Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m.

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Ny behörighetsreglering

sjukvårdens

hälso- och på område m.m.

T behörighetskommité 1994 års

% M

g

1996:138

A 74 kl;

;

0° C 5

M m a

Statens offentliga utredningar

1996:138

Socialdepartementet

Ny behörighetsreglering

hälso- och

på sjukvårdens

område m.m.

Betänkande av 1994 års behörighetskommitté

Stockholm 1996

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar SOU och Ds av svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets törvaltningskontor.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 91 90

Svara remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den skall remiss. — som svara Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningskontor Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 lO 25

ISBN 91-38-20380-4 Graphic Systems AB, Malmö 1996 ISSN 0375-250X

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 13 januari 1994 att tillsätta en parlamentarisk kommitté med uppgift att göra en samlad översyn av principerna

för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i frågor legitimation och behörighetsföreskrifter för

om olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Till ordförande i kommittén förordnades fr.o.m. den l juni 1994

regeringsrådet Ulla Wadell. Till ledamöter i kommittén förordnades

fr.o.m. den l augusti 1994 riksdagsledamoten Ingrid Andersson s, riksdagsledamoten Maud Ekendahl m, leg. sjuksköterskan Anna Kokk kd, landstingsrådet Johrmy Nilsson s, f.d. riksdagsledamoten Ulla Orring fp och landstingsrådet Britt Pagard c. Till numera ledamöter förordnades också den 21 april 1995 riksdagsledamoten

Carina Moberg s och den 9 maj 1995 kuratorn Birgitta Andersson

v. sakkunniga delta i kommitténs arbete förordnades fr.o.m. Att som

den l augusti 1994 departementssekreteraren i Utbildningsdepartementet Karin Odencrants och departementsrådet i Socialdepartementet

Helena Starup. Att experter biträda kommittén förordnades den 23 juni 1994 som enhetschefen Marianne Boivie Landstingsförbundet, ombudsmannen Monica Bäckman LO, docenten Bo Hjern SACO, utredaren Carin

Lyckéus TCO, förbundssekreteraren Alwa Nilsson Svenska

kommunförbundet, medicinalrâdet Lennart Rinder Socialstyrelsen

och generaldirektören Anita Werner Hälso- och sjukvårdens an-

svarsnämnd. Till sekreterare i kommittén förordnades fr.o.m den l juni 1994 rådmännen Leif Persson och Eva Wendel. numera

Kommittén har antagit namnet 1994 års behörighetskommitté.

Vi får härmed överlämna vårt betänkande Ny behörighetsreglering

på hälso- och sjukvårdens område . m.m. Kommitténs arbete är härmed slutfört. Stockholm i september 1996

Ulla Wadell

Birgitta Andersson Ingrid Andersson Maud Ekendahl Anna Kokk Carina Moberg Johnny Nilsson Ulla Orring Britt Pagard

/Leif Persson

Eva Wendel

SOU 1996: 138 Innehåll 5

Innehåll

Sammanfattning 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Summary 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Författningsförslag 45

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I Bakgrund

Inledning 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommitténs uppdrag 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Arbetets uppläggning 63

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.3 Betänkandets disposition 65

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Nuvarande lagstiftning 67 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Inledning 67 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2 Allmänt hälso- och sjukvårdslagstiftningen 68

om . . . . . . . 2.2.1 Inledning 68 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Hälso- och sjukvårdens mål 68 . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Allmänt kraven på den offentliga hälso- och om sjukvårdens verksamhet 69 . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4 Allmänt kraven den enskilda hälso- och om sjukvårdens verksamhet 70 . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2.5 Allmänt kraven hälso- och sjukvårds-

om

personalen 71

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.6 Offentlig tillsyn 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 1984 års behörighetslag 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Inledning . 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 De enskilda bestämmelserna 75 . . . . . . . . . . . . .

2.4 Åliggandelagen 78

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Bakgrund 78 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4.2 Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal 79

. . . . . . 2.4.3 Allmänna åligganden 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4.4 Tystnadsplikt 82

m.m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.5 Tillsyn 83 m.m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Innehåll

2.5 Disciplinpâföljdslagen 84

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Bakgrund 84 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.5.2 Disciplinpåföljd 84

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Återkallelse legitimation av m.m. 85 . . . . . . . . . .

2.5.4 Inskränkningar i förskrivningsrätten 86

. . . . . . . . 2.5.5 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 87 . . . . . . .

2.5.6 Överklagande m.m. 87

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.6 Kvacksalverilagen 89

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.7 Socialstyrelsens tillsyn samt handläggning

av legitimationsärenden 92 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.1 Inledning 92 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.7.2 Handläggning av legitimationsärenden 92

. . . . . . .

2.7.3 Gemensamt för alla legitimationsgrupper 93

. . . . .

2.7.4 Yrkesgiupper med särskilda legitimationskrav 93

. . 2.7.5 Handläggning ärenden rörande personal av med utländsk utbildning 95 . . . . . . . . . . . . . . . .

2.7.6 Handläggning av ärenden specialist-

om kompetens 97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.7 Förordnande av icke legitimerade läkare 99 . . . . . . 2.7.8 Förordnande av icke legitimerade tandläkare 100 . . 2.7.9 Förordnande av icke legitimerade sjuk-

sköterskor 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.10 Förskrivningsrätt för barnmorskor och

distriktssköterskor 101 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7. 11 Intyg om behörighet med anledning av EES-avtalet m.m. 101 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet 102 . . . 2.8.1 Inledning 102 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.2 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds till-

komst och uppgifter 102 . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Statistiska uppgifter 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Regleringar i andra länder 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inledning 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Finland 110 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Lag om yrkesutbildade inom hälsopersoner och sjukvården 110 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Annan finsk lagstiftning yrkesutövningen om inom hälso- och sjukvården m.m. 115 . . . . . . . . . 3.3 Norge 117 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.3.1 Allmänt om behörighets- och legitimationslagstiftning 117

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.3.2 Närmare om lagstiftningen utövning

om av olika yrken 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOU 1996: 138 Innehåll 7

3.3.3 Annan norsk lagstiftning om yrkesutövningen

inom hälso- och sjukvården m.m. 121 . . . . . . . . .

3.3.4 Förslag till lov helsepersonell 122

ny om . . . . . .

3.4 Övriga nordiska länder 123

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Danmark 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Island 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.5 Regleringar rörande hälso- och sjukvårdspersonal inom

vissa EU-länder 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Nederländerna 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Storbritannien 127 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Tyskland 128 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Internationella överenskommelser 129 . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Den nordiska överenskommelsen om en gemensam

arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal 129

. . 4.1.1 Inledning 129 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Bakgrund 129 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3 1993 års nordiska överenskommelse 130 . . . . . . . 4.2 Den europeiska unionen EU 133 . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Inledning 133 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Den arbetsmarknaden 133 gemensamma . . . . . . . 4.3 EG-direktiv 135 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1 Inledning 135 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3.2 De speciella direktiven sektorsdirektiven 135

. . .

4.3.3 Det generella direktiven om ömsesidigt godkännande kompetensbevis 142

av . . . . . . . . . . . . 4.3.4 Införlivandet EG-direktiven m.m. i svensk av rätt 150 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Redovisning av olika yrkesgruppers framställningar

till kommittén 155 m.m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Inledning 155 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Redovisning olika yrkesgrupper 158 av m.m. . . . . . . . . .

II Kommitténs överväganden och förslag

6 Utbildningsfrågor 205 m.m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning 205 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inledning 206 6.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . högskolan 207

6.2 Avregleringen av

. . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2.1 Tidigare högskolereformer. En kort bakgrund 207

.

6.2.2 1993 års högskolereform 208

. . . . . . . . . . . . . . 6.3 De medellånga vårdutbildningarna 210 . . . . . . . . . . . . .

8 Innehåll

6.2.2 1993 års högskolereform 208 . . . . . . . . . . . . . .

6.3 De medellänga vårdutbildningarna

210 6.3.1 . . . . . . . . . . . . .

Utbildningen vid vårdhögskolorna 210

. . . . . . . .

6.3.2 Uttalanden och utredningar de om medellánga vårdutbildningarna 211

6.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommitténs överväganden 214 6.4.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ingen förlängning utbildningarna 214

av . . . . . . .

6.4.2 Reglering utbildningar

av 216 . . . . . . . . . . . . . .

6.5 Sjuksköterskeutbildningen

219 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.5.1 Inledning

219 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Tidigare sjuksköterske- och barnrnorske-

utbildningar 220

6.5.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nuvarande sjuksköterske- och barnmorske-

utbildningar 221

6.5.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Reglering av Kompetenskrav 224

m.m. . . . . . . . . 6.5.5 Tidigare uttalanden reglering sjukom en av

sköterskornas vidareutbildningar/specialist-

kompetens 229

6.5.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Framställningar till kommittén 231

. . . . . . . . . . . 6.5.7 Kommitténs överväganden 231 . . . . . . . . . . . . . 6.5.8 Särskilt röntgensjuksköterskorna om 237 6.6 . . . . . . .

Prövning av lämplighet för yrken inom hälso- och

sjukvården 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.6.1 Inledning 240

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.6.2 Prövning i samband med ansökan

om

legitimation 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.6.3 Prövning hälso- och sjukvårdspersonal

av 242 . . . .

6.6.4 Prövning i samband med studier

243 . . . . . . . . . .

6.6.5 Tidigare förslag

244 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.6 Kommitténs överväganden 247

. . . . . . . . . . . . .

Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten 249

. . . . . . .

Sammanfattning 249

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Bakgrund 250 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Allmänt om normgivningsmakten 250 . . . . . . . . . . . . . .

7.2.1 Inledning 250

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 De grundläggande fri- och rättigheterna 252 . . . . .

7.2.3 Närmare fördelningen normgivnings-

om av

makten 253 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.4 Giltigheten äldre författninar 254 av . . . . . . . . . .

7.3 Det nya grundlagsskyddet närings- och yrkes-

av

friheten 256 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Kommitténs slutsatser 258

7.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Europakonventionens införlivande med svensk rätt 260

SOU 1996: 138 Innehåll 9

8 Utgångspunkter för behörighetsregleringen inom

hälso- och sjukvården 265 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning 265 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Mål och medel för hälso- och sjukvårdens verk-

samhet 266 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Grundläggande principer för behörighetsregleringen 269 . . 8.3 Närmare om nuvarande behörighetsreglering 273 . . . . . . .

8.3.1 Översiktligt om legitimationsreglerna m.m. 273

. . . 8.3.2 Ensamrätt till yrket 278 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.3 Ensamrätt till yrkestiteln och yrkes-

beteckningen 281 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4 Något om gränsdragningen mellan åliggande-

lagen och kvacksalverilagen 287 . . . . . . . . . . . .

9 Principer för den framtida behörighetsregleringen inom

hälso- och sjukvården 291 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning 291 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Inledning 292 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Legitimationens huvudfunktioner i dag och i

framtiden 293 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Legitimationsgrundande kriterier 296 . . . . . . . . . . . . . . 9.4 Skydd av yrkestitlar 301 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.5 Kompletterande regleringar 304

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.1 Inledning 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.2 Utvidgning av begreppet hälso- och sjukvårds-

personal 305 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.3 Krav på särskild behörighet för anställning

inom offentlig hälso- och sjukvård 309 . . . . . . . . 9.5.4 Certifiering 310 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.5 Reglering av alternativmedicinsk verksamhet 315 . . 9.5.6 Diskussion kring nya kompletterande

regleringar 317 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.7 Kommitténs förslag om skyddade yrkestitlar 320 . . 9.5.8 Egenkontroll och självreglering 324 . . . . . . . . . . 9.6 Behovet av en fast övre åldersgräns 325 . . . . . . . . . . . . .

10 Behörighetsreglering för vissa yrkesgrupper m.m. 333 . . . . Sammanfattning 333 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Inledning 333 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.2 Förslag om legitimation 334 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.1 Arbetsterapeuter 334 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.2.2 Farmaceuter apotekare och receptarier 335 . . . . . 10.2.3 Sjukhusfysiker 336 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.3 Förslag om skyddad yrkestitel 346 . . . . . . . . . . . . . . . .

10 Innehåll

10.3.l Audionomer 346 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.3.2 Biomedicinska analytiker 347 . . . . . . . . . . . . . . 10.3.3 Dietister 348 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.3.4 Ortopedingenjörer 349 . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.4 Diskussioner kring nâgra andra yrkesgrupper 350 . . . . . . . 10.4.1 Medicintekniska ingenjörer och

perfusionister 350 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.2 Sjukhuskuratorer 351 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.4.3 Undersköterskor 352 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.4.4 Medicinsk fotvård 352 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ll Manuella behandlingsmetoder kiropraktorer, naprapater

och osteopater 357 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning 357 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Inledning 357 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Kiropraktorer 358 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Naprapater 369 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Osteopater 376 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Kommitténs överväganden 378 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 Psykologer och psykoterapeuter 385 . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Inledning 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Psykologer 386 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Inledning 386 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 12.2.2 Utbildning och reglering av yrket 386 . . . . . . . . . 12.2.3 Framställningar till kommittén 388 . . . . . . . . . . . 12.2.4 Kommitténs ställningstaganden 390 . . . . . . . . . . 12.3 Psykoterapeuter 393 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.1 Inledning 393 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 12.3.2 Utbildning 394 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 12.3.3 Reglering av yrket 395 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.4 Framställningar till kommittén 398 . . . . . . . . . . .

12.3.5 Kommitténs ställningataganden 400

. . . . . . . . . .

13 Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjuk-

vårdande åtgärder 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Inledning 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Alternativmedicinkommitténs förslag till lag om

alternativmedicinsk verksamhet 404 . . . . . . . . . . . . . . .

13.3 Kritiken mot A1ternativmedicinkommitténs förslag 408

. 13.4 Vårt förslag 409 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.1 Inledning 409 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Innehåll 11

13.4.2 Behovet lagstiftning som skydd för

av patienterna 411 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.3 Lagforrn 412 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 13.4.4 Precisering det förbjudna området 412 av . . . . . . . 13.4.5 Undantagna behandlingsmetoder och

sjukdomar 414 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.6 Behandling barn 420 av . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.7 Straffbestämmelser 427 . . . . . . . . . . . . . . . . .. 13.4.8 Förbud och vitesföreläggande 427 . . . . . . . . . . .

14 Förslag till lag yrkesverksamhet på hälso- och

ny om sjukvårdens område 431 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning 431 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Utgängspunkter 431 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14.2 Bakgrunden till åliggandelagens och disciplinpåföljds-

lagens tillkomst 434 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Kommitténs förslag 437 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.1 Principiella överväganden 437 . . . . . . . . . . . . . .

14.3.2 Lagstiftningens närmare utformning 439

. . . . . . .

15 Behörighetsfrágor inom socialtjänsten 441 . . . . . . . . . . . Sammanfattning 441 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1 Inledning 441 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Allmänna regleringar inom socialtjänsten 442 . . . . . . . . .

15.3 Socialtjänstkommittén 444

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Verksamhetsområden inom socialtjänsten 445 . . . . . . . . . 15.4.1 Individ- och familjeomsorg 445 . . . . . . . . . . . . .

15.4.2 Åtgärder mot missbruk 446

. . . . . . . . . . . . . . . 15.4.3 Äldre- och handikappomsorg 447 . . . . . . . . . . . . 15.5 Yrkeskategorier verksamma inom socialtjänsten 447 . . . . . 15.6 Finland 449 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7 Framställningar till kommittén 450 . . . . . . . . . . . . . . . . 15.8 Kommitténs överväganden 451 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 Mervärdesskatt på sjukvård, tandvård och social

455 omsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning 455 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1 Inledning 456 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.2 Regler mervärdesskatt sjukvård 458

om m.m. . . . . . . .

l6.2.1 Bakgrund 458

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

16.2.2 Nuvarande reglering 460

. . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.3 Sjätte mervärdesskattedirektivet 467 . . . . . . . . . . 16.3 Mervärdesskatt alternativa behandlingsformer, kiro-

praktik 469 m.m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 Innehåll

16.3.1 Alternativa behandlingsformer 469

. . . . . . . . . . . 16.3.2 Medicinsk betingad fotvård 471 . . . . . . . . . . . . . 16.3.3 Kiropratorer och naprapater 472 . . . . . . . . . . . .

16.4 Kommitténs ställningstaganden 472

. . . . . . . . . . . . . . . . 16.4.l Bakgrund 472 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.4.2 Allmänna förutsättningar för undantag från

skatteplikt för sjukvård 473

. . . . . . . . . . . . . . . 16.4.3 Overväganden och förslag 474 . . . . . . . . . . . . . .

17 Ekonomiska konsekvenser kommitténs förslag 487 av . . . . .

17.1 Inledning 487

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17.2 Genomgång kommitténs förslag 487

av . . . . . . . . . . . . .

18 Generella kommittédirektiv 491 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 Inledning 491 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 De olika direktiven 491 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19 Författningskommenrar 497

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1 Förslag till lag 1997:000 yrkesverksamhet om på hälso- och sjukvårdens område 497 . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Förslag till lag 1997:000 ändring i Merom

värdesskattelagen 1994:200 515

. . . . . . . . . . . . . . . . .

Reservation och särskilda yttranden 517 . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilaga

Kommitténs direktiv 525 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOU 1996: 138 Sammanfattning 13

Sammanfattning

Kommitténs uppdrag

Kommitténs främsta uppgift har varit att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i fråga om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och

närliggande områden. Översynen har även omfattat den s.k. kvacksal-

verilagen. Enligt direktiven fogas till betänkandet som bilaga har det som

också varit kommitténs uppgift att under utredningsarbetet fästa

särskild vikt vid konsekvenserna dels Sveriges närmande till EU, av dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som skett genom

högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat verksam-

het, öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårsom den. Kommittén har därutöver haft i uppgift att studera flera andra frågor

med anknytning till främst behörighetsregleringen. Dessa frågor

kommenteras nedan under särskilda rubriker.

Nuvarande regleringar

De grundläggande målen för hälso- och sjukvården i Sverige finns i hälso- och sjukvårdslagen. Där anges bl.a. att hälso- och sjukvården

skall bedrivas så den uppfyller kraven på god vård. Med god att en vård bl.a att vården skall god kvalitet och tillgodose menas vara av patientens behov trygghet i vården och behandlingen. av För att uppnå målet god vård ställer samhället olika krav om en hälso- och sjukvården. Det gäller såväl krav på hälso- och sjukvårdens organisation och utformning dess verksamhet hälso- och - som -

sjukvårdspersonalens kompetens. För detta ändamål använder

samhället flera styrmedel.

En grundläggande förutsättning för att den offentliga hälso- och sjukvården skall kunna erbjuda god vård är givetvis att den har en

en tillräcklig ekonomisk att arbeta inom. Huvuddelen av hälso- och ram sjukvården i Sverige sker i dag i offentlig regi och finansieras av det

14 Sammanfattning

allmänna, främst genom den landstingskommunala beskattningen.

Utöver dessa direkta ekonomiska styrmedel samhället emellertid ger också ekonomiskt stöd på andra sätt för att uppnå målen. Det gäller

t.ex. genom finansiering av utbildning av hälso- och sjukvårdsperso-

nal, forskning och olika former myndighetsverksamhet. av

Lagstiftning är ett annat viktigt styrmedel. Lagstiftningen används

på flera sätt. Målen för hälso- och sjukvården nämnts anges som nyss i hälso- och sjukvårdslagen. Såväl utbildningen personal inom av hälso- och sjukvården som rätten att utöva olika yrken har som

anknytning till vården regleras på olika lagstiftning.

sätt genom Med god vård bl.a. att vården skall menas som nyss angavs vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov trygghet i vården och av behandlingen. Med det menas att vården skall hålla god personell en och materiell standard, med andra ord, bedrivas personal med av en adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler. För att uppnå detta mål ställer samhället bl.a. vissa krav på hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning. Samhället således anger

de övergripande målen för utbildningarna i bl.a. högskolelagen. Samhället anger därutöver också förutsättningarna för anställning inom

vissa yrken inom den offentliga hälso- och sjukvården. Även detta

styrmedel regleras i författningsform. Utöver dessa krav på själva utbildningen och förutsättningarna för anställning inom den offentliga vården har samhället i lagstiftning angett vilka åligganden som åvilar personalen samt vilka disciplinpåföljder som kan meddelas om personalen bryter mot sina åligganden, Detta sker i åliggandelagen och disciplinpc°zf0"ljdslagen. Kontroll

av personalens kompetens och arbete sker självfallet också i stor utsträckning genom arbetsgivarnas försorg. Från den 1 januari 1997 gäller tillsynslag 1996:786 med en ny enhetliga bestämmelser för tillsynen över såväl offentlig enskild som hälso- och sjukvård. Tillsynen över verksamheten sker främst genom Socialstyrelsen. Etableringsrätten inom privat verksamhet är i viss mån begränsad genom olika regleringar. Det gäller i första hand för läkare, tandläkare och sjukgymnaster.

I syfte att garantera en viss kunskapsnivå och sådana personliga

egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt allmänhetens av och myndigheternas förtroende har samhället, utöver angiven nyss lagstiftning, särskilt reglerat behörigheten att utöva yrken inom hälso-

och sjukvården. Denna reglering sker främst i behörighetslagen.

Det viktigaste kompetensbeviset inom hålso- och sjukvården är legitimationen. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang central betydelse. Dessutom fyller en legitimationen ett väsentligt informationsbehov dels gentemot

SOU 1996: 138 Sammanfattning 15

allmänheten, behöver lättfattlig "varudeklaration" av olika som en yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter måste kunna lita yrkesutövarna t.ex. i fråga om som

och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att

recept

undvika att personer anställs som visar sig vara olämpliga för yrket.

Legitimation förbehålls i dag sådana grupper av yrkesutövare som

yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt

har en

för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en

ansvar yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten i egenskap fria yrkesutövare, tillmäts särskild t.ex. av betydelse. Hittills har också restriktivitet iakttagits att meddela

legitimation för yrkesgrupper där flertalet yrkesutövare är anställda av

de offentliga vårdgivarna.

Utöver legitimationen har vissa legitimerade yrkesgrupper ensamrätt

till yrket och i vissa fall ett särskilt skydd för yrkestitlar. En förutsättning för yrkesutövare skall stå under samhällets tillsyn och att en

kunna åläggas disciplinpåföljder är att han eller hon är hälso- och sjukvårdspersonal. Legitimerade yrkesutövare, de som biträder dessa yrkesutövare samt personal inom den offentliga hälso- och sjukvården

omfattas främst av detta begrepp. För yrkesutövare inte omfattas begreppet hälso- och som av

sjukvårdspersonal ändå mot ersättning utövar hälso- och

men som

sjukvårdande verksamhet finns bl.a. förbud mot att behandla vissa sjukdomar och använda vissa behandlingsmetoder i kvacksalveri-

att lagen.

Utbildningsfrågor

En modern hälso- och sjukvård kan inte fungera utan en välutbildad

och i övrigt kompetent personal som utför sina arbetsuppgifter sakkunnigt och omsorgsfullt. Utbildningsfrâgorna har därför stor betydelse vid utformningen behörighetsregler för hälso- och

av

sjukvården och andra närliggande områden. Om den fria arbets-

marknaden inom EU skall bli en realitet för svenska yrkesutövare

måste också svenska utbildningar konkurrenskraftiga och uppfylla

vara de krav ställs i bl.a. EG-direktiv. som

En genomgång de yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som

av regleras i EG:s sektorsdirektiv har visat att de aktuella utbildningarna har den längd som föreskrivs i direktiven. numera

I kommitténs uppdrag har ingått att beakta vissa frågor angående de

s.k. medellånga vårdutbildningarna. Kommittén har kunnat konstatera dessa utbildningar förlängts, i huvudsak till tre år. att numera

Kommittén föreslår inga ytterligare förlängningar av dessa utbild-

ningar.

16 Sammanfattning SOU

1996: 138

Den högskolereform som genomfördes den 1 juli 1993 innebär bl.a. att utbildningsanstalterna bestämmer innehållet i många numera ut-

bildningar som tidigare reglerades centralt. Till kommittén har

framförts att avsaknaden samlad reglering

av en av utbildningen i en

del fall haft vissa negativa konsekvenser. Genom det inte finns att

någon central reglering med minimikrav eller riktlinjer för hur

en

utbildning skall se ut kan utbildningslängd och -standard ibland

komma att variera på ett otillfredsställande sätt. Det finns inte heller någon garanti för att en utbildning över huvud taget kommer finnas att kvar. Både arbetsgivare och patienter får svårigheter vilken att avgöra kompetens en yrkesutövare besitter. Samtidigt kan variationer inom utbildningsväsendet godo. vara av Den snabba och ständigt pågående utvecklingen inom sjukvården

skapar behov av utbildningar och förändringar i nya befintliga utbildningar. Utbildningsanstalterna

måste i viss mån kunna anpassa sig till efterfrågan. Detta hindrar inte att det i många sammanhang bl.a. med hänsyn till patientsäkerheten sig angeläget med viss ter en samordning av de mål eller minimikrav bör gälla för som en utbildning.

När en yrkesgrupp kommit att omfattas legitimationsbestämmel-

av serna har detta, med undantag för naprapater och kiropraktorer,

föranlett en reglering utbildningen. Om det problemet

av stora ur

kompetens- och behörighetssynpunkt inom yrkesområde

ett är avsaknaden av reglerad utbildning är det enligt kommitténs en

uppfattning inte rimligt att omvägen om legitimation för att

en komma till rätta med problemet. I stället ter det sig naturligt i att

första hand överväga en reglering den ifrågavarande utbildningen.

av

Kommittén föreslår att utbildningarna för audionomer, biomedicinska analytiker, dietister, ortopedingenjörer och sjukhusfysiker regleras

genom införandet av nya yrkesexamina i högskoleförordningen. Utöver goda kunskaper inom relevanta ämnesområden är det också

av stor betydelse att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården besitter sådana egenskaper att de kan anses lämpliga för sitt yrke. Kommittén

lämnar inga förslag till förändringar beträffande prövningen den

av personliga lämpligheten, betonar starkt vikten sådan men av att en

prövning kommer till stånd i ett så tidigt skede möjligt.

som

Särskilt om sjukskäterskeutbildningen

Den tidigare sjuksköterskeutbildningen innebar att de studerande valde en särskild inriktning/specialitet redan under grundutbildningen. Dessutom fanns vidareutbildningar centralt reglerade. År

som var

1993 infördes sjuksköterskeutbildning innebar harmoni-

en ny som en sering med de direktiv för sjuksköterskor finns inom EU. Den som

SOU 1996: 138 Sammanfattning 17

utbildningen är en treårig generalistutbildning i allmän hälso- och nya sjukvård. Någon specialisering sker således inte längre under

grundutbildningen. De vidareutbildningar som finns saknar, med

undantag av barnmorskeutbildningen, central reglering. Varje utbildningsanstalt bestämmer därmed själv vidareutbildningarnas längd och innehåll. En mycket stor andel av antalet sjukskötersketjänster i landet upprätthålls av vidareutbildade sjuksköterskor. Specialiserat kunnande är en nödvändighet i hälso- och sjukvårdsarbetet och en förutsättning för fortsatt höjning av vårdkvalitén. Det är således angeläget att sjuksköterskorna får tillgång till erforderliga vidareutbildningar och att dessa är av god kvalitet. Socialstyrelsen har utfärdat nya allmänna råd med kompetenskrav

för tjänstgöring som sjuksköterska och barmnorska. Inom sjukvården

finns enligt vad kommittén erfarit en stor oro för att de nya generalistsjuksköterskorna inte skall ha erforderlig kompetens för tjänstgöring inom särskilda specialiteter inom sjukvården. Kommittén har också uppfattningen att det erfordras en fastare reglering än allmänna råd från Socialstyrelsen för att garantera en hög kompetens hos framtidens sjuksköterskor. Kommittén anser att den nya förlängda grundutbildningen bör innehålla en grund inom samtliga centrala specialistområden. För att garantera att det i framtiden kommer att finnas vidareutbildningar av erforderlig kvalitet och längd inom centrala områden bör enligt kommitténs uppfattning vissa vidareutbildningar för sjuksköterskor regleras. Kommittén föreslår att nio olika vidareutbildningar/specialite-

ter skall regleras. De sjuksköterskor som genomgått en reglerad

vidareutbildning bör ges rätt att göra ett tillägg till sin yrkesbeteckning. Även tillägget bör, liksom yrkesbeteckningen legitimerad sjuksköterska, vara skyddat. Barnmorskorna bör även fortsättningsvis kunna erhålla särskild legitimation som barnmorska. För röntgensjuksköterskorna föreslås en treårig direktutbildning som

leder till legitimation som röntgensjuksköterska.

Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten

I kommitténs direktiv att konsekvenserna av den nya grundanges lagsregeln till skydd för närings- och yrkesfriheten samt inkorporeringen Europakonventionen för de mänskliga rättigheterna i svensk av lagstiftning bör genomlysas närmare för behörigheten inom hälso- och sjukvården m.m. Kommittén konstaterar att behörighetsregleringar inom hälso- och sjukvården medför begränsningar i möjligheterna att utöva vissa yrken

18 Sammanfattning SOU 1996: 138

och därigenom utgör begränsningar i närings- och yrkesfriheten.

Enligt den nya grundlagsbestämmelsen får inskränkningar göras i närings- och yrkesfriheten endast för att tillgodose angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt vissa gynna personer eller företag.

Motivet för att införa begränsningar i närings- och yrkesfriheten

inom hälso- och sjukvården har främst varit att skydda patienternas säkerhet i vården. Detta skydd har hittills ansetts ett angeläget vara allmänt intresse. Införandet av den nya grundlagsregeln är inte tänkt att ändra det förhållandet och regeln hindrar inte införandet sådana av

begränsningar.

Kommittén konstaterar vidare att gällande norrngivningsregler skall tillämpas även på den nya grundlagsregeln. Till följd härav skall begränsningar i närings- och yrkesfriheten huvudregel meddelas som

genom lag men såväl regering förvaltningsmyndighet har

som möjlighet att meddela föreskrifter på området i den omfattning som riksdagen anger i lag. Inkorporeringen av Europakonventionen i svensk lagstiftning berör bl.a. frågor om rätten till domstolsprövning. Kommittén konstaterar

att enligt svensk lagstiftning finns möjlighet till domstolsprövning

såväl när det gäller fråga om att erhålla legitimation eller annan behörighet som vid återkallelse sådan behörighet. av

Framtida behörighetsreglering

Den nuvarande behörighetsregleringen används främst för att uppnå

de samhälleliga målen om att hälso- och sjukvården skall god vara av kvalitet och tillgodose patientens behov trygghet i vården och av behandlingen dvs. för att upprätthålla hög patientsäkerhet. en Kommittén konstaterar att det inte finns några sakliga skäl att frångå

de principer som dagens behörighetsreglering bygger på. Det innebär att de nuvarande bedömningsgrunderna i huvudsak bör finnas kvar.

Kommittén anser dessutom att eftersom patientens omsorgen om

säkerhet i vården utgör det grundläggande skälet för behörighets-

en

reglering måste varje förändring eller utvidgning bestämmelserna

av ha patientens berättigade krav säkerhet som ledstjärna. Samtidigt

understryker kommittén att behörighetsreglering endast är ett

styrmedel eller instrument som staten förfogar över för att kontrollera att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har den nödvändiga kompetens som behövs för att upprätthålla hög patientsäkerhet. en Kompetenskontroll under utbildningen och återkommande kontroller och kvalitetssäkring av arbetsgivaren är exempel pä andra viktiga instrument.

SOU 1996: 138 Sammanfattning 19

Kommittén konstaterar också att det under senare år har skett flera viktiga förändringar som berör hälso- och sjukvården. Det gäller regleringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan, nya organisaav tionsformer inom den offentliga vården, en ökad etablering av yrkesgrupper inom den privata vården samt Sveriges medlemskap i EU. Härtill kommer införandet samlad tillsynslagstiftav en ny mer ning. De omständigheterna ökar behovet av en tydlig och utnya vecklad behörighetsreglering och har dessutom gjort att skälen för att

i behörighetsregleringen i något väsentligt avseende skilja på offentlig

och privat anställd vårdpersonal har minskat i betydelse. Med utgångspunkt har kommittén försökt precisera och detta som utveckla vad som bör krävas för att ett yrke skall få omfattas av en särskild legitimation. De kriterier som bör väga tyngst vid bedömningen har kommittén delat in i tre kategorier; yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Frågan om yrkesrollens innehåll gäller bl.a. bredden och självständigheten i yrkesrollen, det direkta patientansvaret och risknivån vid felbehandling.

Kommittén föreslår att fyra nya yrkeskategorier skall omfattas av bestämmelserna legitimati Apotekare och receptarier farmaceu-

om on:

ter samt arbetsterapeuter och sjukhusfysiker. Apotekare och receptari-

föreslås erhålla ensamrätt till yrket legitimationen i stället er genom för examensbeviset. Härutöver föreslår kommittén, som i dag genom tidigare angetts, att röntgensjuksköterskor kan erhålla en särskild som

legitimation.

Som ett komplement till legitimationen föreslår kommittén att de yrkesgrupper i dag kan erhålla legitimation också i samband som

därmed huvudregel får ett skydd för yrkestiteln. Kommittén anser

som att skyddet för yrkestiteln inte för närvarande skall förbehållas de som fem yrkesgrupperna barnmorskor, läkare, psykologer, psykoterapeuter och tandläkare. Den nuvarande ordningen medför att det är möjligt att kalla sig t.ex. sjuksköterska eller sjukgymnast utan att ha utbildning eller legitimation för yrket bara inte kombinerar denna yrkestitel man med uttrycket legitimerad. Man kan med fog påstå att allmänheten/patienterna utgår från att den har yrkestiteln sjukgymnast eller som sjuksköterska också har legitimation för yrket. Att så i verkligheten inte med nödvändighet behöver vara fallet torde kunna uppfattas som

en brist i lagstiftningen.

Enligt kommitténs uppfattning bör således de yrkesgrupper som omfattas legitimationsreglerna också som huvudregel ha ensamrätt av

till yrkestiteln och inte enbart skydd för beteckningen legitimerad i

kombination med yrkestiteln. En sådan reglering skulle generellt sett

stärka patientsäkerheten och göra behörighetsregleringen enhetligare

och tydligare.

20 Sammanfattning SOU 1996: 138

Kommittén anser att legitimerade kiropraktorer, naprapater och optiker tills vidare bör undantas från detta titelskydd. På sikt bör dock

samtliga yrken som är legitimationsgrundande också ha skyddad yrkes-

titel. Bland de yrken som enligt kommitténs förslag inte kommer att omfattas av legitimationsbestämmelserna finns yrkesverksamheter som i och för sig innebär risker från patientsynpunkt och där yrkesutövaren

har en mer eller mindre självständig yrkesroll. I många fall verkar

yrkesutövarna också utanför den offentliga hälso- och sjukvården. Kommittén har med anledning härav diskuterat tre system som komplement till bestämmelserna om legitimation och därvid valt att föreslå en reglering i form av särskilt skyddade yrkestitlar. Rätten till en sådan skyddad yrkestitel knyts inte till legitimationen utan till ett visst examens- eller kompetensbevis. Regleringen innebär inte någon exklusiv rätt att utöva yrket. Yrkesutövare med skyddad

yrkestitel räknas som hälso- och sjukvårdspersonal när de i sin

verksamhet inom hälso- och sjukvården använder den skyddade yrkestiteln och står därmed under samhällets tillsyn. Kommittén föreslår att audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer skall omfattas denna reglering med av skyddade yrkestitlar. Även specialistsjuksköterskor föreslås, genom en särskild bestämmelse, få skyddad yrkestitel. Detta skydd yrkestitav lar bör, på samma sätt som gäller för de i dag skyddade yrkestitlarna, endast gälla hälso- och sjukvårdens område. Det torde enligt kommitténs mening föra för långt att införa ett förbud för icke behöriga att använda skyddade yrkestitlar även andra samhällsområden. Kommittén föreslår härutöver utvidgning begreppet hälso- och en av sjukvårdspersonal så sätt att även yrkesutövare med fastställd

vårdutbildning som i annat fall bedriver vård, behandling eller

undersökning av patienter skall omfattas detta begrepp. Härigenom av torde samtliga skolmedicinska yrkesutövare något avgörande som sätt kan påverka patientsäkerheten komma att omfattas begreppet av

hälso- och sjukvårdspersonal och därigenom ställas under samhällets

tillsyn. Kommittén ser den verksamhet med ackreditering och certifiering som håller att växa fram ett viktigt komplement till statens som tillsyn. Det finns också skäl att utreda frågan ett obligatoriskt om certifieringsförfarande för vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården. Därvid måste bl.a. rättssäkerhetsaspekterna analyseras. Vidare bör klarläggas hur systemet med ackreditering och certifiering fungerar i större skala. Kommittén att det är angeläget att dessa anser frågor snarast får en allsidig belysning så att systemet kan utvecklas och få en större spridning.

Sammanfattning 21

Kommittén att det, bl.a. med tanke de nya reglerna om att anser läkarvårdsersättning huvudregel inte lämnas till en läkare som vid som vårdtillfället har fyllt 65 år och förslaget receptregister, f.n. inte om

finns något uttalat behov av att införa bestämmelser om en fast övre

åldersgräns för legitimerade yrkesutövare eller andra restriktioner av äldre legitimerade verksamhet inom hälso- och sjukvården. personers

Manuella behandlingsmetoder - Kiropraktorer,

naprapater och osteopater

Sedan 1989 har kiropraktorer med särskild utbildning kunnat erhålla

legitimation i Sverige. Ingen svensk utbildning har hittills godkänts för legitimation, de erhållit legitimation har utbildats utomlands.

utan som

Kiropraktorer utbildade vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan i Stockholm har framställt önskemål om legitimation. Regeringen

uppdrog i maj 1996 Socialstyrelsen att jämföra hur kiropraktorut-

bildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan beträffande längd och innehåll förhåller till den kiropraktorutbildning som anordnas vid Odense universitet i Damnark. Frågan legitimation för svenskut-

om bildade kiropraktorer bör, enligt kommitténs uppfattning, anstå till dess Socialstyrelsens jämförande utvärdering av Skandinaviska

Kiropraktorhögskolan är avslutad. Manipulation är behandlingsform används inom den

en som manuella medicinen. Enligt vad framkommit kan vissa former av som

manipulationsbehandling innebära allvarliga risker den utförs av

om inte besitter erforderliga kunskaper. Dessa risker talar personer som

enligt kommittén för manipulationsbehandling bör kringgärdas med

att ytterligare restriktioner. Omfattningen och betydelsen av kiropraktorernas och naprapaternas verksamhet talar för bör överväga enhetlig reglering att man en mera de manuella behandlingsmetoderna. Kommittén föreslår därför att av särskild utredning de manuella behandlingsmetoderna inleds en om snarast.

Naprapaterna fick år 1994 möjlighet att erhålla legitimation.

Kommittén det inte finns anledning att i avvaktan på en anser att

utredning de manuella behandlingsmetoderna göra några

närmare av

ändringar i behörighetsregleringen för naprapater. Osteopaterna omfattas inte någon särskild behörighetsreglering.

av Kommittén lämnar inga förslag som berör osteopaterna.

22 Sammanfattning SOU 1996: 138

Psykologer och psykoterapeuter

Psykologer

Kommittén har tagit del av ett flertal skrivelser och förslag rör

som psykologers utbildning, kompetens och rättsliga behörighet. Det gäller bl.a. önskemål om ensamrätt för psykologer att utöva yrket. Kommittén anser att psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet

som bedrivs av personer utan erforderlig kompetens kan innebära

risker för patienterna. Det kan därför finnas skäl att förbehålla hälsooch sjukvårdspersonal rätten att behandla allvarliga psykotiska störningar. Utformningen av en sådan bestämmelse kräver emellertid ytterligare utredning, bl.a. för att avgränsa förbudsområdet ett rimligt sätt. Någon sådan ytterligare utredning har det inte funnits utrymme för inom ramen för kommitténs arbete. Av denna anledning lämnar kommittén inte något förslag inskränker rätten att bedriva som psykologisk eller psykoterapeutisk verksamhet. Dock kan i detta sammanhang erinras om kommitténs förslag förbud för yrkesom

utövare som inte är hälso- och sjukvårdspersonal att behandla barn

under 15 år. Till kommittén har också framförts önskemål rättslig om en

reglering av psykologernas specialistkompetens. En sådan reglering

kan ha den fördelen att patienterna får en bättre upplysning yrkesom

utövarens utbildning/kompetens och den kan därmed underlätta för den

enskilde att finna den specialitet som söks. Kommittén emellertid anser att det f.n. inte finns något uttalat behov från statens sida att även reglera vidareutbildningar av psykologer. Redan den nuvarande utbildningen som ligger till grund för legitimationen är omfattande och av hög kvalitet. För patienternas del torde det vara tillräckligt att samhället ger en garanti för den kompetens erhålls som genom grundutbildning jämte praktisk tjänstgöring. När det gäller frågan om legitimerade psykologers verksamhet utanför den egentliga hälso- och sjukvårdens organisation anser kommittén att rättsläget bör tolkas på så sätt att legitimerade psykologer alltid räknas som hälso- och sjukvårdspersonal och står under samhällets tillsyn i den mån deras yrkesutövning innebär att de undersöker, vårdar eller behandlar andra människor. Detta oberoende av hur verksamheten är organiserad.

Psykoterapeuter

Legitimation som psykoterapeut får meddelas den som avlagt den i

högskoleförordningen reglerade psykoterapeutexamen eller

den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. När det

SOU 1996: 138 Sammanfattning 23

gäller utbildningar inte leder till psykoterapeutexamen är det i dag som

i praktiken Socialstyrelsen som tar ställning till vilka inriktningar inom psykoterapin som kan ligga till grund för legitimation. Representanter för två olika inriktningar inom psykoterapin som inte godkänts för legitimation har framfört kritik mot Socialstyrelsens handläggning frågor legitimering psykoterapeuter. Det gäller

av om av

inriktningarna transaktionsanalys och gestaltterapi. Kommittén har inte haft någon möjlighet att genomföra en sådan

utredning krävs för att kunna bedöma om inriktningarna som

transaktionsanalys och gestaltterapi bör kunna ligga till grund för legitimation psykoterapeut. Förhållandena har emellertid visat att

som

det finns behov att skärpa reglerna för vilka utbildningarlin-

ett av riktningar skall bedömas motsvara den statliga psykoterapeutexasom men. .

Kommittén anser att när det gäller svenska psykoterapeututbild-

ningar bör endast högskoleutbildningar och utbildningar som godkänts

med stöd lagen tillstånd att utfärda vissa examina kunna leda av om

till legitimation som psykoterapeut.

i rätten vidta vissa hälso- och

Begränsningar

att

sjukvårdande åtgärder

Kommitténs uppdrag innefattar enligt direktiven en översyn av bestämmelserna i kvacksalverilagen. Alternativmedicinkommittén lämnade i sitt betänkande SOU 1989:60 Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén ett förslag till lag om alternativmedicinsk

verksamhet Lagen tänkt att ersätta den gällande kvacksalve-

m.m. var rilagen. Förslaget har remissbehandlats och kommittén har tagit fasta del av kritiken mot förslaget. en

Som tidigare anförts är patientsäkerheten den grundläggande utgångspunkten för kommitténs ställningstaganden. En annan väsentlig utgångspunkt i detta sammanhang är den enskildes frihet att välja be-

handlingsform och behandlingsmetod. Denna frihet måste vägas mot intresset upprätthålla ett gott skydd för den enskildes säkerhet i

att vården. Attityden till många s.k. alternativa behandlingsformer och metoder har förändrats under de senaste decennierna. Flera av de yrkesgrupper

och behandlingsmetoder tidigare räknades som kvacksalveri faller

som

numera inom behörighetslagstiftningens ram.

Uttrycket kvacksalveri har kommit att användas som en sammanfattande benämning verksamheter omfattas kvacksalverisom av lagen. Samtidigt har begreppet kvacksalveri kommit att få en oklar och

något tvetydig innebörd. Beträffande vissa yrkesgrupper gäller att de

24 Sammanfattning SOU 1996: 138

i några sammanhang, exempelvis när de är verksamma vid ett sjukhus,

är att beteckna som hälso- och sjukvårdspersonal, medan den

verksamhet som de bedriver i privat regi utanför sjukhuset räknas som kvacksalveri såvida de inte biträder legitimerad personal. I detta sammanhang bör därför nämnas att kommittén under rubriken ovan

Framtida behörighetsreglering föreslår att omfattningen begreppet

av

hälso- och sjukvårdspersonal utvidgas. Genom förslaget torde

huvuddelen av dessa yrkesgrupper bli hälso- och sjukvårdspersonal även när de är verksamma i privat regi. Enligt kommitténs uppfattning skulle samtidigt det klar vara en

fördel om man i lagstiftningen kunde åstadkomma enhetlig

en mera

syn yrkesgrupper och behandlingsmetoder. Man måste också hålla i minnet att kvacksalverilagen är än 35 år gammal och speglar

mer

femtiotalets synsätt. Sammanfattningsvis kommittén att kvacksal-

anser

verilagen i sin nuvarande utformning har spelat ut sin roll. Istället bör

de begränsningar i utövandet hälso- och sjukvårdande yrkesverkav samhet i vid mening som är nödvändiga för patientsäkerheten kunna

rymmas i en reformerad behörighetslagstiftning.

Kommitténs förslag innebär i huvudsak följande förändringar: Gränsen för behandling barn höjs från 8 år till 15 år. av Förbudet mot att lämna skriftliga råd utan föregående personlig undersökning tas bort. Ett förbud mot att tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn under åtta år utan föregående anvisning läkare införs. av

Ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk-

vårdens område

I kommitténs uppdrag har främst ingått över behörighetslagen

att se

och kvacksalverilagen. Vårt arbete har även berört åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen.

Enligt kommitténs mening talar flera omständigheter för att en bättre samordning av dessa fyra lagar bör ske. Det är således brist en att det i fyra olika lagar regleras vilka åligganden åvilar hälsosom

och sjukvårdspersonal, får eller inte får utföra vissa hälso-

vem som och sjukvårdande åtgärder, vem som har rätt till viss behörighet eller

legitimation och vilka disciplinpåföljder eller andra åtgärder kan

som tillgripas mot olika yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Såväl patienterna, de enskilda yrkesutövarna, arbetsgivare som myndigheter torde enligt kommitténs mening ha intresse av att

lagstiftningen är klar och överskådlig. Kommittén därför att det

anser skulle befrämja överblickbarheten inom detta rättsområde regler om

Sammanfattning 25

som direkt berör yrkesverksamheten hälso- och sjukvårdens område samlades i en lag. Kommittén föreslår därför att de nu nämnda lagarna sammanförs i en lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Kommittén pekar också möjligheten att sammanföra denna nya lag samt hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, den nya tillsynslagen och övrig lagstiftning som direkt berör hälso- och sjukvården i en särskild hälso- och sjukvårdsbalk.

Behörighetsfrågor inom socialtjänsten

Av kommitténs direktiv framgår att legitimation hittills inte har förekommit inom socialtjänsten. Förslag har emellertid framförts om detta för bl.a kuratorer och socionomer. Syftet har varit att tillförsäkra allmänheten en god och professionell handläggning inom socialtjän-

sten. Övervägandena beträffande behovet av en rättslig reglering för

dessa och närliggande yrken bör enligt uttalanden i våra direktiv utgå från samma principer som föreslås gälla för en reglering av yrken inom hälso- och sjukvården. Kommittén har därför haft till uppgift att även se dessa hälso- och sjukvården närliggande områden. Det finns enligt kommitténs uppfattning goda skäl att ställa höga krav beträffande utbildning och lämplighet hos de personer som deltar i beslutsprocesser och handläggning av ärenden inom socialtjänsten. Personal inom socialtjänsten är emellertid ett annat sätt än inom hälso- och sjukvården beroende av vad som beslutats av politiskt tillsatta nämndledamöter. Någon motsvarighet till hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda ansvar för medicinska åtgärder finns inte inom socialtjänsten. Kommitténs uppfattning är därför att man inte bör skapa ett legitimationsförfarande för yrken inom socialtjänsten.

Däremot kan det finnas skäl att överväga behörighetsreglering eller

en kompetensreglering knuten till vissa tjänster. Kommittén anser dock att man bör avvakta den vidare behandlingen av Socialtjänstkommitténs förslag till ny socialtjänstlag och de förslag som lämnats beträffande socionom- och sociala omsorgsutbildningarna innan man överväger att införa en ny reglering för yrken inom socialtjänsten.

Mervärdesskatt på sjukvård, tandvård och social

omsorg

Sjukvård, tandvård och social omsorg har i Sverige varit undantagna från skatteplikt för mervärdesskatt så länge den skatteformen tillämpats här. Detsamma gäller i övriga nordiska länder sedan 1960-talet, då mervärdesskatten infördes i dessa länder liksom i Sverige.

26 Sammanfattning

Kommitténs uppdrag i fråga om mervärdesskatten har främst varit att överväga om konsekvensändringar bör göras i denna till följd av de ändringar av behörighetslagstiftningen som kommittén föreslår. Vidare har i direktiven till kommittén framhållits att en del problem uppkommer genom att sjukvårdstjänster som tillhandahålls på sjukhus och liknande är skattefria men att samma tjänster i annan verksamhet inom sjukvårdens område är skattefria bara om de ges av legitimerad personal. De ändringar av behörighetslagstiftningen m.m. som kommittén föreslår inte tandvården och den sociala Överavser omsorgen. vägandena i fråga om mervärdesskatten avser därför endast sjukvården. Kommittén har i fråga om behörighetsreglerna inom sjukvården föreslagit att utövare av ytterligare fyra yrken inom sjukvården apotekare, receptarier, arbetsterapeuter och sjukhusfysiker skall kunna få legitimation för yrket. Vidare har kommittén föreslagit att bl.a. audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopeding-

enjörer skall sin yrkestitel skyddad i deras yrkesutövning.

Kommittén har funnit att sjukvård som ges av dessa yrkesutövare fyller de allmänna kraven för undantag från skatteplikt till mervärdes-

skatt och att skattebortfallet vid ett sådant undantag kan uppskattnings-

vis beräknas till omkring 6-7 milj. kr. Undantag från skatteplikt föreslås för sjukvård, som tillhandahålls av dessa yrkesgrupper. Sjukvårdstjänster som utförs apotek av legitimerade apotekare och receptarier blir dock enligt kommitténs mening inte skattefria, då apoteksverksamheten bedrivs av Apoteksbolaget AB vilket inte enligt reglerna om mervärdesskatt kan tillhandahålla skattefri sjukvård. Om denna bedömning inte godtas, föreslår kommittén att en bestämmelse införs i mervärdesskattelagen om att sjukvård som tillhandahålls av

legitimerade apotekare och receptarier hos Apoteksbolaget AB inte undantas från skatteplikt. Vidare bör en uppföljning göras av

verkningarna de ändrade skattepliktsreglerna bl.a. avseende frågor av om gränsdragningen mellan skattefria och skattepliktiga sjukvårdstjänster. Frågan om skatteplikt för vård som ges av svenslcutbildade kiropraktorer bör enligt kommitténs mening tas upp i samband med att regeringen behandlar utbildning och behörighet för dem efter en

pågående särskild utredning. För alternativa behandlingsformer föreslår kommittén i övrigt inte några ändringar av mervärdesbe-

skattningen.

Sammanfattning 27

Ekonomiska konsekvenser kommitténs

av förslag

Kommittén föreslår att antalet yrkesgrupper som kan erhålla legitimation utvidgas och att en ny behörighetsreglering med skyddad yrkestitel införs. Uppgiften att godkänna legitimation för olika yrkesgrupper åvilar Socialstyrelsen som genom kommitténs förslag får ytterligare fyra yrkesgrupper att handlägga. Det arbetet torde kunna rymmas inom gällande budgetramar. Rätten till skyddad yrkestitel uppkommer efter att vissa yrkesgrupper genomgått angiven utbildning. Något särskilt myndighetsgodkännande krävs inte. Kommittén föreslår vissa ändringar i det kapitel som reglerar begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder

nuvarande kvacksalverilagen. Ändringarna medför bl.a. viss utvidg-

ning av det straffbara området vilket kan föranleda nya arbetsuppgifter för Socialstyrelsen. Kostnaderna härför torde dock bli marginella. En väsentlig konsekvens av att ett yrke blir legitimationsgrundande är att yrkesutövaren blir befriad från skyldighet att erlägga mervärdesskatt. Kommittén har därutöver föreslagit att ett utvidgat system med skyddade yrkestitlar införs, fristående från legitimationsreglerna. Kommittén har uppskattningsvis beräknat att skattebortfallet på grund av kommitténs förslag kommer att uppgå till omkring 6-7 milj. kr. Skälen för att kommittén vill legitimera ytterligare yrkesgrupper är hänsynen till patientsåkerheten. Vad gäller dessa yrkesgrupper är skattebefrielsen endast en konsekvens av gällande skattesystem. Enligt kommitténs mening torde det därför inte ankomma på oss att föreslå utgiftsminskningar som motsvarar skattebortfallet.

Även kommitténs förslag med skyddade yrkestitlar har patientsåker-

heten grund. Kommittén anser det rimligt att även audionomer, som biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer som kan erhålla sådan skyddad yrkestitel blir befriade från skyldighet att en erlägga mervärdesskatt. Deras verksamhet är samhällsnyttig i den mening som anges i motiven till bestämmelsen om undantag från skatteplikt för mervärdesskatt. Inte heller vad gäller dessa yrkesgrupper anser kommittén därför att det ankommer på kommittén att föreslå någon särskild finansiering motsvarande skattebortfallet.

Summary 29

Summary

The remit

The main task of the Committee has been to undertake a comprehensireview of the principles of authorisation and competence and, in ve the light of this review, to put forward proposals concerning, for example, rules of authorisation and competence for various professional categories in medical care i.e. health care and medical

services and allied areas. The review has also included the "Quackery

Act". has also been the task of the Committee, according to the terms of reference appended to this report, to pay special attention, in the of its investigations, to the consequences of Sweden’s rapprocourse chement with the EU, the deregulation, through the reform of higher education, of certain training and study programmes for caring professions, and the wider opportunities for private practice which are becoming available to various professional categories in the medical sector. In addition, the Committee has had the task of studying several other questions relating above all to the regulation of competence. These matters commented on below under separate headings. are

Current regulations

The basic objectives of medical care in Sweden are stated in the Health and Medical Services Act, which among other things lays down that medical shall be provided so as to meet the requirements of care good "Good care" for example, that the care must be of care. means, good quality and must satisfy the patient’s need of security in care and treatment. In order to achieve this aim of good care, society makes various demands the medical sector. Those demands concern both the on

30 Summary SOU 1996: 138

organisation and design of the medical sector its activities and the - - Competence of its personnel. T0 this end, society employs number a of steering instruments. One fundamental precondition of the ability of the public medical

sector to offer good care of course that should have adequate

an

fimding frame to work in. Most medical in Sweden today

care

provided under public auspices and publicly funded, mainly through

county council taxation. In addition to these direct economic steering instruments, however, society also provides financial support in other ways for the achievement of the objectives, financial support for e. the training of medical personnel, for research and for various forms of ofiicial activity. Legislation another important steering instrument, with a multiplicity of uses. As has already been mentioned, the objectives of medical care are stated the Health and Medical Services Act. Both the training of medical personnel and the right of practising various professions connected with care are variously regulated through legislation. "Good care" as stated above, means among other things that care must be of good quality and must cater to the patient’s need of security in care and treatment. This that must conform to means care a good standard of personnel and material, in other words that must be provided by adequately trained personnel with the necessary technical equipment and appropriate facilities. To achieve this aim society, for example, defines certain requirements for the training of

medical personnel. Thus the overriding aims of training

programmes are set out, for example, in the Higher Education Act. In addition, society also defines the conditions on which public medical personnel may be hired in various professional capacities. This instrument too regulated by statute. In addition to these requirements concerning training and conditions for hiring in public care, society has passed legislation defining the duties incumbent on personnel and the disciplinary of consequences default in this respect. This done through the Caring Services

Personnel Duties Act and the Disciplinary Sanctions Act. Needless

to say, the competence and work performance of personnel are also extensively supervised by their employers. A new Medical Care Supervision Act 1996:786, containing uniform provisions on the supervision of both public and private

medical care, comes into force on 1st January 1997. Supervision

mainly exercised by the National Board of Health and Welfare. The right of establishment in private practice to some extent restricted by various regulations, above all in the case of doctors, dentists and physiotherapists.

SOU 1996: 138 Summary

In addition to the above mentioned legislation, society has specifically regulated competence to practise the medical profession, mainly

through the Competence Act, in order to guarantee a certain level of

skill and personal qualities on the practitioner’s part of such a kind as

to merit the competence of the general public and authorities. Authorisation the principal evidence of competence in medical The fact of authorisation being revokable necessary of vital care. importance in this connection. Added to this, authorisation meets a vital information need on the part of the general public, who need a readily intelligible "declaration of contents" concerning the qualifications of various practitioners, on the part of national and municipal authorities, which must be able to rely on practitioners, e. in matters of prescription and certification, and on the part of medical authoritito prevent the recruitment of who are unsuitable for their es, persons profession.

Authorisation today reserved for professional categories whose

professional function involves qualified duties and special responsibilifor the safety of patients in care. Special importance attached to

the fact of professional category to no small extent addressing itself

a to the general public direct, in freelance capacity, and up till e. a restrictive line has been taken on the authorisation of pronow a fessional categories whose members mostly employed by public are care providers.

In addition to authorisation, certain authorised professions have sole right to their profession and, in certain cases, special protection professional titles. One condition for a professional practitioner coming under public supervision and being a possible target of

disciplinary sanctions that he she must belong to a category of or medical personnel. These controls apply to authorised practitioners and, above all, to personnel in public medical services. Practitioners not coming within the definition of medical personnel but nevertheless engaging in medical activity in return for payment for example, forbidden, in the Quackery Act, to treat certain are, illnesses and to use certain methods of treatment.

Training questions

A modern medical sector cannot be maintained without well-trained

and otherwise competent personnel discharging their duties in an

expert and conscientious manner. Training questions therefore have a important bearing the framing of rules of authorisation for very on medical and allied the free labour market within the EU care areas.

to be reality for Swedish professionals, Swedish training program-

a

32 Summary SOU 1996: 138

mes must also be competitive and must meet the requirements laid down, for example, in EEC Directives. A review of the professional categories in the medical sector regulated by the EEC sectoral directives has shown the training programmes in question to be of the duration which the directives require. The Committee’s task has included the consideration of certain questions concerning what are known as medium-length training programmes for caring services. The Committee has found that these training programmes have now for the most part been extended to three years. The Committee does not further extensions propose any of these programmes. One of the consequences of the higher education reform introduced on lst July 1993 that educational establishments decide the now content of many training and study programmes which used to be centrally regulated. The viewpoint has been expressed to the Committee that the absence of a coherent regulation of studies has had certain negative consequences in a number of cases. In the absence of a central regulation defining minimum requirements guidelines the or on structure and content of a training programme, the length and standard of training can sometimes be unacceptably variable. Nor there any guarantee of a training programme being retained in the first place. Both employers and patients have difficulty in deciding the competence of a professional practitioner. At the same time, variations within the education system can be a good thing. The rapid, continuous developments in medical care are generating a need for new training programmes and for changes to existing ones. The educational establishments must to some extent be able to adapt to demand. Even so, in many connections, partly out of consideration for patients security, there an urgent need for some co-ordination of the goals or minimum requirements which should apply to a training or study programme. Once a professional category has been made subject to the authorisation provisions, this, with the exception of naturopaths and chiropractors, has occasioned a regulation of their training programme. the great problem from the viewpoint of competence and authorisation in a professional field the lack of regulated training, then, in this Committee’s opinion, not reasonable that the problem should be solved by the round about route of authorisation. Instead the natural course seems to be to consider, in the first instance, regulation of the training question. , The Committee proposes that the training programmes for audiologists, biomedical analysts, dietists, orthopaedic engineers and hospital

SOU 1996: 138 Summary 33

physicists be regulated through the introduction of professional new degrees in the Higher Education Ordinance. In addition to a good knowledge of relevant subject fields, also highly important that medical practitioners should personal possess qualities of such a kind that they can be deemed suitable for their profession. The Committee does not changes in the propose any assessment of personal suitability, but strongly emphasises the importance of such assessment taking place at the earliest possible stage.

Special remarks on nursing education

Under the former scheme of nursing education, students already opted for a particular emphasis or speciality during their basic training. In addition there were further training programmes which were centrally regulated. A new system of nursing education was introduced in 1993, to harmonise with the nursing directives of the EU. The training new a three-year general nursing programme. Accordingly, there no longer any specialisation in the course of basic training. None of the existing further training programmes, midwifery excepted, centrally regulated, and so each training establishment decides for itself the duration and content of its further training programmes. A very large proportion of nursing appointments in this country are held by nurses who have undergone further training. Specialised knowledge a necessity in medical work and a precondition for its ongoing qualitative improvement. This makes essential for to nurses have access to the requisite further training programmes and for those programmes to be of good quality. The National Board of Health and Welfare has issued new general recommendations setting out competence requirements for service as a nurse and midwife. The Committee has been given to understand that there widespread fear in the medical sector that the new generalist—trained nurses will not have the requisite competence for service in particular medical specialities. The Committee also of the opinion that firmer regulations than those represented by general recommendations from the National Board of Health and Welfare are needed in order to guarantee a high level of competence among nurses in future. In the Committee’s opinion, the new, prolonged basic training should include the basics of all central specialist fields. To guarantee the future existence of further training programmes of the requisite quality and duration in central fields, certain further training programmes for nurses ought, in the Committee’s opinion, to be regulated. The Committee proposes regulating nine different at programmes

34 Summary SOU 1996: 138

further training/specialities. Nurses who have completed a regulated programme of further training should be entitled to make an addition to their professional title. The addition, like the professional title of Authorised State-registered Nurse should be protected. Midwives should also be able in future to obtain special midwifery authorisation. A three-year direct training programme proposed for radiography nurses, leading to authorisation as a radiography nurse.

Constitutional protection of economic and professional liberty

The Committee’s terms of reference state that the consequences of the new constitutional rule for the protection of economic and professional liberty and the incorporation in Swedish law of the European Convention on Human Rights should be illuminated more closely as regards implications for competence in medical services etc. The Committee notes that rules of competence in the medical sector entail restrictions on the practice of certain professions and, accordingly, constitute restrictions of economic and professional liberty. Under the new constitutional provision, restrictions may be imposed on economic and professional liberty only in order to provide for vital public interests and never for the sole purpose of economically favouring certain persons or undertakings. The principal motive for imposing restrictions on economic and professional liberty in the medical sector has been the protection of patients security in care. That protection has hitherto been regarded as a vital public interest. The introduction of the new constitutional rule not intended to alter this state of affairs, and the rule does not preclude the introduction of such restrictions. The Committee further notes that current rules on standards are also to be applied to the new constitutional rule. Accordingly, restrictions of economic and professional liberty shall as a general rule be introduced by a statute, but both the Government and an administrative authority can issue regulations in this field to the extent indicated by Act of the Riksdag parliament. The incorporation of the European Convention in Swedish law affects, for example, questions concerning legal remedy. The Committee notes that, under Swedish law, judicial proceedings can be filed with regard both to obtaining authorisation or other competence and in connection with the withdrawal of such competence.

SOU 1996: 138 Summary

Future regulations of Competence

The present Competence regulations are used mainly in order to achieve the societal aims of medical care being of good quality and catering to the patient’s need of security in care and treatment, i.e. maintaining a high standard of security for patients.

The Committee notes that there are no objective reasons for departing from the principles underlying the present regulation of competence. This means that the existing grounds of assessment should for the most part be retained. ln addition, the Committee finds that, concern for the patient’s security care being the fundamental reason for a regulation of competence, every change or enlargement of the provisions must be guided by the patient’s justifiable demands for security. At the same time, the Committee underlines that Competence regulation only an instrument at the disposal of the State for verifying that practitioners in the medical sector have the necessary

Competence for maintaining a high level of security for patients.

Competence control during training and recurrent controls and quality assurance by the employer are examples of other important instruments. The Committee also notes that several important changes affecting medical care have taken place in recent years. They include the deregulation of certain post-secondary training and study programmes for caring services, new organisational structures in public care, increased establishment of professional categories in private care and Sweden’s membership of the EU. To this added the introduction of new and more coherent supervisory legislation. These new circumstances augment the need for a distinct and advanced regulation of

competence and, moreover, have diminished the importance of the

reasons for distinguishing between publicly and privately employed caring personnel in any essential respect in the regulation of competence. From this point of departure, the Committee has tried to define and develop the criteria which should be satisfied in order for a profession to come under special authorisation. The criteria which ought to carry most weight in this assessment have been divided by the Committee into three categories: the content of the professional role, the level of training and international conditions. The question of the content of

the professional role concerns, for example, the scope and indepen-

dence of the professional role, direct responsibility for the patient and the level of risk entailed by errors of treatment. The Committee proposes that the provisions on authorisation be made to apply to four more professional categories: pharmacists and

36 Summary SOU 1996: 138

dispensers pharmacists, occupational therapists and hospital physicists. proposed that pharmacists and dispensers should have sole title to their profession through authorisation and not, as at present, through their degree certificate. As an adjunct to authorisation, the Committee proposes that the professional categories which can obtain authorisation today should also, in that connection, obtain protection professional title. The Committee feels that protection of professional title should not, as at present, be reserved for the five professional categories of midwife, doctor, psychologist, psychotherapist and dentist. As things now stand possible, for example, to style oneself nurse of physiotherapist without being trained or authorised for the profession, so long as the professional title not combined with the term "authorised". fair to say that the general public/patients assume that a person with the professional title of physiotherapist or nurse also authorised for that profession. The fact of this not necessarily being the case surely a lacuna in the law. In the Committee’s view, then, the professional categories to which the rules of authorisation apply should also, as a principal rule, have sole right to the professional title and not only protection of the epithet "authorised" in combination with the professional title. Regulation of this kind would have the general effect of strengthening the security of patients and of making the rules of competence more uniform and distinct. The Committee of the opinion that authorised chiropractors, naturopaths and opticians should for the present be excluded from this protection of titles. Eventually, however, all professions which carry authorisation should also have protective professional titles. The professions which, according to the Committee’s proposals, will not come under the authorisation provisions include professional activities which, per se, entail risks from the patient’s point of view and in which the practitioner has a more or less independent professional role. In many cases the practitioners practise outside the public medical sector. This being so, the Committee have discussed three systems as an adjunct to the authorisation provisions and have decided in favour of regulation in the form of specially protected professional titles. The right to a protected professional title of this kind not linked to authorisation but to a particular degree or course matriculation certificate. Regulation does not imply any exclusive right or practising the profession. Professional practitioners with a protected professional title count as medical personnel when, in the course of their activities in the medical sector, they employ the protective professional title and, consequently, come under public supervision.

SOU 1996: 138 Summary 37

The Committee proposes that audiologists, biomedical analysts, dietists and orthopaedic engineers come within the scope of this system of protected professional titles. In addition, the Committee proposes an enlargement of the concept medical personnel so as also to include professional practitioners with regular training for medical or caring service who in other a

engaged in the care, treatment or examination of patients. In

cases are this all school medical practitioners who can influence the way,

security of patients in any decisive manner will probably be included

in the concept of medical personnel and in this way be placed under public supervision. The Committee regards the accreditation and certification activities which emerging important adjunct to governmental are now as an supervision. There also reason to investigate the question of an obligatory Certification procedure for certain personnel categories in the medical sector. This will have to include an analysis of legal safeguard aspects. Furthermore, the workings of the system of accreditation and certification on a larger scale should be made clear. The Committee urgent need for examining these matters in a sees an comprehensive light, so that the system can be developed and more

widely implemented.

The Committee does not see any pronounced need at present for introducing provisions fixed upper age limit for authorised or on a other professional practitioners, nor for other restrictions on the activity of older authorised persons in the medical sector.

Manual treatment methods chiropractors, naturo-

-

paths and osteopaths

Specially trained chiropractors have since 1989 been able to obtain authorisation in Sweden. No Swedish training has yet been approved

for authorisation. Instead, the obtaining authorisation have persons been trained abroad. Chiropractors trained at the Scandinavian College

of Chiropractic in Stockholm have expressed a desire for authorisa-

tion. In May 1996 the Government commissioned the National Board of Health and Welfare to compare chiropractor training at the Scandinavian College of Chiropractic, in terms of duration and content, with the chiropractor training provided at Odense University in Denmark. In the Committee’s opinion, the question of authorisation for Swedish—trained chiropractors should be deferred until the Board’s

comparative evaluation of the Scandinavian College of Chiropractic

completed.

38 Summary SOU 1996: 138

Manipulation a form of treatment used in manual medicine. According to the information received, certain forms of manipulation treatment entail serious risks administered by who do not persons

have the requisite knowledge. These risks, in the Committee’s

opinion, argue in favour of surrounding manipulation treatment with further restriction. The extent and importance of the activities of chiropractors and naturopaths suggests that a more uniform regulation of the manual methods of treatment should be considered. The Committee therefore proposes that a special Commission on the manual methods of treatment be appointed without delay. Authorisation became available to naturopaths in 1994. The Committee sees no reason, pending closer investigation of the manual treatment methods, for any amendments to the rules of authorisation for naturopaths. There are no special regulations of competence for osteopaths, and the Committee does not have any proposals to make where this category concerned.

Psychologists and psychotherapists

Psychologists

The Committee has studied several writings and proposals relating to the training, competence and statutory qualifications of psychologists, including, for example, a desire for psychologists to have the sole right of practising their profession. In the Committee’s view, psychological and psychotherapeutic activity conducted by persons not having the requisite competence can entail risks to the patients. Therefore, would be reasonable to keep the right to treat grave psychotic defects medical personnel. among This ,however, requires further investigation, partly in order to arrive at a reasonable delineation of the prohibited field. No scope has been found within the Committee’s remit for such further enquiry. For any this reason the Committee refrains from putting forward proposal any

circumscribing the right of practising psychology or psychotherapy,

but reference can be made in this connection to the Committee’s proposal that professional practitioners who not medical personnel are should be forbidden to treat children under the age of 15. Desires have also been expressed to the Committee for statutory regulation of the specialist competence of psychologists. Regulation of this kind can have the advantage of patients being better informed

about the training/competence of the practitioner, which make

can easier for the individual to find the speciality required. At present,

SOU 1996: 138 Summary 39

however, the Committee no pronounced need for further training

sees

of psychologists also to be regulated by the State. The training already

forming the basis of authorisation in itself comprehensive and of high quality. From the viewpoint of the patient, would seem sufficient for the State to guarantee the competence obtained through the combination of basic training and practical service.

As regards the activities of chartered authorised psychologists outside the organisation of the traditional health care sector, the

Committee finds the legal situation to be that chartered psychologists

always regarded medical personnel and are subject to public

are as

supervision insofar their professional practice involves examining,

as

caring for treating other persons. This applies regardless of how the

or

activity organised.

Psychotherapists

Authorisation psychotherapist be granted to a person who

as a may has taken the University Diploma in Psychotherapy governed by the Higher Education Ordinance who has shown himself to or a person have otherwise acquired the corresponding competence. In the case of study not leading to University Diploma in Psychotheprogrammes a

in practice the National Board of Health and Welfare

rapy, now which decides the psychotherapy specialities which authorisation on be founded. can

Representatives of different branches of psychotherapy which

two

have not been approved for authorisation have criticised the handling

by the National Board of Health and Welfare of matters relating to the

authorisation of psychotherapists. The branches concerned are

transactional analysis and gestalt therapy. has been possible for the Committee to carry out the kind of not

investigation needed in order to judge whether the specialities of the

transactional analysis and gestalt therapy should form a basis for

authorisation psychotherapist. Conditions have, however, shown

as a

the necessity of tightening the rules indicating which training

up

programrnesl specialities to be equated with the national University

are Diploma in Psychotherapy. In the Committee’s opinion, regards the swedish study programas leading University Diploma Psychotherapy, only study mes to an

that approved by the Act the right to issue certain

programmes are on

diplomas should lead to authorisation as a psychotherapist.

40 Summary SOU 1996: 138

Restrictions of the right to take certain medical

measures

The Committee’s task as defined in its terms of reference includes a review of the provisions of the Quackery Act. In its SOU report 1989:60, Main Report of the Committee Alternative Medicine, the on Committee of that name presented draft legislation alternative on medical activity etc. This was intended to supersede the current Quackery Act. The draft has been circulated for comment. That report, together for example with the comments received has on formed the basis of our own standpoints. As stated earlier, the security of the patient the essential point of departure for the Committee’s standpoints. Another important point of departure in this connection the liberty to the individual to choose the form and method of treatment. This liberty has to be balanced

against concern with maintaining good protection for the individual

person’s security in care. Attitudes to many "alternative" forms and methods of treatment

have changed in recent decades. Several of the professional categories and methods of treatment previously regarded quackery

as now come within the scope of the Competence Act. Meanwhile the significance of the term "quackery" has become unclear and somewhat ambiguous. There are certain professional categories who, in number of a connections, e.g. when practising at hospital, to be termed a are medical personnel, whereas the activity which they privately carry on outside the hospital ranks quackery unless they assisting as are authorised personnel. In the Committee’s opinion, would be obvious advantage an a more uniform view of professional categories and methods of treatment could be achieved in the legislation. also has to be borne in mind that the Quackery Act than 35 old and reflects more years the viewpoints of the 1950s. In short, the Committee feels that the Quackery Act as now stands has had its day. Instead should be possible for the restrictions professional medical practice in the on broad sense which are necessary for the security of the patient to be accommodated in reformed competence legislation.

The Committee’s proposal mainly involves the following changes:

0 The age limit for children treated raised from eight to 15 years. 0 The prohibition of written advice without previous personal examination removed. 0 The provision of optical aids for children under the of eight age years without previous referral by physician prohibited. a

SOU 1996: 138 Summary 41

New law on professional activity in the health care

sector

The Committee’s remit has above all been concerned with reviewing the Competence Act and the Quackery Act. Our work has also

touched on the Caring Services Personnel Duties Act and the

Disciplinary Sanctions Act. In the Committee’s opinion, several circumstances argue in favour of better co—ordination of the four enactments. Thus unsatisfactory that four different laws should regulate the duties incumbent on medical personnel, which persons may or may not take certain medical actions, who entitled to a certain competence or authorisation and what disciplinary sanctions or other measures can be resorted to against various professional practitioners in the health care sector. Patients, individual professional practitioners, employers and authorities are all likely, in the Committee’s opinion, the benefit from the legislation being clear and straightforward. The Committee therefore believes that this branch of the law would be made more straightforward rules directly governing professional activity in the medical sector could be gathered in a single enactment. The Committee therefore propose that the above mentioned enactments be amalgamated to form a single Medical Care Professio-

nal Practice Act.

The Committee also points to the possibility of amalgamating this new Act, the Health and Medical Services Act, the Dental Care Act, the new Supervision Act and other legislation directly concerning the medical sector in a separate Health and Medical Services Code.

Questions of competence in social services

The Committee’s terms of reference make clear that authorisation has not hitherto occurred in social services, but its introduction has been proposed for welfare officers and social workers among others, the

aim being to assure the general public of good, professional treatment

by social services. Deliberations concerning the need for statutory regulation of these and allied professions ought, according to statements in our terms of reference, to be based on the same principles as are proposed for the regulation on professions in the medical sector. The Committee has therefore also been given the task of considering these fields, which are closely related to the medical sector. In the Committee’s opinion there good reason for insisting on a high standard of training and suitability for persons taking part in

42 Summary SOU 1996: 138

decision-making processes and the handling of transactions in social services. Social service personnel, however, are dependent, in a different way from the medical sector, on decisions made by politicalappointed committee members. Social services do not have any counterpart to the special responsibility of medical personnel for medical actions. Therefore, in the Committee’s opinion, an authorisation procedure ought not to be created for professions in social services. On the other hand there may be cause to consider competen-

ce regulations relating to certain appointments. The Committee mainly

prefers, however, to await further consideration of the proposals from the Social Services Committee for a new Social Services Act and the proposals which have been made concerning the training programmes for social workers and social care professions before considering the introduction of new regulations for professions in the social services.

Value added tax on medical care, dental care and

social care

Medical care, dental care and social care in Sweden have been exempt from value added tax for as long as that form of taxation has existed here. The same has applied in the other Nordic countries since the 1960s, when they, like Sweden, first introduced value added tax. The Committee’s main task in the matter of value added tax has been to consider whether changes should be made to in consequence of the amendments proposed by the Committee to competence legislation. Furthermore, the Committee’s terms of reference state that a number of problems arise due to medical services provided in hospitals and such like being tax exempt while the same services in

other activities in the medical sector are tax exempt only provided

by authorised personnel. The amendments to competence legislation etc. proposed by the Committee do not refer to dental care and social care. Accordingly, our deliberations in the matter of value added tax refer to medical care only. Concerning the rules of competence in medical care, the Committee has proposed that practitioners of another four professions in the medical sector pharmacists, dispensers, occupational therapists and hospital physicists be enabled to obtain authorisation for professional practice. The Committee has further proposed that audiologists, biomedical analysts, dietists and orthopaedic engineers should obtain protection for their professional titles in the practice of their professions.

SOU 1996: 138 Summary 43

The Committee has found that medical care provided by these professional practitioners satisfies the general requirements of exemption from liability for value added tax and that the loss of taxation revenue entailed by such exemption can be estimated at roughly MSEK 6 or Tax exemptions are proposed for medical care provided by these professional categories. In the Committee’s opinion, the question of tax liability for care provided by Swedish-trained chiropractors should be raised in consideration with the Govermnent’s consideration of their training and competence, following a special enquiry which now in progress. The Committee does not otherwise propose any changes to value added taxation where alternative forms of treatment are concerned.

Economic of the Committee’s consequences

proposal

The Committee proposes that the number of professional categories eligible for authorisation be increased and that new competence regulations be introduced, with protection for professional titles. The task of approving authorisation for various professional categories devolves on the National Board of Health and Welfare which, as a result of the Committee’s proposals, will have four more professional categories to deal with. should be possible for this work to be accommodated within current budgeting frames. The right to a

protected professional title occurs after certain professional categories

have completed the training indicated. No special official approval needed. The Committee proposes certain amendments to the chapter on restrictions of the right to take certain medical actions formerly the Quackery Act. Among other things, the amendments entail a certain enlargement of the punishable area and, consequently, probably new tasks for the supervisory authority, i.e. the National Board of Health and Welfare. The expense which this involves, however, probably marginal. One important of profession qualifying for authorisaconsequence a tion that the practitioner exempted from liability for value added tax. In addition, the Committee has proposed the introduction of an expanded system of protected professional titles, separate from the rules of authorisation. The Committee has estimated the loss of

taxation resulting from its proposals at approximately MSEK

revenue 6 7. The Committee’s desire to authorise additional professional or categories prompted by concern for the security of patients. Where these professional categories are concerned, tax exemption only a

44 Summary SOU 1996: 138

consequence of the taxation systern now in force. The Committee, therefore, does not feel called upon propose spending cuts for offsetting the loss of taxation revenue. The Committee’s proposal of protective professional titles also prompted by considerations of patients’ security. The Committee finds reasonable that the professional categories which obtain can a protected professional title of this kind shall also be exempted from liability for value added tax. Their activity beneficial to the community in the sense of the reasons given for the VAT exemption provision. Accordingly, where these professional categories are concerned, the Committee does not feel bound to propose spending cuts corresponding to the loss of taxation revenue.

Författningsförslag 45

Författningsförslag

1 till

Förslag

hälso- och

Lag 1997:000 om yrkesverksamhet på

område

sjukvårdens

Härigenom föreskrivs följande

1 kap. Inledande bestämmelser

1 § I denna lag bestämmelser yrkesverksamhet på hälso- och

ges om sjukvårdens område såvitt avser åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal 2 kap., legitimation, ensamrätt till yrke, skyddad yrkestitel, kompetens som -

Europaläkare och specialist 3 kap.,

begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder m.m. 4 kap.,

disciplinpåföljd och återkallelse legitimation m.m. för hälso- och

av -

sjukvårdspersonal 5 kap.,

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 6 kap., - Socialstyrelsens tillsyn enligt denna lag 7 kap., ansvarsbestämmelser, överklagande m.m. 8 kap. -

2 § Med hälso- och sjukvård enligt denna lag avses sådan verksamhet omfattas hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, tandvårdslagen som av 1985:125 samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel.

3 § Med hälso- och sjukvårdspersonal enligt denna lag avses den har legitimation eller med stöd 3 kap. 5 § tredje som av stycket använder skyddad yrkestitel för yrke inom hälso- och sjuken vården,

2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter,

46 Författningsförslag

den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare, 4. övrig personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar, personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande, övriga yrkesutövare med fastställd vårdutbildning i annat fall som bedriver vård, behandling eller undersökning av patienter, andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrifter meddelas regeringen, som av den som i annat fall enligt föreskrifter har utfärdats med som stöd av denna lag tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.

Vid tillämpningen av första stycket l och 3 jämställs med legitime-

rad yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet.

2 kap. Åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal

Allmärma åligganden

1 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård uppfyller som dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.

2 § Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder om som finns. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten, skall de i stället lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar skall dock inte lämnas till patienten eller någon närstående i den utsträckning det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen 1980:100 eller i 7 § andra stycket eller 8 § i detta kapitel.

3§ Om en patient har avlidit skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.

Fözfattningsförslag 47

4§ Den i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården som utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet och omsorg.

5 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

6 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård. Den överlåter arbetsuppgift för vilken det krävs formell som en kompetens till någon saknar sådan kompetens svarar för att den som

som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra denna.

Tystnadsplikt m. m.

tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen 7 § Den som inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röj ande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

Tystnadsplikt för uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även

i förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är synnerlig vikt att uppgiften inte av lämnas till patienten. För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen 1980: 100.

8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte röja en uppgift från enskild någon persons hälsotillstånd eller andra personlien om annan förhållanden, det kan antas att fara uppkommer för att den som ga om

lämnat uppgiften eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.

För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen 1980:100.

tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

9 § Den som inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller utnyttja sådana uppgifter viss varas tillverkning eller innehåll, om en han eller hon har fått kännedom i verksamheten och som har som om

lämnats dit för att användas upplysning eller underlag för

som om behandling eller annan liknande åtgärd.

48 Författningsförslag

För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen 1980: 100.

10 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälsooch sjukvärdspersonalen skyldig att lämna ut uppgift om huruvida någon vistas på sjukvårdsinrättning en om

uppgiften i ett särskilt fall begärs domstol, åklagarmyndighet,

av en

polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,

uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning, uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor behöver för sin verksamhet, 4. uppgift som behövs för prövning ett ärende att avskilja av om en studerande från högskoleutbildning, uppgift som Vägverket behöver för prövning någons lämav plighet att ha körkort eller traktorkort.

3 kap. Behörighets- och legitimationsregler

1 § I detta kapitel ges bestämmelser för yrkesverksamhet inom hälsooch sjukvården vad gäller legitimation -ensamrätt till yrke -skyddad yrkestitel -kompetens som Europaläkare och -specialistkompetens. --

Legitimation

2 § Utövare av yrke, som anges i nedanstående tabell, skall efter ansökan legitimation för yrket efter att ha gått igenom den

utbildning och praktiktjänstgöring som anges i tabellen.

Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 5 kap. om sökanden varit legitimerad. Regeringen skall i de fall som anges i tabellen besluta närmare om föreskrifter angående vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som skall krävas för att erhålla legitimation.

Författningsförslag 49

Yrke/Yrkestitel Utbildning Praktisk tjänstgöring

1 Apotekare Apotekarexamen 2 Arbets- Arbetsterapeutexamen terapeut 3 Barnmorska Barnmorskeexarnen 4 Kiropraktor F F 5 Logoped Logopedexamen 6 Läkare Läkarexamen F 7 Naprapat F F 8 Optiker Optikerexamen 9 Psykolog Psykologexamen F 10 Psykoterapeut Psykoterapeutexamen 11 Receptarie Receptarieexamen 12 Röntgensjuksköterska Röntgensjuksköterskeexamen 13 Sjukgymnast Sjukgyrrmastexamen 14 Sjukhusfysiker Sjukhusfysikerexamen 15 Sjuksköterska Sjuksköterskeexamen 16 Tandhygienist Tandhygienistexamen 17 Tandläkare Tandläkarexamen

F Enligt föreskrifter av regeringen eller myndighet regeringen

som bestämmer.

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning

3 § Beteckningen legitimerad får användas endast av yrkesutövare som erhållit legitimation enligt 2

Ensamrätt till yrke

4 § Behörig att utöva yrke som apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare är endast den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet.

50 Författningsförslag

Skyddad yrkestitel

5 § Utövare av yrke som anges i 2 § får genom legitimationen rätt att använda i tabellen angiven yrkestitel skyddad yrkestitel. Bestämmelsen i första stycket om skyddad yrkestitel gäller inte yrkena kiropraktor - - naparapat optiker. - Utövare av följande yrken får efter att ha gått igenom den utbildning som regeringen föreskriver rätt att använda av regeringen angiven yrkestitel skyddad yrkestitel, audionom biomedicinsk analytiker dietist ortopedingenjör. - Sjuksköterska med sådan examen som specialistsjuksköterska som anges i högskoleförordningen 1993: 100 bilaga 3 examensordningen har rätt att använda av regeringen angiven yrkestitel skyddad yrkestitel.

6 § En skyddad yrkestitel får användas endast av yrkesutövare som har rätt till en yrkestitel enligt 5

7 § Om någon, som saknar behörighet att använda skyddad yrkestitel, använder en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel, skall titeln i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område anges så att den tydligt skiljer sig från en skyddad yrkestitel.

Kompetens som Europaläkare

8 § En legitimerad läkare som har genomgått av regeringen föreskriven praktisk utbildning skall ansökan få kompetens som allmänpraktiserande läkare Europaläkare. En läkare får ange att han eller hon har kompetens som allmänpraktiserande läkare endast om han har sådan kompetens skyddad beteckning för Europaläkare.

specialistkompetens

9§ En legitimerad läkare eller tandläkare, som genomgått av regeringen föreskriven vidareutbildning, skall på ansökan få specialistkompetens.

Fötfattningsförslag 51

En läkare eller tandläkare får ange att han eller hon har specialistkompetens inom specialitet i sitt yrke endast om han har sådan specialistkompetens skyddad specialistbeteckning.

Bestämmelser om förfarandet

10 § Frågor om meddelande av legitimation, kompetens som Europaläkare och som specialist prövas av Socialstyrelsen. Visar yrkesutövare att han eller hon annat sätt än genom utbildning eller praktisk tjänstgöring, som sägs i 2 förvärvat motsvarande kompetens får Socialstyrelsen meddela honom legitimation.

4 kap. Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder

1 § Bestämmelserna i detta kapitel gäller den som yrkesmässigt undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Bestämmelserna gäller dock inte den som enligt 1 kap. 3 § är hälso- och sjukvårdspersonal.

2 § Under utövning av verksamhet som avses i 1 § får ingen 1 behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen 1988:1472 är amnälningspliktiga sjukdomar, 2 behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning, 3 undersöka eller behandla annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos, 4 behandla annan med användande av radiologiska metoder, eller 5 utprova eller tillhandahålla kontaktlinser.

3 § Under utövning av verksamhet som avses i 1 § får inte någon undersöka eller behandla barn under femton år. Utan föregående anvisning av läkare får dock inte någon tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn under åtta år.

52 Författningsförslag SOU 1996: 138

5 kap. Regler om disciplinpâföljd och återkallelse av legiti-

mation m.m.

Inledande bestämmelser

1 § Detta kap. gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutöv-

ning på hälso- och sjukvårdens område. I kap. ges bestämmelser om

disciplinpåföljd, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att

utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsning av behörighet att

förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel samt teknisk sprit.

2 § Bestämmelserna i 3 5 §§ gäller endast yrkesutövning som har

samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk forskning på människor.

Disciplinpåföljd

3 § Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen

eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne

enligt 2 kap. 7,och 8 §§ eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpäföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får dis-

ciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas

även den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör det. Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han eller

hon deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

4 § Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts till åtal, får disciplinärt förfarande enligt detta kapitel inte inledas eller

fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Under-

rättelse om anmälan enligt 6 kap. 13 § får dock ske. Om gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett disen ciplinärt förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av

någon annan orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något

brott.

Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått

brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Särskilda regler gäller för åtal för brott enligt 6 § lagen 1991:115 om åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa.

Författningsförslag 53

Anmälan till åtal skall göras av Socialstyrelsen om annat inte följer av 6 kap. 21

5 § Disciplinpåföljd får inte åläggas någon, om han eller hon inte inom två år efter förseelsen har underrättats om anmälan enligt 6 kap. 13 § eller enligt 21 § tredje stycket lagen 1986:765 med instruktion för Riksdagens ombudsmän eller 5 § förordningen 1975:1345 med instruktion för Justitiekanslern.

Disciplinpåföljd får inte åläggas senare än fem år efter förseelsen.

Återkallelse legitimation

av m. m.

6 § Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande, begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt. Har någon på grund av auktorisation i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet EES fått legitimation inom hälsooch sjukvården och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen återkallas.

7 § Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör återkallas enligt 6 § första stycket får den legitimerade föreläggas att låta sig undersökas av läkare som anvisas honom eller henne. Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får legitimationen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövats slutligt. Har den legitimerade inte följt ett föreläggande om läkarundersökning inom ett år från det att han eller hon fick del av detta, får legitimationen återkallas.

8 § Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får denna behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.

9 § Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som avses i 8 får den aktuella behörigheten dras in eller begränsas till dess frågan om indragningen eller begränsningen av behörigheten har prövats slutligt.

54 Författningsförslag

Beslut enligt första stycket gäller i högst månader. Om det finns sex särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sex månader.

l0§ Har en legitimation återkallats eller har behörighet att en förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller begränsats, skall legitimation respektive en ny behörighet meddelas när förhållandena medger det.

Återkallelse behörighet

av annan

11 § Annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation som meddelats enligt 3 kap. får återkallas den om som fått behörigheten varit oskicklig vid utövningen av yrket eller annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket, 2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Om det finns grundad anledning att anta att behörigheten bör återkallas, får den återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt.

6 kap. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

1 § Frågor om disciplinpåföljd enligt denna lag prövas Hälso- och

av sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden prövar även frågor som avses i 5 kap. 6--11 §§.

2 § Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall ha varit ordinarie

domare. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och

sjukvård. För ordföranden skall för samma tid utses en eller flera ställföreträdare. En sådan ställföreträdare skall vara eller ha varit ordinarie domare. För varje annan ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses för samma tid som ledamoten.

3 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Om en ledamot anmäler förhinder, skall en ersättare kallas.

Författningsförslag 55

4 § Ordföranden får ensam fatta beslut inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut om som

föreläggande att genomgå läkarundersökning enligt 5 kap. 7 § första

stycket eller tillfällig återkallelse enligt 5 kap. 7 § andra stycket, om 9 § eller 11 § andra stycket eller utdömande vite enligt 11 § i om av detta kapitel,

2. innebär att ett ärende disciplinpåföljd avgörs i sak, om

som om beslutet inte gäller fråga principiell beskaffenhet och det finns en av

grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon

disciplinpåföljd,

återkallelse legitimation eller behörighet egen begäran om av i fall när hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga, eller 4. återkallelse legitimation enligt 5 kap. 7 § tredje stycket då om av den legitimerade inte följt föreläggande läkarundersökning. om Ärenden har avgjorts enligt första stycket skall anmälas vid som nästa sammanträde med nämnden.

5 § I fråga jäv mot den handlägger ärenden i ansvarsnämnden om som skall bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare

tillämpas.

6 § I fråga omröstning i ansvarsnämnden skall bestämmelserna i om

29 kap. rättegångsbalken omröstning i domstol med endast

om lagfarna ledamöter tillämpas. Ordföranden säger sin mening först.

Handläggning i ansvarsnämnden

7 § Frågor disciplinpåföljd skall tas upp på anmälan av Socialsty-

om relsen eller den patient saken gäller eller, om patienten inte av som själv kan anmäla saken, närstående till patienten. en Frågor i 5 kap. 6 11 §§ tas upp anmälan av Socialsom avses styrelsen eller ansökan av den som saken gäller. Bestämmelser rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitieom kanslern göra anmälan i ärende i första eller andra att som avses stycket finns i 6 § tredje stycket lagen 1986:765 med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen 1975: 1339 om

Justitiekanslerns tillsyn.

ansökan till ansvarsnämndenskall göras skriftligen.

8 § Anmälan eller

9 § Anmälan eller ansökningshandling skall innehålla uppgift om den enskilde anmälarens eller sökandens födelsetid och namn, postadress,

56 Författningsfärslag

namn och adress för ställföreträdare eller ombud talan förs om av sådan, vem anmälan eller ansökan och, uppgift kan lämnas avser om utan särskild utredning, dennes yrke, adress och arbetsplats, 4. vilken anmärkning som riktas mot anmäld, en de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan eller ansökan. Anmälan eller ansökan av enskild skall egenhändigt undervara tecknad. Om part företräds av ombud skall fullmakt in. ges

10 § Är anmälan eller ansökan så

ofullständig att den inte kan läggas

till grund för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller sökanden att inom en viss tid inkomma med kompletterande uppgifter vid påföljd att ärendet inte tas till annars upp prövning.

11 § Ansvarsnänmden skall se till att varje ärende blir tillräckligt

utrett. Överflödig utredning skall avvisas.

Nämnden får förelägga den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att ge in patientjournaler eller andra handlingar som behövs

för utredningen. I föreläggandet får vite sättas ut. Vitet döms

ut av nämnden.

12§ Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock före-

komma, när det kan antas vara till fördel för utredningen.

13 § Anmälan eller ansökan enligt 7 § och det hör till handlingen som skall snarast överlämnas till den anmälan eller ansökan som avser.

Mottagaren skall föreläggas att svara inom en viss tid.

En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att anmälan eller ansökan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

14 § Den som förelagts att svara skall göra det skriftligen, inte om ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid muntlig en

förhandling.

Av svaret skall framgå om den svarande godtar eller motsätter sig den åtgärd som sätts i fråga. I det fallet bör svaranden senare ange skälen för sin inställning och de omständigheter som åberopas.

15§ Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden inhämta yttrande från myndigheter, tjänstemän eller andra är som skyldiga att lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i frågan.

SOU 1996: 138 Författningsförslag 57

I fråga om sådana sakkunniga som avses i första stycket tillämpas 40 kap. 2--7 och 12 rättegångsbalken i tillämpliga delar. Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande lämnas endast om det är särskilt föreskrivet. Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt uppdrag. Nämnden får bevilja förskott sådan ersättning.

16 § Om ansvarsnämnden finner att ett vittne eller en sakkunnig behöver höras vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en skriftlig handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära detta hos den tingsrätt inom vars område den person vistas som skall höras eller annat sätt berörs av åtgärden. Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten hålla förhör eller meddela föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhandling.

17 § Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att om han eller hon uteblir det inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och avgörande. En enskild part som har inställt sig till en muntlig förhandling får av ansvarsnämnden beviljas skälig ersättning av allmänna medel för kostnader för resa och uppehälle. Nämnden får bevilja förskott ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas av regeringen.

18 § Bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen 1986:223 skall tillämpas även på beslut enligt 5 kap. 7 § första och andra styckena, 5 kap. 9 § första stycket och 5 kap. 11 § andra stycket.

Överlämnande vissa ärenden av

19 § En anmälan beträffande arbetstagare får helt eller delvis överlämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på arbetsgivaren, om det år uppenbart att ärendets

behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för

att tillvarata patientens rätt.

20 § Innehåller anmälan till ansvarsnämnden klagomål över brister en

i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos

ett landsting eller en kommun eller över något annat liknande förhållande och finns det grundad anledning att anta att anmälan inte

58 Författningsförslag SOU 1996: 138

kan föranleda disciplinpâföljd enligt denna lag, får nämnden överläm-

na anmälan i den delen till landstinget eller kommunen för åtgärd.

21 § Finner ansvarsnänmden i ett ärende att de i 5 kap. 4 § tredje stycket angivna förutsättningarna för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden göra sådan anmälan.

22 § Bestämmelser om handläggning av sådana ärenden disom

ciplinpâföljd eller om återkallelse eller begränsning av behörighet som prövas efter anmälan av Riksdagens ombudsmän eller Justitiekanslern finns i 6 § femte stycket lagen 1986:765 med instruktion för

Riksdagens ombudsmän och i 6 § tredje stycket lagen 1975: 1339 0 Justitiekanslerns tillsyn. . j

7 kap. Socialstyrelsens tillsyn

1 § Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under tillsyn av Socialstyrelsen. Detta innebär ingen inskränkning i den tillsyn som en annan myndighet kan ansvara för enligt särskilda

föreskrifter.

2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på

Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna

som styrelsen behöver för sin tillsyn. Socialstyrelsen får förelägga

sådan personal att lämna vad begärs. I föreläggandet får vite som sättas ut.

3 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den som utför

inspektion har rätt att få tillträde till lokaler där verksamheten bedrivs

och rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att

lämna det biträde som behövs vid inspektionen.

4 § Vid inspektion som avses i 3 § har den som utför inspektionen rätt att av polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen skall kunna genomföras.

5 § Om Socialstyrelsen finner att det finns skäl att ifrågasätta

disciplinpâföljd, återkallelse av legitimation eller begränsning av förskrivningsrätt enligt 5 kap. skall styrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Författningsförslag 59

8 kap. Ansvarsbestämmelser m.m.

Ansvarsbestämmelser

1 § Utövar läkare, legitimation har återkallats eller vars behörig-

vars het eljest har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehörigen och mot ersättning läkaryrket, döms han eller hon till böter eller fängelse i högst sex månader.

2 § Den obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket som döms till böter eller fängelse i högst sex månader. Som obehörig utövning tandläkaryrket anses inte den yrkesav verksamhet utövas den har legitimation som tandhygienist som av som eller har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandskösom terska.

3 § Den bryter mot bestämmelserna i 3 kap. 6 9 §§ döms till som böter.

4 § Den bryter mot någon bestämmelserna i 4 kap. eller under som av utövning verksamhet, sägs i 4 kap., uppsåtligen eller av av som oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada, som inte är ringa, ellerlframkallar fara för sådan skada, vare sig skadan eller faran orsakats olämplig behandling eller avbrott i eller av genom dröjsmål med läkarvård, döms, gärningen inte är belagd med straff om enligt 1 3 i detta kapitel till böter eller fängelse i högst ett år. - Den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran befriar honom eller henne inte från ansvar.

Vitesföreläggande m.m.

5 § Om det föreligger sannolika skäl att misstänka att någon i sin verksamhet bryter mot bestämmelserna i 3 kap. 6 eller 7 §§, 4 kap. 2 eller 3 §§, får Socialstyrelsen förelägga denne att för viss tid

upphöra med sin verksamhet. Ett sådant föreläggande får förenas med

vite. Den överträtt ett vitesföreläggande enligt första stycket får inte som dömas till straff för sådan verksamhet omfattas av vitesförelägsom gandet.

6 § Har någon dom, vunnit laga kraft, övertygats om brott genom som i 4 äger socialstyrelsen meddela förbud för honom eller som anges

60 Författningsförslag SOU 1996: 138

henne att under viss tid eller för alltid utöva verksamhet i som avses 4 kap. Ett sådant förbud får förenas med vite. Den som överträtt ett vitesförbud enligt första stycket får inte dömas till straff för sådan verksamhet som omfattas av vitesförbudet.

7 § Den som bryter mot förbud som meddelats jämlikt 6 § straffas såsom för brott som anges i 4

Överklagande av beslut

8§ Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

9 § Ansvarsnämndens slutliga beslut får överklagas av Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen, enskild, som enligt 6 kap. 7 § första stycket har anmält fråga en om disciplinpåföljd, om beslutet har gått den enskilde emot, någon annan som beslutet angår, det har gått honom eller om henne emot.

Överklagande av Socialstyrelsen skall ske inom tre veckor från det

att beslutet har meddelats.

Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie-

kanslern att överklaga beslut om disciplinpåföljd eller i behörighetsfråga med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen 1986:765 med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 7 § lagen 1975:1339 om Justitiekanslerns tillsyn. Sådant överklagande skall ske inom tre veckor från det att beslutet har meddelats.

10§ Andra beslut av ansvarsnämnden än som avses i 9§ i får överklagas av den som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.

11 § Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs, får överklagas endast i samband med överklagande det slutliga av beslutet i ärendet. Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt när nämnden ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en invändning om att det finns hinder mot prövningen, avvisat ombud eller biträde, förordnat om saken i avvaktan på att ärendet avgörs, 4. förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 5 kap. 7 § första stycket,

SOU 1996: 138 Férfattnirzgsférslag 61

förelagt någon vid vite enligt 6 kap. 11 § andra stycket att inkomma med patientjournaler eller andra handlingar, utdömt vite eller förordnat ersättning för någons medverkan i ärendet. om

12 § Beslut i frågor avses i 5 kap. 6 11 gäller omedelbart som om inte annat anges i beslutet.

13 § Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare överklagat ansvarsnämndens eller domstols slutsom liga beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också han eller hon yrkesutövarens motpart.

Överklagande av Socialstyrelsens beslut

14 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Beslut Socialstyrelsen eller allmän förvaltningsdomstol som meddelar enligt denna lag skall gälla omedelbart om inte annat förordnas. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Ytterligare föreskrifter

15 § Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter i de frågor i denna lag. Regeringen får överlåta Socialstyrelsom avses sen att meddela sådana föreskrifter.

16 § Regeringen får meddela sådana föreskrifter om åligganden för

hälso- och sjukvårdspersonalen behövs till skydd för enskilda

som eller hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta Socialstyrelsen att meddela föreskrifter som avses i första stycket.

62 Författningsförslag SOU 1996:00

2 Förslag till

Lag l997:0O om ändring i Mervärdesskattelagen

1994:200

Härmed föreskrivs att 3 kap. 5 § mervärdesskattelagen 1994:200 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Med sjukvård förstås åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd,

om åtgärderna vidtas vid sjukhus eller någon annan inrättning som

drivs av det allmänna eller vid inrättningar som avses i 1 § 1970:88 om enskilda vårdhem m.m., eller åtgärderna annars vidtas av åtgärderna annars vidtas - - av någon med särskild legitimation någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården. att utöva yrke inom sjukvården eller av audionomer, biomedicinska analytiker, dietister eller ortopedingenjörer med skyddad yrkestitel. Med sjukvård förstås även Sjuktransporter som utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för sådana transporter. Med sjukvård jämställs medicinskt betingad fotvård.

SOU 1996: 138 Inledning 63

I

Bakgrund

1 Inledning

uppdrag

1.1 Kommitténs

Enligt direktiven vilka fogas till betänkandet som bilaga har kommitténs främsta uppgift varit att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i fråga om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Regeringen har i tilläggsdirektiv till kommittén beslutat att den i riksdagens skrivelse 1993/94:41O behandlade frågan om skolpsykologers rättsliga ställning l993/94:SOU26, mom 3 skall övervägas av kommittén. Regeringen Miljödepartementet har till kommittén överlämnat

delar av en skrivelse från Statens strålskyddsinstitut med förslag till

åtgärder för att förbättra strålskyddskompetensen i svensk sjukvård. Socialdepartementet har till kommittén överlämnat den del av

departementspromemorian Ds 1995:35 Förstärkt tillsyn över hälsooch sjukvården avsnitt 8.2 som berör kvacksalverilagen.

Regeringen har till kommittén även överlämnat ett flertal skivelser från olika yrkesgrupper och enskilda med synpunkter de frågor som kommittén haft i uppdrag att utreda. Kommittén har därutöver mottagit skrivelser från ett stort antal yrkesgrupper, organisationer och enskilda. De skrivelser och de synpunkter som kommittén mottagit får anses besvarade genom detta betänkande.

1.2 Arbetets

uppläggning

Kommitténs tillsattes under sommaren 1994 och påbörjade arbetet strax därefter. Kommittén har haft ett tjugotal protokollförda samman-

träden inkluderande två internat.

Den översyn som ingått i kommitténs uppgift att göra har berört

många yrkesgrupper. För att kunna diskutera olika frågor med dessa

64 Inledning

har kommittén genomfört flera s.k. hearingar. Vid dessa möten har kommittén träffat och haft diskussioner med representanter för ett stort

antal yrkesgrupper och intresseorganisationer. Dessa och ytterligare yrkesgruppers verksamhet m.m. redovisar kommittén i avsnitt För att få en inblick i det praktiska arbetet med legitimationsfrågor

har kommittén gjort studiebesök på Socialstyrelsens enhet för legitima-

tions- och behörighetsfrågor. Kommitténs ordförande och sekretariat

har också varit närvarande vid ett sammanträde i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Kommittén har i sitt arbete haft kontakt med andra myndigheter och utredningar. detta sammanhang kan nämnas att kommitténs sekretariat träffat representanter för Statens strålskyddsinstitut. Kommittén har samrått med Utredningen om förbättrad tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen se SOU 1995: 147 och representant för dåvaran-

de Kanslersämbetets utvärdering de medellånga vårdutbildningarna

av

se Högskoleverkets rapportserie 1996:7 R. Representanter för

Styrelsen för teknisk ackreditering SWEDAC har företrätt inför kommittén och redogjort för sin verksamhet. Inför kommittén har även företrätt representanter för Socialtjänstkommittén och Läkemedelsförsörjningsutredningen. I kommitténs uppdrag har ingått att beakta intresset likformiga av regler i de nordiska staterna. Med anledning härav har delar av kommittén besökt Finland där sarrnnanträffat med representanter man för det finska Hälso- och sjukvårdsministeriet och Rättsskyddscentralen. Vid ett besök i Danmark har kommitténs sekreterare sammanträffat med representanter för den danska Sundhetsstyrelsen. Kommitten har också inhämtat upplysningar från övriga nordiska länder, från några andra europeiska länder och från EU. Kommitténs sekretariat har besökt Diabetesmottagningen vid Universitetsjukhuset i Lund och träffat representanter för den medicinska fotvården samt besökt Radiofysikavdelningen på Universitetssjukhuset MAS och träffat representanter för sjukhusfysikerna. Representanter för kommittén har även besökt Naprapathögskolan och Skandinaviska kiropraktorhögskolan i Stockholm. I kommitténs uppdrag har bl.a. ingått att belysa de eventuella skattetekniska konsekvenserna av lämnade förslag, bl.a. mot bakgrund av det förhållandet att legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården är befriade från mervärdesskatt. Ulf Janzon, generalsekreterare i Nordiska läkemedelsnänmden, och Urban Hansson Brusewitz, departementssekreterare Finansdepartementet, har till kommittén bidragit med beräkningar i denna fråga.

Inledning 65

1.3 Betänkandets disposition

Betänkandet är som framgår av innehållsförteckningen indelat i två delar. Del I innehåller en redovisning av bakgrundsmaterial. I del II redovisar kommittén främst överväganden och förslag. Även i anslutning till övervägandena presenteras ibland visst bakgrundsmaterial för att underlätta läsningen och förståelsen av resonemangen. I bilaga till betänkandet finns regeringens direktiv till kommittén. Betänkandet inleds med en sammanfattning på svenska och engelska samt föüattningsförslag. Kommentarer till författningsförslaget finns i ett avslutande avsnitt. I avsnitt 2 finns en kortfattad redovisning av gällande lagstiftning. Kommittén har valt att också i samband med presentationen av lagstiftningsförslagen i förtydligande syfte göra en redovisning av viss central lagstiftning. I detta avsnitt redovisar kommittén också statistiska uppgifter angående legitimerade yrkesutövare och omfattningen av verksamheten hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnänmd. I avsnitt 3 redovisar kommittén vissa regleringar i de nordiska länderna och några andra europeiska länder. I avsnitt 4 redovisar vi den nordiska överenskommelsen om en

gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal. Här

redovisar kommittén också EG-direktiven om ömsesidigt godkännande av kompetensbevis. I avsnitt 5 har kommittén gjort en sammanfattande redovisning av verksamheten hos huvuddelen av de yrkesgrupper som kommittén kommit i kontakt med under utredningsarbetet. Del inleds med avsnitt 6 där kommittén redovisar och diskuterar utbildningsfrågor m.m. Det gäller främst avregleringen av vissa vârdutbildningar genom högskolereformen, en fråga som kommittén enligt direktiven särskilt skall fästa vikt vid. Kommittén tar i detta avsnitt även upp sjuksköterskeutbildningen och då framför allt sjuksköterskornas vidareutbildningar. Kommittén diskuterar avslutningsvis i avsnittet frågor om när och hur prövning av lämplighet för yrken inom hälso- och sjukvården bör ske. I avsnitt 7 redovisar kommittén konsekvenserna för regleringar inom hälso- och sjukvården av det nyligen införda grundlagsskyddet för närings- och yrkesfriheten samt Europakonventionens införlivande med svensk rätt. Avsnitten 8 till 10 innehåller kommitténs ställningstaganden till de centrala frågor vi har haft i uppgift att studera. I avsnitt 8 diskuterar kommittén således övergripande vilka grundläggande principer som bör gälla för en framtida behörighetsreglering. I avsnitt 9 beskriver vi sedan närmare dessa principer. I det avsnittet finns också kommitténs allmänna överväganden om legitimationens huvudfunktioner i

66 Inledning SOU 1996: 138

framtiden samt en diskussion om olika komplement till legitimationen. Här finns också avslutningsvis en diskussion om behovet av en fast övre åldersgräns för legitimationen. I avsnitt 10 preciserar kommittén vilka nya yrkesgrupper som bör komma i fråga för olika regleringar. Kommittén tar i avsnitt 11 upp vissa frågor rörande vissa utövare av manuella behandlingsmetoder, i första hand kiropraktorer, naprapater och osteopater. Till kommittén har framförts vissa synpunkter behörigheten för psykologer och psykoterapeuter. Dessa yrkesgrupper diskuterar kommittén i avsnitt 12. I kommitténs uppdrag har ingått att se över kvacksalverilagen. Frågor som berör den lagstiftningen behandlar kommittén i avsnitt 13. Kommittén har under sitt arbete kunnat konstatera att det finns ett behov av en mer samlad lagstiftning om yrkesverksamheten inom hälso- och sjukvården. I avsnitt 14 lämnar kommittén ett förslag till en ny lagstiftning som innebär en sammanslagning av de fyra centrala lagarna området. I kommitténs uppdrag har ingått att i samband med diskussionen om behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården även studera vissa

närliggande områden. Det gäller främst frågan om legitimation inom

socialtjänsten. Denna fråga tar kommittén tar upp i avsnitt 15. Kommittén skall mot bakgrund av bl.a. den omständigheten att legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården är befriade från mervärdesskatt belysa de eventuella skattetekniska konsekvenserna av lämnade förslag. Mervärdesskatteregleringen diskuterar kommittén i avsnitt 16 och de mer övergripande ekonomiska konsekvenserna av kommitténs förslag redovisar vi i avsnitt 17. Alla statliga utredningar skall beakta vissa generella kommittédirektiv. Kommitténs ställningstaganden till dessa direktiv redovisas i avsnitt 18.

Slutligen finns en författningskommentar till kommitténs förslag till

ny lagstiftning i avsnitt 19.

Nuvarande lagstiftning 67

2 Nuvarande

lagstiftning

l Inledning

Kommitténs uppdrag är enligt direktiven främst att göra en översyn av behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. I direktiven konstateras att kommittén i sitt arbete i allt väsentligt bör kunna lägga de hittillsvarande grundläggande principerna för legitimation och behörighet till grund även för översynen och de överväganden som behöver göras. Samtidigt anges att förändringen och utvecklingen inom vårdomrädet bl.a. ställer krav på förbättrade möjligheter till kontroll från statens sida av hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, särskilt utanför den offentliga vården. Mot denna bakgrund skall kommittén överväga vilka allmänna principer som bör gälla för utfärdande av olika kompetensbevis. För att kunna göra detta bör man ha en bild av vilka regler som för närvarande gäller för behörighet och legitimation inom hälso- och sjukvården samt hur tillsynen över att dessa regler följs är utformad. I detta avsnitt finns en översiktlig beskrivning av hälso- och sjukvârdslagstiftningen med särskild tyngdpunkt lagd behörighetsoch tillsynslagstiftning. I avsnitt 2.2 redovisas kortfattat hälso- och sjukvårdslagen och på vilka sätt denna lagstiftning har samband med övriga regler på området vad gäller hälso- och sjukvårdens verksamhet och personal. I avsnitt 2.3 redogörs sedan för utformningen av behörighetslagen. I avsnitten 2.4 och 2.5 beskrivs åliggandelagen respektive disciplinpåföljdslagen som tillkom är 1994. I avsnitt 2.6 redovisas kortfattat innehållet i den s.k. kvacksalverilagen. En diskussion om denna lag finns även i avsnitt 13. I avsnitt 2.7 redovisas något om Socialstyrelsens tillsyn samt handläggning av legitimationsärenden, i avsnitt 2.8 beskrivs verksamheten i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och i avsnitt 2.9 finns slutligen vissa statistiska uppgifter.

68 Nuvarande lagstiftning

2.2 Allmänt hälso- och

om sjukvårdslagstiftningen

2.2.1 Inledning

De grundläggande bestämmelserna för hur hälso- och sjukvården skall vara utformad i Sverige finns i hälso- och sjukvårdslagen 1984: 763, HSL. Lagen trädde i kraft år 1983 prop. 1981/82:97 men har ändrats vid ett flertal tillfällen därefter. För en utförlig redogörelse av bakgrunden till lagen och de enskilda bestämmelserna hänvisas till Jan Sahlins kommentar Hälso- och sjukvårdslagen, Med kommentarer, 4:e uppl. 1994, Norstedt juridik. I HSL anges det övergripande målet för hälso- och sjukvården och vilka krav som kan ställas vården. De inledande bestämmelserna i HSL gäller all hälso- och sjukvård, såväl offentlig som enskild, medan HSL i övrigt i huvudsak reglerar kraven den offentliga hälso- och sjukvården dvs. landstingens och kommunernas ansvar. HSL gäller såväl öppen som sluten vård. Den gäller även tvångsvården.

2.2.2. Hälso- och sjukvårdens mål

Med hälso- och sjukvård avses enligt l § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör också ambulanstransporter samt att ta hand om avlidna. För tandvården finns särskilda bestämmelser i tandvårdslagen 1985:125. Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I 2 a § anges därefter att hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. I bestämmelsen preciseras i fyra punkter närmare vad som menas med god vård. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. 2. En god vård kännetecknas av att den är lätt tillgänglig. En god vård skall bygga respekt för patientens självbestämmande och integritet. 4. En god vård skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Hälso- och sjukvården skall också enligt 2 b § arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Enligt 2 c § skall hälso- och sjukvårdens uppgifter även mot n avliden fullgöras med respekt och de efter-

Nuvarande lagstiftning 69

levande skall visas hänsyn och omtanke. Från och med den första januari 1997 träder 2 d § i kraft. l den kommer att anges att där en ny det bedrivs hälso- och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning behövs för att god vård skall kunna som ges. I den proposition som ligger till grund för den nya bestämmelsen finns också andra väsentliga ändringar i HSL samt en ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården 1996 års tillsynslag som bl.a. skall ersätta stadgan enskilda vårdhem. 1996 års tillsynslag träder i kraft om

den ljanuari 1997 se 1995/96:176, bet l995/96:SoUl8, rskr

prop. 1995/96:281, SFS 1996:794. För att uppnå målet om en god vård ställer samhället olika krav hälso- och sjukvården. Det gäller såväl krav hälso- och sjukvårdens

organisation och utformning dess verksamhet som hälso- och

- -

sjukvårdspersonalens kompetens.

2.2.3 Allmänt om kraven på den offentliga hälso- och

sjukvårdens verksamhet

De inledande bestämmelserna i HSL gäller som nyss antyddes all hälso- och sjukvård i landet, såväl offentlig som enskild. Huvuddelen bestämmelser i HSL riktar sig däremot till landstingen 3-16 §§ av och till kommunerna 17-25 §§. Av 3 och 7 HSL framgår att landstingen har det primära ansvaret för hälso- och sjukvården inom respektive landsting i den mån detta inte enligt bestämmelserna åligger en kommun. Vad ansvar sägs i bestämmelserna utgör dock inte hinder för annan att som bedriva hälso- och sjukvård. Ansvaret innebär att landstingen skall erbjuda de är bosatta inom landstingen god vård och att hälsosom en

och sjukvården skall planeras med utgångspunkt i befolkningens

behov. Enligt 18 och 20 har kommunerna motsvarande ansvar beträffande dem bor i sådan boendeform eller bostad som avses som en i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen 1980:620 samt dem vistas i dagverksamhet som omfattas av som 10 § socialtjänstlagen. Intentionerna i lagstiftningen förutsätter en nära samverkan och samordning av verksamheter inom landsting och kommuner samt mellan dessa och fristående organisationer och enskilda. Det innebär att landsting och kommuner har skyldighet att samarbeta med den en privata hälso- och sjukvården och ta hänsyn till omfattningen av den

verksamheten i sin planering. Detta framgår av 8 och 21 HSL.

70 Nuvarande lagstiftning

2.2.4 Allmänt kraven på den enskilda hälso- och sjuk-

om vårdens verksamhet

I princip råder närings- och yrkesfrihet huvudregel även inom

som hälso- och sjukvården. Som tidigare nämnts omfattas den privata hälso- och sjukvården HSL:s inledande bestämmelser. Även denna av verksamhet skall således drivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det medför att vissa krav måste ställas på den enskilda hälsooch sjukvårdsorganisationen och utformningen vården. Den av enskilda vården berörs också direkt de särskilda bestämmelser av som reglerar personalens kompetens inom hälso- och sjukvården. Vad gäller organisation och utformning den privata hälso- och av sjukvårdens verksamhet finns endast ett fåtal regler, främst stadgan

1970:88 om enskilda vårdhem m.m. I vårdhemsstadgan finns

bestämmelser för enskild verksamhet hälso- och sjukvårdens och

socialtjänstens område. Grundläggande för denna reglering är att

enskilda inte får driva verksamhet utan tillstånd från länsstyrelsen. Stadgan reglerar enskild sluten sjukvård och omvårdnad och tillsyn

av äldre som motsvarar boende i servicehus och helinackordering.

Bestämmelserna kompletterar de bestämmelser krav på hälso- och om sjukvården som gäller enligt 2 § och 2 2 §§ HSL och a - c som redovisats ovan. För enskild öppen sjukvård finns ingen motsvarande reglering i särskild författning. Inom den öppna hälso- och sjukvården kan därför

enskild verksamhet etableras utan att någon författningsreglerad tillståndsprövning måste ske.

Vissa legitimerade yrkesutövare har dock i författning reglerad en skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla att de driver enskild

mottagningsverksamhet enligt förordningen 1994:1290 åliggan-

om den för personal inom hälso- och sjukvården, den s.k. åliggande-

förordningen. Enligt denna förordning skall läkare, tandläkare,

barnmorskor och sjuksköterskor inom två veckor efter att verksamheten startat anmäla detta till Socialstyrelsen. Etablering inom enskild öppenvård har därutöver till stor del byggt på landstingens medverkan. Inom för det s.k. Dagmar-avtalet ramen har landstingen haft att godkänna läkare och vissa andra legitimerade yrkesutövare som avser att driva privat mottagningsverksamhet. Stadgan om enskilda vårdhem har som nämndes i avsnitt 2.2.2 varit föremål för översyn. Riksdagen har beslutat att stadgan från och med den l januari 1997 skall upphävas och ersättas med 1996 års tillsynslag.

Nuvarande lagstiftning 71

2.2.5 Allmänt kraven på hälso- och sjukvårdspersonalen

om

Samhället har tidigare nämnts satt upp vissa kvalitetskrav för som hälso- och sjukvården för att upprätthålla målet om en god vård och för att öka patienternas säkerhet och trygghet i vården. Ett sätt för

samhället att upprätthålla kvaliteten i såväl den offentliga som den enskilda hälso- och sjukvården är att ange vilka grundläggande

skyldigheter som personalen har. I 13 respektive 23 HSL anges att i den offentliga hälso- och sjukvården skall finnas den personal behövs för att meddela god som

vård. Bestämmelserna kommer från och med den 1 januari 1997 att överföras till den tidigare nämnda 2 d §. I dessa paragrafer finns

också hänvisning till att det finns särskilda bestämmelser om en

åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal och om tillsynen över

denna personal. Sådana bestämmelser finns främst i den nya lagen

1994:953 åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

om

åliggandelagen samt i lagen 1994:954 om disciplinpåföljdpå hälso-

och sjukvårdens område disciplinpåföljdslagen som från och med den 1 oktober 1994 ersatte lagen 1980:ll tillsyn över hälso- och om

sjukvårdspersonalen m.fl. I åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen är begreppet personal

definierat i huvudsak i överensstämmelse med den tidigare till-

synslagen. Det innebär att de lagreglerade åliggandena för personal

inom hälso- och sjukvården och statens tillsyn av denna främst

omfattar dem har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvår-

som den eller medverkar eller biträder legitimerad yrkesutövare i vård, en undersökning eller behandling patienter. Regleringen omfattar av

hälso- och sjukvårdspersonal inom såväl offentlig som enskild

verksamhet. Vi återkommer till denna lagstiftning i följande avsnitt.

Begreppet personal i HSL:s mening är däremot vidare och omfattar

all personal behövs för att inom ramen för tillgängliga ekonosom miska bedriva rationell och ändamålsenlig hälso- och resurser en sjukvård. Lagen föreskriver angetts en skyldighet att tillsom nyss

handahålla den personal som behövs för att god hälso- och sjukvård

skall kunna meddelas föreskriver inte på vilket sätt denna men skyldighet skall uppfyllas. I den mån det saknas särskilda bestärnmelhar vårdgivaren frihet att anlita den personal man önskar. ser

Ett annat sätt för samhället att upprätthålla kvaliteten i såväl den

offentliga den enskilda hälso- och sjukvården är att ställa som särskilda krav på utbildningskvaliteten hos personalen. I 16 § respektive 25 § HSL finns bemyndiganden för regeringen att inom den landstings- och kommunalledda hälso- och sjukvården meddela föreskrifter behörighet till tjänster och om tillsättning. om

72 Nuvarande lagstiftning SOU

1996:138

Behörigheten att meddela sådana föreskrifter får också överlåtas

av regeringen till Socialstyrelsen.

Regeringen har främst meddelat sådana föreskrifter

genom

förordningen 1982:771 om behörighet till vissa tjänster inom hälsooch sjukvården och om tillsättning sådana tjänster.

av Kvaliteten i vården bestäms också reglerna vilka genom om som är

behöriga att utöva vissa yrken. Dessa frågor regleras främst i lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hålso- och sjukvården m.m. behörighetslagen samt den därtill anslutna regeringen

av

utfärdade förordningen 1984:545 behörighet utöva yrke inom

om att

hålso- och sjukvården behörighetsförordningen.

m.m.

I behörighetslagen och i behörighetsförordningen finns regler

om

särskilda kompetensbevis för vissa yrken, behörighetskrav för

att

utöva vissa yrken samt skydd för yrkestitlar och yrkesbeteckningar. I

lagen 1960:409 förbud i vissa fall verksamhet på hälso- och

om mot

sjukvårdens område, allmänt benämnd kvacksalverilagen,

har staten

förbjudit den som inte är behörig att utöva läkaryrket eller i sin

annars verksamhet inom hälso- och sjukvården inte står under Socialstyrelsens

tillsyn att mot ersättning utöva vissa former verksamhet inom

av hälso- och sjukvården.

Kvacksalverilagen redovisas kortfattat i avsnitt 2.6. I avsnitt 13 för kommittén sedan utförlig diskussion frågor berör

en mer om som

kvacksalverilagstiftningen.

2.2.6.

Offentlig tillsyn

Staten utövar enligt 27 och 28 §§ HSL verksamhetstillsyn över lands-

tingens och kommunernas hälso- och sjukvårdsverksamhet. Tillsynen

utövas främst genom Socialstyrelsen. Tillsynen över den privata hälsooch sjukvårdsverksarnheten sker huvudsakligen med stöd den

av tidigare nämnda stadgan privata vårdhem och utövas om genom länsstyrelsen som meddelar tillstånd att driva enskilt vårdhem och som har den primära tillsynen över várdhemmen. Socialnämnden i kommu-

nen har den löpande tillsynen. Socialstyrelsen har den övergripande

tillsynen vilket innebär att styrelsen har att verka för vården att är av godtagbar standard och att gällande bestämmelser följs i fråga den om

enskildes rättigheter och säkerhet i vården. Som tidigare nämnts överförs från och med den 1 januari 1997 tillsynsreglerna till 1996 års tillsynslag. Då upphör också Förordningen 1982:772 skyldighet

om

att anmäla vissa allvarliga skador i hålso- och sjukvården " Lex

m.m. Maria" och bestämmelserna överförs till 5 § iden tillsynslagen. nya

Socialstyrelsen utövar även en individtillsyn över de personalgrupper som omfattas av åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Socialsty-

relsen kontrollerar dessutom att förbuden vissa verksamheter mot en-

Nuvarande lagstiftning 73

ligt kvacksalverilagen upprätthålls. Denna tillsyn gäller personal inom såväl den offentliga som den privata hälso- och sjukvården. Genom behörighetslagens regler om krav på viss kompetens för utövande av vissa yrken sker också en statlig kontroll av att kraven hälso- och sjukvårdens kvalitet upprätthålls. Utöver den nu angivna tillsynen kommer det tillsynsansvar som arbetsgivaren har enligt arbetsrättslagstiftningen samt personalens ansvar enligt straffrättsliga regler. Inom den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar har arbetsgivaren rätt att utöva sin arbetsledning. Detta innebär bl.a. en rätt att vidta de åtgärder som är befogade vid fall av fel, försumligheter eller missskötsamhet från arbetstagarens sida. Detta gäller även inom hälso- och sjukvården. Med stöd av kollektivavtal kan arbetsgivaren ha rätt att utkräva disciplinansvar dvs. vidta disciplinära åtgärder. Bestämmelser om disciplinansvar för offentligt anställda finns också i lagen 1976:600 om oflentlig anställning. Lagen har nyligen setts

över se prop. 1993/94:65, bet. 1993/94AU:16, rskr. 1993/94:257.

Bestämmelserna om disciplinansvar skall i sak behållas oförändrade. Vissa mindre ändringar har emellertid gjorts när det gäller grunderna för bedömningen av frågan om en försummelse är att anse som ringa eller inte. I detta sammanhang bör observeras att arbetsgivarens möjligheter att agera mot anställda är begränsad till rena arbetgivar-arbetstagarrelationer. Den rätten omfattar inte den medicinska verksamheten.

Tillsynen över denna åvilar Socialstyrelsen se närmare härom prop.

1993/94:149 s. 32 och s.49f. Enligt det straffrättsliga regelverket kan den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning genom handling eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften enligt 20 kap. 1 § brottsbalken dömas för tjänstefel till böter eller fängelse i högst två år. Om brottet har begåtts uppsåtligen och är att anse som grovt, kan dömas för grovt tjänstefel till fängelse, lägst sex månader och högst sex ar. I 20 kap. 3 § brottsbalken finns också särskilda straffbestämmelser för brott mot tystnadsplikten. Den som gör sig skyldig till sådant brott kan dömas till böter eller fängelse i högst ett år. Regler om sekretess och tystnadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonal finns dels i åliggandelagen vad gäller privat anställd personal och dels i sekretesslagen 1980: 100 vad gäller offentligt anställd personal. Förutom tjänstefel och brott mot tystnadsplikten kan andra allmänna regler i brottsbalken också bli tillämpliga på hälso- och sjukvårdspersonal i fråga om handlingar i deras yrkesverksamhet. Det gäller t.ex. olika brott mot liv och lem som mord och dråp, misshandel och

74 Nuvarande lagstiftning

vållande till annans död eller vållande till kroppsskada samt framkallande av fara för annan.

2.3 1984 års

behörighetslag

2.3. l Inledning

Som tidigare nämnts finns inget generellt förbud i Sverige utöva yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I princip råder närings- och yrkesfrihet. Möjligheterna att fritt utöva sådan yrkesverksamhet är dock i realiteten inskränkta på flera sätt. Inom den offentliga vården inskränks denna frihet genom bestämmelserna i HSL som ger vårdgivarna ett ansvar för vilken personal de anlitar i vården, bestämmelser som från den l januari 1997 även gäller de privata vårdgivarna. I 16 och 25 §§ HSL ges också regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen, möjlighet att meddela föreskrifter om behörighet och om tillsättning av tjänster inom den offentliga vården. Samhällets krav på hur hälso- och sjukvården skall vara utformad kommer till uttryck olika sätt. De viktigaste begränsningarna finns i 1984 års behörighetslag, den därtill knutna behörighetsförordningen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt i kvacksalverilagen. Dessa bestämmelser får betydelse för såväl den offentliga som den privata vården. Genom behörighetslagen inskränks rätten att vara verksam på hälsooch sjukvårdens område genom att endast hälso- och sjukvårdspersonal som genomgått viss utbildning kan erhålla särskilda kompetensbevis i form av legitimation. Legitimationens främsta ändamål är att ge allmänhet och myndigheter upplysningar om en yrkesutövares kompetens och lämplighet att utöva det yrke som legitimationen avser. För några yrken är legitimationen dessutom ett villkor för att få utöva yrket och att använda yrkestiteln. Legitimationen ger dessutom en ensamrätt för yrkesutövaren att för allmänheten ange att han eller hon är legitimerad. Regeringen har i behörighetsförordningen närmare reglerat vilka krav som ställs på olika yrkesgrupper för att erhålla legitimation eller särskild kompetens samt vad som krävs för godkännande av utländska utbildningar som omfattas av EES-avtalet. Landstingen och kommunerna kan också i viss utsträckning genom kollektivavtal påverka vilken kompetens som krävs för olika tjänster.

Nuvarande lagstiftning 75

2.3.2 De enskilda bestämmelserna

Särskilda kompetensbevis legitimation -

Bestämmelser om särskilda kompetensbevis finns i 2 5 i behörig- hetslagen. l 2 § räknas upp tio yrken i vilka yrkesutövare efter genomgången utbildning och praktisk tjänstgöring har rätt att efter ansökan få legitimation för yrket. Det gäller barnmorskor, optiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister och tandläkare. Enligt 5 § skall den som har examen som Doctor of Chiropractic vid en utländsk högskola eller motsvarande utbildning för kiropraktor efter ansökan få legitimation som kiropraktor. Bestämmelsen trädde i kraft den 1 juli 1989. Härutöver skall enligt 2 a § den som i Sverige gått igenom sådan utbildning för naprapater och fullgjort sådan praktisk tjänstgöring som regeringen har föreskrivit efter ansökan få legitimation som naprapat. Bestämmelsen började gälla den l oktober 1994. Av 3 § framgår att frågor om meddelande av legitimation prövas av Socialstyrelsen och att frågor om återkallelse av legitimation och meddelande av ny legitimation efter återkallelse regleras i disciplinpåföljdslagen. Socialstyrelsen får inte meddela legitimation om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Europaläkare

I 3 § finns särskilda bestämmelser s.k. Europaläkare. Denna bea om

stämmelse tillkom år 1993 se prop. 1992/93:83, bet. 1992/93:SoU8,

rskr. 87, SFS 1992:1562. Enligt denna bestämmelse och 18 § i behörighetsförordningen har en i Sverige legitimerad läkare rått att på

ansökan få kompetens som allmänpraktiserande läkare Europaläkare

i Sverige han eller hon efter föreskriven praktisk utbildning i ett om EES-land har rätt att kalla sig allmänpraktiserande läkare.

Specialistkompetens

Legitimerade läkare och tandläkare skall enligt 4 § ansökan få specialistkompetens efter att de har genomgått den vidareutbildning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen föreskriver.

76 Nuvarande lagstiftning

Behörighet att utöva yrke

I 6 8 §§ regleras frågor om behörighet att utöva yrke. I 6 § anges att endast den som har legitimation eller särskilt förordnande meddelat av myndighet som regeringen bestämmer som barnmorska, läkare eller tandläkare får utöva dessa yrken. Dessutom får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet. Denna bestämmelse får till följd att för barnmorskor, läkare och tandläkare är legitimationen i princip förutsättning för att få en utöva yrket. För övriga yrkesgrupper som anges i de tidigare

paragraferna innebär legitimation främst ett bevis att de har

en av

staten godkänt kompetens. Däremot innebär legitimationen inte någon

ensamrätt att utöva yrket. Enligt 7 § är endast den behörig att utöva yrke som apotekare och receptarie som har avlagt apotekarexamen respektive receptarieexamen eller som visar att han annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Socialstyrelsen prövar frågor om behörighet för den som inte har apotekar- eller receptarieexamen. I 8 § anges att regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer Socialstyrelsen meddelar föreskrifter om behörighet att utöva yrke för den som utomlands genomgått utbildning. Bestämmel-

sen tillkom år 1994 se prop. 1992/93:83, bet. 1992/93:SoU8, rskr.

87, SFS 1992:1562.

Skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning

Frågor om yrkestitel och yrkesbeteckning regleras främst i 9 I 9 § första stycket l anges att ingen som är verksam inom hälsooch sjukvårdens eller tandvårdens område obehörigen får ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens. Som tidigare framgått kan enligt 4 § legitimerade läkare och tandläkare specialistkompetens efter att ha genomgått specialistutbildning. l den bestämmelsen anges även att endast den läkare eller

tandläkare som har specialistkompetens inom sitt yrke får ange detta

för allmänheten. I 9 § första stycket 2 anges att ingen får utge sig för att vara legitimerad optiker, kiropraktor, logoped, naprapat, sjukgymnast, sjuksköterska eller tandhygienist utan att ha legitimation för yrket. Slutligen anges i 9 § första stycket 3 att ingen heller får utge sig för att vara psykolog eller psykoterapeut utan att ha legitimation för yrket eller, såvitt gäller psykologtiteln, utan att ha genomgått sådan praktisk tjänsgöring som psykolog som anges i 2 Bestämmelsen kompletteras också med en regel som säger att om någon, som saknar behörighet

Nuvarande lagstiftning 77

enligt punkt 3 att använda titeln psykolog eller psykoterapeut, har förvärvat en titel som kan förväxlas med dessa titlar, skall titeln anges på ett sådant sätt att den tydligt skiljer sig från psykolog- och psykoterapeuttitlarna om det gäller verksamhet hälso- och sjukvårdens eller

tandvårdens omrâde. Denna bestämmelse tillkom år 1994 se prop.

1992/93:83, bet. 1992/93:SoU8, rskr. 87.

Ansvarsbestämmelser

I 10 § finns särskilda ansvarsbestämmelser för den som bryter mot

behörighetslagens regler.

Till att börja med kan läkare som obehörigen och mot ersättning

utövar läkaryrket sedan legitimationen återkallats eller behörigheten i

annat fall upphört eller begränsats dömas till böter eller fängelse i högst sex månader. Den obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket kan som

dömas till straff. Det gäller dock inte den som har legitimation

samma

tandhygienist eller kompetens tandhygienist eller tandsköter-

som som ska. Det är däremot inte straffbelagt i behörighetslagen att obehörigen utöva barnmorskeyrket. I 10 § tredje stycket anges att den som bryter mot bestämmelserna

i 9 § skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning kan dömas till

om böter. Enligt 11 § får Socialstyrelsens beslut enligt behörighetslagen

överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs

vid överklagande till kammarrätten. Beslut av Socialstyrelsen eller allmän förvaltningsdomstol gäller omedelbart om inte annat förordnas. Slutligen finns i 12 § ett bemyndigande för regeringen att meddela ytterligare föreskrifter i frågor som avses i lagen. Denna rätt att meddela föreskrifter kan regeringen överlåta Socialstyrelsen. I detta sammanhang bör observeras att bestämmelsen i4 § att endast

den läkare eller tandläkare som har specialistkompetens inom sitt yrke

får detta för allmänheten inte är kompletterad med en motsvaranange

de ansvarsbestämmelse. Enligt propositionen prop. 1983/84:179 s.

37 ansågs sådan inte behövlig eftersom legitimationen som en sista

en utväg kan återkallas för den är läkare eller tandläkare och utger som sig för att vara specialist utan att vara det.

78 Nuvarande lagstiftning

Åliggandelagen

2.4. l Bakgrund

Från och med den 1 oktober 1994 ersattes 1980 års tillsynslag med

åliggandelagen samt disciplinpåföljdslagen. Se närmare

prop. 1993/94: 149, bet. l993/94:SoU26, rskr. 410. Till grund för regering-

ens proposition låg Tillsynsutredningens huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården SOU 1991:63 samt departementspro-

memorian Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och

sjukvårdspersonalen Ds 1992:61.

I propositionen angav regeringen att det yttersta syftet med tillsynen över hälso- och sjukvården, även individtillsynen, är att bevaka kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker för skador för patienterna. Härutöver har självfallet varje patient ett intresse att av kunna hävda en rätt till ändamålsenlig och god vård. Det är därför främst i de fall då patients liv eller hälsa sätts i fara det finns skäl som att kunna göra gällande ett särskilt ansvar för personalen. I andra fall saknas enligt regeringens mening anledning att ha vidsträckt ett mer ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal än för andra yrkesgrupper. Vad som nu angetts var enligt regeringen viktiga skäl för att över se den dåvarande tillsynslagen prop. 1993/94: 149 s. 49. Regeringen anförde också att vissa bestämmelserna hälsoav om och sjukvårdspersonalens åligganden har funnits i tillsynslagen. Andra bestämmelser i ämnet har funnits i olika instruktioner och reglementen främst läkar- och tandläkarinstruktionerna och reglementena för sjuksköterskor och barnmorskor. Det har funnits uttalade behov både av att revidera vissa författningar, rensa bort andra och i viss utsträckning tillskapa nya bestämmelser som mera överensstämmer med dagens förhållanden. Ett skäl för att ersätta tillsynslagen med lagstiftning enligt ny var regeringen att öka överskådligheten och samla i vart fall de regler som avser personalens allmänna skyldigheter och Socialstyrelsens tillsyn över personalen i en särskild författning. Genom att skapa en särskild lag om personalens åligganden har dessutom de regler som avser

åtgärder mot den som inte fullgör sina åligganden kunnat samlas i en särskild lag om disciplinpåföljd m.m. Härigenom klargörs bättre syftet

med och tillämpningsområdet för respektive lag. Konstruktionen illustrerar samtidigt att det finns skillnad mellan å sidan det en ena ganska vida område som Socialstyrelsens tillsynsansvar omfattar och å andra sidan det mer inskränkta område där det finns skäl att ställa någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen till i särskild ansvar en offentligrättslig ordning prop. 1993/942149 s. 45f.

Nuvarande lagstiftning 79

2.4.2 Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal

Åliggandelagen inleds med bestämmelser om vem som omfattas av

lagen hälso- och sjukvårdspersonal. 1 § är indelad i åtta punkter som de olika grupper av personal som enligt åliggandelagen är hälsoanger och sjukvårdspersonal. Enligt första punkten är personal som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården att anse som hälso- och sjukvårdspersonal. I begreppet hälso- och sjukvård ingår även tandvård. Vilka de legitimerade grupperna är framgår av 2 och 5 §§ behörighetslagen. De bestämmelserna har redovisats närmare i föregående avsnitt. För närvarande omfattar legitimationsreglerna således tolv yrkesgrupper. Dessa är barnmorskor, optiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister, tandläkare samt kiropraktorer och naprapater med viss utbildning.

Åliggandelagens bestämmelser gäller legitimerad hälso- och

sjukvårdspersonal oberoende av om de arbetar i offentlig eller privat regi. Eftersom reglerna enligt ordalydelsen gäller den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården omfattar de även legitimerade yrkesutövare som arbetar utanför den traditionella hälsooch sjukvårdsorganisationen t.ex. psykologer inom skolans elevvård eller inom kriminalvården. Om en person med legitimation arbetar

med uppgifter av annat slag än hälso- och sjukvård skall åliggandela-

däremot inte tillämplig. Vid tillämpningen av denna punkt gen vara jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet. Enligt andra punkten omfattar begreppet hälso- och sjukvårdspersonal enligt åliggandelagen personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter. Genom denna bestämmelse faller inom lagens tillämpningsområde även personal som inte är legitimerad eller som inte år direkt anställd utan t.ex. utför arbete entreprenad men medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter. som Utanför denna punkt faller personal vars arbetsuppgifter inte har något direkt samband med vården, t.ex. städpersonal. De är inte att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonal. Enligt tredje punkten är hälso- och sjukvårdspersonal också den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare. Denna punkt blir tillämplig exempelvis inom delar kommunernas äldreomsorg och på vissa laboratorier som leds av legitimerade yrkesutövare. Även den biträder yrkesutövare av som en enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet omfattas som av denna punkt.

80 Nuvarande lagstiftning

Fjärde punkten gäller apotekspersonal och personal vid den särskilda giftinformationsverksamheten som drivs Apoteksbolaget av AB i de fall deras arbete kan påverka den medicinska säkerheten för någon. Femte punkten omfattar larmoperatörer och därmed jämställd personal vid larmcentraler i den mån de förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande. Enligt sjätte punkten är arbetsterapeuter att betrakta hälso- och som sjukvårdspersonal i åliggandelagens mening när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär. För den händelse det i framtiden tillkommer yrkesutövare med sådana arbetsuppgifter att de bör räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen finns i sjunde punkten en möjlighet för regeringen att meddela föreskrifter att sådana grupper skall omfattas lagen. av I åttonde punkten finns en hänvisning till 8 § behörighetslagen. Det gäller medborgare i en stat som omfattas EES-avtalet och är av som behöriga att tillhandahålla tjänster inom hälso- och sjukvården utan att ha svensk legitimation. Även dessa omfattas åliggandena personer av för hälso- och sjukvårdspersonal.

Åliggandelagens definition av begreppet hälso- och sjukvårdsper-

sonal överensstämmer i huvudsak med den tidigare tillsynslagens definition. Vad gäller personal vid larmcentraler p. 5 samt arbetsterapeuter p. 6 omfattades de av den tidigare tillsynslagens regler genom särskilda föreskrifter av Socialstyrelsen SOSFSM 1987:3 och 1987:23. I förhållande till den tidigare tillsynslagen är åliggandelagen något mer begränsad bl.a. på så sätt att enligt punkt 2 endast personal som

är verksam vid sjukhus eller andra vårdinrättningar medverkari

som vård behandling eller undersökning av patienter är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. Tidigare omfattades all personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter drevs det som av allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd av tillsynslagen. Enligt åliggandelagen l § 2 avses med hälso- och sjukvårdspersonal även icke legitimerad personal som fullgör direkta eller indirekta uppgifter inom området individinriktad patientvård eller åligganden med nära anknytning därtill. Även icke medicinsk personal kan omfattas i den utsträckning den har att fullgöra indirekta patientuppgifter. Med sådana uppgifter avses i detta sammanhang åtgärder som inte är direkt riktade mot patienter men som den medicinskt behandlande personalen är beroende av vid behandlingen patienter. Det gäller t.ex. av inställning av dialysmaskiner och röntgenapparatur. Således omfattas medicinsk-teknisk personal och sjukhusfysiker av begreppet hålso- och sjukvårdspersonal. Även dietister och personal arbetar annan som

Nuvarande lagstiftning 81

utifrån individuella patienters behov omfattas av åliggandelagen. På samma sätt som hittills omfattar lagen också personal med admini-

strativa uppgifter klinik- eller motsvarande nivå om deras uppgifter

påverkar förutsättningarna för det praktiska arbetet med vården av

enskilda patienter se prop. 1993/94:l49 s. 57f.

