Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

landstingens ansvar

för kliniskt forsknings-

och utvecklingsarbete

Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000

SMU

1994:132

HL

IhN i

Statens offentliga utredningar

WW 1994; 132

W Socialdepartementet

Landstingens ansvar

för

kliniskt

forsknings-

och

utvecklingsarbete

Delbetänkande Kommittén hälso- och sjukvårdens

av om

finansiering och organisation, HSU 2000

Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 10647 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-13805-0 Stockholm 1994 ISSN 0375-250X

Till statsrådet Bo

Könberg

Genom beslut den 12 mars 1992 bemyndigade regeringen statsrådet Bo Könberg att tillkalla en parlamentarisk kommitté om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivân. Kommittén antog namnet HSU 2000. En kortfattad redogörelse för utredningsuppdraget och kommitténs arbete med detta betänkande återfinns i kapitel Direktiven till utredningen Dir 1992:30 har i sin helhet bifogats betänkandet bil. 2. I arbetet med betänkandet har som ledamöter deltagit statssekreteraren Göran Râdö fp, ordförande samt riksdagsledamöterna Leif Bergdahl

nyd, Jerzy Einhorn kds, Karin Israelsson c, Göte Jonsson m och

Liselott Wågö m.

Riksdagsledamöterna Berit Andnor s och Bo Holmberg s infor-

samt

mationssekreteraren Ann-Christine Andersson v och landstingsrådet

Bengt Holgersson s entledigades den 21 januari 1994 begäran egen från uppdragen som ledamöter i kommittén och har således inte deltagit i arbetet med detta betänkande. Som sakkunniga har deltagit programchefen Gert Alaby, Svenska kommunförbundet, departementssekreteraren Per-Olof Burén from. den 21 mars 1994, Socialdepartementet, generaldirektören Agneta Dreber, Folkhälsoinstitutet, departementssekreteraren Kenneth Ennefors, Socialdepartementet, direktören Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet, ombudsmannen Tore Lidbom, Landsorganisationen i Sverige, verkställande direktören Anders Milton, Sveriges läkarförbund, ordföranden Inger Ohlsson, Vårdförbundet SHSTF, departementsrådet Ingrid Petersson, Socialdepartementet, departementsrådet Inger Rydén t.o.m. den 21 mars 1994, Socialdepartementet, generaldirektören Karl Gustav Scherman, Riksförsäkringsverket, departementsrådet Hans Strandell, Utbildningsdepartementet, departementsrådet Gunnar Wetterberg, Finansdepartementet generalsamt direktören Claes Örtendahl. Socialstyrelsen.

En expertgrupp har i enlighet med direktiven varit knuten till kommittén. Följande experter har ingått i gruppen: professorn Bengt Jönsson ordförande, Handelshögskolan, ñnansdirektören Tord Bergstedt, Stockholms läns landsting, utvecklingschefen Mats Bylund, Landstinget Dalarna, sjukhusdirektören Mora Kallner, Löwenströmska sjukhuset, ñnansdirektören Mats-Olof Ljungqvist, Apoteksbolaget AB, professorn Casten von Otter, Arbetslivscentrum samt t.f. professorn Lars Söderström, Universitet i Linköping. Filosoñe doktorn Peter Garpenby, Universitetet i Linköping samt ekonomie doktorn Clas Rehnberg, Handelshögskolan i Stockholm har varit expertgruppens sekreterare. Samtliga experter och sekreterare entledigades i mars 1994 i samband med att expertgruppen överlämnade sin rapport Hälso- och sjukvården i framtiden Tre modeller SOU - 1993:38 till kommittén. Samtidigt förordnades professorn Bengt Jönsson som expert i kommittén. Kommitténs huvudsekreterare har varit departementsrådet Christina Kärvinge och dess biträdande sekreterare filosofie kandidaten Sara Nordling. F.d. chefsjuristen Jan Sahlin har medverkat som expert i arbetet med betänkandet. Kommittén har tidigare avlämnat följande expertrapporter: Hälso- och sjukvården i framtiden Tre modeller SOU 1993:38, Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten somatisk korttidsvård 1981-2001 SOU 1994:86, En allmän sjukvârdsförsäkring i offentlig regi SOU 1994:95 samt Sjukvårdsreformer i andra länder SOU 1994:115. Vidare har kommittén i samarbete med Spri publicerat rapporten Svenska hälso- och sjukvårdsreformer i ett internationellt perspektiv Rapport från en hearing om tre modeller för hälso- och sjukvârdsreform Spri rapport 379. Spri har vidare på uppdrag av kommittén utarbetat rapporten Mått och steg för bättre resursutnyttjande i vården Spri rapport 374. Kommittén får härmed överlämna betänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvården . I betänkandet föreslås att hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med en bestämmelse som preciserar landstingens ansvar för forsknings- och utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvården. Direktören Lars-Åke Flood, Stockholms läns landsting, har på kommitténs uppdrag utarbetat rapporten Forskning, utveckling och utbildning Konsekvenser av pågående förändringar inom hälso- och sjukvården. Rapporten, som fogats till betänkandet som bilaga har utgjort underlag för kommitténs överväganden och förslag i den del som rör landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. I övrigt har inte kommittén tagit ställning till de överväganden och förslag som presenteras i rapporten utan dessa svarar författaren själv för.

Stockholm i september 1994 Göran Rådö Leif Bergdahl Jerzy Einhorn Karin Israelsson Göte Jonsson Liselott Wágö Christina Kärvinge

Innehållsförteckning

Sammanfattning 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Författningsförslag ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

l Inledning 13 l.1 Direktiven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 1.2 Expertgruppens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bedömning

14 1.3 Kommitténs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fortsatta beredning av frågor rörande

forskning, utveckling och klinisk utbildning 14 1.4 Betänkandets . . . . . . . . . . innehåll 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Finansieringen av FoUU 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Statens åtaganden inom FoUU 17 2.2 Sjukvârdshuvudmännens . . . . . . . . . . . . . . . . . . åtaganden inom FoUU 17

2.3 Styrningen . . . . . . . . av FoUU-verksamheten 18 2.4 Ansvarsfördelningen . . . . . . . . . . . . . . . . för FoUU mellan staten och

sjukvårdshuvudmännen 20 2.4.1 Den kliniska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . utbildningen 20 2.4.2 Forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . och utveckling 21 . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Kommitténs överväganden och förslag 25 . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Författningskommerztar 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilaga Forskning, utveckling och utbildning - Konsekvenser av

pågående förändringar inom hälso- och sjukvården 35

. . . .

Bilaga 2: Kommittédirektiv 79 , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammanfattning

HSU 2000 har enligt direktiven l992:30 bl.a. i uppdrag hur att överväga hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande

samhällsnivân. Kommittén överväganden och förslag skall grundas på en analys av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller.

l direktiven nämns vidare bl.a. att frågan hur viss forskningsverkom samhet bör finansieras och organiseras samt förutsättningarna för läkar-

utbildningen i de olika modellerna bör beaktas.

l betänkandets inledning kapitel l redogörs kortfattat för direktiven och

det utredningsarbete som ligger till grund för det förslag läggs fram i

som betänkandet. Det konstateras bl.a. att de en av expertrapporter som utarbetats uppdrag av kommittén bilgl innehåller redovisning de en av konsekvenser som den pågående förändringen ekonomiska mot nya styrmodeller och andra organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården

får för forskning, utveckling och klinisk utbildning FoUU. I den rapporten redovisas också vilka lösningar som kan övervägas för finansieringen

av FoU-U när sâdanaförändringargenomförs.

Vidare framgår att kommittén att återkomma till FoUU-frågorna avser i sitt slutbetänkande. I det aktuella betänkandet avgränsas kommitténs nu överväganden och förslag till ansvarsfördelningen för finansieringen av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete mellan och landstingen. staten l kapitel 2 görs en översiktlig redovisning finansieringen FoUU av av inom hälso- och sjukvården och ansvarsfördelningen mellan staten och

sjukvårdshuvudmännen: Där konstateras bl.a. att ansvarsfördelningen i

fråga om den kliniska utbildningen ärtydlig. Staten för och ansvarar finansierar via den s.k. ALF-ersättningen kostnaderna för klinisk utbild-

ning som ingår i den grundutbildning som staten-är huvudman för. Kost-

naderna för vidareutbildningen av läkare och den kliniska utbildning som ingår i övriga utbildningar finansieras sjukvárdshuvudmännen. I fråga av om forskning och utveckling är ansvarsfördelningen oklar, bl.a. till mera

följd av att det är svårt att dra tydliga gränser mellan de olika leden i det

samlade FoU-arbetet. Grundforskning, klinisk forskning och utvecklings-

verksamhet går i varandra och är dessutom starkt integrerade i det direkta hälso- och sjukvârdsarbetet. Detta gör det svårt att dra en tydlig gräns mellan vad som kan anses vara ett statligt finansieringsansvar och vad som är landstingens ansvar, särskilt i grâzonen mellan klinisk forskning och utvecklingsarbete. Det konstateras vidare att särskilt landsting med universitetssjukhus har medverkat vid finansieringen av FoU i relativt stor omfattning. Dessa kostnader har emellertid hittills varit dolda i de olika sjukvârdsenheternas ramanslag och inte kunnat särskiljas från den egentliga sjukvårdsverksamheten. I kapitel 3 redovisas kommitténs överväganden och förslag.. Motiven vidareutvecklas i författningskommentaren i kapitel 4. Det framgår bLa. hur kommittén ser ansvarsfördelningen mellan staten och landstingen i

fråga om FoU. Grundforskningen liksom övrig forskning i prekliniska

discipliner är ett renodlat statligt ansvar. l fråga om den kliniska forskningen är ansvaret i praktiken delat mellan staten och landstingen. Enligt kommitténs bedömning är det i första hand ansvaret för den patienrnära kliniska forskningen dvs. den forskning som har sin utgångspunkt i studier av patienters undersökningsresultat och reaktion försök eller behandling samt genomgångar journalmaterial är en av m.m. - som gemensam angelägenhet för staten och landstingen medan den rent experimentella kliniska forskningen primärt är ett statligt Utveckansvar. lingsarbetet får däremot anses vara ett renodlat ansvar för sjukvårdshuvudmännen. i

Kommittén har efter en kommunalrättslig granskning kommit fram till att

det är tveksamt om det finns tillräckligt lagstöd för landstingen att finansiera klinisk forskning med kommunala medel. Eftersom ett sådant engagemang förekommer och enligt kommitténs mening .bör förekomma - -

har kommittén funnit det angeläget att föreslå att hälso- pch sjukvårds-

lagen kompletteras med en bestämmelse som preciserar landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. Det ansvar som

läggs pâ landstingen genom den nya bestämmelsen innefattar attmedverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings-.och

utvecklingsarbete hälso- och sjukvårdens område. Vidare framgâratt. landstinget i den omfattning som behövs bör samverka med-andra landsting samt med berörda universitet och högskolor.

Författningsförslag

Förslag till

v

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 1982:763

Härigenom förordnas att i hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 skall införas paragraf, 8 en ny a av nedan angiven lydelse.

Föreslagen lydelse

8 a § Till landstingets enligt ansvar denna lag hör att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete hälso- och sjukvårdens omrâde. Härvid bör landstinget i den omfattning som behövs samverka med andra landsting samt med berörda universitet och högskolor.

Denna lag träder i kraft den - - -

1 Inledning

1 Direktiven

Av direktiven 1992:30 till Kommittén hälso- och sjukvårdens finanom siering och organisation HSU 2000 framgår bl.a. dess huvudatt en av uppgifter är att överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden och förslag skall grundas analys i första hand olika finanen av tre sierings- och organisationsmodeller. Dessa är:

Reformerad landstingsmodell i Primärvârdsstyrd vård -

Obligatorisk sjukvårdsförsäkring -

En expertgrupp har enligt direktiven varit knuten till kommittén. Dess uppdrag har varit att vidareutveckla och analysera de olika modellerna med utgångspunkt i ett antal kriterier i direktiven. Expertsom anges gruppens analys redovisades våren 1993 i rapporten Hälso- och sjukvården i framtiden Tre modeller SOU 1993:38. - De frågor som rör forskning, utveckling och utbildning FoUU behandlas mycket kortfattat i direktiven. Där konstateras det inom hälso- och att sjukvården finns delar som inte är direkt kopplade till kvantiñerbara prestationer. Det gäller t.ex. det långsiktiga folkhälsoarbetet, handledning av personal samt viss forskningsverksamhet. Enligt direktiven bör expertgruppen belysa hur dessa och närliggande verksamheter bör finansieras och organiseras i de olika modellerna. Expertgruppen bör också beakta de förändrade förutsättningar för läkarutbildningen kan uppstå i de olika som

finansierings- och organisationsmodellernas. 12

14 Inledning

1.2 Expertgruppens bedömning

Expertgruppen konstaterar i sin rapport att dagens sjukhus ansvarar för funktioner som vård, forskning och utbildning samtidigt sorn specialiseringsgraden varierar. Det är i synnerhet i fråga om universitetssjukhusen som inslagen av forskning och högre utbildning motiverar en särlösning eftersom det har visat sig svårt att inkludera kostnaderna för dessa uppgifter i priset för vårdtjänsterna. Enligt expertgruppen är forskning och högre utbildning att betrakta som kollektiva nyttigheter, vilket motiverar att dessa uppgifter finansieras av staten. Verksamheten i övrigt kan enligt expertgruppens bedömning finansieras genom att universitetssjukhusen lägger anbud och konkurrerar om den vård som beställarenfinansiären efterfrågar. Vidare framhålls att det är en central managementuppgift vid universitetssjukhusen att internt hålla isär kostnadsredovisningen för forskningutbildning och vård. En diskussion förs också om alternativa driftformer för universitetssjukhusen s. 111 144 f och 182

1.3 Kommitténs fortsatta beredning frågor rörande

av

forskning, utveckling och klinisk utbildning

Kommittén beslutade i juni 1993 att frågan om hur forskning och utveckling samt klinisk utbildning FoUU kan finansieras och organiseras bör belysas ytterligare. Detta har skett genom att en extern utredare och expert haft i uppdrag att ta fram underlag för den fortsatta beredningen i kommit7 tén. Syftet med uppdraget var bl.a. att redovisa hur systemuiformningen i stort inom hälso- och sjukvården påverkar förutsättningarna för FoUU, Uppdraget avrapporterades första gången i december 1993 och inriktades därefter i enlighet med kommitténs beslut på att belysa sjukvårdshuvudmännens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. Uppdraget avrapporterades slutligt i april 1994. Rapporten Forskning, utveckling och utbildning Konsekvenser av pågående förändringar inom hälso- och sjukvården har fogats till detta betänkande som bilaga Kommittén har också haft vissa kontakter med den arbetsgrupp med företrädare för universitetssjukhusen och de medicinska fakilteterna som gjort liknande utredning. Arbetsgruppen, som antog namnet Gråzonsen GZgruppen, har haft som utgångspunkt för sitt utredningsarbete att klara göra den s.k. gråzon som föreligger mellan forskning utvecklingsarbete sjukvård vid universitetssjukhusen. Resultatet av arbetet, rapporten -

Inledning 15

Universitetssjukhusens roll och ställning, presenterades vid konferens en i maj 1994 som anordnades Utbildnings- och Socialdepartementen av samt Landstingsförbundet. Vid konferensen presenterades också den expertrapport som utarbetats uppdrag kommittén. I konferensen deltog av representanter från landstingen, universitetssjukhusen, de medicinska fakulteterna, berörda myndigheter samt riksdagens social- och utbildnings-

utskott.

1.4 Betänkandets innehåll

Frågan om hur forskning, utveckling och utbildning skall finansieras och organiseras är starkt avhängig kommitténs förslag hur hälso- och sjukom vården i sin helhet skall finansieras och organiseras. Kommittén skulle enligt direktiven ha redovisat sina överväganden och förslag i dessa frågor

under våren 1994. Kommittén beslutade i januari 1994 avvakta med att detta ställningstagande. Motivet att det inte fanns tillräckligt var ett brett parlamentariskt underlag för att ta ställning till dessa strategiska frågor eftersom socialdemokraternas och Vänsterpartiets ledamöter valde att lämna kommittén vid den tidpunkten. Arbetet under våren och sommaren har i stället inriktats att ta fram olika expertrapporter och delbetänkan-

den som kan utgöra underlag för det slutliga ställningstagandet till hälsooch sjukvårdens framtida finansiering och organisation.

Den expertrapport återfinns i bilaga 1 till detta betänkande som innehåller bl.a. en redovisning de konsekvenser den pågående av som utvecklingen mot ekonomiska styrmodeller och andra nya organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården får för forskning, utveckling och klinisk utbildning. I rapporten redovisas också vilka lösningar som kan övervägas för finansieringen och styrningen FoUU-verksamheten av när sådana förändringar genomförs. Kommittén avser att återkomma till dessa frågor i sitt slutbetänkande.

Kommittén har emellertid funnit det angeläget redan att nu lägga ett lagförslag som preciserar landstingens för kliniskt forskningsansvar och utvecklingsarbete. Den föreslagna bestämmelsen bör gälla landstingen och de tre landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och Gotland som enligt 3 § första stycket i hälso- och sjukvårdslagen HSL jämställs med landsting. I kapitel 2 redovisas hur forskning, utveckling och utbildning finansieras samt hur ansvaret är fördelat mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. I kapitel 3 redovisar kommittén sina överväganden och förslag. Motiven vidareutvecklas i författningskoininentaren i kapitel 4.

16 Inledning

Kommittén avser att i sitt fortsatta arbete överväga om det finns behov lagändring som preciserar primärkommunernas ansvar för patientav en nära forskning inom de delar av sjukvården som de är huvudmän för.

avjFoUU

2 Finansieringen

2.1 Statens åtaganden inom FoUU

Huvudansvaret för forskning och forskarutbildning åvilar staten genom universitet och högskolor liksom grundutbildningen av läkare, sjukgymnaster och logopeder.

Det statliga stödet till forskning, utveckling och utbildning sker i huvud-

sak genom fakultetsanslag och rädsmedel, främst från Medicinska forskningsrådet MFR. Fakultetsanslagen går främst till tjänster som lärare och forskare vid de medicinska fakulteterna, t.ex. professurer, lektorat, klini-

ska assistenter och forskarassistenter. I många fall är dessa tjänster kom-

.binerade med en tjänst hos sjukvârdshuvudmannen.

Forskning och forskarutbildning inom de medicinskt kliniska ämnesområdena kräver tillgång till inom hälso- och sjukvården. resurser Detsamma gäller för den del av läkarnas, sjukgymnasternas och logopedemas grundutbildning som är förlagd till sjukvârdshuvudmännens enheter. Staten ersätter landstingen för de tas i anspråk för klinisk resurser som utbildning, forskning och forskarutbildning vid universitetssjukhusen och andra s.k. upplåtna enheter. Denna samverkan mellan staten och berörda sjuk-

vârdshuvudmän regleras dels i det centrala avtalet om läkarutbildning, forskning ALF, dels närmare i m.m. lokala samarbetsavtal mellan berörda universitet och sjukvârdshuvudmän.

2.2 Sjukvårdshuvudmännens åtaganden inom FoUU

Sjukvårdshuvudmännen har också egna åtaganden inom FoUU. Det gäller t.ex. vidareutbildning av läkare, klinisk utbildning blivande av sjuksköterskor, undersköterskor och många andra yrkesgrupper samt utveckling och uppföljning av hälso- och sjukvårdsverksamheten.

18 Finansieringen av FoUU

2.3 Styrningen av FoUU-verksamheten

år har rambudgeteriiig varit den förhärskande ekonomiska Under senare styrmetoden inom hälso- och sjukvården. Detta har inneburit att de medel disponerats landstingen för sjukvård, forskning och utveckling, som av klinisk utbildning etc. dvs. de medel som landstingen själva anvisar samt de s.k. ALF-medlen har fördelats till olika enheter i form av årliga driftsanslag skulle täcka kostnaderna för all verksamhet som respektive som enhet haft i uppdrag att utföra. Rambudgetmodellen bygger på förutsättningen att varje chef tar ett för rätt avvägning av de olika uppgifterna som enheten har i ansvar en fråga hälso- och sjukvård, forskning, klinisk undervisning m.m. Ramom budgetar ett mycket enkelt och obyråkratiskt sätt att hantera sjukvårdsvar enheternas olika uppdrag i tider med god ekonomi. Samtidigt innebar rambudgetmodellen att den faktiska resursförbrukningen för de olika uppdragen inte var synliga för uppdragsgivarna, dvs. staten finansiär s.k. ALF-medel samt landstingen som finansom genom siär hälso- och sjukvården. Utredaren konstaterar att rambudgetav modellen troligen har inneburit att den kliniska forskningen har fått stå tillbaka för ett ökande sjukvårdstryck vid vissa enheter, medan andra har kunnat bedriva forsknings- och utvecklingsarbete i betydligt större omfattning än vad förutsattes i avtalet mellan staten och sjukvårdshuvudsom männnen eller vad sjukvårdshuvudmannen uppmärksammat och varit beredd att finansiera med egna medel. Han gör vidare bedömningen att de sjukvårdshuvudmän som har regionsjukhus har satsat betydligt mer tillämpad klinisk forskning än genomsnittet för övriga huvudresurser man. Utvecklingen under senare tid har på olika sätt påverkat förutsättningarna för forskning, utveckling och klinisk utbildning inom hälso- och sjukvården. Det gäller inte minst för universitetssjukhusen som har en mycket komplex uppdragssituation med många finansiärer och en mycket hög grad integration mellan sjukvård, forskning, utveckling och utbildning. av I många landsting genomförs förändringar som innebär att ansvaret för att finansiera och beställa vård separeras från ansvaret för att producera och tillhandahålla vård. Utvecklingen mot en tydligare ansvarsuppdelning för den egentliga vården kommer sannolikt att leda till krav på en motsvarande tydlighet i fråga om forskning, utveckling och klinisk utbildning. När beställarefinansiär hälso- och sjukvård identifieras måste också en av klarläggas vem som är beställarefinansiär av FoUU.

Finansieringen FoUU 19 av

En annan trend i utvecklingen är rambudgeteringen att Överges till förmån för ersättningssystem är relaterade till de som prestationer som utförs. På många håll har enheter inom medicinsk och allmän service

omvandlats till interna resultatenheter med ersättning per prestation med kliniker och mottagningar köpare. Införandet som av prestationsersättning till vårdande enheter har ännu inte nått lika stor spridning. Några landsting

har avskaffat de tidigare ramanslagen och ersätter praktiskt taget all soma-

tisk sjukhusvård per prestation. l där kliniker ett system och mottagningar ersätts för faktiskt utförda sjukvårdstjanster måste hitta man nya former för finansieringen av forskning, utveckling och klinisk utbildning. Som framgår av redovisningen i bilaga l tillämpar Stockholms läns landsting ett ñnansieringssystem innebär de olika enheterna som att får särskild ersättning för merkostnaderna för FoUU-verksamheten vid sidan av prestationsersättningen för sjukvárdstjänsterna. Fördelningen av FoUU-medlen sker efter principer fastställts Karolinska som av institutet och landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd. Även i landsting som väljer att behålla rambudgeteringen är strävan att förbättra styrningen och uppföljningen genom att utveckla kostnadsredovis-

ningen så att det blir möjligt särskilja att kostnaderna för forskning, utveckling och klinisk utbildning från den direkt sjukvårdande verksamheten. Som framgår av bilagan har Malmöhus läns landsting efter ett grundläggande utredningsarbete kunnat särskilja kostnaderna för FoUU från kostnaderna för vården vid Lunds lasarett som är ett universitets- och

regionsjukhus. De kostnader förknippade som är med FoUU anslagsfinansieras numera direkt landstinget. Sjukvårdshuvudmännen av i Södra sjukvårdsregionen har också kommit överens om principer för ekonomisk utjämning kompenserar Malmöhus läns som landsting för en del de av merkostnader har för universitetssjukhuset. som man Utvecklingen går således så långt mot att innan möjligt särskiljer kostnaderna för forskning. utveckling och klinisk utbildning från de direkt sjukvårdande insatserna och tillämpar nya system för styrningen och finansieringen av de olika uppdragen.

