En allmän sjukvårdsförsäkring i offentlig regi : rapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Öfz. EiDU

En allmän

siukvårdsförsäkring

i

offentlig regi

Rapport till Kommittén om

hälso- och sjukvårdens finansiering

och organisation,

HSU 2000

SMU]

1994:95

min

m Statens offentliga utredningar

WW 1994:95 W Socialdepartementet

allmän

En

sjukvårdsförsäkring

i regi offentlig

Rapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000 Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpasfrån Fritzes kundtjänst.För remissutsmidningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 10647 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

REGERINGSKANSLIETS ISBN 91-38-13732-1 OFFSETCENTRAL Stockholm 1994 ISSN 0375-25OX

Förord

Hur skall hälso- och sjukvården finansieras och organiseras i framtiden Den frågan utreds av en av regeringen tillsatt parlamentarisk kommitté. Kommittén, antagit namnet HSU 2000, skall enligt sina direktiv dir. som 1992:30 grunda sina överväganden på en analys och värdering av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller. De tre modellerna är: Reformerad landstingsmodell - Primärvårdsstyrd vård - Obligatorisk sjukvårdsförsäkring - En expertgrupp har varit knuten till kommittén. Den hade till uppgift att vidareutveckla och självständigt analysera de tre modellerna. Resultatet finns redovisat i rapporten Hälso- och sjukvården tre modeller SOU - 1993:38. På grundval av expertrapporten och kommitténs egna överväganden beslöt kommittén i december 1993 att uppdra en extern utredare och expert att vidareutveckla hur ett systern med en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring offentligt finansierad och administrerad skulle kunna - tillämpas för finansiering av svensk hälso- och sjukvård. Uppdraget skulle redovisas senast under mars månad. Som utredare och expert utsågs direktören vid Göteborgs Allmänna Försäkringskassa Torkel von Walter. I denna rapport redovisas resultatet av arbetet. Författaren svarar själv för rapportens innehåll.

Göran Rådö Ordförande i HSU 2000

Innehållsförteckning

Uppdraget 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Några grundläggande utgångspunkter 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nya styrformer för sjukvården 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Syftet med en obligatorisk sjukvårdsförsäkring 13 . . . . . . . . . . . . . 4.1 Syftena sammanfattningsvis 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Kommentarer till redovisade syften 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Skiss till en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring 17 . . . . . . . . . 5.1 Huvuddragen i försäkringsmodellen 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Begreppet allmän försäkring 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Finansiering 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Omfattningförsäkringstagarens rättigheter 26 . . . . . . . . . . . . . 5.5 Den regionala rättvisan 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Ersättningssystemet, kostnads- ooh kvalitetskontroll m.m. 34

Administrationen 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Inledning 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Försäkringskassomas organisation 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Riksförsäkringsverket 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Försäkringskassomas kompetens som beställarorganisation 39 . . 6.5 Försäkringskassomas geografiska ansvarsområden 41 . . . . . . . . 6.6 Administrationskostnader 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Den demokratiska styrningen och kontrollen 43 . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Den nationella nivån 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Den regionala nivån 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Den lokala nivån 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Innehållsförteckning

8 Finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälsooch sjukvård 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Avslutande kommentarer 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilagazl Referat expertgruppens rapport SOU 1993:38 51 av . . . . . .

Uppdraget

I rapporten Hälso-och sjukvården i framtiden Tre modeller SOU - 1993:38 har en expertgrupp, knuten till HSU 2000, utvecklat och analyserat de tre olika finansierings- och organisationsmodeller för den framtida hälso- och sjukvården som HSU 2000 skall ta ställning till. I rapporten har expertgruppen redovisat bakgrundsfakta om svensk och internationell hälso- och sjukvård, förutsättningar och kriterier för utfonnningen och analysen av modellerna, själva modellerna samt en analys och jämförelse av dessa. Den nu aktuella expertutredningen skall i allt väsentligt ta sin utgångspunkt i denna redovisning. I bilaga l ges ett kort referat av vissa delar av expertgruppens rapport med särskild relevans för föreliggande uppdrag. Den nu begärda expertutredningen skall på ett så konkret sätt som möjligt beskriva hur ett system med en allmän, obligatorisk Sjukvårdsförsäkring offentligt finansierad och administrerad skulle kunna tillämpas för - finansiering av svensk hälso- och sjukvård. Sjukvårdsförsäkringen förutsätts vara konstruerad som en försäkring, i den bemärkelsen att det finns en klar koppling mellan erlagda avgifter till försäkringen och lrälso- och sjukvårdens finansiering. Analysen skall sikta på att ta tillvara det positiva i våra befintliga strukturer och tillföra de fördelar som en solidariskt finansierad obligatorisk sjukvårdsförsäkring visat sig medföra i andra länder. Härvid skall stor hänsyn tas till befintliga personella och fysiska resurser, liksom till den ägar- och driñstruktur som faktiskt finns i svensk hälsooch sjukvård. I stället för att bygga upp nya organ för att administrera Sjukvårdsförsäkringen skall utredningen belysa en regional anknytning via socialförsäkringsadministrationen.

8 Uppdraget

Utredningen skall belysa den politiska styrningen och kontrollen var kommer in och hur den skall utövas från riksdagsbeslut och ut i samhället. Så långt det är möjligt skall utredningen även belysa följande frågeställ-

ningar

Patientens valfrihet vid val vårdgivare, oavsett geografiska gränser av - Förutsättningarna för kompletterande idéella, kooperativa och privata vårdgivare att etablera sig

Den regionala rättvisan vad gäller resurser för hålso- och sjukvård - Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och socialförsäk- ringen

Kvalitetskontrollen - Etableringsfriheten -

Några grundläggande utgångspunkter

En utgångspunkt i föreliggande utredning är att värna om det som är bra i den befintliga sjukvården. Ett system med sjukvårdsförsäkring skall således inte innebära snabba förändringar när det gäller befintliga personella och fysiska resurser, ägar- och driftsstrukturen etc. Detta kan endast ske på längre sikt. En hörnsten i det svenska vålfardssamhället utgörs av det skydd som successivt byggts upp för att förebygga, bota och lindra sjukdom liksom för att säkerställa en trygg försörjning när sjukdom eller handikapp förhindrar förvärvsarbete. Till grund för denna uppbyggnad har legat en ambition att skapa rättvisa mellan friska och sjuka. Hela Sveriges befolkning har således ett lagfäst skydd vid sjukdom och handikapp. Det innebär att den som blir sjuk eller handikappad garanteras en god vård till en låg avgift och på lika villkor som andra. Hanhon får också ersättning för förlorad arbetsinkomst. Samhällets utgifter finansieras solidariskt av medborgarna. Jag utgår ifrån att detta skall gälla även i fortsättningen. Den svenska modellen innebär således att Vården skall ges på lika villkor till hela befolkningen och vara av god kvalitet Kostnadema skall finansieras solidariskt av medborgarna

Det finns en socialförsäkring som bl.a. ger skydd för inkomstbortfall vid sjukdom och skada Med dessa utgångspunkter är det nödvändigt att ha en demokratisk insyn, styrning och uppföljning av de samlade resursernas användning och resultat.

ll

3 för

Nya styrformer sjukvården

De senaste åren har inneburit stora omvälvningar för sjukvårdshuvudmännen. Med krympande ekonomiska ramar har de haft att möta växande behov och anspråk. Andelen äldre fortsätter att öka, den fortlöpande medicintekniska utvecklingen ger ständigt nya möjligheter att diagnostisera, behandla och rehabilitera, och människors krav på kvalitet, valfrihet och personligt bemötande har stadigt vuxit. Rationaliseringar och omprövningar har blivit nödvändiga. Man har sökt skapa kostnadsmedvetande, konkurrens och incitament för att få människor att agera effektivt. Marknadsinslagen har ökat. Somliga anser att människornas tilltro till politikernas förmåga att förändra och styra hälso- och sjukvården stadigt minskat. Dessa utmaningar har landstingen på olika sätt försökt möta. Man har bl.a. strävat efter att förtydliga och i viss mån renodla politikerrollen till att uppfattas som medborgarnas företrädare gentemot sjukvården och inte som sjukvårdens företrädare gentemot allmänheten. Uppenbarligen finns det delade meningar bland allmänheten i vilken grad denna strävan har lyckats. Ett av medlen för dessa försök till renodling av politikerrollen har varit att införa beställarstyming. När såväl anslags- som målstyming visat sig ha brister i genomslagskraft, tog i slutet av 80-talet beställarstymingen form, inspirerat av det marknadstänkande som under decenniet börjat genomsyra den offentliga sektorn. I landstingsversionen är utgångspunkten densamma som för målstymingen, den politiska styrningen skall frigöras från driñansvaret. Skillnaden är dock att ett köp sälj förhållande skapas. Den politiska - ledningen beställer verksamhet genom att teckna avtal med i princip fristående, intäktsñnansierade produktionsenheter inom eller utanför - det egna huvudmannaskapet. Avsikten är därmed att dra en rågång mellan beställaransvaret och utföraransvaret. Genom att avgöra det totala

12 Nya styiformer för sjukvården

ekonomiska utrymmet, göra erforderliga prioriteringar mellan olika verksamheter och i avtalen utforma tydliga kravspecifikationer ska

beställaren kunna styra verksamheten. Detta behöver dock inte innebära att de förtroendevalda frånsäger sig utföraransvaret. I takt med att beställarmodellen prövats har det i landstingen blivit allt vanligare att bilda parallella politiska beställar- och

utförarstyrelser. Beroende på dessa dubbla inom och samma organisation, ansvar en landstingen, kan lätt uppkomma avvägningsproblem i landstingsstyrelse och fullmäktige. Dessa har såväl ansvar för att företräda medorgan borgarna i förhållande till sjukvården att förvalta de egna sjukvårdssom enhetema på kostnadseffektivt sätt och därtill uppfylla arbetsgivarett ansvaret. Det bör dock framhållas att begreppet beställarstyming när det gäller sjukvården inte är entydigt. I rapport som publicerats av Landstingsen förbundet våren 1994 Hur skall landstingen styras framgår detta tydligt. Mångfalden inom landstingsvärlden. Det finns inte två landsting är stor valt exakt stynnodell. Notabelt är att över hälften av landssom samma tingensjukvårdshuvudmännen har, har beslutat eller planerar en beställar-

styming. I samband med diskussionerna att finansiera halso- och sjukvården om allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring är det intressant att genom en att beställar-utförarkonceptet i landstingstappning inte ligger långt notera ifrån principerna för försäkringslösning. Mer om detta i det följande. en

4 Syftena med en obligatorisk sjukvårdsförsäkring

Jag har uppfattat att förespråkama för en forsäkringslösning ser i huvudsak följande syñen obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Inledningsvis med en redogör jag för dem i punktform. Därefter kommenteras syftena mera utförligt.

4.1 Syftena punktvis

En obligatorisk sjukvårdsförsäkring som finansierar sjukvården, men som administreras helt fristående från ägare och driñsansvariga för olika sjukvårdsenheter, förutsätts på längre sikt ge utrymme för alternativa ägar- och driñsformer. En reell konkurrenssituation uppstår dock inte fullt ut på marknadens villkor. Den innebär: Bättre förutsättningar för patienterna att välja de vårdgivare som tillhandahåller sjukvårdstjänster i de former och med den kvalitet som efterfrågas av den enskilde. Patientens ställning stärks. Försäkringsadministrationen företräder entydigt patienten, både vad gäller behov och kostnader. Gentemot såväl patient som försäkringsadministration blir vårdproducentemas konkurrensmedel lyhördhet till patienten, pris, kvalitet, omhändertagandeservice, metodutveckling för höjd effektivitet. Incitament för detta skall finnas i ersättnings- och kontrollsystemet.

Entydig och tydlig användning av sjukvårdsavgiñerbpremier till en särskild försäkring för finansiering av sjukvården. Rättvisa över landet.