Med verksamma vid sjukhus och andra vårdinrättningar avses inte enbart anställd personal utan även de som t.ex utför arbete på entreprenad.

2.4.3 Allmänna åligganden

Bestämmelser om allmänna åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen finns i 2 7 §§. - I 2 § anges att personalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och denne skall visas omtanke och respekt. Före åliggandelagens tillkomst gällde principen att vården och behandlingen av patienten skall meddelas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet formellt sett endast för läkare och tandläkare genom uttryckliga krav i allmänna läkar- respektive tandläkarinstruktionen. I praktiken torde principen dock redan tidigare ha gällt för alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Begreppet är sedan många år fast förankrat i hälso- och sjukvården. I hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande skyldigheter ingår att se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Sådana upplysningar skall i stället lämnas till närstående om de inte kan lämnas till patienten och under förutsättning att det inte möter hinder enligt sekretesslagen att lämna ut uppgifterna. Hälso- och sjukvårdspersonalen skall vidare om patienten avlidit fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne och visa de efterlevande hänsyn och omtanke. Dessa frågor regleras i 3 och 4 §§. En del av de här uppräknade skyldigheterna är inte nya för hälsooch sjukvårdspersonalen utan har även tidigare ingått som en del av vården. Genom åliggandelagen är de dock direkt uttryckta i lagtexten.

De får emellertid konsekvenser för personalens ansvar och myndig-

heternas möjligheter till disciplinåtgärder. I åliggandelagens 6 § har införts en särskild bestämmelse som anger att hälso- och sjukvårdspersonal själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Även detta yrkesansvar har funnits tidigare men är nu uttryckligen angivet i lagen. Ansvaret innebär bl.a. att om uppgifter delegeras till den enskilde utför han eller hon dessa

82 Nuvarande lagstiftning

under eget yrkesansvar. Den som delegerat uppgifterna ansvarar därefter inte för deras fullgörande men väl för sitt delegationsbeslut vilket inkluderar bedömningen av mottagarens möjlighet att fullgöra

uppgifterna.

Bestämmelser om delegation finns i 7 Där sägs att hälso- och sjukvårdspersonal får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård. Vidare sägs att den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell kompetens till någon annan som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra den. Före åliggandelagens tillkomst fanns denna fråga endast reglerad i begränsad omfattning och då främst i Socialstyrelsens allmänna råd som inte är bindande.

2.4.4 Tystnadsplikt m.m.

Bestämmelser om tystnadsplikt finns samlade i 8 11 §§. De mot- svarar 6 a och 6 b i den tidigare tillsynslagen. I bestämmelserna anges att hälso- och sjukvårdspersonal inom den enskilda hälso- och sjukvården inte obehörigen får röja vad han eller hon i sin verksamhet fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Sådan tystnadsplikt kan även gälla mot patienten själv om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till patienten. För offentligt anställd personal finns motsvarande bestämmelser i 7 kap. 1 och 3 §§ samt 14 kap. 4 § sekretesslagen. I 9 § anges vidare att hälso- och sjukvårdspersonal inte får röja en uppgift från en enskild om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som lämnat uppgifterna eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs. Motsvarande bestämmelse finns för offentligt anställd personal i 7 kap. 6 § sekretesslagen. I 10 § finns särskilda bestämmelser om tystnadsplikt vad gäller varors tillverkning och innehåll som hälso- och sjukvårdspersonal fått kännedom om i verksamheten. Denna bestämmelse har också sin motsvarighet för offentligt anställd personal i 8 kap. 12 § sekretesslagen. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att lämna ut uppgifter om denna skyldighet grundar sig bestämmelser i lag eller förordning. Dessutom är personalen enligt 11 § skyldig att lämna ut uppgifter om någon vistas på en sjukvårdsinrättning till vissa rättsliga myndigheter exempelvis domstol. Personalen är även skyldig att lämna vissa andra uppgifter nämligen uppgifter som behövs för rättsmedicinsk undersökning, av Socialstyrelsens rättsliga råd i dess verksamhet, för

Nuvarande lagstiftning 83

prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleutbildning samt för Vägverkets prövning av någons lämplighet att ha körkort eller traktorkort. Denna bestämmelse är Överförd från 7 a § i den tidigare tillsynslagen. I patientjournallagen 1985:562 finns särskilda regler om utformning av patientjournaler samt om offentlighet och sekretess för journalhandlingar inom den enskilda hälso- och sjukvården. Såvitt avser journalhandlingar inom den offentliga vården gäller tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen.

2.4.5 Tillsyn m.m.

Åliggandelagen avslutas med bestämmelser om tillsyn i 12 17 §§.

- Dessa bestämmelser överförs från och med den 1 januari 1997 till den

tidigare nämnda nya tillsynslagen se prop. 1995/96: 176.

Hälso- och sjukvårdspersonal står enligt 12 § åliggandelagen i sin yrkesutövning under tillsyn av Socialstyrelsen. Härmed avses Socialstyrelsens individtillsyn. Tillsynen över verksamheten kan tillkomma Socialstyrelsen men den kan också åligga andra myndigheter. Som tidigare nämnts har länsstyrelsen ett särskilt tillsynsansvar för enskilda vårdhem. Verksamhetstillsynen för annan offentligt bedriven hälso- och sjukvård sker inom ramen för respektive huvudmans ansvarsområde. Således har Kriminalvårdsstyrelsen, Skolverket, Strålskyddsinstitutet och Försvarets sjukvårdsstyrelse tillsynsansvaret inom sina respektive områden. Slutligen har Läkemedelsverket tillsyn över tillverkning och beredning av läkemedel medan Socialstyrelsen har tillsynen över förskrivning och användning av sådana. I 13 § anges att hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att på Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som Socialstyrelsen behöver för sin tillsyn. Personalen är också skyldig att ge Socialstyrelsen nödvändiga upplysningar om verksamheten. För detta ändamål har Socialstyrelsen möjlighet att, om så behövs, vid vite förelägga personalen att lämna ut material och upplysningar. Beslut om att förelägga vite kan överklagas hos länsrätten enligt 17 Socialstyrelsen eller särskilt förordnad person har också rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet och att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Detta framgår av 14 Den som inspekterar har också enligt 15 § rätt att få biträde av polismyndighet. Enligt 16 § skall Socialstyrelsen göra anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN om den finner att det finns skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd, återkallelse av legitimation eller begränsning av förskrivningsrätt enligt disciplinpåföljdslagen. Genom

84 Nuvarande lagstiftning

denna bestämmelse är Socialstyrelsen skyldig att göra anmälan

om styrelsen under tillsynsarbetet eller på annat sätt t.ex. genom att

patient framför klagomål, finner att sådana omständigheter föreligger

att disciplinpåföljd kan ifrågasättas. Socialstyrelsen och i vissa fall HSAN har också en skyldighet att anmäla misstänkt brott till åtal om det kan föranleda fängelse. Slutligen får regeringen enligt 18 § meddela sådana föreskrifter om åligganden för hälso- och sjukvârdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt. Denna rätt kan regeringen överlåta till Socialstyrelsen

5 Disciplinpåföljdslagen

2.5.1 Bakgrund

Som anförts i föregående avsnitt var ett av syftena med uppdelningen

av 1980 års tillsynslag att tydligare särskilja och renodla dels de regler

som gäller åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, dels tillsynen över dessa regler och dels de regler som avser åtgärder mot den som inte fullgör sina åligganden. Disciplinpåföljdslagen gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning inom hälsoä och sjukvården 1 §. Med hälso- och

sjukvårdspersonal förstås enligt lagen personal som omfattas av åliggandelagen 2 §.

I disciplinpåföljdslagen har samlats bestämmelser disciplinpåom följd 4 6 §§, återkallelse av legitimation och annan behörighet 7 - -

8 §§ samt andra begränsningar i behörigheten 9 12 §§. I lagen

-

finns också bestämmelser om HSAN 13 18 §§, om handläggningen

i HSAN 19 34 §§ samt om överklagande m.m. 35 40 §§. - —

2.5.2 Disciplinpåföljder

Bestämmelserna om disciplinpåföljd gäller enligt 3 § endast yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk forskning människor.

Med disciplinpåföljd avses erinran och varning enligt 4 § andra stycket. Sådan påföljd kan åläggas om hälso- och sjukvårdspersonal uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt åliggandelagen eller enligt någon föreskrift annan som är av direkt betydelse för vården enligt första stycket. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får dis-

ciplinpåföljd underlåtas. Detta framgår av 4§ tredje stycket. Be-

dömningen skall göras av HSAN så långt som möjligt utifrån generella

Nuvarande lagstiftning 85

och objektiva grunder. Även fel inte är ringa kan det om ett vara ursäktligt t.ex. på grund av felaktiga och bristande rutiner som arbetstagaren inte rått över, att arbetsgivaren inte tillhandahållit tillräckliga resurser för vården eller att organisationen varit olämplig prop. 1993/94:149 s. 122. Enligt 4§ tredje stycket kan även den som tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör det åläggas disciplinpåföljd om det finns särskilda skäl. Däremot får, enligt 4 § sista stycket, disciplinpåföljd inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd. I den tidigare tillsynslagen fanns i 12 § motsvarande bestämmelser. Någon ändring mot tidigare rätt har inte varit avsedd. l 5 § att om hälso- och sjukvårdspersonal anmälts till åtal får anges disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller fortsättas avseende förseelse. Vidare sägs att om hälso- och sjukvårdssamma personal som är föremål för disciplinärt förfarande är skäligen misstänkt för ett brott i yrkesutövningen för vilket är föreskrivet fängelse skall anmälan till åtal Socialstyrelsen. Även HSAN göras av är skyldig att göra anmälan till åtal enligt 33 § i motsvarande fall. l 5 § andra stycket har i förtydligande syfte lagts till att om en gärning prövats i straffrättslig ordning får ett disciplinärt förfarande inledas eller fortsättas endast om förseelsen av någon annan anledning än bristande bevisning inte har ansetts vara något brott. 5 § har sin motsvarighet i tidigare tillsynslagens 13

I 6 § finns en preskripitionsregel av innebörd att disciplinpåföljd

inte får åläggas någon som inte inom två år blivit underrättad om anmälan enligt 25 § eller enligt de instruktioner som gäller för JO eller JK. Disicplinpåföljd får aldrig åläggas senare än fem år efter förseelsen. Denna preskriptionsregel är ny. I tidigare lagstiftning gällde tvåårig preskription från underrättelse om anmälan eller en anmaning enligt instruktionerna som gäller för JO eller JK.

2.5.3 Återkallelse legitimation

av m.m.

En legitimation kan enligt 7 § återkallas av tre skäl, 1.om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, 2. den legitimerade grund sjukdom eller liknande omständigom av het inte kan utöva yrket tillfredsställande eller den legitimerade begär att legitimationen skall återkallas och det om inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt.

Härutöver kan legitimationen återkallas för all legitimerad personal

som fått sin auktorisation återkallad i något EES-land.

86 Nuvarande lagstiftning

Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör

återkallas grund sjukdom enligt punkt 2 kan den legitimeav ovan rade föreläggas att låta sig läkarundersökas. Om det finns ett beslut

om läkarundersökning får legitimationen återkallas tills frågan

om legitimationens återkallelse slutligt prövats, s.k. interimistisk åter-

kallelse. Om ett föreläggande om läkarundersökning inte följs inom ett

år får legitimationen återkallas. I motsats till det nu nämnda fallet kan legitimationen inte återkallas interimistiskt då fråga uppkommit återkallelse på grund om av grov oskicklighet eller uppenbar olämplighet punkt 1 eller begäran egen punkt 3. Det främsta skälet för att den möjligheten saknas är, enligt regeringens uttalande i propositionen, att bedömningen de fallen är av

svåra och att besluten därför ställer stora krav beslutsunderlagets fullständighet och tillförlitlighet. Det gäller särskilt grunden för

om

återkallelsen är misstanke brott se 1993/942149 100.

om prop. s. Socialutskottet hemställde till riksdagen i sitt betänkande 1993/94SoU-

:26 s. 25 att regeringen på nytt bör ta och förutsättningslöst pröva

upp

frågan om att öka möjligheterna till interimistisk delegitimering. På

regeringens uppdrag har särskild utredare bl.a. övervägt denna en fråga. Förslagen har presenterats i betänkandet Förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal, SOU 1995: 14, och bereds för närvarande i regeringskansliet, se även avsnitt 2.5.6.

Om en legitimation återkallats eller en förskrivningsrätt dragits in

eller begränsats skall enligt 11 § legitimation respektive behörighet ny meddelas när förhållandena medger det. Ansökan legitimation om ny prövas av HSAN.

2.5.4 Inskränkningar i förskrivningsrätten

Utöver återkallelse legitimation får enligt 9 § behörighet för läkare av eller tandläkare att förskriva narkotiska preparat eller teknisk sprit dras in eller begränsas vid missbruk av förskrivningsrätten. Inskränkningar i behörigheten får enligt 10 § göras interimistiskt det finns om

sannolika skäl för misstanke missbruk förskrivningsrätten.

om av

Sådant beslut gäller månader med möjlighet till förlängning

sex en ytterligare högst sex månader det föreligger särskilda skäl. om Även andra behörigheter enligt behörighetslagen än legitimation kan

enligt 12 § återkallas om den som fått behörigheten varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket eller på grund av sjukdom eller liknande omständighet inte kan annan utöva yrket tillfredsställande. Kraven för att sådan behörighet i första hand s.k. förordnandebe- hörigheter skall kunna återkallas är inte lika högt ställda vid - som

Nuvarande lagstiftning 87

återkallelse legitimation. Det behöver således inte vara fråga om

av fel. De behörigheter avses i bestämmelsen kan även grova som återkallas interimistiskt. Om förskrivningsrätt missbrukas bör enligt en hela behörigheten återkallas. Speciella regler beträffande

propositionen

förskrivningsrätten har därför ansetts erforderliga se prop.

1993/94:149 s. 125.

2.5.5 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

I 14 34 bestämmelser Hälso- och sjukvårdens ansvars-

ges om -

närrmds, HSAN:s, sammansättning och handläggningen i nämnden.

Bestämmelserna motsvarar till stora delar reglerna i den tidigare

Vissa förändringar gjordes dock i samband med tillsynslagen. disciplinpåföljdslagens tillkomst.

HSAN:s ordförande är heltidsanställd och förordnad som numera

generaldirektör. Bestämmelserna förfarandet i disciplinärenden är

om

kompletterade med regler vilka uppgifter anmälan och ansökan

om skall innehålla, att anmälan snarast skall överlämnas till den som

anmälan samt hur Socialstyrelsens överklagandetid skall räknas.

avser Vidare har införts möjlighet för ordföranden att ensam fatta en

i ärenden återkallelse legitimation begäran i de

beslut om av egen

fall hinder inte föreligger från allmän synpunkt samt i fall då förelägganden läkarundersökning inte följts. Beslutsmotiveringar,

om underrättelser och besvärshänvisningar vad gäller interimistiska beslut avseende förskrivning samt interimistisk återkallelse av särskild behörighet skall liksom HSAN:s beslut i övrigt följa förvaltningslagens 1986:223 regler. Det har sedan tidigare gällt föreläggande om att läkarundersökning och vid interimistisk återkallelse när

genomgå föreläggande läkarundersökning givits.

om

2.5.6 Överklagande m.m.

Bestämmelser överklagande finns i 35 38 §§. HSAN:s beslut kan

om - 35§ liksom tidigare överklagas till kammarrätten. Alla enligt

överklaganden görs hos Kammarrätten i Stockholm. Kammarrättens

sedan överklagas hos Regeringsrätten. Prövningen där

avgörande kan kräver prövningstillstånd enligt 35 § förvaltningsprocesslagen

1971:291. Även i övrigt motsvarar lagens bestämmelser i huvudsak

tidigare regler. I 1994/95:27 Fortsatt reformering instansordningen m.m. prop. av

allmänna förvaltningsdomstolarna föreslogs att ett hundratal

i de

mâltyper i dag överklagas från förvaltningsmyndighet till

som

i fortsättningen skall prövas länsrätt som första

kammarrätt av

88 Nuvarande lagstiftning

domstolsinstans och att det skall krävas prövningstillstånd vid

överklagande till kammarrätt. Vad gäller mål från HSAN har regeringen gjort ett särskilt uttalande i propositionen s. 157f. Där sammanfattningsvis anges att den principiella utgångspunkten att tyngdpunkten i rättskipningen skall ligga första instans även bör få genomslag i aktuella ärenden nu

och att den första domstolsprövningen beslut i HSAN alltså skall

av

ske i länsrätt. Vid riksdagsbehandlingen disciplinpåföljdslagen

av

gjordes emellertid vissa tillkännagivanden till regeringen. Bl.a uttalade

riksdagen att regeringen bör återkomma till denna med förslag till ett

mer differentierat sanktionssystem för hälso- och sjukvårdspersonalen

och att regeringen på nytt bör pröva frågan öka möjligheterna om att

till interimistisk delegitimering. Med hänsyn till detta ansåg regeringen

i nyss nämnda proposition att det för tidigt att i samband med den var lägga fram förslag om nedflyttning mål angående överprövning av av HSAN:s beslut till länsrätten. Regeringen tillsatte därefter, som tidigare nämnts, särskild en

utredare Dir 1994:118 med uppgift att bl.a. överväga ytterligare

om

former av disciplinpåföljd eller andra liknande åtgärder för höja

att patientsäkerheten bör införas inom hälso- och sjukvården, om möjligheterna till interimistisk återkallelse legitimation bör av utsträckas till fler situationer samt om ett riksövergripande register

över hälso- och sjukvårdspersonal med uppgifter disciplinpåföljder

om och därmed sammanhängande frågor bör inrättas. Utredaren har i betänkandet Förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal, SOU 1995: 147, lämnat förslag i dessa frågor. Utredaren föreslår en bestämmelse interimistisk återkallelse om av legitimationen för de allvarligaste de fall kan föranleda av som återkallelse av legitimationen. Det gäller vid misstanke om grov

oskicklighet i yrkesutövningen eller vid misstanke brott.

om grova Utredaren föreslår även en treårig prövotid för fortsatt behörighet vid oskicklighet vid utövning av yrket. Denna prövotid skall också kunna föreskrivas vid sjukdom eller någon liknande omständighet. annan Utredaren föreslår vidare, för att beakta den enskildes krav på rättssäkerhet, införande ett strikt skadeståndsansvar för det allmänna i av anslutning till möjligheten till interimistisk återkallelse legitimatioav nen. Utredaren anser slutligen att ett förslag riksövergripande om

register över hälso- och sjukvårdspersonal bör utredas särskilt

parallellt med att vissa andra utredningar i närliggande frågor genomförs eller efter att det skett. För det fall sådan lösning inte en är möjlig har utredaren lagt fram ett förslag till register för tillsynsändamål. Utredarens förslag bereds för närvarande i regeringskansliet.

Nuvarande lagstiftning 89

2.6 Kvacksalverilagen

Något generellt förbud mot att utöva verksamhet inom hälso- och sjukvård finns inte i Sverige. I syfte att skydda allmänheten har emellertid näringsfriheten inom detta område fått vidkännas vissa inskränkningar. Genom lagen 1960:409 om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen, har lekmäns behörighet att utöva hälso- och sjukvård begränsats. Kommitténs översyn av principerna för legitimation och behörighet skall enligt direktiven omfatta bestämmelserna i kvacksalverilagen. Flera av de yrkesgrupper som under senare år kommit in med förslag om att de skall få legitimation är i dag underkastade kvacksalverilagens bestämmelser. En redovisning av kvacksalverilagen finns även i avsnitt 13 där kommittens ställningstaganden till frågor som mer direkt berör den lagen återfinns. Kvacksalverilagen trädde i kraft den 1 januari 1961. Den har sedan dess varit föremål för flertal ändringar. Även före kvacksalett verilagens tillkomst fanns i 1915 års lag om behörighet att utöva läkaryrket bestämmelser som förbjöd icke-läkare att behandla vissa

sjukdomar. Behandlingsförbudet kom i kvacksalverilagen att bli mera

utsträckt än tidigare. Syftet var att minska riskerna av de s.k. kvacksalvarnas verksamhet.

Terminologin i kvacksalverilagen föregicks av vissa diskussioner. Med termen kvacksalveri avsåg departementschefen sådan osakkunnig

behandling av sjuka som i det allmänna språkbruket betecknades som

kvacksalveri prop. 1960:141 s. 130. Däremot ansågs inte termen kvacksalveri omfatta all sådan verksamhet på hälso- och sjukvårdens

område som utövas av den som inte har läkarbehörighet.

Samhället borde, menade departementschefen, inta en mera markerat negativ hållning till kvacksalveri än vad som ansågs

motiverat i 1915 års lag. I den mån kvacksalveri tolererats på grund av brist på läkare eller svårigheter att nå läkare hade dessa skäl minskat i betydelse. Det huvudsakliga skälet till att ett totalt förbud mot allt kvacksalveri inte infördes uppgavs vara att ett förbud inom stora folkgrupper troligen skulle anses omotiverat och inte respekteras.

Genom upplysning skulle, enligt propositionen, opinion kunna väckas mot det rena kvacksalveriet även i de kretsar där det alltjämt har anhängare. Därigenom skulle ett förbud framdeles kunna möjliggöras

och i en avlägsen framtiden, som en yttersta konsekvens av upp-

lysningen, alla bestämmelser som riktar sig mot kvacksalveri

onödiggöras prop. 1960:141 s. 139.

Ett totalförbud mot kvacksalveri skulle, enligt propositionen, kräva

att all verksamhet på hälso- och sjukvårdens område som ansågs

90 Nuvarande lagstiftning

önskvärd och som därför borde tillvaratas inordnades bland övriga erkända verksamhetsformer inom hålso- och sjukvården ett genom auktorisationssystem, förenat med kontinuerlig kontroll över de auktoriserade yrkesutövarnas verksamhet. År 1960 ansågs tiden inte mogen för ett förbud mot kvacksalveri och auktorisering en av verksamhet som bedömdes som värdefull. Förbuden i kvacksalverilagen har främst betingats strävan att av en så långt som möjligt eliminera de risker till liv och hälsa som osakkunniga personers verksamhet på hälso- och sjukvårdens område innebär för dem som kommer under dessa personers behandling prop. 1960:141 s. 31. De förfaranden som omfattas av kvacksalverilagen beskrivs i lagens inledande paragraf som den som mot ersättning undersöker annans hälsotillstånd eller mot ersättning behandlar någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd att vidta eller föreskriva någon genom åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. I förarbetena uttalades att endast verksamhet bedrivs i som förvärvssyfte borde underkastas inskränkningar. Släktingars, vänners och grannars ömsesidiga hjälp vid sjukdom och olycksfall ansågs inte böra omfattas av lagen. Den hjälp som gavs i akuta nödsituationer skulle. också, allmänna grunder, vara undantagen från lagens tillämpningsområde. När det gäller undersökningar av hälsotillståndet bör en utredning

som inskränker sig till en utfrågning den hjålpsökande inte

av betecknas som en undersökning i kvacksalverilagens mening prop. 1960:141 s. 187. Som behandling i lagens mening räknas även helt otjänliga åtgärder eller föreskrifter, om syftet är att verka förebyggande, botande eller lindrande. Däremot kan inte allmänna hälsoråd utan samband med någon förhandenvarande eller befarad sjukdom enligt propositionen anses utgöra behandling i lagens mening. Med tillstånd som är jämförligt med sjukdom bör enligt uttalanden i förarbetena förstås exempelvis normala men besvärande förändringar i samband med graviditet, fysiologiskt betingade åldersförändringar etc. jfr. prop. s. 187. Från lagens tillämpningsområde undantas den som har behörighet att utöva läkaryrket eller som i sin hälso- eller sjukvårdande verksamhet är underställd Socialstyrelsens tillsyn. Lagen gäller således i dag inte för sådan personal som omfattas av åliggandelagen. I behörighetslagen finns bestämmelser som straffbelågger obehöriga läkares verksamhet och obehörig utövning av tandläkaryrket. Förbudet i kvacksalverilagen gäller enligt 2 § behandling av vissa smittsamma, sarnhällsfarliga sjukdomar,

Nuvarande lagstiftning 91

behandling av kräfta och andra elakartade svulster, sockersjuka, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning, undersökning och behandling av barn under åtta år, lämnande av skriftliga råd eller anvisningar för behandling av någon utan att ha genomfört en personlig undersökning av densamme samt utprovning och tillhandahållande av kontaktlinser. Förbud gäller också enligt 3 § mot att mot ersättning utföra undersökning eller behandling genom att vidta eller förskriva åtgärd för sjukdom eller jämförligt tillstånd under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedömningsmedel eller under hypnos. Vidare är det enligt samma bestämmelse förbjudet att i dessa sammanhang behandla annan med användande av radiologiska metoder. I kvacksalverilagens 6 § finns en erinran om att bestämmelser om ansvar för den som obehörigen använder viss yrkestitel eller yrkesbeteckning finns i behörighetslagen. Den bryter mot förbuden i 2 eller 3 § kvacksalverilagen kan som enligt 7 § dömas för hälsofarligt kvacksalveri till böter eller fängelse i högst ett år. Detsamma gäller för den som vid sådan undersökning eller behandling som omfattas av lagen med uppsåt eller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada som inte är ringa eller framkallar fara för sådan skada. Gärningen är straffbar både i de fall skadan eller faran orsakats av olämplig behandling och då orsaken varit avbrott i eller dröjsmål med läkarvård. Kvacksalverilagens straffbestämmelse är subsidiär i förhållande till straffbestämmelsen i 10 § behörighetslagen. I sammanhanget kan erinras om att även annan lagstiftning kan bli tillämplig när det gäller sanktioner mot hälsofarlig verksamhet. Verksamheten kan exempelvis utgöra brott mot person och vara straffbar enligt olika stadganden i brottsbalken. Om yrkesutövaren är anställd finns det också möjlighet att inom den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar vidta de åtgärder som är befogade. Brister i utbildning och erfarenhet fritar inte från ansvar. Den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning eller erfarenhet inte kunnat inse sjukdoms natur eller förutse en skada en eller fara befriar honom således inte från ansvar för hälsofarligt kvacksalveri. Socialstyrelsen kan med stöd av 9 § förbjuda någon som dömts för hälsofarligt kvacksalveri att under viss tid eller för all framtid utföra sådan undersökning eller behandling som omfattas av lagen. Ett sådant förbud skall enligt ll § gälla med omedelbar verkan om inte annat förordnats.

92 Nuvarande lagstiftning

Ett beslut om förbud kan enligt samma bestämmelse överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Den som bryter mot ett beslut förbud om kan enligt 10 § dömas för hälsofarligt kvacksalveri. Tidigare gällande förbud mot verksamhet utövades under som kringresande från ort till annan eller som utövades av utländsk medborgare har upphävts genom en lagändring 1992.

2.7 Socialstyrelsens tillsyn samt handläggning av

gitimationsärenden

2.7. l Inledning

Handläggningen av kompetensbevis inom hälso- och sjukvården sker vid Socialstyrelsens Hälso- och sjukvårdsgrupp, behörighets- och utbildningsenheten. Kompetensbevisen består av legitimationer, bevis om specialistkompetens, intyg om vissa behörigheter för exempelvis sjuksköterskor, distriktssköterskor och barnmorskor, intyg om förskrivningsrätt i vissa fall, intyg med anledning av EES-avtalet samt andra intyg om utbildning eller behörigheter m.m. som begärs beträffande hälso- och sjukvårdspersonal dels från enskilda, dels från organisationer, t.ex. Röda Korset. Till denna grupp av ärenden kan också räknas förordnande av icke legitimerade läkare, tandläkare och sjuksköterskor.

2.7.2 Handläggning av legitimationsärenden

Legitimation för den som inte tidigare varit legitimerad meddelas av Socialstyrelsen. Har legitimationen återkallats av HSAN kan leginy timation utfärdas av nämnden när förhållandena medger det. Beslut att vägra legitimation kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Handläggningen av legitimationsärenden hos Socialstyrelsen blir beroende av om yrkesutövaren har svensk eller utländsk utbildning. Personal som utbildats i land som omfattas av EES-avtalet och som har godkänt kompetensbevis från sådant EES-land i enlighet med gällande EU-direktiv har rätt att motsvarande legitimation i Sverige utan speciella villkor, t.ex. krav kunskaper i svenska språket och kunskaper om gällande medicinallagstiftning. Personal med utbildning från land som inte omfattas av EES-avtalet kan hos Socialstyrelsen begära villkor för legitimation. Socialstyrelsen meddelar beslut om eventuell kompletterande utbildning av olika omfattning och utformning beroende på yrke och kvalifikationer. Se

Nuvarande lagstiftning 93

vidare under rubriken "Kompetenskrav för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning".

2.7.3 Gemensamt för alla legitimationsgrupper

I behörighetsförordningen anges att avgift skall tas ut för prövning av ansökan om legitimation. Avgiftsförordningen 1992:191 anger två avgiftsklasser för de legitimerade yrkesgrupperna. Enligt 40 § behörighetsförordningen tillhör läkare, tandläkare, naprapat, psykolog, psykoterapeut och kiropraktor avgiftsklass 4 för vilka avgiften enligt

avgiftsförodningen är 1.450 kr. Övriga grupper, dvs. barnmorska,

logoped, optiker, sjukgymnast, sjuksköterska och tandhygienist har förts till avgifts klass 2 för vilken avgiften är 500 kronor. Legitimation utfärdas när avgiften har kommit in till Socialstyrelsen. För varje yrkesgrupp finns särskild blankett för ansökan om legitimation. Till ifylld blankett skall fogas vidimerad kopia av examensbevis, personbevis äldre än tre månader samt i före- - kommande fall intyg över föreskriven praktisk tjänstgöring. Ansökan diarieförs i ett särskilt databaserat diariesystem som är

kombinerat med hälso- och sjukvårdspersonalregistret. Ansöknings-

handlingarna granskas och prövas mot fastställda krav legitimation. Enheten håller sig underrättad om verksamheten vid HSAN. Legitimation skall inte utfärdas om sådana omständigheter föreligger, att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden redan meddelats legitimation. Beslut om vägrad legitimation är ytterst sällsynt bland sökanden med sedvanlig svensk utbildning. När handlingarna granskats och prövats och kontrollen vid HSAN är gjord utfärdas legitimationen som har samma grafiska utformning för samtliga legitimationsgrupper. I samband med utfärdandet av legitimationen sker registrering i registret. Information om meddelade legitimationer sänds till olika mottagare, i vissa fall i form av särskilda förteckningar, i andra fall i form av kopior legitimationsbeviset.

2.7.4 Yrkesgrupper med särskilda legitimationskrav

Läkare

För läkare krävs utöver avlagd läkarexamen allmäntjänstgöring AT omfattande 21 månader samt avlagt kunskapsprov. För AT finns särskild målbeskrivning fastställd, SOSFS 1992:18. Kunskapsprovet anordnas Karolinska institutet som sänder förteckningar till av Socialstyrelsen över avlagda godkända prov. I samband med legitimationen kontrolleras särskilt att den sökande finns upptagen på dessa förteckningar över godkända prov. Tjänstgöringen skall fullgöras

94 Nuvarande lagstiftning

särskilt blockförordnande och dokumenteras i en änstgöringsbok som skall bifogas ansökan. I händelse av tillfredsställande fullgjord AT eller del av AT skall Socialstyrelsen besluta om konsekvenserna härav, oftast i form av beslut om ytterligare tjänstgöring. Intyg över nöjaktigt fullgjord sådan ytterligare tjänstgöring krävs för legitimation.

Tandläkare

Även tandläkare har tidigare haft krav på godkänd AT med kunskapsprov för att erhålla legitimation. Den l juli 1995 avskaffades för tandläkare och grundutbildningen förlängdes från nio till tio terminer, varefter legitimation kan utfärdas utan krav praktisk tjänstgöring.

Psykolog

För legitimation som psykolog krävs psykologexamen samt ett års praktisk tjänstgöring PTP. Tjänstgöringen skall ske under handledning och ge erfarenhet inom verksamhetsområden för psykologer, dels individinriktat psykologarbete omfattande t.ex. psykologisk utredning, rådgivning och behandling enskilt eller i grupp, dels övrigt psykologarbete omfattande t.ex. psykologisk utredning avseende grupper och organisationer, förebyggande arbete, utvärdering och metodutveckling. Bedömningen av åberopad PTP kan ibland kräva särskild utredning. I vissa fall kan psykologarbete före examen tillgodoräknas som PTP.

Psykoterapeut

För legitimation som psykoterapeut krävs statlig psykoterapeutexamen eller den påbyggnadsutbildning i psykoterapi som kan anses jämförbar med den statliga utbildningen. Legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet uppge sin grundläggande yrkesutbildning jfr meddelandeblad nr 19/90 och 19/95 från Socialstyrelsen.

Kiropraktor

Legitimation för kiropraktorer infördes den l juli 1989. För legitimation krävs teoretisk grundutbildning i form av examen som Doctor of Chiropractic från godkänd skola, ett års handledd tjänstgöring inom svensk hälso- och sjukvård samt kunskap om svenska hälso- och sjukvårdsförfattningar av betydelse för den kiropraktiska verksamheten. Kiropraktorerna skiljer sig från övriga grupper såtillvida att ingen svensk utbildning har accepterats som grund för legitimation. Godkända skolor finns i England, USA, Kanada och Australien.

Nuvarande lagstiftning 95

Socialstyrelsen har utfärdat särskilda riktlinjer för den praktiska tjänstgöringen.

Naprapat

Naprapater fördes in bland de legitimationsberättigade grupperna den 1 oktober 1994. För legitimation krävs examen som Doctor of Naprapathy samt ett års praktisk tjänstgöring under handledning. Socialstyrelsen har utfärdat särskilda riktlinjer för denna praktiska tjänstgöring. Till skillnad från kiropraktorerna godkänns här svensk utbildning med ovannämnda examen.

Övriga grupper: barnmorska, logoped, optiker, sjukgymnast, sjuk-

sköterska och tandhygienist

För dessa grupper krävs ingen praktisk tjänstgöring för legitimation. Examensbevis, personbevis och ansökan är tillräcklig grund för legitimation. Handläggningsrutinerna är likartade för dessa yrkesgrupper

2.7.5 Handläggning av ärenden rörande personal

med utländsk utbildning

Socialstyrelsen skall bedöma kompetensen och föreskriva komplette-

ring för invandrare med utbildning och yrkeserfarenhet i yrken som

är rättsligt reglerade i Sverige i princip yrken som omfattas av legitimationsbestämmelserna. Regler om den kompletterande utbildningen finns i 32§ förordningen 1984:545 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Ett bemyndigande för Socialstyrelsen att utfärda närmare föreskrifter återfinns i 37 Detta har skett för två yrkesgrupper, för läkare i SOSFS 1985:11 och för psykologer i SOSFS 1986:43. För övriga grupper finns riktlinjer eller tilllämpad praxis. Sedan en längre tid gäller särskilda regler för den som har nordisk utbildning och sedan den 1 januari 1994 har ett särskilt regelverk införts för den som har utbildning inom EES-området. Socialstyrelsen förfogar över särskilda medel för olika utbildningsinsatser som skall underlätta för invandrare med vårdutbildning att uppnå legitimation i Sverige. Läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, tandläkare och barnmorskor har tillgång till kurser och prov som anordnas av olika institutioner på uppdrag av Socialstyrelsen.

96 Nuvarande lagstiftning

Svenska språket

Cirka hälften av de anslagna medlen används till att få till stånd yrkesinriktad undervisning i svenska språket och de språkprov är som ett grundläggande villkor för övrig kompletterande utbildning. Sedan några år genomförs denna verksamhet enligt avtal med Folkuniversitetet centralt. Kurser och prov anordnas fem orter i landet, i Umeå, Uppsala, Stockholm, Lund och Göteborg. Socialstyrelsens kurser erhåller ekonomiskt stöd från Arbetsmarknadsverket och genom avgifter.

Kunskapsprövning

Socialstyrelsen har ett långtgående samarbete med olika högskoleenheter i syfte att säkerställa att den individuella kompetensen motsvarar svenska krav. Karolinska institutet svarar för kunskapsprövning av utomnordiska läkare, tandläkare och sjukgymnaster och Vårdhögskolan i Lund samordnar prov för sjuksköterskor och barnmorskor. Prövningen innefattar såväl teoretiska kunskaper som praktiska färdigheter.

Författningskunskap

De flesta hälso- och sjukvårdsyrken förutsätter kännedom om den lagstiftning som reglerar yrkesutövningen och de kurser som anordnas för detta ändamål ibland benämnda socialmedicin eller svenska medicinalförfattningar anordnas på Socialstyrelsens uppdrag av reguljära utbildningsenheter inom vårdhögskolan, Karolinska institutet respektive samhällsmedicinska institutioner. Utbildningen har successivt ändrat former och domineras nu alltmer av distansundervisning med handledardagar.

Praktik/provtjänstgöring

Vid sidan av ovannämnda kompletteringsvillkor, som huvudsakligen finansieras med statliga medel, förekommer krav på yrkespraktik i olika former. Läkare, som kan visa att de genomgått specialistutbildning av viss omfattning i land utanför EES-området, har möjlighet att visa reell kompetens genom provtjänstgöring inom specialiteten under sex månader. Provtjänstgöringen är således ett alternativ till kunskapsprov. Särskilda utbildningsinsatser enligt ovan har inte funnits för flertalet övriga legitimationsyrken, dvs, optiker, psykologer, psykoterapeuter och logopeder. De fåtaliga invandrarna med utbildning för dessa yrken

Nuvarande lagstiftning 97

i hemlandet har därför bedömts av en reguljär institution inom gymnasie- eller högskolan. Bedömningen har då skett på grundval av ingiven dokumentation och skillnader i utbildningsinnehåll har lett till kompletteringskrav i termer av kurser i den svenska utbildningen efter beslut av Socialstyrelsen. Gyrrmasie- eller högskolan har därefter kunnat tillhandahålla erforderliga kurser m.m. utan att Socialstyrelsen varit direkt administrativt eller ekonomiskt involverad. Kiropraktorer som i dag kan erhålla legitimation har uteslutande utländsk utbildning och kan delta i sjukgymnasternas författningskurs. Detsamma gäller naprapater i undantagsfall eftersom nära nog hela yrkesgruppen har svensk utbildning. Någon tandhygienist med utomnordisk utbildning har ännu inte förekommit.

2.7.6 Handläggning av ärenden om specialistkompetens

Läkare

En läkare får för allmänheten ange att han är specialist inom sitt yrke

endast om han har specialistkompetens jfr. 39 § behörighetsför-

ordningen. Bevis om specialistkompetens meddelas av Socialstyrelsen. specialistkompetens kan meddelas enligt två regelsystem. Det äldre systemet gäller enligt övergångsbestämmelserna t.o.m. utgången av år 1998, dvs. den som legitimerats före den 1 januari 1992 har rätt att t.o.m. den 31 december 1998 ansöka om specialistkompetens enligt äldre regler. Den som legitimerats efter den 1 januari 1992 skall följa nya regler. Det äldre systemet SOSFS 1985:11 bygger på tidsbaserade änstgöringsperioder för var och en av de specialiteter som förtecknats i behörighetsförordningen. Kraven fördelar sig mellan huvudutbildningen fastställd av regeringen och sidoutbildning fastställd av - - Socialstyrelsen. Härtill kommer krav på fullgjörande av särskilda kurser. Den nya specialiseringstjänstgöringen gäller för dem som legitimeras efter 1 januari 1992 och grundar sig fastställda målbeskrivningar för var och en av de fastställda specialiteterna. I 3 §behörighetsförordningen föreskrivs att den legitimerade läkare som vill uppnå specialistkompetens skall genomgå vidareutbildning under minst fem år för att förvärva de kunskaper, färdigheter och

förhållningssätt som föreskrivits för den sökta specialistkompetensen.

Specialistkompetensen skall förvärvas genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i kompletterande utbildning. Socialstyrelsen har således fastställt målbeskrivningar för de fastställda specialiteterna. Chefsöverläkaren skall i samråd med

98 Nuvarande lagstiftning

berörda handledare utfärda ett intyg över att läkaren har tillägnat sig målbeskrivningens innehåll. Med kompletterande utbildning avses i första hand teoretiska studier genom läroböcker, handböcker, tidskrifter m.m. som ST-läkaren skall bedriva på eget initiativ och i samråd med handledaren. Till kompletterande utbildning hör också deltagande i de av Socialstyrelsen anordnade specialistkompetenskurserna, SK-kurser.Kursverksan1heten omfattar innevarande verksamhetsår cirka 315 kurser enligt publicerad kurskatalog. För 1995/96 planeras cirka 335 SK-kurser. Något fixerat antal kurser eller kursdagar krävs inte för specialistkompetens. SKkurserna skall ses som ett komplement i de delar den praktiska tjänstgöringen och lokala utbildningsinsatser inte fullt ut motsvarar de krav som anges i mälbeskrivningen. År 1994 behandlades 1.450 ansökningar specialistkompetens. om 1.400 specialistkompetenser utfärdades och 50 ansökningar resulterade i avslag. 16 avslagsbeslut föranledde överklagande till kammarrätten.

Tandläkare

Tidigare specialistutbildning för tandläkare reglerades i förordningen

om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården 1984:545. I förordningen finns angivet sju specialiteter samt krav såväl huvudutbildningens som sidoutbildningens omfattning i tid. I Socialstyrelsens föreskrifter om tandläkares specialistutbildning SOSFS 1987:26 anges mer detaljerat specialistutbildningens innehåll inom de olika specialiteterna. Genom förordningen 1992:64 om ändring i förordningen 1984:545 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. ändrades regelverket för tandläkares specialistutbildning. I förordningen finns ytterligare en specialitet. Specialistkompetensen skall förvärvas genom tjänstgöring som tandläkare under handledning vid en klinik som godkänts av Socialstyrelsen och genom deltagande i kompletterande utbildning specialiseringstjänstgöring. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1993:4 anges närmare de villkor som gäller för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring med målbeskrivningar som ersätter tidigare detaljerade föreskrifter om innehållet i specialistutbildningen. I den nya utbildningen är det handledaren och vederbörande tandläkare, som när de tre årens specialiseringstjänstgöring år fullgjord kommer överens om huruvida kunskapsmålen för den aktuella specialiteten har uppnåtts. När kraven för slutprov har uppfyllts kan tandläkaren ansöka hos Socialstyrelsen om bevis specialistkompetens. För att underlätta övergången från den äldre specialistutbildningen till den nya specialiseringstjänstgöringen tillämpas vissa Övergångsbe-

Nuvarande lagstiftning 99

stämmelser. Dessa upphörde dock att gälla fr.o.m. den 1 juli 1995. Antalet utfärdade specialistbevis för tandläkare är för närvarande cirka 45 per år.

2.7.7 Förordnande av icke legitimerade läkare

Med stöd av behörighetsförordningens 6 § föreskriver Socialstyrelsen

i SOSFS 1992:23 att landsting får i följande fall på tjänst som läkare förordna den som inte har svensk legitimation: A. Den som avlagt läkarexamen i Sverige eller i annat nordiskt land eller av Socialstyrelsen föreskrivits AT som villkor för legitimation får förordnas på läkartjänst för allmäntjänstgöring AT-block. B. På vikariat annan läkartjänst än AT-block får den förordnas som avlagt läkarexamen i Sverige eller annat nordiskt land eller av Socialstyrelsen föreskrivits AT som villkor för legitimation. Vidare får som vikarie förordnas läkare med utorrmordisk utbildning som genomgår kompletterande utbildning för erhållande av svensk legitimation och som fullgör s.k. provtjänstgöring enligt beslut av Socialstyrelsen. I övriga fall får huvudmannen inte själv förordna icke legitimerade läkare utan Socialstyrelsens medgivande. I de allmänna råden i ovannämnda författning anförs att vikariat inte bör tillsättas med läkare som inte är legitimerad annat än om personalsituationen oundgängligen kräver det. Vidare bör sjukvårdshuvudmannen inte tillsätta vikariat med läkare som vikarierat mer än 12 månader fr.o.m. den 1 januari 1993, om man lägger samman tiden för det nya vikariatet och hans tidigare vikariat. Avsikten är att läkaren inom denna tid bör kunna få förordnande AT-block och fullfölja sin utbildning fram till legitimation. Socialstyrelsen understryker att man inte kommer att meddela bemyndigande att förordna medicine studerande, annat än om sjukvårdshuvudmannen kan visa, att det med hänsyn till personalläget i sjukvârdsområdet är synnerligen angeläget att få tillsätta vederbörande på vikariat. Bemyndigande att meddela förordnanden av personliga skäl kommer inte att ges. Dessa regler gäller från den 1 september 1993. År 1994 meddelade Socialstyrelsen 90 bemyndiganden av ovanstående slag och 9 avslag på huvudmännens begäran. Det stora flertalet bemyndiganden gällde vikariat över sommaren. Ovanstående regler innebär en skärpning mot tidigare dispensregler som i vissa preciserade fall gav huvudmännen bemyndigande att förordna medicine studerande på vikariat. Grundregeln nu är att läkarexamen skall vara avlagd och endast undantagsvis skall icke legitimerade förordnas som läkare.

100 Nuvarande lagstiftning

I

2.7.8 Förordnande av icke legitimerade tandläkare

Enligt 2 § förordning 1985:884 om behörighet till vissa tjänster inom

folktandvården och om tillsättning av sådana tjänster är den behörig till tjänst för allmäntjänstgöring som har avlagt tandläkarexamen. Enligt 7 § tillsätts sådana tjänster av landstingskommunen. Vad gäller tillfälligt förordnande för tandläkare med utländsk utbildning som tillfälligt önskar uppehålla tjänst i Sverige ankommer det på tandvårdshuvudmannen att söka tillfälligt förordnande hos Socialstyrelsen. Under senare år har enstaka sådana ansökningar kommit in till Socialstyrelsen från företrädesvis utbildningsinstitutioner Odontologiska fakulteter och institutionen för specialistutbildning i - Jönköping. Godtagbara språkkunskaper och arbetsgivarens garanterande av den Odontologiska kompetensen har varit utslagsgivande för Socialstyrelsens beslut. Antalet sådana ansökningar rör sig om 2-4 per år. Vid införandet av en tionde studietermin som ersättning för AT för tandläkare kan situationen komma att förändras. Det blir sannolikt aktuellt för de studenter som fullgjort nio terminers studier vid odontologisk fakultet att under ferie till den tionde terminen försöka erhålla tillfälligt förordnande hos någon tandvårdshuvudman.

2.7.9 Förordnande av icke legitimerade sjuksköterskor

Enligt 6 § förordningen 1982:771 om behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster

gäller följande: "Behörig till tjänst som sjuksköterska är den som har

legitimation för sådant yrke. Detsamma gäller ifråga om vikarie på sådan tjänst om Socialstyrelsen inte medgett undantag." I en skrivelse till hälso- och sjukvårdsnämnderna i landsting och kommuner den 19 april 1993 angav Socialstyrelsen vilka förutsättningar som gäller för att ansökan om dispens skall kunna beviljas, nämligen att endast synnerliga sjukvårdsmässiga skäl föreligger, att vikariatet omfattar minst 4 veckor, att maximala åtgärder vidtagits för att rekrytera legitimerad sjuksköterska samt att den tilltänkta vikarien är väl känd av arbetsgivaren. Dispens medges för tjänstgöring vid enstaka kortvariga tillfällen, för tjänstgöring nattetid, som sjuksköterska i ledande ställning eller som ensam ansvarig sjuksköterska. Under år 1994 behandlades sammanlagt 279 ärenden varav 189 resulterade i bifall. Absoluta merparten av dispenserna gällde sommarvikariat.

Nuvarande lagstiftning 101

2.7.1O Förskrivningsrätt för barnmorskor och distrikts-

sköterskor

Barnmorska

Fr.o.m. den 1 december 1993 kan legitimerad barnmorska som

genomgått fortbildning i antikonception ochpreventivmedelsrådgivning

eller utexaminerats barnmorska efter den 1 januari 1974 få som som förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte. För att få denna rätt att förskriva läkemedel skall barnmorskan ha genomgått minst 30

timmar i preventivmedelsrådgivning på mödravårdscentral, ungdomsmottagning, gynekologisk mottagningsavdelning, preventivmedelsråd-

givning eller särskild mottagning såsom RFSU-klinik. Efter annan anmälan till Socialstyrelsen medges därefter rätt att förskriva vissa läkemedel. Denna uppgift införs i styrelsens register över hälso- och

sjukvårdspersonal och vidarebefordras till Apoteksbolaget AB. Något

särskilt intyg till barnmorskan utfärdas inte. Socialstyrelsen förbereder ett personligt intyg till barnmorskan i fråga på samma sätt som för

distriktssköterska se nedan.

Distriktssköterska

Legitimerad sjuksköterska genomgått vidareutbildning till som distriktssköterska och också är anställd distriktssköterska får efter som Socialstyrelsens medgivande förskriva vissa läkemedel enligt Läkemedelsverkets anvisningar LFS 1994:3 För ett sådant medgivande från Socialstyrelsen krävs att distriktssköterskan antingen med godkänt resultat har genomgått en särskild kurs i farmakologi och sjukdomslära omfattande minst 8 poäng vid vårdhögskola eller kan dokumentera att hon uppnått denna kompetens sin vidareutbildning till distriktssköterska. genom

Ansökan ställs till Socialstyrelsen efter granskning för in

som

uppgiften om förskrivningsrätten i hälso- och sjukvårdspersonalregistret och vidarebefordrar uppgiften till Apoteksbolaget AB.

Särskilt bevis denna förskrivningsrätt utfärdas till distriktssköterom skan med påpekandet att denna förskrivningsrätt gäller under tid som distriktssköterskan faktiskt tjänstgör som distriktssköterska.

2.7.11 Intyg behörighet med anledning av EES-avtalet

om m.m.

I egenskap tillsynsmyndighet utfärdar Socialstyrelsen begäran av intyg behörighet, dvs. intygar att legitimationen är om en persons giltig. Härutöver har i samband med EES-avtalet ytterligare krav

102 Nuvarande lagstiftning

införts på att tillsynsmyndigheten skall utfärda särskilt utformade intyg

för att utgöra ett stöd för individen att vid tjänstgöring i annat medlemsland styrka sin behörighet. Sammanlagt utfärdade Socialsty-

relsen cirka 1.000 sådana intyg år 1994.

Dessutom har en ny kategori tillkommit, s.k. Europaläkare. En läkare som efter föreskriven praktisk utbildning i EES-land ett annat

än Sverige har rätt att kalla sig allmänpraktiserande läkare skall enligt

3 a § behörighetslagen på ansökan få kompetens allmänpraktise-

som rande läkare Europaläkare här i landet läkaren har svensk om legitimation. Ett 50-tal sådana bevis Europaläkare utfärdades år som 1994.

2.8 Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnds

verksamhet

1 Inledning

Förändringarna och utvecklingen inom vårdområdet kan enligt kommitténs direktiv komma att ställa krav på förbättrade möjligheter till kontroll från statens sida hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesav

utövning, särskilt utanför den offentliga vården. Likaså kan Sveriges

anslutning till EU medföra ett ökat behov kompetensbevis för fler av

yrkesgrupper. Även avregleringen av vissa vårdutbildningar genom

högskolereformen kan ha betydelse i det sammanhanget. Dessa frågor skall kommittén enligt direktiven fästa särskild vikt vid. Kommittén bör också enligt direktiven kunna frågan återkallelse ta upp om av legitimation eller andra kompetensbevis. I kommitténs direktiv inte uttryckligen något HSAN anges om :s verksamhet. Eventuella förslag från kommittén i bl.a. de nämnda nyss frågorna kan emellertid komma att påverka omfattningen nämndens av verksamhet. I detta avsnitt beskriver vi därför kortfattat HSAN:s organisation och verksamhet. I avsnitt 2.8.2 redovisas HSAN:s

tillkomst och uppgifter enligt disciplinpåföljdslagen.

2.8.2 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds tillkomst och

uppgifter

Inledning

Särskilda nämnder för prövning disciplinpåföljder inom hälso- och

av sjukvården har funnits sedan år 1947. Då inrättades inom för ramen Medicinalstyrelsen sådan nämnd, Medicinalstyrelsens disciplinen

nämnd. När Medicinalstyrelsen och den tidigare Socialstyrelsen slogs

Nuvarande lagstiftning 103

år 1968 till ett ämbetsverk Socialstyrelsen omvandlades samman - -

disciplinnämnden till Medicinalväsendets ansvarsnämnd. Denna nämnd

verkade inom Socialstyrelsen fram till år 1980 då den bröts ut ur Socialstyrelsen och blev självständig myndighet HSAN. Uten -

brytningen motiverades i propositionen främst med att det av hänsyn till rättssäkerheten för såväl patienterna som sjukvårdspersonalen var

fördel att nämnden stod fri i förhållande till tillsynsmyndigheten. en I propositionen prop. 1978/79:220 22 angavs att åtgärden var s.

allmänhetens och personalens förtroende för nämndens

ägnad att stärka saklighet och opartiskhet. HSAN:s verksamhet reglerades fram till oktober 1994 i första hand i 1980 års tillsynslag. Från och med den 1 oktober 1994 prövas frågor

disciplinpåföljd inom hälso- och sjukvården och tandvården av

om

HSAN enligt reglerna i disciplinpåföljdslagen. Dessutom regleras

HSAN:s verksamhet i förordningen 1996:571 med instruktion för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd instruktionen. I instruktionen finns även hänvisningar till Verksförordningen 1995:1322. Som kommer framgå i den följande texten är dessutom förvaltningslagen att

och rättegångsbalken i vissa delar tillämpliga HSAN:s verksamhet. Disciplinpåföljdslagens innehåll har kortfattat redovisats i ett

tidigare avsnitt. I den följande texten koncentreras redovisningen till de delar lagen direkt berör HSAN:s verksamhet. av som

Närmare om HSAN:s uppgifter

I disciplinpåföljdslagen regleras frågor HSAN huvudsakligen i 13-

om 34 §§. De frågor prövas HSAN dessförinnan. Det gäller som av anges

frågor åläggande disciplinpåföljderna erinran och varning 4 §

om av andra frågor med anknytning till behörighet och legitimation dvs. samt återkallelse legitimation 7 §, läkarundersökning då fråga om av

återkallelse legitimation uppkommit 8 §, begränsningar av

av förskrivningsrätten avseende narkotiska preparat och sprit 9-10 §§,

relegitimering 11 § samt återkallelse behörighet inom

av annan

hälso- och sjukvården 12 §. Av disciplinpåföljderna är varning den

allvarligare.

Vad gäller återkallelse legitimationen är syftet inte disciplinärt

av

åtgärd vidtas för att skydda allmänheten från personer

utan en som

inte utövar sitt yrke ett godtagbart sätt. HSAN kan endast

som återkalla legitimation anmälan Socialstyrelsen eller ansökan en av den som innehar legitimationen. av En återkallelse får olika konsekvenser beroende på vilken yrkesdet gäller. För läkare, tandläkare och barnmorskor innebär en grupp återkallelse de inte kan utöva yrket ifråga, således i princip en form att

av yrkesförbud.

104 Nuvarande lagstiftning

För sjuksköterskor och sjukgymnaster innebär återkallelse en av legitimationen inte att de förhindras utöva yrket de får inte men tjänstgöra inom den offentliga vården på sådana tjänster. Däremot kan de arbeta inom enskild verksamhet eller t.ex. undersköterska i som offentlig vård. De får dock inte använda begreppet legitimerad.

Övriga yrkesgrupper är legitimerade dvs. psykologer,

som psykoterapeuter, logopeder, optiker, tandhygienister, kiropraktorer och naprapater, kan vid en återkallelse av legitimationen i vart fall i teorin fortsätta utöva sina yrken såväl inom offentlig enskild verksamhet som utan att vara legitimerade. Vad gäller icke legitimerad psykolog en eller psykoterapeut får de dock inte använda de titlarna i samband med marknadsföring eller dylikt jfr. 9 § första stycket 3 behörighetslagen. HSAN består enligt 14 § av en ordförande och ytterligare åtta ledamöter som utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara ordinarie domare och övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälsooch sjukvård. En ledamot utses efter förslag från Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet tillsammans. LO, TCO och SACO föreslår vardera ledamot. De fyra återstående ledamöterna en utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse; i regel är dessa fyra riksdagsledamöter eller f.d. riksdagspersoner ledamöter. För ordföranden finns särskilt utsedd ställföreträdare en medan varje ledamot har tre ersättare. Till nämndens förfogande står ett kansli. Kansliets verksamhet regleras främst i instruktionen och i verksförordningen. Sedan den 1 april 1993 är nämndens ordförande heltidsanställd med titeln generaldirektör. Ordföranden är också chef för kansliet. Kansliet består av omkring 30 personer, cirka hälften är juristhandläggare. Till varav nämndens kansli är också knutet medicinskt sakkunniga vilka även är föredragande i nämnden. Nämnden är enligt 15 § beslutsför med ordföranden och andra sex ledamöter. Till sammanträdena skall dock samtliga ledamöter kallas och om en ledamot anmäler förhinder skall ersättare kallas. en Ordföranden får ensam fatta vissa beslut i 16 Det som anges gäller beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte

föreläggande att genomgå läkarundersökning eller interimistisk

återkallelse av legitimation i anledning sådant föreläggande, av

interimistisk återkallelse av förskrivningsrätt eller interimistisk

återkallelse av annan behörighet. Ordföranden får vidare enligt samma bestämmelse fatta ensam beslut som innebär att ett ärende disciplinpåföljd avgörs i sak om om det inte gäller en fråga principiell beskaffenhet och det finns av grundad anledning anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpâföljd, ärende om återkallelse legitimation eller behörighet på av egen begäran då hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga samt ärende

Nuvarande lagstifming 105

om återkallelse av legitimation då föreläggande om läkarundersökning inte följts. Reglerna i rättegångsbalkens 4 kapitel om jäv mot domare skall

enligt 17 § tillämpas mot den som handlägger ärenden i nämnden och

reglerna i rättegångsbalkens 29 kapitel om omröstning med endast lagfarna ledamöter skall enligt 18 § tillämpas vid omröstning i nämnden. Vid sådan omröstning skall ordföranden först säga sin mening.

Behörig att göra anmälan i frågor om disciplinpâföljd är enligt 19 §

den patient som saken gäller, eller om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till patienten. Behöriga att göra anmälan är även Socialstyrelsen, JO och JK. Ansökan om indragning av legitimation

kan endast göras av nämnda myndigheter och av den legitimerade

själv. Anmälan eller ansökan skall göras skriftligt och i 21 § anges närmare vad handlingarna skall innehålla. Om de inte är fullständiga

kan närrmden enligt 22§ ge föreläggande om komplettering vid

påföljd att anmälan eller ansökan inte tas upp till prövning. I 23 § anges att det är nämnden som svarar för att ett ärende blir tillräckligt utrett. Nämnden kan enligt 27§ förelägga hälso- och sjukvårdspersonal att ge in journaler och andra handlingar som behövs för ärendets utredning och nämnden kan såväl förelägga som utdöma vite för att få in dessa handlingar. Nänmden kan också inhämta yttrande från myndigheter, tjänstemän och andra om det krävs särskild sakkunskap i ärendet. Angående sådana sakkunniga tillämpas reglerna i rättegångsbalkens 40 kapitel 2-7 och 12 §§ där närmare regler finns om sakkunnigas skyldigheter och ställning. Ett ärende som berör annan skall, om det inte är uppenbart att ärendet inte skall bifallas eller om underrättelse är onödig, snarast överlämnas till den det avser med föreläggande att svara inom viss tid.

Handläggningen i nämnden är enligt 24 § skriftlig men muntlig

förhandling får förekomma när det kan antas vara till fördel för utredningen. Om nämnden finner att vittne eller sakkunnig behöver

höras eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla skriftlig

handling skall nämnden begära detta hos tingsrätten. I fråga om sådana

åtgärder skall tillämpas vad som föreskrivs om bevisupptagning i

rättegång utom huvudförhandling se närmare härom 35 kap.

rätte gångsbalken . Enligt 9 och 10 §§ i instruktionen för HSAN får generaldirektören

och dennes ställföreträdare bl.a. begära in förklaringar, upplysningar

och yttranden i ärenden hos närrmden. Dessa frågor får delegeras till andra tjänstemän vid nämndens kansli. Förvaltningslagens 20 och 21 §§ är enligt 30 § disciplinpåföljdslagen tillämpliga även på vissa interimistiska beslut i nämnden. I för-

106 Nuvarande lagstiftning

valtningslagens bestämmelser regleras hur beslut skall motiveras och hur underrättelse om besluten skall ske. De beslut det gäller är beslut om läkarundersökning enligt 8 § disciplinpåföljdslagen och interimistiskt beslut om återkallelse av legitimation i anledning av beslut om läkarundersökning. De nu angivna bestämmelserna i förvaltningslagen är också tillämpliga interimistiska beslut om inskränkning av förskrivningsrätten samt interimistiska beslut om återkallelse av annan behörighet enligt 12 §disciplinpåföljdslagen. Enligt 8 § instruktionen

är även 19 § förvaltningslagen tillämplig HSAN:s verksamhet. Där

regleras rätten få avvikande mening antecknad. Även i övrigt är att förvaltningslagens bestämmelser tillämpliga på HSAN:s verksamhet om inte avvikande regler meddelats särskilt, t.ex. i disciplinpåföljdslagen. Nämnden kan enligt 31 och 32 §§ disciplinpåföljdsalgen överlämna ett ärende beträffande arbetstagare till arbetsgivaren för åtgärd som kan ankomma denne om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt. Nämnden kan också överlänma en anmälan till landstinget eller kommunen för åtgärd om anmälan innehåller klagomål brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen och det finns grundad anledning anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd. Det kan gälla ärenden som är mer lämpliga för en förtroendenämnd enligt lagen 1992:563 om förtroendeverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Nämnden skall enligt 33 § göra anmälan till åtal om nämnden i ett ärende finner att den mot vilken disciplinpåföljd är ifrågasatt är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott för vilket fängelse är föreskrivet. Om ärendet inte är anhängigt i nämnden är det enligt 5 § Socialstyrelsen som är skyldig att göra sådan amnälan. Nämndens slutliga beslut överklagas enligt 35 § till kammarrätten

i Stockholm inom veckor från det beslutet meddelats. Över-

tre klagande kan enligt 36 § göras av enskild som gjort anmälan om det gått honom eller henne emot, av annan som beslutet angår om det gått honom eller henne emot samt av Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen. Ett beslut av nämnden som inte är slutligt får som huvudregel endast överklagas i samband med att ärendet slutligen avgörs. Vissa beslut som inte är slutliga får dock enligt 38 § överklagas särskilt. Det gäller bland annat beslut om att interimistiskt återkalla legitimation eller interimistiskt dra in eller begränsa förskrivningsrätten. Som angetts i avsnitt 2.5.6 har överklagande angående ett hundratal måltyper överflyttats till allmän förvaltningsdomstol länsrätt i stället för till kammarrätt. För överklagande från länsrätten till kammarrätten

krävs som huvudregel för desssa måltyper prövningstillstånd. Vad

Nuvarande lagstiftning 107

gäller mål från HSAN har denna ändring ännu genomförts. Angående skälen härför se avsnitt 2.5.6.

2.9 Statistiska

uppgifter

Av den statistik som HSAN tagit fram för sin anslagsframställning för budgetåret 1997-1999 framgår att antalet anmälningar har ökat med mer än 50 procent under den senaste femårsperioden. Genom att nämnden tillförts ökade resurser och genom vissa rationaliseringar har handläggningstiderna ändå förkortats ehuru målet om en genomsnittlig handläggningstid av sex månader ännu inte uppnåtts. För närvarande uppgår den till cirka nio månader. Av anmälningarna till nämnden kommer omkring 90 procent från patienter och 10 procent från Socialstyrelsen. Vad gäller ärendenas fördelning olika yrkesgrupper dominerar amnälningar mot läkare med cirka 80 procent. Anmälningar mot tandläkare uppgår till 5-10 procent medan resten av anmälningarna främst avser sjuksköterskor och barmnorskor. Tabellen nedan visar utvecklingen av antalet ärenden i nämnden under de senaste fem aren.

Tabell.

Statistika uppgifter 90/91 91/92 92/93 93/94 94/95 HSAN

nämndsammanträde

Beslut av ordföranden 319 588 585 724 815

Balanserade ärenden 1811 1532 1374 1338 1710

Antalet beslutade påföljder i HSAN har i stort sett följt ärendeutvecklingen och uppgår till omkring 20 procent av de fall där påföljd kan komma i fråga dvs. preskription eller andra hinder föreligger inte. Antalet delegitimeringar är tämligen få, dock har en påtaglig ökning skett under senare år. 1993 uppgick de till drygt ett trettiotal. Det gäller samtliga yrkesgrupper. För närvarande är knappt 200 yrkesutövare delegitimerade varav drygt hälften är sjuksköterskor, ett femtiotal läkare och ett tjugotal tandläkare. Knappt 100 personer

108 Nuvarande lagstiftning

varav tre fjärdedelar läkare och resten tandläkare har begränsningar

i förskrivningsrätten. Dessa siffror bör jämföras med antalet legitimerade yrkesutövare inom respektive yrkesgrupp. För närvarande finns det drygt 29.000 läkare, 12.500 tandläkare och 115.000 sjuksköterskor. Under 1980-talet har omkring ett fyrtiotal läkare blivit delegitimerade, dvs. i genomsnitt cirka 4 per är. Av de ärenden som HSAN avgör överklagas mellan 20 och 30 procent. Av dessa ändras cirka 10 procent i högre instans.

Regleringari andra länder 109

3 länder

Regleringar i andra

1 Inledning

I direktiven att kommittén i sitt arbete särskilt bör beakta anges intresset likformiga regler i de nordiska länderna. Det torde därför av lämpligt att närmare beskriva legitimations- och behörighetsvara reglerna i dessa länder. Kommittén skall även fästa särskild vikt vid konsekvenserna av Sveriges EU-medlemskap. Av den anledningen kan det också vara av intresse att studera hur regleringen av hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet är utformad i några länder inom EU.

I avsnitt 3.2 presenteras den lagstiftning i Finland om yrkesut-

nya bildade personer inom hälso- och sjukvården. I avsnitt 3.3 presenteras den motsvarande norska lagstiftningen samt ett förslag till ny norsk helsepersonell. I avsnitt 3.4 redovisas mycket kortfattat något lov om dansk och isländsk lagstiftning. I avsnitt 3.5 redovisas kort om lagstiftningen i Nederländerna, Storbritannien och Tyskland. Mellan Sverige och andra länder regleras också hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet genom olika överenskommelser. De nordiska länderna har sedan många år särskild överenskommelse en

gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal.

om en Inom EU har införts direktiv för att möjliggöra ett fritt tjänsteutbyte inom EU för yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Direktiven reglerar de minimikrav kan ställas på utbildning eller praktik som en för att den skall vara godkänd inom EU och vara föremål för ett fritt

tjänsteutbyte. Dessa regler får betydelse för upprätthållandet av en viss

utbildningsstandard inom hälso- och sjukvården och därigenom indirekt för kvalitetssäkringen och skyddet av patienterna. Fem yrken inom hälso- och sjukvården regleras genom speciella sektorsdirektiv. Det gäller läkare, tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor och farmaceuter. I syfte finns inom EG generella samma

direktiv för godkännande olika yrken. Dess direktiv gäller de yrken

av

110 Regleringari andra länder

inom hälso- och sjukvården som inte regleras i speciella sektorsdirektiv. De nu nämnda direktiven beskrivs närmare i avsnitt 4.3.

3.2 Finland

3.2.1 Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och

sjukvården

I Finland har man nyligen samlat reglerna hälso- och sjukvårdsperom sonal i en särskild lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Den bygger på den finska regeringens proposition 1994 rd RP 33. I lagen finns samlat de centrala reglerna om vilka personer som har rätt att vara verksamma yrkesutbil- - som dade personer inom hälso- och sjukvården, om vilka allmänna skyldigheter sådana har i vården, - personer om hur styrningen och tillsynen sker inom hälso- och sjukvården -

inklusive bestämmelser om säkerhetsåtgärder dvs. delegitimering eller

annan begränsning av behörighet samt om disciplin- och straffansvar i övrigt. - Syftet med den nya lagen är enligt propositionen s. 21 att modernisera den lagstiftning som gäller yrkesutövning inom hälso- och sjukvården och göra den mer enhetlig. Det har, sägs det, varit svårt att få ett grepp om den hittillsvarande lagstiftningen helhet och som en tillämpningen av den har inte varit problemfri. Såväl den minskade styrningen av kommunerna, internationaliseringen, den ökade konsumentmedvetenheten och konkurrensen som den tekniska utvecklingen har, enligt propositionen, ställt nya krav det finska

hälso- och sjukvårdssystemet.

Även när det gäller patientsäkerheten har, enligt propositionen, den tidigare lagstiftningen medfört problem. Inom den finska hälso- och sjukvården arbetar sådana yrkesgrupper som står utanför yrkesutövningslagstiftningen men som i praktiken utför liknande uppgifter i samband med undersökning och vård av patienterna som de som omfattas av lagstiftningen. Enligt propositionen bör lagstiftningen beröra dem som deltar i vården på ett enhetligt sätt än har mera som varit fallet hittills. Även tillämpningen av den gällande patientlagen och patientskadela-

gen se avsnitt 3.2.2 har krävt att den ställning de yrkesutbildade

personerna har inom hälso- och sjukvården preciseras i lagstiftningen. Slutligen har, enligt uttalanden i propositionen, den tekniska utvecklingen inom hälso- och sjukvården, nya vårdmetoder och s.k. alternativa vårdmetoder ökat behovet av tillsyn över de yrkesutbildade personernas yrkesutövning inom hälso- och sjukvården.

Regleringari andra länder 111

Med hänsyn till främst dessa förhållanden beslutades i enlighet med förslagen och motiveringarna i propositionen om en ny lagstiftning avseende yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Lagstiftningen utgår från att de begränsningar som gäller yrkesutövningen inom hälso- och sjukvården utgör undantag och är motiverade. Begränsningarna av yrkesutövningsrätten bör enligt propositionen omfatta endast sådana yrkesgruppers verksamhet, där behovet av att skydda den som använder sig av tjänsterna, dvs. patientsäkerheten oundvikligen förutsätter det. Härutöver har myndigheternas tillsynsmedel och tillsynsmöjligheter preciserats. Målet är att tillsynsåtgärderna skall vidtas i ett tidigare skede än för närvarande så att patientskador skall kunna förebyggas i så hög grad som möjligt prop. s. 23 sp. l. Propositionen utgår från att det fortfarande är nödvändigt att bevilja vissa yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården rätt att utöva yrket och att skydda yrkesbeteckningarna för de yrkesutbildade. Vid bedömningen hur viktiga och nödvändiga dessa åtgärder är måste den risk för patientskador de yrkesutbildade personernas uppgifter som inom hälso- och sjukvården medför beaktas särskilt. När det gäller frågan om vilka yrkesutbildade personer som skall legitimeras har enligt propositionen följande fem kriterier särskild betydelse.

l En klart definierbar, av en myndighet godkänd utbildning leder till

yrket i fråga.

2 Den yrkesutbildade personen är verksam på ett självständigt sätt så

att patientsäkerheten förutsätter behörig yrkeskompetens. 3 Den risk för patientskador som yrkesutövningen medför är större än i genomsnittet. 4 Arbetet innebär omedelbar kontakt med patienterna och omfattar också ofta åtgärder som intimt påverkar människan fysiskt och psykiskt. 5 Internationell praxis och internationella överenskommelser. Utifrån dessa kriterier utförs enligt uttalande i propositionen i ett antal yrken sådana uppgifter medför större risk för patientsom säkerheten än i genomsnittet och att det därför är nödvändigt att

skydda dessa yrkesutbildade personers yrkesbeteckningar med hjälp av

ett legitimationsförfarande. Dessa yrken är följande motsvarande

svenska titel inom parentes. Läkare, tandläkare, provisorer apotekare, psykologer, talterapeuter, näringsterapeuter, farmaceuter, sjukskötare sjuksköterskor, barnmorskor, hälsovårdare distriktssköterskor, fysioterapeuter sjukgymnaster, laboratorieskötare laboratorieassistenter, röntgenskötare, tandhygienister, ergoterapeuter arbetsterapeuter, optiker och tandtekniker.

112 Regleringar i andra länder

Vad gäller vissa andra yrken utförs i de, enligt propositionen, inte sådana uppgifter som i praktiken medför sådan risk för patientskador som skulle förutsätta att uppgifterna skulle skyddas med hjälp av legitimationsförfarandet. Däremot förutsätter patientsäkerheten och konsumentskyddet att de som använder sig av dessa tjänster personers skall kunna klarlägga en sådan yrkesutbildad persons ställning och

kompetens. Av den anledningen skall dessa yrkesgrupper höra till s.k. yrkesutbildade personer med skyddad yrkesbeteckning. Det gäller enligt en uppräkning i Förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården Nr 564/94 följande yrken.

Barnskötare, fotvårdare, älpskötare, konditionsskötare, medikalvaktmästare-ambulansförare, mentalvårdare, närvårdare, ortopedtekniker, primärskötare, psykoterapeuter, sinnesjukvårdare, tandskötare, utbildade kiropraktorer, utbildade massörer, utbildade naprapater,

utbildade osteopater, sjukhuscellbiologer, sjukhusfysiker, sjukhusgenetiker, sjukhuskemister och sjukhusmikrobiologer.

Dessa yrkesutbildade personer skall få rätt att använda i en

förordning nämnd yrkesbeteckning på basis av sina examensbevis. Även andra än yrkesutbildade med personer skyddad yrkesbeteckning

skall kunna utföra en sådan persons uppgifter, men de får inte använda yrkesbeteckningen i fråga. Eftersom de yrkesutbildade personerna med

skyddad yrkesbeteckning hänförs till de yrkesutbildade personerna

inom hälso- och sjukvården, skall också den övriga hälso- och sjukvårdslagstiftningen t.ex. patientskadelagen och patientlagen tillämpas på dem. Härutöver kan under vissa förutsättningar person som är medborgare i en stat utanför EES beviljas tillstånd att vara verksam som yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården s.k. yrkesutbildade personer som beviljats tillstånd.

De nu angivna reglerna hindrar inte att en legitimerad yrkesutbildad person, en yrkesutbildad person som beviljats tillstånd eller

en yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning utför sådana uppgifter som tillhör en annan person inom någon av grupperna om det är motiverat med tanke på arbetsarrangemangen och producerandet av hälsovårdstjänster. Styrning och tillsyn över den verksamhet som de yrkesutbildade personerna bedriver inom hälso- och sjukvården skall alltjämt ankomma på Rättsskyddscentralen för hälsovården. De primära målen för denna tillsynsverksamhet är patientsäkerheten och kvalitetssäkringen. Häri ingår bl.a. granskning av mottagningsverksamheten. Rättsskyddscentralen för hälsovården skall i ett särskilt central-

register över den yrkesutbildade hälsovårdspersonalen föra in legitimerade yrkesutbildade personer, yrkesutbildade personer som

SOU 1996: 138 Regleringar i andra länder 113

beviljats tillstånd och yrkesutbildade med skyddad yrkesbepersoner teckning.

Vad gäller säkerhetsåtgärder dvs. olika begränsningar i yrkesut-

bildade personers rätt att utöva yrke gäller enligt den lagen, nya liksom tidigare, att en legitimerad yrkesutbildad person kan fråntas rätten att utöva yrket. Denna rätt kan också begränsas på annat sätt t.ex. genom närmare föreskrifter och anvisningar. En yrkesutbildad person med skyddad yrkestitel kan på motsvarande sätt fråntas rätten att använda yrkesbeteckningen. Härutöver är det möjligt att kräva att en yrkesutövare skall genomgå läkarundersökning för att eventuell arbetsoförmåga skall kunna utredas. Det är också möjligt att ålägga en yrkesutövare att t.ex. genomgå arbetsprövning eller ge arbetsprov om det finns grundad anledning att anta att hans yrkesskicklighet är bristfällig.

Beträffande temporära beslut vilket torde motsvara interimistiska

beslut enligt svensk rätt under tiden ett ärende utreds anges i propositionen att eftersom det i praktiken är fråga om vidtagande av åtgärder på grund av verksamhet som äventyrar patientsäkerheten, bör ett beslut som gäller temporär säkerhetsâtgärd kunna verkställas i fråga om samtliga yrkesgrupper som står under tillsyn trots att beslutet överklagats. Ärenden gäller begränsning, fråntagning och återställande som av legitimerade yrkespersoners rätt att utöva yrket skall, liksom hittills, initieras av Rättsskyddscentralen för hälsovården men avgörs av Nämnden för tillsyn över den yrkesutbildade hälsovårdspersonalen. Nämnden skall också behandla ärenden som gäller förbud mot och återställande använda yrkesbeteckning. Även disciplinära av rätten att frågor som gäller yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården skall avgöras av nänmden. Disciplinärt förfarande skall kunna tillämpas på alla yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Enligt propositionen kan verksamhet som strider mot lag eller med stöd av den utfärdade stadganden eller bestämmelser samt felaktighet eller försummelse i samband med en uppgift leda till disicplinstraff. Som disciplinstraff används skriftlig varning. För att disciplinstraff skall utfärdas krävs att försummelsen inte är sådan att den yrkesutbildade personen skall bli föremål för åtal vid domstol. För att ett disciplinärt förfarande skall kunna inledas krävs inte att en person är registrerad. Rättsskyddcentralen undersöker om personen har en sådan utbildning att förutsättningarna för registrering är uppfyllda. Om så är fallet omfattas personen i sin yrkesverksamhet av tillsynsåtgärder. Lagen är indelad i sex kapitel. I det första kapitlet anges lagens

syfte l §. Där definieras också begreppet yrkesutbildade personer

114 Regleringari andra länder

inom hälso- och sjukvården 2 §. Dessutom finns regler om det s.k. centralregistret över den yrkesutbildade hälso- och sjukvårdspersonalen 3 §. I andra kapitlet regleras förutsättningarna för att vara verksam som yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Det gäller rätten att utöva vissa uppräknade yrken som legitimerad yrkesutbildad person 4-5 §§. Det gäller också rätten att utöva legitimerade yrken med specialistkompetens 6 §. Där regleras även rätten att använda skyddad yrkesbeteckning 7 §. Reglerna om rätten att vara verksam som yrkesutbildad person enligt EES-avtalet samt regler om andra utländska medborgares rätt finns också här 9-14 §§. I tredje kapitlet regleras de allmänna skyldigheter som yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården har. Det gäller främst yrkesetiska skyldigheter, journalföring, tystnadsplikt, fortbildningsskyldighet samt försäkringsskyldighet enligt patientskadelagen 15- 21 §§. I fjärde kapitlet regleras läkares och tandläkares särskilda rättigheter och skyldigheter 22-23 §§. Där anges bl.a. att det är läkare som beslutar om medicinska undersökningar av patient, ställer diagnos och beslutar om vård och behandling medan tandläkare har motsvarande beslutsrätt vad gäller Odontologiska undersökningar etc. Här regleras också förskrivningsrätten för läkemedel samt frågor om utfärdande av intyg och utlåtanden. I femte kapitlet finns bestämmelserna om styrning och tillsyn över

yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. I kapitlet finns

bestämmelser om säkerhetsåtgärder dvs. regler som anger förutsättningarna för begränsningar, även temporära, i legitimationen eller rätten att använda skyddad yrkesbeteckning samt för återkallelse av dessa rättigheter. Det kan gälla försummelse att följa reglerna i fjärde kapitlet eller brott i samband med yrkesutövningen. Det kan också gälla andra klandervärda beteenden eller oförmögenhet att utöva yrket 26-32 §§. I femte kapitlet finns också bestämmelser angående utredningar om arbetsförmåga, yrkesskicklighet samt granskning av

mottagningsverksamhet 25 §. Utöver de s.k. säkerhetsåtgärderna finns även särskilda disciplin- och straffstadganden. Disciplinstraffet

utgörs skriftlig varning 33 §. Därutöver finns särskilda straffstadav ganden angående olika former av olovlig verksamhet som yrkesutbildad person eller brott mot tystnadsplikten 34-36 §§. I sjätte kapitlet finns vissa speciella stadganden om avslag på ansökan om rätt att utöva yrket samt vissa regler om Rättsskyddscentralens hantering av ärenden såvitt avser hörande, information, delegation och kungörelser. Här regleras också möjligheten att överklaga beslut av Rättsskyddscentralen 37-43 §§.

Regleringari andra länder 115

I detta sammanhang kan det vara av särskilt intresse att notera att alla begränsningar eller återställande av rätten att utöva yrke eller yrkesbeteckning utan dröjsmål skall publiceras i en officiell tidning 42 §- Slutligen finns i sjunde kapitlet särskilda ikraftträdande- och övergångsbestämmelser. Man kan sammanfattningsvis notera att den finska lagen i stort sett

innehåller alla övergripande bestämmelser om yrkesutbildade personer

inom hälso- och sjukvården. Vad gäller förbud att utöva vissa verksamheter dvs. de regler som finns i den svenska kvacksalverilagen regleras detta inte motsvarande sätt i den finska lagstiftningen. I stället gäller enligt 22 § lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården att legitimerade läkare beslutar om medicinska undersökningar av en patient, ställer diagnos och beslutar om vården och behandlingen i samband därmed. Motsvarande rätt har legitimerade tandläkare inom sitt område. Enligt 15 § är en yrkesutbildad person skyldig att tillämpa allmänt godtagna och beprövade metoder i enlighet med vad som inhämtats under utbildningen. Därutöver gäller de allmänna straffbestännnelserna i 34 och 35 §§. Där anges att den som utan att ha rätt till det enligt lagen är verksam som yrkesutbildad person inom hålso- och sjukvården eller som yrkesmässigt tar sådan verksamhet till yrke kan dömas till fängelse i högst sex månader. Om personen i samband med sådan verksamhet ger vård eller behandling som kan medföra fara för liv eller hälsa för den person som vårdas kan den som bedriver sådan

verksamhet dömas för yrkesmässig olovlig verksamhet med fara för

patienten såsom yrkesutbildad person inom hälso- pch sjukvården till fängelse i högst ett år. Den nu angivna regleringen medför att utrymmet för lagligt kvacksalveri är litet. Härutöver kommer ett särskilt register för alternativmedicinska utövare att byggas upp. Det skall finansieras privat väg. Till detta

register kan allmänheten vända sig.

3.2.2 Annan finsk lagstiftning inom

yrkesutövningen hälso-

och sjukvården m.m.

Annan lagstiftning

I Finland finns som tidigare nämnts en särskild lag om patientens ställning och rättigheter patientlagen. Den innehåller stadganden om de centrala rättsprinciperna i samband med vård och bemötande av patienter. Till dessa rättsprinciper hör rätten till god hälso- och sjukvård samt till gott bemötande, rätten till information och självbestämmanderätt. Lagens syfte är att underlätta uppkomsten av för-

116 Regleringar andra länder

troendefulla vårdförhållanden och en förtroendefull växelverkan mellan de yrkesutbildade personerna inom hälso- och sjukvården och patienterna samt att framhäva det kvalitativa utvecklandet funktioav nerna inom hälso- och sjukvården.

Som nämnts i annat sammanhang avsnitt 2.4 regleras i svensk

lagstiftning dessa frågor i åliggandelagen. Där anges att hälso- och sjukvårdspersonal har vissa skyldigheter mot patienterna. Dessa skyldigheter motsvarar i huvudsak de rättigheter som patienterna har enligt den finska patientlagen. I Finland finns också en särskild lag om privat hälso- och sjukvård. Där stadgas om rätten att tillhandahålla befolkningen privata hälsooch sjukvårdstjänster. Den verksamhet som avses i lagen kompletterar den service som den offentliga hälso- och sjukvården producerar. Lagens utgångspunkt är att nivån och kvaliteten på de privata hälsooch sjukvårdstjänsterna skall motsvara de offentliga hälso- och sjukvårdstjänsterna. I lagen fastställs de medel myndigheterna har att använda för att följa och utvärdera den privata hälso- och sjukvårdsverksamheten. l Sverige regleras dessa frågor på ett något annorlunda sätt. Detta framgår också av avsnitt 2.2. De inledande bestämmelserna i den svenska hälso- och sjukvårdslagen omfattar således såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård. Bestämmelserna kompletteras, såvitt gäller den privata vården, f.n. främst med stadgan om enskilda vårdhem. I Finland finns härutöver en särskild patientskadelag enligt vilken ersättning utgår till en patient som åsamkas personskada i samband med hälso- och sjukvård. Huvudregeln är att personskada som orsakats patienten av undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd eller av att sådan försummats ersätts. Ersättningen utgår oberoende av om fel eller försummelse kan konstateras vid behandlingen. Utövare av hälso- och sjukvårdsverksamhet skall ha en försäkring för ansvarighet som avses med lagen. Försäkringen täcker även skador som åsamkas patienter av vårdgivare som saknar försäkring. Den finska patientskadelagen har till mycket stora delar sin förebild i den frivilliga svenska patientförsäkringen som funnits i 20 år. I Sverige har frågan om en liknande lagreglering varit föremål för särskild utredning. En ny lag om patientskador träder i kraft i Sverige från den 1 januari 1997, se prop. 1995/96:187, SFS 1996:794.

Vissa begrepp

För att kunna jämföra den finska lagstiftningen såvitt avser olika yrken inom hälso- och sjukvården med motsvarande svenska lagstiftning måste man ha i minnet vissa grundläggande definitioner.

Regleringar i andra länder 117

I tidigare finska lagstiftning om olika yrkesgrupper definieras inte begreppen hälso- och sjukvård, yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller självständig yrkesutövare. Dessa begrepp har däremot fastställts i nyare finsk lagstiftning om hälso- och sjukvård. Begreppet hälso- och sjukvård definieras i den nyss nämnda finska patientlagen. Med hålso- och sjukvård avses sådana åtgärder för fastställande av patientens hälsotillstånd eller för återställande eller upprätthållande hälsan som vidtas av yrkesutbildade personer inom av hälso- och sjukvården eller som vidtas vid en verksamhetsenhet för hälso- och sjukvården. I den svenska hälso- och sjukvårdslagens 1 § definieras, som också redovisats avsnitt 2.2.2 begreppet hälso- och sjukvård. Med detta begrepp avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvård hör också ambulanstransporter samt att ta hand om döda. I den finska patientlagen definieras även vad som menas med yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Med sådana menas de som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet med stöd av lagstadgad rätt eller som enligt lag är registrerad hos rättsskyddscentralen för hälsovården. Motsvarande begrepp i den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är hälso- och sjukvårdspersonal. Begreppet definieras främst i den svenska åliggandelagen, se avsnitt 2.4.2. Begreppet självständig yrkesutövare definieras i den finska lagen om privat hälso- och sjukvård. Där att med sådan avses den som anges utövar verksamhet på en mottagning med stöd av särskilda bestämmeli de tidigare nämnda lagarna utövning av olika yrken. ser om Något motsvarande begrepp finns inte i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning eftersom man i svensk lagstiftning inte skiljer om hälso- och sjukvårdspersonalen arbetar inom offentlig eller privat verksamhet.

3.3 Norge

3.3. 1 Allmänt om behörighets- och legitimationslagstiftningen

Den följande framställningen är i huvudsak hämtad från den norska statliga utredningen Helsepersonells rettigheter og plikter Utkast til lov med motiver NOU 1993:33. Sammanfattningsvis föreslår ut-

redningen särskild lov helsepersonell som skall omfatta all

en om hälso- och sjukvårdspersonal i Norge.

I Norge är frågan om autorisasjon i fortsättningen auktorisation

och annat godkännande olika yrkesgrupper inom hälso- och av

118 Regleringari andra länder

sjukvården helsetjenesten uppdelad ett flertal lagar i som huvudsak reglerar varje yrke för sig. Yrkesutövning inom hälso- och sjukvården regleras i flera olika lagar för skilda yrkesgrupper, främst följande. Lov av 13 juli 1956 om fysioterapeuter og mensendiecksykgymnaster fysioterapeutloven, Lov av 8 januar 1960 nr. 1 om godkjenning av sykepleiere sykepleiereloven, Lov av 11 juni 1971 nr. 54 om ortopediingeniörer ortopediingeniörerloven, Lov av 9 mars 1972 nr. 13 om psykologer psykologloven, Lov av 23 juni 1972 nr. 69 om offentlig godkjenning pleiarar i av psykiatriske sykehus, Lov av 14 juni 1974 nr. 47 om godkjenning helsepersonell m.v. av helsepersonelloven, Lov av 13 juni 1980 nr. 42 om leger legerloven, Lov av 13 juni 1980 nr. 43 om tannleger tannlegerloven och Lov av 26 april 1985 nr. 23 om jordmödre jordmorloven.

Härutöver finns i Norge en lag liknande den svenska kvacksalverilagen Lov av 19 juni 1936 om innskrenkning i adgangen for den

- som ikke er leger eller tannleger, til å ta syke i kur kvakksalveriloven. De nyss nämnda lagarna reglerar det offentliga godkännandet där av omnämnd helsepersonell. Helsepersonelloven ger fullmakt det norska sosialdepartementet att godkänna helsepersonell inte som omfattas av någon särlagstiftning. I dag är följande grupper av

helsepersonell på det sättet offentligt godkända i Norge motsvarande

svensk titel inom parentes. Hjelpepleiere undersköterskor, radiograferröntgenassistenter,

ergoterapeuterarbetsterapeuter,vernepleiere,fotterapeuter,bioingeniörer, optikere, tannpleieretandhygienister och kiropraktorer.

Totalt omfattar bestämmelserna offentligt godkända yrken 17 om grupper. Härutöver har det norska Socialdepartementet bett Helsedi-

rektoratet motsvarar den svenska Socialstyrelsen att utarbeta

föreskrifter till helsepersonelloven om godkännande ortopedister av och audiografer. Utöver de nu uppräknade lagarna finns ytterligare lagar som reglerar olika yrkesgruppers verksamhet inom hälso- och sjukvården i Norge. I Lov av 21. juni 1963 nr 17. om drift av apotek finns bestämmel-

ser om provisorer, farmasöyter, reseptarer och apotekere samlat kallat

apotekspersonell. Dessa bestämmelser omfattar inte något offentligt godkännande av utbildningarna/yrkena tillstånd krävs för att driva men apotek. Det godkännandet har stora likheter med auktorisation en enligt helsepersonelloven.

Regleringar i andra länder 119

Lov 16. juni 1972 45 Statens reseptarskole innehåller av nr. om bestämmelser som reglerar själva skolan men även reseptaryrket. Andra yrkesgrupper arbetar i den norska hälso- och sjukvårsom dens tjänst t.ex. ambulansepersonell, tannteknikere, kliniske ernaeringsfysiologer, soneterapeuter och naturmedisinere faller utanför den

offentliga godkännandeordningen. Enligt uppgift har flera av dessa och

andra gjort framställningar till departementet om att bli grupper auktoriserade. Innehållet i de utbildningar olika yrkesgrupper erhåller regleras som

främst genom ramplaner för högskoleutbildningarna.

Som tidigare antytts sker den statliga tillsynen över den norska hälso- och sjukvården Helsedirektoratet. Denna myndighet genom ersätts Lov om endringer i Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om genom en statlig tilsyn med helsetjensten tillsynsloven med en ny myndighet, Statens Helsetilsyn. Den myndighetens uppgifter är dock i nya huvudsak desamma. Tillsynen är enligt tillsynsloven uppdelad på statlig tillsyn och egentillsyn. Egentillsynen innebär att den som utövar hälso- och sjukvård också ansvarar för att det finns en systematisk

kontroll över att verksamheten följer acceptabla professionella

principer och krav fastställs i lag, föreskrifter och riktlinjer. Som som statens förlängda på fylkenivå fungerar också fylkelegerne till arm vilka klagomål över medicinsk behandling skall framföras. Flera yrkesgrupper har i respektive lag bestämmelser om särskilt inrättade råd yttrar sig över utredningar om indragning av som auktorisation eller godkännande. Frågor auktorisation och upphävande av sådan samt om om om

godkännande i andra fall handläggs av Helsedirektoratet genom

delegation från Sosialdepartementet. Vissa yrkesgrupper skall dock

istället godkännas av fylkelegerne. Det sistnämnda gäller vernepleiere,

sykepleiere, hjelpepleiere, bioingeniörer, fotterapeuter, ergoterapeuter, radiografer och tannpleiere. Fylkelegeren också "lisens" till ger nordiske leger och till leger över 75 år. Dessutom godkänner fylkelegen i Akershus såväl nordiska övriga utländska sykepleiesom hjelpepleiere, vernepleiere och jordmödre. re, Härutöver finns vissa specialregler om farmasöyter och reseptarer. Den inledningsvis nämnda utredningen har i sitt lagförslag anpassat

den norska lagstiftningen till EGss specialdirektiv samt de båda generella direktiven. För närvarande uppfyller fem yrkeskategorier i Norge specialdirektiven nämligen leger, tannleger, sykepleier, jordemödre och farmasöyter. Härutöver uppfyller nio yrkesgrupper

EG:s första generella direktiv och tre yrkesgrupper det andra direktivet.

120 Regleringar i andra länder

3.3.2 Närmare om lagstiftningen utövning olika yrken

om av

Alla de tidigare nämnda lagarna helsepersonell innehåller om bestämmelser om villkor för godkännande, tystnadsplikt och regler om återkallelse av godkännande. Bestämmelserna är dock olika formulerade. De innehåller också, med undantag för sykepleierloven och lov om psykiatriske pleiere, bestämmelser om straffsanktioner vid överträdelser av lagarna. I övrigt skiljer sig lagarna i flera hänseenden. Leger, tannleger och jordemödre har rätt till godkännande när

villkoren om utbildning etc. är uppfyllda. Detsamma gäller i princip

även fysioterapeuter, ortopediingeniörer, psykologer, sykepleiere och

psykiatriske pleiere. Formuleringen i vissa dessa lagar liksom i av helsepersonelloven är dock något annorlunda utformad i detta avseende. I de senare lagarna finns bestämmelse "hederlig en om

vandel" som synes vara ett självständigt krav. Vad gäller de först

nämnda yrkena är lämplighetskraven inte uttryckta så. I legeloven och tannlegeloven anges att auktorisation uppnås sökanden inte om befinner sig i en sådan situation att auktorisationen skulle kunna återkallas. l I bestämmelserna används också två begrepp för godkännande. I lege- och tannlegeloven använder man begreppet autorisasjon medan

uttrycket oflentlig godtjenning används för övriga yrkesgrupper. Det

första begreppet torde enligt utredningen ha en vidare betydelse då det kan inbegripa laglig möjlighet och eventuellt ensamrätt att utöva viss verksamhet medan begreppet offentlig godtjenning knyter till mer an godkännande och skydd titel. av I Norge är tre rättsverkningar knutna till auktorisationen/ godkännandet: Rätt att använda en skyddad titel. Rätt att utöva en bestämd verksamhet.

Rätt att använda bestämda undersöknings/behandlingsmetoder.

T itelskyddet regleras i samtliga nämnda lagar jämte straffeloven. Det innebär en ensamrätt att använda titeln och straffansvar för den som utan tillstånd använder skyddad titel. Denna rätt innebär inte en generellt ett förbud för icke-auktoriserade att uppträda inom samma fackområde. Skyddet av en bestämd verksamhet regleras däremot i flera lagar,

kvakksalverilagen,tannlegeloven,fysioterapiloven,ortopediingeniörlo-

ven, såvitt gäller optiker i helsepersonelloven, jordmorloven och i straffloven. I de lagarna regleras ensamrätten för angivna yrkesgrupper att utöva verksamhet som tannleger, jordemor etc. Härtill kommer vissa särbestärnrnelser i lagstiftning utredningen

annan se s.

19. Exempelvis har endast vissa yrkesgrupper rätt att använda röntgen

Regleringari andra länder 121

leger, tannleger och deras medhjälpare, kiropraktorer och radiografer. Legeloven och kvakksalverilovens regler utgår dessutom från

grundtanken att envar har möjlighet att behandla sjuka ta syke i kur.

Rätten att använda sig av bestämda undersöknings/behandlingsmetoder

gäller vissa behandlingsprocedurer vilka är förbehållna leger och

tannleger. Det gäller sjukdomsbehandling genom operativa ingrepp, injektioner och bedövning. För att det skall vara förbjudet för andra att behandla sjuka krävs att det både skall vara fråga om sjukdomsbehandling och användning av någon av de angivna metoderna. Härutöver får vissa sjukdomar endast behandlas av leger. Det gäller epidemiska och smittsamma sjukdomar, tuberkulösa sjukdomar, könssjukdomar, cancer m.m. Samtliga lagar förutom legeloven, tannlegeloven och jordemorloven innehåller, enligt uppgifter i utredningen, bristande och ofullständiga bestämmelser om journalföring, tystnadsplikt, upplysningsplikt i förhållande till patienterna och tillsynsmyndigheter samt möjligheter att inskränka godkännandet. Endast legeloven och tannlegeloven ger möjligt att tillfälligt återkalla auktorisationen. Vad gäller enskilda bestämmelser kan det i detta sammanhang vara intresse att konstatera att den norska legeloven innehåller beav stämmelser om att auktorisation och lisens upphör att gälla när legen fyller 75 år. Det finns dock möjlighet för leger att tidsbegränsad licens även efter fyllda 75 år. Samma regler gäller tannleger och jordmödre, se även avsnitt 9.6.

3.3.3 Annan norsk lagstiftning om yrkesutövningen inom

hälso- och sjukvården m.m.

Annan lagstiftning

I likhet med Sverige men till skillnad från Finland finns i Norge inte någon särskild lagstiftning om patientens rättigheter. En utredning har föreslagit att en särskild pasientrettighetslov införs i Norge samtidigt som en ny lag införs om spesialisthelsetjenesten. Den utredningen föreslår att bestämmelser som anger vilka skyldigheter olika myndigheter och institutioner har läggs i en särskild lov om spesialisthelsetjenesten. En utgångspunkt för förslaget är att bestämmelser som reglerar rättigheter och skyldigheter för helsepersonell placeras i en särskild helsepersonellov. Förslaget bereds i det norska regeringskansliet. För närvarande gäller att bestämmelser som ålägger norsk helsepersonell skyldigheter i vården genomgående är grundade på en önskan att säkra kvaliteten på tjänster och behandling. Detta framgår av flera

122 Regleringari andra länder

av de tidigare nämnda yrkeslagarna. Härigenom blir patientens rättigheter indirekt tillvaratagna. I Norge finns även en särskild ersättningsordning vid patientskador liknande den svenska frivilliga patientförsäkringen. Enligt ett norskt utredningsförslag skall den särskilda ordningen ersättas med en patientskadelag. Denna skall dock enligt förslaget till skillnad från den

nya svenska patientskadelagen bygga en anknytning till skade-

ståndsrätten. Ersättning skall dock fel eller försummelse även ges om inte kan konstateras. Förmodligen kommer alla offentligt godkända yrkesgrupper att omfattas av lagen om den genomförs.

Vissa begrepp

Begreppet helsetjeneste används i Norge som en beteckning hälsooch sjukvården. Begreppet motsvarar, såvitt kunnat utrönas, i stort sett det svenska hälso- och sjukvärdsbegreppet. I Norge används begreppet helsepersonell ibland för att beteckna

alla som har yrkesmässig anknytning till hälso- och sjukvården.

Begreppet används dock inte konsekvent utan även andra uttryck används, såsom helsearbeidere, behandlings- omsorgspersonell og samt ansatte i helsesektorn. Den norska utredningen föreslår att begreppet helsepersonell skall användas för alla yrkesgrupper som omfattas av lagförslaget.

3.3.4 Förslag till ny lov om helsepersonell

Som framgått av beskrivningen är bestämmelserna om auktorisation/licens/godkännande av olika yrken inom den norska hälso- och sjukvården mycket splittrade. Det har också varit en orsak till att en särskild utredning tillsattes. En viktig anledning har varit att det funnits olika skäl för införande av de skilda lagarna. Exempelvis tillkom fiisioterapeutloven är 1936 först och främst för att skilja seriös massageverksamhet från oseriös. Sykepleierloven var ursprungligen tillkommen för att reglera utbildningen och för att säkra sykpleieskolens ekonomiska drift. Ortopediingeniörerloven tillkom primärt för att säkra en fackmässig standard och för att skydda patienterna från okvalificerad yrkesutövning. Detsamma kan sägas om psykologloven vars centrala motiv var att förebygga missbruk av psykologiska metoder. Helsepersonelloven tillkom däremot för att kunna införa godkännandeordningar för personalgrupper som inte föll in under de andra lagarna. Legelovens och tarmlegelovens motiv fokuseras främst vid behovet av en samhällelig kontroll av yrkesutövare som hade liv och hälsa som arbetsområde. Dessutom har där införts särskilda regler om patienternas

Regleringari andra länder 123

krav och förväntningar. Jordmorloven tillkom för att reglera jordemödres löne- och anställningsvillkor. Senare har lagen blivit en yrkeslag, snarlik legeloven och tannlegeloven. Utredningen föreslår införande av en särskild lov om helsepersonell som skall erätta de nu relaterade lagarna. Alla de grupper som idag kan få någon form av godkännande förslås kunna bli auktoriserade. Möjlighet öppnas också för andra grupper att i framtiden auktoriseras genom bestämmelser om bemyndigande för Kongen att meddela auktorisation. Den som av olika skäl inte kan bli auktioriserad skall istället kunna erhålla licens. Även andra inom hälso-, apoteks grupper och socialtjänsten skall kunna bli underställda bestämmelserna. Endast den som erhållit auktorisation eller licens har rätt att använda yrkestiteln. Regeringen kan bestämma att vissa behandlingsmetoder endast får användas av vissa yrkesgrupper. I lagförslaget finns särskilda bestämmelser legers och tannlegers rättigheter främst om avseende behandling av vissa allmänfarliga smittsamma sjukdomar samt angående förskrivning av läkemedel. Dessa bestämmelser motsvarar i huvudsak nuvarande regler men har moderniserats. I lagförslaget finns också reglerat helsepersonells plikter och patientens medbestämmande samt administrativa bestämmelser. Löpande frågor om auktorisation och återkallelse av sådan samt disciplinansvar skall, enligt utredningsförslaget, handhas av Statens Helsetillsyn. En särskild nämnd, Statens ansvarsnemnd, skall dock behandla frågor om suspensjon etc. Nämndens beslut kan inte överklagas men frågan om suspensjon etc. skall kunna föras till allmän domstol. Bestämmelsen att auktorisation upphör vid 75 ärs ålder föreslås om gälla all helsepersonell. Yrkestiteln får dock bibehållas även därefter och möjlighet till särskild licens bibehålls. I lagförslaget finns också särskilda straffbestämmelser vid överträdelse av lagen.

Övriga

3.4 nordiska länder

3.4.1 Danmark

I Danmark har följande yrkesgrupper reglerad rättighet att utöva yrke

inom hälso- och sjukvården motsvarande svensk titel inom parentes.

Laeger, tandlaeger, sygeplejersker, jordemödre barnmorskor,

ergoterapeuterarbetsterapeuter, fysioterapeutersjukgymnaster,

kliniske tandteknikere, fodterapeuter, kiropraktorer och optiker. Dessa yrkesbeteckningar får användas endast av personer som har ovan avsedd rättighet. Dessa har således offentlig auktorisation. Ett grupper

124 Regleringari andra länder

lagförslag om auktorisation av dietister skall träda i kraft den 1 oktober 1996. Förslag finns även auktorisation tandhygienister. om av Följande grupper av yrkesutövare har offentligt godkända utbildningsbevis men saknar auktorisation särskild lagstiftning: genom plejehemsassistenter, sygehjaelpere undersköterskor, sundhetsassistenter, plejere skötare i psykiatrisk vård och tandplejere tandhygienist. Apotekspersonal omfattas av särskilda regleringar. Från och med år 1994 har ett legitimationsförfarande även införts för psykologer.

Sundhetsstyrelsen har hand individtillsynen och återkallelse

om av auktorisation prövas av domstol.

I den danska läkarlagstiftningen specificeras de uppgifter

som ankommer enbart läkare. Till dem hör behandling vissa av sjukdomar, bl.a. könssjukdom i smittsamt skede, tuberkulos och andra smittsamma sjukdomar. Det gäller även operativa ingrepp, bedövning, förlossning, läkemedelsordination, strålbehandling och användning av viss elektronisk apparatur. För tandläkare, barnmorskor, kliniska tandtekniker och kiropraktorer finns också närmare bestämmelser om yrkesgruppernas uppgifter.

3.4.2 Island

I Island gäller en lagstadgad rätt att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården för följande fjorton yrken: läkare, tandläkare, sjuksköterskor, apotekare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, barnmorskor, optiker, receptarier, röntgenassistenter, tandhygienister, tandsköterskor, undersköterskor och kiropraktorer.

De isländska lagarna om yrkesutövning gäller enskilda yrken och

de skyddar såväl yrkesbeteckningen rätten att utöva respektive som yrke.

3.5 Regleringar rörande hälso- och sjukvårds-

personal inom vissa EU-länder

3.5. l Nederländerna

Den 1 januari 1995 trädde en ny lag om yrkesutövare inom hälso- och sjukvården i kraft i Nederländerna. Lagen kommer successivt att utvidgas till att omfatta ett antal centrala yrkesgrupper yrkestitlar vars skyddas och som registreras i ett särskilt offentligt register. Härutöver kommer ytterligare några yrkesgrupper att regleras såvitt gäller utbildning, praktik och inom vilka områden de har kompetens. Dessa

Regleringari andra länder 125

grupper erhåller också en skyddad titel men kommer inte att registreras i det offentliga registret. Genom lagstiftningen upphör det förbud som funnits i Nederländerna mot icke auktoriserad yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. Härigenom upphör också principen med lagligt skyddade yrken inom detta område. Den nya lagstiftningen ger som huvudregel var och en möjlighet att utöva medicinsk verksamhet. Istället införs ett system med skydd för yrkestitlar. Yrkestitlarna kan skyddas på två sätt och yrkena delas därför in i två kategorier. Den ena kategorin består av åtta yrken som skyddas direkt i lagen. Det gäller läkare, tandläkare, farmaceuter, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, barnmorskor och sjuksköterskor. Den andra kategorien yrken vars titlar kan skyddas genom regeringsavser beslut. Det gäller främst yrken som talpedagoger, tandhygienister och dietister. De yrkesutövare som ingår i den första kategorien registreras i ett

särskilt register och får därigenom laglig auktorisation. Genom

registreringen vet allmänheten att personen har en viss godkänd utbildning och praktisk erfarenhet samt att han eller hon omfattas av de disciplinära reglerna i lagen. Den andra kategorin yrkesutövare kan erhålla skydd för sin yrkestitel genom regeringsbeslut. De registreras inte i det nämnda registret. Genom regeringsbeslut kan dock bestämmelser utfärdas som anger ut-bildning och praktik samt omfattningen av yrkeskompetensen. Regi-strering kan däremot ske genom de egna yrkesorganisationerna. Som tidigare nämnts är huvudregeln enligt den nya lagen att det är tillåtet för var och en att ge medicinsk behandling. Ett antal i lagen uppräknade behandlingar får dock endast utföras av vissa yrkesutövare. De åtgärder det gäller är kirurgiska ingrepp, åtgärder vid förlossning, att sätta kateter eller genomföra endoskopi, injektioner

och andra punktioner, anestesi, användande av radioaktiva substanser

eller joniserande strålning, kardiografi, defibrillation, electroconvulsive therapy, lithotripsis och konstgjord befruktning. Det är två yrkesutövare får utföra de angivna åtgrupper av som gärderna, dels de som har auktorisation och dels de som, utan att ha auktorisation, får utföra åtgärderna efter delegation från en yrkesutövare som har auktorisation. I lagen pekas tre yrkesgrupper ut som har rätt att utföra åtgärder eget initiativ, nämligen läkare, tandläkare och barnmorskor. För vissa yrkesgrupper som inte generellt har auktorisation att

utföra vissa åtgärder dagligen t.ex. sjuksköterskor som ger injektioner

eller sätter kateter, kan regeringen meddela tillstånd att vidta sådana

åtgärder utan delegation. Sådana grupper kallas funktionellt oberoende.

126 Regleringari andra länder

I lagen utvidgas de disciplinära åtgärderna till att omfatta alla de åtta yrkesgrupper som kan registreras enligt vad som tidigare angetts. Där anges också två utgångspunkter för disciplinära utgärder. Den

första hänför sig till principen om aktsam/tillbörlig vård, den andra

täcker alla andra aktiviteter som strider mot riktigt utförande av hälsooch sjukvård. De disciplinära åtgärderna kan användas parallellt med åtgärder enligt straffrättslig eller civilrättslig lagstiftning. I de disciplinära åtgärderna ingår varning, reprimand, böter, tillfällig avstängning i högst ett år, partiell återkallelse auktorisation av vilket kan innefatta begränsningar att utöva vissa behandlingar etc. samt slutligen strykning ur registret vilket innebär att vederbörande inte längre har tillåtelse att använda aktuell yrkestitel. Samtliga dessa regler finns i samma lagstiftning. I denna lagstiftning finns även särskilda straffbestämmelser för de yrkesutövare som bl.a. utför behandlingar utan att vara auktoriserade. De straff det kan vara fråga om är avstängning för högst tre månader, böter eller avskiljande från yrket. Straffbestämmelserna är tillämpliga både de i lagen reglerade yrkesutövarna och övriga yrkesutövare inom vården. En yrkesutövare som har strukits ur registret får inte använda den i lagen skyddade titeln. Det innebär för läkare, tandläkare och barnmorskor att de inte längre har rätt att utföra de åtgärder för vilka de har självständig auktorisation. Utöver disciplinära regler finns i den nya lagstiftningen även regler om vilka åtgärder som kan vidtas om en yrkesutövare på grund av sjukdom eller liknande orsaker inte kan utföra sitt arbete. Dessa bestämmelser omfattar de åtta yrkesgrupper som utryckligen nämns i lagstiftningen. I lagen finns dessutom särskilda straffbestämmelser. Dessa kan inte endast riktas mot de yrkesgrupper som är lagreglerade utan även mot andra yrkesgrupper som arbetar i ett vårdyrke. I lagen räknas upp tre straffpåföljder, avstängning för högst tre månader, böter samt avskiljande från yrket. Påföljderna kan utdömas om någon genom sina åtgärder skadar eller riskerar skada någons hälsa, utför åtgärder som han eller hon inte är berättigad att utföra eller delegerar en sådan uppgift utan att förutsättningar härför finns, inte följer de regler som är uppsatta för yrket, utan rätt därtill använder en skyddad titel samt slutligen lämnar missledande uppgifter vid ansökan om registrering. - Den som vill klaga eller göra anmälan enligt den nya lagen vänder sig i första instans till regionala disciplinnämnder. Dit kan såväl patienter, anhöriga och andra professionella yrkesutövare som överordnade och arbetsgivare vända sig. Även offentliga hälsovårdsinspektörer kan vända sig dit. Såväl klagande som den som har blivit

Regleringari andra länder 127

anmäld har rätt att delta vid nämndens sammanträden. Nämndens sammanträden är i princip offentliga. Beslut meddelas inom två veckor efter sammanträdet. Nämnden kan besluta att avgörandet skall

publiceras i Netherlands Goverment Gazette. Överklagande lämnas till

den centrala nämnden i Haag. Nämnderna består av jurister och professionella bisittare. I de fall det ifrågasätts om en yrkesutövare kan fullgöra sitt arbete på grund av sjukdom etc. finns en särskild medicinsk tillsynsnämnd. Endast de offentliga hälsovårdsinspektörerna kan göra anmälan till nämnden. Beslut av denna nämnd kan överklagas till den centrala nämnden i Haag. Den nya nederländska lagen kommer att genomföras i etapper.

Sjuksköterskor beräknas kunna ingå i systemet under år 1995. Läkare,

tandläkare, farmaceuter, barnmorskor och sjukgymnaster skall kunna registreras före juli 1996 då även reglerna om auktorisation och reglerna om vilka behandlingar som är reserverade för vissa yrkesgrupper träder i kraft. Vid samma tidpunkt kommer de nya disciplinära reglerna också att träda i kraft. Ingen tidpunkt har satts för när reglerna om registrering av yrkesgrupper skall träda i kraft. Man räknar dock med att detta skall ske någon gång under år 1997.

3.5.2 Storbritannien

I Storbritannien regleras läkaryrket i särskild lag. Med stöd av den övervakas utövningen av läkaryrket av ett medicinskt råd som registrerar läkare och fastställer de utbildningsmäl som är en förutsättning för registrering. Även tandläkar-, tandhygienist- och tandterapiyrken regleras genom särskild lag. Behörigheten för övriga yrken inom hälso- och sjukvården säkerställs på tre sätt, genom lagstadgad registrering, genom övervakning av egna yrkesorgan eller genom arbetsgivarens behörighetskrav. Registrering sker av sjuksköterskor, barnmorskor och hälsovårdare. För dessa yrken samt för fotvårdare, näringsterapeuter, laboratorieassistenter, arbetsterapeuter, ortopedister, sjukgymnaster och röntgenassistenter finns särskilda råd som övervakar verksamheten inom respektive yrke. Även andra yrken har särskilda övervakar behörigheten. organ som Det gäller bl.a. psykologer, apotekare och talterapeuter. Utövningen läkar-, tandläkar-, barnrnorske- och hälsovårdarav yrkena skyddas genom att endast yrkesutbildad och registrerad person får utöva yrket.

Genom en ny lag om osteopater The Osteopaths Act 1993 har denna yrkesgrupp blivit särskilt reglerad som komplementämiedicinskt

yrke i Storbrittanien.

128 Regleringar i andra länder

3.5.3 Tyskland

I Tyskland regleras i grundlagen rätten att utöva vissa akademiska medicinska yrken. Även utbildning och behörighetskrav i övrigt

regleras genom särskild lagstiftning. Till de yrken regleras

som särskilt hör läkare, tandläkare och apotekare. Endast den har som meddelats legitimation och på ansökan beviljats tillstånd får utöva yrket.

Psykologers rätt att tillhandahålla psykoterapeuttjänster samt deras

utbildning regleras i särskild lag. Andra yrkesgrupper som genomgått medicinska utbildningar som yrkesmässigt erbjuder hälso- och sjukvârdstjänster regleras också

genom särskild lagstiftning, antingen i delstaterna eller för hela

förbundsstaten. Till dessa grupper hör arbetsterapeuter, dietister, barnmorskor, sjuksköterskor, barnsjukvårdare, logopeder, ortopeder, räddningspersonal, laboratorieassistenter och röntgenassistenter, sjukgymnaster och massörer.

Internationella överenskommelser 129

4 Internationella överenskommelser

4.1 Den nordiska överenskommelsen

om en ge-

mensam arbetsmarknad för viss hälso- och

sjukvårdspersonal

4. 1 Inledning

Inom Norden har det sedan 1950-talet funnits överenskommelser om en gemensam arbetsmarknad. Det finns också sedan år 1981 en överenskommelse om en gemensam arbetsmarknad för b1.a. viss hälso- och sjukvårdspersonal. De nordiska länderna har funnit att det fortfarande, även med ett EES-avtal och efter Sveriges och Finlands medlemskap i EU, finns ett behov av nordiska överenskommelser som underlättar den fria rörligheten för olika yrkesutövare. I detta avsnitt lämnas, efter en bakgrundsbeskrivning, en redogörelse för överenskommelsen om gemensam nordisk arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal och veterinärer.

4. 1.2 Bakgrund

Mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige träffades år 1954 en överenskommelse arbetsmarknad. Överenskommelom en gemensam sen innebär b1.a. att arbetstillstånd inte krävs av medborgare i någon

av staterna för att arbeta i annat nordiskt land. Genom överenskom-

melsen avskaffades emellertid inte de hinder för rörligheten som följer av bestämmelser om auktorisation eller andra krav på behörighet som finns i de olika länderna. Detta innebar att åtskilliga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården inte kunde utnyttja den fria arbetsmarknaden inom Norden. Under 1960- och 1970-talen träffades därför särskilda överenskommelser om fri arbetsmarknad för fem yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården med rättslig reglering av yrket. Inom Norden rådde enighet om att arbetsmarknadsfrågorna hörde till de sakområden borde prioriteras. År 1976 tillsatte Nordiska som socialpolitiska kommittén en arbetsgrupp som 1980 lade fram förslag

130 Internationella överenskommelser

till överenskommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad för viss en personal inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet. Arbetsgruppens förslag ledde till att en överenskommelse år 1981 träffades mellan Sverige, Danmark, Finland och Norge om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet. Island omfattades inte av överenskommelsen, men gavs möjlighet att ansluta sig till den beträffande en eller flera yrkesgrupper. Denna möjlighet korn Island att utnyttja beträffande 11 yrkesgrupper. överenskommelsen godkändes riksdagen och föranledde bl.a. av vissa ändringar i behörighetslagstiftningen jfr prop. 1981/82:86. överenskommelsen trädde i kraft under âr 1983.

I överenskommelsen uttalade de fördragsslutande staterna bl.a. att

möjligheter till fri rörlighet mellan de nordiska staterna även för de

personalgrupper inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet för vilka gäller särskilda nationella krav godkännande, skulle vara till

om gagn för den medicinska och sociala utvecklingen i dessa stater. De olika staternas offentligt reglerade utbildningar för dessa personalgrupansågs i de flesta fall vara likvärdiga och man ville eftersträva en per så enhetlig utbildning och lagstiftning som möjligt för dessa grupper. Under är 1992 träffades en ny överenskommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad. I denna överenskommelse var även Island avtalspart. En sammanställning över antalet i Sverige meddelade legitimationer under 1995 för personer med utländsk utbildning i botten har

upprättats för yrkesgrupperna barnmorskor, optiker, kiropraktorer, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister och

tandläkare. Sammanställningen visar att det främst är läkare och sjuksköterskor utnyttjar möjligheten att få utländsk utbildning som godkänd i Sverige. Av totalt 234 meddelade läkarlegitimationer avseende utländsk utbildning härrörde 88 från Norden. Av totalt

meddelade 163 sjuksköterskelegitimationer avseende utländsk utbild-

ning härrörde 64 från Norden. Bland övriga yrkesgrupper var flyttningsbenägenheten mycket låg.

4.1.3 1993 års nordiska överenskommelse

I samband med EES-förhandlingarna konstaterade de nordiska

länderna att 1981 års överenskommelse i väsentliga avseenden var fördelaktigare för nordiska medborgare än EES-avtalet. Enligt artikel 121 a i EES-avtalet skall detta avtal inte hindra samarbete inom Norden i den utsträckning som ett sådant samarbete inte hindrar att EES-avtalet fungerar tillfredsställande. Bestämmelser som har sin grund i nordiska avtal och som inte står i strid med motsvarande regler i EES-avtalet får således tillämpas även fortsättningsvis.

Internationella överenskommelser 131

De nordiska länderna ansåg att det även i fortsättningen skulle finnas ett behov av nordiska regler om godkännande av yrkesgrupperna i 1981 års överenskommelse. Behovet gällde tre olika kategorier; dels beträffande reglerade yrkesgrupper och specialistkompetenser som inte omfattas av EES-avtalet, dels i vissa fall beträffande med personer utbildning från tredje land och slutligen beträffande nordiska medborgare som annars skulle få sämre möjligheter till yrkesutövning i annat nordiskt land än de hade enligt 1981 års överenskommelse. Vissa delar av 1981 års överenskommelse stred mot EES-avtalet och kunde därför inte vara kvar. En arbetsgrupp fick år 1992 i uppdrag Nordiska socialpolitiska av kommittén att se över och revidera 1981 års överenskommelse. Arbetsgruppen lämnade en rapport som behandlades i de nordiska länderna. Resultatet blev att den nordiska överenskommelsen från 1981 justerades och harmoniserades med EES-avtalet genom en ny överenskommelse som träffades under 1993. Den nya överenskommelsen, som även innefattar Island, trädde i kraft den 1 januari 1994. Överenskommelsen har införlivats i ländernas nationella lagstiftning. I Sverige har bl.a. de krav språkkunskaper tidigare fanns i som behörighetslagen utmönstrats i samband med en översyn för harmonisering med EES-avtalet jfr prop. 1992/93:83. Den nordiska överenskommelsen från år 1981 omfattade 18 yrkesgrupper, nämligen läkare, tandläkare, sjuksköterskor, apotekare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, barnmorskor, distriktssköterskor, optiker, psykologer, receptarier, röntgenassistenter, skötare i psykiatrisk vård, tandhygienister, tandsköterskor, tandtekniker, undersköterskor och veterinärer. Genom ett tillägg i den nya överenskommelsen från 1993 har även kiropraktorerna kommit att omfattas. Den nya överenskommelsen reglerar således 19 olika yrkesgrupper, varav 18 är att hänföra till hälso- och sjukvårdssektorn. Överenskommelsen är tillämplig yrkesutövare tillhör någon som av de 19 yrkesgrupperna och som är medborgare i något av de fördragsslutande länderna art.1. Sverige kan i det avseendet sägas ha gått längre än vad överenskommelsen kräver och upprätthåller inte

något krav medborgarskap.

Enligt huvudregeln skall den som vunnit en jämförlig form av

rättsligt godkännande att utöva yrket i ett land ha rätt att få behörighet även i de övriga länder där bestämmelser om godkännande gäller art. 2 första stycket. Bestämmelsen om godkännande har motsvarande tillämpning den som har eller är berättigad att få anställning som apotekare i någon av staterna och på den som utan att vara apotekare har rätt att expediera recept på apotek art. 2 andra stycket. Överenskommelsen även vissa andra yrkesutövare utbildats ger som i fördragsslutande stat, där bestämmelser om godkännande yrkesav utövare inte gäller, rätt att vinna godkännande i stat som har be-

132 Internationella överenskommelser

stämmelser om sådant godkännande art. 2 tredje stycket. Denna bestämmelse tillämpas bl.a. på den som har svensk arbetsterapeutexamen eller genomgått äldre svensk godkänd utbildning till arbetsterapeut art. 5,

den som i Sverige genomgått hälso- och sjukvårdslinjens inriktning

mot diagnostisk radiologi 90 poäng eller genomgått äldre godkänd utbildning till röntgenassistent art. 8,

den som i Sverige fullgjort för skötare i psykiatrisk vård gällande

krav utbildning och praktisk tjänstgöring eller äldre godkänd utbildning till skötare i psykiatrisk vård art. 9 och den som i Sverige fullgjort för undersköterska gällande krav utbildning och praktisk tjänstgöring eller motsvarande äldre godkänd utbildning art. 12. I överenskommelsen finns vidare bestämmelser om godkännande av specialistkompetens för läkare och tandläkare art. 15 samt optiker

med kompetens som kontaktlinsoptiker art. 16. En läkare eller

tandläkare som förvärvat specialistkompetens i någon av de fördragsslutande staterna erhåller bevis om samma kompetens i annan

fördragsslutande stat under förutsättning

att han vunnit och fortfarande har obegränsat godkännande som läkare respektive tandläkare i denna stat och att yrkesgrenen i denna stat är erkänd som specialitet enligt be- stämmelser som reglerar läkares respektive tandläkares rätt att beteckna sig som specialist. De bestämmelser om krav språk- och författningskunskaper samt viss praktik som fanns i 1981 års överenskommelse har numera utmönstrats. Art. 17 innehåller bestämmelser om förfarandet vid godkännande. Bestämmelser om återkallande av godkännande m.m. finns i art. 18. Av art. 23 följer att om någon av de fördragsslutande parterna inför reglering av en ny yrkesgrupp som omfattas av överenskommelsen, så gäller överenskommelsen beträffande den yrkesgruppen på samma sätt som beträffande de yrkesgrupper som var reglerade när överenskommelsen undertecknades. En stat har möjlighet att anmäla att den inte längre önskar tillämpa överenskommelsen beträffande en viss yrkesgrupp art. 25. De 19 yrkesgrupper som omfattas av överenskommelsen finns förtecknade i en bilaga till överenskommelsen. Av förteckningen framgår de olika staternas benämning på respektive yrkesgrupp. I en andra bilaga till överenskommelsen finns angivet vilka yrkesgrupper som är rättsligt reglerade i de olika staterna. De svenska yrkesgrupper som saknar rättslig reglering är arbetsterapeuter, röntgenassistenter, skötare i psykiatrisk vård och undersköterskor. I förhållande till övriga nordiska stater som har reglerat dessa yrkesgrupper torde avsaknaden av en svensk reglering inte ha någon

Internationella överenskommelser 133

betydelse. Överenskommelsen ändå, redovisats de ger som ovan, svenska yrkesutövarna rätt till godkännande i de nordiska stater som reglerar yrket. För kommitténs del kan emellertid den omständigheten att dessa yrkesgrupper är reglerade i flera eller samtliga övriga nordiska stater föranleda en närmare genomgång av regleringen av dessa yrkesgrupper i utomnordiska länder.

4.2 Den europeiska unionen EU

4.2. 1 Inledning

Sverige har genom medlemskapet i EU åtagit sig att tillämpa regler om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom bl.a. hälso- och sjukvården. I detta avsnitt lämnas en översikt över i sammanhanget relevanta direktiv och bestämmelser inom EU. Om svenska medborgare skall kunna utnyttja den fria arbetsmarknaden inom EU måste Sverige bl.a. se till att de nationella utbildningarna uppfyller de krav som är förutsättningen för ett ömsesidigt godkännande av kompetensbevis.

4.2.2 Den gemensamma arbetsmarknaden

Några av grundtankarna i Romfördraget är arbetskraftens fria rörlighet och rätten till fri etablering. För att den gemensamma arbetsmarknaden skall kunna fungera fullt ut måste medlemsländerna erkänna de yrkesutbildningar och därmed den behörighet som erhållits i något annat medlemsland. Romfördragets artikel 48 föreskriver att fri rörlighet för arbetstagare skall säkerställas inom gemenskapen. All diskriminering av arbetstagare från medlemsstaterna på grund av nationalitet skall avskaffas vad gäller anställning, lön och övriga arbets- och anställningsvillkor. Med förbehåll för de begränsningar som grundas på hänsyn till allmän ordning, säkerhet och hälsa skall den fria rörligheten innefatta bl.a. rätt att uppehålla sig i en medlemsstat i syfte att inneha anställning där i överensstämmelse med de lagar och andra författningar som gäller för anställning av medborgare i den staten. Bestämmelserna om fri rörlighet för arbetstagare skall dock inte tillämpas anställning i offentlig tjänst.

I artikel 49 i Romfördraget i dess lydelse enligt Maastrichtför-

draget åläggs Ministerrådet att, enligt ett visst förfarande, utfärda direktiv eller förordningar i vilka de åtgärder anges som är nödvändiga för att gradvis genomföra den fria rörligheten för arbetstagare.

I artikel 57 i Romfördraget i dess lydelse enligt Maastrichtför-

draget föreskrivs att Ministerrådet enligt ett visst förfarande skall

134 Internationella överenskommelser

utfärda direktiv som syftar till ömsesidigt erkännande av examens-, utbildnings- och andra behörighetsbevis. Syftet är att underlätta för personer att starta och utöva förvärvsverksamhet som egenföretagare. I samma syfte skall direktiv utfärdas om samordning medlemsstaav

ternas bestämmelser i lagar och andra författningar om upptagande och

utövande av förvärvsverksamhet som egenföretagare. I fråga om läkaryrket, liknande yrken och farmaceutiska yrken anges att den gradvisa avvecklingen av inskränkningarna förutsätter en samordning av villkoren för att få utöva dessa yrken i de olika medlemsstaterna. Fri rörlighet för arbetstagare skall enligt artikel 28 i EES-avtalet

som motsvaras av artikel 48 i Romfördraget också säkerställas

mellan EG-medlemsstaterna och EFTA-staterna. Den fria rörligheten innefattar bl.a. rätt att- med de begränsningar som grundas hänsyn till allmän ordning, säkerhet och hälsa uppehålla sig inom en EG- medlemsstats eller en EFTA-stats territorium i syfte att inneha anställning där i överensstämmelse med de lagar och andra författningar som gäller för anställning av medborgare i den staten. Bestämmelserna om den fria rörligheten skall dock inte tillämpas beträffande anställning i offentlig tjänst. Enligt hittillsvarande praxis, som utvecklats genom ett antal avgöranden från EG-domstolen, har dock undantagen begränsats till anställningar där det krävs särskild solidaritet med staten. I prop. 1992/93:83 om vissa behörighetsfrågor inom hälso- och sjukvården m.m. anförde föredragande statsrådet, att det enligt hans uppfattning för närvarande inte föreligger några skäl att införa undantag grund av nationalitet vad avser rätt att få anställning eller rätt att etablera sig inom hälso- och sjukvårdssektorn prop. 28. s. Enligt en rapport från EU-kommissionen Employment in Europe 1993 har arbetskraftens rörlighet mellan EU-länderna varit marginell under perioden 1987 1991. Arbetsmarknadsstyrelsen förutspådde i en rapport att det inte var sannolikt att det skulle uppstå kraftiga migrationsströmmar till Sverige vid en svensk anslutning till EU:s fria arbetsmarknad via ett EES-avtal. Däremot, angavs det i rapporten, tycktes de flesta bedömare räkna med en ökad rörlighet hos den kvalificerade svenska arbetskraften till andra EES-länder. EES-avtalet Konsekvenser för Arbetsmarknadsverket Rapport 2 från AMV:s - - EG-grupp. För att underlätta den fria rörligheten för arbetskraften ger arbetsförmedlingen förmedlingsservice till bl.a. svenska arbetssökande som söker arbete i annat EU-land och medborgare från annat EU-land som söker arbete i Sverige. Arbetsförmedlingen Utland erbjuder personlig förmedlings- och rekryteringsservice med internationell inriktning och med tyngdpunkt EU-länderna. EU-kommissionen har satsat på att bygga upp ett mänskligt nätverk i form av utbildning av s.k. Europaarbetsförmedlare Euroadvisers.

Internationella överenskommelser 135

Till stöd för Europaarbetsförmedlarens arbete i respektive länder har utvecklats ett datorbaserat stöd kallat EURES för att underlätta kommunikationerna. EURES har information om lediga platser och arbetsmarknads- och levnadsförhållanden i EU-länderna. om När det gäller de direktiv om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis, kommer att redovisas i följande avsnitt, har vissa av som bestämmelserna införlivats i svensk rätt genom ändringar i bl.a. behörighetslagstiftningen.

4.3 EG-direktiv

4.3. 1 Inledning

Även principen arbetskraftens fria rörlighet fanns med redan om om vid Romavtalets tillkomst dröjde det till mitten av 1970-talet innan de första direktiven om godkännande av utbildnings-, exarnens- och andra behörighetsbevis kom. Inom EG försökte man till en början reglera varje yrkeskategori för sig och de första direktiven var därför

specialdirektiv rörde enskilda yrkesområden. Det skulle emellertid

som ta orimligt lång tid att reglera alla yrkesområden motsvarande sätt och 1989 kom därför ett generellt direktiv som omfattar alla yrken i någon mening är lag- eller förordningsreglerade och som bygger som omfattar minst år. År 1992

på högskoleutbildningar som tre antogs

ytterligare ett generellt direktiv om ömsesidigt erkännande av yrkesutbildning och yrkespraktik. Detta andra generella direktiv omfattar de behörighetsreglerade yrken som inte omfattas av övriga

specialdirektiv eller det första generella direktivet.

De speciella direktiven, eller sektorsdirektiven, redovisas i korthet nedan under avsnitt 4.3.2. De generella direktiven redovisas något ingående under avsnitt 4.3.3. mera Sverige begärde vid ingåendet av EES-avtalet inte några undantag eller övergångsperioder inom området ömsesidigt erkännande av kompetensbevis m.m. varför det ålegat Sverige att, vid den tidpunkt EES-avtalet trädde i kraft, nationella regler uppnå det resultat genom i direktiven. Inte heller i samband med medlemsskapet i som anges EU begärdes några undantag i denna del. När det i direktiven talas om utbildning, praktik eller yrkeserfarenhet heltid finns i många fall möjligheter att i stället fullgöra

motsvarande prestation på deltid under en längre period. Denna typ av

reglering redovisas inte i det följande.

4.3.2 De speciella direktiven sektorsdirektiven

De första direktiv om godkännande av behörighetsbevis m.m. var,

tidigare anförts, specialdirektiv som reglerade enskilda yrkesom-

som

136 Internationella överenskommelser

råden. Följande yrkesgrupper bland hälso- och sjukvårdspersonal är aktuella: läkare tandläkare sjuksköterskor i allmän hälso- och sjukvård, farmaceuter barnmorskor. För varje yrkesgrupp finns både ett erkännandedirektiv och ett samordningsdirektiv. Erkännandedirektivet är ett direktiv ömsesiom digt erkännande av kompetensbevis som syftar till att underlätta den faktiska utövningen av etableringsrätten och ett fritt tillhandahållande av tjänster. Samordningsdirektivet är ett direktiv samordning om av de i de olika länderna fastställda bestämmelserna yrkesutbildom ningen. Enligt direktiven skall ett medlemsland erkänna de övriga ländernas kompetensbevis genom att ge dem samma ställning inom sitt territo-

rium vad gäller rätten att utöva yrkesverksamhet. En förutsättning för

detta är att den utbildning som ligger till grund för beviset uppfyller de minimikrav som fastställs i direktiven. Direktiven omfattar både självständigt yrkesverksamma och anställda. För de självständigt yrkesverksamma reglerar direktiven både rätten att etablera sig inom yrket och rätten att tillfälligt tillhandahålla tjänster i ett annat medlemsland. I direktiven anges minimikrav för den utbildning kan ligga till som

grund för de kompetensbevis som omfattas direktivens principer

av

om ömsesidigt erkännande. I olika detaljeringsgrad anges också vilka

kunskaper utbildningen skall leda fram till och i vissa fall vilka - yrkesuppgifter en yrkesutövare, erkänns med stöd direktiven, som av får utföra. Direktiven är tillämpliga endast på medborgare i ett medlemsland med kompetensbevis från någon av de institutioner i medlemsländerna som finns uppräknade i respektive direktiv. De enskilda medlemsländerna har möjlighet att därutöver erkänna såväl medborgare från

medlemsstater med utbildning från tredje land medborgare från

som tredje land med kompetensbevis grundar sig utbildning i som en detta land eller ett medlemsland. Ett sådant erkännande blir bindande bara för det egna landet. Sverige upprätthåller inte något krav på medborgarskap. Enligt direktiven har det mottagande landet inte rätt att kräva

kunskaper i landets språk eller i medicinalförfattningar för att erkänna ett kompetensbevis som uppfyller direktivens krav. Enligt praxis

anses dock tillräckliga språkkunskaper vara något som ligger i den enskilde yrkesutövarens yrkesansvar. Detta gäller särskilt inom vårdsektom. Indirekt kan man möjligen också säga att vissa språk- och författningskunskaper erfordras. Om en yrkesutövare gör sig skyldig till fel eller

Internationella överenskommelser 137

försummelse i sin yrkesutövning grund av bristande språkkunskaper eller kunskaper i landets lagstiftning kan denne nämligen bli föremål för disciplinära åtgärder eller i allvarliga fall få sin legitimation återkallad. Det finns också bestämmelser i direktiven som ålägger de berörda myndigheterna att om det är nödvändigt anvisa den som - söker godkännande i ett annat medlemsland möjlighet att i hans eget eller patienternas intresse skaffa tillräcklig kunskap i landets språk. Direktiven ålägger länderna att inom viss tid anmäla vilken myndighet inom landet som skall fullgöra de uppgifter som anges i direktiven i fråga om bl.a. lämnande/mottagande av uppgifter, om utredning, om auktorisering, om skrivande av intyg och om inrättande av informationskontor. I Sverige ankommer det Socialstyrelsen att fullgöra vissa sådana uppgifter.

I behörighetsförordningen har införts bestämmelser som ålägger

Socialstyrelsen att se till att sökande med vissa utländska behörighetsbevis får de upplysningar om svenska författningar som är nödvändiga för att utöva yrket. Om det behövs skall styrelsen också erbjuda den sökande möjlighet att inhämta de kunskaper i svenska språket som krävs för att utöva yrket 28 § behörighetsförordningen. Socialstyrelsen har i 31 § behörighetsförordningen bemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter om legitimation eller annan behörighet

som avses i 17 27 förordningen samt om prövotider, lämplig-

hetsprov och yrkesverksamhet i den utsträckning som sådana krav enligt EES-avtalet får ställas en sökande. Med stöd av bemyndigandet har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter om ömsesidigt erkännande av yrkesbehörighet inom hälso- och sjukvården, se SOSFS 1994:27 M. Föreskrifterna reglerar kompetenskraven för allmänpraktiserande läkare, s.k. Europaläkare jfr läkardirektivet och de krav som uppställs för att personer utbildade i annat EES-land skall få legitimation jfr första generella direktivet. Några förändringar i anledning av Sveriges medlemskap i EU har inte gjorts i behörighetsförordningen eller ovannämnda föreskrifter augusti 1996. Nedan följer en kortfattad beskrivning av de speciella direktiven. En

något mer utförlig beskrivning av de speciella direktiven finns i Ds

1992:34 Införande av EES-rätt ömsesidigt erkännande av kompe- tensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. s. 35 50. - Det senaste läkardirektivet tillkom emellertid efter departementspromemorian och finns därför inte med i denna.

Läkare

Tre tidigare direktiv om läkares yrkesutövning 75/362/EEG,

75/363/EEG och 86/457/EEG samordnades 1993 i ett direktiv kallat

Rådets direktiv om underlättande av läkares fria rörlighet och

ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra

138 Internationella överenskommelser

behörighetsbevis 93/16/EEG. Det nya direktivet blev del EESen av avtalet genom beslut i mars 1994. Direktivet trädde i kraft den l juli 1994. Det kan anmärkas att direktivet inte påverkar bestämmelserna i lagar och andra författningar i medlemsstaterna som förbjuder bolag eller firmor att utöva verksamhet som läkare eller älägger dem vissa villkor för att utöva sådan verksamhet. Direktivet innehåller bl.a. bestämmelser som reglerar det ömsesidiga erkännandet av utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis för läkare och för specialister. Den samlade medicinska utbildningen till läkare skall omfatta minst sex års studier eller 5.500 timmar teoretisk och praktisk undervisning vid ett universitet eller under tillsyn av ett universitet art. 23.2. Specialistutbildningen skall, utöver den grundläggande sexåriga utbildningen, innefatta utbildning som inte är kortare än fem, fyra respektive tre år. Längden på specialistutbildningen varierar beroende ämnesområdet. Direktivet anger också bl.a. vilka kunskaper som skall garanteras för att direktivets kompetenskrav skall kunna anses uppnådda. Särskilda krav för allmänpraktiserande läkare har införts. Utbildningen förutsätter en sexårig minimiutbildning. Därutöver krävs minst två års studier heltid som genomförs under tillsyn av behöriga myndigheter eller motsvarande organ. Utbildningen skall snarare ha en praktisk än en teoretisk inriktning. Art. 31. Fr.o.m. den l januari 1995 är enligt direktivet ett bevis om utbildning för allmänpraktiserande läkare i princip ett krav för att få utöva verksamhet inom ramen för socialförsäkringen i de avtalsslutande länderna. I Sverige omfattar läkarexamen 220 poäng, dvs. fem och ett halvt år. Därutöver krävs bl.a. fullgjord allmäntjänstgöring högskoleförordningen, bilaga yrkesexamen nr 25. Allmäntjänstgöringen fullgörs enligt 2 § behörighetsförordningen under ett år och nio månader. Den grundläggande läkarutbildningen i Sverige är således längre än vad som föreskrivs som minimitid i direktivet. I Sverige benämns de som uppfyller direktivets krav utbildning till allmänpraktiserande läkare Europaläkare. Bestämmelser om Europaläkare har införts 3 a § behörighetslagen och i 18 § behörighetsförordningen. För Sveriges del finns det möjligheter att utnyttja den del av allmäntjänstgöringen som inte behövs för att uppfylla direktivets minimikrav för grundutbildningen till läkare. Kompletterande föreskrifter har utfärdats av Socialstyrelsen SOSFS 1994:27 M. Genom nya föreskrifter för specialiseringstjänstgöring som innebär att sådan tjänstgöring skall omfatta minst fem år uppfylls direktivets minimikrav för specialistkompetens jfr 3 §behörighetsförordningen.

Internationella överenskommelser 139

För äldre specialistutbildningar finns vissa Övergångsbestämmelser i direktivet.

Tandläkare

De ursprungliga direktiven om tandläkare, 78/686-687/EEG, har ändrats genom direktiv 89/594/EEG och 90/658/EEG samt kompletterats genom direktiv 81/1057/EEG. Direktiven reglerar både grundutbildning och specialistutbildning för tandläkare. För grundutbildningen uppställs som minimikrav att den omfattar minst fem års studier heltid med teoretisk och praktisk undervisning vid universitet, högskola som tillerkänts likvärdig ställning eller under tillsyn av ett universitet. Direktivet anger också bl.a. vilka ämnen som skall ingå i utbildningen. För specialistutbildningen uppställs följande krav: avslutad grundutbildning till tandläkare enligt direktivens minimi- krav, utbildningen skall omfatta såväl teoretisk som praktisk undervisning, specialistutbildningen skall omfatta minst tre år av heltidsstudier under tillsyn av behöriga myndigheter, utbildningen skall fullgöras vid universitet, behandlings-, under- visnings- eller forskningscentrum eller vid vårdinrättning som godkänts för ändamålet och tandläkaren skall personligen ta del i verksamhet och ansvar. - Både den tandläkarutbildning som fanns före år 1984 och den utbildning tillkom år 1984 anses uppfylla minimikraven i som direktiven. Tandläkarexamen omfattar kursfordringar om sammanlagt

200 poäng, dvs. fem år högskoleförordningen, bilaga yrkesut-

bildning nr 43. Kravet allmäntjänstgöring slopades den 1 juli 1994. Vissa Övergångsbestämmelser finns. För att uppnå specialistkompetens krävs i Sverige att en legitimerad tandläkare utövat allmän tandläkarpraktik under minst två år efter att ha fått legitimation som tandläkare och därefter genomgått vidareutbildning under minst år 12 § behörighetsförordningen. Även tre

specialiseringstjänstgöringen uppfyller således minimikraven i

direktivet. I Sverige finns föreskrifter specialiteter utöver de som anges i om direktivet.