20 Finansieringen av F0 UU

2.4 Ansvarsfördelningen för FoUU mellan staten och sjukvårdshuvudmännen

2.4.1 Den kliniska utbildningen

Kostnaderna för den del av läkarnas grundutbildning som är förlagd till

sjukvårdshuvudmännens enheter förutsätts täckas av den ersättning som staten utbetalar till berörda huvudmän enligt det ovan nämnda samarbetsavtalet ALF. Ersättningen skall kompensera sjukvårdshuvudmännen för de merkostnader uppkommer för undervisning, handledning, kursledsom ning, administration etc. Den kliniska utbildningen förläggs i första hand till universitetssjukhusen, men även andra sjukhus och vârdenheter utanför sjukhusen utnyttjas. Enheter som mer regelmässigt utnyttjas för läkarutbildningen finns förtecknade i avtal mellan parterna. Dessa enheter kallas upplåtna enheter. Samarbetsavtalet omfattar också utbildning av sjukgymnaster och logopeder vissa studieorter. Landstingen har ñnansieringsansvaret för läkarnas fortsatta utbildning, dvs. allmäntjänstgöring AT och specialiseringstjänstgöring ST. Vidareutbildningen i form av AT och ST sker genom praktiskt arbete inom en avlönad anställning. Det är sjukvårdshuvudmännen som anställer och avlönar läkare för AT och ST. Sjukvárdshuvudmännen har också ñnansieringsansvaret för den kliniska utbildningen blivande sjuksköterskor, undersköterskor, laboratorieassisav tenter och andra yrkesgrupper i utbildningsplan ingår att under vars kortare eller längre perioder delta i praktisk sjukvårdsverksamhet. Ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen för finansieringen den kliniska utbildningen är således tydlig. Staten ansvarar av för och betalar via ALF-ersättningen kostnaderna för klinisk utbildning som ingår i den grundutbildning som staten är huvudman för. Kostnaderna för den kliniska utbildning som ingår i övriga utbildningar finansieras av sjukvårdshuvudmännen. I expertrapporten konstateras bl.a. att genomförda eller planerade förändringar av den ekonomiska styrningen av hälso- och sjukvården i kombination med omstruktureringen av den slutna vården och krympande ekonomiska på olika sätt får konsekvenser för den kliniska utbildramar ningen. Bl.a. framhålls vikten av att de enheter inom hälso- och sjukvården som svarar för klinisk utbildning får ekonomisk kompensation för detta. l rapporten redovisas med utgångspunkt från den finansieringsmodell tillämpas i Stockholms läns landsting de tekniska lösningar som

Finansieringen av FoUU 21

som kan tillämpas för detta för olika kategorier inom ramen för gällannu de ansvarsfördelning i fråga finansieringen den kliniska om av utbildningen.

Utredaren för också en principiell diskussion ändrad ansvarsförom en delning mellan staten och sjukvârdshuvudmännen i fråga läkarutbildom ningen. Bl.a. föreslås att bör överväga låta högskolorna man att ta ansvaret för läkarutbildningen i dess helhet, dvs. ända fram till legitimation. Vidare pekar utredaren på att det finns skäl talar för som att respektive skola bör ta det samlade ekonomiska för utbildningen ansvaret och därmed också de kliniska utbildningsavsnitten för blivande sjuksköterskor och andra personalgrupper.

2.4.2 Forskning och utveckling

Den kontinuerliga FoU-processen brukar enligt utredaren indelas

Grundforskning Systematiskt och metodiskt sökande efter ny vetenskaplig kunskap och nya idéer utan någon bestämd

tillämpning i sikte.

Tillämpad forskning Systematiskt och metodiskt sökande efter ny vetenskaplig kunskap och idéer med bestämd nya en tillämpning i sikte.

Utvecklingsarbete Systematiskt utnyttjande av redan framtagna forskningsresultat för att åstadkomma eller väsentnya ligt förbättrade produkter och metoder.

Ett annat sätt att dela forskningsupp och utvecklingsverksannhet är i inomvetenskapligt genererad forskning respektive FoU motiverad av en sektors eller annan avnämares intressen. Båda dessa typer kan omfatta såväl grundforskning som tillämpad forskning och utvecklingsarbete. Den inomvetenskapligt genererade forskningen bedrivs främst vid universitet och högskolor och finansieras till större delen fakultetsanslag av samt medel från statliga forskningsråd och privata stiftelser. Den andra typen av FoU finansieras i första hand aktuella intressenter inom av t.ex. närings-

livet, olika sektorsorgan, vissa myndigheter, kommuner och landsting.

Overfört till det medicinska området kan processen beskrivas på följande sätt enligt rapporten från GZ-gruppen. . v

22 Finansieringen av FoU U

Grundforskning sker kring basala mekanismer och syftar enbart till att öka förståelsen för biologiska strukturer och funktioner. Grundforskningen har således inget förutbestämt nyttovärde. I medicinska sammanhang är grundforskning praktiskt taget alltid experimentell. Grundforskning inom det medicinska fältet bedrivs huvudsakligen inom de prekliniska institutionerna och knappast alls på universitetssjukhusen. Sjukhusens forskning utgår från kliniska problem. Däremot sker ett inten sivt utbyte mellan preklinik och klinik. Klinisk forskning sker utifrån en klinisk frågeställning och kan vara rent experimentell eller utgå från patientmaterial.

Experimentell forskning kräver ofta laboratoriemiljö och metodologi från biomedicinsk grundvetenskap samt ibland djurförsök och består observationer utifrån största möjliga kontroll försökssimtationen. av av För framtagande behandlingsmetoder för våra folksjukdomar av nya satsning experimentell forskning för att förstå sjukdomskrävs en orsaker och sedan utveckla och pröva nya metoder på märniska. De flesta behandlingar har kommit och kommer att utvecklas genom nya kombination experimentell och patientnära forskning. en av Patientnära forskning utgår från patientmaterial såsom studier av

patienters undersökningsresultat,reaktion försök eller behandling

eller genomgång av journalmatenal eller register.

Utvecklingsverksamhet syftar inte till att finna helt ny kunskap utan strävar efter att förbättra etablerade metoder. Till denna rubrik kan mer således hänföras arbete rörande metod- och produktutveckling och utvärdering etablerad klinisk praxis samt kunskapsöverföring. av Kvalitetssäkring är enligt GZ-gruppen nivån under utvecklingsarbete och innefattar åtgärder syftar till att säkerställa att det kliniska arbetet som sker enligt beprövad erfarenhet och ger önskvärda resultat. Enligt GZ-gruppen har års framsteg inom biomedicinsk forskning senare lett till snabb idémässig och metodologisk utveckling inom klinisk en forskning och till ett närmande mellan grundvetenskap och klinisk forskning. Detta utökade och nära samarbete mellan grundforskare och kliniska forskare har bl.a. lett till att forskningsframsteg numera snabbt kan överföras till klinisk tillämpning. Såväl gränserna mellan grundforskning och klinisk forskning mellan klinisk forskning och utvecklingsarbete som förskjuts kontinuerligt och kräver organisatoriska och ekonomiska nya lösningar. Enligt GZ-gruppen många att tiden från grundläggande menar upptäckter till kliniska tillämpningar inom många områden kommer att bli förkortad och att grundforskningsresultat snabbare kan komma den

Finansieringen av FoU U 23

praktiska sjukvården tillgodo. Detta gäller inte minst upptäckter med stöd av genteknologiska och molekylärbiologiska metoder. Vidare framhålls att patientnära forskning och utvecklingsarbete är viktig en länk i kedjan från basal upptäckt till klinisk tillämpning. Om inte den länken fungerar kan vetenskapliga landvinningar inte komma patienten till godo. Forskningen

är därför i regel knuten till undervisningssjukhusens högspecialiserade vård. Forskarna måste tjänstgöra i kliniskt arbete för upprätthålla att sin kompetens. En del forskare har akademiska kombinationstjänster men många uppehåller vanliga tjänster vid undervisningssjukhusen och fungerar

som en länk mellan experimentalforskarna och patienterna. Kunskapsöverföring sker också till andra delar av hälso- och sjukvården bl.a. de genom läkare som genomgår fortbildning och vidareutbildning, genom att individer byter anställning mellan universitetssjukhus och andra sjukhus, genom konferenser och symposier, konsultationer genom och samråd i enskilda fall etc.

Såväl i expertrapporten till kommittén i GZ-gruppens som utredning konstateras att det är mycket svårt dra tydliga att gränser mellan de olika leden i det samlade FoU-arbetet inom hälso- och sjukvården. Grundforskning, kliniskt tillämpad forskning, metodutveckling, produktkontroll och annan uppföljning är verksamheter går i varandra och som som dessutom är starkt integrerade i det direkta hälso- och sjukvårdsarbetet. Detta gör det svårt att dra tydlig gräns mellan vad kan en som anses vara ett statligt ansvar och som därmed skall finansieras med ALF-medel, fakultetsanslag eller râdsmedel och vad är landstingets som ansvar. GZ-gruppen pekar särskilt den gråzon finns mellan klinisk forskning som och utvecklingsarbete.

Förutom att ansvarsbilden är oklar är finansieringen av de olika forsknings- och utvecklingsprojekten splittrad. FoU-verksamheten finansieras

många olika sätt. Staten för större delen finansieringen svarar av genom ALF-medel, fakultetsanslag och medel från forskningsråden, främst Medicinska forskningsrådet MFR. Landstingen medverkar också i finansieringen av olika forsknings- och utvecklingsprojekt. Andra finansiärer är fonder, stiftelser och företag. I praktiken hämtas resurser till de flesta projekt ur flera finansieringskällor se vidare bilaga l 53. s. Någon fullständig kostnadsredovisning de olika FoU-projekten har knappast förekommit på sjukhus och mottagningar, vilket har gjort att kostnaderna för enskilda FoU-projekt oftast är mycket oklar. Det är svårt att uppfattning i vilken omfattning eii om landstingen har bidragit till finansieringen olika FoU-projekt eftersom av dessa resurser normalt har ingått i ramanslagen och inte kunnat särskiljas från den

24 Finansieringen av F0UU

egentliga sjukvârdsverksamheten. Som framgår av bilaga 1 s. 54 har de totala resurserna för den FoU-verksamhet som bedrivs vid Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsenheter beräknats uppgå till cirka l miljard kronor. Av dessa medel beräknas landstinget bidra med cirka 300 miljoner kronor. De beräkningar som gjorts i Malmöhus läns landsting ger en liknande bild se bilaga l s. 55

3 Kommitténs

överväganden

och

förslag

Finansieringsansvaret för forsknings- och utvecklingsarbetet inom hälsooch sjukvårdssektorn är delat mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Grundforskningen liksom övrig forskning i prekliniska discipliner är ett renodlat statligt ansvar. I fråga om tillämpad klinisk forskning bedrivs som vid universitetssjukhus och andra sjukvårdsenheter är ansvaret i praktiken delat mellan staten och landstingen. Enligt kommitténs uppfattning är det i första hand den patientnära kliniska forskningen som kan anses som ett gemensamt ansvar för staten och landstingen medan den rent experimentelia kliniska forskningen primärt är ett statligt Utvecklingsarbetet ansvar. fârdäremot anses vara ett renodlat för sjukvárdshuvudmännen. ansvar Kommitténs vill i det här sammanhanget hänvisa till Socialutskottets yttrande 199293:S0U25 över den forskningspolitiska propositionen prop. 199293: 170 våren 1993. Utskottet konstaterar bl.a. vidareutveckatt en ling av formerna för att organisera och bedriva hälso- och sjukvård kräver stora forsknings- och utvecklingsinsatser och det därför är angeläget att att olika lösningar prövas för att garantera att tillräckliga medel för avsätts forsknings- och utvecklingsarbete inom för de förändrade ramen styrsystemen. För att sjukvården skall kunna bedrivas rationellt krävs enligt utskottet att de metoder som används har genomgått vetenskaplig utvärdering i fråga om effektivitet och kostnadsbild. Utskottet konstaterar att den .tillämpade kliniska medicinska forskningen är ett gemensamt ansvar för staten och sjukvårdens huvudmän och denna forskning bör att ges ett ökat stöd. Kommittén anser att det ligger i sakens sjukvårdshuvudmännen natur att som en del i sitt ansvar för att erbjuda god hälso- och sjukvård också en tarett betydande ansvar för att denna verksamhet utvärderas och utvecklas. Som framgått av redovisningen har landstingen sedan länge på olika

26 Kommitténs överväganden och förslag

sätt medverkat i finansieringen av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. Bakgrunden är att landstingen har ett intresse av att hälso- och sjukvården utvecklas, att nya och bättre diagnos- och behandlingsmetoder införs, att ändamålsenliga arbetsformer tillämpas och att en kontinuerlig uppföljning och utvärdering görs. När det gäller kvalitetssäkring har Socialstyrelsen meddelat föreskrifter SOSFS 1993:9 som bl.a. lägger fast chefsöverläkarnas ansvar för att en systematisk analys görs av den egna verksamheten. Som framgått har de resurser som landstingen anvisat för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete i praktiken kompletterat den s.k. ALF-ersättningen från staten och inrymts i de ramanslag som fördelats till i första hand universitetssjukhusen och andra s.k. upplâtna enheter. Tidigare har saknat redovisningssystem som gjort det möjligt att internt hålla isär man kostnaderna för den direkt sjukvårdande verksamheten från kostnaderna för enheternas forsknings- och utbildningsuppdrag. En del av de resurser i praktiken disponerats för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete som har återfunnits i en gråzon där kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete varit integrerat med den sjukvårdande verksamheten. Det kan enligt GZt.ex. gälla laboratorie- och röntgenundersökningar, extra vårdgruppen dagar, tid för landstingsanställda läkare och övrig personal m.m. som föranletts forskningsintressen men som inte finansierats via forskningsav anslagen. Med nya ekonomiska styrsystem där laboratorie- och andra undersökningar inte längre är fria nyttigheter måste sådana kostnader täckas av forskningsmedlen. Detsamma gäller kostnaderna för uppföljande undersökningar av patienter och kontrollgrupper som deltar i kliniska studier när ramanslagen ersätts med prestationsbaserade ersättningar för vårdtjänsterna. Införandet nya ekonomiska styrsystem synliggör således forskningsav kostnader tidigare varit dolda i klinikernas ramanslag. Den utvecksom lingen är positiv eftersom det ökar möjligheterna att prioritera mellan olika forskningsändamâl och följa upp forskningsverksamheten. Risken är emellertid att möjligheterna att genomföra klinisk forskning försämras om inte uppmärksammar detta och identifierar FoU-kostnaderna samt man hittar former för fördelningen av dessa. En sådan utveckling skulle nya enligt kommitténs mening mycket olycklig eftersom det skulle innevara bära att utrymmet för den rent kliniska forskningsverksamheten minskar och därmed också möjligheterna att värdera nya och gamla medicinska metoder från kvalitets- och effektivitetssynpunkt. Som framgår av den tidigare redovisningen har flera landsting börjat tillämpa nya former för finansieringen av forskning, utveckling och klinisk

Kommitténs överväganden och förslag 27

utbildning. Enligt kommitténs bedömning är det angeläget erfarenatt heterna av detta utvecklingsarbete får vidare spridning och landstingen att strävar efter att i sina budgetbeslut särredovisa sina insatser för FoU. Som framhålls i expertrapporten till kommittén föreligger det stora svårigheter att härleda det resursutrymme för FoU idag är inrymt i rambudgetar som för sjukhus, mottagningar Kommittén delar emellertid bedömningen m.m. att det finns stora fördelar med att tydliggöra vilka kan resurser som användas för FoU och hitta nya former för fördelningen av dessa eftersom det skapar bättre förutsättningar för styrning och uppföljning resultat av och resursanvändning. Det är också angeläget att landstingen kan hitta former för samverkan och en solidarisk finansiering av den forsknings och utvecklingsverksamhet som landstingen finansierar. En sådan samverkan bör i första hand byggas upp regionalt med utgångspunkt från universitetssjukhusen och i nära samarbete med de medicinska fakulteterna. Genom samverkan på en regional nivå skapas förutsättningar för satsningar gemensamma på angelägna FoU-projekt och förbättrad kunskapsöverföring. Som framhålls i expertrapporten till kommittén finns det goda till sådan ansatser samverkan kring FoU i flera regioner. Landstingsförbundet har ställt sig positivt till att medverka till att en sådan samverkan kommer till stånd och har tagit vissa initiativ Kommittén delar vidare utredarens uppfattning att fastare former för regional samverkan också lägger grunden för interregional en samverkan. I ett sådant övergripande samarbete kan avstämningar göras över den aktuella situationen för klinisk FoU i hela landet, diskuteras gemensamma satsningar och viss arbetsfördelning. Enligt kommitténs uppfattning bör inte reglera formerna man nu för denna samverkan. Kommittén noterar att det redan finns goda till ansatser regional samverkan kring FoU på flera håll och bör lämna anser att man utrymme för att denna skall finna sina former utifrân de olika förutsättningar som kan finnas på regional nivå. Kommittén emellertid anser att statsmakterna noga bör följa utvecklingen på området och senare ta initiativ till en närmare reglering det visar sig det finns behov om att av detta. Omfattningen av den forskning och det utvecklingsarbete skall som bedrivas är självfallet fråga ambitioner måste bli föremål en om som för politiska ställningstaganden såväl på nationell kommunal nivå. som Staten har huvudansvaret för medicinsk forskning och forskarutbildning. Statsmakterna har inte aviserat någon minskning av utrymmet för medicinsk forskning. Bedömningen är den medicinska forskningen snarare att

28 Kommitténs överväganden och förslag

kommer att hävda sig väl genom de forskningsstiftelser som bildats och som tillförts kapital från de tidigare löntagarfonderna. Det finns inte heller några indikationer på att landstingen skulle sträva efter att minska sitt på området. De modeller för finansiering av forskning, engagemang utveckling och klinisk utbildning som tillämpas i Stockholms läns landsting och av sjukvårdshuvudmännen i Södra sjukvårdsregionen kan snarare tecken på att landstingen har ambitioner att medverka vid finanses som sieringen i omfattning som tidigare. Däremot finns, som nyss samma framhållits, en uppenbar risk för att särskilt den kliniska patientnära forskningen oavsiktligt drabbas vid en övergång till nya styrsystem om man inte hittar nya former för fördelningen av de resurser för FoU som tidigare ingått i sjukvårdsenheternas ramanslag. Slutligen vill kommittén framhålla att den omständigheten att medel från landstingens ramanslag utan preciserad särredovisning använts såväl till renodlad hälso- och sjukvårdsverksamhet som till forskning vid en kommunalrättslig granskning föranleder viss tveksamhet beträffande gränsen för landstingens kompetens i vad avser befogenheten att använda kommunala skattemedel till finansiering av forskning, som primärt är en statlig angelägenhet. Utformningen av bestämmelserna om landstingens för hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen 0982:763, ansvar HSL kan inte anses vara sådan att det på ett tillfredsställande sätt klargörs landstingen till någon del eller ens överhuvud taget äger befogenhet att om ägna sig åt forskningsverksamhet. Eftersom ett sådant engagemang likväl förekommer och enligt kommitténs mening också bör förekomma har - kommittén funnit det angeläget att föreslå att HSL kompletteras med en bestämmelse preciserar landstingens ansvar för kliniskt forskningssom och utvecklingsarbete. Det ansvar som läggs landstingen genom den nya bestämmelsen innefattar att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom vården. Kommitténs förslag till lagtext återfinns i betänkandet s. 11. Motiven vidareutvecklas i det följande i författningskommentaren. Med det preciserade legala ansvaret för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete följer självfallet också rätten för ett enskilt landsting eller landsting i samverkan att påverka inriktningen de forskningsprogram som de medverkar Detta inflytande bör enligt kommittén i första hand ske genom att de politiska organen anger problemområden och de sjukvårdspolitiska målen för programmen medan de FoU-ansvariga väljer metoder för genomförandet.

Kommitténs överväganden och förslag 29

Kommitténs förslag

Hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med bestämmelse en som preciserar landstingens för kliniskt forsknings- och utveckansvar lingsarbete. Det ansvar läggs landstingen den som genom nya bestämmelsen innefattar att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom vården. Härvid bör landstinget i den omfattning behövs som samverka med andra landsting samt med berörda universitet och högskolor.

4 Författningskommentar

Kommittén har i det föregående redovisat sin uppfattning sjukvårdsatt huvudmännens ansvar för att erbjuda god hälso- och sjukvård en bör preciseras i den del det kan innefatta för kliniskt forskanses ett ansvar nings- och utvecklingsarbete och att detta särskilda bör regleras ansvar genom en egen bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen l982:763, HSL. Utformningen av en sådan bestämmelse bör göras så att största möjliga klarhet uppnås i fråga om ansvarets innebörd och avgränsningar. Huvud-

ansvaret för forskning åvilar liksom hittills staten främst universitet genom och högskolor. Det förtydligande i HSL föreslås innebär ingen som nu förändring i detta avseende.

Den nya bestämmelsen behövs främst det skälet av att lagstödet måste bli klarare för sjukvârdshuvudmännen att redan sker i utsträckning - som stor på olika sätt stödja och stimulera den kliniska forskningen. Den - utgör på samma gång en viktig principiell markering forskningens av stora betydelse för att som komplettering till erfarenheter från kvalitetssäkringsoch annat utvärderingsarbete ge landstingen ändamålsenligt underlag för att kunna uppfylla sitt ansvar för god hälsa hos befolkningen en och en hög standard i vården.

