Reform på recept : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

p Reform recept

Delbetönkande av HSU 2000

W

CC Cl

M

Statens offentliga utredningar :00 WW 1995: 122

W

Socialdepartementet

Reform

på recept

Delbetänkande Kommittén hälso- och av om sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 Stockholm 1995

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag Regeringskansliets förvaltningskontor. av

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

Svara pâ remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara remiss. - Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningskontor Arkiv- och informationsenheten 103 33 Stockholm Fax: 08-790 09 86 Telefon: 08-405 24 81

ISBN 91-38-20098-8 Graphic Systems ISSN O37525OX AB, Göteborg 1995

Till statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 12 mars 1992 bemyndigades dåvarande statsrådet Bo Könberg att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den

övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden och förslag skulle grundas på en analys och värdering av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller; reformerad landstingsmodell primärvårdsstyrd vård och

, obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Kommittén, som antog namnet HSU 2000, avlämnade före sommaren 1994 flera expertrapporter. Vidare avlämnades i september 1994 delbetänkandet SOU 1994: 132 Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. Den 22 december 1994 beslutade regeringen att kommitténs arbete skulle slutföras med ändrade direktiv. Kommittén fick också en delvis ändrad sammansättning. Av tilläggsdirektiven framgår bl.a. att kommitténs förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. En kortfattad redogörelse för utredningsuppdraget och vårt arbete med detta betänkande återfinns i kapitel Tilläggs-

direktiven Dir 1994:154 har i sin helhet bifogats betänkandet bil. 2.

I betänkandet redovisas kommitténs överväganden och förslag i de delar av uppdraget som rör kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppenvård samt läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskydd för sjukvård i öppenvård och läkemedel. I arbetet med betänkandet har som ledamöter deltagit direktören Leni Björklund s, ordförande, riksdagsledamoten Leif Carlsson m, f.d. riksdagsledamoten Jerzy Einhorn kds, landstingsfullmäktigeledamoten Inger Hallqvist Lindvall mp, riksdagsledamoten Kerstin Heineman fp, landstingsrådet och ordföranden i Landstingsförbundet Bengt Holgersson, riksdagsledamoten Bo Holmberg s, f.d. riksdagsledamoten Karin Israelsson c, kommunalrådet

Torgerd Jansson s samt riksdagsledamöterna Stig Sandström v och Christina

Zedell s.

4 Förord

Som sakkunniga har deltagit medicinalrádet Lars-Erik Holm, Folkhälsoinstitutet, departementssekreteraren Clas Jansson, Finansdepartementet t.o.m. den 25 augusti 1995, departementssekreteraren Kristina Olofsson fr.0.m. den

25 augusti 1995, departementsrådet Ingrid Petersson, Socialdepartementet,

generaldirektören K G Scherman, Riksförsäkringsverket och generaldirektören

Claes Örtendahl, Socialstyrelsen.

Som experter har deltagit programchefen Gert Alaby, Svenska Kommunförbundet, departementssekreteraren Per-OlofBürén, Socialdepartementet, departementssekreteraren Kenneth Ennefors, Socialdepartementet t.o.m. den

24 september 1995, socialombudsmannen Bernt Hedin, Pensionärernas riksorganisation, direktören Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet, professor Bengt Jönsson, Handelshögskolan i Stockholm, socialombudsmannen Tore Lidbom, Landsorganisationen i Sverige t.o.m. den 30 juni 1995, verkställande direk-

tören Anders Milton, Sveriges läkarförbund, departementssekreteraren Lars

Nilsson, Socialdepartementet fr.0.m. den 25 september 1995, avdelningschefen Karin Olsson, Vårdförbundet SHSTF, orföranden Margareta Persson, Handi-

kappförbundens samarbetsorgan samt ombudsmarmen Ylva Töm, Landsorganisationen i Sverige fr.o.m. den 1 juli 1995. Kommitténs huvudsekreterare har varit departementsrâdet Christina Kärvinge,

sekreterare apotekaren Ingegerd A genäs, ekonomen Elisabet Olin samt kammar-

rättsassessorn Bengt Berglund fr.0.m. 23 augusti 1995. Avdelningsdirektören Lena Barrbrink har varit inlånad från Statskontoret t.o.m. den 1 oktober 1995 och har därefter varit förordnad som sekreterare i kommittén. Kammarrättsassessorn Bo Nordelius och f.d. chefsjuristen Jan Sahlin har medverkat som

juridiska experter i arbetet med betänkandet.

Kommittén får härmed överlämna betänkandet Reform på recept.

Ledamoten Leif Carlson har länmat en reservation och ett särskilt yttrande. Ledamoten Inger Hallqvist Lindvall har lämnat en reservation liksom ledamoten Stig Sandström.

Förord 5

Två av de sakkunniga, K G Scherman och Claes Örtendahl, har lämnat särskil-

da yttranden liksom experterna Bernt Hedin och Margareta Persson lämnat som ett gemensamt yttrande. Stockholm i december 1995 Leni Björklund

Leif Carlson Bo Holmberg

Jerzy Einhorn Karin Israelsson Inger Hallqvist Lindvall Torgerd Jansson Kerstin Heineman Stig Sandström Bengt Holgersson Christina Zedell Christina Kärvinge

Innehållsförteckning

8 Innehållsförteckning

Utgångspunkten för reformeringen av

läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet 95

Uppdraget 95

Allmänna utgångspunkter 96

Gällande läkemedelsfönnån en probleminventering 103 - Inledning 104 Prisnedsatta läkemedel 105 4.2.1 Nuvarande utformning 105 4.2.2 Problem i nuvarande system 107 4.2.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 109 4.3 Kostnadsfria läkemedel 110 4.3.1 Nuvarande utformning 110 4.3.2 Problem i nuvarande system 110 4.3.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 113 4.4 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 119 4.4.1 Nuvarande utformning 119 4.4.2 Problem i nuvarande system 120 4.4.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 120 4.5 Prisnedsatta livsmedel 123 4.5.1 Nuvarande utformning 123 4.5.2 Problem i nuvarande system 124 4.5.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 129

Den framtida läkemedelsförmånen 131 Bakgrund 131 Läkemedelsförmånen 132 5.2. 1 Läkemedel 132 5.2.2 Förbrukningsartiklar 134

5.3 Subventionssystemets uppbyggnad 134

5.3.1 Utgångspunkter 134 5.3.2 Alternativa lösningar 141 5.3.3 Kommitténs överväganden och förslag 143

5.4 Egenavgifter för förbrukningsartiklarna i läkemedels-

förmånen 150 5.4.1 Alternativa lösningar 150 5.4.2 Kommitténs överväganden och förslag 151

Innehållsförteckning 9

6 F örbrukningsartiklar vid inkontinens 6.1 Bakgrund

6.2 Nuvarande utformning

6.2.1 Systemets utformning

i stort 154

6.2.2 Handikappinstitutets roll 155

6.2.3 Upphandling förbrukningsartiklar av och hjälpmedel 157 6.2.4 Distributionen förbrukningsav aniklama 157

6.3 Alternativa system för försörjning stomi- och

av inkontinensartiklar 159 6.3.1 Inledning 159 6.3.2 Stomiartiklar 159 6.3.3 Inkontinensartiklar 160 6.4 Kommitténs överväganden och

förslag 161

6.4.1 Inledning 161 6.4.2 Kostnadsansvaret för inkontinensartiklar 162 6.4.3 Den statliga regleringen för av ansvaret inkontinensaniklar 164 6.4.4 Egenavgifter och

högkostnadsskydd 167

6.4.5 Uppföljning och statistik 167

7 2 Nuvarande regler för patientavgifter och högkostnadsskydd 170

7.2.1 Högkostnadsskydd och avgifter för

öppen vård i den landstingskommunala hälso- och sjukvården 170 7.2.2 Patientavgifter i den kommunala hälsooch sjukvården 171 7.2.3 Egenavgifter för sjukresor 172

7.3 Utvecklingen patientavgifter och

av högkostnadsskydd 173

7.3.1 Patientavgifter och högkostnadsskydd i

landstingens hälso- och sjukvård 173 7.3.2 Patientavgifter i kommunal sjukvård 177 7.3.3 Egenavgifter vid sjukresor 178

10 Innehållsförteckning

179 7.4 Tidigare utredningar och avgifter i öppen vård 179 7.4.1 Högkostnadsskydd för sjukresor 180 7.4.2 Högkostnadsskydd Kommitténs och förslag 181 7.5 överväganden Allmänna 181 7.5.1 utgångspunkter vid sjukresor 183 7.5.2 Högkostnadsskydd 7.5.3 Gemensamt högkostnadsskydd för hälso- och inom kommuner och landsting 185 sjukvård utformning 187 7.5.4 Högkostnadsskyddets 191 7.6 Statligt reglerade patientavgifter

8 Övrig kostnadsersättning

195 8.1 Uppdraget 8.2 Angränsande förmåner samt tidigare utrednings- 196 förslag 196 8.2.1 Vårdbidrag 197 8.2.2 Handikappersättning 8.2.3 utredningar 198 Tidigare 8.3 Kommitténs och förslag 199 överväganden

ekonomiska 201 9 Den regleringen 202 9.1 Bakgrund 1 202 Uppdraget 9.1.2 Den nuvarande statistiken över socialförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen 202 Kommitténs och förslag 204 9.2 överväganden 9.2.1 Finansierings- ,och kostnadsansvaret för framtida läkemedelsförmânen 204 en 9.2.2 Finansierings- och kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna 209

10 Ett nytt system för fastställande av läkemedelsområdet 213

10.2 Kommitténs överväganden 10.2.1 217 Utgångspunkter

Innehållsförteckning 1 l

10.2.2 Dagens system 217 10.2.3 Nya förutsättningar 218 10.2.4 Alternativa lösningar 219 10.2.5 Kommitténs förslag 221

1 1 Läkemedelskommittén 23 1 11.1 Bakgrund 231 11.l.2 Kunskapsförmedling inom läkemedelsområdet idag 233 1l.1.3 Apoteksbolagets framtida roll i läkemedelsinformationen 238 11.2 Kommitténs överväganden och förslag 239 11.2. l Allmänna utgångspunkter 239 11.2.2 Centralt och regionalt stöd 241 1 1 .2.3 Läkemedelskommittéema 249

12 Ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelsav

12.2 Kommitténs överväganden och förslag 268 12.2.1 Allmänna utgångspunkter 268 12.2.2 Landstingens ekonomiska uppföljning 270 12.2.3 Högkostnadsdatabas 275

122.4 Återföring till förskrivare 276

12.2.5 Återföring av information om enskilda

förskrivare 278 12.2.6 Narkotikatillsynsregister 281 12.2.7 Författningsteknisk lösning 283 12.2.8 Registerändamål och registerinnehåil 284 12.2.9 Sambearbetning 284 12.2. 10 Sökbegrepp 285 12.2.11 Utlämnande uppgifter på ADB-medium 285 av

12 Innehållsförteckning

13 reformen 287

Uppföljning av

kommitténs förslag 293 14 Kostnadsberäkningar av 299 15 Författningskommentarer

sjukvårdslagen

15.3 Förslag till Lag om ändring i lagen 1991:1136 försöksverksamhet med primärkommunal primärvård 309

om läkemedelskommittéer 309

15.4 Förslag till Lag om

15.5 Förslag till Lag om receptregister

och särskilda yttranden 317

Reservationer

Bilagor

1 Kostnadsfria läkemedel en kortfattad beskrivning

-

och medicineringen; Lena Banbrink 335 av sjukdomarna

2 Tilläggsdirektiv

3 Referensgrupp för HSU:s arbete med läkemedels-

kommittéen 387 .

389 Referenslista

Förkortningar

ACE Angiotensin Converting Enzyme

ACE-hämmare påverkar ett enzym ADA Apotekens Droghandel AB

AFL Lag 1962:381 allmän försäkring

om AIP Apotekens inköpspris

AUP Apotekens utförsäljningspris

DDD Definierade dygnsdoser

HSL Hälso- och sjukvárdslag 1982:763

KPI Konsumentprisindex

MFR Medicinska forskningsrådet RFV Riksförsäkringsverket

SBU Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SUB AB Sjukvårdshuvudmännens upp-

handlingsbolag

Spri Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut

Sammanfattning

Uppdraget

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 fick i december 1994 nya direktiv och delvis ändrad sammansättning en som speglade det parlamentariska läget i riksdagen efter valet. Kommitténs uppdrag är omfattande och skall enligt direktiven avrapporteras etappvis i form av delbetänkanden. Arbetet skall bedrivas så att det kan avslutas i sin helhet senast den 30 juni 1996. Två av uppdragen i direktiven rör läkemedelsområdet; dels att utreda förutsättningarna för att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till sjukvårdshuvudmärmen från den allmänna sjukförsäkringen, dels att göra samlad en översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet. I detta betänkande redovisas kommitténs överväganden och förslag i de delar uppdraget rör av som läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet. Läkemedelsförmånen omfattar prisnedsatta läkemedel, kostnadsfria läkemedel , kostnadsfria förbrukningsartiklar och prisnedsatta speciallivsmedel. Högkostnadsskyddet är ett samordnat skydd för avgifter för läkemedel, läkarbesök och sjukvårdande behandling. Utanför högkostnadsskyddet ligger speciallivsmedel, sjukresor liksom sjukvårdande behandling inom den primärkommunala som ges hälso- och sjukvården. Fr.o.m. den 1 juli 1995 inträder högkostnadsskyddet när en person har köpt prisnedsatta läkemedel och betalat patientavgifter för läkarbesök och sjukvårdande behandling för sammanlagt 1 800 kronor under tolven månadersperiod räknat från första inköpet eller besöket. För flera barn under 16 år i en familj gäller skyddet gemensamt. Egenavgifterna för prisnedsatta läkemedel är 160 kronor + 60 kronor + 60 kronor Tilläggsbeloppen osv. avser varje tillkommande läkemedel utöver det första vid inköpstillfálle. samma Landstingen beslutar själva om patientavgifterna för läkarbesök och sjukvårdande behandling.

16 Sammanfattning

Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen

Sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen uppgick 1994 till drygt 11 miljarder kronor, varav 85 procent var läkemedel, 14 procent förbruknings-

artiklar och procent speciallivsmedel. Statens kostnader för läkemedelsförmåen

nen har ökat med i genomsnitt 12,7 procent årligen under den senaste tioårspe-

rioden. Det finns en tendens till en allt snabbare ökningstakt. Ökningen mellan

1993 och 1994 uppgick till drygt 16 procent. Den tendensen är särskilt tydlig när det gäller läkemedlen, som svarar för merparten av kostnaderna för försäkringen. I början perioden ökade den totala läkemedelsförsäljningen med 7av 8 procent per år medan den under 1990-talet har varit 12-16 procent per år.

Under det första halvåret 1995 uppgick försäljningsökningen för läkemedlen till

drygt 18 procent.

Utvecklingen har också medfört att läkemedlen svarar för en allt större andel

de totala sjukvårdskostnaderna, från drygt 9 procent år 1990 till närmare

av 13 procent år 1994. En förklaring till detta är att landstingen har minskat sina

utgifter för hälso- och sjukvård samtidigt läkemedelskostnaderna har fortsatt

som

att öka. Kostnadsminskningar för hälso- och sjukvården planeras för de kom-

mande åren både i kommuner och landsting. Läkemedelskostnadernas andel av de totala sjukvårdskostnaderna kan således komma att öka även under de kommande åren om kostnadsökningarna för läkemedlen utvecklas på samma sätt som under den senaste tioårsperioden.

Det finns flera förklaringar till kostnadsökningarna för läkemedelsförmånen. En delförklaring är Ädelreformen och andra strukturella förändringar

som medför övergång från slutna till öppna vårdformer. Denna strukturomvanden

ling medför att läkemedelsförsäljningen i öppen vård, som finansieras av staten

läkemedelsförmånen, ökar bekostnad av läkemedelsförsäl j ningen i den genom

slutna vården som finansieras av landstingen.

Nya och dyra läkemedel konkurrerar ut äldre och billiga

Den viktigaste drivkraften bakom den kraftiga kostnadsökningen är emellertid att nya och dyrare läkemedel konkurrerar ut äldre och billiga. De läkemedels-

grupper som stått för den dominerande andelen både av läkemedelskostnaderna

och kostnadsökningen är medel mot sjukdomar i centrala nervsystemet, magtarmkanalen, ärt-kärlsystemet och andningsorganen. Den främsta förklaringen till de kraftiga kostnadsökningarna för dessa fyra läkemedelsgrupper är att något eller några och mycket dyra läkemedel har fått stort genomslag i försälj-

nya

ningen. Hälften av kostnadsökningen för läkemedlen mot sjukdomar i centrala nervsystemet totalt uppgick till miljard kronor mellan 1988-1994

- som en förklaras av introduktionen av nya läkemedel, nämligen ett läkemedel mot migrän Imigran och läkemedel som används mot depression. Kostnadsök-

Sammmanfattning 17

ningen för medel mot sjukdomar i mag-tarmkanalen som uppgick till omkring - 600 miljoner kronor under period beror i det närmaste helt på ett nytt samma -

läkemedel Losec som förskrivs vid magsår och en del andra magåkommor. Kostnadsökningen för medel mot sjukdomar i hjärt-kärlsystemet omkring

- 375 miljoner kronor sedan 1988 förklaras till stor del av att högt blodtryck -

behandlas med och dyra läkemedel. Kostnadsökningen för medlen vid

nya sjukdomar i andningsorganen 857 miljoner kronor sedan 1988 kan tillskrivas - behandling astma, som till följd av nya läkemedel och framför allt den av produktutveckling som skett i sätten att inta läkemedlen har blivit dyrare. - Mönstret är detsamma i flera andra läkemedelsgrupper Kostnadsökningen är således i hög grad en konsekvens av teknologiutvecklingen. En liknande utveckling har skett i fråga om de förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen, dvs. artiklar förskrivs vid diabetes, stomi som och inkontinens. De kostnadsökningar blir följden av forskningsgenombrotten på läkemesom delsområdet leder inte bara till ökade kostnader. Det finns en vinstsida som är

eller mindre identifierbar. Nya läkemedel kan ersätta en annan behandlings-

mer form, t.ex. operation, eller leda till snabbare tillfrisknande och därmed till en minskade sjukskrivningskostnader. I andra situationer kan bättre läkemedel medföra att patienterna i större utsträckning klarar sig utan kostsamma serviceoch omvårdnadsinsatser. Därtill kommer vinster i form av ökad livskvalitet. En kostnadseffektiv läkemedelsanvändning förutsätter systematisk avvägning en mellan beslut att behandla och icke behandla, mellan olika läkemedel och mellan läkemedel och behandling. Det är således inte ett problem i sig att kostannan naderna för läkemedelsförmånen ökar om förskrivningen optimeras från såväl

medicinsk som samhällsekonomisk synpunkt.

Över- och underförskrivning

Det finns inget generellt svar på om kostnadsökningen för läkemedelsförmånen är samhällsekonomiskt och medicinskt motiverad. De studier som gjorts tyder på att det förekommer överförskrivning läkemedel, dvs. både att onödigt av dyra och onödigt stora mängder läkemedel skrivs ut. Exempel på detta är antibiotikaförskrivningen sannolikt är för frikostig och medför risker för som att bakterierna blir resistenta, vilket är ett stort problem både för sjukvården och

de patienter som drabbas. Andra exempel på överförskrivning finns vid måttligt förhöjt blodtryck behandlas med för dyra läkemedel och där förskrivnings-

som

mönstret dessutom i ökande omfattning kommit att läkemedel som inte

avse nya

har lika väl dokumenterade effekter mot exempelvis slaganfall och för tidig död

som äldre och billigare preparat. Ett annat exempel på överförskrivning rör magsårsmedlet Losec som av allt att döma har för vid användning. Den vanligaste anledningen till överförskrivning är förmodligen att läkemedelsbehandlingen inte avbryts när den fullgjort sin uppgift.

18 Sammanfattning

Underjörslaivning är troligen ett lika stort problem, vilket både leder till onödigt lidande ocheller för tidig död för patienten samt till utgiftsökningar för sjukvården, socialtjänsten och socialförsäkringen. Underförskrivning förekommer troligen vid bl.a. depressioner, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom. Till bilden hör också att det finns studier som visar att upp till en tiondel av alla inläggningar på medicinklinik är läkemedelsrelaterade. Ett problem är också att patienter inte fullföljer behandlingen utan avbryter den i förtid. Allvarliga brister har också redovisats i behandlingen astma. Det är emellertid inte i av detalj känt hur vanlig felaktig läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning De få studier som gjorts visar emellertid att problemet inte är ringa. Läkemedelsförskrivningen är således inte invändningsfri vare sig från medicinska eller samhällsekonomiska utgångspunkter.

Svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadsefelcrivitet

Ett grundläggande problem är att incitamenten för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet i systemet är svaga. De åtgärder som har vidtagits under senare år för att dämpa kostnadsutvecklingen, bl.a. införandet av ett referensprissystem, höjda egenavgifter för patienterna, att vissa läkemedel har undantagits från subventionering etc, har inte annat än marginellt kunnat bromsa kostnads- - utvecklingen. Staten har således ingen kontroll över utgiftsutvecklingen på området. Läkemedelsförmånen är ett i princip helt öppet finansieringssystem i en hälsooch sjukvård som i övrigt i allt väsentligt styrs och finansieras landstingen. av Varken landstingen eller förskrivaren har någon egentlig anledning att vidta åtgärder som kan dämpa kostnadsökningen eller öka kostnadseffektiviteten i förmånssystemet eftersom kostnaderna inte belastar landstingens budget. Till bilden hör också att läkemedelsindustrins marknadsföring och information till förskrivarna som har det avgörande inflytandet över kostnadsutveckl ingen - är inriktad på de nya och dyra läkemedlen. Förklaringen till kostnadsökningarna är därför troligen till stor del effekter av marknadsföringsåtgärder från industrin. Den producentobundna informationen har inte tillnärmelsevis samma omfattning. Riksförsäkringsverket, som i dag ansvarar för kostnaderna för förmånen, beslutar om priserna på de läkemedel som ingår i förmånen. Verket har emellertid inga egentliga möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen och kostnadseffektiviteten i systemet. När kostnadsansvaret förs över från den allmärma sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmärmen skapas bättre förutsättningar för detta.

Sammmanfattning 19

Färmánssystemets utformning är kostnadsdrivande

Utvecklingen under år med ökade patientavgifter både i den öppna hälsosenare och sjukvården och för läkemedel i kombination med relativt måttliga höj- ningar egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet har medfört att allt fler av uppnår högkostnadsskydd och befrias från egenavgifter. För tio år sedan svarade frikortsinköpen för drygt tio procent försäljningkostnaden för prisnedsatta av läkemedel. År 1993 svarade de för drygt fjärdedel motsvarande försäljen av ningskostnad. Till följd detta har statens kostnader för frikortsinköpen ökat av med drygt 500 procent under den senaste tioårsperioden. De avgiftsfria perio-

derna blir också allt längre och i genomsnitt cirka ett halvår 1993. Erfarenvar heterna visar entydigt att konsumtionen av läkemedel och sjukvård ökar kraftigt

när avgiftsfrihet inträder. Till bilden hör också att ambitionerna att styra patien-

från Specialistvård till primärvård differentierade avgifter kommer terna genom

till korta under frikortsperioderna. Systemet stimulerar således både till

överanvändning läkemedel och sjukvård och till att vården ges på fel nivå. av I dagens läkemedelsförmån är läkemedlen antingen prisnedsatta eller kostnads-

fria. År 1994 svarade de kostnadsfria läkemedlen för en fjärdedel av statens kostnader för läkemedel inom förmånen och de prisnedsatta för tre fjärdedelar.

Den beskrivna utvecklingen av egenavgifter och högkostnadsskydd har ovan medfört allt större andel läkemedelsköpen är avgiftsfria. Under 1993 att en av utgjordes 42 procent de totala läkemedelskostnaderna inom förmånen antingav inköp vid vilka patienten inte erlade någon egenavgift till följd av att en av av läkemedlet kostnadsfritt eller patienten hade frikort. En allt större del var att läkemedelsköpen görs således utan att patienten betalar egenavgift. av

Några utgångspunkter för reformeringen läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet

för kommitténs översyn läkemedelsförmånen och En given utgångspunkt av högkostnadsskyddet är att regering och riksdag har fattat beslut om besparingar i läkemedelsförmånen. Den höjning egenavgifterna på läkemedel som riksav dagen fattade beslut våren 1995 är tillfällig åtgärd i syfte att bidra till att om en finanser i awaktan på de besparingar som HSUs samlade översyn sanera statens förväntas leda till. Den riksdagen beslutade höjningen beräknas minska staav för läkemedelsförmånen med 800 miljoner kronor år. De tens utgifter per offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen skall således minskas. Problemet i det sammanhanget utforma förmånssystemet så att ingen skall drabbas är att höga läkemedelskostnader hälsan eller vården blir eftersatt. Den av så att politiskt svåra uppgiften för HSU 2000 är således att inom ramen för de ekonomiska restriktioner gäller utforma förmånssystemet så det uppfattas som och acceptabelt skydd till människor med stora behov av som rättfärdigt ger ett läkemedel och annan sjukvård.

