Tillsynen över hälso- och sjukvården : slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

á

u

TILL§YNEN

HALSO-OCH

om

SJUKVÃRDEN.

vudbetänkande av Tillsynsutredningen,

Soci

eeeeeeeeeeeeee

Statens offentliga utredningar WW 199163

Eg

Socialdepartementet

Tillsynen

över hälso-

och

sjukvården

slutbetänkande

av illsynsutredningen

Stockholm 1991

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också på uppdrag av regeringskansliets törvaltningskontor ombesörjer rcmissutsändningar av dessa publikationer.

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 087 39 96 30 Telefax 08f739 95 48

Publikationcma kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm.

Omslag Libergraf Design

ISBN 91-38-10839-9 GraphicSystems AB,Malmö 1991 ISSN 0375-25OX

SOU 199163

Till statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Den 12 mars 1987 bemyndigade regeringen dåvarande chefen för Socialdepartementet, statsrådet Gertrud Sigurdsen, att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, Samma dag fastställde m.m. regeringen direktiv för denna översyn Dir. 198721. Den 6 april 1989 fastställde regeringen tilläggsdirektiv till översynen Dir. 198917. Med stöd av bemyndigandet förordnades hösten 1987 dåvarande avdelningschefen Viking Falk, socialstyrelsen, att såsom utredare fullgöra detta översynsuppdrag. Till sekreterare förordnades dåvarande avdelningsdirektören Kay Gunnar Wilow, socialstyrelsen. Sedan också experter förordnats att delta i översynen kimde arbetet påbörjas den l

december 1987. Översynsarbetet har bedrivits under namnet tillsynsut-

redningen. De tillkallade experter, som medverkat i tillsynsutredningens arbete, har varit ordföranden för Svensk sjuksköterskeförening Ulrica Croné, som efter sin bortgång efterträddes fr.o.m. den 1 juni 1989 förbundsav juristen Ylva Ronne, TCO, docenten Bo Hjem, SACO, ombudsmannen Tore Lidbom, LO, intill den 15 mars 1989, som då efterträddes av ombudsmannen Rolf Wetterström, LO, byråchefen Marianne Linde, socialstyrelsen, departementssekreteraren Carin Lyckéus, socialdepartementet, förbundsjuristen Jan Sahlin, Landstingsförbundet samt förre hovrättslagmannen Lars-Erik Tillinger intill den l juli 1989, som då efterträddes av förre justitieombudsmannen Tor Sveme. Utredningens översyn har huvudsakligen avsett tre ämnesområden nämligen 1 omfattningen av det med lagen 198011 om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. förenade tillämpningsområdet, 2 behovet av förändringar avseende dels hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, dess organisation och rutiner och dels vissa bestämmelser i nyssnämnda lag samt 3 socialstyrelsens tillsynsfunktioner särskilt rörande den enskilda hälso- och sjukvården. I september 1989 överlämnade tillsynsutredningen sitt delbetänkande SOU 198980 Förenklad handläggning hos HSAN m.m. till regeringen. Efter att nu ha slutfört sitt översynsarbete får tillsynsutredningen härmed överlämna sitt huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården.

4 SOU 199163 Utredaren och experterna har varit eniga om de förslag utredningen nu lägger fram. Stockholm den 19 augusti 1991

Viking Falk

Kay Gunnar Wilow

SOU 199163

llnnehåll

4.2 Bestämmelser, åligganden för vårdgivare, om vårdverksamhetens inriktning m.m. 67 4.3 Allmänt om åligganden för vårdpersonalen 69 m.m. 5 Allmänt om statlig tillsyn m.m. 71 5.1 Myndigheternas roll i tillsynsarbetet 7 l 5.2 Regler om den statliga tillsynen över hälso- och sjukvården 72

I Omfattningen av tillsynslagens tillämpningsområde

6 Tillsynssystem i andra länder 75 6.1 Inom EG 75 6.2 Danmark 76 6.3 Finland 78 6.4 Norge 79 7 Tillsynslagen syfte och tillämpningsområde 81 - 7.1 Inledning 81 7.2 Behovet av en särskild tillsynslag 81 7.3 Diskussion 82 7.4 Tillsynslagens syfte 87

6 Innehållsförteckning SOU 199163

Tillsynslagens personkrets 91

8.1 Inledning 91 8.2 Nuvarande förhållanden 91 8.3 Diskussion 93 8.3.1 1 § första stycket, 1 p., tillsynslagen 93 8.3.2 1 § första stycket, 2 p., tillsynslagen 95 8.3.3 l § andra stycket tillsynslagen 98 8.3.4 1 § första stycket, 3 p. tillsynslagen 99 8.3.5 Viss bestämning i 12 § första stycket tillsynslagen 100

8.4 överväganden och förslag 102

Tillsynslagens tillämpningsområde m.m. 105

9.1 Inledning 105 9.2 Några viktiga beståmmningar 106 9.3 Uppgiftsområdena 107 9.3.1 Patientvård 107 9.3.2 Omhändertagande av avlidna 114 9.3.3 Bemötande av närstående till patienter och avlidna 118 9.3.4 Forskning 120 9.3.5 Rättsmedicin 121 10 Tillsynslagen inom vissa verksamheter 125

10.1 Inledning 125 10.2 Allmänna förutsättningar 126 10.3 Vårdutbildad personal vid statliga myndigheter m.fl. 126 10.4 Invandrarverkets förtroendelâlcare i utlänningsärenden 129 10.5 Förtroendeläkama och förtroendetandläkama vid de allmänna försäkringskassoma 132 10.6 Läkare vid privata ñrsâkringsbolag 136 10.7 Företagshälsovården 137 10.8 Rättsmedicin, rättspsykiatri, râttskemi m.m. 140 10.9 Annan laboratorieverksamhet 141 10.10 Tandteknisk laboratorieverksamhet 142 10.11 Personalen i socialtjänsten 144 10.12 Verksamheten med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda 150 10.13 Personalen inom det allmänna hälsoskyddet 154 10.14 Personal inom smittskyddsverksamheten 155 10.15 Utövare av altemativmedicinsk verksamhet 156

Statlig tillsyn över allmän och enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet m.m.

11 Vissa myndigheters tillsynsuppgifter 159

11.1 Inledning 159

SOU 199163 Innehållsförteckning

11.2 Vissa nya förutsättningar för socialstyrelsens tillsynsverksamhet och konsekvenserna härav 160 11.2.1 Apotekspersonalen och dess ansvar 161 ll.2.2 Socialstyrelsens tillsynsuppgifter på läkemedels-

11.2.7 Läkemedelsverket i förhållande till HSAN, m.m. 178 11.2.8 Erfarenhetsåterföringen 180 11.2.9 Socialstyrelsens tillsynsverksamhet i förhållande till enheter och personal inom rättsmedicinalverkets ansvarsområde 181 12 Enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet 183 12.1 Inledning 183 12.2 Den enskilda hälso- och sjukvården 183 12.3 Bestämmelser avseende verksamhetstillsyn m.m. 185 l2.3.l Bestämmelser rörande enskild vårdverksamhet m.m. 185 12.3.2 Tillsynsregeln i HSL 187 l2.3.3 Verksamhetstillsyn avseende övrig hâlso- och sjukvårdsverksamhet 189 12.4 Frågor rörande privatisering av landstingskommunal hälso- och sjukvårdsverksamhet 191 12.5 Frågan om utvidgning av tillämpningsområdet för bestämmelserna i 18 HSL m.m.; överväganden och förslag 195 12.6 Chefsöverläkare i enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet 200 13 Omhändertagande av avlidna m.m. 203

13.1 Inledning 203 13.2 Den allmänna hälso- och sjukvårdens ansvar 204 13.3 Omhändertagandet av avlidna, som inte avlidit

8 Innehållsförteckning SOU 199163

III Frågor rörande HSAN och vissa bestämmelser i tillsynslagen

15 Ansvarsnämndens sammansättning 217 15.1 Inledning 217 15.2 Nuvarande bestämmelser 217 15.3 Overväganden och förslag 218 16 Rekvisitet ringa fel m.m. 221 16.1 Inledning 221 16.2 Vissa propositionsuttalanden m.m. 221

16.3 Övervägande och förslag 224

16.4 Andra frågor i anslutning till anhångiggörandet av ärenden i HSAN 226 16.5 Anmälan till åtal enligt 13 § andra stycket tillsynslagen 227 17 Vissa behörighetsfrågor 229

17.1 Inledning 229 17.2 Återkallelse legitimation av 229 17.2.l Allmänt om legitimationen och dess rättsverkningar 229 l7.2.2 Reglerna om återkallelse av legitimation m.m. 231 l7.2.3 Socialstyrelsens förslag 1984 om interimistisk återkallelse av legitimation 233

17.2.4 överväganden och förslag 234

17.3 Konsekvenser av disciplinpåföljd 238 17.4 Begränsningar i behörigheten att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit 239 l7.4.l Allmänt om förskrivningsrätten 239 17 .4.2 Reglerna om begränsning av förskrivningsrätten m.m. 240 l7.4.3 Socialstyrelsens förslag 1984 om begränsningar i förskrivningsrätten m.m. 241

l7.4.4 Övervåganden och förslag 241

17.5 Tillämpligheten av beståmmelsema i nuvarande

SOU 199163

Sammanfattning

I enlighet med de ñr tillsynsutredningen utfärdade direktiven Dir. 198721 och 198917 har utredningsarbetet avsett tre huvudsakliga ämnesområden nämligen l omfattningen av det med lagen 198011 om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. den s.k. tillsynslagen förenade tillämpningsområdet, 2 socialstyrelsens tillsynsfunktioner särskilt rörande den enskilda hälso- och sjukvårdsverksamheten och 3 behovet av förändringar avseende dels hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN, dess organisation och rutiner och dels vissa bestämmelser i tillsynslagen.

Omfattningen av tillsynslagens tillämpnings-

område

Inom detta ämnesområde har utredningen haft att överväga dels den principiella frågan om i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalen i sin yrkesutövning bör omfattas av tillsynslagens bestämmelser och dels vilka yrkesgrupper som bör hänföras till denna personal. I praxis har hittills enligt en åsiktsriktning gjorts gällande att tillsynslagens bestämmelser är tillämpliga på hälso- och sjukvårdspersonalen i all dess yrkesutövning. Enligt andras mening är lagen tillämplig endast då personalen utövar sitt yrke i den individinriktade vården av patienter. Tillsynsutredningen anser att frågan om när tilLsynslagen skall vara tillämplig i det enskilda fallet bör stå i överensstämmelse med lagens syfte, nämligen att befrämja kvaliteten i allt vad som åligger hälso- och sjukvårdspersonalen i hälso- och sjukvården med tonvikt på patienternas trygghet och säkerhet i vården. Detta område för yrkesutövningen är emellertid så omfattande, att det är nödvändigt att i lagtexten ange vilka arbetsuppgifter eller snarare uppgiftsområden för hälso- och sjukvårdspersonalen som avses. Tillsynsutredningen föreslår att det i tillsynslagen införs 1 i - en ny vilken anges att lagen gäller tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonal i dess yrkesutövning inom hälso- och sjukvården vid undersökning, vård och behandling av patienter, vid omhändertagande och undersökning av avlidna, vid bemötande av närstående till patienter eller avlidna i fall när närstående genom bestämmelse i lag eller förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på något annat sätt har en liknande ställning samt 4. vid forskning.

Endast när den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utövar sitt yrke inom något av dessa uppgiftsornråden omfattas han av tillsynsla-

10 Sammanfattning SOU 199163

gens bestämmelser. I kapitel 9 preciserar utredningen innebörden av vart och ett av dessa uppgiftsområden. Den föreslagna 1 §ns första punkt avser principiellt alla traditionella hälso- och sjukvårdsuppgifter, som fullgörs direkt eller indirekt i förhållande till patienterna, utfardande av intyg och utlåtanden samt vissa administrativa uppgifter av betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas säkerhet och trygghet i vården. Med patient bör enligt utredningen förstås varje enskild person i varje kontakt som denne har med hälso- och sjukvården i frågor som berör hans eget hälsotillstånd. Det innebär att den enskilde blir att anse som patient oberoende av i vilken situation kontakten etableras. Paragrafens andra punkt innebär en utvidgning av lagens tillämpningsområde. Redan nu omhändertags avlidna inom hälso- och sjukvården. I det sammanhanget utför hälso- och sjukvårdspersonal t.ex. de sedvanliga omedelbara åtgärderna i samband med att ett dödsfall inträffat på ett sjukhus. Med undersökning av avlidna avses sådana undersökningar som utförs både vid sjukvårdsinrättningamas patologiska enheter som inom rättsmedicinalvâsendet. Utredningen anser att hälso- och sjukvårdspersonalens disciplinansvar enligt tillsynslagen också bör omfatta bemötandet av närstående till patienter och avlidna. Enligt utredningens mening bör emellertid endast sådana fall, som avser personalens handlande gentemot närstående med ställning av ställföreträdare för en patient eller avliden, kunna föras till prövning i HSAN. Paragrafens tredje punkt avser detta bemötande. Också patienter, som deltar som försökspersoner i medicinska forskningsprojekt, måste därvid vara tillförsåkrade en så säker och riskfri vård och behandling som möjligt. För den skull bör hälso- och sjukvårdspersonalens handlande vid utförande av kliniska uppgifter i den medicinska forskningen omfattas av tillsynslagen. I konsekvens med utredningens definition av begreppet patient blir också friska personer, som deltar som försökspersoner i forskningsprojekten, att anse som patienter.

Vad beträffar den formella avgränsningen av begreppet hälso- och

sjukvårdspersonal föreslår tillsynsutredningen i huvudsak ingen förändring av den princip som ligger till grund för bestämmelserna i nuvarande 1 § tillsynslagen, dvs. att anknytningen till en viss arbetsplats, t.ex. en allmän eller enskild sjukvårdsinråttning, är det primära för avgörande av huruvida någon tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen eller Utredningen gör emellertid ett avsteg från denna princip genom att föreslå att alla som har legitimation ñr yrke inom hålso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. I vissa myndigheter, organisationer och verksamheter med annat huvudsakligt syfte än att bedriva hålso- och sjukvård finns bland personalen också de som är vårdutbildade. För att utröna om tillsynslagen bör omfatta även dessa personalgrupper har tillsynsutredningen analyserat arbetsuppgifter och övriga förutsättningar för yrkesutövningen för

SOU l99l63 Sammanfattning

vårdutbildade administratörer vid myndigheter och allmänna försäkringskassor, 2. läkare vid privata försäkringsbolag, personal inom företagshälsovården, 4. personal inom rättsmedicin, rättspsykiatri och rättskemi, 5. personal vid vissa fristående laboratorier inkl. tandtekniska laboratorier, 6. personalen inom socialtjänsten, 7. personalen inom verksamheten med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda, personal inom det allmänna hälsoskyddet samt 9. personal inom smittskyddsverksamheten. Tillsynsutredningen föreslår att dessa yrkesutövare i sin yrkesverk- samhet hos ifrågavarande myndigheter, organisationer och verksamheter skall omfattas av bestämmelserna i tillsynslagen endast då de fullgör uppgifter inom området patientvård.

Statlig tillsyn över allmän och enskild hälsooch sjukvårdsverksamhet m.m.

Under denna rubrik behandlar tillsynsutredningen frågor som rör olika statliga myndigheters, främst Socialstyrelsens, funktioner i tillsynen över verksamheterna med hälso- och sjukvård m.m. I statens tillsyn över hälso- och sjukvården skiljer man mellan två olika typer av tillsyn, individtillsyn och verksamhetstillsyn. Individtillsynen avser bevakningen av hur den enskilde yrkesutövaren fullgör sina arbetsuppgifter i hâlso- och sjukvården. Frågorna härom regleras i tillsynslagen. Verksamhetstillsynen avser verksamheten som sådan, dvs. om vederbörande huvudman organiserar och bedriver sin hälso- och sjukvårdsverksamhet i överensstämmelse med gällande lagstiftning på området, att tillräckligt med personal finns för verksamhetens bedrivande, att erforderlig medicinteknisk utrustning finns m.m. Bestämmelser om denna form av tillsyn finns i hälso- och sjukvårdslagen 1982763, HSL med avseende på den allmänna öppna och slutna hâlso- och sjukvården, i stadgan 197088 om enskilda vårdhem m.m. vårdhemsstadgan beträffande enskild sluten vård och i tandvårdslagen 1985 125 rörande folktandvården. Intill den 1 juli 1990 utövade med några smärre undantag social- - styrelsen tillsynen på hälso- och sjukvårdsområdet. Fr.o.m. denna dag förändrades styrelsens förutsättningar för tillsynsverksamheten, eftersom den dittillsvarande läkemedelsavdelningen då bröts ut ur styrelsens organisation och ombildades till den nya självständiga myndigheten läkemedelsverket. Den 1 juli 1991 upphörde socialstyrelsen chefsmynatt vara dighet för statens rättskemiska laboratorium och rättsmedicinska stationer. Dessa verksamheter fördes till det nybildade råttsmedicinalverket. Fr.o.m. den l oktober 1991 förs även den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten från socialstyrelsen till rättsmedicinalverket. Läkemedelsverket är enligt sin instruktion, förordning 1990434, central förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel och vissa andra produkter, som med hänsyn till egenskaper och användning står läkemedel nära. Enligt föreskrift i förordningen skall läkemedels-

12 Sammanfattning SOU 199163

verket lämna stöd till socialstyrelsens tillsynsverksamhet. Tillsynsutredningen har uppfattat att rättsmedicinalverket skall ha tillsynen över verksamheterna rättsmedicin, rättskemi, rättsserologi och den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten. Utredningen har inte funnit anledning att föreslå några ändringar i vad avser de båda nya myndigheternas tillsynsuppgifter. Det innebär enligt tillsynsutredningens mening bl.a. att den personal, som utövar yrke inom de båda myndigheternas ansvarsområden och därvid i enlighet med utredningens förslag räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen, skall stå under socialstyrelsens tillsyn. I konsekvens med tillsynsutredningens uppfattning att även hälso- och sjukvårdspersonal inom läkemedelsverkets och rättsmedicinalverkets ansvarsområden i denna sin yrkesutövning bör stå under socialstyrelsens tillsyn, anser utredningen att rätten att göra anmälan till HSAN i ansvars- och behörighetsfrågor rörande denna personal bör tillkomma socialstyrelsen i samma utsträckning som beträffande hälso- och sjukvårdspersonalen i övrigt. Läkemedelsverket och rättsmedicinalverket bör således inte tillerkännas självständig anmälningsrätt i förhållande till HSAN. Med hänsyn till att socialstyrelsen, läkemedelsverket och rättsmedicinalverket är självständiga myndigheter är de i enlighet med sekretesslagens bestämmelser förhindrade att utbyta sekretesskyddad information. Det finns för närvarande inte någon sådan föreskrift i lag eller förordning om ömsesidig uppgiftsskyldighet, som medför att de tre myndigheterna i enlighet med bestämmelserna i 14 kap. 1 § sekretesslagen kan utbyta uppgifter med varandra utan hinder av sekretess. Med beaktande av att hälso- och sjukvårdsområdet är ett ñr social- styrelsen, läkemedelsverket och rättsmedicinalverket delvis gemensamt ansvarsområde och då var och en av dem kan äga tillgång till sekretessskyddade uppgifter, som någon av de andra två myndigheterna har behov av för sin tillsynverksamhet, föreslår tillsynsutredningen att det i tillsynslagen införs en bestämmelse att socialstyrelsen, läkemedelsom verket och rättsmedicinalverket skall vara skyldiga att, när det begärs, lämna varandra de uppgifter, och dem behöver för sin som var en av

tillsyn på hälso- och sjukvårdens område se avsnitt l1.2.5.

För att kunna fullgöra sina uppgifter avseende kontroll och tillsyn över förskrivning och förbrukning av läkemedel och för att kunna följa verksamheten med klinisk prövning av läkemedel är läkemedelsverket beroende av att tillgång till uppgifter som omfattas av hälso- och sjukvårdssekretess. Tillsynsutredningen föreslår därför att det i den läkemedelslag, som är under utarbetande, införs en regel, som innebär skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att till läkemedelsverket överlänma i hälso- och sjukvården befintliga sekretesskyddade uppgifter, som verket behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter avseende förskrivning och förbrukning av läkemedel och klinisk prövning av

läkemedel se avsnitt l1.2.5.

SOU 199163 Sammanfattning 13

I avsnitt 11.2.6 diskuterar tillsynsutredningen frågan åtgärder mot om det mycket allvarliga problemet med patienters missbruk av narkotika och alkoholhaltiga läkemedel. Mycket har gjorts och görs alltjämt från inte minst samhällets sida för att hjälpa missbrukare att bli av med sitt missbruk. Flera åtgärdsprogram har emellertid inte kunnat ñillföljas, därför att sekretessbestämmelser hindrat det utbyte av infomiation, t.ex. mellan olika vårdmyndigheter, som många gånger är förutsättning för en att i det enskilda fallet kunna ge missbrukaren erforderligt stöd och hjälp. Riksdagen har emellertid nyligen fattat beslut om sådan ändring i

sekretesslagen se lagen i dess lydelse enligt lag 1991426 att det i

fortsättningen blir möjligt för myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten att till varandra och utan hinder av sekretess lämna ut uppgifter bl.a. beträffande enskilda, som inte fyllt 18 år eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, och avseende missbrukande kvinnor som väntar barn. Dessa lättnader i sekretessen berör dock inte den i detta sammanhang mycket viktiga information, som kan finnas på apotek. Med tillgång till de uppgifter, som finns där måste möjligheterna förbättras exempelvis då det gäller att ge hjälp till missbrukare, som vänder sig till flera läkare och som från var och en av dem erhåller recept på normala doser av sådana läkemedel som det här är fråga om. I uteslutande det syftet att hjälpa människor med ett fortgående eller begynnande missbruk av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel föreslår tillsynsutredningen att det i tillsynslagen införs bestämmelse, en enligt vilken apotekspersonalen åläggs skyldighet att till socialstyrelsen utlämna på apotek befintliga uppgifter om förskrivning sådana läkeav medel som det här är fråga om, då det finns grundad anledning anta att styrelsen bör ingripa mot sådan förskrivning för att avhjälpa ett fortgående missbruk eller förhindra att ett sådant missbruk utvecklas. I 12 kapitlet diskuterar tillsynsutredningen frågan om tillsynsregeln i nuvarande 18 § HSL bör all hälso- och sjukvårdsverksamhet. avse Enligt bestämmelserna i denna paragraf har socialstyrelsen verksamhetstillsyn över den hälso- och sjukvård bedrivs landstingssom av kommunerna och kommunerna utanför landsting. Fr.o.m. den 1 januari 1992 kommer bestämmelserna i denna paragraf, som då får beteckningen 27 att omfatta all kommunal hälso- och sjukvård. Vad beträffar övrig hälso- och sjukvård har socialstyrelsen verksamhetstillsyn enligt 16 § tandvårdslagen över folktandvården och enligt 3 § vårdhemsstadgan över de enskilda vårdhemmen. Den medicinska tillsynen på länsregional nivå över de enskilda vårdhemmen utövas emellertid av länsstyrelserna. Utredningen konstaterar att av enskild bedriven öppen hälso- och sjukvård och tandvård inte omfattas av statlig verksamhetstillsyn.

Vad beträffar frågan länsstyrelsernas medicinska tillsyn över de

om enskilda vårdhemmen noterar tillsynsutredningen att denna tillsynsuppgift hänger samman med länsstyrelsemas befogenhet att meddela och i förekommande fall återkalla sådant tillstånd krävs för att driva - som

14 Sammanfattning SOU 199163

sådant hem. Det skall också noteras att ifrågavarande tillsynsuppgift tidigare, innan länsläkarorganisationen i början av 1980-talet upplöstes, ålåg socialstyrelsen genom de dåvarande länsläkama. Tillsynsutredningen har erfarit att lânsstyrelsemas resurser för handläggning av sådana ärenden, som kräver medicinska bedömningar, numera är så knappa, att länsstyrelserna måste anlita konsultläkare härför. Samtidigt kommer medicinsk expertis att finnas fast knuten till den regionala tillsynsorganisation inom socialstyrelsen, som för närvarande är under uppbyggnad. Tillsynsutredningen föreslår att länsstyrelsemas medicinska tillsyn över de enskilda vårdhemmen skall upphöra. Denna tillsyn kommer därmed att åligga enbart socialstyrelsen. Enligt utredningens mening bör länsstyrelserna däremot ha kvar sina uppgifter i tillståndsfrågoma. Det avgörande skälet härför är att det i samband med tillståndsgivningen inte bara är medicinska synpunkter som måste beaktas utan också frågor om brandskydd, miljö- och hälsoskydd och byggverksamhet. Att såsom länsstyrelserna ha nära tillgång till sådana experter och organ, som har kännedom om de lokala förhållandena, är utan tvivel en stor fördel vid handläggningen av tillståndsârendena. I sådana sammanhang måste emellertid också medicinska synpunkter vägas in. För dessa bör socialstyrelsen svara. För den skull föreslår tillsynsutredningen att det skall åligga länssty- relserna att inhämta yttrande från socialstyrelsen innan beslut fattas i det enskilda ärendet om meddelande eller återkallande av tillstånd att driva enskilt vårdhem. Tillsynsutredningen betonar i detta sammanhang att utredningens förslag beträffande ändringar i vårdhernsstadgan får ses som provisoriska lösningar i avvaktan en genomgripande översyn av denna stadga. Utredningen har uppmärksammat den pågående utvecklingen inom den enskilt bedrivna hålso- och sjukvårdsverksamheten, som innebär att man i såväl öppen som sluten vård med mycket modem och avancerad utrustning behandlar även komplicerade sjukdomar och skador. Vid vissa enskilda vårdhem, som egentligen borde benämnas enskilda sjukhus, bedrivs en Specialistvård som kvalitetsmässigt och annorledes ligger i nivå med motsvarande vård, som meddelas på allmänna sjukhus. Inom den enskilda öppna vården kan iakttas inte bara en ökad specialisering utan också skapandet av större enheter med specialistkompetenta läkare inom olika medicinska specialiteter och med tillgång till gemensamma laboratorieresurser. Härtill kommer att också andra vårdutbildade än läkare och tandläkare bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet i egna mottagningar. Såvitt tillsynsutredningen förstår ökar denna utveckling kraven på statlig tillsyn inte minst med avseende på verksamheten som sådan. Sådana krav kan inte med samma styrka resas mot den enskilt bedrivna tandvården, som alltjämt i huvudsak bedrivs i mindre enheter.

SOU 199163 Sammanfattning 15

Mot bakgrund av denna utveckling föreslår tillsynsutredningen att tillsynsregeln i HSL utvidgas till att omfatta också all enskilt bedriven öppen och sluten hälso- och sjukvård.

I detta sammanhang noterar tillsynsutredningen också den utveckling som i praktiken innebär en integrering mellan allmän och enskild hälsooch sjukvård. Dessa integreringssträvanden tar sig olika uttryck, Lex. så att ett landsting hos en privat vårdgivare hyr vårdplatser och att ett landsting träffar avtal om att vårdverksamheten vid viss Vårdenhet en skall fullgöras av privat entreprenör. I diskussionen förekommer också patientkooperativ och personalkooporativ hälso- och sjukvårdsverksamhet. Tillsynsutredningen konstaterar att de juridiska konsekvenserna av dessa olika former för bedrivande av hälso- och sjukvård måste analyse-

ras. Fr.o.m. den 1 juli 1991 råder inom den allmänna hälso- och sjukvården en ny ordning i vad avser ledningen av den medicinska verksamheten. Det tidigare s.k. medicinska ledningsansvaret, åvilade som överläkare och distriktsläkare, har ersatts med ett samlat ledningsansvar. Det är vederbörande sjukvårdshuvudman som själv bestämmer vid vilka vårdenheter för undersökning eller vård och behandling med en person sådant ledningsansvar behövs. Detta skall åläggas läkare, ansvar en som då betecknas som chefsöverläkare. Det huvudsakliga skälet till införandet av ordningen med ett samlat ledningsansvar har varit omsorgen om den enskilde patientens säkerhet i vården. Inte minst mot bakgrund av den pågående utvecklingen inom den enskilt bedrivna hälso- och sjukvården kan frågas inte också i om man denna vårdverksamhet bör införa systemet med chefsöverläkare. Tillsynsutredningen har funnit att det i och för sig finns goda skål för att i lagstiftningen införa bestämmelser ett samlat ledningsansvar i den om enskilda hälso- och sjukvården. Det skulle i så fall ankomma socialstyrelsen att bestämma vid vilka enheter inom denna vårdsektor ett sådant ledningsansvar behövs. Med hänsyn till den pågående utvecklingen inom den enskilda vården i synnerhet dess samverkan med den allünna hälso- och sjukvården och rådande oklarhet kring de olika former, i vilka enskild vårdverksamlmet bedrivs, är utredningen inte beredd att framlägga något förslag om en formell reglering denna av fråga. Den s.k. lax Maria-förordningen förordning 1982772 år stor av betydelse i socialstyrelsens tillsynsverksamhet. På grundval de av anmälningar, som i enlighet med bestämmelserna i denna förordning inkommer till styrelsen, får styrelsen kännedom brister och riskom moment i hälso- och sjukvården och får därmed möjligheter att vidta åtgärder mot sådana missförhållanden. Bestämmelserna om denna anmälningsskyldighet gäller emellertid enbart ñr den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Vid sidan denna förordning finns lex av Maria-liknande bestämmelser för verksamheten med enskilda vårdhem 16 § 5. vårdhemsstadgan, för tandvården 6 § allmänna tandläkarinstruktionen [1963666] och för verksamheten med särskilda omsorger

16 Sammanfattning SOU 199163

om psykiskt utvecklingsstörda Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 198374. Enligt tillsynsutredningens mening bör lex Maria-förordningen utvidgas så att den omfattar all den hälso- och sjukvård, över vilken socialstyrelsen har tillsyn. Härför krävs emellertid en närmare analys av de förutsättningar, som gäller för varje Verksamhetsgren och noggranna överväganden lämplig organisation för fullgörande av anmälom en ningsskyldigheten. Tillsynsutredningen föreslår att socialstyrelsen ges i uppdrag att utreda denna fråga. I kapitel 13 har utredningen diskuterat frågan om att införa ett lagfäst ansvar för den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän avseende omhändertagande inom hälso- och sjukvården av avlidna i avvaktan på bisättning och begravning. Personer som avlidit på ett allmänt sjukhus eller efter döden förts dit för undersökning omhändertas redan nu, fast på frivillig basis, på sjukvårdsinrättningen. Problem har emellertid funnits vad beträffar omhändertagandet av personer som avlidit annorstädes än på sjukvårdsinrättning. I sådana fall gäller numera att om dödsorsaken inte är känd och om skäl inte föreligger att låta den döde genomgå rättsmedicinsk undersökning, skall vederbörande chefsöverläkare eller annan läkare som sjukvårdshuvudmannen utsett därtill ombesörja att den döde undersöks genom klinisk obduktion, om det finns skäl till det. Mot denna bakgrund och då omhändertagandet av avlidna får ses som ett naturligt led i hâlso- och sjukvårdsverksamheten föreslår tillsynsutredningen att det i HSL införs en regel, enligt vilken varje landstingskommun skall svara för att den som avlidit på någon av landstingskommunens sjukvårdsinrättningar eller efter dödens inträde förts dit för undersökning eller annan åtgärd, omhändertas med iakttagande av respekt och värdighet till dess bisättning och begravning kan äga rum. Utredningen föreslår att de primärkommunala sjukvårdshuvudmännen åläggs en motsvarande skyldighet genom en särskild bestämmelse härom i HSL.

Frågor rörande HSAN och vissa bestämmel-

ser i tillsynslagen

I sitt delbetänkande SOU 198980 Förenklad handläggning hos HSAN framlade tillsynsutredningen förslag bl.a. om ändringar i nämndens kansliorganisation och handläggningsrutiner. I förevarande betänkande diskuteras själva nämndens sammansättning mot bakgrund bl.a. av att primärkommunema den s.k. äldrevårdsreformen fr.o.m. den 1 genom januari 1992 får ansvar för en betydande hälso- och sjukvårdsverksamhet och därför bör vara representerade i nämnden. Antalet nämndledamöter bör emellertid inte vara större än för närvarande, dvs. totalt nio. Tillsynsutredningen föreslår att den ledamot som i ansvarsnärrmden -

SOU 199163 Sammanfattning

skall företräda huvudmannaintresset och ersättare för denne utses efter gemensamt förslag av Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. För att ytterligare effektivisera HSANs verksamhet föreslår utred- ningen att nämndens ordförande skall vara anställd på heltid med tjänstgöring vid nämndens kansli. Endast en ersättare för denne bör utses. Denne, som bör benämnas vice ordförande, skall liksom ordföranden vara erfaren i domarvärv. De båda ordförandenas tjänsteställe bör vara förlagt till nämndens kansli.

För att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall kunna åläggas disciplinär påföljd för ett i yrkesutövningen begånget fel fordras

enligt bestämmelserna i 12 § första stycket tillsynslagen att felet är

ringa. I praxis tillämpas denna bestämmelse så att endast felet såsom sådant bedöms utan hänsynstagande exempelvis till om felet medfört några konsekvenser för vederbörande patient eller Tillsynsutredningen anser att bedömningen av om ett fel är att anse som ringa eller inte ringa bör göras under hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det felaktiga handlandet.

Tillsynsutredningen föreslår att bestämmelserna i 12 § första stycket tillsynslagen förtydligas i nu nämnt hänseende. Enligt 13 § andra stycket tillsynslagen skall anmälan till åtal ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Enligt denna bestämmelse är i sådana fall skyldigheten att göra åtalsanmälan nu undantagslös. Om en sådan anmälan inte leder till åtal eller fällande dom, inträffar ofta den situationen att hinder föreligger mot ett disciplinrättsligt förfarande beträffande den påtalade händelsen. I sådana fall kommer gämingsmannen sålunda att undgå såväl straff enligt brottsbalken som disciplinpåföljd enligt tillsynslagen. Tillsynsutredningen anser därför att det bör finnas ett visst utrymme för socialstyrelsen i förekommande fall för HSAN att i tveksamma fall kunna välja mellan att göra åtalsanmälan och att låta ärendet gå till prövning i disciplinrättslig ordning enligt reglerna i tillsynslagen. Tillsynsutredningen föreslår att bestämmelserna i 13 § andra stycket tillsynslagen ändras i enlighet härmed.

I 17 kapitlet behandlar tillsynsutredningen bl.a. frågorna om återkallelse

av legitimation och begränsningar i behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Legitimation kan återkallas enligt 15 § tillsynslagen antingen grund av att den legitimerade visat sig vara uppenbart olämplig att utöva yrket eller därför att denne på grund av sjukdom eller liknande omständigheter är oförmögen att utöva yrket tillfredsställande. Då sistnämnda delegitimeringsgrund är aktuell kan den legitimerade anmanas att låta sig undersökas av viss läkare. I avvaktan resultatet av läkarundersökningen kan legitimationen återkallas interimistiskt 16 § tillsynslagen.

18 Sammanfattning SOU 199163 V

Då det förekommer att anmaningen om läkarundersökning inte

i efterkoms föreslår tillsynsutredningen att HSAN får fatta beslut om

slutlig återkallelse av legitimationen, om den legitimerade inom en tid av

ett år från det han ñck del av anmaningen inte genomgått läkarundersökningen.

Tillsynsutredningen har diskuterat att utvidga det interimistiska förfarandet till också fall i vilka återkallelsegrunden är den legitimeraatt avse des olämplighet för yrket. Utredningen har avstått från att framlägga förslag härom men förordar. att socialstyrelsen ges möjlighet att i samband med legitimationsansökan mer systematiskt pröva den enskilde sökandens lämplighet för yrket. . . HSAN har också att pröva frågor inskränkning i läkares, tandläkaom res och veterinärers behörighet, att förskriva narkotiska och alkohol-

haltiga läkemedel och teknisk sprit. Inskränkning eller indragning av

förskrivningsrätten kan bli aktuell vederbörande läkare, tandläkare om eller veterinär missbrukar denna sin behörighet t.ex. för att tillgodose eget eller missbruk sådana substanser, somdethär är fråga annans av Närmare bestämmelser härom finns i 6 § 2 narkotikaförordom. mom. ningen 1962704 i dess lydelse enligt 19871005 och i 5 § förordningen 1963654 i dess lydelse enligt 19871006 om försäljning från apotek av. alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. Möjlighet till interimistiska åtgärder i detta sammanhang föreligger inte.

Tillsynsutredningen anser att bestämmelser motsvarande dem, som -

finns i nyssnämnda författningsrum, bör finnas i tillsynslagen. Utred-

ningen föreslår att sådana bestämmelser införs ien 17 § i tillsynsla-

ny gen. Samtidigt bör motsvarande bestämmelser i de båda nyss nämnda förordningama upphävas.

Tillsynsutredningen bedömer missbruk av förskrivningsrätten som .ett

mycket allvarligt problem, mot vilket snabba åtgärder i många fall år

angelägna. Tiden för handläggningen av dessa ärenden i socialstyrelsen

och i HSAN mycket lång. i i

Utredningen föreslår, bl.a. mot bakgrund nyssnämnda ,omständig-

- av heter, att det i en ny 18 § i tillsynslagen införs befogenhet att fatta interimistiska beslut indragning eller begränsning läkares, tandom av läkares och veterinärs behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Sådana besluts giltighetstid bör

bestämmas till högst sex månader. Om det finns särskilda skäl för det

bör giltighetstiden förlängas med ytterligare högst ,sex månader innan HSAN slutligt prövar ärendet.

Utredningenffäreslâr vidare att det ien 19 § i tillsynslagen införs

- ny en bestämmelse enligt vilken recept, som utfärdats av läkare, tandläkare eller veterinär, vars förskrivningsrätt interimistiskt eller slutgiltigt

begränsats eller dragits in, inte får expedieras från apotek i fråga

om sådana substanser som HSAN s beslut avser.

För att det skall stå fullt klart att HSAN äger befogenhet att fatta -

SOU 199163 Sammanfattning 19

beslut också avseende veterinärers förskrivningsrätt, föreslår tillsynsutredningen att det till den av utredningen föreslagna l § tillsynslagen nya fogas ett nytt stycke, i vilket uppgift härom lämnas.

I nuvarande 18 § tillsynslagen finns bestämmelser, enligt vilka lagens regler om återkallelse av legitimation även gäller behörighet att annan utöva yrke inom hälso- och sjukvården. I första hand avses härmed icke legitimerade läkare och tandläkare. Om bestämmelserna gäller också andra yrkesutövare, t.ex. icke legitimerade barnmorskor, är osäkert. Under alla omständigheter har paragrafen aldrig tillämpats i praktiken.

Under hänvisning till bl.a. sistnämnda omständighet föreslår tillsyns- utredningen att nuvarande 18 § tillsynslagen upphävs.

s Tillsynsutredningen betraktar HSAN tilldelad varning

en av som en r tydlig markering av att ansvarsnämnden sett mycket allvarligt på det

l handlande som föranlett varningen. Detta är alltför sträng påföljd för

en

l att den skall gå den varnade spårlöst förbi. Om legitimerad

en t.ex.

l

inom loppet av en kortare tid erhållit flera varningar eller det föreom ligger någon annan särskilt anmärkningsvärd omständighet med avseende på den legitimerades yrkesutövning, tillsynsutredningen att anser socialstyrelsen skall äga skyldighet att överväga anmälan skall inges om till HSAN för prövning frågan återkallelse den legitimerades av om av legitimation. å Tillsynsutredningen föreslår i - att en bestämmelse -av denna innebörd i införs som ett nytt stycke i 5 § förordningen 19881236 med instruk-

tion för socialstyrelsen,

I 18 kapitlet har tillsynsutredningen diskuterat omfattningen den av krets, som är behöriga att göra anmälan till HSAN.

Med hänsyn till att HSAN enligt tillsynsutredningen bör pröva sådana anmälningar, som avser klandervärda eller grundlösa omdömen om annan person än vederbörande patient, i hälso- och sjukvårdspersonal av utfärdat intyg eller utlåtande, föreslår utredningen att den personen också skall äga behörighet anmäla förhållandet till HSAN för prövning av disciplinansvaret för den som utfärdat intyget eller utlåtandet.

Som en konsekvens att veterinärema i sin yrkesutövning står

- av under tillsyn av statens jordbruksverk och då ärenden rörande veterinärers missbruk av sin förskrivningsrätt ytterligt sällan förekommer och därför endast i mindre grad berör socialstyrelsen och läkemedelsverket föreslår tillsynsutredningen att statens jordbruksverk tillerkänns rätt att själv göra anmälan till HSAN i sådana fall.

Som en konsekvens härav föreslår tillsynsutredningen att jordbruks- verket får föra talan mot ansvarsnämndens beslut i frågor rör som veterinärs förskrivningsrätt och att jordbruksverket skall yrkesvara utövarens motpart i sådant ärende, det överklagats till kammarrätten om eller om ärendet förts vidare till regeringsrätten.

SOU 199163

Författningsförslag

Förslag till om ändring i lagen 198011 om

hä och fl.

tillsyn över so- sjukvårdspersonalen m

Enligt riksdagens beslut föreskrivs i fråga om lagen 1980 1l om tillsyn över hâlso- och sjukvårdspersonalen m fl. dels att nuvarande 18 § skall upphöra att gälla dels att nuvarande 1-7 a §§ skall betecknas 2-11 §§, att nuvarande 17 § skall betecknas 20 § och att nuvarande 19-46 §§ skall betecknas 21-49 §§ dels att 12-14 §§ och 16 och de nya 10, ll, 20-23, 26, 29, 31, 36-40, 42-44, 46-49 §§ skall ha följande lydelse dels att det skall införas fyra nya paragrafer, 1 § och 17-19 §§, samt att rubrikerna närmast före nuvarande 19, 24 och 39 §§ skall sättas närmast före de nya 21, 26 respektive 42 §§.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

I § Denna lag gäller tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen idess yrkesutövning inom hälso- och sjukvården vid undersökning, vård och behandling av patienter, vid omhändertagande och undersökning av avlidna, vid bemötande av närstående

till patienter eller avlidna i fall

när närstående genom bestämmelse i lag eller förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på något annat sätt har en liknande ställning samt vid forskning.

22 Färfattningsförslag SOU 199163

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

I 17-19 §§ finns bestämmel-

ser om inskränkning i veterinärers behörighet att förskriva. narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit.

1 § Med hälso- och sjukvårds- § Med hälso- och sjukvårds-

personal avses i denna lag personal avses i denna lag

var och en som innehar legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården, , . personal vid sjukhus och personal vid sjukhus oc andra inrättningar för vård andra inrättningar för vård av av

patienter som drivs av det all- patienter som drivs det all-

av

männa eller av enskilda med männaeller enskilda efter

av bidrag från det allmänna eller A särskilt tillstånd, , efter särskilt tillstånd,

.den som i annat fall i egen- den som i annat fall med-

skap av legitimerad yrkes- delar vård och därvid biträder utövare meddelar vård åt. pa- legitimerad yrkesutövare en tienter eller tillhör personal att jidlgära uppgifter genom biträder .sådan yrkes- i I § första stycket, som en som avses utövare i vården,

personal inom sådan detalj- personal inom sådan detalj-

handel med läkemedel för vil- handel med läkemedel för vilka

ken gäller särskilda föreskrifter gäller särskilda föreskrifter och och personal inom den särskil- personal inom den särskilda da giftinformationsverksam- giftinformationsverksamheten A heten som bedrivs av Apoteks- bedrivs Apoteksbolaget som av bolaget AB, AB, . andra grupper av yrkes- 5. andra yrkesgrupper av utövare inom hälso- och sjuk- utövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av vården som skall omfattas av

lagen enligt föreskrift av rege- lagen enligt föreskrift

av regeringen eller, efter regeringens ringen eller, efter regeringens bemyndigande, av socialstyrel- bemyndigande, socialstyrelav sen. sen. Vid tillämpningen av första Vid tillämpningen första av stycket jämställs med legiti- stycket jämställs med legitimerad yrkesutövare den som merad yrkesutövare den som enligt särskild föreskrift har enligt särskild föreskrift har motsvarande behörighet. motsvarande behörighet.

SOU 199163 Författningsförslag 23

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5 § Den som tillhör hälso- och 6 § Den tillhör hälso- och som sjukvárdspersonalen skall vinn- sjukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten lägga sig att patienten om ge sakkunnig och omsorgsfull sakkunnig och omsorgsfull vård. Han skall så långt möjligt vård. Han skall så långt möjligt utforma och genomföra vården utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Han i samråd med patienten. Han skall Visa patienten omtanke skall visa patienten omtanke och respekt. och respekt. Den som har ansvaret för Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten vården skall se till att patienten får upplysningar om sitt hälso- får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behand- tillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. lingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära an- stället lämnas till närstående en hörig till honom. Upplysningar till honom. Upplysningar far får dock inte lämnas till patien- dock inte lämnas till patienten ten eller någon nära anhörig i eller någon närstående i den den mån det finns hinder för mån det finns hinder för detta i detta i 7 kap. 3§ eller 6§ 7 kap. 3 § eller 6 § sekretesslasekretesslagen 1980 100 eller gen 1980100 eller i 7 § andra i 6 § andra stycket eller 6 a § stycket eller 8 § denna lag. denna lag. Vid omhändertagande av avliden skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalerl fullgöra sina uppgifter med iakttagande av respekt för den avlidne. Personalen skall visa närstående till den avlidne hänsyn och omtanke.

7 § Den som tillhör hälso- och 10 § Den tillhör hälso-och som sjukvårdspersonalen skall efter sjukvârdspersonalen skall efter anmaning lämna socialstyrelsen anmaning lämna socialstyrelsen handlingar, prover och annat handlingar, prov och annat material som rör verksamheten material rör verksamheten som samt ge styrelsen de upplys- samt ge styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen ningar om denna som styrelsen behöver för sin tillsyn. I an- behöver för sin tillsyn. I anmaningen får vite föreläggas. maningen får vite föreläggas.

24 F örfattningsförslag SOU 199163

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Socialstyrelsen, läkemedelsverket och rättsmedicinalverket skall, när det begärs, lämna varandra de uppgifter, som var och en av dem behöver för sin tillsyn pá hälso- och sjukvårdens område.

7a § Utöver vad som armars II § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är följer av lag eller förordning är hälso- och sjukvårdspersonal hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att lämna ut skyldig att uppgift om huruvida någon lämna ut uppgift huruviom vistas på en sjukvårdsinrätt- da någon vistas på en sjukning, om uppgiften för särskilt vårdsinrättning, om uppgiften fall begärs av en domstol, åkla- för särskilt fall begärs av en garmyndighet, polismyndighet, domstol, åklagarmyndighet, kronofogdemyndighet eller polismyndighet, kronofogdeskattemyndighet, myndighet eller Skattemyndighet, 2. uppgift som behövs för en lämna ut uppgift som behövs rättsmedicinsk undersökning, för en rättsmedicinsk undersökning, uppgift som socialstyrelsens 3. lämna ut uppgift som socialråd för vissa rättsliga sociala styrelsens råd för vissa rättsliga och medicinska frågor behöver sociala och medicinska frågor för sin verksamhet, behöver ñr sin verksamhet, 4. uppgift om en studerande 4. lämna ut uppgift om en som behövs för prövning av ett studerande som behövs för ärende om avskiljande av denne prövning av ett ärende om från högskoleutbildning, avskiljande denne från högav skoleutbildning, uppgift som trafiksåkerhets- lämna ut uppgift trañksom verket behöver för prövning av säkerhetsverket behöver för någons lämplighet att ha kör- prövning av någons lämplighet kort eller traktorkort. att ha körkort eller traktorkort,

till socialstyrelsen lämna ut uppgift pä apotek om förskrivning av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel, om det

finns grundad anledning anta

att styrelsen bör ingripa mot förskrivningen.

SOU 199163 Färfattningjörslag 25

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 12 § Om den som tillhör häl- 12 § Om den tillhör hälsosom so- och sjukvårdspersonalen och sjukvårdspersonalen uppuppsåtligen eller av oaktsamhet såtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som åligger åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning honom i hans yrkesutövning fár

och felet är ringa, får dis- disciplinpåföyd åläggas honom ciplinpåföljd åläggas honom. såvida inte felet med hänsyn till

Disciplinpåföljd är erinran och samtliga omständigheter är att varning. anse som ringa. Disciplinpåföljd är erinran och varning. Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men nu inte längre gör det. Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

13 § Har åtgärd vidtagits för att 13 §Har åtgärd vidtagits för att åtala den som tillhör hälso- och åtala den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, får dis- sjukvårdspersonalen, får disciplinärt förfarande enligt den- ciplinärt förfarande enligt denna na lag inledas eller fortsättas lag inledas eller fortsättas i i fråga om den förseelse som fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Under- avses med åtgärden. Underrättelse enligt 29§ får dock rättelse enligt 31 § får dock ske. ske. Anmälan till åtal skall ske, Anmälan till åtal bör ske, om om den mot vilken disciplinpå- den mot vilken disciplinpåföljd följd ifrågasätts är skäligen ifrågasatts år skäligen misstänkt misstänkt för att i yrkes- för att i yrkesutövningen ha utövningen ha begått brott, för begått brott, för vilket fängelse vilket fängelse är föreskrivet. är föreskrivet. Särskilda regler Särskilda regler gäller för åtal gäller för åtal för brott enligt för brott enligt 6 § lagen 6§ lagen 1991115 åtom 1991 115 om åtgärder i forsk- gärder i forsknings- eller benings- eller behandlingssyfte handlingssyfte med befruktade med befruktade ägg från män- ägg från människa. niska. Anmälan till åtal skall göras Anmälan till åtal skall göras av socialstyrelsen om annat inte socialstyrelsen annat inte av om följer av 38 § tredje stycket. följer av 40 § tredje stycket.

26 F örfattningsförslag SOU 199163

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse l4§ Påföljd får inte åläggas, l4§ Påföljd får inte åläggas, om den som avses bli föremål om den som avses bli föremål för disciplinpåföljd enligt lag för disciplinpåföljd enligt lag inte inom två år efter förseelsen inte inom två år efter förseelsen har fått underrättelse enligt har fått underrättelse enligt

29 § eller anmaning enligt 21 § 31 § eller anmaning enligt 21 §

tredje stycket lagen 1986765 tredje stycket lagen 1986765 med instruktion för riksdagens med instruktion för riksdagens ombudsmän eller motsvarande ombudsmän eller 6 § förordbestämmelse ifråga om justitie- ningen 19751345 med in-

kanslern. struktion för justitiekanslern.

16 § Om det finns grundad 16§ Om det- finns grundad anledning legitimatio- 4 anledning anta legitimatioanta att att nen bör återkallas enligt 15 § nen bör återkallas enligt 15 § första stycket 2., får den legiti- första stycket2., får den legitimerade åläggas att låta sig merade åläggas att låta sig undersökasav A undersökas den läkare som av den läkare som 4 anvisas honom. anvisas honom.

Har förordnande om läkarun- Har förordnande om läkanm-

dersökning givits, får legitima- dersölcning givits, får legitimationen återkallas för tiden till tionen återkallas ñr tiden till dess frågan om återkallelse av dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövats slut- legitimationen har prövats slutligt. ligt. Har den legitimerade inom en tid av ett år från det han erhöll del av förordnandet inte

efterkommit detta, får legitima-

tionen återkallas.

I 7§ Om en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit får behörigheten dras in eller eljest begränsas.

SOU 199163 F örfattningsförslag 27

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 18 § Föreligger sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som avses i 17 § fâr läkarens, tandläkarens eller veterinärens ifrågavarande behörighet dras in eller eljest begränsas till dess frågan om indragningen eller begränsningen av behörigheten har prövats slutligt. i Tiden för ett sådant besluts giltighet får bestämmas till högst sex månader. Om det I finns särskilda skäl för det fár beslutets giltighet förlängas till att avse ytterligare högst sex månader. i Bestämmelser om rätt för riksdagens ombudsmän och för Justitiekanslern att göra anmä- Alan i ärenden som avses i I7§ och om handläggning sådaav na ärenden finns i 6§ lagen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 6 § lagen 19751339 om justitiekanslerns tillsyn.

I9§ Har beslut fattats enligt

bestämmelserna i 17 eller 18 § får narkotiskt eller alkoholhaltigt läkemedel eller teknisk sprit, som läkaren, tandläkaren eller veterinären dessförinnan förskrivit, inte utlämnas från apotek.

I 7§ Har legitimation åter- i 20§ Har legitimation en en återkallats, skall en ny legitimation kallats eller har behörighet en meddelas, när förhållandena att förskriva narkotiska eller medger det. alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller eljest begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas när förhållandena medger det.

28 Författningvärslag SOU 199163

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

I9§ Frågor disciplin- 21 § Frågor om disciplinansvar om enligt denna lag prövas enligt denna lag prövas av en ansvar särskild nämnd, hälso- särskild nämnd, hälso- och av en och sjukvårdens ansvarsnämnd. sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden prövar även frågor Nämnden prövar även frågor i 15-18 §§ samt som avses i 15-20 §§. som avses andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares behörighet.

20 § Ansvarsnämnden består av 22 § Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra leda- ordförande och åtta andra ledamöter. De utses regeringen möter. De utses av regeringen av för tre år. Ordföranden skall för tre år. Ordföranden skall erfaren i domarvärv. Övri- erfaren i domarvärv. Övrivara vara ledamöter skall ha särskild ga ledamöter skall ha särskild ga insikt i hälso- och sjukvård. Av insikt i hälso- och sjukvård. Av dem utses efter förslag av dem utses en efter gemensamt en Landstingsförbundet, en efter förslag av Landstingsförbundet Landsorganisationen och Svenska kommunförbundet, förslag av i Sverige, efter förslag av en efter förslag av Landsorgaen Tjänstemännens Centralorgani- nisationen i Sverige, en efter sation och efter förslag av förslag av Tjänstemännens en Centralorganisationen Centralorganisation och en efter SACOSR. De fyra återstående förslag av Sveriges Akademiledamöterna utses bland perso- kers Centralorganisation. De ner som kan anses särskilt fyra återstående ledamöterna företräda allmänhetens intresse. utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse. För varje ledamot skall det För ordföranden skall för finnas ett tillräckligt antal ersät- samma tid utses en ställföreträ-

tare skall utses för samma dare. Denne skall vara erfaren

som tid ledamoten. Vad som i domarvärv. För varje annan som sägs i första stycket behö- ledamot skall det ñnnas ett om righetsvillkor och om förslags- tillräckligt antal ersättare som rätt gäller också i fråga om skall utses för samma tid sorti ersättare. ledamoten. Vad som sägs i Ersta stycket om behörighets-

villkor och om förslagsrätt

gäller också i fråga om ersätta- . IC.

Har förslag till ledamot eller ersättare avgivits, skall regeringen trots detta förordna ledamöter och ersättare i tillräckligt antal.

SOU 199163 F örfattningsförslag 29

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 21 § Ansvarsnänmden är be- 23 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex slutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till samman- andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samt- tråde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler liga ledamöter kallas. Anmäler ledamot förfall, skall ersättare ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas. för honom kallas. Ordföranden får ensam fatta Ordföranden får ensam fatta beslut som inte innefattar av- beslut som inte innefattar avgörande i sak. Detta gäller inte görande i sak. Detta gäller inte beslut enligt 16 § eller utdöm- beslut enligt 16 och 18 §§ eller ande av vite enligt 27§ andra utdömande av vite enligt 29§ stycket. Beslut som innebär att andra stycket. Beslut som inneett ärende om disciplinansvar bär att ett ärende om disciplinavgörs i sak får fattas av ord- ansvar avgörs i sak får fattas av föranden ensam, om det finns ordföranden ensam, om det grundad anledning att anta att ñnns grundad anledning att anta

ärendet inte kan leda till någon att ärendet inte kan leda till

disciplinpåföljd och att det inte någon disciplinpåföljd och att . är påkallat från allmän syn- det inte är påkallat från allmän punkt att beslutet fattas av synpunkt att beslutet fattas av nämnden i den sammansättning nämnden i den sammansättning som anges i första stycket. som anges i första stycket. Ärenden har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästa som sammanträde med nämnden.

24 § Frågor om disciplinansvar 26 § Frågor om disciplinansvar skall tas upp på anmälan av skall tas upp anmälan av socialstyrelsen eller av den socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller eller, patient som saken gäller eller, om patienten inte själv -kan om patienten inte själv kan anmäla saken, en nära anhörig anmäla saken, en närstående till denne. till denne. Om särskilda skäl

finns till det får nämnden

fråga disciplinansvar upp om även pd anmälan av annan som saken gäller. Andra frågor som avses i Andra frågor som avses i 19 § tas upp på anmälan av 21 § tas upp på anmälan av sosocialstyrelsen eller på ansökan cialstyrelsen eller på ansökan av den som saken gäller. av den som saken gäller eller, om frågan avser indragning eller begränsning av veterinärs

30 F örfattningyörslag SOU 199163

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, på anmälan av statens jordbruksverk. - Bestämmelser om rätt ñr riksdagens ombudsmän och för justitiekanslern att göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket finns i 6 § tredje stycket lagen 1986765 med instruktion riksdaombudsmän och i 6 § första stycket lagen 1975 1339 justitiegens om kanslems tillsyn.

27§ Ansvarsnämnden skall se 29§ Ansvarsnämnden skall se till att ärendena blir tillräckligt till att ärendena blir tillräckligt

utredda. Överflödig utredning utredda. Överflödig utredning

skall awisas. skall avvisas. Nämnden får fordra in pa- Nämnden får fordra in pa- .

tientjournaler eller andra hand- tientjournaler eller andra hand-

lingar behövs för utred- lingar behövs förnutredsom som

ningen. Därvid får vite om ningen. Därvid får vite om högst I 000 kronor högst 5 000 kronor föreläggas

den som tillhör hälso- och den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utdöman- sjukvårdspersonalen. Utdöman-

det av vitet ankommer på det av vitet ankommer på nämnden. nämnden. -

29 § Anmälan eller ansökan 3I§ Anmälan eller ansökan enligt 24 § och det som hör till enligt 26 § och det hör till som handlingen skall överlämnas till handlingen skall överlämnas till den mot vilken åtgärd ifråga- den mot vilken åtgärd ifrågasätts. Mottagaren skall föreläg- sätts. Mottagaren skall föreläggas att svara inom viss tid. gas att svara inom viss tid.

En underrättelse behövs inte om det är uppenbart att talan inte

kan bifallas eller att underrättelsen är onödig. i A

34§ Till muntlig förhandling 36§ Till muntlig förhandling

skall parterna kallas. En enskild .skall parterna kallas. En enskild får föreläggas att inställa sig får föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att hans personligen vid påföljd att hans frånvaro inte utgör hinder för frånvaro inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning ärendets vidare handläggning och avgörande. och avgörande.

SOU 199163 F örfattningyörslag 31

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Till muntlig förhandling får ansvarsnämnden kalla även annan än part, om nämnden

finner att det behövs.

Enskild part, som har inställt Enskild part och annan, som sig till en muntlig förhandling, på kallelse har inställt sig till får tillerkännas ersättning muntlig förhandling, får tillav en allmänna medel för kostnad för erkännas ersättning allmänna av resa och uppehälle, om an- medel för kostnad för och resa svarsnämnden finner att han uppehälle, om ansvarsnämnden skäligen bör ersättas. Nämnden timer att han skäligen bör får bevilja förskott på ersätt- ersättas. Nämnden fär bevilja ningen. Närmare bestämmelser förskott på ersättningen. Närom ersättning och förskott bestämmelser om ersättmare meddelas av regeringen. ning och förskott meddelas av regeringen.

35 § Innan ett ärende avgörs 37 § Ett ärende får inte av-l

skall parten ha fått kännedom göras utan att parten fått känom det som tillförts ärendet nedom det tillförts om som genom någon annan än honom ärendet någon än genom annan själv. Han skall också ha fått honom själv och han fått tillfältillfälle att yttra sig över det, att yttra sig över det. Ärenom det inte föreligger sådana det får dock avgöras utan att så skäl mot det som anges i 29§ skett, om det föreligger sådana andra stycket. skäl i 31 § andra som anges stycket.

36 § Bestämmelserna i 14 kap. 38 § Bestämmelserna i 14 kap. 5 § sekretesslagen 1980100 5 § sekretesslagen 1980100 om begränsningar i rätten att ta om begränsningar i rätten att ta del av det som har tillförts ett del det har tillförts ett av som ärende gäller i tillämpliga delar ärende gäller i tillämpliga delar i fråga om underrättelse enligt i fråga om underrättelser enligt 29 § första stycket, 31 och 31 § första stycket, 33 och 35 §§. 37 §§.

37§ Bestämmelserna i 20 och 39§ Bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen 1986 21 §§ förvaltningslagen 1986 223 skall tillämpas även på 223 skall tillämpas även på beslut enligt 16 beslut enligt 16 och 18 §§.

32 F örfattningvörslag SOU 199163

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

38 § Disciplinärende beträf- 40§ Disciplinärende beträffande arbetstagare får överläm- fande arbetstagare får överlämansvarsnämnden till nas av ansvarsnämnden till nas av arbetsgivaren för den åtgärd arbetsgivaren för den åtgärd kan ankomma på honom, som kan ankomma på honom, som det är uppenbart att ären- om det är uppenbart att ärenom dets behandling i nämnden inte dets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän är påkallad från allmän synsynpunkt eller för att tillvarata punkt eller för att tillvarata patientens rätt. patientens rätt. Innehåller anmälan till Innehåller en anmälan till anen ansvarsnämnden klagomål över svarsnämnden klagomål över brister i kontakten mellan brister i kontakten mellan en en patient och hälso- och sjuk- patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos lands- vårdspersonalen hos en landsen tingskommun eller över något tingskommun eller över något annat liknande förhållande och annat liknande förhållande och är det uppenbart att anmälan är det uppenbart att anmälan inte kan föranleda disciplinan- inte kan föranleda disciplinenligt denna lag, får enligt denna lag, får svar ansvar. nämnden överlämna anmälan i nämnden överlämna anmälan i den delen till landstingskommu- den delen till landstingskommuför åtgärd. Vad som sägs nen för åtgärd. Vad som sägs nen landstingskommun gäller om landstingskommun gäller om också kommun inte ingår i också annan kommun. som en landstingskommun. Finner ansvarsnärrmden i ett Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende att förut- där anhängigt ärende att förutsättningarna enligt 13 § andra sättningarna enligt 13 § andra stycket för anmälan till åtal stycket för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden full- föreligger, skall nämnden göra göra anmälningsskyldighetert. annzälan.

beslut 42 § Ansvarsnämndens beslut 39 § Ansvarsnämndens enligt denna lag får överklagas enligt denna lag får överklagas hos kammarrätt besvär. hos kammarrätt. genom

40§ Talan mot ansvarsnämn- 43§ Talan mot ansvarsnämn- -

dens beslut är slutligt får dens beslut är slutligt får

som som . föras föras av av Socialstyrelsen för att tillva- socialstyrelsen för att tillvarata allmänhetens intressen, rata allmänhetens intressen,

SOU 199163 F ötfattningvörslag 33

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse enskild som enligt 24§ statens jordbruksverk, då första stycket har anmält en verket enligt 26 § andra stycket fråga om disciplinansvar, om har anmält fråga veterien om beslutet går honom emot, närs behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, enskild som enligt 26 § första stycket har anmält en fråga om disciplinansvar, om beslutet går honom emot, annan som beslutet angår, annan som beslutet angår, om det har gått honom emot. om det har gått honom emot. Bestämmelser om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslem att söka ändring i beslut disciplinansvar eller behörighetsom fråga med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 7 § lagen 1975 1339 om justitiekanslem tillsyn. Talan skall väckas inom fyra veckor från det beslutet har meddelats.

41 § Talan mot annat beslut av 44 § Talan mot annat beslut av ansvarsnämnden än som avses i ansvarsnämnden än i som avses 40§ får föras av den som be- 43 § får föras den beav som slutet angår, om det har gått slutet angår, det har gått om honom emot. honom emot.

43 § Socialstyrelsens beslut att 46 § Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 7§ får förelägga vite enligt 10 § får överklagas hos kammarrätten överklagas hos kammarrätten. genom besvär.

44 § Beslut i frågor som avses 47 § Beslut i frågor i som avses i 19 § andra stycket skall ome- 21 § andra stycket skall omedelbart gälla om inte annat delbart gälla inte annat om förordnas. förordnas.

45 § Om inte något annat före- 48 § Om inte något annat föreskrivits, är socialstyrelsen mot- skrivits, är socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som part till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnåmndens överklagat ansvarsnämndens eller kammarrättens slutliga eller kammarrättens slutliga beslut enligt denna lag. Om en beslut enligt denna lag. Om det enskild har anmält disciplin- överklagade beslutet gäller ärendet är också han yrkes- sådan fråga, beträffande vilken utövarens motpart. statens jordbruksverk enligt

34 F örfattningyörslag SOU 199163

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 26§ andra stycket äger göra anmälan till ansvarsnämnden är statens jordbruksverk yrkesutövarens motpart. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också han yrkesutövarens motpart.

46 § Vid inspektion som avses 49 § Vid inspektion som avses i 4 § har den som utför inspek- i 5 § har den som utför inspektionen rätt att av polismyndig- tionen rätt att av polismyndighet få det biträde som behövs het det biträde som behövs för att inspektionen skall kunna för att inspektionen skall kunna genomföras. genomföras.

Med dessa ändringar kommer lagen l980ll om tillsyn över hälsooch sjukvårdspersonalen m.fl. att få följande lydelse

Inledande bestämmelser. 1 § Denna lag gäller tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen i dess yrkesutövning inom hälso- och sjukvården, vid undersökning, vård och behandling av patienter, 2. vid omhändertagande och undersökning av avlidna, 3. vid bemötande av närstående till patienter eller avlidna i fall när närstående genom bestämmelse i lag eller förordning år patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller något annat sätt har en liknande ställning samt 4. vid forskning. I 17-19 §§ finns bestämmelser om inskränkning i veterinärers behörighet att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit.

2 § Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag var och en som innehar legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården, 2. personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda efter särskilt tillstånd och som där fullgör uppgifter som avses i l 3. den som i annat fall meddelar vård och därvid biträder en legitimerad yrkesutövare genom att fullgöra uppgifter som avses i 1 § första stycket, 4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag,

SOU 199163 Författningsfärslag 35

5. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården skall som omfattas av lagen enligt föreskrift av regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, av socialstyrelsen. Vid tillämpningen av första stycket jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskild föreskrift har motsvarande behörighet.

3 § Hälso- och sjukvårdspersonalen står i yrkesutövningen under tillsyn av socialstyrelsen.

4 § Regeringen bemyndigas att meddela sådana föreskrifter om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen, behövs till skydd för som enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter som avses i första stycket.

5 § Socialstyrelsen eller den styrelsen förordnar har rätt att inspeksom tera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den utför inspeksom tion äger därvid tillträde till lokaler där verksamheten bedrivs och rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, och annat material rör prover som verksamheten. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna det biträde som behövs vid inspektionen.

Allmämia áligganden 6 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Han skall så långt möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Han skall visa patienten omtanke och respekt. Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder står till om som buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en närstående till honom. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående i den mån det finns hinder för detta i 7 kap. 3 § eller 6 § sekretesslagen 1980 100 eller i 7 § andra stycket eller 8 § denna lag. Vid omhändertagande av avliden skall den tillhör hälso- och sjuksom vårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med iakttagande respekt för av den avlidne. Personalen skall visa anhöriga till den avlidne hänsyn och omtanke.

7 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får inte obehörigen röja vad han i sin verksamhet har erfarit enskilds om en hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet följer lag eller som av förordning. Tystnadsplikt gäller i förhållande till den vård- eller behandlingsbehöv-

36 F öqfattningvärslag SOU 199163

ande själv i fråga om uppgift om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom. I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekretesslagen 1980100.

8 § Den som tillhör eller har tillhört hålso- och sjukvårdspersonalen får inte röja en uppgift från enskild om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har lämnat uppgiften eller någon honom närstående utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs. I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekretesslagen 1980100.

9 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får inte obehörigen röja eller utnyttja sådana uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som har lämnats dit för att användas som upplysning eller underlag för behandling eller annan liknande åtgärd. om I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekretesslagen 1980 100.

10 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall efter anmäning lämna socialstyrelsen handlingar, prov och annat material som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen behöver för sin tillsyn. I anmaningen får vite föreläggas. Socialstyrelsen, läkemedelsverket och rättsmedicinalverket skall, när det begärs, lämna varandra de uppgifter, som var och en av dem behöver för sin tillsyn på hälso- och sjukvårdens område.

11 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att lämna ut uppgift om huruvida någon vistas en sjukvårdsinrättning, om uppgiften för särskilt fall begärs av en domstol, åklagarrnyndighet, polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet, lämna ut uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning, lämna ut uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor behöver för sin verksamhet, 4. lämna ut uppgift om en studerande som behövs för prövning av ett ärende om avskiljande av denne från högskoleutbildning, lämna ut uppgift som trafiksäkerhetsverket behöver för prövning av någons lämplighet att ha körkort eller traktorkort, 6. till socialstyrelsen lämna ut uppgift på apotek om förskrivning av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel, om det finns grundad anledning anta att styrelsen bör ingripa mot förskrivningen.

SOU 199163 Författningsfärslag 37

Disciplinansvar

l2§ Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning får disciplinpåñljd åläggas honom såvida inte felet med hänsyn till samtliga omständigheter är att anse som ringa. Disciplinpåföljd är erinran och varning. Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men nu inte längre gör det. Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han deltagit i strejk eller någon därmed jåmförlig stridsåtgärd.

13 § Har åtgärd vidtagits för att åtala den tillhör hälso- och sjuksom vårdspersonalen, får disciplinärt förfarande enligt denna lag inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse med åtgärden. Undersom avses rättelse enligt 31 § får dock ske. Anmälan till åtal bör ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasatts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Särskilda regler gäller Er åtal ñr brott enligt 6 § lagen 1991 115 åtgärder i forsknings- eller behandlingsom syfte med befruktade ägg från människa. Anmälan till åtal skall göras av socialstyrelsen om annat inte följer av 40 § tredje stycket.

14 § Påföljd får inte åläggas, om den som avses bli föremål för disciplinpåföljd enligt lag inte inom två år efter förseelsen har fått underrättelse enligt 31 § eller anmaning enligt 21 § tredje stycket lagen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän eller 6 § förordningen 1975 1345 med instruktion för justitiekanslem.

Återkallelse legitimation av m.m. 15 § Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning sitt yrke eller på annat sätt visat av sig uppenbart olämplig att utöva yrket, 2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande, begär att legitimationen skall återkallas och hinder mot återkallelse inte föreligger från allmän synpunkt. Har någon på grund av auktorisation i ett annat nordiskt land erhållit legitimation inom hälso- och sjukvården och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen återkallas.

16 § Om det finns grundad anledning anta att legitimationen bör återkallas enligt 15 § första stycket 2., får den legitimerade åläggas att låta

38 Författningsförslag SOU 199163

sig undersökas av den läkare som anvisas honom. Har förordnande om läkarundersökning givits, får legitimationen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse legitimationen har pröav vats slutligt. Har den legitimerade inom en tid av ett år från det han erhöll del av förordnandet inte efterkommit detta, får legitimationen återkallas.

17 § Om en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit får behörigheten dragas in eller eljest begränsas.

18 § Föreligger sannolika skäl för misstanke sådant missbruk om som avses i 17 § får läkarens, tandläkarens eller veterinärens ifrågavarande behörighet dras in eller eljest begränsas till dess frågan indragningen om eller begränsningen av behörigheten har prövats slutligt. Tiden för ett sådant besluts giltighet får bestämmas till högst månasex der. Om det finns särskilda skäl för det får beslutets giltighet förlängas till att avse ytterligare högst sex månader. Bestämmelser om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslern att göra anmälan i ärenden som avses i 17 § och handläggom ning av sådana ärenden finns i 6 § lagen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 6 § lagen 1975 1339 om justitiekanslems tillsyn.

19 § Har beslut fattats enligt bestämmelserna i 17 eller 18 § får narkotiskt eller alkoholhaltigt läkemedel eller teknisk sprit, som läkaren, tandläkaren eller veterinären dessförinnan förskrivit, inte utlämnas från apotek.

20 § Har en legitimation återkallats eller har behörighet att förskriva en narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller eljest begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas när förhållandena medger det.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

21 § Frågor om disciplinansvar enligt denna lag prövas av en särskild nämnd, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden prövar även frågor som avses i 15-20 §§.

22 § Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara erfaren i do-

marvärv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.

Av dem utses en efter gemensamt förslag Landstingsförbundet och av Svenska kommunförbundet, efter förslag Landsorganisationen i en av

SOU 1991 63 Författningsförslag 39

Sverige, en efter förslag av Tjänstemännens Centralorganisation och en efter förslag av Sveriges Akademikers Centralorganisation. De fyra återstående ledamöterna utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse. För ordföranden skall för samma tid utses en ställföreträdare. Denne skall vara erfaren i domarvärv. För varje annan ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses för samma tid som ledamoten. Vad som sägs i första stycket om behörighetsvillkor och om förslagsrätt gäller också i fråga om ersättare. Har förslag till ledamot eller ersättare avgivits, skall regeringen trots detta förordna ledamöter och ersättare i tillräckligt antal.

23 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas. Ordföranden får ensam fatta beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak. Detta gäller inte beslut enligt 16 och 18 §§ eller utdömande av vite enligt 29 § andra stycket. Beslut som innebär att ett ärende om disciplinansvar avgörs i sak får fattas av ordföranden ensam, om det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd och att det inte är påkallat från allmän synpunkt att beslutet fattas av nämnden i den sammansättning som anges i första stycket. Ärenden har avgjorts som enligt andra stycket skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

24 § I fråga om jäv mot den handlägger ärenden i ansvarsnämnden som gäller bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare.

25 § I fråga om omröstning i ansvarsnämnden gäller bestämmelserna i 29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfama ledamöter. Ordföranden säger sin mening först.

Handläggning i ansvarsnämnden 26 § Frågor om disciplinansvar skall tas upp på anmälan av socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller eller, patienten inte själv om kan anmäla saken, en närstående till denne. Om särskilda skäl finns till det får nämnden ta upp fråga om disciplinansvar även på anmälan av annan som saken gäller. Andra frågor som avses i 21 § tas upp på anmälan av socialstyrelsen eller på ansökan av den som saken gäller eller, om frågan avser indragning eller begränsning av veterinärs behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, på anmälan av statens jordbruksverk. Bestämmelser om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslem att göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket

40 F örfattninggförslag SOU 199163

finns i 6 § tredje stycket lagen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen 1975 1339 om justitiekanslems tillsyn.

27 § Ärende hos ansvarsnämnden skall anhängiggöras skriftligen.

28 § Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas till grund för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller sökanden att inom viss tid avhjälpa bristen vid påföljd att talan inte tas upp till prövning.

29 § Ansvarsnänmden skall se till att ärendena blir tillräckligt utredda.

Överflödig utredning skall avvisas.

Nämnden får fordra in patientjournaler eller andra handlingar som behövs för utredningen. Därvid får vite om högst 5 000 kronor föreläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utdömandet av vitet ankommer på nämnden.

30 § Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock förekomma, när det kan antas vara till fördel för utredningen.

31 § Anmälan eller ansökan enligt 26 § och det som hör till handlingen skall överlämnas till den mot vilken åtgärd ifrågasätts. Mottagaren skall föreläggas att svara inom viss tid. En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att talan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

32 § Den som har förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid muntlig förhandling. Den som svarar skall ange om han godtar eller motsätter sig den åtgärd som sätts i fråga. Motsätter han sig ifrågasatt åtgärd, bör han ange skälen för det och de bevis som han vill åberopa.

33 § Om det inte är onödigt skall ansvarsnämnden ge anmälaren tillfälle att ta del av svaret och det som hör till svaret samt även ge honom viss tid för att skriftligen yttra sig.

34 § Kräver en fråga särskild sakkimskap, får ansvarsnämnden hämta in yttrande från myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i frågan. I fråga om sakkunniga gäller 40 kap. 2-7 och 12 rättegångsbalken i tillämpliga delar.

SOU 199163 F örfattnirzgqförslag

Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän och andra som är skyldiga att lämna yttrande utgår endast om det är särskilt föreskrivet. Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt uppdrag. Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.

35 § Finner ansvarsnämnden att ett vittne eller en sakkunnig behöver höras vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en skriftlig handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära detta hos den allmänna underrätt inom vars område den person vistas som skall höras eller på annat sätt berörs av åtgärden. Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten anställa förhör eller meddela föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhandling.

36 § Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att hans frånvaro inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och avgörande. Till muntlig förhandling får ansvarsnämnden kalla även annan än part, om nämnden finner att det behövs. Enskild part och annan, som på kallelse har inställt sig till en muntlig förhandling, får tillerkånnas ersättning av allmänna medel för kostnad för resa och uppehälle, om ansvarsnämnden finner att han skäligen bör ersättas. Nämnden får bevilja förskott på ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas av regeringen.

37 § Ett ärende får inte avgöras utan att parten fått kännedom om det som tillförts ärendet genom någon arman än honom själv och han fått tillfälle att yttra sig över det. Ärendet får dock avgöras så skett, utan att om det föreligger sådana skäl som anges i 31 § andra stycket.

38 § Bestämmelserna i 14 kap. 5 § sekretesslagen 1980100 om begränsningar i rätten att ta del av det som har tillförts ett ärende gäller i tillämpliga delar i fråga om underrättelser enligt 31 § första stycket, 33 och 37 §§.

39 § Bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen 1986223 skall tillämpas även på beslut enligt 16 och 18 §§.

40 § Disciplinärende beträffande arbetstagare får överlämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på honom, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt. Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos en

42 F ärfattningyörslag SOU 199163

landstingskommun eller över något annat liknande förhållande och är det uppenbart att anmälan inte kan föranleda disciplinansvar enligt denna lag, får nämnden överlämna anmälan i den delen till landstingskommunen för åtgärd. Vad som sägs om landstingskommun gäller också arman kommun. Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende att förutsättningarna enligt 13 § andra stycket för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden göra anmälan.

41 § Bestämmelser handläggning sådana ärenden disciplinom av om ansvar eller om återkallelse eller begränsning av behörighet som prövas efter anmälan av riksdagens ombudsmän eller justitiekanslern finns i 6 § femte stycket lagen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 6 § tredje stycket lagen 1975 1339 om justitiekanslems tillsyn.

Talan mot beslut m.m.

42 § Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammarrätt.

43 § Talan mot ansvarsnämndens beslut som är slutligt får föras av socialstyrelsen för att tillvarata allmänhetens intressen, 2. statens jordbruksverk, då verket enligt 26 § andra stycket har anmält en fråga om veterinärs behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, enskild som enligt 26 § första stycket har anmält en fråga om disciplinansvar, om beslutet går honom emot, 4. aiman som beslutet angår, om det har gått honom emot. Bestämmelser om rått för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslem att söka ändring i beslut om disciplinansvar eller behörighetsfråga med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 7 § lagen 19751339 om justitiekanslerns tillsyn. Talan skall väckas inom fyra veckor från det beslutet har meddelats.

44 § Talan mot annat beslut av ansvarsnämnden än som avses i 43 § får föras av den som beslutet angår, om det har gått honom emot.

45 § Mot ansvarsnämndens beslut, inte innebär att ärendet avgörs, som fär talan föras endast i samband med talan mot beslutet i själva ärendet. Talan får dock föras särskilt när nämnden ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en invändning om att hinder föreligger för talans prövning, 2. awisat ombud eller biträde, 3. förordnat om saken i avvaktan på ärendets avgörande,

SOU 199163 Färfattningjörslag 43

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4. förelagt någon att medverka på annat sätt än genom inställelse inför nämnden, om underlåtenheten att iaktta föreläggandet kan medföra sårskild påföljd för denne, utdömt vite eller 6. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.

46 § Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 10 § får överklagas hos kammarrätten.

47 § Beslut i frågor som avses i 21 § andra stycket skall omedelbart gälla om inte annat förordnas.

48 § Om inte något annat föreskrivits, år socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller kammarrättens slutliga beslut enligt denna lag. Om det överklagade beslutet gäller sådan fråga, beträffande vilken statens jordbruksverk enligt 26 § andra stycket äger göra anmälan till ansvarsnämnden är statens jordbruksverk yrkesi i utövarens motpart. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också han yrkesutövarens motpart.

49 § Vid inspektion som avses i 5 § har den som utför inspektionen rått att av polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen , i skall kunna genomföras.

Förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen

1982763 Föreliggande förslag har som grund bestämmelserna i HSL enligt lagens lydelse fr.o.m. den l januari 1992. Med Nuvarande lydelse skall alltså förstås ifrågavarande bestämmelsers lydelse den 1 januari per 1992. Enligt riksdagens beslut föreskrivs paragraf benämnd 3 att en ny a § införs i hälso- och sjukvårdslagen och att 2 17 och 27 §§ samt a rubriken närmast före 27 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov trygghet i av vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig,

44 Författningsförslag SOU 199163

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall ges upplys- Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och ningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som om de behandlingsmetoder som står till buds. Om upplysningar- står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten na inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en skall de i stället lämnas till en nära anhörig till honom. Upp- honom närstående. Upplysninglysningar får dock inte lämnas ar får dock inte lämnas till till patienten eller någon an- patienten eller någon närståenhörig i den mån det finns hin- de i den mån det finns hinder der för detta i 7 kap. 3 § eller för detta i 7 kap. 3 § eller 6 § 6 § sekretesslagen 1980100 sekretesslagen 1980100 eller eller i 6 § andra stycket eller i i 7§ andra stycket eller i 8§ 6 a § första stycket lagen första stycket lagen 1980l1 I9801l om tillsyn över häl- om tillsyn över hålso- och so- och sjukvårdspersonalen sjukvårdspersonalen m.fl. m.fl.

3 a § Varje landstingskommun skall svara för att den som avlidit pá någon av landstingskommunens sjukvárdsinrätt-

ningar eller efter dödens inträ-

de förts dit för undersökning eller annan åtgärd, omhändertas med iakttagande av respekt och värdighet till dess bisättning och begravning äger rum.

17 § Bestämmelserna i 18-25 §§ gäller kommuner som ingår i en landstingskommun samt, i de fall det är särskilt föreskrivet, de kommuner som inte ingår i landstingskommun. Bestämmelserna i 3 a § gäller också kommuner som ingår i en landstingskommun.

SOU 199163 Författningsförslag 45

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Före 27 § föreslås en ny rubrik av följande lydelse

Bestämmelser om tillsyn m.m.

27 § Socialstyrelsen har tillsy- 27 § Socialstyrelsen har tillsynen över landstingskommuner- nen över den hälso- och sjuknas och kommunernas hälso- vård som bedrivs enligt denna och sjukvård. Styrelsen skall lag. Styrelsen skall därvid följa därvid följa och stödja verk- och stödja verksamheten. Vid samheten. Vid utövande av sin utövande av sin tillsyn har stytillsyn har styrelsen rätt att relsen rätt att företa inspekföreta inspektioner. tioner.

Förslag till ändringar i stadgan 197088 om en-

skilda vårdhem m.m.

Enligt riksdagens beslut föreskrivs att 7 och 13 stadgan 197088 om enskilda vårdhem m m skall ha följande lydelse

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 § Socialstyrelsen har högsta 3 § Socialstyrelsen har högsta tillsynen över enskilda vård- tillsynen över enskilda vårdhem. hem. Länsstyrelserna utövar inom Den löpande tillsynen i socialt länet tillsynen över de enskilda hänseende över ett vårdhem vârdhemmen. Den direkta till- utövas i den kommun, där hemsynen i medicinskt hänseende met är beläget av den nämnd, utövas av socialstyrelsen. som kommunfullmäktige bestämt enligt 4 § första stycket socialtjänstlagen 1986620. Socialnämnden i den kommun där vårdhem är beläget skall utöva löpande tillsyn i socialt hänseende över hemmet. Undervisning, som bedrivs Undervisning, som bedrivs vid enskilt vårdhem och som vid enskilt vårdhem och som motsvarar undervisningen vid motsvarar undervisningen vid förskola, grundskola eller yr- förskola, grundskola, särskola kesskola står under tillsyn av eller yrkesskola står under skolöverstyrelsen. tillsyn av skolverket.

46 Fötfattningsförslag SOU 199163

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 7 § Enskilt vårdhem får 7 § Enskilt vårdhem får inte drivas utan tillstånd av länssty- drivas utan tillstånd. Sådant relsen. tillstånd meddelas länsstyrelav

sen efter hörande av socialsty-

relsen. Ansökan om tillstånd skall göras skriftligen hos länsstyrelsen i god tid innan verksamheten skall ta sin början. Ansökningshandlingen skall innehålla uppgift om den kategori vårdbehövande för vilken vårdhemmet avses, 2. vårdhemmets benämning och belägenhet, antal vårdplatser, 4. brandskyddsåtgårder och Sanitära anordningar, vem som anses vara föreståndare för vårdhemmet, dennes utbildning och praktiska yrkeserfarenhet, 6. vem som är vårdhemsläkare, övrig personal och dennas utbildning. Länsstyrelsen får dock medge att uppgift om föreståndare och vårdhemsläkare lämnas vid senare tidpunkt. Till ansökningshandlingen skall fogas ritningar visar lokalernas som storlek inredning och användning samt, om byggnadslov meddelats för vårdhemmet, handlingar som visar detta. Om sökanden är bolag, ñrening eller stiftelse skall ett exemplar av gällande bolagsordning eller stadgar bifogas jämte uppgift äger tala och för söom vem som svara kanden.

13 § Om vården på ett enskilt 13 § Om vården på enskilt vårdhem ombesörjes på vårdhem inte ombesöijs på tillfredsställande sätt eller om tillfredsställande sätt eller om annat uppenbart ntissförhållan- annat missförhållande föreligde föreligger och rättelse ger och rättelse inte sker, kan

sker, kan länsstyrelsen återkalla länsstyrelsen efter hörande

av tillståndet. Beslut om återkallel- socialstyrelsen återkalla tillstånse länder omedelbart till efter- det. Beslut om återkallelse râttelse, om länsstyrelsen länder omedelbart till efterrätförordnar annat. telse, om inte länsstyrelsen förordnar annat.

SOU 199163 F ärfattningsfärslag 47

Förslag om ändring i förordningen 19881236 med instruktion för socialstyrelsen

Regeringen föreskriver att 5 § förordningen 19881236 med instruktion för socialstyrelsen skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5 § Får socialstyrelsen kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under styrelsens tillsyn, skall styrelsen vidta åtgärder för att vinna rättelse och, om det behövs, göra anmälan till åtal.

Har en legitimerad yrkesutövare tilldelats varning enligt bestämmelserna i lagen 098011 om tillsyn över hälso- och sjukvárdspersonalen m.fl. skall socialstyrelsen, om

det finns särskilda skäl till det,

överväga att hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd väcka frågan om återkallelse av legitimationen.

Förslag om ändring narkotikaförordningen

1962704 Regeringen föreskriver att 6 § narkotikaförordningen 1962704 skall ha följande lydelse

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 6 § 1 mom. Handel med 6 § l mom. Handel med nar- narkotika må bedrivas endast av kotika må bedrivas endast av

a den som enligt särskilt till- a den som enligt särskilt till-

stånd infört eller tillverkat stånd infört eller tillverkat varan; varan; b den som har rätt att driva b den som har rätt att driva detaljhandel med läkemedel; detaljhandel med läkemedel; samt samt

c annan som innehar tillstånd c annan som innehar tillstånd

att idka handel med varan. att idka handel med varan.

48 Författningyörslag SOU 199163

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 mom. Narkotiska läkemedel 2 mom. Narkotiska läkemedel fär lämnas ut endast efter för- får lämnas ut endast efter förordnande av läkare, tandläkare ordnande av läkare, tandläkare eller veterinär. Närmare före- eller veterinär. Närmare föreskrifter om utlämnande av skrifter om utlämnande av narkotika meddelas av läkeme- narkotika meddelas av läkemedelsverket. delsverket.

Om det finns grundad anled- I 17-19 §§ lagen 198011

ning anta att en läkare, tand- om tillsyn över hälso- och sjuk-

läkare eller veterinär missbru- várdspersonalen m.fl. finns

kar sin behörighet att förordna bestämmelser om indragning narkotiska läkemedel, får hälso- eller begränsning av läkares, och sjukvårdens ansvarsnämnd tandläkares eller veterinärs

efter omständigheterna antingen behörighet att förskriva narko-

förbjuda att sådana läkemedel tiska läkemedel. lämnas ut på förordnande av läkaren, tandläkaren eller veterinären eller föreskriva särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet. Bestämmelser om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslern att göra anmälan i ärenden som avses i andra stycket och om handläggning av

sådana ärenden finns i 6 §

lagen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 6 § lagen 19751339 om justitiekanslerns tillsyn.

Förslag till förordning om ändring i förordningen

1963654 om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m.

Regeringen föreskriver att 5 § förordningen 1963654 om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5 § Föreligger grundad anled- 5 § I 17-19 §§ lagen 1980.°11 ning till antagande att läkare, om tillsyn över hälso- och sjuk-

tandläkare eller veterinär miss- vårdspersonalett mfl. finns

brukat behörighet att ordinera bestämmelser om indragning

SOU 199163 Författningsförslag 49

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse eller beställa alkoholhaltigt eller begränsning av läkares, läkemedel eller teknisk sprit, tandläkares eller veterinärs äger hälso- och sjukvårdens behörighet förskriva alkohol-

ansvarsnämnd efter omständig- haltiga läkemedel och teknisk

heterna antingen förbjuda ut- sprit. lämnande av sådant läkemedel eller teknisk sprit på ordination eller beställning av läkaren, tandläkaren eller veterinären eller förskriva begränsningar i fråga om utlämnandet. Bestämmelser om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslern att göra anmälan som avses i första stycket och om handläggning av såda-

na ärenden finns i 6 § lagen

1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 6 § lagen 19751339 om justitiekanslerns tillsyn.

SOU 199163

Utredningsuppdraget

Den 12 mars 1987 beslöt regeringen tillkalla särskild utredare med en uppdrag att göra en översyn bestämmelserna tillsyn över hälsoav om och sjukvårdspersonalen m.m. Samma dag meddelade regeringen sina direktiv för den särskilde utredarens översynsarbete Dir. 198721. Enligt dessa direktiv skulle utredaren överväga

Om den personkrets omfattas lagen 198011 tillsyn som av om över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. den s.k. tillsynslagen borde utvidgas till att avse även andra personalgrupper t.ex. ytterligare personal inom verksamhet med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda samt viss personal med vårdutbildning som är administrativt verksam eller knuten till rättsmedicinsk eller rättskemisk verksamhet,

om tillsynslagen bör förtydligas såvitt rör personalens iakttagande av respekt och skyddande av integriteten t.ex. vid omhändertagande av avlidna i avvaktan på bisättning och begravning,

om personalens bemötande av anhöriga till patienter och avlidna bör omfattas av tillsynslagen,

om möjligheterna bör utvidgas för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN att interirnistiskt återkalla legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsa legitimerade yrkesutövares behörighet att ñrskriva alkohol eller narkotika,

om förenklingar kan göras i bestämmelserna hälso- och sjukom vårdens ansvarsnämnds verksamhet,

om och i så fall i vilken utsträckning åtgärder kan vidtas för att tillsynen över den personal arbetar med förebyggande som vård skall bli effektiv, i vilken utsträckning olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården bör omfattas bestämmelser av utöver tillsynslagen, vilket sjukvårdshuvudmânnen bör ansvar ha för att omhänderta avlidna i avvaktan på bisättning och begravning,

Om Socialstyrelsens tillsyn enligt hälso- och sjukvårdslagen HSL skall omfatta all hälso- och sjukvård och hur tillsynen skall utformas främst när det gäller den privata hälso- och sjukvården inkl. institutionerna samt den hälso- och sjukvård som inte omfattas tillsynslagen samt av

52 Utredningsuppdraget SOU 199163

socialstyrelsens organisation för att bedriva tillsyn inom hälsoom och sjukvården bör ändras. Direktiven i deras helhet är som Bilaga fogade till detta betänkande. Den 6 april 1989 beslöt regeringen att genom tilläggsdirektiv Dir.198917 tilldela den särskilde utredaren ytterligare utredningsuppgifter. Enligt dessa tilläggsdirektiv skulle utredaren också överväga om landstingskommunemas skyldighet att enligt förordningen 1982772 den s.k. lex Maria-förordningen -till socialstyrel- sen anmäla vissa skador och sjukdomar m.m., son1 har inträffat i hâlso- och sjukvården, bör fullgöras genom anmälan direkt till hälso- och sjukvårdens ansvarnämnd HSAN eller, såsom i dag, till socialstyrelsen, eventuellt till styrelsens regionala instanser, konsekvenserna från tillsynssynpunkt av föreliggande förslag om att ge primärkommunerna ett mer samlat ansvar ñr samhällets äldreomsorg samt de efekter, som den i regeringens proposition 198889 130 om socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning, föreslagna regionala tillsynsorganisationen kan i fråga om arbetet med tillsynen över hälso- och sjukvården. Utredaren ålades dessutom att före utgången av september 1989 till regeringen rapportera sina överväganden om HSANs organisation och rutiner och om tillämpningen av lex Maria-förordningen. Tilläggsdirektiven Bilaga fogade till detta bei deras helhet är som tänkande. Av de i de ursprungliga utredningsdirektiven angivna deluppgifterna har frågan om en eventuell ändring av socialstyrelsens organisation för tillsynen över hälso- och sjukvården blivit inaktuell. Orsaken härtill är att en intern beredningsgrupp inom Socialdepartementet i rapporten Ds 198874 Socialstyrelsen i förändring frarnlagt förslag bl.a. om inrättande av regionalt lokaliserade enheter för bedrivande av denna tillsyn. I proposition 1988 89 130 om socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning lade regeringen fram förslag om bl.a. en sådan tillsynsorganisation. Riksdagen godtog sedermera detta förslag. Vidare har regeringen återkallat uppgiften att överväga frågan om i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter bör regleras genom bestämmelser utöver dem som finns i lagen 198011 om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Denna fråga kommer att övervägas i annan ordning.

SOU 199163

Översynsarbetets

2 bedrivande

m.m.