14 Syfiena med en

4.2 Kommentarer till redovisade syften

På år har debatten patientens valfrihet i sjukvårdssystemet satts senare om i fokus. Vad innebär då valfrihet inom sjukvården Man kan säga att graden av valfrihet begränsas olika sätt. En begränsning gäller den totala tillgången på hälso- och sjukvård vad gäller kapaciteten på mottagningar, operationsavdelningar, vårdavdelningar Räcker inte den sammanlagda kapaciteten kan man inte heller tala om etc. valñihet. En begränsning utgörs geografisk och annan tillgänglighet. annan av Tillgängligheten kan begränsas långa avstånd men även av administraav tiva regler såsom remisstvång och begränsningar i betalningsåtaganden från det egna landstinget. En tredje begränsning gäller graden det mångfald i vårdutbudet som av kan åstadkommas genom alternativa driñs- och ägarfonner etc. Det främsta syñet med sjukvårdsförsäkring är att på längre sikt skapa en bättre förutsättningar än i dag för patienternas frihet att välja vårdgivare. Med dagens har det visat sig svårt att åstadkomma en reell valsystem frihet eftersom landstingen i praktiken har monopolställning när det en gäller tillhandahålla framför allt sluten vård. Vårdens innehåll och att organisation har därför kommit att bli tämligen likartad och det saknas alternativ. På kort sikt skulle sannolikt försäkringslösning inte kunna en ändra på dessa förhållanden i någon avgörande grad. Ett försäkringssystem skulle dock på längre sikt kunna vidga möjligheterna för alternativa lösningar och andra ägar- och driftsformer, t.ex. genom att sjukvårdsenheter kooperationer, ideella organisationer, privata bolag etc. Därmed drivs av skulle den sortens valfrihet öka för patienterna. En inbyggd konflikt i dagens system är förhållandet att de politiskt ansvariga har ansvaret för väldiga ekonomiska värden i form av sjukvårdsanläggningar och har arbetsgivaransvaret för ett stort antal anställda av olika kategorier, samtidigt som de har i uppgift att försvara patienternas intressen gentemot just dessa producenter av vård. Visserligen pågår i de flesta landsting ett intensivt förändringsarbete för att minska dessa nackdelar, fullständig renodling kan knappast åstadkommas inom nuvamen en rande system. Ett system med sjukvårdsförsäkring löser detta problem att försäkringsadministrationen entydigt företräder patienten, både genom vad gäller att finansiera erforderligt vårdutbud och att begränsa sjukvårdskostrradema så att patientens kostnader, dvs. försäkringsavgiñen, kan hållas nere. I system där beställarorganisationen entydigt företräder patienten ett förutsätts vårdgivarna konkurrera patienternas val genom främst om

Syfiena med en 15

tillgänglighet, kvalitet och omhändertagandeformer. Vârdgivama måste också tillgodose försäkringsadministrationens ytterligare krav vad gäller bl.a. prissättning och metodutveckling för en ständigt Ökad effektivitet. Systemen för ersättning till vårdgivama får därför inte utformas så att endast produktiviteten sätts i centrum. En enda riksomfattande sjukvårdsförsäkring förutsätts också ge större rättvisa över landet. Det gäller såväl storleken på den avgiñ den enskilde erlägger till sjukvården, som regler och möjligheter för etablering av alternativa ägar- och driftsformer avseende sjukvårdenhetema. För att åstadkomma rättvis tillgång till vård över landet erfordras enligt min mening att de totala ñnansieringsresursema fördelas regionvis. Mer om detta senare. Ett system med sjukvårdsförsäkring och med särskilda försäkringsavgiñer-premier är också en väg att på ett tydligt sätt visa för medborgarna, att de sjukvårdsavgiñer de erlägger också går till att finansiera hälso- och sjukvården. Därigenom förutsätts också befolkningen bli mera benägen att vara med och betala kostnaderna för hälso- och sjukvården till en rimlig nivå. Den totala tillgången på hälso- och sjukvård skulle på så sätt säkras. Slutligen bör framhållas att det inte finns någon skillnad mellan försäkringsmodellen och landstingsmodellen vad gäller att alla skall få vård på lika villkor och att kostnaderna skall bäras solidariskt av alla medborgare.

5 Skiss till en allmän

sjukvårdsförsäkring

Inledningsvis redovisas i punktform huvuddragen i mitt förslag till sjukvårdsförsäkring. Därefter belyses försäkringen mera i detalj.

5.1 Huvuddragen i forsäkringsmodellen

En allmän försäkring Allmän, dvs. obligatorisk, försäkring med villkor angivna i lag Gäller alla bosatta i Sverige och vissa andra enl. internationella överenskommelser t.ex. EES-avtal En allmän försäkring skiljer sig väsentligt från marknadens försäkringsmodeller Finansieringen t Försäkringen finansieras av en sjukvårdsavgiM-premie vars storlek beror på betalningsförmåga oavsett ålder och risk Inbetalning av avgiften i samband med beskattning ger låga administrationskostnader Riksdagen beslutar om försäkringsavgift, patientavgiñer, högkostnadsskydd Försäkringen skapar ett ur ekonomisk synvinkel autonomnt system där intäkter och kostnader skall balansera över tiden. Kostnader och intäkter skall inte ingå i statsbudgetens ram, utan behandlas separat

18 Skiss till en

4 Utrymme för försäkringsavgift bör finnas trots inteckningar från pensionssystemet och eventuellt också från ny sjuk- och arbetsen skadeförsäkring t Folkhälsoaktiviteter bör finansieras på annat sätt än med sjukvårdsavgifter från enskilda

Omfattningpatientens rättigheter 4 Försäkringen omfattar alla oavsett ålder och risk

Det skall inte möjligt att gå försäkringen för att istället välja vara ur privata lösningar i Försäkringen omfattar den allra största delen av hälso- och sjukvårdens insatser Riksdagen fastställer patientens försäkringsskydd i form av godkända hälso- och sjukvårdsinsatser.

Den regionala rättvisan Riksdagen fastställer för 3 till 5-årsperiod ett kostnadstak för hela en försäkringen. Riksdagen fastställer också däremot svarande sjuken vårdsavgift samt patientavgifter Den totala kostnadsramen fördelas sedan till respektive region enligt en fördelningsmodell speglar vårdbehov och kostnadsläge i regionen som Den regionala administrationens uppgift blir att, inom givna ramar, upphandlakontraktera den hälso- och sjukvård motsvarar befolksom ningens behov För detta krävs bl.a. medicinsk, epidemiologisk och ekonomisk kom- Dessa kompetenser finns i dag representerade på det regionala petens. planet och skulle kunna samlas i en beställarorganisation Tillhandahållama hälso- och sjukvårdstjänster har en, i förhållande av till beställarorganisationen, helt fristående ställning. Huvudmannen kan offentliga, ideella, kooperativa, privata vara Individens valfrihet bör på sikt öka i denna modell

Regionema bör inte för stora. I vissa delar av landet kan nuvavara rande landstingsområden utgöra lämplig storlek. I andra delar med korta avstånd och stort utbud sjukvårdsresurser kan större regioner av bli nödvändiga för att åstadkomma ett effektivare resursutnyttjande

Skiss till en 19

Ersättningssystem, kostnads- och kvalitetskontroll Intensivt utvecklingsarbete pågår för att skapa de verktyg som behövs för en fungerande beställarstyming Bra ersättningssystem och metoder för kostnads-, effektivitets- och kvalitetskontroll måste utvecklas oavsett fmansieringsmodell. I en försäkringslösning skärps dock kraven på att ha tillgång till dessa En eventuell övergång till en försäkringsmodell kan genomföras först på längre sikt. Det är därför inte meningsfullt att här och nu närmare precisera hur kontroll- och incitamentverktygen skall se ut i framtiden. Utvecklingen går snabbt framåt. Vissa överväganden görs dock i det följande.

5.2 Begreppet allmän försäkring

Varför solidariskt finansierad sjukvård Ungefär 50 procent av kostnadema för svensk öppen och sluten hälso- och sjukvård uppkommer vid vården av den befolkning som är 65 år och äldre, trots att de åldersgruppema endast motsvarar cirka 17 procent av befolkningen. Vidare utnyttjar de som är 85 år och äldre 26 procent av det totala antalet vårddagar. Behoven av hälso- och sjukvård är således, generellt sett, mycket större hos gamla människor än hos unga eller medelålders. Behoven skiñar givetvis också mellan olika riskgrupper men också av rena tillfälligheter. Av dessa skäl har i dag en hälso- och sjukvård som är solidariskt finansierad och som skall tillhandahållas efter vars och ens behov. Detta måste också vara den självklara utgångspunkten för en sjukvårdsforsäkring som skall vara anpassad till svenska förhållanden och traditioner. Det förtjänar att framhållas att flertalet länder som har gemensamt en och solidariskt finansierad sjukvård har valt ett system med sjukvårdsförsäkring-an

En allmän sjukvårdsförsäkring

Med allmän försäkring menas att försäkringens villkor är angivna i lag och den gäller för alla som är bosatta i Sverige. Därtill kommer internationella avtal om sjukvård för andra som vistas i Sverige.

20 Skiss till en

allmän sjukvårdsförsäkring kan offentligt eller privat administre- En vara rad. Huvudmannen kan i monopolställning eller verka i konkurrens. vara Enligt utredningsdirektiven uppdraget dock ett alternativ med allmän avser försäkring i offentlig regi såväl finansiellt administrativt. Dessutom - som skall försäkringskassomas förutsättningar att administrera försäkringen belysas. Detta innebär administration i monopolställning. en De viktigaste fördelarna med allmän försäkring är följande: en

Grundslcydd, högkostnadssydd eller heltäckande skydd

för allmänt system kan skapas grundskydd för alla när Inom ramen ett sjukdom och skada inträffar. Utan allmän, dvs. obligatorisk, försäkring en täcker vårdkostnadema vid sjukdom och handikapp skulle många som människor underförsäkrade eller oförsäkrade. Anledningarna till detta vara kan många. En många människor har svårt att planera för framvara är att tiden. Men det kan också hända att andra skäl än oförmåga att se man av in i framtiden råkar ut för ett mycket sämre hälsotillstånd, skada etc. än

vad man byggt upp ett eget skydd för. En allmän försäkring kan omfatta de flesta tjänsterna inom vården, men begränsas till visst grundskydd och därutöver erbjuda frivilliga också ett tillägg, offentligt eller privat administrerade.

Grupper med olika riskbilder kan behandlas lika

från etiska och socialpolitiska utgångspunkter önskvärt att inte ta Det är hänsyn till skillnader i sjuklighet eller dödlighet mellan grupper. En allmän försäkring möjliggör att människor med olika kända risker behandlas lika i försäkringsteknisk mening. allmän sjukvårdsförsäkring alltså skydd till alla inklusive till En ger marknadssituation skulle ha svårt att köpa ett fullgott dem som i en fri skydd eller något skydd över huvud taget på grund av att de är dåliga risker, dvs. att sannolikheten är förhållandevis stor för just dem att ta

sjukvårdens resurser i anspråk.

Stort kollektiv reducerar kostnaden för risk

Allt annat lika minskar försäkringskostnaden för en given risk med storleken på försäkringskollektivet. Nationen utgör normalt det största möjliga och sålunda i det avseendet mest effektiva kollektivet.

Enhetliga försäkringar har lägre administrationskostnader än försäkringar med många lösningar

Skiss till en 21

Enskilda lösningar är måhända att föredra för varje individ för sig om kvaliteten i den enskilda lösningen motiverar den högre kostnaden. För kollektivet är den billigaste lösningen gemensam försåkringslösning en utifrån generella försäkringsvillkor.

5.3 Finansieringen

Nuvarande finansiering, statens bidrag Den offentliga hälso- och sjukvården finansieras for närvarande till drygt 80 procent med landstingsskatt. Patientavgiñema motsvarar endast ca 2,5 procent intäkterna. Resten finansieras av staten genom skatteutjämav ningsbidrag, specialdestinerade bidrag t.ex. vårdgarantin, Dagmar 50 - och ersättning via sjukförsäkringen. Försöksverksamheter pågår även med utökad finansiell samordning en mellan sjukvård och sjukförsäkring. From. den l januari 1994 skall den offentliga sjukvårdshuvudmannen även finansiera privat läkarvård och vård hos privat sjukgymnast. När det gäller statens bidrag till finansieringen av hälso- och sjukvården kan några utvecklingslinjer uppfattas. En är att rollfördelningen mellan staten och landstingen vad gäller uppgiñer och ekonomi skall bli tydligare. För landstingens del genomfördes därför under 1993 förändringar på tre viktiga punkter. Den första är att rundgången av medel mellan stat och landsting har begränsats genom att avräkningsskatten avskaffats samt att skatteutjämningsavgiñen sänkts. Den andra punkten innebär en övergång till generella principer i fråga om fördelning av statsbidrag till sjukmera vårdshuvudmännen genom att sex specialdestinerade bidrag till landstingen avvecklats. Motsvarande belopp har överförts till bidragsramen från sjukförsäkringen. En tredje punkt gäller vissa justeringar av villkoren för utbetalning av skatteutjåmningsbidraget. Under 1994 genomförs b1.a. följande förändringar:

skatteutjämningsavgiften avskaffas helt sjukvårdshuvudmännen övertar från försäkringskassan det direkta kost- nadsansvaret för ersättning till forsäkringsansluma läkare och sjukgymnaster sjukvårdhuvudmännen får det finansiella ansvaret för det nationella husläkarsystemet

22 Skiss till en

En särskild utredning skall föreslå ett reviderat system för utjämningsbidrag till landsting och landstingsñia kommuner dir.l993:63.

Några reflektioner

Utvecklingstendensema för närvarande, när det gäller statens bidrag till hälso- och sjukvården, uppfattar jag som följande. tydliggöra kostnadsansvaret för hälso- och sjukvården Dels försöker man minska rundgången mellan stat och landsting. Det genom att av pengar innebär bl.a. att storleken på statsbidragen minskar. från många specialdestinerade statliga bidrag mot schablo- Dels går man niserade bidrag. Staten tillgriper istället i vissa fall lagstiftningen som styrinstrument. Dels har ambitionen att justera de regionala olikheterna i skilda staten avseenden något för utjämningsbidrag, möjligt samordgenom system om nat med systemet för utjämningsbidragen till kommunerna. Trots de pågående förändringarna kan medborgarna, enligt min uppfattning, inte i dag klar koppling mellan den skatt de betalar och den se en sjukvård tillhandahålls. I krisens Sverige har de flesta sjukvårdssom huvudmän tvingats till mycket omfattande besparingsprogram. Lokala opinioner, personal- och patientprotester har gjort det mycket svårt för ansvariga politiker att fullfölja planerade neddragningar. Argumenten har prioriteringar inom den offentliga sektorn, att oña handlat om felaktiga skall den offentliga sektorn, att skall höja skatten för man värna om man att rädda ett sjukhus etc. Problemet för allmänheten är alldeles uppenbart att man inte vet varifrån till sjukvården kommer och därför inte heller kan föra en konpengarna struktiv debatt med ansvariga politiker. Systemet med en landstingsskatt går till rad olika verksamheter turism, trañk, kultur, utbildning, som en sjukvård mm. och statsbidrag som finansieras ur en mängd källor, gör att ñnansieringssystemet är helt ogenomträngligt även för den som är ganska val insatt i frågan. En sjukvårdsförsäkring med tydliga rättigheter och skyldigheter för den enskilde och ett klart samband mellan uttagna sjukvårdsavgiñer och sjukvårdsutbudet, skulle kunna lösa detta problem. När det gäller de regionala olikheterna i förutsättningar måste dessa lösas även med nationell sjukvårdsförsäkring. Mer om detta senare. en

Skiss till en

Finansieringen av en sjukvårdsförsäkring Jag har i den tidigare diskussionen utgått ifrån att betalningen till försäkringen skall ske efter betalningsfönnåga och vara oberoende av ålder och risk. Däri ligger solidariteten i systemet. Professor Lars Söderström har i bilaga 4 till expergruppens rapport SOU 1993:38 belyst olika sätt att finansiera sjukvården. Han skiljer mellan

AVGIFT Betalning efter faktiskt vårdutnyttjande. Mer eller mindre kostnndstäckandekostnadsspeglande.

