

yrkesutövarna. Förutom en adekvat grundutbi1dning, och i förekommande fa11 också vidareutbi1dning och fortbi1dning, krävs att yrkesutövarna ges ti11fä11e ti11 stöd och väg1edning i nödvändig omfattning, när deras egen erfarenhet inte är ti11räck1ig för att Iösa de uppgifter som de stä11s inför. Yrkesutövarna är å sin sida sky1diga att säga ifrån när kunskaper e11er erfarenheter i

en aktueii situation är oti11räck1iga. De yrkesutövare, som på

grund av t.ex. oskick1ighet e11er sjukdom utgör en säkerhetsrisk, måste också hindras från att förorsaka skada, och en Iösning kan ib1and vara att bereda dem andra arbetsuppgifter.

De uppgifter som ankommer på häiso- och sjukvårdspersonaien måste

utföras med kunnighet och omsorg. Detta ansvar - det medicinska yrkesansvaret - är av grund1äggande för att betydeise patienterna

ska11 få en säker och god vård. Samhä11ets krav på personaien

säkerstäiis - förutom genom aiimänna straffrätts1iga regier genom de särski1da regier om discipiinansvar m.m. för häiso- och

Utgångspunkter... 117

sjukvårdspersonaien, vars tiiiämpning handhas av häiso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Sociaistyreisen har här en viktig uppgift. Styreisen eiier den som styreisen förordnar har rätt att inspektera häiso- och sjuk-

vårdspersonaiens verksamhet, och styreisen är part i hä1so- och

sjukvårdens ansvarsnämnd.

6.2 Den enskiida häiso- och sjukvården

Tidigare bedrevs i betydande utsträckning hä1so- och sjukvården i enskiid regi. Förhåiiandena har efter hand ändrats. Tiii mycket stor dei meddeias numera häiso- och sjukvården av Iandstingskommunerna och de s.k. iandstingsfria kommunerna. Alitjämt svarar

emeiiertid andra vårdgivare för väsentiiga vårdinsatser, t.ex.

inom tandvården.

Det etabierade systemet med Iegitimering av vissa yrkesutövare har sin särskiida betydeise för den enskiida vården. Staten har härigenom möjiighet att i viss utsträckning k0ntro11era yrkesutövarnas kompetens och minska riskerna för patienternas säkerhet.

Föreskrifter, som mera direkt inskränker möjiigheterna till verk-

samhet på häiso- och sjukvårdens område för den som saknar den

nödvändiga kompetensen, finns t.ex. i kvacksa1veri1agen

(1960:409). De har också tagits in i några andra författningar,

som är av centra] betydeise för hä1so- och sjukvården. Här hänvisas ti11 den utföriiga beskrivningen i bakgrundsde1en, särskiit avsnitten 4.1 och 4.2.1-4.2.3 om b1.a. behörigheten att utöva yrke samt använda yrkestitei och yrkesbeteckning. Yrkesverksamheten inom hä1so- och sjukvården m.m. är också ti11 viss dei inskränkt genom de bestämmeiser som gä11er om behörighet att

utföra konkreta vårdåtgärder m.m.

De här redovisade bestämmeiserna riktar sig mot dem som utan

någon e11er bristande kompetens utövar verksamhet på häiso- och

118 Utgångspunkter... SOU 1983133

sjukvårdens område. Det bör emellertid observeras att bestämmelserna gäller såväl den enskilt bedrivna vården, som den som ges i landstingskommunal regi. För den offentliga vården finns därutöver en särskild reglering, som inskränker huvudmännens principiella frihet att vid anställningen själva välja den personal som behövs för att meddela god vård.

6.3 Den landstingskommunala hälso- och sjukvården

Ett omfattande lagstiftningsarbete på hälso- och sjukvårdens område har under senare år ägt rum. Av särskild betydelse i detta

sammanhang är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) - HSL. Häri-

genom har den statliga normgivningen enligt kommitténs uppfatt-

ning delvis kommit i ett annorlunda läge än tidigare. Genom bestämmelserna i HSL ges landstingskommunerna stort att utrymme utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Detta ansvar har ansetts vara en naturlig följd av hu-

vudmännens åligganden enligt 3 § HSL, att under eget ekonomiskt

ansvar bl.a. erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen, och i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen.

Staten har likväl alltjämt viktiga uppgifter i vården. Sålunda har staten att svara för den centrala, övergripande planeringen och samordningen inom hälso- och sjukvården. Även tillsynen blir framgent en uppgift för staten, där riktlinjer för vården skall

dras upp genom erfarenhetsutbyte och rådgivning i socialstyrel-

sens tillsynsarbete. Styrelsen har också rätt att företa inspektioner. Vid normgivningen har riksdag och regering att svara för regler av central karaktär, medan socialstyrelsen får besluta om regler med mera detaljerat innehåll och för den löpande tillsynen.

Självfallet skall den vård och behandling som samhället har an-

svaret för i vidsträckt betydelse grundas på en betryggande medi-

cinsk kompetens. I den nämnda 3 § HSL fastslås särskilt att en god hälso- och sjukvård skall vara av god kvalitet och tillgodose

Utgångspunkter... 119

patienternas behov av trygghet i vården och behandiingen. Detta innebär eniigt motiven att vården ska11 hå11a en god persone11 och materie11 standard, e11er - mera precist uttryckt - ett krav

på att det finns personai med adekvat utbiidning och med behöviig

teknisk utrustning i ändamå1sen1iga iokaier.

Det är i själva verket så att hä1so- och sjukvården rymmer många

inslag som i andra sammanhang brukar kaiias för farlig verksam-

het. Några sådana områden som typiskt sett är förknippade med

särski1da risker är Iäkemedeishantering, anestesioiogiska åtgär-

der, radio1ogisk verksamhet och operationer. Det torde inte he1-

ier vara någon överdrift att påstå, att den verksamhet som be-

drivs inom hälso- och sjukvården oundvik1igen är förbunden med risker för patienternas iiv och hä1sa. Det är därför en sjä1vkiarhet, att huvudmännen och a11a andra som har ett ansvar för vården måste sträva efter att minimera dessa risker. Här kan o1ika vägar vä1jas.

De grundläggande insatserna för patienternas 1iv och hä1sa görs

genom oiika beslut i fråga om pianering, organisation, iednings-

funktioner och andra mera övergripande åtgärder på vårdområdet.

Med direkt syfte att främja kontakterna me11an patienterna och

hä1so- och sjukvårdspersonaien och fästa uppmärksamt på missför-

håiianden finns också inom varje iandstingskommun förtroendenämnder.

Mer konkret torde frågan om patienternas säkerhet tiil viss dei,

med hänsyn ti11 det beroende av teknik som kännetecknar modern häiso- och sjukvård, hänga samman med bruket av teknisk utrustning och tekniska metoder i vårdarbetet. En viktig faktor i dessa sammanhang är den tekniska utrustningens kvaiitet. Det finns därför aniedning att erinra om den verksamhet som bedrivs av Sjukvårdens och sociaivårdens pianerings- och rationaiiserings-

institut (Spri) och av sociaistyreisens rådgivande nämnd för

medicinteknisk säkerhet, och som har betyde1se för säkerhetsarbetet.

120 Utgångspunkter... SOU 1983133

Ti11 skydd för patienterna finns t.ex. också förordningen (1982:772) om skyidighet för iandstingskommuner att anmäia till socia1styre1sen vissa skador och sjukdomar som inträffat i häisooch sjukvården.

I skyddet för

patienten ingår även en rim1ig ekonomiskt ersätt-

ning när biverkningar av behandiingen eiier behandlingsskador uppkommer. Genom ett avta1 me11an sjukvårdshuvudmännen och ett konsortium av försäkringsboiag har sedan år 1975 patienter, som drabbats av en behandlingsskada i samband med häisooch sjukvård i vidsträckt bemärkeise, möjiighet att erhå11a obeersättning roende av vå11ande. Avsikten med huvudmännens ersättvidgade ningsansvar var att utjämna de effekter av skádeståndsrättens

våiiandebedömning som bedöms som otiiifredsstäliande.

De nämnda åtgärderna är bara några av a11a dem som har betydeise

för en ökad säkerhet inom vården. Kommittén har inte ti11 uppgift att iämna försiag tili sådana men måste

åtgärder, ändå ha dem i

åtanke vid bedömningen av om en rättslig regiering av personaiens kompetens också kan vara ett viktigt 1ed i arbetet en ökad

på

säkerhet och kvaiitet i vården.

Som iniedningsvis framhö11s bör eniigt kommitténs mening staten ta konsekvensen av att ansvaret för vården i ökad utsträckning genom HSL Iagts på huvudmännen, och inte utan tungt vägande skä1 meddeia regier för vården. Detta får också när det betydelse gäiier den form som bör vä1jas för den stat1iga normgivningen. Vid vai melian föreskrifter, som binder och aiimänadressaterna, na råd, som utgör rekommendationer eiier exempei, bör särskiid

återhåiisamhet visas i fråga om föreskrifter. Hitti11s har norm-

givningen i stort sett skett genom föreskrifter, och kommittén anser att det är den form av regier som även i framtiden bör väljas, om staten finner tungt vägande skä1 att ti11 ingripa förmån för patientsäkerheten. Detta har samband med att föreskrifter är normer som medför att intentioner med normgivarens hög grad av säkerhet kan förväntas genomföras. Genom statens och

huvudmännens gemensamma syn på säkerhetsarbetet och det förhåi-

Utgångspunkter... 121

landet att socialstyrelsen följer upp de allmänna råden i sin tillsynsverksamhet, blir emellertid patientsäkerheten också i regel väl tillgodosedd redan genom allmänna råd. Om utvecklingen

inte går i den av socialstyrelsen önskade riktningen, finns all-

tid möjlighet för styrelsen att ta initiativet till att föreskrifter i stället meddelas.

Enligt kommitténs uppfattning strävar huvudmännen i största möjliga utsträckning efter att följa också avsikten bakom de allmänna råden. Det kan därför vara motiverat att meddela regler till skydd för patienterna genom allmänna råd.

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården stannar aldrig upp, utan

är föremål för en oavbruten förändring, inte minst beroende på

forskningens framsteg. Kommittén har därför ansett det vara angeläget att främst tillhandahålla modeller för en rättslig reglering för den personal som är verksam i vården, även om det varit nödvändigt att också peka ut de grupper som bör omfattas av be-

stämmelserna. Det är med hänsyn till den fortgående utvecklingen

därför viktigt att kontinuerligt följa de förändringar som sker,

och att vid behov visa på de rättsliga konsekvensändringar som

blir nödvändiga. Det måste närmast vara en uppgift för socialsty-

relsen, att som tillsynsmyndighet på hälso- och sjukvårdens områ-

de följa utvecklingen och aktualisera bestämmelser för nya grupper. Resultatet av kommitténs bedömningar, att det för flertalet

yrkesgrupper inte behövs någon formell reglering, torde gälla

även i framtiden, men kan med hänsyn till vad som anförts behöva omprövas då och då när det gäller enstaka grupper.

7 SÄRSKILT UTFÄRDADE KOMPETENSBEVIS

7.1 Oiika kompetensprövningar och kompetensbevis inom

hälso- och sjukvården

Samhäiiets krav på dem som skaii vara verksamma inom häiso- och

sjukvården m.m. har kommit tiii uttryck redan i de må1 och be-

stämmeiser som gäiier för utbiidningar tili skiida yrken på vård-

området. Den grundiäggande prövningen av fiertaiet yrkesutövares kompetens för sina framtida yrken sker därför under utbiidningen. En sådan ordning är rationeii, och det bör därför snarare vara undantag än regei att denna prövning kompietteras med en särskiid prövning efter den avslutande utbiidningen.

Den som har gått igenom en utbiidning har också oftast möjiighet

att få någon form av bevis, som anger utbiidningens innehåii och

i vissa fall även de vitsord han erhåliit. Dessa bevis kaiias eniigt högskoieförordningen (1977:263) för utbiidningsbevis. Sådant bevis kan även ges för kurs e11er moment. Bevisen kommer främst ti11 användning när den utbiidade söker anstäiining, men även i andra sammanhang när han har behov av att dokumentera sin forme11a kompetens.

För yrkesutövarna på häiso- och sjukvårdens område är utbiid-

de vaniigast förekommande kompetensbevisen. I viss

ningsbevisen

utsträckning finns det dock därutöver ett behov av särskiit och centrait utfärdade kompetensbevis. Så är b1.a. fa11et när det gäiier utomlands fuilgjorda utbiidningar, som kan vara svåra att bedöma för den som inte har specieiia kunskaper om sådana utbiidningars värde. Om de särskiit utfärdade kompetensbevisen görs

återkaiieiiga, och förbinds med andra rättsverkningar, får de

124 Särskiit utfärdade kompetensbevis

också betydeise i arbetet för att förbättra vårdkvaiiteten och patientsäkerheten.

De särskiit utfärdade kompetensbevisen förekomer i form av iegitimation, bevis om specialistkompetens och särskiida behörighets-

bevis för den s.k. assisterande tandvårdspersonaien. De för-

ordnanden att uppehåiia vissa iäkar- och tandiäkartjänster m.m.,

som kan utfärdas av sociaistyreisen, häiso- och sjukvårdsnämnd,

organ som avses i 11 § hälso- och sjukvårdsiagen (1982:763) elier

en annan myndighet samt besiut om begränsad behörighet för dessa grupper, har också ti11 sitt innehåii karaktären av kompetensbevis. Dessa förordnanden behandias dock inte vidare i detta avsnitt.

Utbildningsbevis, som har ti11 uppgift att ange att en yrkesut-

övare med godkända vitsord gått igenom en utbiidning e11er dei

därav, kan - i likhet med andra handiingar som utgör ett faststäiiande av ett faktiskt förhåiiande - återkaiias i viss ut-

sträckning endast om det visar sig att bevisen grundas på orik-

tiga förutsättningar. Detta gä11er med hänsyn till bevisets innehåii även bevis om specia1istk0mpetens och de särskiida be-

hörighetsbevisen för den assisterande tandvårdspersonaien. Be-

viset om speciaiistkompetens saknar dock praktisk betydeise om iegitimationen återkaiias.

Legitimation kan, eniigt särski1da bestämmeiser för oiika yrkesgrupper, utfärdas ti11 den som har sådan teoretisk och i förekommande fa11 praktisk utbiidning som samhäliet bedömt vara iämpiig för utövande av yrket. Legitimationsprövningen innehåiier ti11 ski11nad från övriga kompetensprövningar ytteriigare ett moment,

näm1igen en granskning av att yrkesutövaren inte visat någon

sådan oiämpiighet att utöva yrket, som kan utgöra grund för återka11e1se av iegitimationen. Särskiida, för de Iegitimerade yrkesutövarna gemensamma bestämme1ser om återka11e1se av 1egitimation och om utfärdande av ny Iegitimation efter återka11e1sen finns i ti11syns1agen (1980:11). Även förordnande att utöva iäkaryrket

Särskiit utfärdade kompetensbevis 125

e11er tandiäkaryrket och nämnt besiut om begränsad behörighet för

dessa grupper kan på motsvarande sätt återka11as.

7.2 Rättsverkningar knutna ti11 kompetensbevisen

Tiii de här redovisade kompetensbevisen har knutits 01ika rättsverkningar, som varierar från yrkesgrupp ti11 yrkesgrupp. För rätten att vara yrkesverksam, närmare bestämt behörigheten att utöva yrket mot ersättning, krävs för iäkare och tand1äkare 1egitimation, särskiit förordnande eiier bes1ut om begränsad behörighet, medan för barnmorskor iegitimationen är det enda kompetensbeviset som ger behörighet för yrkesutövning. Tandhygienister och vissa tandsköterskor får genom utbiidningsbeviset sin särskiida rätt att utöva yrke (se 4.2.1). Farmacevter får redan genom utbiidningsbeviset sin behörighet en1igt 10 § receptkungöreisen, dvs. vad som i praktiken är en behörighet att utöva yrke.

Den enda yrkesgrupp inom hä1so- och sjukvården som har yrkestite1n rättsiigen skyddad är iäkarna. Denna rättsiiga reglering grundas på iegitimation, särskiit förordnande e11er besiut om begränsad behörighet.

Rätten att använda beteckningen 1egitimerad e11er speciaiist i förening med yrkestite1 - vad som sku11e kunna benämnas rätten ti11 skyddade kompetensbevis - finns för iäkare, tand1äkare, sjuksköterskor och psykoioger. Läkare har beteckningen iegitimerad Iäkare e11er 1eg. iäkare straffrättsiigt skyddad, 1iksom beteckningen speciaiistkompetent. För tandiäkare har endast beteckningen speciaiistkompetent skyddats genom en straffbestämme1se. Beteckningen iegitimerad sjuksköterska eiier ieg. sjuksköterska är förbehå11en den som har iegitimation som sjuksköterska, men saknar numera straffrättsiigt skydd. För gruppen psykoioger finns ett straffsanktionerat skydd för beteckningen iegitimerad psykoiog e11er leg. psyko1og.

Inom den 1andstingskommuna1a häiso- och sjukvården m.m. bygger

behörighetsregieringen för tjänster också på de kompetensförkia-

126 Särskilt utfärdade kompetensbevis l

ringar som här har redovisats. En närmare beskrivning av detta regelsystem finns i avsnittet 4.2.5.

7.3 Legitimation

I direktiven fastslås inledningsvis, och som en sammanfattning av uppdraget, att kommittén har att göra en allmän översyn av be-

stämmelserna om legitimation och annan behörighet på hälso- och

sjukvårdens område. Bestämmelserna om legitimation kan dock inte sägas tillhöra den grupp av föreskrifter som brukar, eller bör benämnas behörighetsbestämmelser. Det utmärkande för bestämmelserna om legitimation är i stället att de reglerar legitimationen

som kompetensbevis, och de har i och för sig varken något att

göra med t.ex. behörigheten att utöva yrke eller behörigheten till tjänst inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. En annan sak är att kompetensbeviset legitimation i flertalet fall har kopplats till de nämnda behörigheterna. Så är t.ex. huvudregeln att för behörighet att utöva läkaryrket krävs legiti-

mation. En sådan koppling är många gånger praktisk och naturlig,

men alls inte nödvändig i ett rättsligt system.

Bestämmelserna om legitimation gäller för alla yrkesutövare, såväl för dem som är verksamma inom den enskilt bedrivna vården som för dem som är anställda hos olika offentliga huvudmän. Ibland används beteckningen allmän behörighet för vad som regleras i bestämmelserna om legitimation. Kommittén anser att beteckningen inte är särskilt väl vald för att skilja innehållet i dessa bestämmelser från andra begrepp inom hälso- och sjukvården. I den följande framställningen används därför inte begreppet allmän behörighet vidare.

7.3.1 Allmänna överväganden

Legitimation kan som framgår av avsnittet 4.2.4 f.n. utfärdas

endast till ett begränsat antal grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. F.n. finns bestämmelser om legitimation

för grupperna läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor,

Särskiit utfärdade kompetensbevis 127

sjukgymnaster, giasögonoptiker och psykoioger. För grupperna 1äkare, tandiäkare och barnmorskor ti11kom sådana bestämmeiser redan i början av detta århundrande, men de har senare en givits modernare utformning. Bestämmeiserna för psykoioger ti11kom så sent som år 1978.

Den yrkesutövare som biand de nämnda grupperna med godkända re-

suitat gått igenom den utbiidning som föreskrivs, och i förekom-

mande fa11 dessutom fuiigjort viss praktisk har som

tjänstgöring,

nämnts rätt att på ansökan få 1egitimation för respektive yrke, såvida inte sådana skäi, som kan föranieda att iegitimationen

återkaiias, föreligger. Legitimationen meddeias av sociaistyrei-

sen.

Besiutet om iegitimation och beviset om iegitimation är avsett att ge uppiysningar om en yrkesutövares utbiidning och viss i tiilsynsiagen angiven iämpiighet. Legitimationsbeviset b1ir såiunda det formeila beviset för att yrkesutövaren besitter en viss reeii kompetens för yrket. Den som är legitimerad får därför generelit sett anses uppfy11a de krav som samhäiiet ansett lämpliga för respektive yrkesutövning.

Legitimationen utfärdas nästan undantagsiöst i nära ansiutning ti11 att den teoretiska och praktiska utbiidningen, e11er den

därpå föijande praktiska tjänstgöringen, avsiutats. Vid tidpunk-

ten för meddeiandet av iegitimationen därför den

återspegiar

formeiia kompetensen också i stort sett den ree11a kompetensen, även om undantag genom ofuiikomiigheten i systemet naturiigtvis kan förekomma.

För det överväidigande antaiet yrkesutövare sker därefter inte någon ytteriigare prövning av att de genom t.ex. fortbiidning håiier sina kunskaper aktue11a, och aiitjämt behåiier den utbiidningsnivå som b1.a. krävs för nytiiikomna yrkesutövare. Det bör

128 Särskiit utfärdade kompetensbevis

dock noteras att genom bestämmeiser i t.ex. instruktioner sådana

krav i någon mån kan gä11a. Genom möjiigheterna att åiägga dis-

cip1inpåfö1jd och återkaiia iegitimationen kan i viss utsträck-

ning kraven på yrkesutövarna upprätthåiias. Återka11e1se av 1egi-

timation är därför ett av fiera instrument som hjäiper ti11 att skydda patienterna mot yrkesutövare som kan vara en säkerhetsrisk.

Legitimationen skali eniigt föreskrifter i ti11syns1agen återkai-

ias under någon e11er några av dessa tre särskiit angivna omstän-

digheter:

1) om den 1egitimerade varit grovt oskickiig vid utövningen av

sitt yrke e11er på annat sätt visat sig uppenbart oiämpiig att

utöva yrket,

2) om den 1egitimerade på grund av sjukdom e11er någon 1iknande

omständighet inte kan utöva yrket tiiifredsstäiiande,

3) om den Iegitimerade begär att iegitimationen ska11 återka11as och hinder mot återka11e1se inte föreiigger från aiimän synpunkt.

För den som erhåiiit iegitimation tili föijd av auktorisation i ett annat nordiskt land, finns därti11 i tiilsynsiagen en särbestämmeise, med innehåii att iegitimationen ska11 återkaiias om auktorisationen återka11as.

B1.a. bestämmeiserna om återka11e1se av iegitimation gör som konstaterats att en viss kontr011 av de 1egitimerade yrkesutövarnas

kompetens och 1ämp1ighet kan upprätthåiias. Den faktiska betydei-

sen av bestämmeiserna b1ir eme11ertid beroende av i viiken omfattning det kommer tiii tiiisynsmyndighetens kännedom, att grund

för återka11e1se föreiigger. Är det t.ex. endast fråga om ett

Särskiit utfärdade kompetensbevis 129

ti11bud är det inte säkert att detta kommer fram. Bestämmeiserna har dock sjäivfaiiet aiitid en preventiv effekt.

Möjiigheten till återka11e1se av iegitimationen sägs ibiand ge staten ett instrument för att ingripa mot och ta iegitimationen från a11a yrkesutövare, som inte uppfy11er de krav som bör stäi- 1as, och som omfattas av bestämme1serna om iegitimation. Detta är knappast en korrekt beskrivning av rättsiäget. Legitimationen

kan - och ska11 - återkaiias endast om något e11er några av de

här återgivna särskiit uppstäiida kriterierna föreiigger, medan andra anmärkningar mot yrkesutövaren inte kan medföra återka11e1se. Samma begränsning gä11er sjäivfaiiet vid den prövning som sker vid utfärdandet av iegitimationer.

De brister hos iegitimerade yrkesutövare - och f.ö. hos yrkesutövare i gemen inom häiso- och sjukvården - som man inte kan ingripa mot med hjäip av tiiisynsiagens bestämeiser, bör uppmärk-

sammas under utbiidningstiden. De svårigheter som är förknippade

med att en studerande under utbiidningstiden visseriigen tiiiäg-

nar sig de föreskrivna kunskaperna, men visar sig på annat sätt

oiämpiig för en verksamhet inom det avsedda yrket, iigger utanför kommitténs uppdrag. Kommitten hänvisar här ti11 det pre1iminära försiaget Avskiijande av studerande från högsko1eutbi1dningen (mars 1983) från en av universitets- och högskoieämbetet ti11satt arbetsgrupp.

Det finns an1edning understryka att den utfärdade iegitimationen

genere11t sett inte är något annat än ett kompetensbevis, och att

den endast för vissa grupper hör ihop med behörighet i oiika avseenden. Den är ett av fiera instrument, varigenom statsmakterna försökt att genom rättsiiga regieringar skydda aiimänheten mot de risker som är förknippade med verksamhet inom hä1so- och sjukvården. Legitimationens ändamåi är såiunda att ge främst aiimänheten, men också nyndigheterna, uppiysningar om en yrkesutövares kompetens och iämpiighet att utöva just det yrke som iegitimationen avser.

130 Särskiit utfärdade kompetensbevis SOU 1983 33

Den utfärdade iegitimationen gör att yrkesutövaren på ett för

aiimänheten iättfattiigt sätt kan ange sin kompetens för yrket, och därigenom skiija sig från iekmän e11er andra med bristande

kompetens på detta yrkesområde. Legitimationen är också den etab-

ierade och väikända skyiten för sådana yrkesutövare inom häisooch sjukvården.

Genom att ange sig som iegitimerad kan yrkesutövaren få ett försteg framför yrkesutövare utan denna kompetensförk1aring. Om iegitimationen förknippas med andra för yrkesutövaren skyddande rättsverkningar, som skydd för tite1 e11er yrkesbeteckning, biir detta försteg än större, och yrkesutövningen kan i högre grad förbehåiias dem som har en av samhäiiet godkänd utbiidning.

Frågor om behovet av sådana rättsverkningar behandias i kapitei

8.

7.3.2 Vissa fö1jder av att bestämme1ser om iegitimation upphävs

Om rätten att utöva ett yrke inom häiso- och sjukvården i princip begränsas ti11 dem som har en av samhäiiet godkänd utbiidning, minskas behovet av bestämme1ser om iegitimation. Detsamma gäiier också om sjäiva yrkestite1n skyddas. Aiimänheten vet då att den som utövar yrket eiier använder yrkestitein genereiit sett har en tiiiräckiig kompetens, och ett särskiit kompetensbevis ger knap-

past någon ytteriigare garanti i detta avseende.

Eniigt de gäiiande bestämmeiserna konstitueras visseriigen t.ex. behörigheten att utöva iäkaryrket eniigt huvudrege1n just genom den utfärdade iegitimationen. Det är dock inte nödvändigt att konstruera behörigheten att utöva yrke eniigt denna m0de11. Redan iäkarexamen skuiie i och för sig kunna föreskrivas ge en sådan behörighet. Detta var också den iösning som iäkartjänstutred-

ningen (SOU 1971:68) ansåg föijdriktig, och skuiie om den hade

genomförts medfört att iegitimation för iäkare inte iängre hade behövts. Försiaget Tedde inte ti11 iagstiftning.

Särskilt utfärdade kompetensbevis 131

För flertalet av de sju yrkesgrupper som f.n. omfattas av bestäm-

melser om legitimation finns emellertid inte något sådant samband

mellan kompetensbeviset legitimation och en behörighet att utöva

yrket; det finns överhuvudtaget inte någon begränsning för vem

som helst att vara yrkesverksam. Den väg som läkartjänstutredningen anvisade för läkare är därför inte generellt framkomlig för gruppen legitimerade yrkesutövare.

I olika sammanhang har också framhållits att bestämmelser om legitimation är otidsenliga, och att de utfärdade utbildningsbevisen är tillräckliga som kompetensförklaringar. Dessa bevis

kan förvisso ge samma information om en yrkesutövares genomgångna

utbildning som legitimationsbeviset. Ett bevis om genomförd utbildning kan emellertid inte återkallas, och bl.a. omständigheter av alkohol eller narkotika som psykisk sjukdom eller missbruk de f.n. vanligast förekommande grunderna för återkallelse av - inte formella

legitimation påverkar yrkesutövarens kompetens.

Denna typ av komptensbevis har därför lägre informationsvärde än legitimationen.

Den utfärdade legitimationen är av betydelse som kompetensbevis för den yrkesutövare som ämnar vara verksam utomlands. Ett internationellt accepterat kompetensbevis skulle emellertid kunna

erhållas genom att socialstyrelsen på begäran utfärdade ett be-

vis, som till innehåll och form motsvarar legitimationsbeviset. Ett avskaffande av bestämmelser om legitimation skulle därför knappast medföra någon olägenhet i detta avseende.

I förhållande till de övriga nordiska länderna ställer sig saken däremot mera komplicerad. Bland dessa länder finns f.n. inte

någon avsikt att överge legitimationen som kompetensbevis. I

flera av länderna har under senare år ytterligare grupper i stället tagits in i systemet. En nordisk överenskommelse om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso- och sjuk-

vården m.m. har också, som närmare framgår av avsnittet 4.3,

träffats år 1981. överenskommelsen grundas på ett utredningsarbe-

132 Särskiit utfärdade komeptensbevis

te som utförts av en arbetsgrupp under den nordiska sociaipoiitiska kommittén (NU A 1979:24).

Överenskommeisen omfattar b1.a. 17 yrkesgrupper inom häiso- och sjukvården m.m. och är en vidareutveckiing av de principer om en gemensam nordisk arbetsmarknad som f.n. gäiier för b1.a. iäkare, tandiäkare och sjuksköterskor eniigt särskiida avtai. Huvudprincipen i överenskommeisen är, att den som fått t.ex. iegitimation i ett av de fördragssiutande iänderna har rätt ti11 iegitimation även i de övriga iänderna. För godkännande får iänderna kräva vissa kunskaper i författningar av betydeise för yrkesutövningen i iandet, iiksom vissa kunskaper i de nordiska språken. För vissa av yrkesgrupperna äger iänderna dessutom kräva viss praktisk tjänstgöring. Överenskomme1sens krav på legitimation e11er motsvarande för de berörda yrkesgrupperna inom häiso- och sjukvården m.m. avses här i landet regieras genom en förordning.

Överenskommeisen innebär inte att iänderna förbundit sig att behåiia bestämmeiserna om iegitimation eller motsvarande för de grupper som f.n. omfattas av överenskommeisen. Denna bygger emei-

Iertid på det förhåiiandet, att bestämmeiser om iegitimation

e11er motsvarande för en yrkesgrupp finns i minst två av de fördragssiutande staterna. Sku11e den förutsättningen rubbas kan överenskommeisen inte iängre tiiiämpas i denna dei, och nya förhandiingar meiian iänderna torde b1i nödvändiga.

7.3.3 Kommitténs principförsiag

Kommittén har en1igt sina direktiv att pröva behovet av bestämmeiser om iegitimation ... samt för viika grupper sådana bestämmeiser bör gäiia. Därvid har kommitten att från att nu

utgå

gä11ande principer (understruket här) för införande av iegitimationskrav i huvudsak bör gäiia även i framtiden. Den princip,

som här framför aiit torde åsyftas, är att iegitimationen mer

e11er mindre uttaiat har använts för att uppiysa om yrkesutövares kompetens främst inom den enskiit bedrivna vården. Vid tillkomsten år 1915 av de första moderna bestämmeiserna om legitima-

Särskiit utfärdade kompetensbevis 133

tion, som avsåg iäkare, var det inte någon tvekan om att det var

behovet av att förbättra skyddet för ailmänheten mot enskiit

verksamma yrkesutövare, som var syftet med reg1eringen. Några mer

vittgående siutsatser kan iikväi knappast dras av uttaianden i

dessa sammanhang, eftersom den enskiit bedrivna vården då hade en heit annan omfattning och annat innehåil än numera.

Även senare har bestämme1ser om iegitimation i fiertaiet fa11

kommit att ta sikte främst på den enski1t verksamme yrkesutöva-

ren. Införandet på 1950-taiet av iegitimation för sjuksköterskor - den för närvarande kvantitativt sett största av de 1egitimerade grupperna - hade dock inte denna bakgrund, utan ti11kom med hänvisning till gruppens specieiia stälining och ansvar.

Det i direktiven angivna uppdraget, att överväga behovet i framtiden av bestämmeiser om 1egitimation, är såiedes inte he1t lattto1kat. Det finns därför utrymme för att ge kommitténs uppdrag i

denna del olika innebörd och omfattning. Frågan om det uppdrag,

som i denna dei givits kommittén, hör också ihop med de rättsverkningar som f.n. är förknippade med bestämme1ser om legitimation.

Bland de nuvarande iegitimerade grupperna kan två undergrupper urskiijasz å ena sidan iäkare, tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor och å andra sidan sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykoioger. Till 1egitimationen för iäkare, tandiäkare och barnmorskor är knuten en principieii behörighet att utöva yrke. För

sjuksköterskor är visseriigen inte yrkesutövningen på motsvarande

sätt förbehåiien den 1egitimerade sjuksköterskan, men efter desiegitimering får en sjuksköterska inte mot ersättning utöva sitt yrke. Sjuksköterskor har så1unda, eniigt statsmakternas nuvarande uppfattning, sådana arbetsuppgifter inom vården, att det är nöd-

vändigt att förhindra den som av hä1so- och sjukvårdens ansvars-

nämnd befunnits oiämpiig för sin verksamhet att också vidare vara yrkesverksam som sjuksköterska. F.n. är också, genom bestämmeiser om behörighet att inneha tjänst inom den 1andstingskommuna1a hä1so- och sjukvården samt den omständigheten att sjuksköterskor

134 Särskilt utfärdade kompetensbevis

i mycket begränsad omfattning etablerat enskild yrkesverksamhet, de facto utrymmet för en icke legitimerad sjuksköterska att utöva sjuksköterskeyrket relativt begränsat. Slutsatsen blir därför att dessa fyra grupper i rättsligt avseende i stort sett har behandlats lika.

Avsikten var som nämnts, när bestämmelser om legitimation med nuvarande rättsverkningar infördes vid början av 1900-talet, att staten genom legitimation skulle kunna garantera patienterna en vård av kompetenta yrkesutövare. Möjligheten till deslegitimering, och det därmed direkt sammanhängande skiljandet från yrkesutövningen, var därför väsentlig för att den önskvärda kvaliteten på yrkesutövare - som hade arbetsuppgifter av betydelse för

patienternas säkerhet - skulle kunna upprätthållas. Bestämmelser-

na avsåg då läkare, tandläkare och barnmorskor. Senare har möj-

ligheten till legitimation införts även för sjuksköterskor, sjukgymnaster, optiker och - år 1978 - för psykologer. För dessa, senare tillkomna grupper har dock de ursprungliga tankarna i viss mån övergivits, och förvärv av legitimationen inte förknippats med en rätt att utöva yrke.

Kommittén har vid en analys av uppdraget funnit att - om stränga

logiska krav skall ställas på en lösning - endast två alternativ

egentligen föreligger. Det ena alternativet innebär att bestämmelserna begränsas till ett fåtal centrala grupper inom hälsooch sjukvården, medan det andra ger till resultat att ytterligare grupper utöver de nuvarande tas med i systemet. Kommittén har under sitt utredningsarbete prövat dessa alternativ, och vill

innan den slutliga ståndpunkten presenteras i korthet beskriva

alternativen.

Det första alternativet (alt. A) innehåller i huvudsak följande.

När kommittén nu har i uppdrag att göra en allmän översyn av bestämmelserna om legitimation, skulle det kunna finnas anledning

att återknyta till de tankar som låg till grund för tillkomsten

av det nutida legitimationsinstitutet. Ett rättsligt system med

Särskilt utfärdade kompetensbevis 135

bestämmelser om legitimation, som inte är kopplat till rätten att utöva yrke, får nämligen även i en modern hälso- och sjukvård sägas ha ett begränsat värde. Legitimation borde i framtiden

därför komma i fråga endast för yrkesgrupper med arbetsuppgifter

som är av särskild betydelse för patienternas säkerhet, och där en reglering av yrkesverksamheten bedöms nödvändig.

En reglering av yrkesverksamheten har som inledningsvis framgått

hittills gällt - om det bortses från tandhygienister, vissa tandsköterskor och farmacevter som har sin särskilda förklaring - för läkare, tandläkare och barnmorskor (se 4.2.1). Denna reglering har alltjämt fog för sig. Med hänsyn till sjuksköterskornas arbetsuppgifter, då speciellt deras uppgifter när det gäller hanteringen av läkemedel, och till vad som redan anförts om sjuksköterskornas rättsliga ställning, bör bestämmelser om behörighet att utöva yrke även omfatta sjuksköterskor.

Det andra alternativet (alt. B) som till resultat ger att flera nya grupper ges möjlighet till legitimation, skulle i stort sett kunna ges följande utformning.

Kommitténs överväganden i fråga om legitimation bör, som inled-

ningsvis berördes, utgå från att de nu gällande principerna för

införande av legitimationskrav i huvudsak bör gälla även i framtiden. Direktivens utformning leder till slutsatsen att bestämmelser om legitimation därför måste behållas för de grupper som f.n. omfattas av sådana bestämmelser.

Gemensamt för flertalet av de sju nämnda grupperna är att de i viss omfattning bedriver enskild verksamhet, men framför allt att de har arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas säkerhet. Under årens lopp har emellertid den naturvetenskapliga och tekniska utvecklingen, men också en ökad delegering av arbetsuppgifter m.m., medfört att andra grupper tillkommit, som också har uppgifter av motsvarande slag. Även för dessa grupper skulle legitimationen kunna vara ett medel att skilja olämpliga

136 Särskilt utfärdade kompetensbevis

yrkesutövare från vidare verksamhet. I konsekvens därmed bör - vid vid den här gjorda tolkningen av direktiven - till allmänhetens skydd likaledes för dessa bestämmelser gälla om legitimation. De grupper som närmast bör komma i är arbetstera-

fråga peuter, de som är utbildade på medicinska servicelinjens inrikt-

ning mot klinisk fysiologi, logopeder, de som utövar psykoterapeutisk verksamhet och tandhygienister. Vad beträffar den sär-

skilda frågan om behörighet att utöva torde det vara ofrån-

yrke komligt att även i fortsättningen ha särbestämmelser för läkare, tandläkare och barnmorskor.