2.1 Arbetet i tillsynsutredningen

Sedan regeringen hösten 1987 beslutat tillkalla dåvarande avdelningschefen Viking Falk, socialstyrelsen och därefter förordnat om sekreterare och experter, kunde utredningsarbetet påbörjas den 1 december 1987. Utredningen antog namnet tillsynsutredningen. I september 1989 överlämnade tillsynsutredningen sitt delbetänkande SOU 198980 Förenklad handläggning hos HSAN m.m. till dåvarande statsrådet Sven Hulterström, socialdepartementet. I detta betänkande behandlade utredningen huvudsakligen frågor rörande HSANs organisation och handläggningsrutiner samt tillämpningen av bestämmelserna i förordningen 1987772 om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården den s.k. lex Maria. Tillsynsutredningen har i sitt arbete haft diskussioner med flera myndigheter i olika frågor inom ramen för utredningsuppdraget. Främst har det härvid varit fråga om kontakter med HSAN och socialstyrelsen och läkemedelsverket. Under sitt arbete har tillsynsutredningen sammanträffat med företrädare för vissa yrkesinriktningar och organisationer t.ex. förtroendelâkarna vid de allmänna försäkringskassoma och privata ñrsäkringsbolagen, läkarna och skyddsingenjörema inom företagshälsovården samt Handikappförbundens centralkommitté och det allmänna smittskyddet. Utredningen har även haft kontakt och överläggningar med vissa andra statliga utredningar och kommittéer såsom altemativmedicinkommittéen, äldredelegationen och utredningen om samordnad länsförvaltning. Under tiden 28-29 november 1988 besökte tillsynsutredningen Kopparbergs län för att studera verksamheten där med särskilda omsorger för psykiskt utvecklingsstörda. Den 27 februari 1990 besökte utredningen statens rättskemiska laboratorium och statens rättsläkarstation i Linköping. Till tillsynsutredningen har överlämnats ett flertal skrivelser och annat skriftligt material, som utredningen haft att beakta i sitt arbete, t.ex. en framställning från dåvarande lantbruksstyrelsen om rätt för denna att själv göra anmälan till HSAN i fall av veterinärers missbruk av sin förskrivningsrätt, utredningsmaterial rörande frågan om interimistisk återkallelse av legitimation och av behörighet att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit och en skrivelse från

54 Översynsarbetets bedrivande SOU 199163

m.m.

socialstyrelsen med förslag om lex Maria-förordningens tillämplighet på i omsorgsverksamheten inträffade fall av allvarlig skada eller sjukdom. Yttrande har bl.a. avgivits till arbetsmarknadsdepartementet över innehållet i betänkandet SOU 198766 Arbetsmiljö och sekretess, till Socialdepartementet över ett inom departementet utarbetat förslag till lag om omhändertagande och undersökning avlidna och till civildeparteav mentet över innehållet i betänkandet Ds 19899 Lånsstyrelsemas sociala funktioner.

SOU 199163

Bakgrund

3.1 Statens tillsyn över hälso- och sjukvården

I statens ansvar för den egna befolkningen torde också förr i världen ha legat omsorgen om invånarnas liv och hälsa, självfallet med de förutsättningar som i varje tidskede gällde i fråga t.ex. läkekonstens om utveckling, vårdutbildning och kommunikationsförhållanden. Det gemensamma i statens ambitioner förr och nu torde ändå ha varit att söka tillse, att befolkningen skulle en så god och säker sjukvård som möjligt.

1500-1600-talen

Under 1500-talet och långt in på 1600-talet fanns i vårt land inga i verklig mening utbildade läkare, om man undantar dem som var anställda som hov- och livmedici. Dessa läkare var för övrigt utlänningar. Svenskarna i allmänhet fick, om de ville söka någon ändå hade viss som utbildning i ämnet, hålla till godo med s.k. bardskärare och badare. Genom brev av år 1571 lät Johan III inrätta bardskärarämbetet, enligt vilket brev ämbetsbrödernas villkor är med åderlåtande, färska sår att förbinda eller hår avskära. Enligt det ovan nämnda brevet ålades bardskärama också att övervaka sjukvården i allmnhet. Uppenbarligen farms i bardskärarämbetet embryot till en svensk tillsynsorganisation. Under 1600-talet organiserades den svenska statsförvaltningen genom inrättande av ett flertal ämbetsverk, s.k. kollegier, t.ex. Kammarkollegiet, Amiralitetskollegiet och Kommerskollegiet. Denna ordning med olika kollegier utgör än i våra dagar grunden för den statliga förvaltningsorganisationen. Fyra läkare i Stockholm beslöt år 1663 att bilda ett Collegium Medicorum. Detta var dock från början inte ett ämbetsverk utan helt enkelt ett slags läkarförening, vars syfte att ordna läkarvården och var värna om läkarnas ställning särskilt i huvudstaden. Man ville också försöka begränsa den undermåliga sjukvård, på den tiden i besom tydande omfattning tillhandahålls kringresande charlataner. av Under år 1688 kan Collegium Medicorum ha ansetts blivit statligt ämbetsverk. Detta år utfärdades K, Mzts Medicinalordningar af år 1688, eller privilegier som K. Mzt förunnat Coll. Medicum. I medicinalordningama stadgades bl.a., syndicus kollegiets att en av läkare skulle på dess vägnar hafva inseende på apothekama och deras ofñcinas, chiurgos, okulister, bråck och stensnidare, badare, kryddkrämare och materialister, eller fler slike. Läkare var inte underkastade

56 Bakgrund SOU 199163

denna tillsyn. Man kan förmoda att regeringen genom den ñr läkarna föreskrivna skyldigheten att avlägga examen inför Collegium Medicum, hade vidtagit den åtgärd som från formell synpunkt krävdes för att skilja agnarna från vetet. Det är dock tänkbart att Collegium Medicum i enlighet med den ursprungliga tanken hade en sorts egentillsyn över läkarna. Kirurgema räknades vid denna tid inte till läkama. Även jordegummor och barnmorskor skulle stå under uppsikt. En sådan ñck icke utöva sitt yrke med mindre vederbörande av stadsphysico är examinerad vorden. Mot kvacksalvare och skojare intog staten en ännu hårdare attityd. Charlataner fick inte bedriva hälso- och sjukvårdande verksamhet. Den syndicus av doctoribus collegii, som skulle ha inseende över apotekare, chirugos etc. ålades att också ha noggrant uppseende in empiricos, agyrtas, circumforaneos, ariolatores, hvilka skola ifrån land och rike afhållas, och ingen af dem under hvarjehanda pretext tillåtas, att öfva den ringaste praxin eller smörja på folket sina förfalskade, bedrägliga och högst skadliga medikamenter, vid straff och konñskation af alla deras varor tillgörandes.

1700- och 1800-talen

Under 1700-talet genomgick hälso- och sjukvårdsväsendet i vårt land en avsevärd utveckling. Bl.a. förenades år 1797 den invärtes medicinen med den utvärtes. Kirurgin accepterades som en gren av läkarvetenskapen. Fler provinsialläkartjänster inrättades och ett mediko-kirurgiskt institut, nya lasarett och kuranstalter tillkom m.m. Allt detta gjorde att man behövde en ny och förbättrad central organisation för administration av verksamheten. Den 27 januari 1813, beslöts att ämbetsverket skulle omorganiseras och dess personalstab utökas. Samtidigt skulle dess namn ändras från Collegium Medicum till Kungl. Sundhetskollegium. Den 6 december 1815 utfärdades en instruktion för kollegiet. Alla praktiserande läkare skulle stå under kollegiets tillsyn. Dess tillsyn omfattade också militärväsendets läkare. Undantagna var dock lärarna vid universiteten och de under de medicinska fakultetema upprättade sjukhusen liksom läkarna vid Serafimerlasarettet i Stockholm m.fl. Dessa lydde under särskilda administrationer. Under sundhetskollegiets tillsyn skulle också stå s.k. mineralkällor och därtill hörande sjukvårdsinrättningar. Kollegiet skulle vidare årligen och så ofta omständigheterna det fordra låta företa visitation av apoteken. På landsbygden var det provinsialläkarna som verkställde sådana visitationer. Fältskärer vid s.k. privilegierade filtskärsstugor i huvudstaden skulle kunna lämna nödvändig skyndsam hjälp vid hastigt påkomna åkommor. De som tillhörde badareämbetet hade rätt att utöva en del av den s.k. mindre kirurgien. Fältskärer och badare skulle därför enligt 15 § instruktionen stå under kollegiets tillsyn uti det som låkare- och fáltskärsbefattningen rörer. Utrikes ifrån kommande dentister dvs. ungefär tandläkare och opera-

SOU 199163 Bakgrund 57

törer fick inte utbjuda eller utöva sin konst i riket innan deras kunskaper och skicklighet i yrket blivit prövad och godkänd sundhetskollegiet. av I 16 § stipulerades att barnmorskoma skulle omfattas kollegiets av tillsyn. Den individtillsyn som staten genom det centrala verket ombesörjde kunde knappast ske genom att kollegiets tjänstemän ständigt reste runt och inspekterade. Man fick i stället i stor utsträckning lita till vad t.ex. provinsialläkaren på platsen kunde iaktta, varvid inte skall förglömmas att provinsialläkama vid denna tid var statligt anställda. Men man kan knappast tala om en tillsynsorganisation i ordets egentliga bemärkelse. Men man märker ändå att staten strävade efter att skapa förutsättningar för en effektiv tillsyn genom att lägga ut tillsynsuppgifter på olika befattningshavare ute i landet. Enligt 24 § skulle veterinärerna också höra till kollegii uppmärksamhet och tillsyn. Det bör noteras att sundhetskollegiets tillsynsverksamhet enligt 1815 års instruktion var inriktad på i huvudsak den inom det officiella medicinalväsendet verksamma personalen. Instruktionen innehöll inte någonting om kvacksalvare och charlataner. Av ett av sundhetskollegium den 5 juni 1851 utgivet cirkulär till läkarna i riket om årliga berättelsers och rapporters avgivande framgår dock att provinsial- och distriktsläkares ämbetsberättelser skulle innehålla uppgift bl.a. om i vederbörandes distrikt bosatta kvacksalvare. År 1878 omorganiserades åter den centrala statliga hälso- och sjukvårdsmyndigheten. Kungl. Sundhetsstyrelsen blev till Kungl. Medicinalstyrelsen och förblev så till 1968, då verket på nytt förändrades. Genom sammanslagning av Kungl. Medicinalstyrelsen och Kungl. Socialstyrelsen bildades dagens Socialstyrelse. p i Den 2 november 1877 fastställde Kungl. Majt instruktion för Dess Medicinalstyrelse. Enligt instruktionen skulle medicinalstyrelsen utöva 1 högsta tillsynen på medicinalväsendets område. Inom dess ämbetsområde skulle falla ärenden angående

a den allmänna helso- och sjukvården

b helso- och sjukvården vid landt- och sjöförsvaret

c de till sinnessjukes behandling och vård inrättade hospital och

andra anstalter d lasarett och kurhus

e helsobrunnar och badinrättningar

f skyddskoppsympningen g bammorskevåsendet h utföringen af tandläkarekonsten och fáltskärsyrket

i veterinärväsendet

k apoteksväsendet l rättsmedicinen.

58 Bakgrund SOU 199163

1900-talet fram till 1980-07-01

Den 31 december 1900 utfärdades en ny instruktion för medicinalstyrelsen. Verkets ansvarsområde förändrades inte. Alltjämt låg hälso- och sjukvården vid land- och sjöförsvaret under medicinalstyrelsen liksom veterinärväsendet. Vad beträffar medicinalstyrelsens tillsynsfunktion synes denna i denna instruktion blivit mer specificerad än tidigare och med klarare målangivelser. Det heter t.ex. att det tillkommer medicinalstyrelsen att vaka deröfver, att såväl i allmän tjenst anställde som andra läkare enligt gällande instruktioner och förordningar behörigen fullgöra sina åligganden. Inget tvivel rådde om att medicinalstyrelsen var den myndighet som hade uppgiften att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården. Redan tidigt hade som framgår av det ovan anförda den centrala hålso- och sjuk- - vårdsmyndigheten haft lokal hjälp för att utöva den statliga tillsynen. Ett uttryck härför var under 1900-talets första hälft stadgandet i 1930 års allmänna läkarinstruktion, enligt vilket det ålåg förste provinsialläkare att utöva tillsyn över den allmänna hälso- och sjukvården. Det fanns en förste provinsialläkare i varje län. Med vissa undantag skulle förste provinsialläkama sålunda utöva tillsyn över sjukvårdsinrättningar och andra vårdanstalter såsom sjukhus, sjuk- och vilohezn, förlossningshem, dispensärer, brunns- och badanstalter m.fl. Men också provinsialläkama var enligt 1930 års instruktion engagerade i tillsynsarbetet. De skulle, var och en inom sitt distrikt, ha det närmaste inseendet över den allmänna hälso- och sjukvården. De skulle med uppmärksamhet följa den yrkesmässigt, av enskilda personer utövade sjukvårdande verksamheten i distriktet, ha tillsyn över i distriktet arbetande barnmorskor m.fl. och göra vederbörlig anmälan om förekommande fall av förseelser mot lagen om behörighet att utöva läkaryrket. I verksamheten med tillsyn över hälso- och sjukvården är år 1947 ett märkesår så till vida att fr.o.m. den 1 juli detta år skulle ärenden rörande ifrågasatt fel eller försummelse i tjänsten eller i verksamhet som stod under medicinalstyrelsens inseende prövas av en särskild disciplinnämnd i medicinalstyrelsen. Dess beslut skulle gälla såsom styrelsens beslut. Tidigare hade sådana ärenden prövats av medicinalstyrelsen i viss sammansättning. Denna organisation med en särskild disciplinnämnd farms med vissa förändringar kvar till dess att nämnden slopades och avlöstes den 1 juli 1980 av den nuvarande självständiga myndigheten hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Det har nyss påpekats att de s.k. förste provinsiallåkama och även provinsialläkarna såsom statliga tjänstemän enligt 1930 års allmänna - läkarinstruktion hade betydelsefulla uppgifter såsom statens enkannerligen medicinalstyrelsens förlängda arm i dess arbete med tillsyn över hälso- och sjukvården. År 1962 hände det organisationen med att första provinsialläkare ändrades. Man sammanförde dem och länens hälsovårdskonsulenter i en ny organisation, länsläkarorganisationen.

SOU 199163 Bakgrund 59

Enligt den för länsläkarväsendet utfärdade instruktionen 1965792 skulle organisationen ha till huvudsaklig uppgift verka för den att allmänna hälsovårdens främjande och följa planeringen den allmänna av sjukvården samt ha tillsyn över vissa inrättningar, den öppna sjukvården och personer, yrkesmässigt utövar hälso- och sjukvårdande verksom samhet. Närmare bestämt skulle länsläkarorganisationen ha tillsyn över mindre sjukvårdsinrättningar såsom sjukstugor och sjukhem i sjukvårdslagens 1962242 mening och enskilda vårdhem och várdverksamhet. annan De större sjukvårdsinrättningama och tillsynen över dem sålunda var undantagna i detta sammanhang. Vidare skulle länsläkama ha tillsyn över bl.a. den hälso- och sjukvårdande verksamhet utövades som av i allmän tjänst anställda läkare, tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgyrrmaster. De skulle också tillse att läkare, tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster, enskilt utövade sin som yrke, därvid iakttog vad ålåg dem. Det skall också nämnas de som att därutöver hade att i lämplig utsträckning ha tillsyn över apoteksföreståndares och deras medhjälpares verksamhet samt att ägna noggrann uppmärksamhet åt den verksamhet som yrkesmässigt utövades andra av personer än de nu nämnda. Man kan säga, att i stort sett övertog länsläkarna de tillsynsuppgifter som legat på förste provinsialläkama. Man kan lägga märke till bl.a. att i länsläkarorganisationens uppgift ingick att bevaka kvacksalveriet. År 1963 fick vi allmän en ny läkarinstruktion 1963341. I denna fanns följdriktigt inga bestämmelser förste provinsialläkare. Däremot om talades det där om tjänsteläkare dvs. provinsialläkare, biträdande provinsialläkare, extra provinsialläkare och stadsdistriktsläkare. Dessa hade i sin egenskap av tjänsteläkare bl.a. att till vederbörande länsläkare rapportera obehörig utövning läkaryrket eller förseelse av annan mot lagen om behörighet att utöva läkaryrket, fall hälsofarligt kvacksalveav eller annan förseelse mot kvacksalverilagen, förseelse sjukskötermot ske- och bammorskereglementena samt fall olaga försäljning av av läkemedel eller eljest av narkotika. Det skall observeras att provinsialläkamas tillsynsuppgifter blev något snävare avgränsade, eftersom det inte längre fanns någon bestämmelse, enligt vilken de skulle utöva det närmaste inseendet över den allmänna hälso- och sjukvården i det egna distriktet. Å andra sidan kan man med fog hävda att preciseringarna i 1963 års allmänna läkarinstruktion torde ha gjort deras tillsynsuppgifter bättre förenliga med förutsättningarna i den praktiska verkligheten. Det skall påpekas att provinsialläkama vid denna tid fortfarande statligt var anställda och att deras uppgifter tjänsteläkare statliga. som var Provinsialläkamas arvtagare, de landstingsanställda distriktsläkama, har alltjämt en statlig tillsynsuppgift. Enligt 13 § allmänna läkarinstruktionen är varje distriktsläkare skyldig att uppmärksam på förevara komsten i det egna distriktet obehörig utövning läkaryrket, hälsoav av farligt kvacksalveri och olaga försäljning av läkemedel eller narkotika. Förekommande fall sådana missförhållanden skall distriktsläkaren av anmäla till socialstyrelsen.

60 Bakgrund SOU 199163

Denna organisation ärvdes av den nya socialstyrelsen då denna bildades år 1968 och bestod till dess att styrelsen ñck en ny organisation år 1981 som innebar bl.a. att lânsläkarorganisationen avvecklades liksom styrelsens disciplinära befogenheter visavi den i hälso- och sjukvårdsorganisationen yrkesverksamma vårdpersonalen. Tillsynen ñck också något annorlunda inriktning bl.a. genom att man tonade ned de en polisiära momenten och prioriterade styrelsens uppgift att till hälso- och sjukvården återföra erfarenheterna från sin tillsynsverksamhet.

3.2 Medicinalansvarskommittén m.m.

Systemet för statens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen har visserligen sina rötter i den ordning härför som utvecklats under flera århundraden, men präglas numera av ett mer nyanserat synsätt på

tillsynsarbetet, dess bedrivande och yttersta syfte. Åtskilliga av de

förändringar som i början av 1980-talet ägde rum på tillsynsområdet var förslag i dess huvudbeen följd av medicinalansvarskomrnitténs MAK tänkande SOU 197826 Hälso- och sjukvårdspersonalen Ansvars- frågor Samverkan personal patienter. - - I sina diskussioner olika frågor längre fram i detta betänkande komav tillsynsutredningen att närmare redogöra för MAKs synpunkter. mer Med hänsyn till den stora betydelse kommitténs arbete fick för tillsynsverksamheten vill utredningen redan här koncentrerat erinra om kommitténs viktigaste ñrslag. Det var sålunda MAK som drog upp riktlinjerna för och framlade förslag till den lag som sedermera blev till gällande lag l98011 om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. tillsynslagen. Denna lag måste betecknas som unik i svensk lagstiftning. Det finns ingen ytterligare lag som reglerar frågorna om disciplinansvaret för dem som är yrkesverksamma inom en viss avgränsad samhällssektor och om hur och under vilka förutsättningar detta ansvar skall kunna utkrävas. Enligt äldre lagstiftning var den personal som arbetade i hälso- och sjukvården också underkastad ett särskilt straffrättsligt ansvar. Intill den l juli 1980 gällde i princip att den som åsidosatte en för yrkesutövningen fastställd föreskrift, utfärdats med stöd av då gällande som lag 1975100 med vissa bestämmelser ñr personal inom hälso- och sjukvården m.fl., hade gjort sig skyldig till ett brott som hörde under allmänt åtal. De skäl som år 1975 ledde till avskaffandet av tjänstefel enligt dåvarande 20 kap. 4 § brottsbalken borde enligt kommittén föranleda att detta särskilda straffrättsliga ansvar för medicinalpersonalen borde begränsas. Kommittén förutsatte att socialstyrelsen framdeles skulle ha tillsynen över hälso- och sjukvården och dess personal. Samtidigt föreslog kommittén att personkretsen under styrelsens tillsyn skulle vidgas så att den i princip kom att omfatta all personal inom den hälso- och sjukvård, för kvalitet samhället påtagit sig ett ansvar och att denna personal vars skulle benämnas hälso- och sjukvårdspersonal. Vidare föreslog kommittén att socialstyrelsens dåvarande befogenheter

SOU 199163

att i det konkreta fallet pröva och avgöra frågor om dels vårdpersonalens disciplinansvar och dels återkallelse och återgivande av legitimation skulle upphöra. Dessa befogenheter borde istället tillföras ett särskilt fristående, nytillkomrnande organ, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN. Ansvarsnämnden borde enligt kommittén bestå av ordförande och sju andra ledamöter utsedda av regeringen. Ordföranden skulle vara jurist

och erfaren i domarvärv. Övriga ledamöter skulle ha särskild insikt i

hälso- och sjukvård. Av dem borde enligt kommitténs mening en utses efter förslag av Landstingsförbundet, en efter förslag av LO, en efter förslag av TCO och en efter förslag av Centralorganisationen SACO SR. De tre återstående ledamöterna borde utses bland personer som kunde anses särskilt företräda allmänhetens intresse. Efter remissbehandlingen föreslog regeringen att nämnden skulle bestå av ordförande jämte åtta andra ledamöter, vilket innebar en utökning med en ledamot företrädande allmänintresset. Det förslaget godtogs av riksdagen. HSAN skulle enligt kommitténs förslag inte ex ofñcio till prövning ta upp frågor om enskilds disciplinansvar eller yrkesbehörighet. En förutsättning för ärendeprövningen skulle vara att anmälan i saken gjordes till HSAN. Fråga om disciplinansvar skulle tas upp till prövning på anmälan av JO, JK, eller socialstyrelsen eller av den berörda patienten eller nära anhörig till den, om patienten av en eller annan giltig anledning är oförmögen att själv göra anmälan. Anmälan om återkallelse av legitimation och liknande skulle göras endast av socialstyrelsen och den legitimerade själv samt av JO och JK i vissa fall. Viktigt är också att notera kommitténs förslag om att den anmälande patienten eller nära anhörig till denna i förekommande fall skulle - ställning som part i det disciplinära förfarandet inför nämnden. Kommittén förutsatte också att de beslut som ansvarsnämnden fattade skulle kunna överklagas till kammarrätt och därifrån genom besvär kunna föras upp till regeringsrätten. Det kan nämnas att enskilds rätt att anföra besvär enligt kommitténs mening borde vara begränsad till sådana fall där ansvarsnämndens beslut gått den enskilde emot i processuellt hänseende. Den enskilde skulle alltså inte få rätt att anföra besvär över beslut innebärande prövning i sak. I regeringens proposition 197 879220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. ändrades detta. Regeringen föreslog att den enskilde anmälaren skulle rätt att också överklaga ansvarsnämndens beslut i sak. Detta blev också riksdagens beslut. Det väsentligt nya i det tillsynssystem som skapades på grundval av medicinalansvarskommitténs förslag var dels tillkomsten av den speciella tillsynslagen, dels inrättandet av den från socialstyrelsen helt fristående ansvarsnämnden och dels det processuella förfarandet i nämnden. Det skall till sist påpekas att kommittén också föreslog att landstingskommunala förtroendenämnder skulle inrättas. Förslaget syftade till att komplettera de insatser för kontakt och hjälpförmedling inom hälso- och sjukvården som sjukvårdshuvudmännen dittills redan vidtagit. Dessa nämnder skulle främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och

62 Bakgrund SOU 199163

sjukvårdspersonalen samt åt den enskilda patienten förmedla den hjälp förhållandena kunde påkalla. Kommittén menade att dessa förtroendenämnder skulle kunna avlasta HSAN sådana ärenden som bättre lämpade sig för lokal behandling. I stort sett blev de förslag medicinalansvarskommittén lade fram genomförda och kom till uttryck i den ovan nämnda tillsynslagen samt i lagen 1980 12 om förtroendenämnder inom hålso- och sjukvården. Under 1980-talet och i början av år 1990 gjordes också andra förändringar av betydelse för statens tillsyn över hälso- och sjukvården än den som föreslagits av MAK. Här kan nämnas att socialstyrelsen omorganiserades den 1 januari 1981. I proposition 1979806 socialstyrelsens om uppgifter och organisation m.m. fastlades bl.a. de ännu gällande riktlinjerna för socialstyrelsens utövande av tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. Den 1 juli 1981 upplöstes länsläkarorganisationen. Den 1 januari 1990 omorganiserades socialstyrelsen på nytt proposition 198889130. Denna omorganisation innebar bl.a. att ett system med inrättande av regionala tillsynsenheter vid socialstyrelsen skulle byggas upp och att läkemedelsavdelningen den l juli 1990 skulle brytas ut per ur styrelsens organisation och bilda en ny självständig myndighet, läkemedelsverket.

3.3 Behov

av förändringar

Det nuvarande systemet för statens tillsyn över hälso- och sjukvården kan kortfattat beskrivas på följande sätt. Tillsynen bedrivs dels i förhållande till de personer som arbetar i vårdverksamheten individtillsyn och dels med avseende på vårdverksamheten såsom sådan verksamhetstillsyn. Individtillsynen tar sikte på den s.k. hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning och avser det sätt på vilket den enskilde yrkesutövaren utför sina åligganden inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna om tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen finns i huvudsak i tillsynslagen. Individtillsynen utövas av socialstyrelsen oavsett eller inom vilken var organisation den enskilde är yrkesverksam. Frågan hälso- och om sjukvårdspersonalens disciplinansvar enligt tillsynslagen prövas emellertid i det särskilda fallet av HSAN i första instans. Detsamma gäller ärenden om återkallelse och återfående av legitimation och yrkesarman behörighet m.m. Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten som sådan, hur den är organiserad, vårdutbudets omfattning, den medicintekniska utrustningen och dess ändamålsenlighet och kondition, personaltillgången m.m. Denna tillsyn bedrivs i förhållande till sjukvårdshuvudmännen landstingskommuner, primärkommuner och i be- - mer gränsad omfattning enskilda vårdgivare. Bestämmelser om verksam- hetstillsynen finns i 18 § fr.o.m. den 1 januari 1992 i 27 § HSL, 16 § tandvårdslagen 1985125 samt i 3 § stadgan 197088 enskilda om vårdhem m. m.

SOU 1991263 Bakgrund 63

Den statliga verksamhetstillsynen med avseende på den allmänna hälso- och sjukvården inklusive tandvården utövas socialstyrelsen. av Härutöver har styrelsen ett övergripande tillsynsansvar vad beträffar de enskilda vårdhemmen. På det lokala planet har länsstyrelserna också tillsyn över verksamheten vid dessa vårdhem. Det skall påpekas, att det finns viss hälso- och sjukvård, samt verksamheter vilka nära berör hälso- och sjukvården, som står under annans tillsyn än socialstyrelsens. Så t.ex. har kriminalvårdsstyrelsen verksamhetstillsyn med avseende på hälso- och sjukvården inom kriminalvården, medan statens strålskyddsinstitut är tillsynsmyndighet i fråga radioloom giskt arbete, bl.a. på sjukhusen. Läkemedelsverket har tillsynen över verksamheten med tillverkning och beredning läkemedel av m.m. Det är en självklarhet att ett regelsystem avseende vilket ämnesområde som helst aldrig kan bestå oförändrat under långa tider, även om det vid en given tidpunkt fungerat aldrig så väl. Den ständigt pågående utvecklingen på alla områden i samhället påverkar de förhållanden som en gång utgjorde förutsättningar för det rådande regelverket och framkallar efter hand ett behov av förändringar i detsamma. Inte minst påtaglig har utvecklingen under det senaste decenniet varit på hälso- och sjukvårdens område. En breddad acceptans altemativmedicinska behandlingsav metoder, det vidgade området för primärkommunal hälso- och sjukvård och tillkomsten läkemedelsverket är exempel på faktorer, utgör av son1 delvis nya villkor för den statliga tillsynen över hälso- och sjukvården och därför kan föranleda ändringar i tillsynsbestämmelsema. Behovet av förändringar i bestämmelserna den statliga tillsynen om över hälso- och sjukvården återspeglas åtminstone delvis i de deluppgifter för tillsynsutredningen i de för utredningen utfärdade som anges direktiven. Tre huvudsakliga ämnesområden kan urskiljas Omfattningen av tillsynslagens tillämpningsområde, 2. Den statliga tillsynen över hälso- och sjukvården, såväl i vad avser personalen hälso- och som l sjukvårdsverksamheten såsom sådan och 3. frågor rör HSANs som organisation och verksamhet samt vissa särskilda bestämmelser i m.m. tillsynslagen. Dessa ämnesområden är dock inte skarpt avgränsade från varandra. Delvis är förutsättningarna överlag desamma, vilket innebär att ändringar inom ett ämnesområde kan få återverkningar inom ett annat. De bestämmelser i tillsynslagen, berör omfattningen lagens som av tillämpningsområde utgår från förutsättningarna för hälso- och sjukvården legalt, organisationsmässigt och annorledes vid tiden för lagens - tillkomst. Som exempel kan nämnas att då tillsynslagen trädde i kraft gällde alltjämt 1962 års sjukvårdslag. Vidare kan här erinras de om fr.o.m. den 1 juli 1991 gällande bestämmelserna ledningsannya om svaret inom hälso- och sjukvården 14 § HSL och överhuvudtaget om de förändringar i ansvarsfördelningen inom och mellan olika personal-

grupper, som ägt rum under senare tid. Av betydelse är också tillkomsten av nya yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Redan dessa exempel visar på angelägenheten av att söka de bestämmelser, anpassa genom vilka tillsynslagens tillämpningsområde avgränsas, till gällannu

64 Bakgrund SOU 199163

de förutsättningar för hälso- och sjukvården. Dessutom har den praktiska tillämpningen av tillsynslagen givit belägg för behovet av vissa preciseringar och förtydliganden, bl.a. vad beträffar frågan om i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalen i sin yrkesutövning skall omfattas av tillsynslagen t.ex. i arbete i administrativa befattningar. Vad beträffar förutsättningarna för tillsynsutredningens arbete med de frågor som hör samman med den statliga tillsynen över hdlso- och sjukvården har dessa, sedan direktiven för utredningen fastställdes, förändrats genom statsmaktemas beslut om tillskapande av en socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation. Denna organisation är nu under uppbyggnad. Kvar står emellertid frågan om tillsynens utformande så att den i enlighet med HSL kommer att omfatta all hälso- och sjukvård. Den utveckling som pågår inom den enskilt bedrivna hälso- och sjukvården och som innebär att man där i allt större omfattning behandlar mer komplicerade sjukdomar och skador och använder sådan avancerad medicinsk-teknisk utrustning, som tidigare endast fanns inom den allmnna hälso- och sjukvården kräver i detta sammanhang särskild uppmärksamhet. En annan utveckling, som utredningen måste beakta, är tendenserna till en integrering mellan den allmänna och enskilda vårdverksamheten och konsekvenserna härav. En ny situation har också uppkommit genom tillkomsten den 1 juli 1990 av den nya, självständiga myndigheten läkemedelsverket, som har egna tillsynsuppgifter på läkemedelsområdet. Tillsynsutredningen kan i det sammanhanget konstatera behovet av att klarlägga var gränsen går mellan socialstyrelsens och läkemedelsverkets tillsynsområden och att uppmärksamma de sekretessproblem, som kan bli aktuella i de båda myndigheternas samverkan i tillsynsarbetet. En särskild fråga med anknytning härtill gäller samhällets möjligheter att stävja missbruk av narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit. Som ytterligare exempel på frågor som hör till detta område kan nämnas tillämpningen av bestämmelserna i förordningen 1982772 om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården. Tillsynsutredningen har också i sitt ovannämnda delbetänkande diskuterat denna fråga. De problem som aktualiserats när det gäller HSANs organisation och verksamhet har i huvudsak avsett de långa tiderna för ärendehandläggningen och det förhållandevis stora antalet balanserade ärenden. I sitt, i det föregående nämnda delbetänkande, har tillsynsutredningen framlagt förslag, som syftar till att avhjälpa dessa brister. Bl.a. till följd av dessa förslag har vissa organisatoriska förändringar gjorts inom HSAN s kansli och omläggning har ägt rum av handläggningsrutinema hos myndigheten. Vissa frågor inom detta ämnesområde kvarstår emellertid att lösa, t.ex. den om ansvarsnämndens sammansättning, ett spörsmål som fått aktualitet bl.a. på grund av de vidgade uppgifter på hälso- och sjukvårdens område som ålagts prirnärkommunema till följd av 1990 års äldrevårdsreform. Tillsynsutredningen har valt att i detta sammanhang också diskutera

SOU 199163 Bakgrund 65

vissa bestämmelser i tillsynslagen, vilkas tillämpning i praktiken visat sig innebära beaktansvärda olägenheter i olika hänseenden. Ett exempel härpå utgör frågan hur bestämmelserna i 12 § första stycket tillom synslagen bör tillämpas och då i första hand med tanke på frågan när om ett fel skall betraktas ringa. som En särställning intar bestämmelserna i tillsynslagen återkallelse om av legitimation och annan behörighet att utöva yrke i hälso- och sjukvården m.m. Skäl finns för att diskutera bl.a. utvidgning möjligheterna en av till interimistisk återkallelse legitimation och behörigheten för av av läkare, tandläkare och veterinärer att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit.

SOU 199163

4 Allmänt för

om skyldigheter vårdgivare och vårdpersonal

Inledning

En väl fungerande hälso- och sjukvård, i princip skall kunna som tillgodose alla förekommande behov hos den enskilde undersökning, av vård och behandling vid sjukdom, kroppsskada, barnsbörd etc. och möta högt ställda krav på insatser till förebyggande ohälsa är nationell av en angelägenhet bl.a. därför att verksamheten berör varje individ i landet. Vad i det följande sägs beträffande hälso- och sjukvården gäller i tilllämpliga delar också tandvården. I vårt land torde man allmänt uppfatta tillgången till behövlig hälsooch sjukvård som en individens rättighet i synnerhet verksam- - som heten ekonomiskt i största utsträckning är baserad bl.a. medel som skattebetalarna själva skjutit till. Befolkningen har därmed rätt att ställa krav på hälso- och sjukvården, t.ex. så att ingen skall på grund av ekonomiska skäl tvingas avstå från behövlig vård. Vidare måste och var en kunna fordra att den vård, meddelas, skall god kvalitet som vara av och lämnas på sådant sätt och i sådana former, att patienterna känner trygghet och säkerhet i sin vårdsituation. Man skall dock märka att den enskilde patientens rätt i förevarande hänseende inte är obegränsad. Patienten kan i och för sig alltid välja att avstå från en erbjuden behandling. Däremot är det inte möjligt att låta patienten själv bestämma innehållet och omfattningen av vården, speciellt inte i den mån hans önskemål sträcker sig utöver de behandlingsmetoder vederbörande sjukvårdshuvudman kan erbjuda. Sådana avgöranden måste alltid ankomma på sjukvårdshuvudmannen och den har det medicinska som ansvaret för vården; jfr prop. 19818297 Hälso- och sjukvårdslag, m.m., sid. 118.

4.2 Bestämmelser,

åligganden för vårdgivare,

vårdverksamhetens

om inriktning m.m.

Bestämmelser om att hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård finns i 2 § hälso- och sjukvårdslagen a 1982763 HSL. I detta lagrum också vad skall förstås - anges som med en god vård. Sålunda nämns i paragrafen bl.a., att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov trygghet i vården av och behandlingen. Vidare kan här noteras kravet på att vården skall vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande

68 Allmänt om skyldigheter för vårdgivare och vårdpersonal SOU 199163

och integritet. För tandvårdens vidkommande finns motsvarande bestämmelser i 3 § tandvårdslagen 1985 125. För säkerhets skull skall här påpekas att de i HSL och tandvårdslagen införda kraven på god vård gäller såväl den i det allmännas regi som den enskilt bedrivna vårdverksamheten. Gränsen för dessa lagars tilllämpningsområde är emellertid dragen så att däri endast innefattas den av samhället genom lagstiftning reglerade hälso- och sjukvården. Genom lagen 1960409 om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och

sjukvårdens område den s.k. kvacksalverilagen regleras yrkesmässigt

bedriven altemativmedicinsk verksamhet. Denna lag är inte tillämplig på dem som i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område är ställda under socialstyrelsens tillsyn, dvs. hälso- och sjukvårdspersonalen. I kvacksalverilagen finns inga kvalitetskrav angivna annat än så tillvida, att en person som bryter mot vissa bestämmelser i lagen t.ex. förbudet att behandla barn som inte fyllt åtta år kan ställas inför allmän domstol och av denna fällas för att ha gjort sig skyldig till hälsofarligt kvacksalveri. Det skall tilläggas att alternativmedicinkommittén i sitt huvudbetänkande SOU 198960 framlagt förslag som har remissbehandlats och är under fortsatt beredning. Ytterligare en distinktion skall här göras. I HSL liksom i tandvårds- lagen finns föreskrifter om skyldighet för varje landstingskommun och kommun utanför landsting att erbjuda i första hand befolkningen - inom den egna kommunen den hälso- och sjukvård, resp. tandvård som

den enskilda individen har behov av se 3 § HSL resp. 5 § tandvårdsla-

gen. Till följd äldrevårdsreformen den s.k. ÄDEL har riksdagen av beslutat om vissa betydelsefulla ändringar bl.a. i HSL. Fr.o.m. den l januari 1992 införs i lagen bestämmelser om sjukvårdsskyldighet också för primärkommunema m.m. Denna skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård riktar sig till dem som bor i en sådan boendeform som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen. Det är härvid i huvudsak fråga om hälso- och sjukvård som meddelas på sådana landstingskommunala sjukhem och andra vårdinrättningar, som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som jämlikt lagen 1990 1402 i ämnet övertagits av primärkommun. Vidare är varje primärkommun skyldig att erbjuda en god hälso- och sjukvård i samband med sådan dagverksamhet som avses i 10 § socialtjänstlagen. Efter överenskommelse med vederbörande landstingskommun får en primärkommun, sedan regeringen lämnat sitt medgivande därtill, erbjuda dem som vistas i primärkommunen hälso- och sjukvård i hemmet jfr 3 § och 18 § HSL i deras lydelse enligt lag 19901465. Tillsynsutredningen vill i detta sammanhang också erinra om den pågående försöksverksamheten med primärvård, som bedrivs av vissa primärkommuner; Jfr lagen 19851089 med bestämmelser härom. De bestämmelser varom nu talats avser själva vårdverksamheten och riktar sig primärt till vårdgivama. För de landstingskommunala och motsvarande sjukvårdshuvudmännen finns fler föreskrifter i HSL 4-16 §§ och 5-15 §§ tandvårdslagen gällande t.ex. tillgodoseende av

SOU 199163 Allmänt om skyldigheter för vårdgivare och vårdpersonal

personalbehovet och planeringen av verksamheten. Dessa bestämmelser är dock på några undantag när icke detaljreglerade. De innehåller snarast målangivelser att den personal skall finnas som behövs för att meddela god vård, att planeringen skall ske med utgångspunkt i befolkningens vårdbehov och övriga lokala förutsättningar osv. Hur målen skall uppfyllas har lämnats åt vederbörande huvudmän att själva fritt bestämma om. Regler om den primärkommunala hälso- och sjukvården finns huvudsakligen i 17-25 §§ HSL lag 19901465. Med undantag för de enskilda vårdhemmen finns inte några i författning angivna föreskrifter eller ens riktlinjer för hur privata vårdgivares verksamhet skall vara organiserad. Man kan emellertid i detta sammanhang inte bortse från den för alla vårdgivare, som omfattas av de allmämia bestämmelserna i HSL och tandvårdslagen, gällande skyldigheten att bedriva vårdverksamheten så att den uppfyller kraven på en god vård. Denna skyldighet innebär också att krav indirekt ställs på verksamhetens organisation. Den måste tydligen vara uppbyggd så och ha tillgång till de resurser, som erfordras för att en god vård skall kunna meddelas. Kvalitetsintresset stöttas emellertid också av vissa direkta regler. Så t.ex. gäller enligt 6 § lagen 1984542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. behörighetslagen att i princip endast den som innehar legitimation som läkare får utöva läkaryrket. Motsvarande gäller enligt samma lagrum för utövande av tandläkaryrket. Särskilt skall påpekas, att den som saknar legitimation som läkare eller tandläkare inte får bedriva enskild läkar- resp. tandläkarverksamhet s.k. förordnandebehörighet är i dessa fall inte gångbar. - Vad beträffar de enskilda vårdhemmen omfattas de av stadgan l97088 om enskilda vårdhem m.m. I denna finns bestämmelser om hur verksamheten vid sådana hem skall vara ordnad. Som exempel kan nämnas föreskrifterna i 5 § stadgan om att enskilt vårdhem skall ha de lokaler, den utrustning samt den personal, som behövs för att god vård skall kunna meddelas. För fullständighetens skull skall här erinras om att det också finns vissa statliga och ytterligare primärkommunala vårdverksamheter. Som exempel härpå kan nämnas Skolhälsovård och den sjukvård som bedrivs inom kriminalvården. För det organisatoriska och för verksamheten som sådan svarar vederbörande huvudman, i de som exempel givna fallen kriminalvårdsstyrelsen resp. den enskilda primärkommunen.

4.3 Allmänt åligganden för vårdpersonalen

om m.m.

Det som hittills har sagts har avsett skyldigheter, som åvilar vårdgivama som sådana. Vad beträffar den i vården verksamma personalen kan, då det gäller att teckna bakgrunden till tillsynsverksamheten, följande nämnas. Inom hälso- och sjukvården finns en mängd olika verksamheter primärvård, sluten somatisk vård, sluten psykiatrisk vård, för att nu bara nämna några huvudgrenar. En annan indelningsgrund är de medicinska

70 Allmänt skyldigheter för vårdgivare och vårdpersonal SOU 199163 om

specialitetema. Det finns för närvarande ett drygt 40-tal olika sådana specialiteter, var och en med särskilda krav på personalens kompetens. Inom tandvården finns på motsvarande sätt 7 Odontologiska specialiteter. Ser man till hela vårdpersonalen finner att den omfattar ett stort man antal personalgrupper med delvis mycket olika utbildningar och erfarenheter, där varje yrkesgrupp har sitt specialkunnande. Detta förhållande liksom hur de olika kompetensema fördelar sig på och inom de olika verksamhetsgrenama saknar i detta sammanhang större intresse. Viktigt är däremot att konstatera att alla dessa personalgruppers medverkan krävs för att hälso- och sjukvården inklusive tandvården skall kunna - fungera såsom avsett, dvs. så att god vård i enlighet med föreskrifterna i HSL respektive i tandvårdslagen skall kunna meddelas. Med avseende på personalens yrkesutövning finns ett stort antal författningsbestämmelser och ñrhållningsregler. En regel i huvudsom sak sammanfattar läkarens skyldigheter i förhållande till patienten år den i 3 § allmärma läkarinstruktionen 1963341 att varje läkare är skyldig att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd och, såvitt möjligt, den behandling patientens som tillstånd fordrar. Det bör här också framhållas, att arbetsuppgifterna för dem tillhör som samma yrkesgrupp varierar med hänsyn till den enskilda individens ställning i organisationen, dennes samlade yrkeserfarenheter, arten av den Verksamhetsgren inom vilken vederbörande arbetar m.m. Man kan måhända uttrycka förhållandet helt enkelt som så, att varje medlem av varje personalgnipp inom hälso- och sjukvården har på grundval av sin yrkesutbildning, sina yrkeserfarenheter, sin ställning och sitt ansvar i verksamheten, arbetsuppgifter vederbörande är skyldig som att fullgöra efter bästa förmåga. Utförs uppgifterna på tillfredsställande sätt dvs. lege artis kan vederbörande i sin mån sågas ha levt till - - upp den allmänna skyldigheten ñr hälso- och sjukvården att meddela god en vård, dvs. en vård god kvalitet, lämnad med tillgodoseende av av patientens behov trygghet i vården och behandlingen. Det är detta av som ligger i det yrkesansvar, som är individuellt och åvilar varje som medlem av hälso- och sjukvårdspersonalen Var och själv en ansvarar för sitt sätt att fullgöra sina uppgifter, för de råd han i sin yrkesger verksamhet, hur han tolkar och följer de råd han får etc. Det kan med gott fog härför hävdas att vad sagts i och för sig ovan inte är något som principiellt sett utmärker hälso-och sjukvården. Alla verksamheter i samhället har sina mål att uppfylla och sina krav på att personalen fullgör sina arbetsuppgifter på sådant sätt att kvaliteten på arbetsresultatetprodukten blir god. Men specifikt för hålso- och sjukvården är att denna verksamheten i hög grad berör den enskilde individens avnämarens liv och hälsa. Verksamheten med hälso- och sjukvård har befolkningens goda hälsa ett centralt mål jfr 2 § HSL och 2 § som tandvårdslagen.

SOU 199163 71

5 Allmänt

om statlig tillsyn

m.m.

Myndigheternas roll i tillsynsarbetet

Hälso- och sjukvårdens inriktning, omfattning, organisation och utveckling har fått sin lagliga grund av politiska beslut. De grundläggande .

i mer generella besluten fattas av riksdagen och får sitt formella uttryck i

lagstiftningen. Nya lagar utfärdas, gällande lagar ändras eller upphävs, g på grundval av riksdagens bemyndigande beslutar i sin tur regeringen

i om bestämmelser i förordningens form relaterade till lagarna.

i Närmast under regeringen representeras staten ett stort antal av myndigheter, var och en knuten till ett visst departement. Generellt regleras myndigheternas verksamhet genom bl.a. verksförordningen 1987 l 100, som trädde i kraft den 1 januari 1988 men som först i och med utgången av år 1988 helt ersatte allmänna verksstadgan 1965600. Specifikt regleras varje myndighets verksamhet av en för myndigheten av regeringen utfärdad instruktion. Som exempel kan nämnas förordningen 19881236 med instruktion för socialstyrelsen och förordningen 19881240 med instruktion för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. I verksförordningen ñnns bestämmelser bl.a. om hur myndigheterna i sin verksamhet skall förhålla sig i sin regelgivning. I 14 § förordningen stadgas sålunda att myndigheten, innan den beslutar en ñreskrift, noga skall överväga om det är den mest ändamålsenliga åtgärden. Behövliga upplysningar om yttranden skall inhämtas innan föreskrifterna utfärdas. Förskriftema skall vara utformade så att de blir enkla, klara och lätta att överblicka. Enligt 15 § förordningen åligger det varje myndighet att fortlöpande se över sina föreskrifter och pröva om de är lämpligt utformade. När en myndighet skall inhämta uppgifter från enskilda, kommuner och landstingskommuner skall den enligt 17 § sträva efter att begränsa och förenkla uppgiftslämnandet. De statliga myndigheternas roll är flerfaldig. En viktig uppgift för dem är att tolka och föra ut lagstiftarens budskap till de berörda målgrupperna. Detta åliggande fullgör myndigheterna genom att utfärda föreskrifter och allmänna råd i anslutning till lagstiftningen, hålla kurser, konferenser och överläggningar med dem till vilka författningsbestämmelsema vänder sig m.m. På hälso- och sjukvårdens område, är det socialstyrelsen, som är den centrala statliga myndigheten och som sålunda har att fullgöra denna uppgift. På läkemedelsområdet har numera läkemedelsverket motsvarande skyldighet jfr 2 § förordningen [1990434] med instruktion för läkemedelsverket. Myndigheternas rätt att meddela föreskrifter och allmänna råd är inte obegränsad. För att i ett enskilt fall få meddela föreskrifter är myndig-

72 Allmänt statlig tillsyn SOU 199163 om m.m.

heten beroende av att vara bemyndigad därtill för just det aktuella fallet. Sådant bemyndigande ges av regeringen och anknyter till den författning till vilken de tillämnade föreskrifterna är relaterade. För viss myndighet utfärdat bemyndigande kan emellertid även ha en mer generell karaktär. Sålunda gäller för socialstyrelsens del förordningen 1985796 med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. ändrad senast genom förordning 1990556. Enligt denna förordning får socialstyrelsen meddela föreskrifter i vissa ämnen t.ex. till skydd för enskilda i fråga om landstingskommunemas hälso- och sjukvård enligt HSL och skall styrelsen meddela föreskrifter i vissa andra ämnen t.ex. om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen, vilka behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Styrelsen får också enligt förordningen meddela verkstållighetsñreskrifter till vissa författningar t.ex. till patientjoumallagen. För läkemedelsverket gäller i detta hänseende bestämmelserna i förordningen 1990561 med vissa bemyndiganden att meddela föreskrifter. Myndigheternas möjligheter att meddela föreskrifter inskränks vidare genom begränsningsförordningen 1987 1347. Denna gäller också meddelande av allmänna råd. Enligt denna förordning får myndighet inte utan medgivande från regeringen meddela regler, som kan antas leda till icke oväsentligt ökade kostnader för staten, kommuner eller landstingskommuner eller för näringslivet. En förutsättning för att regeringen skall pröva en sådan fråga är, att de till vilka de tillämnade föreskrifterna eller allmänna råden riktar sig t.ex. de landstingskommunala sjukvårdshuvudmännen motsätter sig dem. Vidare kan nämnas, att myndigheterna är skyldiga att så länge en regel gäller, följa dess kostnadsmässiga och andra konsekvenser och se till att dessa konsekvenser begränsas, när de utövar tillsyn eller sprider information eller andra meddelanden. Socialstyrelsen liksom andra statliga myndigheter har också att följa hur statsmaktemas beslut omsätts i den praktiska verkligheten, att bedöma effekterna av lagstiftningsåtgärdema, att med andra ord ta reda på om det avsedda syftet med dessa åtgärder uppnåtts eller ej, om det finns några brister och vari dessa i så fall består etc. Myndigheterna har till sist i detta sammanhang att också återföra erfarenheterna av lagstiftningen dels till dem som har att tillämpa bestämmelsema i sin verksamhet och dels till statsmakterna och i bägge fallen om så befinns påkallat lämna rekommendationer eller förslag - - om hur uppdagade brister och missförhållanden bör kunna rättas till osv. Det gäller naturligtvis för myndigheten att söka definiera de eventuelolägenhetemas orsak och anpassa sina åtgärder härefter.

5.2 Regler den statliga

om tillsynen över hälsooch sjukvården

Statens tillsyn över hålso- och sjukvården i första hand tre engagerar myndigheter socialstyrelsen, läkemedelsverket och rättsmedicinalverket. Också JO och JK har vissa tillsynsuppgifter på hälso- och sjukvårdsområdet. Man bör här också nämna HSAN, kammarrätten i Stockholm och

SOU 199163 Allmänt statlig tillsyn 73 om m.m.

Regeringsrätten, vars avgöranden i disciplin- och delegitimeringsärenden kan få betydelse för hälso- och sjukvårdens bedrivande. Såsom ovan påpekats bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet också inom vissa andra myndigheters ansvarsområden. Så t.ex. står den militära sjukvården under tillsyn av försvarets sjukvårdsstyrelse och hälsooch sjukvården vid kriminalvårdsanstaltema under tillsyn kriminalav vårdsstyrelsen. Det skall dock anmärkas att personalens yrkesutövning i sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet står under socialstyrelsens tillsyn. Bestämmelser om verksamhetstillsyn finns i 18 § HSL. Enligt dessa bestämmelser har socialstyrelsen tillsynen över landstingskommunemas och över de landstingsfria kommunernas hâlso- och sjukvård. Där - stadgas också, att socialstyrelsen vid utövande av denna tillsyn skall följa och stödja verksamheten samt att styrelsen har rått att företa inspektioner. Fr.o.m. den 1 januari 1992 återfinns dessa tillsynsbestämmelser i 27 § HSL, och omfattar då också tillsynen över den primärkommunala hälso- och sjukvårdsverksamheten som faller under HSL ändringslag 19901465. Enligt 16 § tandvårdslagen 1985125 har socialstyrelsen tillsynen över folktandvården. Också enligt detta lagrum skall styrelsen följa och stödja verksamheten och har rätt att företa inspektioner. Enligt 3 § ñrsta stycket stadgan l97088 om enskilda vårdhem m.m. har socialstyrelsen högsta tillsynen över sådana vårdhem. Jämlikt 3 § andra stycket stadgan utövar länsstyrelserna inom länet tillsynen över de enskilda vårdhemmen. Tillsynen över personalen regleras i tillsynslagen. Enligt 2 § lagen står hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen under tillsyn av socialstyrelsen. Tillsynslagen innehåller i övrigt bl.a. bestämmelser med allmänna åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen, regler disciplinansvar, om och om återkallelse och återfående legitimation och yrkesbeav annan hörighet och om ordningen för handläggningen av ansvars- och behörighetsärenden i HSAN. Bestämmelser om Socialstyrelsens uppgifter finns nämnts i förordsom ningen 19881236 med instruktion för socialstyrelsen. Socialstyrelsen har fram till den 1 januari 1990 varit lokaliserad till Stockholm och Uppsala. Från och med sistnämnda dag håller styrelsen på att bygga upp en regional tillsynsorganisation avseende hälso- och sjukvården. Denna kommer fullt utbyggd att omfatta 5 tillsynsenheter med stationeringsort

i Malmö, Jönköping, Örebro, Stockholm och i Umeå.

HSANs uppgifter regleras som nämnts förordningen genom 19881240 med instruktion för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Naturligtvis är bestämmelserna i tillsynslagen också av central betydelse för nämndens verksamhet. Enligt instruktionen för läkemedelsverket 1990443 är verket central förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn läkemedel och vissa av andra produkter som med hänsyn till sina egenskaper eller användning står läkemedel nära. I instruktionen nämns vidare bl.a. att läkemedelsverket skall svara för stöd till socialstyrelsens tillsynsverksamhet och

74 Allmänt om statlig tillsyn SOU 199163 m.m.

styrelsens beredskapsplanering på läkemedelsområdet. JO och JK har rått enligt 6 § förordningen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän resp. 6 § lagen 19751339 justitieom kanslerns tillsyn att hos HSAN anhängiggöra disciplinärenden för prövning av disciplinansvaret enligt reglerna i tillsynslagen. JO och JK har också rått att hos ansvarsnämnden väcka frågor om delegitimering, dock endast med avseende på sådana fall som är hânförliga till 15 § Ersta stycket 1 p. tillsynslagen oskicklighets-olämp1ighetsgrunden. De har också rätt att göra anmälan om behörighetsinskränkning i fråga om rätten att förskriva narkotika och teknisk sprit.

SOU 199163

6 Tillsynssystem i andra

länder

6.1 Inom EG

Enligt kommittédirektiv 198843 skall kommittéer och särskilda utredare beakta EG-aspekter i utredningsarbetet. Till år 1992 planeras EG ha utvecklat en gemensam marknad med fullständig eller så gott fullsom ständig rörlighet över gränserna för tjänster, människor och kavaror, pital. En förutsättning härför är att regelsystemet inom de olika handlingsområdena harmoniseras. Ett sådant område är hälso- och sjukvården. När det gäller hälso- och sjukvård kan man dock inte räkna med att någon sådan hannonisering är genomförd till år 1992. Detta beror på att olikheterna i hälso- och sjukvårdens organisation länderna emellan är betydande och att EG ännu inte prioriterat satsning på harmonisering av vårdpolitiken. Det är uppenbart att hälso- och sjukvårdspolicyn fortfarande under lång tid kommer att i huvudsak nationell vara en angelägenhet. Det bör dock observeras att Europaregionen av WHO redan âr 1980 fastslog den s.k. Hälsa-för-alla-år-2000-strategin. År 1984 38 antogs konkreta mål för denna strategi. Denna omfattar inte bara EG-ländema utan gäller hela den europeiska WHO-regionen dit även Sverige är ansluten. Av betydelse för den nämnda harmoniseringsprocessen är EGs arbete med direktiv för kvalitetsäkring när det gäller hälso- och sjukvård inom gemenskapen. Man har sålunda ställt upp vissa minimikrav för den som vill arbeta professionellt inom den statligt kontrollerade hälso- och sjukvården. Sådana direktiv har utarbetats för läkare, såväl för allmänläkare general practioners som för andra specialister, samt för tandläkare, barnmorskor och farmaceuter. Arbete pågår med att ytterligare utvidga direktiven till att omfatta medicinsk verksamhet typ annan av fysioterapi. Avsikten är att göra det möjligt för alla tillhör dessa som yrkesgrupper att arbeta inom hela EG-området. För kvalitetsäkring bedöms det också som viktigt att den, är verksom sam i en medlemsstat underordnar sig de nationella legala regler som gäller i just den medlemsstaten. Ett viktigt medel för att övervaka kvaliteten av den professionella hälso- och sjukvården är samhällets tillsyn och disciplinära åtgärder. Det finns nu en strävan att lagreglera tillsynsverksamheten så den att omfattar inte bara läkare utan alla arbetar med behandling och vård som av patienter. Av stor betydelse för kvalitetssäkringen är också att vårdverksamheten bedrivs efter fastställda behandlingsprinciper och andra handlingsregler.

76 Tillsynssystem i andra länder SOU 199163

Oftast utarbetas sådana principer och regler bäst av den egna professionen. Andra kvalitetsprinciper, som sådana som tillförsäkrar befolkningen tillgång till vård, kan också lämpligen regleras av professionen själv eller som i en del länder genom nationell lagstiftning. Det finns också i flera medlemsländer en strävan att i lag reglera patientens rätt till information och krav på samtycke från patienten innan en medicinsk åtgärd genomförs. Europadomstolen European Court of Justice understöder disciplinära åtgärder för att garantera att vissa professionella regler upprätthålls. Om någon bryter mot fastställda regler för professionellt behandlande och exempelvis indragning av auktorisation eller annan behörighet kan bli aktuell krävs en independent public procedure i enlighet med European Convention on Human Rights and Fundamental Freedoms of 1950. Detta är dock inte genomfört i alla EG-statema. Europaparlamentet har emellertid uttalat att disciplinära åtgärder, som utövas den egna professionen, inte får gå längre än till varning eller av ogillande censur. Strängare åtgärder som temporär eller definitiv indragning av behörighet suspension måste ske genom en oberoende domstol. För att försäkra sig om ett objektivt förfarande i dessa ärenden har Europaparlamentet uttalat att de som anmäler och utreder ñrsummelser måste vara andra än de som prövar och slutligt avgör ärendena. När det gäller tillsyn och disciplinära åtgärder är det svenska systemet, gäller nu och även med de förändringar som tillsynsutredningen som föreslår, väl i harmoni med strävanden inom den europeiska gemenskapen. Man torde kurma säga att Sverige i många avseenden kommit längre i denna fråga än flertalet medlemsstater i EG. Det finns också ett internationellt intresse för det svenska systemet vilket bl.a. framgår av att HSAN årligen får ta emot ett stort antal studiebesök från utlandet.

6.2 Danmark

Sundhedsstyrelsen har tillsyn över hälso- och sjukvårdsverksamhet, som utföres av personer inom sundhetsvaesendet och chefer för sjuk- eller vårdhem plejehjem som inte har fast läkare anställd. Patientklagomål Sundhedsvaesendets Patientklagenaevn, som är ett oberoende organ utanför den administrativa hierarkin, inrättades genom lagstiftning år 1987. Enligt denna lag kan patient eller patients ombud klaga om han anser sig vara felbehandlad. Däremot kan man i detta forum inte klaga över t.ex. olämpligt uppträdande, dålig service eller felaktig debitering och liknande. Sådana klagomål bör ske hos vederbörande sjukhusägare och när det gäller annan personal inkl. privatpraktiserande läkare, hos vederbörande social- och sundhedsudvalg i amtskommunen. Klagan i Sundhedsvaesendets Patientklagenaevn kan endast riktas mot enskild person tillhörande någon av de personalgrupper, som deñnierats i en särskild kungörelse bekendtgörelse. Dels gäller det sådana med auktorisation och viss utbildning nämligen läkare, tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor, ergo- och fysioterapeuter, dels personalgrupp-

SOU 199163 Tillsynssystem i andra länder

er utan auktorisation, men som deltager i direkt behandling eller vård av patienter inom sundhedsvaesendet nämligen tandsköterskor, vårdare, sjukvårdsbitrâden, plejehjemsassistenter, radiografer, apotekare, provisorer och assistenter och medhjälpare på apotek samt vissa kiropraktorer. Läkare, anställda för administrativa uppgifter, år undantagna från tillsyn i Patientklagenaevnet. Som exempel nämns läkare som gör bedömning av ansökan om invalidpensjon och annat i amtskommunema. Samma gäller embedslaeger som under Sundhedsstyrelsen arbetar i de enskilda amtskommunala områdena. Preskriptionstiden för klagomål är två år. Sundhedsstyrelsen kan också på eget initiativ anföra klagomål mot person inom sundhedsväsendet. Nämnden skall för att vara beslutsför bestå av en ordförande med domarkompetens, 2 lekmannarepresentanter och 2 professionella representanter. Ärenden förberedes Sundhedsstyrelsen, yttrar sig i av som saken och föreslår eventuell sanktion. Nämnden kan besluta enligt följande lnämnden Finner ingen anledning till kritik mot den anmälde, 2nåmnden ger uttryck för mer eller mindre stark kritik i form av beklagelse, misbilligelse eller lignende, 3nämnden finner att patienten bör få tillgång till sin sjukjoumal, 4nämnden anmäler saken till åklagarmyndighet för eventuellt åtal, 5nämnden avvisar ärendet utan bedömning ex. på grund av preskription. Nämndens avgörande kan inte överklagas eller föras till annan administrativ myndighet. Patienten har dock alltid möjlighet att gå till domstol. Nämndens beslut meddelas den klagande och den anmälde. Dessutom skickas kopia av beslutet till Sundhedsstyrelsen och till arbetsgivare och till berörda personer inom sundhedsvaesendet och efter omständigheterna till personer med berättigat intresse av saken. Nämnden kan inte besluta om återkallelse av auktorisation. Däremot kan nämnden uppmärksamma Sundhedsstyrelsen på förhållanden, som kan motivera sådan återkallelse. Sundhedsstyrelsen skall då ta upp denna fråga.

Återkallelse auktorisation

av Återkallelse auktorisation kan ske vederbörande kan utgöra av om en fara för andra människor på grund av grov oskicklighet vid utövning av sitt yrke, kroppslig eller psykisk sjukdom eller missbruk av berusningsmedel eller liknande. I dessa fall utreds ärendet först i Sundhedsstyrelsen, som också skall höra rättsläkarrådet. Detta råd består av läkare från olika specialiteter. Då så erfordras kan särskild expertis tillkallas. Yrkande om återkallelse inlämnas till inrikesministeriet, dock först efter att vederbörande har svarat på om han önskar beslut av domstol eller om ärendet kan avgöras av inrikesrninistern. Sundhedsstyrelsen kan interimistiskt besluta om indragning av auktorisation om det år fråga om överhängande fara. Detta beslut skall omgående meddelas inrikesminisstadfäster eller upphäver beslutet. tern som

78 Iillsynssystem i andra länder SOU 199163

Inrikesministem kan ålägga den anklagade att underkasta sig läkarundersökning till hjälp för bedömning auktorisationen skall dras in om eller inte. Om vederbörande avvisar läkarundersökning skall frågan föreläggas domstol, som avgör frågan ett beslut. Om inte domgenom stolsbeslutet åtlydes drar inrikesministem in legitimationen och det om föreligger rättssak i auktorisationsfrågan bortfaller denna. Inrikesministem kan efter ansökan meddela auktorisation till den ny som fått den indragen om skälet för indragningen har bortfallit. Ett avslag från inrikesministem kan anhängiggöras i domstol tidigast år ett efter indragningen av auktorisationen.

6.3 Finland

Tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonal utövas social- och av hälsostyrelsen och länsstyrelserna. De sistnämnda är i dessa ärenden underställda social- och hälsostyrelsen. Det finns särskilda lagar, som var för sig reglerar utövandet av läkaryrket, tandläkaryrket, provisorsoch farmaceutyrket, optikeryrket, tandteknikeryrket och massöryrket. För utövande av dessa yrken krävs behörighet eller legitimation för resp. yrke utfärdad social- och hälsostyrelsen. Dessutom finns lag av en om utövande av sjukvårdsyrke. I denna lag ñnns bestämmelser villom kor för behörighet att utöva yrke för sjuksköterska, barnmorska, sjukgymnast, konditionskötare, primärskötare, hälsovårdare, ergoterapeut, tandhygienist, tandskötare, laboratorieskötare, röntgenskötare bamskötare, mentalvårdare, fotvårdare och medikalvaktmåstare-ambulansförare. När dessa villkor i det enskilda fallet är uppfyllda införs vederbörande i en matrikel. Endast de som är upptagna i denna matrikel har med vissa undantag rätt att utöva yrket. I förordning om social- och hälsostyrelsen den 25 januari 1991 ñnns bestämmelser bl.a. om vilka frågor skall behandlas social- och som av hälsostyrelsen i särskilda sammanträden. Särskilda sammanträden för yrkesutövningsärenden behandlar och avgör ärenden gäller besom gränsning och förverkande rätt att utöva hälsovårdsyrken, i den mån av det stadgas ankomma på social- och hälsostyrelsen att utöva tillsyn över denna rått, ärenden som gäller återfående av denna rätt samt disciplinära ärenden. Läkare kan få sin behörighet tillsvidare återkallad eller begränsad om han på grund av ålder eller sjukdom eller orsak sin av annan genom verksamhet ådagalagt att han helt eller delvis blivit oförmögen att utöva yrket. Social- och hälsostyrelsen kan vid behov förordna läkarunom dersökning för att utreda saken. I avvaktan på resultatet denna kan av social- och hälsostyrelsen förbjuda läkaren att utöva yrket. Om vederbörande vägrar läkarundersökning eller annan utredning, behövs, som skall polisen ge behövlig handräckning. Social- och hälsostyrelsen och länsstyrelsen kan vid behov bestämma att mottagnings-, undersöknings- och vårdlokalitetema samt patientkartoteket hos den som utövar läkaryrket skall granskas. Endast en legitimerad läkare kan förordnas att utföra granskningen.

SOU 199163 Tillsynssystem i andra länder 79

Om läkare blivit dömd till frihetsstraff, för brott som begåtts vid utövande av tjänsten kan social- och hälsostyrelsen förklara honom förlustig behörigheten för viss tid eller vid synnerligen försvårande omständigheter, för alltid. Social- och hälsostyrelsen kan dra in behörigheten interimistiskt redan innan domen vunnit laga kraft. Om en läkare handlar felaktigt eller om han fullgjort eller ämnar fullgöra sådana yrkesuppgifter, för vilka hans utbildning eller erfarenhet bör anses otillräcklig, kan social- och hälsostyrelsen begränsa befogenheterna att fullgöra sådana uppgifter tills orsaken till begränsningen eller förbudet har upphört. Läkare är också skyldig att på ñrordnande av social- och hälsostyrelsen delta i fortbildning. Gör han det inte kan social- och hälsostyrelsen förbjuda honom att utöva läkaryrket eller begränsa hans behörighet. Om en läkare missbrukar sin rätt att ordinera i alkohol eller narkotika kan denna rätt inskränkas eller helt dras in. i Vid handläggning behörighetsärenden kan social- och hälsostyrelsen av temporärt dra in behörigheten att utöva eller inskränka denna. Om läkare gör sig skyldig till fel eller försummelse eller uppför sig olämpligt, utan att detta föranleder åtal vid domstol, kan social- och hälsostyrelsen straffa honom med muntlig eller skriftlig varning eller med böter. De ovan nämnda bestämmelserna gäller också för tandläkare. För återkallande eller inskränkning av behörighet hos övrig medicinalpersonal gäller i tillämpliga delar samma regler för läkare och som tandläkare. Dock stadgas inga disciplinära åtgärder för denna personal med undantag av provisorer och farmaceuter social- och hälsostysom relsen kan straffa med skriftlig varning.

6.4 Norge

Helsedirektoratet har den överordnade tillsynen över hälso- och sjukvården helsetjensten i landet. Som helsedirektoratets förlängde ute i arm distriktene fungerar i vartdera av landets 19 fylker fylkeslälcare. I en Oslo har en stadsfysikus motsvarande funktion. Enligt tillsynslagen skall tillsynen dels vara statlig tillsyn och dels egentillsyn. Egentillsynen innebär att den som utövar hälso- och sjukvård också för att ansvarar det finns en systematisk kontroll över att verksamheten följer accepterade professionella principer och krav fastställts i lag, föreskrifter som eller riktlinjer. Fylkesläkama har den primära tillsynen över att sådana lokala system utarbetas, systemen skall utformas lokalt och kan men sägas vara en sorts kvalitetsäkring. Eftersom det funnits brister i denna egenkontroll har helsedirektoratet utarbetat förslag till föreskrifter om egenkontroll. Fylkesläkaren har den primära tillsynen över hälso- och sjukvården i respektive fylke. Klagomål över medicinsk behandling skall framföras till fylkesläkaren och det förutsättes att det fårdigbehandlas där. Om det krävs speciell fackkunskap för bedömningen förs ärendet dock vidare till helsedirektoratet likaså om fylkesläkaren bedömer att ärendet kan leda till någon åtgärd enligt lag. Om klagande inte är nöjd med fylkesläka-

80 Tillsynssystenz i andra länder SOU 199163

rens beslut kan det överprövas av helsedirektoratet. Det finns en speciell lag för vardera av ett antal yrkesgrupper inom helsetjensten. Varje lag handlar om respektive grupps rättigheter och skyldigheter. Sålunda finns speciella lagar om läkare, tandläkare, psykologer, sjuksköterskor, barnmorskor jordmödre, fysioterapeuter och mensendieckgymnaster, protestekniker och slutligen om kiropraktorer. Dessutom finns en speciell lag om helsepersonell, som inte omfattas av annan speciallagstiftning. Socialdepartmentet har dock under utredning förslag till en ny gemensam helseprofesjonslov for alle helseprofesj ons grupper . De nämnda lagarna innehåller regler för autorisasjongodkjenning av hälsopersonal. Begreppet auktorisation gäller läkare och tandläkare medan godkännande gäller övriga. Utgångspunkten för detta är respektive gruppers utbildning, där närmare bestämda vilkor skall vara uppfyllda. Såväl auktorisation som godkännande kan återkallas. I huvudsak gäller samma skäl för återkallelse som i Sverige gäller för indragning av legitimation. För vardera av de yrkesgrupper, som har en speciell lag finns statliga råd inrättade, som bl.a. har att yttra sig vid utredning om indragning av auktorisation godkännande. Vid bedömning av försummelser inom de olika grupperna är det som regel legelovens bestämmelser, som ligger till grund för denna bedömning. Sanktionerna kan variera över ett brett spektrum från en tämligen informell kritik till förlust av auktorisationen alternativt godkännandet. Om det finns anledning till straffrättslig åtgärd kan Helsedirektoratet göra polisanmälan. Sådan anmälan kan också patient. göras av Det kan vara av intresse att speciellt peka på vissa regler för läkare och tandläkare. Auktorisation upphör vid 75 års ålder. Licens för fortsatt verksamhet kan efter prövning beviljas 75-årsgränsen gäller också för barnmorskor. Återkallelse beslutas Socialdepartementet efter hörande av av Statens Laegeråd resp. Tarmlaegeråd. Departementet kan ålägga läkare och tandläkare att inställa sig inför respektive råd och också att underkasta sig sakkunnig undersökning. Om vederbörande vägrar kan departementet återkalla auktorisationen så länge som áläggandet inte uppfylles. Beslut kan formellt inte överklagas men kan föras inför domstol enligt Tvistemálsloven. Rätten kan besluta att återkallandet auktorisatioav nen upphävs till slutlig dom avkunnats. Läkare och tandläkare kan få sin rätt att förskriva narkotika upphävd om denna rätt missbrukas. Sådant upphävande kan göras interimistiskt till saken slutligen är avgjord dock icke längre än sex månader. Om läkaren förhalar det slutliga avgörandet kan det interimistiska upphävandet förlängas ytterligare månader. sex Om en läkare fråntagits rätten att förskriva narkotika skall offentligt anställd läkare förskriva det som är nödvändigt för vederbörande läkares verksamhet. Helsedirektören kan ålägga sjukhus och andra institutioner inom hälsoväsendet att rätta till brister i verksamheten om dessa utgör risk för patienterna. Om rättelse inte sker kan helsedirektören stänga institutionen.

SOU 199163

7 Tillsynslagen - syfte och

tillämpningsområde

7.1 Inledning

Det ingår i och ñr sig inte i tillsynsutredningens uppdrag att överväga tillsynslagens fortsatta giltighet, om lagen överhuvudtaget bör finnas kvar eller inte. I utredningsuppdraget ligger däremot att söka precisera gränserna för lagens tillämpningsområde och då snarare i vidgande riktning än tvärtom. Likväl finns här anledning att från principiell synpunkt något diskutera gnmdema för tillsynslagen och dess syfte. Med en sådan diskussion som bas bör det bli lättare att avgöra vilka mekanismer som bör styra frågan om hur lagens tillämpningsområde bör avgränsas.

7.2 Behovet särskild

av en tillsynlag

I svensk lagstiftning framstår tillsynslagen unik. Det ñnns ingen som annan lag eller förordning, som uteslutande avser yrkesansvaret för de yrkesgrupper som är verksamma inom en viss avgränsad civil samhällssektor och reglerar frågan ordningen för hur detta i om ansvar förekommande fall skall avgränsas. Det är därför berättigat att fråga om det finns några relevanta skäl som talar för denna lag och dess fortbestånd. Såvitt tillsynsutredningen kunnat finna fördes i förarbetena till tillsynslagen ingen diskussion, som var direkt inriktad på frågan Behövs eller behövs inte denna lag Detta kan ha berott på att hälso- och sjukvårdslagstiftningen redan vid den tiden innehöll bestämmelser vårdpersoom nalens ansvar och om ordningen för hur detta ansvar skulle utkrävas i det enskilda fallet m m. Man kan säga att instrumenten redan fanns, men de var inte samlade i en författning. Tillsynsutredningen kan här erinra om den tidigare i detta betänkande nämnda lagen 1975 100 med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m.fl. och om kimgörelsen om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende den s.k. medicinalpersonalkungörelsen. Dessa författningar innehöll bl.a. generella ansvarsregler för personalen. I instruktionen 1967606 för socialstyrelsen fanns regler om den disciplinnämndansvarsnämnd, ur vilken dagens hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har utvecklats. Vidare innehöll olika författningar om behörighet år hälso- och sjukvårdspersonal t.ex. lagen 1960408 om behörighet att utöva läkaryr- ket föreskrifter om återkallelse av legitimation Man bör i detta - m.m.

82 Yllsynslagen syjie och tillämpningsområde SOU 199163 -

sammanhang inte underlåta att nämna den alltjämt gällande lagen 1960409 om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens ornråde. Denna lag har betydelse för gränsdragningen mellan den etablerade medicinska verksamheten och andra sjukdomsbehandlande åtgärder, t.ex. homeopati och Zonterapi. Enligt tillsynsutredningens uppfattning ligger det från såväl rationalitets- som rättssäkerhetssynpunkt naturligtvis ett stort värde i att man på grundval av MAKs förslag samlade de viktigaste reglerna om samhällets tillsyn över vårdpersonalen i en enda ñrfattning, tillsynslagen. Denna bedömning förringas inte av det förhållandet att det varken i MAKs huwidbetänkande eller i regeringens proposition 1978792220 förekommer någon diskussion om själva principen att tillskapa en särskild tillsynslag avseende personalen inom hälso- och sjukvården och utan, sålunda, att ange behovet av denna lag.

7.3 Diskussion

Betraktar man samhället i stort, skall man finna att hälso- och sjukvården långt ifrån är den enda verksamhet, inom vilken någon form av tillsyn bedrivs. I snart sagt varje verksamhet inom såväl den offentliga som privata sektorn, i varje fall i sådana av någon betydenhet, förekommer tillsynsaktiviteter. Det är fråga om en kontrollerande funktion, en bevakning av att arbetet inom den särskilda myndigheten, organisationen, företaget etc. bedrivs så att de för verksamheten uppställda målen uppfylls och att- i den mån brister uppdagas erforderliga korrigeran- de åtgärder vidtas. Vad avser de rättsliga förutsättningarna att med disciplinrättsliga åtgärder ingripa mot personal, som i yrkesutövningen begått något fel eller någon försummelse, gäller generellt sett olika regler inom den enskilda, respektive inom den offentliga arbetssektom. Möjligheterna att tillgripa disciplinära åtgärder mot arbetstagare inom den enskilda sektorn är beroende av avtal och reglerna i lagen 1976580 om medbestämmande i arbetslivet MBL. En arbetsgivare är enligt dessa regler skyldig förhandla med den arbetstagarorganisation, till vilken han är bunden genom kollektivavtal, innan han fattar eller verkställer beslut som rör någon medlem av organisationen. För arbetstagarna i den offentliga sektorn gäller lagen 1976600 om offentlig anställning LOA. Denna lag är tillämplig på arbetstagare hos bl.a. staten, kommuner och landstingskommuner. I lagen finns bestämmelser om disciplinansvar. Frågan om disciplinansvar i det enskilda fallet prövas enligt denna lag i allmänhet den myndighet hos vilken av den enskilde är anställd. Det finns dock en särskild statens ansvarsnämnd, som prövar disciplinansvaret då talan gäller i vissa personer högre befattningar såsom de som innehar eller uppehåller tjänst som byråchef eller därmed jämställd eller högre tjänst vid statlig myndighet. Regeringen har emellertid möjlighet att bestämma att statens ansvarsnämnd också skall pröva frågor om bl.a. disciplinansvar beträffande den som innehar eller uppehåller viss annan tjänst 15 kap. 4 § LOA.

SOU 199163 Tillsynslagen syfte och tillämpningsområde 83 -

Disciplinpåföljdema enligt LOA är varning och löneavdrag. Helt undantagna från disciplinbestämmelsema i LOA är bl.a. hälso- och sjukvårdspersonalen i vad sådana förseelser i yrkesutövningen avser som är av den beskaffenheten att de skall prövas HSAN. Undantagen från av LOA är emellertid vidare än så. I 1 kap. 5 § lagen stadgas att i fråga om arbetstagare hos kommun, landstingskommun, kommunalförbund, församling eller kyrklig samfállighet gäller 4-7 kap. endast om anställningen är statligt reglerad och prästerlig tjänst. Man kan avser därñr säga, att i fråga hälso- och sjukvårdspersonal i kommunal om eller landstingskommunal tjänst saknar LOA intresse från de synpunkter tillsynsutredningen har att beakta. Däremot kan de ha betydelse i den mån fråga är om sådan personal, som är i statlig tjänst, t.ex. läkare inom rättsläkarväsendet och förtroendeläkare vid de allmänna försäkringskassoma. För hälso- och sjukvårdspersonalens vidkommande innebär detta system, att den som gjort sig skyldig till fel eller försummelse sådan av art, som kan föranleda disciplinpåñljd, har att härför inför svara HSAN, om det kritiserade handlandet ägde i yrkesutövningen i rum hälso- och sjukvårdsverksamheten t.ex. vid utförande av en medicinsk behandlingsåtgärd. Disciplinfrågor rör arbetstagarens handlande i som förhållande till arbetsgivarens föreskrifter rörande arbetet och liknande t.ex. allvarliga svårigheter i samarbetet på arbetsplatsen prövas inom ramen för gällande kollektivavtal. För att göra bilden fullständigare vill tillsynsutredningen erinra om bestämmelserna i 38 § tillsynslagen. Reglerna i paragrafens första stycke ger HSAN möjlighet att avbörda sig vissa ansvarsärenden. Om det är uppenbart att det från allmän synpunkt inte är påkallat att ärendet behandlas i nämnden eller att en sådan behandling inte behövs för att tillvarata patientens rätt, får HSAN överlämna ärendet till vederbörande arbetsgivare för den åtgärd som kan ankomma på denne. Det är alltså fråga om ärenden som är att behandla i arbetsrättslig ordning. Enligt 38 § andra stycket får HSAN till vederbörande landstingskommun för åtgärd överlämna sådana anmälningar till nämnden brukar som betecknas som bemötandeärenden. Det gäller anmälningar med klagomål över brister mellan patient och kommunens hälso- och sjukvårdspersonal eller över andra liknande förhållanden. En förutsättning för att nämnden skall kunna överlämna en sådan anmälan är att det är uppenbart att anmälan inte kan föranleda disciplinansvar enligt tillsynslagens bestämmelser. Sådana ärenden handläggs av de landstingskommunala förtroendenämndema jfr lagen 1980 12 i ämnet. Det skall dock observeras att dessa förtroendenämnder inte har befogenhet att vidta disiplinrättsliga åtgärder gentemot hälso- och sjukvårdspersonalen. Däremot kan de överlämna enskilda ärenden till vederbörande organ hos den landstingskommunala sjukvårdshuvudmannen eller rikta socialstyrelsens uppmärksamhet det enskilda fallet. Vidare kan de till HSAN överlämna uppenbart feladresserade ärenden. Förtroendenämndema äger däremot inte behörighet att själva göra anmälan till HSAN. Det finns emellertid arbetsuppgifter för hälso- och sjukvårdspersona-

84 Tillsynslagen syfte och tillämpningsområde SOU 199163 -

len, som det i praktiken visat sig svårt att inordna i detta mönster. Detta gäller huvudsakligen uppgifter som åligger yrkesutövare inom denna personal men som icke kan uppfattas som vårdåtgärder även om de i och för sig kan ha betydelse för patienten t.ex. inköp av sjukvârdsmateriel. Det förekommer sålunda inte sällan fall, i vilka sakfrågan är sådan att osäkerhet råder om huruvida den skall prövas av HSAN, av arbetsgivaren eller i annan ordning. För klarhetens skull skall följande påpekas. För vissa yrkesutövare kan gälla att de i vissa arbetsituationer omfattas av tillsynslagen medan de i andra fall inte gör det. Exempel härpå är läkaren som dels arbetar som läkare vid ett sjukhus och dels tjänstgör som föredragande i socialstyrelsen. I sistnämnda anställning omfattas läkaren inte av tillsynslagen. I den mån yrkesutövama inte omfattas av denna lag gäller givetvis de ansvarsregler som eljest är tillämpliga arbetsplatsen. Det förhållandet att bestämmelserna om disciplinansvaret för hälsooch sjukvårdspersonalen till den del detta ansvar inte gäller frågor som arbetsgivaren äger pröva och om ordningen för prövningen av detta ansvar förts in i en särskild lag är i och för sig ett uttryck för den utomordentliga vikt statsmakterna lagt vid hälso- och sjukvården och dess betydelse för befolkningens liv och hälsa. Speciell betydelse måste i det sammanhanget fästas vid den omständigheten att de åtgärder som vidtas i det medicinska vård- och behandlingsarbetet och verkningarna av dessa åtgärder är med få undantag oåterkalleliga. Patienten kan - med ett sedvanligt överklagandeförfarande inte eliminera verkningarna av ett begånget misstag i vården. Däremot har samhället genom tillsynslagen goda möjligheter att förebygga att uppdagade fel och försummelser i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesverksamhet upprepas, eftersom felaktighetema utreds och prövas centralt samtidigt som också vilket är ännu viktigare erfarenheterna från denna del av tillsynsarbetet bearbetas centralt och återförs till hälso- och sjukvården. När MAK övervägde frågan om vilka sanktionsmedel som borde stå till buds vid beivrande av fel i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, berörde som nämnts kommittén inte spörsmålet om behovet av en speciell lag i sammanhanget. Däremot diskuterade kommittén om man skulle välja ett system på arbetsrättslig eller offentligråttslig grund. Kommittén stannade av flera skäl inför det sistnämnda alternativet. Tillsynsutredningen finner inte skäl att här redovisa denna diskussion. Däremot vill utredningen återge en del av MAKs synpunkter till stöd för den nuvarande ansvarsregleringen. Kommittén framhöll bl.a. att hälso- och sjukvården, dess utövande och tillsynen över denna verksamhet, alltid har ansetts vara en av samhällets primära uppgifter. Samhällets engagemang inom hälso- och sjukvården och samhällstillsynen syftar till att hålla vården på sådan nivå att den enskilde skyddas mot ohälsa och får god vård när han drabbas av sjukdom, förklarade kommittén. I sina ställningstaganden utgick kommittén från att socialstyrelsen även framdeles skulle ha tillsynen över hälso- och sjukvården och dess personal samt ge föreskrifter och anvisningar om vårdens bedrivande

SOU 199163 Iillsynslagen .syfte och tillämpningsområde -

och att styrelsen genom inspektioner och på annat sätt skulle utöva

kontroll över vården. Denna socialstyrelsens roll har från ansvarigt håll

inte satts i fråga snarare tvärtom. Tillsynsutredningen vill här erinra om

uttalandet i propositionen 198889 130 om socialstyrelsens framtida roll,

uppgifter och inriktning, enligt vilket tillsynen betecknas som kärnan i

socialstyrelsens funktion.

Det gällde för medicinalansvarskommittén att försöka skapa ordning en med ansvarsregler, som å ena sidan skulle kunna bidra till att vidmakt-

hålla och om möjligt förbättra tryggheten och säkerheten och öka

patienternas förtroende för hålso- och sjukvården och som å andra sidan

skulle kunna tillförsäkra personalen största möjliga rättssäkerhet i det

processuella sammanhanget. I sitt huvudbetänkande s. 113 f anförde

MAK ñljande

Den moderna hälso- och sjukvården rymmer en rad frågeställningar och problem sedda ur patientens synpunkt. Den livliga debatten i ämnet vittnar härom, liksom de gång efter annan framkommna önskemålen om reformer för att tillvarata patientens rätt och intressen. Debatten och reformkraven brukar föras tillbaka på i huvudsak följande förhållanden. Det framhålls ofta, och inte utan fog, att dagens tekniskt avancerade sjukvård medför risk för att den personliga omvårdnaden patienten om blir lidande. Vårdresultatet beror inte som förr på insatser av endast en eller ett par läkare och deras nära medhjälpare. Så t.ex. utförs många behandlingar med hälp av komplicerad teknisk utrustning, handvars

havande kräver särs ilda tekniker och andra s ialister som patienten inte kommer i nämiare kontakt med. Patienten ärmer sig ofta utlämnad

åt vårdapparat han inte förstår. Själva särskilt

gukhusmiljön,

en som mil ön i de mycket stora och ofta på avstånd ån hemorten belä a usen, kan vara ägnad att skapa en känsla av främlingskap os

patienten. Genom arbetstidsförkortningar och andra or anisatoriska

har personalomsâttnmgen ökat och därmed heten att

andrin

sv

u rät ålla kontinuerlig rsonlig kontakt mellan personal patient.

oc bilden av dagens sju vårdssituation hör vidare spänningen mellan

vårdefterfrågan och vårdresurser, tvingar huvudmän

spänning

en som och till prioriteringar, vil den enskilde kan ha svårt att

vårdpersonal

a förstå oc att acceptera. Samtidigt som de här antydda problemen vilka har sin rund i den -

allmänna gjort sig gällande, har åde bland

vårdpersonal samhällsutvecklingen och .ramkommit - på och hans

patienter en n syn patienten roll vårdarbetet. Ur medicinsk synpunkt det kommit att framstå i ar som alltmera väsentligt att patienten medverkar aktivt i vården. Inom

den psykiska hålso- och har detta sedan länge beaktats. Och

från arbets ivet och andra områden är sjukvården

patienter som vana att själva ta ansvar och utöva inflytande ser siginte längre endast föremål för som andras omvårdnad. De frågar och ifrågasätter och ställer krav. Oftast

ställs krav som inte är realistiska. Medicinska forskningsresultat stor

ges publicitet de är och färdiga bruk i praktisk

fullgångna

innan att tas i sjukvård. Hos patienten oder de förhoppningar som lätt övergår i besvikelse och misstro.

Mot bakgrunden av det anförda är det angeläget att alla medel tas

tillvara som kan vara ägnade att öka patienternas förtroende för hälso-

och sjukvården och deras förståelse för de villkor under vilka den

arbetar. Till dessa medel hör ansvarsreglema. Att fel och försummelse i vården kan och beivras innebär inskärpande atienten

påtalas

ett av att

skall behan las omsorgsfullt och korrekt. Ansvarsreglema ler emel-

lertid också den funktionen att de möjliggör sakkunnig ömning en av vad som är rätt och fel i vårdarbetet. Patientens rättigheter är inte reglerade i vår lagstiftning.

generellt

De hämtar till en del sitt innehåll rån den praxis som vuxit fram i ansvarsärenden. För hävdandet av patientens rättsäkerhet och integritet spelar ansvarssystemet viktig en

86 Tillsynslagerz syfte och tillämpningsområde SOU 199163 -

roll. Dessa uttalanden ger tydligt vid handen att MAK ville betona att patienterna är de som befinner sig i focus för hälso- och sjukvårdsverksamheten. Tillsynslagen skulle kunna ses som ett av uttrycken för samhällets strävan att stimulera patienterna till att mer aktivt påverka den egna vårdsituationen men också som ett medel för dem att ett bättre sätt än tidigare kunna tillvarata sina intressen i disciplinprocesser, i vilka vårdpersonal är involverad. MAK underströk emellertid som sagt att frågan om utformningen av tillsynsreglema också måste betraktas ur vårdpersonalens synvinkel. I sin allmänna motivering framhöll kommittén, att om vårdpersonalen alltför mycket binds av övervaknings- och ansvarsregler, kan detta verka hämmande på initiativtagandet och arbetsglädjen. Risk för att bli anmäld och ställd till ansvar eller på annat sätt få sina göranden och låtanden granskade av andra kan medföra överdrifter i vården till förfång för andra vårdbehövande, påpekade MAK, som fortsatte Personalens rättssäkerhetsfrågor måste också beaktas. Det ligger i sjukvårdsarbetets natur att arbetet lätt ger upphov till klagomål och misstänkliggöranden. Vårdåtgärder, som kan ha livsavgörande betydelse, måste många gånger vidtas snabbt och under medvetet risktagande, stundom med otillräckliga resurser. Det måste finnas ett visst utrymme för ursäktliga förbiseenden och misstag. Personalen behöver skydd mot obefogade och grundlösa anklagelser. I proposition 197879220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. uttalade föredragande statsrådet sitt stöd för kommitténs överväganden och förslag i denna fråga och noterade att så gott som samtliga remissinstanser var positiva till förslaget. Statsrådet betonade i sammanhanget att hälso- och sjukvården är en del av samhällsapparaten som är särskilt ingripande i den enskilda människans tillvaro, hennes liv och hälsa. Detta motiverar att patienten ges en aktiv roll i det disciplinära förfarandet. För att detta skall kunna ske måste förfarandet vara offentligt reglerat. Det är vidare viktigt för patienterna och personalen att disciplinärendena blir enhetligt bedömda För egen del finner tillsynsutredningen, att den utveckling inom hälsooch sjukvården som skett efter det tillsynslagen trädde i kraft intet sätt talar mot de argument som framlades som underlag för den rådande ordningen. Snarast har stödet för argumenteringen vunnit i styrka bl.a. därför att patientens ställning i vårdsammanhangen på nytt betonades genom bestämmelserna i framför allt 1982 års hälso- och sjukvårdslag om att vården och behandlingen så långt som möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten och att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. En annan omständighet är senare tiders tekniska utveckling inom hälso- och sjukvården framför allt när det gäller diagnostik och terapi. Det är numera möjligt att med användning av mycket avancerad och sofistikerad utrustning och metodik med framgång behandla sjukdomar och skador som bara för några decennier sedan framstod som obotliga. Det skall också påpekas att det med tiden tillkommit nya personalkategorier med

SOU 199163 Tillsynslagen syfte och tillämpningsområde -

egna speciella uppgifter och särskilt kurmande. Det förhållandet att man valde att reglera förfarandet i ansvarsfrågoma i en särskild lag måste ses som ett uttryck för den stora vikt som man från statsmaktemas sida fäster vid hälso- och sjukvården och dess betydelse för alla som bor i detta land och för intresset av att så långt det âr möjligt höja tryggheten och säkerheten för patienterna i vården. Enligt tillsynsutredningen måste det med hänsyn till hälso- och sjukvårdsverksamheten i stort och kanske framför allt med tanke på rättssäkerheten för såväl hälso- och sjukvårdspersonalen som patienterna i sammanhanget, vara av största betydelse, att inget kan ske i denna rättsliga reglering utan medverkan av riksdagen. Ett synnerligen viktigt skäl för att vi har en särskild tillsynslag och bör behålla den är det faktum att patienterna många gånger i sjukvårdssituationen befinner sig i underläge i förhållande till hälso- och sjukvårdspersonalen. Trots föreskrifterna i HSL om patientens rätt till självbestämmande och medverkan i vården, är det med ytterst få undantag personalen som besitter det erforderliga kunnandet i sammanhanget. I praktiken är det vederbörande personal som avgör hur behandlingen patientens av åkomma skall bedrivas. Tillsynslagen är därför ett viktig instrument för samhället bl.a. för att upprätthålla den föreskrivna balansen i förhållandet patienter-hälso- och sjukvårdspersonal.

7.4 Tillsynslagens syfte

I tillsynslagen ñnns föreskrifter bl.a. om hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna åligganden i vårdverksamheten och om förutsättningarna och ordningen för prövningen i HSAN av frågor rörande disciplinansvaret och yrkesbehörigheten i det enskilda fallet. På så sätt utgör tillsynslagen ett av de medel som står till samhällets förfogande för dess tillsyn över hälso- och sjukvården. Såsom ett led i denna tillsyn kan lagens yttersta syfte sägas vara att, i vad ankommer på hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, befrämja vårdverksamhetens bedrivande i enlighet med ñr denna gällande bestämmelser i lagar och förordningar och andra med stöd härav utfärdade ñreskrifter för verksamheten. Detta är, naturligt nog, samma huvudargument, som tillsynsutredningen funnit ligga i behovet av tillsynslagen. Såsom utredningen visat i det föregående är detta ingenting nytt som tillkom i och med denna lag. Vårdpersonalen har sedan flera hundra år tillbaka i tiden i sin yrkesutövning stått under statens tillsyn för patienternas skull. Nya tillsynsregler utformades visserligen efter hand men de hade inte samma dimension och systematik tillsynslagen kom få. Ändå ändrades sålunda inte grunden för som att tillsynen med lagens tillkomst och inte heller dess ändamål. Detta framgår av förarbetena till lagen. Viktigt är att man i dessa underströk att tillsynslagens bestämmelser skulle vara tillämpliga på hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning i den individinrikzade vården av patienter. Se specialmotiveringen till l § lagen, prop. 197879220, s. 38 ff. Relaterat till detta uttalande i propositionen faller handlandet utanför det sålunda bestämda tillämpningsområdet inte under lagen.

88 Tillsynslagen syfte och tillämpningsområde SOU 199163 -

Åtskilliga exempel härpå finns.