Sjuksköterskor i allmän hälso- och sjukvård

De två ursprungliga direktiven om sjuksköterskors yrkesverksarnhet

och utbildning 77/452-453/EEG har ändrats genom direktiv 89/594-

140 Internationella överenskommelser

595/EEG och 90/658/EEG. Genom direktiv 81/1057/EEG har också

vissa kompletteringar gjorts.

Direktiven omfattar endast sjuksköterskor med för allmän ansvar hälso- och sjukvård. Tidigare diskuterades inom EU specialdirektiv för sjuksköterskor med annan inriktning. Sedan de generella direktiven tillkommit har man emellertid ansett att regleringen av utbildning och yrkesverksarnhet för sjuksköterskor med annan inriktning än allmän hälso- och sjukvård bör lösas inom ramen för de generella direktiven. För utbildningen till sjuksköterska med för allmän hälso- och ansvar sjukvård gäller följande bl.a. följande minimikrav tioårig allmän skolutbildning eller motsvarande, en särskild yrkesinriktad utbildning på heltid, som måste dels -

innefatta de ämnen som finns uppräknade i en utbildningsplan

som finns i en bilaga till ett av direktiven, dels omfatta en treårig utbildning eller 4.600 timmar av teoretisk och klinisk utbildning, den institution som utbildar sjuksköterskor skall för - ansvara samordningen mellan teori och klinisk undervisning. Direktivet anger också bl.a. vilka kunskaper utbildningen skall garantera för att uppfylla de formella utbildningskraven.

Genom att den svenska sjuksköterskeutbildningen förlängts till tre

år uppfylls numera direktivets krav utbildningens längd högskoleförordningen, bilaga yrkesexamen nr 33. Äldre utbildningar kan i vissa fall komma godkännas med stöd att av Övergångsbestämmelser till det första sjuksköterskedirektivet 77/452/EEG.

Farmaceuter

De ursprungliga direktiven om farmaceuter, 85/432-433/EEG, har ändrats genom direktiv 85/584/EEG och 90/658/EEG. I direktiven markeras att den geografiska fördelningen av apotek samt frågan om monopol utlämning läkemedel inte år reglerad av i direktiven utan är en fråga de enskilda länderna förfogar över. som Minimikrav för utbildningen till farmaceut är fem år, minst varav fyra år skall utgöra teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller motsvarande eller under tillsyn av ett universitet. Minst sex

månader skall utgöra praktikantutbildning ett apotek är öppet

som för allmänheten eller ett sjukhus under tillsyn sjukhusets av farmaceutiska avdelning. I vissa fall kan praktikantutbildningen fullgöras på ett läkemedelsföretag. Direktivet reglerar också bl.a. vilka kunskaper skall uppnås för som att kraven på kompetens skall vara uppfyllda. Den svenska utbildningen till apotekarexamen har förlängts till 200 poäng dvs. fem år. I utbildningen ingår ett halvt års yrkeserfarenhet.

Internationella överenskommelser 141

Utbildningen uppfyller numera direktivets minimikrav vad gäller utbildningens längd högskoleförordningen, bilaga yrkesexamen nr 4. Genom Övergångsbestämmelser kan även äldre utbildningar till apotekare komma att erkännas.

Barnmorskor

De ursprungliga direktiven om barnmorskor, 80/154-155/EEG, har ändrats direktiven 80/1273/EEG, 89/594/EEG och 90/658/genom EEG.

Innehav kompetensbevis barnmorska är i samtliga länder en

av som förutsättning för att få utöva yrket. Direktiven är tillämpliga verksamhet barnmorska såsom den definieras i varje medlemsstat. som Tre alternativa minimikrav för att en utbildning skall omfattas av direktiven uppställs. Alternativ 1 Heltidsutbildning till barnmorska under minst tre år. : Denna utbildning förutsätter antingen innehav av utbildningsbevis som behörighet till studier högskolenivå eller intyg om efterföljande ger yrkespraktik barnmorska under två år. som Alternativ 2: Heltidsutbildning till barnmorska under minst två år eller 3.600 timmar. Denna utbildning förutsätter innehav av kompetensbevis

sjuksköterska uppfyller kraven i de ursprungliga sjuksköter-

som som skedirektiven. Alternativ 3: Heltidsutbildning till barnmorska under minst 18 månader eller 3.000 timmar. Detta alternativ förutsätter också innehav av kompetensbevis sjuksköterska som uppfyller villkoren i de som ursprungliga sjuksköterskedirektiven samt intyg om efterföljande yrkespraktik under ett år. Direktivet reglerar också bl.a. vilka kunskaper som utbildningen skall garantera.

Genom förlängningen den svenska sjuksköterskeutbildningen och

av förlängningen av den svenska barnmorskeutbildningen till 60 poäng, dvs. ett och ett halvt år, uppfyller den svenska barnmorskeutbild-

ningen villkoren i direktiven. För yrkesverksamhet inom EES-området krävs dessutom att intyg företes om ett års yrkespraktik efter avlagd

examen till barnmorska. Äldre utbildningar kan under vissa förutsättningar komma att

godkännas med stöd av Övergångsbestämmelser.

142 Internationella överenskommelser

4.3.3 De generella direktiven ömsesidigt godkännande

om av

kompetensbevis

Inledning

Genom tillkomsten av de båda generella direktiven ömsesidigt om erkännande av kompetensbevis, närmare beskrivs nedan, finns det som numera ett system för erkännande av yrkeskompetens för i stort sett hela arbetsmarknaden inom EU. De generella direktiven bygger på principen att en person som tillåts att utöva ett visst yrke i sitt hemland enligt detta lands lagar också skall ha rätt att utöva motsvarande yrke i ett annat medlemsland värdlandet. Om det finns väsentliga skillnader i utbildningens innehåll eller längd, har värdlandet rätt att ställa krav på att den sökande har utövat yrket på heltid i minst två år under den senaste tioårsperioden. Eftersom Sverige

liksom de övriga nordiska länderna i förhållande till övriga EU-

länder har ytterst få yrken reglerade, innebär denna regel att stor en grupp svenska yrkesutövare inte kan utnyttja sin rätt till fri rörlighet, som anställd eller fri yrkesutövare, direkt efter avslutad utbildning. Eftersom medlemsländerna har olika utbildningssystem kan

utbildningen för en viss yrkesverksamhet i ett medlemsland definieras

enligt det första generella direktivet, men i ett annat medlemsland definieras enligt det andra generella direktivet. Detta gäller särskilt de eftergymnasiala utbildningarna. Många medlemsländer har ett särskilt yrkesutbildningssystem som inte definieras som högre utbildning och därför inte omfattas av det första direktivet även utbildningen är om tre år eller längre. Av detta skäl finns det i det andra direktivet flera hänvisningar till det första direktivet. Ett värdland kan t.ex. inte neka en person behörighet för ett visst yrke av den anledningen att utbildningen i värdlandet definieras som en högre utbildning.

Det första generella direktivet

Det första generella direktivet Rådets direktiv generell ordning om en för erkännande av examensbevis över behörighetsgivande högre

utbildning som omfattar minst tre års studier, 89/48/EEG trädde i

kraft inom EG i januari 1991. Direktivet omfattades EES-avtalet. av Direktivet har, enligt de inledande skrivningarna i direktivet, tillkommit för att snabbt kunna infria förväntningarna hos de medborgare i gemenskapsländerna har examensbevis utfärdade efter som

avslutad högre utbildning och utfärdade i medlemsstat än den

en annan där de vill utöva sitt yrke. För att åstadkomma detta har man velat införa en generell ordning för erkännande examensbevis över av behörighetsgivande högre utbildning som utfärdats efter avslutande av minst tre års utbildning.

Internationella överenskommelser 143

Artikel 1 innehåller definitioner vissa begrepp som används i av direktivet. Med examensbevis avses i direktivet varje utbildnings-, examens-

eller annat behörighetsbevis

har utfärdats en behörig myndighet i en medlemsstat och som - som av utformats i enlighet med den statens lagar eller andra författningar, utvisar att innehavaren med godkänt resultat avslutat en - som

postgymnasial utbildning om minst tre år,

. utvisar att innehavaren har de yrkesmässiga kvalifikationer som - som krävs för att utöva ett reglerat yrke i denna medlemsstat. Därutöver förutsätts att den utbildning som intygas huvudsakligen ägt i gemenskapen eller att innehavaren har tre års yrkeserfarenrum het enligt intyg från den medlemsstat erkände ett tredje lands som utbildnings-, eller annat behörighetsbevis art. 1.a. examens-

Med reglerat yrke den reglerade yrkesverksamhet eller den

avses samlade verksamhet representerar detta yrke i en medlemsstat som art. 1.c. Med reglerad yrkesverksamhet i direktivet sådan verksamhet avses där innehav ett examensbevis direkt eller indirekt, på grund av beav stämmelser i lag eller författning, utgör villkor för att utöva annan verksamheten i medlemsstat. När detta inte är tillämpligt skall en en yrkesverksamhet reglerad den utövas av medlemmarna anses som om sammanslutning eller organisation, vars syfte speciellt är att av en främja och upprätthålla hög standard det berörda yrkesområdet. en Art. 1.d. Direktivet gäller för varje medborgare i en medlemsstat som vill utöva ett reglerat yrke i en värdmedlemsstat, antingen i självständig verksamhet eller såsom anställd art. 2. Yrken som regleras av ett separat direktiv om fastställande av avtal om medlemsstaternas ömsesidiga erkännande examensbevis omfattas dock inte av detta av generella direktiv. När det i värdmedlemsstat krävs ett examensbevis för att utöva en ett reglerat yrke, får den behöriga myndigheten inte under hänvisning till otillräckliga kvalifikationer vägra att ge en medborgare i en medlemsstat tillstånd att utöva detta yrke samma villkor som gäller för dess egna medborgare den sökande innehar det examensbevis som krävs i en annan - om medlemsstat för att påbörja eller utöva yrket i fråga i landet, och detta examensbevis erhållits i medlemsstat, eller en den sökande har utövat yrket i fråga heltid under två år under - om de närmaste föregående tio åren i medlemsstat som inte reglerar en detta yrke och har intyg visar att han med godkänt resultat har som

slutfört postgyrrmasial utbildning minst tre år som har förberett

en om honom för utövande yrket art. 3. av

144 Internationella överenskommelser

Trots de ovan redovisade bestämmelserna i artikel 3 får värdmedlemsstaten också kräva av den sökande att denne skall lägga fram

bevis yrkeserfarenhet, när omfattningen den utbildning

av som

åberopas som stöd för ansökan är minst ett år kortare än den

som krävs i värdmedlemsstaten art. 4.1.a. Artikel 4.1.a innehåller vissa bestämmelser om den yrkesverksamhet kan krävas. som Värdmedlemsstaten kan också, enligt artikel 4.1.b, kräva att den sökande skall slutföra en anpassningstid inte överstiger tre är som

eller genomgå ett lämplighetsprov Detta gäller bl.a. när de ämnen

.

som omfattas av den utbildning den sökande fått väsentligt skiljer sig

från dem som omfattas av de examensbevis krävs i värdmedsom lemsstaten. Om värdmedlemsstaten använder sig möjligheterna i artikel 4 av måste man ge den sökande rätt att välja mellan anpassningstid och en

ett lämplighetsprov. I vissa angivna fall får dock föreskrivas antingen en anpassningstid eller ett lämplighetsprov.

Bestämmelserna om krav på yrkeserfarenhet och anpassningstid/lämplighetsprov får inte tillämpas kumulativt. De behöriga myndigheterna i värdmedlenisstaterna skall erkänna att medborgare i medlemsstater som uppfyller villkoren för utövande av ett reglerat yrke i respektive stat har rätt att använda den yrkesbe-

nänming som gäller i värdmedlemsstaten art. 7.1. Som ett bevis att villkoren i artiklarna 3 och 4 är uppfyllda skall värdmedlemsstater-

na godta de examensbevis och dokument utfärdats de behöriga som av myndigheterna i medlemsstaterna och som den berörda personen skall framlägga som stöd för sin ansökan att få utöva yrket i fråga art. om 8.1. Behandlingen av en ansökan att få utöva ett reglerat yrke skall avslutas så snabbt som möjligt. Beslutet skall kunna prövas av en domstol eller nämnd art. 8.2. Medlemsstaterna skall ange de berörda myndigheter är besom myndigade att motta ansökningarna och fatta de beslut regleras som i direktivet art. 9. Beträffande denna artikel har Ministerrådet och

Kommissionen yttrat att de är ense om att yrkessammanslutningar och

högre utbildningsanstalter bör rådfrågas eller på lämpligt sätt vara

delaktiga i beslutsprocessen.

De yrken som i Sverige omfattas av det första generella direktivet är bl.a. advokater, revisorer, lärare, kiropraktorer, logopeder, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster och optiker.

Internationella överenskommelser 145

Det andra generella direktivet

Det första generella direktivet kompletteras med ett andra generellt direktiv som antogs i juni 1992, 92/51/EEG Rådets direktiv om en andra generell ordning för erkännande behörighetsgivande högre av utbildning, en ordning som kompletterar den som föreskrivs i direktiv 89/48/EEG. Direktivet trädde i kraft den 18 juni 1994. Genom beslut i mars 1994 korn direktivet, som trädde i kraft den 1 juli 1994, att omfattas av EES-avtalet. Det första generella direktivet är begränsat till akademiska utbildningar som omfattar minst tre år. För att göra det lättare för den som vill utöva yrkesverksamhet som i en värdmedlemsstat förutsätter genomgången utbildning på en annan utbildningsnivå har därför en andra generell ordning införts. Detta andra generella direktiv bygger på samma principer och innehåller i tillämpliga delar besamma stämmelser som det första generella direktivet. Direktivet är inte tillämpligt de yrken som omfattas speciella direktiv. Det av omfattar de utbildningsnivåer som den första generella ordningen inte täcker, nämligen de som svarar mot annan postgymnasial utbildning och därmed likvärdig utbildning eller som svarar mot lång eller kort

gymnasial utbildning jämte i vissa fall praktik och yrkesutbildning.

I direktivet finns, liksom i det första generella direktivet, en definition av beteckningen examensbevis. Med examensbevis i avses direktivet bevis eller samling bevis på teoretisk och praktisk utbildning som har utfärdats av en behörig myndighet i medlemsstat, utsedd en

enligt den statens lagar och andra författningar, utvisar att

som innehavaren med godkänt resultat har avslutat antingen en postgymnasial utbildning är annat slag än den - som av som avses i det första generella direktivet dvs. postgymnasial utbildning om minst tre år och som omfattar studier heltid under minst ett år samt där i allmänhet inträdeskravet är godkänd gymnasieutbildning, eller

någon av de utbildningslinjer som förtecknats i en särskild bilaga

bilaga C till direktivet. Intyget måste utvisa att innehavaren har de yrkesmässiga kvalifikationer som krävs för att utöva ett reglerat yrke i denna medlemsstat. Utbildningen skall huvudsakligen ha i gemenskapen ägt rum eller utanför gemenskapen vid undervisningsanstalter som meddelar undervisning och praktik i enlighet med en medlemsstats lagar och andra författningar. Ett annat godkänt alternativ är att innehavaren har tre års yrkeserfarenhet enligt intyg från en medlemsstat som erkänt ett tredje lands utbildningsbevis. Art. 1.a. Med bevis på gymnasiegrundad yrkesutbildning avses i direktivet bevis eller samling bevis på teoretisk och praktisk utbildning som har utfärdats av en behörig myndighet i en medlemsstat utsedd enligt den

146 Internationella överenskommelser

statens lagar och andra författningar som utvisar att innehavaren efter att ha genomgått gymnasial utbildning har avslutat antingen en utbildning av annat slag än som avses i artikel 1.a dvs. -

postgymnasial utbildning som omfattar minst ett års heltidsstudier och

anordnats vid en utbildningsanstalt och/eller arbetsplats, i som förekommande fall i förening med den praktik som krävs i tillägg, eller utvisar att innehavaren har genomgått en gymnasial utbildning - som med teknisk eller yrkesmässig inriktning och därefter i de fall det krävs antingen genomgått sådan teoretisk eller praktisk utbildning som krävs i vissa fall eller haft sådan praktik eller yrkeserfarenhet som krävs i tillägg till denna tekniskt eller yrkesmässigt inriktade gymnasiala utbildning och visar att innehavaren har de yrkesmässiga kvalifikationer som - som krävs för att utöva ett reglerat yrke i denna medlemsstat. Utbildningen skall huvudsakligen ha i gemenskapen eller ägt rum utanför gemenskapen vid undervisningsanstalter som meddelar undervisning i enlighet med en medlemsstats lagar och andra författningar. Ett annat godkänt alternativ är att innehavaren har två års yrkeserfarenhet enligt intyg från en medlemsstat som erkänt ett tredje lands utbildningsbevis. Art. 1.b. Det andra generella direktivet reglerar således två olika utbildningsnivåer. Den nivå som beskrivs i artikel 1.a omfattar i princip postgymnasiala utbildningar om minst ett år och för vilka tillträdeskravet är gynmasieutbildning. Den nivå som beskrivs i artikel 1.b omfattar övriga utbildningar, dvs. både gymnasiala utbildningar och kortare kurser samt kompetens erhållits genom förvärvsarbete. som Reglerat yrke och reglerad yrkesverksamhet definieras på liknande i det första generella direktivet. sätt som I det andra generella direktivet finns en definition som saknas i det första generella direktivet. Det talas om reglerad utbildning. Med detta teoretisk och praktisk utbildning som särskilt utformats för visst avses yrke och som omfattar en eller flera kurser som vid behov komplettegenom praktik eller yrkeserfarenhet som har den utformning och ras medlemsstatens lagar och andra författningar bestämmer den nivå som eller som övervakas eller godkänts av den för ändamålet utsedda myndigheten. Direktivet gäller för både egna företagare och för anställda medborgare i medlemsstat som vill utöva ett reglerat yrke i en en

värdmedlemsstat. Från direktivets tillämpningsområde undantas, som

tidigare nämnts, yrken omfattas av separata direktiv om ömesidigt som erkännande av examensbevis. Vidare undantas verksamheter som regleras särskilda direktiv som finns förtecknade i en bilaga till genom direktivet bilaga A. Däremot är det generella direktivet tillämpligt på utövandet yrken såsom anställd när det gäller yrken som av

Internationella överenskommelser 147

regleras i direktiv som finns upptagna i bilaga B till direktivet. Art. 2. Direktivet ger medborgare i andra medlemsstater behörighet att utöva ett i värdlandet reglerat yrke där det krävs examensbevis på postgymnasial eller akademisk utbildning. I artikel 3 anges vissa förutsättningar som kan krävas för sådan yrkesutövning. Kraven gäller för examensbevis både enligt det första och det andra generella direktivet. Förutsättningarna för yrkesutövningen i värdlandet är att den sökande har det examensbevis som krävs i en annan medlemsstat för att påbörja eller utöva yrket och detta examensbevis har erhållits i en medlemsstat, eller att den sökande har utövat yrket heltid under två år under de närmast föregående tio åren i medlemsstat som inte reglerar yrket och innehar utbildningsvis av visst angivet slag som utfärdats av en behörig myndighet i en medlemsstat utsedd enligt den statens lagar och andra författningar. Två års yrkeserfarenhet får dock inte krävas när utbildningsbeviset utfärdats efter reglerad utbildning. Utbildningsbeviset skall antingen visa att innehavaren med godkänt resultat slutfört en postgymnasial utbildning av annat slag än som anges i viss bestämmelse i det första generella direktivet dvs. minst treårig postgymnasial utbildning som omfattar studier minst ett år och som i allmänhet har som inträdeskrav att eleven genomgått sådan godkänd gymnasial utbildning som krävs för tillträde till universitet eller annan högre läroanstalt jämte den yrkespraktik som i vissa fall ingår i den gymnasiala utbildningen, eller att innehavaren genomgått en reglerad utbildning av sådant slag som -

anges i bilaga D se nedan till direktivet och som har förberett

innehavaren för utövandet av hans yrke. Trots bestämmelserna i artikel 3 finns det vissa krav som värdmedlemsstaten kan uppställa. Enligt artikel 4.1.a får värdmedlemsstaten kräva av den sökande att han skall lägga fram bevis om yrkeserfarenhet när omfattningen av den utbildning som åberopas till stöd för ansökan är minst ett år kortare än den som krävs i värdmedlemsstaten. Den yrkeserfarenhet som krävs får inte vara mer än dubbelt så lång som den utbildning som fattas, när denna gäller postgymnasiala studier och/eller en tid av praktisk utbildning som utförts under övervakning av en yrkeskunnig person och som avslutats med en examen. Kravet på yrkeserfarenhet får inte heller vara längre än den utbildningstid som fattas när denna brist gäller yrkespraktik som utförts med hjälp av en kvalificerad yrkesman. Under inga förhållanden får den yrkeserfarenhet som krävs överstiga fyra år. I en del fall som avser

148 Internationella överenskommelser

vissa examensbevis enligt det första generella direktivet får dock yrkeserfarenhet inte krävas. Artikel 4.1.b ger värdmedlemsstaten rätt att i vissa fall kräva att den sökande skall genomgå en anpassningstid som inte överstiger tre år eller ett lämplighetsprov. Bestämmelserna i artikel 4.l.a om krav på yrkeserfarenhet och bestämmelserna i 4.1.b får inte tillämpas kumulativt. Krav på anpassningstid eller genomgång av lämplighetsprov kan uppställas när de teoretiska eller praktiska ämnen som omfattas av utbildningen enligt artikel 3 väsentligt skiljer sig från dem som omfattas av det examensbevis, såsom detta definieras i något av de generella direktiven, som krävs i värdmedlemsstaten, när i vissa fall det i värdmedlemsstaten reglerade yrket inbegriper en eller flera yrkesaktiviteter som inte ingår i det reglerade yrket i den sökandes ursprungsland eller det land han kommer från eller i det yrke som sökanden har utövat och denna skillnad motsvarar en särskild utbildning krävs i värdmedlemsstaten och omfattar ämnen som som väsentligt skiljer sig från dem som upptas i det examensbevis som den sökande stöder sig på. Den sökande skall i dessa fall ges möjlighet att välja mellan en anpassningstid och ett lämplighetsprov. Dock får värdmedlemsstaten förbehålla sig rätten att välja mellan anpassningstid och lämplighetsprov bl.a. i de fall yrket i fråga kräver ingående kännedom om landets lagstiftning eller om rådgivning om lagstiftningen ingår som ett väsentligt led i yrkesutövningen. Artikel 5 reglerar de fall då värdmedlemsstaten kräver examensbevis och sökanden har bevis på gymnasiegrundad yrkesutbildning eller motsvarande utbildning och praktik, dvs en lägre utbildning än vad som krävs i värdmedlemsstaten.

I de fall utövandet av ett reglerat yrke förutsätter innehav av

examensbevis får inte medlemsstaten med hänvisning till otillräckliga kvalifikationer vägra godkänna någon annan medlemsstats medborgare rätt att utöva yrket på samma villkor som de egna medborgarna. Förutsättningarna för detta är att sökanden antingen har det bevis på gymnasiegrundad yrkesutbildning som i en annan medlemsstat krävs för samma yrke art. 5.a eller att sökanden under vissa förutsättningar har utövat yrket heltid under två år inom den närmast föregående tioårsperioden art.5 .b. Kravet två års yrkeserfarenhet får inte ställas om utbildningsbeviset utfärdats efter reglerad utbildning och praktik. Däremot får värdmedlemsstaten kräva att sökanden genomgår en anpassningstid om högst tre år eller ett lämplighetsprov. I artiklarna 6 och 7 regleras vad som gäller när en värdmedlemsstat

kräver bevis gymnasiegrundad yrkesutbildning.

Internationella överenskommelser

Enligt artikel 6 finns det, i de fall utövandet av ett reglerat yrke förutsätter innehav av yrkesutbildningsbevis, tre olika situationer där medlemsstat inte med hänvisning till otillräckliga kvalifikationer får en vägra godkänna en annan medlemsstats medborgare rätt att utöva yrket. Det gäller när sökanden har examensbevis enligt något av de generella -

direktiven eller ett sådant yrkesutbildningsbevis som i en annan

medlemsstat krävs för yrke och detta bevis har utfärdats i en samma medlemsstat, när sökanden under vissa förhållanden har utövat yrket heltid under två år under närmast föregående tio år i en medlemsstat som inte reglerar yrket, när sökanden, utan att inneha något examensbevis eller annat särskilt beskrivet utbildningsbevis, har utövat yrket under tre år i följd under närmast föregående tio år i en annan medlemsstat som inte reglerar yrket på visst angivet sätt.

Utan att det skall påverka tillämpningen artikel 6 får en

av värdmedlemsstat enligt artikel 7 i vissa fall ställa krav på en an-

passningstid om högst två år eller ett lämplighetsprov. Artikel 8 innehåller bestämmelser om godkännande av kompetens-

bevis. När det gäller utövandet ett reglerat yrke som i en medlemsstat av

förutsätter endast bevis allmän utbildning grundskolenivå eller gymnasienivå, får den behöriga myndigheten inte med hänvisning till

bristande kvalifikationer vägra att ge en medborgare i en medlemsstat tillstånd att utöva yrket på villkor som de egna medborgarna samma sökanden har bevis på kvalifikationer på motsvarande nivå art.9. om Artiklarna 10 12 innehåller bestämmelser om övriga åtgärder som syftar till att underlätta utnyttjandet rätten till etablering, friheten av att tillhandahålla tjänster och fri rörlighet för anställda. Det gäller exempelvis bestämmelser bevis att yrkesutövare inte är om om en försatt i konkurs, krav på bevis fysisk och psykisk hälsa, avom läggande av ed m.m. Medlemsstaterna åläggs i direktivet att utse myndigheter som skall ta emot ansökningar och fatta beslut enligt direktivet. En person som skall samordna myndigheternas verksamhet i dessa frågor skall också utses art. 13. Bilagorna C och D till direktivet har tillkommit för att i någon mån utjämna de skillnader finns i ländernas utbildningssystem. De som utbildningar upptas i bilagorna är enligt art. 15.2 sådana som till som

sin utbildningsnivå är jämförbara med de postgymnasiala utbildningar

i artikel första stycket andra strecksatsen punkt i dvs. som avses l a,

omfattande minst ett och högst tre år och som ger yrkesinnehavaren

liknande nivå och Skillnaden mellan bilaga C och D kan sägas ansvar.

att bilaga C endast utbildningsnivå medan bilaga D har till

vara anger

150 Internationella överenskommelser

uppgift att utjämna även olikheter i ländernas tradition att reglera yrkesverksamhet. Enligt art. 3 kan värdlandet inte kräva yrkeserfarenhet från en person som innehar ett utbildningsbevis enligt bilaga D som kompensation för att yrket inte är reglerat i den sökandes hemland. Den reglerade utbildningen förutsätts ha förberett innehavaren för utövandet av yrket ett sådant sätt att någon ytterligare praktik inte kan krävas. Eftersom det svenska utbildningssystemet är sammanhållet i den

meningen att i princip all eftergymnasial utbildning tillhör hög-

skolesektorn, och alltså leder till examensbevis enligt artikel 1 har a, Sverige inte anmält någon utbildning till bilaga C eller D. De yrken som i Sverige omfattas det andra generella direktivet av är inom hälso- och sjukvårdsområdet receptarier, tandhygienister och tandsköterskor. Sverige har, som tidigare nämnts, förhållandevis få yrken reglerade. l stället är huvudprincipen att det skall råda närings- och yrkesfrihet. Enligt bestämmelsen i 2 kap. 20 § RF får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen. Inom bl.a. hälso- och sjukvårdsområdet finns ett antal yrken som av hänsyn till allmänna intressen reglerats vad gäller tillträdet. En förutsättning för att reglera tillträdet till ytterligare yrken är således att detta kan motiveras med att det sker för skydda att angelägna allmänna intressen. Det torde därför inte förenligt med vara den förslagna grundlagsbestämmelsen att föreslå ytterligare regleringar enbart med syfte att underlätta för svenskutbildade yrkesutövare att verka inom andra EU-länder.

Eftersom de generella direktiven inte omfattar de yrken regleras som i särskilda direktiv innebär detta problem för sådana sjuksköterskor som inte omfattas av direktivet för sjuksköterskor i allmän hälso- och sjukvård. Det gäller exempelvis sjuksköterskor har direktutsom en bildning inom en viss specialitet. Med nuvarande regelsystem omfattas denna grupp inte av något direktiv. Därför har Kommissionen i ett förslag till Ministerrådet KOM 96 22 ett tredje generellt om

direktiv föreslagit en ändring direktiven 89/48 och 92/51

av som innebär att dessa direktiv också skall tillämpas på sådana sjuksköterskor som inte har ett examensbevis enligt sjuksköterskedirektivet. Förslaget behandlas för närvarande inom Ministerrådet och det är oklart när ett beslut kan fattas.

4.3.4 Införlivandet av EG-direktiven i svensk rätt m.m.

Reglerna i EG-direktiven om ömsesidigt erkännande kompetensbeav vis och om harmonisering författningar rör yrkesutövningen av som

Internationella överenskommelser 151

inom hälso- och sjukvården m.m. samt de generella direktiven har

införlivats med svensk rätt. I behörighetslagen har, tidigare redovisats, införts en besom

stämmelse kompetens allmänpraktiserande läkare, s.k.

om som Europaläkare 3 §. I lagen har vidare bl.a. bemyndiganden att a

meddela föreskrifter kompetensbevis och behörighet att utöva yrke

om utländsk utbildning omarbetats prop. 1992/93:83, för personer med bet. 1992/93:SoU8, rskr. 1992/93:87. I 8 § behörighetslagen

bemyndigas regeringen, eller den myndighet som regeringen be-

stämmer, meddela föreskrifter behörighet att utöva yrke för den att om

utomlands genomgått utbildning.

som

Åliggandelagen innefattar i kategorin hälso- och sjukvårdspersonal

enligt föreskrifter utfärdade med stöd av 8 § behörigpersoner som hetslagen tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök

i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket 1 § 8 åliggandela-

gen. I den s.k. kvacksalverilagen har förbudet för den som inte är svensk medborgare utöva kvacksalveriverksamhet tagits bort SFS att 1992:1563.

Behörighetsförordningen 1984:545 innehåller bl.a. bestämmelser

utländsk utbildning omfattas EES-avtalet 16 a 31 §§. om som av - I förordningen finns också bestämmelser utländsk utbildning om annan 32 37 §§. När det gäller utländsk utbildning som omfattas av EES- -

avtalet finns i behörighetsförordningen särskilda bestämmelser om

16 §. Förordningen innehåller också bestämmelser om naprapater a läkare legitimation 17 Europaläkare 18 § och specialistkompetens

19 §. Bestämmelser finns vidare för tandläkare legitimation 20 § och

specialistkompetens 21 §, sjuksköterskor 22 §, barnmorskor 23 §

apotekare 24 §. I 25 § behörighetsförordningen finns be-

samt

stämmelser kiropraktorer, logopeder, optiker, psykologer,

om psykoterapeuter, receptarier, sjukgynmaster, tandhygienister och tandsköterskor. Gemensamma bestämmelser för ovannämnda yrkes-

finns i 26 31 §§. De krav som uppställs för legitimation

grupper eller behörighet i 26 127 § regleras tillfälligt tillhandahållananges

de tjänster. Ansökningar kompetensbevis eller behörighet för

av om utlandsutbildade görs hos Socialstyrelsen. Styrelsen skall se till att den

sökande får nödvändiga upplysningar svenska författningar. Vidare

om skall styrelsen erbjuda den sökande möjligheter att inhämta de kunskaper i svenska språket krävs för att utöva yrket 28 §. som

Socialstyrelsens handläggning behörighetsärenden beskrivs i 29

av I 30 § regleras underrättelseskyldigheten mellan EES-länderna

beträffande domar brott i yrkesutövningen, meddelade disciplinpå-

om följder m.m.

har bemyndigats meddela ytterligare föreskrifter

Socialstyrelsen att legitimation eller behörighet som avses i 17 27 samt om annan -

152 Internationella överenskommelser

om prövotider, lämplighetsprov och yrkesverksamhet i den utsträck-

ning sådana krav enligt EES-avtalet får ställas på sökande 31 §. en De paragrafer som reglerar utländsk utbildning 32 37 §§ annan -

innehåller bl.a. bestämmelser krav språkkunskaper för

om att en

utländsk utbildning skall kompetens i Sverige. De yrkeskategorier

ge

som regleras är läkare, specialistkompetens läkare, tandläkare,

som

specialistkompetens som tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor,

sjukgyrrmaster, distriktssköterskor, apotekare, receptarier, optiker, psykologer, tandsköterskor, tandhygienister, tandtekniker, kontaktlinsoptiker och kiropraktorer. Socialstyrelsen har även här bemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter 37 §. Det gäller krav på

utbildning, praktisk tjänstgöring, kunskaper i svenska författningar och språkkunskaper. Sådana föreskrifter har Socialstyrelsen utfärdat. En

översyn av dessa har förordats från flera håll och sådan kommer en enligt uppgift att påbörjas inom styrelsen. Det kan finnas behov av att införa motsvarande föreskrifter för ytterligare yrkesgrupper. Jfr kommitténs direktiv avsnitt 3.5.3.

Socialstyrelsens beslut enligt behörighetsförordningen får med undantag för beslut att inte medge undantag från kravet allmän-

att

tjänstgöring skall fullgöras på blockförordnande överklagas hos

kammarrätten 39 §.

Det är Socialstyrelsen som, i den utsträckning det behövs för

att uppfylla förpliktelserna enligt EES-avtalet, skall lämna de upplysningar och utfärda de intyg behörighet, yrkesverksamhet och om liknande förhållanden som yrkesutövare och behöriga hälso- och

sjukvårdsmyndigheter i andra EES-länder begär 39 a §. Behörighetsförordningen avslutas med en tabell som visar avgifterna

för vissa ärenden 40 §.

Det är Socialstyrelsen som är behörig myndighet i sektorsdirektivens mening och när det gäller övriga reglerade yrken inom hålso- och

sjukvården som kan falla under något de generella direktiven. Detta av

innebär att styrelsen prövar ansökningar från medborgare i annat

EU/EES-land som åberopar sektorsdirektiven och därefter utfärdar svenskt kompetensbevis. Samtidigt informerar styrelsen den enskilde yrkesutövaren om hur kunskaper i svenska språket respektive

författningar lämpligen kan inhämtas för att göra det möjligt att få

anställning i den svenska hälso- och sjukvården. Omvänt gäller att Socialstyrelsen får utfärda olika slags intyg för de

svenska yrkesutövare att åberopa sektorsdirektiven i

som avser förhållande till andra EU/EES-länder. Sektorsdirektiven förutsätter

såväl medborgarskap utbildning i EU/EES-land. De enskilda

som

länderna har dock möjlighet att godkänna dels EU/EES-medborgare med utbildning i tredje land, dels medborgare från tredje land med

kompetensbevis som grundar sig på utbildning i EU/EES-land. Ett

Internationella överenskommelser

sådant godkännande är emellertid endast bindande för det egna landet. Sverige har valt den senare möjligheten. Socialstyrelsen har, som nämnts, utformat föreskrifter i anledning av EG-direktiven Socialstyrelsens föreskrifter om ömsesidigt erkännande av yrkesbehörighet inom hälso- och sjukvården, SOSFS 1994:27 M. Föreskrifterna ersätter de tidigare meddelade föreskrifterna SOSFS 1994:12 M. Föreskrifterna innehåller bl.a. bestämmelser om kompetenskrav för allmänpraktiserande läkare Europaläkare, -

avsnitt I,

den generella ordningen för ömsesidigt erkännande av examensbevis -

avsnitt II för yrkeskategorierna:

A. logopeder, kiropraktorer, optiker, psykologer, psykoterapeuter och sjukgymnaster, B. tandhygienister och receptarier, C. tandsköterskor. I föreskrifterna har utbildningen som beskrivs i de två generella direktiven delats in i tre olika nivåer: Nivå Reglerade yrken som förutsätter högskoleutbildning om minst tre år dvs. examensbevis i den mening som anges i det första generella direktivet. Nivå Reglerade yrken som förutsätter eftergymnasial utbildning om minst ett år dvs. examensbevis i den mening som anges i det andra generella direktivet. Nivå Reglerade yrken som förutsätter andra teoretiska och praktiska utbildningar dvs. utbildningsbevis i den mening som anges i det andra generella direktivet. I sammanhanget kan nänmas att Högskoleverket, som en service för arbetsgivare och arbetssökande, har till uppgift att göra jämförelser ekvivaleringar mellan utländska och svenska utbildningar.

Redovisning... 155

5 olika

Redovisning av yrkesgruppers framställningar till kommittén m.m.

l Inledning

Till kommittén har inkommit skrivelser från ett stort antal yrkesgrupper som är verksamma inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Det gäller flera icke legitimerade yrkesgrupper som är verksamma inom den s.k. skolmedicinen och som när de är offentligt anställda är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal men vars verksamhet i privat regi faller under kvacksalverilagen. Det gäller också yrkesgrupper ägnar sig s.k. alternativmedicinsk som verksamhet och i denna verksamhet endast omfattas av begränssom ningarna i kvacksalverilagen. Skrivelserna innehåller framför allt önskemål om att få omfattas av gällande behörighets- eller legitimationsregler. I flertalet fall innehåller de också redogörelser för yrkesgruppernas verksamhet i olika avseenden såsom utbildning, arbetsuppgifter, behandlingsmetoder, antalet yrkesutövare, internationella förhållanden m.m. Utöver dessa skrivelser har kommittén mottagit skrivelser från flera yrkesgrupper som är legitimerade. Dessa yrkesgrupper har till kommittén framfört olika önskemål angående den egna verksamheten. Kommittén har också vid flera särskilda s.k. hearingar träffat ett flertal yrkesgrupper. Vid dessa möten har yrkesgrupperna också beskrivit sin verksamhet och redovisat sina önskemål. Kommittén har mottagit ett stort antal skrivelser från andra

yrkesgrupper, sjukhus och kliniker samt organisationer med stöd för

legitimering av vissa yrkesgrupper.

I detta avsnitt redovisar kommittén kortfattat framställningar och

önskemål såsom de framkommit i ingivna skrivelser och vid hearingar från huvuddelen av yrkesgrupperna. I viss utsträckning anges också vad respektive yrkesgrupp har för utbildning, vilken verksamhet yrkesgruppen ägnar sig åt, hur många är verksamma inom omsom rådet samt andra frågor med anknytning till respektive yrkesgrupp. Dessa uppgifter är främst tagna från yrkesgruppernas egna skrivelser.

Kommittén har så långt det varit möjligt kontrollerat uppgifterna. I

156 Redovisning...

vissa fall kan sådana kontroller vara svåra att göra. Det gäller t.ex. redovisning av antalet yrkesutövare, omfattningen av olika yrkesgruppers verksamhet och liknande frågor. I sådana fall ha kommittén angett varifrån uppgiften tagits. Generellt anser dpck kommittén att de uppgifter lämnats väldokumenterade och rimliga. som synes Kommittén vill särskilt understryka att redovisningen är ett försök till sammanfattning av yrkesgruppernas emellanåt mycket omfattande skrivelser. Vissa yrkesgrupper har kommittén redovisat i särskilda avsnitt i betänkandet. Vilka dessa är framgår av innehållsförteckningen till betänkandet. Kommittén har härutöver tagit del av skrivelser från enskilda yrkesutövare inom flera yrkesgrupper som tagit upp särskilda frågor eller problem. Kommittén har inte ansett det möjligt att besvara varje enskild skrivelse. Dessa får i stället anses besvarade genom vårt betänkande.

Redovisning... 157

Redovisningen de olika yrkesgrupperna sker i detta avsnitt av

följande sidor.

Akupunktörer enligt traditionell kinesisk medicin 158

. . . . . . .

Ansiktsprotetiker 161

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arbetsterapeuter 161 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Audionomer 168 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Biomedicinska analytiker laboratorieassistenter 169

. . . . . . . . .

Cytologassistenter 172

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dietister 173 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmaceuter 175 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fotterapeuter 178 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fotzonterapeuter 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestaltterapeuter 181 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemtjänstassistenter 181 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Homeopater 181 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hudterapeuter 183 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiropraktorer ej legitimerade 184 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymfterapeuter 184 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medicintekniska ingenjörer / Sjukhusingenjörer 186

. . . . . . . . . Optiker 190 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ortopedingenjörer/tekniker 191

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteopater 193 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perfusionister 193 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykologer och psykoterapeuter 194 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sjukhusfysiker 195 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sjuksköterskor med specialutbildning m.m. 195 . . . . . . . . . . . . Socionomer/Sjukhuskuratorer 195 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transaktionsanalytiker 198 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Undersköterskor/Skötare i psykiatrisk vård 200 . . . . . . . . . . . .

Övrigt/Kommittén för Alternativ Medicin KAM 202

. . . . . . . .

158 Redovisning...

5.2 Redovisning av olika yrkesgrupper m.m.

Akupunktörer enligt traditionell kinesisk medicin

Framställningar m. m.

Svenska föreningen för traditionell kinesisk medicin SFTKM har i

skrivelser lämnat information om traditionell kinesisk medicin särskilt med inriktning akupunktur. Föreningen SFTKM representerar akupunktörer som bygger sitt arbete traditionell kinesisk medicin TKM. SFTKM kritiserar i skrivelse den negativa hållning som finns i Sverige till terapeuter

utbildade i TKM trots att de har den längsta akupunkturutbildningen

av alla verksamma akupunktörer. Föreningen understryker också att

TKM och akupunktur enligt TKM inte är specialitet inom

en västerländsk medicin utan är ett yrke som bygger på hela den kunskap som TKM utgör och som tar många år att lära sig. SFTKM att anser den som skall utöva akupunktur skall ha utbildning inom TKM en som omfattar det minimiantal av timmar föreningen kräver sina som av medlemmar. Vid hearing har föreningen framhållit gärna vill omfattas att man av nuvarande legitimationsregler men att man också är öppen för andra former av regleringar, t.ex. licensiering/registrering med genom en skyddad yrkestitel. Om TKM-akupunktörer skall omfattas Socialav styrelsens tillsyn och HSAN:s verksamhet bör det finnas särskilda TKM-rådgivare i nämnden eller bildas en komplementärmedicinsk ansvarsnämnd.

Arbetsuppgifter Behandlingsmetod -

TKM är den äldsta medicinska läran i Kina och har praktiserats och utvecklats i över 4000 år. Den har ett eget fullständigt teorisystem med egna diagnostik- och behandlingsmetoder. Akupunktur är en av

behandlingsmetoderna. Örtmedicin, tuina massage och Qigong

rörelse- och meditiationsövningar är ytterligare exempel. Generellt kan man säga att akupunktur är flera tusen år gammal en kinesisk teknologi och teoribildning går ut på att att som man genom sticka nålar och manipulera dessa i bestämda punkter i huden kan förebygga eller bota olika sjukdomstillstånd. En skicklig akupunktör är en som med vägledning av den sjukes symptom och helhetsbild kan

ställa en korrekt TKM-akupunkturdiagnos och har kunskap vilken

om eller vilka punkter och stimuleringsteknik som skall användas. Akupunktur är en av de största behandlingsformerna inom TKM och bygger på TKM:s holistiska synsätt helhetslära, där den fysiska

Redovisning. 159 ..

kroppen, känslorna och psyket utgör en helhet som har ett unikt samband med miljön. Man lägger stor vikt vid dessa samband och faktorer vid diagnostisering och behandling. Man delar inte upp människan i kropp och själ och man behandlar inte enstaka symtom

utan disharmonimönster. Varje akupunkturpunkt har en egen specifik

funktion.

Utbildning

Medlemmarna i SFKTM har sedan den 18 mars 1989 en medicinsk utbildning motsvarar de officiella utbildningarna i Kina och den som internationella vilket innebär minst 500 timmar lärarledd normen, undervisning och resterande tid självstudier. De sökande till som utbildningen skall ha adekvat utbildning i västerländsk medicin,

antingen i form högskoleutbildning eller ha införskaffat sig de

av teoretiska kunskaperna någon privat skola godkänd av SFTKM. Medlemmar i SFTKM har enligt ett exempel på utbildningsplan som

ingivits till kommittén medicinsk utbildning som motsvarar 80

en högskolepoäng. Det finns flera TKM-skolor i Sverige som uppfyller den internationella I samarbete med WHO har har det Kinesiska hälsominormen.

nisteriet etablerat tre internationella akupunkturträningscenter

forskningsinstitut och universitet dit TKM-skolorna i Sverige skickar elever på klinisk praktik. Enligt Alternativmedicinkommitténs betänkande Alternativa terapier i Sverige kartläggning SOU 1989:62 är de existerande större - en skolorna för akupunktur i Sverige följande. Nei Jing Skandinavisk skola för traditionell kinesisk medicin i - - Stockholm Svenska Institutet för Alternativ Medicin SIAM i Stockholm - Svenska Akupunkturskolan i Malmö -

Naturmedicinska Högskolan i Vaxholm

-

Yrkesutövare m.m.

Enligt SFTKM finns i Sverige hundratals välutbildade TKM-akupunktörer. SFTKM har vid hearing i september 1995 uppgett att det i föreningen finns 93 aktiva och 9 passiva medlemmar och att det i andra förbund finns cirka 160 TKM-akupunktörer. Enligt Alterna-

tivmedicinkommitten fanns i Sverige år 1989 fem akupunkturförbund.

Det sammanlagda medlemstalet var enligt kommittén 180.

De flesta akupunkturförbund är anslutna till Kommittén för Alternativ Medicin KAM är intresseorganisation för

som en

alternativmedicinska yrkesförbund och föreningar, skolor, leverantörer

160 Redovisning...

och patientorganisationer. Akupunkturförbunden har också bildat

en egen övergripande organisation, Swedish Federation of Acupuncture Societies SFAS. År 1992 gick SFTKM,

Naprapatförbundet och Chiropraktorförbundet ur KAM för att själva lättare framhäva sin yrkeskårs kunskaper

utan att blandas ihop med andra alternativmedicinska terapiforrner. År

1994 gick SFTKM ur SFAS. För närvarande finns endast ett aku-

punkturförbund som är med i SFAS sedan två förbund gått samman.

Internationella förhållanden

Enligt uppgift från SFTKM finns numer i Frankrike och Australien

akupunkturutbildning universitet som helt bygger pi TKM. I USA har man startat en TKM-forskningsklinik och i England är det i dag

möjligt för TKM-akupunktörer att arbeta inom The National Health Service antingen sjukhus, vårdcentraler eller privata läkarmottagningar.

Övrigt

Akupunktur i smärtlindrande syfte används i Sverige sedan ett tiotal år i viss utsträckning inom hälso- och sjukvården jfr Socialstyrelsens kungörelse SOSFS 1984:33 med föreskrifter och allmänna råd om

akupunkturbehandling inom hälso- och sjukvården samt tandvården,

upphävd genom SOSFS 1993: 18, och ersatt med ett meddelande vari anges att vad gäller behandling med akupunktur inom hälso- och sjukvården samma krav skall ställas sådan behandling som annan behandling inom sjukvården. Teorierna kring denna metod utgår från sedvanlig diagnostik inom den konventionella sjukvården och kan betecknas som symtombeha.ndling. Denna behandling räknas således inte som en alternativmedicinsk metod.

Rättsliga regleringar

För akupunktörer gäller bestämmelserna i kvacksalverilagen, under

förutsättning att yrkesutövaren inte är legitimerad eller i övrigt hälso-

. och sjukvårdspersonal enligt bestämmelserna i behörighetslagen och A i den egenskap utövar akupunktur.

Redovisning... 161

Ansiktsprotetiker

Framställningar m.m.

Skrivelse har inkommit från Sveriges Sjukhustandtekniker Förening SSTF som är en yrkesinriktad intresseförening för sjukhustandtekni-

ker med specialinriktning käk- och ansiktsrehabilitering. Föreningen

har 1995 bytt namn till Skandinavisk förening för Käk- och Ansiktsrehabilitering. Föreningen bildades 1967 och har för närvarande 40 medlemmar. Cirka 10 av dessa arbetar med ansiktsprotetik och för dessa har Föreningen begärt legitimation.

Arbetsuppgifter och utbildning

Ansiktsprotetikers arbete består av protetisk rehabilitering av patienter med olika ansiktsdefekter, medfödda eller förvärvade genom olycksfall eller sjukdom. Ansiktsprotetiker är tandtekniker med vidareutbildning praktisk och

teoretisk samt lång klinisk erfarenhet vid käkkirurgisk klinik eller

motsvarande inrättning och arbetar självständigt med egna patienter

uppdrag av legitimerade läkare med specialistkompetens.

Arbetsterapeuter

Framställningar

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter FSA har i skrivelser och vid hearing framställt önskemål om legitimering av arbetsterapeuterna. Enligt förbundets mening har arbetsterapeuternas kunskaper i dag en nivå och kvalitet som gör att staten kan utfärda särskild behörighet och att arbetsterapeuterna skall regleras samma sätt som andra behandlingsgrupper i vården såsom läkare, psykologer m.fl. Ett flertal skrivelser har överlämnats under hand från Förbundet till kommittén angående arbetsterapeuternas verksamhet. Kommittén har också haft tillgång till material som tidigare insänts till Socialdepartementet.

Vissa tidigare utredningar

Socialstyrelsen har regeringens uppdrag utrett frågan om särskilda behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter. Bakgrunden till detta uppdrag var främst Socialutskottets betänkande l989/90:SoU11 där utskottet anförde att flera av de inom den offentliga hälso- och sjukvården anställda arbetsterapeuterna fortfarande saknar den

162 Redovisning...

utbildning som Socialstyrelsen rekommenderar i allmänna råd SOSFS 1987:24 om Kompetenskrav för arbetsterapeuttjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. I en skrivelse daterad 2 januari 1991 har Socialstyrelsen bedömt behovet av särskilda behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter. Socialstyrelsen konstaterade att landstingen, primärkommunerna och privata vårdgivare självständigt bestämmer om det i en verksamhet finns behov av arbetsterapeutiska insatser och när så är fallet anställer personal med sådan arbetsterapeutisk kompetens som rekommenderas i de allmänna råden. Socialstyrelsens slutsats var följande. Med hänsyn till det begränsade antalet arbetsterapeuter som är verksamma som fria yrkesutövare eller motsvarande bör bestämmelser om legitimation alltjämt inte införas för arbetsterapeuter. Med hänvisning till vad som framkommit vid uppföljningen av de allmänna råden finner socialstyrelsen vid ett förnyat ställningstagande inte heller att skyddet för den enskilde kräver att särskilda behörighetsföreskrifter införs för arbetsterapeuter. Regeringen sände ut Socialstyrelsens utedning på remiss. I remissvar daterad 14 februari 1991 hemställde Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter att behörighetsföreskrifter skyndsamt bör införas för arbetsterapeuter och att utvecklingen mot allt fler privat verksamma arbetsterapeuter aktualiserar kravet på legitimation för arbetsterapeuter. Sveriges Psykologförbund ansåg i remissvar 14 mars 1991 att det fanns behov av behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter och att bestämmelser legitimation för arbetsterapeuter borde införas i om behörighetslagen. Sveriges Socionomers, Personal Förvaltningstjänstemäns Riksförbund SSR ansåg sig i remissvar 19 mars 1993 kunna uttala

sig generellt om införande av legitimation och behörighetsföreskrifter

för arbetsterapeuter men pekade på de gemensamma problem som finns för några yrkesgrupper och där det enligt förbundets mening fanns ett uppenbart behov av en fastare reglering av yrkesutövningen i form införande av legitimations- och behörighetsföreskrifter. av Svenska kommunalarbetarförbundet anslöt sig i remissvar 13 mars 1991 till Socialstyrelsens uppfattning att legitimation för arbetsterapeuter inte i nuläget är nödvändig, en uppfattning som även framfördes av Landstingsförbundet i remissvar 21 mars 1991. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter har i skrivelse till regeringen

1992-01-13 ånyo hemställt om att behörighetsföreskrifter införs för

arbetsterapeuter. Förbundet har till kommittén översänt ett uttalande från 800 arbetsterapeuter vid ett arbetsterapiforum den 17 mars 1995 med krav på legitimation för arbetsterapeuter.

Redovisning... 163

I skrivelse den 21 augusti 1995 har förbundet även hänvisat till följande riksdagsmotioner. Riksdagsmotion 1992/93 angående införande av behörighet och/eller legitimation för arbetsterapeuter, Fp Daniel Tarschys S26022 Britta Sundin m.fl. Riksdagsmotioner 93/94 angående legitimation för arbetsterapeuter, — S0478 Britta Sundin m.fl. och Behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter S0508 Daniel Tarschys. Riksdagsmotioner 94/95 angående legitimation för arbetsterapeuter — S26030 Britta Sundin m.fl. och C 372 Sivert Carlsson.

Utbildning

Arbetsterapeututbildningen var fram till år 1983 tre år 120 poäng. Mellan åren 1983 och 1993 var utbildningen 2,5 år 100 poäng med möjlighet till vidareutbildning i arbetsterapi i två steg om vardera 20 poäng. Från och med år 1993 är arbetsterapeututbildningen åter 120 poäng. Den nya arbetsterapeututbildningen har byggts upp enligt akademiska förutsättningar vilket bl.a. innebär att huvudämnet arbetsterapi numera utgör minst 60 poäng. I tidigare utbildningsplaner integrerades arbetsterapiämnet med ärrmen frân andra vetenskaper. Först i samband med Rehabiliteringslinjens inrättande lyftes arbetsterapi fram som karaktärsämnet. Under de mer än tio år som gått sedan dess har ämnet förankrats vetenskap-ligt och kunskapsmassan har ökat. Forskning har väsentligt påverkat kunskapsutvecklingen inom ämnet och dess tillämpning. Arbetsterapeutexamen uppnås enligt högskoleförordningen yrkesexamen nr 5 efter fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 120 poäng 3 år. Målen utöver de allmänna mål som anges i 1 kap. 9 § högskolelagen är att studenten skall ha förvärvat sådana kunskaper och färdigheter som fordras för att kunna arbeta självständigt som arbetsterapeut, förvärvat kunskaper och färdigheter i arbetsterapeutiska behand- lingsmetoder och kunskap sambandet mellan vetenskap och om beprövad erfarenhet, utvecklat sin självkännedom och förmåga till inlevelse och därige- nom med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en helhetsbild av människan, utvecklat sin förmåga till goda relationer med patienter och deras närstående

förvärvat kännedom om förhållanden i samhället som påverkar

människors hälsa samt kunna initiera och delta i hälsobefrärnjande och förebyggande arbete. Utöver dessa allmänna mål finns en stor frihet för de enskilda högskolorna att själva utforma utbildningen.

164 Redovisning...

Arbetsterapeututbildningen ingick i den översyn av de medellånga vårdutbildningarna som dåvarande Universitets- och högskoleämbetet UHÄ gjorde år 1991. UHÄ i sin det framförts uppgav rapport att önskemål om att rehabiliteringslinjens båda utbildningar skulle brytas ut ur den gemensamma linjen och organiseras som arbetsterapeutrespektive sjukgymnastlinje samt att utbildningarna skulle förlängas från 100 till 120 poäng. Utbildningsministerns motivering till förlängning av arbetsterapeututbildningen var följande. "Goda

sjukgymnaster och arbetsterapeuter sparar pengar för såväl samhället

som enskilda genom rehabiliteringsinsatser, som innebär minskat personligt lidande, tidigare återgång till arbetet, mindre beroende av samhällets vård, hemtjänst m m. Dessutom minskar utbildade sjukgymnaster och arbetsterapeuter behovet av läkarinsatser. " Utbildningarna har sedermera förlängts till 120 poäng och delats upp i nyss nämnda arbetsterapiutbildning yrkesexamen 5 i högskoleförordningen och sjukgymnastutbildningen yrkesutbildning nr 32 i högskoleförordningen. Vad gäller arbetsterapeututbildningen får examina för denna endast avläggas de högskolor som anges i en särskild bilaga A till högskoleförordningen. Enligt bilagan har landstingen i AB, M, T, AC, och BD län samt Göteborgs och Bohus vårdskoleförbund

examinationsrätt med 187 utbildningsplatser för vårterminen 1995 och

212 platser för höstterminen 1995.

Arbetsuppgifter Behandlingsmetod -

Målet med arbetsterapi är att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov och i förhållande till omgivningens krav. Arbetsterapeutens medel att nå detta mål består i att genom arbetsterapi utveckla patientens aktivitetsförmåga eller förhindra nedsatt aktivitetsförmåga och i förekommande fall kompensera den, så att patienten klarar sin dagliga livsföring. Arbetsterapeutiska åtgärder skall vara individ- eller miljöinriktade och avser aktiviteter i patientens dagliga liv. Arbetsterapi skall vara till för patienter som riskerar att få eller har fått nedsatt aktivitetsförmåga och som är i behov av stöd för att själva skapa förutsättningar för ett för individen värdefullt liv. Arbetsterapeuten skall utreda och bedöma behov av arbetsterapi i förebyggande/habiliterande, behandlande och rehabiliterande syfte. För den arbetsterapeutiska behandlingen skall arbetsterapeuten vid individinriktad arbetsterapi utforma ett individuellt åtgärdsprogram där patienten medverkar: Förebygga risk för nedsatt aktivitetsförmåga. Förbättra eller vidmakthålla aktivitetsförmåga.

Redovisning... 165

Kompensera om nedsatt aktivitetsförmåga föreligger. Vid miljöinriktade åtgärder skall arbetsterapeuten: Utreda individens behov förändringar i boendet, i skolan eller på av arbetsplatsen. Utforma förslag till förändringar till exempel i boendet, skolan eller

på arbetsplatsen. Genomföra bostads-, skol- och arbetsplatsanpassningar, självständigt

eller i samarbete med andra.

I individ- och miljöinriktade uppgifter skall arbetsterapeuten vid

behov utprova och ordinera såväl enkla som tekniskt avancerade hjälpmedel. Arbetsterapeuten skall tillsammans med patienten utforma ett

individuellt åtgärdsprogram/behandlingsplanering som omfattar

följande steg: Identifiering av referensramar och modeller Insamling av data Analys av data Identifiering av tillgångar och svagheter Utveckling av behandlingsmetoder Genomföra behandlingsplanen Utvärdering programmets effektivitet av

Yrkesurövare m.m.

FSA har ungefär 7.200 medlemmar augusti. 1995. Av dessa är drygt 6.100 yrkesverksamma på hel- eller deltid. Knappt 1.100 är yrkesverksamma. Dessa är studenter, arbetslösa, föräldralediga, yrkesverksamma utomlands etc. Jämförelser mellan antalet medlemmar i FSA och det totala antalet utbildade arbetsterapeuter i Sverige enligt

SCB:s utbildningsregister har visat att organisationsgraden och representativiteten i förbundet är ca 95%. Av de yrkesverksamma arbetsterapeuterna är 22% anställda inom somatisk sjukvård, 18% inom primärvård, 15% inom kommunal äldre- och handikappomsorg, 11% inom omsorgsverksamhet, 7% inom psykiatrisk öppenvård, 5% inom barnhabilitering, 4% inom psykiatrisk slutenvård och 4% inom regionsjukvård. Resterande 14%

arbetar inom flera olika områden: som privata vårdgivare och fria yrkesutövare, inom kriminalvård, i Arbetsmarknadsverket, på

hjälpmedelscentraler och syncentraler samt med undervisning på högskolan. Ovanstående uppgifter bygger FSA:s löneenkät från augusti 1994. Denna hade svarsfrekvens 90 %.

en De flesta arbetsterapeuter arbetar alltså inom offentlig sektor.

Huvuddelen produktionen av svensk hälso- och sjukvård sker i

av

landstings- eller primärkommunal regi. Det medför att 63% av

166 Redovisning...

arbetsterapeuterna arbetar i landsting och 30% i primärkommuner. I statlig tjänst återfinns 2%. De arbetsterapeuter arbetar inom som enskild sektor, hos privata vårdgivare och fria yrkesutövare utgör som 5%.

Eftersom lagen om allmän försäkring AFL bara reglerar ersättning

till läkare och sjukgymnaster har andra grupper inom hälso- och sjukvården stött på i det närmaste oöverstigliga hinder när man försökt att etablera alternativa produktionsformer i vården. Hos arbets-

terapeuter finns både kunskap och intresse för att starta privat

verksamhet, men ovan nämnda bestämmelse försvårar detta förnyelsearbete. Problemet har tagits i flera riksdagsmotioner utan upp att få en lösning. Ett annat problem, som lagt hinder i vägen för privat etablering, och som medför skillnader mellan olika yrkesgruppers förutsättningar att driva egen verksamhet, är skillnaderna i mervär-

desskatt vårdinsatser för olika behandlingsgrupper. Här finns

en orättvisa som ytterligare försvårar den icke legitimerade yrkesgruppens möjlighet att etablera alternativa vårdformer.

Rättsliga regleringar m.m.

Arbetsterapeuter är inte legitimerade yrkesutövare och omfattas således inte av behörighetslagen. Däremot utgör de hälso- och sjukvårdspersonal enligt 1 § första stycket 6 i åliggandelagen. De omfattas således av såväl åliggandelagens som disciplinpåföljdslagens bestämmelser när de vidtar åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär både inom den offentliga och den privata sektorn. Enligt 24 § HSL kan en arbetsterapeut inom ett verksamhetsområde som i huvudsak omfattar rehabilitering fullgöra de uppgifter som åligger en s.k. medicinsk ansvarig sjuksköterska MAS. I det arbetet ingår bl.a. att svara för att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna samt att göra s.k. Lex Maria-anmälan. Socialstyrelsen har utfärdat särskilda föreskrifter för tillämpning av

den tidigare gällande tillsynslagen 1980: 1 l på arbetsterapeuter

SOSFS 1987:23 enligt vilken tillsynslagen skall omfatta alla arbetsterapeuter i sådan yrkesutövning, som avser åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar, skador, handikapp och andra medicinska besvär. Socialstyrelsen har även givit ut allmänna råd SOSFS 1987:24 om

kompetenskrav för arbetsterapeuttjänster.

Arbetsterapeuten har skyldighet att föra patientjournal som omfattar datainsamling, problemformulering, mål med behandlingen, vidtagna åtgärder och uppnådda resultat.

Redovisning... 167

Arbetsterapeuten har författningsgrundad skyldighet att utfärda

intyg. Arbetsterapeuten har skyldighet att bedriva fortlöpande systematiskt och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete. Arbetsterapeutens åligganden i sin yrkesutövning framgår även av

befattningsbeskrivning samt arbetsterapeutens etiska kod som är ett komplement till de lagar som är aktuella vid yrkesutövning.

Internationella förhållanden

Arbetsterapeut är reglerat yrke i hela Norden, exklusive Sverige, samt i ytterligare 7 länder i västra Europa källa: Chart Committee of -

Occupational Therapists in the European Community. Flera av dessa

länder utgör viktig arbetsmarknad för svenska arbetsterapeuter, en Norge, England, Danmark, Nederländerna och Schweiz.

exempelvis Bland länder inte har någon registrering eller legitimation finns

som

några saknar godkända arbetsterapeututbildningar inom landet,

som exempelvis Italien, vilket delvis förklarar avsaknaden av nationell

reglering. Dessutom är arbetsterapeutyrket reglerat i många länder

utanför Europa.

Arbetsterapeututbildningarna i Sverige är alla godkända av världsorganisationen World Federation of Occupational Therapists WFOT och antalet arbetsterapeuter i Sverige är relativt stort jämfört med många länder i Europa. Kravet på tvâ års tjänstgöring enligt det första generella direktivet för erhållande kompetensbevis kan

av drabba svenska arbetsterapeuter åker ut i Europa för att arbeta. som

Arbetsterapeututbildningar från före detta öststater är inte godkända WFOT och uppfyller inte den minimistandard världsorganisationen

av

fastställt. Detsamma gäller flera utbildningar i Tyskland från före

detta Västtyskland. Med ökad internationell rörlighet och öppna kommer med dessa icke fullgoda utbildningar att gränser personer

etablera sig den svenska arbetsmarknaden och principiellt skulle

dessa kunna anställas arbetsterapeuter i Sverige. som Arbetsterapeuter omfattas den nordiska överenskommelsen från av

1981 godkännande vissa yrkesgrupper för verksamhet inom

om av

och sjukvården. Arbetsterapeutyrket är reglerat i de övriga

hälsonordiska länderna och svenska arbetsterapeuter erhåller sin legitimation/behörighet vid arbete i annat nordiskt land.

168 Redovisning...

Audionomer tidigare hörselvårdsassistenter

Framställningar

Till kommittén har inlämnats två skrivelser från Sveriges kommunaltjänstemannaförbund SKTF ställda till sjukvårdsministern och

Socialdepartementet där SKTF framställt önskemål yrkeslegitima-

om tion för hörselvårdsassistenter. SKTF skriver följande.

I takt med den ökade privatiseringen sjuk- och hälsovårds-

av

tjänster ställs krav yrkeslegitimation för olika yrkesgrupper.

Motiveringen för detta är i första hand att garantera patientsäkerheten. Hörselvårdsassistenterna utför ett självständigt och kvalificerat arbete vilket medför att yrkeskåren innehar unik en

kompetens. Någon direkt arbetsledning saknas ofta. Just yrkets självständighet understryker vikten legitimation. Detta

av en egen skulle befästa den verklighet redan existerar. som I den senare skrivelsen konstaterar SKTF hörselvårdsassistentatt

föreningen, en yrkesförening för hörselvårdsassistenter, beslutat att

verka för ett titelbyte från hörselvårdsassistenter till audionomer och att SKTF stöder detta krav.

Svenska Audionomföreningen och SKTF har deltagit

i en av kommitténs hearingar vid vilken önskemål legitimation för om audionomer framfördes. Kommitten diskuterar audionomernas verksamhet i avsnitt J 0.3.1 .

Arbetsuppgifter Behandlingsmetod

-

Audionomer arbetar självständigt med diagnostisering hörselskador

av

och rehabilitering av personer med hörselnedsättning. I arbetsuppgifterna ingår att förebygga att hörselskador uppkommer. I rehabilite-

ringen ingår bl.a. information, utprovning och utvärdering av hörseltekniska hjälpmedel.

Utbildning

Audionomutbildningen tidigare hörselvårdslinjen tillhör de ut-

bildningar högskolenivå saknar central reglering. Den erbjuds som

för närvarande som en treårig högskoleutbildning. Utbildning finns i

Göteborg, Lund, Stockholm och Örebro. Iprogrammet för audionom-

utbildningen vid Hälsohögskolan i Stockholm att audionomens

anges

arbete bygger en integrerad ärrmesförankring i beteendevetenskap,

teknik och medicin. Arbetet syftar till att utifrån individens behov och

förutsättningar optimera förhållandet mellan hörsel, hörselteknik och

kommunikation. Förutom hörselprofylax arbetar audionomen i

Redovisning... 169

huvudsak med utredning av hörseln genom hörselmätningar och

intervju samt med habilitering/rehabilitering av hörselskadade där moment som behovsutredning, älpmedelsutprovning och utvärdering

ingår. Audionomen har en betydande pedagogisk roll och bedriver undervisning såväl individuellt som i grupp.

Audionomprogrammet vid Hälsohögskolan i Stockholm består av 22

delkurser varav 10 i huvudärrmet audionomi och 6 i biänmena

naturvetenskap respektive beteendevetenskap.

Yrkesutövare m.m.

Enligt landstingsförbundets statistik för år 1991 fanns då 570 lands-

tingsanställda hörselvårdsassistenter varav 16 audiometriser.

Härutöver fanns 71 hörselpedagoger och 34 hörselvårdskonsulenter.

Enligt Svenska audionomföreningen fanns år 1995 uppskattningsvis

cirka 700 färdigutbildade audionomer i Sverige. Föreningen har 626 medlemmar inkluderat studerande år 1995.

Rättsliga regleringar

Audionomer är hälso- och sjukvårdspersonal enligt 1 § första stycket 2 och 3 i åliggandelagen och omfattas i den utsträckning som där

anges av såväl av denna lag som disciplinpâföljdslagen.

Biomedicinska analytiker laboratorieassistenter

Framställningar

Vårdförbundet SHSTF och Institutet för biomedicinsk laboratorievetenskap IBL har i skrivelser och vid en hearing med kommittén framställt önskemål om legitimering av biomedicinska analytiker. Dessutom har önskemål om en yrkesexarnen framförts samt, med anledning av Medanalysfallet, att biomedicinska analytikers yrkesverksamhet regleras och att Socialstyrelsen under alla förhållanden får tillsyn över verksamheten vid alla privata laboratorier.

Man har också poängterat att laboratoriemedicinen inte längre så gott som uteslutande bedrivs i offentlig regi utan att den nu bedrivs i olika driftsformer, både i privat regi och som kommunala bolag. Detta

har lett till att allt fler biomedicinska analytiker är anställda inom

privat laboratorieverksamhet eller själva bedriver sådan verksamhet. Kommittén har även haft tillgång till en del äldre skrivelser och

material som bl.a. Vårdförbundet SHSTF gett in till Socialdepartementet.

170 Redovisning...

Kommittén diskuterar de biomedicinska analytikernas verksamhet i avsnitt 10.3.2.

Arbetsuppgifter

Biomedicinska analytiker utför kvalificerat laboratoriearbete huvudsakligen inom det medicinska området och medverkar därigenom till att diagnos kan ställas och terapi sättas in. Biomedicinska analytiker ansvarar för det tekniska utförandet av analyser och undersökningar samt för den rutinmässiga driften av de vanligaste typerna av analysinstrument. Biomedicinska analytiker ansvarar för patienten vid bl.a. fysiologiska undersökningar och för humanmaterial av olika slag såsom kroppsvätskor och vävnadsmaterial. I arbetsuppgifterna ingår bearbetning, redovisning, bedömning och preliminär utvärdering av mät- och undersökningsresultat. Även djurförsök kan ingå. I analyskedjan ansvarar biomedicinska analytiker för att rätt prov analyseras, att analysen och undersökningen sker på ett korrekt sätt med tillförlitliga metoder och bedömer svarets rimlighet. Inom några laboratoriediscipliner ansvarar biomedicinska analytiker också för analyssvaret. Biomedicinska analytiker är verksamma vid sjukhuslaboratorier, vetenskapliga laboratorier, inom medicinska institutioner, miljö- och hälsoskyddsnämnder, läkemedelsindustrier m.m. Biomedicinska analytiker deltar också i biomedicinskt forsknings- och utvecklingsarbete. Såväl Vårdförbundet SHSTF som IBL har i skrivelser ett utförligare sätt än som här redovisas beskrivit de biomedicinska analytikernas arbetsuppgifter och utbildning.

Utbildning

Utbildningen teknisk/naturvetenskaplig utbildning. År 1982 är en inrättades en medicinsk servicelinje. Beteckningen ändrades år 1985 till laboratoriesassistentlinjen och omfattade 90 poäng. Genom 1993 års högskolereform erbjuds för närvarande en 3-årig utbildning 120 poäng. Syftet med utbildningen var att de studerande skulle förvärva de kunskaper och färdigheter som fordrades för att självständigt kunna arbeta som biomedicinska analytiker inom skilda slag av laboratorier i samhället. Utbildningen skulle också stimulera de studerande till

medverkan i en kontinuerlig kunskapsutveckling inom karaktärsänmet

biomedicinsk laboratorievetenskap. Utbildningen ges idag vid 13 av vårdhögskolorna. Det finns numer sexton utbildningsprogram med ett tiotal olika benämningar. Vanligast är benämningen biomedicinsk laboratorievetenskap. Andra beteck-

Redovisning. 171 . .

ningar är klinisk diagnostisk fysiologi, medicinsk laboratorievetenskap och miljömedicinsk laboratorievetenskap. De ämnen som huvudsakligen ligger till grund för utbildningen och yrkesverksamheten är medicin, laboratoriemetodik, naturvetenskap och teknik. Huvudämnet är biomedicinsk laboratorievetenskap. Utbildningen upptas inte i högskoleförordningen och leder således inte till någon yrkesexamen.

Litteratur, se även SHSTF:s utbildningspolitiska programserie, om

biomedicinska analytiker Högskoleutbildning efter juli 1993 Laborato-

rieassistentutbildningen En uppföljning, november 1994 i vilken frågan om biomedicinska analytikernas utbildning, yrkesroll och framtid diskuteras ingående. I skriften föreslås bl.a. att utbildningen leder till en yrkesexamen och att man tillämpar en enhetlig benånming på utbildningen.

Yrkesutövare m.m.

Antalet yrkesverksamma uppgår totalt till cirka 12.000 varav cirka 9.000 arbetar inom den direkta hälso- och sjukvården. SHSTF organiserar 11.272 biomedicinska analytiker/laboratorieassistenter. Enligt IBL finns år 1995 cirka 12 500 biomedicinska analytiker/laboratorieassistenter. Härav representerar institutet cirka 10 500 medlemmar.

Internationella förhållanden

Inom EU har de flesta länder en treårig utbildning för biomedicinska analytiker med generell inriktning. Majoriteten av länderna hänför sin utbildning till det första direktivet vilket innebär att de har en treårig eftergymnasial utbildning. Flera av länderna har också reglerat yrket genom någon form av auktorisation eller annat offentligt godkännande.

En utförligare genomgång av de europeiska ländernas utbildningar

m.m. finns i boken International Directory Medical Laboratory Science Education: European Countries ’94, utgiven av International Association of Medical Laboratory Technologists.

Rättsliga regleringar m.m.

Biomedicinska analytiker är hålso- och sjukvårdspersonal i den ut-

sträckning de omfattas bestämmelserna i 1 § första stycket 2 och av 3 åliggandelagen. I sådant fall omfattas de även av disciplinpåföljdsla- I annat fall kan de eventuellt omfattas av kvacksalverilagen. gen.

172 Redovisning...

Genom införandet av lagen 1996:794 tillsyn över hälso- och om sjukvården ställs även privata laboratoriers verksamhet under

Socialstyrelsens tillsyn se prop. l995/96:l76.

Kompetenskraven för tjänstgöring som laboratorieassistent

finns angivna i Socialstyrelsens allmänna råd, SOSFS 1987:30. Särskilda program för kvalitetssäkring inom laboratorieverksam-

heten har utarbetats inom SEQLA Svensk extern Kvalitetssäkring inom Laboratoriemedicinen som ägs gemensamt av Landstingsför-

bundet, Svenska Läkaresällskapet och IBL.

Cytologassistenter

Framställningar

Riksföreningen för klinisk cytologi har i skrivelser framställt önskemål

om legitimation av cytologassistenter och därvid anfört bl.a. följande. Cytologassistenter är en icke legitimerad yrkeskår inom Hälso-

och sjukvården, såväl offentlig som privat, som självständigt

bedömer om en patient har någon form av cancer eller ej, alternativt behöver behandling eller Cytologisk diagnostik sker inte efter en mall, utan sker helt efter den kunskap och det omdöme som den enskilda person som bedömer ett prov besitter. Detta gäller såväl för cytologassistenter som cytologläkare. Cytologassistenten har många gånger samma diagnostiska ansvar som läkaren.

För att ytterligare belysa cytologassistenternas arbetsuppgifter och

diagnostiska ansvar har riksföreningen bifogat exempel på befattningsbeskrivningar, funktions- och utbildningsbeskrivningar samt cytologassistenternas avnämares syn deras yrkesfunktion. Till kommittén har från Socialdepartementet överlämnats en skrivelse från Institutet för biomedicinsk laboratorievetenskap IBL där problemen med utbildning av cytologassistenter samt behovet av legitimation för dem och biomedicinska analytiker behandlas.

Arbetsuppgifter behandlingsmetod -

Cytologassistentens huvuduppgift är enligt riksföreningen att i

mikroskop upptäcka cancerceller eller andra cancerförändringar i

cellprover från olika organ. Cytologassistenten ansvarar för och besvarar självständigt merparten av all exfoliativ cytologi samt gör en bedömning av aspirationscytologiska prov. Vidare ingår ett övergripande ansvar för preparering av alla prover. Cytologassistenten medverkar i omvårdnad av patienten vid aspirationscytologiska undersökningar.

Redovisning... 173

Utbildning

Cytologassistenten har en laboratorieassistentutbildning på hög-

skolenivå 3 år 120 poäng påbyggd med en specialistutbilding 24 poäng i klinisk cytologi. Angående laboratorieassistentutbildningen, biomedicinska analytiker. Kommittén diskuterar cytologutse bildningen i avsnitt 6.4.2.

Yrkesutövare m.m.

Enligt SHSTF:s statistik för december 1994 fanns 292 cytologassistenter. Enligt uppskattning från Riksföreningen för klinisk en cytologi fanns det cirka 300 yrkesutövare i Sverige år 1995. Föreningen hade 272 medlemmar i april 1995.

Rättsliga regleringar

Cytologassistenter är hälso- och sjukvårdspersonal i den omfattning i 1 § första stycket 2 och 3 i åliggandelagen. De omfattas som anges då även av disciplinpåföljdslagen.

Dietister

Framställningar

Kommittén diskuterar dietisternas verksamhet även i avsnitt 10.3.3. Dietisterna organiseras inom Agrifack i Dietisternas Riksförbund DRF representerar cirka 95 procent av de verksamma dietistersom Agrifack har i skrivelser och vid hearing med kommittén na. en utförligt redovisat dietisternas utbildning, arbetsuppgifter samt tidigare aktiviteter från deras sida för att erhålla legitimation. För kommittén har också funnits tillgängligt ett flertal riksdagsmotioner från senare år samt socialutskottets betänkanden 1989/90:SoU11, 1991/92:SoU5 och 1992/93:SoU1 där bl.a. frågan legitimation eller annan om behörighet för dietister behandlats. Med hänvisning till de ingivna skrivelserna har Agifack begärt att dietister erhåller legitimation eller motsvarande behörighet. Som skäl för denna begäran pekar man bl.a. att dietisten arbetar mycket självständigt och är den enda yrkesgrupp med näringsterapeutisk utbildning med medicinsk inriktning, dietisten konsulteras i behandlande och/eller förebyggande syfte vid -

olika diagnos/nutritionsproblem Nutritionnäringsfysiologi.

Konsultering sker efter remiss från läkare eller direkt, arbetet innebär omedelbar kontakt med patienten, -

174 Redovisning...

dietisten har eget behandlingsansvar och kostbehandlingen - ges som en del av eller enda behandling. Atgärder dokumenteras, följs och upp utvärderas av dietisten.

Arbetsuppgifter behandlingsmetod -

Enligt Agrifack konsulteras dietisten i behandlande och/eller förebyggande syfte vid olika diagnoser/nutritionsproblem. Konsultering sker efter remiss från läkare eller direkt. Dietisten skall teoretiskt sett svara för den kostbehandling som läkare ordinerar, men i praktiken får dietisten det största ansvaret då det är hon eller han har de som speciella yrkeskunskaper som ingen annan yrkesgrupp besitter. Kostbehandling kan erbjudas vid ett flertal sjukdomar. I dietistverksamheten ingår även förebyggande verksamhet, deltagande i olika hälsoprojekt samt undervisning för patienter, anhöriga, allmänhet och olika yrkesgrupper.

Utbildning

Sedan år 1978 har det funnits särskild dietistexamen. År 1987 en inrättades linjen Kostekonomi och Kostterapi där kostekonomer och dietister samläste två terminer. I samband med högskolereformen år 1993 avskaffades själva dietistexamen men utbildningen finns kvar. Högskoleutbildning finns i dag på tre universitet Göteborgfil.kand -

i dietik, Umeå kandidatexamen med kostterapeutisk inriktning och

Uppsala fil.kand som dietist. Utbildningen är treårig 120 poäng. I grundutbildningen ingår främst näringslära, livsmedelskunskap, kostsociologi, fysiologi, sjukdoms- och hälsolära, dietik samt psykologi och pedagogik. Möjlighet till vidareutbildning magisterexamen är under utveckling.

Yrkesutövare m.m.

Enligt uppgift från Agrifack finns det idag cirka 550 dietister i Sverige varav 498 är anslutna till Dietisternas Riksförbund DRF/Agrifack och högst 40 till Svensk Dietistförening. I landet finns det totalt 350 dietisttjänster och cirka 200 av dessa finns sjukhus medan knappt 100 finns inom primärvården. Kommunerna har därut-över 10 anställda dietister medan cirka 10 är knutna till utbildningsinstitutio-

nerna. Övriga aktiva yrkesutövare är privatanställda eller har

egna företag.

Redovisning... 175

Vissa internationella förhållanden

Enligt uppgift är dietisten legitimerad, registrerad eller auktoriserad

i Danmark, Grekland, Island, Nederländerna, Schweiz och Storbritannien. Titeln är nanmskyddad i Finland näringsterapeut och i Norge näringsfysiolog. Legitimerade dietister finns även i Australien, Kanada, Nya Zeeland och USA.

Rättsliga regleringar

Dietister är hälso- och sjukvårdspersonal i den utsträckning de omfattas 1 § första stycket 2 eller 3 åliggandelagen och omfattas i

av

sådan yrkesutövning av denna lag och disciplinpåföljdslagen jfr. prop.

1993/94:149 s. 58.

Farmaceuter

Framställningar m.m.

Läkemedelsförsörjningsutredningen utredare riksdagsledamoten Margit Gennser föreslog i sitt delbetänkande Läkemedel och kompe-

SOU 1993:106 legitimation för farmaceuter. Motiveringen till tens detta främst utredarens förslag angående en liberalisering av detaljvar

handeln med receptfria läkemedel samt förslaget att göra apoteken mer självständiga. l brev till vär kommitté anför utredaren angående behovet av legitimation för farmaceuter att samtliga farmaceuter dvs. apotekare, farmacie kandidater och receptarier, kan vara verksamhetsansvariga på apotek och egenvårdsapotek och har vid receptexpedition ett personligt för varje enskild expedition av läkeme-

ansvar

del. Enligt utredaren är legitimering ett instrument som samhället har

för att markera lägsta godtagbara nivå för vissa yrkesutövare.

Legitimeringen utgör samtidigt ett skydd för konsumenterna mot olämplig yrkesutövning. När legitimation införs skall naturligtvis

också delegitimering kunna tillgripas för olämpliga yrkesutövare. Detta skulle, enligt utredaren, underlätta Läkemedelsverkets och

Socialstyrelsens tillsynsarbete. Utredaren föreslog legitimation fannaceuter i Sverige, i likhet

av med farmaceuter i andra EES-länder och i analogi med annan hälso-

och sjukvårdspersonal i Sverige. Legitimation och delegitimation av

farmaceuter bör ske av Socialstyrelsen. särskild skrift har Sveriges Farmacevtförbund översänt sina I en etiska riktlinjer för farmaceuter till kommittén. Förbundet har också hearing tillsammans med Farmaciförvid en av kommittén anordnad

176 Redovisning...

bundet framfört sina önskemål. Farmaciförbundet organiserar landets apotekstekniker och 25-30 procent receptarierna. av

Arbetsuppgifter

Apotekare återfinns oftast på större och medelstora apotek. Flertalet deltar i viss utsträckning i det löpande exepeditionsarbetet. I övrigt ligger tyngdpunkten på arbetet vanligtvis inom informationsområdet. Det kan innebära för information och fortbildning för att ansvara apotekets personal men också att för extern läkemedelsinansvara formation. Flertalet apotekare har i dag betydande kontakter med den lokala sjukvården, inte minst läkarsidan. Allt fler apotekare sysslar

med regelbunden infonnationsservice läkemedel/utveckling

om nya av

läkemedel och läkemedelsanvändningen inom sjukvården samt svarar

för annan service som apoteket kan lämna i form statistik etc. De av flesta apotekare har arbetsledande uppgifter. Apotekare på sjukhusapotek medverkar/svarar för beredningsverksamhet t.ex. dialysvätskor och cytostatika, deltar i läkemedels-

kommittéarbete oftast som sekreterare i kommittén samt för

svarar läkemedelsinformationen till olika inom sjukhuset och grupper medverkar i klinisk utbildningsverksamhet och i klinikorienterad

farmaci, dvs. i rådgivande farmaceutiska insatser mot vårdavdelningar-

na. Receptarierna är i första hand behöriga att expediera och kontrollera läkemedel till kunder i ett apotek. Receptarier kan förestå ett apotek

och utbildningen är också ändamålsenlig för anställningar inom

läkemedelskontrollen och inom forskningslaboratorier. Receptarierna ansvarar således för interninformation på framför allt mindre och medelstora apotek. De också för personalplaansvarar nering och bemanningsfrågor, extern information och utbildning om läkemedel till exempelvis skolor, hemsamariter, daghemspersonal och olika patientgrupper. Till de externa arbetsuppgifterna kan också höra

att inspektera läkemedelshanteringen servicehus och läkarmottagningar samt att svara för leveranser till dessa. Inte minst små apotek, framför allt vårdcentralapotek, har många receptarier dagliga

kontakter med den lokala sjukvården. Arbetsledning för dosexpedi-

tionsverksamhet har också utvecklats till en relativt vanlig arbetsupp-

gift. För receptarier verksamma på sjukhusapotek tillkommer i en allmänhet betydande beredningsverksamhet, dvs. tillverkning av läkemedel för bruk inom sjukhuset t.ex. cytostatika, radiofarmaka.

Inspektionsverksamhet/kvalitetssäkringsarbetegentemotsjukvårdenvid

vårdavdelningar är också vanlig arbetsuppgift liksom för en ansvar leveranser av läkemedel. Personalledande arbetsuppgifter förekommer både på öppenvårdsapotek och sjukhusapotek.

SOU 1996: 138 Redovisning... 177

Utbildning

Utbildningen av farmaceuter sker två vägar, dels som apotekare och dels som receptarie. Utbildningarna sker vid faramaceutiska fakulteten vid Uppsala universitet. Apotekarutbildningen omfattar fyra och ett halvt års högskolestudier jämte ett halvt års apotekspraktik 200 poäng apotekarprogrammet. - Härtill kommer ett halvt års apotekspraktik. I utbildningen ingår bl.a. fördjupningkurser i kemi och biologi för läkemedelsområdet, utbildning om läkemedel i biologiska system, läkemedelsframställning och teknisk hantering. Receptarieutbildningen omfattar två års högskolestudier 80 poäng.

Yrkesutövare m.m.

Enligt statistik i Läkemedelsförsörjningsutredningens delbetänkande Läkemedel och kompetens SOU 1993:106 var år 1991 antalet apotekare totalt 1670 varav 875 var apoteksanställda, 630 anställda av läkemedelsindustrin, 77 vid olika myndigheter och 88 farmaceutiska fakulteten. Antalet receptarier var enligt samma statistik totalt 4.748 varav 4.385 vara apoteksanställda, 307 anställda av läkemedelsindustrin, 49 vid olika myndigheter och 7 vid farmaceutiska fakulteten. Härutöver fanns 120 personer, såväl apotekare som receptarier anställda på andra arbetsplatser. Enligt uppgift från Ulf Janzon Nordiska läkemedelsnämnden

sekreterare i Läkemedelsförsörjningsutredningen fanns i Sverige år

1994 närmare 7.000 yrkesverksamma farmaceuter. Cirka 5.700 var verksamma inom Apoteksbolaget AB, cirka 1.000 återfanns inom läkemedelsindustrin och övriga knappt 300 inom offentlig verksam- - het, i första hand Läkemedelsverket och Farmaceutiska fakulteten. Inom Apoteksbolaget finns cirka 4.900 receptarier och 900 apotekare. Av landets cirka 850 apotekschefer är drygt 500 receptarier och övriga apotekare. Inom läkemedelsindustrin verkar cirka 700 apotekare och 300 receptarier. Inom den offentliga sektorn återfinns cirka 200 apotekare och närmare 100 receptarier. Enligt Farmaciförbundet finns det i dag cirka 2.300 apotekstekniker. Den gymnasieutbildning de genomgick upphörde 1982. Apotekstekniker kommer dock att finnas kvar den närmaste 20-årsperioden enligt förbundet.

178 Redovisning...

Internationella förhållanden

I det stora flertalet av EES-länderna är apotekare legitimerade. En motsvarighet till receptarier finns bara i Norge och Finland. I Finland har receptarier legitimation medan i Norge varken apotekare eller receptarier legitimeras.Norge överväger för närvarande att införa legititmation av farmaceuter, då problem finns med att avskilja olämpliga yrkesutövare från yrket.

Rättsliga regleringar

Apotekares och receptariers verksamhet regleras i 7§ behörighetslagen såvitt avser tillträde till yrket och i 24 § behörighetsförordningen vad gäller utländska utbildningar. Enligt 1 § första stycket 4 i åliggandelagen är såväl apotekare som receptarier hälso- och sjukvårdspersonal. De omfattas således även av disciplinpåföljdslagen.

Fotterapeuter

Framställningar m. m.

I samband med ett möte i Köpenhamn i december 1991 med fotterapeutföreningarna i de nordiska länderna diskuterades möjligheten av en gemensam arbetsmarknad för fotterapeuter i Norden. Man konstaterade att det är mycket stora skillnader mellan de nordiska länderna angående hur man arbetade för att säkra kvaliteten i behandlingen av patienter. Det enda land som inte har någon form av rättsligt skydd för fotterapeuter är Sverige. Man föreslog därför i en skrivelse till socialministern att Sverige snarast möjligt inför en reglering så att fotterapeuternas verksamhet skyddas och auktoriseras. Som exempel en sådan reglering har nämnts den danska lagen om fotterapeuter och den danska sundhetstyrelsens retningslinier. Man hemställde också om att diskutera frågan vid ett möte med socialministern. Representanter för olika fotterapeutföreningar i Sverige har i skrivelser och vid en av kommitténs hearingar redogjort för sin verksamhet. Kommitténs sekretariat har besökt diabetesmottagningen vid Universitetssjukhuset i Lund samt sammanträffat med representanter för Svenska Diabetesförbundet som understrukit behovet av legitimation för utövare av medicinsk fotvård.

Redovisning... 179

Arbetsuppgifter Behandlingsmetod Utbildning - -

Kommittén har i ett särskilt avsnitt i detta betänkande behandlat den medicinska fotvården, se avsnitt 10. 4.4. I det avsnittet redovisas såväl utbildning som behandling samt vissa ställningstaganden från kommitténs sida.

Yrkesutövare m.m.

Enligt en uppskattning av Sveriges Fotterapeuters Riksförbund SFR finns idag omkring 3 000 yrkesutövare inom fotvården, Skönhetssalongernas pedikyr oräknad. SFR har 700 medlemmar. För att bli medlem krävs allmän sjukvårdsutbildning plus fotvårdskurs.

Rättsliga regleringar

Om fotvård utförs enskilda yrkesutövare omfattas dessa av av kvacksalverilagens bestämmelser. Om fotvården däremot utförs inom för offentlig hälso- och sjukvård som angetts ovan är den ramen personal som utför vården hälso- och sjukvårdspersonal i den utsträckning de omfattas 1 § första stycket 2 eller 3 i åliggandelaav De omfattas då även av disciplinpåföljdslagen. gen. Medicinsk fotvård är dessutom befriad från skyldighet att erlägga mervärdessskatt.

Fotzonterapeuter

Framställningar m.m.

Svenska Fotzonterapeuters Riksförbund SFRF har i skrivelse och vid kommitténs hearingar framställt önskemål om legitimation eller en av

någon alternativ form av skydd för yrkesbeteckningen. SFRF har

angett att förbundet bildades år 1978 och är ett yrkesförbund för zonterapeuter med god medicinsk utbildning och goda kunskaper inom zonterapi. SFRF anordnar egna auktorisationsprov som kontrolleras av en legitimerad läkare och två zonterapeuter varav en är legitimerad sjuksköterska och den andra förbundets utbildningsledare. Medlemmar i SFRF har ansvarsförsäkring. SFRF tillhör Kommittén för alternativmedicin KAM alltsedan starten år 1984. KAM kan också meddela medicinsk auktorisation. SFRF framhåller att det är angeläget att ha skyddad yrkestitel, som anger att utbildningen är godkänd av en myndighet. Möjlighet till samarbete med läkare som t.ex. i Danmark -

kanske öppnar sig i och med en registrering/legitimation. SFRF

poängterar att det kan finnas vissa risker med zonterapi om man inte

180 Redovisning...

iakttar försiktighet. Missfall och för tidig förlossning, hjärtreaktioner, astmaanfall kan utlösas. Personer med pacemaker, inopererade proteser och transplanterade organ bör inte behandlas.

Arbetsuppgifter behandlingsmetod -

Enligt Alternativmedicinkommitténs betänkande SOU 1989:62 Alter-

nativa terapier i Sverige En kartläggning bygger fotzonterapi ett

samband mellan olika zoner fötterna och olika delar av kroppen. Genom massage dessa zoner söker man upptäcka och behandla olika störningar. Det finns olika teorier om hur zonterapin fungerar varav några är mer företrädda än andra. Någon form av zonterapi har använts i många delar av världen sedan lång tid tillbaka. Under början av 1900-talet utvecklades metoden av den amerikanske läkaren William H. Fitzgerald. Han delade in kroppen i fem olika vertikala zoner. Tre områden beskrevs som representerade hela kroppen mun- hålan, händerna och fötterna. Enligt zonindelningen på fötterna motsvaras t.ex. ryggraden av fotens insida. Enligt SFRF aktiverar zonterapin de s.k. energibanorna som finns mellan yttre och inre organ, varvid kroppen stimuleras till självläkning. Zonterapi kan användas för ett stort antal störningar, t.ex. huvudvärk, smärtor i rygg och leder, urinvägsbesvär och matsmältningsproblem samt olika inflammationer.

Utbildning

För medlemskap i SFRF krävs basmedicinsk utbildning i anatomi, fysiologi, sjukdomslära lägst 20 högskolepoäng motsvarande sjuksköterskeutbildning i dessa ämnen. Undervisningen skall vara ledd av legitimerad läkare. Härutöver krävs kunskaper i anamnes, blodtryck och viss enklare klinisk undersökning. Till detta kommer specialutbildning i Zonterapi någon de skolor SFRF godkänt av som samt 60 timmars praktik hos minst tre av SFRF:s medlemmar som varit yrkesverksamma i minst ett år. Den medicinska auktorisationen av KAM innebär för att erhålla titeln Auktoriserad kroppsterapeut krav på 20 högskolepoäng i anatomi, fysiologi, sjukdomslära. För att erhålla titeln Auktoriserad alternativmedicinare krävs 40 högskolepoäng. Vissa Övergångsbestämmelser finns.

Yrkesutövare m.m.

SFRF har enligt egen uppgift 75 yrkesverksamma auktoriserade medlemmar samt 16 yrkesverksamma medlemmar.

Redovisning... 181

Rättsliga regleringar

Fotzonterapeuter omfattas av kvacksalverilagens bestämmelser.

Gestaltterapeuter

Framställningar m.m.

Angående gestaltterapeuternas framställningar, utbildning och verksamhet hänvisas till avsnitt 12 Psykologer och psykoterapeuter.

Hemtjänstassistenter

Framställningar m. m.

Angående hemtjänstassistenternas verksamhet m.m. hänvisas till avsnitt 15 Behörighetsfrägor inom socialtjänsten m.m.

Homeopater

Framställningar m.m.

Hahnemann Collegium är enligt uppgift Sveriges största förbund egen för homeopater. I skrivelser och vid hearing har de yrkat att homeopater tilldelas legitimation, under förutsättning att adekvat homeopatisk utbildning kan uppvisas. Enligt undertecknarna av skrivelserna utgör homeopati form sjukvård och homeopati är även i de flesta delar en av världen erkänd behandlingsform och företrädd vid universitet. av en Forskning i homeopati har även påbörjats i Sverige. I och med den

nya läkemedelslagens ikraftträdande den 1 juli 1993 har homeopatiska läkemedel och därmed homeopati, enligt undertecknarna, i princip

auktoriserats av staten. Av den anledningen bör även homeopater komma ifråga för legitimation. Homeopati är enligt undertecknarna ingen alternativ medicin utan ett komplement till gängse medicin. Homeopatin väljs oftast ett "komplement" till eller som ett led i som tidigare behandling som patienten möjligtvis inte var fullt tillen fredställd med eller inte förmådde bota patienten helt. Av den som

anledningen bör komplementämiedicin det korrekta uttrycket.

vara Svenska Akademin för Klassisk Homeopati SAKH har i skrivelser och vid hearing angett att deras verksamhet inte är så farlig att det

finns anledning att skydda den genom en statlig reglering. Däremot

att homeopater bör ha en god utbildning i basmedicin och anser man homeopati så att homeopaten kan avgöra patientens tillstånd är om

182 Redovisning...

sådant att det kräver läkar- eller sjukhusvård. Av den anledningen är

man positiv till en legitimation/registrering.

Akademin har även ingett namnlistor med krav på att frågan om behandling med homeopati av barn under åtta år skall kunn avgöras av föräldrarna själva.

Arbetsuppgifter Behandlingsmetod -

Homeopati är enligt Nationalencyklopedin NE icke-vetenskaplig

en

lära om sjukdomsbehandling som introducerades år 1810 den tyske

av läkaren Samuel Hahnemann. Homeopatin bygger antagandet att en sjukdom kan botas genom tillförsel extremt små mängder det av av ämne som hos friska framkallar effekt liknar sjukdomens som symtom. Tillförsel av ämnet sker efter serie utspädningar en varigenom ämnets halt i den tillförda lösningen blir extremt låg. Eftersom inga biologiskt aktiva ämnen har någon säkerställd effekt vid så låga halter torde, sägs det, eventuellt tillfrisknande bero självläkning.

Utbildning

Enligt Alternativmedicinkommittén finns flera längre utbildningar som är inriktade på homeopati. I Alternativmedicinkommitténs betänkande nämns Arcanum i Göteborg som bedrivit utbildning i homeopati i ett femtontal år. Den totala studietiden för homeopatikurs är två år, an-

talet föreläsningar cirka 190. Stiftelsen Hahnemann Skolan i Göteborg

ger en tvåårig deltidsutbildning i homeopati. Kurskrav är medicinska

förkunskaper motsvarande minst undersköterska eller medicinsk grundkurs från annan alternativmedicinsk utbildning godkänd av Svenska Homeopraktikers Riksförbund. Kursen omfattar 75 undervisningstimmar fördelade fyra veckoslutsseminarier till vilket kommer självstudier med prov och fem praktikseminarier. Svenska Institutet för Klassisk Homeopati startade hösten 1986 verksamhet i Norrköping med en tvåårig utbildning med sammanlagt 120 undervisningstimmar fördelade fem veckoslut år. per

Yrkesutövare m.m.

Enligt uppgift i Alternativmedicinkommitténs betänkande SOU 1989:60 s. 196 finns det enligt alternativmedicinska förbund grovt uppskattat ett tusental utövare homeopati. av Enligt Alternativmedicinkommitténs betänkande SOU 1989:62 s. 355 finns i Svenska Homeopraktikers Riksförbund 102 aktiva medlemmar och 96 studiemedlemmar.

Redovisning... 183

Svenska Akademin för Klassisk Homeopati har uppgivit att de år 1995 har cirka 35 yrkesverksarmnma medlemmar.

Homeopatförbundet Hahnemanns Collegium har uppgivit att de år

1995 har cirka 300 utövare och att det totalt sett finns cirka 1.000 utövare i Sverige.

Rättsliga regleringar

Homeopater omfattas kvacksalverilagens bestämmelser. av

Hudterapeuter

Framställningar

Sveriges Hudterapeuters Riksorganisation SHR är en sammanslutning auktoriserade hudterapeuter i Sverige vars syfte är att höja och av vidmakthålla kompetensen och kvalitetsnivån inom hudvårdsyrket. SHR har i skrivelser och vid hearing framställt önskemål om att

hudterapeuter med genomgången grundutbildning erhåller legitimation

eller registrering.

SHR utfärdar certifikat för hudterapeuter som bl.a. erhållit mästar-

brev efter år hudterapeut, arbetat med generande hårväxt

sex som under minst år och arbetat med remitterade patienter eller som tre efter år i yrket genomgått fortbildningskurs i diatermi. Tillsamtre

med Uppsala universitet skräddarsydde man under hösten 1994

mans utbildning motsvarande tre högskolepoäng som skall leda till en djupare kunskaper inom områdena hudsjukdomar och hudförändringar. Efter avlagd kommer hudterapeuten att erhålla ett speciellt examen

hudhygienistcertifikat.

Utbildning

Hudvård finns kurs inom gymnasieskolan tre terminer.

som en

Behörighetskrav är minst tvåårig gymnasielinje med två årskurser i

ämnena engelska samt endera naturkunskap eller vårdkunskap eller både biologi och kemi eller motsvarande kunskaper. I utbildningen ingår främst undervisning i hudvårdskunskap men även fysikalisk terapi, anatomi och fysiologi samt bl.a. kemi och företagsekonomi. Genom utbildningen skall eleven ha förvärvat en verklighetsnära yrkeskompetens med nödvändiga kunskaper om människokroppen bl.a. kunna avgöra vilka behandlingar hör till yrket och samt som vilka bör hänvisas till läkarvård. som

184 Redovisning...

Yrkesutövare m. m.

SHR hade 1995 500-600 medlemmar. I landet finns enligt SHR 1000- 1500 utövare.

Rättsliga regleringar

Hudterapeuter kan omfattas av åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen om de på sätt anges i l § första stycket 2 eller 3 åliggandelagen utgör hälso- och sjukvårdspersonal. I annat fall omfattas de

av

kvacksalverilagens bestämmelser.

Kiropraktorer ej legitimerade

Framställningar m.m.

Angående kiropraktorers framställningar, utbildning och verksamhet hänvisas till avsnitt 11 Manuella behandlingsmetoder kiropraktorer,

naprapater och osteopater.

Lymfterapeuter

Framställningar

Bröstcancerföreningarnas riksorganisation BRO har i skrivelser till kommittén diskuterat legitimering lymfterapeuter. BRO har bilagt

av

underlag till riksdagsmotion om lymfödem och beskrivning

av

utbildning vid Dr. Vodderskolan. BRO påpekar behovet lymfterapeuter för behandling med

av

manuellt lymfdränage patienter med lymfödem. Alltför få lymf-

terapeuter finns i förhållande till behovet. BRO önskar få klargjort vilken grundutbildning bör krävas för sökande till utbildning i som manuellt lymfdränage för att leda till behörighet lymfterapeut och som

hemställer att kommittén i sin utredning över förutsättningarna

ser att

fastställa behörighet för lymfterapeuter.

Arbetsuppgifter Behandlingsmetod -

BRO har närmare beskrivit lymfterapueternas verksamhet. Även

Alternativmedicinkommittén har i sitt betänkande SOU 1989:62 Alternativa terapier i Sverige kartlägggning bl.a beskrivit lymf- - en dränage. Lymfan är en trögflytande vätskemängd blodplasma tillför som cellerna näring och avlägsnar slaggprodukter. Ibland kan lymf-

Redovisning... 185

cirkulationen stanna upp och stockningarna kan leda till att cellerna degenererar eller dör. Lymfterapeut kallas den som utbildas i manuellt lymfdränage och som främst ger patienter med lymfödem denna behandling. Lymfdränage är en manuell behandlingsmetod, där man med särskilda lätta massagerörelser pumpande, glidande, tryckande rörelser i cirkel- och spiralform söker driva lymfvätskan vidare i rätt riktning. Genom att påverka lymfströmmen kan skadliga ämnen avlägsnas snabbare. Särskilt viktigt anses det vara att överflödig äggvita i cellmembranen förs bort, då denna binder vätska så att svullnader lymfödem uppstår. Dränagen påverkar också det autonoma nervsystemet och verkar smärtstillande och lugnande. Lymfdränage kan utföras både som självmassage och som behandling med hjälp av en terapeut. Metoden används vid bl.a. hudåkommor, idrottsskador, ärr och acne. En särskilt behandlingsgrupp är kvinnor som blivit behandlade för bröstcancer. För dessa kan lymfödem medföra särskilt svåra besvär. BRO har särskilt pekat att frågan om behandling av lymfödem är ytterst angelägen för bröstcancerbehandlade kvinnor. Av de cirka 5.300 kvinnor som årligen insjuknar i bröstcancer får 15 20 procent lymfödem av mer eller mindre uttalad art. Det är enligt BRO:s mening helt nödvändigt att få behandling av utbildad lymfterapeut för att lindra besvären och minska sjukskrivningstiden. Den behandling som ges på ett flertal sjukhus täcker inte tillnärmelsevis behoven. Varje behandling tar mellan 45 till 60 minuter. Kortare behandlingstid ger ingen effekt. Det finns enligt BRO 15 lymfterapeuter på olika orter i landet som har slutit avtal med sjukvårdshuvudmånnen. Väntetiden hos dessa kan

vara upp till ett år eller mer. Övriga patienter måste vända sig till

privatpraktiserande lymfterapeuter. Kostnaden uppgår till 300-400 kr per behandlingstimme. BRO menar att lymfterapi alltid skall föregås av läkarremiss, ut-föras med läkarkontakt och ges av personal med grundläggande sjukvårdsutbildning.

Utbildning

Utbildningen i Sverige av lymfterapeuter är privat och drivs av dr

Vodderskolan i lokaler vid Nordiska folkhögskolan i Kungälv dr

Voddermetoden. För att få utbildningen krävs behörighet som läkare, sjuksköterska, sjukgymnast eller undersköterska eller motsvarande medellång vårdutbildning.

186 Redovisning...

Utbildningen är fyra veckor och innehåller utbildning om lymfsystemets anatomi och fysiologi, sjukdomslära, manuell lymfdräneringsteknik, bandagering, rörelseterapi samt hur manuellt lymfdränage kombineras med andra behandlingsmetoder. I Norge ges utbildning för sjukgymnaster till lymfterapeut av Faggruppe för fysikalisk lymfdrenasje, Oslo, i en kurs som ges vid Rikshospitalet i Oslo. Motsvarande utbildning anordnas i Danmark. Även antal svenska sjukgymnaster har utbildats dessa kurser i ett Norge och Danmark. Våren 1994 hölls den norska kursen i Sverige Centrallasarettet i Växjö inom ramen för en kurs för sjukgymnaster inom området lymfödem.

Rättsliga regleringar

Lymfterapeuter kan omfattas av åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen om de på sätt anges i 1 § första stycket 2 eller 3 åliggandelagen utgör hälso- och sjukvårdspersonal. I annat fall omfattas de av kvacksalverilagens bestämmelser.

Medicintekniska ingenjörer/Sjukhusingenjörer

Framställningar m.m.

Kommittén har diskuterat frågor med anknytning till medicintekniska ingenjörers verksamhet i avsnitt 10. 4.1 . I skrivelser från Civilingenjörsförbundet CF har förbundet framfört önskemål om legitimering av medicintekniska civilingenjörer inom vården, framför allt de poster som kräver speciellt ansvar för drift, underhåll, investeringar och säkerhet. Förbundet har bl.a. lämnat ett förslag till certifiering av sjukhustekniker. Denna certifiering skall enligt CF:s förslag göras av en av Socialstyrelsen inrättad närrmd. Förslag till kompetenskrav är följande. Civilingenjörsexamen eller annan jämförbar utländsk examen. Kurser i tekniska specialämnen med särskild relevans för medicinteknisk verksamhet, såsom datateknik, elektronik, strömningslära och mätteknik. Medicinska och medicintekniska kurser omfattande minst 10 högskolepoäng. Kurser omfattande minst 4 högskolepoäng i ämnen som är av direkt betydelse för medicinteknisk verksamhet i sjukvården, såsom medicinteknisk säkerhet, inköps- och underhällsteknik, juridik, ekonomi, kvalitetssäkring och livscykelkostnad. Totalt 20 högskolepoäng i medicintekniskt orienterade ämnen.

Redovisning... 187

Minst tre års yrkeserfarenhet i kvalificerat medicintekniskt arbete inom sjukvården.

I skrivelsen föreslås att godkända sjukhusingenjörer benämns

certifierad medicinsk civilingenjör och erhåller ett intyg eller diplom

som visar att de är certifierade av Socialstyrelsen. I skrivelser från Svensk Förening för medicinsk teknik och fysik

MTF och vid en av kommitténs hearingar har föreningen framställt

önskemål legitimering medicinska ingenjörer och civilingom av enjörer. I skrivelserna framlägger föreningen ett detaljerat förslag till

legitimering med förslag för yrkebeteckningarna legitimerad medicinsk

ingenjör och legitimerad medicinsk civilingenjör.

Föreningen anger också vilka krav som bör ställas för legitimering, i huvudsak enligt följande. Medicinsk ingenjör:

Ingenj örsexamen med minst 2-ârig utbildning vid svensk högskola/universitet eller likvärdig examen från svensk eller utländsk högskola/universitet. Härutöver föreslås krav vissa uppräknade kurser samt kvalificerad yrkeserfarenhet, normalt 3 års kvalificerat medicintekniskt arbete i sjukvården samt såvitt avser gymnasieingenjörer med examen före år 1989, sex års kvalificerad yrkeserfarenhet.

Medicinsk civilingenjör:

Civilingenjörsexamen vid svensk högskola/universitet eller likvärdig examen från svensk eller utländsk högskola/universitet. Härutöver

föreslås krav på vissa angivna kurser samt tre års kvalificerat medicintekniskt arbete i sjukvården. CF har också redovisat ett förfarande med certifiering av medicin-

ska civilingenjörer och ingenjörer utarbetat av MTF. Certifieringens syfte är att i omsorgen om patientens säkerhet, där

medicinsk teknik tas i anspråk, förse hälso- och sjukvården med en

formaliserad medicinteknisk kompetens och ge hälso- och sjukvården frivillig certificering den personal omfattas av Socialstyrel-

en av som

sens allmänna råd SOSFS 1989:49 Kompetenskrav för tjänstgöring

sjukhusingenjör. Kraven för att bli certifierad som medicinsk som ingenjör respektive medicinsk civilingenjör överensstämmer i

huvudsak med MTF:s nyss nämnda förslag till krav för legitimation

av dessa yrkesgrupper.

Arbetsuppgifter

I nyss nämnda allmänna råd anges närmare de arbetsuppgifter som samhället förväntar sig att sjukhusingenjörer skall kunna utföra. Där

anges följande. Sjukhusingenjörernas arbetsuppgifter omfattar samtliga tekniska

frågor är förknippade med användning av medicintekniska som

188 Redovisning...

produkter. Detta innebär bl.a. att medverka i alla faser av produkternas livscykel, från inköp till kassation. Arbetsuppgifterna är grupperade inom följande områden:

Fortlöpande bevakning av ändamålsenlighet, tillförlitlighet och

säkerhet hos medicintekniska metoder och funktioner. Teknisk bedömning vid planering medicinska metoder, - av nya som bygger på användning av medicintekniska produkter.

Medverkan i anskaffningsprocessen att utarbeta kravspe-

- genom cifikation, anbudsinfordran och granskning samt beställnings-

formulering för att tillse att nödvändiga tekniska villkor uppfylls.

Bevakning av leverans av beställda produkter, leverans- och -

ankomstkontroll, registrering, säkerhetskontroll och uppläggning

av rutiner för underhållet och dess utförande. Tekniskt ansvarig vid introduktion produkter samt för - av nya uppläggning av rutiner och ansvarsfördelning, då medicintekniska produkter nyttjas. Medverkan i utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal i medicinsk teknik. Medverkan vid utredning och rapportering olyckor och tillbud - av och svara för tekniska bedömningar där tekniska problem har varit inblandade. Samverka med andra kompetensföreträdare för att medverka till -

att en i alla avseenden tillförlitlig och säker användningssituation för

medicintekniska produkter skapas och vidmakthålls. Ansvara för teknisk anpassning eller nykonstruktion medicin- - av tekniska produkter i systern för specifika medicinska ändamål.

Sjukhusingenjörerna ansvarar sammanfattningsvis för funktion och

underhåll av teknisk apparatur inom hälso- och sjukvården. I arbetet ingår anpassning av hjälpmedlen samt instruktion och utbildning av

personal i deras rätta användning. Efter hand olika tekniska och

som elektroniska hjälpmedel i vården ökar, ställs också större krav på

sjukhusingenjörernas arbetsuppgifter.

Utbildning

Någon fastställd utbildning för sjukhusingenjörer, sjukhustekniker eller

medicintekniska ingenjörer finns inte. Som framgår den av ovan

föreslagna certifieringen torde dock civilingenjörsexamen

vara en

vanlig bakgrund för sjukhusingenjörer. Denna byggs sedan på med

olika fortbildningskurser, jfr. ovan ang. de krav MTF ställer. som

Redovisning. 189 . .

Yrkesutövare m.m.

I betänkandet SOU 1987:23 av Utredningen om den medicintekniska säkerheten angavs att det år 1987 fanns cirka 800 medicintekniker jfr. 1993/942149 57. Enligt landstingsförbundets statistik fanns prop. s. det 77 landstingsanställda sjukhusingenjörer år 1991. MTF hade 1029 medlemmar år 1995 varav 72 procent var knutna till sjukvårdsverksamhet. Av den gruppen är cirka 170 även knutna till CF:s lokalavdelning för medicinska civilingenjörer. Tio procent av MTF:s medlemmar är knutna till universitet, resterande är läkare eller

arbetar inom näringslivet. Utanför organisationerna står uppskattnings-

vis cirka 130 personer. Enligt CF finns inom den svenska sjukvården i offentlig verksamhet cirka 250 medicintekniska civilingenjörer, varav en majoritet tillhör CF. Genom det ovan beskrivna certifieringsförfarandet har enligt MTF 127 medicinska civilingenjörer och medicinska ingenjörer blivit certifierade genom föreningen fram till mitten av år 1995. Av hela yrkeskåren beräknar MTF att cirka en fjärdedel uppfyller dagens

grundutbildningskrav och har tillräckligt lång yrkesutövning. MTF

beräknar att cirka tre fjärdedelar av kåren i framtiden kommer att uppfylla kraven medan resterande kommer att vara under utbildning eller arbetar med att erhålla nödvändig praktik. Även CF hänvisar till det nämnda certifieringsförfarandet nu som en frivillig kontroll av de ingenjörer på olika nivåer som arbetar inom den offentliga värden.

Rättsliga regleringar

Medicintekniska ingenjörer/Sjukhusingenjörer är hälso- och sjukvårdspersonal och omfattas av såväl åliggandelagens som disciplinpåföljdslagens regler. I Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1989:49 om kompetens-krav för tjänstgöring som sjukhusingenjör anges vilka krav som bör ställas sjukhusingenjörer. I Socialstyrelsens kungörelse SOSFS 1978:26 om ansvar för medicinteknisk utrustning i sjukvården m.m. anges bl.a. att personal med erforderlig teknisk kompetens måste anlitas för att kunna granska och godkänna utrustning samt hålla den funktionsduglig. Den för ny vården ansvarige läkaren har dock, antingen själv eller genom biträdande personal, alltid ansvaret för att utrustningen ur medicinsk synpunkt är funktionsduglig och ändamålsenligt m.m. Detta förutsätter bl.a. att läkaren vid behov kan biträdas av personal med erforderlig teknisk kompetens.

190 Redovisning...

Optiker

Frarrzställningar m.m.

Sveriges leg. Optikers Riksförbund SOR konstaterar i skrivelse en att Socialstyrelsen nyligen fastställt nya optikerföreskrifter trätt som i kraft den l maj 1995 SOSFS 1995:4. Föreskriften avspeglar enligt förbundet ett korrekt sätt legitimerade optikernas yrkesverksamhet. Enligt föreskrifterna 2 § har optikerna bl.a. till upgift att ordinera synhjälpmedel. Förbundet anser att det finns ett berättigat allmänintresse att endast utbildad och yrkeskompetent personal utför dessa ansvarsfulla uppgifter och att den synvårdssökande skall skyddas genom att endast legitimerade optiker respektive legitimerade läkare

får rätt att undersöka och ordinera synhjälpmedel. Eftersom de övriga

nordiska länderna har regler som innebär att legitimerade/auktoriserade optiker tillsammans med läkare har ensamrätt till ordination av synhjälpmedel skulle ett införande sådana regler i Sverige även av ge en likformighet mellan de nordiska länderna. SOR har också vid en av kommitténs hearingar framfört önskemål om en allmän behörighet för optiker. Kommittén diskuterar i avsnitt 13.4.6 frågor med anknytning till optikernas verksamhet.

Arbetsuppgifter

I ovan nämnda föreskrifter från Socialstyrelsen i 2 § att optikern anges har till uppgift att

a undersöka en patients syn och ge patienten de råd och upplysningar

som undersökningen föranleder samt vid behov färdigställa, tillhandahålla eller lämna ut optiska synhjälpmedel,

b efter läkares eller annan legitimerad optikers anvisningar vid behov

färdigställa, tillhandahålla eller lämna ut optiska synhjälpmedel eller, efter läkares anvisning, andra synhjälpmedel,

c till läkare hänvisa patienter med sjukliga förändringar ögat eller

av dess funktioner eller ögonförändringar till följd skador, av

d utfärda intyg om en patients syn och utföra de undersökningar som

behövs i sammanhanget samt

e vid enheter inom hälso- och sjukvården under ansvarig personals

ledning biträda i behandlings-, habiliterings- och rehabiliteringsarbetet av ögonförändringar eller ögonskador.

Redovisning... 191

Utbildning

Från den 1 juli 1994 finns en treårig 120 poäng högskoleutbildning

för optiker vid Karolinska institutet som leder till en optikerexamen högskoleexamen nr 27 a, högskoleförordningen. Utbildningsprogrammet byggs upp kring optikerkunskaper som studeras med utgångspunkt från begreppen syn, seende och optisk korrektion. Tidigare och övergångsvis, jämsides med den utbildningen, har optiker genomgått eller genomgår en f.n. tvårig gymnasial utbildning med praktiktjänstgöring och särskild legitimationskurs i Karolinska institutets regi f.n. ett år 40 poäng.

Yrkesutövare m.m. Antalet legitimerade optiker enligt Socialstyrelsens statistik den 1 var januari 1996 2.358 cirka 750 har den speciella kontaktlinsbevarav hörigheten. SOR representerar drygt 1400 av de legitimerade optikerna. Över 95 de legitimerade optikerna är enskilt procent av verksamma. Två procent tjänstgör inom landstingens syncentraler och övriga med undervisning, administration och inom leverantörsledet. Enligt SOR är antalet gymnasieutbildade optiker som inte erhållit

legitimationsutbildning, fr.o.m. 1995 40 poäng vid Karolinska

Institutet, cirka 350 stycken.

Rättsliga regleringar

Som framgår av behörighetslagen kan optiker erhålla legitimation varigenom optikern blir att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal och omfattas av såväl åliggandelagen som disciplinpåföljdslagen. Som nämnts har Socialstyrelsen nyligen fastställt föreskrifter ovan och allmänna råd SOSFS 1 995 :4 för legitimerade optikers arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. För behörighet att självständigt svara för kontaktlinsverksamhet krävs särskild behörighet enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1 995 :1 Kompetenskrav för behörighet som kontaktlinsoptiker. Legitimation för optiker ger inte automatiskt sådan behörighet.

Ortopedingenjörer/tekniker

Framställningar m. m.

I skrivelser till kommittén från främst Sveriges Ortopedingenjörers

Förening SOIF redovisas ortopedingenjörernas utbildning och arbetsuppgifter, nedan, samt framförs önskemål om en legitimering se dem med hänsyn till att huvuddelen av den ortopedtekniska av

192 Redovisning...

verksamheten numer, enligt SOIF:s mening, bedrivs s.k. fria av yrkesutövare, samt att ortopedingenj örerna också uppfyller Övriga krav

enligt nuvarande lagstiftning för att komma ifråga för legitimering. Kommittén diskuterar i avsnitt 10.3.4 ortopedingenjörernas

verksamhet.

Arbetsuppgifter

Ortopedingenjörsyrket har sitt ursprung inom sjukvården, främst inom

ortopedin. Med tiden har yrkesrollen utvecklats till en självständig specialitet inom vården, till vilken läkare remitterar patienter. Ortopedingenjörens uppgift är, enligt SOIF, att tillverka och

anpassa

kroppsburna proteser, t.ex. arm och benproteser till amputerade, ortoser dvs. stödanordningar i samband med olika diagnoser,

som

diabetes, förlanmingstillstånd i extremiteterna, scolios, ryggmärgsbråck, CP, sjukliga ledförändringar eller andra skador eller förändringar i rörelseapparaten. Det är ortopedingenjörens ansvar att det

ortopedtekniska hjälpmedlet mot de krav patienter och svarar som remitterande läkare har rätt att ställa. Ortopedingenjörernas ansvar bygger således både medicinska och tekniska grunder.

Ortopedteknisk service bedrivs numer, enligt SOIF, mestadels av

privata företag entreprenad sjukvårdshuvudmännen. Den

ortopedtekniska verksamheten omsätter ungefär 400 miljoner kronor. Merparten är offentliga medel i form av statliga och kommunala anslag och bidrag. Vid varje ortopedavdelning är en ortopedingenjör

ansvarig för den patientrelaterade verksamheten, antingen som ortopedteknisk chef eller som ansvarig utförare.

Utbildning

Utbildningen till ortopedingenjör är en högskoleutbildning tre år

120 poäng och sker endast vid Hälsohögskolan i Jönköping. Utbildningen är sanmordisk och Institutionen för biomekanik och ortopedteknik ansvarar för den samt bedriver forskning inom området.

Yrkesutövare m.m.

Enligt SOIF år uppskattningsvis 230 ortopedingenjörer verksamma i Sverige år 1995. SOIF har drygt 300 medlemmar varav 200 är verksamma i Sverige. Ett trettiotal arbetar utomlands i huvudsak i de

nordiska länderna. Övriga är pensionärer, studerande eller passiva

medlemmar. I Danmark legitimeras ortopedingenjörer med samma

utbildning som de svenska kollegorna.

Redovisning... 193

Rättsliga regleringar

Ortopedingenjörer är hälso- och sjukvårdspersonal i den utsträckning

som anges i 1 § första stycket 2 eller 3 åliggandelagen och omfattas då av såväl åliggandelagens som disciplinpåföljdslagens regler.

Osteopater

Framställningar m.m.

Angående osteopaters framställningar, utbildning och verksamhet, se avsnitt 11 Manuella behandlingsmetoder kiropraktorer, naprapater och osteopater.

Perfusionister

Framställningar

Swedish Society of Extracorporeal Technology SWESECT har i skrivelser hemställt att frågan om legitimering av perfusionister utreds och att behörighetskrav och utbildningsproñl för den framtida perfusionistutbildningen preciseras. Man föreslår också att kraven för svensk legitimation skall överenstärnrna med de krav som idag finns preciserade för ett Europacertiñkat utfärdat av the European Board of Cardovascular Perfusion EBCP. Man anser vidare att med hänsyn till perfusionisternas självständiga ansvar och utbildning bör de inte omfattas av andra mindre omffattande behörighetsregleringar. Kommittén diskuterar perfusionisternas förhållanden i avsnitt 10. 4.1 . Arbetsuppgifter

Perfusionister kallas de personer som ansvarar för hjårtlungmaskin. Denna används i flera sammanhang, särskilt vid "bypass"-operationer men även vid t.ex. avancerade rekonstruktioner av medfödda hjärtfel hos barn samt vid hjärt- och lungtransplantationer.

Utbildning

Idag finns inga formella kunskapskrav uppställda för de personer som

skall arbeta som perfusionister. Tidigare har perfusionisterna huvud-

sakligen haft ingenjörsbakgrund men idag har de flesta svenska perfusionister en medicinsk grundutbildning; de är vanligtvis narkos-

194 Redovisning...

sköterskor, operationssköterskor, laboratorieassistenter eller ingen- OI‘ € I. Sedan år 1988 har i Göteborg bedrivits en universitetsutbildning med speciell inriktning för nordiska perfusionister, där klinikerna har möjlighet att utbilda sina perfusionister. 15 svenska perfusionister har hittills genomgått utbildningen. Utbildningen är på ett år 40 poäng. Den kliniska delen är på 20-25 poäng och den teoretiska 15-20 poäng. Teorin består av anatomi, fysiologi, farmakologi Virologi, anestesi, , patologi och medicinsk fysik samt perfusionsteori. Enligt läroplanen är en förutsättning för deltagande i kursen en treårig högskoleutbildning.

Internationella förhållanden

Centrala perfusionistutbildningar finns idag bl.a. i Belgien, Damnark, Nederländerna, Storbritannien och Tyskland. För att försöka samordna utbildningskraven i de europeiska länderna bildades för tre år sedan EBCP. Organisationen har bl.a. till uppgift att utfärda ett Europacertifikat som berättigar innehavaren att söka arbete i andra europeiska länder.

Yrkesutövare m.m.

Idag finns enligt SWESECT 55 av organisationen auktoriserade

perfusionister i Sverige. SWESECT anger därutöver att man har 57

medlemmar varav 48 är verksamma vid landets 9 thoraxkliniker och de resterande 9 är anställda som perfusionister vid andra kliniker som bedriver öppen hjärtkirurgi eller inom medicinsk-teknisk industri som produktspecialister.

Rättsliga regleringar

Perfusionister är hälso- och sjukvårdspersonal i den omfattning som anges i 1 § första stycket 2 eller 3 åliggandelagen och omfattas då av såväl åliggandelagens som disciplinpåföljdslagens regler.

Psykologer och psykoterapeuter

Framställningar m.m.

Angående legitimerade psykologers och psykoterapeuters framställningar, utbildning och verksamhet hänvisas till avsnitt 12.

Redovisning... 195

Sjukhusfysiker

Framställningar m.m.

Angående sjukhusfysikers framställningar, utbildning och verksamhet hänvisas till avsnitt 10.2.3.

Sjuksköterskor med specialisering

Framställningar m.m.

Angående framställningar, utbildning och verksamhet för legitimerade sjuksköterskor med olika specialiserade vidareutbildningar hänvisas till avsnitt 6.5.

Socionomer/Sjukhuskuratorer

Framställningar m.m.

Angående framställningar, utbildning och verksamhet för socionomer inom socialtjänsten hänvisas till avsnitt 15 och angående sjukhuskuratorer även till avsnitt 10.4.2. Utöver framställningar från Akademikerförbundet SSR och Socialhögskolan i Stockholm om legitimation för socionomer har kommittén mottagit skrivelser från kuratorer och kuratorsföreningar med önskemål om legitimation för kuratorer. Kommittén har vidare vid en hearing sammanträffat med en representant från Svensk Kuratorsförening.

Arbetsuppgifter för socionomer inom hälso- och sjukvården

Beträffande socionomer verksamhet inom hälso- och sjukvården har

bl.a. anförts följande av SSR och Svensk Kuratorsförening. Kuratorer har det psykosociala innehållet i sjukvården som kompetensområde.

Psykiska och psykosociala faktorers betydelse har fått ett allt större erkännande. Sociala och psykosociala problem kan vara bakgrund och ibland orsak till sjukdom/symtom eller en direkt konsekvens av sjukdomen som sådan, enligt siffror från WHO i så stor omfattning 60 % av sjukdomsfallen. Psykosocialt behandlingsarbete som innefattar alla de insatser ingår i arbetet med patientens psykososom ciala situation, med utredning, diagnosticering, behandling/åtgärd och uppföljning.

196 Redovisning...

Kuratorer arbetar både ensamma och i team med andra discipliner och är verksamma inom alla hälso- och sjukvårdens sektorer/kliniker såsom barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, vuxenpsykiatri och abortkliniker, såväl som inom barn- och allmämnedicinska och kirurgiska kliniker liksom neurologiska och rehabiliteringskliniker. Kuratorns insatser vid abortrådgivning är ibland avgörande för kvinnans beslut. Inom psykiatrin ansvarar kuratorer ofta för intagningssamtal med suicidbedömningar Vid förebyggande och m.m. behandlande arbete i samband med sexuella övergrepp är kuratorer

ofta ansvariga. Inom primärvården utgör socionomens kompetens

en nödvändig komplettering till den medicinska bedömningen. Våld inom familjen, missbruk liksom psykiska och sociala störningar av annat slag m.m. kan likaledes leda till allvarliga skador för den enskilde. Socionomers insatser eller brist på insatser är i sådana fall av avgörande betydelse för barnets framtida utveckling och välbefinnande. Sjukvården möter ofta människor i kris. Socionomer inom hälsooch sjukvården, kuratorer, arbetar i huvudsak med patienter där krisbearbetningen inte förlöpt adekvat utan förorsakat svårigheter på det personliga planet i form av psykosomatiska symtom och sociala problem. I kuratorernas behandlingsarbete ingår motivationsarbete, krissamtal, krisintervention, stödsamtal och bearbetande/psykoterapeutiska samtal enskilt eller i grupp samt sociala informations- och stödinsatser. Till kuratorers ansvarsområde hör också arbetet med anhöriga, familjer och nätverk, som har visat sig ha närmast avgörande betydelse för patienters tillfrisknande och rehabilitering. Kuratorer arbetar också med utbildning och handledning av andra personalgrupper.

Utbildning

Socionomexamen uppnås enligt högskoleförordningen efter fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 140 poäng. Som mål för utbildningen gäller utöver de allmänna målen i 1 kap. 9§ högskolelagen att studenten förvärvat de kunskaper och den praktiska förmåga som krävs för -socialt arbete individ-, grupp- och samhällsnivå, uppnått kompetens att medverka i förebyggande socialt arbete och -socialt förändringsarbete olika nivåer, utvecklat förmågan att analysera och förstå sociala processer och -problem samt kunna identifiera och strukturera behov av åtgärder och lösningar på olika nivåer,

SOU 1996: 138 Redovisning... 197

uppnått förmåga att relatera olika typer av åtgärder inom verksam-

-heten till de rättsregler och till de övergripande principer som styr lagstiftningen, bl. a. inom det sociala området. Härutöver gäller de mål respektive högskola bestämmer. Socionomutbildningen bedrivs utifrån forskning inom den egna disciplinen socialt arbete sedan 1979, och i huvudsak med disputerade

lärare. Utbildningen ger, bl.a. via de praktikperioder som ingår, en grundläggande färdighetsträning för det praktiska arbetet inom

socionomyrket. Genom ett omfattande magisterutbildningsprogram

tillgodoses vidareutbildnings- och specialiseringsbehov inom en

akademisk utbildningsram.

Socialtjänstkommittén har i förslag till ny socialtjänstlag och i sitt

betänkande SOU 1995:58 Kompetens och kunskapsutveckling om yrkesroller och arbetsfält inom socialtjänsten särskilt fokuserat behovet kvalificerad personal och socionomutbildningens plats härvidlag. av Efter vidareutbildning kan socionomer också arbeta inom psykoterapifältet med möjlighet att via en särskild kvot utbilda sig till legitimerad psykoterapeut samt till professionella handledare för framför allt socionomer. Socionomer inom hälso- och sjukvården har i mycket hög utsträckning genomgått formaliserad vidareutbildning Arbetsmiljöinstitutets rapport 1993: 10.

Yrkesutövare

Antalet yrkesverksamma socionomer fördelar sig enligt SSR följande sätt: 8.000 socialsekreterare och 1.500 skolkuratorer inom kommunerna; drygt 3.000 som kuratorer inom hälso- och sjukvården; 120 socialkonsulenter vid länsstyrelserna; knappt 600 behandlingsassistenter m.m. inom kriminalvården. Dessutom arbetar cirka 1.500 socionomer inom den enskilda sektorn.

Rättsliga regleringar

Socionomer inom hälso- och sjukvården kan betraktas som hälso- och sjukvårdspersonal de biträder legitimerad yrkesutövare enligt l § om första stycket 3 åliggandelagen. I 1993/94:l49 till nuvarande åliggandelag anges s. 60 att prop. även när det gäller socionomer i deras kurativt behandlande verksam-

het kan det hävdas att deras uppgifter ligger nära hälso- och sjukvår-

dens. Uppgifterna utgör dock inte hälso- och sjukvårdsinsatser i traditionell mening utan sociala insatser och skall därför i enlighet med lagens syfte inte omfattas av den.

198 5. Redovisning...

De omfattas inte heller av kvacksalverilagens regler eftersom de inte ägnar sig sådan verksamhet som anges i den lagstiftningen.

Övrigt

1981 års behörighetskømmitté behandlade i sitt betänkande SOU

1983:33 Kompetens inom hälso- och sjukvården frågan om en rättslig

reglering för kuratorer inom hälso- och sjukvården. Kommittén

anförde bl.a. att det för kuratorers självständiga arbetsuppgifter, med

krav bedömningar som är av avgörande betydelse för patienterna

krävs en kvalificerad utbildning. Likväl ansåg kommittén att kuratorer-

nas arbetsuppgifter inte har betydelse för patientsäkerheten av den

grad, att det enligt kommitténs bedömning fanns anledning för staten

att i någon form rättsligt reglera t.ex. yrkesutövningen eller kompeten-

sen för verksamhet inom den landstingskommunala hälso- och

sjukvården bet. s. 220.

Transaktionsanalytiker

Framställningar m.m.

Kommittén tar även i avsnitt 12.3.4 frågor med anknytning till upp transaktionsanalytikernas verksamhet. Samtliga skrivelser från transaktionsanalytiker till kommittén är

ingivna av Svenska Transaktionsanalytiska Föreningen STAF. I skrivelserna hemställer föreningen om möjlighet för psykoterapeututbildning i transaktionsanalys TA att bli legitimationsgrundande.

Föreningen bemöter ett av Socialstyrelsen den 11 maj 1993 meddelat

beslut att avslå STAF :s ansökan att legitimationsgrundande psykoterapiutbildning. Sammanfattningsvis uppger föreningen att den nämnd som Social-

styrelsen utsåg för att pröva bl.a. TA som terapi delvis var sammansatt av personer som representerade andra terapier som sedermera godkändes som legitimationsgrundande och att dessa verkat för sina egna inriktningar och tillåtits värna sin exklusivitet och om egen

därigenom utestängt TA. Socialstyrelsen har också enligt föreningen bedömt TA enligt andra och snävare kriterier än vad gällt övriga

som

godkända terapiformer. Man har varit ovetenskaplig i sina forsknings-

krav samt gått emot tre oberoende expertutredningar själv som man tillsatt vilka i sina slutsatser ansett att TA-terapeuter bör erhålla

legititimation. Konsekvenserna av Socialstyrelsens beslut har bl.a. blivit att många TA-terapeuter i praktiken erhållit en form av yrkesför-

bud.

Redovisning. 199 . .

STAF att kunskapsnivän hos deras yrkesutövare garanteras på anser tillfredställande sätt ett internationellt examinationsett genom system. I övriga skrivelser till kommittén har STAF lagt fram material som

erhållit legitimation i Österrike och snart i

anger att TA numera Schweiz, att italienska transaktionsanalytiska institut fått rätt att

utbilda legitimerade psykoterapeuter och att universitetsutbildningar

med transaktionsanalys viktig del börjat hållas vid universitetet i som Nottingham, Storbritannien.

Arbetsuppgifter

Transaktionsanalys år, enligt STAF, ett slags gruppterapi, där

transaktionerna människor emellan används för att definiera och

analysera individens jag-tillstånd.

Transaktion betyder samspel. Det är den minsta beståndsdelen i socialt umgänge och består stimulus från person och respons av en från i ett växelspel. I TA arbetar man med att bli medveten en annan sina transaktionsmönster, sitt sätt att kommuniciera. TA beskrivs om intellektuellt instrument för att försöka förstå grunden till som ett beteende och känslor. Grundtanken är att når en bättre självinsikt man att analysera de olika typer transaktioner eller meningsutgenom av byten har med andra TA är således mål- och som man personer. en

handlingsinriktad metod med pedagogiska förtecken. Den används i

Sverige bl.a. på gruppdynarniska kurser inom arbetslivet och på behandlingshem för narkotikamissbrukare.

Utbildning

Examen transaktionsanalytiker är internationell examen. Utsom en bildning och handledning sker i huvudsak i privat regi. Universitetsutbildning finns i Nottingham. Examination sker av en av två t.ex.

organisationer: BOA Board of Certification grundad av ITAA Transactional Analysis Association och genomför

International som examinationer över hela världen eller COC Council of Certification

har grundats EATA European Association för Transactional som av Analysis. Dessa organisationer erkänner varandra ömsesidigt. En europé examinieras vanligen COC kan välja att bli examinerad av men av BOC.

Yrkesutövare m.m.

Enligt STAF fanns det cirka 40 examinerade transaktionsanalytiker i Sverige i december 1993 och ungefär lika många som inom kort

200 Redovisning...

beräknas vara färdiga för examination. EATA organiserar cirka 4.500 medlemmar.

Rättsliga regleringar

Transaktionsanalytiker omfattas främst av kvacksalverilagen. de kan

dock vara hälso- och sjukvårdspersonal de biträder legitimerad om

personal eller är verksamma sätt i l § 2 åliggandelagen.

anges

Undersköterskor/Skötare i pykiatrisk vård

Undersköterskor

Framställningar m.m.

I skrivelser från enskilda undersköterskor samt i från upprop ett stort antal undersköterskor finns önskemål legitimation underom av sköterskorna. Det finns enligt skrivelserna stor bland underen oro

sköterskorna att deras yrkesgrupp håller att försvinna.

Man framför också önskemål höjning undersköterskornas om en av status. I ett från regeringen överlämnat ärende finns även been

skrivning av undersköterskornas arbetsuppgifter. Kommittén har också

mottagit skrivelser med utdrag debatter i samband med konferenser ur

och kurser om undersköterskornas arbetsuppgifter och yrkesroll.

Svenska Kommunalarbetarförbundet SKAF har vid en av kommitténs hearingar angett för närvarande att man inte eftersträvar en legitimering av undersköterskorna då inte är säker det man att är den rätta vägen att lösa undersköterskornas yrkesproblem i dag som

främst beror omorganisationerna och neddragningarna inom

vården. Dessa har fått till följd att antalet undersköterskorna minskar. SKAF har i många år diskuterat frågan legitimering inom förom bundet och det finns delade meningar där. - Kommittén kommenterar i avsnitt 10. 4.3 undersköterskornas verksamhet.

Arbetsuppgifter

Undersköterskor arbetar till övervägande del inom den offentliga hälso- och sjukvården. De deltar i omvårdnadsarbetet och på specialavdelningar med vissa medicintekniska uppgifter.

Redovisning. 201 . .

Utbildning

Utbildningen till undersköterska utgörs för närvarande av en treårig

gymnasieutbildning, det s.k. omvårdnadsprogramrnet. Detta program

har två nationella grenar Omvårdnad och Tandvård. Tredje året delas grenen Omvårdnad upp flera grenar. Grenarna Omvårdnad -

akutsjukvård respektive primärvård leder till yrkestiteln under-

sköterska. Grenen Omvårdnad sjuka barn och ungdomar till yrkestiteln barnsköterska samt grenen psykiatri till yrkestiteln skötare. Tandvårdsgrenen benämndes tidigare tandsköterskegrenen. I ett särskilt ämne Social omsorgskunskap ger kursen Social omsorg A yrkestiteln vårdbiträde, kursen Omsorg om person med utvecklingsstörning yrkestiteln vårdare/vårdarinna samt kursen Rehabilitering och habilitering yrkestiteln terapibiträde rehabiliteringspersonal. I programmålet för omvårdnadsprograrnmet anges att eleverna skall få den kompetens som motsvarar grundläggande yrkeskrav inom

hälso- och sjukvård somatisk vård och psykiatrisk vård, social

omsorg och tandvård. Inom det sammanhållna programmet skall eleverna få möjlighet till specialiseringar. Utbildningen skall ge en grund för fortsatta studier bl.a. i högskolan.

Yrkesutövare m.m.

Enligt SKAF:s statistik för år 1993 uppgick antalet undersköterskor inom landstingen till 42.483, antalet sjukvårdsbiträden till 15.070 och antalet skötare till 17.016. Inom den kommunala vården arbetade i oktober 1994 39.000 undersköterskor och 130.000 vårdbiträden. I vårdbiträden är många undersköterskor men har titeln vårdgruppen biträde.

Rättsliga regleringar

Undersköterskor är hälso- och sjukvårdspersonal i den omfattning som anges i 1 § första stycket 2 och 3 åliggandelagen och omfattas i de

avseendena av såväl åliggandelagen som disciplinpåföljdslagen.

Skötare i psykiatrisk vård

Franzställningar

I skrivelser samt vid en hearing med kommittén har Svenska Psykiatri-

föreningen för skötare framfört önskemål om en legitimation eller

annan behörighetsreglering av yrkesgruppen. De har även frmfört

202 Redovisning... i

önskemål om att en gedigen rikslik mentalskötareutbildning som möjliggör en fortsatt existens för yrket kommer till stånd.

Arbetsuppgifter, utbildning, yrkesutövare och rättsliga regleringar

Se ovan angående undersköterskor.

Övrigt

Kommittén för alternativmedicin KAM

Kommittén för alternativmedicin KAM, en branschorganisation för komplementär- och alternativmedicinare, har ingett skrivelser till kommittén och deltagit i en hearing med kommittén.

Framställningar

KAM har framställt yrkande om befrielse från mervärdesskatt för sina medlemmar för att uppnå konkurrensneutralitet mellan konventionell och alternativmedicinsk hälso- och sjukvård.

Verksamhet

KAM består av 13 medlemsförbund: Nordiska Magnetterapiförbundet, Svenska Akademin för Klassisk Homeopati, Svenska Akupunkturförbundet, Svenska Biopatförbundet, Svenska Fotzonterapeuters Riksförbund, Svenska Homeopraktikers Riksförbund, Svenska Kroppsterapeuters Riksförbund, Svenska Naturläkarförbundet, Svenska Naturmedicinska Sällskapet, Svensk Medicinsk Qigong Riksförbund, Rosenterapeuters Riksförbund, Näringsmedicinska Terapeutförbundet och Alternativmedicinska Skolgruppen bestående av 12 alternativmedicinska skolor. KAM bildades 1984 i samband med Alternativmedicinkommitténs

utredningsarbete och var remissinstans till dess förslag. KAM arbetar

med information, spridning och utveckling av komplementär- och alternativmedicinska terapier, individens rätt att välja terapiform, rätten att fritt utöva dessa terapier, mervärdesskattebefrielse och branschauktorisation. KAM har två auktorisationer. Nivå 1 är Auktoriserad Kroppsterapeut med basmedicinsk utbildning motsvarande minst 20 hög-

skolepoäng. Terapeuten arbetar med manuella terapier. Nivå 2 är Auktoriserad Komplementär- och Alternativmedicinare med en

basmedicinsk utbildning motsvarande minst 40 högskolepoäng. Terapeuten kan arbeta med både manuella och medicinska terapier.