PREMIE Betalning efter förväntat vårdutnyttjande. Individuell eller kollektiv. Frivillig eller obligatorisk. SKATT Betalning oberoende av vårdutnyttjande. Obligatorisk. Differentierad efter betalningsfönnåga o.d.

Med ovanstående definitioner skulle avgift inom sjukvården motsvara den patientavgiñ som patienten betalar i samband med läkarbesök etc. I den modell för sjukvårdsförsäkring som skisseras i föreliggande utredning blir skillnaden mellan premie till försäkringen och skin obetydlig. Detta beror på att premien skall betalas av alla och att premiens storlek är beroende av betalningsförmåga inte av förväntat vårdutnytt- jande. Det är viktigt att hålla i sär de begrepp som nu används i den politiska debatten. Begreppet sjukvårdsavgift betyder i denna närmast vad Söderström definierar som skatt. I föreliggande utredning används därför följande begrepp

PATIENT- Avgift enligt Söderströms deñnition. Motsvarar i AVGIFT försäkringstenner självrisk. SJUKVÅRDS- Försäkringsmässigt skulle detta premie, motsvaras av AVGIFT men enligt Söderströms definition snarare en form av skatt. Med begreppet sjukvårdsavgiñ har man i den politiska debatten dock velat markera att det rör sig om en annan konstruktion än en traditionell skatt. l min försäkringsmodell står valet således mellan att förlita sig på den allmänna statliga beskattningen eller att införa en särskild sjukvårdsavgift. I det förra fallet behandlas sjukvården som vilken budgetpost som helst. Med en särskild sjukvårdsavgiñ ges sjukvården en särställning, som lämpligen understryks av att det bildas en separat sjukvårdsfond.

24 Skiss till en

Med särskild sjukvårdsfond och härtill knuten sjukvårdsavgift blir en en sjukvårdens karaktär långsiktigt försäkringsarrangemang tydlig. Med av ett denna lösning skapas ekonomisk synvinkel autonomnt system där ett ur intäkter och kostnader skall balansera över tiden. Finansieringen av sjuk-

vården läggs utanför statsbudgeten. Därmed kan undvika att sjukvårman den blir budgetregulator i statsbudgeten eller nu i landstingsbuden som

geten. medborgarna innebär det tydlighet så tillvida att sjukvårdsavgiften För en uteslutande går till att finansiera sjukvården och inget annat. Frågan funktion för särskild fond för att finansiera sjukvården om mm en utreds i ordning på uppdrag av HSU 2000. annan Den föreslagna sjukvårdsförsäkringen utgör en för landet gemensam

försäkring statlig regi. Avgiften är obligatorisk och betalas av den i enskilde efter betalningsfömåga. Inbetalningen kan därför enklast ske i

samband med den allmänna beskattningen. Sjukvårdsavgiften bör även

kunna betalas in löpande på sätt det preliminära skatteavdrasamma som Det dock viktigt att avgiften i alla sammanhang redovisas skild från get. är statlig och kommunal inkomstskatt för tydlighetens skull. Inbetalning i

samband med beskattningen låga administrationskostnader. ger Den allmänna sjukvårdsförsäkringen skall ha villkoren angivna i lag som

beslutas riksdagen. Riksdagen har också att fatta beslut om sjukvårdsav avgiñens storlek med hänsyn till sjukvårdsfondens ekonomiska tillstånd.

Till finansieringen sjukvården bidrar också om även i ytterst av begränsad omfattning patientavgiften i dag ca 2,5%. Patientavgiften får försäkringsmässig självrisk och visst skydd mot närmast ses som en överkonsumtion. Patientavgiñen kan även i viss utsträckning användas för

att styra patientströmmar. skydda de patienter medicinska skäl måste ha kontinuer- För att som av lig kontakt med sjukvården bör även i ett försäkringssystem finnas ett hög-

kostnadsydd finansieras inom försäkringens ram. Med hänsyn till att som förutsättningar bör gälla för patienten oavsett var i landet vården samma sker, bör riksdagen även fastställa patentavgiñens storlek och villkoren för

högkostnadsskyddet. Som tidigare sagts förutsätts riksdagen besluta om patientens rättigheter

inom för försäkringen. Riksdagen förutsätts också besluta om ramen skyldighetema, dvs. i första hand sjukvårdsavgiftens storlek. Denna kan

behöva varieras över tiden med hänsyn tagen till fondens ekonomiska till-

stånd. En fråga fått aktualitet på sistone är vilket privatekonomiskt som finns för övergång till mera av egenavgifter. Den egentliga utrymme som

Skiss till en 25

anledningen till denna diskussion år förslaget om en ny finansieringsmodell för pensionssystemet. I detta fall blir det fråga om att skapa ett nytt löneutrymme genom att sänka arbetsgivaravgiftema. Det färutsätts att sänkningen av arbetsgivaravgiften direkt går till höjda löner för löntagarna som kompensation för individuella pensionsavgifter. Tveksamheter har uppstått huruvida det går att garantera att så sker i alla företag och branscher. Enligt sina direktiv har även beredningen för en ny sjuk- och arbetsskadeförsäkring att pröva ett ökat inslag egenavgifter. Även här blir det av då fråga om en omfördelning mellan arbetsgivaravgifter och avgifter från löntagarna. När det gäller den här skisserade sjukvårdförsäkringen bör detta problem inte bli lika stort. Drygt 80 procent av sjukvårdens totala kostnader finansieras i dag genom landstingsskatt. l ett system med sjukvårdsförsäkring bortfaller den del av landstingsskatten som avser sjukvård. Den enskilde kan använda detta utrymme för att erlägga sjukvårdsavgiften. Återstående del ñnansieringsbehovet bör åtminstone delvis kunna av täckas genom en finansiell samverkan mellan sjukförsäkringen och sjukvården. Med forsäkringskassoma som administratörer av såväl sjukförsäkringen som sjukgrgsförsäkringen skulle sannolikt därigenom avsevärda effektiviseringvinster kunna hämtas hem i båda försäkringssystemen.

Finansiering av folkhälsoaktiviteter

Enligt gällande lagstiftning har sjukvårdens huvudmän det övergripande ansvaret för befolkningens hälsa och därmed för planering och genomförande av preventiva åtgärder. Våra kunskaper om orsaker till olika sjukdomar och skador ökar snabbt. Tillkomsten av Folkhälsoinstitutet bidrar till att den informationen utnyttjas för att förebygga sjukdomar och förbättra befolkningens hälsa. Förutsättningarna för detta är att nödvändiga resurser avsätts for prevention som har dokumenterad effekt och tillfredsställande kostnadseffektivitet. Mot denna bakgrund kan det övervägas om viss preventiv vård skall finansieras på annat sätt än via en sjukvårdsförsäkring. Diskussionerna om en sjukvårdsförsäkring, som helt och hållet finansieras genom avgifter, riskerar att bortse från det viktiga folkhälsoperspektivet. Det kan vara ytterligare ett skäl att överväga andra fmansieringsformer för folkhälsoarbetet. En naturlig aktör på det området borde vara socialförsäkringsadministrationen. De riktigt stora kostnaderna för ohälsa uppstår inte i sjukvården, de uppstår i socialförsäkringssystemet

26 Skiss till en

långtidssjukskiivning, förtidspensionering m.m.. Man kan räkna med att får förtidspension vid 45 års ålder kostar samhället en enda person som minst 2 miljoner kronor enbart i socialförsäkringskosmader. Därtill kommer kostnader för produktionsbortfall, ersättningsrekrytering m.m. Förtidspension för dessutom oña med sig andra problem som kostnads-

mässigt belastar den offentliga sektorn.

5.4 Försäkringens omfattningpatientens rättigheter

Skall försäkringen omfatta alla

omfattas alla svenska medborgare och de ,utan att vara svenska I dag som medborgare, bosatta i Sverige, våra hälso- och sjukvårdsfönnåner. är av får sjukvården åtaganden med anledning internationalise- Dessutom nya av ringen, bl.a. EES-avtalet. kan i dag få sin sjukvård till förhållandevis mycket låg Patienten en patientavgiñ. Däremot flertalet med och finansierar sjukvården solidaär i huvudsak landstingsskatten. riskt genom bör då omfattas sjukgsförsäkring Det har till och från Vilka av en ny förekommit diskussioner att dela ansvaret för olika ålgenom åren om upp dersgruppers hälso- och sjukvård på olika huvudmän. Ett av argumenten har varit det starka sambandet för den yrkesverksamma befolkningen melsjukvårdskostnadema och kostnaderna för sjukförsäkringen. Detta har lan tagits intäkt för att diskutera att lagga ett totalansvar för sjukvårdssom kosmadema och sjukförsåkringskostnadema på en och samma huvudman för dessa åldersgrupper. Ansvaret för vården barn och gamla skulle då av kunna komma läggas på huvudman. Ett sådant system med att en annan olika finansieringskällor och kanske i förlängningen även skilda sjukvårdsorganisationer kan inte rationell. Risken är också stor att vården inte vara villkor för alla. En bättre finansiell samordning mellan sker på samma sjukförsäkring och sjukvård kan mycket vål utvecklas inom ett och samma Och detta på ett sätt hela befolkningen inte bara de system. som gynnar yrkesverksamma. I tidigare avsnitt redovisades bl.a. hur stor andel av sjukvårdens resurser i anspråk de äldre. Vi vill alla att sjukvården skall finnas tillsom tas av hands den dag vi bäst behöver den. Det må när vi blir gamla, när vi vara sjukdom eller skada i de yrkesverksamma åldrarna eller när råkar ut för våra bam behöver vård. Den bästa garantin för att det blir så, år att sjuk-

Skiss till en 27

vården finansieras solidariskt av alla efter fönnåga och att sjukvården tillhandahålls efter patientens vårdbehov. Ett bra sätt att lösa detta är att finansieringen sker genom en allmän, obligatorisk solidariskt finansierad sjukvårdsförsäkring. Expertgruppen redovisade i sin rapport ett alternativ i vilket det skulle vara tillåtet att gå ur en allmän försäkring för att istället skaffa sig ett alternativt skydd. Enligt min mening finns det ingen orsak att luckra upp ett system som bygger på solidaritet och allas medverkan genom att tillåta utträde. Efter en tid är då försäkringen varken obligatorisk eller solidarisk. Ett systern med omfattande alternativa försäkringar eller tilläggsförsäkringar leder dessutom till risk för A- och B-lag bland patienterna. Så är t.ex. fallet i USA. I Canada däremot, som har ett skattefinansierat sjukvårdsförsäkringssystem, har man valt att i lag förbjuda privata försäkringar på områden som täcks av den offentliga försäkringen. Ett skäl till detta är att man anser att privata försäkringar för basåtaganden skulle öppna en marknad för privata, vinstsyftande sjukhus. Det vill man inte ha i Canada. Produktionen av sluten hälso- och sjukvård sker där i huvudsak genom icke vinstsyñande sjukhus.

Grundskydd, eller heltäckande färsäkringsskydd En fråga som naturligen kommer upp när ett försäkringsaltemativ diskuteras är valñiheten i bemärkelsen av hur stort utrymme som finns för frivilliga försäkringar för sjukvård. Vanligtvis diskuteras i detta sammanhang att den solidariska finansieringen skulle avse viss grund- eller miniminivå och att utrymmet vid sidan av denna skulle täckas av frivilliga försäkringar. Vad man då förmodligen menar med grund-miniminivå är att försäkringen skulle täcka den mest kostsamma akutsjukvården samt medicinskt motiverad vård vid långvarigt sjukvårdsbehov. Kostnaden för vardagssjukvård skulle den som vill kunna gardera sig mot genom att teckna frivilliga försäkringar. Debatten präglas dock av en brist på definition av vad olika debattörer menar med grundskydd, miniminivå m.m. Den s.k. Prioriteringsutredningen har i sin första rapport Vårdens svåra val SOU 1993:93 behandlat frågan om grundskydd. Man är den av uppfattningen att den allra största delen av hälso- och sjukvårdens verksamhet bör vara gemensamt och solidariskt finansierad. Mot den bakgrunden finner utredningen det inte motiverat att införa begreppet grundtrygghet eller miniminivå.

28 Skiss till en

Till detta kan läggas följande synpunkter. En effektiv sjukvård på lika villkor för hela befolkningen torde ge endast marginellt utrymme för tilläggsförsäkringar i offentlig eller privat regi. Med ett stort utrymme för tillåggsförsäkringar uppfylls knappast kravet vård på lika villkor. Även inriktningen med en solidarisk finansiering luckras upp.

