Hälso- och sjukvården i framtiden : tre modeller : rapport från expertgruppen till HSU 2000 : expertrapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Hälso-

och

sjukvården

i framtiden

- Tre modeller

från till Rapport expertgruppen HSU 2000

em till Kommittén hälso- och Expertrapport om sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000

MTB

l

Statens offentliga utredningar WW 199338

w Socialdepartementet

Hä1so- och sjukvården

i framtiden

- tre modeller

Rapport från till HSU 2000

expertgruppen

Expertrapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000 Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer också, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor, remissutsändningar av SOU och Ds.

Beställningsadress Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax 08-20 50 21 Telefon 08-690 90 90

ISBN 91-38-13344-X Graphic Systems AB, Göteborg 1993 ISSN 0375-250X

SOU 199338

Förord

Hur skall hälso- och sjukvården finansieras och organiseras i framtiden Den frågan utreds regeringen tillsatt av en av parlamentarisk kommitté hälso- och sjukvårdens ñnanom siering och organisation. Kommittén, som antagit namnet HSU 2000, skall enligt sina direktiv dir. 199230 grunda sina överväganden på en analys och värdering av i första hand tre olika ñnansierings- och organisationsmodeller. De tre modellerna är

Reformerad landstingsmodell - Primärvårdsstyrd vård - Obligatorisk sjukvårdsförsäkring - En expertgrupp har i enlighet med direktiven varit knuten till kommittén. Följande experter har ingått i gruppen professor Bengt Jönsson, ordförande, ñnansdirektör Tord Bergstedt, utvecklingschef Mats Bylund, sjukhusdirektör Mora Kallner, ñnansdirektör Mats-Olof Ljungqvist, professor Casten von Otter och t.f. professor Lars Söderström. Fil.dr. Peter Garpenby och ñLdr. Clas Rehnberg har varit expertgruppens sekreterare. Expertgruppens uppdrag har varit att utveckla och analysera de tre olika modellerna. I denna rapport redovisas resultatet av expertgruppens arbete. Expertgruppen har arbetat självständigt och har ansvaret för rapportens innehåll. Kommittén vill betona att den inte har tagit ställning till innehållet i rapporten. Den är ett viktigt underlag för kommitténs fortsatta analys av de olika modellernas för- och nackdelar. Det är kommitténs förhoppning att rapporten skall leda till en debatt och dialog vår framtida hälso-och sjukvård. HSU 2000 om har för avsikt seminarier bidra till den debatten och att genom därigenom få synpunkter inför det fortsatta arbetet. HSU 2000 skall redovisa sina överväganden och förslag i mars 1994. Kommitténs uppgift är enligt direktiven att lämna

4 SOU 199338

ett eller flera förslag till hälso- och sjukvårdens framtida ñnansiering och organisation. Förslagetförslagen kan vara någonnågra av de av expertgruppen analyserade modellerna

eller en kombination av dessa. I mars 1994 skall också be-

dömningen av hälso- och sjukvårdens framtida resursbehov

vara klar.

Göran Rådö

Ordförande i HSU 2000

SOU 199338

Innehåll

Sammanfattning F Inledning 21

2.3 Principer för organisation och finansiering hälso- och sjukvården 32 av 2.3.1 Effekter av tredjepartsñnansiering 32

2.3.2 Övergripande synpunkter system-

utformning 34 2.4 Intemationell översikt 37 2.5 Utvecklingen av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet 42 2.6 Problem inom det svenska hälso- och

Innehållsförteckning SOU 199338

3.2.1 Vård på lika villkor 68 3.2.2 Offentlig finansiering 72 3.3 Kriterier för bedömning modellerna 73 av 3.3.1 En god hälsa för hela befolkningen 73 3.3.2 Vårdens kvalitet och tillgänglighet 74 3.3.3 Valfrihet 76 3.3.4 Etableringsfrihet och konkurrens 77 3.3.5 Det demokratiska inflytandet 79 3.3.6 Samverkan med andra sektorer 8 1 3.3.7 Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet 82 3.3.8 Uppföljning och utvärdering central nivå 86 3.3.9 Förnyelse och utveckling 87 3.3.1O Administrationskostnader 89

Reformerad landstingsmodell 91

Modellens egenskaper och centrala problemområden 91 4.2 Finansiering 93 4.3 Att reformera landstingsmodellen 98 4.4 Att utveckla administrativa 100 styrsystem 4.4.1 Uppdelning på beställare och utförare 100 4.4.2 Prestationsrelaterad ersättning 101 4.4.3 Att använda extern entreprenör 102

4.4.4 Förbättrade informationssystem 103

4.4.5 Kvalitetsuppföljning 103

4.5 Att utveckla marknadslösningar 104 4.5.1 Intern marknad 105 4.5.2 Kombination extern och intern av marknad 106 4.5.3 Extern marknad 107 4.6 Summering fömyelsearbetet inom landsav tingen 107 4.7 Alternativ inom reformerad landstingsen modell 108 4.7.1 Administration och beställarfunktion 109 4.7.2 Produktionsstrukturen 110 4.8 Att kombinera det demokratiska inflytandet med effektiv styrning och självständigt ledarskap 113

InnehálLrförteckning SOU 199338

4.9 Medborgarenpatienten kontrakt och val-

frihet 115 4.10 Samverkan med andra samhällssektorer 117

och på central nivå 118

4.11 Uppföljning utvärdering

och 119

4.12 Implementering genomförande

5 Primärvårdsstyrd vård 127

5.1 Modellens egenskaper och centrala problem-

områden 127 5.2 131

Finansiering Två alternativ primärvårdsstyrd vård 134

5.3 av

5.3.1 Husläkare utan kontroll av sjukhus-

134 resurser

5.3.2 Husläkare med kontroll av sjukhus-

136 resurser

5.4 Selektion och kapitationsersättning 139

5.5 Vårdproduktionen

5.5.1 143

Sjukhusvård

5.5.2 Husläkare 146 5.6 Valfrihet 150

Demokratisk kontroll 152

5.8 Kontroll kvalitet och uppföljning på nationell

av nivå 154 och 155

5.9 Implementering genomförande

sjukvårdsförsäkring 161

6 Obligatorisk

6.1 Modellens egenskaper och centrala problem-

områden 161 164

6.2 Finansiering

6.3 Sjukvårdskostnademas storlek och försäkrings-

kontraktets innehåll 169

Administration sjukförsäkring 170

6.4 av offentlig

6.4.1 Regional administration med enhetliga

försäkringskontrakt

6.4.2 Tilläggsförsälcringar och möjlighet

till utträde 172

6.4.3 Konkurrerande försäkringsgivare 176

6.5 Vårdproduktionen

6.5.1 Sjukhusvård

6.5.2 Läkarvård 184

Innehållsförteckning SOU 199338

6.5.3 Etableringsfrihet och kostnadskontroll 185 6.6 Konsumenternas valfrihet 189 6.7 Demokratisk kontroll 190 6.8 Samverkan med andra samhällssektorer 192 6.9 Uppföljning och utvärdering på nationell nivå 194 6.10 Implementering och genomförande 195

Appendix Ett sjukvårdssystem med konkurrerande försäkringsgivare 199

7 Jämförelse och slutsatser 215

7.1 Jämförelse modellerna utifrån av direktivens

frågeställningar 215

7.2 Skillnader mellan modellerna 225 7.3 Slutsatser 227

Bilagor

I Administrationskostnader inom hälsooch sjukvården Clas Rehnberg, Handelshögskolan U i

Stockholm 231

Reformerad landstingsmodell En kartläggning och analys pågående

av förnyelse Anders Anell

och Patrick Svarvar, Institutet för hälsooch sjukvårdsekonomi,

Lund 243

III Spridning och styrning medicinsk av teknologi En analys av organisations- och finan- - nya

sieringsformer Per Carlsson, Universitetet

i Linköping 299

IV Sjukvårdens

finansiering Lars Söderström,

Universitetet i Linköping 341

SOU 199338

Sammanfattning

Detta är en sammanfattning av den rapport som avlämnats av expertgruppen, knuten till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000.

Inledning kapitel l

Regeringen har bemyndigat statsrådet Könberg att tillkalla en parlamentarisk kommitté för att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, och dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden skall grundas på en analys och värdering av i första hand tre olika frnansierings- och organisationsmodeller. Dessa benämns reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsålcring. En till kommittén knuten expertgrupp har givits uppgiften att vidareutveckla och självständigt analysera dessa modeller. Det uppdrag som expertgruppen erhållit utgör en begränsad del av den uppgift som faller på den parlamentariska kommittén. Expertgruppen skall inte själv formulera några alternativ, heller entydigt ta ställning till något specifikt alternativ. Expertgruppens rapport skall utgöra ett underlag för kommitténs vidare arbete. Det är kommittén i skede som ett senare skall lämna ett eller flera förslag till hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering. Grunden för expertgruppens arbete har varit tre olika alternativ för att finansiera och organisera hälso- och sjukvården i Sverige, vilka finns angivna i direktiven. För att ge bredast möjliga underlag för utredningens fortsatta ställningstagande har expertgruppen valt ett arbetssätt innebär att söka som renodla de tre modellerna med avseende huvudmannaskap, ñnansieringsform och organisation. Modellerna har egenska-

10 Sammanfattning SOU 199338

gör att kombinationsmöjligheter är tänkbara, men för per som att undvika onödig komplexitet och upprepningar då modellerredovisas har expertgruppen gjort bedömningen att modelna lerna vinner i klarhet genom att presenteras som tydliga alternativ. Bedömningen modellemas för- och nackdelar sker med av ledning ett antal kriterier. Dessa redovisas mycket kortav fattat i direktiven, vilket innebär att expertgruppen har försökt precisera och vidareutveckla dem. Det är inte givet hur denna uppgift skall lösas, och expertgruppen har gjort sin tolkning hur kriterierna lämpligen bör uppfattas. av

Bakgrund kapitel 2

Intresset för att diskutera den svenska hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering har ökat markant under de senaste åren. Innovationskraften i det medicinska systemet leder till att metoder utvecklas och introduceras. Detta nya medför att fler människor kan bli hjälpta, bidrar också men till att förändra inriktningen sjukvårdssystemet, t.ex. gekortare vårdtider och att människor högre upp i nom genom åldrarna kan behandlas. I tid samhällsekonomisk en av svag tillväxt uppstår svårigheter för sjukvården liksom andra samhällssektorer att anpassa sig till nya förutsättningar. - Situationen för svensk hälso- och sjukvård är dock inte unik problemen är likartade i många länder. - Hälso- och sjukvårdssystemet har vissa utmärkande drag, där framför allt tredjepartsfinansieringen är en framträdande egenskap. Oberoende av om den tredje parten är en offentlig myndighet eller en försäkringsinstitution har denna en viktig roll i systemet att utöva kontroll över vårdproducenter genom i avseende på kostnader och kvalitet. Systemet med tredjepartsñnansiering skall inte bara omfördela mellan friska och sjuka utan även klara att omfördela resurser över tiden, då den förväntade konsumtionen av sjukvårdstjänster är mycket ojämnt fördelad över livscykeln. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har genomgått stora förändringar under 1900-talet både vad gäller finansiering och organisationen. Man kan med fog hävda att en systemförändring ägt även om denna har skett i etapper. rum, De regionala sjukvårdshuvudmännen landstingen har - -

SOU 199338 Sammanfattning

under lång tid spelat en framträdande roll producenter som av slutenvård, men dagens helintegrerade modell är av relativt sent datum. Den helintegrerade organisationen utsätts för påfrestningar när befintlig verksamhet måste avvecklas och ersättas, och när befolkningens önskemål val vårdom av givare avviker från tidigare konsumtionsmönster. Utformningen av ett hälso- och sjukvårdssystem innebär en avvägning mellan olika mål, och ett val av vilka medel som skall komma till användning för att systemet skall kunna svara upp mot dessa mål. Det finns inga givna lösningar hur denna avvägning skall genomföras, förekomsten men av målkonflikter måste beaktas. Om vissa mål prioriteras innebär detta att sannolikheten för att andra mål skall kunna realiseras kommer att reduceras. Det sjukvårdssystem tillgodoser som alla krav i samma utsträckning existerar inte. Alla system har inbyggda för- och nackdelar, vilket kan leda till konflikter mellan olika mål. Det finns dock goda möjligheter att genom inhemska och utländska erfarenheter föreställa sig vilka konsekvenser som följer av de olika alternativ för utformning av sjukvårdssystem som står till buds. Det är därför viktigt att lyfta fram alternativen, och dess konsekvenser, för att kunna göra de ofrånkomliga avvägningar krävs. som

Förutsättningar och kriterier för utformningen och analysen av modellerna kapitel 3

I direktiven till utredningen har angivits dels två utgångspunkter för expertgruppens arbete, dels ett antal frågeställningar som skall belysas för respektive ukvårdsmodell. I direktiven anges att utformningen av samtliga modeller förutsätts vara förenlig med två principer

vård på lika villkor en i huvudsak offentlig finansiering

Dessa utgångspunkter har tolkats restriktioner för som gruppens arbete med modellerna. Samtliga tre modeller skall vara förenliga med dessa två principer. Formuleringarna ger dock en del tolkningsutrymme samt kräver vidare preciseringar. I direktiven har även ett antal frågeställningar angivits som skall belysas i respektive modell. Enligt expertgruppens bedömning är flera av kriterierna oklara och innehåller flera

12 Sammanfattning SOU 199338

dimensioner och tolkningar. Expertgruppen har därför valt att i kapitel 3 diskutera olika tolkningar för att därigenom tydliggöra de bedömningar som sedan följer.

Reformerad landstingsmodell kapitel 4

Den reformerade landstingsmodellen tar sin utgångspunkt i en bestämd huvudmannaskapsform, och inom denna organisatoriska skall enligt direktiven potentiella möjligheter att ram åstadkomma marknadslika arrangemang inom sjukvården reformerad landstingsmodell bibehålls vissa utnyttjas. I en egenskaper från rådande förhållanden. Landstingen är nu geografiska enheter där förtroendevalda skall utöva vissa beslutsfunktioner efter att ha erhållit mandat från befolkningen i allmänna val. Detta möjliggör anpassning till lokala en förutsättningar och behov. De valda ombuden skall sätta sin prägel på verksamheten, och därmed är landstingsmodellen öppen för variationer. En reformerad landstingsmodell bygger vidare på ett för svenska förhållanden välkänt hälso- och sjukvårdssystem. Grunddragen behålls oförändrade det geografiska befolkningsansvaret och den politiska kontrollen på regional nivå. En framtida landstingsorganisation kan dock komma att modiñeras vad gäller finansieringsform och de producerande enhetemas självständighet. Beträffande ñnansieringsform finns två alternativ renod-

a

lad finansiering via landstingsskatt och finansierar

b staten

den offentliga sjukvården genom en befolkningsbaserad ersättning till sjukvårdshuvudmännen. I det fall statlig finanen siering kapitation blir aktuell medför detta sannolikt behov av grundlagsändring, liksom en revidering av de politiska uppgifter inom landstingen. I det fall man väljer att organens låta landstingen självñnansierade och sinsemellan utjämvara skillnader i skattekraft, kan det bli aktuellt att överväga na huruvida det är lämpligt att begränsa landstingens uppgifter till enbart hälso- och sjukvård; varvid landstingsskatten blir en regional sjukvårdsavgift. Inom reformerad landstingsmodell är det viktigt med tyden liga regler för hur produktionen av sjukvårdstjänster skall organiseras. En obligatorisk styrelse som tillför extern kompetens till driftsorganisationen kan utgöra ett viktigt mellanled

SOU 199338 Sammanfattning

mellan politiska nämnder och operativ ledning. Detta föranleder behov av lagstiftning för den offentliga hälso- och ny sjukvården. Den reformeradelandstingsmodellen uppvisarbegränsningar vad gäller möjligheten att utveckla marknadslika arrangemang. Vad man kan åstadkomma är planerad marknad, där en vissa producenter möjligen kommer att favoriseras. Det kommer alltid trots lagstiftning uppmuntrar eller föreskriver - som konkurrens att bli svårt att leva till kravet konkur- - upp rensneutralitet. Man kan inte bortse från att den enhet som reglerar tillträdet till marknaden kommer att få en mycket stark position, genom rollen köpare, och i de flesta fall som kommer landstingen att bedriva verksamhet. egen

Primärvårdsstyrd vård kapitel 5

Den primärvårdsstyrda modellen för sjukvårdens organisation bygger på att sjukvårdsresursema för en definierad befolkning koordineras via primärvården. Eftersom ett syfte med modellen är att stärka primärvården är det möjligt att detta bäst uppnås med ett kommunalt huvudmannaskap och kommunal ñnansiering. Därmed öppnas även för möjligheter avvägningar mellan alternativa användningar av resurser; mellan sjukvård och annan offentlig konsumtion hos kommunerna. Även möjligheterna att uppnå en konkurrens på ukhussidan är sannolikt bättre om kommunerna, utan produktionsansvar för den slutna vården, svarar för beställarfunktionen. Expertgruppen har valt att utveckla modell för primärvårdsstyrd en vård där kommunerna för hela svarar finansieringen av sjukvården. Ett annat alternativ är att staten står för hela finansieringen. Med en renodlad statlig finansiering skulle kommunerna ersättas staten enligt någon form kapitation av av befolkningsbaserad ersättning. I det fall kommunerna själva finansierar sjukvården krävs en utjämning av kommunernas skatteunderlag. Modellen bygger på att patienten väljer en agent- en privat eller offentlig husläkare fattar beslut olika som om typer av vårdkonsumtion. Expertgruppen diskuterar två möjliga organisationsformer för primärvården med eller utan ekonomisk kontroll sjukhusresurser. I det alternativet hanteras av senare

14 Sammanfattning SOU 199338

samtliga sjukvårdsresurser via kommunala beställarnämnder, avtalen med primärvården kan utformas så att husläkarna men får incitament att optimera avvägningen mellan primärvård och ukhusvård olika belönings- och kontrollsystem. genom I det alternativ där primärvården kontrollerar ukhusresurutsätts husläkama för ett risktagande att försäkser genom ringsfunktionen integreras med delar av produktionen. Detta ställer stora krav på administrativ och ekonomisk kompetens hos husläkama. Förhandlingar med specialist- och sjukhusvården kräver kunskap såväl avtal vårdens innehåll. om som Även kraven på ett visst befolkningsunderlag ökar med att husläkarna kontrollerar de totala sjukhusresursema. I denna modell ändras också ägar- och styrformer för sjukhusen. Eftersom sjukhusen skall konkurrera med varandra och sitt utbud till den efterfrågan finns hos husläkaranpassa som na och eller kommunala beställarenheter är det nödvändigt att ändra ägarskapet. Det kräver genomtänkt strategi att fören ändra det nuvarande huvudmannskapet inom sjukhussektorn.

Obligatorisk sjukvårdsförsäkring kapitel 6

En offentlig ukvårdsförsåkring kan utformas enligt ett flertal olika principer. En grundläggande frågeställning i modellen är mellan konkurrens och monopol i administraavvägningen tionen sjukvårdsförsäkringen. Ett alternativ är en nationell av sjukvårdsförsäkring till vilken samtliga medborgare är anslut- Alla medborgare omfattas således ett enhetligt konna. av trakt. Ett annat alternativ är att låta flera försäkringsgivare offentliga eller privata administrera samma enhetliga kon- trakt. Försäkringsgivama får en rent administrativ funktion, och denna lösning medför inte någon större förändring för medborgarna vad gäller innehållet i försäkringskontraktet. En helt annan situation uppstår emellertid om försäkringsgivarna kan erbjuda medborgarna olika kontrakt. Det blir då möjligt att etablera konkurrens mellan olika försäkringsgivare, och det offentliga engagemanget vad gäller sjukvårdsförsäkring och produktion hälso- och sjukvård förändras då mera genomav gripande. Expertgruppen har valt att som huvudaltemativ diskutera en situation där sjukvårdsförsäkringem administreras av försäkringsgivare med monopol inom geografiska regioner. I ett

SOU 199338 Sammanfattning

appendix redovisas en modell med konkurrerande försäkringsgivare. Grundläggande för denna modell är att den avser ett försäkringsskydd, där skyldigheter och rättigheter för de inblandade parterna är mer specificerade än i de övriga två modellerna. En offentlig finansiering i en sjukförsäkringsmodell innebär att grundläggande egenskaper hos en traditionell försäkring försvinner. En obligatorisk sjukvårdsförsäkring är lagregsom lerad innebär att medborgaren inte utsätts för individuell

riskbedömning som är fallet vid en privat försäkring, utan

risken fördelas solidariskt på ett större kollektiv, är som nationens samlade befolkning. I detta avseende avviker naturligtvis modellen från en traditionell försäkring. Uppgiften för den politiska nivån är att bestämma vilka rättigheter försäkringen skall omfatta läkarvård, sjukhusvård, tandvård etc. och vilka intäkter krävs för att uppfylla som dessa rättigheter samt fastställa sjukvårdsutgiftemas storlek under kommande budgetår. Det betyder riksdagen att varje år fattar beslut storleken sjukvårdens intäkter och om utgifter. Genom att hålla dessa beslut skilda från administrationen av försäkringen ges förutsättningar för stabil långsen iktig finansiering och kostnadskontroll. Administrationen av försäkringen åläggs att agera inom den beslutade utgiftsramen när kontrakt sluts med olika vårdgivare. I likhet med den primärvårdsstyrda modellen medför en

modell med sjukvårdsförsäkring förändring ägar- och

en av styrformer för sjukhusen. I jämförelse med dagens landstingsägda sjukhus och vårdcentraler kommer vårdgivama i ett sjukförsäkringssystem att agera fritt utifrån de restriktioner som ges av en offentlig reglering av etablering, konkurrensförutsättningar och försäkringsgivamas finansiella villkor. Det är samtidigt uppenbart att försäkiingsadministrationen måste agera med kraftigare styrmedel gentemot vårdgivama än vad som har varit fallet inom den nuvarande ukförsäkringen. Det gäller såväl principerna för ersättning som möjligheterna till att selektivt kontraktera vårdgivare. Försäkringsadministrationen avgör självständigt vilka kontrakt som skall upprättas med vårdgivare, och påverkar därmed försäkringstagarnas valmöjligheter. En form av individuell anpassning inom för oframen en fentlig sjukförsäkring är att ge möjlighet till individuella

16 Sammanfattning SOU 199338

Tilläggsförsäkringarna vård tilläggsförsäkringar. avser som den offentliga försäkringen. Dessa tilläggsförsäkinte täcks av ringar kan tillhandahållas av såväl den offentliga sjukförsäkförsäkringsgivare. En form ringen som privata annan av individuell anpassning inom ramen för ett offentligt åtagande är möjligheten för individen att utträda ur den offentliga försäkringen. Individen får då teckna en privat sjukförsäkring. Med utgångspunkten att den väljer att utträda inte skall som vinna privatekonomiskt är fördelen med utträdet något en möjlighet att påverka sitt försäkringsskydd.

Jämförelse och slutsatser kapitel 7

I detta kapitel jämförs de tre modellerna utifrån de förutsättoch kriterier angivits i direktiven. I arbetet har ningar som expertgruppen utgått från att samtliga modeller skall uppfylla utgångspunktema vård på lika villkor och offentlig finanom vissa de kriterier är också skillsiering. För av som satts upp naderna små eller omöjliga att fastställa. För ställningstagandet till fördelar och nackdelar med de tre modellerna kan det särskild vikt att uppmärksamma de kriterier där det vara av föreligger skillnader.

Valfrihet. Möjligheterna för individen att påverka sitt förstörst inom primärvårdstyrd vård baserad säkringsskydd är en individuell anslutning till husläkare med budgetansvar en för delar av sjukhusvården samt inom en obligatorisk sjukvårdsförsäkring med tilläggsförsäktingar och möjligheter till utträde. De största möjligheterna för individen att välja vårdgivare finns inom försäkringsmodellen i olika utformningar. Även i den reformerade landstingsmodellen är denna valfrihet stor inom det utbud landstingen erbjuder. Ingen modell erbjuder en fullständig valfrihet av vårdgivare.

Etableringsfrihet och konkurrens. Förutsättningarna för en etableringsfrihet är störst inom en obligatorisk sjukvårdsförsäkring där försäkringsadministrationen inte har något ägaranutan har möjligheter att fritt teckna avtal med olika svar vårdgivare. Dessa möjligheter är även relativt stora inom den primärvårdsstyrda vården. Etableringsfriheten inom den reformerade landstingsmodellen begränsas det ägaransvar landsav tingen kommer att ha för egna produktionsenheter.

SOU 199338 Sammanfattning

Demokratisk kontroll. I samtliga modeller kommer det politiska inflytandet att vara stort beträffande sjukvårdens reglering, finansiering, utgiftemas storlek samt försäkringsskyddets omfattning. Det politiska inflytandet utövas emellertid på olika nivåer i modellerna. I ett helintegrerat system som den reformerade landstingsmodellen har politikerna i sin roll som ägare stora möjligheter till såväl insyn som möjligheter till direkt inflytande över verksamheten. I den primärvärdsstyrda vården och en obligatorisk ukvårdsförsälcring kommer den demokratiska kontrollen att utövas insyn och genom uppföljning och i mindre grad ge politikerna möjligheter till direkt styrning av verksamhetens inriktning. För ett antal frågeställningar har expertgruppen bedömt att mindre skillnader föreligger mellan modellerna. Dessa skillnader är dock beroende av de operativa besluten, dvs fråga en om intern effektivitet.

Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Erfarenheterna visar att försäkringsadministrationer utan ägaransvar har svårigheter att kontrollera totalkostnadema inom sjukvården. I den obligatoriska sjukvârdsförsäkringen är taxor och kontrakt det avgörande styrmedlet för försäkringsadministrationen, medan beställarenheter i landstingsmodellen även kan utnyttja administrativa instrument för att kontrollera kostnadema. Även den primärvårdsstyrda vården ställs inför problem att via avtal styra sjukhusvården. Administrationskostnader. Även storleken admiom nistrationskostnadema i de tre modellerna är svåra att bedöma är det sannolikt att den primärvårdsstyrda vården kommer att kräva administrativa aktiviteter än de två mera av övriga modellerna. Spridningen upphandlare flera enheter samt av den individuella anslutningen till husläkare är faktorer som bidrar till detta.

Expertgruppen har haft till uppgift att göra en sammanfattande bedömning av de tre modellerna eller lägga förslag till vilken modell den den bästa för svensk som anser vara sjukvård i framtiden. Det finns emellertid ett antal problem eller frågor expertgruppen vill fästa uppmärksamhet som inför utredningens fortsatta arbete.

l 8 Sammanfattning SOU 199338

finansiering på kort och lång sikt Sjukvårdens är landstingens kortsiktiga finansiella problem Det viktigt att får för sjukvården. En plan för inte oacceptabla konsekvenser roll i återställandet balanserna i de offentliga sjukvårdens av ñnansema måste utarbetas. På lång sikt måste sjukvården tillförsäkras en stabil finansiering som gör att konjunkturella variationer kan absorberas. Det förutsätter ett entydigt klargörande ansvaret för finansieringen skall ligga. var

Sjukvårdens strukturproblem Strukturen inom svensk sjukvård är ett resultat av den medicinska utvecklades under 1950- och 1960-talen teknologi som med ett starkt behov av vårdplatser inom den slutna akutsjukvården. Förändringar i sjukdomspanoramat liksom förändi den medicinska teknologin har inneburit ett starkt ringar reducerat behov vårdplatser. Vin stema av denna utveckling av har ännu inte tagits hem och sjukvårdens struktur har inte anpassats till den nya situationen. Expertgruppen anser att en sådan reform måste lösas i samarbete över länsgränsema. Behovet detta måste uppmärksammas nationell nivå. av

Etablerandet av fristående producenter Det är i dag inte möjligt att bedöma vilket som är den bästa eller önskvärda vårdstrukturen för svensk sjukvård, t.ex. fördelningen mellan privata och offentliga producenter. Sjukvårdens produktionsstruktur bör dock baseras självständiga med klart för kostnader och kvalitet. producenter ansvar

Effektivitet och ansvar

Effektivitet och klara ansvarsförhållanden är två mål som fått ökad vikt inom sjukvården. Enligt expertgruppens mening bör chefstjänstemännens arbete förankras i lag för utkrävande av För att kunna planera, styra och följa upp verksamansvar. heten krävs förbättrade informationssystem av kostnader och kvalitet. Ökade måste satsas utvärderingar inom resurser sjukvården integrerar kliniska, ekonomiska och sociala som inklusive konsekvenserna för patienternas livskvaliaspekter, tet, av alternativa användningar av sjukvårdens resurser.

SOU 199338 Sammanfattning 19

Aktiv styrning från beställarsidan Erfarenheterna visar tydligt att en etableringsfrihet för vårdgivare i kombination med ett passivt agerande från köparsidan leder till problem med kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. De enheter som förhandlar och avtalar med vårdgivarna måste ges förutsättningar att styra dessa via åtgärder som

selektiv kontraktering, uppföljning och kontroll av kostnader

och kvalitet.

áääiâäâêâ . .

zâizztáâmäV

äávâvzátäy, V g

SOU 199338

l Inledning

1 l Uppdraget

. Regeringen har bemyndigat statsrådet Bo Könberg att tillkalla parlamentarisk kommitté för att dels analysera och bedöma en hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, och dels överväga hur hälso- och ukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden skall grundas på analys och värdering av i första en hand tre olika ñnansierings- och organisationsmodeller. Dessa benämns reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvärdsförsäkring. En till kommittén knuten expertgrupp har givits uppgiften att vidareutveckla och självständigt analysera dessa modeller.

1.2 Expertgruppens tolkning av uppdraget

Expertgruppens uppdrag har varit att belysa hälso- och sjukvårdens övergripande organisation, men inte att behandla detalj utformningen av sjukvården. De statliga utredningar som tidigare granskat sjukvården har vanligtvis haft till uppgift att diskutera hur denna skall anpassas till en given modell. Det uppdrag som expertgruppen erhållit utgör en begränsad del den uppgift som faller på den parlamentariska kommitav tén. Expertgruppen skall inte själv formulera några alternativ, heller entydigt ta ställning till något specifikt alternativ. Expertgruppens rapport skall utgöra ett underlag för kommitténs vidare arbete. Det är kommittén som i ett senare skede skall lämna ett eller flera förslag till hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering. De problem inom sjukvården och de förändringar i de yttre förutsättningarna för sjukvården som aktualiserat en utredning av alternativa modeller diskuteras i direktiven. Expertgruppen har inte sett som sin uppgift att göra en fullständig kartlägg-

22 Inledning SOU 199338

ning och analys av tillståndet inom den svenska sjukvården. Vi har begränsat denna diskussion till de faktorer vi som ansett vara av särskild relevans för valet av modell, dvs. organisation och finansiering på den övergripande nivån. Grunden för expertgruppens arbete har varit de tre olika alternativ för att finansiera och organisera hälso- och sjukvården i Sverige, vilka finns angivna i direktiven. Till varje alternativ eller modell har i direktiven lämnats kortfattad en beskrivning. Expertgruppen har noterat att modellerna inte är definierade utifrån samma utgångspunkter. Den reformerade landstingsmodellen utgår från att huvudmannaskapet är givet, modellen med primärvårdsstyrd vård utgår från viss vården nivå och styrform, medan modellen med obligatorisk sjukvårdsförsälcring snarast kan sägas ha sin utgångspunkt i en typ av finansiellt arrangemang. Det innebär att modellerna rymmer olika förutsättningar vad gäller vidareutveckling och möjligheten finns också att kombinera de tre modellerna så som de redovisas i direktiven. För att ge bredast möjliga underlag för utredningens fortsatta ställningstagande har expertgruppen valt ett arbetssätt som innebär att söka renodla de tre modellerna med avseende på huvudmannaskap, ñnansieringsform och organisation. Modellerna har egenskaper som gör att kombinationsmöjligheter är tänkbara, för att undvika onödig komplexitet och men upprepningar då modellerna redovisas har expertgruppen gjort bedömningen att modellerna vinner i klarhet genom att presenteras som tydliga alternativ. Viss Överlappning vid redovisningen är dock oundvildig. Detta gäller t.ex. etablerandet av fristående sjukhus vid en primärvårdsstyrd eller försäkringsfinansierad vård, och formerna för ersättning till olika vårdproducenter, där likheter finns mellan modellerna. Modeller med delat huvudmannaskap är möjliga, detta har men ansetts vara ett huvudaltemativ. Det återspeglar emellertid expertgruppens uppfattning att det är önskvärt med ett tydligt huvudmannaskap och en offentlig finansiär. Detta underlättar kostnadskontrollen och minimerar riskerna för suboptimeringar. Vi har således strävat efter att utforma modellerna så att de tillsammans fångar in de olika aspekter är relevanta för som utredningens fortsatta arbete med att avgränsa det eller de alternativ som bör studeras ytterligare.

SOU 199338

Bedömningen av modellemas för- och nackdelar sker med ledning ett antal punkter eller kriterier. Dessa redovisas av mycket kortfattat i direktiven vilket innebär att expertgruppen , har försökt precisera och vidareutveckla dem. Det är inte givet hur denna uppgift skall lösas, och expertgruppen har gjort sin tolkning av hur kriterierna lämpligen bör uppfattas det kan finnas andra lösningar på denna uppgift. - Att belysa för- och nackdelar med de tre olika modellerna, då dessa konfronteras med de uppställda kriterierna, har visat sig vara komplicerat. Att utgå från modeller innebär även om dessa inslag återfinns i befintliga sjukvårdsrymmer som system söker renodla vissa aspekter, inte att göra - att man exakt bedömning av en tänkt verklighet. Därav följer att en det är vansklig uppgift att entydigt uttala sig om hur moen dellerna kan tänkas fungera i praktiken. I de fall expertgruppatt det inte finns grund för uttalanden om huruvida en anser modellerna avviker från varandra på vissa punkter sker ingen sådan bedömning. Ingen modell är entydigt bättre än de and- Direktiven flera olika mål delvis står i konflikt ra. anger som med varandra. Det är inte expertgruppens uppgift att ange hur dessa mål skall vägas mot varandra, utan detta är en uppgift för kommitténs fortsatta arbete. Den precisering modellerna genomförts, liksom av som bedömningen deras konsekvenser, vilar teoretiska resoav nemang, expertgruppens kunskaper om och erfarenheter av den svenska sjukvården, samt analyser av hälso- och sjukvården i andra länder. En viktigt utgångspunkt för experthar dock varit att modellerna även dessa gruppen - om ryminslag hämtade från andra länder skall anpassas till mer svenska förutsättningar. Svensk hälso- och sjukvård år inne i ett skede av förändringar, och runt om i landet pågår många aktiviteter och försök. Dessa försök är dock ännu inte utvärderade och kan därför endast i mindre utsträckning ligga till grund för expertgruppens mera långsiktiga bedömningar. Valet hälso- och sjukvårdssystem är ett strategiskt val. av Expertgruppen har koncentrerat sina analyser till detta strategiska val. När detta är gjort finns utrymme för taktiska beslut, t.ex. vem som skall äga sjukhusen eller hur en obligatorisk försäkring skall administreras. Dessa taktiska val är också viktiga för hur systemet kommer att fungera. För systemets praktiska funktionssätt är sedan de operativa besluten av helt

24 Inledning SOU 199338

avgörande betydelse. En förändring av systemet kan garantera ett visst utfall av de operativa besluten. Däremot kan förutsättningarna för dessa beslut i hög grad påverkas av systemutformningen. Att sätta upp alternativ är ett sätt att styrkan och se svagheterna i det nuvarande systemet. De tre modellerna syftar huvudsakligen till att belysa de alternativ som finns och deras tänkbara konsekvenser. Oberoende vilket alternativ, eller av kombinationer av alternativ, som väljs finns det ett antal frågor eller problem som enligt expertgruppen måste diskuteras och lösas. Dessa redovisas i slutsatserna.

Rapportens uppläggning

I kapitel 2 lämnas bakgrund till expertgruppens huvuduppen gift som är att utveckla och analysera tre modeller för sjukvårdens organisation och finansiering. I kapitlet avhandlas bl.a. hälso- och sjukvårdens egenskaper, alternativ för organisation hälso- och sjukvård av samt utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvården. Kapitlet avslutas med diskussion en kring några problemområden inom dagens svenska hälso- och sjukvård. I kapitel 3 redovisas expertgruppens tolkning de av utgångspunkter som enligt direktiven skall ligga till grund för analysen av modellema. I de därpå följande kapitlen utvecklas och analyseras de tre modellerna. I kapitel 4 behandlas en reformerad landstingsmodell. I kapitel 5 redovisas modell med en primärvårdsstyrd vård. I kapitel 6 redovisas en modell med

obligatorisk sjukvårdsförsäkring, och i ett appendix till detta

kapitel utvecklas en modell med konkurrerande försäkringsgivare. Kapitel 7 innehåller en jämförande sammanfattning av modellemas egenskaper, och expertgruppen redovisar där sina slutsatser beträffande väsentliga skillnader mellan de tre modellerna. Avslutningsvis sker redovisning en av några frågor som expertgruppen, mot bakgrund av sitt uppdrag, bedömer är relevanta i den parlamentariska kommitténs fortsatta arbete. I rapporten ingår ett antal bilagor vilka har utarbetats på uppdrag av expertgruppen, men där författarna självständigt svarar för innehållet. I bilaga I diskuteras administrationskostnader inom hälso- och sjukvårdssystem. Bilaga kartär en

199338 Inledning 25 SOU

och analys det pågående reformarbetet inom läggning av Bilaga III behandlar incitamentens betydelse för landstingen. spridning och användning av medicinsk teknologi. I bilaga IV behandlas olika ñnansieringsformer för hälso- och sjukvård.

SOU 199338

2 Bakgrund

l Inledning

Intresset för att diskutera den svenska hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering har ökat markant under de senaste åren. Innovationskraften i det medicinska systemet leder till metoder utvecklas och introduceras. Detta att nya medför att fler människor kan bli hjälpta, bidrar också men till att förändra inriktningen sjukvårdssystemet, t.ex. genom kortare vårdtider och genom att människor högre i upp åldrarna kan behandlas. Efterfrågan på ukvårdstjänster inom befolkningen är i princip obegränsad eftersom dessa nästan helt finansieras genom någon typ av försäkring s.k. tredjepartsñnansiering. I en tid av svag samhällsekonomisk tillväxt uppstår svårigheter för sjukvården liksom andra samhälls- sektorer att anpassa sig till nya förutsättningar. - Situationen för svensk hälso- och sjukvård är dock inte unik problemen är likartade i många länder. Oberoende av typ av sjukvårdssystem skatteñnansierat eller försäkringsbaserat tvingas man i högre grad än tidigare överväga åtgärder som -

syftar till kostnadskontroll och förbättrad produktivitet. I

många länder pågår försök att förändra relationerna mellan olika aktörer i sjukvårdssystemet allmänhetenpatienter, försäkringsgivare och vårdgivare på olika nivåer. Detta kan ske genom inslag av ekonomiska incitament och konkurrens, men också genom större krav på sjukvården att redovisa sina resultat. Även nationsspeciñka förhållanden gör om sig påminda vid utformningen av sådana åtgärder är de problem som uppstår inom sjukvårdssystemet i stort sett likartade

oberoende av nationell miljö Hurst 1991.

Att situationen inom svensk sjukvård liknar den i andra länder innebär inte att man kan avstå från att ingående analysera rådande förhållanden och diskutera behovet förändav ringar.

28 Bakgrund SOU 199338

Denna bakgrund syftar till att översiktligt beskriva och analysera några faktorer är av betydelse vid förändringar som hälso- och sjukvården och dess organisation. Det gäller av sådana egenskaper vilka är generella för sjukvård liksom de finansiella och organisationsformer som är tänkarrangemang bara. Avslutningsvis behandlas några problemområden vilka särskild betydelse för svensk hälso- och sjukvård. är av

2.2 Vad utmärker hälso- och sjukvård

2.2.1 Flera olika tjänster

Hälso- och sjukvård kan beskrivas de aktiviteter vilka som syftar till att förebygga ohälsa och återställa hälsa. Eftersom begreppen hälsa och ohälsa kan tolkas mycket olika, och vilka aktiviteter bäst den uppfattningen om som gynnar egna hälsan kan variera från individ till individ, blir det svårt att dra exakt gräns för vad skall räknas till hälso- och en som Vi kan anlägga dels bredare perspektiv, och dels sjukvård. ett ett smalare. I ett bredare perspektiv kan till hälso- och sjukvård räknas skolmedicin sådana aktiviteter vilka utövas av legitimerade yrkesutövare sådana läkemedel vilka förskrivs av legitimera- , de yrkesutövare, men även alternativa behandlingsformer alternativmedicin, omvårdnad och omsorger om äldre och andra vilka kräver tillsyn, och som utförs av progrupper fessionella även de aktiviteter sker yrkesgrupper, men som inom den informella sektorn omvårdnad i hemmet av fa- vänner och och insatser frivilmiljemedlemmar, grannar av ligorganisationer. Man kan även här räkna in aktiviteter vilka syftar till att stärka hälsan och förebygga risker i den fysiska miljön. Vid smal definition kan hälso- och sjukvård omfatta de en aktiviteter och den service tillhandahålls inom primärsom vård och vid sjukhus under ledning av de yrkesgrupper som samhället lagstiftning legitimering tilldelat rollen att genom bedöma medicinska problem, och att vidta åtgärder vilka främst syftar till att förbättra och återställa hälsa, lindra, förebygga och förhindra ohälsa och för tidig död. Man kan också göra indelning efter hur olika tjänster en med anknytning till hälso- och sjukvård betalas; om det sker direkt enskilda egenbetalning, eller via en tredje genom

SOU 199338 Bakgrund 29

part, som kan vara staten eller ett försäkringsbolag och som avgör villkor för konsumtionen sådana tjänster vilka är av subventionerade. I det fallet blir det även intressant att senare särskilja de tjänster som subventioneras genom kollektiva offentliga budgetar från de som finansieras genom privata icke obligatoriska försäkringar. sammansättningen på de hälso- och sjukvårdstjänster vilka konsumeras av befolkningen varierar mellan olika länder. Hur fördelningen ser ut avgörs flera faktorer ñnansieav ringsformer, ersättningen för olika typer av tjänster till vårdgivare, tillgänglighet och sociala värderingar. Det finns egentligen ingen given mix av vårdtjänster utan de faktiska förhållandena i olika länder avspeglar skillnader i politiska värderingar, uppbyggnad av hälso- och sjukvårdssystemet och tradition. Studier av hur ukvårdskostnadema fördelas slutenvård, öppenvård och läkemedel i de nordiska länderna visar på en avsevärd variation bland länder vilka betraktas ganska som likartade vad gäller samhällsstruktur Gerdtham Jönsson 1992. Ännu större skillnader i detta avseende har noterats mellan länder i Europa, där t.ex. Frankrike och Tyskland utmärker sig med avseende på den andel av resurser som konsumeras i öppenvård utanför sjukhus samt i form läkeav medel, medan t.ex. i Sverige och Storbritannien förhållandevis stora går till sluten vård 1981. resurser Maxwell

2.2.2 Egenskaper hos hälso- och sjukvård

Om vi anlägger smal definition på hälso- och sjukvård så en att främst åtgärder inom det professionella systemet omfattas kan peka på ett antal egenskaper är för man som av betydelse utformningen av organisation och finansiering.

Hälso- och sjukvården konsumeras förhållandevis sällan

Hålso- och sjukvård är en typ tjänst flertalet medav som borgare efterfrågar relativt sällan. Individen har därför minddre anledning att hålla sig välinformerad vilka alternativ om existerar inom denna tjänstesektor. Å andra sidan är ofta som kostnaderna när sjukdom inträffar mycket höga. Osäkerheten att kunna bedöma när hälso- och sjukvård behöver konsume-

30 Bakgrund SOU 199338

och de kostnader följer när sjukdom inträffar ras stora som gör att det ligger i flertalet individers intresse att försäkra sig för denna utgift. Men det medför också att individerna förväntar sig att tjänsterna skall finnas tillgängliga när de behövs.

Hälso- och sjukvården konsumeras ojämnt över livscykeln och mellan befolkningsgrupper, vilket medför behov av omfördelning mellan generationer och transfereringar mellan inkomstgrupper Behovet att konsumera hälso- och sjukvård varierar mellan individer och under livscykeln. Hälsan är ojämnt fördelad inom en befolkning, vilket visar sig genom att ett fåtal personer konsumerar mycket sjukvård. Konsumtionen av hälso- och sjukvård är särskilt hög under vissa perioder i livet, och särskilt under livets slutskede. Studier visar att omkring 25 % av en persons förväntade sjukvårdsbehov inträffar under det sista levnadsåretf Dessa omständigheter medför behov att omfördela mellan individer och mellan generationer. resurser

Hälso- och sjukvården konsumeras vid behov och då med långt driven subventionering

Flertalet av hälso- och sjukvårdens tjänster är speciella på det viset att individer inte kan ställa krav på att få tillgång till dem utan att ett behov har fastställts. Det föreligger en rätt att få sina behov fastställda, de skall tillgodoses endast men om detta är medicinskt motiverat. I de fall behov har konstaterats tillhandahålls tjänsterna i regel starkt subventionerade. Individen får därmed liten anledning att av ekonomiska skäl begränsa den mängd hälso- och sjukvård som tillhandahålls. Ett likartat förhållande gäller privata försäkringar, i det fall försäkringstagaren gör anspråk på att få utnyttja försäkringen.

Se t.ex. Lubitz å Prihoda 1984 och Nord Hjort 1988. Samspelet mellan ålder och vårdutnyttj ande är dock komplicerat vilket framgår av Rinell Hermansson 1990.

SOU 199338 Bakgrund 31

Hälso- och sjukvården definieras och fördelas professio-

av nella grupper som besitter ett kunskapsövertag

Fördelningen av hälso- och sjukvårdstjänster till enskilda individer bygger i stor utsträckning beslut professionelav grupper främst läkarkåren. Företrädare för den medicin- ska professionen har överblick över tillgängliga medicinska alternativ, och är vanligen både rådgivare och producent av dessa tjänster. Även individen har rätt till information om besitter professionen betydande ett kunskapsövertag. Man talar i sammanhanget att informationsasymmetri föreom en ligger mellan professionella yrkesutövare och patienten. Detta problem finns också inom andra områden, är särskilt men uttalat vid konsumtion sjukvårdstjänster. av

Hälso- och sjukvården innehåller betydande ett inslag av osäkerhet och flytande gräns för det medicinskt en nödvändig

Hälso- och sjukvårdens tjänster baseras på den medicinska vetenskapen, vilken genomgår en ständig utveckling. Det föreligger ofta flera alternativ vid medicinsk behandling och ofta betydande svårigheter att i varje enskilt fall kunna avgöra vilket alternativ som är bäst för patienten. Beslut om medicinsk intervention bygger inte exakt kunskap, utan på mer eller mindre säkra bedömningar. Denna osäkerhet medför att producenter sjukvård har av stora möjligheter att definiera behovet så att detta överensstämmer med vad önman skar producera supplier induced demand.2

Hälso- och sjukvården präglas av höga förväntningar liksom av svåra etiska överväganden

Kraven på hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och ofelbarhet har blivit stora inom befolkningen och dess roll är inte bara att befrämja hälsa och förhindra ohälsa, även utan att lindra och trösta. Hälso- och sjukvårdssystemet har i högre utsträckning än tidigare kommit att bli ett substitut för brister i sociala relationer, och i många fall trygghet för en otrygga människor. Ny teknologi inom hälso- och sjukvården ställer i ökad utsträckning etiska frågeställningar på sin spets, där

2 Detta förhållande utvecklas av bl.a. Evans 1974.

32 Bakgrund SOU 199338

valet medicinsk behandling inte är självklart, utan flera av alternativ kan erbjudas med för- och nackdelar för patienten.

Hälso- och sjukvården utmärks av en stor dynamik

Genom utvecklingen inom medicinsk teknologi har innehållet i sjukvårdens tjänster förändrats markant. I dag finns teknologier kvar som användes rutinmässigt för 20 år sedan. Konkret har detta inneburit att behandlingsinsatser som tidireserverade för sjukhusen, och i många fall begare var som traktades som högspecialiserad vård, har gjorts mer tillgängliga. l några fall används de nu rutinmässigt inom primärvården. Inom den slutna vården har metoder utvecklats som möjliggjort tidig hemgång en fortlöpande reducering av värdtider har kommit till stånd. Inom den högspecialiserade vården däremot sker alltmer komplicerade ingrepp på en allt äldre befolkning. Sjukdomar som tidigare inte behandlades och därmed aldrig synliggjordes har i dag blivit en medi- cinsk uppgift och gör därmed anspråk på vidare

resurser se

bilaga III.

2.3 Principer för organisation och finansiering av hälso- och sjukvården

Karakteristiskt för hälso- och ukvårdssystemet är förekomsttredjepartsñnansiering. Marknadsmodellen med konsuen av menter som ersätter producenter för hela kostnaden för tjänster förekommer i liten utsträckning inom detta system. Indirekt betalning genom skatter eller försäkring är vanligt eftersom individerna inte kan planera när sjukdom skall inträffa och då den inträffar medför detta drastiska ekonomiska konsekvenser.

2.3.1 Effekter av tredjepartsñnansiering

Tredjepartsñnansiären ger ett försäkringsskydd till patienten, mot ersättning i form av skatter eller försäkringspremier, och ersätter de producerar vård. Denna tredjepartsñnansom siering gäller i alla hälso- och sjukvårdssystem oberoende av finansieringen är privat eller offentlig. De ekonomiska om relationerna kan beskrivas i form av en triangel, där det

SOU 199338 Bakgrund 33

direkta flödet av betalningar mellan patient och vårdgivare är litet figur 2.1. Det innebär normalt varken konsu-

se att

menter eller producenter har något större intresse kostav naderna när valet av behandling avgörs. Detta vilar ansvar därför främst på den part direkt ersätter producentema som av hälso- och sjukvård Jönsson Rehnberg 1992.

Figur 2.1 Illustration av s.k. trediepartsñnansiering

Direkta betalningar

Patienter Producenter konsumenter av vård

Finansiärer försäkrare

En försäkringslösning medför att den försäkrade ofta saknar motiv att hålla kompensationen nere för den händelse försäkringen avser sjukdom. Detta benämns i ekonomisk litteratur moral hazard, och kan delas i två sannolik-

upp typer a

heten för händelsen skall inträffa,

att b överkompensation

vid vårdtillfället. Det är främst den senare typen av moral hazard som har betydelse för ekonomistymingen. Inom ukvården har försäkringsinstitutioner haft svårigheter att kontrollera värdet av kompensationen, dvs kostnaden vid vårdtillfället. Försäkringen kan genom åtgärder riktade mot konsumen-

ten t.ex. patientavgifter eller producenten kontroll av vård-

givare minska risken för överutnyttjande sjukvård. Det är av främst åtgärder riktade mot producenten visat sig effektsom

fulla. Åtgärder riktade mot konsumenten har dels varit i

34 Bakgrund SOU 199338

konflikt med fördelningspolitiska målsättningar, dels visat sig mindre verkningsfulla Evans 1984. Försäkringsgivarens kontroll av vårdproduktionen kan utformas på flera sätt. Med försäkringsinstitutioner utan produktionsansvar hanteras de finansiella relationerna med vårdgivarna via marknadsmekanismer och kontrakt. Ett annat alternativ i de svenska landstingen integrera ñär att som nansiering och produktion under en och samma huvudman. Kontrollen vårdgivama kan då hanteras via administrativa av regler inom organisationen. Kombinationer av marknadsmekanismer och direkt styrning kan naturligtvis också förekomma.

Inslaget av en tredje part en försäkringsinstitution som

finansiär av sjukvård motiverar en uppmärksamhet på vilka incitament följer olika principer för ersättning till som av vårdgivare. Genom att den direkta betalningen mellan patient och vårdgivare endast utgör en mindre andel av behandlingens totala kostnad, är ersättningen från tredjepartsñnansiären avgörande för den ekonomiska styrningen av vårdgivare.

Övergripande

2.3.2 synpunkter på systemutformning Utformningen av hälso- och sjukvårdssystem skiljer sig mellan olika nationer. Analysen dessa system kan utföras efter av högst varierande utgångspunkter, beroende vilken aspekt man önskar framhålla. Följande genomgång syftar till att redovisa några systemdimensioner vilka framstår som relevanta då hälso- och sjukvårdssektom betraktas som en del av ett

nationellt ekonomiskt-politiskt system Lindbeck 1971.

Politisk reglering Marknad -

Fördelningen av nyttigheter varor och tjänster i ett samhälle

kan genomföras efter två principer antingen som politisktadministrativa beslut eller en marknad. Den moderna nationalstaten uppvisar olika blandformer, men politisk regle-

ring och marknadslösning kan dock åtminstone teoretiskt

sägas utgöra två motpoler. En renodlad marknad för hälsooch sjukvård är osannolik, eftersom den förutsätter välinformerade konsumenter som själva kan betala för alla typer av tjänster. En total politisk och administrativ kontroll

SOU 199338 Bakgrund 35

av hälso- och sjukvården är knappast möjlig då verksamheten förutsätter ett betydande inslag frihet för konsumenterav patienter och ett stort handlingsutrymme för professionella beslutsfattare. Även hälso- och sjukvårdssystem om som bygger på total marknad respektive total politisk kontroll inte återfinns någonstans, kan systemutformningen i detta avseende lösas olika. Det gäller främst i vilken grad offentliga medel skatter, socialförsäkringsavgifter skall användas för tredjepartsñnansiering, eller om ett sådant arrangemang skall upprättas mellan individer och fristående försäkringsgivare.

Order Incitament - Ett hälso- och sjukvårdssystem bygger som tredjepartsfinansiering leder till behov av styrning för att begränsa vårdkonsumtionen. Detta gäller oberoende tredjepartsav om fmansiären är offentlig myndighet eller privat juridisk en en person. Denna styrning kan bygga ordergivning i form av lagstiftning eller administrativa beslut eller olika former av incitament för medborgareförsäkringstagare och de verksamma inom hälso- och sjukvården. Försäkringstagaren kan genom patientavgifter och självrisker uppmuntras att begränsa eller styra efterfrågan på vårdtjänster i viss riktning. Genom prestationsersättning, bonus m.m., som riktas mot kliniker, vårdcentraler eller enskilda yrkesutövare kan beteendet påverkas. Oberoende hur styrformerna ut är av ser det väsentligt att klargöra de spelregler som gäller, så att alla aktörer är medvetna om på vilka områden ordergivning skall gälla och på vilka områden inslag av incitament kommer till användning. En blandning av ordergivning och incitamentutan skarpa gränser skapar oklarhet och svårigheter att styra verksamheten mot uppsatta mål.

Konkurrens på individnivá Konkurrens mellan företag - Konkurrens kan uppfattas som ett medel för att undersöka om produktionen av varor eller tjänster kan genomföras bättre och billigare. Inom hälso- och sjukvården kan man tänka sig olika former av konkurrens för att driva verksamheten effektivt. En möjlighet är att olika vårdgivare fritt får konkurrera om patienter och intäkterna avgörs av hur många patien-

36 Bakgrund SOU 199338

ter som väljer att söka sig till respektive vårdgivare. En mera institutionell form konkurrens gäller anbudsförfarande vid av drift, där olika företag har möjlighet att presentera sina alternativ inför en institutionell köpare. Konkurrens inom sjukvårdens område behöver dock inte alltid ha formen av priskonkurrens, utan även kvalitet kan användas som ett medel i tävlan mellan producenter.

Ofentligt ägande Privat ägande -

Ãgarformen kan variera för anläggningar som producerar

sjukvård. I några länder dominerar offentligt ägande, medan det i flertalet länder är vanligt med både offentliga och privata sjukvårdsanläggningar. Vad gäller de senare finner man sådana där överskott från driften återinvesteras i verksamheten not-for-proñt och sådana där externa intressen kan göra anspråk på vinsten for-profit. I flertalet länder domineicke vinstsyftande privata anläggningar, och i t.ex. Nederrar länderna är privata vinstsyftande företag inte tillåtna inom sjukvården. Det är emellertid tveksamt om ägarformen är av avgörande betydelse för om en vårdanläggning lyckas producera kostnadseffektiv vård god kvalitet. Andra faktorer, av såsom konkurrens och aktiv uppföljning från försäkringsgivarens sida, är troligen av större betydelse än ägarformen.

Centralisering Decentralisering - En viktig fråga är hur rätten att fatta beslut och utkräva ansvar fördelas mellan olika nivåer i ett hälso- och sjukvårdssystem. När i detta sammanhang talar om nivåer är det man i första hand frågan om fördelningen av ansvar mellan natio-

nell nivå staten, regional nivå, och lokal kommunal nivå.

Om man studerar utformningen av sjukvårdssystem i olika länder med avseende beslutsnivåer och ansvarsfördelning återspeglar detta oftast statsbildningens konstruktion federalism eller unitärt statsskick, men ofta finner man också ett starkt inslag av tradition. Ansvarsfördelningen mellan olika nivåer återspeglar aktuella förhållanden inom ett sjukvårdssystem men också förhållanden i omvärlden. I de flesta sjukvårdssystem kan en trend i riktning mot decentralisering av beslut observeras. Ansvar för operativa beslut har placerats

SOU 199338 Bakgrund 37

långt ned i organisationen. I tider när behovet av kostnadskontroll kommit att betonas är det dock tydligt att den centrala nivån blir mer angelägen att kunna följa upp verksamhet och ta initiativ till förändringar.

Öppenhet slutenhet

- Ett hälso- och sjukvårdssystem kan bestå av flera delsystem, vilka kan vara inriktade mot att tillgodose behov inom ett antal geografiskt avgränsade områden. Man kan tänka sig att utformningen av finansiering och produktion varierar från område till område beroende lokala beslut, och lokala förutsättningar. Befolkningen är hänvisad till de sjukvårdstjänster som erbj uds inom respektive område. Man kan även tänka sig ett sjukvårdssystem där finansieringsformen tillåter att medborgarna söker vård varhelst de önskar inom nationen. Fördelen med en hög grad av slutenhet ett system där befolkningen inom ett avgränsat område finansierar och utformar sjukvården kan vara att detta möjliggör anpassning till lokala förhållanden. Detta förutsätter dock ett relativt statiskt samhälle, med liten rörlighet. En ökad rörlighet inom nationer och över nationsgränser medför behov av flexibilitet inom ett hälso- och sjukvårdssystem. Ett system inriktat enbart på lokala förutsättningar får svårt att fungera under dessa nya villkor. En utveckling mot ökad integration i Europa, med en större rörlighet för människor, gör det angeläget att utforma även sjukvårdssystemet så att detta svarar mot nya behov.

2.4 Internationell översikt

Det är betydelsefullt med kunskap om hur sjukvårdssystem i andra länder är uppbyggda och fungerar eftersom detta ger möjlighet att bedöma för- och nackdelar med det egna systemet. Expertgruppen har dock inte funnit anledning att göra någon särskild detaljerad studie sjukvårdssystem i andra av länder, då sådana Översikter redan finns publicerade

se t.ex.

Ham, Robinson Benzeval 1990; Hurst 1991; Arvidsson Jönsson 1991. Det finns emellertid anledning att med utgångspunkt i internationella erfarenheter diskutera något kring uppbyggnaden

38 Bakgrund SOU 199338

av hälso- och sjukvården på en övergripande systemnivå. Stora olikheter förekommer mellan länderna när det gäller hälso- och sjukvårdens finansiering, organisation och styrning. Om man gör en klassificering av de befintliga systemen med finansieringen som grund kan två huvudtyper urskiljas

Försäkringsfinansierade system - Skattefinansierade system - Uppdelningen är inte fullständig och gränserna mellan de olika systemen är inte helt klara. Det finns olika typer av försäkringar, t ex privata och offentliga, och i praktiken förekommer skatte- och försäkringsfinansiering parallellt i de flesta länder, även i Sverige. Uppdelningen tjänar dock till att åskådliggöra vissa särdrag i respektive system, och bland länderna i Europa finner vi många exempel dessa huvudtyper Jönsson 1991. Om intresset fokuseras på kostnadsutvecklingen visar det sig att länder med försäkringsfinansierade system har något

högre totala sjukvårdsutgifter som andel av BNP än skatte-

ñnansierade länder tabell 2.1. Om enbart de nordiska

se

länderna som har skatteñnansierad hälso- och sjukvård - jämförs med försäkringsfinansierade system blir sjukvårdens andel av BNP ungefär densamma. Detta tyder att orsaken till att sjukvårdens andel är lägre i genomsnitt i skattefinansierade system än för försäkringsfinansierade system är att länder med skattefinansiering i genomsnitt har lägre inen komstnivå. Andelen offentlig finansiering är något högre i de skattefinansierade systemen, men skillnaden är förhållandevis liten. Även i de försäkringsfinansierade i Europa systemen svarar offentlig finansiering för tre fjärdedelar av sjukvårdskostna-

dema. Ökningen av andelen offentlig finansiering har dock

avstannat, och det finns en tendens att andelen har börjat sjunka under 1980-talet i båda typerna av system.

SOU 199338 Bakgrund 39 Tabell 2. l Totala hälso- och sjukvårdsutgifter i procent av BNP 1970, 1980 och 1990

Källa OECD Health Data File 1992. Tabell 2.2 Graden av offentlig finansiering i procent av totala hälsooch sjukvårdsutgifterna 1970, 1980 och 1990

Källa OECD Health Data File 1992.

Organisation och styrning Om vi ser till hälso- och sjukvårdssystemets organisation återfinns i alla länder en likartad uppsättning aktörer konsumenterpatienter, första-linjens producenter primärvård, andra linjens producenter sjukhus, myndigheter och tredjepartsñnansiårer. Dessa aktörer kan fungera olika beroende

40 Bakgrund SOU 199338

på hur de är relaterade till varandra, och hur villkoren för deras inbördes transaktioner utformas

Evans 1981.

Här skall nämnas några exempel på hur dessa relationer kan utformas, vilka illustreras med förhållanden inom sjukvårdssystem i olika länder.

Integration mellan tredjepartsfinansiär och vårdgivare i ett system utan konkurrens

Detta är ett integrerat system där tredjepartsñnansiär och producenter av båda kategorier ingår i samma organisation. I det fall finansieringen sker över offentliga budgetar med skattemedel och med ett eller flera geografiska monopol får vi en organisation i mycket påminner National som om Health Service i Storbritannien eller de svenska landstingen. Ersättningen till vårdgivare som ingår i organisationen kan ske genom budget eller genom prestationsrelaterad ersättning. Möjligheten finns att genom s.k. interna marknader söka utveckla viss konkurrens mellan vårdenhetema inom organisationen, såsom är fallet i Storbritannien sedan 1991 och numera även i vissa svenska landsting.

- Integration mellan tredjepamvinansiär och vårdgivare i ett system med konkurrens En integrerad sjukvårdsorganisation behöver inte ta formen av ett offentligt monopol dit medborgarna ansluts, utan kan uppträda i form av mindre enheter utsatta för konkurrens. Det mest kända exemplet är de s.k. Health Maintaince Organizations HMO i USA. Anslutningen till HMO sker en individuellt eller i grupp, och sjukvårdsorganisationen påtar sig ett vårdansvar för medlemmar som erlägger en i förväg fastställd avgift som är oberoende individens vårdutnyttav jande. En ansluten person har rätt till vård vid behov hos någon av de vårdgivare som ingår i denna HMO. Organisationsformen har vunnit i popularitet erbjuda genom att lägre premier. Förklaringen till detta ligger i de restriktioner vid val av vårdgivare som utmärker denna organisation, den strikta kontrollen av vårdgivarna kan uppnås i integrerad som en organisation och att organisationen är utsatt för konkurrens. Den privata sjukvårdsförsälcring som i Sverige erbjuds av

SOU 199338 Bakgrund 41

t.ex. försäkringsbolaget Skandia är en variant av denna organisationsform. Försäkringsbolaget har integrerat framåt och slutit kontrakt med vissa vårdproducenter och i några fall även gått som ägare.

Tredjepartsjinansiären kontrollerar första-linjens-produ- center och andra-linjens-producenter villkor för genom ekonomisk ersättning

I detta fall kan tredjepartsñnansiären både vara ett privat försäkringsbolag eller en offentlig försäkringsgivare. Denna Organisationsform utmärks av att ñnansiären avstår från att integrera framåt att gå med producenten utan söker samman kontrollera producenten genom ekonomisk ersättning och övervakning. Denna Organisationsform återfinns framför allt i länder med sjukvårdsförsäkring och fristående vårdgivare, vilket är fallet i många europeiska länder Tyskland, Frankrike, Nederlän- derna och i Kanada. Det är dock vanligt i Europa, liksom i Kanada, att försäkringens omfattning har speciñcerats genom lagstiftning, och närmast är att betrakta som obligatorisk. Möjligheten för den enskilde att påverka försäkringens omfattning och innehåll är ringa. Däremot har patienterna stor frihet att välja vårdgivare vilket i många fall har medfört att försäkringsgivaren får svårt att kontrollera kostnaderna. Ersättningen till vårdgivare förhandlas vanligen mellan flera parter, där offentliga myndigheter spelar framskjuten roll. en Utformningen av sjukvårdsförsäkringen liknar därför i ringa grad andra typer av person- eller sakförsäkringar. En annan form av kontraktsstyming mellan tredjepartsfinansiär och vårdgivare återfinns inom s.k. Preferred Provider Organizations PPO i USA. Anslutningen för den enskilde sker på sätt i HMO. Skillnaden är samma som en dock att en PPO inte integrerar framåt, dvs. försäkringsgivare och vårdgivare är fristående från varandra. Restriktioner gäller emellertid för val av vårdgivare och en PPO utövar i regel en betydligt mer aktiv kontroll av de kontraktsbundna vårdgivarna än vad som är fallet bland försäkringsgivare i Europa.

42 Bakgrund SOU 199338

Treaüepartsfinansiären överlåter ekonomiska resurser till första-linjens-producenter för att kontrollera tillträdet till andra-linjens producenter Denna Organisationsform återfinns i Storbritannien där närmare 600 budgetansvariga allmänläkarmottagningar fundholding practices sedan april 1991 har fått ekonomiska incitament att kontrollera tillträdet till viss slutenvård. Antalet mottagningar med budgetansvar kommer att fördubblas under 1993. Läkarna som ersätts genom kapitation konkurrerar om anslutning patienter. Större mottagningar först ll 000 av patienter, därefter 9 000 och senast justerat till 7 000 kan erhålla befolkningsbaserad budget som omfattar uppskattaen de kostnader för läkemedel och viss sjukhusvård ett antal specifika ingrepp och åtgärder totalt omfattar ca 20som 30 sjukvårdskostnadema. % av I Sverige finns inslag denna Organisationsform inom den av s.k. Dalamodellen. I Landstinget Dalarna har områdesstyrelser i nära kontakt med primärvården ansvaret för upphandling från slutenvård. Vårdcentralerna har dock ingen budget för sjukhusvård, varför denna modell inte fullt egen ut arbetar med ekonomiska incitament som gäller för samma de budgetansvariga mottagningarna i Storbritannien. Systemet med fund-holding i Storbritannien, liksom det system som tillämpas inom Landstinget Dalarna, har endast prövats i mindre skala och utgör således inte grunden för något befintligt nationellt heltäckande hälso- och sjukvårdssystem.

2.5 Utvecklingen av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet

Vid 1900-talets början var hälso- och sjukvården i Sverige av mycket liten omfattning. Andelen ukhusplatser och andelen läkare i förhållande till befolkningens storlek visade att Sverii ett europeisk perspektiv avsatte små resurser till denna ge sektor. Efter andra världskriget expanderade svensk hälsooch sjukvård kraftigt, särskilt påtagligt under 1960-talet, och sjukvården blev under 1970-talet en av de största samhällssektorema, räknat både i andel av BNP och i antal sysselsatta. Under perioden 1960-1980 ökade sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten BNP från 4,2 till 7,0 % i genom-

SOU 199338 Bakgrund 43

snitt för OECD-ländema. Motsvarande siffror för Sverige

var

4,7 respektive 9,5 %. Sjukvårdens andel av den totala sysselsättningen ökade från 3,2 % 1960 till 7 % 1980. Under senare delen av l980-talet har dock sjukvårdskostnademas andel av BNP minskat något för att sedan ligga på relativt kon-

en

stant nivå, vilket framgår av tabell 2.3.

Tabell 2.3 Hälso- och sjukvårdens totala kostnader och andel BNP av i Sverige 1985-1991. löpande priser i tusentals miljoner kronor

År Konsumtion Investeringar subventioner Summa Procent kon + inv + sub av BNP

Sjukförsäkringens bidrag till läkemedel, privatpraktiserande läkare och tandläkare. i Källa Nationalräkenskapema.

Finansiering

Under första delen av detta århundrade finansierade staten och kommunerna en stor del öppenvården utanför sjukhus, av liksom psykiatrisk slutenvård och viss specialistvård, t.ex. vid sanatorier. Landstingen finansierade den allmänna lasarettsvården. Därutöver förekom ett betydande inslag privat av finansiering, i form av patientavgifter inom både öppenvård och sluten vård, men även genom medel kanaliserades som via de frivilliga sjukkassoma. År 1945 hade omfattningen på skatteñnansieringen ökat, men fortfarande saknade Sverige en allmän sjukförsäkring varför betydande inslag privat finansiering förekom inom av

44 Bakgrund SOU 199338

att skapa sig en relativt god bild av de förhållanden som rådde. Landstingskatt stod för 45 % finansieringen, ca av kommuner och städer skatter för 20 %, staten för genom ca ca 7 %, patientavgifter utgjorde 25 %, och övriga financa sieringsformer donationer, hyresintäkter etc ca 3 %. Statens andel av den totala finansieringen hälso- och sjukvården av var betydligt större än vad som återspeglas av den andel som gick till lasarettsvård, eftersom såväl provinsialläkama som de större mentalsjukhusen finansierades via staten vid denna tidpunkt. Den privata finansieringen utgjorde sannolikt mer än 25 % av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård. År 1965 hade bilden ändrats så att landstingen och staten stod för en större del finansieringen den offentliga av av sjukvården. Den allmänna sjukförsäkringen som trädde i kraft 1955 övertog en del patienternas egenbetalning. av Sammantaget innebar detta att landstingen stod för ca 50 % av finansieringen av offentlig sjukvård, staten för ca 22 %, kommuner och städer för 15 % och sjukförsäkringen för ca ca 13 %. Den privata finansieringen egenbetalning hade - reducerats, och stod för ca 20 % av den totala sjukvårdskostnaden. Under de följande två decennierna övertog landstingen alltmer finansieringen svensk hälso- och av av sjukvård, medan kommunernas andel reducerades markant, liksom egenbetalningen. Staten fortsatte dock att finansiera en relativt stor del av hälso- och sjukvården statsbidrag och genom ersättning via socialförsäkringen. År 1982 stod landstingen för 54,5 % finansieringen, för 36 %, ca av staten ca privat finansiering för ca 9 % och kommunerna för blygsamma 0,5 %. Sammantaget visar detta på en utveckling där alltmer av sjukvårdens finansiering koncentrerats till landstingen och staten. Den privata delen av finansieringen har minskat markant. Under senare år har dock den s.k. ÄDEL-regenom formen kommunernas andel finansieringen ökat något. av Detsamma gäller för andelen privat finansiering 1990 som uppgick till ca 11 %.

SOU 199338 Bakgrund

Produktion

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har under mycket lång tid baserats på offentliga producenter av ukvårdstjänster. Detta är inte i första hand ett resultat av reglering som omöjliggjort privat drift, utan beror de förutsättningar som varit rådande i vårt land. Eftersom intresset för privat sjukhusdrift varit mycket litet utanför storstäderna har i praktiken offentlig drift har varit det enda alternativet för att tillhandahålla medicinsk service till befolkningen. Frivilliga sjukkashar förkommit i Sverige dessa inte i första hand sor men var uppbyggda för att finansiera läkarvård och sjukhusvård och endast en mindre del av befolkningen hade ekonomiska förutsättningar att betala hela patientavgiften direkt till läkaren. Utrymmet för privatpraktiker var därför förhållandevis litet, särskilt utanför de större städerna. Efter 1955 då den all- männa sjukförsäkringen infördes erhöll patienterna ersätt- ning för läkarbesök retroaktivt med ca 75 % vid besök hos både offentligt anställda läkare och privatpraktiker Man kan dock knappast påstå att privata driftsformer inom sjukvården uppmuntrats detta gäller både privatpraktiseran- de läkare och sjukhus. År 1950 hade Sverige 2 600 vårdplatser vid privata sjukhus flertalet i icke-vinstdrivande anlägg- ningar med kontrakt gentemot offentliga sjukvårdshuvudmän. År 1990 fanns 630 platser inom privata sjukhus. Man bör dock hålla i minnet att antalet vårdplatser inom den offentliga sektorn också reducerades under denna period. Andelen läkare i privatpraktik utanför sjukhus betydande före var 1970- talet, främst i storstäderna. Även exakta uppgifter om saknas torde ca 1 000 läkare ha arbetat i privat heltidspraktik under slutet av 1960-ta1et. Efter införandet av nytt taxesystem 1975 minskade antalet heltidspraktiker till strax under 600, för att öka till 850 i slutet av 1980-talet.

incitament och konkurrens

Svensk hälso- och sjukvård har under lång tid styrts genom administrativa beslut. Inslagen av ekonomiska incitament för

3 Den faktiska ersättningen för utgifter för läkarvård kunde dock variera eftersom patientavgifterna särskilt i storstäderna ofta översteg den i - sjukförsäkringen fastställa normen.

46 Bakgrund SOU 199338

sjukvårdspersonal och konkurrens mellan vårdenheter har varit av mindre omfattning. De statligt anställda provinsialläkama ersattes under första delen detta århundrade med en del fast lön och en del rörav lig patientavgifter. sjukhusläkama med stat eller lands- - ting arbetsgivare hade en fast ersättning för slutensom vården, samt frihet att bedriva privat öppenvård utom eller inom sjukhusen. Det var snarare regel än undantag att sjukhusläkare detta vis blandade offentlig tjänst och privat verksamhet. De patientavgifter som erlades kunde variera, beroende på specialitet men även med hänsyn till patienternas betalningsförmåga. Bland ukhusläkama fanns alltså en drivkraft att utveckla öppenvårdsverksamheten, eftersom detta möjliggj orde en inkomstförstärkning. Efter hand sökte arbetsgivarna främst landstingen införa viss reglering av verk- - samheten; genom överenskommelser med läkarnas organisationer fastställdes riktlinjer för patientavgifter, omfattningen på mottagningen etc. I större städer med flera sjukhus, där sjukhusens läkare erhöll inkomster direkt från patientavgiftema före 1970, kunde viss konkurrens om patienterna förekomma. I dessa områden fanns även ett betydande inslag av heltidsarbetande privatpraktiker. Någon marknadsföring av tjänster i modern mening förekom knappast, men läkare med hög status och gott rykte lockade flera patienter, och därmed ökade inkomstema. En liknade situation gällde för de privata sängplatser existerade inom offentliga sjukhus före 1960. som År 1970 avskaffades ekonomiska incitament inom öppenvården vid sjukhus genom den s.k. 7-kronorsreformen, vilken innebar övergång till totallön för offentligt anställda en läkare. En över hela landet likformig, av staten fastställd, vårdavgift infördes och sjukhusläkama fick reglerad arbetstid och fast inkomst. En möjlighet hade varit att utjämna patientavgiftema men behålla ett inslag av prestationsersättning till läkarna men vid denna tidpunkt övervägdes egent- ligen aldrig en sådan lösning. Inga större studier har ägnats effekterna inom svensk sjukvård av de förändringar som genomfördes år 1970. Det är känt att efterfrågan sjukvård ökade, vilket medförde längre väntetider, särskilt inom vissa specialiteter kirurgi, öronnäsa-hals och psykiatri medan läkarnas arbetsinsats förblev

SOU 199338 Bakgrund 47

oförändrad. För att möta den ökade efterfrågan utbildades under kommande år betydligt fler läkare än tidigare. Sverige hade före 1970-talet förhållandevis läkare invånare per men tillhör i dag de nationer har flest läkare i förhållansom de till befolkningens storlek. Nya avtal dock läkarkåren gav successivt ökade möjligheter erhålla att kompensation i ledig tid för arbetsinsatser i form av jourer, och vid arbete nattetid. Arbetstiden för svensk läkare understiger därför en betydligt arbetstiden bland läkare i t.ex. USA vilket också är fallet med inkomsten.

Tabell 2.4 Antal läkare 10 000 invånare i Sverige och några per andra länder 1960, 1970, 1980 och 1990

Källa OECD Health Data File 1992.

Det offentliga ägarskapet i förening med total en integrering av all verksamhet, sjukvård och driftsservice, har under lång tid varit den gängse modellen för svensk sjukvård. Det är först under de senaste åren intresset för anbudsförfaransom de Ökat, vilket medfört viss konkurrens mellan vårdgivare. Under delen 1980-talet påbörjade senare av landstingen experiment med prestationsrelaterad ersättning till vårdcentraler och sjukhuskliniker, i kombination med ökade möjligheter för patienterna att välja vårdgivare. Detta är emellertid sentida inslag i svensk sjukvård vilka hittills tillämpats i begränsad omfattning. En ny kommunallag SFS 1991900 har ökat landstingens möjligheter att genomföra organisationsförändringar.

48 Bakgrund SOU 199338

Kontroll

Svensk hälso- och sjukvård har under lång tid präglats av statlig kontroll medan ansvaret för driften successivt överlåtits till regionala Fram till 1970-talet hade dock organ. staten ett direkt för driften inom flera områden proansvar vinsiallåkarväsendet, mentalsjukvården m.m.. En omfattande detaljreglering hälso- och sjukvården genom lagstiftav ning, anvisningar och rekommendationer från myndigheter o.d. medicinalstyrelsen socialstyrelsen bidrog till en likriktning av verksamheten. Organisatoriskt ändrades sjukvården under 1960- och 70talen att alltmer den verksamhet tidigare hade genom av som varit utspridd på flera huvudmän stat, kommun, landsting, vissa icke-vinstdrivade stiftelser koncentrerades till m.m. väsentligen huvudman landstingen. Ambitionen var att en bygga sammanhållen likformig organisation med tre upp en olika vårdformer, primärvård, länssjukvård och regionvård. Även staten har delegerat viktiga uppgifter till regionala om politiska och demokratisk kontroll av svensk sjukvård organ, blivit liktydig med inflytande via landstingsförsamlingar, är det viktigt att hålla i minnet att landstingens handlingsutrymlänge varit begränsat. Under större delen av detta århundme drade har statlig kontroll av den offentlig sjukvården förekommit, den har tagit sig olika uttryck. Tidigare inriktamen des kontrollen mot specifika områden, och staten sökte påverka att reglera tillsättningen av läkartjånster och genom detaljer vid byggnation sjukhus. Dessutom kunde staten av utöva inflytande över verksamheten att själv delta i genom produktionen. Under senare delen av 1970-talet ökade landstingens möjligheter att utforma hälso- och sjukvården utan inblandning från statligt håll; princip också slogs fast i hälso- och en som sjukvårdslagen HSL år 1983. Staten har under det senaste decenniet inriktat sig mot att kontrollera sjukvårdens totala kostnader, medan detaljutformningen lämnats till sjukvårdshuvudmännen. Intervention har skett t.ex. genom förändring skatteunderlaget under 1980-talet och genom beslut om av kommunalt skattestopp i början av 1990-talet.

SOU 199338 Bakgrund 49

Några viktiga årtal för utvecklingen den svenska hälso- och av sjukvården

1862 landstingen bildas 1928 landstingen får lagstadgat för den slutna kroppssjukansvar vården 1960 privatsängar i den offentliga sjukvården avskaffas och landstingen blir formellt ansvariga för öppenvård vid sjukhusen 1963 landstingen tar över provinsialläkama 1967 landstingen tar över mentalsjukhusen 1970 den offentliga sjukvården får likformiga patientavgifter sjukronorsreformen och de anställda läkarna får totallön 1975 privatläkare får möjlighet att ansluta sig till sjukförsäkringen och ersättningen regleras 1980 landstingen får för vaccinationsprogram ansvar 198283 landstingen tar över de återstående två statliga undervisningssjukhusen 1983 landstingen får ett lagreglerat totalansvar för planering alla former av hälso- och sjukvård 1985 Dagmarreformen landstingen kontroll över etableringen ger av och ersättningen till privatläkarna 1991 möjlighet till försök med primärvård under kommunalt huvudmannaskap 1992 kommunalt ansvar för hälso- och sjukvård till äldre ÄDEL-

reformen

1993 möjlighet till försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård

Hälso- och sjukvård har i Sverige under lång tid finansierats och producerats inom den offentliga sektorn. Inslaget av offentlig finansiering genom skatter och socialförsäkringsavgifter har förstärkts och omfattningen privat finansiering

av

har minskat. Den totalintegrerade sjukvårdsmodellen som baseras regionala huvudmän är dock relativt da-

av sent

tum. Tidigare ombesörjde landstingen främst driften sjuk-

av

husen, och var i stor utsträckning ombud för en statlig sjukvårdspolitik. Från 1960-talet och framåt har verksamhet koncentrerats till landstingen, och dessa har givits ökat utrymme att besluta om inriktning och omfattning sjukvård-

av

en, och även erhållit uppgifter inom folkhälsoområdet. Landstingen har även genom hälso- och sjukvårdslagen givits

möjligheter att planera alla former sjukvård. Staten har

av

dock fortsatt att finansiera delar sjukvården

av genom stats-

bidrag till landstingen och

genom socialförsäkringen. Under

50 Bakgrund SOU 199338

1990-talet har dock den integrerade ukvårdsmodellen börjat dels uppgifter överflyttats till kommunerupplösas genom att dels att landstingen gjort uppdelning bestäl-

na, genom en

lare och utförare producenter.

2.6 Problem inom det svenska hälso- och

sjukvårdssystemet

I detta avsnitt diskuteras några av de problem inom det nuvarande svenska hälso- och sjukvårdssystemet som uppmärki direktiven för den parlamentariska kommittén,

sammas

HSU 2000 Dir. 199230.

2.6.1 Kostnader och finansiering

Det finns inget objektivt mått på den mest lämpliga totala nivån för sjukvårdens resurstilldelning. De resurser som Sverige i dag satsar på sjukvård ligger i linje med vad man kan förvänta sig, utifrån den nivå gäller för länder med

som

likartad levnadsstandard ñgur 2.2.

se

Figur 2.2 Sjukvårdsutgifter omräknade med köpkraftsper person pariteter USD i ett antal länder år 1990

United States Canada Switzerland France Germany Sweden Luxembourg Austria Iceland Australia Netherlands Finland Italy Belgium OECD average Norway Japan Denmark NewZeeland United Kingdom Spain Ireland Portugal Greece Turkey

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Källa OECD Healt Data File 1992.

SOU 199338 Bakgrund 51

Under senare delen av 1980-talet har socialförsäkringarnas utgifter för kompensation av inkomstbortfall till följd

av

sjukdom, förtidspensionering och arbetsskador ökat påfallan-

de tabell 2.5.

se

Tabell 2.5 Sjukvårdskostnadema samt kostnader För socialförsäk-

ringar 1980-1990. Löpande priser i tusentals miljoner SEK.

Index l980 100

omsorger 2 sjukpenning + förtidspens + arbetsskador. Källa Nationalräkenskapema.

Sammantaget visar detta att nivån på de totala hälso- och sjukvårdsutgiftema inte skall uppfattas som ett problem. Det är i stället det svenska hälso- och sjukvårdssystemets ñnansiering lång och kort sikt som bör uppmärksammas. Landstingsskatten är den huvudsakliga inkomstkällan för den offentliga sjukvården i Sverige. Ungefär tre fjärdedelar av de offentliga sjukvårdskostnadema finansieras genom landstingsskatten. Resten finansieras av staten genom skatteutjämningsbidrag, specialdestinerade bidrag t.ex. bidraget till vårdgarantin och Dagmar-50 och försäkringsersätt- ningen. Storleken på statsbidragen fastställs i förhandlingar mellan staten och landstingen. De specialinriktade bidragen har med tiden reducerats och dagens situation innebär snarast att förhandlingarna omfattar storleken på ett Ospecificerat statsbidrag, en subvention per kapita beräknad utifrån medelskattekraft och vissa befolkningskarakteristika. Det tak för skattesatsen i landstingen infördes 1991 som

52 Bakgrund SOU 199338

gäller fortfarande, och diskussioner pågår om denna utdebiteringsbegränsning skall gälla även fortsättningsvis. Det kan noteras att i diskussionerna om en avveckling av utdebiteringsbeloppet har framförts förslag att denna åtgärd skall kombineras med begränsningar i skatteunderlaget; underlaget för den landstingskommunala beskattningen skulle bara gälla upp till en viss inkomst. Innebörden av detta är att finansieringen av sjukvården, från att ha varit proportionell mot inkomsten blir regressiv, dvs. personer med låga inkomster betalar en högre andel av inkomsten till landstinget. Avsikten med förslaget är dock inte att den totala skattesatsen, inklusive statsskatten, skall ändras. landstingens inkomstutveckling är starkt kopplad till den allmänna situationen i de offentliga ñnansema. Frågan är därför motiverad om landstingen har någon reell kontroll och beslutanderätt över sjukvårdskostnademas storlek. Under 1980-talet inträffade en stark försämring av landstingens finansiella situation, trots en god inkomstutveckling. Det kan inte bevisas att denna försämring var en följd av den oklara ansvarsfördelningen mellan staten och landstingen för finansieringen av sjukvården. Men genom att minska investeringar, reducera fonder och låneñnansiera i stället för att reducera kostnaderna kan sjukvårdshuvudmännen sätta en hårdare press på motparten staten i förhandlingen om statsbidra- - gets storlek och indirekt utdebiteringen. Oavsett hur olika faktorer har medverkat till den nuvarande situationen är konsekvenserna uppenbara. I en situation med dålig inkomstutveckling och negativ BNP-utveckling under flera år tvingas landstingen till nedskärningar som inte är verksamhetsmässigt eller konjunkturellt motiverade. Sjukvården är också sårbar i den nuvarande statsñnansiella situationen. Kostnadsutvecklingen inom sjukvården har endast i marginell utsträckning bidragit till den nuvarande krisen i de offentliga finanserna. Sjukvårdens andel av BNP har varit

ungefär oförändrad sedan mitten av 1980-talet se tabell 2.3.

Det strukturella budgetunderskottet, dvs. det verkliga underskottet reducerat med de utgifter som är betingade av lågkonjunkturen, är lika stort som hela sjukvårdskostnaden. Kostnadsbegränsande åtgärder gentemot sjukvården är således ingen lösning problemen i de offentliga ñnansema. Det är rimligt att alla sektorer får ge ett bidrag i omställ-

SOU 199338 Bakgrund 53

ningsprocessen, men samtidigt måste de problem detta kan leda till beaktas. Om sjukvården även fortsättningsvis skall finansieras genom skatter vilket förutsätts i utredningens direktiv måste frågan om finansieringen på kort och lång sikt uppmärksammas. Två centrala problem för finansieringen av hälso- och sjukvården är omfördelningen över livscykeln samt anpassningar till konjunktursvängningar. Om utbudet av sjukvård skall vara oberoende av variationer i konjunkturen är en möjlighet att fondera medel under högkonjunkturer för att balansera underskott under lågkonj unkturer. Omfördelningar över livscykeln är betydligt svårare att hantera då kostnaderna för kommande vårdbehov är osäkra. Med den hittillsvarande utvecklingen har nya generationer av sjukvårdskonsumenter äldre finansierat sin sjukvård genom en betydande omfördelning av resurser från den yrkesverksamma befolkningen. Om denna utveckling fortsätter kommer varje ny generation att konsumera mer sjukvård än vad den betalat i skatt. Detta förutsätter en hög ekonomisk tillväxt och ökande reallöner.

Tabell 2.6 Sjukvárdsutgifter fördelade på olika åldersgrupper i Sverige 1985

Källa Gerdtham Jönsson 1990.

Med en låg tillväxt och höga skatter blir finansieringen ett problem. landstingens problem med den långsiktiga finansieringen kan illustreras med utvecklingen soliditet och av rörelsekapital.

54 Bakgrund SOU 199338

Tabell 2.7 Landstingens Soliditet och rörelsekapital. Löpande priser. Miljoner kronor och procent

1985 1989 1990 1991

Soliditet 81,0 70,1 64,4 63,4 Rörelsekapital externa utgifter % 14,9 1,9 -5,3 -3,4

Källa Landstingsförbundet.

Likviditeten har under den senare delen av 1980-talet och

början av 1990-talet försämrats för samtliga landsting. Rörel-

sekapitalet, dvs. omsättningstillgångar minus kortfristiga

skulder uppvisade för det genomsnittliga landstinget år 1989

för första gången ett negativt värde. Denna försämring av

likviditeten har fortsatt under 1990 och 1991. Likviditeten,

mätt som rörelsekapital i relation till externa utgifter uppgick år 1990 till -5,3 % vilket kan jämföras med 1985 års värde +14,9 %. Soliditeten har utvecklats i samma riktning,

och detta kan inte förklaras med ökade investeringar, vilket

framgår av figur 2.3.

Figur 2.3 Landstingens investeringsutgifter, Miljarder kronor, 1992 års priser

Miljarder kr w m N m m

m m

O o m O

199338 Bakgrund 55 SOU

Den försämrade finansiella situationen kommer att ge landstingen långsiktiga problem. Den ökning av sjukvårdskostnadema som är en följd av omfördelningen över livscykeln har landstingen inte avsatt resurser för. Den demografiska förändringen med ökad andel äldre samt konj unktursvängen ningar borde föranlett landstingen att generera ett överskott för att möta förväntade krav.

2.6.2 Produktivitet och kostnadseffektivitet

Hälso- och sjukvårdens förmåga att upprätthålla en hög produktivitet har diskuterats intensivt under år. Även senare om vi i stor utsträckning saknar information om sjukvårdens kostnader och prestationer finns flera tecken som tyder med produktivitet och kostnadseffektivitet. problem I detta sammanhang används olika mått vars innebörd skiljer sig åt. Produktiviteten avser endast prestationer i förhållande till använda t.ex. antal läkarbesök eller antal resurser, operationer läkare. När effektiviteten inom en verksamhet per skall bedömas krävs ett mått tar hänsyn till nyttan med som olika prestationer, t.ex. ökat antal levnadsår, eller patienternas upplevda hälsoförbättring. När produktivitetsutvecklingen skall bedömas bör man obatt trots relativt konstant BNP-andel tillfördes servera en svensk hälso- och sjukvård under 1980-talet betydande resurframför allt i form personal. År 1980 uppgick antalet ser, av anställda inom den offentliga sjukvården till ca 304 000 och tio år senare hade antalet ökat till ca 370 000. Denna ökningfördela olika personalgrupper. Över en kom att sig något en längre tidsperiod är det framför allt den högutbildade personalen har ökat i antal i förhållande till yrkesgrupsom med kortare utbildning tabell 2.8.

per se

56 Bakgrund SOU 199338

Tabell 2.8 Procentuell fördelning anställda i olika personalav kategorier inom landstingen 1975 och 1991 Index 1975100

Sjuksköterskor Barnmorskor

Assistenter 12,18 15,09 218

Undersköterskor 4,70 15 85 594 , Skötare 8,52 5,53 118

Sjukgymnaster Arbetsterapeuter 1 ,54 39 273

Kuratorer Psykologer l 14 1 ,45 225 ,

Övrig vårdpersonal 28,55 13,94

ss

Läkarsekreterare Expeditions-

Gotlands, Göteborgs och Malmö kommuner ingår inte.