Från kompetensrättslig synpunkt gäller enligt 2 kap 1 § kommunallagen

1991:-900, KL att kommuner och landsting själva får hand ta om sådana angelägenheter av allmänt intresse har anknytning till kommunens som eller landstingets område eller deras medlemmar och som inte skall hand-

has av staten, kommun, landsting eller en annan ett annat någon annan. Som nyss nämnts är forskning primärt statlig angelägenhet. en Av 2 kap 4 § framgår sedan att det på vissa områden finns särskilda föreskrifter om kommunernas och landstingens befogenheter och skyldigheter. I HSL ges sådana- föreskrifter i vad avser hälso- och sjukvården. Deras utformning

och tillgängliga uttalanden i förarbeten kan emellertid inte m.m. anses ge tillräckligt säkra anvisningar för entydiga tolkningar av vad som i legal

32 F örfattningskommentar

mening klart faller innanför respektive klart ligger utanför den kommunala kompetenssfären på den kliniska forskningens område. Förekomsten av allmänt hållna krav på att landsting och kommuner skall erbjuda sina mer invånare god hälso- och sjukvård 3, 18 §§ HSL, av vissa kriterier en för att vården skall kunna anses som god 2 a § samt av bestämmelser om skyldighet för landstingen och kommunerna att planera och utveckla vården 7-8, 20-21 §§ innebär alltså inte utan vidare att det därigenom också föreligger fullt lagstöd för att finansiera klinisk forskning med kommunala skattemedel. Eftersom så likväl sker i första hand på universi- tetssjukhusen genom att den i det föregående beskrivna s.k. ALF-ersätt- ningen från staten kompletteras med landstingsanslag, varvid man fram till helt nyligen saknat redovisningssystem som medgett särskiljande av vad specifikt satsats på forskning från anslag som snarare återfunnits i en som gråzon där hälso- och sjukvård och forskning mer eller mindre gått i varandra föreligger enligt kommitténs mening ett klart behov av att lagtext göra tydligt vad som skall gälla. När det gäller enbart genom utvecklingsarbete kan det med större styrka göras gällande att tillräckligt lagstöd för kommunala satsningar redan är för handen. Vid utformningen av sitt lagförslag har kommittén inte funnit det lämpligt att direkt inkludera kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete i legaldefinitionen av själva begreppet hälso- och sjukvård l § HSL. En sådan lagteknisk lösning skulle av olika skäl föra för långt. I stället bör den nya bestämmelsen föras in i en fristående paragraf. Ett preciserat legalt för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete ansvar bör gälla landstingen exklusivt och sålunda inte bli aktuellt för primärkommunerna som sjukvårdshuvudmän här bortses då från de tre landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och Gotland, som enligt 3 § första stycket HSL jämställs med landsting. Den nya paragrafen föreslås därför få sin plats under mellanrubriken Landstingens hälso- och sjukvård och i paragrafföljden ges nr 8 a. Härav bör också följa att något tillägg till 2 § lagen 1991:1136 om försöksverksamhet med kommunal primärvård där ett antal paragrafer i HSL räknas upp som tillämpliga på denna försöksverksamhet inte skall göras. Som nyss anförts kan renodlat utvecklingsarbete utan särkilt forskningssamband redan nu anses ha tillräckligt lagstöd. Det gäller även hälso- och sjukvården i kommunerna. Det ansvar som läggs på landstingen innefattar att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom vården. Hur omfattande denna medverkan kan bli och vilken inriktning den kan få måste liksom hittills bli beroende av vad varje landsting efter egen bedömning finner lämpligast med utgångspunkt i vad

Författningskommentar 33

tillgängliga resurser medger. Det är emellertid inte fråga landsom att tingen skall bygga upp några egna forskningsinstitutioner för ändamålet. l den föreslagna la-gtexten det nydefmierade omfatta anges ansvaret kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete hålso- och sjukvårdens område Därmed avses praktiskt tillämpad forskning och utveckling pá de värdområden landstinget redan förut har för. Därvid får ett ansvar omvårdnadsforskning anses utgöra integrerad del den kliniska forsken av ningen. Grundforskning faller sålunda utanför ansvaret liksom Övrig forskning i prekliniska discipliner. När det gäller den kliniska forskningens uppdelning i experimentell forskning och s.k. patientnära forskning är det naturligt att det är den senare som alltså har sin utgångspunkt istudier av patienters undersökningsresultat och reaktion försök eller behandling i samt genomgångar av journalmaterial i första hand skall m.m. - som anses som en landstingsangelägenhet. Med hänsyn till att kombinationer av experimentell och patientnära forskning är vanligt förekommande bör emellertid alltför långtgående preciseringar eller avgränsningar direkt i lagtexten undvikas. Klinisk läkemedelsprövning bedrivs i landstingens hälso- och sjukvård somett frivilligt åtagande enligt bestämmelserna i 13-14 §§ läkemedelslagen 1992:859 och ligger också utanför det lagbundna nya ansvaret. Detsamma gäller de kliniska prövningar som avses i 8 § lagen 1993:584 om medicintekniska produkter och 6 § förordningen 1993:876 mediom cintekniska produkter. Slutligen innebär avgränsningen till hälso- och sjukvårdens område att klinisk odontologisk forskning inte heller innefattas. Om ett på det sättet vidgat skulle bli aktuellt får bestämmelansvar ser i den delen föras in i tandvårdslagen 1985:125. Det ligger utanför kommitténs uppdrag att behandla tandvárdsfrågor. Med utvecklingsarbete avses särskilt metod- och produktutveckling, utvärdering av etablerad klinisk praxis och medverkan till implementering av kunskapsmaterial från t.ex. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU. Till utvecklingsarbete hör också arbete med kvalitetssäkring. För att garantera hög kvalitet i den verksamhet inom kliniskt forsken nings- och utvecklingsarbete som landstingen är engagerade i bör nära en samverkan ske med universitet och högskolor. Det enskilda landstingets engagemang inom kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete förutsätts vidare ske i samverkan med andra landsting i erforderlig utsträckning. Detta utesluter självfallet inte landsting att ett skulle kunna ensamt sig i viss forsknings- och utvecklingsengagera en verksamhet utan sådan samverkan. Som utvecklats i det föregående är det

34 F ötfattningskommentar

emellertid angeläget att landstingen gemensamt kan finna former för ändamålsenlig samverkan och solidarisk finansiering i vad samlad avser en satsning på väsentliga kliniska forskningsområden. Detta kan ske genom en vidareutvecklad samverkan inom ramen för det regionsamarbete som för närvarande bedrivs med stöd av bestämmelserna i 9 § HSL och den till paragrafen knutna förordningen 1982:777 om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner. Med hänsyn till att så stort utrymme som möjligt bör lämnas åt kommunal självstyrelse. när det gäller de närmare formerna för hur lämplig samverkan forskningsområdet skall etableras bör någon anknytning till nuvarande regionindelning inte göras i den nya 8 a Det bör sålunda lämnas öppet för huvudmännen att finna även andra samverkansformer om så i ett visst fall skulle anses lämpligt. I 8 § HSL finns redan inskrivet att åliggande för landstinget att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Den samverkan med kommunerna som i vissa hänseenden kan bli aktuell inom ramen för landstingens engagemang i klinisk forskning kan komma till stånd enligt den paragrafen och behöver inte särskilt markeras i den nya 8 a Det torde överhuvud taget inte finnas behov av att närmare reglera gränsdragningen mellan-samverkansansvaret för utvecklingen enligt 8 § och motsvarande ansvar i fråga om den kliniska forskningen.

Bilaga I 35

Forskning, utveckling och utbildning

Konsekvenser av pågående

förändringar inom

hälso- och

sjukvården

Rapport till

HSU 2000

av

O

Lars-Ake Flood

Bilaga I 37

Innehållsförteckning

Inledning 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Aktuell utveckling inom sjukvården 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Beställare och producenter vård 41 av . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Prestationsorienterad ersättning 41 1.3 Ökad . . . . . . . . . . . . . . . . . . konkurrens 42 1.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nya ägar- och driftformer 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Strukturförändringar och krympt volym 43 1.6 . . . . . . . . . . . . . Utvecklingens konsekvenser 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Aktuell utveckling inom högskolan 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Hittillsvarande styrning FoU U 47 av 3.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rambudgetstyrning hos sjukvårdshuvudmännen 47 . . . . . . . . 3.2 Avtal mellan staten och vissa sjukvårdshuvudmän om samarbete om läkarutbildning, forskning 48 m.m.

3.3 Övriga . . . . . . . .

åtaganden för sjukhusen m.fl. 49 . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Resurser som disponeras sjukvårdshuvudmännen 49 av . . . .

4 Många jinansieringskällor 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Utbildning 51 4.2 Forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . och utveckling 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Nya ekonomiska styrsystem 55 5.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malmöhus läns landsting 55 5.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stockholms läns landsting 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Universitetssjukhusens uppgifter 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38 Bilaga I .

7 Diskussion 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Grundutbildning av läkare mil 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Vidareutbildning av läkare 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Klinisk utbildning för övriga personalgrupper 65 . . . . . . . . . 7.4 Forskning och utveckling FoU 66 . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Konsekvenser för FoU U vid val av olika modeller för framtida

organisation och finansiering 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9 Avslutande kommentarer 75 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilaga I

Inledning

Uppdraget

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 beslöt vid sitt sammanträde den 14 juni 1993 frågan hur att om forskning och utveckling FoU samt klinisk utbildning U, tillsammans förkortat FoUU, kan finansieras och organiseras bör belysas ytterligare. Detta skulle ske genom ett uppdrag till mig att, extern utredare och som expert, ta fram underlag inför den fortsatta beredningen i kommittén. Syftet med uppdraget är bl.a. att tydliggöra hur systemutformningen i stort av.. hälso- och sjukvården påverkar förutsättningarna för FoUU. I en promemoria den 22 juni har kommitténs huvudsekreterare redovisat utgångspunkterna för uppdraget. Enligt promemorian bör utredaren

föra en principiell diskussion hur forskning, utveckling

om och högre utbildning skall kunna finansieras och organiseras i det längre perspektivet. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt frågan hur skall kunna man säkra den långsiktiga kompetens- och kunskapsutvecklingen i sjukett vårdssystem bygger på ökad konkurrens mellan vårdenheter, som nya former för ägandet och driften vårdproduktionen av och prestationsbaserade ersättningssystem till vårdproducenterna.

Ur promemorian kan också noteras bl.a. följande frågeställningar att önskas belysta

Problem som införandet styrsystem inom hälso- och sjukvården av nya medfört för FoUU och vilka lösningar som prövas eller övervägs.

Metoder som används för värdering och prissättning sjukvård av respektive FoUU

Former för fördelning av tillgängliga medel för FoUU

De nya styrsystemens konsekvenser för läkarutbildningen och annan klinisk utbildning

40 Bilaga 1

Arbetets uppläggning

Min huvudsakliga referensram utgörs av naturliga skäl av det arbete som bedrivits inom Stockholms läns landsting. Efter närmare 12 år som chef för Huddinge sjukhus leder jag sedan 1993 ett nyinrättat FoUU-kansli inom landstingets hälso- och sjukvârdsorganisation. Jag har haft tillgång till en referensgrupp med följande sammansättning: departementsekreterare Lena Jonsson, professor Agne Larsson och överläkare Ove Lundvall utsedda av Socialdepartementet samt departementsekreterare Karin Odencrants, professor Håkan Eriksson, departementsrád Hans Strandell och kanslichef Sten Wennerström utsedda av Utbildningsdepartementet. Tiden har medgivit att gruppen kunnat träffas endast vid tvâ tillfällen. Icke destomindre har jag haft stor glädje av gruppen och fått många värdefulla synpunkter.

Jag har dessutom haft kontakt med en pågående utredning som genom-

förs av landets samtliga universitetssjukhus i samarbete med de medicinska fakulteterna. Denna utredning initierades vid en konferens den 19 april 1993 och syftar till att klargöra den grâzon som föreligger mellan grundforskningutvecklingsarbetesjukvård med avseende avgränsning, definition och kvantitet. Utredningen beräknas bli klar under våren 1994. En preliminär version av min utredning presenterades för kommittén HSU 2000 den 6 december 1993. Efter den tidpunkten har mitt arbete främst inriktats på att försöka tydliggöra sjukvârdshuvudmännens roll inom forskning och utveckling.

Bilaga 1 41

l Aktuell utveckling inom sjukvården

Det pågår för närvarande ett mycket omfattande förändringsarbete inom svensk hälso- och sjukvård. Förändringarna omfattar bl.a. ökad valfrihet för patienterna, tydligare rolluppdelning i beställare och producenter av vård, samt nya ekonomiska styrsystem. Gemensamt för förändringarna är att konkurrensen ökar. Förändringsarbetet genomförs många håll i mycket snabb takt. Samtidigt finns det sjukvårdshuvudmän valt att gå som försiktigare fram. Pågående utveckling har redovisats i bilaga till en rapporten från expertgruppen till HSU 2000 SOU 1993:38. Bilagan är författad av Anders Anell och Patrick Svarvar.

1.1 Beställare och producenter vård

av

Inom många landsting pågår ett förändringsarbete syftar till att tydsom liggöra roller. Ansvaret för att finansiera och beställa vård från separeras ansvaret att producera och tillhandahålla vård. Beställarrollen utövas i de flesta fall av sjukvårdsomrâdendistrikt med politiska styrelser har som ansvar för sin befolknings hälso- och sjukvård. Beställarna tilldelas ett ekonomiskt utrymme som är relaterat till befolkningens storlek, ålderssammansättning m.m. Producentsidan organiseras lite olika sätt. Gemensamt är dock att politikernas inflytande över driftfrågorna minskar. Utvecklingen mot en tydligare ansvarsuppdelning för den egentliga vården kommer sannolikt att också väcka krav motsvarande tydlighet i fråga om forskning, utveckling och klinisk utbildning. När en beställarefinansiär av hälso- och sjukvården identifieras mäste också klarläggas vem som är beställare av FoUU.

Prestationsorienterad ersättning

Sedan flera år finns ambitionen hos de flesta landsting att överge de gamla budgetsystemen med tilldelning av fasta ârsanslag till sjukhus, kliniker,

42 Bilaga 1

laboratorier, mottagningar m.m. Enheter inom medicinsk och allmän service har på många håll gjorts till interna resultatenheter med ersättning per prestation och med kliniker och mottagningar som köpare. Denna utveckling innebär en dramatisk förändring för de vårdande enheterna. Laboratorieundersökningar Lex., som tidigare varit gratis nyttigheter, får numera betalas till sitt fulla värde. Inte minst för forsknings- och utvecklingsprojekt får detta konsekvenser. I en marknadsanpassad ekonomisk modell tillåts de vårdande klinikerna att köpa medicinsk service även från fristående producenter utanför sjukhusen. Företrädare för laboratoriemedicinen hävdar att en sådan utveckling kan leda till nedrustning av kompetensen vid i första hand universitetssjukhusens kliniska laboratoriespecialiteter. Införandet av prestationsbaserad ersättning till de vårdande enheterna har ännu inte nått samma spridning som i fråga om medicinsk och allmän service. Flera landsting genomför eller planerar dock ett införande av lite varierande modell. l t.ex. Stockholm prestationsersätts fr.o.m. 1993 all somatisk vård med undantag för geriatrik och primärvård. I ett system där kliniker och mottagningar ersätts för faktiskt utförda vårdtjänster måste forskning, utveckling och klinisk undervisning finansieras i särskild ordning. Prestationsbaserade intäkter till vårdproducenterna och uppdelningen i beställare och utförare är de aktuella reformer som tveklöst får störst konsekvenser för FoUU.

1.3 Ökad konkurrens

Genom ökad valfrihet för patienter, ökade inslag av upphandling av vård och service och nya ekonomiska styrsystem införs ett i stort sett helt nytt moment inom svensk hälso- och sjukvård, nämligen konkurrens mellan olika vårdgivare. En ökad konkurrens förväntas stimulera produktiviteten och förbättra servicen för patienterna. Forsknings- eller snarare utvecklingsprojekt som befrämjar den egna verksamheten och stärker konkurrenskraften genom bättre kvalitet ocheller ekonomi kommer säkerligen att prioriteras av vârdproducenterna. För deltagande i forskning och utvecklingsarbete i övrigt, men kanske framförallt när det gäller medverkan i klinisk undervisning. kan producenterna förmodas komma att kräva full kostnadstäckning. Detta är en fråga som är högaktuell i samband med införandet av husläkarorganisationen.

Bilaga 1 43

Det blir allt vanligare att det ekonomiska ansvaret för sk. utomlänsremisser läggs klinikcheferna vid remitterande sjukhus. Tidigare belastade kostnaderna för utomlänsvården regel centrala konton hos som den sjukvârdshuvudman remitterat patienten. Utomlänsvârden som blir på detta sätt inte längre en gratis nyttighet för den remitterande kliniken utan kommer istället att direkt påverka den ekonomin. Detta kan leda egna till minskad benägenhet att remittera patienterna till sjukhus utanför det egna landstingsområdet, framförallt regionsjukhusen. I värsta fall kan konsekvensen detta bli att patienten får kvalitetsmässigt av en sämre vård när den utförs på ett hemmasjukhus kanske inte har som samma erfarenhet som ett regionsjukhus med större frekvens värdfall en av det aktuella slaget. I detta sammanhang skall dock i första hand uppmärksammas att forsknings och utvecklingsarbetet kan försvåras i och med att t.ex. kontrollerade kliniska studier försvåras patientunderlaget om blir alltför begränsat. Även utbildningen av blivande specialister kan negativt påverkas av en minskad koncentration behandlingen av av ovanligare diagnoser.

1.4 Nya ägar- och driftformer

Enligt direktiven till HSU 2000 skall kommittén utgå från att konkurrens mellan olika typer av vårdproducenter, offentliga såväl som privata, i allmänhet främjar produktiviteten. Mot denna bakgrund skall kommittén undersöka och beskriva förutsättningarna för bl.a. att överföra vissa offentliga vårdinrättningar till stiftelser, offentliga eller privata bolag m.m. Frågor som rör alternativa associationsformer för vårdproduktionen kommer att belysas i särskild varför en rapport dessa frågor kommer att beröras endast i begränsad omfattning i föreliggande utredning.

En nu mycket aktuell förändring inom hälso- och sjukvården är införandet av husläkarorganisationen. I samband härmed diskuteras husläkarnas medverkan i forskning och utveckling, men kanske framförallt i klinisk utbildning såväl blivande läkare vårdpersonal. av som annan Dessa frågor måste finna sin lösning i samband med de avtal som skall tecknas med

husläkarna.

1.5 Strukturförändringar och

krympt volym

Vid sidan av de omfattande systemförändringarna inom svensk sjukvård pågår också en kraftig omstrukturering överföring behandlingar genom av från sluten till öppen vård. Medelvårdtiderna sjunker. Antalet vårdplatser

44 Bilaga 1

minskas. Sjukvårdshuvudmännens svåra ekonomiska situation leder också till inskränkningar. Strukturförändringar och nedskärningar får konsekvenser för både utbildning och forskning. Exempelvis ökar svårigheterna att placera elever för kliniska utbildningsmoment inom den slutna vården. Självfallet måste hälso- och sjukvården ständigt förändras, utvecklas och förutsättningar. Forskningen och undervisningen måste då anpassas till nya på flexibelt sätt till dessa förändringar. Vid utformning av ett anpassas hälso- och sjukvârdsorganisationen måste samtidigt hänsyn tas till forskningens och utbildningens behov. De tre uppgifterna: vård, forskning och undervisning är ömsesidigt beroende.

1.6 Utvecklingens konsekvenser

Den pågående utvecklingen mot nya ekonomiska styrmodeller och eventuellt ändrade organisationsformer inom hälso- och sjukvården får på olika sätt konsekvenser för forskning, utveckling och klinisk utbildning. En utveckling bort från opreciserade rambudgetar och övergång till olika former prestationsersatt hälso- och sjukvård tvingar fram en särhanav tering till FoUU. Krav denna förändring är alltså ett resulav resurser styrsystem införs och måste hanteras oavsett hur sjukvården tat av att nya i framtiden organiseras. Fördelning av resurser till FoUU är därför primärt ett metodproblem. En särredovisning av resurstilldelningen för FoUU innebär emellertid helt ny tydlighet som naturligen väcker olika en frågor ansvarsfördelning, befogenheter, insyn, prioriteringar m.m. om Dessa frågor kommer att beröras i kommande avsnitt. Vilken modell i framtiden kommer att väljas för finansiering och som organisation den svenska hälso- och sjukvården har naturligtvis också av stor betydelse för FoUU. I ett avslutande avsnitt gör jag ett försök att belysa detta med utgångspunkt från de tre huvudmodeller som HSU 2000 arbetar med.

Bilaga I 45

2 Aktuell inom

utveckling högskolan

Systemet för tilldelning av resurser till grundläggande högskoleutbildning har nyligen reformerats. En övergång har skett, från ett resurs- och kostnadsbaserat till ett mål- och resultatinriktat system. Det är alltså fören ändring med samma inriktning som pågående utveckling inom hälso- och sjukvården. I ett utbildningsuppdrag dokumenteras resultatet budgetdialogen av mellan Utbildningsdepartementet och berört universitethögskola avseende grundutbildningen för en treársperiod. Av uppdraget framgår för ramarna den verksamhet högskolan skall bedriva och de ersättningar för detta som kan pâräknas. Där anges också det högsta antal helârsstudenter och helårsprestationer som kan ge ersättning under perioden samt den högsta samlade ersättningen för dessa, ett takbelopp. Takbeloppet för vart och anges ett av budgetâren i treårsperioden. Verksamheten skall organiseras i kurser. Dessa hänförs till olika utbildningsområden, som i stort motsvarar de traditionella fakultetsomrâdena samt undervisnings- och vârdutbildningsområdena, det konstnärliga området och övrigt. Utbildningsområdena utgör den lägsta nivå för vilken kvantitativa mal anges avseende helârsprestationer. Vad gäller vissa examina kan statsmakterna dock mål större detaljnivâ. De ange en belopp som skall tillämpas per capita för studentpeng och ersättning för helârsprestationer anges också utbildningsområde. per Studentpeng och ersättning för helârsprestationer beräknas efter budgetårets slut på grundval av redovisat antal studenter och prestationer. Eventuella överskott av medel får balanseras mellan budgetår oberoende treav årsperiodens avgränsning. Underskott måste också, så länge de är av begränsad omfattning, balanseras till nästkommande budgetår.

Bilaga I 47

3 Hittillsvarande

styrning av FoUU

3.1 Rambudgetstyrning hos

sjukvårdshuvudmännen

Under senare år har rambudgetar varit den förhärskande ekonomiska styrningsmetoden inom svensk hälso- och sjukvård. Sjukhus, laboratorier, kliniker, mottagningar tilldelas i denna budgeteringsmodell etc. årliga driftsanslag. Dessa skall täcka kostnaderna för all verksamhet som respektive enhet har i uppdrag att utföra. Någon uppdelning görs inte på sjuk-

vård, forskning, utveckling eller klinisk undervisning. Däremot förekom-

mer att totalramen är uppdelad i anslag för t.ex. personal, förbruknings-

materiel m.m. Rambudgetmodellen bygger förutsättningen varje att chef tar ett ansvar för en rätt avvägning de olika uppgifter enheten har i fråga av om hälso- och sjukvård, forskning, klinisk undervisning En fokusering m.m. sker på att hålla budgeten och inte vad uträttas. Styrmodellen som innehåller därför inga egentliga incitament till att upprätthålla hög produktivitet. Samtidigt är den administrativt enkel och innebär stora friheter för respektive ledning att utforma verksamheten.

I och med att rambudgeten inte resursutrymmet för enhetens olika anger uppdrag har det inte heller funnits krav att i bokföringen hålla isär

resursutnyttjandet. Detta är anledningen till att det föreligger mycket stora svårigheter att klarlägga vilka resurser som i praktiken används för hälsooch sjukvård respektive forskningundervisning.