20 Sammanfattning

En annan central utgångspunkt är att utforma systemet så de samlade att resur-

serna för hälso- och sjukvård används så effektivt möjligt i längre

som ett

perspektiv. Detta skall bl.a. ses mot bakgrund att systemlösningar driver

av som upp kostnaderna genom att dyrbarare vård eller behandlingsmetoder än nödvändigt används ytterst kommer att drabba dem med de största behoven sjukvårav dens insatser, nämligen barn, gamla och kroniskt sjuka. Av skäl det samma är

också viktigt att beakta att framsteg i fråga medicinsk teknologi, inklusive

om

läkemedel, utnyttjas rationellt i sjukvården och öka kvaliteten i läkemedels-

att

förskrivningen genom läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete.

Kommittén har stannat för föreslå två

att separata högkostnadsskydd; ett för

läkemedelsförmånen och ett för öppen hälso- och sjukvård. Det främsta motivet för detta är att kravet på stora besparingar i läkemedelsförmånen förutsätter

höjda egenavgifter. Att bygga på dagens system och enbart höja egenavgifterna för läkemedel utan att samtidigt höja egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet

är varken möjligt eller ändamålsenligt. Resultatet skulle nämligen bli andelen att

avgiftsfria läkemedelsköp, läkarbesök etc. ökar kraftigt. Detta skulle i sin

tur förvärra de problem finns med dagens egenavgifter och

som högkostnadsskydd, nämligen att konsumtionen ökar när avgiftsfrihet inträder. Därtill kommer att besparingen uteblir eller åtminstone blir avsevärt mindre än avsett. Till bilden hör också att samlade högkostnadsskydd för läkemedel och sjukvård medför att avgiftshöjningar på den området påverkar det andra. För lands-

ena

tingen innebär höjda egenavgifter för läkemedel att andelen frikortsbesök i vården ökar, vilket motverkar ambitionerna att styra vårdutnyttjandet

genom

avgifter och leder till inkomstförluster i form av uteblivna patientavgifter.

Det krävs således att man gör de rätta avvägningarna mellan egenavgifternas

storlek och taket i högkostnadsskyddet både för motverka överkonsumtion

att av läkemedel och arman sjukvård och för att besparingskravet skall kunna

realiseras. Den enda möjliga lösningen vill behålla högkostnads-

om man ett

skydd av nuvarande slag, är att höja egenkostnadstaket relativt kraftigt. Detta skulle i sin tur enbart drabba dem med höga utgifter för sjukvård och läkemedel;

barn, gamla och kroniskt sjuka.

En tredje utgångspunkt för våra ställningstaganden har varit det skall

att vara

möjligt att förutse och följa upp såväl de fördelningspolitiska ekonomiska

som

effekterna av förändringar höjningar patientavgifterna. Det underlättas

av av om

man har separata högkostnadsskydd för läkemedel och sjukvård och

annan -

försvåras med den samlat högkostnadsskydd vi har

typ av som nu.

Sammmanfattning 21

Läkemedelsfönnånen

Dagens läkemedelsförmån omfattar prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid diabetes, stomi och inkontinens samt vissa

prisnedsatta speciallivsmedel. Kostnadsfria läkemedel kan förskrivas vid 32

sjukdomar. När systemet med kostnadsfria läkemedel tillkom farms det inget

högkostnadsskydd. I direktiven att kommittén bör redovisa ett huvudalter-

anges

nativ bygger på att de kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklar-

som nu

na görs prisnedsatta och inordnas i ett högkostnadsskydd.

De kostnadsfria läkemedlen inordnas i ett nytt subventionssystem

Kommittén har kommit till slutsatsen att den nuvarande förteckningen över kostnadsfria läkemedel inte kan vara kvar i sin nuvarande form. Urvalet av sjukdomar berättigar till avgiftsfrihet är inkonsekvent; vissa långvariga som och allvarliga sjukdomar omfattas men inte andra. Läkemedelsurvalet vid flera sjukdomar överensstämmer dåligt med modern behandling. En konsekvent

förteckning, som utgår från dagens kriterier för vad som är långvarig och allvarlig sjukdom, skulle bli mycket omfattande och i stort sett komma att ta med många våra vanligaste förekommande allvarliga sjukdomstillstånd. Kom-

av

mittén har efter att ha övervägt olika alternativa lösningar funnit att det inte

- -

finns något rimligt sätt att hantera systern med olika subventionssystem för olika diagnoser eller läkemedel utan att hamna i listsystem med godtyckliga avgöranden. Välfärdssystemen måste behandla medborgarna på ett likartat sätt och vara

möjliga att förklara och motivera. Enligt kommitténs upfattning är det angeläget att samhällets subvention läkemedel i huvudsak riktas till dem med omfattanav de behov och stora utgifter för läkemedel oavsett läkemedel eller diagnos. av

Kommitténs slutsats är att samtliga läkemedel på den nu gällande förteckningen skall inordnas i ett nytt subventionssystem för läkemedel.

Läkemedelsförmánen bör omfatta läkemedel, stomiartiklar och

förbrukningsartiklar krävs för att ta ett läkemedel och

som

för egenkontroll av medicineringen

Våra förslag innebär att läkemedelsförmånen till stora delar kommer att vara statligt reglerad även i fortsättningen, vilket ligger i linje med de uttalande som

görs i direktiven. Enligt kommittén finns det starka hälso-och sjukvårdspolitiska motiv för att de läkemedel som kan subventioneras genom förmånssystemet skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet. Det motiverar således fortsatt statlig reglering även om det begränsar

en

landstingens möjligheter att påverka kostnaderna inom ramen för älva förmåns- Motiven för motsvarande statlig reglering är emellertid inte lika

systemet. en

22 Sammanfattning

starka för samtliga de produkter som i dag ingår i förmånssystemet. Kommittén har kommit till slutsatsen att förbrukningsartiklar för stomiopererade och förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen skall omfattas av läkemedelsfönnånen. Det senare innebär att t.ex. sprutor och spetsar samt kontrollstickor vid diabetes omfattas. Detsamma gäller för sprutor som behövs för att injicera andra läkemedel än insulin som ligger utanför förmånen i dag.

Inkontinensartiklarna läggs utanför läkemedelsförmánen

Motiven för att behålla inkontinensartiklarna i läkemedelsförmånen har inte samma tyngd. Vi föreslår därför att dessa förbrukningsartiklar läggs utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Förslaget innebär att kommunerna får kostnads- och tillhandahållaransvaret för inkontinensartiklar till brukare i särskilda boendeformer medan landstingen får motsvarande för ansvar brukarna i eget boende. Kommunernas och landstingens regleras i hälsoansvar och sjukvårdslagen. Sjukvårdshuvudmärmen får rätt att ta ut egenavgifter för artiklarna. Egenavgifterna inordnas i det s.k. förbehållsbeloppet i fråga om brukare i särskilda boendeformer och i högkostnadsskyddet för öppen hälsooch sjukvård i fråga om brukarna i eget boende. Kvaliteten på produkterna säkras dels genom att Handikappinstitutet för central provning produksvarar av ternas kvalitet och för utbildning och information, dels att Socialstygenom relsen reglerar förskrivningsrätten.

Fortsatt översyn av speciallivsmedlen

En separat översyn av förmånen med livsmedel för särskilda näringsändamål föreslås. Kommittén pekar på några områden bör behandlas vid sådan som en översyn, bl.a. glutenfria livsmedel och livsmedel som idag förskrivs på licens efter beslut av Läkemedelsverket. Andra områden som bör behandlas är egenavgifternas utformning samt prisregleringen. Kommitténs uppfattning är att livsmedlen, efter översynen, skall inordnas i läkemedelsförmånen.

Ett nytt subventionsystem för läkemedelsfönnánen

Det grundläggande problemet vid övervägandena utformningen det om av framtida förmånsystemet mot bakgrund besparingskravet är att konsumtionen av av läkemedel är mycket ojämt fördelad i befolkningen. De allra flesta köper inga läkemedel alls under ett år 40 procent eller köper läkemedel kostar - som högst 500 kronor 30 procent. En mycket liten andel befolkningen knappt av 5 procent behöver läkemedel för mer än 5 000 kronor under ett år och svarar

Sammmanfattning 23

för omkring totala läkemedelskostnaderna. Det betyder således

50 procent av de

de ökade egenavgifterna för förmånen måste fördelas mellan de omkring 60

att

procent befolkningen för läkemedelsutköpen.

av som svarar

Med dagens förmånssystem sprids subventionen mycket brett till befolkningen. Även skulle ha låga totala utgifter under en tolvmånadersperiod

personer som de betalade sina läkemedel själva, får rabatt på sina läkemedel genom förom

månssystemet. Systemet med fasta egenavgifter innebär också att förskrivna

läkemedel subventioneras även den faktiska kostnaden för läkemedlet är låg. om

Kommitténs förslag till ett nytt subventionssystem för läkemedel bygger att

samhällets stöd bör riktas dem har störst behov att få sina läkemedel mot som av subventionerade. Det innebär samtidigt att personer som har låga faktiska kostnader för läkemedel får betala större del andel av kostnaden för sina en läkemedel själva och därmed lämna ett större bidrag till finansieringen av

läkemedelsförmånen. Syftet är således att inom ramen för förmånssystemet åstadkomma omfördelning från med låga faktiska kostnader för sina

en personer läkemedelsutköp till med höga faktiska kostnader. Enligt kommittén personer

är det angelägna syftet med ett generellt välfärdssystem som läkemedels-

mest förmånen det garanterar att alla medborgare får del av det på lika villkor om att

de drabbas sjukdom och behöver dyra läkemedel. Därmed motverkas

och när av

också behovet av privata tilläggsförsäkringar. En utgångspunkterna vid kommitténs överväganden den framtida

av om läkemedelsförmånen har således varit att rikta större del av samhällets en

subvention till dem med stora behov läkemedel och därmed stora utgifter. En

av

har varit utforma så det synliggör läkemedannan utgångspunkt att systemet att lets faktiska kostnad för förskrivaren och patienten. Därmed kan subventionsi sig bidra till att dämpa kostnadsutveckl ingen för läkemedelsförmånen

systemet

och motverka behovet andra ingripanden för att begränsa de offentliga

av

utgifterna, ytterligare avgiftshöjningar. Därutöver krävs självfallet andra

t.ex. rationell läkemedelsförskrivning. Över-

åtgärder för att åstadkomma en mer

förandet kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen liksom av förslagen förstärkning läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarom en av kvalitetssäkringsarbete, återkommer till senare, är andra. nas som Kommitténs förslag till ett nytt subventionssystem för läkemedelsförmånen

innebär patienterna betalar hela de faktiska kostnaderna för läkemedel och

att stomiartiklar till gräns 500 kronor, 50 procent av kostnaderna i upp en intervallet 501 till 1000 kronor och 10 procent kostnaderna i intervallet 1 001 av till 3 500 kronor. Kostnader för läkemedel och stomiartiklar över 3 500 kronor

subventioneras till 100 med offentliga medel. Patienterna betalar med procent denna utformning maximalt 1 000 kronor för läkemedel och sådana artiklar

under tolvmånadersperiod. För att förhindra att någon avstår från läkemedel

en

ekonomiska skäl skall patienterna ha möjligheter att dela upp kostnaderna på

av

flerabetalningstillfallenunder tolvmånadersperioden. [dagens högkostnadsskydd

24 Sammanfattning

omfattas barn under 16 år i familj ett gemensamt högkostnadsskydd.

samma av

Med hänsyn till att många barn i dag går i gymnasieskola föreslår kommittén att åldersgränsen höjs till 18 år. Förbrukningsartiklar behövs för att tillföra

som kroppen ett läkemedel och för egenkontroll medicineringen skall även i av fortsättningen kostnadsfria. Det främsta motivet for detta är det kan vara att finnas risker för att vissa insulinberoende diabetiker särskilt de inte - yngre som längre står under uppsikt av sina föräldrar skulle kunna riskera sin egenvård -

om injektionshjälpmedlen och kontrollstickorna belades med egenavgifter.

Särskilda vårdprogram för patienter med kroniska sjukdomar

Kommittén framhåller vidare vikten av att landstingen utvecklar vårdprogram för patienter med kroniska sjukdomar. Särskilda vårdprogram för bl.a. diabetes, diskuteras för närvarande i de s.k. Dagmaröverläggningarna mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet. Vi ser vårdprogram för diabetes ett som första steg i arbetet med att utveckla vårdens kvalitet för patienter med kroniska sjukdomar. Detta arbete kan sedan successivt följas vårdprogram för andra av kroniska sjukdomar. Kommittén föreslår att 30 miljoner kronor avsätts så att de patienter som omfattas särskilda vårdprogram vid diabetes kan sitt insulin av kostnadsfritt i samband med att läkemedelsförmånen träder i kraft.

Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och

sjukvården

Kommittén föreslår ett särskilt högkostnadsskydd för den öppna hälso- och

sjukvården. Detta skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för brukare i eget boende. Landstingen beslutar älva patientavgifternas storlek. Egenavom

gifter för kommunal sjukvård skall inte ingå i högkostnadsskyddet. Beredningen

av Samreseutredningens förslag om samordning offentligt subventionerade av resor bör avvaktas innan man tar ställning till om egenavgifterna för sjukresor

skall inordnas i högkostnadsskyddet. Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet föreslås vara 1 000 kronor tolv-

per månadersperiod. För barn under 18 år i familj gäller högkostnadsskyddet samma gemensamt.

Kommitténs förslag om egenkostnadstak i högkostnadsskydden för läkemedels-

förmånen respektive öppen hälso- och sjukvård innebär således att ingen skall

behöva betala mer än sammanlagt högst 2 000 kronor för läkemedel och sjukvård under en tolvmånadersperiod.

Sammmanfattning 25

Kostnadsansvaret för läkemedelvönnånen

I direktiven anges att kommitténs överväganden och förslag skall ha sin utgångspunkt i att sjukvårdshuvudmärmen bör överta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från den allmänna sjukförsäkringen. Syftet med att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen är enligt direktiven att dämpa kostnadsutvecklingen och att skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser. Kommittén föreslår att kostnadsansvaretför läkemedelyörmánen förs över till landstingen i två etapper. I etapp 1 förslagsvis under tre år tillämpas ett system med ett särskilt stats- - bidrag för förmånen. I enlighet med finansieringsprincipen bör det särskilda statsbidraget motsvara statens kostnader för läkemedel sförmånen när kostnadsansvaret förs över minskat med besparingen till följd av reformeringen av själva förmånssystemet. Statsbidraget fördelas till landstingen enligt principer som baseras på historiska kostnader. Landstingen bör garanteras en i förväg fastställd årlig uppräkning av statsbidraget. Uppräkningen bör baseras på den genomsnittliga årliga kostnadsökningen under den senaste tioårsperioden i fasta priser med tillägg för inflationen. Kostnaderna för faktorpreparaten för de blödarsjuka slås ut på samtliga landsting och faktureras respektive landsting i förhållande till befolkningsandelen. Motiven för detta är att faktorkoncentraten är mycket dyra och att patienterna är ojämt fördelade över landet. Vissa landsting får således betydligt högre kostnader än andra när kostnadsansvaret förs över. Den lösning som kommittén föreslår innebär att kostnaderna för faktorkoncentraten utjämnas mellan landstingen. Detta medverkar också till att landstingen kan bibehålla den höga kvaliteten på hemofilivården och det väl fungerande distributionssystemet för läkemedlen. I etapp 2 bör man söka en permanent lösning för finansieringen av läkemedelsförmånen; antingen att det särskilda statsbidraget inordnas i det genom nya statsbidragssystemet eller i andra former som kan ge en långsiktig och stabil lösning både för staten och landstingen. I det fall lösningen blir att statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet krävs en utjämning mellan landstingen för eventuella behovsskillnader. Kommunerna får kostnadsansvaret för de inkontinensaniklar som förskrivs till brukare i de särskilda boendeformerna. Landstingen får motsvarande ansvar för brukare i eget boende. I enlighet med finansieringsprincipen bör de medel som förs över till sjukvårdshuvudmännen motsvara statens kostnader när reformen genomförs. Medlen inordnas i det nya statsbidragssystemet efter en utjämning för ålder och kön.

26 Sammanfattning

Prisregleringen av de läkemedel och förbrukningsartiklar som

omfattas av förmånen

I kommitténs uppdrag ingår att pröva frågan om prissättningen av de läkemedel och övriga produkter som ingår i läkemedelsförmånen. Riksförsäkringsverket fastställer sedan den 1 januari 1993 förmånsgrundande priser på de läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen efter ansökan från företagen. Det fastställda priset utgör apotekens utförsäljningspris AUP och inkluderar såvälpartihandelns somApoteksbolagetshandelsmarginaler. Apoteksbolaget svarar för prisregleringen av förbrukningsartiklarna. Kommittén föreslår ett nytt system för fastställandet av de förmånsgrundande priserna i läkemedelsförmånen. Systemet bygger på att en ny statlig myndighet fastställer de förmånsgrundande priserna. Motiven för en fortsatt statlig reglering på området är att de läkemedel och andra produkter som ingår i förmånen skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet, något också ligger i linje med direktiven. Motiven för att som uppgiften flyttas från RFV är att läkemedelsförmånen inte längre kommer att vara en del av den allmärma sjukförsäkringen. Verket har således inte något ansvar för vare sig förmånen eller kostnadsutvecklingen för denna i det nya systemet. Verket har inte heller några andra uppgifter på läkemedelsområdet. En utgångspunkt för kommitténs överväganden har varit att hitta en annan lösning ger landstingen ett reellt inflytande över och insyn i prisregleringen som på området. En tredje utgångspunkt har varit att systemet måste vara förenligt med de regler som gäller inom EU. Det systemet bygger på att den statliga myndigheten fastställer de förnya månsgrundande priserna för de läkemedel och övriga produkter som omfattas förmånsystemet. Dessa beslut föregås emellertid i princip av överläggningar av mellan landstingen och företagen när det gäller apotekens inköpspris AIP och mellan landstingen och Apoteksbolaget när det gäller bolagets handelsmarginal för den del verksamheten drivs inom ramen för bolagets monopol. av som Landstingen förutsätts således ha direkta överläggningar både med berörda företag och Apoteksbolaget. Den statliga myndigheten kan sägas tillhandahålla en arena för parternas överläggningar priserna och handelsmarginalerna. Viktiga uppgifter i det om sammanhanget är bl.a. att till att procedurerna kring överläggningarna och se fastställandet av priserna sköts i enlighet med gällande regler. Den nya myndigheten skall vara neutral och oberoende i sin verksamhet. En organisationskommitté skall för genomförandet av den nya organisasvara tionen. Denna bör närmare överväga vilken typ av myndighet som skall inrättas, den myndighetens kompetensbehov, dimensionering och beslutsformer. nya

Sammmanfattning 27

Läkemedelskommittéema

I vårt uppdrag ingår att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att stärka läkemedelskommitterna inflytande över läkemedelsförskrivningen. I det sammanhanget skall särskilt uppmärksammas möjligheterna att erbjuda de privatpraktiserande läkarna möjligheter att medverka i arbetet med att ta fram kommittéernas rekommendationer. Förskrivaren har en central roll för läkemedelsförskrivningen. Vid förskrivningsbeslutet fattar förskrivaren ett beslut som grundar sig på patientens sjukdornstillstånd och på förskrivarens kunskap och erfarenhet. Både förskrivarens kunskaper och erfarenheter och patientens önskemål kan påverka läkemedelsvalet i en riktning som inte överensstämmer med den farmakologiska och ekonomiska värdering som ingår i vad vi vanligen kallar ett rationellt läkemedelsval. Till bilden hör också att informationsflödet till förskrivare är oerhört omfattande. Det domineras av information från läkemedelsindustrin är mycket som en stark informationspart. På det nationella planet finns offentliga organ som har i uppdrag att medverka till kunskapsuppbyggnad ocheller information om läkemedel, nämligen Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU och Apoteksbolaget. Regionalt finns läkemedelsinformationscentralerna sju till antalet som stöd till förskrivare vid - komplicerade läkemedelsproblem. De rådgivande läkemedelskommittéerna är landstingens expertorgan på läkemedel. På flera håll i landet har aktiva läkemedelskommittéer burna av eldsjälar utvecklat arbets- och informationsformer som fått god genomslagskraft i vården. Av olika skäl framför allt att landstingen inte har haft tillräckliga incita- ment att ge läkemalelskommittérna de ekonomiska förutsättningar och den status som krävs har kommittéerna inte infriat de höga förväntningar som ställts på dem, bl.a. i flera statliga utredningar. Enligt kommittén bör de i dag verksamma läkemedelskommittéerna vidareutvecklas med något ändrade arbetsformer och kraftfullt ökade resurser. Våra förslag bygger på att huvudansvaret för styrningen av läkemedelsförskrivningen läggs dels på läkemedelskommittéerna som skall arbeta på uppdrag av landstingen, dels på den enskilde förskrivaren, chefsöverläkaren och grupper av förskrivare som en del i kvalitetssäkringsarbetet. Landstingen har ansvaret för att läkemedelskommittéerna får en stabil finansiering. Staten har ett ansvar för att kommittéerna får kunskapsunderlag från de statliga myndigheterna på området. De statliga insatserna detta område bör förstärkas. Ytterligare sex miljoner bör avsättas för Läkemedelsverkets värderingar av och information om bl.a. nya läkemedel, vilket är en fördubbling av resurserna inom verket på området. Statliga medel bör vidare avsättas för uppbyggnad av nationella kunskapsöversikter som stöd för läkemedelskommittéernas arbete; en med aktuella terapirekommendationer och en med värderingar av hälsoekonomiska studier.

28 Sammanfattning

I dag finns det ca 85 läkemedelskommittéer i sjukvården. Det är ett för stort antal för att ge rimliga förutsättningar för ett effektivt resursutnyttjande. En

kommitté landsting bör enligt vår bedömning kunna vara optimalt i ett per landsting av genomsnittlig storlek. Denna kommitté bör ha det övergripande och samordnande ansvaret för de uppgifter som behöver utföras av och eller med stöd av olika specialistgrupper. Vi föreslår att läkemedelskommittéernas verksamhet skall regleras ien särskild

lag. Av denna framgår att det i varje landsting skall finnas en eller flera läkeme-

delskommittéer. Landstinget bestämmer vilket organ som skall tillsätta kommit-

tén. Både offentligt anställda och privatpraktiserande förskrivare bör ges möjlighet att medverka i kommitténs arbete. Läkemedelskommittéernas uppgift är att

lämna rekommendationer och annat sätt verka för en tillförlitlig och rationell

läkemedelsanvändning inom landstinget baserad vetenskap och beprövad

erfarenhet. Kommittén har rätt att få information om hur grupper av förskrivare och vissa fall enskilda förskrivare följeraccepterar dess rekommendationer. - - Denna information skall användas för uppföljning av läkemedelsförskrivningen inom landstinget samt som underlag for diskussioner med olika förskrivargrup-

per och för fortbildning. Läkemedelskommittéerna bör samverka med varandra

och med kommittéerna vid universitetssjukhusen samt med berörda statliga

myndigheter.

Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen

I vårt uppdrag ingår också att behandla frågan om hur uppföljningen av för-

skrivningarna och de kostnader dessa genererar kan förbättras i såväl i den

offentligt som privat bedrivna vården. En central utgångspunkt för de aktuella reformerna läkemedelsområdet

nu

är att de samlade resurserna för hälso- och sjukvård skall användas så effektivt som möjligt. Ett annat väsentligt syfte är att öka kvaliteten i läkemedelsförskriv-

ningen genom läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarnas kvalitets-

säkringsarbete. Detta ställer krav på bättre informationssystem läkemedelsområdet såväl när det gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning.

Landstingens intresse av att följa läkemedelsförskrivningen och dess utveckling kan ses ur två perspektiv. Det ena är att aktivt medverka till att läkemedelshanteringen integreras del de behandlingsterapier som står till buds. som en av Detta kommer att leda till att patienterna får en kvalitativt bättre behandling och att effektiviteten kan förbättras. Här är det främst läkemedelskommittéerna som kan ges värdefulla roller. Det andra är att arbeta aktivt för att läkemedelskostnaderna hålls på en rimlig nivå. Förutsättningarna för detta ökar när landstingen

Sammmanfattning 29

får ett sammanhållet kostnadsansvar för läkemedel och övriga kostnader för

hälso- och sjukvården. Detta innebär samtidigt att måste det man acceptera att finns möjligheter att följa hur kostnaderna genereras. Landstingen har som finansiärer läkemedelsförmånen behov kunna av av att härleda läkemedelsförskrivningen till olika kostnadsbärare, dvs. olika sjukhus,

vårdcentraler, basenheter, privatpraktiserande läkare Sådana uppgifter etc. behövs både som underlag för ekonomisk uppföljning och för budgetfördelning.

