Patientskadelag

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Paätntskadelag

Betänkande av Patientförsäkringsutredningen SMU]

Kliv l

Statens offentliga utredningar 1 994:75 Socialdepartementet

Patientskadelag

Betänkande av Patientförsälqingsutredningen Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag Regeringskansliets förvaltningskontor av

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

ISBN 91-38-13684-8 ISSN 0375-250X GraphicSystemsAB, Malmö1994

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom beslut den 19 november 1992 bemyndigade regeringen

stats-

rådet Bo Könberg att tillkalla särskild utredare med en uppdrag att lämna förslag hur reglerna för ersättning vid om behandlingsskada inom hälso- och sjukvården skall utformade i framtiden.

vara Med

stöd av detta bemyndigande förordnade statsrådet Bo Könberg fr.0.m.

den 1 december 1992 professorn i socialrätt vid Lunds universitet, Lotta Westerhäll, särskild utredare. att vara

Att som sakkunniga medverka i den särskilda utredarens arbete förordnades samma dag departementssekreteraren Kerstin Bendz, Socialdepartementet, kanslirådet Per-Anders Broqvist, Justitiedeparte-

mentet, och f.d. lagmannen Carl E. Sturkell, ordförande i patientskadenänmden. Att som experter biträda den särskilda utredaren förordnades den 14

december 1992 försäkringsdirektören Carl-Ivar Dahlgren, direktören

Börje Tillbom, och utredaren Stig Wintzer. Som sekreterare den särskilda utredaren förordnades den 14 december 1992 hovrättsassessorn Leif Persson.

Utredningen har antagit namnet Patientförsäkringsutredningen

S 1992:11. ,

Utredningen får härmed överlämna betänkandet Patientskadelag

.

Utredningens uppdrag är härmed slutfört.

Lund den 6 juni 1994

Lotta Westerhäll

Leif Persson

q

Innehåll 5

Innehåll

Sammanfattning ll

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Författningsförslag 21

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

l Inledning 27

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1 Utredningens uppdrag

27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2 Arbetets uppläggning 27

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.3 Betänkandets disposition

28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Bakgrund till patiengförsäkringens tillkomst

31 . . . . . . . .

2.1 Inledning

31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2 Den skadeståndsrättsliga utvecklingen

före år 1972 31 . . .

2.3 1972 års skadeståndslagstiftning

33 . . . . . . . . . . . . . . .

2.4 Samspelet skadestånd försäkring

- 35 . . . . . . . . . . . . . .

2.5 Utvecklingen efter patientförsäkringens tillkomst 37

. . . . .

3 Patiemförsäkringens uppbyggnad och omfattning

39 . . . . .

3.1 Inledning

39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.2 Försäkringsgivare, försäkringstagare och patienter

39 . . . .

3.3 Ersättningsgrunder

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Ersättningsformer 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Tvister 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.6 Villkorsändringar

46 3.7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Statistik över patientförsäkringens utveckling 47

. . . . . . .

3.7.1 Inledning 47

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.7.2 Skadeutveckling 47

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.3 Skadekostnader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.4 Premier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.5 Patientskadenämnden . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.6 Skiljemannaförfarandet 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.7 Administration 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.7.8 Rättshjälp 56

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.7.9 Det skadeförebyggande arbetet 57

. . . . . . . . . . . .

6 Innehåll

Närmare om svensk hålso- och sjukvård 59 . . . . . . . . . . Inledning 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Några grundläggande begrepp 59 . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Hälso- och sjukvård 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Patient 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.2.3 Hälso- och sjukvårdspersonal 61

. . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Legitimation och tillsyn 63 . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Olika vårdgivare 64 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården 65 . . . . . 4.4.1 Inledning 65 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2 Legitimerade yrkesutövare 65 . . . . . . . . . . . . . .

4.4.3 Icke legitimerade yrkesutövare 66

. . . . . . . . . . . .

Regleringar och förslag som kan påverka patient-

försäkringen 69 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1 Konkurrenslagstiftningen 69

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Inledning 69 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Den nya konkurrenslagen 70 . . . . . . . . . . . . . . .

5.1.3 Lagens betydelse för nuvarande patientförsäkring 72

5.2 Produktansvar 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 produktansvar 73 Lag om . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Läkemedelsförsäkringen 76 . . . . . . . . . . . . . . . .

5.3 offentlig upphandling 78

Lag om . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.4 Översyn av skiljemannalagstiftningen 79

. . . . . . . . . . . .

5.5 Översyn av ersättningen för ideell skada m.m. 80

. . . . . .

Internationella jämförelser 81

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Inledning 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Finland 82 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Danmark 85 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Norge 89 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 Inledning 89 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Gällande norska regler 89 . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3 Förslag till norsk pasientskadelov 91 . . . . . . . . . . 6.5 Den europeiska gemenskapen EG 93 . . . . . . . . . . . . . 6.5.1 Inledning 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Produktansvar 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.3 Ansvar för skador begångna vid utförande av

tjänster 94 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.4 Konkurrensregler 95 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.5 Regler vid offentlig upphandling 95 . . . . . . . . . . .

Innehåll 7

7 En jämförelse av villkoren för ersättning vid

patientskadori de nordiska länderna 97 . . . . . . . . . . . .

7.1 Inledning

97 7.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Några grundläggande begrepp 97

. . . . . . . . . . . . . . . .

7.2.1 Inledning 97

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

7.2.2 Begreppet hälso- och sjukvård 98

. . . . . . . . . . . .

7.2.3 Begreppet patient 99

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.2.4 Begreppet efterlevande 101

. . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Resursbrist 102 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

7.4 Behandlingsskador

102 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.4.1 Inledning 102

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.4.2 Kroppslig skada psykisk skada 103

- . . . . . . . . . . .

7.4.3 Precisering begreppet behandlingsskada 103

av . . . .

7.4.4 Egentliga behandlingsskador 104

. . . . . . . . . . . . .

7.4.5 Undersökningsskador 108

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.6 Diagnosskador 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.7 Infektionsskador 111 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.8 Olycksfallssskador 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.5 Undantag från begreppet behandlingsskada 115

. . . . . . . . . 7.5.1 Inledning 115 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

7.5.2 Skador till följd av nödvändigt risktagande 115

. . . . 7.5.3 Skador som har sin grund i patientens

grundsjukdom 117 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.4 Läkemedelsskador 118 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Utredningens slutsatser och förslag 121

. . . . . . . . . . . . . . . .

Framtida ersättning för patientskador 121 . . . . . . . . . . . . 8.1 Utgångspunkter 121 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

8.2 Fortsatt frivillig lösning eller statlig reglering 125

. . . . . . .

8.2.1 Fortsatt frivillig lösning 125

. . . . . . . . . . . . . . ..

8.2.2 Statlig reglering patientersättningen 127

av . . . . . . .

8.3 Ersättningssystemets principiella uppbyggnad 128

. . . . . . .

9 Förslag till lagstiftning 131

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Utgångspunkter 131 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9.2 Några definitioner 132 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Psykiska skador 134 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.4 Ersättningsskyddets omfattning 135

. . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Begreppet patientskada 137 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.1 Inledning 137 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

9.5.2 Egentliga behandlingsskador 138

. . . . . . . . . . . . .

9.5.3 Allvarliga komplikationsskador 141

. . . . . . . . . . . .

8 Innehåll

9.5.4 Bristande information 142 . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.5 Diagnosskador 144 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.6 Infektionsskador 145 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.7 Olycksfallskador 147 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6 Bedömningsgrunder 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.7 Undantag från begreppet patientskada 150

. . . . . . . . . . . . 9.7.1 Inledning 150 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

9.7.2 Oundvikliga komplikationsskador 150

. . . . . . . . . . 9.7.3 Nödvändigtrisktagande 150 . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.4 Skador som har sin grund i patientens

grundsjukdom 151 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.5 Läkemedelsskador 152 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.6 Produktansvarslagen 153 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8 Ersättningens storlek 154 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.1 Inledning 154 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9.8.2 Ringa skador 154 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.3 Ersättningsformer 155 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.4 Avräkning för andra ersättning m.m. 157 . . . . . . . .

9.8.5 Kostnader för behandling och vård utomlands

m.m. 157 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.6 Bestämmelser om medvâllande 158 . . . . . . . . . . . .

9.8.7 Övriga begränsningar i ersättningsrätten 158

. . . . . . 9.8.8 Regressrätt 159 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.9 Begränsning av ersättningsbeloppet 159 . . . . . . . . . 9.9 Administrativa frågor 160 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.1 Inledning 160 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.2 En patientförsäkringsförening 160 . . . . . . . . . . . . . 9.9.3 Patientskadenämnden 161 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.9.4 Överprövning 162

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.5 Preskriptionsfrågor 164 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.6 Rätt till skadestândstalan 164 . . . . . . . . . . . . . . . .

9.9.7 Tvångsmedel 165

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 Det skadeförebyggande arbetet 167 . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Inledning 167 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Patientförsäkringens nuvarande roll 167 . . . . . . . . . . . . . 10.3 Utredningens slutsatser 168 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 Ekonomiska konsekvenser av utredningens förslag 173

. . . . 11.1 Inledning 173 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Nuvarande kostnader 174 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Föreslagna förändringar 174 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Utredningens slutsatser 177 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innehåll 9

12 Specialmotivering 179

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilagor

1 Utredningens direktiv 193 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Den nuvarande svenska patientförsäkringen jämte

kommentarer 205 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Patientskadelag Finland 219

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Lov om patientforsikring Danmark 223

. . . . . . . . . . . .

5 Regler om midlertidig ordning med pasientskadeerstatning

Norge 229 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Lovutkast till Pasientskadelov Norge 231 . . . . . . . . . . . 7 Referenslitteratur 235 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammanfattning ll

Sammanfattning

Utredningens uppdrag

Utredningen har haft till uppgift att lämna förslag till hur reglerna för

ersättning vid behandlingsskada inom hälso- och sjukvården

skall vara utformade i framtiden. I uppdraget har ingått att överväga och föreslå former för ett system som kan garantera alla patienter församma

säkringsskydd vid behandlingsskada. En förutsättning har varit

att förslaget skall vara utformat inom de ekonomiska gäller för ramar som dagens system. Uppdraget har varit motiverat flera förhållanden, främst det av av ökade utbudet av hälso- och sjukvård vid sidan den

av offentliga hälso- och sjukvården och tillkomsten yrkesgrupper

av nya som erbjuder tjänster inom hälso- och sjukvården. Ett alternativ utredningen har haft att överväga är lagreglera att

patienternas rätt till ersättning vårdgivaren vid behandlingsskada

av

och införa en lagstadgad skyldighet för vårdgivare i Sverige teckna

att

försäkring för behandlingsskador och i så fall lägga fram ett förslag till lagstiftning. I uppdraget har ingått att analysera och jämföra de olika patientför-

säkringssystem som nu tillämpas i de nordiska länderna. Utredningen har i det sammanhanget haft att eftersträva likformighet mellan en ländernas system. Här har också ingått att beakta de ändrade förut-

sättningar som EES-avtalet och ett eventuellt medlemsskap i EU

kommer att innebära. Utredningen har vidare haft i uppdrag att överväga vilka konsekvenser olika alternativ får beträffande produktansvaret inom den

offentliga hälso- och sjukvården. I det sammanhanget har utredningen

bl.a. haft att uppmärksamma gränsdragningen mot sådana skador som

omfattas av produktansvarslagen och läkemedelsförsäkringen.

Utredningen har också haft i uppdrag att samråda med och överväga förslag från andra kommittér och utredningar. Det gäller främst

kommittén om ideell skada Ju 1989:01, grupptalanutredningen Jul991:04 och skiljedomsutredningen Jul992:O4.

12 Sammanfattning

Utredningen har slutligen haft i uppdrag att överväga om spridningen av patientförsäkringen flera försäkringsbolag kan innebära att det skadeförebyggande arbetet försvåras.

Bakgrund

Nuvarande ersättningsformer enligt skadeståndslagen

Som framgår av bl.a. utredningens direktiv, bilaga 1 till betänkandet, finns i gällande rätt inga särskilda regler om ersättning för skador som patienter erhåller vid felaktig medicinsk behandling utöver bestämmelserna i skadeståndslagen. Enligt skadeståndslagen krävs för att ersättning för felbehandling skall utgå att någon handlat fel eller varit försumlig vid behandlingen. Det är patienten som skall bevisa att fel eller försummelse förekommit. Enligt 3 kap. 1 § i skadeståndslagen

åligger det arbetsgivaren att svara för skador som anställd arbetstagare

vållar genom fel eller försummelse i tjänsten, det s.k. principalansvaret. Ersättningen enligt skadeståndslagen utgår från att den skadelidande skall få full ersättning för sina skador. Det innebär ersättning såväl för ekonomiska skador som för s.k. ideell skada. Ekonomiska skador omfattar förlorad arbetsförtjänst och framtida inkomstförluster men även sjukvårdskostnader och andra utgifter till följd av skadan. Dessa skador ersätts med de faktiska kostnaderna. Ersättning för ideell skada innefattar ersättning för sveda och värk, lyte och men samt olägenheter i övrigt. Dessa skador ersätts i praktiken med ledning av schabloniserade tabeller som fastställs av främst Trafikskadenämnden och som i praxis godtagits av Högsta domstolen.

Nuvarande patientjförsäkring

Genom avtal mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen landstingen och de kommuner som står utanför landstingen och fyra stora svenska försäkringsbolag skapades från den l januari 1975 en särskild patient-

försäkring. Det avgörande skälet till att försäkringen tillkom var att

reformeringen av skadeståndsrätten med införande av den nuvarande skadeståndslagen år 1972 inte medförde någon egentlig förbättring av

möjligheterna för patienter att få ersättning vid skador som orsakades

i samband med hälso- och sjukvård. I samband med införandet av skadeståndslagen angavs att ett införande i lagen av ett strikt ansvar för sjukvärdshuvudmännen inte var en ändamålsenlig lösning.

Sammanfattning 13

Genom försäkringen har sjukvårdshuvudmännen frivilligt åtagit sig att lämna ersättning för behandlingsskador hade direkt

som samband

med hälso- och sjukvård. Försäkringen har administrerats

av ett

särskilt försäkringskonsortium. Liknande försäkringar har tecknats av andra offentliga och privata vårdgivare. Det gäller privata

t.ex. läkare och tandläkare. De flesta de privata

av vârdgivarnas patientför-

säkringar har varit återförsäkrade i konsortiet.

Patientförsäkringen täcker in huvuddelen de skador

av som uppkommer i samband med hälso- och sjukvård. Den omfattar fem

stora skadegrupper, egentliga behandlingsskador, allvarliga komplikationsskador, diagnosskador, infektionsskador och olycksfallsskador. En grundläggande förutsättning för ersättning skall utgå

att är att skadan är tillförd vården. Det innebär främst genom att skador som har sin grund i patientens grundsjukdom inte ersätts. Skador varit som

oundvikliga komplikationer till medicinskt motiverad åtgärd

en ersätts

inte heller. Försäkringsvillkoren innehåller därutöver

vissa ytterligare

inskränkningar i ersättningsrätten.

För att pröva principiella eller tvistiga fall

av behandlingsskador har en särskild patientskadenämnd tillskapats. Nämndens avgöranden

är rådgivande. Den formella överprövningen

av skaderegleringsbeslut

görs genom ett skiljemannaförfarande. Patientskadenämndens avgöranden är kostnadsfria. Det gäller också

huvuddelen av skiljemannaavgörandena. De belastar således

inte den enskilde patienten.

Oberoende av att försäkringen finns har skadelidande alltid

en möjlighet att vända sig till allmän domstol och kräva

ersättning enligt de skadeståndsrättsliga reglerna.

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården

Fram till för några år sedan dominerades hälso- och sjukvården i

Sverige av de offentliga vårdgivarna. Under de åren har

senaste emellertid hälso- och sjukvård olika av skäl i större utsträckning förts

över till kommunerna och till privata vårdgivare. Exempel härpå är ÃDEL-reformen friare samt en etablering av läkare och sjukgymnaster. Härutöver har antalet privata vårdgivare inom olika områden

ökat och nya tillkommit. Det gäller exempelvis

många sjuksköterskor

och sjukgymnaster som övergått till privat verksamhet. Nytillkomna

grupper är främst legitimerade kiropraktorer. Även

vissa naprapater förväntas inom en snar framtid kunna bli legitimerade.

14 Sammanfattning

Internationella förhållanden

Sverige var det första land i världen med en så gott som heltäckande

patientförsäkring. År 1987 införde Finland patientförsäkring

en genom lagstiftning med den svenska frivilliga försäkringen som förebild. Även i Danmark infördes âr 1992 lagstiftningsvägen liknande en försäkring. I Norge infördes år 1988 en tillfällig ordning med patientskadeersättning liknande den svenska försäkringen. För närvarande bereder det norska justitiedepartementet ett förslag till en särskild

patientskadelag.

Inom EG finns för närvarande inga gemensamma regler om ersättning för patientskador. Inom EG-kommissionen bereds ett förslag särskilt vid utövande tjänster. Det är en fortsättning om ansvar av ett tidigare antaget direktiv om produktansvar. Syftet är att harrnoniseoch skärpa EG-ländernas regler om ansvar för de flesta tjänster. ra Förslagen innebär bl.a. införande av omvänd bevisbörda, dvs. att det är tjänsteutövaren skall göra sannolikt att en skada inte beror på som

denne. Huruvida även hälso- och sjukvårdspersonal kommer att

omfattas av detta förslag är ännu oklart.

Behovet av nya regler

Som framgår utredningens direktiv har det funnits flera skäl för en av översyn de nuvarande möjligheterna till ersättning för behandlingsav skador inom hälso- och sjukvården. Ett viktigt skäl för översynen är att dagens utveckling mot nya vårdformer och ett ökat antal vårdgivare innebär att det inte längre är möjligt att garantera att en patient vid behandlingsskada kommer att kunna få ersättning enligt de principer som gäller enligt patientför-

säkringen. Det kan således föreligga en risk för att vissa vårdgivare medvetet eller omedvetet avstår från ett försäkringsskydd. Den genomförda anpassningen till EES-avtalet och EG har medfört bl.a. konkurrenslagstiftning införts. Denna har i sin tur fått

att en ny

till följd att det nuvarande konsortiet för patientförsäkring inte kan

finnas kvar i sin nuvarande utforrrming. Konsortiet har därför sagt upp alla försäkringsavtal, de flesta till utgången år 1993. Avtalet med av

landstingen upphör med utgången av år 1994. Uppdelningen av patientförsäkringen på ett större antal försäkringsgivare, såväl svenska

utländska, kan medföra risk för att villkoren inte blir enhetsom en liga.

Införandet den produktansvarslagen, efter förebild från ett

av nya

EG direktiv, har bl.a. inneburit att läkemedel och sjukvârdsutrustning

omfattas denna lag. Vissa läkemedel och viss i stor utsträckning av

utrustning, främst egentillverkade inte sätts i omlopp i närings-

som

Sammanfattning 15

verksamhet, omfattas dock inte produktansvarslagen.

av Det kan

föreligga en risk för att skador orsakade sådana läkemedel

av och sådan utrustning varken kommer att ersättas enligt produktansvarsla-

gen, läkemedelsförsäkringen eller enligt någon patientförsäkring.

Utredningens slutsatser

Den nuvarande patientförsäkringen har funnits i

snart 20 år. Ut-

redningen kan konstatera att försäkringen i huvudsak

har fungerat som avsett och att den i dag är väletablerad. Stor enighet råder också om att patienterna är en grupp det är motiverat särbehandla som att vad gäller skador i samband med hälso- och sjukvård. Genom den för-

säkringstekniska lösningen har behovet av att skadeståndsrättsligt

reglera patientskador kunnat minimeras.

Under de år försäkringen funnits har drygt 90 000 skador

anmälts och drygt 40 procent dem ersatts. Den beräknade kostnaden av för

försäkringen till och med år 1993 har uppgått till cirka 1,5 miljarder

kronor inklusive reserver.

Utredningen anser att det inte är sannolikt att patienterna kunnat få

motsvarande ersättning på ett så snabbt och omfattande sätt om

ersättningen skulle ha utgått enbart skadeståndsrättsliga

grunder, detta oavsett skadeståndsrätten vad patientskador om avser genom

lagstiftning eller praxis utvecklats till att omfatta inte enbart culpösa

skador, dvs. inte enbart skador orsakade oaktsamt av ett handlande.

Denna slutsats stöder utredningen bl.a.

på den omständigheten att såväl Finland, Danmark Norge, vilka samtliga har som en likartad

skadeståndsråttslig lagstiftning Sverige, valt att under de

som senaste

åren införa ett lagstadgat försäkringssystem i huvudsak

som bygger på

den svenska försäkringslösningen och erfarenheterna därifrån.

Utredningen har också dragit slutsatsen att någon form för-

av säkringssystem utgör det mest effektiva sättet för patienterna att snabbt och säkert erhålla ersättning för patientskador i samband med hälso-

och sjukvård och att utvidgning den en av skadestândsrättsliga regleringen i dessa fall inte är en effektiv väg. Det finns enligt utredningens uppfattning två sätt att i framtiden lösa

patienternas behov ekonomisk ersättning för

av behandlingsskador i

samband med hälso- och sjukvård. Den ena vägen är att som idag

bygga ersättningssystemet en frivillig försäkringslösning. Den andra

vägen är att lagstifta härom.

Utredningen har övervägt möjligheten att inom för fortsatt

ramen en

frivillig försäkringslösning ersätta patienterna för skador. En sådan frivillighet måste emellertid till att börja med enligt utredningens mening bygga på förutsättningen även patienter

att som skadas hos

16 Sammanfattning

vårdgivare inte har något försäkringsskydd motsvarande det

som

nuvarande ändå har möjlighet att erhålla ersättning för sina skador. I

de diskussioner utredningen haft med representanter för såväl de offentliga de privata vârdgivarna har framkommit att dessa inte som är beredda att garantera att även patienter som erhåller behandling hos oförsäkrade vårdgivare får ersättning för skador i samband med vården. Även sådan garanti skulle utfärdas talar andra skäl mot att om en framtida ersättningslösning kan vila på frivillig grund. Som tidigare en nämnts har flera de förutsättningar låg till grund för den av som nuvarande försäkringen ändrats. Genom att det nuvarande konsortiet

upplöses kommer möjligheterna till enhetlig behandling av

en skadefallen att minska betydligt främst genom att såväl antalet försäkringsgivare antalet vårdgivare kommer att öka. Likaså som

kommer förutsättningarna för samlad uppföljning och utveckling av

en

ersättningsbestämrnelserna att försämras. Det finns även en risk för att det skadeförebyggande arbetet försämras. Upplösningen konsortiet aktualiserar härutöver frågor om

av

framtiden för den nuvarande patientskadenämnden. Dess arbete för enhetlig praxis och än frivillig, prövningsinstans har varit

som en, om framgångsrikt. Nämnden har på ett effektivt sätt kanaliserat klagomål

riktats mot skaderegleringen. Det därför olämpligt om

som vore nämnden inte i någon form skulle ha möjlighet att fortsätta sin verksamhet i framtiden. Det är mycket tveksamt om motsvarande

sammanhållna organisation kan bibehållas frivillig väg sedan

konsortiet upplösts. De angivna omständigheterna talar enligt utredningens uppnu fattning starkt för framtida ersättningslösning inte kan lösas att en frivillig väg utan att den bör lagregleras liksom i andra nordiska länder.

Utredningens förslag

Utredningen föreslår att ersättningen till patienter för skador i

samband med behandling inom hälso- och sjukvården lagregleras.

Utredningen anser samtidigt att invändningarna mot att genom skadeståndsrättslig lagstiftning införa ett sådant skydd fortfarande gör

sig gällande. En sådan skadeståndslagstiftning med exempelvis strikt för patientskador skulle inte garantera att alla vårdgivare ersatte

ansvar dessa skador exempelvis försäkring. Det skulle i sin tur genom en kunna innebära att patienter skadades vid behandling hos som

vårdgivare saknar försäkringsskydd även i fortsättningen i vissa

som fall måste till domstol för att erhålla ersättning och att sådan

Sammanfattning 17

ersättning skulle kunna utebli grund bristande betalningsförmåga

av hos vårdgivaren. Enligt utredningen uppfattning är det därför lämpligare att införa en särskild ersättningsrätt för patientskador fristående från skadeståndsrätten. För att garantera att patienterna erhåller ett tillfredställande ekonomiskt skydd vid patientskador bör ersättningsrätten kombineras

med en skyldighet för vårdgivarna att teckna patientförsäkring.

en

Den nuvarande frivilliga försäkringen i den form den erhållit

genom

samarbetet mellan landstingen och konsortiet för patientförsäkring har

fungerat i stort sett tillfredställande. Den har dominerat marknaden. Under de snart tjugo år försäkringen har funnits har således en omfattande praxis erhållits såväl patientskadenämndens genom

rekommendationer flera skiljemannaavgöranden. Försäkringsvill-

som koren har ändrats vid flera tillfällen grundval de erfarenheter av

som vunnits genom nämndens verksamhet, skiljemannaavgörandena och skaderegleringen i övrigt. De regler införts i andra nordiska

som länder har också i många delar byggt på den nuvarande svenska

patientförsäkringen och erfarenheterna från den. Med hänsyn till dessa omständigheter har utredningen funnit det naturligt att bygga förslaget till lag den nuvarande patientförsäkringen och dess villkor.

Utredningen har samtidigt försökt att ta tillvara erfarenheterna från de

övriga nordiska ländernas lagstiftning. Den föreslagna regleringen innefattar rätt till ersättning för

en sådana produktskador inom den offentliga hälso- och sjukvården som

för närvarande faller utanför produktansvarslagens tillämpningsom-

råde.

Patientskadelag

Utredningen föreslår att särskild lag patientskadelag införs.

en - -

Enligt lagförslaget får patienter rätt till ersättning för skador

som uppkommer i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Sådana skador benämns patientskador. Dessa skador kan indelas i fem

grupper. Behandlingsskador skador orsakas undersökning, be- - som av handling eller annan dylik åtgärd. 2. Materialskador skador orsakas fel hos eller felaktig - som av

hantering av sjukvårdmaterial eller sjukvårdsutrustning.

Diagnosskador skador som orsakas att faktiskt iakttagbara - genom sjukdomstecken i samband med diagnostik förbises eller tolkas felaktigt.

18 Sammanfattning

4. Infektionsskador skador som orsakas av att smittämne överförs till patienten i samband med undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd och medför infektion. Olycksfallsskador skador som orsakas genom olycksfall i samband med undersökning, behandling eller dylik åtgärd av vårdpersonal eller inträffar i samband med sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada vårdlokaler eller till följd av fel på sjukvårdsutrustning. Utredningen föreslår att psykiska skador skall omfattas av lagen. För närvarande omfattar patientförsäkringen endast fysiska skador och psykiska skador som beror en fysisk skada. Utredningens förslag i denna del kommer till uttryck på så sätt att ersättning ges för personskador. Detta begrepp skall tolkas enligt gängse skadeståndsrättslig praxis. Enligt utredningens lagförslag kommer vissa skador inte att omfattas lagens patientskadebegrepp. Dessa undantag överensstämmer i av huvudsak med undantagen i nuvarande försäkring. För det första undantas skador är orsakade av ett nödvändigt som risktagande. Med detta menas skador som uppkommer till följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av sjukdomar eller skador som obehandlade är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. Härutöver ersätts inte heller enligt lagförslaget behandlingsskador och infektionsskador som är oundvikliga komplikationer till medicinskt motiverade åtgärder.

Enligt utredningens uppfattning är de nu angivna undantagen nöd-

vändiga begränsningar i ersättningsrätten som inte kan undvikas med hänsyn till hälso- och sjukvårdens speciella förhållanden.

Utredningen har också övervägt att låta patientskadebegreppet

omfatta bristande information till patienten och uteblivet samtycke från

patienten i samband med behandling men funnit att ersättning i de

fallen inte bör ges inom ramen för utredningens förslag till patientska-

delag. En viktig förutsättning för att ersättning skall utgå är att en skada

tillfogats patienten ett handlande eller en underlåtenhet från

genom hälso- och sjukvårdens sida. Skador som har sin grund i patientens grundsjukdom kan således inte betraktas som en patientskada i lagens mening. Detta innebär att en skada måste vara tillförd genom hälso-

och sjukvården. Härigenom konstateras endast det faktum att någon

garanti inte kan ställas för ett visst vårdresultat. Utredningen föreslår vidare att läkemedelsskador ersätts i de fall

skadan är följd att läkemedlet använts i strid med gällande

en av anvisningar eller det tillverkats eller importerats direkt av vårdgivaren.

Sammanfattning 19

Denna rätt till ersättning är utvidgning i förhållande till nuvarande

en

försäkringsvillkor. Syftet med utvidgningen är att säkerställa

att flertalet skador på grund läkemedel omfattas antingen patientav av

skadelagen, läkemedelsförsäkringen eller produktansvarslagen.

Vid bedömningen skada är betrakta patientskaav om en att som en

da används enligt nuvarande patientförsäkring vissa särskilda bedömningsgrunder. Dessa bör tillämpas även i framtiden. De bör dock

uttryckligen framgå av lagtexten. Således skall till börja med man att avgöra om det föreligger ett kausalsamband mellan den hälso- och av sjukvården vidtagna åtgärden och den skada uppkommit. Om så som är fallet skall därefter bedömas åtgärden medicinskt motiverad. om var

Bedömningen av om en behandlingsskada eller diagnosskada föreligger skall ske utifrån den kunskapsnivå och den praxis gäller för

som en

erfaren specialist inom berört område specialistbedönmingen.

Slutligen skall bedömningen behandlingsskador ske med hjälp

av av

ett facitresonemang dvs. man skall vid bedömningen utgå från de fakta som finns i fallet vid tidpunkten för skaderegleringen och inte endast vid tidpunkten då åtgärden vidtogs. Facitresonemanget skall tillämpas

såväl på den metod som den teknik som användes vid behandlingen.

De nu angivna bedömningsgrunderna tillämpas i huvudsak redan enligt gällande försäkringsvillkor. Såvitt gäller facitresonemang på metodvalet är utredningens förslag dock utvidgning i förhållande till

en

nuvarande försäkringsvillkor. I vissa fall kan undantaget för oundvikliga komplikationer få oskäliga följder. Ibland inträffar mycket allvarliga skador vid

behandling av en sjukdom eller skada obehandlad är översom av

gående art eller i vart fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten. Om en sådan behandling leder till svår invaliditet eller

dödsfall är den enligt utredningens förslag, liksom hittills, betrakta att som en patientskada även skadan oundviklig komplikation om var en till en medicinskt motiverad åtgärd. Sådana skador kan exempelvis vara skador på grund av okända smittämnen.

Utredningen föreslår att beräkningen patientskadeersättningens

av storlek förenklas. De skador är att betrakta patientskador som som

skall ersättas enligt skadeståndslagens ersättningsregler. Från ersättningen skall avräknas självrisk 5 procent basbeloppet för

en av närvarande l 760 kronor. För att garantera att patienterna erhåller ersättning enligt lagens bestämmelser föreslår utredningen att vårdgivare är skyldig en att

teckna en försäkring som täcker ersättningsanspråk enligt lagen. Denna försäkringsskyldighet gäller inte staten och landstingen. Enligt

utredningens uppfattning har staten och landstingen ekonomiska

förutsättningar att täcka ersättningsanspråk utan försäkring.

en

20 Sammanfattning

Landstingsförbundet har tillsammans med landstingen i april 1994 träffat ett principbeslut om att starta ett ömsesidigt försäkringsbolag skall överta åtagandena från det nuvarande konsortiet för som patientförsäkring. De offentliga vårdgivarna kommer således även fortsättningsvis täcka skador som uppkommer inom hälso- och sjukvården genom en försäkring. Utredningen föreslår att ersättningen enligt lagen skall utges av försäkringsgivaren eller i de fall staten eller landstingen är ersättningsskyldiga av dessa. Utredningen föreslår också att den som utgett patientskadeersättning skall kunna inträda i den skadelidandes rätt till skadestånd. För att skydda de patienter som skadas i samband med hälso- och sjukvård hos vårdgivare underlåtit att teckna försäkring föreslår som utredningen att de försäkringsgivare som tecknar försäkring samt staten och landstingen solidariskt skall ansvara för sådana skador. För att bland annat administrera detta skall försäkringsgivarna, staten och landstingen tillsammans vara skyldiga att bilda en patientförsäkringsförening. Föreningen har möjlighet att kräva tillbaka utgiven patientskadeersättning av en oförsäkrad vårdgivare samt även ta ut en

särskild patientförsäkringsavgift för den tid vårdgivaren underlåtit att

teckna försäkring.

Utredningen föreslår att patientförsäkringsföreningen och de i föreningen ingående medlemmarna tillsammans upprätthåller och bekostar särskild patientskadenämnd med samma uppgifter som den

en nuvarande frivilliga nämnden. Nämnden skall yttra sig över de ersättningsfall som skadelidande, vårdgivare eller försäkringsgivare underställer den. Nämndens yttrande är en rekommendation till den som är skyldig utge ersättning. Den som vill ha ersättning enligt lagen skall anmäla skadan till vårdgivaren eller försäkringsgivaren inom tre år från det han eller hon fick eller borde fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande. En anmälan skall dock alltid lämnas inom tio år från den tidpunkt skadan orsakades. Talan enligt patientskadelagen kan föras vid allmän domstol sedan fordran på ersättning prövats enligt lagens bestämmelser. En sådan en talan måste föras inom sex månader från det att den som vill ha ersättning fått försäkringsgivarens eller vårdgivarens slutliga ställningstagande i ärendet. Detta innebär att det nuvarande skiljeförfarandet ersätts domstolsprövning som den formella formen för överav prövning av ett skaderegleringsbeslut.

Fötfattningsförslag 21

Författningsförslag

Förslag till patientskadelag

Härigenom föreskrivs följande.

1§

Ersättning enligt denna lag lämnas till patient för personskada

som uppkommer i samband med hälso- och sjukvård i Sverige patientskada.

Som patient även försöksperson frivilligt deltar

anses som i

medicinsk forskning.

2§

Med patientskada skada med övervägande sannolikhet avses som är orsakad av

undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd, och enligt

som

en bedömning i efterhand kunnat undvikas tillgängligt

genom ett annat förfarande vilket enligt den handlingsnorm gäller för erfaren som en specialist inom berört område skulle tillgodosett det faktiska vårdbehovet på ett från medicinsk synpunkt mindre riskfyllt sätt, 2. fel hos eller felaktig hantering av sjukvårdsmaterial eller sjukvårds-

utrustning i samband med undersökning eller behandling, att faktiskt iakttagbara sjukdomstecken i samband med diagnostik

förbisetts eller tolkats på ett sätt avviker från den handlingsnorm som som gäller för en erfaren specialist inom berört område,

4. att smittämne överförts till patient i samband med undersökning,

en

behandling eller annan dylik åtgärd och medfört infektion eller

5. olycksfall som har samband med undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd som vidtagits vårdpersonal eller inträffat av som

under sjuktransport eller i samband med brand eller skada

annan vårdlokaler eller utrustning eller till följd fel på sjukvårdsutav rustning.

22 Fönfattningsförslag

3§

Med patientskada avses inte skada som enligt 2 § 4 varit oundviklig komplikation till en medicinskt en motiverad åtgärd,

2. är följd ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller

en av behandling sådan sjukdom eller skada som obehandlad är direkt av livshotande eller leder till svår invaliditet, 3. i annat fall än sägs i 2 § 2 eller 3 till övervägande del har sin som grund i patientens grundsjukdom eller därmed jämförbart tillstånd eller 4. är orsakad av läkemedel.

4§

Även skada är oundviklig enligt 2 § l eller 3 § 1 är den att om en

patientskada skadan lett till svär invaliditet eller dödsfall

anse som om och den med övervägande sannolikhet är orsakad av undersökning eller behandling sådan sjukdom eller skada som, enligt en av en bedömning i efterhand, obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten. Även skada är orsakad läkemedel är den att anse som om en av

patientskada om

skadan är följd av att läkemedlet inte använts enligt gällande en anvisningar eller

2. läkemedlet är tillverkat eller importerat värdgivaren och skadan

av med hänsyn till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada behandlingen avsett och förutsättningarna i övrigt inte skäligen som bör godtas.

5§

Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap 1 5 §§ och 6 kap l § skadeståndslagen 1972:207 med följande undantag. När ersättning bestäms avräknas ett belopp tjugondel det basbelopp enligt lagen 1962:381 om en av allmän försäkring gäller när ersättningen bestäms samt om som 2. den ersättning för kostnader och inkomstförlust som den skadelidan-

de uppenbarligen har rätt till enligt annan lag eller grund av annan

försäkring. Ersättning för sveda och värk, lyte eller stadigvarande men eller olägenhet i övrigt lämnas inte ersättningskravet grundar sig på om överlåtelse.

Författningsförslag 23

Ersättningen är för varje skadetillfälle begränsad till högst 1 000

gånger det basbelopp enligt lagen 1962:381 allmän försäkring

om som gäller när ersättningen bestäms, dock för varje skadad till person

högst 200 gånger det basbelopp gäller när ersättningen bestäms.

som

6§

Lagen gäller inte skador som omfattas atomansvarighetslagen av 1968:145.

7§

Den som utövar hälso- och sjukvårdsverksamhet vårdgivare skall ha

en försäkring som täcker ersättning för skador som omfattas denna

av

lag. Staten och landstingen omfattas inte denna försäkrings-

av skyldighet. Vad som i denna lag sägs landsting gäller också om

kommuner som inte ingår i ett landsting.

8§

Ersättningen utges av försäkringsgivaren eller i de fall staten eller landstingen är ersättningsskyldiga dessa.

av

Om flera försäkringsgivare, staten eller landstingen är ansvariga för

samma skada enligt denna lag, de solidariskt. svarar Den som utgett ersättning för patientskada enligt denna lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd. Den som har utgett skadestånd i anledning skada i av som avses denna lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt

till patientskadeersättning. Detta gäller dock inte i den mån patientskadeersättning skulle ha kunnat krävas åter den skadestândsskyldige

av enligt tredje stycket.

9§

De försäkringsgivare meddelar patientskadeförsäkring

som en samt

staten och landstingen skall ingå i patientförsäkringsförening.

en Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer fastställer stadgar för föreningen.

24 Författningsförslag

10§

De i patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgivarna samt

staten och landstingen ansvarar solidariskt för en uppkommen patientskada som orsakats av en vårdgivare som saknar föreskriven försäkring enligt denna lag. I sådana fall företräds försäkringsgivarna, staten och landstingen av föreningen. Patientförsäkringsföreningen har rätt att kräva tillbaka sålunda

utgiven patientskadeersättning av den vårdgivare som saknar före-

skriven försäkring. Patientförsäkringsföreningen har även rätt till gottgörelse patientförsäkringsavgift av försäkringspliktig vårdgivare för den tid denne underlåtit att fullgöra sin försäkringsplikt. Avgiften får med högst etthundra procent överstiga den högsta försäkringspremie som vårdgivare i motsvarande kategori betalar, dock lägst femton procent av det basbelopp enligt lagen 1962:381 om allmän försäkring som gäller när avgiften bestäms. I fråga om preskription av patientförsäkringsavgift äger 11 § motsvarande tillämpning.

11§

Den som vill ha ersättning enligt denna lag skall anmäla skadan till vârdgivaren eller försäkringsgivaren inom tre år från det att han eller hon fick eller borde ha fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande. Anmälan måste dock lämnas inom tio år efter den tidpunkt då skadan orsakades. Den som inte anmäler skadan i tid har inte rätt till ersättning.

12§

De i patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgivarna, staten,

landstingen och föreningen skall tillsammans upprätthålla och bekosta

en patientskadenämnd, vars arbetsordning skall godkännas av regeringen. Nämnden yttrar sig över de ersättningsfall som skadelidande, vårdgivare eller försäkringsgivare underställer den. Den som vill inhämta yttrande från patientskadenämnden skall underställa nämnden ärendet inom sex månader efter det han eller hon fått del av försäkringsgivarens eller vârdgivarens ställningstagande i ärendet.

Författningsförslag 25

13§

Talan om ersättning enligt denna lag kan, sedan fordran på ersättning prövats enligt bestämmelserna i lagen, även föras vid allmän domstol. Sådan talan måste väckas inom sex månader efter det att den som vill ha ersättning enligt denna lag fått del försäkringsgivarens eller av vårdgivarens slutliga ställningstagande i ärendet.

Denna lag träder i kraft den Lagen gäller inte skador som orsakats före lagens ikraftträdande.

Inledning 27

Inledning

1.1 Utredningens uppdrag

Enligt direktiven som bifogas betänkandet bilaga 1 har som utredningens uppgift varit att lämna förslag hur reglerna för om

ersättning vid behandlingsskada inom hälso- och sjukvården

skall vara

utformade i framtiden. I utredningsuppdraget har således ingått

att föreslå de förändringar krävs för att garantera patienterna som en fortsatt rätt till ersättning vid behandlingsskador inom hälso- och sjukvården enligt de principer som gäller idag. Regeringen har till utredningen överlämnat skrivelser från en enskild person rörande patientförsäkringen och patientens rätt till

ersättning vid behandlingsskada. Utredningen har därutöver mottagit

skivelser från enskilda organisationer och med synpunkter personer

som har anknytning till utredningsuppdraget.

De från regeringen överlämnade skrivelserna samt övriga skrivelser får anses besvarade genom detta betänkande.

1.2 Arbetets

uppläggning

Utredningen påbörjade sitt arbete i januari 1993. Under arbetets gång har utredningen haft kontakter med ett flertal departement, myndigheter och organisationer. För att få kunskap den praktiska handläggningen den om av nuvarande frivilliga patientförsåkringen har utredningen träffat representanter för skadereglerarna vid konsortiet för patientförsäkring. Utredningen har också närvarit med representanter vid patientskadenämndens sammanträden. En viktig fråga för utredningen har varit jämförelserna med andra

länders regleringar vad gäller skadeersättning till patienter. Som del

en i det arbetet har utredningen haft kontaker med forskare och berörda myndigheter i de nordiska länderna. Utredningen har också deltagit i en konferens med representanter för skadereglerare och patientskadenämnderna i Danmark, Finland, Norge och Sverige.

28 Inledning

Utredningen har härutöver deltagit med representanter i ett internationellt fyradagars symposium om The Rights of Patients in the Health Care System. En annan viktig fråga i utredningens arbete har varit förhållandet mellan patientförsäkringen och skadeståndsrättsliga regleringar. För att fördjupa kunskaperna på området har utredningen anordnat ett

seminarium om dessa frågor. Vid seminariet deltog, utöver representanter för utredningen och Socialdepartementet, professorerna Anders

Agell, Bertil Bengtsson, Bill W. Dufwa och Jan Hellner. Från Norge deltog professor Peter Lödrup, ordförande i den norska patientskadeer-

sättningsutredningen. Härutöver deltog bl.a. försäkringsdirektör Carl

Oldertz, en av upphovsmännen till den nuvarande patientförsäkringen och professor Lars Thorén, sakkunnigläkare och ledamot i patientskadenämnden. Utredningen har haft kontakter och samråd med andra utredningar diskuterar frågor med anknytning till uppdraget. Det gäller främst som

kommittén om ideell skada Ju 1989:01, grupptalanutredningen Ju

1991:04 och skiljedomsutredningen Ju 1992:04. Utredningens uppdrag berör frågor som har betydelse för stora vårdgivargrupper i Sverige. Av den anledningen har utredningen haft kontakter med bl.a. representanter för Sverige läkarförbund och Sveriges privattandläkare. Utredningen har också haft diskussioner med representanter för Svenska kommunförbundet. Utredningen har vid ett par konferenser med landstingen anordnade landstingsförbundet informerat om utredningens pågående arbete. av

1.3 Betänkandets disposition

Utredningen inleder detta betänkande sedvanligt sätt med en sammanfattning och ett författningsförslag. Därefter ger utredningen i kapitel 2 en bakgrundsbeskrivning. Där redovisar utredningen kortfattat den skadeståndsrättliga utvecklingen före och efter den nuvarande frivilliga patientförsäkringens tillkomst år 1975 samt samspelet mellan skadeståndsrättsliga regleringar och olika former av försäkringar. den nuvarande patientför- i I kapitel 3 redovisar utredningen närmare säkringens uppbyggnad och omfattning. Här återfinns också visst statistiskt material. I bilaga 2 redovisas försäkringsvillkoren till den

nuvarande patientförsäkringen som den utformats genom avtal mellan landstingen och konsortiet för patientförsäkring. Konsortiets kommen-

tarer till villkoren finns i också i bilaga

Inledning 29

Vilka vårdgivare som finns inom den svenska hälso- och sjukvården

och i vilken utsträckning dessa idag har någon form

av försäkrings-

skydd för patientskador redovisar utredningen i kapitel 4.

Utredningen kommenterar där också vissa begrepp

inom hälso- och sjukvården som

har betydelse för utredningsuppdraget.

I utredningens direktiv att utredningen särskilt bör studera anges

vissa andra regleringar och förslag som kan påverka utformningen

av ett framtida ersättningsskydd för patienterna vid skador inom hälsooch sjukvården. I kapitel 5 redovisar utredningen detta. Det gäller

konkurrenslagen och produktansvarslagen samt läkemedelsförsäkring-

en. Dessutom kommenterar utredningen vissa andra pågående utredningar. En viktig del utredningens uppdrag består i internationella av jämförelser, främst jämförelser med de övriga nordiska ländernas

regleringar av ersättningsskyddet för patienterna. En redovisning

av regleringarna i de nordiska länderna vissa regleringar inom EG samt görs i kapitel I kapitel 7 gör utredningen därefter jämförelse en

mellan de nuvarande svenska försäkringsvillkoren

och motsvarande bestämmelser i de nordiska länderna. I bilagorna 3 till 6 finns de

nordiska ländernas regleringar intagna. Utredningens slutsatser och förslag finns främst redovisade i kapitel

8 och I kapitel 8 diskutera utredningen översiktligt hur framtida en reglering av ersättningen till patienterna för skador inom hälso- och sjukvården bör vara utformad. l kapitel 9 kommenterar utredningen

sedan mer i detalj utredningens förslag till särskild en patientskadelag. Statistik från den nuvarande patientförsäkring ingår del i det

som en

skadeförebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården. I utredningens uppdrag ingår att studera denna fråga. Detta sker främst i kapitel 10.

De förslag utredningen lämnar får ekonomiska konsekvenser för

främst vårdgivarna även i viss utsträckning för

men staten. Dessa

frågor diskuterar utredningen i kapitel ll.

I kapitel 12 lämnar utredningen

en specialmotivering till lagförslaget.

Slutligen redovisar utredningen i bilaga 7 lista offentligt tryck en och annan litteratur som utredningen utnyttjat i sitt arbete. Listan gör

inte på något sätt anspråk komplett.

att vara

Bakgrund 31

2 Bakgrund till patientförsäkringens

tillkomst

l Inledning

Det avgörande skälet till att en särskild patientförsäkring skapades år 1975 var att reformeringen skadeståndsrätten och införandet den av av nuvarande skadeståndslagen år 1972 1972:207 inte medförde någon egentlig förbättring av möjligheterna för patient att få ersättning vid en skada som orsakats i samband med hälso- och sjukvård. I gällande rätt finns således inte några särskilda regler ersättning för skador om som uppstått genom felaktig medicinsk behandling sjukvårdshuvudutan männens och andra vårdgivares skadeståndsansvar bedöms enligt skadeståndslagens regler och med hänsyn till den rättspraxis som utformats i anslutning därtill. Enligt utredningens uppfattning är det därför naturligt att inledningsvis kort beskriva skadeståndsrättens framväxt och i anslutning därtill patienternas skadeståndsrättsliga ställning. Av betydelse i detta sammanhang är också samspelet mellan skadeståndsrätten och olika försäkringssystem. Det gäller den utveckling som innebär att det skadeståndsrättsliga regelsystemet ersätts med mer eller mindre heltäckande frivilliga eller obligatoriska försäkringar. Det gäller även tankarna att i vissa delar ersätta detta regelsystem inom ramen för socialförsäkringssystemet exempelvis allmän som en olycksfallsförsäkring. I de följande avsnitten kommer denna utveckling och dessa tankar att kort belysas.

2.2 Den

skadeståndsrättsliga utvecklingen före år

l 972

Nuvarande skadeståndsrättsliga reglering tillkom i huvudsak är 1972 genom skadeståndslagen. Dessförinnan hade reglerna skadeståndsom ansvar till mycket stor del utbildats sedvanerätt domstolsom genom arnas rättstillämpning. Som grund för denna sedvanerätt låg ända fram till den nuvarande lagens tillkomst främst bestämmelsen i 6 kap l §

32 Bakgrund till...

1864 års strafflag att skada någon genom brott tillfogar annan om som skulle ersättas den brottslige oavsett om brottet skett med uppsåt av

eller vållande. Denna s.k. culparegel utvidgades genom dom-

av stolspraxis till att gälla oavsett handlandet var brottsligt eller om Vid handlande inte brottsligt ersattes dock endast fysisk ett som var skada eller sak och ekonomisk förlust som var direkt följd person

skadan s.k. eller sakskada inte ren ekonomisk skada

av person- men s.k. förmögenhetsskada. Sistnämnda skadetyp ersattes utom ren kontraktsförhållandet endast om handlandet var brottsligt. Den skadeståndsrättsliga tillämpningen vidgades efter hand från att endast gälla det personliga vållandet till att i vissa fall också omfatta vållande Detta gäller exempelvis arbetsgivares ansvar för av annan.

den anställdes vållande, det s.k. principalansvaret. Det gällde främst

för vållande drift- eller arbetsledning. I vissa fall vidgades ansvar av skadeståndsansvaret till att även gälla oberoende av vållande. En

samlingsbeteckning för denna form av skadeståndsansvar har blivit

s.k. strikt Ibland används också begreppet rent objektivt ansvar. ansvar.

Den beskrivna utvecklingen skedde främst genom rättspraxis och

nu avsåg utomobligatoriska förhållanden, dvs förhållanden där det

skadeståndsrättsliga ansvaret inte grundar sig avtal se härom

exempelvis NJA 1925 119, NJA 1939 s. 136, NJA 1967 s. 164 och s. NJA 1970 146. I kontraktsförhållanden gällde och gäller forts. farande regel att kontraktsparten svarar för skada som tillfogas som till följd att den förstnämnde har åsidosatt sina förmotparten av

pliktelser enligt avtalet. Samma gäller om någon av hans anställda

vållar andra parten skada försummelse. I rättspraxis har de genom kontraktsrättsliga reglerna i viss utsträckning tillämpats även i gränsområdet till utomobligatoriska förhållanden. Detta gällde bl.a. på

sjukvårdsområdet där principalansvaret fick ett vidsträcktare tilllämpningsområde. Se närmare härom bl.a. NJA 1925 s. 103 och NJA

1932 572. Se i övrigt SOU 1958:43 bilaga 1 142 och SOU s. s 1964:31 bilaga 3 s 166. Genom praxis infördes även ett objektivt i bl.a. grannelagsansvar

rättsliga förhållanden såsom vid grävnings- och sprängningsarbeten

samt vid riskfyllda militärövningar. I några fall har principerna rent strikt ansvar införts genom om lagstiftning. Det gäller särskilt verksamheter som typiskt sett är

farliga, främst inom kommunikationsområdet. Enligt järnvägstrafikla-

1985: 192 åläggs järnvägen, med vissa undantag, ett strikt ansvar gen för skador uppkommer trafiken. Liknande bestämmelser som genom finns dessutom i elanläggningslagen 1902:71 och i luftansvarig-

hetslagen 1922:382.

Bakgrund till. ..

Ett trafikområde där skador är förhållandevis vanliga och varit som

föremål för särskild lagstiftning är biltrafiken. Redan år 1906 infördes den första bilansvarighetslagen. Genom införandet

av 1916 års

bilansvarighetslag 1916:312 skärptes culparegeln för biltrafik

genom att bevisbördan i fråga förarens vållande kastades dvs föraren om om, måste visa att han inte varit vållande; åtgärd hade nästan en som samma effekt som ett strikt för föraren. Dessutom tillkom ansvar ett strikt

ansvar för ägaren vad gäller skador orsakade bristfälligheter på

av

fordonet. Lagen kompletterades år 1929 med lag obligatorisk

en om

ansvarighetsförsåkring 1929:77. Nuvarande trafikskadelag 1975:

1410 ersatte de nämnda lagarna. Enligt den lagen utgår ersättning för

personskada på helt objektiva grunder frånsett vid vissa fall

av medvållande. Vad gäller sakskador utgår också ersättning objektiv

grund. Här gäller dock flera viktiga undantag vilka dock inte skall kommenteras i detta sammanhang. Även andra områden som präglas av särskilda risker har blivit föremål för särreglering under de senaste decennierna. I detta

sammanhang bör nämnas atomansvarighetslagen 1968:45

som

stadgar ett strikt ansvar för anläggningens innehavare för skador. Vidare anges i oljeskadelagen 1973:1198 fartygsägaren strikt

att är

ansvarig för oljeskador. I miljöskadelagen 1986:225 är utgångs-

punkten att den på fastighet bedriver verksamhet orsakar som en som

skador i omgivningen skall ersätta dessa, även han inte har orsakat

om skadan med uppsåt eller vårdslöshet. genom

2.3 1972 års

skadeståndslagstiftning

Genom 1972 års skadeståndslagstiftning har principerna skade-

om

ståndsrättsligt ansvar enligt culparegeln och principalansvaret i

utomobligatoriska förhållanden lagfästs generellt. I 2 kap l § anges således att var och uppsåtligen eller vårdslöshet vållar en som genom person- eller sakskada skall ersätta skadan inte annat följer om av

lagen. I 3 kap 1 § anges därefter att det s.k. principalansvaret gäller för såväl privata som offentliga arbetsgivare. Slutligen i 5 kap

anges närmare vilka skador som ersätts enligt lagen.

Vad gäller frågan patientens skadeståndsrättsliga skydd

om mot

skador vid sjukvårdsbehandling korn detta omfattas det

att av genom

rättstillämpningen utvidgade principalansvaret och därefter 3 kap

av

1 § i skadeståndslagen vilka gäller även i kontraktsförhållanden. Sjukvårdshuvudmän och vårdgivare således för den skada

svarar som en anställd åsamkar en patient. Skadan måste dock ha uppkommit genom uppsåtligt eller oaktsamt handlande från den anställde. Något

34 Bakgrund till...

objektivt eller strikt ansvar har varken införts genom lag eller utvecklats i praxis. Inte heller har införts någon regel som utvidgar ansvaret för vållande i dessa situationer exempelvis genom omvänd bevisbörda. För att få rätt till skadestånd krävs således att den patient erhållit en skada kan visa att skadan erhållits genom ett uppsåtligt som eller oaktsamt handlande i samband med behandling. Ersättningsreglerna i 5 kap skadeståndslagen, som således även

omfattar patientskador, bygger principen att den skadelidande skall

få full ersättning för sina skador. Ersättningen omfattar såväl ekonomisk ideell skada. Som ekonomisk skada ersätts sjukvårdskostsom nader och andra utgifter till följd av skadan samt förlorad arbetsförtjänst och framtida inkomstförluster. Ideell skada ersätts i form av sveda och värk, lyte och samt olägenheter i övrigt. Ersättningen men för ideell skada bestäms i praktiken med ledning av tabeller som fastställs av Trañkskadenämnden. Av flera rättsfall framgår att det varit svårt för patienter att visa att skada uppkommit genom fel eller försummelse av någon sjuvårdsen

anställd i samband med behandling se bl.a. NJA 1960:589. Endast

i ett fåtal fall har ersättning utbetalats efter domstolsprövning. Detta förhållande föranledde ett flertal motioner i riksdagen under 1960-talet och början l970-talet. I motionerna framfördes förslag om bl.a. av objektivt för nämnda skador, att det allmänna tog sig ansvar skadeståndsansvaret för oförutsedda, allvarliga skador vid medicinsk

behandling eller att tillskapade olycksfallsförsäkring för

man en patienter felbehandlats. Riksdagen ställde sig vid flera tillfällen som positiv till ändringar av detta slag men ansåg att frågan krävde mer ingående och omsorgsfulla överväganden varför den hänvisades till den pågående översynen skadeståndsrätten. I samband med av införandet 1972 års skadeståndslag valde riksdagen att avstå från av

en särreglering av det skadeståndsrättsliga ansvaret för patientskador.

Skälen härför var flera.

I propositionen till skadeståndslagen prop 1972:5 s 104 anförde

föredragande departementschef främst att skadefrekvensen inte var så

hög eller skadorna så speciell karaktär att en särreglering var av motiverad. Han hänvisade istället till de då pågående förhandlingarna mellan sjukvårdshuvudmän och försäkringsbolag om upprättande av

frivillig patientförsäkring. I samband med riksdagsbehandlingen

en underströk lagutskottet LU 1972: 10 s 145 emellertid att om den föreslagna ersättningsanordningen blev otillräcklig eller inte fyllde de krav säkerhet och snabbhet som man med hänsyn till patienternas trygghet måste ställa, borde allvarligt överväga att tillgripa man

lagstiftning eller andra åtgärder för att åstadkomma önskvärda

lösningar.

Bakgrundtill... 35

2.4 Samspelet skadestånd försäkring

-

Vid andra världskrigets slut återupptogs arbetet för skapa

att gemen-

sam nordisk lagstiftning inom bl.a. skadestândsrättens område. Ett

program för detta arbete godkändes i november 1946 justitiemiav nistrarna i Sverige, Danmark och Norge. Frågor särskilt dissom kuterades i det sammanhanget skadestånd utanför kontraktsförvar hâllanden samt statens och kommunernas skadeståndsansvar för sina tjänstemäns handlingar. I anslutning till arbetet med att utveckla skadeståndsrätten dis-

kuterades även samspelet mellan skadestånd och försäkringar. Det gäller såväl privata ansvarsförsäkringar kollektiva försäkringar

som

och socialförsäkringarna. Men redan dessförinnan hade frågan

diskuterats i samband med införande lagstiftning inom olika av ny områden. Exempel på detta är den tidigare nämnda lagen trafikförom

säkring från 1929. Ett annat exempel är lagen 1916:235

om försäkring för olycksfall i arbetet med därtill kopplad efterlevandeför-

säkring.

I anledning av det nordiska programmet tillsattes här i landet år 1946 en särskild utredning under ledning professorn i Straffrätt Ivar av

Strahl att utreda frågan. Hans tankar i ärrmet kom bl.a. till uttryck i betänkandet Förberedande utredning angående lagstiftning på skade-

ståndsrättens område SOU 1950:16. Betänkandet utmynnade i några rekommendationer. Enligt dessa vore en revision av skadeståndsrätten påkallad varvid borde undersökas om inte den tekniska och sociala utvecklingen anledning till gav

en nyorientering beträffande principerna för skadeståndsrättens utformning. Bl.a. borde övervägas i vad mån denna rätt kunde avlösas av försäkringar. I dessa tankar ingick också att låta socialförsäkringar

ersätta skadeståndsrätten vid personskador. I rekommendationerna

föreslogs att man skulle omdana trañkförsäkringen till social

en

olycksfallsförsäkring, att ändra olycksfallsförsäkringen till

en

försäkring mot skada farlig verksamhet, att utvidga sjukför-

genom

säkringen och folkpensioneringen till ökade förmåner för dem

att ge som lidit kroppsskada av yttre orsak samt att införa obligatorisk en

ansvarighetsförsäkring för vissa verksamheter som medför betydande

fara för liv och lem se a.a. s 1020.

Den snabba ekonomiska utvecklingen efter det andra världskriget skapade de ekonomiska förutsättningarna för att föra över olika former av skadeståndsansvar till kollektiva försäkringslösningar. Under decennierna närmast efter andra världskriget genomfördes också flera reformer med anknytning till de beskrivna ideerna. Särskilt kan nämnas 1954 års lag om yrkesskadeförsäkring. Under tid

samma

365 Bakgrund zzzz...

skedde dessutom en utveckling av socialförsäkringssystemet genom 1962 års lag om allmän försäkring där sjukförsäkring och folkpension sammanfördes. I den utredning som föregick lagen SOU 1961:39 s

126 ff diskuterades relationen mellan skadestånd och försäkring, bl.a.

frågor om avräkning och regressrätt. De dåvarande regressreglerna hade nästan uteslutande betydelse när det gällde krav mot trafikförsäkringsbolagen i anledning av skador uppkomna i trafik med motorfordon. Utredningen ansåg att en bibehållen regressrätt i den allmänna försäkringen mot trafikförsäkringen endast skulle flytta över kostnaderna till försäkringsbolagen och därifrån via premier till motorfordonsägarna med hänsyn till att det knappast skulle bli aktuellt med någon regress mot skadevållarna. Härigenom skulle den preventiva effekten av regressen utebli. Diskussionen utmynnade i slutsatsen att det var naturligt och rationellt att betrakta det skydd som den allmänna försäkringen gav som primärt och grundläggande och låta dess kollektiv slutligen bära de risker som systemet avser att täcka.

Övriga jämförliga skyddsanordningar i samhället får då en komplette-

rande uppgift. Förslagen resulterade bl.a. i att det i lagen om allmän försäkring infördes en bestämmelse om att ersättning enligt lagen inte får återkrävas av den som är skyldig att utge skadestånd till den ersättningsberättigade. Under 1950- och 1960-talen utreddes frågan om skadestånd och försäkringar även i andra sammanhang. Nämnas kan Trafikförsäkringen, Bilskadeutredningens betänkande SOU 1957:36, Skadestånd i offentlig verksamhet, Förslag av kommittén angående det allmännas skadeståndsansvar SOU 1958:43, Skadestånd Allmänna bestämmelser, föräldrars och barns skadeståndsansvar, Förslag av skadeståndskommittén SOU 1963:33. Skadestånd II, Arbetsgivares och arbetstagares skadeståndsansvar m.m., Förslag av skadeståndskommittén SOU 1964:31. Dessa utredningar ledde dock inte till någon omedelbar förändring av skadeståndsrätten i syfte att ersätta eller komplettera denna med försäkringar i större utsträckning än som redan nämnts. Däremot låg flera av förslagen till grund för 1972 års

skadeståndslag. Se närmare härom prop 1972:5 bl.a. s 84 och 99.

Inom vissa områden infördes i begränsad omfattning en lagstadgad skyldighet att teckna försäkring som täcker den ansvarighet som lagen föreskriver. Det gäller som tidigare nämnts trafikförsäkringen för motorfordon. Även atomansvarighetslagen l968:45, luftfartslagen 1957:297, oljeskadelagen 1973:1198 och lagen l984:81 om fastighetsmäklare innehåller regler om skyldighet att teckna försäkringar som täcker ansvarighet enligt respektive lag. Ett exempel under de senaste åren är lagen om byggfelsförsäkring 1993:320 som ålägger den näringsidkare som skall uppföra bostadshus att ha en

Bakgrund till. 37 . .

särskild försäkring till skydd för de kostnader kan uppkomma för som att avhjälpa fel och skador i byggnaden.

Genom 1972 års skadeståndslag gjordes, som tidigare närrmts,

en mer omfattande reformering skadeståndsrätten. Under 1970-talet av

har samtidigt frivilliga kollektiva försäkringar i flera fall tagit över den skadeståndsrättsliga ersättningen. Ett exempel på detta är trygghetsförsäkring vid arbetsskada. Den tillkom påbyggnad den

som en av obligatoriska försäkringen mot yrkesskada och har kommit att

komplettera denna och socialförsäkringen. Genom den försäkringen har ett strikt skadestândsrättsligt ansvar för arbetsskador till stor del

blivit överflödigt. Genom en reform år 1975 föreskrevs därutöver i 5

kap 3 § skadeståndslagen att förmåner från vissa kollektiva för-

säkringar skulle avräknas från skadestånd prop 1975: 12.

2.5 Utvecklingen efter patientförsäkringens

tillkomst

Införandet av patientförsäkringen år 1975 är exempel på den nämnda utvecklingen. Läkemedelsförsäkringen som tillkom år 1978 är ett annat. En närmare beskrivning av läkemedelsförsäkringen finns i

avsnitt 5.2.2. De främsta skälen till att patientförsäkringen infördes var, som tidigare nämnts, att det var för få patienter fick som

ersättning enligt de skadeståndsrättsliga reglerna främst

p. g.a. svårigheten för patienten att visa att någon varit försumlig i samband med behandling. Andra skäl som hade samband med detta att var

domstolsprocessen blev långvarig och kostsam för den enskilde.

Även sedan patientförsäkringen införts har diskussionen om

patienternas skadeståndsrättsliga skydd fortsatt. Motioner har väckts

så gott som varje år med olika förslag bl.a. införande ett om av

obligatoriskt försäkringsskydd mot behandlingsskador genom lagstift-

ning. Man har också pekat på att det inte fanns någon försäkring som täckte olika produktskador. Frågorna har behandlats i riksdagen som avslagit motionerna med hänvisning till bl.a. läkemedelsförsäkringen och det då pågående arbetet med att utreda frågan om ersättning för produktskador. I detta sammanhang bör ämnas att genom rättsfallet NJA 1989:389

har en offentlig arbetsgivare i det fallet Stockholms stad ålagts ett

strikt produktskadeansvar för skador som uppkommit med anledning av att en lärare ådragit sig en personskada orsakad av salmonellasmittad mat som tillretts i ett centralkök, drivet av staden, och serverats i skolans matsal.

38 Bakgrund till...

Genom införandet av den nya produktansvarslagen 1992: 18 från den 1 januari 1993 har införts ett strikt ansvar för skador orsakade av produkter som tillverkas och tillhandahålls inom ramen för närings-

verksamhet prop 199091: 197, bet. 199192:LUl4. Produktansvars-

lagen gör inte undantag för sådana personskador som täcks av

särskilda försäkringsanordningar. Det anses viktigt att kostnaden för skadan läggs den som har de bästa möjligheterna att se till att

produkten utformas så att risken för skador hos användaren minimeras. Den ordningen går emot den tidigare tendensen att låta försäkringar reducera skadeståndsansvaret. Utredningen lämnar en närmare redovisning av produktansvarslagen i avsnitt 5.2.1. Eftersom läkemedelsskador omfattas av produktansvarslagen har läkemedelsförsäkringen till den lagstiftningen. Även andra anpassats produkter inom hälso- och sjukvården omfattas emellertid av produktansvarslagen. Det gäller dock endast produkter som är tillverkade i näringsverksamhet. Produkter som vårdgivaren själv tillverkar för att användas inom den egna verksamheten och inte för kommersiellt bruk omfattas inte av produktansvarslagen. Skador som orsakas av sådana produkter kan ersätts inom ramen för den allmänna skadeståndsrättsliga regleringen. Sådana skador kan också ersättas av den nuvarande patientförsäkringen. I det följande kapitlet redovisas patientförsäkringens villkor nämnare.

Patientförsäkringens.. 39

3 Patientförsälcringens uppbyggnad och

omfattning

Inledning

I föregående avsnitt redovisades blanda annat kortfattat bakgrunden till patientförsäkringens tillkomst. I detta avsnitt redogör utredningen närmare för försäkringens uppbyggnad och omfattning. Vad gäller innehållet i villkoren hänvisas till bilaga 2. Där redovisas även de kommentarer som konsortiet för patientförsäkring gjort till de enskilda försäkringsvillkoren.

