Vårdens svåra val : rapport från Utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

årdms

val

svåra

SW]

från Rapport utredningen om prioriteringar

inom hälso- och sjukvården

:uu

H5 Ucc

Kef

4%

Statens offentliga utredningar

w

1993:93 Socialdepartementet

Vårdens svåra Val

från prioriteringar inom Rapport inledningen om

hälso- och sjukvården Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer också, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor, remissutsändningar av SOU och Ds.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

Betänkandet finns också tillgängligt i punktskrift sammanfattningen, på diskett hela betänkandet och på kassett hela betänkandet. Beställningsadress: Synskadades Riksförbund SRF Infogruppen 122 88 Enskede Telefon: 08-39 90 OO

ISBN 91-38-13451-9 Graphic Systems AB, Göteborg 1993 ISSN 0375-250X

Förord

Regeringen fastställde den 30 januari 1992 direktiven för utredningens arbete. Utredningens uppgift är att överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer som kan

vägledning och ligga till grund för öppna diskussioner om prioritege ringar inom hälso- och sjukvården. Till ledamöter i utredningen har förordnats riksdagsledamöterna Ingrid Andersson s, Leif Carlson och Jerzy Einhorn kds, ordförande,

m

f.d. landstingsrådet Nils Hallerby fp, domprosten Caroline Krook fp,

och Östh

riksdagsledamoten Bengt Lindqvist s riksdagsledamoten Rosa

C.

Sakkunniga i utredningen är överläkaren Kjell Asplund, Norrlands uni-

versitetssjukhus, Umeå, med.dr. Barbro Beck-Friis, landstinget i Linkö-

ping, med.dr. Johan Calltorp, Huddinge sjukhus, sjukhusdirektören Bibbi

Carlsson, Mölndals sjukhus, utredaren Anne-Christine Centerstig, Landstingsförbundet, överdirektören Olof Edhag, Socialstyrelsen, professorn Göran Hermerén, Lunds universitet, professorn Egon Jonsson, Statens beredning för utvärdering medicinsk metodik SBU samt departeav mentssekreteraren Lena Jonsson, Socialdepartementet. Utredningens sekretariat består professorn Jan-Otto Ottosson, sjukav husdirektören Caj Skoglund samt assistenten Ruth Shawkat. Till grund för arbetet har legat ett omfattande underlag som utredningen

berörda patient-, handikapp-, pensionärs- och inhämtat från myndigheter,

de vårdanställdas organisationer, hearings och enkäter. antagit Prioriteringsutredningen avlämnar nu Utredningen, som namnet sin första rapport.

hur sker olika nivåer, tydliggör Utredningen belyser prioriteringar vilka bör vägledande för etiska pricinper och tar ställning till som vara prioriteringar inom hälso- och sjukvården. insatser syftar till att skilja Utredningen understryker betydelsen av som

från ineffektiva, och medicinskt motiverad från effektiva metoder motiverad vård. Att utrensa ineffektiva metoder är en rationalisering som

4 Förord

kan genomföras utan att kvaliteten i vården försämras. Utredningen avvisar schablongränser som hög ålder och låg födelsevikt, liksom livsstil som prioriteringsmotiv. Sådana faktorer kan dock behöva beaktas när man bedömer nyttan samt för- och nackdelar medicinsk av en åtgärd för den enskilde. Utredningen presenterar förslag till riktlinjer för prioriteringar och diskuterar hur dessa kan tillämpas. Utredningen skiljer därvid på prioriteringar på politisk-administrativ nivå och individinriktad klinisk nivå. Dessa har olika förutsättningar och mål. När resurser skall fördelas kan beslut högre behovstäckning inom om vissa områden underlättas uppdelning i prioriteiingsgrupper. genom en Sedan en sådan uppdelning gjorts bör prioriteringarna överlåtas till de inom sjukvården verksamma, dvs. till kliniska prioriteringar. Ett motiv för prioriteringar är enligt utredningen att säkra för resurser vård av god kvalitet för särskilt utsatta och vård svaga grupper, som av svårt och kroniskt sjuka, vård människor med nedsatt självbestämmanav de och vård i livets slutskede. Det finns stora förväntningar utredningen. Avsikten med utredningen är dock inte att befria de ansvariga olika nivåer inom sjukvården från de svåra prioriteringsbesluten. Däremot är det utredningens förhoppning att kunna bidra till att underlätta hanteringen dessa. av I enlighet med direktiven skall rapporten remissbehandlas och stimulera till allmän offentlig debatt. Remissvaren och vad framkommer i en som debatten skall ligga till grund för utredningens fortsatta arbete och slutbetänkande. Skriftliga synpunkter även från andra än remissinstanserna är välkomna och bör senast den 21 februari 1994 tillställas utredningen i tre exemplar under adress: Prioritenngsutredningen . . . . Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM

Stockholm i oktober 1993

Jerzy Einhorn Ingrid Andersson Leif Carlson Nils Hallerby Krook

Caroline

Bengt Lindqvist Rosa Osth Jan-Otto Ottosson Caj Skoglund

Innehållsförteckning

Sammanfattning

DEL I BAKGRUND

1 Bakgrund och problembeskrivning 27 2 Direktiv och arbetsformer 33 3 Prioriteringar i sjukvårdens vardag 35 Hälsoekonomi och prioriteringar 43 4.1 Hälso- och sjukvårdens mål har ingen ekonomisk dimension 43 4.2 Hälsoekonomi hjälpmedel vid prioriteringar 44 som 4.3 Resultat av hälsoekonomiska analyser 46 5 Prioritering på olika nivåer 49 5.1 Allmän bakgrund 49 5.2 Statlig nivå 50 5.3 Landstingsnivå 52 5.4 Kliniknivå patientnivå 53 6 Organisatoriska förändringar och förväntade effekter på prioriteringar 57 6.1 Bakgrund 57 6.2 Konkurrens och valfrihet 58 6.3 Prestationsersättningar 58 6.4 Administrativa kostnader 59

6 Innehållsförteckning

6.5 Vårdgaranti 59

6.6 Primärvärdens ställning 60

6.7 Ãdelreformen 60

6.8 Utredningens slutsatser 61

7 Modeller för prioritering 65

7.1 Norge 66

7.2 Oregon 67

7.3 Holland 68

7.4 Nya Zeeland 69

7.5 Svenska modeller 70 1 Dalarna 70 7.5.2 Västerbotten 71

7.5.3 Gävleborg 72

7.6 Diskussion 72

7.6. I Översikt 72

7.6.2 Metodfrågor 73

7.6.3 Jämförelse av modellerna 73

8 Legala förutsättningar för prioritering 75

8.1 Lika värde lika rätt 75 -

8.1.1 Grundlag 75

8.1.2 Hälso- och sjukvärdslag 76

8.1.3 Skydd vid begränsad autonomi 77

8.1.4 Begränsningar patienträtten 78

av

8.2 Humanistisk människosyn 79

DEL 11 ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG

9 83

Några grundbegrepp

9.1 Hälsa och sjukdom 84

9.2 Hälso- och sjukvård 85

9.3 Livskvalitet 87 9.4 Behov 88

9.5 Nytta 89

9.6 Rättvisa 90 9.7 Kostnadseffektivitet 91

Innehållsförteckning 7 10 Etiska principer 93 10.1 Normativa principer 94

. 10. 1.4 Alternativa principer 97 10.2 Metoder 99

11 Några tillämpningar av de etiska principerna 101 11.1 Hög ålder 101 11.2 Låg födelsevikt 102 11.3 Självförvållade skador 103 11.4 Positiv särbehandling 105 11.5 Ekonomisk ställning 105 11.6 Social funktion 106

12 Medicinskt motiverad och motiverad vård 107 12.1 Kriterier 107 12.2 Medicinskt motiverad vård 108 I2.2.I Diagnostik 108 I2.2.2 Vård på grund sjukdom 109 av I2.2.3 Prevention 113 12.3 Medicinskt motiverad vård 114 12.4 Gränsfall vård andra skäl än sjukdom eller skada 116 - av 12.4. 1 Assisterad befruktning 117 I 4.2 Estetisk plastikkirurgi 117 I 2.4.3 Behandling av kortvaxthet 118

13 Förslag till riktlinjer för prioriteringar 119

13.1 Förebilder 120 13.2 Prioritering på olika nivåer 120 13.3 Politiskadministrativ prioritering 121 13.4 Prioritering i klinisk verksamhet 124 13.5 Begränsningar med prioritetsgruppering 126 13.6 Är dagens hålso- och sjukvård medicinskt motiverad 127 13.7 Grundtrygghet 127

8 Innehållsförteckning

14 Tillämpning riktlinjer för prioriteringar 131 av 14.1 Riktlinjer beslutsunderlag vid prioriteringar 132 som 14.2 Fördelningsaltemativ 132 14.3 Små eller stora vårdområden 134 14.4 Ansvarsfördelning 134 14.5 Prioriteringskommittéer 134 14.6 Prioritering och vårdkvalitet 135 14.7 Rättighetslagstiftning 136 14.8 Prioritering i sjukvårdens vardag överväganden 137 -

15 Avgränsning hälso- och sjukvårdens 143 av ansvar 15.1 Problembeskrivning 143 15.2 Avgränsning efter kompetens 145 15.3 Samspel mellan serviceomrâden 146 15.3.I

Samverkansfonner 147

15.3.2 Tvister ersättning 148 om

Bilagor

Sammanfattning

Uppdraget

Detta är diskussionsrapport. Enligt uppdraget skall utredningen samen manfatta sina överväganden och preliminära slutsatser som sedan skall bli föremål för debatt och remissbehandling. Först därefter skall utredningen utarbeta ett definitivt förslag. Utredningens uppgift är att utifrån etiska utgångspunkter diskutera - hälso- och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och lyfta fram de grundläggande principer efter vilka prioriteringar inom vården bör ske. Uppgiften är inte att detaljerade listor för vare sig den ekonomiska eller ge medicinska prioriteringen utan att strukturera problemen och att ange värderingar kan vägleda dem som har att fatta besluten. som Utredningen har skaffat sig ett omfattande underlag genom enkäter till

en rad myndigheter, organisationer och anställda inom vården. Överlägg-

ningar har skett med Socialstyrelsen och delar dess vetenskapliga råd av samt med Statens medicinsk-etiska råd. Svenska Läkaresällskapet har bidragit genom en egen enkät till sina sektioner. Vårdpersonalens attityder till prioriteringar har studerats genom en särskild enkät. Detta omfattande underlag sammanfattas i bilaga Dessutom har utländska erfarenheter försök till avgränsning sjukvårdens och till av en av ansvar prioriteringar inhämtats och studerats.

Hur är den medicinska vardagen

Den viktigaste och värdefullaste erfarenheten finns i sjukvårdens vardag. Utredningen har därför valt att inleda sitt betänkande med att redovisa ett antal realistiska fall, möter vårdpersonal av alla kategorier ute i det som dagliga arbetet.

10 Sammanfattning

FÖRUTSÄTTNINGARNA

Används resurserna rationellt

Den första frågan i en diskussion om prioriteringar måste bli om resurserna används rationellt och effektivt. Används de bästa metoderna eller fortsätter man med undersöknings- och behandlingsmetoder inte som vetenskapligt visat sig ge resultat Svar på dessa frågor kan få klinisk forskning siktar till man genom som utvärdering av medicinsk metodik. Detta är också en inom sjukvården ständigt pågående process. Men utvecklingen går snabbt. Det är omöjligt att få en utvärdering som kan hälla jämna steg med de medicinska framstegen. Det är angeläget att den forskningen tillföres nödvändiga resurser, att man utnyttjar de analyser som sammanställs av olika forskare och i Sverige dessutom av SBU Statens beredning för utvärdering av medi-

cinsk metodik och andra myndigheter. Sådana analyser kan minska

behovet av prioriteringar och ökar medvetenheten sambandet mellan om hälso- och sjukvårdens kostnader och nytta. Om utnyttjar dessa man analyser kan få ett rationellt underlag för prioritering man av resurserna. Med andra ord: pengarna räcker bättre till en vård verkligen botar som eller lindrar.

Var sker

prioriteringar

Ansvaret för sjukvården ligger huvudsakligen landstingen och de tre landstingsfria kommunerna. Genom ädelreformen har en del av ansvaret för de äldres sjukvård flyttats över kommunerna. Men staten har ett betydande inflytande, främst genom lagstiftningen, genom sina centrala myndigheter, tillsyn, föreskrifter, allmänna råd och via de statliga bidragen till sjukvårdshuvudmännen. Sjukvårdens ekonomi påverkas också i hög grad av övergripande statliga beslut, exempelvis ett kommunalt skattestopp, statsbidragsbestämmelser osv. Slutligen påverkar staten sjukvården via den medicinska forskning och den utbildning av läkare

Sammanfattning ll

och viss övrig personal som staten har ansvar för. Landstingen och kommunerna finansierar sjukvården till 75 % med egna skattemedel. I den årliga budgeten fördelas anslagen mer eller mindre detaljerat olika delar av hålso- och sjukvården. En prioritering kan ske genom att ta ut olika höga avgifter. Ytterligare en prioriteringsnivå är kliniken, där läkaren och övrig personal avgör vilka insatser som skall göras i de enskilda fallen. Ett hjälpmedel för prioriteringar är vårdprogram, en Standardisering av praxis för god vård olika sjukdomar. Till samma kategori hör uttalanav den från konsensuskonferenser. Varken vårdprogrammen eller konsensuskonferensernas resultat är emellertid något än goda råd. Den av mer regeringen och sjukvårdshuvudmännen beslutade vårdgarantin är däremot en unik och tydlig prioritering av en grupp diagnoser och åtgärder.

Organisationsförändringar: nya möjligheter

och risker nya

Omfattande förändringar sker inom svensk sjukvård. Bakom ligger kritik de traditionella formerna för Även mot styrning och resursfördelning. landstingens försämrade ekonomi tvingar även fram effektivare anen vändning av sjukvårdens alla resurser. De nya lednings- och styrformer som prövas syftar också till att öka valfriheten, ge patienten möjlighet att välja både i fråga om sjukhus och läkare. Därmed skapas också konkurrens mellan vårdgivarna. Ansvaret delas allt oftare upp mellan köpare och säljare, där politikerna främst skall företräda de förra. Genom prestationsersättningar skall effektivare sjukvård stimuleras. Dessa nya system kräver emellertid en betydande och kostsam administration för kontrakts- och förhandlingsarbete, för fakturor mellan de olika köparna och säljarna etc. Utredningens slutsatser blir att dessa reformer kan väsentliga återverkningar innehållet i vården och kan också i hög grad vara styrande, dvs. gynna vissa patienter och missgynna andra. Dessa reformer medför ökade krav kvalitetskontroll och kvalitetssäkring inom hela sjukvården. Ersättningssystemet får exempelvis inte vara sådant att det inte lönar sig att behandla äldre och mera vårdkrävande patienter, att tillgången specialistläkare för vissa medicinska handikappgrupper försvåras etc.

12 Sammanfattning

Fortlöpande analyser av styrformernas följdverkningar även i fråga om administrationskostnader måste ske. -

Falu-modellerna m.fl.

Oregon-, Norge-,

I utlandet och härhemma finns flera exempel offentligt redovisade förslag till system för prioriteringar. Den mest detaljerade prioriteringslistan har den s.k. Oregonmodellen. Denna gäller den delstatligt och federalt finansierade Medicaid-sjukvården och omfattar bara de icke försäkrade och fattiga. I Holland och Nya Zeeland finns förslag till prioriteringar skall som fungera politisk nivå som styrinstrument vid resursfördelning. De syftar också till att avgränsa den sjukvård som skall finansieras med offentliga medel. I Norge har en modell utarbetats och antagits Stortinget. Modellen av består av fyra prioriteringsgrupper och en s.k. O-prioritet. Den norska modellen har blivit den som främst tagits till utgångspunkt för utredningens överväganden. I Falun har man utarbetat en lista med sju rangordnade huvudgrupper. Den betecknas ibland som väntelistemodell. en I Västerbotten har landstinget antagit Principer för prioriteringar för förtroendevalda. Man utgår från allvarlighetsprincipen som sätts högst. Lägsta prioritet får lindriga obehag. Svaga grupper får högsta och starka lägsta prioritet. Vidare skall kostnadseffektivitet och dokumenterad nytta beaktas. Inom Gävleborgs läns landsting har ett förslag utarbetats av en etikkom-

mitté. Förslaget innebär fyra nivåer som baseras sjukdomens allvar

och nyttan av insatta åtgärder. Beträffande de flesta av dessa modeller har det ansetts angeläget att en bred förankring av prioriteringarna bland allmänheten.

Vad säger lagen

Alla människors lika värde slås fast i regeringsformen. Detta är också i överensstämmelse med FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna. Den gällande hälso- och sjukvårdslagen talar om en vård på lika villkor för hela befolkningen. I propositionen om denna lag skrevs att möjlig-

Sammanfattning 13

heterna till vård får inte påverkas av ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet. Det understryks att även för inte akuta eller mindre allvarliga tillstånd måste möjligheter finnas att få god vård inom rimlig tid. Det finns dock två väsentliga reservationer inom ramen för de ekonomiska resurserna och inom rimlig tid. Patienten har rätt att avstå från erbjuden eller påbörjad behandling. Men patienten kan inte begära att få en behandling som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Inte heller har hanhon absolut rätt till viss en undersökning, behandling eller remiss. Den svenska sjukvårdslagstiftningen humanistisk genomsyras av en Även människosyn. om människans funktioner kan avta vid bl.a. svår sjukdom eller åldrande är människovärdet orubbat.

14 Sammanfattning

UTREDNINGENS ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG

Några grundbegrepp

I det föregående har utredningen visat den verklighet mot vilken den har att göra sina överväganden. I det följande tar utredningen ställning, redovisar sina synpunkter och preliminära förslag. Först preciseras vissa grundbegrepp: HÄLSA definieras av Världshälsoorganisationen som ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte blott frånsom varo av sjukdom. Detta år ett idealtillstånd. Värdet ligger i helhetssynen på hälsobegreppet. Det medicinska SJUKDOMSBEGREPPET bygger förändringar i organens struktur och funktion. Det finns även ett psykiskt sjukdomsbegrepp, som utgår från lidandet och upplevelsen av sjukdom. ukdomsbegreppet har fått en praktiskt användbar avgränsning genom internationellt vedertagna diagnoskriterier. Hälsobegreppet har däremot vagare konturer. Det innebär att ohälsa sett ur den hjälpsökande människans synpunkt kan vara ett betydligt vidare begrepp än vad som inom sjukvården definieras som sjukdom. I HÃLSO- OCH SJUKVÅRDEN ingår: diagnostik, behandling, omvårdnad, habiliteringrehabilitering och prevention som kan vara befolknings- eller individinriktad. Bara en del av alla sjukdomar kan behandlas så att hälsan helt återställs. I vissa fall måste målet VÅRD, begränsas till PALLIATIV dvs. att ge en helhetsvård, som syftar till att lindra, att ge livskvalitet även i livets slutskede och att möjliggöra döende under värdiga former. LIVSKVALITET rymmer en rad dimensioner, fysiska, psykiska, sociala och existentiella. Det är individens egen upplevelse som ska avgöra vad som är livskvalitet för honom eller henne. En och samma individ kan göra olika värderingar i olika skeden sitt liv. Friska mänav niskor har ofta en benägenhet att bedöma livskvaliteten hos en sjuk eller handikappad lägre än vad hon själv gör. BEHOV har defmierats något far illa att utan. som som man av vara Även behov har sida. den en subjektiv och en objektiv Den sjuke och

Sammanfattning 15

behandlande läkaren kan trots samma tillgång på underliggande fakta ha olika syn på behovet vård. Behov behöver inte mot efter- - av svara frågan. Det är angeläget att sjukvården beaktar hela befolkningens behov och inte bara hos dem som själva efterfrågar vård. NYTTA innebär här att värden är både ändamålsenlig och meningsfull. Nyttan kan visa sig i förbättrad hälsa, minskade besvär och ökad livskvalitet. RÄTTVISA är ett mångtydigt begrepp. I de sammanhang som här diskuteras kan det betyda beroende på den värdering utgår från att - man alla får lika mycket, att och får efter förtjänst eller att och var en var en får efter behov. Rättvisebegreppet sammanhänger emellertid i utredningens resonemang nära med två andra begrepp: solidaritet och jämlikhet. SOLIDARITET är gemensamt och beredvillighet att stödja och ansvar hjälpa andra människor. För sjukvårdens del betyder solidaritet att resurserna i första hand fördelas till dem har de största behoven. som J ÄMLIKHET betyder att varje människa trots individuella olikheter t.ex. kön, religion, samhällsställning skall behandlas som varje annan. - KOSTNADSEFFEKTIVITET är nyttan i förhållande till kostnaden.

Tre grundprinciper för prioritering

Ofta har den etiska diskussionen prioriteringar utgått från de allmänt om GÖRA vedertagna principerna att GOTT, att INTE SKADA, att vara RÄTTVIS, ÄLVBESTÄMMANDE. att respektera SJ Utredningen finner de två första för allmänna för att kunna användas i praktisk tillämpning. Rättviseprincipen har också visat sig vara för mångtydig. Självbestämmandeprincipen kan inte ges en framträdande roll eftersom den, strikt tillämpad, egentligen utesluter prioritering. Utredningen hari stället valt att utgå från följande tre principer: MÄNNISKOVÄRDESPRINCIPEN, enligt vilken den enskilda människan har ett unikt värde och alla människor värde. Männisamma skovärdet påverkas inte av personliga egenskaper eller funktioner i samhället. Människovärdesprincipen är en nödvändig inte tillräcklig men grund för prioriteringar. Som ytterligare princip föreslår utredningen: BEHOVS- eller SOLIDARITETSPRINCIPEN, som formuleras: Resurserna bör satsas på de områden, de verksamheter och de individer där behoven är störst. En tolkning av rättvisa, skulle innebära att som alla skall ha lika mycket leder till ojämlikhet. Sjukdomar drabbar olika och sjukdomars behandlingsbarhet är olika. Solidaritetsprincipen förplik-

16 Sammanfattning

tar sjukvården att särskilt beakta behoven hos de svagaste, hos dem som inte är medvetna om sitt människovärde eller kan göra sin röst hörd, exempelvis barn, åldersdementa, gravt psykiskt störda etc. Den tredje princip, som utredningen anser bör kunna påverka en prioritering, är: EFFEKTIVITETSPRINCIPEN, som kan formuleras: Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man satsa det som år mest kostnadseffektivt, om allt övrigt år lika. ofullständigt underlag för säker bedömning av olika åtgärders nytta begränsar dock tillämpningen av effektivitetsprincipen. En satsning på tillämpad klinisk forskning och utvärdering kan öka kostnadseffektiviteten inom vården. En svår fråga, såväl etiskt som ekonomiskt, är om det bör finnas en övre gräns för kostnaderna för vård som år till nytta för en enskild patient. Utredningen anser att någon allmänt gällande riktlinje inte kan och bör beslutas centralt. Utredningen pekar dock på att mindre budgetenheterna blir i ett nytt sjukvårdssystem, desto oftare blir denna fråga brännande aktuell. Accepterande av dessa tre principer innebär också ett nej till andra möjliga prioriteringsprinciper, exempelvis EFTERFRÅGEPRINCIPEN. En vård som styrs av efterfrågan gynnar de mest talföra, de av organisationer eller inflytelserika anhöriga bäst företrädda och de resursstarka. LOTTERIPRINCIPEN avvisas också. Den strider mot behovs- och solidaritetstanken.

Etiskt godtagbara prioriteringsgrunder

Innan utredningen föreslår riktlinjer för prioritering grundade de tidigare angivna tre grundprinciperna, tar utredningen ställning mot vissa ibland tillämpade eller diskuterade prioriteringsmotiv: HÖG ÅLDER får inte utifrån alla människors lika principen om värde utesluta människor från att få en viss behandling. Det är viktigt att skilja kronologisk och biologisk ålder. Den förra år folkboken föringsfråga, medan den senare beror organens och kroppens funktion. Den biologiska åldern måste givetvis spela då bedömer för- och man nackdelar för den enskilde av en medicinsk insats. LÅG FÖDELSEVIKT; Man har ibland ifrågasatt det meningsfulla i att rädda ett för tidigt fött, lägviktigt barn med risker för bestående allvarliga skador. Även för de för tidigt födda barnen får inte vårdinsatserna bygga på schablongränser utan på en bedömning av prognosen och

Sammanfattning 17

den förväntade nyttan de medicinska insatserna i det enskilda fallet. av SJÃLVFÖRVÅLLADE SKADOR har diskuterats grund för som en negativ särbehandling inom sjukvården. Dit hör skador av alkohol-, drogoch tobaksbruk, idrottsskador, överkonsumtion av mat, självmordsförsök avvisar sådan särbehandling. Avståndstagandet från etc. Utredningen en särbehandling utesluter inte att livsstilen måsten vägas som en bland flera faktorer då tar ställning till vilken vård som bör ges i det man enskilda fallet. Bedömningen kan gälla om patienten kan ha någon väsentlig nytta behandlingen, såvida inte beteendet ändras. Självförvållade av skador får givetvis heller föranleda en positiv särbehandling av t.ex. idrottsmän. Skadans art, lidandets omfattning, patientens behov etc. måste vara det avgörande. 4. EKONOMISK STÄLLNING OCH SOCIAL FUNKTION får inte roll vid prioritering. Det torde acceptabelt vill spela en vara om man betala för bättre hotellstandard och andra kring vården, om inte ramar vårdens medicinska kvalitet skiljer sig. Utredningen diskuterar etiska effekter andra situationer, t.ex. att köpa sig förbi köer och få snabbare av behandling. Inte heller social status, t.ex. framträdande ställning i samhällslivet, kändisskap eller goda kontakter, bör få spela någon roll vid prioritering. Utredningen understryker att ett hänsynstagande till en sociala skäl medför stora risker för subjektiva värderingar.

motiverad vård Medicinskt

.En första grund för prioritering lägger utredningen genom att skilja mellan medicinskt motiverad och medicinskt motiverad vård. Vården kallas utredningen medicinskt motiverad när hälso- och sjukvårdsperav sonalens särskilda kompetens behöver utnyttjas. Utöver att det inte räcker med den medicinskt motiverade vården utifrån de egenvård gäller att etiska skall behov och till grundläggande principerna svara mot vara nytta. Vidare skall inga godtagbara alternativ finnas. Gränsen mellan vård med och utan dokumenterad nytta kan ibland vara oskarp. Men utredningen anser ändå att det bör vara en grundläggande både vid tilldelning till olika verksamheter riktlinje att beakta av resurser och vid ställningstagande inför en enskild patient. Innan prioritering kan ske måste medicinsk bedömning göras. en en Utredningen betonar att varje människa misstänker sjukdom eller som skada har rätt få medicinsk bedömning. Omständigheterna i det att en

18 Sammanfattning

enskilda fallet får visa hur omfattande utredning bör göras. Den som medicinska bedömningen avgör sedan vilken vård skall erbjudas och som på vilken nivå den skall ges. Utredningen betonar det viktiga i att den första bedömningen görs kvalificerad och erfaren personal. Först då av kan sjukvårdens resurser utnyttjas rationellt.

Vård

på grund av sjukdom

Utredningen gör följande indelning som underlag för den fortsatta prioriteringsdiskussionen:

Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av svåra kroniska sjukdomar Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Palliativ vård i livets slutskede Vård av sjukdomar medför nedsatt förmåga till självbestämmansom de Habiliteringrehabilitering av handikapp jämte hjälpmedelsförsörjning. Till den första gruppen hör också sjukdomar som utan behandling leder till invaliditet eller för tidig död. Men för att räknas hit måste vården vara ändamålsenlig och meningsfull. Till gruppen svåra kroniska sjukdomar räknas en rad sjukdomar, som är livslånga och mestadels obotbara, men där insatser från sjukvårdens sida kan förhindra för tidig död, allvarliga komplikationer och invaliditet liksom nedsatt livskvalitet och kanske svårigheter att fungera socialt. Beträffande gruppen mindre svåra, akuta och kroniska sjukdomar omfattar den mycket av den icke akuta kirurgin, invärtesmedicinen, gynekologin, infektionssjukvården, allmänmedicinen och psykiatrin. Flera av dessa kan vara akuta och med rätt behandling snabbt övergående. Förblir de obehandlade kan de ge allvarligare komplikationer. Men hit hör också en rad mer eller mindre kroniska sjukdomar inte lika allvarlig art av som i den tidigare nämnda gruppen. I livets slutskede måste det ofta fattas svåra beslutet huruvida den fortsatta värden skall syfta till att bota eller främst lindrande fattas vara av en erfaren läkare i samråd med patienten. Utredningens utgångspunkt är att det är respekten för människovärdet och under inga förhållanden eventuellt krympande resurser som skall avgöra valet mellan kurativ och

Sammanfattning 19

palliativ värd. Utredningen betonar att ett värdigt avsked från livet måste vara en av de högst prioriterade rättigheterna inom sjukvården. Läkaren har rätt att, när patienten befinner sig i livets slutskede, avstå från såväl behandling riktad mot sjukdomen som livsuppehållande behandling. Det är däremot oacceptabelt att inte erbjuda lindring för svår smärta, att döende patienter skrivs ut från sjukhus mot sin vilja, att svårt sjuka skrivs ut utan garantier för att de närstående eller kommunen kan fullgod palliativ vård. Om kommunen saknar nödvändig expertis måste ge hjälp begäras från sjukvården. Det finns också fall såsom kroniskt vegetativa tillstånd och demens i slutstadiet där en förbättring är utesluten. I dessa fall kan det vara rimligt att avstå från åtgärder som endast förlänger lidandet och döendet. Samhället har ett särskilt för att människor med nedsatt förmåga ansvar

till självbestämmande autonomi t.ex. på grund av medvetslöshet, psyko-

ser, demenser, psykisk utvecklingsstörning och talsvårigheter får erforderlig vård. Insatser möjliggör att patienten till en del kan sköta sig själv är ofta som kostnadseffektiva. Hit hör habilitering rehabilitering och hjälpmedel samt individinriktad prevention som också innefattar stöd och råd för egenvård.

Prevention

Utredningen diskuterar den befolkningsinriktade preventionen inkl. hälsoundersökningar. Utredningen stannar där vid att, utan inbördes prioritering, presentera lista åtgärder som med dagens kunskapsläge en får ha dokumenterad effekt sjuklighet och dödlighet. Utredanses avstår från i denna närmare kostnadseffektiviteningen att rapport ta upp i flera fall är omdiskuterad. Nackdelarna är inte alltid kartlagda ten, som och utvärderade.

Medicinskt motiverad vård

Medicinska insatser frän sjukvården är motiverade om egenvârd är tillräcklig eller om vården är utan nytta. Utredningen exempliñerar åtgärder eller insatser utan dokumenterad nytta så:

20 Sammanfattning

Andra hälsoundersökningar än de med dokumenterad nytta Utredning före operation för att utesluta hypotetiska risker Flera ofta använda behandlingar vid ryggbesvär Förebyggande blodfettbehandling med läkemedel förutom vid ärftliga former av svåra blodfettrubbningar Behandling av obotlig sjukdom och i livets slutskede, där behandlingen varken är ändamålsenlig eller meningsfull utan endast förlänger döendet och inte lindrar lidandet.

Vård andra skäl än eller skada

av sjukdom

Inom sjukvården utfärdas en rad intyg som friskintyg, intyg för körkort etc. Sjukvården kan också medverka vid vaccinationer för utlandsresor, rituell manlig omskärelse, psykoterapi för att främja personlighetsutvecklingen etc. Hit hör också operation mot närsynthet i stället för glasögon eller kontaktlinser, operationer mot snarkning som inte leder till andningsuppehåll, assisterad befruktning, estetisk plastikkirurgi som inte är föranledd av allvarliga skador eller missbildningar, behandling av kortväxthet som inte beror brist tillväxthormon. Utifrån de redovisade definitionerna sjukdom och hälsa liksom utifrån behovs- och solidariav tetsprincipen prioriterar utredningen dessa åtgärder lägre och anser att det är rimligt att de helt eller delvis kan falla utanför den gemensamt finansierade vården.

från

Undantag förslag till prioritering

Utredningen har inte sina förslag till prioritering tagit upp en rad insatser av hälso- och sjukvården som regleras i särskilda lagar. Hit hör smittskydd, psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård, legala aborter, skyldigheten att fastställa dödsorsak, rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning och utlåtande. De får anses garanterade resurser genom speciallagstiftningen.

Prioritering på politisk-administrativ nivå

Prioriteringen politisk-administrativ nivå rör anonyma grupper och är opersonlig. Den sker efter grundlig beredning och ofta vid ett tillfälle.

Sammanfattning 21

Denna prioritering bör helst utgå från en behovsbaserad planering med stöd epidemiologiska data hur sjuklighet och riskfaktorer fördelar av om sig i olika befolkningsgrupper. Utredningens utgår från de grundläggande etiska prinöverväganden tre ciperna och leder till följande förslag till prioritetsgruppering:

I Vård livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan av behandling leder till invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets slutskede. av Vård sjukdomar medfört nedsatt autonomi. av som

Befolkningsbaserad prevention jämte hälsoundersökningar med dokumenterad kostnadseffektivitet. Individinriktad prevention och habiliteringrehabilitering jämte hjälpmedelsförsörjning inte är integrerade delar av vården. som

III Vård mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. av

IV Vård andra skäl än sjukdom. av

V Egenvård tillräcklig. Lindriga besvär.

Eftersom medicinsk bedömning som innefattar nödvändig diagnostik är oundgänglig förutsättning för all vård och prioritering har den lagts en utanför grupperingen måste prioriteras högt vid resursfördelning. men Man kan också diskutera de preventiva insatserna skall finansieras i om särskild ordning och därmed ställas utanför prioriteringsgrupperna.

Prioritering vid klinisk verksamhet

klinisk verksamhet rör enskilda människor och är Prioriteringar i personmäste ofta ske snabbt, fortlöpande och med hänsyn till stänliga. De en digt föränderlig verklighet. Utredningen föreslår följande prioritering i klinisk verksamhet:

IA Värd livshotande akuta sjukdomar. Vård av sjukdomar som av behandling leder till invalidiserande tillstånd eller för tidig utan död.

IB Vård svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets slutskede. av Vård sjukdomar medfört nedsatt autonomi. av som

22 Sammanfattning

Habiliteringrehabilitering jämte hjälpmedelsförsörjning samt individinriktad prevention inte är integrerade delar vården. som av III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.

IV Vård av andra skäl än sjukdom.

V Egenvård tillräcklig. Lindriga besvär.

Bland annat har här den högsta prioriteringsgruppen från den förra tabellen delats i två. Detta betingas den kliniska verksamhetens villav kor. Livshotande tillstånd bryter all turordning och hand tas om omgående. Det innebär inte att övriga vårdbehov tillgodoses, utan endast att de i akuta situationer kommer i andra hand. Iden kliniska verksamheten kan nyttan motivera prioritering inom olika grupper. Den som har större nytta av gjorda insatser får gå före den som har mindre nytta. Men ett ensidigt framhävande nyttan kan leda till att av akuta och lätt behandlingsbara fall får före kroniska sjukdomar och handikapp, där vinsterna inte är lika slående. Detta får inte ske.

Det finns brister

Utredningen är medveten om att alla riktlinjer för prioriteringar innebär en förgrovning av en komplex verklighet. Den föreslagna indelningen i prioritetsgrupper bör därför, tillsammans med de tidigare redovisade etiska övervägandena betraktas riktlinjer, vilka tillsammans med som omständigheterna i det enskilda fallet kan underlätta prioriteringar. Utredningen har tidigare pekat att flera av de medicinska åtgärder som hör till sjukvårdens rutiner är bristfälligt utvärderade. Ingående prövning bör leda till rationaliseringar som minskar behovet av prioriteringar. Det är därför angeläget att tillämpad klinisk forskning som söker bedöma värdet av nu använda och metoder får nödvändigt stöd och nya stimulans.

Grundtrygghet

Enligt direktiven bör utredningen överväga hur en grundtrygghet eller miniminivå hälso- och sjukvård kan formuleras. Det är av utredningens

Sammanfattning 23

uppfattning, att den allra största delen hälso- och sjukvårdens verkav samhet bör gemensamt och solidariskt finansierad. Mot den bakvara grunden ñnner utredningen det inte motiverat att införa begreppen grundtrygghet eller miniminivå.

Praktisk tillämpning

Riktlinjerna för prioriteringar kan vara ett stöd för sjukvårdshuvudmänoch de kliniskt verksamma att om resurserna inte räcker till säga nen - nej till behov som inte är högt prioriterade för att säkra resurser som krävs för bibehållande hög kvalitet i den mest angelägna vården. av Hur mycket resurser som hälso- och sjukvården får beror de politiska besluten statlig, regional och kommunal nivå. Inom den ramen bör behovståckningen högre i högre prioritetsgrupper än i lägre. vara Stora sjukvårdsområden regioner, landsting har större möjligheter än

små kommuner primärvårdsområden, husläkare att erbjuda en patient

angelägen men dyr vård utan att sjukvårdsbudgeten sprängs. en Ett landsting har rätt att inte anvisa medel för vissa behandlingar. Detta innebär inte förbud för sjukvårdspersonalen att ge en sådan behandling inom för enhetens budget. Chefsöverläkaren har dock rätt att ramen bestämma att viss typ åtgärder inte skall tillämpas vid kliniken. en av Huvudmannen har rätt att begränsa remissrätten till annan huvudman. Utredningen anser att rådgivande prioriteringskommittéer kan vara ett värdefullt stöd vid prioriteringar. Om sänker kvaliteten inom värden eller gör en alltför hård prioriman för förtroendet minskar för den offentliga hälsotering ökar risken att och sjukvården. De kan söker då köpa sig bättre vård. Då får vi som också en ojämlik hälso- och sjukvård.

Skall vi ha en rättighetslagstiftning

I flera länder diskuteras lagstiftning som reglerar invånarnas rättigen heter inom sjukvården. I Norge har statlig utredning år 1992 lagt ett en patienträttigheter. I Storbritannien finns Patients förslag till lag om en Charter och utvidgad rättighetslagstiftning diskuteras. Utredningen är medveten sådan lag blir svår att definiera och övervaka. Men om att en det finns risk att konkurrens från andra områden inom välfärden, där

24 Sammanfattning

sådan lagstiftning finns, medför att sjukvården kan komma i kläm. Utredningen avvaktar dock med sitt slutliga ställningstagande.

Var slutar sjukvårdens ansvar

I förutsättningarna pekades på att ohälsa är ett vidare begrepp än sjukdom. I praktiken framträder denna skillnad i det faktum sjukvården att får ta emot många människor, inte är sjuka i som vedertagen mening, men mår illa, känner kroppsliga och psykiska besvär och som fungerar dåligt i familjen och arbetet. Sjukvården är den mest lättillgängliga vårdformen och möts med stort förtroende människorna. Men kan av sjukvården hjälpa dessa sökanden I utredningens uppdrag ingår att pröva möjligheterna att avgränsa hälsooch sjukvårdens ansvar. En strikt gränsdragning är varken lämplig eller möjlig. Men utredningen anser att riktlinjen bör vara att problem som inte kräver sjukvårdspersonalens särskilda kompetens bör hänvisas till de samhällets instanser, där den särskilda kompetensen finns. Hälso- och sjukvården har dock alltid ansvaret att göra en medicinsk bedömning. Vid handläggning inom sjukvården riskerar medikalisering livsman av kriser och sociala problem. Detta inte patienten och kan medföra gagnar icke önskade biverkningar. Den kompetens undanhålls som patienten behöver stöd av för att lösa problemen. Det måste komma till stånd bättre samverkansformer främst mellan sjukvård och socialtjänst även med men försäkringskassa, kriminalvård, familjerådgivning m.fl. Samhällets olika organ har ett gemensamt för att varje människa ansvar får en med hänsyn till omständigheterna optimal hjälp. Tvister kan uppstå mellan olika huvudmän ansvaret ligger. Utredningen avvisar om var tanken att dessa tvister skall lösas vid domstol. Detta skulle inte gagna den hjälpsökande. De kostnader dessa tvister skulle i som ta anspråk kan bättre användas för regelbundna samråd på tillräcklig hög nivå mellan företrädare för berörda huvudmän. Där bör problemen lösas, samtidigt regler för praktisk tillämpning principerna för som av ansvarsfördelning utarbetas med utgångspunkt från konkreta fall.

DELI BAKGRUND

Bakgrund

1 och

problembeskrivning

Ordet prioritera betyder att sätta före. Det som är viktigt eller angeläget går före det som är mindre viktigt eller mindre angeläget. All prioritering betyder att något väljs och något annat väljs bort eller senareläggs. Prioriteringar förekommer ständigt och inom alla områden. De kan ske dolt eller öppet, med eller utan angivande grunder, eller mindre av mer medvetet.

Inte ett problem utan många

Även inom vården har prioriteringar alltid gjorts och kommer säkerligen alltid att behöva göras. Prioriteringarna inom vården sker på flera nivåer och är utformade olika sätt. Många alltifrån politiker och administ- ratörer, läkare och vårdpersonal, till allmänhet och massmedia samt inte minst patienten och anhöriga är på olika sätt inblandade i eller berörda av dessa beslut. Man brukar skilja på prioriteringar på allmänpolitisk nivå riksdag och regering, på sjukvårdspolitisk nivå landsting och kommuner och på

klinisk nivå i mötet mellan patient och vårdpersonal. Beslutsfattarna och

de av prioriteringar berörda är inte desamma på olika nivåer och deras ansvar och situation är olika. Därför är det viktigt att hålla isär olika nivåer. Problemet kan också te sig olika på de olika nivåerna. Patienten fruktar kanske att resurserna inte skall räcka till den dag hon behöver hjälp. Läkaren är troligen mer bekymrad inför svårigheten att kunna jämföra olika patienters vårdbehov. Politiker och sjukvårdens chefer tänker kanske i första hand på om prioriteringar kan genomföras utan att förtroendet för vården rubbas. Eftersom problemen och förutsättningarna är olika pä skilda nivåer och ter sig pä olika sätt för berörda grupper eller aktörer finns det inte bara

28 Bakgrund och pbezl2e.skrivnmg

en prioriteringsproblem utan många. En av Prioriteringsutredningens uppgifter är att redogöra för hur de hänger samman och hur ställnings-

taganden olika nivåer påverkar varandra.

Varför ökat intresse För prioriteringar

Under det senaste decenniet har prioriteringarna inom hälso- och sjukvår-

den blivit föremål för debatt och utredning i många länder och även i Sverige bl.a. inom flera landsting. Det finns flera förklaringar till detta.

Ofta betonas att kraven och förväntningarna sjukvården ständigt ökar samtidigt det grund den ekonomiska utvecklingen blivit svåra-

som av re att tillföra vården mer resurser. En rad faktorer bidrar till att behovet

av och efterfrågan vård växer. Antalet äldre ökar, samtidigt som

förändringar i den sociala strukturen medför att fler blir ensamma. Den medicinska utvecklingen är snabb och ställer ofta krav på dyrbara insat- Utvecklingen medför att allt fler sjukdomar kan botas och andra i ser. vart fall behandlas eller lindras också högt i åldrarna. upp Samtidigt bidrar den ökade bildningsnivån i samhället och den snabba informationsspridningen till att människor i dag är mer kritiska och mer

medvetna om olika behandlingsmetoder och -möjligheten Man nöjer sig inte sätt förr med att beslut fattas andra, utan vill själv

samma som av

vara med om att bestämma och ställa krav. Det är i dag mindre troligt att patienter an höri ga stillati gande accepterar om läkaren eller sjuksköterskan avstår från en speciell åtgärd av resursskäl eller om knappa resurser gör

att man får vänta t.ex. en operation.