Båda de här skisserade lösningarna kan i och för försvaras. sig Vid en prövning av det alternativ som begränsar legitimationen till ett fåtal grupper har kommittén emellertid funnit en hel del omständigheter, som talar mot att föreslå en lösning dessa enligt riktlinjer:

Det förutsätts ikommittêns direktiv att de hittillsvarande principerna för införande av legitimation bör även i framtiden. gälla

Av detta uttalande framgår inte vilka ut-

visserligen entydigt

gångspunkter som i detta avseende skall gälla för kommitténs

arbete. Om avsikten emellertid varit att kommittén skulle föreslå en mer betydande begränsning av gruppen legitimerade yrkesutövare, hade rimligen detta kommit till klart uttryck i direktiven. Med den utformning som getts direktiven, kan det enligt kommittêns uppfattning därför inte dras annan

någon slutsats, än att

den nuvarande kretsen av legitimerade i huvudsak bör yrkesutövare behållas även i framtiden.

Så sent som år 1978 infördes bestämmelser om legitimation för yrkesgruppen psykologer. Till grund för legitimationen för psyko-

loger låg ett förslag från medicinalansvarskommittên, som fått

sitt uppdrag att utreda efter det att

frågan riksdagen genom

skrivelsen 1975/76:348 överlämnat socialutskottets betänkande 1975/76:44 till regeringen. Riksdagen har även under det att behörighetskommittên bedrivit sitt arbete tagit ställning i en

Särskiit utfärdade kompetensbevis 137

annan fråga som gäiier iegitimation. Såiunda besiöts år 1982 att

endast den legitimerade optiker som erhåiiit särskiid utbiidning är behörig att utprova eiier tiiihandahåiia kontaktlinser. Dessa

besiut tyder inte på att statsmakterna numera sku11e anse att

antaiet iegitimerade yrkesgrupper bör inskränkas. Inte he11er har några andra uttaianden från statsmakternas sida i den riktningen gjorts under senare år.

är - i iikhet - Legitimationen med i Sverige även i de övriga nordiska iänderna den dominerande formen av kompetensbevis för persona1 inom häiso- och sjukvården m.m. År 1982 träffades en ny nordisk överenskommeise för 17 grupper inom hälso- och sjukvården

m.m. Överenskommeisen bygger på att det finns bestämmeiser om

iegitimation, e11er någon annan form av rättsiig regiering, i

minst två av de fördragssiutande staterna. Ett försiag om en begränsning av de iegitimerade grupperna får därför betydeise för det nordiska samarbetet. Kommittén ska11 också eniigt sina direktiv ta hänsyn ti11 att dess framiagda försiag inte i onödan försvårar genomförandet av en gemensam nordisk arbetsmarknad för de berörda yrkesgrupperna.

Huvuddeien av häiso- och sjukvården bedrivs numera i offentiig regi. Bland fiertaiet av de grupper som för närvarande omfattas av bestämmeiser om iegitimation finns dock en he1 dei yrkesutövare som är enskiit verksamma. Detta gä11er särskiit optiker och tandiäkare, men även iäkare, sjukgymnaster och psykoioger. Å andra sidan är antaiet enskiit verksamma sjuksköterskor relativt

sett ytterst iitet, och det förekommer knappast någon enskiid

verksamhet biand barnmorskor. Eniigt kommitténs mening har 1egioch möjiigheter tiil återkaiieise av iegitimationer,

timationen,

ett särskiit värde för de patienter som vänder sig tiii enskiit verksamma yrkesutövare. Mot den bakgrunden vore ett system utan Iegitimation för just grupperna sjukgymnaster, optiker och psykoioger knappast väibetänkt.

De skäl som taiar mot det först behandiade aiternativet (ait. A), som begränsar iegitimationen tiii tre yrkesgrupper, har eniigt

138 Särskilt utfärdade kompetensbevis

kommitténs uppfattning sådan tyngd att alternativet inte bör genomföras.

Det andra alternativet (alt. B) är inte heller invändningsfritt,

även om flera av de här redovisade skälen snarast tyder på att

det nuvarande systemet bör byggas ut med nya grupper. Kommittén har emellertid kunnat konstatera att för uppdraget allmänt sett gäller att betydande restriktivitet måste iakttas, när det gäller

statliga föreskrifter på ett område där flertalet yrkesutövare är

anställda av sjukvårdshuvudmännen. Det finns också anledning att

på nytt understryka att en rättslig reglering kan komma i fråga

endast när behovet av ett skydd för patienternas säkerhet påkal-

lar en sådan reglering.

Legitimationens huvudfunktion är, enligt kommitténs sätt att se, att vara en garanti inte endast för en viss kunskapsnivå, utan också i görligaste mån för sådana personliga egenskaper att yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas tilltro. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang central betydelse. Dessutom fyller legitimationen enligt kommitténs uppfattning ett väsentligt in-

formationsbehov, vilket kan sammanfattas på följande sätt.

Legitimationen fyller ett informationsbehov gentemot

- som inte kan förväntas hålla reda

allmänheten, på utbildnings-

beteckningar och tjänstestrukturer, utan behöver en enkel och lättbegriplig varudeklaration av olika yrkesutövares kvalifikationer,

- och kommunala som måste kunna lita de statliga myndigheterna,

på vederbörande yrkesutövare, t.ex. i fråga om recept, intyg

eller anmälan till folkbokföring, socialnämnd, försäkringskassa m.m.,

Särskilt utfärdade kompetensbevis 139

- som inte skall behöva riskera att av sjukvårdshuvudmännen, anställa personal, som i tidigare anställning visat misstag sig uppenbart olämplig att utöva yrket.

Efter en samlad bedömning föreslår kommittén att bestämmelser om förbehålls sådana grupper av yrkesutövare, som har legitimation en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och stort ansvar för patienternas säkerhet i vården.

för som för närvarande inte omfattas av Bedömningen grupper, bestämmelser om legitimation, bör enligt kommitténs uppfattning också från de principer som redovisats här. Bestämmelser om göras

kan då bara komma i fråga för grupper, som har

legitimation mycket självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa. Liksom hittills bör särskild vikt tillmätas det förhållandet, att en grupp i inte oväsentlig utvänder sig direkt till allmänheten som t.ex. fria sträckning yrkesutövare.

De här redovisade övervägandena leder enligt kommitténs mening fram till att bestämmelser om legitimation bör finnas kvar för grupperna läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer.

sjuksköterskor kan efter godkänd vidareutbildning i Legitimerade obstetrisk och gynekologisk vård meddelas legitimation som barnmorskor. Den dubbla legitimationen är en konsekvens av att uttill barnmorska tidigare var en direktutbildning, och bildningen

inte som nu en påbyggnadsutbildning för sjuksköterskor. Alltjämt

också barnmorskor, som erhållit sin utbild-

Vfinns yrkesverksamma

ning enligt den äldre ordningen, och som endast är legitimerade barnmorskor.

Det har framförts invändningar mot att en yrkesutövare kan få legitimation först som sjuksköterska och sedan som barnmorska,

utan att den först meddelade legitimationen återkallas eller på

annat sätt inte blir gällande. Sakligt sett finns det längre

140 Särskiit utfärdade komeptensbevis

knappast något att invända mot detta. Yrkesutövaren har ju a11tjämt kompetens som sjuksköterska, och vid eventue11 framtida

visad oiämpiighet ska11 i många faii återka11e1se ske av båda de

utfärdade iegitimationerna. Eniigt kommitténs uppfattning måste också hänsyn tas ti11 de starka traditionsband, som är förknippade med barnmorskeyrket, och ti11 det regeisystem som finns i de övriga nordiska Iänderna. Kommittén föresiår därför - att det vid sidan av bestämmeiser om Tegitimation för sjuksköterskor - behå11s sådana bestämmeiser för gruppen barnmorskor.

I kapitei 5 har presenterats de önskemåi från oiika om en grupper

rättsiig regiering som framstäiits direkt ti11 kommittén eiier på

annat sätt kommit ti11 kommitténs kännedom. Fiera av de grupper som begärt en regiering i form av bestämme1ser om iegitimation torde - vad som vid

eniigt framgår en anaiys av åberopade skä1

för regieringen - i sjä1va verket snarare eftersträva att över

huvud taget få yrkesverksamheten på något sätt reg1erad. Formen

för denna reg1ering synes i f1erta1et fa11 inte vara avgörande.

Såsom redan framgått är kommitténs principie11a utgångspunkt att

bestämmeiser om iegitimation endast undantagsvis bör införas för nya grupper. Kommittén vi11 dock här - i 1ikhet med vad som tidigare anförts -framhåiia vikten av att utvecklingen inom ski1-

da yrkesområden kontinuer1igt föijs, och att de risker som pa-

tienterna kan komma att utsättas för särski1t observeras. B1.a. den tekniska utveckiingen medför att nya riskmoment kan uppkomma, som gör att de bedömningar som kommittén gjort kan behöva omprövas inom en reiativt snar framtid. Det biir närmast en uppgift för sociaistyreisen, i egenskap av centra] förvaitningsmyndighet för verksamhet som rör häiso- och sjukvård m.m., att kontinuerligt bevaka patienternas intressen och föresiå de statiiga föreskrifter som kan b1i nödvändiga, i den mån styreisen inte bemyn-

digats att på egen hand besiuta om sådana föreskrifter.

Kommittén har, för att få nödvändigt materiai om den verksamhet som bedrivs av vissa yrkesgrupper som f.n. inte omfattas av bestämmeiser om Iegitimation, b1.a. håiiit en s.k. hearing med

Särskiit utfärdade komeptensbevis 141

företrädare för ett anta1 organisationer. Under det löpande kommittêarbetet har också de sakkunniga i kommittén, som utsetts efter förs1ag från personaiorganisationerna, biträtt med faktauppgifter och beskrivningar om o1ika yrkesfunktioner.

Efter en genomgång av det samiade materiaiet är det kommitténs

uppfattning att - av de yrkesgrupper som f.n. inte omfattas av bestämmeiser om iegitimation - endast för arbetsterapeuter, dem

som är utbiidade mot inriktningen kiinisk fysioiogi på medicinska

serviceiinjen, iogopeder, dem som utövar psykoterapeutisk verksamhet och tandhygienister finns det skäi att överväga om staten bör besiuta om bestämmeiser om Iegitimation. Särski1d vikt har då, som redan framhåiiits, 1agts vid att en yrkesgrupp i inte oväsentiig utsträckning bedriver sin verksamhet utanför den iandstingskommunaia häiso- och sjukvården. Den rättsiiga reg1eringen för övriga grupper - av vi1ka fiera också framfört önskemå1 om iegitimation - behandias i kapitei 8-10.

7.3.4 De nya vårdutbiidningarna på hä1so- och

sjukvårdsiinjen

Kommittén har b1.a. genom toikningen av sitt uppdrag funnit att bestämmeiser om 1egitimation för de grupper som f.n. omfattas av

sådana bestämme1ser bör behå11as. Detta innebär inte några svå-

righeter vid ti11ämpningen på respektive utbi1dning när det är

frågan om grupperna iäkare, tandiäkare, sjukgymnaster, giasögon-

optiker e11er psykologer. Den hitti11s gä11ande utbiidningen för sjuksköterskor har emeiiertid från 1äsåret 1982/83 ersatts med heit nya utbi1dningar. Den fortsatta framstäiiningen kräver där-

för att dessa utbiidningars innehåii och omfattning återges i

korthet.

Utbiidningens innehåii och omfattning

Den 1 juii 1982 genomfördes nya vårdutbildningar inom den kommu-

na1a delen av h6gsko1an. Tre a11männa utbiidningsiinjer inrätta-

des: häiso- och sjukvårdsiinjen, hörse1vårds1injen samt medi-

cinska serviceiinjen. Den 1 juii 1983 ti11kom rehabiiiterings-

142 Särskiit utfärdade kompetensbevis

iinjen och sociaia omsorgsiinjen. Den sistnämnda faiier heit utanför häiso- och sjukvårdens område, varför kommittén inte behandiar den vidare.

Utgångspunkterna för den reformerade vårdutbiidningen har främst

varit sjukvårdspoiitiska krav, såsom förändrad iagstiftning, behovet av förändrat innehåii i vissa yrkesroiier och en strävan att b1.a. genom förändrad utbiidning möta häiso- och sjukvårdens

krav på 1990-taiet och framöver. Utbiidningarna har fått en

breddning genom att dessa tiiiförts kurser med b1.a. samhäiisoch beteendevetenskapiigt innehåii, utvidgade moment i prevention

och primärvård samt ett synsätt på patientroiien som spegiar ett

heihetsperspektiv och medbestämmande.

Häiso- och sjukvårdsiinjen (figur 3) har fyra oiika inriktningar om 80 poäng, nämiigen mot aiimän häiso- och sjukvård, psykiatrisk

vård, ögonsjukvård och operationssjukvård samt två inriktningar

om 90 poäng, nämiigen mot diagnostisk radioiogi (röntgendiagnostik) och onkoiogi (radioterapi). Tiii de oiika inriktningarna

knyts vissa påbyggnadsutbiidningar.

Häiso- och sjukvårdsiinjens inriktning mot aiimän häiso- och sjukvård ersätter den tidigare sjuksköterskeutbiidningen med vidareutbiidning i medicinsk och kirurgisk sjukvård, som tiiisammans ger kompetens som sjuksköterska i iedande stäiining och för ständig nattjänstgöring inom dessa verksamhetsområden.

Utbiidning eniigt inriktningen mot psykiatrisk vård ersätter såväi grundutbiidningen tiii sjuksköterska som vidareutbiidningen i psykiatrisk sjukvård. Den avses ersätta också den tidigare utbiidningen tiii förste skötare och överskötare.

Inriktningen mot operationssjukvård ersätter deis utbiidning på

sjuksköterskeiinjen kombinerad med vidareutbiidning i operations-

sjukvård, deis utbiidning ti11 operationsassistent. Inriktningen

mot ögonsjukvård ersätter oftaimoiogassistentiinjen. Denna inriktning har tiiiförts två nya moment av utbiidning, deis vid

I Särskiit utfärdade kompetensbevis 143

ögonoperationsavdeining, deis vid ögonvårdsavde1ning. Inriktning-

arna mot diagnostisk radioiogi och onkoiogi ersätter motsvarande

utbiidningar på medicinska assistentiinjen.

Det övergripande ämnet på häiso- och sjukvårdsiinjen är omvård-

nad. Detta ges eme11ertid oiika inriktningar och ti11ämpning

beroende på det vårdområde som utbiidningen riktar sig mot. Inom

inriktningarna mot b1.a. diagnostisk radioiogi och onkoiogi ges det övergripande ämnet en särskiid innebörd med större moment av teknisk karaktär. Övriga funktioner i den kommande yrkesroiien, såsom pianering och iedning, undervisning och utvecklingsarbete är Tikartade för samtiiga inriktningar inom iinjen.

Häiso- och sjukvårdsiinjen bygger på de kunskaper som inhämtats

inom vård1injen e11er motsvarande utbiidning i gymnasiesko1an. Detta innebär att samtiiga har utbiidning inom och erfarenhet av hälso- och sjukvård av mer a11män karaktär, såsom medicinsk och kirurgisk sjukvård, iångtidssjukvård och psykiatrisk vård. Detta

möjiiggör att innehåiiet i häiso- och sjukvårdsiinjen på ett

bättre sätt än tidigare kan profiieras mot vissa områden, utan

att den bredd som angivna områden ger för en yrkesroii går för-

lorad.

De färdigutbiidade från häiso- och sjukvårds1injen kan efter hand

bygga på sin kompetens genom de möjiigheter som högsko1eförord-

ningen ger genom tiiigodoräknande av tidigare utbiidning (prov).

Häiso- och sjukvårdsiinjens huvudsakiiga innehå11 kan sammanfattas eniigt följande.

- de första 10 poängen är identiska ti1i sitt innehåii (samhäiis-och beteendevetenskapiiga ämnesområden),

-

fö1jande 30 poäng omfattar iikartat utbi1dningsinnehå11 med

tyngdpunkten iagd på prevention, primärvård och omvårdnad med viss tiiiämpning mot kommande speciaiisering (vai av praktikområden),

144 Sérskilt utfärdade kompetensbevis

Figur 3

Hälso- och sjukvårdslinjen

80 40 Anestesi- och Anmän häjso_ intensivvård och sjukvård Hälso_ och sjukvård för barn / Obstetrisk- och /gynekologisk vård

Öppen hälso- och sjukvård

Psykiatrisk vård

Operationssjukvård

Ögonsjukvârd få Ortoptik Diagnostisk radiologi 40 Onkologi 90

Särskiit utfärdade kompetensbevis 145

- de avsiutande 40-50 en speciaiisering mot va1t poängen utgör vårdområde, där den särskiida färdighetsträningen för den kommande yrkesr011en är specifik.

Kommitténs förs1ag

Sjuksköterskans ro1i och arbetsuppgifter har förändrats successivt sedan 1950-ta1et. Nya vårddiscipiiner har vuxit fram och

utveck1ingen inom etab1erade discipiiner fortgår a11tjämt. Detta

innebär b1.a. att de uppgifter som sedan iång tid ti11baka hänförts till sjuksköterskans arbetsområde ständigt förändras och nya krav uppstår. Sjuksköterskans uppgifter har vidgats och b1ivit mer kvaiificerade och differentierade b1.a. genom den tekniska utveckiingen, förändrade behand1ingsmetoder, en ökad kunskapsmassa och strukturförändringar inom vården. Förskjutningen av

ansvarsförhå11anden inom häiso- och sjukvården har påverkat oiika

yrkesro11er inom hä1so- och sjukvården, 1iksom vissa rekryteringsprob1em tili sjukskötersketjänster främst under 1960-och 1970-taien.

Dessa krav på förändringar har medfört att sjuksköterskans ursprung1iga uppgifter successivt sp1ittrades under s1utet av 1960ta1et och början av 1970-talet, och sjuksköterskor då ersattes med o1ika assistentgrupper. Utveck1ingen inom hä1so- och sjuk-

vården har eme11ertid gått dithän, att det nu finns behov av att

återigen närma dessa gruppers arbetsinnehå11 ti11 varandra i

vissa avseenden. Ett uttryck för detta är den studieorganisation som riksdagen besiutade om år 1979, och som nu genomförs inom ramen för häiso- och sjukvårdsiinjen. Genom de ti11trädesvi11kor som gä11er för häiso-och sjukvårdsiinjen har samt1iga studerande utbiidning och erfarenhet av de områden som kvantitativt är störst inom hä1so- och sjukvården.

Vid en jämföreise med den sjuksköterskeutbiidning som varade meiian åren 1966 och 1982 framstår utbiidningen mot inriktningen a11män hälso- och sjukvård ti11 stora deiar som iikvärdig. Denna utbiidning bör därför 1eda fram ti11 iegitimation som sjuksköterska. Detta innebär dock inte att den nya utbiidningen ger

146 Särskiit utfärdade kompetensbevis

kompetens för samma yrkesuppgifter som den tidigare utbiidningen. Den nya utbiidningen är ti11 viss dei visseriigen bredare än den tidigare utbiidningen, men också i andra avseenden smaiare. Kom-

mittên återkommer i det föijande till denna fråga.

Den som utbiidats mot inriktningen psykiatrisk vård avses få yrkesuppgifter inom psykiatrin, som motsvarar de uppgifer den utbiidade på inriktningen a11män häiso- och sjukvård får inom den somatiska vården. Den nya psykiatrisköterskan får med andra ord svara för de uppgifter som förste skötare och överskötare har samt som den eniigt tidigare ordning utbiidade sjuksköterskan med vidareutbiidning i psykiatri hade. Utbiidningen mot inriktningen

psykiatrisk vård har därför inte någon direkt motsvarighet i den

tidigare grundutbiidningen. En direkt konsekvens av den nya utformningen av utbiidningen biir, att den som godkänts efter utbiidningen inom inriktningen psykiatrisk vård bör omfattas av bestämmeiser om iegitimation och kunna ges iegitimation som sjuksköterska.

Utbiidningen mot inriktningarna ögonsjukvård, operationssjukvård,

diagnostisk radioiogi och onkoiogi ieder ti11 yrkesfunktioner av annat siag än de nyss nämnda utbiidningarna. De gemensamma momenten i utbiidningen mot a11a de sex inriktningarna, och inom däremot svarande yrkesfunktioner, är emeiiertid så omfattande att

de utbiidade även mot inriktningarna ögonsjukvård, operations-

sjukvård, diagnostisk radioiogi och onkoiogi i rättsiigt avseende bör behandias på samma sätt som de tidigare nämnda två grupperna

av sjuksköterskor. Utbiidningen på samtiiga sex inriktningar på

häiso- och sjukvårdsiinjen bör såiedes ieda fram ti11 iegitimation som sjuksköterska.

Utbiidningarnas speciella inriktning medför att den som t.ex. gått igenom utbiidningen på inriktningen aiimän- häiso- och sjuk-

vård inte utan vidare kan tjänstgöra inom operationssjukvården.

För att okiarhet om detta förhåiiande inte skaii uppstå bör sta-

ten besiuta om regier för sjukskötersketjänster inom den landstingskomnuna1a hälso- och sjukvården. Frågan behandias närmare under avsnittet om behörighet ti11 tjänster (9.4.2).

Särskilt utfärdade kompetensbevis 147

Behovet av Övergångsbestämmelser för den personal som utbildats ordning behandlar kommittén i kapitel 14. enligt tidigare

de direktiv som gäller för kommitténs arbete bör de för- Enligt fram inte i onödan försvåra av en slag som läggs genomförandet gemensam nordisk arbetsmarknad för de yrkesgrupper som omfattas av den under år 1981 träffade överenskommelsen om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom bl.a. hälso- och sjukvården. överenskommelsen omfattar följande yrkesgrupper inom hälsooch sjukvården.

läkare psykologer tandläkare receptarier sjuksköterskor röntgenassistenter skötare i psykiatrisk vård apotekare sjukgymnaster tandhygienister arbetsterapeuter tandsköterskor barnmorskor tandtekniker distriktssköterskor undersköterskor optiker

I det som föregick den nordiska överenskommelsen utredningsarbete en jämförelse av de olika ländernas utbildningar för gjordes med rättslig reglering av yrket i minst två av länyrkesutövare derna. För de yrkesgrupper som överenskommelsen omfattar har de utbildningar som ligger till grund för den rättsliga regleringen i huvudsak kunnat jämställas. Enligt överenskommelsen äger den som har eller annat godkännande i ett land rätt till legitimation motsvarande i de övriga länderna. För yrkesgrupp som godkännande

saknar rättslig reglering i något land har i stället angivits

vilken utbildning som godtas att ligga till grund för legitimation i de övriga länderna.

Med legitimerad sjuksköterska avsågs i Sverige då överenskommelsen träffades sjuksköterska enligt tidigare studiegrundutbildad ordning. Det är således denna utbildning som ligger till grund för i de övriga länderna. För Sveriges vidkommande godkännande har utbildningar i de övriga länderna motsvarande nämnda grundut-

148 Särskiit utfärdade kompetensbevis sou 1983:33

biidning som sjuksköterska accepterats för Iegitimation här i iandet.

Legitimation som sjuksköterska kommer eniigt kommitténs försiag att i framtiden ges tili yrkesutövare med funktioner som iigger nära yrkesutövare som i den nordiska överenskommeisen regierats som sjäivständiga yrkesgrupper, och vars utbiidningar jämstäiits med och givit rätt ti11 godkännande för andra yrken än sjuksköterska i de andra Iänderna, t.ex. nuvarande röntgenassistenter. Vidare kommer iegitimation som sjuksköterska eniigt kommitténs försiag att ges tiil yrkesgrupper som överhuvudtaget inte har behandiats i det nordiska utredningsarbetet (t.ex. nuvarande ofta1mo1ogassistenter, operationsassistenter och radioterapiassistenter).

Som framgår i det fö1jande föres1år kommittén inte någon behörig-

hetsregiering av tjänster som sjuksköterska, som innebär krav på

genomgång av viss inriktning för innehav av tjänst inom ett verk-

samhetsområde. Några bindande reg1er som särskiijer legitimerade

sjuksköterskor med utbiidning eniigt de o1ika inriktningarna kommer såiedes inte att finnas.

Kommittén är medveten om att försiagen i dessa de1ar kan komma att kräva särski1da informationsinsatser i det nordiska samarbetet. Kommittén hå11er det inte för uteslutet att överenskommeisen kan komma att behöva revideras beträffande vissa yrkesgrupper vars utbiidning i Sverige har förändrats genom att den nya häisooch sjukvårdsiinjen inom den kommunaia högskoian infördes fr.o.m. iäsåret 1982/83.

Eniigt kommittén bör den grupp som tiiisatts under det nordiska ministerrådet med uppgift att föija tiiiämpningen av den nordiska överenskommeisen, uppmärksamma viika effekter de nya vårdutbiid-

ningarna får på överenskommeisen, och om så bedöms nödvändigt ta

initiativ tiil en deiöversyn av överenskommeisen. I det sammanhanget bör även uppmärksammas behovet av särski1d information tili de övriga fördragssiutande staterna, med an1edning av de nya principer för iegitimation som sjuksköterska och behörighet ti11

Särskiit utfärdade kompetensbevis 149

tjänst som sådan, som eniigt kommitténs försiag skaii gä11a i Sverige.

7.3.5 Psykoterapeutisk verksamhet

Psykoterapi som behandiingsform

Psykoterapi är en systematisk och måiinriktad behandiingsverksamhet, bedriven med vetenskapiigt grundade psykoiogiska metoder och med beaktande av samspeiet meiian inidivid och social miijö. I sin praktiska tiiiämpning är psykoterapin en bland fiera behandiingsmetoder för psykiska besvär såsom neurotiska störningar, reiationsstörningar, missbruksprobiem, psykotiska tiiistånd och kristiiistånd.

Med psykoterapeutisk behandiingsform avses den yttre form inom viiken en eiier fiera psykoterapeutiska metoder tiiiämpas. Behandiingen brukar deias in i individuai-, grupp- e11er famiijete-

rapi samt i iångtids- e11er korttidsterapi. Individueii iångtids-

terapi varar omkring två år, med en tiil två timmars behandiing per vecka. Behandiingstidens iängd har samband med att de psykis-

ka besvären grundiagts och utveckiats under en mycket iång tids-

rymd. Korttids- eiier s.k. fokusinriktad psykoterapi (under omkring 20 ti11fä11en) riktar sig mot mera avgränsade symtom och konfiikter.

Psykoterapeutisk behandling, som utförs e11er ieds av särskiit utbiidad personai, ges framför a11t vid de psykiatriska sjukhusen

och kiinikerna samt vid den psykiska barn- och ungdomsvården.

Behandiing förekommer också inom skoian och famiijerådgivningen.

Privatpraktiserande psykoterapeuter och några enskiida institut

såsom Lukasstifteisen och Ericastifteisen ger också psykoterapeutisk behandiing. Privatpraktiserande psykoterapeuter finns företrädesvis i Stockholm, Göteborg, Maimö och Umeå.

150 Särskilt utfärdade kompetensbevis

Utbildningen i psykoterapi

År 1978 inrättades en särskild statligt reglerad påbyggnadsut-

bildning i psykoterapi. Denna utbildning i psykoterapi är uppde-

lad i två steg. Steg 1 omfattar 30 poäng och pågår under ett och

ett halvt år, medan steg 2 omfattar 60 poäng och pågår under tre

år. Studierna bedrivs på halvtid. Genomgången steg 2-utbildning

leder fram till psykoterapeutexamen.

Syftet med steg 1-utbildningen är dels att ge en kompletterande utbildning för dem som önskar vidga sina kunskaper och färdigheter inom sitt yrke till att omfatta även ett psykoterapeutiskt arbetssätt, dels att ge en grund för den som vill fortsätta till steg 2.

För tillträde till steg 1-utbildningen krävs att den sökande förutom allmän behörighet till högskolestudier också uppfyller vissa särskilda behörighetsvillkor. För steg 1 innebär dessa att den sökande skall ha anställning i ett s.k. människovårdande yrke, t.ex. läkare, psykolog, sjuksköterska, socionom, skötare eller vårdare inom kriminalvården eller socialtjänsten, och ha intyg om väl vitsordad tjänstgöring. Den sökande skall också under utbildningstiden förväntas kunna få psykoterapeutiska arbetsuppgifter i sitt dagliga arbete. Dessa skall kunna utgöra underlag för meningsfull handledning.

Utbildningen på steg 2 syftar till att förbereda de studerande

för uppgiften att utöva och leda psykoterapeutisk behandling samt att som konsulter medverka i behandlings- och förebyggande arbete. Den som har gått igenom steg 2 skall således kunna ställa diagnoser och göra upp behandlingsprogram inom det psykotera-

peutiska specialområde som valts, utöva psykoterapi samt göra

utvärderingar av verksamheten. På samma sätt som under steg 1 är utbildningen uppdelad på teori, handledning och egenterapi.

Den som söker till steg 2 skall ha gått igenom steg 1 eller ha

motsvarande utbildning och därefter har haft tre års väl vitsordad yrkesverksamhet. I större delen av yrkesverksamheten bör ha att arbetssätt. Lik-

ingått möjlighet tillämpa psykoterapeutiskt

Särskilt utfärdade kompetensbevis 151

som för steg 1 skall den sökande under utbildningstiden ha anställning i ett människovårdande yrke och inom ramen för verksamheten har möjlighet att bedriva psykoterapi under utbildningstiden. Till steg 2 tas enligt urvalskriterierna in proportionellt fler läkare, psykologer och socionomer än till steg 1. F.n. antas varje år 24 studerande.

UHA har under våren 1983 tillsatt en arbetsgrupp för översyn av psykoterapiutbildningen inom högskolan.

Utbildningen i psykoterapi ges också av intresseföreningar, m.fl. En jämförelse av dessa utbildningar i förhållande landsting till har sedan år 1979 utförts av enheden statliga utbildningen ten för vid karolinska institutet i samarpsykoterapiutbildning bete med motsvarande enhet vid universitetet i Umeå. Syftet med värderingen har varit att bedöma i vilken grad nämnda utbildningar överensstämmer med kraven för den statligt reglerade psy-

koterapiutbildningen. De yrkesutövare som gått igenom psykotera-

peutisk utbildning i annan form än den som är statligt reglerad, vissa moment få en kompetens motsvarankan genom att komplettera de den som ges vid utbildningen i steg 1 eller steg 2.

Anta1et personer som har en utbildning som kan anses likvärdig med psykoterapeutexamen har vid enheten för psykoterapiutbildning

vid karolinska institutet bedömts uppgå till omkring 300 vid

årsskiftet 1982/83. De närmaste åren kan omkring 20 nya yrkesutövare med en psykoterapiutbildning som är likvärdig med den som beräknas tillkomma. Tillsammans med dem som är statligt reglerad blir det årliga nytillskottet ca 50 avlägger psykoterapeutexamen personer. Därtill skall läggas de yrkesutövare som har en kompetens motsvarande den som steg 1-utbildningen ger, och som genom omfattande ett och ett halvt till två år, kompletteringskurser kan nå en kompetens som kan jämställas med psykoterapeutexamen.

Det årliga tillskottet yrkesutövare utöver de nämnda uppgår upp-

skattningsvis till 75 personer, vilket inom överskådlig tid ger ett totalt tillskott varje år på ca 125 personer. Hela gruppen eller motsvarande skulle därmed psykoterapeutexamen utbildning

152 Särskiit utfärdade kompetensbevis

för vid utgången av år 1983 kunna beräknas uppgå tili omkring 425

personer.

Behovet av psykoterapi och psykoterapeutisk verksamhet

Behovet av psykoterapeutisk behandiing är stort och förväntas öka

i takt med den ökade satsningen på verksamheten inom den öppna

vården. Patienter med psykiska besvär får också a11t mer kännedom om psykoterapin som en behandiingsmetod. I vissa iägen kan psykoterapin vara ett aiternativ tiii andra former av behandiing för oiika grupper av patienter. Detta kan medföra en ökad efter-

frågan.

Väntetiden för psykoterapeutisk behandiing är Tång inom den a11-

männa häiso- och sjukvården. Behandiingsresurserna är små. Patienterna hänvisas därför ofta ti11 enskilt verksamma psykoterapeuter utanför häiso- och sjukvården och den sociaia omsorgen. Eftersom utövningen av psykoterapeutisk verksamhet inte finns

regierad, har den stora efterfrågan iett tiil att outbiidade

eiler oti11räck1igt utbiidade personer har möjiighet att bedriva enskiid verksamhet.

Kommittén har, under vissa förutsättningar, beräknat att vid

utgången av år 1983 omkring 425 personer har sådan utbiidning att

de självständigt kan bedriva verksamhet i psykoterapi. Det finns

f.n. inte några närmare uppgifter om hur stor dei av dessa som

heit eiier de1vis bedriver e11er kommer att bedriva enskiid verksamhet. En försiktig uppskattning som kommittén gjort, ger vid

handen att de på heitid enskiit verksamma kan utgöra omkring 100

personer. De som har enskiid verksamhet vid sidan av anstäiining

torde vara något fiera, möjiigen ytteriigare 200 personer.

Framförda önskemåi

Önskemåi om att frågan om behörighet att utöva psykoterapi ska11

iösas har sedan iänge framstäiits. Universitets- och högskoieämbetet (UHÄ) hemstäiide den 25 maj 1978 i samråd med sociaistyrei-

SOU i983:33 Särskiit utfärdade kompetensbevis 153

sen b1.a. att sociaidepartementet sku11e vidta nödvändiga åtgärder. Skriveisen har överiämnats tiii kommittén.

har till kommittén framfört önskemåi om Sveriges Psykoiogförbund att bestämmeiser om behörighet att utöva psykoterapi införs. För ska11 krävas psykoterapeutexamen eiier motsvarande behörighet kompetens. Sveriges socionomers personai- och förvaitningstjänstemäns riksförbund har til] kommittén anfört att bestämmeiser om

för bör införas. Dessa bör bygga på

iegitimation psykoterapeuter psykoterapeutexamen e11er motsvarande kompetens.

Kommitténs överväganden

Bakom inrättandet av den statiigt regierade psykoterapiutbiidningen iåg önskemåi om att ge människor med psykiska störningar och iivsprobiem ökade möjiigheter att få ansvarsfuii och kompetent Kraven kvaiitet i behandiingsverksamheten har

hjäip. på

därmed satts i centrum.

av utbiidningens steg 1 och steg 2 har emeiiertid Utbyggnaden inte fortskridit i den takt som varit önskvärd för att få baians meiian tiiigång och efterfrågan på tiiiräckiigt kvalificerade e11er motsvarande). Den psykoterapeuter (psykoterapeutexamen regierade urbiidningen svarar därför för en reiativt statiigt 1iten dei av de utbiidade som har kompetens att utöva psykoterapi sjäivständigt.

företrädare för psykoterapeutisk verksamhet kan okvaiifi- Eniigt cerad och feiaktig terapi ieda ti11 svåra skador hos den som för Det torde vara kiart att risken för skada

_utsätts behandiing.

ti11 1iv och häisa ökar med behandiing som ges av otiiiräckligt utbiidade Staten har ett övergripande ansvar för yrkesutövare. 1iv och för att dessa inte utsätts för mera betydanmedborgarnas de häisorisker. Även om detta ansvar i viss utsträckning och i vissa situationer får stå ti11baka för andra samhäiisintressen, finns det när det enskiit bedriven psykoterapeutisk verkgäiier samhet skäi mot att staten skaii gripa in ti11

knappast några

skydd för patienterna. Kommitténs uppdrag är att pröva om skyd-

154 Särskilt utfärdade kompetensbevis

det för kan förbättras om bl.a.

patienterna genom regler kompe-

tens eller behörighet.

Det ligger nära till hands att söka uppslag till en lämplig reglering bland de gällande bestämmelserna för andra verksamheter. På hälso- och sjukvårdens område har för verksamheter där riskerna för allmänheten bedömts som särskilt t.ex. stora, genom kvacksalverilagen gjorts inskränkningar i rätten att mot ersättning bl.a. behandla vissa sjukdomar eller vid använda behandlingen vissa metoder.

Den hittillsvarande regleringen har emellertid huvudsakligen

tagit sikte på somatiska sjukdomstillstånd. De risker som är

förenade med psykoterapi som behandlingsmetod för psykiska besvär är i viss utsträckning enligt kommitténs inte bedömning jämförbara med de risker som motiverat de gällande reglerna. Karaktären av eventuella skador talar kommitténs dock för att enligt mening

särskilt stora krav måste ställas på den som mot ersättning till-

handagår allmänheten på detta område, och att staten inte kan

underlåta att genom föreskrifter komma till rätta med den situation som f.n. råder. Karaktären av den psykoterapeutiska verksamheten - en terapi genom samtal mellan yrkesutövaren och patien-

ten - medför emellertid svårigheter att verksamheten

reglera efter den modell som valts i kvacksalverilagen.