Ett fall gällde en legitimerad psykolog, anställd vid en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik, som vid sidan av sin tjänst där i ett mål om umgängesrätt analyserat vissa handlingar och på grundval härav avgivit ett utlåtande i målet på begäran av en av parterna. Regeringsrätten konstaterade i sitt beslut 1986-11-28 1986, referat 177, att psykologens

handlande i detta sammanhang inte innefattade vård av patienter och

därför inte föll under sådan yrkesutövning, som omfattas av socialstyrelsens tillsyn enligt 2 § tillsynslagen. För den skull hade det inte ankommit på HSAN att pröva ärendet. Ett annat fall, som HSAN nyligen beslutade att inte ta till prövupp ning, gällde en anmälan mot en smittskyddsläkare, enligt patienten som på ett kränkande sätt lämnat ut uppgifter rörande denne till pressen. HSAN fann att läkarens befattning med patientens ärende inte kunde anses innebära sådan patientvård i tillsynslagen. Det ankom som avses därför inte på HSAN att pröva ärendet i sak. Ytterligare argument för det i inledningen till detta avsnitt angivna syftet med tillsynslagen kan hämtas från propositionen om tillsynlagen, närmare bestämt i specialmotiveringen till 2 § lagen, i vilken det stadgas att hälso och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen står under tillsyn av socialstyrelsen. I motiveringen klargörs att med yrkesutövning avses i detta fall den verksamhet som någon utövar eller medverkar i som hälso- och sjukvårdspersonal. Såsom tillsynsutredningen uppfattar saken kan med denna verksamhet här knappast förstås annat än den individinriktade patientvården. Det finns emellertid en annan uppfattning, enligt vilken tillsynslagens syfte är vidare än så. Enligt denna skulle all yrkesverksamhet, de som som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen i denna sin egenskap bedriver, falla under tillsynslagen. Denna ståndpunkt utgår från bestämmelsema i 12 § tillsynslagen. Utredningen menar dock att även enligt denna uppfattning måste det väsentligaste vara omsorgen om hålso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården. I en diskussion om tillsynslagens syfte måste detta förhållande anses vara det viktigaste. Tillsynsutredningen har sålunda i sitt arbete kommit till uppfattningen att tillsynslagen fyller sitt syfte att befrämja kvalitet, trygghet och säkerhet i patientvården, i den mån detta är beroende av vårdpersonalens handlande i sin yrkesverksamhet. Betydelsen av denna grundläggande samstämmighet är emellertid endast relativ, därför att uppfattningama om när lagens bestämmelser skall tillämpas går i sår i vissa fall. Utgår man från bestämmelserna i 1 § tillsynslagen och specialmotiveringen till dessa bestämmelser, omfattar tillsynslagen enbart vårdpersonalens yrkesutövning i den individrelaterade patientvården. Hur vitt detta begrepp är förefaller emellertid osäkert. Tveksamhet råder sålunda t.ex. om uppgifter av administrativ art har betydelse är patientersom nas vård faller under tillsynslagen exempelvis fördelningen arbetsav uppgifter genom delegering och fastställandet olika rutiner i behandav

SOU 199163 Illlsynslagen syfte och tillämpningsområde 89 -

lingsarbetet. Å andra sidan motivuttalandena ger klart vid handen, att även handlande som synbarligen inte alls har med vården den enskilav da patienten att göra, omfattas av tillsynslagen, därför att handlandet faller inom ramen för sådana funktioner, krävs för att hälso- och som sjukvården skall kunna fungera t.ex. utförande städning på vårdavav delningama och av olika hantverk snickeri- och målningsarbeten och liknande på sjukhus. Med utgångspunkt i bestämmelserna i 12 § tillsynslagen omfattar lagen allt vad som åligger vårdpersonalen i dess yrkesutövning. Enligt sina direktiv har tillsynsutredningen att bl.a. överväga tillom synslagens tillämpningsområde bör utvidgas. Det är självklart att eventuell vidgning av detta område måste sammanfalla med lagens syfte. Det är också väsentligt att tillâmpningsområdet inte blir så stort att den nödvändiga samlade överblicken över resultatet HSANs arbete går av förlorad. Ansvarsnämndens viktigaste uppgift är att pröva den till om nämnden anmälde har begått något fel och, om så beñnns vara fallet, utmäta det disciplinstraff felet anledning till. Den praxis HSAN ger som utvecklar i sina beslut är stort värde för hälso- och sjukvårdens av kvalitet och tryggheten och säkerheten i vården. Likväl måste den största betydelsen av HSANs verksamhet ligga i förhållandet att anses tillsynsmyndigheten, socialstyrelsen, nämndens beslut tillförs genom erfarenheter från hålso- och sjukvårdsverksamheten, styrelsen sedan som i form av föreskrifter eller allmänna råd eller på annat sätt kan återföra till vården för att rätta till eller förebygga de brister uppdagats. som Kârnpunlaen i tillsynslagen syfte bör därför att befrämja hälsovara och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården, i vad det ankommer på hälso- och sjukvårdspersonalen. Ytterligare ett syfte med tillsynslagen år att tillförsäkra dels patienterna opartisk en prövning, när de sig felaktigt eller orättmåtigt behandlade i våranser den och dels hälso- och sjukvårdspersonalen tillbörlig rättssäkerhet i det processuella förfarandet hos HSAN. Härutöver och för att inte helt binda lagens tillämpning enbart till patientvården, kan lagens man ange syfte vara att befrämja kvaliteten i allt vad åligger hålso- och som sjukvårdspersonalen i hälso- och sjukvården med tonvikt på patienternas trygghet och säkerhet i vården.

SOU 199163

8 Tillsynslagens personkrets

8.1 Inledning

Omfattningen av tillsynslagens tillämpningsområde är i hög grad beroende av hur man dels bestämmer den personkrets, lagen som avser och dels deñnierar de verksamheter, i vilka de tillhör denna som personkrets skall utföra sitt yrke, eller de arbetsuppgifter dessa har att fullgöra, för att lagens bestämmelser skall tillämpliga. I detta kapitel vara diskuterar tillsynsutredningen omfattningen denna personkrets, dvs. av hälso- och sjukvårdspersonalen. Det skall emellertid framhållas att de nyssnämnda faktorerna är så nära förbundna med varandra inte att man kan diskutera personkretsen utan att beröra verksamheten eller arbetsuppgifterna och vice versa.

8.2 Nuvarande förhållanden

I 1964 års medicinalpersonalkungörelse den aktuella personkretangavs sen genom uppräkning av de i denna ingående yrkesgruppema. MAK använde i stället tekniken att definiera personkretsen med utgångspunkt i dess anknytning till arbetsplats och verksamhetsområde. En grundläggande tanke var att samhällets tillsyn över personalen inom hälsooch sjukvården inte enbart skulle omfatta den s.k. medicinalpersonalen utan i princip all inom hälso- och sjukvården arbetande personal på som något sätt medverkar i vårdarbetet MAKs huvudbetånkande, 114. s. Reglerna i nuvarande 1 § tillsynslagen, vilka omfattningen genom av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal bestäms, präglas dessa av principer. Enligt denna paragrafs första stycke utgörs hâlso- och sjukvårdspersonalen av

personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd,

2. dem som i annat fall i egenskap legitimerade yrkesutövare av meddelar vård åt patienter eller tillhör personal biträder som legitimerad yrkesutövare,

personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformationsverksamhet som bedrivs Apoteksbolaget AB av samt

92 Tillsynslagens personkrets SOU 199163

4. de andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården, grupper av beträffande vilka regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen bestämt att de skall omfattas av tillsynslagen.

Paragrafens andra stycke innehåller en bestämmelse, enligt vilken man vid tillämpningen av ovarmämnda punkt 2. i paragrafen skall med legitimerad yrkesutövare jämställa den som enligt särskild föreskrift har motsvarande behörighet. Regeringen har i 3 § förordningen 1985796 med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. bestämt att styrelsen skall lämna föreskrifter om vilka andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården än de som anges i 1 § 1-3 tillsynslagen, som skall omfattas av denna lag. Socialstyrelsen har använt detta bemyndigande vid två tillfällen. Sålunda räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen också larmoperatörer och därmed jämställd personal vid SOS Alarmering AB, dock endast vad beträffar vissa patientrelaterade uppgifter SOSFS 19873 och arbetsterapeuter i sådan yrkesutövning, som åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar, skaavser dor, handikapp och andra medicinska besvär SOSFS 198723. Av den i regeringens proposition 1978792220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. införda specialmotiveringen till bestämmelserna i 1 § tillsynslagen framgår att tillsynslagen generellt sett gäller dem som är yrkesverksamma i den individuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i samband med bamsbörd patientvård. För att hänföras till patientvård i lagens mening skall det finnas ett ansvar att ge vård åt en bestämd individ eller en grupp av individer, när behov därav uppkommer individrelaterad patientvård. I enlighet härmed anses enligt lagen exempelvis Skolhälsovård och företagshälsovård vara patientvård. Personalens relation till elever och anställda är ofta inte särskilt individualiserad, men det ingår i dess skyldigheter att meddela vård åt den enskilde individen. Verksamheten är därför enligt propositionen att hänföra till sådan vård som avses i paragrafen och detta i arbetsuppgifter av förebyggande karaktär som t.ex. hälsokontroller och övervakning av skollokalers och arbetsplatsers ändamålsenligt ur hälsosynpunkt. Tillsynsutredningen har inget att erinra mot detta uttalande bortsett från dess sista led. Enligt utredningens mening kan övervakning av skollokalers och arbetsplatsers ändamålsenligt ur hälsosynpunkt inte betraktas som en patientvårdsuppgift. Utförande av sådana uppgifter bör framdeles inte omfattas av tillsynslagen. Som ytterligare exempel på uppgifter som faller under tillsynslagen anges i motiven bl.a. arbetsuppgifter som ankommer på läkarna vid socialtjänstens hem för alkoholmissbrukare och på personalen inom omsorgerna för psykiskt utvecklingsstörda i den mån denna personal är verksam vid en sjukvårdsinrättning eller utför sjukvårdsuppgifter under en legitimerad yrkesutövares överinseende. Av motiven framgår vidare

SOU 199163 Hllsynslagens personkrets 93

att det inte bara är den vårdpersonal som fullgör vårduppgifter direkt i förhållande till patienten, som omfattas av tillsynslagen, utan även de som har att utföra uppgifter, som ingår i vården av patienten men som verkställs indirekt i förhållande till denne, t.ex. laboratoriepersonal på sjukhus och andra som på uppdrag av läkare utför diagnostiska undersökningar av prov från sjuka eller misstänkt sjuka människor. Också andra än de som utför vårduppgifter direkta eller indirekta - ingår som tillsynsutredningen ovan påpekat i hälso- och sjukvårdspersonalen, nämligen i princip alla de vilkas arbetsinsatser krävs för att vården skall fungera och således förutom den egentliga vårdpersonalen administrativ personal, ekonomipersonal, teknisk personal, ambulans- personal mil. prop. l97879220, s. 40. Det framhålls också att lagen är tillämplig inte bara på anställd personal utan även på dem som i annan egenskap arbetar i hälso- och sjukvården, t.ex. uppdragstagare, frivilliga medhjälpare och de som fullgör praktisk vårdyrkesutbildning. Anknytningen till de hälso- och sjukvårdande uppgifterna är avgörande, inte anställningsformen. Lagen är däremot inte tillämplig på personalen inom miljö- och hälsoskyddet, förtroendeläkama vid de allmänna försäkringskassorna m.fl. myndigheter och i princip inte heller på dem är anställda vid statens som förutvarande rättsläkarstationer och statens rättskemiska laboratorium. Lagen omfattar inte heller socialstyrelsens och landstingsförvaltningamas personal. Skälet härtill är att de som tillhör dessa personalgrupper i denna sin egenskap inte utför arbetsuppgifter inom den individrelaterade patientvården. Om de legitimerade däremot vid sidan av sin tjänst meddelar hälso- och sjukvård enskilda omfattas de lagens personer av bestämmelser. Oklarhet har rått om huruvida omhändertagandet av avlidna inom hälso- och sjukvården också faller utanför lagens tillämpningsområde. Denna fråga behandlas längre fram i detta betänkande. Den nu lämnade redogörelsen visar att tillämpningen av tillsynslagens bestämmelser i stor utsträckning är knuten till personalens yrkesutövning inom området individrelaterad patientvård.

8.3 Diskussion

Tillsynsutredningen inleder diskussionen om omfattningen begreppet av hälso- och sjukvårdspersonal genom att närmare granska innebörden av bestämmelserna i l § tillsynslagen.

8.3.1 1 § första stycket, 1 tillsynslagen

p., Personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Av motiven till bestämmelsen framgår att när det här talas personal om vid sjukhus eller andra inrättningar för vård patienter ligger häri ett av krav på att det skall vara fråga om personer som år knutna till ett visst

94 TilLrynslagens personkrets SOU 199163

sjukhus eller viss annnan vårdinrättning. I enlighet med vad ovan anförts hör inte bara den egentliga vårdpersonalen hit utan all personal oavsett form för anknytningen som krävs för att vården vid sjukvårdsinrätt- ningen skall fungera. Såsom exempel på sådan personal, grundsom val av sina faktiska uppgifter inte associerar till vårdpersonal i egentlig mening, nämns i motiven förutom där anställda städpersonal hos städbolag som på entreprenad ombesörjer städningen sjukhuset eller av vårdinrättningen. Hit hör vidare ambulanspersonal utan att som vara anställd vid sjukhuset transporterar patienter till eller från sjukhuset. Att sådan personal anlitas även av andra sjukhus innebär inte att de omfattas av lagen, anförs det vidare i motivuttalandena. I bestämmelsen ligger emellertid också ett krav på en viss varaktighet i det arbete, som utförs vid en sjukvårdsinrättning av någon som inte tillhör dess krets av anställda eller mer permanenta uppdragstagare. Personer som tillfälligt utför t ex reparations- och underhållsarbeten på ett sjukhus omfattas därvid inte av tillsynslagen. Den personal som det här är fråga om skall alltså knuten till ett vara sjukhus eller annan inrättning för vård patienter. Av lagtexten framav går att det allmänna på något sätt skall stå bakom dessa vårdinrättningarna i fråga. I första hand här de landstingskommunala och kommuavses nala sjukhusen och öppenvårdsmottagningama och folktandvårdsklinikerna. Till denna kategori kunde enligt MAK också föras kliniska och tandtekniska laboratorier, som drivs av det allmänna ävensom sjukvårdsavdelningar inom försvaret och kriminalvården. Vad beträffar privata sjukhus och därmed jämförliga vårdinrättningar skiljer tillsynslagen mellan sådana som drivs enskild med bidrag från av det allmänna och sådana som drivs efter särskilt tillstånd. Med sådana enskilda sjukvårdsinrättningar som det krävs ett speciellt tillstånd för att driva avses de privata vårdhem, som enligt den särskilda stadgan l97088 om enskilda vårdhem vårdhemsstadgan drivs m.m. med tillstånd av resp. länsstyrelse. Vad så angår de enskilda vårdinrättningar, som drivs med stöd av det allmänna, hänvisade MAK till bestämmelserna i 1962 års sjukvårdslag, som då gällde. För att enskilda vårdinrättningar skulle omfattas av sjukvårdslagen och sådana föreskrifter som meddelats med stöd av denna lag, fodrades att regeringen med stöd av bestämmelserna i 2 § 2 mom. sjukvårdslagen meddelat ett särskilt förordnande. Ett syfte med passusen som drivs av enskilda med bidrag från det allmänna var att garantera att det allmänna också stod bakom verksamheten vid dessa sjukvårdsinrättningar. Bestämmelsen har förlorat sin aktualitet i och med att de allmänna bestämmelserna i HSL om hälso- och sjukvårdens kvalitet m.m. gäller all hälso- och sjukvård, oavsett om vården bedrivs under allmänt eller enskilt huvudmannaskap. 1985 års tandvårdslag år konstruerad på samma sätt. Vidare skall framhållas att bestämmelser, som utfärdas med stöd av dessa allmänna bestämmelser också gäller för den enskilda hälso- och sjukvården, såvida inte något annat sagts. Dessutom finns alltid den garantin, att socialstyrelsens tillsyn också omfattar enskilda vårdyrkesutövare.

SOU 199163 üllsynslagens personkrets 95

I detta sammanhang vill tillsynsutredningen erinra att genomföranom det av äldrevårdsreformen bl.a. innebär att primärkommunema kommer att överta landstingskommunala sjukhem och införliva dem med socialtjänsten såsom en särskild form av boende inom denna verksamhet. Den hälso- och sjukvård som primärkommunerna härigenom kommer att bedriva omfattas av HSL. I denna lag har genom lagen 1990 1465 bl.a. införts särskilda bestämmelser om den kommunala hälso- och sjukvården. Tillsynsutredningen tar i sina överväganden i slutet detta kapitel av upp frågan om det diskuterade förhållandet bör föranleda några ändringar i nuvarande l § tillsynslagen. För att återvända till frågan om den personal, arbetar vid sjuksom vårdsinrättningama, anser tillsynsutredningen att de i sin yrkessom utövning fullgör direkta eller indirekta uppgifter inom området individinriktad patientvård och åligganden med nära anknytning till detta uppgiftsområde tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utredningen vill här även nämna dem som vid sjukvårdsinrättningarna har att fulllgöra administrativa uppgifter av betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården t.ex. klinikföreståndare och chefsöverläkare. Tillsynsutredningen ifrågasätter däremot den nuvarande ordningen, enligt vilken också sådan personal räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen, som vid sjukvårdsinrättningama inte fullgör vårduppgifter och inte heller fullgör ett arbete har så mycket med vårdens kvalitet och som patienternas säkerhet att göra, även deras arbetsuppgifter är nödvänom diga att fullgöra för att vården skall fimgera. Det kan svårt att vara förstå, att den som är t.ex. hantverkare eller städare vid sjukvårdsinen rättning och som i sin yrkesutövning gjort sig skyldig till fel eller försummelse, skall bedömas härför nämnd, nära av samma som nog uteslutande prövar ärenden avseende den medicinska verksamheten.

8.3.2 l § första stycket, 2 tillsynslagen

p., Enligt denna punkt tillhör den hälso- och sjukvårdspersonalen inte som är yrkesverksam sjukvårdsinrättning i l § första stycket som avses 1 p. men som i egenskap av legitimerad meddelar vård åt patienter samt personal som biträder en sådan yrkesutövare i vården. Detta lagrum gäller sålunda två personalkategorier, dels legitimerade yrkesutövare i patientvården och dels personer som biträder legitimeen rad i dennes vårdverksamhet. Dessa grupper behandlas i det följande var för sig. Dock skall här anmärkas att vad i avsnitt 8.3.1 anförts som om de allmänna förutsättningarna för tillsynslagens tillämplighet också gäller dem som är att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonalen enligt ñrevarande punkt. Vad beträffar de legitimerade vill tillsynsutredningen inledningsvis erinra om att det ñr närvarande finns 11 yrkesgrupper med legitimation. Enligt lagen 1984542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. behörighetslagen gäller detta barnmorskor, 2. glasögonoptiker, logopeder, 4. läkare, 5. psykologer, 6. psykotera-

96 Tillsynslagens personkrets SOU 199163

peuter, 7. sjukgymnaster, sjuksköterskor, 9. tandhygienister och 10. tandläkare. Härtill kommer enligt 5 § behörighetslagen kiropraktorer

med viss utbildning se lag 1989407.

Förevarande punkt gäller legitimerade som är yrkesverksamma annan plats än vid en sjukvårdsinrättning. En förutsättning för att de härvid skall räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen är att yrkesutövningen avser meddelande av vård åt patienter, dvs individinriktad patientvård i den mening som anges i den allmänna delen av specialmotiveringen till l § tillsynslagen. Förevarande punkt omfattar sålunda legitimerade yrkesutövare verksamma huvudsakligen i den privata hälsooch sjukvården och de som biträder dem i vården. Det skall här noteatt enligt de nu gällande bestämmelserna tillhör inte alla legitiras merade med automatik hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta gäller endast de som är yrkesverksamma vid sjukvårdsinrättning enligt 1 § första stycket l p. tillsynslagen eller eljest meddelar vård åt patienter i enlighet med reglerna i förevarande lagrum. Den legitimerade som exempelvis är anställd vid en myndighet och där endast fullgör administrativa arbetsuppgifter t.ex. en specialföredragande läkare i socialstyrel-

sen tillhör i denna egenskap inte hälso- och sjukvårdspersonalen.

När det i 1 § första stycket 2 p. talas om personer som biträder en legitimerad i dennes vårdverksamhet avses härmed enligt motiven till bestämmelsen i första hand dem som den legitimerade själv anställer för vården t.ex. mottagningssköterskor, sekreterare och telefonister. Men även andra personer som faktiskt biträder den legitimerade hör hit, exempelvis vårdare vid ålderdomshem som biträder en legitimerad i den sjukvårdande verksamheten vid hemmet. I detta arbete omfattas vårdaren av tillsynslagen medan han vid utförande av sitt arbete i övrigt inte gör det. Vidare nämns anställda i den dåvarande socialvården som distriktsläkares eller distriktssköterskas anvisning meddelar sjukvård i hemmet. De omfattas däremot inte av tillsynslagen, när de fullgör andra arbetsuppgifter. En bandagearbetare som på läkares direktiv och anvisningar tillverka och utprovar bandage för en viss patient och en tandtekniker som tillverkar proteser o.dyl. åt en tandläkare blir även de att anse som biträden åt läkaren resp. tandläkaren. Hit bör enligt tillsynsutredningen räknas personal utan legitimation som arbetar inom företagshälsovård, studerandevård, kriminalvård, socialtjänst m.m. förutsatt att de därvid biträder en legitimerad i dennes verksamhet med vård av patienter. Att de legitimerade som meddelar vård patienter därvid räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen är naturligt. Samma omdöme gäller i fråga om icke legitimerade som enligt förevarande bestämmelse hänförs till denna personal, därför att de biträder eller medverkar i en legitimerads vårdverksamhet. Det är viktigt att påpeka att den icke legitimerades ställning som hälso- och sjukvårdspersonal etableras genom att den legitimerade ger anvisningar och direktiv till denne om de biträdesuppgifter denne har att fullgöra. Den som biträder den legitimerade kan därmed sägas vara omfattad av den garanti för en god och säker hälso- och sjukvård som legitimationen är avsedd att ge.

SOU 199163 Tillsynslagens personkrets 97

Det kan emellertid vara svårt att identifiera det eller de förhållanden, varigenom biträdet etableras på sådant sätt att det står klart att den biträdande i den praktiska arbetssituationen tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas av tillsynslagen. Frågan vållar knappast några problem ifråga om personal som är anställd hos den legitimerade, i men andra fall t ex då någon inte legitimerad är anställd i socialtjänst som utför vårduppgifter i förhållande till någon bor i sitt hem och som erhåller hemsjukvård inom ramen för socialtjänsten eller då någon tillhörande omsorgspersonalen meddelar vård psykiskt utvecklingsstörda. Den icke legitimerade personalen inom dessa och andra verksamheter med samma eller liknande arbetsituation har alltså att fullgöra såväl hälso- och sjukvårdsuppgifter andra arbetsuppgifter. Via som fullgörandet av vissa arbetsuppgifter räknas de sålunda till hälso- och sjukvårdspersonalen medan de vid utförandet andra arbetsuppgifter av samma arbetsplats inte är att hänföra till denna personal. Det förefaller tillsynsutredningen vara ett rimligt krav, att personalen har full vetskap om när de handlar under sådant kan göras gällande enligt ansvar, som tillsynslagens regler och när så inte är fallet. Utredningen inte att avser framlägga något förslag hur denna fråga praktiskt skall lösas. Men om kan emellertid tänka sig att vederbörande arbetsgivare förtecknar de uppgifter som är hälso- och sjukvårdsuppgifter och arbetstagaren som har att fullgöra i egenskap av biträde åt legitimerad yrkesutövare i en dennes vårdverksamhet. En utväg kan att vederbörande annan vara arbetsledare noggrant informerar arbetstagaren vilka arbetsuppgifter om denne har att fullgöra och om de olika uppgiftemas art. Det är också viktigt att arbetstagaren är fullt införstådd med det är förenat ansvar som med utförande av hälso- och sjukvårsuppgifter i egenskap hälso- och av sjukvårdspersonal. Det är också mycket viktigt legitimerad att en som ger en icke legitimerad hälso-och sjukvårdsuppgift klargör arten en ny av denna uppgift och det med denna förknippade ansvaret. Samtidigt måste den legitimerade direktiv och anvisningar hur ge noggranna om upppgiften skall utföras. Det bör också ankomma på den legitimerade att förvissa sig om att den som får uppgiften dels rätt uppfattat dess karaktär av hälso- och sjukvårdsuppgift och dels tillfredsställande kan utföra den jfr Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1980 100 delegering om av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård särskilt det m.m., se ansvar som är förenat med själva delegeringsförfarandet. Ett annat förhållande tillsynsutredningen vill uppmärksamma i som detta sammanhang är den konsekvens nuvarande bestämmelser, av som innebär att en icke legitimerad, t.ex. undersköterska, är anställd en som vid ett sjukhus och därmed tillhör hälso- och sjukvårdspersonal, fortfarande räknas till denna personal om hon på sin fritid biträder exempelvis en legitimerad psykolog i dennes privata vårdverksamhet. Undersköterskan tillhör då hälso- och sjukvårdspersonalen. Slutar hon sedan detta arbete och får en arman arbetsgivare är icke legitimerad som en psykolog tillhör hon inte längre hälso- och sjukvårdspersonalen, trots att hon utför exakt samma arbetsuppgifter hon hade hos sin förre som arbetsgivare. För henne gäller då istället kvacksalverilagens bestämmel-

98 Tillsynslagerzs personkrets SOU 199163

Förhållandet blir inte så konstigt om man betänker att legitimationen ser. är samhällets garanti för att den legitimerade genomgått sådan utbilden ning, som gör vederbörande kompetent att på tillfredsställande sätt utföra de arbetsuppgifter hör till yrket. Någon sådan garanti har de som icke legitimerades patienter inte att förlita sig till. Det skall här vidare anmärkas att den icke legitimerade i och för sig är behörig att utan vidare utöva sitt yrke, förutsatt att detta yrke inte är något bammorske-, läkar- eller tandläkaryrkena jfr härom vad som av anförs under 8.3.3. Om den icke legitimerade utövar sitt yrke i egen privat mottagning eller hos någon annan icke legitimerad med vissa undantag, avsnitt 8.3.3 omfattas också den icke legitimerade av se kvacksalverilagens bestämmelser. Tillsynsutredningen ämnar inte framlägga något förslag som medför att sistnämnda konsekvenser av tillsynslagens bestämmelser ändras. Skälet till detta är att lag, som avses ersätta kvacksalverilagen är under en ny utarbetande efter förslag från altemativmedicinkommittén.

8.3.3 l § andra stycket tillsynslagen

Enligt detta lagrum skall vid tillämpningen av bestämmelserna i l § första stycket 2 p. tillsynslagen med legitimerad yrkesutövare jämställas föreskrift har motsvarande behörighet. den som enligt särskild Enligt den i propositionen 1978792220 införda specialmotiveringen till denna bestämmelse syftar denna regel på personer som har begränsad behörighet att utöva läkaryrket eller tandläkaryrket. Bestämmelsen innebär att sådan omfattas av 1 § första stycket 2 p. liksom de en person personer som biträder honom i vården av patienter. Denna bestämmelse har emellertid inte den räckvidd som anges i motiven. Förhållandet är följande När det gäller utövandet av de yrken som de legitimerade företräder bör i förevarande sammanhang följande obeserveras. Enligt 6 § första stycket behörighetslagen är rätten att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare knuten till innehavet av legitimation för resp. yrke. Emellertid kan även den som inte har legitimation erhålla behörighet att utöva något dessa yrken. Enligt lagrum krävs emellertid i så av samma fall att ett särskilt förordnande utfärdats. Sådana förordnanden får dock socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, endast meddelas av hälso- och sjukvårdsnämnd, organ som avses i ll § hälso- och sjukav vårdslagen dvs. som under hälso- och sjukvårdsnämnd leder organ hälso- och sjukvården, eller annan myndighet 6 § andra stycket behörighetslagen. De möjligheter socialstyrelsen har att meddela sådana bemyndiganden innebär att förordnandebehöriga barnmorskor, läkare och tandläkare kommer att tjänstgöra inom den offentliga vården. De faller därmed i sin yrkesutövning i tjänsten under bestämmelserna i l § tillsynslagen, dvs. de tillhör då hälso- och sjukvårdspersonalen. Det l p. är emellertid att observera att förordnandebehörigheten faktiskt inte är begränsad till de uppgifter som är förenade med den tjänst förordnandet Detta förhållande medförde tidigare förordnandebehörig avser. att en

SOU 199163 Tillsynslagens personkrets 99

läkare eller tandläkare kunde så länge förordnandet gällde under sin - fritid t.o.m. bedriva enskild läkar- tandläkarverksamhet. egen resp. Genom en särskild regel härom i behörighetslagen 6 § första stycket sista meningen har numera förordnandebehöriga läkare och tandläkare inte längre möjlighet att vara yrkesverksamma läkare och tandsom läkare i privat vård. Formellt sett skulle emellertid icke legitimerade barnmorskor med förordnandebehörighet kunna bedriva enskild vårdverksamhet. Huruvida detta förekommer är öppen fråga. en

8.3.4 l § första stycket, 3 tillsynslagen

Enligt bestämmelserna i detta lagrum tillhör personalen inom detaljhandeln med läkemedel, för vilken gäller särskilda föreskrifter hälsooch sjukvårdspersonalen liksom personal inom den särskilda giftinformationsverksamhet som bedrivs Apoteksbolaget AB. av Det ñnns i proposition 1978 1979220 inga motivuttalanden som närmare förklarar innebörden bestämmelserna under förevarande av punkt. Tillsynsutredningen har emellertid vid kontakt med läkemedelsverket fått bekräftat att med apotekspersonal skall förstås apotekare, receptarier, apotekstekniker och annan personal arbetar på apotek. som I begreppet apotek innefattas också sjukhusapotek. I specialmotiveringen till bestämmelsen emellertid den upplysningges en att tillsynslagen också omfattar den sysslar med utlämning som av läkemedel vid annat utlämningsställe än apotek. Härmed åsyftas det förhållandet att det på landsbygden komplement till apoteken - som finns s.k. läkemedelsförråd tillhandahåller ett begränsat urval de som av vanligaste läkemedlen och fungerar utlämningsställen för som som apotek. Dessa förråd förestås inte sällan av personal utan farmacevtisk examen. Vad nu sagts innebär inte att t.ex. personalen vid pressbyråkiosken i glesbygder, praktiska skäl kan komma förmedla som av att läkemedelsförsändelser från avlägset belägna apotek, omfattas tillav synslagen. Tillsynsutredningen kan tänka sig att det också på apoteken kan ñnnas personal, som i och för sig inte har några uppgifter kan betecknas som som uppgifter inom läkemedelshanteringen, arbetsinsatser ändå men vars är nödvändiga för apotekets funktion, t.ex. Städpersonal. I likhet med vad tillsynsutredningen anfört i avsnitt 8.3.1 motsvarande personal om vid sjukvårdsinrättningar, ifrågasätter utredningen starkt ett ställningstagande, som innebär att sådan personal räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. Utredningen vill i detta sammanhang erinra att det under år, om senare vid sidan av apoteksverksamheten vuxit betydande detaljhandel upp en med hälsobringande medel, örtmediciner, homeopatiska mediciner och andra preparat, som är avsedda att användas för att förebygga eller bota sjukdomar eller för att hela brister i kroppsfunktionema. Många av dessa detaljhandelsställen har till det apoteksliknande karaktär, yttre en men där saluförs medel som inte underställts läkemedelsverkets läkemedelskontroll. Däremot kan säga att verksamheten än i blygsam man om

100 Tillsynslagens personkrets SOU 199163

omfattning bevakas konsumentverket. Personalen hör inte till hälsoav och sjukvårdspersonalen utan är väl på sitt område att jämställa med altemativmedicinare, även dess verksamhet knappast kan anses falla om under kvacksalverilagens bestämmelser, såvida de inte över disk ger kunderna behandlingsråd och liknande för olika sjukdomar. Med hänsyn till att de som arbetar med altemativmedicinska behandlingsmetoder och inte är verksamma inom den etablerade hälso- och som sjukvården inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och då verksamheten och sortimentet i dessa hälsokostaffärer i betydande omfattning står altemativmedicinen nära, ämnar tillsynsutredningen inte i detta sammanhang framlägga något förslag om att denna personal skall hänföras till hälso- och sjukvårdspersonalen. Utredningen återkommer emellertid till detta spörsmål, då utredningen diskuterar tillsynen över dem som utövar altemativmedicinsk verksamhet. Till sist i detta avsnitt vill tillsynsutredningen klargöra följande förhållande. För läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården och tandvården finns socialstyrelsen meddelade föreskrifter och allmänna av råd. Utan att här närmare in på dem personalen tillhör redan på grundval anställningen vid vårdinrättningama eller i egenskap av av biträde till legitimerad yrkesutövare hälso- och sjukvårdspersonalen kan nämnas att ñr vissa funktioner i detta sammanhang krävs viss utbildning. Sålunda gäller t.ex. att läkemedelsförråd vid en avdelning på ett sjukhus skall förestås av den främsta på avdelningen tjänstgörande legitimerade sjuksköterskan, överskötaren, legitimerade barnmorskan eller medicinsk-tekniska assistenten, om Överläkaren undantagsvis utsett att vara föreståndare. Läkemedelsverkets kungörelse annan [LVFS 19907] läkemedelsförsöijningen vid sjukvårdsinrättningama om m. m. Vid vårdinråttningama finns vårdutbildad personal som bl.a. utför arbetsuppgifter inom området läkemedelstillverkning, t.ex. för framställdialysvätska. Dessa tillhör givetvis hâlso- och sjukvårdspersonaning av len utan att för den skull betecknas som apotekspersonal.

8.3.5 Viss bestämning i 12 § första stycket tillsynslagen

Tillsynsutredningen, som inte finner anledning att närmare kommentera bestämmelserna i l § första stycket 4 p. om möjligheterna att till hälsooch sjukvårdspersonalen föra nya yrkesgrupper, vill i förevarande sammanhang något beröra den bestämning i 12 § första stycket tillsynslagen, stipulerar att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen kan som åläggas disciplinpåföljd, såvida vederbörande uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosatt vad som ålegat honom i hans yrkesutövning och det begångna felet inte är ringa. Denna bestämmelse har i vissa ansvarsärenden använts för avgörande av frågan om tillsynslagens tillämplighet, varvid är att märka att nyssnämnda bestämning har en betydligt vidare omfattning än begreppet individinriktad patientvård, som i 1 § är den centrala bestämningen av området för hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, låt vara att denna bestämning blir mindre skarp genom

SOU 199163 Tillsynslagens personkrets 101

motivuttalandet att lagen omfattar alla dem vars arbetsinsatser krävs för att vården skall fungera. Frågan är om bestämmelserna i 1 § eller de i 12 § första stycket skall vara avgörande för tillsynslagens bestämom melser skall vara tillämpliga i det enskilda ansvarsärendet eller om denna fråga skall bedömas utifrån båda paragrafema. I specialmotiveringen till 12 § tillsynslagen finns inget uttalande som otvetydigt anger att formuleringen åsidosätter vad åligger honom i som hans yrkesutövning bestämmer det område, inom vilket hâlso- och sjukvårdspersonals handlande är förenat med sådant disciplinansvar, som kan prövas i HSAN. Å andra sidan finns där inget uttalande av motsatt innebörd. Läget är alltså att det finns en åsiktsinriktning enligt vilken bestämmelserna i l § tillsynslagen anger lagens tillämpningsområde, medan dessa bestämmelser enligt en annan uppfattning enbart är till för att definiera den personkrets som lagen omfattar. De som förespråkar det förstnämnda alternativet hänvisar till specialmotiveringen till l § tillsynslagen i proposition 1978792220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. prop. 38 ff. s. Här anges bl.a. den individuellt inriktade patientvården såsom det centrala för den enskildes yrkesmässiga handlande i egenskap medav lem av hälso- och sjukvårdspersonalen. På så sätt styr enligt denna åsiktsriktning patientvårdsbegreppet lagens tillämplighet. De som förordar det andra alternativet att bestämmelserna i anser, 12 § första stycket tillsynslagen och dessas centrering kring frågan om fel eller försummelse begångna i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, är det är avgörande betydelse för tillsynslagens tillsom av lämplighet i det enskilda fallet. Detta innebär, att den enligt l § som lagen tillhör denna personal omfattas i all sin yrkesutövning tillsynsav lagen. Man förutsätter sålunda här inte att yrkesutövningen skall vara knuten till den individinriktade patientvården eller eljest nödvändig för att vården skall kunna fungera, utan ser till allt handlande den som enskilde utför yrkesmässigt, dvs. med användande sina yrkeskunskaav per. För att belysa denna fråga ytterligare här ett exempel från rättstillges lämpningen på denna problematik.

Regeringensrättens beslut den 27 maj 1986 1986 ref. 92

Saken En för psykiska besvär på sjukhus intagen patient avled plötsligt. Dödsorsaken okänd. Klinisk obduktion måste därför företagas, vilket skedde mot anhörigas vilja. Klagomål anfördes häremot. Fråga om huruvida det ankom på HSAN att pröva klagoanmälan. HSANs beslut 1984-06-19 Klagomål rör annat än vård och behandling av patient. Nämnden ansåg, att den därför förhindrad att uppta var ärendet till prövning. Nämnden anmärkte dock att enligt 3 § obduktionslagen får obduktion företagas utan anhörigas medgivande dödsorsaom ken är okänd. Kammarrättens beslut 1985-05-10 Socialstyrelsen hade överklagat

102 Yllsynslagens personkrets SOU 199163

HSAN s beslut under påstående att nämndens prövningsrätt inte är begränsad till frågor som rör patientvård. Bestämmelserna i 1 § tillsynslagen och föredragande statsrådets motivuttalanden i anslutning till dem avser enligt styrelsens mening enbart att avgränsa den personkrets som skall omfatta av lagen. Någon sådan begränsning hade statsrådet inte gjort i sina uttalanden i anslutning till bestämmelserna i 12 § tillsynslagen. Kammarätten förklarade, att tillsynslagens tillämpningsområde begränsas genom definitionen av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal i 1 § lagen. Därför var HSANs beslut rättsligen grundat. Rgeringsrättens beslut 1986-05-27 Socialstyrelsen hade fullföljt sin talan genom besvär hos RR. I sitt beslut förklarade rätten att med hälsooch sjukvårdspersonals yrkesutövning skall enligt propositionen om tillsynslagen s. 42 förstås den verksamhet som någon som tillhör denna personal utövar eller medverkar Vidare hänvisade rätten till att olika föreskrifter finns om personalens åligganden, i detta fall i synnerhet bestämmelserna om överläkares skyldighet enligt 10 § 4. allmänna läkarinstruktionen att föranstalta om klinisk obduktion när en patient avlidit på sjukhuset och obduktionen är påkallad. Eftersom klagomålen riktat sig mot att vederbörande klinikchef föranstaltat om obduktion, hade de avsett åtgärd som i yrkesutövningen ålåg klinikchefen i dennes egenskap av medlem av hälso- och sjukvårdspersonalen. Därför borde HSAN ha prövat ärendet. Det är givetvis olyckligt att tillsynslagens bestämmelser kan tolkas å sidan så att bestämmelserna i l § är avgörande för lagens tillämpena lighet i det enskilda fallet och å andra sidan så att reglerna i 12 § första stycket är bestämmande hårvidlag. I det följande kommer tillsynsutredningen att lägga fram förslag om hur detta problem bör lösas.

8.4 överväganden och förslag

Tillsynsutredningen har tidigare kunnat konstatera att avgränsningen av tillsynslagens tillämpningsområde huvudsakligen beror av två förhållanden, nämligen dels hur man bestämmer den personkrets som lagen avser, alltså hälso- och sjukvårdspersonalen och dels hur man definierar de verksamhetsområden och i förekommande fall uppgifteråligganden för denna personal som lagen gäller. Samtidigt är det som utredningen nyss påpekat olyckligt, när tolkningen av två olika bestämmelser i lagen leder till olika slutsatser vad beträffar lagens tillämplighet i ett och samma fall. Som framgår av vad tidigare anförts i detta kapitel finns det två åsiktsriktningar av vilka den ena företräder uppfattningen att lagens tillämpningsområde bestäms genom enbart reglerna i l § och andra som hävdar meningen att l § avgränsat personkretsen och att 12 § första stycket bestämmer det verksamhetsområde, inom vilket personalens handlande kan prövas i den i lagen föreskrivna disciplinrâttsliga ordningen. Den stora nackdelen ligger i att detta område blir olika stort beroende på vilken av dessa tokningsmetoder som används. Tillsynsutredningen, som anser att bestämmelserna i tillsynslagen om

SOU 1991 63 Hllsynslagens personkrets 103

vilka som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uteslutande skall tjäna syftet att avgränsa denna personkrets, föreslår att det vid sidan av denna införs en ny paragraf i lagen, i vilken anges de områden för hälso- och sjukvårdspersonalens handlande som lagens bestämmelser gäller. Den nya paragrafen föreslås bli betecknad som 1 nuvarande 1 § blir därmed 2 § med de förskjutningar i övrigt i paragrafemas numrering som blir en följd härav. Utredningen föreslår också vissa andra justeringar i paragrafemas nurnrering. Till detta återkommer utredningen längre fram i detta betänkande. Nyssnämnda förslag innebär bl.a. att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas av tillsynslagen endast i den mån vederbörande utövar sitt yrke inom område, i den försom anges ordade nya l Tillsynsutredningen har inte för avsikt att helt bryta med den teknik som MAK använt för den formella avgränsningen av begreppet hälsooch sjukvårdspersonal genom att centrera bestämmelserna kring dels personalens arbetsplats och dels det huvudsakliga verksamhetsområdet patientvård. Enligt tillsynsutredningens mening bör i förevarande sammanhang man särskilt uppmärksamma de legitimerade yrkesgruppema, eftersom deras yrkesutövning omgärdas av den särskilda kvalitets- och trygghetsgaranti som legitimationen avser. Det är också dessa yrkesgrupper som generellt sett ombesörjer de behandlings- och vårduppgifter som har störst betydelse för patientsäkerheten. Många de legitimerade yrkesutövama av har betydelsefulla ledningsuppgifter inom hälso- och sjukvården. För den skull föreslår tillsynsutredningen att en ny punkt införs i den paragraf, som utredningen i fortsättningen vill beteckna 2 Enligt som denna nya punkt skall alla legitimerade yrkesutövare tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen. I enlighet med vad utredningen framhållit nyss innebär inte detta att de legitimerade i all sin yrkesutövning omfattas av tillsynslagen utan enbart då vederbörande utövar sitt yrke inom område som anges i den föreslagna nya l § tillsynslagen. I nuvarande 1 § tillsynslagen, som enligt tillsynsutredningens förslag i fortsättningen bör betecknas som 2 § föreslår utredningen att passusen eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd i paragrafens första stycke 1 p. ändras till eller enskilda av efter särskilt tillstånd. Skälet härför har utredningen utvecklat i ovan avsnitt 8.3.1. I sistnämnda avsnitt väckte utredningen också frågan personalen om vid de landstingskommunala sjukhem till följd äldrevårdsreforsom av men övertas av primärkommunema bör inkluderas i bestämmelserna i paragrafens 1 p. Utredningen har vid sina överväganden denna fråga av funnit, att i och med att ett sådant sjukhem övertas av en primärkommun upphör det att vara en inrättning för vård av patienter. Hemmet ingår härefter i socialtjänstorganisationen och utgör där särskild boendeen form. Den personal som arbetar vid dessa hem är att anse som hälsooch sjukvårdspersonal i samma utsträckning, som annan personal inom socialtjänsten, dvs. när de i egenskap legitimerad yrkesutövare eller av som biträde till en legitimerad utför hälso- och sjukvårdsuppgifter i

104 nllsynslagens personkrets SOU 199163

förhållande till dem som bor i denna boendeform. Som tidigare påpekats anges i prop. 197879220 att till hälso- och sjukvårdspersonalen hänförs även vid sjukvårdsinrâttningama verksamma personer, som inte utför vårduppgifter varken direkt eller indirekt i förhållande till patienterna. Dit hör dels personal vid en sjukvårdsinrättnings centraladministration med enbart administrativa uppgifter och dels de som svarar för vissa stödfunktioner exempelvis lokalvårdare eller hantverkare av olika slag. Tillsynsutredningen menar att konsekvensen av de av utredningen föreslagna principerna blir att personer tillhörande dessa grupper inte skall tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen och därför heller inte omfattas av tillsynslagen. När det gäller den administrativt verksamma personalen har skälen för detta närmare utvecklats under rubrik 9.3.1 patientvård. Utredningen vill dock redan här framföra att detta undantag inte gäller dem som har att fullgöra administrativa uppgifter vid sjukvårdsinrättningama, då dessa uppgifter har direkt betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården t.ex. klinikföreståndare och chefsöverläkare. När det gäller de nämnda stödfunktionema är det visserligen sant att t.ex. en rörrnontör genom att montera röranläggningar felaktigt kan orsaka att patienter skadas allvarligt, eller att Städpersonal som utför sitt arbete slarvigt därigenom kan framkalla olyckor eller tillbud. I det sammanhanget bör emellertid en lokal, där hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivs, betraktas som vilken lokal som helst. En felkoppling av t.ex. en elledning i en vanlig privatbostad kan åstadkomma samma skada som om felmonteringen skett i ett rum på sjukhus. Reaktionen i anledning av det gjorda felet bör principiellt vara densamma oberoende av var felet begåtts, vilket naturligtvis inte hindrar att felet kan bedömas strängare om den lokal där arbetet gjordes använts för vård och behandling av sjuka eller skadade. Med ett beslut av HSAN att tilldela exempelvis en fast anställd trädgårdsarbetare vid ett sjukhus en erinran, torde man för övrigt inte uppnå någon individual- eller generalpreventiv effekt. Tillsynsutredningen vill här påpeka att vederbörande arbetsgivare har möjlighet att beivra fel eller andra brister i arbetstagarnas yrkesutövning i arbetsrättslig ordning. I detta sammanhang vill tillsynsutredningen påpeka att det kan synas egendomligt för dessa arbetstagare att de skall kunna åläggas disciplinpåföljd enligt tillsynslagens regler för en förseelse i arbetet vid en sjukvårdsinrättning medan en person som tillfälligt arbetar på samma arbetsplats och där fullgör samma uppgifter inte riskerar bestraffning i samma ordning.

SOU 199163

9 Tillsynslagens

tillämpningsområde m.m.

Inledning

Vid bestämmande av omfattningen av tillsynslagens tillämpningsområde måste man i första hand söka besvara tre frågor Vilka uppgifter uppgiftsområden omfattar hälso- och sjukvården Vilka har att personer fullgöra dessa uppgifter I förhållande till vilka bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamheten I kapitel 8 i detta betänkande har tillsynsutredningen diskuterat frågan om hur begreppet hälso- och sjukvårdspersonal generellt sett bör avgränsas och hur denna avgränsning bör komma till uttryck i tillsynslagen.

Utredningen har i samband därmed framhållit bl.a. att det förhållandet

att en enskild person eller en viss yrkesgrupp tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte behöver innebära att den enskilde eller de som tillhör yrkesgruppen i all sin yrkesutövning omfattas tillsynslagen. av Bestämmande härför bör vara inom vilket eller vilka uppgiftsområden inom hälso- och sjukvården som vederbörande är verksam. Som ovan påpekats kan man enligt en åsikt med utgångspunkt i bestämmelserna i l § tillsynslagen se tillsynslagen tillämplig endast på hälso- och som sjukvårdspersonalens yrkesutövning i den individinriktade patientvården. Enligt en annan uppfattning omfattar tillsynslagen i enlighet med bestämmelserna i 12 § lagen allt vad som åligger hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen. För att undanröja den tveksamhet kan som uppkomma om lagens tillämplighet i det enskilda fallet har tillsynsutredningen i 8 kapitlet, utöver vad utredningen förordat rörande innebörden av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal, föreslagit att i tillsynslagen införs en ny l i vilken anges de uppgiftsområden inom hälso- och sjukvården, inom vilka hälso- och sjukvårdspersonalens handlande omfattas av tillsynslagen. Enligt utredningens uppfattning skall sålunda ifrågavarande bestämmelser i 12 § tillsynslagen i fortsättningen inte äga den betydelse för frågan om lagens tillämplighet, i vissa fall i som hittillsvarande praxis tillmätts dem. I detta kapitel diskuterar utredningen vilka områden det gäller och vilka uppgifter för hälso- och sjukvårdspersonalen ingår i dem. som Utredningen vill framhålla, att denna uppräkning inte här kan göras fullständig utan får ses mest som ett principuttalande, kan tjäna som som vägledning för tillämpningen. Denna diskussion kommer att utmynna i ställningstaganden innebärande att också vissa verksamheter och uppgifter, som för närvarande inte omfattas av tillsynslagen, förs in under

106 Tillsynslagens tillämpningsområde m.m. SOU 199163

lagen. Diskussionen berör också hälso- och sjukvårdspersonalen och dem vilka hälso- och sjukvårdspersonalens åtgöranden avser. Också här kan det bli fråga om ändringar i förhållande till den nu gällande ordningen. På så sätt kan tillsynsutredningens förslag betyda såväl utvidgningar som inskränkningar i tillsynslagens tillämpningsområde. Utredningen avslutar sin diskussion om avgränsningen av detta område i kapitel 10, i vilket utredningen diskuterar vissa yrkesgruppers och verksamheters förhållande till tillsynslagen. Som en allmän förutsättning för diskussionen gäller, att de förändringar härutinnan, som tillsynsutredningen anser behövliga, skall ligga inom ramen för tillsynslagens

syfte se härom avsnitt 7.4.

9.2 Några viktiga bestämmningar

En viktig utgångspunkt för tillsynsutredningens resonemang i det följande är att det här är fråga om hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. Denna bestämning är emellertid inte avsedd att begränsa tillsynslagens omfattning till personalens handlande inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, dvs. inom den allmänna och den enskilda hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvård bedrivs på många olika håll utanför denna organisation och då ofta som ett inslag av servicekaraktär i eller vid sidan av en verksamhet med ett helt annat huvudsyfte än liälso- och sjukvård. Som exempel härpå kan nämnas företagshälsovården, Skolhälsovården, hälso- och sjukvård som meddelas inom kriminalvården, militärväsendet, socialtjänsten och inom verksamheten med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Tillsynsutredningen föreslår att hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom uppgiftsområde, som anges i den nya l § tillsynslagen, alltid skall anses äga mm inom hälso- och sjukvården, oavsett var, när och i vilken ställning den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen fullgör uppgifterna i fråga. En annan viktig bestämning avser dem som är föremål för hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, dvs. för närvarande endast patientema. Någon klar bestämning av vad som skall förstås med ordet patient finns inte vare sig i MAKs betänkande eller i proposition 197879220. Det förefaller i och för sig naturligt att göra åtskillnad mellan vårdsökande och patient, varvid utgångspunkten är att när den enskilde individen på grund av faktisk eller befarad sjukdom, kroppsskada etc. vänder sig till eller eljest kommer i kontakt med t.ex. en läkare, en tandläkare eller en disktriktssköterska för att arten och graden av besvären skall bli fastställda och vid behov åtgärdade är han vårdsökande men blir patient i och med att kontakten etablerats och vederbörande blir föremål för várddtgärder. Med detta synsätt på begreppet patient exkluderas de som av annan orsak söker kontakt med hälso- och sjukvården, t.ex. ñr att genomgå en allmän hälsokontroll. I proposition 1978792220 framhålls emellertid att exempelvis arbetsuppgifter av förebyggande karaktär sådana som hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter att meddela vård den

SOU 199163 Tillsynslagens tillämpningsområde 107 m.m.

hälsokontrollerade, åt eleverna resp. anställda. I regeringens proposition 19818297 Hälso- och sjukvårdslag, m.m. har patientbegreppets innebörd preciserats på ett annat sätt. I denna proposition s. 49 uttalade det föredragande statsrådet följande i anslutning till diskussionen om patientens ställning i hälso- och sjukvården Jag har valt att genomgående använda begreppet patient betecksom ning för den enskilde i hans kontakter med hälso- och sjukvården. Detta betyder att den enskilde är att patient oavsett vari anse som orsaken till kontakten med hälso- och sjukvården ligger eller åtgärderna i anledning av kontakten består. Denna definition kan emellertid missförstås eftersom den skulle kunna innebära att en patienten närstående person, som i denna sin egenskap kontaktar hälso- och sjukvården, då också blir att betrakta som patient. Tillsynsutredningen föreslår därför att med patient bör förstås varje enskild person i varje kontakt som denne har med hälso- och sjukvården i frågor som berör hans eget hälsotillstånd. Vederbörande är sedan patient så länge denna kontakt varar. Det är härmed klart att en patient som avlider i hälso- och sjukvården upphör att patient i och med vara dödens inträde. Det anförda innebär att enskild som söker hälso- och sjukvården inom eller utom hälso- och sjukvårdsorganisationen eller införs dit för att erhålla undersökning, vård och behandling för sjukdom, kroppsskada eller liknanade blir patient i och med att kontakten etablerats. Det är emellertid inte nödvändigt att den enskilde personligen uppsöker och träffar en läkare, sjuksköterska eller tillhör hälso- och annan som sjukvårdspersonalen för att vårdsökanden skall att beteckna vara som patient. Det är tillfyllest om den enskilde i telefonsamtal med t.ex. en sjuksköterska i jourverksamheten på ett sjukhus sina besvär och anger av sjuksköterskan får de upplysningar och de råd hon bedömer erforderliga. I det ögonblicket är den enskilde att beteckna patient, oavsett som om han sedan handlar i enlighet med de upplysningar han fått eller de råd han erhållit. Detsamma gäller exempelvis då tillhör apoteksen som personalen över disk ger en kund behandlingsråd eller rekommenderar visst preparat för den åkomma kunden uppger sig lida Den av. som uppsöker hälso- och sjukvården för att få sin hälsa undersökt för att t.ex. ett läkarintyg som krävs för att utfå ett körkort är i det läget att se som en patient. Men den enskildes ställning patient kan göras som gällande även efter det att en viss vårdepisod avslutats, t.ex. den om som vårdats i hälso- och sjukvården för viss arbetsskada och efter det en han blivit medicinskt färdigbehandlad, återvänder till den behandlande läkaren och ber om ett intyg han behöver för att utfå arbetsskadesom ersättning. Läkaren utfärdar då intyget på grundval sin behandling av av den enskilde som patient.

108 Tillsynslagens tillämpningsområde m.m. SOU 199163

9.3 Uppgiftsområdena

3.1 Patientvård

Målet för hâlso- och sjukvården är enligt 2 § HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. En motsvarande bestämmelse avseende tandvården finns i 2 § tandvårdslagen. Även utan dessa målbestâmningar är det självklart att vården och behandlingen av patienter är det centrala i hålso- och sjukvårdsverksamheten. Det år därför naturligt att lagstiftaren valt att i bestämmelserna i nuvarande l § tillsynslaange hålso- och sjukvårdspersonalens anknytning till patientvården. gen I paragrafens första stycke 1 p. talas om personal vid sjukhus och andra inrättningar för várd av patienter och samma styckes 2 avser vissa legitimerade som meddelar vård dt patienter och dem som biträder en legitimerad i vården. I paragrafens första stycke 3 och 4 pp. finns visserligen ingen sådan direkt angivelse men det är uppenbart att apotekspersonalen 3 p. också medverkar i vården av patienter genom att i förekommande fall för deras vård och behandling tillverka eller bereda och leverera läkemedel m.m. I de fall socialstyrelsen med stöd av regeringens bemyndigande l § första stycket 4 p. tillsynslagen och 3 § 1 p. förordningen 1985796 med vissa bemyndiganden för socialstyrelatt meddela föreskrifter m.m. anslutit vissa yrkesutövare till hälsosen och sjukvårdspersonalen har styrelsen i sina föreskrifter rörande dem SOSFS 19873 viss personal vid SOS Alarmering AB och SOSFS - - 198723 arbetsterapeuter angivit att de tillhör denna personal, då de fullgör uppgifter inom området vård av patienter. Tillsynsutredningen har i det föregående redogjort för vad som enligt den i proposition 1978792220 införda specialmotiveringen till 1 § tillsynslagen skall förstås med uttrycket vård av patienter. Utredningen vill här erinra om att bestämningen avser såväl förebyggande åtgärder som undersökning, vård och behandling av sjukdomar och kroppsskador m.m. och att vårdåtgärderna skall avse en viss individ eller grupp av individer individinriktad patientvård. Enligt utredningen bör patient- vårdsuppgifterna även framdeles vara individrelaterade för att personalen vid fullgörande av dem skall omfattas av tillsynslagen. Därmed exkluderas allmänt inriktade åtgärder från lagens tillämpningsområde, t.ex. samhällsinriktade förebyggande åtgärder som äger rum genom miljö- och hälsoskyddsnåmndemas försorg. En av fördelarna med att patientvården är individinriktad är att det sällan kan uppstå svårigheter att identifiera parterna i disciplinprocessen eller när det gäller att avgöra frågan om vem som i det enskilda fallet är behörig göra anmälan till HSAN vid förekommande fall av hälso- och sjukvârdspersonals fel eller försummelse i yrkesutövningen. Såsom tillsynsutredningen tidigare påpekat är de egentliga vårduppgifterna sådana som hälso- och sjukvårdspersonalen har att företa antingen direkt eller indirekt i förhållande till patienten i förebyggande syfte eller för att utreda, diagnostisera, vårda och behandla patienten, för att bota eller lindra sjukdom eller kroppskada m.m. Till de vårduppgifter som företas direkt i förhållande till en patient, för

SOU 199163 Tillsynslagens tillämpningsområde m.m.

att bota eller lindra sjukdom eller kroppskada eller för att utföra en förlossning, en abort, en sterilisering hör alla de undersökningar på patienten som krävs för att fastställa hans hälsotillstånd, för att ställa diagnos, val av behandlingsåtgärder och alla de vård- och behandlingsåtgärder, råd till patienten m.m. som krävs för patientens behandling, omvårdnad och eventuella eftervård. Denna uppräkning gör inte anspråk att vara fullständig utan får ses som exempel alla de vårduppgifter som ingår i det direkta vårdarbetet med patienter. Till åtgärder som företas indirekt i förhållande till patienten hör inte bara de analyser av prov från denne som utförs på laboratorier för att utröna sjukliga förändringar och liknande, röntgenundersökningar och tolkning av röntgenbilder och sådana undersökningar av vävnadsprov från patienten, som i samma syfte utförs på sjukhusens patologavdelningar utan också exempelvis sådana bandagearbeten, som en bandagearbetare utför, eller tandproteser och liknande tandmaterial, som en tandtekniker tillverkar, till en viss patient efter läkares resp. tandläkares direktiv och anvisningar. Till förebyggande åtgärder hör t.ex. vaccinationer och sådana undersökningar som företas av små barns och blivande mödrars hälsa och sådana hälsoundersökningar som utgör den medicinska grunden för sådant läkarintyg, som krävs för att patienten skall få komma i åtnjutande av viss förmån, t.ex. för en person som söker förtidspension, för en asylsökande som söker uppehållstillstånd här i landet, och för dem som önskar erhålla körkort eller flygcertiñkat. Det krävs inte att sådana hälsoundersökningar äger rum i liälso- och sjukvårdsorganisationen. Ett exempel på ett sådant fall är, när en läkare hos vämpliktsverket i samband med inskrivning av värnpliktiga undersöker dem och bedömer huruvida den enskildes hälsotillstånd är sådant att han skall kunna fullgöra värnplikt eller inte. Också i dessa fall är det fråga om en åtgärd, som faller inom området patientvård. Vederbörande undersökande läkare omfattas i denna situation av tillsynslagen. Det är uppenbart att den individinriktade patientvården är det centrala uppgiftsområdet inom hälso- och sjukvården. Det är emellertid enligt utredningens uppfattning viktigt att söka komma till klarhet om huruvida med patientvård skall förstås enbart den yrkesmässigt bedrivna vårdverksamheten. Vad beträffar denna fråga kan följande förhållanden påpekas. Det förekommer inte sällan att i synnerhet läkare konsulteras av personer i sin dagliga omgivning, t.ex. goda värmer och arbetskamrater. Läkaren kan komma att skriva ut ett recept eller råd till den gode ge vännen eller göra en allmän bedömning dennes medicinska besvär. av Det förutsätts därvid att konsultationen är gratis väns tjänst, helt - en enkelt. Det förefaller också naturligt att en läkare undersöker och behandlar sina egna anhöriga under samma premisser. En situaarman tion kan vara att en läkare eller annan vårdutbildad, råkar som vara tillstädes, griper in för att med sitt yrkeskunnande hjälpa någon som skadats t.ex. vid en bilolycka eller blivit allvarligt sjuk på allmän plats. Frågan är om handlandet i sådana fall bör omfattas av tillsynslagen.

110 Hllsynslagens tillämpningsområde m.m. SOU 199163

I den allmänna diskussionen om denna fråga har bl.a. hävdats att det skulle finnas en frizon för läkares handlande, i vilken läkaren visserligen inte kan eller bör bortse från sin kunskapsbakgrund, men där han inte formellt kan ställas till ansvar för följderna av uttalade åsikter inom gränsen för gemene mans rättigheter. Det har också gjorts gällande att om tillfälle inte ges till undersökning, är ett råd som avgives i sådant sammanhang inte att anses som ett yrkesmässigt råd eller en yrkesmässig föreskrift, men om läkaren vidtagit åtgärder som möjliggörs av hans speciella yrkesprivilegium legitimationen, som t.ex. att skriva ut ett recept eller utfärda en remiss, bör han anses handla som yrkesman. Det är emellertid svårt att komma från, att man i de ovan skisserade och liknande situationer har en person som ger vård i detta ords vid- stråcktaste bemärkelse och en annan person, som tar emot eller är föremål för de vårdåtgärder, som det är fråga om. Det föreligger då med andra ord en relation vårdande-patient. Om man bortser från att det inte är fråga om en betald tjänst, så skiljer sig situationen i princip inte från vad som dagligen och stundligen sker på ett sjukhus, i en privatläkarmottagning etc., då tillsynslagens bestämmelser är tillämpliga. I den mån den vårdgivande i enlighet med tillsynslagens regler tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen i sin normala yrkesutövning, upphör inte denna status för dem som är legitimerade, då vederbörande är yrkesverksamma på sin fritid. De s.k. fritidspraktikema är ett exempel hårpå. Om de tar betalt för sina tjänster eller inte torde från formell synpunkt sakna betydelse. Det finns för övrigt ingen bestämmelse som förbjuder t.ex. en läkare att ta betalt i sjukvårdande verksamhet på fritid. Den av tillsynsutredningen ovan formulerade definitionen av begreppet patient skall enligt tillsynsutredningens mening också tillämpas i väntjänstfallen och liknande situationer. En annan fråga år om hälso- och sjukvårdspersonalens handlande i sådana fall, som nu diskuteras, bör anses äga rum i hälso- och sjukvården och därmed omfattas av tillsynslagen. Enligt utredningens mening talar övervägande skäl härför. Detta bör dock endast gälla åtgärder av legitimerade och med dem likstållda dvs. de som innehar s.k. förordnandebehörighet, eftersom legitmationen som sådan är avsedd att utgöra en särskild garanti ñr kunnandet, kvaliteten och säkerheten i yrkesutövningen. Denna garanti bör gälla oavsett var och när en legitimerad vidtar en hälso- och sjukvårdsåtgärd i förhållande till en enskild som då är att betrakta som patient. Till patientvårdsområdet hör också helt klart ambulans- och sjuktransporter och de vårdåtgärder som vidtas under och i samband med sådana transporter ambulanssjukvård. Det skall påpekas att ambulanspersonalen mycket ofta har att redan på den plats där den skadade eller sjuke avhämtas fullgöra vårduppgifter ofta av första-hjälpen-karaktâr och inte sällan av livsuppehållande art. Utöver dessa uppgifter måste också annat handlande i samband med och under transporterna anses ingå i området patientvård. Det finns ett flertal åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen,

SOU 199163 Tillsynslagens tillämpningsområde lll m.m.

som inte består i någon vårdåtgärd som skall fullgöras direkt eller indirekt i förhållande till patienten. Det är emellertid uppgifter som måste fullgöras för att hälso- och sjukvården skall fungera och har som stor betydelse för patienternas vård och behandling och säkerhet i vården. Vissa av dessa uppgifter ligger så nära patientvården, att de måste anses ingå i detta uppgiftsområde. Som exempel på uppgifter av detta slag kan nämnas skyldigheten att föra patientjournal. Den betydelse joumalföringen har för patientens vård och behandling behöver här inte betonas. Förutom de joumalföringspliktiga medverkar läkarsekreterare i joumalföringsarbetet. Däremot torde skyldigheten att förvara joumalema på sådant sätt att de inte kan åtkommas av obehöriga generellt sett inte ingå i begrepanses pet patientvård. Hur journalema förvaras saknar emellertid inte betydelse från vårdsynpunkt. Om sekretessen inte fungerar kan patientens förtroende för vården svikta och om t.ex. journal på grund otillen av fredsställande förvaring förkommer kan behandlingen patienten av försvåras. Försummelse när det gäller joumalförvaring bör därför kunna prövas av HSAN . Enligt tillsynsutredningens mening bör även i fortsättningen vägran att utlämna sjukjournal från hälso- och sjukvården inte falla under HSANs prövning. Skälet härtill år att rättelse är möjlig att vinna på andra vägar. I fråga om sjukjoumaler som förs inom den allmänna hälso- och sjukvården gäller sekretesslagens 1980100 bestämmelser med de möjlig-

heter till överklagande som följer härav se 15 kap. sekretesslagen.

Enligt 15 kap. 6 § andra stycket sekretesslagen ankommer det på den, som enligt arbetsordning eller särskilt beslut ansvarar för vården av handlingar hos en myndighet, att i första hand pröva fråga viss om handling skall utlämnas till en enskild Om överför beperson. man stämmelsen till den allmänna hälso- och sjukvården är den som har detta ansvar i regel en läkare i ledande ställning t.ex. motsvarande tidigare klinikchef. Om denne vägrar lämna ut den begärda handlingen är han skyldig, om sökanden begär det, att hänskjuta utlämnandefrågan till myndigheten, dvs. närmast hälso- och sjukvårdsnämnden, eftersom endast myndighetsbeslut kan överklagas. Sökanden skall underrättas härom. Försummar den ansvarige att lämna denna underrättelse kan försummelsen efter anmälan upptas till prövning HSAN Beträffande av . utlämnande av sjukjoumaler, som finns i enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet gäller bestämmelserna i 12 § patientjoumallagen 1985562. Om den som är ansvarig för journal i enskild vård att joumalen anser eller del därav inte bör lämnas ut, är han enligt dessa bestämmelser skyldig att genast med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning. I fråga om överklagande styrelsens beslut gäller beav stämmelserna 15 kap. sekretesslagen. Tillsynsutredningen vill här också fästa uppmärksamheten på användningen inom hälso- och sjukvården av telefaxapparater för utbyte av infommation. Då detta informationsutbyte ofta innefattar uppgifter om enskilda patienter måste naturligtvis denna apparatur användas och telefax meddelandena handhas och förvaras på sådant sätt att upplys-

112 Tillsynslagens tillämpningsområde m.m. SOU 199163

ningarna inte kommer i obehöriga händer. En felaktig hantering kan också innebära att t.ex. behandlingen av patienten försvåras. Fel eller försummelse från hälso- och sjukvårdspersonalens sida i förevarande hänseenden bör därför kunna upptas till prövning i HSAN. Beträffande vissa andra uppgifter är anknytningen till patientvårdsområdet mer tveksam. I en del fall ligger uppgifterna klart utanför detta område t.ex. därför att de gäller åligganden i förhållande till sjukvårdshuvudmannnen. En annan fråga av intresse gäller hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar i samband med skrivandet och hanterandet av intyg. Vad som i det följande sägs om intyg gäller också i fråga om utlåtanden av läkare, tandläkare etc. Mycket ofta i samhällslivet fordras intyg om den enskildes hälsotillstånd, t.ex. för att denne skall utfå körkort, erhålla förtidspension eller erhålla viss medicinsk behandling. Avsikten med intygen år oftast att de skall ingå i underlagsmaterialet för ett beslut som berör den enskilde och som skall fattas av t.ex. en myndighet. Intygen granskas och bedöms därför oftast av medicinskt sakkunniga, som anlitas av den beslutande. Skriftliga intyg och utlåtanden utfärdas också för att styrka parts talan vid förhandling i domstol. Det kan vara fråga om t.ex. intyg om en förälders lämplighet som vårdnadshavare i en vårdnadstvist eller ett utlåtande om skador i mål om sexuellt övergrepp. Sådana intyg som det här är fråga om utfärdas inte bara av läkare utan också av andra yrkesutövare, t.ex. psykologer. Att avfatta intyg är ett viktigt och grannlaga inslag i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Som exempel på författningsbestämmelser som gäller utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården kan här nämnas de som finns i 3 § 4 p. allmänna läkarinstruktionen. Dessa bestämmelser är av allmän karaktär och inskärper betydelsen av att iaktta omsorg och samvetsgrannhet i sammanhanget. Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 198125 för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. innehåller noggranna bestämmelser i ämnet. Bl.a. betonas i dem att intygsutfärdaren noga skall tillse att endast uttala sig om förhållanden, som denne har tillräcklig kännedom om. Det förutsätts att den som utfärdar intyg på något sätt har eller har haft personlig kontakt i sin yrkesutövning med den som intyget gäller, t.ex. i relationen läkare-patient. Som regel grundas intygen på en personlig undersökning av den enskilde intyget avser, men kan baseras också på annat material. De olika ändamål för vilka intygen utfärdas saknar intresse för den fortsatta diskussionen. Det är själva sättet på vilket material för intygen samlas och användandet av detta material vid avfattandet av intyg som saken gäller. På samma sätt som t.ex. en läkare för behandlingen av en viss patient införskaffar härför erforderliga uppgifter rörande patienten från patienten själv, genom personlig undersökning, genom upplysningar från tidigare joumalhandlingar etc. har denne att samla tillräckligt grundmaterial för att kunna avfatta intyg rörande patienten. I själva verket är det sålunda fråga om åtgärder av det slag som ingår i den individinriktade patientvården. Härtill kommer förutsättningen att den som

SOU 199163 Tilbynslagens tillämpningsområde l 13 m.m.

utfärdar ett intyg rörande en viss person, fullgör denna uppgift det av skälet att han i sin yrkesverksamhet har tillgång till de uppgifter rörande en persons hälsotillstånd, vård och behandling, utgör underlag ñr som intyget och det kunnande som krävs för den medicinska bedömning intyget skall innehålla i förhållande till dess ändamål. Av dessa skäl bör enligt tillsynsutredningens mening också hälso- och sjukvårdspersonalens utfärdande av intyg och utlåtanden ingå i patientvården och anses omfattas av tillsynslagen. I detta sammanhang skall påpekas, att när läkare sjukskriva en en patient, utfärdar han i själva verket ett intyg för försäkringskassans bedömning av patients rått till sjukpenning. Läkaren har att vid utfärdandet av sådana intyg att följa föreskrifterna i SOSFS 198125 och omfattas vid fullgörandet av denna uppgift socialstyrelsens tillsyn och av bestämmelserna i tillsynslagen. Däremot omfattar lagen inte ersättningsfrågor, t.ex. om en läkare tagit felaktigt betalt patienten. av Vad nu sagts gäller fast än mer uppenbart också i fråga avfat- - - om tande av annan skriftlig information inom hälso- och sjukvården t.ex. utfärdande av remisser. Vad beträffar bedömningen innehållet i ett intyg eller ett utlåtanav de, då denna bedömning görs av den till vilket detta är riktat och vad angår åtgärder som vidtas av denne i anledning intyget ställer sig av saken annorlunda. Avgörande är då det syfte i vilket intyget är avsett att användas. Har intyget utfärdats därför att den intyget gäller vill styrka sin lämplighet som exempelvis vårdnadshavare i tvist vårdnaden en om av barn eller som bilförare för erhållande körkort, görs den mediav cinska sakkurmigbedömningen intygets innehåll och utlåtanden av däröver uppenbarligen inte i patientvårdande syfte. Avsikten med intyget är i dessa och liknande fall inte i varje fall inte primärt att den - intyget gäller skall t.ex. undergå viss medicinsk behandling. Bedömandet av intyg och utlåtanden och åtgärder i anledning intyg, utav som färdats inom hälso- och sjukvården bör därför enligt tillsynsutredningens mening inte falla under tillsynslagen. Undantag härifrån bör gälla, då intyget är riktat till någon inom hälso- och sjukvården och underavser sökning, vård eller behandling den intyget gäller. Den till vilken etc. av intyget är riktat förutsättes utföra en vårdåtgärd t.ex. fortsatt behandling eller råd till den behandlande. I sistnämnda fall bör sålunda också bedömningen och vidtagandet av åtgärder i anledning intygets innehåll av omfattas av tillsynslagen. Det finns anledning att här också beröra den situationen, i vilken någon som tillhör hälso- och sjukvården uppträder i rätten vittne som eller sakkunnig. Tillsynsutredningen har i det föregående hävdat, att utfärdandet av skriftliga intyg och utlåtanden avsedda att företes i rätten omfattas av tillsynslagens bestämmelser. När ett vittne avlägger sitt vittnesmål eller sakkunnig ett sakkunnigutlåtande under muntliga avger förhandlingar i rättegång är situationen enligt utredningens uppfattning annorlunda, eftersom såväl vittnet den sakkunnige uttalar sig under som ed. I dessa fall bör de förpliktelser och konsekvenser år förenade som med avläggande ed vara tillfyllest. Klagomål mot vittnesmål och sakkun-

114 Tillsynslagens tillämpningsområde SOU 199163 m.m.

nigutlåtande i sådana fall skulle därmed inte prövas av HSAN. Remiss utfärdas i samband med utredning av patientens hälsotillsom stånd eller för dennes fortsatta vård och behandling är som redan tidigapåpekats, åtgärd som också bör omfattas av tillsynslagens regler. re en Inom hälso- och sjukvården måste också administrativa uppgifter fullgöras. En del dessa uppgifter, t.ex. budgetfrågor, fullgörs direkt i av förhållande till huvudmannen och kan inte anses ingå i uppgiftsområdet patientvård. Dessa uppgifter åligger i huvudsak personalen vid en sjukvårdsinrâttnings centraladministration. Det finns emellertid inom hälso- och sjukvården också administrativa uppgifter som berör vården på sådant sätt att fullgörandet av dem bör omfattas av tillsynslagen. Det i denna diskussion är avgörande betydelse beträffande andra som av arbetsuppgifter gäller också i fråga de administrativa göromålen. om Kan det sägas att de administrativa uppgifterna, direkt eller indirekt, har betydelse för vårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården är de att hänföra till patientvårdsområdet. Som exempel på sådaåligganden kan nämnas fördelningen av arbetsuppgifterna på en vårdna enhet och delegering arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården av varvid skall påminnas om att såväl den som delegerat en uppgift som den som tar emot och fullgör den delegerade uppgiften bär sitt ansvar

härför se SOSFS 1980 100. Som exempel på andra uppgifter av denna

administrativa karaktär kan nämnas utarbetande av rutiner för utförande av olika medicinska behandlingar. Nära ligger den situationen att någon vårdpersonalen har att handleda eller instruera ny personal eller av elever på vårdavdelning. Vederbörande bär sitt ansvar för hur han en instruerar, vilka råd han ger etc. och bör också göra sig förvissad om att den som han handleder har förstått de lämnade upplysningama, råden etc. Den handleds, får råd osv. bär på motsvarande sätt sitt ansvar som i sammanhanget. Som ytterligare exempel på arbetsuppgifter av denna administrativa art kan nämnas de göromål som är förenade med uppgifter att förestå ett läkemedelsförråd på en Vårdenhet. Slutligen kan nämnas det ledningsansvar, som tar sig uttryck i ansvaret för den medicin-tekniska utrustningen sjukhus och det ansvar som måste finnas för rengöring och sterilisering av instrument för återanvändning.

9.3.2 Omhändertagande av avlidna

Det finns för närvarande ingen laglig skyldighet för sjukvårdshuvudomhänderta den avlidit på sjukvårdsinrättning. Ändå männen att som en görs detta regelmässigt varvid olika uppgifter fullgörs såsom att fastställa dödsorsaken t.ex. i förekommande fall genom klinisk obduktion och att iordningställa och förvara den avlidnes kropp i avvaktan på bisättning och begravning. Härtill kommer ett flertal uppgifter, som inte fullgörs direkt i förhållande till den avlidne men som ändå föranleds av dödsfallet. En del av dem är av rent administrativ art, t.ex. att utfärda dödsbevis. Andra riktar sig i första hand till den avlidnes närstående, t.ex. att meddela dem om dödsfallet och lämna information om dess orsak. Ofta är det personalen som först konfronteras med och har att

SOU 199163 Jillsynslagens tillämpningsområde 115 m.m.

hantera de närståendes reaktioner. Ett särskilt läge uppstår då fråga är om omhändertagande avlidna av organdonatorer. Utöver de åtgärder hälso- och sjukvårdspersonalen som normalt vidtar, då en patient avlidit, har personalen här att tillse att den avlidnes kropp, i avvaktan på donationsingreppet, hålls i sådan kondition, att det donerade organet inte blir otjänligt för ett avsett transplantationsändamål. Det donerade organet måste sedan tas ut med minsta möjliga åverkan på den avlidnes kropp och på sådant sätt att organet inte skadas. Förvarandet av organet därefter och transporten till mottagaren är uppgifter som måste fullgöras med iakttagande höga grad av samma av omsorg. Det måste förutsättas att de åtgärder det här är fråga som om utförs under iakttagande av tillbörlig hänsyn till den avlidne och

dennes närstående. Åtgärdernas primära syfte är dock behandlingen

av en svårt sjuk patient. För den skull torde dessa åtgärder kunna betraktas som fallande inom området individinriktad patientvård. Något ärende rörande detta förfarande har inte varit aktuellt för behandling i HSAN men borde kunna upptas till prövning där, likaväl t.ex. fel eller som försumlighet vid förvaring av blod för transfusionsändamål. Det skall i detta sammanhang noteras, att i enlighet med bestämmelserna i 7 § andra stycket transplantationslagen 1975190 får, oäkerom het råder om den avlidnes inställning härtill, inte tas från dennes organ kropp för behandling patients sjukdom eller kroppsskada. av annan Ingreppet får emellertid utföras nära anhörigs medgivande till om åtgärden först inhåmtats. Skyldigheten att inhämta sådant medgivande är inte patientvård, men dikteras hänsynen till den avlidnes integritet av och de närstående önskemål. I den mån tillsynslagen enligt utredningens förslag kommer att omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning vid omhändertagandet avlidna och bemötandet närståenav av de till avlidna inom hälso- och sjukvården, bör enligt tillsynsutredningens mening också underlåtenhet att iaktta ifrågavarande föreskrift i transplantationslagen kunna upptas till prövning i HSAN. I sådana fall bör också vederbörande närstående tillerkännas anmälningsrätt. Vad nu sagts bör gälla alla sådana åligganden som hälso- och sjukvårdspersona-

len har att fullgöra vid eller i samband med omhändertagande

av avlidna, förutsatt att den närstående kan åberopa honom i lag eller en förordning tillförsäkrad rätt i sammanhanget. Orsaken till att tillsynsutredningen enligt sina direktiv har att överväga om hälso- och sjukvårdspersonalens handlande vid omhändertagandet av avlidna inom hälso- och sjukvården skall omfattas av tillsynslagen, torde ligga i den tveksamhet, som råder lagens tillämplighet i dessa fall. om Tillsynsutredningen har noterat att hälso- och sjukvårdspersonalens handlande vid omhändertagande av avlidna endast sporadiskt är reglerat genom författningsbestämmelser. Sådana regler finns när det gäller administrativa rutiner i sammanhanget, t.ex. vid utfärdande dödsbeav vis. I transplantationslagen 1975 190 och obduktionslagen 1975191 finns bestämmelser vad viss hälso- och sjukvårdspersonal har om att iaktta i sådana sammanhang. Någon övergripande bestämmelse om hälso- och sjukvårdens åligganden vid omhändertagande avlidna och av

116 Iillsynslagens tillämpningsområde m.m. SOU 199163

bemötande av dessas närstående finns inte i HSL. När tillsynsutredningen har att bedöma frågan om tillsynslagen bör nu tillämplig på hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom vara uppgiftsområdet omhändertagande av avlidna inom hälso- och sjukvården kan utredningen konstatera följande. Det finns med undantag möjligen för vissa åtgärder i samband med realiserandet av avlidnas organdonationer inga medicinska säkerhets- eller kvalitetskrav som kan utgöra motiv för den utvidgning av personalens disciplinansvar som det här är fråga I stället är det fråga att vid utförande av de om. om uppgifter här besinna den vördnad som dödens närvaro bjuder som avses samt visa pietet, hänsyn och allmän medmänsklighet. Enligt bestämmeli 2 § HSL skall hälso- och sjukvårdens bedrivande bygga på serna a bl.a. respekt för patienternas integritet. Det finns enligt tillsynsutredningens mening inget motsägelsefullt i tanken att detta integritetskrav skall gälla även efter det att patienten avlidit och så länge den dödes kropp finns inom hälso- och sjukvården. Att omhänderta avlidna bör för övrigt inte ses som en i förhållande till vård- och behandlingsverksamhet apart uppgift. De åtgärder inom hälso- och sjukvården vidtas med som den avlidnes kropp är därför att betrakta som ett naturligt led i verksamheten. Det bör också påpekas att det alltjämt är så att de allra flesta slutar sina dagar på sjukvårdsinråttning. Uppgiften att omhänderta en avlidna inom hälso- och sjukvården måste sålunda från såväl kvalitativ kvantitativ synpunkt bedömas betydelsefull. Det bör då också som som möjligt att kunna hos ansvarsnämnden för prövning av disciplinanvara svaret påpeka brister i personalens handhavande av denna uppgift. Tillsynsutredningens förslag blir därför att hälso- och sjukvårdspersonalens disciplinansvar bör omfatta omhändertagandet av avlidna inom hälso- och sjukvården. För den skull bör närstående till den avlidne tillerkännas rått att anmäla brister i samband med detta omhändertagande. Tillsynsutredningen vill i detta sammanhang fasta uppmärksamheten på förhållandet att befolkningen i Sverige under de senaste decennierna, genom den ökade invandringen och flyktingströmmen, har betydande inslag människor representerar religioner och uppfattningar av som inte minst i samband med omhändertagande avlidna som är främav mande för traditionellt svenskt tänkesätt och handlande. Såvitt utredningen kunnat finna avser de avvikelser från svenskt bruk, som det i detta sammanhang är fråga om, huvudsakligen närståendes närvaro vid dödsbädden och ritualer i samband med kroppens iordningsställande inför bisättning och begravning och närståendes samvaro med den avlidne. Det förekommer religioner som i princip år emot obduktio- I det material tillsynsutredningen haft att tillgå ñnns inga absoluta ner. förbud mot transplantationer. Förbud mot kremering är däremot ganska ofta förekommande. Enligt islam är det alltid fråga om jordbegravning helst inom 24 timmar efter dödsfallet. I andra religioner är det å andra sidan påbjudet att kroppen skall kremeras. Det är angeläget att betona att hålso- och sjukvårdspersonalen vid omhändertagnadet av avlidna i nu avsedda fall tar största möjliga hänsyn

SOU 199163 Tillsynslagens tillämpningsområde 117 m. m.

till seder, bruk och ritualer är förknippade med främmande etc., som religionsuppfattningar, kulturer och etnisk grupptillhörighet i samband med att någon ligger för döden, vid döendet och vid omhändertagandet av den dödes kropp. Detta förhållningssätt måste gälla även gentemot närstående till den avlidne. Men gränsen härför måste gå vid vad som föreskrivs i svensk lag eller förordning och socialstyrelsen utfärdade av föreskrifter inom ämnesområdet. Den gränsen bör också sättas så att tillgodoseendet av sådana önskemål och behov, som det här kan vara fråga om, inte får gå ut över vården av andra patienter och omhändertagande av andra avlidna, bemötandet av dem närstående etc. Att detta ställer mycket stora krav på personalens omdömesförmåga och handlande är självklarhet. en

På förekommen anledning se interpellation 19888923l vill tillsyns-

utredningen uttala att vad sagts också gäller vid utlämnande från nu hälso- och sjukvården av den dödes kropp till närstående. I det aktuella fallet var det fråga om en kvinna, bam efter förlossningen avled på vars sjukhuset. Kvinnan önskade ta med sig barnets kropp, då hon lämnade sjukhuset, för omhändertagande och begravning enligt hennes trosuppfattning. Enligt tillsynsutredningens mening är det rimligt närståatt en ende på detta sätt själv tar hand om den döde förutsatt att inga hinder för bisättning och begravning föreligger, dvs. att dödsbevis och intyg om dödsorsaken kan utfärdas och någon rättsmedicinsk åtgärd inte är aktuell. En särskild fråga att uppmärksamma i detta sammanhang är den om begravning av aborterade foster. Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd i ämnet. Gränsen går vid foster, aborteras fr.o.m. trettonde som havandeskapsveckan. Kvinnansmannens önskemål i det enskilda fallet är avgörande för frågan om begravning skall äga eller ej. Rent rum faktiskt innebär ett beslut om begravning att fostret kommer att behandlas i princip i nivå med vad som brukas vid omhändertagandet av avlidna patienter inom hälso- och sjukvården. När infört man nu en möjlighet att begrava foster, förefaller det självklart att den besom gagnar denna möjlighet också skall kunna ställa krav på ett korrekt och värdigt omhändertagande fostret och att försummelser från hälso- och av sjukvårdspersonalens sida i det hänseendet skall kunna beivras. Tillsynsutredningen är emellertid inte beredd att föreslå lagbestämmelse en av innebörd att hälso- och sjukvårdens för omhändertagande ansvar av avlidna också skall omfatta aborterade foster. Ett sådant skulle ansvar vara alltför långtgående med hänsyn till dess generella karaktär och förhållandet att inte alla aborterade foster kommer att begravas. Detta hindrar inte att tillsynsutredningen förutsätter att alla aborterade foster behandlas på etiskt godtagbart sätt. Följande skall dock betonas. Även

om en lagbestämmelse om hälso- och sjukvårdens i förevarande ansvar hänseende inte utfärdas, gäller socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 19908 i ämnet. Frågan om hälso- och sjukvårdspersonalens för ansvar detta omhändertagande i det enskilda fallet måste enligt tillsynsutredningens mening bedömas på samma sätt som i andra fall, då man har att bedöma ett handlande i strid med styrelsens allmänna råd.

118 Tillsynslagerts tillämpningsområde SOU 199163 m.m.

Det är självklart att hälso- och sjukvårdspersonalens färhállningsätt gentemot närstående till avlidna också måste präglas av medmänsklighet och förståelse. Med undantag för sådana situationer i vilka den närstående kan stödja sig på en i författningen fastlagd rätt eller skyldighet i för-

hållande till denne se t.ex. 7 § andra stycket transplantationslagen,

torde personalens handlande i kontakten med de anhöriga i samband med omhändertagande av avlidna knappast kunna föranleda andra klagomål, än sådana som avser brister i denna relation eller gäller personalens attityder i sammanhanget och liknande. I avsnitt 9.3.3 lägger tillsynsutredningen fram förslag om hur man skall kunna komma till rätta med detta problem.

9.3.3 Bemötande av närstående till patienter och avlidna

Såväl MAK som regeringen i sin proposition 197879220 betonade angelägenheten av att stärka patientens ställning i vårdsituationen och ge denne möjligheter till ökat inflytande i disciplinprocessen. Betydelsen härav ñnns det all anledning att understryka. Emellertid ñnns det patienter som av olika skäl inte själva kan hävda sin ställning i vården eller föra talan i ett ansvarsärende. Detta gäller exempelvis patienter under 18 år och andra patienter som saknar rättslig handlingsförmåga. Oftast träder i sådana fall vederbörande vårdnadshavare eller annan närstående in och företräder patienten. Patienten kan också företrädas av god man. Det förhållandet att en god man utsetts för patienten torde inte innebära att patienten därmed är diskvalificerad som behörig anmälare i tillsynslagens mening. Regeringsrätten förklarade i ett beslut 1989-03-20 mål 1989 ref. ll, Kammarrätten i Stockholm, mål 2338- 1987, HSANärende med beteckning HSAN 68085 l att den omständigheten att en patient är omyndig i sig inte utgör hinder för patienten att själv göra anmälan till HSAN. I det enskilda fallet kan det finnas anledning att oavsett om anmälaren är omyndig eller pröva om anmälaren på grund av sjukdom eller annan orsak saknar rättslig handlingsförmåga. Då HSAN awisat ärendet på den grunden att anmälaren förklarats omyndig och då det kunde anses befogat att företa en prövning av anmälarens rättsliga handlingsfömiåga, återförvisade regeringsrätten ärendet till nämnden för ny behandling. Det finns också andra patienter som på grund av sitt hälsotillstånd tillñlligtvis eller permanent är oförmögna att svara för sig själva, inte kan lämna i vårdsammanhanget erforderliga upplysningar, inte kan nås med eller förstå innebörden av den föreskrivna informationen om den egna hälsosituationen och om vilka behandlingsmetoder som står till buds och som följaktligen inte själva kan fatta beslut om den egna vården och aktivt medverka i dess genomförande. Tillsynsutredningen avser här exempelvis personer som i medvetslöst tillstånd införs till sjukhus och äldre med allvarligt nedsatta själsförmögenheter. Det är här alltså fråga om situationer då den anhöriges medverkan och relation till vårdpersonalen är av direkt betydelse för patientens vård. Man måste emellertid ha klart för sig att de patienter, som det här är fråga om

SOU 199163 HlLsynslagens tillämpningsområde m.m.

formellt har full rättslig handlingsförmåga, och att vården av dem därför liksom när det gäller patienter i allmänhet måste bedrivas i så nära överensstämmelse som möjligt med patientens vilja. Det måste också observeras, att det finns gradskillnader vid jämförelse olika patienter emellan vad gäller t.ex. förmågan att ge uttryck för den egna viljan. Det fordras därför stor lyhördhet från personalens sida, för att vården av dessa patienter skall kunna bedrivas i så nära överenstämmelse med patientens vilja som möjligt och inte på den anhöriges villkor. Den anhöriges uttalanden och önskemål om patientens vård bör här aldrig betraktas som annat än dennes uttolkning av patientens vilja. I detta sammanhang måste man också beakta det intresse som ligger i att hälso- och sjukvårdspersonalens handlande i förhållande till patienter som sedermera avlidit också kan föras till HSAN för prövning av disciplinansvaret. Det är naturligt att närstående till den avlidna i sådana fall träder i dennes ställe. Med närstående bör t.ex. förstås patientens eller den avlidnes make, sambo eller annan med vilken patienten eller den avlidne varaktigt sammanbott, barn, föräldrar och syskon. Med hänsyn till att lagstiftningen numera också erkänner homosexuella samlevnadsñrhållanden bör också sådan sammanboende i ñrekommande fall kunna räknas till kretsen nära anhöriga. Frågan om huruvida den ena eller andra skall anses som närstående eller får dock prövas från fall till fall. Tillsynsutredningen föreslår att orden nära anhörig och anhörig i olika böjningsformer genomgående utbyts i tillsynslagen mot ordet närstående i motsvarande böjningsformer, eftersom detta ord står i bättre överensstämmelse med nuvarande reella familjeñrhållanden Gällande rätt tillgodoser de synpunkter på anhörigas ställning och intressen i hålso- och sjukvårdssammanhanget, för vilka ovan redogjorts. Sålunda har ansvarsnämnden enligt 24 § första stycket tillsynslagen att till prövning uppta anmälan, som i det enskilda fallet gjorts av nära anhörig till patienten, förutsatt att patienten själv är oförmögen att anmäla saken. Häri innefattas också avlidna patienter. Det skall här påminnas om att patientens rätt att göra anmälan till HSAN är beroende av att denne själv ansett sig på något sätt ha lidit men genom någon åtgärd eller underlåtenhet från hälso- och sjukvårdspersonalens sida. I disciplinprocessen år det alltså principiellt patienten och någon eller några tillhöriga hålso- och sjukvårdspersonalen, som står som parter mot varandra. En nära anhörig får uppträda som part endast om patienten av någon anledning inte själv kan föra sin talan. Den nu lämnade redogörelsen visar att nära anhöriga till patienter och avlidna redan, enligt gällande bestämmelser, har betydande möjligheter att å patientens vägnar föra frågor som rör hålso- och sjukvårdspersonalens disciplinansvar till HSANs prövning och påverka processen där. Korrekt nyttjad ligger denna deras rätt helt i linje med ändamålet att befrämja kvaliteten i hälso- och sjukvården och patienternas trygghet och säkerhet i vården. Tillsynsutredningen har enligt sina direktiv att överväga om personalens bemötande av närstående till patienter och avlidna bör omfattas av

120 Tillsynslagerzs tillämpningsområde SOU 199163 m.m.

tillsynslagen. Som framgår av det föregående är patientens närstående ofta en värdefull tillgång i vården. Det är naturligtvis utomordentligt viktigt att de närstående bemöts med omtanke och respekt. Det är emellertid också uppenbart att i flertalet fall är det patienten, är i behov som av samhällets skydd på det sätt tillsynslagen medger. De närstående som befinner sig inte i samma underläge. Utredningen har funnit att om personalens bemötande av närstående generellt skulle kunna prövas av HSAN, skulle konsekvensen här bli att ytterligare mycket stor en grupp skulle få rått till anmälan till HSAN. Därmed skulle också risken för oberättigade klagomål och anmälningar öka på ett orimligt sätt. Det kan dock inte bortses ifrån att i vissa situationer är de närstående i sådan en situation att bemötandet av dem borde kurma prövas enligt tillsynslagen. Detta gäller framför allt när patienten själv är i sådant tillstånd att det utesluter hans möjlighet att tillvarata sina intressen utan att dessa måste bevakas av närstående. Ett annat tillfälle är när frågan gäller en avliden. Tillsynsutredningenföreslår därför att tillsynslagen bör omfatta hälsooch sjukvårdspersonalens bemötande närstående till patienter eller av avlidna i fall när närstående genom bestämmelser i lag eller förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på något annat sätt har en liknande ställning. Detta kommer till uttryck i de särskilda punkter, som ingår i den av utredningen föreslagna 1 § till lagen. nya Konsekvenser av detta är att de närståendes rätt att i sådana fall anföra klagomål till HSAN bör utökas till att gälla även bemötande de av närstående själva.

9.3.4 Forskning

Inom hälso- och sjukvården pågår ständigt och i betydande omfattning viktig forskning för att finna behandlingsmetoder och läkemedel nya nya och liknande vapen i kampen mot sjukdomar inte kunnat botas med som de medel som för närvarande står till hälso- och sjukvårdens förfogande. Man söker också genom forskning förfina de behandlingsmetoder och botemedel man redan har tillgång till för att göra dem säkrare, effektivare, minska med dem förenade biverkningar etc. En betydande del av denna forskning äger rum genom kliniska människa såväl på prov dem som redan är patienter som friska frivilligt ställt personer som sig till förfogande för sådana I 14 a§ läkemedelsförordningen prov. 1962701 finns bestämmelser om klinisk läkemedelsprövning. Enligt denna paragraf förstås med sådan läkemedelsprövning undersökning på människor av ett läkemedel i syfte att få kunskap medlets effekt och om biverkningar och om medlets upptagning, fördelning, omvandling och utvärdering. I läkemedelsverkets författning LVFS 199025 finns föreskrifter och allmänna råd klinisk låkemedelsprövning. om Det är självklart att det inom all klinisk forskning inte bara inom den kliniska läkemedelsprövningen kan begås fel den hälso- och sjuk- - av vårdspersonal som är verksam inom forskningen och att det då kan vara fråga om fel bör prövas enligt tillsynslagens regler. Också de som

SOU 199163 Tillsynslagens tillämpningsområde 121 m.m.

patienter som deltar i sådan forskning bör ha samma möjligheter som andra patienter att tillvarata sin rätt, då de utsatts för fel eller försummelse från personalens sida. Också personalen som är verksam inom forskningen bör ha möjlighet att fria sig från anklagelser från patienternas sida, som eljest inte kunnat bli föremål för prövning i HSAN. På grund härav föreslår tillsynsutredningen att all klinisk forskning på människa inom hälso- och sjukvården skall ses som ett sådant uppgiftsområde, inom vilket hälso- och sjukvårdspersonalens handlande omfattas av tillsynslagen. Det skall påpekas att den definition av begreppet patient som tillsynsutredningen i det föregående formulerat är tillämplig också på dem som såsom friska personer deltar i sådan z försöksverksamhet, som det här är fråga om eftersom deras kontakt med hälso- och sjukvården härvidlag också berör deras hälsa.