SOU 1996: 138 Redovisning... 203

KAM har i dag cirka 100 auktoriserade medlemmar. För bli medlem krävs enligt uppgift från KAM att man skall att yrkesverksam och utföra minst en behandling per år. Det ställs vara inte krav på terapiform utgör etablerad vetenskap. Hittills har att en inget förbund nekats inträde KAM skulle t.ex. inte ta in förbund men som sysslar med healing.

Utbildningsfrågor m.m. 205

Kommitténs överväganden och förslag

6 Utbildningsfrågor m.m.

Sammanfattning

Den högskolereform som genomfördes den 1 juli 1993 innebar bl.a. att utbildningsanstalterna numera bestämmer innehållet i många utbildningar tidigare reglerades centralt. Avregleringen har medfört som vissa problem. Kommittén föreslår att utbildningarna för audionomer,

biomedicinska analytiker, dietister, ortopedingenjörer och sjukhusfysiker regleras genom införandet av nya yrkesexamina i högskoleför-

ordningen. De s.k. medellänga vårdutbildningarna har numera förlängts. Kommittén har inte funnit skäl att föreslå ytterligare förlängningar av dessa utbildningar. Den treåriga sjuksköterskeutbildningen är en generalistutnya

bildning i allmän hälso- och sjukvård. Barnmorskeutbildningen är den

enda vidareutbildning för sjuksköterskor som är reglerad. Socialstyrel-

har utfärdat nya allmänna råd med kompetenskrav för tjänstgöring

sen sjuksköterska och barnmorska. Kommittén anser att de allmänna som råden inte ger tillräckliga garantier för att det i framtiden kommer att finnas sjuksköterskor med erforderlig kompetens inom alla centrala områden. Kommittén föreslår därför att ett antal vidareutbildningar för

sjuksköterskor regleras i högskoleförordningen. Efter vidareutbild-

ningen skall sjuksköterskorna få rätt att göra ett särskilt tillägg till sin

yrkesbeteckning. Dessa titlar skall skyddade. För röntgensjuk-

vara sköterskorna föreslås treårig direktutbildning leder till särskild en som legitimation som röntgensjuksköterska. Utöver goda kunskaper inom relevanta ämnesområden är det också stor betydelse att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården besitter av sådana egenskaper att de kan lämpliga för sitt yrke. Kommittén anses länmar inga förslag till förändringar beträffande prövningen av den personliga lämpligheten, betonar starkt vikten av att en sådan men prövning kommer till stånd i ett så tidigt skede som möjligt.

206 Utbildningsfrågor m.m.

1 Inledning

En modern hälso- och sjukvård kan inte fungera utan en välutbildad och. i övrigt kompetent personal som utför sina arbetsuppgifter sakkunnigt och omsorgsfullt. Frågor om utbildning har därför stor betydelse vid utformningen av behörighetsregler för hälso- och sjukvården och andra närliggande områden. Om den fria arbetsmarknaden inom EU skall bli en realitet för svenska yrkesutövare måste svenska utbildningar vara konkurrenskraftiga och uppfylla de krav som ställs i bl.a. EG-direktiv. För att bereda EU-medborgare möjlighet att flytta till ett annat EU-land och arbeta inom yrken som är reglerade, finns ett system för ömsesidigt erkännande av examen och yrkesbehörighet. Kommittén har i avsnitt 4 redogjort för relevanta EU-bestämmelser och direktiv. Den högskolereform som genomfördes den 1 juli 1993 innebär bl.a. en konsekvent decentralisering av beslut till universitet och högskolor. Det tidigare centrala linjesystemet har avskaffats och regeringens möjligheter att bestämma över utbildningarnas omfattning och innehåll har begränsats till utbildningar som avslutas med en yrkesexamen. I

avsnitt 6.2 beskrivs i korthet några tidigare högskolereformer och bak-

grunden till den senaste reformen. Redogörelsen kan bidra till en ökad förståelse för den relativt stora frihet som kännetecknar den nya högskolelagen. I avsnittet finns vidare en översiktlig redogörelse för vissa bestämmelser i högskolelagen och högskoleförordningen. Vid tidigare översyner av de s.k. medellånga vårdutbildningarna har förslag till förändringar lämnats. Det åligger enligt direktiven kommittén att beakta vissa påpekanden om de medellånga vårdutbildningarna. Dessa återges i avsnitt 6.3 där också utbildningen vid vårdhögskolorna beskrivs kortfattat. Några tidigare utredningar och uttalanden om de medellånga vårdutbildningarna refereras också. Kommitténs ställningstaganden beträffande behovet av förlängning av vissa utbildningar och reglering av i dag oreglerade utbildningar redovisas i avsnitt 6.4.

Sjuksköterskeutbildningen behandlas i avsnitt 6.5. Kommittén

lämnar i det avsnittet förslag beträffande sjuksköterskornas vidareut-

bi-ldningar. Röntgensjuksköterskornas utbildningssituation tas också

upp. Prövningen av den personliga lämpligheten för yrken inom hälsooch sjukvården diskuterar kommittén i avsnitt 6.6.

Utbildningsfrågor m.m. 207

6.2 Avregleringen av högskolan

6.2.1 Tidigare högskolereforrner. En kort bakgrund

Under 1960-talet expanderade den högre utbildningen kraftigt i Sverige liksom i en stor del av övriga Europa. Detta gällde särskilt de traditionella universitetsutbildningarna inom t.ex. samhällsvetenskap och humaniora, där tillträdet för alla som var behöriga var fritt.

Denna expansion medförde organisatoriska och ekonomiska problem.

Försök att strukturera dessa utbildningar sä att de mer anpassades till arbetsmarknadens behov inleddes, men det bedömdes snart som nödvändigt med större utredning om den framtida högskoleuten bildningen. 1968 års högeskoleutredning U 68 presenterade sina förslag i betänkandet SOU 1973:2 Högskolan. Efter viss bearbetning

ledde kommitténs förslag till att det den 1 juli 1977 genomfördes en

stor reform av den högre utbildningen.

De viktigaste målen för reformen var, enligt den proposition som föregick förändringarna, att öka utbildningens tillgänglighet, att bredda

och differentiera utbildningsutbudet, att demokratisera utbildningens organisation och dess verksamhetsfonner till en mer allsidig anpassa rekrytering studenterna prop. 1975:9. Genom reformen utvidav

gades högskoleområdet till att också omfatta vissa utbildningar som

tidigare inte definierats högre utbildning. Dit hörde bl.a. de som medellânga vårdutbildningarna, socionomutbildningen och lärarutbildningarna. Ett viktigt mål för den högre utbildningen vid 1977 års reform var att förbereda för yrkesverksamhet. Av detta skäl organiserades allt fler

utbildningar i form av linjer med en fast studieorganisation. Därutöver

fanns också för ett fritt utbud av kurser, främst inom de resurser filosofiska fakulteternas område. Linjerna inrättades av riksdagen. Budgetåret 1991/92 fanns 128 olika allmänna utbildningslinjer. För varje linje skulle det finnas en utbildningsplan som fastställts av Universitets- och högskoleämbetet. Innan en utbildningsplan fastställdes skulle berörda myndigheter och organisationer höras. På så sätt fick exempelvis Socialstyrelsen och berörda fackliga organisationer ett visst inflytande över de utbildningsplaner som fastställdes för hälso-

och sjukvárdsområdets utbildningar.

Universitets- och högskoleämbetet hade ansvaret för antagningen till

de allmänna utbildningslinjerna och fastställde också de särskilda behörighetskraven för varje linje. Reglerna för urval bland de sökande till en viss linje var centralt fastställda i högskoleförordningen.

208 Utbildningsfrågor m.m.

6.2.2 1993 års högskolerefonn

Den starka betoningen på yrkesförberedelsen och den centrala styrningen över uppläggningen av utbildningarna i 1977 års reform föranledde kritik. Universitet och högskolor ville ha betydligt större en rätt att bestämma över utbildningarna. Kritiken ledde fram till 1993 års högskolereforrn. Den högnya skolelagen 1992:1434 trädde i kraft den l juli 1993. Lagen innehåller bestämmelser universitet och högskolor står under om som

statligt, kommunalt eller landstingskommunalt huvudmannaskap.

1993 års reform innebär, som tidigare nämnts, konsekvent en

decentralisering av beslut till universitet och högskolor. Det centrala

linj esystemet upphävdes och ersattes med en särskild examensordning

som ingår som en bilaga till högskoleförordningen 1993:100. I

examensordningen anges de examina som varje universitet och högskola får ge samt de krav skall uppfyllas för att viss som en examen skall utfärdas. Detta gäller även de landstingskommunala

högskolornas utbildningar. Ansvaret för uppläggningen och

av innehållet i utbildningarna liksom för antagning och uppställande av särskilda behörighetskrav åvilar universiteten och högskolorna. numera Universitet och högskolor skall enligt högskolelagen hålla hög en kvalitet såväl i utbildning som i forskning och konstnärligt utvecklingsarbete 1 kap. 4 §. Detta innebär dels att kvantiteten får underordnas kvaliteten, dels att universitet och högskolor inte skall sig ge in områden där de inte förmår hålla godtagbar kvalitet jfr prop. 1992/93:l s. 79. De grundläggande målen för all högskoleutbildning finns angivna i högskolelagen 1 kap. 9 §. I första hand skall studenterna förvärva

kunskaper och färdigheter vetenskapliga, konstnärliga eller

- professionella inom det aktuella utbildningsområdet. Som centrala mål gäller därutöver att den grundläggande högskoleutbildningen skall ge förmåga till självständig och kritisk bedömning, förmåga till själv-

ständig problemlösning samt förmåga och intresse att följa kunskaps-

utvecklingen. Med det senare avses både den nationella och den

internationella kunskapsutvecklingen prop. 1992/93:1 29.

s.

Forskarutbildningen skall, utöver vad som gäller för den grundläggande högskoleutbildningen, ge de kunskaper och färdigheter

som behövs för att självständigt kunna bedriva forskning. Den eftersträvade friheten för universitet och högskolor bör, när det gäller uppläggningen av och innehållet i utbildningen, utgå från dessa övergripande mål. Socialdemokraterna reserverade sig under utskottsbehandlingen bet. l992/93:UbU3 s. 99 och ville i ett tillägg till l kap. 9 § ange bl.a. att utbildningen skulle främja att de studerande förbereder sig för

Utbildningsfrâgor m.m. 209

skilda yrken eller vidareutvecklar sig inom yrken som de redan utövar. All grundläggande högskoleutbildning skall enligt högskoleförordningen bedrivas i form av kurser, som får sammanföras till utbildningsprogram 7 kap. 1 §. I förordningen anges tre generella examina; magisterexamen 160 poäng, kandidatexamen 120 poäng och högskoleexamen 80 poäng. Därutöver anges ett antal yrkesexamina. I anslutning till varje yrkesexamen anges vilka mål som, utöver de allmänna målen i 1 kap. 9 § högskolelagen, skall vara uppfyllda för att examen skall kunna utfärdas. De mål som anges är att betrakta som minimikrav. Utöver de mål som anges i förordningen kan sedan respektive högskola bestämma särskilda mål för varje examen. Antalet yrkesexamina är i huvudsak begränsat till sådana utbildningar som är inriktade mot yrken där det finns olika former av officiellt fastställd legitimation eller behörighetskrav. Yrkesexamina finns också för vissa yrken som inte är behörighetsreglerade men som syftar till verksamhet inom vård samt omsorg om barn och äldre. Av de yrkesexamina som regleras i högskoleförordningen har följande varit av särskilt intresse för kommittén: apotekarexamen, arbetsterapeutexamen, barnmorskeexamen, logopedexamen, Iäkarexamen, optikerexamen, psykologexamen, psykoterapeutexamen, receptarieexamen, sjukgymnastexamen, sjuksköterskeexarnen, social omsorgsexamen, socionomexamen, specialpedagogexamen, tandhygienistexamen och tandläkarexarnen. Det bör noteras att det inte

längre finns någon särskild examen för påbyggnadslinjerna för

sjuksköterskeutbildningen, även om dessa leder till vissa yrkesspecialiteter. Undantaget är utbildningen till barnmorska som leder till barnmorskeexamen. Anledningen till denna reglering är att barnmorskeexamen ligger till grund för legitimation som barnmorska. Kommittén återkommer i avsnitt 6.5 till frågan om sjuksköterskornas påbyggnadsutbildningar. Regeringens möjligheter att påverka kursinnehållet är således begränsat till de utbildningar som avslutas med en yrkesexamen. De mål som i examensordningen uppställs beträffande olika yrkesexamina kan generellt beskrivas som tämligen översiktliga. Friheten för högskolorna att själva bestämma innehållet i olika utbildningar har därmed blivit relativt omfattande. Syftet med det nya systemet har varit att främja och upprätthålla kvalitet i utbildningen samtidigt som varje högskola ges ett större ansvar för studieorganisationen. Genom de målforrnuleringar som uppställs för varje examen skapas ett instrument för kvalitetskontroll och rätten att utfärda en viss examen skall kunna återkallas utbildningen inte längre uppfyller de krav om på kvalitet som uppställs prop. 1992/93:l69 s. 77. De mål som uppställs av de olika högskolorna har kommit att variera.

210 Utbildningsfrågor m.m.

Högskoleförordningen föreskriver att de EG-direktiv rörande innehållet i vissa utbildningar som har blivit bindande för Sverige skall beaktas i tillämpliga delar i kurs- och utbildningsplaner 7 kap. 19 §. Enskilda utbildningsanordnares möjligheter att utfärda examina regleras i lagen 1993:792 om tillstånd att utfärda vissa examina. Med enskild utbildningsanordnare avses en enskild fysisk eller juridisk person som anordnar utbildning. Särskilt tillstånd erfordras för att en enskild utbildningsanordnare skall kunna utfärda en sådan examen som regeringen meddelat föreskrifter om. För att tillstånd skall kunna lämnas krävs bl.a. att utbildningen uppfyller de krav som i 1 kap. högskolelagen uppställs på grundläggande högskoleutbildning. Dessutom krävs för varje examen som tillståndet avser att utbildningen svarar mot de särskilda krav som enligt regeringens föreskrifter gäller för denna examen vid de universitet och högskolor som omfattas av högskolelagen.

6.3 De medellånga vårdutbildningarna

6.3.1 Utbildningen vid vårdhögskoloma

Landstingens utbildningsverksamhet omfattar gymnasie-, högskolesamt folkhögskoleutbildning. Inom högskolan ges dels grundläggande högskoleutbildning och påbyggnadsutbildning, dels fristående kurser och uppdragsutbildning. I samband med 1977 års högskolereform fördes flera utbildningar

som tidigare tillhört gymnasieskolan inom den primärkommunala eller

landstingskommunala utbildningsorganisationen över till högskolan. Därefter har vid flera tillfällen rests krav att landstingens vårdutbildningar skall överföras till statligt huvudmannaskap. I betänkandet SOU 1993: 12 Vårdhögskolor -kvalitet -utveckling -huvudmannaskap redovisade Huvudmannaskapsutredningen tre olika modeller att helt eller delvis överföra vårdutbildningarna till statligt huvudmannaskap. I direktiven till utredningen framhölls att staten har ett särskilt ansvar för uppbyggnad av starka miljöer för forskning och utveckling. Ärendet bereds för närvarande inom regeringskansliet och förhandlingar pågår med landstingen. Av de yrkesexamina inom hälso- och sjukvården samt närliggande områden som regleras i högskoleförordningen är det arbetsterapeut-, barnmorske-, sjukgymnast-, sjuksköterske-, social omsorgs- och tandhygienistexamina som kan avläggas vid vårdhögskolorna. Utöver de ovannämnda utbildningarna som leder till yrkesexamina finns huvudsakligen följande grundutbildningar vid vårdhögskolorna: Audionomutbildning 120 poäng, utbildning i biomedicinsk laboratorievetenskap dvs. laboratorieassistentutbildning 120 poäng och ortopedingenjörsutbildning 120 poäng. Utöver grundutbildningarna

Utbildningsfrågor m.m. 211

finns också olika pâbyggnadsutbildningar, b1.a. för sjuksköterskor. Vårdhögskolornas verksamhet styrs framför allt av landstingens och kommunernas behov arbetskraft och kunskap. Utbildningsutbudet av förändras därför kontinuerligt. Innehållet i utbildningarna varierar från högskola till högskola och det växer ständigt fram nya utbildningar.

6.3.2 Uttalanden och utredningar om de medellånga

vårdutbildningarna

I kommitténs direktiv anförs att vissa påpekanden som Socialutskottet gjort angående de medellånga vårdutbildningarna bör beaktas. Dessa behandlas i det följande. l sitt betänkande 1993/94:SoU4 rskr. 1993/94:5 behandlade Socialutskottet motioner om legitimation eller behörighetsföreskrifter

för ytterligare yrkesgrupper. Det var främst yrkesgrupperna naprapater

och arbetsterapeuter behandlades. Utskottet konstaterade att de som frågor aktualiserats kunde tas i den samlade översyn som vår som upp kommitté skall göra när det gäller frågan om legitimation eller andra behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Utskottet förutsatte att vid översynen beaktades vad som föreslagits översynsutredningen för de medellånga vårdutbildom ningarna.

Behovet yrkesexamina för de medellånga vårdutbildningarna

av behandlades i Utbildningsutskottets betänkande 1992/93:UbU3. I olika motioner hade föreslagits yrkesexamina för b1.a. utbildningarna till laboratorieassistent, hörselvårdsassistent, ortopedingenjör, ortopedtekniker och dietist. Utskottet förutsatte att regeringen prövade frågan om behovet av dessa yrkesexamina. Med anledning motionsyrkanden under 1989/90 angående av förlängning av de s.k. medellånga vårdutbildningarna anförde Utbildningsutskottet b1.a. följande bet. l989/90:UbU21 s. 17 18, rskr. 232:

Merparten de medellånga vårdutbildningarna återfinns inom den av kommunala högskolan. Utbildningarna har i allt väsentligt en mycket klar målsättning, nämligen att utbilda för en specifik yrkesroll inom vårdområdet i det svenska samhället. Detta har givit utbildningarna speciell karaktär när det gäller uppläggning och en innehåll. För flera av utbildningarna gäller att den mängd kunskap skall förmedlas under begränsad tid, b1.a. som följd av som en forskningens landvinningar, växer och blir alltmer komplicerad. I och med att den kommunala högskolan inlemmades i det svenska högskolesystemet har möjligheterna att från de medellånga vårdutbildningarna vidare till forskarutbildning öppnats, även om grundutbildningen i flera avseenden då måste kompletteras. I allt

212 Utbildningsfrâgor m.m.

ökande omfattning aktualiseras nu jämförelser mellan de svenska vårdutbildningarna och motsvarande utländska utbildningar. Möjligheterna för de studerande att förlägga en del av sin utbildning utomlands eller att efter genomgången utbildning kunna verka i ett annat land får allt större betydelse. Mot denna bakgrund finns det enligt utskottets mening nu anledning att mer ingående pröva om de medellånga vårdutbildningarnas längd är lämpligt avpassad till de förändrade krav som från olika utgångspunkter kan ställas på utbildningarna. Utskottets uppfattning är att en samlad, bred översyn nu måste göras de av

översyn utskottet nu föreslår är att dels pröva utbildningens längd i förhållande till de krav på väl avvägd utbildning som arbetsmarknaden ställer, dels beakta de anpassningar till internationella förhållanden som blir alltmer nödvändiga. Behovet av påbyggnadsutbildningar i anslutning till grundutbildning linje bör också omfattas av översynen liksom frågan om hur eventuella påbyggnadsutbildningar skall organiseras. I förekommande fall bör också vårdutbildningarnas samverkan med den statliga högskolan belysas, bl.a. i syfte att underlätta övergångar mellan de olika utbildningsorganisationerna.

En översyn av de medellånga vårdutbildningarna aktualiserades ånyo bl.a. vid Utbildningsutskottets behandling av skilda motionsyrkanden bet. 1990/91:UbU12, 1991/92:UbU14. Regeringen uppdrog i maj 1989 Universitets- och högskoleämbetet att se över sociala omsorgslinjen. Samtidigt utreddes hälso- och sjukvårdslinjen inom regeringskansliet. Universitets- och högskoleäm-

betet utredde också rehabiliteringslinjen. I budgetpropositionen

1990/91:100 bil. 10 s. 151 uttalade fördragande statsrådet att han utgick från att Universitets- och högskoleämbetet även skulle se över de övriga medellånga vårdutbildningarna vad gällde längd och internationell gångbarhet.

Universitets- och högskoleämbetets rapport om de medellånga vårdutbildningarna

Universitets- och högskoleämbetet har i rapporten Behov av förändring de medellånga vårdutbildningarna probleminventering UHÄav - en rapport 1991:9 redovisat synpunkter och förslag beträffande de medellånga vårdutbildningarnas längd m.m. Rapporten byggde på en redovisning som lämnats av en arbetsgrupp bestående av rektorerna för vårdhögskolorna i Uppsala, Umeå och Örebro. I rapporten redovisades huvudsakligen följande slutsatser och förslag.

Utbildningsfrågor m.m. 213

Grundutbildningen till arbetsterapeut, hörselvårdsassistent

numera audionom, laboratorieassistent, sjukgymnast och sjuk-

sköterska liksom utbildningarna inom sociala omsorgslinjen bör omfatta treåriga linjer som leder fram till en kandidatexamen i arbetsterapi, hörselvård, biomedicinsk laboratorievetenskap, sjukgymnastik, omvårdnad respektive social omsorg. Tandhygienistexamen bör omfatta två års studier med möjlighet till i första hand ett års påbyggnadslinjer. Det allmänna behörighetskravet till de medellånga vårdutbildningarna bör treårig gymnasieutbildning med studievara förberedande program. Samtliga utbildningar bör i den mån det är möjligt ha en benämning som innehåller yrkestiteln. 4. Möjligheter till systematisk fortsatt utbildning för uppnående av högre examensnivåer bör tydliggöras för samtliga utbildningsnivåer. Påbyggnadsutbildningar bör därför inrättas med möjligheter till karaktärsämnesfördjupning och yrkesspecialicering. Dessa utbildningar bör leda till magisterexamen. Möjligheter till samverkan mellan landstingskommunal och statlig högskola bör utnyttjas. Hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot diagnostisk radiologi bör slås samman med laboratorieassistentlinjens inriktning mot klinisk fysiologi vilket skulle kunna leda till legitimation som medicinsk assistent.

Beträffande hälso- och sjukvårdslinjen hänvisade Universitets- och högskoleämbetet till en särskild utredning inom regeringskansliet och till pågående försöksverksamhet med förlängning av utbildningen en till 120/ 130 poäng. Linjen behandlades därför inte särskilt i rapporten. Fem andra utbildningslinjer togs upp. Förslagen i rapporten redovisas nedan i korthet i anslutning till varje utbildningslinje. Hörselvârdslinjen: Universitets- och högskoleämbetet föreslog att utbildningen skulle förlängas från 80 till 120 poäng. Laboratorieassistenlinjen: Enligt den utbildningsplan som gällde från hösten 1989 omfattade utbildningen 90 poäng och hade fem olika inriktningar. Universitets- och högskoleämbetet föreslog att utbildningen skulle förlängas till 120 poäng. Rehabiliteringslinjen: I sin rapport anförde Universitets- och högskoleämbetet att det från olika utbildningsenheter hade framförts att rehabilitieringslinjens båda utbildningar borde brytas ut ur den linjen och organiseras arbetsterapeut- respektive gemensamma som sjukgymnastlinje. Förslag om en förlängning av utbildningarna från 100 till 120 poäng hade också framförts från utbildningsenheterna. Sociala omsorgslinjen: Linjen under 1990 föremål för översyn och var remissbehandling. I det sammanhanget föreslogs att utbildningen skulle förlängas till 100 poäng. Universitets- och högskoleämbetet förordade i sin rapport en förlängning till 120 poäng. Som skäl för en

214 Utbildningsfrågor m.m.

sådan förlängning anfördes bl.a. att omstruktureringar inom verksam-

hetsfälten skapat behov av en utbildning förbereder för ett arbete

som

i många fall kan bli mycket självständigt. Ämbetet framhöll också

som möjligheterna till samordning med sociala linjen.

T andhygienistlinjen: Tandhygienistutbildningen omfattade tidigare 40

poäng. År 1988 inleddes försök

med förlängning till 80 poäng. Universitets- och högskoleämbetet bedömde förlängning

en av utbildningen till 80 poäng väl avvägd. som

Högskoleverkets utvärdering Vårdutbildningar i högskolan

av

Regeringen gav i december 1994 dåvarande Kanslersämbetet i uppdrag

att utvärdera de medellånga vårdutbildningarna. Uppdraget omfattade dels utbildningen vid vårdhögskolorna, dels sjukgymnastutbildning med statligt huvudmannaskap. Utvärderingen skulle bl.a. belysa utbildningarnas forskningsanknytning, biblioteks- och informationsför-

sörjningsresurser, lärarkompetens samt pågående kvalitets- och utvecklingsarbete. Syftet med uppdraget var att få underlag för regeringens senare bedömningar lärosätens rätt att utfärda examina. av Utvärderingen, som kom att omfatta sammanlagt 113 utbildningsprogram som leder till 12 skilda yrkes- eller högskoleexamina, redovisa-

des i rapporten Vårdutbildningar i högskolan En utvärdering Högsko-

leverkets rapportserie 1996:7 R.

Högskoleverket konstaterade att samtliga granskade utbildningar

ett grundläggande plan uppfyllde kraven på yrkesrelevans. Samtidigt

ansåg verket att ett stort antal utbildningar inte nått högskolemässig

en niva.

Övrigt

Socionomutbildningen och sociala omsorgsutbildningen granskades

av Socialtjänstkommittén. I avsnitt 15 återkommer kommittén till

Socialtjänstkommitténs bedömningar beträffande dessa två utbild-

ningar.

6.4 Kommitténs

överväganden

6.4.1 Ingen förlängning utbildningarna

av

De utbildningar som togs upp i Universitets- och högskoleämbetets

rapport om de medellånga vårdutbildningarna se avsnitt 6.3.2 ser i

dag ut på följande sätt. Hälso- och sjukvårdslinjen omfattar 120 poäng sjuksköterskeexa-

men, yrkesexamen nr 33, högskoleförordningen. Utbildningen har

Utbildningsfrågor m.m. 215

harmoniserats med befintliga EG-direktiv. Sjuksköterskeutbildningen

behandlas vidare i avsnitt 6.5. Audionomutbildningen omfattar 120 poäng. Utbildningen leder inte

till någon yrkesexamen enligt högskoleförordningen och innehållet i

utbildningen bestäms därför huvudmannen för utbildningen. av

Laboratorieassisterztprogrammet biomedicinsk laboratorieveten-

skap omfattar 120 poäng. Utbildningen leder inte till någon yrkesexa-

enligt högskoleförordningen och innehållet i utbildningen bestäms

men därför huvudmannen för utbildningen. av tidigare rehabiliteringslinjen har delats i två olika Den upp

utbildningar, arbetsterapeututbildningen som omfattar 120 poäng yrkesexamen högskoleförordningen och sjukgymnastutbild-

nr ningen också den omfattar 120 poäng yrkesexamen nr 32, högsom skoleförordningen.

sociala omsorgsutbildningen har förlängts och social om-

Den uppnås efter fullgjorda kursfordringar om minst sorgsexamen numera

yrkesexamen 37, högskoleförordningen. Social

100 poäng nr

kan enligt högskoleförordningen utfärdas för två olika

omsorgsexamen inriktningar. En för inriktning mot äldre, funktionshindrade och ut-

vecklingsstörda och mot socialpedagogiskt behandlingsarbete. I

en examensbeviset skall vilken inriktning utbildningen avser. I anges 1992/93: 169 diskuterades förlängningen den sociala

propositionen av omsorgsutbildningen. Departementschefen uttalade där att utbildningen

borde omfatta 120 poäng för de studenter antas fr.o.m. budsom getåret 1994/95. Eftersom de antagits till den nuvarande linjen som

måste få fullfölja sina studier i planerad omfattning uppstår behov av

finansiering först 1997. Det är emellertid, anförde departementschefen, ingenting hindrar att berörda vårdhögskolor inom ramen som för sina erbjuder studenter motsvarande tillvalskurs. resurser en Regeringen avsåg återkomma med förslag till förändringar i den att

högskoleförordningen så att social omsorgsutbildning förlängs till

nya

Huvudmannaskapsutredningen utgick vid sina kostnadsbe-

120 poäng.

räkningar från den sociala omsorgslinjen skulle förlängas till 120

att SOU 1993: 12 159. Någon förlängning utbildningen har poäng s. av

inte gjorts i högskoleförordningen augusti 1996. En kontroll

ännu

med studievägledare vid olika vårdhögskolor har emellertid visat att från och med hösten 1994 har den sociala omsorgsutbildningen

till 120 poäng vid samtliga vårdhögskolor. En förlängning förlängts skulle således innebära anpassning till

i högskoleförordningen en

faktiska förhållanden.

Tandhygienistexamen uppnås efter fullgjorda kursfordringar om 80

poäng yrkesexamen nr 42, högskoleförordningen.

Kommitténs de aktuella utbildningarna visar således

genomgång av de förlängningar de medellånga vårdutbildningarna som

att av föreslogs Universitets- och högskoleämbetet redan har genomförts. av

216 Utbildningsfrâgor

m.m.

Vad som återstår är att i högskoleförordningen införa den förlängning av sociala omsorgsutbildningen till 120 poäng i praktiken redan

som genomförts. När det gäller sociala omsorgsutbildningen hänvisar

kommittén också till Socialtjänstkommitténs förslag angående utbildningen avsnitt 15. Kommittén föreslår inga ytterligare förlängningar de medellånga vårdutbildningarna.

av

De "medellånga vårdutbildningarna" har tidigare varit vedertaget

ett

begrepp. Det kan möjligen ifrågasättas de utbildningar

om som förlängts till tre år kan betraktas medellånga. Begreppet medelsom

långa vårdutbildningar används inte kommittén i den fortsatta fram-

av ställningen.

6.4.2 Reglering av utbildningar

När det gäller utbildningarnas längd torde Universitets- och hög-

skoleämbetets förslag således inte föranleda några ytterligare över-

väganden. En annan fråga är vilka utbildningar alternativt vilka yrken som bör vara reglerade. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården går snabbt och det är viktigt att utbildningarna de krav svarar upp mot som ställs på yrkesutövarna. Kvalificerade utbildningar är också viktiga medel för att kunna möta ökade effektivitetskrav i verksamheten. Behovet av reglering olika utbildningar bör avgöras med en av

utgångspunkt från patienternas berättigade krav på kvalificerad och

en säker vård. Yrkesutövare inom hälso- och sjukvården och andra närliggande områden måste ha den kompetens erfordras för som att patienterna skall kunna garanteras god vård. Här är det inte bara en

utbildningarnas längd som är avgörande. Utbildningen måste självfallet

också hålla en hög kvalitet. Kraven på en god utbildning kan i vissa sammanhang behöva följas

upp med behörighetsregler. Bestämmelser hur lång utbildning

om en skall vara och vad den skall innehålla kan i många fall bli verkningslösa om arbetsgivare och andra inte anlitar med denna personer kompetens. En del av de problem som kommit till kommitténs kännedom torde vara att hänföra till avsaknaden samlad reglering utbildav en av ningen. Genom att det inte finns någon central reglering med

minimikrav eller riktlinjer för hur utbildning skall kan

en se ut

utbildningslängd- och standard ibland komma att variera ett

otillfredsställande sätt. Det finns inte heller någon garanti för att en utbildning över huvud taget kommer att finnas kvar. Både arbetsgivare och patienter får svårigheter att avgöra vilken kompetens yrkesen utövare besitter. Samtidigt får man inte glömma bort att stor variation inom en utbildningsväsendet kan godo. Behovet kunskap inom olika vara av av

Utbildningsfrågor m.m. 217

ämnesområden varierar från plats till plats och från en tid till en

annan. Den snabba och ständigt pågående utvecklingen inom sjukvår-

den skapar behov av nya utbildningar och förändringar i befintliga utbildningar. Utbildningsanstalterna måste i viss mån kunna anpassa sig till efterfrågan. Detta hindrar inte att det i många sammanhang bl.a. ur patientsäkerhetsaspekt ter sig angeläget med en viss samordning av de mål eller minimikrav som bör gälla för en utbildning. Det fria utbudet och avsaknaden av reglering av innehållet i utbildningarna är däremot en nackdel om man vill utöka behörighets-

regleringen och reglera ytterligare yrken. Det uppstår då svårigheter att kontrollera utbildningarnas kvalitet. Innehållet i utbildningarna kan

variera beroende på vilken högskola som bestämt kursutbudet. Vid en

reglering av ytterligare yrken måste man också se över regleringen av

utbildningarna. Om det stora problemet ur kompetens- och behörighetssynpunkt inom ett yrkesområde är avsaknaden av en reglerad utbildning är det enligt kommitténs uppfattning inte rimligt att omvägen över en legitimation för att komma till rätta med problemet.

I stället ter det sig naturligt att i första hand överväga en reglering av

den ifrågavarande utbildningen. Av de utbildningar som togs upp i Universitets- och högskoleämbetets rapport är det audionomutbildningen och utbildningen för biomedicinska analytiker laboratorieassistentutbildningen som saknar

reglering på central nivå. Även utbildningen för ortopedingenjörer

saknar central reglering. Ingen av dessa tre utbildningar leder till någon yrkesexamen enligt högskoleförordningen och det är varje värdhögskola/högskola som själv bestämmer utbildningens mål och innehåll. Krav på legitimation har framförts för dessa yrkesgrupper. När det gäller audionomutbildningen anförde Högskoleverket i sin

rapport se avsnitt 6.3.2 att två av fyra högskolor hade en hög-

skolemässig nivå på utbildningen. Övriga två högskolor bedömdes ha

en utbildningsnivå som inte var högskolemässig. Audionomens

verksamhet kräver kunskaper inom medicin, teknik och beteendevetenskap. Enligt uppgift från Svenska Audionomföreningen har omkring tio procent av befolkningen någon form av hörselnedsättning. Audionomerna måste även fortsättningsvis ha en hög kompetens för

att kunna medverka i effektiv behandling av hörselproblem och hörselskador. För att garantera att det även i framtiden kommer att

finnas en audionomutbildning av god kvalitet föreslår kommittén att utbildningen regleras. Regleringen bör ske genom införandet av en ny yrkesexamen i högskoleförordningen. Förslaget om en reglering av audionomutbildningen har också sin grund i kommitténs förslag om en särskild behörighetsreglering som innefattar audionomerna avsnitt

10.3.1. Biomedicinsk analytiker är den numera vedertagna yrkesbenäm-

ningen efter genomgången laboratorievetenskaplig utbildning. Utbild-

218 Utbildningsfrågor m.m. SOU 1996: 138

ningen ges vid 13 olika högskolor och omfattar, som tidigare nämnts, för närvarande 120 poäng. Innehållet i de utbildningar som ges i dag varierar. Avsaknaden av en reglerad utbildning gör det svårare för arbetsgivaren att avgöra vilken kompetens en biomedicinsk analytiker har. Även för tillsynsmyndigheten blir det svårare bedöma att kompetensen. För framtiden finns det inga garantier för att utbildningen för biomedicinska analytiker kommer att finnas kvar eller att den kommer att hålla samma standard som i dag. Beträffande specialistutbildningen inom cytologi cytologassistenter finns det enligt uppgift från Vårdförbundet SHSTF risk för att ingen vårdhögskola i framtiden kommer att tillhandahålla denna utbildning. Enligt kommitténs uppfattning är det viktigt att det även i framtiden kommer att finnas en utbildning i cytologi som håller en god standard. En reglering av grundutbildningen för biomedicinska analytiker skulle sannolikt åstadkomma ett större intresse för cytologutbildningen. Kommittén föreslår att utbildningen för de biomedicinska analytikerna regleras genom införandet av en ny yrkesexamen i högskoleförordningens examensbilaga. Yrkeskategorin biomedicinska analytiker behandlas vidare i avsnitt 10.3.2 där kommittén lämnar ytterligare förslag beträffande yrkeskategorin. Ortopedingenjörsutbildningen ges endast vid Hälsohögskolan i Jönköping. Utbildningen omfattar som tidigare redovisats 120 poäng. Skolan tar emot elever från bl.a. Danmark och Island. I sin rapport

se avsnitt 6.3.2 anförde Högskoleverket att utbildningen väl möter

kraven på högskolemässighet enligt kriteriekategorierna. Enligt verkets mening var ortopedingenjörsutbildningen högskolemässig och hade potential att i huvudämnet utveckla utbildningen till kandidatexamen. Utbildningen innefattar både medicinska och tekniska änmen. Kommittén ser det som angeläget att det finns garantier för att utbildningen kommer att finnas kvar och att den även fortsättningsvis

kommer att hålla en god kvalitet och föreslår därför att utbildningen

regleras. Regleringen bör ske genom införandet av en ny yrkesexamen

i högskoleförordningen. Förslaget om en reglering av ortopedingen-

jörsutbildningen har också sin grund i kommitténs förslag om särskild

behörighetsreglering som innefattar ortopedingenjörerna se avsnitt

10.3.4. Dietistutbildningen har inte räknats till de "medellånga vårdutbildningarna". Kommittén har ändå valt att här redovisa sina ställningstaganden beträffande dietistutbildningen. Utbildningen var

tidigare reglerad, men avreglerades i samband med högskolereformen

1993 och togs inte som någon särskild yrkesexamen i hög-

upp skoleförordningen. Dietistutbildningen bedrivs vid tre universitet och omfattar 120 poäng. Avregleringen av utbildningen har medfört att det är svårt att kontrollera vilken kompetens en dietist har. Kommunernas verksamhet har breddats där nutritionsområdet ingår, t.ex. på

sou 1996:138 Utbildningsfrågor m.m. 219

sjukhem, vårdhem, enskild äldrevård, storhushållsverksamhet,

skolmatproduktion, utbildning och information. Numera anlitas ofta

dietister som konsulter och det finns privata dietister med egen

mottagningsverksamhet. Kommittén anser att det bör finnas garantier

för att dietistutbildningen håller en hög kvalitet och att dietistutbildningen därför bör regleras genom att anges som en särskild yrkesexamen i högskoleförordningen. Förslaget om en reglering av dietistutbildningen har också sin grund i kommitténs förslag om

särskild behörighetsreglering som innefattar dietisterna se avsnitt

10.3.3. Kommittén föreslår vidare en reglering av utbildningen för sjukhusfysiker. Denna yrkeskategori behandlas vidare i avsnitt 10.2.3 och förslaget har också sin grund i de överväganden som görs i detta senare avsnitt. Även inom området medicinsk fotvård finns det enligt kommitténs mening starka skäl som talar för införandet av en reglerad utbildning på högskolenivå. Kommittén återkommer i avsnitt 10.4.4 till frågor angående medicinska fotspecialister.

Sjuksköterskeutbildningen

6.5. 1 Inledning

Sjuksköterskans roll och arbetsuppgifter har förändrats under de senaste årtiondena. Arbetsuppgifterna har vidgats och blivit mer kvalificerade bl.a genom tillkomsten av nya metoder och ny teknik för diagnostik och behandling. Samtidigt har kraven på effektivitet inom sjukvården ökat. Sjuksköterskor har också i allt större utsträckning kommit att för vårdplanering, ledning och samordning av det ansvara löpande vårdarbetet. Andra viktiga uppgifter är undervisning och handledning av personal och elever, information till patienter samt att i vårdlagen svara för mer kvalificerade insatser. Sjuksköterskan kan också fungera som samordnare när det gäller samarbetet mellan primärvården och exempelvis social- och arbetsvården. Förändringarna av sjuksköterskans arbetsuppgifter har påverkat

utbildningen och sjuksköterskeutbildningen har under senare decennier

genomgått flera förändringar. Eftersom det under lång tid kommer att finnas sjuksköterskor genomgått äldre utbildningar kan det finnas som

skäl att översiktligt beskriva de tidigare sjuksköterskeutbildningarna.

En sådan beskrivning finns i avsnitt 6.5.2. Beskrivningen är i huvudsak hämtad från en bilaga till Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1995:15 M. I avsnitt 6.5.3 redovisas de nuvarande sjuksköterske- och barnmorskeutbildningarna. Den nya sjuksköterskeutbildningen är en generalistutbildning i allmän hälso- och sjukvård. Barmnorskeut-

220 Utbildningsfrågor m.m.

bildningen är numera den enda vidareutbildning är reglerad. Från som sjukvårdens sida har befarats att de generalistsjuksköterskorna inte nya

kommer att ha den specialistkompetens som erfordras för att kunna

tjänstgöra inom operationssjukvård, intensivvård, anestesisjukvård och andra centrala områden. Socialstyrelsen har utfärdat nya allmänna råd om kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska. Dessa och andra kompetensråd och regleringar redovisas i avsnitt 6.5.4. Frågan är om dessa råd och regleringar tillräcklig garanti för att vi i ger en framtiden inom alla områden kommer att kunna sjuksköterskor med

erforderlig kompetens.

Vissa tidigare uttalanden om reglering sjuksköterskornas av

vidareutbildningar/specialistkompetens refereras i avsnitt 6.5.5.

Framställningar till kommittén redovisas i avsnitt 6.5.6. I avsnitt 6.5.7 diskuterar kommittén olika metoder för reglering och redovisar sina ställningstaganden. Röntgensjuksköterskornas utbildningssituation och förslag beträffande denna behandlas i avsnitt 6.5.8.

6.5.2 Tidigare sjuksköterske- och bammorskeutbildningar

Sjuksköterskeutbildningen har förändrats ett flertal gånger sedan 1950-

talet. Den största förändringen inträffade 1982 då utbildningen fördes över till högskolesektorn och tillträdeskraven höjdes från det tidigare kravet som i princip bara avsåg grundskola till de allmänna behörighetskrav som gäller all högskoleutbildning, dvs. minst två års gymnasieskola.

Sjuksköterskeutbildningen enligt 1952 års studieordning omfattade

tre till tre och ett halvt år och hade föregåtts provtjänstgöring. av en Utbildningen inleddes med en tvåårig obligatorisk allmänutbildning. Därefter följde en specialutbildning inom något av områdena medicinsk sjukvård, kirurgisk sjukvård, kirurgisk poliklinik, sinnessjukvård, operationssköterskearbete, röntgenarbete, laboratoriearbete samt distriktsvård, barnsjukvård och barmnorskearbete. Under 1950-talet

tillkom en vidareutbildning inom anestesi. Genom 1966 års studieordning delades sjuksköterskeutbildningen i grundutbildning och vidareutbildning. Grundutbildningen omfattade

fem terminer och berättigade till legitimation sjuksköterska. För som tillträde till vidareutbildningen krävdes viss yrkeserfarenhet. Vidareutbildningar fanns inom specialiteterna medicinsk och kirurgisk sjukvård, psykiatrisk vård och åldringsvârd, anestesisjukvård, intensivvård, operationssjukvård, hälso- och sjukvård för barn och ungdom, öppen hälso- och sjukvård samt obstetrisk och gynekologisk vård.

Utbildningsfrågor m.m. 221

Under 1960-talet infördes direktutbildningar till operations-, röntradioterapi- och oftalmologassistenter. Dessa utbildningar gen-, omfattade fyra respektive fem terminer. Genom Övergångsbestämmelhar dessa utbildningar jämställts med motsvarande inriktning inom ser hälso- och sjukvårdslinjen för legitimation som sjuksköterska enligt 1982 års studieordning. 1982 års studieordning för sjuksköterskeutbildningen hälso- och sjukvårdslinjen omfattade 80 respektive 90 högskolepoäng. Gymnasieskolans vårdlinje eller motsvarande utgjorde krav för antagning till sjuksköterskeutbildningen. Hälso- och sjukvårdslinjen gav en grundläggande utbildning i omvårdnad och därtill en specialisering inom något områdena allmän hälso- och sjukvård, operationssjukav vård, psykiatrisk vård, ögonsjukvård, onkologi radioterapi och diagnostisk radiologi. Samtliga inriktningar berättigade till legitimation

som sjuksköterska. Påbyggnadsutbildningar för vidareutbildning av sjuksköterskor fanns inom anestesisjukvård, intensivvård, hälso- och

sjukvård för barn och ungdom, öppen hälso- och sjukvård, ortoptik

vardera omfattande 40 poäng, obstetrisk och gynekologisk vård

barnmorska, 50 poäng samt onkologisk omvårdnad 20 poäng. anordnades försöksverksamhet med Från senare delen av 1980-talet direktantagning till hälso- och sjukvårdslinjen av studerande som hade allmän behörighet för högskolestudier inte hade genomgått men gymnasial vârdutbildning.

6.5.3 Nuvarande sjuksköterske- och barnmorskeutbildningar

År 1993 infördes sjuksköterskeutbildning innebar

en ny som en anpassning till de direktiv som finns inom EU för sjuksköterskeut-

bildningen se avsnitt 4.3.2, nämligen en treårig utbildning med

inriktning allmän hälso- och sjukvård. Äldre utbildningar kan i mot

vissa fall komma att godkännas med stöd av Övergångsbestämmelser

till det första sjuksköterskedirektivet. När de generella direktiven

tillkom se avsnitt 4.3.3 ansåg man att regleringen av utbildning och

yrkesverksamhet för sjuksköterskor med annan inriktning än allmän hälso- och sjukvård borde lösas inom för de generella direkramen tiven. Nu pågår emellertid diskussioner inom EU både om en översyn basutbildningen för sjuksköterskor och reglering av specialistutav en bildade sjuksköterskor. Även den nordiska överenskommelsen om en

arbetsmarknad för personal inom hälso- och sjukvården och

gemensam

veterinärer se avsnitt 4. 1.3 avser med sjuksköterskor de som genom-

gått sjuksköterskeutbildning generalistnatur med benämningen

av allmän hälso- och sjukvård. Sjuksköterskor med annan inriktning i sin utbildning godkänns respektive stat efter individuell bedönming. av

Genomförandet 1993 års högskolereform innebär, som redovisats

av i avsnitt 6.2.2., konsekvent decentralisering centrala beslut till en av

222 Utbildningsfrâgor m.m.

universitet och högskolor. Systemet med centralt bestämda linjer upphävdes och ersattes med en särskild examensordning. I examensordningen, som ingår som en bilaga till högskoleförordningen, anges de examina inom grundläggande högskoleutbildning varje som universitet och högskola får utfärda samt vilka krav skall som uppfyllas för respektive examen. Ansvaret för utbildningens uppläggning och innehåll liksom antagning och behörighetsfrågor har decentraliserats till universitet och högskolor. Enligt examensordningen omfattar sjuksköterskeexamen kursfordringar om sammanlagt 120 poäng, dvs. terminer högskoleförsex ordningen, yrkesexamen nr 33. Som allmänna mål, utöver de allmänna målen i högskolelagen, i examensordningen att anges studenten skall ha

förvärvat sådana kunskaper och färdigheter fordras för att

-- som självständigt kunna arbeta som sjuksköterska, tillägnat sig kunskaper i professionell omvårdnad, -utvecklat sin självkännedom och förmåga till inlevelse och -därigenom, med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en helhetsbild av människan, utvecklat sin förmåga till goda relationer med patienter och deras närstående, förvärvat kännedom om förhållanden i samhället påverkar -- som människors hälsa samt kunna initiera och delta i hälsobefrämjande och förebyggande arbete,

tillägnat sig kunskaper i sjukvårdens ekonomi och organisation

-som är av betydelse för alla sjuksköterskor.

Utöver dessa mål uppställer respektive högskola mål. Kraven egna beträffande behörighet till utbildningen varierar från högskola till högskola. l högskoleförordningen föreskrivs att sådana direktiv inom EU rörande innehållet i vissa utbildningar som har blivit bindande för Sverige i tillämpliga delar skall beaktas i kursplaner och utbildningsplaner 7 kap. 19 §. Studerande som påbörjat sin sjuksköterskeutbildning efter den l juli 1993 genomgår den nya sjuksköterskeutbildningen. De första

sjuksköterskorna med den nya utbildningen utexaminerades således vårterminen 1996. Sjuksköterskeutbildning med inriktning mot visst

specialområde kommer i framtiden endast att kunna bedrivas som vidareutbildning av redan legitimerade sjuksköterskor alternativt som en särskild utbildning. Med undantag för barmnorskeexamen saknas för sjuksköterskornas vidareutbildning såväl yrkesexamen som

generellt utbildningsprogram. Varje högskola kan själv besluta

om lokala kurser och utbildningsprogram. Utbudet har redan blivit både stort och varierat. Innehållet i utbildningarna liksom behörighetskraven bestäms av respektive högskola.

Utbildningsfrågor m.m.

Barnmorskeutbildningen är således den enda vidareutbildning för

sjuksköterskor som är reglerad. Barnmorskeexamen omfattar enligt examensordningen fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 60 poäng,

dvs. tre terminer jfr högskoleförordningen, yrkesexamen nr 7.

Därutöver ställs krav på avlagd sjuksköterskeexamen och av Socialstyrelsen utfärdad legitimation. Som allmänna mål, utöver de allmänna målen i högskolelagen, i examensordningen att studenten skall anges ha

förvärvat sådana kunskaper och färdigheter som fordras för att -självständigt kunna arbeta som barnmorska, utvecklat sin självkännedom och förmåga till inlevelse och -därigenom, med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en helhetsbild människan, utvecklat sin förmåga till goda relationer av med patienter och deras närstående, förvärvat kännedom förhållanden i samhället som påverkar -- om människans hälsa samt kunna initiera och delta i hälsobefrämjande och förebyggande arbete.

Utöver dessa mål uppställer respektiva högskola egna mål. Den avlagt barnmorskeexamen kan efter ansökan erhålla som

legitimation barnmorska se 2 § behörighetslagen. Tillträdet till

som yrket är reglerat och endast den som innehar legitimation som barnmorska eller som erhållit särskilt förordnande får utöva barn-

morskeyrket se 6 § behörighetslagen.

Eftersom barnmorskeutbildningen är en päbyggnadsutbildning för

sjuksköterskor innebär det att yrkesutövare kan bli innehavare av en dubbla legitimationer, först som sjuksköterska och sedan som barnmorska. Den dubbla legitimationen var en konsekvens av att utbildningen till barnmorska tidigare direktutbildning och inte var en

senare kommit att bli fallet en påbyggnadsutbildning för sjuk-

som sköterskor.

Barnmorskans yrkesverksamhet omfattas av regleringen i åliggandelagen och âliggandeförordningen. När åliggandeförordningen infördes

upphävdes Kungl. Majzts reglemente 1955:592 för barnmorskor.

Genom förlängningen av den svenska sjuksköterskeutbildningen till

120 poäng och förlängningen den svenska barnmorskeutbildningen av till 60 poäng uppfyller den svenska barnmorskeutbildningen villkoren i EG-direktiven avseende barnmorskor jfr avsnitt 4.3.2. För yrkesverksamhet inom EU krävs dessutom att intyg företes om ett års yrkespraktik efter avlagd examen till barmnorska. Innehav av kompetensbevis barnmorska är i samtliga länder en förutsättning som för få utöva yrket. Äldre utbildningar kan under vissa förutatt

sättningar komma att godkännas med stöd av Övergångsbestämmelser.

224 Utbildningsfrågor m.m.

Den nordiska överenskommelsen om gemensam nordisk arbets-

marknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal och veterinärer omfattar

yrkesgrupperna barnmorskor och distriktssköterskor.

6.5.4 Reglering Kompetenskrav

av m.m.

Hålso- och sjukvårdslagen

Det finns i dag omkring 124.000 legitimerade sjuksköterskor i landet och dessa utgör således en stor andel hälso- och sjukvårdspersonaav len. Sjuksköterskornas yrkesverksamhet regleras bl.a. i åliggandelagen. I hälso- och sjukvårdslagen HSL uppställs generella krav på god

kompetens hos hälso- och sjukvårdspersonalen. All hälso- och

sjukvård skall enligt lagen bedrivas så att den uppfyller kraven en god vård, vilket bl.a. innebär att vården skall god kvalitet. vara av Inom den landstingskommunala och kommunala sjukvården skall finnas den personal som behövs för att meddela god vård jfr 13 och 23 §§. Det får anses naturligt att sjukvårdshuvudmännen strävar efter att hålla en så hög kompetens möjligt hos sin personal. I som praktiken torde kraven i HSL innebära att det för innehav vissa av

sjukskötersketjänster krävs utbildning utöver den grundläggande sjuksköterskeutbildningen.

HSL föreskriver bl.a. att det inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer skall finnas en sjuksköterska för som svarar att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller - annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det, att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna, att anmälan görs till den närrmd, har ledningen hälso- och - som av sjukvårdsverksamheten, patient i samband med vård eller om en

behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig

skada eller sjukdom se 24 §.

Regeringen bemyndigas i HSL att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom kommunernas hälso- och sjukvård och om

tillsättning se 25 §. Regeringen får överlåta Socialstyrelsen att

meddela sådana föreskrifter.

Förordningen om behörighet till vissa tjänster inom hålso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster

Allmänna bestämmelser om behörighet till bl.a. läkar- och sjuksköters-

ketjänster finns i förordningen behörighet till vissa tjänster inom om hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster 1982:771. Förordningen reglerar behörigheten till tjänster inom

landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. I förordningen

Utbildningsfrågor m.m. 225

föreskrivs bl.a. att den är behörig till tjänst som sjuksköterska som har legitimation för sådant yrke jfr 6 §. För behörighet till vissa läkartjänster inom landstingens hälso- och sjukvård krävs specialistkompetens. Socialstyrelsen skall enligt förordningen meddela allmänna råd om kompetenskrav för arbetsterapeuter, sjukgynmaster, sjukhusfysiker, sjukhusingenjörer, sjuksköterskor och ambulanspersonal.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd

I Socialstyrelsens numera upphävda kungörelse MF 1975:121 föreskrevs att vissa tjänster som sjuksköterska skulle innehas av

vidareutbildad sjuksköterska. Det gällde sjukskötersketjänster inom

områdena anestesisjukvård, intensivvård intensivbehandling, mottagning för olycksfall och akut sjuka, operationssjukvård, distriktsvård och barnhälsovård barnavårdscentral. Vidareutbildning krävdes också för sjukskötersketjänster i ledande ställning avdelningsförestån-

dare eller med ständig nattjänstgöring inom områdena barnsjukvård,

psykiatrisk vård eller omsorger om psykiskt utvecklingsstörda och annan vård av medicinsk eller kirurgisk karaktär. Kungörelsen från 1975 ersattes 1985 med allmänna råd, allmänna råd om kompetenskrav för sjukskötersketjänster SOSFS 1985:12. Dessa byggde på 1982 års studieordning. I de allmänna råden anfördes att det med hänsyn till patienternas säkerhet i värden var angeläget att det vid varje enhet fanns tillräckligt antal sjuksköterskor med rätt specialutbildning, som kunde ansvara för de arbetsuppgifter som kräver specialkunnande. Enligt Socialstyrelsens uppfattning var det nödvändigt att ställa särskilda krav på sjuksköterskans kompetens vad gällde verksamheterna anestesi, intensivvård och vård barn. Även av anställningen som distriktssköterska ställde särskilda krav sjuksköterskans förutsättningar för yrkesutövningen. När sjuksköterskor anställdes till dessa verksamheter/funktioner ansågs det nödvändigt att kräva att sjuksköterskan genomgått specialutbildning för verksamheten. Innan en sjuksköterska anställdes i en särskilt krävande funktion, som exempel nämns sjuksköterska i ledande ställning avdelningsföreståndare eller sjuksköterska med ständig nattjänstgöring, borde hon enligt de allmänna råden ha haft möjlighet att uppöva sin yrkesskicklighet som sjuksköterska och inhämta yrkeserfarenheter. Vid anställning till dessa funktioner borde krävas att sjuksköterskan genomgått specialutbildning för verksamheten och hade yrkeserfarenhet. Verksamhetsområdena psykiatrisk vård, ögonsjukvård, diagnostisk radiologi och onkologi nämndes inte bland de områden som ansågs kräva särskild kompetens. Detta får ses mot bakgrund av att de allmänna råden byggde sjuksköterskeutbildningen enligt 1982 års studieordning. Denna utbildning hade, som tidigare redovisats, särskilda utbildningar med inriktning mot dessa områden. I de

226 Utbildningsfrågor m.m.

allmänna råden angavs att de verksamheter som sjuksköterskornas olika specialutbildningar var avsedda för skilde sig från varandra och att en sjuksköterska som genomgått en av specialutbildningarna inte utan vidare kunde tjänstgöra inom en verksamhet som någon av de övriga specialutbildningarna var avsedd för. Generellt borde därför enligt råden gälla att varje sjuksköterska borde ha specialutbildning för den verksamhet som anställningen avsåg. De allmänna råden från 1985 har ersatts med nya allmänna råd och kompetensbeskrivningar. De nya allmänna råden SOSFS 1995: 15 M Kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska kompletteras av särskilda kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor publicerade i skriftserien Allmänna råd från Socialstyrelsen 1995:5. I de nya allmänna råden har, som framgår av rubriceringen, även barnmorskornas verksamhet tagits med. Råden avser landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård, men Socialstyrelsen anser att de bör tillämpas även inom privat verksamhet. Behovet av introduktion i arbetet betonas ide allmänna råden. Efter avslutad utbildning behöver sjuksköterskan, anförs i råden, få möjlighet att uppöva sin yrkesskicklighet innan hon anförtros de mest

krävande arbetsuppgifterna. Sjuksköterskornas och barnmorskornas

möjligheter till ett kompetensinriktat lärande i arbetet behöver beaktas i arbetets organisation på varje arbetsplats. Det kompetensinriktade lärandet behöver stödjas genom planerad utbildning. Angående vidareutbildningarna anförs att det i vissa fall finns behov av vidareutbildning för specialisering inom ett område eller för en verksamhet. Patienternas behov inom varje specialområde skall vara avgörande för vad en sjuksköterska eller barnmorska behöver kunna. I de kompetensbeskrivningar för olika specialområden som komplette-

rar de allmänna råden har krav formulerats för specialområdena

distriktsvård, hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, geriatrisk vård, psykiatrisk vård, ögonsjukvård, ortoptik och barnoftalmologi, onkologisk vård, intensivvård, anestesisjukvård, operationssjukvård, diagnostisk radiologi, särskilt medicinskt ansvar inom den kommunala hälso- och sjukvården m.m. samt obstetrisk och gynekologisk vård legitimerad barnmorska.

Utbildningsfrågor m.m. 227

Kompetensbeskrivningarna har utarbetats inom Socialstyrelsen med

hjälp av sjuksköterskor och barnmorskor från respektive område inom

Vårdförbundet SHSTF. l slutfasen har bl.a. företrädare för Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Vårdförbundet SHSTF haft möjligheter att lämna synpunkter. Också synpunkter från högskolornas lärare har inarbetats i materialet. I de allmänna råden anförs att innan en sjuksköterska anställs till en särskilt krävande funktion, t.ex. sjuksköterska med ständig nattjänstgöring, bör hon ha haft möjlighet att uppöva sin yrkesskicklighet som sjuksköterska och inhämta yrkeserfarenhet från området. Funktionen som sjuksköterska/barnmorska i ledande ställning vid avdelning/enhet framhålls i de allmänna råden också som någonting en som kräver särskild kompetens. Här gäller det arbetsledning och administration inklusive budgetarbete och insikt i hälsoekonomi samt förmåga att initiera och leda utvecklingsarbete inom verksamheten m.m. Vissa specialiserade vård- och behandlingsformer för vissa patientgrupper anses också ställa krav specifik kompetens. Som exempel nämns akutsjukvård, diabetesmottagningar, dialysavdelningar och ambulansverksamhet. I de allmänna råden erinras vidare om de särskilda kompetenskrav som finns för sjuksköterskor och barnmorskor med förskrivningsrätt. Med hänsyn till patienternas säkerhet i vården är det, framhålls i de allmänna råden, angeläget att det inom varje ansvarsområde finns tillräckligt antal sjuksköterskor med rätt kompetens som kan ansvara

för de arbetsuppgifter som kräver specifikt kunnande. Med hänsyn till

patienternas säkerhet och vårdens kvalitet kommer Socialstyrelsen i fortsättningen att vara restriktiv när det gäller att medge dispens för att förordna person som saknar legitimation som sjuksköterska till en vikarie en sjukskötersketjänst. I samband med ÄDEL-reformen utformade Socialstyrelsen allmänna råd om kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar inom den kommunala hälso- och sjukvården SOSFS 1991:10. Även dessa allmänna råd bygger på 1982 års m.m. studieordning och de håller på att omarbetas. Förskrivningsrätten för barnmorskor och sjuksköterskor har reglerats olika sätt. Rätt att förskriva läkemedel som används i födelsekontrollerande syfte infördes på försök för vissa barnmorskor i januari 1978. Regeringen uppdrog under 1992 Läkemedelsverket att i samråd med Socialstyrelsen utreda barmnorskors möjlighet att självständigt förskriva läkemedel används i födelsekontrollerande som syfte. Uppdraget redovisades i mars 1993. Läkemedelsverket har därefter beslutat föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets receptföreskrifter LVFS 1990:27 LVFS 1993:8. Föreskrifterna har utfärdats samråd med med stöd av läkemedelsförordningen och efter

228 Utbildningsfrågor m.m.

Socialstyrelsen. l föreskrifterna anges vilka läkemedel som barnmorskornas förskrivningsrätt omfattar. Socialstyrelsen har samtidigt meddelat föreskrifter och allmänna råd om rätt för barnmorskor att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte SOSFS 1993: 19 M. För att kunna erhålla förskrivningsrätt skall en legitimerad barnmorska ha genomgått fortbildning i antikonception och preventivmedelsrådgivning anordnad av Socialstyrelsen eller av landsting enligt Socialstyrelsens utbildningsplan eller ha utexaminerats som barnmorska efter den l januari 1974. Vidare krävs avslutad och godkänd inskolning i preventivmedelsrådgivning. Efter anmälan till Socialstyrelsen medges rätt att förskriva läkemedel under förutsättning att barnmorskan genomgått inskolning med godkänt resultat. Uppgiften införs bl.a. i Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal HOSP. Läkemedelsverket har meddelat föreskrifter om förskrivningsrätt för distriktssköterskor LVFS 1994:3. Socialstyrelsen har i sin tur utfärdat föreskrifter och allmänna råd om rätt för sjuksköterskori öppen hälso- och sjukvård att förskriva vissa läkemedel SOSFS 1994:11. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter får "legitimerad sjuksköterska som genomgått vidareutbildning till distriktssköterska -

påbyggnadslinjen i öppen hälso- och sjukvård, 40 poäng eller motsvarande och är anställd inom öppen hälso- och sjukvård som

distriktssköterska eller motsvarande" förskriva sådana läkemedel som Läkemedelsverket angett i LVFS 1994:3 under förutsättning att Socialstyrelsen lämnat särskilt medgivande. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd om

behörighet att förskriva kostnadsfria förbrukningsartiklar samt om beskajfenhet av kostnadsfria förbrukningsartiklar, m.m. SOSFS

1994:22. Förskrivningsrätten för legitimerade sjuksköterskor har knutits till två kompetensnivåer grundkompetens och specialisering - för respektive diagnosgrupp:

Sjuksköterska med grundkompetens inom diabetes-, stomi- respektive inkontinensvård har förskrivningsrätt på de förbrukningsartiklar som erfordras för patienter som vårdas i den kommunala hälso- och sjukvården och som tillhör dessa diagnosgrupper. För att få denna kompetens genomgår sjuksköterskan antingen en kompletterande utbildning inom vårdområdet eller vidareutbildning till distriktssköterska. Sjuksköterska med specialisering inom diabetes-, stomi- respektive inkontinensvård har förskrivningsrätt samtliga artiklar i sortimentet inom sitt område. För att få denna kompetens genomgår sjuksköterskan en vidareutbildning för specialisering inom respektive vårdområde.

SOU 1996: 138 Utbildningsfrágor m.m. 229

Reglering av specialistkompetens

Bestämmelser om specialistkompetens finns i behörighetslagen för yrkesgruppema läkare och tandläkare. En legitimerad läkare eller tandläkare som har genomgått den vidareutbildning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen föreskriver skall

ansökan få specialistkompetens se 4 § behörighetslagen. Titeln är

skyddad och en läkare eller tandläkare får för allmänheten ange att han är specialist inom sitt yrke endast om han har specialistkompetens. I behörighetsförordningen finns angivet inom vilka specialiteter

specialistkompetens kan erhållas för läkare respektive tandläkare se

3 och 12 §§. I förordningen anges också de grundläggande kraven som ställs en läkare eller tandläkare som vill uppnå specialistkompetens. Kraven i behörighetsförordningen kompletteras av Socialstyrelsens föreskrifter om krav kunskaper och färdigheter m.m. som skall gälla för varje specialistkompetens. För läkare finns Socialstyrelsens föreskrifter om målbeskrivningar för specialiteter inom ramen för läkarnas specialiseringstjänstgöring SOSFS 1992:3 och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring m.m. SOSFS 1992 :4. För tandläkare finns Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring SOSFS 1993:4. Behörighetslagen reglerar också läkares möjligheter att få kompetens som allmänpraktiserande läkare, s.k. Europaläkare 3 a §. En läkare vill uppnå kompetens Europaläkare skall, enligt vad som som som föreskrivs i 2 a § behörighetsförordningen, genomgå den utbildning med huvudsakligen praktisk inriktning som Socialstyrelsen

föreskriver. I föreskrifter om ömsesidigt erkännande av yrkesbehörig-

het inom hälso- och sjukvården SOSFS 1994:27 har Socialstyrelsen bl.a. angivit kompetenskrav för Europaläkare.

6.5.5 Tidigare uttalanden om en reglering av sjuksköterskor-

nas vidareutbildningar/specialistkompetens

1981 års behörighetskommitté

1981 års kommitté ansåg sig inte ha möjlighet att, inom ramen för sitt arbete, göra några ingående bedömningar i frågan om det utöver det generella kravet på legitimation som sjuksköterska borde ställas upp statliga föreskrifter påbyggnadsutbildning. Kommittén anförde om emellertid att de vid tidpunkten gällande bestämmelserna i MF 1975:121 torde kunna vara vägledande när det gällde att utforma de krav påbyggnadsutbildning som skulle kunna gälla i framtiden. Kommittén anförde vidare SOU 1983:33 s. 199.

230 Utbildningsfrågor m.m.

Vid en bedömning av om det är nödvändigt att meddela föreskrifter, måste som nämnts här i likhet med i övrigt göras avvägning en

mellan patientsäkerhetens krav och kraven att organisationerna inte

binds i ett stelt systern, som inte medger den anpassning är som en förutsättning för en effektiv vård. I kommittén har med hänvisning -

till denna totalbedömning som krävs diskuterats såväl skilda

verksamhetsområden som speciella sjuksköterskefunktioner. I fråga om verksamhetsområden har anestesi särskilt pekats ut. Bland olika funktioner har det ansetts särskilt angeläget att närmare studera de arbetsuppgifter som ankommer på distriktssköterskor och sjuksköterskor med ständig nattjänstgöring. För dessa områden och grupper måste enligt kommitténs uppfattning speciell vikt tillmätas patientsäkerheten.

I samband med behörighetslagens tillkomst anfördes att något behov av att vidga kretsen som kan erhålla specialistkompetens till andra yrkesutövare än läkare och tandläkare inte har funnits prop. 1983/84- :179 s. 37. Möjligen får det uttalandet mot bakgrund att ses av

sjuksköterskornas vidareutbildningar vid den tidpunkten reglerade

var och att detta medförde en viss kontroll.

Landstingsförbundets rapport

På uppdrag av Landstingsförbundets VD har projektgrupp

en diskuterat några modeller och idéer till hur sjuksköterskans vidareutbildning till specialist skulle kunna utformas. Gruppens arbete redovisades i Rapport från Landstingsförbundets projekt Ny sjuksköterskeutbildning, 1994. I rapporten diskuterades två modeller. Den första modellen innebar en reglering liknande den i dag som

gäller för läkares specialiseringstjänstgöring. Verksamhetens krav

skulle, sägs i rapporten, kunna formuleras företrädare för hälsoav och sjukvården, företrädare för kommunal vård och företrädare för Vårdförbundet SHSTF:s riksföreningar. När enighet nåtts kraven om överlämnas förslagen till Socialstyrelsen som utfärdar föreskrifter

beträffande målen för utbildningen. Sjuksköterskan anställs

som allmänsjuksköterska och efter en tids yrkesverksarnhet inom ett specialområde ges möjlighet att komplettera den praktiska erfarenheten

med kurser för att uppnå specialistkompetens inom detta specialom-

råde. Detta skulle innebära att hälso- och sjukvården tog sig ett

ansvar för sjuksköterskornas vidareutbildning. Vårdhögskolorna svarade sedan för att utarbeta kursplaner för de teoretiska kurser

som måste komplettera den praktiska utbildningen. Den andra modellen innebar att företrädare för hälso- och sjukvården och den kommunala vården formulerade krav överlämnades som till Socialstyrelsen. Styrelsen utfärdade sedan, efter samråd med huvudmannen, fackliga organisationer och studenter, allmänna råd om

sou 1996:138 Utbildningsfrâgor m.m. 231

kompetenskrav för sjukskötersketjänster. I de allmänna råden skulle vad krävs för att upprätthålla tjänst som sjuksköterska inom anges som

olika specialområden inom hälso- och sjukvård och kommunal vård.

Socialstyrelsens allmänna råd borde inte, anfördes i rapporten, omfatta

fler specialområden än vad är erforderligt för vårdens kvalitet och

som säkerhet. Vårdhögskolorna skulle därefter utarbeta kursplaner som tillgodosåg de Socialstyrelsen fastställda kompetenskraven för av utbildningen och genomföra utbildningen. I rapporten förordades den andra modellen eftersom den ansågs bäst tillgodose krav enkel och överskådlig hantering. Projektgruppen en ville ändå pröva den första modellen för några vidareutbildningar.

6.5.6 Framställningar till kommittén

Till kommittén har överlämnats ett stort antal skrivelser från olika sjukhus och kliniker samt från representanter för olika specialiteter

inom sjuksköterskornas verksamhetsområden. Kommittén har också

vid hearing sammanträffat med företrädare för föreningar inom en Vårdförbundet SHSTF representerar vidareutbildade sjuksköterssom

kor inom anestesi och intensivvård, hälso- och sjukvård för barn och

ungdom, distriktsvård, geriatrisk vård och rehabilitering, vård vid medicinsk och kirurgisk enhet, olycksfalls och akutsjukvård, onkolo-

gisk vård, operationssjukvård, psykiatrisk vård, ögonsjukvård samt med röntgensjuksköterskor. Kommittén har också fått synpunkter från representanter för bl.a. skolsköterskor och företagssköterskor. Samtliga har framhållit att den treåriga generalistutbildningen för

nya sjuksköterskor inte erforderlig kompetens för tjänstgöring inom ger

alla specialområden. De har vidare framfört att det erfordras någon

form tvingande reglering och att Socialstyrelsens allmänna råd inte av

utgör tillräcklig garanti för upprätthållandet av en hög kompetens.

en

Framställningar angående röntgensjuksköterskornas utbildnings-

situation redovisas i avsnitt 6.5.8.

5 7 Kommitténs överväganden

.

Inledning

En mycket stor andel antalet sjukskötersketj änster i landet upp-

av

rätthålls vidareutbildade sjuksköterskor. Specialiserat kunnande är

av

nödvändighet i hälso- och sjukvårdsarbetet och förutsättning för

en en

fortsatt höjning vårdkvalitén. Sjukvårdspersonalens kompetens ökar

av självfallet den erfarenhet de vinner vid sin änsteutövning. Den genom

grundläggande kompetensen bör dock erhållas under utbildningen, vid inskolningen till arbetsuppgifter och under den ständigt pågående

nya

fortbildning, arbetsgivaren bör ansvara för. Sjuksköterskans

som

232 Utbildningsfrágor

m.m.

förändrade roll inom sjukvården, ökade krav på effektivitet, teknik ny

och nya behandlingsmetoder kräver betydande specialkunskaper och

särskild erfarenhet. Misstag kan ofta allvarliga konsekvenser.

Sjuksköterskans arbete utförs också många gånger under tidspress. Det är således angeläget att sjuksköterskorna får tillgång till erforderliga vidareutbildningar och att dessa är god kvalité.

av Vârdhögskolorna tillhandahåller ett stort och varierat utbud av

vidareutbildningar för sjuksköterskor. Sedan det centrala linj esystemet avskaffats är, som tidigare redovisats, barnmorskeutbildningen den enda vidareutbildning som är centralt reglerad. Socialstyrelsens

nya allmänna råd SOSFS 1995:15 har naturliga skäl kommit att bli av

relativt allmänt formulerade. Mer detaljerade beskrivningar vilka

av krav som bör ställas sjuksköterskor och barnmorskor i olika

funktioner finns i de kompetensbeskrivningar kompletterar de

som

allmänna .råden. Kompetensbeskrivningarna är i förhållande till de tidigare centralt fastställda utbildningsplanerna detaljerade. Den

mer

stora skillnaden ligger förstås i att kompetensbeskrivningarna inte är

någon tvingande reglering.

Ett flexibelt och i princip oreglerat system för vidareutbildning har

flera positiva effekter. Ett sådant system gör det lättare att tillgodose lokala behov av kompetens. Den pågående utvecklingen inom sjukvården skapar ständigt ett behov av nya utbildningar och föränd-

ringar av befintliga utbildningar. Avsaknaden regleringar kan

av

underlätta för utbildningsinstituten sig till den efterfrågan

att anpassa utbildning som finns. Även reglerar

ett system som vidareutbildningar och/eller kompe-

tenskrav har sina fördelar. Det kan exempelvis samhället ge en möjlighet att garantera att de utbildningar behövs också tillsom handahålls. En reglering kan också göra det lättare att uppställa särskilda kompetenskrav vid tillsättandet tjänster. Vidare kan av en

reglering underlätta för sjukvårdshuvudmarmen att rekrytera vidareut-

bildade sjuksköterskor som har den kompetens erfordras. Den som omständigheten att ett yrke är reglerat kan också, som kommittén tidigare konstaterat, innebära vissa fördelar för yrkesutövare vill som

arbeta inom EU. Samtidigt riskerar man med en reglering att kostnadsökningarna blir större och att flexibiliteten minskar. Vid en bedömning av om det krävs någon reglering sjuksköter-

av

skornas specialistkompetens eller vidareutbildningar bör framför allt

omsorgen om patienternas säkerhet vara avgörande. Sjuksköterskor måste, liksom andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården, ha den

kompetens som krävs för att patienterna skall kunna garanteras en god vård. Frågan är om det är möjligt att med enbart allmänna råd kunna garantera att en tillräckligt hög kompetens upprätthålls, eller om det

krävs en tvingande reglering.

Utbildningsfrågor m.m. 233

Inom sjukvården finns enligt vad kommittén erfarit en stor oro för att de nya generalistsjuksköterskorna inte skall ha erforderlig kompetens för tjänstgöring inom särskilda specialiteter inom sjukvården. Kommittén har också uppfattningen att det erfordras en fastare reglering än allmänna råd från Socialstyrelsen för att garantera en hög kompetens hos framtidens sjuksköterskor. Någon möjlighet att förändra sjuksköterskeutbildningen och gå tillbaka till ett system med specialisering under grundutbildningen torde inte finnas. Sjuksköterskeutbildningen måste uppfylla kraven i EG-direktiven, i annat fall får svenskutbildade sjuksköterskor inte automatiskt tillgång till den fria arbetsmarknaden inom EU. På något sätt måste samhället ändå garantera att det även i framtiden kommer att finnas sjuksköterskor med erforderlig kompetens inom alla centrala vårdområden. En förutsättning för upprätthållandet av en hög kompetens är självfallet att det finns utbildningar inom dessa områden. Kommittén har diskuterat följande två olika regleringsmodeller.

Reglering av specialistkompetens

Den modell för reglering av sjuksköterskornas specialistkompetens som kommittén övervägt har regleringen av läkarnas och tandläkarnas specialistkompetens som förebild. Regleringen skulle innebära att legitimerade sjuksköterskor genom en ny bestämmelse i behörighetslagstiftningen gavs möjlighet att efter viss genomgången vidareutbildning erhålla kompetens som specialist. På förordningsnivå skulle anges inom vilka specialiteter sjuksköterskor kunde erhålla specialistkompetens. Dessa bestämmelser fick kompletteras med ett bemyndigande för Socialstyrelsen att utfärda föreskrifter om målbeskrivningar för de olika specialiteterna. Här skulle de nuvarande kompetensbeskrivningarna för sjuksköterskor och barnmorskor kunna utgöra ett förträffligt underlag. Eventuellt skulle en reglering av specialistkompetensen behöva följas upp med allmänna råd och/eller behörighetsföreskrifter angående tillsättandet av vissa tjänster. En reglering av specialistkompetensen på angivet sätt skulle innebära många fördelar. Bl.a. skulle det bli lättare för arbetsgivaren att anställa sjuksköterskor med erforderlig kompetens. Genom målbeskrivningarna skulle samhället också kunna påverka innehållet i utbildningarna. Sjuksköterskornas vidareutbildningar skiljer sig emellertid på ett avgörande sätt från läkarnas och tandläkarnas specialiseringstjänstgöring. Även sjuksköterskornas vidareutbildningar också måste om innefatta en del praktik är de ändå skolinriktade på ett helt annat sätt

än läkarnas och tandläkarnas specialiseringstjänstgöring som är

inriktad tjänstgöring ute i vården. En reglering av sjuksköterskornas vidareutbildningar bör därför knytas till den lagstiftning som

234 Utbildningsfrdgor m.m.

reglerar högskoleutbildningarna. Kommittén förordar därför den reglering som skisseras i följande avsnitt.

Reglering av vissa vidareutbildningar

Specialiseringarna för legitimerade sjuksköterskor bör bygga att grundutbildningen ger en tillräckligt bred utbildning inom olika delar av hälso- och sjukvården och att viss tjänstgöring inom den aktuella specialiseringen har ägt rum innan man påbörjar vidareutbildningen. Även specialistutbildningen måste omfatta både om sammantaget praktik och teori bör huvudansvaret ligga pá högskolan. För att garantera att det i framtiden kommer att finnas vidareutbildningar av erforderlig kvalitet och längd inom centrala områden bör enligt kommitténs uppfattning vissa utbildningar regleras. En sådan reglering sker lämpligast genom att utbildningarna förs in som yrkesexamina i examensordningen i högskoleförordningen. Här kan också anges vilka utbildningsanstalter som fär tillhandahålla de olika utbildningarna. För tillträde till vidareutbildningarna bör uppställas krav på legitimation som sjuksköterska och viss praktik inom det område som utbildningen avser. I och för sig skulle det vara möjligt att ge de sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning en särskild legitimation såsom i dag sker beträffande barnmorskor. En sådan dubbellegitimation skulle emellertid innebära en utökad administrativ hantering utan att för den skull medföra någon förbättring av patientsäkerheten. Kommittén är därför emot en dubbellegitimation för andra än barmnorskorna. De sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning bör i stället ges rätt att göra ett tillägg till sin yrkesbeteckning, exempelvis "legitimerad sjuksköterska, operationssjukvårdsspecialist". Specialistbeteckningen bör skyddas genom en reglering i behörighetslagstiftningen. Genom att specialistbeteckningen regleras på detta sätt i behörighetslagstiftningen räknas yrket enligt EU:s generella direktiv som reglerat, vilket kan innebära fördelar för yrkesutövare som vill arbeta inom EU. Även kommittén betonar utbildningarnas betydelse mäste om stora i sammanhanget också framhållas att det självfallet är arbetsgivaren som har ansvaret för att personal med rätt kompetens anställs. Det är också arbetsgivaren som har det yttersta ansvaret för att verksamheten ger utrymme för erforderlig introduktion, reflektion, vidareutbildning m.m. Arbetsgivare och kollegor kan i den löpande verksamheten utöva kontroll av kvaliteten i vården. I samband med överväganden om att införa en reglering av sjuksköterskornas vidareutbildning bör man se över vilka verksamhetsområden och/eller yrkesfunktioner som kräver att en sjuksköterska

Utbildningsfrågor m.m. 235

genomgått en vidareutbildning. Följande yrkesområden respektive

yrkesfunktioner är av central betydelse och bör enligt kommitténs uppfattning ingå i en diskussion kring en reglering av vidareutbildningarna: distriktsvård distriktssköterska, hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, geriatrisk vård, psykiatrisk vård, ögonsjukvård, ortoptik, onkologisk vård, intensivvård, anestesisjukvård, operationssjukvård, allmän vård, eventuellt inkluderande geriatrik, företagshälsovård, sjuksköterskor med särskilt medicinskt ansvar inom den kommunala hälso- och sjukvården, sjuksköterskor med tjänster som innebär arbetsledande ställning och sjuksköterskor med tjänster som innebär ständig nattjänstgöring. Även barnmorskorna skulle kunna omfattas ett system med av specialistkompetens för sjuksköterskor. En svårighet vid reglering specialistkompetens kan vara att av avgränsa olika verksamhetsområden. Dagens sjukvård ställer också stora krav på anpassning. Mycket talar därför för en begränsning av

antalet specialistinriktningar. Kommittén lämnar en skiss till reglering

innefattar nio olika verksamhetsområden/specialiteter. Inom varje som specialitet bör det finnas möjlighet att välja olika inriktningar. Kommittén vill betona att förslaget är att betrakta som en skiss och att det även i ett reglerat system måste finnas stort utrymme för flexibilitet. Sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning är heller inte färdigutbildade. Självfallet är det även i fortsättningen viktigt med en kontinuerlig fortbildning.

Förslag till reglerade vidareutbildningar/specialiteter med underordnade inriktningar

1 Akutsjukvård inkluderande olycksfall/akutmottagning, intensivvård,

. anestesi, operation och ambulanssjukvård.

Allmän sjukvård inkluderande onkologisk vård, rehabilitering,

smärtlindring, specialiserad kirurgi t.ex. neuro-, thorax- och

öronkirurgi samt specialiserad medicin t.ex. njurmedicin, diabetes.

Barn och ungdom inkluderande barnhälsovård, Skolhälsovård, barnsjukvård och neonatalvård.

236 Utbildningsfrégor m.m.

4. Barnmorskeutbildning inkluderande obstetrisk- och gynekologisk vård. Företagshälsovård. Geriatrisk vård. Psykiatri inkluderande vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt missbrukarvärd.

Ögonsjukvård inkluderande ortoptik. Öppen hälso- och sjukvård inkluderande distriktssjukvård.

I examensbilagan måste också utbildningens längd regleras. Även om behovet av utbildning självfallet kan variera mellan olika specialiteter, skulle det ändå vara en fördel om en genomsnittslängd eller minimilängd kunde anges. Den modell för specialistutbildning som kommittén föreslår förutsätter att den del av vidareutbildningen som sker under viss tidsbestämd tjänstgöring legitimerad sjuksköterska som kompletteras med en teoretisk utbildning vid en högskola. Genom att grundutbildningen för sjuksköterskor reformerats och förlängts till tre år bör den kunna innehålla grund inom samtliga centrala specialomen råden. Det bör därför generellt sett vara möjligt att tidsmässigt begränsa den teoretiska delen av vidareutbildningen. En bedömning av hur lång en vidareutbildning bör måste göras särskilt för varje vara specialitet. Barnmorskeutbildningen måste, bl.a. med hänsyn till EGdirektiven för barnmorskor, även fortsättningsvis omfatta 60 poäng. Liksom för närvarande bör, som tidigare anförts, barnmorskorna kunna erhålla en särskild barnmorskelegitimation. Behovet av flexibla Övergångsbestämmelser skulle bli stort om en ny reglering infördes eftersom det under lång tid framöver kommer att finnas sjuksköterskor som genomgått någon de sjuksköterskeutav bildningar/vidareutbildningar som funnits tidigare. Svårigheter kan också uppkomma vid bedömningen av kompetensen hos personer som utbildats utomlands. Ett annat problem är att en reglering av sjuksköterskornas vidareutbildningar kan bli verkningslös om den inte följs med krav på upp inrättande av specialisttjänster. Avsikten med kommitténs förslag är emellertid inte att samtliga sjukskötersketjänster inom de olika medicinska verksamhetsområdena skall behöva upprätthållas av vidareutbildade sjuksköterskor. Även andra yrkesgrupper har, redovisats i andra sammanhang, som framställt önskemål om en reglering av vidareutbildning/specialistkompetens. Kommittén utesluter inte att det i framtiden kan visa sig erforderligt med en reglering av andra yrkeskategoriers påbyggnadsut-

bildningar. För kommitténs del har emellertid nödvändigheten av en

reglering av sjuksköterskornas vidareutbildningar ställts i förgrunden genom de problem som den förändrade grundutbildningen och

avregleringen av påbyggnadsutbildningarna medfört.

Utbildningsfrâgor m.m. 237

6.5.8 Särskilt om röntgensjuksköterskoma

Hälso- och sjukvårdslinjens utbildning med inriktning mot diagnostisk

radiologi enligt 1982 års studieordning ledde, som tidigare redovisats, till legitimation sjuksköterska. Den nya treåriga sjukskötersom

skeutbildningen startade 1993 innefattar se även avsnitt 6.5.3

som endast inriktningen allmän hälso- och sjukvård. Någon inriktning mot diagnostisk radiologi finns således inte längre inom den grundläggande

sjuksköterskeutbildningen. Genom införandet av en Övergångsbe-

stämmelse i behörighetslagen prop. 1994/95: 195, bet. 1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383, SFS 1995:841 kan den som efter

den l juli 1993 gått igenom treårig högskoleutbildning med inriktning mot diagnostisk radiologi ansökan få legitimation som sjuksköterska enligt tidigare gällande ordning. I propositionen s. 78 uttalades, att

det i avvaktan på Behörighetskommitténs förslag borde skapas

garantier för att utbildningen av sjuksköterskor med inriktning mot

diagnostisk radiologi skulle fortsätta.

Skrivelse från Vårdförbundet SHSTF

Vårdförbundet SHSTF har i skrivelse till Socialdepartementet den en

14 juni 1994 tagit frågor hur yrkesfunktionen för sjuksköter-

upp om skor med inriktning mot diagnostisk radiologi skall se ut i framtiden och hur yrket skall reglerat samt begärt att frågan om legitimavara tion för studerande efter den 1 juli 1993 påbörjar en direktutsom bildning till sjuksköterska med denna inriktning snarast skall lösas.

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet har avgivit yttranden med anledning framställningen. Landstingsförbundet har förordat att

av direktutbildningen för sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk radiologi fortsätter i avvaktan vår kommittés ställningstaganden och

studerande går igenom utbildningen får legitimation enligt

att som tidigare regler. Vårdförbundets skrivelse har, vad frågor om den framtida avser

utformningen yrkesfunktionen för sjuksköterskor med inriktning

av diagnostisk radiologi och regleringen yrket, av regeringen mot av överlämnats till vår kommitté för övervägande. Vårdförbundet har i sin skrivelse anfört följande beträffande rönt-

gensjuksköterskans yrkesfunktion.

Röntgensjuksköterskan i Sverige kombinerar ett naturvetenskapligt-

tekniskt synsätt och ett omvårdnadsperspektiv i sitt arbete. Denna

kombination har rönt stort intresse i Europa och USA, där detta är ovanligt. En arbetsdelning mellan tekniker och sjuksköterskor är där vanlig form, vilket splittrar ansvaret för patienten ett en mer

olyckligt sätt. Med stöd sin utbildning ska röntgensjuksköterskan

av kunna sambandet mellan tekniska data och undersökningsse

238 Utbildningsfrågor m.m.

resultatet och dess betydelse för patientens fortsatta vård. Förutom

omvårdnadskunskap måste röntgensjuksköterskan ha tekniska

kunskaper för att kunna handha den komplicerade utrustning som används. Röntgensjuksköterskan har det primära ansvaret för att patienten inte får mer röntgenstrålning än vad som är absolut nödvändigt.

Når det gäller utbildningen har Vårdförbundet anfört.

Utbildningen inom hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot diagnostisk radiologi ersatte den tidigare röntgenassistentutbildningen. Utbildningen omfattar 90 poäng, varav den yrkesinriktade kursen utgör 50 poäng. Inför framtiden kommer två olika lösningar att prövas på vårdhögskolorna. Alternativ J Förutsättningarna att i den nya sjuksköterskeutbildningen ge studenterna en radiologisk utbildning är små. Ett alternativ är då att anordna en specialistutbildning inom området. För att studenten ska nå samma kunskapsnivå som idag behöver en sådan omfatta mellan 40 60 poäng efter sjuksköterskeexamen. - Alternativ 2 Ett treårigt studieprogram med karaktärsämnet

radiologisk omvårdnad som leder fram till en funktion som

motsvarar dagens röntgensjuksköterska.

Vårdförbundet SHSTF och professionens företrädare, röntgensjuksköterskor och röntgenläkare, är överens om att arbeta för en direktutbildning på cirkaa 120 poäng. En utbildning som förbereder för en yrkesfunktion som kombinerar ett naturvetenskapligt tekniskt kunnande med en tydlig omvårdnadskompetens.

Skrivelse från Statens strålskyddsinstitut

Statens strålskyddsinstitut SSI har i skrivelse, regeringen en som av överlämnats till kommittén, föreslagit att kommittén särskilt skall uppmärksamma problemen med utbildningen av röntgensjuksköterskor. För att bibehålla sjuksköterskornas strålskyddskompetens på

kliniker med radiologisk verksamhet har SSI föreslagit att extraordinä-

ra rekryteringsinsatser till vidareutbildning av legitimerade sjuksköterskor övervägs av sjukvårdshuvudmännen. SSI kommer att följa utvecklingen röntgenklinikerna, bl.a. genom sina systeminspektioner. SSI:s skrivelse redovisas även i avsnitt 10.2.3 angående sjukhusfysikerna.

Kommitténs ställningstaganden

De EG-direktiv om sjuksköterskor som finns är minimidirektiv som anger vilken omfattning en utbildning skall ha för att godkännas.

Utbildningsfrågor m.m. 239

Enligt direktiven erkänns den nya treåriga, sammanhållna sjuksköterskeutbildningen som startade i Sverige den 1 juli 1993 och som enbart har inriktningen allmän hälso- och sjukvård. Den nordiska överenskommelsen arbetsmarknad för hälso- och sjukvårdsom en gemensam

personal m.m. godkänner både sjuksköterskor som genomgått den nya sammanhållna treåriga utbildningen och sjuksköterskor som genomgått

den tidigare tvååriga utbildningen med inriktning mot allmän hälso-

och sjukvård. Sjuksköterskor har en utbildning med annan

som

inriktning godkänns inom Norden respektive stat efter individuell

av bedönming.

Eftersom både EG-direktiven om sjuksköterskor och den nordiska överenskommelsen gäller sjuksköterskormed utbildningsinriktning mot allmän hälso- och sjukvård kan det bli problem om Sverige väljer att ge sjuksköterskelegitimation till den som genomgått sjuksköter-

skeutbildning med annan inriktning.

Ett alternativ skulle kunna att den radiologiska omvårdnads-

vara

utbildningen blir påbyggnadsutbildning till sjuksköterskeutbild-

en

ningen. Vidareutbildningen borde i sådant fall regleras i högskoleförordningen föreslagits i avsnitt 6.5.7. En sådan utbildning

sätt som skulle emellertid, i förhållande till vad som gällt under lång tid, bli relativt omfattande. Det framstår därför som mycket tveksamt om en så lång utbildning skulle något attraktivt alternativ för studerande vara som står i begrepp att välja inriktning. Ett annat alternativ skulle kunna vara att, i linje med vad Vårdförbundet m.fl. förordar, göra den radiologiska omvårdnadsutom bildningen till särskild utbildning. Denna kan då inte leda till en

sjuksköterskelegitimation.

Kommittén att alternativet med vidareutbildning medför en anser

utbildningstid i jämförelse med dagens utbildning framstår som

som så lång att det sannolikt kommer att bli svårt att rekrytera sökande till

utbildningen. Den lösning framstår som mest tilltalande är därför

som att den radiologiska omvårdnadsutbildningen görs om till en ny

direktutbildning. Mycket talar för att utbildningen bör omfatta 120 poäng. Utbildningen bör kunna leda till legitimation, dock inte som

sjuksköterska. En särskild titel bör följa på utbildningen. Kommittén

har övervägt olika titelförslag men stannat för yrkestiteln legitimerad röntgensjuksköterska. Den yrkestiteln bör självfallet regleras och

nya

skyddas på samma sätt som övriga legitimationstitlar. För röntgensjuksköterskor som i framtiden önskar övergå till annan verksamhet bör det finnas möjlighet att genom vissa kortare komplet-

teringskurser erhålla legitimation som sjuksköterska.

240 Utbildningsfrågor m.m.

6.6 Prövning av lämplighet för yrken inom

hälso- och

sjukvården

6.6. l Inledning

En form av prövning av lämpligheten för yrket sker i samband med ansökan om legitimation. Denna prövning beskrivs i avsnitt 6.6.2. I avsnitt 6.6.3 behandlas den prövning eller kontroll sker under som yrkesutövningen. Det är av stor vikt att en prövning lämpligheten kommer till av stånd så tidigt som möjligt. Redan i samband med ansökan till en utbildning finns det möjligheter att uppställa krav på och bedöma personlig lämplighet. Under studietiden finns också vissa möjligheter att avskilja studenter från högskolestudier. Möjligheterna till prövning i samband med studier redovisas i avsnitt 6.6.4. I avsnitt 6.6.5 refereras till några i sammanhanget relevanta utredningar. Kommitténs ställningstaganden redovisas i avsnitt 6.6.6.

6.6.2 Prövning i samband med ansökan legitimation

om

Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats sökanden varit legitimerad 3 om § behörighetslagen. I den proposition som föregick behörighetslagen uttalades att Socialstyrelsen, innan legitimation meddelas, skall

granska sökandens utbildning, praktiska tjänstgöring och lämplighet

prop. 1983/84:179 s. 26. Innehållet och omfattningen av granskningen blir enligt propositionen beroende av vilken yrkesgrupp det gäller. För de grupper där praktisk tjänstgöring inte utgör något krav för legitimation blir det i första hand frågan om att kontrollera att den sökande har erhållit kompetensbevis från utbildningen. Prövningen av om sådana omständigheter föreligger som kan utgöra grund för återkallelse av legitimationen kan, enligt vad uttalas i som propositionen, ske genom en underhandskontakt med HSAN eller med ledning av den personkännedom som handläggaren hos Socialstyrelsen besitter. För de grupper där viss praktisk tjänstgöring är ett krav för legitimation blir prövningen omfattande och saknar naturlig mera an-

knytning till utbildningsanstalterna. I propositionen diskuterades möjligheten att decentralisera legitimationärenden till utbildningsan-

stalterna. En sådan decentralisering ansågs dock inte kunna leda till minskade arbetsinsatser för handläggning av dessa ärenden. Bedömningen av utländska utbildningar aktualiserar också ofta frågor av mycket speciellt slag och det ansågs inte realistiskt att sprida dessa speciallcunskaper till ett större antal myndigheter. En sådan spridning

Utbildningsfrâgor m.m.

skulle också, framhölls i propositionen, kunna leda till en bristande enhetlighet i rättstillämpningen. I propositionen föreslogs därför att Socialstyrelsen även i framtiden skulle svara för prövningen av leg itimationsärenden och utfärdanden av bevis om specialistkompetens.

Tillsynsutredningen konstaterade i sitt betänkande SOU 1991 :63 Tillsynen över hälso- och sjukvården att Socialstyrelsens prövning av

legitimationsansökningar i de allra flesta fall är av rent formell art

bet. s. 234. Utredningen ansåg sig inte kunna lämna något definitivt och detaljerat förslag om hur man kan få Socialstyrelsens lämplighetsprövning i bättre överenstämmelse med behörighetslagens bestämmelserom att legitimation inte får meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad. Tillsynsutredningen menade emellertid att en mer

systematiserad lämplighetsprövning skulle ses som en förebyggande

insats i patientsäkerhetens intresse och borde dessutom rimligen kunna leda till färre ärenden om återkallelse av legitimation. I avsnitt 2.7 har kommittén lämnat en beskrivning av Socialstyrelsens handläggning av legitimationsärenden. Som framgått är handläggningen av ansökningar om legitimation, särskilt för sökande med sedvanlig svensk utbildning, av väsentligen formell natur. Socialstyrelsen kontrollerar att de formella villkoren är uppfyllda och det sker en kontroll med HSAN. För övrigt har Socialstyrelsen inga resurser att göra en mera omsorgsfull bedömning av sökandenas lämplighet för yrket. Antalet ansökningar årligen inkommer är stort omkring 8.000 legitimationsansökningar och kunskapen om den enskilde sökande saknas i regel hos Socialstyrelsen. Under den praktiska tjänstgöring som i vissa fall är ett krav för legitimation finns det betydligt större möjligheter att bedöma den personliga lämpligheten för det tänkta yrket. När det gäller läkarnas allmäntjänstgöring sker i regel en bedömning av om tjänstgöringen fullgjorts på ett "tillfredsställande sätt" eller på ett "ej tillfredsställande" sätt. Varje år utfärdas omkring tio tjänstgöringsintyg med omdömet "ej tillfredsställande". Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1986:43 om legitimation av psykologer innehåller följande avsnitt om den personliga lämplighetsprövningen:

Frågan om den personliga lämplighetsprövningen är komplicerad och några strikt och enkelt tillämpliga kännetecken personlig lämplighet låter sig inte utformas för psykologrollen. Det har dock i enstaka fall inträffat att personer vid klientkontakter visat sig uppenbart olämpliga för psykologarbetet. Det är svårt att göra ställningstaganden av denna typ och att presentera dem för den det berör. Problemet kompliceras av att utbildningen och erfarenheten under PTP självklart väntas ha effekt också på de personliga förutsättningarna att arbeta som psykolog. Det är önskvärt att en

242 Utbildningsfrágor m.m.

person som bedöms som klart olämplig som psykolog, blir medveten om detta så tidigt som möjligt. Den slutliga bedömningen sker dock under PTP. Handledaren gör inför Socialstyrelsens beslut om legitimation en bedömning om PTP-psykologens tjänstgöring är tillfredsställande fullgjord och om vederbörande kan rekommenderas till psykologlegitimation. Det innebär att PTP-psykologen bedöms lämplig att arbeta som psykolog i självständig ställning.

Enligt kommitténs uppfattning har Socialstyrelsen här fångat upp några av de problem som en prövning av den personliga lämpligheten innefattar. Styrelsen framhåller vikten av att en person som bedöms som olämplig som psykolog blir medveten om detta så tidigt som möjligt. Kommittén återkommer i avsnitt 6.6.4 till frågan om en lämplighetsprövning i samband med studier.

6.6.3 Prövning av hålso- och sjukvårdspersonal

I avsnitt 2.4 och 2.5 har kommittén redogjort för hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och möjligheterna att med stöd av

disciplinpåföljdslagen ingripa vid missförhållanden. HSAN:s verksam-

het finns beskriven främst i avsnitt 2.8. Utöver ingripanden i form av inskränkningar i förskrivningsrätten och delegitimering kan pekas den möjlighet som disciplinpåföljdslagen ger att återkalla andra behörigheter enligt behörighetslagen. Detta kan ske på grund av oskicklighet, olämplighet i yrket, vid sjukdom och liknande. I sådana sammanhang krävs inte lika tungt vägande omständigheter som vid delegitimering. Eftersom den granskning som sker hos Socialstyrelsen i samband med ansökan om legitimation är av väsentligen formell karaktär kommer den egentliga lämplighetsprövningen att ske först i tillsynen efter legitimationen. Hur pass effektiv tillsynen och prövningen under yrkesutövningen är har diskuterats i olika sammanhang. Bl.a. har hävdats att det finns ett stort mörkertal när det gäller lex Mariaanmälningar. En undersökning HSAN-ärenden har visat på stora geografiska av skillnader i anmälningsfrekvensen. Anmälningsbenägenheten är störst i Stockholms län. Läkarna är den kategori som anmäls mest. Därefter kommer sjuksköterskor, tandläkare, psykologer och barnmorskor. Anmälningarna berör främst verksamhetsområdena allmänmedicin och allmän psykiatri. Under den period som granskades budgetåret 1992/93 var den vanligaste anledningen till anmälan "felaktig behandling, allmänt". I andra hand åberopades "bemötande" och därefter följde "annat fel". På fjärde plats kom "diagnosfel". Det

Göran Ringblom, Fälld av Ansvarsnämnden Lidingö 1996

Utbildningsfrâgor m.m. 243

föreligger vissa skillnader i allmänhetens anmälningar till HSAN och Socialstyrelsens amnälningar. Allmänheten anmäler främst felaktig behandling, bemötande och felaktig diagnos. Socialstyrelsen anmäler främst fel vid medicinering och förskrivning av narkotiska läkemedel. Under HSAN:s 14 första verksamhetsår blev 1.544 läkare föremål för olika former av beslut. Besluten innebar i 58 fall delegitimering, i 805 fall varning, 761 erinran och 110 inskränkningar i förskrivningsrätten. Tillsynsutredningen räknade med att i medeltal fyra läkare och en tandläkare delegitimerades varje år SOU 1991:63 s. 237.

6.6.4 Prövning i samband med studier

Ibland framkommer det i disciplinärenden att den person som är föremål för prövning haft problem redan under studietiden När det gäller antagningen till högskoleutbildningar har universitet och högskolor i dag relativt stora möjligheter att själv bestämma antagningskraven. Om inte regeringen, eller den myndighet som regeringen föreskriver, meddelat föreskrifter för antagningen avgör den högskola som anordnar en utbildning vilka behörighetsvillkor som skall gälla vid antagningen 4 kap. 2 § högskolelagen. Högskoleförordningen innehåller vissa bestämmelser om krav för antagning till grundläggande högskoleutbildning, men lämnar således relativt stor frihet för universitet och högskolor att själv bestämma antagningskraven. Några särskilda bestämmelser om antagning till vårdyrken finns inte inom högskolans regelsystem. År 1991 inleddes med stöd av regeringsbeslut en försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder för antagning till läkarutbildningarna vid Karolinska institutet och vid Hälsouniversitetet i Linköping. Försöksverksamheten innebar att ett visst antal platser användes för ett särskilt urval av sökande. Syftet med det särskilda urvalet av sökande var att högskolan skulle kunna väga in den sökandes personliga förutsättningar för och förväntningar på utbildningen och yrket. Antagningen gjordes därför inte enbart med utgångspunkt från teoretiska betyg. Även skriftliga ingick, liksom enskild intervju. moment en Sedan 1993 års högskolereform beslutar, som kommittén tidigare redovisat, högskolorna själva vilka urvalsregler som skall tillämpas. Studerande kan avstängas tillfälligt under studietidens gång. Högskolelagen föreskriver att regeringen får meddela föreskrifter om tillfällig avstängning av studenter 4 kap. 5 §. Föreskrifter om att en

2 Se Eva Claar, Lämplighetsbedömningen i legitimationsyrken, uppsats Stockholms Universitet, högre akademisk utbildning med inriktning på vårdsystem, hälsa och välfärd, 1994-11-10.

244 Utbildningsfrágor m.m.

student tills vidare skall avskiljas från utbildningen får meddelas ifall då studenten lider av psykisk störning, 2. missbrukar alkohol eller narkotika, eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet. Som ytterligare förutsättning för ett avskiljande gäller att det till följd

av sådant förhållande som avses i punkterna 1 3 bedöms föreligga en

påtaglig risk att studenten kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under utbildningen 1 kap. 6 §. Olämplighet för det blivande yrket är således inte någon grund för avskiljande. Däremot kan det naturligtvis ofta förhålla sig det sättet att en person som lider av psykisk störning, är missbrukare eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet också är att anse som olämplig för hälso- och sjukvårdsyrken. Frågor om avskiljande prövas av en för högskolan gemensam nämnd, Högskolans avskiljandenämnd. Nämndens verksamhet regleras

i förordningen om avskiljande av studenter från högskoleutbildning

1987:915. Ett beslut om avskiljande innebär alltid att studenten tills

vidare inte får fortsätta den pågående utbildningen. Beslutet kan också

innehålla förordnande om att studenten tills vidare inte heller får antas

till någon annan högskoleutbildning. Om det finns grundad anledning att anta att en student bör avskiljas från högskoleutbildning får

Högskolans avskiljandenämnd vid behov anmoda studenten att låta sig undersökas av anvisad läkare. Högskolans avskiljandenänmd hade från bildandet 1987 fram till mars 1995 avgjort omkring 20 ärenden. Av dessa hade 17 anmäl-

ningar lett till avskiljande. I samband med överprövning hade två

avskiljanden upphävts. Den vanligaste orsaken till avskiljande var psykisk störning. Ett flertal ärenden rörde studenter ivårdutbildningar. Prop. 1995/96:184 s. 41.

Disciplinära åtgärder i form av varning och avstängning får vidtas

mot studenter som fuskar, stör eller hindrar utbildningsverksamheten eller stör verksamheten vid högskolans bibliotek eller annan inrättning inom högskolan 11 kap. 1 och 2 §§ högskoleförordningen. Ett beslut om avstängning får avse en period om högst sex månader.

6.6.5 Tidigare förslag

Riksdagens revisorers granskning

Riksdagens revisorer har på initiativ av Socialutskottet granskat lämplighetsbedömningen för legitimerade yrkesutövare inom hälso-

Utbildningsfrågor m.m. 245

och sjukvården. Revisorerna uttalade i sin rapport3 att trots att staten

genom legitimering av sjukvårdspersonal garanterar den enskildes

teoretiska kunnande och lämplighet för yrket görs ingen egentlig

lämplighetsprövning inför legitimationen. Enligt revisorerna bör man

överväga möjligheterna att överlåta prövningen av studerande vars lämplighet ifrågasätts till HSAN, samtidigt som Socialstyrelsen även

i fortsättningen för att prövning lämpligheten görs inför

ansvarar en av legitimering. Revisorerna framförde att det finns ett behov av ett riksövergri-

pande register över sjukvårdspersonal som ådömts disciplinpåföljd.

Enligt revisorerna skulle ett sådant register kunna vara ett arbetsredskap för Socialstyrelsen och utnyttjas för en systematisk uppföljning den personal som tilldelats påföljder. av

Utredningen förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen

om

Socialutskottet anförde i sitt betänkande l993/94:SoU26 att frågan om införande ett riksövergripande register över hälso- och sjukett av vårdspersonal ådömts påföljd och därmed sammanhängande som frågor borde övervägas ytterligare regeringen med beaktande bl.a. av de register redan finns hos Socialstyrelsen. Riksdagen av som beslutade i enlighet med utskottets förslag. Utredningen förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersoom nalen fick i sina direktiv i uppdrag att överväga frågan om ett

riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal som

tilldelats disciplinpåföljd. I sitt betänkande SOU 1995: 147 Förbättrad

tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal anförde utredningen att

utformningen ett sådant särskilt register över hälso- och sjukvårdsav personal utsatts för anmärkningar yrkesutövningen m.m. som lämpligen borde utredas parallellt med eller sedan utredningar

angående kriminal-, polis- och körkortsregister samt datalagen

slutförts. För det fall det inte ansågs möjligt att avvakta dessa utredningar föreslog utredningen temporär lösning som innebar att en

det skapades register för tillsynsändamål vid sidan av nuvarande

ett register. Ändamålet med det registret skulle tillsyn och det nya vara skulle även få användas för framställning statistik. Registret avsågs av

innehålla uppgifter är eller har varit legitimerade

om personer som

yrkesutövare inom hälso- och sjukvården och som erhållit amnärkningar yrkesutövningen beslut Socialstyrelsen, HSAN

genom av eller domstol eller gjort sig skyldiga till brott av betydelse för som

yrkesutövningen. Underrättelseskyldigheten till Socialstyrelsen borde

3 Disciplinärenden inom hälso- och sjukvården, Riksdagens revisorer, Rapport 1993/94.4, intagen bilaga 2 i 1993/94:RR7. som

246 Utbildningsfrågor

m.m.

enligt förslaget utvidgas så att styrelsen underrättades även om avgöranden som rör konkreta missbrukssituationer avseende legitimerade yrkesutövare. Utredningen föreslog att absolut sekretess skulle gälla för uppgift i registret. Förslaget har remissbehandlats och bereds för närvarande inom regeringskansliet.

Förslag till ändringar i reglerna för tillträde till högre utbildning

I propositionen Tillträde till högre utbildning prop. m.m. 1995/96: 184 har regeringen lagt fram förslag till ändringar i reglerna för tillträde behörighet och urval till högre utbildning. Syftet med - ändringarna uppges vara att skapa ett system är tydligt, översom blickbart och rättssäkert för sökande till universitet och högskolor. Förslaget innebär bl.a. att särskilt får användas urvalsinprov som strument till utbildningar som leder fram till sådana yrken ställer som

särskilda krav vissa personliga egenskaper, t.ex. vård- eller lärarutbildningarna, eller en särskild kompetens prop. s. 30.. Syftet

med det särskilda provet och vilka kvalifikationer hos den sökande som provet skall mäta skall framgå tydligt för den sökande. De särskilda proven skall användas restriktivt. I propositionen hänvisas till Högskolans avskilj yttrande över ovannämnda rapport från Riksdagens revisorer. I sitt yttrande har Högskolans avskiljandenämnd bl.a. anfört att nämnden vid sina studiebesök olika högskolor erfarit att det i princip, även i fall där nämnden inte kan fatta beslut om avskiljande, finns ett behov att av skilja den studerande från en utbildning när det är uppenbart att den

studerande grund av bristande förutsättningar är olämplig för det

yrke som studierna syftar till. När företrädare för nämnden och högskolan har penetrerat frågan har det ofta visat sig att det avsedda resultatet hade kunnat nås genom en mer konsekvent och fast tillämpning av gällande regler om prövning och bedömning olika av prov och av praktik, där sådan ingår i utbildningen. Regeringen uttalar i propositionen sin mening att det främst är som i utbildningar som leder till vård- eller undervisningsyrken det som kan vara aktuellt att avskilja studenter är olämpliga för det yrke som studierna syftar till. Regeringen instämmer i Högskolans avskiljandenämnds uppfattning att sådant avskiljande bör kunna göras att genom den studerande inte godkänns vid prövning och bedömning olika av prov och av praktikmoment. I propositionen s. 43 framhåller regeringen att det är viktigt att högskolorna har förmåga att hantera dessa svåra ärenden. Frågorna bör lyftas och diskuteras inom upp högskolorna för att underlätta framtida beslut. En diskussion mellan högskolorna är nödvändig för att få fram tydliga principer för i vilka fall underkännande eller avrådan bör tillgripas. Det bör också finnas

Utbildningsfrågor m.m. 247

rutiner, är kända för både lärare och studenter, för hur dessa som frågor skall hanteras. Propositionen har antagits av riksdagen.

6.6.6 Kommitténs överväganden

Utöver goda kunskaper inom relevanta ämnesområden är det för

patientsäkerheten också stor betydelse att yrkesutövare inom hälso-

av och sjukvården besitter sådana egenskaper att de kan anses lämpliga

för sitt yrke. Vad med personlig lämplighet kan dock vara

som avses

svårt definiera. Varierande krav ställs olika yrkeskategorier.

att

inom och yrkeskategori kan också

Kraven personer en samma

variera beroende hur verksamheten är organiserad. Generellt kan dock sägas att yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården i princip

alltid kräver förmåga kommunicera med andra människor. Många att gånger krävs också förmåga att handla rationellt i stressade, akuta

situationer och förmåga att utföra sitt yrke med yttersta noggrannhet.

Ett flertal andra lämplighetskriterier skulle kunna diskuteras.

Att avgöra lämplighet för ett visst yrke är en grannlaga en persons

kräver visst mått personlig kännedom den som uppgift som ett av om

skall bedömas. Avgörandet är stor betydelse för den enskilde av

eftersom det kan påverka hela hans framtida yrkesverksamhet. Rättssäkerhetsaspekter måste därför vid prövningen ges en fram-

trädande ställning. De krav uppställs måste klart definierade som vara och kända för den skall prövas, kan bedömningen lätt få som annars

inslag av godtycklighet.

Eftersom det inte kan realistiskt att inom Socialstyrelsen anses

för omsorgsfull granskning av varje person som

avsätta resurser en

ansöker legitimation eller annat kompetensbevis blir det desto

om viktigare sådan granskning sker ett tidigare stadium. Kunskap att en

den blivande yrkesutövarens personlighet och kompetens finns ofta

om I den mån det är möjligt kan också

hos utbildningsanstalterna. man tänka sig det sker lämplighetsprövning i samband med an-

att en sökningen och antagningen till viss utbildning, såsom i dag år fallet en vid antagningen till viss läkarutbildning. Vad som kan prövas innan utbildning är dock i viss mån begränsat och det är viktigt att en startar

prövningen följs under utbildningen.

upp

Ur patientsäkerhetssynpunkt det naturligtvis bäst om en person

vore olämplig för ett visst yrke inom hälso- och som är att anse som

sjukvården aldrig kommer ut i sådan yrkesverksamhet. Dessutom

det ligga i den enskildes intresse att så tidigt som möjligt få torde vetskap han eller hon bedöms olämplig. Det ligger också om att som

lämplighetsbedömning görs, desto

i sakens natur att senare en krav kommer uppställas för att avskilja personen från strängare att

utbildningen. När kommit ut i yrkesverksamhet måste det

en person

248 Utbildningsfrågor

m.m.

föreligga förhållandevis grava anmärkningar för att någon skall kunna

delegitimeras eller skiljas från sin anställning. Inom verksamhet hälso- och sjukvårdens område är det, liksom på många andra håll, av stor betydelse att det finns god organisaen tion som fångar problem med olämplig personal. Då upp ökar möjligheterna att genom olika åtgärder förhindra att misstag begås inom vården.

Kommittén lämnar inga förslag beträffande lämplighetsprövningen,

men vill ändå starkt betona betydelsen att prövning sker i så av en ett

tidigt skede som möjligt och helst redan i samband med utbildningen.

Universitet och högskolor måste utnyttja de möjligheter i dag som

finns att utforma prov och praktiktjänstgöring sådant sått

ett att studerande som bedöms olämpliga för det yrke studierna syftar vara till kan underkännas. Eventuellt kan det också finnas skäl överväga att en utvidgning av möjligheterna att avskilja studerande. I vissa fall kan

det ifrågasättas om en studerande bör få fortsätta utbildning

en som leder till ett yrke som omfattas bestämmelserna legitimation. av om Det gäller exempelvis när redan under studietiden kan konstatera man att förhållandena är sådana att den studerande innehaft legitimation om skulle det ha funnits skäl att återkalla denna. Avslutningsvis kan tilläggas att resultatet den diskussion av om principer för underkännande eller avrådan till fortsatta studier som initieras i propositionen om tillträde till högre utbildning avsnitt

se

6.6.5 bör kunna vägledande också vid lämplighetsprövningar

vara som sker ett senare stadium, exempelvis under praktisk tjänstgöring inför legitimationen.

Grundlagsskydd av 249

Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten

Sammanfattning

I kommitténs direktiv anges att konsekvenserna av den nya grund-

lagsregeln till skydd för närings- och yrkesfriheten samt inkorporeringen av Europakonventionen för de mänskliga rättigheterna i svensk

lagstiftning bör genomlysas närmare för behörigheten inom hälso- och sjukvården m.m. Kommittén konstaterar att behörighetsregleringar inom hälso- och sjukvården medför begränsningar i möjligheterna att utöva vissa yrken och därigenom utgör begränsningar i närings- och yrkesfriheten. Enligt den nya grundlagsbestämrnelsen får inskränkningar göras i närings- och yrkesfriheten endast för att tillgodse angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Motivet för att införa begränsningar i närings- och yrkesfriheten

inom hälso- och sjukvården har främst varit att skydda patienternas

säkerhet i vården. Detta skydd har hittills ansetts vara ett angeläget allmänt intresse. Införandet av den nya grundlagsregeln är inte tänkt att ändra det förhållandet och regeln hindrar inte införandet av sådana begränsningar. Kommittén konstaterar vidare att gällande normgivningsregler skall tillämpas även den nya grundlagsregeln. Till följd härav skall begränsningar i närings- och yrkesfriheten som huvudregel meddelas genom lag men såväl regering som förvaltningsmyndighet har möjlighet att meddela föreskrifter på området i den omfattning som

riksdagen anger i lag. Komrmnittén konstaterar också att inkorporeringen av Europakonventionen i svensk lagstiftning bl.a. berör frågor om rätten till domstolsprövning. Vi konstaterar att enligt svensk lagstiftning finns

möjlighet till domstolsprövning såväl när det gäller fråga om att

250 Grundlagsskydd av...

erhålla legitimation eller annan behörighet som vid återkallelse av sådan behörighet.

1 Bakgrund

Regeringen föreslog i prop. 1993/94: 1 17 Inkorporering av Europakonventionen och andra fri- och rättighetsfrågor, bl.a att ett skydd för närings- och yrkesfriheten införs i Regeringsformen RF som en ny grundläggande fri- och rättighet. Begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. I propositionen föreslogs också att konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna Europakonventionen inkorporeras i svensk lagstiftning genom en särskild lag. Härutöver föreslogs att en ny bestämmelse införs i RF enligt vilken lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av Europakonventionen. Propositionen antogs av riksdagen bet. 1993/94:KU24, rskr. 1993/942246, bet. 1994/95:KU5, rskr. 1994/95:11 och bestämmelserna trädde i kraft från och med årsskiftet 1994/95. Enligt direktiven skall kommittén närmare genomlysa konsekvenserna för behörigheten inom hälso- och sjukvården m.m. av propositionen. Det förhållandet att närings- och yrkesfriheten regleras i en grundlag kan enligt kommitténs direktiv t.ex föranleda att viss behörighetsreglering, som för närvarande beslutas myndighetsnivå, blir frågor som regering och riksdag bör besluta om. Kommittén har funnit det angeläget att i detta sammanhang beskriva

normgivningsmaktens legala uppbyggnad och de grundlagsreglerade

fri- och rättigheterna. Den följande beskrivningen av gällande rätt är till stor del hämtad från professor emeritus Håkan Strömbergs bok Normgivningsmakten enligt 1974 års regeringsform, andra upplagan, Jurisqfdrlaget i Luna’, 1989 .

7.2 Allmänt

om normgivningsmakten

7.2.1 Inledning

Endast de rättsregler som beslutas av riksdagen får enligt RF betecknas lag. Andra offentliga organs föreskrifter betecknas därför på annat sätt såsom förordning, föreskrift etc. Normgivning är den sammanfattande beteckningen den verksamhet varigenom de

Grundlagsskydd av 251

offentliga organen beslutar bindande och generella, i viss språklig form fixerade rättsregler. I 1 kap. l § RF att all offentlig makt i Sverige utgår från anges folket. Normgivningsmakten utgör ett av de viktigaste medlen för att utöva denna makt och styra landet. Enligt 1 kap. 4 § RF är riksdagen folkets främsta företrädare och det är enligt samma bestämmelse riksdagen som stiftar lag. Eftersom den offentliga makten enligt 1 kap. 1 § RF utövas under lagarna måste all offentlig normgivning utövas riksdagen eller med stöd av riksdagens bemyndigande. av

De grundläggande reglerna om normgivningsmakten finns i grund-

lagarna och då främst i RF. Reglerna har som huvudsaklig uppgift att fördela normgivningskompetensen mellan riksdagen och regeringen och huvuddelen bestämmelserna rör denna fråga. l RF finns av emellertid också bestämmelser delegering av denna kompetens till om bl.a. förvaltningsmyndigheter och kommuner. Det har inte varit möjligt att fullständigt reglera normgivningsmaktens fördelning mellan riksdag och regering i grundlagen. I stället grundlagen en förstahandsfördelning av normgivningsmakten. ger Man kan ämnena för normgivning i två områden: riksgruppera

dagens primärområde det primära lagområdet och regeringens

primärområde.

Det primära lagområdet indelas i det obligatoriska lagområdet och

det fakultativa lagområdet.

Till det obligatoriska lagområdet hör grundlagarna dvs. RF, successionsordningen, tryckfrihetsförordningen och yttrandefrihetsgrundlagen. Till detta område hör också riksdagsordningen som såvitt avser tillkomstsätt intar mellanställning mellan grundlag och vanlig lag. en Till det obligatoriska lagområdet hör också, som framgår av uttrycket, föreskrifter som endast kan meddelas i lag medan det inom det fakultativa lagområdet är möjligt för riksdagen att delegera

normgivningen till regeringen delegation och ge tillstånd till

regeringen att delegera vidare till andra offentliga organ s.k. subdelegation. Den återstod av normgivningsmakten som grundlagarna inte uttryckligen har tillagt riksdagen tillkommer regeringen. Denna norrngivningskompetens, som regeringen har direkt med stöd av RF, brukar benämnas regeringens restkompetens. Denna omfattar sådan normgivning som inte tillhör det primära lagområdet. Den skall således skiljas från den nämnda norrngivningskompetens som nyss regeringen kan erhålla genom delegation från riksdagen. Restkompetensen ingår tillsammans med regeringens rätt att meddela verkställig-

hetsföreskrifter i regeringens primärområde.

252 Grundlagsskydd av...

7.2.2 De grundläggande fri- och rättigheterna

I 2 kap. RF regleras de s.k. grundläggande fri- och rättigheterna. Av dessa friheter kan enligt 2 kap. 12 § första stycket RF vissa inskränkas genom lag, de s.k. relativa rättigheterna. De fri- och rättigheter i RF som detta sätt kan inskränkas är yttrandefriheten, informationsfriheten, mötesfriheten, demonstrationsfriheten, föreningsfriheten, skydd för den personliga integriteten i vissa avseenden, rörelsefriheten och offentlighet vid domstolar. Vad gäller rätten att vidta fackliga stridsåtgärder 2 kap. 17 § RF får denna rätt inskränkas såväl genom lag som avtal. Vad gäller expropriation av någons egendom anges i 2 kap. 18 § RF att ersättning skall utgå enligt grunder som bestäms i lag. I den nu aktuella propositionen förslogs även vissa ändringar i denna bestämmelse. Författare, konstnärer och fotografer äger enligt 2 kap. 19 § RF rätt till sina verk enligt bestämmelser som meddelas i lag. I vissa undantagsfall kan enligt 2 kap. 12 § första stycket RF efter

bemyndigande i lag rättighetsbegränsningar

även göras genom annan författning än lag.

Övriga fri- och rättigheter enligt 2 kap. RF kan i princip endast

inskränkas genom grundlagsändring. I 8 kap. 1 § RF erinras härom. Där anges att det av bestämmelserna i 2 kap. RF grundläggande om fri- och rättigheter följer att föreskrifter av visst innehåll inte får meddelas. De fri- och rättigheter som på detta sätt inte får inskränkas brukar kallas för de absoluta rättigheterna. Till att börja med gäller det motsatsvis de fri- och rättigheter som inte omfattas av de nyss nämnda relativa rättigheterna i 2 kap. 12 § första stycket RF. De utgörs av bestämmelserna i 2 kap. 1 § första stycket 2-5, 9 och 10 §§ samt 11 § 1 st RF. De nämnda stadgandena behandlar religionsfriheten, de negativa yttrande-, mötes-, demonstrations- och föreningsfriheterna,

förbud mot politisk åsiktsregistrering, förbud mot dödsstraff, kropps-

straff och tortyr, förbud mot landsförvisning och berövande av medborgarskap, rätt till domstolsprövning av frihetsberövanden, förbud mot retroaktiv straffrättskipning och retroaktivt uttagande av skatt eller statlig avgift samt förbud mot tillfälliga domstolar. De nu uppräknade fri- och rättigheterna kan således endast inskränkas genom grundlagsändring. Härutöver finns i 2 kap. 12 § andra stycket RF samt i 13 och 14 §§

särskilda skyddsbestämmelser som inskränker möjligheten att begränsa

vissa fri- och rättigheter. Dessutom är bestämmelserna i 15 och 16 §§

om förbud mot minoritets- och könsdiskriminering också absoluta.

Sådana inskränkningar får således inte införas i lagstiftning. Om

Grundlagsskydd av 253

sådana skall införas måste först dessa bestämmelser i RF ändras i den

form som är stadgad för grundlagsändring.

7.2.3 Närmare om fördelningen av norrngivningsmakten

Vad utöver de grundläggande fri- och rättigheterna omfattas av som det primära lagområdet främst i 8 kap. 2-5 RF medan anges

regeringens primäromrâde huvudsakligen är bestämt i 8 kap. 13 § RF.

De föreskrifter enligt 8 kap. 2-5 RF omfattas av det primära som

lagområdet och i princip skall meddelas genom lag är följande.

som Föreskrifter enskildas personliga ställning samt om deras - om

personliga och ekonomiska förhållanden, bl.a. föreskrifter om svenskt

medborgarskap, rätt till släktnamn, om äktenskap och föräldraom

skap, arv och testamente samt om familjeförhållanden i Övrigt 8

om kap. 2 §, j föreskrifter förhållandet mellan enskilda och det allmänna, som om gäller åligganden för enskilda eller i övrigt ingrepp i enskildas avser personliga eller ekonomiska förhållanden 8 kap. 3 §,

föreskrifter rådgivande folkomröstning i hela riket och om

- om

förfarandet vid folkomröstning i grundlagsfråga 8 kap. 4 § samt

föreskrifter grunderna för ändring i rikets indelning i kommuner - om grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformer samt och för den kommunala beskattningen samt om kommunernas befogenheter i övrigt och deras åligganden 8 kap. 5 §. om Bestämmelsen att föreskrifter enligt 8 kap. 2-5 §§ RF skall om meddelas riksdagen lag är inte utan undantag. Undantagen av genom

finns främst angivna i 8 kap. 6-9 RF. Där regleras gränsen mellan det obligatoriska lagområdet och det fakultativa lagområdet dvs. i vilka fall riksdagen har exklusiv normgivningsmakt och i vilka fall

denna normgivningsmakt kan delegeras. Av särskilt intresse för kommitténs arbete är 8 kap. 7 § RF. Enligt bestämmelse kan nämligen riksdagen bemyndigande i lag

denna genom

låta regeringen meddela föreskrifter i vissa ämnen utan hinder av bestämmelserna i 8 kap. 3 eller 5 De ämnen som räknas upp i 8 kap. 7 § är följande. Skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa, 2. utlännings vistelse i riket, in- eller utförsel eller av andra tillgångar, av varor, av pengar,

tillverkning, kommunikationer, kreditgivning, näringsverksamhet, ransonering eller utformning av byggnader, anläggningar och

bebyggelsemiljö, 4. jakt, fiske, djurskydd eller natur och miljövård, trafik eller ordning på allmän plats, undervisning och utbildning,

254 Grundlagsskydd av...

förbud att röja sådant som någon har erfarit i allmän tjänst eller under utövande av tjänsteplikt.

Bestämmelsen innebär med andra ord att regeringen kan, efter riksdagens bemyndigande i lag, meddela föreskrifter omfattas som av 8 kap. 3 § RF dvs. förhållandet mellan enskilda och det allmänna som

gäller åligganden för enskilda eller ingrepp i enskildas personliga eller

ekonomiska förhållanden. De föreskrifter regeringen kan meddela som får dock endast omfatta de i 8 kap. 7 § RF uppräknade ämnena

däribland enligt punkten 1 frågor skydd för liv, personlig säkerhet

om

och hälsa och enligt punkten 3 bl.a. frågor om näringsverksamhet.

Enligt 8 kap 8 § RF kan regeringen dessutom meddela föreskrifter

om moratorium dvs. anstånd med att fullgöra förpliktelse. Härutöver kan regeringen enligt 8 kap 9 § RF meddela föreskrifter om införsel-

tullar och avgifter enligt 8 kap. 3 § RF. Enligt 8 kap. 11 § RF kan regeringen vidare i ämnen i som anges 8 kap. 7 § första stycket RF, dvs. de uppräknade ämnena och ovan

däribland näringsverksamhet, överlåta förvaltningsmyndighet eller kommun att meddela bestämmelser i ämnet, under förutsättning att riksdagen i lag givit bemyndigande därtill. Detta är den s.k. sub-

delegationen. i

I 8 kap. 13 § RF anges slutligen att regeringens primärorrtrâde

omfattar dels föreskrifter verkställighet lag, dels föreskrifter om av

som enligt grundlag skall meddelas riksdagen. Det

av senare

området benänms, som tidigare angetts, regeringens restkompetens.

7.2.4 Giltigheten av äldre författningar

En viktig fråga är vad som händer med äldre författningar fanns

som före nuvarande RF:s tillkomst år 1974 och på ett eller annat sätt som avviker från RF :s regler om normgivningsmakten. Det är inte ovanligt att en äldre författning tillkommit på ett sätt som mer eller mindre avviker från vad RF föreskriver. Sådana avvikelser kan olika slag. En bestämmelses innehåll kan ha vara av

grundlagsstridigt innehåll men den kan även ha tillkommit på ett sätt som strider mot gällande normgivningsregler. Störst är avvikelserna i fråga om äldre regeringsförfattningar i ämnen numera bara kan

som

regleras genom lag eller med stöd av bemyndigande i lag. Det har inte varit praktiskt möjligt att omedelbart alla författningar efter

anpassa

RF:s regler normgivningsmakten. En sådan anpassning sker

nya om

fortfarande. Ett medel har varit att införa särskilda Övergångsbe-

stämmelser.

Frågan om äldre författningars giltighet har reglerats i punkt 6

av

de ursprungliga övergångsbestämmelserna till RF samt i övergångsbestärnmelserna till senare ändringar i RF.

Grundlagsskydd av 255

Enligt övergångsbestämmelserna 1974 punkt 6 skall äldre författning eller föreskrift äga fortsatt giltighet utan hinder av att den inte har tillkommit iden ordning som skulle ha iakttagits vid tillämpningen RF. Samma bestämmelse finns i punkt 5 av Övergångsbestämav nya melserna till 1976 års ändring i RF. Om äldre författning direkt strider mot en ny grundlagsbeen stämmelse kan den äldre författningen komma att bedömas som ogiltig.

Genom övergångsbestämrnelserna bevaras dock giltigheten hos

många Kunglig Maj:t beslutade förordningar, kungörelser, regleav menten, stadgor gäller ämnen vilka numera faller inom m.m. som lagområdet. De behåller således sin giltighet även om de innebär inskränkningar i de relativa rättigheterna som enligt 2 kap. 12 § RF numera skall beslutas endast genom lag. Vid ändringar i sådana äldre författningar måste emellertid RF tillämpas och det kan då bli nödvändigt att använda lagformen. I den mån ämnet enligt RF är delegerbart eller faller inom regeringens

primärområde är det möjligt att genom ändring eller upphävande av den äldre författningen överföra normgivningsmakten till regeringen. I den gamla RF sades ingenting delegation av normgivnings-

om makten till regeringen eller lägre myndigheter. Sådan delegation

förekom dock i viss omfattning. Enligt övergångsbestämmelserna ges

emellertid fortsatt giltighet tills vidare äldre bemyndiganden, som inte skulle varit möjliga enligt RF. Detta måste, enligt Strömberg nya 55, rimligen betyda att ett äldre bemyndigande gäller, även om a.a. s det ett ämne måste regleras i lag och alltså inte kan avser som numer bli föremål för delegation, och även om det innebär en i dag otillåten direktdelegation till förvaltningsmyndighet. Detta förutsätter att det en äldre bemyndigandet har bevarat sin identitet. Har det fått nytt

innehåll måste det betraktas som ett nytt bemyndigande och då krävs

det att normgivningen överensstämmer med RF.

Övergångsbestämmelsen om äldre bemyndigandens giltighet om-

fattar inte bemyndiganden i äldre regeringsförfattningar. Bemyndigan-

den till förvaltningsmyndigheter inom det primära lagområdet är, som tidigare nämnts, i viss utsträckning tillåten enligt RF under förutsättning att riksdagen har beslutat delegation till regeringen och i om

samband därmed har tillåtit subdelegation. I vissa äldre regeringsför-

fattningar finns ännu bemyndiganden inte uppfyller dessa förutsom

sättningar. Sådana bemyndiganden måste, enligt Strömberg s. 57,

"hänga i luften" så länge den författning vari de funnits inte fått anses någon förankring i lag som 8 kap. 11 § RF kräver.

256 Grundlagsskydd av...

7.3 Det

nya grundlagsskyddet av närings- och

yrkesfriheten

Genom regeringens proposition 1993/942117 infördes bl.a skydd

ett för närings- och yrkesfriheten särskild grundlagsbesom en ny stämmelse i 2 kap. 20§ RF. Tidigare 2 kap. 20§ RF benämns numera 2 kap. 22 § RF. Den nya bestämmelsen har följande lydelse.

Begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Samernas rätt att bedriva renskötsel regleras i lag 2 kap. 20 § RF.

Propositionen överensstämde med det förslag Fri- och rättigsom

hetskommittén lämnat i sitt delbetänkande Fri- och rättighetsfrågor Del

A Regeringsformen SOU 1993:40. I propositionen 20f anför s.

regeringen inledningsvis följande.

Gällande lagstiftning utgår från att det i princip skall råda full frihet för svenska medborgare att här i landet driva näring och utöva yrke. Inte desto mindre finns det sedan läng tid en omfattande reglering på detta område. Denna reglering begränsar i stor utsträckning närings- och yrkesfriheten i olika hänseenden, t.ex. grund säkerhets-, av hälsovårds-, arbetarskydds- och ordningssynpunkt eller för tillgodose att krav på särskilda kvalifikationer ställs för många yrken. I som upp praktiken är således närings- och yrkesfriheten begränsad i ganska stor utsträckning.--- Behovet av inskränkningar i närings- och yrkesfriheten har tidigare ansetts utgöra hinder för grundlagsbestämmelse till en skydd för dessa friheter. Regeringen delar Fri- och rättighetskommitténs uppfattning att det kan vara svårt att närings- och yrkesfriheten ge ett reellt innehåll med hänsyn till de möjligheter till begränsningar som nödvändigtvis måste finnas. Det är av det skälet missvisande att såsom vissa remissinstanser önskar i grundlagen tala dessa friheter om som rättsligt bindande rättigheter. Vi delar i stället Fri- och rättighetskommitténs uppfattning att den s.k. likhetsprincipen lämplig är en utgångspunkt för en grundlagsändring.

Regeringen beskriver därefter i propositionen vad likhetsprincipen

innebär. Kortfattat kan man säga att den innebär att alla skall ha

möjlighet att konkurrera lika villkor under förutsättning att de i

övrigt uppfyller de krav som kan ställas på t.ex. kompetens.

Regeringen tillägger att likhetsprincipen som utgångspunkt för

en grundlagsreglering inte får hindra att det införs generella begränsningar i närings- och yrkesfriheten för att tillgodose intressen från som allmänna utgångspunkter bedöms angelägna. Av det skälet kan man

Grundlagsskydd 257

av

inte utan vidare garantera likhetsprincipen överordnad ställning i

en förhållande till viktiga skyddsintressen. Regeringen tar därför liksom Fri- och rättighetskommittén fasta på viktig sida likhetsprinen av cipen, den ekonomiska, vilken, enligt regeringen, utan svårigheter kan ges en överordnad ställning. Likhetsprincipen innebär med andra ord att alla regleringar på närings- och yrkesfrihetens område måste generella vara så sätt att alla skall ha möjlighet att konkurrera på lika villkor under förutsättning att de i övrigt uppfyller de krav kan ställas för just som upp det yrket eller den näringsgrenen. Detta har uttryckts i lagtexten på så sätt att begränsningar i rätten att driva näring och utöva yrke får införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Regeringen anger i propositionens författningskommentar 50f att s.

exempel på angelägna allmänna intressen även i fortsättningen

som kan medföra begränsningar i närings- och yrkesfriheten är sådana intressen som Fri- och rättighetskommittén i detta sammanhang nämnt dvs. bl.a. hälsovårdsintressen samt bestämmelser kompetens och om vissa krav för att en person skall få utöva visst yrke. Fri- och rättighetskommittén har även angett att i vissa fall måste också näringsidkarens ekonomiska förhållanden bedömas för att utröna viljan och förmågan att fullgöra kommande skyldigheter gentemot det allmänna. Regeringen slår fast att sådana begränsningar i närings- och yrkesfriheten som tillgodoser angelägna allmänna intressen även i fortsättningen måste kunna införas. I detta sammanhang bör nämnas att i Fri- och rättighetskommitténs uppdrag ingick att göra en genomgång författningsbeståndet på av

näringsområdet. En redovisning av de författningsbestämmelser

som kommittén ansett kan sägas begränsa närings- och yrkesfriheten finns intagen som bilaga 2 till det tidigare angivna delbetänkandet. I bilagan nämns kvacksalverilagen. Däremot räknas inte 1984 års behörighetslag

upp trots att motsvarande lagstiftning avseende veterinärer Lagen

1965:61 om behörighet att utöva veterinäryrket finns medtagen. I propositionen anges vidare att det under remissbehandlingen framförts dels att det av bestämmelsen bör framgå att inskränkningar i närings- och yrkesfriheten får införas i lag eller med stöd lag, av

dels att det bör anges att begränsningar endast skall kunna göras i lag.

Regeringen redogör i anledning dessa synpunkter i propositionen av för hur normgivningsmakten regleras i RF, se även föregående avsnitt. Regeringen anger att föreskrifter rör ingrepp i enskildas personlisom ga eller ekonomiska intressen som huvudregel i enlighet med 8 kap. 3 § RF skall meddelas genom lag samt att regeringen enligt 8 kap. 7 § RF efter bemyndigande kan meddela föreskrifter kan innebära som begränsningar i bl.a. närings- och yrkesfriheten riksdagens delega-

258 Grundlagsskydd av...

tionsmöjlighet. Dessutom tillägger regeringen att det av 8 kap. ll § RF följer att riksdagen även kan medge att regeringen överlåter förvaltningsmyndighet eller kommun att meddela sådana föreskrifter subdelegationen. Regeringen anger därefter, uppenbarligen som svar på de synpunkter framförts under remissbehandlingen, följande. som

Gällande bestämmelser om normgivningen innebär således att det redan finns krav att föreskrifter det offentligrättsliga området som innebär begränsningar i närings- och yrkesfriheten i första hand skall ha lagform och i vart fall meddelas med stöd av lag. Det bör även tilläggas att civilrättsliga föreskrifter som kan anses beröra en juridisk persons "personliga ställning" enligt regeringsformens normgivningsregler faller under det obligatoriska lagområdet.

7.4 Kommitténs slutsatser

l kommitténs direktiv anges att konsekvenserna av det numera genomförda förslaget till särskilt grundlagsskydd för närings- och yrkes-

friheten bör genomlysas närmare vad gäller konsekvenserna för

behörigheten inom hälso- och sjukvården m.m. I direktiven anges vidare att det förhållandet att närings- och yrkesfriheten regleras i en

grundlag t.ex. kan föranleda att viss behörighetsreglering, som för

närvarande beslutas myndighetsnivå, blir frågor som regering och riksdag bör besluta om. Bestämmelsen infördes i syfte att stärka den enskildes rättsställning.

1993/94: 1 17 avseende bl.a. grundlagsskyddet för närings- och

I prop. yrkesfriheten regeringen att det i princip skall råda full frihet angav för svenska medborgare att här i landet driva näring och utöva yrke. Inom näringsområdet finns inte desto mindre en omfattande reglering i stor utsträckning begränsar närings- och yrkesfriheten i olika som hänseenden bl.a. hänsyn till hälsovårdens intressen eller för att av tillgodose krav på särskilda kvalifikationer som ställs upp för många

yrken. Dessa nödvändiga inskränkningar i närings- och yrkesfriheten har hittills gjort det svårt att ge en grundlagsreglering av dessa friheter

ett reellt innehåll. Regeringen ansåg med hänsyn härtill att en lämplig utgångspunkt

till skydd för närings- och yrkesfriheten för en grundlagsbestämrnelse

är den s.k. likhetsprincipen. Den innebär att alla skall ha möjlighet att konkurrera lika villkor under förutsättning att de i övrigt uppfyller de krav kan ställas t.ex. kompetens. Likhetsprincipen får samsom

tidigt inte hindra att det införs generella inskränkningar i närings-

friheten för att tillgodose intressen som från allmänna utgångspunkter bedöms angelägna. Av den anledningen har regeringen i propositionen

Grundlagsskydd 259 av

angett att man bör ta fasta på en väsentlig sida likhetsprincipen,

av nämligen den ekonomiska. Syftet med en begränsning närings- och av yrkesfriheten får således inte enbart att ekonomiskt vissa vara gynna

näringsidkare eller yrkesutövare framför andra. För begränsning

att en skall få införas krävs att syftet är att skydda något från samhällets synpunkt skyddsvärt intresse. Det skydd som den nu införda grundlagsbestämmelsen hindrar ger inte, enligt propositionen, att bestämmelser införs begränsar som närings- och yrkesfriheten med hänsyn till sådana angelägna allmänna intressen. Inskränkningen måste emellertid generell och får inte vara

leda till att likhetsprincipen åsidosätts. Samtidigt kan det inte uteslutas att en införd inskränkning kan komma att leda till att vissa näringsid-

kare gynnas; sådana gynnsamma ekonomiska konsekvenser får dock

aldrig vara det egentliga syftet med inskränkningen. Motsatsvis följer

att någon annan härvid också kan komma att missgynnas. Det skall i princip inte vara tillåtet att införa regler innebär att nyetableringar som inom viss näring eller visst yrke förhindras såvida det inte samtidigt

finns något angeläget allmänt intresse av regleringen.

Som framgått av tidigare avsnitt innehåller den särskilda lagregeln till skydd för närings- och yrkesfriheten i RF bestämmelse att en om vissa begränsningar i närings- och yrkesfriheten som huvudregel inte får göras. De begränsningar får göras får införas endast för att som skydda angelägna allmänna intressen. l bestämmelsen inte i anges vilken författningsform tillåtna begränsningar skall göras. Enligt

kommitténs uppfattning torde man av det kunna dra slutsatsen att RF:s allmänna bestämmelser om normgivning och om hur fördelningen

av normgivningsmakten skall ske, bör kunna tillämpas även denna bestämmelse. I tidigare avsnitt har kommittén också konstaterat att ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska intressen huvudregel skall som meddelas genom lag men att regeringen, i vissa fall efter riksdagens bemyndigande i lag kan meddela föreskrifter till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa jfr 8 kap. 7 § 1 RF eller innebär som begränsningar i bl.a. näringsverksamheten jfr 8 kap. 7 § 3 RF samt att sådana föreskrifter också efter delegation från regeringen kan

beslutas av förvaltningsmyndighet efter delegation från riksdagen i lag.