Vid vissa enheter har den kliniska forskningen fått stå tillbaka för ett ökande sjukvârdstryck medan andra enheter har kunnat bedriva forskning och utvecklingsarbete i betydligt större omfattning än vad förutsätts i som avtalet mellan staten och sjukvårdshuvudmännen eller vad sjukvårdshuvud-

mannen varit medveten om och varit beredd finansiera med egna medel.

48 Bilaga 1

3.2 Avtal mellan staten och vissa sjukvårdshuvudmän om samarbete om läkarutbildning forskning m.m.

Det nuvarande avtalet mellan staten och berörda sjukvårdshuvudmän om läkarutbildning, forskning ALF gäller fr.0.m. den l januari 1990 m.m. med uppsägningstid fem år. I avtalet konstateras att för läkarutbilden av ning och forskning inom de medicinskt kliniska ämnesområdena krävs tillgång inom hälso- och sjukvården. Verksamheterna är intetill resurser grerade med varandra. Detta medför att en samverkan mellan staten och huvudmännen för den offentliga hälso- och sjukvården måste ske, som bl.a. innebär att landstingskommunen vid planeringen av hälso- och sjukvården skall beakta läkarutbildningens och forskningens behov. Hälso- och sjukvårdens organisation och dimensionering utgör samtidigt den ram inom vilken läkarutbildningen och forskningen får bedrivas. Som kompensation för de resurser inom sjukvårdsorganisationen som tas i anspråk för klinisk utbildning, forskning och forskarutbildning ersätter staten berörda huvudmän med ett årligt belopp. Sammanlagt uppgår denna ersättning till 1,5 miljarder kronor för innevarande âr. I samband med ca förhandlingar mellan parterna har genom åren gjorts flera försök att objektivt beräkna storleken de merkostnader som uppstår hos huvudmännen av på grund den kliniska utbildningen och forskningen. Dessa studier har av inte lett fram till några entydiga besked. Ersättningsbeloppet från staten till huvudmännen måste istället betraktas som ett förhandlingsresultat som parterna kunnat acceptera. Avtalet reglerar ett mycket övergripande sätt parternas skyldigheter och former för samverkan. Den ekonomiska ersättningen utgörs av ett schablonbelopp huvudman. Avtalet ger alltså ingen vägledning för den per närmare resursfördelningen till upplåtna kliniker, mottagningar m.m. Pâ punkt lämnar avtalet dock en närmare precisering. Det gäller det en minsta sammanlagda tidsutrymme som innehavare av landstingskommunal läkartjänst vid undervisningssjukhus skall beredas tillfälle att inom ramen för tjänstgöringen bedriva forskning. Ur den utredning som föregick det nuvarande avtalet kan också utläsas att ca 15 procent av den totala ersättningen uppskattningsvis kan anses avse kostnader för klinisk utbildning medan resten kan hänföras till forskning och forskarutbildning. Vid flertalet universitetssjukhus utfördelas numera ersättningen från staten till kliniker, laboratorier och andra berörda interna resultatenheter. Fördelningen sker olika sätt. Till viss del utfördelas ersättningen efter olika schabloner och till viss del efter någon form av aktivitetsindex. I det

Bilaga 1 49.

senare fallet mäts olika faktorer speglar den vetenskapliga aktiviteten som vid klinikerna. Fördelningen sker i samtliga fall i nära samarbete mellan aktuell medicinsk fakultet och universitetssjukhuset.

3.3 Övriga åtaganden för sjukhusen m.fl.

Sjukvårdshuvudmännen har egna åtaganden inom FoUU. Det gäller t.ex. vidareutbildning av läkare, klinisk utbildning blivande sjuksköterskor, av undersköterskor och många andra yrkesgrupper utveckling och samt uppföljning av hälso- och sjukvårdsverksamheten. Kostnaderna för dessa egna åtaganden har inte särredovisats utan nästan undantagslöst bakats ihop med

kostnaderna för den egentliga vårdverksamheten vid kliniker, mottagningar

och sjukhus.

3.4 Resurser

som disponeras av sjukvårdshuvud-

männen

Som redovisas i efterföljande avsnitt är finansieringen forskning, av utveckling och undervisning vid universitetssjukhus och andra s.k. upplåtna enheter mycket splittrad. Förutom landstingsmedel och resurser enligt ALF disponeras fakultetsanslag och externa medel från många olika håll.

Fakultetsanslagen finansierar i första hand den vetenskapliga infrastrukturen och utnyttjas till större delen för tjänster lärare och forskare, som t.ex. professurer, lektorat, kliniska assistenter och forskarassistenttjänster. I många fall är dessa tjänster kombinerade med tjänst hos sjukvårdshuvudmannen. En mycket vanlig konstruktion är att en klinisk professor också är överläkare universitetssjukhuset inom det kliniska ämnet samt prefekt och chef för den fakultetsanknutna institution som finns vid kliniken. I många fall är vederbörande också klinikchef. Enligt samarbetsavtalet skall högskolan och sjukvârdshuvudmannen vara överens om placering och finansiering dessa s.k. kombinationstjänster. av Fakultetsanslagens utnyttjande i övrigt hanteras högskolorna av utan medverkan från berörda landsting. Under senare år har det blivit vanligare att de medicinska fakulteterna tillämpar forskningsrâdsliknande procedurer

för fördelning av viss del sin budget. Syftet är stimulera av att vetenskaplig förnyelse och premiera aktivitet och kreativitet i forskningen.

Styrning och uppföljning de s.k. medlen sker av externa från respektive forskningsråd, donationsfond Som regel lämnas etc. forskningsbidrag efter ett ansökningsförfarande och någon form prioriteringsprocess. av

50 Bilaga 1

Tilldelade förvaltas vanligtvis av berörd högskola. Pâ grund av resurser mångfalden ñnansieringskällor är styrningen av den kliniska forskningen splittrad. Det är många råd, kommittéer och nämnder som är involverade.

Bilaga 1 51

4 Många finansieringskällor

4.1 Utbildning

Kostnaderna för den del av läkarnas grundutbildning är förlagd som till sjukvârdshuvudmännens enheter förutsätts täckas ALF-ersättningen. av Detsamma gäller för de övriga kategorier sjukgymnaster och logopeder som omfattas av samarbetsavtalet. l den utredning föregick det som nuvarande samarbetsavtalet SOU 1989:29 beräknades utbildningskostnaderna utgöra ca 15 procent av den totala ALF-ersättningen. Det för motsvarar innevarande år totalt ca 225 mkr för berörda sjukvårdshuvudmän. Kostnaderna på sjukhus och .vårdcentraler för den kliniska utbildningen av andra kategorier än de omfattas samarbetsavtalet som av med staten finansieras av respektive sjukvårdshuvudman. Detsamma gäller läkarnas fortsatta utbildning i form av s.k. allmäntjänstgöring AT och specialiseringstjänstgöring ST. Det finns inga beräkningar gjorda över kostnaderna för dessa grupper avseende hela landet. l Stockholms läns landsting har utbildningskostnaderna angivits till 200 mkr. Med utgångspunkt ca från detta belopp kan kostnaderna för hela landet antas vara i storleksordningen 1 000 mkr.

Kostnaderna för den kliniska utbildningen vid sjukvârdshuvudmännens

vårdenheter är alltså osäkra. Däremot är ñnansieringsbilden enkel. Staten ansvarar för och betalar via ALF-ersättningen kostnaderna för klinisk utbildning som ingår i den grundutbildning huvudman som staten är för. Kostnaderna för den kliniska utbildning som ingår i övriga utbildningar finansieras av sjukvårdshuvudmännen.

52 Bilaga 1

4.2 Forskning och utveckling

Med forskning och utvecklingsverksamhet FoU menas vanligen att på ett systematiskt sätt öka kunskapen, att utnyttja denna inom befintliga eller användningsområden och härigenom skapa t.ex. nya eller förbättrade nya metoder och produkter. Den kontinuerliga FoU-processen brukar indelas

Grundforskning Systematiskt och metodiskt sökande efter ny vetenskaplig kunskap och nya idéer utan någon bestämd tillämpning i sikte.

Tillämpad forskning Systematiskt och metodiskt sökande efter ny vetenskaplig kunskap och nya idéer med en bestämd tillämpning i sikte.

Utvecklingsarbete Systematiskt utnyttjande av redan framtagna forskningsresultat för att åstadkomma nya eller väsentligt förbättrade produkter och metoder.

Ett annat sätt att dela upp forsknings- och utvecklingsverksamheten är i inomvetenskapligt genererad forskning respektive FoU motiverad av en sektors eller annan avnämares intressen. Båda dessa typer kan omfatta såväl grundforskning som tillämpad forskning och utvecklingsarbete. Den inomvetenskapligt genererade forskningen bedrivs främst vid universitet och högskolor och finansieras till större delen av fakultetsanslag samt medel från statliga forskningsråd och privata stiftelser. Den andra typen av FoU finansieras i första hand av aktuella intressenter inom t.ex. näringslivet, olika sektorsorgan, vissa myndigheter, kommuner och landsting. Det är generellt sett svårt att dra tydliga gränser mellan de olika leden i det samlade FoU-arbetet. Frågan är om det inte är särskilt svårt inom hälsooch sjukvården. Grundforskning, klinisk tillämpad forskning, metodutveckling, produktkontroll och annan uppföljning är verksamheter som går i varandra och som dessutom är starkt integrerade i det direkta hälso- och sjukvårdsarbetet. Detta gör det omöjligt att dra en tydlig gräns mellan vad som kan anses vara ett statligt ansvar och som därmed skall bekostas via ALF-medel, fakultetsanslag eller rådsmedel och vad som är landstingets ansvar.

Bilaga I 53

Förutom att ansvarsbilden är oklar är finansieringen olika forskningsav och utvecklingsprojekt mycket splittrad. FoU-verksamheten hos vårdproducenterna finansieras många olika sätt:

Fakultetsanslag ALF-medel Statliga rådsmedel, framförallt medicinska forskningsrådet MFR Andra statliga finansiärer. såsom SARECSIDA, NUTEK och Arbetsmiljöfonden Privata fonder och stiftelser, t.ex. Wallenbergsstiftelserna, Cancer fonden, Hjärt lungfonden, Johnssons stiftelse. Utländska finansiärer, t.ex. WHO, EU och National Institutes of Health i USA Företag, främst läkemedelsföretag Landstingsmedel

Någon fullständig kostnadsredovisning de olika FoU-projekten förekommer knappast på sjukhus och mottagningar, vilket gör att kostnaderna för enskilda FoU-projekt oftast är mycket oklar. I praktiken hämtas resurser till de flesta projekt ur fiera finansieringskällor. I och med att vârdproducenterna blir beroende sin förmåga hålla av att kostnaderna nere och samtidigt upprätthålla hög produktion till hög en kvalitet, kommer sannolikt kraven att öka att ha fullständig finansieen ring av alla åtaganden vid sidan den egentliga vården. Kraven kommer av att växa på att tilltänkta FoU-projekt skall vara fullt finansierade innan de kan sjösättas. Jag har inte kunnat finna några uppgifter över totala resursvolymen den FoU-verksamhet som är förlagd till sjukvârdshuvudmännens enheter och som finansieras med statliga, landstingskommunala eller privata medel. I Stockholms läns landsting uppskattas de sammanlagda resurserna till ca 1 miljard kronor, med följande fördelning.

54 Bilaga 1

Tabell 4.1 sammanlagda resurser för FoU-verksamhet vid Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsenheter miljoner kronor FoU resurser i mkr Staten

Källa: Stockholms läns landsting

Bilaga I 55

5 Nya ekonomiska styrsystem

Det pågår, som tidigare nämnts, ett omfattande förändringsarbete hos de flesta sjukvårdshuvmän vad gäller de ekonomiska styrsystemen. Dessa förändringsprojekt har ofta försetts med modellnamn: Dalamodellen, Bohusmodellen och Stockholmsmodellen för att nämna några. Det ligger utanför ramen för den här utredningen att försöka göra heltäckande bild en över det aktuella läget. Som exempel på pågående förändringar har valts att kortfattat redovisa något från Malmöhus respektive Stockholms läns landsting.

5.1 Malmöhus läns landsting

Landstinget i Malmöhus län har beslutat att succesivt införa s.k. vården behovsbudgetering inom sjukvården. Denna innebär fördelning en av resurserna mellan landstingets olika sjukvårdsdistrikt grundad på distriktens invånarantal, ålderssammansättning och med hänsynstagande till den relativa förekomsten av ohälsa. Budgeteringsmetoden syftar till alla att ge distrikt likvärdiga möjligheter att tillgodose vårdbehoven hos distriktsinvånarna. Vårdbehovsbudgeteringen skall alltså rättvisa för distrikten ge när ekonomiska resurser skall följa patienterna vid det fria vârdsökandet. För att kunna ge sjukvârdsdistrikten likvärdiga möjligheter bedömde landstinget det nödvändigt att Lunds sjukvårdsdistrikts särskilda kostnader för forskning samt övriga kringkostnader föranledda regionsjukhusets av särskilda krav, kan kartläggas och ringas in. I samband med beslut angående hälso- och sjukvårdens utveckling 1993-95 konstaterar landstingsstyrelsen:

Hälso- och sjukvården är forsknings- och utvecklingsintensiv verken samhet. Forskningsresultat här har inte sällan direkt avgörande en betydelse för livskvaliteten hos stora Därför är det landstingets grupper. strävan att förbättra villkoren för medicinsk forskning och utveckling samt omvârdnadsforskning.

56 Bilaga 1

För första gången är det efter ett grundläggande utredningsarbete nu möjligt att klart särskilja kostnaderna för landstingsfinansierad FOU från kostnaderna för direkt sjukvårdande verksamhet vid lasarettet i Lund. Att denna forskning bedrivs är att anse som ett direkt landstingsuppdrag Lunds sjukvårdsdistrikt. Eftersom resultaten av forskningen kommer alla tillgodo är det rimligt att de kostnader som är förknippade med forskningen anslagsñnansieras direkt av landstinget.

Den i budgetskrivningen omnämnda utredningen kom fram till att de särskilda kostnaderna för Lunds lasarett uppgick till 202 mkr för 1993. Samma âr erhöll landstinget 171 mkr som ersättning från staten enligt avtalet om läkarutbildning, forskning m.m. ALF. Totalt tillfördes Lunds sjukvârdsdistrikt alltså drygt 370 mkr som kompensation för de särskilda merkostnader man har för att Lunds lasarett är ett universitets- och regionsjukhus.

5.2 Stockholms läns landsting

Den s.k. Stockholmsmodellen innebär att tillgängligt ekonomiskt utrymme fördelas mellan nio sjukvârdsområden enligt ett befolkningsrelaterat index. Sjukvårdsområdena köper sedan sjukvård för sin befolkning av sjukhusen, som är intäktsñnansierade och alltså i princip inte tilldelas några anslag. Patienterna har rätt att välja sjukhus och pengarna följer patienten, dvs. det sjukvârdsområde i vilket patienten är hemmahörande betalar vården vid det sjukhus patienten valt. Stockholmsmodellen innebär att rambudgetarna har försvunnit. Istället fâr kliniker och sjukhus ersättning för den faktiskt utförda sjukvârdsverksamheten. Om ansvaret för FoUU hade varit jämnt fördelat samtliga sjukhus och andra enheter hade det varit möjligt att kompensera för FoUU-kostnaderna genom ett påslag priset för sjukvârdsinsatserna. FoUU är emellertid inte en uppgift som sprids likformigt alla sjukvårdens enheter. Detta är anledningen till att man i Stockholm måste fördela resurser till FoUU ett nytt sätt. Enligt samarbetsavtalet med staten ALF erhåller Stockholms läns landsting för närvarande ca 400 mkr som kompensation för kostnader i samband med grundutbildning av läkare, forskning m.m. Landstinget har också egna åtaganden inom FoUU, till exempel vidareutbildning av läkare, klinisk utbildning av sjuksköterskor och undersköterskor samt utveckling av sjukvârdsverksamheten. Kostnaderna för dessa egna ansvarsområden har uppskattats till ca 400 mkrår. dvs. samma belopp som ersättningen från staten enligt ALF.

Bilaga 1 57

Totalt har alltså reserverats ca 800 mkr för FoUU inom hälso- och sjukvârdsnämndens ansvarsområde. I det beloppet ingår inte till vissa resurser samhällsmedicinska enheter. Inte heller är inkluderat de medel landssom tinget satsar i de s.k. Novumstiftelserna i anslutning till Huddinge sjukhus. Fördelningen av FoUU-medlen sker efter principer fastställts som av Karolinska institutet och hälso- och sjukvårdsnämnden. Fördelningen av FoUU-medlen sker i drag på följande sätt: grova Utbildning En kostnad per studerandekategori faställs. Sjukhusen tilldelas medel i relation till antalet studerande. Lokaler och Enheter som är upplâtna enligt ALF tilldelas schablon utrustning ersättningar kompensation för sina bedömda som extra kostnader med anledning av avtalet. Forskning och Driftkostnader för vissa FoU-laboratorier kompenseras. utveckling Den särskilda forskningstiden enligt ALF fördelas efter prioritering av KI:s tvâ forskningsnämnder. Upplåtna enheter enligt ALF tillförs dels en schablonersättning relaterad till antal professurer m.m., dels aktivitetsen relaterad ersättning. Icke upplåtna enheter kan erhålla medel efter ansökan och prioritering

Bilaga I 59

6 Universitetssjukhusens uppgifter

Nya ekonomiska styrsystem och organisation inom hälso- och sjuk.ny vården fâr mycket stora konsekvenser för alla vârdproducenter. Störst blir

kanske konsekvenserna för universitetssjukhusen. Det beror på dessa att sjukhus har en mer komplex uppdragssituation. Universitetssjukhusen

tilldelas i den traditionella budgetmodellen anslag som skall täcka kostnaderna för sjukhusens samtliga uppgifter. När nu nya ekonomiska system

är på väg att införas är det viktigt att försöka klarlägga vilka uppdrag sjukhusen har. Följande sammanställning är försök belysa vilka ett att åtaganden universitetssjukhuset har sett från sjukhusledningens sida. De

uppdrag som åligger de medicinska fakulteternas institutioner placerade på.

universitetssjukhusen är alltså inte medtagna.

Tabell 6.1 Åtaganden som universitetssjukhuset har sett från sjukhusledningens sida

BeställareFinansiär Betalningssätt

Sjukvård LänsdelsNärsjukvârd Ägarlandsting Anslag alt. prestationsers. - Länssjukvârd Agarlandsting Anslag alt. prestationsers. - Regionsjukvård Agarlandsting Anslag alt. prestationsers. Ovr. landsting i Prestationsers. . regionen Rikssjukvård Patientens Prestationsers. hemlandsting

Klinisk undervisning Grundutbildning av läkare mfl. Staten ALF vidareutbildning av läkare Agarlandsting Anslag - - Ovriga yrkesutbildningar Agarlandsting Anslag Internutbildning Sjukhuset internbudget g - Forskning- utveckling Forskning, forskarutbildning, Statenoch ALF och anslag metodutveck.patientnära forskn. ägarlandsting Läkemedelsprövn. m.m. Företag Avtalsersättning - Produkt-kvalitetskontroll Sjukhuset internbudget -

60 Bilaga 1

När det gäller sjukvárdsuppdraget kan noteras att universitetssjukhusen svarar för en betydande volym basal sjukvård för befolkningen i närområdet länsdelssjukvård. Detta är också en mycket viktig förutsättning för en god forskning och undervisning. I rollen som läns- och regionsjukhus ligger att ansvara för mer komplicerade, ovanligare och mer resurskrävandediagnostik och behandling. Om prestationsersättningar införs för dessa verksamheter är det mycket viktigt att priserna sätts så att rimliga förutsättningar finns för sjukhusen att få täckning för kostnaderna i denna del. På samma sätt är det viktigt att debiteringen av utomlänspatienter också medger att de faktiska vârdkostnaderna täcks. I annat fall tvingas sjukhusen kompensera sig genom att t.ex. åsidosätta uppdraget inom FoU. Uppdraget som läns- och regionsjukhus innebär inte bara att mot betalning ta emot och undersökabehandla patienter eller analysera prover. I uppgiften ligger också att fungera som sista utpost i vårdkedjan med krav att vidmakthålla den höga kompetensen och som regel alltid vara tillgänglig genom jourberedskap. Läkarna på universitetsklinikerna fungerar ofta som konsulter per telefon läkare inom och utom det egna landstinget. Det är universitetssjukhusen som tar hem, utvärderar och vidarebefordrar kunnande från andra länder, anpassar utländska innovationer till svenska förhållanden och informerar utomlands om den svenska sjukvården. Den kunskap och kompetens som genereras vid universitetssjukhusen kommer, förr eller senare hela hälso- och sjukvården till del. Sjukhusen är garanter för att modern och adekvat metodologi utvecklas eller importeras och används ett riktigt sätt i vårt land. De är också garanter för att patienter med ovanliga och komplicerade sjukdomar får en högkvalitativ vård och behandling. Universitetssjukhusens styrka ligger i integrationen av de tre uppgifterna: vård, forskning och utbildning. Utvecklingen går entydigt mot att finansiering och styrning av de tre uppgifterna separeras och tydliggörs, samtidigt som det också klarare framträder vem som är beställare av uppdragen. Att som expertgruppen till HSU 2000 förslår, knyta universitetssjukhusen till universiteten eller låta dem ingå i en offentligt ägd sjukhuskedja kan naturligtvis vara ett sätt att lösa ägarfrågan om landstingen avvecklas. Däremot är det, enligt mitt sätt att se, ingen lösning de frågor som berörs i denna promemoria. Sjukvården kommer att finansieras och styras sitt sätt och forskningen och utbildningen på sitt sätt. Den tid då hade en hopblandad budget är på gott och ont snart förbi. - -

Bilaga 1 61

7 Diskussion

7.1 Grundutbildning läkare m.fl.

av

Den kliniska grundutbildningen läkare bedrivs i huvudsak under de av sista sju terminerna av utbildningen. Den är förlagd till i första hand

universitetssjukhusen, men även andra sjukhus utnyttjas liksom vissa vård-

centraler och andra enheter utanför sjukhusen. Enheter utnyttjas för som läkarutbildningen mer regelmässigt finns förtecknade i avtal mellan parterna. Dessa enheter kallas upplâtna enheter. Vid tillsättning läkarav tjänster vid dessa enheter ställs krav förutom klinisk kompetens även

pedagogisk och vetenskaplig skicklighet.

I samband med förhandlingar mellan parterna har de årliga kostnaderna

för sjukvårdshuvudmännen för utbildningsplats vid läkarlinjen schablonen mässigt angivits till 219 tkr 1993 års prisnivå. Detta belopp skall kom-

pensera sjukvârdshuvudmânnen för den tid huvudmannen anställda som av läkare och annan personal lägger på katedral undervisning, handledner ning, kursledning och administration. Beloppet också täcka omkostavses nader som förorsakas utbildningen, t.ex. undervisningsmaterial, kläder, av telefon etc.

Från en del håll har framförts att kompensationen avseende läkarutbild-

ningen inte täcker de faktiska kostnaderna. Någon studie entydigt som visar detta har emellertid inte presenterats.