3.2 Försäkringsgivare, försäkringstagare och patienter

Försäkringen har fram till årsskiftet 199394 handhafts av ett konsortium som består av de fyra svenska försäkringsbolagen Folksam ömsesidiga

saldörsäkring i fortsättningen kallat Folksam, Länsförsäkringsbolagens

AB försäkringsaktiebolag Länsförsäkringar, Försäkringsaktiebolaget -

Skandia Skandia och Trygg-Hansa Försäkrings AB Trygg-Hansa. En

del försäkringsbolag som tecknar egna patientförsäkringar har återförsäkrat sig hos konsortiet. De i konsortiet ingående försäkringsbolagen har beslutat att konsortiet skall upplösas. Under år 1993 har konsortiet därför sagt upp samtliga försäkringsavtal eller avstått från att förnya dem. Alla avtal har upphört att gälla från årsskiftet 199394 utom avtalen med landstingen och staten. Dessa avtal upphör vid utgången av år 1994. Det innebär att under år 1994 handhar konsortiet inte längre patientförsäkring

för andra vårdgivare än landstingen och staten. Övriga försäkringar sköts

av respektive försäkringsbolag. Skador som uppkommit före år 1994 och som ännu inte slutreglerats handhas även fortsättningsvis av konsortiet. Landstingsförbundet har i april 1994 fattat ett principbeslut att tillsammans med landstingen och de tre medlemskommunerna Göteborg, Malmö och Gotland bilda ett ömsesidigt försäkringsbolag som tar över nuvarande uppgifter från konsortiet för patientförsäkring. Enligt

40 Patientförsäkringens. .

landstingsförbundet kommer det landstingsdrivna bolaget att åta sig nya att på samma villkor som gäller år 1994 och tidigare reglera de skador som uppkommit före 1994 års utgång. I det följande redovisas i vilken utsträckning och olika vårdgivare var tecknar patientförsäkring. Avtalen mellan konsortiet och samtliga landsting samt de kommuner som står utanför landstingen nämligen Gotlands, Göteborgs och Malmö kommuner omfattar även den hälso- och sjukvård andra vårdgivare som utför på huvudmännens uppdrag. I den fortsatta texten inbegriper utredningen de landstingsfria kommunerna Gotland, Göteborg och Malmö i begreppet landsting. Med att vården utförs huvudmannens uppdrag menas att huvudmannen hänvisat patienten till vårdgivare och står annan för en större del av vårdkostnaden eller att huvudmannen uppdragit en vårdgivare att mot ersättning svara för värd i viss omfattning. Landstingens avtal omfattar även viss annan hälso- och sjukvård som bedrivs av staten, nämligen Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn och Tranås samt barntandvård, specialisttandvård och tandvård patienter i sluten vård som utförs vid tandläkarhögskolorna i Malmö och Stockholm. Tandläkarhögskolorna i Göteborg och Umeå drivs direkt av landstingen. Avtalen gäller även utlandsvård klimatvård för här i landet bosatta - personer som bekostas av landstingen och administreras Stiftelsen som av Humlegården eller Svenska Psoriasisförbundet. Dessutom gäller det sådan Specialistvård utomlands för här i landet bosatta bekostas personer som av huvudmannen samt hälso- och sjukvård enligt gränssjukvårdsförordningen och enligt avtal mellan landstingen och vårdgivare i Finland och Norge. Vård som bedrivs av privata vårdgivare genom avtal med offentliga vårdgivare omfattas också av avtalen. Det gäller vård vid privata sjukhus och vårdhem enligt avtal med huvudmännen, all vård som bedrivs privata vårdgivare såsom läkare, tandläkare, - av sjukgymnaster, psykologer och kiropraktorer enligt vårdavtal, vård som utförs av bandageverkstäder enligt avtal, - SOSAB:s länsalarmeringscentraler vad gäller dirigering ambulanser - av samt Sjuktransporter som utförs kommuner och privata företag enligt - av särskilda avtal såväl fordons- som flygtransporter. - Staten har tecknat försäkringsavtal för all den vård som bedrivs under dess huvudmannaskap eller enligt särskilda avtal förutom hälso- och sjukvård som omfattas av landstingens patientförsäkring eller bedrivs som inom försvaret. Avtalet gäller främst hälso- och sjukvård vid statliga kriminalvårdsanstalter och andra anstalter, rättsläkarstationer, arbetsmarknadsinstitut m.m. Avtalet gäller även för universitetens medicinska forskningsinstitutioner, exempelvis Karolinska Institutet.

Patiençförsäkringens. 41

.

Huvuddelen landets kommuner har haft försäkringsavtal av med patientförsäkringen. Således har Stockholms stad tecknat ett försäkringsavtal som i princip stämmer överens med statens och som även inkluderar vård bedrivs uppdrag kommunen. som av

Övriga kommuner har haft patientförsäkringsklausul i ordinarie

en

kommunförsäkring. Försäkringen har inte omfattat värd kommu-

som nernas uppdrag bedrivs av andra och gäller endast bosatta i personer landet. Sedan år 1991 har flera kommuner tecknat en form av patientförsäkring i utländska bolag. I försäkringsvillkoren har i vissa fall

angetts att patientförsäkring utgår enligt särskilda villkor. Det innebär

att

patientförsäkring inte automatiskt ingår när kommun tecknar

en försäkring i bolaget utan måste begäras särskilt. Genom Ädelrefonnen har fr.0.m. den 1 januari 1992 huvudmannaskapet för de lokala sjukhemmen förts över från landstingen till kommunerna. I anslutning till denna reform genomförs en försöksverksamhet där

vissa kommuner även övertar för primärvården läkarstationer ansvaret och vårdcentraler. Tills vidare gäller landstingens

patientförsäkring även

för denna verksamhet. I övriga fall förmodas kommunerna själva teckna

försäkring. Genom att avtalet är måste varje kommun uppsagt fr.0.m. år

1994 själv teckna en egen patientförsäkring.

De privata sjukhusen, dvs. främst Sophiahemmet, Carlanderska

sjukhemmet, Linköping medical center och Ryggkliniken i Strängnäs

har

alla tecknat patientförsäkring i försäkringsbolag återförsäkrat

som den i

konsortiet. Återförsäkringsavtalen har upphört.

numera Privata sjukhem godkänts socialstyrelsen och som av som tar emot landstingspatienter omfattas, såvitt de patienterna, landstingens avser av försäkring. Flertalet de övriga tecknar

av patientförsäkring. Avtalen

omfattar enbart patienter bosatta i landet. Det har enligt uppgift till

utredningen i samband med avvecklingen konsortiet framkommit av att enstaka sjukhem saknar försäkring.

Om företagshälsovården inte är kopplad till landstingen eller

kommunerna krävs särskild patientförsäkring för företagens

att patienter skall vara skyddade. Den torde i normala fall tecknas som ett komplement till företagets ansvarsförsäkring. Några exakta uppgifter i vilken om omfattning företag med företagshälsovård tecknar

patientförsäkring har

inte gått att fram. Enligt utredningens uppskattning torde täckningsgraden ligga över 95 procent. Det finns uppgift på enstaka företag att av

okunnighet inte tecknat särskild patientförsäkring.

Det gäller främst de företag som har egna anställda läkare eller sjuksköterskor och där dessa

inte själva har tecknat patientförsäkring.

Flertalet privatpraktiserande läkare har patientförsäkring antingen

genom sin praktikförsäkring eller gruppförsäkring

genom en genom

SalusTrygg-Hansa. En del äldre läkare med liten praktik vissa

samt utländska läkare som arbetat privatkliniker har visat sig sakna

42 Patientfärsäkringens.. SOU 1994: 75

försäkring. Enligt utredningens uppskattning är täckningsgraden mycket hög, förmodligen närmare 99 procent. Läkarnas försäkring täcker de åtgärder deras uppdrag vidtas av mottagningspersonal. som Privatpraktiserande barnmorskor, sjukgymnaster och sjuksköterskor tecknar normalt patientförsäkring. Sjukgymnasterna tecknar en gruppförsäkring sitt förbund i ett försäkringsbolag eller genom sin genom

praktikförsäkring i annat bolag. Täckningsgraden torde var tämligen

ett hög. Psykologer och psykoterapeuter har såvitt utredningen kunnat utröna endast i mycket ringa omfattning tecknat patientförsäkring. Detta gäller även för logopeder. De privatpraktiserande tartdläkarrza tecknar patientförsäkring genom en sitt förbund. Denna försäkring tecknas inte genom konsortiet utan via enskilda försäkringsbolag. Utredningens uppfattning är att täckningsgraden är något lägre än för läkare. Legitimerade tandhygienister har möjlighet teckna patientförsäkring.

Så har skett genom Sveriges Tandhygienistförening för de medlemmar har praktik. De kan också teckna patientförsäkring genom

som egen praktikförsälcringen. Någon säker uppgift i hur stor utsträckning detta skett har inte gått få. De tandhygienister är medlemmar i Sveriges att som tandhygienisters riksförbund har möjlighet att ansluta sig till ett gruppavtal om patientförsäkring. Sveriges kontaktlinsförening tecknar gruppavtal om en kontaktlinsskadeförsäkring ett enskilt försäkringsbolag för kontaktgenom linstillpassare. Omfattningen optikernas avtal i övrigt har inte gått att av få uppgift om.

Legitimerade kiropraktorer tecknar enligt uppgift gruppavtal med ett

enskilt försäkringsbolag. Anslutningsgraden är inte känd. Konsortiet har inte tecknat försäkring för sådana vårdgivare som saknar legitimation dvs. naprapater, fotvârdare, homeopater, icke legitimerade kiropraktorer m.fl. Detta gäller även verksamheter inom hälsohem och inom skönhetskroppsvârden. Naprapatförbundet omfattar

cirka 400 medlemmar och tecknar en behandlingsskadeförsäkring. Vissa

de övriga tecknar försäkringar i viss utsträckning av grupperna egna som

motsvarar patientförsäkringen.

SOU 1994: 75

Patientförsäkringens.. 43

3.3 Ersättningsgrunder

I detta avsnitt redovisas kortfattat försäkringens uppbyggnad såsom de är formulerade i konsortiets försäkringsvillkor. Dessa återfinns i sin helhet i bilaga I avsnitt 7 gör utredningen närmare jämförelse mellan de en svenska försäkringsvillkoren och motsvarande ersättningsregler i de övriga nordiska länderna.

Patientförsäkringen är till sin konstruktion ansvarsförsäkring

en som är avsedd att täcka ett grundat kontraktsförhållande. Detta ansvar ett ansvar har sin utgångspunkt i en ensidig utfästelse eller åtagande från ett den offentliga sjukvårdens sida att ersätta skador vid hälso- och sjukvård utöver skadeståndsrättens regler enligt villkoren i försäkringen. Konsortiet har i avtalet med landstingen åtagit sig även reglera det att lagfästa skadeståndsansvaret. Sådana avtal förekommer också i enskilda

försäkringsbolags försäkringar. Ersättning enligt patientförsäkringsvillkoren lämnas, tidigare

som nämnts, oberoende av om patienten kan visa skada vållats att en genom fel eller försummelse av någon inom hälso- och sjukvården. Som skada anses endast fysiska skador samt psykiska skador är följd som en av en fysisk skada. Rent psykiska skador ersätts således inte. Utgångspunkten för försäkringen är den skall ersätta skador att som uppkommit i direkt samband med hälso- och sjukvården. Sådana skador kallas med ett gemensamt namn för behandlingsskador. En skada kan ha uppkommit antingen genom aktiva handlingar från hälso- och sjukvårdens personal eller genom underlåtenhet. Den kan också uppkomma genom att teknisk apparatur fungerar felaktigt. Slutligen kan skadan ha uppkommit genom ren olyckshändelse. Vissa begrepp som är viktiga för förståelsen försäkringens av omfattning redovisas i avsnitt Det gäller främst begreppen hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal och begreppet patient. En första förutsättning för att ersättning skall kunna enligt utges försäkringen är att det finns ett kausalt samband mellan skadan och den behandling patienten erhållit. Behandlingsskadorna delas därefter enligt § 2 i villkoren i fem olika kategorier; egentliga behandlingsskador 2. l, allvarliga komplikationsskador 2,2, diagnosskador 23, infektionsskador 2.4 och olycksfallsskador 2.5. I respektive bestämmelse finns även vissa undantag och inskränkningar i ersättningsrätten. Därutöver finns särskilda undantagsbestämmelser i § 3 när skada inte berättigar till ersättning. som anger en Det gäller skador som är en följd av nödvändigt risktagande 3. l, skador som har sin grund i patientens grundsjukdom 3,2 samt läkemedelsskador 3,3. I det följande redovisas de olika skadegrupperna och undantagsbestämmelserna.

44 Patientförsäkringens. .

Till att börja med ersätts skador som utgör en sådan komplikation till motiverad medicinsk åtgärd som kunnat undvikas. Dessa skador en benämns i doktrin och i patientskadenämndens praxis egentliga behand-

lingsskador se villkoren 2.1.

Även skada eller komplikation uppkommit om en som genom behandling inte kunnat undvikas utgår ändå ersättning om behandlingen avsett en sjukdom som obehandlad var av mindre allvarlig karaktär och där skadan lett till svår invaliditet eller dödsfall s.k. allvarliga komplikationskador 2.2. Utöver de nu nämnda skadetyperna ersätts skador som uppkommit på grund att med teknisk apparatur framtagna undersökningsresultat varit av oriktiga eller att faktiskt iakttagbara sjukdomssymtom i samband med diagnostik inte tolkats i överensstämmelse med vedertagen medicinsk praxis, s.k. diagnosskador 2.3. Härutöver ersätts infektionsskador om de inte är följden av ingrepp i viss områden, främst i matsmältningssystemet, samt vid ingrepp i arena vävnader med påtagligt nedsatt vitalitet och vid behandling som medför

förhöjd infektionsrisk, s.k. infektionsskador 2.4. Ersättning ges också

en infektion i dessa områden beror att åtgärder för att förebygga om infektioner underlåtits eller något fel begåtts vid valet av operationsteknik. Avsikten med den bestämmelsen är att endast infektioner som är tillförda hälso- och sjukvården skall ersättas. Med hänsyn till att genom infektionsskador är en vanlig skadetyp och då det ansetts vara svårt att avgöra var smittan kommer från infördes de nuvarande bestämmelserna år 1982. Enligt ordalydelsen i villkoren är infektioner i de angivna områdena helt undantagna från ersättning. Trots bestämmelsens ordalydelse har patientskadenämnden i vissa fall rekommenderat att ersättning skall lämnas då det varit sannolikt att infektionen tillförts genom åtgärd inom hälso- och sjukvården. Slutligen ersätts vissa olycksfallskador 2,5. Sådana skador definieras samma sätt som i vanliga olycksfallsförsäkringar dvs. en kroppsskada som en person ofrivilligt drabbats av genom en plötslig yttre händelse. För att sådan skada skall vara ersättningsbar enligt patientförsäkringen en krävs att den inträffat i samband med vården av patienten eller i övrigt beror brister iutrustning eller lokaler. Det är dock inte nödvändigt att det finns handgriplig kontakt mellan patient och vårdpersonal. en I försäkringsvillkorens § 3 räknas upp skadefall som inte berättigar till ersättning. Således undantas skador som är en följd av nödvändigt förfarande vid behandling sjukdom som obehandlad är direkt av en livshotande eller leder till svår invaliditet 3.l. Dessutom ersätts inte skador som till övervägande del har sin grund i eller orsakats av patientens grundsjukdomen eller jämförbart tillstånd 32. Det sistnämnda undantaget gäller inte diagnosskador.

Patiençförsäkringens..

Skador som orsakats läkemedel ersätts endast de inte omfattas av om av läkemedelsförsäkringen och skadan inte kunnat undvikas med beaktande av de anvisningar gällt för läkemedlets användning 33. som Vid bedömningen behandlingsskada föreligger utgår från av om en man vissa särskilda bedömningsgrunder. Tidigare har nämnts det skall att föreligga ett kausalsamband mellan behandlingen och skadan för att ersättning skall utgå. Därutöver skall inledningsvis bedömning göras en om behandlingen varit medicinskt motiverad. Är så inte fallet utgår ersättning. Bedömningen behandlingsskada enligt 2.1 föreligger av om en skall därutöver ske enligt ett specialistkriterium dvs. bedömningen skall ske utifrån den kunskapsnivå och den praxis den som representeras av erfarne läkaren inom den specialitet där patienten vårdas. Bedömningen vad gäller egentliga behandlingsskador skall vidare ske med hjälp av ett facitresonemang dvs. man skall vid bedömningen behandling av om en orsakat skadan utgå från de fakta finns i fallet vid tidpunkten för som

skaderegleringen. Facitresonemanget tillämpas frågan valet

om av behandlingsteknik, däremot inte valet behandlingsmetod. av

3.4 Ersättningsformer

Den ersättning som utges enligt försäkringen bestäms i huvudsak enligt

reglerna i femte kapitlet skadeståndslagen jämför försäkringsvillkoren §

5. För att ersättning enligt patientförsäkringen skall utgå måste dock vissa kvaliñkationskrav uppfyllda § 4. Dels skall den skadade ha vara varit sjukskriven minst 30 dagar med minst halv arbetsoförmåga eller motsvarande nedsättning av kroppsfunktionerna eller orsakats förlängd sjukhusvistelse med mer än 10 dagar eller tillfogats lyte eller annat stadigvarande men som inte är utan betydelse eller avlidit. Oberoende av dessa begränsningar ersättning för kostnader och inkomstförlust ges om dessa överstiger 700 kronor. Som framgår av försäkringsvillkoren § 5 § 7 finns vissa undantag från skadeståndslagens ersättningsregler. Utgångspunkten för patientförsäkringen är dock att den till fullo skall ersätta förlorad arbetsinkomst och andra ekonomiska förluster och att ersättning därutöver skall för ges ideell skada dvs. sveda och värk, lyte och men samt olägenheter i övrigt. I villkoren finns en preskriptionsregel säger att ersättning skall som krävas av sjukvårdshuvudmannen eller försäkringsgivaren inom är tre från det den skadelidande fick kännedom skadan aldrig än om men senare tio år från den tidpunkt då den åtgärd vidtogs som orsakade skadan § 8. Ersättningen utges av försäkringsgivaren. Denne har rätt att inträda i den skadelidandes rätt till skadestånd § lO. Landstingens ersättningsåtagande är begränsat till ett sammanlagt belopp om högst 25 miljoner kronor för varje skadehändelse, dock högst

46 Patientförsäkringens.. SOU 1994: 75

5 miljoner kronor för varje skadad person §1 l. Vissa andra försäkringar har lägre ansvarsbelopp.

3.5 Tvister

Till patientförsäkringen är knuten en särskild patientskadenämnd med en ordförande och sex ledamöter. Ordföranden och fyra av ledamöterna utses av regeringen. Tre av dessa ledamöter skall företräda patientintressen och den fjärde skall ha medicinsk kunskap. De övriga utses av landstingen. angivna nämndsammansättningen beslutades i början Den nu år 1993 och nämnden har börjat arbeta i sin nya sammansättning. av

Ändringarna har dock inte införts i villkoren. Ärenden är tvistiga

som eller principiella kan underställas nämndens prövning av såväl den skadelidande som landstingen eller försäkringsgivaren. Nämndens utlåtande är rådgivande §§ 12-13. Tvister mellan försäkringsgivaren och den skadelidande avgörs genom skiljemannaförfarande enligt lagen 1929: 145 om skiljemän §§ 14-15. Kostnaderna för detta förfarande betalas av försäkringsgivaren om den skadelidande haft skälig anledning att få tvisten prövad.

3.6 Villkorsändringar

Som framgått den tidigare redovisningen har försäkringsvillkoren av

ändrats vid flera tillfällen genom åren. Ändringarna har gjorts

grundval av de erfarenheter som vunnits vid skaderegleringen och med hänsyn till såväl patientskadenämndens praxis som vissa skiljemännaavgöranden. Ett skäl för ändringar av villkoren har varit kostnadsaspekten. Självrisken har ändrats vid flera tillfällen. Även grunderna för själva skadeersättningen har justerats med hänsyn till kostnaderna. Ett exempel härpå är villkoren 2.1. där bevisbördan för om en skada är undvikbar eller flyttats från försäkringsgivaren till patienten. Ett annat exempel är olycksfallsskador som inskränkts från att ha gällt alla olycksfall inom hälso- och sjukvård till att främst gälla olycksfall i samband med behandling. Även villkoren för infektionsskador har ändrats under årens lopp för att underlätta skaderegleringen. I andra fall har möjligheterna till ersättning utvidgats. Det gäller exempelvis möjligheten till ersättning enligt 2.2 i försäkringsvillkoren.

Patientförsäkringens.. 47

3.7 Statistik över

patientförsäkringens utveckling

3.7.1 Inledning

Sedan patientförsäkringen tillkom år 1975 har till försäkringen gjorts drygt 90 000 skadeanrnälningar. Av dessa har drygt 40 procent ersatts. Den totala ersättning som betalats ut till och med år 1993 uppgår till närmare 800 miljoner kronor. De administrativa kostnaderna uppgår totalt till cirka 19 procent av utbetald ersättning och 13-14 procent den totala av skadekostnaden. Kostnaden för uppkommen skada läggs skadeåret en dvs. det år skadan inträffade. Det medför att den slutliga kostnaden för ett skadeår kan anges först när skadan är slutreglerad. Det kan ibland dröja mer än tio år. För den ekonomiska planeringen försäkringen görs av därför en reservavsättning där beräknar vad varje skada kommer man att kosta totalt. Den beräknade totala kostnaden för försäkringen till och med år 1993 uppgår med hänsyn härtill till cirka 1,5 miljarder kronor inklusive reserver. I de följande avsnitten redovisas skadeutveckling och skadekostnader samt övriga statistiska uppgifter intresse. av

3.7.2 Skadeutveckling

Under år 1993 jämfört med de senaste tio åren har de anmälda skadorna utvecklats följande sätt. Under år 1993 ökade antalet nyanmälningar med 1 130 jämfört med år 1992. Av dessa ha de 316 anmälts före men registrerats under år 1993. De första tre åren låg antalet anmälningar i genomsnitt 2 500. För ca närvarande amnäls mer än 6 500 skador år. per

48 Patienzjförsäkringens..

Utvecklingen under de senaste tio åren framgår av följande diagram. Anmälda skador 7000- 6000- 5000 O l OO å I 2000- 1000- 82 83 84 85 88 87 88 89 90 91 92 93 Anmalningsår H Olycksfall Tandbehandllng Övrigt

Nedgången i antal anmälda olycksfall från år 1986 liksom ökningen av skador vid tandbehandling beror ändrade försäkringsvillkor. Av de skador som anmäldes under år 1993 var 57 procent sådana som inträffat år 1992 eller tidigare. Försäkringsteknislq redovisas en skada och kostnaden för skadan alltid under det försäkringsår när skadan inträffade skadeâr. Följande tabell visar antalet anmälda skador med fördelning ersättningsbara skador och skador under utredning d.v.s frågan om skadan är ersättningsbar är ännu inte klarlagd. Skadorna redovisas per skadeår.

Patiengförsäkringens.. 49

Skadeår Antal anmälda Ersättnings- Skador under skador bara skador utredning

en prognos respektive ersättningsbara skador. Antalet ersättningsbara skador beräknas öka successivt från l 700 skadeåret 1988 till omkring 2 600 för skadeår 1993.

Prognos för antal ersatta och avböjda skador

Anmskador 1000 -

6000 -

De skador som ersatts är mycket varierande svârhetsgrad. l 44 av procent av fallen har skadan medfört bestående invaliditet eller dödsfall första diagrammet nedan fördelning skadorna svârhetsgrad. Den avser av ersättning som utbetalades vid invaliditets- och dödsfall under 1993 utgjorde 86 procent av årets totalt utbetalda ersättning andra diagrammet nedan avser fördelning av kostnaderna beroende skadornas svårhetsgrad.

50 Patienüörsäkringens..

sjukskrivenminst 3 mån

DOd Sjukskrivenmindre ln 3 min invaliditet over 15ä invaliditet 1-1556

invaliditet 96 Enbartsjukskriven Död

invaliditet over 15 as

I följande diagram visas utvecklingen över åren av antalet ersatta

behandlingsskador grupperade efter skadehändelse dvs vad som pågick

när skadan inträffade.

Patienzförsäkringens.. 51

Beräknatantal emma skador 3000

oo

0 88 39 90 91 92 93 Nya93 Skadeår EI Ännu 010mm Olyckan Z] Tundlnhandllng G Övrigt Ncmoønokanmmi E Diagnostikdiagnosü E Kirurniakliøtaropp

Av fördelningen efter skadeår framgår det att de senare åren är mycket ofullständiga. Den översta helvita delen ytdiagrammet är ersatta skador av som beräknas tillkomma men som ännu avgjorts eller anmälts. ens Stapeln längst till höger visar ersättningsbara skador har som tillkommit under 1993 det kan gälla även äldre skadeår vilket fâr - - ses som den mest aktuella uppgiften om fördelning skadeorsak. Skador orsakade i samband med kirurgiska ingrepp dominerar skadebilden. Jämfört med skadeâr 1988 har den relativa fördelningen olika skadeorsaker varit i stort sett oförändrad förutom att andelen tandbehandlingsskador ökat. De mest frekventa skadeföljderna framgår av följande diagram och tabell.

52 Patientförsäkringens..

Tandskada

x Nervskada

Skelettskada . .ezgoâet .

Omoperation Skada på Inre org exkl nerv

Infektion Förlängt sjukdsomstlllstånd

Skada på vävnad Övrigt

Vanligaste skadeföljden är nerv- och tandskada och därnäst infektion. l

över hälften av fallen med tandskada har skadan uppstått i samband med

tandbehandling. För övriga behandlingsskador är infektion och nerv-

skador de dominerande skadeföljderna.

Drygt 40 procent av antalet anmälda skadefall ersätts. De vanligaste

anledningarna till att ersättning inte kan lämnas framgår av följande tablå:

oundviklig komplikation till motiverad åtgärd 23 % besvären har samband med behandling 21 % -

skadan ersätts av annan försäkring 10 % diagnosskada 10 % -

över karenstid eller karensbelopp 9 % preskription 8 % -

Överförd infektion 5 % den skadade har inte vidhållit sitt krav 3 % -

risktagande i nödsituation 3 % skada orsakad av grundsjukdomen l % -

olycksfall 1 % övrigt 6 % -

Patientförsäkringens.. 53

3.7.3 Skadekostnader

Även redovisningen av skadekostnader sker med fördelning på skadeår. Sedan försäkringen konstaterat att en skada kan ersättas betalas ersättning ut och i varje fall vad gäller de allvarligaste skadorna under många år. Det innebär att den slutliga skadekostnaden för ett skadeår kan avläsas först efter mer än 10 âr. För den ekonomiska planeringen görs därför en reservsättning vilket innebär att erfarenhetsgrund beräknar vad man varje skada kommer att kosta totalt.

Beräknade skadekostnader för skadeåren 1989 t.0.m. 1993

Svårhetsgrad Mkr 1989 1990 1991 1992 1993 sjukskrivning mindre än 3 mån 0,4 0,3 0,6 0,6 0,1 - 3 mån eller mer 9,3 12,8 10,4 9,1 2,7 -

invaliditet 1-15 % 22,1 24,3 20,3 18,0 6,9 - 16-30 % 11,7 10,7 10,9 3,5 1,0 mer än 30 % 25,1 34,5 17,8 12,6 3,5 -

Beräknade skadekostnader 100,0 110,0 110,0 120,0 126,0

Inklusive beräknad kostnad för inträffade men ännu inte anmälda eller registrerade skador

Under år 1993 betalade patientförsäkring ut sammanlagt 118 Mkr i

ersättning till skadelidande. Skadeersättningen fördelar sig olika poster enligt följande:

ersättning för inkomstförlust 16,8 % ersättningförkostnader 18,5 % ersättning för sveda och värk 12,0 % ersättning för Iyte och 37,9 % - men ersättning för olägenheter 14,8 % -

54 Patiençförsäkringens..

Den genomsnittliga kostnaden per ersättningsbar skada beräknas till ca 45 000 kr. För skador i invaliditetsgraderna över 30 procent ligger den genomsnittliga kostnaden per skada över 600 000 kr. Vid sjukskrivning kortare tid än 3 månader är genomsnittskostnaden 4 000 kr.

3.7.4 Premier

Landsting och kommuner betalar en premie i förhållande till invânarantalet. Premiesatsen för år 1992 fastställdes till 10:40 kronor per invånare, för år 1993 till 11:40 och för år 1994 till 15:60. Som tidigare nämnts har konsortiet sagt upp avtalen med övriga vårdgivare och återförsäkrande försäkringsbolag till utgången av år 1993. Dessförinnan betalade

de privatpraktiserande vårdgivarna premier i följande storleksordning i

kronor.

barnmorskor ej förlossningsarbete 400 600 -

Premien för under år 1993 inträffade skador beräknades till 126 Mkr. Enligt försäkringsavtalet fördelas beloppet inbetalningar under en tioårsperiod. Tillsammans med delpremier för åren 1984 t o rn 1992 uppgick den inbetalade skadekostnadspremien till 95,9 Mkr varav 19,2 Mkr genom uttag ur utjämningsfonden. De för åren 1985 t o m 1993 fastställda men ännu inte betalade delpremierna uppgick vid årets utgång till sammanlagt närmare 484 Mkr. Beloppet fördelas enligt följande Mkr:

Om den inbetalade skadekostnadspremien inte förbrukas under året förs överskottet till särskild utjämningsfond. Fondmedlen används om en delpremierna något år visar sig otillräckliga och för skadeutbetalning som sker sedan betalningsplanen för ett försäkringsår löpt ut. Om fonden har tillfredsställande behållning avräknas överskottet mot kommande års en premie efter beslut i samrådsgruppen. Vid årets ingång uppgick

Patientförsäkringens.. 55

fondmedlen till sammanlagt 48,2 Mkr. Försäkringstagarna gottskrivs ränta på fondmedlen. Utfallet för år 1993 inklusive kostnad för skadenämnd och skadeföre- byggande verksamhet visar ett underskott 25,3 Mkr. Underskottet - om har belastat utjämningsfonden. Fondmedlen uppgår efter ett uttag för premiereduktion om 19,2 Mkr och tillfört räntenetto 2,7 Mkr till om sammanlagt 6,4 Mkr vid årets utgång.

3 7 5 Patientskadenämnden . .

Som redovisats tidigare kan ett beslut skadeersättning prövas om av patientskadenämnden om det lämnas dit av den skadelidande, sjukvårdshuvudmannen eller försäkringsgivaren. Sedan nämnden startade sin verksamhet år 1975 har omkring 3 000 ärenden lämnats till nämnden för prövning. Det helt övervägande antalet ärenden har hänskjutits till nämnden av patienter. Under de senaste åren har nämnden årligen prövat följande antal ärenden.

1988 180 1989 247 1990 235 1991 376 1992 381

Under år 1993 behandlade nämnden 454 ärenden, ökning med drygt en 70 ärenden jämfört med året innan. Av dessa ärenden har nämnden i cirka 10 procent av fallen kommit till annat resultat än konsortiet för patientförsäkring.

3.7.6 Skiljemannaförfarandet

Ett beslut om skadeersättning kan också prövas i ett särskilt skiljemannaförfarande enligt lagen om skiljemän. Sedan försäkringen tillkom âr 1975 har omkring 250 fall hänskjutits till skiljemannaförfarande, samtliga av patienter. Av dessa har 56 fall lett till ett slutligt ställningstagande av skiljenämnden. Av dessa har cirka tio ärenden ändrats i förhållande till patientskadenämndens rekommendation. Antalet skiljeärenden har ökat markant under de senaste två åren.

3.7.7 Administration

Patientförsäkringens samrâdsgrupp som består av företrädare för landstingen och konsortiet, för uppföljning och utveckling svarar av

56 Patiemjfärsäkringens..

försäkringen. Samrådsgruppen beslutar om premier och i vissa andra frågor såsom skaderegleringspolicy, informationsverksamhet m.m. För administrationen av försäkringen svarar personal anställda av de i konsortiet ingående försäkringsbolagen. Regleringen av skador bedrivs vid en gemensam skaderegleringsenhet. Inom enheten arbetar 45 personer varav för handläggningen av skador enligt avtalen med landstingen 34 personer. För försäkringsadministrationen och tjänster i form av databehandling, finansförvaltning, revision, juridisk rådgivning m.m. anlitas bolagens ordinarie organisationer. I skaderegleringsarbetet anlitas vidare ett fyrtiotal medicinskt sakkunniga inom olika specialiteter. Tillsynen över försäkringsbolagens och konsortiets verksamhet har skötts av Finansinspektionen tidigare försäkringsinspektionen. Sedan viss kritik framförts mot patientförsäkringen under år 1989 undersökte försäkringsinspektionen skadehanteringen hos konsortiet för patientförsäkring. Försäkringsinspektionen fann i ett beslut den 16 mars 1990 att det förelåg vissa brister i handläggningsrutinerna men att det inte fanns anledning att vidta andra tillsynsåtgärder än att konsortiet vid utgången av år 1990 skulle inkomma med en redogörelse över resultatet av översynsarbetet samt vidta vissa andra åtgärder. Undersökningen aktualiserade även andra frågor som försäkringsinspektionen skulle behandla i särskild ordning. Till patientförsäkringen anmäldes år 1993 20 procent fler skador än året innan vilket har medfört en ökad arbetsbalans. Det innebär bl.a. att väntetiden innan en skadelidande får besked i ersättningsärende förlängts något. När det gäller skadeutredning krävs det minst lika stora arbetsinsatser av skadereglerare och medicinskt sakkunniga för att avgöra om en skada skall ersättas eller I många fall blir argumenteringen om villkorstillämpningen mer omfattande i de fall skadan inte kan ersättas. Premien för skadereglering och försäkringsadministration uppgick till sammanlagt 22,7 Mkr år 1993. Den genomsnittliga administrationskostnaden per nyanmäld skada var sålunda 4 200 kr. Det bör då noteras att varje skadereglerare utöver nyamnälda skador har ca 300 skador under kontinuerlig handläggning eftersom det tar i genomsnitt ca 3 år att reglera en invaliditetsskada. Under året slutreglerades sammanlagt 5 700 skador.

3.7.8 Rättshjälp

Med hänsyn till att det ankommer på försäkringsgivaren att utreda skador enligt patientförsäkringen och att såväl utredningsförfarandet som patientskadenämndens handläggning är kostnadsfria för patienten har det ansetts att några behov av särskilt rättshjälpsbiträde normalt sett inte föreligger. Praxis i rätthjälpsärenden har därför varit att endast undantagsvis bevilja rättshjälp.

Patiengförsäkringens.. 57

Den l juli 1989 infördes bestämmelse i 8 § rättshjälpslagen en ny a 1972:429 av innebörd att särskild hänsyn skall tas till den rättssökandes personliga förhållanden vid prövning ansökan allmän rättshjälp av en om i angelägenhet som rör ersättning till en patient för behandlingsskada eller

läkemedelsskada se prop 198889: 117.

Syftet med bestämmelsen är att minska möjligheten till avslag ansökan om allmän rättshjälp den grund den skadelidande saknar av befogat intresse att få sin sak prövad eller har behov bistånd av genom allmän rättshjälp. Enligt den bestämmelsen skall särskild hänsyn tas nya till omfattningen och svårighetsgraden den skada den skadelidande har av och utrymmet för att vägra den skadelidande rättshjälp bör generellt minska svårare skadan är. Huvudregeln enligt rättshjälpslagen skall dock även fortsättningsvis vara att rättshjälp behövs när ärendet handläggs inom patient- och läkemedelsförsäkringens ram.

3.7.9 Det skadeförebyggande arbetet

Enligt nuvarande försäkringsavtal mellan landstingen och konsortiet för patientförsäkring har konsortiet åtagit sig att fortlöpande bevaka skadeutvecklingen samt att vid förändring av skadekostnader och

skadefrekvens såväl totalt som för enskilda skadegrupper eller skadetyper

anmäla detta med en närmare analys av förändringens betydelse. Härutöver har konsortiet åtagit sig ett ansvar för uppföljande verksamhet med skadeförebyggande syfte. I samband därmed skall konsortiet bevaka möjligheter att grundval de skador anmäls ta fram underlag för av som bedömning av förutsättningar för och inriktning skadeförebyggande av insatser. Till den mellan landstingen och konsortiet avtalade patientförsäkringen finns knuten en särskild samrådsgrupp. Gruppens uppgifter är främst att följa utvecklingen vad gäller amnälda skador, ärendehantering, skadekostnader och premieförbrukning. Den skall på även se normer och riktlinjer för skadehanteringen samt skadefall principiellt intresse. av Samrådsgruppen beslutar den skadeförebyggande verksamheten om inom patientförsäkringen vilket inkluderar direktiv till konsortiet att ge angående bevakningen skadeutvecklingen, Gruppen är också av mottagare av konsortiets nyss nämnda analyser förändringar skadekostnader av av och skadetyper. Till Samrådsgruppen är knuten en arbetsgrupp huvuduppgift är att vars igenom skadematerialet och pröva hur det kan utnyttjas underlag som för insatser i skadeförebyggande syfte. Målet är att finna metoder för fortlöpande skadeuppföljning möjligheter att identifiera sådana som ger skador eller grupper av skador det kan motiverat att analysera som vara med skadeförbyggande utgångspunkter. Gruppen skall dessutom pröva

58 Patientförsákringens. .

hur denna verksamhet kan samordnas med annat säkerhets- och utvecklingsarbete inom sjukvården. Som framgått av tidigare avsnitt upphör avtalet om patientförsäkring mellan landstingen och konsortiet angående framtida skador vid utgången år 1994. Landstingsförbundets styrelse har i april 1994 fattat ett av principbeslut om att tillsammans med landstingen och de tre kommuner står utanför landstingen att bilda ett ömsesidigt försäkringsbolag som som skall ta över nuvarande uppgifter från konsortiet. Det nya försäkringsbolaget skall så långt möjligt behålla de värdefulla delarna i den nuvarande försäkringen bla., såvitt nu är av intresse, en sammanhållen skadestatistik och kvalitetssäkring. l kapitel 10 redovisar utredningen ytterligare frågor kring den skadeförebyggande verksamheten.

Närmare 59 om...

4 Närmare svensk hälsoom och

sjukvård

Inledning

Inom den svenska hälso- och sjukvården finns i dag inte något krav på

att alla vårdgivare skall teckna patientförsäkring. Samtidigt genomgår

den svenska hälso- och sjukvården för närvarande betydande förändringar. Således ökar utbudet av hälso- och sjukvård vid sidan den av

offentliga vården samtidigt det tillkommer yrkesgrupper

som nya som erbjuder tjänster inom vården. Även huvuddelen den svenska om av

hälso- och sjukvården även i fortsättningen kommer att bedrivas i

offentlig regi kan denna utveckling medföra risk för att patienter en inte i alla vårdsituationer har ett likartat ekonomiskt skydd de om

skulle skadas vid behandling.

De nu angivna omständigheterna är några skälen för utredav ningens uppdrag. Med hänsyn härtill kan det lämpligt att nämna vara

något om utvecklingen inom hälso- och sjukvården och vilket sätt

den utvecklingen påverkar patienternas skydd vid behandlingsskador. I det sammanhanget bör emellertid inledningsvis några grundläggande begrepp beskrivas som har betydelse för förståelsen av den nuvarande

patientförsäkringens utformning. Det gäller begreppen hälso- och

sjukvård, patient och hälso- och sjukvårdspersonal.

4.2 Några

grundläggande begrepp

4.2.1 Hälso- och sjukvård

Enligt§ l i patientförsäkringens villkor är en förutsättning för att

ersättning skall utgå att patienten skadas i direkt samband med hälsooch sjukvård. I begreppet hälso- och sjukvård ingår även tandvård. Den gäller således all den hälso- och sjukvård som bedrivs den av

vårdgivare som tecknat försäkring. En grundläggande definition

av begreppet finns i 1 § hälso- och sjukvårdslagen HSL. Med hälsooch sjukvård avses där åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda

60 Närmare om...

och behandla sjukdomar och skador. I förarbetena prop 198182:97

s 44 anges att begreppet inte skall ges alltför vid tolkning; hälso- och sjukvården bör i princip begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med personal med administrativ, teknisk, farmacevtisk, psykologisk eller social kompetens. Med medicinsk personal avses även personal, vars utbildning inriktas patientomvårdnad och rehabilitering. Begreppet tandvård omfattas inte av legalbegreppet för hälso- och sjukvård. Detta beror på att det finns särskilda bestämmelser om tandvård i tandvårdslagen 1985:125. Begränsningen är missvisande och oegentlig eftersom tandvårdspersonal omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal enligt

tillsynslagen se nedan avsnitt 4.2.3 och även enligt sekretesslagen

och patientjournallagen. I begreppet hälso- och sjukvård ingår även omhändertagande av avlidna.

I kommentaren till § 1 i försäkringsvillkoren se även bilaga 2

anges inledningsvis följande.

I hälso- och sjukvård ingår även tandvård, förebyggande

vår begreppet vaccinering, blodgivning, arbetsterapi, medicinsk reha

, ring och annan motsvarande verksamhet. Med hälsovård avses enbart vård som har ett medicinskt innehåll och som riktar sig direkt till enskilda personer i form av behandling e.d.

Denna uppräkning och definition är gjord i förtydligande syfte och är

inte avsedd att skilja begreppet hälso- och sjukvård inom patientför-

säkringen från den gängse definitionen. En utgångspunkt för för-

säkringen har varit att hälso- och sjukvårdsbegreppet skall över-

ensstämma med den ovan nämnda definitionen av detta begrepp, inklusive tandvård.

4.2.2 Patient

Vad som menas med begreppet patient anges inte närmare i patientförsäkringens villkor. I den nyss nämnda propositionen till den gällande hälso- och sjukvårdslagen anger departementschefen att han i det sammanhanget använder begreppet patient som en beteckning för den

enskilde i hans kontakter med hälso- och sjukvården prop 198182:97

s 49. Avliden är inte att betrakta som patient. I propositionen till lagstiftning om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och om disciplinpåföljd m.m. hälso- och

sjukvårdens område prop 199394: 149 s. 121 vars förslag redovisas

kortfattat i nästa avsnitt ges begreppet patient en vidsträckt innebörd

Närmare 61 om...

och omfattar alla som etablerat kontakt med hälso- och sjukvården angående det egna hälsotillståndet.

För att ersättning enligt patientförsäkringen skall kunna utgå krävs

enligt nuvarande villkor att skadats i direkt samband med en person hälso- och sjukvård. Tanken bakom dessa principer är att den ersätt-

ningsberättigade skall vara en person är föremål för behandling

som eller liknande åtgärd inom för hälso- och sjukvården. I patientramen

försäkringen har således patientbegreppet i princip innebörd

samma

som i hälso- och sjukvårdslagen och i den nämnda propositionen.

nyss

Behandlande personal hälso- och sjukvårdspersonal eller

andra som

kan komma till skada vid behandling skyddas däremot inte

av patientförsäkringen. Dessa kan istället komma att omfattas av

arbetsskade- eller olycksfallsförsäkringar. Däremot jämställs frivilliga försökspersoner med patienter enligt patientförsäkringens villkoren.

4.2.3 Hälso- och sjukvårdspersonal

Patientförsäkringen gäller all den hälso- och sjukvård bedrivs som av de vårdgivare som tecknat försäkringen. En patientskada ersätts

således enligt försäkringen i princip oberoende av vilken personal som orsakat den under förutsättning att skadan uppkommit inom för

ramen

hälso- och sjukvård och under de förutsättningar i övrigt

som anges i försäkringsbestämmelserna. Av naturliga skäl är det dock i första

hand åtgärder av hälso- och sjukvårdspersonal omfattas

som av

försäkringen. Någon definition av begreppet hälso- och sjukvårdsper-

sonal finns dock inte i försäkringsvillkoren.

En definition av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal i l § lagen l980:ll om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. till-

synslagen. Begreppet definieras där på följande sätt. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses

personal vid sjukhus eller andra inrättningar för vård patienter

av

som drivs av det allmänna eller enskilda med bidrag från det

av allmänna eller efter särskilt tillstånd, 2. den som i annat fall i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelat vård patienter eller tillhör personal biträder sådan som en yrkesutövare i vården, personal inom detaljhandel med läkemedel för vilken gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformationsverksamhet som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag, 4. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrift regeringen eller, efter av regeringens bemyndigande, socialstyrelsen. av

62 Närmare om...

Vid tillämpningen av punkt 2 jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskild föreskrift har motsvarande behörighet. I den första punkten knyter man personalbegreppet till sjukhus och vårdinrättningar inom främst den offentliga sektorn, dvs personal som något mer varaktigt sätt är anställda där är att betrakta som hälsooch sjukvårdspersonal. I detta begrepp ingår inte endast traditionell

vårdpersonal utan även Städpersonal och annan servicepersonal som är

varaktigt knuten till vården. Däremot omfattas inte tillfälligt anlitad personal som utför underhålls- och reparationsarbeten av tillsynslagen. I denna punkt ingår även privat hälso- och sjukvårdspersonal som omfattas av allmän försäkring. Den andra punkten avser att täcka in den privata sektorn i regelsystemet. Den omfattar dels legitimerad personal dels personal som biträder den legitimerade personalen. I andra stycket hänvisas till denna punkt. De personer som avses där är sådana med begränsad behörighet att utöva läkar- eller tandläkaryrket, dvs främst studerande. Enligt 4 punkten får regeringen delegera sin beslutanderätt till

socialstyrelsen. Detta har skett i 3 § l förordningen 1985:796 med

vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. Socialstyrelsen har därefter utfärdat sådana föreskrifter dels för larmoperatörer och därmed jämställd personal verksam vid SOS Alarmering AB SOSFSM 1987:3 dels för arbetsterapeuter SOSFSM 1987:23. Dessa är således också hälso- och sjukvårdspersonal.

Som tidigare nämnts har tillsynslagen varit föremål för översyn

genom en särskild utredning, Tillsynsutredningen, som år 1991 i sitt

huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården SOU 1991:63 länmade ett förslag till ändringar i tillsynslagen. För en närmare

redovisning av tillsynslagens omfattning hänvisas till det betänkandet. Frågan om behovet av bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter i yrkesutövningen utöver de föreskrifter som finns i tillsynslagen har utretts särskilt i Ds 1992:61 Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvärdspersonalen. Regeringen har i april 1994 överlämnat en proposition till riksdagen med förslag till en särskild lag om åligganden för personal inom hälsooch sjukvården och till en lag om disciplinpåföljd m.m. hälso- och

sjukvårdens område prop 199394: 149. Förslagen innebär i huvudsak

följande.

Systemet för att ingripa mot försummelser som begås av enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården anpassas så långt som möjligt till vad som gäller på arbetsmarknaden i övrigt. Disciplinpåföljd enligt den föreslagna lagstiftningen begränsas till fall när någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utför arbete som är av särskild betydelse för patientsäkerheten. I förslaget till lag om

Närmare om... 63

åligganden för personal inom hälso- och sjukvården räknas i 1 § upp vilka personalkategorier är att betrakta hälso- och sjukvårdssom som personal. I första punkten personal har legitimation för anges som

yrke inom hälso- och sjukvården dvs. de elva yrkesgrupper i dag

som är legitimerade. l andra punkten sådan personal vid sjukhus och anges

andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter. Dessa utgörs av andra yrkesgrupper

som inte är legitimerade såsom vårdbiträden, undersköterskor, medicintekniker och sjukhusfysiker. I tredje punkten de i fall anges som annat

vid vård, behandling eller undersökning biträder legitimerad personal.

Därefter anges i de följande punkterna personal med särskilda annan

befogenheter som är att anse som hälso- och sjukvårdspersonal såsom personal vid giftinformationen, Apoteksbolaget och larmcentraler. I

åttonde punkten anges dessutom att vissa medborgare i en stat som omfattas av EES-avtalet och är behöriga att tillhandahålla tjänster som inom hälso- och sjukvården utan att ha svensk legitimation omfattas

av åliggandena för hälso- och sjukvårdspersonalen och Socialstyrelsens

tillsyn.

4.2.4 Legitimation och tillsyn

Enligt 2 § tillsynslagen står hälso- och sjukvårdspersonal under tillsyn av Socialstyrelsen. Personal som inte omfattas Socialstyrelsens

av

tillsyn omfattas istället av lagen 1960:409 om förbud i vissa fall mot

verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalveri-

lagen. Denna lag har varit föremål för översyn i en särskild utredning,

alternativmedicinkommittén, som i ett betänkande, SOU 1989:60,

föreslagit att lagen ersätts med en lag om alternativ medicin. Förslaget bereds för närvarande i Socialdepartementet.

Vid bestämmande vilka skall stå under Socialstyav personer som relsens tillsyn är utgångspunkten enligt förarbetena till tillsynslagen

prop 1978792220 att personkretsen skall omfatta personal inom den

hälso- och sjukvård för kvalitet samhället påtagit vars sig ett ansvar. Tillsynen omfattar således bl.a. den angivna hälso- och sjukovan

vårdspersonal som i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar

vård patienter 1 § 2 tillsynslagen. Legitimation meddelas av

Socialstyrelsen med stöd av 2-3 och 5 §§ lagen 1984:542 om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården Legitimem.m. rade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården är barmnorskor,

glasögonoptiker, vissa kiropraktorer, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandläkare och

tandhygienister.

64 Närmare om...

I förarbetena anges i klargörande syfte exempel personalkategorier som faller inom ramen för tillsynslagen. Tillsynen omfattar således även personal inom Skolhälsovården och företagshälsovården personal som inom socialtjänsten tillhandahåller sjukvård socialtjänstens klientel personal inom mödravården, abortrådgivning och preventivme- delsrådgivning laboratoriepersonal som uppdrag av läkare utför diagnostiska undersökningar av prov på sjuka eller misstänkt sjuka människor. Tillsynen över hälso- och sjukvårdens personal handhas av Socialstyrelsen. Skaderegleringen enligt patientförsäkringen är inte kopplad till denna tillsynsverksamhet och någon information från försäkringens sida till Socialstyrelsen angående anmälda skador lämnas inte. Riksdagens revisorer har i en rapport Disciplinärenden inom hälso- och sjukvården 199394.4 föreslagit att formerna för samverkan mellan Socialstyrelsen, HSAN, patientförsäkringen och förtroendenämnderna förutsättningslöst utreds. Utredningen diskuterar dessa frågor i anslutning till frågor om det skadeförebyggande arbetet i kapitel ll.

3 Olika vårdgivare

När patientförsäkringen tillkom år 1975 och fram till för några år sedan utövades huvuddelen hälso- och sjukvården i offentlig regi inom landstingen. Den kommunala hälso- och sjukvården var vid den tidpunkten av mycket ringa omfattning. Den privata vården skedde främst genom privata läkare och tandläkare medan sjuksköterskor och sjukgymnaster sällan drev privat verksamhet. Såväl landstingen som så gott som alla privata läkare och tandläkare tecknade patientför-

säkring. Som beskrivs i bland annat utredningens direktiv se bilaga

l förändras för närvarande organisationen inom många landsting.

Vissa uppgifter överförs privata vårdgivare genom olika former av entreprenad. Genom den s.k. Ädelreformen har kommunerna tagit över delar av hälso- och sjukvården från landstingen. Genom denna reform har bl.a. sjukhem m.m. överförts till kommunerna. De blir där en särskild vårdform för service och omvårdnad inom socialtjänsten och kommer därmed att falla utanför tillsynslagens l § första stycket Kommunernas ansvar regleras främst i 18 § hälso- och sjukvårdslagen och 20 § socialtjänstlagen. Liksom övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad kommer begreppet hälso- och sjukvårdspersonal vid

Närmare 65 om...

de verksamheter som överförs till kommunerna istället att bestämmas

av 1 § första stycket 2 i tillsynslagen. Hälso- och sjukvårdspersonal

blir då dels de legitimerade yrkesutövarna för kommunernas del sjuksköterskor och sjukgymnaster, dels de övriga befattningshavare som biträder dem i vården patienterna. Därutöver kommer arbetsav

terapeuterna att tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen. Vad sagts

nu gäller även hälso- och sjukvårdspersonal vid bostäderna med särskild service, kommunala dagverksamheter och kommunal hemsjukvård

prop 199091:14 s 154. I detta sammanhang bör nämnas att den

patientförsäkring som kommunerna tecknar inom för sin

ramen kommunförsäkring inte utan vidare omfattar vård kommunen som lägger ut på fristående entreprenörer eller kommunala stiftelser eller bolag.

4.4 Olika inom hälso-

yrkesgrupper och sjukvården

4.4. 1 Inledning

Som framgått av kapitel tre tecknas patientförsäkringen för hela den

landstingsanknutna hälso- och sjukvården av så gott som alla kommu-

ner och av huvuddelen av den privata hälso- och sjukvården. Av tidigare avsnitt framgår också att försäkringen täcker skador som uppkommer inom för hälso- och sjukvård. Denna vård utövas ramen främst av legitimerad personal eller vårdpersonal uppdrag av annan av sådan personal. I de följande avsnitten redovisar utredningen antalet legitimerade och icke legitimerade utövare hälso- och sjukvård. av Siffrorna gäller fram till och med år 1993 och kommer från Lands-

tingsförbundet och Socialstyrelsen.

4.4.2 Legitimerade yrkesutövare

Antalet läkare uppgår till drygt 29 000 närmare 25 000 är varav offentligt anställda. Antalet sjuksköterskor uppgår till drygt 115 000

varav cirka 83 000 är offentligt anställda. Barnmorskorna uppgår till

cirka 6 800 och sjukgymnasterna till drygt 11 000 5 400 är varav offentligt anställda. Vad gäller barnmorskorna bör observeras att så gott som samtliga även är legitimerade sjuksköterskor. Tandläkarna uppgår till drygt 12 500 varav cirka 5 000 är offentligt anställda. Tandhygienisterna erhöll legitimation år 1991 och uppgår till drygt 2 200 varav cirka 1 000 är offentligt anställda. Psykologerna är cirka 5 700 varav 2 500 är offentligt anställda. Psykoterapeuterna år cirka

66 Närmare om...

2 600. Av dessa är cirka 80 procent även legitimerade som sjuksköterska, läkare eller psykolog. Optikerna är cirka 2 000, logopederna drygt 700 och kiropraktorerna cirka 130. Den nu angivna statistiken omfattar alla yrkesutövare med svensk legitimation. Det innebär att de inte nödvändigtvis tjänstgör i Sverige längre. Ett antal av de legitimerade yrkesutövarna är dessutom inte längre yrkesverksamma och några har avlidit under år 1993.

Regeringen har i en proposition prop 199394: 145 om legitimation

för vissa naprapater och kiropraktorer m.m. föreslagit att vissa naprapater skall bli legitimerade. För närvarande finns cirka 500 naprapater i landet. Enligt tillgänglig statistik uppgick det totala antalet läkarbesök inom hälso och sjukvården år 1991 till 23,8 miljoner och hos privata läkare år 1990 till 3,8 miljoner. Det är sannolikt att antalet patienter som kommer att utnyttja den

privata sjukvården kommer att öka betydligt inom den närmaste

framtiden. Genom bland annat den s.k. husläkarreformen kommer alla erbjudas att vara knutna till en husläkare som inte längre behöver vara landstingsanställd. Riksdagen har dock i april år 1994 beslutat att begära att regeringen lägger fram ett förslag om att upphäva husläkarlagen. Härutöver kan den nya privatläkarreformen med fri etablering för läkare och sjukgymnaster kommer att öka utbudet av privata vårdformer. Landstingen kommer dock inom överskådlig tid ändå stå för merparten hälso- och sjukvården. Det kan trots det av

medföra att ett betydligt större antal patienter än i dag kommer att

till privata vårdgivare för hälso- och sjukvård. Dessutom kan också, tidigare Ädelreformen medföra som nämnts, att många kommuner tagit över hälso- och sjukvård från som landstingen i sin tur överför vården antingen egna bolag eller

stiftelser eller privata entreprenörer. Även dessa förhållanden kan

komma att leda till att fler patienter kommer att behandlas i privat regi. Utredningen lämnar i kapitel 8 och 9 slutsatser och förslag med anledning av bland annat de nu beskrivna förhållandena.

4.4.3 Icke legitimerade yrkesutövare

Många människor vänder sig till icke legitimerade yrkesutövare för att få vård. Även det torde ligga utanför utredningens uppdrag att om föreslå någon form försäkringssystem även för icke legitimerade av yrkesutövare utanför hälso- och sjukvården är det enligt utredningens uppfattning intresse att kort redovisa en uppskattning av denna av verksamhets omfattning. Även inom dessa yrkesgrupper kan skador uppkomma i samband med behandling.

Närmare 67 om...

Alternativmedicinkommittén har i sitt huvudbetänkande SOU 1989:60 s 196 gjort följande grova uppskattning av antalet utövareterapeuter av olika alternativ medicinska behandlingsmetoder. Uppskattningen grundar sig förfrågningar hos de olika alternativmedicinska förbunden. Siffrorna år 1988. avser

naprapater ca 500 kiropraktorer ca 400 homeopater ca 1000 zonterapeuter ca 300-400 naturläkare ca 100 osteopater ca 40 magnetterapeuter ca 100

I Alternativmedicinkommitténs huvudbetänkande redovisas också en

uppskattning av antalet patientbesökkonsultationerbehandlingarunder

ett år. Även denna uppskattning grundas på gissningar från grova yrkesförbunden.

Homeopater ca 1.175.000

avser organiserade homeopater, de oorganiserade är fler till antalet

varför antalet patientbesök kan förmodas vara betydligt fler

naprapater ca 1 miljon osteopater ca 70.000-90.000 zonterapeuter ca 24.000 naturläkare ca 45.000

I ett särskilt betänkande Alternativa terapier i Sverige en kart- läggning SOU 1989:62 redovisar Alternativmedicinkommittén drygt 200 alternativa terapier. Någon uppskattning antalet utövare och av patienter avseende dessa har dock inte gjorts.

Regleringar och... 69

5 Regleringar och förslag som kan påverka patientförsäkringen

Konkurrenslagstiftningen

5.1.1 Inledning

Den 1 juli 1993 infördes en ny konkurrenslag 1993:20 i Sverige. Den ersatte 1982 års konkurrenslag. Den lagen är så gott helt

nya som

utformad med EG:s konkurrensregler förebild. EG:s regler be-

som skrivs kortfattat i avsnitt 6.5.4. Den främsta skillnaden mellan den

gamla och nya konkurrenslagen är att den lagen bygger på för-

nya

budsprincipen medan den tidigare byggde missbruksprincipen. Missbruksprincipen innebär att lagstiftningen främst är begränsad till att ge möjlighet till ingripande mot skadliga konkurrensbegränsningar i enskilda fall, medan övriga konkurrensbegränsningar får

passera utan åtgärd.

Förbudsprincipen innebär att lagstiftningen i första hand bygger förbud mot konkurrensbegränsande avtal och förfaranden. Över-

trädelser bedöms i regel av allmän domstol och medför juridiska påföljder av sedvanligt slag, främst bötesstraff, civilrättslig ogiltighet

och skadeståndsskyldighet. Jämför Ulf Bernitz, Den konkur-

nya renslagen s 13ff, Stockholm 1993.

Grundläggande för den tidigare konkurrenslagen generalklau-

var en

sul riktad mot skadlig verkan av konkurrensbegränsningar 2 § i 1982

års lag. Enligt den bestämmelsen det möjligt att ingripa mot alla var

former av konkurrensbegränsning, på ett från allmän synpunkt

som otillbörligt sätt påverkade prisbildningen, hämmade effektiviteten inom näringslivet eller försvårade eller hindrade näringsutövning. annans Som komplement till generalklausulen gällde straffsanktionerade

förbud mot två särskilda konkurrensbegränsningar, bruttopris-

typer av sättning och anbudskarteller. I övrigt har den svenska konkurrensrätten fram till den lagen nya byggt pä två grundläggande principer publicitetsprincipen och

förhandlingsprincipen.

70 Regleringar och...

Bakom publicitetsprincipen har legat tanken att skadliga konkurrensbegränsningar låter sig motverkas genom offentlig kartellregistrering och undersökningar pris- och konkurrensläget. Förhandlingsprinav cipen har inneburit att myndigheterna i första hand sökt undanröja skadliga konkurrensbegränsningar genom förhandlingar med företag

och organisationer. Med hänsyn härtill har lagens sanktionssystem

varit försiktigt utformat. Tillsynen över lagen har varit uppdelad på tre myndigheter. Utredningsarbetet har skötts av Statens pris och konkurrensverk SPK. Den ingripande verksamheten har skötts av Näringsfrihetsombudsmannen NO och den dömande verksamheten av Marknadsdomstolen.

5.1.2 Den nya konkurrenslagen

Genom den konkurrenslagen har förbudsprincipen införts i nya svenska konkurrenslagstiftning. Detta har också medfört att publicerings- och förhandlingsprinciperna i huvudsak övergetts. Förutom anpassningen till EG:s konkurrensregler har syftet med den nya lagstiftningen varit att ge fasta spelregler för konkurrens på marknaden med sanktioner som förmår företagen att avhålla sig från konkur-

rensbegränsande samarbete och missbruk av marknadsmakt prop

199293:56 2 17. Genom den nya utformningen har tidigare svensk rättspraxis i huvudsak förlorat sitt intresse. I stället skall bestämmeltolkas med främst EG:s praxis bakgrund. SPK och NO har serna som lagts ned och ersatts med en ny myndighet, Konkurrensverket, som fått betydande befogenheter, bl.a. beslutsbefogenheter. Markegna nadsdomstolen skall även framdeles fungera som domstol. Genom Konkurrensverkets ställning blir domstolen dock främst en överinnya stans. Den viktigaste bestämmelsen i den nya konkurrenslagen är 6 § som innehåller förbud mot konkurrensbegränsande avtal. Förbudet bygger fyra kriterier. Det skall vara fråga om ett avtal mellan företag eller vad som jämställs därmed, avtalskriteriet, ett samarbete har konkurrensbegränsande syfte eller verkningar, som konkurrensbegränsningskriteriet,

en konkurrensbegränsning vars effekter är märkbara, bagatellkartells-

undantaget, och konkurrensbegränsning som rör den svenska marknaden. I 6 § exemplifieras sådana konkurrensbegränsande avtal. Det gäller

avtal fastställer inköps- eller försäljningspriser eller andra

- som affärsvillkor direkt eller indirekt,

Regleringar och... 71

avtal som innebär att produktion, marknader, teknisk utveckling eller investeringar begränsas eller kontrolleras, avtal som innebär att marknader eller inköpskällor delas upp, avtal som innebär att olika villkor tillämpas för likvärdiga trans- aktioner, varigenom vissa handelspartner får en konkurrensnackdel eller det ställs som villkor för att ingå avtal att den andra parten åtar sig ytterligare förpliktelser som varken till sin natur eller enligt handelsbruk har något samband med föremålet för avtalet. Härutöver finns i 19 § ett förbud mot missbruk av dominerande ställning samt i främst 34 § särskilda regler om kontroll av företagsförvärv. Ett företag kan hos Konkurrensverket begära individuellt undantag dispens från bestämmelserna i 6 För att ett sådant undantag skall kunna bevilja skall vissa kriterier vara uppfyllda enligt 8 Avtalet skall dels bidra till att förbättra produktionen eller distributionen eller att främja tekniskt eller ekonomiskt framåtskridande, rationalitetskriteriet, dels tillförsäkra konsumenterna en skälig andel av den vinst som därigenom uppnås, konsumentkriteriet. Dessutom får avtalet inte ålägga företagen längre gående begränsningar än vad som är nödvändigt för att uppnå rationaliseringsmålen och inte heller får avtalet ge de berörda företagen möjlighet att sätta konkurrensen ur spel för en väsentlig del av nyttigheterna i fråga.

Utöver de individuella undantagen har inom EG:s konkurrensrätt

vuxit fram ett system av särskilda legala gruppundantag. Det gäller vissa typer av i och för sig konkurrensbegränsande avtal som typiskt sett framstår som relativt harmlösa eller rentav positiva ur konkurrenssynpunkt. De är nio till antalet nämligen ensamförsäljaravtal, exklusiva inköpsavtal, försäljnings- och serviceavtal för motorfordon, specialiseringsavtal, avtal om forskning och utveckling, patentlicensavtal, know-howlicensavtal, franchiseavtal och avtal m.m. på försäkringsområdet. Åtta dessa undantag har övertagits den svenska konkurrensav av rätten. Gruppundantaget avseende avtal m.m. försäkringsområdet har ännu inte införlivats i svensk konkurrensrätt. Till EG:s gruppundantag har i svensk rätt tillagts ytterligare ett gruppundantag, kedjor i detaljhandel ICA-undantaget, som helt saknas i EG-rätten. Frågan om gruppundantag regleras i 17 och 18 §§. Den svenska regeringen har utfärdat särskilda gruppundantagsförordningar för de angivna gruppundantagen. I dessa föreskrivs detaljerat vilka avtalsklausuler som är tillåtna eller Gruppundantagen innebär att företag som har avtal som omfattas av undantagen är befriade från skyldighet att anmäla sådana avtal till Konkurrensverket enligt 9

72 Regleringar och...

Genom gruppundantagen får företagen också en relativ säkerhet för att kunna bedöma sina avtals .lovlighet på de flesta de i praktiken av

viktiga avtalsområdena. Dessutom fungerar undantagen i praktiken som en sorts mallar för utformningen av avtal. Se närmare härom Pålsson m.fl. EG-rätten 1993 s 201 och EU-Karnov 1993 s 603 sp l Om ett avtal är förbjudet enligt lagen är det ogiltigt enligt 7 § och

en överträdelse av lagen kan medföra skadeståndsskyldighet enligt 33 § mot avtalspart eller annat företag. Ett företag kan också enligt 26 § bli skyldig betala en konkurrensskadeavgift för en överträdelse. I de svenska förarbetena har särskilt angetts att andra allmänna intressen än rent konkurrenspolitiska inte skall beaktas vid tilllämpningen av lagen. Det innebär att när riksdagen efter avvägningar mellan olika allmänna intressen beslutat om offentliga regleringar som medför konkurrenshärnmande verkningar kan den situationen uppkomma att konkurrenslagen inte skall tillämpas. Företagen kan då vara rättsligt förpliktade att handla visst sätt. Konkurrensbegränsande avtal eller avtalsvillkor som inte ger uttryck för den fria partsviljan, utan är en direkt och avsedd effekt av lagstiftning eller en ofrånkomlig

följd av denna, kan inte angripas med stöd av lagen prop 199293:56

s. 70.

5.1.3 Lagens betydelse för nuvarande patientförsäkring

Konsortiet för patientförsäkring beslutade under hösten 1992 med anledning av EES-avtalet och den nya konkurrenslagstiftningen att avveckla samtliga gällande försäkringar på marknaden där konsortiet

gemensamt stod som försäkringsgivare. Samtliga försäkringsavtal

förutom det som avsåg landstingen och staten upphörde i anledning därav att gälla med utgången av år 1993. Avtalen med landstingen och staten upphör däremot med utgången av år 1994.

De i konsortiet för patientförsäkring ingående försäkringsbolagen

ansökte i november 1993 hos Konkurrensverket om att verket genom ett s.k. icke-ingripandebesked enligt 20 § skulle förklara att konsortieavtalet inte strider mot 6 § konkurrenslagen. De anmälde också konsortieavtalet till Konkurrensverket enligt 9 § för att avtalet enligt 8 § skulle undantas från förbudet i 6

Konsortiet önskade att försäkringsavtalet, såvitt avsåg landstingen

och staten, skulle bibehållas under år 1994 främst för att landstingen skulle få tid att finna en ny lösning den framtida patientskadeersättningen. En sådan lösning var också, enligt konsortiets ansökan,

beroende av vilka förslag patientförsäkringsutredningen skulle komma att lägga om den framtida patientskadeersättningen.

Regleringar och.. 73 .

Konkurrensverket har ännu inte tagit slutlig ställning till konsortiets framställan. Om verket finner att undantag inte kan för konsortiet ges

under år 1994 gäller dock enligt punkt 3 a i Övergångsbestämmelser-

na till konkurrenslagen bl.a. att bestämmelserna i 7 § avtalet är

att ogiltigt inte skall tillämpas förrän månader efter den dag Konkursex rensverket meddelat beslut i ärendet.

5.2 Produktansvar

5.2.1 Lag produktansvar

om

Med produktansvar skadeståndsansvaret för skada menar man en som en produkt orsakar något annat än produkten själv. I svensk rätt finns lagregler produktansvar i framför allt produktansvarslagen om l992:18, som trädde i kraft den 1 januari 1993. Genom lagen har

reglerna i ett EG direktiv 85374EEG produktansvar införlivats

om

med svensk rätt. Produktansvarslagen innehåller regler strikt

om skadeståndsansvar för skador produkt orsakar grund som en av en

säkerhetsbrist. Huvuddragen i lagen är följande.

Med produkter avses i lagen lösa saker 2 §. Uttrycket lös sak används här i dess vedertagna juridiska betydelse, dvs. varje slag av

rörligt fysiskt föremål. En produkt som har infogats eller annat sätt

blivit en beståndsdel i någon lös egendom eller i fast egendom

annan anses enligt lagen alltjämt utgöra en produkt för sig. Lagen omfattar

såväl industriellt hantverksmässigt framställda produkter. Även

som naturprodukter omfattas, oavsett om de har undergått någon bearbetning eller ej. Lagen gäller enligt 4 § inte skador omfattas - som av

atomansvarighetslagen 1968 245.