Gap mellan behov och resurser

Situationen brukar sammanfattas med att gapet mellan behov och resurser blivit allt större. Detta anges också som ett motiv i flera länder för att

tillsätta offentliga utredningar om prioriteringar inom sjukvården.

I flera länder finns dessutom bred enighet att grunderna för en om

prioriteringarna inom vården måste redovisas och diskuteras öppet om

förtroendet för sjukvården skall kunna upprätthållas. Prioriteringar är dock inte enda sättet att komma till rätta med behovsresursgapet. l princip kan gapet i vart fall minskas genom:

Tillskott av ytterligare resurser.

Bakgrund och pmbwnbcfskrivning; 29

Målprecisering; att avgränsa hälso- och sjukvårdens ansvar snävare

än för närvarande. Rationalisering; bl.a. genom kritisk granskning av metoder för diagnos och behandling liksom utmönstring onödiga undersökningar av och overksamma behandlingar.

4. Effektivisering genom organisatoriska ocheller strukturella föränd-

ringar kan verka i samma riktning. Effektiviseringen får dock inte drivas så långt att kvaliteten försämras. Att så är fallet kan ibland bli uppenbart först sikt.

Gränserna mellan dessa olika åtgärder kan vara flytande, ofta går de hand i hand. Det kan därför vara svårt att tydligt skilja t.ex. prioritering från

rationalisering. Prioritering är dock det tvingas göra när det finns medicinska åtgärder som skulle vara till nytta för patienter men det inte finns resurser som räcker, eftersom de åtgärder som angivits ovan till-

skott av resurser, målprecisering, rationalisering och effektivisering inte

är möjliga eller tillräckliga.

Två slags prioriteringar

Inom sjukvården kan skilja två typer prioriteringar, nämligen

av prioritering grund av brist på resurser prioritering som består av ett val mellan medicinska åtgärder där hänsyn till patientens behov eller välbefinnande inte primärt kost- naden är vägledande. l båda fallen aktualiseras en rad viktiga och svåra etiska problem. Priori-

teringar av båda slagen förutsätter att grunderna redovisas tydligt. Prioritering av resursskäl väcker en rad frågor om hur och av vem som patienternas behov fastställs. Liknande frågor väcks om man väljer att utgå från patientens välbefinnande eller livskvalitet.

Prioritering till följd av resursbrist innebär att mindre angelägna vårdbehov inte blir tillgodosedda eller fördröjs. Detta är en uppoffring för individ och samhälle. Eftersom hälsa värderas högt och en god hälso- och sjukvård ses som en väsentlig rättighet i ett välfärdssamhälle är det

förståeligt om det finns en motvilja mot prioriteringar i vården och en

benägenhet att förneka att sådana görs eller behöver göras. De invänd-

ningar som görs mot prioriteringar av ekonomiska skäl bör dock riktas mot att resurserna är otillräckliga eller att tillräckliga insatser inte vidta-

30 Bakgrund och problembeskrivning

gits för att göra hälso- och sjukvården mer effektiv. Den allmänna inställningen tycks vara att rationaliserin g och effektivisering är acceptabla åtgärder medan prioritering av resursskäl väcker motstånd. I praktiken visar dock erfarenheten att också åtgärder som syftar till att rationalisera och effektivisera med ambitionen att utnyttja resurserna bättre är inte alltid lätta att genomföra eller skilja från åtgärder som kan leda till försämrad kvalitet av vården. Det finns en risk är att prioriteringar måste göras därför att resurserna inte används tillräckligt effektivt. En öppen redovisning av och debatt om prioriteringarna är därför viktiga även för att öka förståelsen för rationalisering och effektivisering och därigenom minska behovet av prioriteringar.

Utredningens uppdrag

Utredningens uppdrag gäller målprecisering och prioritering. Däremot är det inte utredningens uppgift att bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov eller hur vård skall organiseras för att vara rationell och effektiv. Dessa frågor prövas av Utredningen om hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering HSU 2000. Vikten av att dessa åtgärder vidtas och fortgår parallellt kan dock inte nog betonas. Prioriteringsutredningens uppgift är bl.a. att ange vilka etiska principer skall vägledande vid prioriteringar såväl när resurser fördelas som vara politiskadministrativ prioritering som i det vardagliga mötet mellan

patient och vårdpersonal klinisk prioritering. Det vore felaktigt att

förmedla intrycket av att det är möjligt att formulera enkla riktlinjer eller modeller som täcker alla aspekter av den mångfacetterade verklighet som sjukvården ställs inför. En prioriteringsmodell kan därför endast ge en förenklad bild en verklighet som är komplicerad och ständigt föränderav lig. Att tvingas prioritera i bemärkelsen att välja bort mindre angelägen men ändå meningsfull vård kommer alltid att vara svårt. Det är därför viktigt att det blir en offentlig debatt om riktlinjerna för prioriteringar på olika nivåer i vården. Ett annat syfte med offentligt diskuterade gemensamma, riktlinjer för prioritering är att få förståelse för behovet att inom en begränsad säkra medel för att angelägna behov skall kunna resursram tillgodoses med bibehållen kvalitet. Denna vår första rapport -liksom vårt kommande slutbetänkande bör början den är framgångsrik, kan leda till ses som en process som, om

Bakgrund och problembeskrivning 31

en tydligare definition av sjukvårdens roll i samhället, tydligare avgränsning av dess ansvar och till övergripande principer och riktlinjer för prioriteringar. Detta kan dock endast uppnås efter en bred offentlig debatt i vilken även allmänheten deltar.

2 Direktiv och arbetsformer

fastställde vid sammanträde den 30 januari 1992 direktiv för Regeringen parlamentarisk utredning prioriteringar inom hälso- och sjukvåren om den. Av direktiven framgår att huvuduppgiften är att

överväga hälso- och sjukvårdens avgränsning och roll i ansvar, välfärdsstaten

fram grundläggande etiska principer kan vägledning och lyfta som ge ligga till grund för öppna diskussioner och för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Utredningens direktiv redovisas i bilaga Utredningens sammanfattning framgår av förordet. Utredningen började sitt arbete i juni 1992. Fram till redovisningen av denna rapport har utredningsarbetet bedrivits i huvudsak enligt följande. Utredningen har tagit del av publikationer som belyser prioriteringsfrågoma. En litteraturlista har fastställts bilaga 3. Till grund för utredningens inledande arbete ligger en rad interna promemorior utarbetats av utredningens ledamöter, sakkunniga och som sekretariat. Utredningen enkät i oktober 1992 inhämtat synpunkhar genom en rad frågor från 50-tal myndigheter och organisationer. ter på en ett Resultatet redovisas i bilaga Svenska Läkaresällskapet har enkät till ett antal 4. genom en egen sektioner belyst frågor av intresse för utredningen. Utredningen har bidragit till finansieringen av en enkät angående till utförts vid Samhällsmedivärdanställdas attityder prioriteringar som cinska enheten vid Huddinge sjukhus. Genom skrivelser till hälso- och sjukvärdsministerierna i ett 20-tal länder har inhämtat uppgifter definitioner hälso- och utredningen om av sjukvårdens roll och avgränsning av dess ansvar i dessa länders lagstiftning.

34 Direktiv och

arbetsformer

En särskild hearing har anordnats Socialstyrelsen vid vilken 14 av vetenskapliga råd läkare och sjuksköterskor belyst möjligheterna till prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Hearing har ägt rum med Statens medicinsk-etiska råd SMER. 9. Sjukvårdshuvudmännens aktiviteter i prioriterings- och etikfrågor har sammanställts i samråd med Landstingsförbundet. Dessutom har utredningen inhämtat erfarenheter från olika ansvariga. 10. Fortlöpande samråd har ägt med Utredningen hälso- och rum om sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 och med Socialtjänstkommittén. ll. Utredningen har haft 14 sammanträden, varav tre i intematform. Vid några tillfällen har externa experter medverkat. Utredningen redovisar nu sin sin rapport. Remissvaren och vad som framkommer i den offentliga debatten kommer att ligga till grund för utredningens fortsatta arbete. slutbetänkande skall avlämnas före utgången av år 1994.

3 Prioriteringar i sjukvårdens

vardag

Med ett antal exempel vill utredningen illustrera några av de prioriteringar hör till hälso- och sjukvårdens vardag. Iden fortsatsom ta texten och framför allt i kapitel 14 redovisas överväganden och synpunkter på vad som kan göras i sådana situationer.

Exempel Överskriden budget

En 55-årig gymnasielärare söker vård vid en medicinmottagning för kärlkramp. Han har sedan ett år haft besvär av smärta och tryck par tvärs över bröstet i samband med ansträngning. Patienten har kontrollerats på distriktsläkarmottagning, förmåtts sluta röka och fått flera läkemedel han tar regelbundet för att förhindra smärtanfall. som Besvären uppstår aldrig i vila och inte heller vid promenad eller vid lugn gång uppför trappa. Det är inga svårigheter att klara arbetet som lärare. Smärtan kommer först vid mer påtaglig ansträngning vilket emellertid hindrar honom från att utöva sina fritidsaktiviteter. Han är entusiastisk och fjällvandrare. Justeringar i medicineringen har inte jägare lett till någon förbättring. Patienten är väl informerad olika behandlingsmöjligheter och ifrågaom skulle kunna alternativ. sätter själv om inte ballongdilatation vara ett Kranskärlsröntgen visar dock att detta inte är en lämplig behandling. Han önskar då bli opererad med s.k. koronar by-pass det förträngda kranskärlet ersätts med ett blodkärl från patientens ben. Ett sådant ingrepp i det aktuella fallet kan förväntas ha god symtomlindrande effekt. Risken att avlida i anslutning till operationen är mindre än två procent. Kön till

36 Prioriteringar i sjukvårdens vardag

hjärtoperation är emellertid lång och kliniken har redan överskridit sin totala budget liksom anslaget för regionvård. Frågor: Hur skall man väga chansen till god effekt och patientens enträgna begäran om operation mot andra angelägna medicinska behov inom kliniken Om kostnaden är avgörande för vägran att operera kan man underlåta att informera patienten härom

2.

Exempel Rimligt tillmötesgående

En 35-årig sekreterare söker vid medicinmottagning vid länssjukhus för huvudvärk efter remiss från distriktsläkare. Hon har haft migrän sedan tonåren, särskilt före mens. De senaste månaderna har en annan typ av huvudvärk tillkommit: en dov tryckande pressande värk i hela huvudet mest i panna och tinningar. Värken påverkar inte nattsömnen. Patienten har varit sjukskriven sedan en månad eftersom hon anser att huvudvärk omöjliggör arbete. Hon har sedan ett par veckor prövat bettskena utan att bli bättre. Distriktsläkaren har inte funnit några neurologiska avvikelser men har ändå föranstaltat om datortomografi av skallen som var normal. Trots detta är hon inte lugnad, befarar att ha en hjämtumör och kräver att bli undersökt även med magnetkamera, som hon vet är en säkrare metod. Vid undersökningen medicinmottagningen är patienten spänd och ängslig men i övrigt ter sig allt normalt. Hon är gift och har två friska barn i åldrarna 8 och 10 år. Sedan ett halvt år har hon chef hon ny som respekterar men som är mycket krävande. Hon har bekymmer med sin mor, som är änka och har drabbats av åldersdemens. Modern bor ännu i sitt hem men väntar att komma i ett gruppboende för dementa. Patienten oroar sig mycket för sin mor och känner att hon bör besöka henne dagligen, vilket hon kan göra nu då hon är sjukskriven. Patienten informeras om att hennes huvudvärk med all sannolikhet beror på ett spänningstillstånd som sammanhänger med hennes pressade livssituation. Samma besked som hon fått av sin distriktsläkare. Att hon skulle ha en hjärntumör som orsak till huvudvärken när hon dessutom undersökts med skalldatortomograñ, anser läkaren vara uteslutet. Hon föreslås deltagande i sjukgymnastikens avspänningskurs samt kontakt med kuratorn i förhoppning om att påskynda moderns intagning i gruppboende. Patienten låter sig emellertid inte lugnas utan kräver antingen remiss för magnetkameraundersökning eller remiss till regionsjukhuset.

Prioriteringar i sjukvårdens vardag 37

Vad gäller magnetkameraundersökningen är hon beredd att betala vad det kostar. Läkaren utfärdade remiss för magnetkameraundersökning och förlängde sjukskrivningen. Undersökningen utfördes efter sex veckor med normalt resultat. Modern hade då fått plats i gruppboende och trivdes bra där. Patienten kände sig lättad efter undersökningen och återgick i arbete. Hon nöjd med sjukvården och ansåg sig väl behandlad. var Frågor: Hur tungt skall patientens önskan om undersökning väga mot läkarens bedömning effektivitet och kostnader av Har resursinsatsen varit rimlig i detta fall

Exempel 3. Akutsjukvård - en serie av val

En 73-årig år rökare och som tidigare haft svår kärlkramp, man, som kommer till akutmottagningen med långdragna, rejäla bröstsmärtor sedan 4-5 timmar tillbaka. EKG visar att han troligen drabbats av en infarkt i hjärtats framvägg. Han bör övervakas hjärtintensivavdelningen, dock är fullbelagd. Det finns platser, det här är den sjunde som sex patienten. Frågan år: Vem skall väljas bort En 46-årig kvinna med bröstsmärtor sannolikt utan hjärtinfarkt får flytta ut till vanlig vårdmen avdelning för att bereda plats den nye patienten. Nästa val gäller: Skall han få behandling med proppupplösande medel trombolytisk terapi eller inte Om snabbt kan lösas upp, blir proppen hjärtmuskelskadan mindre och ibland kan infarkten helt förhindras. Men läkemedlet är dyrt och inte utan starka skäl. Denne patient har beges gränsade förändringar på EKG vilket talar för att infarkten inte är så stor. Den år dessutom åtminstone fyra timmar gammal. Hans chanser att överleva måste bedömas goda även utan proppupplösande medel. som Det finns dessutom risk för biverkningar. Kostnaden riskerar att bli stor, de medicinska vinsterna är kanske måttliga. Eftersom patienten har kärlkramp sedan tidigare beslutar läkaren trots allt för att förorda behandling med proppupplösande läkemedel och patienten överlever sin hjärtinfarkt. Nu kommer frågan: Skall han utredas med sikte på en kranskärlsoperation Kön till röntgenundersökning av hjärtats kranskärl och till eventuell operation är lång. Några hinner dö under väntetiden, naturen väljer bort. Hur skall man ställa sig till denne patients rökvanor Rökning ökar risken för återfall i hjärtinfarkt patienten förklarar att han inte klarar av att sluta röka. men Frågor: Den första prioriteringen gäller: Vem skall få akuta livråddan-

38 Prioriteringar i sjukvårdens vardag

de insatser när tillgången på vård år begränsad Skall också åldern och sociala faktorer väga in Hade valet utfallit lika varit deom mannen ment Nästa prioritering gäller: Är det läkarens plikt att i den akuta situationen göra överväganden om kostnadseffektivitet Har läkaren bara plikter gentemot den patient som just ligger där, eller finns också ett åtagannu de gentemot de framtida patienterna, de inte alls kommer att få som någon vård om klinikens ekonomi belastas med höga kostnader Den tredje prioriteringen gäller: Skall de med självförvållade sjukdomar ställas sidan och de drabbats oförskyllt företräde Är det som rätt att ge patienten lägre prioritet med motiveringen att utsikterna att nå långsiktig framgång med operationen är sämre

Exempel 4. En omänsklig sjukvård

En 75-årig ensamstående förvirrad kvinna remitteras akut till ett sjukhus för misstänkt höftfraktur. Efter del diskussioner lyckas placera en man patienten i ett behandlingsrum en överbelagd kirurgavdelning. På avdelningen blir patienten väl mottagen, till att hon kommer man ser i sång och får tillgång till ringklocka så hon vid behov kan att påkalla personalens uppmärksamhet. Under kvällen ringer patienten stup i ett på klockan utan att ha något begrepp att hon ringt och utan att vilja om något speciellt. Under kvällen låter personalen dörren till behandlingsrummet stå öppen för skall kunna övervaka henne bättre. att man Kl. 21.30 kommer nattpersonalen, sjuksköterska och undersköteren en ska. Kvållspersonalen rapporterar patienten i behandlingsrummet och om förklarar att hon ringer i ett och mycket, hon ropar men att egentligen inte vill något än att ha mera sällskap. I övrigt är situationen avdelningen besvärlig, flera nyopererade måste övervakas. Ett patienter mår illa och kräks. Flera patienter har par dropp, varav en har central venkateter. På avdelningen finns också två cancersjuka patienter med svåra smärtor. För en av dessa är tillståndet mycket allvarligt och de anhöriga är där eftersom bedömer att slutet man är nära förestående. De anhöriga är förtvivlade och tid i tar mycket anspråk. Cancerpatienten avlider kl. 23.30. Klockan 00.15 får man från akutmottagningen en 14-årig pojke med misstänkt brusten blindtarm som omedelbart måste förberedas för operation. Undersköterskan tar hand om den avlidnas anhöriga och sjuksköterskan ägnar sig patienten skall som

Prioriteringar i sjukvårdens vardag 39

opereras. Under tiden fortsätter kvinnan att ringa klockan. I den situation som råder bedömer personalen att man inte kan ifrån och svara nu ringningen, hon vill ändå inget. När det till slut blir lugnare avdelningen går undersköterskan i behandlingsrummet. Hon finner då patienten liggande bredvid sängen, blödande ur ett sår i pannan, men vid medvetande. Läkare tillkallas och undersöker patienten. Såret i pannan är ytligt och ihop. Röntgenundersökning visar ingen skallskada men däremot en sys överarmsfraktur. Efter ett antal veckor hamnar patienten så småningom på sjukhem. Hon är alltmer förvirrad och blir helt sängliggande. Komplikationer tillstöter och hon avlider fyra månader senare. Patientens barn att hon utsatts för vanvård och gör en anmälan till anser hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Frågor: Personalens känsla att ha misslyckats med sin vårduppgift och anhörigas anmälan till ansvarsnämnden får ses i perspektivet av svår platsbrist, underbemanning och anhopning av krävande fall som skapar olösliga konflikter. Situationen är inte unik och aktualiserar två frågor: Har fördelats och använts på ett riktigt sätt resurserna Kan resurserna begränsas så mycket att vården riskerar att bli omänsklig

Exempel Ingen mans land

En 81-årig kvinna kommer söndagsförmiddagen till akutmottagningen. Hon ledsagas av en granne som funnit henne liggande i trappuppgången, iklädd nattlinne. Grannen berättar att kvinnan länge varit förvirrad och att hon saknar nära anhöriga orten. Ortopedläkaren undersöker henne och utesluter fraktur. Jourhavande medicinläkare finner inget som pekar på någon akut invärtesmedicinsk sjukdom som orsak till förvirringen. Men patienten har ont och klarar inte att stå benen. Medicinläkaren undersöker möjligheterna att lägga in henne kliniken. Vårdavdelningarna är överbelagda och avdelningspersonalen på två avdelningarna har aviserat att man grund av arbetsbelastningen av under helgen önskar jourstopp inga fler akuta inläggningar fram till måndag morgon. På akutmottagningen väntar två andra svårt sjuka patienter måste läggas in. Vid kontakt med psykiatriska kliniken får som personalen akutmottagningen besked att man på grund av resursbrist

40 Prioriteringar i sjukvårdens vardag

inte har möjligheter att ta hand akut förvirrade patienter att om men man på remiss kan göra en psykiatrisk bedömning inom den närmaste månaden. Någon socialjour finns inte inom kommunen. Medicinlåkaren att kliniken i den pressade platssituation måste anser ägna sig de sjukdomar den har speciell kompetens att hantera. Dit hör inte akut förvirring och fallskador. Därför föreslår han att patienten skall återvända hem och att den medföljande på måndagsmorgonen tar grannen kontakt med socialtjänsten. Grannen blir mycket upprörd över det han upplever som ett ovärdigt dribblande med en hjälplös medmänniska ingen inom sjukvården verkar ta sitt ansvar. Bakjouren medicinkliniken kontaktats och beslutar efter samråd med vårdpersonalen att placera kvinnan avdelningens läkarexpedition över helgen. Frågor: Hur skall denna åldriga kvinna prioriteras i förhållande till övriga patienter Hur skall man väga den enskilda patientens omedelbara behov vård av mot sjukvårdspersonalens möjligheter att ta hand om andra patienter och förmåga att orka med sitt arbete på längre sikt Vem har ansvaret för den gamla kvinnan sjukvården eller kommu- nens socialtjänst

Rätten

Exempel till en värdig död

En 50-årig man drabbas stor blödning i hjärnan på grund brustet av en av blodkärl. Efter fyra veckors vistelse intensivvårdsavdelning överförs patienten till geriatrisk rehabiliteringsklinik. Han har viss kvarstående rörlighet i en arm men har ingen kontakt med omgivningen och måste sondmatas. Försök till rehabilitering under fem månader ingen förger bättring. Patienten bedöms i ett kroniskt vegetativt tillstånd, dvs. vara utbredd hjärnskada som medfört total oförmåga till kontakt med omgivningen. Något hopp om tillfrisknande finns inte. Läkaren diskussion med anhöriga den fortsatta vårdens tar upp en om uppläggning. Anhöriga berättar då att mannen vid upprepade tillfällen sagt att han inte vill bli ett vårdpaket. Lova mig att all behandling avbryts som förlänger mitt lidande. Han har även skrivit donationskort. Efter samråd med anhöriga beslutar läkaren att näringstillförseln skall avbrytas. När personalen informeras utlöses svår konflikt. Hälften förstår, en några är osäkra och två vägrar att delta i omänskliga beslut, hotar att

Prioriteringar i sjukvårdens vardag 41

sjukskriva sig och att vända sig till sitt fackförbund. Vården läggs upp enligt läkarens beslut och mannen avlider två veckor senare utan trycksår, omsorgsfullt skött av den personal som orkat vårda honom ända till slutet. Frågor: Mot beslutet att avbryta livsuppehållande behandling kan ställas respekten för månniskolivet, möjligheten till förbättring hypote-

om än

tisk och en del av vårdpersonalens negativa reaktioner. Hår gick meningarna isär. Vilka åsikter skall väga tyngst

Exempel 7. Allas lika värde allas lika rätt

-

En 5-åri g svårt utvecklingsstörd pojke är äldst av tre syskon. Övriga barn

är friska. Pojken vistas i sitt hem men går några dagar i veckan en specialavdelning inom omsorgsverksamheten. Han kan sitta men inte krypa eller stå grund svära felställningar i höft-, knä- och fotleder. av En dag när han vistas på avdelningen drabbas han av plötslig slöhet och får undertemperatur på 32°. Läkare tillkallas och finner att pojken har en lunginflammation och att han är närmast döende. Personalen anser att bör göra så litet möjligt, så att pojken äntligen får dö och man som befrias från sitt lidande. Föräldrarna hävdar att pojken har samma rätt till vård som andra barn. Läkaren beslutar inläggning på sjukhus där pojken behandlas med om antibiotika, värmetak och vätsketillförsel. Efter fem dagar kan han utskrivas till hemmet i sitt vanliga tillstånd. Frågor: Också här gick meningarna isär. Vilka överväganden bör styra handlandet

Exempel 8. Meningslös behandling

En 72-årig kvinna har sedan 13 år fått dialys grund av kronisk njursjukdom. Hennes immunförsvar har stött bort två transplanterade njurar. Med åren har hon blivit allt dement. Hon åker till sjukhuset två mer gånger i veckan för dialys och är däremellan sängliggande i hemmet. Maken gör stor arbetsinsats och kan endast lämna hemmet vid patienen tens dialyser. När maken insjuknar i akut sjukdom och tas in på sjukhus kommer en patienten till geriatrisk klinik. Efter att hon har observerats en tid tar en man upp en diskussion med maken om möjligheten att avbryta dialysbe-

handlingen. Makens kommentar är: Äntligen Den frågan har jag väntat

42 Prioriteringar i sjukvårdens vardag

på länge, Tack Personalen dialysavdelningen har trott att maken varit angelägen om hustruns behandling varför man trots tecken tilltagande demens hos kvinnan fortsatt dialysen. Med vetskap makens inställning beslutar om man att avbryta behandlingen. Kvinnan avlider lugnt efter ett par veckor. Frågor: Här år frågan om behandlingen var meningsfull eller meningslös. Har läkare i situationer som denna rätt att avbryta behandlingen

Exempel Medikaliserade livsproblem

En 50-årig kvinna söker distriktsläkare för sömnsvårigheter, huvudvärk, klumpkänsla i halsen, tryck över bröstet och diffusa magbesvär. Det framkommer att hennes man oväntat avlidit i hjärtinfarkt sex veckor tidigare. Hon har skuldkänslor för att hon grälade på sin man för någon bagatell sista gången de tillsammans. I övrigt har förhållandet mellan var makarna varit harmoniskt. Patienten är lärare, försöker leva som vanligt och inte tänka på det skedda men kommer sig med att irriterad vara och ovänlig mot barnen i skolan. Med sina egna barn talar hon aldrig om sin man. Det har blivit en konstig stämning hemma som ingen kan bryta. Läkaren bedömer att patienten är deprimerad och skriver ut ett depressionslindrande läkemedel. Vid återbesök efter en månad är besvären oförändrade. Dessutom har hon fått biverkningar i form av muntorrhet, förstoppning och ibland svimningskänsla vid hastig uppresning. Frågor: Är psykisk störning bör bli föremål för behandsorg en som ling Hur kan hålso- och sjukvården bäst hjälpa människor i livskriser

4 Hälsoekonomi och

prioriteringar

Hälsoekonomi är en förhållandevis vetenskap analyserar ung som vilka resurser som krävs för att uppnå sjukvårdens mål att förhindra tidig död, bota, förebygga sjukdomar och bevara livskvalitet. Hälsoekonomiskt kunnande kan bidra till att sjukvårdens resurser fördelas ett rättvist sätt, utnyttjas effektivt och rationellt. Hälsoekonomisk forskning och analyser kan komplettera underlaget för rationella prioriteringar och är därför väsentlig del prioriteen av ringsarbetet. Hälsoekonomiska metoder kan inte befria politiker och vårdpersonal från prioriteringsbeslut.

4.1 Hålso- och

sjukvårdens mål har ingen

ekonomisk dimension

Målet för all sjukvård grundar sig på humanitet; vården syftar till att hjälpa människor som drabbats sjukdom eller skada. Sjukvård består av till stor del av omvårdnad för att dämpa oro, ångest och smärta och för att skapa lugn, trygghet och tillförsikt. Dessa insatser kräver betydande resurser men är helt oundgångliga. Nyttan eller effekten av sådana insatser är i många fall omöjlig att mäta och beräkna annat än i termer av solidaritet, empati, humanitet och livskvalitet. Det är mot denna bakgrund som medel anvisas till sjukvården vården skall få kosta och resurser förbrukas. Sjukvårdens mål har alltså ingen ekonomisk dimension i t.ex. den meningen att sjukvården skall göra ekonomisk vinst eller att eljest producera ekonomisk nytta för samhället.

44 Hälsoekonomi och prioriteringar

Sjukvårdens humanitära mål står dock inte i någon motsatsställning till behovet att hushålla med tillgängliga resurser. Att anlägga ekonomiska aspekter på hälso- och sjukvården innebär inte att förvandla vårdens mål till vinst och ekonomisk nytta.

4.2 Hälsoekonomi

som hjälpmedel vid prioriteringar

Ekonomi betyder hushållning med resurser. Den ekonomiska vetenskapen sysslar i grunden med hur begränsade resurser bör fördelas så att de kommer till bästa användning. Hälsoekonomi är den gren ekonomisk av teori och praktik som arbetar med resursanvändning inom hälso- och sjukvård. Hälsoekonomins huvudsakliga inriktning är att analysera vilka t.ex. i form personal, utrustning, lokaler och medicinsk resurser - av teknologi som krävs för att uppnå sjukvårdens mål att förhindra tidig död, bota, förebygga sjukdom och bevara livskvalitet. Hälsoekonomi kan även motiveras ur ett etiskt perspektiv. Hälsoekonomiskt kunnande kan bidra till att sjukvårdens resurser fördelas på ett rättvist sätt. Det är i hög grad etiskt att verka för inte försatt resurser lösas. Hälsoekonomiska analyser bör vara en väsentlig del av diskussionen om prioriteringar. Det innebär inte att sådana analyser ensamma skall styra prioriteringarna. Den slutliga avvägningen mellan resursåtgången och de uppnådda målen är en värderingsfråga som vare sig ekonomer eller andra yrkesgrupper har unik kompetens att ensamma bedöma. en Hälso- och sjukvårdens andel bruttonationalprodukten har ökat från av 0,6 % år 1900 till 9,4 % år 1980. Andelen har sedan dess minskat något och uppgick år 1991 till 8,5 % Källa: OECD och nationalräkenskaperna. Hälso- och sjukvården är i dag en väsentlig del av den offentliga sektorn. Sedan mitten 1960-talet har antalet sysselsatta i landstingsav kommunal sjukvård ökat från ca 100 000 till omkring 310 000 personer oktober 1992. Under period har antalet läkare Ökat från omsamma kring 7 000 till närmare 30 000. Hälso- och sjukvårdens totala kostnad uppgick enligt nationalräkenskaperna år 1991 till knappt 122 miljarder kronor konsumtion, investeringar och subventioner. Av den offentliga sjukvårdskonsumtionen år 1991 svarade sluten och öppen somatisk korttidsvård för 53 %, öppen och sluten primärvård för 29 %, psykiatrisk

Hälsoekonomi och prioriteringar 45

vård för 12 % och långtidsvård för 6 %. Källa: SOU 1993:38 Enligt Spri uppgick den offentligt finansierade hälso- och sjukvårdens bruttokostnader år 1991 till 115 miljarder kronor. Kostnaderna fördelade sig med 52 % på somatisk korttidsvård vid sjukhus, 22 % långtidssjukvård, 12 % på psykiatrisk vård och 14 % på öppen primärvård. Den medicinska verksamheten har utvecklats, sjukvården har blivit mer allmänt tillgänglig än förr och fått ökade möjligheter att åtgärda flera tillstånd. Tillsammans med ett allmänt reformarbete bl.a. drägligare arbetstider, bättre personalbemanning och ökat ansvar har detta medfört behov av ökade resurser till hälso- och sjukvården. Framsteg genom den medicinska forskningen har gjort det möjligt att med framgång behandla sjukdomar och tillstånd för vilka det tidigare inte fanns mycket medicinsk hjälp att erbj uda. Den teknologiska utvecklingen, ofta inom andra vetenskapliga områden, har funnit många tillämpningar inom medicinen. Ökade krav ställs omvårdnad och beaktande av sjukdomars psykosociala aspekter hos patienter och anhöriga. Hälso- och sjukvården har ambitionen att leva upp till dessa ofta uttalade krav. Utvecklingen har lett till ökade förväntningar att hälso- och sjukvården skall klara av även i grunden sociala problem. Därmed har sjukvårdens ansvarsområde, behov Då dessutom och resurser vidgats ytterligare. allt fler människor uppnår hög ålder har trycket ökat på sjukvården. Till detta kommer den s.k. medicinska paradoxen; många av de medicinska framstegen leder till en förlängd överlevnad, varför allt fler människor lever med sjukdomar och kräver vårdinsatser. Trots en mångårig resursökning har hälso- och sjukvården allt svårare att tillmötesgå alla vårdbehov och krav. Den snabba tillväxten som under senare år vänts till en resursminsk- ning har skapat organisatoriska och administrativa problem. Det har alltid funnits tröghet i att snabbt omfördela resurser för att tillgodose en behov som skapas av nya medicinska landvinningar och till prioriterade områden. Det senaste decenniets snabba medicinska utveckling under en period då resurser till sjukvården minskat har fått trögheten i systemet att framstå tydligare. När de samlade inte längre ökar utan tvärtom minskar i förresurserna hållande till behoven växer kraven rationaliseringar och omfördelning av resurser inom hälso- och sjukvården liksom mellan hälso- och sjukvården och andra sektorer av välfärden, såsom privat konsumtion och subventioneringar av t.ex. boende. Prioritering den nivån sker ytterst mot bakgrunden av det totala samhällsekonomiska utrymmet genom ett kom-

46 Hälsoekonomi och prioriteringar

plicerat samspel av behovsbedömningar och politiska hänsynstaganden, formella anslagsframställningar och viljeyttringar från olika intresseföreträdare. Vi belyser ytterligare i kapitel 5 prioritering på olika nivåer. Det finns inget sätt att objektivt fastställa hur stor del samhällets av totala resurser som skall användas för hälso- och sjukvård. I stället handlar det om värderingar av behoven, av vad som är politiskt lämpligt och möjligt.

4.3 Resultat hälsoekonomiska

av analyser

Effektivitet definieras i hälsoekonomin som förhållandet mellan insatta resurser och resultatet för patienten, främst med avseende på ökad livslängd, minskad sjuklighet och ökad eller vidmakthållen livskvalitet. Vi saknar system och sällan vetenskapligt underlag för att på bred front mäta hälso- och sjukvårdens effektivitet. En förutsättning för en bedömning av effektiviteten är kunskap om vilka metoder för diagnostik och behandling som gör störst nytta. Sådan kunskap genereras i första hand genom tillämpad klinisk forskning inriktad på resultatmätning. På basis av resultaten från sådana studier kan kostnadseffektiviteten av olika åtgärder beräknas. Detta är dock endast en del av beslutsunderlaget. Härutöver krävs också omfattande information av annat slag liksom värderingar vilka ekonomiska analyser inte kan ersätta. Hälsoekonomiska analyser kan därför inte befria politiker och vårdpersonal från prioriteringsbeslut men kan i vissa fall bidra med underlag för sådana beslut. För att kunna prioritera medicinskt motiverad diagnostik och behandling och utmönstra föräldrade, mindre effektiva och ineffektiva metoder krävs en fortlöpande granskning av det vetenskapliga underlaget på resp. område. Som exempel på intresset för hälsoekonomi kan nämnas en serie av rapporter från Statens beredning för utvärdering medicinsk metodik av SBU. I en av dessa konstateras att många vanligt förekommande behandlingsmetoder vid ryggont saknar verkan. Kostnaderna för sjukdomar faller ingalunda enbart sjukvårdssektom. I en SBU-rapport visas t.ex. att sjukvårdens kostnader för ont i ryggen år 1990 uppgick till drygt 1,4 miljarder kronor. Kostnaderna för sjukskrivning grund av ryggont uppgick samma år till 13,3 miljarder kronor och för förtidspensionering till 7,8 miljarder kronor. De samhällsekonomiska kostnaderna för slaganfall beräknas till drygt

Hälsoekonomi och prioriteringar 47

10,3 miljarder kronor varav merparten 7,8 miljarder kronor faller - sjukvården. Här är kostnaderna för sjukskrivning och förtidspensionering relativt sett mindre 2,4 miljarder kronor beroende att de - - som drabbas av denna sjukdom har en högre genomsnittsålder. För psykiska störningar beräknas de samhällsekonomiska kostnaderna till totalt 45,3 miljarder kronor, varav 18,1 faller sjukvården, 3,3 på primärkommunerna, medan drygt hälften består av indirekta kostnader i form sjukav frånvaro, förtidspension och sjukbidrag drygt 23,9 miljarder kronor. Det är angeläget att relatera kostnaderna till mått på resultatet. Beräkningar i USA visar t.ex. att kostnaden per vunnet levnadsår genom råd om rökavvänjning är 14 000 kr 1 % patienterna slutar röka. Motom av svarande kostnad för mammograñsk hälsokontroll 40-74 är är 62 000 kr, för benmärgstransplantation 79 000 kr, för behandling av måttligt förhöjt blodtryck 249 000 kr och för behandling av höga kolesterolvärden 855 OOO kr. Sådana analyser ökar medvetenheten sambandet mellan hälso- och om sjukvårdens kostnader och nytta och sätter dessa kostnader i olika relevanta sammanhang. Det är viktigt att genom forskning och hälsoekonomisk utvärdering få ett rationellt underlag för prioriteringar, t.ex. när det gäller att välja mellan olika utrednings- och behandlingsmetoder. Däremot kan hälsoekonomiska modeller inte lösa problemet med att prioritera inom hälso- och sjukvården.

5 Prioritering på olika nivåer

Prioritering sker olika nivåer; nationellt, regionalt och lokalt. Sjukvårdshuvudmännen i landsting och kommuner organiserar vården men staten har ett betydande inflytande, bl.a. genom övergripande påverkan på den kommunala ekonomin och genom att ålägga kommuner och landsting olika kostnadskrävande uppgifter. Den s.k. Dagmarreformen möjliggjorde ökad statlig kostnadskontroll. För närvarande sker en viss minskning av hälso- och sjukvårdens totala resursram. Eftersom vårdbehoven samtidigt väntas öka kan det innebära att gapet mellan behov och resurser ökar. Bl.a. för att stimulera till ökad effektivitet prövas inom kommuner och landsting olika former av ekonomistyrning och prestationsersättning.

5.1 Allmän

bakgrund

Landstingen och de tre landstingsfria kommunerna är ukvârdshuvudmän för den och sjukvården. Även och har huvudansvaret offentliga hälsoprimärkommunema har ett visst hälso- och ukvårdsansvar som numera del sitt för äldrevården. Kommuner och landsting har av en av ansvar tradition och med stöd kommunallagen att själva vårda sina angeläav genheter. Den decentraliserade svenska modellen innebär att riksdagen inte skall fatta beslut hur den primärkommunala och landstingskomom munala verksamheten skall organiseras och bedrivas. Basen för kommuners och landstings självständighet utgörs av den för landstingens vidkommande tillkom

lokala beskattningsrätten, som

redan då dessa bildades under 1860-talet. Den egna skatten är sjukvårdshuvudmännens viktigaste inkomstkälla och för omkring 75 % av svarar den totala inkomsten. Statsbidragen har under de senaste 50 åren utgjort

50 Prioritering på olika nivåer

upp till 20 % av landstingens samlade inkomster. De huvudsakliga resurserna för utbyggnaden av hälso- och sjukvården under 1960- och 1970talen kom från landstingsskatten. Den höjdes i genomsnitt från 4,40 kr 1960 till 14 kr 1990. Kombinationen av självständigt ansvar och egen skatteñnansiering innebär dock inte att staten skulle sakna inflytande över hälso- och sjukvården. Tvärtom fattar statsmakten riksdag, regering och statliga myndig-

heter en rad beslut som både direkt och indirekt är av betydelse för

hälso- och sjukvården. På motsvarande sätt har sjukvårdens huvudmän möjlighet att genom utformningen av budgeten och andra direktiv påverka prioriteringar på den kliniska nivån.

5.2 nivå

Statlig

Riksdagen anger i lagar de ramar och den inriktning som skall gälla för hälso- och sjukvården. Utöver hälso- och sjukvårdslagen HSL finns en rad lagar kring olika inslag i verksamheten; ansvar, tillsyn, sekretess, läkemedel, smittskydd och abortverksamhet. Medan HSL är en ramlag innehåller dessa lagar åtskilliga detaljbestämmelser. Ett förhållande som ofta diskuteras är att socialtjänstlagen och den nyligen antagna Lag om stöd och service vissa funktionshindrade LSS, SFS 1993:387, men inte hälso- och sjukvårdslagen är rättighetslagar och medför möjligheter för den enskilde att överklaga myndighetsbeslut. Riksdagen stiftar lagar som ibland får långtgående organisatoriska och ekonomiska konsekvenser för landsting och kommuner. Aktuella exempel är riksdagens beslut om ansvaret för service och vård till äldre och

handikappade m.m. Ädelreformen, husläkarreformen och laglig

reglering av det s.k. högkostnadsskyddet inom sjukvården. Genom den s.k. Dagmarreformen år 1984 ändrades principerna för statens bidrag till sjukvårdshuvudmännen. Konstruktionen av det reformerade bidragssystemet ökade ytterligare kostnadskontrollen från statens sida gentemot landstingen. Dagmaröverenskommelsema innehåller en rad prioriteringar. På övergripande nivå har man varit överens om att satsningar borde göras inom bl.a. primärvård, hemsjukvård och öppen psykiatrisk vård. Det finns också exempel på mer direkta prioriteringar, t.ex. genom att särskilda medel avsatts för psykoterapi eller insulinpumpar till diabetiker.

Prioritering på olika nivåer 51

Staten skaffade sig i början av 1990-talet kontroll över nivån på landstingsskatten. Ett lagreglerat kommunalt skattestopp infördes 1991 och 1992. Regeringen har därefter träffat överenskommelse med landstingsoch kommunförbunden om ett frivilligt skattestopp under 1993. När regeringen i januari månad varje år lägger fram sitt förslag till budget- och ñnansplan gäller det formellt bara statens verksamhet. I praktiken har emellertid budget- och finansplanen stor betydelse för hela den offentliga verksamheten. Regeringen anger ramar och förutsättningar för ekonomin som helhet och föreslår åtgärder som på olika sätt rör landsting och kommuner. Stor betydelse för landsting och kommuner har utvecklingen av statsbidragen. Andra åtgärder som påverkar förutsättningarna för landsting och kommuner är olika former av likviditetsindragningar, skatteutjämningsâtgärder och kvarvarande stimulansstöd. Den samlade effekten för landsting och kommuner av regeringens förslag till åtgärder brukar sammanfattas i uttalanden från regeringen rörande åtgärdemas ekonomiska effekter, t.ex. ingen expansion, volymökning eller -minskning Riksdagen fastställer däremot inte någon total ram för hälso- och sjukvårdens kostnader. De statliga myndigheterna har att se till att de av riksdag och regering fattade besluten hälso- och sjukvårdens inriktning efterlevs och får om önskad effekt. Socialstyrelsen är dessutom tillsynsmyndighet för hälsooch sjukvården. Socialstyrelsens granskande verksamhet sker numera bl.a. i form av s.k. aktiv uppföljning som bedrivs i nära samarbete med huvudmännen. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds HSAN granskning avser enskilda patientärenden och enskild vårdpersonals agerande i sin yrkesutövning. Staten påverkar också hälso- och sjukvården genom det statliga ansvaret för utbildning och legitimation. Staten ansvarar t.ex. för omfattning, innehåll och dimensionering av läkarutbildningen. Staten utövar sitt ansvar för medicinsk och teknisk forskning med inriktning på hälso- och sjukvården genom att anslå medel till universitet och forskningsråd. Staten lämnar också betydande bidrag till de sjukvårdshuvudmän som svarar för utbildning av blivande läkare och tandläkare samt medicinsk och odontologisk forskning drygt 1,4 miljarder kronor budgetåret 199394. Sverige har sedan år 1976 ett statsråd inom Socialdepartementet med ukvårdsfrågor huvudsakligt ansvarsområde. Många interpellationer som och enkla frågor i riksdagen rör hälso- och sjukvården.

52 Prioritering på olika nivåer

5.3 Landstingsnivâ

Systemen för politisk ledning, prioritering och resursfördelning inom landstingen förändras för närvarande snabbt. I det traditionella budgetstyrda systemet fastställer landstingsfullmäktige varje år ekonomiska ramar för de lokala nämnderna. Inom hälso- och sjukvården har lokala nämnder med geografiskt ansvar varit en vanlig modell. Landstingsfullmäktiges budgetbeslut innebär att en prioritering dels sker geografiskt, dels mellan olika verksamhetsområden hälso- och sjukvård, social verksamhet, tandvård, utbildning, länstrafik osv.. En lokal hälso- och sjukvårdsnämnd tilldelas medel för att finansiera driften under det kommande året vid den eller de institutioner som finns inom nämndens ansvarsområde. Den lokala nämndens budget fördelas de olika verksamhetsenhetema t.ex. basenheterkliniker. Dessa beslut har legat till grund för den slutgiltiga resursfördelningen. Besluten denna nivå har ofta varit av förhållandevis formell karaktär och i huvudsak inriktade på nytillskott av resurser samt under senare år in- - skränkningarbesparingar i verksamheten. Detaljbeslut har successivt överförts till de lokala enheterna ett led som i en fortlöpande decentralisering. För närvarande sker styrningen i allmänhet genom att landstinget centralt fastställer de ekonomiska ramarna och de gemensamma målen för verksamheten. Till grund för landstingsfullmäktiges prioriteringar och beslut om resursfördelningar kan ligga en rad faktorer, t.ex.: tidigare fördelning av resurser; nya diagnostiska möjligheter eller behandlingsmetoder; framställningar från enskilda klinikerchefsöverläkare eller förvaltningarnämnder; krav från riksdag regering, ocheller den centralatillsynsmyndigheten Socialstyrelsen; krav från organisationer, patientgrupper och massmedia.