Landstingen har däremot inte behov att kunna ta del uppgifter rör av av som enskilda patienters läkemedelsköp eller enskilda förskrivares förskrivnings-

mönster. Läkemedelskommittéer och förskrivare har inte heller något behov få av att tillgång till information som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter.

Kommittéer, chefsöverläkare, förskrivare och enskilda förskrivare grupper av har däremot behov av att information läkemedelsförskrivningen inom om landstinget. Den enskilde förskrivaren bör få information sitt eget förskrivom ningsmönster bl.a. för att kunna följa det överensstämmer med de upp om rekommendationer läkemedelsval finns inom landstinget. om som Grupper av förskrivare och cheafsöverläkare bör information på aggregerad nivå det om förskrivningsmönster som tillämpas inom den mottagningen. Läkemedelsegna kommittéerna bör få information olika förskrivargruppers förskrivningsom mönster. Chefsöverläkare och läkemedelskommittéer bör också kunna del ta av information om enskilda förskrivares förskrivningsmönster. Vi föreslår att två register upprättas: nya ett förskrivarregister hos Socialstyrelsen som innehåller information - om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tjänsteställe förskrivarkod samt en som är unik för varje förskrivare samt ett receptregister hos Apoteksbolaget. - Systemet bygger på att uppgifterna receptet kompletteras med patientens

postnummer och förskrivarens kod. Kommittén har vidare gjort bedömningen att information förskrivningsorsaken starkt skulle förbättra om möjligheterna att göra mer kvalitativa analyser av läkemedelsförskrivningen, bl.a. inom ramen för läkemedelskommittéernas uppföljning hur olika sjukdomar behandlas, av men också i det kval itetssäkringsrbete varje förskrivare är skyldig som att svara för. Vi föreslår att Socialstyrelsen får regeringens uppdrag att överväga hur ett klassificeringssystem som anger förskrivningsorsak kan utformas. Avsikten är att förskrivningsorsaken skall kunna anges på receptet i form kod. Dataav en fångsten av de uppgifter som behövs för den ekonomiska och medicinska uppföljningen sker i samband med receptexpedieringen, varefter data förs över till receptregistret.

Receptregistret skall användas som underlag för fakturering till landstingen, landstingens ekonomiska uppföljning och planering samt läkemedelskommittér-

nas och förskrivarnas medicinska och ekonomiska uppföljning och kvalitets-

30 Sammanfattning

säkringsarbete. Varken landsting, läkemedelskommittéer eller förskrivare får

tillgång till uppgifter gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. som Vilken information får samlas in via receptblanketten till receptregistret och som hur den får behandlas regleras i en särskild lag.

Apoteksbolaget bör vidare upprätta högkastnadsdatabas för beräkning av

en

patientens egenavgift och bevakning att patienten kommer i åtnjutande av

av

högkostnadsskyddet i läkemedelstörmånen. Databasen innehåller endast persondatum för läkemedelsköpet och kostnadsuppgifter. Systemet bör bygga

nummer,

på patienter inte vill registrerade med personnummer i stället själva

att som vara

får lämna de underlag som behövs för beräkningen av högkostnadsdatabasen

genom att som nu spara och uppvisa sina kvitton.

Uppföljning av reformen

Kommittén föreslår att berörda myndigheter, dvs. i första hand Läkemedelsverket och tör följa effekterna de reformer Socialstyrelsen ges ansvaret att upp av

föreslås i betänkandet. Universitet och institut bedriver forskning inom som som

för uppföljningen relevanta områden bör engageras.

Kostnadsejfekter

Besparingen för till följd förslaget läkemedelsförmån beräkstaten av om en ny

uppgå till 960 miljoner kronor jämfört med utgiftsnivån 1994. Komnas drygt mittén lämnar också förslag ökar statens utgifter och i några fall skall

som som

finansieras inom för läkemedelsförmånen. Den sammanlagda besparingen

ramen för det förslag till läkemedelsförmån och de övriga förslag som staten genom vi lämnar i detta betänkande uppgår till 956 miljoner kronor.

Författningsförslag

Förslag till Lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel

m.m.

Härigenom föreskrivs följande.

l § Receptbelagda läkemedel och vissa receptfria läkemedel läkare, som av

tandläkare, distriktssköterska eller legitimerad tandhygienist förskrivs för att

påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte

omfattas av högkostnadsskydd enligt 6 § om ett utförsäljningspris fastställts för läkemedlet i den ordning som anges i 5 Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrif-

ter

om att visst receptbelagt läkemedel eller viss sådana läkemedel

grupp av

inte skall omfattas av högkostnadsskydd om vilka receptfria läkemedel som omfattas högkostnadsskydd

av om att läkemedel som avses i 5 § första stycket andra meningen och andra

stycket läkemedelslagen 1992:859 får omfattas av högkostnadskydd utan att

pris fastställs för dessa medel i den ordning i 5 som anges

2 § Medel vilka 3 § läkemedelslagen 1992:859 är tillämplig och

som

förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte läkare eller barnmorskor

av

omfattas av högkostnadsskydd enligt 6 § ett utförsäljningspris fastställts för

om medlet i den ordning i 5 som anges

32 Författningsförslag

3 § Förbrukningsartiklar behövs vid stomi och som förskrivs av läkare som en

eller någon Socialstyrelsen förklarat behörig därtill omfattas av

av annan som

högkostnadsskydd enligt 6 § ett utförsäljningspris fastställts för förbruk-

om

ningsartikeln i den ordning som anges i 5

4 § Förbrukningsartiklar behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel som eller behövs för egenkontroll medicinering tillhandahålls kostnadsfritt om de av på grund sjukdom förskrivs av läkare eller tandläkare eller av någon som av

Socialstyrelsen förklarat behörig därtill.

5 § X-myndigheten skall på begäran den som marknadsför en vara som

av

i 1-3 §§ fastställa ett utförsäljningspris för varan. Den sökande skall

avses förebringa den utredning behövs för att priset skall kunna fastställas. som

Innan X-myndigheten meddelar beslut i ett ärende om fastställande av utförsälj-

ningspris skall sökanden samt landsting och kommuner som inte ingår i ett

landsting kallas till överläggningar inför myndigheten. Fråga ändring av ett tidigare fastställt utförsäljningspris kan tas upp på

om begäran den marknadsför eller landsting eller kommun som av som varan av

inte ingår i ett landsting. Dessa har även rätt att påkalla överläggning inför myndigheten. Om inte överläggning begärs kan X-myndigheten fastställa det

nya priset på grundval av tillgänglig utredning. Regeringen meddelar närmare föreskrifter om förfarandet vid X-myndigheten.

6 § Den i 9 § har rätt till kostnadsreducering vid inköp av förmånssom avses

berättigade varor som avses i 1-3 högkostnadsskydd. Kostnadsreduceringberäknas på det sammanlagdapris fastställts enligt 5 § eller, i förekom-

en som

mande fall, gäller enligt l § andra stycket 3 eller 7 för den för-

varor som

månsberättigade köper under ett år räknat från det första inköpstillfállet. Till den del kostnadsreduceringen hänför sig till ett inköpstillfälle minskas det belopp

den enskilde skall erlägga i motsvarande mån. Kostnadsreduceringen utgör

inget belopp av den del av det sammanlagda priset som inte överstiger

500 kronor, 2. 50 procent den del det sammanlagda priset som överstiger 500 kronor av av men inte 1 000 kronor,

90 procent den del det sammanlagda priset överstiger l 000 kronor

av av som men inte 3 500 kronor samt

hela det sammanlagda priset till den del det överstiger 3 500 kronor.

Har förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vård, en tillämpas bestämmelserna i första och andra styckena gemensamt för barnen.

Kostnadsreducering gäller under som tid som avses i första stycket även för

barn som under denna tid fyller 18 år.

Författningsförslag 33

Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med

vilken en förälder stadigvarande sammanbor och är eller har varit gift eller

som har eller har haft barn med föräldern.

7 § För varje läkemedel, till vilket det på den svenska marknaden finns

en likvärdig motsvarighet i form av ett eller flera generiska läkemedel, skall vid tillämpningen av 6 § gälla ett lägre pris än det fastställda.

Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, X-myndigheten meddelar föreskrifter för vilka läkemedel som ett sådant pris skall tillämpas och det

om

pris som därvid skall gälla. Läkemedelsverket får medge undantag från bestämmelserna i första stycket för en enskild person, om det finns synnerliga skäl för det.

8 § Den som är under 16 år skall, i den mån regeringen så förordnar, vid inköp av livsmedel som avses i 20 § livsmedelslagen 1971:511 och som

förskrivs av läkare, ha rätt till nedsättning av det fastställda priset med hela det

belopp som överstiger 120 kronor.

Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer fastställer villkor för att tillhandahålla livsmedel som nu har sagts till nedsatt pris.

Kostnaden för sådana livsmedel får inte räknas samman med köp av sådana läkemedel, födelsekontrollerande medel och förbrukningsartiklar i

som avses 6

9 § Rätt till förmåner enligt denna lag har den är försäkrad enligt l kap.

som

3 § första stycket lagen 1962:381 om allmän försäkring och är bosatt i Sverige samt den som, utan att vara bosatt här, enligt vad som följer av förordning EEG nr 140871 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda,

egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen har rätt

till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap. Rätt till förmåner

enligt 6 och 8 §§ med undantag för varor som avses i 3 § har även den som i

annat fall, utan att vara bosatt i Sverige, har anställning i allmän eller enskild tjänst här.

Lagen gäller inte för den som får sjukhusvård, som avses i 5 § hälso- och

sjukvårdslagen 1982:763 eller i 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring.

10 § Har den som avses i 9 § inköpt varor som avses i 1 och 2 §§ i Danmark, Finland, Island eller Norge och har läkemedlen eller de födelsekontrollerande medlen förskrivits av läkare i Sverige eller av behörig läkare i annat nordiskt land än där inköpet gjordes ersätts inköpskostnaden härför i den mån som den överstiger den kostnad som han eller hon skulle fått vidkärmas om varan inköpts i Sverige. Ersättning beräknas inte på högre inköpskostnad än motsvarar som

det pris som har fastställts för varan i den ordning som anges i 5 § eller, i det

34 Författningsförslag

fall bestämmelserna i 7 § är tillämpliga, det lägre pris som följer av sistnämnda

paragraf. Ersättning betalas Apoteksbolaget Aktiebolag och kvitto

ut av mot att recept

på det gjorda inköpet visas Har ersättningen inte lyfts före utgången av

upp. det andra året efter det år varunder inköpet gjordes, utbetalas den inte.

11 § Kostnader för förmåner enligt denna lag ersätts av det landsting eller den

kommun som inte ingår i något landsting sjukvårdshuvudman inom vars

område den berättigade är bosatt.

Om den berättigade inte är bosatt inom någon sjukvårdshuvudmans område,

skall den sjukvårdshuvudman inom vars område den berättigade eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, den sjukvårdshuvudman inom vars område personen är registrerad som arbetssökande, svara för kostnader för förmåner enligt denna lag.

För kostnader för den i annat fall utan att vara bosatt i Sverige men som som på grund anställning i allmän eller enskild tjänst har rätt till förmåner enligt av

denna lag svarar den sjukvårdshuvudman inom vars område denne är förvärvs-

verksam.

12 § Om en överenskommelse om social trygghet mellan Sverige och en annan

stat innefattar åtagande för Sverige att svara för förmåner enligt denna lag

ersätts kostnaderna härför den sjukvårdshuvudman inom vars område den

av

som förskrivit en förmånsberättigad produkt har sin verksamhetsort.

13 § Fråga om förmån enligt 6 § prövas av den sjukvårdshuvudman som enligt

11 och 12 §§ har att svara för kostnaden för förmånen.

Ikrafitradande- och Övergångsbestämmelser

Denna lag träder i kraft den då lagen 1981:49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall upphöra att gälla.

En kostnadsbefrielse enligt 7 § gamla lagen gäller då den nya lagen träder som i kraft skall bestå även efter ikraftträdandet.

Färfattningsförslag 35

Förslag till Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

1982:763

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen 1982:763

dels att 18 och 26 §§ skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas nya bestämmelser, 3 18 b och 26 a §§, av

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3c§

Landstinget skall också erbjuda

dem som är bosatta inom landstinget och som på grund av allvarlig .juk-

dom eller efter behandling för sådan

sjukdom är i fortlöpande behov därav förbrukningsartiklar som behövs vid

urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens. Forbrukningsartiklar som avses här får förskrivas av läkare samt av annan hdlso- och

sjukvårdspersonal som Socialstyrelsen förklarat behörig.

Landstingets ansvar omfattar dock

inte förbrukningsartiklar som en

kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 b

36 Författningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård dem som bor i en

sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen 1980:620. Varje kommun skall även i samband med

dagverksamhet, som omfattas av 10 § socialtjänstlagen, erbjuda god hälsoen och sjukvård dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och

sjukvård i hemmet hemsjukvård. Landstinget får till en kommun Landstinget får till en kommun inom landstinget överlåta skyldig- inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som heten att erbjuda sådan vård,

som

sägs i andra stycket, om landstinget sägs i andra stycket, om landstinget

och kommunen kommer överens och kommunen kommer överens om om

det samt regeringen medger det. det samt regeringen medger det. En

överenskommelse som nu sagts fâr avse även ansvar för förbrukningsartiklar enligt 3 c

Kommunen skall också i samband

med hdlso- och .üukvárd enligt 18 §

första stycket erbjuda dem som pd

grund av allvarlig sjukdom eller efter

behandling för sådan sjukdom som

är i fortlöpande behov därav förbrukningsartiklar vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens. Beträjfande behörigheten att förskri-

va förbrukningsartiklar som avses här äger vad som föreskrivs i 3 c §

motsvarande tillämpning.

Författningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Av patienter får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 b skall därvid behandlas lika. Endast kommunen får ta ut vårdavgifter for sådan vård som den har betal-

ningsansvar för enligt 2 § lagen 1990: 1404 om kommunernas betalningsansvar

for viss hälso- och sjukvård. Detsamma gäller i fråga om sådan psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning för vilken kommunen enligt 9 § samma lag har åtagit sig betalningsansvar. Avgifter för vård enligt 18 § eller Avgifter för vård enligt 18 § eller för sådan långtidssjukvård som en 18 b § eller för sådan långtidssjukkommun har betalningsansvar för vård som en kommun har betalningsenligt 2 eller 9 § lagen 1990:1404 ansvar för enligt 2 eller 9 § lagen om kommunernas betalningsansvar 1990:1404 om kommunernas beför viss hälso- och sjukvård får inte, talningsansvar för viss hälso- och tillsammans med avgifter som avses sjukvård får inte, tillsammans med

i 35 § tredje stycket socialtjänstlagen avgifter som avses i 35 § tredje

1980:620 uppgå till så stort belopp stycket socialtjänstlagen 1980:620 att den enskilde inte förbehålls till- uppgå till så stort belopp att den räckliga medel för sina personliga enskilde inte förbehålls tillräckliga behov. medel för sina personliga behov.

Den som har erlagt vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård

enligt denna lag i andra fall än som

avses i 18 § första stycket eller avgifter för färbruknin gsartiklar enligt 3 c § med sammanlagt högst 1 000

kronor är befriad från att därefter

erlägga ytterligare avgifter för vård eller förbrukningsartiklar under den tid som återstår av ett år, räknat från det första tillfället vid vilket vårdavgift erlagts. Landstinget får bestämma den sammanlagda avgiftssumma som skall läggas till grund

38 Författningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

fär avgiftsbefrielse till ett lägre be-

lopp än 1 000 kronor. Har en förälder eller föräldrar

gemensamt flera barn under 18 är i sin vårdnad, fdr barnen gemensamt

avgiftsbefrielse när kostnaderna för vårdavgifter enligt första stycket

sammanlagt uppgår till 1 000 kronor

eller det lägre belopp som bestämts av landstinget.

Kostnadsbefrielse gäller underden

tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 18

är. Med förälder avses även fosterfärälder. Som förälder räknas även den

med vilken en förälder stadigvarande

sammanbor och som är eller har

varit gift eller har eller har haft barn

med föräldern.

Denna lag träder i kraft den - - -

Föqfattningsförslag

Förslag till Lag om ändring i lagen 1991:1136 om

försöksverksamhet med kommunal

primärvård

Härigenom föreskrivs att 2 § lagen 1991:1136 om försöksverksamhet med kommunal primärvård skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2§ Följande föreskrifter i hälso- och Följande föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagenl982:763gällerför sjukvårds1agen1982:763 gäller för den primärvård som ingår i för söks- den primärvård som ingår i för söksverksamheten, nämligen verksamheten, nämligen 13 § om personalen i hälso- och 13 § om personalen i hälso- och sjukvården och om patientansvarig sjukvården och om patientansvarig legitimerad läkare m.m., legitimerad läkare m.m., 15 § om läkare under allmäntjänst- 15 § om läkare under allmäntj änstgöring eller specialistutbildning, göring eller specialistutbildning, 16 § om bemyndigande för rege- 16 § om bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om ringen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- behörighet till tjänster inom hälsooch sjukvården m.m., och sjukvården m.m., 20 och 21 §§ om planering av 20 och 21 om planering av hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvården, 22 § första stycket om ledningen 22 § första stycket om ledningen av den kommunala hälso- och sjuk- av den kommunala hälso- och sjukvården, vården, 26 § om vårdavgifter, 26 och 26 a §§ om vårdavgifter, 27 § om Socialstyrelsens tillsyn, 27 § om Socialstyrelsens tillsyn, 28 § bemyndigande att meddela 28 § om bemyndigande att meddela om föreskrifter, föreskrifter,

40 Fözfattningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

29 § om hälso- och sjukvården i 29 § om hälso- och sjukvården i krig. krig.

Denna lag träder i kraft den - - -

Författningsförslag 41

Förslag till

Lag om läkemedelskommittéer

Härigenom föreskrivs följande.

1 § I varje landsting skall det finnas eller flera läkemedelskommittéer. en

Landstinget bestämmer hur många sådana kommittéer skall finnas och

som

vilket organ inom landstinget skall tillsätta kommitté. Landstinget

som en

bestämmer också antalet ledamöter i varje kommitté och mandattiden för leda-

möterna. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner inte ingår som

i något landsting.

2 § Varje läkemedelskommitté skall erbjuda företrädare för farmaceutisk och medicinsk expertis att på lämpligt sätt delta i kommitténs arbete.

3 § En läkemedelskommitté har till uppgift rekommendationer till att genom

hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för till-

en

förlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget. Rekommendationerna skall grundade vetenskap och beprövad erfarenhet.

vara

4 § En läkemedelskommitté får utan hinder sekretess del alla läkemeav ta av

delsförskrivningar som gjorts av hälso- och sjukvårdspersonal i allmän eller

enskild tjänst inom kommitténs verksamhetsområde och registrerats enligt som

lagen 1996:000 om receptregister. Om kommittén finner att det förekommer

brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet skall kommittén

göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdsper-

sonalen utbildning för att avhjälpa bristerna.

5 § Varje läkemedelskommitté skall i den omfattning behövs samverka

som

med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myndigheter, universitet

och högskolor.

6 § Landstinget skall utfärda ett reglemente med de föreskrifter läke-

om en medelskommittés verksamhet och arbetsformer behövs. som

Denna lag träder i kraft den

- - -

42 Fözfattningsförslag

Förslag till Lag om receptregister

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § För de ändamål i 3 § får hos Apoteksbolaget Aktiebolag med som anges hjälp automatisk databehandling föras ett register över förskrivningar av av läkemedel och andra artiklar omfattas av lagen 1996:000 om högkostsom nadssskydd vid köp av läkemedel m.m. receptregister. Registeransvarig för receptregistret är Apoteksbolaget Aktiebolag.

2 § Vad i denna lag sägs landsting gäller också kommuner som inte som om ingår i landsting.

Registerändamâl

3 § Receptregistret får användas för debitering till landstingen, 2. registrering underlaget för tillämpningen bestämmelserna om högav av kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., uppföljning och statistik hos Apoteksbolaget Aktiebolag, registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för uppföljning

och statistik, redovisning till förskrivare och till läkemedelskommittéer registrering och enligt lagen 1996:000 läkemedelskommittéer av uppgifter för uppföljning, om utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården. Användningen enligt första stycket 2 får endast omfatta dem som har lämnat sitt till det. Ändamålet enligt första stycket 3 omfattar inte registresamtycke bevarande i registret uppgifter kan hänföras till någon enskild ring eller av som Vid bearbetning för detta ändamål får redovisning inte ske av uppgifter person. till enskild Ändamålen enligt första stycket l som kan hänföras någon person. 3-5 omfattar inte några åtgärder innebär att uppgifter som kan hänföoch som till enskild redovisas. Ändamålet enligt första stycket 5 omras någon person dock uppgifter kan hänföras till enskild förskrivare fattar redovisning av som en såvitt redovisning lämnas till förskrivare, den redovisgäller den som samma lämnas till chefsöverläkaren vid den enhet vid vilken förskrivaren ning som tjänstgör och den redovisning länmas till läkemedelskommittéer. som

Författningsfiárslag 43

Registerinnehåll

4 § Receptregistret får innehålla de personuppgifter från recepten behövs

som

för att registerändamålen i 3 § skall kunna tillgodoses. Om förskrivare får registret utöver namn och yrke även innehålla specialitet och arbetsplats.

Förskrivningsorsak skall anges med kod. en

Sambearbetning

5 § Receptregistret får tillföras recept från ett vårdregister förs hos förskrivaren, och som

de uppgifter om förskrivare i 4 § från ett register hos Socialsty-

som anges relsen.

sökbegrepp

6 § Patientens identitet får användas som sökbegrepp endast för det ändamål som anges i 3 § första stycket Förskrivarens identitet får användas

som

sökbegrepp endast för de ändamål som anges i 3 § första stycket

Utlämnande uppgifter på medium för automatisk av databehandling

7 § Uppgifter receptregistret får lämnas ut på medium för automatisk data-

ur

behandling till de mottagare och för de ändamål framgår 3 § första

som av

stycket l och 3-5.

Gallring

8 § Gallring av personuppgifter i receptregistret skall ske så att uppgifterna

tas

bort ur registret när det ändamål för vilket uppgifterna bevarats är uppfyllt. Personuppgifter enligt 3 § första stycket 4 och 5 skall tas bort registret

ur samtidigt med redovisningen till mottagarna.

Information

9 § Den registeransvarige skall på lämpligt sätt lämna patienter och förskrivare

information receptregistret. Informationen skall redovisa ändamålen med om registret och vilka uppgifter registret får innehålla upplysning samt ge om

de sekretess- och säkerhetsbestämmelser gäller för registret,

som

rätten att få registerutdrag och rättelse enligt datalagen 1973:289, och

44 Författningsförslag

de begränsningar i fråga sambearbetning, utlämnande av uppgifter på om medium för automatisk databehandling, sökbegrepp och bevarande av uppgifter som gäller för registret.

Bemyndigande

10 § Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om koder för förskrivningsorsak enligt 4

Denna lag träder i kraft den - - -

1 Kommitténs

uppdrag

1.1 Kommitténs direktiv

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 tillsattes av den förra regeringen våren 1992 och påbörjade sitt arbete under hösten år. Huvuduppgiftema enligt de ursprungliga direktiven

samma var dir

1992:30 att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande samhällsnivån. l uppdraget ingick också frågor rör som patientavgifter och högkostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i Öppen vård. Några månader efter regeringsskiftet hösten 1994 beslutades att kommittén skulle slutföra sitt uppdrag med ändrade direktiv och med delvis ändrad en sammansättning. Kommittén fick en ny ordförande, direktören Leni Björklund, och en politisk sammansättning speglade det parlamentariska läget i rikssom dagen efter valet. Företrädare för Handikappförbundens samarbetsorgan och Pensionärernas riksorganisation kom vidare att ingå experter i kommittén. som Av regeringens tilläggsdirektiv dir. 1994:152 från den 22 december 1994 framgår att kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare hälso- och av sjukvård. Tilläggsdirektiven återfinns i bilaga Kommittén har ett omfattande uppdrag. Enligt tilläggsdirektiven skall kommittén bl.a. överväga

åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2010 och särskilt beakta den demografiska utvecklingens betydelse för de äldres behov av hälso- och sjukvård, formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som kan behöva göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument i relation till de nationella hälso- och sjukvårdspolitiska målen,

46 Kommitténs uppdrag

erfarenheterna de former för styrning och organisation av hälso- och av nya sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen, kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppen vård, läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskydd för sjukvård i öppenvård och läkemedel, hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras och därav följande och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kommuansvarsner samt ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansieringen vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges till vårdav forskningens utveckling.