Vilka rättigheter har patientenförsäkringstagaren

Ett försäkringssystem i snäv mening sägs ofta förutsätta försäkringsmatematiska samband mellan individersgruppers prestationer och deras riskerkostnader. Då måste också tydligt precisera vilka rättigheter man individen har. Frågan rättighetslagstiñning på sjukvårdens område om utreds i ordning på uppdrag av HSU 2000. annan Når det gäller sjukvården handlar rättighetema bl.a. om att fastställa för vilka sjukdomar som försäkringen finansierar behandlingen. I det nuvarande svenska systemet saknas i stort sett sådana preciseringar. l princip innebär systemet att sjukvården behandlar inkommande patienter för de sjukdomar de drabbas förutsatt att de anses vara behandlingsav, bara enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och att sjukvårdens resurräcker till. Ibland har vårdens åtaganden gått längre än så, t.ex. när det ser gällt färdigbehandlade patienter. Samtidigt förekommer det vissa gränsdragningar när det gäller den offentliga vårdens åtaganden. De tydligaste har gällt kosmetiska behandlingar samt vissa behandlingar i utkanten rent

den etablerade medicinen natunnedicin, Zonterapi etc.

av Även utomlands är det ovanligt att finna detaljerade rättighetskataloger definierar vad sjukvården omfattar. som Den viktigaste restriktionen i det nuvarande svenska systemet ligger i budgetrestriktionema. Räcker inte måste systemet prioritera resurserna mellan patienter med olika angelägenhetsgrad. För att utreda frågan hur sjukvården skall prioritera har regeringen om tillsatt särskild utredning, den tidigare nämnda s.k. Prioriteringsutreden ningen. Den har lämnat sin första rapport Vårdens svåra val SOU 1993:93. Utredningens uppgift är att överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer som kan ge vägledning och ligga till grund för öppna diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utredningen belyser i sin första rapport hur prioriteringar sker på olika nivåer, tydliggör etiska principer och tar ställning till vilka som bör vara vägledande för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Skiss till en 29

Prioriteringsutredningen är av den uppfattningen att den allra största delen av hälso- och sjukvårdens verksamhet bör vara gemensamt och solidariskt finansierad. Utredningen presenterar också en fem-skalig prioritetsgruppering på politisk-administativ nivå. Denna torde vara en bra utgångspunkt för att precisera patientens rätt till kostnadsersättning från en allmän sjukvårdsförsäluing. De fem prioritetsgrupperna är:

I Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder till invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård t.ex. smärtlindring i livets slutskede. Vård av sjukdomar som medför nedsatt autonomi självständighet, självbestämmande. Befolkningsbaserad prevention jämte hälsoundersökningar med dokumenterad kostnadsetfektivitet. Individinriktad prevention och habiliteringrehabilitering jämte hjälpmedelsförsörjning som inte är integrerade delar av vården. III Vård av mindre svårt akuta och kroniska sjukdomar.

IV Vård av andra skäl än sjukdom. V Egenvård tillräcklig. Lindriga besvär.

Prioriteringsutredningen föreslår att den gemensamt och solidariskt finansierade hälso- och sjukvården skall omfatta den medicinskt motiverade vården, dvs. diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning, vård på grund av sjukdom eller skada samt individinriktad prevention jämte hälsoundersökningar med dokumenterad kostnadseffektivitet. Den befolkningsbaserade preventionen, liksom forskning, utvecklingsarbete, katastrofplanering och undervisning kräver dock enligt utredningen separat finansiering. Även i ett försäkringssystem bör detta kunna vara utgångspunkten. Det skulle innebära att prioritetsgruppema IV och V ovan inte skulle täckas av en sjukvårdsförsäkring. Prioriteringsutredningen exempliñerar prioritetsgrupp IV med insemination, hormonell stimulering och assisterande befruktning. Undersökning och information om orsaken till barnlöshet har dock samma prioritet som annan diagnostik. I grupp IV placeras även estetisk plastikkirurgi och tillförsel av tillväxthonnon vid normal kortväxthet. Vård utan medicinsk nytta har ställts helt utanför prioritetsgrupperingen.

30 Skiss till en

det gäller läkemedel och sjukresor bör de kunna kostnadstäckas av När försäkringen enligt i princip nuvarande regler. Dock erfordras samma regler i hela landet, vilket inte är fallet i dag för t.ex. sjukresor.

Vem beslutar ráltighetskatalogen om

den tidigare beskrivningen har framgått att den här beskrivna sjuk- Av vårdsförsäkringen förutsätts nationell försäkring med samma rättigvara en heter och skyldigheter för den enskilde över hela landet. Jag har också utgått ifrån försäkringen skall allmän och obligatorisk och att var att vara erlägger avgifter efter förmåga. och en har definierat begreppet allmän försäkring med att försäk- Jag även villkor skall angivna i lag och gälla för alla som är bosatta i ringens vara Sverige och vissa andra enligt internationella överenskommelser. Av detta följer Sveriges riksdag skall besluta om försäkringen, dess att villkor både vad gäller patientens rättigheter vilka sjukvårdskostnader ersätter och skyldigheter avgifter etc. samt regelsystemet i försäkringen anslutningsregler för vårdgivare. Behövs mera detaljerade stort t.ex. anvisningar bör regeringen kunna uppdra lämplig central myndighet,

t.ex. RFV att utfärda sådana.

5.5 Den regionala rättvisan

allmän sjukvårdsförsäkring, lika för alla i Sverige oavsett bostadsort, En skulle kunna förvaltas och administreras enligt flera olika modeller. modell skulle kunna innebära att vårdgivama enligt särskilda regler En ñck ersättning direkt från nationell försäkringsfond, den nationella en modellen. modell skulle kunna innebära att försäkringspengama förvalta- En annan des centralt för hela landet fördelades regionvis, med hänsynstagande men till regionala skillnader i befolkningssammansättning, kostnadsläge mm., och därefter administrerades det regionala planet, den regionala model-

len. En variant den regionala modellen vore att försäkringsavgiñema av -premiema gick direkt till regionala försäkringsfonder och att såväl fondförvaltning administration sköttes på det regionala planet. som

Skiss till en 31

Den nationella modellen En näst intill fullständig lyhördhet för patientens önskemål skulle kunna åstadkommas genom att patienten förses med ett betalkort. som täcker kostnaderna i hela Sverige för godkända sjukvårdsåtgärder hos valfri vårdgivare. En något restriktivare modell skulle innebära att vårdgivaren måste godkänd och kontrakterad av försäkringsadministrationen. I det förra vara fallet skulle begränsningarna endast bestå i att alla åtgärder inte är godkända samt eventuellt patientavgiftens storlek. l det senare fallet tillkomden restriktionen att alla vårdgivare kanske inte är godkända ocheller mer kontrakterade. Kostnadskontrollen skulle här ligga på nationell nivå. l praktiken skulle få brist på kostnadskontroll som vi har i socialförsäkringen. samma Efterfrågan bestämmer helt kostnaderna. Riksdagens uppgift skulle bli att vid behov öka intäkterna till försäkringen allteftersom efterfrågan, inte behoven av sjukvård förändras. Även skulle det behövas regionala administrationer för i en sådan modell kontakter och förhandlingar med vârdgivama, även om dessa skulle ske enligt strikta riktlinjer som fastställts på nationell nivå. Den regionala rättvisan skulle i en sådan modell lätt komma att sättas ur spel. Vilka vårdgivare med ett mera specialiserat vârdutbud skulle våga etablera sig i norrlands inland när alternativet är att etablera sig i garanterat lönsamma områden i syd- och mellansverige Där skulle sannolikt uppstå en överetablering, vars begränsning endast kunde sättas av marknaden. Individens valfrihet skulle därmed inte gälla alla, utan bara de som är bosatta i befolkningstäta regioner. Det är också svårt att se hur sjukvårdens stiukturfrågor skulle kunna hanteras. Modellen saknar organ med uppgift att tillhandahålla vård på lika villkor. Till detta skall läggas att den nationella modellen begränsar den demokratiska stymingen och kontrollen till riksdagens lagstiftning om försäkringsvillkoren. Systemet har incitament för hög produktivitet, men inte för hög effektivitet och kvalitet. Mot bakgrund av ovanstående utvecklas inte den nationella modellen vidare.

32 Skiss till en

Den regionala modellen

En vård på lika villkor förutsätter även vi aldrig når dit fullt ut om enligt min mening att finansieringen hälso- och sjukvården fördelas av regionvis. Skall denna fördelning kunna få en styrande effekt måste det också finnas kosmadstak för varje region. I sådant system fastställer riksdagen för en 3 till S-årsperiod ett kostett nadstak för hela försäkringen. Riksdagen fastställer också en däremot svarande sjukvårdsavgiñ samt eventuellt också differentierade patientav-

giñer. Den totala kostnadsramen fördelas sedan till respektive region enligt en fördelningsmodell speglar regionens vårdbehov och kostnadsläge. som Inom landstingsvårlden finns flera intressanta modeller för behovsbaserad fördelning inom landstinget. Kanske kan någon av dessa överav resurser föras till nationell nivå. Även på den statliga sidan finns olika system för utjämningsbidrag. Finansdepartementet har också tillkallat särskild utredning med uppdrag en föreslå reviderat system för utjämningsbidrag till landsting och att ett landstingsfria kommuner. Inriktningen på arbetet skall vara att utforma ett förslag till utjämningssystem för landsting bättre överensstämmer med som utjämningssystemet för kommunerna. Kanske ett sådant system skulle kunna och användas för fördelning sjukvårdsförsäkringen till anpassas av respektive regioner. Den regionala administrationens uppgift blir att, inom givna kostnadsinhämta anbud och upphandla den hälso- och sjukvård som ramar, motsvarar befolkningens behov. För detta krävs givetvis särskild kompetens. Den medicinska kompeen tensen krävs bl.a. för att värdera och följa upp kvaliteten i vårdutbudet. Epidemiologisk kompetens krävs bl.a. för att följa befolkningens hälsosituation och vid behov föreslå åtgärder. Ekonomisk kompetens fordras för professionell upphandling och löpande kostnadskontroll. AU-kompetens en behövs för att skapa effektiv och resurssnål administration, bl.a. med en hjälp av ADB-lösningar. Denna kompetens finns redan på det regionala planet. Det handlar närmast att samla kompetensema i en liten effektiv organisation med om uppgiften att ett lyhört kansli för att ta fram underlag för beställning vara hälso- och sjukvårdstjänster på det regionala planet. av Individens valfrihet blir i den här modellen större än i den rent nationell modellen. Genom den regionala kostnadsfördelningen får alla, oavsett var de bor, hygglig tillgång till hälso- och sjukvård. För dem som vill söka en vård i region skall dessutom gälla en gränslös sjukvård. annan

Skiss till en 33

I modellen har staten, genom försäkringsadministrationen, det så kallade tillhandahållandeansvaret. Den regionala modellen förordas för en djupare analys.

En variant av den regionala modellen En variant av den regionala modellen skulle vara att försäkringen, såväl förvaltas som administreras på det regionala planet. Med ett sådant system tas dock ett steg bort från kravet på lika villkor för patienten, oavsett bostadsort. De olika regionala fonderna skulle sannolikt förvaltas olika framgångsrikt. Det skulle i sin tur medföra antingen behov av olika försåkringsavgiñer -premier i regionerna eller olikt sjukvårdsutbud eller båda delarna. För att minska modellens olägenheter och åstadkomma flexibilitet, torde det vara nödvändigt att ha endast ett fåtal regioner. Det demokratiska inflytandet från den lagstiftande församlingen, riksdagen, skulle också minska markant, beroende på att beslut om de olika regionala försäkringsfondemas finansiering i detta system måste fattas regionalt. Även den lösningen skulle kunna innebära ett ökat regionalt om demokratiskt inflytande, är det bl.a. tveksamt om kriterierna för en allmän sjukvårdsförsäkriilg med villkor fastställda i lag, skulle kunna uppfyllas. Modellen är knappast ett bra alternativ till landstingsmodellen, varför den inte utvecklas vidare.

Regionernas storlek Om man skall klara en effektiv upphandling av sjukvårdstjänster och en bra kostnads-, effektivitets- och kavalitetskontroll bör regionerna inte vara alltför stora, vare sig befolkningsmässigt eller geografiskt. Förutsättningarna skiljer sig dock i olika delar av landet. I vissa delar skulle det kunna räcka med att sammanföra 2-3 av de nuvarande läns- eller landstingsområdena till en region. I andra delar, med förhållandevis korta avstånd och ston utbud av sjukvårdsresurser, behöver regionerna vara större för att man bl.a. skall kunna åstadkomma erforderliga strukturförändringar. Frågan om hur olika delar av den offentliga förvaltningen lämpligen bör regionaliseras är som bekant föremål för utredning och diskussion i flera olika sammanhang, såväl på nationell nivå som på lokal och regional nivå.

34 Skiss till en

5.6 Ersättningssystemet, kostnads- och

kvalitetskontroll m.m.