I och med att det numera finns en statligt reglerad utbildning som har tillkommit för att tillgodose behovet av kvalificerad psykoterapeutisk kompetens, bör en reglering naturligen också ta denna utbildning som Staten bör därför

utgångspunkt. underlätta

allmänhetens möjligheter till information om vilka yrkesutövare som har en tillräcklig kompetens för att självständigt bedriva psykoterapi. Sedan länge har staten också i likartade situationer beslutat om föreskrifter om särskilt utfärdade kompetensbevis, vanligast i form av legitimation. Det finns emellertid skäl att överväga om det är en lämplig väg när det gäller psykoterapeutisk behandlingsverksamhet.

Särskiit utfärdade kompetensbevis 155

i psykoterapi bygger på att den studerande tidigare Utbiidningen fått för med människovårdande upp-

en grundutbiidning något yrke

i psykoterapi förutsätter, som redan gifter. Påbyggnadsutbiidningen att den studerande har en grundutbiidning som närmare utveckiats, socionom e11er har vissa andra angivna utbiidiäkare, psykoiog, A11a som aviagt psykoterapeutexamen - och därmed jämförbara ningar. utbiidningar - har visseriigen en iång gemensam utbiidning i psykomen har i andra avseenden oiika kompetens. Om bestämmeiser terapi, för den som har en kvaiificerad utbildning i psykoom iegitimation infördes, skuiie a11mänheten kunna få den oriktiga uppfattterapi

ningen att påbyggnadsutbiidningen i psykoterapi är en grundutbiid-

till en enhet1ig yrkeskompetens. Bestämmeining som givit upphov ser om iegitimation bör därför inte införas.

Kommittén har även prövat andra mode11er för en rättsiig regiering, som skuiie kunna ge aiimänheten det skydd som behövs. Med hänsyn till o1ika har kommittén emeiiertid vait att inte iägga oiägenheter fram dessa riktiinjer. Det försiag som kommittén försiag eniigt i det föijande är inte he11er invändningsfritt. Eniigt presenterar kommitténs det emeiiertid, utan att medföra bedömning uppfy11er nämnvärda kostnader eiier administration, de minimikrav betungande som måste stäiias för att staten ska11 anses ha fuiigjort sin skylta ansvaret för liv och dighet att i rimiig grad patienternas hälsa.

Kommitténs försiag

Kommitténs avser att en kvaiificerad utbiidförsiag ge dem som har en exkiusiv rätt att annonsera och i övrigt ning i psykoterapi och att stälia denna grupp under särtiiikännage denna kompetens, skiid bör aiimänheten iättare kunna få vetskap ti11syn. Härigenom om var hjäip finns att tiiigå och samhä11et ges ti11fä11e kompetent ti11 insyn i den verksamhet som bedrivs. nödvändig

Den som har psykoterapeutexamen e11er motsvarande utbiidning ska11 efter särskild ansökan kunna föras in i en av sociaisty-

156 Särski1t^utfärdade kompetensbevis

reisen förd förteckning över sådana yrkesutövare. Om sociaistyreisen finner att den sökande uppfyiier kraven, ska11 styreisen föra in honom i förteckningen. Prövningen är endast beroende av

om denne uppfyiler de krav på utbiidning som stäiits upp. Den som

en gång biivit införd i förteckningen kan därför inte he11er

strykas ur denna, annat än efter egen ansökan e11er sedan har aviidit.

I kommittén har aktuaiiserats frågan om inte en yrkesutövare bör

kunna avföras ur förteckningen vid visad oiämpiighet. En ordning, som ger sociaistyreisen en sådan rätt, sku11e innebära att tiii styreisen överiämnas prövningar som i reaiiteten motsvarar besiut om desiegitimering. Sociaistyreisen bör därför inte få avföra

någon ur förteckningen. Kommittén finner inte he11er att ti11-

räckiiga skä1 har visats för att av häiso- och sjukvårdens an-

svarsnämnds åiagda discipiinpåföijder bör antecknas i förteck-

ningen. Om en sådan åtgärd införs måste den f.ö. rimiigen gä11a

a11 häiso- och sjukvårdspersonai.

Endast den som biivit

införd i förteckningen biir berättigad att

för a11mänheten ange sig vara av sociaistyreisen som registrerad

psykoterapeut. Det åligger den yrkesutövare som använder denna

beteckning att i a11a sammanhang dessutom ange sin grundutbiidning. Den som obehörigen ger sig ut för att vara registrerad av sociaistyrelsen bör kunna dömas ti11 straff. Detsamma måste gäiia den som har rätt att använda beteckningen, men som underiåter att ange sin grundutbiidning.

Kommittén har redan motiverat behovet av att stä11a de yrkesutövare som förs in i registret under särskiid Detta bör ti11syn. ske genom att dessa eniigt ti11syns1agen (1980:11) hänförs ti11

häiso- och sjukvårdspersona1en. Sociaistyreisens ti11syn eniigt

tiiisynsiagen omfattar i huvudsak tre grupper av yrkesutövare: * personal vid sjukhus och andra inrättningar för och öppen siuten vård som drivs b1.a. av det aiimänna, * iegitimerade yrkesutövare i övrigt och dem som biträder

dessa yrkesutövare i vården,

* personai inom detaijhandein med Iäkemedei.

Särskiit utfärdade kompetensbevis 157

På den som ti11hör häiso- och sjukvårdspersonaien åviiar vissa

åiigganden och han kan, om han åsidosätter vad som åiigger honom,

i vissa fa11 åiäggas discipiinpåföijd. En närmare redogöreise för

innehåiiet i discipiinansvaret finns i bakgrundsbeskrivningen.

I motiven ti11 tiiisynsiagen (prop. 1978/79:220) konstaterades att utveckiingen kan antas medföra att nya grupper av yrkesutövare tiiikommer som bör vara underkastade tiiisynen. I iagen infördes därför en möjiighet för regeringen e11er, efter regeringens bemyndigande, sociaistyreisen att kunna utvidga iagens ti11ämpning ti11 andra grupper än de nämnda. Som exempei nämndes b1.a. psykoterapeuter med kvaiificerad utbiidning, som arbetar sjäivständigt och ti11 vi1ka patienter kan behöva remitteras.

Den verksamhet som bedrivs av den som har aviagt psykoterapeutexamen eiier har iikvärdig utbiidning är såiunda en1igt kommitténs uppfattning av sådant siag, att det är motiverat att

dessa yrkesutövare hänförs ti11 häiso- och sjukvårdspersona1en. I

4 § andra stycket förordningen med instruktion för socia1styre1sen (1981:683) har styreisen fått bemyndigande och sky1dighet att meddeia föreskrifter om vi1ka andra grupper av yrkesutövare inom häiso- och sjukvården än de som anges i 1 § 1-3 i tii1syns1agen, som ska11 omfattas av Tagen. De som har införts i registret kan

därför iämpiigen hänföras tili häiso- och sjukvårdspersonaien

genom att sociaistyreisen utnyttjar detta bemyndigande. Härefter kommer den som b1ivit införd i registret att stå under sociaistyreisens ti11syn och ha att svara inför häiso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för sin yrkesutövning. Eftersom f1erta1et, som har eiier kommer att få den utbi1dning som behövs för att sjä1vständigt utöva psykoterapeutisk verksamhet, redan ti11hör häiso- och -

sjukvårdspersonaien genom anstäiining i den iandstingskommunaia

häiso- och sjukvården eiier som enskilt verksamma iegitimerade yrkesutövare - biir den praktiska tiiiämpningen av föreskriften dock reiativt begränsad.

Komnittêns försiag är primärt avsett för yrkesutövare med enskiid verksamhet. Det finns dock inte något som hindrar att även den offentiigt verksamme yrkesutövaren med ti11räck1ig kompetens förs in i förteckningen.

158 Särskilt utfärdade kompetensbevis

7.3.6 Logopeder

Logopedutbildningen, som tillkom år 1964, omfattar numera 120 poäng och leder fram till logopedexamen. Den ges vid universiteten i Göteborg och Lund samt vid karolinska institutet i Stockholm. Utbildningen omfattar bl.a. fonetik, psykologi, logopedi med anatomi, fysiologi, allmän patologi, medicin, pediatrik och teknisk foniatri. I utbildningen ingår till omkring halva studietiden auskultationer och praktisk tjänstgöring i form av patient-

behandling under handledning. Logopedutbildningen är den enda

talterapiutbildningen med medicinsk inriktning här i landet.

Utbildningen inrättades för att ge en bred utbildning med såväl medicinskt som lingvistiskt kunnande, som kan tillgodose behovet av yrkesutövare med kompetens att behandla alla typer av röst-

tal- och språkrubbningar. De flesta kommunikationsstörningar har

också en medicinsk orsak.

Flertalet logopeder är verksamma inom sjukvårdssektorn och har en självständig ställning direkt underställd klinikchefen eller

överläkaren. Antalet yrkesverksamma logopeder uppgår f.n. ti11

omkring 370. Ärligen tillkommer 50 yrkesutövare med logopedexa-

men. Efterfrågan på logopeder är alltjämt större än tillgången.

Ett 40-tal logopeder bedriver på heltid eller som fritidsprakti-

ker enskild verksamhet.

Logopedernas undersöknings- och behandlingsverksamhet omfattar ett flertal olika patientgrupper. En grupp har störningar som

kommer till uttryck genom brister i ljudsystemet och oförmåga att

bilda grammatiskt riktiga satser, medan andra genom direkta

hjärnskador har en oförmåga att förstå eller använda språkliga

uttrycksmedel(afasi). Vissa patienter har besvär med stamning, mycket snabbt taltempo med utelämnande av ljud och stavelser (skenande tal) eller organiskt eller funktionellt betingade röst-

rubbningar, som leder till svårigheter att använda rösten. För-

lamning i talmuskulaturen hos en person leder till varierande grad av nedsatt artikulationsförmåga och genom operativa ingrepp kan den mänskliga röstkällan förloras. Medfödda enkel- eller

Särskiit utfärdade kompetensbevis 159

dubbeisidiga missbiidningar i iäpp, käke och gom kan medföra bi.a. artikuiationssvårigheter.

En foniater eiier någon annan iäkare gör den medicinska diagnostiseringen medan iogopederna är remissinstans och har eget behandiingsansvar. Logopeden har ensam med sitt iingvistiskt tera-

peutiska kunnande kompetens att göra den språkiiga diagnostiken

och att behandia patienter med röst-, tai- och språkrubbningar.

Sammanfattningsvis har iogopeder tiii uppgift att svara för iogopedisk diagnostik samt pianera, genomföra och utvärdera behand-

iing av patienter med röst-, tai- och språkrubbning. inom den

iandstingskommunaia vården kan iogopeder vara skyidiga att föra journaianteckningar och avge utiåtanden i form av remissvar, intyg m.m. Logopeder har ordinationsrätt för tai- och kommunikationshjäipmedei.

I avsnittet 7.3.3 har kommittén redovisat den principieiia stånd-

punkten att bestämmeiser om iegitimation bara bör komma i fråga

för grupper som har mycket sjäivständiga arbetsuppgifter, och där riskerna för patienternas iiv och häisa är betydande. Liksom hittiiis i huvudsak gäiit anser kommitten att bestämmeiser om iegitimation bör förbehåiias grupper som i inte oväsentiig utsträckning vänder sig direkt tiii aiimänheten, t.ex. som fria yrkesutövare.

Logopedernas insatser är av avgörande betydeise för vården av många patienter och iogopedernas arbetsuppgifter är otviveiaktigt

av mycket sjäivständigt siag. De har en kompetens som i fråga om

diagnostik och behandiing i viss utsträckning saknas biand andra yrkesgrupper. Om en iogopeds arbetsuppgifter skuiie anförtros någon som saknar den breda och medicinskt inriktade teoretiska och praktiska utbiidningen som är kännetecknande för iogopeder, finns det eniigt kommitténs bedömning en betydande risk för att patienternas tiiistånd skuiie försämras, eiier i vart faii inte uppnå de förbättringar som en adekvat vård kunnat ge.

160 Särskiit utfärdade kompetensbevis I

Kommittén vi11 erinra om att iegitimation infördes så sent som år 1978 för psykoioger, och att en jämföreise meiian iogopeder och psykologer iigger nära tiil hands. Mot den här redovisade bak-

grunden, och med hänsyn ti11 att vissa tecken tyder på att

gruppen enskiit verksamma iogopeder kommer att öka i framtiden, finns det ett behov av bestämmeiser om iegitimation för iogopeder. Kommittén föresiår därför att sådana bestämmeiser införs.

7.3.7 Tandhygienister

Kommittén gör i avsnittet 8.2.1 en anaiys av den rättsiiga regie-

ringen för tandhygienister. Av denna framgår att tandhygienister

biträder tandiäkare och f.n. inte kan utöva verksamhet heit sjäivständigt. Det finns därför inte förutsättningar för att införa bestämmeiser om iegitimation för gruppen tandhygienister. Om - såsom påpekats i det nämnda avsnittet förutsättningarna

för tandhygienisternas verksamhet ändras får frågan om iegitima-

tion prövas på nytt.

7.3.8 Utbiidade

på rehabiiiteringsiinjen

Iniedning

Inom den kommunaia högskoian inrättades från den 1 juii 1983 som ny utbiidningsiinje, rehabiiiteringsiinjen. Den ersätter arbetsterapeutiinjen om 120 poäng och sjukgymnastiinjen om 100 poäng. Den nya linjen syftar ti11 att den studerande skaffar sig de grundiäggande kunskaper och färdigheter som fordras för verksamhet som arbetsterapeut resp. sjukgymnast och för fortsatta studier inom de oiika yrkesområdena.

Rehabiiiteringsiinjen består av en iniedande kursdei omfattande 20 poäng och en fortsättningsdei omfattande 80 poäng, som ti11 huvuddeien består av speciaiinriktade deiar mot arbetsterapi resp. sjukgymnastik.

I basde1en om 20 poäng ingår en kurs på 10 poäng med ett för

fiertaiet iinjer inom sektorn för utbildning inom vårdyrken ge-

Särskilt utfärdade kompetensbevis 161

mensamt utbi1dningsinnehå11. Kursen omfattar i huvudsak samhä11s-

vetenskapiiga och beteendevetenskapiiga kunskapsområden. En

aiternativkurs om 10 poäng, som beroende på den studerandes tidi-

gare inhämtade kunskaper, antingen är naturvetenskap1ig e11er vårdinriktad, är inriktad på det kommande yrkesområdet.

Fortsättningsdeien om 80 poäng syftar tiil att ge den studerande kunskaper och färdigheter inom ämnena arbetsterapi resp. sjukgymnastik och i ämnesområden reievanta för iinjens alimänna inriktning mot rehabiiitering och den framtida yrkesutövningen.

Arbetsterapeuter

Arbetsterapeuter arbetar med förebyggande åtgärder, behandiing

och rehabiiitering av människor med olika funktionshinder av

fysisk, psykisk och socia1 karaktär. De förebyggande åtgärderna

kan vara att förhindra uppkomst av sjukdom e11er skada, b1.a. genom friskvård och råd om arbetsstäiining m.m. Arbetsuppgifterna innebär att arbetsterapeuten undersöker, bedömer och sjäivständigt behand1ar funktionsstörningar individueiit och i grupp samt deitar i utarbetande av individue11a vårdplaner. Arbetsterapeuter måste ha ti11räck1iga kunskaper för att kunna fatta korrekta bes1ut om behandling med hänsyn ti11 nya e11er ändrade förutsätt-

ningar i fråga om patientens tiiistånd.

De arbetsuppgifter som ankommer på arbetsterapeuter kan be1ysas med några exempel: Arbetsterapeuten gör insatser för att förbätt-

ra Iedröriighet och praktisk funktionsförmåga hos patienter med

1edgångsreumatism. Genom undervisning av patienter med sensibilitetsnedsättning kan brännskador och trycksår förebyggas. Träning efter handkirurgiska ingrepp är ofta en förutsättning för att patienten ska11 få nytta av operationen. Arbetsterapeutiska åtgärder för patienter med hjärtbesvär kan innebära att bibehå11a e11er öka den fysiska och psykiska prestationsförmågan, motverka kontrakturer m.m. och göra patienten så oberoende av omgivningen som möjiigt. Dessutom är måiet i de f1esta fa11 att möjiiggöra

återgång till någon form av arbete.

162 Särskilt utfärdade kompetensbevis

Arbetsterapeutens upgifter inom psykiatrin utgår från ett hand-

lande och är således till mindre del en behandling genom samtal.

Beroende på individens behov och tillstånd använder arbetstera-

peuten aktiviteter av olika slag. Under observationen och bedömningen av individen söker arbetsterapeuten det friska. Behandlingen innebär inledningsvis ett stöd av det friska, för att efterhand övergå till ett stärkande av denna del av personligheten.

Arbetsterapeuten ansvarar och genomför individ- och miljöinriktade åtgärder inom områdena personlig vård, boende, fritid, arbete och skola. Åtgärderna inom t.ex. området boende består bl.a. i att utreda patienternas möjligheter att fungera i ett eget boende. Med utgångspunkt från dessa förutsättningar planeras insatser

t.ex. träning och kompensatoriska åtgärder. Genom instruktioner

och stöd får patienterna hjälp att lösa uppkomna problem. Hjälp-

medel, nya tillvägagångssätt, bostadsanpassning och bättre plane-

ring kompenserar en nedsatt funktionsförmåga.

Det finns f.n. omkring 3 000 yrkesverksamma arbetsterapeuter. Flertalet arbetsterapeuter finns inom den rehabiliteringsverksamhet som bedrivs av landstingen. De medverkar också inom komuner-

nas äldreomsorg. Endast några enstaka är enskilt verksamma.

Sjukgymnaster

Sjukgymnaster arbetar med behandling och rehabilitering av patienter i såväl öppen som sluten vård. Sjukgymnaster arbetar även i

förebyggande verksamhet, såsom företagshälsovård och friskvård.

Sjukgymnastens arbetsuppgifter består av undersökning, bedömning

och behandling av funktionsrubbningar som kan uppstå vid olika

typer av skador eller sjukdom. Behandlingsformerna består bl.a. av andningsgymnastik, inhalationsterapi, konditionsträning, smärtbehandling, rörelsebehandling och styrketräning.

Sjukgymnasterna har också mycket viktiga uppgifter inom akutsjukvården. På intensivvårdsavdelningar arbetar de huvudsakligen med

Särskiit utfärdade kompetensbevis 163

andningsgymnastik och kontrakturprofyiax för svårt sjuka patienter. Många av dessa patienter behandias i respirator. Sjukgymnasten måste därför känna ti11 respiratorns funktion och kunna träna patienten ti11 att bii oberoende av apparaten när aiimän-

tiiiståndet förbättrats. Kännedom om oiika mediciners inverkan på

intensivvårdspatienten och kunskap i återuppiivning är också

nödvändig för sjukgymnasten.

arbetar med patienter med hjärtinfarkt i akut Sjukgymnaster skede. mobiiisering av dessa patienter är en viktig dei i Tidig rehabiiiteringen. Sjukgymnasten bör även här kunna k1ara av akuta

situationer som kan uppstå under träning såsom hjärtstiiiestånd.

Kunskap om hjärtmediciners inverkan på patienten samt om EKG är

en nödvändighet.

Antaiet yrkesverksamma sjukgymnaster uppgår ti11 omkring 5 000.

Ungefär en femtedei av sjukgymnasterna är privatpraktiserande. Av

de övriga arbetar de fiesta på sjukhus e11er annan offentiig

institution.

Kommitténs överväganden och försiag

Bestämmeiser om legitimation gä11er för sjukgymnaster, och 1egitimation utgör behörighetskrav för tjänster som sjukgymnast inom den Iandstingskommunaia häiso- och sjukvården. För arbetstera-

peuter finns inte någon form av rättsiig reg1ering.

Utgångspunkten för kommitténs överväganden i fråga om kompetens-

beviset legitimation har redovisats i avsnittet 7.3.3. Kommittén har där dragit siutsatsen att 1egitimation bör behåiias för b1.a. sjukgymnaster. Avgörande för kommitténs bedömning när det gruppen gäiier sjukgymnaster har varit att en betydande dei av yrkesgruppen f.n. är enskiit verksam.

Av den i det förevarande avsnittet iämnade redogöreisen för ar-

betsterapeuternas utbiidning och arbetsuppgifter, framgår att det

finns betydande iikheter med vad som gäiier för sjukgymnasterna. Detta motiverar också att dessa båda grupper i rättsiigt hänseen-

164 Särskiit utfärdade kompetensbevis

de såvitt möjiigt behandias 1ika. Med hänsyn tiii enligt vad kommittên kunnat finna f.n. endast enstaka arbetsterapeuter är verksamma som fria yrkesutövare e11er motsvarande, bör bestämeiser om iegitimation inte införas för arbetsterapeuter.

7.3.9 Utbiidade på medicinska serviceiinjen

Kommitténs bedömning redovisas under avsnittet 9.4.3.

7.4 Bevis om speciaiistkompetens

En iäkare får för aiimänheten ange att han är specialist inom en viss gren av iäkarvetenskapen, e11er i övrigt har särskiid kunnighet i den, endast om han fått bevis om speciaiistkompetens. Motsvarande gäiier för tandiäkare.

Den som vi11 förvärva speciaiistkompetens ska11 sedan han fått

1egitimation som iäkare e11er tandiäkare gå igenom den vidareut-

biidning med undervisning och tjänstgöring som regeringen och sociaistyreisen föreskrivit. Utbiidningen består av viss huvudutbiidning samt sidoutbiidning inom verksamhetsområden som är av betyde1se för den sökta kompetensen. Vidareutbiidningen för speciaiistkompetens omfattar för iäkare en tid av fyra tili fem och

ett haivt år, och är till överväidigande deien en utbi1dning

genom praktisk tjänstgöring.

För behörighet ti11 vissa iäkartjänster inom den iandstingskommunaia häiso- och sjukvården krävs eniigt huvudregein bevis om speciaiistkompetens inom det verksamhetsområde som tjänsten avser. En motsvarande ordning gä11er för vissa tandiäkartjänster inom foiktandvården. I det nuvarande systemet kan därför beviset om speciaiistkompetens inte undvaras. Även om det i framtiden sku11e visa sig iämpiigt och möjiigt att utforma bestämmelserna

om behörigheten för iäkar- och tandiäkartjänster på ett annat

sätt, torde Net iikväi vara nödvändigt att den fuiigjorda vidare-

utbiidningen på något sätt dokumenteras i ett bevis e11er intyg.

Beviset om speciaiistkompetens bör därför behåiias i den nuvarande utformningen.

Särskilt utfärdade kompetensbevis 165

Bevis om specialistkompetens utfärdas f.n. av socialstyrelsen.

Frågan om organisationen och administrationen av läkares vidare-

utbildning har utretts i olika sammanhang med långtgående decen-

traliseringsförslag. Ställningstagandena i regeringens proposition 1982/83:100, bil. 7, anger dock en utveckling mot en decentralisering av mindre omfattning som skall genomföras stegvis. Den principiella utgångspunkten skall därvid vara att staten har

det organisatoriska ansvaret för läkarnas vidareutbildning, när

det gäller den systematiska undervisningen. Genomförandet av kurserna skall efterhand överföras på de regionala samverkansnämnderna, i den utsträckning som är lämpligt och ekonomiskt försvarbar. Genomförandet skall därvid ske i nära samarbete med respektive högskolor. Frågan var ansvaret för bevisen om specialistkompetens skall ligga behandlar kommittén i avsnittet 11.3.

7.5 Behörighetsbevis

Enligt 6 § folktandvårdskungörelsen (1973:637) krävs för anställning som tandhygienist, tandsköterska eller tandtekniker i folktandvården ett av socialstyrelsen utfärdat

behörighetsbevis. Sådant bevis kan på ansökan utfärdas till den som har avlagt

examen som tandhygienist eller den som har utbildning som tandsköterska eller tandtekniker med godkänd praktisk tjänstgöring (se bl.a. Kungl. Majzts brev den 30 juni 1948 (MF 1948:89)).

Inom den enskilt bedrivna tandvården finns inte något generellt

krav på behörighetsbevis. Alla enskilt verksamma tandhygienister

torde dock ha behörighetsbevis. Även övriga yrkesgrupper som är anställda där har i viss utsträckning sådant bevis. Kommittén vill också erinra om att godkännande enligt förordningen (1980:1070) om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier bygger på att behörighetsbevis utfärdas.

Enligt en utarbetad men ännu inte beslutad förordning om legiti-

mation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal

med utländsk utbildning skall den som fått utbildning för vissa yrken inom hälso- och sjukvården utomlands, och önskar få rätt att utöva yrket här i landet eller få tjänst inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården ha socialstyrelsens behörighets-

166 Särskiit utfärdade kompetensbevis

bevis. Detta bevis och bevisen för tandhygienister m.f1. torde

inte kunna återkalias på annan grund än att det utfärdats under

förutsättningar som senare visat sig vara oriktiga.

7.5.1 Behörighetsbevis för den s.k. assisterande

tandvårdspersona1en

Värdet av behörighetsbevisen för tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker har 1änge diskuterats. Bevisen infördes i en bristsituation som inte iängre föreiigger och då utbiidningen för vissa grupper var spiittrad. Socia1styre1sens översynsutredning

förkiarade att något behov av dessa bevis knappast finns numera.

Kommittén, som de1ar denna bedömning, föresiår att bevisen avskaffas. Vid godkännande av enskiida tandtekniska Iaboratorier

får godkännandet grundas på den utbi1dning som f.n. berättigar

ti11 behörighetsbevis.

7.5.2 Behörighetsbevis för häiso- och sjukvårdspersona1

m.f1. med utländsk utbi1dning

I de fa11 en rättsiig regiering gä11er för en yrkesverksamhet här i 1andet måste socia1styre1sen pröva värdet av den utbiidning som ges utomlands. För vissa kommer - såvitt utbiidgrupper gäiier i Norden - att för denna ningar deta1jerade riktiinjer anges prövning genom den nämnda förordningen. Prövningen ieder vid godkännande fram ti11 ett särskiit besiut och dokumenteras b1.a. i ett särskiit bevis. Genom beviset kan yrkesutövaren här i iandet styrka sin kompetens.

En1igt kommitténs mening är den form av godkännande som pianeras

i den kommande förordningen ändamåiseniig. Kommittén har inar-

betat bestämme1ser av detta siag i sitt Iagförsiag. En närmare motivering ti11 de bestämmeiser som föresiås för den utomiands utbiidade personaien iämnas i specialmotiveringen (kapitei 14).

8 BEHORIGHET ATT UTÖVA YRKE M.M.

8.1 Iniedning

I avsnittet 4.1 har de aiimänna principer för näringsfriheten och de särskiit föreskrivna begränsningar som gä11er för vissa werk-

samheter redovisats. Därav framgår att främst betydande säker-

hetsrisker motiverat ett avsteg från den hitti11s vedertagna principen att all yrkes- och näringsverksamhet fritt får utövas

här i iandet av svenska medborgare. För inskränkningar på häiso-

och sjukvårdens område m.m. har i första hand statens övergripande ansvar för a11mänhetens och patienternas iiv och häisa varit avgörande.

01ika vägar för denna regiering har vaits. Genom att utfärda vissa av vilka iegitimationen är av särskiid kompetensbevis, betyde1se, har staten givit en genere11 garanti för att de yrkesutövare som fått sådana bevis har de kvaiifikationer som i princip bör krävas för en viss yrkesutövning. För ett mycket begränsat anta1 av dessa yrkesgrupper finns därutöver regier som föreskriver vissa kva1itetsvi11kor för yrkesutövningen. Sådana föreskrifter har besiutats för verksamheter, där det har ansetts särskiida risker för patienternas 1iv och häisa. Beföreiigga stämmeiserna omfattar utövning av yrke e11er verksamhet som t.ex. iäkare, tand1äkare och barnmorskor samt användande av yrkestitel och skyddad yrkesbeteckning. En närmare beskrivning av de gäiiande bestämmelserna finns i kapitei 4.

Medan bestämmeiser om iegitimation m.m. avser a11a yrkesutövare oavsett verksamhetsområde, finns vid sidan av dessa särskiida bestämmeiser för den iandstingskommunaia häiso- och sjukvården. F1erta1et yrkesgrupper inom häiso- och sjukvården bedriver numera

168 Behörighet att utöva yrke m.m.

inte någon enski1d verksamhet, utan utövar sitt hos huvud-

yrke

männen. Många av det stora antaiet som finns yrkesgrupper på

vårdområdet har genom b1.a. den tekniska utveck1ingen och deiegeringen av arbetsuppgifter vuxit fram he1t inom den 1andstingskom-

muna1a hä1s0- och sjukvården, och aidrig varit verksamma som fria

yrkesutövare, egna företagare e11er i övrigt enskiit. För ett mycket begränsat anta1 yrkesgrupper finns vissa förestat1iga skrifter om behörighet till tjänster inom den verksamhet som 1andstingen svarar för. Regieringen är utesiutande

tiiiämpiig på

yrkesutövning hos huvudmannen. Detta medför att t.ex. kravet

på

iegitimation för Iandstingskommunai tjänst som sjukgymnast, inte hindrar en person som saknar 1egitimation att i b1.a. egen verksamhet utföra de arbetsuppgifter som anses tilikomma sjukgymnaster.

8.2 Behörighet att utöva e11er verksamhet yrke

8.2.1 Hä1s0- och sjukvården m.m.

Samhä11et har som nämnts hä1so-

på och sjukvårdens område m.m.

endast i ringa utsträckning gjort i den fria rätinskränkningar ten att utöva yrkesverksamhet. Rätten att utöva yrke som iäkare,

tand1äkare och barnmorska är i större e11er mindre

utsträckning begränsad ti11 dem som eniigt gä11ande bestämme1ser har sådan rätt (se 4.2.1). För vissa biand den s.k. assisterande grupper

tandvårdspersonaien finns ett motsvarande avgränsat verksamhets-

område. Detta gä11er också dvs. farmacevter, apotekare och receptarier, som dock forme11t endast har en exk1usiv rätt att färdigstäiia 1äkemede1 som förordnats för utiämnande. eniigt recept Dessutom finns begränsningar som gä11er för föreståndare av enski1t vårdhem. Gruppen föreståndare behandias dock inte närmare av kommittên.

Den nu nämnda regieringen gälier för yrkesutövare som har svensk

utbiidning. För den som har gått igenom utbiidning utomiands

krävs sociaistyreisens godkännande för i den mån yrkesutövning

Behörighet att utöva yrke m.m. 169

yrkesverksamheten är regierad i någon form. Detta innebär för

grupper som omfattas av bestämmeiser om iegitimation krav på

svensk iegitimation och för grupperna farmacevter, tandhygienister och vissa tandsköterskor krav på sociaistyreisens särskiida behörighetsbevis.

För obehörig utövning av verksamhet på häiso- och sjukvårdens

område är stadgat straff i den s.k. kvacksaiveriiagen. Motsvarande gäiier för obehörig utövning av tandiäkaryrket enligt tandiäkarbehörighetsiagen. Den som utan erforder1ig utbiidning tar befattning med arbetsuppgifter som kan deiegeras tiii tandhygienister och vissa tandsköterskor skaii också dömas för obehörig utövning av tandiäkaryrket.

I ytteriigare ett avseende finns en regiering av den fria rätten att utöva yrke, nämiigen för de yrkesutövare som fått sin legitimation återka11ad. Sådana desiegitimerade läkare e11er tandiäkare som mot ersättning utövar yrket kan dömas tiil straff. För des- Tegitimerade sjuksköterskor är motsvarande yrkesutövning förbjuden men inte straffbeiagd. För desiegitimerade barnmorskor finns

inte någon bestämmeise om yrkesutövning efter desiegitimering,

men verksamheten torde betraktas som icke ti11åten genom föreskriften att endast den iegitimerade barnmorskan är behörig att utöva barnmorskeyrket. Legitimationen för grupperna sjukgymnas-

ter, giasögonoptiker och psykoioger innebär inte någon särskiid

rätt ti11 yrkesutövning, och bes1ut om desiegitimering begränsar därför i och för sig inte den fortsatta yrkesverksamheten. Det bör dock noteras att endast den iegitimerade optiker, som har_

gått igenom den utbiidning som sociaistyreisen föreskrivit e11er

förkiarats behörig av styreisen får utprova e11er ti11handahåi1a kontakt1inser.

En förutsättning för behörighet att utöva iäkar- eiier tandiäkaryrket är iegitimation, särskiit förordnande att utöva yrket eiier besiut om begränsad behörighet. För barnmorskor är iegitimationen det enda kompetensbevis som ger behörighet ti11 yrkesutövning.

Utfärdad iegitimation utgör inte någon förutsättning för behörig-

170 Behörighet att utöva yrke m.m.

het att utöva sjuksköterskeyrket, medan däremot återkaiieise av iegitimation som nämnts gör sjuksköterskans verksamhet i yrket mot ersättning oti11åten. Behörigheten att utöva yrke vinns för gruppen farmacevter redan genom erhå11et utbiidningsbevis. Motsvarande gälier för vissa grupper b1and den s.k. assisterande tandvårdspersona1en. Den som utomiands gått igenom utbildning ti11 b1.a. farmacevt e11er tandhygienist biir som nämnts behörig att vara yrkesverksam här i Iandet först efter särskiit godkännande av sociaistyreisen.

Inom den iandstingskommunaia häiso- och sjukvården m.m. föreskriver staten f.n. för vissa tjänster särskiida behörighetskrav. Eniigt kommitténs uppfattning finns det även i framtiden behov av en regiering för en begränsad grupp av sådana tjänster. För denna yrkesverksamhet förutsätter kommittén att det behålis en för verksamheten anpassad regiering.

Föreskrifter om behörighet att utöva yrke kan därför i princip begränsas ti11 områden där en inte obetydiig enski1d verksamhet förekommer - e11er kan komma att utveckias - och där dessutom

riskerna för patienterna är betydande. I fråga om avvägningen

me11an det berättigade kravet på en säker vård av god kvaiitet

och andra krav som måste stä11as, hänvisar kommittén ti11 den bedömning som finns redovisad i tidigare avsnitt i betänkandet. I

den mån föreskrifter stäiis upp får de dock givetvis verkan även

för den 1andstingskommuna1a häiso- och sjukvården m.m. Eniigt kommitténs uppfattning behövs föreskrifter endast för ett fåtai grupper av yrkesutövare. Dessa kan inom den egentiiga häiso-och sjukvården inskränkas tili att omfatta verksamhet som iäkare och - med hänsyn tiil de särskiida traditioner som är förknippade med barnmorskeyrket - barnmorska. I och för sig kan även sjuksköterskors uppgifter motivera en sådan regiering, men med hänsyn b1.a. ti11 att den gruppen numera huvudsakiigen är verksam inom den iandstingskommunaia vården får statens infiytande ges annan form än bestämme1ser om behörighet att utöva yrke.

Behörighet att utöva m.m. 171

ykre

Inom tandvården finns föreskrifter om behörighet att utöva yrke för tandiäkare. Det är uppenbart att de gä11ande behörighetsbestämmeiserna för tandiäkare måste bibehåiias.

Tandsköterskor och tandhygienister har att biträda tandiäkare i dessas yrkesutövning (se avsnittet 4.2.1). Med tiden har tandsköterskorna och tandhygienisterna fått aiitmer sjäivständiga och ansvarsfuiia arbetsuppgifter. Tandsköterskor som har den kompetensen som förutsätts för sociaistyreisens behörighetsbevis får b1.a. utföra poieringar och iokaibehandiing med fiuorider samt andra kariesförebyggande och piackhämmande ämnen. Tandhäisoinformation och tandhäisomotivation samt munhygienisk instruktion ingår också i arbetsuppgifterna. Tandhygienisterna samiar sjäivständigt in anamnestiska och diagnostiska uppgifter av betydeise

för arbetet, utför karies- och paradontitprofyiaktiska åtgärder

samt vidtar munsanerande åtgärder. I dessa uppgifter ingår ett

precisionskrävande depurationsarbete, såväl på tänderna som i

dessas underiiggande stödjevävnader. Vidare kan tandhygienisterna efter egen bedömning ge smärtiindring i form av infiitrationsanestesi.

Eniigt sociaistyreisens föreskrifter för tandsköterskor och tandhygienister samt för tandiäkare vid aniitande av tandsköterska och tandhygienist (SOSFS 1981:100) får tandhygienister endast utöva individue11 patientbehandiing i praktik e11er k1inik där tandiäkare har sin verksamhet, e11er efter tandiäkares anvis-

ningar arbeta på en vårdinstitution utan att en tandiäkare har

sin verksamhet föriagd dit. Under aiia omständigheter ska11 en tandiäkare finnas tiiigängiig för konsuitationer vid eventue11a kompiikationer under tandhygienistens behandling. Tandiäkaren skaii förvissa sig om att tandhygienisten är behörig att utöva yrket, dvs. har utbiidningsbevis som tandhygienist och se ti11 att tandhygienisten arbetar inom ramen för sin formeiia kompetens.

Särskiit tandhygienister har en i hög grad sjäivständig stäiining med arbetsuppgifter som kan innebära vissa säkerhetsrisker för

172 Behörighet att utöva yrke m.m. SOU 1983133

patienterna. De har likväl till uppgift att biträda en tandläkare och är underställda tandläkaren. Det finns av det skälet inte heller förutsättning för tandhygienister att etablera en verksamhet på motsvarande fria sätt som en tandläkare. Även om verksamheten i företagsekonomiskt hänseende är självständig kvarstår således under alla förhållanden tandläkarens odontoövergripande logiska ansvar.