9.3.5 Rättsmedicin

Rättsmedicinsk verksamhet bedrivs av läkare inom det statliga rättsläkar- I väsendet, men även av läkare i allmän tjänst och av dem enskilt som utövar läkaryrket. Sakktmnigbedömningar i rättsmedicinska ärenden görs också av socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor. Tyngdpunkten i den rättsmedicinska verksamheten låg intill den 1 juli 1991 på statens rättsläkarstationer med socialstyrelsen som chefsmyndighet. Fr.o.m. sistnämnda dag inträdde den förändringen att socialstyrelsen upphörde att vara chefsmyndighet för de verksamheter som rättsläkarstationema och statens rättskemiska laboratorium svarade för. Socialstyrelsens uppgifter i det sammanhanget har tidigare nämnts som övertagits av en ny självständig myndighet, rättsmedicinalverket. Inom den nya myndigheten finns en rättsserolgisk avdelning benämnd statens rättsserologiska institut med de uppgifter blodgruppsserologiska som avdelningen vid statens rättskemiska laboratorium fram till halvårsskiftet 1991 hade haft ansvaret för. Vid den myndigheten finns regionala nya rättsmedicinska avdelningar och en rättskemisk avdelning tillsammans benâmnda statens rättsmedicinska institut bl.a. skall lämmna som rättskemisk service åt de regionala avdelningarna. Dessa avdelningar skall svara för de uppgifter som rättsläkarstationema och den kemiska avdelningen vid statens rättskemiska laboratorium hade, dvs. främst att utföra rättsmedicinska undersökningar på uppdrag polisen och andra av rättsvårdande myndigheter; prop. 19909193 rättsmedicinsk verkom samhet m.m.. Inom rättsmedicinalverket kommer fr.o.m. den 1 oktober 1991 att också finnas rättspsykiatriska avdelningar. Huvuduppgiftema för den rättsmedicinska verksamheten är i stort sett att utföra undersökningar av avlidna 2. att utföra undersökningar avseende skador, förgiftningar m.m. hos levande

att avge utlåtanden, s.k. rättsintyg, om skadors och sjukdomars uppkomstsätt och svårighetsgrad orsakssanunanhang samt om

122 Tillsynslagens tillämpningsområde m.m. SOU 199163

mellan handling eller andra förhållanden t.ex. miljö och effekt. Rättsmedicinska utlåtanden avges också på grundval av intyg, journaler m.m. som tillstålls rättsläkama för bedömning. Som nyss nämnts är det inte enbart de statliga rättslâkama som bedriver rättsmedicinsk verksamhet. Det gör som sagt också läkare inom den allmänna hälso- och sjukvården och läkare i enskild tjänst, fast i mindre skala och med huvudsaklig inriktning på levandeundersökningar och utfärdande av rättsintyg. Anledning saknas att här detaljerat redovisa vilka uppgifter som faller inom ramen för den rättsmedicinska verksamheten. Följande skall dock anföras. Man kan till att börja med konstatera, att ifrågavarande läkares insatser inom ämnesområdet inte år att beteckna som hälso- och sjukvård i den meningen att åtgärderna syftar till att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Detta gäller oavsett om den som är ñremål för en rättsmedicinsk åtgärd år en levande person eller avliden. Reglerna i HSL är sålunda inte tillämpliga på verksamheten. I den s.k. RRK-utredningens betänkande Ds S 19863 anges den rättsmedicinska verksamhetens uppgift vara att biträda râttsvårdande myndigheter med sådan medicinsk sakkunskap som de behöver för att kunna bedöma mål och ärenden med medicinska frågeställningar. Behov av sådant biträde uppkommer i polis, åklagares, domstolars samt sociala myndigheters verksamhet. Rättsmedicinska undersökningar har ibland också betydelse ñr HSANs verksamhet. Man torde också kunna uttrycka förhållandet som så att rättsmedicinen har att vid fall av oförklarlig eller onaturlig död söka genom undersökning den dödes kvarlevor fastställa den faktiska dödsorsaken och av att i övrigt och då gäller det också levande personer söka ange - kausaliteten mellan skador, förgiftningar m.m., deras natur, uppkomst och effekter samt att till de rättsvårdande myndigheterna avge intyg härom. I den rättsmedicinska verksamheten ingår sålunda inte enbart att utföra enkla dödsorsaksundersökningar för att kunna utfärda dödsbevis om den sannolika dödsorsaken eller utesluta att naturlig död föreligger,

fullständiga dödsorsaksundersökningar om rättsmedicinsk obduktion

inte erfordras, men resultatet av likundersökningen kan betydelse för polismyndighets prövning eller åtgärd i anledning av dödsfallet och rättsmedicirzska obdukzioner bl.a. om dödsfallet misstänks vara en följd av annans brottsliga gärning och att avge erforderliga utlåtanden i sammanhanget. Förutom att också utföra levandeundersökningar har rättsläkama att lämna biträde åt domstol, åklagare och polismyndighet vid förhör under förundersökning, att biträda vid brottsplatsen, olycksplats- och liknande undersökningar och göra laboratorieundersökningar olika slag Lex. histo-patologiska undersökningar och undersökningar av av organ och kläder. Till sin natur âr den râttsmedicinska verksamheten undersökande och analyserande. Det âr definitivt inte fråga om hälso- och sjukvård

SOU 199163 Illlsynslagens tillämpningsområde m.m.

enskilda individerpatienter även om det är tänkbart att resultatet av det rättsmedicinska arbetet i vissa fall kan komma den praktiska hälso- och sjukvården till godo och användas i den kliniska verksamheten. Därför uppfyller inte rättsmedicinen med undantag för levandeundersökningar-

na det krav som för närvarande dominerar frågan om omfattningen av

tillsynslagens tillämpningsområde, nämligen att det skall vara fråga om personal som är sysselsatt i patientrelaterad hälso- och sjukvård individbas. Å andra sidan ligger rättsmedicinen hälso- och sjukvården mycket nära. Det krävs t.ex. samma grundkompetens som läkare inom de båda yrkesornrådena. Det finns också paralleller mellan den rättsmedicinska verksamheten och framför allt patologin inom hälso- och sjukvården. För att nu anföra ett exempel, kan nämnas att mikroskopiska preparat ibland översänds från patologisk institution till rättsläkarstation för eftergranskning. Det förekommer vidare att man vid rättsläkarstation även tar prover från levande personer för undersökning där. Om emellertid omhändertagandet av avlidna inom hälso- och sjukvården kommer att i enlighet med tillsynsutredningens förslag falla inom tillsynslagens tillämpningsområde, bör också rättsmedicinen föras dit. Visserligen föreligger inte skälet att ett adekvat omhändertagande av avlidna inom rättsmedicinen är viktigt utifrån organdonationssynpunkt, men kravet på att ta omhand avlidna med respekt och aktning gör sig med samma styrka gällande inom rättsmedicinen som inom hälso- och sjukvården. Det ñnns emellertid fler likheter än så mellan rättsmedicinsk verksamhet och hälso- och sjukvårdsverksamheten. Även hälso- och sjukvårom den inte på samma sätt som rättsmedicinen präglas av undersökningar av avlidna företas dock där i inte obetydlig omfattning obduktioner kliniska obduktioner. Som framgår av det ovan anförda omfattar tillsynslagen redan i nuläget dem vid sjukhus utför sådana obduktioner. Även som om ändamålet med en klinisk obduktion delvis är ett annat än t.ex. en rättsmedicinsk obduktion det gäller visserligen att söka fastställa dödsorsaken men inte att utreda om döden förorsakats brottslig genom handling, självmord, olyckshändelse är det tekniska utförandet i osv. stort sett detsamma. Från den synpunkten sett bör ingen skillnad i tillsynshänseende göras mellan hälso- och sjukvården och rättsmedicinen. Man bör vid diskussionen i förevarande fråga inte heller bortse från att rättsmedicinska åtgärder inte enbart har betydelse i rättsligt hänseende. Obduktioner såväl rättsmedicinska kliniska är värde bl.a. som av för att förebygga skador, olyckor, våldsbrott, missbruk, självmord m.m., för att få kunskap om ändringar i sjukdomspanoramat och effekter av nya terapiformer m.m. , för planeringen inom hälso- och sjukvården,

för forskningen,

124 Tillsynslagetzs tillämpningsområde SOU 199163 m.m.

för att kontrollera och korrigera klinisk diagnostik och för utbildning av sjukvårdspersonal. Ytterligare en indikation på att râttsläkarna och naturligtvis också alla andra läkare i den mån de utför rättsmedicinska uppgifter bör föras in under tillsynslagens regler utgör det faktum att fel eller försummelser vid utförande av detta arbete kan få synnerligen allvarliga konsekvenser ñr den enskilda människan. Det bör dock påpekas att detta argument ligger vid sidan av de huvudskål som motiverar tillsynen enligt tillsynslagen, även med den utvidgning av tillämpningsområdet som tillsynsutredningen preliminärt förespråkat. För att göra parallellen med hälso- och sjukvården fullståndigare föreslår tillsynsutredningen att inte bara rättsläkama utan också de som inom rättsmedicinen biträder eller eljest medverkar i det direkta omhändertagandet av avlidna omfattas av tillsynslagen. Det nu anförda innebär att också rättsmedicinen enligt tillsynsutredningens mening bör utgöra ett uppgiftsområde inom ramen för tillsynslagen. Det skall tilläggas att redan nu omfattas de s.k. levandeundersökningama inom râttsmedicinen av reglerna i tillsynslagen.

SOU 199163

10 Tillsynslagen inom vissa

verksamheter

10.1 Inledning

De förslag tillsynsutredningen framlagt i kapitel 8 och 9 i detta betänkande innebär bl.a. att tillsynslagens ansvarsregler i det enskilda fallet gäller endast den som enligt 2 § lagförslaget tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, förutsatt att det förhållande sakfrågan i ansvarsärendet avser kan innefattas i något av de uppgiftsområden, som anges i l § lagförslaget. Den diskussion tillsynsutredningen hittills fört har i huvudsak gällt de inom hålso- och sjukvårdsorganisationen yrkesverksamma personalgrupperna, vars arbetsuppgifter på något sätt, generellt och i individuella fall, har betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården m.m., och eljest gäller omhändertasom gandet av avlidna inom hälso- och sjukvården och bemötandet av närstående till patienter och avlidna. En inskränkning av personkretsen i förhållande till vad som för närvarande gäller har utredningen förordat, näm-ligen i vad avser personal, som vid sjukvårdsinrättningar fullgör sådana uppgifter som städning, trädgårdsarbeten, snickeri- och målningsarbeten o.dyl. dvs. arbetsuppgifter inte har med vårdkvalitet , som och patientsäkerhet att göra. Detta innebär självfallet inte att t.ex. städarbetet kan nonchaleras. Den som bland hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för hygienen t.ex. vårdavdelning kan för brister i en det sammanhanget ställas till svars inför HSAN. Enligt utredningens uppfattning bör den personal, som vid en sjukvårdsinrättning har att fullgöra enbart övergripande administrativa uppgifter för vårdinrättningens vidkommande, inte omfattas av tillsynslagen, medan däremot personal med administrativa uppgifter på kliniker, vårdavdelningar etc., omfattas av lagen. I mycket beror skillnaderna härvidlag att de administrativa uppgifterna på kliniknivå och motsvarande t.ex. fördel- ning av arbetsuppgifter inom personalen, förande av joumalanteckningar och fastställande av behandlingsrutiner gäller förutsättningarna för det praktiska arbetet med vården av den enskilde patienten, vilket för denne kan ha en omedelbar och mer påtaglig betydelse, när det gäller vårdkvalitet och säkerhet i vården, än t.ex. det i och för sig viktiga planerings- och budgetarbetet i sjukvårdsinrättningens centraladministration. I enlighet med sina direktiv diskuterar utredningen i det följande vissa verksamheter, som ligger vid sidan av den egentliga hälso- och sjuk-

126 Iillsynslagen inom vissa verksamheter SOU 199163

vården, och i vilken utsträckning personal inom dessa bör omfattas av tillsynslagen.

10.2 Allmänna förutsättningar

Diskussionen i det föregående har med något undantag avsett personal, vars yrkesverksamhet är förlagd till området hälso- och sjukvård. Utanför utredningens överväganden har hittills lämnats vårdutbildade som arbetar i verksamheter, vilkas syfte inte är att meddela hälso- och sjukvård behöver tillgång till egen medicinsk expertis för att men som kunna lösa sina uppgifter. Här avses vårdutbildad personal med enbart administrativa uppgifter hos myndigheter. Såsom en annan stor grupp, som också måste diskuteras kan man urskilja vissa verksamheter inom vårdsektom, vilkas huvudsyfte dock är ett annat än att bedriva hälsooch sjukvård. Som exempel på sådana verksamheter kan nämnas äldrevården inom socialtjänstens ram och verksamheten med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda.

10.3 Vårdutbildad personal vid statliga

m.fl.

myndigheter

Vid statliga âmbetsverk finns vårdutbildad personal med enbart administrativa uppgifter. Exempel på myndigheter med sådan personal är socialstyrelsen och arbetarskyddsstyrelsen. Hår kan också nämnas försäkringskassomas förtroendeläkare, som emellertid behandlas i ett särskilt avsnitt i det följande. De myndigheter som här avses har statliga administrativa uppgifter. Socialstyrelsen, t.ex., är enligt sin instruktion 1988 1236 central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör bl.a. hälso- och sjukvård, tandvård, hälsoskydd, Smittskydd och särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Rent allmänt skall styrelsen verka för god hälsa och social välfärd samt omsorg och vård av hög kvalitet lika villkor för hela befolkningen. Styrelsen har att utöva högsta tillsynen över hälsooch sjukvården och dess personal. Arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen ingår som delar i arbetarskyddsverket. Enligt den för verket gällande instruktionen 1987393, är arbetarskyddsstyrelsen central förvaltningsmyndighet med avseende på frågor som gäller arbetsmiljön och arbetarskyddet och är chefsmyndighet för yrkesinspektionen. Styrelsen skall t.ex. utarbeta erforderliga föreskrifter och allmänna råd i anslutning till lagstiftningen på dessa områden och medverka i utbildning av företagshälsovårdens personal. Vid arbetarskyddsstyrelsen finns en särskild enhet för medicinska och sociala frågor. Vid enheten finns vårdutbildad personal. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN är en självständig myndighet. De ärenden som handläggs och avgörs i nämnden gäller i högsta grad frågor av medicinsk natur, eftersom de i allmänhet avser hälso- och sjukvårdspersonals handlande i sin yrkesutövning. Sådana ärenden måste

SOU 199163 IYILrynsIagen inom vissa verksamheter 127

följaktligen utredas och avgöras under medverkan av medicinskt sakkimniga. Tillsynsutredningen vill erinra om att det är HSAN, har att som avgöra huruvida visst hos nämnden påtalat handlande någon av som tillhör hâlso- och sjukvårdspersonalen ägt rum i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet eller 3 § allmänna läkarinstruktionen, 1963341 eller kan betecknas som sakkunnig och omsorgsfull vård 5 § första stycket tillsynslagen. Tidigare hade HSAN inte tillgång till egen medicinsk expertis utan var helt hänvisad till att för de nödvändiga medicinska bedömningama av ärendena, för föredragning ärenav dena i ansvarsnämnden m.m. anlita extern medicinsk sakkunskap. Det finns givetvis många fler exempel på myndigheter anlitar som egen eller extern vårdutbildad personal för medicinskt administrativa frågor inom resp. myndighets verksamhetsområde. Det finns skäl påpeka att det också i den regionala statliga förvaltningen, länsstyrelserna, , finns vårdutbildad personal med administrativa uppgifter liksom i i landstingskommunernas oentralförvaltningar och i större kommuners förvaltningar m.fl. Rent allmänt torde man kunna dela in de administrativa uppgifterna i två huvudgrupper, en första som gäller frågor, inte är personrelatesom rade och en andra som gäller en eller fler enskilda människor. Till den första gruppen hör ärenden som t.ex. avser planeringen av viss verksamhet inom myndighetens ansvarsområde, utarbetande föreskrifter av och allmänna råd etc. Till den andra gruppen kan räkna s.k. man individärenden, t.ex. begäran från enskild prövning visst person om av förhållande, som ankommer på myndigheten att avgöra. Det är den andra av de två huvudgruppema administrativa ärenden och de bedömningar och beslut i dem, som från tillsynsutredningens synpunkt är av intresse. Denna ärendegrupp innehåller självklart mängd en olika varianter men har ett gemensamt det är en eller möjligen flera personer som hävdar ett personligt intresse, i vilket hålso- och sjukvård ett eller annat sätt är involverad. Det kan vara fråga om patienters klagomål mot någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen, begäran en om att få vissa joumalhandlingar helt eller delvis förstörda, begäran en om tillstånd till abort i sent skede graviditeten, fråga mediav en om cinskt hinder för viss anställning, för att nu ta några exempel. Karaktäristiskt för handläggningen sådana ärenden här är av som avses att bedömningama och besluten regelmässigt sker på grundval skriftav ligt material. Endast i undantagsfall förekommer muntlig handläggning och medicinska undersökningar av patienter. Som exempel på att personliga kroppsundersökningar förekommer kan nämnas, att invandrarverkets fömoendeläkare i utlänningsärenden enligt uppgift i vissa fall personligen undersöker de personer ärendena gäller för att söka fastställa huruvida medicinskt hinder föreligger för awisning från riket. Vidare kan påpekas att av socialstyrelsen anlitade tandläkare vid inspektioner ibland personligen undersöker klagande patienters tänder för att själva kunna bedöma om den anmälde tandläkaren behandlat patienten felaktigt eller lege artis. Men också individärendena kan ha olika karaktär. Med utgångspunkt

128 Tillsynslagerz inom vissa verksamheter SOU 199163

från de synpunkter tillsynsutredningen har att beakta, kan man skilja mellan várdärenden, dvs. ärenden i vilka vården av en patient är ett huvudmoment, och förmânsärenden, dvs. ärenden i vilka en enskild söker erhålla en förmån av visst slag, varvid den enskildes hälsotillstånd är av central betydelse för huruvida han skall erhålla förmånen eller Det skall påpekas att gränsen mellan dessa två ärendegrupper inte alltid är helt tydlig. Man torde till gruppen vårdärenden kunna föra alla ansvarsärenden och alla ärenden som på något sätt innebär ett klagomål eller en kritik mot hälso- och sjukvårdspersonalen. I och för sig handlar dessa ärenden ofta nog om vårdkvalitet och patientsäkerhet. Man kan naturligtvis också se dem såsom ett utflöde av tillsynsfunktionen. Det är sådana ärenden som blir aktuella just på grund av att det finns en tillsynsverksamhet. Detta förhållande talar varken för eller mot att de som handlägger ärendena borde vara underkastade tillsynslagen. Deras bedömningar och slutsatser kan i och för sig vara felaktiga eller korrekta. Vid fel kan naturligtvis patientintresset komma i kläm. Å andra sidan föreligger ingen patientrelation mellan den enskilde och den vårdutbildade, som handlägger det enskilda ärendet. Viktigt är också att komma ihåg, att i sådana ärenden är det inte enbart vårdutbildade som deltar. De medicinska Synpunkterna är en del av olika expertsynpunkter, som måste vägas samman i och för det slutliga beslutet. Skall alltså de vårdutbildade handläggarna i dessa uppgifter vara underkastade tillsynslagens bestämmelser, skulle man kunna göra gällande att också andra befattningshavare som deltar i handläggningen på myndighetens vägnar, t.ex. jurister, skall omfattas av lagen. En sådan ordning skulle innebära att även yrkesutövare, vilkas sakkunskap ligger på ett helt annat område än det medicinska, skulle falla under tillsynslagen, enbart av den anledningen, att de deltar i handläggningen av ett ärende med medicinska implikationer. Vad så beträffar förmånsärendena har de i och för sig inte så mycket att göra med vårdkvalitet och patientsäkerhet. Vad de vårdutbildade handläggarna i dessa ärenden har att bedöma handlingarna âr om de mediko-legala förutsättningarna för att villfara den enskildes begäran är uppfyllda om det föreligger några medicinska skäl mot att sökandens patientjoumal förstörs, om det från medicinsk synpunkt inte föreligger något hinder mot sterilisering etc. I dessa fall föreligger inte heller någon relation patient-vårdgivare. Också här är den medicinska bedömningen endast en del, låt vara en viktig del, av beslutsunderlaget. Tillsynsutredningen kan konstatera att det inom den offentliga förvaltningen förekommer ett stort antal olika administrativa uppgifter, som inte kan fullgöras utan medverkan av vårdutbildad personal. Sådan expertmedverkan säkerställs i förekommande fall genom myndighetens egen personal eller genom anlitande av utanförstående sakkunniga t.ex. för avgivande av ett expertutlåtande. Dessa experters ställning och åligganden i förhållande till den myndighet, som anlitar dem, skiljer sig i princip inte från vad som gäller för den myndighetens övriga tjänstemän och uppdragstagare. De medicinska experterna belyser att visst

SOU 199163 Tillsynslagen inom vissa verksamheter 129

ärende från medicinsk synpunkt, de juridiska experterna bedömer samma ärende ur juridisk synvinkel, behovet av sociala synpunkter tillgodses av socionomer etc. Alla dessa experters synpunkter utgör sedan det underlag, på grundval av vilket myndigheten sedan fattar beslut. Det görs i ansvarshänseende ingen skillnad mellan vårdutbildade och andra administratörer hos en viss myndighet. Såvitt tillsynsutredningen kan finna finns inga skål som motiverar att de vårdutbildade

i administratörema hos myndighet skall omfattas av tillsynslagen i sin

verksamhet hos myndigheten, medan övriga administratörer skall omfattas av de disciplinrättsliga befogenheter gentemot dem, myndigsom heterna äger och de disciplinrättsliga reglerna i LOA. Det skall påpekas, att också de vårdutbildade administratörema hos en myndighet deltar i handläggningen av ärenden, som inte har medicinska inslag, vilket med en annan ansvarsordning än den nuvarande skulle innebära att denna personal i vissa ärenden skulle omfattas av tillsynslagen och i andra ärenden av samma ansvarsbestämmelser övriga tjänstemän. som Det skall också än en gång betonas, att det i de ärenden, som en vårdutbildad administratör har att medverka inte föreligger någon relation enligt vilken den enskilde, ärendet rör, är att betrakta som som patient i förhållande till administratören. Om emellertid administratören själv skulle undersöka den enskilde, uppkommer däremot sådan en situation, som omfattas av tillsynslagen. Detta är emellertid att betrakta som ett undantag från huvudregeln. Men också utanför tjänsten kan den vårdutbildade administratören hos en myndighet komma att i enlighet med tillsynsutredningens uppfattning omfattas av tillsynslagen, nämligen i den mån han hos myndigheten i egenskap av legitimerad eller som biträde till legitimerad meddelar hälso- och sjukvård han oavsett om erhåller ersättning härför eller ej.

Tillsynsutredningen finner således att vårdutbildade administratörer hos

myndighet inte bör omfattas av tillsynslagen i andra fall än när de personligen undersöker enskild.

10.4 Invandrarverkets förtroendeläkare i

utlänningsärenden

Vid invandrarverket finns två förtroendeläkare ñr rådgivning i ärenden enligt utlänningslagen 1989529. Till att börja med och till följd ett av uppdrag 1981 från regeringen till invandrarverket förordnades vid verket en sådan läkare. Denne skulle ha allmän medicinsk kompetens. Efter ett uppdrag år 1988 från regeringen till invandrarverket förordnades ytterligare en förtroendeläkare vid denna myndighet. Denne läkare skulle inneha specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri. Genom beslut den 16 maj 1991 har regeringen bemyndigat invandrarverket att utse förtroendeläkare i den utsträckning verket finner vara nödvändigt för samråd i ärenden enligt utlänningslagen. Allmänt sett är dessa förtroendeläkamas främsta uppgift att medverka i invandrarverkets handläggning av vissa ärenden rörande utlänningar

130 Tillsynslagen inom vissa verksamheter SOU 199163

ärenden om uppehållstillstånd, avvisning m.m., i vilka invandrarverket anser sig behöva anlita deras sakkunskap. Osäkerhet råder på sina håll om ansvarsförhållandena för dessa ñrtroendeläkare, om de i denna sin egenskap omfattas av tillsynslagen eller Denna fråga aktualiserades bl.a. i ett ärende hos JO dnr 1442- 1986. I sitt beslut den 27 januari 1988 i ärendet erinrade JO om att tillsynsutredningen har i uppdrag bl.a. att överväga om och i så fall i vilken utsträckning vårdutbildad personal, som är administrativt verkbör omfattas av tillsynslagen. Då JO ansåg, att de frågor som sam, aktualiserades i detta ärende, var väl förenliga med detta utredningsuppdrag, beslöt JO att till tillsynsutredningen överlämna en kopia av beslutet för de överväganden utredningen kunde finna påkallade. För att få klarhet i förtroendeläkamas uppgifter och arbetssätt har tillsynsutredningen tagit del bl.a. av de av invandrarverket den 20 juni 1989 meddelade, nu gällande allmänna råden i fråga om förtroendeläkai utlånningsårenden. Dessa allmänna råd har invandrarverket utarbetat re på regeringens uppdrag och efter samråd med socialstyrelsen och rikspolisstyrelsen. Det framhålls i dessa allmänna råd att statens invandrarverk, arbetsmarknadsdepartementet och polismyndighet får anlita förtroendeläkama för rådgivning i ärenden enligt utlänningslagstiftningen. Av de allmänna råden framgår att förtroendeläkarnas medverkan är aktuell endast i sådana ärenden i vilka medicinska skäl t.ex. till stöd för begäran om uppehållstillstånd åberopas. Arbetsfördelningen dem emellan är följande Ärenden i vilka medicinska skäl åberopas

a endast i fråga om vuxna personer över 18 års ålder förtro-

endeläkaren med allmän kompetens b endast i fråga om barn eller ungdomar förtroendeläkaren med särskild kompetens i barn- och ungdomspsykiatri

c i fråga om både vuxna och barn den av förtroendeläkama, på

vilken de tyngsta skälen bedöms falla; det ankommer i sådana fall på förtroendeläkaren att vid behov samråda med den andra förtroendeläkaren.

Avsikten är emellertid inte att yttrande från förtroendeläkaren skall inhämtas rörande alla läkarintyg. Enligt de allmänna råden bör förtroendeläkare tillfrågas endast när redan ingivna läkarintyg ger anledning till tveksamhet, t.ex. om intyget är svårbegripligt, om dess slutsatser ter sig bristfälligt motiverade eller om slutsatserna står i strid mot innehållet i andra intyg eller kan betvivlas mot bakgrund av myndighetens egen kunskap om ärendet. Beslutet att anlita förtroendeläkare är också avhängigt av den vikt de medicinska omständigheterna kan få i det enskilda fallet. Vilken vikt en viss typ av läkarintyg skall tillmätas kan variera från fall till fall. Det är när de medicinska omständigheterna trots läkarintyg ter sig tveksamma och då dessa kan betydelse, som

SOU 199163 Tillsynslagen inom vissa verksamheter 131

yttrande från förtroendeläkare bör inhämtas, framhålls det i de allmänna råden. Förtroendeläkamas primära uppgift att bedöma läkarintyg anges vara som utfärdats av annan läkare eller inom hälsovården och annan person som rör utlänningens hälsotillstånd. Förtroendeläkama har möjlighet att efter eget bedömande infordra över utlänningen förda sjukjoumaler. I den mån ett intyg avser förhållanden, ligger utanför förtroendeläkasom rens egna särskilda kunskapsområde kan han konsultera erforderlig expertis. Förtroendeläkama skall normalt inte själva undersöka de aktuella utlänningama. I särskilda fall kan de dock på uppdrag den av beslutande myndigheten vid behov göra undersökningar berörd egna av utlärming, heter det i de allmänna råden. Det understryks att förtroendeläkamas funktion är enbart rådgivande och att deras yttranden utgör del beslutsunderlaget, när den en av beslutande myndigheten avgör ärendet. Det påpekas också att förvaltningslagens regler om kommunikation även gäller i fråga förtroendeom läkarnas yttranden. För egen del kan tillsynsutredningen konstatera att invandrarverkets ñrtroendeläkare har att medverka i myndighets handläggning vissa av ärenden, dvs. i ett administrativt förfarande. Häri ligger att deras arbete härvid är knutet till de skriftliga handlingarna i det enskilda ärendet. På samma sätt som för andra tjänstemän hos myndigheten, deltar i som handläggningen av ett visst ärende, krävs för förtroendeläkamas medverkan regelmässigt ingen personlig kontakt mellan dem och den eller de personer ärendet gäller. I princip utför invandrarverkets förtroendeläkare i denna sin egenskap arbete art all hälso- och av samma som annan sjukvårdspersonal med admininstrativa uppgifter i den offentliga förvaltningen. Enligt tillsynsutredningens mening bör därför samma ansvarsregler gälla för dessa förtroendeläkare för all hälso- och som annan sjukvårdspersonal i administrativa funktioner. Det innebär de vid att fullgörandet sina arbetsuppgifter hos invandrarverket inte bör omfatav tas av tillsynslagen. Ett undantag från denna princip bör emellertid göras. Ovan har nämnts att invandrarverkets förtroendeläkare i vissa fall kan ha att personligen undersöka den utlänning ett visst ärende gäller. När någon av förtroendeläkama utför sådan undersökning eller vidtar en någon annan hälso- och sjukvårdande åtgärd i förhållande till utlänningen eller i förhållande till någon person bör läkaren omfattas arman av tillsynslagen. I den situationen har nämligen sådan relation läkareen patient uppstått, som gör denna lag tillämplig. Det skall framhållas, att om förtroendelâkaren i det läget dokumenterar sina fynd vid den personliga undersökningen är han skyldig följa de regler, gäller för som läkares utfärdande av intyg och utlåtanden m.m. Det måste också påpekas att om det görs gällande att någon förtroav endeläkama gjort sig skyldig till fel eller försummelse i sin tjänsteutövning hos invandrarverket har denna myndighet, liksom alla andra statliga myndigheter och i förhållande till sina anställda, befogenvar en heten att på arbetsrättslig grund vidta disciplinrättsliga åtgärder gentemot denne. Ytterligare bör möjlighet finnas att, då skäl därtill föreligger,

132 Illlsynslagen inom vissa verksamheter SOU 199163

göra anmälan i saken till statens ansvarsnämnd. Enligt bestämmelserna i 15 kap. l § första stycket och 2. LOA 1976600 tar denna nämnd upp sådana frågor beträffande dem som innehar eller uppehåller dels ordinarie domartjänst än tjänst som justitieråd eller regeringsråd annan och dels tjänst som byråchef eller därmed jämställd eller högre tjänst vid statlig myndighet. Det är osäkert om dessa avgränsningsbestämmelser omfattar också invandrarverkets förtroendeläkare. Regeringen har dock möjlighet att jämlikt 15 kap. 1 § första stycket LOA meddela generellt förordnande härom. Enligt tillsynsutredningens mening bör statens invandrarverk i sådana ärenden också kunna höra medicinsk expertis. Tillsynsutredningen vill också erinra om att fel eller försummelse som tjänsteman gör sig skyldig till kan beivras i straffrättslig ordning i en enlighet med reglerna i 20 kap. brottsbalken. Tillsynsutredningen finner således att samma ansvarsregler bör gälla för invandrarverkets ñrtroendeläkare som för läkare med administrativa uppgifter vid andra myndigheter.

10.5 Förtroendeläkarna och förtroendetandläkarna

vid de allmänna försäkringskassorna

I allmän försäkringskassa skall det enligt 18 kap. 12 § lagen om allmän försäkring 1962381 finnas en eller flera förtroendeläkare och förtroendetandläkare. Dessa skall biträda kassan i frågor, som kräver medicinsk eller odontologisk sakkunskap, och verka för ett gott samarbete mellan kassan och de läkare och tandläkare, som är verksamma inom kassans område. I lagen finns inga närmare bestämmelser om förtroendeläkamas och förtroendetandläkamas uppgifter. Däremot har riksförsäkringsverket givit ut allmänna råd RFFS 1982 12 om tillämpningen av kungörelsen om organisation av de allmänna försäkringskassorna m.m. I dessa allmänna råd har intagits en befattningsbeskrivning för förtroendeläkarna. Enligt denna skall förtroendeläkare 1. Biträda försäkringskassan vid utredning och bedömning av försäkringsfall och därvid i förekommande fall inhämta erforderliga uppgifter från behandlande läkare.

2. Föreslå åtgärder som kan antagas förbättra försäkrads hälsotillstånd och arbetsförmåga. Medverka i uppföljning av till försäkringen anslutna läkares och sjukgymnasters taxetillämpning. 4. Medverka till att missbruk av försäkringen förhindras. 5. Arbeta för att främja samarbetet mellan försäkringskassan och inom dess verksamhetsområde verksamma läkare och sjukgymnaster samt till dem lämna information i frågor, som faller inom förtroendeläkares arbetsområde.

SOU 199163 Tillsynslagen inom vissa verksamheter 133

6. Årligen upprätta verksamhetsberättelse.

7. I övrigt biträda försäkringskassan i frågor som kräver medicinsk sakkunskap.

Det skall påpekas att denna befattningsbeskrivning finns intagen i en av riksförsäkringsverket under år 1988 utgiven informationsskrift Försäkringsmedicin och att denna i och ñr sig inte formellt avser förtroendetandläkare. I en motion 198283 hemställde en av riksdagens ledamöter att regeringen borde besluta om utredning och redovisning möjligheten att av låta försäkringskassornas förtroendeläkare medverka mera aktivt i | ärendena bl a genom undersökning av patienter, vilkas ärenden är föremål för avgörande i högre instans.

i

I anledning av motionen hörde socialförsäkringsutskottet riksförsäkringsverket och försäkringskasseförbundet. l sitt betänkande 198384l om ñrtroendeläkares medverkan i sjukförsäkringsärenden redovisade socialförsäkringsutskottet remissinstansernas yttranden och avstyrkte på anförda skäl bifall till motionen. , i Enligt referatet i betänkandet hade riksförsäkringsverket i sitt yttrande understrukit förtroendeläkamas roll som medicinska rådgivare vid handläggning av ärenden hos försäkringskassoma. Förtroendelälcamas uppgift i utredningsarbetet är, hade verket vidare framhållit, att utifrån i behandlande läkares intyg hjälpa kassans utredare klarlägga och att

i

förklara den försäkrades medicinska del det underlag status, en av som behövs för kassans beslut, varvid det sålunda inte är förtroendeläkaren som beslutar. Avsikten är inte, framhöll verket, att ñrtroendeläkaren skall överta den behandlande läkarens roll att undersöka och behandla patienten. Riksförsäkringsverket menade, denna åtskillnad inte att om fanns, skulle risken vara stor för att en sammanblandning förtroendeav läkarens och den behandlande läkarens resp. roll skulle försvåra samarbetet dem emellan. Skulle förtroendeläkaren i stor omfattning undersöka patienterna skulle detta innebära en genomgripande förändring av roll- och ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvården. Verket påpekade i sammanhanget, att utländska erfarenheter visat att ett system,

g där man låter vissa till försäkringsorganen knutna läkare undersöka

i patienterna, kan leda till betydande administrativa och andra problem.

Det medicinska underlag som de allmänna försäkringskassoma behöver för sina beslut måste naturligtvis vara tillräckliga för korrekta avgöran- 5

i den, men eventuella kompletteringar detta underlag kan ske på andra

av

i vägar än genom att förtroendeläkaren undersöker den enskilde t.ex.

genom vederbörande behandlande läkare eller att kassan i samråd genom med förtroendeläkaren remitterar den enskilde till läkare eller annan klinik för bedömning eller specialistundersökning. Även försäkringskasseförbundet underströk förtroendeläkarens enbart rådgivande roll, vilken förbundet ansåg borde bestå även fortsättnings- VIS. För egen del framförde socialförsäkringsutskottet synpunkter som helt stämde överens med vad riksförsäkringsverket och försäkringskasseförbundet anfört i ärendet.

134 Tillsynslagen inom vissa verksamheter SOU 199163

Någon ändring har inte skett i förtroendeläkamas uppgifter och ställning inom de allmänna försäkringskassoma. Debatten i riksdagen om förtroendeläkama och deras ställning har emellertid fortsatt. I sitt betänkande SoU 1984 852 framhöll socialutskottet att regeringen borde överväga om nuvarande regler om ansvar för förtroendeläkare i försäkringskassor och privata försäkringsbolag är lämpligt utfomiade. I detta betänkande uttalade sig Socialutskottet i anledning av bl.a. en motion 198384 1411 till riksdagen, vari hemställdes att riksdagen skulle hos regeringen begära skärpta ansvarsregler för förtroendeläkare hos försäkringskassor och försäkringsbolag. Bakgrunden till motionen var enligt motionärerna att dessa läkare inte står under socialstyrelsens tillsyn i vad gäller vårdyrkets utövande. De kan, anförde motionärerna, därför inte ställas till ansvar ñr felaktigheter i sin tjänsteutövning med stöd av tillsynslagen. Med hänsyn till att förtroendeläkamas tjänsteställning och uppgifter grundar sig på deras läkarbehörighet kan detta inte anses tillfredsställande, framhölls det i motionen. Socialutskottet pekade i sitt betänkande på förhållandet att tillsynslagen enbart avser personal som är verksam inom hälso- och sjukvården, varmed avses den individuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i samband med bamsbörd. Utgångspunkten är enligt förarbetena till tillsynslagen, att personkretsen skall omfatta personal inom den hälso- och sjukvård för vars kvalitet samhället påtagit sig ett ansvar. Lagen omfattar inte förtroendeläkama vid de allmänna försäkringskassoma eller hos försäkringsbolagen, eftersom dessa i denna sin verksamhet inte meddelar hälso- och sjukvård åt patienter. Bestämmelserna i tillsynslagen innebär, framhöll utskottet, att all hälso- och sjukvårdspersonal som omfattas av lagen således även privata yrkesutövare är underkastad ett särskilt offentligrättsligt ansvar på grund av sin verksamhet inom hålso- och sjukvården. Socialutskottet erinrade emellertid också om att det finns bestämmelser om disciplinansvar även i LOA, som gäller anställda hos staten, kommuner, landstingskommuner, allmänna försâkringskassor m.tl.; beträffande anställda hos kommuner och landstingskommuner dock endast om anställningen är statligt reglerad. Om tillsynslagen är tillämplig har den företräde framför LOA. Vidare gäller givetvis brottsbalkens bestämmelser, framhöll utskottet. Avslutningsvis konstaterade socialutskottet att de läkare som avses i motionen inte arbetar i den direkta vården, men att de ändå har sin tjänsteställning och sina uppgifter just på grund av sin läkarbehörighet. De bedömningar som görs av förtroendeläkare i olika sammanhang är vidare ofta av ingripande betydelse för den enskilde. Betydelsen ligger vissserligen i huvudsak på det ekonomiska planet, men kan även vara av psykologisk art, t ex genom att patientens trovärdighet berörs. Mot denna bakgrund fanns enligt utskottets mening anledning ifrågasätta avgränsningen av den krets som omfattas av tillsynslagens ansvarsregler. Utskottet tillade, att de läkare som arbetar som medicinskt sakkunniga hos privata ñrsäkringsbolag ens kan ställas till ansvar enligt reglerna

SOU 199163 Tillsynslagen inom vissa verksamheter 135

i LOA. På grund av vad sålunda utskottet funnit, hemställde det att om regeringen skulle överväga om nuvarande regler om ansvar för förtroendeläkare är lämpligt utformade och tillräckliga med hänsyn till patienternas intressen. I sitt betänkande S0U 1986 871 underströk Socialutskottet på nytt vikten av att en översyn av tillsynslagen skulle komma till stånd. . Tillsynsutredningen, som noga satt sig in i förtroendeläkarnas arbetsuppgifter och deras ställning och funktion i de allmänna försäkringsr kassoma, kan notera att det varken i riksdagsdebatten eller eljest gjorts . gällande, att ñrtroendeläkarna såsom sådana medverkar i den indivij duellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i samband med bamsbörd, dvs., det centrala området ñr hälso- och sjukvårdspersonaa lens yrkesverksamhet och tillsynslagens tillämpbarhet. Skulle statsmakterna besluta att förtroendeläkarena i sin yrkesutövning i de allmänna försäkringskassoma skulle omfattas av tillsynslagen, skulle det L innebära en utvidgning av lagens tillämpningsområde helt vid sidan av lagens huvudsyfte, nämligen att befrämja hälso- och sjukvårdens kvalitet i och patienternas trygghet och säkerhet i vården. De ärenden i vilka förtroendeläkama medverkar har en annan karaktär, eftersom de gäller frågan om den enskilde skall komma i åtnjutande sådan ekonoav misk ersättning, eller förmån, som den allmänna försäkringen omfattar. I och för sig är naturligtvis enskilda personers ekonomiska intressen angelägna att bevaka, speciellt om detta har med individens trygghet att 1 göra i en situation som är betingad av dennes sjukdom eller hälsosvagi het. Det är självfallet av största betydelse att läkarnas bedömning i 3 individärenden hos allmän försäkringskassa sker med största noggrannhet och omsorg om den enskildes rått, så att rättsförluster inte uppstår. Det finns likväl anledning tänka efter dessa intressen är att noga om av den karaktären att förtroendeläkamas skall kunna göras gällande ansvar enligt tillsynslagens regler. Man kan i det sammanhanget inte bortse från

att läkarnas bedömning i det enskilda fallet del det underlag,

utgör en av på grundval av vilket försäkringskassan, försäkringsbolaget resp. senare

fattar sitt beslut. Företrädare för andra yrkeskategorier, t.ex. jurister,

j medverkar också i utarbetande av beslutsunderlagen. I konsekvens

härmed borde om nu förtroendeläkama vid allmänna försäkringskassor skall kunna ställas till ansvar enligt tillsynslagens regler också alla -andra som på något sätt bidrar med sina fackkunskaper till besluten i ifrågavarande ärenden, också omfattas av tillsynslagen. Vidare kan man inte underlåta att i detta sammanhang framhålla, att det finns en mängd andra angelägenheter på många olika områden berör den som enskilde individens intressen av olika slag och där också läkare medverkar med sin medicinska sakkunskap utan att det rör sig hälso- och om i sjukvård i egentlig mening, och där också andra yrkesutövare medverkar. Ett exempel härpå är som tidigare påpekats handläggningen av individärenden hos socialstyrelsen. Det vore i så fall ologiskt att ställa i alla handläggare i sådana och liknande ärenden som berör enskilda individer utanför tillsynslagen. Denna diskussion gäller principiellt sett frågan hur bäst skall man

136 Tillsynslagen inom vissa verksamheter SOU 199163

kurma bevaka att den enskilda människans rätt inte träds för när, att hon skall få vad hon genom lagstiftningen blivit tillförsäkrad. Man kan se den statliga tillsynen enligt tillsynslagen, som ett sådant medel, när det gäller hälso- och sjukvård. När frågor är om den enskildes rätt till förmåner t.ex. enligt den allmänna försäkringen kan denna rätt sägas skyddad genom det system för överprövning av allmän försäkringsvara kassas beslut som finns. På denna väg kan alltså den enskilde vinna rättelse, om försäkringskassans beslut gått honom emot. Vidare skall påpekas att förtroendeläkama är tjänstemän vid allmän försäkringskassa och omfattas därmed ansvarsregler som gäller alla tjänstemän av samma vid sådan kassa. Det innebär att de kan åläggas disciplinpåñljd i arbetsrättslig ordning. Om de kan ställas till svars inför statens ansvarsnämnd i enlighet med reglerna i LOA är däremot osäkert. Regeringen har dock möjlighet att jämlikt 15 kap. 4 § första stycket LOA att vidga befogenhetema för statens ansvarsnämnd att pröva fråga om disciplinansvaret utöver den personkrets, som anges i punkterna l och 2 i detta lagrum. Tillsynsutredningen har funnit att övervägande skäl talar för att förtroendeläkama vid de allmänna försäkringskassoma i sin yrkesutövning såsom sådana inte heller framdeles bör omfattas av tillsynslagen. Utredningen vill emellertid framhålla, att om en sådan förtroendeläkare i denna sin verksamhet personligen undersöker en enskild person för att bedöma dennes hälsotillstånd eller vidtar någon arman åtgärd, som kan betecknas en hälso- och sjukvårdsåtgärd, är den enskilde att betraksom patient till förtroendeläkaren, vilket i sin tur medför att förtroenta som deläkaren i den situationen omfattas av tillsynslagen och att denne har att ansvara för den åtgärden i enlighet med reglerna i denna lag. Vad ovan sagts om förtroendeläkama vid allmän försäkringskassa gäller också kassomas förtroendetandläkare.

10.6 Läkare vid privata försäkringsbolag

Vid de privata försäkringsbolagen ñnns läkare, som har att utföra vad man kan kalla riskbedömningar i samband med tecknande av liv- och olycksfallsförsäkringar. Bolagen är affärsdrivande företag och premiesättningen är i det enskilda fallet beroende av vilka ekonomiska risker bolagen tar, då man tecknar försäkring. Det är t.ex. klart att en äldre och sjuklig person, som vill teckna en livförsäkring, får räkna med att betala en högre premie än en ung och helt frisk människa. Läkarna medverkar också då försäkringar skall falla ut, t.ex. i skaderegleringsfall. Vad gäller riskbedömningen i samband med tecknande av försäkringar kan följande nämnas. För att förhindra en osund konkurrens mellan försäkringsbolagen har enhetliga riktlinjer för denna riskbedömning utarbetats. Avser försäkringen mindre belopp görs denna bedömning utan medverkan av försäkringsbolagets läkare. Dessa kopplas in endast då försäkringen avser högre belopp. Läkarna har vid dessa riskbedömningar ingen direktkontakt med försäkringstagama i den meningen att de t.ex. personligen undersöker dem

SOU 199163 Hllsynslagen inom vissa verksamheter

eller vidtar någon hälso- och sjukvårdsåtgärd i förhållande till dem. Deras kontakter med försäkringstagama inskränker sig till att besvara frågor i anslutning till försäkringen t.ex. om inplacering i riskklass. Däremot förekommer att bolagets läkare för en diskussion med den läkare, som haft försäkringstagaren om hand som patient eller som skrivit det läkarintyg, som är aktuellt i samband med tecknandet av försäkringen. Det kan också vara fråga om att inhämta kompletterande upplysningar om försäkringstagarens hälsotillstånd etc. Bolagens läkare deltar som nämnts också i skadereglenngsärendena, för att t.ex. bedöma graden av invaliditet förorsakad av ett inträffat skadefall. De gör också medicinska bedömningar med avseende på försäkringstagarens fömxåga att efter skada bedriva sin yrkesverksamhet m.m. Det finns också riktlinjer fastställda för hur sådana bedömningar skall tillgå. Det är viktigt att notera att de privata försäkringsbolagens läkare fullgör sina medicinska bedömningar efter i princip för alla försäkringsbolag gällande gemensamma riktlinjer och utan att dessa läkare personligen undersöker den enskilde försäkringstagaren eller har någon annan patientrelation i förhållande till denne. Viktigt år också att notera att dessa läkare endast har rådgivande funktion i förhållande till försäkringsbolagen. Det är sålunda inte läkarna som fattar beslut om att viss enskild person skall få teckna t.ex. en livförsäkring till ett visst belopp eller att ersättningen, då en olycksfallsförsäkring utfaller, skall sättas till en viss summa eller att ingen ersättning skall utgå. Gemensamt för alla privata försäkringsbolag finns en särskild olycksfalls- och sjukförsäkringsnämnd, som tjänstgör som ett slags överinstans och prövar skadeârenden inom olycksfallsförsäkringen m.m. Det finns naturligtvis också möjlighet för försäkringstagama att vid tvister vända sig till allmänna reklamationsnämnden eller föra visst ärende till prövning vid allmän domstol. Om någon av bolagens läkare skulle ha gjort sig skyldig till fel eller försummelse eller på annat sätt brustit i sina åligganden hos försäkringsbolaget, har bolaget möjlighet att vidta åtgärder mot läkaren i arbetsråttslig ordning. Tillsynsutredningen har i sina överväganden inte funnit skäl föreslå, att de privata försäkringsbolagens läkare i sin yrkesutövning som sådana skall omfattas av tillsynslagen, såvida inte läkaren i det enskilda fallet själv undersöker försäkringstagaren eller vidtar någon annan hälso- och sjukvårdsåtgärd i förhållande till denne.

10.7 Företagshälsovården

Allmänt sett kan företagshälsovårdens uppgift sägas vara att följa de förhållanden som kan påverka de anställdas hälsotillstånd och arbetsanpassning och att ge härav föranledda råd samt medverka till att arbetstagarnas hälsa skyddas och att dessa erhåller så lämpligt arbete som möjligt. Verksamheten är sålunda inriktad på dels arbetsmiljön som

138 Tillsynslagerz inom vissa verksamheter SOU 199163

sådan lokaler, maskinell utrustning och överhuvudtaget faktorer i denna miljö som inverkar på arbetstagarnas förmåga att utföra sitt arbete och dels arbetstagarna själva i vad avser deras hälsa, deras anpassning till sitt arbete, rehabilitering m.m.. På så sätt arbetar företagshälsovården i förebyggande syfte för att förhindra att skador och sjukdomar uppkommer eller återkommer till följd av t.ex. brister i arbetsmiljön eller viss arbetstagares fysiska eller psykiska olämplighet för viss arbetsuppgift. Trots att företagshälsovården i princip är ägnad förebyggande verksamhet åtgår enligt uppgift i stort sett hälften av företagsläkarens tid till att bedriva traditionell sjukvård. Inom företagshälsovården finns ett stort antal olika yrkesgrupper företrädda t.ex. företagsläkare, företagssköterskor, undersköterskor, mottagningsbiträden, sjukgymnaster, laboratorieassistenter, skyddsingenjörer, skyddstekniker, personalkonsulenter, kuratorer, psykologer, läkarsekreterare och annan administrativ personal. De olika enheterna inom företagshälsovården är från personalsynpunkt inte enhetligt sammansatta. Det finns mycket stora företagscentraler med ett stort serviceon1råde och många anställda, men också små enheter. Det finns företagsenheter som drivs i offentlig regi och sådana som har karaktär av enskild verksamhet. Den för tillsynsutredningen intressanta frågan är givetvis om personalen vid företagshälsovården skall räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen eller ej. Av intresse är i detta sammanhang att notera att företagshälsovården arbetar dels med direkta vårduppgifter avseende arbetstagareindivider och dels med uppgifter åt skyddskommittéer för att skapa en bättre arbetsmiljö. Företagshälsovården kan därför inte betraktas som en homogen verksamhet i den meningen att inom denna enbart bedrivs en företagsinriktad hälso- och sjukvård i detta begrepps egentliga betydelse eller ett renodlat tekniskt arbete i syfte att skapa bästa möjliga miljöförutsättningar på arbetsplatsen. När därför företagshälsovård i proposition 197879220 anges som ett exempel på patientvård, som omfattas av tillsynslagen prop. s. 39 är detta en sanning med modiñkation. När t.ex. man vid en företagshälsovårdscentral genomför en allmän hälsoundersökning bland de anställda vid ett visst företag, är undersökningen en sådan åtgärd som fyller kraven på individinriktad patientvård. Den personal vid företagshälsovårdscentralen som utför själva hälsoundersökningen, omfattas därvid av tillsynslagen. Detta gäller också i fråga om tolkningen av hälsoundersökningens resultat i förhållande till den enskilde undersökte och de hälso-och sjukvårdsåtgärder som inom företagshälsovården företas denne till följd av undersökningen. Men en sådan hälsoundersökning kan också ge indikationer att vissa faktorer i den aktuella arbetsmiljön är sjukdomsframkallande och därför måste åtgärdas. För att finna en lösning på sådana problem krävs samarbete mellan företagshålsovårdens medicinska och tekniska personal. Detta arbete syftar visserligen till att förebygga uppkomst av sjukdom eller skada men kan inte betecknas som patientvård, eftersom åtgärderna är inriktade på arbetsmiljön som sådan.

SOU 199163 Tillsynslagen inom vissa verksamheter

Med utgångspunkt från bl.a. nyssnämnda uttalande i proposition 197879220 har man emellertid hittills betraktat företagshälsovården som en helhet, vars verksamhet till alla delar principiellt bedrivs inom ramen för den individinriktade patientvården. Detta framgår bl.a. av uttalanden härom i betänkandet SOU 198766. Arbetsmiljö och sekretess s. 55 ff. Enligt detta synsätt skulle alla de som är verksamma inom företagshälsovården omfattas av tillsynslagen. En konsekvens härav är att också den tekniska personalen inom denna verksamhet kan åläggas disciplinpåföljd enligt tillsynslagens regler, även om det kritiserade handland.et i och för sig inte har något som helst med vård av patienter att göra. Det skulle kunna leda till att också den tekniska personalen har tillgång till de inom företagshälsovården förda patientjoumalema, när denna personal anser sig ha behov därav för att kunna följa utvecklingen i arbetsmiljön inom ett visst företag. Detta strider mot den sekretess som normalt omgärdar uppgifter inom hälso- och sjukvården rörande patienternas hälsotillstånd och personliga förhållanden i övrigt. Det mycket viktiga arbete som utförs inom företagshälsovården för att skapa en god och säker arbetsmiljö ligger enligt tillsynsutredningens uppfattning vid sidan av tillsynslagens huvudsyfte att befrämja hälsooch sjukvårdens kvalitet och tryggheten och säkerheten för patienterna i vården. Däremot bör den personal, som i företagshälsovården meddelar vård och behandling och utför andra uppgifter traditionellt är att som betrakta som hälso- och sjukvårdsåtgärder, räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. Det gäller alltså företagsläkare, ñretagssköterskor, sjukgymnaster, undersköterskor, vårdbiträden, läkarsekreterare etc. Det förutsätts dock att de härvid utför sådana arbetsuppgifter, faller som inom något av de uppgiftsområden som anges i den av tillsynsutredningen föreslagna nya l § tillsynslagen. I sin tur innebär det, att om t.ex. en företagsläkare lämnar medicinska synpunkter på vissa tekniska åtgärder för att förbättra arbetsmiljön, är detta ett handlande inte som omfattas av tillsynslagen. Till denna grupp bör också räknas personalkonsulenter inom företagshälsovården. För personalkonsulentema i företagshälsovården innebär det, att om de är verksamma vid föreen tagshälsovårdscentral, som är att betrakta sådan allmän eller som en privat sjukvårdsinrättning, sorti avses i den av tillsynsutredningen föreslagna 2 § tillsynslagen, omfattas de av tillsynslagen, när de utför vårduppgifter. Det gäller också när de biträder legitimerad med en sådana uppgifter vid annan privat företagshälsovårdsenhet jfr tillsynsutredningens lagförslag 2 § första stycket 3 p. tillsynslagen. Då personalkonsulentema inom företagshälsovården anlägger synpunkter på arbetsmiljön, omfattas de inte av tillsynslagen. Skyddsingenjörer och annan teknisk personal inom företagshälsovården bör sålunda inte räknas till hälso- och sjukvården. De skall alltså enligt tillsynsutredningens mening inte stå under socialstyrelsens tillsyn i sin yrkesutövning och inte heller kunna åläggas disciplinpåföljd enligt reglema i tillsynslagen. Det innebär emellertid också att t.ex. skyddsingenjörema inte utan vidare har tillgång till företagshälsovårdens patient-

140 Tillsynslagert inom vissa verksamheter SOU 199163

journaler och inte heller kan andra uppgifter, som kan finnas i ñretagshälsovården om enskilda patienters hälsotillstånd och personliga förhållanden i övrigt. Enligt de upplysningar tillsynsutredningen erhållit vid Sammanträffande med representanter för såväl den medicinska som den tekniska personalen inom företagshälsovården, förekommer det mycket sällan att skyddsingenjörema behöver ha direkt tillgång till patientjoumalema för att kunna fullgöra sina arbetsuppgifter. Det skall i detta sammanhang erinras om att sekretesskyddade uppgifter inom hälsooch sjukvården, kan lämnas ut förutsatt att det står helt klart att röjande uppgifterna inte medför något men för vederbörande patient eller av någon denne närstående. En annan möjlighet är att inhämta de berörda patienternas samtycke till utlämnandet. Enligt utredningens mening bör inte heller de som är verksamma inom företagshälsovårdens administration omfattas av tillsynslagen. Tillsynsutredningen vill här erinra om att utredningen anser, att inte heller personalen vid sjukvårdsinrättningamas centraladministration skall tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen.

10.8 Rättsmedicin, rättskemi

rättspsykiatri, m.m.

Tillsynsutredningen har i kapitel 9 i detta betänkande förordat att personalen inom den rättsmedicinska verksamheten skall omfattas av tillsynslagen. Detsamma gäller den personal som arbetar med rättsodontologiska frågor. Inte heller personalen i den rättspsykiatriska verksamheten intar i förevarande hänseende någon särställning. I den mån man inom denna verksamhet fullgör vårduppgifter och liknande direkt eller indirekt i förhållande till de intagna omfattas personalens handlande självklart av tillsynslagens regler. Detsamma gäller om åtgärderna avser att i enlighet med allmän domstols beslut utföra rättspsykiatrisk undersökning av en för brott misstänkt person. I sådana fall är det fråga om en hälsoundersökning från tillsynsutredningens synpunkt principiellt sett är som likställd med vilken hälsoundersökning sorti helst som företas inom hälso- och sjukvården och som enligt utredningens mening omfattas av tillsynslagen. Vad beträffar den rättskemiska verksamheten är förhållandena inte likartade. Intill den l juli 1991 bedrevs den rättskemiska verksamheten i landet vid statens rättskemiska laboratorium i Linköping. Vid laboratoriet fanns dels en blodgruppsserologisk avdelning och en rättskemisk avdelning. Den blodgruppsserologiska avdelningen var den centrala instansen för blodundersökningar i faderskapsärenden, medan den rättskemiska avdelningens huvuduppgift var att utföra toxikologiska undersökningar åt rättsmedicinalväsendet och alkoholbestänmingar av blodprov från personer misstänkta för rattfylleri. Fr.o.m. den l juli 1991 gäller en ny organisation för dessa verksamheter. Utredningen hänvisar här till redogörelsen i avsnitt 9.3.5. Vad beträffar den rättskemiska verksamheten innebär den nya organisationen att det inom rättsmedicinalverket skall finnas en rättsserologisk

SOU 199163 Tillsynslagen inom vissa verksamheter 141

avdelning med de uppgifter som den blodgruppsserologiska avdelningen inom statens rättskemiska laboratorium svarade för. Vidare skall inom rättsmedicinalverket finnas regionala rättsmedicinska avdelningar och en rättskemisk avdelning, som bl.a. skall lämna rättskemisk service åt de regionala avdelningarna. Dessa avdelningar skall svara för de uppgifter som rättsläkarstationema och den kemiska avdelningen vid statens rättskemiska laboratorium hade att fullgöra före organisationsförändringen. Såvitt tillsynsutredningen uppfattat det innebär omorganisationen inga förändringar i den råttskemiska verksamheten sådan. Utredningen som kan då konstatera att den verksamhet som bedrivs vid rättsmedicinalverkets rättsserologiska och rättskemiska avdelningar ligger vid sidan de av ändamål och intressen tillsynslagen är till för att befrämja. I stor utsträckning sysslar man vid dessa avdelningar med frågor är besom av tydelse för den enskildes rättssäkerhet eller sociala situation. Det finns emellertid för närvarande en uppgift som åligger den rättsserologiska avdelningen som är av speciell betydelse för den enskilde patienten i hälso- och sjukvården. Detta gäller de s.k. HLA human lymfocytantigen analyser som utförs vid denna avdelning. Det är härvid fråga om analyser som går ut på att fastställa om en viss patient är lämplig som mottagare av ett organ från en annan människa vid transplantation. Ett fel i en sådan analys kan få mycket allvarliga konsekvenser för den person undersökningen gäller. Sådana analyser utförs också vid många sjukhuslaboratorier, varvid den personal utför undersökningarna i som fråga omfattas av tillsynslagen enligt den allmänna regeln i den utredav ningen föreslagna 2 § första stycket 2 i lagen. Det finns inget skäl varför inte också de som på den rättsserologiska avdelningen inom rättsmedicinalverket utför samma analyser skulle omfattas av tillsynslagens bestämmelser. Ett besvärande hinder kan härvidlag möjligen ligga i att de som utför dessa analyser i annat sammanhang inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, därför att vederbörande inte år legitimerad eller anställd vid en sjukvårdsinrättning och inte heller arbetar under ledning av en legitimerad. Man har emellertid att utgå från att den beställer som en HLA-analys är legitimerad läkare och att vederbörande laboratoriepersonal på rättsserologiska avdelningen utför analysen på läkarens direktiv och anvisningar varigenom laboratoriepersonalen biträder läkaren i dennes vårdverksamhet och på så sätt enligt bestämmelserna i 2 § första stycket 3. i utredningens förslag till ändring av tillsynslagen i den situationen räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen.

10.9 Annan laboratorieverksamhet

Merparten av den patientrelaterade laboratorieverksamheten i landet tillhör den offentliga sjukvården. Härutöver finns ett fåtal privata laboratorier, mestadels inom klinisk kemi och patologi. Dessa laboratorier leds nästan undantagslöst av läkare med specialistkompetens inom området och har en organisation och utbildningsnivå på personalen är liksom artad med den vid sjukhuslaboratoriema. Från tillsynsutredningens syn-

142 Tilbyrzslagen inom vissa verksamheter SOU 199163

punkt är personalen vid dessa laboratorier liksom vid sjukhuslaboratorierna tveklöst hälso- och sjukpersonal och i sitt arbete underkastade tillsynslagens bestämmelser. Det finns emellertid ett fåtal privata laboratorier, som inte leds av person med sådan kompetens som nyss nämnts. Om arbetet vid laboratoriet leds av en legitimerad yrkesutövare kommer den personal som biträder denne att räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. Om det inte finns någon legitimerad yrkesutövare vid laboratoriet, som har en sådan arbetsledande funktion, bör enligt tillsynsutredningens mening den som på laboratoriet utför det beställda arbetet anses handla beställarens direktiv och anvisningar och om denne är legitimerad därmed - omfattas av tillsynslagen.

10.10 Tandteknisk laboratorieverksamhet

Inom tandvården kan fem stora yrkeskategorier urskiljas tandläkare samt assisterande tandvårdspersonal dvs. tandsköterskor, tandhygienister, tandtekniker och tandvårdsbiträden. Den assisterande tandvårdspersonalens arbete utförs i nära samverkan med tandläkarna och deras yrkesverksarnhet. Tandläkama och tandhygienistema tillhör självklart hälso- och sjukvårdspersonalen på grund av sin legitimation. Det står också helt klart att tandsköterskor och tandvårdsbitrâden gör det grund av sina funktioner i patientvården. Formellt sett omfattas de av tillsynslagen antingen därför att de tillhör personal vid en sjukvårdsinrättning eller därför att de biträder en tandläkare i dennes vårdverksamhet. Viss osäkerhet råder emellertid om tandteknikemas ställning i förevarande hänseende. Tandteknikema biträder i allmänhet inte tandläkaren i det direkta kliniska arbetet med patienterna. Deras medverkan kan sägas vara medelbar i den meningen att de utför de tandtekniska arbeten som ofta är nödvändiga för att tandläkaren skall kunna meddela adekvat tandvård, t.ex. att tillverka jacketkronor, laga tandproteser. Att tandteknikema trots att de har en självständig arbetssituation och egna speciella yrkeskunskaper biträder tandläkarna i deras arbete framgår av den om- ständigheten att ersättningen från allmänna försäkringen för tandtekniska arbeten inte är en sak mellan försäkringen och tandteknikem. Den del av kostnaden patienten skall stå för betalar denne direkt till tandläkaren. Tandteknikem erhåller i sin tur ersättning för sitt arbete från vederbörande tandläkare. Tandteknikema arbetar i laboratorier, som kan ligga i direkt anslutning till vederbörande tandläkares mottagning eller vara helt fristående och betjäna flera tandläkarmottagningar. Det finns tandtekniska laboratorier såväl inom folktandvården som inom privattandvården. Enligt uppgift från socialstyrelsen finns för närvarande ca 1 050 privata tandtekniska laboratorier. Det torde inte råda något tvivel om att också tandteknikema biträder tandläkarna i den meningen, att de i den mån deras särskilda kunnande behövs för att tandläkarna skall kunna lösa viss behandlingsuppgift,

SOU 199163 Tillsynslagen inom vissa verksamheter 143

utför det härför nödvändiga arbetet för tandläkarens räkning. Detta arbetsförhållande är faktiskt också förutsett i proposition 1978792220. Som exempel på fall, i vilka bestämmelserna i 1 § första stycket 2. tillsynslagen är tillämpliga står följande En bandagearbetare på som en läkares direktiv och anvisningar tillverkar och utprovar ett bandage för en viss patient och en tandtekniker som tillverkar proteser dyl. åt o. en tandläkare blir även de biträder läkaren tandatt anse som resp. läkarenf prop. s. 41. Förhållandet står naturligtvis särskilt klart i den mån tandteknikem arbetar lokalmåssigt nära tandläkaren och dennes mottagning eller alltid utför arbeten viss tandläkare. en fullt lika klart är läget, då tandteknikem, ofta tillsammans med flera andra tandtekniker, arbetar i ett fristående tandtekniskt laboratorium. I en sådan situation blir tandläkaren, åt vilken de tandtekniska arbetena utförs, mer anonym för tandteknikerna. Det är inte heller säkert att en och samma tandtekniker alltid utför arbete åt och tandläkare. en samma Det skall i detta sammanhang påpekas att tandteknikerna vid sådana fristående laboratorier inte arbetar under ledning någon vid laboratoav riet anställd tandläkare. I varje fall är det inte förutsatt i de för laboratoriemas verksamhet gällande bestämmelserna. Enligt förordningen 1980 1070, senast ändrad genom 1986360 godkännande enskilom av da tandtekniska laboratorier skall varje sådant laboratorium ñrestås av en heltidsarbetande tandtekniker, genomgått för yrket föreskriven som utbildning eller annars godkänts av socialstyrelsen. Det fordras dessutom att föreståndaren skall ha arbetat i yrket i minst fyra år efter genomgången tandteknikerutbildning eller efter motsvarande godkännande av socialstyrelsen. Den omständigheten att tandteknikerna på ett enskilt tandtekniskt laboratorium och att vederbörande tandläkare ofta inte står i sådant förhållande till varandra, som är fallet då tandteknikem t.ex. är anställd på tandläkarens mottagning eller alltid utför tandtekniska arbeten åt samme tandläkare, har medfört tveksamhet om huruvida tandteknikerna i sådana fall kan anses tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen. Den omedelbara arbetsrelationen mellan tandläkare och tandtekniker, som ordalagen i nuvarande 1 § första stycket tillsynslagen enligt ordalydelsen synes förutsätta, föreligger inte i de här avsedda fallen. Det âr för övrigt väl tänkbart att tandläkaren, önskar få ett tandtekniskt som arbete utfört, vänder sig till laboratoriet sådant och sålunda inte som till tandteknikem med sin beställning och sina direktiv hur han vill - om att arbetet skall utföras. Enligt tillsynsutredningens uppfattning kan det inte ha varit lagstiftarens mening att vissa tandtekniker skall omfattas tillsynslagen medan av andra tandtekniker i samma yrkesverksamhet och med arbetsuppsamma gifter skall stå utanför denna lag och att denna skillnad skulle vara motiverad av var någonstans det tandtekniska arbetet utförs. Utredningen menar emellertid, att redan den nuvarande utformningen 1 § av tillsynslagen ändå ger utrymme för tolkningen att alla tandtekniker, oberoende av arbetsplats och anställningsförhållanden, omfattas av tillsynslagen. Att det skall föreligga ett arbetsmässigt samband mellan

144 Iillsynslagen inom vissa verksamheter SOU 199163

den legitimerade och den som biträder denne i vårdverksamheten, torde helt klart, liksom att detta samband skall ta sig uttryck i att den vara legitimerade har ställning förmånuppdragsgivare i förhållande till av den biträdande. Häri ligger just att denne kan meddela direktiv till den med, vilken form denna hjälp skall biträdande om vad han vill ha hjälp ha etc. Däremot finns ingen föreskrift om hur detta samband formellt skall etablerat. Det kan givetvis fråga om ett anställningsförvara vara hållande behöver inte vara det. Det finns heller inget krav på att men direktiven skall lämnas direkt till den som skall utföra det arbete tandläkaren beställer. Men om sålunda direktiven om arbetsuppgiften även kan lämnas medelbart till den som i egenskap av biträde utför arbete till den legitimerade, måste det kunna fordras att det klart framgår vem som utfärdat dem, för vems räkning arbetet skall utföras och vad som skall utföras med alla de upplysningar i övrigt som behövs för att arbetsuppgiften skall kunna lösas i enlighet med den beställande tandläkarens önskemål. Även parallellen är haltande skall i detta sammanhang om motivuttalande i proposition 1978792220, enligt vilket erinras om det laboratoriepersonal på uppdrag läkare utför diagnostiska undersom av sökningar från sjuka och misstänkt sjuka människor bedriver av prov patientvård i lagens mening prop. s. 39. Som framgår det ovan anförda anser tillsynsutredningen att alla av tandtekniker, sålunda även de som arbetar i fristående tandtekniska laboratorier redan i nuläget bör tillhöra hälso- och sjukvårdspersoanses nalen. Utredningen har inte för avsikt att föreslå någon ändring i detta

förhållande.

10.11 Personalen i socialtjänsten

Enligt 1 § socialtjänstlagen 1980620 är målet för socialtjänsten att på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Vidare i paragraf att socialtjänsten skall anges samma under hånsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna Socialtjänsten är en primårkommunal verksamhet. resurser. Det framgår socialtjänstlagen att verksamheten inrymmer olika av aktiviteter och olika målgrupper. Sålunda finns bestämmelser om åtgärder inom socialtjänstens för att förebygga och motverka missbruk ram alkohol och andra beroendeframkallande medel. En annan aktivitet av tar sikte speciellt på barn och ungdom och angelägenheten av att de får växa under trygga och goda förhållanden, varvid särskild uppmärkupp samhet skall ägnas barn och ungdom, som har visat tecken på en ogynnutveckling. Socialtjänsten omfattar också verksamhet med omsorger sam äldre människor och människor med handikapp. om om De behov hos enskilda människor, socialtjänsten skall tillgodose, som är mycket omfattande. I 5 § socialtjänstlagen talas bl.a. om skyldigheten att för och service, upplysningar, råd, stöd och vård, svara omsorg ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver

SOU 199163 Tillsynslagerz inom vissa verksamheter 145

det. I och för sig nämns här inte hälso- och sjukvård i socialtjänstens regi, vilket kan ses som naturligt, eftersom skyldigheten att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård hittills varit landstingsen kommunal uppgift och legat den särskilda hälso- och sjukvårdsorganisationen. Det hindrar emellertid inte att socialtjänsten sedan lång tid tillbaka tillhandagått de vårdbehövande med viss hälso- och sjukvårdsservice av hemsjukvårdskaraktär under medverkan socialtjänstens av egen personal men också med hjälp och stöd av främst landstingsanställd hälso- och sjukvårdspersonal som distriktsläkare och distriktssköterskor. Mer reguljära insatser av hälso- och sjukvårdspersonal inom socialtjänsten förekommer i den verksamhet som regleras i lagen l99052 med särskilda bestämmelser om vård av och enligt lagen unga 1988870 om vård av missbrukare i vissa fall. I den mån hälso- och sjukvård meddelas inom för socialtjänsten ramen av icke legitimerad personal faller dess handlande härvidlag redan nu under tillsynslagen med stöd av bestämmelserna i nuvarande l § första stycket 2. tillsynslagen. Denna personal inom socialtjänsten vid anses fullgörandet av hälso- och sjukvårdsuppgiftema sålunda tillhöra hälsooch sjukvårdspersonalen genom att biträda legitimerad i dennes en verksamhet med vård av patienter. Det är förutsatt att uppgifterna i fråga utförs på den legitimerades direktiv och anvisningar. Det är enbart i sådana situationer som socialtj änstpersonalen har varit och är underkastad tillsynslagens bestämmelser. Hälso- och sjukvård utgör som framgår av det anförda endast ovan en mindre del av socialtjänstens uppgifter och motiverar inte ordning en som innebär att all socialtjänstpersonal i all sin yrkesutövning inom socialtjänsten omfattas av tillsynslagens bestämmelser. Till allt övervägande del sammanfaller inte socialtjänstens uppgifter med det huvudssyfte tillsynslagen enligt tillsynsutredningens uppfattning är till för att befrämja. Man kan t.ex. inte på allvar hävda att riskmoment för patienterna som normalt ingår i all hälso- och sjukvårdsverksamhet och - som utgör starkt motiv för tillsynslagen finns i socialtjänstverksamheten eller att där finns risker av motsvarande art. I enlighet med de i inledningen till detta betänkande nämnda tilläggsdirektiven har tillsynsutredningen emellertid också haft att beakta den senaste tidens utveckling inom äldreomsorgen. I regeringens proposition 198788 176 äldreomsorgen inför 90-talet om anfördes bl.a. att samordningen mellan primärkommuner och landstingskommuner behövde utvecklas och att målet därvid borde att åstadvara komma ett mer sammanhållet ansvar för samhällets insatser för äldre. Bl.a. borde primärkommunema, utöver det de redan hade, ansvar vara huvudmän För hemsjukvård, dagverksamheter och lokala sjukhem. Riktlinjerna i propositionen antogs enhälligt riksdagen rskr. av 888955. I samband med att ovarmämnda proposition förelades riksdagen inrättade regeringen en delegation S 1988A, den s.k. äldredelegationen, som fick i uppdrag att utarbeta ett förslag till nämiare utformning av en förändrad ansvarsfördelning mellan huvudmännen inom samhällets

146 Iillsyrtslagetz inom vissa verksamheter SOU 199163

äldreomsorg samt att analysera organisatoriska, rättsliga och ekonomiska konsekvenser av en sådan ñrândring. I uppdraget ingick bl.a. att analysera behovet av medicinska insatser för äldres behov av service och omvårdnad. Delegationen presenterade under maj 1989 sina förslag i rapporten Ds 198927 Ansvaret för äldreomsorgen. På grundval härav framlade regeringen sina förslag i proposition 199091 14. Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. Riksdagen har tagit ställning till regeringens förslag. Den beslutade att âldrevårdsreformen skall vara genomförd den 1 januari 1992. Tillsynsutredningen kan konstatera, att förhållandena inom äldrevården eller inom socialtjänsten överhuvudtaget i mycket ringa omfattning - kommit till uttryck i förarbetena till tillsynslagen. Man synes helt enkelt ha utgått från den generella ansvarsñrdelning, som innebär att å ena sidan landstingskommunema har skyldighet att erbjuda hela befolkningen sålunda inkl. bl.a. de äldre oavsett deras boende eller be- roende av socialtjänstens service den hälso- och sjukvård den enskil- de har behov av medan å andra sidan prirnärkommunema har att tillgodose innevånamas behov av social service. Reglerna i tillsynslagen har därmed blivit tillämpliga i socialtjänstsammanhang endast, då hälso- och sjukvårdspersonal vidtar hälso- och sjukvårdsåtgärder i förhållande till dem som åtnjuter stödåtgärder inom ramen för socialtjänsten. Äldrevårdsreformen måste mot bakgrund bl.a. att andelen äldre ses av i befolkningen blir allt större. Sedan början av 1950-talet utgjorde andelen i åldrarna 65 år och äldre drygt 10 % av befolkningen, personer en andel som år 2025 väntas ha stigit till 21 %. Sedan år 1950 har antalet personer 80 år och däröver ökat från 107 000 till 369 000 personer 1990 och förväntas vid sekelskiftet uppgå till 450 000. Den förändrade ålderssammansättningen har naturligtvis stor inverkan på behoven vård och service. Även äldre för tiden i av om personer nu allmänhet är betydligt vitalare och friskare än bara för några decennier sedan, ökar behoven av hälso- och sjukvård och social service kraftigt med stigande ålder. I proposition 199091 14 anges att i åldrarna 85-89 år bor var tredje kvinna och var fjärde man på institution och i åldrarna 90 år och däröver är motsvarande andel drygt varannan kvinna och 45 % av männen. I propositionen konstateras vidare att allt fler människor i dag kan välja att bo i eget boende där de kan erbjudas hjälp och kvalificerade sjukvårdsinsatser. I allt mindre utsträckning flyttar människor mellan olika boende- och vårdformer, vilket har medfört att vårdtyngden Ökat både på ålderdomshem och inom den somatiska långtidssjukvården, men framför allt inom den sociala hemtjänsten och sjukvården i hemmet. Medelvårdtiden inom den somatiska korttidssjukvården har minskat under senare år och allt fler operativa ingrepp utförs, vilket medför att en patient tillbringar en förhållandevis större andel av konvalescenstiden i hemmet. Gränsen mellan länssjukvårdens och primärvårdens efterbehandlande ansvar blir allt mer flytande. Vård hemma i livets slutskede har blivit praktiskt möjligt genom en

SOU 199163 Tillrynslagen inom vissa verksamheter 147

utbyggnad av primärvården och den sociala hemtjänsten samt medicinska möjligheter till t.ex. smärtlindring. Detta medför dock stora krav på medicinteknisk säkerhet och på Ökad kompetens bland personal som utför service- och vårduppgifter i hemmet. För en växande grupp mycket gamla människor med sammansatta vårdbehov är gränsen mellan huvudmännens ansvarsområden utomordentligt svår att dra. Det handlar äldre är allmänt om personer, som ålderssvaga och besväras av yrsel, dålig blodcirkulation och hjärtsvikt. De har i många fall en rad funktionsnedsättningar. En sådan sammansatt sjukdomsbild i kombination med avsaknad närstående ligger ofta av bakom förhållandet att dessa människor ofta besöker den somatiska korttidssjukvårdens akutmottagningar. De återfinns också ofta som medicinskt färdigbehandlade inom korttidssjukvården i väntan på andra vårdaltemativ. Redan denna fragmentariska redovisning besked att behovet ger om av samhällsinsatser för de äldre människorna i såväl socialt medicinskt som hänseende växer samtidigt som dessa vårdområden går in i varandra och svårigheter föreligger att strikt dra gränsen mellan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens ansvarsområden. Syftet med äldrevårdsreformen är att skapa klara ansvarsförhållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhällsinsatsema efter de målsättningar riksdagen lagt fast i fråga som om samhällets äldreomsorg. Primärkommunema har genom reformen givits ett utvidgat för ansvar långvarig vård av äldre. Kommunerna skall den 1 januari 1992 överta de sjukhem och andra somatiska långvårdsinrättningar i landstingen som har ett lokalt upptagningsområde eller vårdinrättningar ett landsting som och en kommun kommer överens skall föras över till kommunen. om De sjukhem och motsvarande på detta sätt blir överförda till prisom märkommunerna skall efter övertagandet inte längre sjukhus anses som i rättslig mening. I stället skall de särskild boendeform för ses som en service och omvårdnad enligt socialtjänstlagen. Det förhållandet att dessa sjukhem och motsvarande inrättningar överförs från landstingskommunemas hälso- och sjukvård till den primärkommunala socialtjänsten innebär inte någon förändring de där av intagnas behov av medicinska insatser. Däremot överförs landstingskommunernas hälso- och sjukvårdsansvar i denna del till primärkommunema. Detta har också fått sitt uttryck i HSL. Enligt den intill den l januari 1992 gällande lydelsen HSL har endast landstingskommunerav na en lagstadgad skyldighet att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård. Varje primärkommun har å sin sida haft det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver, vilket dock hittills inte inneburit någon inskränkning i vederbörande landstingskommuns hälso- och sjukvårdsansvar. Den 1 januari 1992 förändras dessa förhållanden, nämligen såtillvida att primärkommunema genom särskilda bestämmelser i HSL åläggs skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem bor i sådan boendeform eller som en bostad, som här avses och juridiskt betecknas särskild som som en

148 HlLrynslagen inom vissa verksamheter SOU 199163

boendeform för service och omvårdnad för äldre människor med behov särskilt stöd jfr 20 § andra stycket socialtjänstlagen 1980620 i dess av lydelse enligt lag 19901403. Primärkommunernas hälso- och sjukvårdsskyldighet kommer emellertid att omfatta också de yngre människor, på grund handikapp eller annan nedsättning av funktionssom av förmågan inte har möjlighet till ett ordinärt boende utan är hänvisade till sådana bostäder med särskild service, primärkommunema enligt som 21 § tredje stycket socialtjänstlagen i dess lydelse enligt lag 19901403 är skyldiga inrätta. Vidare kommer primärkommunema att vara skylatt diga att erbjuda hälso- och sjukvård i socialtjänstens dagverksamheter enligt 10 § första stycket socialtjänstlagen i dess lydelse enligt samma ändringslag. Vidare får primärkommunerna erbjuda dem som vistas i kommun hälso- och sjukvård i hemmet. resp. Som framgår det anförda blir den primärkommunala skyldigav ovan erbjuda hälso- och sjukvård mycket omfattande. Tillsynsutredheten att ningen noterar att det här är fråga om hälso- och sjukvård inom ramen för socialtjänsten. Under alla omständigheter innebär äldrevårdsreforett väsentligt ökat hälso- och sjukvårdsansvar för socialtjänstens men huvudmän. I proposition l9909114 betonas att detta ansvar är av landstingskommunemas motsvarande med den samma art som ansvar, begränsningen att det inte omfattar läkarinsatser. Det framhålls vidare, det inte får råda någon tvekan att den hälso- och sjukvård som att om skall meddelas inom socialtjänsten skall vara av samma kvalitet som den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Det skall observeras, att den primärkommunala hälso- och sjukvården såvitt tillsynsutredningen kan bedöma närmast har karaktär av primärvård utan läkarinsatser. Det innebär i sin tur att landstingskommunema även i fortsättningen blir skyldiga, att i förhållande till bl.a. dem som bor i sådant boende, i 20 § andra stycket och 21 § tredje som anges stycket socialtjänstlagen, erbjuda den läkarvård och annan hälso- och sjukvård de har behov och som primärkommunema inte är som av skyldiga erbjuda. Enligt äldrevårdsreformen skall det i den primärkommmunala hälsooch sjukvården finnas den personal som behövs för att meddela god vård. Den hälso- och sjukvårdsservice, tidigare meddelades inom som för socialtjänsten definitivt hemsjukvårdskaraktär och ramen var av bedrevs i nära samverkan med den landstingskommunala primärvården, dess distriktsläkare och distriktssköterskor. Socialtjänstpersonalen kunde tidigare nämnts här medverka genom att utföra enstaka hälso- och som sjukvårdsuppgifter på exempelvis en distriktsläkares eller distriktssköterskas direktiv och anvisningar. Som tidigare nämnts ansågs socialtjänstpersonalen i sådana sammanhang biträda en legitimerad i dennes patientvårdande verksamhet och fick därmed ställning som hälso- och sjukvårdspersonal och enligt tillsynslagen vid utförande av dessa ansvar uppgifter. Ett genomförande äldrevårdsrefonnen innebär inte att av denna typ av biträde till legitimerade vid meddelande av hälso- och sjukvård inom socialtjänsten kommer att försvinna. Sådana mer eller mindre tillfälliga biträdesinsatser kommer även i fortsättningen att

SOU 199163 Tillsynslagen inom vissa verksamheter

behövas. Men med âldrevårdsreformen kommer också mer avancerad hälso- och sjukvård än hemsjukvård att bedrivas inom ramen för socialtjänsten. Framför allt gäller det dem som bor i de särskilda boendeformema för service och omvårdnad av äldre människor med behov av särskilt stöd, dvs. bl.a. de tidigare landstingskommunala sjukhemmens patienter. Deras behov av medicinska insatser och omvårdnad har inte förändrats genom att verksamheten vid dessa hem drivs av annan huvudman och under en annan juridisk beteckning. Förutom medverkan av undersköterskor och biträdespersonal krävs för hälso- och sjukvårdens bedrivande i dessa boendefonner insatser av sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter framhålls det i proposition 19909114. Det framgår av propositionen att tillgång till sådan personal också behövs i bostäderna med särskild service och i dagverksamhetema samt i hemsjukvården. Det är förutsatt att den personal som krävs härför i princip skall vara anställd hos vederbörande primårkommun men kommunen bör också kunna köpa tjänster från annan vårdgivare, i första hand från landstingskommun. Det har tidigare nämnts att den primärkommunala hälso- och sjukvården inte omfattar läkarvård. Det kommer sålunda i denna verksamhet inte att finnas någon som på läkarnivå bestrider ledningsuppgifter. I âldrevårdsreformen ligger emellertid att varje primärkommun skall, på motsvarande sätt som en landstingskommun, vara indelad i verksamhetsområden t.ex. en del av kommunen eller en viss vårdinrättning och att det i varje sådant verksamhetsområde skall finnas en sjuksköterska som skall ha ansvaret för vissa medicinska uppgifter inom området. De uppgifter det här är fråga om är bl.a. att ansvara ñr rutiner att kontakt tas med läkare eller arman hälso- och sjukvårdspersonal, när en patients tillstånd fordrar det och beslut om delegering av arbetsuppgifter till vederbörande personal. Om ett verksamhetsområde inom primärkommunen enbart avser rehabilitering skall dock uppgifterna ifråga ankomma en legitimerad sjukgymnast eller en arbetsterapeut. Från tillsynsutredningens synpunkt innebär äldrevårdsreformen främst att prirnärkommunemas ansvar för hälso- och sjukvårdande verksamhet väsentligen utvidgas och att däri kommer att ingå en mer kvalificerad medicinsk service än tidigare. I 28 § HSL i lagens lydelse enligt 1990 1465 omfattas också primärkommunemas hälso- och sjukvård av socialstyrelsens tillsyn under samma villkor som gäller för styrelsens tillsyn över den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Vad beträffar tillsynen över den i den primärkommunala hälso- och sjukvården verksamma personalen vill tillsynsutredningen erinra att om redan i nuläget omfattas personalen tillsynslagen i den utsträckning av fråga är om insatser av legitimerad personal och biträden till legitimerade. Det förhållandet att de landstingskommunala sjukhemmen och motsvarande överförs till primärkommunema innebär att hemmen därefter inte är att beteckna som sjukvårdsinrättningar. De som är anställda vid dessa hem och som inte tillhör någon av de legitimerade yrkesgruppema kommer därför i och med överföringen inte längre att grundval av

150 Tillsynslagen inom vissa verksamheter SOU 199163

anställningen räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta förhållande är emellertid mer ett teoretiskt problem än ett praktiskt, eftersom tillsynsutredningen föreslår att även i fortsättningen skall de som biträder legitimerade i deras patientvårdsarbete anses tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen vid fullgörandet av hälso- och sjukvårdsuppgifter. De praktiska svårigheterna ligger närmast i att biträdespersonalen kan problem med att vara klara över när de i sitt arbete omfattas av tillsynslagens regler och när så inte är fallet. Tillsynsutredningen har i det föregående avgivit synpunkter på hur man bör kunna komma till rätta

med detta problem se kap. 8.

Tillsynsutredningen är för sin del sålunda inte beredd att föreslå att personalen inom socialtjänsten i all sin yrkesutövning bör omfattas av tillsynslagen. Som skäl härtill vill utredningen framhålla att socialtjänsten till övervägande del innefattar ett stort antal olika aktiviteter som inte är att beteckna som hälso- och sjukvård. Utredningen anser, att tillsynslagens tillämpningsområde måste vara begränsat till hälso- och sjukvårdsverksamheten och sådan verksamhet, som normalt ingår i hälsooch sjukvården. Skulle socialtjänsten i hela dess omfattning inkluderas i lagens tillämpningsområde får man räkna med att ärendetillströmningen till HSAN ökar i betydande grad och medför behov av att tillföra HSAN och dess kansli särskild social kompetens.

10.12 Verksamheten med särskilda om

omsorger

psykiskt utvecklingsstörda

Tillsynsutredningens uppdrag, när det gäller avgränsningen av tillsynslagens tillämpningsområde, är närmast att överväga i vad mån detta område bör utvidgas till att omfatta fler yrkesgrupper än för närvarande. I de för utredningen utfärdade direktiven nämns uttryckligen bl.a. personalen inom verksamheten med särskilda omsorger för psykiskt utvecklingsstörda. Socialstyrelsen gjorde den 8 februari 1983 en framställning till regeringen, dâr man föreslog en ändring av tillsynslagen så att denna lag skulle omfatta även personal för omsorg om psykiskt utvecklingsstörda. Man konstaterade att tillsynslagen med den utformning, som dess 1 § fått innebär att all personal vid andra inrättningar för psykiskt utvecklingsstörda än specialsjukhus kommit att falla utanför den personkrets, som omfattas av tillsynslagen. Socialstyrelsen fann detta otillfredsställande och menade att de motiv, som i förarbetena åberopas som grund för särskild lagstiftning inom hälso- och sjukvården också är giltiga -ibland i än högre grad för personalen inom verksamheten med omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Förslaget remissbehandlades och tillstyrktes av så gott som alla remissinstanser bl.a. av Landstingsförbundet. Flera remissinstanser påpekade dock att det var viktigt att omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda inte skulle betraktas som hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen gjorde den 22 oktober 1987 ytterligare en framställning till regeringen med förslag om ändring av gällande lex Maria-

SOU 199163 Tillsynslagert inom vissa verksamheter 151

förordning så att den skulle komma att omfatta även omsorgsverksamheten. Socialstyrelsen ansåg att det kan verka förvirrande förordatt en ning i ämnet skall gälla för hälso- och sjukvårdens del medan det för omsorgsverksamhetens vidkommande räcker med socialstyrelsen av utfärdade föreskrifter. Regeringen har ännu inte beslutat någon om sådan ändring i lex Maria-förordningen. En förutsättning för att regeringen skulle vidta den föreslagna författningsändringen torde att all vara omsorgspersonal omfattas av tillsynslagen. För att skapa sig en så klar bild som möjligt omsorgspersonalens av åligganden och ställning i organisationen har tillsynsutredningen inhämtat information härom genom Sammanträffande med tjänstemän vid socialstyrelsen, vilka i styrelsen handhar frågor omsorgsverksamom heten. Vidare har utredningen besökt Kopparbergs län och under två dagar studerat verksamheten ifråga där. För omsorgsverksamheten gäller bestämmelserna i lagen 1985568 om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. den s.k. omsorgslagen och förordningen 1986565 i ämne. Dessa samma författningar har ersatt 1967 års lagstiftning på området. I viss utsträckning gäller övergångsvis alltjämt de äldre bestämmelserna. Enligt nyssnämnda lag skall de särskilda omsorgema syfta till att ge psykiskt utvecklingsstörda möjlighet att leva andra och i gemenskap som med andra. Omsorgema skall inriktade på att utveckla den enskilvara des egna resurser. I 4 § samma lag anges vilka de särskilda år, nämligen omsorgema

1 rådgivning, annat personligt stöd samt stöd särskild av en kontaktperson,

2 daglig verksamhet i dagcenter eller sysselsättning för annan dem som är över skolåldem och saknar förvärvsarbete och inte befinner sig i utbildning,

3 korttidsvistelse utanför det hemmet i syfte främst egna att avlösa anhöriga i vård och tillsyn, samt kontidstillsyn utanför hemmet av skolungdom över 12 år,

4 boende i familjehem eller elevhem för barn och ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet,

5 boende i gruppbostad för inte kan bo i bostad. vuxna som egen

I de aktiviteter som anges under punkterna 2-5 hårovan ingår också omvårdnad. I de omsorger som benämns boende i elevhem och boende i gruppbostad ingår också fritidsverksamhet och kulturella aktiviteter. I 16 § lagen anges att det för verksamheten skall finnas den personal som behövs för att meddela god omsorg. Varje landstingskommun har att svara för de särskilda omsorgema psykiskt utvecklingsstörda, är bosatta inom den landstingssom egna kommunen. Men också psykiskt utvecklingsstörda under kortare tid som vistas i landstingskommunen, skall av denna få det stöd och den hjälp, som de är i omedelbart behov av 7 § första stycket. Det i lagen som

152 Iillsynslagerx inom vissa verksamheter SOU 199163

sågs landstingskommun gäller också kommun som inte ingår i landsom ting. Det kan noteras att landstingskommun enligt 12 § lagen får till en en kommun inom landstingskommunen överlåta uppgift som omfattas av lagen. Det skall då fråga psykiskt utvecklingsstörda som bor vara om eller under kortare tid vistas i den kommun, som skall uppgiften. Ixmdstingskommuner och vederbörande kommun skall dock ha träffat överenskommelse härom och regeringen skall ha medgett det. Målet år dock att sådan kommunalisering verksamheten på sikt kommer att av helt genomföras. Det finns emellertid också omsorgsverksamhet, som bedrivs i enskild regi. Den enskilde som vill driva sådan verksamhet har att hos socialstytillstånd härtill. Sådan enskild verksamhet står under relsen ansöka om tillsyn vederbörande landstingskommunala omsorgsnämnd, som har av rätt att inspektera verksamheten. Socialstyrelsen har tillsynen över all verksamhet som bedrivs enligt omsorgslagen. Det är styrelsens uppgift att följa och stödja verksamheten. Styrelsen äger också rätt att företa inspektioner 18 §. Som framgår det anförda kan de aktiviteter, som ingår i omav ovan sorgsverksamheten frånsett de speciella sjukvårdsinsatser som nyss nämnst inte betecknas hälso- och sjukvård. Detta utesluter gi- - som vetvis inte att det i omsorgsverksamheten kan finnas behov av hälso- och sjukvårdsinsatser och att där kan finnas anställda eller konsulter för tillgodoseende av just sådana behov. Det är härvid fråga om sådan hälso- och sjukvård av primärvårdskaraktär, som alla människor tillfälligtvis har behov Men vissa utvecklingsstörda kan ha ett kontinuerav. ligt behov speciella sjukvårdsinsatser, t.ex. sjukgymnastik och talbeav handling. Sådan speciell vård har den utvecklingsstörde rätt till 5 § i princip endast på begäran av honom själv. sistnämnda slag av men - vårdinsatser ingår i de särskilda och omfattas därmed av omsorgema landstingskommunemas skyldighet i sammanhanget 7 §. Annan hälsooch sjukvård de utvecklingsstörda kan ha behov av ingår i landssom tingskommunemas sjukvårdsskyldighet enligt 3 § HSL. Dessa förhållanden saknar dock betydelse för frågan huruvida omsorgspersonalen i om sin yrkesverksamhet bör omfattas av tillsynslagen. Det finns inga krav i omsorgslagen att de erforderliga hälso- och sjukvårdsuppgiftema skall fullgöras av landstingskommunens egen hälso- och sjukvårdspersonal eller omsorgspersonalen. Sådana tjänsav ter kan alltså också köpas från privata vårdgivare. Tillsynsutredningen vill också framhålla, att det finns en lex Maria-likjust gäller omsorgsverksamheten. Sålunda har socialnande regel, som styrelsen meddelat föreskrifter SOSFS 198374 anmälan om perom sonskador i verksamheten med omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Redan 1971 hade styrelsen i instruktion MF 197190 för läkare vid vårdhem, daghem, sysselsättningshem, inackorderingshem och elevhem för psykiskt utvecklingsstörda, föreskrivit viss anmälningsskyldighet någon åsamkats allvarlig skada eller fått allvarlig sjukdom om i samband med behandling eller annan omsorg inrättningen.