Som tidigare framhållits har snart hälften av landets sjukvårdshuvudmän infört beställarutföramrodell för sjukvården. Ett intensivt utvecklingsarbete pågår för att skapa de verktyg behövs för att få en fungerande besom ställarstyming kostnadsfördelning mellan sjukvårdshuvudoch en riktig männen vid tillämpningen gränslös sjukvård, vårdgarantier m.m. De av en olika modellerna och ersättningsprincipema har ofta barnsjukdomar vilka

dock förutsätts kunna bli botade successivt. En eventuell övergång till finansiering av hälso- och sjukvården via en sjukvårdsförsäkring måste naturligtvis ses långsiktigt. Under tiden en kommer det att inom det nuvarande sjukvårdssystemet utvecklas allt - bättre ersättnings- och kontrollsystem. Dessa kan med stor säkerhet överföras till ett framtida system med sjukvårdsförsäkring som ñnanen sieringskälla och renodlad regional beställarorganisation. Det kan därför en inte meningsfullt att här och försöka utveckla dessa frågor i detalj. vara nu Istället redovisas i det följande kortfattat en skiss på hur ersättningssystemet skulle kunna ut utifrån det aktuella kunskapsläget. mm. se Den beställarstyming vuxit fram under senare år har i stor utsträcksom ning byggt på ersättning efter prestation. I den offentliga sjukvården har denna ersättningsfonn knappast förekommit tidigare eftersom anslagsfinansiering varit den helt förhärskande ersättningsfonnen. I dag förs en omfattande diskussion olika former för prestationsersättning. Bl.a. är om intresserad att vårdkostnaden för färdigbehandlad man av grepp om patient, är kostnad vårddag, läkarbesök etc. I ett system med snarare per fardigbehandlad patient finns incitament till såväl effektiviersättning per sering utveckling och bättre metoder, vilka saknas i en ren som av nya prestationsersättning. Svårighetema med detta angreppssätt är att samla relevant information utan att det kräver uppbyggnad av stora komplicerade

och dyrbara administrativa system. När det gäller ersättning för den slutna vården diskuteras DRG:s lämplighet. DRG står för giagnosrelaterade grupper. Det verkar som om flertalet insatta bedömare att DRG som pris- och klassificeringsverktyg inte anser är fulländat, att det ändå är det bästa som ñnns tillgängligt. men Med hjälp fasta DRG-priser, sätts för ett år i taget och som är av som specifika för varje sjukhus, skapas en konkurrenssituation mellan sjuk-

husen. För att åstadkomma någon form av kostnadskontroll bör priserna endast gälla till ett visst försäljningsbelopp eller en viss volym som avtalats upp

Skiss till en 35

med beställaren. överskrids denna gräns ersätts vårdgivaren med ett lägre belopp for dessa tjänster, t.ex. med 30% av priset. För att motverka ett alltför utpräglat produktionstänkande kan man även kombination fast ersättning och ersättning etter prestation. tänka sig en av Ett sådant system bättre utrymme för resultattänkande och utveckling ger bättre metoder i vården. av Den öppna specialistläkarvården kan ersättas med den typ av mera schabloniserad läkarvårdstaxa föreslagits bli införd för privatpraktiserande som läkare. Man kan också tänka sig särskilda vårdavtal mellan beställaren och vårdgivaren bolag, kooperation etc där ersättningen kan bestå av en kombination fast ersättning och prestationsersättning. Även här skall finnas av ersättningstak för att beställaren skall kunna utöva kostnadskontroll. ett Husläkare ocheller läkare med motsvarande funktion bör kunna ersättas enligt kapitationsmodellen denna visar sig infria förväntningarna. om Kapitationsmodellen är idag inte enhetlig modell när det gäller en innehållet i ersättningen. Erfarenheterna får utvisa vilka komponenter som bör ingå i kapitationsersättningen. Vårdinsatser andra än läkare kan ersättas enligt särskilda vårdavtal av med beställama ocheller efter fastställda taxor. Ett beställar utförarförhållande kan utformas enligt strikta ekonomiska villkor, det kan också utformas ett dynamiskt samspel mellan men som beställare och utförare. För min del jag att det sistnämnda förhållananser det skall gälla i samspelet mellan försäkringsadministrationen och vårdgivama. Målet skall att varje vårdgivare skall se sin viktiga roll i vara systemet och känna ansvar också för helheten. Samspelet mellan försäkringsadministrationen och vårdgivare skall ha en långsiktig karaktär där diskussioner och utvärdering av kvalitet i vården och metodutveckling om skall ha en framträdande plats. Riksdagen har beslutat att from. den l januari 1994 skall fri etableringsrätt gälla för privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster bedriver verksamheten på heltid. Vederbörande skall få ersättning som från sjuvårdshuvudmannen enligt vårdavtal om sådant träffas. I annat fall har vårdgivaren rätt att ersättning från sjukvårdshuvudmarmen enligt en särskild, på nationell nivå, fastställd taxa. Försäkringskassan skall för landstingets räkning administrera utbetalningama. Riksdagsbeslutet är för närvarande föremål för debatt beträffande konsekvenserna i olika avseenden. l ett system med en sjukvårdsförsäkring för finansiering av vården och med en tydlig beställarfunktion med ansvar för vårdens kvalitet och kostnader, blir en fullständig etableringsñihet med rätt för vårdgivaren att få ersättning från försäkringen, komplicerad att hantera.

36 Skiss till en

syñena med försäkringslösningen är att vidga möjlig- Ett av de främsta heterna till konkurrens, i första hand för att öka patienternas valfrihet, men också för förbättra effektiviteten. Å andra sidan torde det var ett starkt att intresse från medborgarna att hålla kostnadema och därmed avgifterna till försäkringen I beställaransvaret ligger således även ansvar för kostnere. nadsutvecklingen. Det är möjligt att dessa båda synbarligen motstridiga intressen kan förekan finna instrument för att värdera och säkra kvaliteten i nas om man vården. Etableringsñ-iheten skulle då kopplas till speciell ackreditering, en liknande den växer fram i USA när det gäller sjukvården eller den som börjar vinna mark även i Sverige, hittills dock företrädesvis inom de som tekniska områdena. I ett fungerande sådant system skulle patienterna genom sina val av vårdgivare vilka vårdenheter får möjlighet att utvecklas och avgöra som vilka måste avvecklas. Detta förutsätter naturligtvis en stor lyhördhet som från beställarens sida och fungerande effektivitets- och kvalitetskontroll. en

6 Administrationen

6.1 Inledning

l det föregående har föreslagits att sjukvårdsförsäkringen skall vara en allmän försäkring med lika villkor i hela Sverige. Vidare skall riksdagen besluta om försäkringsvillkoren. såväl vad gäller patientens rättigheter inom försäkringens ramar som vad gäller försäkringsavgiñer-premier, patientavgifter, högkostnadsskydd etc. Även försäkringen förutsätts om ligga utanför statsbudgeten, bör det finnas ett starkt intresse från statsmakten av att ha direkt kontroll över såväl fondförvaltning som beställarfunktionenadministrationen. Sjukvårdsförsäkringen har karaktär av att vara en nationalstatsangelägenliet. l det följande behandlas administrationen medan förvaltningen av en eventuell fond lämnas för utredning i annat sammanhang. Föreliggande förslag bygger en regional administration av en nationell sjukvårdsförsäkring Enligt direktiven skall försäkringen såväl finansieras som administreras i offentlig regi. Eftersom försäkringen är en allmän, rättighetsbaserad försäkring, som i vissa stycken liknar socialförsäkringen, ligger det nära till hands att pröva de allmänna försäkringskassoma som administratörer även av en sjukvårdsförsäkring.

6.2 Försäkringskassornas organisation

Försäkringskassorna är självständiga offentligrättsliga organ med egna styrelser. De har en starkt decentraliserad organisation. Försäkringskassorna finns representerade med för närvarande 374 lokalkontor i landet, vilket innebär minst ett kontor i varje kommun. Till verksamheten finns knutet ett starkt förtroendemannainflytande. Det finns 167 socialförsäkringsnämndet med tillsammans ca l 200 förtroendevalda som fattar beslut i många enskilda försäkringsfrågor av stor betydelse för den enskilde. Det finns också 25 styrelser med 155 förtroendevalda

38 Administrationen

för ledning verksamheten. För dessa finns även ersättare. av Försäkringskassomas uppgifter nationalstatskaraktär. De ekonoär av miska trygghetsanordningama utvecklats från basverksamheten, som sjuk- och pensionsförsäkringama, utgår från att de försäkrade, oavsett bosättningsort i landet, på lika villkor ska komma i åtnjutande av sin lagstadgade rätt till ekonomisk ersättning. Den utveckling som kan skönjas sker sannolikt ett resultat strävan att i olika dimensioner renodla som av socialförsäkringama. I pågående förändringsarbete eftersträvas en större försäkringsmässighet i socialförsäkringama.

Utvecklingslinjen för försäkringskassoma Förmåner på lika villkor oavsett bosättningsort

Utveckling mot utökad försäkringsmässighet

Brett demokratiskt inflytande Utvecklingslinjema stämmer alltså väl även mot kraven på en regionalt förankrad administratör allmän, obligatortisk sjukvårdsförsäkring. av en Basen för försäkringskassomas verksamhet är lokalkontoren, minst ett i varje kommun. Det är också på denna nivå som försäkringskassoma har de flesta sina samarbetspartners arbetsgivare, hälso- och sjukvård, av arbetsmarknadsmyndigheter, socialtjänsten, arbetsmarknadens parter mfl. Försäkringskassan har i den yrkesinriktade rehabiliteringen här en pådrivande och samordnande roll. Försäkringskassans nuvarande geografiska ansvarsområde sammanfaller med landstingens och de landstingsfria kom- Verksamheten leds från ett centralkontor. Här finns lednings-, munernas. uppföljnings- och stödfunktioner för lokalkontoren. Centralkontoret också för de länsgemensamma kontakterna med hälso- och sjukansvarar vård, arbetsmarknadsmyndigheter, arbetslivsfond, yrkesinspektion m.fl. Även intresseorganisationer handikapporganisationer mfl. Centralsom kontoren utgör också den naturliga länken mellan den centrala nivån och den lokala. Det övergripande ansvaret för en försäkringskassas verksamhet åvilar dess styrelse är politiskt sammansatt. Regeringen utser ordförande och som vice ordförande medan respektive landsting landstingsfri kommun utser övriga ledamöter jämte suppleanter. Personalrepresentanter är adjungerade till styrelsen. Socialförsäkringsnämndema däremot har inget ledningsansvar. De avgör frågor rätt till förtidspension för enskilda försäkrade, ersättning för om arbetssjukdom, rätt till livränta, handikappersåttning, Vårdbidrag m.m. Nämndema har sju ledamöter, ordföranden utses av regeringen. Av varav

Administrationen 39

övriga ledamöter landstingsfullmäktige kommunfullmäktige utses tre av och tre Riksförsäkringsverket efter förslag från arbetsmarknadens av parter.

6.3 Rikförsäkringsverket

Riksförsäkringsverket är central förvaltningsmyndighet för socialförsäkringen och anslutna bidragssystem.

Riksförsäkringsverket skall bl.a. för den centrala ledningen och för tillsynen av de allmänna för- - svara säkringskassomas verksamhet verka för att socialförsäkrings- och bidragssystemet tillämpas likforrnigt och rättvist samt att aktiva åtgärder vidtas för att minska behovet av långa sjukskrivningar och förtidspensioneringar till att allmänheten får en tillfredsställande service och information - se om trygghetsanordningama vidta de åtgärder som behövs för förvaltningen av Riksförsäkrings- verkets fonder följa utvecklingen av de olika grenarna inom trygghetssystemet och utvärdera trygghetsanordningamas effekter för individ och samhälle. Tillsynsansvaret när det gäller sjukvården ligger i dag på Socialstyrelsen. Jag utgår ifrån att så också blir fallet med ett försäkringssystem. Frågan om Riksförsäkringsverket eller Socialstyrelsen bör vara tillsynsmyndighet för Försäkringskassomas beställarorganisation får övervägas i särskild ordning, liksom konsekvenserna för försäkringskassoma av ett eventuellt delat tillsynsansvar.

6.4 Försäkringskassornas kompetens som beställarorganisation

Försäkringskassan har minst ett lokalkontor i varje kommun. Där handläggs och beslutas självständigt de allra flesta socialförsäkringsfrågoma av tjänstemän eller socialförsäkringsnämnd. Varje lokalkontor har ett väl utvecklat samarbete med arbetsgivarna i

40 Administrationen

kommunen i bl.a. rehabiliteringsfrågor. Det finns i allmänhet också ett organiserat samarbete med företrädare för företagshälsovården, den lokala sjukvården, socialtjänsten, arbetsfönnedlingen m.fl. Försäkringskassan har i rehabiliteringsfrågor samordnande och pådrivande roll. en redan existerande samarbets- och kontaktnät skulle mycket väl Detta kunna bli uppsamlare lokalbefolkningens behov av olika hälsoäven av sjukvårdsinsatser. Man skulle på den vägen också kunna få en uppoch hur lokalbefolkningen upplever hälso- och sjukvårdens tillfattning om service, kvalitet Försäkringskassans lokalkontor skulle gänglighet, etc. regelbundet kunna samla in dessa uppgifter, lägga till egna erfarenheter avstämning i socialförsäkringsnämnden rapportera iakttagelser och efter och bedömningar till försäkringskassans ledning. detta sammanhang får heller inte glömma att varje lokalkontor I man förfogar medicinsk expertis i form förtroendeläkare. Dessa även över av försäkringsmedicinska bedömningar på grundval av läkarintyg, läkarutgör låtanden, samtal med behandlande läkare etc. Därigenom finns även en direktkontakt medicinsk bas mellan sjukvården och försäkringskassan. Erfarenheter från denna samverkan bör givetvis också tas tillvara i den nämnda rapporteringen till försäkringskassans ledning. ovan landstingen finns idag s.k. förtroendenämnder, vars uppgifter är att Inom olika hjälpa patienter inte är nöjda med hur de behandlats av på sätt som sjukvården eller dess personal. Försäkringskassans socialförsäkringsav nämnder skulle på det kommunala planet kunna uppfylla denna roll. det gäller försäkringskassans kompetens på regional nivå, dvs. kom- När samla och bedöma information befolkningens hälsosituation, petens att om och bedöma lokalkontorens rapporter befolkningens behov analysera om och sjukvård, analysera och bedöma vårdgivamas verksamhetsav hälsoredovisningar, utarbeta beslutsunderlag för beställning hälso- och sjukav vård, genomföra förhandlingar och följa överenskommelser m.m., upp behövs kompletteringar. kompetens saknas hos försäkringskassoma regionalt finns dock Den som i huvudsak på det regionala planet vid landstingens centrala kanslierbeställarkanslier. Utan gå nämnare på kompetenskraven kan dock att nämnas några behov.