För att ersättning skall utgå krävs att skadan har orsakats att av produkten inte har varit så säker det skäligen har kunnat förväntas som 3 §. Produktens säkerhet skall bedömas med hänsyn till hur produkten kunnat förutses bli använd och hur den har marknadsförts samt

med hänsyn till bruksanvisningar, tidpunkt då produkten sattes i

omlopp och övriga omständigheter. Tidigare har man talat fel när har avsett säkerhetsbrister i om man en produkt. Man har då delat in de fel orsakar produktskador i som tre kategorier, nämligen konstruktionsfel, fabrikationsfel och instruktionsfel. Vid sidan denna indelning talar utveckav man om lingsskador och systemskador. Med konstruktionsfel avses sådana säkerhetsbrister har sin som grund i produkttypens utformning eller sammansättning. Säkerhetsbristen beror på att produkten inte är konstruerad och framställd i

74 Regleringar och...

enlighet med rådande teknisk och vetenskaplig standard. Sådana brister i säkerheten finns därför i allmänhet hos varje exemplar av produkten som tillverkats med ledning av den aktuella konstruktionen och inte bara hos ett enstaka exemplar. Vid fabrikationsfel är det däremot just enstaka exemplar eller en enstaka tillverkningsserie av en produkttyp som brister i säkerhet. Sådana säkerhetsbrister förklaras av något tillfälligt missöde, t.ex. ett fel i råvaran eller ett misstag i tillverkningsprocessen. Instruktionsfel, slutligen, föreligger om produkten blivit farlig därför att den åtföljs av felaktiga eller otillräckliga upplysningar. Som exempel instruktionsfel kan nämnas att en produkt som har farliga egenskaper inte är försedd med någon varning för farorna eller några anvisningar om hur dessa skall undvikas. Skadeståndsansvaret enligt produktansvarslagen omfattar inte s.k. utvecklingsskador, dvs. skador som beror på säkerhetsbrister, vilka inte den främsta vetenskapliga expertisen kunde förutse vid den ens tidpunkt då produkten sattes i omlopp 8 § 4. Inte heller omfattas systemskador, dvs skador orsakade av kända skaderisker hos produkter som trots dessa risker är godtagna i samhället. Som exempel systemskador kan nämnas leverskador grund av alkoholförtäring, lungcancer som följd av tobaksrökning och kända biverkningar av läkemedel.

Ersättningsskyldigheten omfattar personskador och skador konsumentegendom l §. Med konsumentegendom avses egendom

som är avsedd huvudsakligen för enskilt ändamål, om den skadelidande vid tiden för skadan brukade använda egendomen huvudsakligen för sådant ändamål. När ersättning för sakskada bestäms, skall ett belopp om 3 500 kr avräknas 9 §. Skadeståndsskyldiga är i första hand den som har tillverkat den skadegörande produkten och i fråga om en importerad produkt, den

som har importerat produkten 6 § första stycket. Syftet med regeln

importörens är att den skadelidande skall kunna vända sig om ansvar

mot importören med sitt skadeståndskrav i stället för att vara tvungen

att ta kontakt med en tillverkare i ett annat land. Som en följd av EES-avtalet gäller dock inte regeln om importörens ansvar vid import mellan länder inom EES som har ratificerat Luganokonventionen av år 1988 domstols behörighet och om verkställighet av domar på om privaträttens område. Förutsättningen är dock att en dom i importlandet till förmån för den skadelidande blir verkställbar mot den som har tillverkat produkten eller mot den som har importerat den till EES 6 § andra stycket. Även den har marknadsfört produkten sin att förse som som genom den med sitt namn eller varumärke eller något annat särskiljande kännetecken är strikt ansvarig jämte tillverkaren och importören 6 § första stycket 4. Om det inte framgår av en produkt vem som har

Regleringar och... 75

tillverkat eller importerat den, och har tillhandahållit är var en som den skadegörande produkten ansvarig, såvida han inte pekar ut någon i ett tidigare led i distributionskedjan som ansvarig för produkten 7 §. Om flera är ansvariga svarar de solidariskt gentemot den skadelidande. De ansvariga fördelar ansvaret sinsemellan efter allmänna principer. Ansvaret enligt produktansvarslagen är begränsat till skador som orsakas av sådana produkter som tillverkas eller tillhandahålls inom ramen för en näringsverksamhet 8 § 1. Begreppet näringsverksamhet är avsett att ha samma innebörd i produktansvarslagen som i konsu-

mentlagstiftningen se t.ex. vad som sägs i 1984852110 141

prop. s. om begreppet näringsidkare. Det skall alltså vara fråga om en verksamhet av ekonomisk art som bedrivs yrkesmässigt. Det är däremot ingen förutsättning att produkten har överlåtits mot vederlag. Även vissa slag verksamhet drivs i offentlig av som regi är att anse som näringsverksamhet. Statliga och kommunala bolag och andra

offentliga organ, t.ex. de affärsdrivande verken, vilka driver sådan

verksamhet av ekonomisk natur som nu har nämnts kan således ådra

sig produktansvar se prop. 198485: 110 s. 141; jfr prop. 197980:

119 s. 169 och 187 f.. Det bör påpekas att skadeståndsansvaret enligt produktansvarslagen för tillverkare och importörer naturligtvis gäller även för produkter som av stat och kommun förvärvas för att användas i sådan offentlig verksamhet som inte utgör näringsverksamhet. Vad som däremot faller utanför lagens tillämpningsområde är skador orsakas sådana som av produkter som ett offentligt organ självt tillverkat eller importerat för att användas i en offentlig verksamhet som inte kan anses som näringsverksamhet. Det gäller t.ex läkemedel och sjukvårdsmaterial som tillverkas inom hälso- och sjukvården för användning där och som inte ingår i näringsverksamhet. Den som annars skulle vara ersättningsskyldig enligt produktansvarslagen går fri från ansvar om han gör sannolikt att den aktuella säkerhetsbristen inte förelåg när han satte produkten i omlopp. Han går också fri från ansvar om han visar att säkerhetsbristen beror på att produkten måste stämma överens med tvingande föreskrifter som har meddelats av en myndighet 8 §. Det är den skadelidande som skall bevisa såväl att det föreligger en säkerhetsbrist och en skada som att säkerhetsbristen har orsakat skadan. Skadestånd skall jämkas efter vad som är skäligt, om någon den skadelidandes sida har medverkat till skadan uppsåtligen eller genom oaktsamhet 10 §. Den skadelidande måste väcka talan inom tre år från det han fick eller borde ha fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande

76 Regleringar och...

12 § första stycket. Som yttersta gräns gäller dock att talan måste väckas inom tio år efter det att den ersättningsskyldige satte den skadegörande produkten i omlopp 12 § andra stycket. Den tioåriga preskriptionen stämmer överens med den allmänna regeln om preskription av fordringar. För att produktansvar skall uppstå krävs inte att den ansvarige står i något avtalsförhållande till den skadelidande. En annan sak är att produktansvarslagen gäller även för skador som uppstår i kontraktsförhållanden och att den lagens regler är tvingande till förmån för den skadelidande 5 §. Den skadelidande har möjlighet att åberopa skadeståndslagen som grund för sin talan även i fråga om skador som faller inom produktansvarslagens tillämpningsområde. Normalt torde den skadelidande dock välja att åberopa produktansvarslagen, om den är tillämplig. Produktansvarslagen är inte tillämplig produkter som har satts i omlopp före lagens ikraftträdande.

5.2.2 Läkemedelsförsäkringen

Enligt 3.3 i villkoren till nuvarande patientförsäkring avses med behandlingsskada inte sjukdom, skada eller annan komplikation som orsakats av läkemedel som omfattas av åtagande att utge ersättning för läkemedelsskada läkemedelsförsäkringen och som med beaktande av de anvisningar som gällt för läkemedlets användning kunnat undvikas. Läkemedelsförsäkringen tillkom år 1978 som en frivillig försäkring sedan en statlig utredning lämnat förslag till en kollektiv försäkring som skulle ersätta läkemedelsskador Produktansvar I Ersättning för läkemedelsskador, betänkande av produktansvarskommittén SOU 1976:23. Den frivilliga försäkringen bygger till stor del på utredningens förslag. Försäkringen har karaktär av ansvarsförsäkring och är avsedd att täcka ett kontraktuellt ansvar, baserat ett ensidigt, generellt åtagande av läkemedelsindustrin gentemot läkemedelskonsumenter. Praktiskt taget alla företag som tillverkar eller importerar läkemedel till Sverige har åtagit sig att ersätta den som skadas av läkemedel.

Åtagandet är försäkrat hos konsortiet för läkemedelsförsäkring som

har bestått av Folksam, Skandia, Trygg-Hansa och Länsförsäkrings-

bolagen. Försäkringen överensstämmer i många delar med patientförsäkringen. Villkoren ändrades senast den 1 januari 1993 då försäkringen anpassades till den nya produktansvarslagen. Från och med

år 1994 meddelas försäkringen av Trygg-Hansa ensamt.

Regleringar och... 77

Ersättning enligt försäkringen lämnas för läkemedelsskada till följd

av läkemedel som tillverkare eller importör är medlem i som

Läkemedelsförsäkringsföreningen har tillhandahållit i Sverige för förbrukning.

Med läkemedel förstås sådana för människa avsedd på vilken vara

läkemedelslagen 1992:859 är tillämplig. Åtagandet omfattar dock

inte skada orsakad av naturläkemedel, s.k. fria läkemedel eller s.k. homeopatiska medel. Läkemedelsskada definieras sjukdom eller skada som annan av kroppslig art som med övervägande sannolikhet har orsakats genom

medicinering eller annan användning läkemedel i sjuk- och

av hälsovårdande syfte eller i klinisk prövning läkemedel. av nya Som läkemedelsskada avses inte sjukdom eller skada beror på som utebliven effekt hos läkemedlet eller uppkommit vid sysselsättning som

som är olämplig med hänsyn till åsyftad eller förutsedd verkan hos

läkemedlet. Mentala sjukdomar innefattas inte heller i begreppet läkemedelsskada. Mentala symtom främst har sin orsak i som

påvisbara anatomiska skador dock kroppslig art och

anses vara av därmed ersättningsbara de har orsakats läkemedel. om av Läkemedelsskada ersätts inte skadan med hänsyn till vissa om

omständigheter skäligen hade bort godtas följd läkemedlets

som av användning. Dessa omständigheter är

arten och svårighetsgraden av sjukdom behandlingen avsett

- som den skadades hälsotillstånd i övrigt -

skadans omfattning

-

anledning för fackmannen att räkna med läkemedlets verkningar och

möjligheten för honom att förutse följder. Försäkringens uppbyggnad gör att den, till skillnad från pro-

duktansvarslagen, kan ge ersättning även om skadan inte beror på någon bristfällighet hos läkemedlet. Det innebär försäkringen i

att princip omfattar såväl utvecklingsskador systemskador. En som

utvecklingsskada är en skada som beror omständigheter som inte

ens den främsta vetenskapliga expertis kände till och därför som var omöjlig att beakta när en produkt sattes i omlopp. Med systemskador menas skador som orsakas av sådana produkter används allmänt som

fastän de är skadebringande. Det gäller t.ex. kända biverkningar

av registrerade läkemedel. Som nämnts ersätts dock inte alla sådana nyss biverkningar. Smärre skador ersätts inte. Det gäller skador orsakat kortare som

sjukskrivning. Ersättning lämnas dock om kostnader och inkomstför-

luster överstiger 1 000 kronor.

Ersättningen följer i huvudsak skadeståndslagens regler.

Konsortiets ansvar är begränsat till fem miljoner kronor för varje skadad person, 150 miljoner kronor för serieskada och till sammanlagt

78 Regleringar och...

200 miljoner kronor för flera serieskador som kan hänföras till ett och samma kalenderår. Med serieskador förstås skador som under ett eller flera kalenderår har tillfogats flera personer och som beror av samma slags egenskaper hos, eller substans ingående ett eller flera läkemedel som antingen på grund av dess skadliga biverkningar avregistrerats eller om avregistrering sker, lämnats ut till förbrukning innan myndighet eller tillverkare lämnat information om omfattningen av dess skadeverkningar. Ersättning lämnas även för personskada som orsakats av läkemedel genom medicinering eller annan användning i sjuk- och hälsovårdande syfte som medlem i Läkemedelsförsäkringsföreningen kan göras ansvarig för enligt lag. Det innebär att den skadelidande är berättigad till ersättning även vid småskador, vid psykiska skador eller skador som beror på utebliven effekt om skadan är orsakad av en säkerhetsbrist enligt produktansvarslagen hos läkemedlet konstruktionsfel, tillverkningsfel eller instruktionsfel. Principiella eller tvistiga ersättningsfall kan underställas en särskild läkemedelsskadenämnd för utlåtande. Tvister mellan försäkringsgivaren och skadelidande avgörs av skiljemän enligt lagen 1929: 145 om skiljemän.

5.3 Lag om offentlig upphandling

EES-avtalet innehåller ett regelverk om offentlig upphandling som motsvarar ett antal av EG beslutade direktiv. Genom avtalet åtog sig Sverige att införa regler som motsvarar EG:s regler om offentlig upphandling. Från och med den 1 januari 1993 infördes en särskild lag

om offentlig upphandling prop 199293:88 som i princip trans-

formerat EG:s regler till svensk rätt. EG:s regler redovisas kortfattat i avsnitt 6.5.5. De grundläggande reglerna om offentlig upphandling före lagens tillkomst skiljde sig inte i någon större omfattning mellan EG och Sverige. Det innebar bl.a. att enligt bägge regelverken skulle upphandlingen ske affärsmässigt, i konkurrens och ett ickediskriminerande sätt. Skillnaderna mellan Sverige och EG låg snarare i sättet att uppnå dessa mål. Upphandlingen enligt EG:s regler är mer formaliserad och detaljreglerad. Den skall också genomföras med obligatorisk annonsering. Vidare kan en upphandling prövas av domstol som kan döma ut skadestånd vid felaktiga upphandlingar. Dessa regler har således genom lagen om offentlig upphandling transformerats till svensk rätt.

Regleringar och... 79

För att huvuddelen av reglerna i lagen offentlig upphandling om

skall gälla krävs att upphandlingen belopp överstigande vissa

avser tröskelvärden. Dessa värden uppgår t.ex. för till 200 000 varor ecu, för byggentreprenad till 5 000 000 och för delentreprenad till ecu

2 000 000 ecu. En ecu motsvarar i april 1994 knappt 9 SEK.

Vad gäller upphandling av offentliga tjänster regleras dessa i lagens 5 kap. samt i bilaga A och B. I bilaga A de tjänster vilka anges merparten av lagens regler skall tillämpas. I bilaga A punkt 6 anges

finansiella tjänster vari, enligt punkt a, försäkringstjänster ingår. För

dessa tjänster gäller ett tröskelvärde 200 000 Hur värdet ecu. av försäkringstjänster skall beräknas anges i 5 kap 10 Där sägs att värdet beräknas med utgångspunkt i premiens belopp.

Med anledningen av lagen inrättades särskild nämnd för offentlig

en upphandling administrativt knuten till Riksrevisionsverket. Nämndens uppgift är bl.a. att ge information och hjälp till berörda också att men

lämna tillämpningsföreskrifter till lagen och övervaka dess efterlevnad.

Statens, landstingens och kommunernas framtida upphandling av

försäkringstjänster avseende t.ex. patientförsäkring omfattas lagen

av

under där givna förutsättningar.

5.4 Oversyn av skiljemannalagstiftningen

Regeringen tillsatte i februari 1992 särskild utredare med uppgift en

att se över skiljemannalagstiftningen Dir 1992:22. Utredningens

uppdrag skall vara slutfört i maj 1994. I utredarens uppdrag ingår bl.a. att undersöka om förekomsten skiljeklausuler i vissa avtal av grund av de kostnader är förenade med skiljeförfarandet medför som

att vissa anspråk inte görs gällande eller att enskilda parter inte har

ekonomiska möjligheter att göra sina anspråk gällande.

Utredarens arbete har betydelse för patientförsäkringsutredningen

så sätt att enligt § 14 i patientförsäkringens villkor avgörs tvister

mellan försäkringsgivaren och skadelidande skiljemän enligt lagen

av 1929:145 om skiljemän. I detta sammanhang bör också noteras att enligt fjärde stycket i § 14 försäkringsgivaren för ersättningen svarar till skiljemännen den skadelidande haft skälig anledning att få om tvisten prövad.

Utredningen diskuterar i kapitel 9 närmare utformningen den

om av

framtida patientersättningen och i samband därmed frågan hur

om beslut om ersättning för patientskador bör överprövas.

80 Regleringar och...

5.5 Översyn av ersättningen för ideell skada

m.m.

Regeringen tillsatte i december 1988 en kommitté med uppgift att se över reglerna om ersättning för ideell skada i samband med personska-

da m.m. Dir 1988:76 och 1990:66. Kommittén som avgett delbe-

tänkandena HIV-smittade ersättning för ideell skada SOU 1991:34 och Ersättning för kränkning genom brott SOU 1992:84 beräknar att avsluta sitt arbete under hösten 1994. Kommittén har främst till uppdrag att överväga om ersättningsnivän för ideell skada i samband med personskada bör höjas, vilka ersättningsprinciper som bör tillämpas och hur normer för att bestämma ersättningen bör fastställas.

Kommitténs slutsatser har betydelse för patientförsäkringsutredningen eftersom beräkningen av ersättningen enligt patientförsäkringen

för ideell skada i dag till stor del bygger på de skadeståndsrättsliga ersättningsprinciperna. Främst i kapitel 9 diskuterar utredningen

närmare hur beräkningen den framtida patientersättningen bör ske.

av I samband därmed berör utredningen arbetet inom kommittén om ideell skada.

Internationella. 81 . .

6 Internationella

jämförelser

1 Inledning

När Sverige år 1975 införde en särskild försäkring för att skydda patienter för skador i samband med behandling inom hälso- och

sjukvården var Sverige det första landet i världen ersatte som patienterna för sådana skador genom så omfattande försäkring. I en

något enstaka land Nya Zeeland hade valt att låta bland annat

man

ersättning för patientskador ingå i det nationella socialförsäkringssy-

stemet. Denna lösning visade sig dock mycket kostsam. Härutöver

finns det i dag några exempel på att vissa behandlingsskador inom hälso- och sjukvården ersätts särskilda försäkringar vissa

genom delstater i USA. Dessa fall har dock utgjort enstaka undantag. I de flesta länder har inte ersättning till patienter för skador i samband med hälso- och sjukvård ersatts patientförsäkring vår typ. I genom en av stället har ersättningen endast kunnat erhållas genom skadeståndsen rättslig talan mot den som vållat skadan eller vårdgivaren eller i vissa fall genom särskilda ansvarsförsäkringar.

De övriga nordiska länderna utom Island har under år följt

senare det svenska exemplet. Man har således infört ersättningssystem för patientskador som bygger på de svenska erfarenheterna. Finland

införde år 1987 en särskild patientskadelag med krav obligatorisk patientförsäkring. Ersättningsreglerna i den finska lagen motsvarar i

huvudsak de svenska, frivilliga villkoren. År 1992 införde också

Danmark en lov om patientforsikring. Den gäller dock endast offentlig

hälso- och sjukvård men liknar också i många delar det svenska ersättningssystemet. I Norge gäller sedan år 1988 tillfällig ordning en

om patientskadeersättning genom ett avtal mellan den norska regering-

och den offentliga hälso- och sjukvården. Även denna patientersätten ning är frivillig och utgår i många stycken från den svenska patientförsäkringen. I Norge lades i slutet år 1992 fram statlig utredning av en som förespråkar en särskild lag ersättning vid patientskador NOU om 1992:6. I utredningens uppdrag ingår att analysera och jämföra de olika

patientförsäkringssystemen som nu tillämpas i de nordiska länderna.

Utredningen skall också enligt direktiven utforma ett framtida svenskt

82 Internationella...

system som garanterar att alla patienter får samma försäkringsskydd vid behandlingsskada. Vid utformningen av den svenska lösningen bör eftersträvas en likformighet mellan de nordiska ländernas system. I detta kapitel redovisar utredningen kortfattat hur patientskadeersättningen är utformad i de nu nämnda nordiska länderna. l kapitel 7 gör utredningen därefter en närmare jämförelse mellan de viktigaste reglerna i den svenska försäkringen och motsvarande regler de nordiska länderna.

6.2 Finland

I maj 1987 infördes en lag om patientskador i Finland se bilaga 3.

Som tidigare nämnts har lagen stora likheter med den nuvarande

svenska patientförsäkringen se bilaga 2. Ersättning ges enligt lagen

för personskador som åsamkas en patient i samband med hälso- och sjukvård 1 §. Lagen omfattar således både den offentliga och privata hälso- och sjukvården. Som privat hälso- och sjukvård räknas verksamheter som drivs av offentligt godkänd personal som läkare, tandläkare, tandtekniker, sjuksköterskor, fysioterapeuter, massörer och optiker. Ett viktigt skäl till att man i Finland valde ett lagreglerat ersättningssystem var att sjukvårdshuvudmännen i Finland inte utgör en lika enhetlig grupp som i Sverige. I Finland upprätthålls den primära hälsovården av kommuner eller små kommunförbund. Till dessa tillkommer över hundra sjukhuskommuner av olika storlek. Den privata hälsovården med allt fler privata läkarstationer och även privata sjukhus har varit ytterligare en avtalspart. Med hälso- och sjukvård avses enligt de finska förarbetena RP nr 541986 s 11 sp 2 verksamhet som bedrivs av fackpersonal inom hälsovården eller som bedrivs hälsovårdsanstalter. Fackpersonal inom hälsovården är personer, som bedriver sin verksamhet med stöd av lagstadgad rätt. Med patient avses person som använder sig av hälso och sjukvårdstjänster. Användning av tjänster skall tolkas extensivt. Tillräckligt tecken att tjänster börjat anlitas är exempelvis anmälan vid poliklinik. Alla som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet skall ha försäkring för ansvarighet som avses i lagen. Den som underlåter att ha försäkring är skyldig att för tiden för underlåtelsen betala upp till tio gånger försäkringspremien 4 §. Försäkringen finansieras således genom premier. Dessa beräknas för största delen av den offentliga sektorn enligt ett system som liknar det svenska. De samlade utbetalningarna i följd av skador vållade under ett år beräknas och fördelas under en tioårsperiod beroende när

Internationella. 83 ..

beloppen skall bli utbetalda. Premien krävs som ett kontantbelopp som täcker årets utgifter. Dessutom krävs säkerhet för framtida utbetalningar. Privata försäkringstagare betalar en årlig engångspremie. Under år 1990 betalades ut ca 24,1 miljoner FIM. De samlade ersättningsutbetalningarna för skador inträffade under år 1990 beräknas till ca 58 miljoner FIM. Under perioden l maj 1987 30 april 1991 har anmälts 11.523 skadetillfällen. Av de 10.861 fall som blivit färdigbehandlade till mitten av maj 1991 har 41 % erhållit ersättning. De försäkringsbolag som bedriver verksamhet med patientförsäkring skall vara medlemmar av en patientförsäkringsförening som i

huvudsak fungerar samma sätt som trafikförsäkringsföreningen i

Finland och Sverige 5 §. De finska patient- och trañkförsäkringsföreningarna har dessutom gemensam personal. Försäkringen tecknas till förmån för tredje man i princip på samma sätt kollektiva som försäkringar. Villkoren fastställs Social- och hälsovårdsministeriet av 6 §. Patientförsäkringsföreningen värderar och utbetalar ersättning för medlemsbolagens räkning. Föreningen ansvarar för skada som orsakats av någon som saknar försäkring. Dessutom skall föreningen för medlemsbolagen direkt kunna bevilja stora centralt organiserade försäkringar. Ett exempel detta är den offentliga sektorn som

tecknar försäkring direkt med föreningen medan försäkringsskyldiga

yrkesutövare eller arbetsgivare inom den privata sektorn i huvudsak

tecknar försäkringen med de enskilda försäkringsbolagen.

Till Social- och hälsovårdsministeriet är knutet patientskadeen nämnd med i huvudsak samma funktioner som den svenska patientskadenämnden11§. Nämnden avger rekommendationer ersättning. om Den skadelidande kan få sin ersättningsrätt enligt den finska patientskadelagen prövad vid allmän domstol med underrätt som första instans 14 §. Patientskadenämnden är i sådana fall en sakkunnig remissinstans som kan lämna utlåtanden till den domstol som behandlar ett sådant ersättningsärende. Att detta förfarande infördes motiverades med den skadelidandes rättsskydd. Genom införandet av en särskild lagstiftning torde man nämligen ha avsett att ta bort möjligheten att föra särskild talan enligt de vanliga skadeståndsreglerna angående skador som ersätts enligt patientskadelagen. Detta anges inte uttryckligen i lagtext eller förarbeten. Däremot anges i förarbetena att det är möjligt att föra skadeståndstalan i de fall lagen inte är tillämplig exempelvis vad gäller ringa skador eller andra skador som inte ersätts enligt den finska patientskadelagen. Genom processkonstruktionen avsåg man också att trygga uppkomsten av rättspraxis också inom denna sektor av skadeståndsrätten. I Patientskadenämndens uppgift ligger att verka för enhetlig praxis i fråga om ersättning vid patientskador.

84 Internationella. . .

För att ersättning skall utgå skall någon följande förutsättningar av vara uppfyllda 2 § 1 st. Skadan skall sannolikt ha orsakats patienten undersökning, av behandling eller annan dylik åtgärd eller att sådan försummats, av skadan skall ha orsakats av smitta eller infektion, som sannolikt uppkommit i samband med undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd som patienten varit föremål för, eller skadan skall ha orsakats av olycksfall a. i samband med undersökning, behandling eller dylik åtgärd annan som patienten varit föremål för, under sjuktransport eller i samband med brand eller skada på annan vårdlokaliteter eller vårdutrustning, eller

c. som en följd av fel i sjukvårdsutrustning eller sjukvårdsinstrument.

Enligt den finska lagen räcker det med att skadan sannolikt orsakats patienten av behandling etc. till skillnad från den svenska patientförsäkringen där det krävs att skadan med övervägande sannolikhet orsakats av behandlingen. Liksom i den svenska försäkringen krävs inte att något vållande visas. Huruvida dessa olika uttryckssätt i realiteten innebär någon skillnad i beviskrav är dock tveksamt. Enligt vissa forskare sträcker sig den finska ersättningsskyldigheten dock

längre än den svenska se von Eyben, Patientforsikring 45. Jmfr

s även svenska patientskadenämndens avgörande 24089 samt SD 5584. Till skillnad från den svenska försäkringen omfattar den finska lagstiftningen inte endast fysiska skador utan även psykiska skador. Detta har motiverats med att det inte rimligt att hänvisa främst var patienter mentalsjukhus, som redan är en utsatt patientgrupp, att söka ersättning för patientskador av psykisk art enligt skadeståndslagens strängare och besvärligare ersättningssystem. Från rätt till ersättning enligt 1 och 2 egentliga behandovan lingskador undantas skador som uppkommit följd från som av en medicinsk synpunkt motiverad åtgärd inte hade kunnat undvikas som

genom annat för behandlingen av patienten lika effektivt förfarande

2 § 2 st. Detta undantag torde ligga nära de svenska reglerna. Skador till följd av undersökning som gjorts för att diagnostisera sjukdom eller skada hos patient ersätts likväl patientskada, som om följden undersökningen är oskälig med hänsyn till arten och av svårighetsgraden av den skada eller sjukdom diagnostiseras samt som

med hänsyn till patientens hälsotillstånd i övrigt 2 § 2 st. Det är

oklart om det vid tillämpningen den finska lagen i övrigt skall av användas något facitresonemang vid bedömandet av behandlingstekni-

ken se von Eyben a.a.s 45 och NOU 1992:6 55.

s Även felordination patientskada enligt den finska lagen. anses som Däremot täcks inte läkemedelsskador lagen utan särskild av genom en

Internationella... 85

frivillig läkemedelsförsäkring från 1984. Den motsvarar i huvudsak den svenska läkemedelsförsäkringen.

Ersättning fastställs enligt de allmänna reglerna i den finska skadeståndslagen 3 § 1 st.. Både ekonomiska och icke-ekonomiska skador ersätts i huvudsak samma sätt det svenska systemet. Vid som bestämmande av ersättningen används de belopp den finska som trafikskadenänmden fastställt. Icke-ekonomiska skador ersätts med

standardiserade belopp. Patienskadenämnden har i princip godtagit de

belopp som den finska trafikskadenänmden fastställt för personskador. Ringa skador ersättes inte 3 § 1 st. Enligt förarbetena skall vid man en bedömning av vad som är ringa skada både ta hänsyn till skadans svårighetsgrad och den ekonomiska förlusten. Skador medför som

betydligt varaktigt men skall aldrig betraktas ringa. Något fast

som

belopp för vad som anses som ringa skada har inte angetts. I stället

har man i förarbetena angett olika kriterier. Att sjukdom förblir en

obehandlad på grund av bristande och därigenom medför

resurser försämrat hälsotillstånd eller skada anses enligt förarbetena inte som patientskada.

Har patienten uppsåtligen eller av grov oaktsamhet bidragit till

skadans uppkomst skall ersättning utges enbart för den del övriga

omständigheter medverkat till skadans uppkomst 3 § 2 st.

Den skadelidande har rätt till ersättning oberoende han fått av om ersättning annan grund. Om han fått ersättning med stöd av annan

lag avdras dock det erlagda beloppet från patientskadeersättningen

8 §. Detta gäller exempelvis ersättning enligt den finska sjukförsäkringslagstiftningen. Likaså övergår rätten till ersättning

enligt annan

lag till den som har utgett ersättning enligt patientförsäkringslagen

upptill utbetalt belopp 9 § 1 st.. Om den skadelidande har rätt till skadestånd av den som orsakat skadan övergår rätten till den som

enligt lagen har utgett ersättning under förutsättning att skadan vållats

uppsåtligen eller genom grovt vållande 9 § 2 st..

Krav ersättning skall anmälas till föreningen inom tre år från det

den skadelidande fick kännedom om skadan och senast 20 år efter den händelse som föranlett skadan 10 §.

6.3 Danmark

Den l juli 1992 infördes särskild lag patientförsäkring lov

en om om

patientforsikring i Danmark se bilaga 4. Lagen täcker vissa

patientskador som orsakats vid undersökning, behandling eller

liknande efter lagens ikraftträdande. Lagen omfattar patienter på

offentliga sjukhus och sjukhus som det offentliga har driftsöverenskommelse med. Med offentliga sjukhus sådana drivs

avses som av

86 Internationella. . .

staten främst Rigshospitalet samt universitet och högskolor som

genomför biomedicinska försök, amtskommuner motsvarande

landsting eller Köpenhamns och Fredriksbergs kommuner. Övriga

kommuner är inte självständiga sjukhusägare. Lagen gäller inte den privata sjukvården. Enligt lagens förarbeten omfattas dock även privata sjukhus som det offentliga inte har driftöverenskommelse med under förutsättning att minst hälften av driftutgifterna som rör patientbehandling betalas av staten eller sjukhuskommunerna. Lagen gäller inte offentliga hälsotjänster utanför institutionerna såsom inom hemsjukvård och skolhälsovård. En förutsättning är också att sjukhuset finns i Danmark 1 §. Lagen gäller inte Färöarna och på Grönland 22 §. Med patient avses enligt förarbetena envar som vänder sig till eller blir förd till en av lagen omfattad behandlingsplats för att bli behand-

lad etc. Med patient avses även försökspersoner och donatorer l § 2

st. Den som är ansvarig för driften av sjukhus är skyldig att ha en försäkring som täcker ansvarigheten enligt lagen 10 §. Denna försäkringsskyldighet gäller inte stat och kommun. Dessa kan därför välja mellan att vara självförsäkrade dvs. att avstå från försäkring trots ersättningsskyldigheten eller att frivilligt teckna försäkring som ansluter till lagen 1 l §. Staten har valt att inte vara försäkrad medan Köpenhamns och Fredriksbergs kommuner har tecknat försäkring. Samtliga amtskommuner utom en har också tecknat försäkring. Den som inte tecknar försäkring trots skyldighet därtill kan dömas till böter 20 §. Den danska försäkringen finansieras genom premier. De kommuner som på frivillig grund tecknat försäkring behöver dock inte följa de för försäkringspliktiga obligatoriska reglerna. För de driftsansvariga som är skyldiga att teckna försäkring gäller ersättningsansvaret obegränsat. I lagen är därför infört regler om täckningssummor dvs. särskilda minimibelopp för försäkringsbolagens ansvar för de driftsansvarigas ersättningsskyldighet för skador som inträffar under ett år 10 § 3 st. Kostnaderna för utbetalningar är beräknade till cirka 75 miljoner DEK per år. Tidigare omfattades de flesta kommunala sjukhus i Danmark av en ansvarsförsäkring. Till denna anmäldes årligen cirka 200 ersättningskrav från de kommunala sjukhusen och cirka 25 krav från de sjukhus som inte tecknade försäkringen, främst Köpenhamns och Fredriksbergs kommuner samt Rigshospitalet. De försäkringsbolag som tecknar patientförsäkringen skall vara godkända av Sundhetsministeren 10 §. Bolagen skall bilda en patienförsäkringsförening patientforsikringsforening som skall

Internationella... 87

administrera och utbetala ersättning enligt lagen 12 §. Om en värdansvarig inte har försäkring skall försäkringbolagen solidariskt betala den skadeersättning som den ansvarige blir skyldig att utge 10 §. Även krav och kommun skall handläggas föremot stat av ningen. Ersättningsbeslut kan överklagas till en patientskadenämnd patient-

skadeankenawn som tillsätts av Sundhetsministeren. Denna nämnd har

liknande funktioner som den svenska patientskadenämnden 14 och 15 §§. Dess beslut är dock ett bindande administrativt avgörande och nämnden anses som en del av den offentliga förvaltningen. Nämndens

beslut om ersättning kan överklagas till landsretten motsvarande

svensk hovrätt som kan göra en allsidig omprövning av nämndens avgörande 16 §. Ersättning utgår om skadan med övervägande sannolikhet orsakats på ett av följande sätt 2 §, om det kan antas att en erfaren specialist området i övrigt lika förhållanden skulle handlat annorlunda vid undersökning, behandling eller liknande varvid skadan kunnat undvikas, om skadan kan skyllas på fel eller brist på teknisk apparatur, redskap eller andra föremål som används vid eller i samband med behandling etc., om skadan med utgångspunkt i en efterföljande värdering kunde ha undgåtts med hjälp av en tillgänglig behandlingsmetod eller teknik som ur medicinsk synpunkt hade varit lika effektiv vid behandling av patientens sjukdom, eller 4. om det i samband med behandling etc inträder en skada i form av infektion eller andra komplikationer som är mer omfattande än vad patienten rimligen bör tåla. Härvid skall hänsyn tas till dels skadans svårighetsgrad, dels patientens sjukdom och hälsotillstånd i övrigt samt till hur ovanlig skadan är och möjligheterna i övrigt att ta i beaktande risken för att skadan skall uppkomma. Endast skador av fysisk natur ersättes enligt lagen 1 § 1 st.. Psykiska skador som inte står i förbindelse med en kroppslig skada ersätts således inte. Något vållande behöver inte visas. I lagen finns flera undantag från rätten till ersättning. Skador som är en följd av felaktig diagnos ersätts bara enligt punkterna 1 och 2 ovan. Vid olyckstillfällen som inte omfattas av 2 ovan, dvs. olyckor som inte orsakats av rent tekniska felaktigheter, ges ersättning endast om olyckan inträffat innanför sjukhusområdet och sjukhuset kan antas ha ett ersättningsansvar enligt vanliga skadeståndsrättsliga regler 3 §. Vad gäller försökspersoner och donatorer ersätts alla skador, för försökspersoner även psykiska skador, som kan vara orsakade av försök eller donation med mindre det är övervägande sannolikt att skadan har en annan orsak 4 §.

88 Internationella...

Skador som är orsakade av läkemedel används vid behandling som etc. ersätts inte enligt lagen. Däremot täcker lagen felordination. Skador av läkemedel omfattas istället i huvudsak den danska lagen av om produktansvar. Denna lag tillkom för att uppfylla ett EG-direktiv från 1985. Ansvaret enligt den danska produktansvarslagen är emellertid beroende av ett par betingelser. För det första skall produkten vara defekt. Det betyder att produkten inte erbjuder den säkerhet med man rätta kan förvänta. Dessutom skall den skadelidande visa att det finns ett orsaksammanhang mellan defekten och skadan. Dessa omständigheter gör att lagen ofta inte kommer att omfatta läkemedelsskador eftersom de flesta skador läkemedel är systemskador, dvs skador av som orsakas av kända men oundvikliga skadebringande egenskaper hos produkten, hos läkemedel främst biverkningar. En risk för biverkningar medför inte att läkemedlet anses defekt kravet inom formation om denna risk är uppfyllt. Detta medför att den danska produktansvarslagen inte ger ett fullständigt skydd mot läkemedelsskador. Den danska läkemedelsbranschen förklarade sig redan 1983 villig att teckna en frivillig läkemedelsförsäkring under vissa förutsättningar. Något sådant försäkringsystem har dock ännu inte genomförts jmfr närmare härom von Eyben a.a. s 37 ff. Ersättningen utges enligt reglerna i den danska skadeståndslagen

lov om erstatningsansvar. Således ersätts förlust av arbetsinkomst,

sveda och värk, varaktigt men, förlust av framtida inkomst, förlust av försörjare samt begravningskostnader dvs. såväl ekonomisk ökono-

misk tab som icke ekonomisk skada godtgörelse. Ersättningen är

begränsad till skador över 20.000 DEK 5 §. Syftet med denna begränsning är att rikta ersättningen mot allvarliga och varaktiga skador. Beloppet är en form av franchise dvs. om skadan överstiger 20.000 DEK ersätts skadan till fullo. Den kan sättas ned eller falla bort om patienten uppsåtligt eller av grov oaktsamhet medverkat till skadan 6 §. Om den skadelidande har rätt till ersättning eller erhållit ersättning enligt patientförsäkringslagen kan han inte ersättningskrav mot resa någon ansvarig enligt skadeståndsrättsliga regler. Vill han få sin sak prövad är han skyldig att anmäla skadan enligt patientförsäkringslagen. Han kan således inte välja mellan att anmäla skadan enligt denna lag och väcka talan enligt de skadeståndsrättsliga reglerna. Från denna bestämmelse finns ett undantag. Vid produktskador kan talan även väckas enligt produktansvarslagen 7, 8 och 8 §§. Skador faller a som utanför produktansvarslagen och patientförsäkringen kan prövas enligt

skadeståndsrättsliga regler. Det gäller skador vållade av privat-

praktiserande läkare m.fl., psykiska skador samt läkemedelsskador.

Internationella... 89

Försäkringsbolag eller självförsäkrad myndighet stat eller kommun

som betalat ersättning till skadelidande har regressrätt mot skadevållande endast om denne omfattas 1 § 1 st. eller är anställd vid av sjukhus och skadan vållats uppsåtligt 8 §. Däremot kan regresskrav riktas mot icke sjukhusanställda p. g.a. defekta sjukhusapparater t.ex. producenter och mellanhänder. Bestämmelsen har blivit något otydlig eftersom den ursprungligen avsedd att användas inom såväl den var offentliga som den privata sjukvården och därefter inte blivit avpassad

efter begränsningen tillämpningsområdet se Eyben

av von a.a. s 2570.

Krav på ersättning skall anmälas till patientforsikringsforeningen

senast 5 år efter att den skadelidande har fått eller borde ha fått kännedom om skadan. Under alla förhållanden inträder preskription av kraven senast 10 år efter den dag då skadan förorsakades 19 §.

6.4 Norge

6.4.1 Inledning

I samband med att det i Sverige infördes patientförsäkring började

en i Norge diskutera att införa liknande År 1977 man ett system. framlade Norske Kommuners Sentralförbund tillsammans med vissa

försäkringsbolag ett förslag till försäkring. Detta förslag genomfördes

inte. År 1985 den norska regeringen åter tog upp frågan och år 1987

lades fram ett förslag till tillfälliga regler om patientskadersättning regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning. Reglerna

trädde i kraft den 1 januari 1988. Ursprungligen skulle den gälla i tre år men den har därefter förlängts ett år i taget och gäller fortfarande

se bilaga 5.

Norska Justisdepartementet tillsatte år 1987 utredning lovutvalg en som bl.a. fick i uppgift att föreslå permanenta regler objektivt om ansvar för patientskador. Utredningen har presenterat sitt förslag i betänkandet Erstatning ved pasientskader NOU 1992:6. Förslaget redovisas i avsnitt 6.4.3 angående lagtextförslaget bilaga 6. se

6.4.2 Gällande norska regler

Den tillfälliga reglering som tillkom âr 1988 bygger frivillig en överenskommelse mellan de norska sjukhusägarna, representerade av den norska staten, och de norska fylkeskommunerna. Den norska

patientskadeersättningen är således för närvarande inte reglerad i lag.

Den är inte heller finansierad genom en försäkring utan direkta genom

bidrag från norska kommuner och stat. Finansieringen har skett

genom

90 Internationella. . .

att kommunerna skjutit till pengar i förhållande till respektive kommuns invånarantal. Statens tillskott har skett genom beräkning en på grundval av omfattningen av den behandling som skett statens sjukhus. De norska reglerna gäller patienter på offentliga somatiska sjukhus och omfattar fysiska skador. Från och med den 1 juli 1992 gäller reglerna även patienter på offentliga psykiatriska kliniker som erhåller fysiska skador. Som offentliga sjukhus räknas även privatägda sjukhus som omfattas av kommunernas hälsoplaner eller som får sin driftsbudget täckt över statsbudgeten. Från samma tidpunkt omfattas även patienter som behandlas av kommunalt anställda läkare den kommunale legevakten samt patienter som behandlas av privatpraktiserande läkare som har avtal med kommunerna. Som patienter räknas även

försökspersoner och donatorer av blod, vävnader och liknande l §.

Krav ersättning lämnas till Norsk Pasientskadeerstatning som är en egen enhet administrerad av norsk Kommunal Landspensjonskasse efter avtal med sjukhusägarna 5 7 §§. En särskild patientska- denämnd pasientskadenemnd, utsedd av Kungen, avgör kraven på ersättning efter att den utretts av nämndens sekretariat i Norsk Kommunal Landspensjonskasse. Sekretariatet kan även avgöra vissa ärendena efter delegation. Nämndens beslut är bindande för sjukhusägarna. Patienten kan begära att ersättningskraven prövas enligt vanliga skadeståndsrättsliga ersättningsregler. I så fall faller nämndens avgörande bort 8 §. Fram till år 1988 då den tillfälliga ordningen trädde i kraft-var cirka 85 % av de norska sjukhusen ansvarsförsäkrade frivillig väg. Av

statistiken från försäkringsbolagen framgår att under åren 1983 till

1988 har skadeanmälningar som medfört ersättning stigit från cirka 100 till drygt 200 om året. Under åren 1983 till och med 1988 har

försäkringsbolagen betalat ut sammanlagt drygt 108 miljoner NOK.

Av statistiken framgår vidare att från år 1988 då den tillfälliga ordningen trädde i kraft fram till december 1990 har totalt till Norsk

Pasientskadeerstatning anmälts 1713 skadefall 245 fall år 1988, 661

fall år 1989 och 807 fall år 1990 varav cirka 1500 fall är avgjorda. Av dessa har patientskadenämnden behandlat 249 fall varav 69 avsett överklaganden sekretariatets beslut. År 1991 har anmälts 911 fall. av Kostnaderna för den nuvarande ordningen beräknades för år 1988 till 37,5 miljoner NOK. Kostnaderna för de skador anmäldes år som 1988 och som därför skall hänföras till det året uppgick i december år 1991 till 70 miljoner NOK, varav 23 miljoner NOK utbetalts. För att ersättning skall utgå krävs att det är fråga om en fysisk skada förorsakad av undersökning, diagnostik, behandling, vård eller informationsbrist. Ersättning ges också för skador är följd som en infektioner, tekniska brister hos medicinsk utrustning eller olyckor av

Internationella... 91

annat slag som sjukhuset ansvarar för enligt vanliga ersättningsregler 2 §. En förutsättning för ersättning är vidare att skadan inte faller under någon av sju undantagsregler, vilka i realiteten bestämmer skyddets omfattning 3 §. Något vållande behöver inte visas. Ersättning ges inte när skadan är en följd av ett känt och utifrån medicinska kunskaper acceptabelt risktagande vid undersökning, diagnostik eller behandling, när skadan i väsentlig mån beror patientens grundsjukdom, när skadan är en följd av särskilda förhållanden hos patienten själv, 4. när skadan beror på behandling och det behandlingssätt som använts utifrån en efterföljande värdering framstår som adekvat, när skadan beror diagnostik och den diagnos som blev ställd var adekvat utifrån den kunskap man hade tillgänglig vid den aktuella tidpunkten, 6. när skadan beror på infektion i områden med särskilt hög bakteriekoncentration eller hos patienter med nedsatt motståndskraft eller 7. när skadan är vållad av läkemedel. Läkemedelsskador bedöms enligt den norska produktansvarslagen

lov den 23 desember 1988 nr 104 om produktansvar. Ersättning ges enligt reglerna i den norska skadeståndslagen lov

13. juni 1969 nr 26 om skadeerstatning. Förluster under 5.000 NOK ersätts inte. Om förlusterna är större ersätts de dock fullt ut. Ersättning för ideell skada oppreisning kan krävas upp till 20.000 NOK 4 §. Kravet kan till skillnad från de vanliga skadestândsreglerna riktas mot sjukhuset och inte endast mot den orsakat skadan. som Vad gäller skadelidandes medverkan och regressrätt gäller skadeerstatningslovens regler. Av dem framgår bl.a. att skadevållanden endast kan bli regresskyldig om han vållat skadan uppsåtligt. Endast skador som är konstaterade efter den 1 januari 1988 omfattas av reglerna. Det medför att även skador som vållats före detta datum men som konstateras därefter omfattas reglerna. Denna regel har av tillkommit eftersom den ansvarsförsäkring som tidigare fanns sades upp i och med att den nya ordningen infördes. Frågor preskription om nämns inte i reglerna. Det innebär att de allmänna reglerna om preskription träder in foreldelseloven.

6.4.3 Förslag till norsk pasientskadelov

Som tidigare nämnts tillsatte det norska justitiedepartementet år 1987 en utredning med uppgift att föreslå permanenta regler objektivt om ansvar för patientskador. Utredningen har i betänkandet NOU 1992:6

Erstatning ved pasientskader lämnat ett förslag till lagstiftning se

bilaga 6.

92 Internationella. . .

Den föreslagna lagen skall gälla vid skador orsakats på sjukhus som såväl inom den offentliga som den privata sjukvården, vid skador orsakade av ett flertal uppräknade personalkategorier samt vid skador

orsakade under ambulansstransporter l §

Skador som vållas inom den offentliga sektorn eller av personer anställda där skall enligt förslaget täckas ett särskilt Norsk av organ,

Pasientskadeerstatning 5 §. Detta organ skall administrera och fatta

beslut i ersättningsfrågorna och direkt mot den skadelidande. svarar Dess beslut skall kunna överklagas till en särskild nämnd, pasientskadenemnda. Krav ersättning för skador skall kunna prövas allmän av domstol efter det att saken behandlats enligt reglerna i pasientskadeloven 17 §. Ersättningen inom den offentliga sektorn skall enligt förslaget finansieras genom gemensamt tillskott från stat och kommuner 7 §. Utredningen har beräknat att de ekonomiska konsekvenserna av lagförslaget blir en ökning de årliga utbetalningarna och av avsättningarna från dagens nivå cirka 55 miljoner NOK till emot upp 70 miljoner NOK 1995. Skador som vållas inom den privata sektorn skall täckas av en

särskild patientskadeförsäkring som all privatpraktiserande sjukvårdspersonal helsepersonell är skyldig att teckna. Försäkringen skall tecknas hos försäkringsbolag som är godkända Kungen 8 §. Den

av försäkringsgivare som skadevållaren har när skadan anmäls skall vara

ansvarig enligt lagen 9 §. Om skadevållaren saknar försäkring skall de godkända försäkringsbolagen solidariskt svara för patientens förlust

10 §. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet underlåter att teckna

försäkring skall kunna straffas med böter eller fängelse i upp till tre

månader 20 §.

Utredningen föreslår att försäkringen inom den privata sektorn skall finansieras genom premier som fastställs enligt vanliga försäkrings-

mässiga principer i konkurrens mellan försäkringsbolagen. Ersättning skall ges för skador som är följd fel eller brist i en av

samband med undersökning, diagnosering, behandling, vård eller

liknande även om ingen kan lastas för felet. Vid bedömningen av om det föreligger fel eller brist skall utgångspunkten vara den fackliga standard som patienten rimligen kan förvänta 3 §. Något krav på att vållande skall visas finns inte. Ersättning skall också för skador till ges följd av teknisk brist i apparater, redskap eller andra föremål som används vid undersökning etc. Enligt förslaget skall ersättning kunna ges även det inte om föreligger fel eller brist om det inte är rimligt att patienten själv bär följden av utifrån sitt tidigare tillstånd, sjukdomens art, behandlingens betydelse och risker, och skadans art och omfattning.

Internationella... 93

Ersättning föreslås kunna också för skador till följd ges av

a. smitta eller infektion, när skadan inte huvudsakligen beror

patientens grundsjukdom, eller b. vaccination, när skadan oförutsägbar upåregnelig. var Om skadan inte täcks de nämnda grunderna kan ersättning av nu

komma att erhållas när det följer allmänna skadeståndsrättsliga

av regler. Skador vållade av läkemedel eller under utprövning läkemedel av skall omfattas av lagen endast i den utsträckning skadan inte faller

under den särskilda produktansvarslagen l § 3 st.. Ersättningen skall utges enligt den norska skadeståndslagens regler

4 § och krav skall enligt förslaget preskriberas enligt den norska

preskriptionslagens regler.

6.5 Den

europeiska gemenskapen EG

6.5.1 Inledning

Inom EG finns ingen gemensam lagstiftning reglerar frågan

som om ersättning till patienter för skador inom hälso- och sjukvården. Inom i vart fall fyra områden har eller föreslår EG däremot regler kan som ha särskild betydelse för en framtida reglering den svenska av

patientförsäkringen. Det gäller produktansvar, ansvar för skador som

uppkommer då tjänster utförs, konkurrensförhållanden inom för-

säkringsbranschen samt offentlig upphandling tjänster, särskilt

av

försäkringstjänster. l det följande ges en kort översikt dessa

av områden.

6.5.2 Produktansvar

EG har antagit ett direktiv produktansvar 85374EEG. Detta om direktiv föreskriver strikt för skador orsakats defekta ansvar som av produkter. Ansvaret omfattar dels personskador och dels skador på egendom avsedd för privat bruk och som huvudsakligen används för

detta ändamål. Skadeståndsansvarig är i första hand den har

som

tillverkat produkten eller importerat den till EG. Avikelser från

direktivet är inte tillåtet i större utsträckning än vad direktivet medger. I direktivet undantas utvecklingsskador dvs. skador beror på som defekter hos produkten vetenskapen inte kände till och som som producenten därför inte kunde beakta när produkten i omlopp. sattes Det finns dock enligt direktivet möjlighet att även ta med för ansvar sådana skador i nationella regler. Danmark, Finland, Island och Norge har, liksom Sverige, infört en särskild lag produktansvar om som

94 Internationella. ..

överensstämmer med EG:s direktiv. Angående Sverige, se avsnitt 5.2.1 I Danmark och Sverige har man valt att undanta utvecklingsskador från det lagstadgade produktansvaret medan Finland och Norge har tagit med utvecklingsskador. Som nämnts i avsnitt 5.2.2 omfattar den svenska läkemedelsförsäkringen utvecklingsskador. Utredningen diskuterar i kapitel 9 närmare hur utredningens förslag till framtida ersättning för patientskador skall förhålla sig till frågor om produktskador inklusive läkemedelsskador. Inom EG har Frankrike och Spanien ännu inte lagstiftat i dessa frågor. Endast Luxemburg har en lagstiftning som inkluderar utvecklingsskador.

6.5.3 Ansvar för skador begångna vid utförande av tjänster

EG-kommissionen framlade i slutet av 1990 ett förslag till direktiv om ansvar för skador som uppkommer då tjänster utförs KOM90482 final SYN 308. Förslaget är ett komplement till direktivet om produktansvar. Avsikten är att harmonisera och skärpa EG-ländernas regler om ansvar för i stort sett alla tjänster men avsikten är inte att institutionalisera en obligatorisk ansvarsförsäkringsordning. Förslaget består i att införa ett skärpt culpaansvar för den som utför tjänster genom att vända bevisbördan för culpa presumtionsansvar. En tjänsteutövare skulle således bli ansvarig för skada som vållats en person g.a. ett fel begånget av tjänsteutövaren om denne inte kan bevisa att skadan inte berodde vårdslöshet från hans sida. Om förslaget genomförs skulle det kunna innebära att ersättningsansvaret för läkare m.fl. skall utformas i enlighet med direktivet. Det bör i detta sammanhang framhållas att förslaget innebär en skärpning av det skadestândsrâttsliga ansvaret för fcl begångna av tjänsteutövare och det är således en utveckling av det skadeståndsrättsliga regelssystemet. Förslaget har i juli 1992 behandlats i EG-parlamentet. På en direkt fråga från en ledamot i parlamentet har EG-kommissionen svarat att eftersom EG-parlamentet kritiserat förslaget såvitt avser hälso- och sjukvårdstjänster kommer kommissionen att formellt undanta dess

tjänster i ett kommande förslag till direktiv 92C 31771.

Med hänsyn till de nu angivna uttalandena torde det, enligt utredningens uppfattning, för närvarande inte vara aktuellt med något förslag inom EG om skadeståndsrättsligt ansvar för skador begångna vid utförande av tjänster inom hälso- och sjukvården. I kapitel 9 diskuterar utredningen vilken form av ersättningssystem för patientskador som i framtiden bör finnas i Sverige.

i

D

I

Internationella... 95

l l

6.5.4 Konkurrensregler

Som tidigare nämnts finns inom EG särskilda regler i Romfördraget konkurrens mellan företag. Även i EES-avtalet finns sådana om regler. Dessa innebär ett principiellt förbud mot dels samarbete mellan företag som har till syfte att begränsa konkurrensen marknaden eller som ger detta resultat, dels missbruk från ett eller flera företags sida av en dominerande ställning på marknaden. Den svenska nya

konkurrenslagstiftning som trädde i kraft den l januari 1993 är

utformad med EG:s och EES-avtalets regler förebild. som Som även nämnts har inom EG utfärdats förordning ett en om särskilt gruppundantag från EG:s konkurrensregler för försäkringssek-

torn Council regulation 153491 och Commission Regulation EEC

No 393292. Regeringen och Konkurrensverket har godkänt ett antal gruppundantag från konkurrenslagens regler, undantag som främst överenstämmer med EG:s gruppundantag. Sju stycken knyter till EG:s undantag an jämte ett som avser ett svenskt undantag för samarbete inom detaljhandeln ICA-undantaget. Det nämnda gruppundantaget No ovan 153491 för försäkringssektorn är ännu inte slutligt behandlat inom regeringskansliet då det kom för sent att kunna behandlas inom ramen

för EES-avtalet. Man rekommenderar tills vidare de försäkringsbolag

som ingår i konsortiet för patientförsäkringen att till Konkurrensverket lämna in en begäran individuellt undantag från konkurrenslagens om

regler vad gäller patientförsäkringen. Så har också skett.

Eftersom EG:s regler konkurrens och den svenska konkurom nya renslagen i princip överensstämmer torde det, enligt utredningens

uppfattning, vara tillräckligt att vid utformningen framtida

av

ersättningsregler för patientförsäkringen i förekommmande fall ta hänsyn till de svenska konkurrensreglerna.

6.5.5 Regler vid offentlig upphandling

Romfördraget saknar särskilda regler för offentlig upphandling.

Diskriminering mot företag i annat EG-land nationalitetsskäl strider

av dock mot fördragets grundprinciper bl.a. diskrimineringsförbudet i artikel 7 och träffas förbudet mot åtgärder med motsvarande av verkan. Numer finns särskilda rådet utfärdade direktiv av om

tillvägagångssättet vid offentlig upphandling av stora order, både i

fråga om anbudsinfordran och anbudsbedömning. Dessa ligger till grund för en kontroll av att offentliga anbudsinfordrare i EG-länderna

efterlever diskrimineringsförbudet.

96 Internationella. . .

Inom EG har således antagits direktiv avseende upphandling av varor, av bygg- och transportanläggningsarbeten, av vatten, energi, transport och telekommunikationer samt av tjänster. Direktiven är detaljerade. De innehåller vissa gemensamma huvudprinciper, avsedda att motverka diskriminering. Hit hör kravet på transparens, dvs företag i andra EG-länder skall kunna få reda aktuella anbudsförfaranden, bl.a. genom publicering i EG:s

officiella tidskift Official Journal of the European Communities. En

myndighet som infordar anbud får inte åstadkomma diskriminerande effekter genom tekniska specifikationer och den skall tillämpa objektiva kriterier när det gäller att lämna in anbud och vid prövning av anbud. För att främja direktivens efterlevnad har utfärdats rättsmedelsdirektiv för upphandling. Rättsmedelsdirektiven innebär bl.a. att det i varje land skall finnas en övervakningsmyndighet och att det skall finnas en möjlighet att överklaga beslut i upphandlingsärenden till domstol. Felaktiga beslut skall kunna stoppas i avbidan domstolens slutliga avgörande och den som lidit skada på grund av brott mot upphandlingsreglerna skall ha rätt till skadestånd. Utredningen har i avsnitt 5.3 redovisat den svenska lagen om

offentlig upphandling. Som framgick där har Sverige transformerat

EG:s regler till svensk rätt. Vid överväganden om den framtida regleringen av ersättningen vid patientskador torde det därför inte vara nödvändigt att ta särskild hänsyn till EG:s regler utöver den hänsyn som är påkallad av den svenska lagen om offentlig upphandling.

En jämförelse 97 av...

7 En

jämförelse villkoren

av för

ersättning vid patientskador i de

nordiska länderna

l Inledning

I detta kapitel utvecklar utredningen de svenska försäkringsvillkoren och jämför dem med motsvarande regler i Finland, Danmark och Norge. Jämförelsen är i huvudsak deskriptiv. Detta innebär att utredningen inte drar några slutsatser eller gör några ställningstaganden till jämförelserna i detta kapitel. Utredningens slutsatser och förslag finns i stället i kapitel 8 och De svenska villkoren i sin senaste gällande utformning fr.o.m. den

1 juli 1991 finns bifogade betänkandet som bilaga De finska,

danska och norska bestämmelserna finns införda i bilagorna 3 till Utredningen har i samband med den nordiska jämförelsen även studerat flera avgöranden från den svenska patientskadenämnden samt skiljemannaavgöranden. Vissa av dessa kommenteras i den löpande texten. Ett flertal avgöranden finns refererade ipatientskadenämndens publikation Rättsfall Försäkring och Skadestånd 1988 1990, - Försäkringsbranschens Service AB, Stockholm 1992.

7.2 Några grundläggande begrepp

7.2.1 Inledning

I kapitel 4 redogjorde utredningen för innebörden av vissa begrepp som är av särskild betydelse för förståelsen av patientförsäkringen. Det gällde bland annat begreppen hälso- och sjukvård och patient. I detta avsnitt redovisar utredningen bland annat hur de övriga nordiska länderna använder dessa begrepp.

98 En jämförelse av...

7.2.2 Begreppet hälso- och sjukvård

I konsortiets kommentar till den svenska patientförsäkringen har

begreppet hälso- och sjukvård preciserats se även avsnitt i 4.2.1

Enligt 1 § hälso- och sjukvårdslagen avses således med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda, och behandla sjukdomar och skador. I kommentaren till patientförsäkringens villkor anges att i begreppet även ingår tandvård, förebyggande vård, vaccinering, blodgivning, arbetsterapi, medicinsk rehabilitering och annan motsvarande verksamhet. I kommentaren sägs också att med hälsovård enbart avses vård som har ett medicinskt innehåll och riktas som direkt till enskilda personer i form behandling e.d. av I Finland ges enligt den finska patientskadelagen ersättning till patienter för skador som orsakas i samband med hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård enligt de finska förarbetena den avses

verksamhet som bedrivs av fackpersonal inom hälsovården eller

som bedrivs hälsovårdsanstalter. Fackpersonal inom hälsovården är personer som bedriver sin verksamhet med stöd av lagstadgad rätt. Det gäller läkare, tandläkare, tandtekniker, sjukvårdare, fysioterapeuter, massörer och optiker. Vissa ytterligare verksamheter räknas särskilt upp i förarbetena nämligen preventiv vård, vaccinering, blodgivning, fysioterapi och annan fysikalisk vård, ordination av glasögon och annan motsvarande verksamhet. I begreppet hälsovårdsinrättningar innefattas de som omfattas av lagen om kommunala allmänna sjukhus, sinnesjuklagen, tuberkuloslagen, folkhälsolagen och lagen om privata sjukvårds- och forskningsanstalter samt statliga

sjukvårdsinrättningar inklusive försvarsmaktens. Även hälso- och

sjukvård inrättningar inom socialvården och åldringsvården omfattas. Som redovisats i kapitel 6 är patientförsäkringen inte lagreglerad i

Norge. Den norska regeringen tillsatte i februari 1987 arbetsgrupp

en

med uppgift att utarbeta ett förslag till en tillfällig ersättningsordning

för patientskador. Denna tillfälliga ordning trädde i kraft den 1 januari 1988 och gäller fortfarande. Varken i den tillfälliga ordningen eller i den norska statliga utredningen NOU 1992:6 utgår från man begreppet hälso- och sjukvård. Den tillfälliga patientskadeersättningen ger istället ersättning till patienter inom offentliga somatiska sjukhus och deras polikliniker samt till patienter som behandlas i ambulans av sjukhusets personal. I NOU 1992:6 utgår också från sjukhusbeman greppet vilket kompletteras med ett antal personalkategorier som

omfattas av lagförslaget. Man föreslår således att lagen skall gälla för

skador som uppkommer på sykehus, sykehjem, födehjem och poliklinikk eller vid skada som påförs av leier, sykepleier, hjelpe-

sou 1994:75 En jämförelse av... 99

pleier, vernepleier, tannleier, fysioterapeut, kiropraktor eller jordmor. I Danmark utgår patientforsikringsloven från behandling offentliga sjukhus sygehuse. I förarbetena nämns dock begreppet | i helbredelseforanstaltninger. Detta begrepp omfattar alla former av behandling, undersökning eller liknande som riktar sig mot den enskilde patienten. I dansk lagstiftning finns inte någon närmare definition vad som menas med sjukhus vilket hänger samman med att sjuhusväsendet inte enbart omfattar egentliga sjukhus utan även en rad andra behandlingsinstitutioner. I den danska lagen finns därför en

bestämmelse 1 § 3 st som anger att sundhetsministeren fastställer

regler om vilka områden som omfattas av lagen. I en särskild bekendtgörelse förordning räknas de olika sjukhusen upp och i dessa regler anges att bl.a. kur- og rekonvalescenthjem samt behandlingsinstitutioner för alkoholskadede inte omfattas av begreppet sjukhus. Utgångspunkten i den danska lagen är att alla behandlingar och undersökningar inom det geografiska sjukhusområdet omfattas av lagen oberoende av vem som gör dem. Från denna regel finns vissa undantag i både utvidgande och inskränkande riktning.

7.2.3 Begreppet patient

Som angetts i avsnitt 4.2.2 finns inte någon närmare definition av

begreppet patient i de svenska försäkringsvillkoren eller i konsortiets

kommentar till dem. Indirekt sker dock en definition genom att man

definierar hälso- och sjukvârdsbegreppet. I förarbetena till hälso- och

sjukvårdslagen har patientbegreppet definierats som en beteckning för den enskilde i hans kontakter med hälso- och sjukvården. Enligt § 1 i försäkringsvillkoren jämställs frivillig försöksperson som deltar i av

etisk kommitté godkänd medicinsk forskningsverksamhet med patient.

I kommentaren preciseras detta genom att där anges att försäkringen omfattar det normala forsknings- och utvecklingsarbete som bedrivs

inom sjukvården under medverkan av patienter samt att sådana

medicinska forskningsprojekt som godkänts av etisk kommitté och som bedrivs under medverkan av friska försökspersoner också betraktas som sjukvård och försökspersonen som patient. Patientskadenämnden har bl.a. i ett avgörande 175-17790 diskuterat omfattningen av patientbegreppet. En person som var anhörig till ett barn som infekterats på sjukhus har inte fått rätt till ersättning enligt försäkringen oberoende av om hon smittats

sjukhuset eller i hemmet då hon vid smittotillfället inte var patient. Se även avgörandet 27289 som refererats nedan

I detta sammanhang bör närrmas att konsortiet för patientförsäkring har betalat ersättning till person som inte var patient men som blivit

100 En jämförelse av...

smittad med HIV anhörig i sin patient blivit genom som tur som smittad genom sjukvården. Ersättningen betalades vid det tillfället ut ex gratia.

I de svenska försäkringsvillkorens kommentar har skiljt på

man

medverkan av patienter i normalt forsknings- och utvecklingsarbete

och friska försökspersoner i projekt särskilt godkänts etisk som av kommitté. All försöksverksamhet skall godkännas etisk kommitté. Om så av skett eller om en person inte godkänt ett försök kan varje skada som grundar sig på ett ingrepp som inte är medicinskt motiverat medföra att vållande läggs sjukvården till last. Bakgrunden till att begreppet etisk kommitté skrevs in i villkoren att uppmärksamma läkare och var forskare på att de alltid måste söka tillstånd för försöksverksamhet. Härutöver bör nämnas att även den är försöksutskriven som

innefattas i patientbegreppet. Däremot har avliden inte betraktats

en som patient. Trots det anses omhändertagandet den avlidit av som utgöra ett naturligt led i hälso- och sjukvården. Detta lagfäst är numer

i l § hälso- och sjukvårdslagen. Där anges att till hälso- och sjukvård

hör även att ta hand om en avliden se 199192: 152.

prop I Finland avses med patient enligt lagförarbetena person som använder sig av hälso- och sjukvårdstjänster. Användning tjänster av skall enligt de finska lagförarbetena tolkas extensivt och ett tillräckligt tecken på att tjänsten börjar anlitas är anmälan till poliklinik eller

inskrivning vid sjukhus. Endast åtgärder inom hälso- och sjukvården

som riktar sig till individen kan bli föremål för ersättning, inte

åtgärder som ospecifiserat riktar sig till befolkningsgrupper även

om de kan betraktas som hälsovård. l Norge definieras begreppet patient i NOU 1992:6 90. Där s anges att patient skall förstås på vanligt sätt. Begreppet omfattar sjuka personer som söker helbredelse och friska människor uppsöker som helsevesenet i tron att de är sjuka. Begreppet kommenteras också genom att man ger exempel fall där personer inte ansetts som patient. l ett fall där sterilisation misslyckades blev en av en man hustrun gravid. Hustrun ansågs inte kunna få ersättning då hon inte var patient. Ett annat exempel avled i AIDS efter var en person som att ha blivit HIV-smittad genom anhörig fått smitta en som genom blodtransfusion. Den efterlevande ansågs inte kunna ersättning för förlorat underhåll då den avlidne inte patient. var

I Danmark nämns begreppet patient i lagförarbetena. Där

anges att det skall vara fråga om en person genomgår helbredelseforansom staltningar sjukhus eller andra uppräknade institutioner. Som

tidigare nämnts omfattar helbredelseforanstaltninger alla former

av

undersökningar, behandlingar eller liknande som riktar sig mot den

enskilde patienten. Det är enligt lagförarbetena tillräckligt att personen

En jämförelse av...

hänvänder sig till ett sjukhus med avsikt att bli undersökt eller motta behandling eller liknande.