Utredningens arbete skall enligt direktiven redovisas etappvis i form av delbetänkanden. Arbetet skall bedrivas så att det är slutfört i sin helhet senast den 30 juni 1996. I detta betänkande redovisar kommittén de delar av uppdraget som rör kostnadsansvaret för och översynen läkemedelsförmånen och högkostnads- - av skyddet för öppen vård och läkemedel. I direktiven att kommitténs överväganden och förslag skall ha sin utanges gångspunkt i sjukvårdshuvudmännen skall ta över kostnadsansvaret för att läkemedlen i den öppna vården från den allmärma sjukförsäkringen. Förändringskall omfatta hela förmånssystemet för läkemedel, dvs. även förbrukningsen artiklar och speciallivsmedel. Frågor som bör utredas i detta sammanhang är

den ekonomiska regleringen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, principerna för fördelningen det ekonomiska utrymmet mellan sjukvårdsav huvudmännen, prissättningen de läkemedel och övriga produkter ingår i den av som allmänna läkemedelsförsäkringen, vilka åtgärder kan behöva vidtas för att stärka läkemedelskommittéersom nas inflytande samt hur uppföljningen förskrivningarna och de kostnader dessa genererar kan av förbättras såväl i den offentligt privat bedrivna hälso- och sjukvården. som Syftet med att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen är enligt direktiven att dämpa kostnadsutvecklingen och att skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insat-

ser. I uppdraget ingår vidare att göra samlad översyn läkemedelsförmånen en av inklusive högkostnadsskyddet. [direktiven att HSU 2000 bör redovisa ett anges huvudalternativ bygger att de kostnadsfria läkemedlen och förbruksom nu ningsartiklarna görs prisnedsatta. Vidare att kommittén bör redovisa ett anges huvudalternativ bygger att patientavgifterna för öppenvårdsbesök, som förskrivna prisnedsatta läkemedel, förbrukningsartiklar och speciallivsmedel

Kommitténs uppdrag 47

inordnas i ett samlat högkostnadsskydd. Vidare bör övervägas om även sjukresorna kan inordnas i detta högkostnadsskydd. De ekonomiska förutsättningarna för översynen av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet uttrycks i direktiven som s.k. 0-direktiv, dvs. kommittén får med hänsyn till det statsfinansiella läget inte redovisa förslag ökar de som offentliga utgifterna eller minskar statsinkomsterna. Dessa förutsättningar har därefter förändrats. I 1995 års budgetproposition prop. 199495: 100, bilaga 6 förslog regeringen både en höjning av egenavgifterna för prisnedsatta läkemedel och av egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet. Som skäl angavs en fortsatt oroande ökning sjukförsäkringens av kostnader för läkemedelsförmånen. Samtidigt konstaterades, med hänvisning till tilläggsdirektiven till HSU 2000, att läkemedelsförmånen är ett av de områden där regelförändringar som leder till ytterligare besparingar kommer att redovisas under mandatperioden. Det framgår vidare att regeringen avser att lägga fram ett sparpaket på 1,7 miljarder kronor för 1998. Detta sparpaket innefattar besparingar inom läkemedel, tandvård samt underhålls- och bidragsförskottssystemen. Det framgår emellertid inte hur regeringen avser att fördela besparingarna mellan dessa områden. I 1995 års kompletteringsproposition prop. 1994:95: 150 återkom regeringen till frågan om sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen, dvs. innan riksdagen hade hunnit behandla förslaget om avgiftshöjning. I propositionen konstateras att regeringen, mot bakgrund av den fortsatta kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och det ansträngda statsfinansiella läget, har gjort bedömningen att det är motiverat att tidigarelägga 1998 års besparing på läkemedel genom att höja patientavgifterna för läkemedel i avvaktan på resultatet av HSU:s översyn av förmånssystemet. Avgiftshöjningen beräknas minska statens utgifter med läkemedel med 800 miljoner kronor per år. Det framgår emellertid inte heller av uttalandena i kompletteringspropositionen hur de 1,7 miljarder som skall sparas läkemedel, tandvård samt underhålls- och bidragsförskottssystemen skall fördelas på de olika utgiftsområdena 1998. Besparingen på läkemedel beskrivs som en tillfällig åtgärd i avvaktan på den samlade översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet som HSU 2000 har i uppdrag att göra. Kommittén har tolkat de uttalanden som har gjorts av regeringen och riksdagen i samband med besluten om avgiftshöjningen att HSU 2000 skall beakta de beslutade och aviserade besparingarna läkemedel i sin översyn. Kommittén är emellertid inte bunden av den utformning av avgifter och högkostnadsskydd som riksdagen redan fattat beslut om. Det ligger nämligen i linje med direktiven till HSU 2000 att ompröva såväl egenavgifternas som högkostnadsskyddets utformning. Däremot anger självfallet de restriktioner som regering och riksdag har angett de ekonomiska ramarna för den omprövningen. Kommittén skall således självständigt pröva hur de aviserade besparingarna på läkemedel skall kunna genomföras.

48 Kommitténs uppdrag

Under utredningsarbetets gång har regeringen till kommittén överlämnat en till regeringen och Socialdepartementet överlämnad rapport den 20 december 1994 från Riksförsäkringsverket med en uppföljning av läkemedelsförsäkringen, en till regeringen ställd enskild skrivelse den 13 april 1995 med synpunkter på läkemedelsinformation samt en till regeringen ställd skrivelse den m.m. 18 maj 1995 från Socialstyrelsen ang. behovet av åtgärder för att effektivisera tillsynen av läkares och tandläkares förskrivning av narkotiska medel m.m.

1.2 Kommitténs arbete med detta

delbetänkande

Kommittén påbörjade sitt arbete med läkemedelsfrågorna i februari 1995. Under arbetets gång har kommittén biträtts av ett stort antal experter. En referensgrupp med företrädare för klinisk och farmakologisk expertis har biträtt kommitténs

sekretariat i de delar av uppdraget som rör läkemedelskommittéerna kap. ll

samtden ekonomiskaoch medicinska uppföljningen av läkemedelsförskrivningen kap. 12. Referensgruppens sammansättning framgår av bilaga Under en fas arbetet med dessa frågor har också tre av kommitténs sakkunniga senare av

och experter medverkat; generaldirektören Claes Örtendahl, Socialsstyrelsen,

verkställande direktören Anders Milton, Sveriges läkarförbund och direktören Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet. På kommitténs uppdrag har vidare olika underlag tagits fram av Handikappinstitutet, Apoteksbolaget, Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen. I arbetet med översynen läkemedelsförmånen har flera medicinska av experter samt professor Bengt Jönsson och docenten Ulf G. Gerdtham, båda Handelshögskolan i Stockholm, medverkat. Härtill kommer att kommittén haft ett stort antal kontakter med bl.a. departement, myndigheter, andra statliga utredningar och organisationer berörs av de frågor kommittén arbetat med. som I övrigt har kommitténs ordförande, ledamöter, sakkunniga, experter och sekreterare vid åtskilliga tillfällen deltagit i konferenser och andra överläggningar för att ge information om och inhämta synpunkter det pågående arbetet. Kommitténs uppdrag i fråga om läkemedel och högkostnadsskydd spärmer över ett stort område. Flera de frågor som skall behandlas gränsar till utredningsav arbete behandlats andra statliga utredningar. Vissa delar av detta arbete som av behandlas i nästa avsnitt.

Kommitténs uppdrag 49

1.3 aktuella reformer och tidigare Några utredningar

Merkostnadskommittén

Merkostnadskommittén, parlamentariskt sammansatt kommitté som till-

var en

kallades i maj 1990. Kommitténs uppdrag var att överväga förändringar inom

vissa delar socialförsäkringssystemet med syfte att uppnå bättre rättvisa av mellan olika sjukdomsgrupper har stora kostnader för läkemedel, förbruksom ningsartiklar, vård och behandling dir. 1990:34, 1991:5, 1992:65. annan

Kommitténs uppdrag omfattade bl.a. läkemedelsförmånen, frågan om en lägre nivå inom handikappersättningen samt frågan om ett särskilt högkostnadsskydd

för sjukresor. Principerna kostnadsfria läkemedel skulle enligt direktiven om ligga fast. Kommittén avlämnade i december 1992 betänkandet SOU 1992: 129 Merkost-

nader vid sjukdom och handikapp. Betänkandet har remissbehandlats. Någon proposition i ärendet har inte avlämnats till riksdagen. I tilläggsdirektiven till

HSU 2000 hänvisas till Merkostnadskommitténs översyn av bl.a. läkemedelsförmånen. I det sammanhanget nämns att de alternativa möjligheter till förändringar förmånssystemet Merkostnadskommittén redovisat bör övervägas av som

i HSU:s arbete. Vi återkommer till dessa frågor i kapitel 7 och

1992 års läkemedeljörsödningsutredning

Den svenska läkemedelsförsörjningen, särskilt med avseende på Apoteksbolagets framtida roll och Verksamhetsinriktning, har varit föremål för en översyn av en särskilt utredare dir. 1992:53. Läkemedelsförsörjningsutredningen, LFU 92,

tillsattes i september 1992. l uppdraget ingick att

föreslå riktlinjer för såväl parti- detaljhandel med läkemedel och som tillhörande informationsfrågor,

föreslå nödvändiga förändringar i det gällande avtalet mellan staten och

Apoteksbolaget AB, pröva frågan om Apoteksbolagets ägarstruktur.

Ett huvudförslag från LFU 92 att tillåta konkurrens läkemedelsområdet. var I delbetänkandet SOU 1993: 106 Läkemedel och kompetens, föreslås att

monopolet när det gäller detaljhandel med läkemedel sikt borde upphävas. Avregleringen föreslås ske stegvis. I ett första skede borde receptfria läkemedel få säljas i särskilda egenvårdsapotek efter tillstånd från Läkemedelsverket och med iakttagande vissa krav på farmaceutisk kompetens. I ett andra steg

av

skulle dessa eller andra apotek även kunna få rätt att distribuera receptbelagda

50 Kommitténs uppdrag

läkemedel. Därigenom skulle Apoteksbolaget stegvis bli utsatt för konkurrens som enligt utredaren skulle gynna tillgängligheten, produktiviteten och förnyelseförmågan inom läkemedelsområdet. Utredningen föreslog således en ökad konkurrens och ett ökat inslag privat

av

verksamhet inom läkemedelsförsörjningsområdet. Man ville dock inte gå så långt som att omedelbart privatisera Apoteksbolaget. I slutbetänkandet SOU 1994:110 Omsorg och konkurrens, avlänmades i augusti 1994, föreslås att

som staten kvarstår som ägare under en övergångsperiod.

Socialdepartementets beredning av 1992 års

läkemede[Jörsöüningsutrednings betänkanden

Läkemedelsförsörjningsutredningens betänkanden har följts vid ett bered-

upp

ningsarbete inom Socialdepartementet. Under våren 1994 beslutade den dåvaran-

de regeringen om en proposition prop. 199495:9 Detaljhandel med receptfria

läkemedel där förslag med utgångspunkt i bl.a. utredningens delbetänkan-

m.m. de SOU 1993: 106 Läkemedel och kompetens redovisades. Propositionen drogs efter regeringskiftet hösten 1994 tillbaka och behandlades därigenom inte av riksdagen.

I mars 1995 tillsattes inom Socialdepartementet arbetsgrupp med uppdrag

en

att sammanställa och analysera uppgifter rörande Apoteksbolagets hittillsvarande

verksamhet samt att redovisa förslag angående dess framtida roll. Resultatet av det arbetet redovisas i rapporten Apoteksbolagets framtida roll

Utgångspunkter och förslag. Arbetsgruppens slutsatser och förslag bygger

-

bl.a. på en genomgång av de statliga utredningar Apoteksbolaget och läke-

om

medelsförsörjningen som gjorts sedan Apoteksbolaget bildades inklusive de

båda betänkandena från LFU 92. Arbetsgruppen har vidare samrått med HSU

2000. HSU:s betänkande och arbetsgruppens förslag har flera beröringspunkter

och bör ses i ett sammanhang. Vi återkommer närmare till arbetsgruppens

förslag i de delar som rör prissättningen av förmånsberättigade läkemedel samt fastställandet Apoteksbolagets handelsmarginal liksom till läkemedelsinfor-

av mationen i kapitel 10, 11 och 12.

Utredningen om avgifter inom handikappområdet

De olika avgiftssystemen inom handikappområdet har setts över särskild

av en utredare som påbörjade sitt arbete i början 1994. Utredningen, antog av som

namnet Avgiftsutredningen, hade i uppdrag att göra en kartläggning och analys av de olika avgiftssystemen inom området samt att pröva det fordras särskil-

om da åtgärder, riktade till funktionshindrade generellt eller till vissa grupper av

Kommitténs uppdrag 51

funktionshindrade, för att begränsa avgiftsuttaget dir. 1993: 127. I uppdraget ingick också lämna förslag särskilda högkostnadsskydd inom området om

att om

utredaren fann att det fanns behov att utveckla sådana. I betänkandet SoU

av

1995:35 törslås bl.a. att högkostnadsskyddet for öppen vård och läkemedel även skall omfatta vissa avgifter för kommunal hälso- och sjukvård. Vi återkom-

i kapitel 7 till flera av utredningens förslag. mer

Samreseutredningen

Frågan samordningen olika slag offentligt betalda resor har setts över

om av av

särskild utredare påbörjade sitt arbete i september 1993. Utredning-

av en som nanmet Samreseutredningen, hade i uppdrag lägga fram förslag en, som antog bättre samordning inom länen olika slag av offentligt betalda resor, om en av

färdtjänst och sjukresor dir. 1993:84 I betänkandet SOU 1995:70

t.ex. föreslogs bl.a. trafikhuvudmannen för såväl vanlig kollektivtrafik att ges ansvar det utredaren benämner särskild kollektivtrafik länsfárdtj änst och som som som bl.a. omfattar sjukresor inom länet med taxi. Vi återkommer till utredarens

förslag i kapitel 7.

för

Kostnadsutvecklingen

läkemedel,

förbrukningsartiklar och

speciallivsmedel

2.1 Läkemedel

2.1.1 De totala läkemedelskostnaderna

Läkemedelskostnadernas storlek och utveckling 1

Läkemedelskostnadernas utveckling kan beskrivas på många olika sätt. Tabell 2.1 innehåller fem olika mått på läkemedelskostnaderna i Sverige 1974-1994. I absoluta nominella ökade kostnaderna kraftigt från 1 892 miljoner krotermer 1974 till 15 809 miljoner kronor 1994, vilket innebär ökning med i nor en

genomsnitt 11,2 procent per år. Ökningtakten var något mindre under första

hälften av l980-talet än perioderna före och efter.

Huvuddelen de nominella kostnadsökningarna kan förklaras av inflation. av Vid analys de absoluta reala läkemedelskostnaderna, dvs. de nominella en av läkemedelskostnaderna deflaterade med nettoprisindex exkl. moms, som kan mått läkemedlens alternativkostnad, förändras mönstret. I fasta ses som ett

priser ökade kostnaderna med i genomsnitt 3,9 procent per år under hela perio-

den. Enligt detta mått ökade dock kostnaderna klart snabbare från mitten av l980-talet. Orsaken till att mönstret är olika nominellt och realt förklaras av att inflationen högre före mitten 1980-tal et än därefter. Att kostnadsökningen var av tycks högre realt efter 1985 förändras inte om kostnaderna uttrycks i per vara

Den reala kostnaden invånare ökade i genomsnitt under hela

capita-termer. per år och den årliga ökningen är klart större under

perioden med 3,5 procent per senare delen av perioden.

reala läkemedelskostnaderna kan även beskrivas andel av de totala De som

sjukvårdskostnaderna respektive bruttonationalprodukten BNP. Läke-

av

medelskostnadernas andel jukvårdskostnaderna minskade under första halvan

av s perioden successivt för sedan öka igen efter mitten på l980-talet. Strukav att turella förändringar med övergång från slutna till öppna vårdformer, vilket

innebär de totala sjukvårdskostnaderna ökar långsammare eller minskar, för-

att

54 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

klarar delvis den ökande andelen under år. Hänsyn har i beräkningarna senare tagits till överföringen sjukvårdsuppgifter till kommunerna Ädelav genom reformen 1992, att sjukvårdskostnaderna ökats med 20 genom miljarder kronor 1992-94. Eftersom sådana förändringar fortsätter är det rimligt att anta att läkemedelskostnademas andel sjukvårdskostnaderna kommer fortsätta av att att öka. Läkemedelskostnadernas andel BNP har relativt konstant legat på 0,7 av procent under åren 1974-90. Därefter kan ökning konstateras, vilken delvis en kan förklaras av den utvecklingen BNP under dessa år. svaga av Ett annat sätt att beskriva kostnadsutvecklingen är att jämföra den med utvecklingen av konsumentprisindex, som ett uttryck för den allmänna kostnadsutvecklingen i samhället. Som framgår tabell 2.2 har den totala försäljningen av av läkemedel på recept ökat betydligt snabbare än konsumentprisindex. Det framgår vidare att prisutveckl ingen på läkemedel exkl. läkemedel introducerats som senaste året för mättillfället inte haft något avgörande inflytande över den totala kostnadsutvecklingen, vilket beskrivs närmare längre fram i detta avsnitt.

läkemedel, förbrukningsartiklar 55

Kostnadsutveckling för

Tabell 2.1 Olika mått på läkemedelsutgifterna 1974-1994

1 2 3 4 5 Nominella Reala Reala % av hälso- 0 % av Ar

1977 3 174 2 161 261 8,8 0,76 1978 408 2 109 254 8,6 0,73 1979 3 3 765 2 100 253 8,0 0,71 1980 4 100 2 063 248 7,9 0,71 1981 709 2 161 260 8,1 0,74 1982 4 5 277 2 290 275 8,2 0,74 1983 5 567 2 233 268 7,9 0,70 1984 6 087 2 301 276 8,5 0,70 1985 6 570 2 410 288 8,7 0,69 1986

1992 1993 14 246 3 686 423 11,5 0,99 15 809 4 036 460 12,7 1,10 1994

Källa: Apoteksbolaget. Bearbetning: Ulf Gerdtham Kol. Nominella läkemedelskostnader, AUP, mkr inkl. försäljning från Statens Bakteriologiska laboratoriumoch Statens Vctrinärmedicinska Anstalt Kol. 2: Reala läkemedelskosmader, mkr, fasta priser 1974 Kol. Reala läkemcdelskostnader per invånare, kr, fasta priser 1974 Kol. 4: Lâkemedelskostnadema i totala hâlso- och sjukvårdskosmadenra. procentav sjukvårvdskosmadenra exkl. investeringar är baserade på tidsseriedär kostnaderna för Andelenav en omsorgsverksanrheten för psykiskt utvecklingsstörda är exkluderade från hålso- och sjukvårdskostnadema från 1985.Dessa har ökats med 20 miljarder kronor åren 1992-94 för att eliminera effekten av ändrat huvudmannaskap enligt Ãdelrefomren Skanning bygger att sjukvårdskostnaderna 1993och 1994 är samma som 1992 som Kol. lakemedelskostnadenra i procentav BNP Skanning bygger den procentuella ökningen i BNP mellan 1993och 1994 är samma som den som att procentuella ökningen i BNP mellan 1992 och 1993.

56 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Tabell 2.2 Jämförelse av utvecklingen for läkemedelsförsäljning, läkemedelspriser och konsumentpriser, 1980-1994 AUP

År Försäljning 1 Läkemedels- Konsument-

Källa: Apoteksbolaget 1 avser kostnader för läkemedel på recept

Försäljning av läkemedel till sjukhus, av receptbelagda

läkemedel och läkemedel

av utan recept

Apoteksbolagets försäljning sker på tre delmarknader, nämligen till sjukhusens slutna vård, till allmänheten enligt recept och till allmänheten 1994

utan recept.

utgjorde försäljningen till den slutna vården 13 2 097 miljoner kro-

procent

nor. Den öppna vården svarade således för 87 procent 13 561 miljoner kronor. Av försäljningen till den Öppna vården avsåg 90 12 171 miljoner

procent

kronor läkemedel enligt recept, dvs. sådan som omfattas av läkemedelstörmå-

nen. I tabell 2.3 redovisas utvecklingen med avseende på delmarknader 1974-1994.

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 57

Tabell 2.3 Läkemedelskostnadema 1974-1994 fördelade på försäljning till sjukhus, enligt recept till allmänheten och utan recept till allmänheten, AUP exkl. moms. Procentuell andel anges inom parentes

År Försäljning Sjukhus Allmänheten Allmänheten Enligt recept Utan recept mkr mkr % mkr % mkr %

Källa: Apoteksbolaget Anm: Avser Apoteksbolagets försäljning. Försäljning från Statens Bakteriologiska laboratorium och Statens Vetrinårmedicinska anstalt ingår Sjukhusapoteken i Stockholms läns landsting ingår i uppgifterna för sjukhus fr.o.m. andra halvåret 1987.

Sjukhusens andel av de totala kostnaderna har varit relativt konstant under hela

perioden, även om det har skett en minskning under de senaste åren. Sjukhusens

inköp finansieras av landstingen och kostnaderna ingår i respektive kliniks

58 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

budget, vilket innebär att läkarna har incitament att vara kostnadsmedvetna i sina läkemedelsbeslut. Kostnadsökningen har också varit något lägre för försäl

ningen till sjukhusen än for receptförsäljningen. Det finns dock även andra

faktorer som bidragit till detta, nämligen att sjukhusen använder ett delvis annat

sortiment av läkemedel och för vissa produkter kan göra upphandling i konkur-

rens. Den receptfria försäljningen till allmänheten har minskat sin andel av den

totala försäljningen. Den utgörs till stor del av billiga läkemedel, som funnits

på marknaden under lång tid. Eftersom konsumenterna betalar hela kostnaden

har de anledning att vara kostnadsmedvetna och beakta priserna vid sina inköp,

men erfarenheterna inom Apoteksbolaget tyder inte på att priset har nämnvärd

betydelse för valet av produkt.

Det är således recepttörsäljningen som tagit en allt större andel av den totala försäljningen. Förklaringen därtill är delvis att det tillkommit nya, effektivare

och dyrare läkemedel och att dessa är receptbelagda.

Läkemedeljörsäüningen efterfinansieringskällor

Läkemedel som används inom den slutna vården betalas helt av landstingen. I öppen vård betalar patienten hela kostnaden vid köp av receptfria läkemedel och vid köp receptbelagda läkemedel inte omfattas av läkemedelsförmánen.

av som

Huvuddelen de receptbelagda läkemedlen ingår dock i läkemedelsformånen,

av

varvid patienten betalar en fastställd egenavgift och Rikförsäkringsverket återsto-

den. 1994 svarade landstingen för 13 procent av de totala läkemedelskostnaderna, staten för 60 procent och patienterna for 27 procent. Utvecklingen över åren

framgår av tabell 2.4. Som framgår av tabellen har sjukförsäkringens andel av de totala läkemedels-

kostnaderna ökat under perioden. Landstingens andel ökade svagt under 1970och l980-talen, men har minskat under 1990-talet. Patienternas andel var som

lägst under åren 1982-1991 cirka 25 procent och har därefter ökat till unge-

fär nivå som i mitten av 1970-talet. samma

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 59

Tabell 2.4. Läkemedelskostnadema 1974-1994 fördelade efter finanseringkällor, AUP, mkr exkl. moms. Inom parentes anges procentuell andel den totala av försäljningen

Total Landstingen Sjukförsäk- Patienterna

Källa: Apoteksbolaget Anm: Under 1988 utbetalades ersättning från sjukförsäkringen endast under åtta månader pá grund av omläggning i betalningsrutinen.

Läkemedelskostnadema i ett europeiskt perspektiv

I jämförelse med andra europeiska länder har Sverige en måttlig läkemedels-

konsumtion. Om läkemedelskostnaden per invånare sätts i relation till BNP per invånare befinner sig Sverige nära ett europeiskt genomsnitt, medan t.ex. Frankrike och Belgien uppvisar högre kostnader per invånare figur 2.1.

60 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Figur 2.1. Förhållandet mellan läkemedelskostnaden AUP och bruttonationalprodukten i några europeiska länder 1993.

Läkemedelskostnad AUP kr per capita 1993

Källa: MEFA

3 000 ° Schweiz 0 Frankrike o Belgien 2 500 -

2 000 -

o SVERIGE Englando Holland 1 500 0 Danmark . o Norge

1 000 -0 Grekland

l l l I 50 100 150 200 250

BNP kr per capita Källa: EFPIA

Källa: Apoteksbolaget

Orsakerna till att Danmark och Norge har lägre läkemedelskostnader per capita än Sverige är inte kända, torde bero bl.a. på att patienterna i dessa länder

men betalar större andel läkemedelskostnaderna, vilket leder till en lägre fören av

säljningsvolym. För Danmarks del torde ytterligare ett skäl vara att lågprisvari-

anter av läkemedel används i större utsträckning än i Sverige. l Frankrike ger

en stor förskrivningsvolym höga totalkostnader trots att prisnivån är förhållan-

devis låg.

2.1.2 läkemedel

Orsaker till kostnadsutvecklingen för

Kostnadsutvecklingen under den senaste tioärsperioden har analyserats med

avseende på prisökning i befintligt sortiment, volymökning och en komponent speglar sortimentsförändringar, där förskjutningar mot nya, dyrare läkeme-

som del är den dominerande faktorn. Ytterligare faktor påverkar den totala kosten

nadsutvecklingen, nämligen förändringar i Apoteksbolagets handelsmarginal.