Under senare år har bl.a. system med s.k. befolkningsbaserad resurstilldelning utvecklats. Syftet är att åstadkomma rättvisare resursfördelen ning. I de landsting där nya finansieringsprinciper prövas har vanligen resursfördelningen baserats en kompromiss mellan traditionell fördelning och behovsbaserade principer. Många landsting har valt att avveckla de lokala politiska nämnderna

Prioritering på olika nivåer 53

direktionema. I stället upprättas avtal mellan beställande och producerande enheter. De köpande leds vanligtvis politiker, oftast med beav folkningsbaserade ekonomiska ramar som skall finansiera produktionen. De förtroendevalda avstår allt från den direkta styrningen av promer duktionen. Sjukhusen har fått friare ställning. Lokala direktioner och en nämnder har avvecklats och i några fall ersatts av s.k. professionella styrelser. Sjukhusen tecknar kontrakt med beställarna och finansierar i växande utsträckning sin verksamhet prestationsrelaterade intäkter genom avsnitt 6.3.

se

5.4 Kliniknivå

patientnivå

När talar prioritering inom hälso- och sjukvården tänker kanske man om de flesta den prioritering sker närmast patienterna. Av tradition som har vårdpersonalen främst läkarna haft stor handlingsfrihet och varje - överläkaredistriktsläkare har haft ett självständigt medicinskt lednings- Det innebar att läkaren, i frågor som gällde vård och behandling ansvar. enskild inte bunden administrativa eller politiska beav patient, var av slut. Det har bidragit till att hälso- och sjukvården av de förtroendevalda kan ha uppfattats svår att styra. Samtidigt har kliniska friheten som starkt och ansvarstagande för den enskilde bidragit till ett engagemang patienten. Fr.o. den l juli 1991 avvecklades det medicinska ledningsansvar som m. åvilade överläkare distriktsläkare. I stället föreskrevs att chefsöverläkare i såväl öppen sluten vård skall utöva ett samlat ledningsansvar som som omfattar såväl den medicinska verksamheten som ekonomi, personal, lokaler, utrustning etc. Chefsöverläkaren skall vara specialistkompetent inom någon de specialiteter chefsöverläkaren har ansvar för. av som Fr.o.m. år 1994 undantas husläkares verksamhet från det samlade ledningsansvaret. Till skillnad från de tidigare klinikchefema kan chefsöverläkare utfärda anvisningar inkl. prioriteringar. Sådana kan även omfatta riktlinjer och vård och behandling enskild patient. av Prioriteringarna inom vardagssjukvården tar sig många uttryck, såsom beslut undersökning, behandling, placering i eventuella köer och om väntelistor. Även verksamhet disponeras ofta kort tid för att i en väl fungerande fatta beslut undersökning skall eller inte skall göras, om patienten om en

54 Prioritering på olika nivåer

skall skickas hem eller läggas in, behandling skall sättas in eller om en inte. Erfarenheten visar att det i tidspressade situationer är lättare för att säkerhets skull vidta åtgärder, beställa en undersökning, sätta in behandling osv. än att avstå. När det är ont om tid för eftertanke är det svårt att prioritera i bemärkelsen välja bort. I realiteten måste en rad hänsyn tas vid prioritering i den kliniska verksamheten. Resursema i form ekonomi, personal, utrustning är av osv. begränsade. Hälso- och sjukvården skall bedrivas inom för vetenramen skap och beprövad erfarenhet som hela tiden utvecklas. - När nya undersöknings- eller behandlingsmetoder tillkommer krävs det för närvarande inte några formella administrativa eller politiska beslut för att erbjuda patienterna dessa. Om emellertid introduktionen av en ny metod kräver investeringar eller inte kan nya resurser som frigöras inom enheten blir den beroende administrativapolitiska beslut. av Vårdprogram är en Standardisering som definierar god praxis bl.a. vid prioritering och utmönstring av icke verksamma metoder. Till dessa kan kopplas utvärdering av åtgärdernas kvalitet. Uttalanden från konsensuskonferenser kan, liksom vårdprogram, vad är god praxis. Vare ange som sig vårdprogram eller konsensuskonferenser har dock någon bindande verkan för de enskilda inom sjukvården verksamma. De kan närmast beskrivas som goda råd. Chefsöverläkaren kan däremot fastställa riktlinjer för handläggning och behandling av patienter och därmed prioriteringar inom det egna ansvarsområdet. Om särskilda medel reserveras av huvudmannen för vissa områden eller verksamheter får även detta genomslagskraft i prioriteringarna i sjukvårdens vardag. Den s.k. vårdgarantin innebar en centralt beslutad prioritering. Sjukvårdshuvudmännen har tillsammans med regeringen identifierat vissa diagnoser och åtgärder som omfattas av vårdgarantin och skall tillgodoses inom angiven tid. Socialstyrelsen har utfärdat riktlinjer för de medicinska bedömningarna. Patienter med t.ex. gråstarr eller utsliten höftled får härigenom förtur framför patienter med förändringar i ögonbotten eller utsliten knäled. Också patientavgiftemas utformning är form en av prioritering, t.ex. när det är billigare att vända sig till primärvårdsläkaren än att söka vård direkt hos specialistläkare. Administrativa regler, betalningsrutiner etc. kan också påverka priorite- . ringarna. Det kan t.ex. förekomma att en klinik erhåller ersättning per patient värddag för utomlänspatienter men en fast budgetram för patienter från det landstinget. egna Härigenom kan det finnas en risk för att

Prioritering på olika nivåer 55

ekonomiska faktorer påverkar prioriteringarna. Inte lika mycket uppmärksammas de viktiga prioriteringar som ständigt sker i den dagliga omvårdnaden och som bärs upp av sjuksköterskor, undersköterskor, skötare m.fl. För den enskilda patientens upplevelser av kvaliteten vården är dessa prioriteringar ofta av stor betydelse. av Anmärkningsvärt litet är känt genom forskning om hur prioriteringsbeslut inom hälso- och sjukvården fattas olika nivåer.

6 Organisatoriska förändringar

och förväntade effekter

på

prioriteringar

Nya styrformer skapar kraftfulla incitament som kan påverka prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Ambitionerna att effektivisera resursutnyttjandet och öka mottagligheten för patienternas önskemål är positiva. Till det negativa hör risken att vårdgivare ekonomiska skäl avstår från även motiveav rade undersökningar och att mer kostnadskrävande patienter väljs bort. Svaga grupper bland dessa, som svårt och långvarigt sjuka och mycket gamla, har ofta svårt att framföra önskemål och göra sina röster hörda.

Det krävs ökade kunskaper och en ökad uppmärksamhet hur

organisatoriska förändringar påverkar prioriteringar inom vården. Väl fungerande system för kvalitetsuppföljning och kvalitetssäkring måste utvecklas.

6.1 Bakgrund

Under de senaste åren har omfattande förändringar av det svenska sjukvårdssystemet initierats. En anledning är kritik mot de traditionella formerna för styrning och resursfördelning, en annan är landstingens försämrade ekonomi som tvingar fram kostnadminskningar. Kritiken kan sammanfattas enligt följande:

Produktions- och effektivitetshöjande åtgärder har belönats i alltför liten utsträckning.

58 Organisatoriska förändringar och förväntade ..

Resursfördelningssystemet var inte tillräckligt flexibelt; sjukhus, vårdcentraler mfl. har tilldelats resurser mer på basen av historiska förhållanden än på prestationer och resultat. Systemet har inte innehållit incitament för att patienternas krav service skall tillgodoses. Bl.a. har köer uppstått till viktiga utredningar och behandlingar. De förtroendevalda har uppfattats verksamhetens företrädare - som snarare än representanter för allmänhet och patienter; samtidigt har politikerna uppfattat sjukvården som svår att styra och påverka. Trots kritiken bör framhållas att svensk hälso- och sjukvård anses, internationellt sett, ha en hög standard. För att pröva nya lednings- och styrformer har olika modeller utvecklats. Dessa modeller skiljer sig olika sätt, men det finns gemensamma drag. De nya styrformerna skapar incitament som kan påverka prioriteringarna inom sjukvården. I detta kapitel görs ett försök att analysera effekterna ur prioriteringsperspektiv.

6.2 Konkurrens och valfrihet

Vissa sjukvårdshuvudmän eftersträvar att sjukhus och vårdcentraler skall utsättas för konkurrens. Patienterna har givits ökade möjligheter att älva välja vårdgivare. Härigenom förväntas vårdgivarna bli mer lyhörda för patienternas önskningar. Ett annat mål är att en för kostnadskonkurrens utsatt verksamhet skall bli effektivare.

6.3 Prestationsersättningar

Sjukhus och kliniker ersätts alltmer för faktiska prestationer, vilket är en avvikelse från det tidigare anslagsfmansierade systemet. Systemet med prestationsersättning har visat sig enklast att genomföra inom kirurgiska specialiteter. Arbete bedrivs dock för att utveckla liknande system inom övriga områden varvid hänsyn måste tas till att patienter och behandlingar inom dessa är mindre enhetliga och därför svårare att standardprissätta. I andra länder har observerat att valet av modeller kan väsentliga man återverkningar innehållet i vården. Internt inom förvaltningar och sjukhus utvecklas system för att köpa

Organisatoriska förändringar och förväntade 59

och sälja tjänster. Kliniker får t.ex. inom ramen för sina intäkter avgöra hur mycket tjänster man köper från interna serviceenheter. Syftet med det interna köp sälj-systemet är att ytterligare öka de verksamhetsansvarigas och personalens kostnadsmedvetande. Efterfrågan på svagt motiverade undersökningar och tjänster väntas härigenom minska.

6.4 Administrativa kostnader

De nya finansieringsformema skapar ett behov av att teckna avtal mellan beställare och vårdgivare och internt mellan patientvårdande enheter och serviceverksamheter som kliniska laboratorier, röntgendiagnostiska avdelningar, fastighetsförvaltningar och försörj kost, städ m.m.. Nya krav ställs därmed administrativa bl.a. för kontraktsresurser, och förhandlingsarbete, upprättande av informationssystem anpassade till behov beslutsunderlag och expertmedverkan för att kontrakt skall nya av kunna upprättas och följas upp.

6.5 Vårdgaranti

Den s.k. vårdgarantin, som infördes den 1 januari 1992, innebar en stark prioritering av tio utvalda diagnoseråtgärder. Samtliga patienter som omfattas vårdgarantin skall erbjudas behandling inom tre månder. av Under år 1992 erhöll sjukvårdshuvudmännen ett statligt bidrag om 500 miljoner kronor för att underlätta genomförandet av vårdgarantin. För år 1993 finns inget sådant bidrag. Väntetiderna inom de berörda områdena har snabbt minskat. En utvärdering övriga effekter pågår för närvarande i Socialstyrelsens och av Landstingsförbundets regi. Resultatet av en första uppföljning presenterades i december 1992. Denna uppföljning avser perioden 1 januari 30 augusti 1992 och visar att antalet köande för de aktuella diagnoserna minskat med 20 %. I andra uppföljning, avseende tiden fram till ca en och med första kvartalet 1993, redovisas att antalet behandlingarinsatser har minskat något jämfört med 1992. Vidare minskade antalet väntande garantipatienter och även medianväntetider under 1993 års första månader. Väntetiderna för de patienter som inte omfattas av vårdgarantin och som väntar på gråstarroperation, höftknäplastik eller utprovning av

60 Organisatoriska förändringar och förväntade ..

hörapparat, är fortfarande långa vissa håll. Enligt uppföljningarna har endast ett begränsat antal patienter valt att acceptera behandling på annat sjukhus i stället för att vänta på behandling vid hemmakliniken. Vidare slå fast att det ännu inte går att avgöra om de delar av sjukvården, som inte ingår i vårdgarantin, har påverkats. Operationsfrekvensen för de olika diagnoserna varierar mellan sjukvårdshuvudmännen. För majoriteten av ingreppen, som täcks av vårdgarantin, har de landsting som har högst operationsfrekvens mellan 2,5 och 3,5 gånger så många operationer per l 000 invånare som de landsting som ligger lägst.

6.6 Primärvårdens

ställning

Primärvården har fått en ny roll och en starkare ställning när det gäller att styra patientströmmar och därmed prioritera. Vissa sjukvårdshuvudmän avser att låta primärvården få en traditionell budget, andra vill att också primärvården skall tvingas konkurrera om resurserna. Inom primärvården förekommer privata entreprenader och kooperativ som alternativ till att landstingen driver verksamheten i egen regi. Mångfalden av vårdgivare kan väntas öka som en följd av den husläkarreformsom börjar genomföras fr.0.m. år 1994. För närvarande pågår arbetet inom landstingen för att omsätta reformen i praktiken. Situationen är oklar och det är därför svårt att bedöma vilka konsekvenser genomförandet av husläkarsystemet kommer att få.

6.7 Ädelreformen

Kommunerna har Ädelreformen fått ett samlat för äldregenom ansvar och handikappomsorgen och möjlighet att, efter överenskommelse med resp. landsting, överta ansvaret för hemsjukvården. Ädel omfattande reform. Cirka 58 000 anställda inom landstingen är en har bytt arbetsgivare. Drygt 20 miljarder kronor motsvarande ca 2 skattekronor har omfördelats från landstingen till primärkommunerna. - I en första rapport hösten 1992 uppger Socialstyrelsen att huvudmännen tycks ha prioriterat de organisatoriska och ekonomiska frågorna i samband med huvudmannaskapsförändringen. Styrelsen noterar samtidigt följande tendenser:

Organisatoriska förändringar och förväntade

Det kvarstår vissa gränsdragningsproblem och nya sådana har till- kommit.

Rehabilitering är ett gemensamt ansvarsområde för de båda huvud- männen. Länsstyrelser och Socialstyrelsens regionala enheter har uppmärksam mat att landstingen reducerat sina resurser för rehabilitering. Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter har snabbt minskat. - Hos några landsting har en överkapacitet inom länssjukvården blivit följ den. Osäkerhet föreligger om innebörden av begreppet medicinskt färdigbehandlade patienter. I en del fall har mycket vårdkrävande patienter skrivits ut från sjukhus.

Många kommuner har framfört att patienter som enligt socialtjänsten behöver fortsatt sluten vård anmäls till primärkommunerna som medicinskt färdigbehandlade. Socialtjänsten har också reagerat på att patienter som i livets slutskede vårdats på sjukhusen anmäls som medicinskt fårdigbehandlade. I ett flertal fall har socialtjänsten ifrågasatt den medicinska bedömningen. Socialstyrelsen har därför hösten 1992 utfärdat vissa riktlinjer som förtydligar begreppen klinikfårdig resp. medicinskt fárdigbehandlad patient. Om det ur patientens synpunkt är önskvärt att stanna kvar sjukhuset, bör kommun och landsting, så långt det är möjligt, söka träffa en överenskommelse som bäst stämmer överens med den enskildes önskemål och behov Socialstyrelsens meddelandeblad nr 2792. Fortsatt uppföljning och utvärdering av reformen pågår.

6.8 slutsatser

Utredningens

Utredningen har bedömt förväntade effekter av nyligen genomförda och pågående organisatoriska förändringar m. m. inom den svenska hälso- och sjukvården. Ett mycket värdefullt underlag för utredningens bedömningar har varit en enkät om prioriteringar inom hälso- och sjukvården m.m. som riktats till organisationer, myndigheter, föreningar, de vårdanställdas fackliga organisationer och socialdepartement i andra länder. Genom hearings med Statens medicinsk-etiska råd SMER, vissa av Socialstyrelsens vetenskapliga råd och redogörelser av tillkallade experter har utredningen fått värdefull ledning i dessa frågor. Utredningens egna sam-

62 Organisatoriska förändringar och förväntade ..

manfattande slutsatser redovisas i det följande. En detaljerad sammanställning av resultatet av enkäter, hearings och överläggningar återfinns i bilaga Till det positiva i utvecklingen hör förväntningar om ett effektivare resursutnyttjande, vilket kan komma alla sjuka tillgodo. Detta är avsikten med köp-sälj-förfarandet, konkurrens och olika former av prestationsersättningar. Målet är att rensa bort onödiga och mindre motiverade undersökningar, behandlingar och remisser. Konkurrensen kan förhoppningsvis leda till att sjukvårdens mottaglighet för patienternas Önskemål ökar ytterligare och att omvårdnad och bemötande förbättras liksom minskade väntetider.

Chefsöverlåkarreformen avsnitt 5.4 har skapat instrument för enhet-

ligare riktlinjer för resursutnyttjande och prioriteringar inom klinikerna. Ädelreformen innebär ett i vissa avseenden samlat för priorimer ansvar teringen inom omvårdnaden av äldre och vissa grupper av svårt och långvarigt sjuka. Husläkarreformen kan väntas bidra till en förbättrad kontinuitet i vården något som framför allt kan väntas komma kroniskt sjuka och svaga grupper till godo. Detta kan bl.a. medföra att efterfrågan på länssj ukvårdens tjänster minskar. Till det negativa hör också risken att vårdgivare ekonomiska skäl av skall avstå från även motiverade undersökningar och att mer kostnadskrävande patienter väljs bort. Vårdtider kan av ekonomiska skäl komma att förkortas på ett sätt som inte gagnar patienten. En annan risk är att läkare och annan vårdpersonal i icke önskvärd omfattning kan låta sina prioriteringar och medicinska bedömningar påverkas av de värderingar som blir resultatet av ekonomistymingen. Komplikationsrisken är större och vårdtiden oftast längre för de allra äldsta. Vid standardiserad ersättning diagnos eller åtgärd är det en per lönsammare att behandla en yngre patient. Det finns en risk att patienten blir betraktad som en vara i ett system med prestationsersatt vård. En konflikt kan öppna sig mellan det företagsekonomiska perspektivet och det hälsoekonomiska, humanitära perspektivet. Hänsyn måste tas till det stora behovet av omvårdnad m.m. och därmed högre kostnader inom specialiteter som geriatrik, psykiatri, onkologi, reumatologi och medicinsk rehabilitering. Det finns t.ex. en risk att man av ekonomiska skäl i första hand rehabiliterar människor i arbetsför ålder. Vidare måste man vara medveten om risken att man ökar sjukvårdskonsumtionen genom att förändra de medicinska bedömningarna

Organisatoriska förändringar och förväntade 63

och prioriterar lönsamma åtgärder s.k. indikationsglidning. En annan risk är att vårdgivaren försöker avstå från att behandla patienter med vissa åkommor nischtänkande. Om inte kraftfulla och effektiva åtgärder vidtas riskerar svaga och utsatta att bli lågt prioriterade och få sämre tillgång till sjukvård. grupper

Åtgärder för dessa grupper är svåra att prissätta på ett enhetligt sätt.

Detta kan bl.a. gälla senildementa, svårt cancersjuka, långvarigt psykiskt störda, långvarigt handikappade, reumatiker och mycket gamla. Det är angeläget att Utredningen hälso- och sjukvårdens organisation och om finansiering HSU 2000 beaktar dessa problem. Många patienter torde uppskatta den ökade valfriheten. Samtidigt har starka individer och grupper visat sig ha bättre förutsättningar att utnyttja ökad valfrihet och härigenom bli prioriterade. Tidigare erfarenheter en visar att grupper, som svårt och långvarigt sjuka och de mycket svaga gamla, ofta har svårt att framföra önskemål och göra sina röster hörda. Vårdgarantin har bidragit till effektiviseringar också inneburit en men stark prioritering ingrepp för ett antal utvalda diagnoser. Eftersom av vårdgarantin förlängts utan fortsatt resurstillskott är det viktigt att noga följa utvecklingen så att inte s.k. undanträngning uppstår. I system med betydande inslag ekonomistyrning måste man räkna av med ökade administrativa kostnader. Det saknas för närvarande underlag för att bedöma om rationaliseringseffekten är tillräckligt stor för att uppväga sådana kostnader. Handikapporganisationemas och patientföreningarnas svar på våra enkäter bilaga 2 visar att patienter drabbats vissa kroniska som av sjukdomar och handikapp fått försämrad tillgång till Specialistvård. en Det talar för att det finns ett behov av övergripande riktlinjer för prioritering garanterar att vård kommer även dessa grupper till godo. som Organisationerna uttrycker också för att husläkarreformen skall oro verka i riktning. Också risken för att det av tradition goda samarsamma betet mellan distriktläkare och distriktssköterskor försämras påpekas. Utredningens samlade bedömning är att de senaste årens organisatoriska förändringar inom den svenska hälso- och sjukvården medfört kraftfulla incitament för effektiviseringar och rationaliseringar som bör komma patienterna till godo. De skapar dock också beteenden som kan påverka prioriteringarna, där erfarenheterna ännu är otillräckliga. Troligt är att vissa patienter och patientgrupper får en bättre tillgång till sjukvård medan andra, särskilt svaga grupper, kan riskera att få en försämring. Utredningens slutsats är att nya system för styrning och finansiering av

64 Organisatoriska förändringar och förväntade ..

hälso- och sjukvården inte är neutrala i prioriteringshänseende. Det krävs en betydande uppmärksamhet på och strukturerad uppföljning av hur organisatoriska förändringar och nya styrformer påverkar prioriteringarna inom hälso- och sjukvården. Staten, sjukvårdshuvudmännen och vårdproducenterna har ett gemensamt ansvar för att följa, analysera och utvärdera utvecklingen i dessa avseenden. Samhället måste ha instrument för att säkerställa att ökade inslag av konkurrens och prestationsersättningar inte leder till försämring av ukvärdens kvalitet främst för Kvalitetsuppföljning och svaga grupper. kvalitetssäkring måste i framtiden ha en stark ställning och förankring inom hela hälso- och sjukvården. Det är vidare angeläget med en fortlöpande analys och uppföljning av effekterna av nya styrformer på kostnader för administration, avtal shantering, informationssystem m.m. Det finns i Sverige anmärkningsvärt lite forskning om beslutsfattande och prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Det kan medföra att det i framtiden blir svårt att ange effekten av organisatoriska förändringar. Det är därför önskvärt med forskning som belyser dessa effekter inte minst i samband med införande av nya system för ekonomistyrning. Detta talar även för att etiska riktlinjer fastställs som grund för prioriteringarna vilket alltså är en av Prioriteringsutredningens huvuduppgifter.

för

prioritering

7 Modeller

De modeller för prioritering utarbetats i andra länder och i som Sverige har olika syften. Modellerna i Norge, Holland, Nya Zeeland och Oregon är avsedda att fungera främst politisk nivå som styrinstrument för fördelning I Holland, Nya Zeeland av resurser. och Oregon är detta kopplat till avgränsning den hälso- och av sjukvård skall finansieras med offentliga medel. Andra modelsom ler t.ex. Falulistan är avsedda att användas för prioriteringar i klinisk verksamhet. Modellerna består antingen av detaljerade listor t.ex. Oregon, ett antal breda prioriteringsgrupper med exempel t.ex. Norge eller avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård utifrån ett antal grundprinciper t.ex. Holland och Nya Zeeland. Såväl positiv som negativ prioritering förekommer.

utvecklats i olika länder präglas landets Prioriteringsmodeller som av och värderingar. Under år har det ekonomiska sjukvårdssystem senare och sjukvården och den snabba mediläget, det ökade trycket på hälsoutgjort utmaningar för sjukvårdssystecinska utvecklingen gemensamma till eller frågan hur medicinmen. Detta har bidragit att prioriteringar om fördelas har aktualiserats i flera länder. ska resurser inom hälso- och sjukvården är inte någon företeelse. Det Prioritering ny värderingar utgör basen för prioritenya är att de grundläggande som moraliska aspekterna medicinskt beslutsringar diskuteras öppet. De av fattande bioetik har därvid skjutits i förgrunden. - - Intresset för bioetik fick tidigt näring av den situation som uppstod inom njursjukvården för snart 30 år sedan. Under 1960-talet möjliggjordes i praktiken upprepad dialys och patienter tidigare avlidit i krosom nisk njursjukdom kunde överleva. I början fanns endast ett begränsat antal Antalet patienter kunde överleva med hjälp dialysapparater. som av denna behandling var betydligt större än antalet tillgängliga apparater.

66 Modeller för prioritering

För att välja tillsattes i USA en kommitté som föreslog att behandlingens nytta för patienten och samhället skulle vara en ledande urvalsprincip. I praktiken kom patienturvalet att bygga på en uppskattning av de enskilda patienternas sociala värde. Gifta och personer med förvärvsarbete prioriterades framför ogifta och arbetslösa, vilket speglade de etiska värderingarna i USA under 1960-talet. Debatten om dialys resulterade efter hand i ett nationellt program som ledde till full behovstäckning i USA och möjliggjorde behandling av samtliga personer i behov av dialys. Metoder och principer för prioritering har senare utvecklats i ett flertal länder. Ett förslag lades fram i Norge statlig utredning år 1987, i av en Sverige ett annat av en arbetsgrupp vid Falu lasarett år 1990. Den internationella debatten har särskilt stimulerats av den detaljerade rangordningslista som utarbetats i delstaten Oregon i USA. Genom sin omfattning, komplexitet och utmanande karaktär har den utgjort en viktig drivkraft i den sjukvårdspolitiska debatten. I Nya Zeeland och Holland har program utarbetats och i England arbetar på olika sätt med man prioriteringsfrågor. Västerbottens läns landsting antog år 1992 ett principprogram för beslutsfattande och i flera andra landsting i Sverige övervägs för närvarande hur prioriteringar kan genomföras. Exempel på centralt beslutade prioritering utgörs av vårdgarantin och inom socialtjänsten av rättighetslagar. Intresset för dessa frågeställningar belyses modellemas snabba spridav ning. Analys av de olika modellerna och eventuella erfarenheter av deras tillämpning bör kunna bidra med vägledning vid utarbetande av principer och värderingar som kan ligga till grund för prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård.

7.1 Norge

Modellen utarbetades av den norska statliga utredningen och består av fyra prioriteringsgrupper samt en s.k. O-prioritet bilaga 4. Rangordningen görs med hänsyn till sjukdomarnas svårighetsgrad och vårdens nytta. I grupp O återfinns metoder med ingen eller obetydlig nytta. Den norska modellen ger exempel på sjukdomar och vårdâtgärder i de olika grupperna men innehåller inte någon komplett lista diagnoser och av behandlingar. Avsikten med den norska utredningen var framför allt att vägledning ge vid resursfördelning övergripande planeringsnivå, främst vid utbygg-

Modeller för prioritering 67

nad sjukvården. Rapporten skrevs då behovet av omfördelning och av nedskäming av resurser var mindre än i dag. Den norska modellen har konstruktivt bidragit till principdebatten om resurshantering. Den har antagits av det norska stortinget och har påverkat prioriteringar och resursfördelning. Det är dock för tidigt att bedöma graden av dess påverkan. Mot den norska modellen har riktats viss kritik främst för att den sägs trivial i så måtto att de prioriteringsbeslut den utmynnar i framstår vara som mer eller mindre självklara i kliniskt arbete. Modellens syfte var emellertid att styra fördelningen av resurser och i detta avseende torde den haft stor betydelse, framför allt genom att lyfta fram behoven hos kroniskt sjuka. Preventiva åtgärder får också en framträdande plats.

7.2 Oregon

Amerikansk sjukvård präglas att en ökande andel av landets totala av går till hälso- och sjukvård 1992 14 % BNP och att resurresurser av är ojämnt fördelade. På nationell nivå har politiska önskemål serna uttryckts om en förändring av sjukvårdens finansiering och organisation. Mer än 100 förslag finns i dag i USA till sådana program. Flera delstater håller med framför allt rörande det delstatligt fiförändringsarbete nansierade Medicaid-programmet, rör de obemedlade. Under 1980som talet har det finansiella trycket på delstatema ökat, vilket framtvingat svåra beslut gällande medicinsk resurshantering. För att omfördela sjukvårdsresursema i delstaten Oregon tog man år 1987 bort betalningstäckningen via Medicaid för organtransplantationer benmärg, hjärta, lever och bukspottkörtel. Genom den omprioriteringen beräknade kunna finansiera basal sjukvård till ytterligare 1 500 man obemedlade kvinnor och barn. Beslutet blev uppmärksammat och kritisebl.a. i massmedia. Resultatet blev att kommission utarbetade en rat en lista med diagnoseråtgärder, rangordnade från högsta till lägsta par av Prioritetslistan till primärvård och akut hälso- och prioritet. begränsades Vissa inte bl.a. psykiatriska patienter, misssjukvård. grupper tas upp, brukare och handikappade. Avsikten är att dessa skall ingå grupper av senare. Efter att ha underkänts de federala myndigheterna då listan ansågs av lag de handikappades rättigheter, The bryta mot en som garanterar Americans with Disabilities Act har en reviderad version av Oregonlis-

68 Modeller för prioritering

tan godkänts våren 1993. Den nuvarande, fortfarande definitiva, Oregonlistan omfattar 688 diagnos-åtgärdspar, varav de första 568 täcks av de budgetramar, som anvisats för Medicaid. Diagnos åtgärdsparen är rangordnade efter vilken genomsnittlig nytta som den specifika behandlingen för diagnosen förväntas ha. Rangordningen baseras information från kliniker gällande behandlingsresultat och allmänhetens åsikter, som inhämtats vid telefonintervjuer och allmänna möten. Om två behandlingar har samma nytta prioriteras den som kostar minst. Diagnosåtgärdspar som ersätts omfattar huvudsakligen mindre allvarliga tillstånd, som förväntas över utan vård och tillstånd där behandlingen har dokumenterad nytta. Oregonlistan har fått kritik bl.a. för att den inte tar tillräcklig hänsyn till etiska aspekter. Den beaktar inte den möjliga nyttan för en enskild patient utan utgår från ett genomsnitt av patienter. Inte heller beaktas värdet av att avvakta med behandling. Oregonmodellen speglar specifikt amerikanska förhållanden och är avsedd att bästa sätt fördela resurser för de patienter som utesluts från vården på grund av låg betalningsförmåga. Trots att Oregonmodellen först nu börjat användas praktiskt har den redan bidragit till att lyfta prioriteringsfrågoma på den politiska upp dagordningen och till öppen, allmän debatt, även internationellt. Ett väsentligt budskap är att allmänhetens värderingar har inhämtats och tagits tillvara i prioriteringsarbetet.

7.3 Holland

I Holland har systemförändringarna i hälso- och sjukvården ställts i relation till prioriteringsfrågoma i skriften Choices Health Care. Här hävdas att prioriteringar inom hålso- och sjukvården är oundvikliga. För att få en rättvis fördelning av vårdresursema föreslås att en kärna av hälso- och sjukvård definieras som betalas av en offentlig hälso- och sjukvårdsförsåkring. Följande fyra kriterier uppställs: l Är behandlingen nödvändig 2 Är den effektiv 3 Är den kostnadseffektiv 4 Kan den överlåtas till individuellt personligt ansvar Genom att låta varje ställningstagande i hälso- och sjukvården passera

Modeller för prioritering 69

detta filter av frågor hoppas utredningen att svar vad som bör ingå i denna kärna. Utredningen anser att ny teknologi bör utvärderas på liknande sätt som nya läkemedel. God kvalitet av vården måste eftersträvas och detta kan med hjälp ekonomiska morötter. Även här understryks vikten styras av av att analysera allmänhetens värderingar. Som en svaghet kan uppfattas att metodproblemen avseende mätning av effektivitet diskuteras, heller får individuella skillnader i patienters vårdbehov tillräckligt beaktande.

7.4 Zeeland

Nya

I Nya Zeeland har strukturförändringar, med uppdelning i köpare och producenter av hälso- och sjukvård, aktualiserat prioriteringsfrågoma. I 1992 tillsattes en nationell kommitté, vars främsta uppgift är att mars definiera en kärna av hälso- och sjukvård som skall ingå i den allmänna hälso- och sjukvårdsförsäkringen. Syftet anges vara att nå en ökad tillgänglighet och rättvisare fördelning av hälso- och sjukvårdsresursema. Arbetet pågår fortfarande och inriktar sig på att fördela resurserna så att största möjliga nytta uppnås. För att i möjligaste mån kunna beakta allmänhetens värderingar och önskemål har även i Nya Zeeland synpunkter insamlats enkätundersökningar. Dessutom har ett tiotal genom offentliga möten hållits och flera planeras. Allmänhetens rekommendation bedömdes vara att prioritera sjukvård som är riktad mot mentala sjukdomar och missbruksproblem, barnhälsovård, samt primärvård. Därefter kan utrymme ges till akut ambulansverksamhet, vård i livets slutskede och habiliteringrehabilitering. Hög prioritet skall till sjukvård riktas till barn och föräldrar ges som samt prevention. Låg prioritet ansågs bl.a. följande ha:

Meningslös förlängning liv oberoende storleken av resursâtav av gång- Onödig användning av medicinsk högteknologi. Kirurgiska åtgärder endast ett fåtal patienter har nytta av. som

Åtgärder med låg kostnadseffektivitet.

Bland grundläggande värderingar framhålls att patienternas inflytande måste bli större, att hälso- och sjukvården bör riktas mot en helhetssyn

70 Modeller för prioritering

patientens sjukdom, att prevention prioriteras högre än kurativ verksamhet samt att livskvalitet sätts före livsförlängning. Iden nuvarande modellen i Nya Zeeland finns ingen diskussion av metodproblem vad gäller mätning av nytta, kvalitet och kostnadseffektivitet eller för beaktande av den enskilda patientens medicinska behov. Närmare vägledning i den etiska diskussionen ges inte heller.

7.5 Svenska modeller

Arbete kring prioriteringar i hälso- och sjukvården pågår i flera landsting. Längst har man för närvarande kommit i Dalarna, Västerbotten och Gävleborg. Utredningen hade tillfälle att ta del av detta arbete genom korrespondens, hearings med utredningen plenum eller med sekretariatet samt genom en sammanställning gjord för utredningen av Landstingsförbundet. Prioriteringsarbetet i enskilda län i Sverige är särskilt av intresse för utredningen och redovisas här relativt utförligt.

7.5.1 Dalarna

I slutet av 1987 påbörjade klinik- och vårdcentralchefer samt en grupp administratörer inom mellersta Dalarnas hälso- och sjukvård i Falun ett arbete som syftade till att ta fram ett system för att beskriva och klassificera den medicinska verksamheten. Bakgrunden allt tydligare var en obalans mellan budgetanslagen och kostnaden för värdinsatserna samt svårigheter i kommunikationen mellan beslutsfattare och de verksamma inom vården. Arbetet resulterade i ett underlag till målformulering och prioriteringar inom landstinget. Prioriteringarna är baserade sjukdomarnas konsekvenser för patientens livsföring. Avsikten år de skall kunna att gälla

över klinik-vårdcentralsgränsema och möjliggöra att patienter med

vårdbehov av likartad angelägenhetsgrad får sinsemellan rättvis tillen gång till vårdens resurser. Man redovisar en lista med sju rangordnade huvudgrupper till vilka kliniker och vårdcentraler kan hänföra sina patienters vårdbehov bilaga 5. Avsikten är att en dialog skall kunna ske mellan den medicinska expertisen, administratörer, förtroendevalda och allmänheten i termer som är begripliga för samtliga. För den planerbara vården kan produktionen styras och uppföljning ske genom att använda de sju grupperna som

Modeller för prioritering 71

prioriteringsgrund till väntelistor i både öppen och sluten vård. Falumodellen betecknas därför ofta väntelistemodell. som en Grunden för graderingen är den medicinska sakkunskapens värdering av konsekvenserna om vårdbehoven inte tillgodoses eller tillgodoseendet fördröjs. Bedömningen av behoven baseras i princip på en sammanvägning patienternas diagnos eller symtom, deras psykiska tillstånd och av sociala situation. Genom att följa volymen och kostnaden för varje grupp hoppas få översikt verksamheten på såväl klinik- som sjukhusman en av nivä. Tillgänglighet kan jämföras klinikvis att mäta väntetiden i genom vårdköerna. Förebyggande verksamhet värderas med hänsyn till åtgärdens vetenskapliga dokumentation, möjligheter att genomföra den och risken för negativa bieffekter. Enligt förvaltningens bedömning har Falumodellen fungerat väl inom sjukhusspecialitetema, medan primärvården uppfattar den som slutenvårdsanpassad.

7.5.2 Västerbotten

Parallellt med införande av nya styrformer har landstingsfullmäktige Principer för prioriteringar för förtroendevalda i Västerbottens antagit läns landsting. Ledande är allvarlighetspiincipen. Högsta prioritet skall ges tillstånd med oändligt lidande eller omedelbart livshot, lägsta prioritet lindriga obehag. Nästa princip är att grupper högsta och starka grupper ge svaga lägsta tredje princip är insatsens kostnadseffektivitet och den prioritet. En fjärde den dokumenterade nyttan. Västerbottensmodellen bygger principen alla människors rätt till om en nära, lättillgänglig, basal sjukvård. Som en ytterligare prioriteringsgrund finns således geografisk rättvisa. Ålder enda kriterium, livsstil och om en behandlingsmetod är som etablerad eller skall inte vara prioriteringsgrundande. l dokumentet för att förebyggande insatser i en mer kortsiktig varnas prioriteringssituation kan ha svårt att hävda sig mot de sjukvårdande. Även till stor del kan använda sig av samma principer, bör om man hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser prioriteringarna av göras central nivå. Även den medicinska utvecklingen och kunskapsspridningen kan hamna i strykklass i kortsiktiga, ekonomistyrda system. På sätt när det gäller förebyggande arbete är vinsterna med samma som

72 Modellerför prioritering

olika insatser svåra att mäta och kan endast uppnås i ett långsiktigt perspektiv. Även här måste därför prioriteringarna ske på ett övergripande plan. För att bereda utrymme för verksamheter måste del etablerade nya en verksamheter inom dagens hälso- och sjukvård väljas bort. Styrningen kan ske utifrån etiska, medicinska eller ekonomiska bedömningar, där de etiska och medicinska bör överordnade de ekonomiska. Etablerade vara metoder bör underkastas samma granskning som nya.

Gävleborg

Inom Gävleborgs landsting har förslaget arbetats fram landstingets av etikkommitté. Dokumentet har ännu inte antagits politiskt. Det skall ses som början en process där prioriteringar diskuteras medvetet och mera tydligt. Kommittén lyfter fram de etiska principerna som rättvisa, självbestämmande, att göra gott, att undvika skada och lidande, vill men komplettera med ett långsiktigt perspektiv och beakta följderna för av andra än den mest berörda individen.

Förslaget till prioriteringsgruppering omfattar fyra nivåer baseras

som på sjukdomens allvarlighetsgrad och nyttan av olika vårdinsatser bilaga 6. Alla insatser i sjukvården bör ha dokumenterad nytta då dokumenmen tation ofta saknas innefattas även insatser där enighet råder om nyttan. Metoder med ingen eller obetydlig nytta bör utmönstras. Den biologiska åldern skall inte ett kriterium vid vara prioritering. Patienter med s.k. självförvållade sjukdomar skall ha samma tillgång till vårdens andra. Hälso- och resurser som sjukvården har ett stort ansvar i att bevaka att inte aktivt grupper som efterfrågar vård får sina behov tillgodosedda.

7.6 Diskussion

7.6.1 Översikt

Den tekniska och organisatoriska konstruktionen de av prioriteringsmodeller hittills lagts fram skiljer som sig beroende på sjukvårdssystemets

organisation och finansiering, ekonomiska och kulturella förhållanden

samt syftet med modellen. De grundläggande problemen är dock likar-

Modeller för prioritering 73

tade oavsett land och kultur. Genomgående är att vill rangordna sjukvårdsinsatsema efter anman gelägenhetsgrad och nytta, ibland också kostnadseffektivitet. Det finns en strävan att, genom en systematisk översikt göra prioriteringens grundläggande problem mer hanterbara. Flera de modeller som lagts fram år avsedda som ett första steg i en av process. Det framstår som svårt att konstruera helt logiskt sammanhängande system. Dessutom kan varje avsnitt ifrågasättas. Kritiken tenderar att bli starkare mer detaljerad rangordningen blir. Konstruktionen av en prioriteringsmodell beror på vilken användning modellen skall ha. Ett fåtal breda grupper som i den norska modellen var en konsekvens av analyser som skulle ge vägledning för beslutsfattande på en övergripande planeringsnivå. Den detaljerade lista, som lagts fram i Oregon, har växt fram i ett sjukvårdssystem där fördelnings- och styrningsfrågoma lösts ett annat sätt än i de nordiska länderna. Oregonlistan kan uppfattas ett närmast desperat försök att lösa grundläggande som problem i ett splittrat ukvårdssystem. I debatten har påtalats det orättvii att påbörja prioriteringen bland de fattigaste. Men det anförs också sa att modellen är ett första steg i en stor rättvisereform som skall beröra hela vårdsystemet.

7.6.2 Metodfrågor

En grundläggande fråga är i vilken utsträckning pålitliga data om det objektiva värdet olika åtgärder kan tas fram. I både Norge- och Oreav gonmodellema vill man skilja metoder som har en dokumenterad nytta från sådana där nyttan är obevisad eller tveksam. Man tvingas konstatera att data effekter är ofta ofullständiga eller saknas. Den insikten har om stimulerat hela detta forskningsområde effektgranskning, teknologivär- dering, medicinsk revision. Ett annat problem är den snabba utvecklingen. När en metod utsatts för prövning på ett tillräckligt stort patientmaterial och resultaten kan avläsas har kunskapsutvecklingen ofta hunnit ta ett nytt språng och intresset vänts mot en modernare metod.

7.6.3 Jämförelse av modellerna

Falumodellen utgår inte från ett befolkningsperspektiv utan är en konstruktion ledning för medicinsk sakkunskap kliniksjukhusnivå. som

74 Modeller för prioritering

Oregonlistan gäller endast de allra fattigaste även om den i och för sig kan en mer allmän tillämpning. I övriga system arbetar man med hela befolkningsperspektivet. De framtagna prioriteringsmodellerna ger exempel både positiv och

negativ prioritering. I Nya Zeeland och Holland föreslås en positiv prioritering genom beskrivning av vad som bör ingå i en grundläggande

hälso- och sjukvård som skall finansieras med offentliga medel. Från andra håll ges exempel på negativ prioritering genom att peka på hälsooch sjukvårdstjänster som bör ingå i det offentligt finansierade systemet. I Norge, Falun och Gävleborg har hälso- och sjukvårdstjänster indelats i ett fåtal grupper, i Oregon i en till synes heltäckande lista. Prioritering beskrivs i två dimensioner, horisontell och vertikal. Horisontell prioritering gäller resursfördelning mellan olika diagnoser eller

sjukdomsgrupper t.ex. cancer, neonatalvård. Den vertikala gäller prioritering inom en och samma diagnosgrupp t.ex. mellan förebyggande, akut behandling eller rehabiliterande cancervård.