Samarbetsavtalet omfattar också utbildning logopeder och sjukgymav naster pá vissa studieorter. I förhandlingsunderlaget kan utläsas att kostnaderna för dessa utbildningar satts till 19 tkrårsstudieplats. I Stockca holm har landstinget och Karolinska institutet konstaterat gemensamt att denna ersättningsnivá är för låg. En omfördelning ALF-medel har av därför gjorts till dessa utbildningar.

Hanteringen av ersättningen för den kliniska utbildningen läkare och av andra grupper, som staten är huvudman för, utgör inget större metodproblem. Det handlar egentligen bara att försöka hitta rätt prislapp pâ om aktuella utbildningar. Fördelningen kan därefter förhållandevis enkelt

62 Bilaga 1

göras till de kliniker och sjukhus m.fl. som deltar i den kliniska undervisningen. Detta kan ske oavsett om landstinget tillämpar rambudgetering eller prestationsersättning för hälso- och sjukvården. Ersättningen för deltagandet i den kliniska utbildningen av läkare m.fl. utgör del ca 15 procent det belopp staten varje år per l juli en av som betalar till berörda sjukvârdshuvudmän enligt ALF. Rent administrativt fungerar det nuvarande systemet enligt min mening i huvudsak bra. Om någon att ersättningsnivån bör korrigeras får det bli en av parterna anser fråga för en eventuell kommande förhandling. Viss utbildning äger för närvarande rum utan ekonomisk kompensation vid enheter formellt inte är s.k. upplåtna enheter. Delar av en kurs som förläggs t.ex. till ett länsdelssjukhus för att de medicine studerande skall få breddad erfarenhet. Det kan förmodas att intresset från dessa enheter, alltså inte har formell skyldighet medverka i den kliniska utbildsom ningen, minskar om man inte kan rymma kostnaderna inom sina ekonomiska Detta är fråga som parterna det lokala planet bör uppramar. en märksamma och hantera. l ökande utsträckning förläggs utbildning även till enheter utanför landsting, t.ex. till kommuner samt privata vårdhem och vårdcentralerhusläkarmottagningar. Denna utveckling kommer sannolikt att fortsätta och bör därför uppmärksammas vid fördelning av ALF-medel. Genom att deltagande i utbildning direkt kopplas till resurstilldelningen skapas förutsättningar för högskolan att ställa tydligare krav de enheter medverkar i den kliniska utbildningen. Ännu tydligare skulle som ersättningen och villkoren i övrigt för den kliniska sambanden bli om undervisningen gjordes upp i avtal direkt mellan berörd högskoleenhet och aktuella sjukhus m.fl. istället för att som nu slussas via sjukvårdshuvudmännens centrala kanslier. Skulle utvecklingen mot att sjukhus, som deltar i läkarutbildningen, blir självständiga juridiska personer stiftelser eller bolag är det än mer troligt, att direkta överenskommelser kommer att träffas mellan högskolan och sjukhusen. Samtidigt är det dock viktigt för högskolorna att kunna träffa avtal med den instans som påverkar universitetssjukhusens struktur, omfattning och innehåll. För högskolan kan det därför sådan situation möjligen bli aktuellt med avtal på två i en nivåer, dels ett övergripande principavtal med sjukvårdshuvudmannen, dels tillämpningsavtal med universitetssjukhuset och andra aktuella vårdproducenter. ,

Bilaga 1 63

7.2 Vidareutbildning läkare

av

Läkarnas fortsatta utbildning omfattar allmäntjänstgöring AT och specia-

liseringstjänstgöring ST.

AT är ett blockförordnande och omfattar 21 månaders tjänstgöring fördelade pâ kirurgi, medicin, allmänmedicin 6 månader vardera och psykiatri 3 månader. AT, som skall ske under handledning leder fram till legitimation och rätt att påbörja specialiseringsperioden.

Legitimerad läkare vill uppnå specialistkompetens skall som genomgå vidareutbildning under minst 5 år. Den praktiska tjänstgöringen, som skall ske under handledning, fullgörs läkarbefattning.

Det är sjukvårdshuvudmännen som anställer och avlönar läkare för AT och ST och som därmed också avgör antalet AT-block och tjänster för ST.

För närvarande finns tendens till att huvudmännen på grund trängd av en ekonomisk situation och strukturförändringar inom hälso- och sjukvården

minskar utrymmet för AT och ST. Det kan leda till obalans mellan en omfattningen av grundutbildningen och möjligheterna få fortsatt att utbildning fram till specialistexamen, vilket kan komma till uttryck i form av stigande arbetslöshet bland nyexaminerade läkare.

Vidareutbildningen i form AT och ST sker praktiskt arbete av genom inom en avlönad anställning. Lönekostnaden, är resultat som ett av avtal mellan parterna, borde därför i princip motsvara den produktiva insats

som utförs av läkaren. I samband med införande Stockholmsmodellen av har landstinget beräknat att merkostnaden för de sjukhuskliniker som tar emot AT-läkare är ungefär 50 procent och kompenserar därför dessa med halva lönekostnaden. Kostnaderna för läkare under ST landstinget anses av däremot motsvara den nytta de fullgör vid moderkliniken för specialise-

ringstjänstgöring. . Förutom för halva lönekostnaderna för läkare under AT, kompenseras vârdenheterna i Stockholm med schablonbelopp för det ett produktionsbortfall som uppkommer grund den ordinarie läkarstaben av att måste avsätta tid för handledning av läkare under AT och ST. Denna ersättning

uppgår till 1 800 krvecka för AT och 900 krvecka för ST. Sjukvârdshuvudmannen har alltså för närvarande vissa kostnader för

läkarnas fortsatta utbildning. Denna ordning kan logisk när landssynas tingen är både huvudfinansiär och huvudproducent vården. Ett aktuellt av problem som dock måste uppmärksammas är, tidigare nämnts, tillsom gången och behovet av vidareutbildningsplatser i förhållande till dimen-

sioneringen av grundutbildningen. Vid bedömning denna fråga måste av också vägas in kraftiga pensionsavgångar i läkarkåren omkring år 2010.

64 Bilaga 1

Högskolorna anordnar och ansvarar för närvarande för de kunskapsprov de studerande genomgår efter fullgjord AT. Efter godkänt kunskapssom erhålles läkarlegitimation, som är en förutsättning för att få utöva prov läkaryrket och som också är en föutsättning för att påbörja nästa tydliga etapp i utbildningen: specialiseringstjänstgöringen. Det finns enligt min mening anledning överväga att hålla samman läkarutbildningens olika delar. Internationellt sett finns inte motsvarigheten till den form av styrd allmäntjänstgöring, som utmärker de nordiska ländernas läkarutbildning och är krav för legitimation. Inom EG har nyligen antagits ett direksom tiv innebär att medlemsländerna före den 1 januari 1995 skall ha som praktiktjänstgöring till allmänpraktiserande läkare. I och infört en tvåårig med att EES-avtalet träder i kraft skall även Sverige anordna denna utbildning. Det kan i detta sammanhang verka logiskt att se över läkarutbildningen fram till legitimation och överväga om högskolorna kan få ett utvidgat ansvar. När det gäller ST kan teoretiskt följande fyra huvudalternativ tänkas: Den enskilde läkaren Läkaren avgör utifrån en marknadsbedömning och sin intresseinriktning vilken specialitet honhan vill satsa på. Individen får sedan förhandla om villkoren med den klinik som honhan vill bli utbildad på. StatenHögskolan Man ger en och samma instans ansvaret för hela utbildningen fram till färdig specialist.

Vårdproducent Varje sjukhus utbildar de läkare man anser sig behöva i sin verksamhet och står också för kostnaderna LandstingKommun Utifrån ett totalansvar för hälso- och sjukvård åläggspåtar sig landstingprimärkommun att se till att det finns tillräckligt med läkare inom olika specialiteter. Det finns naturligtvis för- och nackdelar med de olika här skissade alternativen. Vilken huvudinriktning som bör väljas blir i hög grad beroende av vilken övergripande modell som väljs för hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering.

Bilaga 1 65

7.3 Klinisk utbildning för övriga personalgrupper

Sjukhus, husläkarmottagningar och andra vårdenheter tar regelmässigt emot studerande från olika gymnasier och högskolor. Det är studerande i vars utbildningsplan ingår att under kortare eller längre perioder delta i praktisk sjukvårdsverksamhet. Dessa studerande har efter avslutad utbildning till mycket stor del kommit att arbeta vid sjukvârdshuvudmannens institutioner. Att medverka i de kliniska utbildningsavsnittett särskild utan ekonomisk kompensation har därför varit naturligt för sjukhus och vårdcentraler mot bakgrund av att de studerande varit viktig för komen grupp mande rekrytering och att denna typ kostnader också ingått i ratnbudav getarna. I en mättad arbetsmarknadssituation och när vârdproducenterna får betalt för utförda vårdprestationer kommer intresset att begränsat avsätta vara att tid och resurser för medverkan i klinisk utbildning. Det är tveksamt om man är beredd göra det ens i situation med brist på personal. Det en är sannolikt attraktivare att köpa över färdigutbildad och erfaren personal. För att undervisningsprogrammen skall kunna löpa problemfritt krävs därför att särskilda överenskommelser träffas med vârdproducenterna. I dessa överenskommelser regleras åtagandets omfattning och vilken ekonomisk kompensation som skall utgå. Exempel på kostnader som uppstår när studenter för man tar emot klinisk utbildning är t.ex. tidsåtgång för handledning och förbrukning av materiel. Samtidigt utför de studerande i vissa fall insats i vârdarbetet. en För de flesta utbildningar är kostnaderna dock högre än den insats de studerande utför. l Stockholm har kostnaderna för den kliniska utbildningen för samtliga grupper med undantag för läkare uppskattats till totalt ca 70 mkr per år. Det är ungefär lika höga kostnader som för läkarnas vidareutbildning, i form av AT och ST. Det finns skäl som talar för att respektive skola bör det samlade ta ansvaret för utbildningen och därmed även överta finansieringen de av kliniska utbildningsavsnitten för sina Härigenom blir det tydgrupper. en ligare köpsälj-situation. Skolorna kan då i princip upphandla den kliniska undervisningen och alltså med berörda vårdproducenter komma överens om kvalitet, kvantitet och pris. En sådan ordning blir också neutral mer för förändringar i ägarstrukturen för sjukvården.

66 Bilaga 1

7.4 Forskning och utveckling FoU

Sett i ett internationellt perspektiv har svensk sjukvård länge haft en hög standard. Nya utrednings- och behandlingsmetoder har kontinuerligt utvecklats och den kliniska forskningen har nått stora framgångar. Rambudgetar vid universitetssjukhusen har varit ett mycket enkelt och obyråkratiskt sätt att hantera den ekonomiska styrningen av klinikernas olika uppdrag: sjukvård, klinisk forskning, utvecklingsarbete och undervisning. Rambudgeten har angivit den yttersta sammanlagda resursgränsen för alla aktiviteter. Någon uppdelning på delfunktioner har inte krävts. Modellen byggde förutsättningen att varje chef tog ett ansvar för rätt avvägning de olika uppgifterna. Klinikcheferna, i många fall samtidigt också av som är professorer, har alltså haft stor frihet. I tider med god ekonomi har de relativt enkelt kunnat hantera resursfrågorna. Klinisk tillämpad forskning, utvärdering av kliniska metoder och studier hur olika sätt att organisera omhändertagandet av patienterna påverkar av resultatet inte bara vid universitetssjukhusen utan förekommer äger rum också många andra håll. Finansieringen sker till viss del genom medel från statliga forskningsråd och från olika fonder. En del av kostnaderna täcks också berörda sjukvårdshuvudmän. Bakgrunden är att huvudav männen har ett intresse av att hälso- och sjukvården utvecklas, att nya och bättre diagnos- och behandlingsmetoder införs, att ändamålsenliga arbetsformer införs och att en kontinuerlig uppföljning och utvärdering görs. Utvecklingsarbete i begränsad omfattning, kvalitetskontroll och annan uppföljning är viktiga verksamheter och bör ses som ett naturligt inslag hos alla vårdproducenter. När det gäller kvalitetssäkring har Socialstyrelmeddelat föreskrifter SOSFS 1993:9, som bl.a. lägger fast chefssen överläkarnas för att systematisk analys görs av den egna verkansvar en samheten. Tillämpas prestationsersättning inom vården bör priserna därför sättas sådant sätt att de också täcker kostnaderna för dessa aktiviteter. Utvecklings- och förändringsarbete, som befrämjar den egna verksamheten och stärker konkurrenskraften genom bättre kvalitet ocheller ekonomi, bör kliniker, sjukhus, husläkare m.fl. självfallet ha ett eget intresse av att driva. I denna del behöver därför inte vidtagas några särskilda åtgärder. Det finns ingen klar gräns mellan vad som kan anses vara forskning och därmed statlig angelägenhet och vad som kan anses som metodutvecken ling. Forskning och utveckling övergår i varandra och är dessutom många gånger starkt integrerade i den direkta hälso- och sjukvården. Det är detta gör det näst intill omöjligt att entydigt redovisa en fördelning av som

Bilaga 1 67

resursåtgângen på forskning, utveckling och pâ sjukvård. Ett handlingsutrymme för att påverka inriktningen forskning och av utvecklingsarbete finns många nivåer. Med utgångspunkt från ett universitetssjukhus kan följande nivåer urskiljas:

Den anställde Den enskilde läkaren även andra grupper bör ha vissa möjligheter att satsa på sådan FoU som honhan tror på.

Klinikeninstitutionen Klinikchefen och prefekten ibland person samma skall naturligtvis ha ett betydande utrymme att avgöra inriktningen på enhetens FoU. Mot bakgrund av att den kliniska forskningen och utvecklingsarbetet är mycket intimt integrerat i sjukvårdsarbetet måste ett nära samarbete ske mellan klinikchef och prefekt i de fall de inte är samma

person.

Universitetssjukhuset Ledningen bör ha möjlighet att på olika sätt satsa sjukhusets proñlområden. Det är dessa som utgör basen för sjukhusets ställning som regionsjukhus och därmed genererar intäkter för vård av patienter från andra landsting.

.Sjukvårdshuvud- Sjukvårdshuvudmannen har ett betydande intresse

mannen av att sådan FoU bedrivs som har positiva effekter på hälso- och sjukvården eller på annat sätt främjar det egna landstinget.

Den statliga Den enskilda högskolan har stor frihet utveckla att högskolan och avgöra inriktningen den kliniska egna forskningen.

Staten Staten har det övergripande för landets ansvaret forskningspolitik. Staten fördelar forskgenom ningsråden betydande resurser för tidsbegränsade FoU-projekt inom sjukvården.Staten har genom SBU också tagit ett visst ansvar för utvärdering av medicinska metoder.

68 Bilaga 1

Statens roll Den i det här sammanhanget mest intressanta frågan är hur man bör se ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. I regeringens senaste forskningsproposition anges att statens roll i forskningspolitiken framför allt är att vårda och utveckla den vetenskapliga infrastrukturen. Det innebär en koncentration till de mer grundläggande och inomvetenskapliga delarna av forskningen samt till forskarutbildningen. Staten, sägs det i propositionen, har också ett ansvar för att forskningsorganisationen har en rimlig geografisk täckning utan att resurserna för den skull splittras upp. Det statliga stödet till medicinsk forskning sker i huvudsak genom fakultetsanslag och rådsmedel. Fakultetsanslagen går främst till tjänster vid de medicinska fakulteterna. Dessa tjänster tillsätts med inomvetenskapliga kvalitetskrav. Tjänsteinnehavare väljer fritt och avgränsar själv vilka problem hon eller han vill bedriva forskning kring. Vid sidan av fakultetsanslagen sker den statliga finansieringen av den medicinska forskningen främst från Medicinska forskningsrådet MFR. Under budgetåret 199394 disponerar MFR 340 mkr. Dessa medel fördelas huvudsakligen enligt inomvetenskapliga kvalitetskriterier till tidsbegränsade forskningsprojekt eller forskningsprogram. Ur forskningspropositionen kan följande citeras:

Förutom att stödja inomvetenskapligt motiverad forskning av grundläggande och långsiktig karaktär har MFR till uppgift att ta initiativ till att stärka forskning inom medicinska områden som har särskild betydelse för samhället samt att stärka internationellt forskningssamarbete och informera om forskningens resultat. Socialvetenskapliga forskningsrådet ger stöd till grundforskning och tillämpad forskning inom socialvetenskap, socialpolitik och folkhälsovetenskap. Folkhälsoinstitutet stöder för sin vetenskapliga förankring, forskning och utveckling inom folkhälsoområdet. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik bedriver forskningsbaserad utvärdering av medicinska metoder. Staten finansierar vidare, tillsammans med sjukvârdshuvudmännen, Spri som är hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut. Det finns ytterligare exempel statliga medel avsedda för forskning, utveckling och förändringsarbete inom hälso- och sjukvården.

Bilaga 1 69

.Sjukvárdshuvudmännens ansvar

Sjukvârdshuvudmännens bidrag till forskning och utveckling inom hälso-och sjukvården sker genom att medel anvisas i den årligen fastställda bud-

geten. Sjukvårdshuvudmännen kan ha varierande motiv för satsningar på FoU. I vissa fall kan i budgeten tydligt urskiljas huvudmannens satsningar

på forskning och utveckling. Till stor del är dock. tidigare påtalats, som huvudmännens insatser dolda i de rambudgetar anvisas som t.ex. de skilda sjukhusen. Detta innebär att huvudmännen inte har helt klart för sig hur stora resurser som sammanlagt utnyttjas för forskning och utveckling. Ett viktigt motiv för huvudmännens satsningar på FoU utgår från hälsooch sjukvårdsansvaret för befolkningen. Genom stöd till forskning och utvecklingsarbete vid samhällsmedicinska och andra utvecklingsenheter är förhoppningen att få underlag för säkrare beslut rörande insatser i bl.a. sjukdomsförebyggande syfte. Huvudmännen har också intresse ett av att kunna erbjuda innevånarna en så god vård möjligt inom för som ramen tillgängliga För att möjliggöra detta krävs resurser. att nya diagnos- och behandlingsmetoder ständigt utvecklas och införs. Viktigt är också att kontinuerliga utvärderingar görs vedertagna metoder. av Ytterst hänger nämligen effektiviteten i sjukvården med samman om de metoder som tillämpas för att diagnostisera och behandla verkligen är effektiva. Ett ansvar för hälso- och sjukvården bör därför naturligen även inkludera ett

ansvar för utveckling av omrâdet. Regionalpolitiska motiv för stöd till FoU från landstingens sida är inte ovanligt. Stöd till forskning och utveckling hoppas skall återbetalman ge ning i form positiv regional utveckling. Även av en personalpolitiska motiv kan återfinnas för FoU-satningar från sjukvårdshuvudmännens sida. Av redovisade motiv för stöd till FoU inom hälso- och sjukvården ligger

det regionalpolitiska i högsta grad i huvudmannens intresse och eget eventuella positiva effekter kommer också främst den befolkningen till egna del. När det gäller stöd till utveckling av nya metoder och utvärdering av gamla är läget lite annorlunda. Detta gäller oavsett om en viss metod avser sjukdomsförebyggande insatser eller vård. Möjligen kan det ifråga

om förebyggande åtgärder finnas inslag faktorer är specifika för av som den egna befolkningen. I övrigt har vi här göra med kollektiva att nyttigheter, dvs. resultaten av forsknings och utvecklingsarbetet är allmängiltiga

och därmed till glädje för samtliga sjukvårdshuvudmän och många gånger

för samhällsekonomin i stort.

70 Bilaga 1

Stor betydelse för sjukvårdens kvalitet och effektivitet Utvecklingen inom hälso- och sjukvården bestäms till stor del av effektiviteten i både nya och etablerade åtgärder för prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering av sjukdom och handikapp. De metoder som tillämpas inom hålso- och sjukvården har stor betydelse också för resursförbrukning och ekonomi för primärkommuner och för staten genom konsekvenser inom exempelvis socialförsäkringens område, inom socialtjänsten och även i arbetslivet. Det var bl.a. mot bakgrund av detta konstaterande som regeringen 1987 beslöt inrätta Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik SBU. SBU:s huvudsakliga verksamhet bedrivs i projektform, med deltagande experter från såväl preklinisk som klinisk forskning. I projekten samav manställs aktuella kunskaper som bygger på genomförda studier inom vissa utvalda områden. SBU har med sin begränsade budget mycket små möjligheter att finansiera egna studier utan måste bygga sina slutsatser och rekommendationer på redan utförda svenska och internationella vetenskapliga studier.

Risk att forskningen blir eftersatt Patientnära forskning inklusive utvärdering av olika behandlingsmetoder och olika sätt att organisera vården, fordrar väl kontrollerade och förhållandevis stora patientmaterial, som följs under flera år enligt ett i förväg överenskommet protokoll. De sammanlagda kostnaderna för denna typ av studier blir därför höga. Det kan i vissa fall röra sig om 10-tals miljoner kronor för en enda utvärdering. Projekten innefattar behandlingsinsatser för berörda patienter och bör därför i denna del finansieras det sätt som sker för hälso- och sjukvården i övrigt. Utvärdering av behandlingsresultaten kräver uppföljande undersökningar på patientgrupper och kontrollgrupper och kan alltså pågå under lång tid. Kostnader för dessa undersökningar är inte motiverade av ett egentligt vårdbehov och kan därför bli svåra att få täckta av en instans som i första hand har att finansiera den direkta hälso- och sjukvården. Det finns därför en uppenbar risk att möjligheterna försämras att genomföra den här beskrivna patientnära forskningen när köpsälj-system införs i vården. Riksdagens socialutskott konstaterar i sitt yttrande över den forskningspolitiska propositionen att den kliniska forskningen är ett gemensamt ansvar för staten och sjukvårdens huvudmän. Utskottet framhåller som sin åsikt att denna forskning bör ges ett ökat stöd. Det föreligger enligt min

Bilaga 1 71

mening ingen tvekan om att sjukvårdshuvudmännen har direkt nytta av insatser inom detta omrâde. Samtidigt kan konstateras att varje huvudman

själv avgör vilka vill och sig kunna resurser man anser avsätta för FoU. Trots brist på faktaunderlag gör jag den bedömningen att huvudmännens

insatser vad avser tillämpad klinisk forskning varierar kraftigt. Sannolikt

satsar de huvudmän som har regionsjukhus betydligt än genomsnittet mer för övriga huvudmän.

Viss del av den kliniska forskningen finansieras industrin. Det av handlar då om projekt som syftar till att utveckla produkter, läket.ex. medel eller utrustning, som kan kommersialiseras och därmed återbetala

forsknings- och utvecklingskostnaderna. Denna forskning skall självfallet

ha sitt utrymme, men det är angeläget att det vid sidan den industriav styrda forskningen också finns goda förutsättningar finansiera sådan att patientnära klinisk forskning resultat inte kan säljas vars men som har mycket stor betydelse för den svenska hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet.