Hälsovården utgör ett område där begränsningar närings- och av yrkesfriheten kan vara nödvändiga, främst för att säkerställa patienternas behov av säkerhet och trygghet i vården. För närvarande sker detta bl.a. genom att samhället ställer krav på särskilda kvalifikationer och särskild kompetens för den personal skall handha vården. För som läkare, tandläkare och barnmorskor krävs således samhället uten av färdad legitimation för att få utöva yrket. De har också ensamrätt till yrkestiteln. För att utöva yrke apotekare och receptarie krävs som

260 Grundlagsskydd av...

apotekare- respektive receptarieexamen. Även för andra yrkesgrupper finns möjlighet att erhålla legitimation. I de fallen ger legitimationen ensamrätt till yrkesbeteckningen dvs. rätten att använda begreppet legitimerad tillsammans med yrkestiteln. För psykologer och psykoterapeuter krävs legitimation för yrket även för att få använda själva yrkestiteln.

De nu angivna kraven utgör otvivelaktigt begränsningar i närings-

och yrkesfriheten. Motivet för att införa dem har främst varit att skydda patienternas säkerhet i vården. Ett sådant skydd har ansetts ett angeläget allmänt intresse. Avsikten med införande av den nya vara bestämmelsen i RF har inte varit att ändra detta förhållande. Begränsningar med hänsyn till patientsäkerheten torde därför, enligt kommitténs mening, inte strida mot bestämmelsen. Inte heller hindrar den att på motsvarande eller annat liknande sätt reglerar man ytterligare yrkesgrupper, om relevanta skäl finns. Det sagda torde också innebära att begränsningar av närings- och yrkesfriheten efter den nu aktuella grundlagsändringen som huvudregel

skall fattas riksdagen i lagform men att riksdagen har möjlighet att,

av förutsättningarna i övrigt är uppfyllda, samma sätt som nu, om såväl delegera normgivningen till regeringen som att ge regeringen möjlighet att delegera den vidare till förvaltningsmyndigheter. Propositionens uttalanden ovan måste tolkas så att gällande bestämmelser om normgivning även skall gälla den numera grundlagsfästa närings- och yrkesfriheten. Inom hälso- och sjukvården finns flera bestämmelser som beslutats regeringen eller förvaltningsmyndighet som innebär inskränkningar av i såväl närings- yrkesverksamheten. Det gäller exempelvis besom stämmelser i behörighetsförordningen och i Socialsstyrelsens föreskrifter om villkor för behörighet och andra kompetensregler. Såvitt kommittén kunnat utröna har dessa bestämmelser tillkommit i enlighet med gällande normgivningsregler. Även så inte skulle ha skett är om bestämmelserna dock giltiga även fortsättningsvis i enlighet med vad redovisats ovan angående giltighet av äldre författningsbestämsom melser.

7.5 införlivande med

Europakonventionens

svensk rätt

I den här aktuella 1993/94:l17 föreslog regeringen också att prop. konventionen d. 4 nov. 1950 angående skydd för de mänskliga

rättigheterna och de grundläggande friheterna, Europakonventionen,

inkorporeras med svensk rätt genom att en särskild lag om Europakon-

Grundlagsskydd av 261

ventionen införs samt att en ny bestämmelse införs i RF 2 kap. 23 § med följande innehåll.

Lag eller annan föreskrift får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund den europeiska konventionen angående av skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna 2 kap. 23 § RF.

Sedan riksdagen antagit propositionen anges således numera i en

särskild lag 81994: 1219 att Europakonventionen jämte ändringar

tilläggsprotokollen nr 8 och 9 samt tillägg genom genom tilläggsprotokollen 6 och 7 skall gälla som lag här i landet. Dessutom är konventionens och tilläggsprotokollens engelska och franska originaltexter tillsammans med en svensk översättning intagna som bilaga till lagen. Det kan värt att notera att den svenska översättningen är något vara

föråldrad och dessutom inte språkligt överensstämmer med vissa

centrala delar originaltextens uttryck såsom de tolkats av Europaav domstolen. Det är dock de engelska och franska originaltexterna som skall gälla som svensk rätt. Inkorporeringen sker vanlig lag. Att en särskild bestämmelse genom införts i 2 kap. § RF ändrar inte det förhållandet. Konventionen ges således inte grundlagsstatus det angivna stadgandet. Det genom innebär bl.a. att eventuell konflikt mellan konventionen och annan en lag måste lösas lagtolkning eller med hjälp rättstillämpningsgenom av metoder. l propositionen s. 37f har regeringen närmare redogjort för hur sådan lagtolkning kan göras. I allmänhet torde svensk lagstiften ning uppfylla konventionens krav. Det är dock en fortlöpande uppgift för lagstiftaren till att den inhemska rätten överensstämmer med att se konventionen. Det får samtidigt avgöras från fall till fall om en äldre svensk lagregel skall gälla före Europakonventionen eller Vad gäller de frågor kommittén haft att arbeta med kan kommittén konstatera att närings- och yrkesfriheten inte åtnjuter något särskilt skydd enligt Europakonventionen. I vissa fall omfattas dock redan etablerad näringsverksamhet av skyddet för äganderätten enligt artikel 1 i första tilläggsprotokollet från år 1952. Den artikeln har följande lydelse.

Envar fysisk eller juridisk rått till sin egendom skall persons lämnas okränkt. Ingen må berövas sin egendom annat än i det allmännas intresse och under de förutsättningar som angivas i lag och av folkrättens allmänna grundsatser. Ovanstående bestämmelser inskränka likväl icke en stats rätt att genomföra sådan lagstiftning staten finner erforderlig för som att reglera utnyttjandet viss egendom i överensstämmelse med av

262 Grundlagsskydd av...

det allmännas intresse eller för att säkerställa betalning skatter

av och andra pålagor eller av böter och viten.

Bestämmelsen är som framgår allmänt hållen. Den får sitt huvudsakliga innehåll genom de tolkningar Europadomstolen gör i sina som avgöranden. Vad gäller kravet att ett egendomsberövande skall ske i det allmännas intresse är det i första hand de nationella dvs. organen, regering och riksdag eller motsvarande, har att göra denna som bedömning. De nationella myndigheterna har därvid betydanderam en att agera inom, enligt vad domstolen har uttalat, Fri- och rättigse hetskommitténs delbetänkande SOU 1993:40 76f. s I övrigt kan generellt sägas att begränsningar i Europakonventionens skydd för de personliga fri- och rättigheterna får göras för vad som i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till landets yttre säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggandet av oordning och brott, hälsovården, skyddandet sedav ligheten eller andra personers fri- och rättigheter. Sådana inskränkningar är angivna bl.a. i artikel 8 angående rätt till skydd för envars sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens, i artikel 9 angående envars rätt till tankefrihet, samvetsfrihet och religionsfrihet, i artikel lO angående rätt till yttrandefrihet samt i artikel ll envars angående mötesfrihet och föreningsfrihet. Frågan om rätt att erhålla legitimation eller annat kompetensbevis kan vara en fråga som kan komma att omfattas Europakonventioav

nens artikel 6 om rätt att sin sak prövad vid domstol access to

court om den gäller en fråga om civila rättigheter civil rights.

Frågan om uppfizllande av vissa kompetenskrav för viss auktorisation har varit föremål för prövning inför Europadomstolen.

I fallet Van Marle m.fl. hade klagandena befunnits inte uppfylla kompetenskraven för auktorisation revisorer, och frågan som var om de enligt art 6:1 hade rätt att få beslutet härom överprövat av domstol. Europadomstolen konstaterade att klagandena inte hade gjort gällande annat än att deras allmänna lämplighet för yrket

hade värderats felaktigt. En sådan värdering kunskaper och

av erfarenheter påminde enligt domstolens mening den beom dömning som görs vid en skol- eller universitetsexamen, och den

låg så långt ifrån en normal domstolsprövning att det inte kunde

anses föreligga en sådan tvist i artikel 6:1. som avses

Även frågan

om om uppfyllande av vissa kompetenskrav för att

erhålla t.ex. legitimation skulle kunna bli en tvist omfattas artikel som

6:1 uppstår inget problem för svensk del. I 3 § behörighetslagen

anges att det är Socialstyrelsen som prövar frågor legitimation. I 11 § om samma lag anges vidare att beslut Socialstyrelsen enligt lagen får av

Grundlagsskydd av 263

överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Således är konventionens krav på möjlighet till domstolsprövning under alla förhållanden uppfyllda. Även frågan Europakonventionens tillämpning på fråga om om

delegitimering har blivit föremål för prövning i Europadomstolen.

I fallet H./ .Belgien 1987 hade advokaten H. strukits ur advokatrullorna på grund ett antal allvarliga förseelser. H. hade av därmed inte längre rätt att kalla sig advokat och uteslutningen ansågs definitiv. Det fanns dock möjlighet att återinträda, i första hand sedan än tio år förflutit och "exceptional cirmer om cumstances warrant it". Domstolen ansåg att frågan gällde "civil

rights" och att uttrycket "exceptional circumstances" förutsatte prövning opartisk domstol. I Belgien utfördes prövningen

av en

nämnd inom "Ordre des avocats". Europadomstolen ansåg

av en att nämnden visserligen till stora delar motsvarade de krav som

skall ställas en "tribunal" i Europakonventionens mening men då H. inte haft tillgång till en regelrätt motpartsställning ansågs

nämnden inte uppfylla de krav som skall ställas en domstol.

Andra exempel vad gäller återkallelse av auktorisation att utöva läkaryrket eller att bedriva läkarklinik är König, ser A no 27, Le Compte m.fl., A 43, Albert et Couple, ser. A no 58. I fallet ser no

Le Comte accepterade Europadomstolen att en medicinsk besvärs-

nämnd i Belgien, vilken bestod lika många läkare som domare, var av oberoende och opartisk domstol. en

Den svenska lagstiftningen inom hälso- och sjukvården uppfyller konventionens krav opartisk domstolsprövning även när det gäller

återkallelse kompetensbevis. I disciplinpåföljdslagen anges att det av

är HSAN prövar frågor disciplinpåföljd, inklusive frågan om

som om återkallelse legitimation. HSAN:s beslut enligt lagen kan enligt av 35 § disciplinpåföljdslagen överklagas hos kammarrätten och vidare till Regeringsrätten. Socialstyrelsen är därvid enligt 40 § disciplinpåföljdslagen motpart till yrkesutövare överklagat HSAN:s eller som domstols avgörande.

Utgångspunkter för... 265

8 för

Utgångspunkter behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården

Sammanfattning

Kommittén konstaterar att den nuvarande behörighetsregleringen främst används för att uppnå de samhälleliga målen om att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen dvs. för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Legitimationens huvudfunktion är i dag att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denna är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov gentemot såväl allmänhet, myndigheter som arbetsgivare. Legitimationen bör förbehållas sådana yrkesgrupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse. Kommittén konstaterar att det inte finns några sakliga skäl att frångå de principer som dagens behörighetsreglering bygger på. Det innebär att de nuvarande bedömningsgrunderna i huvudsak bör finnas kvar. Kommittén anser dessutom att eftersom omsorgen om patientens säkerhet i vården utgör det grundläggande skälet för en behörighets-

reglering måste varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna

ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Samtidigt understryker kommittén att behörighetsreglering endast är ett styrmedel eller instrument som staten förfogar över för att kontrollera att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har den nödvändiga

kompetens som behövs för att upprätthålla en hög patientsäkerhet.

Kompetenskontroll under utbildningen, återkommande kontroller och

kvalitetssäkring av vårdgivaren och myndighetstillsynen är exempel

andra viktiga instrument.

266 Utgångspunkter för...

Kommittén konstaterar också att det under senare år har skett flera viktiga förändringar som berör hälso- och sjukvården. Det gäller

avregleringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan, nya organisa-

tionsformer inom den offentliga vården, ökad etablering en av yrkesgruppper inom den privata vården samt Sveriges medlemskap i EU. Härtill kommer införandet av en ny mer samlad tillsynslagstiftning. De nya omständigheterna ökar behovet av en tydlig och utvecklad behörighetsreglering och har dessutom gjort att skälen för att i behörighetsregleringen i något väsentligt avseende skilja offentligt och privat anställd vårdpersonal har minskat i betydelse. I avsnitt 9 redovisar kommittén närmare principerna för en framtida behörighetsreglering.

8.1 Mål och medel för hälso- och

sjukvårdens

verksamhet

De övergripande målen för hälso- och sjukvården har formulerats i 2 §

hälso- och sjukvårdslagen HSL. Där anges att målen är en god hälsa

och en vård lika villkor för hela befolkningen. Vilka krav som därigenom ställs på såväl den offentliga som den privata hälso- och sjukvården preciseras i 2 a§ HSL. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. I bestämmelsen preciseras i fyra punkter närmare vad detta innebär. Vården skall särskilt vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, bygga respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Hälso- och sjukvården skall också enligt 2 b§ arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Enligt 2 c § skall hälso- och sjukvårdens uppgifter även mot en avliden fullgöras med respekt och de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. I en ny 2 d § som träder i kraft den 1 januari 1997 anges att där hälso- och sjukvård bedrivs skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. För att uppnå målen om en god vård använder samhället flera styrmedel. En grundläggande förutsättning för att den offentliga hälsooch sjukvården skall kunna erbjuda en god vård är givetvis att den har en tillräcklig ekonomisk ram att arbeta inom. Huvuddelen av hälso-

Utgångspunkter för... 267

och sjukvården i Sverige sker i dag i offentlig regi och finansieras av det allmänna, främst genom den landstingskommunala beskattningen.

Utöver dessa direkta ekonomiska styrmedel ger samhället emellertid

också ekonomiskt stöd andra sätt för att uppnå målen. Det gäller t.ex. genom finansiering av utbildning av hälso- och sjukvårdsperso-

nal, forskning och olika former av myndighetsverksamhet.

Lagstiftning är ett annat viktigt styrmedel som samhället använder för att uppnå målen inom hälso- och sjukvården. Lagstiftningen används på flera sätt. Målen för hälso- och sjukvården anges som nyss nämnts i HSL. Såväl utbildningen av personal inom hälso- och sjukvården som rätten att utöva olika yrken som har anknytning till vården regleras på olika sätt genom lagstiftning. Med god vård menas som nyss angavs bl.a. att vården skall vara av

god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och

behandlingen. Med det menas att vården skall hålla en god personell och materiell standard, med andra ord bedrivas av en personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler. För att uppnå detta mål ställer samhället bl.a. vissa krav på hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning. Samhället anger således de övergripande målen för utbildningarna i bl.a. högskolelagen. Kommittén har redovisat dessa förhållanden i avsnitt Samhället därutöver också förutsättningarna för anställning inom vissa anger yrken inom den offentliga hälso- och sjukvården. Även detta styrmedel regleras i författningsform. Utöver dessa krav själva utbildningen och förutsättningarna för anställning inom den offentliga vården har samhället i lagstiftning

angett vilka åligganden som åvilar personalen samt vilka disciplinpå-

följder som kan meddelas om personalen bryter mot sina åligganden, närmare härom kommitténs redovisning av âliggandelagen och se disciplinpåföljdslagen i avsnitt 2. Kontroll av personalens kompetens och arbete sker självfallet också i stor utsträckning genom vårdgivarnas försorg. Samhället kontrollerar såväl hur den offentliga som hur den enskilda vården utövas. De grundläggande bestämmelserna om en god vård i HSL gäller även den enskilda vården. I samband med införandet av den lagen 1996:786 om tillsyn över hälso- och sjukvården införs nya tidigare nämnts 2 d § i HSL som innehåller en bestämmelse som en ny

om att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet skall det finnas

den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. Såväl den lagreglerade individtillsynen som den lagreglerade verksamhetstillsynen sker offentliga organ, främst genom Socialstyrelsen. Etableringsrätten inom privat verksamhet är i viss mån

268 Utgångspunkter för...

begränsad genom olika regleringar. Det gäller i första hand för läkare, tandläkare och sjukgymnaster. I syfte att garantera en viss kunskapsnivå och sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt allmänhetens av och myndigheternas förtroende har samhället, utöver i angiven nyss lagstiftning, särskilt reglerat behörigheten att utöva yrken inom hälsooch sjukvården. Denna reglering sker främst i 1984 års behörighetslag. Enligt förarbetena till denna lagstiftning är legitimationens huvudfunktion att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denna är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov dels gentemot allmänheten, som behöver en lättfattli g "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs visar som sig vara uppenbart olämpliga för yrket. Legitimation bör förbehållas sådana yrkesgrupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse. Vidare bör restriktivitet iakttas när det gäller att statligt reglera områden, där flertalet yrkesutövare är anställda av sjukvårdshuvudmännen. Rättslig reglering bör komma i fråga endast när behovet av skydd för patienternas

säkerhet påkallar det se prop. 1983/842179 12-15.

s. För yrkesutövare som inte omfattas av denna lagstiftning men som ändå mot ersättning utövar hälso- och sjukvårdande verksamhet finns bl.a. förbud mot att behandla vissa sjukdomar och att använda vissa behandlingsmetoder i kvacksalverilagen, se närmare härom avsnitt 2.6 och 13. Som framgått använder samhället således ett flertal olika instrument för att uppfylla målen för hälso- och sjukvårdsverksamheten. I det följande avsnittet redovisas direktiven till kommittén vad gäller frågorna om behörigheten inom hälso- och sjukvården samt hur vi tolkat direktiven i dessa delar. Vi för också en diskussion kring olika alternativ till reglering av legitimation och annan behörighet inom hälso- och sjukvården.

Utgångspunkter för... 269

för

8.2 Grundläggande principer behörighetsregleringen

Kommitténs uppdrag framgår av direktiven, bilaga I uppdraget ingår främst att göra en översyn av gällande behörighetslagstiftning inklusive kvacksalverilagen, andra 0rd översyn några de

med en av av

legala styrmedel samhället använder för att uppnå målen inom som hälso- och sjukvården. Behörighetslagstiftningen används främst för att uppnå målet om att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov trygghet i vården och behandlingen dvs. för att av upprätthålla en hög patientsäkerhet. I kommitténs uppdrag ingår inte att utvärdera eller se över de ekonomiska förutsättningarna för hälso- och sjukvården; inte heller föreligger något direkt uppdrag att se över de utbildningar som leder till olika yrken inom vården. Utbildningen har emellertid stor

betydelse när det gäller möjligheten att upprätthålla en erforderlig

kompetens inom hälso- och sjukvården. Kommittén har därför funnit anledning att i olika sammanhang peka på vissa brister inom detta

område samt föreslå förändringar. Det ingår däremot uttryckligen i kommitténs uppdrag att analysera den genomförda avregleringen

om inom högskolan bl.a. vissa vårdutbildningar innebär ökat behov av av regler på behörighetsområdet. Den sistnämnda frågan har kommittén diskuterat i avsnitt Kommittén skall vid sin översyn av behörig-

hetsregleringen utöver hälso- och sjukvårdsområdet även se på

närliggande områden.

Enligt kommitténs direktiv bör de hittillsvarande grundläggande

principerna för legitimation och behörighet i allt väsentligt kunna ligga till grund även för den översyn och de överväganden kommittén skall göra. Detta är viktig utgångspunkt för kommitténs arbete. Någon en form reglering rätten att utöva yrken inom hälso- och sjukvården av av har funnits sedan mycket lång tid tillbaka. Sådana regleringar är väl förankrade i samhället. Den kritik som framförs mot legitimationsreglerna grundar sig främst åsikten att reglerna inte tillräckligt efiektivt skyddar patienterna från yrkesutövare som missköter sig. Kritik på den grunden att reglerna skulle vara alltför ingripande mot yrkesutövarna är däremot sällsynt och har inte framförts till kommittén.

En kritik som riktats mot nuvarande legitimations- och behörig-

hetsregler är således att de inte innebär någon reell kontroll av en lämplighet för ett visst yrke utöver kontrollen av att personen persons

genomgått den utbildning och i vissa fall den praktik som är en förutsättning för legitimationen. Kritikerna menar att ur det perspekti-

270 Utgångspunkter för...

vet utgör legitimationen inget annat än ytterligare bekräftelse på en att

personen genomgått utbildningen vilket lika gärna skulle kunna ske enbart genom utfärdandet eller utbildningsbeviset.

av examens- En viktig och avgörande skillnad mellan eller

examens- utbildnings-

beviset och legitimationen är emellertid att legitimationen till skillnad

från examens- eller utbildningsbeviset kan dras in yrkesutövare

om en

missköter sig i yrket eller drabbas sjukdom omöjliggör fullgod

av som

yrkesutövning. I sin yttersta konsekvens innebär sådan indragning

en av legitimationen i praktiken ofta ett yrkesförbud, i svensk en rättstradition mycket ingripande sanktion. Detta utgör ett skäl att vara

restriktiv vid bedömningen vilka yrkesgrupper skall omfattas

av som av reglerna. Härutöver fyller legitimationen ett viktigt informationsbehov för bl.a. allmänheten att samhället med legitimationen genom ger

en form av garanti för att yrkesutövaren har viss kunskapsnivå och

en vissa personliga egenskaper som gör honom eller henne lämplig att

utöva yrket. Det gäller särskilt avseende yrkesgrupper i inte

som obetydlig utsträckning är verksamma i privat regi. Man kan heller inte bortse från att legitimationen har viss betydelse för att underlätta det

internationella arbetskraftutbytet. De angivna skälen låg bl.a. till

nu grund för nuvarande principer för legitimation. Enligt kommittén har det inte framkommit något förringar hållbarheten i dessa som argument. Kommittén ser således inga sakliga skäl för att frångå de principer som dagens reglering bygger på. Det torde innebära att de nuvarande

bedömningsgrunderna för om en yrkesgrupp skall omfattas

av

särskilda legitimationsregler i huvudsak bör finnas kvar. En huvuduppgift för kommittén är samtidigt att undersöka det, främst med

om hänsyn till patientsäkerheten, finns skäl att låta ytterligare yrkes-

grupper omfattas av legitimationsreglerna. Enligt direktiven ingår det

också i kommitténs uppdrag att pröva det finns andra former om av rättsliga regleringar av yrken eller verksamheter alternativ som ett eller komplement till legitimation. Detta torde få till konsekvens att kommittén är oförhindrad det visar sig befogat, att, om föreslå att

någon i dag legitimerad yrkesgrupp överförs till sådan reglering.

en

Som tidigare framgått är det grundläggande skälet till införandet

av rättsliga regleringar yrken inom hälso- och sjukvården av omsorgen

om patienternas säkerheti vården, patientsäkerheten. Varje förändring eller utvidgning bestämmelserna måste därför ha patientens

av berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Kommittén ser det angeläget att tydligt markera det är som att dessa, patientens välmotiverade krav på säkerhet och trygghet i vården, som måste utslagsgivande när bedömer behovet vara man av lagstiftning för att reglera och begränsa rätten att utöva olika yrken

inom hälso- och sjukvården särskilda legitimationsregler.

t.ex. genom

Utgångspunkter för... 271

Kommittén vill i detta sammanhang också upprepa att legitimationsoch behörighetsregleringen endast är ett styrmedel eller instrument

staten förfogar över för att kontrollera att yrkesutövare inom som hälso- och sjukvården har den nödvändiga kompetens som behövs för

att upprätthålla en god patientsäkerhet.

Redan utbildningsbeviset således både viss information om och ger garanti för yrkesutövarens kompetens. Socialstyrelsens föreskrifter och

allmänna råd är andra hjälpmedel för att upprätthålla en god kompe-

hos personalen bl.a. ett stöd för vårdgivaren i hans skyldigtens som

het att upprätthålla en god vårdkvalitet.

För flera yrken saknas emellertid i stort sett möjlighet att regelbundet kontrollera yrkesutövarens kompetens. Den kontroll som i dag

sker genom legitimationen eller andra behörighetsregler och genom

Socialstyrelsens tillsyn fungerar främst i situationer där en incident, olyckshändelse eller skada redan inträffat, t.ex. med hjälp av den anmälningsskyldighet som föreligger enligt den s.k. lex Maria. En återkommande kontroll kompetensen skulle kanske på ett bättre sätt av kunna förebygga sådana händelser. Avsaknaden sådana återav kommande kontroller torde främst bero bristande ekonomiska resurser.

Minst lika viktig myndighetstillsynen är dock den kompetens-

som kontroll och kvalitetssäkring vårdgivaren är skyldig att göra. som

Denna skyldighet har den lagstiftningen om förstärkt

genom nya

tillsyn över hälso- och sjukvården prop. l995/96:l76 uttryckligen

reglerats bestämmelser i 31 § HSL som anger att inom hälsogenom

och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och

fortlöpande utvecklas och säkras. Personalens åligganden kommer samtidigt till sitt legala uttryck bestämmelserna i åliggandelagen och de som bryter mot dessa genom

åligganden kan erhålla påföljd enligt disciplinpåföljdslagen. I det

dagliga vårdarbetet torde emellertid sådana kontroll- och sanktionsmöjligheter ha mindre betydelse än personalens ansvarsfulla medverkan för att förebygga och avhjälpa brister i vården. Det är nämligen enligt

kommitténs bestämda uppfattning så att det viktigaste instrumentet för god patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården är ett fungerande

en

samarbete mellan olika personalkategorier och vårdgivaren i ett aktivt

kvalitetssäkringsarbete. Härmed vill kommittén inte förringa behovet aktiv myndighetstillsyn. Vârdgivarens och de anställdas kvalitetsav säkringsarbete kan inte ersätta den kontroll som sker genom myndighetstillsynen. Denna tillsyn får heller inte användas som ett argument från vårdgivarens sida att frångå sitt eget ansvar. De förhållanden kommittén pekat på utgör i sak inga nyheter nu de torde viktiga att hålla i minnet i samband med en men vara

272 Utgångspunkter för...

diskussion om behovet att införa legala styrmedel eller inav nya strument för att stärka patientsäkerheten. Kommittén kan samtidigt konstatera att sedan de nuvarande bestämmelserna om legitimation och behörighet tillkom år 1984 annan

har viktiga förändringar skett som berör hälso- och sjukvården. Det gäller avregleringen vissa vårdutbildningar inom högskolan. Även

av

en ökad etablering av yrkesgrupper inom den privata vården är

en förändring som har betydelse i sammanhanget. Sveriges anslutning till EU har också medfört nya förpliktelser för Sverige, bl.a. skyldighet

att tillämpa EU:s regler för erkännande kompetensbevis för

av verksamheter inom hälso- och sjukvården. Dessa regler har tillkommit för att underlätta en fri rörlighet och utbyte arbetskraft och tjänster av mellan medlemsländerna. Inom den offentliga vården har dessutom nya organisationsformer utvecklats, bl.a. ett ökat kommunalt genom engagemang. Det sist närrmda förhållandet har bl.a. lett till att riks-

dagen för att stärka den s.k. verksarnhetstillsynen fattat beslut den

om tidigare nämnda lagen 1996:786 tillsyn över hälso- och sjukvårom den. I förarbetena till lagen konstateras att utvecklingstendenserna

inom vården, med integrering mellan den offentliga och den

en enskilda hälso- och sjukvården, varierad vårdstruktur med en mer starka ekonomiska incitament i verksamheten samt vård- och nya

behandlingsmetoder medför att gränserna mellan offentlig och enskild

värd blir alltmer flytande. Verksamhetsområdena uppvisar också allt större likheter. I propositionen konstateras därför sammanfattningsvis att regelsystemet angående verksamhetstillsyn bör lika för vara offentlig och enskild vård prop. 1995/962176 44f. s. De nyss angivna omständigheterna minskar inte behovet särskilda av legitimations- och behörighetsregler inom hälso- och sjukvården, tvärt-

om. Behovet av en tydlig och utvecklad behörighetsreglering ökar. De skäl som angavs i propositionen till nuvarande behörighetslag för

att det bör finnas sådana bestämmelser gör sig i dag gällande med än större kraft. Man kan samtidigt, med hänsyn till den utveckling inom vården som beskrivits i den nyss nämnda propositionen, konstatera att

argumenten för att i behörighetslagstiftningen i något väsentligt

avseende skilja på offentligt och enskilt anställd vårdpersonal har minskat i betydelse. Kommittén har tidigare i avsnitt 7 konstaterat att regleringar av behörigheten att utöva yrken inom hälso- och sjukvården innebär begränsningar i den grundlagsskyddade närings- och yrkesfriheten, begränsningar som kommittén samtidigt konstaterat under vissa omständigheter är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Regleringarna strider inte mot grundlagsskyddet närings- och yrkesfriheten så av länge de är nödvändiga för att skydda ett angeläget allmänt intresse, i detta fall patientsäkerheten.

SOU 1996: 138 Utgångspunkter för. 273 ..

Regler om legitimation och annan behörighet förutsättning för

som att få utöva yrken inom hälso- och sjukvården har vi tidigare som nämnt funnits i Sverige i många år. Liknande regleringar finns i så gott som alla länder med en hälso- och sjukvård jämförbar med den svenska. I såväl de nordiska länderna som flera länder inom EU är regleringen av olika yrken dessutom mer omfattande och detaljerad än här i landet. De internationella förhållandena utgör således inget hinder mot en fortsatt reglering av yrken inom hälso- och sjukvården. Tvärtom torde en anpassning av de svenska reglerna till förhållandena i de nordiska länderna och länderna inom EU kunna gynna de svenska yrkesutövare som vill söka sig ut den internationella arbetsmarknaden. Kommittén har mer ingående redovisat dessa förhållanden i avsnitt 4.3. Ytterligare regleringar behörigheten att utöva yrke inom hälsoav och sjukvården bör däremot inte ske enbart det skälet att yrket av ifråga är reglerat i andra länder, utan patientsäkerheten bör vara utgångspunkten även för en sådan reglering. Däremot kan det internationella perspektivet vara en omständighet som vägs in vid slutlig en bedömning av om t.ex. ett yrke som i dag är oreglerat skall regleras.

8.3 Närmare nuvarande

om behörighetsreglering

8.3.1 Översiktligt om legitimationsreglerna m.m.

I nuvarande lagstiftning finns en ganska vildvuxen flora bestämmelav ser som reglerar och begränsar rätten att utöva olika yrken inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna gäller ofta för flera yrkeskategorier och i vissa fall omfattas yrke flera reglesamma av ringar. De reglerar bl.a. ensamrätt till yrke, ensamrätt till yrkestitel, ensamrätt till yrkesbeteckning dvs. skydd för beteckningen legitimerad i kombination med yrkestitel samt skydd för specialistbeteckningar. I den följande tabellen har kommittén vid I gjort en sammanställning av de väsentligaste behörighetsregleringarna. Dessa återfinns främst i behörighetslagen, behörighetsförordningen, förordningen om behörighet till vissa tjänster m.m. och tandvârdsförordningen samt i kvacksalverilagen. I tabellen anges även till höger de huvudsakliga rättsverkningarna inom hälso- och sjukvården för de yrken som anges vid respektive punkt, dvs. de rättsverkningar som främst regleras i åliggandelagen och disciplinpâföljdslagen. Man bör i detta sammanhang understryka att det skydd som erhålls endast gäller för verksamhet inom hälso- och sjukvården. Det innebär t.ex. att yrkestiteln läkare endast är förbjuden att användas av obehöriga inom hälso- och sjukvården men däremot inte inom andra sam-

274 Utgångspunkter för...

hällsområden. Kommittén diskuterar denna fråga i avsnitt 8.3.3 och

9.4. Frågor legitimationens betydelse i andra sammanhang, t.ex.

om vid EU-reglering av yrkena och vid beskattning diskuteras i avsnitten 6 och 16. Utöver författningsregleringar förekommer det att olika yrkes-

förbundocksåerbjuderauktorisation/kompetensbevis/specialistexamen

eller liknande. Yrkesförbundet ställer i det sammanhanget upp vissa krav för godkännande av organisationen. Exempel härpå redovisas i tabellen vid II. Ett annat sätt är att låta fristående kontrollorgan direkt eller indirekt bedöma ykesutövarnas kompetens. Detta kan t.ex. ske genom ackreditering eller certifiering. Kommittén redogör i avsnitt 9.5.4 närmare för detta såsom det sker inom bl.a. SWEDAC:s verksamhetsram. I tabellen redovisas bl.a. ackreditering och certifiering vid III.

Utgångspunkter för... 275

Reglering Yrkesgrupper Allmänna rättsverkningar enligt Aliggandelagen m.m . l Behörighetslagen BehL m. fl . a Examensbevis ger Apotekare Hälso- och sjukvårdsensamrätt till Receptarier personal HoS-pers. yrket, 7 § BehL Socialstyrelsen SoS tillsyn och disciplinärt förfarande. Ingen möjlighet till delegitimering. Avtalsreglering Avtal mellan staten och Apoteksbolaget att anställa kompetent personal.

b Legitimation ger Läkare HoS-pers. ensamrätt till Tandläkare SoS tillsyn och yrket, yrkestitel Barnmorskor disciplinärt förfarande. och yrkesbeteckning Möjlighet till delegitimering. 9 § 1 st. BehL

c Legitimation ger Psykologer se föregående.

ensamrätt till yrkes- Psykoterapeut. titel och yrkesbeteckning 9 § 1 st. 3. BehL

d Legitimation ger Optiker se föregående. skydd för yrkes- Kiropraktorer beteckning Logopeder 9 § 1 st 2. BehL Naparapater Sjukgymnaster Sjuksköterskor Tandhygienister

e Legitimation ger Barnmorskor se föregående.

ensamrätt till Läkare anställning inom Sjukgymnaster offentlig hälso- Sjuksköterskor och sjukvård Tandläkare F. 1982:771 Tandhygienister om behörighet till vissa tjänster m.m. TandvårdsF -

f Särskilda kompetenskrav Ambulanspers. HoS-pers vid offentlig SoS föreskrifter och Arbetsterapeuter anställning. allmänna råd Sjukgymnaster SoS tillsyn och Sjukhusfysiker disciplinärt förfarande. Sjukhusingenjörer Sjuksköterskor

276 Utgångspunkter för...

Reglering Yrkesgrupper Allmänna rättsverkningar enligt åliggandelagen m.m. g Specialist- Läkare Bevis om behörighet behörighet ger Tandläkare kan inte återkallas ensamrätt till men faller vid delegitimation. titeln specialist 4 § BehL Europaläkare -

1:2 KvacksalveriL

a leg. med skol- Arbetsterapeuter HoS-pers i off. vård och

medicinsk inriktning/ Biomed.analyt. som bitr till leg. pers. och utbildning Dietister då SoS tillsyn och dis- Med.tekn. ing. ciplinärt förfarande. Sjukhusfysiker delegitimation. Undersköterskor Arbetsterapeuter dock Skötare i HoS-pers även i enskild psykiatrisk vård vård, annars KvacksalvL. Bamsköterskor Om dömd för hälsofarligt Viss tandvârds- kvacksalveri, möjligt för SoS personal medd. förbud att utöva m.fl. verksamhet. b alternativmedcinsk Akupunktörer delegitimation. inriktning/utbildning Homeopater I undantagsfall m.fl. HoS-pers som bitr. till leg. pers. annars KvacksalveriL. Om dömd för hälsofarligt kvacksalveri möjligt för SoS att medd. förbud att utöva verksamhet. II Auktorisation/ Kompetensbevis genom yrkesförbund 0.a.

a Auktorisation Tandtekniker HoS-pers etc.

av tandtekn. lab. b Kompetensbevis Läkare spec. delegitimation. av yrkesförbund Psykologerspec. eller motsvarande Med. tekn. ing. KAM och yrkesförbund Sjukgymnaster för altn. med. verk. Socionomer inom bampsyk. verk. Familjerådgivare III Ackreditering m.m.

a Ackreditiering Viss laboratorie- HoS-pers som följd

personal av ackreditering. Kan dock vara en förutsättning för uppdrag av offentlig vårdgivare. b Certifiering HoS-pers som följd av certifiering.

c Kollektivavtal

Utgångspunkter för... 277

Ursprungligen var det yrkesutövare i ett mycket begränsat antal yrken som betraktades som hälso- och sjukvårdspersonal. Det var läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor. Man kan vidare konstatera att fram till sekelskiftet var det endast läkaryrket som skyddades särskilda legitimationsregler och genom ett titelskydd. av Under 1900-talet har legitimation och titelskydd sedan successivt införts för ytterligare yrkesgrupper. Förändringar i sjukvårdsorganisationens struktur och sjukvårdens innehåll har medfört att ett stort antal yrkesgrupper, i många fall med förändrade eller mer omfattande utbildningar, nu vill omfattas av det skydd för yrkesutövningen och de andra rättsverkningar som en reglering av deras behörighet medför. Som också framgår av tabellen får legitimationen olika rättsverkningar för olika yrkesgrupper. För läkare, tandläkare och barnmorskor medför legitimationen i praktiken ensamrätt såväl till yrket som till själva yrkestiteln. Dessutom har de ett skydd för beteckningen legitimerad i kombination med yrkestiteln, det som i lagtexten benämns skyddad yrkesbeteckning. För psykologer och psykoterapeuter legitimationen ensamrätt till ger själva yrkestiteln och yrkesbeteckningen. För övriga legitimerade yrkesgrupper ger legitimationen ett skydd för yrkesbeteckningen dvs. beteckningen legitimerad i kombination med yrkestiteln. Däremot är yrkestiteln inte skyddad för dessa yrkesgrupper. Man bör i detta sammanhang särskilt notera att yrkesgrupperna apotekare och receptarier, som i dag inte är legitimerade, trots det har ensamrätt till yrket redan genom examensbeviset. Deras yrkestitlar är däremot inte skyddade i behörighetslagstiftningen. För flera yrken ger legitimationen ensamrätt till anställning inom den offentliga hälso- och sjukvården. angivna regleringarna således olika rättsverkningar för De nu ger olika yrkesgrupper. En uppställning av de centrala behörighetsreglerna kan också presenteras på följande sätt. Examensbeviset ger ensamrätt till yrket 7 § behörighetslagen apotekare receptarier

2. Legitimationen ensamrätt till yrket, yrkestiteln och yrkesbeger teckningen 6 9 § första stycket l och 10 § behörighetslagen barnmorska läkare tandläkare

278 Utgångspunkter för...

Legitimationen ger ensamrätt till yrkestiteln och yrkesbeteckningen 9 § första stycket 3 behörighetslagen psykolog psykoterapeut

4. Legitimationen ger ensamrätt till yrkesbeteckningen 9§ första stycket 2 behörighetslagen legitimerad kiropraktor legitimerad logoped legitimerad naprapat legitimerad optiker legitimerad sjukgymnast legitimerad sjuksköterska legitimerad tandhygienist

Dessa bestämmelser gäller samtliga nu angivna yrkesutövare oberoende av om de arbetar i offentlig eller privat regi. Legitimerade yrkesutövare är också befriade från skyldighet att redovisa mervärdes-

skatt. Legitimation och specialistkompetens har också, för yrkes-

utövare i privat regi, avgörande betydelse t.ex. för samverkans- och vårdavtal med landstingen. För vissa icke legitimerade yrkesutövare finns särskilda kompetenskrav för anställning i offentlig regi. Kommittén återkommer till dessa förhållanden. I det följande avsnittet ger kommittén en kort redovisning bakgrunden till de olika beav stämmelserna.

8.3.2 Ensamrätt till yrket

Apotekare och receptarier är i dag de enda yrkesgrupper har som

ensamrätt till sina respektive yrken inom detaljhandel med läkemedel

redan genom examensbeviset. Apotekare var legitimerade fram till att

en ny organisation för läkemedelsförsörjningen infördes år 1971.

I förarbetena till nuvarande behörighetslagstiftning att det angavs var uppenbart att starka krav måste ställas den personal som hanterar läkemedel. Det allmännas inflytande över verksamheten och personalens kompetens ansågs emellertid vara så stor att det inte var nödvändigt att låta dessa yrkesgrupper omfattas av t.ex. legitimationsreglerna. I stället infördes en bestämmelse i 7 § behörighetslagen att endast den som avlagt apotekarexamen respektive receptarieexamen är behörig att utöva yrke som apotekare respektive receptarie. Bestämmelsen i 7 § behörighetslagen är inte kombinerad med någon straffbestämmelse. Man kan förmoda att det ansågs tillräckligt att staten hade en avgörande kontroll över vilka som anställs som apotekare och receptarier inom detaljhandeln med läkemedel genom

Utgångspunkter för... 279

det statliga Apoteksbolaget AB. I propositionen till nuvarande behörighetslag prop. 1983/84:179 s. 23 angavs att det enligt avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB åligger bolaget att bl.a. svara för att personalen uppfyller de krav som erfordras ur säkerhetssynpunkt. Som framgår kommitténs redovisning av olika yrkesgrupper i avsnitt 5 av arbetar många apotekare och receptarier även utanför detta område. Det är enligt nuvarande bestämmelser inte heller straffbart att utan

att ha angiven examen använda yrkestitlarna apotekare eller receptarie. Den numera i 6 § första stycket behörighetslagen angivna ensam-

rätten att utöva barnmorske-, läkar- och tandläkaryrket för dem som har legitimation för dessa yrken har funnits under lång tid. I för-

arbetena till nuvarande lagstiftning bl.a. att sådana behörig-

angavs

hetskrav kan begränsas till områden där en inte obetydlig enskild

verksamhet förekommer eller kan komma att utvecklas och där - -

dessutom riskerna för patienterna är betydande prop. 1983/ 84: 179 s.

22. Man bör i detta sammanhang notera att det enligt 10 § behörighetslagen inte är straffbart för än läkare som fått sin legitimaannan

tion indragen eller sin behörighet begränsad att utöva läkaryrket.

Däremot kan sådan yrkesutövare dömas enligt kvacksalverilagen. en Obehörigt utövande tandläkaryrket kan däremot straffas enligt av nämnda bestämmelse. Ytterligare straffbestämmelser finns inte i

behörighetslagen. Vad gäller obehörigt utövande av barnmorskeyrket

år detta endast straffbart i den mån åtgärderna strider mot de begränsningar anges i kvacksalverilagen. Bakgrunden till att som straffbestämmelserna skiljer sig för dessa yrken är följande. I propositionen till nuvarande behörighetslag föreslogs införande av 9 § med innebörd att den som obehörigen utövar yrke som barnen morska, läkare eller tandläkare skulle kunna straffas med böter eller fängelse i högst månader prop. 1983/84:179 s. 23f.. Lagrådet sex

anförde i anledning av detta förslag bl.a. följande.

Någon legaldefinition läkaryrket och tandläkaryrket finns inte.

av Vid tillkomsten läkarlagen uttalades att någon definition av av begreppet läkaryrket inte behövdes. Lagen utgick ifrån att annan än den i erkända former utbildade läkaren faktiskt inte kunde utöva läkaryrket och därför berördes av lagen. Något förbud för andra än läkare att utöva läkaryrket avsågs inte. En definition ansågs helt omöjlig att utforma enligt med hänsyn till de oerhört skiftande

uppgifter förekommer inom läkarens olika, mer eller mindre

som

specialiserade verksamhetsområden prop. 1960: 141 s. 34-35. Den

varken är eller varit behörig att utöva läkaryrket men likväl som

utövar det drabbas således inte av straff för sin yrkesutövning i och för sig. Han blir dock underkastad de begränsningar och straffbud

280 Utgångspunkter för...

som gäller enligt kvacksalverilagen jfr 1960: 141 96. Inte

prop. s. heller i fråga om tandläkaryrket ansågs någon definition nödvändig

vid tillkomsten av tandlåkarlagen. Härvid hänvisades bl.a. till

en fast praxis innebärande att arbete i patientens eller på patienten mun är förbjuden för lekmän prop. 1963:127 16 och 33. --s.

Utformningen av 9 § i det remitterade förslaget synes emellertid

kunna medföra att det straffbara området utvidgas såvitt avser läkaryrket och barnmorskeyrket. Som framgår det förut sagda av finns inte nu något generellt förbud för lekmän att utöva dessa yrken. Frågan huruvida ett sådant förbud kan befogat torde vara kräva en mer ingående utredning än vad kunnat ske inom som

ramen för det på behörighetskommittén SOU 1983:33 grundade

remissförslaget. Framför allt kan det inte förenligt med anses rättssäkerhetens krav att straffbelägga en yrkesutövning utan att det anges vilken verksamhet detta yrke omfattar.

Lagrådet föreslog efter dessa uttalanden att straffbestämmelsen till sitt innehåll borde begränsas till att motsvara då gällande straffbestämmelser i 11 § läkarlagen och 12 § tandlåkarlagen. Den gällande lagstiftningen motsvarar det av lagrådet lämnade förslaget. För tandläkaryrket gäller således att obehörigt utövande av tandläkaryrket är straffbart enligt 10 § behörighetslagen. I 10 § andra stycket infördes 1991 dessutom den begränsningen att yrkesverksamhet som utövas av legitimerad tandhygienist eller den har av som föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska inte anses som obehörig utövning av tandläkaryrket. I propositionen till 1984 års behörighetslag föreslogs också som nämnts att obehörigt utövande av barmnorskeyrket skulle vara straffbart. Lagrådet anförde i det sammanhanget att det i och för sig

kunde anses godtagbart att obehörigt utövande mot ersättning det

av yrket straffbelades. I dåvarande 6 § barnmorskereglementet angavs den huvudsakliga omfattningen verksamheten. Samtidigt ansåg av

lagrådet emellertid att det i det lagstiftningsärendet, dvs. nuvarande

behörighetslag, inte fanns tillräckliga skäl att införa ett generellt straffbelagt förbud för lekmän att utöva just det yrket prop. 1983/842179 s. 47. Att utöva barnmorskeyrket kan däremot vara straffbart enligt kvacksalverilagen. I detta sammanhang kan dessutom nämnas att 3 § i det före behörighetslagen gällande barnmorskereglementet angavs att annan än läkare eller legitimerad barnmorska endast

i nödfall fick låta begagna sig till förrättande av förlossning.

SOU 1996: 138 Utgângspunkter för... 281

8.3.3 Ensamrätt till yrkestiteln och yrkesbeteckningen

Bakgrund

I dag är skyddet för yrkestiteln förbehållen fem legitimerade yrkesgrupper, barnmorskor, läkare, psykologer, psykoterapeuter och tandläkare. Ursprungligen omfattade skyddet endast läkartiteln. När den nuvarande behörighetslagen infördes 1984 erhöll även barnmorskor och tandläkare motsvarande skydd. Det infördes i 9 § första stycket första punkten. Ensamrätten till yrkestiteln för dessa grupper knöts till rätten att utöva yrket. Detta skydd har enligt förarbetena tillkommit för att ge allmänheten ett skydd mot mindre kompetenta yrkesutövare. Psykologer och psykoterapeuter erhöll, som tidigare redovisats, skyddet genom lagstiftning år 1994. Det infördes som en tredje punkt i 9 § första stycket och knöts till legitimationen. Anledningen till att skyddet för psykolog- och psykoterapeuttitlarna lades i en särskild punkt var att dessa yrkesgrupper till skillnad från barnmorskor, läkare och tandläkare inte har en ensamrätt att utöva yrket. Den behöriga användningen av yrkestiteln måste därför, enligt förarbetena, knytas till något annat faktum än behörigheten att utöva yrket. Ett sådant

faktum som var lätt konstaterbart är innehavet av legitimation se

prop. 1992/93:83 s.38. Som nämnts ovan har även apotekare och receptarier ensamrätt att utöva sina respektive yrken. Deras rätt har knutits till examensbeviset. Den minst ingripande rättsverkan av legitimationen är att beteckningen legitimerad tillsammans med yrkestiteln endast får användas av den som är legitimerad för ett visst yrke ensamrätt till yrkesbeteckningen. Här återfinns övriga av de i dag legitimerade yrkesgrupperna. Regleringen infördes i huvudsak genom 1984 års behörighetslag. För

barnmorskor, läkare och tandläkare samt psykologer och psykotera-

peuter gäller motsvarande skydd enligt 9 § första stycket första punkten respektive tredje punkten. Före behörighetslagens tillkomst fanns endast ett straffrättsligt skydd för yrkesbeteckningarna legitimerad läkare och legitimerad psykolog. Vad gällde sjuksköterskor fanns enbestämmelse att endast den som var legitimerad som sjuksköterska fick kalla sig det. Den bestämmelsen saknade emellertid straffsanktion.

Närmare om skyddet av yrkestiteln och yrkesbeteckningen

När det gäller omfattningen av förbudet att använda vissa yrkestitlar för andra än de som har legitimation för respektive yrke har kommittén funnit det angeläget att i detta sammanhang redovisa och kommen-

282 Utgångspunkter för...

tera de nuvarande reglerna och en framtida tillämpning av dem på fler yrkesgrupper. Förbudet att använda vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar har sitt ursprung i ett tidigt författningsreglerat skydd för läkartiteln. Det har ifrågasätts om de nuvarande titelskydden är tillräckligt långtgående. Frågan har då främst fokuserats på läkartiteln. Kommittén har kunnat konstatera att begreppet läkare används i olika sammanhang i reklam för verksamheter med anknytning till hälso- och sjukvården, t.ex. vid försäljning av och behandling med naturmedicinska preparat. Således har i sådan reklam uppträtt personer som presenterar sig som naturläkare. Det har påståtts att sådana yrkesbenämningar inte är möjliga att förhindra med nuvarande lagstiftning. Kommittén vill med anledning härav erinra om en del uttalanden i förarbetena till den lagstiftning som ursprungligen låg till grund för de nuvarande reglerna. För närvarande finns som tidigare anförts skyddet för yrkestitlar och beteckningen legitimerad i 9 § till 1984 års behörighetslag. Där anges i första stycket att

I verksamhet hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte någon obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller ge sig ut för att vara legitimerad optiker, kiropraktorer, logoped, naprapat, sjukgymnast, sjuksköterska eller tandhygienist utan att ha legitimation för yrket, eller ge sig ut att vara psykolog eller psykoterapeut utan att ha legitimation för yrket eller, såvitt gäller psykologtiteln, utan att genomgå sådan praktisk tjänstgöring som psykolog som anges i 2

Bestämmelsen i första punkten hade, vad gäller läkartiteln, sin

föregångare i 6§ andra stycket kvacksalverilagen. I 6§ angavs ursprungligen följande.

Har den som utövar i 1 § första stycket avsedd verksamhet förvärvat läkar- eller doktorstitel och begagnar han den i sin verksamhet, åligger det honom därvid att tydligt utmärka titelns ursprung och beskaffenhet. I övrigt må den som utövar i l § första stycket avsedd verksamhet i samband därmed beteckna sig läkare eller doktor eller begagna titel eller yrkesbeteckning, vari sådan benärrming ingår eller som giver sken av att han är legitimerad eller eljest auktoriserad av myndighet eller har specialistkompetens såsom läkare.

Utgångspunkter för... 283

Hänvisningen till i 1§ första stycket avsedd verksamhet avsåg omfattningen av kvacksalverilagens tillämpning den som mot ersättning undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller förskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Något motsvarande skydd för barmnorske- respektive tandläkartiteln fanns inte innan bestämmelsen i 9§ behörighetslagen infördes. I förarbetena angavs att den nya bestämmelsen var avsedd att till sitt sakliga innehåll ge samma skydd som den tidigare bestämmelsen i kvacksalverilagen men omfatta även titlarna barnmorska och tand-

läkare se prop. 1983/84: 179 s. 42. På samma ställe i propositionen

angavs också följande.

I samband med att straffbestämmelsen om obehörig användning av läkartiteln infördes i kvacksalverilagen framfördes farhågor för att den praktiska tillämpningen skulle kunna medföra svårigheter. Såvitt nu kan bedömas har så inte blivit fallet. I de allra flesta fall torde det inte vara svårt att avgöra när ett otillåtet användande av titeln föreligger. En förutsättning för straffbarhet måste att titeln obehörigen används när någon mot ersättning vara undersöker eller behandlar annan, dvs. i detta fall utövar verksamhet inom hälso- och sjukvården eller tandvården. Den i andra sammanhang t.ex. i umgängeslivet kallar sig för som t.ex. barnmorska läkare, tandläkare eller doktor bör däremot inte straffas.

För att ytterligare belysa denna bestämmelses innebörd kan man studera vad som sades i förarbetena till 6 § kvacksalverilagen. Till grund för den lagstiftningen låg Kvacksalveriutredningens förslag Betänkande SOU 1956:29 med förslag till lag om behörighet att utöva läkekonsten. I propositionen till kvacksalverilagen citerade departementschefen den utredningen bl.a. vad gällde frågan om användning läkartiteln och omfattningen av ett förbud att använda av

titeln. Utredningen anförde bl.a. följande se även prop. 1960: 141 s.

168.

Vad så angår läkartiteln såsom sådan och doktorstiteln synes följande att beakta. De som bedriva läkarverkvara personer, samhet utan att ha behörighet likväl äro läkare eller men som doktorer, kunna såsom förut klarlagts icke skäligen berövas sin rätt att använda sina titlar. Det rör sig härvid om läkare med utländsk utbildning, utländska medicine doktorer samt doktorer inom andra vetenskapsgrenar det kan nämnas att en för några år sedan avliden filosofie doktor praktiserade såsom kvacksalvare men även under vissa förutsättningar om doctors of chiropractic -

284 Utgdngspunkter för...

e.d. Det bör icke vara tillåtet för en sådan person att i samband med läkarverksamhet använda enbart sin läkar- eller doktorstitel utan att markera titelns ursprung eller närmare beskaffenhet och givetvis angiva sin titel korrekt. Såsom exempel kunna nämnas tysk läkare, medicine doktor vid universitetet i Paris, filosofie doktor. En så speciell titel som doctor of chiropractic bör användas i sin helhet. Skulle vederbörande använda enbart doktorstiteln, torde med skäl kunna sägas att han gör sig sken av att vara svensk läkare. Den som utan att vara läkare vid utövande av läkekon- - sten falskeligen använder läkar- eller doktorstitel missleder otvivelaktigt allmänheten. Detta måste ovillkorligen förhindras. Vi vilja i detta sammanhang framhålla, att vissa homeopaters och homeopatsammanslutningars vana att benämna homeopatin en läkar- eller läkekonst icke kan godtagas. En homeopat får icke

med utgångspunkt härifrån kalla sig läkare eller ens homeopatisk

läkare. Atskilliga homeopater beteckna sig emellertid lojalt endast homeopat. Under förbudet böra falla också beteckningar såsom "hom. läk.", "hom. dr" och även "utövare av homeopatisk läkarkonst" eller "innehavare av läkarmottagning". Hit höra också titlarna naturläkare, hårdoktor, bendoktor etc.

Utredningen ansåg vidare att det även i andra fall var nödvändigt med ett förbud. Såsom exempel härpå anförde utredningen att en kvacksalvare kallar sig ögonspecialist, hårspecialist, hudspecialist och dylikt eller ortoped, dermatolog, gynekolog, psykiater eller använder en liknande erkänd beteckning för specialist inom läkarkåren. I propositionen anförde departementschefen därefter följande a.a. s. 170

Det torde i allmänhet förhålla sig så, att just det kvacksalveri, som det är mest angeläget att tränga tillbaka, söker ge sig sken av respektabilitet genom att låna de yttre tecknen på vederhäftighet från läkaryrket. Sådana utövare av icke erkända eller icke auktoriserade behandlingsmetoder, som driver sin verksamhet i uppriktig övertygelse om den egna metodens överlägsenhet, har självfallet ingen anledning att hämta några attribut från den vetenskapliga medicinens utövare eller att på annat sätt söka sudda ut skillnaderna mellan deras egen verksamhet och de efter erkända linjer arbetande läkarnas yrkesutövning. Med beteckningen "läkare" eller "doktor" förstås i medicinska sammanhang utan tvekan endast den som utövar erkänd medicinsk verksamhet. När dessa titlar användes av andra än de efter erkända linjer utbildade läkarna, kan det bortsett från fall av ren fåfänga -- enligt det sagda knappast förutsättas något annat motiv hos vederbörande än en önskan att ge sken av större eller i vart fall en helt annan kompetens än som svarar mot verkligheten. En sådan

Utgångspunkter för... 285

önskan kan uppenbarligen respekteras lika litet som den fåfänga, som tar sig uttryck i bruk av titlar utan täckning. Det synes däremot rimligt att kräva, att den som utan att ha medicinsk utbildning i erkända former är beredd att påtaga sig ansvaret för sjuka människor också skall ha modet att framträda under sin adekvata beteckning eller åtminstone utan det stöd, som från vederhäftig verksamhet hämtade yttre attribut ger. Jag kan sålunda icke finna att några intressen, som förtjänar respekt, skulle trädas för nära, ett förbud mot användning av läkar- eller om doktorstitel eller titel, som ger vid handen att bäraren har annan vedertagen medicinsk utbildning, infördes för den som genom medicinsk utbildning meriterat sig därför. Däremot är det ett klart intresse att allmänheten icke vilseledes i fråga om av

kompetensen hos dem, ägnar sig sjukdomsbehandling, och

som detta intresse motiverar ett förbud av angivet slag. Jag förordar därför ett dylikt förbud. Förbudet bör emellertid icke göras vidsträcktare än som är påkallat med hänsyn till dess syfte att förhindra att den allmänhet, söker hjälp mot sjukdomar, vilseledes. Det torde som med hänsyn härtill tillräckligt att förbjuda obehörigt bruk av vara läkar- och doktorstitlarna i samband med utövning av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Såsom obehörigt bruk av titlarna bör givetvis icke betraktas att de användes av den som utbildning i utlandet förvärvat motsvarande utländska titel genom

eller den eljest meriterat sig för titeln, exempelvis erhållit

av som doktorsgrad vid annan fakultet än medicinsk. För att förhindra att titeln i dylika fall användes vilseledande vid utövning av kvacksalveri bör emellertid föreskrivas att titelns bärare skall tydligt utmärka titelns ursprung och beskaffenhet. Läkar- och doktorstitlarna bör enligt det sagda omfattas av skyddet. Lika med dessa titlar bör behandlas sammansättningar, i vilka titlarna ingår. Dessutom det befogat att låta skyddet synes

gälla även sådana titlar eller yrkesbeteckningar, som ger sken av

att vederbörande är legitimerad eller eljest auktoriserad av myndighet eller innehar specialistkompetens såsom läkare. Med en dylik utvidgning förbudet motverkas obehörig användning av av

beteckningar såsom ortoped, psykiater, hudspecialist etc. Med

hänsyn till att enligt den samtidigt föreslagna läkarlagen specialiteterna inom läkarvetenskapen förutsättes skola officiellt avgrän-

torde några svårigheter behöva uppstå för en kvacksalvare

sas att avgöra huruvida beteckning är tillåten eller ej. Rena fantaen sibenämningar, vilka kan nog så vilseledande för den fåkunvara nige, torde däremot kunna förbjudas. Använder kvacksalvaren dylik beteckning torde det emellertid finnas goda skäl att en undersöka, huruvida hans verksamhet är ren humbug och följaktligen straffbar såsom bedrägeri. Med hänsyn till att förbuden att använda vissa titlar måste straffsanktioneras för att få någon effekt, torde förbuden böra

286 Utgångspunkter för...

utformas under särskilt beaktande att förhand skall av man

kunna bedöma huruvida beteckning är tillåten eller Såvitt

en

gäller de hittills berörda beteckningarna rimliga anspråk

synes härvidlag kunna anses uppfyllda. Däremot det närmast synes ogörligt att formulera en regel tydlighet, varigenom av samma det skulle kunna förbjudas att kvacksalvaren sin verksamhet gav

en beteckning, som lätt kan förväxlas med verksamhet det

erkända medicinska området. Aven det skulle önskvärt om vara att hindra användningen av benämningar såsom klinik, med-

ikoinstitut etc. för kvacksalvarmottagningar, med

synes man hänsyn till dessa tekniska svårigheter få avstå från att införa förbud däremot. Vad kvacksalvare kan vinna sin en genom att ge

verksamhet beteckningar, lånade från eller inspirerade den

av erkända medicinens terminologi, emellertid väsentligt synes reduceras genom att han, enligt vad jag förordat, icke skall nu

kunna ge sig själv någon i sammanhanget förtroendeingivande

titel.

Enligt förarbetena till behörighetslagen är bestämmelserna skydd

om för yrkestitlarna läkare, tandläkare och barnmorska avsedda att till sitt

sakliga innehåll ge samma skydd den tidigare bestämmelsen i

som

kvacksalverilagen. Med hänsyn härtill och till de återgivna uttalandena i förarbetena till kvacksalverilagen torde kunna dra slutsaten att

man

användningen av beteckningar av typen "naturläkare" inom hälso- och

sjukvårdande verksamhet inte är tillåten för den inte är behörig som att använda yrkestiteln läkare. Motsvarande torde gälla titelkombinationer med yrkestitlarna psykolog och psykoterapeut. En fråga i detta sammanhang är vad med verksamhet som avses inom hälso- och sjukvården. Reklam för naturmedel i massmedia av s.k. naturläkare kan kanske inte i alla fall bedömas hälso- och som sjukvårdande verksamhet och skulle i de fallen inte omfattas den av nu beskrivna regleringen. Däremot är det fullt möjligt att sådan reklam

i vart fall kan bedömas som vilseledande och därigenom är straffbar enligt marknadsföringslagen 1975:418.

Kommittén vill i detta sammanhang också nämna att det danska

sundhetsministeriet nyligen mottagit offentlig utredning

en om

reglering av reklam på hälso- och sjukvårdens område Regulering af reklameadgangen for sundhedsydelser, betaenkning 1310/Kö-

nr. penhavn, januar 1996. I utredningen föreslås bl.a. att det införs ett mer balanserat och sammanhängande regelsystem för reklam inom det danska hälso- och sjukvârdsområdet, att dessa regler skall rikta sig

mot verksamhetsområden och inte endast individer, att det skall finnas

särskilda standardbestämmelser som anger grundnormer för reklamen och att lagstiftningen även skall reglera s.k. gränsöverskridande

reklam dvs. reklam som görs av personer i utlandet riktad till danska konsumenter.

Utgångspunkter för... 287

8.3.4 Något gränsdragningen mellan åliggande-

om

lagen och kvacksalverilagen

Åliggandelagensamspelar, liksom tidigare medicinalpersonalkungörel-

och tillsynslagen, med kvacksalverilagen. De två lagarnas sen

tillämpningsområde skall utesluta varandra. Således är kvacksalverila-

endast tillämplig den inte står under Socialstyrelsens gen som tillsyn dvs. yrkesutövare definitionsmässigt inte är hälso- och som

sjukvårdspersonal och där således åliggandelagen och samt bl.a. disciplinpåföljdslagen inte är tillämplig. Vad som menas med hälsooch sjukvårdspersonal har redovisats i avsnitt 2.4.2., se även avsnitt

9.5.2.

Enligt 2 § åliggandelagen skall den som är hälso- och sjukvårds-

personal bl.a. utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Om så inte är fallet kan han eller hon erhålla

disciplinpåföljd enligt 4 § disciplinpåföljdslagen. Det förutsätter dock enligt l § lag att det är fråga yrkesutövning inom hälso-

samma om och sjukvården. Vad med hälso- och sjukvård definieras i 1 § HSL, som avses nämligen åtgärder att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvård hör även sjuktranshand avlidna. I fråga om tandvård finns särskild porter samt att ta om bestämmelser i främst tandvårdslagen. Kvacksalverilagen skall enligt l § tillämpas den som mot ersättning undersöker hälsotillstånd eller mot ersättning behandlar annans för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta annan

eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Bestämmelserna i kvacksalverilagen gäller dock enligt paragrafen

inte den innehar behörighet att utöva läkaryrket eller som eljest som

i sin verksamhet hälso- och sjukvårdens område ställd under

är socialstyrelsens tillsyn. Med utgångspunkt från dessa definitioner torde man med fog kunna

påstå yrkesutövare är legitimerad eller som omfattas av

att en som

begreppet hälso- och sjukvårdspersonal inte kan bli föremål föremål

för prövning för brott kvacksalverilagen så länge han är legitimemot

rad eller omfattas begreppet hälso- och sjukvårdspersonal. Om en

av

sådan yrkesutövare vidtar hälso- och sjukvårdande åtgärder eller behandlar någon sjukdom i och för sig omfattas av kvacksalve-

som rilagens regler det är med hjälp någon alternativoavsett om av

medicinsk behandlingsmetod eller torde han eller hon inte kunna

dömas för hälsofarligt kvacksalveri enligt 9 § kvacksalverilagen, eftersom den lagen inte gäller den är ställd under Socialstyrelsens som tillsyn.

288 Utgångspunkter för...

För att en sådan yrkesutövare skall kunna bli föremål för prövning

enligt kvacksalverilagen skulle det förutsätta att det verksamhet

var en som låg utanför det område där han eller hon står under Socialstyrelsens tillsyn dvs. för legitimerade yrkesutövare utanför hälso- och sjukvårdens område samtidigt innanför kvacksalverilagens men definition i 1 Om jämför hur begreppet hälso- och sjukvård är man definierat i HSL med definitionen i 1 § första stycket kvacksalverilagen och i vilka vårdsituationer den lagen är tillämplig torde det inte finnas något utrymme för legitimerad yrkesutövare kunna vidta en att åtgärder som faller inom för kvacksalverilagen utanför ramen men

HSL:s hälso- och sjukvårdsbegrepp. Slutsatsen blir därför

att en legitimerad yrkesutövare inte kan bli föremål för prövning för brott

mot kvacksalverilagen så länge han är legitimerad. Samma sak gäller

övrig vårdpersonal så länge de omfattas begreppet hälso- och av sjukvårdspersonal dvs. främst biträder legitimerad yrkesutövare eller är anställda i offentlig tjänst.

Om dessa yrkesutövares behandling t.ex. med alternativmedicinska

metoder inte överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet

strider detta mot åliggandelagens bestämmelser och de torde i princip kunna bli föremål för disciplinpåföljd eller i förekommande fall få sin legitimation indragen enligt disciplinpåföljdslagen.

Denna slutsats kan i vissa situationer te sig stötande humanitär ur synvinkel.

Innebörden av begreppet "vetenskap och beprövad erfarenhet" är

samtidigt inte självklar och dessutom föremål för kontinuerlig diskussion. HSAN föregångare, Medicinalväsendets ansvarsnämnd, har be-

handlat frågan. I ett fall beslut den 31 oktober 1975 konstaterade

man att det inte kan bedömas som fel eller försummelse om en läkare,

utöver godtagbar behandling med sådana metoder som står i över-

ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, dessutom använder sig av så kallade naturläkemedel under förutsättning att dessa saknar biverkningar. Kritik kunde enligt nämndens mening inte riktas mot en läkare som ger s.k. naturläkemedel till patient uttryckt en som önskemål härom och som lider sjukdom konstaterats inte av en som

kunna påverkas med vetenskapligt och erfarenhetsmässigt beprövade

metoder. Det synes från humanitär synpunkt vara rimligt kräva att en läkare i ett sådant läge avvisar patientens önskemål och grusar en

förhoppning i en förtvivlad situation se härom och för ytterligare

exempel Jan Sahlin, Hälso- och sjukvårdslagen, med kommentar, fjärde upplagan 1994, s. 262- 265, angående andra fall s.265 not. se 41. Även Alternativmedicinkommittén denna fråga tog upp i sitt huvudbetänkande SOU 1989:60 Alternativmedicin Alternativ-

Utgångspunkter för. 289 . .

medicinkommittén konstaterade sammanfattningsvis, att dåvarande tillsynslag och de andra föreskrifterna för hälso- och sjukvårdspersonalen inte kan tolkas som något generellt förbud att använda alternativmedicinska metoder. De restriktioner som trots allt synes gälla syftar till att tillförsäkra patienterna säkerhet i vård och behandling och här har den av samhället auktoriserade hälso- och sjukvården ett särskilt ansvar som garant för medicinsk kompetens. Alternativmedicinkommittén ansåg att det mot den bakgrunden inte var påkallat att föreslå ny lagstiftning på området. De uttalanden som kommittén gjorde begreppen "sakkunnig vård" och "vetenskap och beprövad om erfarenhet" liksom behovet av stor förståelse för patienternas önskemål borde ändå kunna vara till hjälp för råttstillämpningen när dessa frågor

aktualiseras se aa. s. 610.

De angivna uttalanden grundades då gällande tillsynslagens bestämmelser. I nu gällande åliggandelag har kvalitetskraven i vården skärpts. I en kommentar till denna lagstiftning har Susanne Billum och Jan Sahlin i boken Hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och ansvar, Publica 1995, s.35-4l angett att det legala utrymmet för att tillgripa alternativmedicinska metoder genom åliggandelagen möjligen har blivit mindre än tidigare. Det kan, enligt författarna, dock knappast helt uteslutet att tillgripa behandlingar av detta slag anses under förutsättning att det finns åtminstone någon förankring i vetenskap och beprövad erfarenhet. Det får överlämnas rättstillämpningen att efter hand klargöra hur gränsen mellan tillåtet och otillåtet skall dras upp s. 35. Kommittén delar denna uppfattning.

Principer för. 291 . .

9 för

Principer den framtida behörig-

hålso-

hetsregleringen inom och sjuk-

vården

Sammanfattning

Kommittén anser att patientsäkerheten bör vara ledstjärna och utgångspunkt för en framtida behörighetsreglering. Med denna utgångspunkt och med hänsyn till de nuvarande bedömnings grunderna, de nya omständigheter som tillkommit sedan lagstiftningen infördes samt de förändrade internationella förhållandena har kommittén försökt precisera och utveckla vad som bör krävas för att ett yrke skall få omfattas av legitimation. De kriterier som bör våga tyngst vid bedömningen har kommittén delat in i tre kategorier; yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Frågan om yrkesrollens innehåll gäller bl.a. bredden och självständigheten i yrkesrollen, det direkta patientansvaret och risknivån vid felbehandling. Som ett komplement till legitimationen föreslår kommittén att det införs ett system med skyddade yrkestitlar. Kommittén föreslår således att huvuddelen av de yrkeskategorier som i dag omfattas av legitimationsbestämmelserna erhåller skydd för sina yrkestitlar genom legitimationen. Dessutom föreslår kommittén att ytterligare yrkesgrupper, som inte omfattas av legitimationsbeståmmelserna, erhåller ett skydd för sin yrkestitel. Rätten till en skyddad yrkestitel knyts i

dessa senare fall till ett visst examens- eller kompetensbevis. Regle-

ringen innefattar inte någon exklusiv rätt att utöva yrket. Yrkesutövare med skyddad yrkestitel räknas som hålso- och sjukvårdspersonal när de i sin verksamhet inom hälso- och sjukvården använder den skyddade yrkestiteln och står därmed under samhällets tillsyn. Kommittén ser den framväxande verksamheten med ackreditering och certifiering som ett viktigt komplement till statens tillsyn. Det kan finnas skäl att utreda frågan om ett obligatoriskt certifieringsförfarande

292 Principer för...

för vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården. Innan ett sådant system kan utvecklas måste emellertid bl.a. rättssäkerhetsaspekterna analyseras. Kommittén anser att det f.n. inte finns något uttalat behov att, av

utöver befintlig lagstiftning, införa bestämmelser om en fast övre

åldersgräns för legitimerade yrkesutövare eller andra restriktioner av äldre legitimerade personers verksamhet.

1 Inledning

Som framhölls i föregående avsnitt och som också framgår av tabellen i avsnitt 8.3.1 regleras rätten att utöva yrken hälso- och sjukvårdens område på flera sätt. Legitimationen ger således olika rättsverkningar för olika grupper. För läkare, tandläkare och barnmorskor ger legitimationen både ensamrätt till yrket, till yrkestiteln och till yrkesbeteckningen, dvs. respektive yrkestitel i kombination med beteckningen legitimerad. För psykologer och psykoterapeuter ger den

ensamrätt till yrkestiteln och yrkesbeteckningen medan legitimationen

för övriga legitimerade yrkesgrupper ger skydd för yrkesbeteckningen.

Anmärkningsvärt i sammanhanget är att yrkesgrupperna apotekare och

receptarier, som i dag inte är legitimerade, trots det har ensamrätt till

yrket redan genom examensbeviset men däremot inte något skydd för

yrkestiteln. Härtill kommer bl.a. att legitimationen ger ensamrätt till anställning inom den offentliga hälso- och sjukvården för flera yrken. Som också framgått utgör legitimationen sedan lång tid det mest framträdande beviset på en yrkesutövares kompetens inom hälso- och sjukvården. Legitimationen är också i flera fall en förutsättning för annan behörighet, t.ex. ensamrätt till att utöva yrket, rätt till yrkestitel och är i vissa fall en förutsättning för anställning inom offentlig hälsooch sjukvård. Legitimationens främsta betydelse ligger emellertid i att den ger samhället möjlighet att på ett märkbart och tydligt sätt reagera

när en legitimerad yrkesutövare allvarligt missköter sig - genom in-

dragning av den. Sammanfattningsvis är legitimationen ett viktigt styrmedel eller

instrument för att värna patientsäkerheten. För kommittén är det

därför naturligt att låta legitimationen vara utgångspunkten vid en diskussion om framtida behörighetsregleringar inom området. I det följande avsnittet diskuterar kommittén legitimationens huvudfunktioner och vilka krav som bör ställas på ett yrke för att det skall omfattas av särskilda legitimationsregler och vilka yrken som bör omfattas av dessa regler. Därefter diskuterar kommittén andra former av regleringar av yrkesverksamheten, t.ex. ensamrätt att utöva yrket, skydd för

yrkestiteln och yrkesbeteckningen m.m.

Principer för. 293 . .

9.2 Legitimationens huvudfunktioner i dag och

i framtiden

Till kommittén har framförts önskemål från många icke legitimerade yrkesgrupper att de skall omfattas av olika behörighetsregleringar, främst legitimation. Det gäller såväl yrkesgrupper inom skolmedicinen som yrkesgrupper som ägnar sig s.k. alternativmedicinsk verksamhet. Skälen för dessa yrkesgruppers önskemål att omfattas av behörighetsregleringar är flera. I bland synes ett viktigt skäl vara önskan att kunna använda den särskilda behörigheten eller legitimationen i marknadsföringen. Man vill för allmänheten kunna visa att man står under offentlig kontroll. Därigenom kommer det också att framstå som att den verksamhet som yrkesgruppen utövar har en särskild betydelse och att den är legitim den är godkänd av samhället. Detta blir en konsekvens av en reglering. Men en reglering av det skälet att yrkesgrupper vill kunna etablera sig och driva en lönsam verksamhet kan inte vara vägledande för kommitténs bedömning. En annan sak är att man måste eftersträva att en reglering av detta slag i så stor utsträckning som möjligt är konkurrensneutral dvs. inte gynnar vissa yrkesutövare på andras bekostnad. Kommittén har i avsnitt 7 diskuterat frågan om i vilken utsträckning sådana inskränkningar i näringsoch yrkesfriheten kan anses godtagbara. En reglering av behörigheten som gynnar vissa yrkesutövare bör endast ske om patientsäkerheten kräver det. Om samhället skulle avstå från att lägga in vissa "kvalitetskrav" yrkesverksamheten, t.ex. avstå från någon eller några av de kriterier för en legitimation som gäller i dag kan värdet av en reglering också komma att urholkas och tendera mot att endast bli en registrering av olika hälso- och sjukvårdande verksamheter eller yrkesgrupper. En sådan reglering torde knappast vara motiverad för att upprätthålla en god patientsäkerhet. Enligt förarbetena till nuvarande behörighetslag är legitimationens huvudfunktion, som tidigare frarnhållits, att dels vara en garanti för att personalen har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper och dels vara en varudeklaration för personalens kvalifikationer. Rätten till legitimation skall förbehållas sådana grupper av yrkesutövahar självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppre som en gifter och ett särskilt för patienternas säkerhet i vården samt i ansvar inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Om spaltar upp dessa kriterier skall legitimation således i man första hand vara förbehållen sådana yrkesgrupper som

294 Principer för...

har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården samt 4. i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten. I Finland har man i förarbetena till den år 1994 införda lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården liknande sätt räknat upp fem kriterier som ansetts ha särskild betydelse när det gäller frågan om vilka yrkesutbildade personer som skall legitimeras. De är följande. 1 En klart definierbar, av en myndighet godkänd utbildning leder till yrket i fråga. 2 Den yrkesutbildade personen är verksam ett självständigt sätt så

att patientsäkerheten förutsätter behörig yrkeskompetens.

3 Den risk för patientskador som yrkesutövningen medför är större än i genomsnittet. 4 Arbetet innebär omedelbar kontakt med patienterna och omfattar också ofta åtgärder som intimt påverkar människan fysiskt och psykiskt. 5 Internationell praxis och internationella överenskommelser. Som kommittén angett vid flera tillfällen bör ledstjärnan och utgångspunkten för en framtida behörighetsreglering vara patientsäkerheten. Denna utgångspunkt torde kunna få ett brett stöd. Motsvarande utgångspunkt finns t.ex. i den finska lagstiftningen. I den uppräkning av olika kriterier som angetts ovan är patientsäkerheten ett kriterium. Enligt kommitténs mening bör detta kriterium vara överordnat övriga. Om man accepterar att patientsäkerheten är utgångspunkten för en av samhället beslutad behörighetsreglering är nästa fråga vilka ytterligare kriterier som bör ställas upp. Legitimationen meddelas vissa yrkesutövare. Det torde ligga i sakens natur att en nödvändig förutsättning för att dessa yrkesutövare

skall kunna pekas ut är att de har en väl definierad utbildning som

leder till ett särskilt yrke. En annan fråga är om det skall vara en förutsättning för reglering att yrkesgruppen vänder sig till allmänheten som t.ex. fria yrkesutövare. I förarbetena är det för närvarande uttryckt så att det bör tillmätas särskild betydelse att yrkesgruppen i inte ringa utsträckning vänder sig till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Detta har fått till följd att om en yrkesgrupp så gott som uteslutande är verksam inom den offentliga sektorn har statsmakterna hittills ansett att det finns mindre anledning att låta yrkesgruppen omfattas av vissa behörighetsregleringar eftersom det då redan finns en offentlig kontroll genom arbetgivaren. Exempel härpå är yrkesgrupperna apotekare, arbetsterapeuter och receptarier.

Principer för. 295 . .

Även sådana yrkesutövare har emellertid direktkontakt med allmänheten. Deras yrkesuppgifter har ofta stor betydelse för patientsäkerheten. Dessutom har utvecklingen visat att vården i allt större utsträckning sker i mellanformer mellan offentlig och privat vård. Det finns anledning att anta att denna utveckling kommer att öka i framtiden. Som kommittén tidigare konstaterat har riksdagen nyligen infört en lagstiftning tillsyn över hälso- och sjukvården. I lagen har ny om verksamhetstillsynen över offentlig och privat vård likställts. Skälen härför är bl.a. att gränsen mellan dessa vårdformer blivit alltmer

flytande. Verksarnhetsområdena uppvisar också allt större likheter. Enligt propositionen prop. l995/96:l76 s. 43-45 bör därför

regelsystemet angående verksamhetstillsyn vara lika för offentlig och enskild vård. Motsvarande synsätt torde kunna läggas även på tillsynen över olika

personalkategorier inom vården, den s.k. individtillsynen. De nya

samarbetsformerna mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård medför således enligt kommitténs mening att man numera ett nytt och differentierat sätt måste på frågan om legitimation för vissa mer se yrkesgrupper hittills i huvudsak varit verksamma inom den som

offentliga sektorn. Skälen för att i behörighetslagstiftning i något

väsentligt avseende skilja offentligt och enskilt anställd vårdpersonal har minskat i betydelse. Kommittén anser därför att yrkes-

har särskild betydelse för patientsäkerheten bör omfattas

grupper som reglering t.ex. legitimation oberoende av att de f.n. så av en genom uteslutande tjänstgör i offentlig regi. Kommittén återkommer gott som till detta i samband med att vi diskuterar vissa enskilda yrkesgrupper.

Frågan självständig yrkesfunktion och kvalificerade arbets-

om

uppgifter har också samband med patientsäkerhet. Om en yrkes-

funktion inte är självständig torde ansvaret för det rätta utförandet av

arbetsuppgiften ofta åvila någon annan. Skälen för en reglering minskar. Likaså skulle kanske kunna påstå att en arbetsuppgift

man betraktas mindre kvalificerad i regel också har mindre som som

betydelse för patientsäkerheten. I vart fall torde yrkesutövaren stå under tillsyn någon med mer kvalificerade uppgifter och därigenom

av

större ansvar för patientsäkerheten. Ett annat sätt att uttrycka det på är att självständig yrkesfunktion

och kvalificerade arbetsuppgifter är ett omständigheter som tyder par på att yrkesutövarens verksamhet har väsentlig betydelse för patientsäkerheten och därigenom kan komma ifråga för en behörighetsreglering. Dessa omständigheter bör dock inte utgöra några absoluta kriterier för reglering. De bör däremot ingå som en del av helhetsen bedömningen.

296 Principer

Givetvis utgör en behörighetsreglering hjälp och informations-

en källa för såväl allmänhet, vårdgivare som myndigheter i bedömningen av om man skall anlita en viss yrkesutövare. En förutsättning för att regleringen skall ha denna funktion är emellertid, kommittén som tidigare angett, att de krav ställs för att erhålla behörighet har som upp viss nivå. Genom behörigheten kan man då, i vart fall generellt, mer avgöra om en yrkesutövare kan förväntas uppfylla vissa kvalitetskrav.

I den finska lagstiftningen finns ett kriterium kanske särskilt

som

bör kunna vägas in vid bedömningen yrkesgrupp skall

om en legitimeras. Det gäller internationell praxis och internationella överenskommelser. Det kan således hända att vissa internationella förhållanden gör att yrkesverksamheter vi i Sverige traditionellt som sett inte har gett särskild behörighet ändå med hänsyn till dessa förhållanden bör omfattas av en reglering. I våra direktiv också anges uttryckligen att kommittén skall fästa särskild vikt vid konsekvenserna av Sveriges närmande till EU. Som vi tidigare konstaterat i avsnitt 4.3 kan det bl.a. vara en fördel för svensk medborgare med svensk en yrkesutbildning att yrket är reglerat i Sverige när han eller hon vill utöva motsvarande yrke i ett annat EU-land. Som vi också angett bör emellertid sådana omständigheter inte utgöra ett exklusivt skäl för t.ex. legitimering. I detta sammanhang kan det också värt att notera att det i vara kommitténs direktiv anges att våra förslag om kompetensbevis och behörighetskrav bör ta hänsyn till marknadseflektiviteten och att vi skall beakta såväl etableringsmojligheterna att villkoren är som konkurrensneutrala. Dessa frågor bör på ett naturligt sätt kunna vägas

in i den helhetsbedömning som måste göras. Kommittén skall också

belysa de skattetekniska konsekvenserna lämnade förslag grund av av att bl.a. sjukvård, tandvård och social undantas från omsorg

skatteplikt enligt mervärdesskattelagen. Detta gäller bl.a. vård

som tillhandahålls av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom hålso- och sjukvården. Dessa frågor behandlas i avsnitt 16.

3 Legitimationsgrundande kriterier

Kommittén har med utgångspunkt från de nuvarande bedömningsgrunderna eller kriterierna, de omständigheter tillkommit sedan nya som lagstiftningen infördes samt de förändrade internationella förhållandena försökt precisera och utveckla vad som bör krävas för att ett yrke skall få omfattas av en särskild legitimation. Kommittén har valt att dela bedömningsgrunderna eller upp kriterierna i tre grupper. Den första gruppen yrkesrollens anger

innehåll, den andra vilken utbildningnivå yrket har och den tredje

behandlar internationella förhållanden. Kriterierna är av olika slag.

Principer för. 297 ..

Vissa kriterier är utformade så sätt att en yrkesgrupp antingen omfattas av kriteriet eller inte omfattas av det. Andra kriterier är utformade så att en yrkesgrupp kan uppfylla dem mer eller mindre. Kriterierna har också olika tyngd. Utgångspunkten för kommitténs allmänna bedömning har varit att fler kriterier en yrkesgrupp uppfyller i hög grad desto mer talar detta för att yrket har sådan betydelse för patientsäkerheten att en reglering bör övervägas, i första hand genom en legitimation. Det är dock självfallet inte fråga om någon matematisk summering av de olika kriterierna. Den slutliga bedömningen måste utgöra en sammanvägning av samtliga omständigheter. Kriterierna bör också kunna vara utgångspunkt vid en bedömning av om en yrkesgrupp som inte bör erhålla legitimation i stället skall omfattas av någon annan, mindre omfattande behörighetsreglering. Det är viktigt att upprepa att kommitténs bedömningsgrunder inte några väsentliga punkter skiljer sig från de bedömningsgrunder som hittills använts och som kommit till uttryck i de tidigare återgivna uttalandena ur förarbetena. Istället får den följande redovisningen ses som en precisering och utveckling av nuvarande grunder för regleringen.

I Yrkesrollens innehåll

Under denna rubrik har kommittén försökt utveckla de kriterier som för närvarande främst ligger till grund för reglerna om legitimation enligt uttalanden i förarbetena följande sätt.

Bredd i yrkesrollen - Självständighet i yrkesrollen - Direkt patientansvar - Risknivå vid felbehandling - Egen förskrivnings-, intygs- och remissrätt - Privat verksamhet vanlig -

Bredd i yrkesrollen

Härmed avses att yrkesrollen kan omfatta ett brett spektrum av diagnostik och behandlingsinsatser gäller t.ex. sjuksköterskor och läkare eller kan vara snävt avgränsad till en speciell sjukdom, en speciell behandlingsform etc. Det kan vara mer angeläget att överväga en legitimation om yrkesrollen är bred än om den är mycket smal.

298 Principer för...

Självständighet i vrkesrollen

Härmed avses i vilken utsträckning yrkesutövaren självständigt ställer diagnos och föranstaltar om olika typer av behandlingar. Ju självständigare yrkesroll, desto starkare skäl för legitimation.

Direkt patientansvar

Härmed avses i vilken utsträckning yrkesutövaren direkt arbetar med patienter och direkt tar ansvar för diagnostiska och terapeutiska förfaranden. Om yrkesutövare mer arbetar som rådgivare och konsult, pedagog etc. och inte direkt tar patientansvar och därmed t.ex. sällan eller aldrig blir föremål för anmälan till HSAN kan det förhållandet omständighet minskar behovet legitimation. Även vara en som av om yrkesutövaren inte har någon direkt patientkontakt kan emellertid hans eller hennes bedömning i vissa fall ändå ha beaktansvärd betydelse för patientens säkerhet t.ex. genom att den som har den direkta patientkontakten inte kan göra motsvarande bedömning eller endast med svårighet kan göra den.

Risknivå vid felbehandling

Under denna rubrik bedöms hur riskfyllt yrkesutövandet kan vara för den enskilde patienten/klienten. I första hand gäller det direkta risker av typ missad diagnos och helt felaktig, skadlig eller dödlig behandling men också indirekta risker som gör att patienten kan undanhållas adekvat och verksam behandling vid allvarlig sjukdom och skada.

Egen förskrivnings-,remiss- och intygsrätt

Egen förskrivningsrätt Om det i yrkesrollen ingår rätt att förskriva läkemedel, hjälpmedel m.m. som helt eller delvis finansieras genom allmänna medel kan det utgöra en omständighet som talar för legitimation.

Egen remissrätt Om det ligger i yrkesrollen att vid behov kunna remittera till ex. en specialist och vederbörande därmed måste ha kompetens att bedöma om och när och till vem detta bör ske är det också en omständighet som talar för legitimation. Vid denna bedömning kan man också väga in hur vanligt förekommande det är att yrkesgruppen utövar en sådan remissrätt.

Principer för. 299 . .

Intyg till myndigheter Intyg till försäkringskassa, domstolar och andra myndigheter är en viktig uppgift för viss sjukvårdspersonal. Om detta i väsentlig utsträckning ingår i yrkesrollen och mottagarna och användarna av intygen således måste kunna ställa särskilda krav på intygens kvalitet, kan det ett argument för att yrket kan vara lämpligt att karaktärivara sera som legitimationsyrke.

Privat verksamhet vanligt

Om yrkesrollen enbart utövas i offentlig anställning kan behovet av legitimation mindre än om det finns möjligheter att med eller vara utan finansiellt stöd från samhällskassor etablera och bedriva verksamhet i privat regi.

II Utbildning och examen

Utbildningens nivå, längd och innehåll samt den vetenskapliga förankringen är omständigheter som bör ha betydelse för om ett yrke skall omfattas särskild legitimation. Det är självfallet svårt att se av

sådana kriterier fristående från de uppräknade yrkesrollens

nyss innehåll avspeglas oftast i utbildningens nivå och längd men ut- bildningsaspekten bör vägas in i bedömningen.

Högskoleutbildning eller motsvarande -

Grundutbildning/tilläggsutbildning

- Statligt reglerad yrkesexamen - Vetenskaplig förankring -

Högskoleutbildning eller motsvarande

Enligt förarbetena till nuvarande behörighetslagstiftning finns inte

uttryckligen angivet någon generell gräns för vilken nivå en utbildning skall ligga eller hur lång den skall vara för att kunna vara legitimationsgrundande. Enligt kommitténs mening är utbildningens nivå och längd emellertid ett relevant kriterium vid diskussion om ett yrke en skall erhålla legitimation. För yrkesgrupp skall kunna komma att en ifråga för legitimation bör den ha en förhållandevis kvalificerad utbildning. Ett rimligt krav kan att utbildningen är av högskolevara karaktär och att den är obetydlig längd och således inte enbart av

kort kurs. Jämför även nedan angående tilläggsutbildningar. I

en

detta sammanhang kan också forskningsverksamhet vägas in. Om svensk högskoleutbildning eller motsvarande saknas får en bedömning

göras eventuell utländsk utbildning och examen. av

300 Principer för...

Statligt reglerad yrkesexamen

För att utbildningen skall kunna ligga till grund för legitimation bör den leda till ett någorlunda avgränsat yrke. En omständighet kan som vara av betydelse vid den bedömningen är om utbildningen avslutas med en särskilt reglerad/godkänd yrkesexamen. För närvarande är det främst de legitimerade yrkena också har som en särskilt reglerad yrkesexamen. Härutöver finns emellertid en särskild yrkesexamen för apotekare, arbetsterapeuter och receptarier.

Grundutbildning/tilläggsutbildning

Om yrkeskunnandet grundas på speciell grundutbildning eller om yrket

har uppkommit genom en tilläggsutbildning är en omständighet

som

kan ha betydelse vid bedömningen av om yrket skall omfattas

av

legitimationsregler. Ett exempel härpå är en legitimerad sjuksköterska

som genom tilläggsutbildning blir kompetent att sköta en hjärt-lungmaskin. Om det finns en grundutbildning i botten kan det vara mindre relevant att karaktärisera tilläggsfunktionen som legitimationsgrundande. Man bör således vid bedömningen hur lång och se självständig tilläggs-utbildningen är.

Vetenskaplig förankring

I åliggandelagen 2 § anges att den som tillhör hälso- och sjukvårds-

personalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta medför att ett legitimationsyrke måste

ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen

i fråga. Inget av de nuvarande 12 legitimationsyrkena har kanske 100-

procentig vetenskaplig förankring, men de flesta får ligga högt

anses skalan.

III Internationella förhållanden

Som tidigare angetts är det angeläget att de svenska behörighetsreglerna inom hälso- och sjukvården i så stor utsträckning som möjligt harmonierar med EU:s regler. Enligt kommitténs direktiv är det också angeläget att reglerna i de nordiska länderna överensstämmer, detta

särskilt som den klart dominerande delen av arbetskraftsutbytet mellan

Sverige och andra länder sker med de nordiska länderna. Av den anledningen har kommittén två särskilda kriterier avseende satt upp dessa förhållanden.

Principer för. 301 . .

Ingår i den nordiska överenskommelsen/reglerat i andra nordiska länder EU-reglerat genom direktiv -

Ingår i nordiska överenskommelsen/reglerat i andra nordiska länder

Om yrket omfattas av den nordiska överenskommelsen beträffande gemensam nordisk arbetsmarknad inom hälso- och sjukvården m.m. och/eller är legitimerat i andra nordiska länder kan det vara ett argument för legitimation för att ytterligare integrera ländernas arbetsmarknader.

EU-reglerat genom direktiv

Om yrket kan räknas till dem som genom befintliga specialdirektiv skall ömsesidigt erkännas i EU-länderna är det en omständighet som talar för legitimation. Det samma kan sägas om de generella direktiven. Man bör dock i det sammanhanget notera att så gott som alla yrken inom hälso- och sjukvården kan komma att omfattas av de generella direktiven om de regleras i något EU-land. Den senare omständigheten bör därför inte ha samma tyngd vid bedömningen.

9.4 Skydd av yrkestitlar

Kommittén ifrågasätter om skyddet för yrkestiteln skall vara förbehållet de fem yrkesgrupperna barnmorskor, läkare, psykologer, psykoterapeuter och tandläkare. Den nuvarande ordningen medför att det är möjligt att kalla sig t.ex. sjuksköterska eller sjukgymnast utan att ha utbildning eller legitimation för yrket bara man inte kombinerar denna yrkestitel med uttrycket legitimerad. Man kan påstå att allmänheten/patienterna utgår från att den som har yrkestiteln sjukgymnast

eller sjuksköterska också har legitimation för yrket. Att så i verklig-

heten inte med nödvändighet behöver vara fallet torde med fog kunna uppfattas som en brist i lagstiftningen. Kommittén har svårt att se att det finns ett så angeläget behov för någon att få kalla sig t.ex. sjukgymnast eller sjuksköterska utan att ha legitimation för yrket att detta behov väger tyngre än främst patienterkrav på att även yrkestiteln ger en tydlig varudeklaration/innas formation vad yrkesutövaren har för kompetens. Detta särskilt om med hänsyn till att flertalet av de yrkesgrupper det gäller i dag i princip erhåller legitimationen genom att inge sitt examensbevis till Socialstyrelsen. Enligt kommitténs uppfattning bör därför de yrkesgrupper som omfattas legitimationsreglerna också som huvudregel ha ensamrätt av

302 Principer för...

till yrkestiteln och inte enbart skydd för beteckningen legitimerad i kombination med yrkestiteln. En sådan reglering skulle generellt sett

stärka patientsäkerheten och göra behörighetsregleringen avsevärt

enhetligare och tydligare. För de nu legitimerade yrkesgrupperna logopeder, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandhygienister torde ensamrätt till yrkestiteln en kopplad till legitimationen inte vålla några större problem. Visserligen får en sådan reglering till följd att de yrkesutövare genomgått som utbildning och erhållit examen för dessa yrken inte erhållit men som legitimation inte kan använda yrkestiteln. I förarbetena till regleringen av psykologernas och psykoterapeuternas titelskydd anges att det måste tillåtet för de har psykovara som logexamen att i verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet få att ange de har denna examen även om de inte har erhållit legitimation. Det måste dock ske på ett sådant sätt att en förväxling med titeln psykolog

inte sker se prop. 1992/93:83 s.38 och 45. Det gäller även sådana

personer som har utländsk examen som kan förväxlas med svensk. Om man inför en ensamrätt till yrkestiteln för de legitimationsgrundande yrkena logopeder, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandhygienister måste det vara möjligt för dem som har avlagd examen i något av dessa yrken att, på motsvarande sätt i dag gäller för dem som som avlagt psykolog- eller psykoterapeutexamen, i verksamhet på hälso- och sjukvårdens område få ange sin yrkesexamen även de om inte har erhållit legitimation. En regel om titelskydd för legitimationsyrkena logopeder, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandhygienister bör dessutom, samma sätt som vad gäller psykologer och psykoterapeuter, kombineras med en regel om att en liknande titel skall på ett sätt tydligt anges som skiljer den från de skyddade yrkestitlarna. Vad gäller kiropraktorer och naprapater är förhållandena annorlunda. Inom dessa yrkesgrupper finns ett inte obetydligt antal yrkesverksamma, främst enskilda yrkesutövare, som har en annan utbildning än den som f.n. är legitimationsgrundande. Detta gäller även optiker. För att bli legitimerad som kiropraktor gäller, kommittén som redovisar i avsnitt 11, att man förutom examen från vissa godkända utländska skolor även skall ha ett års handledd tjänstgöring inom svensk hälso- och sjukvård samt kunskap svenska hälso- och om

sjukvårdsförfattningar av betydelse för den kiropraktiska verksam-

heten. För att bli legitimerad naprapat krävs, vilket också framgår av avsnitt ll, förutom examen som Doctor of Naprapathy även ett års praktisk tjänstgöring under handledning.

Principer för. 303 . .

En reglering som innebär ensamrätt till yrkestiteln kiropraktor för de i dag legitimerade kiropraktorerna skulle bl.a. få till följd att kiropraktorer med annan utbildning inte skulle få rätt att använda denna yrkestitel. Detta skulle skapa stora praktiska problem och skulle med all sannolikhet innebära ett kraftigt ingrepp i deras närings- och yrkesfrihet. Om man inte vill acceptera detta skulle det krävas antingen att man ger även de svenskutbildade kiropraktorerna legitimation eller gör ett undantag för dem vad gäller skyddet av yrkestiteln, med andra ord låter även dessa kiropraktorer omfattas av titelskyddet. Kommittén föreslår i avsnitt 11.5 att frågan om utbildning och verksamhet inom de s.k. manuella behandlingsmetoderna utreds när- Det gäller bl.a. legitimerade kiropraktorer och naprapater. Med mare. hänsyn härtill och till dessa yrkesgruppers speciella förhållanden bör för närvarande inte låta dem omfattas av ett titelskydd utöver det man skydd för yrkesbeteckningen, dvs. yrkestitel i kombination med beteckningen legitimerad, som finns i dag. Kommittén diskuterar också de svenskutbildade kiropraktorerna i avsnitt 11.2 och 11.5. Vad gäller yrkesgruppen optiker arbetar de i mycket stor utsträckning som enskilda yrkesutövare. En betydande del av dem saknar legitimation. En ensamrätt till yrkestiteln för dem som genomgått den nuvarande treåriga optikerutbildningen eller tidigare legitimationsgrundande utbildning skulle i praktiken på ett ingripande sätt begränsa närings- och yrkesfriheten för många optiker om man inte hade generösa dispens- eller undantagsregler. Enligt kommitténs mening är det därför för närvarande inte lämpligt att låta även optiker omfattas av det nu angivna titelskyddet. På litet längre sikt bör dock även denna yrkesgrupp omfattas av ett titelskydd. I avsnitt 13 diskuteras vissa frågor med anknytning till optikerna. Det gäller kontaktlinsverksamhet och ordination av synhjälpmedel till barn. Skyddet för yrkestitlarna läkare, tandläkare, barnmorska, psykolog och psykoterapeut samt för begreppet legitimerad för övriga yrken gäller i dag endast för verksamhet inom hälso- och sjukvården respektive tandvården eller med andra 0rd, den som använder yrkestiteln eller yrkesbeteckningen i andra sammanhang utanför hälsooch sjukvårdens område t.ex. i umgängeslivet kan inte straffas för

detta. Detta konstaterade redan 1981 års behörighetskommitté i sitt be-

tänkande SOU 1983:33 Kompetens inom hälso- och sjukvården s. 256 och det framgår också propositionen till 1984 års behörigav hetslag prop. 1983/842179 42. I 10 § behörighetslagen finns som s. nämnts särskilda straffbestämmelser för läkare som obehörigen nyss och mot ersättning utövar läkaryrket trots att han eller hon fått sin legitimation återkallad eller behörighet indragen. Där finns också en straffbestämmelse för den som i övrigt bryter mot förbudet att en använda yrkestitlarna eller begreppet legitimerad.

304 Principer för...

Det har ifrågasätts om inte ett skydd för yrkestitlarna också borde gälla utanför hälso- och sjukvårdens respektive tandvården område. Enligt kommitténs mening torde en sådan lagstiftning emellertid föra för långt. Det har inte till kommittén framkommit några omständigheter som tyder på att avsaknaden ett sådant förbud skulle ett av vara problem. Om någon i annat sammanhang använder yrkestiteln i missledande syfte som inte har samband med hälso- och sjukvården etc. kan det, som anförts i avsnitt 8.3.3, vara att bedöma som brott mot

marknadsföringslagen eller vara straffbart enligt brottsbalken som t.ex.

försök till bedrägeri. För de yrkeskategorier som omfattas av legitimationsbestämmelserna gäller i dag att de i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område kommer under tillsyn genom erhållandet av legitimationen. De yrkesutövare som eventuellt väljer att inte ansöka om legitimation står utanför samhällets tillsyn, om de inte av annan anledning exempelvis på grund av att de biträder en legitimerad person skall räknas som hälso- och sjukvårdspersonal. Kommitténs förslag innebär inte några förändringar härvidlag.

9.5 Kompletterande

regleringar

9.5.1 Inledning

I kommitténs uppdrag har, enligt direktiven, ingått att överväga om det kan finnas andra former för rättslig reglering av yrken eller verksamheter som kan utgöra ett alternativ till legitimationen. Vid sådana överväganden bör, enligt kommitténs uppfattning, utgångspunkten i grunden vara densamma som vid överväganden kring legitimationen. Patientsäkerheten skall således stå i centrum. Frågan som måste ställas är följaktligen om en alternativ reglering i något avseende skulle kunna medföra en ökad patientsäkerhet. Diskussioner kring alternativa regleringsmetoder kan inte föras utan att man samtidigt ser till vilka yrkeskategorier eller verksamheter som skulle kunna komma i fråga för den tänkta regleringen. Hur ser dessa yrkesverksamheter ut och vilket behov finns det av en reglering för att förstärka patientsäkerheten inom dessa områden I avsnitt 9.3 har kommittén redogjort för vilka grundläggande kriterier bör uppfyllda för att yrkeskategori skall kunna

som vara en

komma i fråga för legitimation. Som framgått är det förhållandevis höga krav som uppställs, inte minst beträffande utbildning, självständighet i yrket och risknivå vid felbehandling. Legitimationen innebär en form av garanti från samhällets sida. Framför allt av hänsyn till risknivån i yrkesutövningen är det viktigt att det för de legitimerade yrkesgrupperna finns en så effektiv till-

Principer för. 305 . .

synsverksamhet som möjligt. Kommittén är också den åsikten att av kretsen av legitimerade yrkesutövare inte bör göras alltför vid. Detta ställningstagande innebär att det kommer att finnas ett antal yrkeskategorier som inte fullt svarar upp mot de krav som kommittén bör anser ställas för att legitimation skall kunna komma i fråga, där det men ändå kan finnas ett behov någon form reglering. Det är av av samtidigt inte självklart att legitimation alltid utgör det effektivaste medlet för att uppnå en god patientsäkerhet.

Om det stora problemet ur kompetens- och behörighetssynpunkt

inom ett yrkesområde är avsaknaden av en reglerad utbildning har kommittén uttalat att det inte är rimligt att omvägen om en legitimation för att komma till råtta med problemen: Kommittén lämnar därför beträffande vissa yrkeskategorier förslag om en reglering av utbildningen. Utbildningsfrågorna behandlas särskilt i avsnitt 6. I avsnitt 9.5.2 tar kommittén upp frågan om en utvidgning av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal genom tillägg i de bestämmel-

ser som definierar detta begrepp. I avsnitt 9.5.3 redovisar kommittén

förutsättningarna för krav särskild behörighet för anställning inom offentlig hälso- och sjukvård. För mer tekniskt inriktade yrkesverksamheter diskuteras i avsnitt 9.5.4 den möjlighet till kontroll ett som system med certifiering innebär. Frågan om en reglering av alternativmedicinsk verksamhet behandlas i avsnitt 9.5.5. I avsnitt 9.5.6 diskuterar kommittén olika metoder för reglering skulle kunna som utgöra ett komplement till bestämmelserna legitimation. Kommitom téns förslag till kompletterande reglering redovisas i avsnitt 9.5.7. I avsnitt 9.5.8 erinrar kommittén om möjligheterna till egenkontroll och självreglering.

9.5.2 Utvidgning begreppet hälso- och sjukvårdspersonal

av

Bakgrund

Vid sekelskiftet räknade man med att vårdpersonalen i huvudsak bestod av fyra yrkesgrupper, läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor. Därtill kom även apotekare. År 1964 infördes begreppet medicinalpersonal genom kungörelsen 1964:428 om medicinalperso-

nal under Socialstyrelsens inseende den s.k. medicinalpersonalkungör-

elsen. Till denna personalgrupp räknades förutom ovan angivna yrkesgrupper sjukgymnaster, legitimerade optiker, vissa assistentgrupper t.ex. operationsassistenter, oftamologassistenter och laboratorieassistenter, undersköterskor med viss utbildning, inom hälso- och sjukvården verksamma kuratorer, vårdare med viss utbildning, tandsköterskor och tandtekniker m.fl. Sammanlagt omfattade medici-

306 Principer för...

nalpersonalen 16 yrkesgrupper. Till medicinalpersonalen hörde också några yrkesgrupper inte hade arbetsuppgifter som man vanligen

som

förbinder med hälso- och sjukvårdsverksamhet bl.a. hälsovårdsinspektörer. Genom medicinalpersonalkungörelsens utformning, med

uppräkning de yrkesgrupper som omfattades av den, förelåg inga av

defmitionsproblem av begreppet medicinalpersonal och vilka som

därigenom stod under Socialstyrelsens tillsyn. Genom införandet 1980 års tillsynslag upphävdes medicinalav

personalkungörelsen och ändrades utgångspunkterna för vilka yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som skulle omfattas av Socialstyrelsens tillsyn. I lagen utgick från tjänstgöringsställe och

man

arbete i patientvården i stället för som tidigare ett antal uppräknade

yrkesgrupper. Skälet till detta främst att arbetet inom hälso- och var

sjukvården i allt större utsträckning började bedrivas som ett lagarbete där resultatet är beroende mångas samlade insatser. En uppdelning

av

i medicinalpersonal och personal ansågs inte motsvara vård-

annan arbetets bedrivande i verkligheten.

I propositionen att tillsynslagen skulle omfatta personal inom

angavs

hälso- och sjukvården för vars kvalitet samhället påtagit sig ett ansvar

prop. 1978/79:220 38. Personalbegreppet vidgades till att omfatta s. alla dem vilkas arbetsinsatser krävs för att vården skall fungera och

således förutom den egentliga vårdpersonalen även administrativ

- -

personal, teknisk personal, ambulanspersonal m.fl. prop. 197 8/79:220 40. Genom en särskild punkt i 1 § fick regeringen dessutom rätt

s. föreskriva att också andra yrkesutövare skulle omfattas att grupper av tillsynslagens bestämmelser och att Socialstyrelsen kunde beav

myndigas att utfärda sådana föreskrifter. Genom bemyndigande från

regeringen meddelade Socialstyrelsen föreskrifter för larmoperatörer och arbetsterapeuter. År 1994 ersattes, kommittén tidigare redovisat i avsnitt 2 1980 som

års tillsynslag med âliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Definitionen begreppet hälso- och sjukvårdspersonal överfördes till

av

åliggandelagens l Där att med hälso- och sjukvårdspersonal

anges menas

har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården

den som

2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som

medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter, den i annat fall vid vård, behandling eller undersökning som

biträder en legitimerad yrkesutövare, 4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinforrnationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och tillverkar eller expedierar läkemedel eller

som

lämnar råd och upplysningar,

Principer för. 307 . .

personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande, 6. arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär, andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen, den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd av 8 § lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.

Vissa kompletteringar av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal skedde i förhållande till 1980 års tillsynslag. Således anges numer uttryckligen i lagen att larmpersonal och arbetsterapeuter omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal punkterna 5 och 6. Omfattningen av ansvarsområdet begränsades också till att avse arbete som är av särskild betydelse för patientsäkerheten. Detta har fått till följd att fel som begås av hälso- och sjukvårdspersonal men där felet saknar anknytning till den medicinska vården inte skall behandlas inom ramen för denna lagstiftning. Bemötandefrågor och liknande frågor bör enligt förarbetena i allmänhet behandlas av arbetsgivarna i samma ordning som gäller för andra arbetstagare om det inte haft betydelse för vård eller behandling. Enligt 1980 års tillsynslagstiftning omfattades all personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter som drevs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd av lagen. Enligt den lagstiftningen gjordes således ingen åtskillnad mellan personal som arbetade med uppgifter rörande undersökning, vård eller behandling och personal med andra serviceinriktade funktioner som Städpersonal, hantverkare och liknande. Genom den nya utformningen av lagstiftningen utesluts dessa personalgrupper från begreppet hälso- och sjukvårdspersonal. Däremot omfattar begreppet, enligt propositionen, även personal som fullgör indirekta patientuppgifter. Det gäller t.ex. den medicin-tekniska personal som handhar dialysmaskiner och röntgenapparatur såsom medicintekniska ingenjörer, perfusionister och sjukhusfysiker. Deras arbetsuppgifter sammanhänger i mycket hög grad med den medicinska behandlingen och de omfattas av åliggandelagens bestämmelser. Enligt förarbetena omfattas t.ex. dietister och annan personal som arbetar utifrån individuella patienters behov av lagen men däremot inte kökspersonal generellt.

308 Principer

Ytterligare redovisning av huruvida olika yrkesgrupper omfattas av åliggandelagens bestämmelser eller finns i propositionen till åliggandelagen, se prop. 1993/942149 s. 58f.

Kommitténs överväganden

I departementspromemorian Ds 1995:35 Förstärkt tillsyn över hälso-

och sjukvården påpekas att samhället behöver förstärka sina möjligheter till insyn i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som regleras av kvacksalverilagen. Regeringen har överlämnat promemorian i den del som behandlar denna fråga till kommittén. I övriga delar har promemorian legat till grund för regeringens prop. 1995/962176 om ny

tillsynslag. Propositionen har antagits av riksdagen se bet.

1995/96SoU:18, rskr. 1995/962281, SFS 1996:786. Det problem som överlämnats till kommittén berör det förhållandet, som kommittén redovisat tidigare, att vissa yrkesutövare inom hälsooch sjukvården är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal när de är offentligt anställda och därigenom omfattas av samhällets tillsyn enligt åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen medan de i privat verksamhet inte är hälso- och sjukvårdspersonal och därför endast underkastade kvacksalverilagens regler. Det gäller även yrkesgrupper som inte utövar alternativmedicinsk verksamhet vilket kvacksalveri- lagen vanligen förknippas med utan som har en av samhället fastställd utbildning och som ägnar sig skolmedicinsk verksamhet. I departementspromemorian har det exemplifierats med bl.a. enskilt verksamma terapeuter, legitimerade optiker, dietister, viss tandvårdspersonal, fotvårdsspecialister, undersköterskor och liknande personal. Kommittén instämmer i slutsatserna i departementspromemorian att de beskrivna förhållandena är en brist i nuvarande lagstiftning och att det finns ett behov av en förstärkt tillsyn från samhällets sida över flera av de angivna yrkesgruppernas privata hälso- och sjukvårdsverksamhet. Det finns flera sätt att lösa detta problem. Kommittén föreslår att vissa yrkesgrupper erhåller legitimation medan andra får sin utbildning reglerad och erhåller en särskild yrkesexamen. En ny reglering som innebär ett komplement till legitimationen skyddad yrkestitel - föreslås i avsnitt 9.5.7. De yrkesgrupper som kommittén föreslår få legitimation blir därigenom hälso- och sjukvårdspersonal. Kommittén föreslår vidare att de yrkesgrupper som med stöd av bestämmelserna om skyddad yrkestitel använder en sådan därigenom omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal. Genom en sådan

Principer för. 309 . .

reglering ställs dessa yrkesutövare under samhällets tillsyn när de använder yrkestiteln. Härutöver föreslår kommittén att även andra yrkesutövare som har en av samhället fastställd vårdutbildning, t.ex. på gymnasienivå,

genom en särskild bestämmelse i kommitténs lagförslag l kap. 3 § första stycket 6 blir hälso- och sjukvårdspersonal när de bedriver

vård, behandling eller undersökning av patienter. Härigenom ställs under samhällets tillsyn även yrkesutövare med skolmedicinsk utbildning som i dag endast är hälso- och sjukvårdspersonal när de uppfyller kriterierna i nuvarande 1 kap. 3 § första stycket 2 eller 3 åliggandelagen dvs. är verksammma inom offentlig vård eller biträder en legitimerad yrkesutövare. Genom detta tillägg torde samtliga skolmedicinska yrkesutövare som på något avgörande sätt kan påverka patientsäkerheten komma att omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal. Någon ytterligare utvidgning av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal finns det för närvarande enligt kommitténs uppfattning inte behov av.

9.5.3 Krav på särskild behörighet för anställning inom

offentlig hälso- och sjukvård

I förordningen 1982:771 om behörighet till vissa tjänster inom hälsooch sjukvården m.m. regleras vad som krävs för att vara behörig att anställas på vissa tjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården. Enligt förordningen krävs för anställning som läkare avlagd läkarexamen. För anställning som barnmorska, sjukgymnast eller sjuk-

sköterska krävs legitimation för yrket. Socialstyrelsen är enligt

förordningen därutöver skyldig att meddela allmänna råd om kompe-

tenskrav för arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjukhusfysiker, sjukhus-

ingenjörer, sjuksköterskor och ambulanspersonal. I tandvårdsförordningen regleras vad som krävs för anställning som tandläkare inom den offentliga tandvården. Genom de angivna förordningarna har staten viss möjlighet att kontrollera och ställa särskilda krav de anställdas kompetens inom den offentliga hälso- och sjukvården samt tandvården. Som framgår sträcker sig denna kontroll längre än att avse enbart legitimerade yrkesutövare. Socialstyrelsens allmänna råd är visserligen inte bindande torde ändå ha genomslag hos sjukvårdshuvudmen männen. Kommittén har tidigare konstaterat att regleringar som inskränker

närings- och yrkesfriheten, bl.a. med hänsyn till grundlagsregleringen

dessa friheter, i större utsträckning än i dag bör meddelas på lagav eller förordningsnivå.

310 Principer för...

Ett alternativ till en reglering genom föreskrifter eller allmänna råd från Socialstyrelsen av vissa yrkesgruppers verksamheter är därför att regeringen reglerar verksamheterna i behörighetsförordningen.

9.5.4 Certifiering

Bakgrund

För att underlätta den fria rörligheten för mellan medlemsländervaror na har inom EU utvecklats ett system för provning och kontroll - av

varor. Samordningen av lagstiftningen inleddes med beslut om direktiv

som ställde vissa krav produkter, prövningar och certifieringar. De äldre produktdirektiven var ofta mycket detaljerade, och täckte i regel bara begränsade produktområden. Direktiven tog lång tid att arbeta fram och visade sig inte vara tillräckligt effektiva när det gällde att undanröja handelshinder. De nyare direktiven omfattar större produktområden och de anger väsentliga säkerhetskrav som skall ställas på produkt för att denna en skall få säljas inom EU. År 1989 inom EG resolution antogs en som anger hur direktivens produktkrav skall kontrolleras. Resolutionen innebär bl.a. att tillverkaren av en produkt skall lämna garanti en som intygar att produktdirektivets krav är uppfyllda och att är varan kontrollerad föreskrivet sätt. För vissa produkter gäller att bedömningen skall utföras ett anmält dvs. organisation av organ, en som uppfyller vissa krav oberoende ställning, kompetens m.m. Bedömningen kan, utöver produkter, även avse exempelvis personal och kvalitetssystem. SWEDAC har genom lagen 1992:1119 teknisk kontroll utsetts om

till nationellt ackrediteringsorgan. En SWEDAC:s uppgifter

av som

sådant är att kompetenspröva laboratorier, certifierings- och be-

siktningsorgan. Kompetensprövningen och kompetensbekräftelsen benämnd ackreditering utgår från europeiska kvalitetsstandarder EN -

45 000 serien som utarbetats EU:s uppdrag. SWEDAC:s verksam-

het som ackrediteringsorgan får inte vinst, endast täcka generera uppkomna kostnader. Staten bidrar dessutom med medel för att upprätthålla ackrediteringssystemet rent generellt, t.ex. vad gäller internationellt förhandlingsarbete. SWEDAC kompetensprövar även anmälda organ bl.a. inom det medicintekniska området. Grundkraven baseras på relevanta delar av EN 45 000 serien, samt de krav framgår varje enskilt direktiv. som av detta innebär i praktiken att samma krav som ställs på ackrediterade laboratorier och certifieringsorgan enligt 45 000 serien i relevanta delar även ställs på anmälda organ.

Principer för. 311 ..

Med ackreditering avses således ett formellt erkännande av att ett är kompetent att utföra den verksamhet som ackrediteringen organ Det kan exempelvis specificerade provningar, kalibreringavser. vara mätningar och certifieringar. En produkt som uppfyller alla ar,

tillämpbara direktivs krav och genomgått föreskriven kontroll kan

som åsättas symbol visar detta, den s.k. CE-symbolen. en som Inom området laboratorieverksamhet finns direktiv om principer för god laboratoriesed. På läkemedelsområdet finns system för att säkra

kvaliteten läkemedel. Det är också vanligt att produkter provas och certifieras på frivillig väg, utan att några sådana krav uppställs i

direktiv. - En certifiering görs tredje part certifieringsorgan. Vid en av en jämförelse mellan certifiering ett kvalitetssystem och en ackrediteav ring laboratorier kan säga att certifiering av kvalitetssystem av man

det allmänna kvalitetssystemet organisation, med ansvar och

avses att

befogenheter, personalkompetens, inköpsrutiner etc. kompetensprö-

Vad gäller ackreditering laboratorier ingår även bedömning av vas. av

teknisk kompetens tekniska metoder, validering av utrustning etc.. Certifiering personal innebär att ett kompetent organ certifierings-

av återkommande reella kompetens teoretiskt

organ prövar en persons

och/eller praktiskt utifrån fastställd kravspecifikation. Normalt

en

utarbetas kravspecifikationen experter inom området och kan sedan

av även fastställas den föreskrivande myndigheten, i detta fall av Socialstyrelsen vill göra certfieringen av personal obligatoom man risk. Certifieringsorganet ackrediteras av SWEDAC för att kunna certifiera personal inom det specifika området. Sverige har tidigare haft ett kontrollsystem som bl.a. inneburit att antal riksprovplatser haft monopol att prova produkter. ett

Riksprovplatserna har både kontrollerat produkter och genomfört

nya fortlöpande besiktningar. Genom lagen teknisk kontroll har Styrelsen för teknisk om ackreditering SWEDAC således utsetts att handha ackreditering av laboratorier för provning eller mätning, 2. certifieringsorgan för certifiering produkter, kvalitetssystem eller av personal, besiktningsorgan för besiktning eller liknande kontroll jfr 14 §

lagen om teknisk kontroll. SWEDAC:s beslut ackreditering gäller för viss tid eller tills om vidare. SWEDAC:s styrelse får återkalla ackreditering om det en ackrediterade organet inte längre uppfyller fordringarna för ackreditering eller i något väsentligt hänseende bryter mot de villkor som gäller

för verksamheten.

Ackreditering laboratorium innebär systematisk och åter-

av ett en kommande kontroll dess tekniska kompetens för varje använd av

312 Principer för...

provningsmetod. Vidare uppställs krav att laboratoriet har ett sammanhållet kvalitetssystem, att använda metoder är verifierade och tillämpliga, att utrustningen är provad Också personalens m.m. kompetens kontrolleras. Medverkan i internationella eller nationella

program för laboratoriejämförelse är obligatoriskt för ackrediterade

laboratorier. Tillsyn över verksamheten sker minst gång år. en per

Normalt sett sker fullständig omprövning fjärde år, medan

en vart övriga återkommande prövningar är översiktliga eller vissa mera avser

punkter. Ackrediteringen innebär således kontinuerlig uppföljning

en på plats av att ett ackrediterat laboratorium uppfyller kvalitetskraven.

Bedömningarna vid ackrediteringen görs särskilt anlitade tekniska

av

experter inom området. Ackrediteringen omfattar inte användning

av

analysresultat i den medicinska vården eller medicinska bedömningar

i den medicinska vården.

Ackrediteringsprocessen inom området laboratoriemedicin har styrts av frivilliga initiativ tagna av branschen själv. Hittills har omkring 50

laboratorier inom det laboratoriemedicinska området uppfyllt ackrediteringskraven. Ytterligare ett femtiotal laboratorier arbetar för bli att ackrediterade. Hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholm har fattat ett principbeslut att endast köpa tjänster från ackrediterade laboratorier inom vissa områden. Ett motsvarande beslut har även tagits det av

nybildade Skånelandstinget. SEQLA är laboratoriebranschens för kvalitetsgranskning.

eget organ

Anslutning, som är frivillig, innebär att laboratoriet låter sig fortlöpan-

de bedömas och testas. Detta sker att skickas till genom prover ut deltagande laboratorier och att resultaten från analyserna sedan samlas

in och jämförs laboratoriejämförelse. Någon granskning på plats sker inte, vilket däremot sker vid ackreditering laboratorier.

av Huvudintressenter i SEQLA är Landstingsförbundet, Svenska

Läkaresällskapet och Institutet för Biomedicinsk laboratorievetenskap

IBL. SWEDAC ackrediterat även certiferingsorgan för produkter, kvalitetssystem och personer. Certifieringsorganen utför sedan arbetet

mot kunderna. Certifieringsorgan kan både kommersiella och

vara icke-kommersiella. Flera sjukvårdshuvudmän överväger kvalitetsatt systemcertifiera sin verksamhet. Trots den formella förpliktelsen att

bedöma alla organ söker ackreditering, har SWEDAC ännu inte

som ackrediterat något organ inom detta område. Detta beror främst på att diskussioner innehållet inte är slutförda med föreskrivande om

myndigheter och att konkreta tillämpningar för certifiering inom

området inte är utarbetade. Denna revisioner växande typ av är en verksamhet i många länder och enligt SWEDAC:s bedömning torde det bara vara en tidsfråga innan den första organisationen ackrediteras för certifiering inom sjukvården i Sverige.

Principer för. 313 . .

Frågor om certifiering och ackreditering diskuterades i departe-

mentspromemorian Ds 1995:35 Förstärkt tillsyn över hälso- och

sjukvården. I promemorian anfördes att förfarandet i de flesta fall kan antas medföra kvalitetsvinster, men att det också är förenat med vissa nackdelar. Systemet kan exempelvis bli kostsamt och resurskrävande. I propositionen Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården prop. 1995/96: 176 s. 59 ville regeringen fästa uppmärksamhet systemet med ackreditering. Regeringen ansåg att Socialstyrelsen är oförhindrad att utnyttja SWEDAC:s kompetens i tillsynen och hävdade att ackreditering av laboratorier och certifiering av kvalitetssystem borde kunna fungera som ett kvalitetshöjande hjälpmedel för vårdgivaren. En positiv effekt av ackrediterings- och certiñeringsverksamhet skulle kunna vara att den kan effektivisera tillsynsinsatserna därigenom att en första granskning av verksamheten kan ske utifrån det av vårdgivaren tillämpade kvalitetssystemet. Regeringen underströk vikten av ett nära samråd och samarbete mellan aktörerna på området i syfte att skapa så klara förhållanden som möjligt. En utgångspunkt för regeringens förslag om en förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården var dock att tillsynsansvaret bör ligga på en myndighet.

Kommitténs överväganden

Ackreditering av laboratorier och certifiering av kvalitetssystem kan fungera som ett komplement och hjälpmedel för ansvarig myndighet i dess tillsyn över vissa funktioner. I ett sådant system skulle myndigheten Socialstyrelsen kunna göra tillägg till ackrediteringskraven. Vad gäller kvalitetssäkring inom övrig sjukvård certifiering av kvalitetssystem har SWEDAC anfört att ytterligare arbete måste genomföras för att fastställa hur certifiering skall tillämpas inom

sjukvårdssektorn innan en optimal verksamhet kan bedrivas inom

området. I framtiden skulle man också kunna tänka sig ett obligatoriskt krav på ackreditering respektive certifiering för vissa delar av en sjukvårdsverksarnhet. Inom flera andra områden är system för personcertifiering redan väl etablerad, t.ex. för personal vid kärnkraftverk. Systemen för personcertifiering håller på att utvecklas även inom sjukvården. En certifiering av personal innebär att den faktiska kompetensen granskas. När det gäller personal inom sjukvården med mera tekniskt inriktade yrken har diskussioner om certifiering förekommit mellan representanter från primärvården och SWEDAC. Internationella beräkningar indikerar att det inom hälso- och sjukvården, handikappomsorgen och tandvården på marknaden finns mellan 400.000 och 700.000 produkter eller cirka 6.000 produkttyper. Även motsvarande siffror är lägre för Sveriges del är antalet om

314 Principer

produkter betydande. Enligt lagen 1993:584 om medicintekniska produkter är det Socialstyrelsen som utövar tillsynen över medicintekniska produkter. Styrelsen har i föreskrifter och allmänna råd beslutat om krav och villkor till skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa. Inom det medicintekniska området finns fler myndigheter än Socialstyrelsen som utfärdar föreskrifter och allmänna råd. Utöver Statens Strålskyddsinstitut har även bl.a. Elsäkerhetsverket och Läkemedelsverket ett ansvar för säkerheten. Med det stora antal medicintekniska produkter som finns och den betydelse tekniken har inom sjukvården är det självfallet viktigt att upprätthålla en hög teknisk kompetens. Många yrken innefattar både direkta patientkontakter och användning av avancerad teknik. Som exempel kan nämnas sjukhusfysiker, perfusionister, röntgensjuksköterskor och ortopedingenjörer. En del yrkesgrupper har emellertid i huvudsak tekniska uppgifter och innefattar i ringa utsträckning patientkontakter. Sådana yrkesgrupper är exempelvis medicintekniska ingenjörer. För de senare grupperna skulle en certifiering av ett av SWEDAC ackrediterat certifieringsorgan kunna vara ett komplement

till legitimation eller annan behörighetsreglering. Det bör dock

poängteras att en certifiering inte inverkar myndighetens tillsynsansvar. Bestämmelser om certifiering gör inte heller att en yrkeskategori automatiskt kommer att omfattas av gällande tillsynsbestämmelser. Certifiering används således redan i dag som ett instrument för kvalitetskontroll av olika verksamheter. Systemet med personcertifiering har emellertid i Sverige ännu inte prövats för hälso- och sjukvårdspersonal. Ett argument som kan anföras mot ett obligatoriskt certifierings- eller ackrediteringssystem är den brist rättssäkerhet som ett sådant system kan innebära. Den som efter ansökan om

certifiering inte anses uppfylla de krav som ställs har i princip inga

möjligheter att överklaga ett sådant ställningstagande. Dock är certifieringsorganet skyldigt enligt EN 45 013 att ha rutiner upprättade för behandling av överklaganden av dess beslut. Visserligen kan SWEDAC:s styrelse göra en omprövning och ett certifieringsorgan som inte uppfyller de krav som ställs kan få sin ackreditering indragen, men någon formell besvärsordning finns inte. I det fall flera certifieringsorgan är verksamma inom samma område står det dock den enskilde fritt att vända sig till vilket certifieringsorgan han önskar. Kommittén ser den verksamhet med ackreditering och certifiering som håller att växa fram som ett viktigt komplement till statens tillsyn. Det finns också skäl att utreda frågan om ett obligatoriskt

certifieringsförfarande för vissa personalkategorier inom hälso- och

sjukvården. Därvid måste bl.a. rättssäkerhetsaspekterna analyseras. Vidare bör klarläggas hur systemet med ackreditering och certifiering

Principer för. 315 . .

fungerar i större skala. Kommittén anser att det är angeläget att dessa frågor snarast får en allsidig belysning så att systemet kan utvecklas och få en större spridning.

9.5.5 Reglering av alternativmedicinsk verksamhet

Alternativmedicinkommitténs förslag

Alternativmedicinkommitténs förslag till lag om alternativmedicinsk verksamhet innebar en något utökad kontroll av den alternativmedicinska verksamheten. Enligt förslaget skulle lagen omfatta de som utövade alternativmedicinsk verksamhet och som inte omfattades av

den då gällande lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal.

De alternativmedicinska yrkesutövarna skulle enligt förslaget kunna bli registrerade och därigenom rätt att marknadsföra sig som registrerade yrkesutövare. För registrering skulle krävas viss medicinsk grundkompetens. Alternativmedicinkommittén diskuterade olika förslag när det gällde vilken myndighet som skulle föra registret över alternativmedicinska yrkesutövare, men stannade för att förorda Socialstyrelsen som registerförande myndighet. Alternativmedicinkommitténs förslag gav den som blivit registrerad rätt att använda beteckningen registrerad alternativmedicinsk yrkesutövare vid marknadsföringen. I viss utsträckning gav utbildningen också ensamrätt till alternativmedicinsk behandling av barn under 15 år. I verksamhet hälso- och sjukvårdens område fick enligt kommitténs förslag inte någon obehörigen ge sig ut för att vara registrerad alternativmedicinsk yrkesutövare. Yrkesbeteckningen gavs således ett rättsligt skydd. Obehörigt användande av yrkesbeteckningen var straffsanktionerat i förslaget. Under remissbehandlingen framfördes kritik mot en rad punkter i Alternativmedicinkommitténs förslag. Bl.a. ställde sig Socialstyrelsen och HSAN avvisande till en registrering. Skälen angavs vara att en registrering av allmänheten skulle kunna tolkas som en slags kvalitetsgaranti från samhällets sida och i vissa sammanhang förväxlas med legitimation. Annan kritik gällde främst omfattningen av de åtgärder alternativmedicinska utövare fick vidta. Några remissinstanser var emellertid positiva till reglering. TCO ville längre än Alternativen medicinkommittén och föreslog en särskild lagstiftning avseende

alternativmedicinsk vård som utfördes av personal som omfattas av

lagen tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m.m. Landstingsom förbundet ansåg att en fördjupad dialog mellan den etablerade medicinen och alternativmedicinen var angelägen.

316 Principer för...

Våra överväganden

En svårighet vid bedömningen av vilka yrkeskategorier skulle som kunna komma i fråga för en ny kompletterande reglering är vilka krav som bör uppställas beträffande effekterna av en terapi- eller behandlingsform, dvs. krav vetenskaplig forskning, utvärdering och dokumentation. Om effekten av alternativmedicinsk verksamhet kan verifieras med vetenskapliga metoder kommer verksamheten naturligt att accepteras av den etablerade medicinen och den kommer därmed inte längre att räknas som alternativmedicin. Inledningsvis måste man bestämma sig för om enbart grupper verksamma inom det skolmedicinska området, så långt nu detta område låter sig definieras, skall omfattas av en reglering eller om en reglering även skall kunna omfatta verksamheter i dag betraktas som som alternativmedicin/kvacksalveri. Gränsdragningen mellan alternativmedicin och skolmedicin kan, som kommittén diskuterat i anslutning till bestämmelserna i kvacksalverilagen, många gånger vara svår att göra. Den omständigheten att en yrkesutövare vid verksamhet i offentlig regi betraktas som hälsooch sjukvårdspersonal, men i privat verksamhet omfattas kvacksalav verilagen är ett problem som kommittén så långt det låter sig göra vill försöka undanröja. Detta kan exempelvis ske att ytterligare genom

yrkeskategorier förs in under definitionen hälso- och sjukvårdspersonal

vilket kommittén föreslagit i avsnitt 9.5.2. En annan fråga är i vilken mån staten skall utöva tillsyn över alternativmedicinsk verksamhet utövad av personer som inte räknas som hälso- och sjukvårdspersonal. Kommitténs utgångspunkt är att i stort sett varje form av kompletterande reglering i grunden kommer att utgöra någon form garanti av från samhällets sida. Garantin kan bl.a. utbildning, personlig avse lämplighet eller kontroll över verksamheten. När det gäller alternativmedicinsk verksamhet är det kommitténs uppfattning att staten inte bör lämna några egentliga garantier. Självfallet bör dock samhället även fortsättningsvis ha möjlighet att ingripa mot hälsovådlig verksamhet inom alternativmedicinen. Kommitténs ställningstagande mot en samhällsgaranti beträffande personer verksamma inom alternativmedicinen innebär självfallet inte att det saknas anledning att uppställa vissa grundläggande krav på dessa yrkesutövare. Tvärtom finns det flera viktiga kompetenskrav som det är önskvärt att dessa yrkesgrupper svarar upp mot. Ett sådant krav är att yrkesutövaren har förmåga att bedöma vilka sjukdomar och tillstånd han kan och får behandla, respektive vilka värdsökande som bör rekommenderas att anlita läkare eller annan personal inom hälsooch sjukvården. Många frågor rörande utbildning, kontroll av kunskap och lämplighet bör emellertid kunna skötas av branschorganisationer

Principer för. 317 . .

och på liknande sätt. Kommittén återkommer i avsnitt 9.5.8 till frågan om egenkontroll och självreglering. Även staten, enligt kommitténs uppfattning, inte bör lämna om garantier beträffande alternativmedicinsk verksamhet måste det även fortsättningsvis finnas reglering anger vilka områden som bör en som förbehållna hälso- och sjukvårdspersonal. Denna fråga behandlar vara kommittén i avsnittet om begränsningar i rätten att vidta vissa hälso-

och sjukvårdande åtgärder avsnitt 13. I avsnitt 8.3.4 har kommittén

diskuterat gränsdragningen mellan åliggandelagen och kvacksalverila-

gen. Utgångspunkten för kommitténs fortsatta överväganden kring en kompletterande reglering är således att endast de yrkeskategorier som bedriver verksamhet kan påvisa någon form av vetenskaplig en som resultatdokumentation bör komma i fråga för en reglering.

9.5.6 Diskussion kring nya kompletterande regleringar

Kommittén har redan i det inledande avsnittet angett att en reglering skall utgöra ett alternativ eller komplement till legitimationen bör som innebära förstärkning patientsäkerheten. Patientsäkerheten kan, en av kommittén tidigare konstaterat, påverkas många olika sätt. Det som kan bl.a. ske förstärkning av statens tillsyn, genom krav på genom en särskild behörighet för anställning samt olika former av kontroll av

kompetens och personlig lårnplighet. Även reglering syftar till

en som

att underlätta för patienter/klienter att välja adekvat och kompetent vårdgivare kan innebära en förstärkning av patientsäkerheten.

Ett viktigt inslag i diskussionerna kring reglering av detta slag en är möjligheten att utestänga mindre kompetenta eller av annan anledning olämpliga yrkesutövare. Det är väsentligt att klargöra om det finns ett uttalat behov att skilja ut olämpliga yrkesutövare inom de av

yrkesområden i dag faller utanför behörighetsregleringen. l vilken

som omfattning förekommer det att verksamhet inom hälso- och sjukvårdens område bedrivs mindre kompetenta eller av annan anledning av

olämpliga yrkesutövare Förekommer det att patienter/klienter skadas

eller utsätts för risker under behandling yrkesgrupper som i dag av

inte omfattas av någon behörighetsreglering eller egentlig tillsyn

Kommittén har, tidigare redovisats, vid hearingarisammansom träffat med ett stort antal yrkesgrupper, främst sådana som i dag inte

omfattas några särskilda behörighetsbestämmelser. Det allmänna

av

intryck företrädarna för dessa yrkeskategorier lämnat är att det i

som sett inte förekommer någon direkt hälsovådlig verksamhet stort området. Konkreta exempel skadeverkningar har sin grund i som

yrkesutövarens bristande kompetens har i princip lämnats endast av

representanter för yrkeskategorierna arbetsterapeuter och dietister.

318 Principerför...

Som bekant omfattas redan arbetsterapeuterna samhällets tillsyn.

av Också dietister i viss verksamhet omfattas tillsynen. Måhända talar av omständigheterna för att behovet reglering gör det möjligt av en som att skilja ut inkompetenta eller av annan anledning mindre lämpliga yrkesutövare inte är särskilt stort. Även hälsovådlig verksamhet inte förefaller om vara särskilt vanligt förekommande har i stort sett samtliga yrkeskategorier kommittén som sammanträffat med pekat på de risker är förknippade med icke som en professionell yrkesutövning inom det verksamhetsområdet. De egna har också upplevt avsaknaden reglering problem. Det av en som ett kan exempelvis förekomma med veckoslutskurs att en person en i en terapi- eller behandlingsform är verksam inom ett område där det

krävs betydligt längre utbildning och erfarenhet för att kunna tillhandahålla en god vård och behandling. Akupunktur kan

ses som ett exempel på sådan verksamhet. Kommittén har tidigare anfört att de flesta former statlig reglering utgör någon garanti från av sorts samhällets sida. Denna omständighet kan i sin tur kräva möjlighet att skilja ut personer som inte motsvarar samhällets "garanti". Utöver en förstärkning av patientsäkerheten bör också krävas de att yrken som kan komma i fråga för kompletterande reglering inte är en alltför få. Ett nytt regleringssystem kräver bl.a. relativt omfattande informationsinsatser och kan knappast något realistiskt alternativ vara om antalet reglerade yrken är alltför ringa. Sverige har, sett i ett europeiskt perspektiv, förhållandevis få yrken som är reglerade. Om ett yrke är oreglerat i Sverige kan EU-medborgare i princip fritt etablera sig här och vård och behandling. För ge att Sverige skall kunna uppställa krav på kompetens etc. andra EUmedborgare krävs, enligt de generella direktiven, att yrket är reglerat här i landet. Det är i det sammanhanget inte tillräckligt att utbildningen är reglerad, det krävs att yrket omfattas reglering. En av en lagstiftning som innebär att ytterligare yrken regleras medför således ökade möjligheter för Sverige att kontrollera yrkesutövare och uppställa krav på kompetens etc. Bland de yrken som enligt kommitténs förslag inte kommer att omfattas av legitimationsbestämmelserna finns verksamheter i och som

för sig innebär risker från patientsynpunkt och där yrkesutövaren har en mer eller mindre självständig yrkesroll. I många fall verkar yrkesutövarna också utanför den offentliga hälso- och sjukvården. Här

kan man peka på yrkeskategorierna akupunktörer, audionomer, biomedicinska analytiker, cytologassistenter, dietister, icke legitimerade kiropraktorer och osteopater. Kommittén har främst diskuterat tre olika komplement systern som till bestämmelserna om legitimation:

a En reglering i form av skyddade yrkestitlar.

Principer för. 319 . .

b Ett frivilligt registreringsförfarande förenat med vissa rättsverk-

ningar.

Ett obligatoriskt anmälningsförfarande, eventuellt förenat med vissa

c

rättsverkningar. En reglering i form skyddade yrkestitlar, modell a, skulle ge av ensamrätt till de yrkestitlar omfattades regleringen. Endast som av med viss angiven utbildning skulle ha rätt att använda personer yrkestiteln. Yrkesutövare i sin verksamhet hälso- och som sjukvårdens område använder skyddad yrkestitel skulle i sin en verksamhet stå under samhällets tillsyn. Ett anmälningsförfarande enligt modell b, dvs. ett frivilligt

registreringsförfarande förenat med vissa rättsverkningar dock inte någon exklusiv rätt att använda viss titel är en annan kompletteran-

en de reglering kommittén diskuterat. För registrering skulle vissa som krav uppställas beträffande framför allt utbildning och eventuellt också praktik. De yrkesutövare registrerades skulle genom registreringsom

ställas under samhällets tillsyn. Registreringen skulle således vara

en förutsättning för tillsyn, vilket samtidigt skulle göra det möjligt för en de yrkesutövare så önskade att ställa sig utanför samhällets som

tillsyn. Eftersom ett registreringsförfarande här angivet slag inte

av skulle kopplat till någon exklusiv rätt att använda en särskild titel vara

eller yrkesbeteckning skulle systemet inte ge någon möjlighet att ta

ifrån yrkesutövare rätten att använda viss titel. Däremot skulle en en

regleringen kunna innebära att en uppenbart olämplig yrkesutövare

förlorade rätten registrerad. Systemets nackdel kan därmed att vara sägas ligga i det förhållandet att den missköter sig och verkligen som skulle behöva kontrolleras samhället kommer att hamna utanför av tillsynen. Är den verksamhet bedrivs direkt hälsovådlig har dock som samhället andra möjligheter att ingripa. Exempel på registrering som

alternativ till legitimation/auktorisation kan bl.a. hämtas från

ett Storbritannien registrerar osteopater i ett särskilt register. som

Ett obligatoriskt anmälningsförfarande, eventuellt kombinerat med

vissa rättsverkningar enligt modell c, skulle kunna vara ett alternativ

till de två regleringsforrner skisserats under a och b. An-

som

mälningsförfarandet skulle kunna utformas på sådant sätt att en anmälan till Socialstyrelsen måste göras innan viss i lag angiven i

en

dag oreglerad verksamhet startades. Den verksamhet som anmälts

skulle stå under samhällets tillsyn. Man skulle självfallet också kunna tänka sig att det blev frågan individtillsyn och att den yrkesom en utövare uppgivits i anmälan ställdes under tillsyn. Ett sådant som

amnälningsförfarande kunde underlätta samhällets tillsyn, men skulle

inte innebära någon garanti för yrkesutövare besitter erforderlig att en

kompetens. Med ett obligatoriskt anmälningsförfarande torde det heller

inte möjligt med anledning misskötsamhet avföra någon vara att av

320 Principer för...

från amnälningsregisteret. Däremot borde det i ett sådant system finnas andra möjligheter att ingripa mot uppenbart olämpliga yrkesutövare, exempelvis genom utdömande vissa disciplinpåföljder eller

av

möjlighet att vid vite förbjuda någon att utöva viss verksamhet. Den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården prop. 1995/96: 176

innehåller krav anmälan verksamhet omfattas Socialstyav som av relsens tillsyn enligt lagen. Kommittén har tagit ställning för modell a, dvs. reglering i en

form av skyddade yrkestitlar. Förslaget utvecklas närmare i det

följande avsnittet.

9.5.7 Kommitténs förslag skyddade yrkestitlar

om

Behörighetslagen ger i dag de legitimerade yrkesutövarna ett skydd för

yrkesbeteckningen, dvs. yrkestiteln i kombination med beteckningen

legitimerad och i vissa fall även för yrkestiteln se 9 §. Genom

legitimationen blir de också hälso- och sjukvårdspersonal. Kommittén

föreslår att ett motsvarande skydd införs för vissa i lag uppräknade yrkesgrupper. Rätten att använda en yrkestitel knyts till ett visst examens- eller kompetensbevis och endast med föreskriven personer kompetens får använda den skyddade yrkestiteln. Yrkestiteln kommer därmed att utgöra en form av varudeklaration gentemot patienterna. Skyddet för yrkestiteln innefattar inte någon exklusiv rätt att utöva yrket, utan endast en ensamrätt till de yrkestitlar omfattas den som av

nya regleringen. Kommitténs förslag innebär vidare att de yrkes-

utövare som erhåller ensamrätt till en yrkestitel räknas hälso- och som sjukvårdspersonal om de i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område använder en skyddad yrkestitel. De ställs därmed under sam-

hällets tillsyn. Bedömningen har rätt att använda

av om en person en

skyddad yrkestitel skall enligt förslaget grundas på granskning

en av om yrkesutövaren uppfyller kraven såvitt utbildning etc. avser Personer som biträder en yrkesverksam med skyddad yrkestitel

räknas inte härigenom automatiskt hälso- och sjukvårdspersonal,

som såsom fallet är när någon biträder legitimerad yrkesutövare. en Genom att de nu aktuella yrkesutövarna blir hälso- och sjukvårdspersonal när de använder den skyddade yrkestiteln ställs de, som nyss angetts, under samhällets tillsyn. De kan därigenom erhålla de disciplinära påföljderna erinran och varning. Kommittén har övervägt

en reglering där det även är möjligt för samhället att ta i från en sådan

yrkesutövare yrkestiteln om han eller hon missköter sig, på sätt samma som i dag gäller för legitimerade yrkesutövare. Kommittén har dock

ansett att det inte finns behov av en så ingripande påföljd när det gäller de yrkesutövare som kommer att omfattas av denna komplette-

rande reglering.