I prioriteringsmodellerna från Norge, Holland, Västerbotten och Gävleborg ingår värderingar av dokumentationen av de medicinska åtgärderna. Kostnader i förhållande till nytta har beaktats i Oregon men även i förslag från Norge, Holland och Nya Zeeland. Kopplingen till nya organisationsformer och finansieringssystem finns i Oregon och i förslag från Holland, Nya Zeeland och Västerbotten, men inte i de övriga alternativen. Samtliga anger att prioriteringar är nödvändiga även om man lyckas effektivisera sjukvården. Prioritering och medicinsk resurshantering har ett flertal dimensioner som är svåra att fånga och beskriva i en modell som skall täcka alla aspekter av dessa komplicerade processer med många aktörer. Vid utarbetande av flera av de utländska modellerna har betydande ansträngningar gjorts för att ta reda och beakta medborgarnas värderingar och synpunkter. I andra länder har man i efterhand inhämtat

allmänhetens synpunkter de framlagda förslagen. Detta har ökat modellernas trovärdighet och allmänhetens intresse och förståelse för dessa ofta svåra avvägningar. Metoder som kan användas för att öka

allmänhetens engagemang i prioriteringsfrågorna och erfarenhet av detta kan hämtas från andra länder.

8 för

Legatala förutsättningar

prioritering

Den humanistiska människosynen samt principen om allas lika värde och allas lika rätt genomsyrar svensk lagstiftning. Om generella prioriteringar måste göras inom hälso- och sjukvården får diskriminering inte ske. Liksom värden i övrigt skall individuella prioriteringar så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten eller i förekommande fall med anhöriga. Behoven hos patienter med nedsatt eller upphävd förmåga till självbestämmande måste särskilt beaktas.

8.1 Lika värde lika rätt

-

8.1.1 Grundlag

Regeringsformen från 1976 låter i sin portalparagraf människovärdet utgöra grundvalen för människans fri- och rättigheter.

Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och rättighet Av lagens förarbeten framgår att lagstiftaren eftersträvat överensstämmelmed de internationella konventioner som Sverige biträtt, däribland se FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna från 1948. Här sägs i artikel Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De är utrustade med förnuft och samvete och bör handla gentemot varandra i en anda av broderskap. Kopplingen mellan lika värde och rättigheter är i regeringsformen förtydligad i paragrafen mot diskriminering: Lag eller annan föreskrift får innebära att någon medborgare missgynnas därför att han med

76 Legala förutsättningar för prioritering

hänsyn till ras, hudfärg eller etniskt ursprung tillhör minoritet. I FN-deklarationens artikel 2 ges ytterligare exempel åtskillnader är acceptabla i ett demokratiskt samhälle: Ras, hudfärg, kön, som språk, religion, politisk eller annan uppfattning av nationellt eller socialt ursprung, egendom, börd eller ställning i övrigt. I fråga hälso- och sjukvård utsäges i FN-deklarationens artikel 25 om Envar har rätt till en levnadsstandard, som är tillräcklig för hans egen och hans familjs hälsa och välbefinnande, däri inbegripet föda, kläder, bostad, hälsovård och nödvändiga sociala förmåner, vidare rätt till trygghet i händelse av arbetslöshet, sjukdom, invaliditet, makes död, ålderdom eller annan förlust av försörjning under omständigheter över vilka han icke kunnat råda. Grundsynen i texterna är således att det lika människovärdet och därmed de lika rättigheterna gäller utan undantag.

8.1.2 Hälso- och sjukvårdslag

I överensstämmelse med FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna och regeringsformen fastslår hälso- och sjukvårdslagen 1982:50 i 2 Målet för hälso- och sjukvården är god hälsa och en värd på lika en villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att

den uppfyller kraven en god vård, dvs.:

god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vara av vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, bygga respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. I tillsynslagen l980:7 föreskrivs att personalen skall visa patienten omtanke och respekt. Här betonas således kvaliteten i såväl den medicinska behandlingen som den mänskliga omvårdnaden samtidigt som tillgängligheten skall vara oberoende bl.a. av boendeorten. Förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen ger en uppfattning om lagstiftarens inställning till prioritering. I propositionen skrevs:

Legala förutsättningar för prioritering 77

Ett väsentligt inslag i målet att alla skall ha möjlighet att på lika villkor

kunna få del av hälso- och sjukvårdens tjänster är att behovet av hälso- och sjukvård skall styra möjligheterna att få vård inom ramen för de ekonomiska resurser huvudmannen förfogar över. Detta kan med andra 0rd uttryckas så att behovet av vård, inom ramen för de ekonomiska resurserna, ensamt skall vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär. Häri ligger det

också att vid prioritering mellan två patienter den som har det mest akuta

behovet av vård skall ges företräde. Möjligheten att vid behov erhålla vård får sålunda inte påverkas av sådana förhållandena som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betal-

ningsformåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet. lnte heller eventuella väntetider får påverkas av sådana

förhållanden. Även för inte akuta eller mindre allvarliga tillstånd måste möjligheter finnas att få god vård inom rimlig tid. Samhället måste ha skyldighet att se till att inom ramen för tillgängliga resurser och kunska- vård erbjuds alla vårdbehövanden. Därvid är det särskilt angeläget per för samhället att värna om vissa grupper som är särskilt utsatta, t.ex. äldre och handikappade.

Samtidigt som här framgår att behovet ensamt skall vara avgörande och att även patienter med icke akuta eller mindre allvarliga tillstånd måste ha möjlighet att få god vård ger bl.a. uttrycken inom ramen för de ekonomiska resurserna och inom rimlig tid utrymme för prioritering.

Bortsett från att akuta behov skall ges företräde och att samhället skall

värna om särskilt utsatta grupper ges dock ingen närmare vägledning. Det åligger varje landsting att erbjuda god sjukvård men det är inte

en

närmare angivet vad som skall ingå i den. Eftersom vård skall erbjudas

alla med behov synes otillräckliga resurser endast få leda till att en del

vårdbehövande tvingas vänta vård eller att vårdens omfattning måste begränsas. Däremot finns ingen diskussion om att vård i vissa fall och situationer över huvud taget inte skall erbjudas.

8.1.3 Skydd vid begränsad autonomi

Barnets rättigheter har formulerats i FN :s konvention från år 1989. Här

slås fast att barn har fullt människovärde och dessutom särskilda rättig-

heter till skydd och omvårdnad för att säkerställa en normal fysisk, och social utveckling. År 1990 accepterades konventionen psykisk som

internationell rätt.

FN-konventionen är i linje med principen att människovärdet är förankrat i människans existens och att det är oberoende av graden av auto-

78 Legala förutsättningar för prioritering

nomi självbestämmande. Utöver barn finns vuxna med helt eller delvis nedsatt förmåga till självbestämmande som inte kan eller har svårt att göra sin röst hörd. I enlighet med FN-konventionema och svensk lagstiftning har de trots det i princip fulla rättigheter även dessa kan behöva anpassas till den om enskilda människans tillstånd. Ju sämre människas autonomi och en större hennes beroende omgivningen är desto bör de som har full av mer autonomi slå vakt om hennes människovärde och säkra hennes rättigheter. Utredningen utvecklar detta och drar slutsatser för riktlinjer för prioriteringar i kapitel 13.

8.1.4 Begränsningar patienträtten

av Målparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen kan inte tas till intäkt för att ställa oavvisliga krav på resurser för en enskild patient, patientgrupp eller ett geografiskt område. Lagstiftningen innehåller också begränsningar i rätten för en patient att bestämma rörande sin hälso- och sjukvård bl.a. med hänvisning till tillgängliga resurser. Å sidan har i avstå från ena varje patient princip obegränsad rätt att en erbjuden eller påbörjad behandling. Bedömer läkaren att patienten kan överblicka sin situation och konsekvenserna sitt ställningstagande måsav te patientens vilja respekteras. Å andra sidan kan inte patient begära en att få en behandling som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Inte heller har en patient absolut rätt att få en viss undersökningbehandling eller en remiss. Det är läkare och i tillämpliga fall sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal som i sista hand avgör vilka medicinska behov som föreligger. De resurser som sjukvårdshuvudmannen ställer till förfogande nämns som en annan begränsning. Landstingens förtroendenämnder kan förmedla synpunkter mellan vårdtagare och vårdgivare. Men en patient kan inte i domstol överklaga beslut om individuella sjukvårdsinsater. Om en patient eller anhörig anser att någon enskild vårdgivare gjort sig skyldig till fel eller försummelse kan dock anmälan göras till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN, ett domstolsliknande partsammansatt statligt organ. HSAN kan dela ut erinran eller varning till den som begått fel och prövar också frågor om äterkallande av legitimation. Besluten kan överklagas i domstol. Rättigheter till viss vård i olika situationer är mera uttryckligt reglerade i lagen. Utredningen återkommer till dessa i kapitel 13.

Legala förutsättningar för prioritering 79

8.2 Humanistisk

människosyn

Vid sidan av principen om människors lika värde och lika rätt genomsyras den svenska lagstiftningen liksom internationella medicinsk-etiska

koder av en humanistisk människosyn. De viktigaste beståndsdelarna i

denna kan sammanfattas i de mänskliga egenskaperna fri, reflekterande, ansvarig, skapande och social.

Trots att varje människas unika genetiska programmering sätter gränser

för handlingsfriheten finns ändå valmöjligheter. I praktiken kan handlingsutrymmet vara begränsat men en människa med förmåga att reflekteöver konsekvenserna av sina handlingar är ändå relativt fri att fatta ra beslut och har rätt att sina val respekterade. Samtidigt är hon ansvarig

för sina handlingar. En förutsättning är här en förmåga och möjlighet att

förmedla sin vilja till omgivningen. Enligt förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen omfattar ansvaret också den egna hälsan. Det är många faktorer i sättet att leva som påverkar hälsotillståndet och som den enskilda människan i viss utsträckning själv kan påverka. En förutsätt-

ning härför är dock kunskap sjukdomsframkallande faktorer.

om I hälso- och sjukvårdslagen är föreskrivet att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Motsvarande föreskrift om samråd finns i tillsynslagen och måste rimligen innefatta de prioriteringar som den för vården ansvarige läkaren och andra inom hälso- och sjukvården verksamma tvingas göra. Människan i vårdsamhället är inte ett objekt för vård utan, enligt lagen, en ansvarig part i vårdprocessen. I hälso- och sjukvårdens ansvar ingår därför att mobilisera och tillvarata den potentialen.

Som social varelse är människan beroende av sin omgivning men har

också ett ansvar för den. I ett demokratiskt samhälle förutsätts alla samverka för helhetens bästa. Den humanistiska människosynen står i motsats till den teknokratiska eller materialistiska inte knyter människovärdet till människans som existens utan till hennes funktion. Trots att människans funktioner avtar vid bl.a. svår sjukdom och åldrande år människovärdet orubbat enligt

den humanistiska människosynen.

DEL

ÖVERVÄGANDEN

OCH

FÖRSLAG

9 Några grundbegrepp

Hälsobegreppet har konturer medan sjukdomsbegreppet fått vaga praktiskt användbar avgränsning internationellt vedertagen genom na diagnoskriterier. Ohälsa från den hjälpsökande människans synpunkt är ofta ett vidare begrepp än vad som i hälso- och sjukvården definieras som sjukdom. Livskvalitet bedöms den berörda individen själv. Friska, bäst av inkl. vårdpersonal, har tendens att bedöma livskvaliteten hos en sjuk eller handikappad människa lägre än hon själv gör. Behovet hälso- och sjukvård bestäms sjukdomarnas eller av av skadomas svårighetsgrad. Denna är i sin tur beroende av den medicinska lidandet och funktionsnedsättningen. Endast prognosen, sammanvägning de olika aspekterna kan en helhetssyn genom av uppnås. Behov hälso- och sjukvård svarar inte alltid mot efterav frågan. Nyttan hälso- och sjukvård kan visa sig i förbättrad hälsa, av minskat lidande och ökad livskvalitet. För att vård skall vara till nytta skall den både ändamålsenlig och meningsfull. Dokuvara mentationen är otillräcklig rörande många åtgärders nytta. Rättvisa innebär dels solidaritet så att resurserna i första hand fördelas till dem med de största behoven, dels jämlikhet så att samma sjukdom får samma vård oavsett patientens boendeort, sociala ställning och ekonomiska förmåga. Kostnadseffektivitet är nytta i förhållande till kostnad.

i 84 Några grundbegrepp

Vissa begrepp återkommer ofta och har central ställning i problemforen muleringar, prioriteringsförslag och argument. Hit hör t.ex. hälsa och sjukdom, hälso- och sjukvård, livskvalitet, behov, nytta, rättvisa och kostnadseffektivitet.

9.1 Hälsa och

sjukdom

Hälsobegreppet har definierats flera sätt av vilka WHO:s definition från 1946 torde vara den mest kända och samtidigt mest ifrågasätta: Hälsa är ett tillstånd fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande av och inte blott frånvaro av sjukdom. Värdet med WHO:s definition är att den markerar att hälsan har tre dimensioner, fysisk, psykisk och social, och att helhetssynen på hälsobegreppet därmed betonas. Ifrågasättandet har sin grund i att definitionen tecknar ett idealtillstånd, som många människor över huvud taget inte kan uppnå eller, om de gör det, endast för korta stunder. Möjligen kan dessutom invändas att definitionen ändå bortser från att hälsa även har kulturella och existentiella aspekter, dessa inom den om anses rymmas psykiska dimensionen. På motsvarande sätt har sjukdomsbegreppet flera dimensioner. Det medicinska sjukdomsbegreppet bygger på förändringar i strukorganens tur och funktion engelskans disease. Håremot står ett psykiskt sjukdomsbegrepp, som utgår från lidande och andra upplevelser av sjukdom engelskans illness. Båda kan vara förenade med sociala funktionshinder. Främst i framskridna stadier sjukdom kan störningar inom alla av dimensioner finnas samtidigt: lidande, kroppsliga förändringar, social funktionsinskrånkning och existenstiell nöd. I tidigare skeden år det vanligen enstaka symtom som föranleder kontakt med hälso- och sjukvården. Efter utredning kan symtomen få en förklaring i form bioloav en gisk rubbning och någon form av somatisk behandling erbjudas som medicinering, operation, sjukgymnastik, diet etc. I andra fall kan inget biologiskt underlag påvisas, symtomen går men att förstå utifrån patientens livssituation och personlighet. Det då kan som erbjudas är psykologiska och sociala åtgärder. I åter andra fall går symtomen varken att förklara eller förstå men är lika fullt så besvärande att den sociala funktionen blir störd. Hit hör stora psykiska grupper av störningar, bl.a. schizofreni och manodepressivitet, där dock en ärftlig

Några grundbegrepp 85

faktor kan spåras i en del fall. Missbruk och beroende alkohol och andra droger går ibland att av psykologiskt förstå, ibland att biologiskt förklara, men kan ibland varken förstås eller förklaras. Det finns således alla kombinationer av såväl yttringar orsaker till sjukdom, där begreppet dubbel sjukdomssyn som betonar nödvändigheten av att beakta såväl kroppsliga som psykosociala aspekter. Hälsa och sjukdom ter sig olika i den hjälpsökande människans och hälso- och sjukvårdens perspektiv. Motpolen till psykiskt välbefinnande är upplevelse av obehag som smärtor, depression, ångest etc. Fysisk ohälsa visar sig i förändringar i orgastruktur och funktion, socialt illabefmnande i störd funktion i samliv nens och arbetsliv. Definitionen hälsa säger inte hur långt illabeñnnandet av eller ohälsan i något dessa avseenden får innan det blir fråga om av sjukdom. Det finns alltså gråzon mellan det ideala välbefinnandet och en sjukdom. Medan hälsobegreppet har vaga konturer har ukdomsbegreppet fått praktiskt användbar avgränsning genom de internationellt en vedertagna diagnoskriterier som utvecklats av framför allt WHO. Om dessa kriterier är uppfyllda föreligger sjukdom. Detta innebär att ohälsa från den hjälpsökande människans synpunkt ofta är ett betydligt vidare begrepp än vad som i hälso- och sjukvården definieras som sjukdom. Sambandet mellan ohälsa och resursbrist har rapporterats i många sammanhang såväl nationell nivå individnivå Folkhälsorapporten, som World Development Report 1993. I länder med svag ekonomi eller med stora inkomstklyftor med otillräckliga till förebyggande insatser resurser eller till hälso- och sjukvård är ohälsotalen högre än i länder med bättre ekonomi och en jämnare inkomstfördelning. Ett samband mellan låg inkomst och ohälsa har också visats i Sverige och många andra länder. Bl.a. har arbetslöshet visats vara en tung riskfaktor för utvecklande ohälsa och sjukdom. Förutom inkomstnivän av spelar ett väl fungerande socialt nätverk en roll för en god hälsa.

9.2 Hälso- och

sjukvård

Enligt hälso- och sjukvårdslagen avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Följande verksamheter ingår i hälso- och sjukvården.

86 Några grundbegrepp

Bedömning inkl. diagnostik. De undersökningar som behöver göras för att fastställa ohälsans orsaker.

2. Behandling. Åtgärder mot sjukdomen, dess orsaker kurativt syftan-

de behandling eller symtom palliativ behandling. Omvårdnad. Omvårdnad innebär att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov och att därvid tillvarata individens egna resurser för att bevara eller återvinna optimal hälsa, liksom att tillgodose behov vård av i livets slutskede. Omvårdnad går som en röd tråd all vård. Den sammanfaller genom med och utgör ett komplement till behandling. För att göra livet bättre för sjuka människor tillgodoses omvårdnad genom kroppsliga behov som näringstillförsel, hygien, sömn och vila samt psykosociala och kulturella behov som trygghet, gemenskap, uppskattning och självkänsla. Relationema och samspelet mellan patienter, personal, anhöriga och i tillämpliga fall även frivilliga krafter står i

fokus för omvårdnaden. Omvårdnaden

kräver såväl naturvetenskapliga humanvetenskapliga kunskaper. som Vid många sjukdomar och tillstånd måste målet begränsas till att lindra symtom och ge omvårdnad. Effekten sådan palliativ vård lindranav dets konst visar sig främst i ökad livskvalitet. Palliativ vård - är en helhetsvård där målet är att lindra, livskvalitet också i livets slutskede ge och möjliggöra döende under värdiga former. Palliativ vård beaktar människans fysiska, psykiska, sociala och existentiella lidande. Den har fyra hörnstenar: symtomlindring, teamarbete, relation och kommunikation samt stöd till anhöriga.

4. Habiliteringrehabilitering. Åtgärder mot funktionsstömingar handi-

kapp till följd av sjukdom, skada eller utvecklingshämning. Vid rehabilitering är målet att återställa funktionen till sin tidigare nivå, vid habilitering att uppnå eller bibehålla så god funktion som möjligt. Habiliteringrehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Det innebär att medicinska, psykologiska, pedagog-iska, sociala och tekniska insatser kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det av riksdagen nyligen antagna förslaget till Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS kommer leda till de berörda får att att en genom lagstiftning säkrad hög prioritering inom vården, omsorgerna och habilitering rehabiliteringen. Prevention kan vara befolknings- eller individbaserad. Till primär prevention hör förebyggande av sjukdom genom bl.a. åtgärder mot luftoch vattenföroreningar, arbetsmiljö, trañkmiljö, information livsstiom

Några grundbegrepp 87

och positiva och negativa faktorer pålens betydelse för hälsan om som verkar livskvalitet, sjuklighet och livslängd. Till sekundär prevention räknas dels bl.a. i form massundersökningar, syftar till åtgärder, av som dels åtgärder för att hindra tidig upptäckt och behandling av sjukdomar, spelar här central roll vid sidan återinsjuknande. Sjuksköterskor en av verksamheter för kontroll blodsockemivå hos mer specialiserade av diabetiker, fotvård, stomivård etc.

9.3 Livskvalitet

Livskvalitet har psykiska, sociala och existentiella dimensioner. fysiska, variabler i detta sammanhang är förmågan att kunna röra Viktiga t.ex. och dricka hjälp, kommunicera med omgivningen sig, klä sig, äta utan

skrift, mellan och kunna sig i arbete

i tal och att välja engagera och fritid, ha fungerande sociala relationer, tillfredsställande sättning en sömn förmåga och möjlighet till sexuell aktivitet. samt Även försök har gjorts till objektiv värdering av livskvaliteten är om utslagsgivande, såväl när det gäller de yttre individens egen upplevelse effekter till eller avsaknad dem förutsättningarna som de som tillgång av individens liv. Att det ibland i USA och på vissa andra har på t.ex. som

håll använda måttet QALY quality adjusted life years kvalitetsjustera

levnadsår innebär således tillämpning schablon som kan avvika av en från den enskilda människans bedömning. eller livssituation i sig utan individens Det är inte ett handikapp en livskvaliteten. En människa kan uppleva god upplevelse som avgör en livskvalitet funktionshinder. Gruppjämförelser mellan trots betydande blinda och döva, begåvningshandikappade och motoriskt handikapt.ex. pade, lindrigt och gravt begåvningshandikappade är därför inte menings-

fulla. värderas olika olika indivi- Olika förmågor och yttre förutsättningar av individ kan dessutom göra olika värderingar i olika der. En och samma

skeden sitt liv. Friska ofta även sjukvårdspersonal, har en

av personer, bedöma livskvaliteten hos sjuk eller handikappad männitendens att en ska lägre än hon själv gör. Närstående har ofta bättre förutsättningar att livskvalitet än friska utomstående. bedöma en handikappads

88 Några grundbegrepp

9.4 Behov

Enligt en definition av den ñnländske filosofen Georg Henrik von Wright har man behov något far illa att Ju av som man av vara utan. mer man far illa desto större är behovet. Tillämpat på hälso- och sjukvården finns därför en hierarki av behov bestäms sjukdomarnas eller skadorsom av nas svårighetsgrad. Liksom sjukdom har behov subjektiv och sida. en en objektiv Behov kan värderas på ett sätt den berörda människan och av på ett annat av hälso- och sjukvården. Även när läkare och patient har samma tillgång till fakta rörande lidandets art och intensitet, sjukdomens art och allvar, patientens personlighet och tidigare erfarenheter, kan behovet av vård värderas olika. Det är även mot den bakgrunden värdefullt med det i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivna samrådet mellan läkare och patient som får avgöra hur behovet hälso- och sjukvård skall tillgodoses. av Svårigheten av en sjukdom kan graderas längs olika dimensioner: den medicinska det lidande den sjuka upplever och den funktionsprognosen, nedsättning sjukdomen ger upphov till. Prognosen kan i sin tur avse risk för dödlig utgång på kortare eller längre sikt vid ofullständig eller utebliven vård, risk för invaliditet eller fortsatt lidande med nedsatt livskvalitet. Hopvägningen dessa olika aspekter sjukdomars av svårighetsgrad till ett mått som kan ligga till grund för prioriteringar kräver helhetsen syn. Trots att det kan ifrågasättas det över huvud taget är möjligt att om gradera lidande och livskvalitet och jämföra dessa upplevelser hos olika människor är sådana överväganden ofrånkomliga, och görs eller mer mindre medvetet, vid medicinska bedömningar och vid prioriteringar. Så långt det är möjligt bör sjukvårdspersonalens personliga värderingar göras medvetna, t.ex. vid ställningstagande till om förlängning av liv skall före förbättring livskvaliteten. av Behov behöver inte vara medvetna eller uttryckta i ord. Människor efterfrågar inte alltid vad de behöver, och de behöver inte alltid vad de efterfrågar. Man kan därför inte förutsätta att de som tar sig till läkarens, sjuksköterskans eller socialkuratoms mottagningsrum också är de som har de största behoven eller av andra skäl är de i första hand bör få som hjälp. Prioriteringsdiskussionen måste därför omfatta hela befolkningen, inte bara den del av befolkningen som söker sig till sjukvården och själva efterfrågar vård.

Några grundbegrepp 89

9.5 Nytta

För att vård skall vara till nytta skall den vara både ändamålsenlig och meningsfull. Vård är ändamålsenlig om den kan nå sitt syfte, t.ex. antibiotikabehandlin g som får en infektion under kontroll eller hjärtlungräddning som häver ett hjärtstillestånd. Vården år dessutom meningsfull i dessa fall om den medför återgång till medvetet liv. Vården kan således vara ändamålsenlig men meningslös om den visserligen får en infektion under kontroll och hjärtat att fungera men patientens utgångsläge är så dåligt eller så svåra skador har hunnit uppstå att medvetet liv är uteslutet. Vårdens nytta kan visa sig i ökad livskvalitet genom förbättrad hälsa eller minskat lidande. Nyttan är beroende av patientens förutsättningar att tillgodogöra sig den vård som ges. Den nytta man har anledning att förvänta sig av vården bygger i regel på tidigare erfarenheter, där nyttan dokumenterats. Dokumentationen av nytta varierar. Värdet av t.ex. infarktenheter, vissa kirurgiska ingrepp, läkemedel, mammograñ och cellprov från livmoderhalsen har varit föremål för mer eller mindre heltäckande klinisk forskning. Andra åtgärder har bl.a. av etiska skäl inte varit föremål för kontrollerade studier men får ändå anses ha en uppenbar nytta, t.ex. antibiotikabehandling vid lunginflammation, gipsning av ett brutet ben och stillande av en stor blödning. Detsamma gäller mödrahälsovård, barnhälsovård och omvårdnad. En del utvärderade diagnostiska och terapeutiska metoder har befunnits vara utan nytta, t.ex. läkemedelsbehandling vid hälta till följd av kärlförändringar i benen, sängläge och annan rörelseinskränkning vid ryggbesvär som till och med kan förvärras. Ett praktiskt problem är att patienten kan ha flera samtidiga sjukdomar eller en komplicerad social situation som gör att de medicinska besluten inte bara kan bygga på den dokumenterade nyttan av de metoder man avser använda. För att optimal nytta skall uppnås av hälso- och sjukvårdens insatser måste vårdinnehållet vara föremål för kontinuerlig omprövning. Nytta har ett samband med behov som innebär att man har behov av det har nytta eller omvänt, att man inte har behov av det man man av, inte har nytta av. En patient med utbredd cancer som inte hjälps av behandling med cellgifter har givetvis inte behov av cellgifter. Att tillföra sådana under åberopande av t.ex. psykologiska skäl är inte meningsfullt, så mycket patienten kan åsamkas biverkningar på kortare eller mer som längre sikt. Att patient konstateras inte ha nytta en viss behandling en av

90 Några grundbegrepp

innebär dock inte att vårdmöjlighetema skulle vara uttömda. Svåra sjukdomar som är utom räckhåll för bot är en ständig utmaning för hälsooch sjukvården, som aldrig kan befrias från ansvaret för deras vård med hänvisning till att möjligheten att behandla är dålig. Här är det angeläget att sörja för palliativ vård men också att inhämta ny kunskap så att vården i en framtid kan erbjuda bot. Nytta får sålunda inte ses i ett snävt behandlingsperspektiv, utan i förhållande till vad en god hälso- och sjukvård i sin helhet kan erbjuda. Nytta måste sättas i det breda humanitära sammanhang av vilket hälsooch sjukvården är en del.

9.6 Rättvisa

Rättvisa är ett mångtydigt begrepp. Beroende den värdering man utgår ifrån kan rättvis fördelning av hälso- och sjukvårdens resurser innebära att alla får lika mycket, att var och en får efter förtjänst eller att var och en får efter behov. Vidare kan alla få vad de efterfrågar eller vad de har råd med. Man kan också fördela resurserna så att de gör så stor nytta möjligt till så många människor som möjligt. Procedurmässigt har som hävdats att lottning eller slumpfördelning annat sätt är en form av rättvisa. Rättvisa har samband med två andra begrepp, solidaritet och jämlikhet. I detta sammanhang innebär solidaritet att resurserna i första hand fördelas till dem med de största behoven. Jämlikhet eller formell rättvisa innebär att lika fall behandlas lika. särbehandling förutsätter då att det

finns relevanta skillnader mellan de tillstånd, individer som behandlas

olika sätt. För att kunna tillämpas i praktiken behöver det formella rättvisekravet kompletteras med materiella rättviseprinciper som ger möjlighet att avgöra vilka individer eller grupper som är lika och vilka skillnader som är relevanta. Om graden av behov accepteras som en relevant skillnad blir jämlikhet möjlig att förena med solidaritet. Det kan innebära att endast sjukdomartillstånd viss svårighetsgrad får vård av en men att samma ukdomtillstånd får samma vård oavsett patientens boendeort, sociala ställning eller ekonomiska förmåga.

Några grundbegrepp 91

9.7 Kostnadseffektivitet

Att en behandling är effektiv betyder att den leder till avsett mål. Kostnadseffektivitet kan definieras som nytta i förhållande till kostnad. Om behandlingar har olika nytta får övervägas om skillnaden i nytta motiveskillnaden i kostnad. Detta kan dock inte fastställas objektivt utan är rar en värderingsfrâga.

10 Etiska

principer

Utredningen föreslår tre principer som skall ligga till grund för prioriteringar: Människovärdesprincipen enligt vilken alla människor är lika mycket värda oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. 2. Behovs- eller solidaritetsprincipen enligt vilken resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet, där behoven är störst. Effektivitetsprincipen enligt vilken den mest kostnadseffektiva åtgärden bör väljas om allt övrigt är lika. Utredningen avvisar efterfrågeprincipen och lotteriprincipen eftersom de riskerar vidga klyftan mellan mer och mindre behövande. Självbestämmandeprincipen har begränsad tillämplighet vid prioriteringar.

En av utredningens huvuduppgifter är att överväga vilka etiska principer som kan ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och vägledning för öppna diskussioner. Avsikten är att utredningen ge skall visa hur beslutsfattare olika nivåer kan sig fram till resonera ställningstaganden i prioriteringsfrågor. Skall prioriteringsbeslut fattas på ett sådant sätt att förtroendet för sjukvården bevaras, är det nödvändigt att diskutera de etiska principer som resonemangen grundas på, och att undersöka konsekvenserna av olika alternativa utgångspunkter.

94 Etiska principer

10.1 Normativa

principer

Vissa prioriteringsbeslut fattas vid formella sammanträden, där det är klart vilka beslutsfattarna är och vilket de har för de fattade ansvar besluten. Andra prioriteringsbeslut fattas informellt där ansvarsfrågoma kan vara mer oklara och där de som fattar besluten inte alltid är klart medvetna om konsekvenserna av dem. Utredningen har i första hand övervägt att utgå från de i medicinsketisk litteratur ofta diskuterade principerna att

göra gott inte skada vara rättvis respektera självbestämmande. Principerna att göra gott och inte skada visar sig emellertid vara för allmänna för att ha än ett begränsat värde vid ställningstagande till mer riktlinjer för prioriteringar. Rättviseprincipen är som ovan visats alltför mångtydig. Självbestämmandeprincipen kan i vårt sjukvårdssystem inte ha en framträdande plats om prioriteringar över huvud taget skall vara praktiskt möjliga att genomföra. Utredningen har i stället valt att utgå från de tre principerna:

människovärdesprincipen behovs- eller solidaritetsprincipen effektivitetsprincipen.

l0.1.1 Människovärdesprincipen

Det ligger nära till hands att anknyta en diskussion om rättvisa och fördelning vårdresurser till idéer människovärde och framför allt av om till att alla har lika värde människor. Denna människosyn är föransom krad i kristna värderingar och västerländsk humanism som enligt direktiven skall vara utredningens utgångspunkt. Ett förslag till precisering av principen om allas lika människovärde har filosofen Ingemar Hedenius formulerat följande sätt: Att alla människor har samma värde är detsamma som att alla människor har mänskliga rättigheter och samma rätt att få samma dem respekterade och att ingen människa i detta avseende är förmer än någon annan.

Etiska principer 95

En besläktad tanke har uttryckts av den amerikanske filosofen Robert Veatch: Under1ying obvious and radical differences in natural capacities an equality of moral status, an equal claim of all to have moral persons

rights bakom uppenbara och radikala skillnader i naturliga förmågor

och talanger ligger likhet när det gäller moralisk status, ett lika starkt anspråk hos alla personer på att ha moraliska rättigheter. Enligt människovärdesprincipen har alltså den enskilda människan ett unikt värde och alla människor samma värde. Människovärdet är inte knutet till människors personliga egenskaper eller funktioner i samhället, såsom begåvning, social ställning, inkomst, hälsotillstånd etc. utan till själva existensen. Människovärdesprincipen återfinns i FN deklaration de mänskliga :s om rättigheterna och i svensk lagstiftning kap. 8.

10.1.2 Behovs- eller

solidaritetsprincipen

Människovärdesprincipen är en nödvändig men inte tillräcklig grund för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Om alla har lika värde och lika rätt men resurserna inte är obegränsade kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. Dilemmat är då att välja ut vilka som skall det de har rätt till, utan att komma i konflikt med principen om allas lika värde. Som ytterligare princip för prioritering vill därför utredningen föreslå behovseller solidaritetsprincipen, som kan formuleras följande sätt:

Resurserna bör satsas de områden verksamheter, individer där

behoven är störst. De olika varianterna beror på om principen används vid kliniska prioriteringar eller vid sjukvärds- eller allmänpolitiska prioriteringar. Innebörden av behovs- eller solidaritetsprincipen är att ge det mesta av värdens de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna. resurser Det är då inte säkert att alla får sina behov tillgodosedda. Skälet att välja denna princip är att den har nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen för värden skall i första hand bistå den

man

som är i nöd och behöver hjälp och till de grundläggande kraven att göra gott och inte skada. Den alternativa tolkning av rättvisa som innebär att alla skall ha lika mycket av värdresursema riskerar att leda till ojämlikhet. Skälet är att människors villkor är olika, sjukdomar drabbar olika och sjukdomars behandlingsbarhet är olika. Lika fördelning skulle förstärka ojämlikheten,

96 Etiska principer

fördelning efter behov kan däremot utjämna skillnaderna och skata större

rättvisa. Om resurserna räcker för att täcka alla behov bjuder behovssolidaritetsprincipen att de med de största behoven kommer i första hand. Solidaritet innebär också att särskilt beakta behoven hos de svagaste t.ex. de som inte är medvetna om sitt människovärde, har mindre möjlzghet än andra att göra sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa, medvetslösa, förvirrade, gravt psykiskt störda och andra som har svårt att kommunicera med sin omgivning. De har rätt andra att få vård och att få sin integritet respelcerad. samma som Målet för hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårcslagens portalparagraf god hälsa vård lika villkor för hela befolken och en på ningen. Detta är ett uttryck för solidaritet. Även total geografisk om rättvisa sannolikt aldrig kan uppnås markerar lagen en strävan at: utjämna skillnaderna i tillgänglighet. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till värd utan oskså en strävan att utfallet vården skall bli så lika möjligt. Ett önskvärt av som mål för vården är att alla når så god hälsa och livskvalitet som nöjligt. N I praktiken är dock människors utgångsläge rörande behov och fêrutsättj ningar att tillgodogöra sig vården alltför olika för att en fullständig utjämning skall vara möjlig. Liksom principen allas lika människovärde har behovs- solidaritetsom principen stöd i allmänt omfattade värderingar i värt samhälle. Genom att förena dessa principer, får man en bas för den fortsatta diskussionen om prioriteringar.

10.1.3 Effektivitetsprincipen

Effektivitetsprincipen kan formuleras på följande sätt: Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder rör man det kostnadseffektivt, allt övrigt är lika. l satsa som är mest om l Även denna princip kan användas vid såväl kliniska prioriteringar som vid sjukvårds- eller allmänpolitiska prioriteringar. I åtgärder inåt även omvårdnad och prevention av olika slag. Om två behandlingar mot bakgrund befintlig kunskap bedöms vara av lika ändamålsenliga och meningsfulla är det i en situation med begränsade rimligt att välja den som kostar minst. Det vore till cch med resurser orimligt och oetiskt att inte göra det eftersom de medel som sparas in kan användas för att täcka andra vårdbehov.

Etiska principer 97

Ofullständiga underlag för bedömning av olika åtgärders nytta utgör en begränsning vid tillämpning av effektivitetsprincipen. Som utredningen påpekar i annat sammanhang är det därför angeläget och även kostnadseffektivt för samhället att satsa resurser på klinisk forskning och andra åtgärder som siktar till utvärdering av metoder för diagnostik och behandling kapitel 4. En såväl etiskt som ekonomiskt relevant fråga är om det bör finnas en övre gräns för kostnaderna för vård är till nytta för enskild som en Å patient. ena sidan kan med en humanistisk människosyn hävdas att ett människoliv över huvud taget inte kan värderas i pengar och att det därför inte kan finnas någon ekonomisk gräns när det gäller att uppnå bästa Å möjliga hälsa och livskvalitet. andra sidan är nyttan av vården sällan begränsad, varför kostnaderna i det enskilda fallet kan bli orimligt höga i förhållande till nyttan. Frågan måste avgöras med hänsyn till omständigheterna i varje enskild situation. Någon allmänt gällande strikt gräns kan och bör inte beslutas. Frågan kan behöva aktualiseras inom framtida system för organisation och finansiering av sjukvården, som HSU 2000 behandlar. Utredningen påpekar i annat sammanhang att dessa frågor blir svårare att hantera inom små budgetenheter kap. 14.

l0.1.4 Alternativa principer

För att tydliggöra valet av normativa principer skall de här föreslagna jämföras med några andra som också kunde valts och som ibland framförts i debatten om prioriteringar, nämligen efterfrågeprincipen, lotteriprincipen och självbestämmandeprincipen. Efieärågeprincipen kan formuleras följande sätt:

Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man satsa på det marknaden efterfrågar, om allt övrigt är lika. som Efterfrågestyrd hälso- och sjukvård patienters efterfrågan medan styrs av behovsstyrd hälso- och sjukvård förutsätter en medicinsk bedömning av patienternas vårdbehov. I den sjukvårdspolitiska debatten har det under senare år talats om att människors efterfrågan i större utsträckning skall få bestämma vad man skall satsa på. Marknaden kan bestå kunderna, dvs. enskilda patienav ter, utgörs i vårt sjukvårdssystem i praktiken främst av primärvårdsmen enheter, beställarenheter Marknad i bemärkelsen konkurlandsting, etc. mellan olika vårdgivare behöver dock inte betyda att vården är styrd rens

98 Etiska principer

av efterfrågan. Vanligtvis efterfrågas vård när det finns behov. Alla behov är emellertid inte uttryckta och det förekommer efterfrågan av vård utan att något behov föreligger. Av de fyra möjliga kombinationerna mellan efterfrågan och behov år två oproblematiska: när det varken finns efterfrågan eller behov och när efterfrågan svarar mot behov. När behov inte visar sig som efterfrågan kan det bero på att människor är för svaga, sjuka eller undertryckta, eller att de inte har stöd av närstående eller organisationer som kan föra deras talan. Ju större deras behov är, dvs. svårare sjukdomar de har, desto angelägnare är det att behoven blir kända, så att vård kan erbjudas. Uppspårning av icke efterfrågade behov bör därför ske av solidaritetsskäl. En sådan kartläggning minskar i angelägenhet med lägre grad av behov och kommer knappast i fråga när det gäller mindre allvarliga sjukdomar och sjukdomar där vården inte kan förväntas göra nytta. Vid uppspåming måste självfallet hänsyn tas till den personliga integriteten. När vård efterfrågas som det inte finns behov av kan det bero på orealistiska förväntningar sjukvården och på sociala problem, såsom ensamhet och livskriser. I dessa fall är hälso- och sjukvårdens roll att efter undersökning hänvisa till lämplig instans. Efterfrågan som inte svarar mot behov kan skapas av patienter eller styras omotiverade ingripanden av anhöriga eller bekanta, reklam genom och kampanjer. Detta riskerar att i praktiken marknadsstyra hälso- och sjukvården. En vård som styrs av efterfrågan kan komma att gynna de mest högröstade, resursstarka och bäst företrädda av organisationer eller närstående. Efterfrågestyming riskerar således att komma i konflikt med behovssolidaritetsprincipen. I motsats härtill bör väl tillämpad behovsstyrning ha till följd att geografiska och sociala skillnader utjämnas och att ansträngningar görs för att kartlägga vårdbehov som är outtalade av de behövande och okända av vårdorganisationen. Lotteriprincipen kan formuleras följande sätt:

Alla människor bör ha lika stora chans att få del av sjukvårdens

Räcker inte till alla, bör man därför välja genom resurser. resurserna lottning, dvs. någon form av slumpvist urval.

Lotteriprincipens tillämpningsområde måste preciseras. Skall den gälla generellt, eller bara då diagnos och prognos är exakt lika Eller bara då diagnos, prognos, sociala och ekonomiska omständigheter är exakt lika

Etiska principer 99

Ju mer principens tillämpningsområde inskränks, desto mer sällan kan principen komma till användning, eftersom två patienter aldrig är exakt lika i alla avseenden. Ett accepterande av behovs-solidaritetsprincipen innebär samtidigt ett avståndstagande från lotteriprincipen. Att lösa prioriteringskonflikter med slumpens hjälp skulle innebära en risk för att klyftan mellan de mer och mindre behövande vidgades ytterligare. Tillgång till lottning som urvalsinstrument skulle dessutom innebära att möjligheten att finna optimala lösningar på flera konkurrerande behov inte togs till vara. .Självbestämmandeprincipen innebär att man bör respektera en patients rätt att bestämma själv, i varje fall så länge det inte går ut över andra. Denna princip förutsätter bl.a. att vården och behandlingen så långt det är möjligt genomförs i samråd med patienten. Respekt för självbestämmandet är föreskriven i hälso- och sjukvårdslagen. Behovs-solidaritetsprincipen kan komma i konflikt med respekten för självbestämmandet. Dessutom kan kravet samråd med patienten i vissa fall försvåra genomförandet av prioriteringar. Det visar vikten av att skilja mellan prioriteringar olika nivåer. Allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar kan underlätta hanteringen av dessa frågor. Vid prioritering politiskadministrativ nivå kan patientens inflytande över vården tas till vara t.ex. genom politiskt valda ombud som kan påverka systemet som helhet. Politisktadministrativa beslut har ofrånkomligen inflytande de prioriteringar som görs i klinisk verksamhet. Utredningen återkommer till frågan när prioritering olika nivåer diskuteras kap. 13.

10.2 Metoder

Prioriteringsetik är ett tvärvetenskapligt område inte bara i den meningen att data från olika vetenskaper kommer till användning utan också att metoder från skilda fackvetenskaper utnyttjas. Främst gäller det medi-

cinska klinisk forskning och utvärdering, ekonomiska kostnadsintäkts-

analyser, kostnadseffektivitetsanalyser och filosofiska begreppsanalys i första metoder. För presentation dessa metoder hänvisas till

hand av

handböcker på respektive områden. Syftet här är att rikta uppmärksamheten värderingar. Klinisk forskning kan ett vetenskapligt och därmed sakligt underlag ge för rationalisering och sällan även prioritering. Under ett utvecklings-

100 Etiska principer

skede är det rimligt att nya metoder prövas företrädesvis på specialiserade enheter, dit patienter remitteras från en hel region eller i förekommande fall från hela landet. Erfarenheterna från denna verksamhet kommer sikt fler patienter till del. Vid mätning kostnadseffektivitet bör man analysera på vilka grunder av kostnader, nytta och skada beräknats. Dolda värderingar kan styra som metodvalet, vilket kan avgörande betydelse vid tillämpningen av vara av effektivitetsprincipen praktiska situationer. Viktiga frågor är vem som beräknar kostnaderna och enligt vilka principer detta sker, vilkas och vems kostnader som redovisas och under hur lång tidsperiod. Felkällor vid användning t.ex. måttet kvalitetsjusterade levnadsår QALY bör av undersökas och andra metoder utvecklas. Motsvarande gäller nytta och skada. Metoder bör också utvecklas för att klassificera och jämföra behov och för att analysera hur behov reflekteras i efterfrågan av hälso- och sjukvård. Sådana undersökningar är förutsättning för att avgöra i vad mån en hälso- och sjukvården är behovs- och inte efterfrågestyrd. Inte heller begreppsanalysen är alltid värderingsmässigt neutral. De distinktioner och klassifikationer som görs visar vad som i sammanhanget relevant och fruktbart. Detsamma gäller definitioner; när begrepp anses skall definieras har man ofta möjlighet att inom ramen för etablerat språkbruk definiera begreppet på flera sätt. Det viktiga i det aktuella sammanhanget är att uppmärksamma risken för att ovidkommande värderingar sig i analyserande text och i ställningstaganden i smyger en enskilda fall.

de

tillämpningar

11 Några av

etiska principerna

Det är en form av diskriminering och oförenligt med de grundetiska principerna och generellt låta behoven stå tillläggande att baka hos bl.a. äldre, tidigt födda lâgviktiga barn och patienter med och skador självförvållade eller livsstilsbesjukdomar som anses det förenligt med effektivitetsprincipen att i tingade. Däremot är det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. Hit hör bl.a. låga fysiologiska hos äldre, dåligt svar på eventuellt insatt livsuppehållande reserver behandling hos lâgviktiga barn och oförmåga att ändra livsstil hos t.ex. rökare och alkoholmissbrukare. Hänsynstagande till ekonomiska förhållanden, ställning i samhället, ansvarsförhållanden och andra aspekter på social funktion är oförenligt med de etiska principerna.