Vissa tandsköterskors och tandhygienisters kan arbetsuppgifter inte enligt de gällande bestämmelserna utföras av annat än den som har den föreskrivna utbildningen, och de förutsätter delegation från en tandläkare. omfattar dock inte en indi- Delegationen viduell prövning av yrkesutövarens reella utan är kompetens, generell genom att erhållet utbildningsbevis som tandsköterska eller tandhygienist anses ge sådan kompetens. Begreppet delegation har således här en annan innebörd än t.ex. i socialstyrelsens kungörelse (SOSFS (M) 1980:100) med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård m.m.

Den ensamrätt till yrkesutövning inom tandvården som författningsenligt tillkommer tandläkare utsträcks genom delegeringen i praktiken även till de grupper som har till uppgift att assistera den utbildade tandläkaren. Regleringen gäller såväl för folktandvården som för den enskilt bedrivna tandvården. har Lagstiftaren här valt en lösning som i huvudsak saknar när det motsvarighet gäller t.ex. arbets- och ansvarsfördelningen mellan läkare och sjuksköterskor. Under kommitténs arbete har också diskuterats om förhållandena inom tandvården är så speciella, att en sådan särlösning är motiverad. Kommittén har dock inte funnit det möjligt att, inom den ram som kommittéarbetet skall utföras, de göra

mycket ingående bedömningar som frågan kräver. Det är därför

nödvändigt att den tas upp i särskild ordning och anförtros

socialstyrelsen. I avvaktan på denna föreslår kommit-

prövningen

tén inte någon saklig ändring i de gällande bestämmelserna.

Om tandhygienisterna i framtiden bedöms kunna vara verksamma helt självständigt, utan överinseende av tandläkare, torde den rätts-

Behörighet att utöva yrke m.m. 173

1iga reg1eringen få ges en annan utformning än f.n. Frågan om

tandhygienisternas framtida arbetsuppgifter har b1.a. diskuterats

i 1978 års tandvårdsutrednings betänkande Tandvården under 80-

taiet (SOU 1982:4).

8.2.2 Detaijhandein med 1äkemede1

Den rättsiiga regieringen på Iäkemedeisområdet kan sägas omfatta

i huvudsak två grupper av yrkesutövare. Den ena gruppen är före-

ståndare för ti11verkning av iäkemedei som äger rum annat än på

apotek. Sådan tillverkning kräver s0cia1styre1sens tiiistånd.

I kungöreisen (1963:439) om ti11ämpning av iäkemedeisförordningen (1962:701) föreskrivs i 3 § att ti11verkningen ska11 förestås av en av sociaistyreisen godkänd föreståndare. Som föreståndare får godkännas endast den som med hänsyn ti11 tiliverkningens art och omfattning äger erf0rder1iga teoretiska kunskaper och ti11räck1ig praktisk erfarenhet, och som i övrigt prövas iämpiig. Sociaisty-

reisen har inte utfärdat några föreskrifter om den kompetens som

erfordras för godkännande, utan gör en bedömning från fail ti11 fa11, b1.a. med hänsyn ti11 verksamhetens art och omfattning.

Det ankommer på föreståndaren att se til} att ti11verkningen

bedrivs på behörigt sätt i tekniskt avseende, samt att bestämmel-

serna i iäkemedeisförordningen och sociaistyreisens besiut och föreskrifter iakttas i samband med ti11verkningen. Ti11stånd att ti11verka 1äkemede1 kan återka11as b1.a. om föreståndaren inte fu11gör sina uppgifter en1igt förordningen.

Den beskrivna, för den industrieiia verksamheten avsedda regieringen måste eniigt kommitténs toikning av sina direktiv fa11a utanför uppdraget att pröva behovet av bestämmeiser om behörighet

för häiso- och sjukvårdspersonaien m.f1.

Den andra gruppen av yrkesutövare på iäkemedeisområdet som har

sin stä11ning rättsiigt regierad, är personaien inom den deta1jhandei med 1äkemede1 som behandias i iagen (1970:205) om detaijhandei med 1äkemede1. Denna personai ti11hör hä1s0- och sjuk-

174 Behörighet att utöva yrke m.mL .

vårdspersonaien eniigt 1 § 3 1agen (1980:11) om ti11syn över

häiso- och sjukvårdspersonaien m.f1.

Den rättsiiga regieringen finns i tre författningar:

* förordnande och utiäm- Medicinaistyreisens kungöreise angående nande av iäkemedei från apotek m.m. (receptkungöreisen) (MF 1965:100)

* Sociaidepartementets ämbetsskriveise 1965 om behörighet som receptarie i vissa faii (MF 1965:143)

* Kungöreisen om iäkemedeisförsörjningen vid sjukhusinrättningar m.m. (MF 1974:83)

I 10 § receptkungöreisen föreskrivs att iäkemedei, som förordnats eniigt recept, skaii för utiämnande färdigstäiias av farmacevt. Med farmacevt avses apotekare och receptarier. Regieringen avser formeiit visseriigen endast en konkret arbetsuppgift, men denna arbetsuppgift är av så centrai betydeise för hela farmacevtens yrkesverksamhet, att bestämmeisen i praktiken är en bestämmeise om behörighet att utöva yrke.

Föreskrifter som även tiii sin f0rme11a natur avser behörighet att utöva yrke finns i den nämnda ämbetsskriveisen, där socia1styreisen ges uppdraget att pröva utiändskt utbildad farmacevts kompetens, och att utfärda bevis om behörighet som receptarie för sådan farmacevt. Bestämmeisen i 10 § kungöreisen om iäkemedeisförsörjningen vid sjukhusinrättningar m.m. avser däremot behörighet att utöva tjänst. I kungöreisens faststäiis att sjukhusapotek förestås av apotekare e11er receptarie.

Inom sociaidepartementet har i samband med utarbetandet av en förordning om iegitimation eiier annan behörighet för häiso- och

sjukvårdspersonai med utiändsk utbiidning uppmärksammats frågor

om den rättsiiga regieringen av apotekares och receptariers verk-

Behörighet att utöva ykre m.m. T75

samhet. Önskemåi har därför framförts om att kommittén borde pröva behovet av en ändrad regiering på detta område.

I förordningen kommer att stäiias upp vissa krav för att den som utomiands gått igenom utbiidning ska11 få iegitimation eiier behörighet för yrke inom häiso- och sjukvården här i iandet. För gruppen apotekare kan det förväntas att den som aviagt farmacie , kandidatexamen i Danmark eiier apotekarexamen i Norge eiier har iegitimation som provisor i Finiand skaii anses uppfyiia de uppstäiida kraven för att här i iandet erhåiia bevis om behörighet som apotekare. Sociaistyreisen kan dock för visst fa11, om särskiida skäl föreiigger, också komma att få kräva viss praktiskt här i iandet. På motsvarande sätt -

tjänstgöring på apotek eniigt

de väntade föreskrifterna - anses den som i Norge aviagt receptarexamen eiier i Finland erhåiiit iegitimation som farmacevt uppfyiia kraven för behörighet som receptarie.

Sociaistyreisen har i en framstälian ti11 sociaidepartementet, som överiämnats ti11 kommittén, begärt en omprövning av 1965 års ämbetsskriveise. Styreisen har b1.a. framhåiiit att det numera finns skäi att för utomnordiskt utbiidad farmavect utfärda behörighet som farmacevt, och inte som f.n. begränsa behörigheten ti11 verksamhet som receptarie.

I och med den nya förordningens tiiikomst kommer de frågor so-

ciaistyreisen tagit upp i sin framstäiian att iösas.

Kommittén har i det föregående konstaterat, att det finns skäi

att även i framtiden i princip förbehåiia utövandet av vissa yrken för de yrkesutövare, som har en av samhäiiet godkänd utbiidning. Detta gäiier inom häiso- och sjukvården eniigt kommittêns försiag för iäkare, tandiäkare och barnmorskor.

Det är uppenbart att stora krav måste stäiias även på dem som

hanterar iäkemedei. När iäkemedei färdigstäiis och utiämnas får t.ex. förväxiingar eiier andra misstag inte förekomma. För att skydda aiimänheten har sedan Tänge därför oiika statiiga före-

176 Behörighet att utöva yrke m.m.

skrifter gällt för denna verksamhet. Tidigare utfärdades också legitimation för apotekare.

Kommittén anser att det för framtiden inte heller kan undvaras mycket precisa säkerhetsbestämmelser för den som i sitt yrke har

att ta befattning med läkemedel. Detta gäller såväl på apotek som

i den egentliga hälso- och sjukvården. Detaljhandeln med läkemedel är emellertid en i detta sammanhang relativt speciell verksamhet, med inte obetydligt merkantila inslag. Detaljhandeln med läkemedel får endast drivas av staten eller av juridisk person, i vilken staten äger ett bestämmande inflytande. Sedan år 1971 drivs handeln av Apoteksbolaget Aktiebolag. Enligt avtal mellan

staten och bolaget åligger det bolaget att bl.a. svara för att en

god läkemedelsförsörjning upprätthålls i landet, och att tillse

att personalen som sysselsätts inom läkemedelsdistributionen uppfyller de krav som erfordras från säkerhetssynpunkt. Personalen anställs av bolaget, utom inom Stockholms läns landsting, där

sjukvårdshuvudmannen har omkring 170 farmacevter anställda på

sjukhusapotek.

Det allmännas inflytande över verksamheten och personalens kompetens medför att farmacevterna i apoteksverksamheten kan förväntas ha de kvalifikationerna som behövs för att allmänheten inte skall utsättas för större risker. Behovet av statliga föreskrifter som därutöver reglerar behörigheten att utöva yrke eller behörigheten till tjänster saknas därför. De här redovisade bestämmelserna kan därför upphävas.

8.2.3 Grund för behörigheten och straffbestämmelser

De bestämmelser som f.n. gäller utgår i huvudsak från ettdera av

kompetensbevisen utbildningsbevis eller legitimation. En viss av samhället föreskriven utbildning måste självfallet vara en na-

turlig utgângspunkt när det gäller att reglera yrkesutövningen på

ett område. Rent principiellt är det däremot inte självklart att bestämmelser om yrkesutövning skall knytas till den utfärdade legitimationen. Huvudregeln för gruppen läkare och tandläkare och

Behörighet att utöva yrke m.m.

regein för barnmorskor är dock f.n. att behörighet att utöva yrke vinns genom iegitimationen.

Det finns 1ikvä1 praktiska skä1 som ta1ar för att behörigheten att utöva yrke om möjiigt knyts ti11 en redan befint1ig särskiid kompetensprövning som 1egitimationen. Härigenom vinner man förde- 1en att den som inte Iängre bedöms besitta den kompetens e11er a11männa 1ämp1ighet som 1egitimationen är avsedd att garantera, automatiskt föriorar sin behörighet att utöva yrke. I sjäiva verket torde man, vid den ursprungiiga tiiikomsten av bestämme1ser om återka11e1se av iegitimation, utgått från behovet av att

skiija o1ämp1iga yrkesutövare från vidare yrkesverksamhet. Frågan

är om inte heia systemet med ett iegitimationsförfarande på

vårdområdet egentiigen bygger på förutsättningen, att behörighe-

ten att utöva yrke är genere11t och direkt förknippad med innehav

av iegitimation. Utveckiingen har eme11ertid med tiden gått där-

hän att Iegitimationen inte Iängre kan användas som ett sam1ingsbegrepp även för de rättsverkningar som är förknippade med legitimationsinstitutet.

Vid va1 me11an utbildningsbevis och bevis om 1egitimation anser kommittén, att den utfärdade 1egitimationen en1igt huvudregein rent iagtekniskt också bör 1äggas ti11 grund för behörigheten att utöva yrke.

För de grupper som föres1ås omfattas av bestämmeiser om behörighet att utöva yrke bör obehörig yrkesverksamhet kunna beivras straffrätts1igt. Med hänsyn ti11 ändamåiet med reg1eringen måste det också vara möjiigt att kunna ingripa mot den des1egitimerade yrkesutövare som mot ersättning fortsätter sin verksamhet, trots den samhä11e1iga förkiaring om bristande kompetens ei1er oiämp- Iighet som desiegitimationen innebär. Detta gä11er eniigt kommittêns mening för samtiiga de grupper som omfattas av bestämmeiser om iegitimation.

178 Behörighet att utöva yrke m.m. SOU 1983333

8.3 Behörighet att använda yrkestitei

Statsmakterna har endast i ett fåtai faii besiutat om föreskrifter, som ger en exkiusiv behörighet att använda yrkestitei. På häiso- och sjukvårdens område finns sådana föreskrifter endast för iäkare.

Behörigheten att använda yrkestitein läkare regieras i den s.k.

kvacksaiveriiagen. Den som mot ersättning utövar verksamhet på

häiso- och sjukvårdens område skail tydligt utmärka en eventueii iäkar- e11er doktorstiteis ursprung och beskaffenhet. I övrigt är det inte tiiiåtet att i sådana sammanhang beteckna sig som läkare e11er doktor e11er använda titei e11er yrkesbeteckning där sådan

benämning ingår. Inte he11er är det tiiiåtet att ge sken av att

vara iegitimerad eiier i övrigt auktoriserad av myndighet eiier ha speciaiistkompetens som iäkare.

Redan under arbetet med 1915 års iäkarbehörighetsiag övervägdes att införa ett förbud för iekmän att beteckna sig som iäkare.

Något sådant förbud kom dock inte att infiyta i 1agen. Frågan kom

på nytt upp när den nya iäkarbehörighetsiagen och kvacksaiveriia-

gen utarbetades i s1utet av 1950-taiet (prop. 1960:141). Det

konstaterades att något förbud för aiimänheten att ka11a vem som

heist doktor inte går att införa. Förbud kan därför bara rikta

sig mot sådana iekmän som betecknar sig på ett viiseiedande sätt.

Något genereiit förbud kan inte he11er komma i fråga, utan förbu-

det måste ta sikte på de situationer när iekmän använder iäkarti-

tein obehörigt i samband med yrkesutövning på häiso- och sjukvår-

dens område eiier för att främja denna verksamhet. Om någon utan

att ha rätt tiii det kaiiar sig för doktor, t.ex. i säiiskapsii-

vet, finns det inte någon aniedning att ingripa mot honom.

Det övervägdes om det inte var tiiiräckiigt med att förbjuda andra än iegitimerade iäkare att använda beteckningen iegitimerad iäkare. Denna iösning avvisades därför att man då endast sku11e

komma åt en mindre dei av det missbruk som man ansåg föreiigga.

Den lösning man stannade för innebär att skyddet inte gjorts mer

Behörighet att utöva yrke m.m. 179

omfattande än som ansågs påkallat med hänsyn till dess syfte,

nämligen att allmänheten inte vilseleds.

Titelskyddet omfattar läkar- och doktorstiteln samt sammansätt-

ningar där titlarna ingår. Däremot finns inte något skydd för

titeln tandläkare, varken genom kvacksalverilagen eller i övrigt.

Regleringen av rätten att använda yrkestiteln för läkare tillkom

därför att ett behov ansågs föreligga att ge allmänheten ett

skydd mot mindre kompetenta yrkesutövare på hälso- och sjukvår-

dens område. Under den tid som förflutit sedan bestämmelsens tillkomst har det tid efter annan fortfarande visat sig att yrkesutövare med otillräcklig kompetens sökt ge sken av respektabilitet genom att utan tydlig ursprungsbeteckning använda titeln doktor eller läkare, eller kanske vanligast sammansättning där titeln ingår. Det rättsliga skyddet bör därför behållas för verk-

samhet på hälso- och sjukvårdens områden, och för att få en kon-

sekvent och enhetlig reglering utsträckas till att avse även tandläkare.

8.4 Behörighet att använda skyddad yrkesbeteckning

8.4.1 Beteckning som anger att yrkesutövaren är legitimerad

I kvacksalverilagen finns bestämmelser om att endast den som är behörig att utöva läkaryrket är berättigad att använda beteckning som anger att han är legitimerad eller eljest auktoriserad av samhället. Bestämmelsen är straffsanktionerad. En motsvarande begränsning för allmänheten att använda beteckningen legitimerad psykolog finns i förordningen om legitimation av psykologer. Även för sjuksköterskor gäller att endast den legitimerade sjukskö-

terskan får använda beteckningen legitimerad sjuksköterska. Någon

straffsanktion är dock numera inte förknippad med denna bestäm-

melse.

180 Behörighet att utöva yrke m.m.

Legitimationen har sedan 1ång tid använts för att för aiimänheten

ange att en yrkesutövare inom häiso- och sjukvården m.m. genere11t sett har den teoretiska och praktiska utbi1dning samt viss a11män 1ämp1ighet, som samhä11et ansett nödvändig för yrkesutövning. Förutsättningarna för att erhå11a Iegitimation har dess-

utom utformats på sådant sätt, att Iegitimationen dessutom förut-

sätter att vissa, särski1t angivna skäi för återka11e1se inte föreligger vid tiden för iegitimationens utfärdande. Beviset om Iegitimation ger därför aiimänheten en genere11 garanti för att

grupper av yrkesutövare uppfylier kraven på dug1ighet och a11män

1ämp1ighet. I detta avseende skiijer sig såiunda 1egitimati0nen som kompetensbevis från andra kompetensbevis.

Den garanti, som iegitimationen är avsedd att vara och den sedan

lång tid ti11baka etab1erade beteckningen för kva1itet inom vår-

den som iegitimationen utgör, bör ges ett särskiit skydd. Skyddet har hitti11s givits formen av stadgande om straff för den som obehörigen ger sig ut för att vara Iegitimerad.

Kommittén anser att det även i framtiden torde finnas ett behov av att straffrätts1igt skydda en beteckning som anger att yrkesutövaren är iegitimerad. Det skydd som f.n. finns för en sådan yrkesbeteckning för iäkare och psykoioger bör därför utsträckas ti11 samt1iga grupper som kan ges 1egitimation.

Frågan om den som har en kva1ificerad utbi1dning i psykoterapi

bör omfattas av ett motsvarande skydd behand1as i avsnittet 7.3.5.

8.4.2 Beteckningen speciaiist e11er speciaiistkompetent

Skyddet för den iäkare som genom fortsatt vidareutbi1dning erhåi- 1it bevis om speciaiistkompetens finns i kvacksa1veri1agen. Motsvarande skydd för den tandiäkare som är specialist och har fått bevis om specia1istkompetens finns i tand1äkarbehörighetsiagen. Om iegitimationen återka11as kvarstår visseriigen beviset om speciaiistkompetens, men kan inte iängre användas för praktiskt

?sou

1933:33 Behörighet att utöva yrke m.m. 181

bruk. Genom koppiingen ti11 den gäiiande iegitimationen förbehå11s de facto beviset de yrkesutövare som såväi uppfyller ut-

biidningskravet som kraven i ti11syns1agen på viss aiimän iämp-

iighet.

På samma sätt som Iegitimationen har beviset om speciaiistkompetens b1ivit så etabierat och känt, att det Iigger ett värde i att även i framtiden behå11a det skydd som f.n. före1igger för användningen av denna yrkesbeteckning. Kommittén föres1år därför en i sak oförändrad regiering i denna del.

8.4.3 Övriga innehavare av kompetensbevis

För övriga av samhäiiet utfärdade kompetensbevis på häiso- och

sjukvårdens område föreiigger inte något särski1t skydd i fråga

om användandet av yrkesbeteckning. Den som använder en sådan yrkesbeteckning utan att vara berättigad till detta, får dock inte ge sken av att obehörigen utöva myndighet, vi1ket kan medföra straff eniigt brottsbaiken.

Kommitten har inte funnit något behov av att införa ett skydd för

ytteriigare kompetensbevis än de som redan föresiagits.

~ ;«: . *QQXÄP*

9 BEHÖRIGHET TILL TJÄNST INOM DEN LANDSTINGSKOMMUNALA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN M.M.

9.1 Iniedning

Den verksamhet som bedrivs inom häiso- och sjukvården intar en särstä11ning jämfört med fiertaiet andra samhäiisverksamheter. Denna särstä11ning har ansetts motivera b1.a. vissa av staten besiutade regier om personaiens kompetens m.m. Regierna gä11er för behörighet att utöva yrke, använda yrkestitei och yrkesbeteckning, erhå11a och inneha tjänst inom den iandstingskommunaia hä1so- och sjukvården samt för utförandet av vissa konkreta vård-

åtgärder m.m.

Kommitténs förs1ag ti11 den framtida rättsiiga regieringen i

fråga om särskiit utfärdade kompetensbevis har Iämnats i kapitei

7 samt i fråga om yrkesutövning, yrkestite1 och yrkesbeteckning i

kapitei 8.

För den 1andstingskommuna1a häiso- och sjukvården har staten

stä11t upp regier om behörighet ti11 tjänster för ett begränsat

anta1 yrkesgrupper. Många av dessa regler har formen av före-

skrifter, som såiedes binder huvudmännens handiande i förevarande avseenden, medan andra utgör rekommendationer e11er ger exempei

på iösningar som kan vä1jas. För fiertaiet grupper finns eme11er-

tid inte någon rättsiig regiering och huvudmännen kan därför såvitt gä11er bestämmeiser om behörighet ti11 tjänster fritt anstä11a yrkesutövare tiii en tjänst.

Genom att o1ika bestämmeiser om behörighet griper in i varandra, får även andra bestämmeiser än de som är avsedda att direkt reg- 1era tjänster inom den iandstingskommunaia hä1so- och sjukvården

184 Behörighet ti11 tjänst...

betydeise för dessa tjänster. För b1.a. grupperna iäkare, tandiäkare och barnmorskor finns f.n. föreskrifter om behörighet att utöva yrke, med innehå11 att endast den iegitimerade yrkesutövaren - e11er såvitt gäiier läkare och tand1äkare den med särskiit förordnande e11er besiut om begränsad - är att behörighet behörig utöva yrket. Redan dessa bestämmeiser får ti11 följd att huvud-

mannen inte har något fritt vai vid tjänstetilisättningen. De

särskiida bestämmeiser om behörighet till tjänster, som endast innefattar en föreskrift om iegitimation för innehav av en tjänst, har för dessa grupper därför föga sjäivständigt innehå11.

De bestämmeiser för tjänster som gäiier t.ex. sjukgymnaster får

däremot en annan betydeise. Huvudmännen kan på grund av före-

skriften i 6 § förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den iandstingskommunaia häiso- och sjukvården och om tiiisättning av sådana tjänster (behörighetsförordningen) som sjukgymnast endast anstäiia den som har Iegitimation som sjukgymnast, och vid en återka11e1se av iegitimationen kan yrkesutövaren inte behåiia arbetsuppgifterna. Det är här såiedes den särskiida behörighetsföreskriften i förordningen som begränsar huvudmännens vai vid anstäiiningen.

En annan skiijeiinje går me11an kraven på iegitimation för en

tjänst och kraven på viss utbiidning. Genom anknytningen ti11

iegitimationsinstitutet stä11s, förutom krav på teoretisk och

ibiand praktisk utbiidning, också krav på frånvaron av sådana

omständigheter, som kan vara grund för återka11e1se av iegitimationen.

Betydelsen av den forme11a.reg1ering som behörighetsbestämmeiserna innebär, är 1ikvä1 mindre än vad dessa i sig kan ge intrycket av. Den faktiska arbetsfördeiningen sker inte bara efter yrkesut-

l Behörighet till tjänst... 185 sou 1983:33

övarnas formeHa kompetensl, utan också efter den reeHa kompetensen, som förvärvats främst genom den praktiska yrkesverksamheten. av arbetsuppgifter kan såiunda i princip ske Deiegeringen från forme11t för ti11 en en person som är kompetent uppgifterna annan som visseriigen saknar formeli kompetens men har person, ree11 för dessa uppgifter. En sam1ad beskrivning av kompetens i om deiegering finns i SOSFS (M) 1980:100 och

rätts1äget fråga

1983:7.

9.2 De gä11ande föreskrifterna och ailmänna råden

föreskrifterna om behörighet till tjänster inom De grundiäggande den hä1so- och sjukvården finns intagna i den 1andstingskommuna1a häiso- och (1982:763) -HSL- som trädde i kraft

nya sjukvårds1agen

den 1 januari 1983. I motiven till 1agen (prop 1981/82:97) konstateras att och förutsätter att det finns

en god hä1so- sjukvård

vä1utbi1dad och I 13 § föreskrivs därför att kompetent persona1. det i häiso- och sjukvården ska11 finnas den personal som behövs för att medde1a vård. Motsvarande stadganden var intagna i god

13 och 14 §§ i den tidigare gä11ande sjukvårds1agen (1962:242)

beträffande den administrativa persona1en samt i 15-17, 21 och

23 §§ för sjukvårdspersona1en.

Bestämmelsen i 13 S HSL omfattar inte endast den persona1 som har en direkt sjukvårdande yrkesfunktion, utan a11 personai som be-

hövs för en ratione11 och ändamå1sen1ig vård. Med undantag för

föreskriften i den föijande paragrafen om överiäkare och dist-

rikts1äkare innebär 13 § inte något konkret krav på huvudmännen

att anstäiia persona1 av visst s1ag.

1 Begreppet formeii kompetens ges ib1and en vidare betyde1se än den som avses i genom att kompetens behörighetsförfattningarna, utbi1dning anses ge

en av en yrkesutövare genomgången, godkänd

forme11 kompetens.

186 Behörighet til] tjänst...

I 16 § bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning. Regeringen kan också överlåta åt socialstyrelsen att meddela

sådana föreskrifter. Bestämmelsen motsvarar 36 § första i

stycket

den tidigare gällande sjukvårdslagen. Med stöd därav hade rege-

ringen meddelat sådana bestämmelser i sjukvårdskungörelsen

(19, 20, 35 och 36 §§). Socialstyrelsen hade enligt 36 § i kungörelsen

bemyndigats att föreskriva krav på genomgången

vidareutbildning för innehav av vissa tjänster som sjuksköterska.

I den nämnda propositionen konstateras att det även i framtiden behövs en bestämmelse som gör det möjligt för regeringen att ställa upp särskilda villkor för till inom behörighet tjänster hälso- och sjukvården. omfattar - till skillnad Bemyndigandet från vad som tidgare gällde - alla inom hälsotjänster och sjukvården. I avvaktan på resultatet av behörighetskommittêns arbete gäller dock i huvudsak oförändrade bestämmelser om behörighet. Dessa återfinns i den nämnda behörighetsförordningen och gäller

läkare på olika nivåer,

barnmorskor, sjuksköterskor och sjukgym-

naster. I folktandvårdskungörelsen (1973:637) finns en likartad

reglering för tandläkare på olika nivåer, tand-

tandhygienister, sköterskor och tandtekniker.

För behörighet till tjänster gäller vidare vissa av socialstyrelsen eller andra beslutade föreskrifter. förvaltningsmyndigheter Dessa gäller för tjänster som läkare olika

på nivåer, tandläkare på olika nivåer, barnmorskor, sjuksköterskor,

sjukgymnaster, tandhygienister, apotekare, receptarier och viss ambulanspersonal. Bestämmelserna återfinns i ett stort antal och författningar redovisas inte här.

Den före införandet av HSL senaste större i bestämförändringen

melserna om behörighet till tjänster tillkom

genom socialstyrelsens kungörelse med behörighetsbestämelser rörande vissa sjukskötersketjänster (MF 1975:121). Dessa föreskrifter har utfärdats med stöd av det nämnda bemyndigandet i 36 § i den tidigare gäl-

Behörighet till tjänst... 187

lande sjukvårdskungöreisen. I förordningen föreskriver socia1-

styre1sen krav på genomgång av vidareutbiidning för innehav av

tjänst som sjuksköterska inom vissa områden samt för sjuksköterska i Iedande stä11ning e11er med ständig nattjänstgöring inom vissa områden.

Regier som inte är bindande för adressaterna, men, genom att de ger uttryck för ti11synsmyndighetens uppfattning om nödvändig kompetens för vissa tjänster, ändock får en avsevärd genomsiagskraft, tas in i socia1styre1sens författningssam1ing (SOSFS) och

i denna series föregångare i form av a11männa råd. Sådana all-

männa råd - e11er vad som numera sku11e betraktas som aiimänna

råd - finns för några yrkesgrupper. A11männa råd gäiier såiunda

för tjänster som abortkuratorer (MF 1974:100), persona] som handhar ko11ektiv f1u0rskö1jning (SOSFS (M) 1977:26), medicinsk-teknisk persona1 (SOSFS (M) 1978:26), medicinsk-tekniska assistenter (SOSFS (M) 1981:120), ofta1mo1ogassistenter och ortoptister (MF 1971:18) samt för sjukhusfysiker (medicinaistyreisens cirku1ärskriveise den 11 december 1958).

9.3 Riktiinjer för kommitténs arbete i fråga om behörighet

ti11 tjänster

9.3.1 Kommitténs uppdrag

Eniigt sitt uppdrag har kommittén att göra en a11män översyn av

bestämmeiserna om kompetensbevis och behörighet på häiso- och

sjukvårdens område. I direktiven utveckias också deta1jerat de

frågor som kommittén bör behand1a och som gä11er b1.a. iegitima-

tion. I fråga om bestämme1ser ti11 tjänster s1ås heit kort fast,

att behovet av sådana bestämmeiser - och av tiiisättningsbestämmeiser - bör övervägas. Behovet av o1ika behörighetskrav för

anstä11ning på oiika nivåer bör iikaså övervägas.

Den dåvarande Iedningen för sociaidepartementet har den 10 mars 1982 i ett uttaiande inför kommittén med aniedning av det vid den

tiden fram1agda försiaget ti11 ny häiso- och sjukvårdsiag, m.m.

188 Behörighet till tjänst...

(prop. 1981/82:97) närmare utvecklat kommitténs uppdrag om behörighet till tjänster (avsnitt 1.1). Därav att uttalanden

framgår,

i propositionen om föreskrifter om behörighet till tjänster inte får uppfattas som ett till

ställningstagande frågan om ytterli-

gare behörighetsbestämmelser kan behövas. Propositionen avser i

dessa frågor att vara neutral i förhållande till kommitténs

direktiv. Liksom hittills borde enligt departementsledningens -

uppfattning behörighetsregler i princip komma i fråga endast

för yrkesgrupper med arbetsuppgifter av särskild för betydelse patienternas liv och hälsa.

överväganden med anledning av uppdraget

Det är väsentligt att kommitténs uppdrag, inte minst när det gäller behovet av bestämmelser till tjänster inom den landstings-

kommunala hälso- och sjukvården, sätts in i ett större samman-

hang.

Under de senaste årtiondena har verksamhet ökat landstingens kraftigt. Viktiga samhällsuppgifter har genom lagstiftning decentraliserats. De kommunala organen har en vidsträckt befogenhet att själva ombesörja sina angelägenheter. Det har funnits en klar strävan att ytterligare förstärka den kommunala handlingsfri-

heten. En rad åtgärder har vidtagits i detta Så har exem-

syfte. pelvis lednings- och förvaltningsorganisationen byggts ut. Detta har givit möjligheter till en fortsatt av ansvar och vidgning arbetsuppgifter.

Landstingen har det politiska ansvaret gentemot sina invånare för hälso- och sjukvården och dess utveckling. Genom olika reformer har huvudmannaskapet för bl.a. statliga vårdverksamheter successivt förts över till dem. Statens av hälso- och sjukreglering vårdsarbetet liksom det statliga bidragssystemet har också förenklats.

Landstingens ansvar för hälso- och sjukvården har ytterligare förstärkts genom den nya hälso- och I förarbetena

sjukvårdslagen.

sou 1983:33 Behörighet till tjänst... 189

till lagen behandlas avvägningen mellan strävan efter en ökad handlingsfrihet och behovet av statlig kontroll. I propositionen anför föredraganden bl.a. följande.

Hälso- och sjukvårdens insatser kan vara särskilt ingripande i

den enskilda människans tillvaro. Det är fråga om hennes liv och hälsa. Vård av olika slag måste finnas att tillgå i erfor-

derlig omfattning. Den skall vara tillgänglig för hela befolkningen och tillgodose människors behov av trygghet och säkerhet i medicinskt och rättsligt hänseende. Detta nödvändiggör vissa statliga regler och en statlig tillsyn. Samtidigt måste konstateras att landstingskommunerna har de

bästa förutsättningarna att bedöma hur behovet av service på lokal nivå även på detta område skall kunna tillgodoses. Informationsvägar och kontakter underlättas också, om avståndet

är kort mellan beslutsfattarna och innevånarna. En decentralisering av beslutsbefogenheter till landstingskommunerna bör därför ske som ett led i arbetet att fördjupa demokratin även

på detta område.

Den nya lagen bör därför enligt min mening ge stort utrymme för landstingskommunerna att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Den statliga tillsynen bör främst avse allmänna riktlinjer, erfarenhetsutbyte och till huvudmannen. Möjligheten måste emellertid även

rådgivning

i fortsättningen finnas till inspektion i enskilda fall från tillsynsmyndighetens sida.

Enligt lagen blir huvudmännen i princip helt fria att inom givna ekonomiska resurser anställa den personal som behövs för att erbjuda en god hälso- och sjukvård. De föreskrifter som för närvarande gäller innebär emellertid att huvudmännens frihet i viss utsträckning är begränsad, såväl av bestämmelser som särskilt avser den landstingskommunala hälso- och sjukvården som av generella bestämmelser. De tidigare gällande behörighetsbestämmelserna har ersatts med en materiellt sett likartad reglering som

gäller i avvaktan på beslut med utgångspunkt från behörighetskom-

mittêns förslag.

Kommittén har att i sina överväganden också ta hänsyn till de särskilda tilläggsdirektiv (Dir 1981:42) som utfärdats för kommittéer och utredare, till följd av att den kommunala sektorns kostnadsexpansion måste bromsas. Eftersom kostnadsutvecklingen i

190 Behörighet till tjänst...

kommunerna och i landstingskommunerna i hög grad beror stat-

på liga beslut och åtgärder krävs en omprövning av de uppgifter som

staten ålägger dessa huvudmän. Det framgår också av direktiven

att tvingande statliga regler med hänsyn till den kommunala självstyrelsen i största möjliga utsträckning bör undvikas. Principen bör därför vara att en sådan endast utformas reglering

när särskilt starka skäl kan åberopas. Det finns också

anledning

att peka på att riksrevisionsverket redovisat

synpunkter i fråga om statlig normgivning (rapporten Besparingar genom avregleringar, 1982).

Kommittén vill i detta sammanhang även erinra om de överväganden som legat bakom tillkomsten av kungörelsen (1980:641) om begränsning i myndighets rätt att meddela föreskrifter, anvisningar eller råd. Det är sålunda uppenbart att statsmakternas uttalanden

om återhållsamhet i fråga om ekonomiskt betungande föreskrifter

och hänsynen till den kommunala självstyrelsen måste väga tungt när kommittén lämnar sitt förslag till den framtida rättsliga regleringen.

Med de här återgivna intentionerna från

regeringen är enligt

kommitténs uppfattning utgångspunkterna för och inriktningen på

kommitténs arbete klart angivna, och det ankommer på kommittén

att - i den mån föreskrifter föreslås - förebringa argument av sådan tyngd att de tar över de principer som måste i stort. gälla

Detta gäller såväl när det är frågan om att ompröva gällande

föreskrifter som när det gäller att ta ställning till önskemål om ytterligare föreskrifter.

Mot dessa synpunkter kan naturligtvis invändas att föreskrifter om behörighet till tjänster inte alltid medför kostnadsökningar.

Såsom framgår av de anförda direktiven är emellertid kostnads-

aspekten bara en av de faktorer som måste beaktas. Väsentligare är kanske att kommuner och landstingskommuner själva så som

långt

möjligt bör få besluta om prioriteringar och andra avvägningar

inom den hälso- och sjukvård, som de i egenskap av huvudmän har

ansvaret för. Även i en situation, då det varit att möjligt

E

Behörighet ti11 tjänst... 191

i

genomföra reformer på en högre ambitionsnivå, hade det såiedes

funnits aniedning att iaktta viss försiktighet, när det gäiler att besiuta om föreskrifter som griper in i den kommunaia verksamheten.

Den strävan ti11 decentraiisering, som under de senare åren har

gjort sig gä11ande, kan därför knappast uppnås utan att den stat-

iiga deta1jk0ntro11en av den kommuna1a verksamheten på 1oka1 och

regional nivå minskar. Statens infiytande över och kontro11 av verksamheten får inom häiso- och sjukvården en1igt motiven tiii HSL formen av ett ansvar för den centraia, övergripande planeringen och samordningen, en begränsad normgivning samt ti11syn.

I 16 § i iagen finns ett bemyndigande för regeringen, att antingen sjäiv meddeia föreskrifter om behörighet ti11 tjänster inom hä1so- och sjukvården e11er överiåta detta ti11 sociaistyre1sen. I speciaimotiveringen kommenteras detta:

Också i den nya iagen behövs en bestämmeise som gör det möjiigt för regeringen att stäiia upp särskiida vi11kor för ti11 tjänster inom häiso- och sjukvården. En bebehörighet stämmeise härom har tagits in i den nya 1a en i första stycket av förevarande paragraf. Som framgar av bestämmeisens utformning har bemyndigandet här dock inte begränsats ti11 endast vissa Iäkartjänster utan omfattar a11a tjänster inom hä1so- och sjukvården. Aniedningen tiii utvidgningen är det

förhåiiandet, att också andra yrkesgrupper än de som nämnts i sjukvårdsiagstiftningen numera har så kvaiificerade och an-

svarsfu11a uppgifter att man också för vissa tjänster som ti11sätts med personai från dessa yrkesgrupper måste stä11a upp särskiida viiikor för behörighet.