Principer för. 321 . .

Som kommittén konstaterat i näst sista stycket i avsnitt 9.4 gäller det nuvarande skyddet av yrkestitlar endast för verksamhet inom

hälso- och sjukvården. Det föreslagna titelskyddet bör få

nu samma omfattning, vilket innebär att skyddet för yrkestiteln gäller endast inom hälso- och sjukvården. Således är det inte straffbart enligt den föreslagna regleringen att använda skyddad yrkestitel inom en privatlivet eller i sammanhang som inte har anknytning till hälso- och sjukvården. Kommittén har diskuterat om med skyddad yrkestitel personer borde registreras i ett centralt register. Detta för att underlätta tillsynen, men också för att underlätta för patienter/klienter att bilda sig en uppfattning om kompetensen hos viss yrkesutövare. en Kommittén har emellertid velat skapa ett system ett visst som ger skydd för patienterna utan att för den skull kräva alltför stora administrativa insatser från samhällets sida. Något register över personer med skyddad yrkestitel, som exempelvis finns i Finland, bör därför enligt kommitténs uppfattning f.n. inte upprättas. Förslaget om en exklusiv rätt att använda vissa yrkestitlar kräver Övergångsbestämmelser som tillgodoser med äldre utpersoner bildningar och yrkesutövare som under läng tid använt den yrkestitel som skyddas. Kommittén har emellertid inte utarbetat några övergångsbestämmelser. I överensstämmelse med vad kommittén konstaterat i avsnitt 9.4 måste det vara möjligt för en yrkesutövare avlagt yrkesexamen som en att ange denna, även om yrkesutövaren inte har rätt att använda den skyddade yrkestitel som en liknande yrkesexamen leder till. Kommittén återkommer i avsnitt 10 till vilka yrkestitlar bör skyddas. som Även yrkesutövare med skyddad yrkestitel enligt om kommitténs förslag inte har någon exklusiv rätt att utöva ett visst yrke skulle man kunna diskutera om en yrkesutövare med skyddad yrkestitel bör ha större behörighet än de yrkesutövare helt faller utanför som en

behörighetsreglering. Kommittén har inte funnit att det för närvarande

finns ett uttalat behov av ett så differentierat system. Hälso- och sjukvården är emellertid, kommittén konstaterat i andra som samman-

hang, stadd i ständig förändring. Nya arbetsuppgifter och yrkeskatego-

rier växer fram. Systemet med skyddade yrkestitlar kan sägas vara flexibelt genom att det enbart genom ett tillägg i uppräkningen av vilka yrkestitlar som är skyddade är möjligt att skydda ytterligare yrkestitlar och därmed ställa ytterligare yrkeskategorier under samhällets tillsyn. Skulle det i framtiden finnas behov differentiering av en som exempelvis innefattar större befogenheter för vissa yrkeskategorier kan sådana bestämmelser relativt enkelt knytas till den eller de skyddade yrkestitlar som avses.

322 Principer

Den föreslagna regleringen innebär en förstärkning av patientsäkerheten. Fler yrkesutövare ställs under samhällets tillsyn. Regleringen underlättar också för vårdsökande att välja adekvat och kompetent vårdgivare. Den verksamhet i form tillsyn och administration av av

dispensansökningar som systemet medför torde inte bli mera om-

fattande än att den inom Socialstyrelsens nuvarande budgetraryms mar.

Övriga frågor

Den fråga naturligt inställer sig vid diskussioner kring en ny som

kompletterande reglering är i vad mån den nya regleringen skall

innefatta även bestämmelser i dag gäller för legitimerad personal som och/eller personal inom hälso- och sjukvården. annan När skada inträffat inom hälso- och sjukvården är det för den en drabbade i regel stor betydelse om vårdgivaren tecknat en patientav

försäkring. För vissa de yrkeskategorier som skulle kunna komma

av i fråga för kompletterande reglering skulle man mycket väl kunna en

tänka sig skyldighet att inneha patientförsäkring. Eftersom kommit-

en tén inte diskuterar någon reglering av verksamhet som faller utanför skolmedicinen torde sådan skyldighet att hålla försäkring inte en

föranleda några problem. Enligt den nya patientskadelag som träder

i kraft den 1 januari 1997 SFS 1996:799 är både offentliga och

privata vårdgivare skyldiga att ha patientförsäkring. Lagen omfattar

en skador uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. som Med hälso- och sjukvård i lagen sådan verksamhet som omfattas avses hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen, annan liknande av medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som

utövas personal omfattas åliggandelagen se 5 § patientska-

av som av delagen. Möjligheterna till disciplinpåföljd har berörts i det föregående.

Enligt kommitténs uppfattning bör de yrkeskategorier som ingår i en kompletterande reglering så långt möjligt omfattas av samma disciplinära bestämmelser som de i dag reglerade yrkeskategorierna.

Genom med skyddad yrkestitel räknas som hälso- och att personer sjukvårdspersonal kommer de också att omfattas av de disciplinära

bestämmelser gäller för sådan personal. Enligt kommitténs

som mening får dessa disciplinära åtgärder anses vara tillräckliga. Någon förslag med möjlighet att ta i från yrkesutövare som använder en en

skyddad yrkestitel rätten härtill innehåller kommitténs förslag således

inte.

Journalföringsplikten viktig fråga inom vården. Journalför-

är en

ingen kan underlätta kontroll och ingripanden mot oskickliga yrkes-

av

Principer för. 323 . .

utövare och får därmed stor betydelse för arbetet med att stärka patientsäkerheten. Skyldighet att föra patientjournal åvilar inte all

hälso- och sjukvårdspersonal se 9 § patientjournallagen. Hälsodata-

kommittén har i sitt betänkande SOU 1995:95 Hälsodataregister

Vårdregister föreslagit att personregister inrättas och förs för

som

patientjournalföring enligt patientjournallagen och vissa andra personregister inom vården bör författningsregleras. Enligt förslaget skall

dock denna reglering inte omfatta personregister används inom som

verksamhet som avses i kvacksalverilagen bet. s. 154. Enligt vår

kommittés uppfattning måste en avvägning det finns anledning av om

att föreskriva journalföringsplikt göras för varje yrkesgrupp för sig.

Några sådana avvägningar har det emellertid inte funnits utrymme för inom ramen för kommitténs arbete.

En annan viktig fråga är vilka yrkesutövare bör åläggas

som en skyldighet att rapportera skador och skaderisker enligt nuvarande för-

ordningen 1982:772 om skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården lex Maria. Den nuvarande anmälnings-

skyldigheten omfattar vård, behandling eller undersökning som lämnas inom den offentliga hälso- och sjukvården eller inom hälso- och annan sjukvård som en legitimerad yrkesutövare svarar för. Genom prop. 1995/96: 176 införs från och med den 1 januari 1997

en ny bestämmelse 7 a § i åliggandelagen med innebörd att den som

tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen blir skyldig att rapportera till vårdgivaren om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Paragrafen är ett komplement till bestämmelsen i den nya tillsynslagens 5 § som anger att sådana incidenter skall anmälas av vårdgivaren till Socialstyrelsen. Dessa bestämmelser

ersätter förordningen lex Maria se prop. 1995/96:176 s. 105.

Dessa nya bestämmelser gäller oberoende av i vilken driftforrn vården

ges. Genom kommitténs förslag till utvidgning av begreppet hälso- och

sjukvårdspersonal kommer den nu angivna amnälningsskyldigheten att

omfatta även de av kommittén i detta avsnitt och avsnitt 9.5.2 diskuterade yrkesutövarna. Mervärdesskatten är en annan för yrkesutövare och patienter väsentlig fråga. De yrkesutövare som berörs är de som arbetar enskilt och som inte är legitimerade eller arbetar hos någon är legitimesom rad. Mervärdesskatteplikten skulle självfallet kunna knytas till en kompletterande reglering. Exempelvis skulle samtliga eller vissa av de

yrkesgrupper som omfattades av en kompletterande reglering kunna

befrias från mervärdesskatteplikt. Kommittén återkommer i avsnitt 16 till frågor om mervärdesskatt.

324 Principer

9.5.8 Egenkontroll och självreglering

Den yrkesverksamhet eller metodik som inte passar in i någon av de ovannämnda regleringarna/kontrollerna kan ändå få en viss kvalitetsstämpel. Många yrkesorganisationer har egen kursverksamhet och särskilda krav beträffande utbildning och etik vid antagning av nya medlemmar. Några förbund har också en egen auktorisation av medlemmar. Exempel på internreglering av olika vidareutbildningar finns också. I övriga Europa är det vanligt förekommande att yrkesförbunden sköter kontrollen och auktorisationen av de egna medlemmarna. Sveriges Psykologförbund utfärdar specialistbehörighet för psykologer enligt en särskild specialistordning. Basen i de kvalifikationskrav som uppställs utgörs av psykologexamen med psykologlegitimation. Därutöver krävs fem års yrkesverksamhet, varav tre år inom sökt specialistområde. Specialistbehörighet utfärdas inom områdena arbetslivets psykologi, klinisk psykologi, neuropsykologi och pedagogisk psykologi. Fördjupning kan ske inom vissa funktioner. Svensk förening för medicinsk teknik och fysik, en sektion inom Svenska Läkaresällskapet, har på eget initiativ etablerat ett certifieringsförfarande i två nivåer, certifiering av medicinska civilingenjörer och medicinska ingenjörer. För certifiering uppställs krav på både grundutbildning och kvalificerad yrkesverksamhet. Certifieringen utförs av en kommitté som utses av Svensk förening för medicinsk teknik och fysik. Avsikten med certifieringssystemet uppges vara att säkerställa att sjukvården har tillräckligt kompetent teknisk sakkunskap. Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund har genom sitt vetenskapliga råd fastställt 16 olika specialistkompetensområden i sjukgymnastik. Som exempel sådana specialistkompetensområden kan nämnas ergonomi, gerontologi och geriatrik, habilitering samt idrottsmedicin. Socialstyrelsen håller för närvarande på att utarbeta allmänna råd om kompetenskrav för sjukgymnaster, liknande dem som under våren 1996 antogs för sjuksköterskor. Kommittén anser att de exemplifierade verksamheterna med certifiering och självreglering av specialistkompetens kan ha ett värde Sådan verksamhet i sig som komplement till samhällets reglering. underlättar för vårdtagarna att söka rätt kompetens. Inom alternativmedicinen finns också exempel på självregleringlg Kommittén för Alternativ Medicin KAM organisation kontroll. är en skapat en egen auktorisationsverksamhet. För auktorisation som olika nivåer uppställs krav på viss utbildning. Medlemmar som missköter sig kan bli desauktoriserade och eventuellt uteslutna ur förbundet.

Principer för. 325 . .

Genom denna och liknande verksamheter kan olika branschorganisationer sörja för en sanering och utmönstring av olämpliga yrkesutövare. För att en sådan egenkontroll skall få genomslag krävs givetvis att organisationen när ut med sin information till aktuella och blivande patienter.

9.6 Behovet fast övre

av en åldersgräns

Inledning

I kommitténs direktiv anges att behovet av en fast övre åldersgräns för giltigheten av legitimation bör diskuteras. Frågan tas i direktiven upp i samband med en kort diskussion om återkallelse av legitimation eller annat kompetensbevis. En avvägning bör, uttalas i direktiven, ske mellan patienternas intresse av säkerhet i vården och den legitimerade yrkesutövarens rättssäkerhet.

Socialstyrelsen har genomfört en begränsad studie av äldre läkares

och tandläkares yrkesutövning. Studien redovisas nedan. Den l januari 1996 trädde nya regler om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik i kraft. Bestämmelserna innebär förändringar vad gäller privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters möjligheter att erhålla ersättning efter 65 års ålder. Den nya lagstiftningen behandlas i detta avsnitt. Här finns också en kort beskrivning av de norska bestärmnelserna för bl.a. läkare över 75 år. Sist i avsnittet redovisar kommittén sina ställningstaganden i frågan om en fast övre åldersgräns för legitimerad personal.

Socialstyrelsens studie

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter i Umeå, Örebro, Stockholm,

Jönköping och Malmö genomförde under 1992 en studie av yrkesverksamma läkare och tandläkare över 70 år. Resultatet av studien redovisades i maj 1993 i Äldre privatpraktiserande läkare rapporten och tandläkare En studie av 49 läkare och 20 tandläkare äldre än 70 år. Enligt de ursprungliga planerna skulle personal från de regionala tillsynsenheterna besöka alla yrkesverksamma läkare och tandläkare födda 1921 eller tidigare. Den nedre åldersgränsen för de läkare som besöktes korn i Stockholms- och Malmöregionerna att höjas till 75 år och i Stockholm kom denna åldersgräns att gälla även för tandläkare. Det första urvalet togs fram genom Socialstyrelsens register över

hälso- och sjukvårdspersonal det s.k. HOSP. Genom jämförelser

med andra register föll ett stort antal läkare och tandläkare bort eftersom det framstod som sannolikt att de inte var yrkesverksamma.

326 Principer

Återstående läkare och tandläkare erhöll en enkät med begäran om beskrivning av sin yrkesverksarnhet. Med ledning enkätsvaren av gallrades ytterligare ett antal personer bort eftersom de upphört eller planerade att upphöra med sin verksamhet. Därefter kvarstod 118 läkare och 27 tandläkare. Beslut om att avstå från att besöka någon yrkesutövare fattades självständigt respektive tillsynsenhet och av motiverades i regel med att man på annat sätt skaffat sig kännedom om verksamheten och uppfattade dess kvalitet tillfredsställande. som Resultatet blev att besök genomfördes hos 49 läkare och 20 tandläkare. Medelåldern hos de besökta läkarna och tandläkarna kom genom åldersurvalet att bli 78 år. Summan av patientbesök de besökta som läkarna uppgav sig ha per år uppgick till 61.000, motsvarande ungefär 1.200 besök per läkare varje år. Tandläkargruppens sammanlagda patientbesök uppgavs till 11.000 per år, motsvarande 550 besök per tandläkare varje år. Flertalet av de besökta läkarna hade verksamen het av rent allmänmedicinsk karaktär. Deras patienter till största var delen äldre personer som hade haft kontakt med läkaren sedan många år. Hos 13 läkare fann Socialstyrelsen skäl till kritik mot verksamhetens yttre förutsättningar. Högst standard fanns hos flerläkarmottagningar och läkargrupper. Hälften de besökta tandläkarmottagav ningarna var helt modernt utrustade och endast tre kunde betecknas som mer eller mindre föråldrade. Socialstyrelsens åtgärder i anledning av studien blev bl.a. att två läkare anmäldes till HSAN, i det ena fallet med yrkande delegitiom mation, i det andra med yrkande om inskränkning i rätten att förskriva narkotiska läkemedel. Två läkare fick påpekanden bristande hygien om vid mottagningen. I sex fall har styrelsen muntligen rekommenderat vederbörande att upphöra med sin verksamhet. Styrelsen planerar att följa upp 18 av de besökta läkarnas verksamhet. En tandläkare anmäldes till HSAN för allvarliga brister i journalföringen och för att han utfört kliniskt omotiverade behandlingar. En tandläkare annan skulle komma att bli föremål för ny inspektion med anledning av mottagningens bristfälliga ordning och hygien. Den urvalsmetod som i praktiken kom att tillämpas vid genomförandet av inventeringen innebar att den äldsta åldersgruppen blev kraftigt överrepresenterad bland dem som besöktes, samtidigt som ett antal läkare inte besöktes därför att det ansågs styrkt att de bedrev en verksamhet av god kvalitet. Resultatet kan därför inte sägas vara representativt för hela kategorin äldre läkare och tandläkare. Det antal läkare och tandläkare som besöktes var också förhållandevis lågt. Enligt Socialstyrelsens uppfattning kan undersökningsresultatet inte användas för något ställningstagande beträffande en övre åldersgräns för legitimation. I rapporten konstaterar emellertid Socialstyrelsen att

Principer för... 327

det antal observationer rörande bristande kvalitet hos mottagningslokaler och verksamhet som gjordes vid besöken även utslaget på hela yrkesverksamma läkare och tandläkare över 70 är gruppen av indikerade behovet fortsatt tillsyn riktad speciellt mot dessa av kategorier.

HSAN anmälningar -

Antalet anmälningar till HSAN uppgick under verksamhetsåret 1994/95 till 2.352. Av dessa avsåg omkring 80 procent läkare. Anmälningarna mot tandläkare svarade för mellan fem och tio procent

medan resterande del av anmälningarna främst avsåg sjuksköterskor

och barnmorskor. En studie de 1.000 först inkomna anmälningarna mot läkare av

under kalenderåret 1995 ger vid handen att tjugo anmälningar hänför

sig till läkare födda mellan 1925 och 1930. Sex anmälningar avser läkare födda före 1925.

Lagstiftning om begränsad ersättning

Nya regler läkarvårdsersättning d.v.s. ersättningar till läkare i om

privat verksamhet i primärvården och den öppna hälso- och sjukvården i övrigt gäller från den 1 januari 1996. Bestämmelserna innebär bl.a.

läkarvårdsersättning inte lämnas till läkare som vid vårdtillfället att en

har fyllt 65 år 9 § andra stycket lagen 1993:1651 läkarvårds-

se om

ersättning. Förändringen innebär emellertid inte att möjligheterna för läkare över 65 år att erhålla läkarvårdsersättning är uttömda. Lagen

erbjuder möjlighet för läkare i privat verksamhet och landstinget att

en teckna ett särskilt vårdavtal. Tecknas ett vårdavtal gäller detta i stället läkarvårdsersättning och läkaren erhåller ersättning från för lagen om

landstinget på de villkor och enligt de grunder landstinget och

som

läkaren kommit överens om 5 § andra stycket. Övergångsbe-

stämmelser de läkare under 1995 uppnått 65 års ålder rätt till

ger som ersättning till utgången av 1996. Motsvarande bestämmelser åldersgräns har samtidigt införts om

avseende ersättningar till sjukgymnast i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården 9 § andra stycket lagen 1993:1652

se om

ersättning för sjukgymnastik. Liksom beträffande läkare är det möjligt för privatpraktiserande sjukgymnaster över 65 år att genom vårdavtal

bli berättigade till ersättning från landstinget 5 § tredje stycket.

När det gäller tandläkare och tandhygienister fanns tidigare ett förslag med motsvarande åldersbegränsningar i fråga om den offentliga finansieringen tandvården. Propositionen återkallades

av under 1996.

328 Principer för...

I den proposition som föregick ändringarna i lagen läkarvårdserom

sättning uttalades prop. 1994/95: 195 68, att åldersgränsen inte har

s.

någon inverkan på legitimationen och i sig inte förhindrar privat

en vårdgivare att fortsätta sin verksamhet. Verksamheten kan fortsätta

med offentlig finansiering om vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen träffas eller drivas enbart med patientintäkten ñnansieringskälla.

som

Flera skäl talar enligt regeringens mening för införandet

av en

åldersgräns för läkare och sjukgymnaster i lagen läkarvårdsersätt-

om ning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett dessa är av att en sådan åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offent-

liganställda läkare och sjukgymnaster. De offentliganställda kan dock

behålla sin anställning i ytterligare två år huvudmannen lämnar sitt om

godkännande av detta. På motsvarande sätt bör landstingen, enligt uttalanden i propositionen, pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas

möjligheter att fortsätta sin verksamhet i ytterligare tvâ år med

offentlig finansiering genom vårdavtal. Ett sådant kan utsträckas

ytterligare.

Ytterligare skäl som, enligt vad regeringen anför i propositionen, talar för en åldersgräns i fråga ersättningarna är landstingens

om behov av att kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverk-

samhet i privat regi i samband med planeringen läkarnas specialist-

av

utbildning. Regeringen erinrar också den principiella inställning

om som riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter 65 års

ålder mot bakgrund regeringens förslag i 1993/94:250

av prop.

Reformering av det allmänna pensionssystemet. Denna innebär att arbetstagare genom tvingande lagstiftning avses få rätt att kvarstå i

arbete till 67 års ålder och att detta skall genomfört till 1998. Om vara avtal med sådant innehåll träffats dessförinnan mellan arbetsmarkna-

dens parter behövs dock ingen lagreglering.

Patienternas behov bör ägnas särskild uppmärksamhet när frågor om

verksamhet genom vårdavtal till följd införandet åldersgräns

av av diskuteras mellan parterna framhålls det i 1994/95:195 69. prop. s.

För vissa patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar

som

kräver långvarig behandling och där behovet kontinuitet är stort,

av

t.ex. vid psykoanalys, är det särskilt viktigt att så sker. Vissa privata

vårdgivare som under de närmaste åren fyller 65 år kan ha gjort

betydande investeringar de senaste åren i sin verksamhet inte är

som

avskrivna. Regeringen förutsätter att landstingen, i de fall de inte vill teckna vårdavtal, lämnar skälig ersättning för dessa investeringar. Under utskottsbehandlingen bet. 1994/95:SoU24 60 t

s. reservera-

de sig moderaterna, kds och folkpartiet mot införandet ålders-

av en grans.

Principer för. 329 . .

Förslag om receptregister

HSU 2000 har i sitt delbetänkande SOU 1995: 122 Reform recept föreslagit att ett nytt receptregister för apoteken skall inrättas. Registret skall enligt förslaget innehålla alla förskrivningar av läkemedel och andra artiklar som omfattas av det s.k. högkostnadsskyddet. Registret skall bl.a. användas för att kontrollera all receptförskrivning. Förslaget har remissbehandlats och bereds för närvarande inom regeringskansliet.

Norge

Ett närliggande exempel på bestämmelser om åldersgränser för legitimerad personal finns i Norge. Den norska legeloven innehåller bestämmelser om att auktorisation och licens upphör att gälla när läkaren fyller 75 år. Det finns dock möjlighet för läkare att få tidsbegränsad licens även efter fyllda 75 år. Motsvarande regler finns för tandläkare och barnmorskor. En läkare som fyllt 75 år kan ges licens maximalt för tre år gången till dess han fyller 80 år. Efter 80 års ålder kan licens ges för två år gången. Statens helsetilsyn ändrade under 1995 sin praxis när det gäller hanteringen av licensfrågan. Vid ansökan om licens skall ett läkarintyg

bifogas som ger en värdering av sökandens psykiska och fysiska hälsa,

bl.a. syn och hörsel och med speciell inriktning den verksamhet som bedrivs. En offentlig läkare skall uttala sig om läkarens lämplighet för fortsatt tjänstgöring. Läkare kan ansöka antingen om full eller begränsad licens. Begränsad licens kan ges för att driva verksamhet av mindre omfång. Både vid full och begränsad licens uppställs krav på uppdatering inom fackområdet. Sökanden måste dokumentera sina kunskaper. Begränsad licens innebär bl.a. att läkaren inte har för-

skrivningsrätt för alla läkemedelstyper.

Vid licensprövningen görs en bedömning av sökandens samlade kvalifikationer och hälsotillstånd i förhållande till den läkarverksamhet

som ansökan avser. Vid bedömningen tas inte hänsyn till läkartäck-

ningen orten eller efterfrågan på viss läkarspecialitet. Bestämmelserna om åldersgräns har i första hand tillkommit för att skydda patienterna. Vid licensprövningen granskas särskilt läkarens förskrivningspraxis av narkotiska och vanebildande läkemedel. Ett villkor för att licens skall kunna beviljas år att sökanden samtycker till att både den offentlige läkaren och den läkare som undertecknat läkarintyget lämnar upplysningar till tillsynsmyndigheten.

330 Principer för...

Kommitténs ställningstagande

I den nuvarande behörighetsregleringen för hälso- och sjukvården finns inga begränsningar som hänför sig till yrkesutövarnas ålder. Omsorgen om patienternas säkerhet i vården har, liksom i frågan om legitimation och annan behörighetsreglering, varit en viktig ut-

gångspunkt vid kommitténs överväganden om en fast övre åldersgräns. Patienterna måste kunna ställa krav att legitimationen, oavsett

yrkesutövarens ålder, så långt det är möjligt utgör en garanti för

vårdens kvalitet. Obestridligen kan det i många fall vara förenat med

vissa svårigheter för en yrkesutövare, som har en äldre grundutbild-

ning, att vidareutbilda sig i en hälso- och sjukvård stadd i ständig

förändring och utveckling. Den studie av läkare och tandläkare över 70 år som Socialstyrelsen företagit är begränsad till sin omfattning och enligt Socialstyrelsens uppfattning kan undersökningsresultatet inte användas för något ställningstagande beträffande en övre åldersgräns för legitimation. Någon mera omfattande undersökning av äldre legitimerade yrkesutövares verksamhet har, såvitt kommittén känner till, inte genomförts i landet. Även det därför är svårt direkt visa de risker om att som kan vara förknippade med yrkesverksamhet i hög ålder inom legitimationsyrkena, anser kommittén, liksom Socialstyrelsen, att en riktad tillsyn mot äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården vore värdefull. Uppgifter om antalet yrkesverksamma legitimerade personer över 65 år inom andra yrkeskategorier i hälso- och sjukvården än läkare och tandläkare saknas. Det finns dock, enligt kommitténs uppfattning, skäl att anta att läkarna svarar för den övervägande delen av den vård som lämnas av yrkesverksamma legitimerade personer över 65 år.

För en övre åldersgräns talar således patienternas berättigade krav

att legitimationen alltid, oavsett yrkesutövarens ålder, skall utgöra

en garanti för vårdens kvalitet. Mot en övre åldersgräns talar bl.a. behovet av en kontinuitet i vården. För patienterna är det ofta betydelsefullt att slippa läkarbyten. Särskilt vid långvariga sjukdomar och inom psykiatrin kan detta, vilket också framhölls i propositionen

1994/95: 195, vara av stort värde. Möjligheten att ta tillvara värdefull kompetens hos äldre legitimerade yrkesutövare är ett annat argument mot en fast övre åldersgräns. Vid sina överväganden kring behovet av en fast övre åldersgräns har kommittén särskilt beaktat de ovan refererade bestämmelserna om

läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgynmastik. De nya bestämmelserna ger kommunerna och landstingen möjlighet att i

samband med avtal om fortsatt verksamhet i varje enskilt fall göra en bedömning av behovet av fortsatt verksamhet och kvaliteten den

Principer för. 331 . .

verksamhet som bedrivs. Ersättningsbestämmelserna torde därmed komma att medföra en ökad kontroll av äldre personers yrkesverksamhet. Följs intentionerna i lagstiftningen får läkare möjlighet att erhålla ersättning för gjorda investeringar som inte är avskrivna. Därmed tillgodoses läkarnas rättssäkerhet i ekonomiskt hänseende såvitt avser

gjorda investeringar. Övergångsbestämmelserna är också ägnade att i

viss mån skapa en successiv övergång till det nya systemet. De nya reglerna hindrar inte att legitimerad personal bedriver verksamhet finansierad enbart genom patientavgifter. I de fall patienterna svarar för hela kostnaden av vården kan det dock måhända hävdas att patienternas valfrihet bör väga tyngre än samhällets intresse av kontroll. Även förslaget ett receptregister har haft betydelse för kommitom téns ställningstaganden. Ett receptregister av föreslagen modell skulle

underlätta kontrollen av äldre läkares och andras receptförskrivning

och ge möjlighet till snabba ingripanden vid missbruk av förskrivningsrätten. Den svårighet som det innebär för äldre yrkesutövare att följa med i den snabba utvecklingen inom hälso- och sjukvården mäste, enligt kommitténs uppfattning, i en del fall ha betydelse för patientsäkerheten. Av detta skäl har kommittén övervägt förslag om en övre åldersgräns. Emellertid anser kommittén att det, bl.a. med tanke de nya ersättningsreglerna och förslaget om receptregister, för närvarande inte finns något uttalat behov av att införa bestämmelser om en fast övre åldersgräns för legitimation eller yrkesutövning eller andra restriktioner av äldre legitimerade personers yrkesverksamhet. Kommittén vill dock betona att det är viktigt att följa utvecklingen och utvärdera ny lagstiftning.

10. Behörighetsreglering för. 333 ..

10 för vissa

Behörighetsreglering yrkes-

m.m.

grupper

Sammanfattning

Kommittén föreslår att fyra nya yrkeskategorier skall omfattas av

bestämmelserna legitimation: Apotekare och receptarier farmaceuom

ter samt arbetsterapeuter och sjukhusfysiker. Apotekare och receptari-

föreslås erhålla ensamrätt till yrket legitimationen i stället er genom för i dag examensbeviset. Vad gäller sjukhusfysikerna som genom

förordar kommittén också reglering utbildningen i högskoleför-

en av ordningen och yrkesexamen som sjukhusfysiker. Därutöver föreslår en kommittén i avsnitt 6 att röntgensjuksköterskor erhåller en särskild legitimation. Kommittén har i avsnitt 9 föreslagit att huvuddelen av de yrkeskategorier omfattas bestämmelserna legitimation också erhåller som av om skydd för sin yrkestitel. I avsnitt 9 har kommittén vidare föreslagit en kompletterande reglering om skyddade yrkestitlar för vissa yrkesny

grupper som inte omfattas av legitimationsbestämmelserna. Fyra

yrkeskategorier blir aktuella för den nya föreslagna regleringen om skyddad yrkestitel: Audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer. När det gäller den medicinska fotvården anser kommittén att det kan finnas skäl att reglera denna exempelvis genom bestämmelser om skyddad yrkestitel, att sådana överväganden bör anstå till dess men utbildningen inom området byggts ut och reglerats. Beträffande övriga yrkeskategorier kommittén diskuterar i som

avsnittet lämnas inte några förslag till ny behörighetsreglering.

10.1 Inledning

Kommittén kan konstatera att de yrken som i dag omfattas av bestämmelserna legitimation huvudsakligen uppfyller flertalet av om de i förra avsnittet angivna kriterierna eller bedömningsgrunderna,

334 10. Behörighetsreglering för...

antingen så tillvida att de omfattas dem eller att de väl uppfyller de av krav som dessa anger. Vad gäller de senast legitimerade yrkesgrupperna, dvs. vissa i utlandet utbildade kiropraktorer samt naprapater, diskuterar kommittén deras verksamhet särskilt i avsnitt 11. Ett stort antal yrkesgrupper har till kommittén uttryckt önskemål om att bli legitimerade. Kommittén har utifrån de principiella ståndpunkter som redovisat i föregående avsnitt övervägt behovet utvidgav en ning av gruppen legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Kommittén har därvid kommit till slutsatsen att det endast är

några enstaka yrkesgrupper det är aktuellt att överväga

som nu en reglering för genom legitimation. Vi har därutöver konstaterat att för några yrkesgrupper räcker det med vissa andra åtgärder för att en tillfredsställande samhällelig kontroll skall kunna upprätthållas. De krav som bör ställas legitimerade yrkesgrupper har redovisats i föregående kapitel. I avsnitt 10.2 redovisar kommittén vilka yrkesgrupper bör nya som komma i fråga för legitimation. Vilka yrkesgrupper bör omfattas som av de föreslagna bestämmelserna om skyddad yrkestitel redovisas under avsnitt 10.3. I avsnitt 10.4 tar kommittén ytterligare ett upp antal yrkesgrupper, dock utan att lämna förslag till reglering ny beträffande dessa.

10.2 Förslag om legitimation

10.2. l Arbetsterapeuter

Vad gäller arbetsterapeuterna utgör de yrkesgrupp redan vid

en som

tillkomsten av nuvarande behörighetslagstiftning föremål för

var särskild uppmärksamhet. 1981 års behörighetskommitté ansåg att deras verksamhet låg nära sjukgymnasternas och att de i rättsligt avseende såvitt möjligt borde behandlas lika. Med hänsyn till att arbetsterapeuterna vid den tiden endast i ringa utsträckning verksamma fria var som yrkesutövare undantogs de från legitimation. I dag är förhållandena annorlunda. Arbetsterapeuter är i dag i inte obetydligt antal verksamma i privat regi. Dessutom har deras arbetsuppgifter blivit alltmer omfattande och differentierade. Arbetsterapeuternas utbildning är också lång och av hög kvalitet. För utförlig redovisning såväl en mer av arbetsuppgifter som utbildning hänvisas till avsnitt 5. Arbetsterpaueterna har vidare förskrivningsrätt avseende tekniska hjälpmedel. De är också skyldiga att föra patientjournal omfattar som

datainsamling, problemformulering, mål med behandlingen, vidtagna åtgärder och uppnådda resultat och de har författningsgrundad

en skyldighet att utfärda intyg. Staten har redan i dag reglerat utbild-

10. Behörighetsreglering för. . .

ningen med särskild yrkesexamen. I övriga nordiska länder en omfattas de av särskilda legitimationsregler. Inom den kommunala sjukvården har arbetsterapeuter fått allt större betydelse. Enligt 24 § HSL kan således en arbetsterapeut inom ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering fullgöra de som uppgifter åligger en s.k. medicinsk ansvarig sjuksköterska. I det som arbetet ingår bl.a. att för att beslut om att delegera ansvar för svara vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna samt att göra s.k. lex Maria anmälan.

Sammantaget har arbetsterapeuterna således ett självständigt medi-

cinskt för patienterna. De är också hälso- och sjukvårdspersoansvar nal enligt 1 § första stycket 6 åliggandelagen. Den lagtekniska utformningen 1 § åliggandelagen får emellertid till följd att av personal biträder arbetsterapeut i hans eller hennes arbete inte som en blir att betrakta hälso- och sjukvårdspersonal eftersom endast den som biträder legitimerad yrkesutövare vid vård, behandling eller som undersökning blir detta. Enligt kommitténs uppfattning har arbetsterapeuternas kontakter med patienter i dag sådan omfattning och innehåll att det, tillsammans

med vad nyss angetts, med hänsyn till patientsäkerheten är

som

nödvändigt att de omfattas av legitimationsreglerna.

10.2.2 Farmaceuter apotekare och receptarier

Apotekare har tidigare varit legitimerade. Skälet till att de inte längre omfattas legitimation är att de med hänsyn till apoteksverksamav en hetens uppbyggnad och organisation så gott som uteslutande tjänstgör inom verksamhet där samhället har avgörande inflytande och en kontroll. Samtidigt intar apotekarna tillsammans med receptarierna en

särställning bland hälso- och jukvårdspersonalen eftersom redan deras

s examensbevis ensamrätt att utöva respektive yrke. Deras utger

bildning uppfyller höga krav, de är självständiga i sin yrkesroll och

risknivån i verksamheten är hög. De omfattas också av den nordiska överenskommelsen. Apotekarna omfattas även av ett av EU:s

specialdirektiv. De är hälso- och sjukvårdspersonal i sin verksamhet

inom detaljhandeln med läkemedel enligt 1 § första stycket 4 åliggandelagen. Staten saknar dock i dag möjlighet att ta ifrån apotekare och

receptarier visat sig olämpliga i sin yrkesutövning deras yrkestitel

som eftersom den grundar sig examensbeviset. Eftersom de inte omfattas legitimationsreglerna kan de av naturliga skäl heller av

delegitimeras. Detta kan få till följd att apotekare och receptarier som

i vårt land visat sig olämpliga för yrket trots det obehindrat kan söka arbete inom sitt yrke i övriga EU-länder. De nu angivna omständig-

336 10. Behörighetsreglering för. SOU 1996: 138

..

heterna talar enligt kommitténs mening med styrka för sammantaget

att dessa yrkesgrupper bör omfattas legitimationsreglerna.

av Kommittén har övervägt om det finns anledning att särskilja apotekare och receptarier såvitt legitimation. Apotekarnas avser

högskoleutbildning är femårig. Receptariernas högskoleutbildning är tvåårig. Samtidigt kan man konstatera att deras arbetsuppgifter inom

detaljhandeln med läkemedel i stor utsträckning sammanfaller.

Receptarierna är också den klart dominerande yrkesgruppen bland

farmaceuter. Det finns i dag inom Apoteksbolaget AB cirka 4.900 receptarier och 900 apotekare. Av landets cirka 850 apotekschefer är drygt 500 receptarier. Med hänsyn härtill och till receptariernas självständiga yrkesroll och risknivån i verksamheten finns det därför inte någon anledning att särskilja apotekare och receptarier vid en

bedömning av om de skall omfattas legitimationsreglerna.

av Som kommittén angett tidigare erhåller apotekare och receptarier ensamrätt till sina respektive yrken examensbeviset medan genom barmnorskor, läkare och tandläkare erhåller sådan ensamrätt en genom

legitimationen. Vid en legitimering apotekare och receptarier

av ter det sig naturligt att låta legitimationen i stället för yrkesexamen vara

en förutsättning för ensamrätten att utöva yrket. Detta skydd bör

kombineras med ett skydd för yrkestitlarna och yrkesbeteckningarna, vilket saknas i dag. Sammantaget anser kommittén således att det finns mycket numera starka skäl som talar för att apotekares och receptariers yrkesverksamhet bör regleras utöver vad för närvarande sker. Med hänsyn till som främst patientsäkerheten bör sådan reglering ske de en genom att erhåller legitimation och att de i stället för att ensamrätt till yrket genom examen erhåller detta genom legitimationen sätt samma som för närvarande gäller för läkare, tandläkare och barmnorskor.

10.2.3 Sjukhusfysiker

Inledning

Sjukhusfysikerna är yrkesgrupp verksamhet delvis regleras på en vars ett annorlunda sätt än de yrkeskategorier kommittén behandlat i det föregående. Kommittén har därför funnit anledning att redovisa yrkeskategorin sjukhusfysiker något ingående. mera

l det följande lämnas en beskrivning sjukhusfysikernas utbildning

av samt deras verksamhet och regleringen densamma. En internatioav

nell utblick finns med beskrivning bl.a. EU- direktivet

en av om

strålskydd och ett förslag till nytt direktiv strålskydd.

om Statens Strålskyddsinstitut, SSI, har gjort utvärdering en av

strålskyddskompetensen inom svensk sjukvård. I utredningen, i

som

10. Behörighetsreglering för. 337

..

relevanta delar sammanfattas nedan, konstateras vissa brister i

strålskyddskompetensen. I utredningen diskuteras också röntgensjuksköterskornas utbildning och läkarnas bristande kunskaper i

strålskydd. SSI har lämnat förslag till ätgärdande bristerna. av Utredningen har av regeringen överlämnats till vår kommitté. I förevarande avsnitt redogörs kortfattat för sjukhusfysikernas framställningar till kommittén. Sist i avsnittet återfinns kommitténs ställningstagande beträffande sjukhusfysikerna.

Utbildning, reglering och tillsyn

Sjukhusfysiker har dels grundläggande utbildning i bl.a. fysik och en

matematik från universitet eller teknisk högskola minst två år eller 80 poäng, dels minst 80 poäng i radiofysik. Inom ämnet radiofysik eller

medicinsk radiofysik studeras radioaktiva ämnen, röntgenstrålning

och annan joniserande strålning samt icke joniserande strålning såsom

mikrovågor och laser. Vidare studeras strålningens fysikaliska och

biologiska egenskaper, dess detektering och strålskydd samt till-

lämpningarna inom sjukvården. Utbildningen, anordnas vid fyra som universitet, är inte särskilt reglerad som yrkesexamen i högskoleförordningen. Forskarutbildning är vanlig hos yrkesverksamma sjukhusfysiker och forskarutbildning bedrivs vid olika universitet. Praktik sex erhåller sjukhusfysiker i form av vikariat eller upprätthållande genom av tjänster som sjukhusfysiker. I avtalet med Landstingsförbundet finns tre nivåer av tjänster, cheffysiker, 1:e sjukhusfysiker och Sjukhusfysiker.

Användningen av joniserande strålning reglerades i lag för första

gången år 1941. Dåvarande medicinalstyrelsen utfärdade år 1958 kompetenskrav för Sjukhusfysiker och uttalade att sjukhusfysikerna borde beredas självständig ställning, arbeta på eget och sortera ansvar direkt under styresmannen. Strålskyddsverksamhet regleras numera i strålskyddslagen 1988:220. Lagen omfattar både joniserande och icke-joniserande strålning. I lagen finns bl.a. bestämmelser skyldighet för den om som bedriver verksamhet med strålning att vidta åtgärder och försiktighetsmått för att hindra eller motverka skador, att kontrollera och upprätthålla strålskydd och väl underhålla tekniska anordningar 6 §. Den som bedriver verksamhet med strålning skall svara för att den som är sysselsatt i verksamheten har god kännedom de förhållanom den, villkor och föreskrifter under vilka verksamheten bedrivs 7 §. Särskilt tillstånd krävs för hantering radioaktiva ämnen och av användande av joniserande strålning 20 §. Frågor tillstånd prövas om

enligt strålskyddsförordningen 1988:293 av SSI. SSI, be-

som

myndigats att meddela vissa föreskrifter enligt strålskyddslagen, utövar

338 10. Behörighetsreglering för...

tillsynen över efterlevnaden lagen och föreskrifter eller villkor av av som har meddelats med stöd av lagen. Misstankar att någon till följd av verksamhet med joniserande om strålning kan ha skadats genom strålningen samt missöden eller tillbud kan ha betydelse från strålskyddssynpunkt skall genast anmälas som

till SSI den bedriver strålskyddsverksamheten 5 § strålskydds-

av som förordningen. Enligt uppgift från SSI är det ytterst få anmälningar som görs. SSI har meddelat föreskrifter strålskyddsorganisation och om

strålskyddskommitté i medicinsk verksamhet med joniserande

m.m. strålning SSI FS 1994:6. Föreskrifterna innehåller bl.a. bestämmel-

kvalitetssäkringsprogram och strålskyddsorganisation. Varje

ser om

tillståndshavare skall upprätta en strålskyddsorganisation som

dokumenteras i organisationsplan. Aktuell organisationsplan skall en sändas till SSI. Tillståndshavaren enligt föreskrifterna för att de svarar tilldelas uppgifter enligt organisationsplanen har personer som

tillräcklig strålskyddskompetens för sina uppgifter samt tilldelas

erforderliga resurser och befogenheter. I SSI:s tillståndsvillkor för verksamhet med strålning avseende

medicinsk röntgendiagnostik finns bestämmelser om att strålskyddsorganisationen skall ha tillgång till sjukhusfysiker eller någon som har likvärdig kompetens. Vidare föreskrivs att röntgenutrustning får

användas endast den är förtrogen med dess riktiga handav som havande och är medveten strâlriskerna. Rutiner för erforderlig som om utbildning personal skall finnas skriftligt dokumenterade. Av av dokumentet skall framgå vilka utbildningsmoment de olika personalkategorierna måste ha gått igenom för att få utföra ett visst arbete. Personalen skall kvittering bekräfta att säkerhetsrutiner och genom

andra utbildningsmoment genomgåtts. Denna tillståndsbundna

utbildning har kommit att kallas "körkortsutbildning" och det intyg utfärdas efter genomgången utbildning "körkort". som meddelade villkoren för tillstånd bedriva nuklear- I de av SSI att medicinsk verksamhet föreskrivs bl.a. att det inom strålskyddsorga-

nisationen skall finnas tillgång till sjukhusfysiker med befogenheter att

vidta de strålskyddsâtgärder verksamhetens art och omfattning som kräver. I SSI:s tillståndsvillkor för medicinsk strålbehandling föreskrivs bl.a. behandling patienter får endast under ledning av att av ges

erfarna radioterapeuter och sjukhusfysiker. Tillståndshavaren skall genomföra ett kvalitetssäkringsprogram på strålbehandlingsavdel-

ningen.

SSI har meddelat allmänna råd prestandaspecifikationer vid

om

upphandling utrustning för röntgendiagnostik SSI FS 1995:1.

av Råden är avsedda att användas underlag för vilka krav från som

10. Behörighetsreglering för. 339

..

strålskyddssynpunkt som är rimliga och vad som därmed bör ingå i ett Köpekontrakt i samband med inköp utrustning för röntgendiagnosav tik. Råden kan också vara till hjälp i strålskyddskommittéernas arbete med ny utrustning och kvalitetssäkring enligt SSI:s föreskrifter om strålskyddsorganisation. SSI inspekterar kontinuerligt strålskyddet. Tidigare genomfördes årliga inspektioner vid varje sjukhus. Vid inspektionerna fann SSI mycket som var bristfälligt. Med den utökade verksamheten vid sjukhusen har det inte varit möjligt att bibehålla så omfattande en

tillsynsverksamhet. Kvalitetssäkringsprogrammen och de interna strålskyddsorganisationerna har till stor del fått ersätta SSI:s till-

synsverksamhet. Numera inspekterar SSI varje landsting vart femte år. Vid en sådan inspektion besöks Centralsjukhuset och ytterligare ett sjukhus. Inspektionerna innebär att arbetsmetoder och yrkesutövarnas kompetens granskas. Vartannat år anordnar SSI en konferens för informationsutbyte med samtliga sjukhusfysiker.

Sjukhusfysiker är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal i

den omfattning som anges i 1 § första stycket 2 eller 3 åliggandelagen och står i dessa fall under Socialstyrelsens tillsyn. Tillsynsansvaret delas således av SSI och Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd om kompetenskrav för tjänstgöring Sjukhusfysiker som SOSFS 1989:48. De allmänna råden innehåller beskrivning en av sjukhusfysikernas verksamhet och arbetsuppgifter. Redogörelsen nedan är huvudsakligen hämtad från de allmänna råden. Beträffande Kompetenskrav vid anställning av sjukhusfysiker anges i de allmänna råden att huvudmannen bör kräva att vederbörande har fullgod en kompetens som sjukhusfysiker bestående av dels akademisk examen med fullgjord grundutbildning i radiofysik vid radiofysisk institution, dels praktisk erfarenhet. En sjukhusfysiker bör enligt de allmänna råden under de första åren av sin kliniska tjänstgöring arbeta under en erfaren sjukhusfysikers ledning. Vidare att cheffysiker och andra anges Sjukhusfysiker med ledningsansvar bör ha dokumenterad flerårig erfarenhet av kliniskt sjukhusfysikerarbete. Sjukhusfysiker som är verksamma i den allmänna hälso- och

sjukvården är skyldiga att föra patientjournal se 9 § 3 patientjournal-

lagen. 1981 års behörighetskommitté ansåg att sjukhusfysikernas arbetsupp-

gifter från säkerhetssynpunkt måste anses vara likartade med de

uppgifter som utförs av läkare. Kommittén ansåg mot den bakgrunden att det var nödvändigt att genom föreskrifter reglera kompetenskraven för tjänster som sjukhusfysiker SOU 1983:33 213. s.

340 10. Behörighetsreglering för...

Sjuklzusflsikernas verksamhet

Sjukhusfysiker medverkar i diagnostik och terapi vid strålbehandling,

inom nuklearmedicinsk diagnostik och terapi med radioaktiva läkemedel och röntgendiagnostisk verksamhet samt i annan analys och diagnostik med joniserande strålning. Inom området icke joniserande strålning utnyttjas sjukhusfysikernas kompetens vid användning av t.ex. magnetkamera, ultraljud, mikrovågs- och laserstrålning. Sjukhusfysikerna ansvarar, inom sitt verksamhetsområde, för den metodologiska och teknologiska säkerheten för patienter och personal. Sjukhusfysikerna är i regel organiserade i självständiga avdelningar och är således inte underordnade annan specialitet. Sjukhusfysikernas arbetsuppgifter är både kliniskt och fysikaliskttekniskt inriktade. I första hand inriktas arbetet mot hur den avancerade utrustningen skall användas för att optimera undersökningen eller behandlingen den enskilde patienten. Inom samtliga verksamhetsav områden används avancerad utrustning, ofta i kombination med datorer. Sjukhusfysiker ansvarar för att metoder och apparatur är ändamålsenliga, tillförlitliga och säkra bl.a. genom regelbundna kvalitetskontroller, liksom för att nationella och internationella bestämmelser och rekommendationer följs. Inom strålbehandlingsverksamheten samarbetar sjukhusfysiker med läkare vid val terapimetod och vid behandlingens uppläggning och av genomförande. Sjukhusfysikern ansvarar för och utför patientdosbe-

räkningar och patientdosmätningar. I s jukhusfysikernas uppgifter ingår

också att utbilda annan berörd personal på sjukhusen i strålskyddsfrågor. Inom nuklearmedicinen deltar Sjukhusfysiker i kontrollen vid beredning radioaktiva läkemedel och ansvarar för och utför den av kvalitativa och kvantitativa strålningsfysikaliska kontrollen. Sjukhusfysiker ansvarar för att de fysikaliska mätresultat och bilder som behövs för diagnostik med radioaktiva läkemedel tas fram och deltar i bearbetning och utvärdering av resultat från undersökningar av enskilda patienter. Inom röntgendiagnostikverksamhelen arbetar sjukhusfysiker med att undersökningsmetoderna fysikalisk synpunkt så att anpassa ur röntgenstrålningen utnyttjas optimalt. Sjukhusfysiker utför beräkningar

och mätningar av patientstråldoser.

Inom tillämpningar med icke-joniserande strålning, såsom kärnmagnetisk resonansteknik, laser, mikrovågsstrålning etc. medverkar

sjukhusfysiker i patientbehandlingar och undersökningar.

Inom den strålskyddsverksamhet, som krävs för samtliga ovan nämnda områden, ansvarar sjukhusfysiker för att verksamhet med

10. Behörighetsreglering för. 341 ..

strålning planeras och anordnas ett sätt som ger optimalt strålskydd för patienter, personal och miljö. Sjukhusfysikernas sakkunskap tas också i anspråk för den kontinuerliga beredskapen inom länsstyrelser, landsting och kommuner mot strålningsolyckor, liksom vid speciella miljömedicinska mätuppgifter och utvärderingar. Vid strålbehandling arbetar man med höga dosnivåer och det finns därför ett omfattande kontrollsystem för att garantera säkerheten. Felbehandlingar upptäcks därför i regel snabbt och kan många gånger korrigeras vid följande behandlingar. Inom röntgendiagnostiken arbetar man med lägre stråldoser. Här kan det ofta dröja 10 15 år innan skador visar sig. Samtidigt är röntgendiagnostiken ett omfattande verksamhetsområde. Omkring sex miljoner röntgenundersökningar utförs i landet varje år, tandröntgenundersökningar oräknade. Det årliga antalet nuklearmedicinska undersökningar uppgår till omkring 120.000. För närvarande finns omkring 160 tjänster som sjukhusfysiker

fördelade på 31 sjukhus. Alla landsting har idag tillgång till sjukhus-

fysikalisk expertis. I stort sett samtliga sjukhusfysiker är organiserade i Svenska Sjukhusfysikerförbundet och nästan alla är verksamma inom den offentliga hälso- och sjukvården. Det förekommer att sjukhusfysiker som konsulter säljer tjänster till röntgenverksamhet som bedrivs i privat regi. För närvarande finns omkring 40 tillstånd för privat röntgenverksamhet. Av dessa har ett 30-tal sjukhusfysikerkonsult. Strålningsbehandling förekommer i Sverige inte utanför den offentliga hälso- och sjukvården, men är inte ovanlig i andra länder. Privat strålningsbehandling förekommer exempelvis i Tyskland och USA. Under 1993 1994 anmäldes ingen sjukhusfysiker till HSAN. - Under 1995 inkom en anmälan.

Ett internationellt perspektiv

I Finland är sjukhusfysiker en skyddad yrkesbeteckning. I Danmark

finns allmänna råd Sundhedsstyrelsens vejledning angående sjukhus-

fysiker. Inom EU finns ett direktiv angående strålskydd för patienter Rådets direktiv om fastställande av grundläggande strålskyddsâtgärder för personer som genomgår medicinsk undersökning eller behandling, 84/466/Eurat0m. I direktivet föreskrivs att medlemsstaterna skall

utan att det påverkar tillämpningen av vissa andra direktiv vidta alla

lämpliga åtgärder för att säkerställa att all medicinsk undersökning och behandling vari joniserande strålning används utförs under ansvar av

342 10. Behörighetsreglering för...

läkare eller tandläkare eller sjukvårdspersonal är behörig annan som att utföra sådan undersökning eller behandling enligt nationell lagstiftning och som under sin utbildning fått behörighet inom strålskydd och genomgått lämplig utbildning för de tekniker som används inom medicinsk och odontologisk röntgendiagnostik, strålbehandling eller nuklearmedicin art. 2.1. En kvalificerad expert "qualified expert" inom radiofysikområdet skall finnas tillgänglig för

större anläggningar för strålbehandling och nuklearmedicin art. 5.

Diskussioner pågår om att ersätta ovanstående direktiv med ett nytt direktiv. Kommissionen presenterade i november 1995 ett förslag till nytt direktiv, Draft Proposal for Council Directive health a on protection of individuals against the dangers of ionizing radiation in relation to medical exposures, replacing Directive 84/466/Euratom, COM95 560 final. Direktivförslaget innehåller bestämmelser om

tillgång till sjukhusfysiker medical physicist inom olika verksamheter

som innefattar medicinsk strålning art. 5.5.. Vidare föreskrivs att medlemsstaterna skall tillse att yrkesverksamma har adekvat teoretisk och praktisk utbildning avpassad för den teknik som används vid medicinsk eller odontologisk röntgendiagnostik samt inom nuklearmedicin och radioterapi. Yrkesutövare skall också ha adekvata kunskaper inom strålskyddsområdet art. 7.1 Medlemsstaterna skall säkerställa .

villkoren för kontinuerlig utbildning och praktik art 7.2. För detta

ändamål skall medlemsstaterna tillse att det finns ändamålsenliga läroplaner. Medlemsstaterna skall erkänna diplom, intyg och formella kvalifikationer som står i överensstämmelse med existerande direktiv art. 7.3. Enligt förslaget skall direktivet vara genomfört den 1 januari 1999. Den europeiska organisationen European Federation of Organisations for Medical Physics EFOMP har utarbetat riktlinjer för nationel-

registreringssystem för sjukhusfysiker Recommended guidelines

on National Registration Schemes for Medical Physicists, EFOMP Policy statement No. 6. I riktlinjerna anges vilka krav som bör vara uppfyllda för att ett nationellt registreringssystem skall godkännas av organisationen. Avsikten med registreringssystemen är bl.a. att främja enhetliga krav beträffande utbildning, kompetens och lämplighet för yrket.

SSI :s utredning

SSI har på regeringens uppdrag företagit en utredning angående

strâlskyddskompetensen i den svenska sjukvården. Utredningen, som

genomförts i samråd med Socialstyrelsen, överlämnades till Miljödepartementet den 31 mars 1995 509/ad2642/94 Utredning om strålskyddskompetens i svensk sjukvård, 1995-03-31. I utredningen

10. Behärighetsreglering för. 343 ..

konstaterar SSI att det finns vissa brister i strålskyddskompetensen och i befintliga utbildningsplaner. I utredningen lämnas olika åtgärdsförslag. Utredningen har koncentrerat sig på verksamheter med joniserande strålning i svensk sjukvård som medför att många patienter ges stor kollektivdos eller enstaka patienter får stora individdoser, dvs.

röntgendiagnostik, nuklearmedicin och strålbehandling. Enligt

utredningen kan de största dosbesparingarna göras inom röntgen och detta utan att nyttan av strålanvändningen går förlorad. För detta krävs kunskap och medvetenhet. Härvidlag konstateras vissa brister. Utredningen anför att sjukhusfysikerna är en viktig yrkesgrupp för strålskyddsfrågorna inom sjukvården. Ett problem när det gäller

sjukhusfysikernas utbildning är avsaknaden av praktikplatser för nya

fysiker. För försörjningen av formellt kompetenta sjukhusfysiker i Sverige behövs praktikplatser. Utredningen konstaterar att det i EU-

direktivet patientstrålskydd se ovan krävs en formaliserad

om

"qualified expert"-kompetens för sjukhusfysiker. Vidare nämns att den

europeiska fysikerorganisationen lagt ner stort arbete på att utforma

grundläggande krav för eller legitimation som omfattar

en examen både teoretisk utbildning och strukturerad, handledd praktik. Diskussioner detta pågår inom det svenska sjukhusfysikerförbundet om och den vetenskapliga radiofysikföreningen. På de radiofysiska institutionerna räknar med att praktiktj änstgöringen skulle omfatta man ett till två år. Praktikanterna kan enligt SSI bedömas göra avsevärd nytta under tiden, särskilt under det andra året. Ett realistiskt antal praktikplatser bedöms 5 10 stycken. Kostnaden för lön inklusive vara -

arbetsgivaravgifter beräknar SSI till 250.000 kr per praktikant och år. Med dessa praktikplatser menar SSI att Sverige, också med EU:s

synsätt, skulle få formellt kompetenta sjukhusfysiker. Sjukhusfysikerna

utgör en liten kår varför pensioneringar, sjukdomsfall och semestrar ställa till svårigheter även för stora sjukhusfysikeravdelningar.

uppges SSI har i samarbete med företrädare från Medicinsk fysik och teknik vid Sahlgrenska sjukhuset utarbetat ett förslag till kursplan avseende tillståndsbunden utbildning i strålskydd och utrustningens handhavande för personal i röntgenverksamheter SSI-rapport 95-12. När det gäller sjukhusfysiker föreslås i utredningen att utbildningen formaliseras och att den skall omfatta såväl teoretisk utbildning som

praktiktjänstgöring. SSI föreslår i särskild framställning att vår

en kommitté regeringen i uppdrag att särskilt beakta frågan om av ges

legitimation av sjukhusfysiker.

När det gäller läkarna föreslås att målbeskrivningarna för berörda

läkares specialiseringstjänstgöringar formuleras så att strålskyddsut-

bildning görs obligatorisk. Utredningen anför bl.a. att en obligatorisk,

344 10. Behörighetsreglering för...

systematisk strålskyddsutbildning för radiologspecialister synes vara väl förenlig med EU:s direktiv patientstrâlskydd. om Röntgensjuksköterskornas utbildning behandlas också i SSI:s utredning. Utredningen har funnit att hotet kommande svårigheter om att bemanna röntgenklinikerna med yrkesutbildad personal ser ut att bli verklighet. De vidareutbildningar för legitimerade sjuksköterskor som erbjudits har lockat så få sökande att de inte anordnats. För att bibehålla sjuksköterskornas strålskyddskompetens på kliniker med radiologisk verksamhet föreslår utredningen att extraordinära rekryteringsâtgärder till vidareutbildning av legitimerade sjuksköterskor övervägs av sjukvårdshuvudmännen. Utredningen föreslår vår att kommitté särskilt uppmärksammar problemen med utbildningen av röntgensjuksköterskor. SSI hemställer i särskild framställning en att regeringen till vår kommitté särskilt framför att uppdraget bör fullgöras skyndsamt under beaktande behovet internationell av av samordning. Regeringen har beslutat att SSI:s framställning såvitt läkarnas avser målbeskrivningar, problemen med röntgensjuksköterskornas strålskyddskompetens och frågan om legitimation av sjukhusfysiker skall överlämnas till vår kommitté,1996-03-07, M95/1552/5.

Framställningar till kommittén

Kommittén har vid sina hearingar sammanträffat med en av representanter för sjukhusfysikerna. Representanter för kommittén har haft möjlighet att vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö studera sjukhusfysikernas verksamhetsmiljö. Vidare har representanter för kommittén besökt Statens Strålskyddsinstitut. Sjukhusfysikerna har bl.a. framhållit följande: Sjukhusfysikerna arbetar självständigt med mycket kvalificerade uppgifter i nära samarbete med läkare och övrig sjukhuspersonal och patienter. De har ett direkt inflytande på patientens säkerhet och på kvalitén inom diagnostik och terapi inom strålningsområdet. Sjukhusfysik som specialitet tillhör organisatoriskt den patientbundna medicinska servicen. Med hänsyn taget till ovanstående har föreslagits legitimation av sjukhusfysiker med särskilt skydd för yrkestiteln sjukhusfysiker.

Kommitténs ställningstaganden

Sjukhusfysikerna är verksamma inom områden berör ett stort som antal patienter. De har kvalificerade arbetsuppgifter och deras ställningstaganden kan imånga fall vara av avgörande betydelse för hur en behandling skall lyckas. Misstag kan få mycket allvarliga konsekvenser. Det finns därför anledning att ställa höga krav på

10. Behörighetsreglering för. 345 ..

sjukhusfysikernas utbildning. SSI har i sin utredning pekat på behovet av en formaliserad utbildning för sjukhusfysikerna. I dag finns Socialstyrelsens allmänna råd om Kompetenskrav för tjänstgöring som sjukhusfysiker. Dessa är dock relativt allmänt formulerade och de är inte tvingande. SSI föreskriver i sina olika tillståndsvillkor att det skall finnas tillgång till sjukhusfysiker. Enligt SSI:s föreskrifter om strålskyddsorganisation och stålskyddskommitté är det tillståndshavaren som ansvarar för att de personer som tilldelas uppgifter enligt

organisationsplanen har tillräcklig strälskyddskompetens för sina

uppgifter. EU:s strålskyddsdirektiv talar om tillgång till kvalificerade experter inom radiofysikområdet. Det nya direktivförslaget föreskriver att medlemsstaterna skall säkerställa villkoren för kontinuerlig utbildning och praktik samt se till att det finns ändamålsenliga läroplaner. Detta torde förutsätta att utbildningen regleras. Både föreskrifter och villkor skulle med en formaliserad utbildning ges en större tyngd. Tveksamheter om huruvida föreskrifter eller villkor som berör den formella kompetensen hos sjukhusfysiker är uppfyllda skulle i princip undanröjas. Enligt kommitténs mening skulle en reglering av utbildningen också vara ett viktigt medel för att upprätthålla en hög kompetens inom denna yrkeskategori. Kommittén förordar därför en reglering av sjukhusfysikerutbildningen. Utbildningen bör regleras i examensbilagan till högskoleförordningen och leda till en yrkesexamen som sjukhusfysiker. SSI har framfört att sjukhusfysikernas utbildning bör innefatta både teori och praktik. Kommittén konstaterar att det uppenbarligen finns ett behov av praktisk utbildning för sjukhusfysiker. Sådan praktik bör kunna anordnas inom ramen för utbildningen. Det är viktigt att de personer som kommer att verka som sjukhusfysiker är lämpliga för yrket. Kommittén vill därför betona, vilket också diskuteras i annat sammanhang, att en första lämplighetsprövning bör göras så tidigt som möjligt. Helst innan utbildningen påbörjas eller i ett tidigt skede av denna. En formaliserad utbildning skulle kunna kombineras med krav s jukhusfysikerexamen för upprätthållande av tjänst som s jukhusfysiker. Behörighetskrav kan också knytas till viss strålningsverksamhet, som i dag sker i SSI:s tillståndsvillkor. Det kan anmärkas att varken strålskyddslagen eller SSI:s föreskrifter gör någon åtskillnad mellan verksamhet inom den offentliga vården och verksamhet som bedrivs i enskild regi. Kommittén lärrmar emellertid inte några förslag i denna del. sjukhusfysikernas utbildning bör således, som kommittén anfört i avsnitt 6.4.2, regleras. Frågan är om en reglering av utbildningen skapar tillräckliga garantier för patientsäkerheten. Enligt kommitténs uppfattning finns det mycket som talar för att sjukhusfysikerna bör

346 10. Behörighetsreglering för. SOU 1996: 138 ..

omfattas av legitimationsbestämmelserna. Sjukhusfysikern är till stora delar självständig i sin yrkesroll. Sjukhusfysikerns beräkningar och arbetsmetoder är av avgörande betydelse för patientsäkerheten. Misstag kan få ödesdigra konsekvenser för patienternas hälsa. En särskild svårighet ligger i att misstag inom röntgendiagnostiken kan visa sig först efter 10 15 år. En sjukhusfysiker som är olämplig för yrket bör därför kunna delegitimeras och hindras från att fortsätta sin verksamhet. Denna möjlighet ter sig särskilt viktig med tanke det utökade antalet privata röntgenverksamheter. Sjukhusfysikerna har en kvalificerad utbildning som enligt kommitténs förslag bör regleras. Yrkesgruppen uppfyller därmed ett flertal av de viktigaste kriterier som kommittén anser bör vara uppfyllda för att legitimation skall kunna komma i fråga. Bestämmelser om legitimation skulle också stå i samklang med det förslag till nytt strålskyddsdirektiv som diskuteras inom EU. Kommittén föreslår därför att sjukhusfysikerna får möjlighet att erhålla legitimation. Som krav för legitimation bör uppställas den ovan föreslagna sjukhusfysikerexamen. SSI har byggt upp ett system som bygger på egen-kontroll. Eftersom det för närvarande inte är rimligt att tänka sig utökade resurser för tillsyn är det viktigt att denna egen-kontroll fortsätter och eventuellt byggs ut. Det är också viktigt med ett fungerande samarbete mellan Socialstyrelsen och SSI i dessa frågor. Beträffande röntgensjuksköterskorna kan tilläggas att kommittén i avsnitt 6.5.8 lämnar förslag om en treårig direktutbildning som leder till legitimation som röntgensjuksköterska. Kommittén lämnar inte något förslag beträffande läkarnas specialistutbildning, men utgår från att Socialstyrelsen vid översynen av målbeskrivningarna för berörda läkares specialiseringstjänstgöringar beaktar SSI:s synpunkter om strålskyddsutbildning.

10.3 Förslag om skyddad yrkestitel

l0.3.1 Audionomer

Audionomernas utbildning har kommittén behandlat i avsnitt 6.3.2,

6.4.1 och 6.4.2. Kommittén har därvid föreslagit att audionomutbildningen skall regleras genom införandet av en ny yrkesexamen i högskoleförordningen.

Kommittén har vid en hearing sammanträffat med representanter för

audionomerna från Svenska Audionomföreningen och Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund. Audionomerna har framfört önskemål om legitimation.

10. Behérighetsreglering för. 347 ..

Audionomerna är relativt självständiga i sin yrkesutövning och det krävs, som kommittén anfört vid diskussionerna om utbildningen, att audionomerna har en hög kompetens om de skall kunna medverka i en effektiv behandling av hörselproblem och hörselskador. Kompetensen har också betydelse för patientsäkerheten. En reglering av audionomyrket skulle underlätta för audionomer att utnyttja möjligheterna att tjänstgöra i andra EU-länder. Kommittén anser därför att audionomyrket bör regleras genom de föreslagna bestämmelserna om skyddad yrkestitel. För att få rätt att inom hälso- och sjukvården få kalla sig audionom bör krävas att den föreslagna audionomexamen avlagts.

10.3.2 Biomedicinska analytiker

De biomedicinska analytikerna laboratorieassistenterna är en

förhållandevis stor yrkeskår vars verksamhet har väsentlig betydelse för patientsäkerheten. De är självständiga i sin yrkesroll. Deras ut-

bildning är lång i dag en treårig högskoleutbildning och av hög

kvalitet. Den privata arbetsmarknaden har under de senaste åren öppnats i allt större utsträckning för dem. Enligt propositionen om förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården omfattas även privata

laboratorier av särskild verksarnhetstillsyn se prop. 1995/96: 176, bet.

l995/96:SoU18, Rskr. 1995/962281. Genom den nya lagstiftningen kommer således även privat laboratorieverksamhet under samhällelig kontroll. Det medför att de biomedicinska analytiker som är anställda vid privata laboratorier i vart fall indirekt kommer under samhällskontroll. Sjukhusens och enskilda läkares inhämtande av olika analyssvar sker i dag i viss utsträckning genom anlitande av fristående laboratorier. Enligt kommitténs uppfattning talar de nu angivna omständigheterna i och för sig för att de biomedicinska analytikernas verksamhet numera har en sådan betydelse för patientsäkerheten att de bör bedömas som hälso- och sjukvårdspersonal och att en särskild kontroll av dem bör ske, främst för de som är privat verksamma. Vid offentlig anställning räknas de redan i dag som hälso- och sjukvårdspersonal. En legitimation är emellertid, som kommittén tidigare påpekat, endast ett av samhällets instrument eller styrmedel för att uppnå en hög patientsäkerhet. Om samhällets kontroll kan ske ett i stort sett lika effektivt men mindre ingripande sätt bör det vara att föredra. Man kan heller inte bortse från att privat verksamma biomedicinska analytiker vanligtvis arbetar i någon form av större laboratorieverksamhet och endast i undantagsfall Detta påverkar givetvis bedömningen ensamma. av vilken form av tillsyn över dem som är effektivast. Genom den nya lagstiftningen faller, som nyss nämnts, även enskild laboratorieverksamhet under samhällets tillsyn. Även före den lagens nya

348 10. Behörighetsreglering för...

tillkomst var emellertid biomedicinska analytiker att hälsoanse som och sjukvårdspersonal och ställda under Socialstyrelsens tillsyn de om arbetade i offentlig verksamhet eller i enskild verksamhet leddes som av en legitimerad yrkesutövare. Så år fortfarande fallet. Vad gäller de biomedicinska analytikerna kan man därför reducera problemet med den offentliga tillsynen till de situationer där det saknas för en verksamheten ansvarig legitimerad yrkesutövare. Att yrkesgruppen i en sådan situation inte är hälso- och sjukvårdspersonal kan med fog betraktas som en brist, särskilt som den verksamhet de arbetar inom numera står under Socialstyrelsens tillsyn. Kommittén att de anser biomedicinska analytikerna bör omfattas av de föreslagna bestämmelserna om skyddad yrkestitel. Därmed kommer även privat verksamma biomedicinska analytiker att betraktas som hälso- och sjukvårdspersonal och ställas under statens tillsyn när de använder den skyddade yrkestiteln. Genom att yrkestiteln biomedicinsk analytiker skyddas kan arbetsgivare och uppdragslämnare lättare bilda sig en uppfattning om kompetensen hos yrkesutövare inom det laboratorievetenskapliga verksamhetsområdet. Kommittén föreslår i avsnitt 6.4.2 att utbildningen för biomedicinska analytiker regleras genom införandet av en ny yrkesexamen i examensbilagan till högskoleförordningen. För att ha rätt att inom hälso- och sjukvården kalla sig biomedicinsk analytiker bör krävas att en sådan yrkesexamen avlagts. Genom Socialstyrelsens möjlighet att bevilja dispens tillgodoses yrkesutövare med annan eller äldre utbildning. Särskilt under en

inledande övergångsperiod kan förutsättas att dispensmöjligheterna

kommer att utnyttjas generöst.

10.3.3 Dietister

Dietister utgör numer en förhållandevis stor yrkesgrupp. Deras utbildning är lång och har hög kvalitet. De arbetar förhållandevis självständigt och verksamheten innefattar direkta patientkontakter med en

förhållandevis hög riskfaktor. Dietister arbetar i huvudsak i offentlig

regi, men den privata kliniskt inriktade verksamheten är inte obetydlig. Dietisterna omfattas av EU:s första generella direktiv och deras yrke är reglerat i flera länder, bl.a. Damnark, Finland, Frankrike, Storbritannien och Spanien. Ur patientens synvinkel torde det vara väsentligt att dietistens kompetens kan framgå genom någon form av offentlig kvalitetsstämpel. För en närmare beskrivning dietisternas av verksamhet hänvisas till avsnitt Till kommittén har framställts önskemål om att dietister bör omfattas av legitimationsreglerna. Det är dock främst de dietister som arbetar med individinriktad kostrådgivning och behandling som på ett mer påtagligt sätt kan påverka patientsäkerheten. De dietister som är

J Behörighetsreglering för. 349 ..

verksamma inom offentlig verksamhet utgör redan i dag hälso- och

sjukvårdspersonal och omfattas Socialstyrelsens individtillsyn.

av Dietisterna arbetar oftast relativt självständigt med patienterna. Brister i kompetensen hos dietist kan i vissa fall innebära allvarliga en risker för patienternas hälsa. Det finns i dag enligt uppgift från Agrifack ett fyrtiotal dietister är anställda utanför den offentliga vården. Ett antal dietister är som företagare och säljer sina tjänster till den offentliga vården. egna Enligt kommitténs mening bör man, samma sätt som tidigare föreslagits angående audionomer och biomedicinska analytiker, låta dietisterna omfattas de bestämmelserna skyddad yrkestitel. av nya om Kommittén har i avsnitt 6.4.2 föreslagit att dietistutbildningen regleras införandet yrkesexamen i examensbilagan till genom av en ny

högskoleförordningen. För att få rätt att inom hälso- och sjukvården

kalla sig dietist bör krävas att en sådan examen avlagts. Genom de föreslagna regleringarna ställs dietisterna i sin verksamhet under samhällets tillsyn. Bestämmelserna underlättar för arbets-

givare och andra att bilda sig en uppfattning om dietisternas kompe-

tens och torde försvåra yrkesverksamhet för personer som saknar erforderlig utbildning för yrket. Socialstyrelsens möjlighet att bevilja dispens dock utrymme för prövning personer med äldre ger av om eller utbildning än den föreslagna yrkesexamen skall ha rätt att annan använda titeln dietist.

10.3.4 Ortopedingenjörer

Sjukvården remitterar patienter till de ortopedtekniska avdelningarna

för ortopedteknisk behandling eller konsultation vid olika sjukdomstillstånd eller skador i rörelseapparaten. Ortopedingenjören undersöker

patienten och gör utifrån medicinska, biomekaniska, tekniska och bedömning patientens behov. Även sociala kriterier en av om ortopedingenjörer i vissa fall arbetar i team med exempelvis läkare,

sjukgymnaster och medicinska fotvårdare, är ortopedingenjören i

praktiken relativt självständig i sin verksamhet. Det ortopedtekniska hjälpmedlet måste vara konstruerat och

sammansatt på ett sådant sätt att det uppfyller krav beträffande bl.a.

hållfasthet, funktion och kosmetisk utformning. Felaktigt konstruerade hjälpmedel kan upphov till skador och förvärra tidigare tillstånd. ge

Ortopedingenjörer är främst verksamma vid ortopedtekniska av-

delningar i anslutning till de större länssjukhusen. Viss verksamhet med begränsad service andra vårdinrättningar förekommer också.

En majoritet de ortopedtekniska avdelningarna drivs, enligt uppgift

av från Sveriges Ortopedingenjörers Förening, som enskilda företag vars tjänster köps landstingen. Verksamheten drivs i sjukhusets lokaler. av

350 10. Behörighetsreglering för. SOU 1996: 138 ..

Det blir också allt vanligare att ortopedingenjörer vänder sig direkt till allmänheten och tillhandahåller ortopedtekniska produkter och tjänster. Kommittén har i avsnitt 6.4.2 behandlat ortopedingenjörsutbildningen och därvid anfört att det är angeläget att det finns garantier för att utbildningen kommer att finnas kvar och att den även fortsättnings-

vis kommer att hålla god kvalitet. Kommittén har föreslagit

en att utbildningen regleras införandet yrkesexamen i genom av en ny

examensbilagan till högskoleförordningen.

Kompetensnivån hos ortopedingenjörer har betydelse för patientsä-

kerheten. En reglering av ortopedingenjörsyrket skulle underlätta för

denna yrkeskategori att tjänstgöra i andra EU-länder. Även den utökade andelen enskilt verksamma ortopedingenjörer talar för en

reglering av yrket. Kommittén anser därför att yrkeskategorin

ortopedingenjörer bör regleras de förslagna bestämmelserna genom om

skyddad yrkestitel. Som förutsättning för att få använda titeln

ortopedingenjör bör krävas avläggande den föreslagna yrkesexaav men.

10.4 Diskussioner

kring några andra yrkes-

grupper

10.4.1 Medicintekniska ingenjörer och perfusionister

Flera av de yrkesutövare kommittén studerat har lång utbildning och

yrkesgrupperna är specialiserade med betydande tekniska inslag. Det gäller särskilt medicintekniska ingenjörer och perfusionister. Tveklöst har dessa yrkesutövares verksamhet betydelse för patientsäkerheten. De är dock till numerären små yrkesgrupper. Ingen dessa yrkesav grupper finns heller i någon större utsträckning som enskilda yrkesutövare. Dessutom saknar framför allt de medicinktekniska ingenjörerna i mycket stor utsträckning direkta patientkontakter. Ur patienternas och samhällets perspektiv torde det väsentliga vara

att dessa yrkesgruppers grundutbildning och vidareutbildning har hög kvalitet och att den tekniska utrustning yrkesgrupperna arbetar med är

av god kvalitet. Kontrollen av detta kan emellertid också ske på annat sätt än genom legitimationen. Med hänsyn till den snabba tekniska utvecklingen de områden där dessa yrkesgrupper är verksamma är det viktigt att kontrollen av deras kunnande och den tekniska av utrustningen sker regelbundet. Detta bör i första hand ske genom arbetsgivarens försorg. Kommittén har dessutom i avsnitt 9.5.4 konstaterat att det finns möjligheter att kvalitetskontrollera eller kvalitetsstämpla inte endast den tekniska utrustningen utan även enskilda Det kan ske s.k. certifiering. Även personer. genom om

10. Behörighetsreglering för. 351 ..

denna verksamhet ännu är i sin linda kommittén att det inom anser framtid kommer att finnas möjligheter att låta externa kontrollsnar t.ex. SWEDAC utforma och i egen eller annans regi utföra organ som regelbundna kontroller dessa yrkesgrupper uppdrag av arbetsav givare eller yrkesgruppernas yrkesförbund. En sådan återegna kommande kontroll torde få betydligt större effekt ur patientsäkerhetssynpunkt än legitimation rättsverkningar oftast inträder en vars först när ett missgrepp eller en olyckshändelse redan inträffat. I avvaktan en sådan återkommande kontroll kan man som ett komplement föreskriva att det för anställning i offentlig regi är en förutsättning att de nämnda yrkesgrupperna har viss utbildning. nu Kommittén härutöver att det för närvarande inte finns tillräckliga anser skäl att låta dessa yrkesgrupper omfattas de särskilda legitimationsav reglerna. Beträffande de medicintekniska civilingenjörerna gäller för

övrigt att de har reglerad grundutbildning. Svensk förening för

en medicinsk teknik och fysik har också, som kommittén redovisat i

avsnitt 9.5.8, eget initiativ inrättat ett certiñeringsförfarande i två

nivåer, certifiering medicinska civilingenjörer och medicinska av ingenjörer. En ytterligare möjlighet kommittén övervägt är att föreskriva som att viss verksamhet endast får utövas under förutsättning att tillgång finns till med viss kompetens. Detta skulle kunna gälla t.ex. personer

för få genomföra vissa typer ingrepp där det är nödvändigt att

att av

använda ärt-lungmaskin eller inom verksamheter där mycket komp-

licerad teknisk eller elektronisk utrustning används. Perfusionister är

ett exempel på yrkesgrupp som skulle kunna omfattas av en sådan en reglering. Regleringen skulle kunna gälla även privat verksamhet och minska risken för att privata vårdgivare använder mindre kompetent personal för att sköta eller kontrollera sådan utrustning. Perfusionister-

arbetar emellertid i princip uteslutande i den offentliga vården.

na Kommittén har bl.a. därför inte funnit skäl att ytterligare reglera

denna yrkeskategori.

10.4.2 Sjukhuskuratorer

Representanter för yrkeskategorin sjukhuskuratorer med socionomutbildning har, kommittén redovisat i avsnitt 5 under rubriken som socionomer, framställt önskemål om legitimation. Sjukhuskuratorer har i regel socionomutbildning, men även en andra utbildningar såsom exempelvis sjuksköterska, psykolog eller beteendevetenskaplig utbildning förekommer. Som underlag för annan legitimation har från yrkeskategorin framförts att det, utöver socionomutbildning, bör krävas någon form av praktisk tjänstgöring.

352 10. Behörighetsreglering för...

Kommittén anser att sjukhuskuratorerna har väsentlig funktion en att fylla inom vården. Det är därför viktigt att sjukhuskuratorerna

besitter erforderlig kompetens och att de är lämpliga för tjänst-

göringen. Den verksamhet som sjukhuskuratorer ägnar sig innefattar emellertid i huvudsak moment är att betrakta sociala och som mer som psykosociala insatser än behandlande hälso- och sjukvårdsverksamhet. Mot bakgrund av det anförda lämnar kommittén inte något förslag om reglering för sjukhuskuratorer.

10.4. 3 Undersköterskor

Yrkeskategorin undersköterskor har varit föremål för diskussioner inom kommittén. Ett stort antal undersköterskor har framfört önskemål om legitimation. Kommittén anser att undersköterskorna för värdefulla insatser svarar i vårdarbetet. Utbildningens längd och verksamhetens art svarar emellertid inte mot de kriterier utredningen ställt för yrket som upp att skall komma i fråga för legitimation eller skyddad yrkestitel. Kommittén har därför inte funnit anledning att föreslå någon reglering för undersköterskorna.

10.4.4 Medicinsk fotvård

Inledning

Fotvård kan innebära allt från fothygien till sårbehandling. Kommittén behandlar här främst vad som i under avsnittet Verksamheten nedan definieras som medicinsk fotvård. Frågan utbildningen för om medicinska fotvårdare diskuteras särskilt. Den svenska fotvårdsutbildningen är, sett ett internationellt perspektiv, kort och inte ur ger

tillräcklig kompetens för yrkesverksamhet inom den medicinska

fotvården.

Utbildning och reglering

I gymnasieskolans omvårdnadsprogram finns en omvårdnadsgren

som

innehåller en kurs i fothälsovårdskunskap. Enligt Skolverkets kursplan

GyVux 1993:15 skall kursen ge grundläggande kunskaper om

fothälsovård. Kursen skall ses som en introduktion till yrken inom fotvården och syftar till vård och behandling människor inte av som själva kan klara sin fothälsovård. Tidigare fanns specialkurs på en gymnasieskolan omfattande termins studier för utbildning till en fotvårdare Påbyggnadskurs för vårdbiträden inom sjukvård och social service. Privata utbildningar finns också. Vid några universitet ges

10. Behörighetsreglering för. 353

..

10-poängskurser i medicinsk fotvård. Vissa landsting har också kortare fortbildningskurser.

I de fall som avses i 1 § 2 och 3 pp. åliggandelagen är yrkesutövare

som sysslar med medicinsk fotvård att hälso- och sjukvårdsanse som personal. I övriga fall omfattas verksamheten i dag kvacksalveav rilagens bestämmelser. Medicinskt betingad fotvård är undantagen från mervärdesskatteplikt. Mervärdesskattefrågorna diskuterar kommittén i avsnitt 16.

Verksamheten

Socialstyrelsen har sammanställt rapport fotvård Rapport från en om

utredning om fotvård och pågående utvecklingsarbeten, 1990-11-14, Dnr 5229-96/ 88. Rapporten har överlämnats till Socialdepartementet.

I rapporten skiljer Socialstyrelsen på fothygien, fotvård och medicinsk fotvård. Fothygien definieras som att själv eller med hjälp av någon annan sköta sina fötter. Fothygien ingår som en del den omvårdnad av som hälso- och sjukvården eller den sociala hemtjänsten står för. I fothygien ingår att observera om det finns onormala förändringar på fötterna som kräver professionell fotvård. Fotvård definieras i rapporten som hjälp med lättare fotåkommor som man inte klarar själv och som utbildad fotvårdare ges av en antingen inom hälso- och sjukvården, den sociala hemtjänsten eller av en enskild företagare som är utbildad till fotvårdare. I fotvårdsverksamhet ingår att ge information om egenvård, att fotvårdsbege handling och att ge råd om vart man vänder sig åkomman kräver om medicinsk fotvård eller andra insatser. Medicinsk fotvård ges, enligt Socialstyrelsens definition, efter det att en diagnos är ställd. Det kan gälla diabetes, reumatoid artrit, psoriasis, vissa cirkulations- eller hudsjukdomar, ortopediska felställningar, nervskador, infektioner, postoperativa tillstånd eller nagelåkommor. Sådan fotvård ges av med därtill adekvat en person utbildning verksam inom hälso- och sjukvården eller annat sätt som arbetar i samråd med ordinerande/anvisande behandlare grundsjukav domen. För utbildade fotvårdare som ingår i den medicinska fotvårdsverksamheten anser Socialstyrelsen att det, utöver den gymnasiala

grundutbildningen, krävs en påbyggnadsutbildning på högskolenivå.

De 10-poängskurser som finns i dag kan ett resultat ses som av Socialstyrelsens rapport. För diabetiker är fotproblem stor komplikation. Vid underen en sökning har två av tre diabetiker angett att de haft någon form av fotbesvär Vårdfacket 1996. Fyra av fem fotsår orsakas av

354 10. Behörighetsreglering för...

olämpliga skor och annat yttre våld. Hela 70 procent av alla amputationer på diabetespatienter föregås fotsår. Studier har visat att med av

specialistbehandling kan fotsår fås att läka och antalet amputationer kan därmed minskas väsentligt Diabetes 3/ 1994. Vid diabetes-

fotvården i Lunds och Orups sjukvårdsdistrikt har det årliga antalet amputationer under perioden 1982 till 1993 kunnat nedbringas från 16 till 3,6 100.000 invånare. Sårbehandlingen har visat sig vara per

ekonomisk och leda till minskade kostnader Diabetic foot ulcers in a

multidisciplinary setting. An economic analysis of primary healing and healing with amputation, Journal of International Medicin, 1994;235: 463 471. — Många terapeuter arbetar med medicinsk fotvård är anställda som kommuner och landsting, men ett ökande antal arbetar på entrepreav nad och är egna företagare.

Ett internationellt perspektiv

Den svenska utbildningen för medicinska fotvårdare är, sedd i ett europeiskt perspektiv, liten omfattning och bedrivs på låg nivå av inom utbildningsväsendet. I många europeiska länder är den medicinska fotvårdsutbildningen akademisk utbildning. Som exempel kan en

nämnas Storbritannien som har en fotterapeututbildning omfattande minst tre års högskolestudier. Yrket är där också reglerat. I Finland

har fotvårdare en skyddad yrkesbeteckning.

Framställningar till kommittén

Kommittén har vid sina hearingar sammanträffat med representanter för Sveriges Fotterapeuters Riksförbund, Svenska Fotvårdsförbundet och Fotterapeuternas Riksorganisation. Organisationerna har framfört

att fotterapeuter som genomgått Skolverkets grundutbildning för

fotterapeuter och viss fortbildning samt har flerårig praktik bör få

möjlighet att erhålla legitimation.

Representanter för kommittén har vid studiebesök beretts möjlighet att följa diabetesfotvården vid diabetesmottagningen vid Universitetssjukhuset i Lund. Här arbetar ortopedläkare, fotvårdare och ortopedtekniker i ett team. Svenska Diabetesförbundet har, vid sarmnanträffande med representanter för kommittén, framfört att förbundet gärna ser en legitimation för medicinska fotvårdare och att den som saknar erforderlig kompetens bör förhindras att arbeta med medicinsk fotvård.

10. Behörighetsreglering för. 355 . .

Kommitténs ställningstaganden

Kommittén har, främst genom sina kontakter med representanter för den medicinska fotvården, fått uppfattningen att den fotvårdsutbildning som i dag bedrivs inom gymnasieskolans omsorgsprogram är otillräcklig för den som avser att ägna sig medicinsk fotvård. Mycket av den kompetens som i dag finns hos enskilda fotterapeuter och på vissa mottagningar förefaller till stora delar vara resultatet av eget utvecklingsarbete. En svårighet ligger i att föra sådan kunskap och erfarenhet vidare till nya yrkesutövare. Socialstyrelsen har också i sin rapport pekat på behovet av en utbildning på högre nivå. Genom ett samarbete mellan olika personalkategorier och med en kompetent medicinsk fotvårdare är det möjligt att undvika komplikationer som följer med vissa sjukdomstillstånd. Den medicinska fotvården, framför allt särbehandling av diabetespatienter, har också visat sig ge ekonomiska besparingar. Både ekonomiska och mänskliga aspekter talar således för att det måste finnas kompetenta yrkesutövare inom den medicinska fotvården. Det är därför angeläget att få till stånd en utbildning som är mera omfattande än dagens gymnasieutbildning och som kan tillgodose behovet av kompetenta fotvårdare i framtiden. Kompetensen hos yrkesutövare inom den medicinska fotvården är således för närvarande, generellt sett, ytterst varierande. Den utbildning som bedrivs uppfyller inte de kriterier som kommittén ställt upp för en legitimation, det gäller främst utbildningens längd och kvalitet särskilt vid internationell jämförelse. Även yrket för - en om övrigt är sådant att det skulle finnas skäl att reglera genom exempelvis en skyddad yrkestitel, anser kommittén att överväganden angående en behörighetsreglering detta område bör anstå till dess utbildningen

reglerats och byggts ut. Vi kan samtidigt konstatera att kommitténs

förslag till utvidgning av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal i avsnitt 9.5.2 medför att även denna yrkesgrupp kan komma att omfattas av detta begrepp om utbildningen byggs ut och utvecklas.

11 Manuella behandlingsmetoder 357 .

11 Manuella kiro-

behandlingsmetoder praktorer, naprapater och osteopater

Sammanfattning

Sedan 1989 har kiropraktorer med särskild utbildning kunnat erhålla legitimation i Sverige. Ingen svensk utbildning har hittills godkänts för legitimation, utan de som hittills erhållit legitimation har utbildats utomlands. Regeringen uppdrog i maj 1996 Socialstyrelsen att

jämföra hur kiropraktorutbildningen vid Skandinaviska Kiroprak-

torhögskolan i Stockholm förhåller sig i längd och innehåll till den

danska kiropraktorutbildning som anordnas vid Odense universitet.

Frågan legitimation för svenskutbildade kiropraktorer bör, enligt om kommitténs uppfattning, anstå till dess Socialstyrelsens jämförande utvärdering Skandinaviska Kiropraktorhögskolan är avslutad. av Kommittén föreslår att en särskild utredning om de manuella behandlingsmetoderna inleds snarast. Omfattningen och betydelsen av kiropraktorernas och naprapaternas verksamhet talar för att man bör överväga mera enhetlig reglering av de manuella behandlingsmetoen derna. Vad som framkommit angående de risker som kan vara förknippade med manipulationsbehandling talar enligt kommittén för att denna behandlingsform bör kringgärdas med ytterligare restriktio- Även möjligheterna till samordning utbildningarna inom den ner. av manuella medicinen bör utredas. Naprapaterna fick år 1994 möjlighet att erhålla legitimation. Kommittén anser att det inte finns anledning att i avvaktan en närmare utredning av de manuella behandlingsmetoderna göra några

ändringar i behörighetsregleringen för naprapater.

Yrkesgruppen osteopater omfattas inte av någon särskild behörighetsreglering. Kommittén lämnar inga förslag som berör osteopaterna.

11.1 Inledning

I detta kapitel diskuteras frågor kring tre olika yrkesgrupper vars

verksamhet huvudsakligen innefattar manuella behandlingsmetoder. Kiropraktorernas verksamhet, regleringen av densamma, deras utbildning och tidigare behandling av frågan om legitimation för

358 11. Manuella behandlingsmetoder

svenskutbildade kiropraktorer redovisas i avsnitt 11.2. Vidare finns i avsnittet en beskrivning av utbildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan. I avsnitt 11.3 behandlas naprapaternas verksamhet, regleringen och bakgrunden till regleringen samt utbildningen vid Naprapathögskolan. Osteopati är en annan manuell behandlingsmetod kortfattat som beskrivs i avsnitt 11.4. Kommitténs ställningstaganden finns i avsnitt 11.5.

11.2 Kiropraktorer

Allmänt om behandlingsmetoden kiropraktik

Kiropraktik är dels en sjukdomsteori, dels en behandlingsteknik, som ursprungligen utarbetades av amerikanen D.D. Palmer i slutet av 1800-talet. Denne utgick från teorin att förskjutningar av en eller flera

kotor i ryggraden s.k. subluxationer orsakade energiblockeringar,

en sorts nervtryck, som i sin tur var förklaringen till uppkomsten av flertalet sjukdomar. Med ett hastigt handtryck mot den berörda delen av ryggraden skulle kotan återställas i sitt normalläge, nervblockeringen upphävas och patienten botas. Denna teoribildning har numera övergivits och kiropraktorerna har accepterat ett skolmedicinskt synsätt. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om legitimerade

kiropraktorers verksamhet se vidare nedan under rubriken nuvarande

reglering definieras verksamhetsområdet kiropraktik som vissa åtgärder för att behandla samt i viss omfattning förebygga och utreda funktionsrubbningar och smärttillstånd i rörelseorganen. Den kiropraktiska behandlingen sker enligt definitionen med särskilda handgrepp som vid behov kan kompletteras med annan fysikalisk behandling.

Nuvarande reglering

Sedan den l januari 1989 har det funnits möjlighet för kiropraktorer med viss utländsk utbildning att få legitimation som kiropraktor i Sverige prop. 1988/89:96, bet. 1988/89:SOU23, rskr. 1988/89:295, SFS 1989:407. Legitimation för kiropraktorer regleras i 5 § behörighetslagen. För att få legitimation krävs examen Doctor of som Chiropractic vid en utländsk högskola eller motsvarande utbildning. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer, får som meddela föreskrifter om praktisk tjänstgöring och författnings- och språkkunskaper som ytterligare villkor för att sådan legitimation. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt har förvärvat motsvarande kompetens. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar i övrigt föreskrifter om villkoren

11 Manuella behandlingsmetoder 359 . för att den som utomlands genomgått utbildning skall få kompetensbevis. Sådana föreskrifter finns i behörighetsförordningen. En sökande som har utbildning som kiropraktor från ett annat land än Sverige skall på ansökan få legitimation eller annan behörighet för yrket här i landet om den sökande har ett sådant utbildnings-, examenseller behörighetsbevis över behörighetsgivande utbildning som följer

av reglering inom EU se 25 § behörighetsförordningen. En kiroprak-

tor med auktorisation eller motsvarande som kiropraktor i Damnark, Island eller Norge kan med stöd av 34§ p. 17 behörighetsförordningen efter ansökan erhålla legitimation som kiropraktor i Sverige. Den har examen som Doctor of Chiropractic vid som utländsk högskola eller motsvarande utbildning för kiropraktor måste, innan legitimation kan meddelas, fullgöra praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård motsvarande ett års heltidstjänstgöring 34 § behörighetsförordningen. Socialstyrelsen godkänner f.n. 17 olika a utbildningar. Av de godkända utbildningarna finns 14 i USA och en i respektive Kanada, Australien och England. Vid universitetet i Odense i Danmark finns en treårig biomekanisk

utbildning som får tillgodoräknas vid de av Council of Chiropractic

Education, CCE se vidare nedan godkända kiropraktorskolorna. För

att erhålla auktorisation måste de studerande från Odense komplettera sin utbildning med två års kliniska studier/praktik vid en godkänd utbildningsanstalt. Utbildningen i Odense kommer att byggas ut till en fullständig femårig kiropraktorutbildning som leder till auktorisation i Danmark. Den tvååriga förlängningen av utbildningen beräknas starta 1997 och de första kiropraktorerna som fått hela sin kiropraktorutbildning i Danmark kan komma att utexamineras under 1999. Universitetet räknar med att kunna ta emot studerande från Sverige. Kiropraktorerna omfattas av överenskommelsen om gemensam nordisk arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal och veterinärer. Yrket är reglerat i samtliga nordiska länder, i Finland genom att utbildade kiropraktorer har en skyddad yrkesbeteckning. Socialstyrelsen har den 31 januari 1991 fastställt riktlinjer för

assistenttjänstgöring för kiropraktorer dnr 562-2/91. Syftet med den

praktiska tjänstgöringen i riktlinjerna vara att ge kiropraktorn uppges allsidig inblick i den svenska hälso- och sjukvårdens organisation en och arbetssätt, något djupare kunskaper om samarbetsparternas behandlingsprinciper samt praktisk träning i det egna yrket. Den ettåriga, handledda tjänstgöringen bör omfatta såväl tjänstgöring hos

legitimerad kiropraktor som tjänstgöring inom den offentliga hälso-

och sjukvården. Den praktiska tjänstgöringen bör kompletteras med auskultationer inom aktuella verksamheter med en viss fördjupning inom ett antal ämnesområden som är av vikt för kiropraktorns kommande verksamhet. Denna fördjupning bör enligt riktlinjerna ges fortbildningsinsats i form av seminarietillfällen. För inhämtande som

360 Manuella behandlingsmetoder

av erforderliga kunskaper i svenska hälso- och sjukvårdsförfattningar

anvisar Socialstyrelsen särskild kurs. I riktlinjerna ingår förslag till

ämnesområden för seminarieverksamheten och målbeskrivningar för den praktiska tjänstgöringen inom offentlig hälso- och sjukvård respektive hos legitimerad kiropraktor. Praktiktjänstgöringen uppges ha fungerat väl för kiropraktorerna och det har inte varit några svårigheter att erhålla praktiktjänstgöring.

Detta har delvis förklarats med att så få legitimeras varje år och att medel avsatts för handledararvode. Ersättningen uppgår f.n. till 95.000 kr för varje kiropraktor. Socialstyrelsen har vidare meddelat föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1991:16 om legitimerade kiropraktorers verksamhet. I inledningen till de allmänna råden definieras kiropraktik

se ovan

under rubriken Allmänt om behandlingsmetoden kiropraktik och manipulation. Begreppet manipulation används i författningen i den

betydelsen att terapeuten, i syfte att normalisera funktionen i ryggeller extremitetsled hos patient, griper med sina händer över leden en och avslutar sina handrörelser med ett snabbt tryck, går utöver som

gränsen för ledens fysiologiska rörlighet, dock utan att överskrida det

anatomiska ytterläget. Manipulationen kan antingen utföras med stora

generella kontaktpunkter en hel hand eller bägge händerna, under-

armen eller armbågen eller med så liten kontaktyta möjligt

en som fingrarna eller annan del handen. I båda fallen utförs belastningsav rörelsen med maximal hastighet, minimalt rörelseutslag och med måttlig till minimal kraft. I Socialstyrelsens föreskrifter att kiropraktor i sin anges om en yrkesutövning får kännedom om, eller misstänker, att patient har en en sjukdom eller ett sjukdomstillstånd kontraindicerar kiropraktisk som

behandling, skall behandlingen avbrytas och patienten

uppmanas att

söka läkare. Manipulationsbehandling barn under sexton års ålder

av

får enligt föreskrifterna inte utföras innan ytterligare kunskap och

om erfarenhet av metoden finns. Efter hänvisning läkare får dock barn av i åldern åtta till och med femton år behandlas med manipulation. På speciella indikationer kan barn också få behandlas inom för ramen forskningsinriktade studier och då i samverkan med läkare. Forsk-

ningsprojektet skall ha granskats och godkänts av regional medicinsk forskningsetisk kommitté.

Socialstyrelsens föreskrifter åtföljs utförlig medicinsk av en

redogörelse för komplikationer vid manipulationsbehandling

i ryggraden. I inledningen till den medicinska redogörelsen anförs att de allvarliga komplikationer som kan uppkomma vid manipulationsbehandling i ryggraden ytterst drabbar någon del nervsystemet; av hjärna, ryggmärg eller nervrötter. Efter sin uppkomstmekanism kan de allvarliga komplikationerna indelas i skador på nervrötter eller ryggmärg uppkomna genom direktmekanisk inverkan och indirekt

SOU 1996: 138 11. Manuella behandlingsmetoder 361

uppkomna hjärnskador till följd av skada till hjärnan ledande blodkärl. Den av skadan framkallade symptombilden uppges variera beroende på var i kotpelaren manipulationen har utförts; i halsryggen, bröstryggen eller ländryggen.

Bakgrund till nuvarande reglering

Legitimation för kiropraktorer med viss utländsk utbildning infördes år 1989 efter förslag av Alternativmedicinkommittén i delbetänkandet SOU 1987: 12 Legitimation för vissa kiropraktorer. Frågan om legitimation för Doctors of Chiropractic hade då diskuterats i ett par decennier och tanken på legitimation för kiropraktorer hade tidigare avvisats under hänvisning till den osäkerhet som ansågs råda om det medicinska värdet av manuell behandling. Riksdagen hade också bl.a. beslutat om försöksverksamhet med kiropraktorer för att utvärdera behandlingsmetoden. Någon försöksverksamhet kunde emellertid inte komma till stånd.

Alternativmedicinkommitténs delbetänkande

Alternativmedicinkommittén valde att låta utföra en systematisk genomgång och värdering av publicerad vetenskaplig litteratur om kiropraktik och manipulationsbehandling. Detta arbete utfördes av doktor Niels Lynöe och professor Lars Olov Bygren vid Socialmedicinska institutionen vid Umeå universitet och resulterade i en rapport om manipulationsbehandling vid smärttillstånd i ryggen SOU 1987: 12 bilaga 3. Alternativmedicinkommittén menade att rapporten tycktes visa att det föreligger en visserligen begränsad men ändå över- tygande terapeutisk effekt av manipulationsbehandling vid länd- och bröstryggsbesvär. Med ledning av rapporten drog Alternativmedi-

cinkommittén slutsatsen att manipulationsbehandling, jämfört med

konventionell behandling, ger minst lika god symptomlindring. Angående de risker som kan vara förknippade med manipulationsbehandling stödde sig Alternativmedicinkommittén på ovannärrmda rapport och anförde att behandlingen inte är riskfri, men bedöms säker om den utförs under betryggande förhållanden, t.ex. vad gäller den diagnostiska kompetensen. Skaderisken vid manipulation av halskotpelare motiverade, enligt Alternativmedicinkommittén, att just denna typ av behandling kringgärdas med särskilda regler till skydd för patienterna. Alternativmedicinkommittén gjorde bedömningen att Doctors of Chiropractic hade en utbildning och klinisk verksamhet som var av så kvalificerad art att det var motiverat med ett samhällserkännande. Ett huvudmotiv för kommitténs val av behörighetsreglering var att legitimation här fyllde ett väsentligt informationsbehov som en sorts

362 11 Manuella behandlingsmetoder . varudeklaration, i första hand till patienternas vägledning, också men gentemot de landsting som i framtiden kunde komma att vilja anställa eller annars anlita personer med kvalificerade kunskaper i manipulationsbehandling. Vid den tidpunkten fanns det ett relativt stort antal yrkesverksamma personer med mycket varierande utbildning som

kallade sig kiropraktorer. Council Chiropractic Education CCE beskrevs av Alternativ-

medicinkommittén som en amerikansk samarbetsorganisation med

uppgift att fastställa regler och riktlinjer för kiropraktorutbildningen

samt att pröva och utöva tillsyn över utbildningsanstalter. CCE uppgavs vara verksamt pä det amerikanska utbildningsdepartementets vägnar och kunde därför sägas vara ansvarig instans för kiropraktorutbildningen i USA. Endast examen från de godkända högskolorna ger

officiellt behörighet som kiropraktor i USA och Canada.

Alternativmedicinkommittén ansåg att CCE:s myndighetsliknande ställning garanterade neutrala bedömningar och att dessa därför kommit att ligga till grund för myndigheternas beslut även i andra länder.

Socialstyrelsen godkänner idag vid sin legitimationsprövning skolor som godkänts av CCE och ytterligare två skolor i England respektive

Australien med likvärdig utbildningsstandard. År 1986 beslutades på initiativ av European Chiropractic Union om bildandet av en europeisk motsvarighet till CCE European Council of Chiropractic Education ECCE. European Chiropractic Union har bedömt en skola i England och en i Australien som likvärdiga med CCE-normerna. De av CCE respektive ECCE godkända skolorna i Australien, Kanada, England och USA ansågs av Alternativmedicinkommittén ha likvärdiga studieordningar. Antalet bundna studietimmar motsvarar fyra till fem års heltidsstudier. Alternativmedicinkommittén hänvisade till att länder utanför USA

som infört legitimation eller annat sätt offentligt accepterat

kiropraktorerna antagit CCE-kraven som normerande. När det gäller undersökningar från svensk sida av den amerikanska kiropraktorutbildningen refererar Alternativmedicinkommittén till en prövning som från svensk sida gjorts för att värdera den prekliniska delen två år av kiropraktorutbildningen med anledning av enskilda ansökningar om

tillträde till läkarlinjen. Denna del av kiropraktorutbildningen fick vid

prövningen tillgodoräknas i läkarutbildningen. Alternativmedicinkommittén bedömde att den värdering av kiroprak-

torutbildningen som gjorts internationellt och till viss del från svensk

sida var tillfyllest och anförde att CCE-standard borde vara riktmärke vid legitimation. Vid tidpunkten för Alternativmedicinkommitténs delbetänkande

förekom flera utbildningar av kiropraktorer i Sverige. Den mest om-

JJ. Manuella behandlingsmetoder 363

fattande av dessa utbildningar bedrevs och bedrivs fortfarande vid

Skandinaviska Kiropraktorhögskolan, tidigare Skandinaviska Chiropraktor Skolan, i Solna/Stockholm. Kommittén ansåg dock att skolan inte hade samma omfattning som de utländska högre utbildningarna och att skolan även hade vissa problem med att engagera lärare med önskvärda kvalifikationer. Skolan hade emellertid, anförde kommittén, goda ambitioner att skapa en utbildningsinstitution i klass med de utländska kiropraktorhögskolorna. Alternativmedicinkommittén gjorde den bedömningen att det inte var tillfredsställande om det svenska behovet av kiropraktorer även i framtiden skulle tillgodoses enbart utländsk utbildning. En svensk högskola eller en sådan på genom nordisk bas kunde på sikt vara en lämplig lösning liksom någon form påbyggnadsutbildning i manipulationsteknik för bl.a. läkare och av sjukgymnaster. Undersökningar som Alternativmedicinkommittén låtit Statistiska centralbyrån göra av svenska folkets kontakter med och uppfattning alternativmedicinska behandlingar hade visat att kiropraktisk om behandling var den i särklass vanligaste alternativmedicinska behandlingen. I genomsnitt 15 procent av befolkningen hade någon gång varit hos en kiropraktor. Av dessa ansåg sig drygt 70 procent ha blivit helt besvärsfria eller något bättre av behandlingen.

Proposition om legitimation för vissa kiropraktorer

I propositionen om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m. prop. 1988/89:96 hänvisades till studier av svenska folkets behov, efterfrågan och utnyttjande av sjukvård. Enligt en rapport hade sjukdomar

i rörelseorganen stor omfattning. Både mätt i antal förtidspensionerade

och i antal sjukskrivningsdagar utgjorde dessa sjukdomar vår största sjukdomsgrupp. Dessa sjukdomar drabbade, enligt rapporten, i hög utsträckning i yrkesverksam ålder. Rygg, nack- och skulderpersoner värk uppgavs vara orsak till 30 procent av alla sjukskrivningsdagar. I propositionen hänvisades också till Alternativmedicinkommitténs ovannämnda undersökning angående befolkningens kontakter med kiropraktorer. Bland utövarna av manuell behandling utanför skolmedicinen framstod, enligt uttalanden i propositionen, Doctor of Chiropractic utbildnings- och yrkesmässigt som en särskilt - kvalificerad grupp. Vid prövningen av vilka utländska högskolors utbildning som kan accepteras bör den kvalitetsvärdering som görs av de från utbildningsanstalterna fristående amerikanska och europeiska fackorganen i första hand kunna tas till utgångspunkt. I ovannämnda proposition anfördes vidare att verksamhetsområdet för kiropraktorerna angetts vara att förebygga, utreda och behandla funktionsrubbningar och smärttillstånd i rörelseorganen. Behandlingen sker med särskilda handgrepp vid behov kan kompletteras med som

364 JJ. Manuella behandlingsmetoder

annan fysikalisk behandling. Enligt föredragandens mening borde Socialstyrelsen med utgångspunkt från denna definition kunna meddela föreskrifter eller allmänna råd så möjligt definierade som noga som kiropraktorers verksamhetsområde och därvid särskilt uppmärksammade hur de risker som kan vara förenade med manipulationsbehandlingar skall kunna minskas i största möjliga utsträckning. Socialutskottet, som förutsatte att garantier skapas för att rätt diagnos ställs i dessa fall och att behov av annan behandling inte eftersätts, instämde i vad som anförts i propositionen och hemställde bifall till förslaget om om

legitimation för vissa kiropraktorer bet. 1988/89:SOU23. Riksdagen

följde utskottet rskr. 295.

Alternativmedicinkommitténs huvudbetänkande m.m.

Alternativmedicinkommittén tog ånyo frågan legitimation för upp om kiropraktorer i sitt betänkande SOU 1989:60 Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén. Under 1989 hade Nordiska rådet antagit en rekommendation till Nordiska ministerrådet att snarast genomföra en utredning om möjligheterna till en för de nordiska länderna gemensam utbildning för kiropraktorer, liksom till likalydande rättsregler rörande kiropraktorers legitimation och yrkesutövning. I betänkandet anförde Alternativmedicinkommittén att även många om andra kiropraktorer än Doctors of Chiropractic har gedigen en utbildning och omfattande erfarenhet av ryggmanipulation fanns det vid det tillfället inte skäl att föreslå någon annan grupp kiropraktoav rer till legitimation. Med anledning av Nordiska rådets initiativ ansåg kommittén att man tills vidare borde avvakta innan beslut fattades om

legitimationsgrundande utbildning av kiropraktorer i Sverige bet.

s. 84. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om legitimerade kiropraktorers verksamhet beslutades och utgavs under 1991 närmare beskrivet under rubriken Nuvarande reglering. I utskottsbetänkandet Vissa behörighetsfrågor m.m. bet. 1992/93:SoU1 behandlades bl.a. frågeställningar med anknytning till Socialstyrelsens allmänna råd för kiropraktorer. I betänkandet hänvisas till uttalanden från Socialstyrelsen om att styrelsen skall följa och

utvärdera de legitimerade kiropraktorernas verksamhet och att

styrelsen kommer att utreda om begränsningar kan utfärdas för andra

yrkesgrupper som utövar manipulationsbehandling.

Utbildningsfrågor

Som Alternativmedicinkommittén konstaterade bedrivs den mest omfattande kiropraktorutbildningen i Sverige vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan tidigare Skandinaviska Chiropraktor Skolan.

11 Manuella behandlingsmetoder 365 .

Skolans utbildning beskrivs vidare nedan under rubriken Utbildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan.

Regeringen uppdrog i juni 1993 S92/8315/S, S93/4872/S

Socialstyrelsen att utvärdera den kiropraktorutbildning som bedrivs vid

Skandinaviska Chiropraktor Skolan numera Skandinaviska Kiroprak-

torhögskolan i Stockholm. I uppdraget ingick att klargöra om utbildningstiden och innehållet i utbildningen vid skolan är av samma kvalitet godkänd utbildning och därmed kunde ligga till grund som en

för legitimation. Socialstyrelsen gjorde vid sin utvärdering daterad den

28 december 1993 Dnr 115-5356/93 jämförelse med den

en

kiropraktorutbildning bedrivs vid the Anglo-European College of

som Chiropractic i Bournemouth, England. Vid Socialstyrelsens jämförelse det underlag och material för utvärdering av högskoleutbildning var Kanslersämbetet arbetat fram vägledande. Härvid betonades som framför allt vikten att undervisning och forskning inte får åtskiljas. av Vidare bör, enligt utvärderingen, anlitade lärare vara vetenskapligt och pedagogiskt skickliga samt forskarutbildade. Inom alla ämnesområden god tillgång till vetenskaplig litteratur nödvändig. Det gäller inte anses bara aktuell facklitteratur inom de ämnesområden som utbildningen är inriktad på utan också historiskt material liksom de senaste rönen inom forskningen. Tillgång till goda sökmöjligheter i litteratur- och tidskriftsbaser också nödvändighet. Vidare anses det viktigt ses som en med ändamålsenliga undervisningslokaler och adekvat utrustning för att bedriva en effektiv undervisning. Socialstyrelsen tillkallade två professorer och en docent att såsom experter uttala sig i ärendet. Experterna framhöll att det tillgängliga materialet och de förutsättningar som givits endast tillät en ytlig bedömning möjligheterna att förmedla adekvat utbildning. Två av av experterna ansåg att jämförelse med skolornas scheman gav intryck en

att den utbildning som ges vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan

av väl kan jämföras med den som ges vid the Anglo-European College of Chiropractic i Bournemouth, England. Grunden till den bedömningen att studieplanen visade stor bredd och syntes täcka in de var ämnen undervisas i den motsvarande engelska utbildningen. som Intrycket att skolan engagerat lärare med god kompetens vilket var avgörande faktor för att säkra en god kvalitet i uppgavs vara en

undervisningen. Vad gällde karaktärsänmet kiropraktik saknades

egentlig vetenskaplig dokumentation, vilket gjorde kursinnehållet och lärarnas kompetens svårbedömbar. Enligt den tredje experten var skolan pä god högskolemässig, framför allt inte vad väg men ännu gällde forskningsmiljön. I sin redovisning till regeringen anförde Socialstyrelsen:

366 11. Manuella behandlingsmetoder

Sammanfattningsvis konstaterar Socialstyrelsen att den utbildning som bedrivs vid Skandinaviska Chiropraktor Skolan är ambitiöst upplagd och under en dynamisk uppbyggnad. För att få kontinuitet i undervisningen och få god forskningsen miljö är det av vikt att fasta lärartjänster finns. På Skandinaviska Chiropraktor Skolan undervisar kvalificerade lärare, dock ingen fast anställd. Utan att en betydande del av lärarna, som utgör grunden för

utbildningen och den kreativa forskningsmiljön, är fast anställda kan

Skandinaviska Chiropraktor Skolan ha uppnått likvärdig anses en standard med the Anglo-European College of Chiropractic. Det sammanfattande omdömet är att utbildningen vid den Skandinaviska Chiropractor Skolan i många avseenden är jämförbar med utbildningen vid the Anglo-European College of Chiropractic i Bournemouth, England. På vissa väsentliga punkter har den Skandinaviska Chiropraktor Skolan dock ännu standard samma som utbildningen i Bournemouth. Det gäller den kreativa miljön med fast anställda lärare, uppbyggnad bibliotek, studiemiljö och av forskningsanknytning. Examensarbete görs inte idag på Skandinaviska Chiropractor Skolan, vilket är fallet med den engelska skolan.

I propositionen Legitimation för vissa naprapater och kiropraktorer m.m. prop. 1993/94: 145 s. 18 anförde regeringen att den för sin del ansåg att nuvarande bestämmelser legitimation för kiropraktorer om borde utvidgas till att även omfatta den grupp kiropraktorer, av som har genomgått sin utbildning i Sverige i enlighet med vad regeringen föreskriver och som också har fullgjort den regeringen föreskrivna av praktiska tjänstgöringen.

Under utskottsbehandlingen avstyrktes ovannämnda proposition i

den del som avsåg förslag om att kiropraktorer genomgått som utbildning i Sverige skulle kunna fâ legitimation för yrket och utskottet hemställde att riksdagen skulle avslå regeringens förslag i denna del bet. 1993/94:SoU24. Utskottet anförde:

För att få legitimation som kiropraktor bör enligt utskottets mening krävas att sökanden genomgått en utbildning för kiropraktorer som uppfyller internationellt erkänd standard. De utbildningar skall som kunna ligga till grund för legitimationen bör vidare ensartade vara vad gäller utbildningstid, innehåll och kvalitet. Det skulle enligt utskottet vara olyckligt och förvirrande för allmänheten om begreppet legitimerad kiropraktor kom att beteckna yrkesutövare

där skilda krav kunskapsnivå ställs för erhållande legitima-

av tion. Utskottet har erfarit att utbildningen vid Skandinaviska Chiropractor Skolan inte motsvarar en internationellt erkänd standard. Skolan har inte tillstånd att utfärda examen enligt högskoleförordningen. Det finns i Sverige inte heller någon annan

kiropraktorutbildning som motsvarar denna standard.

11 Manuella behandlingsmetoder 367 . Riksdagen biföll utskottets hemställan rskr. 1993/94:409.

Allmänt om kiropraktorernas verksamhet

Enligt uppgifter i 1988/89:96 fanns år 1989 i Sverige ungefär prop. 500 personer som angav sig som kiropraktiska yrkesutövare. Av dessa uppskattades drygt hälften vara naprapater eller osteopater och resten kiropraktorer. Vid samma tidpunkt fanns här cirka 70 Doctors of Chiropractic utexaminerade vid godkända högskolor i USA, Kanada, Australien och Storbritannien. En första stor grupp 98 kiropraktorer legitimerades under 1990. Antalet legitimationer har därefter under åren 1991 1994 uppgått till år. Under 1995 legitimerades en kiropraktor. Enligt statistik sex per

från Socialstyrelsen uppgick det totala antalet legitimerade kiroprakto-

rer den 1 januari 1996 till 127. Omkring 90 procent av de legitimerade kiropraktorerna uppges vara organiserade i Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation. Från Skandinaviska Kiropraktorhögskolan har uppgivits att det finns omkring 200 verksamma kiropraktorer som examinerats i Sverige. Kiropraktorernas verksamhet innefattar, som tidigare redovisats, vissa åtgärder för att behandla samt i viss omfattning förebygga och utreda funktionsrubbningar och smärttillstånd i rörelseorganen. Det kan därför motiverat att redovisa uppgifter från Riksförsäkringsvara verkets statistik över beviljade förtidspensioner och sjukbidrag RFV informerar, Statistikinformation Is-l 1996:1. Av statistiken framgår bl.a. att den klart vanligaste anledningen till förtidspension är sjukdomar i muskler, skelett och bindväv. I denna diagnosgrupp ingår exempelvis diskbråck och ryggvärk. De vanligaste sjukdomsorsakerna

i samtliga försäkringskasseområden är sjukdomar i muskler, skelett

och bindväv. Av totalt 39.204 nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag under 1995 för personer i åldrarna 16 64 år var samman- lagt 17.275 att hänföra till diagnosgruppen sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven. Till HSAN inkom under 1993 fyra anmälningar mot kiropraktorer. Under ettvart åren 1994 och 1995 inkom två anmälningar. Av av dessa åtta anmälningar har fyra lämnats utan åtgärd och fyra avvisats.

Utbildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan

Den mest omfattande kiropraktorutbildningen i Sverige bedrivs, som tidigare redovisats, vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan i Solna. Skandinaviska Kiropraktorhögskolan inledde sin verksamhet år 1983

att starta 3-ârig kiropraktorutbildning som år 1988 blev 4-

genom en årig. Nuvarande studieplan antogs år 1990 och innehåller ungefär lika delar skolmedicinska änmen och ämnen inom kiropraktik. Skolan drivs

368 11 Manuella behandlingsmetoder

. sedan år 1992 som stiftelse och bytte till sitt nuvarande år 1995. namn Skolan har kapacitet att anta 60 elever varje läsår och för närvarande finns totalt 140 studenter på skolan.

Förebild för studieplanen har hämtats från olika kiropraktorhög-

skolor i USA College of Chiropractic. Inom den skolmedicinska

utbildningen studeras grundvetenskapliga ämnen t.ex. cellbiologi, anatomi, biokemi, fysiologi, farmakologi, patologi, statistik och

kliniska medicinska ämnen t.ex. invärtes medicin, ortopedi, neurologi, psykiatri, infektionssjukdomar, medicinsk rehabilitering. Den kiropraktiskt inriktade undervisningen omfattar bl.a. fysikalisk undersökning av rörelseapparaten, rörelsepalpation, kliniska funktionstester, rörelselära kinesiologi, spinal mekanik, kiropraktisk funk-

tionslära och manipulationsteori, fysioterapi manipulationsteknik, kiropraktisk behandling av idrottsskador samt kiropraktisk analys,

diagnostik och behandling och extremiteter. Kunskaperna av rygg

inhämtas genom föreläsningar, självstudier, grupparbeten, seminarier,

examensarbeten samt klinisk övning på såväl andra elever som patienter i närvaro av lärare. Enligt uppgift från skolan efterföljs Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd legitimerade om

kiropraktorers verksamhet och manipulationsbehandling utförs inte på

barn under 16 år. För antagning till utbildning ställer skolan krav på allmän behörighet för högskolestudier och gott betyg i engelska. Varje sökande kallas

till en intervju varvid skolan gör allmän lämplighetsprövning.

en

Lämplighetsprövningen innefattar bl.a. en bedömning av sökandens

förmåga att tillgodogöra sig utbildningen och lämplighet för kiropraktoryrket. Hänsyn tas också till tidigare fysioterapeutisk eller medicinsk utbildning. Efter den utvärdering Socialstyrelsen gjorde under 1993

som se ovan har skolan genomfört förändringar i syfte att uppfylla de krav

som ställts bl.a. beträffande fast anställda lärare, forskningsanknytning

och bibiotek. Av från skolan utexaminerade kiropraktorer är cirka 200 verksamma och anslutna till branschorganisationen Chiropraktiska Föreningen i Sverige CFS. Samtliga verksamma har och patientföransvarssäkring. Regeringen har den 7 december 1995 avslagit ansökan från en

Skandinaviska Kiropraktorhögskolan med begäran rätt att utfärda

om högskoleexamen samt om rätt att erhålla studiestöd och statsbidrag. Kanslersämbetet hade i yttrande till regeringen avstyrkt att skolan ges examensrätt. I sitt yttrande hänvisade Kanslersämbetet till Socialstyrel-

sens utvärdering av skolan se ovan och anförde att det underlag

som tagits fram och de bedömningar gjorts i Socialstyrelsens utsom värdering var relevanta för den prövning Kanslersämbetet anmodats utföra. Kanslersämbetet såg ingen anledning att ifrågasätta Socialsty-

11 Manuella behandlingsmetoder 369 . relsens och dess experters bedömning att utbildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan i många avseenden är ambitiöst upplagd och jämförbar med utbildningen vid etablerad utländsk läroanstalt. en Kanslersämbetet såg det dock som ett oavvisligt krav för examensrätt att skolan har ett antal fast anställda lärare med doktorsexamen.

Kontakt med forskning och någon form av forskningsanknytning

ansågs vara en annan central fråga. Sammanfattningsvis konstaterade ämbetet att Skandinaviska Kiropraktorhögskolan verkade befinna sig

i ett uppbyggnadsstadium det gällde bl.a. forskningsanknytning och

bibliotek men att skolan ännu inte uppfyllde kraven för examensrätt. - Kanslersämbetet avstyrkte därför att skolan examensrätt. I sitt gavs beslut hänvisade regeringen till Kanslersämbetets bedömning att Skandinaviska Kiropraktorhögskolan ännu inte uppfyller kraven för examensrätt. Regeringen delade denna uppfattning och ansåg därför att utbildningen inte bör ge rätt till studiestöd eller statsbidrag.

Regeringen har i beslut den 23 maj 1996 S96/3639/S, S96/3781/S

uppdragit Socialstyrelsen att som uppföljning tidigare - en av

utvärdering av den kiropraktorutbildning som bedrivs vid Skandinavis-

ka Kiropraktorhögskolan i Stockholm jämföra hur den nuvarande utbildningen vid skolan förhåller sig i längd och innehåll till den

danska kiropraktorutbildning som anordnas vid Odense universitet.

Resultatet av utvärderingen skall redovisas till regeringen senast den 29 november 1996. Avsikten är att resultatet av Socialstyrelsens analys skall kunna ingå i beredningen av kommitténs förslag.

Framställningar till kommittén

Kommittén har vid en hearing sammanträffat med icke legitimerade kiropraktorer som representerat utbildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan. Dessa har gjort gällande att utbildningen vid skolan är av så hög standard att de kiropraktorer utexamineras som från skolan bör få möjlighet att erhålla legitimation och därmed också befrielse från mervärdesskatteplikt.

Representanter från Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation

har inför kommittén anfört att den svenska utbildningen inte håller en lika hög nivå som de av CCE godkända utbildningarna.

11.3 Naprapater

Allmänt om behandlingsmetoden naprapati

Naprapatin utvecklades i början av 1900-talet i USA av Oakely Smith, som från början var kiropraktor. Med naprapati behandlas framför allt besvär i rygg, nacke, leder och muskler. Naprapatens uppgift är att lokalisera störningar, tänja ut vävnaderna och återställa den normala

370 11 Manuella behandlingsmetoder . funktionen. Idealet är normal rörlighet i alla leder samt en symmetrisk och riktig kroppshällning. Själva behandlingen är i huvudsak manuell;

manipulation av leder, mobiliserande behandling av rörelseapparatens mjukdelar, terapeutisk massage, rörelsebehandling och i viss mån även

olika former av elektroterapi. Naprapaterna anser att en rad tillstånd

utgör kontraindikationer för manipulationsbehandling och att dessa

därför måste uteslutas från sådan behandling. Sådana tillstånd är bl.a. svår benskörhet, reumatisk sjukdom i halsryggraden, fraktur eller mekanisk instabilitet och tumörer i kotpelare eller ryggmärg.

Nuvarande reglering

Naprapaterna är den senast tillkomna legitimationskategorin. Genom

ett tillägg ibehörighetslagen 2 a § kan sedan den 1 oktober 1994 den i Sverige gått igenom sådan utbildning för naprapater och som fullgjort sådan praktisk tjänstgöring som regeringen föreskrivit efter ansökan erhålla legitimation naprapat. Legitimation får också som meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. I 16 § behörighetsförordningen föreskrivs att utbildning a för naprapater skall omfatta minst fyra år på heltid och ge grundläggande teoretiska och kliniska kunskaper i medicinska ämnen med särskild inriktning på manuell medicin. Utbildningen skall avslutas med ett examensarbete. Praktisk tjänstgöring skall vidare fullgöras under tid som motsvarar ett års heltidstjänstgöring. Tjänstgöringen skall fullgöras under handledning vid en av Socialstyrelsen godkänd

enskild läkar-, naprapat- eller kiropraktormottagning eller vid en

godkänd enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har fastställt riktlinjer för praktiktjänstgöring för

naprapater dnr 568-3/94. Vid utarbetandet av riktlinjerna har

styrelsen i stor utsträckning utgått från vad som gäller för kiroprakto-

rerna. Syftet med praktiktjänstgöringen uppges vara att naprapaten

skall få en allsidig inblick i den svenska hälso- och sjukvårdens organisation och arbetssätt, skapa förutsättningar för samarbete med

olika personalkategorier samt ge naprapaten något djupare kunskaper om samarbetsparternas behandlingsprinciper och praktisk träning i det yrket. Den ettåriga, handledda tjänstgöringen bör omfatta både

egna tjänstgöring i den offentliga hälso- och sjukvården och tjänstgöring hos legitimerad naprapat. Praktiktjänstgöringen bör kompletteras med fördjupning inom ett antal relevanta ämnesområden. I riktlinjerna lämnas förslag till ämnesområden för seminarieverksamhet. Vidare innefattar riktlinjerna målbeskrivningar för praktiktj änstgöringen inom den offentliga hälso- och sjukvården respektive hos legitimerad naprapat. Under åren 1994 och 1995 var det svårt för naprapaterna att erhålla

erforderlig praktiktjänstgöring och Socialstyrelsen tillämpade därför

11. Manuella behandlingsmetoder 371

förenklade Övergångsbestämmelser. Svårigheten att erhålla praktiktjänstgöring har delvis förklarats med att relativt många naprapater

samtidigt ansökte om praktiktjänstgöring och att medel inte avsatts för

praktiktjänstgöringen. Sedan l januari 1996 lämnas statsbidrag för anordnande av praktikplatser inom hälso- och sjukvården för varje

naprapat med högst 40.000 kr se 6 b § förordningen 1984:908 om

vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m.

Internationellt är naprapaterna en liten yrkesgrupp och naprapatutbildning bedrivs utanför Sverige endast i Chicago.

Bakgrund till nuvarande reglering

I samband med att propositionen 1988/89:96 om legitimation för vissa kiropraktorer m.m. behandlades i riksdagen väcktes även ett flertal motioner bl.a. om legitimation även av gruppen Doctors of Naprapathy. Under utskottsbehandlingen anförde Socialutskottet bet. 1988/89:SoU23 att så snart tillräckligt vetenskapligt underlag föreligger beträffande naprapaterna bör regeringen pröva frågan om deras legitimation. Alternativmedicinkommittén diskuterade frågan om legitimation för naprapater i sitt huvudbetänkande SOU 1989:60. Kommittén ansåg att det inte förelåg förutsättningar för legitimation naprapater. Med av hänvisning till att naprapaternas långa utbildning och deras kunskaper och kompetens var allmänt vitsordade ville kommittén emellertid förorda att regeringen prövade frågan om deras legitimation när naprapaterna kunde uppvisa vetenskapliga studier som konfirmerar effekten av deras metoder. Vid en jämförelse mellan kiropraktorer och naprapater anförde Alternativmedicinkommittén bet. s. 88:

Ett avgörande skäl bakom kommitténs förslag om legitimation för Doctors of Chiropractic var behovet av "varudeklaration " om kompetensen, eftersom vi i Sverige har många är verksamma som som kiropraktorer utan att ha ordentlig utbildning. Inom naprapatgruppen är det dock mycket ovanligt om det ens förekommer att - det döljer sig personer som inte gått igenom Naprapathic School.

Utbildningen i sig ger i detta fall tillräcklig information

om kompetensen, varför legitimationen egentligen bara skulle bli en bekräftelse samma sak. Kommittén vill här framhålla, att legitimationsfrågan måste avgöras på sakliga grunder och inte efter någon sorts rättviseresonemang. Eftersom den typen av argument ändå ofta återkommer i debatten, måste kommittén också påpeka att naprapaterna utgör en betydligt yngre grupp än Doctors of Chiropractic, som funnits i Sverige sedan början av 1900-talet. Internationellt sett är dessutom naprapaterna en nästan okänd grupp och har följaktligen inte heller kommit i fråga för legitimation i något annat land.

372 11 Manuella behandlingsmetoder . Regeringen uppdrog i februari 1992 Socialstyrelsen att avge utlåtande om huruvida det förelåg ett dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation av naprapater S92/876/S. Socialstyrelsen redovisade sin bedömning i en skrivelse den 18 juni 1992. Enligt styrelsens uppfattning förelåg vid tillfället inte dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation av naprapa-

ter. Beträffande utbildningen vid Naprapathögskolan se vidare nedan

anförde styrelsen att utbildningen framför allt var inriktad mot den muskuloskelettala apparaten och att naprapater därför inte har den medicinska helhetskompetens vilken skulle krävas för eget behandlingsansvar. Styrelsen föreslog att man skulle vänta med att ta ställning till frågan om legitimation av naprapater till dess legitimationen av kiropraktorer var utvärderad.

Socialutskottet hemställde i betänkande bet. 1992/93:SoUl om att

riksdagen skulle tillkännage att regeringen nu borde ta ställning till frågan om naprapater skulle kunna legitimeras. Riksdagen biföll utskottets hemställan. Utskottets socialdemokratiska ledamöter hade reserverat sig och ansåg att regeringen borde återkomma till riksdagen i dessa frågor och vissa andra frågor som hade samband därmed först sedan frågan om legitimation eller andra behörighetsföreskrifter blivit

föremål för en samlad översyn under parlamentarisk medverkan.

I prop. 1993/94:145 föreslog regeringen att naprapater och vissa svenskutbildade kiropraktorer skulle kunna få legitimation för respektive yrke. Beträffande naprapaterna anförde regeringen prop. s. 15:

Regeringen anser för sin del att naprapati utgör en av flera behandlingsformer vid behandlingen av patienter med sjukdomar i rörelseorganen. Redan nu svarar naprapaterna för en stor del av den patientgrupp, som annars sannolikt skulle ha sökt sig till den offentligt finansierade hälso- och sjukvården för behandling. Det har beräknats att omkring 80 000 nya patienter varje år vänder sig till naprapaterna för vård och att det årligen utförs ca l miljon behandlingar på 200 000 patienter i Sverige. Naprapaterna fullgör således som fria yrkesutövare i direkt kontakt med allmänheten uppgifter inom den s.k. manuella medicinen. Naprapatin har nu nått en sådan omfattning vad avser såväl antalet yrkesutövare som antalet patienter och behandlingstimmar per år, att det framstår som lämpligt att den förs in under statens tillsyn. Inte minst patienternas säkerhet i vården talar för detta. Alternativmedicinkommittén ansåg att naprapaternas kunskap och kompetens är allmänt vitsordad. Regeringen finner att den dokumentation som Svenska Naprapatförbundet redovisat är tillfyllest för att göra bedömningen att de naprapater som har avlagt examen och fått titeln Doctor of Naprapathy eller fullgjort annan motsvarande utbildning bör kunna få legitimation.

11 Manuella behandlingsmetoder 373 .

I propositionen framhöll regeringen särskilt att direktiv till vår kommitté beslutats, att direktiven är vittomfattande och bl.a. innebär att förslag om ändrade bestämmelser i fråga om legitimation av t.ex. naprapater kan komma att lämnas prop. s 16. Under utskottsbehandlingen avstyrktes, som tidigare nämnts, propositionen i den del som avsåg förslag om att kiropraktorer som genomgått utbildning i Sverige skulle kunna få legitimation för yrket. När det gällde frågan om legitimation för naprapater gjorde utskottet följande bedömning bet. l993/94:SoU24 s. 9 10: -

Naprapati är en av flera behandlingsformer vid behandlingen av patienter med sjukdomar i rörelseorganen. Utskottet anser i likhet med regeringen att naprapatin nu har nätt en sådan omfattning, såväl vad gäller antalet yrkesutövare som antalet patienter och behandlingstimmar per år, att det framstår som lämpligt att den förs in under statens tillsyn. Naprapater som har teoretisk utbildning motsvarande den som för närvarande krävs för att få titeln Doctor of Naprapathy vid svensk skola för utbildning av naprapater och praktisk tjänstgöring motsvarande ett års handledd heltidstjänstgöring bör, enligt utskottets mening, kunna få legitimation för yrket. Det bör ankomma regeringen och Socialstyrelsen att utfärda närmare föreskrifter härom. Genom att naprapaterna legitimeras kommer de att stå under Socialstyrelsens tillsyn och deras verksamhet kommer också att kunna prövas disciplinärt av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Utskottet anförde vidare att naprapaternas verksamhet noga bör följas upp och utvärderas. I sin hemställan till riksdagen yrkade utskottet att behörighetslagen skulle ändras så sätt att naprapater med viss utbildning skulle få rätt att erhålla legitimation för yrket. Utskottets socialdemokratiska ledamöter reserverade sig i denna del och anförde bl.a. bet. s. 13:

Utskottet konstaterar att den av regeringen tillsatta parlamentariska kommittén för översyn av vissa behörighetsfrågor för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården har ett mycket brett uppdrag. Enligt propositionen innebär direktiven bl.a. att förslag om ändrade bestämmelser i fråga om legitimation av naprapater kan komma att lämnas. Enligt utskottets uppfattning bör kommitténs överväganden och förslag avvaktas innan nya yrkesgrupper ges möjlighet till legitimation. Riksdagen bör därför --- avslå propositionen såvitt avser legitimation av naprapater. Regeringen bör återkomma till riksdagen i fråga om legitimation av naprapater när det pågående utredningsarbetet slutförts.

Riksdagen biföll utskottets hemställan om legitimation för naprapater rskr. 1993/942409.

374 11 Manuella behandlingsmetoder . Allmänt om naprapaternas verksamhet

Svenska Naprapatförbundet har omkring 450 medlemmar. Förbundet beräknar att omkring 80.000 nya patienter varje år söker naprapatvård och att 200.000 patienter årligen genomgår ungefär en miljon behandlingar. Enligt Socialstyrelsens statistik legitimerades 430 naprapater under 1994 och 87 under 1995. Den 1 januari 1996 fanns 516 legitimerade naprapater. Naprapaterna behandlar, som tidigare redovisats, främst besvär i rygg, nacke, leder och muskler. Liksom beträffande kiropraktorerna kan det därför i sammanhanget finnas anledning att studera Riksför-

säkringsverkets statistik över beviljade förtidspensioner och sjuk-

bidrag. Kommittén hänvisar till den redovisning finns i avsnitt som 11.2. Ingen naprapat hade vid utgången år 1995 blivit anmäld till av HSAN.

Utbildningen vid Naprapathögskolan

Naprapathögskolan grundades 1970 i Stockholm. Det är en privat skola som drivs i aktiebolagsform och finansieras genom elevavgifter. Utbildningen omfattar fyra års studier fördelade humanbiologiska,

medicinska samt samhälls- och beteendevetenskapliga ämnen förutom

ämnet manuell medicin. I utbildningen ingår teoretisk undervisning i form av föreläsningar och seminarier samt praktiska övningar med färdighetsträning och klinisk praktik under handledning av legitimerad naprapat. Kanslersämbetet har efter anmodan av Utbildningsdepartementet i maj 1995 yttrat sig över en ansökan från Naprapathögskolan bl.a. om rätt att utfärda naprapatexamen som en högskoleexamen enligt högskoleförordningen. I en rapport, Prövning av Naprapathögskolan, Kanslersämbetets rapport 1995:4, har Kanslersämbetet redovisat den

sakkunniggranskning som genomförts av Naprapathögskolan. De

sakkunniga gör i rapporten följande bedömningar:

Vi har därvid konstaterat att utbildningen i huvudärrmet vilar på vetenskaplig grund och att undervisningen därmed saknar nära samband mellan forskning och utbildning att behörighetskravet för antagning till utbildningen visserligen uppfyller kraven motsvarande allmän behörighet, att krav men särskild behörighet, motsvarande de som finnes för närmast jämförbara statliga högskoleutbildning, dvs. för sjukgymnastutbildning, saknas

11 Manuella behandlingsmetoder 375 .

att naprapatutbildningen i stort sett saknar system för utvärdering

och kvalitetssäkring att lärarkompetensen visserligen i regel är hög när det gäller timanställda lärare i traditionella medicinska ämnen, men att denna kompetens användes till samordning av utbildningen som helhet

eller till utvärdering och utveckling av huvudärrmet naprapati eller

manuell medicin samt att utbildningens kontakter med utlandet endast sker i form av enstaka inbjudna gästföreläsare. Internationalisering i form av studentutbyte förekommer Detta är dock inte särskilt anmärk-

ningsbart då naprapatutbildningen, förutom vid den aktuella skolan

i Stockholm, endast bedrivs på ett annat ställe i världen, nämligen moderskolan i Chicago. Förvånansvärt är dock att utbildningen har utbyte med den internationellt sett mer spridda kiropraktorutbildningen, vad gäller innehåll och omfång liknar naprapatutsom bildningen.

Vi finner därför att naprapatutbildningen för närvarande är

likvärdig med närmast jämförbara utbildningar i den statliga högskolan och att den därför kan betecknas som högskoleutbildning och givas exarnensrätt.

Kanslersämbetet ansåg att de sakkunniga utfört en grundlig och prövning Naprapathögskolans utbildning och anslöt sig

noggrann av till deras bedömningar. Utöver själva utredningsuppdraget kommenterade de sakkunniga bl.a. bristen på vetenskapliga undersökningar och utvärderingar av effekter manuell medicin och vidare betydelsen ett vetenskapligt av av förhållningssätt till manuell terapi. De sakkunniga anförde att frågan dimensionering och möjlighet till samordning av befintliga om utbildningar bör särskilt utredas innan beslut fattas om studiemedelstilldelning för utbildningar inom området manuell terapi samt om nya

anslutning fria yrkesutövare inom detta område till sjukför-

av nya säkringssystemet.

Kanslersämbetet uttalar i rapporten att Naprapathögskolan genom

riksdagsbeslutet legitimation för naprapater med svensk naprapatom

utbildning fått officiellt erkännande utbildningsanordnare för ett

som yrke tillerkänts legitimation. Kanslersämbetet anför vidare: som

Detta riksdagsbeslut legitimation inom hälso- och sjukvård en ger

innebörd än den tidigare haft. Normalt bygger legitimation

annan inom vårdområdet på avlagd vid svensk offentlig högskola examen utbildning bedömts detta, dvs. är föremål

eller annan om motsvara

för offentlig insyn och reglering genom att mål fastställs av

regeringen i högskoleförordningen, liksom regler för hur verksam-

heten ska bedrivas. Vidare finns kontrollmöjligheter i form av

uppföljning och utvärdering. Om utbildningen inte uppfyller kraven kan utbildningsanordnaren bli av med examensrätten.

376 11. Manuella behandlingsmetoder

För naprapaternas legitimation saknas emellertid motsvarande grund i och med att en privat skola utan examensrätt enligt någon

offentlig förordning givits ställning utbildningsanordnare.

som Möjligheter saknas därmed att från samhällets sida påverka

utbildningens mål, inriktning, uppläggning och standard. Ingen möjlighet finns heller att från samhällets sida företa uppföljning och

utvärdering av utbildningen eller att vidta sanktioner i form av beslut om att ta ifrån skolan examensrätten. Ett inordnande av utbildningen i yrkeshögskola för kvalificerad eftergymnasial

utbildning --- skulle ge förutsättningar för offentlig insyn.

Regeringen avslog i beslut den 7 december 1995 U93/3677/UH,

U94/2358/UH Naprapathögskolans ansökan såvitt den avsåg begäran

om rätt till studiestöd. I sitt beslut anförde regeringen att Kanslersärn-

betet gjort den bedömningen att utbildningen vid Naprapathögskolan för närvarande inte är likvärdig med närmast jämförbara utbildningar

i den statliga högskolan och att den kan bedömas högskoleutsom bildning. Mot den bakgrunden bör utbildningen enligt regeringens mening inte ge rätt till studiestöd.

11.4 Osteopater

Allmänt om behandlingsmetoden osteopati

Osteopati är en manuell behandlingsform betonar kroppens som

dynamiska helhet och självreglerande förmåga. I behandlingen ingår olika massage-, manipulations- och mobiliseringstekniker. Grundprin-

cipen är att rörelseapparaten, cirkulationen och bildar nervsystemet en

dynamisk helhet. Syftet med behandlingen är att undanröja störningar

i kroppen och öka dynamiken och därigenom aktivera människans självreglerande och självläkande kraft. Den osteopatiska undersökningen innefattar palpation mjuka vävnader och leder av samt en rörlighetstest. Utifrån diagnosen ges sedan manuell och manipulativ en behandling för att normalisera den störda rörligheten.

Bakgrund

Alternativmedicinkommittén prövade huruvida osteopater borde komma i fråga för legitimation. Kommittén anförde det för att närvarande inte förelåg skäl för legitimation denna SOU av grupp

1989:60 s. 89. Vid tillfället fanns omkring 20 osteopater i Sverige

och de flesta saknade internationell utbildning.

11 Manuella behandlingsmetoder 377 . Utbildning

Utbildning av osteopater sker på flera håll, men mycket olika utbildningsnivåer. I Storbritannien bedrivs sedan 1993 godkända utbildningar vid tre skolor och de omfattar fyra års heltidsstudier. Efter avslutad examen erhålls en Bachelors degree, honours, in Osteopathy. Osteopatin är den första av de komplementära medicinska yrkena i Storbritannien som erhållit ett offentligt erkännande. Osteopatyrket är där reglerat i en särskild lagstiftning, The Osteopaths Act. l Svenska Osteopatförbundets regi bedrivs i Göteborg en utbildning i osteopati som uppges vara femårig. Enligt vad kommittén, som tagit del av utbildningsplanen, kunnat bedöma är det dock inte frågan om någon heltidsutbildning. En stor del av utbildningen läggs ut som självstudier och arbete i hemmet. Svenska Osteopatförbundet samarbetar med European School of Osteopathy i England och under en vecka per år deltar de studerande från Göteborg i den engelska utbildningen. I Finland, där osteopaterna genom lagen och förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården fått sin yrkesbeteckning skyddad, finns två privata osteopatutbildningar. Det är ännu inte klart om dessa utbildningar kommer att leda till skyddad yrkesbeteckning. Inom den finländska delegation som bl.a. har till uppgift att avge utlåtanden och ta initiativ i ärenden som gäller utbildningen för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården finns en sektion för manuella terapier. Denna sektion kartlägger för närvarande vilka krav som bör uppställas på utbildningen för att osteopaterna skall få rätt till skyddad yrkesbeteckning. En rapport beräknas vara klar under år 1996.