7.2.4 Begreppet efterlevande

I de svenska försäkringsvillkoren anges i § 1 uttryckligen att även efterlevande har rätt till ersättning. Denna bestämmelse kompletteras främst av § 5 vari anges att ersättningen vid behandlingsskada bestäms enligt 5 kap. l 5 §§ skadeståndslagen. Den bestämmelse som där främst är av intresse är 5 kap 2 Enligt den utgår ersättning till efterlevande för begravningskostnader och underhåll. I kommentaren till patientförsäkringen anges inget närmare om efterlevandes rätt till ersättning. I patientskadenämndens praxis finns ett fall som berör såväl denna

fråga som patientbegreppet 27289. En efterlevande make till en

patient, som först genomförde ett självmordsförsök varvid deras sex månaders son avled och därefter vid senare tillfälle lyckades begå självmord, ansågs inte berättigad till ersättning för ideell skada. Den efterlevande maken begärde ersättning för sveda och värk, men och andra olägenheter som orsakats honom till följd av skadan på såväl sonen som hustrun. Han påstod bl.a. att felaktig diagnos ställts på makan och att även han drabbats av personskada som en direkt följd av läkares vårdslöshet. Nämnden konstaterade att endast den som direkt drabbas av en behandlingsskada har rätt till ersättning. Man sade vidare att en person som indirekt drabbas, dvs. tredje man, inte har någon självständig rätt till ersättning från patientförsäkringen utöver vad som anges i 5 kap 2 § skadeståndslagen om förlust av underhåll till efterlevande. Nämnden förklarade därefter att någon ersättning för ideell skada inte kunde ges till maken. Ersättning utgavs för begravningskostnader. I de övriga nordiska länderna behandlas begreppet efterlevande i stort sett samma sätt som i Sverige genom hänvisning till respektive lands skadeståndsrättsliga regler. Den ersättning som kan utgå avser främst begravningskostnader och förlorat underhåll. Frågan om ersättning till efterlevande med anledning av brott utreds av kommittén om ideell skada. I sitt betänkande Ersättning för kränkning genom brott SOU 1992:84 föreslår kommittén en viss höjning av ersättningsnivåerna för vissa brott som typiskt sett anses särskilt integritetskränkande, främst sexualbrott och grova våldsbrott. Utredningens arbete kommenteras i avsnitt 5.5 och i kapitel

102 En jämförelse av...

7.3 Resursbrist

I kommentaren till § 1 i de svenska försäkringsvillkoren anges att resursbrist endast kan åberopas som skäl för ersättning om det i det enskilda fallet varit möjligt att använda resurserna på ett annat sätt eller att utnyttja ytterligare resurser. Den svenska patientskadenämnden har i några fall bedömt skador som uppkommit g.a. resursbrist. I avgörandet 280 erhöll en gravid kvinna inte fosterdiagnostik trots önskan därom. Hon födde ett barn med Downs syndrom. Nämnden avslog begäran om ersättning med motiveringen att patienten inte fick fullfölja utredningen med fosterdiagnostik beroende bristande resurser och att de konsekvenser som kan uppkomma därav inte är ersättningsbara enligt patientförsäkringen. I avgörandet 9388 fick en kvinna vänta i över två år på en meniskoperation p. g.a. bristande resurser. Någon ersättning gavs inte heller i det fallet. Inte heller de andra nordiska länderna betraktar en skada som uppkommit p.g.a. resursbrist i vården som en patientskada. Detta innebär att frågan om skadan kunnat undvikas inte bedöms utifrån en optimal sjukhusstandard. Däremot använder man sig såväl i Sverige som i de övriga nordiska länderna av specialistmåttstocken för att bedöma om en åtgärd var riktig eller oberoende av om en specialist var tillgänglig eller vid det enskilda vårdtillfället eller ens det

enskilda sjukhuset. Övriga yttre omständigheter beaktas inte. Se von

Eyben a.a. s 98ff och Hedman s 104 och 114. Frågan om resursbrist är nära knuten till frågan om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Denna fråga behandlas för närvarande av prioriteringsutredningen S 1992:03. Utredningen har lämnat en rapport Vårdens svåra val SOU 1993:93 som är avsedd att stimulera till fortsatt debatt i frågan. Efter remissbehandling av den rapporten skall prioriteringsutredningen lämna ett slutbetänkande före utgången av år 1994.

7.4 Behandlingsskador

7.4.1 Inledning

I de svenska försåkringsvillkoren§ 2 används begreppet behand-

lingsskada som en samlingsbeteckning för alla ersättningsbara skador. I försäkringsvillkoren punkterna 2.1-2.5 preciseras därefter de olika ersättningsfallen; egentlig behandlingsskada och i anslutning därtill allvarliga komplikationsskador 2.1-2.2, diagnosskador 2.3 .

_ t

En jämförelse av... 103

infektionsskador 2.4 och olycksfallsskador 2.5. I de övriga nordiska länderna används varierande begrepp. I Finland kallas alla skador för patientskador och lagen patientskadelag. I Danmark används uttrycket skada i förbindelse med undersökning, behandling

eller liknande och lagen benämns lov om patientforsikring. l Norge

används begreppet pasientskadeerstatning i den tillfälliga ersättningsordningen. Detta begrepp används också i det norska lagförslaget. Den föreslagna lagen benämns pasientskadeloven.

7.4.2 Kroppslig skada psykisk skada

-

Enligt de svenska försäkringsvillkoren skall behandlingsskada för att vara ersättningsbar vara en skada eller annan komplikation av kroppslig art. I kommentaren anges att, eftersom behandlingsskada endast avser komplikationer av kroppslig art, rent psykiska skador inte ersätts dvs. skador med psykiska symtom utan samband med kroppsskada.

Däremot ersätts psykiska besvär som är en följd av kroppsskada.

Patientskadelagen i Finland omfattar även annan personskada. Som exempel på sådan nämns störning i en persons psykiska tillstånd. I Danmark ersätts enligt patientforsikringslovens 1 § endast fysiska skador. Enligt nuvarande regler i Norge ersätts endast fysiska skador. Förslaget i NOU 1992:6 innefattar dock även psykiska skador.

7.4.3 Precisering av begreppet behandlingsskada

I villkorspunkterna 2.1-2.5. preciseras begreppet behandlingsskada närmare. Man kan som tidigare nämnts grovt dela in de skador som omfattas av försäkringen i följande kategorier. l a. Egentliga behandlingsskador 2.1, 1 undersökningsskador eller allvarliga komplikationsskador 2.2, 2. diagnosskador 2,3, infektionsskador 2.4 och 4. olycksfallsskador2.5. De övriga nordiska länderna bygger sina ersättningssystem på i princip samma begrepp med smärre avvikelser som kommer att redovisas i de följande avsnitten. Bedömningen av skadorna görs i de svenska försäkringsvillkoren från flera utgångspunkter eller bedömningsgrunder. Dessa kan grupperas följande sätt. Kausalsambandet. 2. Oundviklighetskriteriet.

104 En jämförelse av...

Specialistbedömningen.

4. Skälighetsbedömningen.

5. Facitresonemanget. Dessa bedömningsgrunder används i olika sammanhang och gäller

inte samtidigt för alla typer av skador. De övriga nordiska länderna sker bedömningen enligt liknande principer. I de följande avsnitten redovisas respektive begrepp i sitt sammanhang.

7.4.4 Egentliga behandlingsskador

Enligt den svenska patientförsäkringen ersätts skador med

som övervägande sannolikhet uppkommit som en direkt följd underav sökning, behandling eller annan dylik åtgärd och som utgör sådan en komplikation till en medicinsk motiverad åtgärd kunnat undvikas. som Skador ersätts oberoende vållande från personalens sida. av I denna bestämmelse finns flera led. Till att börja med skall man vid bedömningen av om en behandlingsskada föreligger utreda det om

finns ett direkt samband mellan behandlingsâtgärden och skadan. Det

innebär enligt kommentaren till villkoren att om åtgärden inte vidtagits hade i vart fall inte den skadan uppkommit kausalsambandet. Det krävs enligt § 2 att det är övervägande sannolikt att skadan uppkommit

till följd av behandlingen. Visserligen skall försäkringsgivaren

objektivt utreda en skadeanmälan men om denne inte finner något

samband mellan skadan och behandlingen är det patienten

som

slutligen har bevisbördan för att förutsättningarna enligt försäkringen

är uppfyllda. Huruvida det krävs än 50 procents övervikt i mer sannolikheten är osäkert. I patientskadenåmnden har i ett fall uttalat att 65 procent sannolikhet för överlevnad vid kejsarsnitt övervar

vägande sannolikt se 24089, jämför även SD 5584.

Även i Danmark krävs overvejende sandsynlighed. förarbetena I

anges att detta skall tolkas bokstavligt dvs. i princip är minimal

en

sannolikhetsövervikt tillräcklig även samtidigt betonar det

om man att inte alltid är möjligt att göra sådana sannolikhetsöverväganden. Patientskadelagen i Finland ställer endast krav att skadan

sannolikt var förorsakad vid behandling etc. Huruvida detta innebär

att beviskravet är lägre än 50 procent är dock tveksamt. Förarbetena pekar i stället på att beviskravet är mindre än i vanliga skadeståndstvister.

I Norge har man inte föreslagit några särregler beviskraven.

om Man hänvisar i stället till att inte heller skadeståndsreglerna enbart talar om sannolikhetsgrader utan även andra förhållanden om som

parternas möjlighet att förete bevisning. Skaderegleringen enligt de

norska reglerna är också lagt den administrativa myndigheten. En

En jämförelse av...

utförligare diskussion bevisbörderegler och kraven sannolikom hetsövervikt i de nordiska länderna finns i Eyben 83ff. von a.a. s Om kausalsambandet mellan behandling och skada är uppfyllt skall man enligt de svenska försäkringsvillkoren sedan enligt 2.1 undersöka

om a behandlingen varit medicinskt motiverad, b vedertagen

om

metod valts och om c utförandet gjorts på rätt sätt eller skadan

om

kunnat undvikas genom en annan tillämpning vald metod. Därefter

av undersöks om skadan var oundviklig. I kommentaren till villkoren

utvecklas dessa begrepp något.

Frågan om behandlingen varit medicinskt motiverad och gjorts med vedertagen metod skall göras utifrån en värdering de indikationer av för vård som förelåg vi behandlingstillfället. Denna bedömning skall ske utifrån den kunskapsnivå och den praxis representeras den som av erfarne läkaren inom den specialitet där patienten vårdas specialistbedömningen. Om den valda metoden motiverad och vedertagen skall var utförandet bedömas dvs. man skall undersöka det gått att undvika om skadan med en annan tillämpning den valda metoden. Här skall av man enligt kommentaren utgå från samtliga kända fakta vid skaderegleringstillfället även om dessa inte var kända då behandlingen utfördes

facitresonemanget. Man utgår också här från den standard en

specialist representerar. Man skall däremot inte ta hänsyn till ny

medicinsk eller vetenskaplig kunskap som tillkommit efter behand-

lingen.

Frågeschemat leder därefter till en bedömning skadan varit

av om oundviklig eller som det uttryckts i villkoren: skadan skall ersättas om den utgör en sådan komplikation till från medicinsk synpunkt en motiverad åtgärd som kunnat undvikas 0undviklighetskriteriet. I samband med de nu redovisade bedömningschemat sker även en

bedömning av om skadan uppkommit genom ett skadestândsrättsligt vållande. Ersättningsreglerna enligt försäkringsvillkoren kan således tillämpas även på sådana skador under förutsättning att villkoren i

övrigt är uppfyllda. Det framgår inte uttryckligen de svenska av

försäkringsvillkoren men det ligger i sakens natur att vårdslöst

handlande faller inom ramen för ersättningsbestämmelserna eftersom dessa ersätter skador oberoende vållande. av

Genom särskilt avtal mellan konsortiet för patientförsäkring och

vissa vårdgivare har konsortiet tagit på sig dessutom reglera att

skadeståndsrättsliga krav.

l Finland används, som tidigare nämnts, ordet patientskada som begrepp för ersättningsbara skador. I lagförarbetena att detta anges

begrepp är generellt och att avsikten är att i tillämpningen

man ett flexibelt sätt skall kunna beakta växande medicinskt vetande och

kunnande samt anpassa ersättningspraxis till föränderliga krav. Även

106 En jämförelse av... li 1 l l enligt den finska patientskadelagen är en central förutsättning att det råder orsaksrelation mellan den ansvarsgrundande verksamheten och patientskadan. Eftersom det i praktiken kan visa sig omöjligt att entydigt påvisa ett orsaksamband är det enligt den finska lagens 2 § tillräckligt att den skadelidande påvisar att skadan sannolikt har förorsakats av ansvarsgrundande verksamhet eller försummelse. Därefter delar den finska lagen in patientskador i tre kategorier: egentliga behandlingsskador 2 § 1 st 1, smitto- och infektionsskador 2 § l st 2 samt skador orsakade av olycksfall 2 § 1 st 3. Förutsättningarna för att en egentlig behandlingskada skall föreligga är i princip de samma som enligt den svenska försäkringen. I förarbetena till 2 § i den finska lagen anges också att i bedömningen av det godtagbara i ett förfarande skall man även beakta patientens hälsotillstånd; svårare sjukdom, lyte eller skada, desto riskablare medicinska åtgärder skall höra till de godtagbara. I stället för att som i den svenska försäkringen 2.1 ange både förutsättning och undantag oundviklighetskriteriet har man i den

finska lagen i 2§ 2 st mom angett att en följd av sådan från

medicinsk synpunkt motiverad åtgärd, som inte kunnat undvikas genom annat för behandlingen av patienten lika effektivt förfarande inte är att anse som patientskada som avses i 2 § 1 st 1 och 2. Detta motsvarar det svenska oundviklighetskriteriet. Vid bedömningen av detta kritierium skall enligt de finska förarbetena först utredas om förfarandet som lett till följden varit från medicinsk synpunkt motiverat och för det andra om följden kunnat undvikas genom annat förfarande. Från detta undantag för oundvikliga skador görs i sin tur ett

undantag i 2 § 2 st med innebörd att skador till följd av undersökning

som gjorts för att diagnostisera sjukdom eller skada hos patient likväl ersätts som patientskada om följden av undersökningen är oskälig med hänsyn till arten och svårighetsgraden av den skada eller sjukdom som

diagnostiseras samt med hänsyn till patientens hälsotillstånd i övrigt.

Regeln i de svenska försäkringsvillkoren 2.2 är som framgått uppbyggd liknande sätt. En ytterligare inskränkning i den finska lagen är att ringa skador inte ersätts. Vid bedömningen av om en skada är ringa skall å ena sidan beaktas svårighetsgraden av den sjukdom eller skada som åsamkats patienten och å andra sidan den ekonomiska förlust detta

medfört för patienten. Om en patientskada leder till betydande

bestående men är det inte fråga om ringa skada. Enligt 2 § loven om patientforsikring i Danmark krävs att det föreligger ett orsakssammanhang mellan den undersökning, behandling eller liknande som patienten genomgått och den skada han erhållit. Om ett sådant orsakssammanhang föreligger anges i förarbeten och

En jämförelse av...

kommentarer att man vid beskrivning av patientskador skall utgå från

ett oundviklighetskriterium uundgåelighedskriterium. Med detta som bakgrund grupperar den danska lagen skador efter en stigande grad av oundviklighet. I de danska förarbetena har detta kommit till uttryck genom att man ställer frågor i fyra led. Om skadan kunnat undvikas om patienten blivit undersökt av en specialist som skulle genomfört en annan behandling e.d. Om svaret är erhålls ersättning enligt 2 § l st Om svaret är nej ställer man frågan om skadan beror på fel eller brist i apparatur e.d. används vid som behandlingen. Om svaret är på denna fråga erhålls ersättning enligt 2 § 1 st 2. Om svaret är nej är nästa fråga om skadan kunnat undvikas med hjälp av en annan behandlingsteknik eller metod även om man inte kan fastslå att specialist skulle ha en valt den dvs. att l inte var tillämplig eller något fel eller försummelse inte kan fastställas från personalens sida eller något fel apparaturen. Om svaret är erhålls ersättning enligt 2 § l st 4. Om svaret är nej

frågar man sig slutligen

om skadan består i komplikationer som går utöver vad patienten rimligen bör tåla. Om svaret på den frågan är erhålls ersättning enligt 2 § l st 4. De fyra olika leden utvecklas sedan i förarbetena. Utgångspunkten är i flertalet fall de svenska försäkringsvillkoren. Man har dock inte grupperat skadorna efter dess art. Skadan skall dock med overvejende sandsynlighed ha tillkommit något de angivna sätten. av I Norge har man som huvudregel i det gällande tillfälliga ersättningssystemet en rätt till ersättning vid fysisk skada som är förorsakad av undersökning, diagnostik, behandling, vård eller informationsbrist. Ersättning ges också för infektioner, tekniska fel hos medicinsk utrustning och olyckor som sjukhuset svarar för enligt vanliga

ersättningsregler se bilaga § 2.

Från huvudregeln görs sedan undantag i § 3 a-g. Enligt undantagen

ges inte ersättning a om skadan är en följd ett nödvändigt

av

risktagande som måste accepteras, b när skadan väsentligen beror på

patientens grundsjukdom, c när skadan följd speciella

är en av

förhållanden hos patienten, d när skadan beror behandlingen och

den metod som använts vid en efterföljande värdering var adekvat, e

om skadan beror på en diagnos som utifrån de kunskaper man hade

vid tiden då den ställdes var adekvat, f skadan orsakats

om av en infektion i områden med hög bakteriekoncentration eller hos patienter

med nedsatt motståndskraft eller g då skadan vållats av läkemedel.

Som framgår har de nuvarande norska reglerna i stora delar sin motsvarighet i de svenska försäkringsvillkoren.

108 En jämförelse av...

I det norska förslaget till pasientskadelov utgår från de man förväntningar som patienten kan ställa på hälso- och sjukvårdens behandling av honom. Grunden för ersättning är således vad patienten rimligen bör kunna kräva av vården vid varje enskild tidpunkt. I det ligger att behandlingen skall vara den bästa möjliga. Det innebär att enligt det norska förslaget en patientskadeordning för det första skall omfatta all oaktsamhet från hälsovårdens sida. Däremot skall följder av grundsjukdomen bäras av patienten själv. Samtidigt måste man räkna med vissa risker i sjukvården där behandling även om den misslyckats har varit försvarlig. Mellan dessa ytterligheter bör ersättningen ligga enligt det norska förslaget. Med utgångspunkt från detta resonemang föreslår den norska utredningen att ersättning skall utges för fel eller brist även om någon inte kan lastas för skadan. Utgångspunkten är den fackliga standard som patienten med rimlighet kan vänta. Dessutom föreslås att ersättning skall ges för skador p. g.a. tekniska brister i apparatur. Därutöver skall också ersättas skador som inte beror på fel eller brist om det inte är rimligt att patienten själv bär följderna. Slutligen föreslås att ersättning ges för smitta och infektion som i huvudsak inte beror på patientens grundsjukdom eller tillstånd samt därutöver för vaccination när skadan var oförutsedd.

7.4.5 Undersökningsskador

Enligt huvudregeln i de svenska försäkringsvillkoren 2.1 kan behandlingsskador som är en oundviklig komplikation till en från medicinsk synpunkt motiverad undersökning eller behandling inte ersättas. Enligt 2.2. finns dock en möjlighet till ersättning även för sådana skador. Förutsättningen för ersättning enligt 2.2 är att skadan lett till svår invaliditet eller dödsfall och att den sjukdom som undersökningen eller behandlingen avsåg obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten. Det skall dock liksom i 2.1. föreligga kausalitet mellan behandling och skada dvs. hade behandlingen inte vidtagits hade heller inte skadan uppkommit. Dessutom skall det vara övervägande sannolikt att skadan uppkommit som en direkt följd av behandlingen etc. Bedömningen om ersättning skall lämnas utgår från en prövning eller bedömning av om skadan står i rimlig relation till förutsättningarna för behandlingen skälighetsbedömning. Bedömningen utgår från de faktiska kunskaperna vid skaderegleringstillfället. Skälighetsavvägningen sker mellan å ena sidan den sjukdom som behandlingen eller undersökningen avsett och å andra sidan den skada som åsamkats patienten g.a behandlingen eller undersökningen. Med uttrycket att sjukdomen inte kan leda till allvarligare besvär för patienten menas enligt kommentaren till de svenska försäkringsvillko-

En jämförelse 109 av...

ren sådana bestående men som inte annat än marginellt påverkar den

skadades funktionsförmåga. Att skadan skall medföra svår invaliditet

innebär enligt kommentaren att skadan påverkar hela livssituationen för patienten. Patienten skall inte ha möjlighet att återgå i normal

livsföring. Exempel härpå är att skadan förorsakat så omfattande

handikapp att patienten är i behov stöd i den vardagliga livsföringav en och i varje fall inte utan omskolning och särskilda stödåtgärder kan utföra yrkesarbete eller motsvarande uppgifter. Som framgått av förra avsnittet har samtliga nordiska länder regler som ger möjlighet till ersättning för skador är oskäliga med som hänsyn till ingreppet etc.

7.4.6 Diagnosskador

Enligt denna bestämmelse ide svenska försäkringsvillkoren rätt till

ges ersättning om en skada uppkommit p.g.a. att riktig diagnos inte en ställts och detta lett till att vård inte satts in eller att den fått en felaktig inriktning. I bestämmelsen att i vart fall två anges en av

förutsättningar skall vara uppfyllda för att skadan skall betraktas

som en ersättningbar behandlingsskada; antingen skall normalt behandlingsresultat ha uteblivit p. g.a. att den tekniska apparaturen lämnat oriktiga undersökningsresultat eller skall de faktiskt iakttagbara sjukdomstecknen inte tolkats i överensstämmelse med vedertagen medicinsk praxis. I det första fallet kan diagnosen bero att apparat fungerat en

felaktigt eller hanterats felaktigt. Även felinställning

av apparatur p. g.a. dåliga tekniska anvisningar omfattas denna bestämmelse. I av

det andra fallet kan skadan bero att symtom tolkats felaktigt och

vården underlåtits eller fått felaktig inriktning. Bland dessa fall

inkluderas också felaktig tolkning bilder eller förväxling bilder.

av av

Utgångspunkten för tillämpningen är enligt kommentaren den

bedömning en erfaren läkare skulle gjort eller de slutsatser han skulle

dragit av undersökningsresultaten. I kommentaren uttrycks det så

att

om man vid en undersökning av en patient ställer diagnos

en som visar sig felaktig lämnas ersättning för följdskadan förutsatt att en erfaren läkare skulle ha dragit rätt slutsats undersökningsresultaten av

specialistbedömningen. Däremot används inte något facitresonemang

vid bedömningen av diagnosskador, dvs utgår endast från den man

kunskap som fanns vid diagnostillfället, inte efterhandskunskap

en som visar att bedömningen inte riktig. var

Det främsta skälet för att inte använda facitresonemang vid

diagnoser är ekonomiskt; det skulle medföra mycket stora kostnader om alla skador som inträffar på grund felaktiga diagnoser skulle av ersättas. Som tidigare nämnts den svenska hälso- och sjukvården ger

i

110 En jämförelse av...

inte någon garanti för ett visst vårdresultat. Hälso- och sjukvården kan l inte heller garantera riktiga diagnoser, härtill är kunskapen inte l tillräcklig. I nämndens samling av avgöranden refereras ett fall PSN 331989 där frågan om riktiga diagnoser tagits upp.

Nämnden anförde att med behandlingsskada förstås bland annat

skada som up kommit eller kunnat förhindras till följd av att faktiskt iakttag ara sjukdomssymtom i samband med diagnostik inte tolkats på ett sätt som överensstämmer med allmänt vedertagen praxis. Allmänt vedertagen raxis anger en standard som anknyter

till ett inom praktisk me icin utvecklat handlingsmönster vid utredning och tolkning ett speciellt symptom. Om en läkare på

av grund av iakttagbara symptom ställer en diagnos som senare visar sig vara felaktig, blir en földskada av detta inte i och för sig en

skada som skall ersättas. En ast om en, inom det aktuella specialis-

tområdet, erfaren läkare faktiskt borde ha dragit rätt slutsats av iakttagbara symptom kan ersättning bli aktuell.

Nämndens skrivning i de två sista meningarna ger närmast ett intryck

av att en erfaren läkares slutsats är tillämpbar endast i undantagsfall. Så är naturligtvis inte fallet, men ordet endast ger slutsatsen en något otydligt, kanske till och med begränsande innebörd.

Som tidigare nämnts delar man i Finland in patientskador i tre

kategorier; egentliga behandlingsskador, infektionsskador och skador orsakade olyckor. Beskrivningen i lagtext och förarbeten av de av olika ersättningsbara skadorna är mindre detaljerad än i de svenska försäkringsvillkoren. Diagnosskador nämns inte särskilt utan ersätts enligt 2 § 1 st 1 såsom egentliga behandlingsskador. I bestämmelsen anges att egentliga behandlingskador är skador förorsakade av undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd eller försummelse av sådan. Enligt förarbetena omfattas diagnosskador av denna bestämmelse såsom försummelse av vård om sjukdomssymtom eller erhållna undersökningsresultat feltolkats felaktig diagnos. Enligt 2 § 2 st 1 ersätts inte skada som är en följd av en sådan från medicinsk synpunkt motiverad åtgärd, som inte hade kunnat undvikas genom ett annat, för patientens behandling lika effektivt förfarande. Om den nu nämnda åtgärden gjorts för att diagnostisera sjukdom eller skada och en skada inträffar i samband därmed, ersätts denna likväl enligt en bestämmelse i 2 § 2 st 2 om följden av undersökningen är oskälig med hänsyn till arten och svårighetsgraden av den skada eller den sjukdom som diagnostiseras samt med hänsyn till patientens hälsotillstånd i övrigt. Även i Danmark täcker, tidigare refererats, patientforsikringssom loven skador orsakade av felaktig eller försenad diagnos. En sådan skada omfattas i första hand av bestämmelserna i 2 § 1 st 1 och 2

En jämförelse 111 av...

jämför avsnitt 7.4.4 och bilaga 4. I de fallen ersättning l

ges om det kan antas att en erfaren specialist inom området med förutsamma sättningar hade handlat annorlunda varigenom skadan hade kunnat undvikas eller om 2 skadan berott på fel eller brist i apparatur som använts vid behandling. Bedömningen skador felaktig av genom

diagnosering skiljer sig endast i mindre omfattning från den vanliga culparegeln än bedömningen behandlingsskador Eyben

av se von a.a.

s. 82, eftersom något facitresonemang inte används vid dessa skador.

Diagnosskador ersätts således det objektivt sett föreligger fel om - - ett i den tekniska utrustningen. Detta framgår 3 § l där det av st anges att skador g.a. oriktig diagnos endast ersätts enligt 2 § l st l och 2

skador som kunde undvikits om en specialist handlat annorlunda samt tekniska fel och således inte enligt 2 § l st 3 eller 4. I 2 § 1 3

st

ersätts skador som vid en efterhandsbedömning kunde undgåtts

om en annan metod använts. Denna regel tillämpas inte på diagnoskador. Regeln i 2 § l st 4 ger ersättning för infektionsskador. Den är inte relevant för diagnosskador utan endast för följderna själva av ingreppet vid en diagnos.

I Norge anges i 2 § i den tillfälliga ersättningsordningen att

ersättning ges för fysisk skada erhållen vid diagnostik. I 3 § begränsas

dock denna ersättning, som tidigare angetts, på så sätt att enligt 3 § a

ersättning inte ges om skadan är följd risk, vid bl.a. en av en diagnostik, som är känd och utifrån den medicinska kunskapen som vid skadetillfället måste Enligt 3 § inte heller

accepteras. e ges

ersättning när skadan beror på diagnos, och den diagnosen blev som ställd var adekvat utifrån den kunskap hade tillgänglig den gång man diagnosen ställdes.

I 3 § d finns en begränsning med innebörd att ersättning inte

ges om skadan beror på behandling och det handlingssätt blev använt, som vid efterföljande värdering framstår adekvat

en som en form av

facitresonemang. Detta resonemang skall dock inte användas vid

diagnosering vilket indirekt framgår punkten e samt

av av en kommentar i NOU 1992:6 41. Där sägs samtidigt att avgörande för s om diagnosen adekvat måste efterföljande värdering var vara en

utifrån förutsättningarna vid skadetillfället.

Som framgår överensstämmer de nordiska ländernas regler i stor

utsträckning med svenska försäkringsvillkoren. Den praxis

som utformats i länderna också med vissa undantag likartad

synes se

närmare härom von Eyben a.a. s 111.

7.4.7 Infektionsskador

Enligt bestämmelsen 2.4 i de svenska försäkringsvillkoren ersätts även

skador som uppkommit att infektion med övervägande p.g.a. en

112 En jämförelse av...

sannolikhet överförts till patienten genom hälso- och sjukvårdande

åtgärd. Bestämmelsen innehåller tre undantag avseende ingrepp eller behandlingar där det vanligen inte kan anses sannolikt att smittan överförts i samband med vården. Det gäller 1 ingrepp i vissa orena områden såsom matsmältningssystemet och luftvägarna, 2 ingepp i vävnader med påtagligt nedsatt vitalitet eller behandling då patienten IZ

i

har nedsatt immunförsvar samt 3 behandling som medför förhöjd infektionsrisk t.ex. långvarig kateterbehandling, dränage,trans-

i

plantation e.d. Som rena områden betraktas bl.a. ögon, leder, muskler och andra mjukdelar. Enligt villkorens ordalydelse är infektioner i de i villkoren uppräknade områdena helt undantagna från ersättning. Detta har dock inte varit syftet med bestämmelsen och vid såväl skaderegleringen som i patientskadenämndens praxis har villkoren inte tillämpats det sättet. Om en infektion inom de undantagna områdena med övervägande sannolikhet har tillförts utifrån ersätts skador med anledning av infektionen. Man kan säga att de

i

svenska villkoren innehåller en presumtion för att infektion inom dessa

i

områden är förorsakade av patientens egna bakterier. I Finland ersätts infektionsskador enligt 2 § i den finska patientska- ,

delagen. Där anges att som patientskada ersätts personskada som l

orsakats smitta eller infektion som sannolikt uppkommit genom av

omständigheter i samband med undersökning, behandling eller I

annan

i

dylik åtgärd patienten varit föremål för. Undantaget i 2 § 2 st 1 som meningen omfattar även infektionsskador dvs. följd av sådan från j en medicinsk synpunkt motiverad åtgärd som inte kunnat undvikas genom

annat för behandlingen av patienten lika effektivt förfarande anses inte i

ord oundvikliga

i

som patientskada. Detta innebär med andra att infektionsskador inte ersätts. De kan dock komma att ersättas genom bestämmelsen i 2 § 2 st 2 meningen om följden av undersökningen är oskälig med hänsyn till arten och svårighetsgraden av den skada eller sjukdom som diagnostiseras samt med hänsyn till patientens hälsotillstånd i övrigt. smittämnet bör ha överförts till

l

I de finska förarbeten anges att patienten utifrån. I oklara fall skall det räknas som antagligt att smittan

i

orsakats omständigheter av det slag som beskrivits i huvudregeln. av Om infektionen uppkommer genom patientens egna bakterier rör det infektionsskada. I allmänhet inte heller i sig inte om ersättningsbar sådana fall då smittan överförts av besökare. Undantaget i 2 § 2 st kommenteras i förarbetena såvitt avser infektionsskador. Där att det ibland kan vara svårt att utreda om anges den infektion patienten drabbats av kunnat undvikas genom annat förfarande. För att det skall röra sig om ersättningsbar infektion, skall det gå att sluta sig till att infektionen inte hade varit möjlig att undvika

annat förfarande. Se den finska propositionen 1986 rd. RP

genom -

En jämförelse 113 av...

nr 54 s 14 sp. jämför dock det finska kommittébetänkandet 1982:29, Kommissionen för frågor rättsskydd inom hälsovården om s 56. I Danmark ersätts infektionskador enligt ersättningsbestämmelserna i 2 § 1 3 och enligt en särskild bestämmelse i 2 § 4. I den sista punkten anges att en skada g.a infektion ersätts den uppkommit om som en följd av undersökning, inkluderande diagnostiska ingrepp, eller

behandling om skadan är mer omfattande än vad patienten rimligen

kan tåla. I samband därmed skall hänsyn tas dels till skadans allvar, dels till patientens sjukdom och hälsotillstånd i övrigt dels till hur ovanlig skadan är och möjligheterna i övrigt att ta i beaktande risken för att skadan skall uppkomma. I Norge ges ersättning för infektionsskador är förorsakade som av undersökning och behandling etc. enligt 2 § i den tillfälliga ersättningsordningen, såvida de inte faller in under någon undantagsav

reglerna i 3 Där anges i punkten f att ersättning inte när

ges skadan beror på infektion i områden med särskilt hög bakteriekoncentration eller hos patienter med nedsatt motståndskraft. Detta undantag gäller dock inte situationen då patienten behandlas just för en infektion. I förslaget till lag om erstatning ved patientskader, NOU 1992:6,

anges uttryckligen i 3 § 4 st a att ersättning även ges för skada till

följd av smitta eller infektion när skadan inte i huvudsak beror på patientens grundsjukdom eller tillstånd. Ersättning enligt förslaget ges oberoende av om villkoren i de tidigare styckena är uppfyllda eller ej. Ersättningsrätten omfattar såväl smitta från sjukhuset från som medpatienter NOU 1992:6 s 94, dock inte sådana som kan föras tillbaks på patientens grundsjukdom. Enligt Eyben 107 von s motsvarar de norska reglerna inklusive förslaget till särskild norsk

patientskadelag i stort sett de svenska försäkringsvillkoren. Som framgått är likheten stor mellan lösningarna i de nordiska länderna. De svenska försäkringsvillkoren särskiljer sig det sättet

att de räknar upp vilka områden i kroppen som inte rätt till ger ersättning vid infektionsskada. I praktiken skiljer sig reglerna dock inte mycket åt. Utgångspunkten för de andra ländernas regler är att infektionen skall ha kommit utifrån och tanken bakom de svenska villkoren är densamma. Däremot skiljer sig reglerna på sä sätt att varken de svenska och finska reglerna eller det norska förslaget innehåller någon s.k. tålegräns, dvs. någon gräns för vad patienten bör

tåla utan ersättning En sådan gräns har de danska reglerna se även

von Eyben a.a. s. 107.

114 En jämförelse av...

7.4.8 Olycksfallsskador

Enligt denna bestämmelse i de svenska försäkringsvillkoren ersätts skador som med övervägande sannolikhet orsakats genom vissa former av olycksfall. Dessa skador skall ha samband med vården. Det gäller främst i samband med behandling och undersökning, Sjuktransporter eller brand eller annan skada vårdlokaler eller utrustning eller p. g.a. fel på sjukvårdsutrustning. Enligt kommentaren definieras olycksfallsskada samma sätt som i vanliga olycksfallsförsäkringar dvs. en kroppsskada som en person ofrivilligt drabbas av genom plötslig yttre händelse. Skador som har sin grund i sjukdom etc. ersätts inte som olycksfallsskada. Det är inte nödvändigt att patienten är i direkt kontakt med vårdpersonal utan det räcker att han försätts i en situation som ger en förhöjd olycksfallsrisk. Man skall även ta hänsyn till den enskilda patientens situation och vårdbehov. I Finland ersätts skador orsakade av olycksfall enligt 2 § 3 i den

finska patientskadelagen. Det gäller olycksfall i samband med a

undersökning, behandling etc. som patienten varit föremål för, b

under sjuktransport eller i samband med brand eller anna skada på

vårdlokaliteter eller vårdutrustrning eller c skada som är en följd av

fel i sjukvårdsutrustning eller sjukvårdsinstrument. Dessa regler överensstämmer i huvudsak med de svenska försäkringsvillkoren. Enligt de finska förarbetena är en förutsättning att den som drabbas av ett olycksfall undersöks, behandlas eller av annan dylik anledning befinner sig på sjukhus eller annorstädes. Ersättningsbestämmelsen vid Sjuktransporter kompletterar den finska trafikförsäkringen och ger ersättning för förluster som inte omfattas av den. De danska och de nuvarande norska reglerna är mer begränsade Således ersätts i Danmark olycksfall enligt huvudregeln i 2 § 1 st 2 när det är fråga om fel eller brist i teknisk apparatur som används i samband med undersökning, behandling etc. Därutöver ersätts olycksfallskador endast enligt 3 § 2 st om den skadelidande är under behandling etc. ett sjukhus och olyckan inträffat innanför detta område under sådana omständigheter att sjukhuset antas dra på sig ersättningsansvar enligt vanliga skadeståndsrättsliga regler. Detta innebär att olycksfallskador, som inträffar inom sjukhusområdet men som inte sker under behandling etc., inte ersätts enligt den danska lagen om patientförsäkring. Det räcker dock att patienten befinner sig på sjukhuset för att få behandling. Inte heller olycksfall under transport till eller från sjukhus ersätts enligt dessa regler. Det gäller även sjuktransporter. Sådana skador ersätts istället genom den danska faerdselsloven. I Norge anges i 2 § till de tillfälliga reglerna att ersättning ges dels för olycksfall i samband med tekniska brister hos medicinsk ut-

En jämförelse 115 av...

rustning, dels olyckor av annan art som sjukhuset ansvarar för enligt allmänna ersättningsregler. I det norska förslaget till lag om patientskader ersätts olycksfall som faller in under ersättningsregeln i 3 § 2 st enligt vilken skador är som en följd av tekniska fel hos apparater etc som används vid undersökning m.m ersätts. Därutöver ersätts enligt förslaget olycksfall samma sätt som enligt gällande ordning dvs. i de fall ersättning följer av vanliga ersättningsregler.

7.5 från

Undantag begreppet behandlingsskada

7.5. 1 Inledning

I § 3 till de svenska försäkringsvillkoren tre fall skador eller

anges av komplikationer som inte anses som behandlingsskador. Dessa är 3.1. skador till följd av nödvändigt risktagande, 3.2. skador som har sin grund i patientens grundsjukdom och 3.3 läkemedelskador. De tre undantagen utvecklas något i kommentaren till villkoren. Undantagen redovisas i de följande avsnitten.

7.5.2 Skador till följd av nödvändigt risktagande

Under den givna förutsättningen att det är fråga behand-

om en

lingsskada enligt § 2 i försäkringsvillkoren gäller för att undantagsbe-

stämmelsen i 3.1 skall vara tillämplig att det rör vård patienten i av en livshotande situation eller i övrigt mycket allvarlig situation som exempelvis kan leda till svår invaliditet. Vad som anses som svår invaliditet har kommenterats i avsnitt 7.4.4. Enligt detta undantag avses med behandlingskada inte en sjukdom, skada eller annan komplikation som är följd ett nödvändigt förfarande för en av

diagnosering eller behandling av sådan sjukdom eller skada som

obehandlad är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. I villkoret används således begreppet nödvändigt förfarande. Utredningen har valt att som sammanfattande benämning undantaget

använda uttrycket nödvändigt risktagande.

Undantagsbestämmelsen är tillämplig om vårdbehovet är så akut att behandling måste sättas in, trots att inte har möjlighet att vidta man normala förberedelser. Den är också tillämplig i sådana situationer där

man medvetet måste ta stora risker för att förebygga mycket

en allvarlig utveckling av patientens sjukdom eller skada. Man skall i

samband därmed göra en bedömning förfarandet nödvändigt

av om var

och om det inte fanns någon behandlingsmöjlighet. Om det inte

annan

116 En jämförelse av...

fanns andra möjligheter, även med kunskap skaderisken och om om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda, skada inträffar inte är en som att betrakta som behandlingsskada. Enligt 2 § 2 st patientskadelagen i Finland ges inte ersättning för en skada som är en följd av sådan från medicinsk synpunkt motiverad åtgärd som inte hade kunnat undvikas genom annat, för behandlingen av patienten lika effektivt förfarande. l förarbetena anges att svårare sjukdom, lyte eller skada som skall behandlas, desto riskablare medicinska åtgärder skall höra till de godtagbara. I Danmark saknas en uttrycklig bestämmelse som rör undantag från ersätttning vid akut behandling av livshotande tillstånd eller då sjukdomen eller skadan kan leda till allvarlig invaliditet. Inte heller finns någon bestämmelse som medför undantag från ersättning vid nödvändigt risktagande i samband med behandling. Istället bedöms frågor om skadans relativa allvar enligt rimlighetskriteriet i 2 § 4. Utgångspunkten för den bedömningen är att allvarligare grundsjukdomen är större komplikationsrisk måste patienten tåla utan ersättning. Detta uttrycks följande sätt i förarbetena nr L 144,

8.2.1991 sp 3292 fritt översatt.

Om grundsjukdomen obehandlad innebär en närliggande risk för

allvarlig invaliditet eller för patientens död, måste man också

acceptera en betydande risk för allvarliga komplikationer i samband med behandlingen av den. --- Vid värderingen av vilken risk för komplikationer patienten måste acceptera, måste också ta man hänsyn till de närmare omständigheterna kring undersökningen och

behandlingen, häribland bl.a. att tidsfaktorn under tiden kan göra

det nödvändigt att ta en större risk, än man normalt vill ta.

I Norge anges i 3 § a till den tillfälliga ordningen att ersättning inte

ges för skador som är en följd av ett risktagande vid undersökning, diagnostik eller behandling som är känt och som med utgångspunkt

från den medicinska kunskapen vid skadetillfället måste accepteras.

I förslaget till pasientskadelov regleras denna fråga i 3 § 3 st. Där anges att ersättning skall ges för skador patienten rimligen inte själv bör bära följderna av med hänsyn till hans tidigare tillstånd, sjukdomens art, behandlingens betydelse och risk samt skadans art och omfattning. I kommentaren i NOU 1992:6 s 94 anges också att allvarligare sjukdomen är desto större risk måste patienten tåla utan ersättning. Som framgått är de svenska försäkringsvillkoren de enda som uttryckligen nämner nödvändigt förfarande. Samtidigt torde en tillämpning av de olika nordiska reglerna i stort sett ge samma resultat.

En jämförelse 117 av...

7.5.3 Skador som har sin grund i patientens grundsjukdom

Detta undantag i de svenska försäkringsvillkoren har sin grund i att försäkringen inte omfattar en garanti för att en behandling skall ett

ge bestämt resultat aveende patientens ursprungliga sjukdom eller

skada. En allmän förutsättning för försäkringens tillämpning är i stället

att skadan är tillförd. För att nu nämnda undantagsregel skall vara tillämplig skall skadan till övervägande del ha sin grund i patientens

grundsjukdom. Det är således fråga om en överviktsbedönming.

Detta undantag gäller av naturliga skäl inte skador uppkommit som enligt 2.3, dvs skador till följd av att undersökningsresultat framtagna med teknisk apparatur varit oriktiga eller att faktiskt iakttagbara sjukdomssymtom i samband med diagnostik inte tolkats på sätt som överensstämmer med allmänt vedertagen praxis. Sådana skador kan definitionsmässigt inte ha sin grund i patientens grundsjukdom.

En förutsättning för ersättning enligt patientskadelagen i Finland är att skadan har uppkommit genom undersökning, behandling eller

liknande. En ytterligare förutsättning är att det finns ett orsakssammanhang mellan den ansvarsgrundande verksamheten och patientskadan, dvs. skadan skulle inte ha uppkommit ansvarsgrundande om verksamhet saknats. Det torde medföra att skador som beror

grundsjukdomen inte ersätts, eftersom de definitionsmässigt inte är

behandlingsskada. I förarbetena anges att patientens tillstånd inte kan sägas bero på någon ersättningsbar omständighet om det kan påvisas att patientens hälsotillstånd skulle ha varit detsamma oberoende av

vilken undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd patienten har

varit föremål för. Inte heller komplikationer som uppstått i samband

med en från medicinsk synpunkt motiverad undersökning etc. skall

normalt berättiga till ersättning. I Danmark anges inte uttryckligen i lagtexten att följder av grundsjukdomen inte ersätts. Det framgår istället indirekt genom bestämmelsen i 1 § att en skada skall ha uppkommit undergenom sökning, behandling eller liknande. Denna regel tjänar främst att avskära ersättning för följder som kan hänföras till grundsjukdomen

och dess förlopp dvs. även normala komplikationer. Sådana skador är

således inte ersättningsbara enligt den danska lagstiftningen. I Norge omfattas skador som i väsentlig del beror patientens

grundsjukdom inte av den tillfälliga ersättningsordningen enligt 3 § b.

Denna bestämmelse har ännu inte tillämpats i norska nämndavgöranden. Det har enligt uttalanden i NOU 1992:6 s 40 troligen främst berott på att nämnden i fall där bestämmelsen kunnat tillämpas istället funnit att skadan inte omfattades 2 dvs. den inte förorsakad av var av behandlingen.

118 En jämförelse av...

I de norska förslaget till pasientskadelov finns inte någon undantags-

regel motsvarande den i den tillfälliga ordningen 3 § b. Undantaget

torde dock ändå finnas kvar, eftersom enligt förslaget endast skador som orsakas av undersökning, diagnostisering, behandling, vård eller liknande ersätts. Detta framgår också av uttalanden i den norska utredningen NOU 1992:6 s 77, att skadetillfällen har sin orsak i som grundsjukdomen inte ersätts. Dessutom föreslås att ersättning ges, om det inte är rimligt att patienten själv bär följderna skadan utifrån av bl.a. behandlingens risker. Häri inbegrips komplikationer a.a. s. 93.

7.5.4 Läkemedelsskador

Undantaget för läkemedelsskador i de svenska försäkringsvillkoren

gäller felaktigheter och biverkningar av läkemedel. Dessa omfattas inte av patientförsäkringen utan av läkemedelsförsäkringen. Däremot kan ersättning komma att ges enligt patientförsäkringen, om läkemedlet ordineras eller använts hälso- och sjukvårdspersonal i strid med av gällande anvisningar. I Finland gäller samma regler som i Sverige avseende läkemedelsskador, dvs. skador g.a att patienten ordinerats fel läkemedel eller läkemedel feldoserats ersätts enligt den finska patientskadelagen, medan skador som beror läkemedlets egenskaper istället kan komma att ersättas av en särskild, frivillig läkemedelsförsäkring.

Denna begränsning i patientskadeersättningen har dock inte kommit till

uttryckt i lagtexten utan endast i förarbetena.

Enligt ett uttryckligt stadgande i loven om patientforsikring 3 § 3 st undantas i Danmark från lagens tillämpningsområde skador som

beror på ett läkemedels egenskaper. Någon försäkring läkemedelsom skador motsvarande de i Sverige och Finland finns ännu inte i Danmark. Däremot ersätts enligt den danska patientförsäkringslagen på i princip samma sätt som här i landet skador som beror att läkemedlet används felaktigt vid behandling. Skador som orsakas av att ett läkemedel är defekt ersätts i Danmark i viss mån genom den danska produktansvarsloven. Pâ samma sätt som gäller den svenska produktansvarslagen medför skador beror biverkningar dock som inte rätt till ersättning, i vart fall inte om risken för biverkningar var känd och information utgått om dessa biverkningar. I en sådan situation anses läkemedlet godtaget av samhället och eventuella skador betraktas som systemskador, som inte föranleder strikt produktansvar. Även i Norge undantas skador vållade läkemedel produktansvaav

ret från den tillfälliga försäkringsordningen 3 § g. Istället ersätts

sådana skador inom ramen för den norska produktansvarslagens kapitel i vilket det sedan l juli 1989 finns regler särskild om en

läkemedelsförsäkring som i väsentliga delar motsvarar de svenska och

En jämförelse av... 119

finska försäkringarna. Gränsdragningen mellan läkemedelsskada och

behandlingsskada har prövats av den norska patientskadenämnden i

några fall. Ersättning har getts i ett fall där för stor dos ordinerats av ett läkemedel vilket medfört skada patienten.

I förslaget till norsk pasientskadelov regleras frågan om läkemedel-

skador i l § sista stycket. Där anges att för skador vållade av

läkemedel eller under utprövning av läkemedel gäller pasientskadelo-

endast i den omfattning skadan inte faller in under den norska ven

produktansvarslagen. Det innebär att skador som uppkommer genom

att läkemedel ordineras fel eller doseras felaktigt kan komma att ersättas enligt den föreslagna pasientskadeloven.

I utredningens uppdrag ingår att uppmärksamma gränsdragningen

sådana skador omfattas läkemedelsförsäkringen. Ur det mot som av

perspektivet kan det här vara värt att notera att de nordiska länderna

löst frågan på likartat sätt, dvs skador som beror på handlande från hälso- och sjukvårdens personal ersätts inom ramen för patientförsäkringen, medan skador beror på läkemedlets egenskaper skall som bedömas inom ramen för en läkemedelsförsäkring eller produktansvar-

slagstiftning. Som nämnts ersätts dock skador p.g.a. läkemedels-

biverkningar endast i undantagsfall.

Framtida ersättning. 121 ..

Utredningens slutsatser och förslag

8 Framtida för

ersättning patientskador

8.1 Utgångspunkter

I dag finns ingen skyldighet för vårdgivare att teckna patientför-

säkring. Vid tillkomsten den nuvarande skadeståndslagen år 1972

av

angav riksdagen att någon särreglering i skadeståndslagen inte

var motiverad vad gällde skyddet av patienter utsattes för skador som inom hälso- och sjukvården. Skyddet kunde istället åstadkommas

genom en frivillig försäkring. Ett annat viktigt skäl för att avstå från

lagreglering var att vårdgivarna homogen så var en grupp; gott som

all vård skedde i offentlig regi, främst inom landstingen,

och man

ansåg sig ha garantier för att dessa skulle ansluta sig till en försäkring. Lagutskottet uttalade i samband med att 1972 års skadeståndslag behandlades att om den föreslagna frivilliga ersättningsanordningen blev otillräcklig och inte fyllde de krav säkerhet och snabbhet

som man med hänsyn till patienternas trygghet måste ställa borde man

allvarligtöverväga att tillgripa lagstiftning eller andra åtgärder för att åstadkomma önskvärda lösningar Lu 1972:10 145.

s.

Under de år försäkringen funnits har omfattningen den varit

av

föremål för ett flertal motioner i riksdagen och regelbundna uttalanden

i lagutskottet se kapitel 2 och bilaga 7.

Patientförsäkringen har således funnits i snart 20 år. Den är i dag väletablerad. Utredningen har kunnat konstatera att stor enighet i dag

råder om att patienter är en grupp det är motiverat att särbehandla som vad avser ersättning för skador i vården. Genom den nuvarande för-

säkringstekniska lösningen har behovet att skadeståndsrättsligt

av reglera patientskador kunnat minimeras. Det har emellertid också fått till följd att skadeståndsrättslig praxis under de senaste 20 åren vad

avser denna skadetyp varit mycket sparsam. Se NJA 1990 442 och

s

RFS 1991:45 samt före patientförsäkringens tillkomst NJA 1974 99

s och 476.

Som framgår av kapitel 3 har ersättningen från patientförsäkringen

till skadade patienter åren varit omfattande såväl vad genom avser

122 Framtida ersättning...

antalet ersatta skador som storleken på det totala ersättningsbeloppet. Villkoren för försäkringen har ändrats vid flera tillfällen bl.a. pâ grundval av de erfarenheter man fått genom skaderegleringen och patientskadenämndens verksamhet men även i anledning av synpunkter från lagutskottet. Även ekonomiska konsekvenser har haft betydelse för villkorens utformning. Enligt utredningens uppfattning har de krav på snabbhet och säkerhet i handläggningen som riksdagen ställde år 1972 och vid senare tillfällen i huvudsak kunnat uppfyllas genom den valda försäkringslösningen. Utredningen anser vidare att det inte är sannolikt att patienterna kunnat få motsvarande ersättning på ett så snabbt och omfattande sätt om ersättningen skulle ha utgetts enbart skadeståndsrättsliga grunder, detta oavsett om skadeståndsrätten vad avser patientskador genom lagstiftning eller praxis skulle ha utvecklats till att omfatta inte enbart culpösa skador. Denna slutsats stöder utredningen bl.a. på den omständigheten att såväl Finland, Danmark som Norge, vilka samtliga har en likartad skadeståndsrättslig lagstiftning som Sverige, valt att under de senaste åren införa ett lagstadgat försäkringssystem som i huvudsak bygger på de svenska erfarenheterna och den svenska försäkringslösningen. Det främsta skälet till de övriga nordiska ländernas reglering har varit att den skadeståndsrättliga regleringen ansetts otillräcklig och att en obligatorisk försäkringslösning ansetts mer ändamålsenlig. Utredningen kan således konstatera att den nuvarande svenska patientförsäkringen i huvudsak fyllt sitt syfte. Utredningen har därefter att ställa sig frågan om det nuvarande systemet är tillräckligt för att även framdeles skydda patienterna på ett godtagbart sätt. Denna fråga skall särskilt ses i ljuset av utredningens uppdrag att garantera att det för patienter inom hälso- och sjukvården gäller samma regler vid behandlingsskador oberoende av vilken vårdgivare de anlitat. Dessutom sägs i direktiven att det skall vara fråga om en fortsatt rätt till ersättning enligt de principer som gäller idag. Som angetts i utredningens direktiv har vissa av förutsättningarna för patientförsäkringen förändrats. Försäkringen har fram till i dag i huvudsak administrerats av fyra större försäkringsbolag inom ramen för ett konsortium i nära samarbete med den offentliga hälso- och sjukvården. Samarbetet mellan försäkringsgivarna och försäkringstagarna har skapat förutsättningar för en samlad uppföljning och utveckling av ersättningsbestärmnelserna. Genom samarbetet har villkorsändringar och tillämpningsproblem kunnat lösas på ett samordnat sätt. Samarbetet har även varit en väsentlig orsak till

utvecklingen av den skadeuppföljande och skadeförebyggande

verksamhet som bedrivits med ledning av de till försäkringen anmälda skadorna. Främst till följd av de nya konkurrensreglerna kommer

Framtida ersättning... 123

konsortiet att avveckla sin försäkringsverksamhet i och med utgången

av år 1994.

Som också redovisats i utredningens direktiv har förutsättningarna under de senaste åren ändrats för tillämpningen försäkringen.

av Vården har i större utsträckning kommit att handhas utanför landstingen, såväl i kommunal som i rent privat regi även i samarbete men mellan olika privata och offentliga vårdgivare. Utredningen har beskrivit dessa förhållanden närmare i kapitel 4. Exempel härpå är Ädelreforrnen och huslåkarrefonnen. I det fallet har riksdagen senare i april 1994 dock begärt att regeringen skall upphäva husläkarlagen. Även EES-avtalet med ökade möjligheter för utländska vårdgivare att etablera sig i landet och möjligheterna till friare etablering för läkare och sjukgymnaster genom ändringar i de svenska etableringsreglerna

prop 199394:75 kommer att påverka denna utveckling. Samman-

taget tyder mycket att hälso- och sjukvården med hänsyn till

samhällsekonomiska förutsättningar, ändrade värderingar även

m.m. fortsättningsvis kommer att genomgå successiva strukturella förändringar. Som också framgått av kapitel 4 har nya grupper av hälso- och sjukvårdspersonal tillkommit inom vården, däribland vissa kiropraktorer. Det finns ytterligare grupper som kan komma att legitimeras

såsom naprapater m. fl. Regeringen har i direktiv dir 1994:2 lämnat

i uppgift till en kommitté att bl.a. lämna förslag i frågan om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso-

och sjukvården och närliggande områden. I direktiven anges att en

proposition angående legitimering naprapater bereds inom av regeringskansliet med sikte på en proposition under våren 1994. Genom att vården således i större utsträckning än tidigare sköts utanför den offentliga vârdsektorn har också fler yrkesgrupper som

traditionellt huvudsakligen funnits inom denna sektor till viss del

övergått till privat verksamhet. Det gäller exempelvis barnmorskor, sjuksköterskor och logopeder. Det finns flera skäl som talar för att den beskrivna utvecklingen kan leda till att vårdgivare i ökad utsträckning kommer att sakna patientförsäkring. Kunskapen om behovet av en patientförsäkring kan således brista hos många av de nya vårdgivarna. Detta kan även vara fallet hos vårdgivare vilka inte själva upphandlar försäkringsskydd exempelvis företag, kommuner och organisationer där hälso- och sjukvårdsverksamheten endast utgör en liten del den totala verksamheten. av

Utvecklingen inom försäkringsbranschen med fler aktörer för-

säkringsmarknaden kan öka risken för att behovet av patientförsäkring inte uppmärksammas. Det har förekommit att utländska försäkringsgivare antingen själva eller genom mäklare erbjuder vårdgivare

124 Framtida ersättning...

försäkringspaket, där patientförsäkring saknas eller där villkoren inte når upp till den nivå som motsvarar nuvarande svenska patientförsäkring. Enligt utredningens uppfattning finns det också risk för att enstaka vårdgivare som driver verksamhet på egen hand av ekonomiska skäl avstår från försäkring. Denna risk ökar fler nya alternativa vårdformer och fler yrkesgrupper som får möjlighet att utöva hälso-

och sjukvård i privat regi. Utredningen har i kapitel 4 konstaterat att

ett antal privatpraktiserande läkare och tandläkare saknar patientförsäkring. Utredningen uppskattar att det också finns ett inte obetydligt antal oförsäkrade vårdgivare bland övriga legitimerade yrkesutövare.

Varje år anmäls till konsortiet för patientförsäkring ett antal skadefall

där vårdgivaren visar sig sakna försäkring. Antalet sådana fall har ökat under de senaste åren. För att få ersättning tvingas i dessa fall de drabbade patienterna att väcka skadeståndsrättslig talan mot vårdgivaren med vad det innebär av beviskrav och extra kostnader. Till detta kommer att många patienter inom den offentliga vården genomgår hela eller delar av sin behandling i privat regi genom avtal

mellan offentliga och privata vårdgivare. Det kan finnas en viss risk för att dessa patienter p. g.a. brister i avtalen mellan vårdgivarna inte kommer att omfattas av något försäkringsskydd. De nu angivna omständigheterna talar med styrka för att patientför-

säkringen i sin nuvarande utformning i framtiden inte kommer att ge den trygghet för patienterna vid skador i vården som man kan kräva. Genom den beskrivna utvecklingen kommer såväl antalet vårdgivare som bör teckna patientförsäkring som antalet försäkringsgivare som erbjuder olika försäkringspaket att öka påtagligt. Detta ökar risken för att vårdgivare förbiser behovet av att teckna patientförsäkring och att försäkringsgivare inte informerar om detta behov och inte heller tillämpar enhetliga och jämförbara villkor. Härtill kommer att de nya reglerna om offentlig upphandling, vilka redovisas i kapitel medför att förutsättningarna för landstingens upphandling av försäkringstj änster förändras. En annan fråga som också kan kopplas till patientförsäkringen är framtiden för den nuvarande patientskadenämnden och dess arbete för enhetlig praxis. Upplösningen av konsortiet aktualiserar frågan om nämnden kan fortsätta i sin nuvarande utformning. Samtidigt medför

den omständigheten att antalet försäkringsbolag som tecknar olika

former av patientförsäkring ökat och med all sannolikhet kommer att

Öka ytterligare i framtiden att det blir svårare att upprätthålla enhetlig

ersättningspraxis. Även de anförda omständigheterna talar för den senast att nuvaran-

de frivilliga försäkringen inte kan garantera patienterna ett likartat

skydd vid behandlingsskador. Man måste då överväga andra lösningar

Framtida ersättning... 125

för att uppnå det eftersträvade skyddet för patienterna. En väg är lagstiftning.

8.2 Fortsatt

frivillig lösning eller statlig reglering

8.2.1 Fortsatt frivillig lösning

En lagstiftning om försäkring mot patientskador är inget självändamål.

Om skyddet för patienterna kan lösas på något annat, mindre ingripande sätt är det att föredra. Som framgår av föregående avsnitt finns det flera skäl talar för som att det nuvarande skyddet för patienterna vid skador i hälso- och sjukvården inte är tillräckligt i förhållande till de krav säkerhet och snabbhet som man med hänsyn till patienternas trygghet måste ställa. De problem som beskrivits har emellertid olika tyngd och kan lösas olika sätt.

Att kunskapen kan brista hos företag eller inom vissa yrkesgrupper

och att avtal mellan olika vårdgivare saknas eller att det finns en bristfällig ansvarsfördelning vad gäller frågan om patientförsäkringen är frågor som till viss del kan lösas ökad information genom om

behovet av patientförsäkring. Utredningen utgår från att den offentliga

hälso- och sjukvården för att överföra patienter till privat vård redan nu ställer som krav att den privata vårdgivaren har ett fullgott försäkringsskydd för patienterna. Enligt uppgift från landstingsförbundet innehåller alla avtal landstingen tecknar bestämmelser detta. om Däremot har utredningen kunnat konstatera att det finns brister i avtalen hos enskilda kommuner. Landstingsförbundet har vidare förklarat att landstingen även

framgent oberoende av om den nuvarande patientförsäkringen finns kvar eller kommer att ha en försäkring eller motsvarande ersätt-

ningsskydd som skyddar patienterna vid skador inom den offentliga vården på i princip samma sätt i dag. Landstingsförbundet har i som april 1994 fattat ett principbeslut att tillsammans med landstingen och de tre medlemskommunerna Göteborg, Malmö och Gotland bilda ett

ömsesidigt försäkringsbolag tar över nuvarande uppgifter från

som

konsortiet för patientförsäkring. Svenska kommunförbundet har också uppmärksammat kommunerna på eventuella brister i försäkringsskyd-

det. Vid utredningens kontakter med representanter för olika legitimerade yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården har framkommit att de olika förbunden informerar medlemmarna att de även i framtiden om

bör ha en försäkring som minst motsvarar den nuvarande modellen. Vårdgivare som av olika skäl undviker att skaffa patientförsåkring är svårare att komma informationsåtgärder. Även inte

genom om ett

126 Framtida ersättning...

försumbart antal vårdgivare av olika skäl avstår från att teckna försäkring är det enligt utredningens uppfattning möjligt att framdeles låta skyddet av patienterna vila på frivillig grund. Det kräver emellertid att de patienter där vårdgivaren saknar försäkringsskydd erhåller skyddet på annat sätt. Det kan uppnås genom att de vård-

givare som tecknar försäkring eller motsvarande sätt skyddar

patienterna som kollektiv även tar sig ansvaret för oförsäkrade patienters skador. Utredningen har vid sina kontakter med representanter för olika vårdgivare, såväl offentliga som privata, kunnat konstatera att man helst vill undvika en statlig reglering av patientskadorna att man men samtidigt inte är beredd att ta på sig några kostnader för patienter som

skadas i samband med behandling hos oförsäkrade vårdgivare.

Förutsättningen för att på frivillig väg lösa patienternas behov av skydd vid skador i samband med hälso- och sjukvård minskar därigenom betydligt. En annan fråga av betydelse för hälso- och sjukvården är möjligheten att utnyttja patientförsäkringens skadematerial i en skadeförebyggande verksamhet. I detta arbete ingår central nivå sammanställningar och analyser av skadestatistik samt återföring av skadematerialet till enskilda sjukhus och kliniker. Till och med år 1993 finns samlat drygt 90 000 skadeanmälningar varav drygt 70 000 fall inom landstingsområdet. Enligt försäkringsavtalet mellan landstingen och

konsortiet för patientförsäkring har konsortiet åtagit sig att svara för

det skadeförebyggande arbetet. Landstingsförbundet har för utredningen uppgett att landstingen även fortsättningsvis har för avsikt att utnyttja skadematerialet som en del i kvalitetssäkringsarbetet. Landstingen kommer att ta ansvar för att detta arbete fullföljs. En viktig förutsättning för att försäkringens bidrag till det skadeförebyggande arbetet skall bli effektivt är samtidigt att försäkringsvillkoren är någorlunda enhetliga så att statistik över skadefallen blir jämförbara. I utredningens direktiv understryks vikten det skadeförebyggande av arbetet och att det är angeläget att framtida försäkringsvillkor utformas enhetligt. Detta torde vara svårt att genomföra inom för ett ramen

frivilligt försäkringssystem med ett flertal aktörer såväl försäkringsgivar- som försäkringstagarsidan. Det är således, enligt utredningens

uppfattning, inte realistiskt att tro att man enbart frivillig väg kan få en enhetlig utformning försäkringsvillkoren. av En annan viktig fråga som utredningen har att ta ställning till är patientskadenåmndens framtid. Nämnden har sitt arbete skapat genom enhetlig ersättningspraxis. Även patientskadenämnden från och en om till kritiserats från olika håll har nämnden ett effektivt sätt kanaliserat klagomål på konsortiets skadereglering. Detta visar sig

Framtida ersättning... 127

bl.a. i att trots att drygt 3 000 skadefall prövats nämnden av genom åren endast 56 skiljedomar har meddelats. Enligt utredningens uppfattning har patientskadenämnden haft stor betydelse för patientförsäkringens effektivitet och framgång. Det torde därför vara olämpligt om nämnden inte i någon form skulle ha möjlighet att fortsätta sin verksamhet i framtiden. Det är mycket tveksamt om motsvarande sammanhållna organisation kan bibehållas

frivillig väg i framtiden sedan konsortiet upplösts. Det skulle kräva att så gott som alla försäkringsbolag som tecknar patientförsäkring

gick samman om en gemensam nämnd. I detta sammanhang kan också konstateras att konsortiets upplösning innebär en risk för en splittring

av kompetensen och därigenom risk för ökade administrativa kostnader för bl.a. skaderegleringen.

8.2.2 Statlig reglering av patientersättningen

Av direktiven framgår att om de redovisade problemen inte går att

lösa på frivillig väg det torde vara nödvändigt att staten mer eller mindre ingående reglerar patientens rätt till ersättning genom lagstiftning. Det är utredningens uppfattning att det inte är möjligt att

lösa flertalet av de redovisade problemen på ett tillfredställande sätt utan närmare reglering från statens sida. Til syvende og sidst gäller

frågan om det är möjligt att garantera att det för alla patienter inom

hälso- och sjukvården gäller samma regler vid skador oberoende av vilken vårdgivare de anlitat. Utredningen anser det inte realistiskt att

en sådan garanti kan erhållas frivillig väg. Det torde med hänsyn

härtill och till de i övrigt nämnda problemen vara nödvändigt att reglera frågan om ersättning till patienterna för skador i vården genom lagstiftning.

I de följande avsnitten redovisar utredningen därför ett förslag till

lagreglering av patienternas rätt till ersättning för skador inom hälsooch sjukvården.

128 Framtida ersättning...

8.3 Ersättningssystemets principiella uppbyggnad

Nuvarande ersättning för patientskador grundar sig försäkring

en

som tecknas av vårdgivaren genom ett ensidigt åtagande. Till sin typ är försäkringen närmast en form av utvidgad ansvarsförsäkring som omfattar mer än det skadeståndsrättsliga ansvaret. Försäkringen syftar till att utvidga den skadades ersättningsrätt och ekonomisk

ge en

ersättning som fyller upp utrymmet mellan socialförsäkringarna och en skadeståndsrättslig ersättning. Härigenom elimineras också en

eventuell skadevållares skadeståndsansvar visserligen från teoretisk

synpunkt men väl från praktisk se Oldertz, Carl, NFT 1 1979 70.

s

Storleken av den ersättning som utges följer huvudsakligen skadeståndslagens regler. Utredningen har i kapitel 2 närmare berört denna fråga. Som nämnts där ersatte försäkringen också ett eventuellt behov

av ett ytterligare utbyggt socialförsäkringssystem exempelvis genom

införande av allmän olycksfallsförsäkring för hela befolkningen. Denna metod att bl.a. undvika skadeståndsrättslig reglering har kritise-

rats i olika sammanhang. Tankarna att inom ramen för socialförsäk-

ringssystemet införa skydd för patientskador och andra olycksfalls-

skador har också genom erfarenheterna från främst Nya Zeeland visat sig alltför kostsamma. Om rätten för patienterna att erhålla ersättning för skador inom hälso- och sjukvården skall lagregleras finns i vart fall två vägar att

gå; antingen knyter man lagstiftningen till skadeståndsrätten eller också skapar man ett självständigt, skadeståndsrätten oberoende,

av ersättningssystem. Som tidigare angetts var det viktigaste skälet till att den nuvarande

patientförsäkringen infördes att skadeståndslagens regler visade sig

otillräckliga för att skydda patienterna i samband med vårdskador, främst beroende på svårigheter för patienterna att visa att skadan vållats genom fel eller försummelse. Man ansåg samtidigt vid tiden för

skadeståndslagens tillkomst att införande av ett strikt ansvar i skadeståndslagen för sjukvårdshuvudmännen inte var en ändamålsenlig

lösning. Genom införandet av patientförsäkringen erhöll patienterna ett skydd vid patientskador som kan sägas motsvara ett objektiviserat

ansvar i skadeståndsrättslig mening. De olika delmomenten i för-

säkringens villkor motsvarar dock olika grader av objektiviserat

ansvar. Vid smitta eller oriktig information från teknisk utrustning enligt villkoren i 2.3 finns ett i det närmaste strikt ansvar. I 2.1 finns

genom praxis båda ansvarsgrunderna. Där tillämpar man således en i någon mån objektiviserad culpabedömning av metodval under det att

utförandet genom facitbedömning bedöms rent objektiva grunder.

Framtida ersättning. 129 ..

När det gäller diagnosskador andra delen 2.3 skiljer - av - sig ansvaret enligt försäkringen endast minimalt från culpaansvaret.