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 61

Den betydelse de olika faktorerna haft för den totala kostnadsutvecklingen speglas av figur 2.2 och tabell 2.5. Vid analysen har apotekens inköpspris AIP använts vilket innebär att förändringar i Apoteksbolagets marginaler inte fram-

går, men heller inte påverkar beräkningarna. Diagrammet och tabellen visar

den procentuella förändringen resp år i jämförelse med året före.

Figur 2.2 Procentuell förändring mellan åren de totala läkedelskostnaderna av 1984-1994 recepbelagda, receptfria och för sjukhusen. Bearbetning tabell 2.5 av 20

15-

10-

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 -D- Prisförändring -A- Volymlörändring DDD totalt -O- Sortimentsförändring -I- Försäljningsökning

62 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Tabell 2.5 Ökning i läkemedelsüirsäljningen 1984-1994 apotekens inköpspris, AIP

År Försälj- Försälj- Prishöj- Volymänd- Sortining nings- nings- ring. ments ökning effekt DDD förändmellan mellan totalt. ring

âren âren Öppen och medel-

sluten vård prisökning per DDD

Källa: Apoteksbolaget

Av tabellen framgår att det finns tydlig tendens till en allt snabbare ökningsen takt i de totala läkemedelskostnaderna, även den årliga förändringen varierar om ganska kraftigt mellan åren. I början av perioden var ökningen 7-8 procent per år medan den under 1990-talet varit 12-15 procent per år. I början av perioden dominerades kostnadsökningarna pris- och sortimentsfaktorerna, medan av volym- och sortimentsfaktorerna dominerade i slutet perioden. De årliga av

prisökningarna blev stadigt lägre med undantag for 1994. Ökningen under det

första halvåret 1995 uppgår till drygt 18 procent. Summan av de procentuella talen för förändringar i pris, volym och sortiment är inte lika med försäljningsökningen i procent, eftersom sambandet är multiplikativt och inte additativt.

F

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 63

Prisförändringar

Prisförändringarna på läkemedel har följts under en längre tid och presenterats som ett läkemedelsindex. Utvecklingen de senaste 14 åren framgår tabell 2.2

av ovan och figur 2.3 nedan. Läkemedelsprisindex mäts som prisförändringar i det befintliga sortimentet mellan två tidpunkter viktade med volymen den 12-måna-

dersperiod som slutar 3 månader före mätmånaden. Iprisindex ingår således inte

läkemedel som har godkänts de senaste 12 månaderna före mättidpunkten.

Figur 2.3 Prisutvecklingen for läkemedel uppgifter i december år resp. 15

10-

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

-I- Ölanwg mellan åren KP -O- AIPdellaleratmedKPl -O- Ökning mellanårenAIP -D- AUP deflateralmed KPl inklmoms -A- Ökning mellanårenAUPinkl moms

Den årliga prisförändringen för läkemedel har legat mellan noll och ca fyra procent under den senaste IO-årsperioden. Med undantag for 1994 har trenden

varit nedåtgående. Ökningen har varit mindre än ökningen i konsumentprisindex

KPI, varför läkemedelsprisökningen reellt blir prissänkning läkeme-

en om

delsprisindex deflateras med KPI. Enda undantaget är 1994 då ökningen av

apotekens inköpspris för läkemedel översteg KPI. Kronans försämrade värde från 1992 och framåt fick inte omedelbart genom-

slag på läkemedelspriserna men har, enligt uppgift från Riksförsäkringsverket,

64 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

delvis slagit igenom under 1994, då de utländska läkemedelsföretagen erhållit viss kompensation. Under 1994 var prisutvecklingen hög på det sortiment som säljs utan recept. Dessa läkemedel ingår i underlaget för Apoteksbolagets analys. Prisökningarna för den del omfattas läkemedelsförmånen har som av 1994 nivåhöjts AIP med 2,7 procent 3,4 procent exkl. referensprissortimentet. Enligt Riksförsäkringsverket torde prisökningarna för 1995 komma att understiga två procent. Andra förändringar påverkat prisutvecklingen för läkemedel i stort är att som prissättningen 1993 i princip blev fri och att produkter motsvarande cirka 10 procent omsättningen i öppen vård lämnade läkemedelsförmånen. 1993 av introducerades referensprissystemet vilket haft en kostnadssänkande effekt med cirka 400 miljoner kronor. För den totala kostnadsutvecklingen är det i första hand priset vid introduktioläkemedel har betydelse. Särskilda svårigheter föreligger vid nen av nya som prissättning läkemedel ännu inte introducerats i andra länder, av nya som eftersom det då inte finns internationella priser att jämföra med och prissättarna därför i större utsträckning är hänvisade till underlag som presenteras av läkemedelsföretagen. svårigheterna vid den första prissättningen talar för att särskilda uppföljningsinsatser behövs de närmaste åren därefter för att få underlag för prisjusteringar. Priserna på läkemedel funnits marknaden några år tenderar ofta att som oförändrade till följd ökande försäljning. När patenttiden löper ut vara av tillkommer konkurrens från lågprissynonymer och inverkan av referensprissystemet. Prisökningarna beräknade som apotekens inköpspris AIP respektive utförsäljningspris AUP följs inte beroende att apotekens marginal har förändrats över tiden. Beroende marginalens konstruktion får prisökningarna mindre genomslag i AUP än i AIP. Prisnivåökningen för läkemedel i sluten vård har under 1994 varit lägre än i öppen vård. En bidragande orsak till detta har varit att sjukhusen för produkter helt eller till väsentlig del används i sluten vård förhandlat till sig lägre som priser än de som fastställts av Riksförsäkringsverket. Vid försäljning till den slutna vården råder fri prissättning. Olika sortiment har också betydelse för kostnadsutvecklingen. De preparat dominerar i öppen vård kan ha margisom nell användning i sluten vård och omvänt. Den svenska prisnivån på läkemedel är relativt låg i jämförelse med andra europeiska länder, vilket tillsammans med den relativt låga konsumtionsvolybidrar till att Sverige har gymrsam situation när det gäller läkemedelsmen en kostnaderna invånare figur 2.4. l t.ex. Frankrike, som också har låg per prisnivå, blir ändå kostnaden invånare väsentlig på grund av en hög volym. per Under 1994 ökade den svenska relativa prisnivån något.

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar

Figur 2.4 Förhållandet mellan läkemedelsprisindex och läkemedelskonsumtion AUP i några europeiska länder 1993.

Läkemedelsprisindex AUP 11 1994 Källa: Apoteksbolaget Sverige 100

180 o Schweiz o Holland

140 0 Tyskland o Danmark o Belgien o Österrike . Norge 120 England 0 o Finland o Frankrike 10° . Sverige o Italien

80 l I I I 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 Läkemedelskonsumtion kr per person AUP exkl moms 1993 Källa: MEFA

Volymförändringar

Det finns inget enhetligt sätt att uttrycka läkemedelsvolymen. Det kan antingen göras som antalet expedierade recept eller läkemedelsposter, som antalet försälda förpackningar eller sålda definierade dygnsdoser DDD. Inget dessa

som av

volymmått ger en fullständig bild av volymförändringar över en längre tid. Den genomsnittliga törpackningsstorleken kan ändras och mängden läkemedel på

genomsnittsreceptet kan förändras. Önskar studera befolkningens läkeman medelskonsumtion ur en medicinsk synvinkel är DDD ett gott volymmâtt. Detta

är också det lämpligaste volymmåttet om man önskar studera den totala läkeme-

delskonsumtionen, dvs. den receptförskrivna, den receptfria och den som sker

vid sjukhus. Oavsett vilket mått som används mäste man beakta att uppgifterna avser försäljningen från apoteken och att det är okänt hur mycket därav som

inte konsumeras.

Volymökningen av läkemedel mätt i DDD har under de senaste åren varit 4-5 procent per är. Mätt i antal recipen har volymökningen varit 2,8 procent i genomsnitt per mellan 1984 och 1994.

l En definierad dygnsdos DDD är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation. DDD per l 000 invånare per dag ger ett mått på läkemedelsexpositionen i befolkningen. Det anger en skattning av hur stor del av befolkningen som kan behandlasvarje dag.

66 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Demografiska förändringar, främst förskjutning mot större andel äldre i

en

befolkningen, förklarar en del av volymökningen. Invånare över 60 år, som

motsvarar 22 procent befolkningen, står för 52 procent av antalet recipen och av 49 procent av kostnaderna år 1994.

Under perioden har dessutom förändringar vidtagits i vården, som inneburit

förskjutning från sluten till öppen vård. Det gäller såväl en mera kontinueren

lig förändring förkortade vårdtider vid sjukhusen och överflyttning av

genom

vissa behandlingar från sluten till öppen vård t.ex. utbyggnad av hemsjukvård

och strukturella förändringar t.ex. Ädelrefor-

öppenvårdskirurgi, som mera

men.

Förändringar i läkemedelssortimentet

Om pris- och volymförändringar i det befintliga sortimentet räknas bort från den totala kostnadsförändringen uppkommer en restpost som uttrycker förändringar i sortimentet. Dessa förändringar kan förskjutningar i förskrivningen från

vara

läkemedel med ett lägre pris till läkemedel med ett högre pris eller tvärtom

eller andra förändrade förskrivningsvanor inom befintligt sortiment. Förändringkan också bero på att nya läkemedel tillkommit i sortimentet och att arna läkemedel har försvunnit.

Den sammanlagda effekten av alla dessa förändringar har varit en förskjutning

mot ett dyrare sortiment med 4-8 procent per år tabell 2.5, figur 2.2. För-

skjutningar i sortimentet har varit den viktigaste enskilda faktorn bakom kost-

nadsökningen för läkemedel. Det har desutom varit den faktor som varierat mest mellan åren och som därför är svårast att förutse.

Under slutet 1992 och hela 1993 godkände Läkemedelsverket ett stort antal

av

läkemedel, 1994 kostade cirka 1,8 miljarder kronor. Det innebär att

nya som

femtedel försäkringens kostnader för läkemedel 1994 avsåg produkter

en av funnits på marknaden i mindre än två år. Om man analyserar kostnadssom utvecklingen mellan 1992 och 1993 visar det sig att för produkter som registre-

rats 1987-1992 ökade kostnaderna med l 100 miljoner kronor, medan försäljningen produkter registrerats 1978-86 minskade med 210 miljoner

av som kronor Uppgifter från Riksförsäkringsverket. Att introduktionen av nya läke-

viktig faktor för kostnadsutvecklingen illustreras ytterligare i avsnitt

medel är en 2.1.3 nedan. Sortimentsförändringar leder inte bara till ökade kostnader. Det finns en vinst-

sida är eller mindre identifierbar. Nya läkemedel kan ibland ersätta en

som mer

behandlingsform, operation, eller leda till snabbare tillfrisknande

annan t.ex. en

med minskade sjukskrivningskostnader som följd. I andra situationer kan bättre

läkemedel innebära att patienterna i större utsträckning klarar sig utan kommu-

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 67

nala service- och omvårdnadsinsatser. Därtill kommer vinster i form av förbätt-

rad livskvalitet som har stor betydelse for patienten själv och den närmaste omgivningen.

Ersättning till Apoteksbolaget

I den ovanstående analysen av hur olika faktorer påverkat läkemedelskostnaderna har, som nämnts inledningsvis, kostnaderna uttryckts i apotekens inköpspris AIP. Därmed saknas en faktor i analysen, nämligen ersättningen till Apoteks-

bolaget, som utgör skillnaden mellan AIP och apotekens utforsäljningspris AUP. Prisökningarna räknade som AIP respektive AUP följs inte beroende

på att apotekens marginal har förändrats under tiden. Apoteksbolagets marginal består en fast och en rörlig del, vilket får till följd att en prisökning av

av AIP enbart påverkar den rörliga delen och därigenom inte får samma procentu-

ella genomslag i utförsäljningspriset som i inköpspriset. Apoteksbolagets pro-

centuella marginal sjunker således med ökat inköpspris.

Apoteksbolagets marginal, som för närvarande fastställs av bolagets styrelse,

har sedan 1980 förändrats enligt nedanstående diagram. Den senaste marginal-

sänkningen gjordes 1 januari 1994 och innebar en sänkning om cirka två pro-

centenheter. Genomsnittsmarginalen för läkemedel var år 1994 22,2 procent. Distributionsmarginalen för läkemedel i Sverige är bland de lägsta i Europa.

Figur 2.5 Apoteksbolagets marginaler för läkemedel i procent, 1980-1994

35,00 -

30.00 -

25,00 -

20,00 -

15,00 -

10,00 -

5,00 -

0100 l I I T l l 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994

Källa: Apoteksbolaget

68 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Den ersättning, som Apoteksbolaget erhåller genom marginalen, avser i första hand kostnader för att hålla ett rikstäckande system för distribution läkemeav del, dvs. apotek och apoteksombud. Därutöver skall bolaget för att följa svara utvecklingen på läkemedelsområdet, att ha lager- och leveransberedskap i fråga om läkemedel som behövs för att tillgodose hälso- och sjukvårdens behöriga krav, att verka för en saklig information läkemedel t.ex. Läkemedelsboom ken, Giftinformationscentralen och information till förskrivarna från apoteken och att medverka till att en fortlöpande statistik produceras över läkemedelsförbrukningen.

2.1.3 Kostnads- och för

volymutveckling vissa läkemedelsgrupper 2

Utvecklingen av läkemedelsanvändningen kan redovisas på många sätt. Utöver kostnadsutvecklingen används i det här kapitlet volymmåttet definierade dygnsdoser DDD relaterat till befolkning och tid. DDD tusen invånare och dag per är inget idealt mått, men det är det bästa tillgängliga, när vill studera man förändringar över tid och olikheter mellan geografiska områden. Möjligheterna att värdera utvecklingen av läkemedelsanvändningen och dess kostnader är inte tillfredsställande. Som närmare utvecklas i kapitel finns senare det för ett nytt läkemedel i allmänhet möjlighet att värdera nyttan vid användning av medlet vid de indikationer som prövats och godkänts. De kliniska prövningarna utförs strikt selekterade patientmaterial, som utvalts efter väldefinierade inklusions- och exklusionskriterier. När läkemedlet efter godkännandet börjar användas i en vanlig befolkning kan inte samma kriterier för urval av patienter nyttjas. Många patienter har t.ex. flera sjukdomar. Under den kliniska prövningen kan man ha valt att inte ta med patienter med komplicerad en sjukdomsbild. Dessa patienter skall inte undanhållas terapi, utfallet ny men kanske inte blir lika bra, och den hälsoekonomiska värderingen inte lika positiv. När man sedan inte kärmer till hur medlen används går det inte att bedöma om utvecklingen är värd sin kostnad eller Kunskap om på vilka indikationer läkemedel förskrivs finns endast från den s.k. Diagnos-Receptundersökningen kap. 12 som bygger på ett litet urval förskrivare. De läkemedelsgrupper som under perioden 1988-1994 stått för den dominerande andelen både av läkemedelskostnaderna och kostnadsökningen är medel mot sjukdomar i centrala nervsystemet, mag-tarmkanalen, ärt-kärlsystemet och andningsorganen Fig. 2.6 och 2.7.

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 69

. . .

Figur 2.6 Totalförsäljningen av olika läkemedelsgrupper under tidsperioden 1988-94 uttryckt i miljoner kronor AUP

Tusental mkr 3000 Matsmältningsorgan och ämnesomsättning

Blodoch Å blodbildandeorgan 2500 Hjärta ochkretslopp

Hud

Urin-ochkönsorgan samt könshormoner

Hormoner,exkl könshormoner

Infektionssjukdomar 1500 å;

f Tumöreroch

rubbningar i

immunförsvaret

Rörelseapparaten

1000 Z1% M

X Nervsystemet

TK

Antiparasitära. + insektsdödande o

W

repel.medel

h

wøl-Vt- Andningsorgan

T

25 n.

Ögonochöron

go l Varia -o--ø- l

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

70 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Figur 2.7 Totalförsäljningen av läkemedel i olika läkemedelsgrupper uttryckt i antal DDD1000 invånare och dag

0001000 invdag

400 Matsmältningsorgan -I- och

xl-u-C ämnesomsättning

35° J., Bmdoch .

Xr

blodbildandeorgan

-A- Hjärtaoch J kretslopp 300

-4- Hud

Urin-och könsorgan 25° E] samt könshormoner

Hormoner, exkl O könshormoner 20° i-1--t-

Å -A- Infektionssjukdomar X zü m

øømfx

K -Å- Rörelseapparaten 150 En

g6::: §§

-ü-

ka

Nervsystemet

FI-W

OZ %- 10° Ur- Andningsorgan

X D-U O -O- Ögon ochöron

X

;Ö 50 -E- Övriga I #

Fi

å

I

-g:. 28.

t u V 0-51-5 E E E i B-

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 71

År 1994 läkemedelsgruppen Medel vid sjukdomar i centrala nervsystemet

var den största och svarade då för 17 procent av de totala läkemedelskostnaderna

2 589 miljoner kronor. Gruppen innehåller huvudsakligen olika psykofarmaka

samt medel mot smärta. Kostnadsökningen från 1988 till 1994 var 1 371 miljo-

kronor eller 113 procent. Volymökningen mätt som antal DDD per 1000 in-

ner vånare och dag. utgjorde 14 procent. Inom har några nya läkemedel gruppen med stor försäljning introducerats, dels migränmedlet lmigran sumatriptan,

dels s.k. selektiva serotonináterupptagshämmare, som används vid depression. Båda dessa läkemedelsgrupper lmigran, figur 2.8 och antidepressiva figur 2.9 och 2.10 har fått stor genomslagskraft i försäljningen. De nya läkemedlen kostade nära 500 miljoner kronor 1994, dvs. nästan hälften av kostnadsökningen

mellan 1988 och 1994.

Figur 2.8 Försäljningsutvecklingen for lmigran från introduktionsáret till 1994 i miljoner kronor AUP

mkr 250

o I 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Övriga migränläkemedel I lmigran

72 Kostnwutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Den medicinska bedömningen av försäljningsökningen för Imigran är att den är

motiverad. Imigran är ett effektivt medel mot invalidiserande sjukdom. en

Behandlingen kan därför bedömas vara kostnadseffektiv. Bedömningen bygger

dock på att diagnosen migrän är korrekt ställd. Figur 2.9 Försäljningsutvecklingen för antidepressiva medel 1989-1994 i miljoner kronor AUP mkr 500

n

300 Å

1989 1990 1991 1992 1993 1994

icke-selektiva -I- monoamináterupptagshämmare Selektiva -O- serotonináterupptagshämmare MAC-hämmare, selektiva typ A-hämmare Övriga antidepressiva Totalt mkr

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar...

Figur 2.10 Försäljningsutveckling for antidepressiva medel 1989-1994 uttryckt i antal DDD1000 invånare och dag

DDD1000invdag

20 Icke-selektiva monoamináterupptagshämmare

selektiva 15 serotonináterupptagshämmare

MAO-hämmare.selektiva + typ A-hämmare

|° Övriga antidepressiva

+ Totalt mkr

1 990 1991 1992 1993 1994

Epidemiologiska data talar for att prevalensen av behandlingskrävande depression uppgår till cirka fem procent vilket betyder att någon gång under ett år har fem procent befolkningen behandlingskrävande depression. Försäljningen

av av antidepressiva läkemedel räcker knappt till två procent befolkningen, av

varför underbehandling fortfarande sannolikt förekommer. De s.k. selek-

nya

tiva serotoninåterupptagshämmande medlen vid lång rad andra psyki-

provas en atriska indikationer och har blivit föremål för massmedia] uppmärksamhet en

långt utöver vad som är vanligt för läkemedel. Diagnos-Redeptundersökningen visar att depression står för ungefär 70 procent förskrivningarna selektiva

av av

74 Kostnadsurvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

serotoninåterupptagshämmare. Kunskapsuppbyggnaden om dessa medel är långt

ifrån avslutad.

Bland medlen vid sjukdomar i centrala nervsystemet har under den aktuella tidsperioden försäljningen neuroleptika antipsykosmedel och bensodiazepi-

av sjunkit i volym. Bland enkla smärtstillande medel har det skett en kontinuner

erlig omfördelning med minskning acetylsalicylsyra och ökning av paraceta-

av mol.

Försäljningsutvecklingen för neuroleptika går ur medicinsk synpunkt i rätt bakgrund neuroleptika endast bör användas vid riktning mot av att numera psykoser. Tidigare har neuroleptika haft andra indikationer, som med moderna

krav på dokumentation inte är godtagbara. Diagnos-Receptundersökningen visar

fortfarande ungefär hälften förskrivningarna i öppen vård avser andra att av

diagnoser. Det betyder emellertid inte att halva volymen av neuroleptika går till andra diagnoser än psykoser, eftersom betydligt lägre dos används vid andra

en

diagnoser. Andelen andra diagnoser är sjunkande.

Bensodiazepinernas nedgång är önskvärd mot bakgrund av beroenderisken. Den näst största läkemedelsgruppen, 1994 svarade för 16 procent av som läkemedelskostnaderna, 2 522 miljoner kronor, Medel mot sjukdomar i var

magtarmkanalen. Kostnadsökningen från 1988-1994 var 1 226 miljoner kronor

95 procent. Att denna läkemedelsgrupp blir så stor både i volym antal

DDDIOOO invånare och dag och beror flera saker. I gruppen ingår pengar

vitaminpreparat är läkemedel. De svarar for ungefär 60 procent av voly-

som

kostnaden och belastar praktiskt inte alls försäkringen,

men, 10 procent av taget

eftersom endast vissa patienter kan få vitaminpreparat med prisnedsättning. Andra läkemedel ingår i den här och ofta försäljs utan recept är

som gruppen laxermedel. Kostnadsökningen för subventionerade läkemedel beror till stor del i gruppen på introduktionen läkemedel, framför allt medel avsedda for behandling av nya av magsår.

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 75

Figur 2.11 Försäljningen vissa magmedel 1989-94 i miljoner kronor AUP av

mkr 1200 -I- Antacida

Histamin-2- 100° l receptorantagon

-A- Prostaglandiner 800 P tonpumpsl hammare

,Ö Övriga magsárs- 600 D medel

-O- Totalt 400 U

0-9 i I x I i I 1989 1990 1991 1992 1993 1994

76 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Figur 2.12 Försäljningsutvecklingen För vissa magmedel under perioden 1989-94 uttryckt i antal DDD1000 invånaredag

DDD1000 invdag 25 -I- Antacida Histamin-z l receptorantagomster A 20 -A- Prostaglandiner

Ptotonpumps-

hammare 15 02% Ovriga .. magsárs- D medel -O- Totalt 10

o 1989 1990 1991 1992 1992 1994

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 77

. . .

Under 1980-talet skedde en förändring genom att s.k. antacida ersattes med

histamin-2-receptorantagonister substansen cimetidin, första läkemedlet hette

Tagamet, som då var läkemedelsvärldens toppsäljare. Sedan 1990 har i stället

s.k. protonpumpshämmare första substans omeprazol, preparat Losec kommit

att utgöra en allt större andel av läkemedel som förskrivs mot magsår och vissa

andra magåkommor. Volymökningen för protonpumpshämmarna har skett utan att det varit någon märkbar nedgång för övriga läkemedel. Kostnadsökningen

är praktiskt taget uteslutande beroende protonpumpshämmarna. Under 1990av talet har fler indikationer godkänts, vilket breddar basen för användningen.

Samtidigt visar Diagnos-Receptundersökningen att det skett viss indikations-

en

glidning till av Läkemedelsverket inte godkända indikationer. Minskningen i kostnader för histamin-2-receptorantagonister sammanhänger också med att de nu omfattas av referensprissystemet.

Ändringen i behandlingen av magsår från kirurgiska ingrepp till farmakoterapi

brukar vara det klassiska exemplet på en kostnadseffektiv utveckling, genom att

de totala behandlingskostnaderna för farmakoterapi är betydligt lägre än för kirurgi. Kostnadsökningen i gruppen kommer sannolikt att efterträdas av en kostnadsnedgång, då nya terapiformer mot magsår är under introduktion, bland

annat genom antibiotikabehandling vid infektioner av bakterien Helicobacter pylori, som orsakar stor andel av magsåren. Det leder då till en viss kostnad-

sökning i antibiotikagruppen.

Medel mot sjukdomar i hjärta och kärl såldes 1994 för 1 817 miljoner

kronor och svarade därmed för 12 procent läkemedelskostnaderna. Volym-

av 10 procent och kostnadsutvecklingen 47 procent under perioden 1988-94

visar mönstret inom ett just inte lika dynamiskt område. Anledningen till att

nu

kostnaderna ökar mer än volymen är att nya, dyrare läkemedel ersätter äldre, billigare. Cirka 800 miljoner kronor åtgår för behandling högt blodtryck, vilket enligt

av en rapport från Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU är ungefär halva kostnaden för åtgärder mot högt blodtryck. Inom behandling-

en av högt blodtryck sker en omfördelning från diuretika och betareceptorblock-

erare till de dyrare kalciumantagonister och ACE-hämmare figur 2.13. Denna övergång är inte medicinskt motiverad och inte heller kostnadseffektiv.