SOU 199163 Tillsynslagen inom vissa verksamheter

Enligt de nu gällande föreskrifterna, sålunda SOSFS 198374, skall, om en psykiskt utvecklingsstörd blivit skadad i samband med hälso- och sjukvårdande åtgärder i omsorgsverksamheten, reglerna om anmälningsskyldighet enligt lex Maria-förordningen 1982772 tillämpas. Det måste i så fall innebära att vederbörande landstingskommun har att fullgöra anmälningsskyldigheten. Har en psykiskt utvecklingsstörd skadats i omsorgsverksamheten utan att skadan uppkommit i samband med någon hälso- och sjukvårdande åtgärd, skall anmälan också inges till socialstyrelsen. I detta fall åvilar anmälningsskyldigheten vederbörande omsorgsnämnd eller motsvarande. Det synes dock utredningen angeläget att denna skyldighet, i vad den avser anmälan om skador som uppkommit i samband med någon hälsooch sjukvårdande åtgärd, samordnas mer ingående med socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 198279; ändrade genom SOSFS 198816 om tillämpningen av lex Maria-ñrordningen än enbart med en hänvisning om att samma föreskrifter skall tillämpas. Utredningen har i sistnämnda föreskrifter inte kunnat finna något som uttryckligen knyter an till den anmälningsskyldighet som sålunda gäller för omsorgsverksamheten beträffande där inträffade skador till följd av hälso- och sjukvårdande åtgärder. Sedan de i ingressen till detta avsnitt nämnda framställningama från socialstyrelsen gjordes har utvecklingen i mångt och mycket förändrat omsorgsverksamheten. På grund av dessa förändringar representanvar

tema för socialstyrelsens handikappbyrå vid utredningens Sammanträf-

fande med dem tveksamma till om det fortfarande var berättigat att föra in omsorgspersonalen under tillsynslagen. Som exempel härpå kan den pågående avinstitutionaliseringen inom verksamheten nämnas. Vårdhemsplatser awecklas. I stället satsar man på integrering av de utvecklingsstörda i samhället, exempelvis genom boende i gruppboståder och daglig verksamhet ute i samhället. Vidare kan nämnas att barn för nu tiden inte bor på vårdhem. De allra flesta bor i sina hem och får egna egentligen ingen annan vård enligt omsorgslagen än i form av stöd till föräldrarna genom habiliteringsinsatser av sjukgymnaster, logopeder m.fl. Utvecklingsstörda barn, som av olika skäl inte kan bo i sitt föräldrahem, bor i elevhem eller i familj. Samhällsintegreringen äldre av utvecklingsstörda har gått långsammare. På hösten 1988 fanns det fortfarande omkring 7 000 av dem som alltjämt bodde på vårdhem. Det är ungefär en tredjedel av alla vuxna äldre utvecklingsstörda. Men det är helt klart att avinstitutionaliseringen fortgår. Tidigare hade man i verksamheten tillgång till särskilda s.k. omsorgsläkare. Det fanns vid nyssnämnda tidpunkt endast 15 sådana läkare kvar. I och med att de utvecklingsstörda lever i samhället som alla andra replierar de också på den allmänna hälso- och sjukvården jfr 2 § omsorgslagen. Minskningen av de fasta läkarinsatsema betyder emellertid inte att behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser i omsorgsverksamheten också minskat. I stället vill det synas som om behovet hälso- och av sjukvård har breddats så att också t.ex. psykologer och audiologer medverkar. Förhållandet innebär inget krav på förändrad lagstiftning,

154 Tillsynslagezz inom vissa verksamheter SOU 199163

eftersom personalen inom ornsorgsverksamheten redan i nuläget omfattas av tillsynslagen i den mån de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Tillsynsutredningen anser att nuvarande möjligheter att komma till rätta med brister inom ornsorgsverksamheten är relativt goda. I den mån missförhållandena hänför sig till personalens medicinska handlande kommer även i fortsättningen anmälan att kunna inges till HSAN för prövning av disciplinansvaret. Vidare skall erinras om den skyldighet som föreligger enligt SOSFS 198374 att till socialstyrelsen anmäla fall av inträffade skador i samband med hälso- och sjukvårdande åtgärder i omsorgsverksamheten. Enligt tillsynsutredningens mening är det väsentligaste i tillsynsverksamheten inte att ålägga någon disciplinpâföljd vid fel eller försummelser utan att vidta åtgärder för att avhjälpa och förebygga upprepningar av uppdagade brister i verksamheten. Slutligen vill tillsynsutredningen framhålla att ornsorgsverksamheten kan genom sin natur anses ligga närmare socialtjänst än hälso- och sjukvård. Detta gäller även om det, som nämnts, bedrivs sjukvård inom omsorgsvårdens ramar, vilket för övrigt också sker inom socialtjänsten. Att omsorgen mer påminner om socialtjänst kommer ytterligare att markeras av den pågående avinstitutionaliseringen och kommunaliseringen. Det blir därför allt svårare att argumentera för att omsorgspersonalen men inte socialtjänstpersonalen skall omfattas av tillsynslagen. Som ovan sagts finner tillsynsutredningen dessutom att det finns goda möjligheter att komma till rätta med brister inom ornsorgsverksamheten. Tillsynsutredningen föreslår därför att omsorgspersonalen inte heller i fortsättningen skall omfattas av tillsynslagen annat än när de fullgör hälso- och sjukvårdsuppgifter.

10.13 Personalen inom det allmänna

hälsoskyddet

Samhällets verksamhet med hälsoskydd styrs av hälsoskyddslagen 19821080 och den till denna lag anknutna hälsoskyddsförordningen 1983616. Enligt lagen avses med hälsoskydd åtgärder för att hindra uppkomsten av Sanitära olägenheter och för att undanröja sådana olägenheter. Med Sanitär olägenhet förstås en störning som kan vara skadlig för människors hälsa. För att stömingen skall föranleda åtgärder från hälsoskyddets sida får den inte vara ringa eller tillfällig. Hälsoskyddet är en primärkommunal angelägenhet. I varje kommun skall det finnas en miljö- och hälsoskyddsnämnd. Uppgifterna för en sådan nämnd är följande 1 att uppmärksamt följa utvecklingen inom kommunen i miljöoch hälsoskyddshänseende och därvid utarbeta de förslag som är påkallade samt medverka i planeringen där miljö- och hälsoskyddsfrâgor berörs,

2 att samarbeta med myndigheter, organisationer och enskilda vars verksamhet berör miljö- och hälsoskyddsområdet,

SOU 199163 Iillsynslagen inom vissa verksamheter 155

3 att lämna allmänheten råd och upplysningar rör miljö- och som hälsoskyddsområdet.

Varken i hälsoskyddslagen eller i hälsoskyddsförordningen finns några bestämmelser om hur vederbörande kommunala nämnd skall vara sammansatt, vilka kompetenser som skall representerade i denna. vara Emellertid angår hälsoskyddet de enskilda människorna på ett sådant sätt att medverkan av medicinskt sakkunniga nödvändig för att kunna synes lösa många frågor inom ramen för verksamheten med hälsoskydd. Tillsynsutredningen har fått uppgift att i bl.a. Stockholms och Göteborgs om miljö- och hälsoskyddsñrvaltning ingår läkare fasta medlemmar. som De ärenden som kan bli aktuella i hälsoskyddsarbetet kan naturligtvis beröra såväl en enskild individ individer. Det förefaller som grupper av uppenbart att vårdutbildades uppgifter i detta sammanhang inte är patientvårdande. Såvitt utredningen förstår kan deras medverkan i hälsoskyddet bestå i t.ex. att bedöma i vilken utsträckning och på vilket sätt en påstådd Sanitär olägenhet kan påverka människors hälsa. Tillsynsutredningen har uppfattningen, att de uppgifter ombesörjs vårdsom av personal i hälsoskyddsarbetet inte är den karaktären, att de i denna av verksamhet bör omfattas tillsynslagen. Skulle det emellertid förekomav ma, att denna personal i hälsoskyddsarbetet utför uppgifter, kan som betecknas som patientvårdande omfattas de i den situationen tillav synslagens regler.

10.14 Personal inom

smittskyddsverksamheten

Verksamheten med Smittskydd styrs huvudsakligen bestämmelgenom serna i smittskyddslagen 19881472 och smittskyddsförordningen 1989301. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1989 18 om tillämpningen smittskyddslagen. av Enligt 5 § smittskyddslagen har varje landstingskommun för att svara att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom det landstingsomegna rådet. I varje landstingskommun skall det enligt 6 § lag finnas samma en smittskyddsläkare, som har att bl.a. planera, organisera och leda smittskyddsarbetet i området. Det är föreskrivet att smittskyddsläkaren skall biträda miljö- och hälsoskyddsnämndema, läkare och andra är som verksamma inom smittskyddet i deras verksamhet. Det finns inga närmare föreskrifter hur smittskyddsorganisationen om i den enskilda landstingskommunen skall uppbyggd. Där kan förvara utom smittskyddsläkaren finnas en eller flera läkare, sjuksköterskor, beteendevetare, hälsoskyddsinspektörer m.fl. Tillsynsutredningen har bl.a. genom besök hos smittskyddsorganisationen i Stockholms läns landsting inhämtat upplysningar hur smittskyddsarbetet praktiskt om bedrivs. Såvitt utredningen kunnat finna har smittskyddspersonalen inga som helst patientvårdande uppgifter i förhållande till enskilda personer, som lider av samhällsfarlig eller smittsam sjukdom eller är annan som smittbärare. De kontakter har med dessa går förhindra man ut att smittspridning genom bl.a. uppspårande smittkällor och anvisningar av

156 Tillsynslagen inom vissa verksamheter SOU 199163

till t.ex. de sjuka vad de har att iaktta i anledning av sin sjukdom för om förhindra att smittan sprids. Vidare bl.a. anmaningar till smittade att ges söka läkare för undersökning och vård. Beslut om tvångsåtgärder för att förhindra smittspridning är inte att betrakta som en patientvårdsåtatt gård. Enligt tillsynsutredningens mening har personalen inom smittskyddsorganisationen i sin yrkesutövning inga sådana uppgifter som bör omfattas

av tillsynslagen.

10.15 Utövare av alternativmedicinsk verksamhet

De tillhöra hålso- och sjukvårdspersonalen yrkesmässigt som utan att utövar altemativmedicinsk verksamhet har att i nuläget följa bestämmeli lagen 1960409 förbud i vissa fall mot verksamhet på serna om hälso- och sjukvårdens område den s.k. kvacksalverilagen. Alternativmedicinkommittén har i sitt huvudbetånkande SOU 198960 lämnat förslag till lag altemativmedicinsk verksamhet m.m. samt föroren om dat att kvacksalverilagen skall upphävas. Enligt lagñrslaget bör socialstyrelsen ha tillsynen över efterlevnaden bestämmelserna i den föreav slagna lagen och föreskrifter och villkor meddelats med stöd av som denna lag. Några motsvarande uppgifter åligger i dagens läge inte socialstyrelsen. Statsmaktema har ännu inte fattat något beslut i anledning alternativmedicinkommitténs förslag. För den skull har tillsynsutredav ningen lämnat frågan öppen huruvida utövare av altemativmedicinsk om verksamhet i framtiden bör omfattas av bestämmelserna i tillsynslagen

eller ej. Tillsynsutredningen vill här också något beröra användningen av alternativmedicinska behandlingsmetoder inom den etablerade hålso- och sjukvården. Utvecklingen under tid har inneburit en viss uppsenare luckring den tidigare rigida uppfattningen, att de som tillhör hälsoav och sjukvårdspersonalen i sin undersöknings- och behandlingsverksamhet inte får använda sig metoder, som inte är grundade på medicinsk av vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan påpekas, att läkare får på patientens begäran därom använda vissa naturmedel för injektion i sin behandlingsverksamhet. Utredningen vill också erinra om att det till sist är HSAN i det enskilda fallet har att avgöra om viss behandlingssom metod är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet

eller inte. Denna utveckling innebär inte att det numera år fritt fram för hälsooch sjukvårdspersonalen att i sin yrkesutövning använda alternativmedicinska behandlingsmetoder. Endast i det läget då patienten erhållit den behandling den etablerade hålso- och sjukvården kan erbjuda som och inte blivit hjälpt därav, bör altemativmedicinska behandlingsmetoder få tillgripas, förutsatt att patienten själv bett om det den s.k. halmstråindikationen. En begränsning bör också gälla. Det förekommer annan att legitimerade, bedriver enskild verksamhet för allmänheten samtisom digt att de är legitimerade och att de bedriver viss altemativmedianger cinsk behandlingsverksamhet. Enligt tillsynsutredningens uppfattning bör

SOU 199163 Tillsynslagen inom vissa verksamheter 157

en sådan annonsering inte få förekomma, eftersom den kan ge sken av att vederbörandes legitimation också avser altemativmedicinska behandlingar.

SOU 199163

11 Vissa

myndigheters tillsynsuppgifter

Inledning

I inledningen till detta betänkande har tillsynsutredningen betonat statens ansvar ñr befolkningens hälsa. Detta kommer till uttryck i bl.a. ansvar statsmakternas hälso- och sjukvårdspolitiska beslut och den verksamhet staten på myndighetsnivån bedriver för att följa hur dessa beslut verkställs i praktiken. I kapitel 5 har tillsynsutredningen närmare redogjort för myndigheternas roll i tillsynsarbetet, de principer gäller för som deras utövande av tillsynen och det regelverk styr denna verksamsom het. Hälso- och sjukvård bedrivs tidigare nämnts inte bara inom den som hälso- och sjukvård inklusive tandvård, lyder under kommunalt och som enskilt huvudmannaskap, dvs. inom det kan kalla hälso- och som man sjukvårdsorganisationen, utan också särskild verksamhet inom som en ansvarsområdet ñr vissa myndigheter, vilkas huvuduppgifter ligger ett helt annat område än hälso- och sjukvård, t.ex. Skolhälsovård under Skolverket, hälso- och sjukvård i kriminalvården under kriminalvårdsstyrelsen, hälso- och sjukvård inom militârväsendet under försvarets sjukvårdsstyrelse och företagshälsovård under ledning arbetarskyddsav styrelsen. Som också framgår vad tillsynsutredningen anfört i kapitel 5 har av socialstyrelsen enligt gällande ordning dels verksamhetstillsyn i fråga om den hälso- och sjukvård som bedrivs inom för hälso- och sjukramen vårdsorganisationen och dels individtillsyn med avseende på hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning eller inom vilken organioavsett var sation dess yrkesverksamhet utövas. Hälso- och sjukvård inom annan myndighets ansvarsområde står under resp. myndighets verksamhetstillsyn. Medan sålunda exempelvis kriminalvårdsstyrelsen har verksamhetstillsyn över hälso- och sjukvården inom kriminalvården står hälsooch sjukvårdspersonalen där i sin yrkesutövning under socialstyrelsens tillsyn. Tillsynsutredningen har inte för avsikt att diskutera och föreslå några förändringar i denna principiella fördelning tillsynsansvaret. Varje av

myndighet med egen hälso- och sjukvårdsverksamhet känner själv bäst

till de förutsättningar, som gäller för dess verksamhet och de krav, som bör ställas på dels hälso- och sjukvård, hur den bör organiserad, vara dess behov av personal och utrustning och bör därför även i m.m., fortsättningen utöva verksamhetstillsyn över den hälso- och sjukegna

160 Vissa myndigheters tillsynsuppgifter SOU 199163

vården. Individtillsynen bör liksom hittills ett åliggande för socialvara styrelsen eftersom hälso- och sjukvårdspersonalens patientvårdande arbete i princip är detsamma och vilar på vetenskapliga grund samma oberoende det utövas. Personal såväl som patienter är dessutom av var betjänta att bedömningen personalens handlande äger rum på lika av av villkor för alla och att frågor fel eller försummelse handläggs i om ordning och mot bakgrund av en sammanhållen praxis. samma

11.2 Vissa förutsättningar för socialstyrelsens

nya och konsekvenserna härav

tillsynsverksamhet

Som angivits i den i kapitel 3 länmade historiska redovisningen har landets centrala hälso- och sjukvårdsmyndighet, socialstyrelsen och dess föregångare, vid ett flertal tillfällen under årens lopp omorganiserats. De förändringar gjordes i inledningen 1980-talet innebar i fråga om som av socialstyrelsens tillsynsverksamhet bl.a. att såsom ovan nämnts - styrelsens dittillsvarande regionala tillsynsorganisation, länsläkarväsendet, upplöstes och att medicinalväsendets ansvarsnämnd bröts ut och ombildades till den självständiga myndigheten hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN. I proposition l979806 om socialstyrelsens uppgifter och organisation också bl.a. delvis nya riktlinjer m. m. angavs för socialstyrelsens tillsyn framför allt rörande den landstingskommunala hälso- och sjukvårdsverksamheten. Utöver vad tillsynsutredningen tidigare tillsynens bedrivande under hänsynstagande till den nämnt om kommunala självbestämmanderätten, kan utredningen konstatera att dessa riktlinjer, alltjämt gäller, innebär att tonvikten i tillsynsarbetet som ligger på kunskaps- och erfarenhetsutbyte och inte som tidigare bygger på maktspråk från myndighetens sida. Detta innebär emellertid inte att socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdsverksamheten förlorat i betydelse. I proposition 198990 130 socialstyrelsens framtida roll, om uppgifter och inriktning betecknas tillsynen kärnan i socialstyrelsens som verksamhet. Man kan ett uttryck härför se statsmaktemas beslut om som det inom socialstyrelsens organisation skall finnas fem regionala att tillsynsenheter stationerade på fem olika platser i landet. Det förhållandet att Socialstyrelsens tidigare läkemedelsavdelning brutits socialstyrelsens organisation och från och med den l juli ut ur 1990 ombildats till den självständiga myndigheten läkemedelsverket berör också socialstyrelsens tillsynsverksamhet jfr proposition 19899099 myndighet för kontrollen och tillsynen på läkemeom en ny delsområdet m.m.. Eftersom bägge myndigheterna har uppgifter på hälso- och sjukvårdsområdet har tillsynsutredningen funnit det nödvändigt söka bestämma gränsen går mellan socialstyrelsens och att var läkemedelsverkets tillsynsuppgifter på detta område samt föreslå de

ändringar i tillsynslagen på grund härav kan bli aktuella. som

SOU 199163 Vissa myndigheters tillsynsuppgifter 161

11.2.1 Apotekspersonalen och

dess ansvar

Tillsynsutredningen har i kapitel 8 redovisat vilka yrkesgrupper inom detaljhandeln med läkemedel, tillhör apotekspersonalen och som som därmed enligt l § första stycket tillsynslagen också räknas till hälsooch sjukvårdspersonalen. Här skall ytterligare några förhållanden redovisas. Vederbörande apotekare vid varje apotek har det övergripande ansvaret för expedieringen av läkemedel från apoteket. I övrigt har och var en som arbetar på apoteket i likhet med vad gäller för alla tillhör som som hälso- och sjukvårdspersonalen ett eget personligt yrkesansvar, kan som göras gällande inför HSAN. Tillsynsutredningen finner för sin del ingen anledning att rubba på dessa ansvarsförhållanden. Utredningen räknar härvid med att fråga endast är den personal, på ett eller om som annat sätt aktivt medverkar i hanteringen läkemedel på apotek t.ex. vid av tillredning av läkemedel, vid utskrift etiketter på läkemedel skall av som expedieras, vid kontroll av att läkemedel skall expedieras stämmer som överens med vad förskrivningen avser. Ansvaret omfattar också exempelvis den situationen att personalen över disk kimden råd visst ger om läkemedels användning eller rekommenderar visst läkemedel att användas vid viss sjukdom eller liknande. Enligt utredningens mening hör personer, som visserligen arbetar på apotek inte har med men som själva läkemedelshanteringen att göra, t.ex. Städpersonal, inte till hälsooch sjukvårdspersonalen. Den personal som arbetar med framställning och utveckling läkemeav del på det industriella planet omfattas inte tillsynslagen. Deras arbete av och produkter är likväl föremål för statlig kontroll. Intill den l juni 1990 svarade i huvudsak socialstyrelsen för denna kontroll. I det följande återkommer tillsynsutredningen till frågan den statliga kontrollen i om tillverkningsledet fr.o.m. nyssnämnda dag. Utredningen vill dock redan här konstatera, att utredningen inte funnit skäl att föreslå att ifrågavarande personal inlemmas i hälso- och sjukvårdspersonalen. Det skall tillfogas att personal som arbetar med klinisk prövning läkemedel i av denna sin verksamhet omfattas av tillsynslagen liksom den personal som på apotek och sjukhus t.ex. tillreder och bereder läkemedel i sin yrkesverksamhet. Tillsynsutredningen har inte funnit skäl föreslå någon förändring vad avser tillsynslagens tillämplighet på de personalgrupper industriellt som arbetar med läkemedel.

11.2.2 Socialstyrelsens tillsynsuppgifter läkemedelsområdet fr.o.m. den 1 juli 1990

Intill den l juli 1990 socialstyrelsen enligt l§ förordningen var 19881236 med instruktion år socialstyrelsen central förvaltningsmyndighet för verksamhet som gäller socialtjänst, hälso- och sjukvård, tandvård, läkemedelsförsörjning, hälsoskydd, smittskydd, särskilda omsorger om psykiskt utvecklinsstörda samt frågor alkohol och om

162 myndigheters tillsynsuppgijier SOU 199163 Vissa

missbruksmedel, allt såvitt det inte är uppgift för någon annan statlig en myndighet. Enligt 2 § instruktionen ålåg det styrelsen bl.a. att följa utvecklingen inom och utvärdera ifrågavarande verksamheter samt därvid samverka med andra samhällsorgan i den utsträckning son1 behövs vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhet samt den samt enskildes rättigheter. Denna ordning innebar att socialstyrelsen hade tillsynsansvar bl.a. vad gällde både läkemedel i tillverkning och läkemedel i användning. Som nämnts omorganiserades socialstyrelsen vid nyss halvårsskiftet 1990, varvid myndigheten läkemedelsverket inrättades. Därmed upphörde styrelsen central förvaltningsmyndighet för att vara

läkemedelsförsörjningen; se ändringsförordning 1990517.

Enligt proposition 198889 130 socialstyrelsens framtida roll, uppom gifter och inriktning skall socialstyrelsens huvudsakliga uppgifter vara tillsyn i form kontroll och uppföljning samt kunskapsutveckling och av kunskapsförmedling. Styrelsen skall också ha expertfunktion i fören hållande till regeringskansliet. Det förutsattes därvid att styrelsens uppgifter detalj- och rutinkaraktär skulle minskas. av Med tillsyn i propositionen följande avses

l uppföljning och utvärdering verksamheten inom socialav statsmakterna uppställda och preciserade sektorn gentemot av mål;

2 kontroll hälso- och sjukvård, socialtjänst och annan verkav samhet inom socialstyrelsens område när det gäller kvalitet.

säkerhet och den enskildes rättigheter.

Tillsynsutrednjngen har uppfattat beskrivningen i den första punkten såsom liktydig med sådan verksamhetstillsyn, socialstyrelsen som jämlikt exempelvis 18 § hälso- och sjukvårdslagen skall bedriva. Beskrivningen i den andra punkten mot den tillsyn över socialsynes svara sektorns personal i dess yrkesverksamhet, vad beträffar hålso- och som sjukvårdspersonalen, åligger styrelsen enligt 2 § tillsynslagen. I propositionen regeringen de uppgifter, som enligt dess mening angav borde åligga Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. De borde ha tillsynen över den vård, har enskild huvudman och utöva tillsyn som enligt stadgan enskilda vårdhem, när det gäller sådana enskilda om huvudsak bedriver hälso- och sjukvård. De borde ha det vårdhem som i primära ansvaret för handläggning patientärenden och anmälningsav ärenden inom hälso- och sjukvården och för tillsynen över smittsvara skyddsverksamheten, bedrivs smittskyddsläkare, miljö- och som av hålsoskyddsnämnder och hälso- och sjukvårdspersonal. Ytterligare en uppgift för enheterna skulle att svara för tillsynen över förskrivvara ningen läkemedel i syfte att uppmärksamma och förhindra missbruk. av Vidare borde enheterna bl.a. följa sjukvårdsorganisationens utveckling och verka för att hälso- och sjukvården i resp. region utvecklas i enlighet med statsmakternas vårdpolitiska ställningstaganden. En nödvändig förutsättning för att tillsynsenhetema skulle kunna lösa sina uppgifter på tillfredsställande sätt att de fick tillgång till vore

SOU 199163 Vissa myndigheters tillsynsuppgifier 163

kvalificerad medicinsk, odontologisk och juridisk kompetens. I övrigt skulle det enligt propositionen krävas personal med god allmän utredningskompetens och med kännedom om hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisatoriska och administrativa förhållanden.

11.2.3 Läkemedelsverkets uppgifter

I proposition 19899099 lade regeringen fram förslag inrättandet om fr.o.m. den 1 juli 1990 av den nya och självständiga myndigheten läkemedelsverket. Det betonades att det förhållandet att den myndignya ; heten bildades inte skulle innebära någon total boskillnad vad beträffar

i läkemedelsfrågoma. läkemedlen spelar därtill en alltför central roll i

hälso- och sjukvårdsverksamheten. Även framgent skulle socialstyrelsen ha att dels utvärdera läkemedlens roll i ett övergripande hälso- och sjukvårdsperspektiv och dels utöva tillsynen över stora delar användav ningen av läkemedel. Enligt 1 § förordningen 1990434 med instruktion för läkemedelsverket är verket central förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel och vissa andra produkter med hänsyn till egenskaper som eller användning står läkemedel nära, i den utsträckning sådana frågor inte skall handläggas av någon annan statlig myndighet. I 2 § instruktionen anges vilka uppgifter läkemedelsverket särskilt skulle för. svara Bland dessa uppgifter kan här nämnas

kontrollen och tillsynen enligt läkemedelsförordningen - 1962701 och övriga läkemedelsförfattningar i fråga om j tillverkare, importörer, distributörer och andra tar befattsom ning med läkemedel

information inom sitt ansvarsområde till andra myndigheter som har att handlägga läkemedelsfrågor, hälso- och sjukvården, apoteksväsendet, veterinärkåren samt till enskilda

stöd till socialstyrelsens tillsynsverksamhet och beredskapspla- nering på läkemedelsområdet

kontroll och tillsyn i fråga om teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat samt forskning på områden av betydelse för den kontroll och tillsyn som skall bedrivas.

Verksamheten vid läkemedelsverket kommer enligt propositionen att till största delen vara inriktad på den egentliga produktkontrollen och på tillsynen av hanteringen de produkter kontrolleras. Verksamav som heten omfattar enligt budgetpropositionen 1991 bilaga anslaget E2 Läkemedelsverket, sid. 92 följande tre huvudprogram

Godkännande och registrering läkemedel, av

2. Efterkontroll av och information läkemedel om m.m.,

Andra produkter än läkemedel.

164 Vissa myndigheters tillsynsuppgifter SOU 199163

Ett stödprogram Standardisering, forskning och metodutveckling, avser information m.m. samt administration. Programmet Godkännande och registrering av läkemedel m.m. omfattar främst de verksamheter ligger före en registrering av en som farmacevtisk eller radiofarmacevtisk specialitet. I programmet ingår också godkännande av ny indikation för sådan farmacevtisk specialitet, redan har registrerats för viss annan indikation. som Programmet Efterkontroll av och information om läkemedel m.m. omfattar arbetet med kontroll av registrerade farmacevtiska och radiofarmacevtiska specialiteter. I programmet ingår vidare den inspektionsverksamhet omfattar bl.a. tillverkare, partihandel och apotek. som Programmet omfattar även biverkningskontroll, arman tillsynsverksamhet samt konsumtionsstudier och de informationsinsatser som i första hand riktar sig till personalen i hälso- och sjukvården och apoteken. Programmet Andra produkter än läkemedel omfattar kontroll av andra produkter än läkemedel såsom bl.a. naturmedel, naturmedel för injektion, engángsartilclar för hälso- och sjukvårdsändamål, teknisk sprit, alkoholhaltiga preparat, handeln med injektionssprutor och kanyler samt narkotika. Tillsynen skall enligt proposition 19899099 vara riktad mot tillverkare, importörer, parti- och detaljhandel, kontraktslaboratorier samt ldkemedelsförråd i hälso- och sjukvården och totalförsvaret. Viktiområden för tillsynen är även marknadsföring av läkemedel och läkega medelsanvändningen -förskrivning, förbrukning och biverkningar. Enligt tillsynsutredningen ligger de uppgifter som här kursiverats mycket nära socialstyrelsens åligganden vad gäller tillsyn såvitt de inte rent av sammanfaller med styrelsens befogenheter området. I propositionen anfördes vidare att läkemedelsverket skall svara för informationen om läkemedel och andra produkter till främst hälso- och sjukvårdens huvudmän, hålso- och sjukvårdspersonalen och allmänheten. Socialstyrelsens tillsynsverksamhet på läkemedelsområdet skall ges stöd. När det gäller användningen läkemedel borde det bli en uppgift för av såväl läkemedelsverket som socialstyrelsen att, var och en inom sitt ansvarsområde, närmare bevaka utvecklingen och utöva tillsyn. Vad beträffar ansvarsfördelningen mellan läkemedelsverket och socialstyrelsen gjorde föredragande statsrådet bl.a. följande uttalande I det föregående har jag behandlat lâkemedelsverkets ansvarsområde och arbetsuppgifter. Av detta framgår att jag anser att myndighetens verksamhet i huvudsak bör inriktas på att kontrollera läkemedel och andra produkter samt dem som i olika distributionsled hanterar produkterna innan dessa når förbrukaren. När produkterna väl kommit i användning blir det i större utsträckning en uppgift för socialstyrelsen att svara för tillsynen. Enligt propositionen skall socialstyrelsen ha det övergripande tillsynsansvaret på läkemedelsområdet innefattande bl.a. uppgiften att bedöma läkemedlens och andra produkters roll i hälso- och sjukvården. Häri ingår exempelvis att pröva ett läkemedels eller en läkemedelsgrupps värde jämfört med t.ex. andra behandlingsmöjligheter. Här får särskilt vägas in sådana faktorer som behandlingens medicinska ändamål, huma-

SOU 199163 Vissa myndigheters tillsynsuppgifter 165

nitära aspekter och det hälsoekonomiska värdet. Den omständigheten att socialstyrelsen har för tillsynen i att svara fråga om hälso- och sjukvårdspersonalen ställer krav på ett nära samarbete med läkemedelsverket, eftersom många ansvarsärenden rör läkemedelsfrågor, framhöll föredragande statsrådet i propositionen. Denna pekade i detta sammanhang på problemen med missbruk av förskrivningsrätten samt säkerhetsfrågor vid försäljning och användning av läkemedel. Vid behov måste socialstyrelsen därför i sådana sammanhang få biträde av läkemedelsverket. Det betonades att det härvid inte bara är fråga om sakkunniga uppgifter t.ex. läkemedlens egenskaper om och lämpliga användning utan också praktiska frågor möjligheten som att expertmedverkan vid inspektioner eller att inspektionsuppgifter utförda av läkemedelsverket. Men också läkemedelsverket har uppgifter berör användningen som av läkemedel och andra produkter, t.ex. att samla in data biverkningar om och läkemedelskonsumtion, att utvärdera dessa data samt att fortlöpande pröva registrerade läkemedels ändamålsenlighet och för underatt svara lag till terapikonferenser samt producentobunden läkemedelsinformation. Sammanfattningsvis skulle det anförts i propositionen gränssom om dragningsfrågan innebära att socialstyrelsen skall handha övergripande frågor om läkemedel i hälso- och sjukvården samt frågor hälso- och om sjukvårdspersonalens åligganden när det gäller läkemedel. Läkemedelsverkets uppgifter avgränsas till frågor rör produktsäkerhet och som produktkvalitet för vissa produkter därtill frågor produkternas - om effekt eller frågor har samband därmed. Lantbruksstyrelsen nu- - som mera statens jordbruksverk skall, enligt propositionen, ha ansvaret för de övergripande frågorna vad gäller den veterinärmedicinska användningen av läkemedel.

11.2.4 Gränsdragningen

Förevarande gränsdragningsproblematik berör inte enbart socialstyrelsens och läkemedelsverkets tillsynsuppgifter, såsom dessa kan uttryckas i den övergripande principen, att läkemedelsverket för tillsynen i svarar produktions- och detaljhandelsleden och socialstyrelsen utövar tillsynen över användningen av läkemedel, utan aktualiserar också frågan om fördelningen dem emellan tillsynen över den aktuella personalen och av rätten att till HSAN göra anmälan om yrkesutövares fel eller försummelse i läkemedelshanteringen m.m. Det är givetvis angeläget att för en sådan diskussion utredningen som nu skall föra känna till i vad mån den nyssnämnda principen kommit till uttryck i lagstiftningen. Vissa ändringar har gjorts i de författningar som gäller på läkemedelsområdet bl.a. läkemedelsförordningen 1962701, lagen 198150 med bestämmelser vissa medel avsedda för injekom tion, lagen 1975 187 om kontroll av fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och sjukvårdsändamål och lagen 1981289 radioaktiom va läkemedel. Som framgår det anförda har förordning av ovan en 1990434 med instruktion för läkemedelsverket utfärdats samtidigt som

166 Vissa myndigheters tillsynsuppgifter SOU 199163

konsekvensändringar gjorts i förordningen 1988 1236 med instruktion för socialstyrelsen. Däremot har varken sekretesslagen 1980 100 eller tillsynslagen 1980 11 ändrats till följd av läkemedelsverkets tillkomst. De ändringar som gjorts i läkemedelsförordningen, lagen med bestämmelser om vissa medel avsedda för injektion etc. är närmast av redaktionell art. I dessa författningar består ändringarna främst i att ordet socialstyrelsen i olika böjningsformer bytts ut mot ordet läkemedelsverket. Parentetiskt kan nämnas att läkemedelsförordningen inom kort kommer att upphävas och att ett förslag till läkemedelslag är under utarbetande i Socialdepartementet. Det kan också noteras att socialstyrelsen och läkemedelsverket träffat överenskommelse om en uppdelning dem emellan av Socialstyrelsens författningar avseende läkemedelsområdet. Per den l juli 1990 har 67 sådana författningar utgått ur Socialstyrelsens författningssamling SOSFS och överförts till läkemedelsverkets författningssamling LVFS. Den ledande principen vid denna uppdelning av författningsmaterialet har varit, att Socialstyrelsens författningssamling i fortsättningen skall innehålla sådana författningar på läkemedelsområdet som hälso- och sjukvårdspersonalens hantering av läkemedel, dvs. avser författningar med föreskrifter och allmänna råd i detta ämne riktade till denna personal, medan läkemedelsverkets författningssamling skall innehålla författningar som gäller produktsäkerhet, produktkvalitet eller har samband med sådana frågor rörande läkemedel och dem närstående produkter. I en gemensam författning från socialstyrelsen och läkemedelsverket SOSFS 199090, LVFS 1990 1 har en uppdelning gjorts av de författningar ur Socialstyrelsens författningssamling som numera avser läkemedelsverkets område. Många av dessa äldre författningar inkluderar emellertid också bestämmelser som gäller åligganden för hälso- och Sjukvårdspersonalen. I den gemensamma övergångsförfattningen har socialstyrelsen därför föreskrivit att de föreskrifter om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen som ges i författningar som meddelats i Socialstyrelsens författningssamling före den l juli 1990 och som överförs till Läkemedelsverkets författningssamling skall gälla för hälsooch sjukvårdspersonalen även i fortsättningen. Föreskriften gäller i awaktan på att dessa författningar ändras eller ersätts. Uppdelningen i SOSFS 199090 är alltså av interimistisk karaktär. Gränslinjen mellan de båda myndigheternas tillsynsområden är inte skarp. I själva verket förutsätts socialstyrelsen ha vissa tillsynsuppgifter inte enbart inom området läkemedel i användning utan också inom det fält, som präglas av läkemedelskontroll och hantering av läkemedel m.m. intill det moment, då produkterna når konsumenterna, sålunda inom läkemedelsverkets principiella tillsynsområde. På motsvarande sätt förutsätts läkemedelsverket inte enbart ha tillsyn med avseende det egna ansvarsområdet, utan också när det gäller läkemedel i användning, sålunda inom Socialstyrelsens principiella tillsynsområde. Ett sådant arrangemang bäddar givetvis för kompetensdiskussioner de båda myndigheterna emellan.

SOU 199163 Vissa myndigheters tilLrynsuppgtfer

Tillsynsutredningen kan vidare konstatera att uttalandena i proposition l9899099 om hur uppgifterna mellan socialstyrelsen och läkemedelsverket skall vara fördelade inte är helt klarläggande. Som exempel härpå kan nämnas att enligt propositionen skall problem med missbruk av förskrivningsrätten vara en tillsynsuppgift för socialstyrelsen prop. sid. 18. I ett annat uttalande prop. sid. 16 föreslås, att läkemedelsverket skall ha alla de uppgifter som fram till omorganisationen legat på socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Man skall då veta, att en av dåvarande läkemedelsavdelningens tillsynsuppgifter gällde just tillsynen i fråga om missbruk av förskrivningsrätten. Såvitt socialstyrelsens instruktion i dess lydelse enligt förordningen 1990517 ordagrant utvisar, skulle styrelsen numera inte ha några uppgifter inom läkemedelsområdet. Förhållandet är emellertid endast skenbart eftersom hantering och användning av läkemedel ingår som mycket viktiga led i framför allt verksamheterna hälso- och sjukvård och tandvård, för vilka styrelsen alltjämt är central förvaltningsmyndighet. Det skall här erinras om att hälso- och sjukvårdspersonalen i vilken också apoteks- och giftinformationspersonalen ingår i sin yrkes- utövning alltjämt står under socialstyrelsens tillsyn. I 2 § förordningen 1990434 med instruktion för läkemedelsverket anges som ovan nämnts verkets huvuduppgifter. Av naturliga skäl är utformningen av dessa bestämmelser generellt hållna. Det går sålunda inte att av dem utläsa, vilka uppgifter mer i detalj son1 åligger myndigheten när det gäller tillsynen på läkemedelsområdet jfr de exempel på läkemedelsverkets uppgifter som ovan angivits. Såvitt tillsynsutredningen kunnat finna har den i proposition l9899099 tilltänkta preciseringen av vilka uppgifter låkemedelsområdet, som ankommer på läkemedelsverket respektive socialstyrelsen, i varje fall inte kommit till uttryck i de för myndigheterna gällande instruktionema. Gränslinjen mellan läkemedelsverkets och socialstyrelsens uppgiftsområden bör dock kunna dras skarpare än vad instruktionerna i deras nuvarande lydelse anger, även vilket också tillsynsutom redningen är medveten om en viss överlappning dessa områden emel- lan är ofrånkomlig. Huvudinriktningen på socialstyrelsens och läkemedelsverkets tillsynsverksamhet är helt klar, men mellan de bägge myndigheternas resp. tillsynsområde har uppstått en gråzon, inom vilken båda har tillsynsuppgifter. Tillsynsutredningen skall i det följande söka att så långt möjligt definiera de uppgifter, som i fråga tillsyn inom denna bör om zon åvila socialstyrelsen respektive låkemedelsverket. Utgångspunkten är härvid främst de tillsynsuppgifter, som tidigare ålåg socialstyrelsens läkemedelsavdelning intill dess avdelningen omvandlades till en självständig myndighet. Vad beträffar individtillsynen kan noteras att ett flertal olika yrkesgrupper i sin yrkesutövning på ett eller annat sätt har att göra med läkemedel och med läkemedel närstående produkter. Man har här att skilja mellan hälso- och sjukvårdspersonal och annan personal. Med uttrycket arman personal förstår utredningen sådana yrkesutövare som

168 Vissa myndigheters tillsynsuppgifter SOU 199163

har uppgifter inom läkemedelstillverkningen och inom importen och distributionen av läkemedel. Som nämnts är socialstyrelsen enligt nyss gällande lagstiftning nuvarande 2 § tillsynslagen den myndighet som har tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen. Också apoteks- och giftinformationspersonalen omfattas sålunda i sin yrkesutövning även efter den 1 juli 1990 av tillsynslagen och socialstyrelsens tillsyn. Man kan naturligtvis fråga sig om detta beror på att statsmakterna ansett, att apoteks- och giftinfomiationspersonalen även i fortsättningen skall stå under socialstyrelsens tillsyn eller om avsikten är att tillsynsutredningen skall avlämna förslag i denna fråga. Tillsynsutredningen kan konstatera, att regeringen i proposition 19899099, i varje fall inte nämiare, diskuterat frågan om individtillsynen på läkemedelsområdet. Det finns dock vissa formuleringar, kan som tolkas som i varje fall en riktningsangivelse även dessa uttalanden - om delvis innebär motsägelser. Klart uttalas emellertid prop. sid. 18 att en central uppgift för socialstyrelsen är att svara för tillsynen i fråga om hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta, heter det vidare, ställer krav på ett nära samarbete med läkemedelsverket, eftersom många ansvarsärenden rör läkemedelsfrågor. Jag vill här bara peka på problemen med missbruk av förskrivningsrätten samt säkerhetsfrágor vid försäljning och användning av läkemedel . I den tidigare organisationen utövade läkemedelsavdelningen, såsom en av socialstyrelsens avdelningar individtillsyn t.ex. i fråga om läkares och tandläkares sätt att bruka sin förskrivningsrätt och apotekares verksamhet vid försäljning läkemedel. av Som tidigare nämnts finns i 2 § i instruktionen för läkemedelsverket en förteckning över de uppgifter läkemedelsverket särskilt skall för. svara Bl.a. gäller detta kontrollen och tillsynen enligt läkemedelsförordningen 1962701 och övriga läkemedelsförfattningar i fråga om tillverkare, importörer, distributörer och andra tar befattning med läkemedel . som De understrukna orden ger vid handen att det är fråga om en individtillsyn utan andra krav än att vederbörande tar befattning med läkemedel. Man får emellertid utgå från att detta tagande befattning med skall yrkesmässigt. Ändå kan uttrycket vara syfta på en mängd olika yrkesgrupper såsom apotekare, läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor. Tillsynsutredningen har funnit att uttrycket i fråga inte torde syfta på hälso- och sjukvårdspersonalen utan på annan personal som i t.ex. distributionsledet tar befattning med läkemedel. Några andra bestämmelser i instruktionen som kan tyda på själven ständig rätt för läkemedelsverket att utöva tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning på läkemedelsområdet finns inte. Denna omständighet jämte det förhållandet att tillsynslagen även efter den 1 juli 1990 erkänner socialstyrelsen som den enda myndighet, har tillsyn som över hälso- och sjukvårdspersonalen, leder till slutsatsen att statsmakterna i varje fall inte initialt i samband med omorganisationen tänkt sig någon arman ordning. Frågan är då om tillsynsutredningen kan komma fram till något annat resultat, så t.ex. att apotekspersonalen bör stå under läkemedelsverkets tillsyn. Apoteken är onekligen den länk i distributionskedjan föresom

SOU 1991263 Vissa myndigheters tillsynsuppgifier 169

nar producenter och konsumenter läkemedel. Till apoteken förs läkeav medelstillverkamas produkter som sedan saluförs och försäljs genom apotekens försorg. Men på apoteken tillverkas och bereds också vissa läkemedel. Om man utgår från att detta är uppgifter som faller inom ramen för det tidigare Omnämnda uttalandet, att läkemedelsverket har att svara för tillsynen och kontrollen läkemedel från tillverkningen fram av till dess medlet når konsumenten, bör apotekspersonalen stå under läkemedelsverkets tillsyn i dess yrkesutövning, i varje fall när fråga är om sådana uppgifter, liksom när det gäller införskaffande läkemedel, i av dem ingående ingredienser, lagerhållning av läkemedel och dem närstående produkter, förvarande av recept etc. Iordningsställande läkemeav del för expediering enligt recept och själva expedieringen och försäljningen Över disk är i och för sig också led i distributionen och åtgärder, som fullgörs innan eller i samband med att produkterna når konsumentema. Därmed skulle det vara fråga om uppgifter faller inom läkesom medelsverkets ansvarsområde. Detta kan däremot inte fallet, när vara apotekspersonalen direkt ger konsumenten råd hur medlen skall om brukas, på kundens förfrågan rekommenderar visst receptfritt läkemedel för viss uppgiven åkomma etc. Då är det klart fråga ett handlande om som omfattas av socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården. En sådan ansvarsfördelning mellan läkemedelsverket och socialstyrelsen, som utredningen nu skisserat är emellertid inte invändningsfri. Ser man t.ex. till apotekens lagerhållning av läkemedel, hur de förvaras på apoteket, utgallring av otjänliga eller förbjudna produkter etc. är detta som sagt något som ankommer på läkemedelsverket att kontrollera. Man får emellertid i detta sammanhang inte bortse från att det sjukhusens vårdavdelningar, vårdcentraler, tandläkarmottagningar finns osv. läkemedelsförråd. Hur dessa är anordnade, vilka produkter finns i som dem etc. är naturligtvis i och för sig också förhållanden, det som ankommer på läkemedelsverket att bevaka. En komplikation är emellertid att de som ansvarar för läkemedelsförråden tillhör den hälso- och sjukvårdspersonal också har direkt patientvårdande uppgifter, som t.ex. sjuksköterskor. Detta innebär att dessa personer skulle i sin egenskap av föreståndare för sådant förråd stå under läkemedelsverkets tillsyn medan socialstyrelsen skulle tillsynsmyndighet för dem i deras övriga vara verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Detta gäller för övrigt alla i hälso- och sjukvårdspersonalen, har tillträde till läkemedelssom förrådet i den mån de utför handling har något med t.ex. orden som ningen i förrådet att göra. Tillredning och beredning av läkemedel är inte exklusivt uppgift för en apoteken utan äger rum också på sjukvårdsavdelningar t.ex. intensom sivvårdsavdelningar exempelvis beredning infusionslösningar, på av avdelningar för medicinsk njursjukvård exempelvis beredning dialysav vätska. Detta är som sagt endast exempel i sammanhanget. Konsekvensen av den diskuterade ansvarsfördelning skulle bli att personal som sålunda fullgör sådana läkemedelsuppgifter och dessutom har andra vårduppgifter, skulle komma att i sin yrkesverksamhet stå under olika tillsynsmyndigheter beroende på vilken uppgift de för ögonblicket full-

170 Vissa myndigheters tilLsynsuppgiñer SOU 199163

gor. På samma sätt skulle apotekspersonalen i olika situationer komma att i sin yrkesverksamhet lyda under olika tillsynsmyndigheter. Uppgiften att på grundval läkares förskrivning färdigställa läkemedel för expedieav ring liksom själva expedieringen är enligt tillsynsutredningen helt klart en hälso- och sjukvårdsuppgift, eller om man så vill, ett led i den patientvårdande verksamheten. Detta är fråga om ett handlande som kräver stor noggranhet och som är ñrenat med ett mycket stort ansvarstagande med tanke på patienternas säkerhet i vården. Liksom alla andra patientvårdande uppgifter, bör apotekspersonalens handlande i förevarande hänseende stå under socialstyrelsens tillsyn, liksom såsom ovan an- märkts då lämnar råd över disk om hur det utlämnade läkemedlet - man bör användas eller då visst läkemedel rekommenderas för viss åkomma och i liknande situationer. Det är för tillsynsutredningen uppenbart, att den berörda personalen, vare sig det är fråga om apotekspersonal eller annan hälso- och sjukvårdspersonal, i sin yrkesutövning inte kan vara ställd under tillsyn av olika myndigheter beroende på vilket handlande det gäller i den enskilda situationen. Inte minst av det skälet att den motsatta ordningen måste förvirrande för yrkesutövama. Utredningen vill i sammanhanget vara också påpeka, att sådana situationer kan uppkomma som aktualiserar ett ingripande mot personalen både från läkemedelsverkets och socialstyrelsida, nämligen om den enskildes felaktiga handlande vid ett och sens tillfälle berör båda myndigheternas ansvarsområden. Tillsynsutsamma redningen, strävar efter att framlägga förslag som medför att tillsom synslagstiftningen blir så klar och rätlinjig som möjligt ñnner således att myndighet för tillsyn över personalens yrkesutövning på hälsoendast en och sjukvårdens område bör ñnnas, socialstyrelsen. Detta ställningstagande innebär att också apotekspersonalen även i fortsättningen bör tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen. Giftinformationspersonalen tillhör enligt nuvarande 1 § 3 p. tillsynslaockså hälso- och sjukvårdspersonalen. Utredningen har här inte gen diskuterat dess uppgifter och funktioner. Utredningen kan emellertid konstatera att också denna personals verksamhet är av största betydelse för patienternas säkerhet i hälso- och sjukvården och att också den personal även framdeles bör stå under socialstyrelsens tillsyn i sin verksamhet. Tillsynsutredningen anser att apoteks- och giftinformationspersonalen även i fortsättning- en skall tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen att läkemedelsverket inte skall ha individtillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal, inte ens då personalen i sin yrkesverksamhet utför handlingar som primärt faller inom läkemedelsverkets ansvarsområde t.ex. beredning av läkemedel på apotek och sjukvårdsavdelningar. Enligt uttalanden i proposition 19899099 och enligt föreskrift i 2 §

SOU 199163 Vissa myndigheters tillsynsuppgtjfier

instruktionen för läkemedelsverket skall verket ge stöd till socialstyrelsens tillsynsverksamhet. Vägen är därmed öppen för socialstyrelsen att från lâkemedelsverket begära den hjälp styrelsen anser sig behöva för att kunna utöva en rationell och effektiv tillsynsverksamhet i förhållande till ifrågavarande yrkesgrupper. Hur detta samarbete i praktiken skall anordnas är en angelägenhet mellan de båda myndighetema. Tillsynsutredningen förutsätter att erforderliga rutiner kan utarbetas i det nära samråd med infonnationsutbyte och överläggningar, som enligt propositionsuttalande bör ske såväl i det dagliga arbetet mellan företrädare för de båda myndigheterna som då det gäller mer övergripande frågor på verks- - ledningsnivå. Det skall samtidigt framhållas, att läkemedelsverket, t.ex. i sin egen tillsynsverksamhet på apoteken, kan uppdaga förhållanden, som ligger utanför verkets men inom Socialstyrelsens tillsynsornråde. I sådana fall bör läkemedelsverket kunna anmäla förhållandet till socialstyrelsen, som i sin tur bör, i den mån det behövs, kunna inom ramen för myndigheternas samverkan få ytterligare utredningshjälp. I akuta fall, vare sig dessa först kommer till socialstyrelsens eller läkemedelsverkets kännedom, bör socialstyrelsen kunna påräkna att från läkemedelsverket få den hjälp styrelsen behöver. Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter har självklart en mycket viktig roll att spela i detta sammanhang. Dessa skall ha tillgång till bl.a. kvalificerad medicinsk kom-

petens se uttalande i prop. 198889130, sid. 19. Hos enheterna kan

inte finnas anställd den expertis som krävs för alla de olika yrkesverksamheter, som är företrädda i hälso- och sjukvården. Med nödvändighet måste enheterna vid behov kunna engagera extern expertis för enstaka tillsynsprojekt. Om sålunda en tillsynsenhet inte har tillgång till egen farmacevtisk expert, bör enheten kunna erhålla den sakkunskapen från läkemedelsverket. Man kan tänka sig att ett stående avtal härom träffas mellan socialstyrelsen och läkemedelsverket. Vad nu sagts bör också gälla i fråga om receptgranskning på apotek. ükemedelsverket har inte befogenhet att på eget initiativ få tillgång till och granska på apotek befintliga recept. Detta bör dock kunna gå för sig i den mån granskningen äger rum som ett led i socialstyrelsens tillsynsverksamhet. Det skall inte döljas att vissa sekretessproblem kan bli aktuella, om läkemedelsverket behöver ha tillgång till uppgifter som finns inom hälso- och sjukvården och där är sekretesskyddade. Tillsynsutredningen återkommer längre fram till detta spörsmål. I förhållande till hälso- och sjukvården och vårdpersonalen hade socialstyrelsens läkemedelsavdelning viktiga tillsynsuppgifter. Flera av dem har läkemedelsverket övertagit. Detta gäller exempelvis tillsynen över sjukhusapoteken, som enligt 16 § fjärde stycket, numera läkemedelsverkets kungörelse LVFS 19907; tidigare MF 197483 skall inspekteras av läkemedelsverket. Enligt 16 § första stycket samma kungörelse skall sjukhusens avdelningsförråd och andra utrymmen där läkemedel förvaras för annat ändamål än omedelbar användning inspekteras minst två gånger per år av farmacevt. Denna typ av inspektion fullgjordes tidigare genom samverkan med Apoteksbolaget AB. Om denna ordning

172 Vissa myndigheters tillsynsuppgifier SOU 199163

bibehålls sedan nu läkemedelsverket tillkommit är inte bekant för tillsynsutredningen och är inte en fråga av större principiellt intresse för utredningens arbete. Dock noterar utredningen att också dessa inspektioner ingår i läkemedelsverkets tillsynsuppgifter. Vidare kan här nämnas granskning av läkemedelsberedning vid intensiwårds- och dialysavdelningar, medicinsk gashantering, sterilgodshantering m.m. Även alla dessa uppgifter för läkemedelsverket är beteckna om att som verksamhetstillsyn och inte individtillsyn kan man inte bortse från att det ändå är individer som i förekommande fall kan ha gjort sig skyldiga till fel eller försummelser i verksamheten, så att frågan utkrävande om av disciplinansvar kan bli aktuell. Tillsynsutredningen har i detta kapitel föreslagit att läkemedelsverket inte bör ges befogenhet att utöva individtillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen. Om därför verkets företrädare vid t.ex. en inspektion av läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården skulle komma fram till att någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig till fel eller försummelse i denna hantering, står möjligheten öppen för verket att anmäla förhållandet till socialstyrelsen. Det är sedan styrelsen som har att ta ställning till frågan om anmälan skall göras till HSAN. Läkemedelsverkets uppgifter i förhållande till hälso- och sjukvården är inte begränsade till vad som nu diskuterats, sålunda tillsyn över läkemeh delsförråd, beredning av vissa läkemedel etc. Verkets uppgift är också att kontrollera och ha tillsyn över läkemedlens och dem närstående produkters säkerhet och kvalitet. I proposition 19899099 talas bl.a. om läkemedelsverkets uppgifter i fråga om läkemedel i användning. Häri ligger en bedömning av förskrivningen och förbrukningen läkemedel av och läkemedels biverkningar. För att kunna fullgöra sina uppgifter inom detta område måste verket kunna in i patientrapportsystemet, ta del av innehållet i sjukjoumaler etc. Den infomiation som här är i hög avses grad patientrelaterad. Det är uppenbart att fullgörandet denna uppgift av är förenad med sekretessproblem. Det skall påpekas, att även det om inte heller här är fråga om individtillsyn, kan också i detta sammanhang uppdagas förhållanden, som aktualiserar frågan prövning hälsoom av och sjukvårdspersonals disciplinansvar, t.ex. om viss läkare förefaller att ha missbrukat sin förskrivningsrätt, dvs. spörsmål faller inom som socialstyrelsens ansvarsområde. Tillsynsutredningen vill i förevarande sammanhang uppmärksamma verksamheten med klinisk prövning av läkemedel. Bestämmelser om sådan prövning finns i 14 a-c §§ läkemedelsförordningen 1962701, 14 a § kungörelsen 1963439 om tillämpningen läkemedelsförordav ningen samt i läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd LVFS 199025, tidigare SOSFS 19849 om klinisk läkemedelsprövning. I 14 a § läkemedelsförordningen finns en definition av begreppet klinisk läkemedelsprövning. Härmed förstås enligt denna paragraf undersökning på människor av ett läkemedel i syfte att få kunskap medlets om effekt och biverkningar och om medlets upptagning, fördelning, omvandling och utvärdering. Med klinisk läkemedelsprövning jämställs uppföljande undersökning på patienter av registrerade famiacevtiska

SOU 199163 Vissa myndigheters tillsynsuppgijfier 173

specialiteter. Den kliniska prövningen av läkemedel äger rum i hälso- och sjukvården. Den får utövas endast av den som är legitimerad läkare eller tandläkare i eller utan samband med sjukdomsbehandling. De personer, på vilka läkemedel prövas, kan sålunda vara helt friska eller vara patienter i hälso- och sjukvården. De är alla berättigade till sådan information om prövningen så att de skall kunna ta ställning till om de vill delta eller ej. Den läkare eller tandläkare som skall utföra prövningen har att senast sex veckor före prövningen göra anmälan härom till läkemedelsverket. Verket kan om det finns skäl till det- förbjuda att en prövning påbör- jas och har även befogenhet att avbryta en pågående prövning. I läkemedelsverkets ovannämnda föreskrifter och allmänna råd i ämnet har föreskrifterna i läkemedelsförordningen klinisk prövning om av läkemedel utvecklats. Bl.a. ges där detaljerade upplysningar vilka om uppgifter den för varje sådan prövning uppgjorda planen skall innehålla. Allvarliga biverkningar och andra biverkningar, uppträder frekvent, som skall omgående rapporteras till läkemedelsverket. När prövningen är avslutad skall rapport om denna inges till läkemedelsverket. Som torde framgå av det nu anförda har läkemedelsverket ett djupgående engagemang i verksamheten med klinisk prövning av läkemedel, en verksamhet som helt pågår inom hälso- och sjukvårdens ram och utförs av hälso- och sjukvårdspersonal under socialstyrelsens tillsyn. Det kan för övrigt vara värt att i samband med denna genomgång av läkemedelsverkets uppgifter inom hälso- och sjukvården notera bestämmelserna i 18 § läkemedelsförordningen. Där stadgas, att den som fullgör tillsynsverksamhet skall, när helst han så påfordrar, för tillsynen äga tillträde till lokal, där läkemedel tillverkas eller hanteras eller där läkemedels egenskaper prövas, ävensom rätt att där uttaga prov av sådant medel och i övrigt företaga undersökning, vartill hans tjänsteåligganden giva anledning. Vidare skall undersökningsmaterial som avser prövning av läkemedels egenskaper tillhandahållas den inspekterande. Att dessa regler i högsta grad gäller läkemedelsverkets tillsynsverksamhet är uppenbart.

i

11.2.5 Sekretessproblematiken

Det ligger i och för sig inget kontroversiellt i att det finns statlig en myndighet, läkemedelsverket, som har att för kontroll och tillsyn svara av läkemedlens och dem närstående produkters kvalitet och säkerhet

i

medan en annan statlig myndighet, socialstyrelsen, har att bevaka användningen i den dagliga verksamheten medel och produkter. av samma De sekretessproblem, som ovan antytts, föranleds främst att de båda av myndigheterna har ett delvis gemensamt ansvarsområde och att ett fritt informationsutbyte dem emellan inte kan få äga rum på grund beav stämmelserna i sekretesslagen. Det skall här erinras att reglerna om om röjande av sekretessbelagda uppgifter, finns inom hälso- och sjuksom vården är synnerligen restriktiva. Socialstyrelsen har emellertid jämlikt 7 § tillsynslagen rätt att i sin tillsynsverksamhet få tillgång till sådana

174 Vissa myndigheters tillsynsuppgifter SOU 199163

uppgifter. Någon motsvarande regel gällande för läkemedelsverket finns inte. Läkemedelsverket kan således inte utan sekretessprövning erhålla sådana uppgifter vare sig de finns i hälso- och sjukvården eller hos socialstyrelsen. Ändå det klart låkemedelsverket har behov syns att av att ta del av sådana uppgifter för fullgörande av sina tillsynsuppgifter t.ex. för sin kontroll och tillsyn över förskrivning och förbrukning av läkemedel och då verket följer verksamheten med klinisk prövning av läkemedel. Sekretesslagen inrymmer visserligen vissa teoretiska möjligheter för lâkemedelsverket att tillgång till sådana sekretesskyddade uppgifter som verket behöver för att kunna lösa alla sina tillsynsåligganden, men i praktiken torde verkets behov av information genom utnyttjande av dessa möjligheter kunna tillgodoses endast i begränsad omfattning. En av dessa möjligheter förutsätter samtycke från den uppgifterna gäller, att dessa lämnas ut till läkemedelsverket. Det är svårt att tänka sig att t.ex. en läkemedelsmissbnlkare skulle lämna sådant samtycke, såvida denne inte är fast besluten att komma bort från sitt missbruk. Vid en generell genomgång av recept på apotek är det ñr Övrigt fråga om så många patienter, som recepten angår, att det vore en omöjlighet, eller i van fall en mycket utdragen process, att inhämta samtycke från alla. Den andra möjligheten, nämligen prövning av utlämnandefrågan under beaktande av men-rekvisitet, torde inte heller vara en särskilt realistisk utväg. Uppgifterna kan lämnas ut endast om man på goda gnmder kan anta att den som uppgifterna gäller anser, att utlämnandet inte medför något men för denne eller någon denne närstående. Tillsynsutredningen har inte i uppdrag att se över sekretesslagstiftningen. Utredningen anser sig emellertid tvungen att rikta uppmärksamheten på förevarande sekretessproblem, som innebär att läkemedelsverket i praktiken inte har möjlighet att fullgöra sina tillsynsuppgifter i enlighet med statsmaktemas intentioner. En regel, som innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen skall vara skyldig att till läkemedelsverket överlämna i hälso- och sjukvården befintliga sekretesskyddade uppgifter m.m. som verket behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter när det gäller t ex kontroll av visst läkemedels effekter och uppföljning av klinisk prövning av läkemedel, har ingenting med tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning att göra. En sådan regel är emellertid mycket viktig för läkemedelsverkets möjligheter att fullgöra sina uppgifter och har enligt tillsynsutredningens mening sin plats i läkemedelslagstiftningen. Tillsynsutredningen föreslår därför, att en regel av nämnda innebörd intas i den kommande läkemedelslagen. I tillsynslagen bör däremot införas en bestämmelse enligt vilken socialstyrelsen och Läkemedelsverket skall utbyta de uppgifter de behöver ñr att i samverkan kunna fullgöra sina tillsynsuppgifter läkemedelsområdet. Tillsynsutredningen föreslår bestämmelse härom införs i att en den paragraf i utredningens författningsförslag som motsvarar nuvarande 7 § tillsynslagen.

SOU 199163 Vissa myndigheters tillsynsuppgifier

11.2.6 Frågan om åtgärder mot läkemedelsmissbruk

Ett särskilt sekretessproblem finns i läkemedelsverkets och socialstyrelsens verksamhet riktat mot missbruket av narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel. Redan innan läkemedelsverket tillkom fanns detta problem, som mer är relaterat till läkemedelsmissbmkama än till de förskrivande läkarna. Socialstyrelsen hade under 1980-talet förespråkat inrättandet av speciella landstingskommunala grupper, som skulle ha till uppgift att spåra och stävja läkemedelsmissbmlcet. Sådana grupper inrättades också i praktiskt taget varje landstingskommun. Grupperna var inte enhetligt sammansatta. I några fall bestod de av enstaka läkare. I andra fall var grupperna stora med representanter för t.ex. både hälso- och sjukvård och socialtjänst, vilket redan det, med tanke på det gruppintema behovet av utbyte av information, var ett sekretessproblem. Det skall erinras om att en av de stora svårigheterna, när det gäller Lex. att spåra läkemedelsmissbruket, är att det förekommer att en missbrukare vänder sig till flera läkare, som var och en, ovetande om varandra, förskriver normala doser av läkemedel av den typ som missbrukas. De mycket allvarliga problem, som låg bakom inrättandet av de landstingskommunala samrådsgruppema vitsordades också av JO i ett beslut den 2 juni 1986. JO påpekade emellertid att samrådsgruppema mot bakgrund av gällande sekretesslagstiftning endast i mycket begränsad omfattning ktmde bedriva en mot den enskilde brukaren riktad missbruksförhindrande verksamhet, om dennes samtycke härtill inte givits, och att grupperna endast i kollegiala former kunde vidta åtgärder mot läkare, eftersom grupperna saknade legal befogenhet att utöva den tillsyn över läkare, som ankommer på socialstyrelsen. Det skall också nämnas att en arbetsgrupp i socialstyrelsen ñck i uppdrag att undersöka förutsättningarna för dessa samrådsgruppers fortsatta verksamhet. Arbetsgruppen redovisade resultatet av sitt arbete i en rapport den 25 augusti 1987 till styrelsen. Gruppen kom fram till bl a att en förutsättning ñr att samrådsgrupperna skulle kunna fortsätta sitt arbete såsom det var tänkt, var att gällande sekretessbestämmelser måste ändras, så att det i sammanhanget nödvändiga informationsutbytet kunde äga rum. I en skrivelse den 22 december 1987 till Socialdepartementet redogjorde socialstyrelsen för dessa förhållanden och angelägenheten av att arbetet med att förhindra missbruk av beroendeframkallande läkemedel fortsatte. Enligt styrelsens mening kunde de individrelaterade patientärendena handläggas inom ramen Br styrelsens tillsyn över hälsooch sjukvårdspersonalen. Styrelsen tänkte sig härvid att detta arbete skulle kunna äga rum via en regional kontaktläkarorganisation och begärde erforderliga medel härför. Styrelsen hade i skrivelsen påpekat, att landstingsförbundet vid utredningen om samrådsgruppemas fortsatta verksamhet hade förklarat, att det inte ankom på landstingen att föranstalta om sådana insatser, som det här fråga Detta innebar var om. enligt styrelsens uppfattning att det missbrukförhindrande arbetet måste organiseras i andra former än med landstingskommunala samrådsgrupper. Socialstyrelsen framhöll också, att tillsynsutredningen måste dis-

176 Vissa myndigheters tillsynsuppgijier SOU 199163

kutera den här aktuella problematiken i samband med utredningens uppgift att överväga frågan om statens regionala tillsynsfunktion med avseende på hälso- och sjukvården. Styrelsens hemställan om medel till en regional kontaktläkarorganisation var sålunda att se mest som ett provisorium i avvaktan på tillsynsutredningens förslag och dessas behandling i fortsättningen. Det är ett väl känt förhållande att nuvarande sekretessbestämmelser i hög grad begränsar uppgiftslämnandet såväl inom hälso- och sjukvården som mellan t.ex. hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Detta gäller även i situationer, där hinder för utlämnandet av sekretessbelagda uppgifter kan medföra svårigheter i hålso- och sjukvårdsarbetet även på det individuella planet och inte enbart i missbmkssammanhang. I en inom justitiedepartementet utarbetad promemoria Ds 199011 Sekretess inom och mellan myndigheter på vårdområdet, diskuterades frågan om hinder för utlämnande av sekretessbelagda uppgifter detta område. I promemorian behandlades bl.a. hinder i informationsutbytet vid samverkan mellan olika vårdmyndigheter ñr att söka bistå missbrukare. I det sammanhanget hänvisades till nyssnämnda JO-beslut. Det konstaterades att uppgifter om enskildas personliga förhållanden inte utan den berörde enskildes samtycke kan lämnas ut i de landstingskommunala samrådsgruppema företrädare för vårdmyndighetema. Även av om det normala är att samtycke lämnas, förekommer det att den enskilde år så beroende av sitt missbruk att han eller hon inte på något sätt vill medverka till att några uppgifter lämnas ut, konstaterades det i promemorian. Hinder för vårdmyndigheterna att utbyta information för att därigenom bistå den enskilde kan naturligtvis uppstå utan att formella arbetsgrupper har inråttats, då den enskilde av någon anledning inte vill ta emot samhällets stödinsatser. Det kan ifrågasättas om de hinder för inforrnationsbytet mellan vårdmyndighetema, som i vissa fall kan uppstå på grund av sekretesslagstiftningen, står i överensstämmelse med de intentioner, som ligger bakom de regler som syftar till att tillgodose allas behov av adekvat hjälp i fall av sjukdom, kroppsskada och liknande. Inte minst gäller detta sådana personer som är särskilt utsatta i samhället Lex. missbrukare i vissa fall. Detta konstaterades också i promemorian. För den skull borde nu utformas de undantag från sekretessen, som skulle kunna göra det möjligt för vårdmyndighetema att utbyta uppgifter i bl.a. missbrukarfallen, för att bistå den enskilde trots att denne inte har lämnat sitt samtycke till uppgiftslämnandet. Riksdagen har nyligen fattat beslut om ändrade bestämmelser om visst uppgiftslämnande av betydelse i förevarande sammanhang lag 1991426. Till 14 kap. 2 § sekretesslagen har fogats ett nytt stycke med föreskrift om att sekretess enligt 7 kap. l § och 4 § första och tredje styckena sekretesslagen inte hindrar att uppgift lämnas mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten beträffande enskild som inte fyllt 18 år eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller närstående till denne det behövs om för att den enskilde skall få nödvändig vård eller behandling eller annat

SOU 199163 Vissa myndigheters tillsynsuppgijier

stöd. Detsamma gäller i fråga om uppgiftslämnandet mellan dessa myndigheter beträffande gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Det skall observeras att dessa bestämmelser endast är tillämpliga i fall rörande personer med varaktigt missbruk, för vilka behovet av vård och behandling är påtagligt. Missbruket skall dock inte behöva vara så påtagligt att uppgifter får lämnas utan hinder av sekretess endast då samtliga förutsättningar är uppfyllda. I proposition 199091 l ll om sekretess inom och mellan myndigheter på vårdsomårdet m.m. redogörs för remissinstansemas synpunkter innehållet i nyssnämnda promemoria. Bl.a. nämns att flera remissinstan-

ser, bl.a. socialstyrelsen, Älvsborgs läns landsting, Sveriges famiacevt-

förbund och Apoteksbolaget AB påtalat problemet med att de nuvarande sekretessreglema hindrar samarbetet mellan apoteken och vårdmyndighetema, när det gäller möjligheterna att ingripa mot missbruk av beroendeframkallande läkemedel. En del har föreslagit att även apoteken skall omfattas av undantaget från sekretessen för att möjliggöra rapportering av läkemedelsmissbrukare till de förskrivande läkarna. Andra har förordat att tillsynen över förskrivningen av dessa läkemedel samordnas genom socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. I propositionen anges att tillsynsutredningen kommer att behandla denna fråga i sitt huvudbetänkande. Med ovannämnda ändring i sekretesslagen har informationsutbytet inom hälso- och sjukvården och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten om missbrukare att underlättats. Syftet är att missbrukarna därigenom skall få den hjälp de behöver och som samhället kan ställa till förfogande för att de skall kunna bli av med sitt missbruk. Informationsutbytet får dock endast avse personer med fortgáetzde missbruk och missbrukare, som väntar barn. Generellt är för de nya reglemas tillämplighet förutsatt att den enskilde missbrukaren inte samtyckt till uppgiftslämnandet. Såsom tillsynsutredningen uppfattat lagändringen betyder den, att informationsutbytet avser endast sådana uppgifter missbrukare, om som är kända inom hälso- och sjukvården resp. inom socialtjänsten. Uppgifter som kan finnas på apotek om missbrukare berörs inte av de ändrade sekretessbestämmelsema. Det skall framhållas att fall dolt missbruk av ofta kan upptäckas med de uppgifter finns på apotek. som Vidare skall påpekas, att ifrågavarande ändring endast avser uppgifter som omfattas av sekretesslagen. Denna lag gäller inte sekretessen i enskild verksamhet. Följaktligen är det svårt att se hur privatpraktiserande läkare med stöd av bestämmelserna i det nya stycket i 14 kap. 2 § sekretesslagen skall kunna få information om missbrukare och själva annat än via socialstyrelsen i enlighet med reglerna i nuvarande 7 § tillsynslagen skall kunna ge sådan information till den allmänna hälso- och sjukvården eller till socialtjänsten. Vidare måste observeras att bestämmelserna i fråga avser personer med ett etablerat missbruk. Detta innebär att infomiationsåtgärder inte kan vidtas i syfte att förhindra ett påbörjat missbruk. Risken är stor

178 Vissa myndigheters tillrynsuppgifier SOU 199163

att därur kan utvecklas ett bestående och gravt missbruk. Också i sådana fall skulle apoteken kunna vara till hjälp. Det finns anledning räkna med apoteken viktig infomiationssom en källa att använda i arbetet att stävja missbruk narkotiska och alkoholav haltiga läkemedel. Med tillgång till de uppgifter finns där måste som möjligheterna förbättras exempelvis då det gäller hjälp till missatt ge brukare som vänder sig till olika läkare och som från var och en av dem erhåller recept på sådana läkemedel i norrnaldoser. En i lag eller förordning föreskriven uppgiftsskyldighet för apoteken måste emellertid för att kunna bryta sekretessen, vara riktad till myndighet jfr 14 kap. l § en sekretesslagen, i förevarande fall exempelvis socialstyrelsen eller läkemedelsverket. Mycket starka skål talar enligt tillsynsutredningen för att en sådan uppgiftsskyldighet införs för apoteken i syfte dels att hjälpa med personer ett etablerat missbruk av narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och dels att kunna bromsa ett påbörjat missbruk av sådana medel. Enligt utredningens mening bör denna uppgiftsskyldighet fullgöras i förhållande till socialstyrelsen, som i det enskilda fallet i sin tur har möjlighet att i sin egenskap av tillsynsmyndighet kunna ta erforderlig kontakt med vederbörande behandlande läkare. Den föreslagna bestämmelsen bör införas som en ny punkt i nuvarande 7 a § tillsynslagen motsvarande ll § tillsynslagen i tillsynsutredningens författningsförslag. I denna paragraf finns redan bestämmelser om andra uppgiftsskyldigheter som åligger hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen vill starkt betona bestämmelse skyldighet för att en om apoteken att till socialstyrelsen lämna uppgift förekommande fall om av patienters missbruk av narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel inte får leda till en urskillningslös rapportering från apoteken till socialstyrelsen. Endast då man på mycket goda grunder kan misstänka att viss patient har ett etablerat eller ett begynnande missbruk sådana medel av bör vederbörande apotekspersonal fullgöra uppgiftsskyldigheten till socialstyrelsen.

11.2.7 Läkemedelsverket i förhållande till HSAN, m.m.

Tillsynsutredningen har i det föregående föreslagit, att läkemedelsverket inte skall äga befogenhet att utöva tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen. Denna befogenhet bör tillkomma socialstyrelsen, dvs. ensam om man då bortser från de befogenheter som tillkommer JO och JK, när det gäller all offentliganställd personal. Endast i sin personer som egenskap av hälso- och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen förfarit på sådant sätt att frågan om utkrävande av disciplinansvar och i förekom- mande fall återkallelse av legitimation blivit aktuell, kan anmälas till - HSAN för dess prövning av vederbörandes fall. Ett undantag från denna princip finns dock, nämligen att HSAN också prövar frågor veteriom nårers missbruk av förskrivningsrätten. Detta undantag är emellertid i förevarande sammanhang av underordnad betydelse. De skål tillsom synsutredningen åberopat till stöd för sitt förslag att läkemedelsverket

SOU 199163 Vissa myndigheters tillsynsuppgijñer 179

inte bör ha tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen talar för att verket inte heller bör äga en självständig anmälningsrätt i förhållande till HSAN. Man bör vid övervägandet denna fråga bl.a. medveten av vara om, att gränslinjen mellan läkemedelsverkets och socialstyrelsens ansvarsområden inte kan göras helt klar, och att därför sådana ansvars- - frågor kan uppkomma som om läkemedelsverket också skulle ha - ané mälningsrâtt skulle kunna anmälas till HSAN såväl läkemedels- - av verket som socialstyrelsen. En sådan ordning skulle leda till oklarheter i det disciplinrättsliga förfarandet och bädda för inte enhetlig praxis. en Det måste också verka svårt för dem tillhör hälso- och sjukvårdssom personalen att förstå att en myndighet, under tillsyn de inte står, f vars i ändå skulle ha rätt att anmäla dem till HSAN. I detta sammanhang vill tillsynsutredningen erinra att 1983 års om

i läkemedelsutredning

i sitt betänkande SOU 198720 Läkemedel och

a

hälsa föreslagit inrättandet av en ombudsman för läkemedel och läkemedelsetiska frågor betänkandet sid. 212 ff. Läkemedelsutredningen hade ,

i funnit att en institution bör finnas, kan fånga allmänhetens

som upp farhågor om missförhållanden på läkemedelsområdet och kan som agera eller initiera åtgärder när detta framstår motiverat och åtnjuter som som allmänhetens förtroende och som är lätt tillgänglig. Denne läkemedelsombudsmans uppgifter skulle inte begränsade till offentlig vara verksamhet. De problem ombudsmannen som skulle ha anledning ta upp bedömdes av läkemedelsutredningen företrädesvis principiell och vara av övergripande natur. Läkemedelsombudsmannen skulle dock även få befogenhet att ta upp frågor, gäller enskilda patienter. Om som en patient skulle anse att läkemedelslagens krav utredningen har avgivit förslag om en sådan lag inte beaktats exempelvis i samband med läkemedelsbehandling, skulle ombudsmannen enligt förslaget ha möjlighet att vid HSAN föra talan i saken. Läkemedelsutredningens förslag har när detta skrives inte lett till någon regeringens proposition i ämnet. Tillsynsutredningen kan därför inte räkna med inrättande läkemedelsomav budsmannen som en realitet. Tillsynsutredningen är klar över att ett system, i vilket läkemedelsverket saknar självständig anmälningsrätt inte är fritt från nackdelar. När fråga är om huruvida hälso- och sjukvårdspersonal gjort sig skyldig till fel eller försummelse vid hanteringen läkemedel, är det i största av utsträckning läkemedelsverket besitter det kunnande är nödvänsom som digt för en sakkunnig bedömning det ifrågasatta handlandet. Detta av förhållande ställer stora krav på nära och effektiv samverkan mellan en läkemedelsverket och socialstyrelsen. En nackdel ligger i tidsannan aspekten. Det har med rätta sedan länge klagats den långsamma handläggningen av disciplinmålen. Ett utdraget förfarande redan innan en disciplinfråga anhängiggörs hos HSAN kan ingen vilja befrämja. Också för den skull krävs att läkemedelsverket och socialstyrelsen utvecklar sådana samarbetsrutiner, att onödiga dröjsmål i förfarandet inte skall behöva uppstå. Det måste emellertid påpekas att kravet på sådan en nära och effektiv samverkan mellan då båda myndigheterna inte skulle vara särskilt mycket mindre, läkemedelsverket skulle tillerkännas om

180 Vissa myndigheters tillsynsuppgtyier SOU 199163

självständig anmälningsrätt till HSAN. Över huvud taget förefaller det tillsynsutredningen, som om just ett rationellt och effektivt organiserat, ständigt pågående väl fungerande samarbete mellan socialstyrelsen och läkemedelsverket är en av de nödvändiga förutsättningarna för en för patienterna god och säker läkemedelshantering. I detta sammanhang vill tillsynsutredningen erinra om att socialstyreltidigare skyldig att tillhandagå HSAN med föredragande vid sen var nämndens behandling av ansvarsärendena. I ansvarsårendena läkemedelsområdet tillhandahöll sålunda socialstyrelsens dåvarande läkemedelsavdelning farmacevter som sådana specialföredragande. Något sådant krav ligger numera inte på socialstyrelsen och inte heller på läkeme- delsverket sedan HSAN tilldelats särskilda medel för att anskaffa egna specialföredragande. Tillsynsutredningen anser därför att lâkemedelsverket inte bör få självständig rätt att anmäla ansvarsårenden till HSAN. Detsamma bör enligt tillsynsutredningens mening gälla i fråga om anmälan av behörighetsärenden till nämnden.

l 1.2.8 Erfarenhetsåterföringen

På läkemedelsområdet har socialstyrelsen att utöva tillsyn över läkemedlen i användning och läkemedelsverket att kontrollera och tillse läkemedelsprodukternas kvalitet och säkerhet. Det ställer sig då naturligt att de båda myndigheternas ansvar för återföringen till fältet av tillsynsverksamheten i princip bör vara fördelat på motsvarande sätt. Det måste emellertid starkt betonas att socialstyrelsens återföring av erfarenheterna från dess tillsynsverksamhet på läkemedelsområdet inte kan bedrivas isolerad från läkemedelsverket. Omvänt gäller detsamma i fråga om läkemedelsverkets återföring. Såvitt tillsynsutredningen förstår är det därför nödvändigt att läkemedelsverket och socialstyrelsen samverkar också i denna fas av tillsynsverksamheten. Det krävs sålunda att var och en av de båda myndigheterna håller den andra myndigheten underrättad om egna tillsynsprojekt och tillsynsärenden, som bedöms vara av intresse ñr den andra myndighetens verksamhet och målgrupper. Socialstyrelsen och läkemedelsverket bör samråda också vid utarbetande av sådana föreskrifter och allmänna råd etc., som skall utfärdas som en följd av deras tillsyn på läkemedelsområdet, i den mån sådana bestämmelser är av betydelse för en med tanke på patienterna säker och ändamålsenlig låkemedelshantering. Detta krav samverkan gäller sålunda inte sådana föreskrifter och allmänna råd som riktas till tillverkare, importörer och distributörer etc. av läkemedel och dem närstående produkter.

SOU 199163 Vissa myndigheters tillsynsuppgijier

11.2.9 Socialstyrelsens tillsynsverksamhet i förhållande till

enheter och personal inom rättsmedicinalverkets

ansvarsområde

Såsom tidigare nämnts inrättas den 1 juli 1991 en ny statlig myndighet, rättsmedicinalverket proposition 19909193 om rättsmedicinsk verksamhet, m.m.. Fr.o.m. denna dag lyder de verksamheter som för närvarande rättsläkarstationema och statens rättskemiska laboratorium svarar för under det nya verket. Den l oktober 1991 tillförs verket också den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten prop. 1990912120. Socialstyrelsen har i och med genomförandet av denna ordning upphört att vara chefsmyndighet för dessa tre verksamheter. Tillsynsutredningen har i det föregående kapitel 8 lämnat förslag om i vilken utsträckning personalen inom verksamheterna rättsmedicin, rättskemi, rättsserologi och rättspsykiatri bör räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas av tillsynslagens bestämmelser. Tillsynsutredningen har när detta skrivs inte fått någon uppgift om innehållet i den kommande instruktionen för rättsmedicinalverket. Utredningen utgår emellertid från att verket skall utöva tillsyn inom sitt ansvarsområde. Enligt tillsynsutredningens mening bör emellertid socialstyrelsen ha tillsyn över personalens yrkesutövning inom rättsmedicin, råttskemi, rättsserologi och rättspsykiatri till den del dess yrkesverksamhet i enlighet med utredningens förslag bör omfattas av tillsynslagen. Skälen härför är desamma som utredningen ovan hänvisat till, då utredningen förordat att apotekspersonalen även i fortsättningen skall stå under socialstyrelsens tillsyn i sin yrkesutövning. Av samma orsaker som ligger till grund för tillsynsutredningens i det föregående redovisade uppfattning i fråga om läkemedelsverkets anmälningsrätt vill utredningen som sin mening uttala att rättsmedicinalverket inte bör få självständig rätt att göra anmälan till HSAN i ansvars- och behörighetsfrågor gällande ifrågavarande personal. Tillsynsutredningen förutsätter att socialstyrelsen och rättsmedicinalverket kommer att bedriva ett nära samarbete i frågor av gemensamt intresse för de båda myndigheterna. Enligt utredningens mening behövs därför en regel i tillsynslagen, som ger myndigheterna rätt att utan hinder av sekretess utbyta information av betydelse är deras tillsyn.

SOU 199163

12 Enskild hälso- och

sjukvårdsverksamhet

Inledning

Tillsynsutredningen har att enligt sina direktiv också överväga och i om så fall hur socialstyrelsens tillsyn skall utformas så att den i enlighet med HSL omfattar all hälso- och sjukvård. Av direktiven framgår vidare att utredningen i detta sammanhang bör se över reglerna för enskilda vårdinrättningar så att samma säkerhetskrav blir gällande för dessa som för den offentligt bedrivna vården.

12.2 Den enskilda hälso- och

sjukvården

I enskild regi bedrivs hälso- och sjukvård såväl i sluten i öppen som vård. Den slutna enskilda vården, såväl somatisk psykiatrisk, meddelas som vid sådana sjukvårdsinrâttningar i lagstiftningen betecknas som som enskilda vårdhem. Denna beteckning för närmast tanken till mindre sjukhusenheter för vård av långvarigt sjuka och konvalescenter. I stor utsträckning är detta fallet. Det finns emellertid också större och mindre enskilda vårdhem, vid vilka meddelar mycket kvalificerad - man medicinsk vård fullt jämförbar med specialistvården inom den allmänna hälso- och sjukvården. Vid några dessa sjukhem utförs t.ex. av avancerade hjärtoperationer. För närvarande finns drygt 20 enskilda vårdhem av denna art. En stark utveckling förefaller pågå på detta område. Att beteckna dessa sjukvårdsinrättningar enskilda vårdhem tillsom synes synsutredningen så missvisande, att det ñnns anledning överväga om man i stället bör benämna dem enskilda sjukhus eller något liknande. Det skall dock erinras om att det numera i den lagstiftning, gäller som för den allmänna hälso- och sjukvården inte görs någon skillnad mellan olika typer av sjukhus. Vad beträffar antalet enskilda vårdhem av traditionell karaktär har socialstyrelsen uppgivit att det finns ca 100 sådana vårdhem för somatisk långvård och konvalescentvård 135 för psykiatrisk vård, samt ca varav ett tiotal för vård av psykiskt sjuka bam. Enskild hälso- och sjukvård bedrivs nämnts också i öppen vård som av t.ex. läkare, tandläkare, sjuksköterskor, bammorskor, sjukgymnaster, psykologer och psykoterapeuter. Läkare, tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor, som avser att enskilt utöva sitt yrke eller upphöra med sådan verksamhet, är skyldiga att anmäla detta till socialstyrelsen.

184 Enskild hâlso- och sjukvårdsverksamhet SOU 199163

Det finns ca 3 000 privatpraktiserande läkare, varav ca 1 000 arbetar som sådana på heltid. Många läkare bedriver enskild vårdverksamhet enbart på sin fritid. På de enskilda läkarmottagningama finns med mycket stora variationer också annan personal, t.ex. mottagnings- sköterskor, sjukgymnaster och laboratoriepersonal. Privatläkarverksamheten i många olika former förekommer, alltifrån enläkarmottagningar till företag med kanske 10 å 20 läkare, som företräder olika specialiteter och som också har gemensamma serviceresurser. Det finns också privatläkarmottagningar med flera läkare med specialistkompetens inom samma område och med en verksamhet som innefattar viss poliklinisk kirurgi, t.ex. läkarmottagningar för ögonsjukvård där man utför operationer bl.a. för botande av grå starr. De juridiska formerna ñr verksamheten varierar också. Det kan vara fråga om ett handelsbolag, ett aktiebolag, en stiftelse etc. Enligt 6 § första stycket lagen 1984542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. behörighetslagen får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet. För övriga legitimerade yrkesgrupper innebär innehav av legitimation ingen förutsättning för möjligheten, att utöva enskild vårdverksamhet. Sålunda kan exempelvis en inte legitimerad sjuksköterska driva egen sjuksköterskemottagning. Ett visst skydd för allmänheten ligger i förhållandet att endast den som har legitimation för yrket får ange sig som legitimerad yrkesutövare 9 § 2. behörighetslagen. Sammanlagt ett hundratal sjuksköterskor och barnmorskor är enskilt verksamma. En stor grupp av de privatpraktiserande vårdyrkesutövama utgörs av tandläkare. I landet finns bortåt 10 000 yrkesverksamma tandläkare. Av dem är inemot 4 000 verksamma i enskilda mottagningar. Också de enskilda tandläkarmottagningama varierar i storlek alltifrån enläkarmottagningar till mottagningar med ett flertal tandläkare. Självfallet varierar därmed också den assisterande tandvårdspersonalens sammansättning och storlek från mottagning till mottagning, från sådana med en ensam tandläkare med en tandsköterska till stora mottagningar med flera tandläkare, tandsköterskor, tandhygienister och tandtekniker m.fl. Inom den privata tandvården finns också tecken på specialisering. Denna utveckling år dock inte lika påfallande som inom den enskilt bedriva läkarvården. I förevarande sammanhang är det nödvändigt att till diskussion ta upp den pågående integreringen mellan den allmänna och den enskilda hälsooch sjukvården. Denna utveckling har tagit sig flera olika fonner t.ex. så att den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän köper tjänster från den enskilda vården eller så att verksamheten vid viss landstingskommunal Vårdenhet fullgörs av en privat entreprenör. Det har t.o.m. förekommit allvarliga planer på att ett allmänt sjukhus skulle övertas och drivas som ett personalkooperativ. Det finns såvitt tillsynsutredningen vet ingen sammanställd redovisnng av alla de olika former som denna integrering förekommer Någon ingående juridisk analys av sådana vårdverksamhetsaltemativ har veterligt inte gjorts. Hur skall man exempelvis be-

SOU 199163 Enskild hälso- och sjukvárdsverksamhet 185

teckna en allmän Vårdenhet med vårdplatser där verksamheten fullgörs av en privat entreprenör Som ett enskilt vårdhem Det finns många sådana frågor som kan ställas. Tillsynsutredningen saknar möjlighet att göra den inventering och analys som är nödvändig för att få en fullständig och klar bild av denna utveckling och dess konsekvenser. Utredningen kommer emellertid att i det följande diskutera ett av dessa alternativ nämligen entreprenadverksarnheten och lyfta fram frågor som kan ställas i det sammanhanget. Utredningen gör dock inte anspråk på att beteckna denna diskussion som heltäckande. Emellertid skall först konstateras att inte bara denna s.k. privatisering utan utvecklingen över huvudtaget inom den privata vårdsektom ger anledning till frågan om de gällande reglerna om den samhälleliga tillsynen över den enskilda hälso- och sjukvården är tillfyllest eller om bestämmelserna i HSL om tillsyn över den allmänna hälso- och sjukvårdsverksamheten bör vidgas till att omfatta också den enskilda vårdverksamheten.

12.3 Bestämmelser avseende

verksamhetstillsyn

m.m. l2.3.1 Bestämmelser rörande enskild vårdverksamhet m.m. Tillsynsutredningen kan inledningsvis notera att de bestämmelser som avser enskild vårdverksamhet regelmässigt är individinriktade. Regler som avser själva vårdverksamheten, dess organisation, vårdutbud etc. förekommer mycket sparsamt. Detta har säkerligen sin grund i att enskild vårdverksamhet tidigare i största utsträckning bedrevs i mycket små enheter, mycket ofta enläkarmottagningar. I det läget behövdes inga särskilda tillsynsregler avseende själva verksamheten, eftersom den enskilde läkaren var sin egen huvudman med för det handansvar egna landet och verksamhetens inriktning, mottagningens utrustning m.m. Det skall dock nämnas att socialstyrelsen utfärdade numera upphävda bestämmelser till vägledning för de dåvarande länsläkama då de hade att inspektera privata läkarmottagningar. Dessa bestämmelser innehöll uppgifter om bl.a. de krav kunde ställas på dessa mottagningar, som t.ex. i fråga om hygien och lokalernas lämplighet för sitt ändamål. Med tanke på den enskilda hälso- och sjukvårdens struktur är det naturligt att de tillsynsregler som finns rörande den slutna privata vårdverksamheten är placerade i Kungl. Majzts stadga l97088 om enskilda vårdhem m.m. vårdhemsstadgan. Dessa tillsynsbestämmelser finns i 3-6 §§ vårdhemsstadgan. Av 3 § stadgan framgår att inte mindre än fyra olika tillsynsmyndigheter är inkopplade på de enskilda vårdhemmen socialstyrelsen, länsstyrelsen i det län där vårdhemmet är beläget, socialnämnden fr.o.m. den l januari 1992 den nämnd vederbörande kommun bestämmer i vederbörande kommun samt vad avser vid enskilt vårdhem bedriven undervisning på en nivå motsvarande förskola, grundskola eller yrkes-

skola skolöverstyrelsen numera skolverket.

-

186 Enskild hdlso- och sjukvårdsverksamhet SOU 199163

Socialstyrelsens tillsyn är att beteckna som medicinsk verksamhetstillsyn, eftersom styrelsen har att verka för att vården och behandlingen vid de enskilda vårdhemmen blir av godtagbar standard och följer den allmänna medicinska och sociala utvecklingen i samhället och att gällande bestämmelser följs i fråga om patienternas rättigheter och säkerhet i vården. Detta framgår av socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 198516 om tillämpningen av vårdhemsstadgan. Det skall här inskjutas att till enskilda vårdhem räknas också hem för vård eller boende enligt 69 § socialtjänstlagen och att socialstyrelsen också âr högsta tillsynsmyndighet vad gäller socialtjänsten. Ytterligare en tillsynsuppgift för socialstyrelsen är dess skyldighet att verka för en enhetlig tillämpning av vårdhemsstadgan. Länsstyrelserna har enligt vårdhemsstadgan också att utöva tillsyn över verksamheten, vilket hänger samman med deras befogenhet att meddela sådant tillstånd som fordras för rätten att driva enskilt vårdhem. I socialstyrelsens nyssnämnda föreskrifter och allmänna råd finns ett avsnitt som närmare anger länsstyrelsemas tillsynsuppgifter i detta sammanhang. Bl.a. nämns att de enskilda vårdhemmen inom ett län bör inspekteras minst en gång årligen. Vid den medicinska tillsynen bör vårdens kvalitet och innehåll särskilt beaktas. Annan myndighet än länsstyrelse äger inte befogenhet att meddela tillstånd att driva enskilt vårdhem 7 § vårdhemsstadgan. Länsstyrelserna har också befogenhet återkalla givna tillstånd 13 § várdhemsstadgan. Förutsättningar för återkallelse är för handen om vederbörande länsstyrelse funnit att vården på ett aktuellt vårdhem inte ombesörjs på ett tillfredsställande sätt eller om det föreligger något annat missförhållande, som vid ett eventuellt påpekande, inte rättats till. För att rätt kunna bedöma t.ex. att förutsättningarna för givna tillstånd fortfarande föreligger är det en given uppgift för länsstyrelserna att utöva tillsyn över vårdhemsverksamheten. Som framgår av det nu anförda är också detta en medicinsk tillsyn. Den omständigheten att länsstyrelserna tillagts denna tillsynsuppgift torde hänga samman med att tillsynen över de enskilda vårdhemmen intill den l juli 1980 ålåg länsläkama. Eftersom länsläkarna ingick i socialstyrelsens organisation och sålunda utövade sin verksamhet styrelsens vägnar, var tillsynen i fråga en av socialstyrelsens uppgifter. Då lânsläkarorganisationen upplöstes stod socialstyrelsen i praktiken utan reella möjligheter att bedriva en aktiv regional tillsyn. Att i detta läge lägga tillsynsuppgiftema på länsstyrelserna torde ha tett sig som en möjlig lösning på denna tillsynsfråga, eftersom många länsläkare var knutna eller knöts till länsstyrelserna som medicinska experter i vissa andra medicinska frågor bl.a. körkortsfrågor. Utvecklingen sedan dess har emellertid delvis förändrat dessa förutsättningar. Härtill återkommer tillsynsutredningen längre fram i detta kapitel. Den tillsynsskyldighet som åvilar socialnämndema eller motsvarande och skolöverstyrelsen Skolverket har inte särskilt mycket att göra med den medicinska vården och patienternas säkerhet i denna vård de enskilda vårdhemmen. För den skull går tillsynsutredningen inte närmare in på arten av deras tillsyn i sammanhanget.