Utredningen anser visserligen att patienternas ställning är och

utsatt att de är i behov av särskilt skydd för skador inom hälso- och

sjukvården men anser samtidigt att invändningarna mot

att genom

skadeståndsrättslig lagstiftning införa ett sådant skydd fortfarande gör sig gällande. En skadeståndslagstiftning med exempelvis strikt

ansvar för vårdskador skulle således inte garantera att alla vårdgivare ersatte

sådana skador genom exempelvis försäkring. Det skulle kunna

en innebära att patienter som skadades hos vårdgivare saknade som försäkring i viss utsträckning även i fortsättningen i första hand måste gå till domstol för att erhålla ersättning och att sådan ersättning även

skulle kunna utebli grund bristande betalningsförmåga.

av Enligt utredningens uppfattning är det vidare fördel en om en lagstiftning om obligatorisk ersättning för patientskador kan knyta an till nuvarande frivilliga försäkring. Härigenom kan ta till de man vara snart tjugoåriga erfarenheterna av det nuvarande ersättningssystemet. En lagreglering skulle också medföra att ersättningsnormerna blev mer enhetliga i framtiden. Även erfarenheterna från de övriga nordiska länderna talar i viss utsträckning för att en lösning genom lagstiftning bör bygga på en ersättningsmodell som är fristående från skadeståndsrätten och i som

stället bygger erfarenheterna från den nuvarande frivilliga patient-

försäkringen. Samtidigt kommer givetvis en sådan reglering, liksom hittills, att medföra att ersättningssystemet i stor utsträckning kommer att ersätta

den skadeståndsrättsliga hanteringen dessa skador vid domstol.

av Det torde vara en oundviklig konsekvens ett väl fungerande av ersättningsssytem genom en försäkring att antalet prejudicerande rättsfall blir få. Utredningen anser det i och för sig önskvärt att rättspraxis utvecklas även inom detta område är samtidigt den men av

uppfattning att patientens möjligheter till reglering av skador inom hälso- och sjukvården genom ett enkelt och snabbt ersättningssystem har ett stort värde. Genom utredningens förslag att bl.a. lagstifta

om ersättning för patientskador kommer patienten även i framtiden, på motsvarande sätt som i dag, att erhålla ersättning för skador inom hälso- och sjukvården efter ett förhållandevis enkelt och snabbt

ersättningsförfarande. Genom att lagförslaget även möjlighet till

ger

domstolsprövning torde dessutom så småningom vägledande prejudikat

komma att etableras. I detta sammanhang kan noteras att patientskadenämnden publicerat ett stort antal av sina rådgivande avgöranden samt flera skiljemannaavgöranden i en särskild skrift Rättsfall Försäkring och Skadestånd,

i

130 Framtida ersättning...

Patientskadenänmden 1988 1990. Denna skrift kommer fortlöpande att redovisa nämndens avgöranden i löpande årgångar. En reglering av patienternas rätt till ersättning enligt de riktlinjer som utredningen dragit upp här innefattar också en rätt till ersättning för sådana produktskador inom den offentliga hälso- och sjukvården som för närvarande faller utanför produktansvarslagens tillämpningsomrâde.

Framtida ersättning. 131 ..

9 till

Förslag lagstiftning

l Utgångspunkter

Utredningen föreslår att nuvarande frivilliga ersättningssystem såsom

det utvecklats åren lagfästs. Även lag ersättning för genom om en om

patientskador främst bör omfatta en skyldighet att inneha försäkring

eller motsvarande skydd torde det vara oundvikligt att i lagen eller dess förarbeten beskriva de minimikrav som bör uppfyllas på i huvudsak det sätt som görs i de nuvarande försäkringsvillkoren och kommentarerna till dem. En beskrivning av de grundläggande krav som en sådan försäkring eller motsvarande ersättningsordning bör uppfylla omfattar flera frågor. Dessa frågor kan gälla vilka som skall omfattas ersättningen, av

vilka skador som skall ersättas, hur bedömningen skall ske och

vem som skall göra den, vilken ersättning som skall utges och om

avräkning skall ske för andra ersättningar.

Andra frågor som måste besvaras är frågor om regressrätt, möjligheter att överklaga och preskriptionsfrågor, även organisationsmen frågor såsom patientskadenämndens framtida utformning och samord-

ningen av olika försäkringsbolag i någon form försäkringsförening

av eller liknande. Ytterligare frågor är vilket skydd de patienter skall ha som

behandlas av en vårdgivare som saknar försäkring samt vad

som händer den vårdgivare som inte tecknar försäkring trots skyldighet därtill. Särskilda problem som uppmärksammats i utredningens direktiv är hur en lag om ersättning för patientskador skall förhålla sig till

läkemedelsförsäkringen och produktansvarslagen.

Som också anges i direktiven bör den framtida ersättningen bygga på i stort sett samma principer som gäller idag. Samtidigt har i olika sammanhang de nuvarande försäkringsvillkoren kritiserats för att vara otydligt formulerade. Direktivens uttalanden har av utredningen inte ansetts utgöra något hinder för att kritiskt granska villkoren och i möjligaste mån förenkla dem och göra dem tydligare. I direktiven anges vidare att utredningen bör eftersträva likformighet mellan de nordiska ländernas system för patientförsäkringen. Även om

132 Framtida ersättning..

Finland, Danmark och Norge har haft delvis olika utgångspunkter i sitt lagstiftningsarbete har de samtliga utnyttjat de svenska erfarenheterna och utifrån dessa dragit slutsatser om lagstiftningens närmare utformning i respektive land. En naturlig utgångspunkt för utredningens förslag till lagreglering av patientförsäkringen har varit en jämförelse med övriga nordiska länders reglering av frågan. I kapitel 6 har utredningen därför redovisat de nordiska ländernas ersättningssystem för patientskador. I kapitel 7 har utredningen även gjort en jämförelse mellan den svenska patientförsäkringen och motsvarande bestämmelser i de andra nordiska länderna. I de följande avsnitten motiverar utredningen allmänt hur en lagstiftning om ersättning för patientskador närmare bör utformas. I vissa fall har utredningen föreslagit materiella ändringar i gällande försäkringsvillkor, bl.a. angående frågan om psykiska skador, olycksfallsskador,

läkemedelsskador och vissa bevisbördefrågor. Ändringarna medför

såväl utvidgningar som inskränkningar i ersättningens omfattning.

9.2 Några definitioner

Till att börja med är det viktigt att markera att det är patientens ekonomiska skydd vid skador i samband med hälso- och sjukvård som är det centrala i lagen. En lämplig benämning av lagen är därför patientskadelag. Denna beteckning överensstämmer med såväl den finska lagen som det norska lagförslaget. För närvarande ges ersättning enligt § 1 i patientförsäkringens villkor till patienter skadas i direkt samband med hälso- och som sjukvård. Enligt utredningens uppfattning finns ingen anledning att i sak ändra denna definition. Utredningen föreslår därför att en bestämmelse som i huvudsak motsvarar § l i försäkringsvillkoren införs som 1 § i lagen. De olika begreppen kräver dock vissa kommentarer. Vad gäller begreppen patient och hälso- och sjukvård har innebörden av dessa redovisats i kapitel Enligt utredningens mening bör begreppet patient i patientskadelagen definieras som de personer som är föremål för behandling eller liknande åtgärd inom ramen för hälso- och sjukvården. Som framgått av kapitel 7 överensstämmer denna definition med de övriga nordiska ländernas begrepp.

Begreppet hälso- och sjukvård är definierat i l § hälso- och

sjukvårdslagen. Där anges att med hälso- och sjukvård åtgärder avses för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Begreppet skall enligt förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen inte ges alltför vid tolkning; hälso- och sjukvården omfattar sådan verksamhet som bedöms kräva medicinskt utbildad personal eller

Framtida ersättning... 133

sådan personal i samarbete med personal. Den definition annan av hälso- och sjukvård som ges där omfattar inte tandvård. I andra stycket till 1 § hänvisas till särskilda bestämmelser tandvårdslagen 1985: 125. Samtidigt omfattar begreppet hälso- och sjukvårdspersonal

i tillsynslagen även tandvårdspersonal. Någon ändring i detta avseende

föreslås inte i regeringens förslag till lag åligganden för personal om

inom hälso- och sjukvården prop 1994: 149. Enligt såväl sekretessla-

gen som patientjournallagen omfattar hälso- och sjukvård även tandvård. Begreppet hälso- och sjukvård har också preciserats i kommentaren till patientförsäkringens nuvarande villkor. Där anges uttryckligen att i begreppet hälso- och sjukvård ingår även tandvård.

Enligt utredningens uppfattning bör begreppet hälso- och sjukvård

ges samma innebörd i patientskadelagen som i de nuvarande försäkringsvillkoren, dvs. begreppet bör innefatta även tandvård. Det innebär samtidigt att begreppet endast innefattar vård med medicinskt innehåll som riktar sig direkt till enskilda personer och således inte åtgärder som riktar sig till större grupper i samhället och inte är direkt som medicinska. Ersättning kan därför inte utges enligt lagen för skador som har sin grund i att t.ex. en kommun fluorbehandlar dricksvattnet eller vidtar generella hälsokampanjer e.d.

Enligt nuvarande försäkringsvillkor ersättning endast för skador

ges som uppkommer inom ramen för svensk hälso- och sjukvård. Detta

anges inte uttryckligen i patientförsäkringens villkor, däremot i de enskilda försäkringsavtalen. Vanligen omfattar försäkringen

således av försäkringstagaren i Sverige bedriven hälso- och sjukvård. Det innebär att om svenska vårdgivare sänder patienter utomlands för behandling omfattas patienterna inte skyddet enligt patientförsäkringen. av Landstingen har däremot i sina avtal om patientförsäkring en bestämmelse om ersättning även för behandlingsskador som uppkommer utomlands i de fall landstingen sänt en patient utomlands för behandling. I de övriga nordiska länderna är försäkringen nationellt begränsad. Det är utredningens uppfattning att ersättningskyldigheten enligt förslaget till lagstiftning bör förutsätta patientskada uppkommit att en i Sverige. Det hindrar självfallet inte att såväl landstingen andra som

vårdgivare fortsättningsvis låter ersättningsskyldigheten omfatta

patientskador som uppkommer utomlands. Den skyldighet lagen som föreskriver bör dock vara begränsad till patientskador uppkommit som i Sverige.

I 1 § tillsynslagen 1980:11 definieras begreppet hälso- och sjuk-

vårdspersonal. Tillsynslagens regler har i relevanta delar redovisats i kapitel 4. Med utredningens förslag kommer skador som orsakas av

hälso- och sjukvårdspersonal, liksom för närvarande, att omfattas

av förslaget till lagstiftning. Som tidigare nämnts har tillsynslagen varit

134 Framtida ersättning..

föremål för översyn och har regeringen i mars i år till riksdagen lämnat en proposition om lagstiftning om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och om disciplinpåföljd m.m. hälso-

och sjukvårdens område prop 199394:149. Propositionen har

redovisats i avsnitt 4.2.3. En särskild grupp som inte omfattas av patientbegreppet i vanlig mening är frivilliga försökspersoner. Enligt nuvarande försäkringsvillkor jämställs dess personer med patienter. Utredningen anser att så bör vara fallet även då ersättningsrätten lagfästs. Detta överensstämmer med de övriga nordiska ländernas lösningar.

3 Psykiska skador

Enligt nuvarande villkor ersätts endast kroppsliga skador samt psykiska skador som har samband med kroppsliga skador. Enligt utredningens mening är det ur rättvisesynpunkt tveksamt att vid en lagreglering undanta patienter som fått rent psykiska skador i samband med hälso- och sjukvård från rätten till patientskadeersättning. Den nuvarande svenska patientförsäkringen skiljer sig i detta avseende från den finska lagen och det norska lagförslaget. I dessa ersätts även rent psykiska skador. Som skäl för att dessa skador

undantagits i den svenska försäkringen har främst angetts att ut-

redningskostnaderna skulle bli höga. Till utredningen har också i olika

sammanhang framförts farhågor att ett införlivande av psykiska skador

bland patientskadorna dramatiskt skulle öka ersättningskostnaderna.

Utredningen kan inte dela dessa uppfattningar. Enligt vad utredningen

erfarit anmäls redan i dag skador till konsortiet för patientförsäkring

som efter utredning visar sig vara av enbart psykisk art och således inte kan komma i fråga för ersättning enligt försäkringen. Någon be-

tydande extrakostnad för utredning torde därför inte uppkomma om psykiska skador generellt omfattas av lagstiftningen även om antalet anmälningar kan komma att öka något. Däremot kommer kostnaderna för ersättning att stiga om ersättning skall ges även för rent psykiska skador. De ersättningsbelopp det kan bli fråga torde dock om vara av begränsad omfattning. Härtill kan läggas att genom den definition av hälso- och sjukvårdsbegreppet som utredningen stannat för ovan kommer psykologer och psykoterapeuter att omfattas av lagstiftningen. De blir då också skyldiga att i framtiden teckna försäkring. I de fall psykologer och psykoterapeuter i dag tecknar patientförsäkring omfattar den endast fysiska skador. Det innebär i praktiken att ytterst få skador ersätts. Genom förslaget kommer de nämnda yrkeskategorierna att nu vara

Framtida ersättning... 135

skyldiga att teckna en patientförsäkring som även omfattar psykiska skador. Kostnaderna för en sådan försäkring torde bli måttliga. Man måste i detta sammanhang också ha i åtanke att många medicinska ingrepp är både smärtsamma och obehagliga inte bara fysiskt utan även psykiskt. Sådana besvär, oberoende de är av om av fysiskt eller psykisk natur, torde i stor utsträckning få betraktas som

oundvikliga komplikationer till behandlingen och är således inte ersättningsgilla. Härtill kommer att det föreligger särskilda svårigheter

att visa att en psykisk störning är en skada som har samband med en behandling. Visserligen skall såväl i dag som enligt utredningens

förslag utredningsskyldigheten om en patientskada föreligger eller

ligga på försäkringsgivarenvårdgivaren. Men om denne efter utredning finner att någon ersättningsbar skada inte föreligger åvilar det patienten att göra det övervägande sannolikt att det föreligger ett

orsaksarnmanhang mellan en behandling och skadan i detta fall en påstådd psykisk skada. Naturligtvis kan införande av en ersättnings-

möjlighet för psykiska skador locka fram obefogade men svårbedömda krav ersättning. Denna risk anser utredningen dock att man får ta.

Avslutningsvis kan man även generellt sett säga att psykiska skador i

anledning av behandling endast i undantagsfall medför mer omfattande invaliditet. Utredningen föreslår således att ersättningen enligt patientskadelagen skall omfatta såväl kroppsliga som psykiska skador. Båda typerna av skador innefattas i det av utredningen föreslagna begeppet personska-

dori 1 Detta begrepp överensstämmer med det skadeståndsrättsliga

personskadebegreppet. Utredningen återkommer i kapitel 11 till frågan om de totala kostnaderna för detta och övriga förslag.

9.4 Ersättningsskyddets utformning

Som tidigare nämnts anser utredningen att ett framtida lagreglerat

ersättningssystem så nära som möjligt bör överensstämma med den

nuvarande frivilliga lösningen. Det faller sig då naturligt att det i lagen finns ett krav på en obligatorisk försäkring som skyddar patienten vid

skador i samband med hälso- och sjukvård. Samtliga nordiska länder har också valt lösningen med en obligatorisk försäkring. Vilka vårdgivare som skall omfattas av försäkringsskyldigheten varierar dock. I Finland omfattas såväl den offentliga som den privata hälso- och sjukvården av både ersättningsskyldighet och försäkringsskyldighet. I Danmark omfattas endast den offentliga vården av ersättningsskyldigheten. Samtidigt undantas stat och

kommun från försäkringsskyldighet. Det innebär att dessa vårdgivare kan ansluta sig till ett försäkringssystem men att de har frihet att vara

136 Framtida ersättning..

egenförsäkrade. Det norska lagförslaget innebär att såväl offentliga som privata vårdgivare är ersättningsskyldiga för patientskador.

Privatpraktiserande hälsopersonal skall täcka denna ersättningsskyldighet genom en försäkring, medan de offentliga vårdgivarna stat,

fylkeskommuner och kommuner, täcker den ett särskilt genom ekonomiskt tillskott till den organisation Norsk Pasientskadeerstat- ning som administrerar ersättningen. - De privata vårdgivarna i Sverige är en mycket heterogen Det grupp. torde enligt utredningens uppfattning därför administrativt enklast vara om privata vårdgivare omfattas av en skyldighet att teckna en

försäkring. Vad gäller storleken premierna får dessa naturligtvis

bestämmas från allmänna marknadsekonomiska utgångspunkter.

Vad gäller de offentliga vårdgivarna och då i första hand landstingen och de kommuner som inte ingår i landstingen är situationen annorlunda. Den nuvarande försäkringen tillkom ett samarbete

som mellan landstingen och fyra stora försäkringsbolag. Landstingens

verksamhet kommer även fortsättningsvis ha dominerande ställning.

en De kommer av allt att döma under överblickbar framtid att stå för en minst 70 till 80 procent av den svenska hälso- och sjukvården. Landstingsförbundet har för utredningen uttalat under alla att man förhållanden kommer att ha ett ersättningsskydd motsvarande det nuvarande. Med hänsyn till att den nuvarande lösningen skaderegleav ringen inte längre kan fortsätta och till den stora omfattningen av

verksamheten utreder landstingsförbundet ett system innebär att

som man själva sköter ersättningsfrågorna och administrationen kring dem. Inom ramen för detta system har man också för avsikt att hantera denna del av den skadeförebyggande verksamheten. Landstingsförbundet har som tidigare nämnts i april 1994 fattat ett principbeslut att tillsammans med landstingen och de tre medlemskommunerna Göteborg, Malmö och Gotland bilda ett ömsesidigt försäkringsbolag och ta över nuvarande uppgifter från konsortiet för patientförsäkring. Med hänsyn härtill anser utredningen att det finns garantier för att landstingen och kommunerna utanför landstingen har ekonomiska

förutsättningar att sköta ersättningsfrågorna utan att ett formellt krav

behöver ställas på dem att teckna en försäkring. I det sammanhanget kan man inte heller bortse från att det var landstingen som skapade

den nuvarande patientförsäkringen och framgångsrikt hanterat den i

närmare tjugo år. Landstingen kan således undantas från försäkringsskyldigheten. Däremot skall de givetvis omfattas av ersättningsskyldigheten. Av tradition har staten inte försäkrat sig mot olika former ersättav ningskrav utan i stället varit självförsäkrad. En särskild förordning 1954:325 anger således att staten huvudregel inte skall som vara försäkrad. Vad gäller den nuvarande patientförsäkringen har regering-

Framtida ersättning. ..

en i ett särskilt beslut 13. 12. 1974 godkänt ett försäkringsavtal mellan staten och konsortiet för patientförsäkring rörande patientförsäkring. Härtill kommer att statens del av hälso- och sjukvården är mycket ringa. Något vägande skäl för att införa ett krav på försäkringsskyldighet för staten har utredningen inte funnit. Även bör därför staten undantas från denna skyldighet. Vad gäller kommunerna är situationen en annan. Eftersom hälsooch sjukvård fram till för några år sedan endast mycket liten var en del av kommunernas verksamhet har dessa inte haft någon anledning att närmare reglera frågan om patientskydd. Detta skydd har vanligen ingått som en del av en mer omfattande kommunförsäkring och denna patientförsäkring har varit återförsäkrad i konsortiet. Kommunerna har, sedan hälso- och sjukvård genom olika reformer de senaste åren i större utsträckning lagts ut på dem, valt att vända sig till olika försäkringsbolag för att erhålla försäkringsskydd mot ersättningskrav. Som redovisats i kapitel 3 har kommunerna dessutom inte alltid observerat behovet av en särskild patientförsäkring. Det torde inte vara realistiskt att tro att samtliga kommuner skulle samman för en gemensam ersättningslösning. Av dessa skäl bör kommunerna omfattas av försäkringsskyldigheten. Det bör observeras att detta försäkringskrav även omfattar den hälso- och sjukvård de kommuner som som

inte ingår i landstingen utövar utanför den landstingsanknutna vården enligt samma förutsättningar som för övriga kommuner. Om det

principbeslut som landstingen och dessa kommuner fattat att starta ett eget ömsesidigt försäkringsbolag genomförs torde det möjligt att vara

låta en sådan försäkring täcka all hälso- och sjukvård inom de tre

kommuner som idag står utanför landstingen.

9.5 Begreppet patientskada

9.5.1 Inledning

Enligt nuvarande försäkringsvillkor utgår ersättning för fem olika skadetyper vilka sammantaget benämns behandlingsskador, nämligen

egentliga behandlingsskador se 2.1 i försäkringsvillkoren, allvarliga

komplikationsskador 22, diagnosskador 2 3, infektionsskador 2 .4 . och olycksfallsskador 2.5. Med undantag för allvarliga komplikationsskador är de nu nämnda begreppen etablerade såväl inom skaderegleringen, patientskadenämnden som i den nordiska doktrinen. Från dessa ersättningsbara skador görs olika undantag, dels direkt i respektive försäkringsvillkori § dels i § Försäkringsvillkoren och konsortiets kommentarer redovisas i kapitel 3 och i bilaga 2.

138 Framtida ersättning..

Trots att de olika skadebegreppen således är etablerade idag uppfyller de inte helt kraven på exakthet. De kan därför inte utan

vidare överföras till lagtext. Tillämpningsproblem uppkommer lätt

både vad gäller förhållandet mellan olika definitioner vad gäller som

tolkningen av enskilda termer i villkoren. Detta har främst sin

förklaring i att försäkringsvillkoren inte varit avsedda att behandlas

i

som lagtext utan att de arbetats fram under lång tid för att ligga till grund för en enkel och snabb skadereglering samt i detta syfte ändrats vid flera tillfällen genom åren. Vissa bestämmelser har således justerats sedan det visat sig att kostnaderna för ersättning blivit för höga. I andra fall har ersättningsmöjligheterna utökats. Till grund för förändringarna har ofta legat det praktiska skaderegleringsarbetet och erfarenheter från patientskadenämndens avgöranden. Avgörande har dock varit de ekonomiska ramarna och möjligheterna att rent praktiskt reglera de skador som ansetts mest angelägna att ersätta. Utredningen har dragit slutsatsen att de nuvarande försäkringsvillkoj ren till stora delar är väl avvägda och fungerar ett tillfredsställande j sätt. Några tungt vägande skäl att genomföra mer omfattande föränd- j ringar finns inte. Det torde däremot nödvändigt att tydligare vara . skilja de olika skadebegreppen och ange hur olika bedömningsgrunder tillämpas. Dessa bedömningsgrunder är väsentliga inslag vid j

tolkningen av de olika skadebegreppen. Det gäller främst begreppen

i specialistbedömning och facitresonemang, vilka i den nuvarande

i

försäkringen endast omnämns i kommentarerna till villkoren men inte a i själva bestämmelserna.

i

Utredningen kan också konstatera att enligt direktiven skall den framtida ersättningen ges enligt de principer som gäller i dag. Förslagen skall dessutom utformas inom de ekonomiska ramar som gäller för dagens l system. Det är emellertid utredningens uppfattning i att direktiven inte utgör hinder för att föreslå sådana ändringar i villkoren som nyss angetts under förutsättning att nuvarande kostnadsramar inte förändras väsentligt.

9.5.2 Egentliga behandlingsskador

Utredningens mål vad gäller ersättningsbestämmelserna har varit att renodla dem och att i möjligaste mån skilja bestämmelser som anger vilka skador som är att betrakta som patientskador från bestämmelser

som anger undantag från patientskadebegreppet.

Till att börja med har utredningen ansett att användningen av begreppet behandlingsskada som överordnat begrepp är förvirrande eftersom endast vissa skador är egentliga behandlingsskador. Utredningen föreslår därför att de skador som skall omfattas av lagen

Framtida ersättning... 139

benämns patientskador. De skador som för närvarande kallas egentliga behandlingsskador kan då benämnas behandlingsskador. Utgångspunkten för bedömningen av om behandlingsskada en föreligger är att skadan är en följd av en undersökning eller behandling dvs. att det är fråga om en tillförd skada. I nuvarande försäkringsvillkor 2.1 som omfattar egentliga behandlingsskador uppstår vissa problem när det gäller att bedöma om en åtgärd varit medicinskt motiverad. Denna bedömning sker utifrån den kunskap den erfarne läkaren inom aktuell specialitet har vid behandlingstidpunkten. Om en åtgärd inte anses medicinskt motiverad ges ersättning. Om behandlingen var medicinskt motiverad bedöms om valet av metod gjorts i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet praxis dvs. valt vedertagen metod. Även då görs om man bedömningen utifrån specialistens kunskap vid behandlingstillfället. Om man efteråt finner att man kunde använt en annan metod men att den som användes var vedertagen utgår inte ersättning. Efter bedömningen av metodvalet görs en bedömning av själva utförandet tekniken. I det sammanhanget används ett facitresonemang med följande innebörd. Om man vid en efterhandsbedömning finner att ett annat utförande av den valda tekniken kunde ha använts och därigenom en skada kunnat undvikas skall ersättning utgå. Detta medför att bedömningen sker med större objektivitet än vid bedömningen av metodvalet som endast grundas de förhållanden som är kända vid

behandlingstillfället.

Ett problem i detta sammanhang är att det inte finns exakta kriterier för en uppdelning mellan metod och utförande. Det är inte heller möjligt att med exakthet dra en klar skiljelinje mellan undersökning och behandling. Med hänsyn härtill föreslår utredningen att bedömningen av om en behandlingsskada föreligger bör innefatta ett facitresonemang på såväl metodval som själva utförandet. Detta medför att antalet ersättningsbara skador kan komma att öka något. Utredningen föreslår således att bedömningen skall ske utifrån en handlingsnorm som motsvarar den erfarne specialistens inom berört

område. Specialistbedömningen skall motsvara det begrepp och den

praxis som hittills utarbetats inom patientskadenämnden och i skiljemannaavgöranden. Utredningen föreslår att ersättning bör utgå även om den valda metoden var vedertagen om man, enligt en bedömning i efterhand, kunnat undvika skada genom ett annat tillgängligt förfarande vilket, enligt den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist inom berört område, skulle tillgodosett det faktiska vårdbehovet på ett från medicinsk synpunkt mindre riskfyllt sätt. Den bedömning som skall ske kan närmare beskrivas på följande Sätt.

140 Framtida ersättning..

Till att börja med krävs att vårdåtgärden är den direkta orsaken till patientskadan. Därmed undantas skador som uppkommer eller utvecklas oberoende av vården. Detta förtydligas i lagförslaget i undantaget 3 § Undantaget innebär att direkta följder sjukdom av I eller skada som förelåg vid behandlingstillfället eller utvecklas som i

oberoende vården inte omfattas patientskadebegreppet.

i

av av En konsekvens är vidare att effekten av vårdåtgärden med avseende på

patientens vårdbehov inte kan ge grund för ersättning annat än om l

åtgärden är den direkta orsaken till att skadan försämras. 1

Bestämmelsen innehåller därefter en ytterligare precisering som innebär att patientskada kan föreligga om det objektivt sett varit möjligt att undvika skadan att utföra åtgärden på annat sätt genom eller genom att välja en annan åtgärd. För att skadan skall betraktas som en patientskada och därmed ge rätt till ersättning krävs dock att det alternativa förfarandet dels tillgodoser patientens vårdbehov på ett ,

i

adekvat sätt, dels ger en totalt sett lägre risknivå samt dels var tillgängligt vid behandlingstillfället. j

Den faktiska kunskapen vid skaderegleringstillfället om patientens konstitution och hälsotillstånd m.m. utgör grund för skadeprövningen.

f Detta överensstämmer med nuvarande förhållanden och det gäller oavsett om den kunskapen förelåg vid behandlingstillfället eller ej. Prövningen görs individuellt- patientens vårdbehov, hans fysiska och Även 4

psykiska status påverkar skaderisken. behandlingen är

om l identisk i två fall kan risken för komplikationer således variera. Primärt gäller att det förfarande som genomförs skall adekvat, anses om det inte kan visas att det varit möjligt att undvika skadan genom ett annat förfarande, vilket i den aktuella vårdsituationen fanns tillgängligt antingen inom berörd Vårdenhet eller remittering till genom annan vårdenhet. För denna bedömning anges en standard motsvarande den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist inom aktuellt område.

Det är vidare inte tillräckligt att det varit möjligt att undvika den

aktuella skadan. Det alternativa förfarandet måste för det första tillgodose patientens vårdbehov på ett tillfredställande sätt och för det andra generellt sett vara mindre riskfyllt. Patientskada kan sålunda inte föreligga om det enbart var möjligt att undvika skadan genom en avancerad men mer riskabel metod eller genom resursinsatser som faktiskt inte stod till buds. Det nu sagda innebär exempelvis att operation även vid om en en

efterhandsbedömning anses vara medicinskt motiverad är det ärr som

uppkommer en oundviklig följd. I andra situationer kan ärret grund ge för ersättning. Vid insättning av en spiral perforerades livmodern och spiralen hamnade i buken. Buken måste öppnas för att spiralen skulle kunna avlägsnas. I det här fallet är ärret undviklig skada eftersom . en .

Framtida ersättning... 141

det varit möjligt att utföra förfarandet insättning spiral så att - av skadan kunnat undvikas. Patientskada kan vidare föreligga identifierbar skadas om en nerv

i samband med en injektion därför att det vid en efterhandsbedömning

kan konstateras att om injektionen utförts exempelvis något till vänster hade skadan kunnat undvikas. Patientskada föreligger däremot inte i det fall man vid en operation mäste skära för att kunna av en nerv vidta de nödvändiga åtgärderna. Ett annat exempel är om ett operativt ingrepp kan utföras två sätt, antingen genom matstrupen eller genom insnitt i buken. Om båda metoderna är vedertagna och insnittet i buken väljs varvid nervskador uppkommer, kan ersättning för närvarande inte lämnas om de var oundvikliga med hänsyn till den valda metoden. Det saknar alltså enligt gällande villkor betydelse att nervskadorna inte skulle upp-

kommit om vägen genom matstrupen valts se Hedman s 114.

Huruvida ersättning i enlighet med utredningens förslag kan utgå för skador i detta fall är mer svårbedömt. Man måste som nyss nämnts i denna situation göra en bedömning av om den andra metoden är mindre riskfylld. Huruvida så är fallet är en fråga som måste överlämnas till rättstillämpningen.

9.5.3 Allvarliga komplikationsskador

Den nuvarande bestämmelsen om allvarliga komplikationsskador finns i försäkringsvillkoren 2.2. Bestämmelsen är egentligen ett positivt undantag från 2.1 som bl.a. anger att endast skador som kunnat undvikas ersätts. Enligt 2.2 kan ersättning ges oberoende av om skadan kunnat undvikas eller Förutsättningarna är i stället att den sjukdom eller skada som behandlingen avser är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till allvarligare besvär samt att den skada som uppkommit på grund av behandling etc. lett till svår invaliditet eller dödsfall. Enligt utredningens uppfattning bör bestämmelsen finnas kvar även i framtiden. Den bör dock i lagtexten uttryckas ett som undantag från bestämmelsen om oundvikliga skador. Med den i föregående avsnitt föreslagna tillämpningen av facitresonemanget på behandlingsskador kommer antalet skador omfattas denna som av bestämmelse att minska. Vid tillämpningen av den nuvarande bestämmelsen oundvikliga om

komplikationsskador används ett facitresonemang. Detta anges dock

inte uttryckligen i försäkringsvillkoret utan endast i kommentaren. Vid en lagreglering bör dock detta ske i lagtexten på samma sätt som i bestämmelsen om behandlingsskador. Utredningen föreslår nedan i avsnitt 9.5.6 vissa ändringar vad gäller infektioner. De fär bl.a. till konsekvens att undantaget för allvarliga

142 Framtida ersättning..

komplikationsskador även omfattar infektionsskador. Det gäller främst skador på grund av okända smittämnen. En skada på grund ett av sådant ämne måste betraktas som en oundviklig komplikation till en behandling och en möjlighet till ersättning bör finnas i de fall då skadan blir mycket allvarlig.

9.5.4 Bristande information

I nuvarande villkor nämns inget om att brister i informationen eller bristande samtycke från patienten i samband med medicinsk en

behandling skulle berättiga till ersättning enligt försäkringen. Patient-

skadenärrmden har fram till år 1990 också intagit den ståndpunkten att

informationsfrågan inte har någon självständig betydelse för rätten till

ersättning. I stället skulle det objektiva medicinska händelseförloppet utredas och ersättning utgå oberoende information lämnats av om om

de risker som var förknipppade med behandlingen.

Sedan Högsta domstolen i ett avgörande NJA 1990 s 442 konstaterat att brist på samtycke inte medför rätt till skadestånd inte det om medicinska ingreppet med hänsyn till omständigheterna varit oförsvarligt har patientskadenänmden i ett fall PSN 15791 rekommenderat konsortiet att lämna ersättning skadeståndsrättslig grund. I Norge utgör informationssvikt en särskild ersättningsgrund för behandlingsskada enligt det nuvarande tillfälliga ersättningssystemet.

Ersättningen omfattar dock endast fysiska skador. I förslaget till norsk lag om patientskadeersättning NOU 1992:6 95 1 att

s sp anges bristande information i princip faller in under vad kan karaktärisom

seras som behandlingsfel. Men bristande information kommer ofta inte

att ge rätt till ersättning eftersom kriterierna i övrigt inte är uppfyllda. Som exempel kan nämnas att skadan orsakades av ett nödvändigt

risktagande för att rädda livet patienten. Även ingreppet gjordes

om

utan att patienten informerades torde ersättningsrätt saknas. Utredningen har med hänsyn till vad som nu sagts övervägt att, som

i Norge, låta bristande information utgöra särskild form en av patientskada. Problemen med en sådan ersättningsrätt är samtidigt

flera. Till att börja med är bevisläget ofta komplicerat när patienten

gör gällande bristande information. Ord står mot ord. Detta kan medföra att utredningen behöver kompletteras med muntliga förhör vilket skaderegleringen inom ramen för patientskadelag inte en passar för. Sådan bevisning hanteras måhända bättre i ett rättegångsförfarande. Det är vidare svårt att avgöra hur bristande information skall ersättas. Ett införande av en särskild ersättningsrätt i detta fall kan också

komma att öka såväl utredningskostnaderna som ersättningsbeloppen.

Framtida ersättning. . .

Hur höga kostnaderna blir är dock osäkert. Flera fall torde vara sådana att även ett skadeståndsrättsligt kan komma att utkrävas. ansvar I USA har frågan om bristande information och processer i anledning därav lett till att vårdgivarna i allt större utsträckning kräver

skriftliga medgivanden för behandling. Det är av vikt att undvika även

en eventuell risk för att en lagstadgad ersättningsskyldighet för bristande information i Sverige skulle skada det förtroendefulla förhållandet som i dag finns mellan vårdgivare och patient och leda till förhållanden liknande de i USA. Dessa är inte eftersträvansvärda. Utredningen anser att skäl talar för att ersättning bör kunna ges vid bristande information och uteblivet samtycke i samband med behandling. Utredningen anser dock inte att sådan ersättning kan ges inom ramen för utredningens lagförslag. Utredningen avstår därför från att låta bristande information omfattas förslaget till patientskaav delag. Utredningen ser det samtidigt som angeläget att frågan om ersättning för bristande information får en för patienterna tillfredställande lösning. Den särskilda utredaren förespråkar i avsnitt 9.7.4 att frågor om patientens rättigheter utreds särskilt. Frågan om ersättningsrätt för bristande information bör kunna tas upp i det sammanhanget. I detta sammanhang kan också parentetiskt nämnas att kommittén om ideell skada med anledning av det tidigare nämnda rättsfallet NJA 1990 s. 442 i sitt betänkande Ersättning för kränkning genom brott SOU 1992:84 s 225 diskuterat frågan om huruvida ersättning skall ges för kränkning även om det inte föreligger ett brott. Kommittén håller i och för sig med om att det kan förefalla vara en brist i vår

lagstiftning att möjlighet till ersättning för kränkning av patientens

självbestämmanderätt saknas i fall då operationen har utförts utan dennes samtycke. Enligt kommitténs mening bör denna fråga dock inte lösas genom att man slopar det allmänna kravet att en handling skall

vara straffbar för att grunda rätt till ersättning för kränkning. I stället

anser kommittén att man, om man anser en ersättningsmöjlighet önskvärd, i det speciella fall som avgjordes av Högsta domstolen i NJA 1990 s 442 bör införa en särskild rätt till ersättning för sådan kränkning. Samtidigt tillägger kommittén att en operation utan samtycke i princip torde vara straffbar misshandel, den inte som om är försvarlig på annan grund, och ersättning kan då utgå enligt l kap.

3 § skadeståndslagen för den kränkning som patienten har utsatts för

genom operationen. Jämför angående samtycket som grund för ansvarsfrihet också prop. 1993942130 s 40-44.

144 Framtida ersättning..

9.5.5 Diagnosskador

Ersättning för diagnosskador kan enligt nuvarande försäkringsvillkor

2.3 ske från två olika utgångspunkter. Antingen grundar sig ersättningen på att det är en skada till följd av att undersökningsresultat

som tagits fram med teknisk apparatur är felaktig eller också grundar sig ersättningen på att det är en skada som uppkommit tillföljd att av

faktiskt iakttagbara sjukdomssymtom inte tolkats i överensstämmelse med allmänt vedertagen praxis. Utgångspunkten för bedömningen i det

senare fallet är den erfarne läkarens kunskaper vid undersöknings-

tillfället specialistbedömningen. Utredningen anser att ersättning bör

utges för dessa fall även i framtiden och att diagnosskador bör anses som en patientskada. Det bör dock direkt i lagtexten att det är anges

den specialistkompetente läkarens standard bedömningen anknyter till. Skador som orsakats av att undersökningsresultat som framtagits

med teknisk apparatur varit oriktiga kan även i vissa fall medföra rätt till ersättning enligt produktansvarslagen. Av den anledningen bör det

finnas en möjlighet för försäkringsgivarenvårdgivaren att träda i patientens ställe och kräva skadestånd enligt produktansvarslagen intill

det utgivna beloppet. Utredningen föreslår i 8 § en regressrätt avseende skadeståndsersättning för den som utgett patientskadeersätt-

ning enligt lagen. Genom den använda formuleringen kommer denna bestämmelse även att omfatta skadeståndsersättning enligt produktan-

svarslagen. Utredningen återkommer i anslutning till specialmotive-

ringen i kapitel 12 till denna fråga.

Utredningen vill i detta sammanhang också diskutera frågan om underlåtenhet dvs. frågan om ersättning kan utgå vårdgivaren om underlåter att sätta in adekvat behandling och därigenom sjukdom en eller skada förvärras.

I 2 § 1 i den finska patientskadelagen anges uttryckligen att även

en skada som orsakas genom att undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd försummas ersätts som patientskada.

Enligt den danska patientförsäkringslagen diskuteras frågan

om

underlåtenhet i samband med diagnostisering se Eyben

von a.a.

s 8lf. En förutsättning för ersättning enligt den danska lagen är att bristande eller försenad diagnostisering medfört merskada.

en

Eftersom facitresonemang inte används på felaktiga eller bristande diagnostisering enligt dansk rätt är ersättningsmöjligheterna endast i

begränsad utsträckning utvidgade i förhållande culparegeln. Samma förhållanden som i dansk rätt gäller enligt nuvarande

svenska försäkringsvillkor. I den svenska patientskadenänmdens praxis

finns flera exempel på att bristande diagnostisering medfört rätt till ersättning se bl.a. 4786, 23890, 5880. I alla dessa fall har en

merskada uppkommit på grund brister i diagnostiseringen. I andra

av

Framtida ersättning... 145

fall har ersättning inte getts då en försenad diagnos inte medfört någon

merskada se 3888.

I vissa fall kan underlåtenhet att vidta adekvata vårdåtgärder enligt svenska regler medföra rätt till ersättning grund av att underlåtenheten anses som culpös. Enligt utredningens uppfattning torde en tillämpning av de enskilda rekvisiten komma att innebära att en underlåtenhet som medför en merskada blir ersättningsbar främst som diagnosskada enligt 2 § 3 men även i några fall som behandlings-skada enligt 2 § Till utredningen har framförts farhågor att vissa underlåtenhetsfall kan komma att falla mellan ersättningsbestärrunelserna. Det gäller främst de fall där rätt diagnos ställts men där adekvata åtgärder därefter inte sätts in. Som nyss nämnts torde sådana fall kunna ersättas som diagnosskada eller behandlingsskada eller kunna ersättas som culpösa skador. Utredningen anser att de nuvarande reglerna med de kompletteringar utredningen föreslår är tillräckliga. I avsnitt 9.6 diskuterar utredningen frågan om användande av facitresonemang på diagnosskador.

9.5.6 Infektionsskador

Skador som är orsakade av infektion på grund av att smittämne överförts till patienten genom hälso- och sjukvårdande åtgärd ersätts enligt 2.4 i nuvarande försäkringsvillkor. Med andra ord är en förutsättning för ersättning att smittan överförts till patienten. Ersättning ges inte för infektioner på grund av kroppsegna bakterier. Från denna huvudregel finns flera undantag. För närvarande ersätts enligt villkorens ordalydelse inte infektionsskador som är en följd av ingrepp i vissa orena områden samt vissa andra infektionskänsliga områden. Detta har dock inte varit syftet med bestämmelsen och såväl vid skadereglering som i patientskadenämndens praxis har villkoren inte tillämpats det sättet. Om en infektion inom de undantagna områdena med övervägande sannolikhet har tillförts utifrån ersätts skador med anledningen av infektionen. Man kan säga att man vid tillämpningen av villkoret presumerar att infektion inom de angivna områdena är förorsakad av patientens egna bakterier. Bakgrunden till detta villkor är att det inom de angivna områden är stor risk för infektioner av såväl tillförda som kroppsegna bakterier i samband med ingrepp. Det har som ett skäl att undanta infektioner i orena områden gjorts gällande att det varit svårt att klargöra om bakterierna var kroppsegna eller tillförda. Villkoret utformades ursprungligen med detta i åtanke. Som nyss angetts har man i det

146 Framtida ersättning..

praktiska skaderegleringsarbetet dock inte tillämpat villkoret undantagslöst. Infektionsskador kan ofta betraktas som oundvikliga komplikationer vid behandlingen och betraktas då inte som en patientskada enligt

undantaget i utredningens förslag till 3 § Infektionsskador kan också

undantas enligt bestämmelsen i 3 § att skador som är en följd av nödvändigt risktagande inte betraktas som patientskador. Enligt utredningens uppfattning bör det avgörande för om en skada på grund av infektion skall betraktas som en patientskada vara att infektionen tillförts utifrån. Vad utredningen känner till finns det numera bättre möjligheter än tidigare att medicinskt avgöra om en infektion beror på kroppsegna bakterier eller om den tillförts i samband med behandling. Om infektionen tillförts utifrån bör ersättning utgå även om ingreppet skett i ett orent område eller område med påtagligt nedsatt vitalitet Även sådan skada bör kunna betraktas etc. en som en

patientskada. Utredningen föreslår därför att det i en särskild

bestämmelse anges att en infektionsskada betraktas som patientskada om ett smittärrme överförts till patienten i samband med undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd och medfört infektion. Detta förslag kan innebära att antalet ersättningsbara infektionsskador ökar genom att infektionsskador i orena områden inte som huvudregel undantas. Med hänsyn härtill föreslår utredningen att ett undantag för oundvikliga komplikationer införs som omfattar infektionsskador. Härigenom kommer infektionsskador som inträffar vid ingrepp i särskilt orena områden ofta att inte anses som patientskador.

Bevisbördan för att undantagsregeln är tillämplig bör läggas försäkringsgivarenvårdgivaren. Några mer omfattande kostnadsökningar

på grund av dessa förslag bör inte uppkomma. En särskild fråga som bör diskuteras i detta sammanhang är infektioner eller skador orsakade av i dag okända smittämnen. Enligt nuvarande villkor är det möjligt att ersätta skador på grund av okända smittämnen under förutsättning att skadan inte faller in

under någon av undantagen. Det gäller t.ex. HIV-smitta

genom blodtransfusion. I vissa fall har dessutom ersättning av humanitära skäl utgått till sekundärsmittade trots att någon formell rätt därtill inte

funnits enligt försäkringsvillkoren. Se närmare härom delbetänkandet

HIV-smittade Ersättning för ideell skada SOU 1991:34 av kommit- tén för ideell skada. Som ett annat exempel kan nämnas att patientskadenärnnden i några fall har behandlat frågan om ersättning för skador av hepatit, non A non B, erhållna vid blodtransfusioner, och vid skadetillfället inte som kunde identifieras. Närrmden har avvisat ersättningskrav med

hänvisning till 3.1 i nuvarande försäkringsvillkor, dvs. att skadan

var en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller

Framtida ersättning... 147

behandling av sådan sjukdom eller skada som obehandlad är direkt livshotande eller leder till svär invaliditet. Sedan hepatit, A non non B, år 1989 till stor del kunnat identifieras som hepatit C har blodet sedan år 1991 med viss fördröjning kunnat testas. Detta har fått till följd att antalet skador minskade. I samband med översyn av villkoren år 1991 stramades undantaget i 3.1 så att det endast kan tillämpas upp i akuta situationer vilket fick till följd att undantaget inte kan tillämpas på hepatitfallen i samma utsträckning som tidigare. Även enligt produktansvarslagen finns möjlighet kräva ersättning att för okända skador av en produkt såvida det inte är fråga s.k. utom vecklingsskador.

Utredningen förespråkar att det i fortsättningen skall finnas

möjlighet att ersätta skador på grund av okända smittämnen. Ut-

redningen har tidigare föreslagit att infektionsskador som varit oundvikliga komplikationer till en medicinskt motiverad åtgärd inte

skall betraktas som patientskador. Okända smittämnen torde komma att omfattas av detta undantag eftersom de, då skadan inträffar, inte kan förebyggas. Av den anledningen föreslår utredningen, att en bestämmelse motsvarande den i nuvarande försäkringsvillkor 2.2 intagna regeln om att allvarliga komplikationsskador ersätts, skall gälla infektionsskador. Härigenom kommer exempelvis framtida okända smittämnen av HIV-typ att kunna ersättas i motsvarande omfattning som i dag.

9.5.7 Olycksfallsskador

Genom bestämmelsen 2.5 i försäkringsvillkoren ersätts vanliga olycksfall som har samband med vården. Det gäller således inte sådana olycksfall som en patient råkar ut för under en sjukhusvistelse som denne skulle kunnat råka ut för på vilken annan plats som helst, t.ex. att patienten snubblar i en trappa och skadar sig. Ersättning ges inte heller enligt denna bestämmelse då skadan har sin grund i patientens konstitution, t.ex. en skada grund av skött skelett. Bland olycksfallskador som ersätts ingår skador som orsakas av brister i lokaler eller i utrustning.

Enligt de ursprungliga försäkringsvillkoren ersattes dock ytterligare

olycksfall. Bestämmelsen inskränktes sedan det visat sig att kostnaderna blev för stora. Flera av de olycksfall inom hälso- och sjukvården som nämns i 2.5 kan ofta ersättas genom andra försäkringar, exempelvis genom en patients olycksfallsförsäkring alternativt genom vårdgivarensfastig-

hetsägarens brand- eller fastighetsförsäkring. Dessa skador skiljer sig

också från övriga patientskador genom att de, enligt försäkringsvillkoren, skall ha samband med behandlingen och inte som i andra

148 Framtida ersättning... SOU l9l4z75

sammanhang direkt samband med en behandling. Det föreliggr dock i realiteten knappast någon skillnad mellan dessa begrepp. Utredningen har ifrågasatt om det är en lämplig ordning att samtligz dessa

olycksfall ersätts genom patientförsäkringen. Det är samtidigt paktiskt

för patienten att olycksfallsskador upplevs ha samband med som vården också ersätts i det sammanhanget. Enligt de uppgifter utredningen inhämtat utgör inte olyclsfallen

någon betungade del skaderegleringen. Även dessa sladefall

av om

vad gäller anknytningen till patientskadebegreppet deñnitionsnässigt kanske är att betrakta som gränsfall torde det praktiska släl

av vara

lämpligt att det även fortsättningsvis finns möjlighet att ersäta dem

genom den föreslagna lagstiftningen. Dessutom är det födel för en patienten att dessa frågor behandlas inom ramen för patientskadsersätt-

ningen. En sådan lösning överensstämmer också i huvudsak ned vad

som gäller i de övriga nordiska länderna. Utredningen förespråkar därför att patientskadebegreppet även omfattar skador med son övervägande sannolikhet orsakats av olycksfall som har sambald med

undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd som vidngits av

vårdpersonal eller som inträffat under sjuktransport eller i smband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning eller till

följd av fel sjukvårdsutrsutning.

Såvitt utredningen har kunnat utröna, har tillämpningen för- IV säkringsvillkoret om olycksfallskador haft en tendens att vidgas med tiden, genom att skador ibland ersatts som endast med tveksannet kan

betraktas som olycksfallsskador vilka har samband med undersokning,

behandling eller annan åtgärd som vidtagits vårdpersonal. av Utredningen vill därför understyka att skador som uppkonmer vid olika former av aktiviteter, som kan ha rekommenderats a vårdpersonal, t.ex. ridning eller olika former motion, endast iundanav

tagsfall kan betraktas som patientskador enligt den föreslagnalagen.

9.6 Bedömningsgrunder

Grunderna för patientförsäkringens nuvarande tillämpning famgår dels av försäkringsvillkoren jämte kommentarer dels patienskade-

av nämndens avgöranden. Villkoren har främst redovisats i kapitd 3 och 7. Vid bedömningen av om en patientskada föreligger använder man sig av flera olika bedömningsgrunder. Till att börja med sk:1l man utreda om det finns ett kausalsamband mellan behandling och skada. Därefter skall man avgöra åtgärd varit medicinskt motverad. om en Är så fallet används vid det fortsatta någn resonemanget olika

kriterier. Ett sådant är oundviklighetskriteriet. Härutöver sler be-

Framtida ersättning... 149

dömningen vad avser behandlingsskador och diagnosskador utifrån ett

specialistkriterium dvs. bedömningen av om en skada kunnat undvikas

sker utifrån den kunskap som en erfaren specialist på området har. Vad gäller behandlingsskador tillämpas dessutom ett s.k. facitresonemang. Detta innebär att frågan om skadan är ersättningsgill eller grundas alla fakta i fallet som är kända vid tidpunkten för skaderegleringen. Detta resonemang tillämpas dock endast på frågan om behandlingstekniken, inte på frågan om valet av behandlingsmetod. Som tidigare nämnts anser utredningen att de bedömningsgrunder som används vid tillämpningen av nuvarande patientförsäkring med vissa förändringar bör kunna användas de av utredningen framlagda lagförslaget. Utredningen har funnit det lämpligt att för tydlighetens skull direkt i lagtexten ange de nu relaterade bedörrmingsgrunderna såsom bl.a. skett i den danska lagstiftningen. Utredningen föreslår i avsnitt 9.5.2 att såväl facitresonemanget som

specialistbedömningen skrivs in direkt i bestämmelsen om behand-

lingsskador och att facitresonemanget skall tillämpas såväl val av metod teknik vid behandlingsskador. Facitresonemanget tillämpas som för närvarande härutöver allvarliga komplikationsskador. Även i det fallet bör facitresonemanget uttryckligen anges i lagtexten. Utredningen föreslår dessutom att ett oundviklighetskriterium skall tillämpas infektionsskador. Utredningen föreslår vidare att ersättning för diagnosskador enligt nuvarande försäkringsvillkor 2.3 skall finnas kvar i framtiden. Det gäller såväl skador som grundas att undersökningsresultat som

framtagits med teknisk apparatur blivit felaktiga som att faktiskt

iakttagbara sjukdomssymtom i samband med diagnostik inte tolkats i överensstämmelse med, såsom det uttrycks i nuvarande villkor, allmänt vedertagen praxis. Detta uttryck kan synas skilja sig något

från begreppet specialistbedömning. Enligt kommentaren till villkoren

skall dock specialistmåttstocken användas vid bedömningen. Utredningen ser, som tidigare nämnts i avsnitt 9.5.4, inget hinder mot att sådana diagnosskador i framtiden bedöms enligt specialistmåttstock-

en jmfr von Eyben a.a. s 42 3.

Vad gäller diagnosskador tillämpas i dag, i motsats till vad som gäller för behandlingsskador, inte något facitresonemang. Utredningen anser att det skulle föra för långt att tillämpa detta resonemang diagnosskador. Att ställa rätt diagnos är mycket vanskligt och skulle facitresonemanget tillämpas diagnosskador skulle ersättningsfallen bli betydligt fler. Enligt utredningens mening måste det finnas

utrymme för vad som vid en senare tidpunkt visar sig vara en felaktig

diagnos. Genom att specialistbedömningen skall tillämpas diagnosskador ställs kraven på riktig diagnos ändå högt och även fortsättningsvis kommer ett flertal av dessa skador att kunna ersättas.

150 Framtida ersättning..

9.7 från

Undantag begreppet patientskada

9.7.1 Inledning

I nuvarande villkor finns flera skador inte betraktas som som behandlingsskador enligt särskilda undantag såväl i själva ersättningsbestämmelserna § 2 2.1 2.5 i de särskilda undantagsbe- - som stämmelserna § 3 3.l 3.3. Utredningen har i avsnitten - ovan kommenterat en del dessa undantag samt redovisat förslag till vissa av förändringar. I följande avsnitt redovisas utredningens ställnings-

tagande till undantagen.

9.7.2 Oundvikliga komplikationer

Undantagsbestärmnelsen oundvikliga skador i villkoret 2.1 om ändrades år 1991 varigenom bevisbördan för komplikation att en var

oundviklig flyttades tillbaka från försäkringsgivaren till patienten.

Ändringen gjordes främst av kostnadsskäl. I den tidigare lydelsen

sades att skadan skulle ha uppkommit som en direkt följd underav sökning, behandling elller annan dylik åtgärd, förutsatt att skadan inte

utgjorde en oundviklig komplikation till från medicinsk synpunkt

en motiverad åtgärd.

I det nuvarande villkoret anges i stället att med behandlingsskada

förstås skada som med övervägande sannolikhet uppkommit som en

direkt följd av undersökning, behandling eller dylik åtgärd och

annan som utgör en sådan komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd som kunnat undvikas.

Utredningen föreslår att det nuvarande undantaget skall finnas kvar

i lagtexten såvitt avser behandlingsskador. Som utredningen närmare utvecklat i avsnitt 9.5.6 bör även infektionsskador omfattas av ett sådant undantag. Enligt utredningens

mening finns emellertid i detta fall inte tillräckliga skäl för att låta

patienten ha bevisbördan för infektionsskadors undvikbarhet. Därför bör en särskild bestämmelse i 3 § 1 utformas så skada varit att en som en oundviklig komplikation till medicinskt motiverad åtgärd inte en betraktas som en patientskada.

9.7.3 Nödvändigt risktagande

Ett av de väsentligaste undantagen från rätten till ersättning för

patientskador utgörs av bestämmelsen 3.1 i nuvarande försäkringsvill-

kor. Bestämmelsen innebär att skada inte berättigar till ersättning en

om den är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering

--

Framtida ersättning... 151

eller behandling sjukdomar eller skador som obehandlade är direkt av livshotande eller leder till svår invaliditet. Se närmare härom även i

försäkringsvillkorens kommentar till 3.1. Utredningen använder

begreppet nödvändigt risktagande för detta undantag.

Den nuvarande bestämmelsen om nödvändigt risktagande har samband med det gällande undantaget för oundvikliga komplikationer. Först bedöms skada oundviklig komplikation. Om så inte

om en är en

är fallet bedöms om det är fråga om ett nödvändigt risktagande. Ju

allvarligare sjukdom eller skada är, större risker är ofta fören

knippade med behandlingen och allvarligare oförutsedda komplika-

tioner kan inträffa. Härtill kommer att en behandling ofta måste sättas

in akut under stor tidspress. Ersättning utgår inte i de akuta fallen på

grund regeln nödvändigt risktagande. Detta resonemang har sin av om

motsvarighet i de övriga nordiska länderna se närmare härom i avsnitt

7.5.2. Enligt utredningens uppfattning är såväl bestämmelsen om oundvik-

liga komplikationer nödvändigt risktagande begränsningar i ersätt-

som

ningsrätten som är svåra att undvika på grund av sjukvårdens särskilda

förhållanden. Som angetts i kommentarerna till nuvarande försäkrings-

villkor skall bestämmelsen om nödvändigt risktagande tillämpas i de

situationer där vârdbehovet är så akut att behandling måste sättas in inte haft möjlighet att vidta normala förberedelser. Den trots att man är för det andra tillämplig i sådana situationer där man medvetet måste ta stora risker för att kunna förebygga mycket allvarlig utveckling en

patientens skada eller sjukdom. Undantaget skall tillämpas endast

av v:d vård sådan sjukdom eller skada som, om behandlingen inte av sätts in, är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. Undantaget skall dock inte tillämpas i en sådant fall där krissituationen saknar betydelse. Utredningen förslår att motsvarande regler som för

närvarande gäller i försäkringen införs i patientskadelagen.

9.7.4 Skador har sin grund i patientens grundsjukdom

som

En förutsättning för att ersättning skall kunna utgå är, enligt 3.2 i

mvarande försäkringsvillkor, att skadan inte har sin grund i patientens

grundsjukdom utan att den tillfogats patienten genom ett handlande

underlåtenhet från hälso- och sjukvårdens sida. Som framgår

eller en

kommentaren till 3.2 innefattar försäkringen inte någon garanti för

av

bestämt resultat. En del sjukdomar och skador genomgår en viss

ett uveckling kan leda till tillfälliga eller bestående skador oberoende som den vårdinsats sätts in. Det gäller t.ex. benbrott där en skada av som

kan medföra viss snedställning. Någon garanti kan inte lämnas för att

skadan skall läka utan sådan snedställning.

152 Framtida ersättning.. SOU 1994:75

Den aktuella bestämmelsen är egentligen endast konstaterande ett av det faktum att endast skador tillförs patienten hälso- och som genom sjukvårdens åtgärder eller underlåtenhet att handla kan ersättas och att någon garanti inte kan ställas för ett visst resultat. Det skulle enligt utredningens mening leda alltför långt och medföra alltför höga kostnader för hälso- och sjukvården sådan garanti om en skulle utfärdas utom i vissa särskilda undantagsfall. Denna

begränsning av ersättningsrätten är därför nödvändig. Utredningen föreslår liksom

att, för närvarande, skador som har sin grund i patientens grundsjukdom inte betraktas som patientskador. Denna bestämmelse omfattar inte

skador enligt 2 § 2 skador grund fel material och sjukvårds-

av

utrustning eller felaktig hantering denna

av och 2 § 3 diagnosskador. Skador uppkommer i de fallen kan

som definitionsmässigt inte

ha sin grund i patientens grundsjukdom.

Frågor om utfärdande garanti för visst värdresultat har samband av

med frågan om patientens rättigheter inom hälso- och sjukvården. Denna fråga har inte varit föremål för särskilda överväganden under senare år även om Prioriteringsutredningen S 1992:02 och

utredningen HSU 2000 S 1992:04 berör den något. I de övriga nordiska länderna, främst Danmark och Norge, har frågan dock

aktualiserats, också lagstiftning. Enligt utredningens upp-

genom fattning ligger en närmare diskussion patientens rättigheter utanför om

utredningens uppdrag. Frågan är emellertid sådan vikt den enligt

av att

den särskilda utredarens uppfattning bör bli föremål för särskild utredning.

9.7.5 Läkemedelsskador

Skador på grund av läkemedel kan ersättas patientförsäkringen av om skadorna uppkommit grund att medlet ordinerats

av felaktigt eller hanterats av hälso- och sjukvårdspersonal i strid med

gällande

anvisningar. Skador på grund egenskaper hos läkemedlet eller i

av

beskrivningen av hur det skall användas ersätts däremot inte enligt patientförsäkringen utan i huvudsak enligt läkemedelsförsäkringen. Som tidigare angetts omfattar den produktansvarslagen sådana

nya

läkemedelsskador. Villkoren för läkemedelsförsäkringen

har ändrats

i anledning av den produktansvarslagen. De villkoren började

nya nya gälla den 1 januari 1993. Med hänsyn till vad redovisats finns det inte behov som nu av att

låta senast nämnda skador omfattas den föreslagna patientskadela-

av

gen. Lagen bör liksom nuvarande försäkringsvillkor omfatta sådana fall då skador uppkommit grund felaktig hantering från hälso-

av

och sjukvårdens sida. I nuvarande försäkringsvillkor finns frågan

om ersättning för läkemedelsskador angivet undantag från som ett

Framtida ersättning... 153

ersättningsrätten. I utredningens förslag till lagtext är skador orsakade av läkemedel enligt 3 § 4 inte att anse som patientskador. Från denna undantagsregel görs sedan ett undantag i 4 § andra stycket första punkten för skador som är en följd av att läkemedel inte använts enligt gällande anvisningar. Sådana skador är enligt förslaget, liksom idag, att betrakta som patientskador. Vad gäller läkemedel som tillverkats vårdgivaren själv eller av

direktimporterats av denne omfattas dessa inte av produktansvarslagen eller läkemedelsförsäkringen om de inte är föremål för kommersiell

handel. Enligt utredningens mening är det naturligt att betrakta skador som uppkommer av egentillverkade och importerade läkemedel som en patientskada som i huvudsak skall omfattas lagen. Härigenom av säkerställs att flertalet läkemedelsskador kommer att omfattas antingen av läkemedelsförsäkringen, produktansvarslagen eller utredningens förslag till patientskadelag. Ett särskilt tillägg bör därför göras också för detta fall i 4 § andra stycket andra punkten. Vad gäller importerade läkemedel kan dessa även komma att omfattas av produktansvarsla-

gen. Av detta skäl bör försäkringsgivarenvårdgivaren erhålla

en regressrätt mot den som är ansvarig enligt produktansvarslagen. Detta sker genom att även skadestånd enligt produktansvarslagen omfattas av den allmänna regressrätten i 8 § tredje stycket. Denna fråga behandlas även i nästa avsnitt samt i avsnitt 9.8.8.

9.7.6 Produktansvarslagen

Som nyss nämnts kan patientskador även bli föremål för ersättning enligt produktansvarslagen. Det gäller såväl skador orsakade av brister och felaktigheter i apparater, instrument och liknande hos som läkemedel. Utredningen har övervägt att införa särskild undanen

tagsbestämmelse för skador som omfattas produktansvarslagen. En

av sådan bestämmelse skulle emellertid medföra att patienterna tvingades att föra en process enligt produktansvarslagen skadestånd vad om

gäller skador inom hälso- och sjukvården beror bristfälliga

som produkter. Det skulle innebära att patienternas möjlighet att på ett säkert och snabbt sätt erhålla ersättning för patientskador ett betydande sätt inskränktes. Med hänsyn härtill har utredningen valt att införa en regel om rätt för den utgivit ersättning för patientskada som att intill det utgivna beloppet träda i patientens ställe och kräva skadestånd. En sådan bestämmelse omfattar även skadestånd enligt

produktansvarslagen.

154 Framtida ersättning..

9.8 Ersättningens storlek

1 Inledning

Utredningen har tidigare i kapitel 3 redovisat ersättningsformerna för patientskador samt försäkringens totala kostnad. I nuvarande försäkringsvillkor regleras ersättningens storlek i § 4 och § Den ersättning som betalas ut för patientskador bestäms i huvudsak av skadeståndslagens regler. Syftet med försäkringen är att patienten skall erhålla en ekonomisk ersättning motsvarande skadestånd för patientskadan. Patienten erhåller således ersättning dels för rent ekonomiska skador innefattande inkomstförluster dels för ideella skador. Däremot ersätts inte ringa skador. Som tidigare nämnts begränsas utredningens förslag vad gäller ersättningens storlek av uttalandena i direktiven att förslagen skall utformas inom de ekonomiska ramar som gäller för dagens system. Utredningen har dock sett sig oförhindrad att inom ramen för försäkringens totalkostnad föreslå de förändringar som utredningen ansett påkallade. Samtidigt har ambitionen varit att om möjligt bibehålla huvuddragen i det nuvarande regelsystemet i så stor utsträckning som möjligt så att kontinuiteten kan upprätthållas.

9.8.2 Ringa skador

Enligt § 4 i försäkringsvillkoren skall en karensregel vara uppfylld för att ersättning skall ges. Således skall patienten till följd av skadan varit sjukskriven under viss tid eller i övrigt uppfyllt vissa kvalifikationer för att kunna erhålla ersättning. Enligt § 4 andra stycket erhålles dock alltid ersättning för kostnader och inkomstförlust om dessa sammanlagt överstiger 700 kronor. Härifrån skall dock alltid först avräknas

ersättning från andra försäkringar.

Undantaget för ringa skador är uppbyggt som en form av självrisk, i detta fall en franchise, vilket innebär att om skadan överstiger ett visst belopp alternativt uppfyller vissa angivna förutsättningar erhålls ersättning för hela skadan. Självrisken i patientförsäkringen har ändrats vid flera tillfällen och har tidvis varit utformad som en reell självrisk dvs. ett belopp som alltid avräknas på skadeersättningen. Det finns enligt utredningens mening flera skäl som talar för att en självrisk bör finnas i patientskadelagen. Ett viktigt skäl är att väsent-

liga utredningskostnader sparas om smärre skador undantas. Behovet

av ett ekonomiskt skydd för småskador är dessutom inte särskilt stort eftersom försäkringen fungerar som ett komplement till socialförsäkringarna. Härtill kommer att samtliga nordiska länder har någon form

Framtida ersättning... 155

av självrisk i sina regler om patientersättning. Utredningen anser sammanfattningsvis att en sådan även bör finnas i svensk patienten skadelag. Angående den närmare utformningen självrisken finns olika av alternativ. Man kan, som för närvarande, ha en franchise med ett visst belopp kombinerad med att vissa särskilda förutsättningar skall vara uppfyllda för att ersättning skall ges. Ett annat alternativ är att slopa de särskilda förutsättningarna i § 4 och endast arbeta med en självrisk. Denna kan i så fall förslagsvis vara reell, dvs. från ersättningen skall alltid dras av ett belopp. Detta belopp kan bestämmas viss som en procentandel av basbeloppet. Utredningen ser flera fördelar med en sådan självrisk. Frågan om storleken och utformningen den beror av emellertid främst hur stora de totala kostnaderna för försäkringen blir. Utredningen har tidigare föreslagit såväl vissa utvidgningar som inskränkningar av ersättningsrätten. Såvitt utredningen kan bedöma kommer den totala kostnaden för patientskadeersättningen att öka något. Samtidigt sker vissa sänkningar av det skydd som erhålls genom socialförsäkringarna. Om man skall bibehålla samma nivå ersättningen som i dag, utan att den nuvarande totala kostnadsramen ökas, torde det krävas en viss höjning av självrisken. Som tidigare nämnts kan samtidigt en renodling av självrisken sänka utredningskostnaderna ytterligare.

Ett skäl till att försäkringen infördes var att hälso- och sjukvårdsper-

sonalen skulle slippa att bli föremål för skadeståndsprocesser. Till ut-

redningen har från representanter för hälso- och sjukvårdspersonal

framförts synpunkten att en alltför hög reell självrisk kan leda till att fler patienter väljer att föra skadeståndsrättsliga processer för att få ut självrisken den vägen. Som tidigare angetts hindrar en regel om självrisk inte patient en från att begära ersättning för smärre skador skadeståndsgenom en rättslig prövning. Såvitt utredningen kan bedöma blir dock sådana prövningar sällsynta av processekonomiska skäl. Utredningen behandlar i kapitel ll kostnaderna för utredningens förslag och återkommer där till frågan om självriskens storlek.

9.8. 3 Ersättningsformer

Som tidigare nämnts skall patienten kompenseras för sina inkomstförluster och kostnader i anledning av skadan. Därutöver erhåller patienten ersättning för ideella skador, dvs sveda och värk, lyte och men samt olägenheter i övrigt.

För närvarande beräknas den skadeståndsrättsliga ersättningen för

sveda och värk samt lyte och med ledning tabeller men av som

156 Framtida ersättning..

fastställs av trafiksskadenämnden och som i praxis godkänts av Högsta

domstolen. Ersättningen i patientförsäkringen överensstämmer ned

vissa undantag med trafikskadenänmdens praxis. Tabellbeloppen för lyte och men ligger dock något högre. Skälen härför har varit att ien skadelidande inte skall få sämre ersättning än enligt skadeståndsrättsliga regler. I vissa allvarliga fall ville man ge högre ersättning så att det inte skulle löna sig för patienten att föra särskild skadestårdsen process.

Olägenheter i övrigt beräknas i dag som en förhöjd schablm i

förhållande till ersättningen för lyte och men och avviker därigerom

från den skadeståndsrättsliga ersättningen och trañkskadenämndens

praxis. Enligt skadeståndsrätten sker en individuell bedömning. Denna

är dock i realiteten en schablonberäkning.

Utredningen är av den uppfattningen att ersättningen för patientskador i möjligaste mån bör förenklas och så möjligt knytas till nära som den ersättning som ges enligt skadeståndsrätten och trafikskadenämndens praxis. Detta kan få till följd att vissa ersättningar sänks något medan andra höjs. Totalt sett torde en enhetlig bedömning av

ersättningsfrågorna öka förutsebarheten och underlätta skaderegleringen. Utredningen förespråkar därför att de avvikelser som för

närvarande finns slopas och att patientskadeersättningen anpassas efter

nämnda praxis. Utredningen tror inte att en sådan förändring skulle

öka processbenägenheten hos skadelidande patienter. Kommittén om ideell skada har till uppgift att bl.a. utreda frågan om storleken på ersättningarna för ideell skada. Utredningen har samrått med kommittén. I sitt betänkande Ersättning för kränkning genom brott SOU 1992:84 har kommittén bl.a. föreslagit vzssa höjningar av denna ersättning. Av kommitténs direktiv framgår att :len även skall se över de tabellverk som styr ersättningen för sveda och värk samt lyte och men samt ersättningen för olägenheter i övrigt. Kommittén beräknas vara färdig med sitt arbete under andra halvåret

1994. Det är sannolikt att kommittén kommer att föreslå höjningar av ersättningsbeloppen, i vart fall för de allvarligaste skadorna, samt

vissa förändringar av bl.a. ersättningen för olägenheter i övrigt. Utredningen har tidigare i avsnitt 9.5.4 diskuterat frågan om

ersättning för skador grund bristande information. Utredningar

av konstaterade att kommittén för ideell skada angett att väg att gå en var att ersätta sådana skador som en särskild form av kränkning. UIredningen anser dock att sådan ersättning för bristande information inte kan genomföras inom ramen för utredningens lagförslag. Utredningen finner inte heller skäl för att ersättning för kränkning

skall utgå i andra fall inom patientskadelagens

ram.