Källa Några fakta den svenska sjukvården 9293, Spri 229. om

Det var dock svårt att notera motsvarande i ökning sjukvårdens prestationer under l980-talet. Den knapphändiga dokumentation finns pekar som snarast mot en sjunkande produktivitet över tiden, vilket endast delvis kan förklaras av att innehållet i prestationerna har förändrats. Det finns anledning att fråga sig den om offentliga sjukvården under 1980-talet utnyttjade sin kapacitet och anpassade verksamheten till förhållanden. nya De regionala variationema kostnad av per kapita, samt skillnader för olika operativa ingrepp, kan tolkas som en indikation en icke optimal användning Genom av resurser. studier av sex medicinska specialiteter som genomfördes inom ramen för Dagmar-50 framkom skillnader i att stora praxis och resurssutnyttjande existerar mellan olika kliniker

SOU 199338 Bakgrund 57

Spri 1991 a-f. Inom vissa specialiteter blev växande väntetider till operativa ingrepp så besvärande under delen 1980-talet senare av att staten ansåg det nödvändigt att tillskjuta extra resurser. Efter överenskommelse mellan och en staten sjukvårdshuvudmännen i de s.k. Dagmarförhandlingama för 1990 avsattes 50 miljoner kronor till förändrings- och utvecklingsarbate inom den offentliga sjukvården. Den s.k. vårdgarantin, som innebär att staten tillskjutit 500 miljoner kronor för öka att produktionen inom ett antal diagnoser, är också ett tecken på att mekanismema för resursfördelning inte fungerat tillfredsställande. Mycket tyder på att produktiviteten inom sjukvården har förbättrats under år, vilket sannolikt förklaras flera senare av faktorer, bl.a. den statliga vårdgarantin och prestationsrelaterad ersättning till kliniker, också förändrad arbetsmen av en marknadssituation och minskad sjukfrånvaro för landstingens personal. Detta skedde samtidigt som sjukvårdens personal under 1991 och 1992 minskade i antal. Det visar att sjukvårdssystemet har en potential för ökade prestationer, som inte tidigare har utnyttjats. Frågan om sjukvården i stort är effektiv är betydligt mer komplicerad. Det kräver att vi kan utröna huruvida insatta resurser ger önskvärda resultat. Detta kräver kunskap om kliniska resultat och hälsoförbättringar kan som knytas till medicinska åtgärder. På denna punkt saknas i stor utsträckning information. När intresset för att studera produktivitet och effektivitet inom svensk hälso- och sjukvård ökar visar det sig svårt att uppbringa relevanta data om medicinska prestationer och kostnader. Hälso- och sjukvårdens verksamhet har länge baserats på ett implicit förtroende dvs. ett oskrivet avtal där god medicinsk kvalitet och acceptabel resurshushållning tagits för given. En detaljerad kameral redovisning har förekommit, men en modern och tidsenlig redovisning, kan som tjäna som underlag för bedömning av hur verksamheten fullgör sina uppgifter, har i stor utsträckning saknats inom hälso- och ukvårdssystemet. När prestationsersätttning börjar tillämpas blir motiven för att studera produktivitetsutvecklingen uppenbara, det tar tid att bygga de

men upp informationssystem

vilka är nödvändiga.

58 Bakgrund SOU 199338

2.6.3 Förnyelse och utveckling

Arbetsformema inom hälso- och sjukvården förändras ständigt genom introduktion av ny medicinsk teknologi. Som regel innebär detta kvalitetsvinster som kommer patienterna till del och en utveckling där kostnaderna per behandling reduceras. Men frigörs vanligen inte, utan den enhet resurser börjar tillämpa den aktuella teknologin söker i stället öka som verksamheten eller vidga indikationerna så att volymen på nya patientgrupper kan behandlas. Aktuella exempel på detta finns bl.a. inom kataraktkirurgi och behandling av prostatasjukdom. Tabell 2.9 illustrerar hur en kraftig ökning av medicinska åtgärder möjliggjordes metodutnågra genom dessa metoder. Vanligen leder veckling och spridning av introduktionen metoder till en organisatorisk uppdelav nya ning, att subspecialitet etableras som gör angenom en ny

språk på för att konsolidera sin verksamhet se

resurser vidare bilaga III.

Tabell 2.9 Utvecklingen operationer och andra medicinska av åtgärder inom några specialiteter mellan 1980 och 1990

Källa Egna beräkningar baserade på Dagmar-50 Spri 1990 a-f.

den enskilda och dennes patienter kan För vårdproducenten inom organisationen mycket väl förmågan att bevara resurser motiverat och framstå rationellt, men för hälso- och vara som sjukvårdssystemet helhet innebär det att förmågan att som tillgodose andra angelägna behov minskar. Att flytta resurser mellan kliniker, mellan sjukhus och mellan landsting, har visat sig mycket svårt. köer och väntetider inom den svenska De problem med

SOU 199338 Bakgrund 59

hälso- och sjukvården som har uppmärksammats kan möjligen förklaras av svårigheten att göra omställningar i den befintliga organisationen. Detta blir särskilt påtagligt när introduktionen av ny medicinsk teknologi medför stora förändringar av den kliniska verksamheten.

2.6.4 Samordning och samverkan

Behovet av samordning och samverkan inom hålso- och sjukvårdssystemet och mellan detta system och andra organisationer kan betraktas från flera olika infallsvinklar. Möjligheten till samordning mellan de olika finansieringskällor som förekommer inom sjukvårdssystemet är en aspekt, medan andra gäller samordning och samverkan mellan olika kategorier av huvudmän och vårdgivare. Även landstingen skatter finansierar den största om genom delen av den offentliga sjukvården, står sjukförsäkringen för finansieringen av väsentliga delar av sjukvårdssystemet. Ett resultat blir att vissa tjänster och nyttigheter som tillhandahålls inom sjukvårdssystemets ram finansieras från två håll. Ett framträdande exempel på detta är att läkemedel som förskrivs i öppenvården finansieras via socialförsäkringssystemet, medan landstingen står för kostnaden för läkemedel används inom slutenvården. Även den offentliga tandsom vården har en tvådelad finansiering. Uppdelningen på flera finansieringsformer kan medföra att kostnaderna flyttas från en betalningsansvarig huvudman till en annan när verksamheten inom hälso- och sjukvården förändras. Eftersom slutenvårdsepisodema blir kortare och alltmer klinisk verksamhet kan bedrivas i öppenvård ökar socialförsäkringens andel av läkemedelskostnadema. Den nuvarande sammansättningen av finansieringsformen inom svensk sjukvård försvårar sannolikt den totala kostnadskontrollen. Det kan därför finns anledning att överväga andra lösningar. När behovet av samordning mellan sjukvårdshuvudmän och kommuner diskuteras är det framför allt ansvarsfördelningen för vård och stöd till äldre, handikappade och psykiskt störda Den s.k. ÄDEL-reformen SFS personer som avses. 1990 1404 var ett försök att tydliggöra ansvaret för vård och omsorg för de äldre i befolkningen. Kommunerna har från 1992 betalningsansvar för de patienter över 65 år som tvingas

60 Bakgrund SOU 199338

kvarstanna på sjukhus efter avslutad medicinsk behandling klinikfårdiga patienter. I detta fall kommer ekonomiska incitament till användning, vilket i praktiken innebär en omfrån landsting till kommuner. Effekten fördelning av resurser denna förändring har inte visat sig till fullo, men prelimiav nära resultat tyder på att återflödet resurser från kommun av till landsting sjukvården i många fall är mindre än beräknat. För den yrkesverksamma delen av befolkningen är det andra samverkansformer och försök till samordning som blivit aktuella under senare år. Under 1980-talet uppmärksammades det ökande antalet långa sjukfall, vilka ofta kunde förklaras med avsevärda väntetider till medicinsk behandling. Långvariga sjukskrivningstider för personer i yrkesverksam ålder medför, förutom mänskliga konsekvenser, stora samhällsekonomiska kostnader. Därför väcktes förslag att medel inom skulle kunna användas till finansocialförsäkringen att siera insatser inom sjukvården, för att söka bryta trenden med fler och längre sjukskrivningar. En sådan lösning skulle utan tvekan samhällsekonomiskt effektiv, men frågan vara integrering ñnansieringskällor är dock komplicerad om av Rehnberg Jönsson 1987. Likväl har under början 1990-talet flera försök med av finansiell samordning mellan sjukvård och socialförsäkring gäller den yrkesverksamma delen befolkpåbörjats, som av ningen. Genom överenskommelse mellan stat och landsen Dagmaröverläggningarna har för 1991, 1992 ting de s.k. och 1993 avsatts medel 400+485 +485 miljoner för att i sjukvården göra sådana insatser bidrar till att människor som snabbare kommer tillbaka till arbetsliv och aktivt liv i övrigt Riksförsäkringsverket 1992. Regeringen har dessutom anvisat särskilda medel till försök i två län med vidareutveckrehabiliteringsinsatser. Resurser har därvid använts ling av till att förbättra kontakten mellan försäkringskassa och sjukvården för att påverka rehabiliteringsinsatser och sjukskrivningsmönster. Med början 1993 kommer försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring och sjukvård att påbörjas maximalt tio i landet. Dessa försök i första skede är platser som ett tänkta att pågå under tre är innebär att sjukvårdshuvudmänkan erhålla medel motsvarande kostnaderna för sjuknen penning och rehabiliteringsersättning i det aktuella området.

SOU 199338 Bakgrund 61

De sjukvårdshuvudmän som deltar i försöket skall därvid få incitament att eftersträva överskott och undvika underskottframräknat underskottöverskott fördelas lika mellan staten och sjukvårdshuvudmanförsäkringskassa SFS 1992863. Dessa försök är väl motiverade aktualiserar samtidigt men frågan om nuvarande ansvarsförhållanden är optimala.

2.6.5 Valmöjligheter och konkurrens Individens frihet att egen hand välja mellan olika altemativ är en viktig princip i ett öppet och demokratiskt samhälle. Inom hälso- och sjukvården bygger alla kontakter på frivillighet och möjligheten att upprätta ett förtroendefullt samarbete mellan patienten och sjukvårdspersonalen utom ett fåtal tvångssituationer som är lagreglerade. Att patienten frivilligt vänder sig till en vårdgivare är förutsättning för ukvården ens sätt att fungera, men vad som alltmer kommit att betonas är att patienten skall ha reella valmöjligheter. Den svenska sjukvården har under de senaste 20 åren kommit att organiseras efter principer som geografiska upptagningsområden och befolkningsansvar. Inom psykiatrin har detta drivits särskilt långt genom den s.k. sektoriseringsprincipen. Ett fåtal studier kring befolkningens inställning till valmöjligheter inom hälso- och sjukvården har publicerats. En undersökning inom ramen för maktutredningen visade att de tillfrågade ansåg sig ha små möjligheter att välja läkare och att byta mottagning eller klinik. Jämte skolan var sjukvården den sektor där befolkningen uppfattade att det fanns minst möjligheter att påverka Petersson, Westholm Blomberg 1989. En annan undersökning, utförd uppdrag av Landstingsförbundet, visade att möjligheten att välja vårdcentral och sjukhus uppskattas, även endast 33 % de svarande om av ansåg detta vara en mycket angelägen förändring Landstingsförbundet 1991. Invändningarna mot ökade valmöjligheter för patienter brukar vara av två slag. För det första att det ändå inte blir några rationella val på grund av informationsasymmetrin inom sjukvården blir det i de flesta fall omöjligt att bedöma vårdgivarens medicinska kompetens. För det andra att geograñska förhållanden i Sverige gör att verkliga val endast blir praktiskt möjliga i storstadsregioner, och blir obefintliga i

62 Bakgrund SOU 199338

glesbygden. Dessutom framskymtar ofta argumentet att det

finns patientgrupper som mera gynnas av kontinuitet än möjligheten att byta vårdgivare, t.ex. äldre och psykiskt handikappade.

Om patienterna får möjlighet att i ökad utsträckning välja vårdgivare kan detta ha en positiv inverkan både på sjukvård-

ens kvalitet och effektivitet. I debatten har framförts två alternativ för hur valet vårdgivare kan genomslag i av

sjukvården. För det första kan ersättningen till vårdgivare utformas så att pengarna direkt följer patienten, varvid vård-

givarna tvingas inrikta sig att dra till sig patienter. Man kan också tänka sig att patienternas val fungerar som en korrigerande makt inom den politiska processen. Resursfördelningen till sjukvården sker fortfarande huvudsakligen genom politiska beslut, men patienterna kan genom att välja bland vårdgivare markera sin uppfattning om hur resursför-

delningen bör genomföras Saltman von Otter 1992.

Oberoende av hur valmöjligheterna utformas behöver be-

folkningen information om sjukvårdens organisation, vilka

kliniska alternativ som existerar, och vilka resultat olika vårdenheter uppvisar. Förslag har framförts om ett fristående användarinstitut med uppgift att samla in och tillhandahålla

information om sjukvården till allmänheten Saltman 1992 Valmöjligheterna för patienterna ökar om flera vårdpro-

ducenter får möjlighet att etablera sig. Därigenom kan dyna-

miken i ukvårdssystemet förbättras då enheter som konkur-

rerar får möjlighet att tillämpa nya organisatoriska lösningar. En större etableringsfrihet inom sjukvården kommer dock att

få effekter på möjligheten till kostnadskontroll. Detta ställer ökade krav på kompetens och aktiv uppföljning från den

betalningsan svariga organisationen.

2.7 Avslutning

Hälso- och ukvårdssystemet har vissa utmärkande drag, där

framför allt tredjepartsfinansieringen är en framträdande

egenskap. Oberoende av om den tredje parten är en offentlig myndighet eller en försäkringsinstitution har denna en viktig roll i systemet genom att utöva kontroll över vårdproducenter i avseende på kostnader och kvalitet. Systemet med tredjepartsñnansiering skall inte bara om-

SOU 1993 38 Bakgrund 63

fördela mellan friska och sjuka utan även klara att omfördela resurser över tiden, då den förväntade konsumtionen av sjukvårdstjänster är mycket ojämnt fördelad över livscykeln. En kraftig förskjutning av vårdkonsumtionen har ägt rum under de sista två decennierna. Detta återspeglar inte enbart förändringar i befolkningens åldersfördelning, utan i ännu högre grad förändringar inom sjukvårdssystemet, där teknologisk utveckling och förändrad praxis medfört reducerad omfattning slutenvården bland yngre åldersgrupper, medan samma faktorer bidragit till ökade vårdinsatser bland de äldre Gerdtham Jönsson 1990 . Faktorer som tredjepartsñnansiering och ojämn fördelning av sjukvårdskonsumtion över livscykeln karaktäriserar sjukvårdssystem i alla länder. Likväl skiljer sig organisationsformer och ñnansieringsformer markant mellan olika länder. Det gäller t.ex. hur stor del av försäkringsskyddet som kanaliseras via offentliga budgetar eller obligatoriska socialförsäkringar, liksom hur fördelas mellan öppen och resurser sluten sjukvård, hur ersättningen till vårdgivare är utformad, samt vem som äger vårdanläggningar. Det finns ingen nation kan göra anspråk på att ha skasom pat det perfekta sjukvårdssystemet. De skilda lösningar som har praktiserats i olika länder visar att det finns alternativ, vilket erbjuder möjligheter till lärdomar för andra. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har genomgått stora förändringar under 1900-talet både vad gäller finansiering och organisationen. Man kan med fog hävda att en systemförändring ägt rum, även om denna har skett i etapper. De regionala sjukvårdshuvudmännen landstingen har - under lång tid spelat en framträdande roll som producenter av slutenvård, men dagens helintegrerade modell är av relativt sent datum. En avsevärd förändring ägde i och rum med att landstingen, med början under första delen 1960av talet från stat och kommuner övertog allt fler komponen- - ter inom den offentliga hälso- och sjukvården. Slutligen fogades även ett omfattande planeringsansvar för alla former av hälso- och sjukvård även den privata till huvudmännens - ansvarsområde. En helintegrerad offentlig modell byggd på regionala huvudmän, där landstingen har ansvaret för både finansiering och produktion, ger det svenska hälso- och ukvårdssystemet

64 Bakgrund SOU 199338-

speciella särdrag. Denna utformning skapar förutsättningar för att åstadkomma en rationell vårdorganisation. Men en helintegrerad regional sjukvårdsorganisation kan uppvisa svagheter när de inre och yttre förutsättningarna ändras. Förändringar i medicinsk teknologi, och förändringar i befolkningens önskemål, ställer krav anpassningsförmåga för organisationen. Den helintegrerade organisationen utsätts för påfrestningar när befintlig verksamhet måste avvecklas och ersättas, och när befolkningens önskemål om val av vårdgivare avviker från tidigare konsumtionsmönster. Utformningen av ett hälso- och sjukvårdssystem innebär en avvägning mellan olika mål, och ett val av vilka medel som skall komma till användning för att systemet skall kunna upp mot dessa mål. Det finns inga givna lösningar på svara hur denna avvägning skall genomföras, men förekomsten av målkonflikter måste beaktas. Om vissa mål prioriteras innebär detta att sannolikheten för att andra mål skall kunna realiseras kommer att reduceras. Avvägningen kompliceras av att det inte är självklart vad som är mål för sjukvårdssystemet och vad som skall betraktas som medel. Det övergripande målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa för hela befolkningen och vård lika villkor. I vilken utsträckning detta kräver valfrihet för patienter och etableringsfrihet för vårdproducenter, och om detta kan föremed lokalt befolkningsansvar och om kostnadskontroll är nas förenlig med flera ñnansieringskällor, är exempel på viktiga frågor som måste beaktas när förändringar i det nuvarande sjukvårdssystemet diskuteras. Det sjukvårdssystem tillgodoser alla krav i samma som utsträckning existerar inte. Alla system har inbyggda för- och nackdelar, vilket kan leda till konflikter mellan olika mål. Det finns dock goda möjligheter att genom inhemska och utländska erfarenheter föreställa sig vilka konsekvenser som följer de olika alternativ för utformning av ukvårdssysav tem som står till buds. Det är därför viktigt att lyfta fram alternativen, och dess konsekvenser, för att kunna göra de ofrånkomliga avvägningar som krävs. Det saknas inte förutsättningar för svensk hälso- och sjukvård att klara nya utmaningar. Vid en internationell jämförelframstår den svenska folkhälsan som mycket god. Sjukse vården förfogar över avsevärda resurser i form av kunskap,

SOU 199338 Bakgrund 65

utrustning och personal. Sjukvårdens personal har en hög kompetens och stor förmåga till utveckling. Den uppgift som nu är aktuell gäller att utforma ett sjukvårdssystem som skamaximala förutsättningar för att utnyttja och utveckla

par

dessa resurser, och med en långsiktig finansiell stabilitet.

Referenser Arvidsson, G, Jönsson,B. 1991. Sjukvård i andra länder Vad kan - Sverige lära Stockholm SNS Förlag. Evans, R.G. 1974. Supplier-induced demand some empirical evi- dence and implications. I Perlman, M eds. The Economics of Health and Medical Care. London Macmillan. Evans R.G. 1981. Incomplete vertical integration the distinctive structure of the health-care industry. I van der Gaag Perlman M. eds. Health, Economics, and Health Economics. Amsterdam North-Holland. Evans R.G. 1984. Strained Mercy. The Economics of Canadian Health Care. Toronto Butterworths. Gerdtham, U-G, Jönsson, B. 1990. Sjukvårdskostnaderna i framtiden vad betyder åldersfaktom DS 199039. Stockholm Finansdeparte- mentet. Gerdtham, U-G, Jönsson, B. 1992. Sjukvårdskostnader i de nordiska länderna. EFI Research report. Stockholm EFI. Ham, C, Robinson, R, Benzeval, M. 1990. Health Check. Health care reforms in an international context. London Kings Fund Institute. Hurst, 1991. Reforming Health Care in Seven European Nations. Health Affairs, 107-21. Jönsson, B. 1991. Svensk hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. I Arvidsson, G, Jönsson, B. Sjukvård i andra länder Vad kan Sverige lära Stockholm SNS Förlag. Jönsson, Rehnberg, C. 1992. Ekonomisk styrning av icke-vinstdrivande sjukvårdsorganisationer. I Forskning om den offentliga sektorn. Stockholm Civildepartementet. Landstingsförbundet. 1991. Svenska folkets erfarenheter och inställning till hâlso- och sjukvården 1991 Stockholm Landstingsförbundet. . Lindbeck, A. 1971. Ekonomiska system. Stockholm Rabén Sjögren.

66 Bakgrund SOU 199338 Lubitz, Prihoda, R. 1984. The Use and Costs of Medical Services in the Last Two Years of Life. Health Care Financing Review, 5 117-131. Maxwell, R. 1981. Health and Wealth. An international study of health-care spending. Lexington Lexington Books. Nord, E, Hjort, P. 1988. Helsetjenesteforbruket i siste leveåret. Andel totalt helsetjenesteforbruk. Tidskrift for Norsk Laegeforen, 108 av 3265-3267. Petersson, O, Westholm, A Blomberg, G. 1989. Medborgarnas makt. Stockholm. Carlssons. Rehnberg, C, Jönsson, B. 1987. Integrering av sjukvård och sjukförsäkring. DS Fi 198711. Stockholm Finansdepartementet. Riksförsäkringsverket. 1992. Dagmar 400. Riksförsäkringsverkets och Landstingsförbundets uppföljning den särskilda ersättningen för av rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hålso- och sjukvården år 1991. Rinell Hermansson, A. 1990. Det sista året. Omsorg och vård vid livets slut. Uppsala Institutionen för socialmedicin. Saltman, R. 1992. Patientmakt över vården. Stockholm SNS Förlag.

Saltman, R.B., von Otter, C. 1992. Planned Markets and Public

Competition. Strategic Reform in Northern European Health Systems. Buckingham Open University Press. Spri. l991a. Intenmedicin. Spri rapport 307. Stockholm Spri. Spri. l99lb. Ortopedi. Spri rapport 308. Stockholm Spri. Spri. 199lc. Kirurgi. Spri rapport 309. Stockholm Spri. Spri. l99ld. Kvinnosjukvård. Spri rapport 310. Stockholm Spri. Spri. l99le. Urologi. Spri rapport 311. Stockholm Spri.

Spri. l991f. Ögonsjukvård. Spri rapport 312. Stockholm Spri.

SOU 199338

3 Förutsättningar och kriterier för utformningen och analysen av

modellerna

l Inledning

l direktiven till utredningen har angivits dels två utgångspunkter för expertgruppens arbete, dels ett antal frågeställningar som skall belysas för respektive sjukvårdsmodell. I direktiven anges att utformningen av samtliga modeller förutsätts vara förenlig med två principer vård lika villkor en i huvudsak offentlig finansiering

Dessa utgångspunkter har tolkats som restriktioner för gruppens arbete med modellerna. Samtliga tre modeller skall vara förenliga med dessa två principer. Formuleringarna ger dock en del tolkningsutrymme samt kräver vidare preciseringar. I direktiven har även ett antal frågeställningar angivits som skall belysas i respektive modell möjligheterna att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen vårdens tillgänglighet och kvalitet individens valfrihet att etableringsfrihet successivt skall införas och konkurrensen mellan olika alternativ därmed öka det demokratiska inflytandet möjligheterna för hälso- och sjukvården att samverka med andra samhällssektorer kostnadseffektivitet och förutsättningar för kostnadskontroll möjligheterna till kvalitetskontroll, nationell uppföljning och utvärdering möjligheterna till förnyelse och utveckling

68 och kriterier SOU 199338 F örutsättrzirz gar

Enligt expertgruppens bedömning är flera av kriterierna oklaoch innehåller flera dimensioner och tolkningar. Expertra har därför valt att diskutera olika tolkningar för att gruppen

tydliggöra kommande bedömningar.

3.2 Förutsättningar

3.2.1 Vård på lika villkor

Principerna rättvisa och vård på lika villkor har varit om

starkt förankrade som en övergripande målsättning för svensk sjukvård. Innebörden principen om vård lika villkor

av dock del tolkningsutrymme. Formuleringen i direkger en tiven för expertgruppen är ..att hela befolkningen skall kunna erbjudas god hälso- och sjukvård på lika villkor en oberoende såväl sjukdomens art eller varaktighet som den av sökandes ålder, ekonomi eller bosättningsort dir. 199230, 12. Det innebär att modellerna bör utformas så att möjligs. heterna att diskriminera individer utifrån olika bakgrundsfaktorer minimeras.

Principen vård på lika villkor återfinns även i hälso-

om

och sjukvårdslagen SFS 1982763 där den anges som ett

övergripande mål för sjukvården. I lagen anges även att

resursfördelningen inom hälso- och sjukvården skall utgå från

fördelning efter behov. Ett problem är dock att såväl defien

nitionen som kriterierna för vårdbehov är oklara. De jämlikhetssträvanden som formulerats i hälso- och sjukvårdslagen

kan således tolkas på olika sätt. Den brittiske hälsoekonomen Anthony Culyer har i samband med en analys av svensk sjukvård redovisat ett antal tolkningar som var och en kan

vara den vägledande principen för rättvisa Culyer 1992. Jämlikhet i utgift capita. Denna princip utgör basen för

per regionala resursfördelningar i vissa länder. En bakomliggande målsättning är att uppnå en likhet i tillgängligheten sjukvård. Principen har modifierats så att en högre andel av kvinnor och äldre ger en större resurstilldelning. Andra kriterier diskuterats är tätortsgrad, tidigare vårdkonsumtion som och mortalitet. Motivet för dessa viktningar är att de antas avspegla olikheter i behov. Samtidigt bygger detta på tidigare

mönster utgifter av olika ålder och kön, vilka konserverar

av

den nuvarande resursfördelningen. En annan invändning mot

principen är att den inte beaktar förmågan att dra nytta av

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

tilldelade resurser. Likaolika utgifter för likaolika behov. Den vanligaste uppfattningen begreppet är att behov är instrumentellt, med av på vad behövs för att något annat skall hänsyftning som kunna åstadkommas. Inom sjukvården innebär det att resurser skall fördelas till åtgärder behövs för att uppnå hälsa. som I detta ligger även ett inslag kostnadseffektivitet. Sjukvård av och andra åtgärder som inte är kostnadseffektiva behövs inte. Det innebär att individer med samma behov får samma och de med större behov får Samtidigt mängd resurser mera. kommer de som inte har någon kapacitet att dra nytta av resurserna inte erhålla något. En invändning mot principen är att olikheter i hälsa kan komma att öka med en sådan resurstilldelning. Likaolika utgifter för likaolika ursprunglig hälsostatus. Principen innebär fördelas i proportion till männiatt resurser skors sjukdomstillstånd. Ju sämre hälsostatus desto mer Principen att det nuvarande hälsotillståndet skall resurser. om för resursfördelningen inte hänsyn till vara vägledande tar om det är möjligt att bota sjukdom. Det medför att resurser slösas sjukdomar som är obotbara medan resurser förvägras individer skulle kunna dra nytta av dem. som Likaolika utgifter för likaolika förmåga att dra nytta av sjukvården. Denna princip har vissa likheter med principen att fördela efter behov. Skillnaden ligger i att om resurser förmågan att dra nytta av vården får en helt avgörande betydelse. Principen kommer således att i högre grad gynna de individer har störst förmåga att dra nytta av resurserna. som Fördelningen bör snarare ses som en effektivitetsprincip än som en rättviseprincip, eftersom den optimerar hälsan i t.ex. termer av QALY kvalitetsjusterade levnadsår. Jämlikhet i hälsotillståndet. Med denna princip drivs kravet jämlikhet utan hänsyn till förmågan att dra nytta av resurom serna. Det kan leda till insatser för sjukdomar som är omöjliga eller orimligt dyra att bota. Själva principen är troligen omöjlig att upprätthålla om man inte är beredd att reducera hälsan hos vissa för jämlikhetens skull. Det är viktigt att konstatera att det föreligger konflikter mellan dessa principer vilket tvingar fram val mellan dem.

Principema lika tillgänglighet likhet i utgifter och jäm-

om likhet i hälsotillstånd är t.ex. oförenliga. Tillträdet till vård

70 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

är dock viktigt för att fastställa behov. En avgörande fråga är också i vilken grad förmågan att dra nytta av resurser skall vara styrande för resursfördelningen. Här finns klara motsättningar mellan effektivitetsprinciper t.ex. att maximera hälsan och rättviseprinciper t.ex. att utjämna hälsan. Utifrån dessa exempel kan vi konstatera att det föreligger flera tolkningar av hälso- och sjukvårdslagen. Som ett nästa steg är det naturligt att diskutera vilken praxis tillämsom pats. I tillämpningen av hälso- och sjukvårdslagen har den dominerande praxisen varit att betona en lika tillgänglighet av sjukvård för medborgarna. Faktorer som ålder, kön och betalningsförmåga har inte accepterats som diskriminerande faktorer för tillgången på vård. De ekonomiska restriktionerna för den enskilde patienten att söka vård har förutsätts vara desamma i hela landet. Staten har t.ex. behållit ett kontroll av patientavgifternas storlek. Ersättningen för sjukresor har också varit ett medel att utjämna kostnaderna för att söka vård. Däremot har de regionala skillnaderna i vårdutnyttjande och ekonomiska förutsättningar till stor del accepterats. Staten har t.ex. endast delvis kompenserat för de skillnader i skattekraft som finns mellan landstingen. DAGMAR-överenskommelsen är dock ett försök att fördela statens bidrag till sjukvården efter en per capita-tilldelning. En annan princip staten verkat för är att ett sjukvårdssom utbud som erbjuds medborgarna inom ett landsting även skall erbjudas inom andra landsting i landet. Det är således inte möjligt för ett landsting att definiera ett sjukvårdskontrakt som uteslutar en viss behandling, t.ex. in vitro fertilisering. Däremot kan utnyttjandet variera kraftigt mellan landstingen utan att detta anses strida mot principen om vård lika villkor. Tabell 3.1 visar på variationema i hälso-och sjukvårdskostnader mellan olika landsting år 1990. Kostnaden per invånare är 35 % högre i Norrbotten än i Halland, har som den lägsta kostnaden per innevånare. Halland har också det lägsta sjuktalet och den högsta medellivslängden av alla landsting samt en väsentligt högre andel äldre än Norrbottens län.

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

Tabell l Kostnader per invånare, sjuktal, medellivslängd och andel befolkningen över 70 år, 1990 av

Abs tal

Även principen om vård lika villkor ger flera tolk-

om

ningar hur resurserna skall fördelas finns vissa gemensam-

av

kriterier. För samtliga tolkningar gäller att de ekonomis-

ma

ka, eller finansiella, hos enskilda individer

snarare resurserna

inte får vara diskriminerande för tillgången sjukvård.

72 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

Även faktorer bostadsort, ålder, kön får inte som m.m. vara diskriminerande. Lokal eller regional beskattningsrätt får däremot anses vara förenlig med vård lika villkor, liksom ett varierat utbud vård avspeglar individernas val av som eller praxis hos olika vårdgivare. Utgångspunkten är troligen att dessa olikheter förutsättes avspegla olikheter i behov. En princip som bygger på inslag såväl tillgänglighet, av behov och jämlikhet i hälsa är att alla individer ha rätt till tillgänglighet för att få sina behov bedömda och i möjligaste mån tillgodosedda. En tolkning är för ytterligare att tillgång på vård skulle behov inkl. förmågan att dra nytta av vården relaterat till målet om ökad jämlikhet vad gäller hälsan vara avgörande. Det är avgörande att en diskriminering inte får ske utifrån faktorer ålder, inkomst, kön eller bostadsort. som

3.2.2 Offentlig finansiering

I direktiven framhålls att Samtliga tre modeller skall... utgå från att finansieringen nästan helt och hållet skall ske med skatter, socialavgifter eller obligatoriska försäkringspremier som tas ut efter betalningsförmåga och oberoende risk för av den enskilde s. 12. En offentlig finansiering kan alltså utformas på olika sätt enligt direktiven. Finansieringen via inkomstskatter kan ske på nationell, regional eller lokal nivå. Ett alternativ är att via socialförsäkringsavgifter låta arbetsgivarna svara för finansieringen. Med obligatoriska sjukvårdsavgifter eller en speciell sjukvårdsskatt ges möjligheter att specialdestinera intäkter till hälso- och sjukvården. Det är två frågor som måste diskuteras inom för ramen restriktionen om en offentlig finansiering. Det gäller först vilken typ av och i vilken utsträckning privat finansiering skall accepteras. En i huvudsak offentlig finansiering innebär att det finns ett visst för dels patientavgifter, dels utrymme privata tilläggsförsäkringar. Patientavgifter kan användas som styrinstrument av patientströmmar samt till viss del som ransoneringsinstrument. Med en offentlig finansiering som täcker en definierad basal sjukvård kan tilläggsförsäkringar förekommer för vård utöver detta åtagande. Dessa försäkringar kan administreras av en offentlig sjukförsäkring eller av privata försäkringsbolag. Den andra frågan berör effektiviteten i skattefinansieringen. En effekt offentlig finanav

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

siering är att skatteuttaget orsakar samhällsekonomiska kostnader. Detta beror på att beskattning ändrar beteendet hos hushåll och företag på ett samhällsekonomiskt inoptimalt sätt. Kostnaden för att skatter påverkar arbetsutbud, sparande, konsumtion och investeringar brukar kallas beskattningens

dödvikt dead weight eller excess burden. Denna kostnad

för en skattefinansiering varierar för olika typer av skatter. Praktiskt taget alla skatter ger upphov till dödvikt i någon form. För att minimera denna kostnad bör en bred skattebas definieras. Vilken typ offentlig finansiering väljes av som

påverkar storleken på beskattningens dödvikt se bilaga IV.

3.3 Kriterier för bedömning modellerna

av 3.3.1 En god hälsa för hela befolkningen

En god hälsa för hela befolkningen avser den vidgade målsättning för ukvårdspolitiken som formulerades i Hälso- och sjukvårdslagen till att även omfatta preventiva och rehabiliterande insatser vid sidan av traditionella vårdinsatser. Generellt gäller det att bedöma i vilken utsträckning modellerna befrämjar folkhälsan och ger incitament till förebyggande insatser och val av effektiva behandlings- och rehabiliteringsinsatser. En svårighet är naturligtvis att bedöma i vilken utsträckning hälso- och sjukvård överhuvudtaget har en positiv effekt på folkhälsan i ett land. Det finns sedan en lång tid ett ifrågasättande sjukvårdens effekter i detta avseende bl.a.

av se

McKeown 1979. Det bör påpekas att denna kritik avser sjukvårdens effekt på folkhälsan. När det gäller effekterna olika gruppers hälsotillstånd finns väldokumenterade effekter. Samtidigt existerar preventiva metoder som visat sig vara klart kostnadseffektiva t.ex. poliovaccinering. En möjlighet att besvara frågeställningen är att granska huruvida modellerna innehåller incitament att satsa dels kostnadseffektiva behandlingar och förebyggande insatser, dels samverka med andra samhällssektorer som påverkar folkhälsan. Det är även viktigt att kartlägga förmågan att utmönstra icke kostnadseffektiva behandlingar och preventiva åtgärder. Oberoende av vilken modell som väljes finns behov av en separat offentlig finansiering av program för förbättrad folkhälsa. Detta kan vara nationellt, som exempelvis finansiering-

74 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

en av Folkhälsoinstitutet, eller lokalt genom insatser av de kommunala hälsovårdsmyndighetema. Det är oklart om det finns några större fördelar att samordna finansieringen och produktionen av sjukvård med folkhälsoarbetet. Tvärtom kan det vara en fördel att på ett klarare sätt avgränsa kostnaderna för denna verksamhet liksom bedömningen av det mest kostnadseffektiva sättet att använda resurserna för befolkningsinriktad prevention. Självfallet förutsätter vi att de individuellt inriktade preventiva insatserna finansieras och genomförs inom sjukvården. Expertgruppens ståndpunkt är att frågan folkhälsoarbetets optimala omfattning och inriktning kan om behandlas separat från valet av sjukvårdsmodell.

3.3.2 Vårdens kvalitet och tillgänglighet

En första frågeställning är att definiera vad som avses med kvalitet och hur den kan mätas. En annan frågeställning är vilka incitament till hög eller låg kvalitet som kan finnas i de olika modellerna. Existerar t.ex. motstridiga incitament för kvalitet och intäkter. Vilken part som skall utföra kvalitetskontrollen hör också hit. Kvaliteten i vården kan analyseras flera olika sätt. Ett sätt är att kartlägga kvaliteten insatsfaktorema struktur,

ett annat sätt är att studera de insatser som görs process och slutligen kan resultatet outcome av behandlingen studeras.

Det enklaste måttet är att kartlägga kvaliteten de insatsfaktorer som används i verksamheten. Personalens utbildning legitimation och arbetserfarenhet, omsättning och sjukfrånär tänkbara indikatorer insatsfaktorernas kvalitet. varo Även omfattning och egenskaper hos medicinsk-teknisk utrustning kan beaktas. Kvaliteten insatsfaktorema säger dock inte mycket den slutgiltiga kvaliteten. Kvalitetsom aspekter kan även fastställas genom att kartlägga vilka insatser som görs i vårdprocessen. För vissa diagnoser finns normer, ibland formulerade som vårdprogram, där relativ konsensus råder om motiverade insatser. Det är naturligtvis mest relevant att mäta kvaliteten vårdresultatet. Över tiden har också skett förskjutning inen av tresset för kvalitetskontroll från kontroll av insatsfaktorer och vårdprocess till kontroll av vårdresultatet. Det innebär dock inte att de andra kvalitetsaspektema är oviktiga; de är

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

dock inte tillräckliga. Operationsmortalitet, infektion, återremiss och recidiv är tänkbara variabler vid sidan av patienternas subjektiva omdömen. En bristande information om vårdresultat och avsaknad av klara kriterier kvalitet inom sjukvården försvårar i dag en sådan kontroll. Vid sidan av en bedömning av den medicinska kvaliteten är patienternas subjektiva omdömen av vården viktiga. Förutsättningarna för att dessa signaler kommer fram och påverkar vårdgivarnas beteende varierar med faktorer som valfrihet, demokratiskt inflytande, system för verksamhetens uppföljning m.m. Frågan om ekonomiska incitament reducerar vårdkvaliten har diskuterats intensivt, bl.a. effekterna av olika ersättningssystem till försäkringsgivare, sjukhus och läkare. En näraliggande slutsats är att incitament till ökad produktivitet leder till sämre kvalitet. Samtidigt måste emellertid faktorer som motverkar kvalitetssänkningar fastställas. Den medicinska etiken och regleringsmyndigheternas kontroll av sjukvården sätter sådana restriktioner. Konkurrensen kan också innebära att kvaliteten ökar. Om ersättningarna till läkare och sjukhus är fixerade genom lagstiftning eller överenskommelser, återstår bara att konkurrera med kvaliten. Införandet av prestationsersättningar och misstanken om att detta skulle kunna användas för att sänka kvaliteten har också stimulerat intresse för kvalitetsfrågor. Det behöver således inte nödvändigtvis finnas en motsättning mellan kvalitet och effektivitet. Om risk föreligger för reducerad kvalitet är det viktigt att granska utformningen av kontroll och regleringsmekanismer rörande kvaliteten. För respektive modell kommer risker för kvalitetsreduceringar att kvalitativt kartläggas. Om så är fallet är det viktigt att analysera incitament eller regleringar i modellen som motverkar dessa kvalitetsreduceringar. Vårdens tillgänglighet är beroende av faktorer som patientens egen betalning, vårdgivamas incitament att ta emot patienter, möjligheter att neka eller undvika vissa patientgrupper, m.m. Med en i huvudsak offentlig finansiering kommer de finansiella restriktionerna för tillgänglighet att vara minimala. Beträffande möjligheterna för en individ att vid ett sjukdomstillfälle snabbt erhålla en diagnos och behandling kommer styrningen av vârdgivarna att vara avgörande. För att belysa

76 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

tillgängligheten är det viktigt att analysera de incitament som följer av ersättningsprinciper och andra styrmekanismer.

3.3.3 Valfrihet

Valfrihet anges i samtliga tre modeller som ett väsentligt inslag. Innebörden av begreppet behöver dock preciseras. Motiven för att öka valfriheten är att anpassa sjukvården till individemas behov och efterfrågan. Traditionellt har möjligheterna till valfrihet i svensk sjukvård varit små och inte uppmuntrats. I dagens system finns en viss valfrihet genom att patienten har möjligheter att välja vårdgivare, främst läkare. Denna form av valfrihet medför i regel inga ekonomiska konsekvenser för vårdgivaren kort sikt. De sektorer där valfrihet av vårdgivare råder är tandvården, privat läkarvård samt sjukvård finansieras helt och hållet med privasom ta medel. Under senare år har möjligheterna till val av vårdgivare utvidgats i ett antal landsting. Valfriheten inom sjukvården omfattar två huvudsakliga ställningstaganden val

a av försäkringsskydd och försäkringsgivare sjuk-

vårdskontrakt b val av vårdgivare vid specifik sjukdom Valet av försäkringsskydd är av ex ante typ, dvs. valet fattas före en eventuell sjukdom inträffar. Detta val är mer långsiktigt och omfattar det totala vårdutbudet. Valet av vårdgivare är av ex post typ, dvs. valet fattas efter att ett hälsoproblem uppstått. Detta val utförs på kort sikt och omfattar endast valet av vårdgivare vid ett tillfälle. Det kan diskuteras vilka typer av val som maximerar individens valfrihet. Saltman 1992 rangordnar t.ex. möjligheten att välja producent högre än valet av försäkringsgivare. Man kan dock valet se av försäkringsgivare som ett val av ett sjukvårdspaket som omfattar såväl försäkringsskydd som vårdproduktion. Ett generellt problem med valfrihet i sjukvården är förmågan hos konsumenten eller patienten att avgöra kostnader, effektivitet och kvalitet i försäkring och vårdutbud. Den ojämna kunskapsfördelningen eller informations-asymmetri mellan olika parter är en utmärkande egenskap för hälso- och sjukvård. Detta problem finns för såväl valet av försäkringsskydd som valet av vårdgivare. Den ojämna kunskapsfördel-

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

ningen mellan producent och konsument har motiverat åtgärder och regleringar inom vården för att skydda konsumenten från exploatering. Offentlig reglering av marknadsföring samt konsumentinformation om alternativ i vårdutbudet är åtgärder som är tänkbara för att stärka konsumentens ställning. Beträffande konsumenternas möjligheter att genom val och andra medel styra vårdgivama är diskussionerna om utträde

exit och röst voice intressanta. Dessa aspekter behandlas

nedan under rubriken det demokratiska inflytandet. Den huvudsakliga bedömningen av valfrihetsaspektema kommer att vara förutsättningarna och möjligheterna för medborgarna att välja såväl försäkringsskydd vårdgivare. som

3.3.4 Etableringsfrihet och konkurrens Inslag av konkurrens och etableringsfrihet ingår i varierande grad i samtliga modeller och kan avse såväl sjukförsäkringar som ukvårdstjänster. Konkurrens är ett medel att uppnå hög produktivitet och kostnadseffektivitet. Producentema tvingas att minimera sina kostnader och priserna marknaden tvingas ned mot produktionskostnadema. För att konkurrensen skall kunna avslöja hur billigt och bra något kan göras, förutsättes ett fritt tillträde till marknaden. En övergång från i en hög grad planerad vårdproduktion till marknadsstyming av vården förutsätter olika typer av såväl avregleringar som regleringar på efterfråge- och utbudssidan. Med kraftigt subventionerade priser på vårdtjänster är det emellertid orimligt att en helt fri etablering kan komma till stånd. En avgörande förutsättning för en fungerande konkurrens är att efterfrågesidan agerar effektivt. Det innebär bl.a. att förmågan att värdera pris och kvalitet de tjänster som erbjuds måste vara god. Efterfrågesidan sjukvårdsförsäkav ringar utgörs av enskilda individer vid enskild anslutning och

företag eller andra organisationer vid kollektiv anslutning.

För sjukvårdstjänster kan efterfrågesidan utgöras av enskilda individer patienter eller olika försäkringsgivare politiska av församlingar, försäkringsinstitutioner etc.. Det är välkänt att problemet med informations-asymmetri, dvs. kunskapsgapet mellan köpare och producent, påverkar effektiviteten i konkurrensen. Olika sätt att organiserareglera köparsidan

78 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

kommer således att ha en stor betydelse för om en effektiv konkurrens kan uppnås. Oavsett om enskilda individer eller försäkringsgivare efterfrågar sjukvårdstjänster är det väsentligt att med olika åtgärder förbättra tillgången kunskap om vårdens pris och kvalitet. Utgångsläget på producentsidan är en lång tradition av offentliga monopol för såväl försäkring som vårdproduktion, måste brytas konkurrens skall uppstå. En som upp om en central frågeställning är om och hur detta skall ske. Det har i flera sammanhang framhållits att förekomsten av konkurrens är viktigare än ägandeformema privatoffentligt för att uppnå kostnadseffektivitet. Möjligheterna till ett fritt tillträde till marknaden i respektive modell är nyckelfråga. Den en planeringsstyrda regionaliseringen såväl mellan som inom landstingen har syftat till att undvika duplicering och att etablera ett planerat remissförfarande, men har samtidigt skapat en form av geografiska monopol. Detta försvårar en konkurrens inom framför allt ukhussektom. Inträdet av nya producenter är väsentligt för att konkurrens skall uppstå. Det är ofta just genom inträde av nya producenter på marknaden som nya kostnadseffektiva metoder introduceras eller att en anpassning sker till förändringar i konsumenternas preferenser. Etablerandet av Cityakuten i Stockholm och Göteborg är exempel på detta. Ett fritt tillträde till marknaden utgör också en utmaning för existerande producenter och ett incitament att hålla kostnaderna och kvaliten Konkurrensen nere uppe. kan därför vara stor även om antalet faktiska producenter är litet. Exempel på detta utgör konkurrensen på olika flyglinjer och den innovativa, patentskyddade läkemedelsmarknaden. Det är därför intressant att studera i vilken utsträckning konkurrens genom att producenter etablerar sig, är möjlig i nya de olika modellerna. En svårighet är att förutsäga hur icke-vinstdrivande sjukvårdsföretag privata eller offentliga kommer att agera i en konkurrenssituation. Det är sannolikt att dessa initialt kommer att dominera producentsidan oavsett det offentliga om ägandet består eller vårdproduktion överförs till olika om former av stiftelser. Dessa producenter strävar efter andra målsättningar, som inte nödvändigtvis sammanfaller med konsumenternas önskemål. Det är samtidigt viktigt att uppmärksamma effekterna av en nyetablering privata vinstav

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

drivande producenter, som strävar efter att maximera vinsten, en marknad där brister i efterfrågesidan kan förväntas. Frågeställningen om fördelningen mellan privat och offentlig sjukvård anknyter till diskussionerna om konkurrens. Argumenten för att släppa in privata producenter är att ut-

sätta de offentliga vårdgivama för konkurrens. Ägandefor-

mema är inte oviktiga då det gäller att t.ex. agera snabbt vid förändrade förutsättningar. Argumentet för att begränsa konkurrensen inom den offentliga sektorn har varit kraven på en demokratisk kontroll och insyn. De vinster och förluster som uppstår med att begränsa konkurrensen till offentliga producenter diskuteras nedan under rubriken demokratisk kontroll. Med en ökad konkurrens inom sjukvården kommer vårdproducentema sannolikt att ändra sitt agerande för att öka sina intäkter. I vilken utsträckning detta lyckas är till stor del beroende av hur efterfrågesidan organiseras. Problemet med risk för ökade kostnader med konkurrerande vårdproducenter behandlas under rubriken Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet . De väsentliga egenskaperna för en fungerande konkurrens skall granskas för respektive modell är hur efterfråge-

som a

sidan är organiserad för att ta hänsyn till individernas prefe-

renser, och b att inträdet till marknaden underlättas.

3.3.5 Det demokratiska inflytandet Det demokratiska inflytandet över sjukvården är fråga en som kan belysas utifrån flera aspekter. Det gäller dels vilka funktioner inom vården som skall stå under demokratisk kontroll dels avvägningen mellan kollektiv styrning och individens valfrihet. Sjukvården är främst en individuell tjänsteproduktion även om den finansieras kollektivt och produceras i offentliga institutioner. De centrala funktioner där ett demokratiskt inflytande kan övervägas är

i övergripande reglering och kontroll

finansiering och fördelning av resurser

iii definition av medborgarnas försäkringskontrakt

80 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

iv vårdproduktionens volym och inriktning strukturbeslut

v driftsfrågor inom vårdproduktionen

Eftersom huvudelen hälso- och sjukvården även i framav tiden kommer att finansieras via offentliga medel, är det naturligt att den offentliga kontrollen omfattar den totala

resurstilldelningen och efter vilka kriterier resurserna för-

delas. Även frågan vad skall ingå i det försäkringskonsom trakt som finansieras med offentliga medel måste explicit

eller implicit besvaras av politikerna. En frågeställning är om det demokratiska inflytande skall

omfatta själva värdproduktionen. Det inflytande som sjukvårdspolitiker haft i renodlade driftsfrågor har senare tid kritiserats. I flera landsting har lokala politiska nämnder avskaffats. Det betyder dock inte att politikerna helt släppt sitt grepp om vårdproduktionens utformning. Nedläggning och kraftiga neddragningar vid sjukhus och andra institutioner handläggs fortfarande av politiker. En näraliggande frågeställning är hur effektiviteten i pro-

duktionen påverkas av ägandeskapet. Här finns bl.a. teorier

om att ett alltför spritt ägande ger ett stort utrymme för värdgivare att agera efter egna målsättningar. Med en stark ägargrupp på en marknad med konkurrens skulle ägarnas intresse för placering och avkastning av eget kapital för företaget vara starkare.

Då det demokratiska inflytandet ytterst handlar om medborgarnas inflytande över sjukvården kan det finnas anledning

att knyta frågan till diskussionen om valfrihet. Individernas

inflytande över sjukvården kan kanaliseras via politiska församlingar och eller individuella val. Inflytandet via kollektiva

processer innebär att de politiska kanalerna voice används

som medel att påverka vården. Alternativet är att ge individen befogenheter att uttrycka sitt missnöje genom att lämna organisationen exit. Fördelningen mellan voice och

exit som instrument för styrning innehåller vissa motsätt-

ningar där man tvingas välja endera alternativet som ett huvudsakligt styrmedel. Förutsättningarna för medborgarna att påverka det kollektiva beslutsfattandet påverkas även av om

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

det demokratiska inflytandet sker lokal eller nationell nivå.

3.3.6 Samverkan med andra sektorer

Samverkansproblemen kan grovt uppdelas i tre delar

a Den bristande integrationen av sjukförsäkringens

ersättning av vårdresurser, tandvård, privatvård och läkemedel.

b Bristande integration mellan sjukvårdskostnadema för den yrkesverksamma befolkningen och ersättningar för inkomstbortfall till följd sjukdom, arbetsskada och av förtidspension.

Den bristande integrationen

c mellan sjukvård och social-

tjänst på den kommunala nivån. De offentliga utgifterna på grund av ohälsa och handikapp är i dag fördelade på olika huvudmän. Landstingen för ansvarar huvuddelen av sjukvårdsresursema, kommunerna för äldreomsorgen och ukhemsvård och staten socialförsäkringen för sjukskrivningförtidspensionering, läkemedel i öppen vård samt privat läkar- och tandvård. Samverkan mellan hälso- och sjukvård och den kommunala äldreomsorgen reglerades delvis i den s.k. ÄDEL-reformen. Denna form av samverkan gäller främst vård äldre och av handikappade med kroniska sjukdomar. Här har diskussioner förts om hur vårdkedjan skall integreras bättre. Det kan röra sig om att ändra huvudmannaskapet så att hela vårdkedjan ligger under en huvudman eller att med finansiella incitament förbättra samverkan. Den centrala frågeställningen är hur denna samverkan kan utformas i modellerna. För den yrkesverksamma delen av befolkningen ansvarar i huvudsak landstingen för sjukvården medan socialförsäkringen står för olika inkomstbortfallsförsäkringar. Den nuvarande situationen karakteriseras att de två typerna försäkringav av ar inte är samordnade. Landstingsskatten i kombination med delar av sjukförsäkringen utgör en försäkring mot risken för stora utgifter i samband med sjukdom. Sjukpenningen i den allmänna sjukförsäkringen kompenserar för inkomstbortoss fall vid sjukdom. Under senare år har sambandet mellan

82 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

sjukvård och sjukförsäkring uppmärksammats i den hälsopolitiska debatten. Bakgrunden är den snabba ökningen av ukförsåkringsutgifterna i kombination med att landstingens kapacitet inte ökat i utsträckning tidigare år. Det samma som har vidare blivit uppenbart att det finns ett beroende mellan sjukvårdskonsumtion, förebyggande insatser och sjukskrivning. För vissa sjukdomar kan en ökad resursinsats inom vården resultera i förkortad sjukskrivningsperiod. Med en uppdelning de båda försäkringssystemen finns inget inav citament att använda så att de totala kostnaderna resurserna i samband med sjukdom minimeras. Med den nuvarande organisationen finns istället risk att respektive huvudman en använder sina utifrån ett perspektiv som begränsas resurser det ansvarsområdet. Förutsättningarna att samordna av egna de två typerna av försäkringar bör utredas för respektive modell. Förskrivna läkemedel samt ersättning till tandvården och privatläkarvården ersätts idag separat av sjukförsäkringen. Det betyder att sjukvårdshuvudmännen inte har några incitament att väga insatsen läkemedel mot andra insatsfaktorer av i vårdproduktionen. Vårdgivare i privat och offentlig regi arbetar under olika förutsättningar. I direktiven anges att frågan läkmedel i öppen vård kan behandlas för sig eller om i anslutning till övriga ñnansierings- och organisatas upp tionsfrågor inom sjukvården. Förekomsten av risk för suboptimering mellan olika försäkringssystem kommer att granskas för respektive modell. Hanteringen av dessa behöver inte nödvändigtvis helintegrerad försäkring utan kan vara en lösas med överenskommelser som för klinikfardiga patieni ÄDEL. ter

3.3.7 Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet

Förutsättningarna för kostnadskontroll i de olika modellerna central aspekt i direktiven. Att kostnadskontroll är ett är en problem inom sjukvården kan till stor del förklaras av inslaget försäkringslösningar där tredje part står för huvudav en delen ersättningen till vårdproducentema. Problemet med av att försäkringslösningar inte ger den försäkrade motiv att hålla kompensationen nere för den händelse försäkringen sjukdom benämns moral hazard och kan delas upp avser

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

i två typer sannolikheten för händelsen skall

a att inträffa,

b överkompensation vid vårdtillfället. Det första problemet

berör b1.a. motiven för att undvika och förebygga ohälsa i de olika modellerna. Det är främst den typen senare av moral hazard som har betydelse för den kostnadskontroll som utövas av finansiärer inom sjukvården. Inom sjukvården har försäkringsinstitutioner haft svårigheter att kontrollera värdet av kompensationen, dvs. kostnaden vid vårdtillfället. En försäkringsgivare kan genom åtgärder riktade mot konsumenten t.ex. patientavgifter eller producenten kontroll av vårdgivare minska risken för överutnyttjande av sjukvård. Det är främst åtgärder riktade mot

producenten som visat sig effektfulla. Åtgärder riktade mot

konsumenten har dels varit i konflikt med fördelningspolitiska målsättningar, dels visat sig mindre verkningsfulla. Ett skäl till att åtgärder riktade mot konsumenten tenderar att ha liten effekt är producentens kunskapsöverläge informationsasymmetri. Att den medicinska professionen genom sitt kunskapsövertag påverkar patientens val av vård brukar benämnas utbudsgenererad efterfrågan. Patientavgifterna förutsätts i samtliga modeller att ligga läg nivå, dvs. ñnanen sieringen utgörs främst av skatteintäkter. Avgifterna kan dock ges en roll som styr- och ransoneringsinstrument i de olika modellerna vilket har betydelse för kostnadskontrollen. Erfarenheterna från andra länder visar att möjligheterna till kostnadskontroll är kopplade till utformningen ñnansieav ringen samt antalet ñnansieringskällor. Med en tredjepartsfinansiering påverkas vårdgivamas beteende starkt av ersättningens utformning. Ersättningen till producenter inom sjukvården varierar för olika värdformer. För läkarna öppenvården kan fyra olika ñnansieringsformer urskiljas

Fast ersättning Prestationsersättning fee-for-service

Kapitation per ansluten person

4. Speciellt förhandlad ersättning

I Sverige dominerar sedan sjukronorsreformens införande år 1970 fast lön. Prestationslön förekommer främst för privata tandläkare och läkare. Speciellt förhandlade ersättningar har

84 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

blivit allt vanligare inom tex primärvården och elektiv kirurgi. För sjukhusen kan större variation urskiljas i sättet att en tilldela resurser Global budget . Klinikbudget Per vårddag Per utförd åtgärd Per behandlad patient DRG Relaterad till vårdresultatet Populationsbaserad budget Speciellt förhandlat kontrakt Ersättning per prestation, interna marknader och konkurrens år centrala inslag i samtliga modeller. Syftet är att via olika former marknadsmekanismer åstadkomma kostnadseffekav tivitet i sjukvårdsproduktionen. En övergång från anslag till prestationsersättning ställer ñnansiärema inför olika problem. Ett problem är hur priser skall fastställas. Ett alternativ är att inrätta centralt administrerade priser i likhet med det prospektiva ersättningssystemet i Medicare-programmet. Här kan erfarenheterna från USA ge vägledning om systemets funktionssätt. De problem som noterats år ett ständigt behov av modifiering av systemet beroende utvecklingen av medicinsk teknologi, stor spridning resursutnyttjande inom en av ersättningsgruppema samt möjligheter för vårdgivarna att manipulera systemet. Ett andra alternativ är någon form förhandlat pris. Efterav såväl säljar- köparsidan i praktiken innehar monosom som pol har vi att göra med marknadsform som kan karraktärien seras som ett bilateralt monopol. Förhandlingsstyrka och parternas uppfattning om varandra kommer att vara avgörande för pris och innehåll i de avtal som sluts. Ofta föreligger asymmetrisk information, som varje part kan utnyttja till sin fördel. Därmed är det öppet för strategiskt beteende, dvs. utspel, påtryckningar och vilseledande information för att få en så fördelaktig uppgörelse som möjligt. Med ett stort förhandlingsutrymme kan förhandlingar bli långvariga och kostsamma. Effekterna av bilaterala relationer kan givitvis lindras med ett gemensamt ägande av säljar- och köparsidan. Samtidigt blir då effekterna av konkurrensen mindre. Över huvud taget kommer informations-asymmetrin mellan

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

säljar- och köparsidan att vara ett problem. Att producenten är bäst informerad produktens egenskaper och kostnader om är unikt för sjukvården. Kunskapsgapet mellan säljare inget och dock sannolikt större inom sjukvården än köpare är andra samhällssektorer. En viktig förutsättning för en fungerande marknadsrelation är kunskapen hos beställaren. I de modeller bygger på att medicinsk kompetens skall ingå som köparsidan kommer troligen gapet att reduceras. kostnadskontroll är det avgörande försäk- För att uppnå att ringsgivarna har möjlighet att via ersättningsinstrument och eller administrativa åtgärder kontrollera vårdgivarna. Till de sistnämnda räknas möjligheter till selektivt urval av vårdoch granskning vårdutnyttjandet. En viktig förutgivare av för kostnadskontroll är också inga former sättning att av öppna ersättningssystem existerar i modellerna. En annan förutsättning är att den offentliga finansieringen avgränsas till en fmansieringskälla.

Kostnadsejfektivitet

För att bedöma kostnadseffektiviteten inom hälso- och sjukvården är det nödvändigt att enas om innebörden av begrep- Med produktivitet relationen mellan pet. begreppet avses resursinsats och prestion. Effektiviteten förhållandet anger mellan de effekter eller resultat uppnås en verksom genom samhet och de kostnader dessa är förknippade med. Målet med produktiviteten är att producera mängd varor eller en med given kvalitet till lägsta möjliga kostnad. tjänster en Inom hälso- och sjukvården kan effektiviteten av sjukvårdsbedömas relatera kostnaderna för tjänsten tjänster genom att till behandlingsresultatet i form förbättrad hälsa t.ex. av kostnad QALY. Det är viktigt att incitament finns för per såväl försäkringsivare som vårdgivare att bedöma och utvärdera kostnadseffektiviteten för olika ukvårdstjänster. Ett annat villkor för kostnadseffektivitet har att göra med frågan den totala mängden resurser som tilldelas sjukom vårdssektom. Rent begreppsmässigt handlar detta om att bedöma om man kan minska eller öka sjukvårdens resurser och omfördela till eller från andra sektorer, som skulle producera och tjänster är värdefullare respektive varor som mindre värdefulla än de tjänster sjukvården presterar. I reali-

36 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

teten är sådana bedömningar ytterst svåra att göra för hel en verksamhet. Ett sätt är att kartlägga förutsättningarna för att sjukvårdens resurser vägs mot andra offentliga åtaganden och privat konsumtion. Vid granskning av modellernas kostnadseffektivitet är en förutsättning att försäkringsgivama kan påverka och ta konsekvenserna för hela sjukvårdsbudgeten för att undvika suboptimering i systemet. Kostnader skall inte kunna överlastas andra huvudmän. Det är även viktigt att försäkringsgivarna kan ta del av information för att kartlägga kostnadseffektiviteten i enskilda behandlingsmetoder. En modell för hur information för styrning och uppföljning kan sammanställas i ett nationellt ukvårdssystem diskuteras Enthoven 1989 av i en analys av svensk sjukvård. Ett centralt inslag i förslaget är att upprätta standardiserade protokoll för sjukhusen avseende kostnader, medicinska åtgärder och effekter.

3.3.8 Uppföljning och utvärdering på central nivå

I direktiven anges att förutsättningarna för uppföljning en och utvärdering av hälso- och sjukvården på nationell nivå skall beaktas. Dessa funktioner har förändrats till såväl innehåll som organisation under de senaste trettio åren. Under sjukvårdens expansiva fas kontrollerades verksamheten centralt av Socialstyrelsen via regleringar tjänster och enheav ter. Under 1970- och 1980-talen har denna kontroll avvecklats. Även de planeringsuppgifter handhafts Landssom av tingsförbundet och SPRI har i stort sett försvunnet och ersatts med medverkan i fömyelseprojekt och utvärdering. Ett skäl till detta är att landstingen successivt tagit över dessa uppgifter, byggt upp resurser för verksamheten och intagit en alltmer kritisk inställning till centrala direktiv och kontroll. Den utvärdering som sker av pågående förändringsarbete sker i stort sett av landstingen själva, medan Landstingsförbundet och SPRI främst svarar för utbyte information. Frivillig av samverkan mellan olika intressenter är möjlig beskrivning en av den nuvarande situationen. Socialstyrelsen har ett ansvar för kvaliteten på personalen legitimationskraven och på vården. Man övervakar vårdens kvalitet och säkerhet och bevakar den enskildes rätt i vården. Tillsynsverksamheten har decentraliserats till fem regioner

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

för att b1.a. ge bättre service till vårdpersonalen och allmänheten. har också följa resursanvänd- Socialstyrelsen ett ansvar att ningen. De ekonomiska frågorna blir allt viktigare, och ett exempel detta är etablerandet av en ny myndighet, SBU, som speciellt sysslar med utvärderingar av medicinska metoder med avseende på såväl medicinsk effekt som kostnader. Sådana utvärderingar är också betydelsefulla för Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket vad prissättning av läkeavser medel och Socialstyrelsen. Oavsett valet av sjukvårdsmodell är kunskaper olika behandlingars kostnader och effekter om betydelsefullt för uppnåendet av kostnadseffektivitet inom hälso- och sjukvården. En viktig fråga är dock hur incitamenatt utnyttja dessa resultat varierar mellan olika modeller. ten Introduktionen läkemedel prövas av Läkemedelsav nya verket ställer krav på redovisning effekter av nya som av preparet. Denna typ av kontroll visar att det är möjligt att kombinera offentlig kontroll med privat produktion inom en hålso- och sjukvården. I analysen kommer förutsättningarna för att utföra uppföljningar och utvärderingar av nationella organ att belysas för Vi förutsätter dock oberoende vilrespektive modell. att av ken modell väljes så kommer en nationell organisation som för uppföljning och utvärdering att finnas och att denna kan anpassas till de speciella förutsättningar som respektive modell ger. Det är möjligt att en separation av finansiering och produktion och ett större inslag privata producenter inom av sjukvården motiverar större insatser för kontroll och utvärdering. Vi förutsätter att det nuvarande systemet för uppföljning och kontroll kan utvecklas för att möta ett sådant behov.

3.3.9 Förnyelse och utveckling

En kritik sjukvårdproduktion har varit dess oförmot dagens måga att snabbt svara på förändringar i behov, efterfrågan eller politiska prioriteringar. Systemet har således kritiserats för viss stelhet. Det svenska sjukvårdsystemet har varit en relativt likriktat trots uppdelning på 26 olika huvudmän. en Möjligheterna till variation och experiment som påpekats av utländska observatörer, har inte utnyttjats i större grad fram till i dag. Organisationen ser relativt lika ut med offentliga

88 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

sjukhus- och vårdcentraler med fast anställd personal och likartade klinikindelningar. Under år har har emellersenare tid ett antal landsting tagit beslut Dessa om nya styrsystem. beslut har bl.a. tagits mot bakgrund av ett stort omvandlingstryck där tillväxttakten av offentliga reurser för sjukvården minskat. Effekterna dessa förändringar har dock ännu inte av utvärderats. En speciell kritik har gällt förmågan att snabbt ta till sig ny teknologi i stor skala. Exempel är de långa väntetidema under l980-talet för operationer av ögonlinser, höftleder och kranskärl. Speciella insatser har behövts för att undanröja detta problem, t.ex. införandet vårdgaranti och av en extra resurser inom det s.k. Dagmar 50-projektet. Frågan är om dessa insatser är tillräckliga eller ytterligare insatser år om nödvändiga för att exempelvis fullt utnyttja vinsterna av en övergång till ökad andel dagkirurgi. Denna kritik mot stelhet när det gäller teknologisk förnyelse, som framför allt gäller den administrativa och organisatoriska anpassningen, står i kontrast till den allmänt omvittnade goda förmågan hos systemet att ta till sig medicinsk ny kunskap. I detta avseende torde t.ex. inte Sverige ligga efter USA trots väsentligt olika finansiella och organisatoriska förutsättningar. Förklaringen till systemets goda innovationsförmåga i detta avseende torde ligga dels i den stora betydelse som forskning har för meriteringen dels en väl fungerande vidareutbildning. Farhågor har framförts att ett ökat inslag av prestationsersättningar i vården skulle bli ett hot mot forskning och utbildning. Detta problem kan vara värt att uppmärksamma, men utgör inte i sig ett hinder för ökad efen fektivitet inom vården. Det fordrar dock en klarare markering av vilka resurser som skall till forskning och utbildning och eventuellt utveckling av nya behandlingsmetoder. Oberoende av vilken modell väljes måste forskningens som och utbildningens resursbehov beaktas och avvägas de mot speciella mål som finns för dessa verksamheter. Till skillnad från sjukvård, är detta aktiviteter har karaktären helt som av eller delvis kollektiva varor. Att skapa förutsättningar för innovationer och förnyelse är viktigt, men samtidigt en svår uppgift. En förutsättning är emellertid viss grad pluralism och konkurrens att en av finns inom systemet. Genom att vårdgivarna inte regleras av cen-

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

trala direktiv utan själva ges ett ansvar att planera och organisera verksamheten ökar sannolikt förutsättningarna för kreativitet. Det är samtidigt viktigt att en utökad pluralism inte blir ett självändamål och splittrar resurser ett sätt som försvårar satsningar på innovativa projekt. Det är även viktigt att beakta incitamenten till förnyelse. Utformning av ersättningsprincipema kan t.ex. medverka till såväl innovationer som att en verksamhet konserveras. Vid en bedömning av förutsättningarna till förnyelse är faktorer som regleringar, etableringsfrihet, ersättningsprinciper och interna styrmekanismer väsentliga att belysa.

3.3.10 Administrationskostnader

Kostnader som är kopplade till att administrera hälso- och sjukvårdssystem har benämnts administrations- eller transaktionskostnader. Detta omfattar såväl transaktioner mellan enheter som interna transaktioner i ett företag. Transaktionskostnaderna för externa inköp består att hitta säljare, skriav va och följa upp kontrakt. För de interna transaktionerna är motsvarande kostnader ledning och administration av den egna produktionen. Administrationskostnaderna inom sjukvården har relaterats till två faktorer. En central faktor är anslutningsformen där individuella anslutningar till försäkringar visat sig kostsamma administrera. Även utformningen att av ersättningsprinciper där olika former av taxor och prestationsersättningar har ibland framförts som en orsak till höga administrationskostnader. En översikt av försäkringsgivare med olika ersättningsprinciper visar emellertid inte på några större skillnader i administrationskostnader för en översikt bilaga I. se Det är även viktigt att bedöma administrationskostnademas effekter på totalkostnadema, vårdutnyttjande, kavlitet m.m. Det innebär bedömning bör den optimala nivån att en avse av de totala administrations- och produktionskostnadema. En fokusering på endast administrationskostnadema för olika system blir ofullständig eftersom dessa aktiviteter påverkar produktionskostnadema. Mycket låga administrationskostnader kan t.ex. vara relaterade till en okontrollerad ökning av produktionskostnadema. Det gäller m.a.o. att hitta den nivå där ytterligare ökning av administrationskostnadema inte

90 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

resulterar i motsvarande minskning av produktionskostnader-

na eller kvalitetsökning.

Referenser Culyer, A.J. 1992 Att reformera sjukvården ramar för den svenska genomgången. I Culyer, A.J et al Svensk sjukvård bäst i världen . - StockholmSNS. Enthoven, A. 1989 Management Information and Analysis for the Swedish Health Care. LundIHE. McKeown, T. 1979 The Role of Medicine. Oxford Basil Blackwell. Saltman, R. 1992 Patientmakt över vården. Stockh0lmSNS. SFS 1982763. Hälso- och sjukvårdslagen.

SOU 199338

4 Reformerad

landstingsmodell

4.1 Modellens och centrala

egenskaper problemområden

Det finns en lång tradition i Sverige att regionala enheter finansierar och producerar ukhusvård. Den nuvarande landstingsmodellen, som innebär att regionala huvudmän har ett totalansvar för offentlig hälso- och sjukvård, är dock av relativt sent datum. Uppgifter har successivt tillförts landstingen under 1960-, 70- och 80-talen. Genom 1983 års hälso- och sjukvårdslag fick landstingen ett totalansvar för offentlig hälso- och sjukvård och ett omfattande planeringsansvar för alla former av hälso- och sjukvård. Under 1990-talet har uppgifter flyttats från landsting till kommuner, t.ex. viss hälso- och sjukvård för äldre och omsorgsverksamhet. Karakteristiska drag för den nuvarande landstingsmodellen år det geografiska befolkningsansvaret, beskattningsrätten och möjligheten för folkvalda organ att besluta om hälsooch sjukvårdens omfattning och inriktning genom att ñnansiering och produktion är integrerad i samma organisation. Under senare tid har sjukvårdshuvudmännen påbörjat försök att skilja beställar- och producentfunktionen inom den egna organisationen, och att i högre grad än tidigare låta patienternas val av vårdgivare styra resurstilldelningen. Den reformerade landstingsmodellen tar sin utgångspunkt i en bestämd huvudmannaskapsform, och inom denna organisatoriska ram skall potentiella möjligheter att åstadkomma marknadslika arrangemang inom sjukvården utnyttjas. Idirektiven beskrivs modellen enligt följande

Den reformerade landstingsmodellen bygger på dagens system där landstinget och kommunen ansvarar for finansiering och tillhandahållande hälso- och sjukvård. Modellen bör av även kunna tillämpas om förändringar nuvarande landsav tingsgränser skulle komma till stånd. De möjligheter till

92 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betalningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktionen av hälso- och sjukvård bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens. Dir. 199230, s. 13

I en reformerad landstingsmodell bibehålls vissa egenskaper från nu rådande förhållanden. Landstingen är geografiska enheter där förtroendevalda skall utöva vissa beslutsfunktioner efter att ha erhållit mandat från befolkningen i allmänna val. Detta möjliggör en anpassning till lokala förutsättningar och behov. De valda ombuden skall sätta sin prägel verksamheten, och därmed är landstingsmodellen öppen för variationer. Möjligheten att bedriva lokala experiment kan betraktas som en styrka för modellen. En landstingsdriven sjukvårdsorganisation präglas av en politisk process och av en anpassning till lokala förhållanden. Modellen kan därför inte betraktas som en helt enhetlig företeelse. En annan betydelsefull egenskap för en reformerad landstingsmodell är att den bygger kollektiv anslutning av befolkningen till en offentlig regional sjukvårdsorganisation. I modellen finns ett implicit kontrakt mellan befolkningen inom en region landstingsområdet och den organisation som är uppbyggd för att tillhandahålla offentlig hälso- och sjukvård. Modellen bygger inte på individuell anslutning. Om man betraktar landstingsmodellen utifrån dessa förutsättningar blir frågan i vilken utsträckning en sådan modell kan reformeras utan att dess fundament helt förändras. En analys av landstingsmodellen bör utgå från vissa grundläggande egenskaper, varefter man kan diskutera konsekvenserna av eventuella modifieringar. Man bör dock ha klart för sig att det finns en gräns för förändringar bortom vilken det inte längre är meningsfullt att tala om en landstingsmodell. Ett antal viktiga frågeställningar kan identifieras i anslutning till en reformering av modellen. Landstingen har sedan slutet av förra århundradet egen beskattningsrätt. Beskattningsrätten har ett stort symboliskt värde, men det förefaller inte helt otänkbart att en annan form av resurstilldelning för offentlig hälso- och sjukvård kan tillämpas utan att landstingen upphör att existera som regio-

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 93

nala politiska organ. Även reformerad landstingsmodell bygger kollekom en tiv anslutning kan patienterna erhålla ökad valfrihet vad gäller kontakter med vårdgivare. Sjukvårdens tjänster är dock subventionerade och enskilda konsumenter är därmed inte särskilt priskänsliga. Frågan gäller hur långt valfriheten kan utsträckas då ansvaret för sjukvårdens totala ekonomi vilar demokratiskt valda församlingar. Landstingen har kommit att integrera finansiering och produktion av hälso- och sjukvård, och verksamheten har under lång tid styrts genom politiska direktiv, och resurstilldelning via fastställda budgetar. I en reformerad landstingsmodell skall nya styrformer prövas, men även om s.k. marknadslika arrangemang betonas i direktiven finns inom en reformerad landstingsmodell också möjlighet att vidareutveckla och modernisera de administrativa styrmedlen. Om landstingen kvarstår som ägare av ukvårdsanläggningar finns möjligheter att kombinera flera typer av styrmedel. Det finns även anledning att överväga hur rollfördelningen mellan politiska organ, förvaltningens chefer och sjukvårdens operativa ledning skall utformas inom en integrerad organisation.

4.2 Finansiering

För närvarande finansierar landstingen sin verksamhet genom tre huvudsakliga inkomstkällor skatteinkomster, statsbidrag och övriga inkomster. Staten kan påverka landstingens ekonomi indirekt genom generella ekonomisk-politiska beslut, och genom direkta förändringar av skatteunderlag och utformningen av statsbidrag. Skatteinkomstema representerar ca 70 % och statsbidragen

ca 20 % av landstingens inkomster. Övriga influtna medel

utgörs av bl.a. patientavgifter, ersättning från primärkommuner för färdigbehandlade patienter och intäkter från fastighetsförvaltning. Skatteinkomstema påverkas av skattebasen, skatteunderlaget och skattesatsen. Det är staten som avgör skattebasen, dvs. vilka beskattningsbara inkomster som skall utgöra grunden för landstingsskatten. I mitten av 1980-talet upphörde den kommunala beskattningen av juridiska personer. Därigenom påverkades skatteinkomsterna för landsting och kommuner.

94 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Även skatteunderlaget påverkas staten, detta främst av men indirekt via löneutveckling och sysselsättningsgrad. Skattesatsen avgörs i princip självständigt av landstingen, men beslut om kommunala skattestopp i riksdagen förhindrar justeringar uppåt såsom varit fallet under 1991, 1992 och fortsättningsvis under 1993. Landstingens statsbidrag utgörs för närvarande av skatteutjämningsbidrag, ersättningar från sjukförsäkringen samt specialdestinerade statsbidrag. Statsbidragssystemet har förändrats från 1993 då vissa specialdestinerade bidrag har slopats. För närvarande råder oklarhet om hur statsbidragen till landstingen skall utformas för de närmaste åren Landstingsförbundet 1992. Två problem kan observeras beträffande landstingens ñnansiering. Det råder oklarheter i relationen mellan staten och landstingen beträffande principerna för statens bidrag, liksom storleken på dessa bidrag, där förutsättningarna ändras även på relativt kort sikt, vilket får störande effekter för landstingens ekonomi. Landstingens skatteinkom ster varierar också grund av konj unkturella svängningar, och eftersom landstingen har små finansiella reserver påverkas den ekonomiska stabiliteten i verksamheten. Ytterst är det staten som har ett ansvar för den totala resursramen för den offentliga sjukvården, vilket blir tydligt i tider av svag samhällsekonomisk tillväxt. Det är emellertid en fördel om staten etablerar tydliga för landstingens normer ekonomiska förvaltning samt ansvarsgränsema mellan stat om och sjukvårdshuvudmän vad gäller den offentliga sjukvårdens finansiering ytterligare klargörs inom en reformerad landstingsmodell. Hittills har staten genom förhandlingar sökt förmå landstingen att tillämpa ekonomisk restriktivitet, eller också har riksdagsbeslut använts för att begränsa skatteuttaget. Staten söker även genom förändringari skatteutjämningsbidraget, samt genom olika specialdestinerade bidrag påverka landstingen. Finansieringen av den offentliga sjukvården inom en reformerad landstingsmodell kan utvecklas i två riktningar.

Renodlad finansiering via landstingsskatt. Alla former

a av

statsbidrag upphör och sjukvårdshuvudmännen administrerar själva skatteutjämningen och har frihet att besluta om skattesats liksom patientavgifter. En överenskommelse görs att om

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 95

staten inte genom förändringar i skatteunderlaget skall styra landstingens inkomsterutgifter. Eventuellt ställs regler upp för en balanserad landstingsbudget, lånemöjligheter och fondering. Den nuvarande finansieringen via socialförsäkringen av tandvård, läkemedel, privat läkarvård m. m. försvinner och kompenseras eventuellt genom en höjning av landstingsskatten.

b Staten finansierar den offentliga sjukvården genom en

befolkningsbaserad ersättning till sjukvårdshuvudmännen, varvid landstingens beskattningsrätt upphör. Landstingen bestämmer dock patientavgiftemas storlek. Det första alternativet är en renodling av den kommunala självstyrelsen och tillhörande beskattningsrätt. En sådan förändring innebär att man accepterar att varje landsting får bära fullständigt ansvar för sina egna åtaganden. Inga tvivel behöver fortsättningsvis råda om det ekonomiska ansvaret för den offentliga sjukvårdssektom. Då landstingens ekonomiska förutsättningar varierar grund av skillnader i skattekraft, kan om önskemålet är en någorlunda jämn standard på sjukvårdstjänster inom landetdetta lösas genom ett skatteutjämningssystem som administreras självständigt av sjukvårdshuvudmännen. Förutsättningarna för att sådant interkommunalt utjämningssystem kan lagregleras, men i övrigt har staten inga förpliktelser. Förebilden för ett sådant skatteutjämningssystem finns i Danmark. Denna frihet för landstingen kan leda till konflikter med staten om inriktningen av den offentliga sjukvården. Argumentet för att en utvidgad beskattningsrätt riskerar att leda till ökade sjukvårdskostnader är främst att ingen awägning behöver göras mot Övriga offentliga ñnansieringsbehov. Kostnaderna begränsas endast av skatteunderlagets storlek och den skattesats politikerna tror att väljarna accepterar. som Enligt vissa analyser hävdas att då skattebetalarna sannolikt inte är lika välorganiserade de vilka önskar som grupper större utgifter, kan vi förvänta ett tryck uppåt sjukvårdskostnadema Mueller 1989. Man kan dock hävda att en sådan ekonomisk frihet för landstingen år positiv eftersom den stärker den kommunala demokratin. Medborgarna får i allmänna val ta ställning till skattesatsen inom regionen, och själva bära konsekvenserna.

96 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

De ökade sjukvårdskostnadema kommer direkt att synas som en ökning av skatten. Att vårdkostnadema ökar behöver inte vara fel om medborgarna önskar en sådan utveclding. Men frågan måste ställas varför just sjukvården men inte t.ex. utbildning eller äldreomsorg får samma möjlighet. Argumentet blir då att sjukvården på grund sin storlek och betydelse av motiverar en särbehandling. Skatten till kommunen för ger övrigt också en möjlighet att fatta beslut om omfattning och inriktning av andra individuella tjänster som finansieras offentligt. Av landstingens kostnader är ca 75 % förknippade med sjukvårdsverksamhet. Landstingen har dock några andra uppgifter, främst inom kollektivtrafiken och viss utbildning. Det kan vara svårt att motivera varför sjukvården skall avvägas mot just dessa två områden. En möjlighet är att renodla uppgifterna varvid landstingsskatten kan betraktas som en sjukvårdsavgift. Det andra alternativet innebär att staten mera permanent tar sig uppgiften att finansiera sjukvården särskild - genom en sjukvårdsavgift vars storlek beslutas av riksdagen. Därmed blir det möjligt att väga sjukvårdens totala utgifter mot annan statlig verksamhet. Landstingen eller andra större regionala enheter erhåller på årsbasis ersättning för ukvårdsuppgif- ter, som beräknas efter befolkningsstorlek, med åldersjustering, och eventuellt annan justering med hänsyn till andra specifika lokala förhållanden likt den fördelningsformel som tillämpas i Storbritannien. Denna form av finansiering kan i högre grad än dagens system där landsting med olika skattekraft uttaxerar medel, varefter skatteutjämning sker uppfylla målet om en sjukvård lika villkor. En situation där större regioner ersätter dagens landsting leder till att en sådan kapitationsformel blir lättare att skapa. Argumentet för statlig finansiering eventuellt via en spe- ciell sjukvårdsavgift är att i riksdagen åstadkomma en av- vägning av ukvårdskostnademas storlek mot andra väsentliga offentliga ändamål. Detta öppnar även möjligheter för att diskutera alternativ till sjukvård, såsom insatser inom folkhälsoområdet och inom andra områden, t.ex. trafiksäkerhet. Det ger också möjlighet att samordna beslutet utgifter för om medicinsk forskning och utbildning med beslut utgifterna om för direkt sjukvård.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 97

Rimligtvis skulle ett sådant statligt finansieringssystem kunna uppfattas som en allvarlig inskränkning i den traditionella självbestämmandeiätten för de regionala sjukvårdshuvudmännen. Ett beslut i riksdagen om budgetramen reducerar naturligtvis landstingspolitikemas beslutsrätt i en viktig fråga. Beslutskapaciteten får koncentreras den viktiga frågan hur sjukvårdsresursema bäst skall användas. Därmed skapas fortsatta förutsättningar för en lokalt förankrad styrprocess inom sjukvårdens område. Den nya ansvarsfördelningen mellan stat och landsting föranleder också behov av tydliga regler för hur landstingen skall förvalta de tilldelade ekonomiska resurserna. Anser man det väsentlig att skattenivån för sjukvården beslutas nära medborgarna ter det sig naturligt att välja det förstnämnda alternativet, medan det alternativet försenare bättrar statens möjligheter att väga sjukvårdsutgiftema mot andra offentliga utgifter. Inom en reformerad landstingsmodell är en renodling av finansieringen enligt något av dessa två alternativ att föredra jämfört med dagens situation. En renodlad finansieringsform löser dock inte problemen med konjunktursvängningar vilka får återverkningar på den offentliga skattefinansierade sjukvården. Eftersom behovet av sjukvård inte varierar med tillståndet i samhällsekonomin är en stabil finansiering motiverad. Detta skall inte tolkas så att befintlig verksamhet måste bibehållas sjukvården måste hela tiden modifieras, och dess struktur måste till inre anpassas och yttre förändringar. En skattefinansierad sjukvård kommer alltid att påverkas av variationer i skatteunderlaget. Landstingens skatteinkomster väntas 1994 minska med drygt 4 miljarder i löpande priser Landstingsförbundet 1992. I dag är tendensen att dessa inkomstvariationer slår igenom direkt i verksamheten. Landstingen har svårt att åstadkomma långsiktig finansiell stabilitet, vilket återspeglas i ett negativt finansiellt sparande och behov av upplåning för att finansiera drift. Att sjukvårdshuvudmännen har långsiktiga åtaganden gentemot sin personal i form av bl.a. pensionsutfástelser har inte tidigare uppmärksammats tillräckligt. Landstingen hade 1990 drygt 400 000 anställda och vid årsskiftet 199192 uppgick den framtida beräknade pensionsskulden till personalen till ca 49 miljarder. Pensionsskulden har inte tidigare redovisats

98 Reformerad landstingsmodell SOU l99338

i landstingens balansräkningar, och när detta nu sker får det

självklart återverkningar på Soliditeten. Avsättning krävs även

för investeringar i byggnader och utrustning. Sjukvårdshuvud-

männens behov att stärka Soliditeten innebär krav på en be-

tydande reduktion utgifterna för att öka det finansiella

av sparandet Landstingsförbundet 1992; Landstingsförbundet 1993. För att utjämna mellan perioder då inkomsterna växlar är det önskvärt att medel för offentlig sjukvård fonderas. Om ett system med statlig finansiering tillämpas kan denna fondering ske på central nivå. För att säkerställa behovet av fondering då landstingen står för finansieringen av den offentliga sjukvården kan lagstiftning användas.

4.3 Att reformera landstingsmodellen

I en reformerad landstingsmodell har de politiskt valda för-

samlingarna viktig uppgift att tillhandahålla kostnadseffek-

en

tiv sjukvård till medborgarna. Tidigare har landstingen sökt åstadkomma en väl fungerande offentlig sjukvård genom att förlita sig olika former av planering och genom budgetstyrning. Det har dock visat sig svårt att påverka sjukvården i den riktning som de politiskt valda ombuden önskat Temblad 1992. Intresset för styrformer har ökat markant, vilket

nya

också markerats av företrädare för de offentliga sjukvårds-

huvudmännen, t.ex. vid Landstingsförbundets kongress 1991. Något förenklat kan man hävda att den förnyelse av landstingen som kommit att diskuteras handlar om förbättrande administrativa styrsystem och utveckling av s. marknadslika arrangemang, med betoning på det senare. Det finns dock inslag vilka lika väl kan användas till att förbättra båda dessa

styrformer, t.ex. utbyggnad av informationssystem och nya

former för kvalitetskontroll. Det är viktigt att notera skillnaden mellan sådana arrangemang vilka är av administrativ art, även om de baseras på en tillämpning av ekonomiska incitament, och sådana vilka rymmer marknadsinslag. Det är även väsentligt att hålla isär en intern marknad, som bygger på enheter vilka tillhör samma organisation vilket medför att -

priskonkurrens och administrativa åtgärder inte är tydligt

åtskilda från en extern marknad som förutsätter oberoende producenter och fritt tillträde till marknaden.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 99

Inom en reformerad landstingsmodell kan följande komponenter bli aktuella, där också en kombination av flera inslag är möjliga. Följande uppräkning har till syfte att markera behovet av att vid en analys av sjukvårdssystemet särskilja olika komponenter.

Administrativa åtgärder

a Uppdelning på beställare och utförare

b Prestationsrelaterad ersättning

Utkontraktering till entreprenör inslag

c extern utan av

konkurrens

d Åtgärder för kvalitetsuppföljning inom sjukvården e Uppbyggnad av nya informationssystem

Intern marknad

f Intern upphandling med viss konkurrens g Intemprissättning mellan resultatenheter h Valfrihet där ersättningen följer patienten

Kombination av intern och extern marknad

i Anbudskonkurrens mellan offentliga och privata enheter

Extern marknad j Konkurrens mellan fristående vårdenheter

En reformerad landstingsmodell behöver inte vara enhetlig i avseende på vilka styrformer som tillämpas. De regionala ukvårdshuvudmännen erhåller en avsevärd grad av självbestämmande och har möjlighet att utveckla olika arrangemang för att tillhandahålla kostnadseffektiv sjukvård till befolkningen. I de två närmast följande avsnitten behandlas utvecklingen

av administrativa styrformer avsnitt 4.4 och marknadslösningar avsnitt 4.5. I avsnitt 4.6 redovisas några slutsatser

från det pågående förändringsarbetet inom landstingen, och i avsnitt 4.7 möjligheterna att i reformerad landstingsmoen dell utveckla marknadslika arrangemang.

100 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

4.4 Att utveckla administrativa styrsystem

Till skillnad från ett sjukvårdssystem där finansiär och producent uppträder åtskilda finns inom en reformerad landstingsmodell med fortsatt integration stora möjligheter att utveckla administrativa styrformer. Beställarfunktionen inom ett landsting kan bygga på omfattande information och möjligheter olika incitament påverka arbetet vid sjukhus att genom och vårdcentraler. Detta kan ske utan att interna marknader upprättas innebär reglerad konkurrens. Fördelen med ett som helintegrerat sjukvårdssystem ligger inte i att utveckla marknadslösningar, utan att genom administrativa beslut styra vårdenhetemas funktion. En väl informerad politisk nämnd saknar inte möjligheter att förändra sjukvårdens struktur i en helintegrerad land stingsmodell. Produktiviteten kan förbättras olika former ekonomiska incitament och verksamgenom av hetens utveckling kan följas med hjälp av avancerade informationssystem. Detta medför dock behov av administrativ också upphov till kostnader. År 1991 kapacitet som ger uppgick landstingens administrationskostnader till ca 3,6 miljar-

der, eller 4 % av landstingens sjukvårdskostnader se vidare

bilaga I.

4.4.1 Uppdelning på beställare och utförare Behovet att tydligt separera beställare och utförare har kommit att betonas inom kommunal verksamhet under senare år. Denna uppdelning är administrativ åtgärd som har sitt en ursprung i den debatt om en ny politikerroll inom de kommunala enheterna som uppstod under 1980-talet. Avsikten är att de folkvalda ombuden skall koncentrera sig på att företräda medborgarnakonsumentema, och inte ta del i de operativa besluten inom driftsenheter. Konkret har detta kommit till uttryck genom att flera landsting avskaffat de lokala sjukvårdsdirektionema. Särskilda beställarnämnder har inrättats där politiker har ansvar för upphandling av ukvård. I många landsting finns dock politiska företrädare både som representanter för beställare och utförare. En uppdelningen på beställare och utförare kan i förlängningen kombineras med marknadslika inslag, men detta behöver inte bli fallet. Man kan i stället koncentrera sig på att ytterligare tydliggöra den politiska rollen, och att utveckla den

SOU 199338 Reformerad landstingsmødell 101

operativa ledningens självständighet. Oavsett graden av marknadslika inslag är detta en viktig åtgärd i en reformerad lands-

tingsmodell se vidare avsnitt 4.8.

Landstingen har en lång tradition som producent av sjukvård. När politikerna tydligt orienterar sig mot en beställarroll kan detta underlätta strukturbeslut. Svensk sjukvård står av allt att döma inför mängd svåra strukturbeslut, där nuvaen rande organisation behöver anpassas till nya förhållanden, både vad gäller resurstilldelning och arbetsformer. Sjukvården är en mycket dynamisk verksamhet och kunskapsutvecklingen inom medicinen ger ständigt upphov till nya teknologier. Detta ökar kostnaderna men ger även produktivitetsvinster, t.ex. förkortade vårdtider och en ökad andel polikliniska ingrepp. Sjukvårdens nuvarande struktur är anpassad till en tid då slutenvårdepisodema var betydligt längre än i dag.

4.4.2 Prestationsrelaterad ersättning Upprättandet av beställarenheter inom landstingen kan kombineras med olika former av prestationsrelaterad ersättning till vårdenheter. En form är att ersätta per producerad åtgärd. Denna ersättningsform ger incitament till en hög produktivitet men kan ha uppenbara nackdelar vid kostnadskontroll. En variant av prestation sersättning är att ersätta för vårdepisoden. Ersättningen kan eventuellt viktas för olika diagnoserlsymtom. Ett exempel är den amerikanska klassiñceringen av den slutna vårdens sjukdomar, diagnosrelaterade grupper DRG. Ersättningssystem baserade prestationer har ofta varit öppna system, dvs. det har inte funnits en fastställd ram för verksamheten. Det har medfört problem att kontrollera den totala kostnadsramen. En majoritet av landstingen har ännu begränsad erfarenhet av dessa ersättningsformer. Några landsting tillämpar dock prestationsbaserad ersättning till alla sjukhus. Försök pågår bland annat att utveckla det s.k. DRG-systemet för att beskriva sjukvårdens prestationer. Det visar sig dock förenat med vissa svårigheter att finna lämpliga former för att prissätta sjukvårdstjänster på grund av att kostnadsvariationer förekommer mellan olika typer av sjukhus. Hittills är det främst inom kirurgisk verksamhet som dessa ersättningsformer prö-

vats se bilaga II.