Medicinsk och epidemiologisk kompetens för värdering av såväl behovsanalyser inkomna anbud, inte minst vad gäller vårdmetoder som och kvalitet. En svårighet kan här bli att en bred medicinsk kompetens erfordras och denna torde behöva hämtas producentleden. Med att ur medicinskt kollegium bör dock eventuella särintressen någon typ av kunna motverkas.

Administrationen 41

Sjukvårdsekonomisk kompetens för professionell kommunikation och förhandling med vårgivare. Administrativ kompetens finns i stor utsträckning hos försäkrings- kassoma. De s.k. Dagmar-förhandlingama, men även möjligheterna för kassoma att köpa yrkesinriktade rehabiliteringstjänster, har visat att försäkringskassoma förfogar över denna typ av kompetens, men den behöver vidareutvecklas och fördjupas för att klara en större komplexitet. Hår blir det närmast fråga om behov av resursförstärkning.

6.5 Försäkringskassans geografiska ansvarsområde

Försäkringskassomas geografiska ansvarsområden sammanfaller med sjukvårdshuvudmännens, utom i Skåne där försäkringskassoma i Malmöhus län repektive Malmö kommun nyligen gått samman. Som tidigare diskuterats under avsnittet Regional rättvisa kan det visa sig nödvändigt att försäkringsadministrationen ansvarar för ett större befolkningsområde än de nuvarande kassaområdena för att t.ex. kunna klara strukturella förändringar i sjukvården. Åtminstone två vägar är då möjliga att gå. Den ena vägen är att två eller flera försäkringskassor samverkar när det gäller beställarñmktionen genom att ha en gemensam försäkringsbudgetram, ett gemensamt bestållarkansli, uppträda gemensamt i beställnings-, utvecklings- och kontrollfunktionen mm. Detta torde vara fullt möjligt efter viss anpassning av gällande lagar och författningar. Respektive försäkringskassas suveränitet när det gäller socialförsäkringen skulle då inte påverkas. Den andra vägen kan vara att två eller flera kassor går samman särskilt om också andra skäl än beställarñmktionen talar för detta. Sådana skäl kan vara rent ekonomiska för att minska overheadkostnadema, eller bero på en förändrad regional förvaltning, till vilken kassoma måste anpassa sig. Som tidigare framhållits förs långtgående diskussioner om sådana förändringar i flera delar av landet. Försäkringskassomas nuvarande geografiska indelning behöver således inte lägga hinder i vägen för att anförtro försäkringskassoma administrationen av en eventuell framtida sjukvårdsförsäkring.

42 Administrationen

6.6 Administrationskostnader

Det är naturligtvis helt omöjligt att i nuvarande läge ens uppskatta vilka kostnader skulle uppkomma försäkringskassoma fick administrera som om sjukvârdsförsäkiing den här skisserade modellen. Emellertid bör en av uppmärksammas att förslaget bygger pâ en existerande tjänstemannaorganisation, sånär på delar ett bestållarkansli. Det finns även ett brett som ev demokratiskt inflytande såväl på regional nivå som på det lokala. Basresurserna finns således redan.

7 Den demokratiska styrningen

och kontrollen

7.1 Den nationella nivån

I tidigare avsnitt har jag föreslagit att riksdagen skall besluta om regelsystemet och de ekonomiska ramarna för sjukvårdsförsäkringen. Det om innebär att riksdagen fastställer patientens försäkringsskydd i fonn av vilka halso- och sjukvårdsåtgårder, läkemedel, sjukresor m.m., som försäkringen täcker kostnaderna för. Riksdagen fastställer också storleken på den egenavgift sjukvårdsavgift skall betalas till försäkringen samt de som patientavgifter patienten skall betala vid vårdtillfället. Vidare fastsom ställer riksdagen det kostnadstak skall gälla för de totala sjukvårdssom kostnadema under kommande period. Jämfört med hur sjukvårdsfrâgoma beslutas i dag innebär förslaget således en betydande centralisering till den nationella nivån. Denna centralisering kompenseras dock till del ett regionalt och lokalt förtroendeen av mannainflytande när det gäller att bedöma befolkningens vårdbehov och att styra resurstilldelningen med hänsyn till detta. Skälet till att jag valt att beskriva denna modell år att ett av syftena med försäkringslösningen skulle vara en större rättvisa över landet. För att kunna uppfylla det syftet så långt som möjligt krävs enligt min åsikt en enhetlig reglering av rättigheter och skyldigheter för patienterna försåkringstagama.

7.2 Den regionala nivån

På den regionala nivån har försäkringskassans styrelse att fatta beslut om fördelningen av en given ekonomisk ram på olika hälso- och sjukvårdsverksamheter och på olika vårdgivare. Underlag för dessa beslut har

44 Den demokratiska

samlats in och bearbetats på många vägar. En viktig väg är via de förtroendevalda på kommunal nivå i försäkringskassans socialförsäkringsnämnder. l det fall två eller flera försäkringskassor samverkar, utan att gå samman, i beställarfunktion, får tänka sig att särskild gemensam politiskt en man en sammansatt beställarstyrelse tillsätts. Även i den beskrivna försäkringsmodellen är det således ytterst viktiga och för befolkningen mycket betydelsefulla beslut som skall fattas av förtroendevalda på den regionala nivån. Hit hör bl.a. hälso- och sjukvårdens stmkturfrågor. Jag har inte nämnare utvecklat hur dessa kan tacklas i ett försäkringssystem. Jag nämligen inte hur försåkringsñnansiering i ser en sig, på något avgörande sätt skulle lösa dessa problem. I varje demokratiskt styrt oavsett finansieringssystem, handlar det närmast om organ, avvägningen mellan det rationella beslutet och det politiskt möjliga. Väljamas tryck kommer även styrelsen för försäkringskassan behöva ta hänsyn till. Det är den regionala politiska nivån, på statens uppdrag, har uppsom giften att tillhandahålla hälso- och sjukvård på ett rättvist sätt.

7.3 Den lokala nivån

Det demokratiska inflytandet på den lokala nivån föreslås således ske de förtroendevalda i försäkringskassans socialförsäkringsnämnder. genom Där sitter förtroendevalda med hög kompetens när det gäller förhållandena för enskilda människor med sjukdom, skada eller handikapp. Således människor är beroende hälso- och sjukvården. Lägger man till detta som av mitt förslag att nämnderna även skall vara föttroendenämnder enligt landstingens modell, byggs kompetensen på ytterligare. Genom nämndledamötemas erfarenhet och kunnande kan försäkringskassan således få lokalt förankrat underlag för ställningstaganden beträffande utformningen av vården.

8 Finansiell samordning mellan

och hälso-

socialförsäkringen och sjukvården

Behovet av samverkan mellan olika samhällssektorer blir allt större. Till detta bidrar inte minst de pressade ekonomiska förutsättningarna. På senare år har även krav kommit på och även vissa möjligheter öppnats för också en finansiell samordning. En sådan, mellan huvudmän med närliggande verksamheter men med olika finansiell bas, kan vara en väg för att få till stånd en mer kostnadseffektiv användning av tillgängliga resurser. Därmed kan även välfardsvinster för enskilda uppnås. Sambanden mellan hälso- och sjukvården å ena sidan och socialförsäkringen, främst sjuk- och arbetsskadeförsäkringen samt förtidspensionen, är väl kända. Sjukvården och socialförsäkringen har till stora delar samma målgrupp. Underlaget för försäkringskassans beslut om sjukpenning, förtidspension m.m. kommer från sjukvården. Skiften i behandlingsmetoder och brister i vårdkapaciteten är exempel på företeelser som snabbt får genomslag i socialförsäkringens kosmadsutveckling. År 1991 infördes en särskild statlig ersättning till sjukvårdshuvudmännen med 400 mkr för att öka kapaciteten inom hälso- och sjukvården för rehabiliterings-och behandlingsinsatser. Denna ersättning, som utgick från sjukförsäkringen, avsågs bidra till att sänka det s.k. ohälsotalet. Den kom att kallas Dagmar 400. Ersättningen utbetalas först sedan försäkringskassan och sjukvårdshuvudmannen kommit överens om hur medlen bäst skall användas för att människor snabbare skall kunna komma tillbaka till arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt. För 1994 uppgår ersättningen till 510 mkr. Erfarenheterna från Dagmarsamarbetet är positiva. I rapporten DAGMAR 400 har Riksförsäkringsverket och Landstingsförbundet

46 Finansiell sam ordning ...

redovisat uppföljningsresultatet av hur de särskilda Dagmarersättningama har använts under år 1991. l denna konstateras sammanfattningsvis att de olika sjukvårdshuvudmärmen och försäkringskassoma hade valt delvis olika insatsområden och prioriteringar gemensamma projekt. vägar, av Oavsett den valda strategin redovisade överlag snabb och väsentlig man en förbättring tillgängligheten och rehabiliterings- och behandlingskapaciav teten inom hälso- och sjukvården. Utbetalningama från socialförsäkringen, inkomstbortfall till enskilda, minskade med ett i form av utbetalningar för storleken på den särskilda ersättningen till belopp som minst motsvarade respektive sjukvårdshuvudman. Samverkan har också lett till att medvetandet har ökat dels om vikten av kunna mäta och bedöma effekter olika insatser, dels om hur föratt av hållanden inom vården och sjukförsäkringen påverkar varandra. Metoder för uppföljning och utvärdering har också diskuterats och utvecklats. Erfarenheterna, även från gjorda uppföljningar, talar för en fortsenare även finansiell, samverkan mellan sjukförsäkringen och sjukvården. I satt, modell där försäkringskassoma administrerar såväl socialförsäkringen en sjukvårdsförsäkring, borde ytterligare effektivitetsvinster kunna som en uppnås. de s.k. FINSAM-försöken prop. 1991921105 pågår för Inom ramen för närvarande särskilda försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. I försöken, som bedrivs på fem platser i landet, finansiell samordning i den meningen att medel för prövas en sjukförsäkringen får användas flexibelt varvid sjuktalets utveckling får mer betydelse för sjukvårdshuvudmannens ekonomi. Syftet med den finansiella samordningen är att få båda systemen att fungera mer effektivt så att medborgarna får bättre vård samtidigt som samhällets totala kostnader för socialförsäkringsfönnåner och hälso- och sjukvård för den del av befolkningen är i yrkesverksam ålder minskar. som Grundidén med den finansiella samordningen i FINSAM är att ett mer samlat kostnadsansvar skall förstärka motivationen hos beslutsfattare och verkställare att välja handlingsalternativ som sammantaget är de mest effektiva. I försöken ges sjukvårdshuvudmarmen ett delansvar för kostnadsutvecklingen i sjukförsäkringen. Genom att huvudmannen tillsammans med försäkringskassan också görs delaktiga i resultatet på så sätt att de får del i en vinst eller förlust skapas också incitament för aktiva insatser. Rent tekniskt är försöken upplagda så att en finansiell ram fastställs för varje försöksområde bestående av summan av hälso- och sjukvårdens budget för området och beräknade ersättningar från sjuk- och arbetsskadeförsäkringen i vad sjukpenning, arbetsskadesjukpenning samt rehabiliteavser ringsersättning. Sjukvårdshuvudmannen får i princip ansvaret för den

Finansiell samordning 47

finansiella ramen, men särskilda regler som överenskoms mellan parterna avgör hur ansvaret delas med försäkringskassan. Försöksuppläggningen tillåter särskild lokal nämnd med företrädare från sjukvårdsäven att en huvudmannen och försäkringskassan utses för ledningen av verksamheten. Från socialförsäkringens andel av den finansiella ramen får ett visst belopp användas för satsningar inom hälso- och sjukvården som bedöms leda till kortare sjukskrivningsperioder och därmed till minskade socialförsåkringsutgifter. Resultatet förbrukade medel från socialförsäkringen avgörs av om i ett försök under- eller överstiger motsvarande medel i ett kontrollområde. F INSAM-försöken pågår under perioden 1993-1995. De har sålunda inte pågått under mer än knappt halva tiden. Det är därför för tidigt att dra säkra slutsatser resultatet av dem. Ekonomisk resultatberäkning för år om 1993 pågår för närvarande. Den information som föreligger indikerar dock positiva resultat i försöksområdena i vad avser utbetalningarna från socialförsäkringen. Redan nu kan sägas att försöken på flera håll avsevärt förbättrat samarbete och planering mellan intressentema. Detta har lett till att ett flertal aktiviteter kommit igång som även på sikt bör kunna leda till goda resultat. FINSAM-försöken utvärderas centralt av Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen. En slutlig utvärdering skall presenteras under år 1996 efter avslutade försök. Lägesrapporter kommer årligen att presenteras i juni. Utvidgade försök med finansiell samordning, som innebär att även socialtjänsten involveras, kan väntas starta. Regeringen har i prop l99495:205 angett hur sådana försök kan läggas upp. Enligt propositionen kommer de att få bedrivas under perioden den 1 juli 1994 till utgången av år 1997.