Genom att utredningen föreslår att ersättningen för patientskadcr skall utgå enligt det skadeståndsrättsliga systemet kommer patientska-

Framtida ersättning... 157

deersättningen att anpassas till de ändrade ersättningar som riksdagen kan komma att besluta i anledningen av förslag från kommittén om ideell skada. Kommittén har även till uppgift att studera olika nämnders arbete och se om detta kan göras enhetligt. Det gäller sådana nämnder som trafikskadenämnden och brottsskadenärrmden. Även patientskadenämnden kan komma att studeras av kommittén. Utredningens slutsatser om patientskadenämndens framtid redovisas i avsnitt 9.9.3. Ersättning för sveda och värk samt lyte och men lämnas inte enligt § 7 i de nuvarande försäkringsvillkoren om en fordran därpå grundas på överlåtelse. Denna begränsning beror att dessa ersättningar är personliga. Ersättning betalas ut om man hunnit träffa överenskommelse om utbetalning av ersättning innan patienten avlider. Utredningen anser att bestämmelsen bör överföras till lagstiftning.

9.8.4 Avräkning för andra ersättningar m.m.

Enligt nuvarande försäkringsvillkor 5 .7 skall vissa andra ersättningar som patienten erhåller i anledning av skadan avräknas från den

ersättning patienten erhåller vid en patientskada. Villkoret är ett

komplement till 5 kap. 3 § skadeståndslagen. Syftet med bestämmelsen är att endast patientens nettoförlust skall ersättas. Utredningen anser att så bör vara fallet även framdeles. En bestämmelse härom bör således införas i lagen. I nuvarande ersättningsvillkor 5.8 anges att ersättning inte lämnas för merkostnader som beror på att stat, landstingskommun eller

kommun debiterar högre kostnad för behandling av själva patientskadan än vad patienten skulle betalat om han eller hon varit inlagd på

grund av sjukdom. Utredningen anser att bestämmelsen kan slopas utgår samtidigt ifrån att den som debiterar kostnaden, främst men

kommunerna, inte kommer att missköta ersättningsfrågan utan debitera

det belopp patienten skulle betalat med hänsyn till sina inkomstförhållanden.

9.8.5 Kostnader för behandling och vård utomlands m.m.

Patientens kostnader för behandling i anledning av en patientskada ersätts enligt nuvarande försäkringsvillkor 5 .9 endast om kostnaderna

uppkommit i Sverige. Utredningen har övervägt att överföra detta

villkor till lagstiftning. Genom den svenska lagen 1992: 1776 om samordning av systemen för social trygghet flyttar inom Europeiska ekonomiska när personer samarbetsområdet EES har EG:s förordning 140871 inkorporerats med svensk rätt Rådets förordning EEG nr 140871 om tillämpning

158 Framtida ersättning..

av system för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Dessa bestämmelser gäller, såvitt nu är aktuellt, främst frågan vilket land skall stå om som för kostnaderna för sjukhusvård för medborgare i avtalsländerna som flyttar mellan dem eller som uppehåller sig i dem. Enligt utredningens uppfattning kan det inte uteslutas att dessa bestämmelser, i vart fall analogt, kan komma att tillämpas på frågan patient var en som behandlas för en patientskada måste vårdas för att få ersättning enligt utredningens förslag. En nationell begränsning patientens rätt till av ersättning för behandlingskostnader i anledning patientskada kan av en komma att förklaras ogiltig och patienten kan istället få rätt att bli vårdad i sitt hemland den svenska försäkringens bekostnad. Utredningen har därför valt att inte föreslå någon bestämmelse om att endast vårdkostnader som uppkommer i Sverige i anledning av en tidigare uppkommen patientskada ersätts.

9.8.6 Bestämmelser om medvållande

Enligt nuvarande försäkringsvillkor bestäms frågan ersättning vid

om

medvållande av 6 kap l § skadeståndslagen. Dock ges enligt för-

säkringsvillkoren inte ersättning om den skadelidande själv eller i det fall skadan lett till döden den avlidne vållat skadan uppsåtligen. Enligt

utredningens uppfattning är det tillräckligt att i lagtexten hänvisa till medvâllandereglerna i 6 kap l § skadeståndslagen. Uppsåtligt vållande

av skada eller dödsfall bör vid tillämpning av dessa bestämmelser kunna leda till att ersättningen jämkas till noll.

9.8.7 Övriga begränsningar i ersättningsrätten

I försäkringsvillkoren §§ 9 11 finns vissa andra begränsningar

- som inte behandlats tidigare. Således enligt § 9 i nuvarande förges säkringsvillkor inte ersättning för atomskador enligt definitionen i 1 § atomansvarighetslagen 1968:45 och inte heller för skador står som i direkt eller indirekt samband med vissa uppräknade naturkatastrofer samt krig och liknande.

Enligt utredningens uppfattning bör begränsningen i ersättningsrätten med hänvisning till atomansvarighetslagen även införas i patientskadelagen, jmfr 8 § 2 st trafikskadelagen och 4 § produktansvarslagen. Vad gäller övriga begränsningar i § 9 får

dessa anses vara

sedvanliga försäkringstekniska begränsningar, varför det torde

vara möjligt för enskilda försäkringsbolag att ha sådana inskränkningar i sina villkor utan att de behöver införas i den föreslagna patientskadelagen.

Framtida ersättning... 159

l villkoren § 10 anges vissa begränsningar i tillämpningen av räntelagens bestämmelser om dröjsmålsränta. Därutöver anges bl.a. att försäkringsgivaren inte är ansvarig för förluster som uppstår om skadeutredningen försenas grund av force majeure. Enligt utredningens uppfattning är även dessa villkor försäkringstekniska begränsningar som de enskilda försäkringsgivarna kan reglera själva. Det finns inga starka skäl som talar för att i en patientskadelag särskilt reglera sådana frågor.

9.8 8 Regressrätt

.

Försäkringsgivare som har utgett ersättning för behandlingsskada inträder enligt § 10 i de nuvarande villkoren i den skadelidandes rått till skadestånd. I 25 § försäkringsavtalslagen FAL och 20 § trafikskadelagen

begränsas försäkringsgivarens rätt till regress till situationer där

skadevållaren handlat uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet. I den

finska patientskadelagens 9 § begränsas regressrätten samma sätt.

Utredningen har övervägt att införa motsvarande begränsning av

regressrätten. Trafikskadelagens regressbegränsning är motiverad av

att man önskade att så stor del av trañkskadorna som möjligt skulle

bäras av hela försäkringskollektivet. Sådana motiv har inte samma

tyngd inom hälso- och sjukvården. I de fall den som orsakat skadan är arbetstagare träder i de flesta fall principalansvaret in och arbetsgivaren blir således den skadeståndsskyldige. Utredningen anser att något vägande skäl att begränsa regressrätten vad gäller patientskador inte finns. Som tidigare nämnts kommer detta även att medföra att skadeståndsersättning enligt produktansvarslagen kommer att omfattas av regressrätten.

9.8.9 Begränsning av ersättningsbeloppet

Nuvarande försäkringsâtagande är enligt § 11 i villkoren begränsat till

25 miljoner kronor för varje skadehändelse, dock högst 5 miljoner kronor för varje skadad person. En begränsning av ersättningsansvaret torde av försäkringstekniska skäl vara nödvändig. I 14 § trafikskadelagen finns motsvarande begränsning, dock är det totala beloppet för en skadehändelse i den lagen satt till 300 miljoner kronor. Enligt vad utredningen erfarit torde de nuvarande begränsningarna av ersättningsbeloppen vara något för låga. Det gäller främst ersätt-

ningsbeloppet för varje skadad person. Det är däremot sällsynt att en skadehändelse omfattar flera personer varför totalbeloppet inte är

av samma betydelse. Utredningen föreslår att begränsningen av ersätt-

160 Framtida ersättning..

ningsbeloppet för varje skadad person höjs till cirka 7 miljoner kronor. För att undvika regelbundna ändringar ersättningsbeloppen av

föreslår utredningen också att beloppen relateras till basbeloppet. Ersättningsbeloppet för varje skadad person bör därför uppgå till 200

basbelopp. Relationen till begränsningen det totala ersättningsbeav loppet för varje skadehändelse bör bibehållas. Den ersättningen bör

därför sättas till l 000 basbelopp.

9.9 Administrativa

frågor

9.9. 1 Inledning

För närvarande handhas huvuddelen av skaderegleringen och övrig administration avseende patientförsäkringen av ett särskilt konsortium

bestående av fyra större svenska försäkringsbolag. Som redovisats i

bl.a. kapitel 3 upphörde avtalet mellan konsortiet och de flesta vårdgivare att gälla från och med den 1 januari 1994. För landstingen gäller att avtalet är uppsagt till den 1 januari 1995. Om patientfören

säkring skall tecknas även i fortsättningen grundval av ett obligato-

rium i lagstiftningen torde det finnas behov av vissa gemensamma administrativa regler. Frågor som kan kräva handläggning gemensam är frågor om skador som uppkommit vid behandling hos en vårdgivare

som saknar försäkring samt frågor om hur skador som berör flera

vårdgivare och försäkringsgivare skall lösas.

9.9.2 En patientförsäkringsförening

För att hantera frågor som de nu angivna föreslår utredningen att en

särskild patientförsäkringsförening bildas med trañkförsäkringsföre-

ningen som förebild. Förslaget innebär att de försäkringsgivare som tecknar patientförsäkringar samt de vårdgivare inte omfattas som av

försäkringsskyldigheten, dvs. staten och landstingen, är skyldiga att

vara med i föreningen. Skyldigheten att vara medlem i föreningen bör regleras i lag. l lagen bör, med 3 § hälso- och sjukvårdslagen som förebild, också uttryckligen anges att med landsting även avses kommuner inte som ingår i ett landsting. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bör sedan fastställa stadgar för föreningen. Utredningen har övervägt om det är möjligt och lämpligt att även låta föreningen handha skadereglering och det skadeförebyggande arbetet. Utredningen har dock funnit att en sådan organisation i alltför hög grad skulle inkräkta försäkringsgivarnas verksamhet. Den

Framtida ersättning. 161 ..

skulle därigenom också få karaktär myndighet. Utredningen har av

därför stannat för att med trañksskadelagen och trafikförsäkringen

som

förebild låta dessa frågor handläggas av de enskilda försäkringsgivarna

respektive staten och landstingen. De övriga nordiska länderna har samtliga olika former av gemensam handläggning av liknande frågor. De organisationer handsom lägger frågorna har dock i större utsträckning karaktär särskilda av offentliga myndigheter.

I ett fall anser utredningen att patientförsäkringsföreningen skall

handlägga ersättningärenden. Det gäller skador som orsakas av en vårdgivare som saknar försäkring. Eftersom försäkringsanstalter och vårdgivare svarar solidariskt för sådana skador torde det lämpligt vara att föreningen handhar dessa ersättningsärenden.

9. 9. 3 Patientskadenämnden

Patientskadenämnden har genom sin snart tjugoåriga verksamhet framgångsrikt verkat för enhetlig praxis. Verksamheten har underlättat skadehanteringen och medverkat till att patienterna på ett snabbt och säkert sätt fått ersättning för sina skador. Enligt utredningens uppfattning har nämndens verksamhet varit så värdefull att det är angeläget att den i någon form kan verka även i framtiden. Inom trafikförsäkringen finns en motsvarande nämnd, trafikskadenämnden, som har liknande uppgifter som patientskadenämnden. En viktig skillnad är dock att trañkskadenämnden fungerar första som instans och yttrar sig i alla ärenden med 10 procents invaliditet och däröver. Trafikskadenämnden är inrättad och bekostad försäkringsav givarna efter ett åläggande av regeringen i 6 § trafiksförsäkringsförordningen. Att åläggandet endast skett regeringens förordnande genom

har kritiserats se Nordenson, Trafikskadeersättning 551,jmfr även

s s 76 och 78. Föreskriften kan knappast verkställighetsses som en föreskrift till trafikskadelagen, närmast i så fall 7 § TSL, eller annan lagstiftning inom försåkringsrätten eller anses kunna ingå i regeringens restkompetens enligt regeringsformen. Patientskadelagen torde falla inom det obligatoriska lagstiftningsområdet i regeringsformen 8 kap 2 § varför regeringens kompetens endast kan omfatta verkställighetsföreskrifter. Med hänsyn härtill och till vad som nyss anförts bör bestämmelse att patientskadeen om en nämnd skall inrättas och vara en del i skaderegleringen för patientförsäkringen införas i patientskadelagen. Enligt nuvarande villkor yttrar sig patientskadenämnden över ersättningsärenden på begäran patienten, vårdgivaren eller av

försäkringsgivaren. Detta bör vara en lämplig ordning även i fortsätt-

ningen.

162 Framtida ersättning..

Eftersom nämndens verksamhet, liksom hittills, bör betraktas som enskild verksamhet kommer de begränsningar som gäller avseende rätten att få ut handlingar samt övriga insynsfrågor att vara oförändrade. Kommittén om ideell skada har som tidigare nämnts även till uppgift att studera olika nämnders verksamhet och se om det är möjligt att göra ersättningsfrågorna mer enhetliga. Med hänsyn till att utredningen tidigare föreslagit att ersättning enligt patientskadelagen i alla delar skall bestämmas enligt de skadestândsrättsliga reglerna ser utredningen för sin del inget hinder mot ett närmare samarbete mellan olika nämnder med liknande uppgifter. Det kan i detta sammanhang noteras att trafikskadenämnden och patientskadenämnden i Finland har l

g

gemensamt kansli. Det bör dock samtidigt noteras att patientskadenämnden i Finland reglerar skadorna i första instans. Dessutom bör ;

anmärkas att det föreligger skillnader mellan den svenska patientskade- l

nämndens och trañkskadenämndens verksamheter. Trafiksskadenärnnden behandlar främst frågor om trafiksskadeersättningens storlek

medan patientskadenänmdens verksamhet huvudsakligen gäller frågor om huruvida patientskadeersättning skall utgå eller

9.9.4 Överprövning

Enligt §§ 14 och 15 i nuvarande försäkringsvillkor kan en tvist mellan f

försäkringsgivare och skadelidande formellt överprövas endast i genom att tvisten avgörs av skiljemän enligt lagen 1929: 145 om skiljemän. Att en prövning av nuvarande ersättning endast kan ske genom skiljemannaförfarande torde i och för sig inte hindra att en patient för

talan om ersättning enligt försäkringsavtalet vid allmän domstol under i förutsättning att invändning om skiljeklausul inte görs. Patienten är i

visserligen inte part i försäkringsavtalet men genom att försäkringsgivaren i avtalet har utfäst sig betala ersättning till patienten under i att vissa förutsättningar bör patienten därigenom också i princip ha rätt att få ersättningen prövad vid domstol. Härutöver kan patienten idag alltid låta frågan om ersättning prövas i en skadestândsprocess under

förutsättning att skadan kan ha orsakats genom en oaktsam åtgärd.

Utredningen har i detta sammanhang övervägt om det finns behov av en särskild rätt att föra talan vid domstol om ersättning enligt patientskadelagen. I de övriga nordiska länderna har frågan Överprövning om av ersättningsbeslut fått olika lösningar. Således kan man enligt den

finska patientskadelagen begära rekommendation från en patientskade-

nämnd. Talan enligt lagen kan även föras vid underrätt. Enligt den danska lov om patientforsikring kan beslut om ersättning överklagas till patienskadenaevnet beslut i sin tur kan överklagas till vars

Framtida ersättning... 163

landsretten motsvarande hovrätten. Enligt den norska tillfälliga

ersättningsordningen handläggs krav ersättning av Kommunal Landspensjonskasse, som överlämnar förslag till beslut till en norsk patientskadenämnd pasientskadenemnda, vars beslut är bindande för sjukhusägarna. Patienten kan gå vidare och kräva ersättning efter vanliga skadeståndsrättsliga regler varvid den norska patientskadenämndens beslut faller bort. Enligt det norska förslaget till patientskadelag pasientskadelov skall ärendet först prövas av Norsk Pasientskadeerstatning vars beslut kan överklagas till en patientskadenämnd Pasientskadenemnda. Krav skadersättning kan därutöver också prövas vid domstol efter det att saken behandlats enligt lagen. Som nyss nämnts föreslår utredningen att särskild patientskaen denärnnd skall kunna pröva ersättningsärendena. Nämndens avgörande är rådgivande och dess verksamhet kan inte betraktas som myndighetsverksarnhet. Om någon särskild begränsning i talerätten i övrigt inte införs, som för närvarande genom en skiljemannaklausul, har patienterna möjlighet att, enligt allmänna rättsgrundsatser, få frågan om ersättning enligt lagen prövad av allmän domstol i en civilrättslig process. Enligt utredningens mening bör en talan i domstol först inledas efter det att en skadereglering genomförts enligt lagförslagets regler, inkluderande yttrande från patientskadenämnden i förekommande fall. I detta syfte bör därför i lagen att talan kan föras vid anges allmän domstol sedan saken prövats enligt reglerna i lagen. Någon

skyldighet att inhämta patientskadenärnndens yttrande innan domstolsprövning kan ske bör dock inte införas. Däremot är domstolen

givetvis oförhindrat att inhämta nämndens rekommendation. Utredningens förslag utgör inte något hinder patient även mot att en för en skadeständsrättslig talan mot den kan ha vållat skadan. som Intresset för detta torde dock bli mycket begränsat eftersom ersättningen enligt lagförslaget i alla delar utom såvitt avser självrisken är likställd med en skadeståndsersättning. Dessutom torde processekonomiska skäl, liksom för närvarande, minimera antalet skadeståndsmål. I detta sammanhang skall även frågan om forum för en tvistemålstalan diskuteras. Huvudregeln enligt rättegångsbalken 10 kap l § är att tvistemålstalan skall föras där svaranden har sin hemvist. Talan i anledning av en skadegörande handling kan enligt 10 kap 8 § föras där handlingen företogs. I tvist mellan konsument och näringsidkare rörande vara etc. får talan i visst fall enligt 10 kap 8 a § väckas mot näringsidkaren vid rätten i den ort där konsumenten har sin hemvist. Enligt den finska patientskadelagen kan patienten få sin sak enligt lagen prövad vid domstol. Forum enligt den finska lagen är patientens hemvistforum. Utredningen har övervägt att införa en motsvarande bestämmelse i lag, i så fall lämpligen i lO kapitlet rättegångsbalken.

164 Framtida ersättning..

Utredningen anser dock att eftersom skadeutredning och bevisning vanligen finns där skadan uppkom det torde tillräckligt att vara patienten har möjlighet att föra talan vid det forum där den skadegörande handlingen företogs. Någon särskild forumregel motsvarande den för konsumenter är därför inte nödvändig.

9.9.5 Preskriptionsfrågor

Enligt § 8 i nuvarande villkor skall den som vill kräva ersättning enligt villkoren anmäla skadan till sjukvårdshuvudmännen eller

försäkringsgivaren inom tre år från det han eller hon fick kännedom om skadan men aldrig senare än tio år från den tidpunkt den åtgärd

som orsakade skadan vidtogs. Utredningen har av vårdgivare upplysts om att det förekommer att patient som inte anmält skadan inom den angivna treårsperioden i

stället för en skadeståndsprocess mot vårdgivare eftersom skadestånds-

talan har tioårig preskription. Av den anledningen har önskemålet

framförts att preskriptionstiden skulle förlängas till generellt tio år.

Utredningen har övervägt detta men inte funnit några avgörande

skäl att ändra preskriptionstiderna. Med förlängning till tio år

en

skulle skaderegleringsarbetet försvåras avsevärt. Möjligheterna för

en patient att efter så lång tid visa samband mellan skada och

behandling skulle dessutom minska betydligt. De nuvarande be-

stämmelserna bör därför gälla även i lagen.

9.9.6 Rätt till skadeståndstalan

Nuvarande försäkringsvillkor utgör inte hinder för patienten att väcka

skadeståndstalan mot den orsakat skadan eller mot vårdgivaren. som Vad gäller de offentliga sjukvårdshuvudmännen gör konsortiet för

patientförsäkringen i dag grund av ett särskilt avtal även

en

skadeståndsrättslig prövning av skadefallen samt förhandlar med den skadedrabbade och betalar ut skadeståndsersättning culpa före-

om

ligger, oberoende av om ersättning i det enskilda fallet kan utgå enligt försäkringsvillkoren eller Såväl den nuvarande patientförsäkringen som det utredningen här

av

framlagda förslaget till patientskadelag syftar till kanalisera

att

ersättningen för patientskador från det skadeståndsrättsliga området till en försäkring eller motsvarande ersättningsform. Patienterna får

genom detta system en fullt godtagbar ersättning för patientskador utan

att behöva föra någon skadeståndsrättslig talan. Med hänsyn härtill

skulle man av processekonomiska skäl kunna överväga inskränka att den enskildes rätt att föra skadeståndstalan för sådana skador som

försäkringen omfattar. Att bygga sådan lagstiftning skulle dock

upp en

Framtida ersättning... 165

innebära en så väsentlig inskränkning i rätten till skadeståndstalan att utredningen avvisar den tanken. Utredningen förespråkar i stället att en rätt till prövning enligt skadeståndsrättsliga regler bibehålls. Utredningens förslag att rätten till skadeståndstalan överförs till den som utgett ersättning enligt lagen medför att den skadelidandes möjligheter att föra en skadeståndsprocess efter det han eller hon erhållit ersättning enligt lagen inskränks till att endast avse sådan ersättning som han eller hon inte fått enligt lagens bestämmelser. Intresset för sådana processer torde bli mycket ringa. Däremot är det givetvis även i fortsättningen fullt möjligt att vårdgivare låter ett försäkringsbolag handha även den skadestândsrättsliga prövningen inom ramen för ett avtal om patientförsäkring på samma sätt som skett hittills genom avtal mellan vårdgivare och försäkringsgivare.

9.9.7 Tvångsmedel

Ett av de avgörande skälen för att införa en lagstiftning om obligatorisk ersättning till patienter för skador i vården är att alla patienter skall samma skydd oberoende av vilken vårdgivare de anlitat. En

förutsättning för att detta krav skall kunna uppfyllas är att även

patienter som skadas hos en vårdgivare som inte uppfyllt lagens krav om att ha en försäkring eller motsvarande ersättningsskydd kan få ersättning. Detta krav löser man genom att låta den särskilda patientskadeföreningen ersätta sådana patienter. Föreningen bör sedan kunna kräva en försumlig vårdgivare på den utgivna ersättningen. Härutöver bör en särskild avgift kunna tas ut av en vårdgivare som försummat att teckna erforderlig försäkring. Avgiften kan utformas med trafikskadelagens regler som förebild. Patientförsäkringsföreningen skall således ha rätt att ta ut en avgift som med högst ett hundra procent överstiger vad den försumlige vårdgivaren skulle betalt i årsavgift för en patientförsäkring. Utredningen har också övervägt att införa en möjlighet för Socialstyrelsen att förelägga vite mot vårdgivare som försummat att teckna försäkring. Utredningen anser dock att möjligheten att ta ut särskild avgift av en försumlig vårdgivare tillsammans med möjligheten att regressvis kräva denne utbetald skadeersättning är tillräckliga tvångsmedel. Enligt utredningens uppfattning torde det vara möjligt för främst Socialstyrelsen att i samband med den allmänna tillsynen över vårdgivare väga in den omständigheten att vårdgivaren underlåtit att försäkra sig för ersättningsfall enligt patientskadelagen.

{5 12 ä

Det skadeförebyggande.. 167

10 Det arbetet

skadeförebyggande

10. 1

Inledning

Inom hälso- och sjukvården bedrivs kontinuerligt ett arbete för att förebygga skador i samband med hälso- och sjukvård och att förbättra kvaliteten i vården. Det nationella arbetet med kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården bedrivs av Socialstyrelsen som har

tillsynsansvaret över hälso- och sjukvården. Inom ramen för denna

tillsynsfunktion följer Socialstyrelsen upp och värderar landstingens verksamhet.

Den 1 januari 1994 trädde Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård SOSFS 1993:9 i

kraft. I dessa föreskrifter regleras mâlbeskrivning, uppföljning och

värdering av verksamheten, åtgärder för att minska negativa målavvikelser och ta tillvara positiva erfarenheter samt uppföljning och

utvärdering kvalitetssäkringsarbetet. i av , Även Sjukvårdens och socialvårdens rationaliseringsinstitut Spri bedriver metodutveckling för kvalitetssäkring i sjukvården. Härutöver ägnar sig andra organ såsom Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU frågor med anknytning till kvalitetssäkring. Mellan olika myndigheter, landsting och vårdanställda finns ett omfattande samarbete för att granska kvaliteten och förbygga skador

inom hälso- och sjukvården. I detta arbete utgör patientförsäkringens

skadestatistik en del.

10.2 nuvarande roll

Patientförsäkringens

I avsnitt 3.7.9 har utredningen kortfattat redovisat hur patientför-

säkringens skadematerial används för att underlätta det skadeförebyggande arbetet inom ramen för försäkringens verksamhet. I anslutning till det arbetet har också Spri tillsammans med

konsortiet för patientförsäkring genomfört ett projekt för att undersöka skadestatistikens användbarhet när det gäller att förebygga skador. Se

168 Det skadeförebyggande...

Patientförsäkringens skadematerial som underlag för skadeförebyggan-

de verksamhet Projekt PM Spri februari 1992.

Patientförsäkringen databas innehåller totalt närmare 90 000

nu

registrerade skadeanmälningar. Av dessa cirka 70 000 lands-

avser tingsskador. Registreringsrutinerna har successivt förbättrats. Samman-

ställningar av skadestatistik på riksnivå uppfattning

ger en av

skadepanoramat. Man kan också med beaktande villkorsändringar

av

få en uppfattning förändringar över tiden. Denna statistik kan

av ge

underlag för diskussioner i säkerhets- och kvalitetssäkringsarbetet.

Däremot kan materialet inte utan vidare utnyttjas för frekvensberäkningar och direkta kvalitetsjämförelser.

Riksstatistiken kan ge idéer verksamheter eller skadegrupper

om som det finns anledning att studera ingående. Det kan gälla mer analyser av materialet vid uppdelning på diagnosgrupper, operationstyper etc. En infallsvinkel är att med hjälp statistik och sakkunnigläav kares erfarenheter fram sådana skador representerar risksituasom tioner som bör uppmärksammas och analyseras ytterligare. Det kan

gälla analys och värdering av risker med en speciell behandlingsmetod med hänsyn till såväl behandlingseffekter feldiagnostik.

som

Ett sätt att sprida denna erfarenhet är fallbeskrivningar i

genom

olika tidskrifter såsom Läkartidningen eller redovisningar vid

genom konferenser och liknande.

En annan viktig del i det skadeförebyggande arbetet är riktad återföring skadeerfarenheterna. När skada inträffar och

av en

skadeanmälan bedömts sker för närvarande inom patientförsäkringen en återrapportering till berörd personal i huvudsak på så

sätt att en

kopia av ersättningsbeslutet sänds till berörd klinik. Kontinuerlig åter-

rapportering av skadestatistik till kliniker sker sedan några år tillbaka. Särskilda rapporteringar har genomförts och följts för kirurg-, upp ortoped-, anestesi-, kvinno- och ögonkliniker. Landstingförbundet och

konsortiet för patientförsäkring arbetar med utveckla detta arbete

att ytterligare.

10.3 Utredningens slutsatser

Utredningen är medveten om att det skadeförebyggande arbetet i den nuvarande patientförsäkringen endast utgör liten del i det totala

en arbetet för att förbättra hälso- och sjukvården i landet. Det är

samtidigt viktigt att det omfattande skadematerial finns samlat

som

inom försäkringen efter nödvändiga analyser kommer hälso- och

sjukvården till del. Detta kräver främst ett samarbete mellan de enskilda vårdgivarna och de handhar försäkringen. Avgörande för som utvecklingen av kvalitets- och säkerhetsarbetet är emellertid såväl att

Det skadeförebyggande.. 169

de enskilda vårdgivarna som de anställda känner ett och att ansvar satsningar på området får positiva effekter med tydligt mätbara resultat. Den skadeförebyggande verksamheten inom patientförsäkringen kan inte leva ett självständigt liv utan måste kombineras med övrigt kvalitetssäkrande arbete inom sjukvården. Försäkringens skadein-

formation kan fungera som hjälpmedel vid riskövervakning och

en bearbetning och analys av riksstatistiken kan ge idéer om verksamheter eller skadegrupper som bör studeras ingående. Utgångspunkten mer för såväl nuvarande patientförsäkring den utredningen som av

föreslagna patientskadelagen är i sina huvuddrag att de skador som

ersätts i varje fall teoretiskt hade varit möjliga att undvika. Med hänsyn härtill bör det vara möjligt att genom analyser av skadeförlopp m.m. få fram faktorer som medverkat till att skadan inträffat. Eftersom skaderegleringen sker för att bedöma ersättning skall om utgå i det enskilda fallet saknar skadeakterna i dag fördjupad in-

formation om bakomliggande effekter. För att fungera effektiv

som en del i det skadeförebyggande arbetet bör därför direkt erfarenen hetsâterföring ske från försäkringen till vårdgivaren. För närvarande sker äterföringen efter avslutad skadereglering och då ofta efter flera år. Formerna för återföringen måste därför utvecklas. Utredningen anser också att intressanta fallbeskrivningar i högre utsträckning än i dag bör ge underlag för publicering. Det kan gälla

skador som tidigare inte var kända eller skaderisker inte

som

uppmärksammats tillräckligt. Även när det gäller kända skaderisker

kan fallbeskrivningar öka riskmedvetenheten eller information

ge om faktorer som kan vara av betydelse för att begränsa skaderisker. Patientskadenämnden har publicerat del sina avgöranden en av tillsammans med skiljemannaavgöranden i särskild skrift, Rättsfall en Försäkring och skadestånd, Patientskadenämnden 1988-1990. Denna publiceringsverksamhet bör utvecklas.

Som tidigare nämnts har Landstingsförbundet och landstingen beslutat att fortsätta den skadeförebyggande verksamheten inom

ramen

för ett ömsesidigt försäkringsbolag. Detta beslut ligger i linje med utredningens förslag i betänkandet. Utredningen har tidigare dragit den

slutsatsen att landstingen även under överskådlig framtid kommer att stå för huvuddelen hälso- och sjukvården. Det är därför viktigt av att

det skadeförebyggande arbetet inom för landstingens patientför-

ramen

säkring fortsätter och utvecklas. Det ligger också i sjukvårdshuvud-

männens egna intresse att utveckla den skadeförebyggande verksamheten. Även huvuddelen hälso- och sjukvården

om av fortsättningsvis kommer att ligga under landstingen kommer andra vårdgivare att öka

till antalet. Det gäller bl.a. kommunerna. En sammanhållen skadesta-

170 Det skadeförebyggande...

tistik är viktig även inom dessa Bland övriga etablerade grupper. vårdgivare, främst privata läkare och tandläkare sker, såvitt ut-

redningen känner till, viss registrering skadefall och återföringen

av dessa till vårdgivarna. Även detta material bör kunna föras till av ut en större krets. I detta sammanhang vill utredningen fråga med ta upp en anknytning till det skadeförebyggande arbetet. Det gäller frågan om formerna för samverkan mellan patientförsäkringen, Socialstyrelsen och HSAN.

En viktig förutsättning för patientförsäkringens genomslag och stora

omfattning har varit ett förtroendefullt förhållande mellan patienterna

och vårdpersonalen. Försäkringen har varit frikopplad från såväl

Socialstyrelsens tillsynsverksamhet som HSAN. En följd detta har av varit att patienterna fått betydande hjälp vårdpersonalen i samband av

med att de gjort skadeanmälningar till patientförsäkringen. Risken för

ett motsatsförhållande mellan patienter och vårdpersonal har kunnat undvikas. Riksdagens revisorer har i en rapport Disciplinärenden inom hälsooch sjukvården rapport 199394:4 anfört att formerna för samverkan

mellan Socialstyrelsen, HSAN, patientförsäkringen och förtroendenämnderna förutsättningslöst behöver utredas. I rapporten

anger

revisorerna vidare följande s 41D.

På Patientförsäkringen ställs inga krav arbete med föreb ggande åtgärder även om överenskommelse mellan sjukvårdshuvu männen och Konsortiet träffats att Konsortiet skall använda sin skadein-

formation till vissa insatser i förebyggande Konsortiet skall

syfte.

enli t överenskommelsen huvudsakligen bista landstingen med att

vår era och betala ut landstingens ersättning till skadade efter vissa

normer. Den information försäkringen erhåller i samband med

anmälan blir inte offentlig. Endast den berörda sjukvårdshuvudmannen får meddelande om det inträffade. Staten borde ha intresse

av skälen till de allvarliga och bestående skador resulterar i

som ekonomisk ersättning till drabbade patienter och anhöriga. Socialstyrelsen anför också vid intervju skulle intresserad att man vara av

den skadeinformation som försäkringen besitter. Landsting med

många anmälnin ar betalar lika mycket till försäkringen er invånare som lan sting utan några anmälningar. Aven sjukvårds uvudmännen borde ha intresse av skador inträffat vid olika som landsting inte minst utifrån möjligheterna att nedbringa skadorna och felen och häri enom reducera den ersättning årligen man betalar till Patient örsäkrin Det bör uppgift för en. vara en Socialstyrelsen att efter samr med sjukvårdshuvudmännen lämna

förslag till hur försäkringens information kan förmedlas för att användas i förebyggande verksamhet.

Utredningen håller med om att det är stor vikt att inte endast av berörda landsting eller vårdgivare får kunskap anmälda skadefall om

Det skadeförebyggande.. 171

utan att information om skadefallen sprids till fler. Som framgått av vad utredningen tidigare redovisat sker en sådan informationsspridning inom ramen för den nuvarande patientförsäkringen. Utredningen har också fått försäkringar från landstingsförbundet att bearbetningen av skadestatistik och redovisning av denna kommer att utvecklas. Det är således av stort intresse att skadematerialet kommer hela sjukvården till godo. Samtidigt får man emellertid inte glömma att ett viktigt skäl till patientförsäkringens framgång varit att försäkringen inte varit kopplad till tillsynsverksamhet och ansvarsfrâgor. Detta förhållande har som tidigare nämnts avsevärt underlättat för patienterna att få stöd och hjälp av vårdpersonalen. En alltför nära knytning mellan försäkringen och tillsynsverksamheten kan motverka för-

säkringens syfte, att ett snabbt och rättsäkert sätt ge patienterna

ersättning för skador inom hälso- och sjukvården. Utredningen anser därför att det fortsatta samarbetet mellan försäkringen och andra aktörer inom hälso- och sjukvården måste ske ett sådant sätt att erfarenheterna patientförsäkringens skadefall kan tas till vara utan av att enskilda vårdgivare utpekas.

m

Ekonomiska konsekvenser... 173

l

11 Ekonomiska konsekvenser

av

utredningens förslag

1 l

Inledning

Enligt utredningens direktiv skall de förslag utredningen lägger fram utformas inom de ekonomiska ramar som gäller för dagens system. I direktiven anges också att det framför allt med hänsyn till kost-

nadsaspekterna inte är möjligt att införa en lagstiftning eller annan

ordning som innebär ett mer omfattande ansvar för vârdgivama än det ansvar som kännetecknar nuvarande patientförsäkring. I tidigare kapitel har utredningen förklarat att direktivens uttalanden om de ekonomiska ramarna, enligt utredningens uppfattning, inte utgör hinder för att föreslå vissa justeringar av ersättningsvillkoren så länge de håller sig inom dessa ramar. Som utredningen redovisat i främst kapitel 8 och 9 torde det vara ofrånkomligt att på olika sätt justera ersättningsvillkoren när dessa skall överföras till lagtext. Detta får också vissa konsekvenser för ersättningens omfattning. Utredningen har också funnit materiella skäl att ändra de nuvarande villkoren. Även dessa förslag får konsekvenser för ersättningens omfattning.

Härutöver påverkar andra förhållanden storleken patientersätt-

ningen. Försäkringen har således bl.a. haft till syfte att fylla upp utrymmet från socialförsäkringarnas ersättningsnivå till skadestándsni-

vån. Eftersom ersättningen från socialförsäkringarna genom politiska beslut reducerats under de senaste åren har kostnaderna för för-

säkringen ökat. Exempel på detta är införandet av karensdagar vid sjukdom och sänkningen av ersättningsnivân. Detta får till följd att kostnaderna för patientskadeersättningen kommer att stiga de närmaste åren även med helt oförändrade ersättningsvillkor i övrigt.

174 Ekonomiska konsekvenser...

11.2 Nuvarande kostnader

Utredningen har främst i kapitel 3 redovisat den nuvarande patientförsäkringens omfattning. Utredningen gör i det följande ett försök att

uppskatta hur stora de totala kostnaderna blir för patientförsäkringen

om utredningens förslag genomförs. I detta syfte jämför utredningen kostnaderna per försäkringsår i 1995 års värden avseende samtliga skador som inträffat under året.

Den nuvarande frivilliga patientförsäkringen har inte tecknats

av

samtliga vårdgivare. En lagreglerad patientskadeförsäkring medför att antalet försäkringstagare kommer att öka och därmed också den försäkrade verksamheten. Volymökningen uppskattas till cirka tio procent. Oberoende av de ändringar i villkoren utredningen

som

föreslår kommer därmed kostnaderna att öka totalt sett. Det tidigare

nämnda försämrade samordningsförmånerna dvs. sänkt kompensa- -

tionsnivå inom sjukförsäkringen samt höjda vårdavgifter

m.m. medför ökade skadekostnader redan under år 1994. Medelskadan -

dvs. den genomsnittliga kostnaden ersatt skada har därför räknats

per upp med cirka 15 procent.

De nuvarande kostnaderna för patientförsäkringen kan med justering

för de ovan angivna effekterna beräknas enligt följande.

Antalet anmälda skador 8 500 Antalet ersättningsbara skador 3 600

Beräknad kostnadsram för patientförsäkringen blir 270 miljoner kronor.

11.3 Föreslagna förändringar

Utredningen föreslår en mängd förtydliganden ersättningsbeav stämmelserna. Vissa av dessa ger marginella kostnadsförändringar. Samtidigt föreslår utredningen såväl utvidgningar inskränkningar som av ersättningsmöjligheterna. Dessa får effekter den totala kostnadsramen enligt följande.

Ekonomiska konsekvenser... 175

Ersättningsbara skador

Enligt nuvarande villkor ersätts endast skador som har anatomiskt samband dvs. kroppskador och psykiska skador som är orsakade av en kroppskada. Utredningen föreslår att ansvaret vidgas till att gälla personskador dvs. förutom kroppsskador även psykiska skador utan anatomiskt samband. Detta förslag beräknas ge en kostnadsökning per skadeår om cirka 1 miljon kronor.

Behandlingsskador

Utredningens förslag innebär som tidigare redovisats att den centrala skadedeñnitionen bearbetats och preciserats. Det innebär bl.a. att facitresonemanget införs även på metodval. Under förutsättning att bevisbördan vad gäller oundvikliga skador inte förs över till försäkringsgivarenvårdgivaren kan kostnadsökningen för dessa skador beräknas till ungefär 10 miljoner kronor.

Apparaturfel och felaktig hantering av sjukvårdsmaterial

Utredningens förslag i denna del innebär en tydlig precisering av

ersättningsansvaret. Effekten blir en viss kostnadsökning vilken dock kompenseras av den regressmöjlighet mot tillverkare som kan föreligga.

Diagnosfel

Bestämmelsen är i stort sett oförändrad och utredningens förslag bör därför inte påverka kostnaderna.

Infektionsskador

Utredningens förslag innebär inte några större förändringar i förhållande till nuvarande ersättningsmöjligheter. Visserligen kommer

inte infektioner i orena områden att som huvudregel att undantas från ersättning. Men genom tillämpning av ett oundviklighetskriterium på en del av dessa skador kommer kommer antalet ersättningsbara skador förmodligen inte att öka.

Olycksfall

Utredningens förslag innebär ingen egentlig förändring. Möjligen ges

utrymme för en viss besparing genom att utredningen föreslår att

176 Ekonomiska konsekvenser...

ersättningmöjligheterna stramas till något. Genom omarbetningen av

2 § 2 kommer förmodligen del olycksfall att föras över till det

en momentet.

Läkemedelsskador

Utredningens förslag innebär att flertalet skador läkemedel av som egentillverkas och importeras vårdgivaren omfattas patientskadeav av

begreppet. Med hänsyn till att omfattningen av den verksamheten är liten kommer kostnadsökningen för sådana skador att bli marginell.

Dessutom har vårdgivaren full regressrätt mot utländska tillverkare.

Oundviklighetskriteriet

Som nämnts ovan skall undantag från ersättningsrätten tillämpas på infektionsskador och får då betydelse för ersättningens storlek vad avser dessa.

Allvarliga komplikationsskador

Utredningens förslag innebär ingen egentlig förändring. Omarbet-

ningen av nuvarande villkor 2.1 medför dock att vissa skador kan ersättas enligt det momentet istället vilket innebär begränsad att en

besparing kan uppkomma.

Skador som har sin grund i patientens grundsjukdom

Utredningen föreslår inte någon förändring av detta undantag varför

det inte kommer att medföra några ändrade kostnadseffekter.

Självrisk

Med en reell självrisk knappt 2 000 kronor kommer kostnaderna att minska med cirka 8 miljoner kronor.

Regler för beräkning av ersättning

Utredningens förslag ger såväl plus- som minusposter. Sammantaget

innebär detta dock ett i stort sett oförändrat kostnadsläge.

Patientförsäkringsföreningen

Nuvarande patientskadenämnd kostar cirka 3 miljoner kronor år. per

Den av utredningen föreslagna föreningen kommer även att handha

Ekonomiska konsekvenser... 177

andra för försäkringen gemensamma uppgifter. Föreningens verksamhet kan troligen samordnas med annan motsvarande verksamhet inom försäkringsbranschen. Kostnadsökningen exklusive hanteringen av oförsäkrade skador kan beräknas till cirka 1 miljon kronor och den totala kostnaden kan således beräknas till 4 miljoner kronor.

Möjlighet till domstolsprövning

Utredningens förslag medför en rätt till domstolsprövning av ersättningsrätten enligt lagen. För att en sådan prövning skall få ske måste dock först ett ersättningskrav ha prövats enligt lagen. Genom utredningens förslag slopas den i nuvarande försäkringsvillkor inskrivna möjligheten till prövningen enligt lagen om skilj Under de tjugo år försäkringen har funnits har drygt cirka 250 ärenden hänskjutits till skiljemannaavgöranden och ett femtiotal av ärendena har gått till slutligt avgörande. Enligt utredningens uppfattning kommer antalet fall som förs till allmän domstol inte att bli fler dvs. högst ett drygt tiotal om året fördelade på hela landet. Denna uppfattning grundar utredningen bl.a. på den omständigheten att enligt nuvarande försäkringsvillkor betalas kostnaderna för skilj emannaförfarandet av försäkringsgivaren om den skadelidande haft skälig anledning tvisten prövad. Vid en domstolsprövning kommer vanliga rättegångskostnadsregler att gälla. Som framgår av avsnitt 3.7.8.

beviljas som huvudregel inte råttshjälp i samband med skadereglering

eller i anledning patientskadenänmdens prövning. Däremot beviljas av oftast rätthjälp vid skiljemannaavgöranden. Motsvarande förhållanden torde komma att gälla i anledning av utredningens förslag. Statens extra kostnader för de nu nämnda tvisterna torde bli ringa.

11.4 Utredningens slutsatser

Enligt utredningens uppskattning kommer de kostnadshöjande förslagen att ge en total kostnadsökning cirka 12 miljoner kronor per år. Samtidigt ger en reell självrisk knappt 2 000 kronor en besparing cirka 8 miljoner kronor per är. De nu lämnade förslagen kommer således att ge en kostnadsökning på cirka 4 miljoner kronor vilket motsvarar cirka 1,5 procents ökning i förhållande till nuvarande kostnader. I de nu angivna sifforna ligger, främst såvitt avser de kostnadshöjande förslagen, en betydande osäkerhet. De uppskattningar utredningen gjort tyder på att man måste räkna med en osäkerhetsmarginal på närmare 5 miljoner kronor.

178 Ekonomiska konsekvenser...

Om osäkerhetsmarginalen enbart skulle medföra kostnadsökningar

skulle de totala kostnaderna öka med 9 miljoner eller cirka 3,3 procent av nuvarande kostnader. En sådan utveckling är dock enligt utredningens uppfattning inte sannolik. Om osäkerhetsmarginalen istället skulle medföra en motsvarande kostnadsminskning skulle kostnaderna

för utredningens förslag i stort sett bli oförändrade i förhållande till nuvarande försäkringslösning. Utredningen anser att de kostnadsökande förslagen, främst förändringarna vad gäller behandlingsskador och införlivandet av de psykiska

skadorna, varit nödvändiga för att skapa ett någorlunda rättvist ersättningssystem. För att rymma dessa ökningar inom nuvarande kostnadsram har utredningen främst valt att höja självrisken något. I förhållande till de andra nordiska länderna är den föreslagna självrisken trots det låg.

Specialmotivering 179

12 Specialmotivering

Patientskadelag

1 §

Ersättning enligt denna lag lämnas till patient för personskada som uppkommer i samband med hälso- och sjukvård i Sverige watientskada.

Som patient anses även försöksperson som frivilligt deltar i medi-

cinsk forskning.

Genom denna inledande paragraf fastslås att en patient har rätt till

ersättning för personskador uppkommer i samband med hälsosom och sjukvård. Paragrafen har sin motsvarighet i § 1 i de nuvarande

försåkringsvillkoren se bilaga 2.

En förutsättning för att ersättning skall utgå är att en person har

skadats i sin egenskap patient och att skadan uppkommit i samband

av med hälso- och sjukvård.

Begreppet patient har utredningen i avsnitt 9.2 definierat som en

person som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården för behandling eller liknande åtgärd. På samma sätt som föreslås i

propositionen till lag om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården m.m. prop 199394:149 skall begreppet patient tolkas

vidsträckt. Det innebär att begreppet skall omfatta alla som etablerat kontakt med hälso- och sjukvården angående sitt eget hälsotillstånd oberoende kontakten etablerats på den enskildes eget initiativ av om eller om det skett på annat sätt. Når någon ges vård eller behandling eller genomgår undersökning skall han eller hon, oavsett anen ledningen, betraktas som patient. Även efterlevande kan ha rätt till ersättning enligt denna lag. Det

följer av 4 § där det anges att patientskadeersättning utges enligt 5

kapitlet 1 5 §§ och 6 kapitlet 1 § i skadeståndslagen. - Med hälso- och sjukvård avser utredningen, samma sätt som i hälso- och sjukvårdslagen, åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I begreppet ingår även tandvård. Begreppet har främst diskuterats i avsnitten 4.2.1, 7.2.2 och

180 Specialmotivering

9.2. Utredningens definitioner begreppen patient och hälso- och av

sjukvård överensstämmer i huvudsak med hur dessa begrepp i dag används i patientförsäkringen.

I bestämmelsen anges bl.a. att ersättning lämnas till patient för personskada som uppkommer i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. I nuvarande försäkringsvillkor att ersättning lämnas till anges patient som skadas i direkt samband med hälso- och sjukvård. Begreppen är avsedda att tolkas på samma sätt.

Rätten till ersättning enligt lagförslaget begränsas till skador

som uppkommer som följd av hälso- och sjukvård i Sverige. Som angetts i avsnitt 9.2 hindrar inte detta vårdgivare att låta sin försäkring en även omfatta skador som uppkommer utomlands t.ex. skador i samband med behandling patienter sänds utomlands på av som en svensk vårdgivares bekostnad.

För närvarande ersätts i patientförsäkringen endast kroppsskador. Utredningen föreslår att även psykiska skador inte har samband

som med en kroppsskada skall kunna ersättas patientskada. Detta har som utredningen låtit komma till uttryck att ersättning enligt 1 § genom kan lämnas för personskada. Begreppet personskada skall tolkas i

enlighet med gängse skadeståndsrättslig terminologi.

I andra stycket fastställs på motsvarande sätt i nuvarande som

försäkringsvillkor att försökspersoner som frivilligt deltar i medicinsk forskning omfattas av lagens ersättningsregler under förutsättning att

det sker inom ramen för hälso- och sjukvården. Således omfattas inte

forskningsprojekt inom läkemedelsföretag

där det inte är att anse som

hälso- och sjukvård. I försäkringsvillkoren detta i dag på så sätt

anges

att med patient jämställs frivillig försöksperson deltar i etisk

som av

kommitté godkänd medicinsk forskningsverksamhet. I kommentaren

till försäkringsvillkoren sägs att sådana medicinska forskningsprojekt som godkänts av etisk kommitté och bedrivs under medverkan som av

friska försökspersoner betraktas sjukvård och försökspersonen

som som patient.

All försöksverksamhet under medverkan friska försökspersoner

av skall godkännas etisk kommitté. Oberoende så sker eller bör av om

alla friska personer som deltar i medicinsk forskingsverksamhet betraktas som patienter i patientskadelagens mening. Bestämmelsen har

omformulerats något språklig synvinkel. ur

Specialmotivering 181

2§

Med patientskada avses skada som med övervägande sannolikhet är V orsakad av 1 undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd, och som enligt .

en bedömning i efterhand kunnat undvikas genom ett annat till-

gängligt förfarande vilket enligt den handlingsnorm som gäller för en

erfaren specialist inom berört område skulle tillgodosett det faktiska

vårdbehovet på ett från medicinsk synpunkt mindre riskjyllt sätt,

fel hos eller felaktig hantering av sjukvårdsmaterial eller sjuk-

vårdsutrustning i samband med undersökning eller behandling,

att faktiskt iakttagbara sjukdomstecken i samband med diagnostik

förbisetts eller tolkats på ett sätt som avviker från den handlingsnorm

som gäller för en erfaren specialist inom berört område,

att smittämne överförts till patienten i samband med undersökning,

behandling eller annan dylik åtgärd och medfört infektion eller

olycksfall som har samband med undersökning, behandling eller

annan dylik åtgärd som vidtagits av vårdpersonal eller som inträffat under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på

vårdlokaler eller utrustning eller till följd av fel på sjukvårdsut-

rustning.

l denna paragraf definieras begreppet patientskada. Här anges vilka

skadetyper som omfattas av ersättningsrätten. I paragrafen delas

skadetyperna upp i fem kategorier: 1 behandlingsskador, 2 skador

på grund av tekniska fel eller felaktig hantering av sjukvårdsmaterial

eller sjukvårdsutrustning, 3 diagnosskador, 4 infektionsskador och 5 olycksfallsskador. De olika punkterna motsvarar i huvudsak de ersättningsbara skadetyperna i nuvarande försäkringsvillkor. Utredningen har i avsnitt 9.5 närmare redovisat innebörden av de olika skadetyperna.

Utredningen använder genomgående begreppet övervägande sanno-

likhet kriterium hur stark bevisningen skall vara för att en som skada skall anses vara ersättningsbar. Begreppet har diskuterats i bl.a.

avsnitt 7.4.4. Även försäkringsgivarenvårdgivaren har utrednings-

om ansvaret för om en patientskada föreligger är det patienten som ytterst skall visa att det är övervägande sannolikt att skadan uppkommit i samband med någon av de angivna händelserna. l 2 § 1 behandlas de skador som i kommentarerna till nuvarande försäkringsvillkor benämns egentliga behandlingsskador men som utredningen benämner behandlingsskador. Med begreppet annan dylik åtgärd t.ex. vaccination eller blodgivning som inte är att betrakta avses

undersökning eller behandling. Vid tillämpningen av det

som nuvarande villkoret sker bedömningen utifrån den kunskap en

182 Specialmotivering

specialist det aktuella området har, den s.k. specialistbedömningen.

Bedömningen sker också utifrån de kunskaper har vid skaderegleman

ringstillfället, ett s.k. facitresonemang. Detta gäller dock enligt nuvarande villkor endast teknikvalet. Dessa begrepp har närmare redovisats i avsnitten 3.3, 7.4.4 och 9.6. Specialistbedömning skall även i fortsättningen tillämpas behandlingsskador. Facitresone-

manget skall tillämpas såväl metodval på utförandet som av

åtgärden den valda tekniken. I ordet förfarande inbegripes båda

dessa begrepp. Vid jämförelsen mellan det valda förfarandet och ett

annat förfarande, om ett sådant finns tillgängligt, skall vägas in det

om andra förfarandet skulle tillgodosett det faktiska vårdbehovet på ett mindre risgällt sätt. Det innebär att måste bedöma vilka man komplikationer som det andra förfarandet kan innebära. I avsnitt 9.5.2 har dessa frågor diskuterats ingående med angivande några av exempel.

I nuvarande försäkringsvillkor 2.1 är ett de grundläggande

av

undantagen från ersättningsrätt skador utgör sådan komplika-

som en

tion till en medicinskt motiverad åtgärd inte kunnat undvikas det

som s.k. oundviklighetskriteriet. Genom den formulering kriteriet av som

gjordes vid villkorsändringen den 1 juli 1991 flyttades bevisbördan

om

en skadas oundviklighet tillbaka från försäkringsgivaren till patienten. I avsnitt 9.7.2 anges att så skall vara fallet även fortsättningsvis.

Bestämmelsen har införts direkt i 2 § 2 § 2 och 3 motsvarar främst bestämmelsen 2.3 diagnosskador om

i de nuvarande försäkringsvillkoren. I lagförslaget är dessa skador

uppdelade i två punkter. 2 § 2 avser tekniska fel i utrustning och

material som används vid behandling och undersökning eller felaktig hantering av sådan utrustning som leder till en skada hos patienten.

Villkoret 2.3 i de nuvarande försäkringsvillkoren gäller främst

apparatur som används vid undersökning. l lagtexten har tillämpningsområdet för bestämmelsen vidgats. En del felaktigheter i dag kan

som betraktas som olycksfallsskador enligt nuvarande villkor 2.5 förs över till denna bestämmelse. 2 § 3 motsvarar andra delen nuvarande villkor 2.3. Bestämmelsav

en har förtydligats genom att även förbiseenden uttryckligen förts in

som ett särskilt ersättningskriterium. Någon ändring i förhållande till nuvarande praxis är dock inte avsedd.

I nuvarande villkor sker tolkningen detta villkor utifrån be-

av greppet allmänt vedertagen praxis. I lagförslaget förs begreppet

specialistbedömning. I avsnitt 9.5.5 redovisas närmare skälen härför.

2 § 4 motsvarar 2.4 i nuvarande försäkringsvillkor. De närmare

skälen för bestämmelsens utformning redovisas i avsnitt 9.5.6. I

lagförslaget undantas inte skador i områden från rätten till orena ersättning enligt denna punkt. I stället införs ett undantag i 3 § första

Specialmotivering 183

stycket 1 för oundvikliga komplikationer. Den bestämmelsen kommen-

teras nedan.

2 § 5 motsvarar 2.5 i nuvarande försäkringsvillkor. Bestämmelsen kommenteras närmare i avsnitt 9.5.7. Fel på sjukvårdsutrustning kan

bestå i säkerhetsbrister enligt den terminologi som används i produktansvarslagen.

3§

Med patientskada avses inte skada som enligt 2 § 4 varit oundviklig komplikation till en medicinskt

en

motiverad åtgärd, 2. är en följd av nödvändigt förfarande för diagnostisering eller

behandling sådan sjukdom eller skada obehandlad är direkt av som livshotande eller leder till svår invaliditet,

i annat fall än sägs i 2 § 2 eller 3 till övervägande del har sin

som

grund i patientens grundsjukdom eller därmed jämförbart tillstånd

eller är orsakad av läkemedel.

I denna paragraf räknas upp de skador som inte är att anse som patientskador. Paragrafen motsvarar i stora delar § 3 i nuvarande

försäkringsvillkor. I första punkten har införts bestämmelse om att oundvikliga en ny

komplikationer till medicinskt motiverad åtgärd enligt 2 § 4 in-

en

fektionsskador inte är att som paientskada. Skälet härtill är att

anse infektionsskador områden inte längre undantas i 2 § 4. I stället i orena skall bedömningen ersättning skall utges eller inte ske med av om

utgångspunkt från ingreppet sker i det enskilda fallet. Om det

om var sker i ett område är särskilt infektionskänsligt kan en infektion som där i samband med ingreppet komma att betraktas som en oundviklig

komplikation till medicinskt motiverad åtgärd. Genom att föra in

en

bestämmelsen ett undantag i 3 § är det försäkringsgivarenl-

som

vârdgivaren som skall visa att skadan varit en oundviklig komplikation

till en medicinskt motiverad åtgärd.

Andra punkten innehåller bestämmelse som innebär att skador

en

uppkommer följd av ett nödvändigt risktagande inte är att

som som en

patientskador. Bestämmelsen motsvarar 3.1 i nuvarande för-

anse som säkringsvillkor. Den bestämmelsen har kommenterats i avsnitt 9.7.3.

I tredje punkten har införts en bestämmelse motsvarande 3.2 i nuvarande försäkringsvillkor att skador har sin grund i patientens

som

grundsjukdom inte är att anse som patientskada. I det nuvarande

villkoret dessutom att detta undantag inte omfattar skador enligt anges

,

184 Specialmotivering

2.3 diagnosskador. I lagförslaget har motsvarande undantag

gjorts. Skador grund av fel på teknisk apparatur eller felaktig hantering av

sådan eller annan material skador enligt 2 § 2 kan definitionsmässigt

inte ha sin grund i patientens grundsjukdom och behöver därför inte undantas genom denna bestämmelse. Inte heller kan diagnosskada en enligt 2 § 3 ha sin grund i patientens grundsjukdom. I dessa fall yttrar

sig skadan i en försämring av grundsjukdomen eftersom på grund

man

av diagnosfelet inte lyckats hejda sjukdomsförloppet.

I fjärde punkten anges att inte heller skador orsakade läkemedel av är att anse som patientskador. Bestämmelsen har sin motsvarighet i

nuvarande försäkringsvillkor 3.3. Den kompletteras bestämmelse

av en i 4 § andra stycket som anger att skada är orsakad läkeen som av att medel inte använts enligt gällande anvisningar betrakta är att som patientskada. Detta gäller också ett flertal skador orsakade läkemeav del tillverkade eller importerade värdgivaren. De bestämmelserna av kommenteras nedan.

4§

Även skada

om en är oundviklig enligt 2 § 1 eller 3 § 1 är den

att anse som patientskada om skadan lett till svår invaliditet eller dödsfall

och den med övervägande sannolikhet är orsakad undersökning

av

eller behandling av sådan sjukdom eller skada enligt

en som, en

bedömning i efterhand, obehandlad är övergående eller i

av art vart

fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten.

Även skada om en är orsakad av läkemedel är den att anse som patientskada om

skadan är en följd att läkemedlet inte använts enligt gällande av

anvisningar eller läkemedlet är tillverkat eller importerat värdgivaren och skadan

av

med hänsyn till arten och svärhetsgraden den sjukdom eller

av skada

som behandlingen avsett och förutsättningarna i övrigt inte skäligen

bör godas.

Bestämmelsen i första stycket har delvis sin motsvarighet i nuvarande

försäkringsvillkor. Den omfattar till att börja med skador inte

som kunnat undvikas enligt 2 § 1 där konsekvensen men av skadan är

särskilt allvarlig i förhållande till den sjukdom eller skada skulle

som

behandlas, de s.k. allvarliga komplikationsskadorna. I den delen finns en motsvarande bestämmelse i nuvarande försäkringsvillkor 2.2. Be-

stämmelsen kommenteras närmare i avsnitt 9.5.3.

Hänvisningen till

3 § 1 har ingen motsvarighet i nuvarande villkor. Denna del av bestämmelsen gäller infektionsskador som i och för sig varit oundvikliga

Specialmotivering 185

men där konsekvenserna av skadan är oskäliga i förhållande till den grundsjukdom eller skada som undersökningen eller behandlingen avsåg. Bakgrunden detta tillägg redovisas också i avsnitten 9.5.3 och 9.5.6. Bestämmelsen i denna del torde främst sin betydelse vid infektion av okända smittämnen eftersom dessa regelmässigt annars inte skulle kunna ersättas då de alltid oundviklig utgör en komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd. Andra stycket första punkten motsvarar tillsammans med 3 § fjärde punkten 3.3 andra punkten i nuvarande försäkringsvillkor. Bestämmelhar ändrats något språklig synvinkel. Även skador orsakas sen ur som av att läkemedel ordineras i strid med gällande anvisningar omfattas av bestämmelsen. Felaktig ordination får anses ingå i uttrycket att läkemedel använts i strid mot gällande anvisningar. I andra stycket andra punkten har gjorts ett tillägg angående läkemedel som tillverkats eller direktimporterats av vårdgivaren. Syftet med detta tillägg är att se till att skador på grund av läkemedel i de flesta fall antingen omfattas av patientskadelagen, produktansvarslagen eller läkemedelsförsäkringen. Bestämmelsen är utformad med § 5 läkemedelsförsäkringen som förebild. Avsikten är att från patientskadebegreppet undanta skador grund av läkemedel är orsakade som av främst biverkningar som är kända och som måste accepteras. Vid avgörande om en skada grund av läkemedel är att betrakta som en patientskada skall man göra en skälighetsbedömning av samtliga

faktorer, främst skadans och grundsjukdomens svårighetsgrad.

5§

Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap 1 5 §§ och 6 kap 1 § -

skadeståndslagen 1972:207 medföljande undantag.

När ersättning bestäms avräknas

ett belopp om en tjugonde] av det basbelopp enligt lagen 1962

.381 om allmän försäkring som gäller när ersättningen bestäms samt den ersättning för kostnader och inkomstförlust som den skadelidande uppenbarligen har rätt till enligt lag eller på grund annan av

annan försäkring.

Ersättning för sveda och värk, lyte eller stadigvarande eller men olägenhet i övrigt lämnas inte ersättningskravet grundar sig på om överlåtelse. Ersättningen är för varje skadetillfälle begränsad till högst 1 000

gånger det basbelopp enligt lagen 1962:381 allmän försäkring

om som gäller när ersättningen bestäms, dock för varje skadad till person högst 200 gånger det basbelopp som gäller när ersättningen bestäms.

186 Specialmotivering

I denna paragraf anges hur ersättningen för patientskador skall beräknas. Paragrafen motsvarar i huvudsak §§ 4-6 i de nuvarande

försäkringsvillkoren. Utgångspunkten för ersättningen skall vara

skadeståndslagens ersättningsregler och den praxis som utarbetats i anledning därav. De nuvarande försäkringsvillkoren avviker i vissa avseenden från dessa regler. Utredningen har främst i avsnitt 9.8.3 redovisat dessa avvikelser. I andra stycket föreslås en bestämmelse självrisk. Bestämmelsen om

är utformad som en reell självrisk en tjugonde] basbeloppet.

av Skälen härför har redovisats i avsnitt 9.8.2. Medvållandereglerna i 6 kapitlet l § skadeståndslagen blir tilllämpliga på frågan om ersättningens storlek. Om den skadelidande eller i det fall skadan lett till döden den avlidande själv vållat skadan uppsåtligen kan anledning finnas att jämka ersättningen till noll. I sista stycket anges en övre begränsning av ersättningsbeloppen. I avsnitt 9.8.9 redovisas skälen för de förslagna beloppsgränserna. För att undvika att bestämmelsen regelbundet måste ändras med hänsyn till inflationen bör beloppsgränserna knytas till basbeloppet.

6§

Lagen gäller inte skador som omfattas av atomansvarighetslagen

1968:145

Enligt denna paragraf undantas från patientskadelagens tillämpning skador som omfattas av atomansvarighetslagen. I atomansvarighetslagen regleras exklusivt ansvaret för atomskador i följd av atomolycka som inträffar i atomanläggning eller under transport av atomsubstans samt ansvaret för atomsskada som i annat

fall orsakas av atomsubstans som kommit från atomanläggning. I atomansvarighetslagen finns regler om kanalisering av skadeståndsskyldigheten till vissa ansvariga Rätten till ersättning

personer.

garanteras genom särskilda försäkringsanordningar och statsgarantier.

7§

Den som utövar hälso- och sjukvårdsverksamhet vårdgivare skall ha

en försäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av denna lag. Staten och landstingen omfattas inte denna försäkrings-

av skyldighet. Vad som i denna lag sägs landsting gäller också om kommuner som inte ingår i ett landsting.

Specialmotivering 187

I denna paragraf regleras skyldigheten för en vårdgivare att ha försäkring som täcker ersättningsskyldigheten enligt lagen. Skälen för införandet av en försäkringsskyldighet redovisas främst i kapitel Från försäkringsskyldigheten undantas staten och landstingen. Kommuner utanför landstingen, idag Gotlands, Göteborgs och Malmö kommun, innefattas i begreppet landsting. Även dessa undantas således från försäkringsskyldigheten. Skälen för att staten och landstingen inte skall omfattas av försäkringskyldigheten redovisas i avsnitt 9.4. Även och landstingen undantas från försäkringsskyldigom staten heten omfattas de av den grundläggande ersättningsskyldigheten enligt patientskadelagens bestämmelser.

8§

Ersättningen utges av försäkringsgivaren eller i de fall staten eller

landstingen är ersättningsskyldiga av dessa.

Om flera försäkringsgivare, staten eller landstingen är ansvariga för

samma skada enligt denna lag, svarar de solidariskt. Den som utgett ersättning för patientskada enligt denna lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd. Den som har utgett skadestånd i anledning av skada som avses i denna lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till patientskadeersättning. Detta gäller dock inte i den mån patientskadeersättning skulle ha kunnat krävas äter av den skadeständsskyldige enligt tredje stycket.

I denna paragraf anges i första stycket vem som skall utge ersättning enligt lagen. Ersättningen utges av försäkringsgivaren i de fall vårdgivaren är skyldig att ha försäkring samt i de fall vårdgivaren är staten eller landstingen av dessa. Som följer av 11 § nedan kan den skadelidande anmäla sina ersättningsanspråk antingen till försäkringsgivaren eller till vårdgivaren. I andra stycket regleras frågan om vem som är ersättningskyldig för en skada som orsakats av flera vårdgivare. I den situationen är försäkringsgivarna solidariskt ansvariga. Staten och landstingen är inte skyldiga att ha försäkring. De är istället direkt skyldiga att betala ersättning för en skada och därför särskilt angivna i bestämmelsen. Något vägande skäl att direkt i bestämmelsen ange hur fördelningen mellan de solidariskt ansvariga skall ske finns inte.

I tredje stycket ges den som utgett patientskadeersättning rätt att

inträda i den skadelidandes rätt till skadestånd. Enligt motsvarande bestämmelse i 20 § första stycket trafikskadelagen är denna rätt be-

188 Specialmotivering

gränsad till de situationer där skadan orsakats uppsåtligen

eller genom grovt vållande av skadevållaren. Skälen till sådan bestämmelse att en inte införs här redovisas i avsnitt 9.8.8. Även

skadeståndsersättning enligt produktansvarslagen kommer att

omfattas av den i tredje stycket angivna regressrätten. Skyldighet att

betala patientskadeersättning i fall där produktansvarslagen också kan

bli tillämplig kan t.ex. uppkomma enligt 2 § 2 eller 5 för skador som orsakats av felaktig apparatur eller annat sjukvårdsmaterial. Fjärde stycket är utformat med 19 § första stycket trafikskadelagen som förebild.

9§

De färsäkringsgivare meddelar patientskadeförsäkring

som en samt

staten och landstingen skall ingå i patientförsäkringsförening.

en

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer fastställer

stadgar för föreningen.

I denna paragraf regleras frågan om en särskild patientförsäkringsföre-

ning. Skälen för en sådan har angetts i avsnitt 9.9.2. Patientför-

säkringsföreningen skapas med trañkförsäkringsföreningen

som förebild.

Genom paragrafen blir försäkringsgivarna, staten och landstingen skyldiga att gå in i patientförsäkringsföreningen. En sådan skyldighet

bör regleras i lag.

Föreningen skall handlägga sådana frågor är för

som gemensamma

försäkringsgivarna, staten och landstingen. Det gäller främst ersättning

för skador som orsakas vårdgivare saknar försäkring enligt av en som

10 § första stycket samt frågor om ersättning där flera försäkrings-

givare, staten och landstingen solidariskt enligt 8 § andra svarar stycket.