102 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Prestationsrelaterad ersättning kan användas i en reformerad landstingsmodell som del av ett administrativt styrsystem. Detta kan ske genom en vidareutveckling av DRG-systemet, eller i någon annan form. De försök med s.k. vårdgaranti som pågår är ett exempel på en administrativ styrform med inslag av ekonomiska incitament. Prestationsersättning till sjukhus och kliniker kan kombineras med olika former av ekonomiska incitament för sjukvårdens personal. En kombination av fast lön och prestationslön förekom inom svensk offentlig sjukvård före 1970. Under senare tid har sådan ersättning tillämpats inom den offentliga tandvården. Inom de integrerade sjukvårdsföretagen i USA HMO är det vanligt med en kombination av fast lön och bonus till personalen, främst läkarna. I den brittiska offentliga sjukvården, NHS, har under senare år prestationslön utvecklats, främst till administrativ personal på ledande poster inom sjukhus Ham 1991. Prestationsrelaterad ersättning kan kombineras med olika inslag av konkurrens mellan vårdenheter, men ersättningsformen som sådan behöver inte innebära att marknadslika arrangemang uppstår. Det är emellertid viktigt att uppmärksamma att prestationsbaserad ersättning kan fungera som kraftfulla incitament för vårdgivare att producera betydligt mer vård än vad som är önskvärt. Detta medför behov av uppföljning, och en fortlöpande bedömning av de situationer då prestationsersättning är motiverad.

4.4.3 Att använda extern entreprenör

Försök med s.k. alternativa driftsformer förekommer inom den offentliga sjukvården. Det finns flera exempel vårdcentraler som drivs i form av privat entreprenad. Landstingen upphandlar numera även slutenvård, t.ex. operativa ingrepp, från privata vårdgivare. Det finns lång tradition utkonen av traktering till privata vårdhem, där långsiktiga relationer upprättats mellan privata vårdgivare och landsting. Det finns emellertid tydliga tendenser att landsting vid sådan upphandling uppträder selektivt och gör ett urval av privata entreprenörer, vilket har kritiserats av Konkurrensverket Konkurrensverket Dnr 41492. Det kan finnas flera anledningar till att landstingen väljer

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 103

utkontraktering eller ägnar sig extern upphandling från privata vårdgivare. Ett skäl kan att för tillfället vara man saknar kapacitet och önskar reducera väntetidema för egen patienter. Ett annat skäl kan vara att man bedömer att en privat vårdgivare kan utföra tjänsterna till ett lägre pris än de egna enheterna. Ytterligare en anledning kan vara att man principiella skäl önskar blandning av egen drift och av en privat drift. Det bör framhållas att i en reformerad landstingsmodell kan extern utkontraktering och upphandling fortsätta med olika grader konkurrens. De huvudmän finner det motiverat av som kan besluta lämplig privat entreprenör administrativ om vag.

4.4.4 Förbättrade informationssystem En möjlighet att ytterligare ta tillvara fördelarna med ett integrerat ukvårdssystem, där regionala enheter har kontroll över både finansiering och produktion, kan vara att komplettera med ett utbyggt informationssystem. Enthoven 1990 att det landstingsdrivna sjukvårdssystemet kan förbätmenar tras avsevärt system för medicinsk och ekonomisk inforom mation tillförs. Därigenom ökar potentialen för planering, styrning, analys och utvärdering. Enthoven förvånas över att svensk offentlig sjukvård hittills i stor utsträckning saknat grundläggande administrativa system för resultatuppföljning. System för medicinsk och ekonomisk information blir ett viktigt inslag vid utveckling av marknadslika arrangemang. De vårdenheter är utsatta för konkurrens måste skaffa sig som god bild ekonomiska flöden och patientbeläggning. en av

4.4.5 Kvalitetsuppfölining Intresset för kvalitetsuppföljning har ökat markant inom svensk offentlig sjukvård under år. För närvarande senare pågår en mängd aktiviteter runt om i landet Calltorp Bergström 1992. Av dessa har några en rent lokal prägel, såsom kvalitetscirklar vid sjukhuskliniker medan andra aktiviteter har en nationell prägel, t.ex. vidare uppbyggnad s.k. kvalitets- och produktkontrollregister. I en reformerad av landstingsmodell ökar behovet av kvalitetsuppföljning. Detta

104 Reformerad landstingsmodel l SOU 199338

kan ske genom administrativa åtgärder, såsom att landstingen uppmuntrar eller ålägger de egna vårdenhetema att bedriva viss form kvalitetskontroll och att redovisa resultaten. av Kvalitetsuppföljningen kan även komma till användning vid utveckling av marknadslika arrangemang. Om upphandling sker i konkurrens bör det intresse för beställaren att vara av söka bilda sig en uppfattning olika former kvalitet om av inom vårdenheter, och från producentemas sida att ett övertygande sätt söka dokumentera hög kvalitet. Även kvalitetskontroll inom den om offentliga sjukvården alltmer betonas finns stor potential för fortsatt utveckling en av olika åtgärder. Inom reformerad landstingsmodell blir en det t.ex. möjligt att tillämpa s.k. extern revision, och även frivillig ackreditering av värdenheter på det sätt vilket förekommer inom den brittiska och nederländska sjukvården Spri 1992. Det finns även anledning att överväga hur de s.k. förtroendenämndema inom landstingen till vilka patienterna kan vända sig med klagomål skall kunna utvecklas. - I en reformerad landstingsmodell behöver patienterna instans en att vända sig till för klagomål uppgift kan fullgöras - en som av förtroendenämnder eller patientombudsmän och därut- över är det önskvärt med en instans kan förmedla inforsom mation alternativ bland vårdgivare. För om att patienterna skall kunna markera sin uppfattning kvalitet eller brist om på kvalitet är det sistnämnda inte minst viktigt, eftersom kunskap om alternativ är en förutsättning för att kunna byta vårdgivare.

4.5 Att utveckla

marknadslösningar

Inom den svenska offentliga sjukvården är det framför allt möjligheten att införa olika former av marknadslika arrangemang som under senare år kommit att uppmärksammas. Ett antal försök pågår bland sjukvårdshuvudmännen, några men

entydiga resultat föreligger ännu inte se bilaga II. Då mark-

nadslösningar diskuteras i anslutning till reformering av landstingsmodellen är det väsentligt att särskilja de arrangemang som leder till att en intern marknad uppstår från upprättandet av extern marknad Culyer 1990. En intern en marknad omfattar de enheter vilka ägs och drivs landsav tinget, och innebär att det vid sidan av en köp-sälj relation

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 105

finns möjlighet att tillämpa administrativa styrmedel för att påverka vårdgivamas agerande. Den externa marknaden förutsätter att samtliga vårdgivare är från beställaren fristående juridiska personer, att dessa har fritt tillträde till marknaden, att de kan påverkas endast genom de villkor som förhandlas och specificeras i kontrakt och att beställaren iakttar ett konkurrensneutralt förhållningssätt gentemot olika producenter. En blandform av intern och extern marknad kan även förekomma i de fall offentligt ägda vårdgivare konkurrerar med vårdgivare som är privata juridiska personer.

4.5.1 Intern marknad Intern upphandling med inslag av konkurrens Detta förutsätter att två tidigare nämnda inslag kombineras, nämligen en uppdelning på beställare och utförare samt prestationsrelaterad ersättning. En förhandling sker därvid mellan landstingets beställarenheter och de vårdgivarna. Vårdegna tjänster specificeras i kontrakt, och man kommer överens om kvantitet, kvalitet och pris. För att en intern marknad skall uppstå förutsätts dock någon form av konkurrens mellan olika vårdenheter annars blir det snarast en fördelning av tjänster på administrativ väg med inslag av prestationsrelaterad ersättning. I de landsting där beställarenheter hittills prövats har inslagen konkurrens varit påfallande återhållsamma

av se

bilaga Il.

Intemprissättning och resultatenheter Det har blivit vanligt med ekonomiskt ansvariga resultatenheter inom den offentliga sjukvården. Dessa enheter kan även köpa och sälja tjänster sinsemellan. Det är främst enheter som producerar medicinsk service vilka har kommit att sälja sin tjänster till de enheter inom sjukhus vilka producerar vård. En utveckling av interndebitering leder antagligen till större kostnadsmedvetande inom sjukhusen. Man får anledning att överväga om tjänster skall produceras inom enheten eller köpas externt. Det är emellertid ännu oklart huruvida de försök med interndebitering som för närvarande pågår i den offentliga sjukvården kommer att leda till en utvecklad konkurrens bilaga II.

se

106 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Valfrihet där ersättningen följer patienten

Detta är en utveckling av systemet med prestationsrelaterad ersättning som bygger att ersättningen till vårdenhetema baseras på det antal patienter som frivilligt sökt sig till respektive enhet. I sin mest konsekventa form innebär denna valfrihet att patienternas beslut helt styr fördelningen av ekonomiska resurser till vårdgivarna. Prestationsbaserad ersättning kan om den drivs tillräckligt långt stora konsekvenser för vårdgivarna, särskilt i befolkningstäta områden där ukhus och vårdcentraler får möjlighet att konkurrera om patientema. På många håll har valfriheten fått relativt stora effekter genom att 10-30 % av patienterna i sitt val av vårdgivare avviker från de tidigare upptagningsområdena. Huvudmannen kan dock förbehålla sig rätten att göra korrigeringar i den

ekonomiska fördelningen se bilaga II. Valfrihet för patienter

utan direkta ekonomiska konsekvenser för vårdgivarna kan fungera som ett administrativt instrument vid resursfördelning. Valet av vårdgivare får då mest en prägel av bekräftelse validering av den politiska processen varigenom resurser - fördelas. Även antalet alternativ är begränsat kan valfriheom ten fungera som ett värdefullt inslag i den demokratiska processen, och indirekt åstadkomma förändringar inom landstingsorganisationen.

4.5.2 Kombination intern och extern marknad av Anbudskonkurrens mellan offentliga och privata enheter leder till en kombination av intern och extern marknad. Denna form av upphandling förutsätter att alternativa vårdgivare finns etablerade, vilket inte är fallet i alla delar av landet. Detta förfarande fordrar vidare att beställaren ett rättvisande sätt söker värdera kvalitet och pris olika tjänster. Det kan finnas skäl till att landstingen önskar utsätta de egna vårdenhetema för extern konkurrens, eftersom dessa därmed tvingas bli mer kostnadsmedvetna och överväga kvalitetsfrågor. För närvarande finns begränsade erfarenheter av konkur-

rens mellan offentliga och privata vårdgivare se bilaga II.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 107

4.5.3 Extern marknad En extern marknad förutsätter priskonkurrens mellan fristående vårdenheter. Detta kan ske endast i de fall landstingen förvandlas till rena beställarenheter, och samtliga vårdenheter avskiljs från beställaren, för att ombildas till bolag eller stiftelser. Inom den offentliga sjukvårdsorganisationen National Health Service NHS i Storbritannien har sedan 1991 offentligägda sjukhus ombildats till stiftelser NHS Trusts. Den första gruppen omfattade 57 enheter, och dessa har successivt utökats för att uppgå till 284 under 1993. Ytterligare sjukhus har anmält intresse att övergå till stiftelseform vilket innebär att denna driftsform år 1994 kan omfatta över 400 enheter

en

sådan Trust kan bestå av ett eller flera sjukhus. Om dessa 400 enheter blir verklighet skulle drygt 90 % av akutsjukvården i Storbritannien produceras av vårdenheter som drivs i stiftelseform. Dessa är fortfarande offentligt ägda men helt

fristående från beställarenhetema inom NHS District Health

Authorities. Relationen mellan köpare och säljare baseras därmed på förhandlingar och kontrakt. Dessa ukhusstiftelser har en egen professionell styrelse och större frihet än andra

offentliga sjukhus directly managed units beträffande perso-

nalpolitik och investeringar. Arrangemangen inom NHS kan därmed sägas gå längre än den interna marknaden, och närmar sig en extern marknad; dock med vissa reservationer. Även alternativa driftsformer för offentligägda sjukhus om har diskuterats i Sverige saknas omfattande erfarenheter. Under 1992 ombildades ett mindre sjukhus till kommunalt bolag bilaga II. Inom reformerad landstingsmodell blir

se en

fortsatt offentlig drift vanlig, även om vissa alternativa driftsformer kan förekomma vidare avsnitt 4.7.2.

se

4.6 Summering av förnyelsearbetet inom

landstingen

Under slutet av 1980-talet påbörjades ett fömyelsearbete inom landstingen som har erhållit stor uppmärksamhet. Det är emellertid viktigt att i detta sammanhang skilja uttalanden och ambitioner från de faktiska förändringar som har genomförts. Försök med beställarorganisationer och prestationsrelaterad ersättning förekom under 1992 i nio landsting. Utformningen

108 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

av beställarorganisationen skiljer sig beroende om denna utgår från central enhet eller är uppdelad flera lokala en enheter. Beställarenhetema tycks hittills i liten utsträckning ha åstadkommit konkurrens mellan offentliga vårdgivare. De inslag av konkurrens mellan offentliga vårdgivare som kan noteras är främst ett resultat ökad valfrihet för enskilda av patienter. I vissa delar landet är effekten av denna valfrihet av märkbar vårdgivamas beteende. Försök med alternativa driftsformer har hittills tillämpats i liten omfattning. Främst har detta skett inom primärvården Produktiviteten inom den offentliga sjukvården har troligen ökat under det senaste året, men det går inte att reservationslöst hävda att detta beror förändringar i riktning mot intern marknad, eftersom andra faktorer kan spela in. Tillämpningen av prestationsbaserad ersättning spelar säkert en roll som produktivitetshöjande faktor för viss verksamhet. Det är också troligt att landstingens personal i den nuvarande lågkonjunkturen söker värna om egen verksamheten, genom att uppvisa goda resultat. Tendensen mot minskad sjukskrivning bland personalen är tydlig. Dessutom tillämpas den statliga vårdgarantin inom flera verksamheter; detta inslag har dock ganska lite med intern marknad och konkurrens att göra utan är en form av administrativ styrning. Dokumentation om ökad kostnadseffektivitet inom den offentliga sjukvården saknas i stort sett, liksom klara indikationer på hur kostnadskontrollen hittills utfallit.

4.7 Alternativ inom en reformerad

landstingsmodell

Enligt direktiven skall inom den reformerade landstingsmodellen de möjligheter till marknadsmekanismer som finns inom systemet utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betalningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktionen av hälso- och sjukvård bör kunna ske av såväl offentliga som privata producenter likartade

Denna summering bygger på den sammanställning av förnyelsearbetet inom på uppdrag utförts Anders Anell och

landstingen

som av expertgruppen av Patrick varvar vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi och som redovisas i bilaga II.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 109

villkor och i konkurrens. Av direktiven framgår att landstingen inom denna modell skall fungera som både finansiär och producent, dvs. den helintegrerade modellen kvarstår. Det är inte aktuellt att avskilja de producerande enheterna för att låta dessa övergå i annan driftsform. Däremot bör uppdelningen inom landstingsorganisationen mellan finansiär och producent tydliggöras. Möjligheten bör finnas för privata producenter att konkurrera med landstingens egna enheter. En viktig markering i direktiven är att patienternas frihet att välja vårdgivare bör stärkas, och att detta skall ske som en del i etablerandet av en intern marknad.

Skrivningen i direktiven föranleder vissa reflektioner kring

en reformering av landstingsmodellen. En tydligare uppdelning mellan finansiär och producent behöver inte innebära att marknadsmekanismer utvecklas. Denna uppdelning kan mycket väl kombineras med olika former av prestationsbaserad ersättning och väl utbyggda informationssystem för klinisk och ekonomisk uppföljning. Som framgår av bilaga handlar den pågående utvecklingen inom landstingen främst om detta, och mindre om att etablera marknadslösningar och konkurrens. Söker man däremot åstadkomma marknadslösningar inom den helintegrerade modellen, där landstingen fortsätter att fungera som både finansiär och producent, kan utvecklingen i tvâ riktningar att beställarfunktion förhandlar med vårdgivare om volym och kostnader eller att patienternas fria val får styra resurstilldelningen och därmed bidra till att skapa konkurrens mellan vårdgivare. Det är inte helt utan komplikationer att förena dessa två alternativ. Avgörande är hur man tänker sig omfattningen av patienternas valmöjligheter.

4.7.1 Administration och beställarfunktion

I en reformerad landstingsmodell där marknadslösningar skall utvecklas förskjuts tyngdpunkten från ett producentperspektiv till en situation där beställarfunktionen står i centrum. Detta medför en omfattande nyordning inom landstingen, eftersom önskvärda ukvårdstjänster måste specificeras i kontrakt och därefter upphandlas bland lämpliga vårdgivare. Ersättningen till vårdgivare kommer att baseras utförda prestationer.

1 10 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Avsikten är att åstadkomma en kostnadseffektiv verksamhet, för att därigenom maximera den totala mängd sjukvård som kommer befolkningen till del inom ramen för tillgängliga resurser. När man skall bedöma svårigheter och möjligheter för marknadslika arrangemang inom ramen för en landstingsmodell är det viktigt att skilja faktorer som generellt- oavsett typ av sjukvårdssystem försvårar upprättandet av mark- nader och konkurrens inom sjukvården från sådana faktorer som sammanhänger med landstingsmodellens specifika egenskaper. Till de förra kan räknas svårigheten att bedöma kvantitet och kvalitet på sjukvårdstjänster, att skaffa information om kostnaden för att producera vårdtjänster, att specificera önskemål i kontrakt, och att bedöma resultatet av sjukvårdande behandlingar i relation till spenderade resurser. Dessa svårigheter blir särskilt tydliga när en beställare skall upphandla tjänster från konkurrerande vårdenheter. Utöver dessa generella svårigheter kan problem uppstå om valfriheten för den enskilda medborgaren skall utvecklas och om detta sker i kombination med uppbyggnad flera lokala av beställarenheter. Det kan bli svårt att motivera en lokal beställarfunktion om patienterna får möjligheter att vända sig till vårdgivare utanför landstingsgränsen. En förutsättning för ett sådant arrangemang är att beställarfunktionen har möjlighet att följa upp patientflöden och att verksamheten inom det egna

landstinget kan anpassas eventuellt reduceras med ledning

av patienternas val. Om det visar sig att många patienter föredrar att vända sig till vårdgivare som tillhör andra landsting blir det mer rationellt med en central beställarfunktion. En sådan utveckling medför att landstingsmodellen kommer bli lik försäkringsmodell vidare avsnitt 4.9.

att mer en se

4.7.2 Produktionsstrukturen Inom en reformerad landstingsmodell kan två relationer mellan beställare och producent förekomma samtliga vård-

a

givare står i ett direkt ägarförhållande till landstinget, b

landstinget äger vissa vårdgivare medan andra är fristående juridiska personer. Detta kan leda till att en intern marknad uppstår eller en kombination av intern och extern marknad. För slutenvårdens del är ett rimligt antagande att produk-

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 1 l l

tionsstrukturen kommer att skilja sig beroende typ av region. I storstadsregioner kommer flera olika produktionsformer att växa fram. I vissa fall blir det möjligt att- om så är önskvärt överlåta en stor del av produktionsresursema till fristående vårdgivare. I andra regioner kommer emellertid intresset för privat etablering att vara ringa. Det blir kanske möjligt att genomföra viss intern utkontraktering, men upphandling i konkurrens i stor skala kan visa sig svår att genomföra. Flertalet landsting kommer att kvarstå som producenter för att därigenom kunna erbjuda befolkningen sjukvård. Man måste räkna med högst olika förutsättningar för att få till

stånd verklig och för landstinget lönsam konkurrens mellan

olika typer av vårdgivare. I vissa fall kan det förefalla lämpligt att upprätta en långsiktig relation med privata vårdgivare, och det kan mycket väl ligga i båda parters intresse att utveckla ett samarbete, utan att utsätta detta för arrangemang anbudsgivning i konkurrens. Även privata vårdgivare om uppträder och erbjuder sina tjänster kan landstingen ändå välja att i första hand söka utveckla och förbättra den egna produktionen. En reglerad konkurrens kan utvecklas, där en fördel kan vara att politiska representanter kan ha betydande frihet att korrigera icke önskvärda förhållanden med hjälp av

ett antal styråtgärder Saltman von Otter 1992.

Privata vårdgivare kommer i den reformerade landstingsmodellen att främst bli ett komplement till offentliga producenter, och vilken roll privata enheter kommer att spela avgörs av respektive landsting. Att föreskriva hur landstingen skall göra denna avvägning är inte möjligt. En privat värdgivare kan inte kräva av landstinget att erbjuda sina tjänster i konkurrens. I de fall upphandling sker är det dock viktigt att villkoren klargörs och att samtliga inblandade vårdgivare behandlas korrekt. Man kan även tänka sig allianser mellan beställare, likt det förhållande som har börjat uppträda bland ukvårdsdistrikten

i England, health consortium liksom bland producenter.

I de fall flera landstingbeställare sluter sig är steget samman inte långt till att skapa större regioner för sjukvård vidare

se

avsnitt 4.12. Forskning och högre utbildning är framför allt att betrakta som kollektiva nyttigheter. Det kan uppstå problem om de

112 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

enheter som bedriver grundforskning och kliniska experiment skall ingå i ett system där prestationsbaserad ersättning eller marknadslika arrangemang utvecklas. Dessa enheter vilka främst utgörs av undervisningssjukhusen behöver då inte kvarstå under landstingens huvudmannaskap. En möjlighet är att knyta dessa enheter till universiteten eller att låta dem ingå i en offentligt ägd sjukhuskedja, skild från landstingen. Undervisningssjukhusen kan dock även under sådana förhållanden sluta kontrakt med olika beställarfunktioner för att på samma villkor som Övriga vårdenheter producera viss rutinsjukvård. En sådan lösning hindrar inte att landstingen även fortsättningsvis bedriver viss utbildning och lämnar stöd till forskning. Sammanfattningsvis kan sägas att den reformerade landstingsmodellen uppvisar begränsningar vad gäller möjligheten att utveckla marknadslika arrangemang. Vad man kan åstadkomma är en planerad marknad, där vissa producenter möjligen kommer att favoriseras. Det kommer alltid trots lag- stiftning som uppmuntrar eller föreskriver konkurrens att bli svårt att leva upp till kravet på konkurrensneutralitet. Man kan inte bortse från att den enhet som reglerar tillträdet till marknaden kommer att få en mycket stark position, genom rollen som köpare, och ide flesta fall kommer landstingen att bedriva egen verksamhet. Det är svårt att se hur förändringar i produktionsstrukturen kan komma till stånd enbart som ett resultat av marknadslika arrangemang inom en reformerad landstingsmodell. Det har visat sig att marknadslika arrangemang långt ifrån säkert underlättar strukturbeslut. Eftersom landstingen kvarstår som producenter kommer förändringar av vårdproduktionen att behöva ske genom politiska beslut. Möjligheten att genomföra sådana strukturförändringar administrativ väg kan betraktas som en styrka för den reformerade landstingsmodellen. Detta kräver dock att politiska majoriteter kan skapas för att åstadkomma strukturbeslut.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 113

4.8 Att kombinera demokratiskt

ett inflytande med effektiv styrning och självständigt

ledarskap

Landstingen utgör tillsammans med kommunerna de enheter som under den nationella nivån manifesterar den representativa demokratin i det svenska samhället. Det innebär att ansvaret för all verksamhet som bedrivs inom landstingens ram vilar på förtroendevalda med ett direkt mandat från befolkningen, och detta ansvar kan i princip endast utkrävas i allmänna val. I den kommunala verksamheten dit också sjukvården räknas har de förtroendevalda det yttersta ansvaret för förvaltning och verkställighet. I den nuvarande kommunallagen SFS 1991 900 behålls bilden kommunal verksamhet av som lekmannastyre, trots att detta rent praktiskt i de flesta fall torde vara orealistiskt i dag. Lagen ger huvudmännen ett mycket stort handlingsutrymme vad gäller organisationsformer och driftsformer för hälso- och sjukvården. För att markera betydelsen av ett självständigt medicinskt beslutsfattande finns dock vissa undantagsbestämmelser. Konkret innebär detta att hälso- och sjukvårdslagen 14 § anger att personalen vid diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter inte är underställd sjukvårdshuvudmannen. I dessa fall finns särskilda bestämmelser för medicinskt yrkesansvar, och medicinskt ledningsansvar. I frågor som gäller ukvårdens organisation och resursanvändning är dock även ukvårdspersonalen underställd landstingens politiska organ. Landstingen får därigenom möjlighet att med formella instrument instruktioner, reglementen, befattningsbeskriv- ningar eller på rent informell väg muntliga och skriftliga - uttalanden utveckla en administrativ ordning som passar den egna verksamheten. Ledande tjänstemän är helt beroende av rådande praxis för delegering verkställighet. Chefstjänsteav männens ställning bygger ytterst på det förtroende de erhåller från politiska befattningshavare och det handlingsutrymme de förvärvar från de politiska organen. Att genom regionala demokratiska församlingar styra och kontrollera sjukvårdens verksamhet är komplicerat. Det finns ett starkt önskemål i vårt samhälle att sjukvårdens inriktning och tillgänglighet inte skall skilja sig väsentligt mellan olika

114 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

delar landet. Den medicinska verksamheten inklusive av omvårdnad bygger expertkunskap hos professionella yrkesmed eget yrkesansvar. Förtroendet för sjukvården grupper, avgörs i hög grad genom relationen mellan patient och personal. Den reformerade landstingsmodellen utgår från att förtroendevalda även fortsättningsvis har det yttersta ansvaret för inriktning och resursanvändning. Utvecklingen går i riktning mot att dela landstingen enheter för beställare och upp utförare. Politikernas roll blir att etablera spelregler för hur producenter och medborgare kan mötas. De offentliga vårdproducentema har som huvuduppgift att förbättra servicen till allmänheten, att anpassa verksamheten till nya förhållanden, att förbättra produktivitet och effektivitet och att i viss mån konkurrera inom ramen för marknadslika arrangemang. Det tycks emellertid som om behovet av handlingsutrymme för den operativa ledningen inom sjukvården inte tillräckligt garanteras genom den nu gällande lagstiftningen kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen. Behovet att stärka sjukhusens ledning har även noterats av Blomqvist 1990. En möjlighet är att låta vissa enheter övergå till annan driftsform, t.ex. kommunalt bolag. Styrelseledamötema i sådana enheter har ett större personligt ansvar för ekonomi och drift. Kommunallagen betraktar dock även sådana enheter, där kommun eller landsting är huvudägare, som en ekonomisk beslutsenhet. Inom ramen för en reformerad landstingsmodell kan dock andra lösningar övervägas som ett alternativ till bolagisering av verksamhet. En väg att är att inrätta verksamhetsstyrelser med extern kompetens för att bistå den operativa ledningen vid olika sjukvårdsenheter. Dessa styrelser skall bestå av personer med särskild sakkunskap och en hög grad av integritet. Inget hindrar att personer med politiska uppdrag ingår i dessa styrelser, men de nomineras utifrån personlig kompetens och inte som partiföreträdare. Det kan vara en fördel att etablera en sådan driftsstyrelse mellan sjukhus och landstingsstyrelse. Sjukhusdirektören kan därvid bli ansvarig inför sjukhusets egen styrelse och inte inför landstingsstyrelsen eller sjukvårdsnämnd, produktionsstyrelse etc. Det är inte tidsenligt att chefspersoner inom landstingen med operativt ansvar i juridisk mening skall

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 115

betraktas som biträde till en politisk nämnd. Den nuvarande kommunallagen ger utrymme för att inrätta sådana driftsstyrelser i de fall politisk enighet i landstingsfullmäktige kan uppnås. Dessa styrelser tillsätts av landstingsfullmäktige och formellt är de att betrakta som en kommunal nämnd Roos 1992. Det finns för närvarande få exempel dri ftsstyrelser med extern kompetens inom landstingen. Skaraborgs läns landsting har sedan 1992 en sådan verksamhetsstyrelse för ukhusgruppen, tillsatt av landstingsfullmäktige. Landstinget Dalarna har dock avvisat tanken på en expertbaserad styrelse för sjukhusgruppen. I det ursprungliga förslaget för den s.k. Dalamodellen ingick en sådan styrelse med representanter för olika kompetenser juridik, ekonomi, ledarskap, medicin och omvårdnad. I en reformerad landstingsmodell kan självständiga driftsstyrelser ett betydelsefullt inslag. Även den vara om nuvarande lagstiftningen öppnar sådana möjligheter finns anledning att överväga en lagändring som gör sådana styrelser obligatoriska. Den offentliga sjukvårdens vårdenheter kan därmed möjlighet att utveckla en mer ändamålsenlig driftsform.

4.9 Medborgarenpatienten kontrakt och

valfrihet

I dag sker en uppluckring av det synsätt som nådde sin kulmen under l970-talet, nämligen att sjukvården skall planeras för att gagna medborgarna, och att varje individ skall tilldelas en lämplig vårdgivare. Allt fler huvudmän söker lätta restriktionerna för val av vårdgivare inom det egna landstingsområdet, och i vissa fall utsträcks valfriheten till att gälsjukvårdsregionen. I detta avseende tycks svensk sjukvård snabbt vara på väg från en ytterlighet till en annan. Konsekvenserna av denna förändring kan ännu inte till fullo överblickas, men rimligtvis kommer nya mönster vad gäller kontakter med värdgivare att uppträda i vissa delar av landet. Det visar sig t.ex. att befolkningen i vissa områden i den västsvenska sjukvårdsregionen föredrar att i allt större utsträckning söka sig till vårdgivare inom andra landsting som är

geografiskt närbelägna se bilaga II.

Vid en bedömning hur valfriheten kan komma att tillav godoses inom en reformerad landstingsmodell är det viktigt

l 16 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

att hålla i minnet att diskussionen hittills har gällt val av vårdgivare. Landstingsmodellen ger i sin grundkonstruktion geografiskt befolkningsansvar relativt små möjligheter för medborgarna att välja mellan olika kontrakt vad gäller omfattningen den sjukvård vid behov kan erhålla. Landsav man tingsmodellen förutsätter ett enhetligt kontrakt för alla medborgare inom geografisk region. Det finns dock förutsätten ningar för betydande variation mellan sjukvärdshuvuden männen vad gäller vårdutbud eftersom det inte finns något nationellt enhetligt kontrakt. Innehållet i det regionala kontraktet kan påverkas kollektivt genom den politiska processen. Därutöver har medborgarna precis som tidigare möjlighet att teckna privata ukvårdsförsäkringar eller vända sig till privata vårdgivare. Det finns två huvudsakliga motiv för att öka möjligheterna att välja vårdgivare inom ramen för en reformerad landstingsmodell. Ett viktigt skäl kan vara att genom sådana åtgärder stärka befolkningens tilltro till det befintliga systemet, eftersom landstingen tidigare utsatts för kritik för bristande lyhördhet för olika önskemål bland patienter. En annan anledning kan att använda patienternas val som en del i utvara vecklingen av marknadslika arrangemang inom sjukvården, eller som ett inslag i den politiska planeringsprocessen, där korrigeringar av vårdstrukturen sker med ledning av hur

medborgarna väljer bland olika vårdgivare Saltman von

Otter 1992. En fullständig valfrihet för medborgarna bland ett stort antal vårdgivare är inte möjlig inom denna modellen. Vad som däremot ter sig realistiskt är att medborgarna i ökad utsträckning kan välja bland några vårdgivare. Särskilt inom primärvården öppnar sig möjligheter till väsentliga förändringar jämfört med tidigare förhållanden. Inom den somatiska korttidsvården blir dock alltid antalet vårdgivare begränsat, eftersom fri etableringsrätt knappast är möjlig att uppnå. Men de olika vårdenhetema kan inom vissa ramar utveckla en - egen profil eller specialitet, vilket t.ex. skett inom förlossningsvården. Avvägningen mellan olika verksamheter sker även fortsättningsvis genom politiska beslut- det är en grundförutsättning i denna modell.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell l 17

4.10 Samverkan med andra samhällssektorer

Under 1980-talet uppmärksammades de Ökade kostnaderna för att täcka inkomstbortfall vid sjukdom och arbetsoförmåga vilka belastade socialförsäkringssystemet. Situationen förvärrades att hälso- och sjukvården tycktes sakna incitagenom ment för att reducera väntetider till medicinsk behandling så att sjukskrivna snabbt kunde återgå i arbete. Förslag väcktes att medel från försäkringskassoma skulle kunna användas till att förstärka utbudet av sjukvårdstjänster. Staten har i de s.k. Dagmarförhandlingarna avsatt medel till att stärka rehabiliteringskapaciteten, och dessa resurser fördelas i samverkan mellan landstingen och försäkringskassoma. Om försäkringskassan får möjlighet att betala för sjukvård kan dock oklarhet uppstå skall finansiera aktuell behandling för om vem som vissa patienter. Möjligheten finns att sjukhus prioriterar behandlingar finansieras via försäkringskassorna framför som behandlingar enligt avtal med landstinget. I en förlängning kan man tänka sig att sjukvårdshuvudmänblir ansvariga för att täcka kostnaderna för sjukpenning, nen rehabilitering och arbetsskadeersättning. Försök med finansiell samordning där landstingen har även för att - ansvar täcka inkomstbortfall möjliggörs numera genom lagstiftning - SFS 1992 863. Dessa försök är dock ännu inte utvärderade. En möjlighet att integrera försäkring mot inkomstbortfall med vårdutgifter är att skapa en s.k. hälsovårdsorganisation, vilket har diskuterats i en ESO-studie Ds Fi 1987 11. Detta förutsätter dock uppdelning befolkningen i mindre grupen av och skilda system för yrkesverksamma och icke-yrkesper, verksamma. Därmed förefaller denna lösning svår att förena med en reformerad landstingsmodell. Landstingen genomför kollektiv upphandling sjukvårdstjänster och individer erav håller vård efter medicinska kriterier. Att administrera ett system för inkomstkompensation, och samordna detta med kollektiv upphandling av sjukvårdstjänster medför behov av en annorlunda organisation inom landstingen och ett nytt arbetssätt. En lokal hälsovårdsorganisation har bättre förutsättningar att fungera inom någon av de två andra modellerna. Det kan tilläggas att samverkan mellan socialförsäkring och sjukvård bör möjlig utan att detta behöver leda till samvara ordning av organisationerna. Det kan förefalla märkligt att dessa samordningsproblem

1 18 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

diskuteras och att de föranleder särskilda åtgärder i form av tilldelning av extra resurser. Sjukvårdshuvudmännen har givetvis en skyldighet att reducera väntetider, och tillse att personer i behov av medicinsk behandling snabbt erhåller denna det gäller för yrkesverksamma liksom för andra. - Frågan är om detta egentligen är ett samordningsproblem eller om det inte snarast indikerar problem med organisation och produktivitet inom sjukvården. Ett förstärkt arbetsgivarinträde i socialförsäkringssystemet förändrar situationen och minskar behovet av samordning mellan försäkringskassor och sjukvård. En effekt kan bli att arbetsgivarna får incitament att utveckla företagshälsovården, vilket i förlängningen kan medföra att principen vård på om lika villkor blir svår att vidmakthålla i reformerad landsen tingsmodell. I en modell med obligatorisk ukvårdsförsäkring kan detta lösas genom att försäkringsgivaren avtalat med företag om drift av viss sjukvård och rehabilitering. I den

reformerade landstingsmodellen finns risken att två eller flera sjukvårdssystem uppstår om företagen i ökad utsträck-

ning tillhandahåller vårdtjänster till anställda.

Uppföljning och utvärdering på central nivå

Arrangemang för utkrävande medicinskt skiljer sig av ansvar i den reformerade landstingsmodellen inte från de Övriga modellerna. Detta kan liksom i dag skötas helt separat, av en fristående myndighet. När det gäller kvalitetskontroll blir statens roll tydligare inom en reformerad landstingsmodell än vad som är fallet i dagens offentliga sjukvårdssystem. Det är lämpligt att Socialstyrelsen nationell och regional nivå förstärker kapaciteten för att följa kvalitetsfrågor inom ukvården. Det är väsentligt att utveckla den aktiv typ av uppfölj ning av verksamheten hos olika huvudmän som genomförs av de regionala enheterna inom Socialstyrelsen. Därutöver behövs ett förbättrat stöd till landstingens beställarenheter, för att dessa skall kunna formulera kvalitetskrav och åstadkomma en bättre redovisning verksamheten. Ett system där beav ställarenheten skiljs från producenten även båda parter - om fortfarande tillhör samma offentliga huvudman ställer krav på bättre uppföljningssystem av dagens. Inslag av konkurrens kan leda till att producenter av sjukvård i ökad utsträckning

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 119

blir motiverade att snabbt ta i bruk medicinsk teknologi som inte är utvärderad. Det finns därför anledning att stärka den verksamhet bedrivs Statens beredning för utvärdering som av medicinsk metodik SBU, och att finna former för av nya kunskapsöverföring till beställarenheter inom landstingen.

4.12 genomförande Implementering och

Den reformerade landstingsmodellen utgår från regionala kommunala enheter, vilka täcker en större geografisk yta och har andra uppgifter än kommunerna, och vars högsta beslutsförsamling är direktvald av befolkningen. Om landstingen skulle förvandlas till en statlig instans utan eget politiskt mandat likt de brittiska sjukvårdsregionema och distrikten förlorar de helt sin Man kan inte bortse från att en reformerad landstingsmodell avser en politiskt styrd organisation. Denna egenskap medför skillnader i hur sjukvården kan organiseras och administreras, beroende hur regionala politiska maj oriteter kan formeras. En enhetlig ukvårdsorganisation där likartade förhållanden råder kan inte rymmas inom en reformerad landstingsmodell. Enligt direktiven är inte expertgruppen bunden av den nuvarande institutionella uppbyggnaden för hälso- och sjukvården. Den reformerade landstingsmodellen bygger emellertid vidare det existerande svenska sjukvårdssystemet i större ut- sträckning än vad som är fallet med t.ex. en försäkringsmodell vilken kräver att helt nya typer av institutioner etableras. Det är rimligt att föreställa sig att reformeringen skall bygga det förändringsarbete pågår inom de nuvarande landssom tingen Landstingsförbundet 1991. Att staten genom lagstiftning skulle fastställa institutionell uppbyggnad styrformer eller sammansättning av produktions- , strukturen för de olika landstingen är knappast motiverat. Däremot talar mycket för översyn av landstingsorganisatioen nen i två avseenden

att renodla landstingens finansiering att åstadkomma en mer effektiv exekutiv ledning med tydligt ekonomiskt ansvar och en större självständighet för de producerande enheterna

120 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Beträffande ñnansieringsform finns två alternativ vilka tidigare diskuterats avsnitt 4.2. I det fall en statlig finansiering kapitation blir aktuell medför detta sannolikt behov av grundlagsändring, liksom en revidering av de politiska organens uppgifter inom landstingen. I det fall väljer att låta man landstingen vara självñnansierade och sinsemellan utjämna skillnader i skattekraft, kan det bli aktuellt att överväga huruvida det är lämpligt att begränsa landstingens uppgifter till enbart hälso- och sjukvård; varvid landstingsskatten blir en regional sjukvårdsavgift. En större självständighet för de producerande delarna förefaller vara ett väsentligt inslag i en reformerad landstingsmodell. Den pågående utvecklingen inom landstingen skapar många resultatenheter vilka tvingas upprätta en mängd kontrakt för att köpa och sälja tjänster. Detta kan motiverat vara för att skapa kostnadsmedvetande, men det får inte leda till en fragmentering av verksamheten. Det är viktigt att stärka sjukhusens position genom att dessa tilldelas en egen kvalificerad styrelse som stöd för den verkställande ledningen. Eventuellt kan man överväga om driftsenhetemas styrelser och den operativa ledningen, skall sådan självständighet att detta tydligt regleras i lag. I så fall aktualiserar föränddet en ring av nuvarande kommunallag och hälso- och ukvårdslag. Exakt vilka driftsformer som är lämpliga måste dock studeras närmare. Vid sidan av uppgiften att tillhandahålla sjukvärdstjänster har de nuvarande landstingen tilldelats en hälsopolitisk uppgift, som finns inskriven i hälso- och sjukvårdslagen 3 §. Att som lagen uttrycker det verka för en god hälsa hos hela befolkningen kan, vid sidan av rent medicinska insatser, även omfatta förändringar av såväl den fysiska miljön som livsstilen hos individer och kollektiv. Uppgiften är dock inte närmare preciserad, vilket innebär att ambitionsnivån kan variera mellan landstingen. Folkhälsoarbetet har i hög grad kommit att betonas när landstingen bygger beställarfunkupp tioner. Att utveckla olika former av kollektiv prevention program och kampanjer för förändringar i fysisk miljö och livsstil är en uppgift av helt annan karaktär än att tillhandahålla ukvårdstjänster. Inrättandet av ett Folkhälsoinstitut markerar behovet av ett nationellt perspektiv, och för lokalt riktade

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 121

åtgärder som avser den fysiska miljön är antagligen det kommunala perspektivet mer motiverat. Iden dagliga sjukvårdande verksamheten kan givetvis individprevention förekomma kostråd, hjälp att sluta röka men det är inte självklart att - landstingen är lämpliga huvudmän för ett folkhälsoarbete.

Ändrade förutsättningar för landstingsmodellen

Den reformerade landstingsmodellen, som den beskrivits utgår från att det nuvarande huvudmannaskapet för ovan, hälso- och sjukvården fortsätter att gälla även i framtiden. Man kan dock inte utesluta att förutsättningarna för modellen kan komma att förändras. Det kan t.ex. ske genom att vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter överförs till kommunerna. En annan förändring som kan bli aktuell är inrättandet av större geografiska enheter regioner. - I det förändringsarbete som pågår inom landstingen kan man iaktta tendenser som dels tyder på en förstärkning av det kommunala perspektivet, och dels en utveckling av ett regionalt perspektiv bilaga II. Vissa landsting väljer

se att ut-

veckla en beställarorganisation som utgår från flera enheter vilka geografiskt helt eller delvis sammanfaller med kommunerna. Exempel är Landstinget Dalarna och Bohuslandstinget där lokala nämnder skall analysera hälsoläge och sjukvårdsbehov samt utveckla ett samarbete med kommunala inrättningar. Inom vissa sjukvårdsregioner har invånarna möjlighet att välja bland vårdgivare i flera landsting, vilket snarast medför att befolkningen utvecklar ett regionalt synsätt, där landstingsgränsema inte längre uppfattas som styrande för sjukvårdskonsumtionen.

Färre men större regioner Den politiskt-administrativa indelningen i landstingsområden har sitt ursprung i 1800-talet, även om justeringar av de geografiska gränserna har skett i modern tid. Det finns egentligen inga skäl utöver tradition varför sjukvården skall - administreras av 26 enheter, med dagens geografiska indelning. Ett mindre antal befolkningsmässigt större regioner med ett demokratiskt mandat har antagligen bättre förutsättningar än

122 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

de nuvarande landstingen att bedriva effektiv upphandling av sjukvårdstjänster, särskilt den slutenvård vilken konsumeras relativt sällan; kostnaden för att administrera en beställarorganisation kan därigenom reduceras. Det blir sannolikt lättare för större geografiska enheter att göra prioriteringar mellan verksamhetsområden, och därmed till stånd nödvändiga strukturförändringar i sjukvården. I befolkningstäta delar av landet, där dagens landstingsgränser inte motsvarar befolkningens önskemål beträffande val av vårdgivare, kan tillskapandet av större regioner med ansvar för sjukvård framstå som en naturlig utveckling. Av allt att döma skulle dessa regioner bli mer likformiga i avseende vårdbehov och skattekraft än dagens landsting, vilket skulle underlätta en utveckling mot finansiering genom statlig kapitation. En indelning i större regioner utan ägaransvar för sjukvårdsanläggningar ligger nära en modell med obligatorisk sjukvårdsförsäkring, där anslutning sker via regionala försäkringsgivare.

Primärvården till kommunerna Primärvården kommer framgent att spela en allt större roll inom ukvårdssystemet. I många länder knyts förhoppningar till att konsumtionen av slutenvård skall kunna påverkas genom allmänläkarnas praktikmönster. Genom utbildning och lämpliga incitament kan allmänläkama i ökad utsträckning uppmuntras till att styra remitteringsmönster och förskrivningar av läkemedel, och åstadkomma ökad samordning av patientens kontakter med slutenvården. I Nederländerna pågår försök att förändra allmänläkarnas praktikmönster genom nya informationssystem och genom , bonusersättning. I Storbritannien där allmänläkama av tradition spelar en stor roll i sjukvårdssystemet används både informationssystem och ekonomiska incitament för att påverka förhållanden inom allmänläkarpraktiker Ham 1991. Erfarenheten från Storbritannien visar även att primärvårdens roll stärks när marknadslika arrangemang införs i en offentlig ukvårdsorganisation. Inom National Health Service har sjukvårdsdistrikten fördjupat samarbetet med primärvården, både allmänläkare GPs och administratörer FHSAs. När beställarfunktionen ställs inför uppgiften att

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 123

göra prioriteringar och uppskatta sjukvårdsbehov inom befolkningen, blir det viktigt att konsultera allmänläkare

Klein

Redmayne 1992. Detta talar för att primärvården får en nyckelroll vid upphandling av specialistvård. Det har diskuterats om ansvaret för primärvården bör överföras till kommunerna. Ett argument för detta kan att vara samordna primärvård, äldreomsorg och social En omsorg. förändring av huvudmannaskapet för primärvården skulle få stora konsekvenser för bärkraften i reformerad landstingsen modell. Om ansvaret för upphandling av allmänläkarvård och övrig primärvård överlåts kommunerna förvandlas landstingen till huvudmän för enbart Specialistvård. Skulle sjukhusen dessutom få en större självständighet kan direkt en relation upprättas med primärvården, utan inblandning från en beställarfunktion inom landstingen. Det blir svårt att skapa de rätta betingelsema för en reformerad landstingsmodell om huvudmannaskapet för primärvården ändras. Med en kommunaliserad primärvård och ett reducerat antal landsting eventuellt med en förändrad funktion i riktning mot s.k. länsparlament uppstår förutsättningar för - nya landstingsmodellen, vilket möjligen utgör grund för en alternativ reviderad landstingsmodell. Expertgruppen dock menar att med rådande osäkerhet hur eventuell landstingsom en reform skulle kunna gestalta sig, finns det ingen möjlighet att utveckla detta alternativ närmare.

Avslutning

En reformerad landstingsmodell bygger vidare ett för svenska förhållanden välkänt hälso- och sjukvårdssystem. Grunddragen behålls oförändrade det geografiska befolkningsansvaret och den politiska kontrollen regional nivå. En framtida landstingsorganisation kan dock komma att modiñeras vad gäller ñnansieringsform och de producerande enhetemas självständighet. Inom en reformerad landstingsmodell är det viktigt med tydliga regler för hur produktionen av sjukvårdstjänster skall organiseras. En obligatorisk styrelse med extern kompetens för sjukhusdri kan utgöra ett viktigt mellanled mellan politiska nämnder och operativ ledning. Detta föranleder behov av ny lagstiftning för den offentliga hälso- och sjukvården.

124 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Landstingen har även fortsättningsvis karaktären av politiska organisationer, och av detta följer möjligheten för skiftande politiska majoriteter att påverka omfattning och inriktning av sjukvården. Den reformerade landstingsmodellen utgår från uppfattningen att det finns ett värde i att en regional folkvald instans styr hälso- och sjukvården. Fömekar man detta värde

och i stället föredrar att låta individemas vårdkontakter helt

styra resursallokeringen eller hävdar behovet av en större

likformighet för sjukvården i olika delar av landet är det tveksamt om landstingsansvaret överhuvudtaget är motiverat ett försäkringssystem eller statlig organisation förefaller

- en

då mer anpassad för uppgiften.

Referenser Blomqvist, Å. 1990. Svensk hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. Bilaga ll till Långtidsutredningen 1990. Stockholm Finansdepartementet. Calltorp, Bergström, M. 1992. Medicinsk revision. Principer, metoder och en konkretisering. Stockholm Stockholms läns landsting. Culyer, A.J. 1990. The Internal Market An Acceptable Means to a Desirable End. Discussion Paper 67. York Centre for Health Economics. Ds Fi 1987 ll. Integrering av sjukvård och sjukförsäkring. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi. Stockholm Finansdepartementet. Enthoven, A.C. 1990. Ett system för information och analys i den svenska sjukvården. Lund Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi. Ham, C. 1991. The New National Health Service. Organization and Management. Oxford Radcliff Medical Press. Klein, R., Redmayne, S. 1992. Patterns of Priorities. A Study of the purchasing and rationing policies of health authorities. Research Paper Birmingham NAHAT. Landstingsförbundet. 1991. Landsting i förändring några exempel. Stockholm Landstingsförbundet. Landstingsförbundet. 1992. Landstingens ekonomi september 1992. Stockholm Landstingsförbundet. Landstingsförbundet. 1993. Landstingens ekonomi februari 1993. Stockholm Landstingsförbundet.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 125

Mueller, D.C. 1989. Public Choice II. Cambridge Cambridge University Press. Roos, T. 1992. Beställar-utförarmodeller i rättsligt perspektiv. Stockholm Svenska kommunförbundet. Saltman, R.B., von Otter, C. 1992. Planned Markets and Public Competition. Strategic Reform in Northern European Health Systems. Buckingham Open University Press. Spri. 1992. Kvalitetssystem i sjukvården. Internationella erfarenheter. Spri rapport 328. Stockholm Spri. Temblad, K. 1992. Planering i norm och handling en studie av en epok av landstingsplanering. Lund Lund Political Studies.

,S@@å

å aáaüxxsråi

áålgg eseazzzwåáiirszgá

mázgpasa. .ââff m

SOU 199338 127

5 vård

Primärvårdsstyrd

5.1 Modellens och centrala

egenskaper problemområden

Den pri märvårdsstyrda modellen för sjukvårdens organisation bygger på att hela eller delar av sjukvårdsresursema för en definierad befolkning koordineras via primärvården. De centrala inslagen i modellen är primärvården som koordinator individens sjukvård, individens val av primäwårdsläkare,

av

en tilldelning av resurser enligt någon form av befolkningsbudget samt att primärvården ges incitament att optimera utnyttjandet av specialist- och sjukhusvård. I direktiven beskrivs modellen enligt följande

I denna modell läggs samtliga hälso- och sjukvårdens ekonomiska resurser hos primärvården. Den enskilde väljer en husläkare vars ersättning till helt övervägande del beror på hur många som har valt honom eller henne som sin husläkare. De resurser husläkaren tilldelas inkluderar även tänkta kostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från lämplig vårdgivare. Model-

len påminner därmed om det system med s.k. fundholders som infördes i Storbritannien vid ingången av detta år. Gruppmottagningar som täcker en befolkning om minst

9 000 invånare har där getts möjlighet att disponera en totalbudget för befolkningens hälso- och sjukvård. I den primärvårdsstyrda vården kan finansieringen ske såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av staten. Expertgruppen bör belysa för- och nack-

delar med de olika alternativen. Vidare bör expertgruppen analysera hur stabilitet kan nås i modellen t.ex. genom att flera husläkare sluter sig samman i gruppmottagningar och

på så sätt får en bredare befolkningsbas eller genom att olika försäkringssystem byggs upp. Expertgruppen bör likaså

överväga hur riskerna för undervård exempelvis till följd av att en patient inte remitteras vidare kan undvikas. s. 13

128 Primärvárdsstyrd vård SOU 199338

I andra länder saknas förebilder där primärvården har ett samlat ekonomiskt ansvar för hälso- och sjukvården. Däremot finns det exempel på sjukvårdssystem som innehåller inslag av primärvårdsstyrd vård, t.ex. i USA och Storbritannien. Även ivissa svenska landsting, främst den Dalamodellen, s. pågår förändringar i organisation och finansiering som kan sägas vara baserade på principerna om primärvårdsstyrd vård. Ursprungligen kommer idéerna till modellen från de s.k. Health Maintenance Organizations HMO i USA. Dessa organisationer garanterar medlemmarnas totala sjukvårdsbehov för en fast årlig premie. Som motprestation begränsas valet vårdgivare. Främsta syftet med detta har varit att av reducera konsumtionen ukhusvård. Det är emellertid vikav tigt att framhålla att dessa erfarenheter bygger på frivillig anslutning, oftast via arbetsgivaren som betalar premien, och att HMO konkurrerar med andra försäkringsgivare som ersätter räkningar från läkare och sjukhus. Det finns därför anledning till försiktighet i tolkningen av dessa resultat för svenska förhållanden. Modellen har dock också prövats för ersätt-

ningen i den offentliga sjukförsäkringen för äldre Medicare

ett alternativ till traditionell fee for service. som Systemet med fundholders i National Health Services NHS i Storbritannien är ett exempel primärvårdsstyrd vård där allmänläkarna kontrollerar och finansierar delar av sjukhusresursema. Utformningen reformen baseras delvis av på idéerna från amerikanska HMO, men har anpassats till förutsättningar och målsättningar inom den brittiska sjukvården Department of Health 1989. Till skillnad från i USA var problemet inte ett okontrollerat utnyttjande av sjukhusvård utan ett dåligt fungerande remissystem och långa väntetider för t.ex. elektiv kirurgi. Modellen bygger och förstärker den centrala roll allmänläkarna har i NHS. Den offentliga finansieringen NHS ändras inte, utan den statliga finanav sieringen kvarstår. Men i stället för att via en budgetprocess fördela samtliga till sjukhusen via regioner och disresurser trikt erhåller allmänläkama,utöver kapitationsersättningen för den egna verksamheten, en budget för att användas för köp läkemedel, Specialistvård och sjukhusvård. Denna budget av motsvarar 20-30 % de totala sjukvårdskostnadema för ca av den befolkning för. Att man inte erhåller som man ansvarar hela sjukvårdsbudgeten har motiverats med problem med

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 129

riskspridning och svårigheter för primärvården att påverka stora delar av den akuta ukhusvården. Det bör också poängteras att allmänläkarna även tidigare finansierades separat inom NHS med ett kontrakt dock endast täckte den som egna praktikens kostnader. Det finns också sedan tidigare en tradition med listning befolkningen hos allmänläkarna. av Sjukvårdssystem där primärvården intar en koordinerande roll är således en relativt oprövad modell. I direktiven anges att de totala sjukvårdsresursema skall fördelas efter valet av husläkare. Detta har dock inte varit fallet i länder med inslag av primärvårdsstyrd vård. I Storbritannien erhåller s.k. fundholders bara mindre del sjukvårdsresursema. I amerien av kanska HMO erhåller primärvården normalt ingen budget för sjukhusvården utan styrningen sker via remisser och kontroll av värdutnyttjandet. Det finns dock exempel att primärvårdsläkarna eller motsvarande erhållit bonus en om man lyckats reducera utnyttjandet av sjukhusvård. Sjukhusens resurser har således inte kanaliserats via primärvården utan fördelats via budgetprocess eller en genom ersättningar till fristående sjukhus. Om de totala sjukvårdsresursema fördelas till husläkaren blir han i praktiken försäkringsgivare och får starka incitament att sprida risken. Detta kan ske genom en återförsäkring eller genom att han slår sig med andra husläkare, samman vilket också ökar möjligheterna att effektiv agera som en upphandlare av mera sällsynt förekommande vård. Om han väljer återförsäkringsmodellen får vi ett system som liknar konkurrerande HMO. Detta alternativ behandlas närmare i appendix till kapitel Om han väljer samverkansmodellen får vi mycket stora enheter, troligen motsvarande minst 300 000- 400 000 Vi närmar då modell personer. oss en som mycket påminner om den reformerade landstingsmodellen. För att den primärvårdsstyrda vården skall kunna utvecklas som ett självständigt alternativ fordras en organisation som på ett flexibelt sätt kan fördela och koordinera mellan husläkare resurserna å ena sidan och specialist och ukhusvård å den andra. Vi har valt att utveckla modell där bestållarenhet fördelar hur en en mycket resurser som skall gå till husläkama, inklusive vissa resurser för köp av läkemedel, specialistvård och ukhusvård, och hur mycket skall fördelas direkt till resurser som övriga

vårdgivare se figur 5.1.

130 Primärvdrdsstyrd vård SOU 199338

Figur 5.1 De finansiella relationerna i en primärvårdsstyrd vård

Finansiär huvudman

Beställarenhet

A W

Husläkare Övrig vård ja C

I modellen finns tre olika finansiella relationer, dels mellan beställarenheten och husläkaren A, dels mellan beställarenheten och övrig vård B och dels mellan husläkaren och övrig vård C. En viktig fråga är hur stor andel av resurserna för sjukhusvård som skall kanaliseras via primärvårdsläkama C. Denna andel kan varieras och t.ex. inledningsvis prövas med att mindre del resurserna för sjukhusvård tilldelas en av primärvården. Möjligheten föreligger sedan att utöka denna andel. Större delen ukhusvården upphandlas då via någon av form beställarenhet B på uppdrag av huvudmannen. av Andelen kan även variera beroende på lokala förutsättningar. Valet hur stor andel av resurserna för sjukhusvård som av skall kanaliseras via husläkama är strategiskt mycket viktigt för modellens funktionssätt. Ett alternativ till modell med beställarenhet är en separat en finansiering, t.ex. genom en sjukhusförsäkring eller ett statligt landstingskommunalt ukhussystem, för den vård som täcks husläkarens budget. Detta skulle dock ge en delad av finansiering och ett delat ansvar med åtföljande problem att åstadkomma optimal avvägning mellan primärvård och en ukhusvård. En uppdelning sjukvårdens finansiering efter av vårdnivå primärvårdsjukhusvård medför problem efterden optimala avvägningen är beroende av vilka behandsom lingsmetoder finns tillgängliga och dessa förändras stänsom digt. T.ex. har läkemedel utvecklats som möjliggjort behandling i primärvården av sjukdomar som tidigare krävde uk-

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 131

husvård. Huvudmotivet med en primärvårdsstyrd vård, dvs. en flexibel avvägning mellan primärvård och sjukhusvård, går förlorad finansieringen delas mellan två eller flera parter. om Fördelningspolitiska målsättningar liksom effektivitetskrav förutsätter att husläkare har stor andel högrisk-pasom en tienter måste kompenseras ekonomiskt. Erfarenheterna från Medicare-försöken i USA visar att faktorer ålder och kön som inte tillräckligt förutser kommande vårdbehov. Ett centralt problem är således att på ett effektivt och rättvist sätt fördela resurser till primärvården. En annan fråga måste klaras som ut i en primärvårdsstyrd vård är formerna för ägande och

etablering inom specialist- och sjukhusvård inklusive univer-

sitetssj ukhusen. Utformningen av de finansiella relationerna mellan primärvården och ukhusvården är också viktiga, inte minst för kostnadskontrollen. En annan fråga gäller patientens valfrihet. En central egenskap i modellen är att patienten väljer sin husläkare inklusive ett utbud av specialister och sjukhus som denne har kontrakt med. Valfriheten avser således inte endast vårdgivare vid ett sjukdomstillfälle utan ett en paket med sjukvårdsutbud för en längre period. För att primärvården skall kunna styra fordras en viss begränsning för patienten i valet övriga vårdgivare. av

Finansiering

Enligt direktiven kan finansieringen av den primäivårdsstyrda vården ske såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av staten. Den primäivårdsstyrda modellen innebär att resursfördelningen styrs utifrån viss avgränsad en befolknings behov av sjukvård, dvs. nerifrån och upp. Ett lokalt befolkningsansvar är grunden för denna modell, även om resursfördelningen delvis sker genom husläkarnas beslut. Det är därför naturligt att i första hand överväga alternativet att primärkommunema är finansiärer för hälso- och sjukvården. En kommunal finansiering skulle innebära att kommunerna tog över all finansiering av sjukvården inklusive tandvård, läkemedel och privat vård. Med primärkommunema som finansiärer kan landstingen avvecklas med ett bibehållande av den lokala politiska förankringen sjukvården. Den politiska av styrningen i modellen kommer att förläggas så nära medborgarna som möjligt. Den maktförskj utning till primärvården

132 Primärvårdsstyrd vård SOU 199338

som är ett syfte med modellen underlättas om primärkommufår ansvaret för finansieringen. Med primärkommunernema som finansiärer kommer inte de tidigare lojalitetema till na sjukhusen existerar inom landstingen att ha samma besom tydelse. Möjligheterna att uppnå en konkurrens sjukhussidan är också bättre om kommuner utan produktionsansvar för den slutna vården svarar för finansieringen. Primärkommunema har erhållit ett allt större ansvar för medborgarnas behov service och omvårdnad det gäller av särskilt för grupper som äldre, handikappade och missbrukare. ÄDEL-reformen är ett exempel denna utveckling. Även det förändrade konsumtionsmönstret inom sjukvården med en förskjutning av konsumtionen till de äldre åldersgrupperna är motiv för en sådan integration. Det kan därför vara naturligt att bygga vidare på denna utveckling och placera ansvaret för sjukvården hos kommunerna. Därmed öppnas möjligheter för avvägningar mellan alternativa användningar av resurser. Kommunerna får ett påtagligt incitament att göra avvägningar mellan hälso- och sjukvård och social service och omsorg samt övriga kommunala åtaganden. Den kommunala finansieringen ger möjlighet att fatta lokala beslut om hälsooch sjukvårdssektoms storlek. Hälso- och sjukvården får vägas mot andra kommunala verksamheter och mot privat konsumtion via kommunalskattens storlek. Ett primärkommunalt ansvar för sjukvården bygger också vidare den utveckling och försöksverksamhet som inletts med att viss sjukvård förs över till kommunerna. Det är dock knappast möjligt att primärkommunemas egen skattekraft utgör den enda ñnansieringskällan. Det är sannolikt att detta står i strid med principerna om vård lika villkor. Det fordras en utjämning av skatteunderlaget som även tar hänsyn till skillnader i vårdbehov. En utjämning av skatteunderlaget kan ske utan statliga bidrag via en interkom-

munal skatteutjämning se bilaga IV. Ett argument mot pri-

märkommunal finansiering är problemen med riskspridning. Detta problem skall dock inte överdrivas. Kommunerna har flera andra verksamheter och sjukvårdens andel av de totala kommunala utgifterna skulle bara uppgå till ca en tredjedel. Möjligheter finns även till riskspridning över tiden. Återen försäkringar och samverkan mellan kommunerna genom beställarenheter, t.ex. i form av kommunalförbund, är andra

SOU 199338 Primärvárdssvrd vård 133

möjligheter att lösa problemet med riskspridning. Det bör emellertid noteras att alla försäkringslösningar leder till problem med moral hazard, dvs. att försäkringsskyddet reducerar motiven att begränsa vårdutnyttjande och kostnader. Ett alternativ är att staten eller landstingen ges ett ansvar för finansieringen. Med en statlig finansiering blir integrationen med den kommunala verksamheten dock mindre och dessutom fordras lokal eller regional statlig administration byggs att en upp. Ett alternativ skulle kunna vara att staten finansierar vården att kommunerna för administrationen. men svarar Kommunerna skulle då ersättas av staten genom någon form av befolkningsbaserad resursfördelning. Det skulle lösa problemet med skillnaderna i skattekraft och vårdbehov. Modellen liknar då den brittiska statliga sjukvården, där budget en fördelas efter befolkningskriterier till regioner och distrikt. Det är emellertid problem att fastställa dessa kriterier. Ett annat problem är att kommunerna får ansvaret för administrationen av sjukvården utan att ha ansvar för och möjligheter att påverka de totala sjukvårdskostnaderna. Avvägningen mellan resurser till sjukvården och annan kommunal verksamhet försvåras. I praktiken skulle det också bli svårt att helt separera sjukvården från Övrig kommunal verksamhet. Det är svårt att förhindra att kommunerna skjuter till extra resurser till sjukvården. Detta skulle försvåra ett tydligt ansvar för sjukvårdskostnadema. Med landstingen som finansiär kommer modellen att likna den reformerade landstingsmodellen. Det talar för att som ge landstingen ett huvudmannaskap i modellen är den administrativa kompetensen i sjukvårdsfrågor. Det är emellertid fullt möjligt att denna kompetens överflyttas till kommunerna. Storleken på landstingen underlättar även riskspridningen i modellen. Landstingens roll som producenter av såväl primärvård som ukhusvård kan dock vara en nackdel i modellen. Historiskt har landstingen en lång tradition som producenter främst av sjukhusvård. Mot bakgrund av primårvårdens svårigheter att konkurrera om resurser inom landstingen, betydelsen av en politisk styrning så nära medborgarna som möjligt samt möjligheterna till avvägning och samordning med andra kommunala verksamheter har expertgruppen valt att utveckla en renodlad modell för primärvårdsstyrd vård där primärkommunema finansierar

134 Primärvárdsstyrd vård SOU 199338

och är ansvariga för sjukvården. Den principiella strukturen i modellen är emellertid möjlig att omsätta med andra finansiärer. Med en primärkommunal finansiering krävs att problem med riskspridning, variationer i skattekraft och behov samt med att åstadkomma en effektiv upphandling hanteras genom samverkan mellan kommunerna.

5.3 Två alternativ

av primärvårdsstyrd vård

Ett avgörande ställningstagande i en primärvårdsmodell är hur beslut om vårdkonsumtionen skall fördelas mellan å ena sidan patienten och dennes medicinska rådgivare husläkaren och å andra sidan kollektiva upphandlare. Enligt direktiven skall patienten välja en agent en privat eller offentlig husläkare som fattar beslut om olika typer av vårdkonsumtion. Hus- läkarna har då ett ansvar för de anslutna patienternas totala resursbehov. Detta är som tidigare redovisats ett helt oprövat alternativ. Ett alternativ är att som i det brittiska systemet begränsa husläkarens kontroll av resurserna för sjukhusvård. Ytterligare en variant är att lokal beställarenhet erhåller de en totala resurserna och köper tjänster av såväl husläkama som specialist- och sjukhusvården. Modellen kommer då att innehålla inslag från den reformerade landstingsmodellen.

5.3.1 Husläkare utan kontroll av sjukhusresurser Med alternativet att samtliga sjukvårdsresurser hanteras via kommunala beställarenheter ges husläkama renodlad en producentroll. Dessa kommer att styras av de avtal och ersättningar beställarenhetema anger. En invändning mot detta alternativ är att en grundläggande egenskap i modellen urholkas, dvs. att husläkama ges en samordnande roll för individens totala sjukvårdskonsumtion. Koordinationen kommer i stället att administreras kommunal beställarenhet. av en Avtalen med husläkama kan emellertid utformas så att incitament ges att optimera avvägningen mellan primärvård och sjukhusvård med olika belönings- och kontrollsystem. Denna typ av styrning är relativt vanlig vid större HMO i USA. I motsats till en förenklad och delvis felaktig bild av hur HMO fungerar har primärvårdsläkama i regel inte erhållit en total ukvårdsbudget för en definierad befolkning. I prakti-

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 135

ken är det betydligt vanligare att primäwårdsläkama stryrs på ekonomiska incitament samt intern kontroll av genom en medicinsk praxis. Dessa incitament har utformats av försäkringsenheten vid respektive HMO och varit inriktade att reducera utnyttjandet av specialist- och sjukhusvård via olika bonus- och belöningssystem. Vid flera HMO förekommer bonussystem där ett lågt utnyttjande av sjukhusvård belönas. Ett exempel ges i figur 5.2.

Figur 5.2 Organisationsstruktur vid HMO i New Jersey, 1983

Premieavgift

Primär- Specialist- Sjukhusvård vård Vård Karma tion 80 % 20 %

Bonus att fördela vid årets slut

l detta fall erhåller primärvârdsläkarna en kapitationsersättning för sin egen verksamhet samt ges möjligheter att tjäna extra via en bonus som utgår om utnyttjandet av specialistoch sjukhusvård begränsas. En intern kommitté inom HMOenheten övervakar samtidigt kvalitet och inslag av underkonsumtion. Det är viktigt att framhålla att vid sidan av de ekonomiska incitamenten har administrativa för att processer övervaka vårdutnyttjandet central roll vid flera HMO. en

Olika typer jämförelsestudier och peer reviews är exem-

av pel på åtgärder för att styra remissmönster och vårdutnyttjande inom en HMO. Hur dessa mekanismer i praktiken fungerar råder dock betydande osäkerhet Trots många års forskom. ning kring effekterna av HMO är den organisatoriska strukturen inte helt kartlagd.

136 Primärvárdsstyrd vård SOU 199338

HMOs are often discussed as they simple, homowere geneous organizations, easily replicated, and well understood. In reality, each HMO a highly complex combinations of economic incentives, bureaucratic Structures, and personalities. Luft 1991, s.172

Flera studier visar dock att HMO har bättre kontroll en av sina vårdgivare än traditionella försäkringsgivare genom ett selektivt urval och kontroll läkare och sjukhus. I den av amerikanska sjukvården har försäkringsgivama generellt tagit ett fastare grepp om vårdutnyttjandet s.k. Utilization genom Management Organizations vilka utför kontroller och bedömer lämpliga vårdinsatser Gray 1992. Effekterna av incitamentsstrukturen i HMO har varit ett klart lägre utnyttjande av slutenvård. Tillgängligheten och utnyttjandet av öppen vård är i regel högre vid HMO än inom den traditionella sjukvårdssektom i USA. I flertalet HMO år patientavgiftema i den öppna vården låga eller saknas helt. Även läkarna i primärvården inte för den totala om ansvarar ukvårdsbudgeten har de en central roll för resursfördelningen för en översikt se Luft 1981. Med en kommunal finansiering skulle motsvarande en organisation bestå lokal beställarenhet att utforav en som genom ma avtal och kontrakt med olika vårdgivare premierar ett utnyttjande av primärvården. Genom bonussystem och granskningar av vårdutnyttjandet finns möjligheter att uppnå samma effekter som genom en tilldelning för sjukhusvård av resurser till huslåkama. En fördel när större gemensamt en grupp upphandlar sjukhusvård är att risken för enstaka dyra sjukvårdsfall sprids större befolkningsgrupp. Nackdelen en med att en kommunal beställarenhet upphandlar sjukvård är naturligtvis att konsumentsuveråniteten minskar genom att valet av husläkare får en mindre betydelse för de totala resursernas fördelning. Patientens val av husläkare styr emellertid fördelningen av primårvårdsresursema.

5.3.2 Husläkare med kontroll sjukhusresurser av Det alternativ av modellen som lyfts fram i direktiven innebär att husläkama ges en administrativ kontroll över de totala sjukvårdsresursema, inklusive specialist- och sjukhusvård. Ersättningen till husläkama utgår enligt befolkningskriterier

SOU 199338 Primärvârdsstyrd vård 137

där hänsyn tas till variationer i vårdbehov. Syftet är att intäkter i förhållande till antalet anslutna patienter skall motverka överbehandling och få läkarna motiverade att upprätta långsiktiga relationer med sina patienter. Med alternativet utsätts husläkarna för ett risktagande att försäkringsgenom funktionen integreras med delar av produktionen. Detta ställer stora administrativa och medicinska krav husläkama. Förhandlingar med specialist- och sjukhusvården kräver kunskap om såväl avtal vårdens innehåll. Även kraven på ett som visst befolkningsunderlag ökar med att husläkarna kontrollerar de totala sjukhusresursema. Erfarenheterna från reformen med fundholders visar att läkarnas administrativa arbete har blivit mer krävande Newton et al. 1993. Beträffande sjukhuskonsumtionen finns uppenbara svårigheter för primärvården att förutse och kontrollera värdutnyttjande av akut karaktär vid sjukhusen. Mot denna bakgrund har expertgruppen valt att utveckla ett alternativ där endast en viss andel av de totala sjukvårdskostnadema fördelas via husläkarna. I reformen med fundholders har allmänläkama kontroll över dels budgeten för sin verksamhet, dels viss egen annan sjukvårdskonsumtion, totalt ca 20-30 % av sjukvårdskostnaderna. Denna andel avser vård primärvårdsläkarna som kan bedöma behovet av och påverka. Akutsjukvården ligger t.ex. utanför denna De 20-30 % omfattar, förutom resursram. kostnaderna för allmänläkarnas verksamhet, alla föregen skrivna läkemedel, öppenvård vid sjukhus, elektiv kirurgi såväl dagkirurgi som slutenvård för operationer upp till en kostnad på f 5 000 patient Glennerster al. 1992,

per se et

ss. 36-38 för en detaljerad beskrivning. Anslutningen och uppföljningen av fundholders administreras av de s.k. Family Health Services Authorities FHSA. Sjukvårdsdistrikten

District Health Authorities inom NHS med ett befolknings-

ansvar för 250 000-350 000 invånare disponerar huvuddelen av sjukvårdsbudgeten för befolkningen inom sina respektive geografiska områden och är således de dominerande köparna av sjukvårdstjänster. Storleken på husläkarnas budget är central för riskspridningen i modellen. Om dessa skall för delar sjukansvara av husens resurser är det nödvändigt att ett antal husläkare tillsammans bildar en enhet. För vissa sällsynta sjukdomar med stora vårdkostnader är det nödvändigt att etablera någon form

138 Prinrärvárdssryrd vård SOU 199338

återförsäkringssystem. För att uppnå status som fundholder av i NHS krävdes inledningsvis att allmänläkarmottagningama hade ett patientunderlag på minst 11 000 invånare. Detta har justerats till 9 000, för att inför år 1993 fastställas till senare 7 000 invånare. Dessa förändringar motiveras med att fler allmänläkarmottagningar skall ha möjlighet att ansluta sig till reformen. Då allmänläkarnai NHS har knappt 2 000 invånare listade per läkare krävs således en mottagning med ca 4 läka- Kravet på patientunderlaget har satts med tanke att re. erhålla en tillräcklig riskspridning. För svenska förhållanden medför detta vissa problem om modellen baseras ett primärkommunalt huvudmannaskap eller den nuvarande indelningen i primärvårdsområden i landstingen. Ca 9 % av de svenska kommunerna har en befolkning under 7 000 invånare. Om man dessutom skall upprätthålla viss konkurrens och invånarna minst två husen ge läkarmottagningar att välja mellan uppnår ca 44 % av kommunerna inte en nivå på 14 000 invånare. Andelen av befolkningen är naturligtvis betydligt mindre. Det finns således ett samband mellan hur stor andel av de totala resurserna som husläkarna skall ansvara för och kravet befolkningsunderlag. Med stor andel resurserna under deras kontroll en av ökar kravet på befolkningsunderlaget. Utvecklingen i USA visar att framgångsrika HMO har ett medlemstal mellan 200 000-400 000 individer. En utformning av modellen där husläkarna ansvarar för delar av ukhusens resurser är speciell såtillvida att patientens medicinska rådgivare och delar av tredjepartsñnansiären delegation från politiska har sammanförts till

genom organ

en enhet, medan producenter av Specialistvård slutenvård tillhör en separat enhet. Relationerna dem emellan avgörs genom förhandlingar och kontrakt. Husläkama har dock möjligheter att utöka behandlingen och själva ta hand om alltmer komplicerade sjukdomsfall för de resurser förfoman över. Att husläkama skulle med sjukhus och gar samman bilda en gemensam enhet strider dock mot modellens idé och steget är då inte långt till ett system med konkurrerande sjukvårdsföretag. Med ett alternativ där husläkarna kontrollerar delar av ukhusresurserna kommer konkurrensen om patienterna att ha en större betydelse för fördelningen av de totala sjukvårds-

SOU 199338 Primärvårdsstyrd vård 139

kostnaderna. Husläkama kan dock inte konkurrera med varandra om priset som är reglerat av kommunen eller staten. Det är emellertid möjligt att konkurrera med skillnader i utbud, kvalitet, tillmötesgående etc. I modellen förutsätts att patientens agent husläkaren prioriterar i enlighet med patientens önskemål. Det föreligger dock en risk att andra överväganden påverkar prioriteringen. Ett egenintresse hos husläkaren att expandera sin egen verksamhet i förhållande till sjukhusvård kan ge snedfördelningar. Erfarenheterna av fördelningen av de totala ukvårdsresursema till primärvården i Dalamodellen visar på svårigheter att inom primärvården prioritera mellan egen verksamhet och köp av sjukhusvård. Detta kan ses som såväl ett incitamentsproblem som en bristande kunskap inom primärvården. Det föreligger således en risk att primärvården prioriterar sina egna resursbehov före tilldelning till specialistoch sjukhusvård. Det finns även tendenser att bygga upp egna verksamheter för medicinsk service och specialistvård. Om ett utökat resursansvar utnyttjas för att uppfylla interna målsättningarna vid husläkarmottagningama är det nödvändigt att motverka dessa incitament. Möjligheterna till denna snedvridning i resursfördelningen förstärks om patienterna har svårt att visa sitt missnöje genom att byta husläkare. Det är dock osäkert om en valfrihet bland patienterna kan förhindra att husläkama gynnar sin egen verksamhet. Det är osäkert om konsumentens preferenser kommer att slå igenom på grund av den ojämna kunskapsfördelning som finns mellan läkaren och patienten. Andra åtgärder som kan bli nödvändiga är att huvudmännen förhindrar en expansion primärvård till olika av specialistfunktioner som bedöms ha karaktär av sjukhusvård. Om problemet är ett utslag av bristande kunskap hos husläkarna att bedöma behovet av specialist- och sjukhusvård kan olika utbildningsinsatser vara nödvändiga. För reformen med fundholders har behovet av att utbilda allmänläkare som köpare vård diskuterats bl.a. Morley 1993.

av se

5.4 Selektion och

kapitationsersättning

Principema för att ersätta konkurrerande husläkare är central i modellen och påverkas av hur stor andel av de totala resurserna som skall kanaliseras via husläkarna. I modellen erhåller husläkarna resurser av en kommunal beställarenhet efter hur

140 Primärvárdsstyrd vård SOU 199338

många individer som anslutit sig. De avgifter husläkarna tar ut av patienterna förutsätts vara lika för alla och fastställda av kommunen eller staten. Anslutningen kan regleras genom en listning en gång per år eller med vissa möjligheter att byta under året. För att upprätthålla en viss kontinuitet kan möjligheterna till byte begränsas Eftersom vårdbehovet varierar kraftigt mellan olika befolkningsgrupper är det nödvändigt att utforma någon form behovsfördelning Husav av resurserna. läkare som drar till sig en stor andel av högrisk-patienter måste kompenseras. Möjligheterna för vårdgivare att genom selektionsmekanismer dra till sig de friskaste individerna med låg risk för sjukdom är ett generellt problem vid konkurrens inom sjukvården. Även med ett system med stor andel offentlig finansiering och där patientavgifter saknas eller är låga föreligger möjligheten att dra till sig friska individer. Genom att anpassa vårdutbudet till individer med litet vårdbehov kan selektion uppstå. Denna typ av icke-pris konkurrens kan äga rum genom att inte erbjuda vård som efterfrågas av t.ex. kroniskt sjuka diabetesmottagning, arbetsterapi, etc.. En annan möjlighet är att anpassa vårdutbudet till grupper med låg risk för sjukdom t.ex. satsning på barn- och mödravård. Genom att husläkarna tilldelas en befolkningsbudget som innehåller resurser för andra vårdformer kommer risktagandet att öka. Med kommunala beställarenheter som köpare av all sjukvård undviks problemet med selektion av patienter till husläkarna, då enheten upphandlar vård för samtliga medborgare. Det innebär emellertid även att husläkamas konkurrens om medborgarna försvinner. För att tillgodose principen om vård lika villkor är det nödvändigt att utforma åtgärder mot problemet med selektion av patienter vid anslutning till husläkarna. De lösningar som står till buds utgår dels från utformningen av ersättningssystekapitationsformel, dels från regleringar anslut-

men en av

ningsförfarandet och husläkamas vårdutbud. Inom den hälsoekonomiska forskningen har olika utformningar av en kapitationsformel för att undvika selektionsmekanismer studerats. Det är främst för anslutning av äldre Medicare-förmånstagare

1 I reformen med fundholders begränsades inledningsvis möjligheterna till byte av allmänläkare till en gång per år. Senare har byte accepterats vid flera tillfällen under ett år.

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 141

till s.k. risk-HMO där kapitationsformel tillämpats. en Även i reformen med fundholders i NHS har en fördelning baserad på befolkningskriterier diskuterats. Initialt har dock allmänläkarnas budget utgått från historiska kostnader samt analys av tidigare remissmönster. Någon kapitationsformel har ännu inte tillämpats på grund av osäkerhet vilka faktorer om som skall ingå i formeln. Stora variationer i remisser till sjukhusen mellan olika allmänläkarmottagningar var också en bidragande orsak till att man inte gick direkt på en kapitationsformel Glennerster et al. 1992. Ersättningen av HMO i USA för Medicare-förmånstagare sker genom Överföring av offentliga medel till HMO och skulle kunna ses en primärvårdsmodell med statlig fisom nansiering. I dessa försök är finansieringen densamma som för hela Medicare-programmet, dvs. finansiering med en federal beskattning bl.a. Greenlick al. försöken

se et 1983. I

erhåller de äldre behovsbaserad voucher förmånskuen

pong för att sedan välja anslutning till HMO. Denna

en voucher baseras på en kapitationsformel AAPCC som utgår från patientens ålder, kön, bostadsort, faktor för levnadsen nivå och individens beroende institutionsvård. Utformav ningen av formeln har dock kritiserats för att inte tillräckligt ta hänsyn till variationer i vårdbehov. Eggers Prihoda 1982 fann att de Medicare-förmånstagare som valde att ansluta sig till HMO hade bättre hälsostatus än de valde som andra vårdgivare. Den bättre hälsostatusen förklarade del en av de lägre kostnaderna och vårdutnyttjandet för äldre i HMO. I studien framgick även att den nuvarande kapitationsformeln inte tillräckligt känslig för att kompensera för var hälsoskillnader. Detta anledning till diskussion att gav en om utforma och inkludera en variabel för hälsostatus i kapitationsformeln. De variabler som övervägts är dels uppgifter om tidigare vårdutnyttjande samt olika hälsoindikatorer som funktionell status och socialt handikapp bl.a. al.

se Kasper et

1988. Den andra typen av åtgärder för att motverka selektion av patienter utgörs av administrativa regleringar. En central reglering som diskuterats i flera länder är att förbjuda vårdgivama att neka en person anslutning. I praktiken finns emellertid stora möjligheter för vårdgivarna att via anpassning av vårdutbudet dra till sig med låg risk för sjukdom. En grupper

142 Primärvárdssryrd vård SOU 199338

åtgärd för att undvika selektion patienter är att viss annan av service blir obligatorisk psykiatri, diabetesvård m.m.. Vid avsaknad av en tillämpbar kapitationsformel i försöken med fundholders har en viktig åtgärd mot selektion av patienter varit den övervakning FHSA svarar för. Dessa har spesom ciellt uppmärksammat och att framledes följa upp föravser ändringar av medborgarnas val av allmänläkare. Det avgörande ersättningsproblemet i såväl de amerikanska försöken till med an slutning av Medicareeförmånstagare HMO som i det brittiska systemet med fundholders är att utforma ersättningen så att selektionsmekanismer undviks. För att modellen skall skapa en effektiv och rättvis konkurrens mellan husläkare är det nödvändigt att utforma befolkningsrelaterade kriterier för resursfördelningen. Problemet med riskspridning och selektion av patienter samt behovet av en förfmad kapitationsformel ökar med att husläkama erhåller ett större budgetansvar för ukhusresursema. Det krävs ett större befolkningsunderlag för att sprida riskerna, vilket medför att fler husläkare tvingas gå samman och att antalet konkurrerande mottagningar minskar. Kraven på att en kapitationsformel skall kunna prediktera kommande vårdbehov ökar eftersom sjukhusvård är mer ojämt fördelad mellan olika grupper än primärvården. svårigheterna med att utforma en kapitationsformel som tillräckligt kompenserar för selektion talar för att husläkama i ett inledningsskede i modellen endast ges ansvar för en mindre del av sjukhusens resurser i enlighet med de brittiska försöken med fundholders. Det innebär att sjukhusen erhåller huvuddelen av sina intäkter från en kommunal beställarenhet. Denna styrning av vårdkonsumtionen kan hanteras av politiska instanser eller av tjänstemän. Vikten av en professionell kompetens för att utforma ersättning och uppföljning av kontrakt och anslutning motiverar en renodlad tjänstemannaorganisation som har sitt mandat från en politisk församling. Husläkamas kontroll över sjukhusresursema kan successivt stärkas om modellen visar sig fungera. Möjligheten finns naturligtvis även att överföra de totala resurserna till den lokala beställarenheten om husläkama inte visar sig klara uppgiften att prioritera å befolkningens vägar. Erfarenheterna från Storbritannien visar tydligt att de s.k. FHSA fungerar som en form av controllers lokal nivå

SOU 199338 Prinlärvárdsstyrd vård 143

i det statliga sjukvårdssystemet. För att kontrollera tendenser

till selektion av patienter är övervakande enhet på lokal

en

nivå nödvändig. För att konkurrens skall etableras mellan

privata och offentliga husläkare är det sannolikt att ett antal kriterier måste sättas upp för inträde på marknaden. I reform-

en av NHS har bl.a. den administrativa kompetensen hos

allmänläkama varit av betydelse för att dessa skall få status

som fundholders. Med ett kommunalt huvudmannaskap kan

de kommunala beställarenheterna, vid sidan beställarfunkav

tionen, svara för en motsvarighet till de brittiska FHSA.

Mindre kommuner kan gå för att kontrollera inslaget

samman

av selektion och uppföljning av husläkarnas verksamhet.

Vårdproduktionen

I en primärvårdsmodell kommer samtliga vårdgivare att ut-

sättas för konkurrens. Med alternativet att kommunal en

beställarenhet köper all vård kommer samtliga producenter

att styras av avtal med dessa enheter. Sjukhusen och husläkar-

na ges då rollen som renodlade producenter. Om sjukhusens

resurser kanaliseras via husläkarna kommer de sistnämnda att

integrera delar av produktionen med rollen som beställare. Oavsett vilket alternativ i modellen väljs kommer vård-

som

producentema att ha en relativt fristående ställning gentemot

huvudmannen samtidigt som inträdet till marknaden öppnas

för nya producenter.

5.5.1 Sjukhusvård

Genom att sjukhusen förutsätts tjäna sina intäkter via kon-

trakt med husläkarna och eller kommunala beställarenheter är

det nödvändigt att sjukhusen erhåller självständig ställning.

en

Ägarformerna för sjukhusen kan utvecklas på olika sätt där

det centrala inslaget i modellen är möjligheten att utveckla olika driftsformer offentliga och privata. Tanken är att

-

sjukhusen inte skall drivas av huvudmännen för husläkarna,

dvs. primärkommunerna. Även flera lösningar kan bli

om

aktuella är det nödvändigt att dra riktlinjerna för drifts-

upp

formerna av dagens landstingsägda sjukhus i framtida

en

primärvårdsmodell. Vid sidan av ägandefrågan är inslagen av regleringar inom sjukhussektorn avgörande för hur struktur-

144 Primärvdrdssryrd vård SOU 199338

beslut om sjukhussektom skall hanteras. Dagens sjukhus ansvarar för funktioner som vård, forskning och utbildning samtidigt som specialiseringsgraden varierar. Det är i synnerhet i fråga om universitetssjukhusen som inslagen av kollektiva tjänster som forskning och utbildning motiverar en särlösning. Det har t.ex. visat sig svårt att inkludera kostnaderna för dessa uppgifter i priset för vårdtjänster. Inslagen av kollektiva varor som forskning och utbildning talar för ett offentligt huvudmannaskap. En lösning är att universitetssjukhusen ingår i en sjukhuskedja med betydande statlig kontroll. Ett alternativ är att de ges status av stiftelse i likhet med vad som planeras för universiteten. Detta skulle ge sjukhusen självständig ställning, samtidigt som en förutsättningar ges för att bedriva forskning och utbildning. Vid sidan av ett statligt anslag för dessa uppgifter skall universitetssjukhusen kunna lägga anbud och konkurrera om den vård som efterfrågas av beställarenheter och husläkare. En central managementuppgift vid universitetssjukhusen blir att internt hålla isär redovisning för forskningutbildning och vårdproduktion. Den organisatoriska formen för dagens läns- och länsdelssjukhus avser en renodlad produktion av sjukhusvård. Den centrala frågeställningen är vilket offentligt inflytande som skall bedrivas via ägande och reglering. Kontrollen över investeringarna är en nyckel till att påverka den totala sjukhusstrukturen. Ansvaret för investeringar upp till en viss gräns kan dock läggas på sjukhusen och ingå i den ersättning som erhålls. För investeringar som är av strategisk karaktär kan det vara lämpligt att offentliga organ har ett avgörande inflytande och finansiellt ansvar. Ett antal principiella lösningar för hur sjukhusvården skall organiseras kan urskiljas. A Sjukhusen organiseras i en eller flera sjukhuskedjor stiftelser med offentliga ägare. Tänkbara ägare är staten via Socialstyrelsens regionala enheter eller andra regionala organ som länsparlament. En sådan lösning ger möjligheter till en politisk styrning och reglering av sjukhusstrukturen inom en större region. B Sjukhusen ägs av staten som i alternativ A, men driften av sjukhusen kontrakteras ut privata företag eller övertas av personalen. I detta alternativ har således den offentliga ägaren kontroll över kapital och investeringar Banverksmo-

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 145

del1en. C Sjukhusen drivs av flera aktiebolag där kommunerna har aktiemajoriteten. Även i detta alternativ kan driften sjukav huset kontrakteras ut. Genom aktieinnehavet ges kommunerna gemensamt ett inflytande över strukturfrågor inom sjukhussektorn Sydkraftsmodellen. D Sjukhusen drivs som stiftelser med koppling till någon ideell organisation eller säljs ut till privata intressenter. Om strukturfrågoma skall kontrolleras av offentliga organ kan detta ske med regleringar om expansion och investeringar Om en reglering av strukturfrågor anses onödig kan sjukhusen med detta alternativ själva avgöra alla investeringar efter bedömning av efterfrågan. För att under ett övergångsskede upprätthålla en viss stabilitet inom ukhusstrukturen kan en utförsäljning anstå. Privata vinstdrivande sjukhus kan dock nyetablering konkurregenom ra med existerande sjukhusproducenter. En central fråga är i vad mån sjukhusutbudet skall regleras eller utbudet skall om styras av efterfrågan från husläkarna och de kommunala beställarenhetema. Det sistnämnda innebär att om dessa väljer att köpa sjukhus- och Specialistvård från nyetablerade privata sjukhus, avvecklas de offentliga sjukhusen i takt med den sjunkande efterfrågan. Tanken är att sjukhusens utbud skall anpassas till piimärvårdens och beställarenhetemas efterfrågan. Sjukhusstrukturen kommer då till hög grad att styras av dessa marknadsmekanismer. Oavsett typ av reglering är det väsentligt att sjukhusen organiseras som oberoende enheter utan budgettilldelning och erhåller intäkter genom kontrakt med primärvården och bestållarenhetema. Det är rimligt att de geografiska skillnaderna påverkar kontrakt och driftsformer. I vissa områden är det troligt att flera primärkommuner måste samman för att säkerställa tillgången sjukhusvård. I princip föreligger inget hinder för att husläkarna och beställarenhetema sluter avtal om service med sjukhus- och specialistenheter utanför länsgränsen eller med privata sjukhus. Ersättningen från husläkarna och beställarenhetema till sjukhus- och specialistvården kan utformas efter olika meto-

2Ett exempel på offentlig styrning är CON-programmet CON Certiñcated Need i USA där expansion och nyetablering inom sjukhussektorn regleras av delstaterna.

146 Primärvârdsstyrd vård SOU 199338

der. Utveckling skilda ersättningsformer för sjukhusen är av något bör uppmuntras för att effektivisera kontraktsstruksom turen. Detta är väl förenligt med att långsiktiga relationer upprättas mellan husläkarna och specialist- och sjukhusvården.