För svensk hälso- och sjukvård är det av vital betydelse att forskning och

utveckling bedrivs över ett brett fält från biomedicinsk grundforskning via klinisk grundforskning till klinisk tillämpad forskning och omvårdnads-

forskning men även ifråga utvärdering behandlingsmetoder om av och sätt att organisera vården liksom epidemiologiska studier. Gemensamt för insatser inom hela detta spektrum är att resultaten nästan undantagslöst är

kollektiva nyttigheter, som kommer hela det svenska samhället till del. I en situation där varje sjukvårdshuvudman i första hand har för hälsoansvar och sjukvården för sin befolkning och de ekonomiska förutsättegen ningarna rent allmänt försämras föreligger en uppenbar risk att huvudmännen minskar sina insatser inom FoU. Ett sådant kortsiktigt agerande skulle, sett i ett längre perspektiv, få allvarliga konsekvenser för den svenska hälso- och sjukvården.

Bilaga I 73

8 Konsekvenser för FoUU vid val av olika modeller för framtida

organisation och finansiering

Expertgruppen till HSU 2000 har i sin analyserat olika rapport tre model-

ler för att finansiera och organisera hälso- och sjukvården i Sverige.

Modellerna kan förmodas få olika konsekvenser för klinisk forskning, utveckling och undervisning. I det följande görs ett kortfattat försök att belysa dessa konsekvenser. Detta görs med utgångspunkt från följande tre renodlade modeller:

l Reformerad landstingsmodell. Landstingen helt för finansansvarar iering av hälso- och sjukvården för befolkningen inom området och får i första hand en beställarroll. Vården kan tillhandahållas vid såväl landstingsägda enheter från landstinget fristående vårdgivare. som

2 Primärvårdsstyrd vård. Primärkommunerna finansierar helt hälso; och sjukvården. Sjukhusen får självständig ställning. Husläkare med en kontroll av sjukhusresurser.

3 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Statlig finansiering av hälso- och sjukvården. Regional administration och upphandling vård. Självav ständiga vårdproducenter.

Gemensamt för de tre modellerna är sjukvårdsñnansiären får att en tydligare roll som beställare hälso- och sjukvård. Vårdproduktionen av kan organiseras på olika sätt, med tydlig köpsälj-relation till men en beställaren. När det gäller klinisk utbildning finns, som redovisats under utbildningsavsnittet, skäl som talar för att det bör tydliggöras vem som är beställare. Dessa beställare bör sedan avtal med várdproducenterna genom reglera omfattningen och kvaliteten den kliniska undervisningen samt den ekonomiska kompensation producenterna skall erhålla. En sådan som

74 Bilaga I

lösning kan tillämpas i alla tre modellerna för organisation och finansiering av sjukvården. I och med att sjukvårdsfinansiären koncentrerar sig på huvuduppgiften tillhandahålla hälso- och sjukvård för viss befolkning blir intresset av att att delta i allmän finansiering av FoU förmodligen begränsat. Dären mer emot bör det naturligtvis ligga i finansiärens intresse att satsa på sådana FoU-projekt med rimlig sannolikhet och inom rimlig tid kan antas som leda till effektivare vård och behandling eller önskvärd kvalitetsförbättmodell där primärkommunerna finansierar vården förefaller det ring. I en minst troligt att är beredd att satsa FoU-medel om man inte kan se en man omedelbar eller i vart fall snar återbäring. reformerad landstingsmodell med marknadsmekanismer för styrning I en vården måste klarläggas vilket ansvar som sjukvårdshuvudmännen skall av ha för framför allt den patientnära forskningen. Ett problem i det sammanhanget är fördelningen kostnader mellan landsting med universitetssjukav hus och landsting utan. Om kostnaderna önskas fördelade mer rättvist mellan huvudmännen kan säkert utformas tekniker för sådan utjämning. Ett sätt att komma ifrån utjämningsdiskussionen är naturligtvis att lägga finansieringsansvaret på staten. Väljs en lösning med betydligt färre regionala sjukvårdshuvudmän minskar sannolikt behovet av utjämning eftersom områdena lättare kan bära sina egna FoU-kostnader. med statligt finansierad hälso- och sjukvård är finansieringen l en modell FoU given: Staten blir den enda offentliga finansåren och kan välja att av avsätta viss andel sjukvårdsbudgeten för FoU. I detta alternativ blir en av diskussionen hur FoU-finansieringen skall administreras. Enligt snarare min bedömning bör i detta fall eftersträvas ett utrymme för prioritering av FoU-insatserna inte bara från nationell nivå. Det är önskvärt att även verksamhetsföreträdare från sjukvårdsregionerlandsting ges ett utrymme att bedöma vilka lokala satsningar bör göras. Jag vill dock undersom stryka, att oavsett hur FoU-finansieringen administreras, skall prioriteringar ske utifrån vetenskapliga grunder.

Bilaga 1 75

9 Avslutande kommentarer

Förändringar i sättet att styra sjukvården får stora konsekvenser för den forskning och utveckling som bedrivs vid sjukvårdshuvudmännens vårdenheter. Även den kliniska utbildningen påverkas. Införande av nya ekonomiska styrmodeller och organisationsformer är naturliga skäl av anpassade för och inriktade mot huvuduppgiften att tillhandahålla hälsooch sjukvård för befolkningen. Det är i det sammanhanget viktigt de att sjukvårdsansvariga uppmärksammar F0UU-frågorna. Risk föreligger annars att förutsättningarna för den viktiga kliniska utbildningen och forskningen allvarligt försämras. Tillgängliga FoUU-resurser bör identifieras och former sökas för så optimal användning möjligt. en som Samhällets ansvar för den kliniska forskningen och utvecklingsarbetet är för närvarande i praktiken delat mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Som jag försökt visa i denna utredningspromemoria går det inte att dra en klar gräns mellan vad som bör anses som ett statligt och vad ansvar som bör åvila sjukvårdshuvudmännen. I trängd ekonomisk situation och då en oklarhet råder om ansvarsförhâllandena föreligger risk resurstilldelatt ningen till forskning och utvecklingsarbete kan komma att påverkas negativt. Detta skulle enligt min mening vara mycket olyckligt. Effektiviteten och kvaliteten i den svenska hälso- och sjukvården pâverkas nämligen i hög grad av omfattningen och inriktningen den kliniska forskningen av och utvecklingsarbetet. Även andra delar samhället av påverkas såsom socialtjänsten och socialförsäkringen. Som jag tidigare nämnt anser jag det både logiskt och självklart den att som har huvudansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård också tar ett betydande ansvar för att denna verksamhet utvärderas och utvecklas. För att undvika oklarhet på den punkten bör övervägas lägga fast att ett sådant ansvar t.ex. i hälso- och sjukvårdslagen. Eftersom patientnära forskning och utveckling har betydelse stor även för andra delar av samhället är det logiskt med insatser även från statens sida. Det statliga stödet sker för närvarande på många olika sätt bl.a. genom de resurser som forskningsråden och de medicinska fakulteterna

76 Bilaga 1

avdelar för klinisk forskning och utvecklingsarbete samt de ALF-medel som skall ersätta huvudmännen för kostnader som uppkommer i samband med de medicinska fakulteternas FoU vid huvudmännens institutioner. Det är angeläget att dessa resurser även i framtiden, i minst oförändrad omfattning, kan säkras för patientnära forskning och utveckling. För att garantera att resurser även i fortsättningen avdelas för forskning och utvecklingsarbete och för att dessutom skapa förutsättningar för ett bättre resursutnyttjande bör sjukvårdshuvudmännen förmås att i sina budgetbeslut särredovisa sina insatser FoU. Jag är fullt medveten om att det föreligger svårigheter att kunna härleda det resursutrymme som idag finns inbakat i rambudgetar för sjukhus, mottagningar m.m. Jag är dock övertygad om att det är stora fördelar att vinna med att lyfta fram och tydliggöra vilka resurser som kan användas för FoU. Självklart avgör varje huvudman vilken resursvolym man anser sig kunna avsätta för FoU. Samtidigt måste understrykas, att eftersom resultaten av forskning och utvecklingsarbete är kollektiva nyttigheter som kommer alla huvudmän tillgodo, är det rimligt att finansieringen sker på ett någorlunda solidariskt sätt. Landstingsförbundet föreslås ta initiativ i dessa frågor. Jag menar att FoU-arbetet skulle vinna på en ökad samverkan mellan huvudmännen inbördes och mellan huvudmännen och staten. Ett sådant samarbete bör i första hand byggas upp regionalt med utgångspunkt från universitetssjukhusen. Genom samverkan skapas förutsättningar för gemensamma satsningar på angelägna FoU-projekt och förbättrad kunskapsöverföring. Hur ett regionalt samarbete lämpligen organiseras är en fråga som endast berörda parter själva kan avgöra. Det bör framhållas att det redan i nuläget finns goda ansatser till ökad samverkan kring FoU inom flera regioner. Detta samarbete bör stödjas och utvecklas. Om fastare former för regional samverkan kring FoU-frågorna kan skapas läggs också en grund för en interregional samverkan. I ett sådant övergripande samarbete kan avstämningar göras över den aktuella situationen för klinisk FoU inom hela landet, diskuteras gemensamma satsningar och viss arbetsfördelning. l en sådan samverkan bör även Socialstyrelsen, SBU och MFR medverka. Ett genomförande av mer omfattande studier, t.ex. stort upplagda utvärderingar av behandlingsmetoder, skulle givetvis underlättas om centrala medel fanns att tillgå. För att underlätta planeringen och genomförande av läkarutbildningen menar jag att det bör övervägas att låta högskolorna ansvara för utbildningen till legitimationen, dvs. även ta ett ansvar för den s.k. allmäntjänstgöringen

Bilaga J 77

När det gäller klinisk utbildning för grupper som sjukvârdshuvudmännen har kostnadsansvaret för, bör eftersträvas tydligare rollfördelning. en Beställare bör identifieras som får träffa överenskommelser med vårdproducentema om omfattning och inriktning utbildningen. I överensav kommelserna får också klarläggas vilken ekonomisk kompensation som producenterna skall erhålla.

Sammanfattningsvis vill jag alltså föreslå:

Överväg att låta högskolorna ta ansvaret för läkarutbildningen fram till

legitimation.

Klarlägg, t.ex. i hälso- och sjukvårdslagen, att sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar för utveckling och utvärdering hälso- och sjukvården. av

Bibehåll statens insatser för klinisk FoU på minst nuvarande nivå.

Landstingsförbundet bör verka för solidarisk finansiering sjuken av vårdshuvudmännens insatser inom FoU och ta initiativ till sjukvårdsatt huvudmännen i sina budgetar identifierar tillgängligt resursutrymme för FoU.

Utveckla samverkan kring FoU-frågor i första hand på regional nivå.

Bilaga 2 79

Kommittédirektiv

@

EE

Dir. 1992:30

Hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

Dir. 1992:30

Beslut vid regeringssammanträde 1992-03-12

Statsrådet Könberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en parlamentarisk kommitté tillkallas med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras pâ den övergripande samhällsnivân. Kommitténs överväganden skall grundas på en analys och värdering i första hand tre olika finansieav rings- och organisationsmodeller. Dessa bör beskrivas utifrån framför allt följande utgångspunkter:

möjligheterna att verka för en god hälsa och vård lika villkor för en hela befolkningen värdens tillgänglighet och kvalitet individens valfrihet att etableringsfrihet successivt skall införas och konkurrensen mellan olika alternativ därmed öka det demokratiska inflytandet möjligheterna för hälso- och sjukvården att samverka med andra samhällssektorer kostnadseffektivitet och förutsättningar för kostnadskontroll

möjligheterna till kvalitetskontroll, nationell uppföljning och utvärde-

ring möjligheterna till förnyelse och utveckling.

80 Bilaga 2

Utredningsarbetet skall bedrivas med utgångspunkten att hälso- och sjukvården måste utvecklas inom ramen för en samhällsekonomi i balans, vilket bl.a. innebär att kommittén i sina bedömningar skall utgå från riksdagens kommande beslut med anledning av 1992 års långtidsutredning. Kommittén bör således vid sina bedömningar av hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000 särskilt beakta effekterna av en förbättrad folkhälsa och de möjligheter till kostnadsminskningar som finns genom t.ex. strukturomvandling och medicinsk rationalisering, nya organisationsformer, ökad konkurrens och höjd produktivitet. Möjligheterna till kostnadsminskningar bör ställas mot de ökade behov av resurser som blir följden av ett ökat antal äldre i befolkningen och mot de otillfredsställda behov av sjukvård, omvårdnad, omsorg och medicinsk rehabilitering som otvivelaktigt finns i dagens hälso- och sjukvård. Hänsyn skall också tas till effekterna av den medicinsk-tekniska utvecklingen som dels ger möjligheter till bättre ocheller billigare behandlingsmetoder, dels medför möjligheter till nya behandlingar som i sig kan innebära ökade kostnader.

2. Bakgrund och utgångspunkter

2.1 Hälso- och sjukvårdens särdrag Hälso- och sjukvård är en grundläggande del av de tjänster som den offentliga sektorn måste garantera alla invånare. Verksamheten har flera särdrag som påverkar dess finansiering och organisation. Ett första sådant särdrag är att behoven av hälso- och sjukvård är mycket ojämnt fördelade i befolkningen. De är också mycket ojämnt fördelade under livsförloppet. Behoven kan till viss del förutses av samhället, men som regel inte alls för eller av den enskilde individen. Därför behövs instrument som utjämnar kostnaderna över tid och mellan individer och som ger förutsättningar för att vården och omsorgen finns tillgänglig oavsett människors ålder, bosättningsort eller tidigare konsumtion av hälso- och sjukvård samt oavsett orsaken till det uppkomna vårdbehovet. En hög andel egen finansiering från patientens sida är därmed utesluten. Ett andra särdrag är patientens svaga ställning som konsument. Denne kan i många fall inte själv ställa en korrekt diagnos, inte bedöma om vårdpersonalens behandling är lämplig eller ens om resultatet av behandlingen är rimligt. I det professionella systemet har vårdpersonalen en mycket stark ställning och kan i kraft av sina stora kunskaper göra livsav- - -

Bilaga 2 81

görande ställningstaganden för patientens räkning. Samhället måste därför skapa särskilda system av regler och kontroller för att garantera att den professionella insatsen är väl grundad i vetenskap och erfarenhet och att endast personer som besitter dessa erfarenheter tillåts behandla patienten. Andra regler som motiveras patientens ställning är regler för av svaga receptbeläggning, tillsyn av vården samt särskilda säkerhetsföreskrifter m.m. Ett tredje särdrag är att sjukvården behandlar frågor som är existenav siell karaktär för patienten. Denne ställer därför krav bästa tänkbara vård utan att närmare beakta kostnaderna för densamma. Eftersom hälsooch sjukvården i en generell välfärdspolitik i huvudsak bör finansieras av skatter eller obligatoriska avgifter, tas ut efter betalningsförmåga och som oberoende av risk för den enskilde, konkurrerar dock patientens önskemål med andra befolkningsgruppers krav att få ta del samhällets samlade av resurser. Detta ställer särskilt höga krav den politiska processen när det gäller att åstadkomma folklig förankring för de grundläggande prioriteringarna. Dessa tre omständigheter medför särskilda krav vårdens finansiering och organisation som måste beaktas i varje system.

2.2 Hälso- och sjukvårdens hittillsvarande inriktning

Den svenska hälso- och sjukvården är i ett internationellt perspektiv av hög klass. Det beror inte minst att det bland de anställda i vården finns en hög kompetens, hög moral och vilja att göra Enligt underen en nytta. sökningar som Statistiska centralbyrån har genomfört har också majorien tet av befolkningen en stark tilltro till vården. Detta innebär dock inte att det saknas problem inom hälso- och sjukvården behöver lösas. som Till flera typer av behandlingar finns idag alltför långa väntetider. På våra sjukhus finns det många, framför allt äldre människor, som är medicinskt färdigbehandlade och väntar på omvårdnadsform en annan som bättre svarar mot deras behov. I syfte att komma till rätta med bl.a. dessa problem har riksdagen gett kommunerna ett samlat ansvar för allt boende, för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer och i dagverksamheter samt befogenhet att bedriva hemsjukvård i övrigt, den s.k. ÄDEL-reformen. Riksdagen har även beslutat att införa ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska akutsjukvården och geriatriken. En överenskommelse har vidare träffats mellan staten och landstingen vårdgaranti för vissa behandlingar. om en

82 Bilaga 2

Garantin innebär att om landstinget inte ger den vårdsökande behandling inom tremånadersperiod skall landstinget tillgodose behovet av behanden ling på annat håll hos privata eller offentliga vårdgivare. Det är emellertid ännu för tidigt att bedöma vilka effekter dessa åtgärder kommer att få pâ väntetider, vârdkvalitet m.m. Trots att hälsoutvecklingen för befolkningen i stort varit positiv finns det skillnader i sjuklighet och dödlighet, inte bara mellan olika åldrar utan också mellan könen, mellan olika sociala grupper, mellan svenska och utländska medborgare och mellan olika delar av landet. I en internationell jämförelse är dock dessa skillnader förhållandevis små. Jämfört med andra länder går en stor andel av resurserna inom den svenska hälso- och sjukvården till slutenvård medan primärvården har en begränsad omfattning. Detta trots den kraftiga utbyggnaden av mer primärvården skedde främst i början av 1980-talet. Primärvårdens som och i viss utsträckning även den slutna vårdens skiftande utbyggnad gör att utbudet hälso-och sjukvård varierar mellan olika delar av landet, av bl.a följd att det har varit svårt att rekrytera läkare främst till som en av vissa delar av norra Sverige. Patienternas valmöjligheter av vem och var de skall få vård har i det svenska systemet hittills varit starkt begränsade. Indelningen i upptagningsomrâden har under år luckrats upp och patienterna har nu ofta senare möjligheter att fritt söka vård inom landstinget och i vissa fall i hela sjukvârdsregionen. Fortfarande finns det brister när det gäller patienternas valmöjligheter. Det svenska sjukvårdssystemet och dess olika delar har traditionellt varit budgetstyrt. Systemet har i vissa delar präglats av centralplanering och byråkrati. Kopplingen mellan ekonomiska ramar och utförda prestationer har varit och ekonomiska incitament att öka effektiviteten har därför svag ofta saknats. En effekt av budgetstyrningen är den svaga ställning annan patienten kommit att få gentemot vårdgivaren. När vårdgivaren har som fördelat tillgängliga resurser har vårdtagarens intresse av en god vård och hög servicenivå inte alltid beaktats. Patientens önskemål har därför i en vissa fall kommit i skymundan. Inom många landsting och kommuner genomförs nu förändringar av organisation och styrsystem med en inriktning på att stärka kopplingen mellan prestation och ersättning. Ett annat inslag är att söka separera beställarfunktionen från utförarfunktionen och därmed få klarare roller. Genom ÄDEL-reformen har ekonomiska styrmedel även införts mellan landsting och kommuner för att främja bättre resursutnyttjande. Flertalet av dessa reformverksamheter har emellertid just inletts varför det ännu är för tidigt att bedöma resultaten av dem.

Bilaga 2 83

2.3 Hälso- och sjukvårdens resurser

Utvecklingen av kostnaderna för hälso- och sjukvården har under de senaste 25 åren i stort varit likartad i hela den industrialiserade världen. Under perioden 1960 1970 ökade vårdens genomsnittliga - andel av bruttonationalprodukten BNP från 4 till 7 % för OECD-länderna. I slutet av 1970-talet bromsades volymökningen upp till följd av främst ökad konkurrens om resurserna från andra samhällssektorer. Efter år 1980 har de reala kostnaderna för hälso- och sjukvården ökat i stort sett i takt samma som bruttonationalprodukten. För åren 1990-1992 uppvisar landstingen i stort sett nolltillväxt vilket innebär ytterligare ett trendbrott jämfört med utvecklingen under 1980-talet. Utvecklingen i värt land har i huvudsak följt utvecklingen i andra, OECD-länder. Under 1980-talet har dock kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvårdssektorn i Sverige dämpats kraftigt och sektorns andel av BNP minskat något främst på grund av låga relativpriser. Samtidigt har hälso- och sjukvårdens andel av BNP fortsatt att öka i ett flertal andra OECD-länder. Antalet anställda inom den svenska hälso- och sjukvården har dock trots sektorns minskande andel BNP fortsatt att öka under - av hela 1980-talet. Samhällets samlade kostnader för ohälsa har fortsatt att öka under den senare hälften av 1980-talet till följd de kraftiga kostav nadsökningarna inom socialförsäkringssystemet. Hälso- och sjukvårdssektorn sysselsätter drygt 10 % alla anställda och av har som en av samhällets största sektorer stor betydelse för samhälls- - ekonomin. I Sverige svarade hälso- och sjukvården år 1989 för cirka 8,5 % av BNP, vilket är avsevärt mindre än i USA och ungefär lika mycket som i några andra västeuropeiska länder men samtidigt högre än i de allra flesta andra OECD-länder. Påpekas bör dock att i de svenska sjukvårdsutgifterna fram till 1992 också ingår utgifter för långtidsvård äldre av som i flertalet andra länder hänförs till den sociala sektorn. Utan dessa utgifter skulle den svenska hälso- och sjukvårdens andel av BNP år 1989 ligga drygt en procentenhet lägre. BNP-andelen kan inte onormalt anses som hög med hänsyn tagen till att Sverige har den högsta andelen äldre i befolkningen, västvärldens högsta kvinnliga förvärvsfrekvens och all-, en mänt hög levnadsnivå. Här bör nämnas att det från vissa håll hävdas att sjukvårdssektorns reella storlek i Sverige underskattas när på detta man

sätt mäter storleken som andel av BNP. Detta beror främst på att relativ-

priset på sjukvård är förhållandevis lågt i Sverige. Kommunalekonomiska kommittén har i sitt betänkande SOU 1991:98 g Kommunal ekonomi i balans statsbidrag för ökat handlingsutrymme och -

84 Bilaga 2

nya samarbetsformer konstaterat att det samhällsekonomiska utrymmet för den kommunala sektorn måste begränsas av både reala och finansiella skäl så att den konkurrensutsatta sektorn får bättre tillgång till arbetskraft och andra resurser. Enligt kommitténs bedömningar måste nya resurskrav inom den samlade kommunsektorn under 1990-talet i första hand mötas genom effektiviseringar och anpassningar av verksamheten. Kommunalekonomiska kommittén har dock inte gjort några separata bedömningar av resursbehov och ñnansieringsmöjligheter inom vare sig hälso- och sjukvârdssektorn eller andra samhällssektorer. Landstingsförbundet presenterade i en bilaga till Långtidsutredningen 1990 förbundets syn på hälso-och sjukvårdens resursbehov de kommande åren. Man bedömde här behovet av fortsatt volymtillväxt till minst 2 % per år med beaktande bl.a. av kravet att kunna möta de anspråk som följer av att befolkningen åldras och av de möjligheter som den medicinsktekniska utvecklingen ger. Svenska kommunförbundet gjorde motsvarande beräkning för den kommunala äldre- och handikappomsorgen och även här bedömde man behovet av fortsatt volymtillväxt till ca 2 %. Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet kommer inom kort med nya bedömningar av hälso- och sjukvårdens samt äldre- och handikappomsorgens framtida resursbehov. Den svenska hälso- och sjukvården tillgodoser i allmänhet befolkningens vårdbehov på ett tillfredsställande sätt. Det finns emellertid uppgifter som tyder på att patienter inom psykiatrin, långtidssjuka och äldre med omvårdnadsbehov, svårt hjärnskadade människor, människor som till följd av handikapp eller kroniska sjukdomar har omfattande behov av rehabiliteringsinsatser, samt svårt sjuka och döende patienter ibland inte får den vård som de behöver. Svårigheter finns också att tillgodose behovet av tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser där en helhetssyn på patienten liksom samverkan mellan olika samhällssektorer har stor betydelse. Mot detta behov av ökade resurser skall ställas de betydande möjligheter till besparingar och ett bättre resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården som olika utredningar pekat på. Produktivitetsdelegationen har i sitt huvudbetänkande, SOU 1991:82 Drivkrafter för produktivitet och välstånd, uppmärksammat en svag eller kanske t.o.m. negativ produktivitetsutveckling inom hälso- och sjukvården och konstaterar att det bör finnas en betydande potential för ökning av produktiviteten inom denna liksom många andra sektorer. Tydligare beställar- och utförarroller kan, enligt delegationen, utgöra drivkrafter i detta arbete. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU har i ett

Bilaga 85

antal rapporter pekat möjligheter till ett bättre resursutnyttjande. Det s.k. Dagmar 50-projektet har belyst åtgärder för att öka vårdens tillgänglighet och kapacitet. Inom projektet har även uppmärksammat hur man resurserna används samt initierat lokalt förändringsarbete. i I Spris arbete med jämförande studier har framkommit tydliga resultat som visar på stora geografiska ojämnheter i resursfördelningoch utnyttw jande av vård. För närvarande täcks nästan tre fjärdedelar de svenska hälso- och av sjukvårdsutgifterna av landstings- och kommunalskatt. Sjukförsäkringen och statsbidrag finansierar cirka fjärdedel utgifterna medan patienten av avgifter endast svarar för cirka två procent. Den låga andel av utgifterna som finansieras genom patientavgifter och det förhållandet att vårdpersonalen ofta inte uppfattar sig ha direkt ett kostnadsansvar för den vård man ger innebär att det finns få ekonomiska incitament att begränsa hälso- och sjukvårdsutgifterna. Patienten vill naturligen få all den sjukvård han anser sig i behov av samtidigt vårdpersom sonalen inte har några ekonomiska incitament att t.ex. begränsa antalet prover, röntgenundersökningar eller remisser eftersom kostnaderna inte direkt belastar den egna budgeten utan finansieras från andra källor. Den s.k. tredjepartsproblematiken uppstår där part konsumerar tjänsten, en en annan producerar den och en tredje part, som har svårt att påverka såväl konsumentens som producentens beteende, står för finansieringen. Ett annat problem är att kommuner och landsting, besparingsskäl; av t ibland skjuter över ansvar och uppgifter på varandra. Detta .är särskilt uttalat inom de delar av hälso- och sjukvården har tydlig anknytning som till socialtjänsten, t.ex. den psykiatriska vården, primärvården och som missbrukarvården samt i övrigt sådan vård där omvårdnaden dominerar. Genom ÃDEL-reformen har ansvarsfördelningen mellan kommuns och landsting inom äldre- och handikappomsorgen blivit tydligare.