Allmänt om osteopaternas verksamhet

I Sverige finns enligt uppgift från Svenska Osteopatförbundet omkring 55 yrkesutövare. Av dessa är 51 representerade i förbundet, som bildades 1980.

Framställningar till kommittén

Kommittén har vid en hearing sammanträffat med representanter från Svenska Osteopatförbundet och förbundets utbildningsutskott. Förbundet har hävdat att osteopater med god utbildning i osteopati bör få möjlighet att erhålla legitimation. Förbundets utbildning i Göteborg har framförts som exempel på en utbildning som borde kunna ligga till grund för legitimation. Som argument för legitimation för osteopater har förbundet framhållit bl.a. patienternas kostnadssituation, patienter-

378 11 Manuella behandlingsmetoder . nas möjlighet att utnyttja försäkringar och befästande av krav utbildningskvalitet. Förbundet har vidare pekat på osteopatins spridning och förekomst i andra länder.

1 1.5 Kommitténs

överväganden

Inledning

Den information från kiropraktorer och naprapater som kommittén erhållit vid sina hearingar och genom olika skrivelser har kunnat kompletteras vid studiebesök hos Skandinaviska Kiropraktorhögskolan och Naprapathögskolan. Med utgångspunkt från föreliggande material har kommittén kunnat konstatera att framför allt kiropraktorernas och naprapaternas verksamhet och behandlingsformer har mycket gemensamt. Många moment i utbildningarna är följaktligen också likartade. För behandlingsmetoderna kiropraktik, naprapati och i viss mån också osteopati gäller att de innefattar behandlingsformen manipulation. Manipulation har, som redovisats i avsnitt 11.2 under rubriken

Nuvarande reglering, fått en definition i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om legitimerade kiropraktorers verksamhet. I dessa

framhålls mycket tydligt vilka allvarliga komplikationer som kan uppkomma vid manipulationsbehandling. När det gäller barn under sexton års ålder har Socialstyrelsen i föreskrifterna gjort bedömningen att det krävs ytterligare kunskap och erfarenhet av manipulationsbehandling innan dessa skall kunna komma i fråga för sådan behandling. Vissa undantag medges dock. N aprapaterna har också inför kommittén pekat på en rad kontraindikationer vid manipulationsbehandling som bör föranleda hänvisning till läkare. Kiropraktorernas och naprapaternas verksamhet har således det gemensamt att den kan innebära allvarliga risker för skador hos patienter om den utövas av någon som saknar erforderlig kompetens. Samtidigt är det, enligt vad som framkommit, en mycket stor andel patienter som söker sig till just kiropraktorer och naprapater. Dessa

omständigheter talar, enligt kommitténs uppfattning, mycket starkt för

att staten bör ha insyn i och möjlighet att påverka innehållet och kvaliteten i de båda yrkesgruppernas utbildning. Av samma skäl bör den verksamhet som bedrivs av kiropraktorer och naprapater omfattas av statens tillsynsverksarnhet. Ur ekonomisk synvinkel kan det finnas skäl att i detta sammanhang framhålla att den klart vanligaste anledningen till förtidspension i vårt land år sjukdomar i muskler, skelett och bindväv, dvs. till mycket stor del sådana sjukdomar som kiropraktorers och naprapaters verksamhet är inriktad mot.

11. Manuella behandlingsmetoder 379

Kiropraktorer

Den uppföljning och utvärdering av de legitimerade kiropraktorernas verksamhet som tidigare aviserats från Socialstyrelsens sida och som

Socialutskottet hänvisade till i sitt betänkande 1992/93: SoUl se ovan kom inte till stånd. Inte heller har Socialstyrelsen gjort någon

utredning av om begränsningar kan utfärdas för andra yrkesgrupper som utövar manipulationsbehandling. När det gäller kiropraktorerna har staten i dag i realiteten ingen insyn alls i den utbildning leder till legitimation. Även det som om inte ingår i kommitténs uppdrag att ange var olika utbildningar bör anordnas, vill kommittén ändå instämma i Alternativmedicinkommitténs uttalande att det inte är tillfredsställande om det svenska behovet av kiropraktorer även i framtiden skall tillgodoses enbart genom utländsk utbildning. Beträffande Skandinaviska Kiropraktorhögskolan kan anföras att den bedriver en utbildning som, enligt tidigare utvärderingar, är ambitiöst upplagd och har engagerat lärare med god kompetens. Vid den jämförelse som Socialstyrelsen gjorde med den engelska av ECCE godkända skolan blev det sammanfattande omdömet att utbildningen vid den svenska skolan i många avseenden var jämförbar med utbildningen vid den engelska skolan. Någon kritik mot undervisningen eller kvaliteten på lärarna framfördes inte. Kanslersämbetet hade i sin utvärdering i uppdrag att yttra sig över om skolan uppfyllde kraven för enligt högskoleförordningen. Även exarnensrätt om utbildningen av Kanslersämbetet inte ansågs likvärdig med närmast jämförbara utbildningar inom den statliga högskolan är det enligt kommitténs mening därmed inte givet att bedömningen av om utbildningen bör kunna ligga till grund för legitimation som kiropraktor bör utfalla motsvarande sätt. Här måste man avvakta resutatet av den nya jämförande värdering som Socialstyrelen fått i uppdrag av regeringen att genomföra. De internationella förhållandena måste beaktas vid bedömningen av den svenska utbildningen skall kunna leda till legitimation. Genom om medlemsskapet i EU har regleringar kring den europeiska arbetsmarknaden i ökad utsträckning kommit i förgrunden. I kommitténs direktiv framhålls också att Sverige måste se till att landets nationella utbildningar uppfyller de krav som inom EU är förutsättningen för ett ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom hälsooch sjukvården. I andra EU-länder kan det innebära vissa fördelar om kiropraktorutbildningen genomförs i Sverige i stället för i ett land

utanför EU. Det första generella direktivet 89/48/EEG förutsätter att

utbildningen huvudsakligen ägt inom gemenskapen. I annat fall rum kan värdmedlemsstaten kräva bevis om tre års yrkeserfarenhet.

380 11 Manuella behandlingsmetoder . När det gäller kiropraktorerna kan förhållandena i de övriga nordiska länderna komma att bli särskilt betydelsefulla. De legitimerade kiropraktorerna ingår redan i den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal. Den kiropraktorutbildning som är under uppbyggnad vid Odense universitet i Danmark kommer enligt uppgift att kunna leda till auktorisation i Danmark och därmed även till legitimation i Sverige. Det framstår därför som särskilt angeläget att klarlägga om utbildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan är av samma kvalitet som den som bedrivs i Odense. Någon jämförande utvärdering av dessa båda utbildningar har det inte funnits möjlighet att genomföra inom ramen för kommitténs arbete. Detta är bakgrunden till att regeringen, som tidigare redovisats, uppdragit Socialstyrelsen att

utreda om utbildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan till

längd och innehåll är jämförbar med utbildningen vid Odense universitet. Utvärderingen skall enligt regeringsbeslutet vara klar senast den 29 november 1996. Avsikten är att Socialstyrelsens utvärdering skall finnas med vid beredningen av kommitténs förslag. Om Socialstyrelsens utvärdering visar att utbildningen vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan är jämförbar med utbildningen vid universitet i Odense, anser kommittén att detta bör föranleda att de kiropraktorer som utexamineras från Skandinaviska Kiropraktorhögskolan får möjlighet att erhålla legitimation. Med en godkänd svensk kiropraktorutbildning kan ifrågasättas om inte den praktiktjänstgöring som i dag krävs för legitimation bör kunna arbetas in i grundutbildningen. Praktiktjänstgöringen infördes bl.a. för att ge de utlandsutbildade kiropraktorerna en inblick i den svenska sjukvården. Skulle en framtida utvärdering visa att den svenska utbildningen inte håller en standard motsvarande den danska eller annan i dag legitimationsgrundande utbildning måste man sikt försöka till stånd en annan lösning för de svenskutbildade kiropraktorerna. Det är inte tillfredsställande att en betydande del av denna yrkeskategori står utanför statens tillsyn. Närmare överväganden kring hur dessa kiropraktorer skall kunna föras in under samhällets tillsyn får göras om Socialstyrelsens utvärdering inte ger underlag för beslut om legitimation för kiropraktorer utbildade vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan. Socialstyrelsens föreskrifter om kiropraktorers verksamhet gäller i dag endast för de legitimerade kiropraktorerna. Detta innebär att övriga, dvs. förutom de som utbildats vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan även outbildade eller korttidsutbildade kiropraktorer, har rätt att manipulationsbehandla barn mellan 8 och 16 år, medan legitimerade kiropraktorer i princip inte har denna rätt. Kommitténs

förslag se avsnitt 13 om höjd åldersgräns i de bestämmelserna som

II. Manuella behandlingsmetoder 381

begränsar rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder gör visserligen att denna skillnad i rätten att behandla barn under 15 år försvinner. Omsorgen patienternas säkerhet talar emellertid för att om förbud mot vissa behandlingar bör gälla också för icke legitimerade kiropraktorer.

Kommittén återkommer i avsnittet sammanfattande synpunkter till

frågan framtida reglering manuella behandlingmetoder och om en av

manipulationsbehandling.

Naprapater

Naprapaternas yrkesroll har stora likheter med kiropraktorernas. De

har självständighet i sin yrkesroll, de har ett direkt patientansvar

en

och verksamheten kan i den mån manipulationsbehandling används

- innebära risker. Verksamheten bedrivs ofta i privat regi. Staten kan i dag inte utöva någon tillsyn över utbildningen vid Naprapathögskolan. I förhållande till de utländska kiropraktorutbildningarna föreligger dock den skillnaden att skolan i olika sammanhang blir beroende samhällets bedömningar. Härigenom skapas av

möjligheter till indirekt påverkan i kvalitetshöj ande riktning. Regeringuppställer i behörighetsförordningen vissa grundläggande krav på

en utbildningens omfattning och innehåll för att legitimation som naprapat skall kunna komma i fråga. Det finns också anledning att förutsätta att skolan, bl.a. för att kunna komma i fråga för statsbidrag och möjlighet för eleverna att erhålla studiebidrag, verkar för standardhöjning. På en sikt kan kanske de brister som påtalas i Kanslersåmbetets rapport åtgärdas. I vart fall har skolan jämfört med två tidigare utvärderingar, enligt Kanslersämbetet, utvecklat och delvis förbättrat utbildningen.

När det gäller praktiktjänstgöringen, som i dag är en förutsättning för

legitimation, kan ifrågasättas inte denna skulle kunna arbetas in i om

grundutbildningen. Naprapaterna varje år för ett mycket stort antal patientbe-

svarar

handlingar. Med tanke på naprapaternas självständighet i yrkesrollen

och deras direkta patientansvar finns det, enligt kommitténs uppfattning, mycket talar för att naprapaterna även fortsättningsvis som bör stå under samhällets tillsyn. Kommittén har emellertid också, viktig förutsättning för att som en ett yrke skall bli föremål för legitimation, angett att yrket skall ha väsentlig förankring i vetenskaplig grund. Kanslersåmbetets rapport en gör att det måste ifrågasättas om de i dag legitimerade naprapaterna har denna förankring och, följd härav, om de även fortsättsom en ningsvis bör få legitimerade. Samtidigt är det av rättssäkervara hetsskäl inte tillfredsställande yrkesgrupp som nyligen av om en samhället erhållit legitimation fråntas denna efter kort tid utan att förhållandena förändrats på något väsentligt sätt. För många naprapa-

382 11 Manuella behandlingsmetoder . ter skulle detta kunna kännbara konsekvenser. Man kan inte heller bortse från att de legitimerade naprapaterna bedriver omfattande en behandlingsverksamhet med ett stort antal patienter. För dessa patienter är det, som vi tidigare framhållit, väsentligt att naprapaterna står under samhällets tillsyn. Om legitimationen togs bort skulle också befrielsen från mervärdesskatteplikt försvinna. Kommittén föreslår

nedan i avsnittet sammanfattande synpunkter att utvärdering snarast

en

görs av manuella behandlingsmetoder och manipulationsbehandling. I avvaktan en sådan utvärdering anser kommittén att det inte finns anledning att göra några ändringar i behörighetsregleringen för

naprapaterna.

Osteopater

Antalet verksamma osteopater i Sverige är förhållandevis ringa. Det finns inte heller någon utbildning här i landet som motsvarar de krav som enligt kommittén bör ställas för att ett yrke skall kunna komma i fråga för legitimation. Kommittén anser därför inte att det finns skäl att reglera osteopaternas verksamhet.

Sammanfattande synpunkter

I olika sammanhang har pekats på möjligheterna till samordning av utbildningar som avser manuella behandlingsmetoder. Skillnaderna mellan kiropraktik och naprapati är kanske inte så stora att det är motiverat med två helt från varandra skilda utbildningar. Kiropraktorerna och naprapaterna är heller inte de enda yrkesgrupper som använder sig manuella behandlingsterapier. Även yrkeskategorier av som exempelvis ortopedläkare och sjukgymnaster tillämpar manuella behandlingsmetoder. Någon utvärdering av behovet av olika manuella

terapier och vilket antal terapeuter som erfordras inom verksamhets-

området har inte genomförts. Det är viktigt att dessa frågor blir belysta, särskilt med hänsyn till det ekonomiska läget och de prioriteringar som måste göra inom sjukvården. Bl.a. bör möjligheterna till samordning mellan olika utbildningar inom den manuella medicinen utredas. Kommittén har i det föregående kunnat konstatera att många patienter söker sig till kiropraktorer och naprapater. Omfattningen och betydelsen av deras behandlingar talar för att man bör överväga en mera enhetlig reglering av de manuella behandlingsmetoderna. Innan en sådan reglering kan bli verklighet är det angeläget att få till stånd en utvärdering av manipulationstekniken och dess effekter. Vad som framkommit angående de risker som kan vara förenade med manipulationsbehandling talar enligt kommittén för att denna behandlingsform

11 Manuella behandlingsmetoder 383 .

bör kringgärdas med ytterligare restriktioner och eventuellt förbehållas

viss hälso- och sjukvårdspersonal.

Kommittén föreslår att särskild utredning om de manuella en behandlingsmetoderna inleds snarast. Kommittén vill också markera att sådan framtida utredning kan komma att föranleda andra en ställningstaganden beträffande frågan legitimation för vissa av de om yrkesgrupper sysslar med manuella behandlingsterapier. som

SOU 1996: 138 12. Psykologer och psykoterapeuter 385

12 Psykologer och psykoterapeuter

Sammanfattning

Kommittén tar i förevarande avsnitt ställning till olika frågor och framställningar med anknytning till psykologers och psykoterapeuters yrkesverksamhet. Kommittén uttalar att psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet

som bedrivs av personer utan erforderlig kompetens kan innebära

risker för patienterna. I avsnitt 13 konstaterar kommittén frågan att om

en utvidgning av kvacksalverilagens bestämmelser vad gäller rätten

att

bedriva psykologisk eller psykoterapeutisk verksamhet kräver ytterligare utredning. Kommittén lämnar därför inte något förslag i denna

del.

Psykologernas specialistkompetens bör enligt kommitténs

upp-

fattning inte regleras i behörighetslagstiftningen.

Kommittén lämnar inga förslag till förändringar beträffande

psykologernas praktiska tjänstgöring för psykologlegitimation PTP.

När det gäller verksamhet utanför den egentliga hälso- och sjukvårdens organisation kommittén att rättsläget bör tolkas på anser så sätt att legitimerade psykologer alltid räknas hälso- och som sjukvårdspersonal och står under samhällets tillsyn i den mån deras yrkesutövning innebär att de undersöker, vårdar eller behandlar andra människor. Detta oberoende av hur verksamheten är organiserad.

Legitimation som psykoterapeut får meddelas den avlagt psyko-

som terapeutexamen eller den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. När det gäller svenska psykoterapeututbild-

ningar anser kommittén att endast högskoleutbildningar och utbild-

ningar som godkänts med stöd lagen 1993:792 tillstånd av om att utfärda vissa examina bör kunna leda till legitimation psykoterasom peut.

12. 1

Inledning

Kommittén har tagit ställning till ett antal förslag med anknytning till

psykologernas yrkesverksamhet. De frågor tas är i regel som upp specifika för yrkesgruppen psykologer och kommittén har därför valt

386 12. Psykologer och psykoterapeuter

att presentera sina ställningstaganden beträffande psykologerna i ett särskilt kapitel. När det gäller psykoterapeuterna diskuterar kommittén metoder för

bedömning av vilka inriktningar inom psykoterapin som bör kunna

leda till legitimation psykoterapeut. Eftersom psykoterapi kan ses som

specialisering inom psykologin tas även denna fråga upp i

som en förevarande kapitel.

12.2 Psykologer

12.2.1 Inledning

Sveriges Psykologförbund har inför kommittén presenterat ett antal förslag med anknytning till psykologers yrkesutövning. Kommittén tar

ställning till de förslag lagts fram och diskuterar även i övrigt som

frågor rörande psykologernas yrkesverksamhet. En inledande beskrivning av psykologutbildningen och regleringen yrket finns i avsnitt 12.2.2. Därefter följer en redogörelse för

av framställningar till kommittén, avsnitt 12.2.3. Kommitténs ställningstaganden redovisas i avsnitt 12.2.4.

12.2.2 Utbildning och reglering av yrket

Psykologutbildningen är reglerad i högskoleförordningen högskole-

29 och psykologexamen uppnås efter fullgjorda kursexamen nr fordringar sammanlagt 200 poäng, dvs. motsvarande fem års om studier. Psykologer kan erhålla legitimation efter avlagd psykolog-

examen och efter att ha fullgjort den praktiska tjänstgöring som regeringen föreskriver 2 § behörighetslagen. Sådan praktisk tjänstgöring PTP skall fullgöras under tid motsvarar ett års

som

heltidstjänstgöring lO§ behörighetsförordningen. Tjänstgöringen

skall fördelas verksamhetsområden enligt föreskrifter som Socialstyrelsen meddelar. Tjänstgöringen skall fullgöras under handledning legitimerad psykolog inom offentlig verksamhet eller i privat av verksamhet har godkänts för sådan tjänstgöring av Socialstyrelsom sen. Psykologtiteln är skyddad och ingen får ge sig ut för att vara

psykolog utan att ha legitimation för yrket, eller utan att genomgå den praktiska tjänstgöringen 9 § första stycket 3 p. behörighetslagen. Om

någon, behörig detta sätt, har förvärvat en titel som utan att vara

kan förväxlas med psykologtiteln, skall denna titel i verksamhet

hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område anges på ett sätt som

tydligt skiljer den från psykologtiteln 9 § andra stycket.

Möjligheten för psykologer att erhålla legitimation infördes 1978 förordningen 1978:341 legitimation för psykologer. genom om

12. Psykologer och psykoterapeuter 387 .

Genom en särskild bestämmelse i förordningen ställdes legitimerade

psykologer i sin yrkesutövning under Socialstyrelsens tillsyn. När

behörighetslagen infördes upphävdes psykologförordningen och regleringen av psykologernas legitimation överfördes till behörighetslagen. Ursprungligen fanns inget skydd för yrkestiteln psykolog, utan endast ett skydd för yrkesbeteckningen legitimerad psykolog. Genom en ändring i 9 § behörighetslagen trädde i kraft den 1 som januari 1994 SFS 1992:1562 utökades skyddet till att omfatta även yrkestiteln psykolog. Samtidigt infördes ett skydd för yrkestiteln psykoterapeut. l den proposition som föregick ändringen i behörighetslagen prop. 1992/93:83 konstaterade föredragande statsrådet att införandet av legitimation för psykologer och psykoterapeuter inte lett till någon märkbar begränsning i det allmänna utbudet psykologisk av rådgivning och behandling. Marknadsföringen av samtalsterapi i en mångfald former var fortfarande mycket omfattande från personer vars kompetens för verksamheten var otillräcklig. Titlarna psykolog och psykoterapeut eller liknande titlar används ofta i marknadsföringen på ett vilseledande sätt som kunde ge intrycket att utövaren hade den legitimerade psykologens eller psykoterapeutens kompetensnivå. Möjligheten att ge legitimerade psykologer och psykoterapeuter en exklusiv behörighet att utöva yrket övervägdes inte i propositionen. Genomgång av en ettårig PTP efter examen har funnits med ett som legitimationskrav alltsedan legitimationen infördes för psykologer. I den utredning som Socialstyrelsen i samråd med bl.a. Psykologförbundet och de båda kommunförbunden regeringens uppdrag genomförde om utformningen av PTP framgår bl.a. att utgångspunkt för en gruppens diskussion om tjänsteorganisation och tillgång på platser har varit att PTP skulle innebära yrkesverksamhet psykolog i som underordnad ställning. Vidare framgår utgångspunkt för att en annan gruppens förslag var att behovet PTP kunde inom av rymmas

dåvarande och kommande efterfrågan psykologinsatser. Arbets-

av gruppen gjorde den bedömningen att de tjänsteorganisatoriska frågorna fick lösas i normala kontakter mellan arbetsmarknadens parter. Statliga medel för PTP har aldrig avsatts. Socialstyrelsen har fastställt föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1986:43 om legitimation av psykologer. Föreskrifterna i korthet anger

hur den praktiska tjänstgöringen för psykologlegitimation PTP skall

vara utformad. I de allmänna råden utvecklas hur föreskrifterna om PTP bör tillämpas. De allmänna råden innehåller också ett avsnitt om

den personliga lämplighetsprövningen av kommittén refererat i avsnitt

6.6.2. Under år 1996 har ovannämnda föreskrifter och allmänna råd omarbetats för att bättre överensstämma med rådande författningar och utbildningar inom Norden och inom EU/EES-området. De nya föreskrifterna och allmänna råden har erhållit beteckningen SOSFS 1996:13 M.

388 12. Psykologer och psykoterapeuter

Socialstyrelsen har vidare meddelat föreskrifter SOSFS 1 982: 78 för psykologer om journalföring. Journalföringsplikten gäller i vissa fall även för icke legitimerade psykologer. Psykologerna omfattas av det första generella EG-direktivet 89/48/EEG. De omfattas vidare av överenskommelsen om gemensam nordisk arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal och veterinärer. Psykologyrket år reglerat i bl.a. Danmark, Finland, Island och

Norge. I Finland, Danmark och Norge finns en specialistreglering av

psykologyrket. Regleringen har utformats olika sätt i de olika länderna. Inom den nordiska arbetsgrupp som arbetar med frågor om godkännande av kompetensbevis har frågan om en fri rörlighet för de olika specialiteterna diskuterats. Arbetsgruppen har emellertid gjort den bedömningen att det f.n. inte går att införa någon fri rörlighet eftersom specialiteterna ser så olika ut.

l2.2.3 Framställningar till kommittén

Sveriges Psykologförbund organiserar enligt uppgift omkring 95 procent landets psykologer. Förbundet har i skrivelser till kommitav tén och i samband med av kommittén anordnade hearingar presenterat ett antal förslag med anknytning till psykologers yrkesutövning. Förslagen rör ändringar i kvacksalverilagen, legitimation som behörighetskrav för psykologers yrkesutövning, reglering av specialistkompetens för psykologer, frågan om legitimerade psykologer som arbetar med individinriktad

patientvård utanför den traditionella hälso- och sjukvården i vissa fall

skall räknas som hälso- och sjukvårdspersonal och omfattas av bl.a. åliggandelagens bestämmelser samt samhällelig tillsyn över psykologers verksamhet utanför åliggandelagens tillämpningsområde. Förbundet har framhållit att det i utkanten av psykologisklpsykoterapeutisk verksamhet förekommer en hel del behandling av dubiöst slag, ofta med risk för skador för den enskilde som utsätts för aktiviteterna. Dessa behandlingar utförs av icke-legitimerade yrkesutövare vilka använder psykologiska behandlingsmetoder eller tekniker trots att de har obefintliga eller mycket bristfälliga kunskaper inom området. I detta sammanhang har förbundet föreslagit att kvacksalverilagens tillämpningsområde utvidgas så att den effektivt skall kunna motverka kvacksalveri inom det psykologiska behandlingsområdet. Socialstyrelsen bör därvid, anser förbundet, ges möjlighet att förbjuda den som fällts för hälsofarligt kvacksalveri inom det psykologiska behandlingsområdet att i fortsättningen utöva verksamhet inom

12. Psykologer och psykoterapeuter 389

området. Ett sådant beslut måste även kunna avse sådana diagnos- och behandlingsmetoder som kräver psykologutbildning. Vidare har förbundet anfört att psykologers behandlingsarbete i många fall innebär stora och betydelsefulla möjligheter till påverkan på enskilda individer. Yrkesutövarna vänder sig också i växande utsträckning direkt till allmänheten i privat regi. Med hänvisning till patienternas intresse av säkerhet i vården har förbundet hemställt om att kommittén överväger att föreslå att legitimation fastställs som behörighetskrav för utövande av yrke som psykolog inom hälso- och sjukvården samt att legitimation införs som behörighetskrav för tillsättning av tjänst som psykolog. Förbundet har också föreslagit att det i behörighetslagen införs en ny bestämmelse om specialistkompetens för psykologer där psykotera-

peutexamen anges som en av flera specialiseringsmöjligheter. En

sådan bestämmelse kommer enligt förbundet att tillgodose behovet av offentlig redovisning kompetensnivån. Förbundet utfärdar, i av

enlighet med beslut av förbundets kongress år 1992, specialistbehörighet för psykologer enligt en särskild specialistordning. I specialistordningen finns fyra specialistområden; klinisk psykologi, pedagogisk psykologi, neuropsykologi och arbetslivets psykologi. Enligt förbundet finns det omkring 2.500 psykologer som utför

individinriktad patientvård utanför allmän eller enskild hälso- och sjukvård. Dessa arbetar främst inom skolans elevvård, barnomsorgen, förskolan, socialtjänsten, AMI, kriminalvården och försvaret. Förbundet hemställer om att kommittén behandlar frågan om legitimerade psykologer som arbetar med individinriktad patientvård utanför den traditionella hälso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen till den del de utför individinriktad undersökning, vård och behandling patienter och därvid skall omfattas av åliggandelagen av och disciplinpåföljdslagen. Det är förbundets uppfattning att den angivna lagstiftningen skall omfatta denna grupp. Legitimerade psykologer har också arbetsuppgifter som inte är att betrakta som hälso- och sjukvård och därmed inte faller under åliggandelagen. Förbundet hävdar att samhällets tillsyn även bör omfatta legitimerade psykologer i sin yrkesverksamhet utför som arbetsuppgifter utanför den individinriktade hälso- och sjukvården där dessa arbetsuppgifter har stor betydelse för enskilda individers rättssäkerhet eller välbefinnande. Som exempel nämner förbundet

vittnespsykologiska utredningar utförda av såsom sakkunniga för-

ordnade legitimerade psykologer. Förbundet anför att samhällets

tillsyn all form psykologverksamhet regleras i särskild lagstift-

av av ning i flera europeiska länder, däribland Norge, Danmark och Finland.

En samlad rättslig reglering av all psykologverksamhet bör, enligt

förbundet, ske i särskild psykologlag. Avslutningsvis framhåller en

390 12. Psykologer och psykoterapeuter

förbundet i sin skrivelse att den framtida psykologbehörigheten måste utformas så att yrkesutövare som erhållit kompetensbevis har full professionell frihet i yrkesutövningen och därvid inte ytterst underställs någon annan professions kontroll. När det gäller praktisk tjänstgöring för psykologlegitimation PTP har förbundet anfört att det under 1980-talet uppstod långa väntetider innan psykologerna kunde erhålla PTP. Dessa väntetider har numera kortats ner ganska betydligt. Enligt en enkätundersökning som Sveriges Psykologförbunds studeranderåd genomförde under 1995 uppgick den genomsnittliga väntetiden på PTP efter avlagd till examen 3,3 månader. Psykologförbundet har anfört att âldersstrukturen är sådan att pensionsavgångarna inom psykologkåren kommer att öka mycket kraftigt efter kommande sekelskifte. Förbundet har hävdat att denna omständighet i kombination med den nuvarande och beräknade successivt ökade efterfrågan av psykologer med största sannolikhet kommer att innebära att det uppstår en brist på psykologer efter sekelskiftet, trots att intagningen till psykologutbildningen ökat under första hälften av 1990-talet. Enligt förbundets uppfattning innebär detta att möjligheterna till PTP sannolikt kommer att vara tillfredsställande. Förbundet är av uppfattningen att det är angeläget att ha kvar någon form av praktisk tjänstgöring för att pröva lämpligheten för yrket. Lämpligheten bör prövas, menar förbundet, eftersom yrket kan innebära stora möjligheter till påverkan enskilda individer. Kvaliteten av i systemet garanteras genom de regler som finns. Praktisk tjänstgöring blir ett sorts sållningsinstrument, om än ett ganska trubbigt sådant. Genom den praktiska tjänstgöringen ges också en möjlighet att under garanterad handledning pröva psykologyrket. Psykologstuderande vid Lunds Universitet har i skrivelse som överlämnats till kommittén tagit upp problemen för examinerade psykologer att få möjlighet att fullgöra PTP. Gruppen har anfört att PTP-systemet aldrig fungerat eftersom det funnits för få PTP-tjänster i förhållande till antalet studenter som examinerats från psykologutbildningen. I framtiden förutsäger gruppen att problemen kommer att bli ännu större. Detta som en följd av den ökade antagningen till psykologutbildningen. Antalet nyexaminerade psykologer bedöms i en nära framtid komma att i det närmaste fördubblas.

12.2.4 Kommitténs ställningstaganden

Psykologbehandling och kvacksalverilagen

Kommittén delar uppfattningen att psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet som utövas av personer som saknar erforderlig kompetens kan innebära risk för skador för den som behandlas. Denna fråga

12. Psykologer och psykoterapeuter 391

diskuterar kommittén vidare i avsnitt 13.4.5 under rubriken Diskussion kring ytterligare förbud. Någon utvidgning av kvacksalverilaeller de bestämmelser i kommitténs förslag motsvarar gen, som kvacksalverilagen, föreslås inte. Samtidigt vill kommittén emellertid peka på sitt förslag förbud för yrkesutövare som inte är hälso- och om

sjukvårdspersonal att behandla barn under 15 år se vidare avsnitt

13.4.6. Förslaget höjd åldersgräns för behandling av barn om en

torde innebära ett skydd för barn mot psykologisk och psykoterapeu-

tisk verksamhet utövad icke behöriga yrkesutövare. av

Psykologförbundet har tagit fall där icke legitimerade psykolo-

upp

eller psykoterapeuter använt yrkestitel som de enligt behörig-

ger en hetslagen inte har rått till. Kommittén det som angeläget att ser framhålla att det för dessa fall redan finns en möjlighet att ingripa. Behörighetslagens ansvarsbestämmelser medger ingripande mot den

bryter mot skyddet för yrkestitel se 10 §. En motsvarande

som

bestämmelse finns i kommitténs förslag till lag om yrkesverksamhet

hålso- och sjukvårdens område se avsnitt 14. Kommitténs förslag

också möjlighet att med vitesföreläggande angripa obehörigt ger en

användande bl.a. psykolog- och psykoterapeuttitlar. I första hand

av bör således i dessa fall försöka åstadkomma en sanering genom man

använda sig befintlig lagstiftning. Skyddet för yrkestiteln har

att av

bl.a. till uppgift att göra det enklare för den enskilde att avgöra vilka

yrkesutövare har erforderlig kompetens och som står under som samhällets tillsyn. Ett effektivt utnyttjande de möjligheter behörigav

hetslagen och förslaget till lag yrkesverksamhet på hälso- och

om sjukvårdens område erbjuder, torde kunna ett relativt gott skydd ge

inom det psykologiska behandlingsområdet.

Frågan specialistkompetens för psykologer om

I dag finns reglering av läkarnas och tandläkarnas specialist-

en

kompetens i behörighetslagen och behörighetsförordningen. Kommit-

tén har i avsnitt 6.5.7 lagt fram ett förslag om att också sjuksköter-

skornas specialistkompetens/vidareutbildning skall regleras. Exempel

reglering specialistkompetens som organiseras av yrkesförbund

av finns bl.a. för sjukgymnaster och psykologer. En reglering av

specialistkompetens kan, oavsett den tillkommit genom för-

om

fattningsreglering eller inom olika yrkesförbund, ha den fördelen att

patienterna får bättre upplysning yrkesutövarens utbildning/en om kompetens och kan därmed underlätta för den enskilde att finna den

specialist som söks. Antalet legitimerade psykologer uppgår f.n. till omkring 6.500, att

jämföra med exempelvis antalet legitimerade sjuksköterskor som uppgår till omkring 124.000. Att skapa en specialistreglering för en yrkesgrupp tar i anspråk både tid och medel. Kommittén anser att

ny

392 12. Psykologer och psykoterapeuter

det f.n. inte finns något uttalat behov från sida reglera statens att även

vidareutbildningar av psykologer. Redan den nuvarande utbildningen

som ligger till grund för legitimationen är omfattande och hög av

kvalitet. För patienternas del torde det tillräckligt samhället

vara att

ger en garanti för den kompetens erhålls grundutbildning

som genom

jämte praktisk tjänstgöring. Här vill kommittén också peka på möjligheten för psykologer att psykoterapeutexamen och

genom

legitimation som psykoterapeut erhålla samhällets godkännande vid

specialisering/vidareutbildning.

Praktisk tjänstgöring för psykologlegitimation PT P

Kommittén delar Psykologförbundets uppfattning någon form

att av praktisk tjänstgöring för att pröva lämpligheten för yrket bör finnas kvar för psykologer. Psykologförbundet har anfört de tidigare så att

långa väntetiderna för psykologer kortats ganska betydligt. Enligt

ner

kommitténs uppfattning finns det därför inte några skäl föreslå

att nu några ändringar beträffande PTP. Det förhållandet reglerar att staten

utbildningen, inte PTP är förutsättning för full men - som en behörig-

het kan innebära vissa problem. Om det i framtid exempelvis - en

skulle uppstå en diskrepans mellan antalet utbildningsplatser och

antalet praktikplatser kan det finnas anledning psykologeratt se över nas PTP.

Verksamhet utanför den egentliga hälso- och sjukvårdens organisation

Sveriges Psykologförbund har framhållit att det är angeläget att

Socialstyrelsens tillsyn även omfattar legitimerade psykologer när

dessa bedriver individinriktad patientvård utanför den allmänna eller enskilda hälso- och sjukvården. Socialutskottet har uttalat bet. 1993/94:SoU26 det råder viss att

oklarhet om och i så fall i vilken utsträckning skolpsykologerna och

vissa andra som arbetar med individinriktad patientvård utanför den

traditionella hälso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdsper-

sonalen. Utskottet ansåg därför att denna fråga borde övervägas ytterligare och hemställde att riksdagen regeringen till känna vad gav utskottet anfört. Riksdagen biföll utskottets hemställan rskr. 1993/94:410. Regeringen har tilläggsdirektiv överlämnat som riksdagens skrivelse med utskottets betänkande till kommittén. När det gäller frågan legitimerade psykologers verksamhet om utanför den egentliga hälso- och sjukvårdens organisation, exempelvis

inom skolor och företag, vill kommittén peka på att disciplinpåföljdslagens bestämmelser disciplinpåföljd gäller yrkesutövning

om

som har samband med undersökning, vård och behandling patienter

av eller klinisk forskning på människor. Enligt uttalanden i lagens

12. Psykologer och psykoterapeuter 393

förarbeten prop. 1993/94:149 s. 77 skall den vård eller som ges behandling eller genomgår en undersökning oavsett anledning betraktas som patient. Denna inställning har också HSAN redovisat i sina beslut. Jfr HSAN :s beslut 1995-02-28, SB 309. Enligt kommitténs uppfattning måste rättsläget tolkas på så sätt att legitimerade psykologer alltid räknas som hälso- och sjukvårdspersonal och står under samhällets tillsyn enligt âliggandelagen och disciplinpåföljdslagen i den mån deras yrkesutövning innebär att de undersöker, värdar eller behandlar andra människor. Detta gäller oberoende hur av verksamheten är organiserad. I sammanhanget kan det också finnas skäl att erinra om den nya lag om tillsyn över hälso- och sjukvården

som träder i kraft den 1 januari 1997 se även avsnitt 2.2.2. Genom

den nya lagen införs nya bestämmelser om tillsyn som inte är knutna till driftfonnen.

överväganden kring sådan psykologverksamhet som inte omfattas

av disciplinpåföljdslagen eller åliggandelagen får anses ligga utanför kommitténs uppdrag.

12.3 Psykoterapeuter

12.3.1 Inledning

Enligt behörighetslagen skall högskolans psykoterapeutexamen ligga till grund för legitimation som psykoterapeut. Socialstyrelsen har dock rätt att även ge legitimation till den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Eftersom behovet av utbildade psykoterapeuter inte täcks med den utbildningsvolym som finns inom högskolan förekommer en omfattande utbildningsverksamhet inom hälso- och sjukvården och i enskilda organisationers regi. Därför har Socialstyrelsens bedömningar fått en betydligt större omfattning än vad som gäller för andra yrkesgrupper. I praktiken har detta inneburit att Socialstyrelsen gör bedömningar av vilka andra inriktningar än de som finns inom högskolan som skall ligga till grund för legitimationen. Det har framförts kritik från psykoterapeuter med utbildningsinriktningar som inte godkänts av Socialstyrelsen mot styrelsens bedömningskriterier och förfarande vid granskning av nya inriktningar inom psykoterapin. I avsnitt 12.3.2 beskriver kommittén den statliga psykoterapeututbildningen. Regleringen av psykoterapeutyrket redovisas i avsnitt 12.3.3. Framställningar till kommittén refereras i avsnitt 12.3.4. I avsnitt 12.3.5 redovisar kommittén sina ställningstaganden i frågan om förfarandet vid bedömningen av nya terapiinriktningar.

394 12. Psykologer och psykoterapeuter

12 3 2 Utbildning

. .

För erhållande av psykoterapeutexamen högskoleexamen nr 30 krävs enligt högskoleförordningen fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 60 poäng under en treârsperiod. Utbildningen är en påbyggnadsutbildning som kräver grundläggande kunskaper i psykoterapi som erhållits genom antingen avlagd psykologexamen enligt 1982 års studieordning, läkarexamen samt fullgjord specialiseringstj änstgöring

i allmän psykiatri eller socionomexarnen med föreskriven komplette-

ring eller annan motsvarande utbildning. I högskoleförordningen anges inte vilken inriktning som utbildningen skall ha, detta är ett ansvar för den enskilda högskolan att besluta om inom ramen för den målbeskrivning som anges för psykoterapeutexamen. För erhållande av psykoterapeutexamen gäller att studenten skall ha förvärvat sådana fördjupade kunskaper och färdigheter som -fordras för att självständigt kunna göra diagnostiska bedömningar och upprätta behandlingsprogram samt genomföra och utvärdera psykoterapi inom ett av områdena individual-, grupp- eller familjetera

utlvecklat självständigt tänkande, självkännedom och förmåga till

-empatisk inlevelse. Härutöver gäller de mål som respektive högskola bestämmer. Den statligt reglerade påbyggnadsutbildningen i psykoterapi inrättades 1978 inom högskolan vid Karolinska institutet och Universitetet i Umeå. Det var statsmakternas intentioner att utbildningen sikt

skulle byggas ut till samtliga sex högskoleregioner, men ytterligare

utbyggnad kom bara, utöver de två tidigare nämnda högskolorna, att genomföras vid Universitetet i Lund. Skälen till att utbildningen byggdes upp i statlig regi var att det ansågs föreligga ett stort behov av psykoterapeutiskt utbildade personer inom den psykiatriska vården. Den utbildning som fanns inom landet hade byggts upp efter privata initiativ och det förelåg uppenbara svårigheter för vårdsökande att värdera vilken kompetens olika utövare av psykoterapi egentligen hade. Utbildningen var till en början uppdelad i två steg om sammanlagt 90 poäng. Eftersom man lade stor vikt vid den personliga mognaden hos de studerande bedrevs utbildningen halvfart. Det första steget skulle vara allmänorienterande och ge kompetens att utöva psykoterapi i team eller under handledning. Denna utbildning förutsatte att man hade en tidigare yrkesutbildning med inriktning mot vård av männi-

skor, men däremot inte någon tidigare psykoterapiutbildning. Steg 2-

utbildningen byggde den grundläggande utbildningen. År 1987 genomfördes förändring utbildningen så en av att steg utbildningen upphörde som en självständig utbildning. Detta berodde bl.a. att psykologutbildningen förändrades och inkluderade grund-

12. Psykologer och psykoterapeuter 395

läggande psykoterapi. Även specialistutbildningen för läkare med inriktning mot psykoterapi förändrades och tillfördes inslag av psykoterapi. Vidare ansågs inte målsättningen för steg l-utbildningen överensstämma med den praktiska verkligheten. Utbildningen gav också en oklar kompetens. Den nya psykoterapiutbildningen motsvarar i stort den tidigare steg 2-utbildningen och bedrivs på halvfart för att det skall vara möjligt att samtidigt upprätthålla ett yrkesarbete med anknytning till psykoterapeutisk verksamhet. Utbildningen i psykoterapi vid högskolan har av ekonomiska skäl inte kunnat byggas ut för att motsvara den efterfrågan på utbildad personal som kommit främst från den psykiatriska värden. Av den anledningen finns det också en omfattande privat utbildning som bedrivs av olika intresseföreningar eller av arbetsgivare inom hälsooch sjukvården.

12.3.3 Reglering av yrket

1981 års behörighetskommitté föreslog i sitt betänkande SOU 1983:33 Kompetens inom hälso- och sjukvården att de som har psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning skulle få registrera sig hos Socialstyrelsen. Därigenom skulle de som har en kvalificerad utbildning i psykoterapi ensamrätt att annonsera och i övrigt tillkännage denna kompetens. Samtidigt skulle samhället ges tillfälle till nödvändig insyn i den verksamhet som bedrivs. Under remissbehandlingen ställde sig åtskilliga remissinstanser kritiska till kommitténs förslag om registrering av psykoterapeuter. I den proposition som föregick behörighetslagen anförde föredragande statsrådet att den rättsliga reglering som låg närmast till hands för psykoterapeuter var legitimationsinstitutet prop. 1983/84:179 s. 18. Som skäl för denna uppfattning androgs att efterfrågan psykoterapi var stor och kunde förväntas öka, att psykoterapi kan innebära avsevärda ingrepp i patientens liv och hälsa samt att det är angeläget att denna verksamhet kringgärdas av sådana bestämmelser att patienternas säkerhet i vården kan garanteras. Vidare ansågs det vara av betydelse att allmänheten ett enkelt sätt skulle kunna avgöra om den som erbjuder sina tjänster har tillräcklig utbildning för att självständigt bedriva psykoterapi. Legitimation bör, enligt propositionen, ges psykoterapeuter med den statliga psykoterapeutexamen eller med motsvarande utbildning och erfarenhet. Vid sidan av den statliga utbildningen refererades till annan utbildning för psykoterapeuter uppgavs fylla högt ställda krav och som som direkt borde kunna ligga till grund för legitimation. Vid bedömningen sökande har motsvarande utbildning och av om en

erfarenhet som den statliga utbildningen såg departementschefen det

angeläget att Socialstyrelsen beaktade även dokumenterad som

396 12. Psykologer och psykoterapeuter

erfarenhet av psykoterapeutiskt arbete i kombination med särskild personlig fallenhet för sådan verksamhet. Den särskilda ekvivaleringsgrupp som arbetat sedan 1979 borde, enligt propositionen, kunna ge

Socialstyrelsen erforderligt beslutsunderlag när det gäller att bedöma

vilka utbildningar och vilken erfarenhet vid sidan den statliga som av utbildningen skulle kunna ligga till grund för legitimation. Propositionsförslaget om legitimation för psykoterapeuter antogs av riksdagen och psykoterapeuter kan sedan den 1 januari 1985 erhålla legitimation efter avlagd psykoterapeutexamen 2 § behörighetslagen. En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet sin ange grundutbildning. Psykoterapeuttiteln är, på sätt psykologsamma som titeln, skyddad och ingen får på hälso- och sjukvårdens område sig ge ut för att vara psykoterapeut utan att ha legitimation för yrket. Om någon som saknar sådan behörighet att använda titeln psykoterapeut, har förvärvat en titel som kan förväxlas med denna, skall titeln i verksamhet hälso- och sjukvårdens område ett sätt anges som

tydligt skiljer den från psykoterapeuttiteln 9 § behörighetslagen.

Avslag ansökan om legitimation sker enligt uppgift från Socialstyrelsen oftast den grunden att terapiutbildningen inte accepteras. Styrelsen har som legitimationsgrundande godkänt ett

flertal psykoterapiutbildningar utanför den statliga högskolan. Som

exempel kan nämnas utbildningen i kognitiv psykoterapi vid Kognitivt

Center, Danderyds Sjukhus och den utbildning i beteendeterapi

som anordnas av Beteendeterapeutiska Föreningen i Uppsala. Socialstyrelsen har i ett meddelandeblad Utbildning för legitimation

som psykoterapeut Nr 19/90 redovisat de normer är legitima-

som tionsgrundande dels för psykoanalytiskt inriktad individualterapi, dels

för utbildningar inom beteendeterapi, grupp- och familjeterapi samt

kognitiv psykoterapi. Dessa fyra utbildningar är samtliga påav byggnadstyp och förutsätter att den sökande vid tidpunkten för tillträdet till utbildningen har en tidigare uppnådd steg l-kompetens eller motsvarande förkunskaper. En hearing anordnades av Socialstyrelsen i oktober 1994 för att ge styrelsen underlag för ställningstaganden i några väsentliga huvudfrågor när det gäller psykoterapeutlegitimation. Hearingen har inom

Socialdeparementet dokumenterats i en promemoria Dokumentation

av Socialstyrelsens hearing om vetenskapligt underlag för psykoterapeutlegitimation den 10:e oktober 1994. Vid hearingen diskuterades

hur man skall se kravet på bevisade effekter av psykoterapifonnen

genom utvärdering i kontrollerade vetenskapliga studier, om man skall tillföra ett kriterium som utgår från den s.k. släkt- skapsstanken, dvs. nära anknytning till andra, erkända psykoterapiformer,

12. Psykologer och psykoterapeuter 397

skall vidga psykoterapibegreppet till att omfatta även sådana - om man

psykologiska åtgärder som inte är att betrakta som sjukvårdande

behandling. Vid hearingen deltog sex inbjudna experter tre docenter, två professorer och medicine doktor samt representanter från Socialen styrelsen. Diskussionen vid hearingen kom att röra sig kring jämförelser

mellan psykodynamisk och övrig psykoterapi samt det rimliga eller

önskvärda att kräva att all psykoterapi värderas utifrån en i ens grunden positivistisk och naturvetenskaplig kunskapssyn. Merparten de traditionella vetenskapliga kontrollstudierna uppgavs vara gjorda av

på beteendeterapi och kognitiv terapi. När det gäller psykodynamisk

terapi finns försök att även utveckla kvalitativa metoder och att studera snarare än att göra rena effektstudier. processen Vidare diskuterades rad brister i den befintliga forskningen, en såsom bristande validitet och reliabilitet, olika stor heterogenitet i patientgrupperna i olika terpiformer, avsaknaden av forskning om vilken patient behöver vilken typ av terapi, avsaknaden av som

lângtidsuppföljningar När det gäller släktskapskriterier rådde det

m.m. enighet att metoder för att bedöma släktskap mellan olika om

psykoterapiformer skulle kunna vara värdefulla för psykoterapins

utveckling i sig, några deltagare ansåg att det skulle vara lika men

komplicerat att utveckla kvalitativa metoder i psykoterapiforsk-

som ningen.

En uppfattning framfördes vid diskussionen vid hearingen var

som

att psykoterapiutbudet skulle vara fattigt utan flera av de metoder som

i dag inte uppfyller Socialstyrelsens kriterier, att alternativ behövs och att dessa metoder också kan bidra med stimulans och förnyelse till även de etablerade terapierna. Tiden ansågs dock inte vara mogen för någon förändring krav, kriterier och bedömningar. Det beslutades av mot bakgrund diskussionen att Socialstyrelsen tills vidare skulle av hålla fast vid det befintliga systemet och de kriterier som gäller för

legitimation. Anordnandet uppföljande hearing diskuterades,

av en någon sådan planeras för närvarande inte enligt uppgift från men Socialstyrelsen.

Efter hearingen gjorde Socialstyrelsen i ett nytt meddelandeblad

Utbildning för legitimation psykoterapeut. Tillägg till Medsom

delandeblad 19/90 Nr 19/95 vissa tillägg till ovannämnda meddelan-

deblad. För den statliga utbildningen eller andra utbildningar skall enligt meddelandebladet tre kriterier vara uppfyllda: Metoden ska grunda sig på vetenskapligt förankrad personligen hets- och utvecklingsteori, omfattar individens utveckling, det som

normala psykologiska fungerandet och kända psykopatologiska

tillstånd.

2. En behandlingseffekt på patienter med psykiatriska problem/besvär ska konstaterad i kontrollerade vetenskapliga studier med

vara

398 12. Psykologer och psykoterapeuter SOU 1996: 138

accepterad vetenskaplig metodik och publicerade i erkända tidskrifter eller motsvarande.

Det ska inom landet finnas tillgång till kompetenta lärare och

handledare på akademisk nivå som också tar för kontinuansvar en

erlig lämplighetsbedömning under utbildningstiden.

Styrelsen anger i meddelandebladet att man vid hearingen 1994 genom

faktaredovisning och diskussion med olika experter fått underlag för ställningstaganden i några väsentliga huvudfrågor när det gäller

bedömningar av ansökningar om godkännande av psykoterapeutlegitimation. Förutom krav vetenskaplig teori och metod samt

tillgång till kompetenta lärare måste den som ansöker legitimation

om

uppfylla kravet att påvisa att den inriktning ligger till grund för

som ansökan ger behandlingseffekter genom kontrollerade studier och

vedertagen metodik. Att använda s.k. släktskapskriterier

anser

Socialstyrelsen inte relevant för närvarande på grund av metodologiska

svårigheter. Mer kunskap är därvid nödvändigt vad gäller sambandet mellan teori, begrepp, metodik, praktik samt behandlingsutfall anför styrelsen i meddelandebladet.

Avslutningsvis kan tilläggas att psykoterapeuterna omfattas det

av första generella EG-direktivet 89/48/EEG.

12.3.4 Framställningar till kommittén

Representanter för två olika inriktningar inom psykoterapin inte

som

godkänts för legitimation har inkommit med framställningar till kommittén. Det gäller inriktningarna transaktionsanalys och gestaltte-

rapi. Kommittén har vid en av sina hearingar sammanträffat med

representanter för transaktionsanalytiker. Beträffande transaktionsana-

lysen har Socialstyrelsen fattat beslut om att utbildning i transaktions-

analys för närvarande inte kan läggas till grund för legitimation Dnr

140-1225/91. Hos Socialstyrelsen finns för närvarande ett antal öppna ärenden där styrelsen väntar på kompletteringar från de sökande. Ärendena gäller sökande med

utbildning inom inriktningarna gestaltterapi, bildterapi och integrerad kroppsterapi.

Transaktionsanalys

Svenska Transaktionsanalytiska Föreningen STAF har hemställt om

möjlighet för psykoterapeututbildning i transaktionsanalys TA att bli

legitimationsgrundande. Enligt STAF finns det cirka 40 examinerade

transaktionsanalytiker i Sverige december 1993 och ungefär lika

många som inom kort beräknas vara färdiga för examination. STAF har i sina skrivelser ifrågasatt Socialstyrelsens förfarande vid

bedömningen av olika terapiinriktningar. Sammanfattningsvis anför föreningen att den nämnd som Socialstyrelsen utsåg för att pröva bl.a.

12. Psykologer och psykoterapeuter 399

TA terapi delvis sammansatt personer som representerade som var av

terapier sedermera godkänts legitimationsgrundande och att

som som dessa verkat för sina inriktningar. Vidare har föreningen gjort egna gällande att TA blivit bedömd enligt andra och snävare kriterier än övriga godkända terapiformer. Föreningen har lagt fram vad som gällt material att transaktionsanalytiker numera kan erhålla som anger

legitimation i Österrike och snart i Schweiz, att italienska trans-

aktionsanalytiska institut fått rätt att utbilda legitimerade psykoterapeuter och att universitetsutbildningar med TA som viktig del börjat hållas vid ett universitet i Nottingham, Storbritannien. TA definierades Alternativmedicinkommittén SOU 1989:62 s. av 304 ett slags gruppterapi, där transaktionerna människor emellan som används för att definiera och analysera individens jag-tillstånd. Transaktion betyder samspel. Det är den minsta beståndsdelen i socialt umgänge och består stimulus från en person och respons från en av i ett växelspel. I TA arbetar med att bli medveten om sina annan man transaktionsmönster, sitt sätt att kommunicera. TA beskrivs som ett intellektuellt instrument för att försöka förstå grunden till beteende och känslor. Grundtanken är att når bättre självinsikt genom att man en analysera de olika typer av transaktioner eller meningsutbyten som har med andra TA är således en mål- och handlingsinman personer.

riktad metod med pedagogiska förtecken. Den används i Sverige bl.a. på gruppdynamiska kurser inom arbetslivet och på behandlingshem för

narkotikamissbrukare.

Utbildning och handledning i TA sker enligt uppgift från STAF

huvudsakligen i privat regi, medan examinationerna anordnas av två

olika organisationer, dels av Board of Certification som grundats av International Transactional Analysis Association och som genomför

examinationer över hela världen, dels av Council of Certification som grundats European Association for Transactional Analysis. av

Transaktionsanalytikerna examineras inom fyra specialistområden. Det

finns vidare två nivåer examina, nivå l för kliniker och en nivå av en 2 för utbildare och handledare. Utbildningstiden före examination variera mellan fem och åtta år. uppges

Gestaltterapeuter

Rektorn för den fyraåriga utbildningen vid Gestalt Akademin i Skandinavien till kommittén framfört synpunkter på har i en skrivelse det svenska förfaringssättet vid legitimering av psykoterapeuter. Förfarandet brista vad gäller rättsäkerheten. I skrivelsen anförs uppges bl.a. det riktigare det fanns instans i samhället som att vore om en hade för psykoterapifrågor på ett bredare sätt, dvs. ansvar för ansvar skaffa sig helhetsbild både utifrån klienters, vårdgivares och att en

400 12. Psykologer och psykoterapeuter

psykoterapeuters behov. Likaså att denna instans för tog ansvar en

bred forskning kring psykoterapi. European Association for Psychoterapy EAP arbetar enligt uppgift

i skrivelsen för en framtida europeisk legitimation psykoterapiyrket. av

En samordning av det svenska legitimationssystemet för psykoterapeu-

ter med det europeiska vore därför enligt skrivelsen naturligt. Gestaltterapi definierades av Alternativmedicinkommittén SOU 1989:62 som en terapi syftande till att förbättra kontakt en persons med nuet, vilket skall leda till ökad medvetenhet och ökat en ansvar

för sig själv. Termen gestalt är hämtad från gestaltpsykologin.

Människan ses som en total gestalt är än som mer summan av egenskaper; helheten är mer än delarna. En gestalt är organiserad en

helhet, bestående av både figur och bakgrund. Gestaltterapin kan tillämpas individer, och i familjeterapi. Inom gestaltterapin

grupper talar man inte om skador eller traumatiska upplevelser, utan om oavslutade situationer; situationer som inte tagit gestalt, inte bildat som en helhet som kan läggas till handlingarna. Målet med gestaltterapin är att få individen medveten sitt beteende och lära sig mer om ta ansvar för sig själv, sin vilja, sina känslor och sina handlingar. Gestalt Akademin har enligt uppgift utbildat gestaltterapeuter egen i Skandinavien sedan snart 20 år tillbaka. Flertalet länder i Europa har, enligt vad som framförs Gestalt Akademin, accepterat gestaltav

psykoterapin som legitimationsgrundande.

12. 3 5 Kommitténs ställningstaganden

.

Enligt behörighetslagen är det högskolans psykoterapiexamen

som skall ligga till grund för legitimation som psykoterapeut och det är den

enskilda högskolan som inom för målbeskrivningen för

ramen examen bestämmer vilken inriktning som utbildningen skall ha. Enligt lagen 1993:792 om tillstånd att utfärda vissa examina får juridisk eller en enskild person som anordnar utbildning endast efter tillstånd utfärda sådana examina som regeringen med stöd lagen meddelat föreav skrifter om. Sådan rätt har meddelats Erikastiftelsen i Stockholm, som

sedan länge bedrivit psykoterapiutbildning med inriktning mot barn-

och ungdom.

I 12 § behörighetslagen bemyndigas regeringen att meddela

ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i lagen. Regeringen får överlåta Socialstyrelsen att meddela sådan föreskrifter. Sådan

delegation till Socialstyrelsen har i behörighetsförordningen skett

beträffande flera yrkesgrupper, dock inte beträffande psykoterapeuter-

na. Ett stort antal personer ansöker varje år legitimation om som psykoterapeut utan att ha godkänd psykoterapiexamen. Eftersom

utbildningen inom högskolan inte är utbyggd i någon större omfattning

SOU 1996: 138 12. Psykologer och psykoterapeuter 401

och det finns ett stort antal privata utbildningsanordnare innebär Socialstyrelsens prövningar att styrelsen tar ställning till inriktningar som inte finns inom högskolans ram. Beslut om vilka terapiformer skall godkännas legitimasom som tionsgrundande har stor betydelse för den sökande. Ett beslut att om inte godkänna en viss terapiform kan i realiteten innebära starka begränsningar i terapeuters möjligheter att utöva terapin. Det är en grannlaga uppgift att avgöra vilka inriktningar inom psykoterapin som skall kunna leda till legitimation. Bedömningen måste göras på objektiva grunder och efter utvärderingar. noggranna

Kommittén saknar underlag för att ta ställning till inriktningarna

om transaktionsanalys och gestaltterapi bör kunna ligga till grund för legitimation som psykoterapeut. Förhållandena visar, enligt kommittén uppfattning, att det finns ett behov av att skärpa reglerna för vilka utbildningar skall bedömas som

motsvara den statliga psykoterapiutbildningen. När det gäller svenska psykoterapeututbildningar kommittén

anser

att endast högskoleutbildningar och utbildningar som godkänts med

stöd av den tidigare nämnda lagen om tillstånd att utfärda vissa examina bör kunna leda till legitimation som psykoterapeut. Det är regeringen som efter Högskoleverkets hörande beslutar utom en bildning utanför högskolan skall kunna leda till psykoterapeutexamen.

Prövningarna av olika utbildningar och därigenom olika inriktningar

inom psykoterapin flyttas därmed över regeringen och Hög- skoleverket. Även Socialstyrelsen således formellt om har en möjlighet att godkänna även andra utbildningar bör den principen gälla att endast psykoterapeutexamen leder till legitimation.

‘ mmzxré-2i%1::fv.2:

13. Begränsningari rätten att vidta vissa... 403

13 Begränsningar i vidta vissa

rätten att

hälso- och

sjukvårdande åtgärder

Sammanfattning

Bestämmelser motsvarande de i den nuvarande kvacksalverilagen överförs till kap. 4 och 8 i kommitténs förslag till lag om yrkesverksamhet på hålso- och sjukvårdens område. I huvudsak innebär förslaget följande förändringar: Gränsen för behandling av barn höjs till 15 år. Förbudet mot att lämna skriftliga råd utan föregående personlig undersökning tas bort. Ett förbud mot att tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn under åtta år utan föregående anvisning av läkare införs. Socialstyrelsen får möjlighet att vid vite förelägga någon att upphöra med verksamhet som strider mot de bestämmelser som begränsar rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder.

13.1 Inledning

Kommitténs uppdrag innefattar enligt direktiven en översyn av

bestämmelserna i lagen om förbud i vissa fall mot verksamhet på

hälso- och sjukvårdens område, allmänt benämnd kvacksalverilagen. Innehållet i kvacksalverilagen har tidigare redovisats i avsnitt 2.6. Alternativmedicinkommittén lämnade i sitt betänkande SOU 1989:60 Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén ett förslag till lag om alternativmedicinsk verksamhet m.m. Lagen var tänkt att ersätta den gällande kvacksalverilagen. Förslaget har remissbehandlats. En hel del kritiska synpunkter framfördes under remissbehandlingen och Alternativmedicinkommitténs lagförslag kom aldrig att genomföras. Vid vår kommittés diskussioner kring en behörighetsreglering och behovet av begränsningar när det gäller olika behandlingsmetoder m.m. har det fallit sig naturligt att ta tillvara de synpunkter som framkom under remissbehandlingen. Alternativmedicinkommitténs förslag till lag om alternativmedicinsk verksamhet redovisas i avsnitt 13.2. Avsnitt 13.3 innehåller en sammanfattning av de synpunkter som framkom under remissbe-

404 13. Begränsningari rätten att vidta vissa...

handlingen. Kommitténs diskussioner och förslag till ny reglering

finns i avsnitt 13.4. Hur den nya regleringen bör utformas utvecklar kommittén ytterligare i avsnitt 14, där kommittén lämnar förslag till en lagstiftning som innebär en sammanslagning av behörighets-,

åliggande-, disciplinpåföljds- och kvacksalverilagen. Diskussionerna

i avsnitt 13.4 förs i första hand med den utgångspunkten att förslaget skall kunna passa in i en ny sammanslagen lagstiftning. Principdiskussionerna kan emellertid äga sin giltighet oavsett om man väljer att låta regleringen ingå i en ny sammanslagen lagstiftning eller kvarstå i en egen lag.

13.2 Alternativmedicinkommitténs

förslag till lag

om alternativmedicinsk verksamhet

Alternativmedicinkommittén lämnade, som tidigare nämnts, i sitt

slutbetänkande ett förslag till lag om alternativmedicinsk verksamhet m.m. Lagförslaget avsågs bli tillämpligt den som utövade alternativmedicinsk verksamhet och som inte omfattades av den vid

tidpunkten gällande lagen l980:l1 om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. Enligt kommitténs uppfattning borde det vara tillåtet att använda alternativa behandlingsformer inom hälso- och sjukvården, om patienten uttryckt önskemål om alternativ behandling, om behandlingsfonnen var ofarlig och om den gavs först sedan allmänt vedertagna metoder använts eller användes parallellt med sådana. Som alternativmedicinsk verksamhet betecknades i lagförslaget sådana åtgärder som inte godtagits i hälso- och sjukvården och som

syftade till att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar

och skador. Vad som inte vid en given tidpunkt och på en given plats anses tillhöra den etablerade medicinen utgör således alternativ medicin enligt Alternativmedicinkommittén. Det saknade i sammanhanget betydelse att en viss alternativ inriktning kan ha en avancerad teoribildning och bedrivas ett seriöst sätt. Valet av terminologi indikerar ett mera neutralt förhållningssätt till vård och behandling utanför den traditionella sjukvården än vad som är fallet i förarbetena till den gällande kvacksalverilagen. Utgångspunkten i Alternativmedicinkommitténs arbete har varit att

den enskilde själv skall kunna välja erbjudna alternativa behandlingsmetoder. Det år således inte alternativmedicinen i sig som

ifrågasätts utan huvudfrågan har varit hur behovet av säkerhet för patienterna skall beaktas då den vårdsökande väljer alternativmedicinska vårdforrner.

Alternativmedicinkommittén framhöll som sin uppfattning, att det

inte kan vara en statlig uppgift att försvåra eller förhindra den

13. Begränsningari rätten att vidta vissa... 405

alternativmedicinska verksamheten i vidare mån än att uppenbara hälsorisker så långt det är praktiskt möjligt förebyggs. Frågan var i stället när det mer konkret finns anledning för staten att ingripa mot en alternativmedicinsk behandling som den enskilde själv önskar få utförd. Även behandling skulle overksam ansåg kommittén om en vara att principen om människors rätt att fritt välja behandling måste respekteras. Frågan om den alternativa medicinen är riskfylld eller inte menade Alternativmedicinkommittén mera var en fråga om behandlarens kompetens metoden i sig. än om Den viktigaste förändringen i Alternativmedicinkommitténs lagförslag att de alternativmedicinska behandlarna indelades i två var kategorier; de som hade en viss fastställd medicinsk basutbildning och de inte hade sådan utbildning. Den som genomgått av Socialstysom relsen godkänd medicinsk basutbildning för alternativmedicinsk verksamhet skulle efter ansökan kunna registreras som alternativmedicinsk yrkesutövare lagförslaget 3 §. Även den visade

se som att

han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skulle få registreras. I princip borde man, ansåg kommittén, sträva efter att all alternativmedicinsk verksamhet som utövas mot ersättning bedrivs endast av dem som har en viss adekvat utbildning. Den medicinska basutbildning som kommittén föreslog syftade till att ge behandlarna sådan kompetens som de behövde för att kunna göra en allmän bedömning av patientens hälsotillstånd och vid behov hänvisa denne till hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen skulle enligt förslaget få i uppdrag att fastställa kriterierna för basutbildningen och pröva utövarnas kompetens. Kommittén anförde att det i tidsomfång torde krävas en utbildning motsvarar omkring 40 poäng i den statliga högskoleutsom bildningen. Utöver en medicinsk basutbildning ansåg kommittén att det behövdes ytterligare kompetens i fråga om den behandlingsmetod som utövades. Yrkesutövarens kompetens detta område ansågs dock inte kunna bli föremål för någon offentlig kontroll utan fick bli en sak för branschen; exempelvis genom intern auktorisation. Kommittén diskuterade olika alternativ när det gällde vilken myndighet skulle för registret över alternativmedicinska som ansvara utövare. Kommittén bedömde det som möjligt att många människor skulle uppfatta registrering likvärdig med ett godkännande en som eller sorts legitimation, varför registrering hos t.ex. länsstyrelse en eller Konsumentverket, också har ansvaret för tillsynen enligt som marknadsföringslagen beträffande naturmedel, övervägdes. Eftersom alternativmedicinen syftar till att behandla människor ansågs det emellertid ligga nära till hands att välja Socialstyrelsen. Ingen skulle, enligt lagförslaget, obehörigen få ge sig ut för att vara

406 13. Begränsningari rätten att vidta vissa...

registrerad alternativmedicinsk yrkesutövare i verksamhet på hälso-

och sjukvårdens område se 4 §. Den bröt mot denna be-

som

stämmelse kunde ådömas ett bötesstraff se 8 §. Yrkesbeteckningen

registrerad alternativmedicinsk yrkesutövare gavs således ett rättsligt skydd. Till skillnad från den gällande kvacksalverilagen innehöll Alternativmedicinkommitténs lagförslag inte någon uppräkning vilka av sjukdomar och metoder som undantogs från verksamhet som omfattades av lagen. I stället var det regeringen eller, efter bemyndigande, Socialstyrelsen som till skydd för enskilda fick föreskriva att den som mot ersättning utövade verksamhet på hålso- och sjukvårdens område inte fick behandla vissa sjukdomar eller använda vissa metoder

se 6 § andra stycket.

Även lagförslaget inte vilka sjukdomar och metoder om angav som är förbjudna inom alternativmedicinsk verksamhet, lämnade Alternativmedicinkommittén i sitt betänkande förslag till vilka sjukdomar och metoder som borde undantas från sådan verksamhet. I likhet med vad som föreskrivs i kvacksalverilagen föreslogs att sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen skulle undantas. Behandling av cancer, endokrina sjukdomar som t.ex. insulinberoende diabetes, systemsjuk-

domar som t.ex. SLE en kronisk, livslång autoimmun sjukdom samt

psykoser skulle också undantas om inte patienten först haft kontakt med läkare beträffande sjukdomen. Behandling av akuta, livshotande sjukdomstillstånd samt sjukdomar hos gravida kvinnor skulle helt undantas från alternativmedicinsk behandling och annan behandling som inte står under Socialstyrelsens kontroll. Jfr bet. s. 73 74. - Generellt måste den principen upprätthållas, menade Alternativmedicinkommittén, att livsuppehållande behandling läkare som ordinerat inte fick avbrytas av någon alternativmedicinsk behandlare eller annan som inte stod under Socialstyrelsens kontroll. Kommittén förmodade emellertid att ett förbud med sådant innehåll troligen skulle vara svårt att beivra och ansåg därför att principen inte borde skrivas in i lagstiftningen. När det gällde undersöknings- och behandlingsmetoder föreslog kommittén att kvacksalverilagens förbud mot användning av vissa bedövningsmetoder och radiologisk behandling skulle behållas. Hypnotisk verksamhet kunde, ansåg kommittén, delvis vara svår att bestämma och avgränsa. Kommittén ansåg därför att förbudet i kvacksalverilagen mot hypnotisk verksamhet borde upphävas.

Eftersom hypnos kunde vara förknippat med vissa risker såg kommit-

tén det som angeläget att Socialstyrelsen noga följde utvecklingen på området.

Ett generellt förbud mot behandling av barn under 15 år fanns i

lagförslaget. Förbudet gällde den som mot ersättning utövade verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. För registrerade

I3. Begränsningari rätten att vidta vissa. 407 ..

alternativmedicinska yrkesutövare gällde emellertid att dessa fick undersöka eller behandla barn över tre år. Det senare gällde under förutsättning att barnet hade regelbunden läkarkontakt och att läkaren hade vetskap den alternativmedicinska undersökningen eller om behandlingen. Barnet eller vårdnadshavaren fick inte uppmanas att

avstå från den behandling läkare ordinerat. Se 6§ första

som stycket. Kommittén föreslog vidare att de vid tidpunkten gällande förbuden mot kringresande verksamhet och s.k. brevkvacksalveri skulle upphävas. Dessa ändringar i kvacksalverilagen har sedermera genomförts SFS 1992:1563 Socialstyrelsen hade enligt lagförslaget ansvaret för tillsynen över efterlevnaden lagen samt föreskrifter och villkor som meddelats av med stöd lagen 7 §. Regeringen, eller, efter bemyndigande,

av se Socialstyrelsen, fick meddela ytterligare föreskrifter enligt lagen se

9 §. Den bröt mot bestämmelserna i lagen om inskränkningar i som verksamhet på hälso- och sjukvårdens område kunde dömas till böter 8 §. Straffornrådet har givits snävare omfattning än vad som en gäller enligt kvacksalverilagen. Kommittén ansåg att det skydd mot farlig verksamhet i 3 kap. 8 § "vållande till kroppsskada som ges eller sjukdom" och 3 kap. 9 § "framkallande av fara för annan" i brottsbalken ett tillräckligt skydd även på hälso- och sjukvårdens ger område. När det gäller de ekonomiska aspekterna föreslog kommittén att registreringen skulle avgiftsbeläggas för att finansiera bl.a. registre-

ringsverksamheten. Ersättning från den allmänna försäkringen skulle

enligt förslaget inte utgå för behandling hos alternativmedicinska utövare.

Alternativmedicinkommittén genomförde i samarbete med Statistiska

centralbyrån undersökning den alternativa behandlingens en av utbredning och omfattning. Det kan i sammanhanget vara intressant att notera att undersökningsresultatet visade att var femte vuxen någon gång fått alternativ behandling och att närmare 70 procent av befolkningen visade positiv attityd till sådan behandling. Nyttjandet en alternativ behandling visade sig vara vanligast hos äldre personer, av gifta och arbetslösa. Ingen skillnad förelåg mellan män och kvinnor dock sökte olika behandlingsformer. Genomgående var besom handling vanligare i Norrland än i södra Sverige. Utbildningsnivån bland dem sökt alternativ behandling i genomsnitt något som var högre än hos befolkningen i stort.

408 13. Begränsningari rätten att vidta vissa...

13.3 Kritiken mot Alternativmedicinkommitténs

förslag

Alternativmedicinkommitténs huvudbetänkande sändes ut på remiss under hösten 1989. Den kritik framfördes mot förslaget till lag som om alternativmedicinsk verksamhet gällde flera olika frågor.

Flera remissinstanser hade invändningar mot valet terminologi.

av De menade bl.a. att termen "alternativmedicin" inte bra eftersom var den förde tanken till att det handlade medicinsk verksamhet i om egentlig mening. Kritikerna hävdade att terminologin kunde intryck ge av att inte så mycket skiljer mellan den etablerade medicinen och alternativmedicinen. Malmöhus läns landsting hävdade att den valda definitionsmetoden ledde till att gränsdragningen mot kvacksalveri blev otydlig. Landstingsförbundet, inte heller ansåg att den valda som definitionen var bra, hänvisade till att ett nytt handlande inom hälsooch sjukvården i allmänhet växer fram efter hand utveckling och som

framsteg här hemma eller utomlands blir kända. Sveriges psykologför-

bund kritiserade att den valda definitionen inte innefattade den vetenskapliga disciplinen psykologi. Lunds universitet juridiska

fakultetsstyrelsens forskningsnämnd kritiserade bristen fakta-

underlag beträffande skaderisker och/eller inträffade skador. Medicinska forskningsrådet ansåg att Alternativmedicinkommittén alltför litet

beaktat säkerhetsaspekten i vården. Den föreslagna medicinska basutbildningen ansågs i allmänhet

vara någonting positivt som var ägnat att öka säkerheten i verksamheten. Universitets- och hägskoleämbetet menade att det angeläget med var

utbildning, men var av den åsikten att förslaget medicinsk basut-

om bildning för alternativmedicinare borde utredas ytterligare. Ett mycket stort antal av remissinstanserna påpekade dock ettårig utbildning att en var alltför kort för att kunna utgöra underlag för medicinska bedöm-

ningar. Svenska Läkaresällskapet ställde sig principiellt positivt till

kvalitetshöjande undervisningsinsatser, menade att utbildningen men var inadekvat i den meningen att riskerna inte nämnvärt kunde

förväntas minska. I förening med orealistisk uppfattning den

om egna kunskapsnivån kunde effekten i själva verket bli den ansåg motsatta, sällskapet. Flera instanser var positiva till registrering eftersom sådan en en kunde underlätta tillsyn och kontroll verksamheten. Många ställde av sig emellertid tveksamma till eller, såsom exempelvis Socialstyrelsen

och HSAN, avvisande till en registrering. Skälet att registrering

var en av allmänheten skulle kunna tolkas slags kvalitetsgaranti från som en samhällets sida och i vissa sammanhang förväxlas med legitimation. I detta sammanhang har flera instanser föreslagit att ett eventuellt registreringsförfarande bör ankomma myndighet än Socialannan

I3. Begränsningari rätten att vidta vissa... 409

styrelsen, exempelvis Konsumentverket. Malmöhus läns landsting, som ställde sig tveksam till en registrering, påpekade att ett registreringsförfarande i vart fall förutsatte möjligheter till avregistrering. Ett antal remissinstanser, däribland Justitiekanslern, Karolinska institutet, Svenska Läkaresällskapet och Medicinska forskningsrådet ansåg att den som bedriver alternativmedicinsk verksamhet borde åläggas skyldigheter när det gäller journalföring, rapportering av skador m.m. Sådana regler skulle, anfördes i remissvaren, kunna underlätta tillsynen och därmed öka säkerheten i den alternativa vårdverksamheten. Kammarrätten i Stockholm menade att frågorna om tystnadsplikt och sekretess borde ägnas särskild uppmärksamhet. Flera åklagarmyndigheter, Kammarrätten i Stockholm m.fl. ansåg att både fängelse och böter borde ingå i straffskalan och att det straffbara området borde utvidgas. I lagförslaget straffbeläggs förfarande som innebär att någon i verksamhet på hälso- och sjukvårdens område obehörigen ger sig ut för att vara registrerad alternativmedicinsk yrkesutövare och brott mot bestämmelsen om inskränkningar i verksamhet vad gäller behandling av barn eller vissa

sjukdomar eller användande av vissa metoder. Åklagarna ifrågasatte

också om inte uppsåtsfrågan borde regleras i straffbestämmelsen. Flera instanser gjorde gällande att Socialstyrelsen borde ha möjlighet att meddela förbud att utöva alternativmedicinsk verksamhet under viss tid eller för alltid för den som dömts för allvarligt kvacksalveri. Förslaget om möjlighet för registrerade alternativmedicinska utövare att under vissa förutsättningar behandla barn över tre år var den fråga som föranledde flest reaktioner i remissvaren. Kommittén återkommer längre fram till de synpunkter som framfördes i denna del. Den blandade kritiken medförde att regeringen inte gick vidare med Alternativmedicinkommitténs lagförslag. I stället omfattar vår kommittés översyn även kvacksalverilagens bestämmelser.

13.4 Vårt

förslag

13.4.1 Inledning

Som tidigare anförts är patientsäkerheten den väsentliga utgångspunkten för kommitténs ställningstaganden. Skyddet för patienten

måste emellertid vägas mot bl.a. närings- och yrkesfriheten. Som

redovisats i avsnitt 7 har dessa rättigheter ett starkt och numera grundlagsreglerat skydd. Inskränkningar i rättigheterna får dock ske om väsentliga allmänna intressen kräver det. Ett sådant intresse är hälso- och sjukvården. En annan viktig utgångspunkt, som också varit ledstjärna för bl.a. Alternativmedicinkommittén, är den enskildes frihet att välja behandlingsform och behandlingsmetod. Denna frihet måste i sin tur

410 13. Begränsningari rätten att vidta vissa...

vägas mot intresset att upprätthålla ett gott skydd för den enskildes säkerhet i vården. Attityden till många s.k. alternativa behandlingsformer och metoder har, som Alternativmedicinkommittén också konstaterade, förändrats under de senaste decennierna. Flera av de yrkesgrupper och behandlingsmetoder som tidigare räknades som kvacksalveri faller

numera inom behörighetslagens ram. Detta gäller exempelvis

logopeder, psykoterapeuter, kiropraktorer och naprapater men även en sådan verksamhet som akupunktur när den utövas av hälso- och sjukvårdspersonal. Uttrycket kvacksalveri har kommit att användas som en sammanfattande benämning på verksamheter som bedöms enligt kvacksalverilagen dvs. lagen om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Samtidigt har begreppet kvacksalveri kommit att få en oklar och något tvetydig betydelse. Beträffande vissa yrkesgrupper gäller att de i några sammanhang, exempelvis när de är verksamma vid ett sjukhus, är att beteckna som hälso- och sjukvårdspersonal, medan den verksamhet som de bedriver i privat regi utanför sjukhuset räknas som kvacksalveri såvida de inte biträder legitimerad personal. Detta gäller exempelvis för dietister, biomedicinska analytiker laboratorieassistenter, undersköterskor och fotvårdsspecialister. Legitimerad personal räknas dock alltid som hälso- och sjukvårdspersonal. Den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården som träder i kraft den 1 januari 1997 SFS 1996:786, prop. 1995/962176 kommer, som kommittén tidigare redovisat, i viss mån att förändra den nuvarande regleringen genom att Socialstyrelsens tillsynsansvar inte längre blir avhängigt av verksamhetsformen. Enligt kommitténs uppfattning skulle det vara en klar fördel om man i lagstiftningen kunde åstadkomma en mera enhetlig syn på yrkesgrupper och behandlingsmetoder. Man måste också hålla i minnet att kvacksalverilagen är 36 år gammal och speglar femtiotalets synsätt. Sammanfattningsvis kan man således konstatera att kvacksalverilagen i sin nuvarande utformning har spelat ut sin roll. Istället bör, enligt kommitténs uppfattning, de begränsningar i utövandet av hälso- och sjukvårdande yrkesverksamhet i vid mening som är nödvändiga för patientsäkerheten kunna rymmas i en reformerad behörighetslag. En större tydlighet och mera enhetliga definitioner kan vinnas genom en sådan sammanslagning. Kanske är det också möjligt att härigenom bidra till en större öppenhet mellan den etablerade hälso- och sjukvården som den regleras i hälso- och sjukvårdslagen och därtill knutna lagar och de verksamheter som bedrivs utanför detta regelsystem och som idag omfattas av kvacksalverilagens bestämmelser. Det är viktigt att från samhällets sida visa respekt för människors önskan att själv välja vårdgivare och behandlingsmetod. Kommittén återkommer till frågan om en ny samrnanslagen behörighetslagstiftning i avsnitt 14.

13. Begränsningari rätten att vidta vissa... 411

13.4.2 Behovet av lagstiftning som skydd för patienterna

Skador, risker och riskbeteenden inom den offentliga sjukvården har, bl.a. genom anmälningsskyldigheten i Lex Maria, i viss mån blivit kända. Här fungerar exempelvis RiskDataBasen hos Socialstyrelsen som en kunskapskälla och som en bas för forskning och utveckling. Motsvarande kunskap och faktaunderlag finns inte när det gäller alternativa vårdformer utanför den offentliga sjukvården. Forskningen om alternativmedicin har i Sverige haft en relativt begränsad omfattning. Efter initiativ av en av de sakkunniga i Alternativmedicinkommittén belystes i en studie som genomfördes av Svenska läkaresällskapet Harry Boström: Biverkningspanorama vid Alternativmedicinsk verksamhet, Svenska Läkaresällskapets förlag, 1989 vilka olika former av biverkningar och skadeverkningar som kan ha uppkommit i samband med alternativ medicin. Studien visade att under femårsperiod hade 123 patienter som varit föremål för olika former en av alternativmedicinsk behandling sökt sjukhusvård för skador eller komplikationer. Undersökningen grundade sig en enkät som sänts ut till samtliga klinikchefer verksamma vid svenska sjukhus inom barnmedicin, internmedicin, reumatologi, neurologi och onkologi. Svarsfrekvensen uppgick till 96,6 procent. Av de patienter som drabbats biverkningar hade 27 sökt vård vid barnklinik, 53 vid av internmedicinsk, 23 vid reumatologisk, 4 vid neurologisk och 17 vid onkologisk klinik. De rapporterade komplikationerna var av växlande svårighetsgrad, från lindriga skador som endast fordrat poliklinisk vård eller kortvarig sjukhusvård, till skador som krävt intensivvård vid sjukhus och i ett antal fall givit bestående invaliditet eller lett till dödsfall. Studien visar således att det inom alternativmedicinsk verksamhet förekommer biverkningar och skador. Även det skett förändring när det gäller på alternativom en synen medicin och vissa alternativa behandlingsmetoder gäller detta självfallet inte alla förekommande metoder och terapier. Den kompetens- och kvalitetshöjning som många yrkesgrupper inom alternativmedicinen kunnat peka inför kommittén omfattar heller inte alla yrkesutövare. De risker är förknippade med alternativmedicinsk som verksamhet förefaller, Alternativmedicinkommittén också som konstaterade, vara mera att hänföra till den enskilde yrkesutövarens bristande kompetens än till metoderna i sig. Vid bedömningen av hur riskfyllda eller farliga de alternativmedicinska behandlingsmetoderna är, måste emellertid också försöka att väga in den preventiva man effekt kvacksalverilagen kan ha haft. Även det är svårt att som om värdera sådana effekter kan det finnas skäl att anta, att lagens förbud mot vissa behandlingsformer och behandling av vissa sjukdomar och tillstånd förhindrat spridningen av farliga metoder eller behandlingar.

412 13. Begränsningari rätten att vidta vissa...

Kommitténs utgångspunkt är därför att det fortfarande krävs en lagstiftning som värnar om patienternas säkerhet att förbjuda genom personer som saknar erforderlig kompetens att utöva viss verksamhet.

13.4.3 Lagform

Alternativmedicinkommittén angav inte i sitt lagförslag vilka sjukdomar och metoder som skulle vara förbjudna inom alternativ-

medicinsk verksamhet. Denna fråga delegerades till regeringen. I sitt

betänkande redovisade emellertid Alternativmedicinkommittén vilka sjukdomar och metoder som enligt kommitténs uppfattning borde undantas från sådan verksamhet. Alternativmedicinkommittén kan sägas ha delat upp det förbjudna området i två kategorier. I den första kategorin återfinns sjukdomar

som omfattas av smittskyddslagen, behandling akuta, livshotande

av sjukdomstillstånd samt sjukdomar hos gravida kvinnor. Dessa sjukdomar skulle enligt förslaget inte alls få behandlas inom alternativmedicinen. I den andra kategorin återfinns cancer, endokrina sjukdomar som t.ex. insulinberoende diabetes, systemsjukdomar t.ex. som SLE samt psykoser. För denna andra kategori gällde enligt förslaget

att sjukdomarna fick behandlas endast om patienten först haft kontakt

med läkare beträffande sjukdomen. I sitt remissvar hävdade Justitiekanslern att de förbjudna verksamhetsområdena borde anges i lagen. Ur rättssäkerhetssynpunkt och särskilt med beaktande den grundav lagsskyddade närings- och yrkesfriheten har vår kommitté intagit den principiella ståndpunkten att varje väsentlig begränsning yrkesav utövningen inom hälso- och sjukvårdsområdet bör ske i lagform.

13.4.4 Precisering av det förbjudna området

Undersökning, behandling och bot

Kommittén har inte funnit skäl att definiera vilka åtgärder är som förbjudna på annat sätt än vad som sker i den gällande kvacksalverilagen. Det förbjudna området omfattar således undersökning av annans hälsotillstånd, behandling av för sjukdom eller därmed annan jämförligt tillstånd genom vidtagande eller föreskrivande av åtgärd i förebyggande botande eller lindrande syfte. Något krav att den behandlade verkligen lider av den sjukdom som behandlingen riktas mot uppställs inte. Liksom enligt gällande rätt faller exempelvis allmänna hälsoråd som lämnas utan någon anknytning till sjukdom utanför lagens tillämpningsområde. Med den angivna definitionen faller även verksamheter såsom

13. Begréinsningari rätten att vidta vissa... 413

exempelvis tatuering utanför det reglerade området. Tatuering omfattas Socialstyrelsens allmänna råd Yrkesmässig hygienisk behandling av 1995:3. I de allmänna råden beskrivs bl.a. hälsorisker i form av blodsmitta och hudinfektioner. Här lämnas också råd beträffande åtgärder avseende hygien, smittrening m.m. Bestämmelserna som inskränker rätten att vidta vissa hälso- och

sjukvårdande åtgärder omfattar de som inte är att betrakta som hälsooch sjukvårdspersonal. Vilka yrkeskategorier som skall betraktas som

hälso- och sjukvårdspersonal har kommittén tidigare utvecklat i avsnitten 2 och

Anknytningen till arvode

Begränsningarna i den gällande kvacksalverilagen vad gäller undersökning eller behandling har knutits till att åtgärden vidtas mot ersättning. Motsatsvis gäller således att behandling som sker utan att

något vederlag utgår är tillåten. Det kan i och för sig ifrågasättas om

sådan koppling till ersättning är befogad. Begränsningarna i en

kvacksalverilagen när det gäller behandling av angivna sjukdomar eller

användande vissa behandlingsmetoder motiveras av att sjukdomarna av

är allvarliga och behandlingsmetoderna generellt sett riskfyllda om de

utförs av personer utan erforderlig kompetens. Graden av farlighet påverkas inte arvodet, även om en verksamhet av naturliga skäl av sällan kan bli särskilt omfattande om inte ersättning för behandling utgår. Det torde vara den senare omständigheten som Alternativmedicinkommittén åsyftade när kommittén gjorde bedömningen att verksamhet bedrivs utan att ersättning begärs eller erhålls inte som innefattar sådana risker att det är nödvändigt att förbjuda verksam-

heten bet. s. 163-164. I propositionen som föregick kvacksalverila-

uttalades att det endast är den i förvärvssyfte bedrivna verksamgen heten icke-läkare som rimligen kan tänkas ha sådana skadeverkav

ningar, att det allmännas ingripande påfordras.

Kommittén har övervägt möjligheterna att ta bort anknytningen till arvode. En fördel med en sådan reglering skulle vara att man slapp

ifrån de gränsdragnings- och bevisproblem som kan uppstå vid

indirekt arvodering och liknande. Självfallet måste emellertid vanlig omvårdnad av barn och andra anhöriga fortfarande tillåtas. Om anknytningen till arvode tas bort skulle man därför i lagstiftningen

behöva göra undantag för anhörigvård och liknande. Att i lagstiftningen precisera vilken personkrets som skulle undantas från regle-

ringen har kommittén inte sett som någon god lösning. Kommittén har i stället valt att ange att undersökningen, behandlingen etc. för att träffas förbudet skall ske yrkesmässigt. Vid bedömningen av om en av verksamhet sker yrkesmässigt torde uttagande av ersättning kunna vara ett viktigt kriterium. Ett annat kriterium skulle kunna vara verksam-

414 13. Begränsningari rätten att vidta vissa...

hetens omfattning, dvs. att undersökning eller behandling inte skett vid bara ett enstaka tillfälle utan i något större omfattning.

13.4.5 Undantagna behandlingsmetoder och sjukdomar

De nuvarande förbudsbestämmelserna i kvacksalverilagen omfattar smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen utgör samhälls- farliga sjukdomar, kräfta och andra elakartade svulster, sockersjuka, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning, undersökning eller behandling av barn som inte fyllt 8 år, lämnandet av skriftliga råd eller anvisningar för behandling utan föregående personlig undersökning, utprovning eller tillhandahållande av kontaktlinser, -

undersökning eller behandling som sker under allmän bedövning

-

eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel,

undersökning eller behandling som sker under hypnos och -

behandling med användande av radiologiska metoder. Se kvacksal-

verilagen 2 och 3 §§. Kommitténs har försökt analysera i vilken utsträckning de begränsningar som i dag finns i kvacksalverilagen behöver kvar. En del vara åtgärder och behandling av vissa sjukdomar är ur patientens synvinkel helt enkelt så farliga att samhället inte kan acceptera att de utförs eller behandlas utanför den etablerade hälso- och sjukvårdens ram. Redan det förhållandet att den nuvarande lagen föreslås upphöra självsom ständig lag torde emellertid visa en förändrad attityd. Med en ny sammanslagen lagstiftning skulle man också i vissa fall kunna komma ifrån den nuvarande gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagens mening och kvacksalveri. Utvecklingen har, som tidigare skildrats, visat att en verksamhetsform som i dag rubriceras som kvacksalveri i framtiden kan visa sig verkningsfull och komma till användning inom den etablerade vården. Kommittén har därför här valt att, liksom Alternativmedicinkommittén, använda termen alternativmedicin för de olika behandlingsmetoder som inte är att beteckna som skolmedicin. Avsikten är att visa på ett något mera

neutralt förhållningssätt.

Generellt kan sägas att redan i dag är de sjukdomar som får behandlas och de undersökningsmetoder som får utföras endast av hälso- och sjukvårdspersonal mycket begränsade. Enligt kommitténs mening är det tveksamt om det utan risk för patientsäkerheten är möjligt att ytterligare begränsa det förbjudna området. Den medicinska utvecklingen går ständigt framåt. Äldre metoder omvärderas och nya metoder utvecklas. Att försöka förutsäga vilka metoder som kommer att utvecklas i framtiden och bör som vara förbehållna vissa yrkesgrupper är en omöjlig uppgift. I stället får

13. Begränsningari rätten att vidta vissa... 415

lagstiftaren här följa den medicinska utvecklingen och efterhand göra bedömning nya metoder. Det kan vara värt att notera att den en av enda förändring de i kvacksalverilagen reglerade behandlingsav metoderna som skett sedan lagens tillkomst år 1960, är ett tillägg angående utprovning eller tillhandahållande av kontaktlinser. När det gäller smittsamma sjukdomar sker med viss automatik en anpassning till aktuella förhållanden genom hänvisningen till smittskyddslagen tidigare epidemilagen. Ett exempel en sjukdom som hänvisningen till smittskyddslagen kommit att omfattas av genom kvacksalverilagens förbjudna område är infektion av HIV. Alternativmedicinkomitténs förslag angående vilka sjukdomar och behandlingar som inte alls skulle få behandlas inom alternativmedicigodtogs i stort sett av remissinstanserna. När det gällde sjukdomar nen fick behandlas endast efter patientens föregående kontakt med som läkare många remissinstanser tveksamma eller negativa till följd var att de inte ansåg att det av Alternativmedicinkommittén föreslagna av registreringsförfarandet var någon god lösning. Kommittén återkommer nedan till remissinstansernas synpunkter i denna del.

Råd eller anvisningar utan föregående personlig undersökning

Alternativmedicinkommittén ansåg att förbudet mot lärrmande av skriftliga råd eller anvisningar för behandling utan föregående personlig undersökning kunde slopas. Under remissbehandlingen framkom inte någon större kritik mot detta förslag. En utveckling mot postorderförsäljning av behandlingsråd är självfallet inte önskvärd. Samtidigt är exempelvis telefonrâdgivning inte ovanligt inom skolmedicinen. Även personlig undersökning om en och ett personligt Sammanträffande alltid torde vara att föredra, föreslår vår kommitté ändå att förbudet mot lämnande av skriftliga råd

eller anvisningar för behandling utan föregående personlig undersökning slopas. Förslagets genomförande förutsätter en bevakning av

utvecklingen av rådgivningen inom det alternativmedicinska området.

Övriga i dag gällande inskränkningar bör enligt kommitténs upp-

fattning finnas kvar. Inskränkningarna bör, som tidigare framhållits, väl definierade i lagen. Definitioner som "akuta, livshotande vara sjukdomstillstånd" är enligt kommitténs uppfattning inte så distinkta att de bör förekomma i lagtexten.

Smittsamma sjukdomar

När det gäller begränsningen av vilka sjukdomar som får behandlas

endast hälso- och sjukvårdspersonal föreslår vi att det i en första

av punkt anges vissa smittsamma sjukdomar: Sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen

416 13. Begränsningari rätten att vidta vissa...

1988:1472 är anmälningspliktiga sjukdomar. I smittskyddslagen delas de smittsamma sjukdomarna in i samhällsfarliga sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar. De samhällsfarliga sjukdomarna och vissa de övriga smittsamma av

sjukdomarna skall anmälas enligt föreskrifter i smittskyddslagen. Sådana sjukdomar benämns i lagen anmälningspliktiga sjukdomar

se

3 §. De anmälningspliktiga sjukdomarna finns angivna i bilaga till

en lagen. Den gällande kvacksalverilagen förbjuder behandling sådana av

smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen utgör samhällsfarliga sjukdomar. Vårt förslag innebär således viss

en utvidgning av förbudsområdet.

Bestämmelsen omfattar hänvisningen till smittskyddslagen

genom de som samhällsfarliga definierade sjukdomarna difteri, fläckfeber, gula febern, hepatit B, hepatit A B, meningokockinfektion, non non polio, tuberkulos, virala hemorragiska febrar exklusive hemorragisk nefrosonefrit, återfallsfeber, hepatit A, kolera, mjältbrand, paratyfoidfeber, pest, rabies, salmonellainfektion, shigellos, tyfoidfeber, gonorré, infektion av HIV, klamydiainfektion och syfilis.

Dessutom omfattas de anmälningspliktiga sjukdomarna amöba-

infektion, hemorragisk nefrosonefrit, infektioner orsakade atypiska av mykobakterier, malaria, stelkramp, trikinos, tularemi, ulcus molle, botulism, campylobacter, giardia lamblia, legionärssjuka, listerios, papegojsjuka och toxoplasmainfektion. Alternativmedicinkommittén hävdade att de smittsamma sjukdomarna i princip måste uteslutas från behandling alternativav medicinska yrkesutövare och andra inte står under Socialstyrelsom sens tillsyn. Ett behandlingsförbud borde därför enligt Alternativmedicinkommittén omfatta alla smittsamma sjukdomar enligt smittskyddslagen. Denna uppfattning har inte särskilt kommenterats av remissinstanserna. Vår kommitté instämmer i Alternativmedicinkommitténs uppfattning att förbudsområdet när det gäller smittsamma sjukdomar bör utvidgas. Avgränsningen bör dock göras så att den samtliga avser anmälningspliktiga smittsamma sjukdomar. Avgränsningen motiveras med dessa sjukdomars karaktär och den reglering i övrigt gäller som

enligt smittskyddslagen för dessa sjukdomar. Vilka sjukdomar

som

omfattas av förbudet framgår, nämnts, bilaga till

som av en smittskyddslagen.

Cancer och vissa andra sjukdomar och tillstånd

I en andra punkt anger kommittén cancer och vissa andra sjukdomar och tillstånd: Cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller

13. Begränsningari rätten att vidta vissa... 417

sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning. Avgränsningen av sjukdomar motsvarar vad som gäller enligt kvacksalverilagen, som förbjuder behandling all diabetes, således av även sådan som inte är insulinberoende. Enligt Alternativmedicinkommittén skulle, tidigare nämnts, som sjukdomar hos gravida inte alls få behandlas inom alternativmedicinen, medan cancer och insulinberoende diabetes skulle få behandlas om patienten först haft kontakt med läkare beträffande sjukdomen. Alternativmedicinkommittén utvidgade också förbudsområdet. Först efter läkarkontakt skulle systemsjukdomar exempelvis SLE och som psykoser få behandlas inom alternativmedicinen. Remissinstanserna förde inte någon mera ingående diskussion om vilka sjukdomar som borde omfattas respektive inte omfattas ett beav

handlingsförbud. Lunds universitets medicinska fakultet anförde att

hjärtkärlsjukdomar borde läggas till listan över sjukdomar får som behandlas av alternativmedicinska utövare endast om patienten först haft kontakt med läkare beträffande sjukdomen. En annan grupp sjukdomar som skulle kunna komma i fråga för en reglering är psykiska sjukdomar och tillstånd kan medföra som tvångsvård enligt lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård. Kommittén återkommer nedan under avsnittet Diskussion kring ytterligare förbud till frågan om psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet.

Vissa undersökningsmetoder

I tredje och jjärde punkterna återfinns vissa undersökningsmetoder:

Undersökning eller behandling av annan som sker under allmän

bedövning eller under lokal bedövning injektion genom av bedövningsmedel eller under hypnos. Behandling av annan med användande av radiologiska metoder. Behandlingsmetoderna motsvarar vad gäller i dag enligt som kvacksalverilagen. Alternativmedicinkommittén ansåg, som tidigare redovisats, att

förbudet i kvacksalverilagen mot hypnotisk verksamhet borde

upphävas. Kommittén menade att hypnotisk verksamhet delvis kunde vara svår att bestämma och avgränsa. Detta talade, enligt Alternativmedicinkommittén, förbud. Även risker för framkallande mot ett om av psykos hos individer med psykosnära tillstånd kunde föreligga ville Alternativmedicinkommittén inte föreslå något förbud. Dock såg kommittén det som angeläget att Socialstyrelsen följde utnoga vecklingen på området. Förslaget att slopa kvacksalverilagens förbud mot användande av hypnos blev inte föremål för någon mera omfattande kritik under remissbehandlingen. Kammarrätten i Stockholm ansåg att övertygande

418 13. Begränsningari rätten att vidta vissa...

skäl för att slopa förbudet mot behandling under hypnos inte förebringats. Sveriges psykologförbund hävdade att psykologiska metoder används i behandling inom hälso- och sjukvården skall gesom nomföras legitimerade psykologer och/eller legitimerade psykoteraav peuter. Det finns, såvitt vår kommitté känner till, inte någon undersökning visar hur ofta hypnos används vid undersökning eller behandling. som Till stor del på grund av kvacksalverilagens förbud mot användande hypnos vid undersökning eller behandling finns heller inga av

rapporter skador uppstått inom alternativmedicinen vid

om som användandet hypnos. En genomgång av anmälningar till Socialstyav relsen under 1994 1995 angående brott mot kvacksalverilagen har visat ett fall misstänkt obehörigt användande av hypnos. Till av kommittén har inte framförts önskemål om möjligheter för alternativmedicinska yrkesutövare att använda hypnos. De risker som kan vara förknippade icke professionell behandling med hypnos och med en ursprungligen föranledde undantaget i kvacksalverilagen torde som alltjämt föreligga. Kommittén är därför av den uppfattningen att förbudet mot användande av hypnos tills vidare bör finnas kvar.

Kontaktlinsverksamhet

I femte punkten finns bestämmelser om kontaktlinsverksamhet:

Utprovning eller tillhandahållande av kontaktlinser. Bestämmelsen om kontaktlinsverksamhet i kvacksalverilagen tillkom lagändring 1982 och motiverades av hänsynen till patientergenom en krav på medicinsk säkerhet prop. 1981/82:60 s. 12. Vid en nas undersökning genomförts av Sveriges kontaktlinsförening som beräknades att omkring två procent antalet kontaktlinsbärare av drabbades av biverkningar. De biverkningar som rapporterades varierade men avsåg huvudsakligen förändringar i hornhinna eller bindhinna, ofta krävde omfattande insatser från Ögonläkare för att som hävas. Socialstyrelsen och Konsumentverket hävdade i en skrivelse till Socialdepartementet att endast om rätten att utöva verksamheten förbehålls kvalificerad personal kan det säkerställas att utprovaren har nödvändiga kunskaper bl.a. risker för ögonskador och hur dessa om kan förebyggas. Bestämmelsen kontaktlinsverksamhet i kvacksalverilagen om kompletteras Socialstyrelsens föreskrifter Kompetenskrav för av behörighet kontaktlinsoptiker SOSFS 1995:1. För behörighet att som självständigt för kontaktlinsverksamhet krävs enligt föresvara skrifterna att Socialstyrelsen utfärdat särskilt bevis om kontaktlinsbehörighet. Legitimation optiker inte automatiskt sådan som ger behörighet. Kommittén föreslår inga förändringar beträffande kontaktlinsverksamhet.

I3. Begränsningari rätten att vidta vissa... 419

Diskussioner kring ett dispensförfarande

När det gäller sjukdomar som inte kan botas med skolmedicinska behandlingsmetoder är det förståeligt och naturligt om människor söker alternativa vårdformer. Det kan kanske också i vissa situationer framstå som inhumant att förbjuda sådan vård. Om inte vill låta man den enskilde läkaren ta ansvar för den alternativa vården skulle ett tänkbart alternativ kunna vara att ge regeringen eller Socialstyrelsen befogenhet att bevilja dispens i det enskilda fallet. En sådan form av dispens skulle inte vara någon innovation hälso- och sjukvårdsområdet. Tidigare fanns ett motsvarande dispensförfarande när det gällde injektion av naturmedel. Enligt den tidigare gällande lagen 1981:50 med bestämmelser om vissa medel avsedda för injektion fick beslut om injektion av naturmedel fattas endast av den som var behörig att utöva läkaryrket. Injektion barn under 15 år fick ske först sedan Läkemedelsverket meddelat tillstånd därtill i varje särskilt fall. Lagen upphävdes i samband med införandet av läkemedelslagen 1992:859. Med läkemedelslagen försvann den tidigare särregleringen för naturmedel prop. 1991/92: 107 s. 35. Regleringen i läkemedelslagen innebär att den vanliga läkemedelskontrollen i princip omfattar även naturmedel. För homeopatiska medel finns ett särskilt registreringsförfarande. För ett dispensförfarande talar främst humanitära hänsyn. I de fall svårt sjuka människor inte längre inom skolmedicinen kan erbjudas behandling som ger bot, bör det i vissa fall finnas möjlighet att en pröva det halmstrå som en alternativmedicinsk behandlingsmetod kan uppfattas som av den enskilde. Ett dispensförfarande som gör det lagligt för en alternativmedicinsk terapeut att i vissa fall behandla sjukdomar som enligt kommitténs lagförslag får behandlas endast av hälso- och sjukvårdspersonal kan riskera att bli administrativt svårthanterligt. Den instans som hanterar dispensfrâgan måste bedöma både terapeutens kompetens och de risker som kan vara förknippade med behandlingsmetoden. Eftersom det gäller människor som lider av någon sjukdom bör dispensfrågorna handläggas skyndsamt. Man kan i sammanhanget också ifrågasätta om samhället bör ställa sig bakom metoder som inte är vetenskapligt förankrade eller bygger beprövad erfarenhet. Kommittén har övervägt att föreslå ett dispensförfarande och även fört diskussioner kring olika tänkbara alternativ. Emellertid har kommittén inte kunnat finna någon lätt tillämpbar modell. Ett dispensförfarande skulle också kunna strida mot grundtanken bakom de regler som begränsar verksamhetsområdet för yrkesverksamma som inte är hälso- och sjukvårdspersonal, dvs. att de sjukdomar, tillstånd och metoder som förbehålls hälso- och sjukvårdspersonal innebär risker och kräver särskild kompetens hos den som ansvarar för en

420 13. Begränsningari rätten att vidta vissa... SOU 1996: 138

behandling. Kommittén lämnar därför inte något förslag om möjlighet att bevilja dispens från reglerna som begränsar rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder.

Diskussion kring ytterligare förbud

I avsnitt 11 har kommittén diskuterat vissa manuella behandlingsmetoder och föreslagit att en särskild utredning om de manuella behandlingsmetoderna inleds snarast. Kommittén har vidare diskuterat de risker som kan vara förknippade med manipulationsbehandling och därvid uttalat att denna behandlingsform bör kringgärdas med ytterligare restriktioner. Kommittén anser att det kan finnas skäl att förbjuda viss manipulationsbehandling i halskotpelaren för yrkesutövare som inte har erforderlig utbildning. Det har framkommit rapporter om skador som uppstått i samband med sådan behandling. Frågan bör dock anstå till dess resultatet av den utredning om de manuella behandlingsmetoderna som kommittén föreslagit föreligger. Manipulationsbehandling regleras därför inte särskilt i kommitténs lagförslag. Psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet utövad av personer som saknar reglerad kompetens kan innebära risk för skador hos den som behandlas. Kommittén anser därför att det kan finnas skäl att förbehålla hälso- och sjukvårdspersonal rätten att behandla allvarliga psykiska störningar. En sådan inskränkning i den fria närings- och yrkesfriheten kräver att det i lagform görs preciseringar och avgränsningar inom det psykologiska behandlingsområdet. Utforrrmingen av en sådan bestämmelse kräver enligt kommitténs uppfattning ytterligare utredning, bl.a. för att avgränsa förbudsområdet ett sätt som gör en sådan reglering möjlig att tillämpa på ett rimligt sätt. Någon sådan ytterligare utredning har det inte funnits utrymme för inom ramen för kommitténs arbete. Kommittén lämnar därför inte, såvitt avser rätten att bedriva psykologisk eller psykoterapeutisk verksamhet, något förslag till utvidgning av de bestämmelser som motsvarar den nuvarande kvacksalverilagen. Kommitténs vill emellertid erinra om sitt förslag om en höjd åldersgräns när det gäller möjligheterna för yrkesutövare som inte räknas som hälso- och sjukvårdspersonal att behandla barn. Förslaget torde innebära ett

skydd för barn under 15 år se vidare avsnitt 13.4.6.

13.4.6 Behandling av barn

Barnen åtnjöt inte något särskilt skydd i 1915 års lag om behörighet att utöva läkekonsten. Ett förbud för icke hälso- och sjukvårdspersonal att behandla barn infördes först i samband med kvacksalverilagen år 1960. I propositionen som föregick kvacksalverilagen uttalades att de

13. Begränsningari rätten att vidta vissa... 421

risker som kvacksalveriet för med sig då vuxna behandlas framträder med ån större tydlighet när det gäller behandling av barn. Medan den vuxne har möjlighet att avbryta behandlingen, om han finner att hans tillstånd försämras eller att behandlingen är resultatlös, är barnen utlämnade till föräldrarnas och kvacksalvarens bedömning av behandlingens effekt. Risken för skada vid behandling av barn är påtaglig och ökar därjämte ytterligare genom att barn, åtminstone i de lägsta åldrarna, är ömtåligare än vuxna. Prop. 1970:141 s. 153.

Åldersgränsen åtta år valdes med tanke att barnet, när det börjar

skolan, kommer under regelbunden läkarundersökning och kontroll, vilket bör kunna leda till att olämplig kvacksalveribehandling av barnet uppdagas. Vid denna ålder ansågs barn också ha nått en ålder då det själv kan redogöra för symptom och för effekten av kvacksalvarens behandling, varför de mest överhängande riskerna för skador av behandlingen torde elimineras.

Alternazivmedicinkommitténs förslag

Alternativmedicinkommittén föreslog, som tidigare redovisats, att barn över tre år under femton år skulle få undersökas och behandlas men

vissa alternativmedicinska yrkesutövare de som erhållit särskild

av basutbildning under förutsättning att barnet hade regelbunden läkarkontakt och läkaren hade vetskap om de alternativmedicinska insatserna. För barn under tre är skulle gälla ett generellt behandlingsförbud inom alternativmedicinen. Alternativmedicinkommittén anförde, att barn för det första generellt sett som patienter är betydligt känsligare än vuxna individer, särskilt i yngre åldersgrupper. För det andra har barn i yngre åldrar knappast några möjligheter att själva bestämma över sitt liv och sin hälsa. Dessa barn kan, menade Alternativmedicinkommittén, inte på egen hand göra avvägningar mellan sidan behandlingens fördelar och å andra sidan risker, å ena smårtupplevelser eller andra obehag.

Den uppluckring kvacksalverilagens åttaårsgräns som Alterna-

av tivmedicinkommittén förordade motiverades bl.a. med att intresset för alternativmedicinsk behandling barn i någon mån återspeglar hälsoav och sjukvården tillkortakommanden. Särskilt svårt är det självfallet för föräldrar att acceptera att det nuvarande kunskapsnivå inte är möjligt att bota vissa svårt sjuka barn. Enligt Alternativmedicinkommitténs mening medför en delvis dold undersökning och behandling barn i sig sådana faror som man bör försöka undanröja. av En ökad öppenhet ger större möjligheter att skydda barnen genom att kontakterna med den etablerade vården inte bryts. Alternativmedicinkommitténs slutsats blev, att det är bättre att lagstiftningen tillåter viss alternativmedicinsk undersökning och behandling av barn, än att denna sker utan insyn bet. s. 75 76. -

422 I3. Begränsningari rätten att vidta vissa...

Under remissbehandlingen blev denna del Alternativmedi-

av cinkommitténs förslag föremål för omfattande kritik. Högre åldersgräns än tre år eller förbud mot behandling barn av inom det alternativmedicinska området förespråkades flera av remissinstanser däribland Justitiekanslern, Socialstyrelsen, Uppsala

Universitets medicinska och farmaceutiska fakulteter, Kammarrätten

i Stockholm, T C0, SACO, Svenska Läkaresällskapet, Apotekaresocieteten, Medicinska forskningsrådet, Legitimerade sjukgymnasters riksförbund och flera landsting. Flera remissinstanser ansåg att förutsättningarna för att få behandla barn under tre år alltför vagt var formulerade. Socialstyrelsen, som hävdade att förbud mot behandling av barn under 15 år borde gälla, anförde att det inte är förrän efter 15 -16 års ålder som ungdomar kan sägas disponera över sin kropp ett sådant sätt att de har förmåga att ta ställning till sin behandling. egen Motsvarande framhölls av Professorsgruppen i pediatrik. Professorsgruppen ansåg att alternativmedicinsk behandling av barn under 15 år borde förbjudas. Undantag kunde gälla i vissa fall av cancer hos barn och ungdomar där behandling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet genomförts men varit verkningslös och där den behandlande barncancerläkaren föreslagit att behandlingen skall avbrytas. Om föräldrarna då uttryckligen begärde att få pröva alternativmedicinsk behandling borde sådan av psykologiska och humanitära skäl kunna ges efter samråd med patientens barncancerläkare. HSAN menade att åldersgränsen tre år vid behandling av barn måste sättas betydligt högre och på en nivå där barnet själv kan förstå enkel information av den läkare som ansvara för barnets alternativmedicinska vård och behandling. Landstingsförbundet förespråkade rent allmänt större en restriktivitet vid behandling av barn. Psykiskt utvecklingsstörda borde, enligt Uppsala universitet, jämställas med barn under 15 år. Kommittén för alternativmedicin KAM stödde förslaget om sänkt ålder till tre år för behandling av barn registrerad terapeut och av ansåg att den nu gällande gränsen åtta år borde behållas när det gällde övriga terapeuter.

Framställningar till kommittén

Vår kommitté har mottagit upprop, undertecknade av flera hundra personer, med begäran om möjlighet att behandla barn med alternativmedicinska metoder. Främst torde uppropen åsyfta möjligheten att behandla barn med homeopatiska läkemedel.

En nordisk utblick

I Norden saknas likformiga bestämmelser angående möjligheterna att behandla barn inom alternativmedicinen. Den norska kvacksalverilagen

13. Begränsningari rätten att vidta vissa... 423

lov innskrenkning i adgangen for den som ikke er norsk laege

om

eller tannlaege til åta syke i kur saknar bestämmelser som inskränker

rätten att behandla barn. I den norska lagen stadgas inskränkningar enbart beträffande vissa behandlingsmetoder och behandlingen av vissa sjukdomar. Enligt vad kommittén erfarit förekommer det bl.a. att svenska föräldrar tar sina små barn till Norge för att där låta dem genomgå behandling med akupunktur mot kolik. Den norska kvacksalverilagen, är från 1936, förbjuder andra än läkare och tandläkare som att använda operativa metoder. Det är dock inte helt klarlagt om akupunktur skall räknas operativt ingrepp. I ett betänkande från 1993 som

NOU 1993:33 Helsepersonells rettigheter og plikter Utkast til lov med motiver lämnas ett lagförslag bl.a. innebär att all perfore-

som ring huden förbehålls läkare och tandläkare. Om lagförslaget av genomförs kommer det att stå helt klart att endast läkare och tandläkare får behandla med akupunktur. I lagförslaget har emellertid departementet givits fullmakt att bl.a. bestämma att kvalificerad personal skall tillåtelse att använda metoder som i lagen förbehålls ges läkare och tandläkare. Som exempel metod där sådan tillåtelse en skall kunna lämnas nämns akupunktur bet. 174. Det norska s. stortinget har också gett social- och hälsodepartementet i uppdrag att

utreda förutsättningarna för godkännandeordning alternativ-

en av medicinska behandlare. Detta utredningsarbete har ännu inte påbörjats maj 1996. Även den danska läkarlagen, är från 1934, saknar bestämmelsom åldersgränser vid behandling och talar endast om olika behandser om lingsmetoder och sjukdomar. Den danska lagens förbud för andra än läkare utföra operativa ingrepp medför emellertid att akupunktur, att räknas operativt ingrepp, får utövas endast av läkare eller som som

under läkares uppsikt. Finland har inte någon egentlig kvacksalverilagstiftning. Den största

delen sjukvården drivs där i kommunal regi och denna verksamhet av

är reglerad. Privat sjukvårdsverksamhet med mer än en person

anställd är tillståndspliktig. För att tillstånd skall kunna meddelas

krävs att verksamheten leds av en yrkesutbildad person. Lagen om

privat hälso- och sjukvård från 1990 erkänner endast "vedertagen hälso- och sjukvård". De alternativa vårdformerna faller utanför lagregleringen. Staten vill inte legitimitet sådan verksamhet. Det ge är dock i princip tillåtet att driva kvacksalveri/alternativmedicin i egen

regi. Enligt lagen yrkesutbildade inom hälso- och

om personer

sjukvården 15 § är yrkesutbildad person skyldig att tillämpa

en

allmänt godtagna och beprövade metoder i enlighet med vad som inhämtats under utbildningen. Eftersom de yrkesutbildade personerna

i princip har ensamrätt utöva respektive yrke är utrymmet för att lagligt kvacksalveri litet, särskilt med hänsyn till läkares och tandläkares särskilda diagnos- och behandlingsrättigheter. Vid besök i

424 13. Begränsningari rätten att vidta vissa...

Finland har kommittén närmast fått intrycket att det inte bedrivs alternativmedicinsk verksamhet i någon större omfattning i Finland eller att man från statens sida i vart fall saknar kännedom om en eventuell sådan verksamhet. Under lång tid har således möjligheterna att behandla barn utanför det skolmedicinska området varierat i det nordiska länderna. I kommitténs direktiv framhålls behovet likformiga regler i Norden. av Regleringen i våra grannländer skulle i viss mån tala för utökad en möjlighet att behandla barn inom alternativmedicinen. Man bör dock

i sammanhanget notera att den norska och den danska lagstiftningen

på området är av äldre datum.

Höjd åldersgräns

Vid överväganden kring bestämmelser begränsar möjligheterna som att behandla barn inom det alternativmedicinska området kan man inledningsvis konstatera att redan de generella reglerna med förbud mot vissa behandlingsmetoder och behandling vissa sjukdomar av ger även barnen ett visst skydd. I dag har barnen också ett grundskydd genom föräldrabalken bl.a. stadgar att barn skall behandlas med som aktning för sin person och egenart föräldrabalken 6 kap. l §. Plågsamma och farliga behandlingar kan också straffbara enligt vara brottsbalkens regler om brott mot liv och hälsa. Det skydd dessa regelverk ger kan emellertid behöva förstärkas. Omsorgen om patienternas säkerhet får väga särskilt tungt när anses det gäller barn. Små barn saknar i regel fönnåga att välja mellan be-

handlingsmetoder och själva ta ansvar för behandling. Frånsett

en mera omedelbara reaktioner på smärta får riktigt små barn också anses sakna förmåga att på ett adekvat sätt redogöra för behandlings en effekter. Barn är, som Alternativmedicinkommittén anförde, generellt sett betydligt känsligare än individer. Behandlingen barn vuxna av måste därför, enligt kommitténs uppfattning, omgärdas med särskilda restriktioner. Den nuvarande åttaårsgränsen valdes, nämnts, eftersom barnet som

då började skolan och kom under regelbunden läkarundersökning och

kontroll. Skollagen 1985:1100 föreskriver att Skolhälsovård skall anordnas för elever i bl.a. grundskolan. Varje elev i grundskolan skall erbjudas att genomgå allmän hälsokontroll gång på varje stadium. en Den första kontrollen skall äga första läsåret. Om läkare på rum en förekommen anledning att viss elev i grundskolan behöver anser en undersökas särskilt skall eleven genomgå sådan undersökning

en se

3 §. Även före skolåldern läkarundersöks barn, exempelvis vid barna-

vårdscentraler och distriktsläkarmottagningar.

Före skolåldern kan det svårt för ett barn att uttrycka känslor vara och åsikter kring en alternativ medicinsk behandling föranstaltats som

13. Begränsningari rätten att vidta vissa... 425

av föräldrar eller andra nära anhöriga. De läkarundersökningar som föreskrivs i skollagen behöver, som framgått, inte genomföras med någon större frekvens. Kommittén menar därför att bestämmelserna inte ger barnen något fullgott skydd mot behandling av alternativa terapeuter. Vid vilken ålder barnet nått en sådan mognad att det själv kan ta ställning till erbjuden behandling varierar självfallet från person till person och kan också vara avhängigt av hur komplicerad behandlingen eller behandlingsmetoden är. Att barn under åtta år skulle kunna ta ansvar för en behandling får emellertid anses höra till undantagen. Även något äldre barn torde ofta ha svårt bedöma olika beatt handlingsmetoder. Flera remissinstanser har också, som framgått, förespråkat en höjd åldersgräns. Mycket talar således för att den nuvarande åldersgränsen skulle behöva höjas. Den gällande socialtjänstlagen 1980:620 innehåller, med sikte på två olika situationer, en 15-årsgräns. Kontaktperson får utses till barn som fyllt 15 år endast om barnet själv begärt eller samtyckt till det 10 §. Barn som fyllt 15 är har också rätt att själva föra sin talan i mäl och ärenden enligt socialtjänstlagen 56 §. En 15-årsgräns finns också i brottsbalken som anger att ingen får dömas för brott som begåtts före 15 års ålder. I förslaget till socialtjänstlag SOU 1994:139 har införts ett barnperspektiv som saknats i den gällande socialtjänstlagen. Någon särskild åldersgräns anges inte i lagförslaget, men i kommentaren hänvisas till FN:s barnkonvention. I konventionen avses med barn varje människa under 18 är, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet. En åldersgräns som sammanfaller med myndighetsäldern skulle i och för sig kunna vara en tänkbar lösning. Kommittén är emellertid av den uppfattningen att barn i regel något tidigare än vid 18 års ålder är mogna att, så långt det kan krävas, ta ställning till en behandling och bedöma en behandlings effekter. Kommittén har därför stannat för att föreslå en 15-årsgräns. Personer som inte är att betrakta som hälsooch sjukvårdspersonal får således inte, enligt kommitténs förslag, undersöka eller behandla barn innan det fyllt 15 år. En bestämmelse av denna innebörd återfinns i 4 kap. 3§ i förslaget till lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Frågan om manipulationsbehandling och kiropraktorers verksamhet diskuterar kommittén särskilt i kapitel 11. För legitimerade kiropraktorer har Socialstyrelsen i föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1991:16 om legitimerade kiropraktorers verksamhet föreskrivit att manipulationsbehandling barn under 16 års ålder inte får utföras av tills ytterligare kunskap om och erfarenhet av metoden finns. Föreskrifterna innebär att de legitimerade kiropraktorernas verksamhetsområde blir snävare än de icke legitimerades. Genom att införa en 15-årsgräns i bestämmelserna om begränsningar i rätten att vidta vissa

426 13. Begränsningari rätten att vidta vissa...

hälso- och sjukvårdande åtgärder åstadkommer man ett förbud för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att behandla barn under 15 år, således även att utföra manipulationsbehandling. När det gäller begränsningar för legitimerade kiropraktorer och möjligheterna för dessa att i vissa fall behandla barn i åldern åtta till 15 år anser kommittén att bestämmelserna bör kunna finnas kvar i föreskriftsform.

Ingen dispens

Alternativmedicinkommittén diskuterade ingående möjligheterna att behandla obotligt sjuka barn inom alternativmedicinen. När det gäller behandling av barn som inte kan botas inom den traditionella vården finns det i vissa fall en mycket stark önskan hos föräldrarna att låta barnet pröva nya behandlingsmetoder. Kommittén har i avsnitt 13.4.5 diskuterat frågan om ett dispensförfarande och därvid stannat för att inte föreslå att det införs någon möjlighet att bevilja dispens från de bestämmelser som anger vilka områden som är förbehållna hälso- och sjukvårdspersonal. Detta ställningstagande gäller även dispens att behandla barn. En metod som visar sig ha effekt blir så småningom accepterad inom skolmedicinen. Att låta någon annan instans, exempelvis Socialstyrelsen, ta ansvar för att metoden dessförinnan används på barn anser kommittén inte vara någon god lösning.

Ordination av synhjälpmedel

Sveriges leg Optikers Riksförbund har i skrivelse till kommittén hemställt om att rätten att undersöka för och ordinera synhjälpmedel förbehålls legitimerade optiker och legitimerade läkare. Socialstyrelsen har relativt nyligen fastställt föreskrifter och allmänna råd för

legitimerade optikers arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården

SOSFS 1995:4. I föreskrifterna 3 § anges att optikern endast efter anvisning av läkare eller under läkares ledning får färdigställa, tillhandahålla eller lämna ut optiska synhjälpmedel

a för barn under åtta år,

b i syfte att behandla eller korrigera misstänkta sjukliga förändringar

av ögat eller dess funktioner inklusive samsyn, ögonställning och ögonrörlighet eller ögonförändringar till följd av skador eller läs- och

skrivsvårigheter dyslexi. Vad som anges under b hindrar inte att

optikern undersöker en patients syn. Socialstyrelsens föreskrifter torde innebära att icke legitimerade optiker och som helt saknar utbildning inom området fritt personer kan tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn under åtta år, medan det för legitimerade optiker krävs anvisning av läkare eller arbete under läkares ledning. Denna inkonsekvens kan undanröjas genom att

13. Begränsningari rätten att vidta vissa... 427

föreskriften införlivas i de lagbestämmelser som begränsar verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. För legitimerade optiker kan inskränkningen även fortsättningsvis göras i föreskriftsform. Motsvarande diskrepans föreligger när det gäller möjligheterna att behandla eller korrigera misstänkta sjukliga förändringar av ögat m.m. 3 § b i föreskrifterna. Kommittén ser det emellertid i sammanhanget som mest angeläget att värna om barnen, eftersom dessa inte på sätt som en vuxen person har förmåga att avgöra vilken samma kompetens man bör söka för att erhålla hjälp med misstänkta ögonsjukdomar m.m. För övriga som söker hjälp med optiska synhjälpmedel får det anses vara tillräckligt med ett skydd för yrkesbeteckningen legitimerad optiker. Den som söker sig till en legitimerad optiker har

vissa garantier när det gäller optikerns utbildning och lämplighet. De

bestämmelser i dag finns om behandling av misstänkta sjukliga som förändringar av ögat m.m. bör därför kunna finnas kvar i form av föreskrifter hos Socialstyrelsen. Kommittén har i 4 kap. 3 § förslaget till lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område fört in en bestämmelse som begränsar rätten att tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn under åtta år utan föregående anvisning av läkare.

13.4.7 Straffbestämmelser

En straffbestämmelse av motsvarande innebörd som den gällande kvacksalverilagens 7 § föreslås införas iden av kommittén i avsnitt 14 föreslagna nya lagstiftningen. Liksom i dag bör gälla att den omständigheten att gärningsmannen grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran inte skall befria honom från ansvar. Det är i regel just avsaknaden av kunskap och insikt om vad som kan behandlas och vad bör överlåtas till den traditionella sjukvården som är den stora som riskfaktorn vid alternativ behandling och behandling utanför den etablerade sjukvården.

13.4.8 Förbud och vitesföreläggande

Chefsöverläkare vid enheter där det ingår öppen vård är skyldiga att anmäla till Socialstyrelsen om det finns anledning att anta att det inom det egna området förekommit hälsofarligt kvacksalveri eller annan

förseelse mot kvacksalverilagen se åliggandeförordningen 8 §. Chefs-

överläkarens anrnälningsskyldighet är begränsad till sådana fall som han eller hon själv iakttar eller på annat sätt får kännedom om i sin normala verksamhet inom hälso- och sjukvården. Det är inte frågan någon brottsspanande eller polisiär verksamhet. om Kvacksalverilagen 9§ Socialstyrelsen vissa möjligheter att ger

428 13. Begränsningari rätten att vidta vissa... SOU 1996: 138

ingripa mot yrkesverksamhet som bedrivs någon enligt av som åliggandelagen inte är att räkna som hälso- och sjukvårdspersonal. Bestämmelsen omfattar både verksamhet bedöms kvacksalvesom som ri/alternativmedicin och verksamhet som i och för sig omfattas av skolmedicinen, men där utövare trots detta inte är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen kan med stöd av bestämmelsen förbjuda någon att under viss tid eller för alltid utöva verksamhet hälso- och sjukvårdens område. Den som drabbas av ett sådant förbud får inte mot ersättning undersöka hälsotillannans stånd eller behandla annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. En förutsättning för att ett beslut med förbud skall kunna meddelas är, att den som förbudet riktar sig mot genom en lagakraftvunnen dom har övertygats om hälsofarligt kvacksalveri. Socialstyrelsens beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Den som bryter mot Socialstyrelsens förbud kan dömas för hälsofarligt kvacksalveri. Alternativmedicinkommitténs förslag till lag om alternativmedicinsk verksamhet m.m. innehöll inte någon motsvarande bestämmelse.

Gällande bestämmelser i kvacksalverilagen ger således Socialsty-

relsen vissa möjligheter att ingripa mot olämpliga yrkesutövare inom alternativmedicinen. På det sätt bestämmelserna utformats får man ändå säga att de utgör ett relativt trubbigt instrument avsikten är om att gallra ut olämpliga yrkesutövare inom alternativmedicinen. En yrkesverksam person som i sin behandlingsverksamhet regelmässigt tillfogar sina patienter/klienter skador som bedöms som "ringa" kan exempelvis inte dömas för hälsofarligt kvacksalveri och således inte heller av Socialstyrelsen förbjudas att fortsätta med sin verksamhet. "Behandling" som är helt verkningslös kan i regel inte heller omfattas av ett förbud. I en del fall kan förstås tänka sig att sådan man verksamhet omfattas av allmänna straffbestämmelser och kan bedömas som exempelvis ringa misshandel eller bedrägeri. Många gånger torde det vara förenat med betydande svårigheter att styrka att en "kvacksalvare" tillfogat en patient skada att förorsaka dröjsmål med genom läkarvård. Bevissvårigheter kan således medföra är att en person som oförmögen att avgöra vilka personer bör skickas vidare till läkare som eller annan hälso- och sjukvårdspersonal kanske inte kan dömas enligt kvacksalverilagen. Detta trots att förfarandet i och för sig omfattas av lagen. Resultatet blir att "kvacksalvaren" inte kan stoppas i sin verksamhet. Möjligheten att med stöd av kvacksalverilagen meddela förbud mot verksamhet inom lagens tillämpningsområde har Socialstyrelsen, enligt uppgift, utnyttjat endast vid ett fåtal tillfällen under det senaste decenniet. Av detta kan man emellertid inte dra slutsatsen att det inte finns något behov av bestämmelser gör det möjligt att meddela som

13. Begränsningari rätten att vidta vissa... 429

olämpliga yrkesutövare inom hälso- och sjukvårdens område yrkesförbud. Till Socialstyrelsen kommer varje år in ett antal anmälningar om hälsofarligt kvacksalveri. En del av dessa anmälningar lämnas vidare till åklagare, men mycket få av dem leder till åtal och fällande dom. Kommittén bedömer det som angeläget att Socialstyrelsen ges reella möjligheter att ingripa mot all hälsofarlig behandingsverksamhet. Skall Socialstyrelsen ha möjlighet att agera ett effektivt sätt bör ett förbud mot hälsovådlig behandling kunna meddelas redan vid misstanke att sådan behandling försiggår, således även utan föregående om lagakraftvunnen dom. Förbudet bör kunna förenas med vite. Socialstyrelsens beslut skall kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Den föreslagna bestämmelsen som reglerar möjligheten till vitesföreläggande finns i 8 kap. 5 § i förslaget till lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

14. Förslag till ny lag om yrkesverksamhet... 431

14 Förslag till lag om yrkesverksamhet

hålso- och område

på sjukvårdens

Sammanfattning

I kommitténs uppdrag har främst ingått att se över behörighetslagen och kvacksalverilagen. I vårt arbete har vi dock även haft anledning

beröra åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen.

Enligt kommitténs mening talar flera omständigheter för att en bättre samordning dessa fyra lagar bör ske. Det är således en brist av att det i fyra olika lagar regleras vilka åligganden som åvilar hälso-

och sjukvårdspersonal, får eller inte får utföra vissa hälso-

vem som och sjukvårdande åtgärder, vem som har rätt till viss behörighet eller legitimation och vilka disciplinpåföljder eller andra åtgärder som kan tillgripas mot olika yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Såväl patienter, enskilda yrkesutövare och andra vårdgivare som myndigheter torde enligt kommitténs mening ha intresse av att lagstiftningen är klar och överskådlig. Kommittén anser därför att det skulle befrämja överblickbarheten inom detta rättsområde om regler

direkt berör yrkesverksamheten på hälso- och sjukvårdens område

som samlades i en lag. Kommittén föreslår därför att de nämnda lagarna sammanförs i nu

yrkésverksamhetpd hälso- och sjukvårdens omrâde.

en lag om Kommittén pekar också på möjligheten att sammanföra denna nya lag samt hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, den nya tillsynslagen och övrig lagstiftning direkt berör hälso- och sjukvårsom den i särskild hälso- och sjukvårdsbalk. en

14.1 Utgångspunkter

De centrala regleringarna om yrkesverksarnhet på hälso- och sjukvår-

dens område finns i fyra lagar. I åliggandelagen finns bestämmelser all hälso- och sjukvårdspersonals skyldigheter i vårdarbetet obeom roende de är legitimerade eller Vilka grupper som är av om

432 14. Förslag till ny lag yrkesverksamhet... om

legitimerade eller behöriga i övrigt regleras i behörighetslagen medan

bestämmelserna om återkallelse legitimation för legitimerad av

personal återfinns i disciplinpdféljdslagen där även straffbestämmelserna i form av disciplinpåföljder mot all hälso- och sjukvårdspersonal, såväl legitimerade som icke-legitimerade, finns. Att sedan viss verk-

samhet hälso- och sjukvårdens område endast får vidtas personal av som står under Socialstyrelsens tillsyn, dvs. hälso- och sjukvårdspersonal, anges slutligen i kvacksalverilagen.

Tillsynen över såväl hälso- och sjukvårdspersonalen den s.k. individtillsynen tillsynen över själva verksamheten den s.k.

som verksamhetstillsynen regleras från och med årsskiftet 1996/97 i en särskild lag 1996:794 tillsyn över hälso- och sjukvården prop. om l995/96:176. Regleringen av individtillsynen finns fram till dess i åliggandelagen. Enligt propositionen skall bestämmelserna tillsyn om i åliggandelagen 12 17 §§ flyttas över till den tillsynslagen. - nya

Det gäller även tillsynsbeståmmelserna i Vårdhemsstadgan till följd varav denna upphör att gälla. Vårdhemsstadgan reglerar för närvaran-

de tillsynen över en del privat hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen blir enligt den nya tillsynslagen tillsynsmyndighet för all hälso- och sjukvård inklusive tandvård. För närvarande har länsstyrelsen och en del andra myndigheter också viss tillsynsskyldighet. Huvudtanken med förslaget är bestämmelser skall gälla för all vård, att samma oavsett om den bedrivs i offentlig eller enskild regi. Kommitténs huvuduppgift har varit att göra samlad översyn en av principerna för legitimation och behörighet inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Dessa frågor regleras främst i behörig-

hetslagen. Översynen har dessutom omfattat kvacksalverilagen.

Inom ramen för uppdraget har kommittén också fått frågan ta upp om återkallelse av legitimation och annat kompetensbevis samt frågan

om en fast övre åldersgräns för giltighet legitimation. I direktiven

av angavs också att vid en diskussion dessa frågor bör avvägning om en ske mellan patienternas intresse av säkerhet i vården och den legitimerade yrkesutövarens rättssäkerhet. Dessa frågor regleras i disciplinpåföljdslagen som således också har varit bli föremål för kommitténs överväganden. I uppdraget har ingått att studera om ytterligare inom hälsogrupper och sjukvården bör kunna bli föremål för legitimation eller andra behörighetsföreskrifter. Härutöver har översynen även omfattat vissa yrken inom områden närliggande hälso- och sjukvården. I direktiven nämns särskilt yrken inom socialtjänsten. Enligt direktiven skulle överväganden beträffande behovet av en rättslig reglering för nya grupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden utgå från samma principer som gäller för nuvarande reglering. De senast nämnda frågorna har medfört att det inom för kommitténs uppdrag har ramen

14. Förslag till lag yrkesverksamhet... ny om 433

funnits utrymme att övergripande diskutera utformningen åligganav delagen eftersom denna lag kommer att bli tillämplig på yrkesgrupper som kommittén föreslår skall bli legitimerade eller likande sätt regleras. Kommittén har också haft möjlighet att inom för uppdraget ramen överväga om det finns andra former för rättslig reglering yrken av eller verksamhet som kan utgöra ett alternativ till legitimation. Även kommitténs

om huvuduppgift således har varit över

att se

behörighetslagstiftningen har vårt arbete berört även åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Flera omständigheter talar enligt kommit-

téns uppfattning för en bättre samordning de bestämmelser av som reglerar olika yrkesutövares verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Kommittén ifrågasätter det, i dag, krävs fyra lagar för om som att reglera olika yrkeskategoriers skyldigheter inom hälso- och sjukvår-

den, dvs. om det i skilda lagar måste regleras vilka åligganden

som

åvilar hälso- och sjukvårdspersonal, får eller inte får utföra

vem som vissa åtgärder, har rätt till viss behörighet eller legitimation vem som och vilka disciplinpåföljder och andra åtgärder kan tillgripas som mot dessa yrkesutövare.

Behörighetslagstiftningens yttersta syfte är, som kommittén tidigare

framhållit, att trygga säkerheten för patienterna vid vård och behandling. Patienterna har därför ett befogat intresse lagstiftav att ningen är effektiv, lättillgänglig och tydlig. Lagstiftningen skall rent konkret tillämpas de yrkesutövare som arbetar med hälso- och sjukvårdande verksamhet. För dessa är det

således också av särskilt intresse att lagstiftningen är klar, konsekvent

och överskådlig.

De myndigheter som skall tillämpa lagstiftningen, främst Socialstyrelsen, har självfallet också ett intresse att lagstiftningen är lätt att

av överblicka och att tillämpa. Frågan är den nuvarande lagstiftningen om uppfyller dessa krav. De förenklingar som gjorts det senaste decenniet har underlättat såväl tillämpning som överblickbarhet. Kommittén tänker då bl.a. på borttagandet av äldre instruktioner och reglementen för flera yrkes-

grupper. Det utesluter dock inte att ytterligare förenklingar kan

genomföras.

Enligt kommitténs uppfattning skulle det befrämja överblickbarheten

ytterligare om reglerna var än mer samlade, förslagsvis i en gemensam lag om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården. Ett skäl som talar mot att sammanföra samtliga de angivna nyss

lagarna är att såväl åliggandelagen disciplinpåföljdslagen trädde

som i kraft så sent som den 1 oktober 1994. Som kommittén tidigare redovisat ersatte de 1980 års tillsynslag. Det är självklart inte att man

434 14. Förslag till lag om yrkesverksamhet... ny

på ett mer omfattande sätt skall ändra i ett nyligen antaget regelsystem inte starka skäl talar för det. För att kunna bedöma detta bör man om studera vilka skälen till att 1980 års tillsynslag ersattes med var åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen.

14.2 till och dis-

Bakgrunden åliggandelagens ciplinpåföljdslagens tillkomst

I de ursprungliga direktiven till Tillsynsutredningen, vars betänkande

Tillsynen över hälso- och sjukvården SOU 1991:63 framlades i augusti 1991 och bl.a. låg till grund för den nya lagstiftningen, angavs

att utredningen uppgift hade att överväga frågan om i vilken

som en utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter borde regleras bestämmelser utöver dem som fanns i 1980 års genom tillsynslag. Bakgrunden till den delen av uppdraget var att det utöver tillsynslagen fanns särskilda föreskrifter för flera personalgrupper och att det enligt regeringens mening även fortsättningsvis kunde finnas anledning att reglera vissa skyldigheter utöver bestämmelserna i tillsynslagen. Bestämmelserna borde enligt regeringen så långt som möjligt förenklas, göras enhetliga och samlas i en författning. Denna deluppgift för Tillsynsutredningen återkallades av regeringen för göra det möjligt för utredningen att lägga fram sitt huvudbeatt tänkande tidigare än skulle ha varit möjligt, om utredningen haft som fullgöra också denna uppgift. Regeringen lämnade i stället i att december 1991 denna del uppdraget till en särskild utredare. Hans av

förslag publicerades i departementspromemorian Samordnade bestämmelser åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen Ds

om 1992:61.

Man kan således konstatera att Tillsynsutredningen inte behandlat

frågan ytterligare tillsynsbestämrnelser utöver dem som redan om fanns i den dåvarande tillsynslagen skulle införas i lagstiftning. ny

Utredningen diskuterade dock övergripande frågan om tillsynslagstift-

ningens eller icke det enligt utredningens mening vara vara även om inte ingick i uppdraget. Utredningen konstaterade i betänkandekapitel

7 det fanns ett behov tillsynslagstiftning. Vad gäller den

att av en alternativmedicinska verksamheten vilken regleras i kvacksalverilagen diskuterade utredningen kortfattat frågan om sådana metoders användning inom den etablerade hälso- och sjukvården kapitel 10.15. Utredningen lämnade med hänsyn till att regeringen inte hade tagit ställning till Alternativmedicinkommitténs huvudbetänkandeAlternati vmedicin I SOU 1989:60 frågan öppen huruvida utövare av alternativmedicinsk verksamhet i framtiden borde omfattas av bestämmelserna i tillsynslagen eller

14. Förslag till lag yrkesverksamhet... 435 ny om

I den ovan nämnde särskilde utredarens uppdrag ingick däremot att utreda i vilken utsträckning olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården borde omfattas av bestämmelser utöver tillsynslagen. I sin sammanfattning s.7 angav utredaren att

frågan är om bestämmelserna i fråga dvs. dåvarande tillsynslagens 5-7 a reglerna i dåvarande läkar- och tandläkarinstruktio-

nerna samt i sjuksköterske- och barnmorskereglementena, vår

anm. bör vara samlade i särskild avdelning i tillsynslagen en eller om reglerna om allmänna åligganden i tillsynslagen bör brytas ut ur denna lag och föras med ifrågavarande samman allmänna regler från instruktionerna och reglementen i en ny

särskild författning om åligganden för hälso- och sjukvårdsperso-

nal. Det första alternativet innebär att tillsynslagen tillförs ett betydande antal nya bestämmelser, vilket medför att denna lag kan bli svårare att överblicka till nackdel för lagtillämpningen. Det andra alternativet medför att åliggandereglerna samlas i en

ny särskild författning, vilket bör vara till fördel i lagtillämp-

ningen.

Utredaren föreslog därefter att det skulle utfärdas lag åliggan-

en om den för hälso- och sjukvårdspersonal med tre avdelningar, med en bestämmelser gällande alla som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, en med bestämmelser gällande för alla inom vissa yrkesgrupper och en med bestämmelser gällande chefsöverläkare m.m. Genom lagens införande skulle instruktionerna och reglementena upphöra. I regeringens prop. 1993/94: 149 åligganden för personal inom om

hälso- och sjukvården föreslog regeringen att 1980 års tillsynslag

skulle ersättas med två nya lagar, åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Förslaget byggde i flera delar på Tillsynsutredningens respekti-

ve den särskilde utredarens förslag. Skälet för att tillskapa två lagar

var främst följande enligt uttalanden i propositionen s. 53f.

De uppgifter som utförs av hälso- och sjukvårdspersonalen har stor betydelse för den enskildes hälsa och för att han skall känna trygghet i vårdsituationen. Det ställs därför höga krav på personalen inom hälso- och sjukvården. Om den som tillhör

hälso- och sjukvårdspersonalen inte fullgör sina åligganden riskerar han eller hon disciplinpåföljd. Personalen har därför ett

befogat krav på att gällande föreskrifter angående deras skyldigheter är överskådliga och klara. Det är naturligtvis till hjälp även för patienten att veta vilka åligganden åvilar hälso- och sjusom kvårdspersonalen. Bestämmelserna finns idag splittrade i olika författningar och har i många fall svårtillgänglig utformning. en Det kan vara svårt att överblicka vilka bestämmelser som är av central betydelse och vilka som har mera karaktär av ordningsföreskrifter. Detta är inte tillfredsställande, varken för personal

436 14. Förslag till ny lag om yrkesverksamhet... SOU 1996: 138

eller för patienter. De centrala bestämmelserna om hälso- och

sjukvårdspersonalens åligganden dvs. bestämmelser som gäller

för all personal och som bör vara vägledande för allt deras

handlande inom hälso- och sjukvården, bör därför samlas i en

lag. I lag bör också finnas bestämmelser om den allmänna samma

tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen.