9 Avslutande kommentarer

Syftet med denna utredning är inte att ge en uttömmande beskrivning av alla konsekvenser, problem och möjligheter, som en övergång till en försäkringsmodell skulle föra med sig. Syftet är istället att, på ett någorlunda konkret sätt, beskriva hur själva systemet skulle kunna se ut. Det innebär att det krävs fördjupade utredningar och överväganden på en rad områden, om man vill vidare med tanken att införa en allmän sjukvårdsförsäkring. Exempel på sådana områden är följande: Hur skall den offentliga hälso- och sjukvården drivas Vad innebär försäkringslösningen för landstingens existensberättigande Hur skall anläggningstillgångar överföras till nya huvudmän Hur påverkar intemationaliseringen en försäkringslösning Hur sker tillsynen av försäkringsadministrationen respektive hälso- och sjukvården Hur finansieras folkhälsoaktiviteter Är försäkringskassan en bra administration för sjukvårdsförsäkringen även sedan administrationen av pensionssystemet och sjuk- och arbetsskadeförsäkringama bestämts sammansättning och val av försäkringskassans styrelse Hur finansieras klinisk forskning och utveckling

Bilaga Expertgruppens rapport

1 Inledning

Föreliggande utredning skall enligt direktiven utgå från rapporten Häls0och sjukvården i framtiden Tre modeller, rapport från expertgruppen till - HSU 2000 SOU 1993:32. I det följande ges ett kort referat av vissa delar expertgruppens synpunkter med särskild relevans till det nu aktuella av uppdraget. Expertgruppen hade till uppgift att vidareutveckla och självständigt analysera tre olika finansierings- och organisationsmodeller för sjukvården. Dessa benämns

Reformerad landstingsmodell Primärvårdsstyrd vård Obligatorisk sjukvårdsförsäkring möjliga underlag för den parlamentariska kommitténs För att ge bredast fortsatta ställningstaganden valde expertgruppen ett arbetssätt som innebar renodling de tre modellerna med avseende på huvudmannaskap, en av finansieringsform och organisation.

2 Bakgrund

Inledningsvis konstateras i expertgruppens rapport att intresset för att diskutera den svenska hälso och sjukvårdens organisation och finansiering har ökat markant under de senaste åren. Innovationskraften i det medicinska systemet leder till att nya metoder utvecklas och introduceras. Detta medför att fler människor kan bli hjälpta, men bidrar också till att förändra inriktningen pâ sjukvårdssystemet, t.ex. genom kortare vårdtider och att människor högre upp i åldrarna kan behandlas. I en tid av genom

52 Bilaga I

samhällsekonomisk tillväxt uppstår svårigheter för sjukvården att svag anpassa sig till nya förutsättningar. Expertgruppen vidare att hälso- och sjukvårdssystemet har vissa menar utmärkande drag, där framför allt tredjepartsfinansieringen är en framträdande egenskap. Oberoende den tredje parten är en offentlig av om myndighet eller försäkringsinstitution har denna en viktig roll i systeen met behovet att utöva kontroll över vårdproducenter i avseende genom av på kostnader och kvalitet. Systemet med tredjepartsfinansiering skall inte bara omfördela mellan friska och sjuka utan även klara att omfördela över tiden, då den förväntade konsumtionen av sjukvårdstjänster resurser är mycket ojämnt fördelat över livscykeln.

3 Förutsättningar och kriterier för expertgruppens

jämförande analys

Av direktiven till expertgruppen framgår att utformningen av de tre modellerna skall vara förenliga med två principer

vård på lika villkor en i huvudsak offentlig finansiering Vidare har den jämförande analysen gjorts utifrån följande kriterier

valfrihet etableringsfrihet o konkurrens demokratisk kontroll kostnadskontroll o kostnadseffektivitet administrationkostnader

4 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring

Av de tre olika finansierings- och organisationsmodellerna som expertanalyserat, redovisas här enbart modellen för obligatorisk sjukgruppen vårdsförsäkring. En offentlig sjukvårdsförsäkring kan, enligt rapporten, utformas enligt ett flertal olika principer. En grundläggande frågeställning i modellen är avvägningen mellan konkurrens och monopol i administrationen av sjukvårdsförsäkringen. Ett alternativ är en nationell sjukvårdsförsäkring till vilken samtliga medborgare är anslutna. Alla medborgare omfattas således av ett enhetligt kontrakt.

Bilaga 1 53

Ett annat alternativ är att låta flera försäkringsgivare offentliga eller privata administrera samma enhetliga kontrakt. Försäkringsgivarna får en rent administrativ funktion, och denna lösning medför inte någon större förändring för medborgarna vad gäller innehållet i försäkringskontraktet. En helt annan situation uppstår emellertid om försäkringsgivarna kan erbjuda medborgarna olika kontrakt. Det blir dä möjligt att etablera konkurrens mellan olika försäkringsgivare, och det offentliga engagemanget vad gäller sjukvårdsförsäkring och produktion av hälso- och sjukvård förändras då mera genomgripande. Expertgruppen valde att som huvudalternativ diskutera en situation där sjukvårdsförsäkringen administreras av försäkringsgivare med monopol inom geografiska regioner. Grundläggande för denna modell är att den avser ett försäkringsskydd, där skyldigheter och rättigheter för de inblandade parterna är mera specificerade än i de övriga två modellerna landstingsmodellen och primärvårdsmodellen. En offentlig finansiering i en sjukvårdsförsäkringsmodell innebär att grundläggande egenskaper hos en traditionell försäkring försvinner. En obligatorisk sjukvårdsförsäkring som är lagreglerad innebär

att medborgarna inte utsätts för individuell riskbedömning som är fallet

vid en privat försäkring, utan risken fördelas solidariskt på ett större kollektiv, som är nationens samlade befolkning. I detta avseende avviker naturligtvis modellen från en traditionell försäkring. Uppgiften för den politiska nivån är att bestämma vilka rättigheter försäkringen skall omfatta och vilka intäkter som krävs för att uppfylla dessa rättigheter samt fastställa sjukvärdsutgifternas storlek under kommande budgetår. Det betyder att riksdagen varje år fattar beslut om storleken på sjukvårdens intäkter och utgifter. Genom att hålla dessa beslut skilda från administrationen av försäkringen ges förutsättningar för en stabil långsiktig finansiering och kostnadskontroll. Administrationen av försäkringen åläggs att agera inom den beslutade utgiftsramen när kontrakt sluts med olika vårdgivare. I likhet med den primärvårdsstyrda modellen medför en modell med sjukvårdsförsäkring en förändring av ägar- och styrformer för sjukhusen. I jämförelse med dagens landstingsägda sjukhus och vårdcentraler kommer vårdgivarna i ett försäkringssystem att agera fritt utifrån de restriktioner som ges av en offentlig reglering av etablering, konkurrensförutsättningar och försäkringsgivarnas finansiella villkor. Det är samtidigt uppenbart att försäkringsadministrationen måste agera med kraftiga styrmedel gentemot vårdgivarna. Det gäller såväl principerna för ersättning som möjligheterna till att selektivt kontraktera vårdgivare. Försäkringsadministrationen avgör självständigt vilka kontrakt som skall upprättas med vårdgivare, och påverkar därmed försäkringstagarnas valmöjligheter.

54 Bilaga 1

En form individuell anpassning inom för en offentlig sjukav ramen vårdsförsäkring är enligt expertgruppen att möjligheter till individuella ge tilläggsförsäkringar. Tilläggsförsäkringarna kan avse vård som inte täcks den offentliga försäkringen. Dessa tilläggsförsäkringar skulle kunna tillav handahållas såväl den offentliga sjukvårdsförsäkringen som privata av försäkringsgivare. En form individuell anpassning inom ramen för ett offentligt annan av åtagande skulle enligt expertgruppen kunna vara en möjlighet för individen utträda den offentliga försäkringen. Individen får då teckna en privat att ur sjukvårdsförsäkring. Med utgångspunkten att den som väljer att utträda inte skall vinna något privatekonomiskt är fördelen med utträdet en möjlighet att påverka sitt försäkringsskydd.

5 Jämförelse mellan modellerna

Expergruppen att för vissa jämförelskriterier är skillnaderna små anger mellan modellerna eller omöjliga att fastställa. För ställningstagandet till fördelar och nackdelar med de tre modellerna kan det dock vara av vikt uppmärksamma några kriterier där det föreligger skillnader. att Det finns dock uppenbar svårighet att referera expertgruppens analys en på denna punkt eftersom flertalet läsare förmodligen inte har innebörden de båda andra modellerna helt aktuell. Helt kort kan dock sägas av beträffande:

Valfrihet

Expertgruppen att de största möjligheterna för individen att välja anser vårdgivare finns inom försäkringsmodellen i olika utformningar.

Etablering och konkurrens

Förutsättningarna för etableringsfrihet är störst inom en obligatorisk en sjukvårdsförsäkring där försäkringsadministrationen inte har något ägarutan har möjligheter att fritt teckna avtal med olika vårdgivare. ansvar

Demokratisk kontroll

I samtliga modeller kommer det politiska inflytandet att vara stort beträffande sjukvårdens reglering, finansiering, utgifternas storlek samt

Bilaga 1 55

försäkringssyddets omfattning. Det politiska inflytandet utövas emellertid på olika nivåer i modellerna. I ett helintegrerat system som den reformerade landstingsmodellen har politikerna i sin roll som ägare stora möjligheter till såväl insyn som möjligheter till direkt inflytande över verksamheten. I den primärvårdsstyrda vården och med en försäkringslösning kommer den demokratiska kontrollen att utövas genom insyn och uppföljning och i mindre grad ge politikerna möjligheter till direkt styrning av verksamhetens inriktning.

Kostnadskontroll och kostnadsefektivitet Erfarenheter visar att försäkringsadministrationer utan ägaransvar har svårigheter att kontrollera totalkostnaderna inom sjukvården. I försäkringslösningen är taxor och kontrakt det avgörande styrmedlet för försäkringsadministrationen, medan beställarenheter i landstingsmodellen även kan utnyttja administrativa instrument för att kontollera kostnaderna. Även den primärvårdsstyrda vården ställs inför problem att via avtal styra sjukhusvården.

Administrationskostnader Även storleken på administrationskostnaderna i de tre modellerna är om svåra att bedöma anser expertgruppen det sannolikt att den primärvårdsstyrda modellen kommer att kräva mera av administrativa aktiviteter än de båda övriga modellerna.

i 6 Slutsatser

Slutligen anger expertgruppen ett antal problem eller frågor som man vill fästa uppmärksamhet på inför utredningens fortsatta arbete. Dessa gäller oavsett vilken modell som väljs.

l Sjukvårdens finansiering på kort och lång sikt

Det är viktigt att landstingens kortsiktiga finansiella problem inte får oacceptabla konsekvenser för sjukvården. En plan för sjukvårdens roll i återställandet av balanserna i de offentliga finanserna måste utarbetas. På lång sikt måste sjukvården tillförsäkras en stabil finansiering som gör att konjunkturella variationer kan absorberas. Det förutsätter ett entydigt klargörande var ansvaret för finansieringen skall ligga.

56 Bilaga 1

2 Sjukvårdens strukturproblem

Strukturen inom svensk sjukvård är ett resultat av den medicinska teknologi utvecklades under 1950- och 1960-talen med ett starkt behov av som vårdplatser inom den slutna akutsjukvården. Förändringar i sjukdomspanoramat liksom förändringar i den medicinska teknologin har inneburit starkt reducerat behov vårdplatser. Vinsterna av denna utveckling ett av har ännu inte tagits hem och sjukvårdens struktur har inte anpassats till den situationen. Expertgruppen anser att en sådan reform måste lösas nya över länsgränserna. Behovet detta måste uppmärksammas på nationell av nivå.

3 Etablerande av fristående producenter

Det är i dag inte möjligt att bedöma vilken är den bästa eller önsksom värda vårdstrukturen för svensk sjukvård, t.ex. fördelningen mellan prioch offentliga producenter. Sjukvårdens produktionsstruktur bör dock vata baseras på självständiga producenter med klart ansvar för kostnader och kvalitet.

4 Effektivitet och ansvar

Effektivitet och klara ansvarsförhâllanden är två mål som fått ökad vikt inom sjukvården. För att kunna planera, styra och följa upp verksamheten informationssystem kostnader och kvalitet. Ökade krävs förbättrade av måste satsas på utvärderingar inom sjukvården som integrerar resurser kliniska, ekonomiska och sociala aspekter, inklusive konsekvenserna för patienternas livskvalitet, alternativa användningar av sjukvårdens av resurser.

5 Aktiv styrning från beställarsidan

Erfarenheterna visar tydligt att en etableringsfrihet för vårdgivare i kombination med ett passivt agerande från köparsidan leder till problem med kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. De enheter som förhandlar och avtalar med vårdgivarna måste förutsättningar att styra dessa via ges åtgärder selektiv kontraktering, uppföljning och kontroll av kostnader som och kvalitet.

OVEfLoâä

få s

OCKHO

Statens offentliga utredningar 1994

Kronologisk förteckning

Ändradansvarsfördelning för denstatliga 35.Vårandes stämma - ochandras. . statistiken. Fi. Kulturpolitikochinternationalisering. Ku.