78 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Figur 2.13 Läkemedelsbehandling vid högt blodtryck procentuell andel av de läkemedelsbehandlade patienterna behandlas med olika medel. Summan blir som mer än 100 procent eftersom patienterna behandlas med mer än ett läkemedel. Källa SBUrapport nr 121: Måttligt förhöjt blodtryck

so

k

O

:

50: Gu\

i på:

:

X

40;

303 J.. i 20 -

z fri:

n

I

,K

i Y p

10 I I

Z Aør-r

0 . 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993:1

-0- diuretika

-9- beta-block

-i- kalcium-antagonist

-uk- ACE-hämmare

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 79

Figur 2.14 Försäljningsutveckling för vissa lgiärt-kärlmedel 1989-94 i miljoner kronor AUP

mkr 1500 -I- ACE-hämmare -O- Dieuretika 125° Beta-receptor- -á- blockerande medel 1000 Kdduml antagonister -D- Totalt 750

500 Å I i

250-

0 I I I I 1989 1 990 1991 1992 1993 1994

80 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Figur 2.15 Försäliningsutvecklingen för vissa hiärt-kärlmedel 1989-94 uttryckt i antal DDD1000 invånare och dag

DDD1000 invdag 200 -I- ACE-hämmare

O Diewetika

150 Beta- -ü- reoeptorblockerande medel

-O- Kalciumantagonister

100 -Cl- Totalt

0 I I I I 1 1989 1 990 1991 1 992 1 993 1 994

Endast cirka 20 procent patienter med hjärtsvikt får behandling med ACE-

av

hämmare, vilket medicinsk synpunkt är alldeles för litet, eftersom ACE-

ur

härnrnarna vid hjärtsviktsbehandling får bedömas som synnerligen kostnadsef-

fektiva både avseende minskad sjukvårdskonsumtion och förlängd överlevnad. Figur 2.15 visar därför en svårvärderad verklighet. Den ökning som sker i

användningen av ACE-hämmare är bra om den sker till patienter med hjärtsvikt, men inte lika välgrundad om den avser måttligt förhöjt blodtryck. Både högt blodtryck och hjärtsvikt är tillstånd som skall behandlas efter som det leder till bättre överlevnad och lägre vårdkostnader. Det som kan diskuteras är vid vilka risknivåer behandling skall ske och då med vilka läkemedel och för hur lång tid. Dagens informationssystem ger inte underlag för bedömning av förskrivningen av läkemedel utöver det stickprov som finns i Diagnos-Receptundersökningen.

för läkemedel, förbrukningsartiklar 81 Kostnadsutveckling

Medel vid sjukdomar i andningsorganen har haft mycket kraftig både

en

volym- och kostnadsutveckling och svarade 1994 för ll procent av läkemedelsförsäljningen. Totaltörsäljningen 1994 1 739 miljoner kronor och hade från

var

1988 Ökat med 857 miljoner kronor eller 97 procent. Volymutvecklingen var

under tidsperiod 18 procent. Både volym- och kostnadsökning kan samma tillskrivas behandlingen astma, till följd av ändrade behandlingsrekomav som mendationer och läkemedel, framför allt administreringsformer för nya nya läkemedel, givit dyrare behandlingsprofil. Av de 32 sjukdomar som been

rättigar till kostnadsfria läkemedel 1994 astma den dyraste. Ur medicinsk

var

synpunkt bedöms behandlingen vara av stort värde för patienterna och ur kostnadssynvinkel för samhället, då den sannolikt motverkar ett stort antal sjuk-

perioder samt behov akutbesök och av slutenvårdskonsumtion. av

Medel vid blod- och blodbildande organ såldes 1994 för l 504 miljoner kronor och svarade för 10 procent av läkemedelstörsäljningen. Volymökningen

1988-94 170 procent och kostnadsökningen 79 procent.

var

Den kraftiga Volymökningen beror bl.a. på att lågdosacetylsalicylsyra för

blodförtunning, förts till den här används mycket och kostar litet. som gruppen,

Kostnadsökningarna i beror bl.a. på serumlipidsänkande medel, som

gruppen

den senaster fyraårsperioden ökat med drygt 100 miljoner kronor. Volymökningen medel med låg dos acetylsalicylsyra kan te sig orimligt

av

stor, fortfarande behandlas endast cirka femtedel av patienter med

men en

kranskärlssjukdom trots att medlen har stort värde. På sätt kan det konstateras att försäljning serumlipidsänkande medel

samma av inte behovet ute i befolkningen, eftersom större andel av befolkmotsvarar en

ningen än vad behandlas har riskabelt höga kolesterolvärden. Här är det

som

särskilt viktigt att bedömningen vilka patienter som skall behandlas görs

av korrekt, eftersom det även i fråga den här läkemedelsgruppen finns risk om både för underbehandling och onödig behandling. Medel mot infektioner kostade 1994 1 470 miljoner kronor, vilket utgör cirka

10 procent av totalkostnaden. Ökningen i volym 1988-94 var 7 procent och i

kostnad 73 procent. Volymökningen har i antal behandlade personer varit större, då del användningsökningen barn, använder mindre mängd

en stor av avser som behandlingstillfälle. Kostnadsökningen beror introduktionen av nya per

bredspektrumantibiotika och svampmedel, framför allt för behandling i sluten

vård.

Med största sarmolikhet sker överförskrivning av antibiotika. Användningen

en

bland barn har ökat kraftigt under början 1990-talet. Orsakerna är inte kända,

av

i diskussionen nämns svårigheter för småbarnsföräldrar att stanna hemma

men från arbetet för vård av sjukt barn. I detta avsnitt har vi lämnat ett antal exempel på vad tillkomsten av nya

läkemedel betytt för kostnadsutvecklingen för läkemedel. Nya läkemedel kan betyda att tidigare inte behandlingsbara tillstånd blir behandlingsbara och att

82 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

behandlingen kan bli mera tilltalande för patienten, men de kan också medföra

att dyrare läkemedel används i stället för äldre, billigare och att läkemedel används utan att användningsområdet är godkänt av Läkemedelsverket. Vi har

således kunnat konstatera att det synes vara underförskrivning bl.a. vid depressioner, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom under det att måttligt förhöjt blodtryck

behandlas med för dyra läkemedel och protonpumpshämmarna har för vid

användning. Till sist kan också konstateras att antibiotikaanvändningen sanno-

likt är allt för omfattande. I senare avsnitt, framför allt i kapitel 11 ger vi också andra exempel på över- och underanvändning av läkemedel, liksom på att

användning av läkemedel kan leda till skadeverkningar för patienten. Den samlade bedömningen av dessa uppgifter är att det är viktigt att man i sjukvår-

den vinnlägger sig om en sådan kunskapsuppbyggnad om läkemedel och an-

vändningen av läkemedel att man kan göra de för patientens bästa lämpligaste

valen av läkemedel med hänsyn tagen också till vad som är kostnadseffektivt. En analys av utvecklingstakten i olika landsting visar att det tar olika lång tid

för teknologier att slå igenom. För vissa av de ovannämnda läkemedelsgrupperna handlar det om fyrfaldiga skillnader mellan hög- och lågförbrukande län. De olikheter som konstitueras under de första åren ett nytt medel finns på marknaden förefaller att bli bestående, även när medlen är väletablerade. Valet av

läkemedel ser mycket olika ut i olika landsting även för preparat, som funnits på marknaden länge. Det betyder att möjligheterna att påverka acceptansen av en ny teknologi är störst, när i det här fallet läkemedlet är nytt på markna-

- den. Slutsatsen av det blir att den information som når förskrivare när läkemedlet

är nyintroducerat är av avgörande betydelse. I dag är det läkemedelsindustrin

som har snabbast access till förskrivaren.

2.2 Förbrukningsartiklar

Redovisningen omfattar enbart förbrukningsartiklar som ingår i den nationella

läkemedelsförmånen. Några patientavgifter förekommer inte varför samtliga

kostnader faller på sjukförsäkringen.

2.2.1 Kostnads- och volymutveckling

Kostnadsutvecklingen under perioden 1984-1994 framgår av tabell 2.6. 1994 svarade inkontinensartiklarna för två tredjedelar av kostnaderna, diabetesartiklarna för 20 procent och stomiartiklarna för 13 procent. Relationerna har

varit ungefär desamma sedan 1991.

Kostrzadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 83 Tabell 2.6. Kostnader för förbrukningsartiklar inom läkemedelsfönnånen, mkr, AUP inkl. moms

Anm. Under 1988 betalades ersättning ut endast för 10 månader pga. ändring i betalningsrutinen. Kostnader för inkontinensartiklar inkluderar kostnader för distributioutom kostnaden för frakt mellan ADAs centrallager och patienternas bostad. Denna nen fraktkostnad redovisas separat. Anm.2.Totalkostnaden utgör den totala försäljningen från apoteken under resp. år, medan uppgifterna betr. olika förbrukningsartiklar grundas på inleveransen till apoteken. Skillnaden mellan totalen och delpostema är lika med lagerhållning vid summan av årsskiftet.

Källa: Apoteksbolaget

Under 1980-talet och t.0.m. 1992 ökade totalkostnaderna relativt jämnt även om den årliga ökningstakten dämpades från drygt 20 procent i början av perioden till cirka Genom Ädelreformen utökades förmånssystemets 10 procent i slutet. personkrets 1993 med cirka 38 000 när sjukhemmen överfördes till personer kommunerna. Därmed överfördes kostnadsansvaret för förbrukningsartiklarna

sjukhemsboende från landstingen till sjukförsäkringen. Ädelreformen

till de medförde också patienter vid sjukhusen skevs ut tidigare, dvs. antalet mediatt cinskt färdigbehandlade patienter vid sjukhusen minskade. Denna tendens mot tidigare utskrivning har dock pågått under lang tid och medverkat till kost-

84 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

nadsökningen för förmånssystemet. Kostnaderna för förbrukningsartiklar ökade med 34 procent 1993 och 10 procent 1994. Enligt uppgift från Riksförsäkrings-

verket tyder siffrorna för första halvåret på att ökningen under 1995 blir av samma storlek som före 1993.

Det förs ingen fortlöpande statistik över hur många erhåller

personer som förskrivna förbrukningsartiklar. För 1994 uppskattade ADA antalet brukare av

inkontinensartiklar till cirka 180 000 Ökningen antalet brukare

personer. av Ädelreformen således

genom var drygt 25 procent. Att kostnadsökningen 1993-94 till stor del är hänförlig till den ökade personkretsen bekräftas om man studerar volymökningen för olika artiklar under perio-

den 1991-1994. För flertalet typer av inkontinensartiklar inträffade 1993 ett

kraftigt trendbrott i volymutvecklingen. Antalet artiklar ökade det året med 123 procent för blöjbyxor, med 61 procent för lakansskyddhygienunderlägg och med 56 procent för blöjor. 1990-92 volymökningen i genomsnitt under 10

var

procent per år och för blöjbyxor sjönk den med l0 procent på två år. Under

1994 var ökningstakten åter lägre. När det gäller diabetesartiklarna var bilden Antalet artiklar för inen annan.

jicering var totalt oförändrat under perioden 1991-94 men vissa typer minskade

och andra ökade. En liknande bild fanns för testmaterial, med den skillnaden

att den totala volymen ökade. Bakom förändringarna låg övergång till

nya

terapier och andra metoder för egenkontrollerna. Som exempel kan nämnas att

artiklar för uringlukostest ersatts med artiklar för blodglukostest. Kostnadsök-

ningen var större än volymökningen for alla typer av diabetesartiklar vilket tyder på att såväl prisökningar som förändringar i sortimentet påverkade kost-

naderna.

För stomiartiklar ökade volymen med 10 procent för perioden 1991-94. Samtidigt ökade kostnaderna med 33 Även här torde orsakerna

procent. vara både prisökningar och förskjutning mot dyrare sortiment. Ädelreformen hade således främst

betydelse för inkontinensartiklarna. I samband med uppföljningen av reformen uppmärksammade Socialstyrelsen törhållanden, som sannolikt bidragit till att öka kostnaderna mer än nödvändigt.

Det gällde t.ex. brist på återföring kostnadsinformation och i vissa fall av

otillräcklig kunskap om de olika produkternas användningsområden. Men reformen innebar också övergång till individuell förskrivning vid de f.d. sjukhemmen med tillgång till ett bredare sortiment som torde ha lett till förbättringar för såväl patienter som personal.

Om antar att kostnaderna under 1993 och 1994 Ädelreformen skulle man utan ha ökat med 9 procent per år genomsnittet för 1990-92 skulle kostnadsökningen på grund Ädelreformen 230 miljoner kronor, vilket kanjämföras av vara

med beräkningen i Ädelavgiftsutredningen 110 miljoner kronor.

För 1994 bidrog en omförhandling fraktavtalen för inkontinensartiklar till

av

att hejda kostnadsökningen. En annan faktor var att man vid kommunernas

Kostnadsurveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 85

särskilda boenden i ökad omfattning samordnade beställningarna och därigenom sänkte fraktkostnader.

Även demografiska förhållanden påverkade behovet och efterfrågan på för-

brukningsartiklar och hade sin största betydelse för inkontinensartiklarna. 80 procent antalet recipen för inkontinensartiklar avsåg personer som är 65 år av och äldre. Det totala antalet recipen var 1994 1,2 miljoner. Räknat i recipen per 1 000 invånare förbrukningen 36 i åldersgruppen 0-14 år, 19 i gruppen var 15-44 år, 59 i 45-64 år, 623 i 65 år och äldre samt 137 för gruppen gruppen

hela befolkningen. Två tredjedelar antalet recipen avsåg kvinnor. Variatio-

av mellan olika individer torde vara stor, eftersom bruket av artiklar kan nerna vara dagligt eller tillfälligt. Av cirka 300 000 recipen 1994 för stomiartiklar avsåg 52 procent kvinnor. Det

förelåg ingen skillnad beträffande antalet recipen mellan kvinnor och män.

Volymen motsvarar 34 recipen per 1 000 invånare. Antalet recipen för diabetesprodukter var 1994 knappt 1 miljon, vilket mot-

svarade 112 recipen 1 000 invånare. 52 procent avsåg kvinnor. per Informationsinsatser från såväl Apoteksbolaget som industrin har ökat invånarkunskaper möjligheterna att få inkontinensartiklar förskrivna, vilket lett nas om

till att allt fler utnyttjat förmånen. Mycket tyder också att det finns ett stort

dolt behov inkontinensartiklar i alla åldrar då inkontinens förekommer. Det av

skulle innebära att kan förvänta sig fortsatt ökning av såväl volym som

man

kostnader. När det gäller produkter vid diabetes och stomi finns inget motsvarande dolt behov eftersom patienterna har fortlöpande medicinska kontakter för

behandling och kontroll. Behovet av förbrukningsartiklar påverkas även av möjligheterna att förebygga

problemen eller behandla så att behovet förbrukningsartiklar minskar eller av upphör. För vissa former av inkontinens kan t.ex. operation, bäckenbottenträ-

ning, elstimulering eller läkemedelsbehandling mildra besvären.

2.2.2 Prisutveckling

För att få fram prisutvecklingen har jämförelse gjorts av priserna i december år för de produkter som fanns vid båda tidpunkterna. Prisförändringarna

resp

har för de tre produkttyperna varit följande:

Källa: Riksförsäkringsverket

86 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Prisökningen 199293 för diabetes- och är stomiartiklar inkluderar kompensation för deprecieringen. Prisutvecklingen är jämfört med t.ex. konsumentprisinsvag dex. För vissa artiklar, främst stomiartiklar, har det första valet produkt av avgörande betydelse för den fortsatta konsumtionen. Det innebär att individen fortsätter att använda den produkt används vid den klinik där operationen som gjordes. Det kan innebära att industrin har intresse av ett lågt pris vid försäljning till den slutna vården. Ett liknande samband när det gäller prissättning finns mellan blodprovningsstickor och apparatur för avläsning stickoma. Ett av

lågt pris på apparaten som betalas av patienten kompenseras av att patienten

använder fabrikantens provningsstickor. Den slutna vårdens priser ligger ibland lägre än priserna inom läkemedelsförmånen. Det torde till viss del bero på att sortimentet inom den slutna vården är mer begränsat än inom den öppna vården, där det ställs andra och högre krav på funktion.

2.2.3 i sortimenten

Förändringar

För alla typer av artiklar har det skett fortlöpande utveckling sortimentet en av mot bättre och ofta dyrare produkter. Förskjutningar inom sortimentet kan också ha samband med ändrade behandlingsmetoder. De därmed ökade kostnaderna bör vägas såväl mot bättre hälsotillstånd och ökad livskvalitet, som besparingar beträffande vård- och omvårdnadsinsatser. Som exempel kan nämnas att inom gruppen diabetesartiklar minskade engångssprutorna kraftigt och ersattes av insulinpennor för ampuller och av insulin i PenSet-förpackning bl.a. därför att fler äldre får insulinbehandling. Förskrivningen kanyler ökade på grund av av att patienterna tar fler doser per dygn. Blodsockermätning fick ökad betydelse för patienternas egen kontroll terapin, vilket lett till ökning volymen av en av testmaterial. Kostnaderna ökade snabbare än volymen under perioden 1990-94 för flertalet produkter. Eftersom prisökningarna enligt Riksförsäkringsverket varit relativt begränsade torde det vara ett uttryck för betydande sortimentsförändringar.

läkemedel, förbrukningsartiklar 87 Kostnadsutveckling för

2.3 Speciallivsmedel

Utvecklingen för speciallivsmedel framgår följande tabell: av

Källa: Apoteksbolaget

Inom för förmånssystemet är det vanligare med speciallivsmedel för ramen flickor än för pojkar. Flickorna för nästan 60 procent av försäljningen svarar mätt i antal recipen.

Kostnads- och volymutveckling

Under 1990-talet har kostnaderna Ökat med i genomsnitt 11 procent per år. 1994 var kostnadsökningen 18 procent. Volymen mätt i antal recipen har ökat med i genomsnitt 10 procent årligen under 1990-talet och ökade liksom kostnaderna betydligt snabbare under 1994,

nämligen med 15 procent. Ökningen beror till stor del på att födoämnesallergi-

ökar och upptäcks både tidigare och i större utsträckning. Den ökade invander ringen för med sig ökning till exempel laktosintolerans. en av

Prisutveckling

speciallivsmedel har varit ganska blygsam cirka 3 procent

Prisutvecklingen på år. Eftersom högt pris är ett krav för att ett speciallivsmedel skall kunna per komma ifråga inom läkemedelstörmånen är en prishöjande faktor inbyggd i Några grossister säljer produkter får förskrivas på livsmedelsansystemet. som visning enbart till apoteken. För de produkter finns både på apotek och i som den vanliga handeln är det inte ovanligt att apotekens inköpspris är högre än handelns. Försäljningspriset i dagligvaruhandeln kan ibland upp till 40 vara

DMZ i

Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

procent lägre än apotekens. Apoteken har dock vanligen högre krav páhállbarhetstider och lagerhåller aldrig produkter med kortare hållbarhet än tre månader, vilket kan förklara någon del prisskillnaden. av

2.4 De

offentliga utgifterna för

läkemedelsförmånen

2.4.1 Hela läkemedelsförmânen

Sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmánen uppgick 1994 till 11 066

miljoner kronor. Därav avsåg 9 407 miljoner kronor läkemedel, l 579 miljoner kronor förbrukningsartiklar och 80 miljoner kronor speciallivsmedel. Därutöver betalade patienterna 2 058 miljoner kronor i egenavgifter.

Försäkringens och patienternas utgifter under en tioårsperiod framgår av tabell

2.7.

Tabell 2.7 Sjukförsäkringens och patienternas utgifter För läkemedelsfönnånen 1984-1994, miljoner kronor

Anm: Under 1988 betalades ersättning ut endast för 10 månader på grund ändring av betalningsrutinen.

Källa: Riksförsäkringsverket

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 89

Sjukförsäkringens kostnader har ökat med i genomsnitt 12,7 procent årligen

under den senaste tioårsperioden. Ökningen mellan 1993 och 1994 uppgick till

drygt 16 procent. Av de totala kostnaderna för läkemedel, förbrukningsartiklar och speciallivs-

medel som ingår i läkemedelstörmånen betalade staten 1994 81 procent och patienterna 19 procent. Under tioårsperioden svarade patienterna lägst för som 16 procent 1991 och som högst för 22 procent 1988 kostnaderna. Patienav

tandelen ökade vanligen de år egenavgiften vid inköp av läkemedel höjdes,

men

något entydigt samband fanns inte. Patientavgifterna avsåg i huvudsak prisnedsatta läkemedel, men egenavgift förekom även vid inköp speciallivsmedel. Förbukningsartiklarna helt

av var kostnadsfria för patienterna. Av statens kostnader för läkemedelstörmånen avsåg 1994 85 procent läkeme-

del, 14 procent förbrukningsartiklar och mindre än 1 procent speciallivsmedel. Under den redovisade tioårsperioden har läkemedlens andel successivt minskat

från 88 procent 1984, medan förbrukningsartiklarnas andel ökat i motsvarande grad.

2.4.2 Läkemedel

De totala kostnaderna för läkemedel på recept ökade med i genomsnitt 12

procent per år under senaste tioårsperioden figur 2.16.

Figur 2.16 Kostnadsutvecklingen för läkemedel på recept 1984-1994, miljoner kronor AUP inkl. patientens andel. mkr 12 z. 10

z

6 .Zâa

c stri-ál - .AZ J 2

O 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Kalla: Apoteksbolaget -I- Totalkostnad inkl. patientavgitt ,, -O- Statens kostnad

90 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Av de totala försäljningskostnaderna för läkemedel inom förmånen 1994 be-

talade patienterna 22 procent och sjukförsäkringen 78 procent Under perio-

.

den 1984-1992 betalade patienterna 18-20 procent av de totala kostnaderna,

vilket innebär patienterna under 1993 och 1994 i ökad utsträckning finanatt sierade läkemedlen. Fördelningen kostnaderna mellan patienterna och sjukav

försäkringen påverkades dels egenavgiftens storlek och högkostnadsskyddets

av

tak, också storleken på patientavgifterna inom den öppna vården efter-

men av

som högkostnadsskyddet var gemensamt. År 1994 svarade de kostnadsfria läkemedlen för en fjärdedel av statens kost-

nader för läkemedel inom förmånen och de prisnedsatta läkemedlen för tre fjärdedelar. De kostnadsfria läkemedlen har stått för cirka en fjärdedel av kostnader sedan 1984, med undantag för åren 1988-89 då de svarade för statens

nästan 30 En motsvarande bild erhålles jämför kostnaderna for

procent. om man

de kostnadsfria läkemedlen och de totala forsäljningskostnaderna dvs. statens

och kostnader. Detta innebär de kostnadsfria läkemedlen i

patienternas att

princip stått för oförändrad del läkemedelskostnaderna och därmed haft en av

kostnadsökning de prisnedsatta läkemedlen.

samma som

2 l beräkningar i detta avsnitt inkluderas bland patientavgifterna även avgifter vid inköp av speciallivsmedel eftersom vi inte haft möjlighet att urskilja dessa. Det torde inte påverka beräkningarna nämnvärt.

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 91

Tabell 2.8 Sjukförsäkringens utgifter För läkemedel inom läkemedelsfdnnánen 1984-94, miljoner kronor

Skattad uppgift. Anm. Från 1985 är kostnadsfördelningen mellan prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel samt inköp med frikort uppskattad med ledning Apoteksbolagets receptundersökav ning.

Källa: Riksförsäkringsverket

92 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar

Figur 2.17 Patientemas och sjukforsäkringens utgifter for läkemedelsfdnnånen enligt tabell 2.8. Uppgifterna for 1988 är skrattade

mkr

--s§

- - -

Y

o

Y

i

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

U E kostnadsfria läkemedel prisnedsatta läkemedel utan avgift

I erlagd patientavgift prisnedsatta läkemedel med avgift

Inom prisnedsatta läkemedel inträffade under den redovisade perioden

gruppen förskjutning från inköp för vilka patienten erlade egenavgift till inköp med en

frikort. I början perioden motsvarade frikortsinköpen drygt 10 procent av

av

törsäljningskostnaden for prisnedsatta läkemedel. Fram till 1991 ökade andelen

successivt till 16 procent och 1992 och 1993 25 resp 26 procent, dvs. var

kostnaderna för frikortsinköpen ökat mycket snabbt de senaste åren. De belopp Riksförsäkringsverket betalade ut till Apoteksbolaget för uteblivna patien-

som

tavgifter på grund att patienterna haft frikort ökade också kraftigt under

av

år och uppgick 1994 till 850 miljoner kronor. Den redovisade utveck-

senare lingen berodde bl.a. på att allt fler läkemedelsköpare nådde upp till högkost-

nadstaket.