SOU 199163 Enskild hälso- och sjukvárdsverksamhet 187

12.32 Tillsynsregeln i HSL

Enligt 18 § fr.o.m. den 1 januari 1992 27 § hälso- och sjukvårdslagen HSL har socialstyrelsen tillsynen över landstingskommunemas hälsooch sjukvård. Reglerna gäller också i fråga om den hälso- och sjukvård, för vilken kommunerna utanför landsting har huvudmannaansvar. Fr.o.m. den l januari 1992 kommer även den hälso- och sjukvård, för vilken primärkommunema enligt äldrevårdsreformen skall att ansvara, omfattas av tillsynsbestämmelsema i HSL. I det följande diskuterar tillsynsutredningen dock för enkelhets skull dessa bestämmelser med utgångspunkt i deras nuvarande omfattning. Det skall påpekas att ifrågavarande lagändring i övrigt inte berör dessa tillsynsreglers materiella innehåll. I paragrafen föreskrivs vidare att socialstyrelsen i sin tillsynsverksamhet skall följa och stödja den landstingskommunala hälso- och sjukvårdsverksamheten samt att styrelsen vid utövandet av sin tillsyn har rått att företa inspektioner. Bestämmelserna i denna paragraf gäller sålunda inte enskild hålso- och sjukvård. För tandvårdens del finns en i 1985 års tandvårdslag intagen bestämmelse 16 § som motsvarar tillsynsreglerna i HSL. Genom ifrågavarande regel i HSL regleras socialstyrelsens tillsynsfunktion med avseende på den allmänna hälso- och sjukvårdsverksamheten. Det är sålunda tillsynen över själva verksamheten paragrafen som avser. Socialstyrelsens tillsyn över den hälso- och sjukvårdspersonal, som arbetar i den allmänna hälso- och sjukvården, regleras liksom då det gäller all övrig hälso- och sjukvårdspersonals handlande i yrkesutövningen genom bestämmelserna i tillsynslagen. - Att det över huvud taget finns en statlig tillsyn över hälso- och sjukvårdsverksamheten hör ihop med statsmaktemas strävanden att befrämja hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården. Det är naturligt att tillsynsbestämmelserna i fråga gäller för den allmänna hälso- och sjukvården med tanke på att organisationen härför är den ojämförligt största i landet. Det är i denna organisation de som allra flesta av patienterna får vård och behandling vid sjukdom, kroppsskada osv. Man förfogar där över merparten sjukvårdsresursema och av kan erbjuda alltifrån rutinmässig till mycket avancerad vård och behandling. En inte oväsentlig faktor i sammanhanget torde den vara omfattande verksamheten med sluten vård. Det är denna vårdform som regelmässigt krävs för behandling av mycket svåra, ofta livshotande sjukdomar och skador och det är följaktligen oftast där frågan som om patienternas säkerhet i vården ställs på sin spets. Med hänsyn härtill kan det ses som följdriktigt att författningsbestämmelser också ñnns om tillsyn över enskild sluten vårdverksamhet. Innan tillsynsutredningen går in frågan om behovet förändringar av i författningsregleringen av verksamhetstillsynen, vill utredningen erinra om att utredningen i det föregående i detta betänkande redogjort för de förutsättningar som gäller för Socialstyrelsens tillsyn över den landstingskommunala hälso- och sjukvårdsverksamheten och hur denna tillsyn

188 Enskild hälso- och sjukvârdsverksamhet SOU 199163

skall utövas; jfr ovan avsnitt 5.1. Utredningen vill här erinra om ett uttalande av föredragande statsrådet i proposition 19818297 Hälso- och sjukvårdslag, m.m., av vilket det framgår att kraven på rättssäkerhet och tillgång till en god vård är av så avgörande betydelse för den enskilde att hålso- och sjukvården måste kontrolleras genom statlig tillsyn. Socialstyrelsens huvuduppgifter som tillsynsmyndighet är att tillgodose medicinska, sociala och rättsliga säkerhetskrav såväl för enskilda patienter som ñr verksamheten samt att se till att gällande bestämmelser inom området följs. Detta uttalande utgör utgångspunkten för socialstyrelsens tillsynsverksamhet. I propositionen betonades tillsynsarbetets förändrade karaktär innebärande att allt större vikt läggs vid att följa och stödja huvudmännens verksamhet. En aktiv tillsynsverksamhet innebär en fortlöpande uppföljning av hälso- och sjukvårdsverksamheter, framhöll statsrådet, liksom att det i uppgifterna också ingår att verka för att hälso- och sjukvården utvecklas i enlighet med statsmakternas intentioner. Men tillsynen skall bedrivas i harmoni med den kommunala självbestämmanderätten. Tillsynsutredningen hänvisar i detta sammanhang också till proposition 198889 130 om socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning. I denna proposition anges styrelsens huvuduppgifter vara tillsyn, kimskapsutveckling och kunskapsförmedling. Viktiga instrument för socialstyrelsen i dess tillsynsverksamhet är utfärdande av föreskrifter som behövs med tanke på patienternas säkerhet i vården och allmänna råd rörande verksamheten. Möjligheten för socialstyrelsen att utfärda sådana bestämmelser är emellertid inte utan

begränsningar; ifr ovan avsnitt 5.1. Avsikten är att styrelsen endast

skall utfärda sådana föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller ñr verksamhetens bedrivande i övrigt 3 § 2. förordningen [1985796] med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m.. Det är förutsatt att de bestämmelser styrelsen vill meddela inte föranleder ökade kostnader för sjukvårdshuvudmännen eller inte överstiger de merkostnader huvudmännen själva kan acceptera eller regeringen anser rimliga. En viktig del av socialstyrelsens tillsynsverksamhet består i förmedlingen av kunskaper till hälso- och sjukvården, styrelsen år expertorgan i frågor som rör vårdverksamheten. Man bör i detta sammanhang uppmärksamma styrelsens uppgift att till hälso- och sjukvården återföra erfarenheterna från sin tillsynsverksamhet. För denna återföring kan socialstyrelsen utnyttja sin befogenhet att meddela föreskrifter och allmänna råd, dock med de begränsningar som följer av de regler som, såsom ovan nämnts, omgärdar myndigheternas normgivning. Inspektioner av den landstingskommunala hälso- och sjukvårdsverksamhet, i ordets mer traditionella bemärkelse förekommer sällan. På senare tid har socialstyrelsen utarbetat ett uppföljningsprogram, som kallas Aktiv uppföljning och som utgår från förutsättningen att socialstyrelsen såsom tillsynsmyndighet har att följa upp och utvärdera de verksamheter som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver. Sådana uppföljningar fullgörs dels genom studier av särskilda

SOU 199163 Enskild hâlso- och sjukvárdsverkramhet

problemområden t.ex. personalförsörjning i hemtjänsten eller köer inom akutsjukvården samlat för hela riket, och dels genom en integre- rad granskning av flera problemområden inom exempelvis ett län. En fördel med att genomföra en sådan integrerad undersökning i ett område av exempelvis länsstorlek är att man då får en mer samlad bild av förhållandena inom ett geografiskt avgränsat område och samtidigt når en mer direkt kontakt med de aktuella verksamheterna. Den teknik som för första gången användes i Gävleborg baserades i första hand på material som finns tillgängligt i officiell statistik eller i utredningar som genomförts av socialstyrelsen respektive landstinget och kommunerna i Gävleborgs län. Med denna infomiation som gnmd hade socialstyrelsens enheter inom ramen för sina projekt besökt ett urval av kommunerna i länet respektive företrädare för landstinget och fört fördjupade diskussioner kring de problem som aktualiserats. Avsikten år att socialstyrelsen under en period av sex år skall ha gjort sådana fördjupade analyser i samtliga landets län. Som exempel på delstudier som genomfördes i en sådan uppföljning i ett län kan nämnas projekten Allmänkirurgi ortopedi urologi, Fallskador inom långtidssjukvården, Psykiskt långtidssjuka, Äldre- och handikappomsorg, De äldre i primärvården och Hälsoförhållanden i Gävleborgs län.

12.3.3 Verksamhetstillsyn avseende övrig hälso- och sjuk-

vårdsverksamhet

Tillsynsutredningen har i det föregående redogjort för de författningsbestämmelser om verksamhetstillsyn som gäller med avseende enskild vårdverksamhet och den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Utredningen erinrar om att HSLs bestämmelser om verksamhetstillsyn fr.o.m. den 1 januari 1992 också avser hälso- och sjukvårdsverksamheten inom socialtjänsten. Enligt 7 § lagen 1985568 om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. omsorgslagen har varje landstingskommun skyldighet att svara för denna omsorg vad beträffar de psykiskt utvecklingsstörda som är bosatta inom den egna landstingskommunen. Enligt 17 § omsorgslagen kan verksamhet med omsorger om psykiskt utvecklingsstörda också bedrivas av enskild. Härför krävs dock tillstånd i varje särskilt fall. Sådant tillstånd lämnas av socialstyrelsen under den obligatoriska förutsättningen att vederbörande landstingskommun tillstyrkt ansökan om tillståndet. Omsorgsverksamheten har många drag av socialtjänst, men som tidigare nämnts avsnitt 10.12 ingår i omsorgema regelmässigt moment av hälso- och sjukvård t.ex. insatser av sjukgymnaster och logopeder. Inslaget av sådan hälso- och sjukvård varierar beroende på boendeform, arten och graden av handikapp, ålder hos dem som omfattas av omsorgsverksamheten m.m. Härutöver tillgodoses genom omsorgsverksamhetens försorg de utvecklingsstördas behov av sådana hälso- och sjukvårdsinsatser, som alla människor från och till behöver. Man kan karaktärisera detta som en form av hemsjukvård. li2 § omsorgslagen

190 Enskild hälso- och sjukvárdsverksamhet SOU 199163

erinras om bl.a. landstingskommunemas för hälso- ochch sjukansvar vård alla. I de olika typerna av hem och boendeforrner för de utvecklingsstörda kan tillgodoseendet av detta hälso- och sjukvårdsbehov organiserat vara på olika sätt. Det år naturligt att landstingskommunema i den egna omsorgsverksamheten tillgodoser detta behov genom egen personal, med fast anställning i omsorgsverksamheten eller med anställning i landstingskommunens hälso- och sjukvård med viss tjänstgöring förlagd men till omsorgsverksamheten. Hâlso- och sjukvårdsbehovet i den enskilda omsorgsverksamheten kan täckas med egen personal eller helt eller delvis med personal från vederbörande landstingskommun. - I 18 § omsorgslagen föreskrivs att socialstyrelsen har tillsynen över den verksamhet, som bedrivs enligt denna lag. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten och har rätt att inspektera verksamheten. Formuleringama i denna paragraf överensstämmer med dem ñnns som inuvarande 18 § HSL. I avsnitt 10.12 har tillsynsutredningen diskuterat frågan personalen om inom de särskilda omsorgema för psykiskt utvecklingsstörda skall i sin yrkesverksamhet omfattas av tillsynslagen eller ej. Utredningen kom därvid fram till att de som i denna verksamhet fullgör hälso- och sjukvårdsuppgifter och därvid fyller de i tillsynslagen uppställda kriterierna för tillhörighet till hälso- och sjukvårdspersonalen, omfattas av tillsynslagen då de fullgör sådana uppgifter. Bestämmelserna i 18 § omsorgslagen gäller verksamhetstillsyn och avser såväl landstingskommunal som enskild omsorgsverksamhet. Såvitt tillsynsutredningen förstår avser bestämmelserna omsorgsverksamheten såsom sådan med däri ingående regelmässig behandlingsverksamhet behandling av sjukgymnast eller logoped etc.. Den hemsjukvård som i förekommande fall meddelas inom omsorgsverksamheten torde däremot inte falla under denna lagbestämmelse. Om det är vederbörande landstingskommun som organiserar sådan vård i omsorgsverksamheten är bestämmelserna i 18 § HSL tillämpliga. Beträffande verksamheter i övrigt, syfte är ett annat än hålso- och vars sjukvård, men där vederbörande huvudman tillhandagår med hälso- och sjukvård dem som är anställda i verksamheten eller eljest på något sätt omfattas av denna kan följande konstateras. Det är här fråga om t.ex. företagshälsovård, Skolhälsovård, hälso- och sjukvård inom kriminalvården och inom försvaret. I enlighet med vad tillsynsutredningen i annat sammanhang uttalat bör den personal som finns i dessa verksamheter omfattas av tillsynslagen då de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter, och med andra ord i sådant handlande står under socialstyrelsens individtillsyn. Frågor om vårdens innehåll och organisation och annat som hör till förutsättningarna för verksamhetens bedrivande omfattas inte av socialstyrelsens tillsyn. Ansvaret härför faller i stället på respektive huvudman. Av skäl som tillsynsutredningen tidigare anfört kap. 11 föreslår tillsynsutredningen ingen ändring i vad beträffar tillsynen över sådan hälso- och sjukvård som bedrivs inom ansvarsområdet ñr de myndigheter som här avses.

SOU 199163 Enskild häLso- och sjukvárdsverksamhet 191

12.4 Frågor rörande

privatisering av landstings-

kommunal hälso- och sjukvårdsverksamhet

Innan tillsynsutredningen utifrån de angivna förutsättningarna går ovan in en diskussion om hur frågan om en vidgad tillämpning beav stämmelserna i nuvarande 18 § HSL bör lösas, vill utredningen återvända till spörsmålet om privatisering allmän hälso- och sjukvård i av syfte att åtminstone söka definiera sådana ansvarsfrågor, uppkomsom mer då t.ex. verksamheten vid landstingskommunal vårdcentral läggs en ut för fullgörande av privata vårdgivare på entreprenad. Det år frågor som inte år lösta i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. De författningsbestämmelser som gäller för den allmänna hälso- och sjukvården utgår helt enkelt från att den landstingskommunala och motsv. vårdverksamheten odelbart skall bedrivas den offentliga vårdens huvudmän och på deras av ansvar. Å andra sidan finns inga författningsbeståmmelser som i direkta

ordalag Erbjuder en privatisering den offentliga vården. Svensk av sjukvårdspolitik, såsom denna kommit till uttryck i lagstiftningen, går ut på att befolkningens behov hälso- och sjukvård i princip skall kunna av tillgodoses genom den allmänna hålso- och sjukvårdens försorg samtidigt som det är tillåtet för enskilda att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet. Man har alltså stor offentlig hälso- och sjukvårdssektor och vid en sidan härav en mindre enskild sådan sektor. Något mellanting är inte förutsatt. Den hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivs som av annan offentlig huvudman än landstingskommun eller kommun Lex. vårdverksamheten vid kriminalvårdsanstaltema saknar i detta sammanhang principiell betydelse. Enligt 3 § HSL åligger det varje landstingskommun och kommun utanför landsting att erbjuda god hälso- och sjukvård dem år en som bosatta i landstingskommunen resp. i kommunen. Det förekommer att t.ex. verksamheten vid en landstingskommunal vårdcentral på grundval av ett entreprenadavtal fullgörs av enskild vårdgivare. Som yttring en av liknande art förekommer inte sällan att patienter, sökt den landssom tingskommunala hälso- och sjukvården erhåller den erforderliga medicinskakirurgiska behandlingen hos enskild vårdgivare, sedan landstingskommun med denna träffat avtal därom. I varje fall torde den sistnämnda formen för verksamhetens bedrivande kunna ett utflöde ses som av landstingskommunemas skyldighet enligt 7 § HSL att planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov därav och denna att planering också skall avse den hälso- och sjukvård erbjuds som av annan än landstingskommunen. Tillsynsutredningen saknar möjlighet att närmare analysera frågan om de legala konsekvenserna sådan privatisering den landstingsav av kommunala hâlso- och sjukvården och framlägga förslag i ämnet. Utredningen utgår i det följande från vad i dagens läge âr praktisk som verklighet, i syfte att i första hand definiera frågan ansvarsfördelom ningen i sammanhanget och andra problemställningar kan uppkomsom ma i samband med dylika privatiseringar. Samtidigt vill utredningen ha sagt, att denna utveckling knappast torde ha föresvävat lagstiftaren,

192 Enskild hälso- och sjukvárdsverkratrzhet SOU 199163

då HSL utformades. Ett problem kan frågan om ett samlat ledningsansvar vara. Innan tillsynsutredningen går in härpå, vill utredningen söka ange landstingskommunernas sjukvårdsansvar och dess karaktär vid privatiseringar. Enligt utredningens uppfattning är landstingskommunemas skyldighet jämlikt 3 § HSL att erbjuda en god hålso- och sjukvård landstingskommunens befolkning odelbar i den meningen att det inte finns någon laglig möjlighet för dem att helt eller delvis avhända sig denna skyldighet och därmed följande ansvar. När därför en landstingskommun träffar ett avtal med en entreprenör om att denne skall fullgöra hälso- och sjukvårdsuppgiftema på en av landstingskommunens sjukvårdsenheter, t.ex. en vårdcentral, är detta inte att se som att entreprenören tar över landstingskommunens sjukvárdsskyldighet i sammanhanget. I stället är avtalet med entreprenören ett sätt på vilket landstingskommunen fullgör sina åligganden enligt 3 § HSL. landstingskommunen erbjuder alltjämt befolkningen en god hälso- och sjukvård, även själva utförandet av hälso- och sjukvårdsuppgiftema om ombesörjs av entreprenören. Att denna hälso- och sjukvård skall vara av god kvalitet och i övrigt uppfylla de kriterier, som anges i HSL, är under alla omständigheter ett landstingskommunens ansvar. För tillsynsutredningen är det uppenbart att detta ansvar måste komma till uttryck i landstingskommunens val av entreprenör i sådant sammanhang som det här är fråga om, dvs. att landstingskommunen måste tillse att den entreprenör, utses att fullgöra vårduppgiftema vid en viss landstingssom kommunal hälso- och sjukvårdsenhet, kan fullgöra dessa uppgifter på ett tillfredsställande sätt, sålunda med fullt tillgodoseende av HSLs krav på god kvalitet och säkerhet för patienterna i vården etc. Entreprenören och dennes personal blir genom entreprenadavtalet inte landstingspersonal. Det är i stället fråga om enskilda företagareyrkesutövare. Deras vårdverksamhet måste därför betraktas som enskild, även när de anlitas av det offentliga. Men vederbörande landstingskommun har ett övergripande ansvar för entreprenörens verksamhet i den meningen att kommunen är skyldig tillse att den hälso- och sjukvård som meddelas är av god kvalitet. Detta bör landstingskommunen kunna bevaka genom överenskommelser i entreprenadavtalet eller genom att bryta eller inte förnya avtalet, om t.ex. kvalitetskraven inte är uppfyllda. I princip har naturligtvis entreprenören rätt att organisera sin verksamhet som denne vill, men också här gäller vad som parterna kan ha kommit överens om i entreprenadavtalet. Tillsynsutredningen vill här erinra om den ändring, som genom lagen 1990601 gjorts i HSL och som innebär att det tidigare medicinska ledningsansvaret inom den landstingskommunala hålso- och sjukvården fr.o.m. den l juli 1991 ersatts av ett samlat ledningsansvar, som åvilar vissa läkare benämnda chefsöverläkare. Jämlikt 14 § HSL i dess lydelse enligt ändringslagen skall det ñnnas en läkare med sådant ansvar vid enhet för diagnostik eller vård och behandling, om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Det är vederbörande landstingskommun själv har att avgöra, vid vilka enheter chefsöverläkare skall finnas. som

SOU 199163 Enskild hälso- och sjukvårdsverkramhet 193

Ändringslagen upptar också lydelse 13 § HSL. I paragrafens

en ny av första stycke har tillagts en föreskrift om att det vid varje sådan enhet

som avses i 14 § HSL se ovan skall för varje patient patien-

utses en tansvarig legitimerad läkare. Enligt 14 § HSL i dess lydelse är det nya vederbörande chefsöverläkare som utser patientansvariga läkare. Det skall för klarhetens skull betonas att dessa bestämmelser inte gäller för den enskilda hälso- och sjukvården. Det gjorde inte heller de tidigare bestämmelserna i HSL om medicinskt ledningsansvar. Det framgår klart och tydligt såväl proposition 1989908l av om ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården m.m. som av formuleringama i 14 § HSL i dess lydelse att möjligheten att nya tillsätta chefsöverläkare och skyldigheten att utse patientansvariga läkare tillkommit för att stärka patienternas säkerhet i vården. Bestämmelserna i fråga gäller emellertid som sagt endast med avseende på den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Frågan chefsöverläkare och om patientansvariga läkare kan ställas på sin spets i sådana fall, i vilka den allmänna och den enskilda hålso- och sjukvården bedriver en integrerad verksamhet, t.ex. då en landstingskommuns hälso- och sjukvårdsverksamhet vid en Vårdenhet fullgörs av en privat entreprenör och sjukom vårdshuvudmannen tidigare bedömt att det vid enheten skall finnas en chefsöverläkare. landstingskommunen har det yttersta ansvaret för vården vid enhet, där verksamheten fullgörs på entreprenad. Säkerheten för patienterna på sådan enhet bör inte ligga på lägre nivå då en en en privat entreprenör fullgör vårduppgiftema än då landstingskommunen genom den egna hälso- och sjukvårdspersonalen under ledning av en chefsöverläkare ombesörjde vårdverksamheten. Enligt tillsynsutredningens mening bör landstingskommunen förvissa sig om att chefsöverläkarfunktionen fullgörs på enheten under entreprenadavtalets giltighetstid. Överenskommelse härom skulle kunna träffas i entreprenadavtalet. Det finns också andra problem förenade med utläggandet landsav tingskommunal vårdverksamhet på entreprenad. Här kan nämnas de sekretessfrågor som uppstår i sammanhanget och frågan om vem som har äganderätten till de joumalhandlingar, upprättas och förs i som entreprenörens sjukvårdande verksamhet. Av stort intresse från tillsynssynpukt är frågan om tillämpandet lex Maria-bestämmelsema i av entreprenadverksamheten. I sitt resonemang om landstingskommunal hälso- och sjukvård som lagts ut på entreprenad har tillsynsutredningen hittills utgått från sin uppfattning, att landstingskommunernas skyldighet att erbjuda befolkningen en god hålso- och sjukvård inte rubbas att landstingskommunema av träffar entreprenadavtal med privata vårdgivare fullgörande vissa om av hälso- och sjukvårdsuppgifter. I enlighet med vad tillsynsutredningen ovan anfört förlorar entreprenörens hålso- och sjukvårdsverksamhet genom entreprenadavtalet inte sin karaktär enskild vård, ingår i av men landstingskommunens hälso- och sjukvårdsutbud. På grundval beav stämmelsema i 3 § HSL varje landstingskommuns skyldighet att om erbjuda befolkningen en hälso- och sjukvård god kvalitet, måste av vederbörande landstingskommun ha ett för att entreanses ansvar

194 Enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet SOU 199163

prenörens verksamhet uppfyller detta kvalitetskrav. Detta synsätt gäller även som förutsättning ñr utredningens syn på lex Maria-frågan. Den naturliga konsekvensen härav är att sådan hälso- och sjukvård som bedrivs på entreprenad omfattas av landstingskommunens skyldighet att göra anmälan enligt lex Maria. Det är emellertid tveksamt om lex Maria-bestämmelsema med automatik kan tillämpas på ifrågavarande entreprenadverksamhet, eftersom denna anmälningsskyldighet inte gäller för enskild hälso- och sjukvård. På något sätt bör lex Mariabestämmelsema göras tillämpliga på entreprenörens verksamhet t.ex. genom en klausul härom i entreprenadavtalet. Tillsynsutredningen lämnar dock här inget bestämt förslag i denna fråga, dels därför att som tillsynsutredningen inledningsvis nämnt diskussionen om föreva- rande entreprenadverksamhet inte kan ge en fullständig bild av alla de problem som kan vara förenade med verksamheten och dels därför att hålso- och sjukvård som bedrivs på entreprenad är bara en av ett flertal, till sina juridiska konsekvenser okända former av integrerad allmän och enskild hälso- och sjukvård. Till lex Maria-problematiken återkommer utredningen i kapitel 14. Ett annat tillsynsspörsmål gäller möjligheten att hos landstingskommunal förtroendenämnd väcka frågor om brister i kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen m.m. Den möjlighet som tillkommer patienterna inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården att anhängiggöra sådana frågor hos förtroendenämnd bör naturligtvis inte gå förlorad på grundval av ett mellan landstingskommunen och en privat vårdgivare träffat entreprenadavtal. Det måste också ligga i vederbörande landstingskommuns intresse att kunna medverka till att klara ut och rätta till missförhållanden och missförstånd och liknande som kan uppstå i relationerna mellan patienterna och entreprenörens personal, under samma förutsättningar som gäller liknande frågor, i vilka landstingskommunens egen personal är berörd. Detta spörsmål bör kunna regleras i entreprenadavtalen. Vad beträffar frågan om sekretess noterar tillsynsutredningen att om entreprenörens hälso- och sjukvårdsverksamhet är att anse som enskild, följer härav att tillsynslagens bestämmelser om tystnadsplikt gäller i denna verksamhet. Detta förhållande kan knappast vålla något problem eftersom dessa bestämmelser i princip har samma innebörd som motsvarande regler i sekretesslagen. Under nyssnämnda förutsättning skall sålunda vid t.ex. utlämnande av hemliga uppgifter från entreprenadverksamheten, sekretessprövning äga rum på samma sätt som då fråga är om utlämnande av uppgifter, som åtnjuter sekretesskydd enligt sekretesslagen. I detta sammanhang vill tillsynsutredningen framhålla att de nyligen införda bestämmelserna om ökade möjligheter att utan hinder av sekre-

tess utbyta information inom och mellan vårdmyndigheter se kapitel 11

inte torde gälla landstingskommunala vårdenheter upplåtna på entreprenad, eftersom dessa inte faller under myndighetsbegreppet och sålunda inte omfattas av sekretesslagen.

SOU 199163 Enskild hälso- och sjukvårdsverlcsamhet 195

12.5 Frågan

om utvidgning av tillämpningsom-

rådet för bestämmelserna i 18 HSL

m.m.;

överväganden och förslag

Tillsynsutredningen har i det föregående kunnat konstatera att tillsynsbestämmelserna i HSL för närvarande endast gäller den landstingskommunala hälso- och sjukvårdsverksamheten, att de fr.0.m. den l men januari 1992 omfattar också primärkommunal hälso- och sjukvård inom ramen för socialtjänst. Utredningen har också noterat, att stadgan 197088 enskilda om vårdhem m.m. även innehåller bestämmelser samhällelig verksamom hetstillsyn. Vidare har utredningen funnit att det finns vissa hälso- och sjukvårdsverksamheter som inte alls eller endast delvis omfattas socialstyrelav sens verksamhetstillsyn. Syftet med verksamhetstillsynen är detsamma oberoende tillsyav om nen gäller landstingskommunal eller enskild vård, sålunda att de för hälso- och sjukvården statsmakterna beslutade målen för och kraven av på vårdverksamheten uppfylls. De allmänna kraven på hälso- och sjukvården anges i 2 § HSL. Dessa bestämmelser gäller all hälso- och a sjukvård, och är sålunda desamma oberoende under huvudav vems mannaskap vården bedrivs. Ändå är såsom framgår vad - av som anförts tidigare i detta betänkande de faktiska förutsättningarna för socialstyrelsens möjlighet att bedriva aktiv verksamhetstillsyn något olika beroende på om tillsynen gäller landstingskommunal eller enskild hälso- och sjukvård. Tillsynen i förhållande till den landstingskommunahälso- och sjukvården måste socialstyrelsen bedriva under hänsynstagande till rätten för varje kommun att själv bestämma sina om egna angelägenheter. Som tidigare nämnts är det fråga överläggnumera om ningar mellan socialstyrelsen och vederbörande landstingskommun om aktuella problem och kunskapsöverföring. Det skall härutöver om erinras om att styrelsens möjligheter att fritt begagna det instrument i sitt tillsynsarbete, dess normgivningsrätt utgör, är begränsade. som För Socialstyrelsens tillsyn över den enskilda hålso- och sjukvården föreligger inga sådana restriktioner. En skillnad är att medan annan socialstyrelsens verksamhetstillsyn avser såväl sluten Öppen landssom tingskommunal hälso- och sjukvård gäller den beträffande den enskilda vårdverksamheten i princip enbart sluten vård bedriven vid de enskilda vårdhemmen.

Man kan med hänsyn till dessa omständigheter fråga dels om några

fördelar kan vinnas genom att göra bestämmelserna i HSL verksamom hetstillsyn tillämpliga också på enskild sluten och öppen hälso- och sjukvård. Den nuvarande medicinska tillsynen över verksamheten vid de enskilda vårdhemmen är uppdelad mellan socialstyrelsen och länsstyrelserna. Socialstyrelsen har därvid den högsta tillsynen, övergripande och på riksnivå, medan länsstyrelserna för medicinsk tillsyn på regional svarar nivå.

196 Enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet SOU 199163

En första fråga som blir aktuell i förevarande sammanhang år den om den statliga medicinska tillsynen över de enskilda vårdhemmen även i fortsättningen skall bedrivas av två olika myndigheter och på två olika nivåer. Socialstyrelsens tillsyn enligt vårdhemsstadgan är verksamhetstillsyn. Detta framgår klart av socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1985 16 för tillämpningen av stadgan om enskilda vårdhem m.m. länsstyrelsemas tillsyn avseende de enskilda vårdhemmen är mer oklar. Som tillsynsutredningen tidigare påpekat är också denna tillsyn av medicinsk art och torde ha samband med länsstyrelsernas uppgift dels att i det särskilda fallet meddela tillstånd till drivandet av enskilt vårdhem och att återkalla sådant tillstånd och dels att bestrida de uppgifter i förhållande till vårdhemmen som tidigare ålåg länsläkarna och socialvårdskonsulentema. I propositionen 19808ll77 om vissa författningsändringar till följd av socialstyrelsens omorganisation m.m. uttalade föredragande statsrådet att ansvaret för länsläkamas och socialvårdskonsulentemas uppgifter enligt vårdhemsstadgan i fortsättningen borde fullgöras inom ramen för de resurser länsstyrelserna disponerar. Det borde enligt statsrådets mening ankomma på resp. länsstyrelse att avgöra hur behovet av medicinsk sakkunskap bäst skulle tillgodoses. Enligt de för tillsynsutredningen utfärdade direktiven skulle utredningen bl.a. pröva frågan om en regionalt organiserad tillsynsfunktion särskilt med avseende på tillsynen över privat hälso- och sjukvård och vård som bedrivs av annan än hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen skulle härvid beakta resultatet av utredningsarbetet rörande en samordnad länsförvaltning och vad denna utredning kom fram till vad beträffar en länsregionalt organiserad tillsynsfunktion. Tillsynsutredningen har fört diskussioner med den särskilde utredare som utrett frågan om länsförvaltningens sociala funktion, dess uppgifter och arbetssätt. Utredningen har också tagit del av och kommenterat resultatet av dennes utredningsarbete, som publicerades i betänkandet Ds 19899 Länsstyrelsernas sociala funktioner. Redan vid tidpunkten för detta betänkandes tillkomst hade en arbetsgrupp inom Socialdepartementet utarbetat förslag om inrättandet av en socialstyrelsens regionala organisation för tillsynen över hälso- och sjukvården. I nyssnämnda betänkande har den särskilde utredaren utgått från att en sådan organisation skulle tillskapas. Det påpekas bl.a. att länsstyrelserna saknar kompetens för tillsynen över den kvalificerade medicinska vård som bedrivs vid vissa enskilda vårdhem. Uppgiften att utöva den statliga tillsynen över den vårdverksamheten borde enligt beânkandet föras över till en ny regional nivå, varmed torde förstås de då tilltänkta regionala tillsynsenhetema inom socialstyrelens organisation. Denna tanke har emellertid inte kommit till uttryck i enskilda vårdhemsstadgan. Inte heller i övrigt har utredningen om samordnad länsförvaltning hittills föranlett några ändringar i vårdhemsstadgan. Tillsynsutredningen ifrågasätter om länsstyrelserna i fortsättningen bör ha alla de befogenheter, som nu tillkommer dem i förhållande till de enskilda vårdhemmen. En orsak härtill är att länsstyrelsernas resurser för handläggning av sådana ärenden som kräver medicinska bedöm-

SOU 199163 Enskild häLso- och sjukvárdsverksamhet 197

ningar är så knappa, att länsstyrelserna måste anlita konsultlåkare härñr. Samtidigt kommer sådan expertis att finnas fast knuten till socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation. Vad gäller länsstyrelsemas befogenhet att meddela tillstånd att driva enskilt vårdhem och att återkalla sådant tillstånd erinrar utredningen om att denna uppgift ålegat länsstyrelserna alltsedan 1970 års vårdhemsstadga trädde i kraft. Länsstyrelserna har alltså lång tids erfarenhet av handläggningen av dessa tillståndsärenden. Den som vill driva ett enskilt vårdhem har att till vederbörande länsstyrelse inge en skriftlig ansökan härom. Denna ansökan skall innehålla uppgift om bl.a. den kategori vårdbehövande för vilken vårdhemmet avses, antalet vårdplatser, brandskyddsåtgärder och Sanitära anordningar och om föreståndare, vårdhemsläkare och annan personal. Det ankommer naturligtvis på länsstyrelsen att granska dessa uppgifter och bedöma om förutsättningarna för meddelande av tillstånd föreligger, dvs. att det planerade vårdhemmets lokaler är ändamålsenliga med tanke på patienternas vårdbehov och säkerhet, att utrustningen är tillräcklig, att den personal finns som behövs för att god vård skall kunna meddelas m.m. Granskningen och bedömningen dessa uppgifter förutsätter medav verkan av t.ex. medicinsk expertis, som kan sägas ha att besvara den generella frågan, om förutsättningarna när det gäller lokaler, personal och utrustning är sådana att vården vid det planerade hemmet kan ombesörjas på ett tillfredsställande sätt med tanke på den avsedda kategorin vårdbehövande. Länsstyrelserna kan vid prövningen dylika ansökav ningar också ha anledning att ta kontakt med vederbörande kommunala nämnder, som handlägger frågor brandskydd, miljö- och hälsoskydd, om byggverksamhet m.m. Att ha nära tillgång till sådana experter och organ med kännedom om de lokala förhållandena är utan tvivel stor fördel en vid handläggningen av tillståndsärendena. Denna fördel har länsstyrelserna. Vad som sagts gäller också i fråga handläggningen ärenden om av om återkallande av tillstånd att driva enskilt vårdhem. En orsak till återkallelse kan vara att vården vid hemmet inte ombesörjs på tillfredsställande sätt. Den frågan måste bedömas under medverkan medicinsk av expertis. En annan orsak kan vara att de hygieniska förhållandena är otillfredsställande och inte kan rättas till. Den frågan måste bedömas under medverkan av miljö- och hälsoskyddsnämnd. Ett alternativ till länsstyrelserna i detta sammanhang är socialstyrelsen, närmare bestämt styrelsens regionala tillsynsenheter. Verksamheten vid de enskilda vårdhemmen ligger klart inom socialstyrelsens ansvarsområde. Såväl verksamheten vid de enskilda vårdhemmen deras som personal står under styrelsens tillsyn. Vid de regionala tillsynsenhetema finns också den erforderliga medicinska expertisen. En nackdel med detta alternativ är emellertid att antalet socialstyrelsens regionala av tillsynsenheter är begränsat till fem. De har sålunda inte möjligsamma heter som var och en av de 24 länsstyrelserna att bygga det kontaktupp nät med lokala myndigheter, ofta är förutsättning för handsom en läggningen av tillståndsärendena.

l98 Enskild hälso- och .sjukvárdsverksamhet SOU 199163

Tillsynsutredningen föreslår att det skall åligga länsstyrelserna att inhämta yttrande från socialstyrelsen innan beslut fattas i det enskilda ärendet om meddelande eller återkallande av tillstånd att driva enskilt vårdhem. Vad beträffar länsstyrelsens övriga nuvarande medicinska tillsynsuppgifter i förhållande till de enskilda vårdhemmen tillsynsutredanser ningen, i likhet med vad som anförts i betänkandet Länsstyrelsemas sociala funktioner, att dessa uppgifter bör överföras till socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation. Där talas visserligen länsstyrelsemas om brist på resurser för tillsyn av den kvalificerade medicinska vård som bedrivs vid vårdhemmen, vilket närmast för tankarna till de 22 vårdhem. där mycket avancerad somatisk vård och behandling meddelas. Enligt tillsynsutredningen saknas anledning att i detta sammanhang göra undantag för de övriga enskilda vårdhemmen, där somatisk eller psykiatrisk vård meddelas. Tillsynsutredningen föreslår därför att den statliga medicinska tillsynen över de enskilda vårdhemmen skall utövas av socialstyrelsen. En sådan ordning borgar för en samstämmig tillsynsverksamhet över hela landet, vilket är stor betydelse inte minst från av rättssäkerhetssynpunkt. Denna tillsynsuppgift är vad man kan beteckna som normal för socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. Dessutom har som nämnts socialstyrelsen redan enligt vårdhemsstadgan det övergripande medicinska tillsynsansvaret över dessa hem. Frågan är då om verksamhetstillsynen med avseende på de enskilda vårdhemmen skall innefattas i tillsynsregeln i HSL eller särskilda om bestämmelser härom alltjämt skall finnas i vårdhemsstadgan. Såsom tillsynsutredningen konstaterat gäller de i HSL införda kraven på hälsooch sjukvårdens kvalitet och patienternas säkerhet i vården all m.m. hälso-och sjukvård, sålunda bl.a. också all enskild vård. Detta gäller oberoende av reglerna om tillsyn över hälso- och sjukvårdsverksamheten och i vilken författning dessa finns inskrivna. Bortsett från de begränsningar som ovan påpekats beträffande restriktionema i socialstyrelsens möjligheter att bedriva tillsyn över den landstingskommunala hälso- och sjukvårdsverksamheten är verksamhetstillsynen rörande den enskilda vården principiellt densamma. Rent faktiskt har socialstyrelsen större frihet i sitt utövande av tillsynen över sådan vård bedrivs enskilsom av da. Det ligger emellertid poäng i att bestämmelserna tillsyn en om rörande all den hälso- och sjukvårdsverksamhet, som omfattas kvaliav tets- och säkerhetsreglema i HSL, också finns i denna lag. Den omständigheten att Socialstyrelsens tillsyn avseende den landstingskommunala hälso- och sjukvården skall bedrivas med iakttagande den av kommunala självbestämmanderätten, tillsynsutredningen inte anser utgöra något hinder för en sådan utvidgning tillämpningsområdet för av bestämmelserna i nuvarande 18 § HSL, som här avses. Den på syn utövandet av denna tillsyn som kommer till uttryck i paragrafens bestämmelse att socialstyrelsen skall följa och stödja verksamheten är väl förenlig med tillsynen också över enskild vårdverksamhet. Som framgår av vad tillsynsutredningen anfört, utredningen ovan anser att alla enskilda vårdhem, såväl de där avancerad medicinsk behandling

SOU 199163 Enskild hälso- och sjukvárdsverksamhet 199

kan meddelas som de där vården är av den art som man vanligen förbinder med begreppet vårdhem, dvs. i stor utsträckning somatisk eller psykiatrisk långtidssjukvård, bör omfattas av tillsynsregeln i HSL. Detta âr för övrigt i parallellitet med att HSLs tillsynsregel fr.o.m. den 1 januari 1992 kommer att omfatta också hälso- och sjukvården vid bl.a. de landstingskommunala sjukhemmen, som då kommer att föras in under primärkommunalt huvudmannaskap. Vården vid dessa hem är av samma karaktär som vid den sistnämnda kategorin enskilda vårdhem. l övrigt vill tillsynsutredningen framhålla att vårdhemsstadgans bestämmelser måste anses som otidsenliga och i behov av en grundlig översyn. Utredningen har kännedom om att man på departemental nivå tagit kontakt med socialstyrelsen om att förbereda en sådan översyn. Det är möjligt att frågan om tillsynen i sammanhanget, efter en sådan översyn måste ses mot en annan bakgrund än i nuläget. Vad angår den öppna hälso- och sjukvård, som meddelas vid enskilda läkarmottagningar har utredningen i det föregående pekat på den utveckling mot meddelande av avancerad Specialistvård t.ex. starroperationer som under senare tid ägt rum inom denna vårdverksamhet. Också andra yrkeskategorier inom hälso- och sjukvårdspersonalen än läkare utövar sitt yrke i egna mottagningar. Som tidigare påpekats gäller de i 2 a § HSL uppställda kvalitets- och säkerhetskraven all hälso- och sjukvård oavsett vem som bedriver den. De förhållanden som motiverar en statlig tillsyn över hälso- och sjukvårdsverksamheten är bl.a. att vården av vederbörande huvudman organiserats på sådant sätt, har ett sådant innehåll och sådan tillgång på erforderliga resurser att en vård av god kvalitet kan meddelas med säkerhet för patienterna i vården. Detta bör gälla också i fråga om den öppna hälso- och sjukvård, som bedrivs av enskilda. En statlig verksamhetstillsyn avseende också de enskilda öppna hälso- och sjukvårdsmottagningama är därför enligt tillsynsutredningens mening fullt motiverad. Speciellt är detta påtagligt, då det gäller större mottagningar med flera specialister. Då det är fråga om enläkarmottagningar, mottagningar som drivs av en egenföretagare-sjuksköterska etc. sammanfaller verksamhetstillsynen med individtillsynen, eftersom en sådan vårdgivare är sin egen huvudman. Detta förhållande är dock från principiell synpunkt av underordnad betydelse. Inte heller torde detta förhållande medföra några problem i det praktiska tillsynsarbetet. Denna verksamhetstillsyn bör också vara anpassad till uttalandena i folkhålsovårdspropositionen om t.ex. vården vid hälsovårdshemmen. Tillsynsutredningen föreslår sålunda att all enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet skall omfattas av tillsynsregeln i HSL. Vad slutligen angår tandvården vill tillsynsutredningen erinra om att bestämmelserna i 16 § tandvårdslagen till sitt innehåll fullt motsvarar reglerna i nuvarande 18 § HSL. Bmtåmmelsema i denna paragraf i tandvårdslagen avser sålunda socialstyrelsens skyldighet att utöva tillsyn över den landstingskommunala folktandvården. Socialstyrelsens tillsynsverksamhet över folktandvården är underkastad samma begränsningar som gäller i fråga om styrelsens tillsyn över den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Några författningsbestånnnelser, enligt vilka

200 Enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet SOU 199163

socialstyrelsen skulle skyldig att utöva tillsyn över den enskilda vara tandvårdsverksamheten finns inte. I stor utsträckning har den enskilda tandvårdsverksamheten hittills bedrivits och bedrivs alltjämt vid små mottagningsenheter med en ensam eller några tandläkare. Tillsynsutredningen kan inte ñnna några tillräckligt starka skäl för ett förslag att om reglerna om verksamhetstillsyn skall omfatta också dessa tandvårdsmottagningar. Den tillsyn socialstyrelsen är skyldig utöva i förhållande till tandvårdspersonalen i dess yrkesutövning är enligt tillsynsutredningens mening tillräcklig. Utredningen vill härutöver påpeka att privattandläkarna tidigare varit det klart dominerande inslaget i tandvården. Numera utgör de inemot hälften tandläkarkåren. Det skall påpekas att av militärtandvården faller under försvarets sjukvårdsstyrelse och dess tillsyn. Tillsynsutredningen saknar anledning att föreslå någon ändring i detta förhållande.

12.6 Chefsöverläkare i enskild hälso- och

sjuk-

vårdsverksamhet

Den i det föregående nämnda nya ordningen för ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården trädde i kraft den l juli 1991. Frågan är nu om det finns skäl att utvidga bestämmelserna detta om ledningsansvar till att gälla också inom den enskilda hälso- och sjukvården. Det huvudsakliga skälet till införande ett samlat ledningsansvar är av omsorgen om den enskilde patientens säkerhet i vården på sådana enheter för diagnostik eller vård och behandling, där ett sådant ledningsansvar bedöms behövligt. En grundtanke bakom reglerna det om samlade ledningsansvaret är att vederbörande huvudman har att med hänsyn till lokala förutsättningar, verksamhetens art och inriktning avgöra m.m. om man vid en viss enhet skall tillsätta läkare med denna ledningsen funktion. I sluten vård bör sådan enhets storlek på ett ungefär moten svara klinikens, anges det i proposition 19899081. Beträffande den öppna vården utanför sjukhus har det inte bedömts möjligt att ange något riktmärke för enheternas storlek. Tillsynsutredningen har redan i det föregående i detta kapitel kunnat konstatera att det numera också inom den enskilda hälso- och sjukvården bedrivs vård- och behandlingsverksamhet i många fall ligger på som en nivå, som är i full paritet med den avancerade sjukvård meddelas som inom den allmänna hälso- och sjukvården. Detta gäller de enskilda vårdhem, beträffande vilka benämningen enskilda sjukhus enligt tillsynsutredningens mening är en mer adekvat beteckning. Det gäller också vissa enskilda mottagningar för öppen vård. Tillsynsutredningen vill framhålla, att såvitt kan bedömas tyder utvecklingen på ett fortsatt nyetablerande inom den enskilda vårdsektom såväl slutna vårdenav heter som öppenvårdsmottagningar, vid vilka högspecialiserad vård meddelas. Den diagnostik eller vård och behandling meddelas vid de enskilsom

SOU 199163 Enskild hälsø- och sjukvdrdsverksamhet 201

da vårdenheter, som här avses, kan sålunda vara av sådan art att om enheterna i fråga funnits i den offentliga hälso- och sjukvårdsorganisationen, skulle förutsättningarna för tillsättande av chefsöverläkare med stor sannolikhet ha förelegat. Tillsynsutredningen vill i detta sammanhang erinra om att det i inte obetydlig omfattning förekommer att de offentliga sjukvårdshuvudmännen för sina patienters behov träffar avtal om köp av hälso- och sjukvårdstjänster från den enskilda vårdsektom. Det kan inte vara meningen att den förbättring av förutsättningarna för säkerheten i vården, som avses med bestämmelserna om ett samlat ledningsansvar, inte skall komma exempelvis de landstingspatienter till del, som till följd av dylika avtal erhåller sin vård och behandling på en privat sjukvårdsinrättning. Vid enskilda vårdhem av sjukhustyp förekommer att läkare inte tillhör den vid vårdhemmet anställda personalen. De får då utnyttja vårdhemmets vårdplatser, tekniska utrustning och personal för diagnostik, vård och behandling av sina patienter. I den mån en sådan ordning förekommer utgör den dock enligt tillsynsutredningen inget hinder för tillsättande av chefsöverlåkare vid hemmet. I chefsöverläkamas uppgifter ingår bl.a. att för varje patient utse en patientansvarig läkare. I många fall är orsaken till att vårdsökande vänder sig till den privata vården den, att man redan tidigare har kontakt med och har förtroende för en viss läkare eller blivit rekommenderad viss läkare, som är verksam i enskild vård. Den vårdsökande vill vara säker på att just den läkaren skall utföra den tilltänkta behandlingen. Ett införande av ett system med chefsöverläkare i enskild vårdverksamhet skulle naturligtvis inte få innebära, att denne fâr befogenhet att mot patientens vilja utse annan läkare som patientansvarig. Enligt det ursprungliga förslaget om ett samlat ledningsansvar inom den offentliga hâlso- och sjukvården skulle socialstyrelsen bestämma vilka enheter som skall omfattas av kravet på ledningsansvarig läkare, dock utan rått för styrelsen att bestämma hur hälso- och sjukvården skall vara organiserad. I behandlingen i Socialutskottet av regeringens proposition 19899081 om ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården m.m. och av de motioner som väckts i anledningen av propositionen, kom utskottet fram till att det utan nackdelar för patientsäkerheten bör - kunna ankomma på sjukvårdshuvudmännen för den offentliga hälso- och sjukvården att själva, med iakttagande av de uppställda förutsättningarna för ett samlat ledningsansvar, bestämma vilka enheter som skall omfattas av ledningsansvaret och vilka enheter som skall lämnas utanför. Som skäl härför påpekade utskottet bl.a. att den offentliga hälso- och sjukvårdens huvudmän har stor frihet att organisera sin vårdverksamhet, eftersom det ger de bästa förutsättningarna för en god vård. Det bör, enligt utskottet, finnas särskilda skäl, t.ex. hänsynen till patientsäkerheten, för att inskränka denna frihet. I detta sammanhang måste emellertid beaktas, fortsatte utskottet, att viktiga uppgifter i annan lagstiftning av patientsäkerhetsskäl eller rättssäkerhetsskäl lagts på de ledningsansvariga läkarna. Det gäller t.ex. LSPV och transplantationslagcn. Se vidare socialutskottets betänkande 198990SoU24, Ledningsansvaret inom

202 Enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet SOU 199163

hâlso- och sjukvården, sid. 18. Riksdagen beslöt i enlighet med utskottets förslag. Förutsättningarna för den enskilda vårdverksamheten är något annorlunda. Också huvudmännen för denna vård har mycket stor frihet, när det gäller organiserandet och drivandet av den verksamheten, egna men socialstyrelsen har, som tillsynsutredningen visat, möjlighet att bedriva en mer ingående tillsyn i fråga om den privata vårdsektorn än inom den offentliga, och har därmed också större möjligheter till direkt påen verkan på den enskilda vården. Den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän har under lång tid samlat erfarenheter av vårdverksamheten och hur den bör vara organiserad för att fungera väl. I många fall torde den privata vårdens huvudmän inte ha samma erfarenhet och kunskap på området och kan därför vara i större behov av socialstyrelsens kunnande i förevarande sammanhang. I en ordning med chefsöverläkare i enskild vård bör det därför ankomma på socialstyrelsen att bestämma vid vilka enheter inom denna vårdsektor, ett samlat ledningsansvar skall som finnas. Tillsynsutredningen år inte beredd att föreslå, att det i lagstiftningen nu införs bestämmelser om ett samlat ledningsansvar i den enskilda hälsooch sjukvården. Det avgörande skälet härför är den pågående utvecklingen inom den enskilda vårdsektom i synnerhet i dess samverkan med den allmänna hâlso- och sjukvården och rådande oklarhet kring de olika former, i vilka enskild vårdverksamhet bedrivs. Utredningen anser att denna fråga bör tas upp i samband med översynen av den enskilda vårdhemsstadgan, då ändå blir tvungen att inventera de man förutsättningar, under vilka enskild hålso- och sjukvårdsverksamhet i olika former bedrivs.

SOU 199163 203

13 Omhändertagande av avlidna

m.m.

13 Inledning

I kapitel 9 har tillsynsutredningen i enlighet med sina direktiv diskuterat och avgivit förslag om hur tillsynslagen bör förtydligas och kompletteras såvitt rör personalens iakttagande av respekt och skyddande av integriteten t.ex. vid omhändertagande av avlidna i avvaktan på bisättning och begravning, och i fråga om personalens bemötande av närstående till patienter och avlidna. Utredningen har emellertid också att överväga vilket ansvar sjukvårdshuvudmännen bör ha för att omhänderta avlidna i avvaktan bisättning och begravning och om detta ansvar bör vara lagfåst. I Sverige avlider årligen ca 90 000 personer. Av dessa slutar de flesta, ca 70 000 nära 80 %, sina dagar på en sjukvårdsinrättning. Det är möjligt att detta förhållande kommer att ändras något. Å sidan ena poängteras i den politiska debatten att människorna i större utsträckning bör beredas möjlighet att dö i hemmet om de så önskar, vilket tagit sig uttryck i krav bl.a. på ökade insatser från den sociala hemtjänstens sida. Rimligen borde en sådan utveckling minska belastningen på den slutna hälso- och sjukvården, vad beträffar dess verksamhet med omhändertagande avlidna i avvaktan på bisättning och begravning. Ä andra sidan av har åtgärder vidtagits för att minska belastningen på polismyndighetema och rättsläkarväsendet, då staten träffat avtal med huvudmännen för den allmänna hälso- och sjukvården om ett etappvis utökat ansvar för dem i fråga om utfardande av dödsbevis, utförande av kliniska obduktioner m.m. avseende personer som avlidit utanför sjukhus, vilket bör medföra en ökad belastning på hälso- och sjukvården. I vad mån dessa förändringar kommer att ta ut varandra i vad avser belastningen hälso- och sjukvården är för tidigt att säga. Det skall först som sist konstateras att det inte finns några övergripande lagbestämmelser som ålägger den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän ansvar för omhändertagande av avlidna. HSL innehåller inte några bestämmelser i ämnet. Deras lagfästa ansvar upphör sålunda i och med att patienten avlidit, dvs. då denne upphört att vara patient. Det förhållandet att ändå avlidna patienter omhändertas och förvaras inom hälso- och sjukvården i avvaktan på bisättning och begravning kan därför ses som ett frivilligt, av traditionen betingat åtagande från sjukvårdshuvudmännens sida. Man kan naturligtvis också säga, att detta omhändertagande dikteras av den faktiska omsåndigheten, att vid varje

204 Omhändertagande avlidna SOU 199163 av m.m.

tillfälle då ett dödsfall inträffar på en sjukvårdsinrättning har personalen inte längre en patient utan död människa framför sig. en Men det finns vissa på författningsbeståmmelser grundade uppgifter som i anledning av dödsfall måste fullgöras hälso- och sjukvårdsperav sonal och som förutsätter att den döde under mellantiden förvaras på sådant sätt och hålls så lätt tillgänglig, att uppgifterna kan lösas såsom avsetts. Detta gäller t.ex. då en klinisk obduktion skall utföras och då ett donerat organ skall tas ut ur den dödes kropp för transplantationsändamål. Av naturliga skäl är det angeläget att det inte blir ett alltför långt tidsavstånd mellan tidpunkten för dödñrklaringen och bisättningen och begravningen. De åtgärder, som det här är fråga om måste därför vidtas utan onödig tidsspillan men samtidigt med iakttagande av de etiska krav som i sammanhanget kan ställas.

13.2 Den allmänna hälso- och

sjukvårdens ansvar

Som framgår av det ovan anförda innefattar omhändertagandet av avlidna ett flertal olika uppgifter dels sådana av mer praktisk art som alltid måste utföras t.ex. iordningställande den döda kroppen och av dels sådana som är specifika och beroende på omständigheterna i det enskilda fallet t.ex. i samband med organdonationer och kliniska obduktioner. I hälso- och sjukvårdslagstiftningen finns bestämmelser, som tar sikte på olika uppgifter i samband med att människor avlider. Men ett flertal åtgärder i sammanhanget är helt oreglerade eller finns riktlinjer ñr som handlandet i skrifter, i ett bredare perspektiv behandlar exempelvis som olika frågor kring döendet. Som exempel bestämmelser av förstnämnda slag kan nämnas föreskrifterna i 2 § lagen 1987269 kriterier om för bestämmande av människans död och bestämmelserna i 4 kap. begravningslagen 19901144 och i 13, 14 och 16 §§ begravningsförordningen 1990 1147 om utfärdande dödsbevis och intyg dödsorsaav om ken. Som exempel på aktuella riktlinjer i sammanhaget kan nämnas socialstyrelsens allmänna råd till vårdpersonal vid berörda kliniker med anledning av lagen 1987269 om kriterier för bestämmande männiav

skans död nr 7 för år 1987 i skriftserien Allmänna råd från socialstyrel-

sen. I denna skrift finns bl.a. ett avsnitt bemötande anhöriga till om av avlidna och ett annat om omhändertagnade av en död människas kropp sedan donerat organ tagits ut ur denna. Gemensamt för författningsbestämmelserna på området är att de regelmässigt år riktade till viss eller vissa yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta gäller också i fråga om rekommendationer av det slag nämnts. som nyss Några undantag från denna princip finns emellertid. Så t.ex. föreskrivs i 4 kap. 3 § begravningslagen att vederbörande sjukvårdsinrättning skall göra anmälan till Skattemyndigheten beträffande vårdats personer, som på sjukvårdsinrättningen och avlidit där eller i anslutning till dödsfallet förts dit. Generellt sett finns emellertid inga författningsregler, enligt vilka den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän har några skyldigheter i

SOU 199163 Omhändertagande avlidna 205 av m.m.

samband med omhändertagandet av avlidna. Man kan därför säga, att sjukvårdshuvudmännen frivilligt påtagit sig ett ansvar för omhändertagandet av avlidna, genom att ställa personal, utrustning och lokaler till förfogande för ombesöijande av olika uppgifter, som är förknippade med detta omhändertagande. Man kan emellertid också hävda, att detta förhållande åtminstone delvis är en konsekvens av omständigheterna och gällande lagstiftning, eftersom hälso- och sjukvårdspersonalen annars skulle sakna möjlighet att fullgöra många av de uppgifter, som åligger dem i sammanhanget.

13.3 Omhändertagandet av avlidna, som inte avlidit på sjukvårdsinrättning

Det förhållandet att den döda kroppen efter den som avlidit en sjukvårdsinrättning omhändertas där i avvaktan bisättning och begravning kan ses som någonting naturligt. Detta gäller också beträffande dem som i slutskedet vårdats och avlidit annorstädes än på en sjukvårdsinrättning, t.ex. i sitt hem. I dessa fall finns emellertid inte på platsen den personal och den utrustning, som kan krävas för att fastställa dödsorsaken, om denna är okänd. Detsamma gäller i fråga om dem som plötsligt, utan att vårdas för viss sjukdom eller skada avlider i hemmet, på allmän plats, genom olycksfall i arbetet etc. I 3 § allmänna läkarinstruktionen 1963341 finns föreskrifter, som berör omhändertagandet av dem som avlidit annan plats än ett sjukhus. Enligt punkt 8 i denna paragraf åligger det läkare, som fastställt att döden har inträtt vid ett sådant dödsfall då dödsbevis och intyg om dödsorsaken enligt begravningslagen 1990 1144 inte skall lämnas av en sjukvårdsinrättning eller av en läkare 80m avses i svara för att beviset och intyget utfärdas och därvid om det behövs ta initiativ till obduktion enligt obduktionslagen 1975 191. Enligt 10 § 4. allmänna läkarinstruktionen skall chefsöverläkare tillse att obduktion enligt obduktionslagen 1975191 görs när det finns skäl till det. Om det för ett visst verksamhetsområde inte finns någon chefsöverläkare skall denna uppgift fullgöras av den läkare som sjukvårdshuvudmannen utsett därtill. Detta gäller om inte förhållandena kring dödsfallet ger anledning till rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning. Vidare skall nämnas, att enligt den nya begravningslagstiftningen utgör dödsbeviset ett bevis om att dödsfallet inträffat utan angivande av dödsorsaken. Härtill kommer ett särskilt intyg, i vilket läkaren skall uttala sig om dödsorsaken och de omständigheter, på vilka detta uttalande grundas. Dödsbeviset skall inges till vederbörande skattemyndighet och dödsorsaksintyget till statistiska centralbyrån. Dessa handlingar behöver dock inte inges samtidigt, vilket bör underlätta förfarandet ñr läkare, som visserligen kan konstatera dödsfallet mycket snabbt i det enskilda fallet men som då inte kan uttala sig om dödsorsaken. Dessa regler innebär bl.a. att vederbörande skattemyndighet alltid

206 Omhändertagande avlidna SOU 199163 av m. m.

snabbt bör få kännedom om inträffade dödsfall, och detta även om dödsorsaken närmare måste utredas. Vidare betyder dessa bestämmelser, att när ett dödsfall inträffar annorstädes än på sjukhus kan den läkare, som har hand om fallet, ta initiativ till att den avlidne genomgår klinisk obduktion, om han bedömer det erforderligt såvida inte omständig- heterna är sådana att en rättsmedicinsk undersökning är motiverad. I sin tur medför detta att polismyndighet inte behöver kopplas in dessa fall lika ofta som tidigare och att antalet rättsmedicinska undersökningar kan minska medan antalet kliniska obduktioner ökar. Här skall också nämnas, att staten och den offentliga hälso- och sjukvårdens huvudmän i april 1989 träffade överenskommelse, enligt en vilken dessa huvudmän fr.o.m. den 1 januari 1990 skulle ta ett större ansvar än tidigare för att dödsbevis utfärdas vid dödsfall utanför sjukhus. Avsikten var bl.a. att härigenom minska antalet enkla dödsorsaksundersökningar vid rättsläkarstationema. Det kan nämnas, att enligt uppgift i proposition l9909193 rättsmedicinsk verksamhet, om m.m., har antalet enkla dödsorsaksundersökningar, utförts vid rättsläkarsom stationema mellan åren 1989 och 1990 minskat från 5 179 till 3 323 dvs. en minskning med 35,8 %. Enligt uppgift från socialstyrelsen har antalet kliniska obduktioner till följd härav ökat med 2 000 år. ca per Den pågående utvecklingen på förevarande område innebär bl.a. att den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän successivt byggt ut sitt ansvar för omhändertagande av avlidna. Likväl måste konstateras att detta ansvar ännu inte lagfästs. Tillsynsutredningen vill i detta sammanhang nämna, att en av regeringen den 3 mars 1987 tillkallad utredare den 29 april samma år framlade ett betänkande med förslag till en särskild lag om omhändertagande och undersökning avlidna. Enligt av detta förslag skulle sjukvårdshuvudmännen ett lagfäst för att ansvar en ändamålsenlig organisation finns för att ta hand och undersöka om avlidna om inte rättssäkerheten kräver att rättsmedicinsk underen sökning genomförs. Förslagen har inte föranlett någon sådan lag eller ändrade bestämmelser. Enligt lagförslaget skulle sjukvårdshuvudmännens gälla såväl ansvar dödsfall som inträffat på sjukvårdsinrättningar de inträffat som som annorstädes. Den offentliga hälso- och sjukvården skulle därmed samma ansvar oavsett platsen för ett dödsfall. Det skulle bli uppgift en för sjukvården att vid naturliga dödsfall för de medicinska undersvara sökningar, som krävs för att fastställa den sannolika dödsorsaken. Innan tillsynsutredningen går in på diskussion den allmänna en om hälso- och sjukvårdens för omhändertagande avlidna, erinrar ansvar av utredningen om att äldrevårdsreforrnen träder i kraft den 1 januari 1992 och att detta kommer att medföra, att primärkommunerna genom nya bestämmelser i HSL åläggs sjukvårdsskyldighet bl.a. i förhållande till patienterna på de nuvarande landstingskommunala sjukhemmen för somatiskt långtidssjuka, som dessa kommuner då kommer att överta. Detta väcker frågan om inte också de primärkommunala sjukvårdshuvudmännen bör åläggas ett i HSL inskrivet för omhändertaganansvar de av avlidna.

SOU 199163 Omhändertagande avlidna 207 av m. m.

13.4 överväganden och förslag

l3.4.1 Innebörden av omhändertagandet av avlidna

Som framgår av det ovan anförda innefattar omhändertagandet inom hälso- och sjukvården av avlidna intill dess bisättning och begravning äger rum ett flertal olika uppgifter. Det är härvid dels fråga om uppgifter, som alltid vidtas i samband med dödsfall t.ex. konstaterande av dödsfallet, iordningställande av den döda kroppen, kontakter med den avlidnes nära anförvanter, utfärdande av dödsbevis och intyg om dödsorsaken och dels åtgärder som är betingade av särskilda omständigheter i det enskilda fallet Lex. utförande av klinisk obduktion eller rättsmedicinsk undersökning. Andra förutsättningar för omhändertagandet är att den personal och den utrustning, som är nödvändig för att kunna fullgöra uppgifterna i fråga, ñnns. Dessutom måste särskilda utrymmen finnas för förvaring av de avlidna bårhus intill dess bisättning och begravning kan äga rum. I omhändertagandet bör också sådana transporter av avlidna ingå, som är nödvändiga för att obduktioner och eventuella organdonationer skall kunna genomföras.

13.4.2 Ansvaret för omhändertagande dem avlidit

av som

inom den enskilda hälso- och sjukvården

Det ñnns ingenting i författningama, som föreskriver att den ena eller andra åtgärden med absolut nödvändighet måste utföras inom den offentliga hälso- och sjukvården. I obduktionslagen, för att nu ta ett exempel, finns överhuvudtaget inga bestämmelser i det ämnet. I andra författningar förutsätts att den reglerade uppgiften skall utföras inom den offentliga hälso- och sjukvården, men att den också kan under vissa omständigheter få utföras i annan vårdverksamhet. Sålunda anges i 3 § transplantationslagen att ingrepp som avses i denna lag skall företas på lasarett eller därmed jämförligt sjukhus. I paragrafen heter det i fortsättningen Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer kan föreskriva att ingrepp enligt lagen får företagas vid annan institution än sådan som nu har sagts. När en person avlider inom den enskilda hälso- och sjukvårdsverksamheten torde den döde, om behov av klinisk obduktion ñreligger, i regel komma att transporteras till den allmänna hälso- och sjukvården. Man måste i det här sammanhanget beakta att den enskilda vårdverksamheten har ett vårdutbud grundat på frivillighet, medan den allmänna hälso- och sjukvårdsverksamheten baseras på skyldigheten enligt 3 § HSL att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt befolkningen. Men i den mån man i den enskilda vården omhändertar avlidna, måste de därmed förenade uppgifterna utföras under samma ansvar och omsorg som inom den allmänna hälso- och sjukvården. Man torde kunna utgå från att det i vanliga fall kommer att inom den enskilda vårdverksamheten vara fråga om sådant omhändertagande av avlidna, som är normalt i samband med dödsfall på sjukhus och som inte omfattar några mer ingående undersökningar av den döda kroppen.

208 Omhändertagande avlidna SOU 199163 av m.m.

Detta utesluter dock inte att t.ex. kliniska obduktioner utförs också enskild sjukvårdsinrättning, som har möjlighet därtill. Några särskilda lagbestämmelser härom finner tillsynsutredningen inte nödvändiga.

13.4.3 Ansvaret för omhändertagande avlidna inom den

av

allmänna hålso- och sjukvården

Sjukvårdshuvudmännens ansvar för omhändertagandet avlidna är av som tidigare påpekats för närvarande inte rättsligt reglerat utan är ett frivilligt åtagande från deras sida. De författningsbestämmelser, finns som och som gäller eller berör detta omhändertagande inom hälso- och sjukvården, riktar sig inte till sjukvårdshuvudmännen utan direkt eller indirekt till dem som har att utföra de uppgifter, som regleras genom den särskilda författningen eller som har ansvar för att uppgifterna fullgörs. Det är emellertid självklart att de uppgifter åligger hälsosom och sjukvårdspersonalen i tjänsten inte kan betraktas isolerade från det ansvar för verksamhetens bedrivande som sjukvårdshuvudmännen har, eftersom arbetsuppgifterna i fråga fullgörs i just denna verksamhet. Det förhållandet att det övergripande ansvaret för omhändertagande av avlidna inom hälso- och sjukvården inte är rättsligt reglerat, torde som regel inte vålla några svårigheter, när fråga är om personer som avlidit på allmän sjukvårdsinrättning. De åtgärder som vidtas i anslutning härtill ter sig säkerligen naturliga att företa ett led i hälso- och som sjukvårdsverksamheten. Ett införande av en lagregel, genom vilken sjukvårdshuvudmännen i denna del åläggs skulle därför ett ansvar, knappast kunna betraktas annat än ordningsfråga. som en De oklarheter och svårigheter som kan uppkomma hänför sig till den situationen att någon avlider i öppen vård eller anträffas död utan känd dödsorsak i hemmet, på allmän plats eller annorstädes. Vad beträffar omhändertagandet av personer som avlider i öppen vård bör förfarandet och ansvaret härför vara sådant att det så nära som möjligt överensstämmer med de rutiner, i förevarande hänseende som bör gälla då dödsfall inträffar i sluten vård. Det bör sålunda i normalfallet inte råda någon principiell skillnad, när det gäller ansvaret i dessa fall. Om sålunda dödsorsaken kunnat fastställas, om inte misstanke om brott eller liknande föreligger, återstår de administrativa uppgifterna i sammanhanget. Man har då kommit till den punkt, då kroppen skall bisättas, dvs. det läge då sjukvårdshuvudmannens ansvar bör upphöra. Vad så angår de fall, där dödsorsaken inte kan fastställas utan en närmare undersökning av den dödes kropp, har den läkare, som kunnat konstatera just detta, att enligt bestämmelserna i 3 § allmänna läkarinstruktionen att, om det behövs, ta initiativ till obduktion enligt obduktionslagen såvida inte anledning finns att föranstalta om rättsmedicinsk undersökning. Man kan förmoda att detta åliggande innebär att läkaren skall taga kontakt med allmänna hâlso- och sjukvården i saken, eftersom det som ovan nämnts enligt 10 § 4. allmänna läkarinstruktionen åligger chefsöverläkare eller enligt 14 § samma instruktion den läkare vederbörande sjukvårdshuvudman eljest utsett därtill att till att sådan se

SOU 1991 63 Omhändertagande av avlidna m. m.

obduktion görs, när denne bedömer att det finns skäl till det. Då chefsöverläkaren eller den läkare som har att i dessa fall bestrida dennes uppgifter blivit inkopplad måste enligt tillsynsutredningens mening den fortsatta hanteringen omfattas av den offentliga sjukvårdshuvudmannens ansvar, eftersom chefsöverläkaren eller motsv. vidtar en åtgärd i sin tjänst som anställd hos denne. Den avlidne kommer då att transporteras till avdelning för klinisk patologi på sjukhus. Enligt den tidigare nämnda överenskommelsen mellan staten och huvudmännen skall transporten i sådana fall ombesörjas av begravningsentreprenör. Tillsynsutredningen vill som sin mening uttala att denna kostnad bör bestridas av det allmänna. På så sätt blir förutsättningarna mer lika mellan öppenvårds- och slutenvårdsfallen. Om det däremot beñrms att dödsorsaken inte kan fastställas och läka- ren sålunda inte kan utfärda intyg om dödsorsaken eller det av andra skäl är nödvändigt att kroppen förs till rättsläkarstation för rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning bör avtransporten äga rum genom polisens försorg. När beslut fattats om rättsmedicinsk undersökning har sjukvårdshuvudmannens ansvar upphört. Med de fall som nu diskuterats bör jämställas de situationer, då en person utan att vara föremål för hälso- och .üukvárdande åtgärder avlider i sitt hem eller annorstädes inomhus. Den naturliga åtgärden är då såvida det inte är fråga om att döden orsakats av annan person eller genom olyckshändelse o.dyl. att tillkalla läkare. Det ankommer då på denne att konstatera dödsfallet, utfärda dödsbevis och vidta de anstalter för utrönande av dödsorsaken, som eventuellt är nödvändiga etc. Sjukvårdshuvudmännen kan sägas ha ett primärt ansvar i den situationen att någon fallit ihop död på gatan eller eljest anträffas utomhus till synes utan liv. I det läget torde ambulans tillkallas ocheller polis. Som regel förs personen då till sjukhus. Där har man givetvis att fastställa om personen är död eller ej. I det första fallet måste självfallet bestämmas om dödsorsaken kan fastställas och dödsbevis och intyg om dödsorsak utfärdas eller om kroppen skall föras till klinisk obduktion eller rättsmedicinsk undersökning. Erforderliga beslut och åtgärder i detta sammanhang, som hälso- och sjukvårdspersonal då står för, bör falla under sjukvårdshuvudmannens ansvar. I och med att avtransporten till rättsläkarstation påbörjas bör sjukvårdshuvudmannens ansvar upphöra. Skulle det befinnas att den döde avlidit av sådan orsak och under sådana omständigheter, att dödsbevis kan utfärdas omgående eller efter klinisk obduktion bör samma rutiner tillämpas som då dödsfall inträffar sjukvårdsinrättning. Tillsynsutredningen anser att de åtgärder som skall företas i anslutning till en människas död utgör ett naturligt led i hälso- och sjukvårdsverksamheten. Såsom utredningen konstaterat i det föregående fullgörs i praktiken sedan länge dessa åtgärder, då fråga är om personer som avlider på sjukvårdsinrättning. Enligt utredningens mening bör man i förevarande hänseende inte göra någon åtskillnad mellan döda, som avlidit på sjukvårdsinrättning och sådana son1 avlidit annorstädes, och efter döden införts dit. Också i sistnämnda fall bör därför som om-

210 Omhändertagande avlidna SOU 199163 av m. m.

händertagandet äga rum genom den allmänna hälso- och sjukvårdens försorg. Eftersom varje landstingskommun och motsv. är skyldig enligt 3 § HSL att erbjuda dem som bor i landstingskommunen god en hälso- och sjukvård och då omhändertagandet avlidna inom hälsoav och sjukvården är att se som ett naturligt led i hälso- och sjukvårdsverksamheten bör landstingskommunemas lagfästa ansvar utsträckas till att omfatta också detta omhändertagande. Under hänvisning till det ovan anförda föreslår tillsynsutredningen att det i paragraf, 3 i en ny a HSL införs en bestämmelse av innebörd att huvudmännen för den landstingskommunala hälso- och sjukvården, inkl. huvudmännen för samma verksamhet i kommuner som inte tillhör landsting, åläggs skyldighet att ombesörja omhändertagandet av dem som avlidit på någon vederav börande landstingskommuns eller motsv. sjukvårdsinrättningar eller efter döden införts till en sådan inrättning. Häri ligger också att vederhörande huvudman har att svara ñr att det för förvaring de avlidna av finns för ändamålet avsedda och lämpliga lokaler. Det synes viktigt att fastställa de faktorer, som skall bestämmande vara för när sjukvårdshuvudmännens ansvar för omhändertagandet avlidna av skall inträda och när det skall upphöra. Enligt tillsynsutredningens mening bör detta ansvar inträda då någon tillhör den allmänna som hälso- och sjukvårdens personal konstaterar eller tillkallats för att konstatera dödsfallet. Ansvaret bör upphöra, då den avlidne avhämtas eller överantvardas för bisättning, dvs. svepning och andra åtgärder som begravningsentreprenör i det skedet har att vidta. Som tidigare nämnts genomförs den l januari 1992 den s.k. äldrevårdsreformen. Den innebär att primärkommunema åläggs sjukvårds-

skyldighet genom nya bestämmelser i HSL se särskilt 17-18 §§ HSL i

dess lydelse enligt lag 19901465. Sjukvårdsskyldigheten för varje sådan kommun avser dels dem som bor i kommunens särskilda boende ñr service och omvårdnad av äldre människor med behov särskilt av stöd och dels dem som bor i kommunens bostäder för särskild service

se 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen i deras

lydelse enligt lag 19901403. Vidare får varje primärkommun erbjuda kommuninnevånama hemsjukvård inom för socialtjänsten. ramen När personer, som omfattas av den primärkommunala sjukvårdsskyldigheten, avlider bör rimligen i princip när det gäller samma ansvar, omhändertagandet av de avlidna, kunna läggas på primärkommunema, somvutredningen föreslagit vad beträffar landstingskommunema och de landstingsfria kommunerna. Såvitt utredningen kan förstå kan det i dessa fall endast bli fråga om de sedvanliga åtgärderna servicekaraktår, av dvs. att tillse att dödsfallet konstateras i vederbörlig ordning, att ta kontakter med närstående till den avlidne, att tillse att läkare utfärdar dödsbevis och intyg om dödsorsaken etc. Resurser för t.ex. utförande av kliniska obduktioner finns inte inom socialtjänsten. Det är förutsatt att man vid behov av läkarinsatser inom den primärkommunala hälso- och sjukvården i första hand bör vända sig till den landstingskommunala primärvårdens läkare. Dessa bör då i förekommande fall på grundval av bestämmelserna i 10 och 14 §§ allmänna läkarinstruktionen kunna ombe-

SOU 199163 Omhändertagande av avlidna m.m.

sörja att den avlidne genomgår klinisk obduktion, när så bedöms nödvändigt eller att vidta de åtgärder, som krävs om en rättsmedicinsk undersökning skulle visa sig vara påkallad. Utredningen är medveten om att svårigheter kan uppstå, när det gäller förvaringen av de avlidna intill dess bisättnig och begravning kan äga rum, eftersom dessa kommuner ofta inte har tillgång till egna särskilda och för ändamålet lämpade lokaler. Utredningen förutsätter därför, att primårkommunema löser denna fråga genom överenskommelse med vederbörande landstingskommunala hålso- och sjukvårdshuvudman. Belastningen på dennes ñrvaringsresurser torde knappast kunna öka markant, eftersom de som avlider på de landstingskommunala sjukhemmen, innan dessa enligt äldrevårdsreformen överförts i primärkommunal regi, torde omhändertas i vanlig ordning inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Det är denna grupp av patienter, som i förevarande sammanhang måste anses som den mest betungande. Tillsynsutredningen föreslår att i HSL införs en bestämmelse, enligt vilken primårkomrnunema åläggs ansvar för omhändertagandet av dem som avlidit inom eller efter döden förts till den hålso- och sjukvård, som dessa kommuners sjukvårdsskyldighet enligt HSL omfattar. Utredningen förutsätter att detta ansvar utövas i nära samverkan med den landstingskommunala primärvården.

SOU 199163 213

14 Lex Maria

På flera ställen i detta betänkande har tillsynsutredningen betonat att det viktigaste inslaget i socialstyrelsens arbete för att befrämja kvaliteten och säkerheten i hälso- och sjukvårdsverksamheten är återföringen till vården av erfarenheterna från styrelsens tillsynsverksamhet. En förutsättning härför är givetvis att styrelsen i största möjliga utsträckning får kännedom förekommande olycksrisker och andra missförhållanden om i hälso- och sjukvården, så att styrelsen i sin tur kan vidta styrelsen ankommande åtgärder för att avhjälpa eller förebygga uppkomsten av sådana problem, som här avses. Socialstyrelsen får på flera vägar sådan information, som det här är fråga En sådan är de anmälningar, som skall inges till socialstyrelom. enligt förordningen 1982772 om skyldighet för landstingskommusen ner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården lex Maria. Anmälningsskyldigheten enligt förordningen, också gäller de kommuner som inte ingår i som landsting, avser sådana fall, i vilka en patient i hälso- och sjukvården i samband med vård eller behandling drabbats av en allvarlig skada eller sjukdom eller utsatts för risk att drabbas av en sådan skada eller sjukdom, varvid det väsentliga är att skadan eller sjukdomen ligger utanför de risker patient normalt löper i vård- och behandlingsverksamen heten. Sålunda omfattar anmälningsskyldigheten exempelvis inte en allvarlig skada, som med iakttagande av normal aktsamhet kan uppkomma komplikation till ett operativt ingrepp. Skadan eller sjuksom domen eller risken härför skall sålunda inte ligga inom vad som normalt kan inträffa för att skyldighet skall föreligga att anmäla det inträffade till socialstyrelsen enligt lex Maria. Socialstyrelsen har genom sina föreskrifter och allmänna råd SOSFS 198279, senast ändrade genom SOSFS 198816 i ämnet lämnat vägledning för tillämpningen av lex Maria-förordningen. Lex Maria, som har sitt ursprung i ett tragiskt förgiftningsfall som inträffade på Maria sjukhus i Stockholm under 1930-talet, har under de gångna åren förändrats i flera avseenden. Från början skulle anmälan ske till såväl polismyndighet till dåvarande medicinalstyrelsen som sedermera socialstyrelsen. Syftet härmed var att till stånd en opartisk utredning orsakerna till den anmälda händelsen, men också att se till om att den bland personalen, som visades ha gjort sig skyldig till försummelse i sammanhanget, skulle bestraffas. År 1982 fick bestämmelserna sin nuvarande utfonnning. Anmälan skulle inte längre inges till polismyndighet utan endast till socialstyrelsen. I proposition 19818297 Hälso- och sjukvårdslag m.m. sid. 92

214 Lex Maria SOU 199163

förklarade föredragande statsrådet att huvudsyftet med bestämmelserna i fråga bör vara att till stånd objektiv utredning anledningen till en om det inträffade t.ex. tekniskt fel på apparater, den mänskliga faktorn eller vårdslöshet eller försummelse från någon bland personalen. Många gånger är det av stor betydelse för såväl personalen patienten eller som hans anhöriga att från sakkunnig instans få klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstått. Viktigast är dock att anmälan kan leda till att socialstyrelsen utfärdar föreskrifter eller på annat sätt ingriper för att förebygga att liknande händelser inträffar framdeles. Vidare kan nämnas, att statsrådet utgick från att anmälningsskyldigheten skulle liksom dittills läggas på en läkare eller motsvarande befattningshavare i öppen vård utanför sjukhus. Kritik har riktats mot det sätt vilket de nuvarande bestämmelserna har tillämpats. l den allmänna debatten har bl.a. pekat den man omständigheten att det huvudsakligen är läkare fullgör anmälningssom skyldigheten och att man misstänkt att skyldigheten i många fall inte fullgjorts av hänsyn till berörda kollegor. Det har visats att anmälningsfrekvensen varierar från landsting till landsting. Antalet anmälningar från vissa landsting är jämförelsevis få utan att detta täckning för ger antagandet att hälso- och sjukvården i dessa är högre kvalitet och av säkrare än i landsting med betydligt högre anmälningsfrekvens. Tillsynsutredningen har i sitt delbetänkande SOU 198980 Förenklad handläggning hos HSAN ingående diskuterat lex Maria sid. 106 ff. m.m. Utredningen betonade därvid bl.a. att handläggningen lex Mariaav anmälningama i socialstyrelsen skulle göras i första hand med sikte på att få klarhet i vad orsakat det anmälda fallet och därefter vidta som åtgärder för att förebygga ett upprepande det inträffade. Enligt av utredningens mening borde strävanden sålunda inriktas på dessa mer moment än sökandet efter syndabockar. Inom socialstyrelsen pågår arbete med att utforma nya riktlinjer för tillämpningen lex Mariaav bestämmelsema i överensstämmelse med dessa intentioner för att få till stånd en fullständigare uppsortering till styrelsen sådana skade- och av sjukdomsfall, som omfattas anmälningsskyldigheten. av Tillsynsutredningen har under sitt fortsatta utredningsarbete uppmärksammat vissa andra frågor, som berör lex Maria enligt utmen som redningens mening inte kan åtgärdas utan ytterligare analyser. Såsom

utredningen tidigare påpekat se ovannämnda delbetänkande sid. 107 och

detta betänkande, kap. 10 finns vid sidan förordningen 1982772 av vissa andra lex Maria-liknande författningsbestämmelser. Här kan erinras om bestämmelsen i 16 § 5. stadgan 197088 om enskilda vårdhem, enligt vilken det åligger vederbörande vârdhemsläkare att omedelbart till socialstyrelsen anmäla någon i samband med om vård eller behandling vid hemmet drabbats eller utsatts för risk av att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Någon liknande bestämmelse rörande övrig enskild hälso- och sjukvård exklusive tandvård finns inte. Detta framstår som en allvarlig brist bl.a. med tanke på att förordningen 1982772 omfattar också landstingskommunal Öppen hälso- och sjukvård och mot bakgrund den pågående utvecklingen mot av en

SOU 199163 Les Maria 215

långtgående integrering av den allmänna och den enskilt bedrivna hälsooch sjukvården. Utredningen vill vidare erinra om den i 6 § 3. allmänna tandläkarl instruktionen 1963666 föreskrivna skyldigheten för varje tandläkare att till socialstyrelsen ofördröjligen anmäla, om en patient avlidit och dödsfallet kan antas äga samband med behandlingen eller om patienten vid behandlingen tillfogats skada eller sjukdom av allvarlig beskaffenhet. Denna bestämmelse är vidare till sin omfattning än reglerna i lex Mariaförordningen eftersom den dels avser i tandvården inträffade fall, där patienten kan rnisstänkas ha avlidit i samband med behandlingen och dels gäller alla tandläkare oavsett om de är verksamma i folktandvården 2 eller i den enskilt bedrivna tandvården. Vidare vill tillsynsutredningen erinra om socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 198374 om anmälan om personskador i verksamheten med psykiskt utvecklingsstörda. Enligt dessa bestämmelser är omsorger om vederbörande omsorgsstyrelse eller motsv. skyldig att till socialstyrelsen göra anmälan om en psykiskt utvecklingsstörd person allvarligt skadats i samband med omsorgema utan att det är fråga om hälso- och sjukvårdande åtgärder. Det påpekas emellertid att lex Maria-förordningen gäller för det fall en utvecklingsstörd skadats i samband med hälso- och sjukvårdande åtgärder. Som tillsynsutredningen tidigare

framhållit se kap. 10 bör dessa regler samordnas med bestämmelserna

i lex Maria. Ytterligare vill tillsynsutredningen påpeka att äldrevårdsreformen innebär bl.a. att de nuvarande landstingskommunala sjukhemmen fr.o.m. den 1 januari 1992 kommer att övertas av primärkommunerna och ingå i socialtjänstorganisationen. Men bestämmelserna om anmälningsskyldighet i lex Maria-förordningen med dess nuvarande lydelse kommer inte att bli tillämpliga på skade- och sjukdomsfall och risksituationer, som inträffat i den primärkommunala hålso- och sjukvården. Det betyder att sådana händelser som här avses och som inträffar vid de nuvarande landstingskommunala sjukhemmen inte skall anmälas till socialstyrelsen efter den 1 januari 1992. Den modell, enligt vilken skade- och sjukdomsfall av denna art som inträffat i socialtjänstens hälso- och sjukvård i stället skall anmälas till vederbörande sociala

organ anser tillsynsutredningen inte tillfyllest. Överhuvudtaget blir den

primärkommunala hälso- och sjukvården inom socialtjänsten så omfattande till följd av äldrevårdsreformen att redan detta utgör ett skäl för i att göra lex Maria-förordningen tillämplig också på denna hälso- och sjukvårdsverksamhet. Såsom tillsynsutredningen inledningsvis framhållit utgör skyldigheten att till socialstyrelsen anmäla sådana fall och händelser som avses i lex Maria-förordningen ett viktigt inslag i socialstyrelsens tillsyn över hälsooch sjukvården och därmed i strävandena att befrämja vårdens kvalitet i och säkerheten i vården. Som framgår av den lämnade redovisningen finns flera olika författningsbestämmelser av lex Maria-karaktär gällande för olika hälso- och sjukvårdsverksamheter. Sins emellan är dessa bestämmelser visserligen likartade men inte lika och för åtminstone en

216 Lex Maria SOU 199163

sektor inom hälso- och sjukvården finns inga sådana bestämmelser alls. Enligt tillsynsutredningens mening bör bestämmelser skyldighet att om till socialstyrelsen anmäla sådana fall i förordningen 1982772 som avses gälla inom all den hälso- och sjukvård, över vilken socialstyrelsen har verksamhetstillsyn och samlade i författning. Detta vara en gemensam skulle sålunda gälla också beträffande samma art av fall, som inträffar i tandvården. Härför krävs emellertid närmare analys de förutsätten av ningar, som gäller för varje Verksamhetsgren och övervägannoggranna den om en lämplig och ändamålsenlig organisation för anmälningsskyldighetens fullgörande. Tillsynsutredningen, saknar möjlighet att som fullgöra denna angelägna uppgift inom den tidsram tillmåtts som utredningen, föreslår att socialstyrelsen i uppdrag att utreda frågan ges om en anmålningsskyldighet av ifrågavarande slag, gäller för all den som hälso- och sjukvård, över vilken styrelsen har verksamhetstillsyn samt till Socialdepartementet inge förslag författningsreglering i ämnet. om Tillsynsutredningen anser att detta uppdrag bör fullgöras skyndsammast mot bakgrund främst av den pågående utvecklingen inom den enskilda hälso- och sjukvården och med hänsyn till äldrevårdsreformens konsekvenser.

SOU 199163 217

15 Ansvarsnämndens

sammansättning

15.1 Inledning

Enligt sina direktiv har tillsynsutredningen också att överväga frågor om hur själva ansvarsnämnden framdeles bör vara sammansatt, Lex. så att nämnden i vissa enklare mål skulle kunna vara beslutsför med ett mindre antal ledamöter.

15.2 Nuvarande bestämmelser

Enligt nuvarande 20 § tillsynslagen består ansvarsnämnden av ordförande och åtta andra ledamöter. Ordföranden skall vara erfaren i domar-

värv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. Av

dessa åtta ledamöter skall utses efter förslag av Landstingsförbundet, en efter förslag av Landsorganisationen i Sverige LO, en efter förslag en av Tjänstemnnens Centralorganisation TCO och en efter förslag av

Centralorganisationen SACOSR numera SACO. De fyra återstående

ledamöterna skall utses bland personer, som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse. Det har blivit praxis att utse dessa fyra efter förslag från de politiska partierna i riksdagen. För varje ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare. Likde ordinarie ledamöterna utses ersåttama av regeringen. Nyssnämnsom da regler behörighetsvillkor för de ordinarie ledamöterna gäller om också för ersättarna liksom bestämmelserna om förslagsrätt. Enligt 21 § första stycket tillsynslagen är nämnden beslutsför med ordförande jämte sex andra ledamöter. Enligt paragrafens andra stycke har nämndens ordförande rätt att i vissa fall ensam fatta beslut, som innebär avgörande i sak. Till sistnämnda spörsmål återkommer tillsynsutredningen längre fram i detta kapitel. Frågan om hur ansvarsnämnden borde vara sammansatt föranledde viss diskussion under förarbetet med tillsynslagen. MAK hade föreslagit att nämnden skulle bestå av ordförande jämte sju andra ledamöter. Kommittén hade diskuterat möjligheten att i nämnden skulle ingå ledamot representerande socialstyrelsen, men funnit en en sådan representation mindre väl förenlig med nämndens uppgift att i vissa fall pröva styrelsens beslut i tillsynsärenden. I sin diskussion framhöll MAK, att nämndens sakkunskap inte borde omfatta endast det rent medicinska arbetet utan hälso- och sjukvårdens hela arbetsfält. Den borde ha insikt i och erfarenhet av inte bara läkarens arbetsområde utan

218 Ansvarsnämndens sammansättning SOU 199163

även andra personalkategoriers arbetsuppgifter och de förhållanden, under vilka de arbetar. För att förankra nämnden i hâlso- och sjukvårdspersonalens förtroende borde personalens organisationer dvs. LO, TCO och SACOSR förslagsrätt vid utseende av nämnden. Men personalrepresentationen borde enligt MAKs mening inte få ett alltför dominerande inflytande. Personalintresset borde därför balanseras mot andra intressen. För den skull föreslog kommittén, att de kommunala sjukvårdshuvudmännen borde få förslagsrätt beträffande en ledamot. Härutöver borde nämnden bestå av tre personer, vilka utan att företräda arbetsgivar- eller arbetstagarintressena skulle vara nära förtrogna med hälso- och sjukvården och närmast företräda allmänheten eller patienterna. Sammanlagt skulle alltså nämnden enligt MAKs förslag bestå av åtta ledamöter, skulle varav en vara nämndens ordförande. Härutöver skulle det finnas ersättare för var och en av ledamöterna. MAKs förslag i förevarande hänseende tillstyrktes eller lämnades utan erinran av de flesta remissinstansema. I proposition 197879220 sid. 24 f framhöll föredragande statsrådet, att ett jämnt antal ledamöter i nämnden såsom MAK föreslagit inte var lyckligt och detta av flera skäl. Om hälften av ledamöterna representerade personal- och huvudmannaorganisationerna skulle de tillsammans kunna bestämma utgången i sådana ärenden, där personal- och huvudmannasynpunktema sammanföll. Statsrådet föreslog därför, att antalet nämndledamöter borde utökas med en ledamot, som skulle företräda allmänhetens intressen. Enligt statsrådets uppfattning var visserligen redan en nämnd med åtta ledamöter väl stor, men för att erhålla en riktig balans i sammansättningen måste enligt statsrådets mening en nämnd med nio ledamöter accepteras.

15.3 Överväganden och förslag

Vad först beträffar frågan om beslutanderätten i vissa ärenden sådana av mindre komplicerad natur skulle kunna föras till en mindre nämnd, vill tillsynsutredningen påpeka att tanken härpå från början väckts i syftet att minska den genomsnittligt sett mycket långa tiden för ärendehandläggningen i HSAN och för att reducera myndighetens förhållandevis stora antal balanserade ärenden. Sedan de ursprungliga direktiven för tillsynsutredningen fastställts har det inträffat, att vissa rationaliseringsåtgärder i nyssnämnda syfte genomförts med avseende på kansliorganisationen vid HSAN och handläggningsrutinema. Härutöver har bestämmelserna i 21 § andra stycket tillsynslagen om ordförandens beslutsförhet ändrats i vidgande riktning. Urspnmgligen gällde att ordföranden ensam endast ñck fatta beslut som inte innebar avgörande i sak. Denna rätt gällde dock inte beslut i samband med interimistisk återkallelse av legitimation och utdömande vite. År 1989 beslöts ändring av om en av

detta lagrum se lag 1989210, varigenom ordförandens beslutsförhet

vidgades till att omfatta också sådana beslut, varigenom ett disciplinärende avgörs i sak, dock under förutsättning att det är uppenbart att av ärendet inte kan leda till disciplinär påföljd. Denna lagändring fick till

SOU 199163 Ansvarsnämndens sammansättning

en början den avsedda effekten. okomplicerade ärenden kunde sålunda avgöras snabbare och ärendebalansen hos HSAN minskade. Emellertid mötte vissa svårigheter i lagtolkningen. Nämiast var det innebörden av begreppet uppenbart som vållade problem. Tillsynsutredningen ämnar inte här redogöra för kammarrättens diskussion i sammanhanget utan finner det tillfyllest att notera att riksdagen beslutat ändring i om en ny reglerna om ordförandens beslutsförhet. Enligt 21 § andra stycket tillsynslagen i dess lydelse fr.o.m. den 1 juli 1991 får ordföranden ensam fatta beslut som innebär att disciplinärende avgörs i sak, det om finns grundad anledning anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd och det inte är påkallat från allmän synpunkt att beslutet

fattas av beslutsför nämnd se vidare proposition 19909l152,

sid. 15 ff. Tillsynsutredningen har för sin del ingen anledning förvänta sig annat än att denna lagändring skall leda till att den genomsnittliga tiden för handläggningen av ärenden i HSAN minskar liksom myndighetens ärendebalans. Det finns därför inget skäl för tillsynsutredningen att ta upp en diskussion om möjligheten att delegera beslutanderätten i mindre komplicerade ärenden till en mindre grupp av ledamöter. Med ytterligare en beslutsnivå skulle enligt tillsynsutredningen för övrigt osäkerhet i många fall skapas om på vilken nivå inom HSAN det enskilda ärendet slutligt skall prövas och avgöras. Såvitt utredningen kunnat finna fungerar själva ansvarsnämnden väl i sin nuvarande sammansättning. Mot den bakgrunden finns inga skäl att göra några ändringar i denna. Ett problem har emellertid uppstått. Som tidigare nämnts i detta betänkande genomförs äldrevårdsreformen fr.o.m. den l januari 1992. Till följd härav träder nya bestämmelser i HSL i kraft, genom vilka primärkommunema åläggs skyldighet att erbjuda dem som bor i vissa boendeformer inom ramen för socialtjänsten den hälso- och sjukvård, närmast av primärvårdskaraktär, de har behov av. Denna sjukvårdsskyldighet inlduderar bl.a. de som nu är patienter på de landstingskommunala sjukhemmen för somatiskt långtidssjuka, som primärkommunema vid årsskiftet 199192 kommer att överta. Härigenom blir primärkommunema huvudmän för en mycket omfattande hälso- och sjukvårdsverksamhet. Det måste därför anses rimligt att också de liksom nu landstingskommunema genom Lands- tingsförbundet blir representerade i ansvarsnämnden. - Problemet består i att man inte bör utöka nämnden med endast en ytterligare ledamot, dels därför att antalet nämndledamöter då blir jämnt och dels med hänsyn till balansen mellan å sidan personal- och ena huvudmannaintrmsena och å andra sidan företrädarna för allmänhetens intressen. Med ytterligare två ledamöter skulle nämnden bestå av elva personer. Som nyss nämnts ansågs vid tillsynslagens tillkomst redan en nämnd med åtta ledamöter väl stor, men att en nämnd om nio ledamöter ändå måste accepteras. Tillsynsutredningen delar denna uppfattning. Utredningen föreslår därför att den skall representera huvudmansom naintresset i ansvarsnämnden och ersättare för denna ledamot utses av regeringen efter gemensamt förslag Landstingsförbundet och Svenska av Kommunförbundet. En sådan ordning bör inte behöva vålla några större

220 Ansvarsnämndens sammansättning SOU 199163

problem, då utredningen utgår från att huvudmännens förslag inte kommer att innebära att endast en av huvudmannaorganisationema blir företrädd bland ansvarsnämndens ordinarie ledamöter och ersättare för dem. För närvarande finns tre ersättare för varje ledamot i ansvarsnämnden. Det innebär att man har fyra fullsândiga uppsättningar av nämnden och i praktiken fungerar de också så. Det skall nämnas, att endast en av de fyra ordförandena, den som kan betecknas som den ordinarie, också regelbundet tjänstgör vid nämndens kansli och deltar i dess arbete. Ett bekymmer med systemet med fyra ordförande har varit att samordna och skapa enhetlighet i HSANs praxis. För att komma tillrätta med detta problem föreslår tillsynsutredningen att endast en ersättare för nämndens ordförande utses. Ersättaren, som bör benämnas vice ordförande, förutsätts också vara erfaren i domarvärv. Utredningen föreslår vidare, att förordnandet som ordförande i ansvarsnämnden skall innebära heltidstjänstgöring för denne med tjänstestället förlagt till nämndens kansli. Också vice ordföranden, som kan vara deltidsanställd, bör ha sitt tjänsteställe vid nämndens kansli. De goda erfarenheter som hittills vunnits av sådan tjänstgöring för nämndens ordförande även om denne inte varit anställd på heltid bör tillvaratas och vidareutvecklas. Ut- redningen vill i anslutning härtill nämna att Statskontoret i sin rapport HSAN-88 framlade förslag av denna innebörd.