För att konkretisera de etiska principerna i föregående kapitel skall de här tillämpas på några välkända och ofta diskuterade problem i prioriteringsdebatten. På så sätt blir principemas innebörd tydligare man ser vad de tillåter och förbjuder.

11. l ålder

Hög

Behovet ökar med åren. De är 85 år och äldre har 38 av sjukvård som 65 år och Ca 40 % sjukgånger fler vårddagar än de som är yngre. av vårdens och 60 % slutenvârdsplatserna används för vården resurser av

102 Några tillämpningar de etiska av principerna

av 75-åringar och äldre. Omkring 25 % av resurserna används under det sista levnadsåret. Hos många äldre möter för man oro att hög ålder skall leda till att man inte får den hälso- och sjukvård behöver också för man men att livet, med hjälp av modern medicinsk teknik, skall utsträckas utöver det rimliga och värdiga. Det är viktigt att skilja kronologisk och biologisk ålder. En persons kronologiska ålder avgörs av födelsedatum, den biologiska åldern beror på organens och kroppens funktion. Kronologisk ålder kan bestämmas exakt, biologisk ålder blir ett vagt ändå medicinskt bedömbart mera men begrepp. Utifrån principen alla människors lika värde är hälso-och om sjukvårdens uppgift att i största möjliga utsträckning alla den vård de behöver ge och kan förväntas ha nytta Kronologiska av. åldersgränser får därför inte tillämpas vid ställningstagande till medicinska åtgärder. Det gäller såväl undersökningar som behandlingar, omvårdnad och rehabilitering. De biomedicinska framstegen har ökat möjligheterna till framgångsrik behandling av äldre, t.ex. vid grå starr, ögonsjukdomar vid diabetes, sjukdomar i hjärtats klaffar och retledningssystem, Ortopediska sjukdomar, gallbesvär och framfall. Möjligheterna har också ökat att rehabilitera gamla. Däremot ingår nedsatta fysiologiska i reserver bedömningen av vad enskilda äldre patienter kan tolerera och tillgodogöra sig i form av medicinska åtgärder. Riskerna med vissa operationer kan öka när kroppens kondition avtar och nackdelarna kan bli större än fördelarna. Risken för dödliga komplikationer kan vara oacceptabelt stor. En total medicinsk bedömning av en patients behov och nyttan tänkbara åtgärder måste av vara vägledande vid varje beslut, oavsett kronologisk ålder.

11.2 Låg födelsevikt

En motsvarande avvägning bör göras rörande livets början. Det meningsfulla i att rädda tidigt födda lågviktiga barn har ifrågasätts med hänvisning till att en del av barnen får bestående skador i form av t.ex. psykisk

utvecklingsstörning, cerebral pares rörelsehinder och blindhet, men

även till att vården är resurskrävande. I några länder rekommenderas viktgränser under vilka intensiwård bör ges. Med motiv för samma som sjukdomar i hög ålder anser utredningen att vårdinsatserna till för tidigt födda lågviktiga barn inte får bygga på

Några tillämpningar de etiska principerna 103 av

schablongränser utan bedömning och den förväntade av prognosen nyttan i det enskilda fallet. Om den medicinska bedömningen visar att de medicinska insatserna är ändamålsenliga bör de fortsättas, annars avi enlighet med behovs-solidaritets- och effektivitetsbrytas. Detta är principerna. Med utgångspunkt från dagens medicinska kunskaper går det oftast inte att förutsäga vilka tidigt födda barn kommer att få skador eller hur som svåra skadorna blir. Även framtiden kan öppna möjligheter att med om större säkerhet göra sådana förutsägelser, är det tveksamt om prioritering baserad risken för förväntade skador är förenlig med människovärdespå principen.

11.3 Självförvållade skador

Ett flertal sjukdomar och skador har ansetts vara mer eller mindre självförvållade eller ha samband med livsstil ökar risken för sjuken som domar och skador. I debatten innefattas bl.a. skador efter självmordsförsök, vid riskfyllda fritidsaktiviteter, skador till följd olycksfall av överkonsumtion alkohol och andra droger, tobaksrökning, överkonav sumtion mat eller andra osunda levnadsvanor. Gruppen är dock svår av att avgränsa. till några inom denna heterogena skall ha ställningstagande om grupp särbehandling i hälso- och sjukvården rör villkoren för en negativ moraliskt över huvud taget. Hit hör omständigheter som kan begränsa ansvar handlings- och valfriheten för en individ i ett visst läge, svårigheter att bedöma orsakssambanden, rimligheten i att kräva att vetenskapligt dokumenterade samband är kända den enskilda individen och krav som kan av ställas på myndigheter att i så fall informera om riskfyllda beteenden. graden självförvållande och olikheter i Utredningen har ansett att av livsstil i princip inte skall leda till negativ särbehandling. De tidigare diskuterade principerna skall utan inskränkning tillämpas också på dessa skador. Det innebär att behoven och kostnadseffektiviteten bör styra. Men det innebär också att t.ex. idrottsmän inte bör före i kön vid kliniker bara för de är idrottsmän: skadans art, lidandets Ortopediska att omfattning etc. bör avgöra. Bland skälen till detta kan nämnas följande:

104 Några tillämpningar de etiska principerna av

Kunskapen om vad som orsakar sjukdomar utvecklas ständigt. Sambandet mellan t.ex. tobaksrökning och lungcancer inte känt när var många människors rökvanor grundlades. Det kan inte vara rimligt att i efterhand bestraffa någon för ett beteende inte visste skadsom man var ligt när det började.

Ärftliga faktorer är av betydelse för uppkomsten av bl.a. lungcancer,

övervikt och alkoholism. I det enskilda fallet kan det omöjligt att vara avgöra den relativa betydelsen av arvsfaktorer och andra förhållanden för uppkomsten av en sjukdom.

För folkhälsan skadliga beteenden, såsom tobaksrökning, alkohol- och narkotikamissbruk och dåliga matvanor, har komplex bakgrund där en samband kan påvisas med lägre utbildning och social status. Nedprioritering av sjukdomar som kan ha samband med sådana livsstilar strider mot behovs-solidaritetsprincipen och riskerar att öka klassklyftoma i samhållet.

4. Avgränsningen av vad skall skadlig livsstil och som anses vara självförvållad sjukdom riskerar att bli godtycklig. Skall t.ex. en skada som inträffar under den dagliga motionen särbehandlas

Att utredningen tar avstånd från att patienter med självförvållade skador generellt skall särbehandlas hindrar dock inte att vi anser att livsstilen bör vägas som en bland flera faktorer vid ställningstagande till vård i det enskilda fallet. Bedömningen bör då gälla patienten om kan ha nytta av behandlingen om hans eller hennes beteende inte ändras. En fortsatt skadlig livsstil kan äventyra resultatet av den medicinska behandlingen, t.ex. fortsatt rökning efter kärlkirurgiska ingrepp, alkoholmissbruk efter levertransplantation eller hård träning kort tid efter operationer idrottav smän. I vissa fall kan det därför rimligt att sjukvården ställer krav vara på motprestationer när det är en förutsättning för att behandlingen skall vara ändamålsenlig och meningsfull. Det hör också till hälso- och sjukvårdens uppgifter information att genom förebygga sjukdomar och skador.

Några tillämpningar av de etiska principerna 105

11.4 Positiv

särbehandling

I Sverige har nyligen införts rätt till avgiftsfria sjukvårdsförmåner för dem som direkt eller indirekt HIV-smittats i den svenska hälso- och sjukvården, liksom möjlighet för närstående att få ersättning för vård av sådana HIV-smittade. Det finns också möjlighet att få skadestånd. Utredningen har övervägt om en positiv särbehandling bör införas även för vård av andra sjukdomar och skador som direkt eller indirekt orsakats av samhället. Det kan t.ex. gälla cancersj ukdomar till följd av radon och asbest i bostäder eller arbetsplatser, sjukdomar till följd av passiv rökning, neurosedyn- och andra läkemedelsskador, olycksfall förorsakade av berusade bilförare och krigsskador, t.ex. i samband med FN-uppdrag. Utredningen anser att det i sådana fall finns skäl för särbehandling utan att vården, liksom för övriga patienter, skall styras av människovärdes-, behovs- solidaritets- och effektivitetsprincipema.

11.5 Ekonomisk

ställning

En patients vilja och förmåga att betala för sin hälso- och sjukvård är en annan icke medicinsk prioriteringsgrund, som kan komma i konflikt med människovärdesprincipen och med behovs-solidaritetsprincipen. Samtidigt kan hävdas att människor bör ha rätt att disponera sina tillgångar efter eget gottñnnande. Utbudet av vård som helt bekostas av den enskilde har ökat under senare år. Så länge skillnaden mellan denna och offentlig vård inskränker sig till olika standard på boendet och andra aspekter av vårdens yttre ramar finns knappast några betänkligheter. Om emellertid vårdens medicinska kvalitet är bättre i egenñnansierad än offentlig vård uppstår ett etiskt dilemma. Samma gäller om det går att köpa sig en kortare väntetid och minska sitt lidande från t.ex. ett förslitet knä eller en förstorad prostata. Om olika väntetider dessutom påverkar sjukdomens prognos får frågan ytterligare en dimension. Utredningen anser att det i princip inte år acceptabelt att en patients vilja och förmåga att själv betala sin hälso- och sjukvård får ha inflytande på väntetidens längd eller vårdens medicinska kvalitet inom offentligt finansierad vård. En annan fråga rör tillgången till i grunden medicinskt motiverade åtgärder. Med striktare prioriteringar inom den offentligt finansierade vården är det sannolikt att efterfrågan kommer att öka i egenñnansierad

106 Några tillämpningar av de etiska principerna

vård utredningar och behandlingar som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet inte göra någon nytta. Samhället kan knappast förbjuda anses den som så önskar att på bekostnad komma i åtnjutande overkegen av samma, onödiga eller onödigt dyra åtgärder. Gränsen för vad som kan accepteras går närmast vid det som går under beteckningen kvacksalveri, vilket är reglerat i särskild lagstiftning.

11.6 Social funktion

Principiella aspekter på social funktion t.ex. stort ansvar inom sam- hället som grund för prioritering har i debatten belysts av konstruerade och medvetet tillspetsade situationer. Skall t.ex. ensamstående kvinna en med små barn gå före en ensamstående kvinna utan barn Utredningen anser att invägning av nuvarande eller framtida social funktion, vid sidan av de tre huvudprinciperna, människovärdes-, behovs-solidaritets- och effektivitetsprincipen, innebär en risk att subjektiva värderingar får ett stort spelrum. Införande av sådana grunder för prioritering kan också innebära att beslutsfattamas ansträngningar att finna lösningar som tillgodoser alla patienters behov bortfaller. Om prioritering anses ofrånkomlig finns det praktiskt taget alltid olikheter i behov eller nytta som kan åberopas. Här kan å andra sidan finnas risk en att i grunden sociala skäl förkläs till medicinska något kan motver- - som kas om beslut om prioritering sker enligt öppet redovisade principer och föregås av diskussion med kolleger eller en rådgivande grupp. Under alla förhållanden är hänsynstagande till den sociala funktionen vid prioritering oförenlig med principen om allas lika värde. Det kan också komma i konflikt med behovssolidaritets- och effektivitetsprincipen. Ansvarsförhållanden, ekonomiska förhållanden, ställning i samhället etc. skall därför inte utgöra grund för prioritering.

12 Medicinskt motiverad och motiverad vård

Värden delas in i medicinskt motiverad vård, medicinskt motiverad vård och gränsfall omfattande vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Med medicinskt motiverad vård avser utredningen den vård där hålso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens behöver utnyttjas. Utöver att egenvård icke skall vara tillräcklig skall den medicinskt motiverade vården svara mot behov som bestäms av sjukdom eller skada och vara till nytta. Godtagbara alternativ skall inte kunna erbjudas. Om besvären är av lindrig art, egenvård tillräcklig eller vården är utan nytta är den medicinskt motiverad. Gränsfallen omfattar åtgärder ligger utom räckhåll för egenvård och som är till som nytta trots att inte behovskriteriet är uppfyllt eller det är tveksamt om så är fallet. Problemen med assisterad befruktning, estetisk plastikkirurgi och tillförsel av tillväxthormon vid normal kortväxthet diskuteras.

12.1 Kriterier

En första grund för prioriteringar har utredningen lagt genom att skilja mellan medicinskt motiverad och medicinskt motiverad vård. I det följande betecknas den vård medicinskt motiverad som kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens. Utöver att vården skall ligga utom räckhåll för insatser skall den medicinskt motiveraegna de vården uppfylla samtliga följande kriterier

vården skall svara mot behov som bestäms av sjukdom eller skada

108 Medicinskt motiverad och motiverad vård

vården skall vara till nytta godtagbara alternativ skall inte kunna erbjudas.

12.2 motiverad vård Medicinskt

För den följande diskussionen delas den medicinskt motiverade vården in Diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning o 0 Vård grund av sjukdom o Prevention.

l2.2.1 Diagnostik

Det år mening varje människa misstänker sjukdom utredningens att som eller skada har rätt till medicinsk bedömning. Omständighetema i det en enskilda fallet får avgöra hur omfattande utredning som behöver göras. Livshotande, akuta eller i övrigt allvarliga tillstånd skall ha företräde. Utredningen och den medicinska bedömningen en grund för den ger vidare handläggningen. Beroende vad som framkommit kan patienten erbjudas lämplig vård. Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall patienten informeras omde behandlingsmöjligheter står till buds. Om egensom vård bedöms tillräcklig bör patienten lämpliga råd. Når det är lämpligt bör hänvisning ske till socialtjänsten eller annan servicesektor kap. 15. Det finns risker för såväl över- som underutnyttjande av de diagnostiska resurserna. Det måste finnas ett rimligt samband mellan de diagnostiska insatserna och de terapeutiska möjligheterna. En långt driven diagnostik är enbart meningsfull den har förutsättningar att utmynna i effekom tiv behandling. Utredningen vill framhålla risken för överdiagnostik, dvs. somatisering kroppsliga symtom uppkommit till följd av sociala problem av som ocheller psykiska besvär. Detta medför risk för medikalisering av i en grunden sociala problem och en risk för att patienten får adekvat hjälp kap. 15. Lika betydelsefullt är det att inte underdiagnosticera och underbehandla psykiska störningar som kan påverkas i gynnsam riktning av medicinska åtgärder. Somatiska komplikationer såsom syn- eller hörselnedsättning och motoriska handikapp kan motverka habilitering av psykiskt utvecklingsstörda dessa handikapp inte utreds och åtgärdas. om

Medicinskt motiverad och motiverad vård

Det är angeläget att den första bedömningen görs av väl kvalificerad personal med nödvändig utbildning och god praktisk erfarenhet.

12.2.2 Vård på grund av sjukdom

Då omvårdnad, habilitering, rehabilitering och individinbehandling, riktad prevention ofta sker parallellt är det inte meningsfullt att skilja dem vid prioritering. Härutöver måste den habilitering rehabilitering och inte del samtidigt pågående vård. prevention beaktas som år en av Utredningen har valt att, underlag för den fortsatta diskussionen, som indela vårdinsatsema enligt följande:

Vård livshotande akuta sjukdomar av Vård av svåra kroniska sjukdomar Vård mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar av Palliativ vård i livets slutskede Vård sjukdomar medfört nedsatt autonomi av som Habiliteringrehabilitering av handikapp jämte hjälpmedelsförsörjning.

Vård av livshotande akuta sjukdomar

I denna ingår livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som grupp snabb behandling leder till invalidiserande tillstånd eller för tidig utan död. Som exempel kan nämnas hjärtinfarkt, lungödem, svåra astmaanfall, akuta bukfall, elakartade tumörer och elakartade blodsjukdomar, stora blödningar och psykiska störningar med överhängande självmordsrisk. Vissa med långdraget förlopp, aids och tbc hör sjukdomar mer t.ex. också till gruppen. Vården skall både ändamålsenlig och meningsfull. T.ex. kan vara livräddande åtgärder vid akuta komplikationer till långt framskriden leversvikt eller demens, meningslösa och därmed cancersjukdom, vara inte medicinskt motiverade.

Vård svåra kroniska sjukdomar av Kronisk sjukdom innebär att tillståndet sällan kan botas helt. Svår sjukdom har tidigare framhållits flera aspekter: svårt lidande i form av som smärtor, andnöd dålig i form för tidig död, ångest, etc., prognos av invaliditet och nedsatt livskvalitet samt oförmåga att fungera i sociala

i m

110 Medicinskt motiverad och motiverad vård

sammanhang. Exempel på diagnoser som blir aktuella i denna grupp är b1.a.: reumatisk sjukdom svår astma Parkinsons sjukdom demens multipel skleros psoriasis med svåra ledförändringar långdragna psykiska störningar av psykotisk valör njursjukdomar som kräver dialys diabetes kärlkramp och tillstånd efter hjärtinfarkt hjärtsvikt följdtillstånd efter slaganfall cystisk ñbros

Spännvidden i svårighetsgrad är stor inom gruppen och kan variera över tid. Det är gemensamt att sjukdomarna är livslånga och mestadels obotbara men att insatser från sjukvårdens sida kan förhindra för tidig död, allvarliga komplikationer och invaliditet liksom nedsatt livskvalitet och svårigheter att fungera socialt.

Vård mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar av Hit hör mycket den icke akuta kirurgin, invärtesmedicinen, gynekoloav gin, infektionssjukvården, allmänmedicinen och psykiatrin.

Åtskilliga av sjukdomarna i denna grupp kan vara akuta. Med rätt be-

handling är de snabbt övergående, men obehandlade kan de ge akuta komplikationer, kronisk sjukdom eller invaliditet. Till denna hör b1.a.: grupp underlivsinfektioner öroninflammationer magkatarr sköldkörtelsjukdomar ljumskbrâck åderbråck

gallväggssjukdomar utom akuta komplikationer

kronisk luftrörskatarr blåskatarr och andra infektioner i de nedre urinvägarna

Medicinskt motiverad och motiverad vård lll

allergier utom astma migrän livmoderframfall urininkontinens prostatabesvär psykiska störningar med bibehållen verklighetskontakt och alkoholmissbruk som kan skötas i tidsbestålld öppen vård.

Vården av dessa sjukdomar har många dimensioner, såsom symtomlindring, uppskjutet sjukdomsförlopp, förebyggande av komplikationer, förebyggande av återinsjuknande och hjälp med psykisk och social anpassning. Gränsen mellan svåra och mindre svåra kroniska sjukdomar är flytande. Samma patient kan vid en tidpunkt ha så svåra symtom att vårdbehovet är akut, vid en annan kan det räcka med glesa återbesök. Palliativ vård i livets slutskede har varit föremål för överväganden i flera sammanhang. Målet bör vara att ge patienten livskvalitet i form av en lugn och värdig död. Det kan ske genom aktiv lindring smärta och av andra besvärande symtom samt psykologiskt, socialt och andligt stöd patienten och de närstående. Flertalet av oss i Sverige kommer att dö den långsamma döden. Livets slutskede är då en intensiv period av våra liv. Det är angeläget att vara lyhörd för den döendes och de anhörigas önskemål, att vid behov erbjuda effektiv hjälp för somatiska besvär eller ångest, särskilt när vården sker i hemmet. Det är oacceptabelt att inte erbjuda lindring för svår smärta eller att döende patienter mot sin vilja skrivs ut från sjukhus, särskilt garantier saknas för att de närstående om eller kommunen kan ge en fullgod palliativ vård. Det år viktigt hur vi lever men det är också viktigt hur dör. Ett värdigt avsked från livet bör enligt utredningens mening vara en av de högst prioriterade rättigheterna inom sjukvården. Det råder enighet om att läkare, när patienten befinner sig i livets slutskede, kan avstå från att ge såväl behandling riktad direkt mot sjukdomen som livsuppehållande behandling. Detta ställningstagande bygger på etiska och humanitära hänsynstaganden, medan ekonomiska aspekter inte har beaktats. Emellertid kan ett ändrat vårdinnehåll i livets slutskede ha hälsoekonomiska konsekvenser. Livsuppehållande behandling kan bestå av intensivvård med höga kostnader. Insatsen är motiverad om kroppen efterhand kan återta kontrollen av de vitala funktionerna. Den kan inte försvaras, varken ur medicinsk, etisk eller ekonomisk synpunkt, om behandlingen endast har en marginell livsförlängande effekt och förhin-

112 Medicinskt motiverad och motiverad vård

drar ett döende i lugn och värdighet. Om behandling som syftar till att bota är ändamålsenlig och meningsfull är sällan ett svårt avgörande. Beslutet om den fortsatta vården skall vara botande eller palliativ bör därför fattas av en erfaren läkare efter samråd med patienten. Det bör ständigt ifrågasättas om livsuppehållande behandling skall hålla längre än vad som krävs för att få en säker medicinsk bedömning, för att patienten själv och de närstående skall tid att inse tillståndets natur och hjälp att bearbeta sin reaktion. Vid kroniskt vegetativt tillstånd storhjärnan utslagen medan vissa hjärnstamsfunktioner är bevarade kan patienten ligga medvetslös, med spontan andning men beroende av vätske- och näringstillförsel i många år. Demenssj ukdomarnas slutstadium liknar det kroniska vegetativa tillståndet. Eftersom förbättring är utesluten är livsförlängande åtgärder ofta inte meningsfulla. Vid andra obotliga sjukdomar kan kontakten med patienten länge vara bibehållen. Uppläggningen av vården kan då ske i samråd. En lyhördhet för patientens önskemål, t.ex. önskan att avstå från annat än palliativ behandling och omvårdnad, jämte insikten att läkare inte är skyldiga att ge meningslös behandling kan bidra till ett lugnt och värdigt slut på livet. Prioriteringar i en situation med krympande resurser får inte leda till att livsuppehållande behandling undanhålls dementa och andra obotligt sjuka människor när deras kontakt med omgivningen fortfarande är bibehållen. Utredningen vill understryka att det är respekten för människovärdet och inte krympande resurser som skall avgöra avvägningen mellan kurativt syftande och symtomlindrande åtgärder. Gemensamt för sjukdomar som medfört nedsatt autonomi är försämrad förmåga till självbestämmande autonomi. Hit hör t.ex. medvetslöshet, förvirringstillstånd, psykiska störningar med störd verklighetskontakt,

demenser, psykiska utvecklingsstörningar, uttalade talsvårigheter afasi

och andra tillstånd där patienten har svårt att kommunicera med omgivningen och förmedla sin vilja. Människor med dessa störningar utgör exempel på svaga grupper i den meningen att de är tillfälligt eller var- aktigt ur stånd att uttrycka sin vilja och hävda sin rätt till vård och till en människovärdig tillvaro. Samhället har därför ett särskilt ansvar att bevaka att de får erforderlig vård. Habiliteringrehabilitering inkl. hjälpmedelmirsödning är insatser som syftar till att patienten så långt det är möjligt kan sköta sig själv. Sådana

Medicinskt motiverad och motiverad vård 113

insatser är ofta kostnadseffektiva. Hit hör också insatser som syftar till att ge patienten stöd och råd för egenvård.

12.2.3 Prevention

Den del preventionen som består av luft- och vattenrening och åtav gärder mot trañkmiljön ligger utanför hälso- och sjukvården. Nyttan preventiva insatser är svårare att utvärdera än nyttan av vårav dinsatser. Särskilt masshälsoundersökningar och befolkningsinriktad prevention riktar sig till många där endast ett fåtal blir hjälpta. I regel visar sig effekterna först på längre sikt och kan svåra att skilja från vara andra faktorers inverkan. Ett antal preventiva insatsers nytta har dock dokumenterats och visar på minskad sjuklighet ocheller dödlighet. Utredningen har övervägt att dela dessa insatser med avseende på deras nytta och det individuella lidande kan förebyggas. Sådana som gränsdragnin gar år dock vanskliga. Dessutom är utvecklingen inom detta område snabb och nya åtgärder tillkommer ständigt. Utredningen har därför valt att, utan inbördes prioritering, och utan uppdelning i primär och sekundär prevention, sammanföra följande befolkningsinriktade i dagens kunskapsläge får ha i större eller mindre åtgärder som anses utsträckning dokumenterad effekt de faktorer som blivit studerade.

minskad rökning olycksfallsförebyggande insatser vissa vaccinationer minskad alkoholkonsumtion bättre kostvanor sundare solvanor bättre arbetsmiljö preventivmedels- och abortrådgivning förebyggande mödra- och bamavård behandling av högt blodtryck år för upptäckt bröstcancer hos kvinnor i mammograñ vartannat av åldern 50-69 år regelbunden undersökning med inriktning tidigdiagnos av cancer i livmoderhalsen med Socialstyrelsen angivna intervall och åldersav grupper. Även kontrollerade studier inte föreligger torde det vara enighet om om värdet mödra- och bamavård, förbättring arbetsmilav förebyggande av

114 Medicinskt motiverad och motiverad vård

jön och av sunda kost- och solvanor. Nackdelarna med prevention år inte alltid kartlagda och utvärderade. Som exempel kan nämnas följdkostnader och oro till följd hälsoundersökningar för tidigdiagnostik livmoderav av halscancer. I princip måste samma behandling erbjudas alla med likartade förändringar och förutsättningar, trots att endast del skulle utveckla en en kliniskt manifest tumörsjukdom utan behandling. En oundviklig följd av hälsoundersökningar är därför att ett antal friska i onödan kallas till upprepade undersökningar. En del av dessa kommer också att behandlas i onödan. Andra de undersökta kan invaggas i falsk säkerhet. av Kostnadseffektiviteten av enskilda åtgärder är under debatt och bör vara föremål för fortsatta studier och analyser. Detta gäller t.ex. behandling av måttlig förhöjning av blodtrycket. Individinriktad prevention ingår vanligen i vården kan också såsom men rökavvänjning och alkoholrådgivning bedrivas skild från denna. En del sjukdomar kan motivera både behandling och prevention av komplikationer t.ex. fotvård hos patienter med diabetes och reumatiska sjukdomar, kontroll av ögonbottnar hos diabetiker och litiumprofylax hos manodepressiva. Fetma betraktas inte som en sjukdom om den inte är extrem men då den ökar risken för gallsten, ledförslitningar etc. är preventiva åtgärder som leder till viktminskning motiverade.

12.3 Medicinskt vård motiverad

Enligt utredningens definition är vården år medicinskt motiverad, dvs. hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens är påkallad om egenvård är tillräcklig eller om vården är utan nytta. Detta gäller oavsett vilken styrka behovet har och oavsett alternativ kan anvisas eller om inte. Bland exempel tillstånd då egenvård ofta är tillräcklig kan nämnas lindriga infektioner. Laboratorieundersökningar och undersökning med ultraljud av bihålorna vid okomplicerade övre luftvägsinfektioner är i regel överflödiga åtgärder. Slentrianmässig medicinering med antibiotika är onödig och även olämplig, bl.a. grund av risken för komplikationer och resistensutveckling. Efter läkarundersökning och information är egenvård i regel också tillräcklig vid enkla stukningar, många ryggbesvär sedan diskbråck och andra vårdkrävande tillstånd uteslutits, liksom vid tillfällig huvudvärk och sömnstöming. sällan kan och vill även personer med mer allvarliga sjukdomar

Medicinskt motiverad och motiverad vård 115

själva klara del vården. Detta kan underlättas om man genom en av information höjer kompetensen för egenvård. Det strider mot effektivitetsprincipen att inte avstå från onyttiga insatser eftersom härigenom förbrukas som annars kan komma bättre resurser behövande till del. Att onödiga undersökningar och icke verksamma behandlingar utförs beror ofta på bristande erfarenhet, otillräcklig eller dålig handledning, och vid obotliga sjukdomar oförmåga att möta männibristfällig kunskap skors existentiella nöd. Ett annat problem är att utvecklingen ofta är så snabb utvärderingen inte hinner med. Ibland finns också rädsla för att att bli kritiserad eller anmäld inte allt görs. I den mån avstående från om vidta motiveras i joumalen och inte beror slarv eller att en åtgärd försumlighet är sådan rädsla inte befogad. Utvärdering undersöknings- och behandlingsmetoder är en integreav rad del och ständigt pågående främst vid underav sjukvården en process visningssjukhus. Den förutsätter en konsekvent uppföljning av patienteroch sammanställning resultaten, dvs. tillämpad klinisk forskning. na av därvid kontrollerade kliniska prövningar för att Ett viktigt instrument är fastställa ändamålsenligheten av nya men även etablerade undersökningsoch Sverige görs särskilda utvärderingar bl.a. behandlingsmetoder. I av Statens beredning för utvärdering medicinsk metodik SBU. Dessa av värderade resultat klinisk forskning i olika baserar sig kritiskt av länder. I med gällande lagstiftning granskas läkemedel Läkemeenlighet nya av delsverket, medan andra metoder för diagnostik och behandling inte behöver underkastas lika ingående prövning. Detta framstår inte som helt konsekvent. exempel på ineffektiva insatser eller insatser utan Följande kan ges som dokumenterad nytta:

Andra hälsoundersökningar än de med dokumenterad effekt. Rutino Mammograñscreening hos kvinnor under 50 år mässig provtagning. och över 70 år.

operation för utesluta hypotetiska risker. Flera o Utredning före att ofta använda behandlingar vid ryggbesvär laserbehandling, ultramed syrahämmande medel. Förebygljud. Behandling av gastrit blodfettbehandling med läkemedel förutom vid ärftliga former gande

svåra blodfettrubbningar. Operation vid lindriga prostatabesvär.

av

uerir i W 116 Medicinskt motiverad och motiverad vård

0 Fortsatt behandling av en obotlig sjukdom sedan den visat sig varken vara ändamålsenlig eller meningsfull. Behandling i livets slutskede som endast förlänger döendet och inte lindrar lidandet.

Gränsen mellan vård med och utan dokumenterad medicinsk nytta är och kommer alltid oskarp. Utvärdering kräver ofta tid, att vara betydande bl.a. för klinisk uppföljning. Det är förståeligt att patienten och läkaren inte alltid vill avvakta utvärderingens resultat. Nu praktiserade åtgärder inom hälso- och sjukvården kan vid närmare utvärdering visa sig en vara utan nytta. Den vetenskapliga litteraturen kan ibland värderas på olika sätt. I det enskilda fallet kan olika bedömningar göras egenvård är om tillräcklig. Det är därför naturligt att meningarna i vissa situationer kan vara delade även bland experter. Som riktlinje vid tilldelning av resurser till olika verksamheter och vid ställningstagande inför enskild patient en föreslår dock utredningen att nyttan fastställd vid klinisk prövning eller baserad på klinisk erfarenhet skall vägledande faktor. Sådana - vara en överväganden försvåras när beslut måste fattas snabbt eller när beslutsfattarna är utsatta för yttre påtryckningar, krav och önskemål. Beträffande hjälpsökande inom hälso- och sjukvården där andra instanser är bättre lämpade att ta ansvar hänvisas till kapitel 15.

12.4 Gränsfall vård andra skäl än

- av

sjukdom eller skada

Det finns åtgärder som kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens och som kan underlätta livsföringen och öka livskvaliteten hos människor som inte lider sjukdom eller skada i hälso- och sjukvårdens av mening. Bland det som efterfrågas kan nämnas olika intyg friskintyg, körkort, försäkringar, vaccinationer inför utlandsresor, rituell manlig omskärelse, psykoterapi för befrämjande av personlighetsutvecklingen. I dessa fall är det svårt att anvisa alternativ till åtgärder inom hälso- och sjukvården. I andra fall finns alternativ som dock kan mindre attrakvara tiva för den vårdsökande, t.ex. glasögon eller kontaktlinser i stället för operation mot närsynthet. Operation för att förhindra andningsuppehåll med därav betingade återverkningar hjärt-kärlsystemet och centrala nervsystemet och där snarkning år en del i symtombilden uppfyller alla kriterier på medicinskt motiverad vård. Operation för social snarkning inte leder till

som

Medicinskt motiverad och motiverad vård 117

andningsuppehåll är däremot endast motiverad med hänsyn till omgivningen. Vissa åtgärder som assisterad befruktning, estetisk plastikkirurgi och behandling av kortväxthet är lågt prioriterade i flera tidigare prioriteringsutredningar. I dessa fall är det omdiskuterat om behovskriteriet är uppfyllt.

12.4.1 Assisterad befruktning

Termen omfattar ett flertal ingrepp men vanligen avses s.k. provrörsbe-

fruktning in vitro fertilisering, IVF. Av omkring 4 200 kvinnor som

fick tillgång till provrörsbefruktning år 1991 utfördes nästan 75 % i privat vård. Det är inte känt hur stor andel som finansieras med offentliga medel. Å sidan i hävdats det inte ena har det debatten att är någon rättighet att få barn, att livskvaliteten kan vara god utan barn, att det finns alternativ i form adoption och att kostnaderna för adoption endast delvis täcks av av offentliga medel. Å andra sidan har framhållits sterilitet är avvikelse från det att en normala. En biologisk awikelse kan i många fall konstateras hos kvinnan ocheller mannen. Steriliteten kan t.ex. uppkomma efter sjukdom såsom klamydiainfektion. Adoption är inte ett godtagbart alternativ för en del kvinnor. Med hänsyn till osäkerheten om hur ofrivillig barnlöshet skall uppfattas har utredningen prövat olika argumentationsvägar. Om barnlösheten uppfattas sjukdom eller ett handikapp efter sjukdom t.ex. insom en en fektion äggledarna anser utredningen att den är av lägre valör och av har mindre sociala konsekvenser än många andra tillstånd och att den inte omöjliggör ett i stort sett normalt liv. Ofrivillig barnlöshet hamnar därmed i gruppen mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Om ofrivillig barnlöshet inte uppfattas som sjukdom eller handikapp kommer assisterad befruktning att tillhöra gruppen vård av andra skäl än sjukdom. I båda fallen måste den psykiska reaktion beaktas som ett ofruktsamt par kan drabbas av och som kan kräva behandling.

l2.4.2 Estetisk plastikkirurgi

Gruppen är heterogen med olika behov av vård. Här ingår plastikoperationer mot vanprydande födelsemärken, ärr efter brännskador och andra

3 118 Medicinskt motiverad och motiverad vård

olyckor samt missbildningar som utgör ett allvarligt men för den berörda individen. En annan är estetisk kirurgi t.ex. fettsugning, grupp ren ansiktslyftnin g, borttagande av överskottshud ögonlock. Plastikoperationer näsor och andra kroppsdelar endast av som personen själv upplever avvikande kan ge psykiska komplikationer och utförs endast i enstaka fall. Utredningen anser att födelsemärken, ärr och missbildningar som utgör ett allvarligt men för den berörda individen tillhör gruppen mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Plastikkirurgi i dessa fall tillhör därför den medicinskt motiverade vården. Ren estetisk kirurgi ingår däremot i vård av andra skäl än sjukdom.

Behandling av kortväxthet

Framställning av tillväxthormon TH har möjliggjort behandling av sådan kortväxthet beror brist på TH. medför som Behandlingen normal tillväxt och är ett viktigt medicinskt framsteg. TH kan emellertid användas för att öka tillväxten även i andra fall och används också där befolkningen är kortväxt, bl.a. Även Japan. i Sverige efterfrågas TH vid kortväxthet som är utslag för en normal ärftligt betingad variation. Tillförsel TH i sådana fall betingas inte sjukdom av av utan tillgodoser ett önskemål från människor att nå viss kroppslängd. en Behandlingen kan hindra bearbetningen den konflikt kortväxthet kan av som utgöra. I många fall är det föräldrar som gör sina barns kortväxthet till ett problem varför det kan hävdas att deras attityder borde bearbetas snarare än att barnet ges TH. Samtidigt år det en realitet att kortväxthet kan orsaka lidande och t.ex.

mobbning. Åtgärder mot attityder i befolkningen kan förväntas ha effekt

först på längre sikt. Om tillförsel TH kan minska av lidandet vore det en vinst för den drabbade individen. Även utredningen är medveten om om att tillförsel av TH vid normal kortväxthet kan betydelse för den enskilda människans livskvalivara av tet rör det sig här vård andra skäl ån om av sjukdom.

för

13 Förslag till riktlinjer prioriteringar

Utredningen finner riktlinjer för prioriteringar, baserade tidigare redovisade etiska principer och exempliñerade med breda prioribäst ägnade för svenska förhållanden. Dessa ger uttetsgrupper, för hänsynstagande till speciella omständigheter i enskilda rymme fall eller geografiska områden. De befriar inte beslutsfattare från för prioriteringar. ansvar Riktlinjerna får delvis olika utformning vid prioritering på poli-

tisldadministrativ och klinisk nivå tabell l och 2.

Vid politiskadministrativ fördelning resurser föreslås att vård av livshotande akuta sjukdomar, svåra kroniska sjukdomar, av av vård i livets slutskede och vård sjukdomar medfört palliativ av som nedsatt autonomi får lika hög prioritet. I den kliniska verksamheten år det naturligt att livshotande akuta tillstånd och sjukdomar som snabb behandling leder till invalidiserande tillstånd eller för utan tidig död har högst prioritet. Preventiva insatser med dokumenterad kostnadseffektivitet placeinbördes rangordning tillsammans med habilitering-reharas utan bilitering i näst högsta prioritetsgruppen vid politiskadministrativ befolkningsbaserade preventionen, liksom forskprioritering. Den ning, utvecklingsarbete, katastrofplanering och undervisning kräver separat finansiering. Gemensamt och solidariskt finansierad hålso- och sjukvård föreslås omfatta den medicinskt motiverade vården, dvs. diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning, vård på grund av sjukdom eller skada samt prevention jämte hälsoundersökningar med dokumenterad kostnadseffektivitet.

120 Förslag till riktlinjer för prioriteringar

Utredningen framhåller att allsidiga utvärderingar av olika metoder för diagnostik och behandling är viktig grund för prioriteen ring. I utvärderingarna identifieras metoder som kan utmönstras eller begränsas i användning till förmån för - en högre vårdkvalitet och bättre användning för andra av resurserna sjukvårdsbehov.

13.1 Förebilder

Modeller för prioritering som presenterats i andra länder och i Sverige har beskrivits i kap. Utredningen att listor Oregontyp inte är anser av lämpliga i Sverige. De har en mekanisk prägel som inte ger utrymme för hänsynstaganden till speciella omständigheter i enskilda fall. Med den snabba medicinska utvecklingen riskerar listorna att snabbt bli föråldrade. Utredningen förordar i stället en modell liknande den norska med ett antal breda med kliniska exempel och med tydligt grupper angivande av de grundläggande etiska värderingarna. En sådan modell är lättare att anpassa när vården utvecklas, bättre möjlighet att formulera allmänna ger mål för hälso- och sjukvården och också utrymme för ger att ta hänsyn till olika individuella behov. De uttalade som sig om olika modeller för prioritering i utredningens enkät ansåg också genomgående att den norska modellen borde läggas till grund för utredningens överväganden.

13.2 Prioritering på olika nivåer

Som beskrivits i kap. 5 sker prioritering på olika nivåer. Samma etiska principer bör vara styrande på alla nivåer. Samtidigt skiljer sig i praktiken politiskadministrativ prioritering och prioritering i klinisk verksamhet både till syfte och genomförande. När politikeradministratörer fördelar ställs krav på behovsresurser en baserad planering utifrån hela den berörda befolkningens behov. I möjligaste mån bör den baseras epidemiologiska data hur sjuklighet och om riskfaktorer fördelar sig i upptagningsområdet. I klinisk verksamhet gäller det att ge den enskilda människan bästa möjliga vård, även om givna ekonomiska ramar och avvägningar mellan konkurrerande behov kan medföra begränsningar.

Förslag till riktlinjer för prioriteringar 121

Politiskadministrativ prioritering är befolkningsiniiktad, rör anonyma grupper, bör vara opersonlig, sker vanligtvis efter grundlig beredning och ofta vid ett tillfälle. Prioritering i klinisk verksamhet är individinriktad, rör enskilda människor, är personlig, måste ofta ske snabbt, fortlöpande och med hänsynstagande till en ständigt föränderlig verklighet. Flera av de i kapitel 7 refererade utredningarna i andra länder har inte preciserat om de rekommenderade riktlinjerna är avsedda för prioritering på klinisk individnivå eller politiskadministrativ befolkningsbaserad nivå. De olika förutsättningarna bör dock enligt utredningens mening leda till vissa skillnader i riktlinjer för prioritering.

13.3 Politiskadministrativ

prioritering

När de tre grundläggande i kapitel 10 definierade etiska principerna mäniskovärdes-, behovs-solidaritets- och effektivitetsprincipen -tillämpas på den i avsnitt 12.2 beskrivna indelningen av vårdens innehåll leder det till följande förslag till prioritetsgruppering vid fördelning av resurser på politiskadministrativ nivå tabell l:

122 Förslag till riktlinjer för prioriteringar

Tabell l Prioritetsgrupper vid politiskadministrativ prioritering

Prioritets- Vårdinnehåll grupp

I Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder till invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets slutskede. Vård av sjukdomar som medfört nedsatt autonomi.

Befolkningsbaserad prevention jämte hälsoundersökningar

med dokumenterad kostnadseffektivitet. Individinriktad prevention och habiliteringrehabilitering

jämte hjälpmedelsförsörjning som inte är integrerade delar

av vården. III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. IV Vård av andra skäl än sjukdom. V Egenvård tillräcklig. Lindriga besvär.

Vård i grupp I-III skall uppfylla samtliga kriterier på medicinskt motiverad vård. I grupp IV är behovskriteriet inte uppfyllt eller det är tveksamt om så är

fallet. I grupp V är vården inte medicinskt motiverad, dvs. kräver inte hälso-

och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens.

Hälso- och sjukvård är reglerad särskild lagstiftning får anses

som genom

garanterad resurser. Hit hör vård enligt smittskyddslagen, enligt lagen psykiatrisk tvångsvård, enligt lagen om rättspsykiatrisk vård samt

om

legala aborter. Samma gäller den lagreglerade skyldigheten att fastställa dödsorsaker, att göra rättsmedicinska och rättspsykiatriska undersökningar och att utfärda utlåtanden därom. Utredningen har avstått från att ta upp till diskussion denna genom lagstiftning reglerade verksamhet. Eftersom diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning är en oundgänglig förutsättning för vård och även för prioritering, har denna

verksamhet lagts utanför prioritetsgrupperingen. Det är utredningens

mening att resurser bör avsättas för nödvändig diagnostik och bedöm-

Förslag till riktlinjer för prioriteringar 123

ning. Samma krav kostnadseffektivitet som i annan verksamhet bör ställas på diagnostiken.

Åtgärderna inom prioritetsgrupperna är inte inbördes rangordnade.