Under tid höjdes egenavgifterna för läkemedel successivt se avsnitt

samma

4.2.1, vilket innebar de patienter erlade egenavgift betalade en allt

att som större del sin läkemedelskostnad. Mellan 1984 och 1994 ökade patienternas av

för prisnedsatta läkemedel vid inköp med egenavgift från

andel av kostnaderna

Kostnadsutveckling för läkemedel, förbrukningsartiklar 93

27 till 32 procent. Detta betyder således de patienter betalar egenavgift, att som betalar allt mer.

En stor del av läkemedelsinköpen gjordes således patienten erlade

utan att egenavgift. Under 1993 var 42 procent de totala läkemedelskostnaderna av

AUP inom förmånen hänförliga till inköp vid vilka patienten inte erlade någon

egenavgift antingen till följd att läkemedlet kostnadsfritt eller patiav var att enten hade frikort.

Den ovan beskrivna utvecklingen kan också illustreras med uppgifter hur

om mycket kostnaderna ökat mellan 1984 och 1994 för de olika läkegrupperna av

medel inom förmånssystemet och för de olika betalarna på följande sätt: siff-

rorna anger ökning i procent

Den kraftiga kostnadsökningen for prisnedsatta läkemedel vid inköp med frikort

har sannolikt flera orsaker. En orsak är att andelen inköp med frikort har ökat på grund av att fler nått till högkostnadstaket och frikortet personer upp att gäller under allt längre tid när avgifterna för läkemedel och öppen vård höjts. En orsak är att konsumtionen läkemedel

annan av och öppen vård enligt

entydiga erfarenheter ökar kraftigt när kostnadsfriheten inträder.

Utgångspunkter

för

reformeringen av

läkemedelsförmånen och

högkostnadsskyddet

3.1 Uppdraget

Kommittén har enligt direktiven två huvudupp gifter på läkemedelsområdet; dels

att utreda förutsättningarna för att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmanen till sjukvárdshuvudmännen, dels att göra samlad översyn läkeen av

medelsförmånen och högkostnadsskyddet. Syftet med att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmänen till sjukvårdshuvudmännen är enligt direktiven bl.a. att dämpa kostnadsutvecklingen.

Det framhålls emellertid att det bärande motivet är att läkemedel kan såväl vara komplement som alternativ till andra sjukvárdande insatser. Genom att sjukvårdshuvudmännen får ett samlat kostnadsansvar för läkemedel skapas förutsätt-

ningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjuk-

vårdande insatser.

I fråga om översynen läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet gäller

av besparingskrav. Av 1995 års budgetproposition och kompletteringsproposition

framgår, som nämnts i kapitel att kommittén förväntas lägga förslag

om regelförändringar som minskar sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsformånen. Rik gen beslutade avgiftshöjningen på läkemedel våren 1995 genom -

att tidigarelägga läkemedelsbesparingen i avvaktan resultatet vår översyn.

av Kommittén har tolkat de uttalanden gjorts regeringen och riksdagen i som av samband med beslutet om avgiftshöjningen så att vi skall beakta de beslutade och aviserade avgiftshöjningarna i vår översyn läkemedelsförmånen. Det av

ligger emellertid i linje med vårt uppdrag enligt direktiven att ompröva såväl egenavgifternas som högkostnadsskyddets utformning. Däremot självfallet

anger de restriktioner regering och riksdag har angett de ekonomiska för som ramarna den omprövningen.

96 Utgångspunkter för reformeringen av

3.2 Allmänna utgångspunkter

En given utgångspunkt för kommitténs översyn läkemedelsförmånen och av högkostnadsskyddet är således att regelförändringarna enligt regeringens och riksdagens beslut med anledning nämnda propositioner skall leda till av ovan de offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen skall minska. Detta kan inte att ske med mindre patienterna måste betala högre andel utgifterna för än att en av läkemedelsförmånen. Problemet i det sammanhanget är att utforma förmånssystemet så att ingen skall drabbas så höga läkemedelskostnader att hälsan eller av vården blir eftersatt. Den politiskt svåra uppgiften är således att utforma systeså det uppfattas rättfärdigt och ett acceptabelt skydd till männimet att som ger skor med behov läkemedel och sjukvård inom ramen för de stora av annan besparingskrav krävs på kort sikt med hänsyn till det ansträngda statsfinanssom iella läget. central utgångspunkt för kommitténs översyn är att de offentliga En annan utgifterna för läkemedel och sjukvård måste begränsas även i ett längre perspektiv. Vår strävan måste den bakgrunden att utforma läkemedelsförmåmot vara och högkostnadsskyddet så de samlade för sjukvård och nen att resurserna

läkemedel används så effektivt möjligt. Det kräver bl.a. systemlösningar

som kan bidra till vården inte högre vårdnivå än vad är medisom att ges en som cinskt motiverat och till bättre avvägning mellan olika metoder att behandla en sjukdomar. Detta skall bl.a. mot bakgrund av att systemlösningar som driver ses kostnaderna att dyrbarare vård eller behandlingsmetoder än nödupp genom vändigt används kommer att ut över dem med de största behoven av ytterst sjukvårdens insatser, nämligen barn, gamla och kroniskt sjuka. Av samma skäl det också viktigt beakta att framsteg i fråga medicinsk teknologi, är att om inklusive läkemedel, utnyttjas rationellt i hälso- och sjukvården och att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen läkemedelskommittéens arbete och genom förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete. I Sverige, liksom i de flesta andra länder brukar jämföra med, har som oss det under det decenniet funnits ambition att begränsa expansionen i senaste en sjukvårdsutgifterna och effektivisera hälso- och sjukvården. Under 1990att talet bröts expansionen i landstingens utgifter för hälso- och sjukvården. Sedan början 1990-talet har landstingen genomfört minskning av kostnaderna i av en fasta priser med cirka fyra procent. l kommunerna fortsatte kostnaderna för och handikappade enligt hälso- och sjukvårdslagen vård och omsorg till äldre och socialtjänstlagen att öka i fasta priser fram till 1994. Kostnadsminskningar planeras för de kommande åren både i kommuner och landsting. Den offentliga

utgiftsutvecklingen för läkemedelsförmånen uppvisar emellertid, som vi redovi-

sat i kapitel en helt annan bild.

Sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen uppgick 1994 till drygt

ll miljarder kronor, 85 procent läkemedel, 14 procent förbrukningsvarav var

Utgångspunkter för reformeringen av 97

artiklar och en procent speciallivsmedel. Försäkringens kostnader för läkeme-

delsförmånen har ökat med i genomsnitt 12,7 procent årligen under den

senaste

tioårsperioden. Det finns en tendens till en allt snabbare ökningstakt. Ökningen

mellan 1993 och 1994 uppgick till drygt 16 procent. Den tendensen är särskilt

tydlig när det gäller läkemedlen, som svarar för merparten kostnaderna för av

försäkringen. I början av perioden ökade den totala läkemedelsförsälj ningen med

7-8 procent per år medan den under 1990-talet har varit 12-16 år. procent per

Under det första halvåret 1995 uppgick törsäljningsökningen för läkemedlen till drygt 18 procent. Utvecklingen har också inneburit att läkemedlens andel de totala sjukvårds-

av

kostnaderna har ökat, från drygt 9 procent år 1990 till närmare 13 år

procent 1994 om man även inkluderar kommunernas kostnader för hälso- och sjukvård.

Det betyder således att läkemedlen tar i anspråk allt större andel de totala

en av

sjukvårdskostnaderna. En naturlig förklaring till detta är att landstingen har minskat sina utgifter för

hälso- och sjukvård samtidigt läkemedelskostnaderna har fortsatt öka. som att Läkemedelskostnadernas andel att sjukvårdskostnaderna kan komma att öka även under kommande år om kostnadsökningarna för läkemedlen utvecklas på

samma sätt som under senare år, med hänsyn till de utgiftsminskningar

som planeras för hälso- och sjukvården i övrigt både i kommuner och landsting.

Det finns flera förklaringar till kostnadsökningen för läkemedelsförmånen. Till del är förklaringen Ãdelreformen och den pågående strukturomvand-

en

lingen inom hälso- och sjukvården som innebär kontinuerlig överflyttning

en

från slutna till öppna vårdformer. Denna strukturomvandling medför att läkemedelsförsäljningen i öppen vård, som finansieras staten läkemedels-

av genom

förmånen, Ökar på bekostnad läkemedelsförsäljningen i den slutna vården

av som finansieras av landstingen. En annan delförklaring kan sökas i sjukvårdens

ökade produktivitet som lett till en kraftig ökning antalet läkarbesök och

av

intagningar på sjukhus, som ökar den totala läkemedelsanvändningen.

För många sjukdomar finns olika läkemedel godkända för användning. Ju

vanligare sjukdomen är, desto fler läkemedel finns tillgängliga. Som redovisats i kapitel 2 kärmetecknas utvecklingen inom flera läkemedelsgrupper de

av att

nyare och dyrare preparaten konkurrerar ut de äldre och billigare. Detta är

som

framgått också den viktigaste drivkraften bakom den kraftiga kostnadsökningen

på läkemedelsområdet.

Kostnadsökningen är således i hög grad en konsekvens teknologiutveck-

av

lingen. En liknande utveckling har skett i fråga om de förbrukningsartiklar som

ingår i läkemedelsförmånen.

Därmed är inte sagt att nya och dyra läkemedel inte är kostnadseffektiva. Det finns flera studier som har visat att de kostnadsökningar blir följden att

som av

nya läkemedel introduceras mycket väl kan motiveras såväl från medicinska

som samhällsekonomiska utgångspunkter.

98 Utgångspunkter för reformeringen av

Nya läkemedel kan ersätta behandlingsform, t.ex. en operation, eller

en annan leda till snabbare tillfrisknande och därmed till minskade sjukskrivningskostnader. I andra situationer kan bättre läkemedel medföra att patienterna i större utsträckning kan klara sig utan kostsamma service- och omvårdnadsinsatser. Därtill kommer vinster i form ökad livskvalitet. En kostnadseffektiv läkemeav

delsanvändning förutsätter systematisk avvägning mellan beslut att behandla

en och icke behandla, mellan olika läkemedel och mellan läkemedel och annan behandling. Det är således inte ett problem i sig om kostnaderna för läkemedelsförmånen ökar förskrivningen optimeras från såväl medicinsk som samhällsom

ekonomisk synpunkt. Det finns emellertid inget generellt frågan kostnadsökningen för

svar om samhällsekonomiskt motiverad. Överläkemedelsförmånen är medicinskt och förskrivning, underförskrivning och förskrivning på felaktig indikation är problem diskuteras såväl i klinisk praxis i vetenskaplig litteratur. Som som som framgår kapitel 2 och ll tyder de studier som gjorts på att det förekommer av

överförskrivning läkemedel, dvs. både att onödigt dyra och onödigt stora

av

mängder läkemedel skrivs ut. Exempel detta är antibiotikaförskrivningen som

sannolikt är för frikostig och medför risker för att bakterierna blir resistenta,

vilket är problem både för sjukvården och för de patienter som drabbas.

ett stort

Andra exempel på överförskrivning finns vid måttligt förhöjt blodtryck som behandlas med för dyra läkemedel och där förskrivningsmönstret dessutom i

ökande omfattning har kommit att läkemedel inte har lika väl avse nya som

dokumenterade effekter mot exempelvis slaganfall och för tidig död som äldre och billigare preparat. Ett annat exempel på överförskrivning är magsårsmedlet

Losec, allt att döma har för vid användning. Den vanligaste anledningen som av till överförskrivning är förmodligen att läkemedelsbehandlingen inte avbryts när

den fullgjort sin uppgift.

Underförskrivning läkemedel är troligen ett lika stort problem, vilket både av

leder till onödigt lidande ocheller till för tidig död för patienten och till

-

utgiftsökningar för sjukvården, socialtjänsten och socialförsäkringen. Underförskrivning förekommer troligen vid bl.a. depressioner, hjärtsvikt och krans-

kärlssjukdom.

Till bilden hör också det finns studier som visar att till en tiondel av

att upp

alla inläggningar på medicinklinik är läkemedelsrelaterade. Ett problem är också

patienter inte fullföljer behandlingen utan avbryter den i förtid. Allvarliga att brister har också redovisats i behandlingen astma. Det är emellertid inte i av detalj känt hur vanlig felaktig läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning

De få studier finns visar emellertid att problemet inte är ringa. Det är

som

inte heller känt vad dessa felaktiga förskrivningar orsakar i form av kostnader

för samhället och lidande för den enskilde.

Ett grundläggande problem är att förmånssystemets finansiering och utform-

ning incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. De ger svaga

Utgângspunkter för reformeringen av 99

åtgärder som har vidtagits under senare år för att dämpa kostnadsutveckl ingen,

bl.a. införandet av referensprissystem, höjda egenavgifter för patienterna, att

vissa läkemedel har undantagits från subventionering inom förmånen etc, har inte annat än marginellt bromsat kostnadsutvecklingen. Staten har således - ingen kontroll över utgiftsutvecklingen på området.

Kostnadsansvaret för läkemedelgförmånen

Läkemedelsförmånen är i ett i princip helt öppet förmånssystem i en hälso- och

sjukvård som i övrigt i allt väsentligt styrs och finansieras landstingen. av Varken landstinget eller förskrivaren har någon egentlig anledning att vidta

åtgärder som kan dämpa kostnadsutvecklingen eller öka kostnadseffektiviteten

i systemet eftersom kostnaderna inte belastar landstingens budget. Till bilden hör också att läkemedelsindustrins marknadsföring och information

till förskrivarna som har det avgörande inflytandet över kostnadsutveckl ingen

- -

är inriktad på de nya och dyra läkemedlen. Förklaringen till kostnadsökningarna är därför troligen till stor del effekter av marknadsföringsåtgärder från industrin. Den producentobundna informationen har inte tillnärmelsevis samma omfattning. Riksförsäkringsverket, som i dag ansvarar för kostnaderna i förmå-

nen, har mycket begränsade möjligheter att påverka utvecklingen. När kostnadsansvaret förs över från den allmänna sjukförsäkringen till landstingen

skapas bättre förutsättningar för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Det finns samtidigt skäl att erinra om att det rör sig om en omfattande ekonomisk reform som har stor betydelse för sjukvårdshuvudmännens ekonomi. Mot

den bakgrunden är det nödvändigt att sjukvårdshuvudmännen ges acceptabla ekonomiska villkor när reformen genomförs och att det nya kostnadsansvaret åtföljs av tillräckligt kraftfulla styr- och uppföljningsinstrument. Vår strävan har varit att utforma systemlösningar som så långt möjligt förenar ansvar och befogenheter. Som ett led i detta har en utgångspunkt varit att ge

sjukvårdshuvudmärmen ett reellt inflytande över prissättningen av de läkemedel

och andra produkter som de får kostnadsansvaret för. Vi har också lagt stor vikt

vid att skapa lagliga förutsättningar för informationssystem som gör det möjligt

att följa upp läkemedelsförskrivningen ekonomiskt och medicinskt. Därutöver

krävs att man inom landstingen utvecklar den kompetens och anvisar de resur-

ser bl.a. för fortbildning av förskrivare, kvalitetsarbete och läkemedelskommittéernas arbete som krävs för att de medicinska beslut som fattas leder till bästa möjliga användning av hälso- och sjukvårdens begränsade resurser. Det ligger i sakens natur att det förhållandet att kostnadsansvaret för läkemedels-

förmånen förs över till sjukvårdshuvudmännen ger starka incitament för satsningar som stöd för en sådan utveckling. Därmed skapas bättre förutsättningar

för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet i hälso- och sjukvården liksom för åtgärder som kan öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen. Vi återkommer

100 Utgångspunkter reformeringen av

närmare till våra överväganden och förslag i de frågor som rör förutsättningarna för det förändrade kostnadsansvaret i kapitel 10, 11 och 12 i betänkandet.

Läkemedelsfönnånen och högkostnadsskyddet

Utvecklingen under senare år med ökade patientavgifter både i den öppna hälsooch sjukvården och för läkemedel i kombination med relativt måttliga höj- ningar av egenkostnadstaket har medfört att allt fler uppnår högkostnadsskydd och befrias från egenavgifter. Som framgår av kapitel 2 utgjorde frikortsinköpen tio procent av den totala försäljningskostnaden för prisnedsatta läkemedel. År 1993 hade de ökat till fjärdedel. Till följd detta har kosten av statens nader för frikortsinköpen Ökat med 500 procent under den senaste tioårsperioden. De avgiftsfria perioderna blir också allt längre och var, som framgår av kapitel i genomsnitt ca ett halvår under 1993. Erfarenheterna visar entydigt att konsumtionen av läkemedel och sjukvård ökar när avgiftsfrihet inträder. Till bilden hör också att ambitionerna att styra patienterna från Specialistvård till primärvård via differentierade vårdavgifter kommer till korta under frikortsperioderna. Systemet stimulerar således både till överanvändning av läkemedel och till att vården på fel nivå. ges Vilj einriktningen i direktiven är att vi i första hand bör överväga olika alternativ för samlade högkostnadsskydd, dvs. skydd som innefattar både egenavgifter för läkemedel och andra förmånsslag i läkemedelsförmånen samt patientavgifter för öppen hälso- och sjukvård. Enligt kommittén har samlade högkostnadsskydd vissa fördelar framför separata skydd för olika utgifter. Vi har emellertid efter att ha övervägt olika lös- ningar stannat för att föreslå två separata högkostnadsskydd; ett för läkeme- delsförmånen och ett för öppen hälso- och sjukvård. Det främsta motivet för detta är att kravet på stora besparingar i läkemedelsförmånen förutsätter höjda egenavgifter. Att bygga på dagens system och enbart höja egenavgifterna för läkemedel utan att samtidigt höja egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet är varken möjligt eller ändamålsenligt. Resultatet skulle nämligen bli att andelen avgiftsfria läkemedelsköp, läkarbesök etc. ökar kraftigt. Detta skulle i sin tur förvärra de problem som finns med dagens egenavgifter och högkostnadsskydd, nämligen att konsumtionen ökar när avgiftsfrihet inträder. Därtill kommer att besparingen uteblir eller åtminstone blir avsevärt mindre än avsett. Till bilden hör också att samlade högkostnadsskydd för läkemedel och sjukvård medför att avgiftshöjningar på det området påverkar det andra. För landsena tingen innebär höjda egenavgifter för läkemedel att andelen avgiftsfria besök i vården ökar, vilket motverkar ambitionerna att styra vårdutnyttjandet genom avgifter och leder till intäktsförluster i form av uteblivna patientavgifter. Det krävs således att man gör de rätta avvägningarna mellan egenavgifternas storlek och taket i högkostnadsskyddet både för att motverka överkonsumtion

Utgångspunkter för reformeringen av 101

. ..

av läkemedel och annan sjukvård och för att besparingskravet skall kunna

realiseras. Den enda lösning som är möjlig vill behålla ett högkostom man nadsskydd av nuvarande slag, är att höja egenkostnadstaket relativt kraftigt. Detta skulle i sin tur enbart drabba dem med höga utgifter för sjukvård och

läkemedel; barn, gamla och kroniskt sjuka.

Vår ambition har emellertid varit att utforma egenkostnadstaken i de både

högkostnadsskydden så att den enskildes samlade utgifter för sjukvård och läkemedel ligger relativt nära taket i det nuvarande högkostnadsskyddet. En utgångspunkt för våra ställningstaganden till högkostnadsskyddens utformning har varit att utforma systemet så att det ger möjligheter att rikta större

en del samhällets subvention till dem med stora behov läkemedel och därmed av av

stora utgifter. Enligt kommitténs uppfattning är det mest angelägna syftet med de generella välfärdssystem det här rör sig om att de garanterar alla medborgare ett offentligt försäkringsskydd mot höga utgifter och när de drabbas

om av sjukdom. Vi har också lagt stor vikt vid att att utveckla systemlösningar som

motverkar framväxten av privata tilläggsförsäkringar. Det är således både omsorgen om de stora sjukvårdskonsumenterna och ambitionen att slå vakt

om

solidariskt finansierade välfárdssystem på hälso- och sjukvårdens område

som

ligger bakom vårt principiella ställningstagande när det gäller högkostnadsskyddens utformning. En annan utgångspunkt för våra ställningstaganden har varit att våra förslag skall bidra till en ökad effektivitet i läkemedelsanvändningen och sjukvårdsutnyttjandet i övrigt.

Subventionerna i läkmedelsförmånen har bl.a. utformats i syfte att bidra till att i första hand förskrivaren också patienten får anledning att beakta - men -

den faktiska kostnaden för läkemedlet vid förskrivningstillfallet. Detta motverkar att icke medicinskt motiverade dyra läkemedel eller mängder läkemedel för-

skrivs. Kraven på ökad effektivitet finns också inom sjukvården i övrigt och har på-

verkat våra överväganden vid utformningen högkostnadsskyddet för patient-

av

avgifterna i den öppna hälso- och sjukvården. En utgångspunkt är därvid

att

inte motverka möjligheterna att avgiftsdifferentiering styra vårdkonsum-

genom tionen så kan användas effektivt. att resurserna mer

En tredje utgångspunkt för våra ställningstaganden till högkostnadsskyddens utformning har varit att systemet skall vara flexibelt till ändrade samhällsekonomiska förutsättningar. Med detta vi att det skall möjligt att

menar vara succes-

sivt justera egenavgiftstak och subventioner med hänsyn till de avvägningar

som kan behöva göras mellan offentliga subventioner och egenavgifter utan att det

får oacceptabla fordelningspolitiska konsekvenser. Systemet bör således

vara hållbart på sikt och ge politikerna enkla och tydliga instrument for dessa avvägningar. De ekonomiska effekterna skall också möjliga att förutse och följa vara

upp. Det underlättas om man har separata högkostnadsskydd för läkemedel

102 Utgångspunkter för reformeringen av

respektive för övrig sjukvård och försvåras med den typ av samlat högkost- nadsskydd för läkemedel, läkarbesök etc. som vi tillämpat i Sverige under en följd av år. Våra förslag innebär att läkemedelsförmånen till stora delar kommer att vara statligt reglerad även i fortsättningen, vilket ligger i linje med de uttalanden som görs i direktiven. Enligt kommittén finns det starka hälso- och sjukvårdspolitiska motiv för att de läkemedel kan subventioneras genom förmånssystemet som skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor i hela landet. Detta motiverar således fortsatt statlig reglering även det begränsar landstingens en om möjligheter att påverka kostnaderna inom ramen för själva förmånssystemet. Motiven for motsvarande statlig reglering en del av de andra produkter en av i dag ingår i läkemedelsförmånen är emellertid inte lika starka. Vi har som därför för begränsa de produkter skall ingå i läkemedelsförmåstannat att som jämfört med vad som gäller i dag. nen Kommitténs överväganden och förslag när det gäller läkemedelsförmånens och högkostnadsskyddets utformning och därtill hörande frågor behandlas i kapitel 7 och

4 Gällande läkemedelsförmån

-

en probleminventering

Kommitténs Förslag: Det nuvarande subventionssystemet för prisned-

satta läkemedel i läkemedelsförmånen måste omprövas och ersättas av ett nytt.

Förteckningen över kostnadsfria läkemedel kan inte vara kvar i sin nuvarande form utan samtliga nu kostnadsfria läkemedel skall inordnas i ett nytt subventionssystem för läkemedel.

Förbrukningsartiklar som har ett direkt samband med läkemedel samt

förbrukningsartiklar för stomiopererade skall i fortsättningen omfattas av den statligt reglerade läkemedelsförmånen. Med förbrukningsartiklar som har ett direkt samband med läkemedel sådana förbruknings-

avses artiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroll mediav

cineringen. Förbrukningsartiklar vid inkontinens m.m. skall inte ingå i den statligt reglerade läkemedelsförmånen utan ansvaret för dessa skall överföras till sjukvårdshuvudmännen.

En separat översyn bör göras av förmånen med livsmedel för särskilda näringsändamål. l kapitlet utpekas några områden bör behandlas som vid en sådan Översyn. Kommitténs uppfattning är att livsmedlen, efter

översynen, skall kunna inordnas i läkemedelsförmånssystemet.