5.5.2 Husläkare De organisatoriska formerna för husläkama kommer delvis att avgöras vilken roll dessa ges för den totala resursfördelav ningen inom sjukvården. Med alternativet att samtliga resurser hanteras via kommunala beställarenheter kommer husläkarna att få renodlad producentroll. Det innebär att man i likhet en med sjukhusen får anpassa sig till de avtal och ersättningar beställarenhetema anger. Husläkama tilldelas intäkter i förhållande till antalet anslutna patienter, dvs. någon form av kapitationsprincip, där tanken är att detta dels skall motverka överbehandling, dels göra läkaren motiverad att upprätta långsiktiga relationer till sina patienter. Kapitationsersättningen kan även kombineras med prestationsersättningar. För ukdomsgrupper där beställarenhetema bedömer att ett stort onödigt sjukhusutnyttjande förekommer kan olika belöningssystem införas incitament att reducera denna vård. som ger Avtalen kan tidigare nämnts utformas så att husläkarna som incitament att optimera ukhusvård med olika bonus- och ges belöningssystem. Ett exempel är att upprätta en indikativ budget för utnyttjandet av sjukhusvård och där utfallet ligger till grund för tilldelning av bonus. I en primärvårdsstyrd vård, där beslut om resursfördelningen hanteras av kommunala beställarenheter, kan husläkarna organiseras i offentliga eller privata läkarmottagningar med enskilda läkare eller sammanslutningar av läkare. Eftersom primärvård inte har samma egenskaper som sjukhusvård beträffande specialisering, stordriftsfördelar och långsiktiga investeringar kan olika organisationsformer förekomma. De landstingsägda vårdcentralema kan tas över av kommunerna. Ett alternativ är att omvandla dem till personalkooperativ eller att sälja ut dem till privata intressenter. Privata läkarhus kan även etablera sig på marknaden. Husläkama förutsätts konkurrera med varandra och anpassa sitt utbud till patienternas önskemål utifrån de finansiella och administrativa restriktioner som utformas av beställarenhetema. Modellen har i detta

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 147

avseende flera likheter med den reformerade landstingsmodellen. Alternativet att husläkama ansvarar för resurser för sjukhusvård behöver inte medföra några förändringar ägandeformav ema. Med ett finansiellt ansvar för delar av sjukhusens resurser kommer husläkama att utsättas för en finansiell risk. Det betyder i praktiken en integrering försäkring och av produktion. Husläkaren erhåller inte resurser för de prestationer som utförs utan tilldelas klumpsumma för den fören väntade vårdkonsumtionen. Relationen till sjukhusen hanteras via kombinationer externa och interna kontrakt samt via av administrativa processer. Med större andel de totala en av resurserna som kanaliseras via husläkama ökar kraven administrativa funktioner hos dessa. Vid förhandlingar och kontraktsskrivningar med sjukhusen krävs t.ex. juridisk kompetens. Delar av den administrativa kompetens som en kommunal beställarenhet besitter måste då överföras till husläkarna. Ett ökat risktagande och vissa stordriftsfördelar admiav nistrativa funktioner förutsätter att ett antal husläkare går samman i större mottagningar. I Storbritannien har reformen med fundholders införts successivt genom ett förfarande där allmänläkarna ansöker om att erhålla status som fundholders. För att erhålla denna status krävs managementkompetens samt utvecklade informationssystem för ekonomi och patientadministration. Erfarenheterna från det första året visar att det främst är läkarmottagningar som tidigare uppvisat goda egenskaper i dessa avseenden som sökt och erhållit fundholders al.

status som Glennerster et

1992. I NHS har det även tidigare funnits en viss konkurrens mellan allmänläkare. Etableringen har dock kontrollerats av FHSA genom att tillstånd måste erhållas från myndigheten. Denna etableringskontroll bibehålls eller snarare förstärks med reformen. Mot bakgrund av de internationella erfarenheterna finns det anledning att inledningsvis kontrollera etableringen inom primärvården. För att de kontrollerande myndigheterna i modellen inte skall gynna egna producenter är emellertid en separation av producentroll och regleringsroll nödvändig. Om kommunerna driver egna enheter med husläkare finns en risk att dessa roller sammanblandas. För att undvika detta är det väsentligt att husläkamas juridiska status hålls separerad från

148 Prinzärvårdssryrd vård SOU 199338

den kommunala regleringen. Erfarenheterna av att styra sjukhus i primärvårdsstyrda

värdsystem visar att primärvårdsläkama behöver ett admi-

nistrativt stöd för uppgiften. I det brittiska NHS ersätts sjuk-

husen i dag två köpare, sjukvårdsdistrikten och b all-

av a

mänläkare med status som fundholders. Sjukvårdsdistrikten är inledningsvis den dominerande köparen. Det är endast de allmänläkare erhållit status fundholders som erhållit som som resurser att köpa sjukhustjänster. I en utvärdering som gjorts för det första året framgår att allmänläkarna själva hanterat processen med att förhandla och sluta kontrakt med sjukhusen. I något fall överlät en allmänläkarmottagning sin FHSA att sluta kontrakt med sjukhusen. I stor utsträckning tillämpas i avtalen en princip där volym och totalkostnad anges samt en kostnad per fall för vård utöver överenskommen volym. Utvärderingen visar att kontrakten inledningsvis i regel inte

specificerats beträffande kostnad fall eller för kvalitets-

per

aspekter. Det konstateras även en märkbar maktförskjutning

till allmänläkamas fördel. Exempel detta är att sjukhusen tvingas följa allmänläkamas prioriteringar av patienter som är aktuella för elektiv kirurgi. I utvärderingen anges också att problem förekommit med sjukhus som inte accepterat rollen

som säljare utan försöker utnyttja sin ställning som monopo-

list. Sjukhusen hari flera fall även svårigheter att ange priser för sina tjänster. Ett visst motstånd från sjukhusens sida att inkludera kvalitetsaspekter i kontrakten noteras också Glennerster et al. 1992. Allmänlälcarna har i högre grad börjat att ställa krav på information om vårdinsatser under sjukhus-

vistelsen Duckworth et al. 1992.

En förskjutning av styrkeförhållandena till primärvärdens fördel gentemot sjukhusen kan även noteras i Dalamodellen.

En utveckling där primärvården betraktas som en likvärdig förhandlingsparter har konstaterats. Ett uttryck för att primärvården blivit mer attraktiv är det förbättrade rekryterings-

läget av allmänläkare. Till det stora antalet obesatta tjänster före modellens införande i Dalarna har 30 allmänläkare ca rekryterats och i dag råder ingen brist längre.

I reformen med fundholders erhåller tidigare nämnts

som de godkända allmänläkarna en budgetram baserad antalet anslutna individer. Det är viktigt att påpeka att denna budget är uppdelad på en del för mottagningens kostnader och del en

SOU 199338 Primärvårdsstyrd vård 149

för köp sjukhusvård. Allmänläkama kan således inte själva av avgöra fördelningen mellan den egna verksamheten och köp sjukhusvård främst öppenvård och elektiv kirurgi. Konav trollen över vissa delar av ukhusresursema ger dock dem en möjlighet att ställa krav på sjukhusen. Inledningsvis har detta

utnyttjats genom a byte av sjukhus, b krav att sjukhus-

läkarna skall ge behandling vid allmänläkarmottagningen, c

samverkan kring vilka behandlingaråtgärder som skall ges under ukhusvistelsen och d utnyttjande av privata laboratorier i stället för sjukhusens. Några drastiska förändringar av sjukhustjänster har dock inte ägt rum Glennerster et al. 1992. Att utnyttjandet av sjukhusvården skulle minska är inte heller att förvänta då allmänläkama, med en tudelad budget, inte har några incitament att reducera sjukhustjänster. De allmänläkare som fått status som fundholders får inte använda överskott i den budget som disponeras för köp av sjukhusvård, läkemedel m.m. för att höja den egna ersättningen. Däremot kan medges att överskottet används för investeringar på den egna mottagningen. En del av de administrativa uppgifterna för husläkarna år att kontrollera den tilldelade budgeten. Erfarenheterna av bl.a. Dalamodellen visar att en löpande kostnadskontroll av primärvården är nödvändig. I Dalamodellen har primärvården haft ett totalt ansvar för sjukvårdsresursema. I prioriteringar mellan olika vårdformer har primärvården i regel först tillgodosett sina egna resursbehov utan att bedöma kostnaderna för medborgarnas utnyttjande av ukhusvård. Resultatet har blivit stora budgetöverskridanden. Mot den bakgrunden är det nödvändigt att bygga upp en administrativ kompetens hos husläkarna samt att inrätta någon form controller-funktion av inom varje kommun. Dessa skall ge kontinuerlig återkoppling till husläkarna om det totala resursutnyttjandet per tidsperiod exempelvis per månad. Såväl privata som offentliga husläkare anslutna till systemet åläggs att redovisa ekonomiska uppgifter för revision. För att undvika risken med underkonsumtion i modellen kan kommunen även svara för en medicinsk revision av enskilda husläkares utnyttjande av sjukhusvård. Frågan om reglering av primärvårdens handlingsfrihet har varit livligt omdebatterad vid införandet av reformen med fundholders. En kombination av administrativa processer och

150 Primärvårdsstyrd vård SOU 199338

interna marknadsrelationer har tillämpats för att hantera relationen mellan allmänläkama och sjukhusen. Reformen har införts successivt under en stark kontroll av ukvårdsmyndigheter regional och lokal nivå. I ett inledningsskede har starka ekonomiska incitament för allmänläkama snarare undvikits. Läkarna är även utsatta för en omfattande kontroll av remitteringar och förändringar av patientmixen. Med alternativet att ge husläkama finansiell kontroll en över sjukhusens resurser kommer kraven administrativ kompetens att öka kraftigt. För att fungera som en effektiv upphandlare av vård måste resurser avsättas för förhandlingar och uppföljning av kontrakt. Samtidigt förutsätts admien nistrativ funktion hos huvudmannen för att kontrollera selektion, remissförfarande och kvalitetsaspekter i verksamheten.

5.6 Valfrihet

Modellen bygger på att medborgaren skall välja sin personliga husläkare. En mera långsiktig relation eftersträvas och ett omfattande byte av läkare är knappast troligt. En viss stabilitet är önskvärd ur såväl patientens som husläkarens synvinkel. En form av listning eller registrering hos husläkare är en således grundläggande för valfriheten i modellen. Valet av husläkare påverkar även utnyttjandet övriga vårdformer. av Innebörden i medborgarnas valfrihet kommer dock att vara beroende av hur resursansvaret för sjukhusvård fördelas mellan kommunala beställarenheter och husläkare. Med ett totalt resursansvar hos beställarenhetema kommer individen att ges en valfrihet som begränsas av de avtal som slutits med olika vårdgivare. Den motsättning, som tidigare behandlats i landstingsmodellen, mellan kollektiv upphandling och individens valfrihet kommer då även att uppstå i primärvårdsmodellen. Husläkama dock central roll för individens ges en mer totala vårdkonsumtion då ersättningsprinciper och andra styrmekanismer är tänkta att incitament till att ge ransonera specialist- och sjukhusvård. I högre grad än i landstingsmodellen regleras medborgarens rättigheter i denna modell genom explicita kontrakt. Detta sker genom valet av husläkare där individen i sitt förhållande till den medicinske representanten har vissa rättigheter beträffande tillgänglighet. Däremot är rätten till övriga sjuk-

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 151

vårdstjänster inte specificerade i samma utsträckning. De kommunala beställarenhetemas styrning av husläkarna och andra vårdgivare påverkar patientens möjligheter att välja vårdgivare. Med ett större resursansvar hos husläkarna får individens valfrihet innebörd. Individen kommer då att ta en annan ställning till husläkamas eget utbud samt till de avtal dessa har med specialister och sjukhus. Det finns även möjligheter att införa olika kontraktsformer vad gäller inriktningen av de tjänster husläkaren tillhandahåller. Ett centralt inslag i modellen är att vården inte likriktas, utan att medborgarna kan välja en mottagning med den tyngdpunkt som passar den egna familjen. Vissa mottagningar kan vara inriktade mot pediatrik, andra mot geriatrik, och det finns ingen anledning att förhindra sådan specialisering. För att undvika selektionsproen blem måste de enheter som drar till sig individer med hög risk för sjukdom kompenseras. Ett centralt inslag i såväl vissa HMO som det brittiska systemet med fundholders är att patienten långsiktigt väljer en läkare som skall samordna patientens behov olika vårdinsatser inom en ekonomisk ram. av

Övergången till systemet med fundholders har inte medfört

några drastiska förändringar av patientströmmama mellan allmänläkama. Flertalet av de läkare som ansökt om status fundholders informerade sina patienter efter att ansökan som beviljats. Det stora flertalet patienter valde att kvarstanna hos

de läkare de varit listade hos tidigare Glennerster et al.

1992. De resurser som avser den egna mottagningen samt delar av sjukhusresursema kommer således direkt att följa patientens val av husläkare. Ingen läkare bör ha rätt att vägra en patient att ansluta sig om han har ledig kapacitet. Med valet av enhet åläggs patienten vissa restriktioner när det gäller utnyttjandet av andra vårdgivare. De internationella erfarenheterna av primärvårdsstyrda sjukvårdssystem visar att det är valet av producent vid specialist- och sjukhusvård som är begränsat. Vid flera HMO krävs en remiss från läkaren i öppenvården för att bli behandlad vid sjukhus. Patienten är i sitt val av sjukhus även begränsad till de sjukhus som har kontrakt med HMO-enheten. Det brittiska systemet med fundholders bygger på ett än mer strikt remissförfarande där allmänläkaren även

152 Primärvårdsstyrd vård SOU 199338

avgör vilket sjukhus patienten skall behandlas på

I modellen tillåts inte att individen påverkar sin slutenvårdskonsumtion, utöver vad det medicinska ombudet anser berättigat. Eftersom husläkaren förutsätts konkurrera om patienter kan försök till utpressning från patienternas sida förekomma krav på viss behandling. Någon särbehandling i stor skala är dock knappast möjlig, eftersom praktikens ekonomiska bas sätter gränser för vårdutnyttjandet. Dessutom bör vårdpersonalens etik förhindra sådan särbehandling. Modellen ställer i flera avseenden stora krav på medborgarna som vårdkonsumenter. Valet försvåras av välkända faktorer som att sjukvårdskonsumtion är icke-repetitiv av karaktär och individens kunskapsunderläge gentemot producenten. Eftersom patienten ställs inför ett komplext ställningstagande är det nödvändigt med kompletterande åtgärder som underlättar för patienten att välja husläkare. Det finns dock en fara att utgå från det nuvarande kunskapsläget och förmågan att välja vårdgivare hos vårdkonsumenter. I ett dynamiskt perspektiv kommer konsumenternas incitament att söka information och kunskap att öka samtidigt vårdgivarna som kommer att bidra med information. Mot bakgrund det av ojämna kunskapsläget mellan parterna kan åtgärder som offentligt administrerade sammanställningar av egenskaper i vårdutbudet samt regleringar vårdgivamas marknadsföring av bli aktuell.

5.7 Demokratisk kontroll

En grundläggande princip i modellen är den nära kontakten mellan medborgarna och politikerna vilket förutsättningar ger att förankra sjukvårdspolitiska beslut lokalt. Besluten om sjukvårdens omfattning och inriktning fattas av de kommunala politikerna. De politiska församlingarna har även ett inflytande över vårdens utformning och inriktning möjliggenom heterna att besluta om övergripande målsättningar samt att utse ledande tjänstemän till beställarenhetema. Om ett altemativ för sjukhusen väljs där kommunerna går samman som ägare kan dessa därigenom påverka strukturbesluten. Model-

3 Även före införandet av reformen fanns kravet på remiss för att få tillgång till sjukhusvård.

SOU l99338 Primärvårdsstyrd vård 153

len innebär dock inte att politikerna involveras i de löpande driftsfrågoma. Det politiska inflytandet i modellen är delvis avhängigt hur stor andel av ukvårdsresursema som kanaliseras via patienten och husläkaren. Med alternativet att husläkama kontrollerar delar av sjukhusresursema kommer vårdens inriktning i större utsträckning att avgöras av patienternas val av husläkare och dennes kontrakt med andra vårdgivare. Med huvuddelen av ukvårdsresursema kanaliserade via kommunala beställarenheter finns större möjligheter för en politisk och administrativ kontroll vårdens inriktning. Det demokraav tiska inflytandet kommer dock oavsett dessa variationer att kunna utövas genom att politiska församlingar sätter upp villkor för nyetableringar, utbudet av vård och patientavgifter. Beträffande det politiska inflytandet i andra länder med primärvårdsstyrd vård finns stora skillnader. Det är emellertid uppenbart att även i USA har fördelningen av offentliga medel till HMO medfört ett stort intresse från de federala sjukvårdsmyndigheterna att kontrollera resursanvändningen. Genom att anslutningen av Medicare-förmånstagare till HMO varit en försöksverksamhet har den offentliga insynen i hur resurserna använts varit stor. Den politiska styrningen av produktionsstrukturen är dock minimal. I Storbritannien har reformen med fundholders i högre grad varit kopplad till en offentlig insyn beträffande fördelning av resurser, etablering av allmänläkare, utformning av kontrakt mellan allmänläkare och sjukhus samt för patientens möjligheter att överklaga beslut om behandling. Flera FHSA planerar även att i större utsträckning kontrollera vårdkvaliteten genom att bl.a. granska remissförfarandet. Eftersom systemet ger allmänläkama ekonomiska incitament att reducera sjukhusvård anses någon form av kvalitetskontroll nödvändig. Inledningsvis saknas dock instrument för kvalitetsuppföljning. En viktig uppgift är även att bevaka förekomsten av selektion. Det politiska och administrativa inflytandet i själva produktionsprocessen har dock snarare minskat genom reformen. Det bör framhållas att med ett alternativ där husläkare förfogar över resurser för sjukhusvård och patienten väljer sin mottagning för att samordna vårdutnyttjandet kommer det politiska inflytandet att minska till förmån för individen och dennes agent. De politiska församlingarnas uppgift natio-

154 Prinzäntârdssryrd vård SOU 199338

nell och lokal nivå begränsas till beslut om finansiering, ersättningsprinciper, regleringar samt uppföljningar av sjukvården.

5.8 Kontroll kvalitet och uppföljning på

av nationell nivå

Ett centralt inslag i primärvårdsmodellen är prioriteringar mellan primärvård och specialist- och sjukhusvård. En farhåga som framförts när det gäller att ge primärvården starka incitament att hålla sjukhusutnyttjandet nere är risken för undervård och kvalitetsförsämringar. De studier som genomförts HMO i USA visar att den medicinska kvaliteten inte är av sämre i HMO i jämförelse med andra vårdgivare. Däremot

förekommer fler klagomål om väntetider etc. Luft 1981.

Incitament att hålla nere ukhusutnyttjandet kan även leda till att husläkaren utnyttjar sin ställning till att gynna den egna verksamheten. Även utvärderingar Dalamodellen sakom av tyder erfarenheterna på att primärvården inte klarat att nas prioritera mellan sin verksamhet och andra vårdformer. egen Omorganisationen inom Landstinget i Dalarna visar att det är nödvändigt med någon form av övervakande organ för att kontrollera primärvårdens prioriteringar. En primärvårdsmodell kan kräva ett utökat rättsligt skydd för patienten. En möjlighet är att någon instans prövar om husläkaren fullgjort sina skyldigheter gentemot patienten existerande kontrakt administrativ Även

enligt en prövning.

den medicinska behandlingen kan komma att prövas i större utsträckning än i dag. Detta kan utföras av Socialstyrelsen regionala enheter rättigheter till oförberedda sticksom ges provskontroller. Genom att medborgaren är hänvisad till ett medicinskt ombud, och har begränsade möjligheter att själv söka Specialistvård, måste handläggningen av enskilda patientärenden kunna bedömas av en oberoende instans. Frågan är om det är tillfyllest med prövning i efterhand vid klagomål, eller om en mer rutinmässig kvalitetskontroll krävs. Staten får i modellen funktion i dag kontrollera en att som och reglera den övergripande strukturen av hälso- och sjukvården. För kvalitetskontroll blir statens roll tydlig än i mer dagens system. Kontrollen av vårdens funktionssätt och det medicinska ansvaret kommer även i denna modell att hanteras

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 155

av centrala organ som Socialstyrelsen. Med tanke de incitament rörande vårdens kvalitet som finns inbyggda modellen finns anledning att speciellt granska utnyttjandet sjukav husvärd. För att kommunernas roll finansiär inte skall som sammankopplas med denna funktion är det lämpligt att ett centralt organ är ansvarig.

5.9 Implementering och genomförande

Institutionella utgångspunkter

Möjligheterna till förändringar av hälso- och sjukvärdssystem begränsas till stor del av historiska och institutionella förhållanden. För att lyckas med förändringar är det viktigt att kartlägga förutsättningarna och identifiera institutioner som är lämpliga att ingå i systemet. Reformen med fundholders bygger på den centrala roll allmänläkarna under läng tid haft inom NHS. Dessa har även ett gott förtroende hos den brittiska allmänheten. För att införa liknande reform i Sverige en är det viktig att kartlägga dessa förutsättningar.

Finansiering Med en primärkommunal finansiering krävs en skatteväxling från landstingen till kommunerna. Kommunalskatten måste dock kompletteras med ett system för att utjämna skillnader i skattekraft och vårdbehov. En översyn statens bidrag till av kommunerna blir nödvändig kommunerna skall ta över om kostnadsansvaret för läkemedel m.m. Alternativet är att staten står för hela finansieringen. De ñnansieringskällor som stär till buds är en speciell inkomstskatt för sjukvård eller en höjning nuvarande statliga skatav ter och avgifter. Om skatteintäkten är specialdestinerad kan intäkterna hanteras i en central fond administreras som av Riksförsäkringsverket. Ett alternativ är att sjukvården behandlas som en av flera utgiftsposteri statsbudgeten. Oavsett vilket alternativ som väljes fattar riksdagen beslut om sjukvärdsutgiftemas storlek och resurserna fördelas till kommunerna med hänsyn till befolkningskriterier.

156 Prinrärvårdssryrd vård SOU 199338

Produktionsstrukturen Den nuvarande strukturen av vårdgivare utgörs av landstingsdrivna sjukhus och vårdcentraler samt en mindre del privatpraktiserande läkare. Svensk sjukvård har en tradition där sjukhusen dominerat sjukvårdsutbudet. Med över 50 % av alla läkarbesök vid sjukhusen har dessa i praktiken en stor del besök primärvårdskaraktär. Förtroendet för primärvården av i Sverige motsvarar t.ex. inte förhållandena i Storbritannien. Allmänläkamas andel den totala läkarkären är också betydav ligt mindre i Sverige. Det är tveksamt om den nuvarande tillgången på allmänläkare är tillräcklig. Antalet Specialistutbildade allmänmedicinare uppgår till drygt 4 500 läkare, vilket skulle l 900 individer per läkare. En sådan kalkyl ge ca är dock endast teoretisk och förutsätter att samtliga allmänläkare väljer att arbeta som husläkare. I praktiken kommer det sannolikt under lång övergångsperiod bli nödvändigt att en specialister utgör del av utbudet av husläkare. Detta been höver i sig inte vara en nackdel för modellen då mixen av specialister kan utgöra ett konkurrensmedel om medborgarna. Modellen innebär överföring av läkare från sjukhusen till en primärvården.

Ägandet och styrformema för sjukhusen kommer också att

behöva ändras. Eftersom sjukhusen skall konkurrera med varandra och sitt utbud till den efterfrågan som finns anpassa hos husläkarna ocheller kommunala beställarenheter är det nödvändigt att ändra ägarförhållandena. Det kräver en genomtänkt strategi för att bryta upp den nuvarande monopolsituationen inom sjukhussektorn. För sjukhusen finns flera alternativ att åstadkomma konkur- Olika alternativ för hur ägandeförhållandena kan ändras rens.

har presenterats i tidigare avsnitt. Ägande och reglering kan

läggas på regionala enheter, t.ex. Socialstyrelsens region-

enheter. Ägandet kan även separeras från regleringen och

sjukhusen drivas i olika bolagsformer. Det innebär att etablering och inträdet marknaden kommer att kontrolleras av politiska instanser. Ytterligare ett ställningstagande är om sjukhusen skall säljas ut eller omvandlas till stiftelser. Dessa kommer vid en utförsäljning att begränsas av de regleringar som offentliga myndigheter utformar. Om behovet av politisk styrning av produktionsstrukturen inte anses vara betydelsefullt kan denna funktion slopas helt och sjukhusmarknaden

SOU 1993 38 Primärvârdsstyrd vård

får anpassas till husläkarnas och beställarenheternas efterfrågan. Även för primärvården är en omstrukturering nödvändig för att åstadkomma konkurrens. Landstingens vårdcentraler kan överlåtas till personalen, omvandlas till stiftelser eller säljas ut till privata producenter. Privatläkarhus skall också kunna etablera sig på marknaden för husläkare. För att upprätthålla en viss stabilitet och övervakning av vårdutnyttjande och kvalitet är det emellertid nödvändigt att en kommunal contro1ler-funktion inrättas. Denna funktion är en ny företeelse och får till uppgift att godkänna husläkarnas inträde till marknaden samt utföra medicinsk revision av deras verksamhet. Det finns även en möjlighet att controller-funktionen kontrakteras ut till en entreprenör.

Anslutning och ersättning till husläkare

Den nuvarande primärvårdstillhörigheten baseras individens geografiska närhet till en av landstingens vårdcentraler. I flera landsting finns en tradition sedan 1970-talet att tilldela medborgarna vårdcentraler. Även viss valfrihet introom en ducerats i flertalet landsting har dessa tidigare regleringar i hög grad påverkat valet av vårdcentral. Införandet av en primärvårdsmodell med en individuell registrering hos en husläkare kan inledningsvis utgå från den nuvarande vårdcentralstillhörigheten. En konsekvens av detta är dock att redan etablerade vårdgivare kommer att gynnas. Varje medborgare har rätten att stanna kvar hos läkarna vid sin egen vårdcentral. De individer som önskar byta kan ansluta sig till de husläkare som har ledig kapacitet. Härtill kommer ett utbud nyetableav ringar, främst privata husläkare, att existera. Erfarenheterna från det brittiska NHS tyder dock på att förändringarna inledningsvis kommer att vara små. Beträffande ersättningen till husläkama föreligger flera ställningstaganden. Det gäller dels hur stor andel av sjukhusresurserna som skall kontrolleras av husläkama, dels efter vilka principer ersättning skall utgå. Med alternativet att husläkama skall kontrollera delar av utgifter som ligger utanför deras egen verksamhet måste storleken på dessa utgifter

158 Primärvårdsstyrd vård SOU 199338

beräknas. I tabell 5.1 framgår utgifternas storlek för olika

vårdformer.

Tabell 5.1 Offentlig konsumtion och subventionering exklusive investeringar fördelad på olika vårdformer i svensk sjukvård år 1991, miljoner kronor

Utgifter under husläkarnas kontroll

A

Öppen primärvård l5% av 0ff.kons. 13 623

Privatläkarvård l 570 15 193l5,2%

B Läkemedel öppenvård 7 774 Somatisk öppenvård 7% av off.kons. 6 357 14 131 l4,l%

Utgifter under beställarenheternas kontroll

För att fördela den offentliga konsumtionen på olika vårdformer har uppgifter om landstingens fördelning av bruttokostnader för år 1991 använts.

Källa Landstingsförbundet 1992, RFV 1992 och egna beräkningar.

De resurser inom sjukvården som tilldelas husläkarna är

posterna under A och B i tabellen mindre del den samt en av

slutna somatiska vården mindre kostnadskrävande elektiv

kirurgi. Som framgår av tabellen kommer de svenska hus-

läkama med motsvarande ansvar som de brittiska att ansvara

för ca 30-35 % av den offentliga sjukvårdskonsumtionen.

Beträffande införandet sådan modell är ett alternativ av en

att i enlighet med de brittiska försöken införa en primärvårds-

SOU 199338 Primärvârdsstyrd vård 159

styrd vård successivt. Det skulle innebära att de konkurreran-

de husläkama ñck ansöka om att få kontroll över sjukhus-

resurserna. Detta förfaringssätt ger möjligheter för kommunerna att löpande korrigera de problem som uppstår. Principema för ersättningen till husläkama kan inledningsvis utgå med en älderskorrigerad capita-ersättning kompletterad

per

med specialdestinerade ersättningar. De sistnämnda kan

av-

göras av kommunen och baseras på faktorer som tidigare

vårdutnyttjande, social status, glesbygd och andra behovsvariabler. variabeln tidigare vårdutnyttjande kan inledningsvis beaktas för husläkarmottagningar med över-kon-

att ge

sumtion en möjlighet att sig till ett nytt ersättnings-

anpassa

system. På sikt måste emellertid en enhetlig kapitationsformel

utvecklas.

Referenser

Department of Health 1989 Funding general practice the programme for the introduction of the GP budgets. London DoH 1989199.

Duckworth, Day, P. Klein, R. 1992 The First Wave A study of fundholding in General Practice the West Midlands. Bath University of Bath, Centre for the Analysis of Social Policy. Eggers, P. Prihoda, R. 1982. Pre-enrollment reimbursement patterns of Medicare beneñciaries enrolled in at-risk HMOs. Health Care Financing Review, vol.4, no.l. Glennerster, H, Matsaganis, M. 8. Owens, P. 1992 A Foothold for Fundholding A preliminary report on the introduction of GP fund- holding. London Kings Fund Institute. Greenlick, M, Lamb, Carpenter, T, Fischer, T, Marks, S. Cooper, W. 1983 Kaiser-Permanentäs Medicare Plus project A Succesful Medicare Prospective Payment Demonstration Health Care Financing Review, vol.4, no.4. Gray, B. 1991 The Proñte Motive and Patient Care. Cambridge, MA Harvard University Press. Kasper, Riley, G, McCombs, Stevenson, M.A. 1988 Beneñciary selection, use, and charges in two Medicare capitation demonstrations. Health Care Financing Review, vol. 10, no.l. Landstingsförbundet 1992 Statistisk Årsbok för Landsting 199293. Stockholm.

160 Primärvárdsstyrd vård SOU 199338

Luft, H. 1981 Health Maintenance Organization. New York Wiley- Interscience. Luft, H. 1991 Translating U.S. HMO Experience to Other Health Systems. Health Affairs, 10172-186. Morley, V. 1993 Empowering GPs purchasers. British Medical as Journal, vol. 306112-4. Newton, Fraser, M, Robinson, Wainwright, D. 1993 Fundholding in Northern region the first year. British Medical Journal, vol. 3062375-378. Riksförsäkringsverket 1992 Socialförsäkringsstatistik Fakta 1992. - Stockholm. Somers, A. 1983 And Who Shall Be the Gatekeeper The Role of the primary Physician in the Health Care Delivery System. Inquiry, v01. 20301-313.

SOU 199338 161

6 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring

6.1 Modellens och centrala

egenskaper problemområden

Ett antal länder i främst Centraleuropa har byggt upp ett hälsooch ukvårdssystem med en obligatorisk sjukförsäkring kombinerad med privata och offentliga värdgivare. Ett liknande system finns i Kanada. Grunden för denna modell är således känd internationellt, men utformningen i detalj skiftar i betydande grad mellan länderna. Inriktningen av en svensk sjukförsäkringsmodell enligt utredningens direktiv är en finansiering via offentliga medel administrerade av försäkringsgivare vilka i sin tur ersätter självständiga vårdgivare. I utredningens direktiv beskrivs modellen enligt följande

I denna modell samlas resurserna för hälso- och sjukvård hos en eller flera försäkringsgivare. Landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvård upphör därmed. Patienten har rätt till ersättning från försäkringen enligt vissa regler t.ex. för diagnos, behandling m.m. Sjukvårdsförsäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt. Expertgruppen bör i denna modell särskilt studera hur kostnadskontroll kan erhållas och kvalitetskontroll kan säkras. s. 14

En offentlig sjukvårdsförsäkring kan utformas enligt ett flertal olika principer. En grundläggande frågeställning i modellen är avvägningen mellan konkurrens och monopol i administrationen ukvärdsförsäkringen. Ett alternativ är en nationell av sjukvårdsförsäkring till vilken samtliga medborgare är anslut- Alla medborgare omfattas således av ett enhetligt konna. trakt. I princip skulle detta innebära att den nuvarande sjukförsäkringen för privat läkarvård och läkemedel även kom att omfatta den övriga hälso- och sjukvården. I praktiken blir dock en omfattande förändring den nuvarande sjukförsäkav

162 Obligatorisk sjukvårcirförsäkring SOU 199338

ringen nödvändig.

Ett annat alternativ är att låta flera försäkringsgivare offentliga eller privata administrera samma enhetliga kon- trakt. Försäkringsgivama får en rent administrativ funktion, och denna lösning medför inte någon större förändring för medborgarna vad gäller innehållet i försäkringskontraktet. Detta är den modell som tillämpas i t.ex. Tyskland där administrationen av sjukförsäkringen sker genom ett mycket stort antal fristående sjukkassor. De är dock hårt reglerade och organiserade i regionala sammanslutningar, som bl.a. förhandlar med vårdgivama, sjukhus och läkare om ersättningsprincipema. En helt annan situation uppstår emellertid om försäkringsgivarna kan erbjuda medborgarna olika kontrakt. Det blir då möjligt att etablera konkurrens mellan olika försäkringsgivare, och det offentliga engagemanget vad gäller

sjukvårdsförsäkring och produktion av hälso- och sjukvård

förändras då mera genomgripande. Statens uppgift blir då att reglera och kontrollera sjukförsäkringen. Framför allt gäller det att utforma regler för en effektiv konkurrens mellan försäkringsgivarna. Konkurrensen mellan försäkringsgivarna

kommer troligen att leda till att de integrerar framåt för att

kontroll över kostnaderna. Konkurrensen leder därför med stor säkerhet till att vi får en situation med konkurrerande mer eller mindre integrerade sjukvårdsföretag. Skillnaden mellan försäkringsgivare finansiär och vårdgivare producent suddas därför ut. Ett fundamentalt ställningstagande gäller således huruvida konkurrens mellan försäkringsgivare skall ingå i modellen. Fördelen med en konkurrenssituation är att medborgarna kan

välja mellan flera försäkringsgivare, som får likartade ekonomiska förutsättningar genom offentlig finansiering av riskrelaterade premier, men erbjuder kontrakt med olika utformning. En annan fördel med konkurrerande försäkringsgivare är de

incitament som finns för dessa att sluta effektiva kontrakt med vårdgivarna. Förutsättningarna för och incitamenten till kostnadskontroll förbättras, men detta skapar också en del problem. Det viktigaste är att kostnaderna kan reduceras genom selektion av patienter, dvs. att försöka endast ansluta patienter med en förväntad vårdkonsumtion som är lägre än den genomsnittliga. Det är ofta mer lönsamt för en försäkringsgivare att dra till sig friska individer än att sluta effektiva

SOU 1993 38 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring 163

kontrakt med vårdgivare. Detta står i strid med såväl effektivitetsmål som rättvisemål inom sjukvården. Avgörande för hur väl en modell med konkurrerande försäkringsgivare kan fungera är således hur framgångsrik staten är i ett reglera marknaden och att differentiera de offentliga subventionema så att försäkringsgivare med stor andel individer med hög risk kompenseras. Ett annat problem med konkurrerande försäkringsgivare är att administrationskostnadema tenderar att bli höga. Detta gäller framför allt om

anslutningen till försäkringen skall vara individuell se bilaga

Det finns dock möjligheter att begränsa dessa med olika former av gruppanslutning. För de inte aktivt väljer att som ansluta sig till en sjukförsäkring måste det finnas mekanism en sorti fördelar dem till någon försäkringsgivare målet värd om lika villkor skall uppfyllas. Valet av monopol eller konkurrens på försäkringsmarknaden har således stora konsekvenser för hur konkurrensen mellan vårdgivare utvecklas. I vårt huvudaltemativ kommer vi att förutsätta att finansiering och produktion är separerade i försäkringsmodellen. Det innebär att ett antal frågor rörande ägandeformer, etableringsfrihet, ersättningsprinciper och former för strukturbeslut för sjukhusvård och primärvård måste besvaras. Utformningen av de finansiella relationerna mellan försäkringsgivarna och värdgivarna är centrala, inte minst för kostnadskontrollen. Genom att produktionen är separerad från försäkringen blir olika utformningar ersättav ningarna det viktigaste styrinstrumentet för försäkringsgivama. En annan viktig fråga gäller patientens valfrihet. En central egenskap i modellen är att patienten skall kunna välja vårdgivare. I en situation där patienten endast betalar en mindre del av kostnaden mäste denna valfrihet något sätt begränsas. I första hand sker detta genom att vårdutbudet begränsas. Men olika former av självrisker och administrativa åtgärder för att styra vårdkonsumtionen och begränsa kostnaderna är också tänkbara. Ett problem med analysen försäkringsmodellen är att vi av har begränsade empiriska erfarenheter att hänvisa till. I första hand kommer erfarenheter från länder med offentliga ukförsäkringar att redovisas. Det är främst sjukvårdssystemen i Kanada, Nederländerna, Schweiz och Tyskland som ger in-

164 Obligatorisk sjukvårdsförsäkrirtg SOU 199338

tressant information. Erfarenheterna från den svenska sjuk-, läkemedels- och tandvårdsförsäkringen kan också i vissa avseende vara relevanta. När det gäller konkurrerande sjukvårdsföretag är det främst den amerikanska diskussionen kring konkurrerande HMO som kan ge kunskaper om vilka de tänkbara effekterna blir. Här måste dock beaktas de stora skillnaderna i institutionella förutsättningar och det faktum att de praktiska erfarenheterna är begränsade.

6.2 Finansiering

Utgångspunkten är att finansieringen av en obligatorisk sjukvärdsförsäkring sker med i huvudsak offentliga medel. Landstingskatten finansieringskälla för hälso- och sjukvården som upphör dock. Det innebär att någon form av statlig ñnansiering är det mest rimliga alternativet. Visserligen skulle primärkommunema kunna stå för en finansiering av en sjukförsäkring, men med hänsyn till deras storlek och problem med riskspridning är en statlig finansiering att föredra. Med staten som huvudsaklig finansiär finns emellertid flera altemativa intäktskällor. En obligatorisk sjukvårdsförsäkring kan finansieras via en sjukvårdsavgift där intäkterna specialdestineras direkt till sjukförsäkringen. Avgiften kan tas ut som en individuell sjukvårdsskatt, en procentsats av inkomsten samma sätt som landstingsskatten i dag, men fastställd av riksdagen. Ett alternativ är att sjukvården finansieras genom statens totala skatteuttag via statsbudgeten utan någon specialdestinerad intäktspost. En offentlig finansiering i en sjukförsäkringsmodell innebär att grundläggande egenskaper hos en traditionell försäkring försvinner. En obligatorisk sjukvårdsförsäkring som är lagreglerad innebär att medborgaren inte utsätts för individuell

riskbedömning som är fallet vid en privat försäkring, rutan

risken fördelas solidariskt ett större kollektiv, som är nationens samlade befolkning. I detta avseende avviker naturligtvis modellen från en traditionell försäkring. Ett centralt inslag i en traditionell försäkring är även uppbyggnaden av en fond för oväntade utgifter. Det är även möjligt att med en obligatorisk sjukförsäkring bygga upp en liknande beredskap eller buffert för oväntade utgiftsökningar t.ex. vid införandet av ny medicinsk teknologi eller inkomstminskningar lågkon-

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrirtg 165

junkturer. Med en sådan buffert ges möjligheter till att sjukvårdens finansiering kopplas bort från en kortsiktig budgetprocess, vilket kan skapa en långsiktig stabilitet. Samtidigt finns risk att tillgången på likvida medel i fond leder till en en utgiftsökningar. Ett motiv för att sjukvårdskostnadema skall behandlas i statsbudgeten och beslutas i riksdagen är att sjukvårdsutgiftema ställs mot andra utgifter försvaret, bostäder, transfereringar mm.. Det bör bl.a. stimulera en politisk debatt ukvårdskostnademas storlek bilaga IV för

om se en

diskussion av för- och nackdelar med särskild sjukvårdsen fond. Internationella erfarenheter visar att finansieringskälloma i länder med obligatoriska sjukförsäkringar utgörs såväl av statlig beskattning som obligatoriska premier, vilka är specialdestinerade till sjukvården. I dessa länder har den offentliga

finansieringen ökat kraftigt och uppgår i dag till ca 75 % se

kapitel 2, vilket är i nivå med länder med skattefinansiering OECD 1990. Den offentliga andelen av sjukvårdens ñnansiering ökade kraftigt under sjukvårdens expansion under främst l960-talet. Socialpolitiska målsättningar allmän om tillgång sjukvård, som stod i konflikt med riskrelaterade frivilliga försäkringar, föranledde en ökad offentlig finansiering. Erfarenheter av sjukförsäkringar i andra länder visar att en obligatorisk sjukförsäkring vanligen finansieras genom inkomstrelaterade proportionella socialförsäkringsavgifter, som fördelas mellan löntagare och arbetsgivare. Dessa premier är inkomstrelaterade och oberoende av individens risk för sjukvårdskonsumtion. Även den dominerande intäktskällan om utgörs av de obligatoriska premier som sjukkassoma tar ut av sina medlemmar, är också skatteintäkter viktig finansieen

ringskälla tabell 6.1.

166 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring SOU 199338 Tabell 6.1 Intäktskällor i länder med socialförsäkringssystem

Källa OECD 1992.

Som framgår av tabellen dominerar skatteintäkter i den kanadensiska sjukvården medan de europeiska länderna med socialförsäkringar främst finansierar sjukvården med obligatoriska premier. Gränsdragningen mellan skatter och obligatoriska icke-riskrelaterade premier är inte helt klara då omfattande transfereringar förekommer mellan myndigheter och sjukkassor. I Schweiz utgörs t.ex. ca 15 % av sjukkassomas intäkter subventioner från staten och kantonema. Parenteav sen i tabellen för obligatoriska premier i Schweiz indikerar att premien inte är inkomstrelaterad. Systemet där bygger ett livslångt avtal där försäkringstagaren betalar en årlig premie som är lika stor över tiden och oberoende inkomst. av Premien är dessutom differentierad med till försäkhänsyn ringstagarens ålder vid inträde i kassan. En ökad rörlighet av

försäkringstagare mellan kassoma har emellertid medfört

finansiella problem för sjukkassor med hög andel äldre en och mindre andel förvärvsarbetande. Ett antal kassor har också gått i konkurs och hot konkurs har medfört om sammanslagningar av sjukkassor. Erfarenheterna visar även statlig kontroll intäktsatt en sidan varit nödvändig för att uppnå en kostnadskontroll och finansiell stabilitet i Den andel systemet. av finansieringen går direkt från medborgarna till enskilda som sjukkassor har minskat över tiden och statliga

sjukvårdsmyndigheter har fått

en starkare kontroll över den offentliga finansieringen. Genom att finansieringen utgått från flera intäktskällor har problem

SOU 1993 3 8 Obligatorisk sjukvârdsfärsäkring l 67

uppstått med att ersättningen till vårdgivarna. Erfarenheterna från dessa socialförsäkringssystem visar även att man där inte har lyckats lösa de långsiktiga ñnansieringsproblemen inom sjukvården. Beredskapen för kommande utgiftsökningar på grund av demografiska förändringar och investeringsbehov är ofta bristfällig. Offentliga myndigheter står för flera bidrag som går till ändamål sjukkassoma inte kalkylerat med. I t.ex. Frankrike och Schweiz svarar staten och de regionala myndigheterna för stora delar av investeringsutgiftema för sjukhusen. Även de finansiella problemen för flera sjukkassor i Schweiz, vilka har en långsiktig relation med sina medlemmar, visar att avsättningar för kommande vårdbehov är otillräckliga. Erfarenheterna från länder med socialförsäkringar visar betydelsen av att avgränsa finansieringen till en ñnansieringskälla. Valet mellan en sjukvårdsavgift eller traditionella skatteuttag är relaterad till frågan om intäkterna skall hanteras separat i en fond för sjukförsäkringen i enlighet med uppbyggnaden av den nuvarande socialförsäkringen eller ingå som en budgetpost i statsbudgeten. När sjukvården finansieras genom en särskild sjukvårdsavgift ligger det nära till hands att intäkterna går till en central fond. Erfarenheterna från den nuvarande socialförsäkringen i Sverige, och i andra länder, tyder på att någon form av lagstiftning är nödvändig för att en sådan fond inte skall gå med underskott. I den nuvarande sjukförsäkringen har staten skjutit till bidrag för att täcka underskotten i försäkringen. För att uppnå en långsiktig stabil finansiering och för att utjämna variationer i intäkterna kan villkor för likviditet och soliditet anges. Det fordrar dock en precision av de förväntade framtida åtaganden som kan vara svåra att exakt bedöma. De demografiska effekterna är dock möjliga att beräkna med viss precision. Mera osäkert är avsättningen för att möta framtida kostnadsökningar till följd av teknologiska framsteg. Om sjukvården ingåri den nuvarande socialförsäkringen kan de avgifter som avser ukvårdsförsäkiingen i alla led separeras från övriga socialförsäkringsavgifter. Möjligheten finns även att integrera sjukvårdsförsäkringen med försäkringar för inkomstbortfall sjukpenning och förtidspensionering. Dessa medel kan på nationell nivå förvaltas på ett sätt så att de bidrar till en långsiktig stabilitet i finansieringen av hälso- och sjukvården. En reglerad konkurrens mellan försäkringsgivare

168 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrirtg SOU 199338

är också möjlig med en central fond som kompenserar för selektion av patienter vid anslutningen. Det innebär dock att försäkringspremiema priset som konkurrensmedel i praktiken elimineras. Konkurrensen kommer i huvudsak att utmärkas av s.k. icke-pris konkurrens där egenskaper i vårdutbudet är konkurrensmedlet. Erfarenheterna från länder med offentliga sjukförsäkringar och där regionala sjukkassor svarat för delar av intäkterna via olika utformningar av premier visar att staten vid flera tillfällen intervenerat för att skapa finansiell stabilitet i sjukvårdens finansiering. Statsmakten kontrollerar i dag i praktiken storleken på de offentliga sjukvårdsutgiftema i flera av dessa länder. Det är främst målsättningar om kostnadskontroll och en rättvis fördelning av resurserna som föranlett ingripanden. Det är mot den bakgrunden lämpligt att den offentliga finansieringen i försäkringsmodell separeras från adminien strationen av sjukförsäkringen. Detta kan emellertid uppnås med såväl specialdestinerade intäkter till en fond som med en finansiering via statsbudgeten. En kompletterande ñnansieringskälla är patientavgifter. Dessa kan i princip utformas som i dag och varieras för olika vårdformer. Erfarenheterna från länder med socialförsäkringar visar emellertid att patientavgiftema utgör en mindre del av den totala finansieringen. De har knappast använts som ett ekonomiskt styrmedel av vårdkonsumtionen. I Tyskland, Schweiz och Frankrike tas mindre avgifter ut för sjukhusvård, läkarbesök och recept. Dessa är kombinerade med olika former av högkostnadsskydd. I Kanada förekommer inga patientavgifter för den vård som täcks av den offentliga försäkringen. För att eliminera de extra avgifter extrabilling som en del läkare tidigare tog ut av patienterna infördes år 1984 en lag som innebar en motsvarande reduktion av den offentliga ersättningen till läkarna Evans Stoddart 1986. Totalt sett har dock inte patientavgiftema i dessa länder spelat en större roll än i skatteñnansierade länder. Patientavgifterna har också i hög grad reglerats av offentliga myndigheter.

SOU 1993 38 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 169

6.3 Sjukvårdskostnadernas storlek och

försäkringskontraktets innehåll

Grundläggande för denna modell är att den ett försäkavser ringsskydd, där skyldigheter och rättigheter för de inblandade parterna är mer specificerade än i de övriga två modellerna. Uppgiften för politiska församlingar vanligen parlamentet är att bestämma vilka rättigheter försäkringen skall omfatta läkarvård, sjukhusvård, tandvård etc. och vilka intäkter som krävs för att uppfylla dessa rättigheter samt fastställa sjukvårdsutgiftemas storlek under kommande budgetår. Det betyder att riksdagen varje år fattar beslut om storleken sjukvårdens intäkter och utgifter. Genom att hålla dessa beslut skilda från administrationen försäkringen förutsättav ges ningar för en stabil långsiktig finansiering och kostnadskontroll. Administrationen försäkringen åläggs att inom av agera den beslutade utgiftsramen när kontrakt sluts med olika vårdgivare. Om en variant av modellen tillämpas där försäkringsgivarna konkurrerar med varandra tillkommer uppgiften att fastställa regler som motverkar selektion av försäkringstagare. Detta kan hanteras genom att en central fond inrättas som ersätter försäkringsgivama beroende på risk-statusen hos de anslutna medlemmarna. Förslag till hur detta kan utformas finns i den holländska Dekker-planen de Ven 1990

se van

och en utredning gjord av Stockholms läns landsting SLL 1992. Lagstiftaren måste då även specificera omfattningen av försäkringsskyddet i en utsträckning som går betydligt utöver vad som gäller för de två övriga modellerna. En viktig uppgift för politiska församlingar blir således att definiera medborgarnas skyldigheter och rättigheter, och genom myndighetskontroll övervaka att lagstiftningen på området följs. Genom att finansieringen i huvudsak är offentlig kommer de politiska församlingarna att ha ett stort inflytande över nivån skattesatser eller sjukvårdsförsäkringsavgifter samt fördelningen av resurser till försåkringsgivarna. Däremot är det inte nödvändigt att politiska församlingar har ett avgörande inflytande över administrationen försäkringen eller de av kontrakt som upprättas mellan försäkringsgivare och vårdgivare. Det kan tvärtom hävdas att politisk inblandning i dessa frågor urholkar försäkringsmodellen så att dess särprägel går förlorad statlig

en sjukvårdsorganisation uppstår i stället,

jämför NHS i Storbritannien. I offentlig sjukförsäkring en

170 Obligatorisk sjukvârdsförsäkring SOU 199338

kan det politiska inflytandet utövas genom tillsättningen av ledningen för försäkringsadministrationen.

6.4 Administration

av offentlig sjukförsäkring

Enligt direktiven till utredningen skall de resurser som anvisas sjukvården tilldelas en eller flera försäkringsgivare. Som inledningsvis påpekades är detta en huvudfrågestållning i arbetet med att utveckla modellen. Svaret frågan får även konsekvenser för hur modellen utformas i andra avseenden. Det gäller utformningen av produktionsstrukturen, innehållet i lagstiftningen samt kontroll- och uppföljning av vårdens kvalitet och kostnader. De tre alternativ diskuteras är

som a

en regional administration med ett enhetligt försäkringskontrakt, b en regional administration med variationer i försäk-

ringskontraktet och c konkurrerande försäkringsgivare. De

två första alternativen bygger att sjukförsäkringen administreras av försäkringsgivare med monopol inom geografiska områden.

6.4.1 Regional administration med enhetliga försäkringskontrakt Det huvudsakliga motivet för att sjukförsäkringen administreras av enheter som har en monopolställning är att problemet med selektion av medborgare helt kan undvikas. Vid ett monopol på försäkringssidan finns emellertid anledning att undvika en centralisering av administrationen av sjukvårdsförsäkringen. Erfarenheterna från den nuvarande sjukförsäkringen liksom från andra länder visar att en nationell försäkringsadministration med enhetliga regler och ersättningar i hela landet medför svårigheter att styra och kontrollera vårdgivama. För att upprätthålla en kostnadskontroll och kostnadseffektivitet fordras aktiva försäkringsgivare som kan följa upp de kontrakt som slutits med vårdgivare. Detta förutsätter en nära kontakt mellan dessa parter vilket bäst uppnås med en regional spridning av försäkringsadministrationen. Det finns därför anledning att försäkringen administreras av t.ex. sex regionala försäkringsbolag, som omfattar de nuvarande sjukvårdsregionema. Det ger även möjligheter till att försäkringens administration anpassas till eventuella framtida för-

SOU 199338 Obligatorisk sjukvârdsförsäkrirzg 171

ändringar av länsgränser och bildandet av större regioner i Sverige. En uppdelning i sex regioner motsvarar även uppbyggnaden av socialstyrelsens regionkontor. En annan fördel med att bygga regionala försäkringsupp

bolag i stället för en stor nationell administration är att det

öppnar för möjligheter till jämförelser försäkringsgivamas av agerande t.ex. hur man styr och kontrakterar vårdgivama. Det finns egentligen ingen anledning till att dessa skall agera ett likformigt sätt gentemot vårdgivarna. Tvärtom kan en sådan decentralisering uppmuntra till innovationer i arbetet med att styra sjukhus och vårdcentraler. I ett längre perspektiv underlättar en sådan spridning av försäkringsfunktionen en eventuell övergång till en organisation där försäkringsgivarna konkurrerar med varandra. Även vid regional uppdelning en av sjukvårdsförsälcringen regionala försäkringsorganisationer finns emellertid risken att skillnader i åldersstrukturen mellan regioner kan påverka ukvårdsutnyttjandet. Det bästa sättet att motverka detta och garantera den solidariska ñnansieringsprincipen är att låta hela nationen utgöra bas för ukförsäkringens avgifter eller skatteintäkter därmed sker utjämning mellan åldergrupper, - en inkomstnivåer och regioner, och detta följer omfattande av en kollektiv riskspridning. Resursema fördelas sedan till de regionala försäkringsgivarna enligt någon form av per capitatilldelning kapitation där åldersfaktom och andra behovsindikatorer ingår. De regionala försäkringsgivarna såleansvarar des inte för sjukförsäkringens intäkter. En fördel med en regional fördelning av försäkringsutgiftema är även att principen om en regional rättvis fördelning kan upprätthållas. Annars finns en risk att regionala skillnader i vårdutnyttjandet styr fördelningen av sjukvårdsresursema. Med ett försäkringsmonopol kan försäkringskontraktet med medborgarna vara enhetligt eller variera. Ett motiv för enhetliga kontrakt där alla medborgare ges samma rättigheter är att principerna om lika tillgång och vård lika villkor uppfylls i högre grad. Enkelheten i systemet även låga adminiger strationskostnader vilket kan ses som en fördel. Ett sådant system skulle inte ge möjligheter att variera kontraktet genom att t.ex. gå ur försäkringen. Nackdelen med systemet är att inget utrymme ges för individuella variationer av sjukvårdskontraktet. Pressen att all sjukvård skall finansieras med

172 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring SOU 199338

offentliga medel kommer att bli stor. Denna utformning av modellen rymmer möjligheter för patienten att välja vårdgivare och att därigenom påverka sjukvårdens inriktning. Genom att valet av sjukhus och läkare har en direkt styrning resursfördelningen ökar vårdgivamas beav roende av patienten. De styrmekanismer som begränsar patientens valfrihet är en selektiv kontraktering av vårdgivare samt förekomsten av patientavgifter som är nödvändiga för att begränsa kostnaderna. Det är emellertid de regionala försäkringsorganisationerna som avgör den exakta omfattningen av patienternas valmöjligheter bland vårdgivarna detta bör inte regleras genom lagstiftning. Det innebär att skilda system kan komma att tillämpas A Försäkringsgivaren har avtal endast med ett begränsat antal vårdgivare av olika typ allmänläkare, sjukhus, tandläkare etc., och enbart bland dessa kan försäkringstagaren välja. B Försäkringstagaren är hänvisad till ett begränsat antal vårdgivare beroende på bostadsort. C Val av allmänläkare eller specialist i öppenvård kan ske fritt, men remiss krävs till sjukhus. D Valet av allmänläkare kan i princip vara fritt men detta påverkas olika ersättningsnivåer. Ett av exempel på det sistnämnda är Danmark där två olika försäkringskontrakt för allmänläkarvård existerar, och där ökad valfrihet är förenad med ökade kostnader för patienten. En nackdel är naturligtvis att patienten inte kan påverka urvalet av vård givare utan är beroende av försäkringsgivarens agerande. Denna nackdel finns dock i samtliga modeller där försäkringsfunktionen monopoliserats. Modellen möjliggör en konkurrens mellan flera oberoende vårdgivare. Grunden för modellen är en tydlig separation mellan de enheter som administrerar försäkringen och därmed står för finansieringen hälso- och sjukvården försäkringsav givarna och de enheter som tillhandahåller hälso- och sjukvård vårdgivarna.

6.4.2 Tilläggsförsäkringar och möjlighet till utträde En form av individuell anpassning inom för offentramen en lig sjukförsäkring är att ge möjlighet till individuella tilläggsförsäkringar. Tilläggsförsäkringama avser vård som inte täcks av den offentliga försäkringen. Dessa tilläggsförsäkringar kan

SOU 199338 Obligatorisk sjukvårdyärsäkrilzg 173

tillhandahållas av såväl den offentliga sjukförsäkringen som privata försäkringsgivare. Premiema för denna typ av vård kommer att bli relaterade till individens risk. För att ett sådant alternativ skall uppfylla målsättningar god tillgänglighet om och principen om vård på lika villkor krävs att ett offentligt finansierat basutbud kan definieras. Detta utbud täcker all basal sjukvård och där övrig vård betalas individen själv av med egenavgifter eller kompletterande sjukförsäkringar. I länder med socialförsäkringssystem existerar privata sjukförsäkringar av flera slag. En form som förekommer i samtliga länder omfattar den sjukvård som inte täcks av de offentliga försäkringarna. Innehållet i dessa tilläggsförsåkringar kan delas upp i tre slag. Den första medicinska tjänster avser som kan separereras från den vård den offentliga försäkringen täcker. Exempel på sådana sjukvårdstjånster är kirurgi av kosmetisk karaktär och vuxentandvård. En andra tjänstyp av ter som också kan separeras från den offentliga försäkringen avser icke-medicinskt betingade tjänster. Exempel på detta är eget rum och telefonTV rummet. Den tredje typen av tilläggsförsäkringar är svårare att separera från de tjänster den offentliga sjukförsäkringen täcker, eftersom försäkringen avser att ge en förbättrad kvalitet av sjukvårdstjänstema. Tilläggsförsäktingar med förmånen att bli behandlad som privat-patient är ett sådant exempel där patienten ges snabbare tillgång till vård samt kan välja läkare för behandling. Dessa försäkringar finns i såväl länder med socialförsäkringssystem Tyskland, Schweiz som i skatteñnansierade sjukvårdssystem Storbritannien. I Kanada är emellertid sådana privata försäkringar delvis förbjudna. En fjärde typ av tilläggsförsälcrin gar täcker patientavgifter vid vårdformer med höga avgifter långvård och sjukhemsvård. Premiema för dessa tilläggsförsäkringar är riskrelaterade och oberoende av inkomst. En annan form av individuell anpassning inom för ett ramen offentligt åtagande är möjligheten för individen att utträda ur den offentliga försäkringen. Individen får då teckna privat en sjukförsäkring. Möjligheten till utträde kombineras med att den offentliga försäkringen bidrar till delar finansieringen av

Expertgruppen har inte utvecklat kriterier för att definiera ett basutbud utan hänvisar till Prioriteringsutredningens arbete S 199208.

174 Obligatorisk sjukvârdsförsäkring SOU 199338

av den privata försäkringen, t.ex. genom ett skatteavdrag för premien. Storleken på detta bidrag är dock oberoende av individens bidrag i form av skatt till den offentliga försäkringen. Det kan utgå med ett fast belopp för alla medborgare eller en ersättning relaterad till individens risk. I bl.a. Tyskland och Nederländerna accepteras ett individuellt utträde från den offentliga försäkringen och den privata sjukförsäkringen ger då ett heltäckande försäkringsskydd. I dessa båda länder finns möjligheten för individer med en inkomst över en viss gräns att teckna egna skräddarsydda privata försäkringar i stället för att ingå i den offentliga försäkringen. Inkomstgränsen i Tyskland var år 1990 en årslön ca DM 55 000 SEK 200 000, vilket gav ca 20 % av befolkningen möjlighet till utträde. Omkring 10 % av invånarna i Tyskland väljer att teckna heltäckande privata försäkringar och ytterligare 6 % har kompletterande privata försäkringar. Ca 10 % av invånarna med möjlighet att teckna privat försäkring väljer dock att frivilligt ansluta sig till någon av sjukkassoma. I Nederländerna har 32 % av invånarna en privat sjukförsäkring. Detta inkluderar dock även olika typer av tilläggsförsäkringar OECD 1992. I Schweiz kan i princip samtliga medborgare teckna försäkring med ett privat försäkringsbolag i stället för en sjukkassa. I ett alternativ där möjligheten till utträde kombineras med rätten att tillgodoräkna sig en mindre del av den inbetalade avgiften eller skatten till den offentliga försäkringen uppkommer frågan hur stor del av skatteinbetalningen eller den obligatioriska premien som skall återbetalas. Eftersom den offentliga finansieringen är oberoende av risk bör de medel som överförs till en privat försäkring inte överstiga vad som är motiverat med hänsyn till individens förväntade risk. Härigenom undviks en situation där befolkningsgrupper med liten risk får starka drivkrafter att lämna den obligatoriska försäkringen för att teckna privata försäkringar med låga premier. Expertgruppen bedömer mot bakgrund av erfarenheterna i andra länder situation med omfattande utträde knappast att en kommer att uppstå. I det tyska systemet erhåller individen vid utträde större delen av sitt skattebidrag till sjukvården, dvs. finansieringen har ett inslag av regressivitet. I flera länder ges möjligheter till skatteavdrag för premieutgifter, vilket bidrar till en regressivitet i finansieringen. I internationell översikt en

SOU 19933 8 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 175

av fördelningen av sjukvårdens finansiering framgår att socialförsäkringssystemen i Frankrike, Schweiz och Nederländerna uppvisar en regressivitet Van Doorslaer Wagstaff 1993. Utifrån de restriktioner i direktiven är detta som anges knappast förenligt med principen om vård på lika villkor. Med utgångspunkten att den väljer att utträda inte skall som vinna något privatekonomiskt är fördelen med utträdet en möjlighet att påverka sitt försäkringsskydd. För att undvika en regressiv finansiering bör inga skatteavdrag ges vid utträde. Avdragsgilla premier stör även avvägningen mellan sjukvård och annan konsumtion. Ett belopp måste dock fastställas för återbetalning till de individer som väljer att utträda. En utgångspunkt kan de premier de vara privata försäkringsbolagen i dag tar ut för en heltäckande privat ukförsäkring. Skandia har t.ex. differentierat sina premier för

medborgare mellan 20-45 år ca 4 000 krår och 45-65 år

8 000

ca krår.

Det finns egentligen ingen anledning att möjligheten till utträde skall begränsas inkomsten. För det flertalet av stora kommer den ordinarie sjukvårdsförsäkringen att framstå som det mest förmånliga alternativet. En fördel med tillåta att ett utträde är att systemet signaler den ger om offentliga försäkringens funktionssätt och effektivitet. Om andelen medborgare som väljer att utträda ökar dramatiskt vid någon av de regionala försäkringsgivama finns det anledning för övervakande myndigheter att reagera och vidta åtgärder. Generellt den obligatoriska rymmer sjukförsäkringen ett större inslag skyldigheter betalningsansvar och av rättigheter

specificerat kontrakt än vad som är fallet med de övriga två

modellerna. De personliga preferensema vad försäkgäller ringsskyddets inriktning kan med detta alternativ komma till uttryck genom att ge möjlighet till utträde. Vid ett utträde skall det dock obligatoriskt att teckna vara en privat försäkring som täcker den basala sjukvården. Motivet är att undvika det s.k. free-rider-problemet, dvs. att vissa individer avstår från att teckna försäkring. Genom förekomsten frivilliga tilläggsförsälu-ingar av samt genom möjligheten att utträda ur den offentliga sjukvårdsförsäkringen och välja annan försäkringsgivare kan individen påverka sina försäkringsvillkor. I ett system med tilläggsförsäkring finns möjligheten att komplettera med vård utöver

176 Obligatorisk sjukvårdsförsäkrirxg SOU 199338

vad lagstiftaren fastställt som basal sjukvård. Möjligheterna att teckna egna tilläggsförsäkringar samt att utträda ur den offentliga försäkringen kommer sannolikt att främst utnyttjas grupper med låg risk för sjukdom. Det är troligt att försäkav ringsgivarna kommer att inrikta sig på den arbetsföra delen befolkningen. Även företagen kan intresserade att av vara erbjuda sina anställda försäkringskontrakt. Det är en tolkningsfråga denna selektion står i strid med principen om om vård lika villkor. Detta får också vägas mot de fördelar som möjligheten att välja ett eget försäkringsskydd ger. Det är viktigt att poängtera att dessa möjligheter till variationer i försäkringskontraktet avser vård marginalen och inte den basala sjukvården.

6.4.3 Konkurrerande försäkringsgivare En offentligt finansierad sjukförsäkring kan även administrekonkurrerande försäkringsbolag med individuell ras genom anslutning. Det innebär att medborgarna ges en valfrihet vid anslutning till försäkringsgivare, och får möjligheter att påverka såväl omfattningen som inriktningen sitt försäkringsskydd. De konkurrerande försäkringsgivama får ansvaret för kostnadskontrollen och effektiviteten och därmed sluta effektiva kontrakt med vârdgivama om ersättning, kvalitet etc. Ett problem måste lösas vid konkurrens mellan försäksom ringsgivare är risken att medborgarna selekteras i grupper beroende risknivâ. För att uppfylla målsättningar rörande effektivitet och om lika tillgång och vård lika villkor måste ett system utvecklas där en offentlig differentierad ersättning utgår till försäkringsgivare. Erfarenheter från hälso- och sjukvårdsystem där pluralism existerar på försäkringssidan främst USA visar att den - avgörande nackdelen med konkurrens bland försäkringsgivare är tendensen till selektion av individer. I en situation med flera konkurrerande försäkringsgivare har dessa i princip tvâ möjligheter att sköta sitt uppdrag effektivt att selektera bland försäkringtagare och att sluta förmånliga kontrakt med vårdgivare. All erfarenhet tyder på att det är mera lönsamt för försäkringsgivare att dra till sig individer med låg risk för sjukdom än att effektivt försöka styra och kontrollera vårdgivarna. Även lagstiftning kan utformas så att ingen om en

SOU 199338 Obligatorisk .vjukvárdsfärsäkring 177

individ kan nekas anslutning till någon försäkringsgivare återstår möjligheten att dessa anpassning vårdutgenom av budet mot friska individer söker selektera patienturvalet

se

b1.a. Van de Ven Van Vliet 1992. För att principen om vård på lika villkor skall kunna förenas med konkurrens en försäkringssidan krävs en offentlig intervention där en gemensam fond kompenserar för anslutning högriskpatientav er äldre, arbetslösa, låginkomsttagare, kroniskt sjuka m.fl.. Det kan också bli nödvändigt med offentlig försäkringsen givare som garanterar svaga grupper ett försäkringsskydd. Detta försäkringsskydd kan administreras av staten eller kommunerna. En konkurrens bland försäkringsgivare kommer med stor sannolikhet även att påverka patientens fria val vårdgivare, av eftersom valet av försäkringsgivare och försäkringsskydd samtidigt är ett ställningstagande till utbudet av vårdgivare. Ett konkurrensmedel mellan försäkringsgivare är att finna en optimal avvägning mellan valfrihet och en kostnadseffektiv vårdproduktion. Ett sätt att hålla kostnaderna nere för försäkringsgivarna är selektiv kontraktering och kontroll av vårdgivama. Samtidigt är friheten att välja vårdgivare ett starkt konkurrensmedel. Erfarenheterna av de s.k. Health Maintenance Organizations HMO på den amerikanska sjukvårdsmarknaden visar på svårigheter för försäkringsgivarna att via kontrakt styra vårdgivarna. Utvecklingen har därför gått mot att HMO som försäkringsgivare integrerat framåt in i vårdproduktionen. Det har gett dem möjligheter att styra såväl vårdgivare som patienter via kombinationer av interna marknader och administrativa figur 6.1.

processer se

178 Obligatorisk sjukvdrdsförsäkring SOU 199338

Figur 6.1 Integrationsmönster hos olika försäkringsarrangemang i amerikansk sjukvård

Försäkrings- Trad. HMO monopol försäkring Medicare

Vård- Fristående Fristående Egen progivare vårdgivare vårdgivare duktion

Styrning FFS prestation FFS prestation Lön Granskning av ev. bonus vårdutnyttjande

Valfrihet Total Total Begränsad till egnakontrakterade vårdgivare

Som framgår av figuren har HMO integrerat in i produktionsleden, medan offentliga försäkringsgivama med monopol som de statliga Medicare för de äldre och Medicaid

programen

för de fattiga har en klar avgränsning gentemot värdgivarna. Även traditionella försäkringar i USA har i allt större utsträckning börjat styra vårdgivama via kontroll och selektivt urval. ägandet försäkring och produktion

Det gemensamma av

vid HMO har bl.a. inneburit att läkare och annan personal är anställda HMO-enheten. För patienten har det medfört att

av

valet producent varit begränsat till de vårdgivare som är

av

anställda eller kontrakterade med HMO-enheten Hunter Hale 1988. Dessa erfarenheter tyder att en konkurrens mellan försäkringsgivare leder till en begränsad valfrihet för patienten vårdgivare. Även den mycket marginella

av

privata sjukförsäkringsmarknaden i Sverige har en av de största försäkringsgivama, Skandia, integrerat framåt in i vårdproduktionen ett aktieinnehav i deras huvudsakliga

genom

vårdgivare, Sophia-hemmet. Valet försäkring innebär alltså

av också ett visst val av vårdutbud.

Alternativet med konkurrerande försäkringsgivare påverkar lagstiftning, reglering och produktionsstrukturen inom sjukvården. Det medför i praktiken att alternativet bildar en egen

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsfärsäkring 179

modell som på ett avgörande sätt skiljer sig frän en mera traditionell obligatorisk ukförsäkringsmodell. Mot bakgrund av att denna modell i praktiken inte har prövats eller utvärderats har expertgruppen valt att koncentrera analysen till en försäkringsmodell med valfrihet främst vad gäller vårdgivare. Även det om på ett teoretiskt plan existerar lösningar av selektionsproblemet, se t.ex. Dekker-planen i Nederländerna,

se även SLL 1992 har dessa åtgärder ännu inte prövats i

praktiken. I den hollänska reformen skall en centralt administrerad statlig fond kompensera de försäkringsgivare med anslutning av individer med hög risk för sjukdom. De politiska besluten om införandet konkurrens mellan försäkringsav givare har dock inte tagits ännu. I USA har en grupp forskare arbetat fram ett förslag till hur företag skulle kunna ansluta sina anställda till konkurrerande försäkringsbolag Jackson-

se

Hole initiativet i Ellwood et al. 1992. Utformningen hur av en modell med konkurrerande försäkringar skulle kunna utformas i det svenska systemet behandlas i separat bilaga en

se appendix om konkurrerande försäkringar. Eftersom pro-

duktionsstrukturen i ett sådant system blir radikalt annorlunda behandlas även dessa aspekter i detta appendix.

6.5 Vârdproduktionen

I jämförelse med dagens landstingsägda sjukhus och värdcentraler kommer vårdgivarna i ett sjukförsäkringssystem att agera fritt utifrån de restriktioner offentlig som ges av en reglering av etablering, konkurrensförutsättningar och försäkringsgivamas finansiella villkor. Det är samtidigt uppenbart att försäkringsadministrationen måste agera med kraftigare styrmedel gentemot vårdgivama än vad som har varit fallet inom den nuvarande sjukförsäkringen. Det gäller såväl principerna för ersättning som möjligheterna till att selektivt kontraktera vårdgivare. Försäkringsadministrationen avgör självständigt vilka kontrakt som skall upprättas med vårdgivare, och påverkar därmed försäkringstagarnas valmöjligheter. Vid utformningen av en sjukförsäkringsmodell är det även nödvändigt att redogöra för hur den nuvarande vårdapparaten skall omstruktureras samt hur strukturfrågor skall hanteras.

180 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring SOU 199338

6.5.1 Sjukhusvård

Genom sjukhusen är frikopplat från finansieatt ägandet av ringen är det naturligt att sjukhusen organiseras som självständiga enheter. Dagens landstingsägda sjukhus kan då övertill stiftelseform, aktiebolag i offentlig regi eller säljas ut till privata intressenter. Sjukhusen utsätts för konkurrens beroendet patienternas val samt en fastställd taxegenom av Taxeersättningen kan i vissa fall ersättas med ersättning. speciella kontrakt även speciñcerar volym, kvalitet m. m. som Detta torde nödvändigt för att ersätta sjukhusen för vara exempelvis akutsjukvärd och beredskap. En kombination av fast ersättning för beredskapen plus rörlig ersättning är också möjlig. Det är upp till försäkringsadministrationen att i de enskilda fallen sluta avtal av lämpligt slag. Försäkringsadministrationen har även möjligheter till selektiv kontraktet-ing, dvs. att endast ersätta sjukhus uppfyller vissa kriterier. som I länder med socialförsäkringssystem har vârdgivarna haft självständig ställning gentemot myndigheter och försäken ringsgivare. Offentliga myndigheter har dock via regleringar påverkat den totala produktionsstrukturen. En mycket klar separation finns mellan finansiering och produktion. Detta har skapat köpar sälj arförhållanden som hanterats med olika typer taxeersättningar även budgetersättningar. Under senaav men är har offentliga interventioner blivit vanligare i syfte att re kontrollera de totala ukvårdskostnaderna. Sjukhusen i länder med socialförsäkringssystem har ofta status av egen juridisk och flertalet drivs privata stiftelser och andra ickeperson av

vinstdrivande organisationer tabell 6.2.

SOU 1993 3 8 Obligatorisk sjukvárdsfärsäkrirzg 18 l

Tabell 6.2 Ägandeformer inom sjukhussektorn exkl. vårdhem

Källa OECD 1992.

Som framgår tabellen år inslaget av vinstdrivande sjukhus av sällsynt. Flertalet de privata sjukhusen i Nederländerna av drivs av religiösa stiftelser utan vinstmotiv. I Schweiz har de offentliga sjukhusen även privata vårdplatser. Flertalet av de privata sjukhusen i Frankrike drivs i vinstsyfte. I Frankrike och Tyskland är de offentliga sjukhusen större och bättre utrustade än de privata. För vissa delsektorer av sjukhusvården är det offentliga produktionsansvaret större. Det gäller i synnerhet inom psykiatrin. Sjukhusens relativt fristående ställning har bl.a. inneburit att möjligheterna till administrativ styrning varit begränsade. Försäkringsgivama har i stället via finansiella incitament försökt styra sjukhusen. En kombination av budget och taxeersättning har i regel tillämpats. Den traditionella ersättningsprincipen har varit att ge ersättning per prestation. I Tyskland har sjukhusen traditionellt erhållit en ersättning per vårddag. Ett liknande system fanns fram till 1983 i Nederländerna. Dessa ersättningssystem gav starka incitament till behandling och medförde stora kostnadsökningar under 1970- och 1980talen. Mot bakgrund av denna utveckling samt sjukkassomas relativt passiva agerande gentemot sjukhus och läkare har myndigheterna i dessa länder ingripet med kostnadskontrollerande åtgärder. I Tyskland har myndigheterna inrättat ett gemensamt forum Konzertierti Aktion där representanter - för myndigheter, försäkringskassorna och sjukhusen lokalt förhandlar om ersättningen utifrån en fastställd rekommendation om utgifternas storlek. Under den senare delen av 1980-

182 Obligatorisk sjukvârdsförsäkring SOU 199338

talet har i princip sjukhusen i Tyskland ersatts med en budget som förhandlas med de lokala sjukkassoma. I budgeten har även antalet vårddagar angetts. Myndigheterna i länder med socialförsäkringssystem har främst kontrollerat sjukhusens expansionen via kontroll av investeringar och kapitalutgifter. Sjukhussektom är den del av sjukvården där den offentliga interventionen varit starkast. Erfarenheterna från dessa länder visar att styrningen i av synnerhet sjukhusen inte har begränsats till villkor för ersättning, dvs. prisstyming. Vid sidan av de finansiella relationerna mellan sjukkassor och sjukhusen har offentliga myndigheter svarat för långsiktiga strukturbeslut sjukhussektom. av Som exempel kan nämnas att i västra Tyskland har sjukhusen vid sidan av den ersättning vårddag utgått från sjukper som kassoma erhållit ersättning från delstatsmyndighetema för investeringsändamål enligt en uppgjord behovsplan. Enligt en överenskommelse mellan de politiska partierna skall denna tudelade ersättningsform avskaffas successivt fram till 1996. Ersättningen från sjukkassoma skall då täcka såväl driftskostnader som investeringskostnader. Personalen vid sjukhusen, inklusive läkarna, är i regel anställda med fast lön. Det finns emellertid undantag. l Kanada arbetar läkarna enligt nordamerikansk modell utanför sjukhusen och utnyttjar vid behov sjukhusen. I flera länder har läkarna rätt att behandla privatpatienter vid sjukhusen och ersätts då av patienten direkt eller privata försäkringar. av Omfattningen av denna verksamhet är reglerad i avtal med sjukhusen. Det är inte nödvändigt att i förväg i detalj precisera vilka ägarformer som kan utvecklas under en sjukförsäkringsmodell. Kärnan i denna modell är just möjligheten att utveckla olika driftsformer offentliga och privata. Det är dock nöd- vändigt att diskutera driftsformema för dagens landstingsägda sjukhus i en framtida sjukförsäkring. Som angivits i kapitlet om primärvårdsmodellen ansvarar dagens landstingsägda sjukhus för funktioner som vård, forskning och utbildning samtidigt som specialiseringsgraden varierar. Inslaget av kollektiva tjänster motiverar särlösning för universitetssjuken husen där t.ex. staten ett huvudmannaskap. Det har t.ex. ges visat sig olämpligt att inkludera kostnaderna för dessa uppgifter i priset för vårdtjänster. En lösning är att undervisnings-

Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 183 SOU l993z38

sjukhusen ingår i en sjukhuskedja med betydande statlig kontroll. Ett alternativ är att undervisningssj ukhusen ges status stiftelse i likhet med vad som planeras för universiteten. av Detta skulle ge sjukhusen en självständig ställning samtidigt förutsättningar garanteras för att bedriva forskning och som utbildning. Vid sidan ett statligt anslag för dessa uppgifter av skall universitetssjukhusen kunna sluta kontrakt med de regionala försäkringsgivama. En central management-uppgift vid blir internt hålla isär kostnadsredouniversitetssjukhusen att visningen för forskningutbildning och vård. Landstingens läns- och länsdelssjukhus har en renodlad produktionsroll. Den centrala frågeställningen är vilket offentligt skall ske via ägande och reglering. Kontrollen inflytande som över investeringarna är nyckeln till att påverka den totala för investeringar till viss sjukhusstrukturen. Ansvaret upp en gräns kan dock läggas på sjukhusen och ingå i den ersättning som erhålls. För investeringar som är av strategisk karaktär kan det vara lämpligt att offentliga organ har ett avgörande inflytande och finansiellt I likhet med primärvårdsmoansvar. dellen finns ett antal principiella lösningar för hur sjukhusvården kan organiseras beroende hur sjukhusen skall styav ras. A Sjukhusen organiseras i en eller flera sjukhuskedjor stiftelser med offentliga ägare. Tänkbara ägare är staten eller andra regionala lånsparlament. En sådan lösning organ som till politisk styrning och reglering ukger möjligheter en av husstrukturen nationellt eller inom en större region. B Sjukhusen ägs av staten som i alternativ A, men driften sjukhusen kontrakteras ut privata företag eller övertas av personalen. I detta alternativ har således den offentliga av ägaren kontroll över kapital och investeringar Banverksmode1len. C Sjukhusen drivs flera aktiebolag där kommunerna har av aktiemajoriteten. Även med denna lösning finns möjligheten att driften sjukhusen kontrakteras ut. Genom aktieinnehavet av ges kommunerna gemensamt ett inflytande över strukturfrågor inom sjukhussektom Sydkraftsmode11en. D Sjukhusen drivs som stiftelser med koppling till någon ideell organisation eller säljs ut till privata intressenter. Om skall kontrolleras offentliga kan strukturfrågoma av organ detta ske med regleringar expansion och investe-

licens om

184 Obligatorisk sjukvârdsförsäkritzg SOU 199338

ringar Om en reglering av strukturfrågor anses onödig kan sjukhusen själva avgöra alla investeringar efter marknadsmässig bedömning. Privata sjukhus kan genom nyetablering konkurrera med existerande sjukhusproducenter. En central fråga är i vilken utsträckning sjukhusutbudet skall regleras eller om utbudet skall styras sjukhusens av möjligheter att sluta kontrakt med försäkringsadministrationen samt deras förmåga att dra till sig patienter. Denna fråga behöver dock inte lösas från början utan behovet av regleringar bedöms efter hand. En för plan övergång till ny struktur och nya ägare måste dock utarbetas.

6.5.2 Läkarvård

I princip gäller samma situation för primärvården eller den öppna läkarvården utanför sjukhusen för som sjukhusvården. De nuvarande landstingsdrivna vårdcentralerna byter driftsform överförs till stiftelser, säljs till ut privata intressenter eller överlåts till personalen driva dem att på egen hand.

Under ett ukförsäkringssystem kommer dessa vårdcentraler

att konkurrera med de nyetableringar kommer till stånd. som En grupp redan etablerade konkurrenter är de av privatpraktiserande läkarna. För att erhålla ersättning krävs avtal med de regionala försäkringsadministrationema och där ersättningen kan utgå via den nuvarande privatläkartaxan eller i form av

kapitationsersättning; som dock endast avser insatser inom

primärvården Olika kombinationer av kapitations- och presta- .

tionsersättning är även möjlig. För att tillgodose primärvårds-

behovet för de äldre kan principen med husläkare tillämpas med ett listningsförfarande. Denna typ av öppen läkarvård finns sedan i länder länge med

sjukförsäkringssystem. Läkarvården utanför sjukhusen

bedrivs i dessa länder i huvudsak av privatläkare i entreprenadform. Dessa ersätts främst efter prestationer fee-forservice, vilket ger starka incitament att ha många besök och vidta många åtgärder. Problem med kostnadskontroll och över-konsumtion har emellertid föranlett försäkring sgivarna att införa ersättningar sätter ekonomisk som en ram för verk-

2Ett exempel på offentlig styrning är CON-programmet i USA där nyetableringar och expansion inom sjukhussektorn regleras av delstaterna.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvårdqförsäkrirzg 185

samheten. En kombination med kapitation och prestationsersättning har tillämpats i bl.a. Tyskland och Kanada. Erfarenheter från andra länder tyder på att effekterna prestaav tionsersättning fee-for-service kan slå olika. I t.ex. Schweiz har en fri etablering och en prestationsersättning inte lett till dramatiska kostnadsökningar inom läkarvården. Det tyder på att kulturella och professionella restriktioner kan motverka de ekonomiska incitamenten. Med ett ersättningssystem där arvode utgår efter behandling har läkarna ett incitament att skapa efterfrågan. Problemet med s.k. utbudsgenererad efterfrågan har i Kanada belysts Evans 1974. Även studier i Schweiz tyder att av en ökning av antalet läkare leder till en ökad vårdkonsumtion. Schulenberg 1992 visar att kostnaderna ökar dels genom att antalet insatser per vårdepisod ökar och dels att genom fler individer väljer att gå till doktorn. Den sistnämnda företeelsen kan förklaras av en minskad tidskostnad för patienten. Rent generellt kännetecknas dessa socialförsäkringssystem av en stark ställning för läkarna som kan ses som motorn i systemen. Ersättningen till läkarna starka incitament till ger en hög produktivitet samtidigt som de i regel har höga inkomster. Läkarnas starka ställning i den öppna vården medför även att de ställer krav på sjukhusen för tillgång på service. I t.ex. Kanada väljer läkarna sjukhus för behandling av egna patienter. På detta sätt sker i viss mån en konkurrens om läkarna samt indirekt även patienterna. Även direkta om om ekonomiska incitament är obetydliga är sjukhusens status beroende av läkarnas val. Läkarna utövar viss på en press sjukhusen vad gäller tillgång på vårdplatser och medicinskteknisk utrustning.

6.5.3 Etableringsfrihet och kostnadskontroll

Ett fritt inträde till en marknad är en förutsättning för att en effektiv konkurrens skall uppstå. Med finansiering via en en tredje part, där producent och konsument saknar intresse av att hålla kostnaderna är det emellertid nödvändigt att nere, kontrolleraetableringen. ukförsäkringar har traditionellthaft följande tre egenskaper

186 Obligatorisk sjukvårdsförsäkrirtg SOU 199338

Öppet försäkringsystem, dvs. inget fastställt utgiftstak

Ersättning per åtgärd fee-for-service Etableringsfrihet De internationella erfarenheterna tyder att dessa egenskaper måste regleras med ett fastställt utgiftstak, ersättningen relatetill vårdepisod eller en definierad befolkningsgrupp ras en samt någon form etableringskontroll. I Tyskland m.fl. av länder har såväl sjukhusen läkarna under senare år blivit som föremål för alltmer omfattande regleringar från offentliga myndigheter. Regleringarna har främst omfattat sjukhusen där myndigheterna har reglerat etableringen av nya sjukhus och expansionen befintliga sjukhus. I Tyskland krävs etableav ringstillstånd från delstaten för att erhålla ersättning från sjukkassoma. Delstaten upprättar en sjukbehovsplan, där det framtida behovet läggs fast i termer av antal vårdplatser, medicinsk inriktning och geografisk placering. Mot bakgrund av att sjukkassoma varit relativt passiva som försäkringsgivare gentemot sjukhus och läkare har ukvårdsmyndigheterna infört kostnadstak för de totala sjukvårdsutgiftema. Ersättningen till ukhusen sker i flertalet länder med budgettilldelning. För läkarvården har myndigheterna i Kanada och Tyskland sedan ett antal år tillämpat en ersättning i två steg. I ett första steg fastställs en ekonomisk ram mellan försäkringsgivarna och representanter för den medicinska professionen. Läkarorganisationen får sedan administera ersättningen till de enskilda läkarna enligt någon form av taxeersättning. Det innebär att den medicinska professionen tvingas till prioriteringsbeslut. Den effektiva kostnadskontrollen med systemet har i Tyskland gett upphov till uttrycket den tyska korsetten I Tyskland är utgångspunkten i förhandlingarna mellan sjukkassoma och läkarförbunden det kostnadstak som fastställts av den centrala regeringen. Den överenskomna summan överlåts sedan till läkarorganisationen, ersätter de insom dividuella läkama enligt ett taxe-system. Systemet är komplext och omfattar mer 2 500 delåtgärder. För att hålla kostnaderna inom givna ramar har en relativ poängskala konstruerats samt ett monetärt värde fastställts poäng. Detta värde kan sedan per justeras nedåt det totala antalet åtgärder överskrider en i om förväg fastställd volym. Om det totala antalet åtgärder överskrider den i förväg fastställda volymen med 10 %, minskar

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 187

ersättningen per poäng med 10 % för samtliga läkare. Den genomsnittliga inkomsten för läkarna blir således oförändrad om den överenskomna volymen överskrids. Läkarförbunden ansvarar för kontrollen kvalitet och kvantitet vården av av och kan vidta discplinära åtgärder mot enskilda medlemmar Schulenberg 1992, OECD 1992. Uppgiften att ransonera vården och kontrollera kostnaderna överlåts med andra ord till den medicinska professionen. Tidigare tillämpades ett öppet prestations-ersättningssystem som under 1970-talet medförde stora kostnadsökningar. Ett skäl till att utforma ersättningen till läkarna i två steg är erfarenheterna av taxeglidning som kunnat konstateras i system med taxe-ersättning. Detta gäller även för ersättningen till privatläkare i den svenska sjukförsäkringen, där fören skjutning mot alltmer komplexa åtgärder konstaterats Riksförsäkringsverket 1992. I tabell 6.3 framgår att kostnaden per behandling fortsätter att öka.

Tabell 6.3 Bruttobelopp per konsultation för besök hos privatpraktiserande läkare, 1981-1992

Källa Riksförsäkringsverket 1992. Utvecklingen visar att taxeutfallet tenderar att bli högre än det åsyftade En liknande utveckling kan konstateras för privat-

188 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring SOU 199338

praktiserande sjukgymnaster. Det är uppenbart att Riksförsäkringsverket saknat kraftfulla medel för att kontrollera rimligheten i kostnadsökningarna. Även den låga taxeglidningen och andelen administrationskostnader vid RFV indikerar att kontrollåtgärdema är otillräckliga bilaga I. För kontrollera

se att

vårdgivama krävs i regel en större kontrollapparat vid försäkringsadministrationen än vid mindre specificerade ersättningsformer. Dessa erfarenheter bör dock föranleda ett nytänkande beträffande de finansiella relationerna mellan försäkringsgivarna och vårdproducentema. Ett alternativ är att försäkringsgivaren har långtidskontrakt med flera fristående vårdgivare. Detta påverkar emellertid samtidigt konkurrenssituationen på produktionssidan i en negativ riktning. Denna avvägning måste beaktas. I speciella fall kan man även tänka sig att försäkringsgivaren själv står som ägare till vårdgivare läkarhus eller sjukhus, vilket liknar den amerikanska HMOmodellen. Även Riksförsäkringsverket driver t.ex. ett antal mindre sjukhus. Den obligatoriska sjukförsäkringen bygger dock på klar separation finansiering och vårdgivare. en av Avvägningen mellan att åstadkomma en konkurrens mellan vårdgivare samtidigt som en viss etableringskontroll är nödvändig för att kontrollera den totala kostnadsramen är en kompromiss varje försäkringsadministration måste ges förutsättningar att lösa. De åtgärder är centrala för en effektiv som kostnadskontroll är att beslut om den totala utgiftsramen fattas på nationell nivå åtskilt från försäkringsadministrationen. Ersättningen till vårdgivama förhandlas sedan mellan försäkringsadministrationen och representanter för sjukhus och läkare utifrån fastställd Även dessa kan utformas utgiftsram. så att att utgifterna fastställs i förväg, t.ex. genom per capita ersättning till läkare i öppen vård. En resursfördelning i två steg har visat sig vara ett effektivt medel för kostnadskontroll i andra länder. Till skillnad från den nuvarande sjukförsäkringen är tanken att varje försäkringsadministrationer skall bedriva en selektiv anslutning av vårdgivare. Ingen vårdgivare är garanterad ersättning från försäkringen samtidigt som ineffektiva vårdgivare skall kunna avstängas från rätt till ersättning. Avgörande för att modellen skall fungera är en aktiv management från försäkringsadministrationen gentemot vårdgivama.