Utöver de allmänna bestämmelser som för närvarande gäller

för all hälso- och sjukvårdspersonal finns även regler som enbart gäller för yrkesgrupp, t.ex. för sjuksköterskor. Dessa regler

en är i vissa fall detaljerad karaktär. Detta gäller särskilt av bestämmelserna i allmänna läkarinstruktionen. De bestämmelser det här är fråga är inte av den karaktären att de bör föras in om i lag. Vissa de bestämmelser som ingår i reglementen och en av instruktionerna för respektive yrkesgrupp kan mönstras ut medan andra bör bibehållas. Dessa bestämmelser bör samlas i en förordning.---

Genom att bryta ut regler om personalens åligganden och tillsynen över personalen nuvarande tillsynslag kommer åter-

ur stående bestämmelser enbart att reglera förfarandet i disciplinä-

renden, ärenden angående återkallelse av legitimation och

meddelande legitimation samt ärenden som avser beom ny gränsning förskrivningsrätten i vissa fall. Genom denna av reglering blir det också tydligare att de båda lagarna inte har tillämpningsområde dvs. den nya disciplinpåföljdslagen samma

får inskränkt tillämpningsområde än åliggandelagen.

ett mera Detta kan uttryckas så att det inte år alla brott mot åliggandela-

som motiverar ett ingripande enligt disciplinpåföljdslagen.

gen

De skäl regeringen angett i propositionen för ett tillskapande av

som två lagar är framgår inte desamma som den särskilde utredaren som Den särskilde utredaren föreslog att de reglementen och angav. instruktioner fanns för vissa yrkesgrupper skulle inarbetas i som lagstiftningen. Lagstiftningen skulle enligt utredarens mening bli alltför svåröverskådlig om alla reglerna samlades i en lag. Han

föreslog därför en särskild åliggandelag. I propositionen däremot

utmönstrades, framgått, ett flertal de regler som fanns i som nyss av instruktionerna och reglementena samt fördes de resterande in i en

förordning Förordningen 1994:1290 åligganden för personal

om

inom hälso- och sjukvården. Trots det föreslogs i propositionen att en åtskillnad mellan reglerna åligganden och disciplinpâföljder skulle

om göras upprättande två lagar. Skälen härför var i stället de genom av relaterade att det blev tydligare att de båda lagarna inte har nyss

tillämpningsområde och att inte alla brott mot åliggandelagen

samma

motiverar ett ingripande enligt disciplinpåföljdslagen.

Även det inte uttryckligen i propositionen kan ett skäl om angavs

också ha varit från hälso- och sjukvårdspersonalens sida ansåg

att man

14. Förslag till ny lag om yrkesverksamhet. 437 ..

det angeläget att de åligganden som åvilade dem reglerades i en särskild, fristående lag.

14. 3 Kommitténs

förslag

14.3. 1 Principiella överväganden

Flera skäl talar för omprövning av de i förra avsnittet angivna en ställningstagandena för en särskild lag om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden. Det främsta argumentet i den nämnda departementspromemorian, att en gemensam lagstiftning blir svåröverskådlig grund av att en mängd regler i instruktioner och reglementen införs i lagstiftningen, är inte längre relevant. Huvuddelen av dessa regler har tagits bort och resterande har förts över till en förordning. Det i propositionen angivna skälet att inte alla brott mot åliggandelagen motiverar ett ingripande enligt disciplinpåföljdslagen medför inte heller automatiskt att det är nödvändigt att separera lagstiftningen. Man kan således notera att i 4 § disciplinpåföljdslagen, som anger när disciplinpåföljd kan åläggas, räknas flera av åliggandelagens

paragrafer 2, 9 §§. På dessa bestämmelser är disci-

upp

plinpåföljdslagen tillämplig. Utanför lagens tillämpningsområde faller

de bestämmelser där disciplinförfarande inte ansetts lämpligt grund att bestämmelserna inte berör patientsäkerheten, exempelvis 4 § när av det gäller omhändertagande avlidna och bemötandet av efterav

levande, 6 § om att det är hälso- och sjukvårdspersonalen själv som

bär ansvaret för att han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter samt 10 ll §§ som berör tystnadsplikt och andra sekretessfrågor. Med andra ord har det i stor utsträckning varit nödvändigt, även om bestämmelserna finns i skilda lagar, att hänvisa mellan dem. Kommittén vill påstå att det ökar tydligheten om dessa bestämmelser är närmare knutna till varandra. Även här talar överblickbarheten för att sammanföra reglerna lagstiftning. i en Tyngden i dessa argument blir inte mindre av riksdagens beslut om

att bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen i

åliggandelagen 12-17 §§ bryts ut ur den lagen och införs i en ny tillsynslag. Även vi i vårt förslag inte kunnat beakta denna om nya lagstiftning är det enligt kommitténs mening fullt möjligt att föra in

även dessa regler i enhetlig lagstiftning yrkesverksamhet på

en ny om hälso- och sjukvårdens område. Det är samtidigt förståeligt och naturligt att hälso- och sjukvårdspersonalen kan ha önskemål om att de åligganden som åvilar dem samlas i lagstiftning, skedde genom åliggandelagens tillkomst. en som Det också i den propositionen att personalen har ett befogat angavs

438 14. Förslag till ny lag om yrkesverksamhet... SOU 1996: 138

krav på att gällande föreskrifter angående deras skyldigheter är överskådliga och klara. Det är emellertid tveksamt ett system där om

åligganden, tillsyn och disciplinpåföljder finns i skilda

lagar gynnar personalens självklara krav en klar, konsekvent och överskådlig reglering.

Såväl åliggandelagen som disciplinpåföljdslagen är i första hand

tillkomna i patienternas intresse och för deras säkerhet. Det är samhällets uppgift att se till att bestämmelserna efterlevs. Ur patien-

tens synvinkel är det en fördel lagstiftningen är överskådlig och

om

klar och att det i ett sammanhang anges vilka åligganden åvilar

som personalen, hur tillsynen skall ske och i vilka fall samhället ansett det nödvändigt att beivra överträdelser eller underlåtelser dessa av

åligganden genom särskilda disciplinpåföljder när patientsäkerheten

så kräver. Det bör således ur patientens synvinkel särskilt vara av värde om dessa bestämmelser samlades i ett mer enhetligt regelsystem. Enligt kommitténs mening talar de angivna skälen för samorden

ning och förenkling av regelsystemet. Om i lag tydligt

man en

särskiljer de olika delfrågorna, förslagsvis att dela in lagen i

genom flera kapitel, torde överblickbarheten kunna förbättras avsevärt även om en sådan lag blir mer omfångsrik.

Sammanfattningsvis anser kommittén således att starka skäl talar för

en bättre samordning av det regelsystem behandlar yrkesverksam-

som het inom hälso- och sjukvården. Som nämndes inledningsvis i avsnittet

bör det krävas goda skäl för ett sammanförande lagstiftning

av som nyligen tillskapats. Kommittén kan konstatera att det förhållandet att

åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen endast varit i kraft något år inte utgör något hinder mot en sammanslagning behörighetslagstift-

av

ningen. Eventuella invändningar detta skäl har dessutom minskat

av

i betydelse sedan införandet av en ny tillsynslag beslutats. Kommitténs

förslag till en särskild lag om yrkesverksamhet hälso- och sjukvår-

dens område bör på sikt utvidgas till att även omfatta tillsynsreglerna,

i första hand då de regler som gäller individtillsynen. Ett alternativ till

att föra in dessa i den av kommittén föreslagna lagen yrkes-

om

verksamhet är att föra in all lagstiftning berör hälso- och

som sjukvården i en särskild hälso- och sjukvårdsbalk. I sådan skulle en hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, den tillsynslagen, den nya nu föreslagna lagen om yrkesverksamhet hälso- och sjukvårdens

område samt övrig lagstiftning området kunna En sådan

rymmas. lagstiftning har kommittén dock inte ansett sig ha möjlighet att

utarbeta. Det torde dessutom ligga utanför kommitténs uppdrag.

Kommittén vill dock peka denna möjlighet.

14. Förslag till ny lag om yrkesverksamhet... 439

14.3.2 Lagstiftningens närmare utformning

Kommittén föreslår att de fyra lagar som reglerar yrkesverksamheten

på hälso- och sjukvårdens område slås samman till en lag. Det gäller lagen 1984:861 behörighet att utöva yrke inom hälso- och - om

sjukvården m.m. behörighetslagen,

lagen 1994:953 åligganden för personal inom hälso- och - om sjukvården äliggandelagen, lagen 1994:954 disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens - om

område disciplinpåföljdslagen och

lagen 1960:409 förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- - om och sjukvårdens område kvacksalverilagen. Den lagen föreslås få åtta kapitel till vilka den nuvarande nya

lagstiftningen överförs på följande sätt.

I första kapitlet finns redovisning av lagens innehåll samt en en

definition begreppet hälso- och sjukvård genom en hänvisning till

av främst hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 och tandvårdslagen 1985: 125. Här definieras också begreppet hälso- och sjukvårdspersonal bestämmelse med vissa ändringar är Överförd från genom en som åliggandelagen. I andra kapitlet finns bestämmelser åligganden för hälso- och om

sjukvårdspersonalen. Dessa är överförda från åliggandelagen. I tredje kapitlet finns behörighets- och legitimationsregler för personal inom hälso- och sjukvården. Dessa motsvarar behörig-

hetslagens nuvarande bestämmelser. I föreslaget har tagits in de förändringar kommittén föreslagit i andra sammanhang. För en som redovisning härav, främst avsnitt 9 och 10 samt författningsse kommentar i avsnitt 19.

I fjärde kapitlet anges att vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder endast får vidtas hälso- och sjukvårdspersonal. Dessa bestämmelser

av

är med vissa ändringar överförda från kvacksalverilagen. Ändringarna

diskuterar kommittén i avsnitt 13.

I kapitlet finns regler disciplinpåföljd och återkallelse

femte om av

legitimation Bestämmelserna är överförda från disciplinpåföljds-

m.m. lagen. I sjätte kapitlet finns bestämmelser om HSAN:s verksamhet. Dessa

bestämmelser är överförda från disciplinpåföljdslagen.

I sjunde kapitlet finns bestämmelser Socialstyrelsens individtillom

Bestämmelserna är överförda från åliggandelagen. Kommittén har

syn.

tidigare nämnts inte haft möjlighet att i detta förslag ta hänsyn till

som

den tillsynslagstiftningen. En fördel vore naturligtvis om även

nya reglerna individtillsyn fanns i lagstiftning som övriga om samma bestämmelser reglerar individernas verksamhet på hälso- och som sjukvårdens område. Kommittén är samtidigt medveten om att det

440 14. Förslag till ny lag om yrkesverksamhet...

finns fördelar med att låta reglerna såväl individ- verksamom som

hetstillsyn vara samlade i en lag. Dessa frågor kräver ytterligare

överväganden som kommittén haft möjlighet att göra. I åttonde kapitlet finns slutligen ansvarsbestämmelser för den som bryter mot vissa bestämmelser i de tidigare kapitlen. Bestämmelserna

är överflyttade från behörighetslagen och kvacksalverilagen. Här finns

också bestämmelser om hur olika beslut Socialstyrelsen och HSAN av

får överklagas. Kommittén har föreslagit vissa ändringar vad gäller

ansvarsbestämmelser och överklagande. Dessa är främst lagteknisk av natur och kommenteras i avsnitt 19.

I de flesta paragraferna har främst gjorts ändringar redaktionell

av

natur. Det gäller t.ex. hänvisningar till bestämmelser mellan de sammanslagna lagarna. Dessa hänvisningar sker i stället till kapitel

nu eller till särskilda paragrafer i den lagen. nya Materiella ändringar har däremot, nämnts, gjorts i som nyss bestämmelser som kommer från behörighetslagen och kvacksalverilagen. Kommentarer till de enskilda bestämmelserna och varifrån de tagits har kommittén gjort i avsnitt 19.

15. Behörighetsfrágor inom socialtjänsten 441

15 Behörighetsfrågor inom socialtjänsten

Sammanfattning

Det finns enligt kommitténs uppfattning goda skäl att ställa höga krav beträffande utbildning och lämplighet hos de deltar i bepersoner som slutsprocesser och handläggning av ärenden inom socialtjänsten. Personal inom socialtjänsten är emellertid på ett annat sätt än inom hälso- och sjukvården beroende av vad som beslutats av politiskt tillsatta nämndledamöter. Någon motsvarighet till hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda ansvar för medicinska åtgärder finns inte inom socialtjänsten. Kommitténs uppfattning är därför inte bör att man skapa ett legitimationsförfarande för yrken inom socialtjänsten.

Däremot kan det finnas skäl att överväga en behörighetsreglering eller kompetensreglering knuten till vissa tjänster. Kommittén anser dock

att man bör avvakta den vidare behandlingen Socialtjänstkommitav téns förslag till ny socialtjänstlag och de förslag som lämnats beträffande socionom- och sociala omsorgsutbildningarna innan man överväger att införa en ny reglering för yrken inom socialtjänsten.

15. 1

Inledning

Legitimation har hittills inte förekommit inom socialtjänsten. Förslag om legitimation för bl.a. kuratorer och socionomer har emellertid framförts i olika sammanhang. Syftet med förslagen har varit att tillförsäkra allmänheten en god och professionell handläggning inom

socialtjänsten. överväganden beträffande behovet av en rättslig

reglering för dessa och närliggande yrken bör, enligt kommitténs direktiv, utgå från samma principer som föreslås gälla för reglering en av yrken inom hälso- och sjukvården. Vissa allmänna regleringar inom socialtjänsten redovisas i avsnitt 15.2. En sammanfattande redogörelse för i sammanhanget aktuella delar av Socialtjänstkommitténs förslag finns i avsnitt 15.3 och delvis också i avsnitt 15.4 som behandlar olika verksamhetsområden inom socialtjänsten. I korthet beskrivs i avsnitt 15.5 ett antal yrken inom

socialtjänsten. Behörighetsregleringen inom socialtjänsten i Finland

redovisas översiktligt i avsnitt 15.6. Efter ett avsnitt framställom ningar till kommittén, avsnitt 15.7, redovisas kommitténs över-

442 15. Behörighetsfrågor inom socialtjänsten

väganden beträffande behörighetsfrågor inom socialtjänsten i avsnitt 15.8.

15.2 Allmänna regleringar inom socialtjänsten

De övergripande målen för socialtjänsten finns fastställda i RF. I 1

kap. 2 § RF stadgas bl.a. att den enskildes personliga, ekonomiska

och kulturella välfärd skall vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Det skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för en god levnadsmiljö. Socialtjänstlagen 1980:620 präglas av en tilltro till den enskildes förmåga. Socialtjänsten skall, uttalas i lagens inledande paragraf, egen under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers

egna resurser. Verksamheten skall bygga respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.

Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område. Kommuuppgifter inom socialtjänsten fullgörs av den eller de nämnder nens kommunfullmäktige bestämmer, oftast socialnärrmden. Kommusom nen får sluta avtal med någon annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten 4 § socialtjänstlagen. Sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av bestämmelsen överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Till socialnämndens uppgifter hör bl.a. att svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det 5 § socialtjänstlagen. Socialtjänstlagen innehåller särskilda bestämmelser som reglerar verksamhet som innefattar åtgärder mot missbruk, omsorger om barn och ungdom, omsorger om äldre människor, omsorger om människor med funktionshinder samt vård i familjehem och i hem för vård eller boende. - Även socialtjänstlagen präglas tilltro till den enskildes om av en förmåga och verksamheten skall bygga på respekt för människors egen

självbestämmanderätt och integritet kan inom socialtjänsten också

fattas beslut har större eller mindre inslag av tvång. Som exempel som kan nämnas beslut beredande av vård enligt lagen 1990.52 med om särskilda bestämmelser om vård av unga och tvångsvård av missbrukare som sker med stöd av lagen 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall. Socialtjänstlagen innehåller inga övergripande bestämmelser om kompetenskrav. De enda bestämmelser som rör kompetensen finns i

15. Behörighetsfrågor inom socialtjänsten 443

reglerna om omsorger om barn och ungdom. Här anges att kommunen skall sörja för att föräldrar kan erbjudas samtal under sakkunnig ledning i syfte att nå enighet i frågor rörande vårdnad och umgänge, s.k. samarbetssamtal 12 a §. När det gäller förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg föreskriver socialtjänstlagen att det skall finnas personal med sådan utbildning eller erfarenhet att barnens behov av omsorg och en god pedagogisk verksamhet kan tillgodoses. Dessa regler kompletteras i viss mån av behörighetsregleringen i hälso- och sjukvårdslagen, behörighetslagen och lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade. I den senare lagen föreskrivs att det för verksamhet enligt lagen skall finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad skall kunna ges 6 §. Socialtjänsçförordningen 1981:750 innehåller kompletterande föreskrifter om vård och andra insatser enligt socialtjänstlagen, lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen om vård av missbrukare i vissa fall. Inte heller socialtjänstförordningen innehåller några generella krav på behörighet. De bestämmelser som finns rör vård av unga i ungdomshem jfr 12 § lagen med särskilda bestämmel-

ser om vård av unga och anger att det skall finnas tillgång till läkare

som bör ha viss specialistkompetens. Vid hem som ger vård och behandling missbrukare av alkohol eller narkotika bör det, enligt förordningen, finnas tillgång till läkare med särskilda för verksamheten lämpade kunskaper. Vidare bör det, vid både ungdomshem och hem för missbrukarvård, finnas tillgång till psykologisk expertis. I en ansökan till länsstyrelsen om tillstånd att inrätta ett enskilt hem för vård eller boende skall anges bl.a. vilken personal som skall finnas och personalens utbildning. Socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifter i fråga om hem för vård eller boende som drivs av enskilda. Detta har Socialstyrelsen gjort i allmänna råd och föreskrifter SOSFS 1982:56 rörande hem för vård eller boende som drivs av enskilda. Här lämnas råd och föreskrifter om personalens kompetens och utbildning. Tillsynsbilden är något splittrad när det gäller socialtjänsten. Inledningsvis kan man konstatera att det inte i alla sammanhang går att dra några skarpa gränser mellan socialtjänst å ena sidan och hälsooch sjukvård å den andra sidan. Inte heller gränsdragningarna gentemot kriminalvården är alltid helt klara. Socialstyrelsen har, enligt socialtjänstlagen, ansvar för tillsynen över

socialtjänsten och skall följa och vidareutveckla socialtjänsten se 67 §

socialtjänstlagen. Till ledning för tillämpningen av socialtjänstlagen utfärdar Socialstyrelsen allmänna råd. Länsstyrelsen skall inom länet följa socialnärrmdernas tillämpning av socialtjänstlagen och bl.a. biträda socialnänmderna med råd i deras

444 15. Behörighetsfrågor inom socialtjänsten

verksamhet samt se till att de fullgör sina uppgifter på ett ändamålsen-

ligt sätt se 68 § socialtjänstlagen.

Hem för vård eller boende med undantag för - sådana hem som Statens institutionsstyrelse övertagit huvudmannaskapet för med stöd

av 23 a § socialtjänstlagen står under länsstyrelsens tillsyn se 68 §

andra stycket. Länsstyrelsen har rätt att inspektera verksamheten vid sådant hem. Socialnämnden ansvarar för att den som genom nämndens försorg har tagits emot i ett annat hem än det egna får god vård.

1 5 3 änstkommittén

Socialtj

.

Socialtjänstkommittén, som tillsattes hösten 1991 dir. 1991:50, hade som huvudsakligt uppdrag att göra en allmän översyn av socialtjänst-

lagen. Översynen skulle bl.a. innefatta utvärdering socialtjänst-

en av lagens tillämpning och syfta till att tydligare avgränsa och klargöra socialtjänstens uppgifter och ansvarsområden. I sitt huvudbetänkande SOU 1994:139 Ny socialtjänstlag lämnade Socialtjänstkommittén, som titeln anger, ett förslag till ny socialtjänstlag. Förslaget är en kombination av skyldighets- och rättighetslagstiftning, dvs. samma konstruktion som gäller för den nuvarande socialtjänstlagen. Socialtjänstkommittén övervägde frågan om en sammanhållen, uppdelad eller med annan lagstiftning samordnad lag. Därvid fann Socialtjänstkommittén inte skäl att pröva möjligheterna att lägga samman lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen om vård av missbrukare i vissa fall med den nya socialtjänstlagen. Det förhållandet att vård och behandling som ges utan den enskildes samtycke regleras i särskild lagstiftning hade, enligt Socialtjänstkommitténs mening, inte skapat några större problem. De övergripande målen för socialtjänstens verksamhet är giltiga även i dag, ansåg Socialtjänstkommittén och lät den nuvarande portalparagrafen ligga fast. Bestämmelsen kompletterades dock i förslaget med en ny bestämmelse som syftar till att stärka barnens ställning. Den nya bestämmelsen skall svara mot innehållet i artikel 3 i FN:s barnkonvention. Kommunen skall, enligt Socialtjänstkommitténs förslag, ha kvar det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Ett tillägg har gjorts för att begränsa kommunens yttersta ansvar till situationer där gränsen mellan medicinska, sociala och psykologiska insatser är oskarp. Enligt Socialtjänstkommitténs mening bör kommunens yttersta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser träda in endast när den enskildes hälsa utsätts för allvarlig fara på grund av att det inte finns någon annan utväg. Frågor om kunskapsutveckling är enligt Socialtjänstkommittén av central betydelse för socialtjänstens möjligheter att erbjuda insatser av god kvalitet. Kommittén lämnade i sitt huvudbetänkande ett förslag till

15. Behérighetsfrdgor inom socialtjänsten 445

allmänt hållen bestämmelse om att det skall finnas personal med en lämplig utbildning och erfarenhet för att utföra socialtjänstens uppgifter 1 kap. 8 § i lagförslaget. I samband därmed uttalade Social-

tjänstkommittén att det låg i sakens natur att socialtjänsten med sitt

breda mandat att verka samhälls-, grupp- och individnivå behöver

personal med olika utbildning och erfarenhet. Specialistkunskap krävs

inom alla socialtjänstens verksamhetsområden för att socialtjänsten skall kunna tillhandahålla insatser av god kvalitet.

15.4 Verksamhetsområden inom socialtjänsten

Nedan kommenteras något de olika verksamhetsornrådena individ- och familjeomsorg, åtgärder mot missbruk samt äldre- och handikappomsorg.

15.4.1 Individ- och familjeomsorg

Inom individ- och familjeomsorgen handläggs framför allt frågor om barn inte får sina grundläggande behov tillgodosedda inom som

familjen och ungdomar som visar tydliga tecken på social problematik såsom exempelvis missbruk eller kriminalitet. Enligt den officiella

statistiken blir omkring 1,5 procent alla barn i åldrarna 0 17 år av under år föremål för någon form insats från socialtjänstens sida. ett av

Socialtjänstkommittén konstaterade i sitt ovannämnda huvudbe-

tänkande att när det gäller socialtjänstens individuellt inriktade insatser

har de problem finns ett starkare samband med kompetensfrågor

som

än med själva lagstiftningen. Kommittén refererade till en av Socialstyrelsen genomförd granskning socialsekreterarnas handläggning

av

enskilda ärenden. Vid denna granskning framkom bl.a. att

av socialsekreterarna hade otillräckliga kunskaper om barns behov och utveckling, att de sällan samtalade med barnen, att föräldrarnas

omsorgsförrnåga inte dokumenterats och att det i stor utsträckning

saknades bedömningar och motiveringar i denna typ av ärenden. Socialstyrelsen ansåg att det krävdes särskilda, långsiktiga utvecklingsinsatser för att bygga och vidmakthålla en hög baskompetens. upp

Socialtjänstkommittén delade denna uppfattning bet. s. 153 Socialtjänstkommitténs förslag innefattar, som tidigare nämnts, nya lagbestänrmelser barnets bästa och barns medinflytande för att

om

stärka barnens ställning inom socialtjänsten. Ändringsförslag finns

också beträffande bestämmelserna i socialtjänstlagen om anmälningsoch uppgiftsskyldighet vid misshandel mot underåriga.

m.m. Den enskilde har, enligt socialtjänstlagen, rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och sin livsföring i övrigt, om hans

behov inte kan tillgodoses på annat sätt se 6 §. Insatserna för

med försörjningsproblem har ökat under senare år. Enligt

personer

446 15. Behörighetsfrågor inom socialtjänsten

uppgifter som hämtats från Socialtjänstkommitténs betänkande har antalet bidragshushåll mellan åren 1982 och 1993 ökat från 228.000 till 374.000 samtidigt som kostnaderna omräknade i 1982 års priser ökat från omkring 1,8 till 4,4 miljarder kronor.

15.4.2 Åtgärder mot missbruk

Socialtjänstlagen ålägger socialnämnden att arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande

medel se 11 §. Enligt statistik Socialtjänstkommittén redovisade

som finns det mellan 50.000 och 100.000 tunga alkoholmissbrukare i landet. Vidare finns det mellan 14.000 och 20.000 tunga narkotikamissbrukare. Socialtjänstens insatser för dessa har tidigare personer huvudsakligen dominerats av institutionsvård. Under 1980-talet har den privata institutionsvården för missbrukare byggts ut kraftigt. Socialtjänstkommittén konstaterade att det i stor utsträckning saknas

samlad kunskap om vilka behandlingsmetoder är verkningsfulla

som för olika typer av missbruk och missbrukare. Bristen på samlad kunskap gör det svårt att veta hur tillgängliga skall användas resurser mest effektivt. Socialtjänstens metoder för uppföljning och utvärdering behöver därför förbättras, hävdade Socialtjänstkommittén bet. 244 s. f.. För att utveckla kvalitetstänkandet i syfte att förbättra kvaliteten inom socialtjänsten föreslog Socialtjänstkommittén införandet av

bestämmelser om kvalitet och kvalitetssäkring i socialtjänstlagen.

Socialstyrelsen har regeringens uppdrag kartlagt den svenska missbrukarvârden. Resultatet redovisades den 29 maj 1996 i rapporten Kursändring inom missbrukarvârden mot öppna former. Bakgrunden -

till studien var bl.a. farhågor att kommunerna på grund

om av ansträngd ekonomi skulle nedrusta missbrukarvârden. I rapporten konstaterades att den institutionsbaserade missbrukarvârden minskat med en tredjedel sedan slutet 1980-ta1et. l stället har alternativ av inom öppenvården utvecklats. Kommunernas kostnader för skyddat boende och vård i öppna former för missbrukare ökade med omkring 130 miljoner kronor mellan 1993 och 1994. Socialstyrelsen har för

avsikt att komplettera kartläggningen med fördjupade studier vilka

av effekter förändringarna får för missbrukarnas livskvalitet och möjlighet att komma ur sitt missbruk. Styrelsen det också ser som angeläget att kommunerna utvecklar sina system att dokumentera och utvärdera enskilda insatser.

15. Behörighetsfrågor inom socialtjänsten 447

l5.4.3 Äldre- och handikappomsorg

Socialnämndens skyldigheter beträffande omsorgen om äldre människor gäller enligt socialtjänstlagen bl.a. bostäder, stöd och hjälp i hemmet och lättåtkomlig service. Kommunerna har genom den annan s.k. Ädel-reformen ålagts skyldighet att dels inrätta särskilda en boendeformer för service och omvårdnad av äldre med behov av särskilt stöd, dels inrätta bostäder med särskild service för människor med funktionshinder. Ädel-reformen medförde bl.a. att kommunerna från landstingen övertog ansvaret för och driften av 31.000 platser vid sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvudsakligen hade kommunen eller en del av kommunen som

upptagningsområde.

För människor fysiska, psykiska eller andra skäl möter som av betydande svårigheter i sin livsföring skall socialnämnden medverka till meningsfull sysselsättning och ett boende som är anpassat efter en den enskildes behov av stöd. Kommunen åläggs att inrätta bostäder med särskild service för dem som behöver ett sådant stöd. Människor med funktionshinder kräver särskilda insatser. Även här har socialnämnden ett för att den enskilde får en meningsfull ansvar sysselsättning och ett boende anpassat efter behovet av stöd. Socialtjänstlagens bestämmelser kompletteras i detta avseende bl.a. med regleringen i lagen stöd och service till vissa funktionshindrade om 1993:387. Socialtjänstkommittén refererade till en rapport från Socialstyrelsen att det finns omkring 35.000 barn och som angav ungdomar i åldern 0 19 år som behöver samhällets stödinsatser på grund olika funktionshinder bet. s. 128. av Enligt uppgift från Svenska Kommunförbundet omsätts inom äldreoch handikappomsorgen årligen omkring 60 miljarder kronor.

15.5 verksamma inom social-

Yrkeskategorier tjänsten

Kommittén har kunnat konstatera att socialtjänsten spänner över ett stort verksamhetsfält och att det erfordras personal med kvalificerad utbildning anpassats efter de anspråk i olika sammanhang som som ställs på socialtjänsten. Inom socialtjänsten hanteras också, som framgått ovan, sammantaget mycket stora belopp. Under år 1993 fanns omkring 576 000 årsarbetare inom kommuner- Av dessa arbetade omkring hälften inom socialtjänsten. I novemna. ber 1993 fanns drygt 8.000 förste socialsekreterare och socialsekrete-

Drygt 92 procent av dessa hade högskoleutbildning som

rare.

utbildningsnivå. Som hemtjänstpersonal i november 1992 totalt

var

sysselsatta. I begreppet hemtj änstpersonal har inräknats

5.300 personer

448 15. Behörighetsfrâgor inom socialtjänsten

hemtjänstinspektör, föreståndare/ålderdomshemsföreståndare och

hemtjänstassistenter. Andelen högskoleutbildade var drygt 80 procent. Av dessa hade 72 procent genomgått utbildning för social service.

Omkring 12 procent hade olika former av sjuksköterskeutbildning och drygt 5 procent socionomutbildning.

Inom socialtjänsten verkar ett stort antal olika yrkesgrupper. Utöver de som angivits ovan kan nämnas utredningsassistenter, kuratorer och

behandlingsassistenter. Inom äldre- och handikappomsorgen finns bl.a.

vårdbiträden, undersköterskor och sjuksköterskor. Inom de särskilda omsorgerna är främst vårdare/vårdarinnor sysselsatta. Socialsekreterare, kuratorer och behandlingsassistenter är i regel

socionomer. Socionomutbildningen är högskoleutbildning

en som

regleras i högskoleförordningen examen 38. Socionomexamen

nr uppnås efter fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 140 poäng, dvs. tre och ett halvt års studier. Socialtjänstkommittén gjorde i sitt delbetänkande SOU 1995:58

Kompetens och kunskapsutveckling Om yrkesroller och arbetsfält

-

inom socialtjänsten bl.a. en utvärdering socionomutbildningen.

av Utvärderingen mynnade ut i att socionomutbildningens nuvarande

profil av generalistutbildning borde bestå. Vidare uttalade Socialtjänst-

kommittén att yrkeserfarenhet borde betraktas merit för som en tillträde till utbildningen. Möjligheten att på försök tillämpa ett intervjuförfarande vid antagningen till utbildningen borde övervägas. Vidare borde, enligt Socialtjänstkommittén, formerna för fältförlagda studier och handledd studiepraktik utvärderas och relateras till

önskemål som förts fram i fråga betald allmäntjänstgöring.

om Kommittén menade också att det kunde finnas skäl att uppmärksamma utbildningsinstitutionernas önskemål formell möjlighet att om en avstänga uppenbart olämpliga studenter från fortsatt undervisning. Vidare borde, enligt Socialtjänstkommittén, vissa moment i ut-

bildningen förstärkas och fördjupas. Delbet. 63 f.

s.

Förutsättningarna för äldreomsorgens organisation har förändrats

avsevärt under det senaste decenniet. Förändringarna har tillsammans med nya reformer äldre- och handikappområdet ställt ökade krav på handläggarnas utbildning och kompetens. Mot denna bakgrund belyste Socialtjänstkommittén i ovannämnda delbetänkande också

hemtjänstassistenternas yrkesroll, arbetsfält och utbildning. Social-

tjänstkommittén drog slutsatsen att hemtjänstassistenternas utbildning måste ligga på nivå utbildningen handläggare inom samma som av

individ- och familjeomsorgen. En väl utvecklad samverkan mellan

hemtjänstassistenter, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbets-

terapeuter uppgavs vara en viktig förutsättning för en god kvalitet inom äldre- och handikappomsorgen och ett förverkligande Ädel-

av reformens intentioner.

15. Behörighetsfrágor inom socialtjänsten 449

Den sociala omsorgsutbildningen är, liksom socionomutbildningen, en högskoleutbildning som regleras i högskoleförordningen. Social omsorgsexamen uppnås efter fullgjorda kursfordringar minst 100

om

poäng examen nr 37, dvs. två och ett halvt års studier. Den sociala

omsorgsutbildningen bedrivs vid vårdhögskolorna. När det gällde den sociala omsorgsutbildningen konstaterade Socialtjänstkommittén bl.a. att utbildningen nästan aldrig tycktes ha

varit helt i fas med verksamhetens kontinuerliga förändring och krav på kompetensutveckling. Vårdhögskolorna sakna eller ha

uppgavs en bristfällig anknytning till forskarvärlden och präglade både vara av

kvantitativa och kvalitativa brister. Socialtjänstkommittén gjorde den

bedömningen att det sociala omsorgsprogrammet borde överflyttas till

de universitet och högskolor som i dag har utbildningsprogram i socialt arbete och integreras med denna utbildning.

Högskoleverket tidigare Kanslersämbetet har regeringens uppdrag utvärderat de medellånga vårdutbildningarna. Uppdraget omfattade dels utbildning vid vårdhögskolorna, dels sjukgymnastut-

bildning med statligt huvudmannaskap. Syftet med uppdraget att

var

underlag för regeringens senare bedömningar lärosätenas rätt

av att utfärda examina. Utvärderingen, omfattar sammanlagt 113 som

utbildningsprogram som leder till 12 skilda yrkes- eller högskoleexamina, redovisades i april 1996 i rapporten Vårdutbildningar i

högskolan En utvärdering, Högskoleverkets rapportserie 1996:7 R. Högskoleverket anförde i sin rapport att samtliga granskade utbildningar på ett grundläggande plan yrkesrelevanta. Av de 113 var granskade utbildningsprogrammen bedömdes 69 högskolemässi vara ga. Den sociala omsorgsutbildningen var en av de utbildningar som utifrån ett nationellt perspektiv karaktäriserades l som svaga. rapporten rekommenderades att sociala omsorgsutbildningens samtliga inriktningar samt utbildningen i missbrukarvård skulle anknytas till den statliga högskolans utbildningar i socialt arbete.

15.6 Finland

Den finska socialtjänstlagen innehåller bestämmelser det

som anger att skall finnas behörighetsregler. Någon definition av vad som avses med socialtjänst ges inte i lagstiftningen. Inom socialtjänsten är det endast behörighetsvillkoren för att erhålla en viss tjänst regleras. som socialarbetare kan tjänstgöra dels i den administrativa ledningen, dels inom värd-, omsorgs-, uppfostrings-, undervisnings- och rehabilite-

ringsområdena. I förordningen nr 804 behörighetsvillkoren för

om yrkesutbildad personal inom socialvården föreskrivs bl.a. att behörighetsvillkor för uppgiften som socialarbetare är för uppgiften lämplig högre högskoleexamen, i vilken ingår eller utöver vilken förvärvats tillräcklig utbildning socialarbetets område, eller socialvårdsexa-

450 15. Behörighetsfrågor inom socialtjänsten

Med socialvårdsexamen likställs viss annan utbildning. Dispens men. från behörighetsregleringen ges, dock enligt uppgifter till kommittén inte i någon större omfattning. - Utbildningarna i Finland inom socialtjänst och hälsovård närmar sig varandra och det finns grundexamen. Vård kan ges i en gemensam familjehem. I det fallet finns inte något krav en särskild yrkesutbildning, den för vården skall ha "lämplig men person som ansvarar utbildning" . Inom socialtjänsten finns det i Finland inte någon myndighet som utövar tillsyn. I stället blir det arbetsgivarens uppgift att kontrollera verksamheten. Man arbetar dock för närvarande med att ta fram ett

förslag till lagreglering privat social service. Den privata andelen

av social service är ganska omfattande. Avsikten är att dygnet-runtservice skall bli tillståndspliktig. Ett annat alternativ eller komplement övervägs är möjligheten att utvidga förordningen om behörigsom hetsvillkoren för yrkesutbildad personal inom socialvården till att avse även privat service. En särskild arbetsgrupp utreder frågan om behovet särskild lagstiftning för socialtjänsten. I Finland finns av en betydande inslag av frivillig verksamhet inom socialtjänsten.

15.7 till kommittén

Framställningar

Kommittén har mottagit skrivelser från socionomer och vid en hearing har kommittén sammanträffat med representanter från Akademikerför-

bundet SSR och Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund SKTF. SSR har framhållit behovet ett legitimationsförfarande för

av

socionomer. För legitimation bör, enligt SSR, krävas socionomexarnen

och viss yrkeserfarenhet under handledning. SSR ser gärna att

legitimationsförfarandet förenas med en lämplighetsprövning och att

det införs särskilda behörighetsregler för de olika socionomyrkena. Vid diskussioner kring risker som kan vara förenade med socionoverksamhet har SSR anfört bl.a. följande. Socionomers yrkesmernas utövning och handlande eller brist på handlande kan komma att avgöra den enskilde skall ta allvarlig skada en situation eller ett om av förhållande. Det kan t.ex. gälla vid barnmisshandel, vid skolmobbing, vid sexuella övergrepp mot barn, vid missförhållanden inom familjer eller vid psykiska och sociala störningar. Socionomers yrkesutövning i sådana fall" avgörande betydelse för att lindra skador och är av

förhindra bestående Vid myndighetsutövning inom socialtjänsten

men. ingriper socialsekreteraren ofta i den enskildes liv som i situationer innebär risk för att den enskildes integritet, psykiska välbefinnande och hälsa kan komma att påverkas.

SSR har vidare anfört att socionomernas yrkesutövning vilar på

vetenskaplig grund, att det finns omfattande forskning i socialt arbete och att utvecklingen metoder i socialt arbete pågår. av

15. Behörighetsfrâgor inom socialtjänsten 451

Den största gruppen socionomer är enligt SSR verksam inom kommunal socialtjänst som socialsekreterare. I avsnitt 5 har kommittén redovisat ytterligare framställningar beträffande socionomer. I avsnitt 10.4.2 har kommittén diskuterat sjukhuskuratorerna. SKTF har inför kommittén anfört att det politiska inflytandet över socionomernas verksamhet gör det svårt att driva ett legitimationskrav för socionomerna. Det bör dock, förbundet, finnas tydliga menar behörighetskrav för socionomtjänster.

15.8 Kommitténs

överväganden

Socialtjänsten innefattar, som framgått, flera olika verksamhetsområden och berör ett mycket stort antal människor. Inom socialtjänsten finns yrkesfunktioner som innefattar bedömningar och ställningstaganden som i hög grad berör den enskilde. Vid myndighetsutövning inom socialtjänsten ingriper exempelvis socialsekreteraren många gånger i den enskildes liv ett sätt kan innebära risker för den som enskildes integritet och psykiska välbefinnande. Det finns därför goda skäl att ställa höga krav på de personer som deltar i beslutsprocesser och handläggning av ärenden inom socialtjänsten. Utöver god och en adekvat utbildning krävs ofta personlig mognad och särskild lämplighet för yrket.

När det gäller frågan om legitimation och behörighetsreglering kan

man vid en jämförelse med hälso- och sjukvårdspersonal peka vissa skillnader. Den medicinska personalen har ett särskilt för sina ansvar medicinska åtgärder och står i detta hänseende endast under Socialstyrelsens tillsyn. Arbetsgivare och politiker kan inte ingripa och fatta beslut i strikt medicinska frågor. Inom socialtjänsten är den enskilde befattningshavaren på ett helt annorlunda sätt beroende vad av som beslutas av socialnämndens politiskt tillsatta ledamöter. Vid allvarligare ingripanden av tvångskaraktär är det också nämnden eller domstolfattar beslut. Även det självfallet är vikt det en som om av stor att

beslutsunderlag som kan ha arbetats fram av enskilda tjänstemän inom

socialtjänsten är av god kvalitet, är det nämnden eller domstolen som har det formella ansvaret. Inom socialtjänsten sätter närrmderna dessutom genom beslut och medelstilldelning ett omedelbart mer sätt än inom hälso- och sjukvården upp gränser för tjänstemännens handlande. Redan av dessa anledningar kan det ställa sig svårt att införa en reglering inom socialtjänsten som motsvarar vad som gäller inom hälso- och sjukvården med sitt direkta för den mera ansvar enskilde befattningshavaren. Ett regelverk avpassat för socialtjänsten skulle därför av allt att döma åtminstone delvis behöva konstrueras på ett annat sätt än behörighetsregleringen av hälso- och sjukvården. Sannolikt skulle ett sådant regelverk kräva organisationsformer för nya tillsyn m.m. och därmed också medföra ökade kostnader.

452 15. Behörighetsfrâgor inom socialtjänsten

Socialtjänsten skiljer sig också i vissa andra avseenden från verksamhet inom hälso- och sjukvården. En del av de beslut som tjänstemän inom den offentliga förvaltningen kan överklagas fattas av till allmän förvaltningsdomstol. Ett exempel på beslut som kan överklagas är beslut om bistånd till en persons försörjning och livsföring i övrigt. Lagstiftningen erbjuder också en möjlighet att ställa tjänstemän till ansvar för viss form av misskötsamhet. Således kan den tjänsteman som vid myndighetsutövning, ett icke ringa sätt, uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosatt vad som gäller för uppgiften dömas för tjänstefel 20 kap. l § brottsbalken. Utbildningsbakgrund och erfarenhet hos de personer som verkar inom socialtjänsten varierar, liksom inom många andra verksamhetsområden. Många har en socionomexamen som grundutbildning. Socionomutbildningen är emellertid närmast att betrakta som en

generalistutbildning som inte leder till ett särskilt förutbestämt yrke.

En till socionomutbildningen knuten legitimation skulle därför mera ha karaktären av bekräftelse av en examen. För kommitténs del är det främst skillnaderna beträffande det personliga ansvaret i yrkesutövningen som föranlett ställningstagandet

att ett legitimationsförfarande enligt modell från hälso- och sjukvården

inte bör skapas för socialtjänstområdet. Denna ståndpunkt innebär emellertid inte att kommittén tagit ställning mot en behörighetsreglering inom socialtjänsten. Som ett alternativ till en mera direkt överföring av hälso- och

sjukvårdens behörighetsreglering skulle man kunna tänka sig en

behörighetsreglering eller kompetensreglering knuten till vissa tjänster, möjligen med Finlands reglering som förebild. Socialtjänstkommittén kan sägas i viss mån ha slagit in vägen mot en behörighetsreglering förslaget om en särskild bestämmelse att det för utförande av genom socialtjänstens uppgifter skall finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Bestämmelsen är visserligen mycket generellt formulerad, syftar ändå till att framhålla hur viktigt det är att men upprätthålla hög kompetens och välja personer med lämplig en bakgrund och personlighet till yrken inom socialtjänsten. Kommittén har i andra sammanhang pekat behovet av en

lämplighetsprövning i samband med utbildningen eller antagningen till

utbildning. Regeringen har, som kommittén redovisat i avsnitt en 6.6.5, föreslagit att ett särskilt prov skall få användas som urvalsinstrument vid antagning till utbildningar som leder fram till vissa yrken ställer särskilda krav på personliga egenskaper eller särskild som kompetens. Vård- och lärarutbildningarna har nämnts som exempel utbildningar där denna typ av prov skall få användas. Enligt kommitténs uppfattning borde även vissa inriktningar av utbildningar som leder till yrken inom socialtjänsten kunna komma i fråga för sådan särskild prövning i samband med antagningen.

15. Behörighetsfrågor inom socialtjänsten 453

Beträffande två stora utbildningsvägar inom socialtjänsten, socionomutbildningen och den sociala omsorgsutbildningen har Socialtjänstkommittén lämnat förslag till förändringar. Även Högskoleverket har föreslagit förändringar beträffande den sociala omsorgsutbildningen. Kommittén anser att man bör avvakta den vidare behandlingen av förslaget till socialtjänstlag och förslagen beträffande utbildningarna ny inom socialtjänstomrâdet innan man överväger att införa en ny reglering för yrken inom socialtjänsten.

SOU 1996: 138 16. Mervärdesskatt...

Mervärdesskatt tandvård

16 på sjukvård,

och social

omsorg

Sammanfattning

Sjukvård, tandvård och social har i Sverige varit undantagna omsorg från skatteplikt för mervärdesskatt sålänge den skatteformen tillämpats här. Detsamma gäller i övriga nordiska länder sedan 1960-talet, då mervärdesskatten infördes i dessa länder liksom i Sverige. Kommitténs uppdrag i fråga mervärdesskatten är främst att om överväga konsekvensändringar bör göras i denna till följd av de om

ändringar behörighetslagstiftningen kommittén föreslår. Vidare

av som har i direktiven till kommittén framhållits att en del problem upp-

kommer att Sjukvårdstjänster tillhandahålls på sjukhus och

genom som liknande är skattefria att tjänster i annan verksamhet inom men samma sjukvårdens område är skattefria bara de tillhandhålls av legitimeom rad personal.

De ändringar behörighetslagstiftningen m.m. som kommittén

av inte tandvården och den sociala Överföreslår avser omsorgen. vägandena i fråga mervärdesskatten avser därför endast sjukom vården. Kommittén har i fråga behörighetsreglerna inom sjukvården om

föreslagit att utövare ytterligare fyra yrken inom sjukvården

av -

apotekare, receptarier, arbetsterapeuter och sjukhusfysiker skall

kunna få legitimation för yrket. Vidare har kommittén föreslagit att bland audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och annat

ortopedingenjörer skall få sin yrkestitel skyddad i deras yrkesutövning.

Kommittén har funnit att sjukvård som tillhandahålls av dessa yrkesutövare fyller de allmänna kraven för undantag från skatteplikt till mervärdesskatt och att skattebortfallet vid ett sådant undantag kan

beräknas till uppskattningsvis omkring 6-7 milj. kr. Undantag från

skatteplikt föreslås för sjukvård, tillhandahålls av dessa yrkessom

Sjukvårdstjänster som utförs på apotek av legitimerade

grupper. apotekare och receptarier blir dock enligt kommitténs mening inte

skattefria, då apotekarverksamheten bedrivs av Apoteksbolaget AB

vilket inte enligt reglerna mervärdesskatt kan tillhandahålla om skattefri sjukvård. Om denna bedömning inte godtas, föreslår

456 16. Mervärdesskatt...

kommittén att en bestämmelse införs i mervärdesskattelagen

om att sjukvård som tillhandahålls legitimerade apotekare och receptarier av

hos Apoteksbolaget AB inte undantas från skatteplikt. Vidare

bör en

uppföljning göras av verkningarna av de ändrade skattepliktsreglerna

bl.a. avseende frågor om gränsdragningen mellan skattefria och

skattepliktiga sjukvårdstjänster.

Frågan om skatteplikt för vård svenskutbildade som ges av kiropraktorer bör enligt kommitténs mening tas i samband med upp att

regeringen behandlar utbildning och behörighet för dem efter

en

pågående särskild utredning. För alternativa behandlingsformer föreslår kommittén i övrigt inte några ändringar mervärdesbe-

av skattningen.

16.1 Inledning

Kommittén har fått i uppdrag att belysa de eventuella skattetekniska

konsekvenserna av de förslag kommittén lämnar. Som

som en bakgrund till uppdraget i denna del anförs i direktiven först att

sjukvård, tandvård och social med vissa begränsningar är

omsorg

undantagna från skatteplikt enligt mervärdeskattelagen. Särskilt framhålls att begränsningen skattefriheten för sjukvårdstjänster

av inom den privata sektorn till legitimerad personal vållat praktiska problem och kritiserats.

Kommitténs förslag i behörighetsfrågor torde inte beröra någon

annan skatteform än mervärdesskatten. Om mervärdesskatten kan här

i korthet sägas att den är skatt på yrkesmässig omsättning

en av varor

och tjänster. Den tillhandahåller tjänst är skattskyldig och skall

som en redovisa och betala in till statskassan den mervärdesskatt han tagit som ut av kunden patienten för tjänsten, den s.k. utgående mervärdesskatten. Den beräknas som en viss procentuell andel vederlaget priset, av betalningen e.d. för tjänsten. Först får han emellertid dra vad han av betalat i mervärdesskatt för de insatsvaror t.ex. maskiner, instrument, förbandsartiklar m.m. och tjänster, han skaffat i verksamheten som s.k. ingående mervärdesskatt.

Tjänster, som enligt mervärdesskattelagens regler utgör sjukvård, tandvård eller social är undantagna från skatteplikt. Ulndanta-

omsorg get från skatteplikt för sjukvården gäller dock endast vården om ges av särskilt angivna vårdgivare. Inom den offentliga sektorn är det vård

vid sjukhus och andra inrättningar är undantagen från skatteplikt.

som Vid enskild verksamhet undantas dels vård legitimerade som ges av yrkesutövare, dels vård som vid godkända enskilda vårdhem ges fr.o.m. den 1 januari 1997 vid inrättningar för sluten vård, SFS 1996:794.

SOU 19196: 138 16. Mervärdesskatt. 457 ..

Kommitténs förslag om ändringar i behörighetsregleringen kan få effekter på mervärdesbeskattningen. Det gäller i första hand den

föreslagna utökningen av antalet legitimationsyrken. Vidare har

begränsningen av skattefriheten inom den privata sektorn till legitime-

rade yrkesutövare kritiserats. Kritiken har bl.a. avsett bristande konkurr ensneutralitet mellan legitimerade yrkesutövare skall ta som ut mervärdesskatt för sjukvårdstjänster som är likartade tjänster som är skattefria då de utförs inom den institutionella vården eller av legitimerade vårdgivare. Frågor hör med detta problem som samman har vilket framhålls i direktiven behandlats Utredningen - - av om vissa mervärdesskattefrågor bl.a. i betänkandet SOU 1992:121. Efter utredningens förslag har undantag från mervärdesskatt föreskrivits för naprapater och vissa fotvårdare. Utredningens förslag att även andra alternativa behandlingsfonner och sjukvårdstjänster utanför den skattefria institutionella vården och vård legitimerade som ges av yrkesutövare skulle undantas från skatteplikt har behandlats i flera lagstiftningsärenden. Slutlig ställning till förslagen om en utvidgning av undantaget från skatteplikt för olika former vård och av omsorg borde dock enligt finansministerns uttalande i 1993/942225 tas prop.

först då vår kommitté avslutat sitt arbete betr. berörda lagstiftnings-

ärenden se avsnitt 16.3.1. I de följande avsnitten finns först beskrivning reglerna i en av mervärdesskattelagen 1994:200 och EU:s principer mervärdesom skatt tjänster inom sjukvården, tandvården och den sociala om-

sorgen avsnitt 16.2. Därefter redovisas några lagstiftningsärenden

som avsett skatteplikten dels för flertalet alternativmedicinska

behandlingsformer, dels för fotvård, naprapati och kiropraktik avsnitt 16.3. Avslutningsvis redovisas kommitténs ställningstaganden avsnitt

16.4. Mervärdesskatten utgår för närvarande enligt huvudregeln med 25 % av priset de skattepliktiga och tjänster den varor som skattskyldige omsatt minus den ingående skatten. Statsfinansiellt är mervärdesskatten den största statliga skatten. 1995 uppgick den till totalt ca 150 miljarder kr. Enligt statsbudgeten 1995/96 18 månader uppgår mervärdesskatten till cirka 168 miljarder kronor.

458 16. Mervärdesskatt...

16.2 Regler mervärdesskatt sjukvård om på m.m.

16.2.1 Bakgrund

1968 års lag om mervärdeskatt

Regler om mervärdesskatt för varor och tjänster ingick ursprungligen i lagen 1968:430 om mervärdeskatt. Enligt 1968 års mervärdeskattelag beskattades i stort sett omsättningen försäljning, byte, osv. av

alla slags varor som inte var särskilt undantagna från skatteplikt. Då

det gällde tjänster förhöll det sig tvärtom. Tjänster beskattades inte, de inte räknades upp i en relativt begränsad förteckning i lagen. om I denna uppräkning ingick inte vårdtjänster eller omsorgstjänster som således inte var skattepliktiga.

1990 års skattereform

Inför den skattereform, som kom till stånd 1990, föranstaltade regeringen om utredningar avseende bl.a. en breddning av skattebasen, dvs. utvidgning de slag av verksamheter, varor m.m. som skulle en av beskattas. Kommittén för indirekta skatter fick 1987 i uppdrag att undersöka förutsättningarna för en vidgad skattebas för mervärdesskatten till en

generell varu- och tjänstebeskattning Dir. 1987:30. En begränsning

möjligheterna till undantag från skatteplikt skulle utredas. Vidare av skulle kommittén särskilt beakta de mervärdesskatteprinciper som tillämpades inom EG-länderna och det harrnoniseringsarbete för mervärdesskatterna som pågick inom EG. Kommittén föreslog i betänkandet SOU 1989:35 att en generell beskattning varor och tjänster skulle införas. Med beaktande av vad av angetts i EG:s sjätte mervärdesskattedirektiv den 17 maj 1977 som

77/388/EEG avseende det skattepliktiga området skulle emellertid

enligt kommittén vissa undantag från skatteplikt göras. Det gällde bl.a. för sjukvård, tandvård och social omsorg. I fråga om dessa regler och

tolkningen av dem anförde kommittén bl.a. Del I s. 107

Förutom den institutionsanknutna vården undantas sådan behandling är ett led i utövandet av läkaryrket av personer som "the medical and paramedical professions" såsom detta yrke definieras i respektive medlemsstat. Omfattningen av vad som skall mervärdesskattefritt beror i hög grad på hur anses vara

respektive medlemsstat definierar begreppen sjukvård, läkarvård etc. Sålunda torde det enligt uppgift inte stå i strid med direktivet att låta undantaget omfatta exempelvis psykologverksarnhet,

SOU 1996: 138 16. Mervärdesskatt... 459

sjukgymnastik, arbetsterapi, verksamheter i form av hälsohem och konvalescenthem samt homeopatverksamhet. Vad som däremot inte kan anses ingå i det skattefria området är sådana tjänster som närmast är att hänföra till skönhetsvård o.d. Enligt kommissionens uppfattning omfattar undantaget för sjukvård inte exempelvis en ögonläkares försäljning av glasögon. Däremot kan en offentligt subventionerad försäljning komma att bli mervärdeskattefri enligt de nedan behandlade undantagen för social omvårdnad. I direktiven undantas från skatteplikt tjänster som tillhandahålls av tandtekniker samt tandproteser som tillhandahålls av tandtekniker eller tandläkare. Ytterligare undantas tillhandahållande av organ, blod och mjölk från människor, oberoende av om tillhandahållandet sker med eller utan anknytning till sjukvård.

Kommitténs förslag i fråga om sjukvården innebar i huvudsak att undantag från skatteplikt gjordes för institutionell vård och vård som tillhandahölls av legitimerad vårdgivare. I motiven till sitt förslag anförde kommittén bl.a s. 1950.

Mervärdesskatten är en konsumtionsskatt. En generell mervärdes-

skatt på tjänster skall således även avse de s.k. personliga tjänsterna. I likhet med vad som gäller inom EG bör av bl.a. sociala hänsyn undantag dock göras för sjukvård, tandvård och social omvårdnad.--- Vid bestämmandet av skattefrihetens räckvidd bör beaktas följande. Skattefriheten bör i möjligaste mån inte nå så långt att den träffar skönhetsvård, allmän rekreation o.d. Gränsdragningen bör vara så enkel och klar som möjligt för att undvika tillämpningsproblem hos såväl de rörelsedrivande företagen som skattemyndigheterna. Skattefriheten bör i möjligaste mån hållas

inom de allmänpolitiska målsättningarna för vilka typer av vård

som bör ha stöd från samhället. --- Av praktiska skäl bör uttryckligt undantag göras för vård som tillhandahålls av någon med särskild legitimation för att utöva yrke inom sjukvården.

Kornmmitténs förslag om en breddad skattebas för mervärdesskatten med bl.a. undantag från skatteplikt för vård och omsorg antogs av riksdagen prop. 1989/90:11l, SFS 1990:576. 1990 års skattereform innebar således en förändring av grundprincipen i 1968 års mervärdeskattelag då det gällde mervärdebeskattningen av tjänster. Genom skattereformen infördes den generella regeln att både varor och tjänster alltid är skattepliktiga till mervärdesskatt, de inte undantagits särskilt i lagen. Denna grundregel om överensstämde med gällande EG-regler. Vård- och omsorgstjänster undantogs från skatteplikt vid 1990 års skattereform enligt särskilda regler i 8 § och anvisningar till 8

460 16. Mervärdesskatt...

Efter 1990 års skattereform gjordes ett antal ändringar i lagen i fråga om undantagen från skatteplikt för vård- och omsorgstjänster. Det gäller bl.a. i fråga om medicinskt betingad fotvård; vidare se avsnitt 16.3.2.

16.2.2 Nuvarande reglering

Grundläggande regler

De nu gällande reglerna om undantag från skatteplikt för tjänster avseende sjukvård, tandvård och social omsorg finns i 3 kap. 4-7 i 1994 års mervärdesskattelag 1994:200, ML. De svarar i stort sett mot de bestämmelser som genom 1990 års skattereform infördes i 8 § och anvisningarna till den paragrafen i 1968 års mervärdeskattelag. Huvudregeln om undantag från skatteplikt för vårdtjänsterna finns i 3 kap. 4

Från skatteplikt undantas omsättning av tjänster som utgör sjukvård, tandvård eller social omsorg samt tjänster av annat slag och varor som den som tillhandahåller vården eller omsorgen omsätter som ett led i denna 3 kap. 4 § första stycket ML.

Grundläggande för regleringen är de definitioner avseende begreppen sjukvård, tandvård och social omsorg som enligt ML skall gälla vid mervärdebeskattningen. Till de grundläggande reglerna hör också

generella bestämmelser om skattefrihetens omfattning ifråga om varor

och tjänster inom vården och om vård som vårdgivaren ombesörjer genom uppdragstagare, entreprenad e.dyl. De definitioner skall som tillämpas vid mervärdesbeskattningen vad

av som är skattefri sjukvård,

tandvård och social omsorg finns i 3 kap. 6 respektive 7 § ML.

Med sjukvård förstås åtgärder för att medicinskt förebygga,

utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd, om åtgärderna vidtas vid sjukhus eller någon inrättning - annan som drivs av det allmänna eller vid inrättningar som avses i 1 § stadgan 1970:88 om enskilda vårdhem eller m.m., om åtgärderna annars vidtas av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården. Med sjukvård förstås även sjuktransporter som utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för sådana transporter. Med sjukvård järnstålls medicinskt betingad fotvård 3 kap. 5 § ML.

Fr.o.m. den 1 januari 1997 ersätts uttrycket "vid inrättning som avses i l § stadgan l970:88 om enskilda vårdhem m.m." i paragrafens

16. Mervärdesskatt... 461

första stycke av "inom enskild verksamhet, vid inrättningar för sluten vård" prop. 1995/962176, bet. 1995/96:SoU 18, SFS 1996:794.

Med tandvård förstås åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador i munhålan 3 kap. 6 § ML. Med social omsorg förstås offentlig eller privat verksamhet för barnomsorg, äldreomsorg, stöd och service till vissa funktionshindrade och annan jämförlig social omsorg 3 kap. 7 §.

Riksskatteverket RSV har meddelat rekommendationer m.m. om undantag från skatteplikt för sjukvård, tandvård och social omsorg. Dessa fanns ursprungligen i RSV:s meddelande RSV Im 1991: Från och med den 1 juli 1996 gäller meddelandet RSV S 1996:7.

a. Grundläggande definitioner

De grundläggande definitionerna vad som vid mervärdesbeskattav ningen skall avses med sjukvård, tandvård och social omsorg finns således i 3 kap. 6 respektive 7 § ML. I dessa definitioner avses med sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd, med tandvård åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla sjuk-

domar, kroppsfel och skador i munhålan och

med social offentlig eller privat verksamhet för barnomomsorg äldreomsorg, stöd och service till vissa funktionshindrade och sorg, annan jämförlig social omsorg. RSV har i meddelandet RSV S 1996:7 kommenterat definitionen av sjukvård i ML:

Med "åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar, kroppsfel eller skador" förstås sådana åtgärder som

kan godkännas Socialstyrelsen sjukvård och som därmed

av som

ligger inom för behörigheten att utöva sjukvårdsyrke enligt

ramen lagen 1984:542 behörighet att utöva yrke inom hälso- och om sjukvården behörighetslagen. Vad som ligger utanför detta område, vanligen s.k. alternativvård och det som faller under lagen 1960:409 förbud i vissa fall mot verksamhet hälsoom

och sjukvårdens område, omfattas inte av begreppet sjukvård.

För att uppfylla kravet "medicinsk" skall åtgärderna stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Med "åtgärder för att förebygga" avses verksamhet som syftar till att förebygga uppkomsten sjukdomar, t.ex. mödrahälsovården, av eller åtgärder beträffande patienter som varit sjuka, t.ex. hjärinfarktpatienter, eller sådana är sjuka, t.ex. vid kroniska som

sjukdomstillstånd.

462 16. Mervärdesskatt...

Med "åtgärder för att utreda" avses en inom för behörigramen hetslagen utförd bedömning av patientens hälsotillstånd och bestämmande av behandlingsåtgärder, t.ex. läkares diagnos eller en en psykologbedömning. Med "åtgärder för att behandla" sjukvårdsbehandlingar avses som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och som utförs inom ramen för behörighetslagen.

I anslutning till denna kommentar har RSV lämnat följande rekommendationer.

Begreppet sjukvård enligt ML bör inte helt anses motsvara begreppet sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Sistnämnda begrepp bör dock användas till ledning vid tolkning begreppet av sjukvård enligt ML. Som exempel på åtgärder som bör omfattas undantaget för av sjukvård kan nämnas: vaccinationer, akupunkter, allmän hälsoundersökning, mammografi, mödrahälsovård, läkarkonsultationer per telefon, samtalsstöd vid relationsstörningar, alkoholtest och

andra rättsmedicinska undersökningar.

Som exempel åtgärder som inte bör omfattas av undantaget för sjukvård kan nämnas: allmän kostrådgivning eller psykoen logs handledning av och stöd vårdpersonal i deras yrkesutövning samt allmän rekreation och friskvård. Till undantagen sjukvård bör inte heller hänföras sådana bedömningar och utlåtanden i exempelvis körkorts- eller pensionsfrågor som grundas på analyser av medicinska intyg eller journaler. Här är närmast fråga om administrativa/konsultativa tjänster.

Vârdgi vare

För tandvården och den sociala omsorgen ställs inte några kompletterande förutsättningar upp för att verksamheten skall undantagen vara från skatteplikt utöver vad som anges i de grundläggande definitionerna. Det är däremot fallet då det gäller sjukvården. För att sjukvård skall vara skattefri krävs det bl.a. att vården skall tillhandahållas i av 3 kap. 5 § ML föreskrivna vårdgivare. Dessa utgörs av följande tre kategorier

institutionella vårdgivare inom den offentliga sektorn sjukhus

eller någon annan inrättning som drivs av det allmänna institutionella vårdgivare inom den privata sektorn inrättning enligt 1 § stadgan om enskilda vårdhem m.m.; fr.o.m. den 1 januari 1997 enskild verksamhet vid inrättningar för sluten vård legitimerade yrkesutövare inom sjukvården.

Ändringen fr.o.m. den l januari 1997 i fråga om privata vårdinsti-

tutioner till att avse enskild verksamhet vid inrättningar för sluten vård

16. Mervärdesskatt... 463

är enligt propositionen inte avsedd att utgöra någon ändring i sak, se 1995/962176 s. 107. prop. RSV anför i sin Handledning för mervärdesskatt 1996 s.83 beträffande den institutionella vården att skattefriheten omfattar all sjukvård vid ovan nämnda inrättningar, oavsett vilken som ges

personalkategori tillhandahåller den. Vid ett sjukhus finns, anförs

som det, olika personalgrupper som utan att vara legitimerade är sjukvårdspersonal. Eftersom det år institutionen är vårdgivare och inte som enskilda anställda, är enligt RSV den sjukvård som ges i sin helhet undantagen från skatteplikt.

Vårdens omfattning, led z vården, huvudsaklighetsprincipen m.m. c.

En grundläggande regel avser omfattningen av den verksamhet

annan

som skall anses utgöra sjukvård, tandvård och social omsorg. Denna gränsdragning regleras i 3 kap. 4 § ML. Enligt denna bestämmelse

räknas till sjukvård, tandvård och social inte bara själva vårdomsorg och omsorgstj änsterna utan också tjänster av annat slag och varor som den tillhandahåller vården eller omsorgen omsätter som ett led i som vård- och omsorgsverksamheten. Även och tjänster i sig är varor som skattepliktiga kan således vara fria från mervärdesskatt om de kan ses ett led i vården. Det gäller t.ex kryckor, proteser och andra som

hjälpmedel som vårdgivaren mot avgift tillhandahåller patienten. Inom

den sociala är t.ex. allt vad som tillhandahålls boende som omsorgen ett led i omvårdnaden vid vårdhem, ålderdomshem och liknande institutionella vårdformer undantagna från skatteplikt. Skattefriheten omfattar däremot inte skattepliktiga och tjänster som vårdgivaren varor tillhandahåller vårdtagaren utan att det sker som ett led i vården. t.ex. försäljning tandvårdsprodukter eller varor och tjänster som av vårdtagaren tillhandahåller patienter efter fritt val, t.ex. varor som säljs i en cafeteria. Enligt bestärnrnelsens ursprungliga utformning gällde som förutsättning för skattefrihet att tjänsten eller varorna inom vården och den sociala skulle tillhandahållas direkt av vårdgivaren. Efter omsorgen förslag Utredningen teknisk översyn av mervärdesskattelagen av om

i betänkandet SOU 1992:6 undantogs upphandlade vårdtjänster, som

uppdragstagare tillhandhåller en vårdgivare, från skatteplikt prop. en 1991/92: 122 s. 6 SFS 1992: 190. Som ett exempel kan nämnas ett

läkarföretag tillhandahåller läkare för sjukvårdstjänstgöring ett

som sjukhus. Kravet att vårdgivaren själv eller endast genom uppdragsta-

gare skulle tillhandahålla vård- eller omsorgstjänster togs helt bort

enligt ett förslag Utredningen vissa mervärdeskattefrågor SOU av om 1992:121 37-38, 1993/94:99 152. Därmed slogs det fast s. prop. s.

F 464 16. Mervärdesskatt...

att det som är avgörande i skattepliktsfrågan är innehållet i tjänsten

och inte i vilket led tjänsten tillhandahålls.

Här kan också nämnas den s.k. huvudsaklighetsprincipen kan

som ha betydelse för vilken verksamhet skall skattefri grund som vara

av reglerna om undantag för vård- och omsorgstjänster. Huvudsaklig-

hetsprincipen innebär enligt RSV:s förenämnda handledning s. 367

att skatteplikt för en tjänst bedöms utifrån dess huvudsakliga karaktär när prestationen utgör en helhet. När skattepliktig prestation utgör

en ett underordnat led i en i övrigt skattefri verksamhet, sjukvård, t.ex. skall denna inte brytas ut och beskattas.

I samband med att förslag den mervärdesskattelagen skulle

om nya läggas fram för riksdagen ansåg lagrådet att man i den regleringen nya skulle skriva in en presumtion för uppdelning omsättning på dels av varor, dels tjänster i en verksamhet, de omsätts i samband med om

varandra. Departementschefen följde inte förslaget. Han uttalade bl.a.

följande prop. 1993/94:99 137 och 138. s.

Den princip som tillämpats i praxis beträffande exempelvis en änsteprestation som i dag innehåller flera underordnade moment bestående av andra tjänster eller varuöverlätelser, där men avsikten ändå varit att tillhandahålla enda tjänst, en är snarast att

bedöma prestationen utifrån dess huvudsakliga karaktär. Någon

uppdelning av prestationen i olika delar har därför regel inte som skett. Först om prestationen bestått flera olika för sig klart av var avskiljbara delar har en uppdelning skett.

Ett nyligen avgjort fall avseende tillämpningen huvudsaklig-

av

hetsprincipen vid sjukvårdstjänster är Regeringsrättens dom den 5 juli

1996 i mål nr 1906-1995. Målet gällde ett bolag bedrev privat som sjukvård och för detta hade ett avtal med sjukvårdsdistriktet. Sjukvården skedde vid hembesök och för transporten läkarna till och från av patienterna anlitade bolaget ett fristående taxiföretag. Bolaget inkluderade kostnaderna för taxiresorna i sina fakturor till sjukvårds-

distriktet för den utförda sjukvården. Fakturabeloppet i sin helhet

bedömdes vara undantaget från skatteplikt såväl Skatterättsnämnden av som av Regeringsrätten.

Kompletterande regler

Det finns i ML kompletterande regler i fråga skatteplikten för om vissa tjänster och varor inom sjukvården och tandvården. Enligt 3 kap. 4 § ML är följande tjänster och undantagna från varor skatteplikt, nämligen kontroller och analyser av prover som tagits ett led i sjuk- - som vården eller tandvården

16. Mervärdesskatt... 465

omsättning av vissa dentaltekniska produkter och tjänster avseende sådana produkter Sjuktransporter och medicinskt betingad fotvård. - I 3 kap. 23 § finns det vidare ett undantag från skatteplikt för vissa uppräknade varor, bl.a. läkemedel som lämnas ut enligt recept eller säljs till sjukhus eller -

för in i landet i anslutning till sådan utlämning eller försäljning samt

modersmjölk, blod och organ från människor. - Till förtydligande har en regel avseende skatteplikten för glasögon

och andra synhjälpmedel förts in i 3 kap. 4 § andra stycket. Där föreskrivs att undantaget från skatteplikt inte gäller omsättning

av glasögon eller andra synhjälpmedel även om varorna omsatts ett som led i tillhandahållande av sjukvård.

Kommittén anser, som framgår av avsnitt l6.4.3, att behörighets-

regleringen bör ändras bl.a. för biomedicinska analytiker och för apotekare och receptarier. De särskilda kompletterande reglerna om undantag från skatteplikt för kontroller och analyser och för av prover läkemedel kan således vara av intresse. Dessa undantagsregler berörs därför något i det följande.

a. Kontroll och analys av prover

För att problem med konkurrenssnedvridning mellan laboratorier inom

sjukvårdsinrättningar och fristående laboratorier skulle undvikas, föreslog Kommittén för indirekta skatter att fristående laboratoriers verksamhet med kontroll och analyser av prover skulle vara undantagen från skatteplikt SOU 1989:35, del s. 197. Förslaget, som endast avsåg prov och kontroller som tillhandahölls vårdgivaren, godtogs av riksdagen prop. 1989/901111, SFS 1990:573. Genom en lagändring gäller skattefriheten numera för provanalyser och kontroller oavsett vem som beställt tjänsten prop. 1993/94:99, SFS 1994:200. 3 kap. 4 § ML lyder nu i denna del: "Undantaget omfattar även kontroller och analyser tagits ett led av prov som som i sjukvården eller tandvården..." Någon direkt tillämplig bestämmelse i sjätte mervärdesskattedirektivet som svarar mot undantaget från skatteplikt för provanalyser och kontroller finns, såvitt framgått, inte. RSV har i meddelandet RSV S 1996:7 lämnat kommentarer och rekommendationer avseende kontroll och analys av prover. RSV anför att omsättning av kontroll- eller analystjänster av prover som tagits som ett led i sjukvård och tandvård undantas från skatteplikt. Vem som är beställare av tjänsten saknar betydelse jfr. 1993/94:99 prop. s. 151. Ett fristående laboratorium kan således, anför RSV, skattefritt

466 16. Mervärdesskatt...

tillhandahålla sådana analystjänster en vårdgivare eller någon annan. Undantaget gäller, sägs det, t.ex. analys av blod eller röntgenbilder. Härefter har RSV lämnat följande rekornrnmendationer:

Klinisk läkemedelsprövning, som läkemedelsföretag utför i samarbete med vårdgivare, bör inte anses omfattas av undantaget. Graviditetstest vid apotek bör inte heller omfattas av undantaget eftersom provet inte tas som ett led i sjukvård.

Läkemedel

Kommittén för indirekta skatter anförde inför 1990 års skattereform följande beskattningen av läkemedel SOU 1989:35, del s. 197om 198.

Den nuvarande regeln skattefrihet för vissa läkemedel avviker om från den skatteplikt som gäller inom EG enligt EG:s sjätte direktiv. Frågan om skatteplikt för de undantagna läkemedlen är närmast fråga om kostnaderna i den allmänna sjukförsäkringen en

och för landstingen. I avvaktan på att dessa aspekter vidare

utreds bör skattefriheten för tillhandahållande av läkemedel bestå.

Förslaget godtogs av riksdagen prop. 1989/90:111, SFS 1990:573. Bestämmelserna skattefrihet för vissa läkemedel finns nu i 3 om kap. 23 § 2 ML. Enligt bestämmelsen avser skattefriheten "läkemedel lämnas ut enligt recept eller säljs till sjukhus eller förs in i landet som i anslutning till sådan utlämning eller försäljning". I betänkandet SOU 1994:88 har Utredningen om teknisk EGanpassning anfört följande om mervärdesskatten läkemedel s. 118- 1 19:

När det gäller det svenska undantaget för läkemedel enligt 3 kap. 23 § 2 ML kan konstateras att det sjätte direktivet inte innehåller något motsvarande undantag från skatteplikt. Sverige har emellertid i anslutningsfördraget med EG erhållit rätt att från skatteplikt undanta läkemedel när det säljs till sjukhus eller mot recept. Det svenska undantaget för läkemedel kan därför kvarstå.

RSV har inte kommenterat undantaget från skatteplikt för läkemedel i sina meddelande om mervärdesskatten.

16. Mervärdesskatt... 467

c. Medicinskt betingad fotvård

Här kan vidare nämnas något det undantag för medicinskt betingad om fotvård som införts 1993 i enlighet med förslag i prop. 1992/93:19O SFS 1993:642; vidare under avsnitt 16.3.2. Även i Danmark se undantas vissa former av fotvård från mervärdesskatt. RSV har i meddelandet RSV S 1996:7, med hänvisning till propositionen, lämnat följande kommentarer till undantaget:

Med medicinskt betingad fotvård avses fotvård som utförs efter indikation som motiverar särskilda fotvårdsinsatser. Fotvård som innefattar något moment av skönhetsvård eller som tillhandahålls för att öka det allmänna välbefinnandet omfattas inte. Enbart sådan fotvård som är föranledd av fotåkomma eller på som ges grund av t.ex. nedsatta kroppsfunktioner omfattas av undantaget

för sjukvård se prop. 1992/932190 s.15.

16.2.3 Sjätte mervärdesskattedirektivet

Som tidigare nämnts har ett omfattande arbete alltsedan 1990 års skattereform pågått för att harmonisera de svenska reglerna om mervärdesskatt med mervärdesbeskattningen inom EU EG. Mervärdesbeskattningen har en vidsträckt internationell tillämpning. Den är obligatorisk inom EU-länderna. Harmoniseringen mellan EUländernas mervärdesskattesystem styrs av ett antal mervärdesskatte-

direktiv. För bestämningen skattebasen, dvs. bland annat vilka

av tjänster som skall vara skattepliktiga inom EU, är det tidigare nämnda sjätte mervärdesskattedirektivet från 1977 grundläggande Sjätte Rådsdirektivet av den 17 maj 1977 om harmonisering av medlemsstaternas omsättningsskatter Gemensamt systern för mervärdesskatt: enhetlig skattebas; 77/388/EEC.

Ändringar och tillägg har gjorts direktiv, främst 1991

genom senare i samband med öppnandet av den inre marknaden. Genom det sjätte direktivet, som är bindande för hur mervärdesskattelagstiftningen i medlemsländerna skall vara utformad, har skattebasen angivits tämligen detaljerat, dvs. vilka varor och tjänster som skall vara skattepliktiga. Emellertid lämnar direktivets bestämmelser ofta en tämligen vid ram för de enskilda staternas utformning av undantagen från skatteplikt. I betänkandet SOU 1994:88 Mervärdesskatten och EU, som avgivits av Utredningen om teknisk EG-anpassning av de indirekta skatterna, lämnas en redogörelse för innehållet i det sjätte mervärdesskattedirektivet och om svensk konformitet med EG-reglerna m.m. I SOU 1994:88 redovisas de obligatoriska undantagen från skatteplikt inom EG vad gäller sjukvård, tandvård och social omsorg

468 16. Mervärdesskatt...

inklusive skyddet av barn och unga. Dessa finns i artikel l3.A 1

punkterna b h och p i sjätte direktivet. - I fråga om sjukvård undantas enligt direktivet i huvudsak sjukhusvård och annan sjukvård som tillhandahålls av offentligrättsliga institutioner eller av privata institutioner om de behörigen godkänts av respektive medlemsstat som sjukvårdsinstitution och om sjukvården tillhandahålls under sociala former motsvarande vad som gäller för de offentligrättsliga institutionerna. Aktiviteter/förehavanden med nära

anknytning till vården undantas också artikel l3.A 1 b.

Förutom den institutionsanknutna vården undantas från beskattning, anförs det, ombesörjande av medicinsk vård/behandling av personer för såvitt behandlingen utgör ett led i utövandet av läkaryrket såsom

detta yrke definieras i respektive medlemsstat artikel l3.A I c.

Utöver behandling utförd av läkare omfattas också behandling företagen av personer med yrken som anknyter till läkaryrket. Från skatteplikt inom sjukvårdsområdet undantas vidare tillhandahållande

av mänskliga organ, blod och mjölk artikel l3.A 1 d, Sjuktransporter

artikel l3.A l p och tjänster som tillhandahålls av tandtekniker samt

tandproteser som tillhandahålls av tandläkare eller tandtekniker artikel

13.A 1 e. I fråga om social omvårdnad undantas, anförs det, tillhandahållande av varor och tjänster med nära anknytning till socialt bistånd och

sociala trygghetsanordningar artikel l3.A l g. Vidare undantas

tillhandahållande av varor och tjänster med nära anknytning till

skyddet av barn och ungdom artikel l3.A 1 h. Beträffande kraven

på det tillhandahållande subjektet uppställs villkor snarlika de som gäller för sjukvården.

Skattebefrielse för sjukvård och socialvård inklusive skyddet av

barn och ungdom gäller enligt utredningen inte om sådan befrielse inte år väsentlig för utförandet av det aktuella slaget av transaktioner eller om sådan befrielse främst innebär möjlighet för subjektet att få ytterligare intäkter vid direkt konkurrens med mervärdesskatteskyldiga

kommersiella företag artikel l3.A 2 b. Beträffande samma verksam-

hetsområden finns det ytterligare en reglering, nämligen att en medlemsstat får uppställa vissa villkor för att privaträttsliga subjekt skall få åtnjuta skattebefrielse, såsom att subjektet inte får vara

vinstdrivande m.m. artikel l3.A 2 a.

Utredningen behandlar därefter svensk EG-konformitet i fråga om mervärdesskattereglerna om undantag från skatteplikt för vård- och omsorgstjänster. Utredningen anför att ML:s bestämmelser om skattebefrielse detta område i allt väsentligt överensstämmer med motsvarande regler i sjätte direktivet. Genomgången av sistnämnda regler ger också enligt utredningen vid handen att omfattningen av vad som skall anses vara mervårdesskattefritt i hög grad beror på hur de

16. Mervärdesskatt...

enskilda medlemsstaterna definierar begreppen sjukvård, läkarvård etc. Det finns således en betydande nationell handlingsfrihet.

16.3 Mervärdesskatt på alternativa behandlings-

former, kiropraktik m.m.

Under senare år har en utvidgning av undantaget från skatteplikt för sjukvård till att avse tjänster ytterligare yrkesgrupper aktualiserats. av Det har gällt en skattebefrielse för tjänster av alternativmedicinare, generellt. En sådan skattebefrielse har varit föremål för mera överväganden och lagförslag. Vidare har skatteplikten för tjänster som tillhandahålls vissa fotvårdare. naprapater och kiropraktorer tagits av upp i flera lagstiftningsärentlen. Dessa beskrivs kort i det följande.

16.3.1 Alternativa behandlingsformer

Utredningen om vissa mervärdesskattefrågor föreslog i betänkandet SOU 1992:121 ett generellt undantag från skatteplikt för alternativ-

medicin och alternativa terapier. l betänkandet föreslogs också bland

annat skattefrihet för medicinskt betingad fotvård, se avsnitt l6.3.2 Den utredningen förslagna skattefriheten för alternativa behandav lingsmetoder avsedd att omfatta merparten av de mest förevar kommande alternativmedicinska behandlingsformerna i Sverige. Undantaget från skatteplikt skulle bygga förutsättningen att en

patient söker vård för en sjukdom. skada eller ett kroppsfel samt att

vårdgivaren gör en individuell utredning av vårdbehovet och därefter utför individuellt anpassad behandling. Skattefriheten avsågs inte en omfatta skönhetsvård, allmän rekreation eller icke medicinskt betingad

förebyggande friskvård. Förändringen tick enligt utredningen utgå från

patientens behov sett ur dennes perspektiv snarare än vad som ur strikt medicinsk synpunkt kunde anses vara adekvat vård SOU 1992: 121 s. 35-37. Den föreslagna regeln i lagen om mervärdeskatt hade följande

lydelse:

Med sjukvård jämställs annan individuellt utförd utredning eller behandling sjukdom, kroppsfel eller skada, under förutsättning av att åtgärderna är anpassade till resultatet av en individuell

undersökning av den vårdsökantle, samt medicinskt betingad

fotvård, allt under förutsättning att åtgärderna inte är förbjudna enligt lag.

Utredningsförslaget presenterades i prop. 1992/931190, men något förslag skattefrihet för de alternativa behandlingsmetoderna om lämnade inte. Skatteutskottet hemställde emellertid i betänkandet

470 16. Mervärdesskatt...

1992/93SkU26 att riksdagen skulle ge regeringen till känna att regeringen snarast skulle återkomma med förslag av denna innebörd. Riksdagen biföll utskottets hemställan rskr. l992/93:420. Iprop. 1993/94:225 behandlades utredningsfâirslaget om skattefrihet för alternativmedicin. Där angavs i fråga om remissbehandlingen att

förslaget avstyrkts av Socialstyrelsen, RSV, Konsumentverket,

Kammarrätten i Stockholm, Svenska Kommunförbundet, Landstings-

förbundet, Civilekonomernas Riksförbund, Sveriges Psykologförbund

och Svenska Chiropraktikersällskapet men tillstyrkts av samtliga remissinstanser som representerar yrkesutövare av alternativmedi-

cinska behandlingsformer. Övriga remissinstanser hade tillstyrkt eller

lämnat förslaget utan erinran.

Departementschefen anförde s. 19-20:

Utformningen av undantaget från skatteplikt medför att alternativa behandlingsmetoder och terapier inte omfattas av skattefrihe-

ten. Enligt utredningen har denna ordning kritiserats för att leda

till konkurrenssnedvridningar inom vårdområdet. Utredningen har särskilt pekat att det inom den institutionella vården ibland tillhandahålls kompletterande behandlingar som är underordnande

sjukvårdstjänsten som helhet och därmed skattefria. När motsva-

rande behandlingar utförs utanför den institutionella vården som separata tjänster omfattas de däremot av skatteplikten. Utredningen har också anfört att konsumtions- och konkurrensneutralitetsskäl talar för att det är patientens behov i en sjukdomssituation sett ur dennes perspektiv snarare än vad som ur strikt medicinsk synpunkt kan vara adekvat vård som skall vara avgörande för vad som skall omfattas av skattefriheten för sjukvårdstjänster.

De remissinstanser som har avstyrkt förslaget har bl.a. anfört

att det ger upphov till betydande gränsdragningsproblem och att åtgärder mervärdesskatteområdet bör avvaktas till dess Alternativmedicinkommitténs betänkande SOU 1989:60 har behandlats och lett till lagstiftningsåtgärcler.

Regeringen delar uppfattningen att utredningens förslag kan ge

upphov till gränsdragningsproblem. Regeringen anser också att utformningen av förslaget kan komma att medföra en skattefrihet

som är betydligt vidare än vad utredningen avsett. Till detta

kommer att de statsfmansiella kostnaderna för ett undantag från

skatteplikt med denna innebörd enligt utredningens beräkningar uppgår till drygt 100 miljoner kronor. Regeringen anser att det

nu inte finns något statsfinansiellt utrymme för att utvidga det skattefria området det sätt utredningen föreslagit.

Inom regeringskansliet bereds för närvarande ett förslag om

legitimation för naprapater. Såsom mervärdesskattelagens undantag för omsättning av ukvårdstj åinster är utformat kommer

SOU 1996: 138 16. Mervärdesskatt... 471

undantaget att omfatta även denna yrkesgrupp när legitimation införs. Vidare har regeringen lämnat direktiv dir. 1994:2 till en

parlamentarisk kommitté skall göra en samlad översyn av

som

principerna för legitimation och behörighet samt lämna förslag bl.a. i frågan legitimation och behörighetsföreskrifter för

om

olika yrkesutövare inom hälso- och sjukvården och näraliggande områden. Starka skäl talar enligt regeringens uppfattning för att ställningstagande i fråga utvidgning av undantaget från

ett om en

skatteplikt för sjukvårdstjänster bör avvaktas till dess detta arbete

har avslutats.

I sitt betänkande 1993/94 30 instämde Skatteutskottet i regeringens nr bedömning att skattefriheten för alternativa behandlingsmetoder då inte

borde genomföras. Riksdagen delade denna uppfattning.

16.3.2 Medicinskt betingad fotvård

Förslag skattefrihet för medicinskt betingad fotvård framställdes

om Utredningen vissa mervärdesskattefrågor i betänkandet SOU av om 1992:121 s. 38-40 tillsammans med förslaget om skattefrihet för

alternativmedicin. Förslaget om undantag från skatteplikt för medi-

cinskt betingad fotvård lades fram i prop. 1992/93:190. Departementschefen anförde s. 15:

Utredningen har föreslagit att medicinskt betingad fotvård skall undantas från skatteplikt. Jag har uppfattning. Med medi-

samma

cinsk fotvård avses behandling och åtgärder som anses ligga inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde och som är av vikt komplikationer vid vissa sjukdomstillstånd. Det

för att undvika

ledgångsreumatism, psoriasis, vissa cirkulations-

gäller t.ex. diabetes, och hudsjukdomar Sådan fotvård tillhandahålls i betydande m.m. utsträckning efter ordination eller anvisning av den som behand-

lar grundsjukdomen. Starka skäl talar enligt min uppfattning för

denna typ fotvård bör omfattas undantaget från skatteatt av av

plikt för sjukvård. --- Enbart sådan fotvård som är föranledd av fotåkomma eller grund av t.ex. nedsatta kroppsfunktioner

ges

skall enligt utredningen omfattas av undantaget. Jag anser att denna avgränsning är väl avvägd och ansluter mig därför till

utredningens förslag.

Riksdagen godtog förslaget bet. 1992/93:SkU 126, SFS 1993:642. bestämmelsen har tagits in i 3 kap. 5 § ML med definitionen Den nya

med sjukvård jämställs medicinskt av sjukvård. Där sägs nu att

betingad fotvård.

472 16. Mervärdesskatt...

16.3.3 Kiropraktorer och naprapater

Efter förslag av Alternativmedicinkommittén i betänkandet SOU 1987:12 infördes legitimation för de kiropraktorer har som examen som Doctor och Chiropractic från utländsk skola prop. 1988/89:96, SFS 1989:407. Genom legitimationen undantogs dessa kiropraktorers verksamhet från skatteplikt.

I prop. 1993/942145 föreslogs att kiropraktorer utbildade vid

Skandinaviska Chiropraktorskolan och naprapater utbildade vid Naprapathögskolan skulle kunna legitimation. Frågan legitimaom tion av kiropraktorer och naprapater hade dessförinnan behandlats flera gånger av riksdagen och Socialutskottet. I propositionen angavs vidare att naprapati legitimerad yrkesutövare skulle som ges av en

komma att omfattas av undantaget från mervärdesskatteplikt för

sjukvård och att detsamma skulle gälla den kiropraktorer nya grupp

som enligt förslaget skulle kunna få legitimation. I propositionen

anfördes att det årligen utförs cirka en miljon naprapatbehandlingar på 200.000 patienter. I det sammanhanget anfördes också förslaget att inte kunde beräknas medföra några betydelsefulla kostnadskonsekvenser för samhället och enskilda. Riksdagen antog förslaget, såvitt avsåg naprapaterna, avslog i men

enlighet med Socialutskottets betänkande 1993/94:24 förslaget

om

legitimation av de svenskutbildade kiropraktorerna.

16.4 Kommitténs

ställningstaganden

16.4.1 Bakgrund

Mervärdesskattesystemets ursprungliga uppbyggnad i Sverige med i princip skattefrihet för hela tjänstesektorn ersattes i samband med 1990 års skattereform vid anpassning till EG:s skattedirektiv med en

generell skatteplikt för omsättning tjänster. Den generella skatte-

av plikten för tjänster genombröts emellertid ett antal undantag. I av

överensstämmelse med EG:s regler om mervärdesskatt i gemenskapens

sjätte mervärdesskattedirektiv föreskrevs då i den svenska lagen om mervärdesskatt att sjukvård, tandvård och social skulle omsorg vara skattefria.

De ursprungliga definitionerna från 1990 års lagstiftning vilka

av vård- och omsorgstjänster som skulle skattefria överensstämmer vara i huvudsakliga delar med de gällande reglerna i 3 kap. nu nya mervärdesskattelagen 1994:200, ML. De för det första den avser grundläggande definitionen av vad skall sjukvård, som anses vara nämligen "åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd". Det andra

16. Mervärdesskatt...

huvudsakliga kravet gäller vårdgivaren, som skall vara antingen ett allmänt sjukhus e.dyl. eller en inrättning enligt stadgan om enskilda vårdhem m.m. eller också en legitimerad yrkesutövare inom sjukvården. Ett antal regler har därutöver tillagts eller ändrats i stort sett som

ett led i harmoniseringen med EG:s mervärdesskattedirektiv se avsnitt

16.2.2 och 16.2.3. Kommitténs överväganden kommer i första hand att avse frågan om de nya legitimationsyrken som kommittén föreslagit och yrkesutövare som nu särskilt föreslagits få skyddade yrkestitlar skall åtnjuta samma frihet från mervärdesskatt som de vårdgivare inom sjukvården som nu är legitimerade yrkesutövare. Med anledning bl.a. av tidigare lagstiftningsärenden berör kommittén också frågor om mervärdesskatt på den verksamhet som bedrivs av kiropraktorer, utbildade vid Skandinaviska Kiropraktorhögskolan, och på andra alternativa behandlingsformer. I samband med att skatteplikten för farmaceuternas verksamhet behandlas berör kommittén Apoteksbolaget AB:s ställning som mervårdesskatteskyldig vårdgivare. Vad gäller de nya legitimationsyrkena förutsätter den nuvarande mervärdesskatteregleringen att sjukvård som ges av en legitimerad vårdgivare är undantagen från skatteplikt. En klar presumtion gäller därför för att sjukvård som ges av de yrkesutövare föreslås bli som legitimerade skall vara skattefri. Endast om alldeles särskilda skäl föreligger bör det kunna övervägas att inte medge undantag från skatteplikt för vårdgivare som tillhör ett legitimationsyrke. Den bedömningen liksom bedömningen av beskattningen sjukvård, av meddelad av yrkesutövare som föreslås få skyddad yrkestitel, får göras mot bakgrund av de motiv för skattefriheten som uttalats från statsmakternas sida. Vidare mäste förslag om en eventuell utvidgad

skattefrihet ses mot sjukvårdsbegreppet och begreppet vårdgivare i

ML. Avgörande betydelse måste även fästas vid vad som i EU:s direktiv avses med sjukvård och vilka yrkesutövare som därmed kan komma i fråga för skattefrihet. Även statsfinansiella aspekter måste vägas in.

16.4.2 Allmänna förutsättningar för undantag från skatteplikt

för sjukvård

I de ursprungliga motiven i SOU 1989:35 för regeln undantag från om skatteplikt för sjukvård framhöll Kommittén för indirekta skatter bland annat följande förhållanden som borde beaktas vid bestämmandet av skattefrihetens räckvidd jfr avsnitt 16.1. Gränsdragningen bör vara så enkel och klar möjligt för att - som undvika tillämpningsproblem.

474 16. Mervärdesskatt...

Av praktiska skäl bör uttryckligt undantag göras för vård som tillhandahålls av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården. Omfattningen av vad som skall anses vara mervärdesskattefritt beror i hög grad på hur respektive medlemsstat definierar begreppen sjukvård, läkarvård etc. Skattefriheten bör i möjligaste mån hållas inom de allmänpoli- tiska målsättningarna för vilka typer av vård som bör ha stöd från samhället. Generellt sett torde några beaktansvärda svårigheter inte föreligga att avgränsa de grupper av yrkesutövare som kommittén föreslår bli legitimerade apotekare, receptarier, arbetsterapeuter och sjukhus- fysiker eller den verksamhet som utförs av dessa grupper och är hänförlig till sjukvård. Detsamma torde gälla de yrkesutövare som därutöver enligt kommittén bör erhålla skyddad yrkestitel, nämligen audionomer, biomedicinska anlytiker, dietister och ortopedingenjörer. Den verksamhet som bedrivs av dessa yrkesgrupper bedöms också som samhällsnyttig i den mening som anges i ovanstående motiv för reglerna om undantag från skatteplikt. De allmänna förutsättningar för undantag från skatteplikt som angetts ovan får således anses föreligga för de nu diskuterade yrkesgrupper för vilka kommittén föreslår ändrade behörighetsregler. Den vård som dessa yrkesutövare ger utförs till allra största delen inom den allmänna sektorn. I den förhållandevis ringa utsträckning som de är vårdgivare i enskild verksamhet kan många skäl tala för att den vård de ger stöds genom samma frihet från mervärdesskatt som gäller för motsvarande institutionella vård. Som angetts i avsnitt 16.2.3 har Utredningen om teknisk EGanpassning i betänkandet SOU 1994:88 funnit att undantagen från skatteplikt i ML vad gäller sjukvård efter vissa numera genomförda ändringar i allt väsentligt överensstämmer med EG:s mervärdes- skattedirektiv.

16.4.3 överväganden och förslag

Som kommittén anfört under föregående punkt får de allmänna förutsättningarna för undantag från skatteplikt anses föreligga beträffande sjukvård som ges av yrkesutövare inom de nya legitimationsyrkena och de vid föregående punkt nämnda yrkena som därutöver föreslås få skyddad yrkestitel. Ett förslag om sådant undantag skall dock bedömas också med hänsyn till dess statsfinans-

iella effekter. Vidare får vid skattepliktsbedönmingen även beaktas

speciella förhållanden, t.ex. i vad mån en legitimerad yrkessom utövare, som ger viss vård, är en sådan vårdgivare, som sägs i 3 kap.

16. Mervärdesskatt... 475

5 § ML. Detta är en förutsättning för att hans sjukvårdstjänster liksom tjänster av annat slag och varor, som omsätts som led i sjukvård, enligt 3 kap. 4 § skall undantas från skatteplikt jfr. avsnitt 16.2.2 punkterna b och c. För sjukvårdstjänster av övriga yrkesutövare som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bl.a. specialistsjuksköterskor som föreslås få skyddad yrkestitel har kommittén inte funnit att det föreligger skäl att diskutera skattepliktsförhållandena. I det följande behandlar kommittén under punkt a. Apotekare och receptarier, punkt Arbetsterapeuter och sjukhusfysiker samt punkt c. Audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer. Vidare tas frågan om mervärdesskatt vård av svenskutbildade kiropraktorer upp under punkt och av utövare av alternativa behandlingsformer under punkt e. Vid beräkningen av de statsfinansiella effekterna av förslag om undantag från skatteplikt för de yrkesutövare som nu nämnts har viss utredning inhämtats från Finansdepartementets enhet SE/SkA. Utredningen har gjorts av departementssekreteraren Urban Hansson Brusewitz. Därvid har angetts att bruttobudgeteffekten för staten av en skattebefrielse för vissa yrken kan uppskattats med hänsyn till en beräknad förädlingseffekt av 57 procent vad gäller näringsgrenen SNI 85149 som omfattar icke legitimerad hälso- och sjukvård, medicinsk service laboratorieverksamhet, blodcentraler, syn och hörselcentraler, tandhygienistverksamhet, paramedicinsk vård arbetsterapi, sjukgymnastik, kurator- och psykologverksamhet samt ambulanstransporter. Den formel som kan tillämpas är följande: X x 0,57 x 0,25, där X omsättningen, 0,57 förädlingseffekten och 0,25 skattesat- Beräkningsmetoden används i vissa fall i det följande. Även för sen. skatteberäkningen avseende de alternativa behandlingsformerna och för de svenskutbildade kiropraktorerna har vissa uppgifter lämnats i förenämnda utredning. Flera yrkesorganisationer har framfört att man vid uppskattningen av de samhällsekonomiska effekterna av ett utökat antal skattebefriade vårdyrken och vårdformer bör beakta bl.a. att en sådan utökning medför en minskad belastning av den allmänna sjukvården och en positiv inverkan på folkhälsan genom lägre kostnader för patienterna.

a. Apotekare och receptarier

Antalsuppgifter m.m. om farmaceuterna apotekare och receptarier finns in avsnitt 5. Enligt uppgift från apotekare Ulf Janzon, generalsekreterare i Nordiska läkemedelsnämnden, fanns år 1994 närmare 7.000 yrkesverksamma farmaceuter. Cirka 5.700 var verksamma inom Apoteksbolaget AB, cirka 1.000 inom läkemedelsindustrin och övriga,

476 16. Mervärdesskatt...

knappt 300, inom offentlig verksamhet i första hand Läkemedelsverket och Farmaceutiska fakulteten. Ulf J anzon har vidare i en promemoria till kommittén diskuterat konsekvenserna för statens intäkter av mervärdessskatt vid en legitimering av farmaceuter. Som bakgrund hänvisas först till de allmänna reglerna om undantag för sjukvård från skatteplikt i 3 kap. 4 och 5 ML samt till bestämmelsen i 3 kap. 23 § enligt vilken läkemedel som lämnas ut enligt recept eller säljs till sjukhus är undantagen från skatteplikt. I promemorian anförs bl.a. följande:

Vid en legitimering av farmaceuter apotekare och receptarier kommer en förändring av mervärdesskatteuttaget att ske för farmaceutiska tjänster som utgör sjukvård och som säljs direkt till patienten, samt varor som omsätts som ett led i dessa tjänster. I pengar är försäljningen av receptfria läkemedel i samband med egenvårdsrådgivning viktigast. Rådgivning av farmaceut avseende behandling av enklare sjukdomar och med denna sammanhängande försäljning av receptfria läkemedel, så kallade egenvårdsläkemedel, direkt till patient blir enligt min tolkning undantagna från mervärdesskatt om farmaceuter legitimeras. Detta får ekonomiska konsekvenser för statens intäkter av mervärdesskatt. --- Det är i sammanhanget viktigt att poängtera att egenvård ger stora besparingar för staten genom att onödiga besök i primärvården kan undvikas, givetvis förutsatt en hög kvalitet i rådgivningen och där annat än enklare sjukdomar slussas vidare till primärvården. Idag är situationen den att receptfria läkemedel normalt blir billigare för patienten om denne besöker en läkare och får sina receptfria läkemedel recept jämfört med om patienten köper samma läkemedel direkt apoteket. Detta gäller även då läkemedel inte omfattas av läkemedelsförmänssystemet. Detta ger patienten fel signaler och kan därmed motverka ett rationellt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Med det alternativ som jag förespråkar, att tjänster som utförs av legitimerade farmaceuter, i likhet med andra legitimerade yrkesutövare i sjukvården, undantas från mervärdesskatt och att inget undantag görs för receptfria läkemedel, oavsett om dessa förskrivs recept eller inte, fås årliga besparingar för staten mellan 50 och 100 miljoner kr.--- Apoteksbolaget AB är den dominerande arbetsplatsen för Sveriges farmaceuter. Cirka 50 % av apotekarna och 90 % av receptarierna arbetar inom bolaget som har ensamrätt till detaljhandel med läkemedel, exklusive s.k. naturläkmedel och ytterligare några mindre varugrupper. Andra viktiga arbetsplatser för farmaceuter är läkemedelsindustrin och olika myndigheter. Denna PM är koncentrerad på apoteksfarmaceuter då det är inom

16. Mervärdesskatt... 477

deras verksamhetsområde som en legitimering av farmaceuter kan konsekvenser för statens mervärdesskatteintäkter. ge All detaljhandel med läkemedel bedrivs i dag av Apoteksbolaget AB. Två läkemedel är undantagna från mervärdesskatt, grupper läkemedel på recept och läkemedel som levereras till sjukhus. Den totala försäljningen mätt i AUP, apotekens försäljnings-

priser läkemedel på 1995 13.802 miljoner kr. och

av recept var försäljningen till sjukhus 2.188 miljoner kr. Den för läkemedel på recept angivna försäljningen omfattar både receptbelagda och receptfria läkemedel. Samma situation gäller för försäljningen till

sjukhus. Apotekare Bo Gunnarsson Apoteksbolaget AB

uppskattar att av försäljningen beräknad som volym, DDD av receptfria läkemedel går cirka 35 % på recept, cikra 5 % till sluten vård och cirka 60 % direkt till kund utan recept. ---

Nuvarande prissättningsregler innebär att ett receptfritt läkeme-

del förskrivs på recept normalt blir billigare än om motsvasom rande läkemedel säljs direkt till patienten på apotek. ---

Egenvårdsläkemedel, dvs. läkemedel som säljs direkt till

kund/patient utan recept är alltså inte undantagna från mervärdesskatt. Här är Apoteksbolaget den helt dominerande aktören.

Ett fåtal receptfria läkemedel säljs av så kallade apoteksombud

dessa är endast kommissionärer Apoteksbolaget. I en men

departementspromemoria, "Apoteksbolagets framtida roll" Ds

1995:82, föreslås dock att ett antal receptfria läkemedel bör få säljas utanför apoteken i framtiden.

Ett antal nyligen godkända läkemedel, så kallade naturläkeme-

del, får redan i dag säljas utanför apoteken. --- Omsättningen för hela kan grovt uppskattas till 1000 miljoner kr 1995, gruppen enligt Ds 1995:82. --- Apoteken i Sverige hade 1995 cirka 85 miljoner kundbesök. En

mycket uppskattning anledningen till apoteksbesöket kan

grov av göras; Cirka 25 miljoner dessa kunder hämtar enbart ut av läkemedel mot recept, cirka 50 miljoner kunder köper enbart receptfria läkemedel och/eller andra varor och resterande 10 miljoner kunder hämtar både ut läkemedel mot recept och köper receptfria läkemedel och/eller andra läkemedel. Vanligast är att

egenvårdskunden söker lindring mot värk/feber, olika hudåkom-

och förkylning. Det är lätt att föreställa sig vilken belastning mor

primärvården det skulle medföra dessa kunder inte valde

om

att till apoteket utan istället valde att först besöka primärvår-

den. --- Merparten de tjänster utförs farmaceuter på uppdrag av som av

externa kunder utförs för sjukvårdshuvudmännen och är

av vanligen undantagna från skatteplikt då de utförs som ett led i hälso- och sjukvården. Några vanliga exempel är dosdispensering, dvs uppdelning veckans medicinering för en enskild av patient, beredning cellgifter och radioaktiva läkemedel. --av Endast de tjänster indirekt riktas mot en enskild patient som undantas. På alla andra tjänster påförs mervärdesskatt.

478 16. Mervärdesskatt...

Apotekens tjänster som riktas direkt mot enskild patient är en vanligen kostnadsfria, som den egenvårdsrådgivning sker på som varje apotek och ingår istället som en del av priset på de varor som säljs. En viss annan verksamhet finns dock riktas mot som enskilda patienter, om än i blygsam omfattning. Exempel på sådana tjänster är utbildningsaktiviteter för rökavvänjning. Sådana är i dag undantagna från skatteplikt när de bedrivs inom hälso- och sjukvården eller av legitimerade sjuksköterskor eller läkare men skattepliktiga när de bedrivs farmaceuter inom av Apoteksbolaget AB. Under 1995 kan volymen för denna typ av verksamhet uppskattas till cirka 250 tusen kr. inklusive moms. ---

Tjänster

En legitimation av farmaceuter skulle ge marginella konsekvenser för statens intäkter av mervärdesskatt. De tjänster bör bli som aktuella för att undantas från skatteplikt är sådana som avser förebyggande hälso- och sjukvård riktad till enskilda patienter. Ett exempel sådana tjänster är utbildningsaktiviteter för rökavvänjning. --- Under 1995 skulle statens intäkter minska med cirka 50 tusen kr. om de ovan beskrivna tjänsterna undantagits från mervärdesskatt. Konsekvenserna för statens intäkter av mervärdesskatt med avseende på tjänster vid en legitimering av farmaceuter är således försumbara.

Läkemedel

För receptfria läkemedel får en legitimering av farmaceuter stora konsekvenser för mervärdesskatteintäkterna. --- Om inga förändringar görs i Mervärdesskattelagen torde en legitimation av farmaceuter föra med sig att samtliga receptfria läkemedel omfattas av undantaget från skatteplikt förutsatt att dessa försäljs av farmaceut. Försäljningen av "traditionella" receptfria läkemedel utan recept var 1995 cirka 1500 miljoner kr.

exkl. moms och momsintäkterna följaktligen cirka 375 miljoner

kr. Till detta kommer försäljningen de så kallade naturläkeav medlen. Här avses försäljningen av produkter som antingen säljs som naturläkemedel eller som får säljas på dispens till dess att Läkemedelsverket tagit ställning till huruvida de skall godkännas som naturläkemedel eller ej. Den totala försäljningen under 1995 uppgick till cirka 1000 miljoner kr exkl. moms och därmed mervärdesskatteintäkterna till cirka 250 miljoner kr. Den totala försäljningen av receptfria, "traditionella" och natur-, läkemedel var således cirka 2500 miljoner kr under 1995 och den teoretiska minskningen av statens mervärdesskatteintäkter 625 miljoner kr. Detta förutsätter dock att samtliga egenvårdsläkemedel och

SOU 1996: 138 16. Mervärdesskatt... 479

potentiella och existerande naturläkemedel utlämnas av farmaceut, något som inte sker i dag. --- Det år knappast motiverat att undanta också naturläkemedel från mervärdesskatt då dessa produkter inte varit det tidigare. Ett alternativ är då att undanta samtliga "traditionella" receptfria läkemedel från mervärdesskatt. Detta skulle minska statens mervärdesskatteintäkter med cirka 375 miljoner kr. --- Ett annat alternativ är att göra samtliga receptfria läkemedel skattepliktiga. Detta är det alternativ jag förespråkar då det som är enkelt att genomföra, enkelt att överblicka konsekvenserna och dessutom innebär ökade intäkter för statskassan. ---Enligt Apoteksbolaget AB är försäljningen av receptfria läkemedel på recept och till sjukhus cirka 1000 miljoner kr under 1995. Om detta alternativ varit gällande under 1995 skulle statens intäkter ökat med cirka 250 miljoner kr. Av dessa 250 miljoner kr skulle 30 miljoner kr ha varit en merkostnad för sjukhusen---

En försiktig uppskattning vid handen att av dessa 220

ger miljoner kr skulle Riksförsäkringsverkets andel bli 150-200 miljoner kr och patienternas merkostnad 20-30 miljoner kr. Totalt skulle statens intäkter öka med 50-100 miljoner kr om detta alternativ genomförs.--- Ett annat alternativ är att bibehålla dagens situation. Egenvårdsläkemedel bör då anges som skattepliktiga i 4 Det innebär att nuvarande prisobalans mellan receptfria läkemedel på recept och egenvärdsläkemedel bibehålls med den risk för

felaktiga prioriteringar, och därmed ökade offentliga kostnader,

detta kan innebära. Det är dessutom inte konkurrensneutralt. som Detta alternativ skulle inte ge några skattemässiga konsekvenser. De övriga alternativ skisserats i inledningen av detta avsnitt som behöver utredas vidare innan några konsekvensanalyser kan göras. ---

Urban Hansson Brusewitz har gjort vissa invändningar mot Ulf J beräkningar skattekonsekvenserna i vad avser beaktande av anzons av avdrag för Apoteksbolaget AB för ingående mervärdesskatt hänförlig

till receptfria Om alla receptfria varor undantas från mervär-

varor. desskatt beräknas bruttobudgeteffekten för staten till cirka 190 milj. endast läkemedel för egenvård undantas till 60 milj. kr. kr och om Av det redovisats framgår att farmaceuter i allt väsentligt som arbetar för Apoteksbolaget AB. För att sjukvård och tjänster och varor omsätts led i sjukvård skall vara undantagna från skatteplikt som som krävs enligt 3 kap. 5 § ML att vårdgivaren är antingen ett allmänt sjukhus eller inrättning drivs av det allmänna offentlig annan som

institution, ett enskilt vårdhem privat institution eller av yrkes-

utövare med legitimation inom sjukvården. Vårdgivare är den som bedriver näringsverksamheten den som är rörelseidkare. I förarbetena till ML angavs det så att med vårdgivaren

480 16. Mervärdesskatt...

förstås liksom enligt förarbetena till 1968 lag mervärdeskatt den om näringsidkare, det företag, den institution eller den organisation, i vars regi vården ges. Uppdragstagare en vårdgivare avses SOU 1992:6, del s. 135. De farmaceuter arbetar hos Apoteksbolaget som AB är anställda hos bolaget och är således inte rörelseidkare. Kommittén anser att de därför inte är vårdgivare i apoteksverksamheten i ML:s mening. Apoteksbolaget AB är vidare inte en sådan offentlig eller privat institution som avses i 3 kap. 5 § och är givetvis inte heller att jämställa med någon har särskild legitimation. Det som

saknar därför enligt kommitténs uppfattning betydelse

för frågan om undantag för skatteplikt för de tjänster och varor som Apoteksbolaget AB omsätter i sin apoteksverksamhet bolagets direkta tillhandahålom lande av tjänster och varor till kunderna utförs av legitimerad personal eller Apoteksbolaget utför inte heller apoteksverksamhet för någon sådan vårdgivares räkning som anges i 3 kap. 5 Någon förändring av de gällande förhållandena avseende beskattningen av bolagets omsättning sker således enligt kommitténs mening inte vid en legitimering av farmaceuterna. En eventuell omstrukturering av apoteksverksamheten kan däremot aktualisera frågan om mervärdesbeskattningen av denna verksamhet, om farmaceuterna är legitimerade. De farmaceuter som inte arbetar hos Apoteksbolaget AB är enligt de redovisade antalsuppgifterna anställda antingen hos läkemedelsindustrin eller Farmaceutiska fakulteten vid Uppsala Universitet. Ingen av dessa är en sådan vårdgivare som enligt 3 kap. 5 § ML kan ge skattefri sjukvård. För den händelse något mindre antal farmaceuter därutöver skulle arbeta med sjukvård som egna rörelseidkare måste det anses sakna statsfinansiellt intresse och betydelse för frågan om sjukvård lämnad av legitimerade farmaceuter skall vara undantagna från skatteplikt. Kommittén har således gjort bedömningen att en legitimering av farmaceuterna inte påverkar skatteplikten för de tjänster rådgivning m.m. och den varuförsäljning som förekommer apoteken. Anledningen härtill är som anförts kommitténs uppfattning att Apoteksbolaget AB är vårdgivare för denna verksamhet och att bolaget inte är en sådan vårdgivare vars sjukvårdstjänster är undantagna från skatteplikt enligt 3 kap. 5 ML. Om kommitténs bedömning av skattepliktsfrågan för farmaceuterna och Apoteksbolaget AB inte godtas, anser kommittén att 3 kap. 5 § ML bör kompletteras med en bestämmelse av innebörd att undantaget från skatteplikt för sjukvårdstjänster inte gäller för sådana tjänster som legitimerade apotekare och receptarier tillhandahåller i apoteksverksamhet som Apoteksbolaget AB driver. Kommittén anser således att någon förändring i skatteplikten för bolagets tillhandahållande av

16. Mervärdesskatt... 481

tjänster och varor inte skall ske följd kommitténs förslag som en av om legitimation av farmaceuter.

b. Arbetsterapeuter och sjukhusfysiker

Enligt Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter är antalet yrkesverksamma

arbetsterapeuter 6.100 se avsnitt 5. Av dessa cirka

var 90 procent

anställda hos offentlig institutionell vårdgivare. Av återstoden arbetar

en del hos staten och cirka 5 procent eller cirka 300 hos privata vårdgivare eller fria yrkesutövare. Vid uppskattning som en grov av det antal arbetsterapeuter vid legitimering till skillnad från som en nuläget skulle befrias från mervärdesskatt till cirka 80, patientavgiften till cirka 200 och antalet patientbesök vecka till cirka 40 skulle per med tillämpning av den tidigare i avsnittet angivna formeln skattebortfallet bli omkring 3,5 milj. kr.

Sjukhusfysikernas verksamhet har beskrivits i avsnitt 10.2.3. Där framgår det att det finns omkring 150 tjänster som sjukhusfysiker vid

sjukhus och att nästan alla sjukhusfysiker är verksamma inom den offentliga hålso- och sjukvården. Ett 30-tal sjukhusfysiker arbetar som konsulter i privat näringsverksamhet och liknande enligt uppgift som från Svenska sjukhusfysikerförbundet ofta redan är skattefri. Någon förändring av annat än marginell beskaffenhet skatteplikten till av

mervärdesskatt om sjukhusfysikerna legitimeras inte inträffa.

synes

c. Audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer

En särskild fråga är om de i rubriken angivna yrkesgrupperna

som

genom förslagen till ändrad behörighetsreglering får skyddad yrkestitel

men inte legitimation också skall, liksom den legitimerade personalen, vara fria från mervärdesskatt. Som tidigare nämnts kommittén anser

att de allmänna förutsättningarna för undantag från skatteplikt

föreligger även för de audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer som föreslås få skyddad yrkestitel. Deras verksamhet får anses medföra den förutsatta samhällsnyttan och är liksom yrkesgrupperna som sådana lätta att avgränsa mot - annan verksamhet och andra yrkesgrupper. I princip tillsyns- och samma

påföljdsregler bortsett från delegitimering föreslås gälla för de båda

- kategorierna. Audionomerna arbetar till helt övervägande del inom den allmänna sjukvården. Antalet audionomer upppgår enligt Svenska Audionomföreningen till ca 700. Av dessa arbetade 1991 omkring 550 som landstingsanställda hörselvårdsassistenter. Omkring 100 verkar som hörselpedagoger och hörselvårdskonsulter jfr. avsnitt 5. Endast ett

482 16. Mervärdesskatt...

mindre antal arbetar i egen regi inom hörselvården. Dessa uppskattas här till omkring 30. Mot den bakgrunden och med tillämpning av samma uppskattningsmetod som använts i fråga om arbetsterapeuterna torde skattebortfallet vid undantag från skatteplikt för sjukvård, tillhandahållen av audionomer med skyddad yrekstitel kunna beräknas till, grovt uppskattat, drygt l milj. kr. Som framgår av avsnitt 5 finns det omkring 12.000 biomedicinska analytiker, varav 9.000 arbetar inom den direkta hälso- och sjukvården. Enligt 3 kap. 4 § ML är kontroller och analyser av prov som tagits ett led i sjukvården och tandvården fria från mervärdessom skatt. Landstingen har tidigare svarat för merparten av laboratoriemedicinen men denna bedrivs nu i olika driftformer, både i privat regi och som kommunala bolag. Allt flera biomedicinska analytiker är därför anställda inom privat laboratorieverksamhet eller bedriver själv sådan verksamhet. De biomedicinska analytikernas produkter och tjänster inom sjukvården torde redan nu i allt väsentligt omfattas av det undantag som finns i ML från skatteplikt för kontroller och analyser tagits ett led i sjukvården eller tandvården. av prov som som Ett undantag från skatteplikt för sjukvård med biomedicinska analytiker som vårdgivare kan därför enligt kommitténs mening få endast obetydlig verkan statens skatteintäker. Dietisterna är enligt uppgift från Agrifack cirka 550. Av dessa

250 vara verksamma på sjukhus, 100 inom primärvården, 10

uppges inom kommuner och ett tiotal inom utbildningsinstitutionerna. Av de åtminstone 100-150 dietister som arbetar i den privata sektorn bedriver redan del sjukvårdsverksamhet som är undantagen från nu en skatteplikt. Det har enligt uppgifter från Socialstyrelsen blivit allt vanligare att dietister bildar bolag och att den offentliga vården köper deras tjänster, som då undantas från skatteplikt. Från Agrifack har uppgetts att 50 dietister är privat verksamma och att av dem hälften f .n. kan antas ha patientmottagning. Avgiften för en dietistkonsultation i verksamhet uppges vara ungefär 250 kr, varav 50 kr är egen mervärdesskatt. Agrifack beräknar det totala antalet patientbesök till 15 000 25 dietister x 15 patientbesök per vecka x 40 veckor. Omsättningen uppgår därvid enligt Agrifack till 3 750 000 kr varav 750 000 kr är mervärdesskatt. Svenska Ortopedingenjörers Förening uppger att den har omkring 180 medlemmar som är kliniskt verksamma i Sverige varav 40 är

anställda i offentlig verksamhet se avsnitt 5 och 10.3.4. Ortopeding-

enjörerna är främst verksamma vid ortopedtekniska avdelningar i anslutning till de större länssjukhusen och i enskilda företag vars tjänster köps landstingen. Deras sjukvårdstjänster och -produkter av är i dessa fall undantagna från skatteplikt. En del ortopedingenjörer tillhandahåller emellertid sina tjänster och produkter till allmänheten.

16. Mervärdesskatt... 483

I den mån detta sker i egen regi är ortopedingenjörens verksamhet i dag skattepliktig. Ett undantag från skatteplikt för dessa ortopedingenjörers vårdtjänster- och produkter torde i dagsläget endast avse ett mindre antal av yrkesutövare, uppskattningsvis omkring 30, och endast medföra ett skattebortfall som, grovt uppskattat, inte överstiger 1 milj. kr.

Kiropraktorer

Som framgått av tidigare avsnitt, avsnitt 11 och 16.3.3, föreslogs i

prop. 1993/942145 att kiropraktorer utbildade vid Skandinaviska

Kiropraktorhögskolan skulle få legitimation vilket vissa utlandsutbildade kiropraktorer har. Förslaget avslogs av riksdagen. Enligt uppgifter från skolan finns det nu omkring 160 verksamma kiropraktorer som examinierats vid skolan. Med tidigare redovisat beräkningssätt skulle vid en årlig omsättning av 80-100 milj. kr skattebortfallet

för de svenskutbildade kiropraktorerna kunna beräknas till omkring 12

milj. kr.

Som anförts i avsnitt 11.5 har kommittén ansett att frågan om legitimation av svenskutbildade kiropraktorer bör anstå till dess

en av

regeringen föranstaltad utredning om utbildningens kvalitet m.m.

slutförts. Kommittén har därför inte föreslagit några nya behörighetsregler för dessa kiropraktorer. Kommittén anser att frågan om skatteplikten för de svenskutbildade kiropraktorerna lämpligen bör avgöras i samband med att beslut fattas om behörighetsregleringen för dessa kiropraktorer.

e. Alternativa behandlingsformer

Som framgått av avsnitt 16.3.1 har förslag tidigare lagts fram om en utvidgning av skattefriheten till att mer generellt omfatta alternativa terapier. Förslaget antogs inte och bland de skäl som angavs härför var att de föreslagna gränsdragningarna i fråga om vad som skulle avses med de skattefria terapierna var alltför oprecisa. Det skattebort-

fall som skulle uppkomma bedömdes i utredningsbetänkandet uppgå till cirka 150 miljoner kr och i propositionen till omkring 100 miljoner

kr. Skattebortfallet ansågs i propositionen vara alltför stort. Man ansåg även att man borde avvakta resultatet av vår kommittés förslag i behörighetsfrågorna angående alternativmedicinarna. En ny beräkning av departementssekreteraren Urban Hansson Brusewitz vid Finans-

departementet visar att budgeteffekten av en befrielse från mervärdes-

skatt 1994 kunde beräknas uppgå till högst 94 milj. kr. .

Kommittén har behandlat de alternativa behandlingsformerna bl.a.

ur behörighetssynpunkt i avsnitt 9.5.5. Kommittén har därvid inte

484 16. Mervärdesskatt...

förordat någon förändring av behörighetsregleringen för utövare av

dessa behandlingsformer eller i övrigt lagt fram förslag som bör

föranleda någon förändring av beskattningsreglerna för dem. En utvidgning till en mer generell skattefrihet för alternativa behandlingsformer torde medföra ett betydande skattebortfall. Kommittén förordar inte en sådan skattebefrielse. Inte heller förordar kommittén att någon eller några av de alternativa terapierna nu undantas från skatteplikten till mervärdesskatt.

Förslag

Kommittén anser att de allmänna förutsättningarna föreligger för att medge undantag från skatteplikt för sjukvård som tillhandahålls av utövare av de föreslagna nya legitimationsyrkena apotekare, receptarie, arbetsterapeut och sjukhusfysiker. Detsamma gäller för de yrken för

vilka kommittén särskilt föreslagit att yrkestiteln skall skyddas

-

audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer.

Undantaget från skatteplikt för mervärdesskatt för de angivna yrkesgrupperna medverkar till att minska en konkurrenssnedvridning mellan sjukvård av samma slag som utövas i olika verksamhetsformer. Det sammanlagda skattebortfallet vid ett sådant undantag torde uppskattningsvis kunna beräknas till omkring 6-7 milj. kr, vilket synes kunna godtas. . Mot bakgrund av det anförda finns det enligt kommitténs mening inte något som hindrar att sjukvårdstjänster, som tillhandahålls av utövare av de föreslagna nya legitimationsyrkena, undantas från skatteplikt. Vidare föreslås att motsvarande undantag införs för sjukvård som ges av audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer med skyddad yrkestitel. Mot bakgrund av förhållandena för de legitimerade farmaceuterna som arbetar hos Apoteksbolaget AB har kommittén ett andrahandsyrkande enligt följande. Apoteksbolaget AB bedriver apoteksverksamheten i riket och påförs mervärdesskatt för de sjukvårdstjänster, t.ex. rådgivning, som tillhandahålls på apoteken av farmaceuter. Dessa tjänster är således f.n. inte undantagna från skatteplikt. Det föreslagna undantaget från skatteplikt för sjukvård, som tillhandahålls av legitimerade farmaceu-

ter, påverkar enligt kommitténs mening inte detta skattepliktsför-

hållande, då Apoteksbolaget, som är vårdgivare i apoteksverksamheten, enligt 3 kap. 5 § ML inte tillhör den särskilt kvalificerade grupp av vårdgivare vars sjukvårdstjänster är undantagna från skatteplikt. Vid sådant förhållande är det som kommittén tidigare anfört utan betydelse för mervärdesbeskattningen att sjukvårdstjänsten

utförs av legitimerade farmaceuter, anställda hos Apoteksbolaget AB.

16. Mervärdesskatt... 485

Om denna bedömning inte godtas, bör 3 kap. 5 § kompletteras med en bestämmelse om att sjukvård, tillhandahållen av legitimerade farmaceuter hos Apoteksbolaget AB, inte undantas från skatteplikt. Förändringarna inom sjukvården och även den utökning av antalet yrkesgrupper som föreslås kunna ge skattefri sjukvård aktualiserar ett behov från skattesynpunkt av att följa upp innehållet i de tjänster som dessa och andra grupper inom hälso- och sjukvården tillhandahåller. Därvid bör särskilt gränsen mellan sjukvårdstjänster och skattepliktiga tjänster uppmärksammas för bedömningen av om det rör sig om en skattefri sjukvårdsprestation. Dessa förhållanden har avgörande betydelse för bl.a. tillämpningen av den s.k. huvudsaklighetsprincipen

se avsnitt 16.2.2 vilken kan behöva övervägas framdeles vad gäller

sjukvården. I fråga om de svenskutbildade kiropraktorerna föreslås att frågan undantag från mervärdesskatt tas upp i samband med att regeringom efter särskilt företagen nu pågående utredning behandlar frågan om en dessa kiropraktorers utbildning och behörighetsreglering. För alternativa behandlingsformer i övrigt föreslår kommittén inte någon ändring av mervärdesbeskattningen.

17. Ekonomiska konsekvenser... 487

17 Ekonomiska konsekvenser av

kommitténs

förslag

17. 1 Inledning

I kommitténs direktiv läggs endast i ett fall ekonomiska aspekter de frågor kommittén skall utreda. Det gäller vissa skattetekniska konsekvenser legitimering. Kommittén bör således i fråga om av en mervärdesskatten belysa även de eventuella skattetekniska konsekvenlänmade förslag. För kommitténs arbete gäller härutöver serna av kommittédirektiven till samtliga kommittéer och utredare om bl.a. utredningsförslagens inriktning. Detta direktiv innebär att kommittén om

vi lämnar förslag innebär utgiftsökningar eller inkomstminsk-

som ningar också skall hur dessa skall finansieras. Förslagen skall ange

således kunna genomföras med oförändrade eller minskade resurser.

17.2 kommitténs förslag

Genomgång av

Utbildningsfrâgor

Kommittén föreslår att vissa yrkesutbildningar regleras i högskoleför-

ordningen bedömer sådan reglering inte innebär några men att en ökade kostnader för högskolan.

Nya legitimationsgrundande yrken och ett särskilt skydd för yrkestiteln

En central fråga kommittén utrett är om ytterligare yrkegrupper som

skall omfattas de nuvarande legitimationsregler. Kommittén föreslår

av

i avsnitt 10 apotekare, arbetsterapeuter, receptarier och sjukhus-

att

fysiker erhåller legitimation.

Kommittén föreslår också att några yrkesgrupper erhåller en skyd-

dad yrkestitel att för den skull erhålla legitimation. Det gäller

utan

audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer.

Vidare föreslår kommittén att de yrkesutövare som detta sätt

488 17. Ekonomiska konsekvenser...

erhåller skyddad yrkestitel skall räknas hälso- och sjukvårdspersosom nal. Härutöver föreslår kommittén att också andra yrkesutövare som bedriver vård, behandling eller undersökning patienter skall räknas av som hälso- och sjukvårdspersonal om de har en av samhället fastställd vårdutbildning. Socialstyrelsen får genom att yrkesgrupper föreslås erhålla nya legitimation fler yrkesgrupper att handlägga. Socialstyrelsens handläggning av nuvarande legitimationsärenden är förhållandevis av stor omfattning. Den dock effektivt utformad. De yrkesgrupper synes vara som tillkommer torde inte medföra ett så stort merarbete det att

innebär någon betydande kostnadshöjning. Ansökningar legitima-

om tion år dessutom avgiftsbelagda. De yrkesgrupper som kommittén föreslår skall bli legitimerade, men även de som föreslås erhålla skyddad yrkestitel och de har som av samhället fastställd vårdutbildning, är redan i dag i mycket stor utsträckning hälso- och sjukvårdspersonal. Det medför att de redan nu omfattas av Socialstyrelsens individtillsyn. Den omständigheten de att genom förslagen i all sin verksamhet blir hälso- och sjukvårdspersonal torde inte medföra någon betydande merkostnad för myndigheten. Av samma skäl torde inte några merkostnader uppkomma för HSAN.

Frågor om mervärdesskatt

En konsekvens av gällande Skatteregler är att de yrkesgrupper kommittén föreslår bli legitimerade legitimationen befrias från genom skyldighet att erlägga mervärdesskatt. Detta har dock inte fått påverka kommitténs ställningstaganden i denna fråga. Skälen för kommittén att föreslår legitimering av ytterligare yrkesgrupper är i första hand att patientsäkerheten kräver det. En legitimering fler yrkesgrupper av medför emellertid också ett skattebortfall för staten. I avsnitt 16 har kommittén närmare redovisat de ekonomiska konsekvenserna i detta avseende av en legitimering. Kommittén har tolkat direktiven så att det inte ankommer på kom-

mittén att föreslå utgiftsminskningar motsvarar det skattebortfall

som som en legitimering av nya yrkesgrupper kan innebära. Däremot har vi, i enlighet med vad som anges i direktiven, försökt belysa de skattetekniska konsekvenserna förslaget. av Kommittén föreslår även att de yrkesgrupper utan att erhålla som, legitimation, får en skyddad yrkestitel också skall befrias från skyldighet att erlägga mevärdesskatt. Skälet för att dessa grupper bör erhålla skyddad yrkestitel är dels en patientsäkerheten, dels att samhället yrkestiteln kan genom garantera att yrkesutövaren har viss kompetens och dels att yrkesgrupperna därigenom kommer under samhällets tillsyn även när de är privat

17. Ekonomiska konsekvenser... 489

verksamma. Ett annat viktigt skäl har varit att en reglering av yrket gynnar yrkesutövarens möjligheter till fri rörlighet inom EU. De yrkesgrupper kommittén föreslår skall ha möjlighet använda en skyddad yrkestitel är samhällsnyttiga i den mening som anges i motiven till bestämmelserna undantag från skatteplikt. Ett undanom tag från skyldighet att redovisa mervärdesskatt för dessa yrkesgrupper medverkar också till att minska konkurrenssnedvridning mellan en

sjukvård samma slag som utövas i olika verksarnhetsfonner.

av I avsnitt 16 har kommittén försökt beräkna skattebortfallet för dessa yrkesgrupper. Sammanslaget torde skattebortfallet för samtliga yrkesgrupper, såväl de legitimationsyrkena som de som föreslås nya

möjlighet använda skyddad yrkestitel, uppgå till omkring 6-7

ges en milj. kr. Inte heller avseende de yrkesgrupper som föreslås erhålla skyddad yrkestitel kommittén det vara rimligt att föreslå utanser giftsminskningar.

Begränsningari rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande

åtgärder

Kommittén föreslår en del ändringar i lagstiftningen som begränsar

rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder. Ändringarna

medför sammantaget viss utvidgning av det straffbara området och en

de kan föranleda vissa ytterligare arbetsuppgifter för Socialstyrelsen.

Kommittén dock att kostnadsökningen med anledning härav är anser marginell och bör kunna inom Social-styrelsens nuvarande rymmas anslag.

Sammanfattning

Sammantaget är det kommitténs mening att de förslag som läggs fram

i detta betänkande i huvudsak kan rymmas inom nuvarande kostnads-

ramar för berörda myndigheter.

SOU 1996: 138 18. Generella kommittédirektiv 491

18 Generella kommittédirektiv

18. l Inledning

Enligt våra direktiv gäller för kommittén de generella kommittédirektiv regeringen utfärdat till samtliga kommittéer och särskilda som

utredare dels utredningsförslagens inriktning dir 1984:5 och dels

om

beaktande EG-aspekter i utredningsverksamheten dir 1988:43.

av

Hämtöver finns emellertid ytterligare generella kommittédirektiv. Det gäller direktiven att redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir 1992:50, direktiven att pröva offentliga åtaganden dir 1994:23, direktiven att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser dir

1994: 124 och direktiven att redovisa konsekvenser för brottsligheten

och det brottsförebyggande arbetet dir 1996:49.

I detta avsnitt redovisar kommittén våra ställningstaganden till de angivna direktiven.

18.2 De olika direktiven

Utredningsförslagens inriktning dir 1984:5 och Ofientliga åtaganden

dir 1994:23

Enligt dir 1984:5 skall kommittén bl.a. om förslagen innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar visa hur dessa skall finansieras. Kommittén skall också analysera möjligheter till besparingar och effektiviseringar. Kommittén skall vidare enligt dir 1994:23 förutsättningslöst pröva det offentliga åtagande som kommittén är satt att utreda bör vara om offentlig angelägenhet och i så fall vilka styrmedel som skall en

tillämpas för att uppnå målen för detta åtagande. Vad gäller genuint

kollektiva nyttigheter kan prövningen av det offentliga åtagandet göras översiktligt eller slopas helt. Den fråga kommittén satts att utreda gäller främst utfornmingen av

behörighets- och legitimationsregler inom hälso- och sjukvården och

närliggande områden.

492 18. Generella kommittédirektiv

Som kommittén bl.a. redovisat i avsnitt 7 kan samhälleliga begränsningar i bl.a. närings- och yrkesfriheten t.ex. särskilda genom behörighets- och legitimationsregler vara godtagbara de är gjorda om

för att tillgodose angelägna allmänna intressen. Patienternas krav på

säkerhet i hälso- och sjukvården har ansetts ett sådant angeläget vara allmänt intresse som motiverar offentliga regleringar. Kommittén har också i avsnitt 8 konstaterat att det även i framtiden finns behov av offentliga regleringar på detta område. Kommitténs förslag innebär i vissa fall minskningar i statens intäkter av mervärdesskatt. Detta diskuterar vi särskilt i avsnitt 16. I avsnitt 17 finns därutöver en sammanfattande redovisning de av ekonomiska konsekvenserna av kommitténs förslag.

EG-aspekteri utredningsverksamheten dir 1988:43

Våra direktiv anger uttryckligen att kommittén skall undersöka vilken gemensam ordning som i förekommande fall råder inom EU inom det för kommittén aktuella ämnesområdet och ta till de möjligheter vara till harmonisering med EG:s regler som finns. Kommittén skall också redovisa de statsfinansiella och samhällsekonomiska kostnaderna som uppkommer av de förslag som läggs fram som innebär anpassning till EG:s regler, direktiv eller förslag till direktiv. Kommittén har i avsnitt 4.2 och 4.3 redovisat EU:s bestämmelser på området inklusive olika EG-direktiv. Frågan den svenska regleom ringens förhållande till vissa EG-direktiv har främst betydelse när det gäller utbildningsfrågor. Kommittén har även diskuterat detta i avsnitt

Regionalpolitiska konsekvenser dir 1992:50

Detta direktiv innebär att kommittén skall belysa regionalpolitiska konsekvenser av våra förslag. Vi skall särskilt beakta hur förslagen

påverkar sysselsättningen och den offentliga servicen i olika delar

av

landet samt hur planerade förändringar taxor, avgifter, skatter och

av

bidrag påverkar de ekonomiska förutsättningarna för kommuner, näringsliv och privatpersoner i olika delar av lander. Vid förslag till

större omorganisationer eller bildande av nya myndigheter skall redovisas överväganden om decentralisering och lokalisering utanför Stockholm. Kommitténs förslag rör som tidigare nämnts i första hand frågan om

ytterligare yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande

områden skall omfattas av nuvarande eller kompletterande behörighetsregleringar. I det fallet torde kommitténs förslag vara regionalpolitiskt neutrala. Tillsynen över de yrkesgrupper som kommittén föreslår skall

18. Generella kommittédirektiv 493

omfattas sådan reglering sker främst genom Socialstyrelsens av försorg. Det ingår inte i kommitténs uppdrag att utreda denna myndighet eller den har sin verksamhet förlagd. Kommittén kan var dock i detta sammanhang notera att Socialstyrelsens verksamhet till viss del är decentraliserad såtillvida att styrelsen har regionala enheter på flera ställen i landet.

Kommitténs förslag behörighetsreglering får betydelse för vissa

om yrkesgrupper så sätt att de befrias från skyldighet att erlägga

mervärdesskatt. Några regionalpolitiska effekter härav torde inte

uppkomma. Vad gäller utbildningsfrågor konstaterar kommittén att det finns behov viss ytterligare reglering av vissa utbildningar inom hälsoav och sjukvården, främst avsnitt Kommittén har dock inte lagt in se

några regionalpolitiska aspekter i bedömningen av behovet av

reglering utbildningar. Samtidigt kan kommittén konstatera att av några dessa utbildningar bedrivs endast ett fåtal platser. Att av

antalet yrkesutbildningar är reglerade kan komma att utökas

som kommitténs förslag kan medföra att fler orter ser det som genom angeläget införa dessa utbildningar vilket kan få betydelse för att

skolornas utvecklingsmöjligheter.

Jämställdhetspolitiska konsekvenser dir 1994:124

Enligt dessa direktiv skall de förslag kommittén lägger fram som föregås analys och innehålla en redovisning av hur förslagen kan av en förväntas påverka, direkt eller indirekt, kvinnors respektive mäns

villkor och därmed förutsättningarna för jämställdhet mellan könen. Det gäller bl.a. förslag som rör hälso- och sjukvårdsområdet och

utbildningen.

De förslag kommittén lämnar rörande lagstiftning, främst en utvidgad behörighetsreglering, torde vara jämställdhetspolitiskt

neutrala. Vad gäller de yrkesgrupper kommittén föreslår skall nya som

omfattas regleringar, legitimation eller skyddad yrkestitel, har de

av mycket olika könsfördelning. Arbetsterapeuter och receptarier torde

således i utsträckning kvinnor medan t.ex. sjukhusfysiker i

stor vara större utsträckning är män. Vilket kön dominerar inom en yrkessom har dock inte påverkat kommitténs bedömning av behovet av grupp reglering av utbildning eller behörighet. Generellt kan samtidigt sägas att huvuddelen de yrken kommittén av

föreslår bli legitimerade eller erhålla skyddad yrkestitel domineras av

kvinnor. Det gäller audionomer, dietister och biomedicinska analyti-

ker. Ortopedingenjörer torde i större utsträckning vara män.

De främsta skälen för förslagen till reglering har varit att de

angivna yrkena ha särskild betydelse för patientsäkerheten och

anses

494 18. Generella kommittédirektiv

utbildningen sådan längd och ha så hög kvalitet anses vara av en att yrkena bör omfattas av den samhällsgaranti legitimation eller som en skyddad yrkestitel innebär. Det har i det sammanhanget framhållits av representanter för flera yrkesgrupper reglering yrket att en av genom

legitimation eller annat sätt också skulle höja yrkesgruppens

status. Kommittén ser denna konsekvens fullt möjlig. Detta förhållande som har dock inte heller påverkat kommitténs ställningstagande till vilka yrkesgrupper som bör omfattas regleringarna. av

Det brottsförebyggande arbetet dir 1996:49

Dessa direktiv anger att alla förslag läggs fram kommittéer som av

eller utredare skall föregås analys och innehålla redovisning

av en en

av effekterna för brottsligheten och för det brottsförebyggande arbetet.

Det gäller bl.a. förslag rör hälso- och sjukvården och utbildsom ningen. Om kommittén bedömer sådan analys och

att en redovisning inte kan göras på ett meningsfullt sätt till följd utredningsupp-

av dragets eller ämnets karaktär, skall detta och särskilt motiveras. anges Regleringar inom hälso- och sjukvården har huvudsakligen i syfte

att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Bristfälliga eller felaktiga

behandlingar m.m. kan skada patienterna. Sådana skador kan leda till att den som tillfogar dem blir straffrättsligt ansvarig. Han eller hon utsätts emellertid i första hand för det särskilda ansvarssystem som

finns inom hälso- och sjukvården med disciplinpåföljd eller i före-

kommande fall indragning av legitimationen. De regleringar som kommittén har haft i uppgift att utreda rör det senare regelsystemet och frågor om ansvaret för patienternas säkerhet. Detta regelsystem är i huvudsak fristående från det straffrättsliga

regelsystemet. Det torde dock ha en inte obetydlig brottsförebyggande

effekt bl.a. genom att den riskerar att bli med sin legitimation som av i vissa fall inte längre kan utöva sitt yrke.

Kommitténs förslag till kompletterande behörighetsregleringar

medför att vissa yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården i dag som inte är hälso- och sjukvårdspersonal och därför står utanför hälso- och sjukvårdens tillsynsregler förslagen kommer att omfattas genom av

dessa regler. Likaså innebär kommitténs förslag att vissa

nya

yrkesgrupper skall omfattas legitimationsreglerna. Det innebär att

av dessa ställs under ett strängare tillsynssystem att de genom som nyss nämnts kan bli av med sin legitimation och därigenom i de flesta fall

i princip hindras att utöva sitt yrke.

Att ytterligare yrkesgrupper kommer att omfattas hälso- och av sjukvårdens särskilda ansvarssystemet stärker patientsäkerheten. Det kan också minska risken för felbehandlingar i vården och därigenom i sin yttersta konsekvens minska risken för vissa brottliga gärningar.

18. Generella kommittédirektiv 495

I den meningen kan kommitténs förslag ha vissa brottsförebyggande

effekter. Kommittén föreslår härutöver bl.a. att gränsen för när behandling

barn är tillåten för den som inte är hälso- och sjukvårdspersonal

av höjs från åtta till femton år. Den bryter mot denna bestämmelse som

kan dömas till böter eller fängelse i högst ett år se avsnitt 13.4.6.

Detta förslag utvidgar det straffrättsliga ansvarsområdet. Kommittén föreslår också att vite skall kunna användas i större i dag för den bryter vissa bestämmelser i den

utsträckning än som mot

föreslagna lagstiftningen. Användande av vite kan vara ett

nya effektivt alternativ till ett straffrättsligt förfarande.

SOU 1996: 138 19. Författningskommentar 497

19 Författningskommentar

19.1 till

Förslag lag 1997:000 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Kommittén föreslår att en ny lag yrkesverksamhet på hälso- och om sjukvårdens område införs. Skälen härför närmare i avsnitt 14. anges Lagen är en sammanslagning följande lagar: av lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. behörighetslagen,

lagen 1994:953 om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården åliggandelagen, lagen 1994:954 om disciplinpåföljd m.m. hälso- och sjukvårdens -

område disciplinpåföljdslagen och

lagen 1960:409 om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område kvacksalverilagen. Bestämmelserna i de angivna lagarna har överförts i den lagen nya på följande sätt. I första kapitlet finns förutom redovisning lagens innehåll en av en definition av begreppet hälso- och sjukvård hänvisning till genom en främst hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 och tandvårdslagen

1985: 125. Här definieras också begreppet hälso- och sjukvårdsperso-

nal genom en bestämmelse som med vissa ändringar är Överförd från

åliggandelagen.

I andra kapitlet finns bestämmelser åligganden för hälso- och om

sjukvårdspersonalen. Dessa är överförda från åliggandelagen.

I tredje kapitlet finns behörighets- och legitimationsregler för personal inom hälso- och sjukvården. Dessa motsvarar behörighetslagens nuvarande bestämmelser men är förändrade i flera fall. I fjärde kapitlet anges att vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder endast får vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal. Dessa bestämmelser

är överförda från kvacksalverilagen men innehåller vissa förändringar.

I femte kapitlet finns regler om disciplinpåföljd och återkallelse av

legitimation m.m. Bestämmelserna är överförda från disciplinpåföljds-

lagen. I sjätte kapitlet finns bestämmelser om HSAN:s verksamhet. Dessa