10§

De i patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgivarna

samt

staten och landstingen ansvarar solidariskt för uppkommen patient-

en skada som orsakats vårdgivare saknar föreskriven förav en som

säkring enligt denna lag. I sådana fall företräds försäkringsgivarna,

staten och landstingen av föreningen. Patientförsäkringsföreningen har rätt att kräva tillbaka sålunda ut-

given ersättning av den vårdgivare saknar föreskriven försäkring. som

Specialmotivering 189

Patientförsäkringsföreningen har även rätt till gottgörelse matientförsäkringsavgift av försäkringspliktig vårdgivare för den tid denne har underlåtit att fullgöra sin försäkringsplikt. Avgiften får med högst etthundra procent överstiga den högsta försäkringspremie som vårdgivare i motsvarande kategori betalar dock

lägst femton procent av det basbelopp enligt lagen 1962:381 om

allmän försäkring som gäller när avgiften bestäms. I fråga om preskription av patientförsäkringsavgift äger 11 § motsvarande tillämpning.

I denna paragraf regleras ansvaret för de patientskador som orsakas av vårdgivare som saknar försäkring enligt patientskadelagen. l första stycket anges att de försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen och som således meddelar patientförsäkring tillsammans med staten och landstingen solidariskt svarar för sådana patientskador. Det är patientförsäkringsföreningen som skall företräda dessa. I andra stycket anges att patientförsäkringsföreningen har rätt att

kräva den vårdgivare som inte tecknat patientförsäkring på den

patientskadeersättning som föreningen utgett. I tredje stycket ges föreningen rätt att kräva en avgift av den vårdgivare som inte tecknat patientförsäkring för den tid försäkring saknats. Bestämmelsen är utformad med 31 § trafikskadelagen som förebild. I fjärde stycket regleras hur stor den avgift får vara som patientförsäkringsföreningen kan ta ut. Avgiften kan differentieras med hänsyn till vilken försäkringspremie den kategori vårdgivare betalar som den försumlige vårdgivaren tillhör. Om en vårdgivare anser att han inte är skyldig att betala en påförd patientförsäkringsavgift kan han visserli-

gen inte överklaga patientförsäkringsföreningens beslut. Avgiften kan emellertid inte tas ut tvångsvis utan att ha blivit fastställd vid domstol.

Den vårdgivare som krävs avgift kan därför i sista hand få sin sak prövad av domstol. I sista stycket föreskrivs att rätten till patientförsäkringsavgift preskriberas inom samma tid som rätten till ersättning enligt patientskadelagen. Preskriptionen kan endast brytas genom att föreningen väcker talan mot en försumlig vårdgivare. Denna bestämmelse har sin förebild i 31 § fjärde stycket trafikskadelagen.

190 Specialmotivering

1l§

Den som vill ha ersättning enligt denna lag skall anmäla skadan till

vårdgivaren eller försäkringsgivaren inom tre år från det att han eller

hon fick eller borde ha fått kännedom att fordringen kunde göras

om gällande.

Anmälan måste dock lämnas inom tio år efter den tidpunkt då

skadan orsakades. Den som inte anmäler skadan i tid har inte rätt till ersättning.

I denna paragraf regleras när krav ersättning för patientskada en preskriberas. Bestämmelsen har sin motsvarighet i nuvarande för-

säkringsvillkor. Liknande bestämmelser finns i försäkringsavtalslagen, trafikskadelagen och produktansvarslagen.

Preskriptionen avbryts i och med att skadan anmäls till den vårdgivare hos vilken den skadegörande handlingen företogs eller till

den försäkringsgivare som meddelat patientförsäkring för den vård-

givaren.

Preskriptionsreglernai denna paragraf är också tillämpliga på

regressansprâk enligt 8 § fjärde stycket. När preskriptionstiden enligt första stycket börjar löpa beror på när den skadelidande fått eller borde fått kärmdom skadan och att det om

är fråga om en patientskada.

Ett ytterligare villkor för att preskriptionstiden skall börja löpa är

att den skadelidande har fått kännedom om mot anspråk skall

vem riktas. I andra stycket finns en preskriptionstid begränsar den tid inom som vilken anmälan måste ha skett till högst tio år efter det att skadan orsakades. I sista stycket anges verkan av preskription. Den inte anmäler som skadan i rätt tid förlorar rätten till ersättning. Fordran på ersättning kan således därefter inte heller göras gällande kvittningsvis.

12§

De i patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgi staten,

varna,

landstingen och föreningen skall tillsammans upprätthålla och bekosta

en patientskadenämnd arbetsordning skall godkännas regering-

vars av en. Nämnden yttrar sig över de ersättningsfall skadelidande, som

vårdgivare eller försäkringsgivare underställer den.

Den som vill inhämta yttrande från patientskadenämnden skall underställa nämnden ärendet inom månader

sex efter det att han eller

Specialmotivering 191

hon fått del av försäkringsgivarens eller värdgivarens ställnings-

tagande i ärendet.

I denna paragraf anges att en särskild patientskadenämnd skall tillskapas. Bestämmelsen har delvis sin förebild i 6 § trafiksförsäkringsför-

ordningen. Nämnden skall dock inte ägna sig skadereglering utan skall såsom den nuvarande patientskadenärrmden vara ett rådgivande organ. Till nämnden kan såväl skadelidande som vårdgivare och försäkringsgivare vända sig för att få ett patientskadefall prövat. För

den skadelidandes del skall en sådan prövning vara kostnadsfri.

I sista stycket anges den tid inom vilken nämndens yttrande måste

inhämtas. Av naturliga skäl riktar sig bestämmelsen främst till den

skadelidande. Den är dock i princip tillämplig på försäkringsgivaren och vårdgivaren. Med begreppet ställningstagande avses att för-

säkringsgivaren eller, i förekommande fall, vårdgivaren avslutat skaderegleringen och meddelat den skadelidande om patientskadeer-

sättning kan utgå och storleken på ersättningen. Jämförelse kan även

göras med 39 § konsumentförsäkringslagen. Bestämmelsen har samband med preskriptionsregelni 13 § andra stycket vilken kommenteras nedan.

13§

Talan om ersättning enligt denna lag kan, sedan fordan på ersättning

prövats enligt bestämmelserna i lagen, även föras vid allmän domstol.

Sådan talan måste väckas inom sex månader efter det att den som

vill ha ersättning fått del av försäkringsgivarens, statens eller

landstingens slutgiltiga ställningstagandet ärendet.

I denna paragraf anges att talan om ersättning enligt patientskadelagen även kan föras vid allmän domstol. Skälen för bestämmelsen har redovisats i avsnitt 9.9.4.

Något särskilt forum har inte angetts i paragrafen utan forumreglerna i 10 kapitlet rättegångsbalken är tillämpliga. Talan kan föras där den skadegörande handlingen företogs enligt 10 kapitlet 8 § rättegångsbalken eller där svaranden har sin hemvist enligt 10 kapitlet

l § rättegångsbalken.

I andra stycket anges en preskriptionstid sex månader inom

vilken talan vid allmän domstol skall vara väckt. Bestämmelsen har sin

motsvarighet i nuvarande försäkringsvillkor. Att staten och landstingen

angetts särskilt i andra stycket beror på, som tidigare framhållits, att

dessa inte är skyldiga att vara försäkrade. Om dessa som vårdgivare skulle välja att teckna en särskild försäkring för patientskador är det

192 Specialmotivering

trots detta vårdgivarens slutliga besked i ärendet är avgörande för som

om preskriptionstiden börjar löpa.

I andra stycket anges också att talan skall väckt inom vara sex

månader från försäkringsgivarens, statens eller landstingens slutliga ställningstagande i ärendet. Detta uttryck skall jämföras med uttrycket ställningstagande i 12 Om den skadelidande väljer att inte begära

patientskadenämndens yttrande i ärendet blir den underrättelse den

skadelidande fått om sin begäran om patientskadeersättning att betrakta som det slutliga ställningstagandet från försäkringsgivarens, statens

eller landstingens sida. Om den skadelidande däremot väljer att begän

patientskadenänmdens yttrande enligt 12 vilket således skall sk: inom sex månader från det försäkringsgivaren eller vårdgivaren under

rättat den skadelidande om hans eller hennes begäran patientskade om ersättning, får den skadelidande ytterligare tid på sig att väcka talan vid allmän domstol, nämligen intill dess månader gått från det försex

säkringsgivaren, staten eller landstingen meddelat den skadelidande sit slutliga ställningstagande till patientskadenänmdens rekommendation Utöver den här angivna möjligheten till domstolsprövning

har er skadelidande alltid rätt att få sin sak prövad i skadeståndsprocess. en En sådan talan är inte beroende att påstådd patientskada prövat: av en enligt bestämmelserna i denna lag.

Övergångsbestämmelser

Enligt punkt 2 i övergångsbestämmelserna skall endast skador son

orsakats efter lagens ikraftträdande omfattas ersättningsbestämmel

av serna i lagen. De skador som inträffar dessförinnan omfattas a

nuvarande patientförsäkringar i den omfattning vårdgivarna teckna

sådana.

Bilaga 1 193

Kommittédirektiv

Dir. 1992: 101

Beslut vid regeringssammanträde 1992-11-19

Statsrådet Könberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att lämna förslag om hur reglerna för ersättning vid behandlingsskada inom hälso-och sjukvården skall vara utformade i framtiden. Idag lämnas ersättning från Patientförsäkringen med stöd av ett frivilligt åtagande från sjukvårdshuvudmännen och andra vårdgivare. För att få ersättning från Patientförsäkringen behöver den skadade

inte visa att skadan vållats genom att någon gjort fel eller varit

oaktsam. . Principerna för ersättningens bestämmande enligt villkoren för Patientförsäkringen överensstämmer i huvudsak med de som gäller

enligt skadeståndsrätten.

Sjukvårdshuvudmännens åtagande är försäkrat hos ett konsortium, i vilket de större försäkringsbolagen i Sverige ingår. Skaderegleringen sköts av konsortiet. Det förekommer också att vårdgivare tecknar motsvarande försäkring hos försäkringsbolag som inte tillhör konsortiet. Uppdraget till den särskilda utredaren är motiverat av det ökade utbudet av hälso- och sjukvård vid sidan av den offentliga hälso- och sjukvården och tillkomsten av nya yrkesgrupper som erbjuder tjänster inom hälso- och sjukvården. När Patientförsäkringen kom till i mitten av 1970-talet ombesörjde de landstingskommunala och tre primärkommunala sjukvårdshuvudmännen merparten av hälso- och sjukvården i landet. Dagens utveckling mot andra vårdformer innebär att det inte längre är möjligt att garantera att en patient vid behandlingsskada kommer att kunna få ersättning enligt de principer som gäller enligt Patientförsäkringen.

194 Bilaga 1

Genomförd anpassning av svensk lagstiftning till EES-avtalet avtal

om ett Europeiskt Ekonomiskt Samarbetsområde och ett medlemskap i EG kommer vidare att innebära ändrade formella förutsättningar för

den form av frivillig försäkring, Patientförsäkringen är ett

som exempel på. Den särskilda utredaren skall med beaktande den nämnda - av utvecklingen inom hälso- och sjukvården och av de ändrade förut-

sättningar som EES-avtalet och ett medlemsskap i EG kommer att

innebära föreslå de förändringar som krävs för att garantera patienterna en fortsatt rätt till ersättning vid behandlingsskador inom hälso- och sjukvården enligt de principer som gäller idag. Ett alternativ som därvid bör övervägas är att lagreglera patienternas rätt till ersättning vid behandlingsskada.

Bakgrimd

Reglering enligt skadeståndslagen

I gällande rätt finns inte några särskilda regler om ersättning för skador som uppstått genom felaktig medicinsk behandling. Detta

innebär att sjukvärdshuvudmännens och andra vårdgivares skadestånd-

sansvar skall bedömas enligt bestämmelserna i skadeståndslagen, SkL

1972:207. Det är den skadelidandes sak att bevisa om fel eller försummelse före kommit i samband med behandlingsskada uppkommit att en oberoende av om den som vållat skadan är enskild vårdgivare eller anställd hos en vårdgivare. Enligt 3 kap. l § SkL åligger det arbetsgivaren för bl.a. att svara personskada, som hos honom anställd arbetstagare vållar genom fel

eller försummelse i tjänsten, oavsett vilken ställning arbetstagaren intar s.k. principalansvar. Ansvaret är inte begränsat till privata arbets-

givare utan omfattar även statliga och kommunala myndigheter. Be-

stämmelsen är således till-lämplig t.ex. när en landstingskommun dri-

ver ett sjukhus. I 5 kap. 1 § SkL ñmrs regler om bestämmande av ersättning vid person skada. Dessa bygger på principen att skadelidande skall få en full ersättning för sina skador. Enligt 5 kap. l § SkL kan den har som tillfogats personskada ersättning både för ekonomisk och för ideell skada. Som ekonomisk skada ersätts sjukvårdskostnader och andra

utgifter till följd av skadan samt förlorad arbetsförtjänst och framtida

inkomstförlust. Ideell skada gottgörs i form ersättning för sveda av och värk samt lyte eller annat stadigvarande Sveda och värk men. avser skadeföljder under den akuta sjukdomstiden medan lyte och men

Bilaga 1 195

omfattar bestående lidande eller obehag. Till ideell skada hänförs även vissa olägenheter i övrigt till följd av skadan. Enligt 1 kap. 3 § SkL kan ersättning utges för lidande vid framför allt brott mot den personliga friheten. Det lidande som ersätts avser känslor som den kränkande handlingen framkallat hos den skadelidande, såsom chock, rädsla, förnedring, skam eller liknande psykisk påfrestning som inte tar sig sådana medicinska uttryck att den är att anse som personskada. Rätten till ersättning förutsätter dock att skadan vållats genom en brottslig handling. Ersättning för sveda och värk samt lyte och framtida men utges i praktiken med ledning av tabeller som fastställs av Trafikskadenämnden. Tabellerna, som upptar schablonbelopp vid olika grader av lidande och olika typer av skador, anger riktpunkter. Varje skadeärende bedöms efter en prövning av förhållandena i det enskilda fallet. Sedan slutet av 1970-talet har schablonbeloppen kontinuerligt justerats med hänsyn till förändringarna i penningvärdet. Kommittén om ideell skada Ju 1989:01 överväger för närvarande frågan om den allmänna ersättningsnivån vid ideell skada liksom spörsmål om vilka ersättningsprinciper som skall tillämpas och om hur ersättnings normerna skall fastställas. Kommittén har nyligen överlämnat ett delbe tänkande som har rubriken Ersättning för kränkning genom brott SOUl992:84. I betänkandet föreslås bl.a. viss ändrad reglering och en högre ersättningsnivå.

Patientförsäkringens tillkomst

Sedan den 1 januari 1975 har de offentliga sjukvårdshuvudmännen på

frivillig grund åtagit sig att lämna ersättning för behandlingsskada i direkt samband med hälso- och sjukvård enligt bestämmelser som utarbetats i samråd med de större svenska försäkringsbolagen. Ersättningsåtagandet har försäkrats hos ett försäkringskonsortium. Motsvarande försäkring tecknas även av andra offentliga och privata vårdgivare. Patientförsäkringen tillkom sedan det visat sig att de reformer på skadeståndsrättens område, som trädde i kraft år 1972, inte skulle medföra någon egentlig förbättring av möjligheterna för en patient att få ersättning vid skada som orsakats i samband med sjukvård. Frågan om att införa strikt ansvar för sjukvårdshuvudmännen och andra vårdgivare hade diskuterats men inte bedömts vara en ändamålsenlig lösning. Före Patientförsäkringens tillkomst var den skadelidande hänvisad till att kräva ersättning för behandlingsskada enligt skadeståndsrättsliga regler. Det innebar att den skadelidande skulle bevisa att skadan vållats genom fel eller försummelse. När det gällde behandlingsskador inom hälso- och sjukvården visade det sig emellertid svårt

196 Bilaga 1

för en utomstående att bedöma om vållande förelåg eller inte. Tilämpningen av skadeståndsreglerna inom hälso- och sjukvården var

dessutom konfliktladdad. Många gånger upplevde såväl patient son

vårdpersonal det som mycket obehagligt att ersättningsfrågan

var beroende av att det kunde konstateras att personalen handlat felaktiga. Patienten upplevde det ofta så att en förutsättning för att framgångsrikt föra talan mot en läkare var att patienten gjorde anmälan til en dåvarande medicinal väsendets ansvarsnämnd. I vanliga olycksfallsför-

säkringar gjordes normalt särskilt förbehåll för olycksfall i sambani med medicinsk behandling. Socialförsäkringarna då

gav som nu en grundläggande ekonomisk trygghet vid sjukdom eller skada. Dessa ersättningar är dock inte jämförbara med skadeståndsrättens; bl.2. ersätts inte ideell skada.

Nuvarande förhållanden

Försäkringstagare

Samtliga landsting samt Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner tecknar sedan år 1975 avtal patientförsäkring med Konsortiet för om

Patient försäkring. Även och övriga kommuner flertal

staten samt ett

privata vårdgivare tecknar direkt eller indirekt patientförsäkring hcs konsortiet. En del privata vårdgivare tecknar patientförsäkring hcs försäkringsbolag som inte ingår i konsortiet.

Försäkringsgivare

I Konsortiet för Patientförsäkring ingår försäkringsbolagen Folksam, Länsförsäkringsbolagens AB, Skandia och Trygg-Hansa SPP. Försäkringen drivs i samförsäkring där varje bolags andel är 25

procent. Sjukvårdshuvudmännen upphandlar försäkringen gemensamt och bildar ett eget riskkollektiv. Sjukvårdshuvudmännen har över-

enskommit med Konsortiet för Patientförsäkring speciella för-

om

säkringsåtagande med 10-åriga betalningsplaner. Genom särskild

en

samrådsgrupp har Sjukvårdshuvudmännen insyn i förvaltningen

av

försäkringen.

Grunder för ersättning

Ersättning enligt Patientförsäkringens villkor lämnas utan att den

skadelidande behöver bevisa att skadan vållats fel eller försumgenom

melse. En skada som ersätts försäkringen kallas behandlingsskada,

av

och eftersom det inte längre finns någon anknytning till vållandebegreppet definieras behandlingsskada utifrån objektiva grunder. Som

Bilaga 1 197

behandlingsskada anses endast skada eller annan komplikation som är av kroppslig art. Psykiska besvär som är en följd av en kroppsskada ersätts, men däremot inte rent psykiska skador dvs. psykiska symptom utan samband med kroppsskada. En grundprincip är att försäkringen gäller skada som är en följd av beslut eller åtgärder från sjukvårdens sida. I begreppet hälso- och sjukvård ingår bl.a. tandvård. Försäkringen gäller även vid olycksfall som inträffar i samband med undersökning, behandling eller annan åtgärd av sjukvårdspersonal samt vid sjuktransport. Utanför tillämpningsområdet faller som regel sjukdoms- och skaderisker som inte kan förebyggas eller påverkas av sjukvården. All sjukvårdande behandling innebär en risk för komplikationer, som inte är möjliga att undvika. Om en behandling är medicinskt motiverad och den utförs på ett riktigt sätt, är en uppkommen skada till följd av behandlingen ersättningsbar endast om denna kunnat undvikas genom ett annorlunda utförande av den valda behandlingsmetoden. Huvudregeln är att endast behandlingsskada som uppkommit i

Sverige ersätts. Däremot finns inget krav att patienten har svensk

hemvist. Enligt villkoren lämnas ersättning för behandlingskostnad endast om den uppkommit i Sverige.

Ersättningsformer

Ersättningen vid behandlingsskada bestäms enligt 5 kap. SkL om det inte annat i villkoren. Särskilda regler gäller enligt villkoren för anges hur man bestämmer ersättning för sveda och värk, lyte eller annat stadigvarande olägenheter i övrigt samt i viss mån vad gäller ermen, sättning för framtida kostnader. Ersättning lämnas inte för smärre skador. Patientförsäkringen utger inte heller ersättning för kränkning genom brott enligt 1 kap. 3 § SkL. Försäkringsavtalet om patientförsäkring omfattar utöver ersättnings-

svaret enligt patientförsäkringsvillkoret även det skadeståndsrättsli-

an ansvaret gentemot patienter i vårdsituationer. Patientförsäkringen ga skall därför enligt åtagandet göra prövning om rätt till ersättning en föreligger enligt skadeståndslagen. Ersättning betalas också i dessa fall av -konsortiet Ersättning från Patientförsäkringen samordnas med ersättning som kan utges enligt andra försäkringsanordningar på så sätt att ersättningen för behandlingsskada är sekundär till sådana förmåner som utges enligt lagen om allmän försäkring samt även vissa andra ersättningsfonner och försäkringar.

198 Bilaga 1

Tvister

För att pröva principiella eller tvistiga fall behandlingsskador finns av en rådgivande nänmd, Patientskadenämnden, består som av sex

ledamöter. Skadelidande, försäkringstagare eller försäkringsgivare kan

begära att ett ärende tas upp till prövning nämnden. Nämnden av prövar de skadefall som hänskjuts dit. Nämndförfarandet är kostnadsfritt. Enligt ersättningsbestännnelserna till Patientförsäkringen utser regeringen numera ordförande samt tre andra ledamöter, vilka två av företräder patientintressen samt medicinsk sakkunskap jämte en ersättare för dessa. Sjukvärdshuvudmännen utser två ledamöter jämte ersättare. Genom att Patientförsäkring är en privat verksamhet omfattas den

inte av offentlighetsprincipen.Det innebär bl.a. att de handlingar

som

ligger till grund för skadebedömningen inte är allmänna handlingar.

Tvist mellan försäkringsgivaren och skadelidande skall enligt

patientförsäkringsvillkoren avgöras av skiljemän enligt lagen 1929:-

145 om skiljemän.

Dessa särskilda överprövningsregler gäller endast den patientför-

säkring som meddelas genom konsortiet. För patientförsäkring som marknadsförs av andra bolag gäller delvis andra regler. Den skadelidande har även alltid möjlighet att i stället vända sig till allmän domstol och kräva ersättning för behandlingsskada enligt

skadeståndsrättsliga regler. Rätten till skadestånd är dock som redan

nämnts beroende av att den skadade kan bevisa att skadan har vållats genom fel eller försummelse.

Villkorsändringar

Patientförsäkringens ersättningsbestämmelser har setts över vid ett

flertal tillfällen. Successivt har bestämmelserna anpassats efter vunna erfarenheter och de ekonomiska ramar ställts Utformning som upp. av

ersättningsbestämmelser, tillärnpningsfrågor behandlas i för

m.m. en sjukvârdshuvudmännen och Konsortiet för Patientförsäkring gemensam

samrâdsgrupp. De senast antagna bestämmelserna tillämpas på skador

som inträffat fr.o.m. den 1 juli 1991. Försäkringens tillämpningsområde har med de justeringar som vidtagits fått en bred acceptans. Bestämmelserna har i vissa delar varit svårtillgängliga vilket bl.a. inneburit att såväl patienter hälso- och sjukvårdspersonal haft som svårt att bedöma om en inträffad händelse borde anmälas till försäkringen.

Bilaga I 199

Statistik

Till Konsortiet för Patientförsäkring anmäldes år 1991 sammanlagt 5

327 skador varav huvuddelen faller inom sjukvårdshuvudmännens

avtalsornråde. Knappt 40 procent antalet anmälda skador ersätts. av De skador ersätts är av mycket varierande svårhetsgrad. I mer än som vart tredje fall har skadan medfört bestående invaliditet. I något mer än 60 procent fallen leder skadan inte till några bestående men. av Till Patientskadenämnden anmäldes under år 1991 sammanlagt 351 ärenden. Antalet ärenden förs vidare till nämnden har under som

år ökat successivt. Antalet ärenden som går vidare till av-

senare görande skiljemän är få. Sedan år 1975 har sammanlagt 39 av skiljedomar meddelats. Sedan år 1975 har endast ett fåtal skadeståndsmål som rör behandlings skador avgjorts av domstol.

Internationella förhållanden

Sverige det första land i världen med en patientförsäkring.

var

Samtliga nordiska länder med undantag för Island har nu en patientförsäkring. Den finska patientförsäkringen har likheter med den svenska

den är till skillnad från den svenska reglerad i lag. Den norska men

patientförsäkringen är f frivillig och omfattar enbart offentlig vård.

.n.

Ett förslag till lag patientförsäkring har utarbetats av en statlig

om

utredning. I Danmark gäller sedan den 1 juli 1992 en lag om patient-

försäkring. Även den danska försäkringen har likheter med den

svenska modellen med tyngdpunkt på mycket allvarliga skador.

men I länder utanför Norden förs diskussioner ansvars- och förom säkringslösningar liknande de nordiska.

Behovet av en översyn

Sammanfattning

De redovisade förändringarna och den utveckling som förutses kan komma att påverka Patientförsäkringen i flera olika avseenden. En stabil grund för försäkringen har varit det nära samarbetet i villkors-

frågor mellan sjukvårdshuvudmännen och den grupp för-

m.m. säkringsbolag som ingår i konsortiet. I framtiden kommer allt att döma de vårdgivare som är verksamav i Sverige och bör teckna försäkringen att utgöra en mer ma som heterogen grupp. Detta förhållande och anslutning till EG-marknaden, ny konkuren lagstiftning och bestämmelser om offentlig upphandling ger rens nya

200 Bilaga 1

ändrade förutsättningar för detta samarbete. Genom ett medlemskap i EG öppnas den svenska marknaden för konkurrens från försäkringsbolag i andra EG-länder. Konsortiet för Patientförsäkring kommer inte

att kunna fortsätta verksamheten i oförändrad form. En ökad konkur-

rens medför sannolikt att Patientförsäkringen kommer spridas på

att ut

ett flertal olika försäkringsbolag vilket risk villkoren inte

ger en att utformas enhetligt.

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården i offentlig regi dominerar i Sverige. Inom många landsting och kommuner förändras emellertid organisationen med inriktning på att stärka kopplingen mellan prestation och

ersättning genom att föra över vissa uppgifter på privata vårdgivare genom olika former av entreprenad. Riksdagen har den s.k. ÄDEL-reformen kommunerna genom gett ett ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boendefomier och i dag-

verksamhet samt även befogenheter att driva hemsjukvård i övrigt.

Riksdagen har gett kommunerna möjlighet att med huvudmans ansvar

överta primärvården från landstingen. Riksdagen haf också beslutat vårdgaranti för vissa behand-

om en lingar. Garantin innebär att den sjukvårdshuvudmannen inte om egna

ger den vårdsökande behandling inom tremânadersperiod skall

en

sjukvårdshuvudmannen tillgodose behovet behandling håll

av annat

hos tex. privatvårdgivare. Vidare har regeringen

i 1992 års regerings-

deklarationen och budgetpropositionen uttalat husläkarsystem

att ett ska införas successivt och att reformen beräknas genomförd vara senast under år 1995. En proposition husläkare föreom avses att läggas riksdagen under hösten 1992. Målsättningen är alla männiatt skor senast år 1995 skall kunna knutna till fritt vald vara en egen läkare. Hälso- och sjukvårdens systern skall producentneutralt. vara

Det innebär att landstingen inte längre självklart

står för merparten av hälso- och sjukvården.

Utvecklingen innebär vidare att antalet vårdgivare successivt ökar. Omfattningen av helt privat sjukvård, dvs. vård inte till någon del

som

subventioneras offentliga medel ökar också. Nya av yrkesgrupper har

tillkommit bl.a. kiropraktorer inte automatiskt är anslutna till - - som

patientförsäkringen.

Förändrad svensk lagstiftning

Regeringen har i proposition 199293:56

om ny konkurrenslagstiftning lagt fram förslag till konkurrenslag föreslås

en ny som träda i kraft den 1 juli 1993. Förslaget innebär att de materiella

konkurrensreglerna

Bilaga 1 201

i lagen utformas efter förebild från EG:s konkurrensregler i Romfördraget och EES-avtalets konkurrensregler. Det innebär principiella förbud mot dels samarbete mellan företag som har till syfte att begränsa konkurrensen på den svenska marknaden eller som ger detta resultat, dels missbruk från ett eller flera företags sida av en dominerande ställning på den svenska marknaden; Regeringen har tillkallat en särskild utredare med uppdrag att se över den nu gällande lagen om skiljemän. Enligt direktiven dir. 1992 :22 skall utredaren bl.a. undersöka om förekomsten av skiljeklausuler i avtal medför att vissa anspråk inte görs gällande eller att enskilda parter inte har ekonomiska möjligheter att göra sina anspråk gällande på grund av kostnaderna för skiljeförfarandet. Om så är fallet skall utredaren föreslå lämpliga åtgärder för att sådana anspråk skall kunna tas upp i skiljeförfarande eller av allmän domstol. Utredaren skall även överväga om förfarandereglerna i allmän domstol kan ändras så att rättegång i domstol blir ett mer slagkraftigt alternativ till skiljeför-

farande vid förmögenhetsrättsliga tvister.

Riksdagen har antagit en produktansvarslag 1992:18 som bygger på EG-direktiv och innebär ett skärpt skadeståndsansvar för produktskador. Lagen träder i kraft den l januari 1993. Enligt pro-

duktansvarslagen skall ersättningsskyldighet föreligga även om

oaktsamhet inte kan visas, s.k. strikt ansvar. Det strikta produktansvaret skall begränsas till skador som orsakas av sådana produkter som tillverkas eller tillhandahålls inom ramen för en näringsverksamhet. Läkemedelsskador kommer att omfattas av produktansvarslagen. På läkemedelsområdet ersätts nu de flesta produktskador genom Läkemedelsförsäkringen. Denna grundas på ett frivilligt ersättningsåtagande från läkemedelsindustrins sida. Försäkringen lämnar ersättning vid vissa skador som uppkommer i samband med användningen av sådana läkemedel som sålts eller lämnats ut i Sverige. I vissa delar är den

mer förmånlig för den skadelidande än den beslutade produktansvar-

slagen. I andra delar ger den sämre skydd. En omarbetning och anpassning av ersättningsbestämmelserna med hänsyn till den lagen har initierats från läkemedelsindustrins sida. Lagen kan också komma att beröra vissa skador som idag regleras enligt patientförsäkringens villkor. Vissa produkter som används inom hälso- och sjukvården såsom apparater av olika slag och förbrukningsmaterial kan komma att omfattas av produktansvaret enligt den nya lagen.

Riksdagens behandling av produktansvarslagen

I tvâ motioner med anledning propositionen produktansvarslaav om gen yrkades att lagen borde utvidgas till att omfatta hela den offentliga

202 Bilaga 1

sektorns verksamhet och således omfatta även produkter inte som enbart är satta i omlopp i en näringsverksamhet. Lagutskottet bet.l99l92:LU14, rskr. 78 konstaterade med anledning dessa av motioner att det skadeståndsansvar tillverkare eller importör skall som ha enligt produktansvarslagen även omfattar produkter staten eller som en kommun förvärvar av en näringsidkare för att användas i offentlig verksamhet. Vad som däremot faller utanför lagens tillämpningsområde är skador som orsakas sådana produkter ett offentligt av som organ själv tillverkat eller importerat för att användas i offentlig en verksamhet som inte kan anses som näringsverksamhet. Utskottet kunde inte för sin del finna att ett sådant undantag från skadeståndsskyldigheten för produktskador var motiverat. Sett från bl.a. de

skadelidandes synvinkel framstår det som angeläget att ett strikt

ansvar gäller för alla produktskador oavsett om produkten i fråga satts i omlopp i näringsverksamhet eller tillverkats och tillhandahâllits inom

ramen för offentlig verksamhet. Det kan visserligen hävdas att den

offentliga sektorn ålagts ett strikt ansvar för produktskador genom

Högsta domstolens praxis se NJA 1989 389. Lagrådet har dock

s. påpekat att det bygger på ett rättsläge inte föreligger sedan som pro-

duktansvarslagen trätt i kraft. Att en rättsfråga avgjorts i praxis ansåg

inte utskottet vara något skäl för att avstå från lagstiftning. Huruvida en lagreglering på detta område bör ske genom utvidgning en av produktansvarslagens tillämpningsområde eller i annan form undandrog sig emellertid utskottets bedömning. Det borde därför ankomma på regeringen att föranstalta om att frågan snarast blir föremål för närmare överväganden. Riksdagen beslöt rskr. 199192:78 att som sin mening ge regeringen till känna vad utskottet anfört.

Hur påverkar EG-direktiven försäkringarna i Sverige

Patientförsåkringens ersättningsvillkor fastställs av sjukvårdshuvud-

männen i form av ett frivilligt åtagande. Denna modell bör kunna fungera även när Sverige blir medlem i EG. Vissa bestämmelser i villkoren bör dock ses över. Det är t.ex. tveksamt om bestämmelsen i villkoren att endast vårdkostnader som uppkommer i Sverige ersätts och bestämmelserna om överprövningsförfarandet är i överensstämmelse med EG-rätten. EG-direktiven om offentlig upphandling kommer på sikt att gälla

även försäkringsupphandling, vilket kommer att ändra förutsätt-

ningarna för nuvarande upphandlings- och samarbetsform mellan sjukvårdshuvudmännen och försäkringskonsortiet. Ett medlemskap i EG torde innebära att de hårda regler mot alla former av otillbörlig konkurrensbegränsning som anges i Romfördraget blir tillämpliga i

Bilaga 1 203

förhållande till vårt land. Även detta kan påverka formerna för

nuvarande försäkringskonstruktion och upphandlingsform.

Inom EG-kommissionen pågår arbete med ett särskilt direktiv om skadeståndsansvar för skador som uppkommer då tjänster utförs COM 90 482 ñnal-SYN 308. Det är inte helt klart om direktivet kommer att omfatta även tjänster inom hälso- och sjukvården.

Uppdraget

Med nuvarande frivilliga försäkringssystem finns det inget krav på att alla vårdgivare i Sverige tecknar patientförsäkring. Det finns därmed risk att patienter inte i alla vårdsituationer har ett enhetligt ekono-

en miskt skydd de skulle skadas vid behandling. Genom den utveckom ling beskrivits kommer situationen inte att förbättras om nuvaransom

de system bibehålls. Det är angeläget att patienterna inom all hälsooch sjukvård här i landet kan garanteras att samma regler gäller för

dem de råkar ut för behandlingsskada oberoende av vilken om en vårdgivare de anlitat. För att detta krav skall tillgodoses föreslår jag att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att överväga och föreslå former för ett

system som kan garantera alla patienter samma försäkringsskydd vid

behandlingsskada.

Ett alternativ är att lagreglera patienternas rätt till ersättning av vårdgivaren vid behandlingsskada och att införa en lagstadgad

skyldighet för vårdgivare i Sverige att teckna försäkring för behandlingsskador. Utredaren bör också överväga andra alternativ som kan ge motsvarande säkerhet för patienten. Utredaren bör vidare överväga vilka konsekvenser olika alternativ får beträffande produktansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården.

Ett problem bör uppmärksammas är också gränsdragningen

som mot sådana skador omfattas av Läkemedelsförsäkringen. som Om utredaren stannar för att lagreglera patienternas rätt till

ersättning vid behandlingsskada skall han också lägga fram ett förslag

till lagstiftning. Utredaren skall utforma förslaget inom de ekonomiska ramar som gäller för dagens system. Med hänsyn till framför allt kostnadsaspek-

terna är det inte möjligt att införa en lagstiftning eller annan ordning

innebär ett omfattande för vårdgivarna än det ansvar som mer ansvar kännetecknar den nuvarande Patientförsäkringen. som Utredaren bör också överväga de förslag som kommittén om om ideell skada har lagt fram bör påverka utfommingen och innehållet i framtida försäkringslösning. en

204 Bilaga 1

I utredarens uppdrag ingår att analysera och jämföra de olika patient

försäkringssystem som nu tillämpas i de nordiska länderna. En

likformighet mellan ländernas system bör i möjligaste mån efter- i

i

strävas.

Spridningen av patientförsäkringen flera olika försäkringsbolag

j

kan innebära att det skadeförebyggande arbetet försvåras. Utredaren

bör också överväga denna fråga.

Hur utredaren skall arbeta

För utredningen gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer

och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning

1984:05 och angående EG-aspekter i utredningsverksamheten l988:43.

Utredningsuppdraget bör vara avslutat senast den 31 december

1993.

Hemställan

Med hänvisning till vad jag har anfört hemställer jag regeringen

nu att g bemyndigar det statsråd har till uppgift att föredra ärenden som

rörande hälso- och sjukvård att tillkalla särskild utredare omfattad i

en -

av kommittéförordningen 1976:119 med uppgift över det

- att se

nuvarande försäkringssystemet för ersättning vid behandlingsskada i

syfte att precisera vårdgivarnas ersättningsansvar och skyldighet att

teckna försäkring för sådana behandlingsskador orsakas inom den

som svenska hälso- och sjukvården, att besluta sakkunniga, om experter, sekreterare och annat biträde utredaren. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall

belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar

m.m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandes överväganden och bifaller

hans hemställan.

Socialdepartementet

.

Bilaga 2 205

Patientförsäkring vid behandlingsskada

Ersättningsbestämmelser fr. 9i1-07-01

0.m.

1 § Till patient, som skadas i direkt 2.3 samband med hälso- och sjuk- Skada som med övervägande vård, eller till efterlevande till sannolikhet uppkommit eller sådan patient lämnas ersättning kunnat förhindras till följd av att för behandlingsskada enligt fö- med teknisk apparatur framtaga ljande bestämmelser. undersökningsresultat varit orikti- Med patient jämställs frivillig ga eller att faktiskt iakttagbara försöksperson som deltar i av sjukdomssymptomi samband med etisk kommittén godkänd medi- diagnostik inte tolkas på sätt som cinsk forskningsverksamhet. överensstämmer med allmänt vedertagen medicinsk praxis. 2 § Med behandlingsskada förstås 2.4 skada eller annan komplikation av Skada som orsakats av infektion kroppslig art som anges nedan i på grund av att smittämne med momenten 2.1 t.0.m. 2.5. övervägande sannolikhet överförts till patienten genom hälso- och 2.1 sjukvårdande åtgärd, dock om Skada med övervägande infektionen är en följd av som sannolikhet uppkommit såsom en ingrepp eller annan åtgärd i direkt följd undersökning, tarmar, munhåla, luftvägar av behandling eller annan dylik eller annat område som från åtgärd och utgör sådan bakteriologisk synpunkt anses som en komplikation till en medicinskt vara orent, motiverad åtgärd kunnat ingrepp i vävnad med påtagligt som undvikas. nedsatt vitalitet eller annan därmed jämställbar sjuklig 2.2 förändring, Skada lett till svår invaliditet behandling som medför försom eller dödsfall och som med över- höjd infektionsrisk såsom vägande sannolikhet uppkommit långvarig kateterbehandling, såsom direkt följd av under- dränage, extern flxation, sten sökning eller behandling av en räckbehandling, transplantasådan sjukdom eller skada som tion, nedsatt immunförsvar obehandlad är av övergående art e.d. eller i vart fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten. 2.5 Skada som med övervägande sannolikhet orsakats av olycksfall har samband med under- - som sökning, behandling eller

206 Bilaga 2

annan åtgärd som vidtagits av eller tillfogats en motsvarande vårdpersonal, nedsättning kroppsfunktioav som inträffat under sjuktrans- nema, eller - Port. orsakat förlängd sjukhusvistel- se under mer än 10 dagar, som inträffat i samband med eller brand eller annan skada tillfogats lyte eller annat sta- vårdlokaler eller utrustning digvarande inte är men som eller till följd av fel hos sjuk- utan betydelse, eller vårdsutrustning. avlidit. -

3 § Utan hinder av första stycket Med behandlingsskada avses dock lämnas skälig ersättning för kostsjukdom, skada eller arman nader och inkomstförlust i samkomplikation som band med behandling behandav lingsskada om kostnaderna och 3.1 inkomstförlusten sammanlagt är en följd av ett nödvändigt för- överstiger 700 kronor efter avfarande för diagnostisering eller räkning enligt 5.7. behandling av sådan sjukdom eller skada som obehandlad är 5 § direkt livshotande eller leder till Ersättning vid behandlingsskada svår invaliditet, bestäms enligt 5 kap. l-5 §§ skadeståndslagen 1972:207 i 3.2 den mån annat föreskrivs här i annat fall än som sägs i 2.3 till nedan. övervägande del har sin grund i eller orsakats av sjukdom eller 5.1 därmed jämförbart tillstånd hos Ersättning för sveda och värk patienten, lämnas i form ett engångsbeav lopp och beräknas enligt normer 3.3 fastställs den Landssom av av orsakats av läkemedel som om- tingsförbundet och försäkringsfattas av åtagande att utge ersätt- givaren utsedda samrâdsgruppen. ning för läkemedelsskada läke- Ersättning för lyte eller annat medelsförsäkringen och som med stadigvarande lämnas när men beaktande av de anvisningar som detta kan förutses bli bestående gällt för läkemedlets användning för framtiden. Ersättningen utges kunnat undvikas. i form av antingen ett engångsbelopp eller ett årligen utgående 4 § belopp och beräknas enligt nor- Behandlingsskada ersätts om den mer som fastställs den av av skadade till följd av skadan Landstingsförbundet och försäkringsgivaren utsedda sarnrådsunder längre tid än 30 dagar gruppen. antingen sjukskrivits med minst halv arbetsoförmåga

Bilaga 2 207

5.3 5.5 Ersättning för olägenheter i öv- Ersättning för framtida inkomstrigt, som anges i 5 kap. 1 § förlust lämnas om den skadade första stycket punkt 3 skades- har invalidiserats grund av tåndslagen, länmas med belopp skadan och han därigenom fått sin som beräknas på sätt som anges förmåga att skaffa sig inkomst nedan, om den skadade trots att genom förvärvsarbete nedsatt. han invalidiserats grund av Ersättningen lämnas i form av skadan återgår i förvärvsarbete. livränta om ersättningen är av väsentlig betydelse för den Medicinsk Förhöjning av skadades försörjning och särinvaliditets- ersättningen för skilda skäl inte talar däremot grad lyte eller annat engångsbelopp om den årliga stadigvarande inkomstförlusten kan antas men komma att understiga 10 procent. Högst 10 Högst ett halvt livränta eller engångsbelopp i procent ersättningsbelopp övriga fall enligt den skadades vid tillämplig in- egen begäran. validitetsgrad 5.6 Högst 20 Högst ett ersätt- Livränta värdesäkras enligt lagen procent ningsbelopp vid 1973:213 om ändring av skatillämpliginvalidi- deståndslivräntor. tetsgrad 5.7 Högst 30 Högst ett och ett Vid bestämmande av ersättning procent halvt ersättnings- avräknas utöver förmån som belopp vid till- avses i 5 kap. 3 § skadeståndslalämplig invalidi- gen 1972:207 tetsgrad ersättning som den skadelidan- de uppenbarligen har rätt till Över 30 Högst och från trygghetsförsäkring, ett ett procent halvt ersättnings- läkemedelsförsäkring eller belopp vid inva- trafikförsäkring eller liditetsgraden 30 ersättning från annan försäk- procent. ring t.ex. sjuk-, pensions-, olycksfalls-, eller avbrotts- 5.4 försäkring, som avser ersätt- Ersättning för sådana framtida ning för kostnader eller inkostnader till följd av behand- komstförlust. lingsskada som faktiskt kan beräknas eller kan förväntas upp- 5.8 komma och som inte ersätts Ersättning lämnas inte för sådan enligt 5.3, lämnas i form av merkostnad som beror på av engångsbelopp eller livränta. staten, landstingskommun eller kommun tillhandahållen förmån

208 Bilaga 2

eller tjänst debiteras med högre vasion, krig eller i övrigt fiendes belopp grund av att den skade- åtgärd, revolution, uppror eller lidande har rätt till kostnadsersätt- åtgärd av makthavare som lagstrining enligt dessa bestämmelser. digt tagit makten.

5.9 10 § Ersättning för behandlingskostnad Ersättning för behandlingsskada lämnas endast om den uppkommit utges av försäkringsgivaren. i Sverige. Vid dröjsmål från försäkringsgivarens sida utges ränta på 6 § skadeersättning enligt räntelagen För ersättning enligt detta åtagan- 1975:635. Dock gäller att dröjsde äger medvållandereglema i 6 mål föreligger först 60 dagar kap. l § skadeståndslagen 1972:- räknat från den tidpunkt försäk- 207 motsvarande tillämpning. ringsgivaren har sådant utred- Dock lämnas inte ersättning om ningsunderlag som skäligen krävs den skadelidande själv eller i fall för att fastställa att behandlingsdå skadan lett till döden den skada föreligger. avlidne vållat skadan uppsåtligen. Om försäkringsgivaren utgivit ersättning för behandlingsskada 7 § inträder denne i den skadelidan- Ersättning lämnas om fordran des rätt till skadestånd. avseende sveda och värk, lyte Försäkringsgivaren är inte aneller annat stadigvarande men svarig för förlust som kan uppstå eller olägenheter i övrigt grundas om skadeutredning eller utbepå överlåtelse. talning av ersättning fördröjs på grund av krig, krigsliknande 8 § händelser, inbördeskrig, revolu- Den som vill kräva ersättning för tion eller uppror eller grund behandlingsskada enligt detta av myndighets åtgärd, strejk, åtagande skall anmäla skadan till lockout, blockad eller liknande sjukvârdshuvudmannen eller händelse. försäkringsgivaren inom tre år från det han fick kärmedom om 11 § skadan men aldrig senare än 10 Detta åtagande är för varje skadeår från den tidpunkt då den åt- händelse begränsat till ett belopp gärd som orsakade skadan vid- om sammanlagt högst 25 miljoner togs. kronor, dock högst 5 miljoner kronor för varje skadad person. 9 § Ersättning lämnas vid atomska- 12 § da enligt definitionen i l § ato- Principiella eller tvistiga skadeermansvarighetslagen 1968:45, sättningsfall skall om skadelidanheller vid skada vars uppkomst de, sjukvårdshuvudman eller eller omfattning direkt eller in- försäkringsgivare så begär underdirekt står i samband med jord- ställas en särskilt tillsatt nämnd bävning, vulkaniskt utbrott, in-

Bilaga 2 209

Patientskadenämnden för pröv- till sakkunnig som kallats enligt ning. andra stycket. Den skadelidande får inte begära utlåtande av nämnden 15 § senare än ett år från det han fick Avgörande av skiljemän enligt § del av försäkringsgivarens slutliga 14 fâr päkallas endast om Patientbesked och uppgift om vad han skadenämnden dessförinnan har skall iakttaga om han inte godtar avgett utlåtande i ersättningsärendetta besked. det enligt § 12. Önskar nâgondera parten åberopa nya omständig- 13 § heter eller ny utredning som inte Patientskadenämnden består av prövats av försäkringsgivaren ordförande och fem andra leda- eller Patientskadenämnden skall möter. Regeringen utser ord- ärendet remitteras till Patientskaföranden samt tre andra ledarnö- denämnden för förnyat yttrande. ter, av vilka två företräder patien- Den skadelidande får inte tintressen och en medicinsk sak- påkalla avgörande av skiljemän kunskap, jämte ersättare för senare än sex månader från det dessa. Sjukvårdshuvudmännen han fick del av försäkringsgivautser två ledamöter jämte ersätta- rens slutliga besked med anledre. ning av Patientskadenämndens Arbetsordning för Patientska- utlåtande och uppgift om vad han denämnden fastställs av Lands- skall iakttaga om han inte godtar tingsförbundet efter samråd med detta besked. försäkringsgivaren.

14 § Tvist mellan försäkringsgivaren och skadelidande avgörs av skiljemän enligt lagen 1929:145 om skiljemän. Om någon av de av parterna utsedda skiljemännen så begär utses den tredje skiljemannen av regeringen. Om en skiljemän så begär skall skiljemärmen till sig kalla en i medicinska frågor sakkunnig och bereda denne tillfälle att yttra sig. Skiljemannaförhandlingarna skall om inte särskilda skäl föreligger grundas på skriftlig dokumentation. Om skadelidande haft skälig anledning att få tvisten prövad svarar försäkringsgivaren för ersättningen till skiljemännen och

210 Bilaga 2

Patientförsäkring

sjukvård och försöksperso-

nerna som patient.

vid En allmän förutsättning är behandlingsskada

här att värderingen det av Kommentar medicinska förfarandet sker

utifrån den kunskapsnivå och

teknologi som fanns etablerad

Patientförsäkring tecknas av

inom sjukvården de offentliga vårdgivarna såväl som av privata vårdgivare. Villkoren kommenteras här med utgångspunkt från den offentliga vården.

Den patientförsäkring som tecknas vid behandlingstillfället. Dess-

av landstingen och de utom skall eventuella resursbetre kommunerna Gotland, Malmö och gränsningar beaktas. Resurs-

Göteborg vilka

brist kan dock inte åberopas

inte ingår i något landsting,

gäller för den hälso- om det i ett enskilt fall hade och sjukvård varit möjligt att använda resursom bedrivs i egen regi dessutom serna pâ ett annat sätt eller att samt för den vård

huvudmans utnyttja ytterligare resurser.

som uppdrag bedrivs av annan vårdgivare. 2 §

I begreppet hälso- och sjukvård ingår Som behandlingsskada anses

även tandvård, endast skada eller annan kom-

förebyggande vård, vaccinering, blodgivning, plikation som är av kroppslig

arbetsterapi, art. Psykiska besvär som är en

medicinsk rehabilitering

följd av en kroppsskada ersätts och annan motsvarande verksamhet. Med hälsovård men däremot inte rent psykisavses ka skador dvs. psykiska enbart vård som har ett medi- cinskt innehåll symptom utan samband med och som riktas kroppsskada. direkt till enskilda personer i form I villkoren anges fem olika

av behandling e.d. Försäkringen omfattar det grupper av behandlingsskada

normala vilka definieras i momenten

forsknings- och ut-

2.1 t.o.m. 2.5. vecklingsarbetet som bedrivs inom sjukvården under med- Även -2.1 verkan av patienter. sådana medicinska Vid utredning av om behandforskningslingsskada föreligger enligt projekt som godkänts av etisk detta moment är den första kommitté och som bedrivs frågan om skadan orsakats av under medverkan av friska behandlingen -dvs. det skall

försökspersoner betraktas som

föreligga ett direkt orsakssam-

Bilaga 2 211

band mellan den utförda vård- möjliga att identifiera när åtgärden och skadan. Det behandlingen utfördes. Beinnebär att om åtgärden inte handlingsskada kan här förevidtagits hade i vart fall inte ligga om vårdåtgärden med den skadan uppkommit. kunskapen om de faktiska

Om behandlingen är den förutsättningarna och med

direkta orsaken till skadan, tillfredsställande behandlingsuppkommer i ett andra led effekt kunnat utföras på annat frågan om det varit möjligt att sätt och skadan därmed undvi-

undvika skadan. Den frågan kas. Även i den här delen

består som villkorstexten relateras utförandet till den två delar be- standard som den erfarne anger av - var

handlingen medicinskt sett läkaren inom berörd specialitet

motiverad och hade skadan representerar. kunnat undvikas.

Prövningen av om behand- 2.2

lingen medicinskt moti- Även här gäller den förutsätt-

var verad baseras en utvärde- ningen att det skall föreligga ring de indikationer för ett direkt orsakssamband av vård som förelåg. Bedöm- mellan behandlingsskadan och ningen sker med hänsyn tagen den utförda behandlingen till de speciella förutsättningar dvs. hade behandlingen inte vad gäller patientens vård- vidtagits hade inte heller behov och hälsotillstånd i skadan uppkommit. övrigt eller borde Behandlingsskada enligt det som var varit kända vid vârdtillfället. här momentet är inte beroende Frågan behandlingen var av om skadan kunnat undviom medicinskt motiverad och den kas. I stället ger definitionen valda metoden adekvat värde- grund för en prövning av om

utifrån den kunskapsnivå skadan står i rimlig relation

ras

och den praxis som represen- till förutsättningarna för be-

teras den erfarne läkaren handlingen. Det gäller här en av inom den specialitet där pati- skälig avvägning mellan två enten vårdats. ytterligheter. Den ena förut- Om den valda metoden var sättningen är att skadan eller adekvat skall utförandet prövas komplikationen har orsakats dvs. hade man kunnat undvi- vid behandling av en sådan ka skadan genom en annan sjukdom eller skada som även tillämpning den valda om behandling inte sätts in är av metoden. I den här delen görs av övergående art eller i varje

bedömningen utifrån samtliga fall inte kan leda till allvarli-

vid skaderegleringstillfället gare besvär för patienten. Den kända fakta och oavsett om andra är att den skada som

dessa var kända eller ens uppkommit skall vara av

212 Bilaga 2

mycket allvarlig art dvs. ning eller att vård inte sätts in. patienten drabbas av svår I momentet två olika anges

invaliditet eller avlider. förutsättningar för att behand- Skälighetsavvägningen lingsskada skall föreligga ett

baseras på den faktiska kun- normalt behandlingsresultat skap om patientens vårdbehov har uteblivit eller fördröjts och tillstånd i övrigt som finns därför att med teknisk -

vid skaderegleringstillfället. apparatur framtaga

Prövningen sker med hänsyn undersökningsresultagen till de särskilda förut- tat varit oriktiga eller sättningarna i varje enskilt att faktiskt iakttagbara sjuk- fall. domstecken inte tolkas Vid värderingen av om svår sätt överensstämmer som invaliditet föreligger skall med vedertagen medicinskt hänsyn tas till hur skadan praxis. påverkar den skadades hela I det förstnämnda fallet kan

livssituation. Konsekvensen ett felaktigt diagnosunderlag

av skadan skall vara förödande bero att apparat fungerar en för den skadade och innebära felaktigt eller att den inte så allvarlig funktionsnedsätt- hanteras på ett riktigt sätt. ning att den skadade inte kan När det sedan gäller den

återgå i normal livsföring. andra punkten kan behand-

Den skadade skall exempelvis lingsskada föreligga vårom

ha förorsakats ett så omfattan- den får felaktig inriktning

en de handikapp att han är i på grund antingen att fakav behov av stöd i den vardagliga tiskt föreliggande symptom

livsföringen och i varje fall inte observeras eller att de

inte utan omskolning och iakttagelser görs i som samsärskilda stödåtgärder kan band med en undersökning utföra yrkesarbete eller andra värderas ett sätt som avmotsvarande uppgifter. viker från vedertagen praxis. Med uttrycket inte kan Om sålunda ett symptom leda till allvarligare besvär faktiskt föreligger vid som avses enbart sådana bestående undersökningen patienten av besvär som inte annat än inte uppmärksammas med marginellt påverkar den skada- påföljd att vården får felen

des funktionsförmåga. aktig inriktning föreligger

behandlingsskada förutsatt att 2.3 det rör sig något bort om som Det gäller här behandlingsska- uppmärksammas och föranleda da som uppkommer grund bestämda åtgärder. Om . man av att en riktig diagnos inte vidare efter undersökning , av ; ställs och detta leder till att en patient ställer diagnos en vården får en felaktig inrikt- visar sig felaktig lämnas som

Bilaga 2 213

ersättning för följdskadan normalt kan ersättas. Som förutsatt att en erfaren läkare rena områden betraktas bl.a. hade dragit rätt slutsats av ögon, leder, muskler och undersökningsresultaten. andra mjukdelar.

2.4 2.5 Även i fråga infektioner Med olycksfall här på om avses gäller att det skall finnas ett samma sätt som inom den orsakssamband mellan behand- vanligaolycksfallsförsäkringen lingen och skadan för att en kroppsskada som en person behandlingsskada skall före- ofrivilligt drabbas av genom ligga. Det krävs sålunda att en plötslig yttre händelse. En smittan med övervägande skada som har sin grund i sannolikhet överförts till pati- sjukdom eller sjuklig förändenten i samband med vården. ring anses inte som olycks- Som komplement till huvud- fallsskada exempelvis spon- regeln exempel fall tanfraktur på grund av skört anges där det vanligen inte kan anses skelett. sannolikt att smittan överförts För att behandlingsskada i samband med vården. Om skall föreligga krävs att ett sålunda infektion uppkom- olycksfall inträffat i samband en

efter ingrepp i sådan med vården av patienten eller

mer en del kroppen från bak- i övrigt beror brister vad av som teriologisk synpunkt anses gäller lokaler och utrustning. oren kan ersättning inte Kravet samband med vårlämnas. Det gäller här ingrepp den innebär inte att personal berör tarmar, munhåla måste ha en handgriplig konsom matstrupe, luftvägar takt med patienten när olycksm.m. Kommer en patient till mottag- fallet inträffar. Grundprincipen ningen med öppet sår anses är att ersättning kan lämnas sårområdet orent. I övrigt om patienten genom åtgärder som gäller infektionsrisken eller brist på åtgärder från att om är förhöjd i samband med sjukvårdens sida försätts i en behandling exempelvis vid situation som ger en förhöjd långvarig kateterbehandling, olycksfallsrisk. Hänsyn skall

dränage, transplantation m.m. därvid tas till de speciella

kan ersättning inte heller förutsättningarna i det enskilda lämnas. Detsamma gäller om fallet vad gäller såväl patienpatienten har nedsatt immun- tens tillstånd och förmåga som försvar eller i övrigt vid in- de krav omsorg och ut-

i vävnad med påtagligt rustning som kan ställas i den

grepp nedsatt vitalitet. aktuella vårdsituationen.

Motsatt gäller då att infektion Från olycksfallsskyddet

efter ingrepp i rena områden undantas sålunda de risker

214 Bilaga 2 .

som föreligger oberoende av allvarlig utveckling patienav vården. En patient tens sjukdom eller skada. som normalt klarar sig själv får inte Undantaget skall tillämpas ersättning för en olycksfalls- endast vid vård sådan av skada som inträffar under den sjukdom eller skada som - om vardagliga vistelsen sjukhu- behandling inte sätts in är set exempelvis om patienten direkt livshotande eller leder snubblar i en korridor, faller till svår invaliditet. Undantaget ur en säng e.d. skall dock inte tillämpas i ett Anm. till § 2 sådant fall där krissituationen Det är den direkta följden saknat betydelse.

av behandlingsskadan den En förutsättning för att

s.k. merskadan som ersätts. undantaget skall tillämpas är - Enkelt uttryckt är merskadan att behandlingsskada enligt lika med skillnaden mellan någon definitionerna i 2 § av patientens faktiska situation till föreligger. Frågan är här om vörda av behandlingsskadan det gällt vård i mycket en och den tänkta situationen för allvarlig eller livshotande patienten om skadan inte situation. Den avgörande inträffat. frågan är sedan det gällt om I paragrafen anges tre un- ett från medicinsk synpunkt dantag från de bestämmelser nödvändigt förfarande. Om det om behandlingsskada som inte fanns någon beannan

anges i 2 handlingsmöjlighet i den aktu-

ella situationen är undantaget 3 § tillämpligt dvs. även med - I paragrafen anges tre undan- kunskap skaderisken skulle om tag från de bestämmelser behandlingen utförts på om samma behandlingsskada som anges i sätt. 2§. Med svår invaliditet avses här en mycket allvarlig, be-

3.1 stående funktionsnedsättning Den här undantagsregeln är medför att den skadade

som

för det första tillämplig i de inte kan återgå i normal livs-

situationer där vårdbehovet är föring jfr kommentar till 2.2 -

så akut att behandling måste

sättas in trots att man inte haft 3.2 möjlighet att vidta normala Principen är att försäkringen förberedelser. Den är för det med undantag för 2.3 inte andra tillämplig i sådana innefattar någon garanti att en

situationer där medvetet behandling skall bestämda

man ge mäste ta stora risker för att resultat med avseende på

kunna förebygga en mycket patientens sjukdom eller ska-

da. Om exempelvis ett ben-

Bilaga 2 215

brott efter riktigt skulle kunna lämnas finns en en genomförd behandling läker med viss karensregel. felställning är det normalt inte Ersättning för kostnader och följd behandlingen utan inkomstförlust i samband med en av konsekvens grundsjuk- behandling för behandlingsen av domen. skada lämnas men först om Detta undantag gäller sålun- ersättningen uppgår till mer än

da fall där skada uppkommit 700 kr.

där den till övervägande Ersättning för såväl ekonomen del beror på patientens grund- misk som ideell skada lämnas sjukdom dvs. skadan har först patienten till följd av om -

uppkommit eller utvecklats skadan varit intagen sjuk-

oberoende vården. hus än tio dagar eller fått av mer sjuktiden förlängd med mer än 3.3 30 dagar. Detsamma gäller om

Det tredje undantaget gäller patienten grund av skadan

läkemedelsbiverkningar. Vid drabbas av lyte eller men. läkemedelsskada gäller i stället Ersättning lämnas även vid läkemedelsförsäkringen dödsfall till följd av behandsom

tecknats av tillverkare och lingsskada.

leverantörer läkemedel. av Principen är att skada som 5 § orsakats egenskap hos Den ersättning som lämnas vid av

läkemedel biverkan inte behandlingsskada följer ska-

behandlingsskada deståndsrätténs normer men

anses som än skadan har sin med några avvikelser. Ersättannat om

grund i läkemedlet använts ningsnivån ligger dock väl i

att

i strid mot gällande anvis- nivå med skadeståndsrättens.

ningar. Om sålunda anvis- Reglerna kommenteras här ningarna för användningen av mycket kortfattat. läkemedel inte följts eller Ersättning för sveda och ett erforderliga instruktioner värk samt för lyte och men om inte lämnats till patienten kan beräknas med ledning av eventuell skada ersättas tabeller vilka fastställs av en

patientförsäkringen. Patientförsäkringens samråds-

genom Tabellbeloppen för grupp. 4 § sveda och värk överensstäm- Eftersom den allmänna försäk- mer med de belopp som reringen grundläggande kommenderas av Trafikskadeger ett ekonomiskt skydd vid sjukdom nänmden. Tabellbeloppen för eller skada och då kostnaden lyte och men ligger genomför utreda mindre gående högre än de belopp att om en skada är ersättningsbar kan bli rekommenderas av nämnsom högre än den ersättning som den.

216 Bilaga 2

Ersättning för olägenheter i sådana vårdkostnader som övrigt beräknas schablonmäs- gäller vård utomlands.

sigt i form förhöjd ersätt-

av ning för lyte och men. Olä- 8 §

genhetsersättning lämnas bara En skada mäste anmälas inom

om den skadade trots invalidi- tre år till det sjukhus eller den tet återgår i förvärvsarbete. mottagning där skadan inträf- Skadad som inte kan till- fade. I undantagsfall kan baka till yrkesarbete erhåller anmälan sändas direkt till

dock full kompensation för Patientförsäkringen. framtida kostnader och kost- Den treåriga tidsfristen

nadsrisker. preskriptionstiden börjar löpa - Ersättning för framtida kost- när den skadelidande får kännader lämnas i form livrän- nedom skadan dvs. han av om -

ta eller engângsbelopp. Av- skall ha insett skada

att en räkning sker för sådana fram- uppkommit och den kan ha att tida kostnadsrisker som kan samband med ställningsett anses ingå i utbetalad olägen- tagande eller åtgärd från en

hetsersättning. Även ersätt- sjukvårdens

sida. Som en ningen för framtida inkomst- yttersta tidsgräns gäller att förlust lärrmas i form skadeanmälan skall ha kommit av eng-

ängsbelopp eller livränta. in till sjukhuset eller försäk-

Vid fastställande av ersätt- ringsgivaren inom tio år rå-

ning för behandlingsskada knat från den tidpunkt då den avräknas enligt skadeståndsla- behandling orsakade

som gen ersättning som den skada- skadan utfördes. Om sålunda de har rätt till från allmän den skadade först åtta år efter

försäkring och arbetsskadeför- en behandling blir medveten

säkring samt från arbetsgivare han då skadades har om att i form sjuklön, pension han alltså två år av på sig att e.d. och periodisk ersättning anmäla skadan.

från kollektivavtalsgrundad

sjuk- eller olycksfallsförsäk- 10 § ring. Enligt bestämmelserna i Huvudregeln är ränta vid att

5.7 avräknas därutöver även dröjsmål från försäkringsgivaersättning som den skadelidan- rens sida lämnas enligt be-

de har rätt till från trygghets- stämmelserna i räntelagen. En

försäkring, läkemedelsför- avvikelse är dock att vid säkring och trafikförsäkring utredning skada är

av om en

samt från annan försäkring ersättningsbar dröjsmål

anses

som lämnar ersättning för föreligga först 60 dagar räknat

kostnader och inkomstförlust. från den tidpunkt försäknär Det kan slutligen noteras att ringsgivaren har de nödvändiersättning inte lämnas för uppgifterna. ga

Bilaga 2 217

Enligt räntelagen skall ränta Om inte heller sjukvårdshupå skadestånd börja utgå vid vudmannen eller försäkringsden tidpunkt följande tre förut- givaren begärt nämndens sättningar är uppfyllda: utlåtande är försäkringsgiva- 1 Fordran är förfallen till be- rens besked i ersättningsfrågan talning slutgiltigt. 2 En månad har gått sedan den skadelidande framställt 13 § krav på ersättning För skadenämndens ledamöter 3 En månad har gått sedan gäller tystnadsplikt vad avser den skadelidande lagt fram förhållanden i den enskilda den utredning som med skadefallet. hänsyn till omständigheterna Den skadelidande kan efter skäligen kan begäras av nämndens medgivande närvara honom. och yttra sig när hans ärende föredras i nämnden. För varje ersättningspost fastställs sålunda vilken dag pos- 14 § ten är förfallen till betalning Skiljenämndens behörighet och vilken utredning som man grundas dessa ersättningskan begära att den skadelidan- bestämmelser och omfattar de skall redovisa. Dröjsmåls- alltså enbart tvist rörande detta

ränta utges inte förrän det åtagande. Åberopas annan

slutligen har avgjorts vilka grund för ersättningsansvar får förmåner som utgår från den sådan tvist inte hänskjutas till allmänna försäkringen, arbets- skiljeförfarande utan att särskadeförsäkringen e.d. I dessa skilt avtal träffas om detta. fall kan i stället Även den skadelidande av- om kastningsränta utges. inte vinner bifall till sin talan betalar försäkringsgivaren er- 12 § sättningen till skiljemännen Patientskadenämnden har till och till sakkunniga om den uppgift att avge utlåtande över skadelidande haft skälig antolkningen och tillämpningen ledning att få tvisten prövad. av bestämmelserna om ersätt- Frågan om den skadelidande ning vid behandlingsskada. haft skälig anledning avgörs i Närrmden skall verka för en sista hand av skiljemännen. enhetlig och rättvis tillämpning av dessa bestämmelser. 15 § Om den skadelidande inte Om den skadelidande inte har har begärt utlåtande från begärt utlåtande från Patient- Patientskadenärrmden inom ett skadenämnden inom ett år år kan han inte längre få sitt enligt § 12 och om inte heller ärende prövat av nämnden. sjukvårdshuvudmannen eller

218 Bilaga 2

försäkringsgivaren har begärt nämndens utlåtande kan skiljeförfarande inte påkallas. Om den skadelidande inte påkallar skiljeförfarande inom sexmånadersfristen enligt

andra stycket är försäkrings-

givarens besked i ersättningsfrågan med anledning av Patientskadenämndens utlåtande slutgiltigt.