2.4 Hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

De flesta OECD-länder har låtit någon av följande två grundmodeller

dominera hålso- och sjukvårdens finansiering. Antingen betalas vården, liksom i Sverige, av budgeterade anslag eller också bygger den .på etta försäkringssystem där förmånstagaren har rätt till behandling. enligt vissa regler. Dâ båda systemen har sina för- och nackdelar har de i de flesta länder modifierats och lånat drag av varandra. 7-

86 Bilaga 2

De budgetstyrda systemen har svårt att utnyttja marknadsmekanismer och möta kraven tillgänglighet, mångfald och valfrihet. Produktiviteten är också ofta låg i dessa system, vilket dock inte nödvändigtvis innebär att de är ineffektiva. Kraven kostnadskontroll har i stort sett kunnat uppfyllas. De rättighetsbaserade systemen har bättre förutsättningar att erbjuda mångfald och anpassa sig till de vårdsökandes efterfrågan. De har å andra sidan nackdelen att kostnaderna blir rättighets- och efterfrågestyrda vilket innebär att det är svårt att hålla kontroll över kostnadsutvecklingen. Det kan i dessa system också vara svårt för den vårdsökande att som lek- man välja rätt bland det utbud av vård som finns att tillgå. - I flera länder pågår nu ett reformarbete vad gäller hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. Betecknande för detta arbete är att man försöker kombinera de två systemen för att få ut ett bättre resultat i form av såväl bättre resursutnyttjande som högre kvalitet. I Sverige, som har ett budgetstyrt system, pågår nu i många landsting och kommuner ett förändringsarbete där ambitionen är att dra nytta av de positiva elementen i marknadens sätt att fungera utan att göra avkall på verksamhetens kvalitativa nivå och det övergripande målet för hälso-och sjukvården, dvs. en god hälsa och en vård lika villkor för hela befolkningen. Patienternas valfrihet har ökat genom att de nu kan söka vård ett friare sätt. Kopplingen mellan resurser och prestationer har blivit starkare när betalningen följer patienten och på flera håll har en uppdelning gjorts mellan finansiering och produktion. I USA och Tyskland, med ett frivilligt respektive obligatoriskt försäkringssystem, går utvecklingen andra hållet genom försök att på olika sätt fastställa budgetramar. I USA finns vissa håll system där sjukvårdsproducenten får ersättning baserad på det antal patienter som han ansvarar för. Ersättningen är således inte direkt kopplad till prestationen. I den tyska primärvården, som omfattar privatpraktiserande allmänläkare och specialister, sätts olika prestatiopoäng inte priser de olika nerna. Vid varje periods slut summeras alla poäng, varefter en på förhand given summa pengar fördelas efter var och ens andel av poängsumman. Därmed stimuleras ett ökat antal prestationer inom primärvården utan att dessa behöver bli kostnadsdrivande. En annan aspekt hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation är i vilken mån denna sker i offentlig eller privat regi. I vårt land dominerar såväl den offentliga finansieringen som produktionen av hälso- och sjukvård. Här kan paralleller göras med Storbritannien där cirka 95 % av finansieringen sker med offentliga medel och 75 % av produktionen äger rum i offentlig regi.

Bilaga 2 87 .

Generellt kan sägas att merparten av hälso- och sjukvården i länder jämförbara med Sverige finansieras med offentliga medel samtidigt som privata försäkringslösningar dock kan utgöra ett komplement. Patientavgifternas andel är relativt lâg. Pâ produktionssidan är bilden splittrad, mera men den privata sektorn dominerar. I t.ex. Canada sker huvuddelen produk- ;av tionen i stiftelseregi medan provinsregeringar har det avgörande inflytandet över investeringar m.m. samt även godkänner budgetar för sjukhusen. Den privata sektorn ser mycket olika ut i olika länder det tycks finnas men . en tyngdpunkt pâ stiftelser och företag m.m. som inte drivs i vinstsyfte.

2.5 Tidigare utredningar och erfarenheter från andra länder

Under senare år har ett flertal utredningar och kartläggningar gjorts som på olika sätt belyser de frågor och problem är intresse i förevaransom av de sammanhang. Som exempel kan bl.a. nämnas tre bilagor till Långtidsutredningen 1990, nämligen bilaga 11 Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv, bilaga 14 Landsting för välfärd och bilaga 26 Den offentliga sektorn. Den kommunalekonomiska kommittén har nyligen lämnat sitt betänkande SOU 1991:98 Kommunal ekonomi i balans statsbidrag för ökat hand- lingsutrymme och nya samarbetsformer. Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi ESO har bl.a. publicerat

två rapporter inom omrâdet. Det är Ds 1987:11 Integrering sjukvård

av och försäkring och Ds 1990:39 Sjukvârdskostnader i framtiden Vad betyder âldersfaktorn Landstingsförbundets utredning VÃGVAL Hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer och framtiden, i vilken även representanter för Socialdepartementet och Socialstyrelsen har medverkat, behandlar frågor

om hälso- och sjukvårdens framtida struktur, organisation och innehåll.

Landstingsförbundet har även i övrigt, liksom Socialstyrelsen, publicerat

ett antal skrifter med anknytning till de frågor bör genomlysas. som

Riksrevisionsverket RRV berör i rapporten Statsbidragen till sjuk-i

vården en analys av Dagmarreformen m.m. bl.a. förändringarna idet statliga finansiella styrsystemet, det ekonomiska utfallet för sjukvårdshuvudmännen samt effekterna pâ vårdutbud och vårdkonsumtiorii

Sveriges Läkarförbund har idéskiss till hälso- och sjuk-i

presenterat en vårdens framtida finansiering i rapporten Valfrihet och vården

effektivitet i

En idéskiss. -

88 Bilaga 2

En fristående arbetsgrupp inom Sveriges Akademikers Centralorganisation SACO diskuterar snarlika frågor i rapporten Operation utmaning ett inlägg i debatten om sjukvårdens organisering och finansiering. Studieförbundet näringsliv och samhälle SNS har under de senaste åren gett ut flera rapporter inom det område som här är av intresse. Häribland kan nämnas rapporterna Hur skall sjukvården betalas Om alternativa betalningsmodeller, Sjukvård i andra länder Vad kan Sverige lära samt - Valfrihet och konkurrens i sjukvården. SNS har även låtit ett antal utländska hälsoekonomer bedöma svensk hälso- och sjukvård. Deras rapport kommer inom kort att publiceras på svenska. Riksdagens revisorer har i rapport 199091:4 Den svenska hälso- och sjukvården granskat sjukvårdshuvudmännens hantering av riksdagens hälso- och sjukvårdspolitiska intentioner. Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund SHSTF och Svenska kommunalarbetarförbundet har i skriften Vården spränger ramarna gjort en analys av den offentliga sektorns effektivitet och den svenska sjukvårdens problem. Inom ramen för en vårdpolitisk utredning har Landsorganisationen LO gjort ett inlägg i debatten om sjukvårdens framtida utformning med särskild betoning rättviseaspekterna.

3. Utredningsuppdraget

3.1 Allmänt En parlamentarisk kommitté bör nu tillsättas för att lägga fram en analys och bedömning av hälso- och sjukvårdens resursbehov samt hur dessa skulle kunna tillgodoses fram till år 2000 inom ramen för en samhällsekonomi i balans. Kommittén skall även lägga fram ett eller flera förslag avseende hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation. Kommitténs arbete kan i flera avseenden ses som en fortsättning på det arbete som tidigare utredningar har utfört och som redovisats i det föregående. Det material som dessa utredningar redovisat bör således såväl underlätta för kommittén att snabbt sätta sig i de aktuella frågeställningarna som begränsa behovet av egna kartläggningar m.m. Olika länder har, som tidigare nämnts, valt skilda modeller för hälsooch sjukvårdens finansiering och organisation. I många länder pågår för närvarande ett omfattande förändringsarbete där existerande system refor-

Bilaga 2 89

meras. Kommittén bör ta del av förhållandena i andra länder och förutsättningslöst studera för- och nackdelar med olika finansieringssystem samt tillgodogöra sig erfarenheter och dra slutsatser det pågående reformarav betet. Här kan nämnas det analysarbete avseende utvecklingen olika av länders sjukvârdssystem som för närvarande sker inom OECD. Vissa preliminära resultat från detta arbete har nyligen presenterats. I detta sammanhang är det troligen av särskilt intresse att följa utvecklingen i de nordiska länderna, Tyskland, Storbritannien, Nederländerna samt Canada.

3.2 Hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000

Någon samlad bild av hälso- och sjukvårdens resursbehov de närmaste åren finns för närvarande inte. Kommittén bör mot denna bakgrund analysera och bedöma hur hälso- och sjukvårdens resursbehov kommer att utvecklas fram till år 2000. Utgångspunkten bör vara att hela befolkningen skall erbjudas en god hälso- och sjukvård lika villkor. Samtidigt måste utvecklingen inom hälso- och sjukvården ske inom för samhällsramen en ekonomi i balans, varför kostnaderna måste begränsas. Kommittén skall i sina bedömningar utgå från riksdagens kommande beslut med anledning av 1992 års långtidsutredning. Kommittén bör särskilt beakta de möjligheter till kostnadsminskningar som finns t.ex. strukturomvandling och genom medicinsk rationalisering, nya organisationsformer, ökad konkurrens och höjd produktivitet. Dessa möjligheter till kostnadsminskningar bör vägas mot de ökade behov av resurser som blir följden av ett ökat antal äldre i befolkningen och mot de otillfredsställda behov sjukvård, omvårdnad, av omsorg och medicinsk rehabilitering som otvivelaktigt finns i dagens hälso- och sjukvård. Hänsyn skall också tas till effekterna den mediav cinsk-tekniska utvecklingen dels möjligheter till bättre ocheller som ger billigare behandlingsmetoder, dels medför möjligheter till behandnya lingar som i sig kan innebära ökade kostnader. Denna typ av bedömningar är till sin karaktär svåra att göra då behovet av hälso- och sjukvård inte enkelt kan definieras och avgränsas. Hittills har resursrestriktioner ofta varit det som begränsat tillgången på hälsooch sjukvård. Mot denna bakgrund bör kommittén i första hand studera vilka resursbehov olika utvecklingstendenser inom hälso- och sjukvården kan föranleda och hur dessa resursbehov kan förenas med samhällsekonomi i en balans. 4

90 Bilaga 2

Kommittén bör vidare pröva om det finns delar av hälso- och sjukvården där insatser inte bör omfattas av den solidariska finansieringen eller begränsas genom differentiering av avgifter. Detta kan gälla åtgärder som har låg medicinsk prioritet eller begränsad medicinsk effekt, som t.ex. kosmetiska ingrepp.

3.3 Hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation

Internationella erfarenheter visar att de olika modeller för hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation som prövats har såväl positiva som negativa sidor. Något färdigt systern finns inte att ta över. Kommitténs överväganden om hur framtidens hälso- och sjukvård bör finansieras och organiseras bör göras den övergripande samhällsnivån. Detta innebär att kommittén bör ta ställning till vem som skall finansiera vården, vem som skall ansvara för att vården finns tillgänglig, i vilka former produktionen bör ske samt hur samhällets kontrollsystem bör vara uppbyggt. En viktig del av arbetet är att finna incitament som stimulerar en effektiv hälso- och sjukvårdsorganisation. Kommittén bör även överväga hur hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation kan komma att påverkas av närmandet till EG:s inre marknad. Kommitténs ställningstaganden bör utgå från en analys och värdering av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller. Dessa modeller bör arbetas fram och analyseras av en till kommittén knuten expertgrupp. Utgångspunkten för expertgruppens arbete vad gäller samtliga modeller skall vara att hela befolkningen skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård på lika villkor oberoende av såväl sjukdomens art eller varaktighet som den vârdsökandes ålder, ekonomi eller bosättningsort. Samtliga tre modeller skall vidare utgå från att finansieringen nästan helt och hållet skall ske med skatter, socialavgifter eller obligatoriska försäkringspremier som tas ut efter betalningsförmâga och oberoende av risk för den enskilde. Inom ramen för denna grundläggande förutsättning vad avser den solidariska finansieringen bör expertgruppen söka finna olika incitament för att begränsa hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling. En viktig del av detta år att söka undvika de negativa effekterna av att en tredje part samhället betalar medan besluten som leder till kostnader fattas i mötet mellan patienten och vårdpersonalen. Expertgruppen bör i samtliga modeller pröva för- och nackdelar med en ökad samordning med andra samhällssektorer eller förmånssystem, i första hand sjukpenningförsäkringen och kommunernas verksamheter, främst

Bilaga 2 91

socialtjänsten. Finner kommittén att fördelarna överväger bör kommittén lämna förslag till hur en sådan ökad samordning skall åstadkommas. Expertgruppen bör vidare i samtliga modeller pröva hur avvägningen mellan olika delar av hälso- och sjukvården samt avvägningen mellan denna och angränsande verksamheter. främst hos kommunerna, kan ske samt hur gråzoner mellan olika verksamheter kan undvikas. Inom hälso- och sjukvården finns delar som inte är direkt kopplade till kvantifierbara prestationer. Det gäller t.ex. det långsiktiga folkhälsoarbetet, handledning av personal samt viss forskningsverksamhet. Expertgruppen bör belysa hur dessa och närliggande verksamheter bör finansieras och organiseras i de olika olika ntodellerna. Expertgruppen bör i sin analys också beakta de förändrade förutsättningar för läkarutbildningen som kan uppstå i de olika finansierings- och organisationsinodellerna.

De tre modellerna är:

Reformerad landstingsmodell - Den reformerade landstingsmodellen bygger dagens system där landstinget och kommunen ansvarar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Modellen bör även kunna tillämpas förändringar om av nuvarande landstingsgräitser skulle komma till stånd. De möjligheter till marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betalningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget finansiär som och producent. Produktionen av hälso- och sjukvård bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga privata producenter likartade villkor som och i konkurrens.

Primärvårdsstyrd vård - I denna modell läggs samtliga hälso- och sjukvårdens ekonomiska resurser hos primärvården. Den enskilde väljer husläkare ersättning till en vars helt övervägande del beror på hur många som har valt honom eller henne som sin husläkare. De resurser husläkaren tilldelas inkluderar även tänkta kostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från lämplig vårdgivare. Modellen påminner därmed om det system med s.k. fundholders som infördes i Storbritannien vid ingången detta av år. Gruppmottagningar som täcker befolkning minst 9 000 invånare en om har där getts möjlighet att disponera en totalbudget för befolkningens hälso- och sjukvård.

92 Bilaga 2

l den primärvârdsstyrda vården kan finansieringen ske såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av staten. Expertgruppen bör belysa för- och nackdelar med de olika alternativen. Vidare bör expertgruppen analysera hur stabilitet kan nås i modellen t.ex. genom att flera husläkare sluter sig samman i gruppmottagningar och på så sätt får en bredare befolkningsbas eller genom att olika âterförsäkringssystem byggs upp. Expertgruppen bör likaså överväga hur riskerna för undervârd exempelvis till följd av att en patient inte remitteras vidare kan undvikas.

Obligatorisk sjukvârdsförsäkring - I denna modell samlas resurserna för hälso- och sjukvård hos en eller flera försäkringsgivare. Landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvård upphör därmed. Patienten har rätt till ersättning från försäkringen enligt vissa regler t.ex. för diagnos, behandling m.m. Sjukvårdsförsäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt. Expertgruppen bör i denna modell särskilt studera hur kostnadskontroll kan erhållas och kvalitetskontroll kan säkras. Expertgruppen bör vidareutveckla de här skisserade modellerna efter svenska förutsättningar, vilket dock inte innebär att den är bunden till den nuvarande institutionella uppbyggnaden för hälso- och sjukvården. En bred belysning av de olika modellernas för- och nackdelar bör göras framför allt utifrån följande utgångspunkter:

möjligheterna att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen vårdens tillgänglighet och kvalitet individens valfrihet att etableringsfrihet successivt skall införas och konkurrensen mellan olika alternativ därmed öka det demokratiska inflytandet möjligheterna för hälso- och sjukvården att samverka med andra samhällssektorer kostnadseffektivitet och förutsättningar för kostnadskontroll möjligheterna till kvalitetskontroll, nationell uppföljning och utvärdering möjligheterna till förnyelse och utveckling. Utifrån analysen av de olika modellernas för- och nackdelar bör kommittén lämna ett eller flera förslag till hälso-och sjukvårdens framtida finansiering och organisation inom ramen för en samhällsekonomi i

Bilaga 2 93

balans. Förslagetförslagen som kan någonnågra de - vara av av expertgruppen analyserade modellerna eller kombination dessa bör en av inkludera förslag till författningsregleringar, ekonomiska beräkningar, formerna för tillsyn, uppföljning och utvärdering m.m. Förslagen bör utgå från att konkurrens mellan olika typer av vårdproducenter, offentliga såväl som privata, i allmänhet främjar produktiviteten. Mot denna bakgrund bör kommittén undersöka och beskriva förutsättningarna för att bl.a. överföra vissa offentliga vårdinrättningar till stiftelser, offentliga eller privata bolag Kommittén bör även föreslå hur m.m. eventuella hinder mot sådana överföringar bör kunna överbryggas. Avgörande för en god hälso- och sjukvård är kvaliteten i vården kan att säkerställas. Kommittén bör således särskilt behandla hur kvalitetssäkringen skall ske. Kommittén bör även behandla tillsynens, uppföljningens och utvärderingens roll för att hela befolkningen skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård på lika villkor. Det svenska sjukvårdssystemet har genom landstingen unik möjlighet en att parallellt pröva olika modeller och system. Denna möjlighet bör utnyttjas nu när sjukvårdens organisation och finansiering skall över. Redan ses idag förekommer omfattande förnyelseverksamhet inom olika landsting. Kommittén bör noga studera erfarenheterna från den försöksverksamhet som pågår och även, i görligaste mån, studera de verksamhetsformer nya som startar under perioden. Utredningen bör inte uppfattas hinder som ett för landsting som vill gå vidare och pröva organisations- och styrfornya mer.

3.4 Patientavgijier

Till skillnad från vad som gäller i vissa andra länder tillämpas i Sverige patientavgifter inom såväl den slutna den öppna hälso- och sjuksom vården. Som resultat av en överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om ersättningar från sjukförsäkringen för år 1991 avskaffades systemet med statligt reglerade patientavgifter inom den öppna hälsooch sjukvården. Motivet var att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att effektivare kunna utnyttja hälso- och sjukvårdens organisation och resurser genom att t.ex. differentiera avgiftsniváerna mellan olika typer mottagav ningar eller åtgärdsgrupper. En påtaglig höjning patientavgifterna har av därefter skett, liksom en differentiering mellan olika vård. Samtyper av tidigt förändrades högkostnadsskyddet för med behov personer stort av öppen sjukvård och läkemedel så att kostnadsbefrielse uppnås när den

94 Bilaga 2

försäkrades sammanlagda utgifter under en IZ-månadersperiod uppgår till minst l 500 kronor. Kommittén bör analysera patientavgifternas roll inom hälso-och sjukvården. Detta bör göras utifrån tre olika perspektiv: avgifternas roll som finansieringskälla, avgifternas roll som styrinstrument och avgifternas fördelningspolitiska betydelse. Trots de senaste årens kraftiga avgiftshöjningar svarar patientavgifter idag endast för en liten del av hälso- och sjukvårdens finansiering. Kommittén bör, mot bakgrund av att den offentliga sektorn måste begränsas och skattetrycket hållas nere, pröva möjligheterna att ytterligare något höja intäkterna från avgifter och därmed öka avgifternas andel av hälso- och sjukvårdens finansiering. Kommittén bör vidare studera avgifternas betydelse som styrinstrument. Internationella erfarenheter visar att en höjning av patientavgifterna minskar efterfrågan hälso- och sjukvård. De försök som gjorts i Sverige med differentierade avgifter där ett besök i primärvården blivit billigare än ett besök akutsjukhus har visat att besöken vid akutsjukhusen har minskat. Erfarenheter visar således att avgifter har både volympåverkande och styrande effekter. Mot högre avgifter talar att det är de som har störst behov av vård som drabbas mest. Högre avgifter måste därför kombineras med ett effektivt högkostnadsskydd. Kommittén bör överväga möjligheterna att modifiera nuvarande högkostnadsskydd utan att avgifternas funktion som styrinstrument i vården försämras. Kommittén bör vidare pröva om det är möjligt att införa olika nivåer på högkostnadsskyddet beroende vilken behandling som avses. Genom ett differentierat högkostnadsskydd skulle vissa typer av behandling, t.ex. psykoterapi, som samhället idag endast i vissa fall subventionerar, kunna omfattas av den samlade solidariska sjukvårdsfmansieringen.