SOU 199163 221

16 Rekvisitet fel

ringa

m.m.

16.1 Inledning

Enligt bestämmelserna i 12 § första stycket tillsynslagen är en av förutsättningarna för åläggande disciplinpåföljd enligt denna lag, att det av påtalade felet är ringa. Nuvarande utformning av lagrummet innebär att alla anmälda fall, i vilka det påtalade felet bedömts som ringa, kan föranleda disciplinpåföljd. I praxis tolkas bestämmelsen utan hänsynstagande till omständigheterna i samband med det felaktiga handlandet såsom den anmäldes ställning i organisationen, ogynnsamma yttre förhållanden, kan ha påverkat handlandet, eller felets konsekvenser. som Det är sålunda det felaktiga handlandet som sådant som bedömts. För den begått felet kan det mången gång framstå som svårförståeligt som att han ålagts disciplinpåföljd, när hans i och för sig felaktiga handlande inte lett till några konsekvenser för patienten i synnerhet som det kan förekomma, att fel bedömts ringa får fatala följder utan att för som som den skull den felande kommer att kunna åläggas diciplinpåföljd. För den skull behöver bestämmelsen enligt tillsynsutredningens mening nyanse-

ras.

16.2 Vissa propositionsuttalanden m.m.

I den i proposition 197879220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. införda specialmotiveringen till 12 § första stycket tillsynslagen prop. sid. 20 anges endast att detta stycke utformats i enlighet med regeln om disciplinansvar i 10 kap. l § lagen 1976600 offentlig anställning LOA. Några andra utgångspunkter om för tolkningen bestämmelsens innebörd anges sålunda inte i specialav motiveringen. Under sådana omsñndigheter borde man, för tillämpningbestämmelsen, kunna hämta vägledning från förarbetena till LOA. en av Emellertid synes uttrycket ringa fel ha förts till tillsynslagen via LOA från statstjänstemannalagen. I propositionen 198889 1 13 återinförande av tjänstefelet diskuteras om innebörden av uttrycket ringa fel prop. sid. 17 f och 24 f

Vilka närmare omständigheter som bör beaktas vid bedömningen får i andra liknande sammanhang bli beroende på förhållandena i här som det enskilda fallet. Såväl allmänna enskilda intressen kan ha besom tydelse i Allmänt är det självfallet faktor i

viktig

sett

sammanhanget.

en vad mån någon dra bats av skada eller om det förele at n gon mer lig risk för skada eller olå enhet annat slag. et kan också

påta

av situationer där ett fe aktigt handlande vittnar om en sådan ore omma

likgiltighet inför de krav rimligen kan ställas att ett straffrättsligt

som ansvar ar motiverat.

222 Rekvisita ringa fel m.m. SOU 199163

En annan viktig omständi het är vilket mått självständiga befogenav heter som gåmingsmannen aft i förhållande till myndighetsutövningen.

Straffansvaret tar emellertid i första hand sikte på gämin begås ar som

av med mera självständigt inflytande över myndig etsutövning-

pÃrsoner tgärder utförs

en. som av personal som i underordnad ställning bitratt vid en m ndighetsutövning t.ex. skrivarbete eller itionsgöromål ex eller syss or som utförs under någon ledning all däremot annans s nor-

malt inte medföra ansvar. I den mån uppgifter detta slag över huvud

av på det sätt krävs enli bestämmelsen kan

tåget

som t anses ingå som ett

l i myndighetsutövningen, te felaktigheter har förekommit

som 1 sådana sammanhang oftast anses som ringa.

Undantagsvis kan ett annat synsätt motiverat, t.ex. någon vara om genom en självständi åtgärd har vållat betydande skada. Ar de subjek-

tiva rekvisiten uppfy lda, också i förhållande till att hade

åtlgärden

en sådan anknytning till myndighetsutövning uttryc et gift vid som up

myndighetsutövning förutsätter bör den som utfört garningen bli

a straffrattsligt ansvarig.

En tillämpning av detta resonemang på hälso- och sjukvårdsverksam-

heten bör innebära att t.ex. ett fel, begås vid behandlingen sjuksom av

dom kan beivras oberoende av om felet medförde skada eller i en -

sistnämnda fallet dock förutsatt att risken för skada påtaglig. Av var mer vad som anförs om underordnad personals ansvarsställning kan man bibringas den uppfattningen, att vad sådan personal utför under annans

ledning normalt inte medför Detta är ingalunda alltid fallet. Var ansvar.

och en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har, oberoende av vilken yrkeskategori han tillhör, sitt personliga för hur han egna ansvar

löser sina arbetsuppgifter sig de utförs i överordnad eller undervare

ordnad ställning. Däremot kan det betydligt svårare att vara ange var

gränsen mellan överordnad och underordnad personal går. Också inom

en och samma yrkeskategori kan yrkesutövare arbeta i underordnad en

ställning i förhållande till yrkesutövare. En och en annan samma person

kan i vissa situationer ha att självständigt lösa vissa arbetsuppgifter och

i andra lägen ha att arbeta direkt under ledning och dennes annans

övergripande ansvar. En strikt tillämpning de principer kommit av som

till uttryck i propositionsuttalandet innebär att HSAN i varje ansvarsärende måste göra en bedömning av vilket mått självständighet av som den anmälde hade i just den situation, som det enskilda ärendet aktuali-

serar och om vederbörande över huvud taget i just det sammanhanget

hade ett ansvar som kan göras gällande enligt tillsynslagens regler.

I den ovan citerade texten nämns skrivarbete exempel på sådana som arbetsuppgifter som är sådan art att ett fel den utfört av av som upp-

giften normalt inte skulle medföra något ansvar för denne. Detta innebär

att t.ex. en läkarsekreterare normalt inte ställs till inför HSAN för svars fel som hon gjort vid utskrift t.ex. joumalanteckningar, medicinska av

expertutlåtanden, rättsintyg eftersom den dikterat anteckm.m., som

ningarna, utlåtandet etc., själv måste kontrollera och signera utskriften.

Skulle emellertid läkarsekreteraren självständigt tillfoga något till anteckningarna, ansvarar hon givetvis härför.

I prop. 1988891113 står det vidare

SOU 199163 Rekvisita ringa fel m.m. 223

Bedömningen av om ämingen är ringa skall som tidigare nämnts, ske med beaktande av samt iga omsândigheter. Såväl allmänna som enskilda intressen skall beaktas. Vid bedömningen är det naturligtvis av stor någon skada eller olägenhet kan i det

betydelse, rpåvisas

om annan ens ilda fallet eller om det förelegat någon påtaglig risk or skada. Men även andra fall där gärnin smannens handlande vittnar avsevärd om

likgiltighet inför sin uppgi kan vara sådana att de bör beivras på

straffrattslig väg. Av stor vikt är också verksamhetens art. Inom områden där kraven korrekt handläggning är särskilt stora kan det ñnnas anledning att gora en str gare bedömning än i andra fall. Det gäller t.ex. inom rättsväsendet. andra sidan bör varken inom det eller andra områden en överträdelse av formella re ler som är av underordnad betydelse för myndighetsutövningens faktiska innehåll föranleda straffansvar. Vid bedönmin en av om denna straffrihetsregel är tillämpli är också av betydelse vi en ställning gärningsmannen intagit i förh lande till Ju självsñndiga befogenheter den felande

myndighetsutövniâilåen.

mer har, desto större edning finns det att se mer allvarligt på gämingen.

Gäller det däremot en rson som vid myndighetsutövningen intagit en

underordnad ställning e ler som biträtt endast med en begransad uppgift, bör ett fel ofta kunna bedömas Vad innebär

ring

som som nu sa ts naturligtvis inte att varje gås någon självstän-

felaktighet

som av m diga befogenheter över myndig etsutövningen skall föranleda ansvar. Aven i dessa fall måste en nyanserad bedömning göras.

Enligt tillsynsutredningens mening är det många arbetsuppgifter inom det egentliga vård- och behandlingsarbetet som vid ett begånget fel kan vara förenade med allvarliga konsekvenser ñr den enskilde patienten. I ovannämnda proposition hänvisas också till betänkandet Ds 198832 Maktmissbruk, där ñrhållandet uttrycks på följande sätt betänkandet sid. 60 Vid bedömningen av om gärningen är mindre allvarlig eller inte, är det naturligtvis av stor betydelse i vad mån någon enskild drabbats eller om det förelegat en påtaglig fara för att detta skulle kunna inträffa. Också det allmännas intresse bör beaktas. Av vikt ñr bedömningen är om gärningen avsett en uppgift, vilken det av hänsyn till enskilda är befogat att ställa särskilda krav på omsorg och noggrannhet. Ibland kan kanske en förteelse mindre allvarlig, den isolevara om ses rad för sig. Är det fråga upprepad felaktighet, kan det däremot om en också i sådana fall finnas anledning att se annorlunda på saken. I situationer av det slaget skall man kunna göra helhetsbedömning. Om det en har varit fråga om ett systematiskt förfarande, som varit ägnat att rubba förtroendet för verksamheten, bör det normalt leda till att handlingssättet inte kan bedömas som mindre allvarligt. Den felandes tjänsteställrting är också av betydelse. Ju självständimer ga beslutsfogenheter den felande har, desto större anledning finns det att se allvarligt på gämingen. Gäller det tjänsteman utan självstänen mera diga arbetsuppgifter, bör ett felaktigt handlande ofta kunna bedömas som mindre allvarligt. Vad som i förevarande fråga anförts i propositionen återinförande om av tjänstefelet och i betänkandet Myndighetsmissbruk kan sammanfattningsvis i sina huvudpunkter sägas innebära, att spörsmålet ringa om eller ringa fel i det enskilda fallet skall bedömas med beaktande av alla omständigheter fallet. Dessutom skall fel, bedömas allvarligare självständigare arbetsuppgifter och högre beslutsbefogenheter den

224 Rekvisitet ringa fel SOU 199163

m.m.

enskilde tjänstemännen har. Fel av personal i underordnad ställning skall normalt inte medföra ansvar.

Överväganden

16.3 och

förslag

Den centrala förutsättningen i 12 § första stycket tillsynslagen är att någon som räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen i sin yrkesutövning begått ett fel som inte är att anse såsom ringa. Felet kan ha sin grund i antingen att det begåtts uppsåtligt eller därför att den felande varit oaktsam. Det torde ytterst sällan vara så inom hälso- och sjukvården att fel begås med avsikt att vålla skada eller olägenhet för den person som utsatts för det felaktiga handlandet. För den skull kan i diskussionman en bortse från detta rekvisit. I bestämmelsen sägs ingenting om att felet skall ha medfört någon skada eller annan olägenhet för den person, som blivit utsatt för det felaktiga handlandet, för att disciplinär påföljd skall kunna åläggas den felande. Att ett icke ringa fel har begåtts är i sig själv nog. Som exempel härpå kan nämnas HSAN-ärendet 6838815 beslut 1990-02-22. l detta fall hade en läkare i sin skriftliga information till patienten hur om de läkemedel, som förskrivits till denne, skulle intas, förbisett väsenten lig felaktighet i den utskrivna informationen. Patienten, följde som informationen, utsattes därmed för en ofrivillig felmedicinering. Denna ledde emellertid inte till några komplikationer i patientens hälsotillstånd. Likväl tilldelades läkaren varning. Det skall tilläggas, att nämnden i beslutet påpekade att socialstyrelsen, anmält läkaren till HSAN, som anfört att styrelsen ser mycket allvarligt på överdosering läkemedel, av särskilt vad gäller potenta och toxiska sådana. Som nyss nämnts kan den nuvarande lagtexten tolkas så att den inte ger något utrymme för en nyanserad bedömning av det felaktiga handlandet annat än så till vida att felet antingen är ringa eller inte ringa. Den bedömningen är dock som sagt inte kopplad till felets konsekvenser. Ett fel blir alltså enligt denna tolkning inte ringa därför att dess effekt blev ringa eller inte medförde någon effekt alls. Detta resonemang förefaller från principiell synpunkt ha fullt fog för sig i verken samhet sådan som hälso- och sjukvården, i största utsträckning som gäller människors liv och hälsa. Det är emellertid viktigt att söka finna en metodik för bedömande av felets grad, ringa eller ringa, som tillgodoser alla parters krav på rättssäkerhet men också beaktar vårdens kvalitet och patienternas säkerhet i vården. Samtidigt måste strävan vara att så långt möjligt anpassa en sådan metodik till de principer kommer till uttryck i bl.a. som prop. 1988892113. En alternativ är att i det enskilda fallet först klargöra om över huvud taget ett fel begåtts. Om detta befinns vara fallet blir nästa steg att, oberoende av omständigheterna kring det felaktiga handlandet, söka fastställa om felet är att betrakta ringa eller ringa. Kommer som man då fram till att felet är ringa skall prövning ärendet ske under av hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det inträffade.

SOU 199163 Rekvisitet ringa fel m.m. 225

Tillsynsutredningen har gått igenom ett flertal ansvarsärenden i vilka nämnden diskuterat om felet var ringa eller ej. Såvitt utredningen har kunnat finna finns en gemensam nämnare för alla dessa fall, nämligen att ett fel betecknas som ringa, då någon uppenbarligen åsidosatt någon för verksamheten gällande bestämmelse intagen i lag eller förordning eller i av socialstyrelsen utfärdade föreskrifter. Hänsynstagandet till samtliga omständigheter i fallet kommer då att få betydelse för bestämmandet av om den felande skall åläggas disciplinpåföljd eller liksom för bestämmandet av själva påföljden. I det sammanhanget skulle man sålunda föra in sådana faktorer som t ex om felet innebar att patienten utsattes för stor, liten eller ingen risk alls, om den felande arbetade i överordnad eller underordnad ställning och om det fanns eller inte farms tillfredsställande rutiner för det handlande, som utfördes på felaktigt sätt. En bedömning av dessa och liknande omständigheter skulle kunna leda till att felet var ursäktligt eller ursäktligt. En förutsättning i detta sammanhang bör vara att nämnden vid ursäktliga fel skall kunna besluta att den felande skall åläggas disciplinpåföljd. Härmed är självfallet inte sagt att allt ursäktligt felaktigt handlande bör medföra påföljdsfrihet. Påföljden vid ursäktliga fel skall naturligtvis också bedömas med hänsyn till felets svårighetsgrad. Med tillämpande av detta alternativ vinner man att förekommande fel relateras till vad som åligger hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen, dvs. de bestämmelser den därvid har att följa. Vidare är ett visst fel, som i ett fall bedömts som ringa, alltjämt att bedöma som ringa, om samma fel begås av någon arman, även om omständigheterna i det andra fallet var annorlunda. Påföljden i dessa fall kan dock variera just beroende på omständigheterna i det enskilda fallet. En annat alternativ är inledningsvis detsamma som det första, dvs. att klargöra om ett fel begåtts eller ej. Om man därvid kan konstatera att det påtalade handlandet var felaktigt, gäller det- precis som i det första alternativet att försöka fastställa om felet är att anse som ringa eller ej, dock med den skillnaden att denna bedömning skall ske under hänsynstagande till samtliga omständigheter i fallet och sålunda inte enbart till om den felande har brutit mot någon för verksamheten gällande föreskrift eller liknande. Redan i detta läge gör man alltså en helhetsbedömning. Vid den påföljande prövningen av fallen med ringa fel bör samma omständigheter vägas in för avgörande av sakfrågan och bestämmandet av eventuell påföljd. I båda alternativen är givetvis den slutliga prövningen inte beroende av enbart det material, som föreligger vid bedömningen ringa eller ringa fel. Ärendena måste enligt båda alternativen utredas ytterligare, dvs. tillräckligt 27 § första stycket tillsynslagen. Härvid kan nya förhållanden framkomma som också påverkar nämndens slutliga ställningstagande. Skillnaden mellan dessa alternativ ligger huvudsakligen i följande. Enligt det första alternativet utgör enbart den omständigheten att någon uppenbarligen inte följt gällande bestämmelser ett ringa fel. Omständighetema kring den felandes handlande påverkar inte felgraden men väl påföljden. Enligt det andra alternativet kan ett och samma fel, ifråga om

226 Rekvisita ringa fel

m.m. SOU 199163

dess grad av allvar, bedömas olika beroende på omständigheterna i det enskilda fallet. Samma omständigheter påverkar också bestämmandet av påföljd. Enligt utredningens mening talar övervägande skäl för att bedömningen av huruvida ett påtalat fel, begåtts någon tillhör hâlso- och som av som sjukvårdspersonalen, är att bedöma ringa eller ej, bör ske i enlighet som med de riktlinjer som anges i det andra de redovisade altematiav ovan ven. Det är från rättssäkerhetssynpunkt mycket viktigt att bedömningen i det disciplinrättsliga förfarandet hur allvarligt ett fel är, begåtts av som i yrkesutövningen, görs med tillämpande principer oberoende av samma av i vilken verksamhet felet begåtts. De riktlinjer för denna bedömning som kommit till uttryck i proposition 198889 l 13 återinförande om av tjänstefelet anser utredningen vägledande. Det skall påpekas det vara att förhållandet att ett påtalat fel, som begåtts i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, inte tas till prövning i HSAN, inte innebär upp något hinder för socialstyrelsen att uppmärksamma förhållandet och vidta de åtgärder som ankommer på styrelsen för att förebygga en upprepning av det inträffade. Tillsynsutredningen föreslår att bestämmelserna i 12 § första stycket tillsynslagen förtydligas så att det skall stå alldeles klart att bedömningen av om ett fel, som den som tillhör hålso- och sjukvårdspersonalen begått i sin yrkesutövning, är att anse som ringa eller skall äga under rum hånsynstagande till samtliga omständigheter kring det felaktiga handlandet.

16.4 Andra

frågor i anslutning till anhängiggöran-

det av ärenden i HSAN

Det händer inte sällan att klagomålen i anmälan till HSAN riktar sig en mot en annan person än den som i själva verket begått det påtalade felet. Att anmälan sålunda avser fel person upptäcks i regel i samband med utredningen i HSAN. Hittills har i sådana fall i HSAN ansett, att man man inte kan begära att patienten alltid skall kunna känna till i vem som ofta för patienten förvirrande behandlingssituation en - - begått det fel, som patienten anser sig ha blivit utsatt för. Om anmälan kan en anses avse det fel som egentligen begåtts, eller den i själva verket person, som gjort sig skyldig till felet, tar HSAN regelmässigt felet den upp resp. personens handlande till prövning. Det saknas anledning att ändra på denna handläggningsprincip. I andra fall kan under utredningen av ett ansvarsärende, grundar som sig på en i alla hänseenden korrekt anmälan, ett fel, inte omfattas som av denna anmälan, bli uppdagat. Tre möjligheter synes då föreligga

1 Att HSAN tillerkänns rått att officio ta det felet en ex upp nya till prövning.

2 Att översända ärendet till socialstyrelsen för kännedom eller dess ställningstagande.

SOU 199163 Rekvisitet ringa fel 227

m.m.

3 Att över huvud taget inte ta upp spörsmålet.

När utredningen övervägt dessa tre möjligheter, har utredningen av principiella skäl funnit det uteslutet att ge HSAN möjligheten att ta upp saken ex ofñcio. Om HSAN medgavs rätt därtill skulle det innebära att ansvarsnänmden själv skulle komma att i dessa fall fungera som både åklagare och domstol med avseende på det av HSAN själv upptäckta felet. Däremot är det naturligt att HSAN i enlighet med det förfarande som är brukligt myndigheter emellan, överlämnar frågan till socialstyrelsen ñr styrelsens bedömning och åtgärder. Tillsynsutredningen anser, att det inte finns tillräckliga skäl för att detta tillvägagångssätt skall komma till uttryck i lagtexten genom en särskild bestämmelse därom.

16.5 Anmälan till åtal enligt 13 § andra stycket tillsynslagen

Enligt bestämmelserna i 13 § andra stycket tillsynslagen skall anmälan till åtal ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Åtalsanmälan skall enligt paragrafens tredje stycke göras av socialstyrelsen såvida inte ärendet är anhängiggjort hos HSAN, i vilket fall anmälan till åtal skall göras av HSAN enligt 38 § tredje stycket tillsynslagen. Från principiell synpunkt har tillsynsutredningen ingen invändning att göra mot denna ordning. Det kan emellertid förekomma fall, i vilka stor tveksamhet föreligger om den anmälde gjort sig skyldig till sådant brott, som här avses. Det är sålunda fråga om fall i vilka det är mycket osäkert om en åtalsanmälan kommer att leda till åtal. Om ett åtalsförfarande inletts får ett disciplinförfarande rörande samma handling inte inledas och ett påbörjat disciplinförfarande måste avbrytas. Disciplinärendet får inte påbörjas eller fortsättas förrän åtalsförfarandet slutförts. Emellertid bortfaller hindret mot disciplinförfarandet i mycket få fall. I proposition l97879220 sid. 51 f hänvisas i diskussionen i förevarande fråga till följande uttalande i ämnet som gjordes av vederbörande departementschef i propositionen om lagen om offentlig anställning prop. 197578, sid. 194-195 Endast om åklagaren avskriver ärendet på den grund att gämingen inte är brottslig bortfaller hindret mot åläggande av disciplinpåföljd. Nedläggande av förundersökning eller åtal på annan grund liksom beslut att inte tala å brottet torde däremot inte böra föranleda att hindret mot inledande eller fortsättande av disciplinärt förfarande anses ha bortfallit. Samma är givetvis förhållandet med fällande dom även sådan som innebär påföljdseftergift och i regel även ogillande dom. - Endast om den tilltalade frikänts på den grund att den åtalade gämingen visserligen begåtts av den tilltalade men inte är brottslig t.ex. därför att ett subjektivt rekvisit inte är uppfyllt bör disciplinärt förfarande mot honom för samma gärning komma i fråga. Det kan alltså hända att en åtalsanmälan inte föranleder något åtal och att hindret mot ett disciplinförfarande inte bortfallit, Lex. därför att

228 Rekvisita ringa fel SOU 199163

m.m.

åklagaren lagt ned ñrundersökningen av brottet. Detta innebär att den anmälde varken drabbas av straff enligt bestämmelserna i brottsbalken eller disciplinpåföljd enligt reglerna i tillsynslagen. Det skall också påpekas att i sådana fall, i vilka hindret mot disciplinförfarandet bortfallit, skulle beslutet om åläggande av disciplinpåföljd komma så långt efter det den felaktiga handlingen begicks, att sambandet mellan den klandrade handlingen och påföljden inte längre framstår klart. Tillsynsutredningen anser därför att det bör finnas ett visst utrymme för socialstyrelsen resp. för HSAN att i förekommande tveksamma fall välja mellan att göra åtalsanmâlan och att pröva ärendet i disciplinrättslig ordning enligt bestämmelserna i tillsynslagen. Utredningen föreslår att bestämmelserna i 13 § andra stycket tillsynslagen ändras i enlighet härmed.

SOU 199163 229

17 Vissa

behörighetsfrågor

17.1 Inledning

I detta kapitel diskuterar tillsynsutredningen frågan om en eventuell utvidgning av möjligheterna att besluta om interimistisk återkallelse av legitimation. Vidare behandlar utredningen här regleringen av frågan om inskränkningar i behörigheten ñr viss hälso- och sjukvårdspersonal att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit. Slutligen tar utredningen upp en diskussion om behovet av reglerna i nuvarande 18 § tillsynslagen.

17.2 Återkallelse av legitimation

17.2.1 Allmänt om legitimationen och dess rättsverlmingar

Det rättsliga institutet legitimering för personal inom hälso- och sjukvården infördes i början av l900-talet. De personalgrupper, vilkas yrken tidigast förenades med legitimation, var läkare och tandläkare. Efter hand har legitirnationsinstitutet utvidgats och omfattar som tidigare nämnts numera elva yrkesgrupper nämligen barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister, tandläkare samt kiropraktorer med viss utbildning. Reglerna om legitimering ñnns i 2 och 3 §§ lagen 1984542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. behörighetslagen. I 5 § samma lag finns bestämmelser om under vilka förutsättningar kiropraktorer kan erhålla legitimation. I 15-17 tillsynslagen finns bestämmelser om återkallelse av legitimation och om återfående av legitimation. Legitimationen är för att tala med 1981 års behörighetskommitté i dess betänkande SOU 198333 avsedd att vara en garanti inte endast för en viss kunskapsnivå, utan också i görligaste mån för sådana personliga egenskaper att yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens och myndighetemas tilltro. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang central betydelse. Tillsynsutredningen vill i detta sammanhang betona att erhållandet av legitimation inte är att se som en rättighet, som alltid tillkommer den som genomgått för yrket föreskriven utbildning. Enligt 2 § behörighetslagen jämförd med 3 § samma lag har den som önskar bli legitimerad att göra ansökan härom hos socialstyrelsen. Härefter har socialstyrelsen att meddela legitimation, såvida inte sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad jfr

230 Vissa behärighetqfiágor SOU 199163

nedan. Socialstyrelsen har sålunda att pröva legitimationsansökningama mot denna bakgrimd. Legitimationen har ett nära samband med behörigheten att utöva yrket. Detta samband är emellertid inte så starkt, att det innebär att innehav av legitimation utgör ett oeftergivligt villkor för rätten att utöva det yrke legitimationen avser. I princip krävs dock legitimation för att utöva yrket som läkare, tandläkare och barnmorska i princip därför att den som ännu inte förvärvat legitimation får utöva något av dessa yrken, såvida vederbörande erhållit ett i särskild ordning utfärdat förordnande därtill. Förordnandemöjligheten är en nödvändighet bl.a för att icke legitimerade läkare och tandläkare skall kunna fullgöra föreskriven allmäntjänstgöring. Enligt en särskild bestämmelse i 6 § första stycket behörighetslagen gäller undantagslöst kravet på legitimation läkare som och fr.o.m. den 1 juli 1991 som tandläkare för bedrivande - - av enskild läkar- resp, tandläkarverksamhet. Likväl finns även för vissa andra yrkesgrupper del begränsningar i en rätten att utöva yrke för dem som saknar legitimation. Sålunda gäller enligt 6 § första stycket förordningen 1982771 om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster, att endast den innehar legitimation som som sjukgymnast eller sjuksköterska är behörig till sådan tjänst. Detta gäller också vikarier för dem, om socialstyrelsen inte medgivit undantag. Däremot ñnns inget legalt hinder för Lex. den icke legitimerade sjuksköterskan att utöva sjuksköterskeyrket i enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet. Som framgår av det ovan anförda är de rättsverkningar, är förenasom de med erhållande av legitimation olika beroende på vilket yrke legitimationen gäller. De strängaste reglerna avser läkare, tandläkare och barnmorskor. Det samma gäller de rättsverkningar år förenade med som återkallelse av legitimation. För de olika yrkesgruppema är verkningarna av ett beslut om delegitimering följande l Läkare. Får inte utöva läkaryrket. Obehörigt utövande av läkaryrket är straffsanktionerat böter eller Fängelse i högst sex månader. Den delegitimerade kan dock utöva annat yrke inom hälso- och sjukvården i den mån det icke är behörighetsreglerat t.ex. som sjuksköterska i enskild vårdverksamhet. 2 Tandläkare. Får inte utöva tandläkaryrket. Obehörigt utövande mot ersättning av tandläkaryrket är straffsanktionerat böter eller fängelse i högst sex månader. Den delegitimerade kan dock utöva annat yrke inom hälso- och sjukvården i den mån detta inte är behörighetsreglerat. 3 Barnmorskor. Får inte utöva bammorskeyrket. Obehörigt utövande av bammorskeyrket är inte straffsanktionerat. Kan utöva annat yrke inom hälso- och sjukvården i den mån detta inte är behörighetsreglerat. Om barnmorskan har dubbla legitimationer sålunda både bammorske- och sjuksköterskele- -

SOU 199163 Vissa behörighetsyiágor 231

gitimation förutsätts båda legitimationema omfattas av delegitimeringsbeslutet. 4 .Sjuksköterskor och sjukgymnaster. Får utöva yrket. De får dock inte inneha eller vikariera på tjänst som sjuksköterska resp. sjukgymnast inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Inget legalt hinder ñr t.ex. den delegitimerade sjuksköterskan att arbeta som sjuksköterska i enskild vårdverksamhet eller som undersköterska i den landstingskommunala hälso- och sjukvården.

5 Psykologer, psykoterapeuter, logopeder, optiker, tandhygienister och kiropraktiker. Får utöva yrket. Inget legalt hinder för dem att arbeta i enskild eller landstingskommunal hälso- och sjukvård. Den som saknar legitimation som tandhygienist skall dock ha föreskriven kompetens som tandhygienist, för att få utöva yrket. Obehörigt användande av beteckningen legitimerad i förbindelse med yrkestiteln är förbjudet och straffsanktionen böter. Detta gäller också alla delegitimerade.

17.2.2 Reglerna om återkallelse av legitimation m.m.

Bestämmelserna om meddelande av legitimation åt hälso- och sjukvårdspersonal finns som framgår av det ovan anförda i behörighetslagen. Reglerna om återkallelse av legitimation finns däremot som nyss påpekats i tillsynslagen. Skälet härtill är att det är hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, som har att pröva och fatta det avgörande beslutet i delegitimeringsärendena. Den helt övervägande delen av nämndens verksamhet består i att handlägga disciplinärenden. Till denna grupp hör inte ärendena om återkallelse av legitimation. Ett beslut om att återkalla legitimationen är sålunda inte en disciplinpåföljd. Att ålägga någon en disciplinpåföljd är en, för den som drabbas därav, nog så allvarlig åtgärd, som syftar till att få den felande att skärpa sig så att denne i fortsättningen inte åsidosätter vad som åligger honom i yrkesutövningen. Ett beslut om återkallande av legitimationen får som framgår av det ovan anförda betydligt allvarligare följder. Den delegitimerade kan, om han tillhör en av de för sådana beslut särskilt känsliga yrkesgrupperna, befinna sig i en situation som närmast liknar yrkesförbud. För den skull är det givetvis av största vikt att handläggningen av delegitimeringsärenden äger rum på ett sätt som tillgodoser mycket högt ställda rättssäkerhetskrav. I 15 § första stycket tillsynslagen anges grunderna för återkallelse av legitimation. legitimationen kan återkallas om den legitimerade l varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket,

232 Vissa behärighetsfrâgor SOU 199163

2 på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande, 3 begär att legitimationen skall återkallas och hinder mot återkallelse inte föreligger från allmän synpunkt.

I samma paragrafs andra stycke stadgas att om en person, som blivit legitimerad i Sverige på grund av att han erhållit motsvarande auktorisation i annat nordiskt land, mister denna ursprungliga auktorisation, skall också hans svenska legitimation återkallas. Bestämmelserna i 16 § tar sikte på den situationen att återkallelsegrunden i 15 § 2. blivit aktuell, alltså att den legitimerade på grund sjukav dom eller liknande förhållande, befaras inte kunna utöva sitt yrke tillfredställande. Om det finns grundad anledning anta att legitimationen i sådant fall bör återkallas får den legitimerade åläggas att låta sig undersökas av en läkare som anvisas honom. Legitimationen får i så fall för återkallas tiden till dess frågan om återkallelsen blivit slutligt prövad interimistisk återkallelse. Möjligheten att med stöd av detta lagrum interimistiskt återkalla legitimationen, får utnyttjas endast om återkallelsegrunden enligt 15 § 2. föreligger och förordnande läkarundersökning den legitimerade om av

på grund härav utfärdats. Åtgärden kan bli aktuell om t.ex den legitime-

rade vägrar att låta sig undersökas i enlighet med förordnandet därom. Ärenden återkallelse legitimation, även interimistisk, anhängigom av görs hos HSAN genom anmälan av socialstyrelsen. Nämnden får inte eget initiativ ta upp ärenden om återkallelse av legitimation i enskilda fall. Detta gäller även ärende om förordnande om läkarundersökning i sådana fall som nyss nämnts. Ett undantag finns dock. Den legitimerade kan själv begära att hans legitimation skall återkallas. Det skall påpekas att enligt 24 § tredje stycket har också JO och JK rätt att hos HSAN anhängiggöra delegitimeringsärenden. Tillsynslagen hänvisar i det sammanhanget till 6 § tredje stycket lagen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän och 6 § första stycket lagen 19751339 om justitiekanslerns tillsyn. JOs och JKs rätt att göra anmälan för prövning av delegitimeringsfrågan är emellertid begränsad till sådana fall i vilka delegitimeringsgrunden oskicklighet eller olämplighet för yrket är aktuell. JO och JK får sålunda inte göra anmälan delegiom timering om grunden härför är den legitimerades sjukdom. Ett beslut om delegitimering är inte definitivt i den meningen, att den som en gång mist sin legitimation aldrig skall kunna återfå den. I 17 § tillsynslagen stadgas därför, att en ny legitimation skall meddelas, när förhållandena medger det. Beslut om relegitimering fattas HSAN. av Enligt den i propositionen om tillsynslagen införda specialmotiveringen till denna paragraf kan prövningen av frågan den delegitimerade om skall återfå sin legitimation inte begränsas till spörsmålet skälet till om återkallelse fortfarande föreligger. En samlad bedömning bör göras i fråga om dennes förmåga att utöva yrket tillfredsställande. Framställning om att återfå legitimationen görs i regel av den delegitimerade själv. Det ankommer i princip på denne att själv Visa att hinder för legitimation

SOU 199163 Vissa behörighetsfrágor 233

inte längreföreligger, t.ex. genom att förete ett nytt läkarintyg.

17 .2.3 Socialstyrelsens förslag 1984 om interimistisk återkallelse av legitimation

Innan tillsynsutredningen närmare diskuterar förevarande fråga vill utredningen nämna att spörsmålet om en ökad användning av möjligheten att interimistiskt återkalla legitimation i flagranta fall väckts i en motion till 198182 års riksdag. Motionärerna hade bl.a. påpekat att det kunde ta flera år från det frågan delegitimering i ett enskilt fall aktualiseom rats i socialstyrelsen till dess HSAN fattat beslut i samma ärende. Socialutskottet, i sitt betänkande SoU 198283 14 behandlade som denna motion, förklarade att det kunde finnas skäl att utvidga möjligheten till interimistisk återkallelse åtminstone i sådana fall som motionäåsyftat. En legitimerads oskicklighet eller olämplighet kunde innererna bära allvarlig fara för patienterna menar utskottet. Detta kunde enligt en dess mening motivera att ansvarsnämnden fick befogenhet att besluta om omedelbar återkallelse av legitimation eller recepträtt i avvaktan på nämndens slutliga avgörande. Denna fråga borde därför skyndsamt utredas, ansåg utskottet. Efter riksdagsbehandlingen fick socialstyrelsen i uppgift att utreda denna fråga och avlämnade efter fullgjort uppdrag sin rapport härom till regeringen. Tillsynsutredningen lämnar här en kortfattad redogörelse för rapportens innehåll i detta avsnitt till den del denna rör frågan om interimistisk återkallelse av legitimation. Socialstyrelsen bekräftade i rapporten motionärernas uppfattning om den långa tiden för handläggningen av dessa ärenden men framhöll att genom rationaliseringar och förenklingar av rutinerna inte skulle man kunna åstadkomma någon drastisk förändring härvidlag om kvaliteten på utredningen dessa ärenden skulle kmma bibehållas. Inte heller resursav förstärkningen hos socialstyrelsen och HSAN skulle enligt styrelsens mening kunna lösa problemet med de långa handläggningstidema. Även interimistisk återkallelse legitimation får sådana vittgående en av konsekvenser för den berörda yrkesutövaren, framhöll styrelsen, att frågan härom noga måste övervägas, innan man kan bedöma om ett sådant förfarande är påkallat och då i vilka fall. Mot det interimistiska förfarandet talar rättssäkerheten för den legitimerade. Denne kan dessutom, framhöll styrelsen, för all framtid få en stämpel på sig, även om det senare skulle visa sig att han handlat inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet. För förfarandet talar rättssäkerheten för patienterna och att allmänheten måste ges ett skydd mot yrkesutövare, vilka inte längre förmår att utöva sitt yrke godtagbart eller på annat sätt är olämpliga för verksamheten, framhöll styrelsen. Socialstyrelsen farm att möjligheterna att interimistiskt återkalla legitimation borde utvidgas och sålunda avse också sådana fall, i vilka återkallelsegrunden är den legitimerades oskicklighet eller olämplighet för

234 Vissa behörighetsfrágor SOU 199163

yrket. Styrelsen betonade emellertid starkt, att denna möjlighet måste användas med stor urskillning. För ett beslut interimistisk återkallelom se borde det därför finnas grundad anledning anta att yrkesutövaren varit t.ex. grovt oskicklig i sin yrkesutövning. Socialstyrelsen diskuterade också frågan om de interimistiska besluten borde tidsbegränsas till exempelvis månader. Härigenom skulle sex socialstyrelsen och HSAN bringas att arbeta med större skyndsamhet, samtidigt som man också i viss mån skulle kunna tillgodose yrkesutövarnas krav på rättssäkerhet, genom undvikande av oskälig tidsutdräkt. Styrelsen hade emellertid fäst sig vid att det endast kunde bli fråga om mycket få fall, i vilka det skulle bli nödvändigt att fatta interimistiska beslut. Dessutom, menade styrelsen, ligger det i sakens natur att styrelsen och HSAN handlägger dessa ärenden med förtur. Socialstyrelsen avñrde därför tanken på tidsbegränsade interimistiska beslut. Styrelsens rapport remissbehandlades. De flesta remissinstansema av stödde styrelsens förslag om utvidgade möjligheter till interimistisk återkallelse av legitimation i princip, betonade vikten mycket men av en försiktig användning av detta instrument. Flera instanser, bl.a. JO och RRV ansåg att sådana beslut borde tidsbegränsade till förslagsvis vara sex månader.

17.2.4 överväganden och förslag

Redan den omständigheten att den enskilde måste uppfylla vissa kunskaps- och kvalitetskrav för att bli legitimerad vid handen, att lagger stiftaren ser legitimationen som ett skydd för patienterna. Detta skydd är förstärkt genom de regler, som innebär att den legitimerade kan fråntas sin legitimation, om han inte längre fyller något dessa krav. av Den omständigheten att inte alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdspersonalen är legitimerade kan också patientsäkerhetsses som orienterad. I regeringens proposition 198384 179 lag behörighet om om att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. uttryckte föredragande statsrådet förhållandet med följande ord Bevis legitimation förbeom hålls sådana grupper av yrkesutövare,som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt för patienternas säkerhet i ansvar vården. Särskild vikt bör tillmätas förhållandet, yrkesgrupp i inte att en oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Patientsäkerhetsintresset befrämjas också de lagregler innegenom som bär ett principiellt förbud för andra än legitimerade läkare, tandläkare

och barnmorskor att utöva resp. yrke. Detsamma kan sägas gälla de

om författningsbestämmelser stipulerar krav på innehav legitimation som av för behörighet till vissa tjänster inom den allmänna hälso- och sjukvården. Samma regler ger emellertid samtidigt de legitimerade särställning en i hälso- och sjukvården. Den som fått legitimation har därigenom i sin hand ett av tillsynsmyndigheten, socialstyrelsen, utfärdat bevis att om han uppfyller de kunskaps- och lämplighetskrav samhället uppställt för

SOU 199163 Vissa behärighetwágor 235

dem som utövar det yrke som legitimationen avser. Ett sådant bevis är naturligtvis av utomordentlig betydelse för den legitimerades möjligheter att utöva sitt yrke redan med det skydd för yrkestiteln som lagstiftningen

ger. I vissa fall är legitimationen som nämnts en förutsättning för

tillträde till vissa tjänster, när den inte rent av är ett villkor för möjligheten över huvud utöva yrket. Å andra sidan innebär förlust att taget en av legitimationen, att vederbörande försätts i en sämre situation när det gäller yrkesutövningen än de, vars yrke inte är förenat med legitimation, t.o.m. så att delegitimerade läkare, tandläkare och barnmorskor inte alls får utöva sitt yrke. Att en gång ha fått samhällets förtroende manifesterat genom ett legitimationsbevis och sedan förlora detta förtroende, måste av den berörde upplevas som ett svårt hinder i sin fortsatta yrkesverksamhet även om det inte går så långt att vederbörande drabbas av yrkesförbudet. Det måste emellertid här åter erinras om att legitimationen är ett behörighetsbevis som först efter socialstyrelsens prövning i varje enskilt fall tillkommer dem som genomgått viss utbildning. Denna prövning år dock i de allra flesta fallen av rent formell art. Detta torde, såvitt tilli synsutredningen kan förstå, bero på det mycket stora antal legitimationsansökningar som socialstyrelsen har att ta ställning till. Av praktiska och resursmässiga skäl saknar styrelsen möjlighet att ingå en reell prövning av varje sådan ansökan när det gäller lämplighetskriteriet. Styrelsen måste alltså i regel förutsätta att den enskilde sökanden är lämplig för utövning av yrket. Endast då sådana omständigheter, som gör att lämpligheten kan ifrågasättas, är kända i det enskilda fallet kan sålunda en reell prövning komma till stånd. Att konstatera att kunskapskriteriet är uppfyllt medför däremot inga svårigheter, eftersom bevis om genomgången utbildning skall medfölja varje legitimationsansökan. Här skall erinras om att enligt 10 a § högskolelagen 1977218 kan studerande avskiljas från t.ex. läkar- eller sjuksköterskeutbildning, exempelvis om denne på grund av alkoholmissbruk eller allvarlig brottslighet bedöms kunna komma att skada annan person eller värdefull egendom under utbildningen. Tillsynsutredningen anser, att bestämmelsen i 2 § första stycket lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., enligt vilken legitimation inte får meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad är mycket viktig, främst från patientsäkerhetssynpunkt. Det kan inte vara lagstiftarens mening att bestämmelsen skall finnas men att den inte skall tillämpas. Socialstyrelsen bör därför möjlighet att mer systematiskt, i samband med legitimationsansökan få tillgång till och pröva sådana uppgifter rörande enskild, som ger vid handen att sökandens lämplighet att utöva det yrke, för vilket legitimation söks, kan ifrågasättas. Tillsynsutredningen kan dock här inte lämna något deñnitivt och detaljerat förslag om hur man bör få denna prövning i bättre överensstämmelse med bestämmelserna i 2 § behörighetslagen, men det bör framhållas att tydliga tecken på en enskilds olämplighet kan föreligga redan under vederbörandes högskolestudier eller då läkare och tandläka-

236 Vissa behörighetsfiágor SOU 199163

re fullgör allmäntjänstgöring. En mer systematiserad lämplighetsprövning är emellertid förebyggande insats i patiensäkerhetens att se som en intresse i linje med nyssnämnda bestämmelser i 2 § behörighetslagen och bör dessutom rimligen kunna leda till färre ärenden återkallelse om av legitimation. Enligt nu gällande bestämmelser är som nämnts möjligheten till interimistisk återkallelse av legitimation begränsad till sådana fall, i vilka återkallelsegrunden är den legitimerades sjukdom eller liknande omsändighet t.ex. missbruk av narkotika. Det är i detta sammanhang inte fråga om en eventuell utvidgning denna möjlighet väl att överväav men ga om också fall av legitimerads oskicklighet i yrkesutövningen eller på annat sätt ådagalagd uppenbar olämplighet för yrket skall kunna föranleda ett ingripande med ett interimistiskt delegitimationsbeslut. Eftersom ett beslut om interimistisk återkallelse legitimation kan av leda till ett beslut om definitiv återkallelse måste de möjliga orsakerna till återkallelsen vara desamma. Tillsynsutredningen erinrar därför om hur lagstiftaren enligt specialmotiveringen i 197879220 tänkt sig prop. att reglerna i 15 § första stycket tillsynslagen bör tolkas. Att någon visat sig vara uppenbart olämplig för yrket är den övergripande bestämningen. Den legitimerade kan ha ådagalagt sådan olämplighet genom grov oskicklighet i yrket, t.ex. att ha begått ett genom

allvarligt misstag eller gjort sig skyldig till flera förseelser mindre

av allvarlig art. I det sistnämnda fallet blir alltså de mindre summan av fallen ett allvarligt fel oskicklighet ådagalagd uppenbar grov olämplighet för yrket. De nyssnämnda situationema tar som sagt sikte på den legitimerades handlande i yrkesutövningen. Men även i sitt handlande utanför yrkesutövningen kan den legitimerade förfara på sådant sätt att han bedöms som uppenbart olämplig för yrket. I och för sig kan det fråga vara om en läkare, tandläkare, sjuksköterska etc., mot vilken ingen helst som anmärkning kan riktas för brister i hans eller hennes handlande i egenskap av läkare, tandläkare, sjuksköterska etc. förfarit på sådant men som sätt utanför tjänsten, att vederbörande därigenom undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. Som exempel anges i propositionen ett allvarligt brott mot hälsa. annans Emellertid får man härav inte föranledas att tro, att den legitimerade om begått ett sådant brott eller gjort sig skyldig till annat förfarande som medfört allvarligt men för tredje man, så skulle saken därmed klar, vara dvs. legitimationen återkallas. I propositionen rekommenderas ett mer nyanserat synsätt. Där sägs Förhållandena i det enskilda fallet måste bli avgörande och det krävs en samlad bedömning alla de faktorer av som inverkar på lämplighetsprövningen. Det torde endast i undantagsfall bli aktuellt att ett handlande utom yrkesutövningen medför återkallelse enligt denna punkt. Ett olämpligt uppträdande utom yrkesutövningen kan emellertid, liksom händelser som inträffar i denna, tyda på att återkallelse enligt andra punkten bör komma i fråga, dvs. att den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande.

SOU 199163 Vissa behörighetsfrágor 237

Tillsynsutredningen ifrågasätter inte detta synsätt men vill betona viktatt patienter skall kunna känna fullt förtroende, när de vänder sig en av till och söker hjälp hos legitimerade yrkesutövare. Ett sådant förtroendeförhållande har med rätta alltid betraktats som en av grundpelama i t.ex. relationen läkare-patient. Det måste anses allvarligt om detta förhållande rubbas. För att få någon uppfattning om frågans vidd har tillsynsutredningen sökt få uppgifter om antalet fall av återkallelse av legitimation under den senaste 10-årsperioden. Det har visat sig mycket svårt att erhålla helt säkra uppgifter härom. Såvitt utredningen har kunnat utröna delegitimerades under tiden april läkare och 14 tandläkare, dvs. 1981 - 1990, 41 i medeltal 4 läkare och l tandläkare varje år. g Utredningen har tagit del av 21 beslut om återkallelse av legitimation för läkare och tandläkare, HSAN fattat under tiden 1985 april som - 1990. Av dessa var 6 hänförliga till olämplighetsgrunden och i de övriga orsaken till delegitimeringsbeslutet den legitimerades sjuk- 15 fallen var dom eller någon liknande omständighet. Enligt uppgift delegitimeras i medeltal 6 sjuksköterskor varje år. Till övervägande del är missbruk av alkohol ocheller narkotika grund för återkallelserna. Beträffande sjuksköterskorna i socialstyrelsens skrift Kvalitet i vården. Tillsyn anges och ansvar 1989 att under tidsperioden 1980-84 delegitimerades 32 sjuksköterskor. Av dessa 23 fall hänförliga till sådant missbruk var medan återstående 9 fall kunde hänföras till sjukdom. Det skall här parentetiskt anmärkas att socialstyrelsen i sin praxis behandlat och tandläkare och å andra sidan sjuksköterå ena sidan läkare skor olika vid tillämpningen av bestämmelserna i 15 § första stycket och tillsynslagen. När fråga varit om läkare och tandläkare har styrelstrikt följt anvisningen i proposition 197879220 om att med utsen trycket i 15 § första stycket 2. tillsynslagen eller någon liknande omständighet avses bl.a. sådant missbruk av alkohol och narkotika, som medfört att den legitimerade inte kan utöva sitt yrke tillfredställande. Beträffande missbrukande sjuksköterskor har styrelsen i stället åberopat olämplighetsgrunden i 15 § första stycket i tillsynslagen som delegitimeringsskäl. Som motiv härför har styrelsen hänvisat till förhållandet att läkare och tandläkare kan skriva ut läkemedel och teknisk sprit åt sig själva medan missbrukande sjuksköterska som regel tillgodoser sitt behov av alkohol eller narkotika genom tillgrepp arbetsplatsen och därför beñnns vara olämplig att utöva sitt yrke. Tillsynsutredningen vill här betona angelägenheten av att bestämmelserna tillämpas lika oberoende av vilken legitimerad personalgrupp den enskilde tillhör. Tillsynsutredningen har sålunda funnit, att i det helt övervägande antalet delegitimeringsfall är grunden för återkallelsen den legitimerades sjukdom eller missbruk av alkohol eller narkotika. I dessa fall finns redan möjligheten att fatta beslut om interimistisk återkallelse av legitimation. Utredningen anser att antalet fall i vilka den legitimerades oskicklighet i yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet för yrket är så litet att de inte minst mot bakgrund av kravet på rättssäkerhet för de legitimerade inte motiverar den diskuterade utvidgningen av möjlig- -

238 Vissa behörighetsfrågor SOU 199163

heten till interimistisk delegitimering. Utredningen vill här påpeka, att det i de allra flesta fallen är lättare att med säkerhet påvisa att en person är sjuk eller missbrukar alkohol eller narkotika än att med krav samma säkerhet fastslå att yrkesutövare är grovt oskicklig i yrkesen utövningen eller uppenbart olämplig för sitt yrke. Tillsynsutredningen föreslår att bestämmelserna i tillsynslagen om interimistisk återkallelse av legitimation även i fortsättningen endast skall gälla sådana fall som är att hänföra till 15 § första stycket 2. i denna lag. Utredningen vill i detta sammanhang uppmärksamma ett annat problem. Såsom tidigare omtalat är enligt bestämmelserna i 16 § andra stycket tillsynslagen ett förordnande att den legitimerade skall låta om sig undersökas av den läkare anvisats honom förutsättning för som en ett beslut om interimistiskt återkallande den berördes legitimation. I den av praktiska tillämpningen har det vid flera tillfällen visat sig att den legitimerade inte efterkommit anmaningen att låta läkarundersöka sig trots påminnelse härom eller vänt sig till läkare. Detta har inneburit annan stora olägenheter för HSANs ärendehantering. Det kan nämnas att det t.o.m. hänt att HSAN till sist varit tvungen att avskriva ett delegitimeringsärende, därför att den legitimerade avlidit, sedan lång tid gått efter det anmaningen getts utan att den legitimerade genomgått läkarundersökningen. För den skull föreslår tillsynsutredningen att ansvarsnämnden får befogenhet att fatta ett slutgiltigt beslut i delegitimeringsärendet, om den legitimerade inte inom ett âr genomgått den ålagda läkarundersökningen. Denna tid bör räknas från den dag den legitimerade erhöll del av anmaningen.

17.3 Konsekvenser

av disciplinpåföljd

Såsom framgår av flera officiella uttalanden, vilka tillsynsutredningen i det föregående hänvisat till, är legitimationen att se som en av staten i förhållande till allmänhetenpatientema riktad garanti för att den legitimerade har de kunskaper som krävs för att på tillfredsställande sätt kunna fullgöra sina uppgifter inom sitt yrkesområde och att han är lämplig för sitt yrke. Därför är också möjligheten till återkallelse legitimaav tion av mycket stor betydelse. Det är härmed inte sagt att disciplinpåföljdema erinran och varning skulle sakna betydelse från synpunkten kvalitet och säkerhet för patienterna i hälso- och sjukvården. I synnerhet är en av ansvarsnämnden meddelad varning en mycket stark markering hur allvarligt nämnden av sett på den berörde yrkesutövarens felaktiga handlande. Vamingen liksom en erinran innebär också förväntan att yrkesutövaren - en om framdeles skall i sin yrkesverksamhet handla på ett sätt inte väcker som klander. De som ansvarsnämnden ålagt disciplinpâföljd tar i de allra flesta en fallen denna bestraffning ad notam. Redan själva disciplinprocessen torde för många av dem ha varit en stor påfrestning, som de helst vill slippa uppleva flera gånger. Emellertid finns det yrkesutövare, på vilka

SOU 199163 Vissa behärighersji-ágor

en erinran eller en varning inte tycks ha gjort något större intryck. I en del fall har det inträffat att ansvarsnämnden inom relativt kort tidsen period haft att pröva flera ansvarsärenden rörande och yrkesen samme utövare och haft att tilldela denne disciplinstraff vid vart och dessa ett av tillfällen. Enligt tillsynsutredningen är särskilt varning alltför allvarlig påen en följd, för att denna skall gå den varnade spårlöst förbi. Om legitimeen rad vid flera tillfällen under en kortare tidsrymd tilldelats två eller fler varningar kan detta vara en indikation på att den legitimerades fortsatta innehav av legitimation bör tas upp till prövning. Tillsynsutredningen föreslår därför att, om det föreligger särskilda skäl härför t.ex. att - en legitimerad inom en begränsad tid tilldelats två eller flera varningar av ansvarsnämnden skall det åligga socialstyrelsen att ta under övervä- gande, om anmälan skall inges till ansvarsnämnden för prövning av frågan om återkallelse av legitimationen. Utredningen vill understryka att ett sådant övervägande i det enskilda fallet inte måste leda till en anmälan till ansvarsnämnden för prövning av legitimationsfrågan. Det är heller inte meningen att detta åliggande för socialstyrelsen skall leda till en kontinuerlig bevakning av varnades yrkesutövning. Med utgångspunkt i det förhållandet att chefen för HSANs kansli enligt 10 § förordningen 1988 1240 med instruktion för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har att underrätta socialstyrelsen innehållet i de slutliga beslut om som ansvamämnden fattar, skall styrelsen kontrollera om den som blivit Varnad, tidigare erhållit någon varning. Om så är fallet skall styrelsen, allt efter omständigheterna kring de händelser föranlett vamingama, som bedöma om det finns skäl att ifrågasätta legitimationen. I sådant fall bör styrelsen vidta de ytterligare utredningsåtgärder kan befinnas som nödvändiga för ett avgörande huruvida styrelsen skall eller inte skall om göra anmälan till HSAN för prövning av frågan om den legitimerades fortsatta innehav av legitimation. Enligt tillsynsutredningens mening torde redan vetskapen om att flera varningar till och legitimeen samma rad kan leda till att vederbörande mister sin legitimation ha en gynnsam individualpreventiv effekt. Tillsynsutredningenföreslár att en bestämmelse med ovanstående innebörd införs som ett nytt stycke i 5 § förordningen 19881236 med instruktion för socialstyrelsen.

Begränsningar i behörigheten att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och

teknisk sprit

17.4.1 Allmänt förskrivningsrätten

om

Användningen av läkemedel för att förebygga, bota eller lindra sjukdom m.m. är av central betydelse i hälso- och sjukvårdsverksamheten. Läkemedelsanvändningen är dock inte riskfri. Många läkemedel kan någe gon form av biverkan, ibland mycket allvarliga sådana, speciellt då fråga är om potenta och toxiska mediciner. Det är därför naturligt att

240 Vissa behörighetsfrágor SOU 199163

rätten att förskriva läkemedel inom humanmedicinen tillagts dem som har den bredaste utbildningen och de mest ansvarsfyllda uppgifterna inom hälso- och sjukvården, sålunda läkarna och tandläkarna. Att barnmorskor också tillagts viss begränsad förskrivningsrätt kan ses som ett uttryck för bl.a. att deras utbildning uppfyller de erforderliga kraven härñr. Sedan några år pågår försöksverksamhet med begränsad förskrivningsrätt för distriktssköterskor. Särskild uppmärksamhet har i missbrukssammanhang förknippats med förskrivningen av alkohol och narkotika och läkemedel som innehåller sådana substanser. Förskrivning av sådana läkemedel får endast göras av läkare och tandläkare samt för animalmedicinska ändamål veteri- - - av när. Reglerna härom finns i l § 4. läkemedelsverkets föreskrifter LVFS 199027 om förordnande och utlämnande av läkemdel från apotek m.m. Det förhållandet att rätten att förskriva läkemedel har begränsats till nämnda yrkesgrupper bortsett från veterinärerna är självklart också - det ett uttryck för samhällets intresse för att patienterna skall få adekvat vård. Men samhället har därför, om förskrivningsrätten missbrukas, givits möjlighet att reagera genom att på olika sätt begränsa förskrivningsrätten för den enskilde yrkesutövaren.

17.4.2 Reglerna om begränsning av förskrivningsrätten

m.m. Det framgår inte klart av tillsynslagen i dess nuvarande lydelse, att lagen också omfattar befogenheten för ansvamämnden att besluta om indragning eller begränsningar i rätten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Enligt 19 § andra stycket prövar nämnden bl.a. frågor som avses i 15-18 §§ tillsynslagen dvs. frågor som gäller delegitimering, relegitimering m.m. samt andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares behörighet. Bestämmelsen går tillbaka på 6 § 2 mom. narkotikaförordningen 1962704 i dess lydelse enligt 1987 1005 och 5 § förordningen 1963654 i dess lydelse enligt 1987 1006 om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. Enligt dessa bestämmelser prövar ansvarsnämnden frågor om begränsning av rätten för läkare, tandläkare och veterinärer att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. I 6 § 2 mom. andra stycket narkotikaförordningen stadgas att om det finns grundad anledning anta att en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukat sin behörighet att förordna läkemedel, får hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd efter omständigheterna antingen förbjuda att sådana läkemedel lämnas ut på förordnande av läkaren, tandläkaren och veterinäten eller föreskriva särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet. I 5 § förordningen om försäljning från apotek alkoholhaltiga läkeav medel och teknisk sprit m.m. anges, att om det föreligger grundad anledning till antagande att läkare, tandläkare eller veterinär missbrukat sin behörighet att ordinera eller beställa alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, äger hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd efter omständig-

SOU 199 l 63 Vissa behörighetsfágor 241

heterna antingen förbjuda utlämnandet av sådant läkemedel eller teknisk sprit på ordination eller beställning av läkaren, tandläkaren eller veterinären eller föreskriva begränsning i fråga om utlämnandet. Någon möjlighet till interirnistiska åtgärder beträffande förskrivningsärendena finns varken i tillsynslagen eller i de båda förordningama. Ansvarsnämndens beslut kan innebära att läkarens, tandläkarens eller veterinärens förskrivningsrätt i förekommande avseende helt dras in eller omgärdas av begränsningar av olika slag. En sådan begränsning kan t.ex. vara att läkemedel som upptagits på viss narkotikaförteckning och som förskrivits av viss läkare inte får expedieras på apotek eller får utlämnas endast på visst eller vissa apotek.

17.4.3 Socialstyrelsens förslag 1984 om begränsningar i förskrivningsrätten m.m.

Socialstyrelsens ovannämnda regeringsuppdrag innefattade också frågor kring bestämmelserna om inskränkning i läkares, tandläkares och veterinärers förskrivningsrätt och handläggningen i socialstyrelsen och HSAN av ärendena härom. De synpunkter styrelsen framförde i detta ämne i sin rapport 1984 till regeringen var likartade med dem som styrelsen anfört i fråga om problemen kring förfarandet vid interimistisk återkallelse av legitimation. Sålunda uppgav socialstyrelsen att utredningsförfarandet i dessa ärenden i styrelsen och i HSAN i tillämpliga delar är detsamma som tillämpas i delegitimeringsärendena. Handläggningstiden är vad beträffar förskrivningsärenden också mycket lång, i en del fall upp till flera år. Tillsynsutredningen kan här tillägga att handläggningstiden numera år kortare eftersom dessa ärenden prioriteras i HSAN. Styrelsen betonade att också inskränkningar i en läkares, tandläkares eller veterinärs förskrivningsrätt får allvarliga konsekvenser för den berörde yrkesutövaren, eftersom besluten härom innebär att vederbörandes möjligheter när det gäller att meddela medikamentell behandling beskärs. Styrelsen föreslog emellertid att HSAN skulle befogenhet att ingripa med interimistiska beslut även vid fall av missbruk av förskrivningsrätten. Remissbehandlingen gav inga synpunkter på Socialstyrelsens förslag i förevarande hänseende som awek från vad remissinstansema i princip uttalat rörande förslaget om en utvidgning av möjligheten till interimistiska delegitimationsbeslut.

l7.4.4 överväganden och förslag

Rätten att förskriva läkemedel är förenad med ett stort mått av ansvar för den som har denna befogenhet. Det handlar ofta om medel vars användning i det enskilda fallet noga måste övervägas med hänsyn till patientens hälsotillstånd och dess effekter såväl av positiv som negativ art. Inte minst farliga är beroendeframkallande läkemedel, sålunda läkemedel som innehåller narkotika eller alkohol. Det är därför från patient-

242 Vissa behörighetsi-dgør SOU 199163

säkerhetssynpunkt av yttersta vikt att förskrivningen läkemedlen görs av lege artis och att samhället har möjlighet att ingripa vid missbruk av förskrivningsrätten.

Man kan i det här sammanhanget tala om olika typer av missbruk. En form av felaktig användning förskrivningsrätten är när förskrivaren av skriver beroendeframkallande läkemedel eller teknisk sprit till egen användning i sådan grad att kan tala missbruk jämställt med man om ett sjukdom och att detta gått ut över förskrivarens förmåga nöjaktigt att utöva sitt yrke och i så fall blir bestämmelserna i 15 § första stycket 2. tillsynslagen aktuella. Men kan också handlandet missman se som ett bruk av förskrivningsrätten. Detta saknar emellertid betydelse i förevarande sammanhang. Om den legitimerade mister sin legitimation mister han samtidigt sin förskrivningsrätt, eftersom denna principiellt ñrut-

sätter innehav av legitimation. En annan typ av missbruk förskrivningsrätten den situationen av avser att syftet är att förse med narkotiska eller alkoholhaltiga annan preparat för dennes eventuella missbruk. Att läkare skriver ut sådana läkemeen del är i och för sig ingenting onormalt eller klandervärt, eftersom dessa

medel ingår i den arsenal av läkemedel läkaren har till sitt förfosom gande för att bota eller lindra sjukdom. Det vållar problem är när som vederbörande förskriver för att medvetet eller omedvetet tillgodose annans beroende av narkotika eller alkohol. I sina värsta former kan det vara fråga om ett rent utnyttjande beroende sådana subav annans av stanser. Den som gör sig skyldig till sådana överförskrivningar behöver inte vara att anse som olämplig att utöva sitt yrke i övrigt. Däremot måste samhället ha möjlighet att vidta åtgärder riktar sig mot den som förskrivningsrätten. Handläggningen förskrivningsärendena är nämnts i av som stort sett densamma som gäller för delegitimeringsärendena. Sålunda förutsätts det bl.a. att socialstyrelsen eller JO eller JK skall hos HSAN göra anmälan om fall av missbruk förskrivningsrätten och yrkande beav avge om gränsningar av denna rätt i det enskilda fallet. HSAN kan sålunda inte ex officio heller ta ärenden denna till prövning. Någon upp av typ rätt för ansvarsnämnden att fatta beslut interimistisk återkallelse eller om begränsning av förskrivningsrätten föreligger såsom tidigare nämnts för

närvarande inte. Tillsynsutredningen har från HSAN erhållit följande uppgifter om antalet ingripanden nämnden avseende beslut begränsning av om av förskrivningsrätten under tiden 1980-07-01 1989-12-31 -

SOU 199163 Vissa behörighetsfágør

Beslut om inskränkning av rätten att förskriva teknisk sprit År Läkare Tandläkare Veterinärer

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 Summa 15

Beslut om inskränkningar av rätten att förskriva narkotiska preparat

Under samma tidsperiod hade 17 läkare återfått sin rätt att förskriva narkotiska preparat. Som man kunde vänta sig visar dessa uppgifter att antalet överförskrivningar av narkotiska preparat är betydligt större än beträffande teknisk sprit. Totalt sett kan antalet beslut om begränsning ñrskrivningsrätav ten synas vara relativt litet, i genomsnitt mindre än 10 per år. Det är emellertid långt ifrån säkert att dessa siffror återspeglar verkligheten. För att komma åt mörkertalet och på allt sätt bekämpa överförskrivningen av sådana läkemedel och substanser som det här är fråga om och som ofta leder till mycket tragiska konsekvenser för brukarna och deras familjer, måste Socialstyrelsens tillsyn över förskrivningen av narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit om möjligt göras effektivare. Som ett led i samhällets möjligheter att stoppa överförskrivningarna föreslår tillsynsutredningen att ansvarsnämnden tilläggs befogenhet att fatta interimistiska beslut också om begränsning av ñrskrivningsrät-

244 Vissa behörighetsfrågør SOU 199163

ten. Med tanke på att ett sådant beslut också innebär en väsentlig inskränkning av den förskrivandes möjligheter att utöva sitt yrke, måste emellertid också detta interimistiska förfarande reserveras för de allvarliga fall, i vilka det är nödvändigt att snabbt kunna göra ett ingripande från samhällets sida för att få stopp på verksamheten. Tillsynsutredningen förslår att ansvarsnämndens befogenhet att i ärenden om missbruk av förskrivningsrätten fatta interimistiska beslut skall omfatta också veterinärers missbruk av denna behörighet. Tillsynsutredningens förslag innebär att ansvarsnämnden skall kunna ingripa med ett interimistiskt beslut i sådana fall, i vilka sannolika skäl för misstanken att viss legitimerad missbrukat sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Tillsynsutredningen föreslår att besluten om interimistisk indragning eller begränsning av förskrivningsrätten skall vara tidsbegränsade till högst sex månader. Inom denna tidsrymd bör det vara möjligt att införskaffa den utredning, som krävs ñr ett slutligt avgörande av det enskilda ärendet. Om detta inte skulle visa sig möjligt, bör det interimistiska beslutets giltighet kunna förlängas till att omfatta ytterligare högst sex månader. Bestämmelserna om inskränkningar i förskrivningsrätten är som nämnts för närvarande intagna i narkotikaförordningen i förordresp. ningen om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m. m. Enligt tillsynsutredningens mening bör alla ñr hälsooch sjukvårdspersonalen gällande regler om behörighetsinskränkningar vara samlade i en och samma författning, lämpligen i tillsynslagen. Utredningen föreslår därför att bestämmelserna i 6 § 2 mom andra stycket narkotikaförordningen och de i 5 § förordningen försäljning om från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m., skall upphävas. I stället införs i tillsynslagen en ny 17 § om definitiva beslut i sådana missbruksârenden och en ny 18 § med föreskrifter om interimistiska beslut i sammanhanget. Utredningen förslår att det i nyssnämnda förordningar införs bestämmelser, som beträffande ifrågavarande missbruksfrågor hänvisar till de nu föreslagna bestämmelserna i tillsynslagen. För att det skall vara helt klarlagt att veterinärer i förevarande hänseende också omfattas av tillsynslagen föreslår utredningen dessutom att en bestämmelse härom införs i den föreslagna nya 1 § tillsynslagen. Utredningen har uppmärksammat ytterligare ett problem i detta sammanhang. Ett defmitvt eller interimistiskt beslut om indragning av eller begränsning i förskrivningsrätten räcker inte för att förskrivningar som läkaren, tandläkaren eller veterinären gjort före dagen för beslutet, expedieras på apotek efter denna dag. För att förhindra detta och antedateringar av recept föreslår utredningen att i en ny 19 § i tillsynslagen ges föreskrift om att narkotiskt eller alkoholhaltigt läkemedel eller teknisk sprit, som förskrivits av någon, vars förskrivningsrätt sådana av medel dragits in eller eljest begränsas definitivt eller interimistiskt - inte får utlämnas från apotek. Tillsynsutredningen föreslår att beslut om interimistisk indragning av

SOU 199163 Vissa behörighetqfrágor 245

eller begränsning i förskrivningsrätten, skall gå i omedelbar verkställighet. Det skall tilläggas att HSAN när helst kan återkalla ett interimissom tiskt beslut, vare sig detta gäller delegitimering eller indragning av eller begränsning i förskrivningsrätten.

17.5 Tilläm ligheten av bestämmelserna i nuvarande 8 § tillsynslagen

Enligt 18 § tillsynslagen skall reglerna om återkallelse av legitimation gälla också i fråga behörighet att utöva yrke inom hälso- och om annan sjukvården. Detta stadgande är en logisk följd av bestämmelserna i 15-17 §§. Formuleringen 18 § är enkel. Från dessa synpunkter borde av det inte föreligga några svårigheter att tillämpa den. Det har emellertid visat sig att effekten bestämmelserna inte blivit de avsedda och att det av finns stora svårigheter i den praktiska tillämpningen. Dessa svårigheter ligger i själva förutsättningarna för bestämmelsernas tillämplighet. En sådan förutsättning är att ifrågavarande behörigheter är tidsbegränsade. En sådan förutsättning är konsekvens av det system, som tillannan en lämpas för meddelande av ñrordnandebehörighet i det enskilda fallet. I proposition 1978791220 anges inte med fullständighet de behörighär gäller. Där nämns enbart de tidsbegränsade behörigheter som det heterna att utöva yrke som läkare och tandläkare prop. sid. 53. I 8 § behörighetslagen föreskrivs att den är behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare, som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Det är sådana förordnandebehörigheter som avses i 18 § tillsynslagen. Också barnmorskor med sådan behörighet måste omfattas av bestämmelserna i denna paragraf. Som påpekats är de förordnanden, som grundar behörighet att ovan utöva det yrke det är fråga tidsbegränsade. Den för vilken ett sådant om förordnande utfärdas äger behörighet för utövande av resp. yrke endast under den tid förordnandet avser. Avsikten är inte heller någon annan än den att behörigheten skall tillfällig. Möjligheten att utfärda dylika vara förordnanden har tillkommit med sikte huvudsakligen på två situationer att möjliggöra den praktiska utbildning som allmäntjänstgöring utgör, vilket är förutsättning för erhållande av legitimation som läkare eller en tandläkare och att fullgöra kortare vikariat på tjänst Lex. distriktsläkartjänster, då någon legitimerad inte finns att tillgå. Förordnanden på ATtjänster utfärdas principiellt inte för längre tid än själva AT-tjänstgöringen omfattar dvs. i princip 2 år. Förordnanden på tjänster är vakanta eller där tjänstens ordinarie som innehavare är tjänstledig kan vara både längre eller kortare, beroende på olika omständigheter som Lex. större eller mindre svårigheter att få tag på kompetenta vikarier eller på längden av den ordinarie innehavarens tjänstledighet. Det är emellertid förutsatt att vederbörande sjukvårdshuvudman skall göra allt det som är möjligt att göra för att fä tjänsten besatt med ordinarie innehavare eller tillfälligtvis med en åtminstone

246 Vissa behörighetsgñágør SOU 199163

legitimerad person. Det skall påpekas att förordnandebehörig läkare och tandläkare i enlighet med 6 § första stycket behörighetslagen inte får bedriva enskild läkar- resp. tandläkarverksamhet. Man torde med fog kunna hävda, att förordnandebehörighet en i allmänhet inte sträcker sig över längre tid än år. tre Enligt 6 § andra stycket behörighetslagen ankommer det på socialstyrelsen att meddela sådana förordnanden medför behörighet som att utöva yrke. Styrelsen äger emellertid rätt att bemyndiga hälso- och sjukvårdsnämnder m.fl. att själva meddela sådana förordnanden. Socialstyrelsen har med utnyttjande av sistnämnda möjlighet utfärdat omfattande generella bemyndiganden främst de landstingskommunala sjukvårdshuvud-

männen. Bestämmelserna i 18 § tillsynslagen innebär att anmälan skall göras av socialstyrelsen i vissa fall kan också JO eller JK göra anmälan om återkallelse på någon de grunder i 15 § tillsynslagen. av som anges Även förordnanden läkarundersökning enligt 16 § tillsynslagen och om därmed kombinerad interimistiskt återkallande behörigheten kan ockav så bli aktuell, liksom frågan indragning eller begränsningar i om av förskrivningsråtten.

Om man betänker att ett ärende återkallelse legitimation med om av utredning i socialstyrelsen, anmälan till HSAN, ytterligare utredning i HSAN fram till dess beslut föreligger regelmässigt räknat i - men underkant tar minst ett år i anspråk, är det inte orealistiskt tänka sig att att beslutet i ett fall om återkallelse förordnandebehörighet kommer av att föreligga först efter förordnandetidens slut. Det kan sålunda inträffa att en förordnandebehörig, behörighet varit föremål för HSANs prövvars ning, hinner med att skaffa ett nytt förordnande hos någon sjukamian vårdshuvudman innan I-ISANs beslut i behörighetsärendet fattats. Det

måste också påpekas, att om ett beslut återkallelse förordnandebeom av hörighet föreligger, finns inget formellt hinder för att ett nytt förordnande utfärdas. Under sådana omständigheter kan frågas bestämmelserom na i 18 § tillsynslagen är meningsfulla. Det finns emellertid skäl talar för att bestämmelserna bör bibehålsom las. Ett sådant skäl är att den centrala tillsynsmyndigheten, socialstyrel-

sen, genom förfarandet får kännedom lämplighet för om personer, vars det yrke vederbörande utbildar sig till ifrågasatts, kunskap en som styrelsen sedan kan väga in i sin bedömning, när frågan legitimation om eventuellt blir aktuell. Tillsynsutredningen har efter ingående diskussioner inom utredningen funnit att övervägande skäl talar för bestämmelserna i att nuvarande 18 § tillsynslagen upphävs. Såvitt utredningen har sig bekant har de aldrig tillämpats i praktiken. De problem i förevarande sammanhang av aktuell art, t.ex. missbruk förskrivningsrätten eller ådagalagd av uppenbar olämplighet för yrket kan lösas att den sjukvårdshuvudman genom som utfärdat det behörighetsgnmdade förordnandet avbryter detta. Denna åtgärd bör kombineras med att vederbörande sjukvårdshuvudman

upplyser socialstyrelsen om beslutet och att styrelsen efter vederbörlig utredning beträffande den berörde yrkesutövaren återtar sitt generella

SOU 199163 Vissa behörighetwágor 247

bemyndigande till sjukvårdshuvudmännen om att meddela behörighetsgrundande förordnande, innebärande att styrelsen med avseende just den personen i fortsättningen själv utfärdar sådant förordnande. Tillsynsutredningen föreslår sålunda att bestämmelserna i nuvarande 18 § tillsynslagen upphör att gälla.

SOU 199163 249

18 anmälare

Kretsen behöriga

Enligt bestämmelserna i 24 § första stycket tillsynslagen skall frågor om disciplinansvar tas ansvarsnämnden på anmälan av socialstyrelupp av eller den patient saken gäller eller, om patienten inte själv kan sen som anmäla saken, nära anhörig till honom. Enligt paragrafens tredje en stycke har också JO och JK rätt att göra anmälan till nämnden om såda-

na frågor. Tillsynsutredningen har i avsnitt 9.3.3 föreslagit att kretsen behöriga anmälare skall utökas med närstående till en patient eller till en avliden, saken angår den närstående själv. Utredningen hänvisar här till om framställningen i nyssnämnda avsnitt. Härutöver vill tillsynsutredningen betona att denna anmälningsrätt inte får leda till att anmälningar, som uppenbarligen gäller bagateller eller är uttryck för allmän kverulans, HSAN. Det bör i dessa fall kunna fordras att den sak måste tas upp av anmälan rör skall handling i strid med för hålso- och sjukvårdsavse en personal gällande föreskrifter eller eljest vara av allmänt intresse. l avsnitt 9.3.1 har tillsynsutredningen uttalat att hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas enligt tillsynslagens bestämmelser vid av ansvar utfärdande intyg och utlåtanden. Det står helt klart, att den patient ett av intyg eller ett utlåtande gäller, har rätt att göra anmälan till HSAN, om han att den utfärdat handlingen därvid förfarit i strid med de anser som för avfattande intyg och utlåtanden gällande föreskrifterna, närmast av socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 198125 i änmet. Det förekommer emellertid att intyg eller utlåtanden, som utfärdas av Lex. en läkare eller psykolog, exempelvis i vårdnadsärenden, innehåller uppgifter om tredje och bedömningar dennes hälsotillstånd eller andra personliga man om förhållanden. Det har hänt att intygsutfärdare i intyg fällt omdömen om tredje helt på grundval av andrahandsuppgifter, utan att ens ha man träffat denne än mindre personligen undersökt vederbörande. Endast i det fallet att vederbörande patient själv eller i vissa fall en nära an- hörig till denne är anmälare har HSAN att på anmälan av enskild per- ta frågor disciplinansvar. Då särskilda skäl föreligger, t.ex. son upp om då den utfärdat ett intyg eller ett utlåtande gjort uttalanden om som tredje utan tillräcklig grund eller eljest fällt omdömen om denne man utan iakttagande objektivitet och krav på saklig grund, bör tredje man av tillerkännas rätt att göra anmälan till HSAN för prövning av intygsutfárdarens disciplinansvar i detta hänseende. Det skall påpekas att HSAN redan i praxis tagit här avsedda fall till prövning och att kammarrätupp ten godtagit förfarandet. Tillsynsutredningen anser emellertid att detta bör komma till direkt uttryck i lagen och föreslår därför att en bestämmelse härom införs i den av tillsynsutredningen föreslagna 26 § tillsyns-

250 Kretsen behöriga anmälare SOU 199163

lagen.

Enligt 24 § andra stycket tillsynslagen tar ansvarsnämnden behöupp righetsfrågor som rör hälso- och sjukvårdspersonal på anmälan av socialstyrelsen eller på ansökan den saken gäller. Det är sålunda här av fråga om t.ex. delegitimeringsärenden och ärenden inskränkning om i viss yrkesutövares förskrivningsrätt. Sådana frågor tar nämnden också upp på anmälan av JO och JK dock med undantag för frågor återkalom lelse av legitimation på grundval den legitimerades sjukdom eller av liknande omständighet.

Tillsynsutredningen har i det föregående diskuterat frågan läkemeom delsverkets och rättsmedicinalverkets tillsynsfunktioner och därvid föreslagit att hälso- och sjukvårdspersonal inom dessa myndigheters ansvarsområden i sin yrkesutövning, i den mån denna omfattas tillsynslagen, av skall stå under socialstyrelsens tillsyn. Enligt tillsynsutredningens mening bör, såsom framgår av vad utredningen tidigare ñreslagit, varken

läkemedelsverket eller rättsmedicinalverket tillerkännas självständig

anmälningsrätt till HSAN se avsnitt 1l.2.4 11.2.9.

resp. Vad beträffar frågan om vem som skall äga rätt att till HSAN anmäla fall avseende veterinärs missbruk av förskrivningsrätten finns tre möjligheter, nämligen att anmälningsrätten tillerkänns socialstyrelsen, läkemedelsverket eller statens jordbruksverk. Med utgångspunkt i socialstyrel-

sens och läkemedelsverkets ansvarsområden kan följande anföras. Socialstyrelsen har, när det gäller tillsynen på läkemedelsområdet, att svara för att läkemedlen används på ett för patienterna betryggande sätt. Häri ingår bl.a. hälso- och sjukvårdspersonalens, alltså även apotekspersona-

lens, hantering av läkemedel och teknisk sprit Läkemedelsverket å m.m. sin sida har att kontrollera och utöva tillsyn över läkemedelsprodukter-

nas kvalitet och säkerhet. Jordbruksverket har tillsynen över veterinärernas yrkesutövning. Det för de tre verken tänkbara intresgemensamma set, i detta sammanhang är angelägenheten att komma till rätta med av överñrskrivningar av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. En möjlighet härtill är att till HSAN anmäla fall missbruk av av ñrskrivningsrätten för nämndens prövning. Rätten göra sådan att anmälan ligger, då veterinärer berörs, inom och var en av de tre myndigheternas intresseñr. Socialstyrelsen äger behörighet att göra anmälan

till HSAN, bl.a. då fråga är att någon tillhör hälso- och sjukom som vårdspersonalen missbrukat sin förskrivningsrätt. Att styrelsen skulle

vara behörig att inge anmälan till HSAN i fall då veterinär missbrukat sin förskrivningsrätt framgår varken tillsynslagen eller förarbetena till av denna lag. Sådana frågor tas emellertid för närvarande HSAN på upp av anmälan av socialstyrelsen. Det ligger nära till hands detta föratt se hållande som en konsekvens att det grundläggande missbruksprobleav met är detsamma oberoende av om den missbrukar förskrivningssom rätten är läkare, tandläkare eller veterinär. För den skull kan det ligga i socialstyrelsens intresse att få så heltäckande bild detta missbruk en av som möjligt. Styrelsen behöver emellertid inte själv inge anmälan till

HSAN för att få del av innehållet i nämndens slutliga beslut. Kommer härtill att ärenden missbrukande veterinärer är mycket 3 96

om ca

SOU 199163 Kretsen behöriga anmälare 25 l

och att de inte står under socialstyrelsens tillsyn i sin yrkesutövning. Styrelsen saknar därför befogenhet att utfärda för dem gällande föreskrifter och allmänna råd. Det finns sålunda inga egentliga motiv för befogenhetenför socialstyrelsen att göra anmälan till HSAN beträffande fall av dessa yrkesutövares missbruk av förskrivningsrätten. I än högre grad saknas bärande skäl för att tillägga läkemedelsverkets denna befogenhet, eftersom missbruket inte berör produkternas säkerhet och kvalitet, men möjligen verkets åliggande att följa förskrivningen och förbrukningen av läkemedel samt det faktum, att verket svarar för de gällande receptföreskriftema LVFS 199027. Användningen av läkemedel och teknisk sprit vid behandlingen av sjukdomar och skador på djur är av största betydelse i veterinärverksamheten. Hur veterinårema utövar sin förskrivningsrätt är för den skull en för jordbruksverket central fråga i dess tillsyn över veterinäremas yrkesutövning. Då socialstyrelsen och läkemedelsverket som sagt endast i mindre grad berörs av veterinärers missbruk av förskrivningsrätten föreslår tillsynsutredningen att statens jordbruksverk tillerkänns rätt att själv till HSAN anmäla sådana fall. Utredningen förutsätter att de tre myndigheterna samverkar så t.ex. att jordbruksverket från socialstyrelsen och läkemedelsverket erhåller de upplysningar jordbruksverket behöver för att kunna använda befogenheten i förekommande fall. Tillsynsutredningen föreslår, som konsekvens av sistnämnda förslag, att statens jordbruksverk får föra talan mot ansvarsnämndens beslut i frågor som rör veterinärs missbruk av förskrivningsrätten och att jordbruksverket skall vara yrkesutövarens motpart i sådant ärende, det om överklagats till kammarrätten eller om ärendet förts vidare till regeringsrätten.

SOU 199163 253

19 Kostnadsbedömning

Tillsynsutredningens förslag innebär bl.a. att tillsynslagens tillämpningsområde utvidgas i begränsad omfattning men medför också vissa smärre inskränkningar av detta område. Utredningens förslag om att den löpande medicinska tillsynen över de enskilda vårdhemmen framdeles enbart skall åligga socialstyrelsen, enkannerligen styrelsens regionala enheter, i stället för som nu också länsstyrelserna, torde den förändring, som främst ställer ökade krav vara på styrelsens Exakt vilka ytterligare resurser, som skulle resurser. krävas för fullgörandet av denna uppgift och vilka kostnader för statsverket, skulle vara förenade torde böra beräknas, då man slutñrt som den översyn av stadgan 197088 om enskilda vårdhem m.m., son1 inom kort skall påbörjas. Denna översyn är betingad av att stadgan innehåller regler, inte mot utvecklingen inom den aktuella som svarar sektorn med bl.a. typer av vårdhem med delvis annan inriktning än nya tidigare. Det saknas sålunda ñr närvarande möjlighet att bedöma vilken medicinsk verksamhet och medicinsk personal, för vilka vårdhemsstadskall gälla, och omfattningen denna verksamhet, allt förutsättgan av fordras för tillsynen. Å ningar för dimensioneringen av de resurser, som andra sidan har i dagens läge länsstyrelserna inte tillgång till egen medicinsk expertis för att bedriva tillsynen över de nuvarande enskilda vårdhemmen. Därför är tillsynsutredningens förslag härvidlag att se som möjlig lösning på kort sikt, dvs. till dess vårdhemsstadgan setts över. en Tillsynsutredningens förslag om att tillsynslagen också skall omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens handlande vid omhändertagandet av avlidna och bemötandet av närstående till patienter och avlidna samt att utredningen förordat, att HSAN skulle ha att ta upp frågor om brister i detta handlande på anmälan närstående kommer enligt utredningens av bedömning inte att medföra någon betydande ökning av ärendeflödet till HSAN. Något resurstillskott av den anledningen till HSAN har utredningen därför inte beräknat. Utredningens förslag att systemet med fyra ordförande hos HSAN, om skall i överensstämmelse med vad Statskontoret föreslog i sin rapport - HSAN-88 utbytas mot ordning med en ordförande och en vice - en ordförande, ordföranden skall heltidsanställd, beräknar varav vara styrelsen medföra kostnad av 750 000 kr. för år räknat. Häremot en skall vägas bortfallet de nuvarande kostnaderna för fyra ordförande av samt de vinster kan göras genom att arbetet med två vid nämndens som kansli tjänstgörande ordförande innebär kortare handläggningstid och en fastare praxis.

SOU 199163 255

Specialmotivering

Förslaget till ändringar i lagen 1980100 om till-

över hälso- och

syn sjukvårdspersonalen m.fl.

1 § Denna lag gäller tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen i dess yrkesutövning inom hälso- och sjukvården, vid undersökning, vård och behandling av patienter, 2. vid omhändertagande och undersökning avlidna, av vid bemötande av närstående till patienter eller avlidna i fall när närstående genom bestämmelse i lag eller förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på något annat sätt har en liknande ställning samt 4. vid forskning. I 17-19 §§ finns bestämmelser om inskränkning i veterinärers behörighet att ñrskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit.

Enligt tillsynsutredningens mening innebär det förhållandet att den enskilde yrkesutövaren tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte att denne i all sin yrkesutövning omfattas tillsynslagens bestämmelser av om disciplinansvar. Endast då yrkesutövningen äger rum inom något av de uppgiftsområden som anges i denna paragraf kan disciplinansvaret i förekommande fall prövas enligt denna lag. När det i paragrafens inledning anges att lagen gäller tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalens handlande i dess yrkesutövning inom hdlso- och sjukvården innebär detta inte begränsning till yrkesverken samhet på arbetstid knuten till yrkesutövarens arbetsplats. Närhelst och varhelst hälso- och sjukvårdspersonal utövar sitt yrke inom de något av i paragrafen angivna uppgiftsomrädena omfattas personalen av tillsynslagen. För lagens tillämplighet krävs inte att yrkesutövaren utför den yrkesuppgift, varom fråga är, mot ersättning.

Första stycket

Första punkten. Enligt proposition 1978792220 samhällets tillsyn om över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. specialmotivering 39 s. avsågs med hälso- och sjukvård i det sammanhanget den individuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i samband med barnsbörd. Vidare angavs att för att hänföras till patientvård i lagens mening skall det finnas ett att vård åt individer ansvar ge en grupp av

256 Specialmotivering SOU 199163

när behov därav uppkommer. Patientvården skulle vara individinriktad. Tillsynsutredningen har inte funnit någon anledning till att ändra denna princip. Tillsynslagen utformades ursprungligen mot bakgrund bl.a. beav stämmelserna i 1962 års sjukvårdslag. Denna lag ersattes år 1982 av nu gällande hälso- och sjukvårdslag 1982763 HSL. Enligt denna lag avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Den enda principiella skillnaden mellan dessa båda lagar i förevarande hänseende ligger i den omständigheten att medan 1962 års sjukvårdslag endast avsåg sjukvård gäller HSL både förebyggande vård hälsovård och sjukvård. Utredningen har analyserat begreppet individinriktad patientvård, dess innebörd och konsekvenser. Med patient avses varje enskild person i varje kontakt denne har med hälso- och sjukvården för sin hälsas skull. Hälso- och sjukvården är här liktydigt inte bara med hälso- och sjukvårdsverksamheten som sådan utan innefattar också kontakten med varje utövare av vårdyrke i en konsultations- eller behandlingssituation eller liknande. Varje sådan kontakt som en enskild har för sin hälsas skull medför att den enskilde enligt lagen är att anse som patient. Med patientvárd avses inte bara alla sjukvårdsåtgärder, utförs som direkt Lex. kroppsundersökningar, kirurgiska ingrepp, medicinering, omvårdnadsåtgärder, rådgivning till patienten och indirekt t.ex. laboratorieanalyser av prov från patienter och bedömning röntgenbilder av i förhållande till den enskilde patienten i samband med utredning, vård och behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel Hit hör också osv. alla .sjukvårdsåtgärder som företas i förhållande till individ eller en grupp individer i syfte att förebygga eller uppspåra sjukdomar och andra orsaker till ohälsa t.ex. i arbetsmiljön liksom alla hälsoundersökningar, oavsett om orsaken härtill exempelvis är behovet av kartläggning av förekomsten av viss sjukdom inom en viss population eller att den enskilde genomgår hälsoundersökning för att besked sitt en om hälsotillstånd eller för att erhålla läkarintyg, som krävs för att Lex. en anställning, utfå körkort eller erhålla förtidspension. Det skall särskilt påpekas, att de psykiatriska undersökningar och kroppsundersökningar, som utförs i den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten, innefattas i begreppet patientvård. Detta gäller också patientundersökningar, som utförs inom rättsmedicinen. Laboratorieanalyser som utförs i den rättskemiska verksamheten är också att anse som patientvård i den mån en sådan analys är av betydelse för undersökning, vård eller behandling av viss patient i hälso- och sjukvården. I patientvårdsbegreppet ingår också arbetsuppgifter, som inte är att beteckna som vård eller behandling i bokstavlig bemärkelse men som utgör förutsättning för vård- och behandlingsarbetet. Detta gäller uppgifter sådana som att föra patientjournaler och att hantera och förvara dem på ett betryggande sätt, att svara för att läkemedelsförrådet på en vårdenhet hålls i föreskrivet skick och att den medicintekniska utrustningen är installerad och underhålls på sådant sätt att den fungerar väl för sitt

Specialmotivering 257 SOU 199163

avsedda ändamål. Andra uppgifter betydelse för hälso- och sjukvårdav kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården är t.ex. ens utformande och fastställande på vårdenhetsnivå av behandlingsrutiner, andra direktix för vårdarbetets bedrivande generella eller individuella, fördelning arbetsuppgifter och handledning av nyanställda eller av studerande vid vårdenhet. Detta är exempel på uppgifter som omen fattas bestämmelsema i tillsynslagen. Hit hör också uppgifter, som av åligger chefsöverläkare och klinikföreståndare i denna deras t.ex. egenskap och är betydelse för vårdkvalitet och patientsäkerhet. som av Däremot omfattar tillsynslagen inte deras administrativa uppgifter i

förhållande till vederbörande sjukvårdshuvudman. Vad beträffar patientjournaler vill tillsynsutredningen betona, att vad skrivs i sådan journal har stor betydelse både för att kontrollera som en att vården står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och för att vården skall kunna fullföljas på bästa möjliga sätt. Patienkan därför ha ett berättigat intresse att få läsa eller få kopia av sin ten av journal. Klagomål över att journalen inte utlämnats till patienten bör därför kunna prövas ansvarsnämnden. Detta gäller också om personal av på sjukhusets eller motsv. joumalarkiv förhalar behandlingen av en

begäran om att utfå journal. Även sekretesfrågorna har betydelse för vården och behandlingen av patienten. Uppgifter patients hälsotillstånd eller andra personliga om en förhållanden får enligt 7 kap. l § sekretesslagen inte lämnas ut, om det inte står klart att detta inte leder till för patienten eller någon denne men närstående. Skulle sådana uppgifter likväl ha lämnats ut är detta en fråga

bör kunna prövas av nämnden. som Till patientvården hör också utfärdande intyg och utlåtanden röranav de patienter t.ex. rättsintyg, intyg som utfärdas ñr försäkringskassas bedömande patientens rått till sjukpenning och andra intyg eller av utlåtanden, i vilka någons hälsotillstånd berörs. Även i sådan situaen tion att den enskilde begär att få ett läkarintyg i anledning av t.ex. en tidigare genomgången behandling för viss sjukdom, omfattas den intygsskrivande läkaren tillsynslagen. Som framgår den allmänna motiav av veringen omfattas däremot den har att tolka ett intyg eller utlåtande som undantag härifrån är, när den till vilken därvid inte av tillsynslagen. Ett handlingen remiss för patientens fortsatta behandling är riktad Lex. en tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och avsikten är att till någon som denne skall vida fortsatta hälso- och sjukvårdsåtgärder i förhållande till

patienten. Hälso- och ajukvårdspersonals ansvar enligt tillsynslagen omfattar också uttalanden och bedömningar i intyg och utlåtanden om annan

än vederbörande patient. person Hälso- och sjxkvårdspersonals rådgivning i massmedier kan inte anses individirriktade i tillsynslagens mening och ingår därför inte i som uppgiftsområdet patientvård och omfattas inte av lagens bestämmelser disciplinaisvar. Vidare omfattas uttalanden i massmedierna av om tryckfrihetslagstiftningen och kan därför inte prövas i HSAN. Frågor kring patients ersättning åt hälso- och sjukvårdspersonal för under-

258 Specialmotivering SOU 199163

sökning, vård, behandling, uttärdande intyg och liknande kan heller av inte prövas av HSAN. I regel är detta fråga för vederbörande allmänen na försäkringskassa. Undantag finns dock, tandläkare inte i t.ex. om en överensstämmelse med föreskrifterna i tandvårdslagen i förväg upplyser patienten om de med viss tandvård förenade kostnaderna för denne. Kortfattat kan sägas att allt det arbete utförs hälso- och sjuksom av vårdspersonal, direkt eller indirekt i förhållande till patient, en en grupp av patienter och som består i utrednings-, vård- och behandlingsåtgärder och åtgärder, som utförs för att tillgodose kraven på vård god en av kvalitet och på trygghet och säkerhet för patienterna, ingår i den individinriktade patientvården. Till uppgiftsornrådet patientvård hör liksom också den individrelatenu rade förebyggande verksamheten, t.ex. hälso- och sjukvården inom företagshälsovården och Skolhälsovården. Här skall dock anmärkas att övervakning och kontroll av arbetsplatsers och skollokalers ändamålsenlighet från hälsosynpunkt inte kan räknas till uppgifter, är förenade som med sådant ansvar, som kan göras gällande enligt tillsynslagens regler. Andra punkten. Bestämmelsen innebär utvidgning tillsynslagens en av tillämpningsområde. Att tillsynslagen omfattar hälso- och sjukvårdspersonalens omhändenagande av avlidna anknyter till tillsynsutredningens förslag att den om kommunala sjukvårdens huvudmän skall åläggas i HSL införd skylen dighet att omhänderta avlidna till dess bisättning och begravning kan äga rum. Bestämmelserna härom följs dessutom med härvid anpassad upp en komplettering av föreskrifterna i denna lag hälso- och sjukvårdsperom sonalens åligganden 6 §. Omhändertagandet dem avlidit på allmän sjukvårdsinrättavser som en ning eller som efter döden för undersökning införts till sådan inen rättning. Vidare omfattar det dem avlidit inom den primärkommusom nala hälso- och sjukvården, då den döde avlidit i sitt boende i sådan boendeform eller bostad i 20 § andra stycket och 21 § tredje som avses stycket socialtjänstlagen 1980620 i dess lydelse enligt lag 1990 1403. Bestämmelsen gäller också hälso- och sjukvårdspersonalen i enskild sluten vård i den utsträckning avlidna omhändertas i denna vårdverksamhet. Detta omhändertagande innefattar de sedvanliga åtgärderna i samband med att ett dödsfall inträffar på sjukvårdsinrättning iordningställande en av den avlidne, erforderliga kontakter med den dödes närstående, tillfälligt tillvaratagande den avlidnes tillhörigheter, förvaring den av av avlidne i avvaktan på bisättning och begravning. Till omhändertagandet räknas också administrativa uppgifter såsom att utfärda dödsbevis och dödsorsaksintyg och avslutande den över den avlidne förda sjukjourav nalen. Däremot omfattar omhändertagandet inte sådana åtgärder som regelmässigt ankommer på begravningsentreprenör, svepning och t.ex. balsamering den döde. av Då fråga är om omhändertagande avlidna organdonatorer innefattas av häri de åtgärder, som utförs innan det donerade kroporganet tas ut ur pen för att detta skall i bästa möjliga skick för sitt transplantationsvara

SOU 199163 Specialmotivering

ändamål t.ex. cirkulationsuppehållande åtgärder, ingreppet i den dödes kropp och återställandet av kroppen efter ingreppet, i sammanhanget nödvändiga transporter av den avlidne och erforderliga kontakter med vederbörande närstående till den avlidne. Med undersökning av avlidna avses obduktioner enligt obduktionslagen 1975 191, s.k. kliniska obduktioner och rättsmedicinska undersökningar. I bestämningen innefattas sådana handlingar t.ex. intyg, utlåtanden och protokoll som upprättas i anledning sådana förrättav ningar. Tillsynsutredningens förslag i förevarande punkt kommer för hälsooch sjukvårdspersonalens del till uttryck i utredningens förslag att komplettera tillsynslagens bestämmelser personalens åligganden med om en föreskrift om dess handlande bl.a. vid omhändertagande avlidna av inom hälso- och sjukvården. Tredje punkten. Bestämmelserna i denna punkt enligt sin avser ordalydelse hälso- och sjukvårdspersonalens handlande i den vanligen förekommande situationen att patienten av en eller anledning inte annan är kontaktbar eller befinner sig i sådant tillstånd, att han inte klart kan uttrycka sin vilja eller ange de besvär han lider I sådana lägen kan av. personer, som står patienten nära t.ex. patientens make, sambo, barn, föräldrar, syskon eller nära vän vara till värdefull hjälp vid vården och behandlingen av patienten. De kan många gånger lämna betydelsefulla uppgifter om patientens besvär, sjukhistoria, Önskemål i fråga om vården etc. Detsamma gäller naturligtvis när patienten är ett litet barn och inte själv kan förstå sin situation. Det måste emellertid observeras att högre mognadsgrad ett barn uppnått desto större hänsyn måste tas till dess upplysningar och uttryckta vilja även om vad barnet uttryckt strider mot vårdnadshavarens mening. Det är viktigt för vården och behandlingen av patienten att vårdpersonalen och patienten närstående har goda och öppna kontakter med varandra. Enligt 7 § andra stycket transplantationslagen 1975190 krävs medgivande från nära anhörig, för att ett organ skall tas från den avlidne för transplantationsändamål, om oklarhet råder den avlidnes inställom ning härtill. Enligt 3 § obduktionslagen 1975191 får obduktion av avliden inte företas om dödsorsaken är känd och nära anhörig till om en den avlidne uttalat sig emot det. Dessa bestämmelser är exempel på fall i vilka en närstående till en avliden på grund bestämmelse i lag av en fattar beslut i den avlidnes ställe. Som framgår av ordalydelsen i förevarande punkt krävs inte alltid att den närstående måste kunna härleda sin ställning patientens eller som den avlidnes ställföreträdare till bestämmelse i lag eller förordning. en Det räcker om patienten eller den avlidne i livstiden klart uttalat sitt speciella förtroende för viss närstående, så att det framstår helt i överensstämmelse med patientens resp. den avlidnes vilja att denne närstående äger att handla på hans vägnar. Ställföreträdarskapet kan också grundas på fullmakt. Fjärde punkten. En viktig del det medicinska forskningsarbetet av

260 Specialmøtivering SOU 199163

ligger i den kliniska prövningen av läkemedel och andra terapier. Såväl patienter inte sällan också friska personer ställer sig till förfogande, som så att försök med t.ex. ett nytt läkemedel kan utföras på dem. Med det synsätt på begreppet patient, som tillsynsutredningen förespråkar, blir också de friska försökspersonerna att patienter. Även anse som om patienterna måste räkna med risk för komplikationer eller uteblivna effekter av behandlingen i denna försöksverksamhet utesluter inte detta att hälso- och sjukvårdspersonalen begår fel och försummelse av den art som bör prövas av HSAN.