Bilaga 3 219

Patientskadelag Finland

l § genom annat, för behandlingen av Lagens tillämpningsområde patienten lika effektivt förfarande, För personskada åsamkats en anses som en patientskada som som patient i samband med hälso- och nämns i l mom. 1 och 2 punkten. sjukvård patientskada utges Skada till följd av undersökning ersättning enligt denna lag. som gjorts för att diagnostisera Som patient även en sjukdom eller skada hos patient anses frivillig försöksperson är ersätts likväl som patientskada, som föremål för klinisk forskning. om följden av undersökningen är oskälig med hänsyn till arten och 2 § svårighetsgraden av den skada Patientskada eller sjukdom som diagnostiseras Som patientskada ersätts person- samt med hänsyn till patientens skada, hälsotillstånd i övrigt. l som sannolikt orsakats patienten av undersökning, behand- 3 § ling eller annan dylik åtgärd eller Bestämning av ersättning att sådan försummats, Då ersättning för patientskada av 2 orsakats smitta eller bestäms, skall följas stadgandena som av infektion, sannolikt i 5 kap. 2-4 och 7 kap. 3 i som uppkommit genom omstän- skadeståndslagen 4 12 74. Erdigheter i samband med sättning utges likväl inte för ringa undersökning, behandling skada. eller arman dylik åtgärd som Har en skadelidande patient patienten varit föremål för, uppsåtligen eller av grovt vållaneller de bidragit till skadans uppkomst, 3 orsakats olycksfall utges ersättning för den enbart till som av

a i samband med under- den del övriga omständigheter

sökning, behandling eller medverkat till skadans uppkomst. annan dylik åtgärd som patienten varit föremål 4 § för, Försäkringsskyldighet b under sjuktransport eller Utövare av hälso- och sjukvårdsi samband med brand verksamhet skall ha försäkring eller skada för ansvarighet som avses i denna annan vårdlokaliteter eller lag. vårdutrustning, eller Den som underlåtit att ta för-

c är följd fel i säkring är skyldig att för tiden

som en av sjukvårdsutrustning eller för underlåtenheten erlägga högst sjukvårdsinstrument. tiodubbel försäkringspremie. En följd sådan från medi- Försäkringspremie jämte dröjsav cinsk synpunkt motiverad åtgärd, målsränta är verkställbar utan inte hade kunnat undvikas dom eller utslag. som

220 Bilaga 3

5 § 7 § Försäkringsgivare Skyldighet bevilja försäkring att I denna lag nämnd försäkring kan Patientförsäkringsföreningen får beviljas av ett inhemskt försäk- inte vägra att bevilja eller biberingsbolag som har koncession hålla försäkring i som avses för ansvarsförsäkringsrörelse. denna lag, i 5 § l om mom. Samtliga försäkringsbolag som nämnt försäkringsbolag vägrar att bedriver patientförsäkringsrörelse göra det. skall höra till patientförsäkringsföreningen. Föreningen kan för 8 § medlemsbolagens råkning bevilja Primär ersäztningsansvar försäkring och handha ersätt- Den skadelidande har rätt till ningsverksamhet. Föreningen ersättning för patientskada av ansvarar för skada då fall försäkringsbolag nämns i 5 § av som underlåtenhet att ta försäkring l eller den i 5 § 2 mom. mom. föreligger samt bestämmer och nämnda föreningen, oberoende av uppbär i 4 § 2 mom. nämnd den skadelidande har rätt till om förhöjd försäkringspremie. Före- ersättning någon än i annan ningens stadgar fastställs denna lag stadgad grund. av social- och hälsovårdsministeriet. Har den skadelidande redan fått ersättning med stöd av någon 6 § annan lag, avdras det erlagda Fastställande av villkor för pati- beloppet från ersättning som entfärsäkring och av grunder för betalas enligt denna lag. försäkringspremie Social- och hälsovårdsministeriet 9 §

fastställer, efter att ha hört be- Övergång rätten till ersättning

av höriga centrala försäkringsskyldi- samt regressrätt ga eller deras organisationer, på Har den skadelidande rätt till ansökan av patientförsäkrings- ersättning för patientskada med föreningen dc försäkringsvillkor stöd någon lag, övergår av annan som skall iakttas vid patientför- nämnda rätt till den som utgett säkring samt grunderna för för- ersättning enligt denna lag, intill säkringspremierna. det belopp denne utbetalt i som Grunderna för försäkringspre- ersättning. mierna skall fastställas så, att Har den skadelidande rätt till premierna, ökade med räntein- skadestånd av den orsakat som täktema för ansvarsskulden, är patientskada eller dennes arbetstillräckliga för att täcka utgifterna givare, övergår nämnda rätt enligt för den patientförsäkringsrörelse denna lag till den utgett som som nämns i denna lag och i den ersättning, likväl enbart i det fall omfattning som ministeriet före- då skada orsakats uppsåtligen skriver, för upprätthållande av eller av grovt vållande. sådant bolags ansvarsförmåga Avtal i vilket en försäkringssom bedriver nämnd rörelse. givare gentemot en regresskyldig förbehåller sig en mer omfattande

Bilaga 3 221

rätt än den som stadgas i 2 mom. få de upplysningar som är nödär utan verkan. vändiga för utredningen av ärende som den behandlar, utan hin- 10 § der av vad som är stadgat om Framställande av ersättningskrav tystnadsplikt för myndighet eller Då ersättning för patientskada läkare och sjukvårdspersonal. krävs med stöd av denna lag, skall ersättningskravet föreläggas 13 § försäkringsgivaren senast tre år Tystnadsplikt efter det att den ersättningsbe- Den som deltagit i behandlingen rättigade fick kännedom om av ett ärende som avses i denna skadan. Av särskilda skäl skall lag eller som på tjänstens vägnar även senare anfört ersättningskrav eller på annat sätt i sin syssla fått upptas till behandling. Ersätt- kännedom om ärendet får inte ningskrav skall likväl anföras utan tillstånd för utomstående röja senast 20 år efter den händelse något som enligt lag eller försom föranlett skadan. ordning skall hållas hemligt. Den som bryter mot tystnads- 11 § plikt som stadgas i 1 mom. skall Patientskadenämnden för brott mot tystnadsplikt enligt l anslutning till social- och hälso- patientskadelagen dömas till böter vårdsministeriet finns en av stats- eller fängelse i högst sex månarådet för tre år i sänder tillsatt der. patientskadenämnd, vars uppgift Allmän åklagare får inte väcka är att ge rekommendationer om åtal för brott mot tystnadsplikt, ersättning för patientskada till den om inte målsäganden har anmält som kräver eller avkrävs er- detta till åtal. sättning för patientskada samt till dem som skall ha försäkring för 14 § ansvar enligt denna lag. Nämn- Forum dens uppgift är vidare att avge Ersättningstalan enligt denna lag utlåtande till domstol som be- kan, i den ordning som gäller för handlar ett ersättningsärende som tvistemål, även föras vid undergäller patientskada. När nämnden rätten pâ den ort inom vars domhandhar sin uppgift skall den krets den som yrkar ersättning försöka förenhetliga ersättnings- har sin hemort enligt lagen om praxis vid patientskador. befolkningsböcker 14169. Stadganden om patientskadenämndens sammansättning ut- 15 § färdas genom förordning. Bemyndigande att utfärda förordning 12 § Närmare stadganden om verkstäl- Patientskadenämndens rätt att få ligheten av denna lag kan utfärdas upplysningar genom förordning. Patientskadenärrmden har rätt att av myndigheter och utövare av hälso- eller sjukvårdsverksamhet

222 Bilaga 3

16 § Ikraftträdande Denna lag träder i kraft den 1 maj 1987. Lagen tillämpas patientskador som uppkommit g efter det lagen har trätt i kraft.

Åtgärder som verkställigheten

av denna lag förutsätter kan vidtas innan lagen träder i kraft.

Bilaga 4 223

Danmark

Lovbekendtgørelse nr. 849 1410 1992 om patientforsikring lov nr. 367 af 66 1991 som aendret ved lov nr. 239 af 84 1992

Kapitel l undersøgelse, behandling eller lignende, hvorved Erstatningsomfang skaden ville vare undgâet, Doekningsomrâde 2 hvis skaden skyldes fejl eller svigt i teknisk apparatur, § l redskaber eller andet udstyr, Til patienter, som her i landet der anvendes ved eller i forpâføres fysisk skade i forbindelse bindelse med undermed undersøgelse, behandling dersøgelse, behandling eller eller lignende foretaget på offent- lignende, lige sygehuse og sygehuse, det 3 hvis skaden ud fra en efoffentlige har driftsoverenskomst terfølgende vurdering kunne med, ydes erstatning efter regler- varre undgâet ved aelp af en ne i denne lov. Det samme gasl- anden til rádighed stående der for efterladte til sâdanne behandlingsteknik eller bepatienter. handlingsmetode, som ud fra Stk. 2. Med patienter sidestil- et medicinsk synspunkt ville les personer, der deltager i bio- have vaeret lige så effektiv til medicinske forsøg, der ikke behandling af patientens sygindgár som led i diagnostik eller dom, eller behandling af personens sygdom. 4 hvis der som følge af un- Det samme gaelder for vaevs-, dersøgelse, herunder diagorgan- og vaevsvaeskedonorer. nostiske indgreb, eller be- Stk. Sundhedsministeren handling indtraeder skade i fastszetter regler om, hvilke om- form af infektioner eller ráder der efter stk. 1 och 2 naer- andre komplikationer, der er mere er omfatter af loven. mere omfattende, end hvad Stk. Loven gaelder ikke for patienten med rimelighed må skader, der er omfattet af lov om tâle. Der skal herved tages erstatning for vaccinationsskader. hensyn til dels skadens alvor, dels patientens sygdom og Erstatningsberettigende skader helbredstilstand i øvrigt samt til skadens sjaeldenhed og § 2 mulighedeme i øvrigt for at Erstatning ydes, hvis skaden med tage risikoen for dens indtrzeovervejende sandsynlighed den i betragtning. er forvoldt på af følgende mâder: Stk.2. Sundhedsministeren kan en l hvis det må antages, at fastsaette regler om, hvilke skader en erfaren specialist det der efter stk. 1 naermere er ompågzeldende område under de fattet af loven. Ministeren kan i øvrigt givne forhold ville endvidere fastszette regler om, at have handlet anderledes ved

224 Bilaga 4

visse skader efter stk. nr. er Erstatningsudnzåling m. v. undtaget fra loven. § 5 § 3 Erstatning og godtgørelse fastsaet- Skade som følge af, at det ikke tes efter regleme i lov erstater om blevet stillet en rigtig diagnose af ningsansvar. patientens sygdom, erstattes kun Stk. Erstatning m.v. efter ide i § stk. nr. 1 og stk. 1 ydes, såfremt den overstinazvnte tilfmlde. 20.000 kr. Sundhedsministeger Stk. Ved ulykkestilfxlde, ren kan fastsaette regler at om, der ikke omfattes af § stk erstatning for tabt arbejdsfortjenr. 2. ydes erstatning kun, hvis neste og godtgørelse for svie og skadelidte er under behandling smerte kun ydes, sâfremt skaden m.v. på et sygehus og ulykken er har medført uarbejdsdygtighed indtruffet inden for dettes område eller sygdom ud over en närmare under sâdanne omstatndigheder, fastsat periode, der højst kan at sygehuset måtte antages at udgøre 3 månader. have pâdraget sig erstatningsan- Stk. Stk. 2 samt regler svar herfor efter almindelige fastsat i medfør af stk. 2 finder erstatningsretlige regler. ikke anvendelse på skader, der Stk. Erstatning efter denne omfattes af § stk. 1 eller stk. lov ydes ikke for skader, der § stk. 2. skyldes egenskaber ved de large- Stk. Erstatning ydes ikke til midler, der er anvendt ved un- daekning af regreskrav. dersøgelse, behandling eller lignende. § 6 Erstatningen til patienten eller § 4 dennes efterladte kan nedsaattes Til de af § 1 stk. omfattede eller efter omstaendighederne helt forsøgspersoner og donorer ydes bortfalde, hvis patienten forsaeterstatning for enhver skade, som ligt eller ved grov uagtsomhed kan vaare forârsaget af forsøget har medvirket til skaden. eller af udtagelsen af vzev m.v., medmindre det er overvejende § 7 sandsynligt, at skaden har anden l det omfang patienten eller denårsag. efterladte har fået eller har nes Stk. Reglen i stk. l gaelder krav på erstatning i henhold til ikke ved skader, der omfattes af § kan erstatningskrav ikke § stk. rejses mod der måtte have nogen, Stk.3. For de af§ 1 stk. pådraget sig erstatningsansvar for pkt., omfattede forsøgspersoner skaden. gzelder regeln i stk. 1 tilsvarende for psykisk skade. § 8 Hvis den, der efter almindelige erstatningsregler måtte have pådraget sig erstatningsansvar over for patienten eller dennes

Bilaga 4 225

efterladte, er omfattet af § stk. fattet af denne lov, skal undereller i øvrigt er ansat på et rette Sundhedsministeren herom. sygehus, kan ydelser i henhold til Stk. Sundhedsministeren § 5 kun darme grundlag for re- fastsaetter de ârlige dzekningsgreskrav, hvis skaden er forvoldt summer for de i stk. l nzevnte forsaâtligt. forsikringer. Stk. Dakningssummer § 8 a fastsat i medfør af stk. 3 regule- I det omfang der er erstatningsan- res efter regleme i § 15 i lov om svar efter regleme i lov om erstatningsansvar. produktansvar, gzelder regleme i Stk. 5. Sundhedsministeren §§ 7 og 8 ikke. fastsaetter bestemmelser om forsikringspligtens genemførelse, Kapitel 2 herunder minimumsbetingelser for forsikringsselskabernes teg- Erstatningsordningens organisa- ning af forsikringer omfattet af tion denne lov. Ministeren fastsaatter Erstatningspligt herunder bestemmelser om, 1 at forsikringsselskaber, der § 9 har tegnet forsikringer om- Pligt til at yde erstatning efter fattet af denne lov, i fzellesloven har: skab yder erstatning i tilfzel- 1 Enhver driftsansvarlig for de af overtrzedelse af stk. offentlige sygehuse og syge- 2 at forsikringsselskaber, der huse, det offentlige har har tegnet forsikringer omdriftsoverenskomst med. fattet af denne lov, i fa-,lles- 2 Driftsansvarlige for institu- skab yder erstatning i tilfzeltioner, som foretager biome- de, hvor den enkelte driftsdicinske forsøg på personer, ansvarliges erstatningspligt udan at forsøget indgår som overstiger forsikringens dzekled i diagnostik eller behand- ningssum fastsat i medfør af ling af personens sygdom, og stk. driftsansvarlige for institutio- 3 at forsikringsselskaber, der ner, som forestår v2evs-, har tegnet forsikringer omorgan- og vzevsvaaskedonor- fattet af denne lov, og selvvirksomhed. forsikrende myndigheder i fallesskab yder erstatning Forsikñngspligt efter § hvor det ikke er muligt med rimelig sikkerhed § 10 at udpege den erstatnings- Krav om erstatning efter loven pligtige efter § 9. skal vaere dzekket af en forsikring Stk. Ministeren fastsatter i et forsikringsselskab, jf. dog bestemmelser om maksimering af § 11, stk. den faelles erstatningsforpligtelse Stk. 2. Forsikringsselskaber, efter stk. nr. 1-3. der har tegnet forsikringer om- Stk. Prwmier for forsikringeme tillaegges udpantningsret.

226 Bilaga 4

§ 11 Stk. Sundhedsministem Staten og kommuneme er undta- fastsaztter vedtzegter for foreningget fra forsikringspligt efter § 10. styrelse virksornhec. ens og Stk. Sundhedsministeren kan Udgifter til foreningens drift sant godkende, at kommuneme efter udgifter, der i øvrigt pålaâggs aftale ovenager forsikringspligten foreningen efter loven, afholds efter § 10, stk. for de private af forsikringsselskabeme driftsansvarlige, jf. §9. Overta- selvforsikrende myndigheder efte gelsen kan kun ske for de private en fordeling, som fastszettesi driftsansvarlige, som udøver vedtaagteme. virksomhed inden for kommunens Stk. Patientforsikringsforcomrâde. ningen afgiver årlig en re Stk. Kommuneme kan degørelse til sundhedsministerei kraeve omkostningerne ved de i om sin virksomhed. stk. 2 nzevnte forsikringsordninger dzekket hos de private driftsan- Sagernes behandling svarlige, der er omfattet af 0rdningeme. § 13 Stk. Sundhedsministeren Patientforsikringsforeningenmmfastszetter de årlige dzeknings- tager, oplyser og afgør alle eisummer for de i stk. 2 nzevnte statningssager efter denne lox. forsikringer. Foreningen kan efter nzermen Stk. Da-.kningssummer bestemmelse i vedtaegteme be fastsat i medfør af stk. 4 regule- myndige de enkelte forsikrings res efter regleme i § 15 i lov om selskaber og selvforsikrend: erstatningsansvar. myndigheder til selv at oplyse 0; Stk. § 10, stk. nr. l og afgøre nacmiere beskrevne sagsty samt stk. ñnder ikke an- per. vendelse, såfremt en kommune Stk. 2. Patientforsikringsforcefter stk. 2 har overtaget forsik- ningen kan lade vidner afhøre vel ringspligten. byretten på det sted, hvor de bor Stk. Der tillaegges kommu- Stk. Patientforsikringsforcner udpantningsret for de i stk. 3 ningens afgørelser meddela naavnte omkostninger. vedkommendeforsikringsselskah staten eller selvforsikrende korr- Patientforsikringsforeningen mune, som herefter skal udbetal: de fastsatte ydelser. § 12 Forsikringsselskaber som har § 14 tegnet forsikringer omfattet af Sundhedsministeren nedsaetter e denne lov, opretter i faallesskab patientskadeankenzevn, der bestå en patientforsikringsforening og af: vaalger en bestyrelse for fore- 1 En sundhedsministeren ud ningen. Sundhedsministeren kan nwvnt formand, ska som bestemme, at staten og de kom- vzere dommer, muner, som er selvforsikrende, 2 2 medlemmer udpeget a kan blive medlem af bestyrelsen. sundhedsministeren,

Bilaga 4 227

3 2 sagkyndige medlemmer klagefristen, når der er swrlig inden for lzegevidenskab grund hertil. udpeget af Sundhedsstyrelsen, § 16 4 2 medlemmer udpeget i Patientskadeankenzevnets afgørfazllesskab af Amtsrâdsfore- else kan indbringes for landsningen i Danmark og Køben- retten, der kan stadfaeste, ophzeve havns og Fredriksberg Kom- eller aendre afgørelsen. muner, Stk. 2. Indbringelse skal ske 5 2 medlemmer udpeget av De inden 6 måneder efter, at afgørel- Samvirkende lnvalideorgani- sen er meddelt. sationer. Stk. 2. En reprmsentant fra § 17 patientforsikringsforeningen kan Patientforsikringsforeningen kan deltage uden stemmeret ved af kommuner, amtskommuner og nzevnets behandling af sager. andre vedkommende, herunder Stk. Patientskadeankenaev- sygehus, institutioner, behandnets medlemmer udpeges for 4 lende lzeger m.v. samt den skadeâr. Finder udpegningen sted i lidte, forlange meddelt enhver løbet af en periode, gzelder den oplysning, herunder sygehusjourkun til periodens udløb. naler, joumaloptegnelser m.v., Stk. 4. Sundhedsministeren som foreningen skønner er af fastsaatter efter forhandling med betydning for behandling af sager Patientskadeankenzevnet dettes efter loven. forretningsorden. Stk. Patientforsikringsfore- Stk. Udgifter til drift af ningen skal afgive de oplysninger Patientskadeankenaevnet afholdes til Patientskadeankenaavnet og af forsikringsselskaberne og Sundhedsministeriet, som er selvforsikrende myndigheder efter nødvendige for disse myndigden fordeling, som fastszettes af heders varetagelse af opgaver sundhedsministeren efter § 12, efter loven. stk. 2,2. pkt. Kapitel 3 § 15 De afgørelser, der traeffes efter Lwgemiddeüorsikringsordning § 13, kan indbringes for Patientskadeankenaevnet, der har den § 18 endelige administrative afgørelse. Sundhedsministeren kan godken- Patientskadeankenaevnet kan de, at patientforsikringsforeningtillatgge klage opszettende en samarbejder med en lzegemiden Virkning. delforsikringsordning, som opret- Stk. Klage til Patientskade- tes af latgemiddelbranchens orgaankenzevnet indgives inden 3 nisationer i Danmark. månader efter, at klageren har Stk. Sundhedsministeren kan fâet meddelelse afgørelsen. efter anmodning fra laagemiddelom Stk. Patientskadeankenacvnet branchen udpege formanden og overskridelse af visse medlemmer til ankeorkan se bort fra et

228 Bilaga 4

gan, der er omfattet af en sådan Kapitel 5 la:gemiddelforsikringsordning.

Stk. Sundhedsministeren kan Ikrafztraedelsesbestemmelser

m. v. efter forhandling med justitsministeren fastszette regler om, § 21 1 at organeme i en laegemid- Loven trzeder i kraft den 1 juli delforsikringsordning kan 1992 og ñnder anvendelse for indhente de i § 17, stk. 1 skader, der forârsages efter lonaavnte oplysninger, vens ikrafttraeden. 2 at forvaltningsloven og offentlighedsloven samt straffe- § 22 lovens bestemmelser om Loven gaalder ikke for Fzerøerne tavshedspligt ñnder anven- og Grønland, kan ved kongmen delse pâ administrationen, og elig anordning sattes i kraft for 3 at § 13, stk. om vidne- disse landsdele med de afvigelser, afhøring Finder tilsvarende de saerlige faerøske som og grønanvendelse på organeme i en landske forhold tilsiger. laegemiddelforsikringsordning.

Kapitel 4

Forwldelses- og straffebestemmelser

§ 19 Erstatningskrav efter denne lov skal vaare anmeldt til patientforsikringsforeningen senest 5 år efter, at den erstatningsberettigede har fået ellre burde have fået kendskab til skaden. Stk. Fomldelse af erstatningskrav indtraeder dog senest 10 år efter den dag, skaden er forârsaget.

§ 20 Overtreedelse af § 10, stk. straffes med bøde. For overtrzedelse, der begås af aktieselskaber, anpartsselskaber, andelsselskaber eller lignende, kan der pålzegges selskabet som sådant bødeansvar.

Bilaga 5 229

NORGE

Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning

§ I Dekningsomráde c när skaden er en følge av

Erstatning etter disse reglene gis szerlige forhold ved pasienten til pasienter på offentlige somatis- selv, ke sykehus deres poliklinik- d nâr skaden skyldes behandog ker, til pasienter be- ling, den behandlingsmåte samt som og handles i ambulanse sykehu- som ble brukt ut fra etav personale. Som offentlig terfølgende vurdering fremsets sykehus i denne forbindel- står som adekvat, regnes

også privateide sygehus e när skaden skyldes diagnose,

se som omfattes fylkeskommunale og den diagnose som ble stilt av helseplaner eller får sine adekvat ut fra den viten som var driftsutgifter dekket stats- det aktuelle tidspunkt over man budsjettet. hadde tilgjengelig, Frivillige forsøgspersoner f när skaden skyldes infeksjon og givere blod eller i ornrâder med szerlig høy av organer, vev. lignende pasienter. bakteriekonsentrasjon eller anses som hos pasienter med nedsatt § 2 Erstatningens omfang motstandskraft eller Erstatning ved fysisk skade g när skaden er voldt av legeytes forârsaket undersøkelse, diag- middel. av nostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt, med mindre § 4 Erstatningsutmáling, medtilfellet faller inn under begrens- virkning, regress m.v. ningene i § 3. Det gis også erstat- Erstatning etter disse reglene ning nâr skaden følge utmâles etter bestemmelsene i lov er en av infektion, teknisk svikt ved medi- 13 juni 1969 nr. 26 om skadeav sinsk utstyr eller ulykke erstatning. Oppreisning, jfr. en av sykehuset skadeserstatningsloven § 3-5, annen art som svarer for de alminnelige erstat- utbetales likevel ikke utover etter ningsregler. 20.000 kr. Tap under kr. 5000 omfattes ikke av vilkårene. Begrensninger i ansvaret Med hensyn til skadelidtes § 3 Erstatning gis likevel ikke medvirkning og regress gjelder när skaden følge skadeerstatningsloven §§ 3-7 og

a er en av en

risiko ved undersøkelse, 5-1 tilsvarende.

diagnostikk eller behandling kjent ut fra § 5 Administrasjon som er og som den medisinske kunnskap på Pasientskadeerstatningsordningen skadetidspunktet må aksepte- administreres av Kommunal Landspensjonskasse etter nzermeres, b når skaden i det vesentlige avtale med sykehuseieme. re skyldes pasientens grunnsykdom,

230 Bilaga 5 SOU 1994:75

§ 6 Pasientskadenemnd

1967 kapittel VI gjelder tilsvaren- Kongen oppnevner en pasientska- de så langt de passer. denemnd som avgjør krav om erstatning. § 8 Virkningen av avgjørelse i Nemnda består av fem med- pasientskadenemndaKommunal lemmer med personlige vararep- Landspensjonskasse resentanter. T0 av medlemmene Pasientskadenemndas avgjørelse og deres vararepresentanter skal bindende for sykehuseieme. er ha juridisk embetseksamen. Ett Pasienten kan til søksmál med medlem med vararepresentant krav de alminnelige etter erstatskal ha medisinsk embetseksa- ningsregler. I så fall faller pasimen. Ett medlem med vararepre- entskadenemndas avgjørelse bort. sentant oppnevnes etter forslag fra Forbrukerrådet. Funksjonspe- § 9 Finansiering erstatningsav rioden er tre år. ordningen Kongen oppnevner leder Utgiftene til erstatningsutbetaog nestleder blant de juridiske med- lingene til ordningens adminiog lemmene. strasjon utlignes på staten som sykehuseier og fylkeskommune § 7 Saksbehandlingen etter naermere avtale. Krav om erstatning fremsettes for Kommunal Landspensjonskasse. § 10

Ikrafttreden

Kommunal Landspensionskasse Erstatningsordningen i kraft trer foretar de undersøkelser januar 1988. Regleme får ikke som kravet gir grunn til. Om nødven- anvendelse på skader som er dig innhentes sakkyndige uttalel- konstatert før ikrafttredelsestidsser. Saken forelegges deretter for punktet. pasientskadenemnda til behandling. Pasientskadenemnda treffer avgjørelse ved alminnelig flertall. Ved stemmelikhet er lederens stemme avgjørende. Nemnda er beslutningsdyktig når fire medlemmer er til stede. Departementet kan naermere regler om saksbehandlingen i nemnda. N enmda kan delegere avgjørelsesmyndighet til sitt sekretariat i Kommunal Landspensjonskasse etter nzermere regler fastsatt av departementet. Blir erstatningskravet avgjort av sekretariatet, kan pasienten klage til pasientskadenemnda. Bestemmelsene i forvaltningsloven 10. februar

Bilaga 6 231

NORGE

Lovutkast NOU 1992:6

§ Skader som gir rett til erstat- UTKAST TIL LOV OM RETT TIL ning ERS TATNING FOR PASIENT- Erstatning gis ved skade som er SKADER PASIENTSKADELO- følge av feil eller svikt i foren VEN bindelse med undersøkelse, diagnostisering, behandling, pleie Kapitel Virkeområde eller lignende, selv om ingen kan lastes for den. Ved vurderingen § Lovens saklige virkeområde om det foreligger en feil eller av Loven gjelder ved skade pâført svikt, tas utgangspunkt i den pasienter faglige standard som pasienten

a sykehus, sykehjem, føde- med rimelighet kunne vente.

hjem eller poliklinikk, eller Det gis også erstatning for b eller på lege, skade følge av teknisk svikt av vegne av som sykepleier, hjelpepleier, ver- ved apparat, redskap eller armet nepleier, tannlege, fysio- utstyr som brukes ved unkiropraktor eller dersøkelse, diagnostisering, beterapeut, jordmor, eller handling, pleie eller lignende. under ambulansetransport. Selv det ikke foreligger feil

c om

Som pasienter også eller svikt, gis det erstatning ved regnes vaksineres, givere skade det ikke er rimelig at personer som som blod eller lig- pasienten selv bzerer følgene av ut av organer, vev, nende, kan fra sin tidligere tilstand, sykdomog personer som likestilles med disse. art, behandlingens betydmens For skade voldt legemiddel ning og risiko, og skadens art og av eller under utprøving av legemid- ornfang. gjelder loven bare i den ut- Det gis også erstatning ved del strekning skaden ikke faller inn skade som følge av

under produktansvarsloven 23. a smitte eller infeksjoner, når

av desember 1988 104 kapittel skaden ikke i hovedsak skylnr. des pasientens grunnsykdom Lovens geografiske virkeom- eller tilstand, eller § 2. råde b vaksinasjon, når skaden var Loven gjelder når skade som upâregnelig. i § 1 voldt i riket. Kong- Hvor skaden eller tapet ikke nevnt er regler dekkes første til fjerde ledd, en kan neermere som av innskrenker virke- gis det også erstatning hvor det utvider eller området for den. følger av alrninnelige erstatningsregler. Kapitel 2. Skader som gir rett til erstatning utmåling § Erstatningsutmálingen -

232 Bilaga 6

Erstatningen til skadelidte utmåles Kapittel 4. Ansvaret for pasietter reglene i skadeserstatnings- entskader i privat sektor loven 13. juni 1969 nr. 26.

§8. Obligatorisk pasientskadefor- Kapittel 3. Ansvaret for pasi- sikring entskader i offentlig sektor

Privatpraktiserendehelsepersonell

plikter å tegne ansvarsforsikring § Det ojfentliges

ansvar pasientskadeforsikring til dek-

Skade voldt ved offentlige in- ning av skade etter loven. Forsikstitusjoner eller av offentlig ansatt ringen skal også omfatte skade helsepersonell som nevnt i § 1 voldt arbeidstakere. av Pasientdekkes av et saarskilt kalt skadeforsikringen organ skal tegnes i

Norsk Pasientskadeerstatning. forsikringsselskap

eller forsik- Kongen gir nzermere regler ringspool om av solidarisk ansvarlige oppbyggningen av og virksom- forsikringsselskaper. Forsikringsheten til dette organet. giver og polisevilkâr skal god-

Norsk Pasientskadeerstatning kjennes

av Kongen. svarer direkte overfor skadelidte for skade som nevnt i første ledd. § Hvilken forsikringsgiver som er ansvarlig § Personlig ansvar, Den forsikringsgiver regress skadevolde- Stat, fylkeskommuner kommuog ren har når skaden meldes, jf. ner svarer bare for tap etter loven § 12, har ansvaret etter reglene i giennom reglene i § Det sam- denne loven. me gjelder offentlig ansatt helse-

personell. Skadelidte kan likevel § 10. Manglendeforsikring kreve oppreisning av den direkte Hvis den ansvarlige skadevolder skadevolder etter reglene i skadehar unnlatt å tegne pliktig forsikserstatningsloven 13. juni 1969 ring etter reglene i kapitlet her, nr. 26 § 3-5. de forsikringsgivere svarer som Uten hensyn til reglene i første godkjent § 8 i fellesskap er etter ledd kan Norsk Pasientskadeerfor pasientens tap. statning kreve Forsikringsgiveme regress av en er solidaskadevolder som forsettlig har risk ansvarlige. Kongen kan voldt skaden. naermere regler om fordelingen av skadesummen mellon dem. § Finansiering Stat, fylkeskommuner kommu- § 11 og Personlig ansvar . ner ñnansierer erstatningsord- Privatpraktiserende eller privat ningen gjennom tilskudd til Norsk ansatt helsepersonell hefter ikke

Pasientskadeerstatning. Kongen overfor

pasienten for skade etter gir nmrmere regler finansie- loven. om Pasienten kan likevel ringen. kreve oppreisning etter reglene i skadeerstatningsloven 13. juni 1969 nr. 26 § 3-5.

Bilaga 6 233

Kapittel 5. Felles saksbehand- kalt Pasientskadenemnda. Klage- Iingsregler fristen er tre uker.

§ 12. Saksbehandlingen i Norsk § 15. Pasientskadenemndas virk- Pasientskadeerstatning samhet sammensetting og Krav om erstatning meldes skrift- Pasientskadenemnda skal ha fem lig til Norsk Pasientskadeerstat- medlemmer med personlige varaning. Kravet anses også rettelig medlemmer. Kongen oppnevner meldt hvis det er fremsatt skrift- medlemmene kan og nmrmere lig overfor den institusjon hvor regler nenmdas virksomhet. om skaden antas voldt, eller overfor helsepersonellet hvor dette er § 16. Saksbehandlingen iPasientforsikret etter § skadenemnda Norsk Pasientskadeerstatning Pasientskadenemnda treffer avsørger for sakens opplysning. gjørelse ved alminnelig flertall. Institusjoner og personer som Ved stemmelikhet lederens er nevnt i § 1 plikter á de opplys- stemme avgjørende. ninger Norsk Pasientskadeerstat- Nemnda skal opplyse om ning ber om for å få saken opp- vedtaket er enstemmig og i tilfelle lyst. Opplysninger om forhold hvor mange som har stemt for de som er underlagt taushetsplikt, forskjellige resultater. kan likevel bare gis hvis den som har krav på taushet gir sitt sam- § 17. Domstolsprøvning tykke. Sak om erstatnng for skade påført Norsk Pasientskadeerstatning pasienter kan prøves for domstokan i saerlige tilfelle dekke skade- lene etter at kravet først er belidtes utgifter til advokatbistand. handlet etter reglene i denne Ved vurderingen legges vekt pâ loven. Sak må reises innen to sakens vanskelighet, skadens måneder etter mottakelsen av omfang, tapets størrelse og skade- melding om Pasientskadenenmdas lidtes økonomiske situasjon. vedtak.

§ 13. Avgjørelsen av erstatnings- § 18. Utbetaling av erstatningen kravet I saker det Norsk Pasientskadeer- Norsk Pasientskadeerstatning statning er ansvarlig etter reglene treffer vedtak på grunnlag av i kapittel foretar Norsk Pasisakens dokumentet. Vedtaket skal entskadeerstatning utbetaling av begrunnes skriftlig samtidig med erstatningsbeløpet innen to uker at det treffes. etter utløpet av fristen i § 17. Underretning om vedtaket Hvis partene skriftlig frafaller sendes skadelidte og skadevolder. retten til domstolsprøving, inntrer betalingsplikten likevel 2 uker § 14. Klage til Pasientskade- etter at Norsk Pasientskadeerstatnemnda ning fikk melding frafallelom Skadelidte og den ansvarlige kan sen. klage til en särskilt klagenemnd I sak der en forsikringsgiver er ansvarlig etter kapittel pålaeg-

234 Bilaga 6

ger Norsk Pasientskadeerstatning b Skaden dekkes etter de midforsikringsgiveren å foreta utbe- lertidige regler om pasienttaling. For øvrig gjelder reglene skadeerstatning hvis den er i første ledd. konstatert etter januar Hvis kravet prøves for domsto- 1988, men meldt før ikraftlene, inntrer ikke betalingsplikten settelsen av denne loven. etter første og annet ledd før to uker etter at dommen er blitt rettskraftig. Norsk Pasientskadeerstatning skal likevel foreta eller pålegge delutbetalinger begrenset til det beløp som er uomtvistet. Om renteplikt gjelder reglene i lov om forsikringsavtaler 16. juni 1989 nr. 69 § 8-4.

§ 19. Forholdet til forvaltningsloven Forvaltningsloven 10. februar 1967 gjelder for saksbehandlingen etter loven, hvis ikke noe annet fremgår uttrykkelig av loven her eller av sammenhengen.

Kapittel 6. Straff, ikraftsettelse m.v.

§ 20. Strap Med bøter eller fengsel inntil 3 måneder straffas den som forsettlig eller uaktsomt overtrer § 8.

§ 21. Ikrafrsettelse Loven trer i kraft fra den tid Kongen bestemmer.

§ 22. Overgangsregler Loven gjelder for skader som er voldt etter lovens ikraftsettelse. For skade voldt på offentlig somatisk sykehus eller poliklinikk gjelder likevel følgende regler:

a Skaden dekkes etter reglene i

loven her hvis den er konstatert etter januar 1988, og meldt etter ikraftsettelsen av denne loven.

Referenslitteratur 235

Referenslitteratur

I denna bilaga lämnar utredningen en förteckning över offentligt tryck och övrig litteratur som varit tillgängliga för utredningen under arbetet och som kan vara till nytta vid studier inom änmesområdet. Listan gör

inte anspråk på att vara fullständig. Utredningen har härutöver bl.a. haft tillgång till statistiskt material från de nordiska länderna. Vad

gäller litteratur angående ideell skada hänvisas även till litteraturförteckningen i betänkandet Ersättning för kränkning genom brott SOU 1992:84 av kommittén för ideell skada.

Offentligt tryck m.m.

Statens offentliga utredningar m.m.

SOU 1950:16 Förberedande utredning angående lagstiftning på skadestândsrättens omrâde, Ivar Strahl SOU 1951:25 Utredning och förslag angående yrkesskadeförsäkringslag m.m., Socialvårdskommitténs betänkande XIX SOU 1957:36 Trafikförsälcringen, Bilskadeutredningens betänkande SOU 1958:43 Skadestånd i offentlig verksamhet, förslag av kommittén angående det allmännas skadeståndsansvar SOU 1958:44 Försäkringsgivares regressrätt, förslag av Gösta Walin

SOU 1961:39 Lag om allmän försäkring, förslag utarbetade inom

Socialdepartementet SOU 1963:33 Skadestånd Allmänna bestämmelser, föräldrars och barns skadeståndsansvar, Förslag av skadestândskommittén

SOU 1964:31 Skadestånd II, arbetsgivares och arbetstagares

skadeståndsansvar m.m., Förslag av skadeståndskommittén

236 Referenslitteratur

.-

SOU 1974:87 Trafikskadesersättning, Betänkande trafikska-

av deutredningen SOU 1976:23 Produktansvar Ersättning för läkemedelsskada, Betänkande av produktansvarskommittén SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården, Betänkande av Hälso- och sjukvårdsutredningen SOU 1979:79 Produktansvar II, Produktansvarslag, Betänkande av produktansvarskommittén SOU 1984:39 Hälso- och sjukvården inför 90-talet HS 90, Be- -

tänkande av hälso- och sjukvårdsberedningen

SOU 1987:15 Miljöskadefond, Betänkande av miljöskadefondutredningen SOU 1989:60 Alternativmedicin Huvudbetänkande från alternativ medicinkommittén

SOU 1989:60 Alternativmedicin 3,Alternativa terapier i Sverige

en kartläggning, Alternativmedicinkommittén SOU 1990:14 Bilaga 14 till LU 90, Landsting för välfärd SOU 1991:34 HIV-smittade ersättning för ideell skada, Delbe- tänkande av kommittén ideell skada om SOU 1991:63 Tillsynen över hälso- och sjukvården, Huvudbe-

tänkande av Tillsynsutredningen

SOU 1992:84 Ersättning för kränkning brott, Delbetänkangenom de av kommittén om ideell skada

SOU 1992:135 Miljöskadeförsäkring och handräckningskostnader, rapport av Miljöskadeförsäkringsutredningen

SOU 1993:38 Hälso- och sjukvården i framtiden tre modeller. - Expertrapport till Kommittén om hälso- och sjuk-

vårdens finansiering och organisation HSU 2000

SOU 1993:55 Det allmännas skadeståndsansvar, Betänkande av kommittén för översyn av det allmännas skadeståndsansvar

SOU 1993:78 Miljöskadeförsäkringeni framtiden, slutbetänkande av Miljöskadeförsäkringsutredningen SOU 1993:93 Vårdens svåra val, Rapport från utredningen

om prioriteringar inom hålso- och sjukvården SOU 1993: 109 Förtroendevaldas vid domstolstrots och lagansvar trots, delbetänkande av Lokaldemokratikommittén SOU 1994:18 Kvalitet i kommunal verksamhet nationell - upp-

följning och utvärdering, Rapport till Lokaldemok-

ratikommittén SOU 1994:115 Social trygghet och EES, slutbetänkande utredav ningen om socialförsäkringen och EG

DsFi 1987:11 Integrering av sjukvård och sjukförsäkring

Referenslitteratur 237

DS 1989:79 Produktskadelag DsS 1992:41 Husläkare För kontinuitet och trygghet - Ds 1993:35 Skydd för skadelidandes anspråk på trafikskadeersättning vid försäkringsgivarens insolvens Ds 1993:39 Ny försäkringsavtalslag Ds 1993:51 Social Security in Sweden and Other European Countries Three Essays -

Ds 1994:22 Kvalitets- och produktivitetsutvecklingen i sjukvår-

den 1960-1992 Rapport till ESO

Dir 1988:76 Ersättning för ideell skada i samband med personskada m.m. Dir 1991:59 Grupptalan vid svenska domstolar Dir 1992:22 Förmögenhetsrättsliga tvister i skiljeförfarande och rättegång

Dir 1994:2 Översyn av vissa behörighetsfrågor

Utskottsbetänkanden

1LU 1967:49 utlåtande i anledning av väckt motion angående

skadeståndsansvaret för skada vid medicinsk behandling 1LU 1970:66 utlåtande i anledning av motioner angående strikt skadeståndsansvar vid medicinsk behandling m.m. se även motion 1970:442 m.fl. LU 1972: 10 betänkande i anledning av prop 1972:5 med förslag till skadeståndslag m.m. jämte motioner LU 197576: 17 betänkande med anledning av motioner om vidgad rätt till ersättning för behandlingsskador inom sjukvården LU 197879: 13 betänkande med anledning av motion om ersättning för behandlingsskador i sjukvården

LU 198687:7 om översyn av patientförsäkringen och läkemedels-

försäkringen 198889LU5 Vissa försäkringsfrågor 198889LU28 Vissa försäkringsfrågor 19899OLU3O Vissa försäkringsfrågor 199192:LU14 Produktansvar 199192:LU27 Försäkringsfrågor 199091 :SOU122 Prioriteringar i hälso- och sjukvården 199293:SOU22 Husläkare m.m. 199394:SOU14 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättning till sjukvårdshuvudmännen

238 Referenslitterazur

Propositioner m.m.

prop 1972:5 förslag till skadeståndslag

prop 1975:12 ändringar i bl.a. skadeståndslagen

prop 197576:15 Trafikskadeersättning prop 197778:16 Om ändring i trafikskadelagen

m.m. prop 197879:220 Om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen prop 197980:119 Preskriptionslag

prop l98l82z97 Om hälso och sjukvårdslag prop 1984852110 Konsumenttjänstlag

prop 198586:83 Miljöskadelag prop 198788:85 Miljöpolitiken inför 90-talet prop 199091:14 Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. prop 199091:197 Produktskadelag

prop 199293:56 Ny konkurrenslagstiftning

prop 199293:88 Lag offentlig upphandling om prop 199293:121 Byggfelsförsäkring prop 199293:160 Om husläkare m.m. prop 199394:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättning till sjukvårdshuvudmännen m.m.

prop 199394: 130 Ändringar i brottsbalken m.m. ansvarsfrihets

grunder m.m. prop 199394: 145 Om legitimering naprapater av prop 199394: 149 Lagstiftning om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

Riksdagens prot 199394:47, Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m. m.

Rapporter m.m.

Riksdagens revisorer Förslag angående den svenska hälso- och sjukvården, 199091:17 Riksdagens revisorer Disciplinärenden inom häslo- och sjukvården, Rapport 199394:4 Socialstyrelsen, Trots mot Omsorgs]agen juni 1988 Socialstyrelsen, Trots mot Omsorgslagen uppföljning

- en nov

1992 Socialstyrelsen, PM Inspektion omsorgsverksarnheten i av

Referenslitteratur 239

Kalmar läns landsting 1993-04-05 SoS-rapport 1991:1 Prioritering i hälso- och sjukvård en debatt- skrift SoS-rapport 1991:11 Folkhälsorapport 1991 Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1993:11, Uppföljning och utvärdering av 1992 års nationella vårdgaranti med bilagor Landstingsförbundet Sjukvård och sjukförsäkring i samarbete 1988

Landstingsförbundet Politikerna och etiken + Appendix 1989

LandstingsförbundetVÄGVAL, Hälso- och

sjukvårdens övergripande strukturer i fram-

tiden + Appendix 1991

Landstingsförbundet Landstingen och EG, Konsekvenser Stockholm 1992 SACO Operation utmaning 1991 SHSTFKommunal Vården spränger ramarna 1990 Sveriges Läkarförbund Prioriteringar i hälso- och sjukvården 1993

Offentligt tryck från de nordiska länderna och EG

Danmark

Lovforslag 1-4 nedan avser Forslag til lov om patientforsikring Lovforslag nr. L 210

Folketingstidende FT 1986-87 tillägg A spalt sp 4483-4532

FT 1986-87 sp. 8625-8641 2. Lovforslag nr L 151 FT 1987-88 l samling tillägg A sp. 3031-3084 FT 1987-88 1 samling sp 6277-6290 Lovforslag nr L 211

FT 1989-90 tillägg A sp 5283-5336

FT 1989-90 sp 8281-8299 4. Lovforslag nr L 144

FT 1990-91 2 samling tillägg A sp 3259-3312

FT 1990-91 2 samling sp 3170-3181 FT 1990-91 2 samling sp 6640-6642 FT 1990-91 2 samling tillägg B sp 793-802

FT 1990-91 2 samling tillägg B sp 1427-1432

FT 1990-91 2 samling sp 6714-6720

Ãndringsloven

FT 1991-92, lovforslag nr L 73 lovforslag + bemärkning + vedertagen forslag Lovbekendtgörelse nr 849 14 10 1992

240 Referenslitteratur

Rapport fra den indenrigsministeriet nedsatte arbejdsgruppe ved-

av

rörende en dansk patient- og lägemiddelsforsikringsordning, Köpen-

havn juni 1986

Lov om patientforsikring med dertil knyttede bekendtgörelser och vejledninger, Sundhedsministeriet, Köpenhamn september 1992 Statistik från patientforsikringsforeningen 1992 och 1993

Norge

Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning 1992-06-30 Nye bestemmelser erstatning ved pasientskader Informasjons-

om brosjyre

Blankett för skademelding Info 2-3 92 från norsk Pasientskadeerstatning

Årsmelding for 1990 och 1991 från Norsk Pasientskadeerstatning

Stikkordsliste ang saker avgjort i pasientskadenemnda Kort sammendrag av nemndssaker 1988 1991 -

Utredning från norsk arbetsgrupp tillsatt 1987 de närmare vill-

ang

koren för tillfällig ersättning midlertidig estatningsordning, 1987 NOU 1992:6 Erstatning ved pasientskader, utredning Pasientskade-

av

erstatningslovutvalget Höringsuttalelser avseende NOU 1992:8 Dom Oslo byrett 28.1.1992 ang erstatningsoppgjör for tap for-

av

sörger ved behandlingsskade i helsevesenet. Kvinna avled i samband med förlossning p.g.a bukhinneinflammation Efterlevande erhållit

ersättning med 828.500 NOK. Ytterligare ersättningskrav ogillades. Lofoten Herredsrett 17.3.1992 ang krav erstatning etter harnrnertåom operasjon. Krav på ersättning ogillat då någon skada inte uppkommit före 1.1.1988 då den tillfälliga ersättningsordningen trädde i kraft.

Stavanger byrett 25.11. 1992 Krav om erstatning HIV smitta. Patienten tillerkändes ytterligare ersättning 203.000 NOK utöver tidigare utbetalt belopp 407.000 NOK. Yrkande ersättning behand-

om av lande läkare ogillades.

Finland

Kommittébetänkande 1982:29, Förslag till patientskadelag, Kommissionen för frågor om rättsskydd inom hälsovården I Proposition 1986:54 med förslag till patientskadelag samt därtill ansluten lagstiftning

Proposition 18591 med förslag till lag patientens ställning och

om rättigheter

Referenslitteratur 241

EQ

Commission Proposal for a Council Directive on the liability of suppliers of services COM90 482 final SYN 308 - Council regulation EEC No 153491 on the application of Article 85 3 of the Treaty to certain categories of agreements, decisions and concerted practices in the insurance sector Commission Regulation EEC No 393292 on the application of Article 85 3 of the Treaty to certain categories of agreements, decisions and concerted practices in the insurance sector

Answer from the Commission of the European Communities 92C

31771 on written question No 99392 by Mrs Ursula Braun-Moser of the European Parlament on the prosoposal för a Directive on the liability of suppliers of services, Official Journal of the European Communities No C 31735 3.12.92

Övrig litteratur

Agell, Anders, Skadeståndsansvaret för operativt ingrepp utan

patientens samtycke NJA 1990 s 442, Juridisk Tidskrift 1990-91 s 439

Agell, Anders, Patientens samtycke än en gång, Juridisk Tidskrift

1991-92 s 382 Bengtsson, Bertil m. fl., Skadestånd, lagstiftning och praxis med kommentarer, Liber 1985

Bengtsson, Bertil, Skadeståndsrätt och försäkringsrätt i framtiden,

JFT, Tidskrift Jur. för. i Finland 1976 s 219 Bernitz, Ulf, Den nya konkurrenslagen, Juristförlaget, Stockholm 1993

Björk, Stefan Rosen, Per, Prioriteringar i sjukvården, IHE Arbets-

rapport 1993: 1

Blomstrand, Severin m. fl.,Produktansvarslagen, Publica, 1993

Cronström, Runo m.fl. The Swedish patient insurance scheme and garantee insurance for prosthodontic treatment, International Dental Journal 1992 42 Danzon, Patricia M., The Swedish patient Compansation System:

Myths and Realities, The Wharton School, University of Pennsylvani-

a, Juli 1993 Deutsch Schreiber, Red, Medical Responsibility in Western Europe, - Springer Verlag, Berlin Heidelberg 1985 -

Dufwa, Bill W., Frivilliga försäkringar farligt alternativ, Konsument-

rätt ekonomi 1979:4, Dufwa, Bill W., Frivilliga försäkringar hotar konkurrensen, Konsumenträtt ekonomi 1980:1.

242 Referenslitteratur

Dufwa, Bill W., Vår komplicerade trafikskaderätt och framtiden, SvJ T 1979 s 401 Dufwa, Bill Wz, Produktansvar, Liber 1983 Ekstedt, Olle, Ideellt skadestånd för personskada, 1977 Eskeland, Ståle Syse, Aslak, Psykisk utviklingshemmedes retts- stillning, Ad Notam Gyldedal AS 1992 von Eyben, Bo, Patientforsikring, Den danske utgave af den nordiske model, NFT 31987, 7 s. von Eyben, Bo, Ansvarsreguleringer. Udviklingen i Nordisk Ret i ett EF-Perspektiv, NFT 31992, 9 s.

von Eyben, Begreppet grov oaktsamhet, Nordisk Försäkringstidskrift

1993 s 144 von Eyben, Bo, Patientforsikring, Gads Forlag 1993 Giesen, Dieter, International Medical Malpractice Law, JBC Mohn, Tübingen 1988 Grönvall, Lars, Frivilliga försäkringar fyller ut, Konsumenträtt ekonomi 1979:6 Gulmarm, Claus, mfl. EU-Karnov 1993, Karnovs Förlag 1993

Gunnarsson, Åsa Hollander, Anna, Omsorgslagen och utvecklings-

stördas rätt, Larssons förlag 1990 Hedman, Anders, Ansvar och ersättning vid medicinsk verksamhet, Jur. fak. i Stockholm, skriftserien 1984:2 Hellner, Jan, Skadestândsrättens reforrnering, SvJT 1967 673 s

Hellner, Jan, Skadeståndsrätt, fjärde uppl 1985

Hellner, Jan, Patientens samtycke, JT 199091 s. 747 Kjdmstad, Asbjørn, Patienters rättigheter. Förhandlingarna vid det 29 nordiska juristmötet i Stockholm 1981, del Utg av den svenska styrelsen, Stockholm 1982 Kjçbnstad, Asbjørn, Helserett, Tano, Otta 1987 Kjdmstad, Asbjcbrn, Rett til helsehjelp sosiale tjenester särlig og om

hjemmesykepleie og hjemmehjelp, Ad Notam Gyldedal AS 1990

Kjdmstad, Asbjçbm, Fusadomen med kommentarer, Ad Notam Gyldedal AS 1990 Kjcbnstad, Asbjcbrn, Pasientrettigheterne i Norge framvekst og -

utviklingsmuligheter, Lov og Rett 1993 s 387

Liljeström, Marita, Finlands patientskadelag och den svenska

patientförsäkringen med bilaga, en jämförelse mellan Sveriges

patientförsäkring och Finlands patientskadelag, promemoria 20.8.1986 Leenen, Henk m Trends in health legislation in Europe. Utg WHO, Masson Paris 1986 Leenen Gevers Pinet, The Rights of Patients in Europe. Utg WHO, - - Kluwer, Deventer 1993 Lyttkens Carl Hampus, Swedish Work Environment Policy, An Economic Analysis, Lund Economic Studies 37, 1985

Referenslitteratur 243

Lögdberg, Åke, Några anteckningar förhållandet mellan läkare och

om patient i juridiskt hänseende, särskilt såvitt gäller frågan om behov och utformning av patientens samtycke till medicinskt ingrepp, Svensk Juristtidning 1984 s 417 Magnusson, Lena, den svenska Patientförsäkringen några pro- -

blemområden med viss nordisk utblick, stencil uppsats vid Stock-

holms universitet hösten 93 Modeen, Tore, Ansvarsprinciperna i skadeståndsmâl rörande felaktig medicinsk behandling, JFT, Tidskrift Jur. För. i Finland 1978, s 207 Modeen, Tore, Skyddet av patienters personliga integritet i hälso- och sjukvården, FJFT 1992 s 212 Modeen, Tore, Skadestånd vid hälso- och sjukvård, FJFT 1993 s 170

Munger, Chad mil., Take a First-Hand Look at Swedens No-Fault Patient Insurance Fund, Michigan Medicine, december 1989 Nordenson, Ulf K., Trañkskadeersättning, Kommentar till trafikskadelagen, Publica 1977

Nordstrandh, Marie-Louise, Begreppet Patient, stencil uppsats i

socialförsäkringsrätt, uppsats vid Lunds universitet hösten 1993 Oldertz, Carl, Den nya svenska patientförsäkringen, NFT 11979 s 67 Oldertz, Carl, Patient- och läkemedelsförsäkringarna, JFT, Tidskrift Jur. för. i Finland 1981 s 378

Oldertz, Carl, m.fl., Compensation för Personal Injury in Sweden

and other Countries, Juristförslaget Stockholm 1988 Oldertz, Carl, Rättsfall, Försäkring och Skadestånd, Patientskade-

närrmden 1988-1990, Försäkringsbranschens Service AB Stockholm

1992 Pichler, Johannes W, Internationale Entwicklungen in den Patientrechten, Böhlau Verlag 1992 Pichler, Johannes W, Die Rechte des Patienten Österreichische - Patientrechts-Charta, Österreichisches Institut für Rechtspolitik, Salzburg 1992 Pichler, Johannes W, Rechtsentwicklungen zu einer Verschuldens unabhängigen Entschädigung im Medizinbereich, Böhlau Verlag 1994 Pålsson, Lennart m. fl. EG-rätten 1993 Reiersen, Nina, Artikel om Pasientskadeerstatning Gyldendal 1992 René, Nils, Odontologiska ansvarsfrågor 1947 1983, Studentlitteratur - Malmö 1988 René, Nils m.fl., Dental claims in the Swedish patient Insurance Scheme, International Dental Journal 1991 41 Rosen, Per, Kvalitet på sjukhus, IHE Arbetsrapport 1993:10 Roos, Carl Martin, Ersättningsrätt och ersättningssystem, Nordstedts, Stockholm 1990

244 Referenslitteratur

Rynning, Elisabeth, Patientens samtycke rättsligt relevant eller bara

medicinsk-etiskt, Juridisk Tidskrift 1990-91 630 s

Sahlin, Jan, Privatisering primärvård några rättsfrågor,

av -

Förvaltningsrättslig tidskrift 1988 s 63 Sahlin, Jan, Om nödrätt i hälso- och sjukvården, Svensk Juristtidning

1990 s 597

Sahlin, Jan, Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, Statens nämnd för utgivande av förvaltningsrättsliga publikationer, 4:e uppl

1994 Sjölenius, Bengt, Hälso- och sjukvårdsrätt, Del I och II, Studentlitteratur Lund 1989 Strahl, Ivar, Skadeståndsrättens framtid, Minnesskrift Phillips Hult s 431 Ström Bull, Kirsti, Artikel Midlertidig ordning med pasientom

skadeerstatning. Erfaringer etter ett år 1989 Strömbäck, Erland, Frivilliga försäkringar att föredra, Konsument-rätt

ekonomi 1979:5 Tideman-Petersson, B V, Lzegeansvar, 2: uppl, Juristforbundets a Forlag, København 1978

Wennergren, Bertil, Verkställighet av förvaltningsdomstols dom

-

omsorgsmål, SOU 1994:109 Bilaga 2 Wergens, Anna, Patientförsälcringen i Norden sammanställning

- en

över rättsläget, stencil uppsats vid Lunds universitet våren 1993 Westerhäll, Lotta, Sekretesspraxis inom hälso- och sjukvården, Förvaltningsrättslig tidskrift 1986 s 201

Westerhäll, Lotta, Rättigheter, förpliktelser och sanktioner inom

socialrätten, Tidsskrift for Rettsvitenskap 1986 627 ff

s Westerhäll, Lotta, Rättsliga synpunkter principerna för omgörningsreglering inom tandvården, Förvaltningsrättslig tidskrift 1988 s 231ff Westerhäll, Lotta, Om våra rättigheter IV, 133 ff. Rättsfonden 1990 s Westerhäll, Lotta, Nordisk Administrativt Tidsskrift 1991:4, 371 s Westerhäll, Lotta, Den svenska socialrätten, Norstedts 1990 Westerhäll, Lotta, An Introduction Medical Malpractice in the to United States and Sweden, Norstedts 1991

Westerhäll, Lotta Linton, Johanna, Rättighetslagstiftning och

verkställbarhet ett problem i Sverige i Finland, Norge och - men Danmark stencil, Rapport till Socialstyrelsen okt 1993 Westerhäll, Lotta, Editor, Patients Rights. Informed Consent, Access and Equality, Nerenius Santerus Förlag 1994 -

Öwall, Bengt mfl. Misstag och komplikationer behöver

- de upp-

repas Studier kring ansvars-, förtroende- och patientförsäkrings-

frågor, Tandläkarhögskolan i Malmö 1990

Referenslitteratur 245

Öwall, Bengt mfl., Prosthodontic claims in the Swedish Patient

Insurance Scheme, Acta Odontol Scand 50 1992

Diskussionsinlägg

Andreasson, S Calltorp, Qaly kvalitetsjusterade levnadsår - - -

kontroversiell metod för prioritering inom vården, Läkartidningen

1992; 89: 1580 1584 - Björk, S Rosen, Prioriteringar måste diskuteras, Läkartidningen - 1993;90:2685 2687 - Calltorp, Ett amerikanskt dilemma: Kostnadsexplosionen och de

oförsäkrade gör sjukvården till en politisk fråga, Läkartidningen

1992;89:1027 1028 -

Calltorp, J Holmström, Prioriteringar i svensk sjukvård kritisk

analys av förebilderna, Läkartidningen 1992;89:l267 1269 - 114 Edhag, O Norberg, K A, De medicinska behoven maste fâ styra -

sjukvårdens prioriteringar, Läkartidningen 1992;89: 1577 1579

- Johnell, O, Prioriteringar i praktiken: Svårt att överföra Norges och

Oregons modeller till sjukvård, Läkartidningen 1992; 89: 1312 1315

Nilstun, T Ohlsson, R Herrneren, G, Jämlikhet, behov, valfri- het - och effektivitet bör vägas in vid prioritering i rättvis sjukvård,

Läkartidningen l992;89:3409 3414 -

Rosen, H, Är prioriteringslistor medel för prioritering, Läkartid-

ett ningen 1992; 89: 2118 2120 - Sahlin, Hur löser hälso- och sjukvården konflikter mellan etik och

lagstiftning, Läkartidningen 1992; 50:

Thorling, J m Dags att diskutera vardagens svåra val: ett konkret

förslag till prioritering, Läkartidningen 1990;87:3256 -3258

1994 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Ändrad ansvarsfördelningför den statliga 35. Vår andes stämma ochandras. - . Kulturpolitik och internationalisering.Ku. statistiken. Fi. Kommunerna, Landstingen ochEuropa 36. Miljö och fysisk planering. M. . Sexualupplysningoch reproduktiv hälsaunder + Bilagedel. C. 37.

Mäns föreställningar kvinnor och chefskap.S. 1900-taleti Sverige.UD. om . barnocharbete i Sverige 1850-1993.UD. Vapenlagen och EG. Ju. 38. Kvinnor, . 39. Gamla blivit äldre.Om solidaritet Kriminalvård och psykiatri. Ju. är unga som . mellan generationerna. Europeiska äldreåret 1993.S. Sverige och Europa. En samhâllsekonomisk . strålskyddsforskning.M. konsekvensanalys. Fi. 40. Långsiktig

x EU, EES och miljön. M. 41. Ledighetslagstiñningen en översyn. A. - . och trossamfunden. C. Historiskt vägval Följdema för Sverige i utrikes- 42. Staten . och säkerhetspolitiskt hänseende att bli, 43. Uppskattad sysselsättning om skattemas betydelse av respektive inte bli medlem i Europeiska unionen.UD. för den privata tjänstesektom.Fi.

Förnyelse och kontinuitet- konst ochkultur 44. Folkbokföringsuppgiftemai samhället. Fi. om . lärande. i framtiden.Ku. 45. Grundenför livslångt U.

Förslag till övergripande 46. Sambandet mellan Samhällsekonomi, transfereringar . Anslutningtill EU - Iagstiñning.UD. och socialbidrag.

Om kriget kommit... Förberedelser för mottagande 47. Aweckling av den obligatoriska anslutningen . till studentkårer ochnationer. U. militärt bistånd 1949-1969 + Bilagedel.SB. av Suveränitetoch demokrati .Kunskapfor utveckling + bilagedel.A.

+ bilagedel med expertuppsatser. UD. 49. Utrikessekretessen. Ju.

JIK-metoden, Fi. 50. Allemanssparandet en översyn. Fi. m.m. - . uppdragoch Minne och bildning. Museernas Konsumentpolitiki enny tid. C. . . På väg. K. organisation+ bilagedel.Ku. . Skoterköming på jordbruks- och skogsmark. 52.Teaterns roller. Ku.

Kartläggning och åtgärdsförslag.M. .Mästarbrev för hantverkare.Ku.

Års- och koncernredovisning enligt EG-direktiv. 54. Utvärdering av praxisi asylärenden. Ku. . bilstöd. S. Del l och ll. Ju. .Rätten till ratten reformerat - Kvalitet i kommunal verksamhet- nationell 56. Ett centrum för kvinnor som våldtagits och . uppföljningoch utvärdering.C. misshandlats. S.

Rena roller i biståndet- styrning och arbetsfördelning57. Beskattning av fastigheter,del Principiella i effektiv biståndsförvaltning.UD. utgångspunkterför beskattning av fastigheter m.m. en Reformerat pensionssystem. S. Fi . Reformerat pensionssystem. BilagaA. 58.6 Juni Nationaldagen. Ju. . skall skyddas Principer och Kostnader och individeffekter. 59. Vilka vattendrag

22. Reformerat pensionssystem. BilagaB. förslag. M.

Kvinnors ATP och avtalspensioner. 59. Vilka vattendrag skall skyddas Beskrivningar av

Förvalta bostäder. Ju. vattenområden.M. . utformning och tillämpning 24 Svensk alkoholpolitik en strategiför framtiden. 60. Särskilda skäl av . - - 25. Svensk alkoholpolitik bakgrundoch nuläge. 2 kap. 5 § och andra bestämmelser i - 26 Att förebygga alkoholproblem. utlänningslagen.Ku. . 27. Vård alkoholrnissbrukare. 61. Pantbankernas kreditgivning. N. av 28. Kvinnor och alkohol.S. 62. Rationaliserad fastighetstaxering,del Fi.

29. Bam Föräldrar Alkohol. S. 63. Personnummer integritetoch effektivitet. Ju. - - - 30 Vallagen.Ju. 64. Med raps i tankarna M. . del 2 Lag 31. Vissa mervärdeskattefrågor III Kultur m.m. Fi. 65. Statistikoch integritet, - om - 32. Mycket Under Samma Tak. C. personregister för officiell statistik m.m. Fi.

33 Vandelns betydelse i medborgarskapsärenden, m.m. 66. Finansiella tjänsteri förändring. Fi. . i samverkanoch pä entreprenad. Ku. 67. Räddningstjänst

34. Tekniskt utrymme för ytterligare TV-sändningar.Ku. Fö. 68. Otillbörlig kurspåverkan och vissa insiderfrågor. Fi.

Statens

offentliga utredningar 1994

Kronologisk förteckning

69.On the GeneralPrinciplesof Environment Protection.M. 70. Inomkommunalutjämning.Fi. 71.Om intyg och utlåtanden som utfärdas av hälsooch sjukvårdspersonali tjänsten.S. 72.sjukpenning.arbetsskada och förtidspension förutsättningaroch erfarenheter.S. - 73. Ungdomarsvälfärd och värderingar en under- sökning om levnadsvillkor, livsstil och attityder. C. 74.Punktskatterrtaoch EG. Fi. 75. Patientskadelag.S.

utredningar

Statens 1994

offentliga

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Rätten till ratten reformerat bilstöd. [55]

- Ett centrum för kvinnor som våldtagitsoch Om kriget kommit... Förberedelserför mottagande av misshandlats.[56] militärt bistånd 1949-1969 + Bilagedel.[11] Om intyg och utlåtanden som utfärdas av hälso-

Justitiedepartementet och sjukvårdspersonal tjänsten. i [71]

sjukpenning,arbetsskadaoch förtidspension VapenlagcnochEG [4] förutsättningaroch erfarenheter.[72] Kriminalvård och psykiatri. [5] - Patientskadelag.[75] Års- och koncemredovisning enligt EG-direktiv.

Del l och II. Ju. [17]

Kommunikationsdepartementet

Förvaltabostäder. [23] På väg. [15] Vallagen. [30]

Utrikesselcretessen. [49] Finansdepartementet 6 Juni Nationaldagen. [58]

integritetoch effektivitet. [63] Ändradansvarsfördelningför den statliga statistiken.[l] Personnummer- Sverigeoch Europa.En samhällsekonomisk

Utrikesdepartementet konsekvensanalys. [6]

JlK-metoden, m.m. [13] Följdemaför Sverigei utrikes-och Historisktvägval- Vissamervärdeskattefrågor III säkerhetspolitiskt hänseende att bli, respektive intebli - Kultur m.m. av Uppskattadsysselsättning om skattemasbetydelse medlemi Europeiska unionen.[8] för den privatatjänstesektom. [43] Anslutningtill EU - Förslag till övergripande Folkbokföringsuppgittemai samhället.[44] lagstiftning.[10] Allemanssparandet en översyn. [50] Suveränitetochdemokrati - Beskattning av fastigheter, del Principiella + bilagedelmedexpertuppsatser. [12] utgångspunkter för beskattning av fastigheter m.m. [57] Rena roller i biståndet- styrning och arbetsfördelning Rationaliseradfastighetstaxering,del Fi. [62] i en effektiv biståndsförvalming.[19] Statistikoch integritet, del 2 Sexualupplysningoch reproduktivhälsaunder1900-talet Lag om personregisterför officiell statistik m.m. [65] i Sverige. [37] - Finansiellatjänsteri förändring. [66] Kvinnor, barnoch arbetei Sverige 1850-1993. [38] Otillbörlig kurspåverkan och vissainsiderfrågor. [68]

Försvarsdepartementet lnomkommunalutjämning. [70]

Ptmktskatterna och EG. [74] Räddningstjänsti samverkanoch entreprenad.[67]

Utbildningsdepartementet Socialdepartementet

Grundenför livslångt lärande.[45] Måns föreställningar om kvinnor ochchefskap.[3] Aweckling av denobligatoriskaanslutningentill Reformeratpensionssystem. [20] studentkåreroch nationer. [47] Reformerat pensionssystem. Bilaga A.

Kostnaderoch individefTekter. Kulturdepartementet Reformerat pensionssystem. Bilaga B. Kvinnors ochavtalspensioner.[22] Förnyelseoch kontinuitet- om konstochkultur ATP Svensk alkoholpolitik strategiför framtiden.[24] i framtiden.[9] - en Vandelnsbetydelsei medborgarskapsärenden, m.m. [33] Svenskalkoholpolitik bakgrundochnulåge.[25] - för ytterligareTV-sändningar.[34] förebygga alkoholproblem. [26] Tekniskt utrymme Att Vår andes och andras. Vård av alkoholmissbrukare.[27] stämma-

Kulturpolitik och internationalisering.[35] Kvinnor och alkohol. [28] Minne och bildning. Museemasuppdragoch Föräldrar Alkohol. [29] Barn- - organisation + bilagedel.

Gamla är ungasom blivit äldre.Om solidaritetmellan Teaterns roller. [52] generationema.Europeiskaäldreåret1993.[39] Mästarbrev för hantverkare. [53] Sambandetmellansamhällsekonomi, transfereringar Utvärdering av praxis asylärenden. i [54] och socialbidrag.[46] Särskildaskäl utformning ochtillämpning av 2 kap. - 5 § och andra bestämmelseriutlänningslagen.[60]

Statens offentliga utredningar 1994

Systematisk förteckning

Näringsdepartementet Pantbankemaskreditgivning. [61]

Arbetsmarknadsdepartementet Ledighetslagstiñningen en översyn - Kunskapför utveckling + bilagedel.[48]

Civildepa rtementet Kommunerna,Landstingenoch Europa. + Bilagedel.[2] Konsumentpolitiki enny tid. [14] Kvalitet i kommunalverksamhet- nationell uppföljning ochutvärdering.[18] Mycket Under Samma Tak. [32] Staten och trossamfunden. [42] Ungdomarsvälfärd ochvärderingar en under- sökning om levnadsvillkor, livsstil och attityder. [73]

Miljö- och naturresursdepartementet EU, EES och miljön. [7] Skoterköming jordbruks-ochskogsmark. Kartläggningoch åtgärdsförslag.[16] Miljö och fysisk planering.[36] Långsiktigstrålskyddsforskning.[40] Vilka vattendrag skall skyddas Principeroch forslag. [59] Vilka vattendragskall skyddas Beskrivningarav vattenområden.[59] Med raps i tankarna [64] On the GeneralPrinciplesof Environment Protection.[69]