3.5 Ansvaret för läkemedel i öppen vård l propositionen l99l92zl9 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. uttalade sig föredraganden för att påbörja överläggningar med sjukvârdshuvudmännen om att föra över kostnadsansvaret för läkemedel i öppenvård från Riksförsäkringsverket till sjukvårdshuvudmännen med ett beräknat genomförande den 1 januari 1993. Riksdagen har emellertid nyligen bifallit socialförsäkringsutskottets hemställan i dess betänkande med anledning av propositionen där utskottet anför att frågan om

Bilaga 2 95

överföring av kostnadsansvaret inte bör avgöras separat. Utskottet utgår istället från att frågan behandlas skyndsamt i samband med den aviserade översynen av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation m.m. 199192:SfU3, rskr. 38. Det bör ankomma kommittén att bedöma denna fråga kan behandom las för sig, eller om den lämpligen tas upp i anslutning till övriga finansierings- och organisationsfrågor inom hälso- och sjukvården.

6 Övrigt

Om kommittén finner det motiverat bör den också kunna andra ta upp närliggande frågor vad avser hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. Kommittén skall beakta innehållet i regeringens allmänna direktiv Dir. 1984:5 till samtliga kommittéer och särskilda utredare. Kommittén skall också beakta regeringens direktiv Dir. 1988:43 till kommittéer och särskilda utredare angående EG-aspekter i utredningsverksamheten. Samråd skall ske med Regionutredningen C 1991:09 och med den parlamentariska beredning med uppgift att studera den regionala verksamhetens uppbyggnad och landets indelning i län regeringen har för som avsikt att tillsätta. Samråd skall även ske med Utredningen S 1992:08 om prioriteringar inom hälso- och sjukvården och Beredningen för samverkan mellan stat och kommun C 1990:B. Kommittén bör följa och om möjligt redovisa slutsatser från den reformverksamhet med primärkommunalt huvudmannaskap för primärvården som inleddes den 1 januari innevarande år. Kommittén bör även följa den lokala försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård under som, förutsättning av riksdagens godkännande, påbörjas den l januari avses 1993. Kommittén bör även ha kontakt med Utredningen tillämpningen om av det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården Dir. 1991:105 samt ta del av socialstyrelsens löpande uppföljning Ädelav reformen och socialdepartementets uppföljning betalningsansvaret för av medicinskt färdigbehandlade patienter. Även andra former pågående av och planerad reformverksamhet med ändrat huvudmannaskap och nya styrformer inom hälso- och sjukvården bör uppmärksammas och slutsatser om möjligt redovisas i utredningen.

96 Bilaga 2

4. Redovisning av uppdraget Bedömningar av resursbehov medellång och lång sikt blir naturligen osäkra då de bygger på vissa antaganden. Mot denna bakgrund kan kommittén, om den så finner lämpligt, presentera mer än en bedömning av hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till âr 2000. De tre alternativa ñnansierings- och organisationsmodeller som skisserats i dessa direktiv bör vidareutvecklas och analyseras bl.a. utifrån de aspekter som tidigare redovisats. Detta arbete bör, som jag tidigare nämnt, göras av en expertgrupp i kontinuerlig kommunikation med den parlamentariska kommittén. De olika modellerna bör redovisas i en eller flera rapporter som expertgruppen överlämnar till kommittén senast den l mars 1993. Kommittén bör, utifrån de slutsatser som kan dras från redovisningen av de olika modellerna, presentera ett eller flera alternativa förslag avseende hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation. Beskrivningen av förslagen bör inbegripa erforderliga författningsändringar, kostnadsberäkningar, former för tillsyn, uppföljning och utvärdering m.m. Ett intensivt förändringsarbete pågår för närvarande på många håll i landet vad avser hälso- och sjukvårdens organisation och styrformer. Mot denna bakgrund och med hänsyn till att en mer genomgripande förändring av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation kan ta relativt lång tid att genomföra bör utredningens arbete bedrivas så att det är slutfört senast den 1 mars 1994.

5. Hemställan Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden som rör hälso- och sjukvård m.m. att tillkalla en kommitté omfattad av kommittéförordningen - 1976:119 bestående av högst tio ledamöter med uppdrag att dels ana- lysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån, att utse en av ledamöterna att vara ordförande, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt kommittén.

Bilaga 2 97

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

6. Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan. Socialdepartementet

KU5-§GL.. BJBL. 1994 10- 2 8 - STOCKHGLAÃ J

Statens offentliga utredningar 1994

Kronologisk förteckning

Ändradansvarsfördelning för denstatliga 3 Vår andes stämma ochandras. . . r statistiken. Fi. Kulturpolitikochinternationalisering. Ku.

Kommunerna, Landstingen och Europa Miljö ochfysisk planering. M. . . + Bilagedel.C. Sexualupplysning ochreproduktiv hälsaunder . Mänsföreställningar kvinnorochChefskap. om S. 1900-talet i SverigeUD. . Vapenlagen ochEG.Ju. KvinnorbarnocharbeteiSverige18504993.UD. . . Kriminalvårdochpsykiatri. Ju. Gamla ärungasom blivit äldre.Omsolidaritet . . Sverige ochEuropa.Ensamhällsekonomisk mellan generationerna Europeiska äldreåretl993. . konsekvensanalys. Fi. 40, Långsiktigstrålskyddsforskning, M.

EU,EESochmiljön. M. 4l. Ledighetslagstiñningen en övers A. . - Historisktvägval FöljdemaförSverigeiutrikes- 42.Staten ochtrossamfunden. C. ochsäkerhetspolitiskt hänseende av att bli, 43.Uppskattad sysselsättning skattemas om betydelse r respektive intebli medlemiEuropeiska unionen. UD. fördenprivatatjänstesektom. Fi.

Förnyelse ochkontinuitet om konstochkultur 44. Folkbokföringsuppgiñema i samhället. Fi. . i framtiden. Ku. 45. Grunden Förlivslångtlärande, U.

Anslutningtill EU Förslagtill övergripande 46.Sambandet mellanSamhällsekonomi, transfereringar . lagstiftning. UD. ochsocialbidrag. S.

Omkrigetkommit...Förberedelser formottagande 47.Avveckling denobligatoriska av anslutningen . av militärtbistånd1949-1969Bilagedel. + SB. till Studentkårer ochnationer.U.

Suveränitet ochdemokrati 48.Kunskap utveckling bilagedel.A. för + . + bilagedel med expertuppsatser. UD. 49.Utrikessekretessen. Ju.

.JlK-metoden, m.m. Fi. Allemanssparandet en översyn. Fi. . - Konsumentpolitik i enny tid.C. 51.Minneochbildning.Museernas uppdragoch . Pâ väg. K. organisation bilagedel. + Ku. . 16. Skoterköming påjordbruks- ochskogsmark. 52.Teaternsroller. Ku.

Kartläggning ochatgärdsförslag. M. 53.Mästarbrev för hantverkare. Ku.

Års-ochkoncemredovisning enligtEG-direktiv. 54.Utvärdering praxisi asylärenden. av Ku. . Del och l ll. Ju. 55.Rätten till reformerat bilstöd. S. ratten- Kvaliteti kommunal verksamhetnationell 56.Ett centrum for kvinnor som vâldtagits och . uppföljningochutvärdering. C. misshandlats. S.

Rena roller i biståndetstyrning och arbetsfördelning 57.Beskattning av fastigheter, del Principiella . - i en effektiv biståndsforvaltning. UD. utgångspunkter för beskattning fastigheter av m.m.

Reformerat pensionssystem. Fi . Reformerat pensionssystem. BilagaA. 58.6 JuniNationaldagen. Ju. . Kostnader ochindivideffekter. 59.Vilkavattendrag skallskyddasPrinciperoch

Reformerat pensionssystem. BilagaB. förslag.M. . Kvinnors ATP ochavtalspensioner. 59.Vilkavattendrag skallskyddasBeskrivningar av

Förvaltabostäder. Ju. vattenområden. M. . Svenskalkoholpolitik - en strategifdrframtiden. S. 60. Särskilda skäl utformning och tillämpning av . - Svenskalkoholpolitik bakgrund ochnuläge.S. 2 kap.5 § ochandrabestämmelser i . -- Att förebygga alkoholproblem. utlänningslagen. Ku. . Vård alkoholmissbrukare. av 61.Pantbankemas kreditgivning. N. . Kvinnor och alkohol. 62.Rationaliserad fastighetstaxering, del Fi. . Barn - Föräldrar Alkohol. 63. Personnummerintegritetoch effektivitet. Ju. - - Vallagen.Ju. 64.Med raps i tankarnaM . Vissamervärdeskattefrágor lll Kultur m.m. Fi. 65.Statistik och integritet del2 Lag om . - - MycketUnderSamma Tak.C. personregister för officiellstatistik m.m. Fi. . Vandelns betydelse i medborgarskapsärenden, 66.Finansiella m.m. tjänsteri förändring. Fi. . Ku. 67.Räddningstjänst i samverkan och entreprenad.

Tekniskt utrymme för ytterligare TV-sändningar. Ku. Fö. . 68.Otillbörligkurspávcrkan ochvissainsiderfrágor.Fi.

Statens offentliga utredningar 1994

Kronologisk förteckning

69, On the GeneralPrinciples of Environment 99, DomarenSverige i införframtiden Protection. M. utgångspunkter för fortsattutredningsarbete. - 70.lnomkommunal utjämning. Fi. DelA+B. Ju. 71.Omintygochutlåtanden utfärdas hälso- som av 100.Beskattningen vidgränsöverskridande ochsjukvårdspersonal i yrkesutövningen. S. omstruktureringar inomEG, m.m. Fi, 72.sjukpenning, arbetsskada ochförtidspension 10 .Höj ribban - förutsättningar ocherfarenheter. S. Lärarkompetens för yrkesutbildning. U. 73.Ungdomars välfärdochvärderingar en under- 102.Analysochutvärdering bistånd.UD. av sökning levnadsvillkor, om livsstilochattityder.C. 103.Studiemedelsfinansierad polisutbildning. Ju. 74.Punktskatterna ochEG.Fi. 104. PVC - en plan för att undvika miljöpåverkan. M. 75.Patientskadelag. C. 105.Nylagstiftning radioochTV. Ku. om 76.TradeandtheEnvironmenttowards a 106. Sjöarbetstid. K. sustainable playingfield.M. 107.Säkrare finansiering framtidakämavfalls av - 77.Tillvaronströsklar.C. kostnader. M. 78.Citytunneln i Malmö.K. 108.Säkrare finansiering framtidakärnavfalls- av 79.Allmänhetens barikombudsman. Fi. kostnaderUnderlagsrapporter. M. - 80 iakttagelser under en reform Lägesrapport från 109.Tågetkommer.K. . - Resursberedningens uppföljning vid sex universitet 110.Omsorgochkonkurrens. S. ochhögskolor det av nya resurstilldelningssystemet 111,Bilarsmiljöklassning ochEG.M. förgrundläggande högskoleutbildning. U. 112.Konsumenterna och livsmedelskvaliteten. 81.Nylag om skiljeförfarande. Ju. En studie av konsumentupplevelser. Jo. 82.Förstärkta miljöinsatser i jordbruket 113.Växande råvaror.M. svensktillämpning EG:smiljöprogram. av Jo. 114.Avfallsfriframtid.M. - 83. Övergång av verksamheter ochkollektiva 115. Sjukvárdsreformer i andraländer.S. uppsägningar. EUochdensvenska arbetsrätten, A. 116.Skyldighet att lagraoljaochkol. N. 84.Samvetsklausul inomhögskoleutbildningen. U. 117,Domstolsprövningförvaltningsärenden. av Ju. 85 Nylag om skattpâenergi. 118.lnformationsteknologin-Vingar människans . Enteknisk översyn ochEG-anpassning. förmåga. SB. - Motiv. Del 119.Livsmedelspolitik för konsumenterna.Reformei - - Författningstext ochbilagor.Delll. Fi. som kom sig.Jo. av 86.Teknologiochvárdkonsumtion inomsluten 120.Finansiell leasing lösegendom. av Ju. somatisk korttidsvârd1981-2001. S. 121,Bosparande. Fi. 87.Nyatidpunkterför redovisning ochbetalning av 122.Trygghet mot brott lokalsamhället. i Kartläggning skatterochavgifter.Fi. principiellasynpunkter ochförslag.Ju. 88.Mervärdesskatten ochEG.Fi. 123. Miljöombudsmaii. M. 89.Tullagstiftningen ochEG.Fi. 124.Varu ochpersonkontroll vid EU:s yttre gräns. Ju 90.Kart-ochfastighetsverksamhet 125.Samordnad insamling miljödata.K. av - finansiering, samordning och 126. Husläkarreformens förstahalvår.S. författningsreglering. M. 127.Kronan Spiran Äpplet. En ny universitetsstruktu 9 .Trafikenochkoldioxiden Principerför att minska i södraStockholmsområdet. U. trafikenskoldioxidutsläpp. K. 128.LokalAgenda 21 en vägledning. M. - 92.Miljözonerför trafiki tätorter. K. 129.Företagares arbetslöshetsersättning. A. 93.Levande skärgårdar. Jo. 130.Försäkring underkrigsförhállanden. Fi. 94.Dagspressen i 1990-talets medielandskap. Ku. 131.Skyddet viddeninre gränsen. Ju. 95.Enallmänsjukvârdsförsäkring i offentligregi.S. 132.Landstingens ansvar för klinisktforsknings- och 96 Följdlagstiftning till miljöbalken. M. utvecklingsarbete. S. . Reglering av Vattenuttag ur enskildabrunnar.M. . 98.Beskattning förmåner.Fi. av

Statens offentliga utredningar

1994 Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Kostnader ochindivideffekter.

Omkrigetkommit...Förberedelser förmottagande Refonnerat pensionssystem. BilagaB. av militärtbistånd1949-1969Bilagedel. KvinnorsATPochavtalspensioner. [22] + [11] lnfonnationsteknologin Svensk alkoholpolitik en strategiförframtiden.[24] - -Vingaråtmänniskans fonnâga.[l18] Svensk alkoholpolitikbakgrund ochnuläge.[25] - Att förebygga alkoholproblem. [26]

Justitiedepartementet Vård alkoholmissbrukare. av [27]

Kvinnorochalkohol.[28] vapenlagen ochEG[4] Barn FöräldrarAlkohol.[29] Kriminalvård ochpsykiatri.[5] - -- Års- ochkoncemredovisning Gamla är unga som blivitäldre. Omsolidaritetmellan enligtEG-direktiv. Del1ochll. Ju.[17] generationerna. Europeiska äldreåret1993.[39]

Sambandet mellanSamhällsekonomi, transfereringar Förvaltabostäder. [23] Vallagen.[30] ochsocialbidrag. [46]

Utrikessekretessen. Rättentill ratten reformerat bilstöd.[55] [49] - 6 JuniNationaldagen. Ett centrum för kvinnor som våldtagits och [58] misshandlats. [56] Personnummerintegritetocheffektivitet.[63] - Ny lag skiljeförfarande. Omintygochutlåtanden utfärdas hälso- som av om [81] ochsjukvårdspersonal i yrkesutövningen. [71] DomareniSverigeinförframtiden sjukpenning, arbetsskada ochförtidspension - utgångspunkter för fortsattutredningsarbete. förutsättningar ocherfarenheter. [72] DelA+B. [99] - Studiemedelsfmansierad Teknologiochvårdkonsumtion inomsluten polisutbildning. [103] somatisk korttidsvård 1981-2001. [86] Domstolsprövningförvaltningsärenden. av [117] Enallmänsjukvárdsförsäkring i offentligregi.[95] Finansiellleasing lösegendom. av [120] Omsorgochkonkurrens. [110] Trygghet mot brotti lokalsamhället. Kartläggning, Sjukvårdsreformer i andraländer.[115] principiellasynpunkter ochförslag.[122] Husläkarreformens förstahalvår.[126] Varu-ochpersonkontroll vid EU:s yttre gräns.[124] Landstingens ansvar förklinisktforsknings- och Skyddetvid deninregränsen.[131] utvecklingsarbete.[132]

Utrikesdepartementet

Kommunikationsdepartementet Historisktvägval FöljdemaförSverigeiutrikes-och - På väg. [15] säkerhetspolitiskt hänseende av att bli, respektive intebli medlemiEuropeiska unionen.[8] Citytunneln i Malmö.[78]

Anslutningtill EU Förslagtill övergripande Trafikenochkoldioxiden Principerför att minska - lagstiftning. [10] trafikenskoldioxidutsläpp. [91]

Suveränitet ochdemokrati Miljözonerför trafiki tätorter. [92]

Sjöarbetstid. [106] + bilagedelmed expertuppsatser. [12] Tågetkommer.[109] Renarolleri biståndet-styrningocharbetsfördelning i effektivbiståndsförvaltning. Samordnad insamling miljödata.[125] av en [19]

Sexualupplysning ochreproduktiv hälsaunder1900-taletFinansdepartementet

i Sverige.[37] Kvinnor,barnocharbeteiSverige1850-1993. [38] Ändradansvarsfördelning fördenstatligastatistiken. [l]

Analysochutvärdering bistånd.[102] av SverigeochEuropa.Ensamhällsekonomisk

konsekvensanalys. [6]

Försvarsdepartementet JIK-metodcn, m.m. [13] Vissamervärdeskattefrágor . Räddningstjänst i samverkan och páentreprenad. lll - Kultur m.m. [31] [67] Uppskattad sysselsättning skattemas om betydelse..., .- Socialdepartementet fordenprivatatjänstesektom. [43] - Folkbokföringsuppgiftema i samhället. [44] Mänsföreställningar kvinnorochChefskap. om [3] I Refonnerat pensionssystem. Allemanssparandet översyn.[50] - en [20] . Beskattning fastigheter, av del Principiella Reformerat pensionssystem. BilagaA. utgångspunkter för beskattning fastigheter av m.m. [57]

Statens 1994

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Rationaliserad fastighetstaxering, del Fi. [62] Vårandes stämma - ochandras. Statistikochintegritet, 2 del Kulturpolitikoch internationalisering. [35] Lag om personregister förofficiell statistik m.m. [65] Minneochbildning. Museernas uppdragoch - Finansiella tjänsteri förändring. [66] organisation + bilagedel.[51] Otillbörligkurspåverkan och vissa insiderfrágor. [68] Teaterns roller.[52] lnomkommunal utjämning.[70] Mästarbrev för hantverkare. [53] Punktskattema och EG.[74] Utvärdering av praxisi asylärenden. [54] Allmänhetens bankombudsman. [79] Särskilda skäl utformningoch tillämpning 2 kap av - Ny lag om skatt energi. 5 §ochandra bestämmelser i utlänningslagen. [60] Enteknisk översyn och EG-anpassning. Dagspresseni 1990-talets medielandskap. [94] Motiv. Del Ny lagstiftning om radioochTV. [105] - Författningstext ochbilagor. Del ll. [85] - Näringsdepartementet Nya tidpunkter för redovisning ochbetalning av skatterochavgifter.[87] Pantbankernas kreditgivning. [61] Mervärdesskatten och EG.[88] Skyldighet lagra att oljaochkol. [116] Tullagstiftningen och EG.[89] Beskattning förmåner. av [98] Arbetsmarknadsdepartementet Beskattningen vid gränsöverskridande Ledighetslagstiftningenöversyn [41] - en omstruktureringar inomEG, m.m. [100] Kunskap för utveckling + bilagedel.[48] Bosparande. [121] Övergång av verksamheter och kollektiva upp- Försäkring under krigsforhâllanden, [130] sägningar. EUochden svenska arbetsrätten. [83] Företagares arbetslöshetsersättning. [129] Utbildningsdepartementet Grunden för livslångtlärande. [45] Civildepartementet Avveckling denobligatoriska av anslutningen till Kommunerna, Landstingen ochEuropa. Studentkårer ochnationer.[47] Bilagedel. [2] + iakttagelser under reform Lägesrapport en från konsumentpolitik i tid. [14] - enny Resursberedningens uppföljning vid sex universitet Kvaliteti kommunal verksamhet nationell och högskolor av det nya resurstilldelningssystemet uppföljning och utvärdering. [18] för grundläggande högskoleutbildning. [80] Mycket UnderSamma Tak. [32] Samvetsklausul inom högskoleutbildningen. [84] Staten och trossamfunden. [42] Höj ribban Ungdomars välfärdoch värderingar en under- - Lärarkompetens yrkesutbildning. för [101] sökning om levnadsvillkor, livsstil ochattityder.173] KronanSpiran Äpplet. Enny universitetsstruktur Patientskadelag. [75] i södra Stockholmsområdet. [127] Tillvarons trösklar.[77]

Jordbruksdepartementet Miljö- och naturresursdepartementl Förstärkta miljöinsatser ijordbruket ochmiljön. [7] EU,EES svensktillämpning EG:smiljöprogram. av [82] Skoterköming jordbruks-och skogsmark. - Levande skärgårdar. [93] Kartläggning och åtgärdsfbrslag. [16] Konsumenterna ochlivsmedelskvaliteten. Miljöoch fysiskplanering. [36] Enstudie konsumentupplevelser. av [112] Långsiktig strålskyddsforskning. [40] Livsmedelspolitik för konsumenterna. Vilkavattendrag skallskyddas Principeroch Reformen som kom sig. av [119] förslag.[59] - Vilka vattendrag skallskyddas Beskrivningar av Kulturdepartementet vattenområden. [59] Förnyelse ochkontinuitet- om konstochkultur Med raps i tankarna[64] i framtiden.[9] Onthe GeneralPrinciples Environment of Vandelns betydelsemedborgarskapsärenden, i m.m. [33] Protection. [69] Tekniskt utrymme förytterligare TV-sändningar. [34]

Statens offentliga 1994 utredningar

Systematisk förteckning

TradeandtheEnvironmenttowardsa sustainable playingfield. [76] Kart-ochfastighetsverksarnhet finansiering, samordning ochförfattningsreglering. [90] Följdlagstiftning till miljöbalken.[96] Reglering av Vattenuttag ur enskildabrunnar.[97] PVC - en planför att undvikamiljöpåverkan. [104] Säkrarefinansiering framtidakämavfallskostnader. av [107] Säkrarefinansiering framtidakärnavfallskostnader av - Underlagsrapporter. [108] Bilarsmiljöklassning ochEG.[111] Växande råvaror.[113] Avfallsfriframtid.[114] Miljöombudsman. [123] LokalAgenda21 en vägledning. [128] -

FRITZES

Posnmazss: 10647 STOCKHOLM FAX08-20 50u, TELEFON690 90 90 ISBN 91 -38-1 3805-0 ISSN 0375-250X