Andra stycket

Bestämmelserna i detta stycke har tillkommit för att det skall stå klart, att tillsynslagen också omfattar frågor som gäller veterinärers missbruk av sin rätt att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit.

2 § Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag

var och en som innehar legitimation ñr yrke inom halso- och

âiukvården, personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård

av . patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda efter särskilt tillstånd och som där fullgör u pgifter som avses i l 3. den som i annat fall meddelar vår och därvid biträder en yrkesutövare fullgöra uppgifter

legitimerad

genom att som avses i § första stycket, 4. inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken

gäl personal särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda

er giftinformationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag, 5. andra grup r av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall o attas av lagen enligt föreskrift av regeringen eller, efter re eringens bemyndigande, av socialstyrelsen.

Vid lämpningen första stycket med legitime- .

Åämställs

av rad rkesutovare den som enligt särskil föreskrift har motsvaran e behörighet.

Bestämmelserna i denna paragraf är i stort sett desamma som i nuvarande 1 § tillsynslagen. Deras syfte är att ange vilka persongrupper som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Det nya år att den som enligt

dessa bestämmelser tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas

av

tillsynslagens bestämmelser om disciplinansvar endast, då han utövar sitt

yrke inom uppgiftsområde, som anges i l § första stycket. Frågor rörande hälso- och sjukvårdspersonalens behörighet i olika avseenden, t.ex. om återkallelse av legitimation och begränsning av förskrivningsrätten påverkas inte härav. Det innebär exempelvis att en legitimerad, liksom för närvarande, kan förlora sin legitimation även på grundval av sitt handlande utanför yrkesutövningen.

Specialmotivering 261 SOU 199163

Första stycket

Första punkten. Den innehar svensk legitimation för yrke inom som hälso- och sjukvården tillhör den svenska hälso- och sjukvårdspersonalen. Som framgår det anñrda, omfattas de legitimerade av av nyss tillsynslagens bestämmelser disciplinansvar endast vid yrkesom utövningen inom uppgiftsområde anges i l § första stycket. Att som tillsynslagens regler återkallelse legitimation och begränsning av om av förskrivningsrätten ändå kan göras gällande mot dem, då klandret avser deras handlande utanför dessa uppgiftsområden, hänger samman med att de enligt 2 § tillsynslagen 3 § tillsynslagen i tillsynsutredningens lagförslag i sin yrkesutövning står under socialstyrelsens tillsyn och att frågan innehav legitimation är baserad också på den legitimerades om av lämplighet i största allmänhet för yrket. Olämplighet kan den legitimerade ådagalägga också sitt handlande utanför yrkesutövningen. genom Andra punkten. I förhållande till motsvarande bestämmelser i nuvarande 1 § första stycket tillsynslagen innebär tillsynsutredningens förslag i formellt hänseende endast anpassning till förhållandet att en 1962 års sjukvårdslag, gällde vid tiden för tillsynslagens tillkomst, som HSL. Det kan visserligen alltjämt finnas privata vårdinrättersatts av ningar och laboratorier, erhåller driftbidrag från t.ex. en landstingssom kommun, ifrågavarande personal kommer, i den mån den har att men fullgöra vårduppgifter, ändå att omfattas tillsynslagen i enlighet med av bestämmelserna under tredje punkten idenna paragraf. I övrigt har beståmmelsema under denna punkt enbart till syfte att

personalen inom den landstingskommunala och motsvarande

ange att slutna och öppna vården och inom den enskilda vård, som bedrivs med särskilt tillstånd, tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. En annan sak är de sedan omfattas tillsynslagens bestämmelser endast om de att av fullgör sådana uppgifter i l § första stycket förevarande som avses lagförslag. Enligt gällande bestämmelser tillhör all personal vid vårdinrättningaranställningsform, hälso- och sjukvårdspersonalen och oberona, oavsett vårduppgifter eller ej. Det övergripande kravet är att ende av om de har deras insatser behövs för att sjukvården skall kunna fungera. Tillsynsutredningens förslag innebär att all personal, direkt eller indirekt som på något sätt deltar i själva vårdarbetet inkl. omhändertagandet av avlidna ingår i hälso- och sjukvårdspersonalen. Det betyder att t.ex. Städpersonal och hantverkare vid ett sjukhus inte skall tillhöra denna

personal se avsnitt 8.4 härom.

Den icke legitimerade personal, arbetar i den primårkommunala som hälso- och sjukvård, fr.o.m. den 1 januari 1992 omfattas av bl.a. som

särskilda föreskrifter i HSL se särskilt bestämmelserna i 17 och 18 §§

HSL i deras lydelse enligt lag 19901465 omfattas inte av bestämmelunder förevarande punkt i tillsynslagen. De inrättningar, vid serna vilken vården meddelas, betecknas fr.o.m. nyssnämnda dag som särskilda boendeformer för service och omvårdnad För äldre människor med behov särskilt stöd. Det finns också andra boendeformer inom av

262 Specialmotivering SOU 199163

socialtjänsten, där de boende vid behov kan erhålla hålso- och sjukvård

genom vederbörande primärkommuns försorg. Den personal detta gäller har oftast inte heller enbart hälso- och sjukvårdsuppgifter och saknar i

många fall tillräcklig medicinsk utbildning för helt självständiga uppgifter på detta område. Framför allt sistnämnda skäl, är de, då de utför av medicinska vårduppgifter, att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonalen, enligt nästföljande punkt. Tredje punkten. Bestämmelserna under denna punkt de i motsvarar nuvarande 1 § första stycket 2. tillsynslagen. Den omständigheten att räknas till hälso-och sjukvårdspersoen person nalen enligt denna punkt, därför att han vid meddelande vård biträder av en legitimerad, innebär inte något krav på att den legitimerade skall vara närvarande, då uppgifterna utförs. Däremot krävs det att den legitimerade ger vederbörande direktiv och anvisningar när, noggranna om var och hur och i förhållande till vem varje uppgift skall utföras. Den som biträder den legitimerade utför sedan uppgifterna på sitt yrkeseget ansvar men den legitimerade har kvar ett yttersta härför. Hur ansvar ingående den legitimerades direktiv och anvisningar skall kan vara variera med hänsyn till uppgiftemas art och det kunnande den skall som biträda den legitimerade, själv har. Är det fråga utföra t.ex. om att insulininjektioner krävs naturligtvis betydligt direktiv och noggrannare kontroll från den legitimerades sida den skall utföra injektionen om som helt saknar sjukvårdsutbildning än den skall lämna biträdet är om som en person med t.ex. undersköterskeutbildning. Detsamma gäller sådan biträdespersonal, som utför uppgifter inom sitt eget yrkesområde, t.ex. telefonisten och läkarsekreteraren på privat läkarmottagning och en tandteknikem på ett självständigt laboratorium. Också beroende på omständigheterna har den legitimerade ibland en arbetsledande funktion i egentlig bemärkelse, t.ex. på privatläkarmoten tagning och en tandläkarmottagning. I andra fall är det knappast alls fråga om arbetsledning, t.ex. när laboratorieassistent på fristående en ett laboratorium, vars verksamhet inte leds någon legitimerad, eller av en bandagearbetare på en läkares uppdrag och direktiv utför analys en av ett prov resp. tillverkar och utprovar ett bandage viss patient. en Samma är förhållandet, när tandtekniker på ett fristående tandtekniskt en laboratorium på en tandläkares direktiv och anvisningar tillverkar en tandprotes eller liknande.

Bestämmelserna under denna punkt är tillämpliga i den enskilda öppna vården, vid fullgörande hälso- och sjukvårdsuppgifter inom socialav tjänsten och verksamheten med särskilda psykiskt utveckomsorger om lingsstörda, i ovan angivna situationer och över huvud när taget, en legitimerad meddelar sjukvård och därvid biträds någon, av som inte är att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonalen enligt någon punkt annan i denna paragraf.

Dessa bestämmelser är emellertid också tillämpliga i rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet och i visst fall även inom

den rättskemiska verksamheten se avsnitt 10.8.

SOU 199163 Specialmotivering 263

6 § Den som tillhör hälso- och sukvårdspersonalen skall vinn-

lägga sig om att ge patienten g och omsorgsfull vård. Han skall så långt möjli t utforma och genomföra vården i

med patienten. skall visa omtanke och

samråd

an patienten respe Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till tienten skall de i stället lämnas till en närstående till honom.

ppl sningar får dock inte lämnas till atienten eller nå on

nars ende i den mån det finns hinder för etta i 7 kap. 3 § e ler 6 § sekretesslagen 1980 100 eller i 7 § andra stycket eller 8 § denna lag. Vid omhändertagande av avliden skall den som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen full öra sina upp ifter med iakttagande för den avlidne. ersonalen visa anhöriga till

respekt

av s den av idne hänsyn och omtanke.

Denna paragraf, som motsvarar den 5 § i tillsynslagens nuvarande lydelse, har enligt tillsynsutredningens förslag kompletterats med ett tredje stycke. Detta stycke innehåller föreskrifter om personalens handlande vid omhändertagande av avlidna inom hälso- och sjukvården och bemötande av närstående till den avlidne. Tillsynsutredningen förutsätter i och för sig att hälso- och sjukvårdspersonalen alltid omhändertar avlidna med tillbörlig respekt för den avlidne och visar dem som står den döde nära hänsyn och omtanke. Det är angeläget att uttala att detta förhållningssätt också måste prägla personalens handlande, då den avlidne och de sörjande tillhör en främmande religion eller en etnisk minoritet med speciella sedvänjor och riter i samband med döendet och omhändertagandet av den avlidne. De närståendes önskemål skall så långt som möjligt tillmötesgås, dvs. så länge omhändertagandet inte strider mot svensk begravningslagstiftning. Personalens omtanke om de närstående bör också visa sig i råd till närstående, hur de bör förfara om de t.ex. vill röra vid den döde, om denne avlidit i en smittsam sjukdom. Enligt föreskrifterna i den av tillsynsutredningen föreslagna l § första stycket 3. tillsynslagen gäller lagens bestämmelser om disciplinansvar vid bemötande av dem som står den avlidne nära endast, då den närstående genom bestämmelse i lag eller förordning är patientens ställföreträdare eller på annat sätt har en liknande ställning. Detta innebär att klagomål rörande brister i personalens handlande enligt förevarande lagrum kan upptas till prövning av sakfrågan i HSAN endast om den närstående haft sådan ställning i förhållande till den avlidne som nyss sagts.

10 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall efter anmaning lämna socialst relsen handlingar, prov och annat material som rör verksa eten samt e styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen behöver or sin tillsyn. I anmaningen får vite föreläggas. Socialstyrelsen, läkemedelsverket och rättsmedicinalverket skall, när det begärs, lämna varandra de uppgifter, som var och

264 Specialmotivering SOU 199163

en av dem behöver för sin tillsyn på hälso- och sjukvårdens område.

Denna paragraf motsvarar 7 § i tillsynslagen enligt dess nuvarande lydelse. Tillsynsutredningen har föreslagit att paragrafen skall tillföras ett andra stycke, som stadgar uppgiftsskyldighet för socialstyrelsen, läkemedelsverket och rättsmedicinalverket i förhållande till varandra beträffande sådana uppgifter som de behöver för sin tillsyn. Socialstyrelsen skall enligt tillsynsutredningens mening även i fortsättningen utöva tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen oberoende av var de är verksamma. Socialstyrelsen har också tillsyn över hälso- och sjukvårdsverksamheten, medan läkemedelsverket och rättsmedicinalverket enligt tillsynsutredningens mening endast bör ha tillsyn över verksamheten inom det egna ansvarsområdet. Då de tre myndigheterna arbetar inom området hälso- och sjukvård kan var och en av dem besitta sekretesskyddade uppgifter, som någon av de andra två myndigheterna skulle behöva ñr att kunna fullgöra sina tillsynsuppgifter men som på grund av sekretesslagens bestämmelser inte kan överlämnas. Till följd av fördelningen av tillsynsuppgiftema de tre myndigheterna emellan innebär den föreslagna uppgiftsskyldigheten att läkemedelsverket och rättsmedicinalverket år skyldiga att till socialstyrelsen lämna ut de uppgifter som styrelsen behöver för såväl sin individtillsyn som verksamhetstillsyn. Läkemedelsverket och rättsmedicinalverket får endast utbyta information för resp. myndighets verksamhetstillsyn. Denna begränsning gäller också Socialstyrelsens uppgiftsskyldighet i förhållande till läkemedelsverket och rättsmedicinalverket.

11 § Utöver vad lag eller förordning är

följer

som annars av hälso- och sjukvårdspersonal sky dig att lämna ut uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning, om u pgiften för särskilt fall be års av en domstol, åklagarrnyndi et, polismyndighet, krono ogdemyndighet eller skattemyndig et, 2. lämna ut uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning, lämna ut socialst relsens råd för vissa rättsliga

ugågift

som sociala och m icinska frågor be över för sin verksamhet, 4. lämna ut uppgift om en studerande som behövs för rövning

av ett ärende om avskiljande av denne från hö skoleut ildning,

5. lämna ut uppgift som trafiksäkerhetsver et behöver for prövning av någons lämplighet att ha körkort eller traktorkort, 6. till socialstyrelsen lämna ut apotek förskriv-

uppgift

om ning av narkotiska eller alkoholha tiga läkemedel, om det finns

grundad anledning anta att styrelsen bör ingripa mot förskriv-

ningen.

Denna paragraf motsvaras i tillsynslagen i dess nuvarande lydelse av 7 a Tillsynsutredningen har föreslagit att till paragrafen skall fogas en sjätte punkt, som föreskriver skyldighet att till socialstyrelsen överlämna uppgift om förskrivning av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel om

Specialmotivering 265 SOU 199163

det finns grundad anledning anta att styrelsen bör ingripa mot förskrivning för att avhjälpa ett fortgående missbruk sådant läkemedel eller av förhindra att ett begynnande missbruk utvecklas. Tillsynsutredningen har i avsnitt l1.2.6 utvecklat de skäl varpå den

föreslagna uppgiftsskyldigheten grundas.

Det är viktigt att uppgift inte lämnas till socialstyrelsen i andra fall än då det föreligger grundad anledning anta att viss kund fortgående missbrukar narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller har börjat utveckla ett sådant missbruk. Med grundad anledning skall förstås, att starka skäl talar för, att kunden är hemfallen åt sådant missbnrk.

hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåt- 12 § Om den som tillhör ligen eller oaktsamhet åsidosätter vad som åli ger honom i av hans rkesutövning får disciplinpåföljd såvida

åläggas

onom inte elet med hänsyn till samtliga omstän igheter är att anse rin Disci linpåföljd är erinran och varning. som a. Discip inpåfölj får, det finns särskilda skål till det, om åläggas även den har tillhört hälso- och sjukvårdspersonasom len men nu inte gör det.

längre arbetstagare därför han

Disciplinpåföljd f r inte åläggas en att

deltagit i strejk eller någon darmed jämförlig stridsåtgärd.

Bestämmelserna i paragrafens första stycke föreslås förtydligade så att bedömningen huruvida ett av hälso- och sjukvårdspersonal i yrkesav utövningen begånget fel âr att ringa eller ej, skall göras under anse som hänsynstagande till samtliga omständigheter kring den anmälda händel-

sen. Utredningen hänvisar till diskussionen i kapitel 16, där motiven för

förslaget noggrant redovisas.

13 § Har åtgärd vidta its för att åtala den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, disciplinärt förfarande enligt denna lag r inledas eller fortsättas i frå a om den förseelse som avses

med åtgärden. Underrättelse en igt 31 § får dock ske.

Anmalan till åtal ske, om den mot vilken disciplinfpåföld

ifrå asatts är skäll en misstänkt för att i yrkesutövningen a be brott, för vi ket fängelse är föreskrivet. Särskilda regler för åtal för brott 6 § lagen 1991115 åtgärder

enligt

er om forsknings- eller behand ingssyfte med befruktade ägg från 1 människa. Anmälan till åtal skall öras av socialstyrelsen om annat inte följer av 40 § tredje styc et.

Enligt paragrafens andra stycke skall anmälan till åtal göras om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Bestämmelserna i denna paragraf har tillkommit för att den som begått felaiktig handling i yrkesutövningen inte skall åläggas dubbla straff en även det felaktiga handlandet så grovt att det måste betecknas ovm var ettt brott. Med hänsyn till detta syfte skall paragrafens bestämning som att den brottsliga handlingen begåtts i yrkesutövningen inte ges en vidare

266 Specialmotivering SOU 199163

omfattning än motsvarande uttryck i 12 § första stycket tillsynslagen. Tillsynsutredningens förslag till ändring paragrafens andra stycke av har ett delvis motsatt syfte, nämligen att gardera möjligheten disatt ciplinärt bestraffa den misstänks för att i yrkesutövningen ha begått som ett allvarligt fel. Om det är tveksamt åtalsanmälan verkligen om en kommer att leda till åtal kan förfarandet med åtalsanmälan enligt detta

lagrum leda till att den felande helt undgår varje form bestraffning. av Denna konsekvens det nuvarande regelsystemet kan säkerligen i av många fall upplevas stötande ñr det allmänna rättsmedvetandet. Ett som annat skäl är att den nuvarande obligatoriska skyldigheten att göra åtalsanmälan är alltför vittgående, eftersom anmälan måste göras även

om sannolikheten för att åtal inte kommer att väckas är stor. Utredningens förslag innebär en möjlighet för socialstyrelsen HSAN att resp. underlåta åtalsanmälan, då omständigheterna är sådana att det är ñga troligt, att en anmälan verkligen kommer att leda till åtal.

14 § Påföld får inte åläggas, om den bli föremål för som avses disciplinp följd enli t inte inom två år efter förseelsen har fått underrättelse eni t l § eller anmanin enli t 21 § tredje stycket en 1986 65 med instruktion sdagens or ombudsmän e ler § förordningen 1975 1345 med instruktion för justitiekanslern.

Den föreslagna ändringen i denna paragraf är rent redaktionell av art. Avsikten har endast varit att hänvisningama till de i sammanhanget aktuella bestämmelserna i instruktionerna för riksdagens ombudsmän

resp. justitiekanslem skall vara utformade på sätt. samma

16 § Om det finns anledning itimationen

grundad

anta att bör återkallas enligt 1 § första stycket 2., får legitimerade en låta sig undersökas

åläggas

att av den läkare som anvisas onom. Har förordnande läkarundersökning givits, får itmatioom nen återkallas för tiden till dess frå återka lelse an om av har rövats slutli

lecgitimationen

Har en itmerade inom en av ett år från et han erhöl del föror andet inte efterav kommit detta, får legitimationen återkallas.

Den av tillsynsutredningen föreslagna ändringen bestämmelserna i av förevarande paragraf innebär en möjlighet för HSAN att slutligt avgöra frågan om återkallelse legitimation återkallelsegrunden år den av om legitimerades sjukdom eller någon liknande omständighet och HSAN ålagt den legitimerade att låta sig undersökas viss läkare. Om den av legitimerade inte inom ett år efter det han fick del denna anmaning av låtit undersöka sig av den läkare som anvisats honom får HSAN sålunda

uppta legitimationsfrågan till ett slutligt avgörande och dra in legitimationen. Den föreslagna bestämmelsen innebär sålunda möjlighet en men ingen skyldighet för HSAN att, när tidsfristen ett år löpt slutligt ut, pröva och avgöra ärendet. Orsaken till att den legitimerade inte efter-

SOU 199163 Specialmotivering 267

kommit aninaningen behöver nödvändigtvis inte vara att denne tredskas. Anledningen härtill kan vara godtagbar.

17 § Om en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukar sin behöri het att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eler teknisk sprit får behörigheten dragas in eller eljest begränsas. 18 § Föreligger sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som avses i 17 § får läkarens, tandläkarens eller veterinärens ifrågavarande behörighet dras in eller eljest begränsas till dess frågan om indra ningen eller begränsningen av behörigheten har prövats slut igt.

Tiden för ett sådant besluts gilti het får bestämmas till högst

sex månader. Om det finns sarski da skäl för det får beslutets giltighet förlängas till att avse ytterligare högst sex månader. Bestämmelser om rått för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslem att gära anmälan i ärenden som avses i 17 § och om handläggning av sådana ärenden finns i 6 § agen 1986765 med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 6 § lagen 19 5 1339 om justitiekanslems tillsyn.

17-18 §§ är nytillkommande paragrafer och innefattar bestämmelser om definitiv och interimistisk indragning eller begränsning av den behörighet som tillkommer vissa legitimerade yrkesgrupper inkl. legitimerade veterinärer att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit. Bestämmelserna är tillämpliga även på dem som genom särskilt förordnande har behörighet att under förordnandetiden utöva motsvarande yrke. Ifrågavarande möjligheter till indragning eller begränsning av förskrivningsrätten behandlas i avsnitt 17.4, till vilket tillsynsutredningen hänvisar. Härutöver skall framhållas, att ifrågavarande bestämmelser berör förskrivningsrätten endast i den män denna avser narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel samt teknisk sprit. I övrigt kan alltså den vars förskrivningsrätt t.ex. helt dragits in med stöd av bestämmelserna i 17 § även i fortsättningen ordinera sådana läkemedel, som inte är narkotiska eller alkoholhaltiga. Av 47 § tillsynslagen i tillsynsutredningens förslag framgår att HSANs beslut med stöd av bestämmelserna i 17 och 18 omedelbart skall gälla om inte annat förordnas. Vad beträffar bestämmelsen i den föreslagna I 7 § skall en förutsättning för HSANs beslut om indragning eller begränsning av förskrivningsrätten vara att utredningen i ärendet klart visar att förskrivaren missbrukat sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Bestämmelserna i denna paragraf är i princip desamma som nu finns i 6 § 2 mom. andra stycket narkotikaförordningen 1962704 och i 5 § förordningen 1963654 om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. Tillsynsutredningen har föreslagit att dessa bestämmelser skall upphävas samtidigt med att de av utredningen

268 Specialmotivering SOU 199163

föreslagna ändringarna i tillsynslagen träder i kraft. Vad angår bestämmelserna i den föreslagna 18 § skall sannolika skäl för misstanke sådant missbruk föreligga för det interimistiska besluom tet. Misstanken måste alltså vara välgmndad. Fullständig bevisning om missbruket behöver sålunda inte föreligga. Det interimistiska förfarandet är till för ofullständig utredning skall kunna slutföras. Tillsynsutatt en redningen har räknat med att månader skall tillräckligt lång tid sex vara för att skapa erforderlig klarhet om missbruk föreligger eller inte. Omständighetema kan emellertid i det enskilda fallet vara sådana att det är motiverat att förlänga det interimistiska beslutets giltighetstid, dock högst ytterligare månader. Härefter skall HSAN avgöra ärendet. sex

19 § Har beslut fattats enligt bestämmelserna i 17 eller 18 § får narkotiskt eller alkoholhaltigt läkemedel eller teknisk s rit, som läkaren, tandläkaren eller veterinären dessförinnan orskrivit, inte utlämnas från apotek.

Också denna paragraf är nytillkommen enligt tillsynsutredningens förslag. Avsikten är att förhindra att recept, som utfärdats av någon, förskrivningsrätt dragits in eller begränsats med stöd av bestämmelvars i 17 eller 18 expedieras på apotek, sedan det definitiva resp. serna interimistiska beslutet fattats. Det kan också finnas risk för att förskrivautfärdar men antedaterade recept, som sedan skulle kunna experen nya dieras på apotek i vanlig ordning. En förutsättning för att bestämmelsen skall bli effektiv är att sådana rutiner utarbetas så att apoteken snabbt får kärmedom sådana beslut och vilka besluten gäller. Sådana rutiner om bör lämpligen utarbetas socialstyrelsen, efter samråd med läkemeav delsverket. Ett beslut definitiv eller interimistisk indragning eller begränsning om behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel av eller teknisk sprit innebär naturligtvis inget hinder för att sådana läkemedel och substanser, inte beslutet i det enskilda fallet gäller men som som kan finnas upptagna i recept, expedieras apotek. samma

20 § Har legitimation återkallats eller har en behörighet att en förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller eljest begränsats, skall en ny le itimation respektive behörighet meddelas när förhållandena m ger det.

Denna paragraf motsvarar nuvarande 17 § tillsynslagen. Den föreslagna ändringen innebär komplettering av de nuvarande bestämmelserna, så en att den förskrivningsrätt beskurits med stöd av 17 § lagförslaget, vars skall kunna återfå denna sin behörighet, när omständigheterna medger det, dvs. då HSAN bedömer att någon risk för missbruk av ñrskrivningsrätten inte längre föreligger. Något hinder för vederbörande yrkesutövare att när helst hos HSAN begära att återfå sin förskrivningssom rätt föreligger inte, även utan någon särskild bestämmelse härom.

SOU 199163 Specialmotivering 269

I övrigt innebär bestämmelsen att HSAN när som helst har rätt att återkalla sitt tidigare beslut om indragning eller begränsning av förskrivningsrätten.

21 § Frågor om disciplinansvar enligt denna lag prövas av en

särskild nämnd, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden prövar även frågor som avses i 15-20 §§. i

Denna paragraf motsvarar nuvarande 19 § tillsynslagen. Denna föreslagna ändringen i paragrafens andra stycke är föranledd dels av att också 19 och 20 §§ enligt utredningens förslag innehåller bestämmelser om behörighetsfrågor och dels av utredningens förslag om upphävande av bestämmelserna i nuvarande 18 Utredningen hänvisar här till den allmänna motiveringen i kapitel 17.

22 § Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra 3 § ledamöter. De utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara erfaren i domarvärv. Ovriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. Av dem utses en efter gemensamt försla av Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet, en e er förslag av Landsor anisationen i Sverige, en efter förslag av Tjänstemännens entralorganisation och en efter försla av Sveriges Akademikers Centralorganisation. De fyra åters ende ledamöterna utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse. För ordföranden skall för samma tid utses en ställföreträdare. Denne skall vara erfaren i domarvärv. För varje annan ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses för

samma tid som ledamoten. Vad som sägs i första stycket om

behörighetsvillkor och om förslagsrätt galler också i fråga om ersättare.

Har förslag till ledamot eller ersättare avgivits, skall re e-

trots detta förordna ledamöter och ersattare i tillräck ngt

ringlen

anta .

Denna paragraf motsvarar nuvarande 20 § tillsynslagen. Tillsynsutredningen har i 15 kapitlet ingående diskuterat frågan om ansvarsnämndens sammansättning och där angett motiven för sina förslag om ändringar i förevarande paragraf.

26 § Frågor om disciplinansvar skall tas upp anmälan av

socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller eller, om

patienten inte sälv kan anmala saken, en närstående till denne. Om särskilda s finns till det får nämnden ta upp frå a om disciplinansvar även på anmälan av arman som saken gäl er. Andra frå or som avses i 21 å tas upp på anmälan av socialst relsen el er å ansökan av en som saken gäller eller, om in ragningeller veterinärs behörig-

begränsning

gan avser av het att förskriva narkotiska eller alkoho haltiga läkemedel eller teknisk sprit, på anmälan av statens jordbruksverk.

i Bestämmelser rätt för riksdagens ombudsmän och för

om ä justitiekanslem att öra anmälan i arende som avses i första eller andra stycket mns i 6 § tredje stycket lagen 1986765

270 Specialmotivering SOU 199163

med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen 1975 1339 om justitiekanslems tillsyn.

Denna paragraf motsvaras av 24 § tillsynslagen i dess nuvarande lydelse. De ändringar i sakfrågor, som tillsynsutredningen föreslagit vad beträffar HSANs skyldighet att på anmälan frågor hälso- och ta upp om sjukvårdspersonalens disciplinansvar och behörighet att utöva yrke, är en konsekvens av bl.a. förslagen vissa utvidgningar tillsynslagens om av tillämpningsområde. Utredningen har föreslagit ett tillägg till paragrafens första stycke, enligt vilket ansvarsnämnden får fråga disciplinansvar ta upp om även på anmälan av annan, som saken gäller, det finns särskilda skäl för om det. Härmed avses närstående till patient eller avliden i sådana fall, som omfattas av dei l § första stycket tillsynslagen föreslagna bestämmelserna, dvs. den närstående skall ha ställning som patientens eller den avlidnes ställföreträdare. I intyg eller utlåtande av t.ex. läkare eller psykolog förekommer en en att tredje man omnämns, ofta i egenskap part i exempelvis vårdnadsav mål i domstol. Om det i intyget eller utlåtandet fällts ogrundade eller kränkande omdömen den tredje får ansvarsnämnden, på om mannen anmälan av denne ta upp saken för prövning intygsutfärdarens av disciplinansvar. Också i detta fall bör fordras att det inte är fråga om bagateller och i varje fall att saken är stor betydelse för anmälaren av

se också kapitel 18.

Tillsynsutredningen har i nyssnämnda kapitel också föreslagit att statens jordbruksverk skall tillerkännas rätt att själv göra anmälan direkt till HSAN i fall som avser veterinärs missbruk sin förskrivningsrätt, av på vilka bestämmelserna i 17 eller 18 § i detta lagförslag är tillämpliga. Detta förslag har fått sitt uttryck i i förevarande paragrafs andra en stycke införd bestämmelse härom.

29 § Ansvarsnämnden skall se till att ärendena blir tillräckligt utredda. Overflödi utredning skall avvisas. Nämnden får for ra in patientoumaler eller andra

som behövs för utredningen. årvid får vite hö handlin st 5

om kronor förelåg as den som tillhör hälso- och sukvår spersonalen. Utdöman et av vitet ankommer på nämn en.

Denna paragraf motsvarar nuvarande 27 § tillsynslagen. Enligt den nu gällande får vite med högst l 000 kr. föreläggas den som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen, denne inte efterkommer ansvarsnämndens om begäran att till nämnden inge för utredningen i visst ärende behövliga patientjournaler eller andra handlingar. Tillsynsutredningen föreslår här en höjning av vitesbeloppet till högst 5 000 kr. Motivet härför är den förändring av penningvärdet som skett sedan tillsynslagen trädde i kraft den l juli 1980. Förslaget innebär givetvis att vitesñrfarandet kan inledas med föreliggande av vite till ett lägre belopp.

SOU 199163 Specialmotivering 27 1

36 § Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild

får föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att hans

frånvaro inte utgör hinder för arendets vidare handläggning och av örande. ill muntlig förhandling får ansvarsnämnden kalla även annan än part, om nämnden finner att det behövs. Enskild och kallelse har inställt till

part

annan, som en muntli orhandlin får tiller ännas ersättning lmänna , av medel or kostnad or resa och uppehålla, ansvarsnämnden om finner att han skäligen bör ersättas. Nämnden får bevilja ñrskott på ersättningen. Närmare bestämmelser ersättning och om förskott meddelas av regeringen.

Denna paragraf motsvarar 36 § tillsynslagen i lagens nuvarande lydelse.

För närvarande gäller att om muntlig förhandling skall äga i rum ansvarsnämnden skall parterna kallas. De får, de inställer sig, tillom erkännas ersättning av allmänna medel för kostnad för och uppehälresa le, om nämnden finner det befogat. Hinder möter i och för sig inte att annan än part kallas till förhandlingen men i sådant fall kan denne inte

tillerkännas någon sådan ersättning.

Några möjligheter att tvinga någon, sig part i ärendet eller vare en annan person, har inte ansvarsnämnden. Det enda hotet för partens

vidkommande är att ärendet avgörs utan hinder att denne inte är av närvarande. Det är många gånger stor betydelse för nämndens av prövning av visst ärende att den får möjlighet att till muntlig förhandling

kalla även andra än parterna, t.ex. någon kan lämna personer som upplysningar vad förevarit eller till stöd för Det om som vara parten. bör vara lättare för nämnden att vid muntlig förhandling få tillgång till

de upplysningar av arman än parterna, som nämnden sig behöva, anser om nämnden får befogenhet att tillerkänna också sådan ersättning person för inställelsen i nämnden. Rätt till ersättning skall dock inte tillkomma

parts ombud eller expert. Tillsynsutredningen förslag till lydelse 36 § av tillsynslagen innebär att ansvarsnämnden ifrågavarande befogenhet. ges

t

37 § Ett ärende får inte avgöras utan att parten fått kärmedom om det som tillförts ärendet någon än honom

âiälv

genom annan och han fått tillfälle att yttra sig över det. Arendet får ock avgöras utan att så skett, det föreligger sådana skäl om som

E anges i 31 § andra stycket.

Denna paragraf motsvaras av nuvarande 35 § tillsynslagen. I denna

paragraf regleras frågan om den kommunicering skall äga med som rum parterna av material, som tillförts det enskilda ärendet under hand-

läggningen. Enligt paragrafen i dess gällande lydelse får ärende inte ett

l avgöras förrän parten fått kännedom om det som tillförts ärendet

genom å någon än honom själv. annan Han skall också få tillfälle att yttra sig l över detta material, om det inte är uppenbart att talan inte kan bifallas

eller att yttrandet är onödigt. Denna konstruktion bestämmelserna kan av tolkas så att allt som tillförts ärendet under handläggningen, någon av arman än parten själv skall kommuniceras med denne, oavsett materia-

272 Specialmotivering SOU 199163

lets betydelse för ärendets utgång. Det material, som översänds till

parterna för yttrande, kan däremot begränsas i överensstämmelse med

reglerna i nuvarande 29 § andra stycket tillsynslagen 31 § andra stycket

tillsynsutredningens förslag. Enligt tillsynsutredningens uppfattning kan

det inte meningsfullt att delge varje part allt vad som tillförts vara ärendet än honom själv, även sådant saknar all betydelse av annan som för ärendets utgång. Utredningen därför att kommuniceringsanser skyldigheten bör omgärdas av samma begränsningar, som gäller i fråga

det material parten får tillfälle att yttra sig över enligt förevarande om paragraf. I enlighet härmed har utredningen utformat sitt förslag till

lydelse av 37 § tillsynslagen.

40 § Disciplinärende beträffande arbetstagare får överlämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på honom, det är ärendets behand-

upåpnbart

om att ling i nämnden inte är påkallad allmän synpunkt eller för r att tillvarata patientens rätt. Innehåller anmälan till ansvarsnämnden klagomål över en brister i kontakten mellan och hälso- och sjukvårds-

patient

en rsonalen hos landstings ommun eller över något annat en iknande förhållande och är det anmälan inte kan

uppenbart

att föranleda disciplinansvar lag, får nämnden över-

enligt

enna lämna anmälan i den delen til landstingskommunen för ärd. Vad sägs landstingskommun gäller också annan omsom om mun. Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende att förutsätt-

ningarna enligt 13 § andra stycket för anmälan till åtal förelig-

ger, skall nämnden göra anmalan.

Den i paragrafens andra stycke föreslagna ändringen är en konsekvens

den sjukvårdsskyldighet fr.o.m. den 1 januari 1992 åligger av som primärkommunema enligt 18 § HSL i dess lydelse enligt lag 1990 1465.

43 § Talan mot ansvarsnämndens belsut som är slutligt får föras

av

socialstyrelsen för att tillvarata allmänhentens intressen,

2. statens Jordbruksverk, då verket enligt 26 § andra stycket har anmält fråga veterinärs behörighet att förskriva narkotisen om ka eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, enskild enligt 26 § första stycket har anmält en fråga om som disciplinansvar, om beslutet går honom emot, 4. annan som beslutet angår, om det har gått honom emot. Bestämmelser rätt för riksda ens ombudsmän och för om ustitiekanslem att söka ändring i bes ut om disciplinansvar eller hörighetsfrå med anlednin fel i finns i

irkesutövnin

a av 7 198 765 med inst tion förn sdagens udsmän

ñlag7en

om i § lagen 19 5l339 om ustitiekanslems tillsyn. Talan oc skall väckas inom fyra veckor det beslutet har meddelats.

Denna paragraf motsvarar nuvarande 40 § tillsynslagen, som innehåller

bestämmelser vilka är behöriga att föra talan mot ansvarsnämnom som dens slutliga beslut. Tillsynsutredningens förslag innebär att paragrafen

bör tillföras punkt enligt vilken statens jordbruksnämnd får föra en ny

SOU 199163 Specialmotivering 273

talan mot ansvarsnämndens slutliga beslut i ärenden rörande veterinärs missbruk av behörigheten att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit. Detta förslag är att se som en konsekvens av förslaget att jordbruksverket skall tillerkännas självständig rått att

göra anmälan direkt till HSAN beträffande sådant missbruk av veterinär.

48 § Om inte något annat föreskrivits, är socialstyrelsen

motpart till den rkesutovare överkla at ansvarsnâmndens eller som kammarrattens slutliga beslut enligt lag. Om det överklaenna gade beslutet gäller sådan fråga, beträffande vilken statens i g jordbruksverk enligt 26 § andra st cket äger gära anmälan till

ansvarsnämnden är statens jordb sverk jrkesutövarens mot-

1 part. Om en enskild har anmält disciplinarendet är också han

I yrkesutövarens motpart.

Denna paragraf motsvarar nuvarande 45 § tillsynslagen. Enligt föreskrifterna i denna paragraf är socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller kammarrättens slutliga beslut enligt tillsynslagen. Då ställning bör tillerkännas samma statens jordbruksverk, då det överklagade beslutet veterinärs missbruk avser av sin förskrivningsrått, har tillsynsutredningen formulerat sitt förslag till

lydelse av förevarande paragraf i enlighet härmed.

Förslaget till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen

2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den

kraven på god vård. Detta innebär den skall särs ulplpfyller

en att t vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. lätt

tillgänglig,

vara bygga på respekt or patientens självbestämmande och integntet, 4. främa goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvår spersonalen. Vården och behandlin en skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samr d med patienten. Patienten skall ges upplysnin ar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder till buds. Om

upplysningama

som s r inte kan lämnas till atienten skall de i stället til amnas en honom närstående. får dock inte lämnas till

eller nå pplysningar

patienten

on onom närstående i den mån det finns mder för detta i kap. 3 § eller 6 § sekretesslagen 1980 100 eller i 7 § andra st cket eller 8 § första stycket lagen 1980 11 om tillsyn över hä och sjukvårdspersonalen m.fl. so-

Den föreslagna ändringen i denna paragrafs tredje stycke är konseen kvens av tillsynsutredningens uppfattning att uttrycket nära anhörig

skall bytas ut mot ordet närstående.

274 Specialmotivering SOU 199163

3 a § Varje landstingskommun skall svara för att den som

avlidit någon av landstingskommunens sjukvårdsinrättningar

eller e er dödens inträde förts dit för undersökning eller annan omhändertas med iakttagande respekt och värdighet

åtjgärd,

av dess bisättning och begravning äger rum.

Denna paragraf har till sitt innehåll ingen motsvarighet i HSL i lagens nuvarande lydelse. Enligt 3 § HSL är varje landstingskommun och landstingsfri kommun skyldig att erbjuda en god hälso- och sjukvård dem är bosatta inom den egna landstingskommunen resp. komsom munen. Denna skyldighet omfattar inte omhändertagandet av avlidna. I fråga om personer, som avlidit på allmänt sjukhus, fullgörs likväl regelmässigt de åtgärder, som är förknippade med ett dödsfall intill dess bisättning och begravning, genom den landstingskommunala resp. den kommunala sjukvårdshuvudmannens försorg. Detta är ett frivilligt åtagande från sjukvårdshuvudmännens sida. Som särskilda åtgärder i omhändertagandet avlidna kan ses utföranav det av kliniska obduktioner i förekommande fall liksom fullgörandet av sådana uppgifter, som är förenade med organdonationer för transplantationsändamål.

Åtgärder i samband med dödsfall och vid det omedelbara omhänderta-

gandet efter det döden inträtt och intill dess bisättning och begravning kan äga rum, är att se som ett naturligt inslag i hälso- och Sjukvårdsarbetet. Tillsynsutredningen anser att detta omhändertagande bör ingå i de lagfästa skyldigheter den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän har i förhållande till befolkningen. Denna skyldighet, som kommer till uttryck i denna paragraf, skall enligt tillsynsutredningens förslag omfatta dem som avlider på allmän sjukvårdsinrättning men också dem som efter det döden inträtt införts till en sjukvårdsinrättning. Det förhållandet att någon avlider på annan plats än en allmän sjukvårdsinrättning innebär inte att den avlidne måste föras till sjukhus. I nomialfallet, dvs. då dödsfallet har konstaterats och några krav på särskild undersökning för att fastställa dödsorsaken inte uppställs, omhändertas den döde genom begravningsentreprenörs försorg. Men i motsatt fall, då den döde av en eller annan anledning för viss åtgärd måste föras till en allmän sjukvårdsinrättning, t.ex. då läkare bedömt att en klinisk obduktion måste genomföras för att fastställa dödsorsaken, blir situationen densamma den döde avlidit på den sjukvårdsinrättning dit denne förts. Den som om

föreslagna skyldigheten omfattar därför också dessa fall.

Själva omhändertagandet av den avlidne omfattar de åtgärder som är förbundna med dödsfall, sålunda iordningställande av den döde, kontakt med den dödes närstående, förvaring av den avlidne till dess bisättning och begravning kan äga Däremot omfattar skyldigheten inte sådana rum. uppgifter som ankommer på begravningsentreprenör, t.ex. svepning och balsamering. I samband med omhändertagandet förekommer också åtgärder av annat slag som t.ex. utfärdande av dödsbevis och dödsorsaksintyg, tillfälligt omhändertagande av den dödes personliga tillhörigheter.

SOU 199163 Specialmotivering 275

Den dödes närstående kan ha krav på särskilda åtgärder i samband med att patienten ligger för döden eller i samband med omhändertagandet av den avlidne. Särskilt kan det vara fallet om den avlidne och dennes närstående tillhör en etnisk minoritet eller av religiösa skäl önskar iaktta riter och sedvänjor somi detta sammanhang är främmande för svenskt tänkesätt. Hålso- och sjukvårdspersonalen har givetvis att även i sådana fall fullgöra sina åligganden med respekt och vördnad för den döde och bemöta de närstående med förståelse och omtanke. Tillmötesgåendet av den dödes eller de närståendes önskemål i sammanhanget får emellertid inte strida mot svensk lagstiftning. Tillsynsutredningen har förutsatt att frågor om kostnader, som uppstår då en avliden omhändertas på sjukvårdsinrättning i annan landstingskommun än dennes hemlandsting, regleras i det s.k. riksavtalet eller på annat lämpligt sätt. Skyldigheten för hälso- och sjukvårdshuvudmännen att omhänderta avlidna i avvaktan på bisättning och begravning, utgör inget hinder för sådant omhändertagande på enskild sjukvårdsinrättning om dödsfallet inträffat där. Detta kan gälla i fråga om avlidna, som vårdats av landstingskommunen förhyrda vårdplatser hos den enskilde sjukvårdshuvudmannen. Kostnaderna härför bör kunna regleras genom överenskommelse mellan den enskilda sjukvårdsinrättningens huvudman och vederbörande landstingskommun.

17 § Bestämmelserna i 18-25 kommuner ingår i

§§tgäller

som en landstingskommun samt, i e all det är särskilt föreskrivet, de kommuner som inte ingår i landstingskommun. Bestämmelserna i 3 a § gäller också kommuner som ingår i en landstingskommun.

Enligt tillsynsutredningens förslag skall också de primärkommunala hälso- och sjukvårdshuvudmännen vara skyldiga att omhänderta personer som avlidit inom den hälso- och sjukvårdsorganisation, som omfattas av bestämmelserna i 18-25 §§ HSL i lagens lydelse enligt lag 19901465, eller efter döden införts dit. Bestämmelser härom föreslås införda som ett nytt stycke till 17 § HSL i lagens nyssnämnda lydelse. Såvitt tillsynsutredningen uppfattat det kan det härvid knappast bli fråga om annat omhändertagande av den döde än som normalt sker, när den enskilde avlidit i sitt eget hem. Tillsynsutredningen har förutsatt att om dödsorsaken inte kan fastställas i samband med dödsfallet och skäl inte föreligger för rättsmedicinsk undersökning, kommer den avlidne att transporteras till sjukvårdsinrättning för erforderlig undersökning.

27 § Socialstyrelsen har tillsynen över den hälso- och sjukvård som bedrivs enligt denna lag. Styrelsen skall därvid folja och

stödja verksamheten. Vid utovande av sin tillsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner.

276 Specialmotivering SOU 199163

Tillsynsutredningen föreslår att tillsynen över all hälso- och sjukvård, såväl den som bedrivs av landstingskommuner och andra kommuner som den som bedrivs av enskilda skall utövas socialstyrelsen och av omfattas av en gemensam tillsynsregel i HSL. Förslaget till ändring av bestämmelserna i 27 § HSL i dess lydelse enligt lag 19901465 har utformats i enlighet härmed.

Förslaget till ändringar i stadgan 197088 om

enskilda vårdhem m.m.

3 § Socialstyrelsen har högsta tills över enskilda vårdhem. nen Den löpande tillsynen i socialt änseende över ett vårdhem utövas i den kommun, där hemmet är belä den nämnd, et av som kommunfullmäktige bestämt enligt § första stycket socialtjänstlagen, 1986620. Undervisning, som bedrivs vid enskilt vårdhem och motsom vid förskola, grundskola, särskola eller

undervisningen

svarar yrkesskola står un er tillsyn skolverket. av

Tillsynsutredningen föreslår att länsstyrelsernas uppgift att utöva tillsyn i medicinskt hänseende över de enskilda vårdhemmen skall upphöra och i stället ingå i socialstyrelsens tillsynsuppgifter. Den främsta anledningen härtill är att länsstyrelserna saknar medicinsk expertis i den utsträckning som fordras för att kunna bedriva effektiv tillsynsverksamhet. Som en en konsekvens härav har nuvarande andra stycket i förevarande paragraf inte medtagits i utredningens förslag till ny lydelse av paragrafen. För socialstyrelsens del innebär förslaget visserligen att styrelsen återfår en tillsynsuppgift ålåg styrelsen till dess länsläkarorganisasom tionen avvecklades år 1981, men styrelsens för tillsynen över resurser hälso- och sjukvården kommer att ytterligare belastas. Tillsynsutredningen föreslår därför att socialstyrelsen i avvaktan på resultatet - av den översyn av stadgan om enskilda vårdhem är nära förestående som skall bedriva denna tillsyn med stöd de kontakter, länsstyrelserav som na kan ha etablerat vid fullgörandet av sina medicinska tillsynsuppgifter enligt vårdhemsstadgan, och den medicinska expertis kan finnas på som platsen. Nuvarande tredje stycket i paragrafen, som är det andra stycket i tillsynsutredningens förslag, föreslås ändrat med hänsyn till att kommunerna fr.o.m. den 1 januari 1992 själva enligt 4 § socialtjänstlagen får bestämma, vilken nämnd uppgiften att utöva den löpande tillsynen i socialt hänseende över enskilt vårdhem skall vila. De föreslagna ändringarna i paragrafens nuvarande fjärde stycke, det tredje stycket enligt utredningens förslag, är betingade de faktiska av omständigheterna att särskola finns och att Skolverket har tillsyn över sådan undervisning som bestämmelserna i denna paragraf avser.

SOU 199163 Specialmøtivering 277

7 § Enskilt vårdhem får inte drivas utan tillstånd. Sådant tillmeddelas länsstyrelsen

stånd

av efter hörande socialstyav re sen. Ansökan om tillstånd skall göras skriftligen hos länsstyrelsen i god tid innan verksamheten skall ta sin början. Ansökningshandlingen skall innehålla uppgift om den kategori vårdbehövande för vilken vårdhemmet avses, vårdhemmets benämning och belägenhet, antal vårdplatser, 4. brandskyddsåtgärder och Sanitära anordningar,

5. föreståndare för vårdhemmet, dennes vem som anses vara utbildning och praktiska yrkeserfarenhet, 6. vem som är vårdhemsläkare,

övrig personal och dennas utbildning. Länsstyrelsen får dock medge att uppgift föreståndare och om vårdhemsläkare lämnas vid tidpunkt. senare Till ansökningshandlingen skall fogas ritningar visar som lokalernas storlek inredning och användning byggsamt, om nadslov meddelats för vårdhemmet, handlingar visar detta. som Om sökanden är bolag, förening eller stiftelse skall ett exemplar av gällande bolagsordning eller stadgar bifogas jämte uppgift om vem som äger tala och svara för sökanden.

Den av tillsynsutredningen föreslagna ändringen innebär socialatt styrelsen skall höras i tillståndsärendena. Skälet härför är det kan att ñnnas omständigheter är medicinsk betydelse, när som av ett nytt vårdhem skall etableras och drivas, och socialstyrelsen bör som tillfälle att yttra sig över, inte minst med tanke på dess ställning som tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården.

Vad styrelsen i sådana fall har att yttra sig över är vilken hälso- och sjukvård skall bedrivas vid vårdhemmet, vilka patienter som som skall behandlas och vårdas där, antal vårdplatser, frågor personalens om storlek och sammansättning och andra frågor är medicinsk som av betydelse i sammanhanget.

13 § Om vården å enskilt vårdhem inte ombesö s på tillfreds-

ställande sätt ellier annat missförhållande

om oreligger och

rättelse inte sker, kan länsstyrelsen efter hörande av socialstyrelsen återkalla tillståndet. Beslut återkallelse länder omedelom bart till efterrättelse, om inte länsstyrelsen förordnar annat.

Till grund för ändringen denna paragraf ligger motiv de av samma som ñr ändringen i 7 § åberopade. Det är sålunda rimligt socialstyrelsen att också får tillfälle att anlägga medicinska synpunkter på konsekvenserna

av att tillståndet ñr visst vårdhem dras in.

278 Specialmotivering SOU 199163

Förslaget till ändring i förordningen 19881236 med instruktion för socialstyrelsen

5 § Får socialstyrelsen kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under styreltillsyn, skall styrelsen vidta åtgärder för att vinna rättelse sens och, om det behövs, öra anmälan till åtal. Har legitimera yrkesutövare tilldelats vamin enli t en bestämmelserna i lagen l98011 om tills n över hå so- oc sukvårdspersonalen m.fl. skall socialst re sen, om det finns särskilda skäl till det, överväga att hos älso- och sjukvårdens ansvarsnämnd väcka frågan om återkallelse av legitimationen.

Enligt tillsynsutredningens förslag skall ett andra stycke fogas till paragrafen. Enligt detta skall det åligga socialstyrelsen att överväga att hos HSAN väcka frågan återkallelse av legitimerads legitimation, om denne tilldelats varning av ansvarsnämnden, och särskilda skäl för om ett sådant övervägande föreligger. Ett sådant särskilt skäl till överväganden kan att den legitimerade tidigare tilldelats en eller flera varvara ningar ansvarsnämnden. Styrelsen måste också beakta omständigav heterna kring det handlande som föranlett varningenvamingama. Det skall också poängteras att flera beslut om disciplinär åtgärd inte automatiskt skall leda till anmälan till HSAN med yrkande om delegitimeen ring. Om däremot omständigheterna kring den legitimerades felaktiga handlande och försummelsema som sådana är i hög grad allvarliga måste styrelsen överväga styrelsen skall väcka frågan om återkallelse om av legitimationen. Styrelsen måste därvid beakta att materialet måste ge belägg för att den legitimerade genom sitt felaktiga handlande ådagalagt sådan oskicklighet i yrkesutövningen eller olämplighet för yrket eller företer sådana tecken på sjukdom, att en anmälan till HSAN med yrkande delegitimering framstår som befogad. om

SOU 199163 279

1 Bilaga

Kommittédirektiv

Översyn

bestämmelserna

av om tillsyn över hälsooch sjukvårdspersonalen, m.m.

Dir 198721

Beslut vid regeringssammanträde 1987-03-12. Chefen för Socialdepartementet anför

1 Mitt förslag En särskild utredare bör tillkallas med uppgift att se över bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m. samt lägga fram förslag till de förändringar som bedöms lämpliga. Den särskilda utredaren skall överväga om den personkrets som omfattas av lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. tillsynslagen bör utvidgas till även att avse andra personalgrupper t.ex. ytterligare personal inom verksamhet med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda samt viss personal med vårdutbildning som år administrativt verksam eller år knuten till rättsmedicinsk eller rättskemisk verksamhet, om tillsynslagen bör förtydligas såvitt rör personalens iakttagande av respekt och skyddande av integriteten t.ex. vid omhändertagande av avlidna i avvaktan på bisättning och begravning, om personalens bemötande av anhöriga till patienter och avlidna bör omfattas av tillsynslagen, om möjligheterna bör utvidgas för hålso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att interimistiskt återkalla legitimation att utöva yrke inom hålso- och sjukvården eller begränsa legitimerad yrkesutövares behörighet att förskriva alkohol eller narkotika, om förenklingar kan göras i bestämmelserna om hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet, om och i så fall i vilken utsträckning åtgärder kan vidtas för att tillsynen över den personal som arbetar med förebyggande vård skall bli effektiv, i vilken utsträckning olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården bör

280 Bilaga I SOU 199163

omfattas av bestämmelser utöver tillsynslagen, vilket ansvar sjukvårdshuvudmännen bör ha för att omhänderta avlidna i avvaktan på bisättning och begravning, om socialstyrelsens tillsyn enligt hälso- och sjukvårdslagen HSL skall omfatta all hälso- och sjukvård och hur tillsynen skall utformas främst när det gäller den privata hälso- och sjukvården inklusive institutionerna samt den hälso- och sjukvård som inte omfattas av tillsynslagen samt om socialstyrelsens organisation för att bedriva tillsyn inom hälso- och sjukvården bör ändras.

2 Bakgrund

1 Nuvarande förhållanden 2.1.1 Tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen Gällande regler om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdens personal bygger på ett utredningsarbete inom medicinalansvarskommittén, vilket redovisades i kommitténs huvudbetänkande SOU 197826 Hälso- och sjukvårdspersonalen, ansvarsfrågor, samverkan personalpatienter. Efter remissbehandling av betänkandet föreslog regeringen riksdagen i prop. l97879220 om samhällets tillsyn över hålso- och sjukvårdspersonalen mfl. en lagstiftning i ämnet. Propositionen antogs av riksdagen med endast smärre ändringar SoU 1798016, rskr. 130. Enligt 1 § lagen 1980 l 1 om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. tillsynslagen omfattas tre grupper av tillsynen. Den första gruppen är personal vid sjukhus eller andra inrättningar för öppen och sluten vård av patienter som drivs av det allmänna, av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Den andra gruppen omfattar de legitimerade yrkesutövare som i annat fall meddelar vård till patienter utanför de nämnda inrättningarna samt den personal som biträder sådana yrkesutövare i vården. Till den tredje gruppen hör den personal som arbetar inom detaljhandeln med läkemedel. Socialstyrelsen har av regeringen bemyndigats föreskriva att andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården skall omfattas av lagen. Denna möjlighet har dock inte utnyttjats. Tillsynslagen avser den individuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i samband med bamsbörd. Lagen omfattar vidare tandvårdspersonal men däremot inte t.ex. vårdutbildad personal i administrativa funktioner, trots att dessa personers bedömningar kan ha stor betydelse för den enskilde; förtroendeläkare vid de allmänna försäkringskassorna och läkare, tandläkare och sjuksköterskor vid myndigheter och organisationer. I regel omfattas inte heller den verksamhet som bedrivs av vårdutbildad personal vid rättsläkarstationer eller rättskemiska laboratorier. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har enligt den praxis som ut-

SOU 199163 Bilaga 1 281

vecklats av nämnden inte prövat ärenden rör omhändertagande som av avlidna. Regeringsrätten har dock nyligen visat två sådana mål åter till ansvarsnämnden för ny behandling regeringsrättens årsbok 1986 ref. 92. Regeringsrätten ansåg att målen borde ha prövats i sak av ansvarsnämnden, eftersom klagomålen rörde åtgärder ålegat respektive som vidtagits av hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen. En annan typ av ärenden som inte tagits upp av ansvarsnämnden är frågor som gäller bemötande av anhöriga då patienten inte varit närvarande. Omsorger om psykiskt utvecklingsstörda är inte hälso- och sjukvård. I detta hänseende skiljer sig inte lagen 1985568 särskilda om omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. från 1967-års omsorgslag, som fortfarande gäller i vissa delar under ett övergångsskede. Personalen inom ornsorgsverksamheten omfattas av tillsynslagen endast i de fall den är verksam vid en sjukvårdsinrättning eller utför arbetsuppgifter som avser individuellt inriktad hälso- och sjukvård som antingen utförs av en legitimerad yrkesutövare eller av någon under sådan arman person en yrkesutövares överinseende.

2.1.2 Personalens åligganden

Förutom de allmänna bestämmelserna i tillsynslagen om vad som åvilar personalen inom hälso- och sjukvården finns särskilda föreskrifter för vissa yrkesgrupper; allmänna läkarinstruktionen 1963341, allmänna tandläkarinstruktionen 1963666, reglementet 1955592 för barnmorskor och reglementet 1957656 för sjuksköterskor. Därutöver har socialstyrelsen utfärdat särskilda bestämmelser vad som anger som ligger i olika yrkesgruppers ansvar. Som exempel kan nämnas föreskrifter för legitimerade optiker SOSFS M 198111. I den allmänna läkarinstruktionen ñnns dels bestämmelser för samtliga läkare bl.a. om att de skall utöva yrket i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, dels bestämmelser rör endast vissa som läkare. Tandläkarinstruktionen innehåller liknande bestämmelser. I bammorskereglementet relativt ingående vilka åtgärder barnanges en morska får vidta vid förlossning. Även vissa andra åligganden läggs fast, t.ex. upplysningsplikt i vissa fall. Sjuksköterskereglementet anger inte lika ingående sjuksköterskomas arbetsområde innehåller i men övrigt bestämmelser som motsvarar dem gäller för barnmorskor. som Nämnda instruktioner och reglementen är samtliga äldre än hälso- och sjukvårdslagen och tillsynslagen.

2.1.3 Tillsynen över hälso- och sjukvården

Målet för hälso- och sjukvården enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen 1982763, HSL, är en god hälsa och vård på lika villkor för hela en befolkningen. Målet gäller för all hälso- och sjukvård. I tandvårdslagen anges motsvarande mål för tandvården. Genom en ändring år 1985 har bestämmelserna om krav på hälso- och sjukvården 2 och b §§ gjorts tillämpliga på all hälso- och sjukvård. I a

282 Bilaga 1 SOU 199163

övrigt gäller bestämmelserna i lagen utom bestämmelserna om hälso- och sjukvården i krig m.m. enbart för den landstingskommunala vården. I prop. 198485l8l om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. framhöll jag att när de berörda kraven gjordes tillämpliga på all hälso- och sjukvård måste det också övervägas inte socialstyrelsens om tillsyn enligt HSL borde omfatta all hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonalen står visserligen redan under socialstyrelsens nu tillsyn enligt tillsynslagen. Kraven i 2 a och b §§ HSL gäller dock i första hand den som driver vården. Denne är, när det gäller den enskilda hälso- och sjukvården, oftast men inte alltid samma person som utför vården. Jag var i propositionen inte beredd att föreslå att tillsynen enligt HSL skulle vidgas till att omfatta all hälso- och sjukvård men framhöll att denna fråga på lämpligt sätt borde övervägas ytterligare. Avsikten var att reglerna för de privat drivna institutionerna för hälso- och sjukvård samtidigt skulle ses över med syfte, att samma säkerhetskrav skulle gälla för dessa institutioner som nu gäller för landstingens motsvarande institutioner.

2.1.4 Socialstyrelsens och ansvarsnämndens uppgifter Socialstyrelsen skall enligt HSL utöva tillsyn över landstingskommunernas hälso- och sjukvård och enligt tillsynslagen över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Styrelsen har rätt att inspektera verksamheten. Styrelsens förutsättningar att bedriva tillsyn förändrades när länsläkarorganisationen upphörde år 1981. Enligt l978806 socialstyprop. om relsens organisation och uppgifter i dessa delar antogs m.m., som av riksdagen, borde styrelsen tillföras resurser motsvarande fyra heltidstjänster för tillsynen över dels den privata sjukvården och dels den sjukvård som bedrivs av annan personal än hälso- och sjukvårdspersonal. sistnämnda uppgift avser främst kontroll av efterlevnaden av lagen 1960409 om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen. Endast tjänsterna har en av tillsatts. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet regleras i tillsynslagen. Ansvarsnämnden prövar frågor om fel eller försummelse i yrkesutövningen av hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Om ansvarsnämnden finner att fel eller försummelse begåtts kan den tilldela den felande en disciplinpåföljd i form av varning eller erinran. Varning är den strängare påföljden. Ansvarsnämnden kan också efter anmälan från socialstyrelsen återkalla en legitimation eller annan behörighet att utöva yrke, bl.a. om en legitimerad yrkesutövare visat sig olämplig att utöva yrket eller grund av sjukdom inte kan göra detta tillfredsställande. I sistnämnda fall kan nämnden förordna om interimistisk återkallelse av legitimationen och om läkarundersökning. Vidare kan ansvarsnämnden besluta att förbjuda att narkotiska läkemedel samt alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit

SOU 199163 Bilaga 1 283

lämnas ut på förordnande läkare, tandläkare eller veterinär eller av föreskriva begränsningar i utlämnandet. När förhållandena medger det, kan nämnden meddela ny legitimation eller besluta att förbud eller inskränkning i förskrivningsrätten skall upphöra. Antalet ärenden hos nämnden har under år ökat vilket även senare medfört ökade ärendebalanser.

2.2 F ramfärda krav på förändringar

Socialstyrelsen har i skrivelse den 8 februari 1983 till Socialdepartementet framhållit att personalen inom verksamheten med omsorger om psykiskt utvecklingsstörda bör omfattas tillsynslagen. Vid remissbeav handling av skrivelsen fick denna uppfattning stöd. Ett instanser par hade synpunkter på den lagtekniska lösningen. Riksdagen har vid ett tillfällen behandlat motioner tillsynen par om över omsorgsverksamhetens personal. I socialutskottets betänkande l9858619 om följdlagstiftning till den omsorgslagen underströk nya utskottet det angelägna i att regeringen överväger frågan för om ansvaret olika personalkategorier inom omsorgsverksamheten. Riksdagen biföll utskottets hemställan. Riksdagen har vid flera tillfällen påtalat behovet att överväga frågor av inom ramen för tillsynslagen. I betänkandet SoU 1984852 framhöll Socialutskottet att regeringen borde överväga nuvarande regler och om ansvar för förtroendeläkare i försäkringskassor och försäkringsbolag är lämpligt utformade. Utskottet underströk i betänkandet SoU 1986871 på nytt vikten att översyn tillsynslagen kommer till stånd. av en av Riksdagen har bifallit vad utskottet hemställt. Socialstyrelsen har år 1984 på uppdrag regeringen av lagt fram ett förslag till snabbare handläggning ärenden rörande återkallelse av av legitimation eller begränsning i rätten att förskriva alkohol eller narkotika. Bakgrunden till uppdraget att riksdagen motion var genom en uppmärksammat de långa handläggningstidema ñr sådana ärenden och funnit att möjligheterna till förbättring borde utredas. Förslaget en innebar att ansvarsnämnden skulle få vidgade möjligheter i dessa att ärenden interimistiskt återkalla legitimation eller begränsa rätten en att förskriva alkohol eller narkotika i avvaktan på att ärendet avgörs slutgiltigt. Förslaget möttes emellertid invändningar främst rättssäkerav ur hetssynpunkt. Mot denna bakgrund har ärendet överlämnats till 1983 års läkemedelsutrednjng S 198304 för övervägande. Socialstyrelsen har vidare i skrivelse till Socialdepartementet den 29 en augusti 1985 påtalat att styrelsens möjligheter att fullgöra sina tillsynsuppgifter är otillräckliga. Styrelsen framhöll att det skulle finnas fördelar med en viss decentralisering tillsynen. av I betänkandet SoU 198586 13 framhöll Socialutskottet med anledning av två motioner att utskottet erfarit att Socialdepartementet övervägde att tillsätta utredning rörande tillsynen över hälso- och sjukvården. en Utskottet ansåg det angeläget att sådan utredning kom till stånd och en förutsatte att den tillsattes skyndsamt. Frågan regionalt organiseom en

284 Bilaga 1 SOU 199163

rad tillsynsfunktion borde enligt utskottet därvid ingående prövas.

3 Utredningsuppdraget En särskild utredare bör tillkallas för att se över tillsynslagen samt vissa närliggande frågor och i de fall förändringar bedöms önskvärda lämna förslag till sådana. Den särskilde utredaren bör överväga om tillsynen och disciplinansvaret enligt denna lag bör utvidgas till att omfatta andra personalgrupper, t.ex. ytterligare personal inom verksamheten med särskilda omsorger psykiskt utvecklingsstörda. Utredaren bör även överväga om och i om så fall i vilken utsträckning vårdutbildad personal läkare, tandläkare, sjuksköterskor etc är administrativt verksam eller är knuten till - som rättsmedicinsk eller rättskemisk verksamhet bör omfattas av tillsynsla- Ett exempel är försäkringskassornas förtroendeläkare. gen. I HSL framhålls bl.a. att en god hälso- och sjukvård särskilt skall bygga respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Respekten för den enskilda människans integritet måste bevaras också sedan döden inträtt. Det är angeläget att avlidna tas om hand ett sakkunnigt och respektfullt sätt inom hälso- och sjukvården. Vid vårdinrättningar blir detta aktuellt inte enbart när patienter avlider där utan även t.ex. när avlidna tas emot för obduktion. Patienternas anhöriga är en värdefull tillgång i vården och väsentliga för att underlätta kontakten mellan vårdpersonalen och patienten inte minst när det gäller barn och äldre. Det är bl.a. därför angeläget att även anhöriga bemöts med omtanke och respekt. Utredaren bör överväga om tillsynslagen bör förtydligas när det gäller den verksamhet som bör omfattas av lagen, t.ex. när det gäller omhändertagande avlidna och personalens bemötande av anhöriga till av patienter och avlidna. Enligt förarbetena till tillsynslagen skall ansvarsnämndens disciplinära befogenheter liksom tidigare omfatta personalens yrkesutövning utan begränsning. Det har överlåtits nämnden att i praxis finna en lämplig fördelning av ärendena mellan nämnden och arbetsgivaren. Utredaren bör överväga om nuvarande rutiner är lämpliga eller om en förändring bör göras t.ex. så att personalens handlande i egenskap av viss yrkesutövare prövas av nämnden. Möjligheterna att utvidga rätten för ansvarsnämnden att interimistiskt kunna återkalla legitimation eller begränsa rätten att förskriva alkohol en eller narkotika bör övervägas i detta sammanhang. Frågan bör därför föras över från läkemedelsutredningen till den särskilda utredaren. Ansvarsnämnden består av en ordförande och åtta andra ledamöter och är beslutför med ordföranden och sex andra ledamöter. Utredaren bör överväga beslutanderätten i mindre komplicerade ärenden kan om delegeras t.ex. till en mindre grupp av ledamöter eller till ordföranden eller till chefen för nämndens kansli. Utgångspunkten bör vara att handläggningsordningen anpassas till ärendenas vikt.

SOU 199163 Bilaga 1 285

Utredaren bör också överväga olika möjligheter att förenkla bestämmelsema om ansvarsnämndens verksamhet i syfte att till stånd en snabbare handläggning av nämndens ärenden. En fråga har nämnts som i detta sammanhang är jävsreglema. Ansvarsnämnden har fr.o.m. den 1 januari 1986 ändring i genom en 38 § i tillsynslagen getts vidgade möjligheter att för offentligt anställd personal överlämna ärenden till sjukvårdshuvudmannen för åtgärd. Mot bakgrund av att antalet ärenden till nämnden fortsätter att öka kraftigt bör den särskilde utredaren överväga om ytterligare ärenden kan överlämnas till huvudmannen eller annat lämpligt lokalt organ för åtgärd. En förutsättning för detta måste vara att ärendenas karaktär gör dem bättre lämpade för lokal handläggning och att nämndens särskilda kompetens inte är nödvändig för ett avgörande. Utredaren bör överväga om och i så fall hur socialstyrelsens tillsyn skall utformas så att den i enlighet med HSL omfattar all hälso- och sjukvård. Utredaren bör i det sammanhanget över reglerna för enskilse da vårdinrättningar så att samma säkerhetskrav blir gällande för dessa som för den offentligt bedrivna vården. Enligt HSL avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Tillsynslagen avser den individuellt inriktade vården. I 19848518l utprop. om vecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. framhålls att det förebyggande arbetet måste vara såväl individ- som samhällsinriktat. I propositionen föreslogs en ändring HSL i detta avseende. Förslaget av antogs av riksdagen efter viss formell justering. I lagen lades därvid fast att hälso- och sjukvården skall arbeta ñr att förebygga ohälsa. Utredaren bör överväga om och i så fall vilka åtgärder som kan vidtas för att tillsynen över den personal som arbetar med förebyggande vård skall bli effektiv och därvid pröva om tillsynen kan vidgas till att omfatta även det samhällsinriktade arbetet. Utredaren bör vidare överväga vilka åtgärder bör vidtas för att som förbättra statens möjligheter att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården m.m. Därvid bör bl.a. frågan om en regionalt organiserad tillsynsfunktion prövas, särskilt vad avser tillsynen över privat hälso- och sjukvård och vård som bedrivs av annan än hälso- och sjukvårdspersonal. I anslutning till utredningsarbetet rörande samordnad länsförvaltning en kommer frågan om en länsregionalt organiserad tillsynsfunktion att prövas. Resultaten från denna utredning kommer enligt planerna att föreligga under innevarande år. Dessa bör beaktas utredaren. av F.n. finns utöver tillsynslagen särskilda föreskrifter för flera personalgrupper inom hälso- och sjukvården. Det kan även fortsättningsvis finnas anledning att reglera vissa skyldigheter utöver bestämmelserna i tillsynslagen. Utredaren bör överväga i vilken utsträckning personalen bör omfattas av sådan reglering. Bestämmelserna bör så långt som möjligt förenklas, göras enhetliga och samlas i en författning. Utredaren bör även överväga sjukvårdshuvudmännens för ansvar omhändertagande av avlidna i avvaktan på bisättning och begravning. Utredaren bör noga överväga de resursmässiga konsekvenserna de av

286 Bilaga I SOU 199163

förslag som läggs fram. En smidig handläggning utan att eftersätta rimliga rättssäkerhetskrav bör eftersträvas

Ramar för utredningsarbetet Utredaren bör samråda med berörda myndigheter, organisationer och statliga kommittéer och särskilda utredare. Uppdraget skall redovisas före utgången år 1988. av För arbetet skall gälla direktiven dir. 19845 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslag och konsekvenser.

5 Hemställan Med hänvisning till vad jag har anfört hemställer jag att regeringen nu bemyndigar chefen för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare omfattad kommittéförordningen - av 1976119 med uppdrag att göra översyn bestämmelserna - en av om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m. att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag för utredningar m.m.

6 Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hennes hemställan.

Socialdepartementet

SOU 199163 287

2 Bilaga

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen S 198703 för bestämmelserna tillsyn hälso-

översyn

av om över

och siukvårdspersonalen, m.m.

Dir 198917

Beslut vid regeringssammanträde 1989-04-06.

Chefen för Socialdepartementet, statsrådet Hulterström, anför.

1 Mitt förslag Jag föreslår att utredningen S 198703 för översyn av bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvârdspersonalen, m.m. tillsynsutredningen fâr i tilläggsuppdrag att se över ordningen för anmälan och utredning av s.k. Lex Maria-ärenden. Vid övervägandena av frågan om vilken personkrets som skall omfattas lagen 1980 11 tillsyn över av om hälso- och sjukvârdspersonalen m.fl. tillsynslagen skall också beaktas om kommande förslag till ändrat huvudmannaskap för äldreomsorgen kan ge anledning till särskilda bestämmelser tillsyn. om Utredningen skall vidare med förtur behandla vissa frågor och redovisa resultatet i en delrapport före utgången av september 1989. De frågor som skall behandlas med förtur gäller hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds interna rutiner och organisation samt ordningen för handläggningen av Lex Maria-ärenden.

2 Bakgrund

Regeringen beslutade i mars 1987 att en särskild utredare skulle tillkallas med uppgift att se över bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.m. samt lägga fram förslag till de förändringar som bedömdes lämpliga. Efter det att direktiven för tillsynsutredningen fastställdes har vissa andra utredningar gjorts och förslag berör det arbete presenterats som som tillsynsutredningen har att utföra. De utredningar m.m. som avses är följande

Statskontoret har pâ uppdrag av regeringen genomfört en översyn av vissa administrativa frågor m.m. vid hälso- och sjukvårdens ansvars-

288 Bilaga 2 SOU 199163

nämnd HSAN. Uppdraget redovisades den 20 juni 1988 i rapporten 198841 HSAN -88. Rapporten har remissbehandlats och genom beslut av regeringen den 26 januari 1989 överlämnats till tillsynsutredningen för beaktande i samband med fullgörandet utredningens uppdrag. av En beredningsgrupp inom Socialdepartementet har gjort en översyn av socialstyrelsens verksamhet. Resultatet av översynen presenterades i december 1988 i rapporten Ds 198874 Socialstyrelsen i förändring. Regeringen har den 30 mars 1989 beslutat att till riksdagen överlämna en proposition som utarbetats med denna rapport som underlag.

Regeringen har i februari 1989 i prop. 19888984 om ändrad be- slutsordning för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd föreslagit en ändring i tillsynslagen som innebär att ordföranden i nämnden får möjlighet att avgöra disciplinärenden när det är uppenbart att ärendet inte kan leda till disciplinpåföljd. Som föredragande statsråd anförde jag därvid att Statskontorets förslag beträffande HSAN skulle i övrigt, bortsett från ett förslag teknikstöd, bli föremål för fortsatt beredning om genom tillsynsutredningen.

I propositionen 198788 176 om äldreomsorgen inför 90-talet uttalas bl.a. att ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen måste utformas så att den eftersträvade utvecklingen av servicen till och vården av äldre främjas. Riksdagen har antagit de i propositionen angivna målen och riktlinjerna för den fortsatta utvecklingen inom äldreomsorgen 198889SoU6, rskr. 55. Regeringen har i maj 1988 beslutat att inrätta en delegation för beredning av frågan förändring huvudom av mannaskap m.m. inom samhällets äldreomsorg. Förändringar blir som aktuella med anledning av delegationens arbete preliminärt att avses genomföras den 1 januari 1992. Regeringen avser att återkomma till riksdagen med närmare förslag i denna fråga.

3 Förslag om tillägg till gällande direktiv

3.1 Lex Maria-ärenden Sjukvårdshuvudmännen har särskild anmälningsplikt enligt förordningen 1982772 om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som har inträffat i hälso- och sjukvården. Detta brukar kallas Lex Maria. Anmälningama utreds av socialstyrelsen. I de fall styrelsen finner att vårdpersonal begått fel som inte kan betraktas som ringa överlämnas ärendet till HSAN med yrkande om disciplinpåföljd. Trots att sådana ärenden i allmänhet är noggrant utredda hos socialstyrelsen måste parterna beredas tillfälle att yttra sig samt utredningen ibland kompletteras med sakkunnigutlåtanden. I rapporten HSAN-88 föreslås att nyss nämnda förordning 1982772 ändras så att händelser inom hälso- och sjukvården där fel eller försummelse befaras skall rapporteras till ansvarsnämnden i stället för till socialstyrelsen. Det innebär att nämnden skall utreda dessa händelser på samma sätt som övriga ärenden hos nämnden. Förslaget innebär vidare

SOU 199163 Bilaga 2 289

bl.a. en principiell ändring på så sätt att det tvåpartsförfarande som nu finns med socialstyrelsen som den anmäldes motpart skulle frångås. Mot bakgrund av att Lex Maria-ärenden tar stora resurser i anspråk, finner jag att det bör prövas, om handläggningen kan förenklas utan att rättssäkerheten äventyras. Ett alternativ att utreda ñnner jag statsvara kontorets förslag i denna del i rapporten HSAN -88. Eftersom detta innebär en principiell förändring anser jag att utredaren även bör överväga om förenklingar kan företas i syfte att uppnå mindre resurskräen vande och mer rationell hantering med bibehållande ett tvåpartssysav tem. I detta sammanhang bör också övervägas på vilket sätt regionaen

lisering av Socialstyrelsens tillsynsverksamhet se avsnitt 3.3 kan

betydelse. Sammanfattningsvis föreslår jag således i denna del att utredaren överväger två olika modeller för så långt möjligt förenklad handen läggning av Lex Maria-ärenden, dels att

anmälan görs direkt till HSAN och dels att -

anmälan görs som i dag till socialstyrelsen, eventuellt till styrelsens regionala instanser.

2 Primärkommunal äldreomsorg

Enligt propositionen om äldreomsorgen inför 90-talet, riksdagen som ställt sig bakom, skall närmare utredas organisatoriska, juridiska och ekonomiska konsekvenser att primärkommunema ett samlat av ges mer ansvar för samhällets äldreomsorg. Enligt propositionen talar mycket för att hemsjukvården och de lokala sjukhemmen därvid överförs till primärkommunemas ansvarsområde. Den närmare utformningen överav föringen bereds äldredelegationen, beräknas lägga fram förslag i av som maj innevarande år. Enligt planerna skall en proposition i ämnet föreläggas riksdagen före årets slut. Utredaren skall enligt sina direktiv överväga tillsynen och disom ciplinansvaret enligt tillsynslagen skall förändras. Med anledning den av kommande huvudmannaskapsförändringen vill jag understryka betydelsen av att utredaren vid fullgörande av sitt uppdrag beaktar också de åtgärder som en sådan förändring kan anledning till. ge

3.3 Regional organisation för tillsyn

Enligt sina direktiv bör utredaren bl.a. överväga vilka åtgärder bör som vidtas för att förbättra statens möjligheter att utöva tillsyn över hälsooch sjukvården m.m. Därvid bör enligt direktiven bl.a. frågan om en regionalt organiserad tillsynsfunktion prövas. I den förut nämnda rapporten Socialstyrelsen i förändring har föreslagits att det inom socialstyrelsen inrättas en regional funktion för tillsyn över hälso- och sjukvården och tandvården. På grundval härav har förslag i denna fråga lagts fram i prop. 198889130 socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och om inriktning. Detta innebär att frågan tillskapande regional om av en

290 Bilaga 2 SOU 199163

organisation inte behöver prövas av utredaren. Däremot är det väsentligt att utredaren beaktar de effekter som den i propositionen om socialstyrelsen föreslagna regionala organisationen kan i fråga tillsynsarbeom tet. Även i detta sammanhang bör förenkling och samhällsekonomiska konsekvenser vara centrala utgångspunkter.

4 Delrapportering

I budgetpropositionen 1989 prop. 1988892100 bil. 7 s. 83 anförde föredragande statsrådet att hon räknade med att en eventuellt förändrad fördelning av arbetsuppgifter mellan HSAN och socialstyrelsen borde kunna genomföras den 1 juli 1990. För att tidsschemat skall kunna hållas måste vissa uppgifter i tillsynsutredningens uppdrag behandlas med förtur och avrapporteras senast under september 1989. De uppgifter detta gäller avser dels sådana frågor som rör HSANs organisation och rutiner, dels det i det föregående redovisade tilläggsuppdraget rörande Lex Maria-ärenden. Det bör således ingå i tillsynsutredningens uppdrag att lämna ett delbetänkande med förslag i dessa hänseenden före utgången av september detta år.

4 Ramar för utredningsarbetet

För tilläggsuppdraget gäller samma ramar som tidigare fastlagts. Enligt de ursprungliga direktiven skulle uppdraget redovisas före utgången av år 1988. Då tillsättningen av utredare och experter kom att dröja längre än planerat blev tiden framskjuten ett år, dvs. till utgången av år 1989. Mot bakgrund av här föreslagna tillåggsuppgifter bör tidpunkten flyttas fram ytterligare sex månader. Uppdraget skall således redovisas före utgången av juni 1990 med en delrapportering enligt vad jag nämnt i det föregående senast under september 1989.

5 Hemställan Jag hemställer att regeringen utvidgar utredningens uppdrag i enlighet med vad jag nu har anfört.

6 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemstållan.

Socialdepartementet

Statens

offentliga utredningar 1991

Kronologisk förteckning

Flykting- och immigrationspolitiken.A. 33.Brandenpå Sally Albatross.Den9-12januari 1990. . Finansielltillsyn. Fi. Fö. . Statensroll vid främjande av export. UD. 34.HIV-smittade . - ersättningför ideell skada Ju. Miljölagstiftningen i framtiden.M. 35.Någrafrågor i anslutningtill arbetsgivarperiod . en Miljölagstiftningen framtiden. i Bilagedel. inom sjukpenningförsäkringen. . Sekretariatetskartläggningochanalys.M. 36.Ny kunskapoch förnyelse.C.

O Utvärdering av SBU. StatensBeredningför Ut- . 37.Räknamedmiljön Förslagtill natur- och värdering av medicinskmetodik. miljöräkenskaper.Fi.

Sportsligochekonomiskutvecklinginom trav- 38.Räkna medmiljön Förslagtill och naturochgaloppsporten.Fi. miljöräkenskaper.Bilagedel.Fi.

Beskattning av kraftföretag.Fi 39.Säkrareförare.K.

Lokala sjukförsäkringsregister. 40.Marknadsanpassade service-och stabsfunktioner ny - 10.Affärstidema.C. organisation av stödettill myndigheteroch regell. Affärstidema.Bilagedel.C. ringskansli.C.

12.Ungdomochmakt.C. 41.Marknadsanpassade service-och stabsfurrktioner ny - 13.Spelreglcma arbetsmarknaden. A. organisation stödettill myndigheteroch av rege- 14.Denregionalabil- och körkortsadministrationen. K ringskansli.Bilagedel.C.

15.Informationensroll som handlingsunderlag 42. Aborteradefoster, S. - m.m. styrningochekonomi. 43. Den framtidalänsbostadsnämnden. Bo.

16.Gemensamma regler lagstiftning,klassifrkationer 44.Examination - som kvalitetskontroll i högskolan. U. och informationsteknologi. 45.Påföljdsfrågor.Frigivning från anstalt, m.m. Ju. 17.Forskningochutveckling epidemiologi,kvalitets- - 46.Handikapp,Välfärd, Rättvisa.S.

säkringochSprisutvecklingsprojekt. 47.Påväg exempelpå förändringsarbeteninom - 18.Infomtationsstrukturför hälso-ochsjukvården en verksamheterför psykiskt störda.S. utvecklingsprocess. 48.Bistånd genom internationellaorganisationer. UD. 19.Storstadenstrafrksystem. Överenskommelse 49.Bistånd om genom internationella organisationer. trafik ochmiljö i Stockholms-Göteborgs-och Annex Det multilateralabiståndetsorganisationer.

Malmöregionema.K. UD.

20.Kapitalkostnaderinom försvaret.Nya formerför 50.Bistånd genom internationellaorganisationer.

finansiell styrning.Fö. Annex Sverigeoch u-ländemai FN en återblick. - ZLPersonregistreringinom arbetslivs-,forsknings-och UD.

massmedieområdena, m.m. Ju. 51.Bistånd genom internationellaorganisationer. 22. Översyn av lagstiftningen tråtiberråvara. om Annex Särsurdier.UD. 23.Ett nytt BFR Byggforskningen på90-talet.Bo. - 52.Alkoholbeskattningen.Fi. 24.Visst går detan Del 2 och C. 53.Forskningoch teknik för flyget. Fö.

25.Frikommunförsöket.Erfarenheter försökenmed av 54.Skola skolbarnsomsorg helhet.U. - - en en friare nämndorganisation. C. 55.Sverigesnationalrapporttill FNs konferens om miljö 26.Kommunalaentreprenader.Vad är möjligt En och utveckling UNCED 1992.M. analys av rättslägetochdet statligaregelverkets 56.Kompetensutveckling - en utmaning.A. roll. C. 57.Arbetslöshetsförsälcringenfmansierings- - 27.Kapitalavkastningeni bytesbalansen. Tre systemet. A.

expertrapporter. Fi. 58.Ett nytt turistråd.

28.Konkurrensen Sverige i en kartläggning av konkur- 59.Konkurrens för ökadvälfärd. - Del rensförhållandenai61 branscher.Del l och C. Konkurrensför ökadvälfärd. Del

29.Periodiskahälsoundersökningar i vissastatliga, Konkurrensför ökadvälfärd. Bilagor. C.

kommunalaochlandstingskommunala anställningar. 60.Olika men ändålika. Om invandrarungdomari det C. mångkulturellaSverige.C.

30.Särskolan -en primärkommunalskola.U. 61.Statens bostadskreditnämndorganisationoch - 31.Statensarkivdepåer.En utvecklingsplantill år 2000. dimensionering.Bo.

U. 62.Vissasärskildafrågorbeträffandeintegrations-

32.Naturvårdsverketsuppgifterochorganisation.M. skyddetpå ADB-områdeLJu.

1991 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

63.Tillsynen över hälso- och sjukvården.S.

Statens offentliga utredningar 1991

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Kommunikationsdepartementet

Personregistreringinom arbetslivs-,forsknings-och Den regionalabil- och körkortsadministrationen. [14] massmedieområdena, m.m. [21] Storstadenstrafiksystem. Överenskommelser om

HIV-smittade ersättningför ideell skada.[34] trafik ochmiljö i Stockholms-Göteborgs-ochMalmö- - Påföljdsfrågor.Frigivning från anstalt. m.m. [45] regionerna.[19]

Vissasärskildafrågorbeträffandeintegrationsskyddet Säkrareförare[39]

ADB-området [62]

Finansdepartementet

Utrikesdepartementet Finansielltillsyn. [2]

Sportslig och ekonomisk utveckling inom trav- och Statensroll vid främjande av export. [3] galoppsporten.[7] Bistånd genom internationellaorganisationer.[48] Beskattning av lctaftföretag.[8] Bistånd genom internationellaorganisationer.Annex Kapitalavkastningeni bytesbalansen. Det multilateralabiståndetsorganisationer.[49] Bistånd Tre expertrapporter. [27] genom internationellaorganisationer.Annex Räkna med miljön Förslagtill natur- och miljö- Sverigeoch u-ländemai FN en återblick. [50] - räkenskaper.[37] Bistånd genom internationellaorganisationer.Annex Räknamedmiljön Förslag till natur- och miljö- Särstudier. räkenskaper.Bilagedel.[38]

Alkoholbeskatmingen.[52] Försvarsdepartementet

Kapitalkostnaderinom försvaret.Nya former för Utbildningsdepartementet

finansiell styrning. [20] Särskolan primärkommunal skola. [30] -en Brandenpå Sally Albatross. Den 9-l2januari 1990.[33] Statensarkivdepåer.En utvecklingsplantill år 2000.

Forskningochteknik för flyget [53] [31]

Examination som kvalitetskontroll i högskolan.[44]

Skola skolbarnsomsorg en helhet [54] Socialdepartementet - -

Utvärdering av SBU. StatensBeredningför Ut-värde- Arbetsmarknadsdepartementet

ring av medicinskmetodik.[6] Flykting- ochirnmigrationspolitiken.[l] Lokala ukförsäkringsregister[9] Spelreglemapå arbetsmarknaden.[13] lnformationcnsroll som handlingsunderlag styrning - Kompetensutveckling en utmaning.[56] ochekonomi. [l5]. - Arbetslöshetsförsäkringen finansierings- Gemensammaregler lagstiftning,klassifikationeroch - - systemet. [57] informationsteknologi.[l6].

Forskningoch utveckling epidemiologi,kvalitetssä- kring och Sprisutvecklingsprojekt.[l7]. Bostadsdepartemntet Informationsstmkturför hälso- och sjukvården en utvecklingsprocess.[18] Ett nytt BFR Byggforskningen på 90-talet [23] - Någrafrågor i anslutningtill arbetsgivarperiodinom Den framtida länsbostadsnamnden. [43] en sjukpenningförsäkringen.[35] Statensbostadslcredimämndorganisationoch - Aborteradefoster, [42] dimensionering.[61] m.m. Handikapp,Vältärd, Rättvisa.[46]

På väg exempel förändringsarbeten inom Industridepartementet verksamheterför psykiskt störda [47] Översyn av lagstiftningen om träñbenåvara.[22] Tillsynen över hälso-och sjukvården. [63] Ett nytt turistråd.[58]

Statens

offentliga

utredningar

Systematisk förteckning

Civildepartementet Affärstidana [10] Aftärstidema.Büagedel.[11] Ungdomochmakt.[12] Visst gårdet an Del 2 och [24] Frikommunförsöket.Erfarenheter försökenmed av en friare nämndorganisation. [25] Kommunalaentreprenader.Vad är möjligt En analys av rättslägetochdetstatligaregelverketsroll. [26] Konkurrenseni Sverige en kartläggning av konkur- rensförhâllandenai61 branscher.Del 1och [28] Periodiskahälsoundersökningar i vissastatliga, kommunalaochlandstingskommunala anställningar.[29] Ny kunskapochförnyelse.[36] Marknadsanpassade service-och stabsfunktioner ny organisation av stödettill myndigheteroch regeringskansli.[40] Marknadsanpassade service-ochstabsfunktioner ny organisation av stödettill myndigheteroch regeringskansli.Bilagedel.[41] Konkurrensför ökadvälfärd.Del Konkurrensför ökadvälfärd.Del Konkurrensför ökadvälfärd.Bilagor. [59] Olika men ändalika. Om invandrarungdomari det mångkulturellaSverige.[60]

Miljödepartementet

Miljölagstiftrtingeni framtiden.[4] Miljölagstiftningen i framtiden.BilagedeL Sekretariatetskartläggningoch analys.[5] Naturvårdsverketsuppgifterochorganisation.[32] Sverigesnationalrapporttill FNskonferens om miljö och utveckling UNCED 1992.[55] -

TJNTÖÅQTBL.

1991 09 1 7 - - STOCKHOLM

ALLMÄNNA FÖRLAGET

BESTÄLLNINGAR ALLMÄNNA FÖRLAGET, KUNDTJÄNST, 106 47 STOCKHOLM, TEL 08-73996 30, FAX 08-739 95 48. INFORMATIONSEOKHANDELN, MALMTORGSGATAN 5 VID BRUNKEBERGSTORG, STOCKHOLM.