Lagrådet framhöii i sitt yttrande över försiaget ti11 HSL, att

det sku11e stå i strid med vad i motiven uttaiats om iagstiftningens a11männa syfte, om 1agförs1aget sku11e ieda ti11 en inskränkning i det rättsskydd som den enskiide kan anses åtnjuta i

Risken för detta minskas dock - eniigt iagrådets mening - om

dag. regeringen utfärdar b1.a. bestämmeiser om ti11sättning av tjänster inom hä1s0- och sjukvården m.m. i eniighet med vad som förutskickats i motiveringen, varmed möjiigen avsetts även bestämmeiser om behörighet ti11 tjänster.

192 Behörighet ti11 tjänst...

Sociaiutskottet konstaterade i sitt betänkande om HSL (Sou 1981/82:51) b1.a. att

. regeringen även i fortsättningen bör meddeia sådana föreskrifter som avses i paragrafen e11er deiegera uppgiften ti11 socia1styre1sen. Syftet med detta ti11kännagivande är att säkerstäiia att det bemyndigande som paragrafen innehåiier utnyttjas.

Riksdagen besiutade i eniighet med utskottets försiag.

Utskottets utiåtande måste eme11ertid sättas in i ett större sammanhang, och ses b1.a. tiiisammans med andra deiar i det förs1ag som regeringen 1agt fram och som godtagits av riksdagen. Den här redovisade skrivningen ger därför, såvitt kommittén kan se, endast en begränsad 1edning när det gä11er att ta stä11ning ti11 i vi1ken omfattning sådana bestämmeiser bör medde1as. En sam1ad bedömning av den nya iagstiftningen och dess motiv samt av kommitténs direktiv ger en1igt kommitténs mening ti11 resu1tat, att staten endast när starka skä1 föreiigger bör gripa in med bindande reg1er för den iandstingskommunaia personaiens kompetens.

Dessa kiariägganden har fokuserat kommitténs diskussioner på

vissa områden där det föreiigger ett behov av en stat1ig regie-

ring. De oiika uttaiandena ger dock inte någon iedning för hur en

Iösning mera i detaij bör utformas. Kommitténs huvuduppgift b1ir därför att to1ka dessa principer och bedöma när de kan anses uppfyiida.

I det anförda avsnittet i propositionen har kriteriet kva1ificerade och ansvarsfu11a uppgifter använts och i det särskiida uttaiandet från socia1departementets dåvarande ledning arbetsuppgifter av särskiid betydeise för patienternas iiv och hä1sa“. Landstingsförbundet har i ett uttaiande ti11 kommittén formuierat probiemet i begreppet tjänster där patientens säkerhet kräver a11de1es specie11a garantier. Även om såiunda oiika intressenter har använt skiida formu1eringar, är det uppenbart att enighet

till tjänst... 193

{sou

1983:33 Behörighet F

råder om att restriktivitet måste iakttas när det betydande gäller att besluta om föreskrifter om tjänster.

9.4 Behovet av föreskrifter om behörighet till tjänster

Vårdpersonalens insatser har avgörande betydelse för ett säkert,

gott och framgångsrikt vårdresultat. Det är kommitténs uppfatt-

ning, att de helt avgörande åtgärderna för att tillförsäkra sam-

hället en kompetent vårdpersonal måste sättas in redan under

personalens utbildning och inskolning i sina arbetsuppgifter samt under fortbildningen. Det är därför välkommet att t.ex. en ny

vårdutbildning genomförts inom den kommunala högskolan under

läsåret 1982/83. Reformen syftar till att genomföra en ökad samordning av utbildningen för yrkesutövare med skilda yrkesfunk-

tioner, samtidigt som ökad vikt läggs vid en helhetssyn på

patienten och dennes behov. Ett förslag om vissa förändringar i för läkare bereds f.n. inom universitets- och grundutbildningen högskoleämbetet.

Ett utmärkande drag i många verksamheter inom hälso- och sjukvår-

den är en hög behandlingsberedskap dygnet runt för omhändertagan-

de av akut sjuka och skadade. Hälso- och sjukvården har att möta

en rad krav och förväntningar. Efterfrågan på vård är omfattande

och de resurser som ställs till förfogande torde inte alltid möta dessa behov. Detta medför att personalens arbete tidvis utförs under förhållanden, som den inte ensam kan råda över, och där prioriteringar hör till vardagen.

Vården har också i ökad utsträckning utnyttjat modern teknisk utrustning, som kräver betydande specialkunskaper och särskild

erfarenhet. Arbetet utförs också många gånger under tidspress,

där misstag kan få allvarliga konsekvenser. Om det inte finns personal som har nödvändig utbildning och i övrigt är kompetent ökar därför riskerna för patienternas säkerhet.

Ur en annan synvinkel är vårdområdet nära nog unikt. De tjänster som personalen tillhandahåller utmärks inte bara av att de har

194 Behörighet ti11 tjänst...

ti11 måi att främja iiv och häisa, utan innehå11er moment

många av personiigt och mänskiigt slag. Frågor om personiig integritet,

kontinuitet och patientreiationer är ständigt aktue11a. Det är i

sjäiva verket så, att många av senare års reformer och insatser

för att förbättra vården tagit sikte på att skaii

patienterna känna trygghet och få en god och omsorgsfuii vård. Detta är också förutsättningar för att patienternas förtroende för häiso- och sjukvården ska11 bevaras och förstärkas, vi1ket krävs för att dessa skaii kunna aktivt medverka i vårdarbetet.

Huvudregein i HSL är att huvudmännen har ansvaret för att det finns personai som behövs för att meddeia god vård. Det är natur- 1igt att huvudmännen i sitt ansvar för b1.a. kvaiitet och säkerhet strävar efter att vid anstäiining finna den yrkesutövare, som har den adekvata kompetensen i form av utbiidning och praktisk erfarenhet för sina arbetsuppgifter. Genom det demokratiska infiytandet över iandstingens verksamhet, den vä1 utbyggda organisationen med k1ara iedningsfunktioner och kana1er för samarbete och information finns goda möjiigheter ti11 i den offentiiinsyn ga häiso- och sjukvården. Detta förhå11ande begränsar i sig behovet av detaljerade föreskrifter och kontro11 för att garantera patienternas säkerhet. Tiii detta bidrar också de specie11a organ - förtroendenämnder som iandstingen inrättat för att främja

kontakterna me11an patienter och sjukvårdspersona1 och fästa

uppmärksamhet på missförhåiianden. Inom vissa begränsade områden

av särskiid betydeise för patientens 1iv och häisa bör dock staten, eniigt kommittén uppfattning, även i framtiden stä11a upp vissa krav. Kommittén uppgift biir att avgränsa de områden där en sådan regiering är nödvändig och ange hur reg1erna bör utformas.

En statiig reg1ering med syftet att skydda patientens säkerhet

måste hå11as på en rimiig nivå. En sådan regiering bör kunna

medverka ti11 att riskerna begränsas, men sjä1vfa11et inte ute-

s1uts. I praktiken b1ir det fråga om å ena sidan en avvägning

meiian patienternas krav på säkerhet, och å andra sidan andra

berättigade krav på fiexibiiitet och ekonomiskt rimiiga

priorite-

ringar, utan viika en ändamåiseniig vård inte kan bedrivas. Det

Behörighet till tjänst... 195

är därvid inte realistiskt att tänka sig, att en sådan reglering kan omfatta alla de verksamheter som generellt sett innefattar betydande faror för patientens säkerhet.

Läkare, tandläkare, barnmorskor och i praktiken också sjukskö-

terskor har sedan länge haft en speciellt långtgående reglering

av sin att utöva yrke. Bakgrunden till att lagstiftabehörighet ren velat lekmän från att verka inom dessa områden är utestänga att bedömts ha en särskild betydelse i relation arbetsuppgifterna till och hans säkerhet. Kommittén har tidigare (kapitel patienten 8) behandlat bestämmelserna om behörighet att utöva yrke och vissa förslag. Kommittén har funnit att sådana bestämframlagt

melser i första hand behövs på områden, där en inte obetydlig

enskild verksamhet förekommer, och där dessutom riskerna för patienterna är betydande. Mot denna bakgrund har kommittén funnit att föreskrifter om rätt att utöva yrke generellt sett endast behövs för barnmorskor, läkare och tandläkare.

Kommittén anser emellertid att såväl dessa yrkesgrupper som sjuksom redovisats i samband med övervägandena om rätt sköterskor, att utöva yrke (avsnitt 8.2.1), har en särställning i förhållande till och Detta förhållande bör patienterna patientsäkerheten.

bilda utgångspunkten för kommitténs överväganden om behovet av

behörighetsbestämmelser för tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och hur detta behov skall avgränsas. En mellan säkerhetskraven och andra hänsyn, t.ex. risken avvägning för låsningar, leder enligt kommitténs mening organisatoriska till att sådana behörighetsbestänmelser i princip inte bör meddelas för andra Som kommittén närmare utvecklar i följande grupper.

avsnitt finns det ändå anledning att utanför denna ram för några

enstaka överväga motsvarande bestämmelser. Sådana undangrupper motiveras då av att en yrkesgrupp har arbetsuppgifter, som i tag förhållande till säkerhet kan jämställas med de patienternas uppgifter barnmorskor, läkare, tandläkare eller sjuksköterskor har. Föreskrifter om nödvändig kompetens bör kunna kopplas såväl till som till en högre nivå (vidareutbildning eller

grundnivån specialistkompetens) eller till viss funktion, exempelvis ständig

196 Behörighet tiil tjänst...

nattjänstgöring. Aiimänt bör dock gä11a, att föreskrifterna måste

begränsas så iångt som möjiigt. Som en kompiettering kan i

stäiiet aiimänna råd prövas.

9.4.1 Nu iegitimerade yrkesutövare utom barnmorskor, sjuksköterskor och sjukgymnaster

Eniigt kommitténs mening behövs såiunda statiiga föreskrifter om

behörighet till tjänster för iäkare och tandläkare på oiika

nivåer. I iikhet med vad som f.n. gä11er bör behörighetskraven knytas tiil iäkar- respektive tandiäkarexamen, iegitimation och speciaiistkompetens. Det har däremot inte varit möjiigt att inom ramen för kommitténs arbete göra en av behörig-

detaijgenomgång

hetsregieringen för oiika verksamhetsområden biand dessa grupper. Det borde dock eniigt kommitténs uppfattning i framtiden vara

möjiigt att på grundvai av en översyn av speciaiistutbiidningen

göra behörighetskraven mer fiexibia.

Kommittén har därför inte

he11er ansett sig böra ta stäiining

ti11 om särskiida behörighetskrav bör för gä11a företagsiäkare.

Av de nu iegitimerade grupperna intar giasögonoptiker och psyko-

ioger den särstäiiningen, att några bestämmeiser om behörighet

ti11 tjänster inom den iandstingskommunaia häiso- och sjukvården inte finns. Det har under kommitténs arbete föresiagits att behörighetskrav borde införas för psykoioger inom hälso- och

sjukvården, med innehåii att för sådan tjänst ska11 krävas iegi-

timation. Motiven ti11 utvidgningen av behörighetsregieringen har att iikartade varit, rättsverkningar i princip bör gä11a för aiia grupper som omfattas av bestämmeiser om iegitimation.

Kommitténs grunduppfattning är som nämnts, att huvudmännen sjäiva i största möjiiga utsträckning ska11 ta ansvaret för att det finns utbiidad och i övrigt kompetent personai inom vården. Staten bör gripa in och besluta om föreskrifter detta

på område,

endast när det förekommer sådana särskiida risker för patienternas säkerhet, som närmare utveckiats i avsnittet 9.4. Det förhåi-

till 197

?SOU

1983:33 Behörighet tjänst...

landet att huvudmännen själva, utan att vara bundna av statliga

föreskrifter på detta område, hittills kunnat tillsätta tjänster

som psykologer har enligt vad kommittén erfarit inte inneburit

några särskilda faror för patienterna. Det finns därför inte skäl

att införa behörighetskrav för innehav av tjänst som psykolog inom hälso- och sjukvården. Till stöd för huvudmännen bör socialstyrelsen dock kunna utfärda allmänna råd om kompetenskraven för å psykologtjänster.

Glasögonoptikernas arbetsuppgifter och verksamhet är av sådant

slag att någon särskild reglering utöver bestämmelser om legiti-

mation inte behövs.

9.4.2 Sjuksköterskor och barnmorskor

De arbetsuppgifter, som utbildningen på hälso- och sjukvårds-

linjen och linjens påbyggnadslinjer förutsätts leda fram till,

har sådant innehåll, att det finns anledning för staten att föreskriva vissa behörighetskrav för de tjänster som här kommer i

fråga inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. De som

utbildats enligt den nya utbildningsplanen kommer dock under en följd av år framöver att utgöra endast en mindre del av de yrkesverksamma barnmorskorna och sjuksköterskorna. Behörighetsvill-

koren för innehav av dessa tjänster måste därför övergångsvis

anges som viss utbildning på hälso- och sjukvårdslinjen eller

motsvarande utbildning enligt tidigare gällande utbildningsplaner.

I kapitel 7 om särskilt utfärdade kompetensbevis har framhållits,

att de som utbildats på hälso- och sjukvårdslinjen endast i be-

gränsad omfattning kan tjänstgöra utanför det område, för vilket utbildningen särskilt inriktats. Så kan t.ex. inte den som ut-

bildats på hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot allmän

hälso- och sjukvård utan vidare tjänstgöra inom operationssjukvården. Kommittén anser likväl, att föreskrifter som reglerar

innehav av tjänst som sjuksköterska på nivå som inte kräver på-

byggnadsutbildning skall begränsas till att omfatta krav på

legitimation som sjuksköterska. Huvudmännen får då med beaktande

Ä 198 Behörighet till tjänst...

av bestämmelserna i lagen (1976:580) om medbestämmande i arbetslivet ta ansvaret för att sjuksköterskor erhåller och anställning inskolning inom de områden de enligt är kompeutbildningsbeviset tenta för. Till stöd för huvudmännen bör besluta socialstyrelsen om allmänna råd.

Bindande behörighetsregler kopplade till funktion finns f.n. för

sjuksköterskor och avser avdelningsföreståndare och personal med

ständig nattjänstgöring. Denna typ av föreskrifter kan i vissa

fall reducera de svårigheter som finns när det

gäller kopplingen till organisatoriska begrepp. Det har i fall anmärkts

många på

att behörighetskrav som är kopplade till organisatoriska begrepp är alltför stelbenta. De anknyter till organisatoriska begrepp som inte är allmängiltiga. Variationerna när det hälsogäller och sjukvårdens organisation är stora, såväl mellan olika landsting som mellan olika enheter inom landstingen. Organisationen är heller inte statisk utan måste förändras över tiden. Kommittén har förståelse för behovet av flexibilitet för huvudmännen. Det

är därför viktigt att så långt som möjligt undvika formella

bindningar som innebär låsningar av organisationerna.

För sjuksköterskor finns f.n. särskilda föreskrifter om

påbygg-

nadsutbildning för innehav av tjänst inom anestesisjukvård, in-

tensivvård, mottagning för olycksfall och akut sjuka, operations-

sjukvård samt distriktsvård och barnhälsovård. Genom kravet

på

legitimation för tjänst som barnmorska omfattar dessa föreskrif-

ter även påbyggnadsutbildningen i obstetrisk och gynekologisk

vård.

Eftersom behörighet att utöva yrke som barnmorska förbehålls den legitimerade barnmorskan, behövs det enligt kommitténs mening

inte fortsättningsvis särskilda behörighetsföreskrifter för

tjänster som barnmorskor. Frågan, om det i övrigt - utöver det

generella kravet på legitimation som sjuksköterska - bör ställas

upp statliga föreskrifter om påbyggnadsutbildning, kräver mer

ingående bedömningar än vad som varit möjligt inom ramen för

kommitténs arbete.

Behörighet ti11 tjänst... 199 I

i

De nuvarande bestämmeiserna återfinns i MF 1975:121. Erfarenheterna av dessa bestämmeiser torde kunna vara vägiedande när det

att utforma de krav på påbyggnadsutbiidning som ska11

gäiier

stäiias i framtiden. Det b1ir då också en fråga om att anpassa

dessa bestämeiser ti11 de nya utbiidningarna och de förändsom genomförts inom vården sedan dessa bestämmelser ti11ringar, kom. Kommittén som under sitt arbete uppmärksammat vissa verksamheter och arbetsuppgifter, där det kan finnas skä1 att särskiit överväga om patientsäkerheten kräver en statiig regiering genom föreskrifter om för innehav av tjänst, viii

påbyggnadsutbiidning dock i detta sammanhang beröra frågan ytteriigare något.

Vid en bedömning av om det är nödvändigt att meddeia föreskrifter, måste som nämnts här i iikhet med i övrigt göras en avvägme11an patientsäkerhetens krav och kraven att organisationing nerna inte binds i ett ste1t system, som inte medger den anpasssom är en förutsättning för en effektiv vård. I kommittén ning har - med hänvisning ti11 denna totaibedömning som krävs - diskuterat såväi skiida verksamhetsområden som specieiia sjuksköters-

kefunktioner. I fråga om verksamhetsområden har anestesi särskiit

pekats ut. Bland o1ika funktioner har det ansetts särskiit ange-

iäget att närmare studera de arbetsuppgifter som ankommer på

distriktssköterskor och sjuksköterskor med ständig nattjänstgöring. För dessa områden och grupper måste eniigt kommitténs uppfattning specie11 vikt tiiimätas patientsäkerheten.

Kommittén anser sig inte ha underiag för ett mera definitivt i dessa utan förutsätter att - 1iksom

stä11ningstagande frågor,

hitti11s - den närmare utformningen av behörighetskraven överiämnas ti11 sociaistyreisens bedömning. Givetvis får då i vaniig ordning samråd ske med b1.a. arbetsmarknadens parter och de myndigheter som har ansvaret för utbiidningen.

200 Behörighet till tjänst...

9.4.3 Utbildade på hörselvårdslinjen, medicinska servicelin-

jen och rehabiliteringslinjen

Hörselvårdslinjen

Utbildningen för hörselvårdsassistenter ges på hörselvårdslinjen

inom den kommunala högskolan. Den motsvarar hörselvårdsassistentlinjen och omfattar 80 poäng. För tillträde krävs allmän behörig-

het och särskilda kunskaper i vissa vårdämnen, alternativt natur-

vetenskapliga ämnen.

Utbildningen förbereder för arbete som hörselvårdsassistent vid

hörcentraler, audiologiska avdelningar samt inom övriga delar av

samhällets hörselvård. Utbildningen utgår från en helhetssyn på

den hörselskadades situation i samhälle och arbetsliv. Linjen består av två kurser, där den inledande kursen om 20 poäng ger vissa grundläggande kunskaper.

Den därpå kursen i hörselvård omfattar

följande 60 poäng. Den består av en grundkurs om 40 poäng och ytterligare fördjupnings-

studier om 20 poäng. I utbildningen ingår kurser i hörselmät-

ningar, hörselanalys, hörseltekniska hjälpmedel, kommunikation mellan döva och hörande, arbetsorganisation och arbetsledning. Den praktiska utbildningen, som omfattar omkring 30 poäng, är förlagd till hörcentraler och audiologiska avdelningar.

Flertalet hörselvårdsassistenter är verksamma vid landstingens

hörselvårdsavdelningar, vid regionsjukhus och hörcentraler vid

centrallasarett. Omkring 350 hörselvårdsassistenter är yrkesverksamma.

Hörselvårdsassistenter tar emot patienter efter remiss av öronspecialist. De gör hörselmätningar samt provar ut, ordinerar och anskaffar hörapparater och andra tekniska åt hjälpmedel personer med nedsatt hörsel. De assisterar öronläkare vid samt mikroskopi svarar för informationskurser för både patienter och anhöriga

Behörighet tiil tjänst... 201

rörande användning av hörapparater och övriga hörseitekniska hjäipmedei.

Hörseivårdsassistenterna har viktiga uppgifter i vården av hörseiskadade och när det gä11er att förebygga uppkomsten av hörsei-

skador. Det är därför väsentiigt att hörseivårdsassistenterna har

en kvaiificerad utbiidning för dessa uppgifter, och när de på

andra sätt medverkar ti11 att hörseiskadade så iångt som möjiigt

kan 1eva ett normait iiv. Utbiidningen på hörseivårdsiinjen ger

också en sådan utbiidning. Kommittén har dock vid en prövning av

de uppgifter som ankommer på hörseivårdsassistenter inte funnit

skäl att föresiå någon fonn av rättsiig regiering för yrkesgrup-

pen.

Medicinska serviceiinjen

Medicinska serviceiinjen omfattar 90 poäng och har fem inriktningar. Den motsvarar de tidigare grenarna inom iaboratorieassistentiinjen. A11a inriktningar utom inriktningen mot biokemi och medicinsk kemi är avsedda för yrkesfunktioner inom hä1so- och

sjukvården. Förekommande påbyggnadsutbiidningar behåiis i oför-

ändrad omfattning. För tiiiträde ti11 iinjen krävs gymnasieskoians vårdiinje e11er kunskaper i naturkunskap och matematik mot-

svarande andra årskursen på sociaia iinjen. Avsikten är att den

nya utbiidningen ska11 ge en större bredd än f.n., och att utbiidningen ska11 ges mot ett funktionsområde snarare än mot ett yrke.

De nuvarande iaboratorieassistenterna ansvarar för det tekniska utförandet av anaiyser och undersökningar samt för den rutinmässiga driften av de vaniigaste typerna av anaiysinstrument. I

arbetsuppgifterna ingår bearbetning, sammanstäiining och redo-

visning av mätresuitat. För vissa iaboratorieassistenter ingår

provtagning och undersökningsarbete, viiket innebär direkt patientkontakt. Utveckiingen av iaboratoriesektorn har inneburit en hög grad av speciaiisering för iaboratorieassistenterna.

202 Behörighet till tjänst...

Utbildade på sådana inriktningar av medicinska servicelinjen, som

leder fram till arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården, får viktiga funktioner i vården. Med undantag för dem som utbildats

på inriktningen mot klinisk fysiologi torde dock statliga före-

skrifter om personalens kompetens inte behövas.

Den yrkesspecifika kursen på denna inriktning omfattar 40 poäng.

Den förbereder bl.a. för fysiologiska och vissa neurofysiologiska undersökningar inom klinisk fysiologisk laboratorieverksamhet och forskning. Den teoretiska utbildningen omfattar bl.a. fördjupade studier i fysiologi och laboratoriemetodik. Den praktiska utbildningen, som omfattar ca 25 poäng, är främst förlagd till sjukhuslaboratorier.

Laboratorieassistenter med inriktning mot klinisk fysiologi arbe-

tar huvudsakligen på centralsjukhus, där de undersöker kropps-

funktioner på patienter. Ofta gör de undersökningar på egen hand

eller assisterar vid mer omfattande undersökningar. De undersöker främst hjärtats, hjärnans och lungornas funktioner samt kroppens cirkulationssystem. Även forskningsuppgifter förekommer.

Under kommitténs diskussioner av behovet av en rättslig reglering för dem som utbildats mot inriktningen klinisk fysiologi, har

frågan kommit upp om utbildningens och arbetsuppgifternas inne-

håll inte motiverar att bestämmelser om legitimation som sjuksköterska skall införas för denna yrkesgrupp. Kommittén har dock funnit att legitimation som sjuksköterska bör begränsas till dem

som utbildats på hälso- och sjukvårdslinjen. För de laboratorie-

assistenter som utbildats mot inriktningen klinisk fysiologi har nämligen utbildningen endast i begränsad utsträckning likhet med sjuksköterskeutbildningen efter år 1966, och de är endast i ringa utsträckning verksamma utanför den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Deras arbetsuppgifter i förhållande till patientsäkerheten är å andra sidan av det slag att en jämförelse med sjuksköterskor kan vara motiverad. Staten bör därför med undantag från principen i avsnittet 9.4 meddela föreskrifter om kompetensen. Med hänsyn till regelsystemet tillgodoses enligt kommitténs

Behörighet tiil tjänst... 203

dock säkerhetskraven genom att föreskrifter om krav för mening anstäiining inom den iandstingskommunaia häiso-och sjukvården införs. Kommittén föresiår också att den rättsiiga regleringen ges denna form.

Sociaistyreisens aiimänna råd (SOSFS (M) 1981:100) om kompetenskrav för tjänstgöring som medicinsk-teknisk assistent gäiier b1.a. för iaboratorieassistent vid kiiniskt kemiskt, kiiniskt mikrobioiogiskt och histopatoiogiskt iaboratorium fysioiogiskt, e11er biodcentrai. Om kommitténs försiag genomförs får dessa regier anpassas ti11 den nya situationen.

Rehabiiiteringsiinjen

Kommittén har i avsnittet 7.3.7 funnit att sjukgymnaster och i rättsiigt avseende såvitt möjiigt bör behandarbetsterapeuter 1as iika.

F.n. finns föreskrifter om behörighetskrav för tjänster som sjuk- Såvitt kommittén kunnat konstatera, har dessa krav gymnaster.

inte inneburit några större oiägenheter när det gä11er att orga-

nisera det praktiska vårdarbetet. Det förhåiiandet att sjukgymdeitar i akutsjukvården - b1.a. nasterna i väsentiig utsträckning - innebär att de i

på intensivvårds- och uppvakningsavdelningar

förhåiiande ti11 säkerhet intar en stäiining, som patienternas kan motivera bestämmeiser om behörighet ti11 tjänst. Kommittén hänvisar här ti11 de principieiia diskussionerna i avsnittet 9.4, och de möjiigheter som bör finnas att undantagsvis meddeia föreskrifter för andra än de där särskiit utpekade fyra grupperna. En samiad ger därför eniigt kommitténs mening til} resu1bedömning

tat att den gäiiande ordningen bör behåiias.

I motsats ti11 vad som gä11er för gruppen sjukgymnaster kräver kommitténs uppfattning inte patientsäkerheten att staten eniigt meddeiar regier i fonn av föreskrifter om kompetenskrav för tjänst som arbetsterapeut. Statsmakterna har inte he11er hittiiis

204 Behörighet till tjänst...

funnit nödvändigt att införa någon rättslig reglering för arbets-

terapeuter.

Kommittén anser således att föreskrifter om behörighet till tjänst som arbetsterapeut inte bör införas. Socialstyrelsen bör dock utfärda allmänna råd om den kompetens som krävs för anställning av arbetsterapeuter.

9.4.4 Den s.k. assisterande tandvårdspersonalen

För behörighet till tjänst som tandhygienist, tandsköterska eller tandtekniker inom folktandvården krävs f.n. socialstyrelsens behörighetsbevis. I kapitel 7 har kommittén föreslagit att detta särskilt utfärdade kompetensbevis avskaffas.

Den för tandvården speciella regleringen av yrkesverksamheten medför att endast den som avlagt tandhygienistexamen kan vara verksam som tandhygienist inom folktandvården. Motsvarande gäller för tandsköterskor, i den mån de har att utföra de arbetsuppgifter som angivits i avsnittet 8.2.1. Dessa förhållanden torde enligt kommittens uppfattning göra särskilda behörighetskrav för tandhygienister och tandsköterskor inom folktandvården överflödiga. När det gäller gruppen tandtekniker kan enligt kommitten inte hänsynen till patientsäkerhet motivera behörighetsbestämmel-

ser. Kommitten föreslår på grund av dessa överväganden att be-

stämmelserna i 6 § folktandvårdskungörelsen (1977:637) upphävs.

9.4.5 Logopeder

I kapitel 7 har komittên redovisat sin bedömning av behovet av bestämmelser om legitimation för logopeder, och föreslagit att sådana bestämmelser bör införas. Särskild betydelse tillmättes därvid logopedernas ökande enskilda verksamhet.

Kommitténs principiella uppfattning är att föreskrifter om behörighet till tjänster endast bör införas då betydande säkerhetsskäl talar härför, och sålunda kommer att begränsas till ett

i

Behörighet tiii tjänst... 205

i

fåtai yrkesgrupper. Kommittén anser därför att föreskrifter om behörighet ti11 tjänst som iogoped inte bör införas. Socia1styreisen bör dock utfärda a11männa råd om den kompetens som krävs för av iogopeder.

anstäiining

9.4.6 Vissa grupper med teknisk e11er naturvetenskapiig utbiidning

In1edning

Den tekniska och naturvetenskapiiga utveckiingen har varit av

avgörande betyde1se för många av de framsteg som gjorts i fråga

om diagnostik och terapi inom hälso- och sjukvården. I a11t större utsträckning har därför objektiva mätmetoder ersatt subjektiva bedömningar, och den ökade kunskapsmängden givit upphov ti11 nya medicinska och odontoiogiska discipiiner. Efter hand har också behovet av nya yrkesgrupper med kvaiificerad teknisk och naturvetenskapiig kompetens ökat. B1and sådana grupper kan särski1t nämnas sjukhusfysiker, sjukhusingenjörer och sjukhuskemister.

Såsom kommittén konstaterat utgör grupperna läkare, tandiäkare, barnmorskor och sjuksköterskor basen för en regiering av kompeé tenskraven för iandstingskommunaia tjänster. De bedömningar som gjorts för dessa grupper gä11er eme11ertid i stor utsträckning även för de här nämnda grupperna med teknisk e11er naturvetenskap1ig utbi1dning.

Sjukhusfysikerna har sedan fiera decennier ti11baka representerat en särskiid kompetens inom området medicinsk radiofysik med dess tiiiämpningar inom sjukvården. De var därför ursprungiigen enga-

gerade inom radioterapin med dospianering och stråibehandiing.

Numera har de även uppgifter inom diagnostiska discipiiner, såsom röntgen och nukiearmedicin. Sjukhusfysikerna har en centrai ro11

inom sjukvårdens stråiskydd. De är organiserade i sjäivständiga

avdeiningar för sjukhusfysik.

‘ 206 Behörighet tiii tjänst...

Sjukhusingenjörerna har en mycket bred teknisk kompetens med särskiida kunskaper i medicinsk teknik. Kompetensen är särskiit

inriktad på de funktions- och säkerhetsprobiem som är förknippade

med oiika apparattekniska tiiiämpningar inom vården. F1erta1et

ingenjörer är speciaiiserade på antingen oiika medicinska verk-

samhetsområden och deras specifika behov av teknisk kompetens,

såsom audioiogi, kiinisk fysioiogi, röntgen och medicin eiier på

tekniska verksamhetsområden som gas- och vätsketeknik, fysioiogisk mät- och behandiingsteknik, röntgenteknik, uitraijudsteknik m.m. Sjukhusingenjörerna är organiserade i sjäivständiga avdeiningar för medicinsk teknik.

Sjukhuskemisterna har en mycket bred kemisk kompetens med inriktning mot organisk kemi, biokemi e11er anaiytisk kemi och dess tiiiämpningar inom häiso- och sjukvården. De är i aiimänhet verksamma vid de kiiniskt kemiska iaboratorierna, och i nära samarbete med iaboratorieiäkarna. Genom sin kompetens har de ofta

driftansvaret för de kemiska analyser som sjukvården efterfrågar.

Kemisterna är i huvudsak knutna ti11 de kiiniskt kemiska iaboratorierna.

Sjukhusfvsiker

Sjukhusfysikverksamheten är organiserad i sjäivständiga avde1ningar med en sjukhusfysiker som chef, och med fysikern i organisatorisk stäiining som motsvarar kiinikchef. I iandet finns f.n. omkring 90 tjänster för sjukhsfysiker och biträdande sjuk-

husfysiker, fördeiade på 24 sjukhus inom 20 iandsting. Sjuk-

vårdsområden som saknar egna tjänster för sjukhusfysiker har som regei knutit en sjukhusfysikaiisk konsuit tiii verksamheten.

Sjukhusfysikerns kompetens utnyttjas huvudsakiigen vid användning

av joniserande och icke joniserande stråining. Detta sker såväi i

samband med terapi som diagnostik, dvs. inom stråiterapi, isotop-

diagnostik, isotopterapi, röntgendiagnostik, vid tiiiämpning av

t.ex. uitraijud, kortvågs- och mikrovågsstråining samt stråiskydd

för patienter och personai. Arbetsuppgifterna är starkt kiiniskt

Behörighet tiii tjänst... 207

inriktade och har uppenbart en direkt betydeise för kvaiiteten i

vården och för säkerheten. Inom stråiterapin samverkar fysikern

med iäkaren i vai av terapimetod och ansvarar för behandiingens uppiäggning och genomförande. Fysiker medverkar ofta i patienternas behandiing och i utvärderingen av behandiingen. Inom isotopdiagnostiken svarar fysikern för att det fysikaiiskt metodoiogiska och tekniska underiaget för stäiiande av diagnos är korrekt, och samverkar med iäkare i undersökningen av den enskiide. Under

senare år har fysikerna i ökad utsträckning engagerats på motsva-

rande sätt även inom röntgendiagnostiken vid introducering av b1.a. datortomografi och mammografi.

Kompetenskraven för sjukhusfysiker finns angivna i aiimänna råd från sociaistyreisen. Arbetsmarknadens parter har också i avtai enats om iönesättningen för sjukhusfysiker med oiika kompetens. För tjänst som sjukhusfysiker och biträdande sjukhusfysiker i grupp A krävs fi1.dr.-examen i radiofysik eiier motsvarande samt tre års praktik. För sjukhusfysiker och biträdande sjukhusfysiker i grupp B fordras grundexamen, fi1.kand.- e11er civiiingenjörs examen, 60 poäng i medicinsk radiofysik samt tre års praktik. Det kan också nämnas att regeringen föreskrivit b1.a. att - vid ti11sättande av tjänst som professor förenad med tjänst som sjukhus-

fysiker - endast den får föras upp på försiag ti11 tjänsten, som

har den kompetens som normait krävs för tjänst som sjukhusfysiker i grupp A.

Utbiidningen ges vid de radiofysiska institutionerna vid universiteten i Göteborg, Lund, Stockhoim och Umeå samt i Linköping, där dock endast forskarutbiidning bedrivs. Utbiidningen i medi-

cinsk radiofysik, som är inriktad på joniserande och icke jonise-

rande stråining, omfattande b1.a. mätteknik, dosimetri, stråi-

ningens bioiogiska effekter och stråiskydd samt stråiningens

användning inom sjukvården.

Sjukhusfysikern ansvarar för att stråifysikaiiska prestanda hos

den radioiogiska apparaturen uppfy11er stäiida krav. Inom kompetensområdet ansvarar fysikern för att metodik och utrustning

208 Behörighet ti11 tjänst...

används på bästa sätt för patienten. Detta innebär t.ex. optime-

ring och kontro11 av parametrar för att erhåiia bästa möjiiga terapeutisk effekt e11er diagnostisk information med iägsta möj-

iiga stråidos. De åtgärder som krävs för att uppfyila statens

strå1skyddsinstituts föreskrifter för huvudmannen i dennes egen-

skap av tiiiståndsinnehavare för användning av joniserande e11er

icke joniserande stråining fa11er på sjukhusfysikern.

Sjukhusfysikern ansvarar inom sitt kompetensområde för att av-

deiningens personai har erforderiig grundutbi1dning, iämpiighet och erfarenhet för de arbetsuppgifter som avdeiningen har att utföra inom sjukvården. Detta innefattar även fortbiidning av

persona1 på oiika avdeiningar som utnyttjar strå1ning och strå1-

fysika1isk utrustning. Sjukhusfysikern skaii aktivt föija den

vetenskapiiga utveckiingen inom området, medverka i och initiera

forskning och utveckiing och ti11varata framstegen i praktisk sjukvård.

Sjukhusingenjörer

Sjukhusingenjörer har vaniigen civi1ingenjörsutbi1dning med inriktning mot eiektroteknik e11er teknisk fysik e11er vidareutbi1dning i medicinsk teknik e11er motsvarande kompetens. För tjänst som medicinteknisk chef tiiikommer dessutom önskemåi om

fierårig kiinisk praktik, arbets1edning och dokumenterade kun-

skaper om företagsekonomi och offentiig förva1tning. Vid universitetssjukhusen har de medicintekniska cheferna - sjukhusingenjörer i 1edande stä11ning - ofta forskarutbiidning i medicinsk teknik. Organisatoriskt har en medicinteknisk chef stä11ning motsvarande kiinikchef.

Utbiidningen har stor bredd och särskiit ämnesområdena eiektroteknik, regierteknik och eiektrisk mätteknik med dess tiiiämp-

ningar inom den medicinska tekniken är unik inom sjukvården. Vid

tekniska högskoian i Linköping finns sedan år 1973 en särskiid studieinrikting för medicinsk teknik vid sektionen för teknisk fysik och eiektroteknik, där kurser i medicin, medicinsk teknik,

SOU Behörighet ti11 tjänst... 209

1983:33_

medicinsk inköps- och underhåiisteknik

informationsbehandiing, samt medicinteknisk säkerhet om sammanlagt 30 poäng ingår. Ut-

i medicinsk teknik för civi1ingenjörer finns också vid biidning Chalmers tekniska med en omfattning av 9 poäng. Kortare högskoia kurser vid Lunds universitet och tekniska högskoian i Stockges hoim.

Tjänstebenämningar på sjukhusingenjörer är Iångt ifrån enhetiiga.

Beteckningar som kiinikingenjör, 1:e kiinikingenjör, avdeiningsingenjör, 1:e avdeiningsingenjör, medicinteknisk cheflöveringen-

jör, medicinteknisk ingenjör, metodingenjör, m.f1. förekommer

beroende på funktion, stäiining och organisation. Genom ti11-

komsten av centra1a avta1 har dock under senare tid en viss enhet1ighet åstadkommits. Det finns f.n. omkring 180 sjukhusingenjörer som uppfyiier de krav som här angivits.