Likvärdigheten av åtgärderna inom prioritetsgrupp I innebär att utredningen utifrån de valda etiska principerna inte ansett att livskvantitet bör prioriteras framför livskvalitet, inte heller att botande bör prioriteras framför symtomlindrande åtgärder. Vård av akuta livshotande tillstånd, värd av svära kroniska sjukdomar, palliativ vård i livets slutskede bör således ges lika hög prioritet när resurser fördelas. Vård vid sjukdomar som medfört nedsatt autonomi bör särskilt beaktas. Utredningen anser att preventiv vård inte skall konkurrera med vårdåtgärderna i den högsta prioritetsgruppen men att den skall prioriteras högre än vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Liksom forskning, katastrofplanering och undervisning finansieras den befolkningsinriktade preventionen från olika källor. Enligt gällande lagstiftning har dock sjukvårdens huvudmän det övergripande ansvaret för befolkningens hälsa och därmed för planering och genomförande av preventiva åtgärder. Våra kunskaper om orsaker till olika sjukdomar ökar snabbt. Tillkomsten av Folkhälsoinstitutet bidrar till att den informationen utnyttjas för att förebygga sjukdomar och förbättra befolkningens hälsa. Förutsättningen för detta är att nödvändiga resurser avsätts för prevention som har dokumenterad effekt och tillfredsställande kostnadseffektivitet. Mot denna bakgrund kan det övervägas om preventiv vård skall ställas utanför prioritetsgrupperna och finansieras i särskild ordning. Av humanitära och ekonomiska skäl bör habiliteringrehabilitering anses som angelägen. Individinriktad prevention för att hejda försämring eller förebygga komplikationer hos personer med förhöjd risk bör av såväl behovs- som effektivitetsskäl också ha hög prioritet. För att i enlighet med behovs-solidaritetsprincipen i första hand tillgo-

dose de sjukas vårdbehov, bör vård av andra skäl än sjukdom grupp IV

ha lägre prioritet än vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar

grupp III. Utredningen gör detta ställningstagande i medvetenhet om

att många av önskemålen i grupp IV av vissa patienter kan upplevas väl så angelägna som om de haft sjukdomar i högre prioritetsgrupper, främst grupp III. Eftersom det är tveksamt om behovskriteriet, som det definierats av utredningen, är uppfyllt anser utredningen att assisterad befruktning bör placeras i grupp IV. Ur prioriteringssynpunkt anser utredningen att insemination, hormonell stimulering och assisterad befruktning i princip

124 Förslag till riktlinjer för prioriteringar

bör jämställas. Undersökning av och information orsaken till barnom lösheten bör dock ha samma prioritet diagnostik. som annan Av skäl som tidigare angivits placeras även estetisk plastikkirurgi och tillförsel av tillväxthormon vid normal kortväxthet i IV. grupp Eftersom det är utredningens mening att vård utan medicinsk nytta över huvud taget inte bör förekomma har denna ställts utanför prioritetsgrupperingen. För att den som tvingas prioritera i det enskilda fallet skall känna motivation härför är det nödvändigt att denne upplever att sjukvårdsresurserna i stort utnyttjas så väl möjligt. Av den anledningen är det som betydelsefullt att rationaliseringar och effektiviseringar föregår eller åtminstone sker parallellt med prioriteringar i vården.

13.4 Prioritering i klinisk verksamhet

I klinisk verksamhet föreslås den prioritering framgår tabell som av Lagreglerad verksamhet och diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning ställs även här utanför prioritetsgruppema.

Förslag till riktlinjer för prioriteringar 125

Tabell 2 Prioritetsgrupper i klinisk verksamhet

Prioritets- Vårdinnehåll gWPP

IA Vård av livshotande akuta sjukdomar. Vård sjukdomar av

som utan behandling leder till invalidiserande tillstånd eller för tidig död.

IB Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets slutskede. Vård av sjukdomar som medfört nedsatt autonomi.

Habiliteringrehabilitering jämte hjälpmedelsförsörjning samt

individinriktad prevention som inte är integrerade delar av vården. III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. IV Vård av andra skäl än sjukdom. V Egenvård tillräcklig. Lindriga besvär.

Vård i grupp I-III skall uppfylla samtliga kriterier medicinskt motiverad vård. I grupp IV är behovskriteriet inte uppfyllt eller det är tveksamt så är om fallet. I grupp V är vården medicinskt motiverad, dvs. kräver inte hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens.

Till skillnad från prioritering vid fördelning politiskad-

av resurser

ministrativ nivå har rangordning skett åtgärderna i den högsta

en av

prioritetsgruppen. Detta betingas av den kliniska verksamhetens villkor. I akuta situationer prioriteras snabbt omhändertagande akuta sjuk-

av

domar. Livshotande tillstånd bryter all turordning och hand

tas om om-

gående. Det innebär inte att övriga vårdbehov inte tillgodoses utan endast

att de i akuta situationer får komma i andra hand.

På grund av den stora spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte alltid möjligt att definiera de olika prioritetsgruppema med medicinska diagnoser. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan vara av varierande svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient. Vården av en sjukdom kan därför under olika stadier hamna i olika prioritetsgrupper.

126 Förslag till riktlinjer för prioriteringar

Enligt effektivitetsprincipen bör dessutom den som har mer nytta av gjorda insatser gå före den som har mindre nytta. Det ankommer på de ansvariga för den kliniska verksamheten att väga in den förväntade medicinska nyttan vid ställningstagande till varje enskild patient, liksom att bevaka att vården blir så kostnadseffektiv som möjligt. Det kan vanskligt att göra avvägningar mellan sjukdomars svårigvara hetsgrad och nyttan vård. Ett ensidigt framhävande nyttan kan leda av av till att akuta och lätt behandlingsbara fall får företräde framför kroniska lika slående. Å andra sjukdomar och handikapp där vinsterna inte är sidan bör människor få dra nytta av hälso- och sjukvårdens kompetens även när de har mindre svåra sjukdomar som kan åtgärdas effektivt. I praktiken krävs därför hänsynstagande till såväl behov som nytta. Det är utredningens uppfattning att hälso- och sjukvården i Sverige på ett rimligt sätt har gjort denna grannlaga avvägning. Mer detaljerade riktlinjer skulle innebära större krav exakthet än omständigheterna tillåter. Den kontakt etableras med enskilda patienter ger möjlighet till som individinriktade preventiva insatser som bör tas tillvara under det löpande kliniska arbetet. Det är emellertid angeläget att de verksamma, såväl inom primärvården den specialiserade värden, motiveras att delta som även i det befolkningsbaserade preventiva arbetet. Det ger en vetenskaplig förankring verksamheten och ökar dess trovärdighet inför allmänav heten.

13 Begränsningar med prioritets gruppering

Utredningen är medveten att prioritetsgruppema är heterogena och om att det kan uppstå svårigheter när det gäller att rangordna åtgärderna inom varje Ett tänkbart alternativ skulle en lista av Oregongrupp. vara modell utredningens mening har denna för svenska förhållanmen enligt den fler nackdelar än fördelar. Den dynamiska medicinska utvecklingen är ytterligare ett skäl mot att använda detaljerade listor. Utredningen vill framhålla att alla indelningar i prioritetsgrupper innebär en förgrovning av en komplex verklighet. Endast en fullständig kännedom den enskildes förutsättningar kan leda till adekvat prioritering. om Den föreslagna indelningen i prioritetsgrupper, tillsammans med tidigare redovisade etiska överväganden och principer bör därför betraktas som riktlinjer tillsammans med omständigheterna i varje enskilt fall kan som,

Förslag till riktlinjer för prioriteringar 127

vara till vägledning vid prioriteringar. Förutsättningar för att ta hänsyn i individuella fall finns endast vid prioritering klinisk nivå.

13.6 Är hälso-

dagens och sjukvård

medicinskt motiverad

I ett idealtillstånd är all vård som erbjuds medicinskt motiverad. Frågan år hur det aktuella innehållet av hälso- och sjukvården i Sverige svarar mot begreppet medicinskt motiverad vård så som det definierats i kap. 12. Utredningen måste konstatera att flera av de medicinska åtgärder som hör till hälso- och sjukvårdens rutiner är bristfälligt utvärderade och att vissa efter utvärdering sannolikt skulle bedömas vara medicinskt motiverade. Som ovan nämnts är också en sådan utvärdering och sanering en ständigt pågående process inom sjukvården. Utredningen vill även understryka det angelägna i att tillämpad klinisk forskning som syftar till bedömning av värdet av nu använda och nya metoder inom hälso- och sjukvården får nödvändigt stöd och stimulans. En förutsättning för sådan utvärdering är tillförlitliga redovisningssystem som beskriver vårdens mål och innehåll. En viss övervård av mindre allvarliga sjukdomar som går över av sig själva förekommer troligen och torde vara svår att helt undvika. Samtidigt finns enligt utredningens enkäter brister i vården av äldre och av

patienter med kroniska sjukdomar bilaga 3. Enligt utredningens mening

finns det för närvarande en obalans så att grupp IB vid klinisk prioritering får för litet resurser i förhållande till grupp och III.

13.7 Grundtrygghet

Enligt direktiven skall utredningen definiera en grundtrygghet eller miniminivå av hälso- och sjukvård som skall erbjudas alla invånare. - Likaså har utredningen i uppdrag att lämna förslag till vad den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården skall stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala. Frågan rörande patientavgiftemas storlek är föremål för utredning av HSU 2000. Utifrån de grundläggande etiska principerna är det närmast ålvklart att

128 Förslag till riktlinjer för prioriteringar

den vård som utredningen i sitt förslag till riktlinjer för prioritering på politisldadministrativ nivå placerat i prioritetsgrupp I skall finansieras gemensamt. Vid prioritering måste beaktas att den vården är särskilt krävande och måste bedrivas med en i alla avseenden hög kvalitet. I prioritetsgrupp återfinns befolkningsbaserad prevention och hälsoundersökningar samt habilitering rehabilitering inkl. hjälpmedelsförsörjning och individinriktad prevention som inte är integrerade delar av vården. För att få utrymme i vården måste befolkningsbaserad prevention finansieras gemensamt. Utredningen anser att även individinriktad pre-

vention bör finansieras gemensamt. Habiliterin g rehabiliterin g inkl. hjälp-

medelsförsöij ning är verksamheter av stor betydelse för livskvaliteten för de handikappade. Dessa verksamheter bidrar också till att främja större oberoende och ökad självkänsla hos människor med stora funktionshinder. Utredningen anser sålunda att även åtgärderna i prioritetsgrupp skall vara gemensamt finansierade. Många av tillstånden i prioritetsgrupp III kan medföra betydande obehag eller riskerar att förvärras om de upptäcks och behandlas i tid. Utredningen anser sålunda att även vården av de sjukdomar i grupp III, som är utom räckhåll för egenvård, bör finansieras gemensamt. Prioritetsgrupp IV rör vård som ges av andra skäl än sjukdom eller skada 12.4. Hälso- och sjukvårdens insatser kan här underlätta livsföringen, öka livskvaliteten och är därmed både ändamålsenliga och meningsfulla. Eftersom det emellertid mer är en fråga om att ytterligare förbättra hälsan än att sjukvård är det i första hand åtgärder i grupp ge IV som den enskilda patienten själv i en eller annan form kan krävas betalning för. Utifrån tidigare redovisade definitioner av sjukdom och hälsa, även utifrån behovs-so1idaritetsprincipen bedömer utredmen ningen det således rimligt IV helt eller delvis får falla utanför att grupp den gemensamt finansierade värden. Detta sker också i ökande omfattning i fiera landsting. När egenvârd bedöms tillräcklig eller, besvären bedöms vara av lindrig art prioritetsgrupp V bör den komma i fråga för gemensam finansiering. Vård som är utan medicinsk nytta bör över huvud taget ges. Den gemensamt och solidariskt finansierade vården föreslås således omfatta diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning, vård på grund av sjukdom eller skada och prevention jämte hälsoundersökningar I-III vid resursfördelning politiskadministrativ nivå. Eftersom

grupp

till riktlinjer för prioriteringar 129 Förslag

delen hälso- och sjukvården föreslås bli gemensamt den allra största av

finansierad utredningen det inte motiverat att i detta sammanhang anser

införa grundtrygghet eller miniminivå. begrepp som

14 för

Tillämpning av riktlinjer prioriteringar

Allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar kan vara ett stöd sjukvårdshuvudmän och kliniskt verksamma att inte tillgodose mindre motiverade behov, önskemål och krav och att slå vakt om för de mest angelägna behoven. Hänsyn måste dock fortresurser farande tas till speciella omständigheter inom ett geografiskt område eller enskild patient. Riktlinjerna kommer därför inte hos en att befria beslutsfattare på olika nivåer från deras ansvar för prioriteringar. Tänkbara tillämpningar de föreslagna riktlinjerna diskuteras. av Behovstäckningen bör högre i högre prioritetsgrupper än i vara lägre. Inom den givna överlåts sedan prioriteringar till resursramen den kliniska nivån. Rådgivande prioriteringskommittéer kan ge ett värdefullt stöd vid prioritering olika nivåer. Allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar kan bidra till en användningen tillgängliga de kan optimering av av resurser, men inte lösa sjukvårdens problem det finns ett gap mellan tillgängom liga, rationellt använda och motiverade vårdbehov. Om resurser gapet blir allt för stort riskerar att få en ojämlik sjukvård. man Vid fördelning kan sjukvårdshuvudmannen ange vilka av resurser behov inte prioriteras. Beslut om vård av en enskild patient som måste dock fattas inom ramen för hälso- och sjukvårdspersonalens professionella ansvar. Större ansvarsområden större möjlighet att vid behov erbjuda ger enskilda patienter angelägen men dyr vård.

Problemen rättighetslagstiftning inom hälso- och sjukvården

kring diskuteras.

132 Tillämpning av riktlinjer för prioriteringar

Tillämpning i sjukvårdens vardag av föreslagna riktlinjer för prioriteringar diskuteras mot bakgrund av situationsbeskrivnin garna l i kapitel I praktiken kan otill- å valmöjlighetema begränsas av räckliga resurser.

14.1 Riktlinjer som beslutsunderlag vid

prioriteringar

Riktlinjerna för prioriteringar och tillämpningen de etiska principerna av kan hjälpa till att strukturera överväganden vid svåra avgöranden. Om resursramen inte tillåter att alla behov tillgodoses kan ukvärdshuvudmän och kliniskt verksamma få stöd att inte tillgodose behov, önskemål och krav som inte har tillräckligt hög prioritet. Detta kan bidra till att garantera resurser till de mest behövande, bibehållen kvalitet vården och av likformighet i användningen av resurserna över landet.

14.2 Fördelningsaltemativ

I tidigare prioiiteringsutredningar, däribland den norska, klargörs inte hur rangordningen mellan olika åtgärder skall omsättas i praktiken. Det finns risk att förslagen rinner uti sanden om de inte konkretiseras när det gäller finansieringen. Delvis kan oklarheten på denna punkt bero att man inte tydligt skiljer mellan prioriteringar på politisk-administrativ och klinisk nivå. I det följande diskuteras några olika tolkningar av vad här föreslagna prioriteringar kan innebära ur ekonomisk synpunkt. Följande alternativ är tänkbara: Behoven i grupp I-IV skall helt tillgodosedda. vara Behoven i grupp I-III skall vara helt tillgodosedda, medan grupp IV värd som ges av andra skäl än sjukdom får en lägre behovstäckning.

Behoven i prioritetsgrupp I skall vara helt tillgodosedda innan resurser anvisas till grupp och grupp III får inga förrän behoven i resurser grupp är helt tillgodosedda etc.

Tillämning riktlinjer för prioriteringar 133 av

4. Behovstäckningen är högre i högre än i lägre prioritetsgrupper.

etiska principerna tillämpas utan strikt De av utredningen föreslagna prioritetsgruppering.

tillämpa olika alternativ påverkas hur De praktiska möjligheterna att av underlaget för bedömning behoven Särskilt alternativ tillförlitligt av 1-3 förutsätter att det är möjligt att definiera vad som är full behovstäcknär sådan har uppnåtts. Dessa alternativ framstår därför ning och avgöra matematiska modeller praktisk realitet. Alternativ 4 frammer som än en står i realistiskt. Även vid tillämpningen detta dagens läge som mest av alternativ skulle dock bättre underlag för uppskattningarna full ett av rättvisare fördelning mellan behovstäckning möjliggöra en av resurserna olika verksamheter och också minska skillnader i behovstäckning för olika verksamheter inom landet. Risken för betydande skillnader i beprioritetsgruppering inte alls hovstäckning torde vara störst om någon

tillämpas alternativ 5.

Vilket alternativen väljs är beroende vilka resurser som kan av som av ställas till hälso- och sjukvårdens förfogande. Om ambitionen är att all hälso- och sjukvård som kan vara till nytta skall erbjudas väljer man alternativ Om målet är garantera hälso- och sjukvård vid all sjukatt dom eller skada alternativ Om inte räcker för detta gäller resurserna 4 välja bort lägre prioriterad vård. ger främst alternativ möjlighet att avstånd från alternativ medför sänkning Utredningen tar ett som av och förordar i vårdens kvalitet i de mest angelägna prioritetsgruppema mindre vård väljs bort. Det är framför allt viktigt att stället att angelägen de utsatta säkras god kvalitet. mest grupperna en det enskilda fallet måste värdens omfattning alltid avgöras behand- I av lande läkare i samråd med patienten och med hänsyn till de resurser som till hälso- och förfogande. Politisk-administrativ fördelställs sjukvårdens således inte viss insats vid viss diagnos ning av resurser garanteras en en och inom viss tid. en

för främst på politisk-administrativ nivå kan

Mekanismerna prioritering resultatet HSU 2000:5 arbete. Detta berör komma att påverkas av av dock de etiska principerna för prioritering.

134 Tillämpning riktlinjer för prioriteringar av

14.3 Små eller stora vårdområden

För att minska risken att kostnaderna begränsar enskilda patienters möjlighet att angelägen vård bör vården organiseras så att det finns buffertar mot tillfälligt höga kostnader. Stora sjukvårdsområden regioner, landsting har större möjligheter än små kommuner, primärvårdsområden, en enskild husläkare att undvika att få sin sjukvårdsbudget sprängd av enstaka kostnadskrävande fall. Ett större vårdområde erbjuder större riskspridning, dvs. större möjlighet för de ansvariga att ger en ge en patient angelägen men dyr vård utan att detta behöver medföra betydande inskränkningar för övriga patienter. Mindre områden ställer stora krav på buffertar mot tillfälligt höga kostnader för enskilda patienter.

14.4 Ansvarsfördelning

Huvudmannen har frihet att vid fördelning vilka behov av resurser ange som inte prioriteras och att inte budgetera medel för dem. Beslut om vård enskild patient bör dock fattas inom för hälso- och av en ramen sjukvârdspersonalens professionella ansvar. Ett landsting har således möjlighet att besluta att inte anvisa resurser för t.ex. viss undersökning eller behandling. Detta förutsätts bli för klinisk styrande praxis men innebär inget förbud för ukvårdspersonalen starka skäl att, om föreliggöra sådan undersökning eller sådan ger, ge behandling, om den kan genomföras vid den enheten, inom för de egna ramen resurser som enheten disponerar och i enligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Chefsöverläkare har dock rätt viss att ange att typ av behandling inte skall vid kliniken. ges När åtgärder förutsätter remiss till annan vårdgivare har huvudmannen möjlighet att genom administrativa föreskrifter begränsa remissrätten.

14.5 Prioriteringskommittéer

I på utredningens enkät har flera organisationer och svar myndigheter föreslagit inrättande av prioriterings- eller prioriteringsetiska kommittéer bilaga 3.

Tillämning riktlinjer för prioriteringar 135 av

Forskningsetiska kommittéer finns vid universitets-regionsj ukhusen och etiska rådkommittéer finns redan i flera sjukvårdsområden. Deras huvudsakliga uppgift är i allmänhet att ta ställning till etiska frågor, prioriteringar, introduktion behandlingsmetoder och kontrollerade av nya kliniska prövningar. Utredningen delar förslagsställarnas uppfattning och anser att rådgivande prioriteringskommittéer kan ett värdefullt stöd. De kan fungera ge samrådsorgan där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämpsom ning för prioriteringar kan diskuteras. I kommittén kan ingå vårdpersonal och företrädare för allmänheten. Kommittén fattar inga beslut, t.ex. om prioritering enskild patient, utvecklar genom diskussion kring av men enskilda fall riktlinjer för prioriteringar och praxis vid tillämpning av dessa. Ansvarig för beslut vården enskild patient ligger hos den om av en patientansvarige läkaren som i svåra fall kan hänskjuta avgörandet till chefsöverläkaren. Det ankommer på huvudmannen att avgöra hur kommittén skall organiseras.

14.6 och vårdkvalitet

Prioritering

Om gapet blir stort mellan behov och tillgängliga resurser blir det oundvikligt att hälso- och sjukvården försämras. Valet står då mellan att välja bort viss vård eller acceptera en allmän kvalitetsförsämring. I en pressad budget kan det lockande med ytterligare förkortning av medelvärdvara tiden, så att patienter skickas hem eller förs över från slutna till öppna vårdformer trots att ukhusvård är medicinskt motiverad. Personaltätheten kan också minskas så att den blir lägre än vad som krävs för att upprätthålla god kvalitet vården exempelvis svårt och kroniskt sjuka en av av och döende. Dessa grupper är speciellt beroende av att personalen har förutsättningar erbjuda den omvårdnad de så väl behöver. praktiska att Om kvaliteten sänks kommer den samhällfmansierade sjukvården att framstå avhumaniserad. Det blir då varken möjligt eller lämpligt att som hindra människor att annat sätt skaffa sig den vård de önskar och behöver. Detta skulle emellertid leda till ojämlik hälso- och sjukvård. en Allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar kan minska risken för en sådan utveckling.

136 Tillämpning riktlinjer för prioriteringar av

14.7 Rättighetslagstiftning

I flera länder pågår arbete med att i lag definiera befolkningens rättigheter inom den gemensamt finansierade sjukvården. En statlig utredning i Norge NOU 1992:8 har lagt förslag till lag en om patienträttigheter. Enligt förslaget skall alla som befarar att de har en sjukdom, skada eller funktionsnedsättning ha rätt till omedelbar medicinsk bedömning. Om behov bedöms föreligga skall utredning ske inom en vecka av allmänmedicinare eller inom månad hos specialist. Vid en allvarlig sjukdom etc. föreslås rätt till behandling inom två månader och om sjukdomen inte är behandlingsbar rätt till omsorger och omvårdnad inom en månad. ukvårdshuvudmannen föreslås bli rättsligt förpliktigad att anvisa de medel behövs för att dessa villkor skall uppfyllas. som Patienten skall ha rätt till ersättning vid utebliven sjukvård. Storbritannien har sedan länge s.k. Patient Charter och utvidgad en en rättighetslagstiftning inom hälso- och sjukvården diskuteras. Flera omständigheter talar enligt vår mening mot rättighetslagstiften ning inom hälso- och sjukvården i Sverige. En svårighet är att på ett meningsfullt sätt definiera de rättigheter som skall garanteras i lagen. Lagen blir svår att övervaka. Rättigheten att vårdinsatser av olika slag inom viss tid, enligt den norska modellen, innebär inte heller någon garanti för att insatserna blir de för patienten mest lämpade. Ersättning till patienten kan uppfattas meningsfull endast den inom rimlig som om tid möjliggör erhållande vård när den offentliga vården sviktar. av annan Samtidigt finns i Sverige rättighetslagar för olika inslag inom välfärden. Detta gäller socialtjänstlagen och den nyligen antagna rättighetslagen: Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade. Den tidigare nämnda lagstiftningen som reglerar och därmed garanterar tillgång till vissa

åtgärder inom sjukvården avsnitt l2.4.1 fyller i princip samma funk-

tion. Det finns planer att ålägga kommunerna skyldighet att garantera full behovstäckning för bamomsorger och stöd vissa psykiskt störda. Utan att det varit lagstiftarens avsikt kan denna utveckling leda till att hälso- och sjukvården får sämre lagligt skydd än i olika lagar reglerade verksamheter. Utredningen att följa den fortsatta utvecklingen och avser utvärderingen av effekterna av gällande rättighetslagar och att överväga dessa frågor i sitt fortsatta arbete.

T illämning riktlinjer för prioriteringar 137 av

14.8 Prioritering i sjukvårdens vardag

- överväganden

De exempel prioriteringssituationer presenterades i kapitel 3 som utmynnade i ett antal frågor läsaren sannolikt känner behov att gå som tillbaka till. Med beaktande de etiska principer och förslag till riktlinav jer utredningen presenterat kan en del åtgärdsaltemativ utpekas som som tilltalande än andra. Någon gång går det att enkla svar, andra mer ge gånger att våga för- och nackdelar hos flera tänkbara alternativ. I en del fall kan valmöjlighetema i praktiken begränsas t.ex. av otillräckliga resurser.

Exempel 1. Överskriden budget

Patienten har tämligen lindrig kärlkramp som framför allt begränsar en hans fritidsaktiviteter. Kranskärlssjukdomen har sådan utbredning att en operation inte kan förväntas livsförlångande. Däremot är det troligt vara att ingreppet leder till symtomfrihet ett antal år varefter behov av ny operation kan uppkomma. Kärlkramp hamnar enligt vårt förslag i grupp III vid klinisk prioritering även om besvären i detta fall var av tämligen lindrig art. Tidigare gjordes kranskärlsoperationer endast på patienter med svåra symtom men under år har även patienter med lindrigare besvär opererats med senare gott resultat. Genom att indikationerna har vidgats har således fler patienter kunnat få hjälp. Enligt utredningens slutsats faller operationer av denna typ inom den finansierade hälso- och sjukvården. Kostnaderna för en gemensamt kranskärlsoperation är emellertid höga. Det finns därför risk att de väljs bort är otillräckliga, vilket i detta fall skulle innebära en om resurserna fortsatt försämrad livskvalitet för patienten. Om ekonomiska skäl beslutar att avstå från operation bör informan av mation detta inte undanhållas patienten. Operation i annan än genom om samhället finansierad vård är återstående möjlighet som dock är been roende patienternas ekonomiska och därmed inte öppen för av resurser alla.

138 Tillämpning av riktlinjer för prioriteringar

Exempel 2. Rimligt tillmötesgående

l Nyttan diagnostisk metod är större när indikationema strikta.

av en är

Allteftersom indikationen vidgas finner sjukliga förändringar i allt |

man färre undersökningar, kostnaderna ökar och effektiviteten minskar. i Denna patient hade spänningshuvudvärk till följd av en pressad livs- ] situation och kände oro för hjämtumör. Ur prioriteringssynpunkt hör j hennes besvär till mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar, dvs.

l

grupp III vid klinisk prioritering. Det för läkaren lättaste är att tillmötesgå patientens önskemål. Att diaj gnostik och därpå grundad medicinsk bedömning ingår i den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården motiverar dock inte att exklusiva och kostsamma utredningar görs när behov inte bedöms finnas. Om, som utredningen föreslagit, vård skall grundas på behov och inte på efterj frågan skulle det i detta fall vara både medicinskt och kostnadseffektivt j försvarligt att avböja patientens begäran om remiss till regionsjukhuset eller undersökning med datortomografi och magnetkamera. l j Det är dock angeläget att läkaren inte bagatelliserar patientens oro, utan visar medkännande och vid behov försöker förmedla psykologiskt och l socialt stöd. Komplicerade och kostsamma undersökningar skulle i flerta-

let fall inte heller hjälpa patienten, endast medikalisera i grunden psykosociala problem. j Läkarens ställning är i detta och liknande fall inte lätt. För adekvat handläggning krävs erfarenhet, bra utbildning och en god relation till patienten. Läkaren måste förmedla att han bryr sig om patienten och hennes besvär, även om hennes önskemål inte kan tillgodoses. Fallet är ett exempel på onödiga undersökningar sällan görs vid som psykosocialt betingade störningar.

Exempel 3. Akutsjukvård en serie val i

-

N

Eftersom hjärtinfarkt är en livshotande akut sjukdom är vården priorite-

l

rad till IA. Här finns emellertid ett flertal behandlingsmöjligheter grupp med olika kostnadseffektivitet och olika utsikter till framgång. Ålder och social funktion skall

enligt människovärdesprincipen inte vara l

avgörande vid prioriteringar. I det hypotetiska valet mellan 80-årig l en l dement man med klar hjärtinfarkt och 46-årig trebarnsmor med oklara en bröstsmärtor är det därför endast demenser som kan betydelse, vara av j under förutsättning att den är av sådan grad att den gör vården menings- | J

Tillämning av riktlinjer för prioriteringar 139

lös. Att i det akuta skedet avstå från proppupplösande medel av kostnadsskäl och därmed ge en suboptimal behandling innebär en icke önskvärd prioritering och uppoffring. Att inte erbjuda operation när patienten inte kan avstå från rökning får däremot anses vara rimligt om fortsatt rökning bedöms äventyra resultatet av den medicinska behandlingen. Detta innebär ingen generell diskriminering av rökare.

Exempel 4 och 5. En omänsklig

sjukvård - ingen mans

land

Vård av förvirrade människor hör vid klinisk prioritering till grupp IB sjukdomar medfört nedsatt autonomi. Det är sålunda följdriktigt som som har skett i detta fall, att mer akuta vårdbehov fått förtur i det kliniska arbetet. Samtidigt kan ifrågasättas om samhället har skapat tillräckliga resurser för denna typ av problem, som särskilt i storstäderna blir allt vanligare. På samma sätt som denna utredning diskuterar hälso- och sjukvårdens ansvarsområde, söker man de enskilda klinikerna avgränsa sin verksamhet. Inom klinikerna bör den typ av sjukvård som man har kompetens för prioriteras. På många håll har socialtjänsten inte prioriterat jourverksamhet, mycket grund av att sjukvården hjälpligt klarat av de mest akuta problemen i gränsskiktet mellan socialtjänst och sjukvård. Samhället har ett särskilt ansvar för dem som är ur stånd att uttrycka sin vilja och hävda sin rätt. Samtidigt innebär en förvirrad patient en tung belastning för sköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden, som på en hårt belastat avdelning ansträngs till utmattningens gräns. En säng på en stökig medicin- eller kirurgiavdelning är dessutom en olämplig vårdform för förvirrade åldringar. Det är beklagligt att detta ofta är den enda möjliga akuta lösningen problemet. Den orimliga vårdsituationen riskerar att ut över vården av övriga patienter. Inom sjukvården är det oklart vem som har ansvaret för patienter som behöver sjukhusvård men inte givet hör till en viss specialitet. Ett beslut om avgränsning av en vårdenhets ansvar, särskilt om det fattats utan samråd med vårdgrannar, kan leda till att ingen klinik känner ansvar för vissa typer av fall. Konsekvensen kan bli att sjukdomar med samma vårdbehov får olika status i vården och därmed, ofta oavsiktligt, prioriteras olika högt.

140 Tillämpning av riktlinjer för prioriteringar

6. Rätten till död

Exempel en värdig

Kroniskt vegetativt tillstånd innebär avsaknad av autonomi och placering i grupp IB vid klinisk prioritering. Samtidigt måste vårdens innehåll avgöras efter vad som är ändamålsenligt och meningsfullt. I detta fall får vården betraktas som ändamålsenlig genom att patienten kunde hållas i gott fysiskt skick med intravenös näringstillförsel och omvårdnad, men meningslös eftersom möjligheten till återgång till medvetet liv var försumbar. Behandlingen förlängde livet men påverkade inte livskvaliteten. Avbrytande av behandlingen motiveras här av att den var meningslös och av människors rätt att få dö under värdiga former. Att anhöriga var införstådda och att patienten uttryckt sin vilja underlättade beslutet.

7. Allas lika värde allas lika rätt

Exempel -

Då denna pojke har en livshotande akut sjukdom hör vården till prioritetsgrupp IA. Då han dessutom år utvecklingsstörd har samhället ett sårskilt ansvar. Föräldrarna kan ibland styras av skuldkänslor eller andra ovidkommande skäl, men har samtidigt ofta bättre förutsättningar än utomstående att bedöma sina barns livskvalitet. Man bör också vara medveten om att livskvalitet ofta bedöms lägre av friska personer, däribland personalen, än av patienten själv och de närmaste. Läkarens beslut grundade sig principen om alla människors lika värde och lika rätt till en människovärdig tillvaro. Behandlingen var ändamålsenlig, eftersom den fick infektionen under kontroll, och meningsfull eftersom den ledde till bibehållen livskvalitet hos pojken. Personalen som på nära håll kunnat se hans lidande och låga livskvalitet ansåg dock att han borde få dö. Man kan inte utesluta att personalens inställning har påverkats av att vården upplevdes tung och inte såg några framsteg. Detta är inte att man helt ovanligt i vården av handikappade, åldringar och kroniskt sjuka och får inte utgöra motiv för negativ särbehandling.

Exempel 8. Meningslös behandling

Dialysbehandling av kronisk njursjukdom är prioriterad i grupp IB. Dialysbehandlingen var ändamålsenlig eftersom den ersatte den utslagna njurfunktionen. Det kan dock ifrågasättas om den var meningsfull. Maken hade upphört att uppleva den så och patienten själv var djupt dement.

Tillämning riktlinjer för prioriteringar 141 av

Beslutet avbryta behandlingen skall dock inte grundas på en makes av önskan utan främst medicinsk bedömning. Läkare behöver inte en fortsätta en meningslös behandling. Det kan vanskligt att avgöra när nackdelarna skall anses uppväga vara vinsterna i vården av djupt dementa. Man får vara uppmärksam på risken för glidning mot att avstå från behandlingar hos dementa grundat på utomståendes bedömning av livskvaliteten eller, ännu värre, grund av ansträngd budget.

Exempel 9. Medikaliserade livsproblem

Sorg efter närståendes bortgång är en normal reaktion som inte kräver en medicinsk behandling. Ur prioriteringssynpunkt är vården i dessa fall medicinskt motiverad. Hustrun behöver i stället stöd i sitt Sorgearbete så att känslotrycket minskar varefter symtomen brukar klinga av. Hon kan betjänt uppföljande samtal med makens läkare, ibland ett besök vara av på vårdavdelningen maken vårdades på sådan före dödsfallet. om en Hälso- och sjukvårdens insats kan sedan behövas för bedömning av eventuella symtom, det känslomässiga stödet, när så är möjligt, ges men med fördel av närstående. Att läkemedel ändå ofta i dessa och liknande fall kan bero på brisges tande erfarenhet, tidsbrist i förening med människors krav snabb lindring och ovilja att konfronteras med livets smärta. Medikalisering livsproblem bidrar till att öka belastningen på hälsoav och sjukvården, medför risker för biverkningar och innebär i allmänhet ingen långsiktig hjälp för de berörda.

Allmän diskussion

Hälso- och sjukvården möter många svåra problem, problem av olika typ och i regel med flera aktörer inblandade. Vare sig beslutet gäller att påbörja vård, avstå från att sätta eller avbryta redan insatt vård har det ofta långtgående konsekvenser för flera av de berörda. Utöver den aktuella patienten och dennes närstående berörs också personalen i hälso- och sjukvården, i många fall socialtjänsten, andra serviceområden, ibland också Socialstyrelsen, ansvarsnämnden och försäkringsbolag. När sjukdomen medfört oförmåga för patienten att uttrycka sin mening kan värderingarna livskvaliteten variera bland närstående och persoav nal. Detta jämte ibland delade meningar i personalgruppen om vad som

142 Tillämpning riktlinjer för prioriteringar av

är rätt och fel åtgärd gör arbetet för de extra tungt beslutsansvariga. Etisk medvetenhet och allmänt accepterade för riktlinjer prioriteringar kan underlätta besluten. Dessutom måste personalen lyhörd för vara patientens och närståendes önskningar och uppmärksam på hur förutsättningarna för vården under ett sjukdomsförlopp kan förändras. Händelseutvecklingen kan göra att tidigare beslut mäste omprövas och Övervänya ganden göras. Samtidigt försvåras situationen av att personalresurserna vanligen är dimensionerade för genomsnittlig belastning. En anhopning vården av krävande patienter borde mötas med ökade personalresurser. Om sådana inte snabbt kan mobiliseras uppstår svårlösta prioriteringsproblem. Stark nedskärning av personalen med bibehållande av oförändrade arbetsuppgifter riskerar att skapa kaotiska och för alla parter ovärdiga vårdsituationer. Patienterna skall stå i centrum för vården, även personalens men välbefinnande måste beaktas. Rimliga arbetsförhållanden är en förutsättning för att hälso- och sjukvårdslagens krav vård av god kvalitet skall kunna uppfyllas.

15 Avgränsning

av hälso- och

sjukvårdens ansvar

Det vanliga är att människor söker sig till hälso- och sjukvården för problem som beror på sjukdom eller skada. Diagnostik och behandling av dessa liksom förebyggande insatser är sjukvårdens huvuduppgift. sällan söker sig dock människor till hälso- och sjukvården även för problem som inte beror sjukdom eller skada utan som i grunden är av social natur. På samma sätt kan människor vända sig till socialtjänsten och andra samhällssektorer för problem i grunden beror sjukdom. som Det är angeläget att sjukvården är lättillgänglig för dem som inte känner sig friska. Hälso- och sjukvårdens bör dock begränansvar sas till bedömning med tillhörande diagnostik och därefter till sådana åtgärder vid sjukdom eller skada, och förebyggande av dessa som kräver hälso- och ukvårdspersonalens särskilda kompetens. Samtidigt bör samarbetet utvecklas, i synnerhet mellan hälsooch sjukvård, socialtjänst och försäkringskassa, så att hjälpsökande snabbt kan komma till lämplig instans. Utredningen pekar på nackdelarna med en lagstiftning som öppnar för ömsesidiga möjligheter att inför domstol slita tvister mellan offentliga huvudmän.

15.1 Problembeskrivning

Avgörande för hur hälso- och sjukvårdens avgränsas är: ansvar o hur hälsa och sjukdom definieras, o vad som bör uppfattas som hälso- och sjukvårdens mål och innehåll,

144 Avgränsning hälso- och sjukvårdens ansvar av

hur problem ligger i gränsområdet mellan hälso- och sjukvård 0 som och samhällsservice bör hanteras för att hjälpa de sökande och annan för att samhällets samlade skall användas på ett ändamålsenresurser ligt sätt.

Hälso- och sjukvården är viktig del det moderna välfardssamhället. en av En väl fungerande hälso- och sjukvård är stor betydelse för att tillgoav dose människors trygghetsbehov. Samtidigt har hälso- och sjukvården en relation till många andra verksamheter i samhället. Hälsokomplicerad och har viktiga kontaktytor med bl.a. socialtjänsten, arbetsmisjukvården ljön och företagshälsovården, skolan och Skolhälsovården samt med samhällsmiljön i vid mening. Det vanligaste är att människor söker sig till sjukvården för problem beror eller skada. Diagnostik och behandling dessa som på sjukdom av liksom förebyggande insatser är sjukvårdens huvuduppgifter som knapär med avgränsningsproblem i förhållande till andra past förknippade samhällssektorer. Följ dema sjukdom eller skada kan dock påverka människors möjligav het att fungera i arbetslivet, i skolan eller i samhället i övrigt. Sjukvårdens förmåga till samspel med andra instanser är därför av stor betydel- För framgångsrik rehabilitering är det nästan alltid nödvändigt se. en med ett väl fungerande samarbete över myndighets- och funktionsgrän-

ser. Påfrestande levnadsförhållanden medför dock sällan kroppsliga och för den enskilde kan svåra att skilja från sjukpsykiska besvär som vara Från den hjälpsökandes synpunkt kan därför upplevd domssymtom. ohälsa ett betydligt vidare begrepp än vad som inom sjukvården vara uppfattas sjukdom kap. 9. Symtom som är en följd av ensamhet, som livskriser och sociala problem är därför en del av sjukvårdens vardag. Hälso- och sjukvården har i dag, i en ännu högre omfattning än tidigare, blivit hjälpstation även för människor lider något av en yttersta som av problem varken kan lösas eller förbättras medicinsk vård. Sjuksom av vården har tillgänglighet och förtroende bland allmänheten. god stort Bland finns intresse och praktisk erfarenhet sjukvårdens personal genom utvecklad kompetens för stöd vid livskriser. Dessa kunskaper har att ge vuxit fram när motsvarande problem uppstår till följd av sjukdom. de inte känner sig friska Det är förståeligt och ändamålsenligt att som söker Bl.a. befrämj därigenom tidig diagnos. När hjälp hos sjukvården. as sjukdom inte föreligger saknar dock sjukvården kunskaper och disponerar inte för att hjälpa dessa sökande. resurser

Avgränsning hälso- och sjukvårdens ansvar 145 av

Inom varje verksamhet finns en naturlig benägenhet att försöka lösa problemen med användande de hjälpmedel man känner till och disav Inom sjukvården kan detta leda till medikalisering av i grunden ponerar. sociala problem. Detta gagnar inte de sökande. Medikalisering av livskrioch sociala problem medför risker för biverkningar och innebär att ser den kompetens undanhålls som behövs för att lösa patientens problem. Mot den bakgrunden är det angeläget att de hjälpsökande, efter utredning, när sjukdom inte föreligger, hänvisas till annan lämplig servicein-

stans. Följderna sjukdom eller skada kan också påverka människors möjligav het att fungera i arbetslivet, i skolan eller i samhället i övrigt. Sjukvårdens förmåga till samspel med andra instanser är därför av stor betydel- För framgångsrik rehabilitering är det nästan allitd nödvändigt se. en med ett väl fungerande samarbete över myndighets- och funktionsgrän-

ser.

15.2 efter kompetens

Avgränsning

Målet för hälso- och sjukvården enligt den gällande lagen är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Utredningen har, i en enlighet med sitt olika möjligheter avgränsa detta uppdrag, prövat att hälso- och sjukvårdens ansvar. Det är utredningens mening att hälso- och sjukvårdens ansvar bör avgränsas till medicinsk bedömning inkluderande nödvändig diagnostik, sådana åtgärder vid sjukdom eller skada kräver hälso- och samt som särskilda Även förebyggande sjuksjukvårdspersonalens kompetens. av dom eller skada bör omfattas hälso- och sjukvårdens ansvar. På motav svarande sätt utredningen att problem som inte kräver hälso- och anser ukvårdspersonalens särskilda kompetens bör handläggas inom instanser där den för dessa problem särskilda kompetensen kan finnas. Utredningen är medveten att uppdelning av ansvarsområden på om en kan låta truism. En strikt grundval av personalens kompetens som en gränsdragning är inte heller lämplig eller möjlig. Dessutom uppkommer särskilda upplever det svårt att anvisa alternativ problem när man vara Hjälpsökande människor skall inte heller som upplevs som acceptabla. avfärdas sjukvården när tecken sjukdom eller skada inte föreligger. av Samtidigt anser utredningen att en princip om uppdelning av ansvarsområden personalens kompetens kan bidra till att strukturera på grundval av

146 Avgränsning hälso- och sjukvårdens av ansvar

överväganden, påverka överläggningar och beslut beträffande avgränsning av ansvar i enskilda fall. På administrativ och politisk nivå bör det kunna bidra till flexibel fördelning mellan olika verken av resurserna samheter. Det kan nämnas att flera instanser deltagit i utredningens enkät har som föreslagit den ovan nämnda avgränsningen och ingen har anvisat något alternativ bilaga 2.