Kommunerna, Landstingen ochEuropa 36. Miljö och fysiskplanering. M. . + Bilagedel.C. l Sexualupplysning ochreproduktiv hälsaunder . Mäns föreställningar kvinnor om ochchefskap. S. 1900-talet i Sverige. UD. . Vapenlagen ochEG.Ju. 38.Kvinnor,barnocharbetei Sverige [850-1993. UD. . Kriminalvårdochpsykiatri.Ju. 39.Gamla är unga som blivit äldre.Omsolidaritet . Sverigeoch Europa.En samhällsekonomisk mellangenerationerna. Europeiska äldreâret1993.S. . konsekvensanalys. Fi. 40.Långsiktigstrålskyddsforskning. M.

EU, EES ochmiljön. M. Ledighetslagstiñningen en översyn. A. . . - Historiskt vägval Följdema för Sverigeiutrikes- 42 Staten ochtrossamfunden. C. - . ochsäkerhetspolitiskt hänseende av att bli, 43 Uppskattad sysselsättning om skattemas betydelse . respektive intebli medlemiEuropeiska unionen. UD. fordenprivatatjänstesektom. Fi.

Förnyelse ochkontinuitet om konstochkultur 44. Folkboktöringsuppgiñema i samhället. Fi. . i framtiden. Ku. 45. Grunden för livslångtlärande. U.

Anslutningtill EU Förslagtill övergripande - 46. Sambandet mellanSamhällsekonomi, transfereringar . lagstiñning. UD. ochsocialbidrag.

Om kriget kommit...Förberedelser formottagande 47. Avveckling av denobligatoriska anslutningen . av militärtbistånd1949-1969Bilagedel. + SB. till Studentkårer ochnationer.U.

Suveränitet ochdemokrati 48.Kunskapför utveckling bilagedel.A. + . + bilagedelmed expertuppsatser. UD. a Utrikessekretessen. Ju.

13..llK-metoden, m.m. Fi. 50.Allemanssparandet en översyn. Fi. - 14.Konsumentpolitik i enny tid.C. 51.Minneochbildning.Museemas uppdragoch

15. På väg. K. organisation bilagedel.Ku. +

16.Skoterköming påjordbruks- ochskogsmark. 52.Teaternsroller. Ku.

Kartläggning ochåtgärdstörslag. M. 53 Mästarbrev för hantverkare. Ku. . Års-ochkoncemredovisning enligtEG-direktiv. 54. Utvärdering av praxisi asylärenden. Ku. . Dell ochll. Ju. 55.Rättentill reformeratbilstöd.S. ratten- Kvaliteti kommunal verksamhetnationell 56.Ett centrum för kvinnor som våldtagits och . 4 uppföljningochutvärdering. C. misshandlats. S.

Rena roller i biståndetstyrningocharbetsfördelning 57.Beskattning fastigheter,del av Principiella . - i en effektivbiståndsförvaltning. UD. utgångspunkter för beskattning fastigheter av m.m.

Reformerat pensionssystem. Fi. . Reformerat pensionssystem. BilagaA. 58.6 JuniNationaldagen. Ju. . Kostnader ochindivideffekter. S. 59.Vilkavattendrag skallskyddasPrinciperoch

Reformerat pensionssystem. BilagaB. förslag.M. . Kvinnors ATP ochavtalspensioner. S. 59.Vilkavattendrag skallskyddasBeskrivningar av

Förvaltabostäder. Ju. vattenområden. M. . Svenskalkoholpolitik en strategiförframtiden. S. 60.Särskilda skäl utformningochtillämpning av . - - Svensk alkoholpolitik bakgrund ochnuläge.S. 2 kap.5 § ochandrabestämmelser i . 4 Att förebygga alkoholproblem. S. utlänningslagen. Ku. . Vård alkoholmissbrukare. av 61.Pantbankemas kreditgivning.N. . Kvinnorochalkohol. .Rationaliserad fastighetstaxering, del Fi. . Barn Föräldrar Alkohol. 63.Personnummerintegritetocheffektivitet.Ju. . - - - .VallagenJu. 64.Med raps i tankarnaM.

Vissamervärdeskattefrågor Kultur lll m.m. Fi. 65.Statistikochintegritet,del2 Lag om . - - MycketUnderSamma Tak.C. personregister för officiellstatistik m.m. Fi. . Vandelnsbetydelse i medborgarskapsärenden, 66.Finansiella m.m. tjänster förändring. i Fi. . Ku. 67 Räddningstjänst i samverkan ochpåentreprenad. . Tekniskt utrymme förytterligare TV-sändningar, Ku. Fo. . 6$ Otillbörligkurspáverkan ochvissainsiderfrâgor. Fi. .

1994 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

69 Onthe General Principles of Environment . Protection. M. 70 lnomkommunal utjämning. Fi. . 7l. Omintyg och utlåtanden som utfärdas hälso- av och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen. S. 72. sjukpenning, arbetsskada och förtidspension förutsättningar och erfarenheter. S. - 73. Ungdomars välfärd och värderingar en under- sökningom levnadsvillkor, livsstiloch attityder.C. 74. Punktskatterna och EG.Fi. 75. Patientskadelag. C. 76. Trade andtheEnvironment towards a sustainable playingfield. M. 77.Tillvarons trösklar.C. 78 .Citytunnelni Malmö.K. 79. Allmänhetens bankombudsman. Fi. .iakttagelser under en reform Lägesrapport från - Resursberedningens uppföljningvid sex universitet och högskolor av det nya resurstilldelningssystemet för grundläggande högskoleutbildning. U. 8l. Ny lag om skiljeförfarande. Ju. 82 Förstärkta miljöinsatser ijordbruket . svensk tillämpning av EG:s miljöprogram. Jo. - Övergång av verksamheter och kollektiva uppsägningar. EU ochden svenska arbetsrätten. A. Samvetsklausul inom högskoleutbildningen. U. . Ny lagom skatt energi. En teknisk översyn och EEG-anpassning. Motiv. Del - Författningstext och bilagor. Del ll. Fi. - Teknologioch várdkonsumtion inom sluten somatisk korttidsvård 1981-2001. S. Nya tidpunkter för redovisning och betalning av skatter och avgifter.Fi. Mervärdesskatten ochEG. Fi. Tullugstiftningcn och EG. Fi. Kart- och fastighetsverksamhet finansiering, samordning och författningsreglering. M. .Trafikenoch koldioxiden Principerför att minska trafikens koldioxidutsläpp. K. .Miljözoner för trafiki tätorter. K. Levande skärgårdar. Jo. . .Dagspresseni 1990-talets medielandskap. Ku. .En allmän sjukvârdsförsäkring i offentlig regi.S.

Statens 1994

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Stats rådsberedningen Sambandet mellan Samhällsekonomi, transfereringar

och socialbidrag. [46] Om krigetkommit... örbcredelser F formottagande av reformerat bilstöd.[55] militärt bistånd1949-1969 + Bilagedel. [ll] Rätten ratten- till

Ettcentrum för kvinnor som váldtagits och

Justitiedepartementet misshandlats. [56]

Omintygochutlåtanden som utfärdas hälso- av Vapenlagen ochEG [4] ochsjukvårdspersonal i yrkesutövningen. [71] Kriminalvårdochpsykiatri.[5] sjukpenning, arbetsskada och förtidspension Års- och koncemredovisning enligtEG-direktiv. förutsättningar ocherfarenheter. [72] Del l och ll. Ju. [17] Teknologiochvårdkonsumtion inomsluten Förvaltabostäder. [23] somatisk korttidsvárd1981-2001. [86] Vallagen.[30] Enallmän sjukvårdsförsäkring i offentlig regi.[95] Utrikessekretessen. [49]

6 JuniNationaldagen. [58] Kommunikationsdepartementet

Personnummerintegritetocheffektivitet.[63] - På väg. [15] Ny lag om skiljeförfarande. [81] CitytunnelnMalmö. i [78]

Utrikesdepartementet Trafikenoch koldioxiden Principerför att minska trafikenskoldioxidutsläpp. [91] Historiskt för Sverige vägval- Följdema i utrikes-och Miljözonerför trafiki tätorter. [92]

säkerhetspolitiskt hänseende av att bli,respektive intebli

medlemi Europeiska unionen.[8] Finansdepartementet Förslagtill övergripande Anslutningtill EU- Ändrad statligastatistiken. [l] lagstiftning.[10] ansvarsfördelning förden

Sverige ochEuropa.En samhällsekonomisk Suveränitet ochdemokrati bilagedelmed konsekvensanalys. [6] + expertuppsatser. [12] Renarolleri biståndet styrningocharbetsfördelning JIK-metoden, m.m. [13] 4 Vissa mervärdeskattefrågor Kultur lll [31] i effektivbiståndsförvaltning. [19] - m.m. en Uppskattad sysselsättning skattemas om betydelse Sexualupplysning ochreproduktiv hälsaunder1900-talet fördenprivatatjänstesektom. [43] i Sverige.[37] Folkbokföringsuppgiñema i samhället. [44] Kvinnor, barnocharbete i Sverige 1850-1993. [38] Allemanssparandet - en översyn. [50]

Försvarsdepartementet Beskattning av fastigheter, del - Principiella

utgångspunkter för beskattning fastigheter av m.m. [57] Räddningstjänst i samverkan och entreprenad. [67] Rationaliserad fastighetstaxering. del Fi. [62]

Socialdepartementet Statistikochintegritet,del2

Lag om personregister för officiellstatistik m.m. [65] Mänsföreställningar kvinnorochchefskap. [3] om Finansiella tjänsteri förändring.[66] Reformerat pensionssystem. [20] Otillbörligkurspåverkan ochvissa insiderfrägor. [68] Reformerat pensionssystem. BilagaA. lnomkommunal utjämning.[70] Kostnader ochindivideffekter. [21] Punktskatterna ochEG.[74] Reformerat pensionssystem. BilagaB. Allmänhetens bankombudsman. [79] Kvinnors ATP ochavtalspensioner. [22] Nylag om skatt energi. Svenskalkoholpolitik en strategiförframtiden. [24] - En teknisk översyn ochEG-anpassning. Svenskalkoholpolitik bakgrund ochnuläge.[25] - Motiv. Del Att förebyggaalkoholproblem. [26] - Författningstext ochbilagor.DelIl. [85] Vård alkoholmissbrukare. [27] av Nyatidpunkterför redovisning och betalning av Kvinnorochalkohol.[28] skatterochavgifter.[87] Barn Föräldrar Alkohol.[29] - Mervärdesskatten ochEG. [88] Gamla ärungasom blivit äldre. Om solidaritet mellan Tullagstiftningen ochEG.[89] generationerna. Europeiska äldreåret 1993.[39]

1994 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Utbildningsdepartementet Civildepartementet

Grunden för livslångtlärande. [45] Kommunerna, Landstingen Europa. och Avveckling den av obligatoriska anslutningen till + Bilagedel. [2] Studentkårer ochnationer. [47] Konsumentpolitik i enny tid. [14] iakttagelser underen reform Lägesrapport från Kvaliteti kommunal verksamhet- nationell - Resursberedningens uppföljningvid sex universitet uppföljningoch utvärdering. [18] ochhögskolorav det nya resurstilldelningssystemet MycketUnderSamma Tak. [32] för grundläggande högskoleutbildning. [80] Staten och trossamfunden. [42] Samvetsklausul inom högskoleutbildningen. [84] Ungdomars välfärdoch värderingar - en undersökningom levnadsvillkor, livsstilochattityder. ]73] Jordbruksdepartementet Patientskadelag. [75] F örstärkta miljöinsatser i jordbruket Tillvarons trösklar. [77] svensk tillämpning EG:s av miljöprogram. [82] - Miljö- och naturresursdepartementet Levande skärgårdar. [93] EU, EES ochmiljön. [7] Kulturdepartementet Skoterköming påjordbruks- och skogsmark. Kartläggning och åtgärdsförslag. [16] Förnyelse och kontinuitet om konst ochkultur Miljö ochfysisk planering. [36] i framtiden. [9] Vandelns betydelse i medborgarskapsärenden, [33] Långsiktig strålskyddsforskning. [40] m.m. för ytterligare TV-sändningar. [34] Vilkavattendrag skall skyddas Principeroch Teknisktutrymme Vårandesstämma och andras. förslag.[59] - Kulturpolitikoch internationalisering. [35] Vilka vattendrag skall skyddasBeskrivningar av Minneoch bildning.Museemas uppdrag och vattenområden. [59] organisation + bilagedel.[51] Med raps i tankarna [64] Teaterns roller. [52] Onthe General Principles of Environment Mästarbrev för hantverkare. [53] Protection. [69] Utvärdering praxisi asylärenden. [54] Tradeandthe Environment towards a av - Särskilda skäl utformningoch tillämpning 2 kap. sustainable playing Field.[76] - av 5 §ochandra bestämmelser i utlänningslagen. [60] Kart- och fastighetsverksamhet Dagspressen i 1990-talets medielandskap. [94] finansiering, samordning och författningsreglering. - [90] Näringsdepartementet

Pantbankernas kreditgivning.[61]

Arbetsmarknadsdepartementet

Ledighetslagstiñningen översyn en [41] - Kunskap för utveckling+ bilagedel. [48] Övergång av verksamheter ochkollektiva uppsägningar. EU ochden svenska arbetsrätten. [83]

å

FRITZES

POSTADRESS: 10647 STOCKHOLM FAX 08-2050 21, TELEFON 08-690 9090 ISBN 91-38-13732-1 ISSN 0375-25OX