Sjukhusingenjörer har ansvaret för att den medicintekniska utrustningens säkerhet och funktion. Det innebär att den ska11

stäiida krav på funktion och säkerhet med ton-

uppfy11a teknisk

vikt på mekaniska, e1ektriska, pneumatiska och hydrauliska egen-

skaper. I sådan utrustning kan t.ex. datorer och programvaror

ingå, vi1ket sjukhusingenjören ansvarar för. Inom sitt kompetens-

område ansvarar sjukhusingenjörerna också för den metod som vaits, den medicinska mättekniken, dess noggrannhet, precision

och reievans i samband med mätning på patienter. Detta innefattar

t.ex. periodisk kontroii och kaiibrering av e1ektriska, pneuma-

tiska, hydrauiiska och mekaniska system. Ansvaret är särskiit uttaiat inom speciaiiteter kiinisk fysio-

apparatintensiva såsom

och teknisk audioiogi. Inte minst viktigt är 1ogi, kardioiogi ansvaret för patientsäkerheten när det gäiier e1ektriska, pneumaför att

mekaniska

tiska, hydrauiiska och funktioner, t.ex. ansvar oavsiktiiga iäckströmmar vid samtidig användning av fiera medicinska inte Andra viktiga uppgifter för apparater uppkommer. sjukhusingenjörerna är ankomstkontroil, besiktning och introduk-

tion av medicinteknisk utrustning innan den tas i bruk på patien-

ter. Sjukhusingenjörerna har dessutom att inom kompetensområdet

ansvara för innehåiiet i utbiidning av sjukvårdspersonai i hand-

210 Behörighet tiii tjänst... sou 1983;33

havandet av samt i medicintekniska

medicinteknisk utrustning

säkerhetsfrågor. En annan viktig uppgift är också att medverka i

bedömningen av de instruktörer som fått i uppdrág att utbiida

personaien.

Sjukhusingenjörer medverkar vid undersökningar och behandiingar då tekniskt kompiicerad apparatur används, t.ex. vid användning av hjärt-iungmaskiner.

Sjukhusingenjören ska11 aktivt föija och bedöma den vetenskapiiga

utveckiingen inom det medicintekniska området, medverka i och

initiera forskning och utveckiing och tiiivarata framstegen med

avseende på i den sjuk-

dess potentieiia möjiigheter tiiiämpade

vården.

Sjukhuskemister

Det finns för omkring 60 tjänster som kan kiassifice-

närvarande

ras som sjukhuskemisttjänster.

Med som sjukhuskemist

tjänst avses

då tjänst som kemist inom sjukvården för viiken akademisk grund-

examen, iciviiingenjör, fi1.kand., apotekare e11er motsvarande)

är ett minimikrav. För högre tjänster krävs vaniigtvis dessutom forskarutbiidning inom ämnesområdet kemi. För närvarande har en tredjedei av iandets sjukhuskemister doktorsexamen.

Sjukhuskemisten är vaniigtvis direkt understä11d kiinikchefen och

har direkt ansvar för iaboratoriets kemiska drift e11er dei där-

av. -

akademisk

utbiidning med hu-

Sjukhuskemistens grundexamen

vudvikt, minst 80 poäng, inom området kemi e11er kemiteknik finns inte hos andra grupper inom sjukvården. Som jämföreise kan nämnas att grundkravet i iaboratorieiäkarens utbiidning, speciaiistkompetens i kiinisk kemi, inom dessa ämnen motsvarar 20-25 poäng. Genom att aviägga doktorsexamen i medicinsk kemi eiier

biokemi har många iaboratorieiäkare fördjupat sina kunskaper inom

ett begränsat område av De saknar dock sjukhuskemistens

kemin.

breda kunskapsbas inom ämnesområdet kemi.

tiH 211

sou 1983:33 Behörighet tjänst...

i

i

vid univer-

‘Av 1andets sjukhuskemister återfinns omkring häiften

sitetssjukhusens kiinisk-kemiska Iaboratorier och specia11aboratorier och häiften vid kiinisk-kemiska iaboratorier vid övriga

Nomenkiaturen för dessa befattningar är iångt ifrån

iänsiasarett. och förutom sjukhuskemist är kemist, förste kemist, enhetiig förste avdeiningsingenjör, iaboratoriechef avdeiningsingenjör, och iaborator förekommande benämningar.

Sjukhuskemister ansvarar för att den använda anaiysutrustningen har Detta innefattar i förekommande fa11 erforderliga prestanda. även ansvar för att datorprogram och datorutrustning som används vid och utvärdering av anaiysresuitat är korrekt anpasberäkning sade til] de ana1ytisk-kemiska betingeiserna. Sjukhuskemisten har också ansvaret för tekniska kvaiitet, dvs. anaiysmetodikens va1 av för att de medicinska kvaanaiysteknik optimait uppfy11a

iitetskraven. Vissa säkerhetsfrågor vi1ar på sjukhuskemisten.

Detta t.ex. ansvaret för att metodikens kvaiitet är sådan gä11er att som kan leda ti11 feiaktig diagnos och fe1aktiga anaiyssvar,

förekommer. Häri ingår b1.a. att bedöma inverkan

behandiing, ej av faktorer som ej är direkt re1aterade ti11

på ana1ysvärdena tiilstånd, t.ex. inverkan av o1ika 1äkemede1

patientens fysiska direkt inverkan av provets hantering efter

på anaiysproceduren,

det att skett etc. Sjukhuskemisten sva-

provtagning på patienten

rar för att avde1ningens personai har erforderiig kompetens, 1ämp1ighet och erfarenhet för de arbetsuppgifter som avde1ningen har att utföra inom sjukvården. Detta innefattar även fortbiid-

ning av persona1 på oiika avdeiningar som hanterar nya anaiytisk-

kemiska instrument och metoder. Kemisten ska11 föija och bedöma den utveck1ingen inom det anaiytisk-kemiska området vetenskap1iga och initiera utveck1ings- och forskningsarbete inom detta område.

Kommitténs försiag

såsom barnmorskor och sjuksköterskor är sedan Grupper iäkare,

etab1erade inom häiso- och sjukvården, och tidigt

mycket iänge

212 Behörighet tiii tjänst...

ti11kom för dessa yrkesgrupper också särski1da med utbiidningar

direkt inriktning på framtida funktioner vårdområdet. Den på

teoretiska utbiidningen kompietteras med insiag av praktisk utbiidning och deitagande i det dag1iga vårdarbetet. Efter hand har behovet av nya grupper uppkommit och utbiidningar för anpassade dessa gruppers verksamhet inom vården har utformats.

Behovet av en särskiid och kvalificerad teknisk elier naturvetenskapiig kompetens uppstod reiativt sent. Sjukhusfysikerna gjorde sitt inträde inom häiso- och sjukvården medan

på 1950-taiet,

sjukhusingenjörer och sjukhuskemister först decennierna därefter ti11kom som egna yrkesgrupper. Ännu finns inte he11er för dem

någon direkt, för de framtida yrkesuppgifterna avsedd utbi1dning.

Som framgår av tidigare avsnitt har

sjukhusfysikerna, sjukhusingenjörerna och sjukhuskemisterna en med andra tekniker och naturvetare i stora deiar gemensam grundutbiidning, som genom främst vissa speciaiinriktade kurser och praktisk verksamhet gör yrkesutövaren kompetent för sina yrkesuppgifter.

Vid anstäiining av yrkesutövare inom många grupper kan huvudman-

nen föriita sig på, att den som har den faststä11da

utbiidningen genere11t sett har den nödvändiga kompetensen för arbetsuppgifterna. För att anstä11a en sjukhusfysiker, e11er sjukhusingenjör

sjukhuskemist behövs en mera ingående kunskap om de teoretiska

och praktiska utbiidningar, som 1eder fram ti11 kompetens för respektive yrkesuppgifter. En1igt kommitténs uppfattning blir därför behovet av behörighetsregler a11mänt sett större för dessa grupper, än för de grupper som har en utbiidning med direkt in-

riktning på de uppgifter som väntar inom vården.

De tre grupper med teknisk eiier naturvetenskapiig utbiidning,

som här är i fråga, har som i fa11 är uppgifter många av avgö-

rande betydeise för patienternas säkerhet.

Gruppen sjukhusfysiker har ansvaret för den använda utrustningens tekniska prestanda och deitar direkt i den kiiniska verksamheten, såväi vid diagnostik som terapi. Inom samverkar

stråiterapin

Behörighet till tjänst... 213

sjukhusfysikern med läkaren vid val av terapimetod, och har ansvaret för behandlingens uppläggning och genomförande. Arbetsuppmåste därför från säkerhetssynpunkt anses vara likartade gifterna med de uppgifter som urförs av läkare. Kommittén anser mot denna bakgrund att det är nödvändigt att genom föreskrifter reglera kompetenskraven för tjänster som sjukhusfysiker.

Den medicintekniska verksamheten har hos huvudmännen organiserats

på varierande sätt. Vid en rättslig reglering för en yrkesgrupp

hälso- och är det - som

inom den landstingskomunala sjukvården

kommittén redan framhållit - att ta hänsyn också till nödvändigt i denna del borde där-

organisatoriska frågor. Beslutsunderlaget

för breddas. Detta förhållande, och behovet av att ytterligare kartlägga arbetsuppgifterna för sjukhusingenjörer med olika funk-

tioner, medför att konmittên inte anser sig ha tillräckligt

för att direkt föreslå bestämmelser om behörighet till underlag tjänst för sjukhusingenjörer.

Socialstyrelsen har tidigt uppmärksammat de faror för patienternas säkerhet som den medicinska tekniken inneburit. Sedan 1968 har socialstyrelsen haft en arbetsgrupp som följt de medicintek-

niska säkerhetsfrågorna. 1977 inrättades socialstyrelsens råd-

givande nämnd för medicinteknisk säkerhet för att systematiskt

följa utvecklingen på det medicintekniska säkerhetsområdet och

för att där medverka till förbättringar. I nämnden finns företrädare för landstingsförbundet, socialstyrelsen, Spri, statens industriverk samt annan medicinsk och teknisk sakkunskap. Nämnden har vid ett sammanträde den 27 april 1983 antagit ett för medicinteknisk säkerhet och tagit ställning för att program behörighetsbestämmelser för sjukhusingenjörer införs.

Kommittén föreslår att socialstyrelsen ges i uppdrag att på

- och efter grundval av nämndens förslag en ytterligare analys ta fram det material som behövs för regeringens ställningstagande

i fråga om statliga kompetenskrav för sjukhusingenjörer. Detta

bör ske i sådan tid att ett eventuellt förslag till riksdagen kan läggas fram samtidigt med förslag för övriga grupper.

214 Behörighet till tjänst...

Sjukhuskemisterna har vanligen direkt under kiinikchefen ett ansvar för sjukhusiaboratoriets drift eiier en dei av driften. Det innebär som nämnts ansvar för anaiysutrustning, anaiysmetodikens tekniska kvaiitet, personaiens kompetens och fortbiidning m.m. Anaiysresuitat som erhåiis med kiinisk-kemiska anaiysmetoder

iigger ti11 grund för diagnos och behandiing av många sjukdomar,

som ofta är direkt iivshotande. Sjukhuskemisten har det direkta ansvaret för att dessa metoder ger korrekta värden ti11 den medicinskt ansvarige läkaren.

Kommittén har föresiagit att statiiga bestämmeiser med kompetenskrav för tjänster inom den iandstingskommunaia häiso- och sjukvården bibehåiis e11er införs för För

några yrkesgrupper. dessa

grupper gäiier att de som regei har en direktkontakt med patien-

terna. Sjukhuskemisterna har inte någon sådan direktkontakt och

har inte arbetsuppgifter av samma omedeibara för betydeise patientsäkerheten som sjukhusfysikerna. Inte heiier har frånvaron hittiiis av en statiig för - såvitt kommittén regiering gruppen funnit - inneburit faror för

några patienternas säkerhet av det

slag som föreskrifter om behörighet kunnat undanröja. Kommittén

finner därför f.n. inte något behov av statliga regier på detta

område.

9.4.7 Viss ambuianspersonai

I sociaistyreisens kungöreise (SOSFS (M) 1978:34) med föreskrif-

ter om sjukvårdsutbiidning för ambuianspersonai m.m. kom-

anges petenskraven för minst två av de vårdare som ska11 bemanna

ambu-

ianser vid utryckningsuppdrag. Behörig vårdare är f.n. den som

med godkända betyg gått igenom grundkurs i sjukvård för ambuians-

personai (speciaikurs) eniigt skoiöverstyreisens iäropian, eiier

erhåiiit särskiit godkännande. Försök med en 20 veckors påbygg-

nadskurs pågårgenom skoiöverstyreisens försorg och kommer att

utvärderas under kommande år. I vissa situationer dock att medges

annan personai får fuiigöra utryckningsuppdraget.

Behörighet ti11 tjänst... 215 ›

har stor betydeise inom hälso- och sjukvården. Sjuktransporterna att behandiingen och ti11synen av Det är sjä1vfa11et ange1äget svårt sjuka och skadade, vid omhändertagandet och transporten , med nödvändig Kommittén förehas om hand av personai kompetens. slår - med hänsyn tili de specifika säkerhetsrisker som före1ig- - att det görs undantag från principen ger vid utryckningsuppdrag 9.4 och även i fortsättningen meddeias statiiga bei avsnittet stämmeiser om personaiens kompetens.

in” .w

10 DEN RÄTTSLIGA REGLERINGEN FÖR GRUPPER SOM INTE BE- HANDLATS I KAPITEL 7-9

I kapitel 7-9 har kommittén prövat behovet av särskilt utfärdade kompetensbevis, behörighet att utöva yrke m.m. och behörighet

till tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården

för ett antal grupper. Framställningar om en rättslig reglering

har, som närmare framgår av kapitel 5, inkommit från ytterligare

grupper, särskilt fotterapeuter, hörselvårdstekniker, kliniska dietister, kuratorer inom hälso- och sjukvården och mikrobiologer.

10.1 Kliniska dietister

Landstingskommunala tjänster för dietister tillkom först på 1960-

talet. Sedan dess kopplas yrkesbenämningen dietist samman med en

befattningshavare inom sjukvården, som till sin huvudsakliga

arbetsuppgift har att ge kostråd till patienter med sjukdomar, där kosten utgör hela eller delar av den medicinska behandlingen.

Antalet tjänster för kliniska dietister uppgår f.n. till omkring

200. I viss utsträckning har dock benämningen dietist felaktigt kommit att användas för ekonomiföreståndare inom kostproduktion

utan anknytning till kostrådgivningen.

De yrkesutövare som f.n. är verksamma som dietister har en mycket

varierande bakgrund. Några har den för denna verksamhet närmast

avsedda utbildningen, nämligen terapeutiska grenen på linjen för

kost och näringsekonomi inom högskolan. Utbildningen omfattar 100 poäng. Andra kompetensbakgrunder som förekommer är hushållslärar-

eller ekonomiföreståndareutbildning kompletterad med sjukvårds-

lära samt utbildning i näringslära, bl.a. vid karolinska institutet. Dietisten har att efter remiss från läkare ge kostråd till

218 Den rättslig regleringen...

patienterna. Rådgivningen baseras på sjukdomsbilden och en om-

sorgsfull utredning av patientens kostvanor och näringsintag. Hänsyn måste dessutom tas till patientens ekonomiska och sociala förhållanden. Information och kostråd ges även till anhöriga,

vårdpersonal, skolmåltidspersonal, eller andra berörda. I kost-

rådgivningen ingår bl.a. också att rapportera anamnestiska fynd

och vidtagna åtgärder till för vården ansvarig läkare.

De kliniska dietisterna är en relativt ny grupp inom hälso- och sjukvården. Den har enligt kommitténs mening viktiga uppgifter i vårdarbetet. F.n. finns det inte tillräckliga skäl för staten att meddela föreskrifter om kompetenskraven för tjänster som kliniska dietister inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. I

likhet med vad som gäller för många andra grupper bör dock den

framtida utvecklingen för gruppen följas.

10.2 Kuratorer inom hälso- och sjukvården

Kuratorer inom hälso- och sjukvården har i stor utsträckning

socionomexamen. Utbildningen ges på sociala linjen vid

statliga högskolor och universitet och omfattar 140 eller 150 poäng. Tillträdeskrav är allmän behörighet och vissa angivna i kunskaper matematik och samhällskunskap.

Sociala linjen ersätter den tidigare utbildningen vid socialhögskolans sociala linje, och förbereder för samma arbetsfält som socionomer med social utbildning nu har. Utbildningen är avsedd för socialt inriktad yrkesverksamhet. Den kan ges olika inriktning mot skilda verksamhetsfält inom den sociala sektorn. Utbildningen är problemorienterad och omfattar en samhällsvetenskaplig grundkurs om 40 poäng och studier om ytterligare 30

poäng

i ett brett upplagt tvärvetenskapligt ämne, socialt arbete. Återstående terminer ägnas åt dels studiepraktik, dels fördjupade studier med möjlighet till olika inriktningar. sker Fördjupningen antingen i ämnet socialt arbete eller inom angränsande samhälls-, rätts- och beteendevetenskapliga ämnen. För den som tar 70 poäng i ämnet socialt arbete omfattar linjen 150 poäng. Studiepraktiken

Den rättsliga regleringen... 219

är handledd och omfattar 40 poäng. Den fördelas på två femmåna-

Yrkeserfarenhet av betydelse för utbildningen som dersperioder. omfattar minst 15 månader tillgodoräknas som 20 poängs studieintegreras med de teoretiska studierna. praktik. Studiepraktiken

De flesta socionomer från social linje är anställda inom kommuner och landsting. De har i kommuerna uppgifter bl.a. som socialsekreterare och skolkuratorer. Inom landstingen finns omkring 2 500 socionomer anställda som kuratorer inom hälso- och sjukvården. Socionomer arbetar också som kuratorer inom landstingens omsorgsverksamhet.

Kuratorerna inom hälso- och sjukvården har till uppgift att göra

sociala bedömningar och meddela social rådgivning i samband med

att patienten genomgår medicinsk vård och behandling. En viktig

del i kuratorers arbete består av att analysera orsakerna till olika sjukvårdsbehov och med ledning därav hjälpa patienten.

är att sociala kan ha betydelse för

Utgångspunkten problem sjukdomstillstånd, vård och behandling. Sociala pro-

patientens

blem bidrar till och vitt skilda sjukdomstillstånd. En påverkar kan även få vittgående konsekvenser för patientens socia-

sjukdom la situation i familjen, i arbete och för ekonomin. En god sjuk-

vård förutsätter att de sociala frågorna behandlas parallellt med

de medicinska.

Arbetet med sociala stödåtgärder förutsätter kunskaper om den

social- och civilrättsliga lagstiftningen. Dessutom krävs kunom andra arbetsområdens verksamhets- och anskaper näraliggande kan nämnas socialtjänst, elevvård, verk-

svarsfält. Som exempel

samhet vid och arbetsförmedling. För socialt försäkringskassa krävs dessutom psykologiska kunskaper, såsom behandlingsarbete från ett psykodynamiskt synsätt och krisutvecklingspsykologi teoretiska samt personlig lämplighet. Arbetsmetoden i kunskaper

socialt arbete är huvudsakligen samtal. Det kan vara fråga om

individual-, familje- eller gruppsamtal. I det här sammanhanget

220 Den rättsliga regleringen...

bör patienter med dolt missbruk samt som utsatts för patienter misshandel och andra övergrepp i familjen nämnas.

Kuratorns grundfunktioner är

* att utreda patientens sociala situation, då detta har betydelse för diagnos och behandling,

* att behandla sociala problem genom stödjande och bearbetande samtal, enskilt eller i grupp, samt genom sociala

hjälpåtgärder

som ekonomisk förvaltning och boende- och utredningar kring arbetsmiljö,

* att hålla kontakt med anhöriga och andra

närstående,

* att till såväl personal som patienter förmedla i kunskaper

sociala frågor och ge upplysningar som har för

betydelse patientens vård samt

* att medverka i planerings- och samt utvecklingsarbete forskning.

Sammanfattningsvis är det uppenbart att kuratorer inom hälso- och sjukvården har en för vården och patienterna mycket väsentlig funktion att fylla. För kuratorers självständiga arbetsuppgifter,

med krav på som är

bedömningar av avgörande betydelse för patienterna, krävs en kvalificerad Kuratorernas utbildning. arbetsupp-

gifter har likväl inte betydelse för patientsäkerheten av den

grad, att det enligt kommitténs finns för bedömning anledning

staten att i någon form rättsligt reglera t.ex.

yrkesutövningen eller kompetensen för verksamhet inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården.

10.3 övriga grupper

Kommittén har med utgångspunkt i de allmänna och

överväganden ställningstaganden som särskilt finns redovisade i avsnitten

Den rättsliga regieringen... 221

8.2 och 9.4 prövat behovet för varje grupp för sig. Därvid 7.3.1, har jämföre1ser av b1.a. deras arbetsuppgifter och ansvar gjorts med andra grupper inom häiso- och sjukvården m.m. Kommittén har emeiiertid inte kunnat finna att hänsynen ti11 patienternas säkerhet f.n. fordrar att staten griper in med reg1er av tvingande

karaktär för något av de områden där dessa grupper är verksamma.

Det är dock eniigt kommittêns uppfattning viktigt att den framtida utveckiingen noga föijs, för att staten vid behov ska11 kunna besiuta om den form av rätts1ig regiering som kan b1i nödvändig för att det skydd som behövs. Denna uppgift ankomge patienterna

mer i första hand på s0cia1styre1sen.

11 FORMERNA FÖR MEDDELANDE AV SÄRSKILT UTFÄRDADE KOMPE- TENSBEVIS

11.1 Iniedning

utfärdar en1igt de gä11ande bestämmeiserna tre Sociaistyreisen egentiiga kompetensbevis: 1egitimati0n för läkare, tand1äkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, glasögonoptiker och barnmorskor, bevis om speciaiistkompetens för 1äkare och tandiäkapsykoioger,

re samt behörighetsbevis för den s.k. assisterande tandvårdsper-

sona1en. Därutöver utfärdar sociaistyreisen förordnanden att vissa iäkar- och tandiäkartjänster. Dessa förord-

upprätthå11a

nanden är inte ti11 formen, men vä1 tiii innehå11et att betrakta som kompetensbevis. I en kommande förordning om iegitimation

e11er annan behörighet för häiso- och sjukvårdspersonai med ut-

även få uppgiften att Iändsk utbiidning kommer troiigen styreisen godkänna vissa utom1ands utbi1dade yrkesutövare för yrkesverksamhet här i iandet. Godkännandena avses bli dokumenterade i ett särski1t behörighetsbevis.

11.2 Legitimation

av ärenden om iegitimation behandiades i

Frågan om hand1äggning

om socia1styre1sens framtida uppgifter och regeringens förs1ag 1979/80:6). Förs1aget, som antogs av riksdaorganisation (prop. var i huvudsak av principieii och övergripande natur. Degen, taijutformningen av försiaget uppdrogs åt en särski1d organisa- 4 tionskommittê.

I propositionen anfördes att sociaistyreisen inte utför någon

egentiig sakprövning av de iegitimationssökandes kva1ifikati0ner sker i stä11et i ansiutning tili och iämpiighet. Denna prövning

224 Formerna...

utbiidningen. Den föredragande departementschefen stä11de sig därför tveksam ti11 den nuvarande och 1egitimationsordningen, bedömde att utbiidningskontroiien och 1egitimeringen i fiertaiet fa11 borde kunna samordnas och utföras i ett Bevis om sammanhang.

genomgången och godkänd utbi1dning som utfärdats av de utbi1d-

ningsansvariga organen borde kunna 1ikstä11as med den nuvarande iegitimationen. Detta sku11e en1igt departementschefen innebära

en bättre anpassning ti11 de verkiiga förhåiiandena,

samtidigt

som en betydande administrativ förenkiing sku11e uppnås.

Kommittén har en1igt sina direktiv att överväga formerna för medde1ande av 1egitimation och andra kompetensbevis. En bedömning ska11 göras om en särskiid prövning behövs för de fa11 utbiidningen sker under överinseende av en offent1ig e11er av det a11männa godkänd utbi1dningshuvudman här i Iandet. Motsvarande överväganden bör även göras om praktisk tjänstgöring utgör legitimationskrav.

Utfärdandet av Iegitimationer måste författningsmässigt föregås

av en granskning. Innehå11et och omfattningen av denna granskning b1ir beroende av vi1ken yrkesgrupp det gä11er. För t.ex. grupper-

na sjuksköterskor och barnmorskor b1ir det i första hand fråga om

att kontroiiera att den sökande har erhå11it utbiidningsbevis från utbiidningen. Därti11 krävs i dessa fa11 en prövning av att sådana omständigheter, som kan utgöra grund för återka11e1se av iegitimationen, inte föreiigger. Detta sker van1igen genom en underhandskontakt med hä1so- och sjukvårdens ansvarsnämnd e11er genom personkännedom hos hand1äggaren.

För de grupper, där viss praktisk tjänstgöring är ett krav för iegitimation, b1ir prövningen mera omfattande. För iäkare krävs

en bedömning av om den sökande fuiigjort aiimäntjänstgöringen på

föreskrivet sätt. Denna prövning görs vid FAP 1, som då viiikoren är uppfy11da med tiiistyrkande över1ämnar ansökningshand1ingarna ti11 A 1, där bes1utet om iegitimation fattas. Om det befinns att a11mäntjänstgöringen inte kan godkännas, meddeiar socia1styre1sen genom FAP 1 beslut om detta, och den sökande har sedan möjiighet

Formerna... 225

att överkiaga besiutet hos kammarrätten. Genom att aiimäntjänst-

göringen numera i aiit större utsträckning fu11görs på biockför-

har bedömningen av denna tjänstgöring också förenkiats ordnanden, i f1erta1et fa11.

Totalt sett torde handiäggningen av samtiiga iegitimationsärenden kräva omkring två heiårstjänster. Det torde vara svårt att genom en decentraiisering ti11 andra myndigheter minska denna arbetsinsats. En sådan decentraiisering kan inte he11er, eniigt kommittêns omfatta ansökningar från yrkesutövare som fått bedömning, sin utbiidning utomiands. Ansökningar från dem som utbiidats

utomlands aktuaiiserar ofta frågor av mycket specie11t s1ag, och

kräver många gånger ingående kunskaper om inte bara värdet av en

i ett visst iand, utan därti11 kunskaper om en särutbiidning

skiid utbiidning på en ort. Det är eniigt kommitténs uppfattning

inte reaiistiskt att sprida dessa speciaikunskaper ti11 ett större anta1 myndigheter, och även om så vore möjiigt, uppkommer

svårigheter att uppnå en enhetiig rättsti11ämpning.

Kommittén viil därför inte förorda att - Såsom i 01ikâ Sammanh39 föresiagits - överföra handiäggningen av iegitimationsprövningen tiii t.ex. högskoiorna, huvudmännen e11er de regionaia samver-

kansnämnderna. Vid sin genomgång av handiäggningsförfarandet har

kommittén emeiiertid funnit vissa möjiigheter att förenkia sjä1va handiäggningen av ärenden om iegitimation, utan att för den sku11

några oiägenheter behöver uppkomma. Kommittén vi11 som exempei

peka på uppdeiningen av handiäggningen av Iegitimationer för

iäkare två kommitténs torde hand-

på byråer. Eniigt uppfattning iäggningen kunna sammanföras tiii en byrå.

Det bevis om iegitimation som en yrkesutövare tagit emot återtas inte för det fa11 att 1egitimati0nen återkaiias, såsom sker t.ex. när det gäiier ett återkaiiat körkort. Det har ib1and därför

satts i om inte ett sådant återtagande vore påka11at för fråga,

att förebygga att handiingen kommer att missbrukas. Kommittén har dock inte ansett sig kunna konstatera att iegitimationshandiingen

efter meddeiad återkaiieise använts på ett sätt som ger sken av

226 Formerna...

att iegitimationen oriktigt består, e11er att någon annan oiägen-

het har uppkommit. Det finns därför knappast skäi att f.n. införa

en ordning med återtagande av handiingen, som är förenad med inte

obetydiigt administrativt merarbete. Kommittén vi11 här också

erinra om, att ett av huvudsyftena med uppdraget var att såvitt möjiigt åstadkomma administrativa förenkiingar.

I fråga om rena kontorstekniska frågor kan förmodiigen också en

dei vinnas genom förenkiingar. Kommittén har dock inte sett det som sin uppgift att närmare pröva de förenkiingar i fråga om handiäggningen, som kan vara möjiiga. Det är sjäivfaiiet socia1styre1sens egen sak att bes1uta om de administrativa former

som är mest ändamåiseniiga, och som uppfy11er kraven på rättssä-

kerhet.

11.3 Bevis om speciaiistkompetens

För grupperna iäkare och tandiäkare utfärdar s0cia1styre1sen

också bevis om speciaiistkompetens. Antaiet ärenden uppgår för

iäkare ti11 omkring 1 000, medan antaiet för tandiäkare är väsentiigt iägre.

För att få bevis om speciaiistkompetens krävs för iäkare en praktisk tjänstgöring under en tid som varierar från speciaiitet ti11

speciaiitet, men som för fiertaiet uppgår ti11 en tid av omkring

fem år. Utöver den praktiska tjänstgöringen måste den sökande ha godkänts vid sex särskilda kurser. Dessa kurser har hitti11s ordnats av sociaistyreisen. Avsikten är (prop. 1982/831100, bi1.7) att sociaistyreisen även i framtiden ska11 1ägga upp vidareutbi1dningskurserna i sin heihet, och att kursutbudet när det gä11er den systematiska undervisningen bör utformas med hjäip av

rådgivande ämnesexpertgrupper hos styreisen. Genomförandet av

kurserna bör i den utsträckning som är lämpiigt och ekonomiskt

försvarbart Iäggas ut på de nya samverkansnämnderna och deras

kansiier.

Formerna... 227

Vid prövningen av ansökningar om bevis om speciaiistkompetens måste socia1styre1sen granska att Iäkaren har fuiigjort den tjänstgöring som krävs för specia1istkompetens inom den specia1itet som avses, och att han godkänts i den systematiska undervisningen. Numera fu11gör f1erta1et 1äkare sin fortsatta vidareut-

biidning på biockförordnanden inom ett 1andstingsområde, men det

är också möj1igt att fu11göra utbi1dningen genom vikariattjänst-

göring på oiika orter inom 1andet. Det förekommer att 1äkare

byter från ett b1ock ti11 ett annat e11er att b1ocken deias.

Om man vä1jer att decentraiisera handiäggningen av bevisen om

speciaiistkompetens kommer knappast högskoiorna i fråga, med

hänsyn ti11 att ansökan om speciaiistkompetens vaniigen kommer in först bortåt tio år efter det att 1äkaren 1ämnat högskoian. Det

finns därför knappast något skäi för att högskoiorna sku11e ta

över den uppgift som f.n. iigger på socia1styre1sen. B1and möj1i-

ga handiäggare av specialistbevisen återstår då huvudmännen e11er samverkansnämnderna. Så 1änge en Iäkare kan erhå11a sin specia-

1istkompetens på annat sätt än genom tjänstgöring på b1ockför0rd-

nande, kan 1äkaren inte sägas vara knuten tiil något visst Iand-

sting e11er viss region under den fortsatta vidareutbiidningen. Möj1igen sku11e den huvudman e11er den samverkansnämnd, där 1äka-

re huvudsak1igen e11er senast varit verksam, åiäggas att pröva

iäkarens ansökan.

Det finns eme11ertid skäi som med större tyngd pekar på att en

decentraiisering inte innebär några fördeiar. Under a11a omstän-

digheter måste nämligen sociaistyreisen i framtiden handha prövningen av specia1istkompetens för de 1äkare som he1t e11er de1vis har haft sin fortsatta vidareutbi1dning föriagd utomiands. Vid en överf1yttning av speciaiistprövningen för iäkare med svensk ut-

bi1dning ti11 någon annan myndighet, sku11e det finnas två former

av bevis av specia1istkompetens, vi1ket vore o1yck1igt. Med hänsyn ti11 de skäi som här har redovisats har kommittén stannat för att föres1å att de nuvarande formerna behåiis.

228 Formerna. .. sou 1983:32

11.4 Behörighetsbevis

Behörighetsbevis utfärdas f.n. för den s.k. assisterande tand-

vårdspersona1en. Kommittên har i avsnittet 7.5 föres1agit att

bevisen ska11 avskaffas, varigenom socia1styre1sen aviastas dessa arbetsuppgifter.

Det godkännande av den utomiands utbiidade vårdpersonaien, som

avses att regieras i en förordning om iegitimation e11er annan

behörighet för häiso- och sjukvårdspersona1 med utiändsk utbi1d-

ning, måste dokumenteras i ett bevis. Detta kan förväntas b1i utfärdat av socia1styre1sen. Skä1et härtiii är att prövningen

kräver en ingående kännedom om o1ika utiändsk utbi1dningar och

praktiska tjänstgöringar inom vården. En sådan bedömning kan inte

överiåtas åt någon annan myndighet än sociaistyreisen. Kommittén

har också i sitt iagförsiag tagit in bestämmeiser om att socialstyre1sen har att göra den prövning som behövs och utfärda särskiida bevis.

11.5 Förordnande av icke 1egitimerade 1äkare och tand1äkare

11.5.1 Läkare

Förordnande som medför behörighet att utöva läkaryrket meddeias eniigt 8 § 1§karbeh6righets1agen av s0cia1styre1sen e11er, efter

styreisens bemyndigande, av hä1so- och sjukvårdsnämnd, organ som

ti11satts under häiso- och sjukvårdsnämnd e11er en annan myndighet. I sociaistyreisens föreskrifter m.m. (SOSFS (M) l982:3) om

förordnande på vissa 1äkartjänster av icke iegitimerade Iäkare

(omtryckt i SOSFS (M) 1982:67) har bemyndigande givits ti11 halso- och sjukvårdsnämnderna och motsvarande organ samt universitetsmyndigheter att meddeia sådana förordnanden. Socia1styre1sen erinrar därvid om att tjänster för 1äkare under utbiidning är avsedda för b10ckförordnande, de1s för aiimäntjänstgöring, de1s

för den fortsatta vidareutbiidningen. Förordnande på dessa ut-

bi1dningstjänster bör därför ske endast när ett biockförordnande

Formerna... 229 sou 1983:33

inte kunnat tiiisättas, e11er när ett kortvarigt behov av iäkarförstärkning föreiigger.

För övriga tjänster gä11er att sjukvårdshuvudmannen ska11 kunna

påvisa att ingen behörig person sökt tjänsten e11er vikariatet,

och redovisa de rekryteringsåtgärder som har vidtagits. Avsikten

är att i framtiden endast den som är behörig att upprätthåiia

tjänsten ska11 kunna förordnas som vikarie på tjänsten.

I de nämnda föreskrifterna har sociaistyreisen angivit under vi1ka förutsättningar sökande med svensk, nordisk eiier utomnordisk iäkarexamen, e11er svensk medicine studerande får förordnas

av häiso- och sjukvårdsnämnd eiier av annan myndighet på iäkar-

Fiertaiet behov av vikarier torde kunna täckas med tjänster. vikarier som uppfyiier de krav som anges där. Först om någon sådan sökande ti11 vikariatet inte finns får sociaistyreisen

sjäiv på framstäiian från huvudmannen göra en prövning av om

förordnande ska11 ges.

Det är såiunda numera endast i begränsad omfattning som sociaistyreisen handiägger förordnanden av icke behöriga läkare. I den mån ärendena är av den beskaffenhet att de inte kan handiäggas av häiso- och sjukvårdsnämnder m.f1. myndigheter är det också nödvändigt att prövningen sker hos den centraia förvaitningsmyndighet, som har att svara för mera övergripande funktioner inom hä1so- och sjukvården. Kommittén anser därför att handiäggningen av förordnandena inte i ytter1igare utsträckning bör fiyttas från sociaistyreisen.

11.5.2 Tandiäkare

De skä1 som anförts i fråga om handiäggningen av förordnanden av

icke iäkare gäiier i huvudsak även tandiäkare. Komiegitimerade

mittên föresiår därför inte he11er för tandiäkare någon inne-

håiismässig ändring av de gäliande bestämmeiserna.

12 VISSA RÃTTSLIGA FRÅGOR

12.1 Formen för den rättsiiga regieringen

finns av oiika ämnen ett I regeringsformen genom en uppräkning i första hand skaii iigga hos område, där normgivningskompetensen och utövas genom iagstiftning. Detta område brukar riksdagen

kaiias det Ti11 det iagområdet hör primära iagområdet. primära

b1.a. föreskrifter, dvs. bindande regier e11er författningar, om

förhåiiandet me11an enskiida och det aiimänna, som gäiier åiig-

gande för enskiida eiier i övrigt avser ingrepp i enskiidas personiiga e11er ekonomiska förhåiianden (8 kap. 3 § första stycket regeringsformen).

av riksdagen kan regeringen besiuta om före- Efter bemyndigande skrifter som gäiier dessa områden och som primärt fa11er under riksdagens kompetens. Biand de ämnen som kan regieras av rege- - finns - vaniigen genom förordning skydd för liv, personringen säkerhet eiier häisa samt näringsverksamhet (8 kap. 7 § förs- 1ig ta stycket regeringsformen). Riksdagen kan också medge att regeöveriåter åt b1.a. en förvaitningsmyndighet att meddeia ringen

bestämmeiser i dessa ämnen (8 kap. 11 § regeringsformen).