15.3 Samspel mellan serviceområden

Inom samhällets välfärd pågår ett samspel mellan rad verksamheter; en hälso- och sjukvård, socialtjänst, försäkringskassa, kriminalvård, familjerådgivning m.fl. Svikt inom något av dessa områden får återverkningar på de övriga. Gränsdragningsproblemen diskuteras också i Socialtjänstkommitténs delbetänkande: Rätten till bistånd inom socialtjänsten SOU 1993:30, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS och Psykiatriutredningen. Boende, sysselsättning, arbete och socialt nätverk är basala behov som, om de tillgodoses kan i förlängningen reducera behov sjukvård och av socialtjänst. Neddragning inom hemtjänsten kan öka] belastningen på hälso- och sjukvården trots att sjukvården inte kan erbjuda det för patienten mest lämpliga och för samhället mest kostnadseffektiva omhändertagandet. Samma gäller när sjukvården sviktar och patienter i uppenbart behov av sjukhusvård måste tas om hand inom hemtjänsten. Det kan finnas anledning att ge några exempel på områden där samverkan är särskilt viktig eller där det kan finnas brister i samarbetet. Uppföljning Ädelreformen av tyder på att rehabiliteringen av de äldre kommit i skymundan på grund oklara ansvarsförhållanden mellan av landsting och kommuner.

De psykiskt långtidssjuka har ofta behov av såväl medicinska insatser som hjälp med boende, sysselsättning och social träning. Splittrade ansvarsförhållanden tycks, som Psykiatriutredningen har visat, medföra att samhällets samlade resurser inte används optimalt.

Den förebyggande mödra- och barnhålsovården ha bidragit till anses ett mycket gott hälsoläge hos de svenska barnen. Det är viktigt med ett väl fungerande samarbete med barnomsorgen, skolan och skol-

Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar 147

hälsovården så att inte de vinster som en god start i livet innebär senare går förlorad grund av bristande samarbetsrutiner över ansvarsgränsema. Den yrkesinriktade rehabiliteringen är ett exempel ett område med betydande oklarhet om ansvarsförhållandena. Förutom sjukvården är försäkringskassa, arbetsförmedling, arbetsgivare och företagshälsovård ofta viktiga aktörer. Mycket tyder på att bristande samordning bidrar till såväl sjukbidrag om förtidspensioneringar som egentligen är onödiga. Sjukvården får sin verksamhet viktig kunskap om hur brister genom isamhällsmilj ön t.ex. arbetsmiljö, boendemiljö, trafikmiljö påverkar människors hälsa. Fortfarande behöver formerna för hur dessa kunskaper skall tas till vara i samhällsplanering och -utveckling förbättras.

l5.3.l Samverkansformer

Samhällets olika har ett gemensamt ansvar för att varje människa organ får med hänsyn till omständigheterna och samlade tillgängliga resurser en optimal hjälp. Det är olyckligt när oklarheter i ansvarsfördelning eller tvister mellan offentliga huvudmän försvårar handläggningen. Då både hälso- och sjukvården och socialtjänsten bekostas solidariskt saknar det intresse för den enskilde att dessa verksamheter har olika huvudmän. Bl.a. gör sjukhuskuratorema och distriktssköterskoma betydelsefulla insatser inom samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I dagens utbyggda nätverk av samhällets välfárdstjänster krävs dock även andra övergripande samarbetsformer. Kompetensen hos personalen skulle utnyttjas bättre och resurserna användas ändamålsenligt ett effektivare samarbete mellan sjukmer genom vården och socialtjänsten, ett bättre socialt skyddsnät. Utredninggenom vill framhålla följande praktiska åtgärder som kan underlätta kontakt en med den instans där för den enskilde bästa kompetensen finns och därmed bidra till ändamålsenlig användning samhällets samlade resurser: av Samanträffanden ledningsnivå mellan representanter för socialtjänst och sjukvård Härvid bör diskuteras även enskilda bör vara obligatoriska. fall. Vid sådana möten kan principer växa fram för samarbete, ansvarsoch resursfördelning sedan kan tillämpas alla nivåer. som

148 Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar

Ökningen av sjukbidrag och förtidspensioner är oroväckande och

borde delvis kunna motverkas genom bättre samordning mellan Anetsmarknadsverket, Samhall, försäkringskassor och hälso- och sjukvården. Steg har också tagits i önskvärd riktning. Ett exempel är att möjligheter har öppnats för försäkringskassor att köpa rehabiliteringsinsatser av sjukvården. Försöksverksamhet med att även annan vård bekostas av försäkringskassoma pågår. En ytterligare samordning borde kunna förkorta sjukskrivningstidema och minska användningen av sjukbidrag och förtidspensioner samtidigt som patienternas livskvalitet ökar. Det är sannolikt att kostnaderna för t.ex. hemhjälp och institutionsvård därmed skulle minska.

Samhällets resurser måste samtidigt fördelas efter etiskt acceptabla principer, så att behövande inte missgynnas, t.ex. pensionerade grupper av för vilkas rehabilitering försäkringskassoma inte kan betala. Inte ens ett väl fungerande samarbete kan dock lösa problemen som uppstår om de resurser som anvisas inte motsvarar det samlade ansvar som har ålagts berörda huvudmän.

l5.3.2 Tvister

om ersättning

Primärkommunema har enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som bor eller vistas i kommunen får den hjälp de behöver. Detta ger kommunerna en särställning i förhållande till andra huvudmän. Samtidigt innebär kommunernas yttersta ansvar ingen begränsning av andra myndigheters t.ex. landstingens ansvar. Relationema mellan dessa - huvudmän kompliceras av att, som utredningen tidigare redovisat, verksamheten regleras genom olika typer av lagstiftning. Hälso- ocl. sjukvårdslagen är en ramlag medan socialtjänstlagen ger individen en starkare ställning genom dennes rätt att överklaga socialtjänstens beslut till domstol. Enligt utredningens uppfattning är det angeläget att huvudmännen ett smidigt sätt löser eventuella oenigheter eller tvister i fråga om ansvarsområden genom ett strukturerat samarbete snarare än genom rättslig prövning. Det förhållande att vissa sådana gränsdragningsproblem mderkastas rättslig prövning gagnar inte den hjälpsökande och innebär dessutom att samarbetet mellan de offentliga huvudmännen inte fungerat tillfredsställande. Mot den bakgrunden vill utredningen peka på nackdelarna med en eventuell lagstiftning som öppnar för ömsesidiga möjligheter att inför domstol slita tvister om ersättning mellan offentliga huvudmän. De

Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar 149

personella resurser som sådana tvister kommer att kräva kan utnyttjas bättre för strukturerat samarbete i form regelbundna möten på tillav räckligt hög beslutsnivä där problemen kan lösas innan rättsliga tvister uppstår. Redan i dag tar många sjukhus och vårdcentraler, speciellt under nätter och helger emot människor med akuta problem inte är medicinsk som av natur. På en del håll är dessa behov så stora att inrättande socialav en jour vore motiverad. Pâ andra ställen skulle en sådan åtgärd inte vara kostnadseffektiv. Det kan övervägas kommun, efter överenskomatt en melse mellan företrädare för berörda huvudmän, skall debiteras vårdavgift om den väljer att sjukhusvård tas i anspråk längre än vad som erfordas för att utesluta en vårdkrävande sjukdom eller skada. Ett sådant förfarande skulle i överensstämmelse med Ãdelreformens avsikter. vara Utredningen avser att i sitt slutbetänkande återkomma till och utveckla frågan om hälso- och sjukvårdens avsgränsning i förhållande till socialtjänsten och andra samhällssektorer. Frågan kommer att prövas i samarbete med Socialtjänstkommittén delbetänkande befinner sig under vars remissbehandling. Utredningen kommer då också att utveckla sin syn på lämpliga samverkansformer med andra samhällssektorer och ta ställning till om överväganden beträffande definitionen hälso- och sjukvårdens av roll och avgränsning av dess ansvar behöver föranleda någon modifiering av den gällande hälso- och sjukvårdslagen.

Bilaga l

Kommittédirektiv

Dir. 1992:8 Beslut vid regeringssammanträde 1992-01-30

Statsrådet Könberg anför.

1 Mitt förslag

Jag föreslår att en kommitté tillkallas med uppdrag att bland annat överväga

hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer kan ge vägledning och ligga till grund för öppna diskussioner om

som

prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

2 Bakgrund

Hälso- och sjukvårdens roll i den moderna välfärdsstaten

Den svenska sjukvården hör till de bästa i världen. Jämfört med de flesta andra länder är tillgängligheten god och kvaliteten hög. Förväntningarna på hälso- och sjukvården är också ofta mycket höga. Detta är en följd av den allmänna välståndsutvecklingen i samhället och inte minst en konsekvens av den medicinska och teknologiska utvecklingen.

En gemensamt finansierad sjukvård är en av välfärdsstatens viktigaste hörnpelare och grundläggande betydelse för allas rätt och möjligheter till en god

av

hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdens huvuduppgift är att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Men vad är hälsa och vad är sjukdom, vad är friskt och vad är sjukt Några klara och entydiga definitioner finns inte. Många av de problem människor söker hjälp för inom sjukvården är i grunden inte heller av medicinsk karaktär. Sjukdomsbegreppet har vidgats och problem social, psykosocial eller allmänmänsklig natur har

av medikaliserats. Förväntningarna och kraven på vad hälso- och sjukvården skall kunna göra har därmed ökat ytterligare. De höga förväntningarna satta i relation till vad sjukvården kan göra och till

vad tillgängliga medger aktualiserar frågan om vad som är hälso- och

resurser

sjukvårdens ansvarsområde. Kan och bör det sättas bättre definierade gränser

152 Bilaga I

för vad som är hälso- och sjukvård För att belysa och besvara dessa frågor behöver hälso- och sjukvårdens mål preciseras. Dessa mål bör också sättas i relation till den moderna välfárdsstatens mål i stort och till angränsande sektorers ansvarsområden samt till tillgängliga resurser. En annan fråga som inställer sig är vilka insatser på hälso- och sjukvårdens

område som är effektiva eller gör nytta. Åtgärder som inte har någon påvisbar

effekt eller nytta reducerar naturligen utrymmet för åtgärder där effekt eller nytta kan påvisas. Med begränsade resurser måste hälso- och sjukvården arbeta så rationellt och effektivt som möjligt. Sålunda bör medicinska metoder kontinuerligt utvärderas. Nya metoders värde bör systematiskt granskas innan de introduceras och äldre mönstras ut då nya kommit till användning. Utvärdering av behandlingsmetoder och utmönstring av ineffektiva metoder skapar utrymme för annan mer effektiv verksamhet. Den snabba teknologiska utvecklingen inom hälso- och sjukvården för med sig behov av utbildningsinsatser och en omfördelning tillgängliga För av resurser. att möta detta krav växer former för styrning och finansiering fram. Ökad nya konkurrens och en tydligare ekonomisk styrning är nya inslag för att öka kvalitet, effektivitet och produktivitet. Att åtgärder av olika slag kan vidtas för att resurserna bättre skall utnyttjas till det som är hälso- och sjukvårdens ansvarsområde undanröjer dock inte att det finns och alltid kommer att finnas behov av prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringar inom vården är ingenting nytt, sådana har alltid förekommit. Behovet av mer öppna och medvetna prioriteringar framhålls dock allt oftare.

Behovet av prioriteringar Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård lika villkor för alla. Utmaningen för svensk sjukvård under första hälften av 1990-talet är att klara detta mål utan att nya resurser tillförs vårdområdet i den takt som gällt under det senaste årtiondet. Under 1990-talet kommer frågan prioriteringar inom om vården att bli än mer central i debatten om sjukvården än den varit hittills. Det handlar om fördelningen av resurser, om val och om värderingar. En av förklaringarna till de ökade kraven på sjukvården är den biomedicinska utvecklingen som har gjort det möjligt att bota allt fler sjukdomar eller att lindra sjukdomsförlopp. En arman är att andelen mycket gamla människor i samhället ökar. Det är en grupp som kräver en stor del av sjukvårdens resurser. Ytterligare en faktor är människors ökade förväntningar på vården.

Den biomedicinska utvecklingen

Resultaten av de betydande satsningar på grundläggande forskning som gjordes

Bilaga I 153

på 1960- och 1970-talen blir tillgängliga inom vården. Framsteg inom nu diagnostik och terapi bygger på biomedicinsk grundforskning och tillämpad som klinisk forskning innebär att allt fler sjukdomstillstånd kan kartläggas och diagnostiseras. Vissa sjukdomstillstånd kan botas helt. Vid andra kan uppehållande behandling En del de medicinska innovationerna hör till den ges. av

kategori inte botar patienten gör att livskvaliteten kan upprätthål-

som men som las även patienten är i kontinuerligt behov av sjukvård under resten av livet. om Samtidigt tänjer dock den starka medicinsk-teknologiska utvecklingen ut grän-

för vad är möjlig och meningsfull vård. Den torde dessutom vara en

serna som

de betydelsefulla drivkrafterna bakom de ökande kraven på vården.

av mer

Den demografiska utvecklingen

Den demografiska utvecklingen med en ökande andel äldre människor är en av flera förklaringar till den ökade efterfrågan på vård. De äldre ställer krav på omvårdnad och Men de biomedicinska framstegen och därmed den omsorg.

högteknologiska vården kommer också i stor utsträckning de äldre till del. De riktigt gamla tar stor del de tillgängliga vårdresurserna i anspråk och

en av

den ökar än andra. De är över 75 år utnyttjar i dag ca 40 %

gruppen mer som

de samlade resurserna. Det finns uppskattningar som antyder att 25-30 % av

av

de totala inom hälso- och sjukvården går till insatser som sätts

resurserna under det sista människas liv. året av en

Medborgarnas krav och förväntningar

Människors kunskaper vad är möjligt har ökat, både tack vare en om som generellt högre utbildningsnivå och den information framför allt massmegenom dierna förmedlar. Därmed ökar också kraven och förväntningarna sjukvår-

den. förklaring till människors ökade förväntningar vården är föränd- En annan

ringar i samhälls- och familjestrukturer. Den omvårdnad och det omhändertagande familjens äldre hemarbetande kvinnor förr stod för är numera ofta

av som

uppgift för samhället.

en

De ekonomiska resurserna

Under hela efterkrigstiden har sjukvården expanderat kraftigt. Det har funnits och möjligheter for denna expansion successivt har fått en ökande utrymme som andel av de samlade ekonomiska resurserna. Tillväxten sjukvården snabb under 1960- och 1970-talen men under av var

1980-talet har den tidigare kraftiga expansionen brutits och sjukvårdens andel

stabil eller minskande. År 1989 andelen

av BNP har varit tämligen t.0.m. var

8,5 %. Kommunerna och landstingen måste bidra till att lägga grunden för en nu

154 Bilaga I

period av tillväxt, företagande och utveckling i Sverige. För att balans i ekonomin skall kunna skapas måste under de närmaste åren reala i första resurser hand tillföras den konkurrensutsatta sektorn. De ökande kraven och de begränsade ramarna leder till ett växande intresse

för hur vårdresurserna skall fördelas och hur de skall utnyttjas. Utvecklade

prioriteringsmetoder grundade på en bred debatt krävs för att möta denna situation. Alldeles oavsett hur den ekonomiska situationen ut kommer prioriteringar ser

att behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är en naturlig följd

av

att resurserna alltid är knappa i betydelsen att de inte räcker till för att täcka alla

behov och önskemål.

Riktlinjer för prioriteringar

Öppenhet

Under senare år har det förts debatt prioriteringar inom hälso- och en om

sjukvården. Av debatten har man ibland fått intrycket att prioriteringar är ett

nytt fenomen inom vården. Prioriteringar har emellertid alltid förekommit och framför allt gjorts av läkare, t.ex. inom akutvården.

Allt budgetarbete och all verksamhetsplanering kort och lång sikt handlar

också om att väga olika sjukvårdsbehov mot varandra och prioritera dessa i förhållande till tillgängliga resurser. Det har ibland framställts som om valet står mellan å ena sidan att inte göra några prioriteringar alls och å den andra sidan att göra prioriteringar. Men

enligt min bedömning är det snarare fråga om att göra omedvetna prioriteringar eller att göra medvetna prioriteringar som antingen är uttryckliga eller outtalade.

Det finns en stark koppling mellan frågan om prioriteringar och de etiska perspektiven. Bakom de val som görs inom sjukvården finns värderingar som

bör göras tydliga och diskuteras öppet. Ambitionen måste vara att åstadkomma

ett etiskt försvarbart hushållande med resurserna inom hälso- och sjukvården.

Prioriteringar bör bygga ett så brett och relevant faktaunderlag som möjligt.

Då blir det lättare att göra välmotiverade val och visa vilka normer de vilar på. Om grunderna för prioriteringar redovisas öppet är det också möjligt att kritiskt granska dem.

Etiska principer

Prioriteringar inom vården har etiska dimensioner. De etiska värderingarna av

vad som är ont och gott, rätt och fel spelar en avgörande roll vid prioriteringar.

Utgångspunkten för prioriteringar är den syn på människan som har sin föran-

kring i den kristna etiken och den västerländska humanismen. Det innebär att varje människa ses som unik och okränkbar och ger henne ett absolut och lika

Bilaga 1 155

värde. Denna människovärdesprincip finns också uttryckt i hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Några grundläggande principer och värderingar som de flesta

demokratiska, humanitära och religiösa ideal och filosofier är överens om är rättvisa, självbestämmande, att göra gott och att inte skada. Det är även viktigt

att nyttoprincipen beaktas, men detta bör inte ske ett sätt som strider mot människovärdesprincipen. Dessa principer bör också ligga till grund för priorite-

ringsdiskussionen. En viktig etisk aspekt fördelning av resurser är således rättvisa. Men vad är en rättvis fördelning av vård Att exempelvis alla får lika stor del av vårdresurserna, att alla får vad de behöver eller att alla får vad de efterfrågar Med begränsade resurser måste hälso- och sjukvårdens tjänster rimligen i första hand gå till patienter som har den största nyttan av dem. Men hur fastställs behoven och hur skall medicinsk nytta definieras Och hur mycket hänsyn skall tas till

patientens lidande På vilket sätt kan en rättvis tilldelning av vårdresurser stå

i konflikt med patientens självbestämmande

Beslutsniváer och aktörer Prioriteringar kan avse val olika nivåer och av olika slag. Det kan gälla fördelningen av resurser mellan hälso- och sjukvården och andra delar av samhällsekonomin. Det kan gälla fördelningen mellan akuta insatser och preventiva insatser, mellan olika specialiteter eller mellan omvårdnadsintensiva och högteknologiska verksamheter inom hälso- och sjukvården. Det kan gälla

fördelningen av resurser mellan patientgrupper. För den enskilde patienten kan det gälla val mellan olika behandlingsmetoder etc.

Prioriteringar är dock oftast inte en fråga om ett val mellan att behandla eller

inte behandla en patient. Det gäller snarare val av medicinska indikationer, val av behandlingstidpunkt eller val av behandlingsmetod.

Många berörs av prioriteringsprocessen: patienter, vårdpersonal, anhöriga,

politiker, administratörer, patientorganisationer.

Beslut inom hälso- och sjukvården fattas i mycket komplicerade processer av en mängd olika aktörer på flera nivåer. Hur besluten fattas och av vem de fattas beror på vilken nivå inom hälso- och sjukvården det rör sig om. Därför är det viktigt att hålla isär nivåerna, men det är också viktigt att vara medveten om att

det finns ett, ofta mycket komplicerat, samband mellan dem. Begränsade resur-

ser och ökade krav vården ställer krav ett utvecklat samarbete mellan beslutsfattare på olika nivåer.

Prioriteringsdiskussioner i andra länder

Prioriteringar inom vården diskuteras i många länder. Diskussionen förs oavsett

hur hälso- och sjukvården styrs och finansieras. Hur man ser problemet och vilka prioriteringsmodeller man väljer kan dock variera. Gemensamt för alla

156 Bilaga I

länder är att överallt krävs val och avvägningar. Dessa blir dock synliga på

olika sätt, utförs av olika aktörer och genomförs under varierande grad av

öppen diskussion beroende på sjukvårdssystem. Detta beror bland annat på att patientens inflytande och frihet varierar, liksom läkarens frihet att välja.

Norge

I Norge lade år 1987 en statlig utredning fram förslag till Retningslinjer for prioriteringar innen helsetjensten NOU 1987:23. Syftet var att bestämma innehållet i en nödvändig hälso- och sjukvård en miniminivå för hela befolk- ningen. Utifrån övergripande mål för hälso- och sjukvården, ekonomi och

allmänetiska principer formulerades en prioriteringsordning i fem steg:

l akuta sjukdomstillstånd 2 allvarliga och kroniska sjukdomar 3 mindre besvär 4 rutinmässiga undersökningar

5 eftefrågade men inte nödvändiga behandlingar

Vidare undersöktes vad som styrde prioriteringarna. En slutsats var att politikerna spelade en underordnad roll. Läkarna däremot hade ett avgörande inflytande på de val som gjordes. En annan iakttagelse var att de faktiska prioriteringarna stämde dåligt överens med de hälso- och sjukvårdspolitiska målen.

Oregon, USA

I ett försök att öka tillgängligheten till grundläggande sjukvård har man i delsta-

ten Oregon i USA utvecklat en särskild metod för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Metoden är baserad analyser av kostnaderna for de olika alternativen och dessas nytta. Detta har sedan vägts samman med attityder och värde-

ringar hos allmänheten och hos företrädare för hälso- och sjukvården samt olika patientgrupper. I maj 1991 presenterades den slutliga versionen av 0regon-

listan där över 700 diagnoser listats. Denna lista har rönt ett mycket stort

intresse både nationellt och internationellt. Den har kommit i fokus för den sjukvårdspolitiska debatten i USA och stimulerat prioriteringsdebatten i många andra länder.

Den svenska debatten Även i Sverige diskuteras sedan några år etik och prioriteringar inom vården.

Ett flertal skrifter har tagits fram bland annat av Socialstyrelsen och Landstings-

förbundet. I flera landsting pågår arbete med att fastställa principer för prioriteringar. Ett exempel är den s.k. Falu-listan. Det finns också en omfattande verksamhet med hälsoekonomisk forskning som syftar till att belysa prioriteringsfrågorna.

Bilaga I 157

Riksdagens socialutskott anordnade våren 1991 i samråd med Statens medicinsk-etiska råd en offentlig utfrågning om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Socialutskottet uttalade att det finns skäl till fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor 199091:SoU22. Jag mot bakgrund av vad jag nu anfört att en utredning bör tillsättas med anser uppgift att bland annat överväga hälso- och sjukvårdens roll i den moderna välfärdsstaten och lämna förslag till principer som bör ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Jag anger i det följande några riktlinjer för arbetet.

3 Utredningsuppdraget

En allmän och bred diskussion behöver föras om hälso- och sjukvårdens roll och om prioriteringar i vården. Denna diskussion bör föras utifrån etiska utgångspunkter och syfta till att överväga sjukvårdens roll i välfärdsstaten samt lyfta fram de grundläggande principer som prioriteringar inom vården bör baseras på. Utredningen skall diskutera vad som bör vara hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Därvid bör utredningen också bland annat överväga och lämna förslag till vad den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården skall stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala. Utredningen bör observera de effekter som då kan uppstå som följd av exempelvis knapp tillgång till specialistresurser. Tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvård varierar beroende på olika faktorer. Oberoende av sådana variationer bör alla vara tillförsäkrade en grundtrygghet, en viss miniminivå av hälso- och sjukvård. Utredningen bör överväga hur en sådan miniminivå kan formuleras. Svensk hälso- och sjukvård bygger principen om allas lika värde och rätt till vård. Det finns en gemensam värdebas som utgår från rättvisa och lika tillgänglighet. För att kunna upprätthålla denna måste en öppen diskussion föras kring frågorna om prioriteringar. En utredning av denna karaktär kan inte ge svar på alla svåra frågor som prioriteringsproblemen Avsikten är inte heller att den skall ge facit för reser. hur inom vården skall fördelas. Men att strukturera problemen och resurserna att vilka värderingar kan ligga till grund för prioriteringar ger ledning ange som till dem har att besluta om dessa. De resultat utredningen kommer fram till som kan självklart inte ersätta de konkreta ställningstaganden till prioriteringar som beslutsfattare på olika nivåer har ansvaret för. Däremot kan utredningens resultat utgöra ett viktigt underlag för dessa ställningstaganden. En utredningens huvuduppgifter är att överväga och lämna förslag till vilka av principer som skall ligga till grund för prioriteringar inom vården. Förtroendet för samhället och dess hälso- och sjukvård kan bara upprätthållas om prioriteringar inom vården bygger principer med bred förankring i samhället. Det kan gälla principer rättvisa, sjukdomens allvar, lidandets art och intensitet, om

158 Bilaga I

sjukdomens behandlingsbarhet etc. Utredningen skall också diskutera vilka mekanismer finns för prioriteringsom ar vad som styr dessa samt överväga och lämna förslag till hur man kan - förfara i konkreta beslutssituationer på olika nivåer. Tänkbara framkomstvägar

bör beskrivas och analyseras. Tillsynens roll i anslutning till prioriteringsarbetet

bör uppmärksammas.

En angelägen uppgift för utredningen blir också att analysera hur olika former

av systemförändringar kan påverka prioriteringar inom vården.

Att förebygga lidande är från etisk utgångspunkt att föredra framför att bota

redan uppkommet lidande. Hälso- och sjukvårdens ansvar för förebyggande insatser bör särskilt observeras av utredningen. Jag utgår från att utredningen som bakgrund till sina resonemang gör en bred problembeskrivning. l detta ingår också att klargöra roller och ansvar för dem

som är berörda på olika nivåer, analysera samband mellan aktörer, visa på

olika intressekonflikter som kan uppkomma och ge förslag till hur dessa kan

lösas. Hit hör också att visa och diskutera vilka hinder för prioriteringar

som finns, t.ex. organisatoriska, geografiska och etniska hinder.

En kartläggning av och jämförelse mellan de initiativ för att kartlägga principer för prioriteringar som tagits lokalt i Sverige och på andra håll i världen

bör också göras. Utredningen bör analysera de olika prioriteringsmodellernas svaghet och styrka samt diskutera de utländska modellernas relevans för den svenska sjukvården.

Utredningen skall också överväga om ytterligare kunskap behövs som bas för prioriteringar inom området. Det kan gälla empiriska studier av prioriteringspro-

cessen på lika nivåer eller kartläggningar av praxis. Hit hör också studier av

attityder och värderingar som kan påverka prioriteringsdebatten liksom studier av förändringar i befolkningens sammansättning samt den biomedicinska utvecklingen. Prioriteringsetik är ett område som kräver breda tvärvetenskapliga insatser och ett utvecklat samarbete med olika professioner företrädda. En diskussion om grunderna för prioriteringar och hälso- och sjukvårdens roll

bygger på en rad centrala begrepp. Flera av dessa är vaga, mångtydiga och värdeladdade. Begreppet prioritering behöver klargöras liksom begreppen behov, nytta, sjukdom, hälsa och livskvalitet. Man kommer här på grundläggande medicinsk-etiska frågor som måste diskuteras med stor omsorg och eftertanke. Definitioner av begrepp av detta slag utgår inte bara från enkla,

medicinska fakta utan baseras också principer och värderingar. Utredningen bör noggrannt gå igenom och klarlägga betydelsen av olika centrala begrepp som ligger till grund för diskussionen om hälso- och sjukvårdens roll och om prioriteringar inom vården. Slutligen anser jag att utredningen bör arbeta utåtriktat och att utredningens

resultat bör ges en bred spridning. Avsikten är att utredningen skall ge en grund för fördjupade fortsatta diskussioner av prioriteringsfrågan och att utredningens

Bilaga 1 159

rapport skall kunna vara till ledning för dem som har att besluta i prioriterings-

frågor. Utredningen bör under arbetets gång samråda med berörda parter, bl.a. Statens medicinsk-etiska rad.

4 Ramar för arbetet

Med hänvisning till att uppdraget skall bedrivas utåtriktat, utgöra grund för fortsatta diskussioner och ges en bred spridning anser jag att en delrapport bör lämnas senast den 1 april 1993. Efter remissbehandling kan denna sedan ligga till grund for utredningens fortsatta arbete som skall utmynna i ett slutbetänkande senast den 31 december 1994. För utredningens arbete gäller kommittédirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om dels utredningsförslagens inriktning dir. 1984:5, dels beaktande EG-aspekter i utredningsverksamheten dir. 1988:43. av

5 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla kommitté omfattad av kommittéförordningen 1976:119 en - med högst sju ledamöter med uppdrag att överväga hälso- och sjukvårdens roll

och att lämna förslag till principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvår-

den, att utse en av ledamöterna att vara ordförande, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde kommittén.

Vidare hemställer jag regeringen beslutar skall belasta

att att kostnaderna

femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

6 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan. Socialdepartementet

Bilaga 2

Enkäter och

hearings

Genom enkäter till organisationer, myndigheter, föreningar, de vårdan-

ställdas fackliga organisationer och socialdepartement i andra länder, hearings, och redogörelser av tillkallade experter har utredningen genom

fått värdefull ledning i flera frågor. Bl.a. har belysts hur prioriteringar och avgränsning sjukvårdens ansvar påverkas av pågående organisato-

av

riska förändringar inom hälso- och sjukvården. Åsikter prioriteringar

om och vilka förväntningar finns på utredningen har framkommit. som

Enligt många har det blivit svårare att få Specialistvård och rehabilite-

ring. Rehabilitering koncentreras till personer i arbetsför ålder. En för snabb utskrivning av patienter från sjukhus kritiseras. Primärkommunersakna kunskap vilken slags vård medicinskt färdigbehandna anses om lade patienter behöver.

Köp-sälj-system måste underkastas kritisk granskning utifrån bl.a. etiska principer. Risken för att icke lönsamma patienter inte får ade-

kvat vård måste minimeras. Vid ökad valfrihet kan mindre talföra grupper bli förlorare.

En bred och öppen prioriteringsdebatt välkomnas. Etiska värderingar skall ligga till grund för prioriteringarna efterlevs. Alla människors

som lika värde och fördelning av resurser efter behov och inte efterfrågan

framstår grundprinciper. Den norska prioriterings-

som gemensamma modellen bedöms lämplig grund för utredningens överväganden. som en

Nationella riktlinjer för prioriteringar måste vara förankrade hos allmän-

heten också hos dem som skall tillämpa dessa. men

Många prioriterar Specialistvård för kroniskt sjuka och andra svårt sjuka. Det exempel vad som kan prioriteras lågt.

ges

Bildandet prioriteringskommittéer eller vårdetiska kommittéer föror-

av das.

Hälso- och sjukvården skall i huvudsak svara för sådana insatser som

kräver medicinska kompetenser hos personalen.

162 Bilaga 2

1 Enkät till

myndigheter, organisationer och föreningar

Enligt utredningen måste eventuella riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och för avgränsning av sjukvårdens ansvar accepteras av en bred

allmänhet, berörda myndigheter och den medicinska professionen. Vid utarbetandet av motsvarande riktlinjer i andra länder har man gjort betydande ansträngningar för att få en sådan förankring. Ett första steg i den riktningen har utredningen tagit genom att under hösten 1992 inhämta synpunkter från ett 50-

tal myndigheter, organisationer och föreningar. Samtliga myndigheter, organisationer och föreningar ombads besvara tre gene-

rella frågor

Hur kan en trygghet inom hälso- och sjukvården garanteras alla medborga-

re

2. Vilka förändringar i prioriteringar har de senaste årens utveckling av

svensk sjukvård inneburit Vilka värderingar skall styra prioriteringar inom vården och vem skall fatta olika prioriteringsbeslut. Vidare ställdes i enskilda enkäter specifika frågor vilka särskilt berörde tillfrå-

gade organisationer, myndigheter och föreningar. Utredningen vill tacka de som har lagt ner betydande arbete på att, ofta utförligt, besvara våra enkäter. De inkomna svaren har blivit en värdefull ledning

för vårt arbete.

I detta kapitel redovisas en översiktlig sammanställning av de erhållna svaren.

Vidare redovisas bl.a. hearing med Statens medicinsk-etiska råd SMER

hearing med Socialstyrelsen och 14 av dess vetenskapliga råd samt

en omfattande enkät om attityder hos anställda inom vården som på utredningens uppdrag genomfördes vid den Samhällsmedicinska enheten vid Huddinge sjukhus.

l Patientföreningar, handikapporganisationer och pensionärsföreningar

Svar har inkommit från 26 föreningar och organisationer.

Husläkarreformen, liksom nya former för ekonomisk styrning köp-sälja,

konkurrens m.m. kritiseras i många av svaren. Framför allt framhåller många att det under senare år blivit svårare att få specialistvård. Flera anser att eftervård efter det akuta skedet och rehabilitering alltför mycket koncentreras på personer i arbetsför ålder. Bl.a. av rättvise- och solidaritetsskäl bör man satsa även på de som inte kan återvända till arbetslivet. Många

anser att rehabiliteringsverksamheten har splittrats.

Bilaga 2 163

Vårdgarantin har medfört positiva effekter. Samtidigt framkommer en uppfattning att detta har skett på bekostnad patienter som inte omfattas av

av garantin.

Omdömet Ädelreformen är blandat. Till de positiva effekterna hör klarare

om ansvarsförhållanden och ökad satsning på omvårdnad av de äldre. Däremot en kritiseras genomgående ofta förekommande alltför snabb utskrivning av en

patienter från sjukhus, lägre prioritering av äldrevården och av rehabiliteringen

av äldre.

En del förväntar positiva resultat av konkurrens och prestationsersättningar i form effektivare sjukvård. Samtidigt påtalas många oron för att man

av en av

skiljer på lönsamma mindre lönsamma patienter. En konsekvens kan bli

resp.

A-sjukvård för lönsamma patienter medan mera kostnadskrävande skall inom den offentligt finansierad vården erbjudas B-sjukvård. Insatser som för den enskilde innebär höjd livskvalitet men som inte kan mätas och värderas i pengar riskerar att bli bortprioriterade. Införs system med prestationsersättningar måste

ökad tid för samtal med de har svårigheter att kommunicera räknas in; som vill ha sådan patient om samtalet tar dubbelt så lång tid men ersättvem en ningen är densamma

Den entydiga bild framtonar i är ett starkt uttalat önskemål att

som svaren

prioritera specialistvård för kroniskt sjuka och andra svårt sjuka liksom rehabili-

tering för dessa.

På frågan vilka värderingar skall styra prioriteringarna inom vården

om som betonas i många svar

de äldre måste tillförsäkras lika värde och lika tillgång till vård,

att att sjukvårdsresurserna måste ha en rättvis fördelning.

Det bör finnas effektivt fungerande hinder mot ojämlik vård. Värderingar baserade på lönsamhet och kostnadseffektivitet får aldrig hindra detta. Alla människors lika värde och rätt till ett gott liv betonas. Oavsett boendeförhållanden, social status eller inkomstförhållanden skall alla ha rätt till den medicinska vård som landet kan erbjuda.

En rad synpunkter redovisas vad som kan högprioriteras resp. lågprioriteinom sjukvården. Generellt framträder tre områden som högprioriterade;

ras

specialistvård för patienter med kroniska sjukdomar,

| rehabilitering; och i vissa svar även primär och sekundär prevention

Exempel bör högprioriteras är: på grupper som de svagaste och mest utsatta grupperna de svårt sjuka

de långtidssjuka

de gamla

164 Bilaga 2

barn och ungdomar Det var svårare att på ett entydigt sätt sammanställa förslagen på vad som kan vara lågt prioriterat. Följande områden återkommer dock: banala symtom och krasslighet insatser som borde skötas av andra instanser, främst sociala myndigheter kosmetiska operationer fosterdiagnostik främst sådan med syfte att spåra barn med handikapp viss idrottsmedicin vissa psykiska besvär neuroser. - En hårdare styrning från statsmakterna förordas i flera svar. Många efterlyser klara riktlinjer för prioriteringar grundade respekten för alla människors lika värde och rätt till ett gott liv. Systematiska och riksomfattande kvalitetsmätningar kan vara ett hjälpmedel bl.a. för politiker. Några anser dock att prioriteringarna inte bör stadsfästas genom politiska beslut. Läkare och övrig medicinsk personal skall inom sitt ansvarsområde prioritera resurserna efter patienternas behov. I flera svar förordas bildandet av prioriteringskommittéer eller vårdetiska kommittéer. Flertalet är skeptiska till möjligheterna att på ett entydigt sätt avgränsa hälsooch sjukvårdens ansvar. Ett återkommande tema i svaren är behovet av samverkan främst med socialtjänsten. Vissa förslag till avgränsning redovisas dock. Striktare gränser efterlyses för vad som är inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet. Social jour och andra sociala insatser kan avlasta sjukvården. Huvudansvaret för att initiera, planera och samordna service, stöd och vård till psykiskt störda bör överföras till kommunerna.

1.2 Fackliga organisationer Svar har inkommit från Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund LSR, Svenska Kommunalarbetareförbundet SKAF, Svenska Hälso- och Sjukvårdens Tjänstemannaförbund SHSTF, Sveriges läkarförbund och Sveriges Psykologförbund. Flera av de fackliga organisationerna ger exempel på hur organisatoriska förändringar av den svenska sjukvården påverkatprioriteringarna. Provtagningar, undersökningar och operationer av tvivelaktigt värde har minskat. Om prognosen är dålig och patienten gammal erbjuder man inte längre samma aktiva behandling som tidigare. I besparingssyfte har omvårdnadspersonalen minskat, vilket lett till otillräcklig omvårdnad. Inom rehabiliteringsverksamheten sker en prioritering till förmån för personer i arbetsför ålder; arbetsgivarnas rehabiliteringsansvar liksom försäkringskassornas förändrade roll har varit av betydelse

Bilaga 2 165

för den utvecklingen.

Ökad konkurrens är positiv innebär risk för att ingen tar ansvar för

men en

äldre och att vården Rädsla för minskning av den egna verksam-

segregeras. heten kan göra att ekonomiska faktorer i stället för medicinsk-etiska får styra.

Prestationsersättningar, ökad konkurrens m.m. har höjt produktiviteten, sanno-

likt också effektiviteten. Samtidigt för att man medvetet eller omedvetet varnas

prioriterar mätbara prestationer på bekostnad av de som är svåra att mäta. Prioritering av den omedelbara nyttoeffekten vid prestationsersättning riskerar medföra verksamheter psykiatri, geriatrik, omvårdnad och rehabilite-

att som

ring kan få svårt att hävda sig. Allmänpreventivt arbete, forskning och utveckling åsidosätts. Vårdgarantin anses ha medfört att lättidentifierade och massmedialt gångbara ingrepp prioriteras alltför högt. Det finns samstämmig uppfattning om behovet av riktlinjer för prioritering-

en

inom vården. Man efterlyser öppen debatt dessa frågor. Humanitära

ar en om

värderingar och etiska utgångspunkter skall ligga till grund för prioriteringarna. Dessa skall utgå från att alla märmiskor har lika värde oavsett produktions-

kapacitet. En organisation föreslår att särskilda etiska kommittéer inrättas på

sjukhus för att stödja vårdpersonalen i deras prioriteringar. De medicinska insatserna skall vara allmänt accepterade och ha vetenskapligt visad nytta. Värdet allmänna hälsoundersökningar ifrågasätts liksom skön-

av hetsoperationer, såvida de inte är uppkomna sjukdom eller behandling. genom

Flera organisationerna betonar värdet förebyggande insatser, som dock

av av

bör begränsas till sådana med dokumenterad nyttoeffekt. Hälso- och sjukvårdens ansvar bör begränsas till medicinska problem. Hälsooch sjukvården kan dock inte avvisa märmiskor söker hjälp när de miss-

som

tänker ett medicinskt problem. Först efter en medicinsk bedömning kan avgöras

bäst kan hjälpa den sökande. Någon begränsning av ansvaret för utvem som redning bör därför inte göras.

Några organisationer uttrycker samtidigt tveksamhet om möjligheterna att entydigt avgränsa hälso- och sjukvårdens ansvar. Hälsa och ohälsa kan vara

svårdefinierade begrepp varför också vårdens i dessa fall kan vara svårt ansvar att avgränsa.

De fackliga organisationerna är skeptiska till rättighetslagar inom samhället.

1.3 Särskilda underlag från vissa fackliga organisationer

1.3.1 SKAF och SHSTF

Utöver utförliga på utredningens enkät har Svenska kommunalarbetareförsvar

bundet SKAF och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemarmaförbund

SHSTF överlämnat till utredningen gemensamt tillsatt arbetsgrupp en av en utarbetat Vården spränger ramarna. l rapporten diskuteras främst rapport

möjligheterna att bedöma produktivitet, effektivitet och kvalitet och att tillföra

166 Bilaga 2

sjukvården ytterligare resurser.

Sjukvårdens grundläggande problem är enligt rapporten inte bristande effekti-

vitet men en obalans mellan efterfrågan och utbud kommer att öka även

som om vården effektiviseras. Det växande gapet mellan sjukvårdens och resurser

efterfrågan ökar behovet av politiskt inflytande. Det främsta problemet är växande medicinska möjligheter, tillsammans med målsättningarna god

som om tillgänglighet, rättvisa och jämklikhet skapar en allt större efterfrågan på sjukvård som leder till att gapet ökar. Detta skapar en efterfråga på större del en av samhällets ekonomi och arbetskraft. De största utmaningarna är att:

göra awägningar mellan olika målsättningar, t.ex. mellan kvantitet och

kostnadseffektivitet å ena sidan och bevarande kvalitet å den andra, av

skapa styrsystem som leder till användning de mest effektiva metoderna

- av samt

skapa arbetsförhållanden gör att hälso- och sjukvården kan behålla och

- som

rekrytera personal som är nödvändig för att uppnå verksamhetens målsätt-

ning.

Trots beslut om satsningar på äldrevård och psykiatri gynnas den högteknolo-

giska vården. Omvårdnad av sjuka åldringar anses vara ett underprioriterat område inom sjukvården, trots politiska målsättningar vård efter behov och

om på lika villkor för alla.

1.3.2 Sveriges läkazjörbund

Sveriges läkarförbund har, utöver sitt svar på enkäten överlämnat till utredningen en särskild utarbetad rapport Prioriteringar i hälso- och sjukvården

varför och hur.

I ett etiskt avsnitt framhålls fyra principer avsedda för att strukturera övervä-

ganden i valsituationer:

autonomiprincipen: rätten att bestämma över sig själv

-

godhetsprincipen: att göra gott

-

lidandeprincipen: att inte orsaka lidande samt

-

rättviseprincipen: lika bör behandlas lika.

-

I skrivelsen dras följande slutsatser hur prioriteringssystem bör utformas.

om ett

Prioriteringar av hela sektorer, t.ex. medicinska specialiteter är i regel ett

-

alltför trubbigt instrument: prioriteringar bör i stället uttryckas i form

av

sjukdomstillstånd, definierade patientgrupper eller åtgärder.

En graderingsskala så att olika patientgruppers behov kan vägas - mot varandra oberoende av specialitetsgränser skulle värde och bör utarbetas vara av

Bilaga 2 167

i samråd mellan politiker, läkare och allmänhet. Utgångspunkt bör vara

den medicinska angelägenhetsgraden. Prioriteringsbeslut gäller val mellan enskilda patienter eller olika som -

behandlingsalternativ kan däremot inte bindas generella, politiskt fast-

av

ställda riktlinjer. De måste grundas på bedömningar i det enskilda fallet.

Man bör hänsyn till ekonomi vid ställningstaganden i enskilda fall. Utred-

ta

ningar och behandlingar skall inte göras för säkerhets skull, för att skydda sig

fel. Läkaren bör undvika använda enbart for att tillfredsställa mot att resurser

patientens önskemål. Överbehandling och överdiagnostisering är oetiskt. Man

bör undvika påbörja meningslös behandling och skall avbryta behand-

att man

ling när inte att den längre är meningsfull. Däremot är det oetiskt att

man anser använda ålder eller livsstil som grund för prioriteringar.

1.4 Utbildningsanstalter

Svar har inkommit från fakulteterna i Lund, Linköping och Umeå samt Karolin-

i Göteborg, Östersund och

ska institutet, Ersta Diakonisällskap, Vårdhögskolor

Örebro.