SOU 1993 38 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 1 89

6.6 Konsumenternas valfrihet

En styrka i modellen är den omfattande valfrihet som ges patienten i valet av vårdgivare. Detta betyder emellertid inte att den totala efterfrågan kan tillfredställas när avgiften för sjukvårdstjänstema endast utgör en mindre del av kostnaden. Olika typer av administrativa och finansiella restriktioner kommer att bli nödvändiga i en sjukförsäkringsmodell. Patientens valfrihet när det gäller val av vårdgivare är relativt stor i länder med socialförsäkringssystem. Däremot är möjligheterna att välja försäkringsgivare och omfattning av försäkringsskydd begränsade. Den enskilde har i regel full frihet att gå till vilken privatpraktiserande läkare han eller hon vill. För sjukhusvård är valfriheten inte lika stor i alla länder. I Schweiz råder emellertid även ett fritt val av sjukhus. För patienter med enbart offentlig försäkring är dock detta val begränsat till sjukhus inom den egna kantonen. I Kanada, Tyskland och Nederländerna måste sjukhusvård föregås av besök hos läkare. I Tyskland förekommer knappast någon öppenvård vid sjukhusen. Valfriheten är således relativt stor vid val av vårdgivare. Utöver de individuella välfardskonsekvenserna av detta har valfriheten en betydelse för fördelningen av resurserna. Det stimulerar till konkurrens mellan vårdgivare som ges incitament att upprätthålla en god tillgänglighet och kvalitet på vården. Möjligheten för medborgarna att välja sjukkassa varierar mellan länder med socialförsäkringssystem. I Nederländerna och Kanada baseras anslutningen på den geografisk tillhörighet, medan i Tyskland finns anslutning baserad såväl geografisk- som yrkestillhörighet. I Schweiz kan medborgarna själva välja kassatillhörighet. Någon aktiv konkurrens mellan kassorna förekommer dock knappast. I ett avtal från 1965 mellan samtliga ukkassor i Schweiz anges att konkurrens bör undvikas. Bland annat skulle inte någon form där av annonser försäkringsvillkoren jämförs mellan kassoma, i syfte att värva medlemmar, få förekomma Sommers 1985. Den begränsade konkurrensen på försäkringssidan har medfört små möjligheter för individen att påverka sitt försäkringsskydd. I likhet med primärvårdsmodellen har patienternas valfrihet en stor betydelse för resursfördelningen mellan vårdgivarna. En viktig skillnad är dock att patientens valfrihet avser värdgivare vid olika sjukdomstillfállen. Möjligheterna till byte av

190 Obligatorisk sjukvárdsfärsäkring SOU 199338

vårdgivare är också större. För att patienterna skall ges möjligheter till rationella val är det även i försäkringsmodellen nödvändigt med någon form av information till patienterna. En möjlighet är att offentlig organ eller de regionala försäkringsadministrationema sammanställer information om kontrakterade vårdgivare. Regleringar om vårdgivarnas marknadsföring är också ett alternativ. En obligatorisk sjukförsäkring ger en stor flexibilitet vad avser valfriheten. Samtliga medborgare ett fritt val ges av vårdgivare inom den offentliga försäkringen. Dessutom föreligger vissa möjligheter att på marginalen påverka sitt försäkringskydd genom olika typer av tilläggsförsäkringar samt genom att utträde ur försäkringen.

6.7 Demokratisk kontroll

Ett särdrag i denna modell är att det offentliga inflytandet begränsas till övergripande finansiering samt reglering och kontroll av hälso- och sjukvårdens verksamhet. Den direkta politiska kontrollen och styrningen av produktionen som utövas av landstingen försvinner och det blir angeläget mer att utveckla nya instrument för att styra hälso- och sjukvårdens kostnader och kvalitet. I försäkringsmodellen koncentreras det politiska ansvaret till nationell nivå. Genom allmänna val till riksdagen har medborgarna möjlighet att påverka sjukförsäkringens omfattning den totala ekonomiska ram som tilldelas den obligatoriska försäkringen och innehållet i denna. Däremot kan inte medborgaren genom den politiska processen påverka den lokala tillgången på sjukvård. Försäkringsadministrationen avgör självständigt omfattningen av kontrakt med olika vårdgivare. Klagomål kan riktas mot vårdgivaren och försäkringsadministrationen, och ytterst kan en prövning ske i juridisk instans t.ex. försäkringsdomstolen om individen anser att den kontraktsreglerade rätten till sjukvård inte har infriats. Då klagomålen gäller den medicinska kvaliteten sker prövning av särskild myndighet liksom i dag på denna punkt behöver modellerna inte skilja sig åt. Det politiska inflytandet i en obligatorisk sjukförsäkringsmodell är således begränsat till reglering, finansiering samt beslut om den övergripande produktionstrukturen. I länder

SOU 19933 8 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrirtg 19 l

med liknande system har den offentliga finansieringens ökade andel av sjukvårdskostnadema inneburit att myndigheterna angett villkor för vårdens omfattning, tillgänglighet och omfattning. Uttag av patientavgifter är ett område som reglerats hårt i samtliga länder. Som tidigare nämnts har den ökade offentliga finansieringen medfört politiska beslut om nivån på de totala sjukvårdskostnadema. Genom en klar separation av finansiering och produktion är den politiska inflytandet i renodlade driftsfrägor begränsat. I Schweiz har kantonregeringama ett stort inflytande i den årliga budgetprocessen. Därefter överlåts driften till ukhusledningarna. I Kanada fattas beslut rörande sjukvårdens finansiering, omfattning och huvudsakliga inriktning av politiker federal och provinsiell nivå. Under senare år har ett antal provinser tillsatt regionala rådgivande organ, s.k. distriktsvårdsstyrelser, som består av lokala politiker. Deras befogenheter och möjligheter att styra verksamheten är starkt begränsade och syftet är främst att fungera som rådgivare till provinsregeringen. I takt med en ökad offentlig finansiering har dock politikerna krävt att få ingå i sjukhusens styrelser. vissa Den nya sammansättningen har håll mottagits negativt av den administrativa professionen, som ansett att det tidigare stödet av en kompetent och enig styrelse reducerats och representanter för olika särintressen flyttat fram sina positioner samt att styrelsens engagemang i renodlade driftsfrägor ökat Eiken 1984 utvecklingen i Quebec.

se t.ex. om

I länder med socialförsäkringssystem har politikerna efterhand skaffat sig ett större inflytande över den övergripande produktionsstrukturen. Resurser för investeringar i byggnader och medicinsk teknologi finansieras ofta separat i en kapitalbudget. Ett införande av en obligatorisk sjukförsäkring skulle till skillnad från dagens sjukvård framförallt inom sjukvårdsproduktionen ändra det politiska inflytandet. Med fristående sjukhus i offentlig och privat regi kommer utrymmet för politiska ingripanden i renodlade driftsfrägor att försvinna. Det politiska inflytandet över produktionsapparaten kan ske genom etableringskontroll och finansiering av större investeringar som tidigare skisserats. Beträffande de finansiella relationerna mellan försäkringsgivare och vårdgivare kan olika alternativ övervägas. Det alternativ som tillämpats i länder med sjukförsäkringar är att

192 Obligatorisk .sjukvârdsfönsäkrin SOU 199338 g

dessa relationer hanteras av professionella företrädare för båda parter. Dessa har emellertid övervakats av politiska instanser som bl.a. gett klara direktiv om att ersättningarna bör utformas i enlighet med de utgiftsramar som angetts av politikerna

se t.ex. Tyskland. Eftersom principerna för ersättning av

vårdgivare är ett tydligt instrument för sjukvårdspolitiska målsättningar kan ett politiskt inflytandet motiveras. Generellt medför dock en obligatorisk sjukförsäkring att det demokratis-

ka inflytandet begränsas till reglering, finansiering och kon-

troll på en övergripande nivå.

6.8 Samverkan med andra samhällssektorer

Samordningen mellan olika funktioner inom den nuvarande sjukförsäkringen visar att de interna aspekterna vid försäkringsadministrationerna kommer att vara avgörande. I dag saknas t.ex. till stor del kopplingar mellan sjukvårdsersätt-

ningar, läkemedel och sjukskrivingar inom sjukförsäkringen.

Subventionerna av förskrivna läkemedel kan ingå i de resurser försäkringsadministrationerna erhåller. Dessa kan sedan välja mellan att subventionera läkemedel som i dagens system eller att t.ex. ersätta läkarna i primärvården med en kapitationssumma där läkemedlen är inkluderade. Hälso- och sjukvårdens avgränsning mot andra samhällssektorer gäller främst relationerna till inkomstkompenserade försäkringar samt vård och omsorg av äldre och handikappade. Med ett statligt huvudmannaskap för såväl finansieringen av sjukvård som sjukpenning och förtidspension föreligger inga administrativa hinder för en samordning av dessa system. Beroendet mellan sjukvårdskostnaderna och inkomstbortfallsutgifterna har analyserats och flera förslag till samordning

har diskuterats se Finansdepartementet 198711. Det bör

observeras att samordningsproblemet avser den mindre del av ukvärdskostnaderna som konsumeras den yrkesverksamav

ma befolkningen. För de äldres sjukvårdskonsumtion finns

egentligen inga samordningsvinster med inkomstbortfallsförsäkringarna. Samordningen för de äldres konsumtion avser främst den kommunala äldreomsorgen. Om en samordning mellan utgifter för inkomstbortfall och sjukvård anses ange-

lägen motiverar detta en uppdelning sjukvärdsförsäkringen

av mellan den yrkesverksamma befolkningen och de äldre.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsfärsäkring 193

Detta medför att en mindre del av ukförsäkringens utgifterna för sjukvård för de yrkesverksamma fördelas till en separat försäkringsadministration där även utgifter förinkomstbortfall ingår. Med ett utvidgat arbetsgivaransvar för ukskrivningsutgifterna finns även möjligheten att företag ansluter sina anställda till privata försäkringsbolag. Med utgångspunkt från de uppgifter som redovisats tidigare av privata försäkringsbolags premier kommer dessa att utgöra en mindre del av de totala utgifterna i en integrerad försäkring tabell 6.4.

Tabell 6.4 Utgifter för sjukvård, sjukskrivning, arbetsskador och förtidspensionering för yrkesverksamma 20-65 år, 1990 miljoner kronor

En del av utgifterna för sjukskrivning, arbetsskador och förtidspensionering går dock tillbaka till staten genom inkomstbeskattningen.

Ett skäl till att privata försäkringsbolag skulle vara intresserade till integrerade sjukförsäkringar är deras tradition att arbeta förebyggande samt att man inriktat sina ukvärdsförsäkringar mot den yrkesverksamma befolkningen. Exempel privata ukförsäkrin gar, även internationellt, för de äldres ukvårdsbehov saknas dock. En integrering mellan sjukvård och inkomstbortfallsförsälcringar kan även ske genom att de yrkesverksamma ges möjlighet att gå ur den obligatoriska försäkringen om de ansluter sig till en annan sjukförsäkring. För att undvika selektion är det fördel med kollektiv anslutning via en företag. Med en sådan samordning är det avgörande att de interna relationerna inom försäkringsadministrationen utformas på ett sätt så incitament uppstår att minimera de totala utgifterna för sjukvård och inkomstbortfall. Samverkan mellan sjukvården och den primärkommunala äldreomsorgen är nödvändig att lösa i modellen. Denna form

194 Obligatorisk sjukvârdsfärsäkrirtg SOU 199338

av samverkan gäller vården av äldre och handikappade. Erfarenheterna ÄDEL-reformen visar att det finns möjligheter av att avgränsa de två sektorema. Detta skulle tyda på att problemet med integrering av sjukvård och äldreomsorg inte kräver ett samgående. Samverkan kan ske med en kombination ekonomiska styrmedel och samarbete. Avgörande för av att en sådan samverkan skall fungera är förhandlingar om priser som optimerar insatserna i olika vårdformer.

6.9 Uppföljning och nationell nivå

utvärdering på

En uppföljning hur hälso- och sjukvårdens fungerar i olika av avseenden bör under alla omständigheter hanteras av utomstående parter. Det betyder att varken försäkringsadministrationen eller vårdgivarna i några nationella sammanslutningar bör svara för systemets utvärdering. Med ett system där t.ex. sex regionala försäkringsadministrationer sluter avtal med vårdgivarna är det lämpligt att uppbygganden av Socialstyrelsens regionkontor fullföljs. Dessa kan ges i uppdrag att utvärdera och följa upp aspekter på sjukvårdens kvalitet av ett nationellt intresse. De skall även ges möjligheter att ge direktiv om vilken information som såväl försäkringsadministrationema som vårdgivare rutinmässigt skall samla in. Det är emellertid viktigt att denna uppföljning ges statusen av medicinsk revision och inte medför detaljstyming inom sjukvården. en Den nationella kontrollen av sjukvårdsutgiftema och andra systemaspekter kan läggas den centrala fonden. Ledningen av fonden kommer naturligt att ha ett intresse av att följa upp hur de avsatta medlen används av försäkringsadministrationen. En viktigt uppgift är att följa utvecklingen och sammanställa j ämförelser av mellan de sex administrationema. En årlig jämförelse av sjukvårdsutgiftemas fördelning, avtal med vårdgivare och andra styrmekanismer mellan administrationema kan fungera extern som en press. Erfarenheter från andra länder visar att behovet av offentlig kontroll av hälso- och sjukvården ökar i betydelse i ett system med privata försäkringar och vårdgivare med olika huvudmän. Denna reglering kan delas i kontroll försäk-

upp av a

ringsgivama, och b kontroll av vårdgivarna. Inom de regio-

nala försäkringsorganisationer som föreslås finns möjlighet till politisk minoritetsrepresentation dock bör en majoritet av -

SOU 199338 Obligatorisk .gukvárdsförsäkring 195

styrelsen utses på grundval av andra meriter. I vanlig ordning skall naturligtvis försäkringsorganisationema ha revisorer, och även där finns utrymme för viss politisk insyn. Accepteras tilläggsförsäkringar och en konkurrens uppstår mellan flera försäkringsgivare som erbjuder olika försäkringsvillkor blir utformningen av dessa försäkringsvillkor en viktig aspekt att bevaka. Det är möjligt att behov uppstår av en utbyggd försäkringsinspektion. Skulle vid ett senare skede det regionala monopolet luckras upp och konkurrens kring den obligatoriska basförsäkringen tillåtas, blir behovet kontroll å medav borgarnas vägnar av annan omfattning. Kontroll av kostnader och vårdutnyttjande är främst en uppgift för den part som slutit kontrakt med dem. Uppföljningen kan således regleras i avtalen mellan försäkringsadministrationen och vårdproducenter. Det är viktigt att renodla ansvaret denna punkt, och inte blanda andra myndigheter utöver försäkringsadministrationen dessa måste ha tillräcklig kom- petens för att sköta sitt uppdrag självständigt. Styrmekanismema för denna uppgift kan utformas av respektive försäkringsadministration. Det är vidare rimligt att tänka sig att vårdgivarna sammansluter sig i organisationer, som har intresse av att självständigt vaka över kvaliteten; t.ex. genom ett system med accreditering av sjukvårdsanläggningar. Om en konkurrenssituation uppstår mellan vårdgivare kommer även incitament till intern kvalitetskontroll att finnas hos vården givarna. Låga kostnader kombinerad med hög kvalitet blir ett starkt konkurrensmedel.

6.10 Implementering och genomförande

Förslag om förändringar av ett sjukvårdssystem baserade på erfarenheter i andra länder och teoretiska modeller riskerar att fristående från systemets egna historiska och instituvara tionella förhållandent. I praktiken visar det sig att dessa faktorer sätter stora restriktioner för förändringar främst kort sikt. Det är knappast tillfällighet reform med konen att en kurrerande försäkringsgivare prövas i det holländska systemet med läng tradition fristående sjukkassor. Ett liknande en av kan föras förslag och försök i USA att etableresonemang om ra en effektiv konkurrens i de offentliga försäkringsprogrammen. På samma sätt är det nödvändigt att kartlägga de institu-

196 Obligatorisk sjukvárdsförsâkring SOU 199338

tionella förhållandena i den svenska sjukvården för att skissera förändringar mot en obligatorisk sjukförsäkring.

Finansiering och administration av sjukförsäkringen

Den nuvarande offentliga finansieringen av sjukvård baseras två huvudsakliga intäktskällor landstingskatten och arbetsgivaravgifter + statsbidrag till sjukförsäkringen. Den radikala förändringen är avskaffandet av landstingens rätt att ta ut skatt. Skatteuppbörden sker dock redan i dag centralt. Denna ñnansieringskälla kan ersättas av proportionella sjukvårdsavgifter eller skatteintäkter. Oavsett vilken fmansieringsform väljs är det rimligt att intäkterna ingår i en central fond som som förvaltas av t.ex. Riksförsäkringsverket RFV. RFVs uppgift blir att hantera fonden samt att i enlighet med de politiska besluten fördela resurserna till de sex regionala försäkringsadministrationema. Inrättandet av dessa regionala försäkringsadministrationer är en radikal förändring där etablerade institutioner saknas. Kompetens för en sådan administration finns dels vid försäkringskassorna, dels hos landstingen. En möjlighet är att utgå från och slå samman administrationen vid de större kontoren inom Försäkringskassan i respektive region. Ett annat alternativ är att landstingens administration slås samman och omvandlas till försäkringsadministrationer. Det är dock troligare att dessa kommer att anlitas för administration av produktionsenheter som sjukhus och vårdcentraler. För den del av administrationen som utgjort beställarenheter i vissa landsting är det mera naturligt med en överföring till försäkringsadministrationema. Ett tredje alternativ är att kontraktera ut administrationen i respektive region till ett privat försäkringsbolag med erfarenhet av ukvårdsförsäkringar t.ex. Skandia, Trygg-Hansa, WASA.

Produktionsstrukturen Den nuvarande produktionen utgörs inom sjukhussektom av de landstingsdrivna sjukhusen och inom primärvården av landstingens vårdcentraler samti viss mån privatpraktiserande läkare. En central egenskap i sjukförsäkringsmodellen är att åstadkomma en konkurrens produktionssidan. Detta kräver

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 197

en genomtänkt strategi för att upplösa landstingens monopol på produktionssidan, främst för ukhussektom. Landstingens vårdcentraler kan överlåtas till personalen, omvandlas till stiftelser eller säljas ut till privata producenter. Det är också sannolikt att nya producenter kommer att etableras inom privatläkarkåren. För sjukhusen finns flera alternativ att åstadkomma en konkurrens. Som angivits tidigare motiverar universitetssjukhusens uppgifter av kollektiva tjänster en speciell lösning där staten tar ett ägaransvar. För övriga sjukhus har ett antal lösningar angivits. I dessa alternativ anges olika typer av offentligt ägande men där sjukhusen ges en stor grad av självständighet. Ett förslag är att kommunerna inledningsvis tar över ägandet av dagens landstingssjukhus, men driften kontrakteras ut på entreprenad. Produktionsstrukturen inom respektive region kontrolleras då genom ägandeförhållandena. Det innebär att etablering och inträdet på marknaden kommer att kontrolleras av politiska instanser. Utvecklingen får sedan visa om kommunerna fortsättningsvis skall ha ett ägaransvar eller om sjukhusen skall säljas ut eller omvandlas till stiftelser. Om behovet av politisk styrning av produktionsstrukturen inte anses vara betydelsefullt kan styrningen via ägande slopas helt och sjukhusmarknaden får anpassas till försäkringsadministrationens villkor och patienternas val av sjukhus.

Referenser Eakin, 1984 Hospital Power Structure and the Democratization of Hospital Administration in Quebec. Social Science and Medicine, vol. 18, ss. 221-228. Ellwood, P.M., Enthoven, A.C., Etheredge, L. 1992. The Jackson Hole Initiatives for a Twenty-ñrst Century American Health Care System. Health Economics, l149-l68. Evans, R. 1974 Supplier-induced Demand Some Empirical Evidence and Implications. I Perlman, M.red The Economics of Health and Medical Care. LondonMacmillan. Evans, R. Stoddart, G. 1986 Medicare at Maturity Achievements, Lessons and Challenges. Calgary, University of Calgary Press. Finansdepartementet 1987 Integrering sjukvård och sjukförsäkring. av ESO DsFi 1987 l

198 Obligatorisk sjukvdrdsförsdkring SOU 199338

Hale, Hunter, M. 1988 From HMO Movement to Managed Care Industry The Future of HMOs in a Volatile Health Care Market. Excelsior, MN Interstudy.

OECD 1990 Health Care Systems in Transition The search for efficiency. Paris, Social Policy Studies, No 7.

OECD 1992 Health Care Reform in 15 OECD Countries. Paris OECD ej publicerat material.

Riksförsäkringsverket 1992 Förslag rörande läkarvårdstaxan. PM 1992-11-09.

Schulenberg, J-M Graf v.d. 1992 Att samtidigt vara effektiv, ha kostnadskontroll och leva upp till solidaritetens mål. I Culyer et al Svensk sjukvård bäst i världen. StockholmSNS. - Somers, JH. 1985 Health care costs out of control The experience of Switzerland. World Health Forum; 63-9.

Stockholm läns landsting 1992 Idéskiss om obligatorisk sjukvårdsförsäkring Remisssvar från ñnansförvaltningen i Stockholm läns landsting, 5e mars 1992.

Van de Ven, W.P.M.M. 1990 From regulated cartel to regulated competition in the Dutch health system. European Economic care Review, 34632-645.

Van de Ven, W.P.M.M., van Vliet, R.C.J.A. 1992. How can we prevent cream skimming in competitive health insurance market a I Zweifel, P., Frech, H.E. eds. Health Economics Worldwide. Dordrecht Kluwer Academic Publishers.

Van Doorslaer, E. Wagstaff, A. 1993 Equity in finance of health care methods and ñndings. I Van Doorslaer, E., Wagstaff, A. Rutten, F. eds. Equity in the Finance and Delivery of Health care. Oxford University Press.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring 199

Appendix

Ett sjukvårdssystem med konkurrerande Försäkringsgivare

Inledning

Ett alternativ till forsäkringsbaserade sjukvårdssystem där medborgarna genom administrativa åtgärder fördelas på försäkrings-

givare, och ersättningen till vårdgivare avgörs genom förhandlingar, är en modell där flera försäkringsgivare konkurrerar om försäkringstagarnas anslutning. Medborgaren själv eller ett ombud för en grupp medborgare väljer i detta system försäkringsgivare, medan försäkringsgivaren i sin tur väljer vårdgivare. Man kan även tänka

sig att medborgaren väljer bland flera integrerade sjukvårdsföretag,

där försäkringsgivare och vårdgivare utgör en enhet. Avsikten är att sätta press på försäkringsgivarna och vårdgivarna så att dessa uppträder kostnadseffektivt. Sjukvårdskonsumenten eller dennes

ombud har möjlighet att byta försäkringsgivareproducent om man

är missnöjd med de tjänster som erbjuds. Även internationella erfarenheter nationellt heltäckande om av ett sjukvårdssystem med konkurrerade försäkringsgivare saknas finns kunskap att hämta från både Nederländerna och USA. I dessa länder förekommer en omfattande debatt kring förutsättningarna för ett väl fungerande försäkringssystem med inslag av konkurrens.

Svenska förslag om konkurrerande försäkringsgivare

Förslag om konkurrens i sjukvården presenterades i den svenska debatten 1970-talet. Ståhl 1979 lanserade tanken redan i slutet av

att varje medborgare skulle tilldelas en sjukvårdscheck en ålders-

och könsjusterad voucher och själv sluta kontrakt med ett integre-

rat sjukvårdsföretag, som skulle erbjuda öppenvård, slutenvård och läkemedel. Ståhl förordar i detta förslag en integration av medicinska och ekonomiska beslut i samma organisation, och den medborga-

re som är missnöjd med de tjänster sjukvårdsföretaget tillhandahåller kan byta producent nästa år.

Varje medborgare erhåller varje år en voucher som svarar mot den genomsnittliga sjukvårdskostnaden för en person av samma ålder och kön. En fyrtioåring skulle får en voucher värd ungefär 2 500 kronor medan en åttioåring skulle erhålla en voucher värd 25 000 kronor. Landstingsskatten och delar av sjukförsäkringsavgiften skulle således transformeras till individuella vouchers. En analys av utgiftsstrukturen visar därvid att den inkomstomfördelan-

200 Obligatorisk sjukvdrdJörsäkring SOU 199338

de effekten av landstingsskatten i huvudsak sker mellan åldersgrupper och inte mellan jämgamla med olika inkomster. Med denna voucher i sin hand kan konsumenten sluta ett sjukvårdskontrakt med en sjukvårdsproducent lovar att tillhandahålla som öppenvårdstj änster, sjukhusvård och läkemedel kostnadsfritt under kontraktsperioden. Vouchem blir alltså försäkringspremie. I en praktiken skulle producenten utgöra ett sjukvårdsföretag° som omfattar ett eller flera sjukhus, ett antal öppenvårdsmottagningar, tandläkarmottagningar etc. Sjukvårdsföretaget får via skattemyndighetema ett belopp mot vouchems värde. I gengäld som svarar tillhandahåller företaget alla de tjänster är medicinskt som motiverade. Ståhl 1979, 46. s.

Förslaget, som är en anpassning till svenska förhållanden av Enthovens tidiga koncept Enthoven 1978, bygger på fortsatt skattefinansiering, och konkurrens mellan producenter. Någon separat försäkringsgivare ingår dock inte i förslaget- medborgaren kan vända sig direkt till sjukvårdsföretaget. Författaren noterar att detta system

passar bäst för storstäder och tätbefolkade område, och att nedsatt konkurrens mellan producenter kan förekomma i

glesbygd. Blomqvist 1980 sökte vidareutveckla denna modell, byggd på skattefinansiering, individuell anslutning och konkurrens mellan

sjukvårdsföretag. För att åstadkomma konkurrens även i glesbygd

ansåg han att sjukvårdsföretaget borde utgöras mindre öppen-

av

vårdsenheter. Medborgarna får möjlighet välja mellan dessa

att

producenter, vilka upprättar kontrakt med sjukhusföretag. Den premie som sjukvårdsföretagen erhåller kan tvådelad för

vara öppenvård och slutenvård eller också kan öppenvårdsföretaget

tilldelas hela voucherbeloppet. I det fallet leder detta till

senare att

öppenvårdsföretaget får incitament att kontrollera omfattningen av

slutenvården. I förslaget förutsätts att ägarformen kan variera, och för att tillförsäkra befolkningen slutenvård i alla delar

av landet är

det möjligt att på vissa platser behålla offentligt ägarskap,

ett men

under förutsättning att sjukvårdsenheterna finansieras intäk-

genom ter.

En möjlighet är att sjukvårdsföretagen åtar sig tillhandahålla

att

tjänster enligt ett standardkontrakt och individen får möjlighet

att

behålla mellanskillnaden mellan det fastställda voucherbeloppet och faktisk premie. Därmed får medborgarna anledning välja

att ett

företag som bedriver kostnadseffektiv sjukvård. En möjlighet

annan

som skisseras i detta förslag är gå ifrån standardkontrakt, och

att ett

tillåta en viss självrisk, endast efter individuellt val. För

men att

inte diskriminera kroniskt sjuka föreslog Blomqvist att sjukvårdsföretag inte skulle ha rätt att neka anslutning, och kunde även

man

tänka sig särskild statlig finansiering för individer med höga sluten-

vårdskostnader.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvårdvärsäkring 201

invändningar mot de två ovan nämnda förslagen har framförts av Granqvist 1980. Han menar att författarna bortsett från den enskildes svårigheter att själv välja bland konkurrerande sjukvårds-

företag, och anser att risken för selektion har underskattats. Inom ett vouchersystem riskerar konkurrensen mellan producenter att leda till utjämning av kostnaderna för olika vårdkrävande grupper. Resultatet blir enligt Granqvist överkonsumtion av sjukvård bland

de friskaste inom varje ålders- och könsgrupp, och underkonsum-

tion av sjukvård bland de mer vårdkrävande.

Under 1992 presenterades två svenska förslag om hälso- och sjukvårdssystem som bygger konkurrerande försäkringsgivare. Det är en idéskiss från fmansforvaltningen vid Stockholms läns landsting och en rapport från Stiftelsen Medborgarnas Offentliga Utredningar. I de båda förslagen söker man kombinera en obligatorisk sjuk-

vårdsförsäkring med frihet för medborgarna att välja försäkrings-

givare. Gemensamt för båda förslagen är att sjukvårdsförsäkringen sammanförs med de socialförsäkringar som avser olika typer av kontantstöd. Avsikten är att försäkringsgivarna skall ha incitament att påskynda vård och rehabilitering.

I båda förslagen avskaffas landstingsskatten och sjukvårdsförsäkringen finansieras genom en specialdestinerad inkomstrelaterad sjukvårdsavgift som betalas av arbetsgivaren. En offentlig fond administrerar avgifterna och fördelar medel till försäkringsbolagen.

Ersättningen till bolagen riskjusteras i idéskissen efter olika socioekonomiska faktorer och i rapporten efter ålder. En viss egenavgift

förekommer i båda förslagen, som dock inte får riskrelateras av bolagen. I idéskissen kan dock medborgaren själv riskrelatera

avgiften genom att välja nivå på självrisk. l rapporten betalar patienten en rak egenavgift direkt till vårdgivaren. I rapporten förutsätts att separata privata försäkringar kan tecknas

utöver den obligatoriska även om inget nämns om eventuell

-

reduktion av den obligatoriska försäkringsavgiften medan i idé-

-

skissen en frivillig tilläggsförsäkring endast gäller bättre hotell-

standard.

Försäkringsgivarna är auktoriserade och står under tillsyn. Statens roll är i båda förslagen att bestämma omfattningen av försäkringsskyddet och storleken på sjukvårdsavgiften. Därutöver tilldelas staten en viktig uppgift för tillsyn och kvalitetskontroll. I rapporten inrättas en särskild myndighet- hälso- och sjukvårdsinspektionen

som auktoriserar försäkringsgivare, och förvaltar den centrala sjukvårdsfonden, samt bedriver kvalitetskontroll. I idéskissen

fullgör också staten likartade uppgifter, men därutöver förutsätts i detta förslag en sjukvårdsplanering regional nivå under statligt

huvudmarmaskap.

Sjukhusen är i båda förslagen fristående enheter med olika ägar-

202 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrittg SOU 199338

former, t.ex. stiftelser. Vårdgivarna som tillhandahåller slutenvård är inte integrerade med försäkringsgivarna utan upphandlingen sker i konkurrens och regleras med kontrakt. På några väsentliga punkter skiljer sig förslagen åt. l idéskissen

Stockholms läns landsting 1992 omfattar sjukvårdsförsäkringen endast slutenvården, medan primärvård, viss psykiatri och verksamhet med tyngdpunkt på omvårdnad administreras av kommunerna

som för detta ändamål uppbär skatt. Befolkningen i sin helhet är

ansluten till ett husläkarsystem, som administreras av kommunen

läkarna kan vara dels anställda och dels anslutna via kontrakt. Det finns i detta förslag kommunala bolag, som konkurrerar med andra Försäkringsgivare, men dit personer som inte tecknar egen försäkring automatiskt ansluts.

I det andra förslaget MOU 19922 spelar s.k. hälso- och sjuk-

vårdsföretag HSF en central roll. Dessa kan ha olika huvudmän även offentliga och har rollen som försäkringsgivare för alla - former av sjukvård, och liknar därmed i viss mån en amerikansk HMO. Dessa företag har till sig knutna husläkare vilka remitterar vidare till slutenvården. Individen väljer alltså dels företag och dels

någon av företagets husläkare. Sammanfattningsvis kan sägas att avsikten med de ovan refererade förslagen är att garantera ett heltäckande försäkringsskydd för samtliga medborgare. En auktoriserad försäkringsgivare har inte

rätt att neka någon anslutning. Kostnadseffektiv sjukvård skall

åstadkommas genom konkurrens mellan producenter sjukvårds-

-

företag eller mellan försäkringsgivare och fristående vårdgivare

-

för slutenvård. I idéskissen garanteras en bastrygghet genom att

kommunerna får ett ansvar för att tillhandahålla primärvård och omvårdnad, samt att tillse att samtliga medborgare är anslutna till sjukvårdsförsäkringen.

Grundläggande förutsättningar och erfarenheter

Även i ett sjukvårdssystem där försäkringsgivarevårdgivare är

utsatta för konkurrens måste man tänka sig en omfattande subven-

tionering av den enskilda individens sjukvårdskostnader. Anled-

ningen är givetvis de olika sjukvårdsbehov för föreligger i en befolkning, vilka kan vara mycket svåra att förutse, samt önskan

att utjämna kostnader mellan individer med små respektiv stora

sjukvårdsbehov. Lösningen är att varje medborgare betalar en inkomstrelaterad sjukvårdsavgift till en central fond, som i sin tur Överför en riskrelaterad premie direkt till varje individ eller till den försäkringsgivare individen valt. I det förra fallet sluter individen avtal direkt med ett integrerat sjukvårdsföretag, och i det senare

fallet sker detta med försäkringsgivaren som mellanhand. Under

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 203

båda alternativen blir dock administrationen av försäkringspremien mer komplicerad än i ett system med obligatorisk försäkring där medborgarna automatiskt ansluts till regionala sjukförsäkringsorganisationer.

Val av anslutningsform

En viktig frågeställning är huruvida individuell anslutning skall tillämpas eller om grupper av medborgare skall anslutas kollektivt. Anslutningen kan i båda fallen ske direkt till ett integrerat sjukvårdsföretag, som är utsatt för konkurrens, eller genom konkurrerande försäkringsgivare som via kontrakt knyter olika vårdgivare till sig. Avsikten är att det framtida nederländska sjukvårdssystemet skall baseras på individuell anslutning samt fristående försäkringsgivare och vårdgivare Van de Ven 1991. Den amerikanska diskussionsgrupp som under 1992 presenterade ett omfattande förslag till nytt sjukvårdssystem i USA Jackson Hole Group, J HG anser däremot att anslutning genom kollektiv är att föredra och förordar dessutom en långt gående integration mellan försäkringsgivare och vårdgivare. Erfarenheten från USA visar att när konkurrerande försäkringsbolag inte integrerar framåt leder detta till okontrollerade kostnadsökningar. Att det land som normalt förknippas med individualistiska lösningar går på en kollektiv linje är naturligtvis en intressant observation. Anledningen till att åsikterna går isär är skilda erfarenheter hur av konkurrens inom ett sjukvårdssystem de facto fungerar. l Nederländerna finns ingen omfattande erfarenhet i modern tid av hur konkurrerande försäkringsorganisationer uppträder det system man hittills haft har undertryckt alla sådana tendenser. Den s.k. Dekkerplanen är således en teoretisk konstruktion där grunden är en omvandling av det nuvarande systemet, med dess befintliga aktörer. I USA däremot finns en mängd fragmenterad kunskap kring ett system byggt på individuell anslutning och inslag av konkurrens, vilket hittills inte motsvarat de krav man bör ställa möjlighet till kostnadskontroll och kvalitetskontroll. För en individuell anslutning där individen väljer försäkringsgivare talar att detta ligger närmast den klassiska bilden av en marknad. Varje individ har möjlighet att skaffa sig information om försäkringsvillkor det bolag som inom ramen för given ersätt- ning kan erbjuda något extra har möjlighet att locka till sig försäkringstagare. Den person som inte är nöjd kan byta försäkringsgivare. Det finns emellertid flera problem med individuell anslutning. Det är ett faktum att individer har mycket olika risk att råka ut för

204 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring SOU 199338

sjukdom och olyckor. Den försäkringsgivare som kan förutse vilka individer som löper låg risk och knyter dessa till sig, får lägre kostnader än de försäkringsgivare som har många individer med hög risk. Den nederländska modellen bygger dock att individernas egen premiebetalning inte påverkas av förmodad risk. Eftersom den riskrelaterade delen av premien som skall betalas ut till försäkringsgivare från en central fond måste konstrueras efter vissa schabloner

krävs en omfattande uppbyggnad av kunskap kring förväntade risker. Vidare blir det sannolikt komplicerat och dyrbart för försäk-

ringsgivare att administrera en individuell anslutning. Individerna kommer att tvingas söka omfattande information för att kunna välja bland Försäkringsgivare, och ytterligare information i de fall de önskar byta försäkringsgivare.

Det amerikanska förslaget från JHG är inte helt jämförbart, eftersom det utgår från anslutning via arbetsgivare och därmed

bygger vidare Även på en tradition i USA. andra amerikanska förslag med inslag av konkurrens tar fasta på en tradition av an-

slutning genom arbetsplatsen Enthoven 1980. Det framgår tydligt att den amerikanska gruppen är mycket skeptisk till individuell anslutning eller anslutning via små kollektiv under 100 personer.

Förutom att kollektiv anslutning leder till riskspridning och därmed minskad risk för selektion, medför anslutning av individer eller små grupper höga informations- och administrationskostnader. Eftersom

man i detta förslag utgår från amerikanska förutsättningar tänker man sig sammanslutningar av arbetsgivare Health lnsurance Purchasing Cooperatives som upphandlar sjukvårdsförsäkringar.

Sådan upphandling kan dock skötas av andra typer av kollektiv. Det viktiga är att J HG avfärdar individuell anslutning, och presenterar en mängd argument för kollektiv anslutning Ellwood, Enthoven Etheredge 1992.

Kopplingen till arbetsgivaren förutsätter dock att det finns ett kompletterande försäkringsskydd för äldre och personer utanför

arbetsmarknaden. l USA har sådana komplement skapats genom Medicare offentligt försäkringsprogram för äldre och Medicaid

delstatligt program för främst låginkomsttagare. I stället har pro-

blemet varit de personer som trots anställning och inkomster inte

haft råd att skaffa en egen sjukvårdsförsäkring.

Relationen mellan försäkringsgivare och vårdgivare

Iden nederländska modellen är tanken att försäkringsgivarna skall bedriva effektiv upphandling av sjukvård från fristående vårdgivare. Försäkringsgivaren skall ha ekonomiska incitament att övervaka vårdgivaren, och att göra uppföljningar. Detta förutsätter en betydande avreglering, vilken också har påbörjats i det nederländska

SOU 199338 Obligatorisk sjukvârdsjförsäkrirzg 205

sjukvårdssystemet. Med tanke att detta sjukvårdssystem tidigare

baserats på starka intresseorganisationer, finns utan tvekan en

potential för att genom förhandlingar söka dela upp marknaden.

Misstanken att regionala monopol kan uppstå i det avreglerade nederländska sjukvårdssystemet är därför befogad Schut, Greenberg Van de Ven 1991. Regeringen har hittills visat en ambivalens vad gäller frågan om sammanslagning av sjukhus, och

integration av vårdgivare. Ett sjukvårdssystem med inslag av kon-

kurrens förutsätter att stort utbud av vårdgivare, och i detta avseende är den nederländska sjukhusstrukturen fördelaktig. Även i mindre städer finns vanligen flera sjukhus med olika huvudmän. En sammanslagningen av sjukvårdsanläggningar har dock uppmuntrats

av regeringen med hänvisning till minskade kostnader för administration och kringservice. Denna tendens står dock i strid med de

förutsättningar som är gynnsamma för konkurrens. I det amerikanska förslaget från J HG utgår man från att en inte-

gration mellan försäkringsgivare och vårdgivare är nödvändig för att åstadkomma kostnadseffektiv sjukvård. Modellen bygger inte

på frivilliga överenskommelser, god vilja och ekonomiska incitament. I stället betonas att effektiv management endast kan åstadkommas om en mängd kunskap om vårdformer, teknologier och vårdresultat genereras och förvaltas av integrerade och ackredite-

rade sjukvårdsföretag Accountable Health Partnerships. Dessa

måste regelbundet redovisa sina vårdresultat, vilka ställs i relation till den standard som skall gälla för alla sådana företag. Det är tydligt att den amerikanska gruppen inte tror på att konkurrens i sjukvårdssystemet av sig själv löser frågor om kostnader och kvalitet. I det förslag med konkurrerande sjukvårdsföretag som

skisseras av J HG ingår en mängd obligatoriska samarbetsgrupper, och kvasi-myndigheter som har till uppgift att generera kunskap och

övervaka att denna kunskap verkligen kommer till användning bland konkurrerande sjukvårdsföretag.

Den centrala frågan för uppbyggnad av ett sjukvårdssystem med konkurrerande försäkringsgivare är således om det räcker med lagstiftning och ekonomiska incitament för att åstadkomma kostnadseffektiv och god sjukvård, eller om en mängd styrinstrument måste byggas i systemet. I det senare fallet riskerar sjukvårdssys-

temet att bli mycket komplicerat.

Åtgärder för att motverka selektion

Ett sjukvårdssystem med flera konkurrerande försäkringsgivare

skiljer sig från de övriga modeller som behandlas av expertgruppen genom att frågan om hur selektion vid anslutning skall motverkas

blir mera påträngande. Om anslutningen sker individuellt kommer

206 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring SOU 199338

försäkringskollektivet att vara en heterogen grupp, där vissa individer har lägre risk för sjukdom och därmed lägre kostnader än andra Även ersättningen till försäkringsgivare är personer. om riskrelaterad, bygger denna antagligen på en relativt grov uppskattning, något som varje försäkringsgivare inser. Idealt bör ersättningen utformas så att denna endast täcker förväntad risk, administrationskostnader och därutöver ger ett visst rimligt överskott. Av uppenbara skäl är det emellertid svårt att i detalj kalkylera förväntad risk för varje individ. Man bör dock så långt möjligt söka differentiera ersättningen. Den försäkringsgivare som kan ansluta en hög andel personer med låg risk vars förmodade framtida kostnader för sjukvård under- stiger den utbetalade premien tjänar betydligt mer på detta be- teende än på att begränsa kostnaderna genom förmånliga avtal med vårdgivare. Om försäkringskollektivet är heterogent ökar risken för sådant beteende. Detta beteende kan på svenska benämnas icke önskvärd selektion på engelska preferred risk selection eller i mera vardagligt tal cream skimming. Det är framför allt tre negativa effekter som kan uppstå om inte åtgärder för att motverka selektion byggs in i sjukvårdssystemet. För det det första kommer försäkringsgivare att göra det mindre attraktivt för personer med hög risk att ansluta sig, vilket drabbar

svaga grupper kroniskt sjuka, handikappade. För det andra sned-

vrids konkurrensen, då försäkringsgivare lyckas med selektion som gynnas framför de försäkringsgivare som inriktar sig på att åstadkomma kostnadseffektiv sjukvård. För det tredje kommer kostnaderna ofelbart att övervältras på någon och samhället annan, förlorar i ett större perspektiv på detta beteende. Det finns grovt räknat två metoder för att söka motverka selektion. För det första att så långt det är möjligt riskjustera ersättningen premien -till försäkringsgivare. För det andra att införa sådan reglering som leder till positiv konkurrens mellan försäkringsgivare Van de Ven Van Vliet 1992. Vad gäller den första metoden tyder befintliga studier att det underlag för riskjustering som förefaller enklast att tillgodogöra sig har en låg relevans. Detta gäller socio-ekonomiska karakteristika såsom ålder, kön, utbildning, inkomst, familjestorlek. Det är i stället data som beskriver tidigare vårdutnyttjande, och tidigare sjukvårdskostnader, som fungerar bäst som törklaringsfaktor i detta sammanhang. Denna typ av data är emellertid kostsam att ta fram och att bearbeta på individnivå. Möjligheten finns att utarbeta sådana förfinade ersättningsformer baserade på tidigare sjukvårds-

konsumtion, men detta är komplicerat van Vliet van de Ven

forthcoming. Slutsatsen blir att kunskap visserligen finns vilken typ data om av

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrirtg 207

som troligen fungerar bäst för att korrekt riskjustera ersättningen till Försäkringsgivare, men att praktiska erfarenheter att i stor skala tillämpa ett sådant ersättningssystem saknas. Ett flertal andra åtgärder för att åstadkomma sund konkurrens i den aktuella typen av sjukvårdssystem redovisas Van de Ven och av Van Vliet 1992 med utgångspunkt i det nederländska sjukvårdssystemet.

a En möjlighet är att försäkringsgivarna får införa riskrelate-

en rad egenavgift, för att därigenom till viss del kompensera sig. Visserligen kommer en del individer att drabbas av högre kostnader, men den övre gränsen för egenavgiften kan läggas fast av politiska instanser ocheller myndigheter, och låginkomsttagare kan kompenseras. Den extra kostnad för individen och samhället som därmed uppstår får vägas mot kostnaden för att med andra medel motverka selektion. b Ersättningen kan göras ännu mer flexibel genom att den centrafonden och försäkringsgivaren delar på ansvaret för vissa riskgrupper. Det är lämpligt att försäkringsgivaren får ta initiativet, eftersom detta innebär att den kunskap om riskgrupper inte som tidigare har beaktats av den centrala fonden därmed inte behöver utnyttjas till att bedriva selektion. Dessutom får den centrala fonden ny kunskap vilken kan inarbetas i den beräkningsformel som ligger till grund För ersättningen till Försäkringsgivare.

c Selektion kan även motverkas genom att höga krav ställs på de

kontrakt som upprättas mellan Försäkringsgivare och försäkringstagare. Ett alternativ är en form av standardiserade och av myndigheter godkända kontrakt. Försäkringsgivaren tillåts inte blanda samman sjukvårdsförsäkringen med andra typer av försäkringar, eftersom detta kan missgynna respektive vissa gynna grupper som då favoriseras eller stöts bort.

d Anslutningsformen för försäkringstagare är också viktig att

beakta i sammanhanget. Det kan t finnas skäl för att medborgarex na inte skall ha direkt kontakt med olika Försäkringsgivare utan anslutningen sker genom ombud. Intresset för att byta Försäkringsgivare bör anmälas långt i förväg, innan gällande kontrakt löper ut. Ännu viktigare är dock perioden för kontrakten att utsträcks i tiden, eftersom detta försvårar möjligheten för försäkringsgivaren att söka kalkylera förväntade behov av sjukvård. I det nederländska Förslaget gäller två år som kontraktstid.

e Försäkringstagarna utgör en stor källa till kunskap om eventuel-

Försök till selektion, och dessa bör kunna vända sig till sären skild instans som tar emot klagomål. Statistik över klagomål bör vara offentlig, vilket varje försäkringsgivare som försöker missgynna vissa medborgare bör vara medveten om. f Särskilda etiska regler för Försäkringsgivare kan utarbetas, och

208 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrirzg SOU 199338

ansvaret för tillsyn kan placeras antingen på en branschorganisation

eller på en myndighet.

Sammanfattningsvis kan sägas att risken för selektion är en högst påtaglig realitet om sjukvårdssystemet baseras på konkurrerande

försäkringsgivare och individuell anslutning. Ovanstående beskrivning vilken bygger på aktuella förhållanden i det nederländska sjukvårdssystemet tyder på att en strategi för motåtgärder kan utvecklas, men att detta är komplicerat.

Att införa ett sjukvårdssystem med konkurrerande försäkrings-

givare i Sverige

I Sverige saknas erfarenhet av ett försäkringsbaserat sjukvårdssys-

tem. I Nederländerna vilket är det enda land i Europa som för närvarande avser att införa konkurrens mellan försäkringsgivare finns en gammal tradition av sjukvårdsförsäkring med individuell anslutning. För svenskt vidkommande krävs en uppbyggnad av helt nya institutioner. Att söka använda den befintliga institutionella strukturen med försäkringskassor torde vara mindre lämpligt, då

dessa helt saknar erfarenhet av aktiv uppföljning gentemot vård-

givare. Den administration av ersättning för privat läkarvård och tandvård som i dag sköts av Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna är inte av den omfattning som blir fallet om konkurrens

tillämpas generellt i sjukvårdssystemet. Det är även osäkert i vad

mån existerande kommersiella försäkringsbolag är intresserade av att ingå i ett sådant system. För svenskt vidkommande kan man räkna med att ett system med

konkurrerande försäkringsgivare skall uppfylla följande krav

ingen befolkningsgrupp skall särbehandlas eller missgynnas

-

riksdagen fastställer riktlinjer för vad sjukförsäkringen skall

omfatta finansieringen sker via obligatoriska avgifter eller skatter som är inkomstrelaterade en formel för beräkning av riskjusterad ersättning premie -

till försäkringsgivare utarbetas

aktiva åtgärder införs för att motverka selektion aktiv övervakning av kvalitet -

Ett antal nyckelfrågor som också avgör den totala strukturen på

-

sjukvårdssystemet kan urskiljas. Främst gäller det om man skall

-

välja individuell eller kollektiv anslutning, och vilken grad av integration mellan försäkringsgivare och vårdgivare som gynnar kostnadseffektivitet och god kvalitet. En annan viktig fråga är om

den enskilda medborgaren skall möjlighet att differentiera försäkringskontraktet.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvârdsförsäkring

Individuell anslutning kan ske genom att varje individ erhåller en riskrelaterad sjukvårdscheck som tillfaller ett sjukvårdstöretag, enligt de ovan nämnda förslagen av Ståhl 1979 och Blomqvist 1980. Det kan även ske genom utbetalning av riskrelaterad premie till en försäkringsgivare, såsom i det planerade nederländska sjukvårdssystemet. Oavsett vilket form av individuell anslutning som väljs kan föl jande problem uppstå Det blir antagligen komplicerat att utarbeta en formel för beräkning av riskrelaterad ersättningpremie till försäkringsgivarevårdgivare. Det finns ingen praktisk kunskap i landet om hur en differentierad och riskjusterad premie kan utformas. Det räcker troligen inte att basera denna på enkla socio-ekonomiska data, eller att utgå från utländska erfarenheter. Individuell anslutning medför risk för selektion och motåtgärder är komplicerade och kostsamma. Aktiva åtgärder mot selektion måste ingå som en viktig del annars riskerar förtroendet för ett konkurrensbaserat sjukvårdssystem att helt undergrävas. En avsevärd mängd teoretisk kunskap finns om hur denna svåra fråga kan angripas, men förslagen har inte har prövats i praktiken. Antagligen krävs en rad åtgärder. Man kan räkna med höga administrations- och transaktionskost-

nader vid individuell anslutning se bilaga Försäkringsgivare är

antagligen intresserade av kollektiv anslutning. Det är komplicerat och kostsamt att administrera en individuell anslutning. Med utgångspunkt i amerikanska erfarenheter talar mycket för att man bör eftersträva en långt gående integration mellan Försäkringsgivare och vårdgivare. Försäkringsgivaren har all anledning att söka knyta vårdgivare till sig långsiktigt, eftersom detta avsevärt förbättrar möjligheten att bedriva ekonomisk och klinisk uppföljning. En svaghet i den nämnda rapporten MOU 19922, som ovan bygger på individuell anslutning, är att man tänker sig att sjukhusen skall vara fristående från försäkringsgivaren. Försäkringsföretagen HSF knyter endast hus- eller familjeläkare i öppenvård till sig. Detta kan medföra problem att kontrollera kostnaderna inom slutenvård. Det finns dock möjligheter att välja andra anslutningsformer, där individer ansluts kollektivt vilket förenklar administragrupper av tionen och detta reducerar även risken för icke önskvärd selektion. En möjlighet är att alla medborgare automatiskt ansluts genom sin kommun, som upprättar kontrakt med olika sjukvårdsföretag. En sådan lösning ligger nära den ovan nämnda idéskissen, där kommunerna också fungerar som försäkringsbolag och där ett kommunalt ansvar för primärvård och allmän omsorg ingår. Frågan är dock om kommunen är den optimala enheten för att utgöra försäkringsbolag.

2 O l Obligatorisk sjukvârdsförsäkring SOU 199338

Problemen med riskspridning blir liknande de som diskuteras i modellen med primärvårdsstyrd sjukvård. Obligatorisk anslutning kan även ske till andra regionala försäkringsorganisationer, och denna kollektiva anslutning kan kombineras med möjligheter för de individer som så önskar att utträda och egen hand teckna annat försäkringskontrakt. Man kan även tänka sig lösningar där sjukvårdsförsäkringen för icke yrkesverksamma administreras av kommunen eller av annan offentlig huvudman, medan den yrkesverksamma delen av befolkningen ansluts individuellt eller kollektivt genom arbetsmarknadens parter. Större företag, eller sammanslutningar av mindre företag, skulle då få rollen som Health Insurance Purchasing Cooperatives enligt det amerikanska förslaget från JHG Ellwood, Enthoven Etheredge 1992. I några av de tidigare nämnda svenska förslagen lanseras tanken på att försäkringsgivaren även skall överta ansvaret för vissa social-

försäkringar inkomstbortfall vid sjukdom, rehabilitering etc.. En

sådan integrering är möjligen meningsfull vad gäller den yrkesverksamma delen av befolkningen, och förutsätter att man skapar andra lösningar försäkringskontrakt för personer över 65 år. Detta är nödvändigt då sjukvårdskonsumtionen skiljer sig markant mellan

olika åldersgrupper. Det är för den yrkesverksamma delen av

befolkningen som fördelarna med en samordning kan visa sig, genom att försäkringsgivaren får starka incitament att bedriva uppföljning och prevention. Vid individuell anslutning bör man även ta ställning till i vad mån en form av bonus för den enskilde skall tillåtas och om försäk-

ringsgivaresjukvårdsföretag skall kunna tillämpa en differentierad

egenavgift. Tillämpas individuell anslutning i kombination med ett vouchersystem kan man tänka sig att den person under ett år som inte utnyttjar hela premiebeloppet kan erhålla viss bonus. Om anslutning sker genom försäkringsgivare kan, såsom i det tänkta nederländska systemet, en viss variation i egenavgift förekomma. Det kan i sådana fall vara motiverat att införa gräns för återbeen talning av bonus och variation av egenavgift. Att såsom i den tidigare nämnda idéskissen utveckla ett tvådelat

finansieringssystem, där all primärvård skattefinansieras, medan

slutenvården omfattas av försäkringen kan medföra svårigheter att

kontrollera sjukvårdsutgifterna. Det blir endast kostnaderna för

slutenvården som skall fördelas på konkurrerande försäkringsgivare vilket medför ytterligare en komplikation att beräkna ersättning premie.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvdrdsförsähing 21 1

Kvalitetskontroll

Ett system med konkurrerande försäkringsgivare fordrar en utbyggd övervakning försäkringsgivarevårdgivare. Även kollektiv av om anslutning tillämpas eftersträvas konkurrens på en marknad, och denna marknad måste kontrolleras. I det amerikanska förslaget från JHG betonas att ett sjukvårdssystem med utvecklad konkurrens behöver garantier för att försäkringsgivarevårdgivare tillgodoser både kostnader, klinisk kvalitet och patienttillfreställelse. Detta innebär att kliniska och epidemiologiska data kommer till användning för att utarbeta standard för god praxis. Endast de sjukvårdsföretag som tillgodoser kraven på god klinisk praxis kan bli ackrediterade. För svenskt vidkommande kan man tänka sig att Socialstyrelsens regionala enheter är en lämplig instans för övervakning såväl av försäkringskontrakt som vårdkvalitet. Kunskap om lokala förhållanden är sannolikt av betydelse för att i ett system av konkurrens kunna bevaka medborgarnas intresse av god vård. I vilken mån olika former av standard skall utvecklas likt i det amerikanska förslaget för att ligga till grund för ackreditering sjukvårds- - av företag måste bli föremål för närmare överväganden. Eftersträvas individuell anslutning måste konkurrenslagstiftningen till anpassas detta sjukvårdssystem, för att motverka att ett begränsat antal försäkringsgivarelvårdgivare delar upp marknaden mellan sig geografiskt.

Implementering Att gå direkt från nuvarande svenska sjukvårdssystem base- - som ras på geografiskt befolkningsansvar -till en individuell anslutning med konkurrens torde bli komplicerat. Det är ett faktum att Sverige, utanför storstadsregionerna, är ett glest befolkat land med förhållandevis stora sjukhus, vilka är lokaliserade utifrån ett regionperspektiv. Man kan utan överdrift påstår att demografi såväl som sjukhusstruktur är mycket olik de förhållanden som råder i Nederländerna. Denna nation har som tidigare framgått en tradition - med fristående sjukkassor och privata försäkringsgivare, och den föreslagna reformen bygger på en redan existerande struktur där aktörerna erhåller förändrade incitament genom avreglering och inslag av konkurrens. I Sverige krävs en betydligt större omställning, där en ny struktur för försäkringsadministration sarmolikt måste tillskapas. Det blir komplicerat att i alla delar av landet säkerställa inslag av konkurrens bland vårdgivare. Denna kan inte administreras fram, utan måste skapas av naturliga förutsättningar. Man får tänka sig

2 l 2 Obligatorisk sjukvârdsfärsäkring SOU 199338

skiftande lösningar för olika delar av landet, där i vissa regioner offentliga intäktsfinansierade vårdgivare kan spela en större roll än i storstadsregioner, där flera privata alternativ sannolikt är möjliga.

Skillnaderna i kostnader för att bedriva sjukvård mellan olika delar landet får även konsekvenser för ersättningen till de konkurreav rande försäkringsgivarna. Man kan få överväga huruvida det finns

anledning att justera premierna inte enbart efter risk utan även efter de skillnader i produktionskostnader som uppstår i olika delar av

landet. Det torde mindre komplicerat att införa ett system med vara konkurrerande försäkringsgivare med någon form av kollektiv anslutning. Därigenom reduceras risken för selektion på individnivå, liksom administrations- och transaktionskostnaderna. Ett sådant system kan kombineras med valfrihet, genom regler för utträde och aktivt sökande efter ett alternativt försäkringskontrakt.

Referenser Blomqvist, Å.G. l980. Konsumentönskemål och effektivitet i sjuk-

vården. Ekonomisk Debatt, l 48-58.

Ellwood, P.M., Enthoven, A.C., Etheredge, L. 1992. The Jackson Hole Initiatives for a Twenty-ñrst Century Amecican Health Care System. Health Economics, 1149-168. Enthoven, A.C. 1978. Shattuck lecture Cutting costs without cutting quality of care. New England Journal of Medicine, 298 1229-1238. Enthoven, A. 198,0. Health Plan. The only practical solution to the soaring cost of medical care. Reading Massachusetts Addison- Wesley. Granqvist, R. 1980 Sjukvård och marknadsekonomi. Ekonomisk debatt, 3 59-64. MOU 19922. Hälso och sjukvård för 2000-talet. Ett förslag till ny sjukvårdsstruktur. Stockholm Stiftelsen MOU. Schut, F.T., Greenberg, W, Van de Ven, W.P.M.M. 1991. Antitrust policy in the Dutch health care system and the relevance of EEC competition policy and U.S. antitrust practice. Health Policy, 172257-284. Stockholms läns landsting. 1992. Idéskiss om obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Remissvar från ñnansförvaltningen i Stockholms läns landsting 5e mars 1992. Ståhl, 1979. Sjukvården problem och lösningar. Ekonomisk - Debatt, 7 41-47.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 2 3 1

Van de Ven, W.P.M.M. 1991. Perestrojka in the Dutch health care system. European Economic Review, 352430-440.

Van de Ven, W.P.M.M., van Vliet, R.C.J.A. 1992. How can we prevent skimming in competitive health insurance market cream a l Zweifel, P., Frech, H.E. eds. Health Economics Worldwide. Dordrecht Kluwer Academic Publishers. Vliet, R.C.J.A.,Van de Ven, W.P.M.M. Capitation payment van hospitalizations. Health Economics forthcoming. based on prior

SOU 199338 215

7 Jämförelse och slutsatser

7.1 Jämförelse modellerna utifrån direktivens av

frågeställningar

I detta avsnitt jämförs de tre modellerna utifrån de förutsättningar och kriterier som angivits i direktiven. Avsikten är att redovisa i vilken utsträckning modellerna uppfyller respektive kriterium. Någon vägning av den relativa betydelsen av de olika kriterierna görs ej, utan jämförelsen sker separat för varje kriterium.

Vård på lika villkor

Expertgruppens avsikt har varit att utforma modellerna i överensstämmelse med principen om vård lika villkor. Enligt tidigare redogörelse kan innebörden av principen tolkas på flera sätt. Med den praxis som utvecklats i dagens hälsooch sjukvård har en jämn fördelning av resurserna mellan geografiska områden samt en medicinsk bedömning av behov varit den centrala principen. Expertgruppen har också utgått från att en central förutsättning för vård lika villkor är att finansiella resurser eller bostadsort inte skall vara avgörande för möjligheten att vård. Iden reformerade landstingsmodellen och den primärvårdsstyrda vården kommer regionala och lokala skillnader skattekraft att påverka vilka resurser som finns tillgängliga för sjukvård. Detta problem kan hanteras med statliga bidrag eller en interkommunal skatteutjämning. Mot bakgrund av dels kommunernas storlek och antal, dels kommunernas frihet att göra olika avvägningar av sjukvård mot annan kommunal konsumtion så kan de lokala skillnaderna i ukvårdskonsumtionen förväntas bli större i primärvårdsmodellen. Dessa skillnader är dock följd lokala politiska beslut och kan en av knappast anses strida mera mot principen om vård lika

216 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

villkor än de skillnader vi i dag observerar mellan olika landsting. Den obligatoriska sjukförsäkringen med ett gemensamt kontrakt och regional resursfördelning står också i överensstämmelse med principen vård på lika villkor. om I de alternativ som angivits med tilläggsförsäkringar och möjlighet till utträde ur försäkringen ges den enskilde individen möjligheter att på marginalen påverka tillgång och inriktning på vården. Detsamma gäller för en primärvårdsstyrd vård med individuellt val av primärvårdsläkare med budgetansvar för sjukhusvård samt för en försäkringsmodell med konkurrerande försäkringsgivare där försäkringskontraktens innehåll kan variera. Om dessa variationer inte avspeglar skillnader i inkomst förmögenhet utan skillnader i individernas preferenser eller behov föreligger ingen motsättning till principen om vård på lika villkor. Det bör framhållas att en bedömning av om modellerna uppfyller principen om vård på lika villkor är avhängigt av hur detta mål tolkas. Någon officiell tolkning eller precisering av principen om vård på lika villkor finns Även om en sådan precisering gjordes skulle det knappast möjligt att vara särskilja effekterna av de tre modellerna i detta avseende. Däremot skulle en sådan precisering värdefull vara som underlag för taktiska och operationella beslut som också är avgörande för att nå detta mål.

Skattefinansiering

I samtliga tre modeller dominerar den offentliga finansieringen. Finansieringen kommer dock att utgöras av olika intäktskällor, främst statlig eller kommunal skatt. Det är i samtliga fall frågan om en skattefinansiering med en bred bas, där större skillnader i beskattningens dödvikt inte föreligger. I samtliga tre modeller bygger den offentliga finansieringen en proportionell inkomstskatt. Den privata finansieringen utgör en mindre del de intäkterna. Patientavgifter

av totala

kan i samtliga modeller användas för att styra och ransonera vården. Däremot har dessa relativt liten finansiell en betydelse. I försäkringsmodellen finns även möjligheter att via privata tilläggsförsäkringar och utträde ur den offentliga försäkringen, påverka omfattningen och inriktningen försäkringsskyddet på marginalen. Den huvudsakliga finansieringen, även

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser 217

inom denna variant, kommer dock att utgöras av skatteintäkter.

En god hälsa

Hälsotillståndet hos befolkningen är beroende av en mängd faktorer där sjukvårdens bidrag är svårt att ange exakt. Det har även framförts argument om att förändringar i befolkningens hälsa, mätt i aggregerade tal, är oberoende av sjukvårdsinsatser. Även sjukvårdens bidrag till den totala folkhälsan om är omöjlig att ange, bidrar naturligtvis sjukvården till hälsoförbättringar för många sjukdomsgrupper och för enskilda individer. Att fastställa ett samband mellan hälsoeffekter och modellernas egenskaper är ytterst svårt. De få studier som gjorts av hur ändrad finansiering och organisation av vården påverkar olika hälsoindikatorer visar att effekterna är små eller omöjliga att identifiera. Det finns emellertid argument för att olika egenskaper i modellerna bidrar till en god vård för vissa grupper. En långsiktig patient-läkarrelation som primärvårdsmodellen bygger på skulle kunna vara en fördel för personer med kroniska sjukdomar, vanligen de äldre, och för barnfamiljer. I denna modell ges även speciella möjligheter att samordna sjukvården med social service och lokalt hälso- och miljöskydd. I försäkringsmodellen ges motsvarande möjligheter till samordning och avvägning av sjukvård och åtgärder inom andra samhällssektorer för att påverka folkhälsan. Om målet är att reducera hälsotalet, som är ett mått på socialförsäkringens utbetalningar av ersättning för ohälsa, så ger en integrering av försäkringsersättningarna för vård och inkomstbortfall för den yrkesverksamma befolkningen ett starkt incitament. Detta skulle kunna åstadkommas inom en variant av försäkringsmodellen. I samtliga modeller förutsätts dock att de preventiva insatserna av kollektiv karaktär beslutas, finansieras och administreras i särskild ordning. Utifrån befintlig kunskap är det inte troligt att valet av modell generellt skulle påverka den totala folkhälsan. Av väsentligt större betydelse är att de preventiva

218 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

insatserna styrs till de områden där de bäst effekt i relager tion till kostnaderna. Se vidare avsnittet om kostnadseffektivitet.

Vårdens kvalitet och tillgänglighet Inom hälso- och sjukvården finns ett starkt professionellt incitament till en hög vårdkvalitet. Detta kan emellertid påverkas av faktorer som regleringar, ersättningssystem och andra styrmekanismer. Erfarenheter av köpa-sälja-relationer, vilka återfinns i samtliga modeller, visar enligt tillgänglig information att vårdkvaliteten reducerats i svenska landsting. Tvärtom är den allmänna uppfattningen att de minskade väntetidema och köerna till operationer och behandlingar, som en följd av dessa förändringar, i sig inneburit en kvalitetsökning. Uppdelningen på köpare och säljare har också i sig lyft fram kvalitetsaspektema i jämförelse med den traditionella budgetprocessen. I den reformerade landstingsmodellen, med begränsad en konkurrens, och i den obligatoriska försäkringsmodellen, med taxeersättning och kontrakt, finns ingen anledning att reducera kvaliteten på vården. Eftersom patientavgiften är lika för alla kan kvalitet i stället bli ett viktigt medel i konkurrensen om patienterna. I den primärvårdsstyrda vården kan en förbättrad patient-läkarrelation ge positiva effekter vårdens kvalitet, samtidigt som det finns en risk att husläkarnas incitament att reducera specialist- och sjukhusvård ger negativa effekter vårdkvaliteten. En effektiv medicinsk revision skisserats som i modellen är en möjlighet att motverka detta. Erfarenheterna från USA visar att HMO inte uppvisar sämre medicinsk en kvalitet än den prestationsersatta sjukvården. Då skillnader i kvalitet konstaterats det patienternas omdömen avser egna om bemötande och väntetider. Beträffande vårdens tillgänglighet medför den offentliga finansieringen att de finansiella restriktionema att söka vård är lika för modellerna. I den reformerade landstingsmodellen och försäkringsmodellen kommer vårdgivamas tillgänglighet att begränsas av de finansiella och administrativa restriktionerna som försäkringsgivama fastställt. l landstingsmodellen är dock tillgängligheten begränsad till landstingens egna produktionsenheter eller de enheter som landstingen kontrakterat

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser 219

ut vården till. Primärvårdsmodellen individen god ger en tillgänglighet till husläkare. För utnyttjande av specialist- och sjukhusvård krävs emellertid ett godkännande av husläkaren. Ett problem med tillgänglighet kan uppstå i modeller med individuell anslutning. Det gäller primärvårdsmodellen och en modell med konkurrerande försäkringsgivare, där selektionsmekanismer kan medföra att högriskpatienter inte erbjuds ett utbud anpassat för deras behov.

Valfrihet

En valfrihet för den enskilde individen kan val försäkavse av ringsskydd ocheller vårdgivare. Valet av försäkringsskydd är starkt begränsat i samtliga modeller. I den reformerade landstingsmodellen erbjuds samtliga invånare i ett geografiskt område samma villkor. Försäkringsmodellen i den ger, ena varianten, individen möjligheter att på marginalen via tilläggsförsäkringar och utträde påverka sitt försäkringsskydd. Om den primärvårdsstyrda vården utformning där husges en läkama kontrollerar delar av sjukhusresursema individen ges en viss valfrihet att husläkama har olika kontrakt med genom andra vårdgivare. Även husläkarnas eget utbud kan variera. Det är viktigt att poängtera att de skillnader i försäkringskontrakten som förekommer inte den basala sjukvården avser i någon modell. Beträffande individens möjlighet att välja vårdgivare ger försäkringsmodellen stora valmöjligheter. Valet är emellertid inte helt fritt utan begränsas försäkringsadministrationens av avtal med vårdgivare. Även i landstingsmodellen individges en möjligheter att välja mellan de värdenheter landstinget driver eller har kontrakt med. Erfarenheterna från landstingens agerande tyder dock att valet av externa vårdgivare kommer att vara mera begränst än i försäkringsmodell. I en primärvärdsmodellen finns en valfrihet av husläkare medan valet av vårdgivare inom specialist- och sjukhusvården påverkas i hög grad husläkaren. av

Etableringsfrihet och konkurrens

I samtliga modeller förekommer en viss reglering tillträdet av till sjukvårdsmarknaden. Etableringskontrollen varierar dock

220 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

mellan modellerna. Den största etableringsfriheten kommer sannolikt att återfinnas i försäkringsmodellen. Genom att försäkringsadministrationen inte har något ägaransvar inom vårdproduktionen finns inga motiv till att kostnadseffektiva producenter inte skulle erbjudas inträde marknaden. I primärvårdsmodellen kan också en viss etableringsfrihet erbjudas. Genom att husläkarna kommer att vara intresserade av kostnadseffektiva vårdgivare inom specialist- och sjukhusvården finns möjligheter till en konkurrens inom denna delsektor. Etableringsfriheten av husläkare kommer att regleras kommunerna via beställarenheter. Om kommunerna samtiav digt driver egna enheter kan detta ge begränsningar i etableringsfriheten. I landstingsmodellen är möjligheterna för tillträde till marknaden för nya producenter sannolikt minst. Erfarenheterna visar också att externa vårdgivare har svårigheter att konkurrera med landstingens egna vårdproducenter. Landstingen har ett eget kapital att bevaka vilket kan påverka valet mellan egen produktion och utkontraktering. Etableringsfrihet medför inte nödvändigtvis att konkurrens uppstår. Ett fritt tillträde till en marknad med passiva försäkringsadministrationer och dåligt informerade konsumenter kommer att leda till okontrollerade kostnadsökningar och bristfällig konkurrens. Avgörande för en effektiv konkurrens är hur efterfrågesidan agerar. Det största inflytandet på efterfrågesidan utövas av försäkringsadministrationema eller olika beställarenheter. Patienternas möjligheter och inflytande vårdgivama förutsätts vara lika i modellerna. I försäkringsmodellen kan försäkringsadministrationema i kraft av storlek agera som starka köpare gentemot sjukhusen. Detta är en svaghet i den primärvårdsstyrda vården där storleken på husläkarmottagningama och lokala beställarenheter kan medföra problem i förhandlingar med vårdgivare i monopolställning främst sjukhusen. Den integrerade organisationen av finansiär och produktion i landstingsmodellen ger fördelen av en bättre insyn för beställaren i produktionen. Problemet är dock att detta skapar lojaliteter som begränsar inslaget av konkurrens mellan producenter.

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser 221

Det demokratiska inflytandet I samtliga modeller kommer det politiska inflytandet att vara stort beträffande sjukvårdens reglering, finansiering, utgifternas storlek samt försäkringsskyddets utformning. Det politiska inflytandet utövas emellertid olika nivåer i modellerna. I landstingsmodellen och pri märvårdsmodellen är förutsättningarna bäst för en regional och lokal politisk förankring. Med det centrala politiska inflytandet i försäkringsmodellen ges inte dessa förutsättningar. Däremot finns en större möjlighet att föra en nationell sjukvårdspolitik. Förutsättningarna för ett politiskt inflytande i produktionsprocessen är störst i den reformerade landstingsmodellen där politiska församlingar genom sin roll som ägare kan styra med administrativa medel. Det ger möjligheter till politisk insyn och beslut i såväl strukturfrågor som renodlade driftsfrågor, vilket inte garanteras i de övriga modellerna. I samtliga modeller finns dock möjligheter till demokratiskt inflytande genom politisk representation i styrelser för sjukhus, andra vårdgivare, beställarenheter och försäkringsadministrationer. Det är dock mera en fråga om insyn än direkt inflytande över verksamheten.

Samverkan med andra samhällssektorer De områden där en samordning diskuterats är äldreomsorgen och försäkringar mot inkomstbortfall. I primärvârdsmodellen föreligger de bästa förutsättningarna för en integrering med den kommunala äldreomsorgen och övrig social service. Erfarenheterna från kommuner som redan tidigare haft ett samlat ansvar för sjukvård och äldreomsorg visar emellertid inte att detta skulle vara av avgörande betydelse. I den interna kommunala organisationen har sjukvård och äldreomsorg separerats i skilda funktionella enheter. En samordning mellan sjukvård och inkomstbortfallsförsäkringarna förutsätter som tidigare angivits en uppdelning mellan yrkesverksamma och de äldre. Med en sådan uppdelning finns stora möjligheter att i försäkxingsmodellen integrera försäkring mot vårdkostnader och inkomstbortfall till följd av sjukdom.

222 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet

Samtliga modeller har utformats så att politiska församlingar på nationell eller lokal nivå fattar beslut om en årlig utgiftsram. Ingen av modellerna utgår från ett öppet försäkringssystem där vårdutnyttjandet avgör sjukvårdskostnademas storlek i efterhand. Förutsättningarna att upprätthålla kosten nadskontroll kan dock variera mellan modellerna. En effektiv kostnadskontroll i försäkringsmodellen ställer stora krav att i förhandlingar med vårdgivama uppnå bindande överenskommelser. En förutsättning är att såväl priser som kvantitet och kvalitet kan påverkas via kontrakt eller andra styrmedel. En svaghet i modellen är att möjligheterna till en administrativ styrning vårdutnyttjandet av saknas. Erfarenheter från försäkringsbaserade sjukvårdssystem visar att problem med kostnadskontrollen kan uppstå då ersättningama baseras på taxor. Samma erfarenheter finns från den försäkringsersatta vården inom den svenska sjukförsäkringen. Kostnadskontroll förutsätter en aktiv styrning, framför allt den skall kombineras med krav effektivitet. om Kostnadskontrollen är en styrka i landstingsmodellen där ett starkt administrativt inflytande över produktionsstrukturen bibehålls. Det möjligheter att kontrollera t.ex. lönebildger ning och vårdutnyttjandet med administrativa styrmedel. Landstingen kan också via administrativa styrmedel påverka kapaciteten inom sjukvården, t.ex. antalet sjukhussängar och antalet anställda läkare. Om landstingen själva finansierar sjukvården kan friheten att välja utdebitering medföra svårigheter att ur nationell synvinkel kontrollera kostnaderna. I primärvårdsmodellen kan avsaknaden av tradition och kompetens hos husläkarna att styra sjukvården svaghet för vara en såväl kostnadskontroll kostnadseffektivitet. Även storlesom ken läkarmottagningarna kan svaghet i förhandvara en lingar med stora vårdgivare som sjukhusen, liksom för stabiliteten i finansieringen. Vad gäller kostnadseffektiviteten visar erfarenheterna att införande köpa-sålja-relationer påverkar produktiviteten av positivt. Detta kommer således att vara en styrka i samtliga modeller. Mot bakgrund tydlig av en mera separation av finansiär och producent i den primärvårdsstyrda vården och försäkringsmodellen är det troligt att dessa effekter kommer att vara större i dessa två modeller. Beträffande kostnadseffek-

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser 223

tiviteten medför primärvårdsmodellen starkt ett omvandlingstryck på sjukhusvården. Samtidigt ges husläkama ökade resurser och ett ökat inflytande på vården. Huruvida detta förbättrar kostnadseffektiviteten i vården är svårt förutsäatt ga. Mot bakgrund av den dominans sjukhusvård finns av som i det svenska ukvärdssystemet i internationell jämförelse är det troligt att denna omfördelning kan förbättra kostnadseffektiviteten inom sjukvården kontroll remisser till genom en av sjukhusvården. Empiriska belägg för detta saknas dock. Sådana är också svåra att presentera, därför att kostnadseffektiviteten i hög grad är beroende de operativa besluten. av När det gäller avvägningen offentlig konsumtion mot annan

framtvingar den primärvårdsstyrda vården och försäkrings-

modellen en prioritering gentemot andra verksamheter. Med en landstingsmodell där landstingen själva svarar för ñnansieringen ställs sjukvården endast mot privat konsumtion samt mindre verksamhetsområden trafik och kultur. De olika som förutsättningarna att väga sjukvårdsinsatser mot annan konsumtion kan ge effekter på sjukvårdskostnademas storlek. Det är dock viktigt att komma ihåg begränsning att en av sjukvårdskostnadema inte är något mål i sig.

Uppföljning och utvärdering på nationell nivå

Förutsättningarna för uppföljning och utvärdering är beroende av den information som finns tillgänglig. Som tidigare konstaterats genererar köpa-sälja-relationer i sig värdefull information om kostnader och kvalitet. Eftersom kontraktsrelatioinom landstingen är mindre formaliserade är det nema möjligt att informationen i landstingsmodellen inte kommer att vara av samma kvalitet. Detta kan kompenseras att insynen i av vårdproduktionen är bättre i landstingsmodellen. Det är möjligt att landstingens tidigare erfarenheter av samverkan med nationella kan underlätta

organ informationsutbytet i lands-

tingsmodellen. Samtliga modeller bygger på olika former av regional och lokal styrning av försäkring och vårdproduktion. Den information krävs för att nationella som utvärderingar skall utföras får regleras via överenskommelser mellan nationella organ och vårdgivare. Inslaget konkurrens mellan av vårdgivare kan

224 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

dock medföra krav att informationen delvis omfattas av om sekretess.

Förnyelse och utveckling Inom svensk sjukvård finns en tradition att snabbt tillägna sig medicinsk teknologi. Denna utveckling förändras knappast ny i den reformerade landstingsmodellen eller en modell med obligatorisk sjukförsäkring. I primärvårdsmodellen är det möjligt att primärvårdens ransonering av specialist- och sjukhusvård ett omvandlingstryck dessa producenter, vilket ger kan bromsa spridningen av medicinska innovationer. Det kan samtidigt innebära att kraven på kostnadseffektiv teknolomer inom ukhusvården leder till innovationer. Eftersom vårdgivarna i försäkringsmodellen och den primärvärdsstyrda vården kommer ekonomiska incitament finns att reagera förutsättningar till att kostnad bättre beaktas vid introduktionen av ny medicinsk teknologi. Ett problem med dagens sjukvård är förmågan till organisatorisk förnyelse och omställning. Här ger sannolikt inslagen av konkurrens och pluralism produktionssidan i försäkringsmodellen, och i viss mån den primärvårdsstyrda vården, förutsättningar till snabbare omställningar. Genom att försäkringsadministrationen inte har ett ägaransvar ges större möjligheter att skifta uppdragen mellan vårdgivare. En risk i primärvårdsmodellen kan att lokala intressen kan förvara hindra och fördröja en utveckling som innebär införandet av teknologi och nya vårdformer. ny

Administrationskostnader Administrationskostnader återfinns såväl vid kontraktsrelatiomellan oberoende köpare och säljare som inom helintegrener rade system. Det är även viktigt att påpeka att alltför låga administrationskostnader ger problem med att kontrollera vårdutnyttj ande och kostnader. Generellt uppvisar försäkringssystem med individuell anslutning och individuella premier höga administrationskostnader. En sådan anslutning är dock inte aktuell i någon modell. De internationella erfarenheterna visar att skillnaderna i administration skostnader är små mellan monopoliserade försäkringsgivare och offentliga sjukvårds-

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser 225

myndigheter. Erfarenheterna tyder på att administrationskostnader av ex ante typ, dvs. de uppstår innan före som produktionen äger är större vid förhandlingar med rum, externa vårdproducenter. Däremot är kostnader post typ, dvs. av ex kostnader för kontroll och uppföljning, större vid integrerade system. En fördel med ett helintegrerat system i den som reformerade landstingsmodellen är just möjligheten att välja mellan administrativa styrmedel och styrning via kontrakt. I en primärvårdsstyrd vård med individuell anslutning till husläkare med budgetansvar för delar sjukvården krävs av administrativa insatser för övervakning och uppföljning. Olika åtgärder att förhindra en selektion av patienter kommer också att kräva administrativa insatser. Många små beställarenheter ökar administrationskostnaderna. Ett sätt att reducera administrationen är samverkan en mellan de små kommunerna. Även i landstingsmodellen skulle administrationskostnadema kunna reduceras att antalet genom landsting reducerades. I modellen med obligatorisk sjukförsäkring finns ett litet antal regionala försäkringsadministrationer vilket ger lägre administrationskostnader.

7.2 Skillnader mellan modellerna

I arbetet har expertgruppen utgått från att samtliga modeller skall uppfylla utgångspunktema vård på lika villkor och om offentlig finansiering. För vissa av de kriterier satts som upp år också skillnaderna små eller omöjliga att fastställa. För ställningstagandet till fördelar och nackdelar med de tre modellerna kan det särskild vikt att uppmärksamma de vara av kriterer där det föreligger skillnader. För vissa de frågeav ställningar som diskuterats föreligger relativt stora skillnader. Dessa är enligt expertgruppens bedömning följande

Valfrihet. Möjligheterna för individen att påverka sitt försäkringsskydd är störst inom en primärvårdstyrd vård baserad på individuell anslutning till husläkare med buden getansvar för delar av sjukhusvården samt inom obligatoen risk sjukförsäkring med tilläggsförsäkringar och möjligheter till utträde. De största möjligheterna för individen att välja vårdgivare finns inom försäkringsmodellen i olika utformningar. Även i den reformerade landstingsmodellen år denna valfrihet stor inom det utbud landstingen erbjuder. Ingen

226 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

modell erbjuder en fullständig valfrihet av vårdgivare. Etableringwhet och konkurrens. Förutsättningarna för en etableringsfrihet är störst inom en obligatorisk sjukförsäkring där försäkringsadministrationen inte har något ägaransvar utan har möjligheter att fritt teckna avtal med olika vårdgivare. Dessa möjligheter är även relativt stora inom den primärvårdsstyrda vården. Etablering inom den reformerade landstingsmodellen begränsas av det ägaransvar landstingen kommer att ha för egna produktionsenheter. Etableringsfrihet medför inte med nödvändighet att en effektiv konkurrens uppstår. Förutsättningarna för en effektiv upphandling i den reformerade landstingsmodellen och den primärvårdsstyrda vården är beroende av faktorer som beställarnas storlek och tillgången information. I den obligatoriska försäkringsmodellen kommer de regionala försäkringsadministrationema i kraft av sin storlek att vara jämbördiga med större vårdgivare sjukhusen. En fördel med landssom tingsmodellen är tillgång på information om produktionskostnader i förhandlingar med privata vårdgivare. Demokratisk kontroll. I ett helintegrerat system som den reformerade landstingsmodellen har politikerna i sin roll som ägare stora möjligheter till såväl insyn som möjligheter till direkt inflytande över verksamheten. I den primärvårdsstyrda vården kommer den demooch en obligatorisk sjukförsäkring kratiska kontrollen att utövas genom insyn och uppföljning och i mindre grad politikerna möjligheter till direkt styrge ning av verksamhetens inriktning. För ett antal frågeställningar har expertgruppen bedömt att mindre skillnader föreligger mellan modellerna. Dessa skillnader är dock beroende av de operativa besluten, dvs. en fråga om intern effektivitet. Kostnadskontroll och kostnadsefektivitet. Erfarenheterna visar att försäkringsadministrationer utan ägaransvar har svårigheter att kontrollera totalkostnadema inom sjukvården. Iden obligatoriska sjukförsäkringen är taxor och kontrakt det avgörande styrmedlet för försäkringsadministrationen, medan beställarenheter i landstingsmodellen även kan utnyttja administrativa instrument för att kontrollera kostnaderna. Även den primärvårdsstyrda vården ställs inför problem att via avtal styra sjukhusvården. Den del som betalas av husläkare kan

SOU 199338 JämföreLse och slutsatser 227

dock kontrolleras remisser. I samtliga modeller finns genom emellertid förutsättningar att styra den totala vårdstrukturen genom offentlig kontroll av större investeringar. Beträffande kostnadseffektivitet är det sannolikt att försäkringsmodellen och den primäwårdsstyrda vården genom en klar separation av finansiär och producent ger starkast incitament till en hög produktivitet, dvs. flera prestationer i relation till resursinsatsen. Erfarenheterna från reformer i de nuvarande landstingen visar att produktivitetsförbättringar även är möjliga inom ett helintegrerat system som landstingsmodellen. Att i förväg bedöma skillnader i kostnadseffektivitet, dvs. då resurserna relateras till vårdresultatet, är näst intill omöjligt. Befintliga studier av totala sjukvårdssystem visar i regel inga skillnader beträffande vårdresultat. Administrationskostnader. Även storleken admiom nistrationskostnadema i de tre modellerna är svåra att bedöma är det sannolikt att den primärvårdsstyrda vården kommer att kräva mera av administrativa aktiviteter än de två övriga modellerna. Spridningen av upphandlare flera enheter samt den individuella anslutningen till husläkare är faktorer som bidrar till detta. För att reducera de administrativa kostnader som uppstår för att förhindra selektion vid anslutning till husläkare, kan någon form av kollektiv anslutning övervägas. En förñnad kapitationsformel som begränsar selektionsmöj ligheterna kan även nedbringa administrationskostnadema. Låga administrationskostnader är dock inget mål i sig. Administrativa aktiviteter kan motiveras de ger positiva effekter som om en bättre kostnadseffektivitet och en bättre anpassning av vårdutbudet till patienternas önskemål.

7.3 Slutsatser

Expertgruppen har haft till uppgift att göra en sammanfattande bedömning de tre modellerna eller lägga förslag av till vilken modell den vara den bästa för svensk som anser sjukvård i framtiden. Det finns emellertid ett antal problem eller frågor som expertgruppen vill fästa uppmärksamhet inför utredningens fortsatta arbete. Vid valet av modell bör beaktas att dessa problem får en lösning.

228 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

Sjukvårdens finansiering på kort och lång sikt

Hålso- och sjukvården finansieras till över 90 % offentliga av medel. Detta innebär att sjukvårdens utveckling blir starkt beroende av den offentliga sektorns utveckling på kort och lång sikt. På kort sikt domineras finansieringsproblemen av den ekonomiska krisen och behovet att återställa balansen av i landstingens finanser. Det är viktigt dessa att kortsiktiga finansiella problem inte får oacceptabla konsekvenser för verksamhetens innehåll och utveckling. En plan för sjukvårdens roll i återställandet balansema i de offentliga finanav serna måste därför utarbetas. På lång sikt måste sjukvården tillförsäkras stabil finansiering gör en som att konjunkturella variationer kan absorberas. Det förutsätter ett entydigt klargörande var ansvaret för finansieringen skall ligga.

Sjukvårdens strukturproblem

Strukturen inom svensk sjukvård är ett resultat den mediav cinska teknologi utvecklades under 1950- och 1960-talen som med ett starkt behov vårdplatser inom den slutna akutav sjukvården. Förändringar i sjukdomspanoramat liksom förändringar i den medicinska teknologin har inneburit starkt reducerat behov vårdplatser. Vinsterna denna av av utveckling har ännu inte tagits hem och sjukvårdens struktur har inte anpassats till den situationen. För nya att sjukvården skall kunna fortsätta utvecklas och ta tillvara metoder och nya idéer fordras strukturreform lägger grunden för den en som framtida utvecklingen. Expertgruppen att sådan anser en reform måste lösas i samarbete över länsgränsema. Behovet av detta måste uppmärksammas nationell nivå. En strukturreform är viktigt för skapa att ny dynamik i svensk sjukvård. Men strukturproblem kommer nya att uppstå och modell svensk sjukvård måste en ny illgodose det kontinuerliga behovet av strukturella förändringar som bl.a. skapas av den medicinsk-tekniska utvecklingen.

Etablerandet av fristående producenter

Det är i dag inte möjligt att bedöma vilket är den bästa som eller önskvärda vårdstrukturen för svensk sjukvård, t.ex. fördelningen mellan privata och offentliga producenter. Det viktiga blir då att åstadkomma en produktionsstruktur för

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser

sjukvården som är flexibel och kan anpassas till förändringar inom sjukvården och till förändringar i befolkningens önskemål om vilken vård skall prioriteras. En sådan produksom tionsstruktur bör baseras självständiga producenter med klart för kostnader och kvalitet. Detta är ansvar nödvändigt , i oavsett vilken modell för den framtida finansieringen och organisationen av hälso- och sjukvården som väljs. En fråga särskilt måste beaktas är universitetssjukhusens som ställning. Deras uppgift är inte bara att producera sjukvård utan också ; i att bedriva forskning och undervisning. De har också en central roll för utvecklingen metoder inom hälso- och i av nya sjukvården.

4. Effektivitet och ansvar g i Effektivitet och klara ansvarsförhållanden är två mål fått som ökad vikt inom sjukvården. Förändringar i finansiering och organisation är nödvändiga men inte tillräckliga medel för att nå dessa mål. Ökad effektivitet inom hälso- och sjukvården kräver också klar och tydlig rollfördelning mellan en politiker och ledande tjänstemän. Enligt expertgruppens mening bör chefstjänstemännens arbete förankras i lag för utkrävande av ansvar. För att kunna planera, styra och följa verksamupp heten krävs förbättrade informationssystem för kostnader och i kvalitet. Ökade måste resurser satsas på utvärderingar inom sjukvården som integrerar kliniska, ekonomiska och sociala aspekter, inklusive konsekvenserna för patienternas livskvalitet, av alternativa användningar sjukvårdens Detta av resurser. gäller inte minst preventiva insatser, där kravet för nytta medborgarna måste ställas högt. Resultatet av dessa utvärdei ringar måste spridas till personal, patienter och allmänhet för att skapa en gemensam grund för nödvändiga prioriteringar. Ansvaret för att resurserna används rättvist och effektivt kräver relevant information och dokumentation; kostnader och effekter av olika verksamheter måste dokumenteras och avvikelser från förväntade resultat motiveras. Detta skall gälla alla producenter, oavsett ägandeform, vars verksamhet helt eller delvis finansieras med offentliga medel.

230 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

Aktiv styrning från beställarsidan En uppdelning i beställare och vårdproducenter prövas i dag inom flera landsting och är central i samtliga de tre modeller redovisats. En förutsättning för att dessa köpa-säljasom relationer skall fungera är en hög administrativ och medicinsk kompetens och ett aktivt agerande från köpare som beställarenheter, husläkare för sjukhusvård och regionala försäkringsadministrationer. Erfarenheterna visar tydligt att etableringsfrihet för vårdgivare i kombination med ett passivt agerande från köparsidan leder till problem med kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. De enheter förhandlar och som avtalar med vårdgivarna måste ges förutsättningar att styra dessa via åtgärder selektiv kontraktering, uppföljning och som kontroll av kostnader och kvalitet.

199338 231 sou

Bilaga I

inom hälso-

Administrationskostnader

och sjukvården

Av Clas Rehnberg

Innehåll

I varje sjukvårdssystem, liksom i och andra verksamheter, finns kostnader inte direkt används för att producera varor eller tjänster. som Det handlar dels kostnader för att hantera relationer mellan enom heter, dels kostnader för att inom en enhet styra den interna verksamheten. Dessa insatser brukar benämnas administrations- eller transaktionskostnader. Kostnader för finansiering samt ersättning, styrning och kontroll vårdgivare är exempel på aktiviteter som är nödvändiav för att administrera ett sjukvårdssystem. I diskussionerna om förga och nackdelar med olika sjukvårdssystem har skillnader i administra-

tionskostnader uppmärksammats se bl.a. Poullier 1992, Danzon

1992. De försök gjorts att uppskatta storleken på dessa aktivitesom ter visar på problem beträffande såväl definitionen som mätningen av administrationskostnader. Syftet med denna bilaga är att redovisa och tolka studier administrationskostnader i olika sjukvårdssystem. av Teorier kontrakt och transaktionskostnader är ett område inom om ekonomin belyser såväl marknadsrelationer styrning via som som administrativa Grunderna för teorin om transaktionskostprocesser. nader går tillbaka till Coase 1937. I Coase klassiska verk ställdes frågan Varför finns det företag. Valet mellan företag och marknad kan två alternativa metoder att koordinera resurser. Aktiviteses som ter på marknaden mellan företag koordineras via prismekanismer och kontrakt. Koordinationen aktiviteter inom företag bygger på auktoav ritet. Båda dessa alternativ upphov till transaktionskostnader. ger Förklaringen till att företag existerar är enligt Coase att detta altema-

232 Bilaga I SOU 199338

tiv under vissa förutsättningar ger de lägsta transaktionkostnadema. Diskussionen om valet mellan marknad och företag har relevans för utvecklingen av styrsystem inom sjukvården. I ett helintegrerat system, t.ex. svenska landsting, koordineras olika aktiviteter med administrativa processer. Försäkringsgivare utan produktionsansvar, t.ex. Riksförsäkringsverket, har utövat sin styrning förhandlingar och genom ersättning via taxor och kontrakt. Williamson 1985 delar in transaktionskostnader i och ex ante typ ex post typ. Den första kategorin omfattar kostnader för att upprätta kontrakt, dvs. kostnader för identifiering lämpliga producenter, av förhandlingar Ex post kostnader insatser för genomdrim.m. avser att va, kontrollera och följa kontraktet. Det finns även samband upp ett mellan dessa typer av transaktionskostnader. Genom att väl förbereda och upprätta ett kontrakt kan kostnaderna för styrning och uppföljning

reduceras. Omvänt gäller att ett kontrakt utelämnar viktiga detalsom jer blir svårt att driva igenom och kan leda till avvikelser mellan efterfrågad och levererad vara eller tjänst. Detta förhållande har betydelse vid en bedömning administrationskostnademas storlek inom sjukav vården. Genom att sluta ofullständiga kontrakt med vårdgivare och inte följa upp verksamheten kan administrationskostnadema hållas på en låg nivå. Detta samtidigt stor osäkerhet beträffande kostnadsger en kontroll, vårdens inriktning och kvalitet. Vid bedömning en av administrationskostnademas storlek är det nödvändigt samtidigt beakta att konsekvenserna ñr kostnader och kvalitet i vården.