I stor utsträckning har genom deiegation av normgivningskompetensen regeringen e11er förvaitningsmyndigheter - vaniigen sociai-

styreisen - bemyndigats utfärda föreskrifter på häiso- och sjuk-

vårdens område. Sociaistyreisen kan också såsom centrai förvaitför verksamhet som rör häiso- och sjukvård m.m. ningsmyndighet

utfärda aiimänna råd i oiika frågor inom sitt ansvarsområde.

Aiimänna råd av genereiia råd med rekommendation om ett utgörs bestämt handiingssätt som främjar en enhetiig rättstiiiämpning, eiier hur en författning kan tiiiämpas. Om de a11-

med exempei på

232 Vissa rättsliga frågor

männa råden sammanförs meden författning, skall det tydligt utmärkas vilka regler som är föreskrifter och vilka som är regler allmänna råd.

De gällande föreskrifterna om behörighet att utöva yrke och om legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården återfinns framför allt i de följande sju författningarna.

* lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, * lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket, * reglementet (1955:592) för barnmorskor, * reglementet (1957:656) för sjuksköterskor, * kungörelsen (1937:864) om legitimation av sjukgymnaster, * kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker och k förordningen (1978:341) om legitimation av psykologer.

Vissa av dessa föreskrifter har givits i fonn av lag, medan andra har utformats i form av förordning eller annan av författning

lägre dignitet. Där finns också åtskilliga föreskrifter om in-

grepp i enskildas förhållanden, som är av den karaktären att

de, om de tillkommit efter den nya regeringsformens ikraftträdande, uppenbarligen borde ha meddelats genom lag eller - efter riksdagens bemyndigande - I sin genom förordning. hittillsvarande lydelse behåller de äldre föreskrifterna sin giltighet med stöd av

övergångsbestämmelserna i regeringsformen, utan hinder av att de

inte tillkommit i den ordning, som skulle ha iakttagits vid tilllämpningen av regeringsformen i dess nuvarande lydelse. Det anses dock inte godtagbart, att i längden låta dessa föreskrifter stå kvar i författningar som inte riksdagen medverkat till. När kommittén lämnar sitt förslag till nya föreskrifter bör samtliga dessa därför utformas som lag eller förordning.

Kommittén, som inte anser sig böra ta ställning till om lagformen eller förordningsformen bör i sitt

väljas, utgår författningsför-

slag från att bestämmelserna meddelas i fonn av lag. Skulle den fortsatta beredningen av kommitténs leda till att förordförslag

Vissa rättsiiga frågor 233

ningsformen i stä11et vä1js, torde i stort sett 1ikartade bestämmeiser kunna meddeias genom en förordning, efter det att riksdagen iämnat sådant bemyndigande genom 1ag.

12.2 Författningarnas omfattning

Kommittén ska11 en1igt sina direktiv eftersträva lösningar som innebär en ökad enhetiighet av bestämmeiserna om 1egitimation och behörighet. Av kommitténs a11männa motivering tiil sina förslag

(kapitei 6-11) framgår att det i stor utsträckning varit möjiigt

att för f1erta1et grupper finna Iösningar, som medför att den

framtida rätts1iga regieringen i fråga om kompetens och behörig-

het kan utformas 1ikartat. Detta gä11er b1.a. för några av de

rättsverkningar som är förknippade med kompetensbeviset iegitimation. I andra fail har däremot o1ika skä1 medfört att sär1ösningar vaits för vissa grupper av yrkesutövare.

I kommitténs uppdrag ingår också att så iångt som möj1igt samman-

föra iikartade bestämmelser i en enda författning. Den jämfört

med nu1äget ökade enhetiigheten i fråga om kompetens och behörig-

het, som kommitténs förs1ag ieder ti11, har underiättat strävan efter en sådan författningsreg1ering.

Kommitténs förs1ag omfattar tre urski1jbara områden - bortsett från vad som gä11er vissa administrativa förfaranden - nämiigen de särski1t utfärdade kompetensbevisen, behörighet att utöva yrke m.m. och behörighet ti11 tjänst inom den 1andstingskommuna1a

hä1so- och sjukvården. Det hade därför 1egat närmast ti11 hands,

att vid den rättsiiga utformningen av det fram1agda försiaget

samia bestämme1serna i tre skiida författningar i ansiutning ti11

den nämnda indeiningen. Inte minst den praktiska tiilämpningen av

reg1eringen för hä1so- och sjukvårdspersonaien m.f1. kan eme11er-

tid, eniigt kommitténs mening, under1ättas om bestämme1serna rörande de nämnda kompetensbevisen och behörighet att utöva yrke m.m. samias i en gemensam författning. För kommitténs försiag ti11 1ag har också vaits den 1ösningen. Bestämme1ser om behörighet ti11 tjänster bör sam1as i förordningen (1982:771) om be-

234 Vissa rättsiiga frågor

hörighet tiii vissa tjänster inom den iandstingskommunaia häisooch sjukvården och om tiiisättning av sådana tjänster.

De här nämnda, gä11ande författningarna, innehåiier endast en-

staka bestämmeiser med sikte på de yrkesutövare som utbiidats

utomiands. Kommittén anser att det vore av värde, om även bestämmelser som rör den personal som utbiidats utomiands kunde meddeias i ansiutning till de som gä11er dem som utbiidats inom iandet.

Såsom närmare utveckiats b1.a. i avsnittet 4.3 har en ny överenskommelse träffats om en gemensam nordisk arbetsmarknad för vissa

grupper på vårdområdet. Den beräknas träda i kraft under år 1983.

Genomförandet av överenskommeisen har krävt vissa iagändringar.

Regeringen har såiunda, genom Iagen (1982:175) med bemyndigande

för regeringen att meddeia föreskrifter om iegitimation e11er

annan behörighet för häiso- och sjukvårdspersona1 med utiändsk

utbiidning, fått riksdagens bemyndigande att föreskriva de krav som ska11 gäiia för att sådan persona1 ska11 få iegitimation e11er behörighet här i iandet för inom hä1so- och sjukvåryrke den. Bemyndigandet har ännu inte utnyttjats, men eniigt vad kommittén erfarit avser regeringen att så snart överenskommeisen ratificerats av samtiiga avtaiande stater, viiket beräknas ske under år 1983, bes1uta om en förordning med bestämmeiser i ämnet.

Det bör framhåiias, att bestämmeiserna i förordningen avses gä11a

inte endast dem som har en nordisk utbiidning, utan även dem som

har genomgått utbiidning i ett annat utiändskt 1and. Det har

nämiigen bedömts som ändamåiseniigt att i detta sammanhang i en

författning föra samman samt1iga bestämmeiser som rör rätten för

utländskt utbi1dad häiso- och sjukvårdspersonai att i vårt land

utöva sitt yrke.

Som nämnts vore det värdefuiit om bestämme1serna för den utomiands utbildade personaien kunde sammanföras med bestämmeiser som gäiier för dem som utbiidats inom iandet. Kommittén har fått ta

Vissa rättsliga frågor 235

del av vissa utkast till den planerade förordningen. Med utgångs-

punkt i detta material - och i mycket nära anslutning till det sakliga innehållet i detta - har kommittén arbetat in bestämmelser för den utomlands utbildade personalen i det förslag till lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., som kommittén lägger fram i detta betänkande. I specialmotiveringen ger kommittén en mer detaljerad kommentar till de föreslagna bestämmelserna.

Om kommitténs förslag följs i denna del, och en gemensam författning som omfattar personal oavsett om den utbildats inom eller utom landet beslutas, kommer det av riksdagen meddelade bemyndi-

gandet (SFS 1982:175) endast att utnyttjas övergångsvis i avvak-

tan på att den föreslagna lagen kan träda i kraft. Om så blir

fallet torde lagen med nämnt bemyndigande böra upphävas.

Frågan om och i vad mån de gällande författningarna med bestäm-

melser om legitimation m.m. bör upphävas behandlas närmare i specialmotiveringen (kapitel 14). Utöver vad som där redovisas gäller att behörighetsbestämmelserna i bl.a. receptkungörelsen (MF 1965:100) bör upphävas, om kommitténs förslag i avsnittet 8.2.2 beaktas.

12.3 {tterligare föreskrifter samt Övergångsbestämmelser

De gällande författningar som redovisats i avsnittet 12.1 kompletteras av tillämpningsförfattningar, såsom kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Om huvudförfattningen inte läng-

re kommer att gälla, och till större delen ersätts med den lag

som kommittén har föreslagit, måste även verkställighetsföre-

skrifter beslutas i de frågor som avhandlas i lagen. Det ankom-

mer på regeringen att meddela sådana föreskrifter.

Enligt kommitténs förslag kommer legitimation som sjuksköterska att meddelas vissa yrkesutövare, som tidigare inte omfattades av

236 Vissa rättsiiga frågor

bestämme1ser om iegitimation. De nya bestämmeiserna tar sikte på den utbiidning som ges häiso- och

på sjukvårds1injen inom den kommunaia högskoian. Övergångsvis behövs därför särskiida bestäm-

meiser för de yrkesutövare som har motsvarande

kompetens. Frågan om dessa och andra övergångsbestämme1ser behandias i

ytter1igare kapitel 14.

I kapitel 14 ger kommittén en deta1jerad speciaimotivering till det centrala 1agförs1aget, medan i van1ig ordning de föres1agna ändringarna i regeringsförfattningarna inte kommenteras.

13 EKONOMISKA KONSEKVENSER AV KOMMITTENS FÖRSLAG

Kommittén har under sitt arbete utgått från att de försiag som

iäggs fram i princip ska11 kunna genomföras inom ramen för oförändrade resurser för staten, kommuner och enski1da.

Ett genomförande av kommitténs försiag medför visseriigen att fier yrkesutövare än tidigare kan komma att meddeias iegitimation. Eniigt kommitténs bedömning kan dock ökningen av sociaistyrelsens arbetsuppgifter ti11 föijd härav väntas b1i mycket be-

gränsad, i vart fa11 efter en övergångsperiod. I det sammanhanget

bör dessutom vägas in den minskande beiastningen på styreisens

resurser, som siopandet av de särskiida behörighetsbevisen för

den s.k. assisterande tandvårdspersonaien medför. Kommittén be-

dömer också att styreisen genom en förenkiad handiäggning av iegitimationsärendena i viss utsträckning kan göra besparingar. Det administrativa arbetet kan därtiii komma att underiättas för - och även för häiso- huvudmän styreisen och sjukvårdens genom att det en1igt kommitténs försiag b1ir en enda iag för samtiiga grupper som omfattas av den rätts1iga regieringen. I iagen har bestämmeiserna för o1ika grupper gjorts i stor utsträckning enhetiiga.

Kommittén föresiår i fråga om föreskrifter om behörighet ti11

tjänst inom den iandstingskommunaia häiso- och sjukvården en utökning ti11 två nya grupper, nämiigen iaboratorieassistenter med inriktning mot kiinisk fysioiogi och sjukhusfysiker. För dessa grupper gä11er dock redan aiimänna råd och re1ativt få berörs. För andra föresiås å andra sidan yrkesutövare grupper de1vis av formeiia skä1 - att de statiiga behörighetsföreskrifterna upphävs. Den samiade effekten av de framiagda försiagen torde eniigt kommitténs bedömning därför i stort sett inte b1i några ökade kostnader e11er ytteriigare administrativ beiastning för huvudmännen.

14 SPECIALMOTIVERING TILL DEN FÖRESLAGNA LAGEN OM SÄR- SKILT UTFÄRDADE KOMPETENSBEVIS OCH BEHÖRIGHET I VISSA FALL FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALEN M.M.

I detta iagförsiag har kommittén sammanfört de bestämmeiser om särskiit utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fail, som bedömts nödvändiga för att statens övergripande ansvar för

patienternas säkerhet ska11 kunna fu11göras på häiso- och sjuk-

vårdens område m.m. Kommitténs uppfattning om behovet av statiiga föreskrifter och den närmare omfattningen av sådana föreskrifter har utveckiats i den a11männa motiveringen. Där återfinns också den avgränsning av begreppet häiso- och sjukvård som kommittén funnit iämpiig. Genom det stä11ningstagande som kommittén gjort i

avsnittet 8.2.2 innehåiier 1agförs1aget inte några bestämmeiser

som omfattar detaijhandein med 1äkemede1.

I den föresiagna 1agen finns bestämmeiser som tar sikte såväi på

häiso- och sjukvårdspersona1en m.f1. som på dem, för viika 1agen

(1960:409) åm förbud i vissa fa11 mot verksamhet på hä1so- och

sjukvårdens område, den s.k. kvacksaiveriiagen, äger tiiiämpning.

Den hitti11s gä11ande regieringen har - främst genom att den

tiiikommit vid oiika ti11fä11en och då b1.a. tagit sikte på oiika

- varit och i viss svår

yrkesgrupper svåröverskådiig utsträckning

att tiiiämpa. Den här föresiagna iagen avses innehåiia de grundiäggande föreskrifter som behövs från statsmakternas sida, och ersätter iagen (1960:408) om behörighet att utöva iäkaryrket, iagen (1963:251) om behörighet att utöva tandiäkaryrket, kungöreisen (1937:864) om 1egitimation av sjukgymnaster, kungöreisen (1963:456) om legitimation av giasögonoptiker och förordningen (1978:341) om iegitimation av psyko1oger. Avsikten är också att den ska11 ersätta vissa de1ar av regiementet (1955:592) för barn-

240 Specialmotivering...

morskor och reglementetl (19572656) för sjuksköterskor samt några

bestämmeiser i kvacksa1veri1agen. I speciaimotiveringen tiil

övergångsbestämmeiserna berörs frågan ytteriigare.

De nämnda författningarna för Iäkare, tand1äkare, sjukgymnaster optiker och psykoioger torde vid antagandet av iagförsiaget kunna upphävas i sin heihet. Regiementena kan eniigt kommitténs mening däremot inte utan vidare kunna upphävas, utan antingen får vissa deiar av regiementena behå11as e11er, med upphävande av dessa deiar, bestämme1serna tas in i en ny författning. En följd av att försiaget upphöjs tili iag biir dessutom att de gä11ande tiiiämpningsförfattningarna måste omarbetas. Denna uppgift har emeiiertid kommittén ansett faiia utanför sitt uppdrag.

Kommittén vili i detta sammanhang också erinra om att ett genom-

förande av det fram1agda försiaget medför att många av s0cia1-

styreisen medde1ade reg1er måste ses över. Detta gä11er särskiit regier som avser sjuksköterskor.

1 § I denna 1ag ges bestämmeiser om kraven för särskiit utfärdade kompetensbevis samt om behörighet att utöva yrke och behörighet att använda eiier skyddad yrkesbeteckning för

yrkestitei

hä1so- och sjukvardspersonaien m.f1. De särskiit utfärdade kompetensbevisen är bevis om Iegitimation, bevis om speciaiistkompetens och bevis om kompetens för personai med utiändsk utbiidning.

Såsom närmare framgår av den aiimänna motiveringen har kommittén

infört begreppet kompetensbevis som en sammanfattande beteckning för utbi1dningsbevis en1igt 7 kap. 10-14 §§ högskoieförordningen (1977:263) samt för de särskiit utfärdade kompetensbevisen 1egitimation, bevis om speciaiistkompetens och bevis om kompetens för personai med utiändsk utbiidning. Den föresiagna iagen omfattar

1 Dessa sju författningar benämns i kommitténs beskrivningar vaniigen iäkarbehörighetsiagen, tand1äkarbehörighetsiagen, sjukgymnastkungöreisen, optikerkungöreisen, psykoiogförordningen, barnmorskeregiementet resp. sjuksköterskeregiementet.

g Speciaimotivering... 241

enbart de särski1t utfärdade kompetensbevisen. Dessa kompetensbevis behandias f.n. i de nämnda sju författningarna med ti11ämpningsföreskrifter för iäkare, tand1äkare osv, men även i fo1k-

tandvårdskungöre1sen (1973:637) och i många av s0cia1styre1sens

författningar och andra reg1er.

Förutom bestämmeiser om de särskilt utfärdade kompetensbevisen innehå11er 1agförs1aget dessutom de bestämme1ser, som är nödvändiga för att rätten att utöva vissa yrken inom hä1so- och sjukvården ska11 kunna förbehå11as yrkesutövare med en sådan utbiidning som samhä11et funnit nödvändig för en sjä1vständig yrkesutövning. Detta gä11er för barnmorskor, läkare och tand1äkare. En mera begränsad reg1erande effekt får de föresiagna bestämme1serna om rätten att använda en yrkestitei och en skyddad yrkesbeteckning. Reg1eringen i detta avseende medför att en yrkesutövare får använda titei e11er yrkesbeteckning endast om han uppfy11er de kompetenskrav som har uppstä11ts här. Detta förhå11ande medför

eme11ertid för fiertaiet grupper i och för sig inte någon be-

gränsning av rätten att vara yrkesverksam.

Särski1t utfärdade kompetensbevis m.m.

EâE§2UêJ_WS4_§!§E55.!FEilF2iES

2 § Den som har genomgått den utbiidning och i förekommande fa11

fu11gjort den tjänstgöring som anges för varje

yrke i nedanst graktiska ende tabe11 ska11 på få iegitimation

för det ansökan

yrke som utbi1dningen avser. Legitimation får dock inte medde1as om sådana omständigheter föreiigger att iegitimationen eniigt 15 S första stycket 1. och 2. 1agen (1980:11) om ti11syn över häiso- och sjukvårdspersona1en m.f1. sku11e ha återka11ats om sökanden varit 1egitimerad.

1 Utes1uten här.

242 Speciaimotivering...

Första stycket

De grundiäggande bestämmeiserna om förvärv av Iegitimation finns f.n. i 2 § andra stycket 1äkarbehörighets1agen, 2 § tredje stycket tand1äkarbehörighets1agen, 1 § första stycket i såväi barnmorskeregiementet, sjuksköterskereg1ementet, sjukgymnastreg1ementet som optikerkungöre1sen samt i 1 § första och andra stycket psykoiogförordningen. I dessa författningar uppstä11s

eniigt huvudregein kravet på viss godkänd utbiidning samt för

grupperna iäkare, tandiäkare (från den 1 januari 1984) och psyko—

1oger viss praktisk tjänstgöring. Kommittén har inte gjort någon

prövning i deta1j av kompetenskraven för skiida yrkesgrupper. På samma sätt som hitti11s biir det närmast en uppgift för socialstyre1sen att fortlöpande avgöra vi1ka krav som bör stä11as för iegitimation av en yrkesgrupp, och ta initiativet ti11 författ-

ningsändringar.

För att öka översikt1igheten har de grupper som kan komma i fråga stä11ts upp i form av en tabe11 med tre ko1umner.

Legitimation bör även i framtiden utfärdas först efter särskiid

ansökan, som eniigt vad som framgår av 3 § ska11 stä11as ti11

sociaistyreisen.

Andra stycket

Genom iagen (1980:11) om ti11syn över häiso- och sjukvårdsperso-

na1en m.f1. (ti11syns1agen) infördes enhetiiga desiegitimationsbestämme1ser för de sju grupper som f.n. omfattas av bestämmeiser om iegitimation. I samband med ti11syns1agens ti11komst och senare infördes också i de sju särskiida - utom tandförfattningarna - 1äkarbehörighets1agen som reg1erar utfärdande av iegitimation, en bestämmeise med innehå11 att Iegitimation inte får meddeias om sådana omständigheter före1igger som en1igt ti11syns1agens bestämmeiser sku11e ha föran1ett att Iegitimationen återka11ades om den sökande varit 1egitimerad. Denna begränsning av möjiigheterna att erhå11a iegitimation bör behå11as. Värdet av en sådan

Speciaimotivering... 243

bestämmeise har behandiats i den aiimänna motiveringen (kapitel 7).

Tabeiien

I tabeiien har tagits med de åtta yrkesgrupper som kommittén har funnit böra omfattas av bestämmeiser om iegitimation. Försiaget överensstämmer med undantag för gruppen 1ogopeder med den gä11ande regieringen. De överväganden som Iigger ti11 grund för en avgränsning ti11 dessa grupper redovisas i kapitei 7. 3 § Legitimation för yrke som avses i denna Tag meddeias av sociaistyreisen.

Av innehåiiet i det föresiagna iagrummet framgår att iegitimation

meddeias av socia1styre1sen. Gä11ande bestämme1ser återfinns i 2 § andra stycket iäkarbehörighetsiagen, 3 S första stycket tandiäkarbehörighetsiagen, 1 § tredje stycket barnmorskeregiementet, 1 § andra stycket i såväi sjuksköterskeregiementet som sjukgymnastkungöre1sen och optikerkungörelsen samt 1 § tredje stycket Prövningen av utfärdade iegitimationer har psyko1ogförordningen. bestämme1ser om iegitimation funnits av soså iänge handiagts

ciaistyreisen e11er dess föregångare. Kommittên har inte funnit

aniedning att föresiå någon ändring av denna ordning. Frågan

behandias utföriigt i kapitei 11. 4 § I om återka11e1se av och meddeiande av ny

fråga iegitimation

1egitimation efter återka11e1se finns bestämmeiser i iagen

(1980:11) om ti11syn över häiso- och sjukvårdspersonaien

m.f1.

Bestämmeiserna om återka11e1se av 1egitimation har numera fått en för de o1ika yrkesgrupperna enhetiig reg1ering i tiiisynsiagen

(1980211). Frågorna behandias i 15-18 §§ i denna 1ag. Genom hän-

visningar i de här aktue11a författningarna utom tandiäkarbehöom den särskiida ordning som gä11er i righetsiagen ges uppiysning dessa avseenden. Kommittén har ansett det vara motiverat att även i framtiden behåiia en sådan hänvisning.

244 Specialmotivering...

Enligt de gällande bestämmelserna kan endast legitimation och förordnanden 1 S b) och c) i läkarenligt och tandläkarbehörighetslagarna återkallas. Kommittén har inte heller funnit anledning att föreslå att andra särskilt utfärdade kompetensbevis skall kunna återkallas.

5 S Den legitimerade läkare eller tandläkare som har genomgått

den vidareutbildning som regeringen föreskriver skall på ansökan få bevis om specialistkompetens. Bevis om specialistkompetens meddelas av socialstyrelsen.

Den som genomgått den utbildning i psykoterapi

som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen föreskriver, kan införas i en särskild förteckning. Beslut om införande i förteckningen meddelas av socialstyrelsen.

Första stycket

Denna paragraf motsvarar 10 § i läkarbehörighetslagen och 11 § i tandläkarbehörighetslagen.

Enligt den av kommittén föreslagna terminologin är bevis om specialistkompetens ett särskilt utfärdat kompetensbevis. Sådant bevis kan enligt de nämnda behörighetslagarna f.n. utfärdas endast för läkare och tandläkare. Kommittén har inte funnit

något behov av att utvidga kretsen av yrkesutövare som bör kunna er-

hålla denna form av kompetensbevis.

Det ankommer f.n. på regeringen att föreskriva de krav som måste

uppfyllas för att bevis om specialistkompetens skall kunna utfärdas. Denna ordning bör behållas. Liksom hittills får de relativt detaljerade bestämmelser som behövs tas in i tillämpningsförordningar till lagen.

Andra stycket

I denna del hänvisas till vad som anförts om handläggningen av ärenden om legitimation (under 3 § första stycket).

Speciaimotivering... 245

Tredje och fjärde stycket

Här hänvisas ti11 den a11männa motiveringen.

K9E$2UâlJU§q_PEJ§F§§E.E?Eil9D5D2

Till a11ra största de1en har de som är verksamma inom häiso- och sjukvården fått sin utbi1dning här i Iandet. Av oiika skä1 har

svenska medborgare dock i viss utsträckning gått igenom utbi1d-

ningen utomiands. Många utiändska medborgare har dessutom efter

avsiutad utbi1dning sökt sig hit. Dessa yrkesutövare utgör en

resurs som på bästa sätt bör utnyttjas i vården, samtidigt som

dessa yrkesutövare får den personiiga ti11fredsstä11e1se som arbetsuppgifter med anknytning ti11 utbiidningen i a11mänhet ger. En förutsättning för att de som har utiändsk utbiidning ska11

kunna infogas i den svenska vården, måste dock som utgångspunkt

vara att kompetensen svarar mot den som ges här i 1andet, e11er genom ti11äggsutbi1dning når upp ti11 den nivån.

F1erta1et grupper inom hä1so- och sjukvården kan också utan hin-

der av att utbi1dningen erhå11its utom1ands vara yrkesverksamma

här i 1andet. Det biir då närmast en fråga för yrkesutövaren att

övertyga huvudmannen e11er - i de fa11 han vänder sig direkt ti11 a11mänheten - patienten, att han har den kompetens som är nödvändig för arbetsuppgifterna. För dem som inte ti11hör hä1so- och

sjukvårdspersona1en finns dock i kvacksaiveriiagen ett genere11t

förbud mot verksamhet på hä1so- och sjukvårdens område.

Om det finns en rättsiig reg1ering för en yrkesverksamhet måste den ut1ändska utbiidningen jämföras med motsvarande svensk ut-

bildning innan yrkesutövningen kan ske, eiier i vart fa11 ske på

1ika vi11kor med dem som har svensk utbi1dning. Under förutsättning att kommitténs försiag föijs, kommer i framtiden en rätts1ig att finnas - förutom för regiering de 1egitimerade grupperna för viss ambuianspersonal, vissa Iaboratorieassistenter, yrkesutövare med viss utbiidning i psykoterapi och sjukhusfysiker. Om socia1styre1sen i en1ighet med kommitténs försiag meddeiar a11-

246 Speciaimotivering...

männa råd för gruppen arbetsterapeuter kommer även denna grupp att omfattas av reg1er om kompetens och behörighet. Särskiida regier kommer därti11 att gälla för tandhygienister och vissa tandsköterskor.

Legitimation som iäkare e11er tandiäkare kan f.n. även meddeias den som utbiidats utomiands. Vaniigen krävs dock viss efterutbiidning. Närmare bestämmeiser om detta finns i behörighetsiagarna och i tiilämpningskungöreiser ti11 dessa iagar. För grupperna sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, giasögonoptiker och psykoioger finns föreskrifter om att iegitimation kan medde1as den som i huvudsak har utbiidning och erfarenheter motsvarande de krav som gä11er för att den som utbiidats här.i iandet ska11 få 1egitimati0n. Särski1da bestämmeiser finns även för grupperna apotekare och receptarier med utiändsk utbiidning samt - i form av rekommendationer - för medicinsk-tekniska assistenter.

För några grupper, nämiigen iäkare, tandiäkare, sjuksköterskor,

sjukgymnaster och apotekare finns särskiida överenskommeiser om en gemensam nordisk arbetsmarknad. Överenskommeiserna gä11er

me11an Danmark, Finland, Norge och Sverige samt, i fråga om grup-

perna apotekare och iäkare, även Isiand.

För den som har utbildning i ett annat nordiskt 1and kan iegitimation erhåiias efter särskiid prövning av sociaistyreisen eniigt

de svenska bestämmeiser som bygger på överenskomme1serna. För de

grupper, där det inte finns någon överenskommeise, eiler, för dem

som fått sin utbi1dning i ett utomnordiskt 1and, får prövningen ske från fa11 tili fa11.

En ny överenskommeise om en gemensam nordisk arbetsmarknad för 17

yrkesgrupper på vårdområdet avses träda i kraft hösten 1983.

Innehåiiet i överenskommeisen har närmare redovisats i avsnittet 4.3.

Kommittén har ansett det vara iämpiigt att i det framiagda 1agförsiaget sammanföra de bestämme1ser som ska11 regiera verksamhe-

Specialmotivering... 247 sou 1933:33

sin utomiands med dem ten för de yrkesutövare som fått utbi1dning med svensk I försiaget har därför som gä11er persona1 utbi1dning. inarbetats vissa särbestämmeiser som gä11er personal med ut13ndsk

De föresiagna bestämme1serna tar i princip sikte på

utbi1dning.

all utiändsk utbiidning. Många utbiidningar inom häiso- och sjuk-

vården i andra nordiska iänder kan eme11ertid anses i stort sett vara med de svenska utbiidningarna. Särskilda förejämförbara skrifter som förenklar när det gä11er sökande med prövningen nordisk utbi1dning har därför införts.

De föresiagna bestämme1serna för den utländska personaien överensstämmer i stora deiar med ett utkast till en förordning, som

kommittén fått ta dei av. Kommittén har dock anpassat begreppen ti11 dem som använts i betänkandet och i övrigt gjort sådana

ändringar som kommittén funnit motiverade.

6 § som har genomgått utbiidning utomiands ska11 på ansökan

Den

fa ett särskiit utfärdat kompetensbevis om det här i iandet finns en rättsiig regiering av yrket och om han

1. har den utbi1dning och fu11gj0rt den

genomgått kompietterande

tjänstgöring som behövs för att hans kunskaper och praktiska färdigheter ska11 svara mot de svenska kraven,

2. har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar och andra reg1er, .

3. har för ti11fredsstä11ande kunskaper i svenska, danska yrket

e11er norska språket.

Legitimation får dock inte meddeias om sådana omständigheter att en1igt 15 S första stycket 1. före1igger iegitimationen

och 2. 1agen (1980:11) om ti11syn över häiso- och sjukvårds-

m.f1. sku11e ha återka11ats om sökanden varit persona1en iegitimerad.

Första stycket

I paragrafen under vi1ka förutsättningar som den som gått

anges utomiands kan få iegitimation e11er annat särigenom utbi1dning ski1t utfärdat En första förutsättning måste vara kompetensbevis. att det här i iandet finns en rättsiig reg1ering för yrkesgrup-

Vidare måste yrkesutövarens kompetens, såväi när det gäiier pen.

248 - Specialmotivering... I

den teoretiska och praktiska som eventuell utbildningen praktisk tjänstgöring, antingen direkt anses kunna motsvara den utbildning som ges här i landet, eller kompletteras så att de svarar mot de

svenska kraven. Krav måste också ställas på att har yrkesutövaren tillräcklig kännedom om de svenska regler, som har för betydelse yrkesutövningen, och dessutom har sådana i kunskaper svenska,

danska eller norska språket som behövs, inte minst för att för-

hindra att språkliga missförstånd säkerhetsrisker.

skapar

Medan kunskaperna inom olika yrkesområden kan vara likvärdiga med de som ges här i landet är kunskaperna om författningar och andra

regler nationellt betingade. Den yrkesutövare som avser att vara verksam här måste därför sätta in i de svenska sig bestämmelser, som har betydelse för respektive yrkesverksamhet.

Andra stycket

I likhet med i 2 § har här gjorts en hänvisning till 15 § tillsynslagen.

7 § Ansökan görs hos socialstyrelsen, som i varje enskilt fall prövar om sökanden uppfyller de i 6 § första stycket angivna kraven. Bifaller socialstyrelsen ansökan, skall styrelsen utfärda det kompetensbevis som den sökandes bekompetens rättigar till.

Ansökan om legitimation eller annat särskilt utfärdat kompetensbevis görs, i likhet med vad som gäller här i landet utbildad

personal, hos socialstyrelsen. Det ankommer att i

på styrelsen

det enskilda fallet pröva om sökanden har den som krävs kompetens enligt 6 § första stycket. Om styrelsen finner att sökanden upp-

fyller villkoren skall styrelsen utfärda det särskilda

kompetensbevis som sökanden är

författningsenligt berättigad till.

8 § Den som har den utbildning eller det kompetensbevis som anges för varje yrke i nedanstående tabell och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges skall anses

1 Utes1uten här.

1983:33 Specialmotivering... A249

uppfylla kraven i 6 § första stycket 1. för ett särskilt utfärdat kompetensbevis här i landet för det yrke som utbildningen avser.

För den nordiskt utbildade personalen finns det, som närmare utvecklats under rubriken till avsnittet om personal med utländsk utbildning, sådana likheter i utbildningen, som medfört att en

nordisk överenskommelse kunnat träffas för vissa yrkesgrupper. I

8 § finns det grundläggande stadgande som gör att den nordiska överenskommelsen kan tillämpas här i landet. Härigenom kommer också socialstyrelsens prövning att inskränkas till en bedömning

av om den sökande uppfyller de villkor som anges här. Frågan om

den angivna kompetensen är tillräcklig för verksamhet här i landet är således redan avgjord av statsmakterna. Vid prövningen måste emellertid socialstyrelsen beakta villkoret i 6 § andra stycket.

Tabellen

överenskommelsen omfattar medborgare i de länder som har träffat överenskommelsen samt medborgare i Island, som fått sin utbild-

ning och särskilt utfärdade kompetensbevis i någon av dessa sta-

ter. Under arbetet med överenskommelsen övervägdes också om inte en utvidning utöver denna krets borde ske, främst till icke-nordiska medborgare som fått sin utbildning för yrket i nordiskt land, men även till andra som efter det att ett särskilt utfärdat kompetensbevis erhållits i nordiskt land varit yrkesverksamma i

landet under viss tid. Det bör då observeras att för vinnande av

medborgarskap krävs ganska lång tids vistelse i landet. För med-

borgare utom Norden krävs normalt för medborgarskap i Danmark och

Norge sju år och i Finland och Sverige fem år. Det ansågs dock

inte lämpligt att binda de deltagande länderna vid en sådan utvidgning, utan varje stat bör ha frihet att själv avgöra om och

på vilka villkor icke-nordisk medborgare skall få dessa kompe-

tensbevis. De här föreslagna bestämmelserna tar dock sikte på

yrkesutövare som gått igenom utbildning eller förvärvat kompe-

tensbevis i ett annat nordiskt land oberoende av medborgarskap.

250 Speciaimotivering...

En1igt överenskomme1sen har de avta1ade staterna rätt att kräva praktisk tjänstgöring. En stat kan dock mycket vä1 - om det inte finns behov i det enski1da fa11et - under1åta att kräva sådan praktisk tjänstgöring.

Det bör observeras att vi11koren om praktisk tjänstgöring för Iäkare och sjuksköterskor inte innebär att denna måste fu11göras

i det land dit yrkesutövaren fiyttar. Det är här fråga om krav på

praktik i a11mänhet. För grupperna barnmorskor, distriktssköterskor, apotekare och receptarier fordras dock tjänstgöring i det 1and dit infiyttningen sker.

9 § Om en myndighet som prövar frågor om ett särskiit utfärdat

kompetensbevis i annan nordisk stat begär det, ska11 socialstyre1sen Iämna myndigheten de uppiysningar som denna kan behöva för att avgöra prövningen i ett visst fa11. Bifa11er socia1styre1sen en ansökan om ett särskiit utfärdat kompetensbevis och har den sökande tidigare sådant kompetensbevis i annan nordisk stat, ska11 styre1sen underrätta den myndighet som meddeiat kompetensbeviset i den staten om bes1utet.

I den nordiska överenskommelsen har de avta1ande iänderna förk1arat sig vi11iga att iämna varandra underrätte1se i vissa fa11. I första stycket har därför föreskrivits, att om en myndighet i ett

annat nordiskt 1and, som har att pröva de frågor som behand1as i

överenskommeisen, begär det så ska11 sociaistyreisen 1ämna de uppiysningar som behövs för prövningen i ett visst fall.

En motsvarande underrätte1sesky1dighet i de fa11 när socia1styreisen bifa11er en ansökan om ett särski1t utfärdat kompetensbevis föreskrivs i andra stycket.

10 § Har med ett särskilt utfärdat kompetensbevis

enoyrkesutövare

även sadant bevis i annan nordisk stat och

1. döms han ti11 annan påföijd än böter för brott i sin

yrkesutövning,

A é sou 1983:33 Speciaimotivering... 251

2. åiäggs han discipiinpåföijd med anledning av sin yrkesut-

övning, 3. återkailas hans iegitimation e11er 4. inskränks hans rätt att förskriva iäkemedei e11er a1koho1 ska11 sociaistyreisen underrätta myndigheten i den andra .

stat där erhåiiit kompetensbeviset om åtgärden

yrkesutövaren

och om skälen för atgärden.

I 10 § föreskrivs om underrätteiseskyidighet för sociaistyreisen i de fa11 när en yrkesutövare, som har ett särskiit utfärdat kompetensbevis även i en annan nordisk stat, döms för brott e11er

åiäggs discipiinansvar e11er får sin iegitimation återkaiiad

eller förskrivningsrätt inskränkt. Underrätteiseskyidigheten underiättas om socia1styre1sen upprättar ett register över den

utomiands utbiidade personai som här är fråga om.

Med hänsyn ti11 innehåiiet i förordningen (1982:117) om underrätteise tiil sociaistyreisen om domar i vissa brottmåi har det bedömts iämpiigt att begränsa underrätteiseskyidigheten tili fall

då påföijden bestäms tiil annat än böter.

Behörighet att utöva yrke samt använda yrkestitei e11er skyddad yrkesbeteckning

11 § Behörig att utöva yrke som iäkare e11er yrke som tandiäkare är den som har iegitimation för yrket e11er den som fått särskiit förordnande att utöva yrket. Den som har föreskriven kompetens får biträda tandiäkare i yrkesutövningen. Regeringen meddeiar föreskrifter om den kompetens som krävs och i viiken omfattning biträde får iämnas. Regeringen får överiåta åt socia1styre1sen att meddeia sådana föreskrifter. Särskiit förordnande eniigt första stycket meddeias av sociaistyreisen eiier, efter styreisens bemyndigande; av häiso- och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 § hä1so- och sjukvårdslagen (1982:763) e11er annan myndighet.

252 Speciaimotivering...

Behörig att utöva yrke som barnmorska är den som har 1egitimation för yrket.