Boden, Vårdgymnasiet i Alvesta och i Ängelholm, Alnängsskolan i

Ökad konkurrens kan leda till större ansträngningar att göra sitt bästa. Samtimedför ökade inslag konkurrens och prestationsersättningar risk för digt av en patienter med lönsamma tillstånd får företräde och att kvaliteten blir lidande.

att

ekonomiska medvetenheten hos personalen har under år ökat och

Den senare lett till besparingar. Samtidigt redovisas negativa effekter för de svårast stora sjuka. Det finns för utbildning, forskning och utveckling får stå en oro att tillbaka för kortsiktiga ekonomiska mål.

Vårdgarantin har medfört att köerna förkortats. Det råder olika uppfattningar

om i vad mån andra patientgrupper påverkats.

Prioriteringsfrågor har alltid funnits med i vårdutbildningarna men intresset

för dessa har ökat. Även ekonomiska aspekter har alltmer kommit att föras in i utbildningen. Etiska principer har dock fortfarande stark ställning. Vidare framhålls vi inte vet hur prioriteringsbesluten fattas inom hälso- och sjukvår-

att den. Forskningen har hittills inte genererat någon mera omfattande kunskap om

på vilka grunder besluten fattas eller hur prioriteringar görs. Man efterlyser nationella riktlinjer för prioriteringar förankrade

gemensamma hos dem skall göra bedömningarna i vardagsarbetet. Prioriteringar i även som

enskilda patientärenden bör dock göras läkaren och övrig vårdpersonal.

av

Prioriteringsprinciperna måste också accepteras av allmänheten. Behovet av etiska värderingar grund for prioriteringar diskuteras utförligt i flertalet

som

Människovärdesprincipen, människans unika och okränkbara värde fram-

svar.

hålls grunden for prioriteringar. De gamla och avvikande, de som

som svaga,

har svårbehandlade eller svårdiagnostiserade sjukdomar, patienter med lågstatussjukdomar får inte glömmas. Begrepp hälsa, behov, rättvisa och nytta

som

168 Bilaga 2

måste definieras. Förebyggande insatser bör ingå i hälso- och sjukvårdens uppgifter. Vikten av vetenskaplig dokumentation av effekter i relation till insatsen betonas dock. Till

det som enligt svaren kan prioriteras lågt hör skönhetsoperationer, det kan

som klaras med egenvård och idrottsmedicinsk verksamhet. Man är medveten om svårigheter, men flera föreslår att skall avgränsa man hälso- och sjukvårdens till uppgifter kräver medicinsk kompetens. ansvar som

1.5 Myndigheter och forskningsråd

Svar på utredningens frågor har inkommit från Folkhälsoinstitutet, Landstingsförbundet, Spri, Cancerfonden, Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR och Forskningsrådsnämnden FRN. Enligt Landstingsförbundet kännetecknas utvecklingen minskat ekonomiskt av

utrymme och samtidigt växande möjligheter tack medicinsk utveckling.

vare Den ökade valfriheten har av många upplevts positiv, mindre talsom men föra grupper riskerar att bli förlorarna.

Socialvetenskapliga forskningsrådet betonar att det under de senaste tio åren skett dramatiska effektivitetsförbättringar inom sjukvården vårdtider har för-

-

kortats, många undersökningar och behandlingar har överförts från sluten till öppen vård. Variationerna i vårdutnyttjandet tyder dock enligt SFR på möjlig-

heter för fortsatt effektivisering. Ökade inslag konkurrens, prestationsersättningar av m.m. kommenteras förhållandevis positivt. Det betonas dock att det ännu inte finns någon information om hur olika grupper påverkas av dessa. Cancerfonden att de ökade anser

inslagen av konkurrens och entreprenader än så länge verkat i positiv riktning och varit kvalitetshöjande. Landstingsförbundet påpekar att olika köp-sälj-

system måste granskas kritiskt utifrån bl.a. etiska aspekter. Det är viktigt att

tidigt ringa och minimera risken för att icke lönsamma patienter inte får den vård de behöver. Man vill veta om behoven tillgodoses t.ex. för patienter beroende av livslång smärtbehandling, med svårdefinierade sjukdomstillstånd eller i behov av dyrbar medicinering Forskningsrådsnämnden att prin-

anser cipen om allas rätt till vård inte återspeglas i dagens verklighet. Dagligen tvingas den enskilde läkaren ta beslut rörande behandling patienter utifrån de av resurser som faktiskt finns att tillgå. Enligt Landstingsförbundet finns det ett alltför bräckligt underlag för att ut-

värdera Ädelreformen, dess genomförande verkar dock hittills gått bra. Can-

cerfonden att reformen har lett till förbättrad vård. Spri refor-

anser menar att

men innebär en resursprioritering konsekvenser är okända. Primärkommu-

vars

nerna har tagit hem klinikfärdiga patienter det finns ingen kunskap

men om

vilken vård som dessa erbjuds.

Bilaga 2 169

Folkhälsoinstitutet befarar att husläkarreformen skall medföra oklarhet om

ansvaret för de befolkningsinriktade förebyggande insatserna. Vidare anförs att den befolkningsinriktade preventionen kommer i kläm i det köp-sälj-system som

nu utvecklas.

Enligt Landstingsförbundet har det alltid förekommit prioriteringar inom vården. Sådana kan enligt förbundet inte beslutas politisk nivå. Landstingen skulle dock betjänta att etiska principer formulerades, gärna i form av

vara av

nationell plattform. Aktuella frågor är vilken människosyn som skall prägla

en vården, prioriteringar med hänsyn till ålder, självförvållade sjukdomar eller kostnad-nytta. Förbundet betonar vikten av vårdinsatser för långvarigt sjuka och vård i livets slutskede. Det är angeläget med fortlöpande prövning och vetenskaplig utvärdering av medicinska åtgärder. Förbundet välkomnar en

öppen och bred debatt om prioriteringsfrågor. Cancerfonden betonar att det föreligger ett behov av riktlinjer för prioritering-

inom svensk sjukvård. Genom reglering i lag bör anges hälso- och sjukvårar

dens ansvar, krav på kvalitet och etik som bör ställas. Fonden efterlyser forskningsinsatser med inriktning mot prioriteringsprocessen. En fortlöpande utvärdering är nödvändig så att ineffektiva åtgärder kan lämna plats för insatser med dokumenterat värde. Fonden vidare att den akuta sjukvården måste

anser prioriteras mycket högt liksom vård av svårt sjuka. Banala symtom och allmän krasslighet kan däremot prioriteras lågt. Detsamma gäller allmänna hälsokontroller. Av riktade masshälsoundersökningar har endast de som siktar på tidig diagnos cervixcancer och bröstcancer ett dokumenterat värde. av

Folkhälsoinstitutet påpekar att satsning på primärprevention på sikt kan leda till minskad incidens och mortalitet för flera sjukdomsgrupper. Även

stora

sekundärprevention kan minska dödligheten. Förebyggande arbete bör därför

prioriteras högt. Prevention skall inte ses som ett alternativ till sjukvård utan

som ett viktigt komplement. Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR överlämnar en förteckning över forskningsprojekt intresse för utredningen. Samtidigt konstaterar SFR att

av

forskning med relevans för dessa frågor blygsam omfattning.

är av Landstingsförbundet pekar på att många landsting planerar eller har genomfört aktiviteter gäller prioriteringar inom vården och redovisar exempel från som

åtta landsting. Även den enskilde fick bekosta kosmetiska plastikoperatio-

om

in-vitro-fertilisering, idrottsmedicinska behandlingar och allmänna hälso-

ner,

kontroller skulle man uppnå små besparingseffekter. Hälso- och sjukvårdens bör enligt Spri definieras genom lagstiftning.

ansvar

Ansvaret bör omfatta åtgärder som kräver medicinsk och paramedicinsk kompetens att förebygga, utreda och behandla. Liknande synpunkter anförs av Cancerfonden. Folkhälsoinstitutet betonar vikten hälso- och sjukvårdens roll i

av folkhälsoarbetet.

170 Bilaga 2

Hearing med Socialstyrelsen

Med anledning utredningens enkät organiserade Socialstyrelsen i februari

av

1993 en hearing under medverkan av 14 av dess vetenskapliga råd -läkare och

sjuksköterskor. De sammanfattande slutsatserna är följande.

0 Prioriteringar är en naturlig del av vardagssjukvården inom alla specialite-

ter Allmänna riktlinjer for prioriteringar på klinisk nivå behövs som stöd vid prioriteringar inom vardagssjukvården. Det sker en fortsatt snabb medicinsk utveckling som kan ställa samhället inför svåra etiska överväganden. Exempel nämndes.

Det finns ett omfattande inslag av prioriteringar i det basala omvårdnadsar-

betet som bl.a. sjuksköterskor och undersköterskor svarar för. Okad uppmärksamhet behöver ägnas av utredningen dessa patientnära prioritering-

ar. Det finns ett behov att vetenskapligt utvärdera olika metoders effekter. System för att ta ställning till dyrbar högteknologis användande kan behöva utvecklas. Samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården är av avgörande

betydelse för möjligheterna att på ett rationellt sätt avgränsa sjukvårdens

ansvar.

Mera utförlig redovisning kan erhållas begäran från Prioriteringsutredning-

ens sekretariat.

3 Svenska Läkaresällskapet

Med anledning av frågor som ställdes till Svenska Läkaresällskapet SLS i Prioriteringsutredningens enkät tog sällskapet under hösten 1992 initiativ till en intern enkät riktad till dess kliniskt verksamma sektioner men även till en del andra sektioner. Följande frågor ställdes:

Söker sig patienter till specialiteten för problem som inte hör till hälso- och

sjukvården

Har de senaste årens förändringar inom sjukvårdens organisation och finansiering lett till prioriteringar som kan innebära försämrad hälso- och sjukvård för vissa patientgrupper

Går det att rangordna angelägenhetsgraden av hälso- och sjukvårdsinsatser

Bilaga 2 171

Går det att ange en miniminivå av hälso- och sjukvård, som alla bör ha rätt

till på de allmännas bekostnad Enkäten har besvarats av 25 sektioner.

Av svaren framgår vilka försämringar de senaste årens förändringar inom

hälso- och sjukvården har medfört för vissa grupper. Några exempel: Ädelreformen har medfört distriktsläkaren fått perifer roll, vilket att en mer medför en lägre medicinsk kvalitet för hemsjukvårdens patienter kommunernas Övertagande av sjukhemsavdelningar har försämrat möjligheterna till medicinsk rehabilitering

patienter som behöver specialistläkarinsatser drabbas i köpsälj-system

kostnadskrävande patienter remitteras inte i samma utsträckning som tidiga-

re till specialister utanför den egna kliniken

landstingen har dessutom blivit obenägna att bekosta högspecialiserad vård

införande av köpsälj-system har inneburit en minskad möjlighet till forsk-

nings- och utvecklingsarbete barn- och Skolhälsovården har försämrats; barnavårdscentralsköterskornas verksamhet har övertagits av distriktssköterskor vilket lett till lägre kunskapsnivå inom barnhälsovärden

antalet planerade intagningar på sjukhus har dramatiskt minskat, andelen

akuta inläggningar ökat. Detta kan innebära risker främst för patienter med kroniska sjukdomar. Flera som hålls kvar länge i öppna vårdformer och inom hemsjukvården tvingas söka akut när tillståndet försämras

kroniskt sjuka patienter och patienter med rehabiliteringsbehov får det

svårare

människor som kan återgå till arbetslivet prioriteras på bekostnad av andra

patienter det har skett en kraftig reducering av den specialiserade vården t.ex. alkoholist- och reumatikervården.

Norgemodellen för prioriteringar bedöms genomgående vara användbar som ett

underlag för Prioriteringsutredningens överväganden.

Nationella, gemensamt gällande riktlinjer för prioriteringar välkomnas. Det nämns också en rad exempel på vad som kan vara lågprioriterat inom den egna verksamheten; kontaktlinskontroll, operation av närsynthet, operation av överskottshud på ögonlock, förebyggande hälsokontroller utan dokumenterad nytta,

rituell omskärelse på gossar, radiologiska undersökningar som utförs uteslutande på grund patientens krav, vårdnads- och umgängesutredningar inom barnav och ungdomspsykiatrin bör bekostas av beställaren. Av svaren framgår att inom flertalet specialiteter söker människor hälso- och

sjukvård för sociala problem i samband med livskriser, svåra familjeförhållan-

172 Bilaga 2

den etc. sällan kan relativt obetydliga somatiska problem i kombination med

ogynnsamma sociala förhållanden leda till tillstånd motiverar medicinska som åtgärder. Sjukvården kan dock inte åtgärda de bakomliggande faktorerna, varför

de medicinska åtgärderna ensamma inte fyller sin uppgift. I många av svaren

betonas mot den bakgrunden värdet av ett väl fungerande samarbete med socialtjänsten.

En miniminivå av hälso- och sjukvård anses vara svår att definiera. Det mesta av den pågående verksamheten anses falla inom ramen för en grundtrygghet.

4 vårdanställda

Attityder hos

Den samhällsmedicinska enheten vid Huddinge sjukhus har i samarbete med Prioriteringsutredningen riktat en enkät till 300 läkare resp. 300 sjuksköterskor verksamma inom hälso- och sjukvården i hela landet, alla med direkt patient-

kontakt. Svarsfrekvensen uppgår till 83 % för läkarna och 69 % för sjuksköterskorna.

Bedömningar av effekterna av de pågående systemförändringar inom sjukvården har belysts med flera frågor. Bl.a. anser 61 % av läkarna och 47 % av

sjuksköterskorna att vården inom den egna enheten blivit mer effektiv jämfört

med för ett år sedan. Av läkarna anger 46 % att de ibland tar hänsyn till kost-

naderna för olika alternativ, medan 39 % gör det ofta. Drygt 43 % anger att de

under det senaste året av kostnadsskäl har avstått från diagnostisk åtgärd som man skulle ha utfört tidigare, medan en lika stor andel säger sig aldrig ha tagit sådan hänsyn. Service och bemötande den egna enheten under det senaste

året bedöms av flertalet vara oförändrat eller något bättre. I mindre utsträckning anser sjuksköterskor och läkare att service, omvårdnad och medicinsk vård blivit sämre jämfört med för ett år sedan. Drygt 23 av de tillfrågade tror att konkurrens mellan olika vårdgivare gör vården effektivare.

Drygt 40 % av läkarna anser att valfrihet för patienterna kan komma i kon-

flikt med strävan att kontrollera sjukvårdens totala kostnader. Knappt hälften av sjuksköterskorna anser att det är viktigt att behålla valfriheten.

Ca 85 % av läkarna och nästan 60 % av sjuksköterskorna anser att man vid prioritering mellan enskilda patienter skall ta hänsyn till den medicinska nyttan. Av läkarna anser 53 % att man också skall göra en kostnadsnyttoanalys medan endast 27 % av sjuksköterskorna är av den uppfattningen.

Beslut om t.ex. levertransplantation på en 10-årig pojke till en kostnad av ca 1,0 mkr bör enligt 46 % av läkarna fattas av politiker. Lika många anser att

läkare bör fatta beslutet. Av sjuksköterskorna är det betydligt färre som anser

att ett sådant beslut bör vara politiskt 21 % medan 53 % anser att läkare bör fatta beslutet. Flertalet av såväl läkarna 68 % som sjuksköterskorna 54 % anser att det är läkarna som har de bästa förutsättningarna att besluta över

Bilaga 2 173

fördelning mellan förebyggande, akut och rehabiliterande vård vid

av resurser stroke. Ungefär hälften av läkarna och sjuksköterskorna anser att man skall ta hänsyn till patientens ålder vid prioritering mellan enskilda patienter. Nästan 30 % av läkarna anser att man inte behöver välja bort något om man effektiviserar sjukvården, medan 42 % anser att det inte räcker att effektivisera,

måste också välja bort. Motsvarande siffror för sjuksköterskor är 32 %

man och 18 %. En utförlig redovisning av den omfattande enkäten kommer att publicemera ras av Samhällsmedicinska enheten vid Huddinge sjukhus.

5 SMER

Hearing med

Prioriteringsutredningens uppdrag har diskuterats vid flera sammanträden av Statens medicinsk-etiska råd SMER. Utredningen har löpande informerats om framkommit vid dessa diskussioner och detta har påverkat utformvad som

ningen olika utkast till utredningens delbetänkande. Vidare hölls i mars 1993

av

en överläggning mellan Statens medicinsk-etiska råd och Prioriteringsutred-

ningen. Vid denna framkom bl.a. följande:

En humanistisk människosyn baserad främst på tre principer: människors

o olika behov, solidaritet med utsatta grupper och allas lika värde och rätt

skall den etiska utgångspunkten för Prioriteringsutredningens förslag.

vara

Patienters ålder får vara en faktor vid prioritering.

Det är inte oetiskt att beakta ekonomiska aspekter vid prioriteringar; ekonomi i bemärkelse hushållning kan vara ett stöd för en rättvis fördelning av

sjukvårdens Ett snävt ekonomiskt perspektiv på hälso- och sjuk-

resurser. vård kan dock oetiska konsekvenser. Ekonomin anger ramarna för vad ge

hälso- och sjukvården kan göra. Inom dessa ramar bör etiken styra priorite-

ringarna.

Det är inte lätt att entydigt avgränsa hälso- och sjukvårdens ansvar. En sådan avgränsning kräver att hälsobegreppet definieras. Ansvaret kan dock

inte avgränsas till endast vård sjukdomar, även om detta är hälso- och av

sjukvårdens huvuduppgift. Avgränsningen av ansvaret bör utgå från de

insatser som hälso- och sjukvårdens personal har bästa kompetensen att utföra.

174 Bilaga 2

6 Enkäten

om sjukvårdens roll och ansvar i andra

länder

Utredningen har i en skrivelse till hälso- och sjukvårdsministerierna i ett 20-tal länder inhämtat uppgifter om definitioner av hälso- och sjukvårdens roll och

avgränsning av dess ansvar. Syftet har varit att undersöka om utredningen kan ledning från andra länders lagstiftning för eventuell precisering av hälso- och

sjukvårdens roll och avgränsning av dess ansvar. Samma frågor har utgått till samtliga EG-länder, dessutom Canada, Finland, Japan, Nya Zeeland och USA. Svenska ambassader i berörda länder har medverkat for erhållande av adekvata svar. Flera länder har i sin lagstiftning en generell definition av hälso- och sjukvården som påminner om motsvarande svenska. Den finländska lagstiftningen definierar t.ex. sjukvård som sådana åtgärder för fastställande av patientens hälsotillstånd eller för återställande eller upprätthållande av hälsan som vidtas

av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården eller som vidtas vid en verksamhetsenhet for hälso- och sjukvård.

Det finns länder där man i lagstiftningen reglerar medborgarnas rätt till sjuk-

vård. Exempel preciseringar är dock allmänt hållna och ofta begränsade till en uppräkning av olika vårdnivåer t.ex. allmänläkarvård, Öppen vård på sjukhus, sluten vård, tandvård, hjälpmedel, mödravård, förlossningsvård. I vissa länder beskrivs medborgarnas rätt till sjukvård i en nationell lagstift-

ning; i andra finns en motsvarande reglering på regional nivå. Sammanfattningsvis har svaren inte gett vid handen att man i andra länders lagstiftning lyckats bättre med att mera entydigt än vad som hittills skett i Sverige definiera hälso- och sjukvårdens roll och avgränsa dess ansvar. Utöver

detta konstaterande har därför utredningen från enkäten endast fått en mycket

begränsad ledning för sitt arbete.

Svaren inkomna från enskilda länder finns tillgängliga vid Prioriteringsutredningens sekretariat.

Bilaga 3

Litteraturlista

Andréasson Calltorp QALY kvalitetsjusterade levnadsår kontrover- - -

siell metod för prioritering inom vården. Läkartidningen 1992;89:1580-84

Beck-Friis, B et al: Vård i livets slutskede underlag till vårdprogram. Social-

-

styrelsen 1990

Blomquist C: Medicinsk etik. Natur och Kultur, Stockholm 1971 Callahan D: Setting limits. Medical goals an ageing society. Simon Schuster, New York 1987 Callahan D: What kind of life. The limits of medical progress. Simon Schuster, New York 1990

Calltorp J : Prioritering och beslutsprocess i sjukvârdsfrågor. Akad. avhandling,

Uppsala 1989 Calltorp Ett amerikanskt dilemma: Kostnadsexplosionen och de oförsäkrade

gör sjukvården till politisk fråga. Läkartidningen 1992;89:1027-28

Calltorp Bråkenhielm CR red.: Vårdens pris. Verbum, Stockholm 1990

Calltorp Holmström S: Prioritering i svensk sjukvård kritisk analys av före- bilderna. Läkartidningen 1992;89:1267-69

Doyle D ed.: Palliative Care: The management of far advanced illness. Croom

Helm, Beckenham 1984

Edhag O, Norberg K-A.: De medicinska behoven maste styra sjukvårdens prioriteringar. Läkartidningen 1992;89:1577-1579

Fagerberg H red., Bischofberger Jacobsson Lindmark G: Medicinsk etik och människosyn. Liber, Uppsala 1988

Folkhälsogruppen: Diskussions-PM Prioritering, organisation och finansiering av hälsofrämjande och sjukdomsforebyggande verksamhet i hälso- och sjukvården under 90-talet. Socialdepartementet 1992

176 Bilaga 3

Förenta Nationerna: Allmän förklaring om de mänskliga rättigheterna. 1948

Förenta Nationerna: Konvention om barnets rättigheter. 1989 Giertz G: Etik i läkarens vardag. Svenska Läkaresällskapets Förlag, Stockholm 1984

Ginzberg E: The Medical Triangle physicians, politicians and the public.

- Harvard Univ. Press, Cambridge MA 1990 Government Committee: Choices Health Care. The Netherlands 1992

Gävleborgs läns landstings etikkommitté: Prioriteringar inom hälso- och sjuk-

vård. Gävle 1993 Göthlin K, Landz G: Rum för etik. Om etiska grupper i sjukvården. Vårdetiska Institutet. Stockholm 1993 Health Services Commission: Prioritized List of Health Services. October 30, 1992, Portland, Oregon 1992 Hjorth P: Prioritering fra filosofi til praksis. Soc. Med. Tidskr. 1993:69:318- 326

J ohnell O: Prioritering i praktiken. Svårt att överföra Norges och Oregons modeller till vår sjukvård. Läkartidningen 1992;89:1312-l5

Kübler-Ross E: Döden är livsviktig. Om livet, döden och efter döden. Natur

och Kultur, Stockholm Landstingsförbundet: Politikerna och etiken i hälso- och sjukvården. 1989 Lantz G, Björk Calltorp Ohlsson Westerborn O: Prioriteringar och etik inom vården. Västerbottens läns landsting 1991

Ljunggren Ersättningssystem inom geriatrik och äldreomsorg Visst finns det

modeller Overläkaren 292

Mork T: Trenger en verdidebatt i og om vår helsetjeneste Nem-Nytt 1992

ss. 2-6

National Advisory Committee Core Health and Disability Support Service:

on

Your health and the public health. New Zeeland 1992

Ottosson, J-O: När får man avstå från behandling Svensk Medicin nr 24. Svenska Läkaresällskapet och Spri 1991

Rosén M: Är prioriteringslistor medel för prioritering Läkartidningen

ett

l992;89:2118-2O

Rothman DJ: Rationing life. The New York Review March 1992:32-37

Bilaga 3 177

Sahlin Gavelin W, LIC-förlag AB: Vad säger hälso- och sjukvårdslagen

Stockholm 1992 SBU: Värdering medicinska metoder och sjukvårdens effektivitet. Stockholm av 1989

SBU: Preoperativa rutiner. Stockholm 1989

SBU: Ont i orsaker, diagnostik och behandling. Stockholm 1991 ryggen - SBU: Prioritering och ransonering i sjukvården aktuella tendenser i USA, rapport från en konferens, juni 1991. 1992

SBU: Kritisk analys inom medicinen. Stockholm 1992

SBU: Retinopati vid diabetes värdet av en tidig upptäckt. Stockholm 1993

-

Scherstén T, Brorsson B: Medicinsk prioritering i stället för ransonering. Lä-

kartidningen 1991;88:2847-49 SKAF och SHSTF: Vården spränger ramarna. 1990

Socialdepartementet: Plötslig och oväntad död anhörigas sjuklighet och psykis-

ka reaktioner. SOU 1979:21

Socialdepartementet:I livets slutskede. SOU 1979:59

Socialdepartementet: Rätten till bistånd inom socialtjänsten. SOU 1993:30

Socialdepartementet, Norge: Retningslinjer for prioritering innen norsk helseve-

sen. NOU 1987:23

Socialdepartementet, Norge: Lov pasientrettigheter. NOU 1992:8

om

Socialstyrelsen: Prioritering inom hälso- och sjukvård. Rapport 1991:1

Socialstyrelsen: Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede. Allmänna råd

1992:2 Statens medicinsk-etiska råd: Etiska vägmärken 4. Allmänna Förlaget, Stockholm

Sveriges läkarförbund: Prioriteringar i hälso- och sjukvården varför och hur

- Stockholm 1992

Sveriges Rikes Lag: Regeringsform 1976

Thorling A, m.fl.: Ett konkret förslag till prioritering. Läkartidning- Paperin

en 1990;87:3256-58

Tranoy KE: Prioriteringsproblemer i medisin filosofisk belyst. Medicinsk

årbog. Munksgaard, Köpenhanm 1989

178 Bilaga 3

Västerbottens läns landsting: Att välja och välja bort Hur ska hälso- och sjuk- vårdens resurser fördelas Prioriteringsprinciper för förtroendevalda. 1992 Wretmark G: Etik i vården. Studentlitteratur, Lund 1983

Bilaga

Norskt förslag till

prioriteringsordning

Första prioritet

Resurser de saknades skulle ha omedelbart livshotande konsekvenser som om för enskilda, patientgrupper eller samhället som helhet. Hit hör:

Akut psykiatri ex: tillgodoseende av ögonblickliga insatser

Akut kirurgi Nyföddhetsvård ex: intensivvård och insatser för att rätta till allvarliga

medfödda skador

Akut internmedicin ex: allvarliga cirkulations- eller andningsbesvär,

diabeteskoma Förebyggande vård och beredskap mot allvarliga smittsamma sjukdomar

ex: AIDS Katastrofberedskap.

Andra prioritet

Resurser de saknades skulle få katastrofala eller mycket allvarliga som om konsekvenser pá längr sikt. Hit hör: Diagnostiska och behandlande som riktar sig mot personer med resurser

allvarliga och kroniska psykiska eller fysiska sjukdomar ex: cancer, hjärtsvikt, psykoser, allvarliga diabetes, reumatiska eller Ortopediska

neuroser,

sjukdomar, kroniska sjukdomar i nervsystemet, allvarliga syn- eller hörsel-

sjukdomar

Resurser för vard och omvårdnad for patienter med stora kroniska vårdbe-

hov till exempel hela äldreomsorgskedjan

Várdresurser speciellt riktade mot vissa grupper allvarligt funktionshänunade

180 Bilaga 4

Delar av den förebyggande vården ex: mödra- och barnavård, preventivmedelsrådgivning, genetisk vägledning, screening av högriskgrupper,

synoch hörseltester inom Skolhälsovården.

Tredje prioritet

Resurser med dokumenterad nyttoeffekt vilka de saknades skulle klart

om ge oönskade konsekvenser även om de inte skulle lika allvarliga i de - vara som två föregående prioriteringsklasserna. Hit hör: Diagnostiska och behandlande för patienter med mindre akuta och resurser

kroniska hälsoproblem ex: patienter med förhöjt blodtryck, de vanligaste barnsjukdomarna, okompliceradebråck, åderbråck, mindre psykiska besvär Delar av den förebyggande vården ex: den yrkesmedicinska delen

av

företagshälsovården, screening av grupper med begränsad sjukdomsrisk, hälsoupplysning som grund för egenvård.

Fjärde prioritet

Efterfrågade resurser med hälso- och livskvalitetsbefrämjande effekt där men skadorna blir mindre omfattande saknas än vid tidigare prioriteraom resurserna de områden. Hit hör:

Undersökningar och kontroll med högteknologiska metoder med oklart eller svagt dokumenterad nyttoeffekt till exempel rutinmässiga ultraljudsundersökningar under graviditeten Sjukgymnastisk behandling som inte har dokumenterad effekt på allvarliga

och invalidiserande sjukdomar

Konstgjord befruktning och befruktning utanför kroppen Läkarbesök vid ofarliga, självläkande sjukdomar förkylning och

som

rekreationsvistelser utan aktivt rehabiliteringsprogram.

Nollprioritet

Efterfrågade resurser som varken är nödvändiga eller har klart dokumenterade nyttoeffekter.

Hit hör:

Undersökningar med högteknologisk utrustning utan känd nyttoeffekt Ny kostnadskrävande undersökning och behandling utan dokumenterad

bättre effekt än redan existerande metoder

Rutinmässigt bruk laboratorieundersökningar på indikation

av svag

Bilaga 4 181

Delar av Skolhälsovården t.ex. Vägning och mätning Specialresurser för tävlingsidrottare Personalläkardelen inom företagshälsovården Rutinmässiga hälsokontroller av friska individer utan förhöjd risk.

Utredningen framhåller att det ligger i själva rangordningen att det bör vara

eftersträvansvärt att ha en högre täckningsgrad för det som faller inom första prioritet än inom de andra. När behoven av framtida resurser bedöms måste man enligt den norska modellen också titta på hur mycket resurser de olika områdena har i dagsläget. Det går då att konstatera att såväl första som tredje prioritet i dag har ganska rimlig täckning. Den stora eftersläpningen finns inom

med andra prioritet där i stor utsträckning de svaga och mest utsatta

gruppen patienterna finns.

Bilaga

Falumodellen

Förslag till övergripande prioriteringsprinciper

Åtaganden enligt lagar och avtal fullföljs.

Vårdinsatserna, som ska ske på rätt vårdnivå prioriteras i enlighet med följande gruppering. I begreppet sjukdomstillstånd inbegrips somatiskt, psykiskt och socialt betingade tillstånd samt skador. Akuta sjukdomstillstånd som kräver omedelbart omhändertagande.

II. sjukdomstillstånd som kräver handläggning inom en vecka. Utredninglbehandling krävs för att förhindra eller utesluta allvarlig försämring,

bestående svår invaliditet eller död. III. sjukdomstillstånd, eller misstanke om allvarligt sjukdomstillstånd, där utredningbehandling krävs inom två månader för att förhindra eller utesluta försämring.

IV. sjukdomstillstånd där utredningbehandling motverkar hjälpkrävande

handikapp eller återställerförbättrar bristande ADL-funktion.

sjukdomstillstånd där utredningbehandling kan förbättra förmåga till förvärvsarbete hos individ eller familj samt sjukdomstillstånd hos övriga

med hotande nedsättning av ADL-funktion.

VI. sjukdomstillstånd där ingen risk föreligger för sekundär skada eller handikapp, men där utredningbehandling kan leda till väsentligt högre

livskvalitet. VII. sjukdomstillstånd med subjektiva besvär eller funktionsnedsättning av sådan grad att normal livsföring inte är väsentligt störd eller där önskemedicinskt inadekvat hög nivå före-

mål om utredningbehandling

ligger.

Bilaga 6

Gävleborgsmodellen

Prioritet 1

Vårdinsatser är omedelbart livräddande för sjukdomstillstånd som är akut som dödliga.

Prioritet 2

Vårdinsatser med dokumenterade nyttoeffekter för sjukdomstillstånd som innebär svårt lidande, risk för invaliditet eller för tidig död.

Prioritet 3

Vårdinsatser med dokumenterade nyttoeffekter för sjukdomstillstånd som innebär besvär eller funktionsnedsättning av väsentlig grad.

Prioritet 4

Vårdinsatser med dokumenterade nyttoeffekter för övri sjukdomstillstånd

a ga

b Várdinsatser som har dokumenterad nyttoeffekt.

f

KUNGL. 13:31..

sr K M

Statens 1993

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Stymings-och samarbetsformeri biståndet.UD 34.Förarprövare.K. Kursplanerför grundskolan.U. 35.Reaktion mot ungdomsbrott.Del A och B. Ju. Ersättningför kvalitet och effektivitet. 36.Lag om totalförsvarsplikt.Fö. Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem for 37Justitiekanslem. En översyn av JK:s arbetsuppgifter grundläggande högskoleutbildning.U. m.m. Ju. 4. Statligt stödtill rehabilitering av tortyrskadade 38. Hälso- och sjukvårdeni framtiden tre modeller. S. flyktingar m. fl. S. 39.En gräns för ftlmcensuren.Ku. Bensodiazepiner beroendeframkallande psykofar- 40.Fri- och rättighetsfrågor.Del A och B. Ju. maka. S. 4l.Folk- och bostadsräkningar 1990och i framtiden. 6. Livsmedelshygienoch småskaliglivsmedelsproduk Fi. tion. Jo. 42. Försvaretshögskolor. Fö. Löneskillnaderoch lönediskriminering. 43. Politik mot arbetslöshet.A. Om kvinnor och män på arbetsmarknaden.Ku. 44. Översyn av tjänsteinkomstbeskattningen. Fi. Löneskillnaderoch Iönediskriminering.Om kvinnor 45.Trosabryter sig loss. Bytänkandeeller demokratins och män arbetsmarknaden. Bilagedel. Ku. räddning.C. Postlag.K. 46. Vissa kyrkofrågor. C. l0.En ny datalag.Ju. 47.Konsekvenserav valmöjligheterinom skola, 1l Socialförsäkringsregister.S. barnomsorg,äldreomsorgoch primärvård. C. . 12.Vârdhögskolor 48.Kommunalaverksamheteri egen förvaltning och i kvalitet utveckling huvudmannaskap.U. kommunalaaktiebilag.En jämförandestudie. C. - - - 13. Ökad konkurrens järnvägen. K. 49.Ett år medbetalningsansvar.S. 14.EG och våra grundlagar.Ju. 50.Serveringsbestämmelser. S. 15.Svenskaregler för internationell omfördelning av 5l.Naturupplevelser utan buller en kvalitet att värna. olja vid en oljekris. N. M. 16. Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- 52.Ersättningvid arbetslöshet. A. kommissionens förslag. Fi. 53.Kostnadsutjämningmellankommuner. Fi. 16.Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- 54. Utvisning grund av brott. Ku. kommissionensförslag. Bilagor. Fi. 55.Det allmännasskadeståndsansvar. Ju. 17. Ägandet av radio och television i allmänhetens 56. Kontrollen över export strategisktkänsliga varor. av tjänst. Ku. UD. 18. Acceptans Tolerans Delaktighet. M. 57. Beskattning av fastigheter,del l l9. Kommunernaoch miljöarbetet. M. Schablonintäkteller fastighetsskatt Fi. - 20.Riksbankenoch prisstabiliteten. Fi. 58.Effektivare ledning i statliga myndigheter. Fi. 21.Ökat personval.Ju. 59.Ny marknadsföringslag. C. 22. Vad är ett statsrådsarbetevärt Fi. 60.Polisens rättsligabefogenheter.Ju. 23.Kunskapenskrona. U. 6l.Överföring HIV-smitta genom läkemedlet av 24. Utlänningslagen en partiell översyn. Ku. Preconativ.S. - 25.Socialaåtgärderför jordbrukare. Jo. 62.Rättssäkerheten vid beskattningen.Fi. 26.Handläggningen vissa av säkerhetsfrågor. Ju. 63.Personoch parti Studier anslutningtill i - 27.Miljöbalk. Del 1 och 2. M. Personvalskommitténs betänkande 28.Bankstödsnämnden. Fi. Ökat personvalSOU 1993:21. Ju. 29.Fortsattreformering av företagsbeskatmingen. 64. Frågor för folkbildningen. U. Del Fi. 65.Handlingsplan mot buller. 30.Rättentill biståndinom socialtjänsten.S. Handlingsplanmot buller. Bilagedel. M. 31 Kommunernasroll alkoholomrádetoch inom 66.Lag om införande av miljöbalken. M. . missbnrkarvárden.S. 67.SlutR3rvaring använt av kärnbränsle KASAMs - 32.Ny anställningsskyddslag. A. yttrande över SKBs FUB-program 92. M. 33. Åtgärder för att förberedaSverigesjordbruk och 68.Elkonkurrensmednätmonopol.N. livsmedelsindustriför EG. Jo.

Statens offentliga utredningar 1993

Kronologisk förteckning

69.Revisoremaoch EG. N. 70.Strategiför småföretagsutveckling.N. 71.Organisationemasbidrag. C. 72. Att inhämta synpunkter från medborgarna Det kommunalaomrösmingsinstituteti tillämpning. C. 73.Radikalaorganisationsförändringarikommuneroch landsting.C. 74.Kvalitetsmämingi kommunalverksamhet.C. 75.Vissa mervärdeskattefrågor offentlig II, verksamhet m.m. Fi. 76.Verkställighet av fängelsestraff.Ju. 77.Kommunaltjänsteexportoch internationellt bistánd.C. 78.Miljöskadelörsäkringen framtiden. i M. 79.Handel och miljö mot en hållbar spelplan.M. - 80.statsförvaltningenoch EG. Ju. 81 Översyn av arbetsmiljölagen.A. . 82.Frivilligt socialt arbete.Kartläggningoch kunskapsöversikt.S. 83.Statistik och integritet, del 1 Skydd för uppgifter till den statligastatistiken m.m. Fi. 84.Innovationerför Sverige.N. 85. Urspnmg och utbildning socialsnedrekrytering till högrestudier. U. 86. Amningsvänligasjukhus för att skydda.stödjaoch främja amning. S. 87.Beredskapslagring olja. N. av 88.Produktsä.kerhetslagen och EG. C. 89.Masstlykt till Sverige av asyl- och hjålpsökande.Fö. 90. Lokal demokrati i utveckling.. C. 91.Socialtjänstensroll i samhällsplaneringoch samhällsarbete. En kunskapsöversikt och ett diskussionsunderlag.S. 92. Den centralapolisorganisationen.Ju. 93. Várdens svåra val. S.

1993 Statens offentliga utredningar

|

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Kommunikationsdepartementet

En ny datalag.[10] Postlag.[9] EG och våra gnmdlagar. [14] Ökad konkurrens järnvägen. [13] Ökat personval.[21] Förarprövare. [34] Handläggningen vissa av säkerhetsfrågor.[26]

Reaktion mot ungdomsbrott. Del A och B. [35] Finansdepartementet

Justitiekanslern.En översyn av .lKzs arbetsuppgifter Nya villkor for ekonomioch politik ekonomi- m.m. [37] kommisionensforslag. [16] Fri- och rättighetsfrågor.Del A och B. [40] Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- - Det allmännas skadeståndsansvar. [55] kommisionensförslag. Bilagor. [16] Polisensrättsliga befogenheter.[60] Riksbankenoch prisstabiliteten. [20] Personoch parti Studier i anslutningtill Vad är ett statsrådsarbete värt [22] - Personvalskommitténs betänkande Bankstödsnämnden. [28] Ökat personvalSOU 1993:21. [63] Fortsatt reformering foretagsbeskattningen. av Verkställighet av fängelsestraff.[76] Del 2. [29] statsförvaltningenoch EG. [80] Folk- och bostadsrälmingår 1990och i framtiden. [41] Den centrala polisorganisationen.[92] Översyn tjänsteinkomstbeskattningen. [44] av Kostnadsutjämningmellankommuner. [53]

Utrikesdepartementet Beskattning fastigheter, del 1

av Stymings-och samarbetsformeri biståndet.[l] Schablonintäkt eller fastighetsskatt [57] - Kontrollen över export av strategisktkänsliga varor. [56] Effektivare ledning statliga i myndigheter. [58] Rättssäkerheten vid beskattningen.[62]

Försvarsdepartementet Vissa mervärdeskattefrågorIl. offentlig verksamhet

- Lag om totalförsvarsplikt. [36] m.m. [75] Försvaretshögskolor. [42] Statistikoch integritet, del l Skydd for uppgifter till - Massflykt till Sverige av asyl- och hjälpsökande. [89] denstatliga statistiken m.m. [83]

Socialdepartementet Utbildningsdepartementet

Statligt stödtill rehabilitering av tortyrskadade Kursplaner for grundskolan.[2] flyktingar m. fl. [4] Ersättningfor kvalitet och effektivitet. Bensodiazepiner beroendeframkallande psykofarmaka. Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem för - - [5] grundläggande högskoleutbildning. [3] Socialförsäkringsregister. Vårdhögskolor Rättentill biståndinom socialtjänsten.[30] kvalitet utveckling huvudmannaskap.[12] - - Kommunernas roll alkoholområdetoch inom Kunskapens krona. [23] missbrukarvården.[31] Frågor för folkbildningen. [64] Hälso- och sjukvårdeni framtiden tre modeller. [38] Ursprung och utbildning social snedrekrytering till - - Ett år medbetalningsansvar. [49] högre studier. [85] Serveringsbestämmelser. [50]

Överföring läkemedlet Jordbruksdepartementet

av HIV-smitta genom Preconativ. [61] Livsmedelshygienoch småskalig livsmedelsproduktion. Frivilligt socialt arbete. Kartläggning och kunskaps- [6] översikt. [82] Sociala åtgärderför jordbnikare. [25] Amningsvänliga sjukhus for att skydda,stödjaoch Åtgärder för att förberedaSveriges jordbruk och främja amning. [86] livsmedelsindustriför EG. [33] Socialtjänstens roll i samhällsplanering och samhällsarbete. En kunskapsöversiktoch ett diskussions- underlag. [91] Vårdenssvåraval. [93]

Statens offentliga utredningar

1993 Systematisk förteckning

Arbetsmarknadsdepartementet Radikalaorganisationsförändringari kommuneroch

landsting.[73] Ny anställningsskyddslag. [32] Politik arbetslöshet.[43] Kvalitetsmätningi kommunalverksamhet.[74] mot Kommunaltjänsteexponoch internationellt bistånd.[77] Ersättningvid arbetslöshet.[53] Översyn Produktsäkerhetslagen och EG. [88] av arbetsmiljölagen.[81] Lokal demokratii utveckling. [90]

Kulturdepartementet

Miljö- och naturresursdepartementet Löneskillnaderoch lönediskriminering. Acceptans Tolerans Delaktighet.[18] Om kvinnor och män arbetsmarknaden. [7] Kommunerna och miljöarbetet. [19] löneskillnader och lönediskriminering.Om kvinnor Miljöbalk. Del 1 och 2. [27] och män arbetsmarknaden.Bilagedel. [8] Ägandet Naturupplevelser utan buller en kvalitet att värna. av radio och televisioni allmänhetenstjänst. - [51] [17] Handlingsplan mot buller. Utlämiingslagen en partiell översyn. [24] - Handlingsplan buller. Bilagedel. [65] En gräns för ñlmcensuren.[39] mot Lag om införande av miljöbalken. [66] Utvisning grund av brott. [54] Slutförvaring av använt kärnbränsle KASAMs -

Näringsdepartementet yttrande över SKBsFUD-program92. [67]

Miljöskadeförsäkringeni framtiden. [78] Svenskaregler för internationellomfördelning av olja Handeloch miljö mot en hållbar spelplan.[79] vid oljekris. [15] en Elkonkurrens mednätmonopol. [68]

Revisorernaoch EG. [69]

Strategi för småföretagsutveckling.[70]

innovationerför Sverige. [84]

Beredskapslagring olja. [87] av

Civildepartementet

Trosa bryter sig loss. Bytänkandeeller demokratins

räddning. [45]

Vissakyrkofrågor. [46]

Konsekvenser valmöjligheterinom skola, av

barnomsorg.äldreomsorgoch primärvård. [47]

Kommunalaverksamheteri egen förvaltning och i

kommunalaaktiebilag. Enjämförandestudie. [48]

Ny marknadsföringslag.[59]

Organisationemasbidrag. [71]

Att inhämtasynpunkterfrån medborgarna Det kommunalaomröstningsinstituteti tillämpning. [72]

xx,v