2 Sjukvårdens administrationskostnader

Ett sätt att definiera de administrativa kostnaderna inom hälso- och sjukvården är att utgå från de relationer finns mellan de husom tre vudsakliga aktörerna; konsument, försäkringsgivare finansiär och producent. Samtliga dessa tre relationer innehåller utbyten som ger upphov till kostnader. Mellan konsument och försäkringsgivare uppkommer kostnader vid uppbörd intäkter i form av av skatt eller premier. Administrationen ersättningar från försäkringsgivare till vårdav producenter i form taxor, kontrakt eller budget av ger även upphov till kostnader. De kostnader uppkommer i relationen som mellan med-

borgarepatient och vårdgivare är bl.a. patientens tidskostnad. Det stora inslaget försäkringsfinansiering inom sjukvården

av innebär att konsumenternas huvudsakliga betalning av sjukvård kanaliseras via en tredje part. Det sätt på vilket försäkringsgivare och vårdproducenter erhåller sina intäkter påverkar storleken och typen av administrationskostnaderna. En viktig faktor är anslutningen om till

försäkringen är individuell eller kollektiv. Offentliga försäkringar där

I ett offentlig helintegrerat system det svenska, landstingen för som svarar såväl försäkring som produktion.

SOU 199338 Bilaga I 233

premierna är oberoende risk, tillämpar vanligen kollektiv av en anslutning av delar eller hela befolkningen. Privata försäkringar med riskrelaterade premier kan erbjuda såväl individbaserade som gruppförsäkringar. En individuell anslutning ökar antalet transaktioner, och dessa omfattar bl.a. marknadsföring, administration intyg av om hälsostatus, samt utformning och inbetalning individuella premier. av l tabell 1 redovisas skillnader i administrationskostnader för privata sjukförsäkringar beroende på försäkringskollektivets storlek inom den amerikanska sjukvården.

Tabell l Administrationskostnader vid amerikanska privata försäkringar uppdelad på storlek för anslutna grupper

Typ av Individuella Grupp antal anställda kostnad 10 100-500 2 500-10 000 10 000

Ersättning till

Riskfördelning

Källa Danzon 1992.

Med övrig administrationen bl.a. marknadsföring, försäljning, avses kontroll av hälsostatus hos försäkrade Med riskfördelning och m.m. vinst avses avkastning på eget kapital hos försäkringsgivarna. De finansiella kostnaderna är nettot mellan skatter på premier minus försäkringens ränteintäkter. Som framgår tabellen ñnns klart av ett samband mellan storleken på anslutna grupper och de administrativa kostnademas storlek. Ett liknande mönster finns även för privata t.ex.

olycksfallsförsäkringar i Sverige där kostnaderna för att administrera

gruppförsäkringar är väsentligt lägre än för individuella försäkringar

se Svenska försäkringsföreningen 1990. Detta förhållande

har använts som ett argument mot privata sjukförsäkringar. Med offentlig en försäkring kommer anslutningen att omfatta ett stort kollektiv genom att samtliga medborgare ansluts. Detta kan emellertid även uppnås med privata försäkringar att större sluter sig genom grupper samman

234 Bilaga I SOU 199338

för att teckna försäkring. På den amerikanska sjukvårdsmarknaden en är flertalet medborgare försäkrade kollektiva sjukförsäkringar. genom Företagen erbjuder sina anställda försäkringar som förhandlats fram för ett större kollektiv Att offentliga sjukförsäkringar uppvisar låga administrationskostnader i jämförelser med privata försäkringar förklaras således till stor del anslutningsformen. av Diskussionen administrationskostnademas storlek baseras till stor om del på jämförelser mellan den offentliga sjukförsäkringen i Kanada och försäkringsystemen i USA. Woolhandler Himmelstein 1991 visar att administrationskostnadema i den kanadensiska sjukförsäkringen uppgick till 0,9 % år 1987. Motsvarande andel för de privata sjukförsäkringama i USA till mellan 11,9 och 34,4 %. Dessa angavs jämförelser har kritiserats för att endast beakta de redovisade utgifterför administration. Vid sidan av dessa utgifter förekommer dolda na utgifter inom framför allt offentliga försäkringssystem. Ett exempel är de administrativa kostnaderna för uppbörd av skatteintäkter. Det är dels kostnader inom skatteförvaltningen som bör fördelas till sjukvården, dels de samhällsekonomiska kostnader som skatter ger upphov till att påverka arbetsutbud, sparande, konsumtion och genom

investeringar Dessa kostnader återfinns redovisade som administra-

tionsutgifter för beräkning och inbetalning av försäkringspremier hos privata försäkringar, medan de kostnader skatteuttag ger upphov till

inte framgår i några utgiftsposter. Danzon 1992 diskuterar ytterligare ett antal typer av kostnader inte framgår i offentliga sjukförsäkringar. Det gäller främst som kontrollen moral hazard, dvs. de kostnader en försäkringsinstiav tution har för att kontrollera ett överutnyttjande vården, vilket är av följd försäkringsskyddet. Detta hanteras via självrisker för en av patienten och reglering ersättningen till vårdgivama i privata förav säkringar, medan offentliga sjukförsäkringar i större utsträckning med väntetider och andra icke-pris-mekanismer. Kostransonerar naderna för de sistnämnda år svåra att fastställa och redovisas inte administrativa kostnader. Det är emellertid orimligt att betrakta som patientens tid fri Danzon 1992 redovisar hur admisom en resurs. nistrativa kostnader bör beaktas för att ge en jämförbar redovisning

tabell 2.

2 I USA har detta förstärkts att dessa premier varit avdragsgilla för föreav taget, dvs. en indirekt subventionering.

3 För redogörelse dessa kostnader beskattningens dödvikt se Söderen av ström 1993 och där anförd litteratur i bilaga IV. Huruvida kollektiva privata försäkringar upphov till sådana beteendeförändringar är inte tillräckligt ger kartlagt.

SOU 199338 Bilaga 1 235

Tabell 2 Principiell fördelning av administrationskostnader vid privat och offentlig Försäkring

Privat Offentlig

Inkassering av intäkter Premier Skatter

Kontroll av moral Priser Patientens hazard Informations- tidskostnad system Foregone benefits

Administration av Försäljning anslutning Marknadsföring Medicinska intyg

Riskspridning och Avkastning på Osäkerhet för vinst eget kapital patient, vårdgivare och skattebetalare

Källa Danzon 1992.

Enligt Danzon 1992 är det främst kostnaderna för beskattningens dödvikt samt hanteringen av moral hazard som utgör de dolda kostnaderna för en offentligt finansierad försäkring. Kostnaderna för allmän administration år i regel högre i privata försäkringar. I privata försäkringar finns ett ägarkapital investerat där en viss avkastning förutsätts vinst. Detta kapital fungerar även som en buffert eller fond för oväntade kostnader. Vinsten kan då ses som en kostnad för denna beredskap. I offentliga försäkringar existerar i regel ingen liknande beredskap, utan oförväntade kostnader överförs dels till skattebetalarna genom ökade skatter eller reduceringar av andra offentliga verksamheter, dels till patienterna genom väntetider. En slutsats i Danzons översikt är att vid jämförelse av administrationskostnader vid privata och offentliga sjukförsäkringar tenderar kostnaderna för de sistnämnda att underskattas då endast de redovisade utgifterna beaktas.

3 Administrationskostnaderiolika sjukvårdssystem

3.1 Sjukförsäkringar i USA Den pluralistiska strukturen i den amerikanska sjukvården ger möjligheter till jämförelse av administrationskostnadema mellan olika försäkringsgivare. De offentliga försäkringsgivarna är de statliga försäk-

236 Bilaga I SOU 199338

ringsprogrammen Medicare äldre och Medicaid fattiga. Medicareprogrammet täcker dels kostnader för behandling på akutsjukhus Medicare Part A, dels läkartjänster där de äldre erbjuds att teckna en subventionerad försäkring Part B, vilket 97 % utnyttjar. De privata försäkringsgivama utgörs renodlade försäkringsbolag med av eller utan vinstmotiv bland de sistnämnda finns t.ex. Blue Cross Blue Shield samt integrerade sjukvårdsföretag Health Maintenance Organizations. Thorpe 1992 har kartlagt de redovisade utgifterna för administration vid olika försäkringsarrangemang.

Tabell 3 Administrationskostnader andel totala utgifter för olika som av Försäkringsgivare i USA år 1990

Typ av försäkring Antal Administrationskostanslutna milj nadernas andel %

Privat

Offentlig

Källa Thorpe 1992.

Som framgår av tabellen är de administrativa kostnaderna störst för privata sjukförsäkringar. Som tidigare redovisats förklaras detta främst av att dessa i större utsträckning erbjuder försäkringar till mindre grupper och enskilda individer. HMO har i utsträckning stor en anslutning av företag och institutioner vilket avspeglas i relativt låga administrationskostnader. Det offentliga försäkringsprogrammet Medicare har av naturliga skäl via kollektiv anslutningen de lägsta en administrationskostnader. De något högre kostnaderna för Medicaidprogrammet förklaras av att individuell bedömning tillämpas huruen vida individen uppfyller kriterierna för att omfattas försäkringen. av Kontroll av individens inkomst och förmögenhet förutsätter olika

SOU 199338 Bilaga I 237

typer av kontroll och uppföljning i Medicaid-programmet till skillnad från Medicare-programmets kollektiva anslutning samtliga medav borgare över 65 år. De redovisade kostnaderna administrationen för olika försäkavser ringsgivare att dels erhålla intäkter, dels ersätta vårdgivare. Förutom dessa kostnader tillkommer den administration vårdgivama utövar för att erhålla ersättning och styra sin egen verksamhet. Beräkningar av dessa kostnader saknas eller är ofullständiga. Det föreligger även svårigheter att fördela de administrativa kostnaderna hos vårdgivama till egenskaper som ersättningsprinciper, Organisationsform, storlek m.m. Den information som samlas in vid amerikanska sjukhus används för flera ändamål, t.ex. hantering av räkningar till försäkringsgivare, administration av patientavgifter, intern planering och kontroll, klinisk forskning etc. Skillnader av administrationskostnadernas andel inom amerikansk sjukvård kan knappast förklaras skillnader av i ersättningsprinciper. Helintegrerade försäkringssystem HMO som uppvisar inte generellt lägre administrationskostnader än sjukförsäkringar som ersätter fristående vårdgivare.

3.2 Landstingen och Riksförsäkringsverket

Någon kartläggning av kostnaderna för de totala administrativa aktiviteterna inom svensk sjukvård har inte genomförts. De enheter som administrerar ersättningen till vårdgivama, landstingen och Riksförsäkringsverket, saknar en tydlig redovisning sjukvårdens adminiav strationskostnader. För landstingen finns redovisning kostnaderen av na för central förvaltning. Dessa kostnader samtliga verksamavser hetsområden inom landstingen samtidigt kostnader för adminisom strationen på distriktsnivå inte är inkluderad. .Utvecklingen kostav naderna för den centrala förvaltningen inom landstingen studerades av Lane, Arvidsson Magnusson 1986 för perioden 1950-1982. År 1950 utgjorde kostnaderna för central förvaltning 1,57 % landsav tingens totala kostnader. Motsvarande andel år 1982 2,54 %. var Studien visade att andelen varit relativt konstant under 1970-talet. År 1991 redovisas de centrala förvaltningamas andel landstingens av utgifter till 2,3 % Landstingsförbundet 1992. Med reservation för att redovisningen dessa kostnader ändrats av inom landstingen är slutsatsen att de centrala förvaltningamas andel varit relativt konstant. Dessa kostnader inkluderar emellertid inte administrativa aktiviteter på andra nivåer inom landstingen. Inte heller ingår administrativa kostnader för att internt styra produktionen. Vid Stockholms läns landsting har ett material tagits fram för att

kartlägga de administrativa kostnaderna eller overheadkostnaderna

avseende fördelning och kontroll hälso- och sjukvårdens av resurser. Dessa kostnader avser den politiska och administrativa ledningen på central nivå samt kostnader för lokala beställarorganisationer. I kost-

238 Bilaga I SOU 199338 naderna ingår inte den interna administrationen vid produktionsenheter sjukhus, vårdcentraler etc.. Tabell 4 Administrationskostnader inom Stockholms läns landsting år 1991, miljoner kronor

Källa Stockholms läns landsting 1992.

Totalkostnaden för hälso- och sjukvården inom landstinget uppgick samma år till 16 525 miljoner kronor, vilket innebär att administrationskostnadernas andel uppgick till ca 4 %. En beräkning av administrationskostnademas storlek för samtliga landsting ger en summa 3,6 miljarder kronor. Detta bygger på antagandet att administrationskostnadernas andel i Stockholms läns landsting motsvarar andelen för riket. Antagande förefaller rimligt då Stockholms läns landsting endast uppvisar en något mindre andel av kostnaderna för central förvaltning 1,9 % än genomsnittet för landstingen 2,3 % Landstingsförbundet 1992. Beräkningarna i tabellen avser administrationskostnader för en verksamhet där interna förhandlingar förs med vårdgivare om ersättningen. Innehållet i kontrakten kan sedan specificeras i termer av anslag eller prestationer. Ersättningen betalas dock i form av ett anslag och inte via löpande räkning. Vid sidan av förhandlingar om ersättning ingår kostnader för att via administrativa processer styra verksamheten. I administrationskostnadema för landstingen ingår även kostnader för den politiska processen. Denna del av kostnaderna skall naturligtvis vägas mot effekterna av ett demokratiskt inflytande på sjukvården, vilket inte uppnås i t.ex. privata sjukförsäkringar. För att erhålla en jämförelse av administrationskostnaderna för en alternativ ersättningsform är motsvarande kostnader för Riksförsäkringsverkets administration intressant. Ersättningen till privata tandläkare, läkare och sjukgymnaster bygger på en i förväg faställd taxa för olika åtgärder och där ersättningen betalas ut enligt löpande räkning. Dessa administrationskostnader således styrform baseavser en rad på priser och kontrakt. Även här ingår endast kostnaderna hos

SOU 199338 Bilaga I 239 beställaren för att ersätta vårdgivaren, dvs. vårdgivarnas administration tillkommer tabell 5. Tabell 5 Administrationskostnader inom sjukförsäkringen, 199192 miljoner kronor

företagshälsovård

Källa RFV l992a, l992b.

Som framgår av tabellen finns ett visst samband mellan administrationskostnadernas storlek och antalet anslutna vårdgivare. Administrationskostnademas sjukförsäkringens utbetalning till privaandel av ta vårdgivare är något lägre än för landstingen. Skillnaderna år dock relativt små och mot bakgrund av den osäkerhet som föreligger i redovisningen av administrationskostnader är det vanskligt att dra slutsatser av dessa skillnader. Som tidigare påpekats skall administrationskostnadema ses i relation till sjukvårdens totala kostnader och kvalitet. Erfarenheterna av läkartaxan visar att en förskjutning mot alltmer komplexa åtgärder ägt rum, vilket tyder på att den administrativa kontrollen inom sjukförsäkringen är otillräcklig om syftet är att ha kontroll av kostnadsutvecklingen.

4 Slutsatser

Administrationskostnademas storlek inom hâlso- och sjukvården måste vägas mot de effekter dessa har på vårdkostnademas storlek, anpassningen till konsumenternas önskemål, etc. Att jämföra administrationskostnadema utan hänsyn till dessa effekter kan leda till felaktiga slutsatser. Ett öppet försäkringsystem kan ha låga administrationskostnader men ändå vara ineffektivt om ersättningen till vårdgivama är okontrollerad. Vid jämförelser av administrationskostnader mellan olika sjukvårdssystem är det viktigt att inte endast studera de redovisade utgifterna för administrativa ändamål. Som framgått tidigare finns flera typer av

240 Bilaga I SOU 199338

dolda kostnader inom framförallt offentliga sjukförsäkringar, t.ex. kostnaderna för beskattningen samt överföring kostnader på patienav ter och andra delar av den offentliga sektorn. Samtidigt föreligger svårigheter att uppskatta dessa kostnader. De kartläggningar som gjorts administrationskostnader vid sjukav försäkringar i USA visar på stora variationer. Det är främst skillnader i individuell eller kollektiv anslutning som påverkar administrationskostnadema i avgörande grad. En individuell anslutning till sjukförsäkringar ger höga kostnader för marknadsföring, försäljning och fastställande av premier. En effekt som bör beaktas är dock att dessa försäkringar i gengäld kan bättre anpassning till försäkringsge en tagamas önskemål. Beträffande konsekvenserna för administrationskostnadema olika av principer att ersätta vårdgivare är det med befintliga studier och redovisning svårt att konstatera större skillnader. Större offentliga och privata försäkringsgivare med kollektiv anslutning uppvisar i stort samma andel administrationskostnader. Medicare, Blue CrossBlue Shield i USA och det svenska Riksförsäkringsverket tillämpar prestationsersättningar baserade taxor, medan HMO och svenska landsting arbetar med kombinationer anslag, fast lön och prestationsav ersättningar. Mot denna bakgrund blir effektiviteten i styrinstrumenten avgörande för en bedömning. En sådan studie handlar att kartom lägga hur kostnadskontroll, vårdens inriktning och kvalitet samt anpassning till patienternas önskemål är relaterade till de administrativa aktiviteterna. Det är inte möjligt att utifrån befintliga studier dra någon bestämd slutsats dessa effekter. av

Referenser Coase, R.M. 1937 The Nature of the Firm. Economica, 4386-405. Danzon, P.M. 1992 Hidden overhead costs Canadas system really less expensive Health Affairs, vol. 11121-43. Evans, R., Lornas, J., Barer, M. et. al. 1989 Controlling Health Expenditures The Canadian Reality. New England Journal of Medi- cine, vol. 320, ss. 571-577. Lane, J-E, Arvidsson, S. Magnusson, T. 1986 Byråkrati och förvaltning. Lund Studentlitteratur. Poullier, J-P 1992 Administrative selected industrialized costs on countries. Health Care Financing Review, vol. 13 167-172. Riksförsäkringsverket l992a Beräkning av administrativa kostnader för sjukvårdsersättning. Enheten för försäkringsadministration, PM 1992-09- 18. Riksförsäkringsverket l992b Socialförsäkringsstatistik Fakta 1992. -

SOU 199338 Bilaga I 241

Stockholms läns landsting 1992 Overheadkostnader kopplade till landstingsmodellen. Finansförvaltningen PM 1992-12-17. Svenska försåkringsföreningen 1990 Svensk försåkringsårsbok. Stockholm. Thorpe, K.E. 1992 Inside the black box of administrative costs. Health Affairs, vol. l14l-55. . Williamson, O.E. 1985 The Economic Institutions of Capitalism. New York The Free Press. Woolhandler, S. Himmelstein, D.U. 1991 The deteriorating Administrative Efficiency of the U.S. Health Care System. The New England Journal of Medicine, vol. 3241253-1258.

SOU 199338 243

Bilaga

Reformerad landstingsmodell En kartläggning och analys av

-

pågående förnyelse

Av Anders Anell och Patrick Svarvar

Irmehåll

Sammanfattning och slutsatser

Snabb tillväxt och diversifiering av verksamheten utgör nyckelord i den landstingskommunala sjukvårdens utveckling tiden efter 1950. Under 1980-talet tilltar successivt den relativa resursknappheten. Mot bakgrund besvärliga finansiella förutsättningar, samt kritik vad av sjukvårdens produktivitetsutveckling och den enskildes begränavser sade valmöjligheter, diskuterades i flera landsting vid slutet av årtiondet genomgripande förändringar i sättet att styra verksamheten. mera De lösningar diskuterades modeller där ansvaret för att fisom var nansiera och beställa vård skulle separeras från ansvaret att producera och tillhandahålla vård. Vårdgivarna skulle dessutom ersättas per prestation och i någon form konkurrens. En parallell utveckagera av ling att valfriheten för den enskilde skulle stärkas. Inom sjukvar vårdsdistrikt och sjukhus skulle de fria nyttigheterna i form av allmän och medicinsk service avskaffas genom att kliniker och vårdcentraler fick ett kostnadsansvar för tjänsterna. Under 1992 hade sammanlagt nio landsting någon form av beställarorganisation ersatte åtminstone någon del av sjukvården per som prestation. Under 1993 har tillkommit i huvudsak två landsting. I fyra landsting Bohus, Dalarna, Stockholm och Örebro ersätts från och - med 1993 i all sjukhusvård prestation. Även i Sörmland stort sett per ersätts stora delar av sjukhusvården per prestation. I de andra landstingen är det mera begränsade delar av vården som är föremål för nya

244 Bilaga II SOU 199338

förutsättningar. De lösningar tillämpas är långt ifrån fullständiga. som Beställare och utförare är osäkra i sina roller. Det kan delvis bero nya de parallella krav på rationaliseringar och strukturförändringar som i flera fall drivs från den landstingscentrala nivån. Det finns också brister i sätten att beskriva prestationerna och i kostnadsunderlagen, vilket bidrar till osäkerheten. I del fall utgör de ersättningsen nya principema snarast omskrivning tidigare anslag. I alla de aktuelen av landstingen kompletteras den löpande ersättningen med krav samverkan och service respektive begränsningar i den volym sjukhusvård som produceras. Majoriteten landstingen har ännu inte av några eller mycket blygsamma erfarenheter de styrprinciperna. av nya De lösningar som prövas skiljer sig mellan landstingen, bl.a. avseende beställarnas organisation och sättet att ersätta vårdproducenterna. Några landsting prövar beställare på lokal nivå medan andra förespråkar en beställare på central nivå. De etablerade beställarenheterna har så här långt inte inriktat sina ansträngningar på att skapa konkurrens mellan vårdgivare. Inom de befolkningstäta delarna mera av landet har i stället konkurrens mellan vårdgivarna tillkommit som ett resultat av den ökade valfriheten för den enskilde, och där pengarna följer patienten. I flera landsting är det oklart hur utvecklingen mot valfrihet för patienterna på sikt skall samordnas med beställarnas kontrakt. Internt inom sjukvårdsdistrikt och sjukhus har de senaste åren skett en snabb utveckling mot ett införande resultatenheter. Under 1992 av har kliniker och vårdcentraler på flera håll haft kostnadsansvar för ett medicinsk och allmän service. Vad gäller den allmänna servicen förefaller resultatenheten i dag den vanligaste styrformen. I flera vara landsting finns också exempel på enstaka verksamheter .som lagts ut på entreprenad. Även inom den medicinska servicen är resultatenheten i dag en vanlig styrform. Det är svårt att återge ån enskilda exempel på verksamheter mer som ombildats eller avknoppats till driftsformer. Det gäller särnya skilt vårdande verksamheter. Det innebär inte det saknas ambitioatt ner. I några landsting har genomfört informationskampanjer man riktade till personalen möjligheterna att ta över verksamheter i om regi. Åtminstone landsting egen ett Stockholm har också arbetat fram konkurrensprogram där mål vad gäller överföring verksamav heter till privat regi anges. De konkreta resultaten landstingens av ansträngningar är dock hittills mycket blygsamma. Med utgångspunkt i den förnyelse påbörjats i flera landsting som kan åtminstone tre tänkbara scenarier vad gäller den framtida utvecklingen identifieras. De två första scenarierna baseras renodlad en separering av ansvaret för att finansiera och beställa vård respektive ansvaret för att producera och tillhandahålla vård. En avgörande fråga är samordningen mellan å sidan beställarna och deras uppgift ena att förhandla fram kontrakt med vårdgivarna, och å andra sidan forten

SOU 199338 Bilaga II 245

satt utveckling mot utökad frihet för patienterna att själva välja vårdgivare. Med en begränsad valfrihet och fokusering på lokala beställare skulle den reformerade landstingsmodellen kunna utvecklas i riktning mot en sjukvård som styrs utifrån primärvårdens åtaganden. De lokala beställama kan här sätta folkhälsoarbetet, preventioner och principen om lägsta effektiva nivå för omhändertagande i fokus vid upphandling av vårdtjänstema. Med en utökad valfrihet för patienterna förefaller det svårt att motivera ett införande av lokala beställare. Utan krav på remisser till sjukhusen eller begränsningar vad gäller valet vårdgivare uttunnas av lokala beställares möjligheter till aktivt förhandlingsarbete. En utökad valfrihet för patienterna, och då inte enbart i formell mening, innebär i så fall att den reformerade landstingsmodellen utvecklas slags mot en försäkringsmodell. Landstinget, eller större distrikt inom landstinget, kan i rollen som Försäkringsgivare i så fall inrikta arbetet på att upphandla och godkänna nya vårdgivare efter behov. Att fastställa ramar för verksamheten krav på samverkan, kvalitet, kapacitet etc. blir viktiga uppgifter, liksom framtagande enhetliga ersättningsprinav ciper samt uppföljning och utvärdering effekterna. I befolkningsav täta områden, såsom i syd- och Västsverige, kan det bli svårt att motivera nuvarande landstingsgränser. Försäkringsmodellen kan i så fall bli regional. Frågan är då om en utveckling enligt något scenarierna är av ovan troligt. Den reformerade landstingsmodellen är en integrerad modell, där ansvaret för att finansiera och tillhandahålla vård i huvudsak är samlat under en och samma huvudman. Fördelarna med sådan en integrerad modell kan knappast ligga i möjligheterna att separera ansvar. Denna slutsats leder fram till ett tredje troligt också mera men mera svårbestämt scenario, som innebär att det integrerade ansvaret för att finansiera och producera vård i huvudsak kvarstår. Beslut vad gäller frågor om vårdgivamas struktur, inriktning och investeringar fattas i så fall liksom tidigare i politisk Därutöver kan en process. en ökad valfrihet för patienterna tillsammans med interna styrformer nya där verksamhet och ekonomi kopplas resultera i förbättrad samman en produktivitet och kvalitet. Det är däremot inte troligt att effekterna på sjukvårdens struktur blir särskilt stora. Man kan inte heller förvänta sig någon större pluralism vad gäller tillämpade vård- och driftsformer. Den viktiga frågan vid bedömning den reformerade landsav tingsmodellen blir i så fall om nuvarande struktur och inriktning i hälso- och sjukvården mot de framtida behoven. svarar

246 Bilaga SOU 199338

1 Inledning

I denna rapport beskrivs och analyseras pågående förändringsarbeten avseende organisation och ekonomistyrning i den landstingskommunasjukvården. Uppdragsgivare är HSU 2000 och den expertgrupp inom utredningen som fått till uppgift att arbeta fram och analysera tre olika modeller vad avser hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation dir. 199230. Dessa tre modeller är reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård samt obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Det uppdrag som här avrapporteras ansluter i första hand till en reformerad landstingsmodell. En beskrivning och analys av pågående förändringsarbeten i våra landsting och kommuner torde emellertid vara en viktig utgångspunkt även för de båda andra modellerna. Den reformerade landstingsmodellen beskrivs i kommittédirektiven dir. 199230, s. 13 enligt följande

Den reformerade landstingsmodellen bygger på dagens system där landstinget och kommunen ansvarar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Modellen bör även kunna tilllämpas om förändringar i nuvarande landstingsgränser skulle komma till stånd. De möjligheter till marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betalningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktionen av hälso- och sjukvård bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens. Det bör redan i denna inledning uppmärksammas att rapporten i mycket begränsad utsträckning diskuterar de effekter kan tillskrivas som landstingens förnyelsearbete. Dels ligger sådan diskussion utanför en uppdragets ram, dels saknas utvärderingar skulle kunna ligga till som grund för ett sådant arbete. Det skall också noteras att det finns många skillnader såväl mellan landsting mellan olika sjukvårdsdistrikt, som som är svåra att göra rättvisa i en översikt av det slag redovisas som i rapporten. Dessa skillnader gäller inte enbart de olika lösningar som prövas och hur långt man kommit i utvecklingsarbetet. Det handlar också om traditioner vad gäller politikernas och tjänstemännens olika roller, och det handlar samspelet mellan administrativa nivåer. om

1.1 Syfte och arbetssätt

I flera landsting arbetar i dag med att förändra sättet att organiseman ra och styra hälso- och sjukvården. Ambitioner och pågående förändringsarbeten finns redovisade i ett flertal skrifter. Några landsting har själva tagit fram informationsmaterial där redovisar de förändman ringar man avser genomföra. Landstingsförbundet har publicerat flera studier av översiktskaraktär; i några fall samarbeten med genom

Bilaga II 247 SOU 199338

landstingen Landstingsförbundet, l99la, 1991b, l992a, 1992b, 19920. Därutöver finns exempel på översiktliga beskrivningar och analyser oberoende forskare och utredare exempelvis Anell, av mera l990a, 1990b; Lyttkens et al, 1991. Ett viktigt delsyfte i arbetet är sammanfatta rådande utvecklingslinjer i landstingen såsom de att beskrivits i tidigare Översikter. De studier hittills publicerats om landstingens förändringsarbete som har till största delen handlat om att beskriva utvecklingslinjerna på en övergripande nivå. I begränsad utsträckning analyseras hur långt landsgenerellt kommit i sin förnyelse och hur många verksamtingen mera heter i dag arbetar med förutsättningar vad gäller sättet att som nya tilldela konkurrens alternativa driftsformer m.m. I publiceraresurser, , de Översikter är det snarast ambitionerna i de landsting som hunnit längst återges. I många fall kan det också svårt att särskilja som vara vad faktiskt genomförs och vad planeras att genomföras. Att som som analysera och belysa förändringsarbetets bredd och djup mera generellt är ett andra viktigt delsyfte i föreliggande arbete. För uppfyllande detta delsyfte har empiriskt material insamlats via intervjuer och av enkät. Intervjuerna avser dels enkla uppföljningar per telefon genom med utgångspunkt i uppgifter redovisats i tidigare publiceringar, som dels personliga intervjuer genomförts i ett urval landsting. Dessa som Dalarna, Stockholm, Sörmland, Örebro och landsting är Bohus,

Östergötland. Samtliga intervjuade har fått tillfälle att lämna synpunk-

på preliminär version rapporten och dess bilagor. Den enkät ter en av utskickats har syftat till att belysa utvecklingen av driftsformer som inom medicinsk service, där anslagsstyrda enheter på flera håll ombildats till resultatenheter. Genom enkäten studeras hur långt landstingen kommit i utvecklingen inom två viktiga specialiteter; röntgen och kliniskt kemiska laboratorier. Arbetets tredje delsyfte är att diskutera förutsättningarna för en fortsatt förnyelse inom den reformerade landstingsmodellen. Ett urval de utvecklingslinjer uppfattas mest framträdande diskuteav som som Särskilt behandlas frågan valfrihet i vården, frågan om inras. om citament, och förutsättningarna för införande marknadsmekanismer av i landstingen.

2 Förnyelse av sjukvårdens ekonomistyrning

I detta kapitel inledningsvis kort bakgrund till den förnyelse ges en i dag pågår i våra svenska landsting. Bl.a. visas att hela 1980som talet präglats vilja att delegera ett utökat ekonomiskt ansvar till av en verksamhetsföreträdarna; dvs till ansvariga för sjukhus kliniker, vård- , centraler De försök med så kallade köp-sälj-modeller som påm.m. börjades under slutet 1980-talet utgör således inget trendbrott. av Snarare representerar dagens reformer en fortsättning på den decentralisering inleddes under l980-talet. Förändringstakten har dock som

248 Bilaga II SOU 199338

ökat. Mot bakgrund förutsättningar vad gäller hälso- och av nya sjukvårdens framtida finansiering och befolkningens krav på verksamheten, finns i dag en mera samlad vilja att förändra hälso- och sjukvårdens organisation och ekonomistyrning. Huvuddelen av kapitlet ägnas övergripande beskrivning en av landstingens pågående reformarbete. De utvecklingslinjer berörs som är nya former för politisk styrning, ökat inflytande och valfrihet för patienterna, reformerade ersättningsprinciper till vårdgivama samt etablering av konkurrens och alternativa driftsformer. Som underlag för beskrivningen har i första hand tidigare publicerade rapporter använts. Personliga intervjuer med ansvariga i ett urval landsting kompletterar materialet.

l Bakgrund

Snabb tillväxt och differentiering verksamheten utgör nyckelord

av i den landstingskommunala sjukvårdens utveckling under tiden efter 1950. I första hand har hälso- och sjukvården i sig expanderat beroende på förändringar i utbud, efterfrågan och behov. För landstingens del förklaras expansionen dessutom verksamheter av att som tidigare drivits i privat eller statlig regi efter hand övergått till lands-

tingskommunalt huvudmannaskap. Senast, i början

av l980-talet, övergick ansvaret för de sista undervisningssjukhusen från staten till landstingen. Under l980-talet ansvarade de 26 landstingskommunerna inklusive de tre kommuner står utanför landstingen för praktiskt som taget all hälso- och sjukvård inom respektive upptagningsområde. På senare tid kan noteras att utvecklingen går andra hållet. Genom

ÄDEL-reformen

ansvarar numera primärkommunema för all äldreomsorg. I några landsting pågår också experiment med primärvård i primärkommunal regi. Kraven på begränsningar i tillväxten tilltog successivt under 1980talet. Det är också under detta årtionde som de ekonomiska styrsystemen hamnar i fokus. I utredning Landstingsförbundet Landsen av tingsförbundet, 1983 gällande rekommendationer om nya principer

för anslagstilldelning, konstaterades

att landstingens finansiella förutsättningar hade försämrats. Enligt utredarna skulle den svagt växande svenska ekonomin leda till krav på omprioriteringar inom hälso- och sjukvården. Det skulle i framtiden inte bli möjligt att i samma utsträckning som tidigare finansiera medicinsk teknologi ny genom expansion. Utredama menade att de förutsättningarna ställde nya stora krav på til-

lämpade styr-instrument. Budgetstyrningen

under 1960- och l970-talen hade inte visat sig effektiv. Den faktiska utvecklingen vara stämde sällan med de femårsplaner och budgethandlingar de politiska som organen fastställde, menade Denna bristande överensstämmelse man. mellan plan och handling i landstingen har senare också belysts av forskare Temblad, 1992.

SOU 199338 Bilaga 249

I några landsting hade vid 1980-talets inledning principerna för resursemas fördelning redan reformerats. Tidigare centrala planer med detaljerade anvisningar hur skulle användas kom om pengarna alltmer att ersättas av rambudgeteringens principer. Med dessa principer överlåts verksamhetsföreträdama på distrikts- och basenhetsnivån att fördela pengarna i detalj inom sina respektive områden. Politikerna skulle i första hand styra att sätta mål för genom upp verksamheten. Ambitionema från ansvariga kanske inte i första hand att decentralisera beslutsfattandet. Åtminstone på kliniknivån var uppfattades rambudgeteringen inte sällan betoning kliniksom en av chefemas ansvar att hålla kostnaderna inom fastställd budgetram. Utvecklingen mot rambudgetering påbörjades i landsting Bohus, som

Malmöhus och Östergötland under delen l970-talet. Andra

senare av

landsting har följt efter under 1980-talet se Anell, 1990a.

Parallellt med utvecklingen mot rambudgetering diskuterades i flera landsting möjligheterna att tillämpa så kallad behovsbaserad en resursfördelning. Bakgrunden bl.a. den hälso- och sjukvårdslagen var nya 1982 som anger att landstingen skall planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov. Denna paragraf år också utgångspunkten för diskussion kring behovsbaserad resursfördelen ning i HS-90 SOU, 198440. [denna utredning konstaterades att det fanns stora variationer vad gällde fördelning både mellan resursemas landsting och mellan olika sjukvårdsdistrikt. En övergång från den traditionella resursfördelningen med utgångspunkt i befintliga anläggningar till en fördelning efter befolkningens behov i skilda upptagningsområden, lyftes fram metod att komma till rätta med som en variationema. Flera landsting har under hälften 1980-talet utvecklat modsenare av eller för en behovs- eller befolkningsbaserad anslagstilldelning till sjukvårdsdistrikt. Beräkningsteknikema skiljer sig mellan landsting. Befolkningsproñler i termer antal invånare och åldersfördelning i av skilda distrikt är i allmänhet viktiga utgångspunkter. I några landsting har beräkningarna enbart avsett primärvården. I andra landsting har all vård, inklusive mera högspecialiserad vård, tagits med i beräkningarna. De landsting genomfört beräkningar detta slag har som av i flera fall kunnat uppvisa stora skillnader jämfört med den traditionelresurstilldelningen. Några distrikt blir därmed vinnare vid en omläggning, andra förlorare. De åtta landsting under 1991 tog som fram en befolkningsbaserad resursfördelning i någon form tillämpade i flera fall inte principerna fullt ut Landstingsförbundet, l991b. I stället baserades resursfördelningen på en kompromiss mellan traditionell fördelning, befolkningsbaserade principer och förhandlingar mellan berörda parter. Under 1980-talet försämras landstingens finansiella situation kontinuerligt. Det blir svårare att höja skatterna vilket leder till att ökningstakten i medelutdebiteringen avtar. Landstingen söker i stället nya

250 Bilaga II SOU 199338

vägar att finansiera verksamheten. Rörelsekapitalet minskar och upplåningen ökar. Samtidigt sjunker investeringsvolymen. Under långa perioder är trots detta landstingens utgifter högre än deras inkomster Anell, 1990b. Vid mitten 1980-talet påbörjas dessutom en debatt av

kring sjukvårdens produktivitet se exempelvis Lindgren, 1986. Detta

ett nytt inslag i den sjukvårdsekonomiska debatten, som tidigare var mest handlat de knappa och den skeva resursfördelom resurserna ningen mellan landsting och sjukvårdsdistrikt. Efter hand ifrågasätts från flera håll landstingens integrerade ansvar för finansiering och

tillhandahållande av hälso- och sjukvård se exempelvis Jönsson

Rhenberg, 1987. Landstingen kritiseras också för att vara alltför stelbenta och okänsliga för patienternas önskemål. I Maktutredningen utpekas hälso- och sjukvården som ett av de områden där medborgaren kände sig mest maktlös Petersson et al, 1989. Utvecklingen under delen av 1980-talet gav ny näring senare landstingens förändringsarbete vad avser hälso- och sjukvårdens organisation och ekonomistyrning. Mot bakgrund av en tilltagande resursknapphet, eller kanske till och med negativ produktivitetsutvecksvag ling och ett ifrågasättande av landstingens integrerade ansvar, initieras omfattande reformer. Drivande i dessa frågor var som tidigare mera under 1980-talet enskilda landsting. Särskilt kan nämnas Dalamodellen stor uppmärksamhet i media när den introducerades i slutet som gavs 1980-talet. Andra landsting följde efter och utvecklade egna modelav ler eller för hur sjukvården skulle organiseras och styras. program Vid Landstingsförbundets kongress 1991 redovisades också en enighet över de politiska blockgränserna om hur sjukvården skulle utvecklas. I ett tiopunktsprogram angavs bl.a. att det var viktigt med valfrihet för den enskilde samt att styrsystemen skulle ge ökat utrymme för konkurrens och alternativa driftsformer. Vidare borde politikerna koncentrera sig på rollen konsumentföreträdare och delegera en som större del producentfrågorna till professionella företrädare. av Inom några sjukvårdsdistrikt prövades vid slutet av 1980-talet redan prissättning interna prestationer där fria nyttigheter i form av mediav cinsk och allmän service successivt avskaffades. Flera allmänna serviceenheter ombildades till resultatenheter. I enstaka fall bildades bolag. Praxis vid slutet 1980-talet var dock anslagsstyrningen genom ramav budgetar på såväl distrikts- basenhetsnivân. Sett till de adminisom strativa systemen fanns för kliniker och andra vårdande enheter inte någon egentlig anledning att försöka uppvisa god effektivitet i en resursomvandlingen.

2.2 Utvecklingslinjer i sammandrag

Det förnyelsearbete introducerades i den landstingskommunala som sjukvården under slutet 1980-talet och början av 1990-talet kan av beskrivas ett andra steg i utvecklingen mot en mera decentralisesom

SOU 199338 Bilaga II 251

rad hälso- och sjukvård. Pågående reformer är dock till sina ambitioner mera genomgripande i jämförelse med utvecklingen mot rambudgetering och ökat kostnadsansvar under 1980-talet nya former för politisk styrning där politikerna i första hand skall agera som beställare och patienternas företrädare ökat inflytande för patienterna som får större frihet att själva välja vårdgivare reformerade ersättningsprinciper till vårdproducentema etablering av konkurrens och utveckling mot alternativa drifts- former. Särskilt tydliga är ambitionerna att på olika sätt särskilja ansvaret för att finansiera och beställa vård respektive ansvaret för att producera och tillhandahålla vård. Med ersättning enligt kontraktsliknande överenskommelser, konkurrens och alternativa driftsformer skall vidare incitamenten för en ökad effektivitet bland vårdgivarna stimuleras.

I Nya former för politisk styrning

Landstingsförbundets kongress 1991 menade att politikernas uppgifter alltjämt var viktiga. Sjukvårdspolitikema borde dock i första hand företräda medborgarna och patienterna. Producentansvaret kunde särskiljas från ansvaret att finansiera och beställa vård och delegeras till professionella företrädare. På så sätt kunde också större möjligheter öppnas för konkurrens och alternativa driftsformer, såsom kooperativ och vård i privat regi. Landstingsförbundets bud stämmer väl överens med den förnyelse av politikernas roller som vid tiden redan pågick i flera landsting. I flera landsting har man under de senaste åren diskuterat förändringar som innebär att politikerna i första hand skall agera som beställare av den vård som man uppfattar att patienterna bäst behöver. Framför allt berörs de lokala sjukvårdspolitikemas uppgifter. I en studie av Landstingsförbundet 199lb noteras två skilda utvecklingslinjer. I åtminsto-

ne tre landsting Jämtland, Sörmland och Östergötland har de lokala

politiska direktionema numera avskaffats. De politiska uppgifterna koncentreras till den landstingscentrala nivån. I andra landsting decentraliseras ett beställaransvar till lokala politiska styrelser. Enligt en studie av Landstingsförbundet l992a var det 10 landsting som under 1992 hade någon form av beställarorganisation där vårdande enheter ersattes per prestation. I ett fall kom dock verksamheten inte alls igång som planerat under året varför det egentliga antalet var nio landsting. Då har inte medtagits landsting som enbart ersätter patientströmmama mellan olika distrikt per prestation. Patientströmmama mellan landsting har inte heller beaktats. Dessa patientströmmar är dock marginella i sammanhanget om undantar situationen för regionsjukhusen.

252 Bilaga 11 SOU 199338

Beställarenheternas organisation skiljer sig, bl.a. vad den nivå avser

vid vilken kompetensen samlas se tabell 2.1. I Dalamodellen är det

15 sjukvårdsområden i anslutning till primärvården för som svarar beställningarna till sjukhusens kliniker. Motsvarande principer vad gäller den öppna vården vid sjukhusen prövas i Uppsala. I Göteborg,

Örebro och Östergötland är beställaren centralt placerad.

Bland Övriga landsting som enligt studien prövade någon form beställarorganisaav tion under 1992 är beställarkompetensen samlad på distriktsnivän eller motsvarande. Det bör noteras att landstingen skiljer sig en hel del vad gäller storlek varför indelningen inte blir helt proportionell till beställarnas finansiella ansvar.

Tabell 2.1 Beställarorganisation i landstingen under 1992

Landsting Beställarorganisation

Örebro Centralt Östergötland Centralt Göteborgs stad Centralt

Uppsala öppen vård Primärvård Dalarna Primärvård

Stockholm Distrikt Uppsala sluten vård Distrikt Kristianstad Distrikt Malmöhus Distrikt Västerbotten Distrikt

Källa Landstingsförbundet, 1992 samt uppgifter från landstingen.

Vad gäller Övriga landsting kan noteras att flera redan fattat beslut om att beställarenheter skall etableras. Särskilt kan nämnas Bohus och Sörmland där i stort sett all vård från och med 1993 ersätts enligt kontraktsliknande överenskommelser. I Bohus med utgångspunkt i 14 lokala beställare; i Sörmland utifrån centralt placerad beställare en landstingsstyrelsen. l ytterligare andra landsting finns intentioner om att införa beställarenheter även konkreta beslut och planer om saknas. Enligt Landstingsförbundets studie 1992a är det hela 24 landsting som i framtiden planerar att ersätta vården prestation. per Förhandlingarna mellan beställare och producenter har enligt uppgifter från landstingen själva till början varit mycket ofullständiga en Landstingsförbundet, 1992b. Särskilt har saknats mått för att be-

SOU 199338 Bilaga 253

skriva verksamheten och uppgifter om verksamhetens kostnader. Första avtalen har snarast betecknats omskrivning tidigare som en av anslag. Beställarnas liksom vårdgivamas befogenheter har också begränsats av landstingsövergripande bestämmelser. Det kan exempelvis gälla hur mycket beställarna måste avsätta för regionpengar sjukvård. Även när det gäller bestållamas uppgifter finns en stor osäkerhet, särskilt bland nyetablerade beställare. De beställare som haft tid att organisera sitt arbete förefaller betona folkhälsoarbetet. Man menar att det är beställamas uppgift att skapa sådana förutsättningar att folkhälsan förbättras samt att skillnaderna i folkhälsan mellan olika geografiska områden och sociala grupper utjämnas. Hur detta arbete mera konkret skall gå till är ännu osäkert. Det är också oklart hur ett sådant arbete skall samordnas med en ökad valfrihet för den enskilde att själv välja vårdgivare. I samtliga de landsting arbetar med som beställare är det i slutändan patienternas val avgör vilka vårdsom givare som skall få ersättningen. En del ansvariga somintervjuats menar att problemet inte skall överbetonas eftersom patienterna till stor del väljer vårdgivare inom sitt eget närområde. Beställarnas sammansättning och kompetens varierar. Det gäller också sättet att förhandla med vårdgivama. Det kan också finnas skillnader inom ett och samma landsting. Vanligen är det tjänstemän som står för de direkta förhandlingarna med vårdens företrädare. Som underlag för dessa förhandlingar ligger i några fall exempelvis Stockholm överenskommelser mellan primärvårdens läkare och sjukhusens specialister. Tjänstemännen kan direkt kopplade till respektive vara politisk styrelsenämnd. I en del landsting, däribland Bohus och Dalarna, arbetar i några fall samma tjänsteman för flera beställare. I Dalarna avser samarbetet särskilt de mindre sjukvårdsområdenas beställare. Vanligtvis har betällarenheternas tjänstemän ingen medicinsk kompetens. Sådan kompetens skall vid behov i stället köpas in från externa medicinska konsulter, alternativt inhämtas via insatser från primärvårdens läkare. Se vidare bilaga A.

2 Valfrihet för patienterna

Överenskommelser mellan beställare och vårdgivare står till viss del i motsats till utvecklingen mot ökad valfrihet för den enskilda själv att få välja sin vårdgivare. Enligt Landstingsförbundets kongress 1989 var det viktigt att den enskildes möjligheter att välja förbättrades. Landstingsförbundets styrelse fick då också i uppdrag att verka för förbättrade sådana möjligheter. Även vid 1991 års kongress betonades vikten av den enskildes valfrihet. I flera landsting denna var utveckling redan på gång. Särskilt kan nämnas de västsvenska landstingens samarbete samt valfriheten i södra sjukvårdsregionen. Numera kan man i den västsvenska regionen fritt välja vårdcentral och

254 Bilaga II SOU 199338

sjukhus. Motsvarande valmöjligheter finns i södra sjukvårdsregionen. Även flera andra landsting har de senaste åren infört fritt val av vårdcentral och möjligheter att välja sjukhus, också vid närliggande landsting. I områden med stor andel pendlare, exempelvis området kring Göteborg, har möjligheten för den enskilde att välja resulterat i betydande patientströmmar. I de västsvenska landstingen söker man sig numera i större utsträckning till vårdutbudet i Bohus och Göteborgs stad. Detta har skapat finansiella problem i några av de kringliggande

landstingen eftersom pengarna skall följa patienternas val. Älvsborg

hade 1992 enligt uppgift en merkostnad på åtminstone 80 miljoner kronor till följd av de nya patientströmmama. Motsvarande merkostnad i Halland är enligt uppgift 65 miljoner kronor. Det är dock osäkert om dessa belopp återspeglar altemativkostnaderna. Flöden finns också mellan vårdcentraler och sjukhus inom landsting, men dessa flöden leder inte till några utbetalningar för landstinget och är därför inte lika uppmärksammade. I andra landsting Dalarna, Sörmland, -

Örebro och Östergötland är exempel är valfriheten lika långtgående

som i de västsvenska landstingen. Effekterna är dock blygsamma. Patienterna väljer som tidigare att utnyttja vårdutbudet inom sitt närområde. En ytterligare reform med anknytning till såväl beställarorganisationen som till den ökande valfriheten för den enskilde är införandet av husläkarsystem. Enligt uppgifter från Landstingsförbundet har åtminstone 17 landsting fattat politiska beslut införande husläkarsysom av tem. Vid minst två ytterligare huvudmän Malmö och Västerbotten pågår försöksverksamhet. Det är dock oklart vilken exakt innemera börd de politiska besluten kommer att få och hur husläkarsystemet skall samordnas med utvecklingen mot bestållarorganisationer och ökad valfrihet för den enskilde. Genomförandet de politiska beav sluten kvarstår. Under 1992 har enligt uppgifter från Landstingsförbundet åtminstone 70 vårdcentraler arbetat med så kallad listning en av patienterna. Detaljerna kring hur denna listning går till är inte närmare kartlagda.

3 Reformerade ersättningsprinciper

Inom flera landsting finns ambitioner att ersätta anslag och kostnadsbudgetar med kontraktsliknande överenskommelser där utgångspunkten för ersättningen är de prestationer som vårdgivama tillhandahåller. Detta förändringsarbete har åtminstone delvis sin utgångspunkt i utvecklingsarbeten internt inom sjukhus och sjukvårdsdistrikt. Framför allt under senare delen av 1980-talet diskuterades flera håll möjligheten att ge kliniker och andra vårdande enheter ett totalt kostnadsansvar för medicinsk och allmän service. Medicinsk och allmän service skulle bli resultatenheter där ersättningen utgick per prestation

SOU 199338 Bilaga II 255

med kliniker som köpare. Parallellt pågick en diskussion om möjligheterna att tillämpa samma principer för klinikerna själva. Det för amerikansk sjukvård framtagna DRG-systemet lyftes fram som en möjlig grund för en sådan prestationsbaserad ersättning till den slutna

vården se exempelvis SPRI, 1985. DRG Diagnosrelaterade grupper är i grunden ett klassificeringssystem för vårdtillfällen med avse-

ende på medicinsk meningsfullhet och förväntat resursbehov Paulsson, 1990. DRG utvecklades ursprungligen vid ett amerikanskt universitet i syfte att underlätta jämförelser mellan kliniker och sjukhus. Senare kom systemet att användas för prestationsbaserad ersättning för vård av äldre inom Medicare. Det är framförallt denna senare tillämpning som diskuterats i den svenska sjukvårdsdebatten. Det kan dock noteras att det utvecklingsarbete som drivits vid SPRI haft bredare ambitioner. Syftet har varit att pröva DRG som ett nytt sätt att mäta den svenska sjukvårdens prestationer. I början av 1990-talet hade flera landsting ombildat delar av den allmänna servicen till resultatenheter. Exempel verksamheter där nya styrformer prövades var tvätterier, ADB-avdelningar, transporter, tryckerier m.m. De flesta landsting hade vid denna tid också ambitio-

ner att införa motsvarande principer inom den medicinska servicen se

Anell, l990a. Enligt en senare kartläggning av Landstingsförbundet kvarstår dessa ambitioner Landstingsförbundet, 1992a. På många håll prövas numera också lösningar där laboratorier, röntgen och annan medicinsk service fungerar som resultatenheter med ersättning per prestation från kliniker och vårdcentraler. Införandet av prestationsbaserad ersättning till vårdande enheter har kommit i tiden. År 1990 det i enbart Kvinnosenare var stort sett kliniken i Helsingborg som erhöll en prestationsbaserad ersättning. Utvecklingen därefter har i några landsting varit snabb. De landsting som prövat någon form av beställarorganisation har ännu begränsade erfarenheter av de nya ersättningsprincipema. Med några undantag är det också begränsade delar av vårdproduktionen som ersätts per prestation. Vanligen är det inom det kirurgiska området som principema först prövats. En samlad bild av de verksamheter som under 1992 ersattes per prestation återges i tabell 2.2. Det skall noteras i tillägg till tabellen Stockholm, Bohus och Örebro från och med att 1993 ersätter i stort sett all sjukhusvård prestation. Även i Sörmper land ersätts stora delar av sjukhusvården per prestation.

256 Bilaga II SOU 199338

Tabell 2.2 Vårdande enheter som ersattes per prestation från beställare under 1992

Landsting Verksamheter

Dalarna Samtliga verksamheter ersätts enligt kontraktsliknande överenskommelser. Stora delar av sjukhusvården ersätts per prestallOn Stockholm Allmän kirurgi, ortopedi, urologi, kvinnokliniker samt kataraktoperationer. Intemmedicin vid Sabbatsberg och Szt Göran. Örebro Allmän kirurgi, Ortopedi, thorax, kvinnokliniker samt hudkliniker. Göteborgs stad Kvinnokliniken vid Sahlgrenska och all verksamhet vid Västra Frölunda. Försök vid Östra sjukhuset avbröts under året.

Östergötland All verksamhet vid Universitetssjukhuset i

Linköping prestation den ersattes per av egna förvaltningen ej beställaren. Uppsala Thorax, öppenvård vid sjukhus samt delar inom ortopedi. Västerbotten Thorax, urologi och ögonklinik vid regionsjukhuset i Umeå. Kristianstad Kvinnokliniker. Malmöhus Kvinnokliniken i Helsingborg.

Källa Landstingsförbundet, 199221 samt uppgifter från landstingen.

De prestationsmått som använts som grund för ersättningen varierar. I Dalarna har genomgående enkla mått tillämpats. För primärvården tillämpades befolkningskontrakt. Vårddagar och läkarbesök utgör i huvudsak grund för beställamas avtal med sjukhusens kliniker. Inom kirurgin kompletteras vårddagskostnaden med operationskostnader enligt särskild taxa. I andra landsting används klassificerade vårdtillfallen som grund för sjukhusens ersättning. l bl.a. Bohus, Stockholm och Örebro tillämpas DRG för som grund ersättningen till den slutna vården. För öppenvården har man utvecklat klassiñceringssysegna tem. De system utvecklats i Stockholm KÖKSKÖMS och som Bohus KLÖS har också kommit till användning i andra landsting. I

SOU 199338 Bilaga II 257

Östergötland Universitetssjukhuset i Linköping har på kliniker-

man na utvecklat egna klassiñceringssystem också för den slutna vården. Löpande prestationsmått utgör inte den enda dimensionen i de överenskommelser som träffas. För primärvården tillämpas i regel enkla befolkningskontrakt. I avtal och överenskommelser vanligtvis anges också krav vad gäller samverkan, kvalitet och service. Ansvariga menar dock själva att man inom detta område ännu är långt ifrån de slutliga lösningarna. I alla de aktuella landstingen finns även någon form av begränsningar i den volym vård som får produceras. I Stockholm tvingas sjukhusen år 1993 att lämna rabatt med minst 50 % om den faktiska volymen överstiger den planerade. Även i Bohus är volymbegränsningama formulerade i procent av planerad verksamhet. Vid en aktivitetsnivå över 101 % får sjukhusen ersättning motsvarande 40 % av full prestationsbaserad ersättning. Om aktivitetsnivån överstiger 104 % utgår ingen ytterligare ersättning. Det gäller dock bara patienter från det egna landstinget. I Dalarna begränsningen under var 1992 formulerad som olika totalkostnadsposter för verksamheten inom primärvården och sjukhusvården. Mellan beställama och klinikerna fanns också överenskommelser om verksamhetsvolymen alternativt kostnaderna. Det är oklart om överskridanden leder till sanktioner och i så fall vilka. I det regelverk som finns uppställt i Dalarna anges enbart att parterna vid risk för överskridanden skall komma överens om möjliga åtgärder för att minimera detsamma. Se vidare bilaga A. Sammanfattningsvis varierar de kontraktsforrner som tillämpas av beställare. Även sättet att beskriva prestationerna varierar. Gemensamma drag är att en kombination av mått och prestationer ligger till grund för avtalen. I alla avtal återfinns även någon form kostnadsav eller volymtak. Landstingsövergripande bestämmelser liksom muntliga överenskommelser är viktiga komplement till de mera formella avtalen. Vad gäller landstingsövergripande bestämmelser kan noteras att man inom flera landsting från central nivå, parallellt med införandet av beställarorganisationer, ställer krav rationaliseringar. I några fall har så skett genom att ersättningama reducerats på förhand. I Dalarna har exempelvis landstinget på förhand angett kostnadsram för sjukhusgruppen. Dessa ramar ligger sedan till underlag vid varje kliniks förhandlingar med beställarna. Vid tillämpning av en prestationsbaserad ersättning till sjukhusen krävs inte enbart att verksamheten kan beskrivas per prestation. Varje prestation måste också prissättas. Detta har varit ett problem i de landsting som tillämpar sådana ersättningsprinciper. Vad gäller DRGsystemets vikter har dessa beräknats olika sätt. I Bohus är det

kostnadsberäkningar vid Göteborgs sjukvård Sahlgrenska och Östra;

exklusive regionvård som ligger till grund för de ersättningar som utgår till sjukhusen. På andra håll har vikter för olika DRG ursprungligen lånats antingen från amerikanska tillämpningar eller från kostnadsberäkningar per DRG i Norge. Viktema har justerats schablonmässigt

258 Bilaga II SOU 199338

för att bättre återspegla svensk vårdpraxis. De landsting som tillämpar DRG grund för ersättningen är medvetna de

skevhoter

som om dessa lösningar kan ge då vårdpraxis mellan olika länder skiljer sig. Man menar emellertid att vikterna får justeras till egna förhållanden och egen vårdpraxis efterhand som underlaget i form av egna kostnadsberäkningar förbättras. Ett annat problem gäller kostnadsvariationema mellan olika kliniker. I Stockholm har exempelvis konstaterats att kostnaderna för samma typ av operation skiljer sig mellan olika kliniker. Bakomliggande förklaringar kan vara skillnader i sjukhusens åtaganden forskning, undervisning m.m., vårdtyngd, praxis eller produktivitet. Samma resultat har framkommit inom andra landsting där motsvarande kostnadsberåkningar genomförts. Bland de landsting som ersätter sjukhusvården per prestation finns olika strategier för att hantera problemet. I Stockholm utgår en gemensam fast ersättning som baseras på ett genomsnitt av kostnaderna för olika kliniker, minus besparingskrav. Det innebär att några kliniker vid oförändrad verksamhet och oförändrat kostnadsläge kommer att uppvisa underskott i verksamheten. För att hantera dessa effekter ñnns i Stockholm särskilda regler där vissa kliniker under en övergångsperiod kommer att kompenseras för sina relativt sett högre kostnader. I Sörmland och Örebro har hanterat man variationerna på annat sätt. Ersättningarna för samma typ av DRG varierar här mellan de olika sjukhusen. På sikt menar ansvariga att särskild finansiering bör utgå för prestationer typ forskning, utveckling, undervisning mm. På så sätt kan åtminstone en del skillnader vad gäller sjukhusens åtaganden kompenseras för.

2.2.4 Konkurrens och alternativa drzjisfomzer Utvecklingen mot att vårdande enheter och serviceenheter ersätts per prestation innebär att tillämpade styrformer förändras. I stället för kostnadsansvar erhåller enheterna ett resultatansvar. Det finns emellertid ingen direkt koppling mellan en ersättning per prestation och en utveckling mot alternativa driftsformer. Det finns här anledning att skilja mellan interna styrformer såsom resultatenheter och landstingsägda bolag, och mera marknadslika lösningar såsom ekonomiska föreningar, privata bolag och entreprenader. I det förra fallet är det frågan om styrformer som i allt väsentligt ligger inom den integrerade, hierarkiska modellen. Med dessa styrformer kan huvudmannen på ett eller annat sätt och med större eller mindre ansträngningar kräva anpassning och insyn i verksamheten. Det är viktig skillnad i en jämförelse med de mera renodlade marknadslösningama där parterna förhandlar på lika villkor. Utvecklingen mot alternativa driftsformer såsom ekonomiska föreningar, privata bolag eller entreprenad är inte lika väl kartlagd som utvecklingen mot bestållarenheter, reformerade ersättningsprinciper

SOU 199338 Bilaga II 259

och resultatenheter. Publicerade studier återger i regel enbart exempel

på verksamheter som drivs i alternativa driftsformer se Lyttkens et

al, 1992. Den viktigaste förklaringen är att ansvariga i landstingen ännu inte kommit så långt när det gäller att ombilda och avveckla de egna verksamheterna. Exempel på alternativa driftsformer återfinns därför i först hand inom traditionella områden. Det har exempelvis sedan länge funnits en mycket liten andel vård som både finansieras och tillhandahålls i privat regi. Ett exempel är den kosmetiska kirurgin. En stor del av den vård som tillhandahålls privat finansieras i huvudsak via offentliga medel. Det gäller i första hand privatpraktiker och citykliniker anslutna till försäkringskassan. Men landstingen köper också specialiserad vård av privata producenter. Exempel återfinns särskilt inom områden som tidigare hade långa köer såsom hjårtkiruroch ortopedisk kirurgi. I en del fall sluter landstingen samarbetsavtal med de privata vårdgivama som ibland hyr sig i landstingens lokaler. Kirurgema är inte sällan offentliganställda och utför operationerna på fritiden. Primärvården är troligen den vårdform där flest exempel på alternativa driftsformer återfinns. Sedan flera år har på sina håll i landet vårdcentraler drivits på entreprenad. Intresset för denna lösning tycks ha ökat med tiden. Numera återfinns enstaka exempel där vårdcentra-

ler drivs på entreprenad i åtminstone tio landsting se Socialstyrelsen,

1992. Även inom tandvården återfinns flera exempel på verksamhet i alternativa driftsformer. I övrigt är exemplen på vårdande verksamheter som förts över i alternativa driftsformer få. Under 1992 har i stort sett endast ett mindre sjukhus ombildats till helägt kommunalt bolag. Det är Västra Frölunda som inriktat verksamheten på Öppen Specialistvård. Om ser till utvecklingen hittills i landstingen har sammanfattningsvis en stor del av förnyelsen vad gäller alternativa driftsformer handlat om att ombilda kliniker och serviceenheter till resultatenheter. I flera landsting har möjligheterna att ytterligare betona resultatansvaret genom bolagisering eller avknoppning diskuterats. I några landsting har man genomfört informationskampanjer riktade till personalen där man informerat om möjligheterna att ta över verksamheter i egen regi. Enligt uppgifter från intervjuade är personalen i allmänhet intresserad av informationen. Få är dock beredda att ta det avgörande sista steget. En utveckling mot alternativa driftsformer behöver inte medföra att verksamheten utsätts för konkurrens. Även i detta avseende finns anledning att hålla isär begreppen och dess innebörd. Konkurrens kan också betyda många olika saker och leda till helt skilda effekter beroende på förutsättningarna. I de landsting som hittills prövat beställarorganisationer tycks önskemålen om konkurrens mellan vårdgivama inte vara särskilt uttalade. I en rapport från Landstingsförbundet sågs

260 Bilaga II SOU 199338

exempelvis att förhandlingarna mellan beställarna och vårdproducenterna snarast baseras på ett ömsesidigt förtroende där långsiktigheten i relationerna betonas Landstingsförbundet, l992b. Detta intryck förstärks med beaktande av genomförda intervjuer med ansvariga i ett urval landsting. Den konkurrens som trots allt ñnns mellan vårdgivare beror snarare på andra förändringar än utvecklingen mot beställarenheter. För det första finns i befolkningstäta områden med fritt vårdsökande en påtaglig konkurrens om patienterna mellan vårdcentraler, privatpraktiker och sjukhus. I en del landsting i Västsverige har som redan nämnts utflödet av patienter till vårdgivare inom Göteborg blivit ett problem för ansvariga eftersom pengarna skall följa patienten, och detta i ett läge som redan är finansiellt ansträngt. Denna konkurrens har ingen direkt koppling till införandet av beställarenheter utan utgår snarast från den enskildes bedömning av vilken vårdgivare som bäst svarar mot kraven på lätt tillgänglig vård till god kvalitet. För det andra finns vid många mindre och medelstora sjukhus ambitioner att försöka ta hem sådan vård som tidigare utförts på remiss vid större sjukhus. En bakomliggande förklaring är att flera landsting numera håller sina sjukvårdsdistrikt ekonomiskt ansvariga för all vård, även specialiserad vård vid regionsjukhus. Även utvecklingen mot beställarorganisationer, som ersätter sjukhusvården prestation per bidrar till utvecklingen. Tidigare samarbetsavtal inom regionerna håller också på att luckras upp till förmån för bilaterala överenskommelser. Med en sådan utveckling får varje sjukhus större anledning att överväga vad man skall göra själv respektive överlåta till andra med beaktande av altemativkostnader. Tidigare var incitamenten snarast de omvända. Genom en remiss till läns- eller regionsjukvården kunde kostnaderna för mera besvärliga fall överföras på någon Denna annan. konkurrens mellan vårdnivåema år av helt annan karaktär i jämförelse med den konkurrens som blir följden valfrihet för den enskilde. av Utgångspunktema i det senare fallet blir för sjukhusens del en bedömning av kostnaderna, den medicinska kvalitén och riskerna av att tillhandahålla viss typ av vård själv i jämförelse med att skriva remiss till annat sjukhus. Inte heller denna form av konkurrens är något direkt resultat av införandet av beställarenheter. Även frågan om konkurrens inom medicinsk och allmän service är besvärlig att besvara. inom allmän service finns förvisso exempel där sådana verksamheter som kök och städning lagts ut på anbud. Exem pel finns också där patienthotell sköts på entreprenad. Det är dock mera oklart i vilken mån utvecklingen mot resultatenheter inom allmän och medicinsk service resulterat i en konkurrens. Vad gäller medicinsk service konstateras i studie från vintern 199192 att det en vid många sjukhus finns friheter att köpa externt för klinikerna Landstingsförbundet, 19920. Frihetema är dock behäftade med restriktioner typ att så får ske endast i mindre omfattning eller att

SOU 199338 Bilaga II 261

interna enheter först skall beredas tillfälle att lämna anbud. Det är också oklart i vilken mån klinikerna har realiserat möjligheterna. I

flera fall tycks klinikerna liksom beställarna vad gäller vårdande

enheter förespråka långsiktigt samarbete och arbete i förtroende; åtminstone vad gäller den medicinska servicen.

2.3 Sammanfattning Snabb tillväxt och diversifiering av verksamheten utgör nyckelord i den landstingskommunala sjukvårdens utveckling under tiden efter 1950. Expansionen förklaras dels av hälso- och sjukvårdens utbyggnad, dels av att landstingen successivt övertog huvudmannaskapet för vård tidigare låg under statlig eller privat regi. Under 1980-talet som tilltar successivt den relativa resursknappheten. Efter hand lämnade landstingen de centrala planerna med detaljerade anvisningar om hur skulle användas till förmån för rambudgeteringens principer. pengarna Ansvaret för verksamhetsföreträdare att hålla kostnaderna inom fastställda budgetramar betonades. I utbyte mot detta ökade ansvar delegerades större möjligheter att omdisponera tilldelade anslag mellan olika utgiftsposter. Mot slutet 1980-talet diskuterades i flera landsting mera genomav gripande förändringar av verksamhetens organisation och ekonomistyrning. Befintliga planeringssystem upplevdes som dåligt anpassade till situation där investeringar i ny medicinsk teknologi till stor del en måste ske genom omdisponeringar av befintliga resurser. Kritik riktades vid denna tid också mot sjukvårdens svaga produktivitetsutveckling och mot den enskildes begränsade möjligheter att själv välja vårdgivare. De lösningar som diskuterades var bl.a. införande av modeller där beställarnas och vårdgivarnas respektive roller skulle särskiljas. Vårdgivarna skulle dessutom ersättas enligt kontraktsliknande överenskommelser och agera i konkurrens. Valfriheten för den enskilde skulle öka. Inom sjukvårdsdistrikt och sjukhus skulle de fria nyttigheterna i form av allmän och medicinsk service avskaffas genom att bestållama, dvs. klinikerna och vårdcentralema, fick ett kostnadsansvar för tjänsterna. Genom publicerade rapporter från Landstingsförbundet och andra är utvecklingslinjema på en övergripande nivå vad avser landstingens förnyelse väl kartlagda. Viktigt att notera är dock att dessa rapporter inte ger någon balanserad bild av fömyelsearbetets status. Det har inte heller varit rappoxtemas syfte. Snarare är det ambitionerna hos de mest förändringsbenägna huvudmännen som lyfts fram för andra att ta efter. På detta sätt kan också finnas skevheter i det material som redovisas genom att ansvariga i landstingen vill framhålla en så positiv bild av sig själva som möjligt. Under 1992 hade sammanlagt nio landsting någon form av beställarorganisation som ersatte åtminstone någon del av sjukvården per

262 Bilaga 11 SOU 199338

prestation. Under 1993 har tillkommit i huvudsak två landsting. De lösningar som prövas skiljer sig mellan landstingen, bl.a. avseende beställarnas organisation och sättet att ersätta vårdproducenterna. Erfarenheterna är ännu begränsade. Med några undantag är det också begränsade delar av vården som ersätts per prestation. Viktiga undantag där i stort sett all sjukhusvård ersätts prestation är Bohus, per Dalarna, Stockholm och Örebro. Även i Sörmland ersätts delar stora av sjukhusvården prestation. De etablerade beställarenhetema har per så här långt inte inriktat sina ansträngningar på att skapa konkurrens mellan vårdgivare. Inom de mera befolkningstäta delarna landet av har i stället konkurrens mellan vårdgivarna tillkommit ett resultat som av ökad valfrihet för den enskilde. På de flesta håll har dock den ökade valfriheten fått marginella effekter. Ett större ekonomiskt ansvar har också gett mindre och medelstora sjukhus anledning att överväga om man kan överta vård i egen regi. På så sätt har på flera håll åtminstone den potentiella konkurrensen mellan vårdnivåerna ökat. Internt inom sjukvårdsdistrikt och sjukhus har de senaste åren skett en snabb utveckling mot ett införande resultatenheter. Under 1992 av har flera medicinska och allmänna serviceenheter ersatts prestaper tion från kliniker, vårdcentraler och andra. Vad gäller den allmänna

servicen förefaller resultatenheten i dag den vanligaste styrforvara men. I flera landsting finns också exempel enstaka verksamheter som lagts ut på entreprenad. Även inom delar den medicinska av servicen är resultatenheten en vanlig styrform även majoriteten om av enheterna fortfarande är anslagsstyrda.

3 Analys utvecklingslinjer

av

l kapitel 2 har redovisats ett sammandrag den landstingskommunaav sjukvårdens förnyelsearbete såsom det beskrivits i tidigare rapporter. Ambitionerna i detta kapitel är att fördjupa beskrivningarna genom att tränga bakom orden och de politiska besluten och till mera se de faktiska förändringar hittills genomförts. Uppgiften har redan som tangerats i samband med redovisningen i föregående kapitel. En första viktig fråga gäller beställarnas arbete och hur andel sjukvården stor av som så här långt ersätts per prestation. För att belsysa denna fråga har kompletterande uppgifter inhämtats från de berörda landstingen. En andra fråga som skall belysas är förändringsarbetet intern inom sjukvårdsdistrikt och sjukhus mot och driftsformer. Komplettenya styrrande uppgifter har för detta syfte inhämtats via enkät med ansvariga vid kliniskt kemiska laboratorier och röntgenkliniker respondensom ter. En tredje fråga behandlas är förekomsten alternativa som av driftsformer. Här har Lokaldemokratikommitténs enkät till kommuner och landsting utgjort utgångspunkten Lokaldemokratikommittén, 1992. Utifrån svaren i denna enkät har kompletterande uppgifter i frågan inhämtats från respektive landstings centrala förvaltning.

SOU 199338 Bilaga II 263

3. l Etablering av beställarenheter

l avsikt att belysa hur stor andel den landstingskommunala sjukvårav den arbetar med förutsättningar har mycket grova mått på som nya kostnadsandelama skattats. För det första kan konstateras att majoriteten landstingen 15 26 ännu inte har några, eller åtminstone av av mycket blygsamma, erfarenheter av att arbeta med beställarenheter ersätter landstingsintema vårdande enheter per prestation. Detta som hindrar inte att de flesta landsting köper vård, såväl av privata nu vårdgivare andra landsting när det gäller specialiserad vård. som av Bland de landsting under 1993 arbetar med en beställarorganisom sation utmärker sig tidigare redovisats särskilt fyra landsting där som i stort sett all sjukhusvård ersätts per prestation. Det är Bohus, Dalarna, Stockholm och Örebro. Även i Sörmland ersätts stora delar av sjukhusvården prestation. I Dalarna, där principerna tillämpats per längst, är tillämpade lösningar enkla. Ansvariga menar att mått och mätmetoder måste utvecklas successivt och efterhand som aktörerna finner sina roller. Det är också viktigt, menar man, att varje nya beställare tillåts utveckla former för beställningama. I Stockholm egna används DRG prestationsmått för den slutna vården. För den som öppna vården har man utvecklat egna klassiñceringssystem. I jämförelse med DRG-tillämpningar i andra länder var tillämpningama under 1992 enkla. Man har exempelvis ursprungligen lånat vikter för varje DRG från norska kostnadsberäkningar. Vidare fick klinikerna ingen extra ersättning för s.k. ytterfall, dvs. för vårdtillfällen med mycket långa vårdtider. Fr.o.m. 1993 har ersättningsprinciperna reviderats. Sjukhusen får numera extra ersättning för ytterfallen och vissa dyrbara behandlingar ersätts Även i Bohus, Sörmland separat. och Örebro används DRG grund för ersättningen till hela eller som delar av den slutna sjukhusvården. I övriga landsting där åtminstone någon del av sjukhusvården sex ersätts prestation från beställare det åtminstone under 1992 en per var mindre andel verksamheten som var föremål för nya förutsättningav Om vi räknar bort ersättningen för regionvård, som redan tidigare ar. köpts och sålts mellan landstingen, var det uppskattningsvis högst en femtedel av den somatiska sjukvårdsverksamheten som ersattes per prestation i dessa landsting. I de flesta fall var andelen mycket mindre. Mått och metoder varierar även i dessa landsting. DRG förefaller den vanligaste metoden att beskriva slutenvårdens prestationer. vara

3.2 Interna vårdmarknader och prestationsbaserad ersättning

Det är inte i första hand införandet av beställarenheter som resulterat i att inom de befolkningstäta delarna av landet kan tala man numera utveckling mot landstingsintema, och i vissa fall regionala om en marknader för vårdtjänster. Förändringar som bidragit till denna

264 Bilaga II SOU 199338

utveckling är i större utsträckning den ökade valfriheten för den enskilde att själv välja vårdgivare i kombination med den fastställda vårdgarantin för vissa elektiva ingrepp. I takt med tilltagande en resursknapphet har också landsting och sjukvårdsdistrikt haft anledning att bedöma om man kan ta hem delar den specialiserade vården av och utföra den i egen regi. På så sätt har skapats åtminstone potentien ell vârdmarknad i gränslandet mellan länsdels- läns- respektive region- , sjukvård. Dessa förändringar kan innebära att även andra vårdande enheter, som inte får någon ersättning prestation från landstingsper interna beställare, upplever sig verka under och marknadslika nya villkor. De verksamheter hittills berörts förutsättningar i som av nya termer av ersättning per prestation återfinns nästan uteslutande inom sjukhusvården och i huvudsak inom det kirurgiska området. Vad gäller intemmedicin finns begränsade erfarenheter. Sannolikt väntar mera inom denna specialitet större utmaningar i jämförelse med tillämpningarna inom det kirurgiska området. Ett skäl till att så skulle vara fallet är att vårdtillfállet inte lika väl beskriver de intemmedicinska specialitetemas åtagande. De intemmedicinska specialitetemas verksamhet kännetecknas akut omhändertagande och diagnosbilden är av ofta komplex. Det har vid utvecklingen DRG-systemet också visat av sig vara svårare att finna resursmåssigt homogena och medicinskt meningsfulla diagnosgrupper för de intemmedicinska specialitetema. Vaziationerna vad gäller resursbehoven inom varje DRG är större Nilsson, 1988. Skillnaderna skall dock inte överbetonas. I takt med att problem avseende klinikñrdiga patienter får sin lösning kan också intemmedicinska DRG komma att uppvisa tillfredsställande homoen genitet. De mått och principer som i dag tillämpats för den prestationsbaserade ersättningen kommer troligtvis att ändras i takt med erfavunna renheter. Det är osäkert vilken riktning utvecklingen kommer mera att ta. I Dalarna har man till viss del överlåtit till de lokala sjukvårdsområdena att välja mått grund för överenskommelser. Även som i Sörmland och Örebro varierar kontraktsformema. I Stockholm och på flera andra håll har man generellt bestämt sig för att använda DRG-syste-

met som grund för ersättningen. Det finns tendens att successivt en

förfina ersättningsprinciperna prestationsmåtten

genom att görs mer detaljrika. På flera håll har exempelvis ambitioner man att ramersätta särskilda åtaganden såsom forskning, utveckling och utbildningsinsatser. En annan tendens är att komplettera överenskommelser med villkor och krav vad gäller samverkan, kvalitet och service. Den fortsatta utvecklingen handlar troligtvis väga kostnaderna om att för att administrera och utveckla system mot kostnaderna till följd av bristfälliga ersättningsprinciper. Utvecklingen ökad valfrihet för mot den enskilde kan ha stor betydelse i sammanhanget. Med ökad valfrihet kan det bli svårt, och framför allt mycket kostsamt, att upprätthål-

SOU 199338 Bilaga 265

system där grunderna för ersättningen skiljer sig mellan olika vårdgivare.

3.3 Resultatenheter inom medicinsk och allmän service

I flera landsting har kostnadsansvaret för medicinsk och allmän service delegerats till kliniker och vårdcentraler. Det är därmed inte enbart för vårdtjänstema som man kan tala om en utveckling mot interna marknader. Motsvarande ambitioner återfinns också internt inom sjukvårdsdistrik och sjukhus. Där ombildas medicinska och allmänna serviceenheter till resultatenheter, med ersättning per prestation från köpande kliniker och vårdcentraler. Enligt en undersökning av Landstingsförbundet l992a var det nästan alla landsting, 25 26, till av som någon del ersatte serviceenheterna per prestation. I huvudsak är det allmänna serviceenheter som ombildats till nya styrformer. Inom den medicinska servicen är fortfarande anslagsstyrningen den vanligaste styrformen. Enligt undersökning Landstingsförbundet från en av vintern 199192 tillämpade de flesta av de sjukhus studerades som resultatenheter i någon form och till någon del inom medicinsk service Landstingsförbundet, l992c. I denna uppgift ingår då verksamheter som enligt planerna skulle ombildas till resultatenheter under

1992. Frågan om hur många enheter som faktiskt har ombildats till

resultatenheter kvarstår således. För att ytterligare belysa utvecklingen inom det medicinska serviceområdet har primära uppgifter inhämtats via enkät med ansvariga för kliniskt kemiska laboratorier och röntgenkliniker i landstingen som respondenter. Resultatet av denna enkät skiljer sig i viss mån från

tidigare studier se bilaga B. Anslagsstyming är fortfarande den

vanligaste styrformen för kliniskt kemiska laboratorier och röntgenkliniker. Under 1992 var det sammanlagt 35 % av det totala antalet enheter som fungerade som resultatenheter. I många fall var 1992 första året som den nya styrformen prövades för den verksamegna heten. Drygt 40 % av laboratoriema är resultatenheter. Motsvarande andel för röntgenklinikema är 30 %. Den högre andelen resultatenheter för kemiska laboratorietjänster kan förklaras att flera större av laboratorier sedan länge ersatts per prestation av externa sjukvårdsdistrikt eller landsting. Prover har enkelt kunnat skickas med bud eller post. I studien kan vidare noteras att det finns regionala skillnader vad gäller valet av styrformer. I de befolkningstäta regionerna är resultat-

enheten mera vanlig som styrform. Styrformen är också vanligare vid

de större sjukhusen. Det fanns inga exempel under 1992 där driften av röntgen eller kliniskt kemiska laboratorier förts över till bolag. I utskickad enkät ställdes också frågor kring planer inför framtiden. Ambitionerna inför 1993 är höga. Enligt uppgifter från klinikcheferna kommer då drygt 60 % av antalet enheter att ombildade till vara resultatenheter. Två kliniskt kemiska laboratorier skall ombildas till

266 Bilaga II SOU 199338

bolag med ägarstrukturer bestående av landstingen och privata intres- Även för röntgenenhet diskuteras bolagisering. Flera, senter. en särskilt utanför de mer befolkningstäta delarna av landet, är skeptiska till möjligheterna att etablera konkurrens inom det egna verksamhetsområdet. På flera håll finns i princip uttalat att beställama, dvs. klinikerna och vårdcentralema, har möjligheter att vända sig till annat laboratorium eller röntgenklinik. Många klinikchefer menar emellertid att trohet från beställama och begränsade alternativ grund av geografiska förutsättningar i praktiken sätter gränser för konkurrensen.

3.4 Alternativa driftsformer Som tidigare redovisats finansieras privatpraktiker och citykliniker av offentliga medel. Dessa verksamheter är således exempel på vård som finansieras offentligt men tillhandahålls via alternativa driñsformer. Landstingen har också periodvis köpt vård av privata företag inom verksamhetsområden med långa köer. I detta avsnitt riktas emellertid intresset i första hand till förändringar i landstingen. Syftet är att belysa hur långt man hunnit när det gäller att ombilda och avknoppa egna verksamheter till alternativa driftsformer. Med alternativa driftsformer avses i första hand entreprenader, ekonomiska föreningar eller verksamhet i annan fristående regi. Bristen på heltäckande studier vad gäller förekomsten av alternativa driftsformer kan förklaras av att det hittills inte skett så stora förändringar i landstingen. Det är fortfarande mycket liten andel av vården

som ombildats eller avknoppats till alternativa driftsformer se vidare

bilaga C. Vad gäller vårdande verksamheter fanns under 1992 ett tiotal vårdcentraler som upphandlats via entreprenad. Flera av dessa startades redan under slutet av 1980-talet och är således ingen ny företeelse. Därutöver finns i stort sett enbart enskilda exempel på verksamheter i kooperativ regi, bl.a. mödrahälsovård, hälsocentraler och en barn- och Ungdomspsykiatrisk klinik. Inom medicinsk service finns samma problem som för vårdande verksamheter, studier vad gäller alternativa driftsformer saknas. Landstingen har sedan tidigare köpt in en del laboratorietjänster från privata producenter. Det handlar även här till viss del om offentliganställda som under fritiden utför tjänsterna landstingen med ersättning per prestation. Vad gäller ombildning av egna verksamheter till alternativa driftsformer fins dock på sin höjd något enstaka exempel där personal

Övertagit driften av laboratorium i egen regi se Lyttkens et al, 1992.

Förändringarna är större inom den allmänna service. I många landsting går det att hitta åtminstone något exempel där tvätteri, ADB-avdelning, fastighetsförvaltning, förrådsverksamhet, eller annan allmän service ombildats till bolag eller lagts ut på entreprenad. Det finns också ett par exempel där patienthotell drivs på entreprenad. Det är oklart i vilken utsträckning överföringen till nya driftsformer föregåtts av

SOU 199338 Bilaga II 267

anbudsförfaranden med möjligheter för andra aktörer att konkurrera om verksamheten. Svårigheten att återge mer än exempel alternativa driftsformer innebär inte att det saknas ambitioner i landstingen. I Bohus genom-

fördes nyligen en kampanj där personalen informerades om möjlig-

heterna att ta över verksamhet i egen regi. Resultaten av dessa ansträngningar har varit blygsamma. Hittills har enligt uppgift en vårdcentral lagts på entreprenad. Även i andra landsting har ut motsvarande kampanjer genomförts. Som exempel kan nämnas Stockholm och Malmöhus. I Stockholm har man tagit fram s.k. konkurrensprogram på såväl central som lokal nivå. Flera verksamheter år utlagda för anbud. För en del verksamheter har också anbud inhämtats. Det gäller bl.a. St Göran och Sabbatsbergs sjukhus, flera husläkaravtal samt ambulanssjukvården. Det är fortfarande osäkert hur många verksamheter som faktiskt kommer att drivas i alternativa driftsformer.

4 Förutsättningar för fortsatt förnyelse

Som framgått av redovisningen i tidigare kapitel finns det på flera områden en diskrepans mellan ord och handling vad avser sjukvårdens förnyelse. Det gäller inte minst utvecklingen mot konkurrens och alternativa driftsformer. Med undantag av en handfull landsting är det också en liten andel av den totala verksamheten som verkar under nya förutsättningar där vården ersätts per prestation av beställare. I de fall verksamheter agerar i konkurrens är detta förhållande i första hand en effekt av ökad valfrihet för den enskilde där pengarna följer patienten, tillsammans med allmänna krav på kostnadseffektivitet. Diskrepanserna mellan ord och handling kan till stor del förklaras av att landstingen i förändringsarbetet ger sig ut ny och oprövad mark. En stor del av resurserna måste då avsättas för utredningsarbete och för information till dem som berörs av förändringarna. Det finns här anledning att notera att hälso- och sjukvården som bransch betraktat är en av de största i Sverige. Men det kan också finnas andra förklaringar bakom skevhetema. Med utgångspunkt i den politiska organisationens incitamentstruktur är det inte givet att varje beslut syftar till genomförandet av förändringar. Många gånger kan besluten i sig vara det väsentliga. Det kan handla om att man vill markera en politisk ställning Med nuvarande korta mandatperioder kan det också vara mer . betydelsefullt för politiskt ansvariga att den landstingskommunala sjukvården uppfattas som effektiv än att den faktiskt är det. Utifrån en sådan utgångspunkt kan det därför räcka att prata om husläkare, interna marknader, konkurrens och alternativa driftsformer. Så länge begreppen har en positiv klang kan landstingens handlande därmed förknippas med kraven från omgivningen på hög produktivitet och effektivitet. För att riktigt övertyga kan också formella beslut fattas. Vilka förändringar som i realiteten genomförs är dock med samma

268 Bilaga II SOU 199338

utgångspunkt inte lika betydelsefullt. De närmaste åren får utvisa om en sådan alternativ tolkning av landstingens förnyelse har någon giltighet. I alla händelser har redovisningen i föregående kapitel visat att mycket av arbetet med att genomföra uppställda mål och ambitioner kvarstår. Vägen mot nya sätt att organisera och styra den landstingskommunasjukvården kantas därmed av flera frågeställningar. Det gäller problem vid förändringen från gammalt till nytt men också mera principiella frågeställningar om vilka lösningar som bör tillämpas. I detta avslutande kapitel skall några valda frågeställningar behandlas med utgångspunkt i de beskrivningar som lämnats i föregående kapitel. Redovisningen gör inga anspråk på att vara fullständig. Exempelvis behandlas inte frågor kring det stora utbildningsbehov som föreligger eller hur beslutade förändringar på bästa sätt kan genomföras. Inte heller görs några försök att besvara frågan om en reformerad landstingsmodell kan leda till en bättre sjukvård. Den frågan kan bara utvärderingar av kommande experiment och förändringar besvara.