Första stycket

Verksamheten på hä1so- och sjukvårdens område i inskränkt

betyde1se får som närmare utveckiats i den a11männa i motiveringen princip bedrivas av envar svensk medborgare, och begränsas såvitt

nu är i fråga endast av de bestämmeiser som finns i kvacksa1veri-

lagen. Tand1§karyrket är däremot sedan iänge i största utsträck-

ning förbehåiiet tandläkare. Häiso- och sjukvårdspersonaien om-

fattas inte av kvacksaiveriiagens regiering, utan yrkesutövare som tiilhör denna grupp ansvarar för sin yrkesverksamhet inför s0cia1styre1sen och häiso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Detta gä11er dock endast så länge den inte vid sidan av sin egentiiga yrkesverksamhet ägnar sig åt annan sådan verksamhet, som eniigt kvacksaiverilagen förbehå11s den som är stä11d under sociaistyreisens tilisyn. I sådant fall b1ir också kvacksa1veri1agen

ti11ämp1ig på den yrkesutövare som ti11hör hä1so- och sjukvårds-

personaien.

Avgränsningen av de o1ika yrkena inom häiso- och sjukvården har inte gjorts genere11t författningsreg1erad. Den får i stä11et

göras med hjälp av utbiidningens innehå11, vad som föreskrivs i

instruktioner och andra föreskrifter samt ytterst genom de a11männa domstoiarnas och häiso- och sjukvårdens ansvarsnämnds avgöranden.

Regieringen av rätten att utöva yrken som 1äkare tand1äkare resp. har hitti11s fått en i huvudsak iikartad För iäkare utformning. återfinns de centrala bestämmelserna i 1 och 8-11 §§ Iäkarbehörighetsiagen, medan motsvarande bestämmeiser för Iekmän är intagna i kvacksaiveriiagen. För verksamhet som tandiäkare finns reg- 1eringen sam1ad i 1, 2 och 9-12 §§ tand1§karbeh6righets1agen.

De s§rski1da frågorna om rätten att vara yrkesverksam inom tand-

vården har behand1ats i avsnitten 4.2.1 och 8.2.1.

Specia1motivering... 253

Kommittên har inte funnit aniedning att föresiå ändringar av det skyddade området. Kommittén anser att även fortsättningsvis bör iegitimationen som rage} utgöra det kompetensbevis som grund- 1ägger behörighet att utöva yrke. Liksom hitti11s kan dock inte behörighet att utöva yrke begränsas ti11 dem som är iegitimerade. Det ökade utbudet av yrkesutövare med 1äkar- resp tand1äkarexamen medför visseriigen att behovet av icke färdigutbildade vikarier

minskar. Genom det sedan 1973 förekommande kravet på a11män-

tjänstgöring för att 1äkare ska11 kunna erhå11a iegitimation, som 1984 också införs för tandiäkare, finns det även framde1es ett avsevärt behov av att genom särski1t besiut ge Iäkare och tand1äkare tidsbegränsad och inskränkt behörighet att utöva yrke.

En1igt de gä11ande bestämmeiserna kan en Iäkare e11er tand1äkare utan svensk 1egimation ges behörighet att utöva yrke genom särski1t förordnande (s k förordnandebehörighet). Begränsad behörighet att utöva dessa yrken kan också meddeias. Det finns i framtiden knappast skäi att behå11a denna skilinad i formerna för den inskränkta behörigheten. Kommittén föresiår därför att särski1t

förordnande utfärdas i a11a de fa11 där någon bedöms kompetent

att utan iegitimation utöva 1äkaryrket resp tandiäkaryrket.

Denna ändring är inte avsedd att minska kraven på utbiidning för

dem som ges sådant förordnande. Föreskrifter om vad som ska11

iakttas vid förordnande på vissa 1äkartjänster av icke iegitime-

rade iäkare ges i SOSFS (M) 1982:3.

Andra stycket

Förordnande bör - i iikhet med vad som f.n. en1igt 8 S gäiier iäkarbehörighetsiagen resp 9 § tand1äkarbehörighets1agen utfärdas av sociaistyreisen e11er, efter styre1sens bemyndigande av

hä1so- och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 § häiso- och

sjukvårds1agen (1982:763) - HSL - e11er av annan myndighet.

I 11 § HSL anges att ett e11er fiera särskiida organ får ti11sättas för att under hä1so- och sjukvårdsnämnd ieda häiso- och

254 Speciaimotivering...

sjukvården, vart och ett för den verksamhet som Iandstingskommu-

nen bestämmer.

Begreppet annan myndighet återfinns även i de gäiiande behörighetsiagarna. Eniigt förarbetena avses därmed t.ex. miiitära myndigheter.

Tredje stycket

De gä11ande bestämmeiserna för yrkesverksamhet som barnmorska har intagits i 1 § barnmorskereg1ementet. Denna bestämme1se har med oförändrat sakinnehå11 överförts ti11 komittêns 1agförs1ag. Kommittén har däremot inte ansett det vara nödvändigt att behåila föreskriften i 3 § i regiementet med innehåii att annan än iäkare e11er Iegitimerad barnmorska endast i nödfa11 får biträda vid

föriossning. Statsmakternas ståndpunkt i denna fråga framgår om

kommitténs försiag accepteras av 12 S. Någon särbestämmeise för

nödsituationer behövs inte he11er 1ängre sedan en genereiit ti11äm1ig reglering om ansvaret för nödhandiingar tiilkommit genom 24 kap brottsba1ken. 12 § Den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska, 1äkare e11er tandiäkare döms tili böter e11er fänge1se i högst sex månader.

I paragrafen stadgas straff för den som obehörigen utövar yrke som barnmorska, 1äkare e11er tandiäkare. Med böter avses med

brottsbaikens språkbruk dagsböter.

Kommittén sätter för sin dei aiivariigt i fråga värdet av en

rättsiig regiering av det s1ag som här har föresiagits, utan att den förenas med bestämmeiser som straffbeiägger överträdeiser av de värden som iagen avser att skydda. Det är eniigt kommitténs uppfattning tveksamt om regier utan straffsanktion får en ti11räck1ig m0ra1bi1dande effekt, och vid överträdeiser torde sam-

hä11et därti11 ha begränsade möj1igheter att ingripa. Exempe1 på

denna form av icke straffbeiagda behörighetsbestämmeiser finns t.ex. i det gä11ande sjuksköterskeregiementet.

Speciaimotivering... 255

Eniigt kommitténs mening kan inte heiier ett hot om straff som begränsas ti11 böter anses tiiiräckiigt för att avhå11a från

verksamheter, som en1igt erfarenhet i många fa11 kan ge en god

ekonomisk vinst. Fängeise måste därför ingå i straffskaian.

Ti11 ski11nad från vad som f.n. gäiier föresiår kommittén en straffbestämmeise för obehörig utövning av yrke som barnmorska.

13 § Den som eniigt denna 1ag varit iegitimerad e11er fått förordnande eniigt 11 §, men genom återka11e1se av iegitimationen e11er det särski1da förordnandet eniigt bestämmeiserna i

iagen (1980:11) om ti11syn över häiso- och sjukvårdspersona-

1en m f1 föriorat sin behörighet, och därefter utövar yrket ersättning, döms till böter e11er fängeise i högst sex

mot

manader.

Bestämmeiserna motsvarar 11 § första stycket iäkarbehörighetsiagen resp.12 § första stycket tand1äkarbehörighetsiagen. I 14 § sjuksköterskeregiementet finns en bestämmeise om att en sjuksköterska som fått sin iegitimation återka11ad inte mot ersättning får utöva sjuksköterskeyrket. Denna bestämme1se är dock inte straffsanktionerad.

Enligt kommitténs mening innebär återkalieise av Iegitimation e11er motsvarande ett konkret konstaterande av att yrkesutövaren inte är iämpiig att utöva det yrke som iegitimationen avser. Staten bör då ta de från patientsäkerhetens synpunkt nödvändiga konsekvenserna, nämiigen att hindra fortsatt yrkesverksamhet. Den föresiagna 1yde1sen omfattar därför också samtiiga de grupper som kan iegitimeras.

14 § Den som obehörigen sig ut för att vara Iäkare e11er

ger

tandiäkare e11er pa annat sätt ger sken av att ha sådan kompetens eniigt denna lag döms ti11 böter.

kommitténs uppfattning finns det ett behov av att i viss Eniigt utsträckning hindra okvaiificerade yrkesutövare att ägna sig åt

vissa verksamheter på häiso- och sjukvårdens område m m. Det har

dock inte ingått i kommitténs uppdrag att se över den

genereiit

” 256 Specialmotivering. .. sou 1983:33

rättsliga reglering som finns i kvacksalverilagen. Kommitténs

förslag begränsas därför till de egentliga behörighetsfrågorna.

Erfarenheten har visat att särskilt läkar- och tandläkartiteln utövar en viss lockelse dem som utan

på vedertagen och nödvändig

utbildning ägnar sig åt sådan verksamhet som här är i fråga.

Kommittén har därför föreslagit att dessa titlar ges ett straffrättsligt skydd. Skyddet omfattar förutom de egentliga läkar- och tandläkartitlarna också titlar som ger sken av sådan kompetens t.ex. titeln doktor.

Ett motsvarande skydd för läkartiteln är f.n. i 6 § intaget

kvacksalverilagen, medan något sådant rättsligt skydd inte finns

för tandläkare. Den lagtekniska utformning som lagstiftaren valt i kvacksalverilagen måste dock numera anses föråldrad. Kommitténs förslag är avsett att till sitt sakliga innehåll ge ett likartat skydd som den tidigare bestämmelsen, men omfatta även tandläkartiteln.

I samband med införandet av straffbestämmelsen i kvacksalverila-

gen framfördes farhågor för att den praktiska tillämpningen

skulle kunna medföra svårigheter. Kommittén anser dock att det i

de allra flesta fall inte torde komma att tvivel om

uppstå något

när ett otillåtet användande av titeln En förutsättföreligger. ning för straffbarhet måste vara att titeln används när mot

någon

ersättning utövar verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Den som i andra sammanhang, t.ex. i umgängeslivet, kallar för sig

t.ex. läkare, tandläkare eller doktor går givetvis fri.

Den som har läkarexamen men saknar behörighet att utöva läkaryr-

ket måste - om han ägnar sig åt verksamhet på hälso- och sjuk-

vårdens område - se till att inte använda av en titel som kan sig missförstås.

15 § Den som obehörigen ger sig ut för att vara legitimerad barnmorska, glasögonoptiker, logoped, psykolog, sjukgymnast eller sjuksköterska döms till böter.

Specialmotivering... 257

Läkare eller tandläkare får för allmänheten ange att han är specialist endast om han har bevis om specialistkompetens. Den som bryter mot bestämmelsen döms till böter. Endast den som införts i socialstyrelsens särskilda förteckning över personal med viss psykoterapeutisk utbildning får för allmänheten ange sig som av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut. Den som bryter mot bestämmelsen döms till böter. Detsamma gäller den som har införts i förteckningen men underlåter att ange sin grundutbildning.

Genom paragrafen ges ett straffrättsligt skydd för beteckningen legitimerad barnmorska, legitimerad glasögonoptiker osv. och ett skydd för den läkare eller tandläkare som fått bevis om specialistkompetens. Vidare skyddas de psykoterapeuter som blivit införda i socialstyrelsens förteckning.

Den hittillsvarande regleringen av kompetensbeviset legitimation har gett ett straffrättsligt skydd endast för beteckningen legitimerad läkare och legitimerad psykolog, medan det varit förbjudet, men inte straffbelagt, för vem som helst att utge sig för att vara legitimerad sjuksköterska. I enlighet med sitt uppdrag

har kommittén ansett att rättsverkningarna så långt möjligt skall

göras enhetliga för de olika grupper som omfattas av den rättsliga regleringen.

I denna paragraf nämns inte grupperna läkare och tandläkare. Skyddet för beteckningen legitimerad läkare resp. legitimerad tandläkare ges emellertid redan genom innehållet i 14 §.

Talan mot beslut m.m.

16 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammarrätten genom besvär. Beslut som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelar enligt denna lag skall gälla omedelbart, om inte annat förordnas.

Kommittén har inte funnit skäl att behålla den uppdelning av

besvärsärendena på regeringen och kammarrätten, som f.n. finns i

vissa av de författningar som lagen avser att ersätta.

258 Speciaimotivering...

Möjiigheten att överkiaga socia1styre1sens beslut avser - för-

utom besiut i fråga om särski1t utfästade som kompetensbevis gått den kiagande emot - även beslut som innebär ett avsiag på en

begäran att få b1i införd i förteckningen över dem som har särskiid utbiidning i psykoterapi.

17 § Regeringen bemyndigas att medde1a ytteriigare föreskrifter eniigt denna lag. Regeringen får överiåta åt sociaistyreisen att medde1a sådana föreskrifter.

De här föresiagna föreskrifterna kan behöva med kompietteras ytteriigare föreskrifter. I paragrafen har därför föresiagits att regeringen bemyndigas att medde1a sådana föreskrifter. I viss utsträckning finns det ett behov av att överiämna uppgifter ti11

s0cia1styre1sen, t.ex. i fråga om utbildning, språkkunskaper

m.m.

Overgångsbestämmelserna

Genom den här föresiagna lagen kan Iäkarbehörighetsiagen och

tand1äkarbehörighetslagen upphävas. Även föreskrifter i några

andra författningar har ersatts genom 1agförs1aget. Dessutom har fiera bestämmeiser föriorat sin funktion genom den nya 1agens enhet1iga och ti11 en modern häiso- och sjukvård föreanpassade skrifter. Vissa ytteriigare och bestämmelser kan författningar därför upphävas:

kungöreisen (1937:864) om 1egitimation av sjukgymnaster

1 och 3 §§ regiementet (1955:592) för barnmorskor, 1 och 14 §§ regiementet (1957:656) för sjuksköterskor,

6 § iagen (1960:456) om förbud i vissa fa11 mot verksamhet på

häiso- och sjukvårdens område,

kungöreisen (1963:456) om iegitimation av g1asög0noptiker och förordningen (1978:341) om 1egitimation av psykoioger.

Specia1m0tivering... 259

Ett av kommitténs lagförslag medför ett behov av genomförande under en 1ängre tid. Sådana bestämme1ser

övergångsbestämme1ser

kan utfärdas med stöd av 17 §.

YTTRANDEN _ SÄRSKILDA

Särskiit yttrande av Ulla-Britt Carmnes

Kommittén har eniigt sina direktiv att se över b1.a. den admini-

strativa handiäggningen av Iegitimationer m.m. Några förändringar

i förhåiiande till nuiäget har kommittén inte funnit skäi att

föresiå. Jag anser dock att dessa frågor inte fått en a11sidi beiysning i kommitténs arbete och vi11 därför peka på tre omraden

där förändringar bör ske.

Kommittén konstaterar att det författningsmässigt ska11 ske en sakprövning vid utfärdandet av iegitimation. Vidare konstateras

att det inte sker någon sådan eniigt kriterier som motsvarar dem som ti11ämpas när desiegitimering sker. Kommittén stödjer sig på

det uttaiande som departementschefen gör i prop. 1979/80:6, nämiigen att detta prövas i ansiutning ti11 utbiidningen och att utbiidningsbevis och iegitimation borde kunna iikstäiias.

I 7 kap. 10-14 §§ högskoieförordningen (1977:263) finns föreskrifter rörande utbiidningsbevis. Utbiidningsbevisets syfte är att taia om vi1ka kurser e11er andra utbiidnin smoment som har

genomgåtts med godkända betyg eiier i övrigt p ett tiiifreds-

stäliande sätt. Utbiidningsbeviset är b1.a. att betrakta som en merithandiing som i vissa avseenden berättigar tiii verksamhet inom ett arbetsområde e11er ti11 fortsatta studier. Ett utbiidningsbevis säger däremot inget om en persons iämpiighet eiier oiämpiighet för ett visst yrke. Utbiidningsbeviset är en offentiigrättsiig urkund som inte kan återkaiias om inte beviset har tiiikommit i 0ti11bör1ig ordning e11er innehå11er en uppenbar oriktighet.

Legitimationen har b1.a. ti11 syfte att skydda patienter och kiienter för oiämpiiga befattningshavare i den meningen att de kan utgöra fara för individers 1iv och häisa. Dessutom ska11 iegitimationen fy11a vissa informationsbehov, främst gentemot aiimänheten. Den ska11 samtidigt utgöra en form av varudekiara-

tion på individens kompetens genere11 garanti för dugiighet och

annan iämpiighet att utföra en viss handiin eiier vissa hand-

(patient/kiientg.

iingar gentemot annan person

Jag anser att en viktig dei av syftet med legitimation går förio-

rad om den iegitimerande myndigheten inte utför sakprövningar innan iegitimationshandiingen utfärdas. Konsekvensen av kommitténs försiag ieder till att iegitimationen endast fyiier syftet

att desiegitimera, sedan något särskiit har inträffat i yrkesut-

övningen som föranieder en desiegitimering. Legitimationen har därför ingen egentiig reel} preventiv effekt. Utbiidningen inom högskoian prövar nämiigen inte den studerande mot de kriterier som gäiier för desiegitimering och därför gaiiras de studerande inte bort från utbiidningen av den aniedningen.

262 Särskilda yttranden sou 1983:33:

Legitimationen är enligt min uppfattning en så pass viktig och nödvändig kontrollfunktion att den inte får reduceras till enbart

en administrativ fråga vid en viss tidpunkt.

För närvarande återkallas inte legitimationshandlingen vid desleitimering. Enligt min uppfattning bör legitimationshandlingen

aterkallas vid deslegitimering på samma sätt som, vilket kommit-

tên också nämner, sker vid förseelser som leder till indragning av t.ex. körkort.

Inte minst kommitténs egen argumentering för legitimationsinstitutets värde och nödvändigheten av denna kontrolifunktion övertygar mig om värdet av återkallelse av själva handlingen. I annat

fall bör man ifrågasätta vissa delar av syftet

med legitimationen. Kommittén har bl.a. betonat legitimationens informationsvärde till, och den varudeklaration för allmänheten och andra myndigheter som den avser att utgöra. Om legitimationshandlingen

inte återkallas vid deslegitimering går en del av syftet förlo-

rat, och i synnerhet för dem som har legitimationshandling och utbildningsbevis i ett och samma dokument (sjuksköterskor och barnmorskor). Allmänheten kan omöjligt avgöra om deslegitimering föreligger eller ej då den deslegitimerade alltjämt kan uppvisa en legitimationshandling.

Kommittén föreslår ingen ändring i den ordning som i dag gäller för att meddela legitimationsbeslut för sjuksköterskor och barnmorskor. Det innebär att legitimationsbeslutet meddelas ut-

på

bildningsbeviset genom en stämpel som utvisar att legitimationen har utfärdats för innehavaren av utbildningsbeviset.

Min kritik mot en sådan ordning grundar sig på det juridiskt

olämpliga i att i ett och samma dokument sammanföra två offent-

ligrättsliga åtgärder, nämligen dels att utfärda bevis om viss genomgången högskoleutbildning, dels att utfärda legitimation som

medför rätt till viss yrkesutövning7motsvarande. Dessa två

åtgärder vidtas av helt skilda myndigheter och

offentligrättsliga av myndigheter p helt skilda nivåer, i ena fallet av en läroan-

stalt inom den landstingskommunala eller den statliga delen av

högskolan och i andra fallet av ett centralt ämbetsverk. Åtgär-

derna har två helt skilda syften och är av olika betydelse för

individen och bygger dessutom på två skilda De i

regelsystem. högskoleförordningen meddelade föreskrifterna om utbildningsbevis medger inte att sammanslagning sker i utbildningsbeviset av flera offentligrättsliga beslut. Ett utbildningsbevis kan dessutom inte återkallas om det utfärdats i vederbörlig ordning. Ett ytterliga-

re skäl till att ha skilda dokument är att det för vissa påbygg-

nadslinjer krävs legitimation för tillträde till utbildningen. Det är näst intill för omöjligt en antagningsmyndighet att kontrollera om deslegitimering föreligger då legitimationshandling och utbildningsbevis utgör ett och samma dokument.

Särski1da yttranden 263

Av ovan redovisade skä1 anser jag

en prövning mot givna kriterier för des1egitimering

att_ sak1ig

a11tid maste göras vid utfärdandet Tegitimationen,

av

1egitimationshand1ingen ska11 återka11as vid des1egitimeatt_ ring,

ska11 vara 1ika utformad för a11a att_ 1egitimationshand1ingen grupper som omfattas av Iegitimationsinstitut och att utfärdande av 1egitimati0n och utbi1dningsbevis ska11 ses som två

ski1da rätts1iga åtgärder och bör dokumenteras genom två

ski1da rätts1iga hand1ingar (dokument).

264 Särskilda yttranden

Särskilt yttrande av Bo Hjern

Kommittén har genom en ingående av direktiven tolkning ålagt sig

en restriktivitet när det gäller att föreslå regler för vården som jag för min del inte finner befogad. Motiveringarna framstar

å en rad punkter mer som en anpassning till det givna målet att

astadkomma så små förändringar som möjligt än som slutsatser

dragna av de kriterier kommittén kommit fram till.

Detta har lett till att de yrkesgrupper, som inte haft tidigare reglering av kompetensbevis och behörighet, av kommittén bedömts

på ett principiellt annorlunda sätt än de i detta avseende eta-

blerade grupperna. En strikt av de kriterier tillämpning kommittén funnit böra läggas till grund för bör bedömningen, enligt min mening leda till att författningsmässig reglering av

behörighet till anställning inom den offentliga hälsooch sjukvården införs för fler grupper än vad kommittén föreslagit.

I likhet med kommittén anser jag, att för behörighetskrav tjänst/anställning inom den offentliga hälso- och sjukvården bör uppställas för sådan personal som i sitt arbete har markerade

inslag av självständiga kvalificerade arbetsuppgifter av betydel-

se för enskilda patienters säkerhet och hälsa. finna Jag kan inte att en generell hänvisning till ansvar för hälsolandstingens och sjukvården enligt HSL gör behovet av sådana mindre. I regler motsats till kommittén ser jag socialutskottets uttalande vid

riksdagsbehandlingen av HSL som ett klart uttryck för riksdagens intentioner att genom behörighetsföreskrifter säkerställa att

ramlagen får ett innehåll som ökar patientsäkerheten i vården.

Jag finner vidare att behörighetsregler bör utfärdas genom föreskrifter av regeringen eller efter dess av socialbemyndigande styrelsen. Det är från patientsynpunkt inte tillfredsställande, att arbetsgivarna/landstingen, som ofta befinner i en konsig flikt mellan ekonomiska motiv och kvalitetsoch säkerhetshänsyn, själva tillåts fastställa reglerna för sin verksamhet. Det är

också en för det omfattande

förutsättning delegationsförfarandet

inom hälso- och sjukvarden, att likformade normer för uppställs olika yrkesgrupper. Jag avvisar därmed kommitténs att förslag ange behörighetskrav genom allmänna råd.

I enlighet med vad jag ovan anfört, finner jag att legitimation

bör utgöra behörighetskrav för inom den allmänna anställning hälso- och sjukvården för alla som föreslås grupper få legitimation, dvs. utöver för dem som föreslagits av kommittén även för logopeder och

psykologer._

För arbetsterapeuterna som inte har legitimation i Sverige men är

auktoriserade i de övriga nordiska föreslår kommittén länderna, att socialstyrelsen skall utfärda allmänna råd om den kompetens som krävs för anställning. Jag menar att bindande föreskrifter om behörigheten bör utfärdas även för denna grupp.

Särskiida yttranden 265

Vidare finner behov av författningsmässig regiering av behöjag

för inom den offentiiga häiso- och sjukvården

righet anstäiining även för kiiniska dietister och kuratorer.

anser att den utredning, som sociaistyreisen före- S1ut1igen jag

som underiag för stäliningstagande i fråga

siås göra regeringens för bör omfatta även om statiiga kompetenskrav sjukhusingenjörer, bör syfta tiii att iägga fram försjukhuskemister. Utredningen om författningsmässig regiering av behörighet för anstä11siag ning för båda dessa grupper.

v 266 Särskilda yttranden

Särskilt yttrande av Gunilla Lamnevik

Utredningen skall enligt direktiven bl.a. behovet av överväga särskilda bestämmelser om behörighet till inom den anställning allmänna hälso- och sjukvården samt även överväga behovet av olika behörighetskrav för anställning olika nivåer. Kommittén

på

har därmed haft att möjligheter göra en mer förutsättningslös bedömning av behörighetskraven inom den allmänna hälso- och sjukvården än vad som gällt för där direktilegitimationsinstitutet, ven begränsat handlingsfriheten.

Utgångspunkten för kommitténs måste vara att

bedömningar sjukvårdshuvudmannen känner sitt ansvar och har ett intresse av eget att anställa personal med rätt Särskild utbildning/kompetens. hänsyn måste också tas till de goda möjligheter till kvalitetskontroll och insyn som finns i den offentliga hälso- och sjuk-

vårdsorganisationen. Detta följer naturligt av bl.a. det poli-

tiskt-demokratiska inflytandet, de väl utvecklade kanalerna för fackligt samråd och information samt av förtroendenämndernas arbete.

Landstingsförbundet har i olika sammanhang - bl.a. i skrivelser till kommittén - hävdat att den nuvarande behörighetsreqleringen för tjänster är för omfattande och splittrad. En

långtgående

reglering av bindande slag utgör ingen reell för kvalitetsgaranti patienten men kan medföra risker för en statisk och organisation

en betungande byråkrati till hinder för den omstrukturering som

Förbundet har dock ansett att

pågår. statliga föreskrifter i

fraga om anställning av personal kan vara motiverade i de fall där patientens säkerhet kräver alldeles speciella garantier.

Flertalet anställda inom hälso- och sjukvården har arbetsuppgifter som har stor betydelse för hälsa. Kom-

patienternas liv,och

mittén har därför haft en grannlaga uppgift när det att gällt avgränsa de yrkesgrupper, för vilka en bindande behörighetsreglering är nödvändig. Jag har därvid hävdat uppfattningen att en avgränsning bör göras till de yrkesgrupper, som i dag har den

mest långtgående regleringen för sin yrkesverksamhet (ensamrätt

att utöva yrke). Det gäller läkare, tandläkare, sjuksköterskor/ barnmorskor. Deras speciella betydelse för patientens säkerhet

har varit utgångspunkt för

tidigare lagstiftning, som ger dem en monopolställning genom att utestänga personer med annan utbildning från dessa yrken. Bindande föreskrifter kan således motiveras när det gäller anställning av dessa yrkesgrupper inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Jag har i kommittén fått principiellt stöd för att mon0polgrup-

perna bör utgöra ram för en bindande behörighetsreglering. Den

samlade är dock att bedömningen en rad utvidgningar måste göras som innebär föreskrifter också för utanför ramen. yrkesgrupper Det gäller ambulansförare, laboratorieassistenter med inriktning mot

klinisk fysiologi, sjukhusfysiker, sjukgymnaster och eventu-

ellt ocksa sjukhusingenjörer. En sådan skulle medföra reglering en avsevärd utvidgning i förhållande till vad som gäller Av idag.

Särskilda yttranden 267

undantagsgrupperna finns f.n. föreskrifter för ambulansförare och sjukgymnaster.

För den fortsatta behandlingen av behörighetsfrågorna är ett

ställningstagande från utredningen av väsentlig principiellt dock att den föreslagna utvidgningen från betydelse. Jag menar ramen är alltför vid och i hög grad urholkar det principiella resonemanget.

Mot den bakgrund som tecknats ovan anser jag att kommittén borde

intagit en mer restriktiv hållning när det gäller utvikningar

från ramen i form av bindande föreskrifter för olika yrkesgrupper. Jag menar att en statlig reglering för sådana yrkesgrupper bör ha formen av allmänna råd. Detsamma gäller för principiellt av läkares, tandläkares och sjuksköterskors anställregleringen

ning på olika nivåer/funktioner. De bindande föreskrifterna bör

avse grundutbildningen med syfte att ge en bred basgaranti. Krav

på vidareutbildning eller annan särskild kompetens bör utformas

som allmänna råd.

En sådan kombination av föreskrifter och allmänna råd som skisserats ovan ger förutsättningar för en normerande kvalitetsstyrning

av den allmänna hälso- och sjukvården och det är en lösning som

ligger väl i linje med intentionerna i den nya hälso- och sjuk-

vårdslagen. En författningsreglering med den innebörd och inne-

håll som här tecknats har också bättre överensstämmelse med det synsätt som regeringen i olika sammanhang framfört när det gäller den statliga detaljregleringen av kommunernas verk-

atthbegränsa sam et.

268 Särskilda yttranden

Särskiit yttrande av Rolf Netterström

Behörighetskommittên har inte kunnat göra någon förutsättningsiös

prövning av de probiem den haft att behandia. I direktiven är

det kiart angivet att frågan om iegitimation för oiika

yrkeskategorier ska prövas utifrån att nuvarande principer b1ir gäiiande även i framtiden, viiket jag tycker är oiyckiigt.

De principer som nu gäiier för iegitimation faststäiides för

iång

tid sedan. Förhåiiandena har därefter förändrats på ett genomgri-

pande sätt. Utbiidningsnivån har radikait förbättrats hos vård-

personaien, andra former av arbetsorganisation och tiiiämpas patienterna ska es ett ökat infiytande. Det borde därför varit naturiigt att fragor rörande iegitimation och behörighet fått diskuteras förutsättningsiöst mot bakgrund av bi.a. dessa förändrade förhåiianden.

En1igt min uppfattning bör måisättningen vara att undvika onödig byråkrati och centrai regiering så iångt det är praktiskt

möjiigt. En sådan centrai regiering är bestämeiser om Iegitimation. De kan om de införs på ett feiaktigt sätt motverka b1.a. utveckiandet av ett fungerande iagarbete. måste Förutsättningar skapas

för att det genomgående är den ree11a och inte den formeiia kom-

petensen som avgör fördeiningen av arbetsuppgifter.

Det finns trots detta eniigt min uppfattning två viktiga skäi för att i vissa fa11 ha ett för iegitimationsförfarande en yrkesgrupp. De är:

1 Yrkesgruppen har sådana att deras arbetsuppgifter yrkesfunktion är av avgörande betydeise för 1iv och häisa patientens

2 Yrkesgruppen bedriver i stor omfattning sin yrkesverksamhet i privat regi.

Det första skäiet bör a11tid vara uppfyiit. som Yrkesgrupper eniigt min uppfattning fyiier detta viiikor är 1äkare, tandiäkare och barnmorskor. De har arbetsuppgifter som direkt kan

påverka

patientens 1iv och häisa. Det kan därför finnas för aniedning samhäiiet att ha iegitimationen som ett extra kontroiiinstrument.

För yrkesgrupper som uppfyiier det första kravet och dessutom bedriver privat verksamhet utgör iegitimationen en viktig information ti11 aiimänheten. Genom iegitimationen får aiimänheten

reda på att personen i fråga har den av samhäiiet faststäiida

utbiidningen. Genom indragning av iegitimationen kan oiämpiiga personer förhindras att bedriva privat verksamhet. Privat verksamhet i stor omfattning kan i vissa faii taia för att även yrkesgrupper, som inte uppfyiier det första kravet i samma utsträckning som de ovan uppräknade grupperna, kan få iegitimation. Til] denna kategori hör psykoioger och sjukgymnaster.

Särskilda yttranden 269

För gruppen sjuksköterskor finns det enligt min uppfattning knappast anledning att ha legitimation. Sjuksköterskorna har gene-

K rellt sett inte arbetsuppgifter som direkt påverkar patientens

liv och hälsa, som läkarna och barnmorskorna. Dessutom har sjuk-

E ; sköterskornas arbetsuppgifter på senare år allt mer kommit att likna den övriga vårdpersonalens. Genom utveckling av arbete i vårdlag fördelas arbetsuppgifterna i allt större utsträckning

efter personlig lämplighet och reell kompetens och allt mindre efter formell kompetens. Den utvidgning av antalet legitimerade yrkesgrupper som utredningen föreslår är ej befogad sett från

patienternas berättigade krav på en säker vård. Det är tillräckligt att för olika befattningar på sköterskenivå fastställa de

utbildningskrav som skall gälla.

Ett viktigt argument för att ha ett legitimationsförfarande är att samhället kan återta legitimationen för den som visat sig uppenbart olämplig för yrket. Enligt min uppfattning ger medbestämmandelagen, lagen om anställningsskydd och gällande kollektivavtal sjukvårdshuvudmannen tillräckliga att ompla-

cera, säga upp och till och med avskeda sjukv mögligheter rdspersonal som

inte klarar sitt arbete. Samhället har dessutom genom tillsynsla-

gen möjlighet att övervaka all vårdpersonals yrkeutövning. Sjuk-

sköterskornas arbetsuppgifter är generellt sett inte av sådan karaktär att de dessutom motiverar ett legitimationsförfarande.

Kommunalarbetareförbundet har tidigare i en inlaga till utred-

ningen deklarerat sin inställning i frågor rörande legitimation och behörighet. I denna skrivelse påtalade förbundet att det inte finns någon anledning att ändra den yrkestitel som i da

gäller för majoriteten av arbetsledare inom den psykiatriska v rden, nämligen 1:e skötare och överskötare, en uppfattning som jag i princip delar.

Utredningen föreslår att den framtida benämningen ska vara sjuksköterskor i psykiatrisk vård och ges legitimation. Jag förutsätter att även om riksdagen beslutar i enlighet med förslaget, att

det nuvarande systemet med alternativa

tjänster inom psykiatrin ska fortsätta att gälla. Ett beslut om att benämna de som genom-

gått hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot psykiatrisk vård, för sjuksköterskor i psykiatrisk vård, får inte innebära försäm-

rade möjligheter för de som i dag är 1:e skötare och överskötare att söka tjänster som arbetsledare.

Avslutningsvis konstaterar jag att utredningen på grund av de

snäva direktiven inte kunnat göra en förutsättningslös bedömning av behovet av legitimation. Med hänvisning till detta har det som ovan anförts ej kunnat beaktas i tillräcklig utsträckning.

Statens offentliga

utredningar 1983

Kronologisk förteckning

. Fristående skolor för inte längre skolpliktiga elever. U. Nytt militärt ansvarssystem. Ju. . Skatteregler om traktamenten m. m. Fi. Om hälften vore kvinnor. A. Koncession för försäkringsrörelsa. Fi. Radon i bostäder. Jo. . Ersättning för miljöskador. Ju. St” pelskatt. Fi. ‘°.°°“§”$.““.”- . Lagstiftningen på kårnenergiområdet. l. . Användning av vâxtnäring. Jo. . Bekämpning av vâxtskadegöruue och ogräs. Jo. . Formar för upphandling av försvarsmateriel. Fö. . Att möta ubåtehotet. Fö. . Barn kostar. S. . Kommunalforskning i Sverige. C. . Sysselsättningsstruktuueu i internationella företag. l. . Nâringspolitiska effekter ev internationella investeringar.

. LagJnot etnisk diskriminering i arbetslivet. A. . Den stora omställningen. l. . Bättre miljöskydd II. Jo. . Vilt ochjakt. Jo. . Utbildning för arbetslivet. A. . Lag om skatteansvar. Fi. . Nykonkursleg. Ju. . Internationella faderskapsfrågor. Ju. . Bastrålning av livsmedel. Jo. . Bilar och renare luft. Jo.. ; Bilar och renare luft. Bilaga. Jo. . lnvandringspolitiken. A. . utbyggd huvandeskapspenning m. m. S. . Familjeplanering och abort. S. . Företagshälsovård för alla. A. . Kompetens inom hâlso- och sjukvården m.m. S.

Statens offentliga utredningar 1983

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Nytt militärt ansvarssystem. [2] Ersättning för miljöskador. [7] Ny konkurslag. [24] Internationella faderskapsfrågor. [25] i Försvarsdepartementet Former för upphandling av försvarsmateriel. [12] ›Att möta ubåtshotet. [13]

Socialdepartementet Barn kostar. [14] Utbyggd havandeskapspenning m. m. [30] Familjeplanering och abort. [31] Kompetens inom hälso- och sjukvården m.m. [33]

Finansdepartementet ÅSkatteregler om traktamenten m. m. [3] Koncession för försäkringsrörelse. [5] Stämpelskatt. [8] Lag om skatteansvar. [23]

Utbildningsdepartementet V Fristående skolor för inte längre skolpliktiga elever. [1]

Jordbruksdepartementet Radon i bostäder. [6] Utredningen om användningen av kemiska medel i [ord och skogsbruket m. m. 1.Användning av växtnäring. [10]2. Bekämpning av växtskadegörare och ogräs. [11] Bättre miljöskydd ll. [20] Vilt och jakt. [21] Bestrålning av livsmedel. [26]

Bilavgaskommittén. 1. Bilar och renare luft. [27] 2. Bllar och renare luft. Bilaga. [28]

Arbetsmarknadsdepartementet Om hälften vore kvinnor. [4] Lag mot etnisk diskriminering i arbetslivet. [18] Utbildning för arbetslivet. [22] lnvanderingspolitiken. [29] Företagshälsovård för alla. [32]

Industrldepartementet Lagstiftningen på kârnenergiområdet. [9] Direktinvesteringskommittén. 1. Sysselsättningsstrukturen i internationella företag. [16]2. Néringspolitiska effekter av internationella investeringar. [17] Den stora omställningen. [19]

Civildepartementet Kommunalforskning i Sverige. [15]

Anm. Siffrorna inom klammar betecknar utredningarna: nummer i den kronologiska förteckningen.

Liber ::2::;:2:2;s;“ Allmänna Förlaget