4.1 Vem skall beställa värdtjänsterna

Som tidigare redovisats finns bland etablerade beställarenheter en osäkerhet vad avser framtida arbetsuppgifter och arbetssätt. De som intervjuats betonar i allmänhet arbetet med att förbättra folkhälsan. Vidare framhålls att långsiktiga och förtroendefulla relationer med vårdproducenterna är viktiga. På åtminstone en punkt finns en samlad enighet. Det gäller att det politiska ansvaret för hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur kvarstår. Det innebär att antalet akutsjukhus, utformningen av jour samt förändringar i verksamhetens inriktning fortfarande kommer att behandlas traditionellt vis i en politisk process. Här går således gränsen för de effekter som en fortsatt utveckling mot konkurrens och marknadslika förhållanden inom landstingen kan ge upphov till. Något förenklat skulle man kunna säga att vårdgivama tillåts fatta beslut om volymer, men inte om verksamhetens inriktning. Det är mycket tveksamt om enskilda sjukhus och kliniker själva kan välja att lägga ned eller påbörja viss verksamhet. Motsvarande bedömningar görs i en rapport från Landstingsförbundet 1992b. Överenskommelser mellan beställare och vårdgivare verksamom heten, dess volym och kostnader kan komma i konflikt med en utökad valfrihet för den enskilde att själv välja vårdgivare. Så länge den enskilde har begränsade praktiska möjligheter att själv välja, eller så länge den enskilde väljer vårdgivare i enlighet med beställarnas avtal, finns inga problem. Problem uppkommer dock i den stund patienterna väljer eller skulle vilja välja andra vårdgivare än de som beställarna slutit överenskommelser med. Rimligen måste här den enskildes valmöjligheter begränsas till det smörgåsbord vårdgivare av som

SOU 199338 Bilaga II 269

beställama har avtal med. I annat fall förefaller det poänglöst att tillsätta särskilda beställare. Den intressanta frågan blir i så fall vilken karaktär detta smörgåsbord kommer att få. På flera håll i landet förefaller utvecklingen mot valfrihet för den enskilde inom ett regionalt vårdutbud. Inom områden som Mälardalen, de västsvenska landstingen och Sydsverige finns också reella möjligheter för den enskilde att välja. Vårdutbudet är rikt och avstånden mellan olika vårdgivare är sällan långa. Med sådana förutsättningar kan det bli svårt att upprätthålla och motivera en etablering av lokala beställarenheter. Beställarnas roll blir i första hand att godkänna nya vårdgivare efter behov, att fastställa ramarna för verksam-

heten exempelvis krav på samverkan, kapacitet, kvalitet mm och att

bestämma ersättningama. Därutöver skall beställama administrera utbetalningarna och svara för en löpande uppföljning av verksamheten så att ersättningar och överenskommelser successivt kan korrigeras. Sådana uppgifter sköts troligen bäst på central eller kanske till och med regional nivå. I andra delar av landet kan förutsättningarna för att arbeta med lokala beställare vara bättre. Möjligheterna att välja är här inte så stora då vårdutbudet är litet och avstånden mellan olika vårdgivare större. Detta underlättar de lokala beställarnas upphandling av vård. Motsvarande kan gälla inom de befolkningstäta regionerna vid en mera begränsad valfrihet för patienterna. Det blir i så fall de lokala beställama vilka alternativ befolkningen i respektive som anger som upptagningsområde kan vända sig till. En viktig fråga i den fortsatta utvecklingen är hur konkurrens kan etableras mellan vårdgivare. Som tidigare konstaterats är det i detta avseende viktigt att särskilja olika typer av konkurrens. Med ökad valfrihet för den enskilde utgår konkurrensen från attribut som tillgänglighet och kvalitet. Sådan konkurrens kan förbättra verksamhetens effektivitet. Däremot finns det ingenting som talar för att konkurrens genom valfrihet för den enskilde i sig skulle leda till lägre kostnader totalt sett. Om en konkurrens skall leda till kostnadsbesparingar måste beställaren ha anledning att bedöma producenternas kostnadseffektivitet, inte enbart dess tillgänglighet och kvalitet. Det har inte enskilda patienter så länge patientavgifterna inte står i proportion till kostnaderna för den vård som tillhandahålls. Med beställare som upphandlar vård tillskapas en annan typ av konkurrens där det också finns skäl att tro att konkurrensen leder till lägre kostnader. Det är emellertid inte särskilt troligt att den löpande konkurrensen mellan olika vårdgivare skulle bli särskilt uttalad. Mot detta talar både verksamhetsmässiga och geografiska förutsättningar. För delar av den elektiva kirurgin, särskilt inom de befolkningstäta delarna av landet, kan en löpande konkurrens mellan vårdgivare säkert uppnås. För den akuta vården och för vården i mindre befolkningstäta områden är dock förutsättningarna mera besvärliga. Ofta finns bara utrymme för en eller kanske ett fåtal producenter. Dessa förutsätt-

270 Bilaga II SOU 199338

ningar innebär inte att det skulle vara omöjligt att etablera konkurrens. Möjligheterna till konkurrens ligger dock i att vårdgivarna tilldelas åtaganden genom anbud och entreprenader. Fördelar i form de av tydliga incitament till ett effektivt resursutnyttjande dessa altemasom tiv ger får vägas mot lösningars nackdelar, bl.a. i form det kan av att vara svårare att ställa verksamheten till förändrade förutsättningar. om

4.2 Hur skall vårdproducenterna ersättas

En stor del av sjukvårdens förnyelse har hittills varit koncentrerad till den lokala nivån, dvs till sjukvårdsdistrikt, sjukhus och vårdcentraler. Särskilt hög aktivitetsnivå har flera de större sjukhusen uppvisat. av En central del av förändringarbetet att ombilda kliniker och avser serviceenheter till resultatenheter med ersättning prestation. Serper viceenhetema skall få sin ersättning från kliniker och vårdcentraler. Vad gäller klinikerna skall dessa i några fall ersättas direkt sjukav husledningen. I andra fall är det särskilda beställarenheter skall som stå för finansieringen. Fokuseringen på nya styrformer för kliniker och serviceenheter öppnar utrymme för flera frågeställningar. En första fråga är i vilken mån enskilda kliniker kan betraktas oberoende producenter på som en eventuell vårdmarknad. Det kan här konstateras att det finns klara gränser för den handlingsfrihet kan delegeras internt inom ett som sjukhus. Förklaringen ligger i det beroende finns dels mellan som skilda kliniker, dels mellan kliniker och diagnostiska specialiteter. Produktion av sjukvård är komplicerad i vissa fall en process som kräver att skilda kompetenser samlas i och vårdorganisaen samma tion. För akutsjukhusens del omfattar dessa organisationer många skilda enheter och vanligen flera tusen anställda. Det innebär inte att

verksamhetens resultat helt kan delas de olika enheterna. upp Beroenden och odelbarheter sätter därmed också gränser för hur långt resultatstymingen kan drivas inom sjukhus. En andra viktig fråga blir då vilka effekter dessa i huvudsak som interna styrfonner kan Med alltför stark fokusering på generera. en prestationsbaserad ersättning och införande resultatenheter för av kliniker och serviceenheter kan det finnas risk för byggs att murar upp inom inbördes beroende system. Sådana tillämpningar kan leda till suboptimeringar. Kostnader övervältras på andra enheter inom samma organisation, på andra vårdformer eller patienterna. Det kan också bli svårare att överföra beroende verksamheter till alternativa driftsformer. I andra fall kan de interna prissystem inrättas som mellan enheter bli så artificiella att de snarast kan beskrivas som bokföringsmässiga ritualer utan några egentliga effekter på verksamhetens struktur och innehåll. Frågan om hur vårdgivarna skall ersättas är viktig också i ett mera långsiktigt perspektiv. Om ersättningen enskilda kliniker och avser

SOU 199338 Bilaga 271

serviceenheter, snarare än hela sjukhus, finns risk ñr att nuvarande traditionella klinik- och vårdstruktur konserveras. Dessa omständigheter år viktiga att betänka inte minst då sjukvården kännetecknas av snabb utveckling där framsteg inom medicinsk teknologi kan leda till att helt nya verksamhetsformer växer fram. Som exempel kan nämnas förändringar inom det kirurgiska området där nya läkemedel ersätter operationer och där titthålskirurgin överför operationer från sluten till öppen vård. Ett annat exempel är pågående diskussioner och införande av Centrumbildningar och gemensamma vårdplatser. För att bibehålla och stimulera en fortsatt snabb utveckling mot nya effektiva former för vård och omsorg är det viktigt att incitamentstrukturen för sjukhusen är väl avvägd. Det är i första hand denna nivå som reformerade ersättningsprinciper, konkurrens och alternativa driftsformer bör diskuteras. Med denna utgångspunkt blir den viktiga avtalsparten för eventuella beställarenheter inte enskilda kliniker utan snarare hela sjukhus och andra vårdproducenter som kan betecknas som oberoende. Det utesluter inte förhandlingar kliniknivån. Det utesluter inte heller att kliniker och serviceenheter ombildas till resultatenheter eller bolag. Någon fullständig delegering av handlingsfrihet till dessa enheter kan dock knappast komma i fråga; åtminstone inte för det stora flertalet kliniker. För sjukhus som helhet och för andra oberoende vårdproducenter, däremot, kan resultatstyrningen drivas mycket långt. Med en väl fungerande incitamentstruktur denna nivå kan valet av arbetsorganisation och interna styrformer i sin helhet överlåtas till professionella företrädare. Det finns ingen anledning att göra detta val till en fråga för politiker. En annan viktig fråga är formerna för ersättningen. Med prestationsbaserad ersättning skapas kraftfulla incitament att producera mer av de prestationer ersättningen avser. Prestationsbaserad ersättning passar därmed inte alla verksamheter. Detta kommer säkert också att visa sig efterhand som erfarenheter i landstingen vunnits. Utvecklingen på lite längre sikt kommer troligtvis att till stor del handla om att väga kostnader för att utveckla och administrera mått och mätmetoder mot kostnader till följd av ofullständiga lösningar. Den senare typen av kostnader kan exempelvis bestå i krav på kompletterande uppföljning eller kostnader till följd av icke önskvärda effekter.

4.4 Frågan om incitament

En fortsatt utveckling mot nya former för politisk styrning, reformerade ersättningsprinciper, konkurrens och alternativa driftsformer leder till förändrade incitament hos såväl beställare som producenter. Härigenom kommer också sjukvårdens struktur och innehåll att på sikt förändras. Vilken riktning denna utveckling kommer att ta beror dels valet av lösningar vad gäller sjukvårdens övergripande finansiering och organisation, dels på den fortsatta utvecklingen vad gäller

272 Bilaga II SOU 199338

framsteg och innovationer inom medicinsk teknologi och vårdarbetets organisation. Mellan dessa faktorer finns också ett samband. Incitamentsstrukturen för vårdgivama är viktig för benägenheten att söka och prova nya lösningar vad gäller sättet att tillhandahålla tjänsterna. Bland de landsting som prövat någon form av beställarorganisation befinner sig beställama i en monopolsituation. Det kan leda till att skevheter uppstår i bedömningen olika verksamheters nytta. Det av kan ligga nära till hands prioriterar vård i landstingsatt man egen intern regi framför vård som tillhandahålls i alternativa driftsformer. På så sätt undviks kritik från de leden. Möjligheterna för beegna ställama att kräva anpassning ökar också med de producerande enheterna i egen regi. Här finns avgörande skillnader mellan de överenskommelser som träffas med landstingsintema enheter å ena sidan och alternativa driftsformer å andra sidan. I avtal med landstingsinterna enheter, och det gäller även resultatenheter och helägda bolag, finns alltid underförstått att landstingets centrala ledning vid behov kan ställa krav på anpassning och öppenhet vad gäller information. Personalen hos vårdgivama liksom hos beställarenhetema är anställda av landstinget och i anställningskontraktens villkor ligger att acceptera arbetsgivarens krav på anpassning till fattade beslut. De avtal som träffas har inte heller någon betydelse juridiskt sett. För avtal med vårdgivare i annan regi, däremot, gäller helt andra villkor. Vårdgivare i privat regi erbjuder en tjänst till ett bestämt pris. Om beställaren i efterhand finner att tjänsten eller priset inte var som man tänkt sig går det inte att kräva anpassning från vårdgivarens sida. I eventuella omförhandlingar agerar vårdgivama som avtalspart på villkor samma som beställama. Regelverket är inte heller internt utan finns delvis fastställt i väl beprövad form i svensk författningssamling. Vårdgivares relation till omgivningen kan beskrivas i olika termer av kontrakt. I denna rapport koncentreras intresset till formella regler och kontrakt mellan huvudmannen och vårdgivama. Detta kontrakt existerar emellertid inte i något vakuum. Effekterna av förändrade villkor beror till stor del på vad reglerna adderar i den flora kontrakt av som redan omger vårdgivama. För sjukvården finns exempelvis särskilda författningar som reglerar huvudmannens respektive den enskilde läkarens ansvar. Vidare kan nämnas vårdgivamas mer eller mindre oskrivna kontrakt med patienterna och med kolleger. Varje aktör agerar också utifrån sina egna intressen. Det är därmed inte givet att internt skrivna regler mellan beställare och vårdproducenter får någon effekt eller att de får den effekt Sanktionema vid brist på som avses. följsamhet relativt interna överenskommelser är dessutom i stort sett de traditionella. Det innebär i värsta fall att ansvariga för verksamheter inte får förnyat förtroende. Med mera fristående vårdproducenter blir frågan om incitament och verksamhetens villkor tydliga. Det gäller både för beställarna mera och vårdgivama. Frågan om hur vinster och förluster skall hanteras

SOU 199338 Bilaga II 273

är exempelvis med sådana förutsättningar principiellt sett enkel att besvara. Varje resultat ägs av producenten eftersom det är denne som bär den risk som är förenad med verksamheten. Om en beställare är missnöjd med vinstemas fördelning får man försöka omförhandla kontrakten. Motsvarande gäller om det är vårdproducenten som är missnöjd. Helt andra förutsättningar råder för resultatenheter inom en landstingsintem marknad. Alla resultat ägs här rent juridiskt av huvudmannen. Huvudmannen kan om man så vill också kräva anpassning till nya förutsättningar; det gäller oavsett vilka interna överenskommelser som tidigare träffats. En sådan strategi skulle naturligtvis i längden leda till att ansvariga för resultatenhetema tappar förtroendet för viljan att decentralisera. Det finns då ingen anledning att bära det delegerade ekonomiska ansvaret. På motsvarande sätt kan det ñnns skevheter bland interna resultatenheter vad gäller viljan att följa de interna regelverken. För resultatenheter med stora förluster kan det ligga nära till hands att peka på förändrade förutsättningar och avsäga sig det ekonomiska ansvaret. För resultatenheter med stora vinster är det enklare att följa och acceptera de interna regelverken. För beställama gäller snarast det omvända förhållandet. Landstingsinterna marknader som styrprincip betraktat, med beställare som upphandlar vård från resultatenheter i egen regi, står med utgångspunkt i analysen ovan på jämförelsevis bräcklig grund. Om någon part, beställaren eller vårdproducenterna, tappar förtroendet för viljan att decentralisera respektive förmågan att bära ett ekonomiskt ansvar kan effekterna på sjukvårdens struktur och innehåll bli begränsade. Utformningen av regelverk handlar till stor del om att bygga upp ett förtroende mellan olika parter. Kompetensen att leda och ta ansvar blir långt viktigare än tidigare.

274 Bilaga II SOU 199338

Bilaga A Beställarorganisation och kontraktsformer vid studerade landsting

Stockholms läns landsting

Beskrivningen utgår från Västra Stockholms sjukvårdsområde VSSO, ett av nio sjukvårdsområden i Stockholmsregionen. VSSO har ungefär 200 000 invånare och kan betraktas som motsvarande ett sjukvårdsdistrikt. Sedan 1992 ersätts kirurgi, Ortopedi, urologi, internmedicin samt gynekologi och starroperationer prestation från beställare. Från och per med 1993 avser ersättningen all akutsjukvård. VSSO leds sjukvårdsav styrelsen som är ansvarig för att befolkningens behov sjukvård av tillgodoses.

Beställare Sjukvårdsstyrelsen är betalningsansvarig för all akutsjukvård och styrelsens verkställande tjänsteman, sjukvårdsdirektören, är ansvarig för beställning akutsjukvård. Beställarfunktionen återfinns således av på motsvarande distriktsnivå i Stockholm. Sjukvårdsområdena tilldelas resurser av Stockholms hälso- och sjukvårdsnämnd HSN utifrån en behovsbaserad modell. HSN tilldelas i sin från landstingstur resurser fullmäktige. Sjukvårdsdirektören träffar vårdavtal med sjukhusen därefter som upprättar produktionsplaner för klinikerna. Vårdavtalen kompletteras av samarbetsöverenskonzmelser mellan klinikchefer och primärvårdschefer, där samarbetet avseende patienternas vård regleras. Samarbetsöverenskommelsema exempelvis att parterna tillsammans avser skall erbjuda invånarna i området god sjukvård på lägsta effektiva omhändertagandenivå och att primärvården, har befolkningssom ansvar, utgör förstahandsaltemativet. Sjukvårdsdirektören träffar också bqfolkningskontrala med primärvårdschefema. Budgetansvaret åvilar sjukvårdsdirektören medan primärvårdschefema har uppföljningsansvar. Sammanfattningsvis är sjukvårdsstyrelsen sjukvårdsdirektören beställare av sjukhusvård med upphandlingsstöd från primärvårdsföreträdare. En viktig grund för utvecklingen är samarbete mellan professionella företrädare.

Kontrakt l Stockholm är sjukhusledningama avtalsparter på utförarsidan. Sluten vård ersätts per prestation i form av DRG-poäng modifierade norska vikter. Ett takpris är satt per DRG-vikt 1,0 och 1992 beräknat var utifrån sjukhusens genomsnittliga kostnader minus 10 % som repre-

SOU 199338 Bilaga II 275

senterade ett produktivitetskrav. Till en början tillämpas emellertid Övergångsbestämmelser i ersättningen i form av en utjämningstrappa eftersom kostnadsvariationema är stora mellan olika sjukhus. Skevheten finansieras från landstingscentralt håll. Hittills har inte i några avtal en lägre prisnivå än takpriset tillämpats. Ytterfall ersätts från och med 1993 per vårddag efter den normala behandlingen för respektive DRG. I DRG-ersättningen ingår alla verksamheter förutom FoU och utbildning som ramfinansieras från landstinget centralt. För bamspecialiteter utgår ersättningen från AP-DRG. Inom den öppna vården utgår ersättningen från KÖKS- klassificering öppen vård för kirurgiska specialiteter, KÖMS- klassificeav

ring av öppen vård för medicinska specialiteter och KLÖS-poäng

klassificering av ögonsjukvârd. Samtliga dessa beskrivningssystem är framtagna inom Stockholms läns landsting. KÖMS är, till skillnad från KÖKS, baserad på diagnoser. De olika beskrivningssystemen för öppen vård har relativa vikter som motsvarar DRG-viktema. Den polikliniska vården ersätts vanligtvis med 0,6DRG-vikt 1 för sluten vård. Sjukhusen ska vara beredda att ge rabatt om minst 50 % för volym som överstiger den planerade. Om vårdavtal inte finns tillämpas ett pris som understiger takpriset med 5 %.

Landstinget Sörmland

Från och med 1993 ersätts i stort sett all vård enligt kontraktsliknande överenskommelser. Vården upphandlas av beställare som skilts från vårdgivare. Utarbetandet av Sörmlandsmodellen drevs av ambitionerna att utveckla principerna för ekonomistyrning, men också att förändra politikernas roll.

Beställare Landstingsstyrelsen utgör beställarstyrelsen och landstingsdirektören år chef för beställandet liksom för åtagandeområdena. Till hjälp i avtalsarbetet finns en administrativ avtalsenhet, bestående av elva tjänstemän en avtalsdirektör, två ekonomer, två kanslister samt sex avtalssekreterare med sjuksköterske- och eller administrativ bakgrund. Avtalsenhetens arbete omfattar samtliga åtagandeomrâden i landstinget utom regionalpolitiken. Den politiska organisationen har ändrats, inga nämnder eller direktioner finns kvar. I Landstingsfullmäktige finns åtta fasta utskott, fem åtagandeområden och tre är geografiskt avser orienterade där samtliga åtagandeområden behandlas. De geografiska utskotten utgör komplement till utskotten för åtagandeområdena. Utskotten lämnar utlåtanden till landstingsfullmäktige. Landstingsstyrelsen specificerar ramar för varje åtagandeområde, varav hälso- och

276 Bilaga II SOU 199338

sjukvården utgör ett. För resurstilldelning till hälso- och sjukvårdsverksamheten tillämpas en behovsbaserad modell.

Kontrakt Avtalssekreterarna ansvarar, med hjälp av avtalsdirektören, för kontakterna med producentema. Avtalsenheten har en fast ram inom vilken man upphandlar tjänster för varje åtagandeområde. Vad avser sjukvård är avtalsparter på producentsidan sjukhusledningarna och

chefen för den samlade På beställarsidan skriver lands-

tingsstyrelsen under avtalet. Avtalet med primärvården omfattar nio bilagor, en för varje kommun. Avtalsdirektören bidrar till och vidmakthåller diskussioner mellan sjukhus och primärvård. Utlåtanden från utskott, utredningar, målsättningar och tlerårsplaner från landstingsfullmäktige utgör förutsättningar för avtalsenhetens arbete. I avtalen specificeras verksamhetens innehåll och producenters ansvar. Som bilagor i avtalen finns avsnitt kvalitet, valfrihet, om tillgänglighet samt patientupplevd såväl som objektiv kvalitet. Det åligger sjukhusen att ansvara för dessa delar. Avtalen med de tre sjukhusen kan skilja sig vad gäller beskrivningssystem. DRG amerikanska vikter används för Ortopedi, gynekologi, allmänkirurgi samt urolovid Kullbergska sjukhuset. Även vid allmänkirurgiska kliniken Mälarsjukhuset används DRG. Vid de enheter där DRG används för sluten vård ersätts öppen vård efter ett åtgärdsviktat besökssystem. Ersättningsprincipema för övriga specialiteter varierar. Vid Mälarsjukhuset ersätts exempelvis ögonsjukvården efter egen klassificering, allmän medicin sluten vård efter enkel klassificering och övrig en internmedicin genom abonnemang. Priserna prestation är beräknaper de utifrån kostnaderna vid respektive enhet och skiljer sig således mellan de olika sjukhusen. Volymen vid Mälarsjukhuset regleras genom att överstigande slutenvårdsvolym ersätts med 40 % av full ersättning till 105 % upp av planerad volym. Därutöver ersätts med 10 % av full ersättning. För den öppna vården tillämpas principer, reduceringen är samma men lägre.

Landstinget i Östergötland

Sedan 1992 har beställarstyrning tillämpats i landstinget. För 1992 slöts sjukvårdsavtal med sjukvården i Finspång. Från och med 1993 har avtal slutits för all sjukvård.

Beställare Sammanlagt finns fem avtalsnämnder. Dessa omfattar sjukhusvård, primärvård och tandvård, särskild nämnd för all verksamhet i en Finspång, omsorgsverksamhet samt utbildning. Relevanta för hälso-

SOU 199338 Bilaga II 277

och sjukvård är de tre förstnämnda. De tre avtalsnämnderna för sjukvård har ersatt de lokala distriktsdirektionema. För avtalsnämndema finns ett gemensamt centralt avtalsnämndskansli, där hälso- och sjukvårdsdirektören är chef. Landstingsstyrelsen fördelar resurser till respektive avtalsnämnd. Landstingsstyrelsen beslutar vidare om större investeringar, strukturförändringar och övriga strategiska frågor. Landstingsfullmäktiges roll är fokuserad på uppföljning av verksamheten. Avtalsnämndemas huvuduppgift år att inom given ram teckna avtal tjänster från producerande enheter. För att klara denna uppgift om åligger det nämnderna att insamla information om behov, att följa utvecklingen vad gäller forskning och innovationer inom medicinsk teknologi, att kontinuerligt utvärdera effekter samt att kontrollera att avtalen efterlevs.

Kontrakt Avtalsparter med avtalsnämnden för sjukhusvård är sjukhusledningar- Avtalen är abonnemangsbaserade och utgår från föregående års na. budgetar. Förhandlingsprocessen liknar den tidigare budgetprocessen. Markeringen för befolkningen respektive produktionen är av ansvar dock tydligare. Inför 1993 har avtal om sjukhusvård slutits med respektive sjukhus i form abonnemangsavtal. Avtalsnämnden abonnerar på en viss av definierad verksamhet, viss kvalitet, viss tillgänglighet samt viss volym till ett visst pris. Avtalen tas fram i en förhandling och sjukhusledningama och avtalsnämndens ordförande skriver under avtalet. Avtalen reglerar inte volymer och priser och några beskrivningssystem i termer exempelvis DRG används inte i avtalen. Avtalen fokuserar i stället av vårdens innehåll, tillgänglighet och kvalitet. Genom avtalen ställer nämnden krav på sjukhusen. Utöver sjukhusvårdsavtalen finns vårdgarantiöverenskommelser som brutits sjukhusvårdsavtalen samt särskilda överenskommelser för ur Ortopedi och psykiatri. Vårdgarantiema har brutits ur sjukhusabonnedels för att inleda försök med prestationsbaserad styckprismangen ersåttning, dels för att pröva möjligheterna till konkurrens mellan olika vårdgivare. Vårdgarantiöverenskommelsema omfattar vissa åtgärder, bland andra ljumskbrocks-, gallstens- och gråstarroperatio- Hur den prestationsbaserade ersättningen skall tillämpas är ner. klan, prissättningen kommer att ske centralt. Särskilda överensmen kommelser för ortopedi och psykiatri har kommit till för att man från politiskt håll vill fördjupa sina kunskaper inom dessa områden. Man vill stärka patienters och närståendes ställning, och tydliggöra kvalitet, tillgänglighet och service. Ersättningen sker genom abonnemangsavtal. Sammanfattningsvis betonas befolkningsansvaret i sjukhusvårdavtalen och i avtalen finns krav på sjukhusen att genom enkäter löpande

278 Bilaga II SOU 199338

kartlägga sjukvårdsbehovet inom respektive sjukhusområde. På avtalsnämnden åligger att genom enkäter följa den patientupplevda upp kvaliteten. En ökad volym behandlas tidigare att problesom genom met tas upp till förhandling. I avtalen ñnns också kvalitetsindikatorer uppsatta som följs upp genom revisioner medicinska konsulter. av För patientflöden inom länet tillämpas vårddagsersättning speciaper litet, där 80 % utgör fast del och 20 utgör rörlig. För utomlänsen en vård tillämpas DRG. I landstinget förekommer prestationsbaserad ersättning, men denna tillämpas mellan sjukhusledningen på Universitetssjukhuset i Linköping och klinikerna. Här används en egen produktkatalog med tillhörande prislista.

Bohuslandstinget

Från och med 1993 ersätts i stort sett all sjukvårdsverksamhet enligt kontraktsliknande överenskommelser. I Bohus har ersättningssystemet föregåtts av en längre tids förberedelser i form Projekt 90, där av bl.a. beskrivningssystem och datorsystem utarbetats.

Beställare Beställare och företrädare ñr befolkningen är 14 lokala hälso- och sjukvårdsnämnder. Dessa tilldelas för primärvård länsresurser samt och regionsjukvård efter behovsbaserad modell. Varje nämnd en består av sju politiker som tillsätts landstinget och sammansättav ningen speglar den politiska mandatfördelningen. Till politikernas hjälp finns ett serviceorgan består 40 tjänstemän. Dessa är som av fördelade på fyra kontor några kontor flera nämnder. De - servar ledande tjänstemännen utgörs före detta primärvårdschefer. Nämnav dernas geo grafiska ansvarsområde överensstämmer med kommunernas och detta är ett uttryck för Bohuslandstingets målsättning med samverkan lokalt mellan nämnderna, socialnämnden och försäkringskassan. Genom samverkan mellan sjukhus och primärvård har Bohuslandstinget också ambitionen att vård skall bedrivas på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Nämndema vidare för förebyggande ansvarar insatser.

Kontrakt Förhandlingspart på utförarsidan är sjukhusledningama, ersättningen går till sjukhusen. De verksamheter inte är föremål för ersättning som per prestation utgör mindre än 5 % omsättningen. Dessa verksamav heter är vuxenpsykiatri i öppen vård, barn- och ungdomspsykiatri, mödra- och bamahälsovård, logoped, syncentral, geriatrik dagsjukvård, bamhabilitering, pedagogisk hörselvård samt kurator. Medel för ambulanssjukvård, LUA-medel och medel för smittskyddsvård ingår inte i nämndernas ramar. All övrig verksamhet ersätts per pres-

SOU 199338 Bilaga 279

tation. För sluten vård utgår ersättningen från DRG utom för geriatriken där vårddagar används och psykiatri där en kombination av vårddagar och vårdtillfällen används. Sjukhusen erhåller vidare ersättning för klinikfirdiga patienter från kommunerna enligt särskild taxa. DRGvikterna utgår från registrering av vårdtilltällen på Sahlgrenska och en Östra sjukhuset i Göteborg. Priserna DRG är beräknade utifrån per Bohus totala kostnader för berörda verksamheter minus 10 % som motsvarar ett sparbeting från landstinget centralt. Ytterfall ersätts med fast pris per vårddag utöver DRG-ersättningen efter ett visst antal fastställda vårddagar DRG. I Bohus finns inga övergångsregler per vad gäller prisnivån för att ge sjukhusen tid till anpassning. vård används DRG för dagkirurgi KLÖS klassifice- För öppen samt vård vid sjukhus för öppenvårdsbesök. KLÖS år ett ring av öppen DRG-liknande system som baseras på åtgärder och diagnoser och är framtaget inom Bohuslandstinget. Systemet ger en differentierad bild verksamheten och har medicinsk anknytning. Exempelvis beaktas av kostnadskrävande röntgenundersökningar i klassiñceringen. KLÖS omfattar hud, ögon, gynekologi och obstetrik, psykiatri, infektion, intemmedicin, geriatrik, barnmedicin, öron, kirurgi, ortopedi samt hörcentral, sjukgymnastik, arbetsterapi och akutmottagning. Viktningen KLÖS har gjorts inom respektive specialitet och är därför inte av överförbar och jämförbar mellan de olika specialiteterna. Priserna är baserade på ett genomsnitt av de priser som använts vid interndebitenng. Om faktisk vårdvolym överstiger planerad med 1 % utgår ersättning med 40 % full prestationsbaserad ersättning. Om vårdvolymen av överstiger 4 % ingen ersättning för den överskridande volymen. ges Det gäller dock inte patienter utanför det egna landstinget.

Örebro läns landsting

Sedan 1992 har central beställarenhet varit i funktion. Örebro läns en landsting har fem förvaltningar tre sjukvårdsförvaltningar kopplade till respektive sjukhus, lânsövergripande primärvårdsförvaltning en för psykiatri. Under 1992 prövades beställarstyming med samt en ersättning prestation för vissa verksamheter 3 allmänkirurgiska per kliniker, 1 ortopedklinik, l thoraxklinik, 3 kvinnokliniker samt 3 hudkliniker. Dessa verksamheter motsvarar kostnadsmässigt ungefär en fjärdedel av den somatiska vården. Från 1993 inkluderas all somatisk vård för invånare. Psykiatri och primärvård ligger utanför egna systemet. Primärvården kommer att inkluderas från och med 1994.

Beställare Den formella beställaren är landstingsstyrelsen som till sin hjälp har beställarenhet. Beställarenhetens uppgift är att bryta ned och konen

280 Bilaga II SOU 199338

kretisera de politiska målsättningarna i form kravställande och av avtalstecknande med producentledet. Tidigare hade ambitionen man att utgå från en befolkningsbaserad resurstilldelning, i anslutning men till ambitionerna att komma ifrån geografiska befolkningsområden utgick man från beställarfunktion på central nivå. en Beställarenheten har tagits fram ur den befintliga organisationen och består av en chef samt två kvalificerade handläggare. Därutöver utnyttjas tre medicinska konsulter som inte tillhör landstingsorganisatio-

nen.

Kontrakt Förhandlingarna sker mellan sjukhusledningama och beställarenheten, vilka tecknar avtalen. Förhandlingsarbetet sker löpande. Företrädare för sjukhusledningama och beställarenheten bildar en gemensam grupp där förhandlingsarbetet utgörs diskussioner hur ett av om gemensamt problem skall lösas. I förhandlingarna har starkt fokuman

serat beskrivningssystemen.

För de kirurgiska specialiteterna kirurgi, ortopedi och kvinnosjukvård sker ersättningen etter DRG amerikanska, marginellt modifie-

rade, vikter

vad gäller sluten vård. För hud, sluten vård, används en viktad vårddagsersâttning första dygnet tyngst och för thorax används en egen klassificering. Dagkirurgin är grupperad i tre kostnadsgrupper och öppen vård delas in efter behandlande åtgärder som är viktade efter resursåtgång. Medicinska enheter ersätts efter DRG i de fall samma verksamhet finns på de olika sjukhusen. Det är ett krav från beställarenheten att beskrivningssystem skall användas på samma sjukhusen för respektive specialitet. Plastikkirurgi ersätts inte efter DRG, barnmedicin ersätts efter viktad vårddagsersättning och infektion och geriatrik ersätts abonnemang. Ytterfallens ersättning genom tas upp till diskussion när producenten att så är befogat. Det anser kan exempelvis avse fall med extremt långa behandlingstider vid inten-

sivvårdsavdelningen.

Priserna är olika vid de olika sjukhusen och baseras på kostnaderna vid respektive sjukhus. Anledningen är att kostnadsposter FoU, som utbildning och liknande skiljer sig mellan sjukhusen. Ambitionerna är dock att så småningom ersätta med pris. gemensamt

Normalvolymen ersattes 1992 fullt för 90 % garantinivå föregå-

av ende års volym. Volym översteg 90 % föregående års volym som av ersattes oftast med 65 % av full ersättning. Detta innebar att sjukhusen var tvungna att öka produktionen med ungefär 5 % för att erhålla lika stor ersättning som föregående års budget. Man ville med detta system stimulera till ökad produktion. Kraven 1993 är andra och volymbegränsningen kommer att utformas på ett kraftfullare vis. Kvalitetsfrågor tas upp som en viktig paragraf i avtalen. I den specificeras vad som åligger sjukhusen vad handlingsprogram och kvalitetsinavser dikatorer. Beställarenheten för bevakning den patientupansvarar av

SOU 199338 Bilaga II 281

plevda kvaliteten samt för den medicinska utvärderingen genom konsultema.

Landstinget Dalarna

I Dalarna har den så kallade Dalamodellen rönt stor uppmärksamhet, mycket tack vare att den utgjorde den första primärvårdsstyrda modellen, där beställarstyrning och ersättning enligt kontraktsliknande överenskommelser tillämpas för all sjukvård sedan 1991.

Beställare Beställare är 15 lokala sjukvårdsområden. Områdena sammanfaller geografiskt med kommunerna och en politisk direktion finns för varje område. Områdenas huvudsakliga uppgift är medborgarnas att vara ombud i hälso- och sjukvårdsfrågor. Man utgår från en befolkningsbaserad resurstilldelningsprincip till varje vårdcentral via områdesstyrelserna. Områdesstyrelsema tecknar befolkningskontrakt med vårdcentralema. Sjukhusgruppen omfattar de fyra sjukhusen, specialistverksamheten i Borlänge samt den lasarettsanknutna psykiatrin. Sjukhusgruppen har en politiskt tillsatt styrelse. Den verkställande tjänstemännen för sjukhusgruppen ansvarar för drift och ekonomi inför sjukhusgruppens styrelse. Under sjukhusgruppen finns inte något beslutande organ förutom basenhetschefema. Fyra så kallade styresmän representerar dock sjukhusgruppens verkställande tjänsteman lokal nivå. Från 1993 är primärvården helt frigiord med en gemensam politiskt tillsatt förvaltning som fungerar ungefär som sjukhusgruppen. Sjukvårdsområdena har kanslier till hjälp i beställningsarbetet. Ofta är kanslierna gemensamma för flera områden och består av en chef samt ytterligare 4-5 personer. Kanslichefen sköter förhandlingsarbetet områdesstyrelserna samt sköter ekonomi och uppföljning.

Kontrakt Avtalsarbetet är omfattande med ungefär 350 tecknade avtal. Förhandlingsarbetet tar sin utgångspunkt i en kostnadsbudget för sjukhusen. Därefter beräknas hur mycket vård i termer av volym och pris som behövs för att sjukhusens ekonomi skall balanseras. Detta utgör sedan förhandlingsunderlag för områdeschefen, vårdcentralscheferna samt klinikchefema. Dessa parter är aktiva i förhandlingsarbetet men avtalet tecknas så småningom mellan kliniken och områdesstyrelsen. Sjukhusgruppen skall godkänna avtalet, skriver inte under. men Kontraktsformema är upp till var och en av områdesstyrelserna. I regel används relativt enkla ersättningsprinciper såsom vårddagar och läkarbesök. Beskrivningssystemen är dock relativt likartade över hela landstinget. Från 1993 ersätts gynekologi vid Falu lasarett efter DRG.

282 Bilaga II SOU 199338

Inom kirurgin används en viktad vårddagsersättning i kombination med faktorer som elektivakut operatörsminut också differentiesom ras beroende på tid på dygnet. Inom öppen vård skiljs mellan nyrespektive återbesök. Hänsyn tas även till vissa åtgärder. Inom medicin kompletteras vårddagsersättningen med hänsyn till onkologdygn, akut leukemi, dialys, kranskärlsoperationer och angiografi. Priserna utgör sjâlvkostnader för respektive klinik. Avtalen innehåller krav på kvalitet, dessa är formulerade i men detalj. Den patientupplevda kvaliteten följs upp genom patientenkäter. 8 % av varje områdes går till pott med vilken resurser en gemensam sjukhusgruppen upphandlar högspecialiserad vård. Principen kan liknas vid en slags försäkring som innebär att sjukhusgruppen övertar kostnadsansvaret för den högspecialiserade vården. Från och med 1993 har sjukhusgruppen full frihet att skriva avtal med andra regioner än

Uppsala-Örebroregionen.

SOU 199338 Bilaga II 283

BILAGA B Enkätstudie avseende driftsformer inom

röntgen och kemiska laboratorier

Driftsformer inom röntgen och klinisk kemi har kartlagts genom en enkåtstudie i december 1992. Respondenter år klinikchefema vid Sveriges samtliga landstingsenheter. Resultaten redovisas nedan genom att det efter varje fråga presenteras frekvenstabeller samt kommentarer. Redovisningen sker dels av det totala materialet, men också uppdelat efter 1 enhetstyp klinisk kemi röntgen, 2 sjukhustyp region-, läns- och lånsdelssjukhus samt 3 hälso- och sjukvårdsre-

gioner se tabell 1. Uppdelningen efter hälso- och sjukvårdsregioner

görs för att presentera eventuella geografiska mönster, exempelvis för tätbefolkade områden och glesbygdsområden. Av det totala antalet enheter som erhöll enkäten, 142 stycken, har 120 svarat. Det ger en svarsandel på 85 %. Av de 142 enheterna avsåg 55 klinisk kemi där 44 svarat och 87 röntgen där 76 svarat. För bortfallsredovisning, se tabell 2-4.

Tabell l Hälso- och sjukvårdsregioner

Hälso- och sjukvårdsregion Län

l Stockholmsregionen AB, I 2 Sydöstra sjukvårdsregionen E, H 3 Södra sjukvårdsregionen G, K, L, M, MM, Ns 4 Västsvenska sjukvårdsregionen N G, R , 5 Uppsala-Örebroregionen C, D, T, U, W, X 6 Norra sjukvårdsregionen Y, Z, AC, BD

284 Bilaga II SOU 199338 Tabell 2-4 Bortfall antal enheter 2

4 Västsvenska sjukvårds-

SOU 199338 Bilaga 285

Enkät om kartläggning av organisation av kliniskt kemis-

ka laboratorier och röntgenenheter

Vår enhet var 1992 organiserad som

Kostnadsenhetanslagsstyrd enhet Resultatenhel Bolag Annat

Under 1992 var 77 enheter 64 % organiserade som traditionella kostnads-anslagsstyrda enheter och 43 enheter 36 % som resultatenheter. Inga bolag eller liknande förekom.

Uppdelat efter enbetstyp

Uppdelat efter sjukhustyp

Regionsjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus Antal % Antal % Antal % Kostnjansl. enhet 7 47 31 69 39 65 Resultatenhet 8 53 14 31 21 35 15 45 60

286 Bilaga II SOU 199338

Uppdelat efter hälso- och sjukvårdsregioner

Omr.l 0mr.2 Omr.3 Omr.4 0mr.5 Omr.6 Ant. % Ant. % Ant. % Ant. % Ant. % Ant. %

Kostnansl enhet 2 11 12 80 16 76 13 76 15 50 19 100 Resultatenhet 16 89 3 20 5 24 4 24 15 50 0 0

18 15 21 17 30 19

Resultatenheter 1992 vanligare inom klinisk kemi än inom röntvar gen. Vidare var resultatenheter vanligare vid regionsjukhus än vid låns- och länsdelssjukhus. Man kan också notera vissa regionala geografiska mönster. I Stockholmsregionen exempelvis de flesta var enheter organiserade som resultatenheter medan samtliga enheter var organiserade på traditionellt vis kostnads-anslagsstyrda enheter som i Norra sjukvårdsregionen.

lb Om bolag Hur ser ägarstrukturen ut

Inga bolag under 1992.

lc Om resultatenhet, bolag eller liknande Vilka verksamheter, om några, finansierades ramersättning eller abonnegenom

mang

Av de 20 enheter för klinisk kemi 1992 organiserade som var som resultatenheter angav 13 att åtminstone någon verksamhet finansierades genom ramar eller abonnemang. Vanligt angivna verksamheter var FoU, utbildning samt jour akut. Inom röntgenenheter svarade 8 de 23 resultatenheterna vissa av att verksamheter finansierades eller abonnemang. Vanliga genom ramar verksamheter var här mammograñ och screening.

ld Om resultatenhet, bolag eller liknande Prissättningen av våra prestationer baseras i Första hand på

Självkostnader Förhandling mellan köpare och säljare Annat

SOU 199338 Bilaga II 287

Priserna baserades på självkostnader hos 42 de 43 resultatenheterav na. I ett fall angavs annat regionalt utarbetad prislista. en

le Om resultatenhet, bolag eller. liknande Vem fastställerreviderar priserna

Sjukhusledningen eller motsvarande Klinikledningen Annat

Kommentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Inom klinisk kemi i .12 fall att sjukhusledningen eller angavs motsvarande och i 8 fall att klinikledningen fastställde priserna. Inom röntgen angavs i 9 fall sjukhusledningen eller motsvarande, i lO fall klinikledningen och i 2 fall annat enhet hade någon form en av

internstyrelse som fastställde priserna och en enhet att både

angav

sjukhusledningen och klinikledningen ansvarade för fastställandet

av priserna.

I kommentarerna beskrevs i del fall det visserligen

en att var sjukhusledningen som fastställde priserna formellt, det i men att

princip var klinikledningens förslag användes. Sjukhusled-

som

ningen godkände klinikledningens utarbetade förslag.

2. Kan vårdande enheter välja externa leverantörer Era av tjänster, dvs är ni utsatta för konkurrens

Ja Nej

Kommentar

Svaren fördelades enligt tabellen nedan. I anslutning till frågan valde många respondenterna att kommentera

av principiellt så

fungerade enheten under konkurrens, faktorer köpartromen som

het och geografisk monopolställning innebar i praktiken

att

enheten inte fungerade under konkurrens. Ytterligare

några svarade på frågan men kommenterade att konkurrensen endast avsåg delar av verksamheten.

288 Bilaga II SOU 199338

3. Vár enhet kommer 1993 att organiseras som

Kostnadsenhetanslagsstyrd enhet Resultatenhet Bolag Annat

Man kan konstatera att många enheter planerade att ändra driftsform inför 1993. Totalt planerade 35 enheter 29 % att driva enheten som traditionell kostnadsanslagsstyrd enhet, jämfört med 77 64 % en 1992.

Uppdelat efter enhetstyp

Kombination ansl.

Det är en större andel av röntgenenheterna som inför 1993 förändrar driftsform än kliniskt kemiska enheter. Från att 70 % av röntgenenheterna drevs som kostnadsanslagsstyrda enheter 1992 kommer enligt planerna endast 30 % att 1993 drivas som kostnadsanslagsstyrda enheter. Motsvarande förändring för klin kem år från 55 % till 27 %.

Bilaga 11 289 SOU 199338

Siffran inom parentes, dvs. bolag röntgen, motsvarar resultatenhet med kommentaren att bolagisering eventuellt kommer att ske vid halvårsskiftet.

Uppdelat efter sjukhustyp

Regionsjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus Antal % Antal % Antal %

Kostmansl. enhet 16 36 19 32 Resultatenhet 15 100 25 56 33 55 Troligen resultatenhet l 2 3 5 Komb ansl.

Det kan konstateras att samtliga regionsjukhus svarade att enheten kommer att drivas som resultatenhet 1993.

Uppdelat efter hälso- och sjukvårdsregioner

Omr. l Omr.2 Omr.3 Omr.4 Omr.5 Omr.6 Ant. % Ant. % Ant. % Ant. % Ant. % Ant. %

Kostnansl enhet 1 6 3 20 4 19 5 29 7 23 15 79 Resultatenhet 15 83 ll 73 14 67 8 47 23 77 2 11 Troligen resultatenhet l 6 l 5 2 12 Komb ansl. resultat- 1 7 1 5 enhet Bolag 1 6 2 12 2 9 1 5 svar

18 15 21 17 30 19

290 Bilaga SOU 199338

Fortfarande kan man se ett regionalt geografiskt mönster utvecklingen mot nya driftsformer är mer begränsad i områden med stora geografiska avstånd mellan vårdgivare, exempelvis i Norra sjukvårdsregionen.

3b Om bolag Hur kommer ägarstrukturen ut att se

De två bolagen inom klin kem kommer att ägas AB Procordia av tillsammans med landstinget.

SOU 199338 Bilaga II 291

Bilaga C Alternativa driftsformer i landstingen

Med utgångspunkt i lokaldemokratikommittén enkät till kommuner och landsting våren 1992. Resultatredovisning, har uppföljande telefonintervjuer gjorts. De landsting som i enkäten svarat att entreprenader förekommer ocheller att landstinget har överfört eller har planer att överföra verksamheter till bolagvorm med landstinget som åtminstone delägare, har kontaktats. En ytterligare källa är Entreprenadläget t december 1992 i Stockholms läns landsting, SLL. Nedan redovisas landstingsvis de verksamheter som i december 1992 drevs i alternativ form. Med alternativa driftsformer avses bolag, kooperativ, ekonomiska föreningar, personalkooperativ etc. Vårt val av metod gör att redovisningen kan vara ofullständig. De verksamheter vi försökt kartlägga är sådana vårdformer som traditionellt drivits i landstingens regi, men blivit föremål för överföring till alternativ driftsform. Privatpraktiserande läkare, sedan länge privata sjukhem etc ingår således inte i redovisningen. Inte heller folktandvårdsverksamhet redovisas, även om förändringar på senare år har skett inom detta område. Det blir i vissa fall svårt att bedöma var gränsdragningar skall göras mellan vilka verksamheter som kan anses överförda till alternativ driftsform respektive verksamheter sedan länge drivna i alternativ regi. Ett flertal verksamheter är för närvarande föremål för anbudstävlan, men har ännu inte resulterat i kontrakt mellan landstingen och annan part. Framför allt Stockholms läns landsting har många verksamheter ute anbud. De verksamheter som för närvarande är föremål för anbudstävlan redovisas, med några undantag, inte.

Stockholms läns landsting Stockholms läns landsting redovisar i sitt konkurrensprogram ambitionen att 20 % av landstingets verksamhet, utöver den verksamhet som det redan finns beslut om att konkurrensutsätta, skall ha varit föremål för anbudstävlan före utgången av 1994. Antalet entreprenader antas öka kraftigt den närmaste tiden, främst inom sido- och serviceverksamhetema, men också inom kämverksamhetema. Bl.a. genomförs anbudstävlan inom ambulanssjukvården. Husen läkarreformen leder till ett stort antal privata etableringar samtidigt som landstingets primärvård kommer att organiseras i bolag. Möjligen kommer ett eller flera akutsjukhus att bolagiseras utöver de två sjukhus det redan finns beslut att sälja Sabbatsberg och Szt Gösom om är för närvarande ute på anbud. Det ñnns ytterligare en mängd ran verksamheter som för närvarande är föremål för anbudstävlan. Nedan presenteras dock endast de verksamheter i december 1992 drevs som i alternativa former.

292 Bilaga II SOU 199338

Norrtälje sjukvårdsomráde Transport och Vaktmästeri, kost, jourverksamhet i öppen vård, omvårdnadsavdelningarna vid Roslagens sjukhus samt Roslagshälsan avseende upphandling av läkarbesök och sjukgymnastik utgör verksamheter där landstinget tecknat avtal med alternativa producenter.

Nordöstra sjukvårdsomrâdet Läkarjourverksamheten utförs av två privata entreprenadföretag. Åtminstone två avtal med husläkare har skrivits före 1993.

Centrala Stockholms sjukvårdsområde Försörjningstjänster upphandlas.

Västra Stockholms sjukvårdsområde Medivården utgör en vårdcentral som drivs på entreprenad i bolagsform.

Södra Stockholms sjukvárdsområde Tryckkammarverksamheten vid Rosenlunds sjukhus drivs av Hemläkarjouren AB, mammografi drivs under kvällstid i kooperativ form med utnyttjande av lokaler Södersjukhuset. Dövtolkverksamheten år till tre fjärdedelar Överförd till bolagsform med tidigare landstingsanställda. Avtal finns vidare mellan sjukvårdsområdet och fastighetsbolaget Locum, Ersta sjukhus, Stora Sköndal, privata laboratorier, privata psykiatriska behandlingshem, husläkare, Sofiahemmet och M M Medical. Mödrahälsovård Zinkensdamm, mödrahälsovård Dalen och hälsocentral Skarpnäck bildar personalkooperativ.

Sydöstra Stockholms sjukvárdsområde AKKA hälsocentral samt diverse kooperativ inom psykiatrin drivs sedan en tid i alternativ regi. Sjukgymnastik samt arbetsterapi inom primärvård och geriatrik bildar personalkooperativ.

Sydvästra Stockholms sjukvårdsområde Avtal finns avseende jourläkarverksamhet och psykiatrisk sjukvårdsverksamhet.

Södertälje sjukvárdsomráde Avtal finns om driften på Hovsjö vårdcentral.

Landstinget Sörmland Från den l mars övergår vårdcentral till entreprenad i primärkomen munal regi.

SOU 199338 Bilaga II 293

Landstinget i Östergötland

Primärvård drivs på entreprenad i Norrköping av Kneippen AB. Ambulanssjukvården drivs av Räddningstjänst och regleras via avtal med landstinget. I Norrköping och Motala drivs sjukgymnastverksam-

heten i kooperativ. Barn- och ungdomspsykiatrin i Åtvidaberg funge-

ekonomisk förening. Mogården AB driver vård för döva. rar som

Landstinget i Jönköpings län Sävsjö läkanjänst AB är husläkare och vann en anbudstävlan. Man för primärvården i del Sävsjö kommun. I Bredarydansvarar en av Forsaryd ligger anbud för liknande verksamhet ute.

Landstinget i Kalmar län Medivården AB i Oskarshamn driver en vårdcentral på entreprenad. Ambulanssjukvården drivs under landstingets tillsyn av Räddningstjänst och Taxitjänst. Verksamheten har varit föremål för upphandling. Städverksamheten vid Kalmar och Västerviks sjukhus kommer under våren att övergå till drift ett bolag ISS. Samma bolag genom driver verksamheten vid båda sjukhusen men två separata upphandlingar har gjorts. Transportverksamheten av tvätt, material etc mellan taxiföreningen och Åkericentralen. sjukhus drivs på entreprenad av

Landstinget Kristianstads län Fastighetssidan drivs Landstingsfastigheter Kristianstad AB. Rönav

nekliniken i Ängelholm är en vårdcentral som drivs i entreprenadform

av Praktikertjänst AB.

Malmöhus läns landsting SAS service partner bistår med management för kök och patienthotell i Lund. MLL vård AB är ett landstingsägt bolag som utför närsynthetsoperationer med laser. MRT-center i Lund som drivs av Medexa Diagnostik Service AB utför röntgenundersökningar i patienthotellets lokaler. Sydsvenska Hjänkirurgigruppen AB i Landskrona utför thoraxkirurgi. Personal från Lunds lasarett bedriver verksamheten sin fritid. Park analys är ett bolag som ägs helt av Gambro och verksamheten dialys vid Szt Lars sjukhus i Lund. Ambulanssjukvården avser i Lund har lagts ut på entreprenad fr 0 m 1993 och skall drivas av Falcks, ett danskt företag. Akutbilsverksamhet i Lund drivs i eget bolag.

Landstinget Halland Viktoriakliniken är entreprenaddriven vårdcentral och ägs av Praken tikertjänst AB. Spenshult, där behandlingar av reumatologi sker, har visserligen varit etablerad länge har en avlastningsfunktion för men

294 Bilaga II SOU 199338

sjukhusen som inte själva tillhandahåller reumatologisk vård, utan upphandlar sådan av Spenshult drivs Reumatikerförbundet. som av Viss allmän service utförs på entreprenad. Viss upphandling av kost sker också. Landstinget köper vidare i viss omfattning sjukvårdande behandling från Varberg kurort.

Bohuslandstinget På Öckerö drivs vårdcentral privat en på entreprenad. Under 1993 kommer också vårdcentral i Ljungskile att drivas privat på en entreprenad. Från 1993 kommer barnmorskeri i Stenungsund och Tjörn att drivas i form av ekonomiska föreningar, liksom sjukgymnastverksamhet i Lysekil.

Landstinget i Älvsborg

Vårdcentralen Ängabo i Alingsås drivs privat entreprenad, i form

som av ett enmansägt bolag. Vidare finns Vårgårda sjukgymnastik AB i Alingsås. Hudmottagningen i Mark-Svenljunga bolagiseras från och med 1993 och utgör en avknoppning från primärvården. Bolaget skall drivas av personalgruppen på hudmottagningen.

Landstinget i Skaraborg Vårdcentralen i Grästorp drivs Praktikertjänst AB. Höron av AB, ett litet företag, bedriver verksamhet för utprovning hörapparater. av Vissa Servicetjänster, exempelvis Vaktmästeri, drivs på alternativa vis. Från och med 1993 drivs två kliniskt kemiska laboratorier bolag. som En röntgenenhet bolagiseras eventuellt vid halvårsskiftet. Landstinget kommer att äga bolagen tillsammans med AB Procordia.

Landstinget i Värmland Det förekommer viss verksamhet i bolagsform vad gäller särskilda operationer inom ögon och Ortopedi. Denna verksamhet bedrivs kvälls- och helgtid i landstingets lokaler.

Örebro läns landsting

Två vårdcentraler i Örebro drivs i bolagsform. Vidare finns ytterligatvå vårdcentraler i Örebro där primårkommunerna re år entreprenörer landstinget.

Landstinget Västmanland Citypraktiken AB i Västerås är vårdcentral drivs på en som entreprenad.

SOU 199338 Bilaga II 295

Landstinget Dalarna Ett tvättbolag finns.

Jämtlands läns landsting Offerdal är en vårdcentral som drivs som personalkooperativ.

Västerbottens läns landsting Tvätteriverksamheten drivs av VL-tvätten AB.

Norrbottens läns landsting Fr.0.m. 1993 skall två primärvårdsentreprenader vara i drift Hälsolaget AB i Kalix skall ansvara for primärvården exklusive distriktssjuksköterskeverksamhet och mödravård för ett mindre upptagningsområde. I Gällivare skall Hemläkarjouren AB ansvara för hela primärvården inom ett upptagningsområde.

Göteborgs sjukvård Frölunda Specialistsjuhus AB ägs helt av kommunen och bedriver öppen specialiserad vård. Anbud ligger ute för Lundby sjukhus, som har ungefär samma karaktär och storlek som Frölunda. GLFAB Göteborgs läkares förvaltningsbolag AB bedriver poliklinisk gynekologi samt erbjuder sina tjänster för att täcka upp läkarvakanser i Göteborgs sjukvård, med vilka avtal tecknas. Praktikertjänst AB driver en cityakut i centrala Göteborg. Göteborg Medical Center är ett bolag specialiserat sig på idrottsskador. Avtal finns med Götesom

borgs sjukvård. SHC Scandinavian Heart Center år en privat hjärt-

klinik och erbjuder Göteborgs sjukvård och andra landsting sina tjänster. Bolaget bedriver bl.a. röntgenundersökningar i ett specialutrustat motorfordon. Kataraktoperationer inom vårdgarantin bedrivs av ett privat bolag.

Sjukvården i Malmö Vårdcentralen i Limhamn drivs av Läkarföreningen på entreprenad. SAS service partner bistår med management för kök och patienthotell.

Referenser Anell, A. Ekonomistyrsystenz i sjukvården Kartläggning av praxis och förnyelse i landstingen. Lund Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi; arbetsrapport 19902, 1990a. Anell, A. Från central planering till lokalt ansvar. Lund Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi, l990b.

296 Bilaga 11 SOU 199338

Anell, A. Förnyelse av sjukvårdens styrsystem förutsättningar och problem. Lund Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi; arbetsrapport 19924, 1992.

Jönsson, B. Rhenberg, C. Efektivare sjukvård, Stockholm Almqvist

Wiksell, 1987. Kommittédirektiv. Hålso- och sjukvårdens finansiering och organisation, Dir. 199230, 1992. Landstingsförbundet. Verksamhetsinrilaad budgetering i landstingen. Stockholm, 1983. Landstingsförbundet. Prestationer, kostnader och beställare. Stockholm, 199la. Landstingsförbundet. Landsting i förändring några exempel. Stockholm, 199 lb. landstingsförbundet. Enkät om ekonomistyrning i landstingen 1992. Stockholm, l992a. Landstingsförbundet. Från anslag till överenskommelser Utveckling mot beställarstyrning i landstingen. Stockholm, 1992b. Landstingsförbundet. Enkät interndebitering medicinska serviceenom av heter 1991 och 1992. Stockholm, 19920. Lindgren, B. Produktiviteten inom den offentliga sjukvården, Ekonomisk Debatt, 286, l-9, 1986. s. Lokaldemokratikommittén, Enkät till kommuner och landsting våren 1992 Resultatredovisning, opublicerat. Lyttkens, C.H., Borgquist, L. Svarvar, P. De Organisationsfornya merna i svensk sjukvård struktur och orsaker. Lund HSF; FoU-rapport nr. 19, 1992. Nilsson, C-A. DRG-kritiken bör tas på allvar Metoden kan utvecklas i Sverige. Läkartidningen, vol. 85, 50 1988 4384-4386. nr s. Paulsson, G. Ekonomistyrning med DRG En metod för förbättrad produktivitet och eâektivitet Lund Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi, 1990. Petersson O. et al. Medborgarens makt. Stockholm Carlsson Bokförlag, 1989. Socialstyrelsen. Primärvård i mångfald, SoS-rapport 19921, 1992. SOU 098440. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Stockholm, 1984. SPRI. DRG Ett nytt sätt att mäta sjukvård. Stockholm Spri-tryck 068, 1985.

SOU 199338 Bilaga II 297

Stockholms läns landsting, Nya driftformer och konkurrens för valfrihet, kvalitet och ökad effektivitet, Landstingsrådsberedningens ledningskansli, 1992. Temblad, K. Planering i norm och handling studier ev en epok av landstingsplanering. Lund Political Studies, 1992.

SOU 199338 299 Bilaga III Spridning och styrning av medicinsk teknologi En analys av nya organisations- och ñnansieringsformer Av Per Carlsson

Innehåll

Introduktion En viktig del i en analys av hälso- och sjukvårdens finansieringsbehov är en bedömning av effekterna av den medicinteknologiska utvecklingen som skapar nya möjligheter för diagnostik och behandling som kan leda till ökade kostnader. En annan fråga gäller i vilken utsträckning bättre metoder i stället leder till kostnadsminskningar kan som kompensera de ökade vårdbehov på grund av ett ökat antal äldre i samhället. De svårigheter som visat sig att planera och kontrollera sjukvården hänger delvis samman med svårigheter att kontrollera utveckling och införande av ny medicinsk teknologi. Teknologisk utveckling framhålls som en stark drivkraft i sjukvården som på olika sätt utmanar med ekonomiska, etiska och organisatoriska begränsningar. Förmågan att kontrollera utveckling och spridning av medicinsk teknologi är därför en viktig egenskap i ett framtida styrsystem för hälso- och sjukvården.

300 Bilaga III SOU 199338

Medicinsk teknologi

Andelen forskning och utveckling i sjukvårdssektorn är, i likhet med andra teknik- och metodintensiva områden, hög. En skillnad mellan sjukvården och tillverkningsföretag, är att forskning och utveckling liksom utbildning inom sjukvården involverar en stor del av personalen och ofta genomförs integrerat med den rutinmässiga produktionen. Dessutom är flera aktörer involverade i finansieringen av utveckling och forskning inom hälso- och sjukvården. En icke oväsentlig del av utvecklingsarbetet bedrivs i privata företag i nära samarbete med den universitetsanknutna medicinska forskningen. Man talar ibland om det medicinsk-industriella komplexet. Den forskning som sker i företagens regi och den som bedrivs i andra länder är exkluderad från den insyn och styrning som åtminstone i teorin gäller vid fördelning av forskningsmedel i Sverige. I en nyligen publicerad rapport i Storbritannien framgår att industrin investerade 55 % av totalt 1982 miljoner pund i medicinsk forskning och utveckling under 1991. Medicinska forskningsråd och universitet svarade för 20 % stiftelser och privata fonder 1 l % departement och , , NHS bidrog med 13 % ACOST, 1993. I praktiken är det knappast någon medicinsk metod som i egentlig mening planerats fram med folkvalda politiker involverade i beslutsprocessens alla led från idé till tillämpning. I stället upplever politikerna att de blir tagna på sängen och ställs inför ett mer eller mindre fullborda faktum när en ny medicinsk metod blivit aktuell för införande. Nu och då har man efterlyst någon typ av förvarningssystem som tidigt annonserar att en ny teknologi är på väg och som beskriver kunskapsläget inklusive tänkbara konsekvenser av den nya teknologin. Sådana önskemål från finansiären av vården får anses högst berättigade med tanke på att ny medicinsk teknologi kan ha stora konsekvenser. Ett problem i sammanhanget år komplexiteten i utvecklingsprocessen och att förändringar i teknologin går så snabbt att sådana beskrivningar ofta är inaktuella innan de blivit färdiga. Effekterna av en teknologi på sjukvårdens utgifter påverkas av dess kunskapsnivå. Lewis Thomas 1971 har definierat kunskapsnivån utifrån förmågan hos en teknologi att minska den faktiska sjukligheten i samhället. På den lägsta nivån, som han benämner icke teknologier, finns metoder som i ringa grad påverkar sjukdomsförloppet men kan underlätta det dagliga livet för patienten. Målet med insatserna vid användning av metoden är att vidmakthålla en god livskvalitet. Ett flertal åtgärder inom cancervården kan hänföras till denna kategori. Thomas andra kategori kan fritt översättas med halvvägsteknologier. I denna kategori återfinns åtgärder som syftar till att kompensera för funktionsbortfall grund sjukdom eller skada och där sjukdom av en

l Medicinsk teknologi och medicinsk metodik används som synonyma begrepp i denna uppsats.

SOU 199338 Bilaga III 301

eller skadan i sig inte kan botas på grund av dåligt utvecklad kunskap om de underliggande sjukdomsmekanismerna. I denna kategori inkluderas de flesta mest spektakulära teknologiema som t ex organtransplantationer, kirurgiska operationer av lokaliserad cancer och borttagande stenar i olika Det är ofta frågan om teknologier av organ. uppbyggda komplicerad och kostsam teknik och som i vardagsav språket benämns högteknologi. I Thomas definition av högteknologi inkluderar han enkla billiga men framför allt effektiva åtgärder, dvs åtgärder som förhindrar uppkomst sjukdom eller undanröjer sjukdom. Definitionen omfattar teknoloav gier baserade på god kunskap om sjukdomens mekanismer och som erbjuder bot eller förebygger sjukdom, t.ex. vaccinationer som förhindrar spridande av smitta. Även preventiva teknologier kan ha paradoxala egenskaper kan som innebära att effektiviteten minskar vid en ökad användning. Vid preventiva insatser som faktiskt leder till en minskad sjuklighet i befolkningen kommer kostnaden för att förebygga ytterligare fall successivt att stiga kraftigt i takt med att sjukdomens prevalens minskar. Ett exempel på detta är hälsokontroller för livmodercancer som under de senaste 20 åren, delvis som en följd av program för gynekologisk hålsokontroll, blivit en alltmer ovanlig cancerform. Weisbrod 1983 knyter till Thomas begrepp och diskuterar olika an utvecklingsmönster av medicinsk teknologi. Han spekulerar i om det är ofrånkomligt att först passera ett stadium av halvvägsteknologier med kraftig kostnadsökning följd innan utveckling av högteknoen som logier kan komma till stånd. Effekten på sjukvårdskostnaderna i form fördyringar är tydlig vid t.ex. införande av det konstgjorda hjärtat av eller hjärttransplantationer. I regel innebär transplantationer stora sjukvårdsinsatser under resten av patientens liv. Det är dock inte otänkbart att en del sjukdomstillstånd, som i dag är irreversibla och kräver utbyte av organen, i framtiden kan förebyggas genom förändrad livsstil eller profylaktisk läkemedelsterapi Fig l.

302 Bilaga III SOU 199338

Figur 1 Relationen teknologisk nivå och hälso- och jukvårdskostnader s

Utgifter per fall

Tid Icketeknologi Halvvägsteknologi Högteknologi

Om man i stället gör antagandet att kunskapen kan utvecklas direkt

från icke-teknologi till högteknologi utan den att man passerar mycket kostsamma mellanfasen via halvvägsteknologier kan ifrågasätta man om resurserna till forskning och utveckling är fördelade effektivt. Weisbrod ställer den retoriska frågan samhället om i första hand bör avsätta resurser till att lösa problem tycks lösbara eller i som vara stället koncentrera ansträngningarna på svåra problem, lösning vars kan resultera i större nytta. Frågan är på vilket sätt förändrade ekono-

miska incitament i hälso- och sjukvården kommer påverka inriktatt ningen den framtida forskningen Förutom styrning forskning och utveckling via riktade forskningsav anslag sker det en indirekt ekonomisk styrning forskningen. Förav ändrade ersättningsprinciper i sjukvården med ökad grad prestaen av tionsersättning kommer att påverka inriktningen den tillämpade av forskningen. Så länge kostsamma åtgärder i sjukvården nästan helt som och hållet finansieras tredje part kommer kostnadsmedvetenheten av en att vara låg och framtagning av sådana metoder att stimuleras av ekonomiska intressenter. När inför relativt höga egenavgifter för man t.ex. hälsokontroller och efterfrågan minskar är det troligt även att intresset för FoU för detta område minskar åtminstone när det gäller

engagemanget från kommersiella företag. Spridningen kan i princip kontrolleras med hjälp regleringar, inav citament eller specifika styråtgärder i form utvärderingar och kunav skapsspridning. l praktiken finns det rad problem förbundna med en dessa styrformer på grund av målkonflikter, professionell autonomi och

svårigheter att definiera och avgränsa olika sjukvårdsverksamheter.

Syftet med en sådan kontroll medicinska metoder är öka av att effektiviteten i sjukvården och tillvarata den enskilde patientens eller medborgarens intressen. Sjukvården skall rättvist fördelad i vara

SOU 199338 Bilaga III 303

befolkningen och kostnadseffektiv, vilket bland annat förutsätteratt medicinska metoder, är eller kan bli kostnadseffektiva, införs som snabbt. Dessutom bör introduktion förhindras medicinska metoder av som inte resulterar i ytterligare nytta för patienterna alternativt höjer kostnaderna jämfört med existerande metoder. I Norge har sedan man länge haft som krav att endast läkemedel bättre effekt än som ger en de redan existerande preparaten godkänns. Metoder som är potentiellt kostnadseffektiva bör alltså spridas snabbt och i en ändamålsenlig omfattning till olika delar av landet. Vad som är en ändamålsenlig omfattning år beroende teknologins karakterisav tik och tillämpningsområde. Om metoden kräver små investeringar, är enkel att använda och kan tillämpas på många patienter bör den spridas till många kliniker eller vårdcentraler. Givet viss geografisk en spridning över landet bör metoden också användas på ett ändamålsenligt sätt. Avvikelser från den ideala spridningen leder till ineffektivitet. På grund av att många aktörer är involverade i dessa beslutsprocesser och dålig kunskap om spridningsförloppen har både generella och formella specifika styrrnetoder varit till liten nytta. Kunskapen hur om

ändamålsenligt nuvarande metoder används är genomgående dålig.

Stora variationer i vårdutnyttjande mellan olika vårdgivare tyder på bristande effektivitet. Om man önskar förbättra effektiviteten i sjukvården beaktande andra centrala mål, såsom rättvis fördelning vården och tillförsäkra av patienten stor valfrihet, är det nödvändigt att förbättra kunskapen om användning av medicinsk teknologi dess omfattning och ändamålsen- lighet och faktorerna som påverkar spridningsprocessen. -

Syfte

Denna rapport syftar till att öka förståelsen de faktorer påom som verkar styrning och spridning medicinsk teknologi. Särskilt analyseav ras betydelsen av förändrade incitament för beslutsfattare. Vidare kommer några aspekter organisations- och finansieringsformer av nya att bedömas med avseende deras effekter på styrning av medicinsk teknologi. Studien bygger på exempel hämtade från forskning inom området vid Universitetet i Linköping vid tema H och CMT. Utöver detta har aktuella exempel från Sverige och internationella studier tillförts.

2 Spridning innovationer

av

I detta avsnitt definieras begreppen medicinsk teknologi och spridning. Vidare sammanfattas en del av forskningen rörande spridning mediav cinsk teknologi. Syftet med avsnittet är att lyfta fram några de av faktorer som styr besluten rörande medicinsk teknologi och visa att medicinsk effektivitet bara utgör många motiv bakom besluten. ett av

304 Bilaga III SOU 199338

Eftersom teknologiska förändringar har haft stora ekonomiska konsekvenser i det moderna samhället har innovationsfönnågan blivit en kritisk faktor för den långsiktiga ekonomiska tillväxten i vårt samhälle Gelijns, 1990. Framväxten av nya arbetsmetoder har också bidragit till att förändra sociala relationer, arbetsorganisation och kommunikation. Samtidigt förutsätter en framgångsrik teknologisk utveckling en social och ekonomisk miljö som erbjuder incitament och stöd för innovationsprocessen. Det kan gälla samhällets kunskapsmässiga förutsättningar och tolerans för nya idéer eller dess förmåga att genomföra nödvändiga investeringar i utrustning och kompetens. Utveckling av ny teknologi är i regel en komplex process som bland annat förutsätter bra samverkan mellan grundforskning och tillämpad forskningutveckling. Denna process varierar och det är t.ex. stora skillnader mellan utveckling av nya läkemedel, apparaterhjälpmedel och kirurgiska operationsmetoder. Framtagning av ett nytt läkemedel förutsätter höga kostnader och lång utvecklingstid i förhållande till andra medicinska teknologier. Rigorösa kontrollsystem i de flesta länder gör också att relativt få nya läkemedel når marknaden. Introduktionen av ett nytt läkemedel har alltid föregåtts av omfattande utvärderingar rörande effekt och säkerhet, vilket saknar motsvarighet för nya apparater och procedurer.

Spridningsprocessen

Att nya medicinska arbetsmetoder, läkemedel och medicinteknisk utrustning är viktiga för utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvården är allmänt känt. Vad som är mindre känt är vilket sätt olika idéer och metoder utvecklas och sprids mellan länder, organisationer och individer. Nya medicinska metoder i likhet med innovationer inom andra samhällssektorer utvecklas och sprids i enlighet med ett visst mönster. Hastigheten i spridningstakten och omfattningen kan variera, men de allra flesta teknologier följer nedanstående modell.

Bilaga III 305 SOU 199338

Figur 2 Schematisk beskrivning den biomedicinska utvecklingsav och spridningsprocessen

X

HJ Innovation Acccpted x BasicApplied TargctcdFirsthuman Clinical Early Late pnctic resarch research development use trials adoption adoption disusc or

Basic Applied Cluucal investigation Diffusion research R D and lcälina

Källa Spri, 1982.

Modellen föreskriver teknologi först utvecklas, finner sin tillatt en lämpning och prövas innan den sprids via marknaden eller andra kanaler. Hela alltifrån grundläggande forskning i utveckprocessen lingslaboratorier till rutinmässig användning och avslutningsvis via en avvecklingsfas är nyckfull i den meningen att förloppet påverkas av flera faktorer bara delvis kan kontrolleras. som Studier spridning medicinsk teknologi och teknologisk förändav av ring är sent datum. En förklaring till det intresset kan möjligen av sena innovationsforskning i allmänhet varit produktorienterad, vilket vara att liktydigt med studerat vilka hinder finns för spridning är att man som kommersiella produkter. av Även inom sjukvården finns kommersiella inslag, tydligast för läkeoch medicinteknisk utrustning, och det är därför inte förvånande medel de första innovationsstudiema rörande medicinsk teknologi att finna att avsåg läkemedel Coleman al, 1966. En sak skiljer sjukvårdset som marknaden från andra områden är att medicinska innovationer i många fall utgörs procedurer, kirurgiska ingrepp, psykoterapi av - i mindre utsträckning är kommersiella produkter innan de funnit som sina tillämpningar. Visserligen ingår kommersiella produkter förbrukningsmaterial, operationsutrustning m.m. delkomponenter i som metodbaserade teknologier, ofta saknas ekonomiska intressenter men för spridning kunskapen. Andra typer incitament såsom preen av av

306 Bilaga III SOU 199338

stige eller professionella intressen kan ändå bidra till att dessa sprids. En förutsättning för detta är att stor del informationen kan en av överföras genom informella kontakter och vetenskaplig rapportering. Man kan därför förmoda att informationen om produkzbaserade teknologier sprids effektivare än för metodbaserade teknologier tack vare företagens ekonomiska intresse att investera i informationsspridning och deras egen know-how i marknadsföring. Spridningsgraden medicinsk teknologi kan studeras av genom att mäta var en viss metod används vid bestämd tidpunkt. Det är dock en inte tillräckligt att enbart veta att metoden används vid detta tillfälle eller att en viss utrustning finns inköpt till ett antal kliniker. Det är ofta av större intresse för att bedöma medicinska och hälsoekonomiska konsekvenser att veta hur ofta och för vilka ändamål viss teknologi en används. Spridningstakten kan studeras att volymen mäts vid genom olika tidpunkter, t.ex. antalet operationer eller undersökningar olika år. Modellen i figur l är, alla modeller, förenkling verklighesom en av ten. Till exempel framgår det inte figuren att vissa idéer eller av prototyper av ny teknologi aldrig röner någon bredare acceptans utan förkastas i ett tidigt skede. Vidare varierar lutningen spridningskurvan för olika teknologier. Det finns exempel på teknologier som varit kända under årtionden utan att de rönt något större intresse i sjukvården förrän eller flera stödjande faktorer resulterat i en en bredare acceptans och därmed spridningen kommit igång. Det kan vara frågan förändrade värderingar i samhället psykoterapi, om ny tillämpning av redan existerande teknik laparoskopisk operationsen teknik eller organisatoriska förändringar transuretral prostataresektion Carlsson, 1987. Den S-formade kurvan i modellen illustrerar inte alla användare att adopterare teknologi tar till sig denna vid och av en ny en samma tidpunkt utan att det finns tidiga respektive användare. sena Så länge som kostnader och nytta med metod inte är fastställda kan en man inte heller värdera vilka användare rationellt. som agerar mest Ett av många kontroversiella områden i sjukvården är behandling lokaliseav

rad prostatacancer där policyn rörande behandling varierar mellan olika

delar av landet. Detta förhållande hänger bland annat samman med förekomsten olikheter hos användarnabeslutsfattama av användarspecifika egenskaper. Riskbenägenhet hos enskilda personer men

också skillnader organisationers informationstillgång och socioekono-

miska villkor kan ha betydelse Rogers, 1983. I hälso- och sjukvården är de informella kontakterna och nätverken mellan individer och mellan viktiga. Som effekt inforgrupper en av

mella kontakter uppstår osystematiska skillnader i informationstillgång

mellan olika enheter, vilket kan leda till att medicinska metoder inte alltid sprids i enlighet med de teorier finns. En sådan teori föresom skriver att spridning sker från centrum till periferin, vilket skulle inne-

SOU 199338 Bilaga III 307

bära att nya metoder utvecklas eller adopteras först på universitetssjukhusen, varefter de sprids till länssjukhusen och slutligen till mindre länsdelssjukhus. I en svensk avhandling om spridning av medicinsk teknologi framgår dock att det ñnns undantag från denna regel. Detta var t.ex. fallet vid spridning av transuretral resektion av prostata vid benign prostataförstoring i början av 70-talet Jonsson, 1986. I takt med att kunskapsspridningen effektiviseras och att den tidigare strukturen i det svenska sjukvårdssystemet luckras upp, genom bland annat mindre formaliserade remissvägar och större rörelser av patienter över distrikts- och landstings gränser samt införande av starkare ekonomiska incitament, så kommer antagligen kliniker mindre sjukhus i högre grad än tidigare att bryta mot regeln och ta till sig ny teknik snabbare än regionklinikema. Detta gäller särskilt produktbaserade teknologier där en stor del av kunskapen är inbyggd i teknologin, t.ex. vissa läkemedel eller medicinteknisk apparatur. Flera sådana undantag från huvudregeln har vi sett i Sverige under senare år. Det gäller t.ex. vid introduktion av magnetisk resonanstomografi, mikrovågs- och laserbehandling av prostataförstoring och laparoskopisk kolecystektom1. När personer eller organisationer är sena med att ta till sig en etablerad metodik är detta också ett uttryck för bristande effektivitet. Huruvida en ökad dynamik i sjukvården och ett ökat inslag av marknadsstyrning resulterar i färre eftersläntare i det avseendet är svårt att avgöra. Erfarenheterna från Storbritannien, där självständiga allmänläkare GPs i primärvården ofta arbetat ensamma, visar att dessa tenderar att vara långsammare att ta till sig nya metoder. Därför försöker man i Storbritannien att med hjälp av ekonomiska incitament öka antalet läkare som arbetar i grupp, s.k. Fundholders. Det är en typ av gruppraktik med ansvar för att köpa basal sjukhusvård sina patienter. Utvecklingen i Sverige genom husläkarreformen skulla kunna få effekter liknande de som visat sig i Storbritannien om man inte skapar incitament för samarbete mellan läkare. Å andra sidan visar det amerikanska systemet med självständiga vårdgivare i kombination med prestationsersättning att medicinsk teknologi sprids snabbt. I stället kan prestationsersättningssystem öka risken för överutnyttjande av medicinsk teknologi.

Teknologiska egenskaper

Personliga egenskaper och organisatoriska förhållanden för de presumtiva användarna styr alltså i vilken ordning dessa tar till sig nyheter. Huruvida en teknologi accepteras över huvud taget och i vilken omfattning den kommer att användas påverkas dessutom av teknologins egenskaper. De viktigaste är enligt Rogers 1983

308 Bilaga III SOU 199338

relativ fördel en ny teknologis fördelar i förhållande till existerande metodik. Det kan t.ex. gälla kostnadseffektiviteten hos metoden. kompatibilitet här avses teknologins förenlighet med rådande normer och värderingar hos användarna. Detta kan t.ex. gälla vissa alternativa medicinska metoder när teoretisk kunskapsbas inte är förenligt med rådande värderingar inom skolmedicinen.

komplexitet dvs. huruvida teknologin är svår att använda eller t.ex. kräver den personal med särskild kompetens prövbarhet dvs. möjligheten att pröva innovationen i be- gränsad skala. Metoder som kräver stora investeringar eller ger resultat efter lång tid har svårare att spridas. observerbarhet dvs. i vilken utsträckning teknologin eller resultatet från dess användning är synliga och kan förmedlas mellan olika individer och grupper. Detta kan t.ex. gälla vissa metoder som används vid behandling av psykiatriska sjukdomar.

På vilket sätt dessa egenskaper stödjer eller hindrar spridning är än så länge sparsamt studerat. En ökad kunskap om olika medicinska teknologiers egenskaper, dess betydelse för spridning och kunskap om metoder för att kompensera för dessa störningar skulle kunna öka effektiviteten i sjukvården. I en studie av spridning och styrning av tre medicinska teknologier inom EG och Sverige har Rogers föreslagna referensram använts som ett analysinstrument Stockings, 1991. Studien omfattade fosterdiagnostik screening av foster med avseende på missbildningar, transplantation av hjärta och lever samt stötvågsbehandling av njursten.

SOU 199338 Bilaga [Il 309

Tabell 1 Egenskaper hos tre kategorier av medicinska teknologier

Fosterdiagnostik Transplantation av Stötvågsbehandhjärta och lever ling av njursten

Relativ fördel Riärer Lule tidiga Livråddande men Alternativ ickeskeden livet. var tidigare ofta invasivbehandling av Nytta Möjliggör förbundna med en abortav påverkade hög operationsfoster eller törbe- frekvens redelser inför nedkomsten av ett handikappatbam

Komplexitet Komplicerad att Komplicerat att Relativt okompliorganisera natio- organiserairutin- cerad har be- nellt involverar verksamhet hållits inom den - kräver kopplingar urologiska speciaolika grupper av låkareallmänläka- tillorganförmed- liteten re, obstetriker, genetiker

Kompatibilitet Varierar mycket Kompatibel så Mycket bra, inne- med roller och inkompatibel där snart hjârndödbe- bär inte något värderingar etc. arbortärföiijixim greppetaooqateiats större hot mot enligt lag professionen

Observerbarhet Inte särskilt synlig Uppmårksammas Delvis uppmärkistor utsträckning sammad i medihar därför en hög ema beroende på observerbarhet om klinikerna lyckades inressera dessa för behandlingen. Stor synlighet inom professionen

Prövbarhet Tekniken kan Ja, kirurger har Låg. Nödvändigt prövas vid särskil- kunnat experimm- att köpa en egen da centra tera med metoden utrustning. Omöjligt att pröva i liten skala

Källa Stocking, 1991. Egen översättning.

310 Bilaga III SOU 199338

Resultatet avseende den relativa fördelen hos de studerade teknologierna i förhållande till alternativen är inte invändningsfritt. Vid stötvågsbehandling av njursten ESVL hade metoden vid introduktionen åren 1984-1985, uppenbara fördelar i förhållande till det traditionella öppna ingreppet. Spridningen av ESVL påverkades i hög grad det av nästan samtidiga inñrandet perkutan stenkirurgi, också har av som inneburit en påtaglig kostnadsminskning och minskad risk för patienten jämfört med öppen kirurgi. Det har inneburit att två metoder, som i vissa avseenden hade likartade egenskaper, konkurrerade under flera år. Enligt Stockings var teknologins komplexitet hög vid fosterscreening och transplantation hjärta respektive lever medan ESVL av var mer straight forward. Det är riktigt att det fanns ett stort intresse särskilt bland urologer över hela världen att köpa litotriptorer det faktum men att ESVL-teknologin initialt ställde krav på centralisering bröt mot flertalet urologers uppfattning njurstenspatienter lämpligast bör om var behandlas. Detta resulterade i ett visst motstånd att remittera patienter till ESVL. Utöver professionella bevekelsegrunder har även ekono-

miska faktorer haft betydelse. Överföringen de tidigare centrala

av regions jukvårdsanslagen vid denna tidpunkt till jukhusens eller enskils da klinikers budget förstärkta i några fall obenägenheten att remittera patienter till ESVL SBU 1990. Av de tre studerade exemplen var det endast införandet hjärt- och av levertransplantationer ñck stor uppmärksamhet i medierna. som Däremot har synligheten av stötvågsbehandling inom professionen varit mycket hög. Studier spridningen ESVL har visat det av av att förekommit stora variationer i antalet apparater i olika länder. I Sverige har det varit skillnader i användningen av ESVL mellan olika landsting och sjukhus beroende på haft ESVL-appom man en egen arat eller SBU 1990; Spri 1991; Kirchberger 1991. Tabell 2 visar remitteringsmönster till ESVL när teknologin i Sverige. Tillvar ny gången på en väl utvecklad perkutan stenkirurgi fallet i Götesom var borg är en förklaring till variationerna i behandlingsfrekvens. Andra faktorer är geografiskt avstånd, informella kontakter, formella avtal

regional samverkan och ekonomiska hinder.

SOU 199338 Bilaga III 311 Tabell 2 Antal patienter per 100 000 invånare som genomgick ESVL-

behandling i Linköping under år 1937. Östergötland är exkluderat

Lån med regionsjukhus. Källa Stötvågsbehandling av njursten och gallsten, SBU 1990.

Flera nationella organ, främst Landstingsförbundet, NUU-nåmnden och SBU försökte på olika sätt verka för en kontrollerad spridning av ESVL. Under de första åren efter introduktionen genomfördes en omfattande utvärdering av metoden. Det medicinska behovet av ESVL skattades år 1986 till 3 200-3 700 behandlingar vilket skulle kunna tillfredsställas av 3-4 apparater i landet. Beräkningen utgick från ett stabilt operationsbehov under många år av ca 2 O0 öppna ingrepp i

Sverige 25 operationer per 100 00 inv och en årlig behandlings-

kapacitet 800-1000 seanser per ESVL-apparat. 1989 fanns sex utrustningar i Sverige, vilket motsvarade total en

312 Bilaga III SOU 199338

kapacitet på 50 behandlingar per 100 000 invånare om man i stället utgår från att varje utrustning hade en kapacitet på 700 behandlingar per år. En uppföljning av användningen av ESVL inom Dagmar 50-projektet visade att det fanns skillnader mellan kliniker som själva hade ESVL och de övriga Tabell 3. En begränsad fortsatt utbyggnad diskuterades som ett sätt att minska skillnaderna i användning av ESVL Spri, 1991.

Tabell 3 Fördelning av behandlingsmetoder vid njur- och uretärsten i Sverige 1989 procent

Källa Spri, 1991.

Det framgår av tabellen att andelen perkutana PNL, och i viss mån även öppna ingrepp Nefropyelolitotomi, uretärolitotomi, är högre vid kliniker ESVL-utrustning. Det gäller särskilt kliniutan egen om ken finns vid ett regionsjukhus. Under 1989 behandlades totalt 2 00 patienter med ESVL och ca ca 1 100 med PNL Spri, 1991. Om utgår från att varje patient man i genomsnitt behandlades 1,5 gånger utfördes totalt 3 000 ESVLca behandlingar. Knappt tredjedel dessa utfördes i Linköping. Det en av innebär att vid övriga enheter utfördes i genomsnitt 300-400 behandlingar samma år.

199338 Bilaga III 3 3 l SOU Tabell 4 Antal ESVL-utrustningar i Europa t.o.m. 1989

Källa Kirchberger, 1991.

Tabell 4 visar att tillgången på ESVL varierar kraftigt mellan olika länder inom EG och Sverige. Sedan 1989 har det tillkommit minst 15 ESVL-utrustningar i landet, vilket innebär att Sverige numera är ett de mest ESVL-täta länderna i världen. Givetvis är det inte rättvist av att jämföra antalet apparater i Sverige 1992 med situationen 1989 i övriga länder. Det finns dock skäl att förmoda att ökningen varit betydligt långsammare i vår omvärld. Vi har för närvarande situation med omkring 400 000 invånare en utrustning vilket motsvarar en kapacitet 175 behandlingar per per 100 000 invånare baserat på 700 behandlingar apparat. Förklaper ringar till den mycket snabba spridning skett efter 1989 är ett som lägre inköpspris, lansering inhemsk litotriptor samt förmodligen av en samverkan. denna relativt höga också en minskad inomregional Om apparattäthet är samhällsekonomiskt effektivt går inte att bedöma eftersom inköpsbesluten fattats lokalt utan helhetsbedömningar. Man kan bara konstatera att de teknologier som ESVL representerar, med hög kapacitet enhet, sällan kan utnyttjas maximalt på grund av en per geografiska avstånd och motstånd till att centralisera vården. Med andra ord har inte kunnat realisera potentiella rationaliseringar av man teknologi grund alltför omfattande spridning och lågt ny av en kapacitetsutnyttjande. Metodens kostnadseffektivitet försämras också gentemot andra alternativ.

314 Bilaga lll SOU 199338

Teknologispridning och styrning

Är fallet stötvågsbehandling en unik företeelse eller finns det andra

exempel på svårigheter att få till stånd kontrollerad spridning en av medicinsk teknologi I ett stort antal studier under 70- och 80-talet finner man till exempel att variationema i teknologianvändning är

stora mellan länder, regioner, landsting och kliniker se t.ex. Dagmar

50-rapporter inom olika specialiteter. Detta förhållande är inte begränsat till teknologier är och håller att introduceras, dvs. som nya en effekt av en pågående spridningsprocess, förhållande utan samma gäller för metoder använts under många år. I del fall gör som en läkarna olika bedömningar av nyttan med metoden på grund avsakav nad på aktuella utvärderingar visar vad är ändamålsenlig som som en användning. Andra förklaringar till variationer är organisatoriska och ekonomiska skillnader mellan olika enheter. En väl fungerande spridningsprocess bör kännetecknas att potenav tiellt kostnadseffektiva metoder sprids snabbt i första hand till de patienter som har störst nytta metoden. Spridningen bör fortsätta av så länge den totala kostnaden för att använda metoden är lägre än nyttan av densamma. I praktiken föreligger dock stor osäkerhet en om olika metoders kostnadseffektivitet också vilken volym är men som mest kostnadseffektiv. Utifrån ett planerings- och stymingsperspektiv är tiden det tar att genomföra en utvärdering ett bekymmer. Det gäller särskilt preventionsprogram där effekterna kan avläsas först 20-30 år efter intervention under förutsättning att vetenskaplig utvärdering lagts en upp. Om inte detta görs som t.ex. var fallet för gynekologisk hälsokontroll får vi inte ens svar efter 20 år. Under tiden utvärderingar pågår kommer de studerade verksamheterna att bedrivas i gränslandet mellan forskning och etablerad hälso- och sjukvård. En annan orsak till att medicinsk metodik ibland befinner sig lång tid i detta gränsland är en att den genomgår väsentliga förbättringar eller andra skäl inte av omedelbart accepteras som rutinmetod. Konstgjord befruktning är ett exempel på en teknologi utvecklats under lång tid och fortfarande som genomgår förbättringar i resultathänseende. Metoden är dessutom kontroversiell i andra avseenden Jönsson et al, 1990. Vid utformning av den framtida organisationen och finansieringen av sjukvården bör hänsyn tas till hastigheten i förändringen mediav cinsk teknologi och svårigheten att avgränsa olika teknologier. l vissa utvecklingsstadier förändras både styckekostnaden och effekter snabbt, vilket ställer stora krav på pågående utvärderingar att snabbt leverera resultat om man skall kunna få fram aktuella rekommendationer. Policyskapande organisationer måste å andra sidan del acceptera en av forskningens villkor bland annat innebär krav på långsiktighet. som Osäkerhet om vilken vård skall klassas forskning gäller som som också delar av vården patienter med avancerad av cancer, t.ex. användningen av cytostatika eller radioterapi, där det finns få exempel

SOU 199338 Bilaga III 315

på kurativa genombrott. Svårigheten att dra en gräns mellan forskning och etablerade teknologier som används i rutinsjukvård skapar problem när man skall införa prestationsersättningssystem för sjukvårdstjänster. Särskilt för universitetssjukhusen där integrationen mellan forskning och rutinsjukvård är hög blir det redovisningsmässigt komplicerat att skilja dessa kostnader. Det vore antagligen ineffektivt att i praktiken försöka separera dessa verksamheter men en klarare ñnansieringssituation är önskvärd liksom en bättre uppdelning och redovisning av kostnaderna. En sammanblandning aktiviteterna av undervisningforskning och sjukvård leder inte bara till högre kostnader för en given tjänst utan också till svårigheter att värdera innehållet i vårdtjänstema mellan olika sjukhus. En vanlig uppfattning bland sjukvårdspolitiker och administratörer är att teknologispridning sker alltför snabbt och metoder tillatt nya lämpas alltför generöst, som en följd av bristfälliga system för kontroll och styrning av verksamheterna. De praktiska förutsättningarna för aktörer utanför den medicinska professionen med och att vara påverka spridningen av teknologier varierar mellan olika kategorier av teknologier. Möjligheten att kunna stoppa införande av ett nytt läkemedel förbundet med oönskade biverkningar är relativt stor till följd av att det måste godkännas av läkemedelsverket. När väl läkemedlet är utprovat med avseende på kliniska effekter och säkerhet och blivit godkänt saknas i stort sett metoder för sjukvårdspolitiker och administratörer i landstingen att kontrollera användningen. I stället utövar läkemedelsföretag och läkarna själva genom läkemedelskommittéer ett visst inflytande på den enskilde läkarens beslut. Därvidlag skiljer sig styrning och spridning av läkemedel från t.ex. utrustningsbaserade teknologier, som ofta kräver omfattande investeringar och besluten följer en annan ordning än vad som gäller för läkemedel. Anskaffning av dyr apparatur innebär att inköpsbeslutet kan komma upp på dagordningen för Landstingsstyrelsens sammanträden eller på annat sätt involvera sjukvårdspolitikema. Intresset från politikerna koncentreras i regel till inköpstillfället och mindre till själva utnyttjandet av utrustningen. Mycket sällan följs beslutade investeringar upp ett systematiskt sätt. Lika sällan ställer man krav på nya verksamheter att samla in relevanta data. När det gäller nya procedurer varierar antagligen finansiärens engagemang och förmåga att påverka införandet av metoden. I vissa situationer, t.ex. vid etablering av toraxkirurgi vid ett nytt sjukhus som kräver omfattande investeringar, sker samråd på nationell nivå. Vidare sker planering och förhandling om den årliga operationsvolymen men det är svårt för politiker eller administratörer och till och med för remitterande läkare att bedöma om alla genomförda operationer är ändamålsenliga med hänsyn till kostnader och effekter. När en ny teknologi är mycket kostsam och dessutom innehåller stora inslag av forskning är det i det närmaste ofrånkomligt att be-

316 Bilaga III SOU 199338

slutet diskuteras och samfinansieras nationellt eller regionalt. Ett aktuellt exempel gäller ett förslag att bygga en neutronaccelerator för behandling av cancer vid ett av universitetssjukhusen. Investeringskostnaden är beräknad till minst 150 miljoner kronor. Vid införande teknologier delvis skall användas för forskningsändamål, är av som under utveckling eller förutsätter stora investeringar är det rimligt att basera beslutet på nationella planer eller nationellt samråd. Förutsättningarna för att skapa en effektiv resursallokering i sådana fall med hjälp av marknadsmekanismer är i dessa fall dåliga. En del medicinska teknologier består av en kombination av tekniker läkemedel, undersökningar, kirurgiska ingrepp. Denna kombination kan i vissa fall vara standardiserad, medan den i andra fall är unik för varje patient. Frågan är då vilka åtgärder som skall inkluderas i en viss teknologi. Om man utgår från ändamålet med en behandling är det rimligt att alla de teknikerteknologier som är nödvändiga för att uppnå målet med behandlingen i fråga inkluderas i teknologin. En viss typ av röntgenundersökning kan därför ingå både som en del av en behandlingsteknologi eller ersättas som en separat teknologi. Vidare innebär detta resonemang att de ingående delarna i en teknologi kan variera mellan patienter på grund av olika behov och mellan vårdgivare på grund av olika preferenser. Detta framgår bland annat vid kostnadsuppföljning av diagnosrelaterade grupper DRG. Osäkerhet i definitionen och problem att avgränsa medicinsk teknologi har direkt relevans för förändringarna av sjukvårdens styrsystem. Det gäller särskilt vid införande av prestationsersättning till sjukhusen. De sjukvårdsprodukter som hittills legat till grund för beräkning av prestationsersättningen till sjukhusen är ofta s jukdomsorienterade. I de fall man valt att använda DRG-klassifikationen för att definiera sina produkter blir kopplingen ibland svag till teknologin. Det innebär att vårdtillfällen som hänförs till en viss DRG kan inkludera ett flertal olika teknologier. Teknologianvändningen kan därmed variera mellan olika vårdgivare utan att det resulterar i olikheter i DRG-fördelningen. När en förändring sker av teknologin i något avseende, t.ex. att gamla metoder ersätts av nya och effektivare eller att etablerade metoder tillämpas inom nya områden kan det få effekter kostnaderna för en viss behandling och rimligen leda till en förändrad DRG-ersättning. Införande av läkemedelsbehandling vid prostataförstoring som ett alternativ till kirurgiska metoder visar att det kan vara olämpligt att skilja på finansieringen av primärvård och sjukhusvård eller att bryta ut ersättningen för läkemedel från de finansieringsprinciper som gäller för övriga metoder. En situation med fast ersättning för en tjänst oberoende av hur patienten behandlas med flera konkurrerande vårdgivare som utvecklar och prövar olika metoder kan leda till en ökad effektivitet. Förbättringar i teknologin kommer dock att innebära att den faktiska ersättningen mycket sällan är korrekt i den meningen att den exakt speglar

SOU 199338 Bilaga lll 3 l 7

den faktiska kostnaden för den producerade vården. I de fall enstaka vårdgivares kostnader överstiger respektive understiger ersättning är detta knappast ett problem. Däremot när avvikelsen mellan ersättningen tjänst och den faktiska kostnaden går samma håll vid av en de flesta enheter kan det leda till över- respektive underutnyttjande av tjänsten i fråga. För att kunna följa detta krävs det betydligt mer upp information de verkliga kostnaderna för ett större antal producenom ter.

Slutsats

Medicinsk teknologi utmärks av en dynamisk utveckling och spridning, vilket ställer stora krav flexibilitet i på hälso- och sjukvården. Det finns många faktorer påverkar spridningen. Särskilt teknolosom giska egenskaper har visat sig ha stor betydelse för att stödja eller hindra spridning. Förutsättningarna och metoderna att styra utveckling och spridning medicinsk teknologi varierar mellan olika kategorier av teknologier. Vid utformning av ñnansieringssystem och organisaav tionsformer i hälso- och sjukvården bör man ta hänsyn till detta och eftersträva att utforma styrprincipema olika för de olika kategorierna teknologier. Det är till exempel viktigt att särskilja teknologier som av är utvärderade och används i rutinmässig sjukvård och teknologier är under utveckling och betraktas som forskningsverksamhet. som

3 Ekonomiska effekter av ny teknologi

Medicinsk teknologi i allmän mening har ofta lyfts fram som en av de viktigaste drivkrafterna bakom ökningen av hälso- och sjukvårdens kostnader. Storleken på den del av kostnadsökningen i sjukvårdssektorn förklaras metoder känner inte till. Det är möjligt som av nya att utifrån enskilda exempel argumentera för att införande av ny medicinsk teknologi leder till både kostnadsökningar och kostnadsminskningar, vilket bidrar till viss osäkerhet rörande teknologins en kostnadsdrivande effekt.

Angreppssätt

Det har under årens lopp gjorts flera försök att beräkna de ekonomiska effekterna medicinsk teknologi. Ett sätt är att utgå från av ringar av den totala hälso- och sjukvårdskostnaden. Kostnadsförändringar inte kan förklaras på annat sätt har tillskrivits medicinsk som teknologi residualansatsen. Resultaten är dock motsägelsefulla Alt- Wallack, 1979. I stället för att studera effekten av sjukvårdens man, totala kostnad studera kostnadsförändringar för behandling kan man ett visst sjukdomstillstånd vårdepisodansats. Genom att välja ett av sjukdomstillstånd där teknologin kan avgränsas, och samtidigt är

3 8 l Bilaga III SOU 199338

vanligt förekommande, det vissa möjligheter till generaliseringar ger Scitovsky, 1985. Dessa studier visar kostnaderna för s.k. lågkostatt nadsteknologier ökade kraftigt under 1960-talet; laboratorieunt.ex. dersökningar, där varje undersökning låg kostnad. En representerar en stor volymökning bidrog dock i vissa fall till kraftig total kosten nadsökning. Men till skillnad från 1950- och 1960-talen kostnaden var för medicinsk service under 1970-talet oförändrad eller ökade mått-

ligt. I stället var det introduktionen högkostnadsteknologier, vid av behandling t.ex. hjärtinfarkt och bröstcancer, i hög av som grad drev kostnaden uppåt för enskilda fall. Antalet sådana fall dock litet, var vilket medförde att den totala kostnaden inte på avgörande sätt ett påverkades.

Tre fallstudier

I Sverige har ett fåtal studier de ekonomiska effekterna enskilda av av teknologier genomförts Carlsson, 1987. De har visat att nya metoder ofta leder till lägre kostnader per fall eller behandlingsepisod tack per vare kortare vårdtider och kortare sjukskrivningsperioder. Inte sällan

används den nya metoden i större omfattning jämfört med den gamla metoden.

1 en studie av behandling magsår med läkemedlet cimetidin Taav gamet, operation av prostataförstoring och borttagande gallsten av framgår att förändrad teknologi och ändrad praxis inneburit kostnads-

ökningar och minskade kostnader. Introduktionen cimetidin av 1977 medförde ökade kostnader för sjukvården eftersom den totala läkemedelskostnaden översteg besparingar ett minskat antal operatiogenom ner. Däremot vinsterna tack minskat produktionsbortfall var vare ett så stora att användningen cimetidin av t.o.m. 1983 ledde till minskade totala kostnader för magsårssjukdomen. Den fortsatta ökade användningen av magsårsläkemedel efter 1983 har antagligen medfört att ökade läkemedelskostnader inte vägs besparingar. Detta måste upp av dock vägas mot de vinster gjorts i termer bättre hälsa. som av Spridningen och den ökade användningen transuretral av prostataresektion TURP efter 1972 innebar att den totala sjukvärdskostnaden

för godartad prostataförstoring var ca 38 miljoner kronor högre 1984 jämfört med operationsvolymen och teknologin skulle varit om densamma som 1972. Det utfördes ca 6 000 fler prostataoperationer 1984 jämfört med 1972. Den ökade användningen TURP ledde alltså till av att sjukvårdskostnaden ökade, trots att kostnaden för TURP-operaen tion varungefár hälften av kostnaden ñr ett öppet in- Till grepp. en mindre del kan ökad sjuklighet och fler reoperationer förklara volym-

ökningen, men till största delen är det fråga vidgade indikationer om eller minskade kontraindikationer för behandling. Det innebär fler att patienter än tidigare, och med mindre besvär än tidigare behandlats.

Nästan hela ökningen sker i över 70 år. gruppen

SOU 199338 Bilaga III 319

Ett minskat antal gallstensoperationer under perioden mellan 1972 och 1984 innebar en kraftig kostnadsminskning för sjukvården. Den lägre operationsvolymen 1984 motsvarade kostnadsminskning på en drygt 200 miljoner kronor för enbart den slutna vården. Exemplet tyder att det skett relativt stora omfördelningar mellan av resurser olika patientgrupper i sjukvården. Visserligen kan antalet besök i primärvården med anledning gallstensproblem ha ökat, å andra av sidan talar en minskning i antalet röntgenundersökningar för snarare en kostnadsminskning även i den öppna vården. Resultatet av en ekonomisk konsekvensanalys för dessa tre teknologier sammanfattas i tabell 5.

Tabell 5 Effekter på sjukvårdens kostnader tre olika teknologier av

Teknologi Utvecklings- Kostnad Antal be- Totalkostnad fas patient handlade i sjukvården

patienter

Magsårcimetidin Ny metod Lägre Fler Högre

Prostataförstoring Förbättrad Lägre Fler Högre TURP teknik

Gallsten Oförändrad Oför- Färre Lägre kolecystektomi metod ändrad

Källa Carlsson, 1987.

I förhållande till tidigare bedömningar kommande kostnader visar om resultatet att den totala sjukvårdskostnaden för cimetidin och TURP underskattades. Det var framför allt till följd att indikationerna för av behandling vidgades. Exemplen är särskilt intressanta eftersom förändringar metoderna av för behandling av de aktuella sjukdomarna har fortsatt introgenom duktion av ytterligare nya läkemedel vid behandling magsår, av nya metoder inklusive läkemedel vid behandling BPH och metoder av nya för borttagande gallsten. av

introduktionen av ett svenskt magsårspreparat Losec har sannolikt

bidragit till att det skett en kraftig ökning den totala volymen

av av magsårsläkemedel. Grupp A02 antacida och läkemedel magsår mot

kostade 1991 657 miljoner kronor. Därav försäljningsvolymen för

var Losec 201 miljoner kronor och det näst mest försålda Zanpreparatet tac 199 miljoner kronor. Preparaten, introducerades 1983, äri som

320 Bilaga III SOU 199338

dag det femte och sjätte mest sålda preparatet i Sverige. Som jämförelse kan nämnas att 1983 var försäljningsvolymen för magsårsläkemedel i löpande priser ca 200 miljoner kronor.

Öppen kolecystektomi vid gallstenssjukdom ersätts mycket snabbt av

laparoskopisk kolecystektomi. Metoden har i flera avseenden samma egenskaper TURP-metoden hade när den på allvar började sprisom das i mitten av 1970-talet. Laparoskopisk kolecystektomi anses mindre riskfylld för patienten och billigare eftersom vårdtiden och sjukskrivningstiden i regel blir kortare jämfört med tiden vid ett öppet ingrepp relativ fördel. Metoden är tekniskt mer komplicerad och kräver en stor hantverksskicklighet hos operatören hög professionell prestige med hög kompatibilitet . Dessutom krävs inga större investeringmen utan metoden kan i princip spridas till samtliga kirurgkliniker låg ar komplexitet. Videotekniken underlättar inlärning och prövbarheten. Framför allt har tekniken i hög grad inneburit att metoden fått en hög synbarhet. Särskilda medel avsatta for rehabiliteringsinsatser för att minska sjukskrivningarna har bidragit till att påskynda spridningen av metoden. Laparoskopisk gallstenskirurgi utmärks av flera egenskaper gynnar en snabb spridning vilket antagligen också leder till utvidsom gade indikationer för behandling av gallstenssjukdomen. Inom behandling prostataförstoring BPH har en hög operationsav frekvens sedan mitten 1980-talet ifrågasätts även bland urologer. av Samtidigt har det introducerats flera nya metoder för behandling av BPH. Läkemedel, mikrovågshypertermi, laser och ballongdilatation är samtliga exempel låginvasiva tekniker. Särpå nya ickeinvasiva eller skilt mikrovågstekniken utmärks av flera egenskaper som stimulerar snabb spridning. Detta har resulterat i att det fanns 19 apparater i landet i början åren innan den första kontrollerade studien av av mikrovågstekniken i Sverige publicerats Marké, 1993. Inköpspriset var mellan 1,5-4 miljoner kronor. Den totala investeringen uppgick till 35 miljoner kronor. De särskilda medlen avsatta till de diagca noser ingrepp som omfattas av vårdgarantin har sannolikt bidragit till en snabb och okontrollerad spridning eftersom det ännu inte finns något vetenskapligt stöd för att metoden har effekt lång sikt.

Slutsats

Det är svårt att beräkna den totala effekten av ny medicinsk teknologi hälso- och sjukvårdens kostnader. Nya metoder innebär ofta att kostnaderna och risken kan minskas för en viss behandling. En minskad risk för patienten leder inte sällan till att metodiken används i ökad utsträckning med en större nytta för patienterna, men ökade totala kostnader för hälso- och sjukvården. Tidigare spridningsmönster upprepar sig, vilket kan utnyttjas för att förutse spridningen av nya teknologier.

SOU 199338 Bilaga III 321

4 Styrforrner

Ändrade styrformer för hälso- och sjukvården i allmänhet berör även utveckling och spridning medicinsk teknologi. De styrformer som av använts för att kontrollera medicinsk teknologi är reglering, incitament och kunskapsspridning inklusive utvärderingar. I praktiken förekommer de sällan renodlade utan kombineras på olika sätt.

Regleringar Regleringar metod för att kontrollera spridning av medicinsk som teknologi har i första hand använts för att kontrollera introduktionen läkemedel och mycket dyr utrustning. Iâkemedelskontrollen inneav bär en granskning av säkerhet och effekt. År 1992 fanns det sammanlagt 3 071 farmakologiska specialiteter i Sverige. 197 av dessa registrerades under 1991. Utredningstiden, varierade mellan 1 och 57 som månader med ett medelvärde ll månader, har tidigare varit något av

längre jämfört med andra länder, men successivt minskat Fakta 92.

Sedan 1983 har handläggningstiden minskat med 12 månader i genomsnitt. När ett läkemedel är registrerat regleras användningsområdet genom att godkända indikationer fastställs av Läkemedelsverket. En viss hänsyn till läkemedlets kostnadseffektivitet kan beaktas i samband med prisförhandlingama mellan Riksförsäkringsverket och läkemedelsföretagen. När ett läkemedel är godkänt är det upp till den enskilde läkaren att ta ställning till den godkända indikationen föreligger om och när ett läkemedel bör rekommenderas till patienten. Läkaren avgör också vilket flera likvärdiga alternativ som är lämpligast att av använda. Införande ett referensprissystem vid årsskiftet är ett sätt att påav verka låkemedelsvalet genom att begränsa det subventionerade priset. Via läkemedelskommittéer och Läkemedelsverkets rekommendationer försöker man olika sätt påverka förskrivningsmönstret. Trots en relativt stor frihet för läkarna och minimalt budgetansvar hos de som i praktiken beslutar om förskrivningen har läkemedlens andel av den totala kostnaden varit ungefär oförändrad under SO-talet. Regleringen av medicinsk teknologi kommer att öka när nya regler för godkännande medicinteknisk utrustning och implantat troligen av successivt kommer införas. Även kontrollen dessa begränsas i att av första hand till säkerheten. Särskilt dyra teknologier har i Sverige liksom i andra länder man försökt styra med hjälp av olika regleringar. I några länder, t.ex. Nederländerna, Frankrike, Belgien, där sjukhusen i stor utsträckning är privatägda och mer självständiga än i Sverige, har man använt sig särskilda lagar för att styra spridningen av s.k. högkostnadsteknoav logier. Det har inneburit att listat sådana teknologier som krävt man godkännande från staten. I Sverige har Socialstyrelsen och Landstings-

322 Bilaga III SOU 199338

förbundet i samarbete styrt rikssjukvården med hjälp den s.k. av R-listan. Staten har också försökt samordna vården och upphandling av utrustning till universitetssjukhusen med hjälp startbidrag av som beslutades av N UU-nämnden. Både R-listan och NUU-nämnden kritiserades mycket av sjukvårdshuvudmännen och valde att upphöra man med båda dessa styrformer i slutet av 80-talet. Når det gällde R-listan hade man problemet med att enskilda landsting vägrade råtta sig att efter förbundsstyrelsens rekommendationer Carlsson, Garpenby, Bonair, 1991. Internationella jämförelser kan användas för att öka kunskapen om effekterna av olika regleringar, t.ex. speciella lagar begränsar insom förande av särskilt kostsam teknologi. Stocking visar i studien av hjärttransplantation, fosterdiagnostik och ESVL att ungefär samma länder är tidiga respektive sena att införa de studerade teknologiema. Ländemas storlek och ekonomi tycks ha större betydelse än olika regleringar för spridning medicinsk teknologi. av

Tabell 6 Start hjärttransplantation i länder

av ettxantal

Innovationer Tidig start Sen start 1967-1970 1973-1984 1985-1990

USA 1968 Belgien 1982 Italien 1985 Frankrike 1968 Sverige 1984 Irland 1985 Storbritannien 1969 Nederländerna 1984 Portugal 1986 Västtyskland 1969 Spanien 1984 Danmark 1990

Grekland 1990

Avbröt 1970 men startade på nytt 1973 i Storbritannien och 1981 i Västtyskland.

Man kan givetvis diskutera hur väl vald gränsen mellan tidig och sen start är. En intressant iakttagelse är att starttidpunkten i olika länder inträffar under period hela 22 år. Samma mönster gäller en av även för starttidpunkten av levertransplantation med den skillnaden att Belgien, Nederländerna och Italien startade med levertransplantationer några år före hjärttransplantationer. Vid spridningen av stötvågsbehandling njursten ESVL, av som utmärks av delvis andra egenskaper än transplantationsverksamhet, är skillnaden i starttidpunkt mellan länderna inte än 5 år. mer

SOU 199338 Bilaga III 323

Tabell 7 Startår for ESVL i olika länder

Startår Land

1982 Västtyskland 1983 Storbritannien 1984 Italien, Spanien 1985 Nederländerna, Sverige 1986 Belgien, Grekland 1987 Irland, Danmark, Portugal

En trolig förklaring till den korta spridningsperioden för ESVL är att metoden enligt Tabell 1 utmärks av flera egenskaper som underlättar spridning. Den är också produktbaserad och spridningen har i hög grad stötts av industrin. Det spridningsmönster vi ser vid jämförelsen mellan länderna påverkas sannolikt mer av kunskapsmässiga och ekonomiska förutsättningar att utveckla eller ta till sig nya idéer. Nationell reglering av individuella teknologier har ofta misslyckats i den meningen att man öppet brutit mot eller kringgått den nationella policyn. Detta gäller särskilt när teknologin förändras snabbt och policyn blir inaktuell. Förmågan att kontrollera en spridningsprocess tycks vara större om man kan uppnå överenskommelser på regional nivå Stockings, 1991. Storbritannien skiljer sig från andra länder så sätt att man är tidig med att införa nya metoder samtidigt som metoderna i regel sprids långsammare inom landet och utnyttjas i mindre utsträckning än i andra länder Aaron, Schwartz, 1984. Detta kan antagligen förklaras av en kunskapsmässigt hög nivå och ett centralstyrt sjukvårdssystem som skapat förutsättningar för nationella utvärderingar liksom att man kunnat förhindra en snabb spridning.

incitament Ekonomiska incitament för att styra vårdefterfrågan och teknologianvändning förekommer på flera nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet. Man kan notera ökad användning av riktade ekonomiska styrformer en av sjukvården. Införande av särskilda beställarfunktioner i landstingen, ökad valfrihet för patienterna och ett något större inslag av privata producenter innebär en ökad användning av ekonomiska incitament. Även efterfrågan försöker påverka differentierade patiman genom entavgifter till olika vårdgivare. I Sverige har under 70- och 80-talen i mycket liten utsträckning utnyttjat prestationsrelaterade ersättningssystem för anställda i sjukvården. Även detta har blivit allt vanligare under senare år. Särskilda tjänstgöringar under helger för att operera patienter som väntat på behandling har förekommit.

324 Bilaga III SOU 199338

Figur 3 Exempel på ekonomiska styrfonner för olika kategorier av beslutsfattare

Beslutsfattare Styrform

Patient Egenavgifter Personal Lön förmåner Sjukvårdsproducent Inkomst prestationsersättninganslag Beställare avtalsnämnd Utgifter budget eller motsvarande Industrin Prisförhandlingar, avtal Försäkringsgivare Budgettaxor

Når man ökar de ekonomiska incitamenten uppstår olika effekter på efterfrågan och volymen inte alltid är förutsägbara och inte heller som bidrar till en ökad effektivitet. Införande ekonomiska hinder för av konsumenterna i syfte vården och stimulanser för att ransonera personal och producenter för att öka produktiviteten och styra inriktning måste kopplas till systematiska uppföljningar av olika åtgärder. Erfarenheterna i Sverige att styra specifika teknologier med ekonoav miska styrmedel är relativt begränsade och har hittills gällt investeringar i nya verksamheter och enstaka riktade insatser i form tillav läggsanslag eller specialdestinerade budgetanslag, t.ex. stimulansbidrag vid införande av vårdgarantin. Uppföljningen vårdgarantin av visar att produktionsökning skett av de åtgärder omfattats som av garantin. Vi vet dock mycket lite vilka effekter dessa extra insatser om har hälsan. Riktade insatser i syfte att påverka teknologival förutsätter att man har kunskap om kostnadseffektiviteten hos de aktuella åtgärderna. Vid analys av styrning av medicinsk teknologi bör även man uppmärksamma de professionella incitamentens betydelse för läkarnas beteende. Professionella incitament vetenskapliga meriter, yrkessom mässig prestige och yrkesetik har viktig styrande funktion i sjuken vården. Hur starka dessa incitament är i förhållande till ekonomiska incitament är svårt att uppskatta. Professionella incitament har inte utnyttjats systematiskt på samma sätt ekonomi för att styra verksom samheten i en viss riktning. Ett exempel där professionella incitament använts systematiskt är när man öppet redovisar praxis i medicinsk verksamhet. Information om hur den enheten förhåller sig till egna andra kan ge impulser till att ändra den egna policyn och att det därmed sker en rättning mot mitten. Uppföljningar kvinnoklinikerav nas verksamhet 1983-88 redovisas i figur 4. Figuren visar medelvärdtiden vid BB-avdelning, andel kejsarsnitt, antal skrapningar 1 000 per kvinnor över 15 år samt andelen skrapningar i öppenvård för kvinno-

Bilaga III 325 SOU 1993 38

klinikerna olika år under perioden. För varje år redovisas medianvärde, det intervall inom vilket 90 % klinikerna ligger samt minsta av och högsta värde. Man kan att det skett en mindre anpassning mot se mitten. Detta gäller särskilt antalet skrapningar som också minskat i antal. För kejsarsnitt och medelvårdtid är skillnaderna små.

Figur 4 Variationen för medelvârdtid, antal kirurgiska ingrepp vid Kvinnoklinikerna i landet 1983-1990. Medianvärde 1983 Index

;å vilde

Min

. å I . l . I 8 l 8 -8 s 2 g

H

8 -69 ag |0 m MEDELVÅHDTID. aa KEJSAHSNITT se SKRAPNINGAR SKRAPNINGAR l 1 000kv 15u ÖPPEN 96 VÅRD

Källa Spri 305, 1991.

Utarbetande rekommendationer konsensuskonferenser eller av genom bygger också på idén att systematiskt utnyttja professioexpertgrupper och professionella incitament för att effektivisera användningen av nen vissa metoder i sjukvården. Professionell opinionsbildning och professionella incitament har antagligen kraftigt styrande effekt på en enskilda läkares beslutsfattande, däremot år det mer osäkert om denna incitamentstruktur kan utnyttjas systematiskt av andra parter än professionen själva staten eller huvudmän för att påverka innehållet - -

326 Bilaga III SOU 199338

och effektiviteten i sjukvården på annat sätt än stimulera läkarkåren att att förbättra den interna självregleringen.

Kunskapsstyrning och utvärderingar

Kunskapsstyrning är metodik besläktad med professionell som styrning. Flera typer kunskapsstyrning används. Statens inflytande av över kursplaner vid utbildning läkare och fördelning anslag till forskav av ning MFR och teknikutveckling NUTEK är sådana exempel. Sta-

tens engagemang i Spri, liksom etablerandet Statens beredning för av utvärdering av medicinsk metodik SBU, och ändrad inriktning en för Socialstyrelsen mot utvärderande funktion, syftar till en mer att etable-

ra en organisation som genom utredningarforskning kan bidra till

en effektiv spridning och användning medicinska metoder. av

Kunskapsstyrning förutsätter tillgång på vetenskapliga studier

av effekter och kostnader medicinsk teknologi. Framtagning av av behandlingsrekommendationer med hjälp kunskapsöversikter, av s.k. syntesstudier, är en använd metodik. Den har bl.a. tillämpats av Socialstyrelsen, SBU och de MFR och Spri arrangerade konsensusav konferensema. Även vissa specialistföreningar är aktiva på detta område. Särskilt Svenska Föreningen för Obstetrik och Gynekologi har

under de senaste åren publicerat ett flertal kunskapsöversikter.

Förteckning R tidigare reglerade den högspecialiserade som vården har ersatts vårdkatalog. Den omfattade 1992 av en 46 riksspecialiteter. Katalogen syftar till att redovisa resultaten regelbundna av allsidiga granskningar dessa verksamheter Socialstyrelsen, av 1991. En utvärdering av SBUs verksamhet visar att mätbara effekter kan

uppnås med hjälp kunskapsöversikter SOU 19916. av Effekten varierar dock stort mellan Andra erfarenheter rapporterna. av kun-

skapsstyrning visar att metoden har begränsningar särskilt

när man förutsätter konsensus bland experterna. Om samförstånd är ett villkor så tvingas man välja bort kontroversiella områden för denna styrform.

Rekommendationerna tenderar att bli urvattnade och till intet förplikti-

gande.

Styrning som bygger på kunskapsöversikter förutsätter också att det finns redan genomförd forskning på området. Metodiken lämpar sig

antagligen bäst när med hjälp vetenskapliga man av resultat ifrågasätter beprövad erfarenhet eller omprövar gamla rutiner. Ett exempel på en sådan studie var SBUs första rapport preoperativa rutiner, om vilken har haft störst betydelse för att ändra rutinerna. Däremot kan kunskapsöversikter skall utnyttjas som vid styrning av nya eller kontroversiella områden bli problematiska. I ett skede när en teknologi är under utveckling och genomgår snabba förändringar saknas ofta relevanta vetenskapliga studier. De studier finns blir snabbt inaktuella som liksom officiella rekommendationer.

Att initiera allsidiga utvärderingar medicinsk av teknologi under ut-

SOU 199338 Bilaga III 327

veckling eller där kunskap kostnader och effekter saknas är en om styrform i sig. Sådana initiativ och finansiering av utvärderingar sker via forskningsanslag, särskilda statliga medel via t.ex. Dagmar 50-medel eller via landstingen. Den överlägset största initiativtagaren och finansiären utvärdering medicinska metoder är industrin. Motiav av för läkemedelsföretagen att genomföra utvärderingar kan variera. ven Innan ett läkemedel är godkänt ställer samhället krav vissa typer av utvärderingar. Därefter görs utvärderingar av konkurrensskäl. Vid metodbaserade teknologier saknas motsvarande intressen av att göra utvärderingar. Här förutsätts att andra parter såsom stat och landsting tar ett större Det är tydligt att procedurer, organisationsföransvar. vårdprogram, preventiva åtgärder är sällan utvärderade mer, mer jämfört med produktbaserade teknologier. Vid förändrade organisations- och ñnansieringsformer av hålso- och sjukvården är det viktigt att överväger behovet av allsidiga och man kontinuerliga utvärderingar nya metoder. Det bör ske genom att av kravet på utvärdering och uppföljning i första hand riktas mot vårdgivama. Ändrade ersättningssystem innebär att frångår som man anslagsfinansiering med årliga korrigeringar till ett system med avtal mellan köpare och säljare kommer antagligen att stimulera till utvärderingar. Vårdens kvalitet kan bli en viktig konkurrensfaktor mellan vårdgivare. Skall det lyckas krävs att beställarna har kompetens och förmåga att kontinuerligt efterfråga och bearbeta information om behandlingsresultat och kostnadseffektivitet. Om inte konkurrens föreligmåste istället köparna själva formulera vilken information vårdger givama skall tillhandahålla. Generellt gäller att mycket av detta arbete måste ske lokalt och fordrar stort tålamod hos köparna. Samtidigt behöver både lokala producenter och köpare hjälp från regionala och nationella instanser med att formulera frågeställningar, lägga upp utvärderingar, kunskap nationella och internationella erfarenheter. om

Slutsats

För att uppnå en effektiv introduktion och spridning av nya metoder bör sjukvårdens styrsystem innehålla följande. Det bör finnas system för att tidigt identifiera de teknologier som bör utvärderas. Ett nationellt medicinskt förvaringssystem kan en del i ett sådant vara system. 2. Vidare bör det finnas incitament eller krav på att allsidiga utvärderingar genomförs innan spridning kan bli aktuell. Här kan starkare kopplingar till godkännande läkemedel, utrustning eller ñnan-

siering procedurer, program bidra till detta. Det bör finnas en

organisation för utvärderingar är flexibel och kan arbeta så som snabbt att studier kan organiseras och producera adekvat information utan tidsfördröjningar. 4. Det bör finnas incitament eller sanktioner är kopplade till utvärderingsresultatet. Enheter kan redovisa som som fortlöpande utvärderingar av sin verksamhet har konkurrensfördelar.

328 Bilaga III SOU 199338

Till sist bör sjukvårdssystemet ha förmågan och stödja långsiktig uppföljningutvärdering av vissa teknologier. Detta kan t.ex. ske geatt dessa följs upp i någon typ av nationella register som inkludenom rar ett minimum av information för att följa upp resultat och effekter hälsan och kostnader. Uppbyggnaden av sådana produktionskontrollregister är inte oproblematisk. Det förutsätter en stor medverkan från berörda läkare med att identifiera kritiska teknologier och leverera data. Här uppstår konflikter mellan den professionella autonomin professionell självreglering och önskemål från samhällsföreträdarepatientorganisationer om extern insyn. Det är därför mycket viktigt att man vid utformning av ett sådant system beaktar detta. Uppbyggnaden av register är en väg för att kunna följa utvecklingen och jämföra resultatet mellan många enheter. Det sker på bekostnad av detaljrikedom och svårigheter att anpassa frågeställningarna till dagsaktuella frågor. Ett annat sätt är att man nationellt eller regionalt stödjer utvärderingar och kontinuerliga uppföljningar av specifika teknologier vid en eller ett par enheter. Ett sådant system har i högre grad än i Sverige utnyttjats i Storbritannien och i USA. I dessa fall formulerar staten målet med utvärderingama och väljer sedan lämpliga centra som kan bistå med detta.

5 Aktörer i spridningsprocessen

I detta avsnitt görs en beskrivning av de aktörer som på olika sätt medverkar vid utveckling och spridning av medicinsk teknologi. Ett försök att identifiera och klarlägga olika roller i Sverige resulterade i en komplex bild av delvis motstridiga ambitioner från olika aktörer

att styra utvecklingen

Ändrade roller

Staten har under flera år minskat sitt formella inflytande över sjukvården, t.ex. genom att ansvaret överförs till landstingen för vissa verksamheter och att detaljreglering upphör. Avskaffandet av genom Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande NUU i slutet av 1980-talet var ett sådant exempel. Å sidan minskar sitt direkta inflytande och å andra sidan ena staten intervenerar staten t.ex. för att minska köer genom införande av vårdgarantin med vidhängande anslag, genom åtgärder för att detaljplanera den högspecialiserade sjukvården och genom omfördelning av landstingsmedel till särskilda rehabiliteringsinsatser Dagmar 400 och

2 Avsnittet bygger till stora delar på rapporten Kan sjukvård styras Carlsson, Garpenby, Bonair 1991.

SOU 199338 Bilaga III 329

Dagmar 485. Detta är exempel på åtgärder där staten använder ekonomiska incitament selektivt för att lösa specifika problem. Härigestyr staten indirekt teknologianvändningen på ett oöverskådligt nom sätt. Staten har under 1980-talet också försökt att förbättra kunskapen om vad händer i sjukvården och påverka utvecklingsarbetet. Det sker som övergripande jämförelser av tillgängliga resurser och viss genom

produktionsstatistik se t.ex. Folkhälsorapporten och delstudier i

vissa sektorer har gjorts inom ramen för det s k Dagmar 50-pro- jektet. inom landstingen pågår en process som syftar till att decentralisera ansvar och befogenheter. Det finns också tecken på att man försöker utnyttja ekonomiska incitament i syfte att styra inriktningen och omfattningen på vården. I vissa landsting har det skett genomgripande förändringar beslutsordningen, som innebär att detaljregleringen av minskat. Både sjukhus och kliniker tilldelas sina anslag i ökad utsträckning i form rambudgetar och andelen specialdestinerade av anslag har minskat. Under 1980-talet har flera landsting övergått till befolkningsbaserade anslag till sjukhusen respektive primärvården Anell, 1990. Ramanslag och mindre inblandning av politikerna i den löpande driften har ökat sjukhusens självständighet samtidigt som politikerna i egenskaper av beställare börjar detaljstyra vårdens innehåll. Detta sker genom ökande köp av specificerade tjänster hos både landstingets egna och privata vårdgivare vilket kan tolkas som ett sätt att få ett bättre grepp om teknologianvändningen. Befolkningsbaserade anslag är antagligen en övergångsform som i allt högre grad kommer att avlösas av prestationsbaserade ersättningsformer. I landsting med köp- och säljsystem och en uppdelning av beställareutförare får landstingspolitiker och tjänstemän nya roller. De traditionella informationskälloma, liksom styrinstrumenten, försvinner och behovet ökar av information om kostnader, vårdprocessens kvalitet och behandlingsresultat. I flera landsting har bristen adekvat information redan upplevts besvärande och bidragit till att de styrformerna kritiserats. Den snabbt ökande medvetenheten i nya ekonomiska frågor och förbättring av informationssystemet i hälsooch sjukvården har dock förbättrat förutsättningarna för ledningen av sjukvården på lång sikt, oavsett vilken styrform som väljs under de kommande åren. Förändringsarbetet har även drivit utvecklingen av nya kontraktsformer, ägandeformer, ersättnings- och lönesystem samt kvalitetsuppföljning. Innehållet i informationssystemen är dock inte alltid i paritet med andra organisatoriska innovationer. Problemen på landstingsnivån är i stort sett desamma nationell nivå, dvs dålig tillgång på som relevant information sjukvårdsverksamhetens innehåll och en om osäkerhet hur på ett lämpligt sätt skall kvantifiera och värdera om man den vård produceras. Även styrformer har hittills saknat som nya

330 Bilaga III SOU 199338

starka incitament för att utvärdera och ta fram information kostom nadseffektiviteten hos olika teknologier. Däremot har producentema fått nya behov att följa verksamhetens totala kostnader och intäkter av gentemot budget och kostnaderna för specificerade tjänster.

Pluralistiska nätverk

Nuvarande regleringar, ekonomiska incitament och kunskapsstyming ger inte alltid samma signaler till vården. En orsak till oklara signaler är att det finns ett antal målkonflikter i systemet. Selektiva styråtgärder är ibland i konflikt med generella principer. Väljer man att satsa pengar och kraftigt prioritera målet att minska köerna för ett antal utvalda diagnoser blir kostnadseffektiviteten i vården mindre viktigt. Dissonansen i styrsignaler till vårdgivama blir inte mindre av det stora antal aktörer som på olika sätt försöker påverka inriktning och omfattning på vården. Även begränsar om man sig på de aktörer som på något sätt söker influera användningen medicinsk teknologi inom det svenska hälsoav och sjukvårdssystemet blir listan lång. I Figur 5 har de viktigaste aktörerna listats och med angivande funktion i samband med introav duktion, utvärdering och användning medicinsk teknologi. Det av framgår huruvida de medverkar vid utveckling teknologi, initierar av införande av teknologi, initierar utvärdering teknologi, för av ansvarar reglering godkännande, påverkar resursallokering eller huvudsakligen agerar genom informationpåverkan. Figuren och kompletterande intervjuer med centrala aktörer visar att många söker påverka spridningen. Resultatet från analysen anknyter till vad Self 1976 kallar pluralistiska nätverk myndigheter och av organisationer. Den stora mängden aktörer kan i sämsta fall leda till en situation av sammanblandning roller och osäkerhet rörande av ansvaret för utvärderingsuppgifter. Analysen visar att det finns en utbredd osäkerhet skall ta initiativ till utvärderingar och om vem som styrning av medicinsk teknologi. Den totala utvärderingsuppgiften är så stor och komplex att det sannolikt krävs både tydligare struktur en och ökad dynamik på detta område.

SOU 199338 Bilaga III 331

Figur 5 Förteckning över aktörer inom området medicinsk teknologi och funktion i samband med introduktion, utvärdering och användning av teknologier

ning över örerrnon] Initiativ lnitintiv Initiativ Reglering Rcsurls-information omrâdet medicinsk teknologi Utveckling InförandeUtvärdering allokenng Påverkan

av medicinsk Nämnden för

Likcmcdelsindustrif

S

S

Medicinska MFR

LIR sektion för

lTex genom m avsatta medel tillsärskilda kösatsningar inom förde Dagmarförhandlingama. k ramen s zNamnden förundervisningssjukhusens utbyggande upphörde 1991. 3R-listan. vilken under är avveckling. Dettasker agenom denvetenskapliga bevakning föreningarna utför samt vidareutbildningskurser. 5Genom marknadsföringsátgárder. Genom till forskningsprojekt. stöd 7Genom marknadsföringsâtgârder. Genomstödtill forskningsprojekt. 9Genom marknadsföringsátgärder. Genom stödtill forskningsprojekt. Genommarknadsföringsâtgärder. Genom stöd till forskningsprojekt. Genom stöd tillkonsensuskonferenser. Genomstödtillkonsensuskonferenser. Genom stödtill forskningsprojekt. Genom stödtill forskningsproj

332 Bilaga III SOU 199338

En delstudie massmedias roll vid spridning medicinsk teknologi av av visar att den är viktig också hur nyckfullt systemet fungerar. men Dels finns det lokala skillnader i sättet att rapportera medicinska nyheter, dels finns det lokala debatter rörande sjukvårdsfrågor som

aldrig uppmärksammas nationellt. Regionala eller lokala komplement till de nationella organ som arbetar med styrning och utvärdering medicinsk teknologi skulle av kunna bidra till ökad förankring och bättre flexibilitet som är helt en grundläggande vid styrning medicinsk teknologi. En sådan utveckav ling är helt i linje med förslagen i betänkandet SBU och liknar den om organisation för teknologiutvårdering har i Kanada med provinsiman ella centra. Det finns också parallellitet i en sådan tankegång med en uppbyggnaden Socialstyrelsens regionala enheter för medicinsk av tillsyn. Ett viktigt motiv bakom regionala och lokala enheter för teknologiutvärdering och styrning är att ta tillvara lokalkännedom, samproblem och samla kunskap och erfarenheter på ordna gemensamma ett systematiskt sätt.

Slutsats

Staten har minskat sitt formella inflytande genom att överföra mera på landstingen och minska detaljstyming. Samtidigt har staten ansvar intervenerat med hjälp ekonomiska stimulansåtgärder för att lösa av hälsopolitiska problem och därmed indirekt påverkat valet av medi-

cinska teknologier. Även inom landstingen sker ökad decentralisering innebärande en en genomförande från politikerna. Å minskad detaljstyming av vårdens andra sidan innebär de styrformerna att landstingspolitikerna fått nya något uttalad konsumentföreträdarroll som kan innebära en en mer detaljerad styrning av valet av teknologier. mer Förutom stat och landstingsledning år ett stort antal aktörer involverade i spridning medicinsk teknologi. Det råder en stor osäkerhet av eller vilka har för att utvärderingar initieras. om vem som ansvar Detta bör kopplas till finansiering eller reglering av nya metoansvar der. kunna öka värdet utvärderingar måste flexibiliteten öka i För att av systemet. Arbetet med att öka antalet lokala utvärderingsprojekt och samtidigt bygga struktur där lokala projekt och lokala köpare upp en får stöd från regional och nationell expertis bör fortsätta.

SOU 199338 Bilaga III 333

6 Nya organisations- och finansieringsformer

I detta avsnitt skall några aspekter rörande nya styrformer och spridning av medicinsk teknologi diskuteras.

Kriterier Oavsett vilken organisation och finansieringsprincip som blir dominerande i framtiden så bör den kunna erbjuda incitament som stödjer ett effektivt medicinskt handlande i kombination med en effektiv kostnadskontroll. Det måste finnas system för att kontrollera kvaliteten i vården och dess fördelning i befolkningen. De allra flesta bedömare är också överens om att det behövs mer systematiska utvärderingar av hälso- och sjukvården som kan utvisa när den inte är effektiv. En förutsättning för detta är att det finns både professionella och ekonomiska incitament stödjer utvecklingen i som riktning mot flera sådana studier. Med tanke på den dynamik och komplexitet som utmärker spridning metodik i sjukvården kan det vara svårt att föreställa sig hur ett av ny system skall utformat i varje ögonblick ger rätt styrsignal. vara som Det finns flera målkonflikter inbyggda i sjukvården som måste balan- Önskan effektiva metoder snabbt blir tillgängliga seras. om att nya skall balanseras mot kravet att endast effektiva metoder skall användas. Det kanske svåraste kravet att uppfylla är att etablerade metoder skall användas ett ändamålsenligt sätt. Det innebär att de enbart skall användas på sådana indikationer och patienter för vilka nyttan överstiger den totala kostnaden inklusive patientens uppoffringar. För att kunna uppfylla ett sådant krav förutsätts att incitamenten för sjukvården är väl avvägda i varje situation. Både system som domineras administrativ styrning och marknadslösningar uppvisar brister i av detta avseende. Ett tänkbart angreppssätt, för att hitta en lösning på den svåra avvägningen mellan administrativ styrning och marknad för fördelning skulle kunna vara att utgå från teknologins av resurser, egenskaper.

Marknad kontra planering

Utnyttjande marknadslösningar antas öka inom hälso- och sjukvårdav en, vilket inte är oproblematiskt. Exempel på motargument år Det går inte att basera styrmodell på konkurrens när det bara - en finns ett sjukhus i länet Man klarar inte av att kontrollera kvaliteten - Det finns inte tillräckligt informerade köpare - Sjukhusen är för starka gentemot beställarna - Marknaden löser inte strukturproblemen i sjukvården. -

334 Bilaga III SOU 199338

Huruvida dessa påståenden är riktiga och beskriver konsekvenser av nya styrformer får framtiden utvisa. Inget organisations- eller finansieringssystem i världen är perfekt för alla situationer. När det gäller möjligheter till konkurrens inom ett län varierar den givetvis mellan olika verksamheter. Det råder antagligen större konkurrens vid en behandling av akut ryggskott än för operation diskbråck. Skillnader av i informationstillgång mellan köpare och säljare varierar också mellan olika verksamheter. Köparna måste utveckla ett dynamiskt synsätt vården och lära sig ta ställning under osäkerhet. Läkarens beslut rörande behandlingsval är i regel baserat på bedömningar sannolika av utfall som varierar för olika kategorier patienter. Det innebär av att köpare av vård måste lära sig hantera osäkerheten vid upphandling även av tjänster särskilt sådana är svåra att bedöma utfallet som av. Man kan anta att köparna oavsett det är patienten själv, husom läkare eller beställamämnder med tiden blir bättre informerade. Olika styrmodeller kan analyseras utifrån olika egenskaper hos både marknaden och teknologin. Vi kan anta att när följande förutsättningar är uppfyllda är marknaden den mest effektiva metoden att fördela resurserna på.

l.Det finns flera konkurrerande producenter 2. Det finns ett ston antal köparepatienter 3.Köpama är informerade vad vårdtjänsten innebär om 4.Produktionsresurserna är delbara och kan kontinuerligt öka och minska.

När motsatsen gäller är administrativ stymingplanering den mest effektiva metoden. I praktiken förekommer sällan dessa situationer renodlat i hälso- och sjukvården. I stället varierar tyngdpunkten på en skala mellan två ytterligheter beroende på sjukdomens och teknologins karakteristika. Förutsättningarna att få till stånd marknadssituation en för vårdtjänster påverkas i sin tur sjukdomen är akut eller av om planeringsbar, dess allvarlighetsgrad, duration och prevalens.

SOU 199338 Bilaga III 335

Figur 6 Relationen teknologiska egenskaper och resursfordelningsprincip

Låg specialiseringsgrad Hög specialiseringsgrad brännskada Akut Armbrott Allvarlig

Övre luftvägs- Canceri infektion magsäcken Planering

Blodtryckskontroll

kirurgiskt

Operationav åderbråck ingreppav ryggbesvâr

Piane- Rekonstruktiva rings- plastikkirurgiska bar lngfePP

Figuren illustrerar två av flera faktorer, planeringshorisont och specialiseringsgrad, som antagligen har betydelse för om en vårdtjänst är lämplig att fördelas marknad eller ej. Är köparen patienten själv en måste hanhon ha tid på sig för att kunna fatta ett informerat beslut. Det förutsätts också att patienten är vid medvetande. Vidare måste det finnas flera vårdgivare att välja mellan. Även sjukdomens längd kan spela in på förutsättningarna att uppnå konkurrens. Vid långvarig sjukdom som kräver upprepad behandling, t dialysbehandling, är ex närheten till hemmet av stor betydelse och begränsar antalet alternativ. Om behandlingen i stället avser njurtransplantation år sannolikt närheten till hemmet vid behandlingstillfället av mindre betydelse. Vid njurtransplantation är dock patientens förmåga liten att själv värdera kvaliteten hos olika centra. På grund av hög specialiseringsgrad är antalet alternativa vårdgivare litet. När vården är specialiserad och centraliserad till ett fåtal enheter i landet på grund av utrustningskostnader, unik kompetens eller litet antal patienter som eftersträvar den och avser akuta tillstånd t.ex. som brännskadevården lämpar sig antagligen marknadslösningar mindre väl för att styra verksamheten. Valfrihet som egenvärde är sannolikt av mindre betydelse vid dessa tillstånd. I stället väger nationell helhetssyn och behovet av strukturella överväganden inklusive forsknings- och utvecklingsfrågor tungt vilket kan vara lättare att hantera i en planeringsprocess. Vid fördelning av resurser till tjänster i nedre vänstra hörnet av figuren kan säkerligen innehåll och mängd styras med hjälp patientav

336 Bilaga 111 SOU 199338

val. Den totala omfattningen styrs genom avgifter. Motsatsen till akut omhändertagande större brännskada enligt detta schema är av en utprovning glasögon för att avhjälpa måttligt synproblem. Synkonav troll inklusive glasögon ingår i vissa utländska sjukförsäkringar. I Sverige har vi valt att placera detta utanför den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och det är individen själv som får väga kostnader mot nytta i form bättre seende och tillfredsställelsen över ett av glasögonbågar. par nya En ökad användning avgifter i kombination med högkostnadsav skydd skulle kunna prövas i större omfattning för tjänster som är vanliga, planeringsbara och förenade med låga kostnader.

Finansiering av sjukhusen

En slutsats i denna uppsats är att sättet att finansiera och organisera vården bör avgöras utifrån teknologins karaktäristika snarare än pa-

tienternas ålder eller vårdformen. Universitetssjukhusens speciella roll för forskning och utbildning skulle kunna kompliceras ett ersättningssystem med ensidig prestaav tionsersättning. Detta förhållande har nyligen tagits upp i flera artiklar

Luft, Lindsten 1993; Scherstén, 1993.

Med dagens ekonomiska styrsystem, där konkurrens gäller mellan nya olika vårdgivare, finns det inte möjligheter att finansiera samtliga universitetssjukhusens uppgifter att svara för forskning och utbild- ning, utveckling och utvärdering nya metoder samt bygga upp och av bibehålla kompetens inom högspecialiserad vård Scherstén, 1993,

s. 547.

För att lösa uppgiften universitetssjukhus tilldelar staten sjuksom särskilt anslag. Huruvida detta anslag täcker kostnaden för husen ett de insatser krävs råder det delade meningar om. Den höga integsom och rutinsjukvård gör det nästan omöjligt ration av forskarutbildning särredovisa merkostnaden för forskning och utbildning. Det finns att därför risker med att likställa universitetssjukhusen med övriga sjukhus när utvecklar ersättningssystem för sjukhusvården. För man nya vissa väldefinierade tjänster inkluderar etablerad teknologi bör som utgå från att ersättningen till ett universitetssjukhus bör vara man densamma för andra sjukhus. Däremot borde man för en stor del som verksamheten göra andra överväganden, som kan innebära både av utökningar och neddragningar jämfört med den nuvarande ersättning- En svaghet i den nuvarande landstingsmodellen, är de hinder som en. finns för att genomföra systematisk utvärdering och planerad introduktion teknologi eller omstrukturering av den befintliga verkav ny samheten. Ett skäl till detta är den rådande konkurrensen mellan

landstingen och ett stort inslag lokalpolitiska hänsyn. Den indelning av finns i Sverige med sjukvårdsregioner har motiverats utifrån som behovet samordna och planera den högspecialiserade sjukvården. att

199338 Bilaga III 337 SOU

För att stärka teknologiutveckling och kontrollen av spridningen av ny teknologi bör förstärka den regionala nivån. Universitetssjukman husen bör särbehandlas gentemot övriga sjukhus genom olika ñnansieringskällor. Dessa är forskningsanslag i konkurrens, fasta anslag från staten, särskilda anslag för att startautvärdera ny verksamhet i konkurrens, ersättning från försäljning av standardsjukvård till landsting alternativt primärkommunala beställare av vården eller regionala försäkringskassor.

Slutsatser

En stor del de svårigheter uppstår vid försök att få till stånd av som kontrollerad spridning bottnar i konkurrens inom den medicinska en professionen, också mellan politiker och administratörer. Många men beslut rörande införande teknologi förutsätter samverkan mellan av ny flera aktörer. Konkurrensen mellan landsting och mellan sjukhus kan inte förväntas minska med nya styrformer, utan tvärtom förutsätts en förstärkt positiv konkurrens bidra till ökad effektivitet inom sjuk- - vården. Vid sådan utveckling kommer dock behovet av samhällsen kontroll att vara stort för att undvika skadlig konkurrens. Graden marknadsinslag för att lösa resursfördelnigen bör bestämav med beaktande teknologins egenskaper. Vissa högspecialisemas av rade metoder kräver stora investeringar ocheller är integrerade som med forskning och utbildning kräver strategiska beslut på nationell eller regional nivå. Behovet att genomföra strukturförändringar ställer krav interventioner från någon part. Strukturförändring i likhet med strategiska beslut teknologi kräver kunskap om olika alternativ och dess om ny konsekvenser. Kostnaderna för att ta fram denna kunskap talar för en förstärkning nationell och regional kontroll över vissa teknologier. av Introduktionen ersättningsfonner till sjukhusen, som innebär av nya att dessa ersätts prestation, innebär också att köparna av vård kan per spela viktiga roller för att avgöra om ny teknologi skall införas och ersättas. Varje köpare kan inte göra dessa bedömningar helt egen hand, utan det krävs samarbete och nationella eller regionala rekommendationer. Teknologier under utveckling måste behandlas med särskild uppmärksamhet. Förutsättningarna ändras hela tiden och rekommendationer måste ständigt aktualiseras för att inte auktoriteten hos denpolicyskapande enheten skall urholkas. Det är viktigt att inse att utvärderingar medicinska teknologier är långsiktiga processer. av Här kan säkert både SBU och Socialstyrelsen spela en viktig roll. Det är också viktigt att etablera lokala och regionala enheter som bidrar till att integrera allsidiga utvärderingar i den kliniska forskningen och lokalt stimulera till kontinuerliga utvärderingar och kvalitetssäkring.

338 Bilaga III SOU 199338

Referenser Aaron HI Schwartz WB. The painful prescription Rational hospital care 1984. Washington The Brookings Institution. ACOST. A report on medical research and health. Advisory Council on Science and Technology 1993. London HMSO. Altman SH, Wallack SS. Technology on trial the culprit behind rising health costs. In Altman SH Blendon R red. Medical technology the culprit behind health care costs DHEW publ PHS 79-3216. Washington. Bonair A. Conceptual and empirical issues of technological change in the health sector. Linköping Studies in Arts and Science no 48. Linköcare ping University. Carlsson P. Spridning och ekonomiska effekter av medicinsk teknologi. Linköping Studies in Arts and Science No. 12. Linköping University 1987. Carlsson Garpenby Bonair A. Kan sjukvård styras CMT Rapport 19915. Linköpings universitet. Coleman Katy E, Mentzel H. Medical Innovations A diffusion study 1966. New York Bobbs-Merill. Gelinjs A. Medical innovation at the Crossroads. Vol I Modem methods of clinical investigation 1990. Washington National Academy Press. Jonsson M. Kunskapsspridning och medicinskt handlande 1986. Dissertation. Acta Universitatis Upsaliensis 72, Uppsala University. Jönsson B, Brorsson B, Carlsson Karlsson G. Assisterad befruktning vid ofrivillig barnlöshet Hälsoekonomiska aspekter. CMT-rapport 19907. Marké L-Å. SBU, 1993 personlig kommunikation.

OECD. Health care systems in transition. Paris 1990. Rogers EM. The diffusion of innovations. 1983. New York Free Press. SBU. Stötvågsbehandling av njursten och gallsten 1990. Stockholm Statens Beredning för Utvärdering av Medicinsk Teknologi. Scherstén T. Universitetssjukhuset Problem och utvägar. Ekar- tidningen 1993; 7547-549. Scitovski AA. Changes in the costs of treatment of selected illnesses, 1971-1981. Medical Care, 1985; 23l345-1357. Socialstyrelsen. Vårdkatalog 1992. 1991. Stockholm. SOU 19916. Utvärdering av SBU. Slutbetänkande av SBU kommittén. Stockholm Socialdepartementet.

SOU 199338 Bilaga III 339 g

l

Spri. Kvinnoklinikema 1983-1988. Jämförande studie av resurstillgång och resursutnyttjande. Sprirapport 305. 1991. Spri. Måste vi utvärdera medicinsk teknologi Sprirapport 74. 1982. Spri. Dagmar 50 Urologi. Sprirapport 311. 1991. - Stockings B. Factors affecting the diffusion of three kinds of innovative medical technology in European community countries and Sweden 1991. Tomas L. Notes of a biology-watcher. The technology of medicine. New England Journal of Medicine. 1975; 285 1366-68. Weisbrod BA. Economics and medical research 1983. Washington American Enterprise Institute for Public Policy Research.

sou 199338 341

Bilaga IV

Sjukvårdens finansiering

Av Lars Söderström

Innehåll l Allmänna synpunkter 341 2 Finansiering i de tre modellerna 346

1 Allmänna synpunkter

Sjukvården kan finansieras med avgifter, försäkrings- premier och eller skatter. Avsikten med denna bilaga är att översiktligt belysa dessa alternativ. Inledningsvis görs vissa allmänna klarlägganden. Därefter diskuteras ñnansieringsfrågor är specifika för de tre modeller som som expertgruppen har att belysa. De nämnda betalformema kan grovt karakteriseras på följande sätt

Avgift Betalning efter faktiskt vârdutnyttjande.

Mer eller mindre kostnadstäckandekostnadsspeglande. Premie Betalning efter förväntat vârdutnyttjande. Individuell eller kollektiv. Frivillig eller obligatorisk. Skatt Betalning oberoende vârdutnyttjande. av Obligatorisk. Differentierad efter betalningsförmåga 0.d. kostnadstäckande avgifter förutsätter subventioner i någon form, dvs. ersättningar till producenterna via skatter ocheller försäkringar. Hur subventionerna utformas har stor betydelse för produktionens inriktning och organisation. Subventioner kan prospektiva anslag vara eller retrospektiva per prestation. Det är inte nödvändigt att avgifter differentieras för att spegla kostnadsskillnader i produktionen. Man kan ha ett enhetspris. Dessutom kan avgiftsuttaget begränsas någon form högkostnadsskydd. genom av Det senare behöver inte vara enhetligt. Formellt skil jer sig premier från avgifter därigenom att de utgår i förhållande till förväntat i stället för faktiskt vârdutnyttjande. Skillnaden behöver inte vara så stor. En differentierad premiesättning kan bygga på antagandet att det framtida vårdutnyttjandet är proportionellt mot dagens experience rating. I så fall leder ett stort vårdutnyttjande i dag

342 Bilaga IV SOU 199338

till en högre premie i Man skulle kunna beteckna detta morgon. som eñersläpande avgijiginansiering. Individuella sjukförsäkringar är sällsynta. Vanligen används en kollektiv försäkring, t.ex. för anställda på ett visst företag. Premien sätts då med avseende på kollektivets förväntade vårdutnyttjande. Om en sådan försäkring dessutom är obligatorisk för alla tillhör som

kollektivet och kanske helt eller delvis betalas med arbetsgivaravgift,

proportionellt löneavdrag o.d., blir skillnaden mot skattefinansiering uppenbarligen inte särskilt stor. Skattemodellen kan karakteriseras som en nationellregional obligatorisk kollektiv försäkring. Skatter och avgifter samt individuella och kollektiva försäkringar kan blandas. Det gäller att hitta en optimal mix med tanke såväl rättvisa som effektivitet.

1.1 Avgift

Det är inte önskvärt eller ens möjligt att all sjukvård betalas direkt ur patienternas börs. Eftersom behovet sjukvård varierar mycket av över livscykeln och dessutom beror faktorer vederbörande av som person inte själv rår över, är det rationellt att vården i varje fall delvis finansieras försäkringsmässigt, dvs med någon form poolning av av kostnaderna. Om poolningen drivs så långt att patientavgifterna elimineras eller endast får symbolisk betydelse, kan man inte förvänta att patienter skall vara kostnadsmedvetna. Då kommer även vård med lågt ekonomiskt värde för den enskilde att efterfrågas. Att tillgodose denna efterfrågan vore samhällsekonomiskt slöseri. Det krävs då någon annan form av ransonering t.ex. remisstvång. En viktig funktion hos avgifter är således att öka patienternas kostnadsmedvetande och därmed stävja tendensen till överkonsumtion. I vad mån avgifter i just sjukvården fullgör denna funktion är dock omtvistat. Eftersom inte oväsenten lig del av vårdkonsumtionen bestäms läkares beslut supplier genom induced demand, har det betydelse hur läkarna på det förreagerar hållandet att patienterna måste betala för vården. Reaktionen är inte oberoende av om läkarnas inkomst är avhänging patienternas egen

betalning

Skall avgifter i större omfattning användas, är det ofrånkomligt att försäkringen tar form ett högkostnadsskydd. Detta kan ligga på av en absolut nivå, lika för alla, eller differentieras med avseende på vederbörandes betalningsförmåga o.d. I det fallet uppkommer senare en typisk s.k. skattekil viss del folks inkomstökningar går bort i en av form av sämre skydd. Detta är samhällsekonomiskt ofördelaktigt

se

nedan. Eftersom alternativet år att flera hamnar över gränsen personer och därmed får O-taxa, måste effekten skattekilen vägas mot av

För en kritisk inställning till avgiñer, Evans 1984. se

SOU 199338 Bilaga IV 343

effekten av sänkt kostnadsmedvetande i vårdutnyttjandet

Det finns många studier som visar att efterfrågan på vård är priskänslig. Studierna har inte bara kartlagt hur vårdkonsumtionen påverkas av avgiftsändringar, utan också vad som händer med hälsotillståndet. Med tanke på konsumtionens nuvarande nivå är det inte överraskande att även kraftiga konsumtionsminskningar synes få enbart marginella hälsoeffekter. Den mest kända studien av sambandet mellan patientavgifter, vårdkonsumtion och hälsotillstånd gjordes av Rand Corporation under 1970-talet I den ekonomiska välfárdsteorin finns slutsatser om hur offentligt producerade tjänster i allmänhet bör prissättas enligt marginalkostnad o.d., det är tveksamt dessa slutsatser är tillämpliga på sjukmen om vården. Denna skiljer sig från tjänster i allmänhet därigenom att efterfrågan är stokastisk och, när kontakt med läkare väl etablerats, andra än konsumenten själv styr konsumtionens storlek. Ett rimligt riktmärke är dock att patientavgiftema skall avspegla kostnadsstrukturen. Inom rimliga gränser bör dyrare vård betinga ett högre pris. Detta har ett

informationsvärde för såväl läkare som patienter. Externa effekter av

vaccination m.m. behöver beaktas. Oavsett hur avgifterna utformas, är frågan hur högkostnadsskyddet skall finansieras. Detta kan ske med skatter ocheller försäkringspremier.

1.2 Skatt För skatter gäller att själva uppbörden är tämligen enkelbillig. Men därför är inte denna fmansieringsfonn utan kostnad. Kostnaden för samhällets uppkommer därigenom att berörda ändrar sitt personer beteende vad gäller nivån på det totala utbudet arbete, av resurser sparande eller i fördelningen på olika användningar yrkesval, placeringar. Eventuellt påverkas också konsumtionsmönstret och därmed utbytet av inkomsterna resurserna. De samlade nyttoförlustema värderade i kronor av sådana beteendeåndringar kallas beskattningens dödvilaf Beräkningar visar att dödvikten i vissa fall beroende typ av skatt, skattenivå och ändamål kan flera gånger större än vara

2 Högkostnadsskyddets utformning diskuteras i Söderström l991a.

3 För en presentation av Rand-studien, se Keeler et al. 1988, Manning et al. 1987, Söderström l991a och Sögaard 1990. 4 Se speciellt Bös 1986.

5 Med samhälle avses här inte enbart stat och kommun, utan folkhushållet som helhet. ° För en allmän diskussion om beskattningens samhällsekonomiska kostnader, se t.ex. Andersson et al. 1986 och Bertmar et al. 1986.

344 Bilaga IV SOU 199338

ifrågavarande skattebelopp. Ett exempel är den s.k. valpskatten. I takt med att vi närmar oss det absoluta skattetaket går den relativa dödvikten mot oändligheten. Empiriska undersökningar av beskattningens dödvikt gäller marginalkostnaden för olika skatter, dvs. vad det kostar att finansiera offentliga utgifter med ytterligare l kr i skatt visst slag. Ett exempel på en av sådan beräkning utifrån svenska förhållanden gamla skattesystemet

ges i Tabell 1 som visar den totala marginalkostnaden i form av

nyttoförluster för några olika skatter för olika ändamål. Dödvikten erhålles genom att beloppen reduceras med 1 kr. Merkostnaden för att transferering på l kr betalas skattevägen i stället för genom en privata försäkringar o.d. är som framgår 200 i fallet med kommunalskatt och 130 i fallet med arbetsgivaravgift eller moms. Gäller den offentliga utgiften kollektiv konsumtion, t.ex. försvar är merkostnaden , mindre. Anledningen är att individerna då får minskat konsumtionsutrymme genom en negativ inkomsteffekt. När skatterna används till transfereringar, uteblir inkomsteffekten för den privata sektorn som helhet, varför effekten på folks arbetsutbud, sparande o.d. blir starkare.

Tabell l Marginalkostnad för skatteñnansierade utgifter

Källa Hansson 1984.

Det är många angelägna utgiftsändamål som konkurrerar om skatteutrymmet. Prioritet måste ges de ändamål som inte kan finansieras på annat sätt t.ex. försvaret eller som innebär ett långsiktigt åtagande t.ex. pensioner. Hur det är med högkostnadsskyddet i sjukvården i detta avseende är inte alldeles klart. Alternativet är någon form av törsäkring.

1.3 Frivillig försäkring Det år svårt att tänka sig att frivilliga individuella sjukförsäkringar skulle kunna erbjuda en samhällsekonomiskt tillfredsställande finansiering högkostnadsskyddet. För det första kommer en del personer av att välja att inte försäkra sig, kanske i förvissning om att de vid behov

SOU 199338 Bilaga IV 345

ändå kommer att tas hand fripassagerare. För det andra tenderar om frivilliga individuella försäkringar att bli relativt dyra beroende på höga

administrationskostnader 0.d. Sådana försäkringar kan därför antas förlora marknadsandelar till gruppförsäkringar något slag. För av individerna gäller det då att tillhöra lämplig Om en grupp. gruppförsäkringarna t.ex. organiseras på arbetsmarknaden, är det påtaglig en risk att arbetslösa m.fl. lämnas utanför. Dessutom kan rörligheten på arbetsmarknaden hämmas. En tänkbar lösning på problemet att vissa hamnar utanför är att erbjuda arbetslösa m.fl. ett skattefinansierat högkostnadsskydd. Detta är den modell som används i USA; medicare för pensionärer och medicaid för fattiga. Av de amerikanska erfarenheterna döma blir att det många som ändå blir utan ett fungerande högkostnadsskydd. I detta sammanhang kan också nämnas privata försäkringar för att täcka förväntade avgiftsbetalningar under högkostnadsskyddets nivå. I USA är sådana självriskeliminatorer populära i förbindelse med medicare. Det är intressant att i första hand efterfrågar försäkringman ar mot små avgifter. Efterfrågan på försäkringar mot katastrofer t.ex. flerårig vistelse på sjukhem är relativt beskedlig. Om inte självmord

är en utväg, räknar man tydligen med att bli föremål för välgörenhet

i sådana fall dvs. fripassagerare.7 Ett möjligen långsökt motiv skulle

dock kunna vara att är rädd för att bli bortglömd. I och med man att man inte har en försäkring för t.ex. jukhemsvistelse, tvingas anhöriga s

och andra att aktivt ta ställning till vad skall göras

som

1.4 Obligatorisk försäkring

Problemet med fripassagerare löses inte bara försäkringen genom att likt t.ex. trafikförsäkringen görs obligatorisk. Man får också till se att alla kan betala de premier som blir aktuella. I den mån som premierna är riskdifferentierade, år det framför allt kroniskt sjuka personer med stort vårdbehov som kommer att behöva stöd med ges allmänna medel. Den amerikanska modellen med ett skattefinansierat högkostnadsskydd för vissa kategorier är tänkbar lösning på problemet. Ett en annat sätt är att utjämna riskerna att erbjuda i princip livsvariga genom ñrsäkringar. Individerna går med i år och betalar sedan på unga lämpligt sätt under den yrkesverksamma tiden för rätt till högkostnadsskydd också efter pensioneringen. Genom börjar betala att man tidigt, kan premierna hållas på överkomlig nivå under hela livet. en Denna modell används bl.a. i Schweiz. Den inte särskilt bra i passar

7 För detaljer, se Pauly 1986 samt Rosko Broyles 1988.

8 Samma argument är i så fall aktuellt också i förbindelse med skatteett finansierat högkostnadsskydd.

346 Bilaga IV SOU 199338

ett typiskt invandrarland som t.ex. USA. Problemet med långsiktiga försäkringskontrakt är att man omöjligen kan förutse kostnadsutvecklingen i vården. Ny kunskap och ny teknik har erfarenhetsmässigt lett till ökad vårdkostnad per försäkrad. För att kunna garantera vård i framtiden måste försäkringskassoma därför ha avsevärda fonder eller återförsäkringar. Detta kräver höga premier de försäkrade. I konkurrensen om försäkringstagare frestas man att av på detta krav. På det hela taget är systemet därför ganska tumma bräckligt. I den amerikanska modellen undgås problemet genom att försäk-

ringarna är i princip ettåriga. Detta upphov till ett annat problem,

ger nämligen att folk skaffar försäkring efter hur de känner sig för dagen.

sig frisk, nöjer sig med katastrofskydd vid trafik-

Den som känner ett olyckor m.m., medan den räknar med att konsumera en hel del som vård skaffar försäkring kanske är helt utan avgifter. Detta en som beteende driver premierna eftersom försäkringsgivarna måste upp gardera sig de främst efterfrågar försäkringen har speciellt mot att som hög risk. Selektionsproblemet är mindre i gruppförsäkringar samt när försäkringsskyddet är obligatoriskt. Men då är inte steget långt till en skattefinansierad enhetsförsäkring av svensk modell.

2 Finansieringen i de tre modellerna

l Utgångspunkter

Enligt direktiven skall kommittén ta ställning till som skall finanvem siera vården, skall för att vården finns tillgänglig, vem som ansvara i vilka former produktionen bör ske samt hur samhällets kontrollsystem bör vara uppbyggt. s. 12 Beträffande finansieringen sägs vidare att denna nästan helt och hållet skall ske med skatter, socialavgifter eller obligatoriska försäkringspremier ut efter betalningsförmåga och oberoende av risk som tas för den enskilde. s. 12 Här begränsar vi till ñnansieringsfrågan. Vad direktiven talar om oss är uppenbarligen någon form skatt. Regelrätta försäkringspremier av utesluts i och med att betalningen skall ske oberoende av risk. Patientavgifter kan förekomma, endast i marginell omfattning. Frågan men är därmed väsentligen bara vilken eller vilka skatter som bör användas. Att direktiven talar skatt i proportion till betalningsförmågan, om behöver inte förstås så att det måste inkomstskatt. T.ex. moms vara en och arbetsgivaravgift är tänkbara alternativ. Dessa belastar befolkningen ungefär i proportion till storleken på konsumtionen respektive lönen. En fördel med att använda konsumtionen som skattebas dvs.

moms är att denna bättre än lönenårsinkomsten återspeglar veder-

en betalningsförmåga livsinkomst. Över tiden börandes långsiktiga

Bilaga IV 347 SOU 199338

varierar konsumtion mindre än hans sparande

en persons Utöver valet skattebas är frågan skall ha beskattningsav vem som rätten. Om kommunerna eller landstingen står för beskattningen, synes det naturligt att använda inkomstskatt hellre än moms och arbetsen givaravgift. ° Som för närvarande krävs då något instrument för utjämning, antingen skatteunderlaget eller skatteutfallet. Detta problem av bortfaller står för beskattningen, då blir det i gengäld om staten men nödvändigt konstruera modell för anslag till regionala eller att en lokala vårdgivare. Liksom i ett eventuellt utjämningssystem kräver detta fördelningsnyckel beaktar olikheter i behov och kosten som nader. De övergripande möjligheterna kan illustreras på följande sätt

Obliga- Reformerad Primärvårds-

modellen med obligatorisk försäkring är det rimligen bara en natio- I nell skatt kan komma i fråga. Den nationella skatten kan också som användas i den reformerade landstingsmodellen, men här tillkommer möjligheten använda regional inkomstskatt. l modellen med att en primärvårdsstyrd vård tillkommer dessutom möjligheten att använda inkomstskatt. De nämnda skatterna kan öronmärkta ñr en lokal vara sjukvård, varvid det är fråga nationell, regional respektive lokal om en sjukvårdsavgifi, öronmärkning är inte nödvändig. men olika modellerna kommer att kommenteras i den ordning som De nu

angetts.

2.2 Försäkringsmodellen

den uppfattats expertgruppen, är baserad Försäkringsmodellen, som av regionala försäkringsgivare och mångfald frikontrakt mellan en

° utgångspunkten for den s.k. livscykelhypotesen i ekonomiska kon- Detta är sumtionsteori.

° naturligt detta är kan diskuteras. Det är strängt taget bara de nordiska Hur har utvecklad inkomstbeskattning på lokal nivå. Se länderna som en mera Söderström 1991b.

348 Bilaga IV SOU 199338

stående lokala vårdproducenter. De kan ersättas såväl prospeksenare tivt med kapitation 0.d. som retrospektivt någon form genom av betalning per utförd prestation. Vi kan bortse från denna sida nu av saken. Frågan om hur försäkringen skall finansieras kan diskuteras oberoende av hur enskilda vårdproducenter betalas. Vi går inte nu heller in på frågor som enbart har med den regionala uppdelningen att göra. För enkelhetens skull tänker vi att det bara finns nationell oss en försäkringsgivare. Som nämnts står valet i försäkringsmodellen mellan att förlita sig på den allmänna statliga beskattningen eller att införa särskild sjuken vårdsavgift. I det förra fallet behandlas sjukvården vilken budgetsom post som helst, medan den i det senare fallet ges en särställning, som lämpligen understryks att det inrättas särskild sjukvårdsfond. av en Med en särskild sjukvårdsfond och härtill knuten sjukvårdsavgift en blir sjukvårdens karaktär ett långsiktigt försäkringsarrangemang av tydlig. Möjligen skulle en fond också kunna bidra till att förenkla den politiska behandlingen frågor rörande sjukvårdens dimensionering. av Det handlar inte bara om att balansera kortsiktiga konjunkturvariationer. Till detta kommer variationer betingade den demografiska och av tekniska utvecklingen. En fond skulle kunna mildra påfrestningen av att det blir möjligt att erbjuda åldrande befolkning ständigt en mera vård. I princip skulle fonderingen kunna så stor att varje vara generation betalar sin egen sjukvård. Detta är emellertid högst hypotetisk en situation. I praktiken är det utomordentligt svårt att förutse kostnadsutvecklingen för en viss åldersgrupps konsumtion. Fonderingen har inte bara fördelar. För det första skulle existensen av en fond utgöra en frestelse att öka konsumtionen ån vad mera man annars skulle ha gjort. Risken för överkonsumtion blir därigenom större. För det andra innebär fonduppbyggnaden extra belastning en på den förvärvsarbetande befolkningen. Under avsevärd övergångsen tid skall de förvärvsarbetande inte bara bestrida de löpande vårdut-

gifterna, utan också spara för framtida vårdbehov. Det blir

egna kanske inte en dubbel belastning, bra nära. Situationen är analog men med den som råder inom det allmänna pensionssystemet. Den vårdskuld som läggs på framtida generationer är sannolikt inte mindre än den nu flitigt diskuterade pensionsskulden. Har väl infört man en s.k. fördelningsmodell pay-as-you-go, är det mycket svårt ersätta att denna med en fondmodell. Sjukvårdsfonden skulle kunna tillföras medel från rad specialen skatter av betydelse för att förhindra uppkomsten sjukdomar. Som av

exempel kan tobaksskatt, alkoholskatt, trafikskatt, miljöavgifter flera

Tillsvidare bortser från ersättningen för inkomstbortfall vid sjukdom.

2 För en diskussion om möjligheterna att refomera ATP-systemet, Söderse ström l990a.

SOU 199338 Bilaga 349 IV

och arbetsskadeavgift nämnas. Med tanke det handlar utgifter att om i storleksordningen 8 % BNP, måste dock den huvudsakliga finanav sieringen ske någon bredbasig skatt, dvs. i första hand genom moms, arbetsgivaravgift eller inkomstskatt. Valet mellan dessa skattebaser år en rättvisefråga såväl effektivitetsfråga. som en En viktig skillnad mellan och arbetsgivaravgift är moms att momsen belastar importen, medan arbetsgivaravgiften belastar Skillexporten. naden kan dock neutraliseras genom justeringar valutakursema. En av annan skillnad är att momsen tenderar att övervältras framåt på konsumentprisema, medan arbetsgivaravgifter-na tenderar övervältras att bakåt på lönerna. Det år därför i allmänhet lättare höja än att momsen att höja arbetsgivaravgiftema. En i framtiden återhållande faktor är ambitionen att harmonisera mervårdesbeskattningen inom EG. I nkomstskatten skiljer sig från arbets givarav giften därigenom såväl att kapitalinkomster pensioner 0.d. ingår i underlaget. Härigenom som har inkomstskatten den principiellt bredaste basen. Att praktiskt taget samtliga medborgare är skattskyldiga är sannolikt ingen nackdel. Psykologiskt torde det tvärtom viktigt alla medborgare gör vara att ett direkt bidrag till vårdens finansiering. I momsfallet och i än högre grad i fallet med arbetsgivaravgift kan få intrycket framför man att allt pensionårema, särskilt de periodvis vistas utomlands, undandrar om sig ansvaret för vårdnotan. Detta talar för den att tunga sjukvårdsavgiften skall ha form inkomstskatt. av en För inkomstskatten talar också att vården i dagsläget till del stor finansieras med sådan skatt. Vid övergång till eller arbetsen en moms givaravgift skulle det krävas komplicerad omräkning en av bl.a. pensionsförmånema. Ett argument mot inkomstskatten är möjligen att det blir olika ñnansiering av vården och ersättningen för inkomstbortfall vid sjukdom. Detta försvårar samordning de bägge försäkringarna. I vad en av mån detta verkligen är en nackdel, kan dock diskuteras. Risken är att patienterna vid sådan samordning delas i en upp ett A- och B-lag. Dessutom förloras samordningsmöjligheter i andra dimensioner. Exempelvis kan det poäng inkomstbortfall vid sjukdom vara en att i större utsträckning kompenseras direkt arbetsgivaren sjukav genom lön. Den finansieras naturligen inom senare ramen för anställningskontraktet.

3 I praktiken är inte skattebaserna oberoende av varandra. Exempelvis innebär höjningar av arbetsgivaravgiñer inkomstbeskattningen att få en mindre bas.

Denna synpunkt har jag utvecklat något i bilaga 24 till ekonomikommissionens betänkande SOU 193616.

350 Bilaga IV SOU 199338

2.3 Reformerad landstingsmodell

Den särskilda sjukvårdsavgiften i försäkringsmodellen skulle också kunna användas i reformerad landstingsmodell. Det krävs i så fall en bara fördelningsnyckel sprider skatteinkomsten över landsen som tingen på rättvist sätt i proportion till olikheter i behov och ett kostnader. Det har dock visat sig svårt att konstruera sådan fördelen ningsnyckel. Att enbart differentiera efter ålder och kön är inte till-

räckligt. Alternativt kan landstingen behålla den beskattningsrätten. I egna detta fall uppnås jämlikhet att man har ett system av avgifter genom och bidrag landstingen samma s.k. skattepris tax price. Innesom ger börden är viss behovstäckning skall kunna nås med samma att en skattesats i alla landsting. Detta uppnås genom att landstingens skatteunderlag till olikheter i behov och kostnader. Detta kan ske anpassas statsbudgeten belastas. Ett skatteutjämningssystem kan vara utan att självfinansierande i den meningen att tillskott i skatteunderlag bidrag för sämre lottade landsting betalas bättre lottade landsting. En sådan av modell används i Danmark, Söderström 199lb. se väsentlig skillnad mellan dessa modeller. I fallet utan Det är en beskattningsrått för landstingen finns det knappast något alternativ till alla landsting får exakt budget justerad för olikheter i att samma behov och kostnader. Allt annat skulle uppfattas orättvist. som Utrymmet för lokalt självstyre är här alltså mycket begränsat. I fallet med beskattningsrätt för landstingen är ett uniformt utfall inte nödvändigt. Jämlikheten tillgodoses att alla landsting kan erbjuda av tjänster till kostnad, det är inte nödvändigt att de samma samma men faktiskt gör detta. Den lokala beskattningsrätten medger att enskilda landsting kan ha såväl högre lägre skatt och därmed olika service som för medborgarna. Görs bedömningen att lokal beskattningsrätt är en essentiell egenskap hos den reformerade landstingsmodellen, och att beskattningen skall ske med kommunal inkomstskatt nuvarande slag, dvs. med en av kapitalinkomster uteslutna från underlaget, är frågan bara hur man på

lämpligaste sätt åstadkommer utjämning av skatteprisema. Denna en fråga går vi inte närmare in på. Den har fortlöpande utretts sedan nu

tiden för det första världskriget. En allmän synpunkt är dock att

utjämning minskar med landstingens storlek. I någon mån behovet av kan brister i utjämningssystemet uppvägas av att antalet landsting

reduceras. För valet mellan de diskuterade modellerna kan det ha intresse att hur de totala vårdutgiftema påverkas. När staten står för finanveta sieringen, har landstingens politiska företrädare inget direkt motiv att återhållsamma, staten kan införa ett strikt tak för landstingvara men

De utredningar i gjordes mellan 1919 och 1979 finns kommenämnet som terade i Söderström Larsson 1981.

Bilaga IV 351 SOU 199338

vårdutgifter. Något sådant tak år inte aktuellt, annat än tillfälligt, ens landstingen har beskattningsrått, i gengäld har landsnär egen men tingspolitikerna då incitament att försöka hålla beskattningen en låg nivå. Dessa incitament olika ut beroende på hur det statliga driftsser bidraget respektive systemet för utjämning av skattepriserna utformas.

Huruvida viss lokal autonomi inklusive beskattningsrätt bidrar till den offentliga sektorn blir relativt större eller mindre diskuteras

att livligt i den ekonomiska litteraturen. Erfarenheterna, intre minst i de nordiska länderna, talar för att decentralisering snarast har en verksamhetsökande effekt. Dessa erfarenheter står emellertid inte i samklang med vad teorin på området säger. Enligt teorin leder decentralisering till minskad verksamhetsomfattning på grund av det s.k. konkurrensproblemet. Inför hotet att förlora skattebetalare till grannen, lägger sig alla kommuner eller motsvarande på lägre skattenivå än vad som en samhällsekonomiskt optimalt. Detta gäller i synnerhet kan sägas vara och tjänster har kollektiv karaktär och därmed också kan varor som en

utnyttjas icke-skattebetalare, såsom parker.

av Anledningen till att den lokala självstyrelsen i de nordiska länderna inte lett till uttalad återhållsamhet i de offentliga utgifterna får en mera sökas i statsbidragssystemets konstruktion. Som detta varit utformat, särskilt i Sverige, har kommuner och landsting haft incitament svaga minska verksamhetens omfattning. Helt eller delvis har konkurrensatt problemet därigenom undgåtts. Frågan är emellertid om statsbidragen inte fått alltför expansiv konstruktion. Till detta bidrar både de en

selektiva statsbidragen subventionerna och de mera allmänna bidragen

i skatteutjämningssystemet. Om samtidigt arbetar med subventionman sänker kommunernas nettopriser, och skatteutjämningsbidrag, er, som skatteunderlag till ñktiva nivåer, är det som blåser upp kommunernas

knappast överraskande att kommunerna uppvisar en snabb expansion.

lett till krav subventionemas avskaffande allt

Insikten om detta har på check samt i varje fall temporärt skattetak. en

2.4 Primärvårdsstyrd vård

I modellen med primärvårdsstyrd vård kvarstår möjligheterna att ha statlig sjukvårdsavgift respektive landstingsskatt. I bägge fallen en handlar det fördela anslag till primärvårdsenheterna. I fallet om att med landstingsskatt skulle denna fördelning kunna göras olika sätt

i olika landsting. framhållit, år det tveksamt landstingen fyller Som expertgruppen om väsentlig funktion i modellen med primärvårdsstyrd vård. Om lokalt en politiskt inflytande eftersträvas, kan detta med fördel läggas kom-

6 De principiella aspekterna belyses i Rubinfeld 1987.

7 Detta argument finns utvecklat i Söderström 1990b.

Bilaga IV

SOU 199338

munerna. En fördel är att det i så fall blir möjligt avväga sjukvåratt

dens dimensionering mot andra kommunala

verksamheter, såsom

socialtjänst, bostadsplanering,

hälsovård och skola. Sådana avvägningar

underlättas av att finansieringen sker på lokal nivå.

Liksom i den reformerade landstingsmodellen förutsätter lokal finansiering ett väl fungerande system för utjämning av skatteprisema. Med tanke på att kommunerna är mera heterogena än landstingen, ställs i

motsvarande mån större krav på utjåmningssystemet.

Det bör i detta sammanhang framhållas att utjämningen skattepriav

ser eller motsvarande de förväntade behovet

avser av vårdutgifter. Det faktiska behovet kan bli både större och mindre. I och med att

kommunerna försäkringsmässig synvinkel

ur är relativt små enheter, går det inte att utesluta även ganska avvikelser stora mellan faktiskt och förväntat behov. I någon mån kan problemet lösas genom att varje kommun skaffar sig fond för ändamålet, en men bättre är naturligvis att kommunerna samarbetar någon form

genom av försäkringsarrange-

mang. Försäkringen skulle kunna administeras privata

av försäkrings-

bolag lika väl staten eller Kommunförbundet. som Konkret skulle

försäkringen kunna fungera så att kommunerna kompenseras

för en delmängd av vårdutgiñerna. Vilka utgifter det gäller kan förtecknas på särskild lista.

Ytterligare ett problem vid lokal finansiering

är att skatteunderlaget

varierar med konjunkturen. Problemet accentueras av att sjukvårdens

fmansieringsbehov snarast varierar omvänt konjunkturen.

mot Om kommunera inte har fonderade medel eller lånemöjligheter, kan de

tvingas till skattehöjningar eller neddragningar

på andra områden i ett läge när de i stället borde stimulera den lokala ekonomin.

Vid central finansiering med allmänna skatter

eller en inkomst-

beroende sjukvårdsavgiñ som avsätts till nationell sjukvårdsfond,

en varifrån respektive primärvårdsenhet får anslag i förhållande till behovet, blir bägge dessa problem mindre. Den nationella fonden kan användas för utjämning såväl över

konjunkturcykeln som mellan

primärvårdsenhetema vad gäller avvikelser mellan faktiskt och förväntat vårdbehov. Som vid lokal finansiering kan man i det senare fallet arbeta med en lista på vårdutgifter ersätts direkt som av den centrala fonden. Ett sådant används för arrangemang närvarande för GP-fimdholders i Storbritannien.

Det har inte varit avsikten att här peka ut vilken finansiering

som bör föredras. Även

om finansieringen har relativt självständig ställning

en i förhållande till sjukvårdens organisation i övrigt, är det klart att man i valet mellan specifika finansiella arrangemang har anledning att se dessa mot bakgrund organisationen i av stort. Det är alltså inte säkert

att den finansiering bäst i

som passar en modell också är bäst för de andra modellerna.

SOU 199338 Bilaga IV 353

Referenser

Andersson, K. et al. 1986, F inattsteoretiska undersökningar, Riksbankens jubileumsfond 19862. Bertmar, L. et al. 1986, Skatterna, Ett samhällsproblem, Riksbankens jubileumsfond 19861. Browning, E.K. 1987, On the marginal welfare of taxation, cost American economic review 77, 11-23. Bös, D. 1986, Public enterprise economics, Theory and application, North-Holland. Evans, R.G. 1984, Strained mercy, The economics of Canadian health care, Butterworth. Hansson, 1984, Marginal cost of public funds for different tax instruments and government expenditures, Scandinavian journal of economics, 86115-l30.

Keeler, E.B. et al. 1988, The demand for medical in the

treatment Health insurance experiment, Rand Corporation R-3454-HHS Health insurance experiment series. Manning, W.G. et al. 1987, Health insurance and the demand for medical care, Evidence from randomized experiment, American a economic review 77, 251-277. Pauly, M.V. 1986, Taxation, health insurance, and market failure

the medical economy, Journal of economic literature 241629-675.

Rosko, M.D. Bryles, R.W. 1988, The economics of health A

care,

reference handbook, Greenwood Press.

Rubenfeld, D.L. 1987, The economics of the local public sector, i

Auerbach, AJ. Feldstein, M. red., Handbook of public economics,

vol. II, North-Holland. Söderström, L. Larsson, B. 1981, Svensk skatteforskning 1919-1979, En annoterad bibliografi, Riksbankens jubileumsfond 19811. Söderström, L. l990a, Avgiftsbeståmd tilläggspension, Ett alternativ till ATP, i Jouung, L. red., Nya fält för marknadsekonomin, SNS förlag. Söderström, L. l990b, Fiscal federalism, sharing, and the size revenue

of government, i Carlsson, H. Larsson, B. red., Problems of the

mixed economy Cooperation, ejficiettcy, and stability, North-Holland.

Söderström, L. 199121, Hur skall sjukvården betalas, Om alternativa betalningsmodeller, SNS förlag Den svenska sjukvården. Söderström, L. 199 l b Fiscal federalism The Nordic countries style , , i Prudh0mme, R. red., Public finance with several levels ofgovernment, Foundation journal public finance.

354 SOU 199338 Bilaga IV

Söderström, L. 1993, Generell eller selektiv vålfärdspolitik, Alternativ i socialpolitiken, bilaga 24 i Lindbeck, A. et al., Nya villkor för ekonomi och politik, bilagedel SOU 1993 16.

Søgaard, 1990, Sygeforsikringsexperimenteti USA, Efterspoergels

sundhedskonsekvenser, i Andersen, P. Christiansen, T. reaktioner og red., Brugerbetalning i Sundhedssektoreren, Teori, viden, holdnirzger, Odense Universitetsforlag.

1993 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Stymings- och samarbetsformer i biståndet.UD 36.Lag om totalförsvarsplikt. Fö. grundskolan. U. 37. Justitiekanslern. En översyn av JKzs arbetsuppgifter Kursplaner för Ersättning för kvalitet och effektivitet. m,m Ju, resurstilldelningssystem för 38. Hälso- och sjukvårdeni framtiden tre modeller. Utformning av ett nytt - grundläggande högskoleutbildning. U. 4. Statligt stöd till rehabilitering av tortyrskadade flyktingar m. fl. beroendeframkallande psykofar- Bensodiazepinermaka. Livsmedelshygien och småskalig livsmedelsproduktion. Jo. 7. Löneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor och män arbetsmarknaden. Ku. Löneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor och män på arbetsmarknaden. Bilagedel. Ku. Postlag. K. 10.En ny datalag. Ju. l Socialförsäkringsregister. 12. Vårdhögskolor kvalitet- utveckling huvudmannaskap. U. - - 13. Ökad konkurrens påjärnvägen. K. 14. EG och våra grundlagar. Ju. 15. Svenska regler för internationell omfördelning av olja vid en oljekris. N. 16.Nya villkor för ekonomi ochpolitik ekonomi- kommissionens förslag. Fi. 16.Nya villkor för ekonomi och politik ekonomi- kommissionens förslag. Bilagor. Fi. l7. Ägandet radio och televisioni allmänhetens tjänst. av Ku. 18.Acceptans Tolerans Delaktighet.M. 19.Kommunerna och miljöarbetet. M. 20. Riksbanken och prisstabiliteten. Fi. 21 Ökat personval. Ju. . 22. Vad är ett statsrådsarbete värt Fi. 23. Kunskapens krona. U. 24. Utlänningslagen en partiell översyn. Ku. - 25. Sociala åtgärder för jordbrukare. Jo. 26. Handläggningen av vissa säkerhetsfrågor.Ju. 27. Miljöbalk. Del l och M. 28. Bankstödsnämnden. Fi. 29.Fortsatt reformering av företagsbeskattningen. Del Fi. 30.Rätten till biståndinom socialtjänsten. S. 31. Kommunernas roll alkoholområdetochinom missbrukarvården. 32.Ny anställningsskyddslag.A. 33. Åtgärder för att förbereda Sveriges jordbruk och livsmedelsindustri för EG. Jo. 34. Förarprövare. K. 35. Reaktion mot ungdomsbrott. Del A och B. Ju.

Statens offentliga 1993 utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Jordbruksdepartementet

En ny datalag.[10] Livsmedelshygien och småskalig livsmedelsproduktion. EG och våra grundlagar.[14] [6] Ökat personval.[21] Socialaåtgärderför jordbrukare.[25] Handläggningen av vissa säkerhetsfrågor. [26] Åtgärder för förberedaSverigesjordbruk och att Reaktion mot ungdomsbrott. Del A och B. [35] livsmedelsindustriför EG. [33] Justitiekanslern.En översynav JKs arbetsuppgifter

m.m. [37] Arbetsmarknadsdepartementet

Ny anställningsskyddslag. [32]

Utrikesdepartementet Stymings- och samarbetsformer biståndet. i [l] Kulturdepartementet

Löneskillnaderoch lönediskriminering.

Försvarsdepartementet

Om kvinnor och män arbetsmarknaden. [7] Lag om totalförsvarsplikt. [36] Löneskillnaderoch lönediskriminering.Om kvinnor och män arbetsmarknaden. Bilagedel.[8]

Socialdepartementet Ägandet

av radio ochtelevisioni allmänhetenstjänst. Statligt stöd till rehabilitering av tonyrskadade [17] flyktingar m. fl. [4] Utlänningslagen en partiell översyn. [24] - Bensodiazepiner beroendeframkallande psykofarmaka. -

[5] Näringsdepartementet

Socialförsäkringsregister. Svenskareglerför internationellomfördelning olja vid av Rättentill bistånd inom socialtjänsten.[30] en oljekris. [15] Kommunernas roll alkoholområdet och inom

missbrukarvården.[31] Miljö- och naturresursdepartementet

Hälso- och sjukvårdeni framtiden tre modeller. [38] Acceptans Tolerans Delaktighet.[18] - Kommunernaochmiljöarbetet.[19]

Kommunikationsdepartementet

Miljöbalk. Del och 1 [27] Postlag.[9] Ökad konkurrens järnvägen.[13] Förarprövare.[34]

Finansdepartementet

Nya villkor för ekonomi och politik ekonomi- kommisionensförslag. [16] Nya villkor för ekonomi och politik ekonomi- kommisionensförslag.Bilagor. [16] Riksbanken och prisstabiliteten. [20] Vad är ett statsråds arbetevärt [22] Bankstödsnämnden.[28] Fortsattreformering av företagsbeskattningen. Del [29]

Utbildningsdepartementet

Kursplanerför grundskolan.[2] Ersättningför kvalitet ocheffektivitet. Utformning av ett nytt resurstilldelningssystemför grundläggandehögskoleutbildning. [3] Vårdhögskolor kvalitet- utveckling huvudmannaskap.[12] - - Kunskapenskrona. [23]