104 Gällande läkemedelsfimzán en probleminventeñng

-

4.1 Inledning

I Sverige har subventionering läkemedel en lång historisk bakgrund. Urav

sprungligen tillkom den inom sjukkasserörelsen. När den allmärma sjukförsäk-

ringen trädde i kraft 1955 fick läkemedelsförmänen den grundläggande konstruktion den har i dag, även om innehållet förändrats en del över tiden. Rätten till läkemedelsförmåner regleras i lagen 1981:49 om begränsning av läkemedelskostnader Förmånerna utges i dag i form av m.m.

prisnedsatta läkemedel kostnadsfria läkemedel kostnadsfria förbrukningsartiklar prisnedsatta födelsekontrollerande medel prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar -

skyddsläkemedel till havande eller ammande kvinna samt barn

skydd mot höga kostnader för läkemedel och öppen hälso- och sjukvård - Prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar samt prisnedsatta livsmedel kommer att redovisas utförligt i separata avsnitt i mer detta kapitel. Sedan 1975 omfattas medel förskrivs läkare eller barnmorskor i som av

födelsekontrollerande syfte rabattering på sätt läkemedel. Vid

av samma som beräkning prisnedsättning får dock kostnaden för födelsekontrollerande av medel inte räknas med kostnaden för rabatterade läkemedel. samman Enligt lagen har också havande eller ammande kvinna samt barn rätt att

erhålla skyddsläkemedel utan kostnad i den utsträckning som regeringen be-

stämmer. Regeringen har inte utfärdat någon förordning kring detta. Ett statligt reglerat högkostnadsskydd infördes den 1 juli 1981. Högkostnads-

skyddet är ett samordnat skydd för avgifter för läkemedel, läkarbesök och

sjukvårdande behandling. Avgiftsfrihet inträdde frán början efter ett bestämt

antal läkemedelsinköpbesök. I samband med avregleringen av avgifter i öppen vård 1991, infördes i stället högsta beloppstak. Fr.0.m. den l juli 1995

ett

inträder skyddet när har köpt prisnedsatta läkemedel eller betalat

en person patientavgifter för läkarvård eller sjukvårdande behandling för sammanlagt l 800 kronor. Kostnadsbefrielsen gäller under tolvmånadersperiod räknat från en första inköpet eller besöket. För flera barn i en familj under 16 är fungerar skyddet gemensamt. Högkostnadsskyddet beskrivs närmare i kapitel 7.

Gällande läkemedelyönnån probleminventering 105

- en

4.2 Prisnedsatta läkemedel

4.2.1 Nuvarande

utformning

,

Prisnedsatta läkemedel har funnits sedan 1955. Prisnedsättningen gäller i prin-

cip för receptbelagda läkemedel törskrivs vid sjukdom. Från början som var

karensbeloppet 3 kronor per läkemedel på receptet och på den överskjutande

delen gavs 50 procent rabatt.

År 1968 ändrades konstruktionen, så att det blev en högsta kostnad

per ex-

peditionstilltälle för patienten. Karensbeloppet 5 kronor, läkemedelskost-

var naden upp till 25 kronor rabatterades med 50 och läkemedelskostnaden procent däröver rabatterades fullt ut. Det innebar alltså

att den högsta patientavgiften år 1968 15 kronor. Under åren justerades karensbeloppet och

var gränsen

mellan 50 och 100 procents rabattering. Den l juli 1987 ändrades konstruktionen igen så patienten betalade hela

att

läkemedelskostnaden till 60 kronor och sjukforsäkringen stod för hela

upp kostnaden därutöver. Även den här gränsen förändrades med tiden. Den 1 juli 1992 ändrades reglerna så att avgift fick för varje läkeen tas ut

medel vid ett och samma inköpstillfálle. Den enskilde fick betala 120 kronor för det läkemedel som hade det högsta priset receptet och därtill 10 kronor för varje ytterligare förskrivet läkemedel. Under 1995 har avgifterna höjts två gånger, nämligen den 1 januari och den 1 juli. Egenavgifternas utveckling framgår av nedanstående uppställning

11-68 15 kr 11-76 20 kr 11-78 25 kr 11-81 40 kr l1-84 50 kr 11-86 55 kr 17-87 60 kr 11-88 65 kr 17-90 75 kr 17-91 90 kr 17-92 120 kr + 10 kr osv. 11-95 125 kr + 25 kr osv. 17-95 160 kr + 60 kr osv. I fasta priser har egenutgifterna utvecklats på följande sätt.

106 Gällande läkemedelsfömtån en probleminventering

-

Figur 4.1 Egenavgiftemas utveckling 1968-1995 95 års priser

19681970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1995

| 1 läkemedel u Zlakemedel

andra åtgärder vidtagits för att begränsa sjuk-

Förutom höjda egenavgifter har försäkringens utgifter för läkemedelsförmänen.

den 1 oktober 1984 får prisnedsättningen inte större mängd läke-

Fr.0.m. avse medel än vad mot det beräknade behovet för 90 dagar. som svarar

EES-avtalet infördes 1993 fri prissättning för läkemedel, men Som en följd av

läkemedel skall omfattas läkemedelsförmänen krävs att Riksförsäkför att ett av

har fastställt pris läkemedlet. Samtidigt med den fria prissättringsverket ett ningen infördes det s.k. referensprissystemet.

innebär referensprissystemet att läkemedelsförmänen inte läng-

För patienten

läkemedlets pris det finns billigare, likvärdiga alternativ att re ersätter hela om marknaden. För varje läkemedel fastställs högsta rabattgräns refetillgå på en

det billigare alternativets pris med ett tillägg på 10 procent. renspris som utgör läkemedel valts är dyrare än referenspriset får patienten själv betala

Om ett som

mellanskillnaden. Mellanskillnaden mellan referenspriset och läkemedlets pris

får inte heller räknas med i högkostnadsskyddet. De läkemedel som omfattas av

särskild förteckning. I praktiken har flertalet referensprissystemet upptas en sänka sina de hamnar under referensprisnivän. I företag valt att priser, så att därför endast fåtal produkter, har ett pris medför dagsläget är det ett som som

Gällande läkemedelminnån en probleminventering 107

-

en merkostnad för patienten. Undantag från referensprisreglerna kan, efter

särskild ansökan, beviljas Läkemedelsverket för patienter är överkänsliav som

ga mot något tillsatsämne i de billigare alternativen.

Ett annat sätt att hålla kostnaderna har varit bestämma vilka nere att receptfria läkemedel kan subventioneras undanta vissa receptbelagda som samt att

läkemedel från subventioneringen. Vilka läkemedel det har varit fråga om har

växlat över tiden.

De receptfria läkemedel som i dag omfattas subventioneringen är förteck-

av nade på en särskild lista. Dessutom kan även andra receptfria läkemedel sub-

ventioneras läkemedlet behövs för kontinuerlig om behandling av en långvarig

sjukdom.

Receptbelagda läkemedel som i dag står utanför prisnedsättningen är vissa läkemedel för utvärtes bruk, vissa slemlösande och hostdämpande läkemedel samt medel vid rökawänjning.

4.2.2 Problem i nuvarande system

Ett stort problem i det nuvarande förmånssystemet är den kraftiga kostnadsökningen för läkemedel som kommittén har redovisat i kapitel De totala

kostnaderna för läkemedel på recept ökade med i genomsnitt 12 år procent per

under den senaste tioårsperioden. Av de totala försäljningskostnaderna för

läkemedel inom förmånen 1994 betalade patienterna 22 och sjukförsäkprocent

ringen 78 procent. Det nuvarande subventionssystemet för läkemedel innebär, framgår

som av

ovanstående beskrivning, att egenavgift tas ut för varje läkemedel vid

en ett

inköpstillfälle. Motivet för att införa denna ytterligare egenavgift enligt

var,

propositionen 199192: 100 bilaga 6, bl.a. att göra patienterna kostnads-

mer

medvetna. När systemet infördes 1992 låg avgiften för varje ytterligare försk-

rivet läkemedel, förutom det första, på låg nivå.

en Avgiften kunde närmast betraktas expeditionsavgift, främsta syfte torde ha varit som en vars att funge-

ra som spärr mot att läkemedel hämtas ut i onödan och inte att bidra till finansieringen. Därefter har egenavgifterna höjts kraftigt både för det första läkemedlet och de följande som samtidigt förskrivs. Med de avgiftsnivåer som nu

tillämpas kan det inte längre hävdas att tilläggsavgifterna har karaktären

av

expeditionsavgifter. Avsikten är att patienterna avgiftskonstruk-

numera genom tionen skall bidra till att finansiera högre andel de totala kostnaderna för en av

läkemedelsförmånen. Den senaste höjningen egenavgifterna beräknas min-

av

ska statens årliga utgifter för läkemedelsförmånen med 800 miljoner kronor. Tillämpningen av den lagändring som trädde i kraft den 1 juli 1995 prop.

199495: 150 är också ett uttryck för strävan föra över ökad andel en att en av

kostnaderna för läkemedelsförmånen på patienterna. Reglerna tillämpas näm-

ligen så att det är utifrån det sammanlagda priset för läkemedlen dessa som

108 Gällande läkemedelsfönnån en probleminventering

-

subventioneras. Detta innebär att patienten, om det första läkemedlet på recepkostar än 160 kronor 190 kronor, alltid får betala 60 kronor för tet mer - t.ex.

det andra läkemedlet receptet även det egentliga priset är 35 kronor.

om

fråga har uppmärksammats regering och riksdag och reglerna

Denna nu av

föreslås i proposition l99596:69 ändras så att avgiften för det första läkemeskall högst 160 kronor och för varje ytterligare läkemedel högst 60

delet vara

kronor.

Såvitt kommittén har kunnat utröna har inga utvärderingar gjorts av hur det

nuvarande med tilläggsavgift för varje läkemedel utöver det först systemet en förskrivna har påverkat patienterna. Vi vet därför inte avgifterna har bidraom git till dämpa konsumtionen varken den onödiga eller den nödvändiga. att helt ovanligt det förskrivs många läkemedel på ett recept. Pati- Det är inte att behov läkemedel får med dagens konstruktion betala relaenter med stora av

i början tolvmånadersperiod, innan de kvalifitivt kännbara egenavgifter av en

med fem läkemedel på ett

cerat sig för högkostnadsskyddet. Patienter t.ex.

får i dag betala 400 kronor. Om i stället tio läkemedel är förskrivna recept

blir egenavgiften 700 kronor. Det kan visserligen hävdas att de

samma recept

bidrar till patienter med stora läkemedelsbehov fortare höjda egenavgifterna att till taket for högkostnadsskyddet och därmed får sina läkeän tidigare når upp medel kostnadsfritt under återstoden tolvmånadersperioden. Om patienterna

av dessutom har höga sammanlagda utgifter för läkarbesök etc. uppnås högkost-

tidigare, eftersom dessa patientavgifter räknas in i underlaget

nadstaket ännu

i den meningen ett gott skydd de för högkostnadsskyddet. Systemet ger har behov läkemedel och sjukvård sett över tolvpatienter som stora av annan månadersperioden som helhet. emellertid in på problem med dagens förmånskonstruk-

Det leder oss ett annat

Utvecklingen under år med kraftigt höjda egenavgifter för läkeme-

tion. senare

ökade för landstingens öppenvård i kombination med

del och patientavgifter -

relativt måttliga egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet har höjningar av -

medfört allt fler uppnår högkostnadsskydd och därmed befrias från

att personer

Erfarenheterna visar entydigt att konsumtionen läkemedel och egenavgifter. av

kraftigt kostnadsfriheten inträder. Systemet har således den sjukvård ökar när det inte innehåller några spärrar mot överkonsumtion av läkemenackdelen att

frikortsperioden. Det förhållandet att allt fler-slår del eller sjukvård under

alltså kostnadsdrivande faktor både för

i taket för högkostnadsskyddet är en och Som framgår kapitel 2 har statens kostnader försäkringen landstingen. av

läkemedel där har frikort ökat med 500 procent på tio år.

för patienterna ca med fasta egenavgifter, inte i Därtill kommer att dagens subventionssystem, någon större utsträckning medverkar till att göra läkare eller patienter kost-

vid val läkemedel eller förpackningsstorlek. Detta kan leda

nadsmedvetna av

till ineffektiv användning läkemedlen, genom att onödigt dyra eller

en av mängder läkemedel förskrivs och att kassationen ökar. Varken onödigt stora -

Gällande läkemedelmmnån probleminventering 109

- en

läkaren eller patienten har nämligen några incitament välja

att ett billigare

läkemedel framför ett dyrare även detta skulle lika ändamålsenligt - om vara från medicinska utgångspunkter eftersom avgiften för patienten är densamma oberoende av om den faktiska kostnaden för läkemedlet är 200 eller 2 000

konor. Patienten vet dessutom nästan aldrig vid förskrivningstillfállet

vad receptbelagda läkemedel kostar. Det finns inte heller några incitament för

läkaren att skriva ut mindre förpackning dyrt läkemedel, eftersom

en av ett avgiften för patienten blir densamma oberoende förpackningsstorlek. av

4.2.3 Kommitténs

överväganden och slutsatser

Enligt kommitténs bedömning är det mycket svårt att bygga på den nuvarande

avgiftskonstruktionen för prisnedsatta läkemedel i statsfinansiellt läge ett som gör det nödvändigt att minska samhällets subventioner för läkemedelsförmånen.

Vi vill bl.a. framhålla att det inte är realistiskt genomföra ytterligare höjatt ningar av egenavgifterna utan att samtidigt höja taket för

högkostnadsskyddet om avgiftshöjningen skall ge avsedd effekt, dvs. leda till minskade offentliga

utgifter. Annars torde besparingen utebli allt fler kvalificerar sig för genom att

högkostnadsskydd. Sådana höjningar av taket drabbar i sin tur enbart de

grupper som har störst behov av läkemedel ökade årliga totalutgifter. Enligt genom kommitténs uppfattning är det således svårt inom för att ramen nuvarande avgiftskonstruktion utforma ett acceptabelt skydd för med läkepersoner stora medelsbehov. Systemet är således enligt kommitténs bedömning inte hållbart på

sikt sett ur de stora läkemedelskonsumenternas perspektiv.

Till bilden hör också att dagens avgiftskonstruktion är utformad så alla att som hämtar ut ett receptbelagt läkemedel får detta subventionerat den om faktiska kostnaden överstiger 160 kronor, oberoende de hämtar av om ut ett

eller ett läkemedel under tolvmånadersperiod eller de hämtar

par en om ut många. Subventionen träffar således inte bara med behov personer stora av att få prisnedsatta läkemedel utan också med få läkemedelsuttag och personer som därför borde ha möjligheter att betala sina läkemedel själva. Enligt kom-

mitténs bedömning är det svårt att försvara förmånssystem subventio-

ett som nerar låga läkemedelskostnader det samtidigt innebär de har de om att som största behoven läkemedel måste betala betydligt högre avgifter för sina. av Under senare år har det skett rad neddragningar inom olika

en välfärdssystem.

I ett läge när samhället ekonomiska skäl tvingas minska sina utgifter, av anser kommittén att det är särskilt angeläget prioritera samhällets insatser, att så att stödet går till de människor har de största behoven. som

Kommittén har mot den bakgrunden kommit till slutsatsen det nuvarande

att

subventionssystemet för de prisnedsatta läkemedlen i förmånen måste omprövas

och ersättas av ett helt nytt. Dess syfte är primärt att ett acceptabelt ekonoge miskt skydd för med stora behov läkemedel inom för personer av ramen ett

110 Gällande läkemedelsförmån en probleminventering

-

högkostnadsskydd bygger på andra principer än det nuvarande. Vi åter-

som kommer till den närmare utformningen läkemedelsförmånen i kapitel 5. av

4.3 Kostnadsfria läkemedel

4.3.1 Nuvarande utformning

lider långvarig och allvarlig sjukdom kan kostnadsfria läke-

Den som av en medel. Kostnadsfria läkemedel kan vid 32 olika sjukdomar eller sjukdomsges

Dessa finns förtecknade i särskild förordning 1981:353. För varje

grupper. en

angivet vilka läkemedel eller läkemedelssubstanser sjukdomsjukdomsgrupp är

omfattas kostnadsfriheten. Kostnadsfria läkemedel har funnits sedan som av

sjukdomarsjukdomsgrupper den kostnadsfria lis- 1955. Från början fanns 15 alltså upptar 32 stycken. Med ett undantag har inte listan upp-

tan, som nu daterats sedan 1984.

Förteckningen framgår av bilaga 1.1.

möjligt för att få kostnadsfria läkemedel enligt Smitt- Det är även en person skyddslagen 1988:1472 lagen 1993:332 avgiftsfria sjukvårdsförsamt om måner för vissa hiv-smittade. I det följande kommer dessa regleringar m.m.

inte beröras ytterligare, eftersom de ligger utanför kommitténs uppdrag.

att

Vid statligt reglerade läkemedelsformånen förekommer också att

sidan av den

vissa anställda erhåller kostnadsfria läkemedel som en anställningsförmån.

fattat beslut denna förmån skall beskattas fr.o.m.

Riksdagen har nyligen om att detta fråga regleras i avtal mellan arbetsden l januari 1996. Då är en som marknadens ligger inte heller denna fråga inom kommitténs uppdrag.

parter,

4.3.2 Problem i nuvarande system

Listan kostnadsfria läkemedel tillkom under 1950- och 1960-talen, innan över

fanns, för ekonomiskt skydda människor med vissa högkostnadsskyddet att sjukdomar från alltför höga läkemedelskostnader. Listan allvarliga och livslånga

successivt kompletterats fram till mitten 1980-talet. Därefter har har därefter av skett. Samtidigt har den medicinska och farmakolo-

ingen väsentlig revidering

framsteg. Dessa framsteg har dock inte inkorpo-

giska forskningen gjort stora

Förklaringen till detta är troligen att systemet med de kostnadsrerats i listan. har ifrågasätts rad utredningar området samt de kostfria läkemedlen av en

skulle bli följden uppdatera listan. Vissernadsökningar för staten som av att

i kapitel utgifter för de kostnadsfria läkemedligen har, som framgår statens kostnadsutveckling för de prisnedsatta läkemedlen, men len följt samma som listan innehåller äldre preparat och ett begränsat antal sjukdomar om som - -

Gällande läkemedelsfönnán probleminventering 111

- en

dessutom skulle ha uppdaterats hade kostnadsutvecklingen blivit helt en arman. I bilaga 1 återfinns en beskrivning de patientgrupper, i dag har möjligav som het att få kostnadsfria läkemedel. I bilagan redovisas också del problemen en av med dagens kostnadsfria förteckning. De huvudinvändningar kan riktas som mot förteckningen rör läkemedels- och sjukdomsurvalet.

Läkemedelsurvalet

Vid många sjukdomar överensstämmer de förtecknade läkemedlen dåligt med dagens behandling. Nya läkemedel eller behandlingsmetoder har utvecklats. Ibland medför modern behandling att de förtecknade läkemedlen kompletteras med prisnedsatta, vilket innebär att patienterna ändå måste betala egenavgift för läkemedel. Förteckningen innehåller också läkemedel inte längre som används och som borde ha strukits. Nedan följer några exempel på sjukdomar där läkemedelsurvalet överensstämmer dåligt med modern behandling. Vid kronisk hjärtmuskelsvaghet används ACE-hämmare alltmer i behandlingen. Endast en ACE-hämmare kan förskrivas kostnadsfritt. Förskrivs en annan ACE-hämmare får patienten betala egenavgift. Detta är anledningen till att förteckningen ibland har blivit beskylld för att inte vara konkurrensneutral. Vid Parkinsons sjukdom sätts ofta även andra läkemedel, än de kan som förskrivas kostnadsfritt, in på ett tidigt stadium i behandlingen. Detta innebär att patienterna får betala egenavgift för läkemedel trots att indikationen finns på förteckningen. Samma fenomen återfinns bl.a. vid gikt och systemisk lupus erythematosus SLE, där modern behandling innebär en kombination av kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel. Två nya antipsykosmedel används idag vid behandling schizofreni. Dessa av kan inte förskrivas kostnadsfritt, utan patienterna får betala egenavgifter. De läkemedel som finns förtecknade för behandling av ulcerös colit är sulfasalazinpreparat. Dessa innehåller både sulfa och 5 aminosalicylsyra. Det har visat sig att sulfan egentligen inte behövs för behandlingen. Nya sulfafria läkemedel har därför registrerats. Dessa kan inte förskrivas kostnadsfritt. Vid bristfällig könskörtelfunktion inklusive Turners syndrom kan östrogen och testosteron förskrivas kostnadsfritt. Det är vanligt att flickorkvinnor behandlas med östrogen i kombination med progesteron, så fort läkemedlet men innehåller progesteron kan det inte längre förskrivas kostnadsfritt. Flickor med Turners syndrom är kortvuxna och får även tillväxthormon dagliga insom jektioner under många år. Tillväxthormon kan dock inte förskrivas kostnadsfritt vid Turners syndrom utan enbart vid hypofysärt betingad litenhet, varför flickor med Turners syndrom får betala egenavgift för tillväxthormonet.

112 Gällande läkemedelmjnnån en probleminventering

-

.Sjukdomsurvalet

Urvalet sjukdomar visar hur svårt det är att utifrån kriterierna, nämligen

av

långvarig och allvarlig sjukdom, lista ett antal sjukdomar. Det finns en läng

rad sjukdomar är lika långvariga och allvarliga, som de som finns med på som förteckningen, inte omfattas av kostnadsfriheten. men som De sjukdomarna systemisk lupus erythematosus SLE och gikt

reumatiska

omfattas inte reumatoid artrit eller andra reumatiska sjukdomar. Dessutom men

används läkemedel vid cystinuri och Wilsons sjukdom som vid reuma-

samma

toid artrit. Eftersom cystinuri och Wilsons sjukdom återfinns på förteckningen,

kan läkemedlen förskrivas kostnadsfritt vid dessa diagnoser. Vid reumatoid

artrit däremot måste patienterna betala egenavgift. Ulcerös kolit, drabbar tjocktarmen omfattas av förteckningen, men inte

som

Crohns sjukdom som kan drabba alla delar av mag-tarmkanalen. Förteckningen innehåller rad cancerformer, berättigar till kostnadsfria

en som läkemedel. Ett flertal inte listade cancersjukdomar, behandlas med samma preparat, eftersom dessa diagnoser inte finns med på förteckningen får men patienten betala för läkemedlen. Som exempel kan nämnas:

Huvud-, halscancer Matstrupscancer Urinblåsecancer

Tjocktarmscancer

Livmodertappcancer Peniscancer

Mjukdelssarkom

Osteosarkom bensarkom

Det finns vidare många allvarliga neurologiska sjukdomar, som står utanför systemet med kostnadsfrihet. Ett annat exempel på patientgrupper som står utanför systemet är transplanterade patienter, som har behov av livslång medi-

cinering för att förhindra avstötning. Inte heller omfattas personer med psoria-

sis eller högt blodtryck. Indikationen hypofysärt betingad litenhet finns på förteckningen, vilket medför att barn och ungdomar kan få tillväxthormon kostnadsfritt. Däremot kan inte vuxna med tillväxthormonbrist, en vanlig rubbning vid hypofystumörer,

få tillväxthormon kostnadsfritt. Vuxna kan däremot få hormoner kostnadsfritt

grund av struma bristfällig sköldkörtelfunktion.

Å andra sidan finns tuberkulos med på förteckningen, trots att sjukdomen med dagens behandling inte är särskilt långvarig.

Sprue bristfällig tunntarmsfunktion finns också på förteckningen trots att

dessa patienter i huvudsak behandlas med diet och endast undantagsvis behöver

medicinera under en begränsad tid.

Gällande läkemedelsfönnån probleminventering 113

- en

4.3.3 Kommitténs överväganden och slutsatser

I dagens läkemedelsförmån finns två helt skilda former av skydd mot höga

läkemedelsavgifter för individen. Det ena omfattar gruppen kostnadsfria läkemedel och riktar sig till vissa diagnosgrupper som behöver vissa utvalda läke-

medel. Det andra omfattar högkostnadsskyddet, vilket riktar sig till alla stor-

konsumenter. Socialpolitiska samordningsutredningen SOU 1979:1, som var

den utredning som föreslog att högkostnadsskyddet skulle införas, uppmärksam-

made detta. De ansåg att det låg nära tillhands att överföra de kostnadsfria

läkemedlen till de prisnedsatta i och med att ett högkostnadsskydd infördes. Även andra utredningar, t.ex. Läkemedel uppföljning förskrivnings-

- av

regler och förmånssystem RFV anser 1987:3 och Läkemedelsförmånen

Ds 1990:81, har ifrågasatt de kostnadsfria läkemedlens ställning och föresla-

git att de skall inordnas i systemet med prisnedsättning. Merkostnadskommit-

tén SOU 1992: 129 behandlade också frågan. De övervägde tre olika lösningar, utan att förorda någon. Liksom de tidigare utredningarna på området anser kommittén, efter att ha in i nuvarande förteckning över kostnadsfria läkemedel, att det inte satt oss

längre går att låta förteckningen vara kvar i sin nuvarande form. Förmånskonstruktionen att i förteckning precisera vilka läkemedel som skall vara kost-

- en nadsfria vid viss sjukdom kan sägas ha överlevt sig själv. När förtecken -

ningen infördes läkemedelsutbudet mindre varierat. Numera är läke-

1955 var

medlen avsevärt flera och mer specialiserade. Inte sällan fordras flera läkeme-

och med den snabba medicinska utveck-

del för en framgångsrik behandling. I lingen bli förteckningen alltmer inaktuell och inkonsekvent. Att än en gång kon-

statera förteckningens alla brister, utan att vidtaga några åtgärder, anser kommittén ett alternativ är uteslutet. Det går t.ex. inte att konstatera att vara som samhället subventionerar läkemedel vid vissa cancerformer högre än vid andra cancerformer och att den enda förklaringen till detta är att dessa cancerformer de kunde behandla vid listans tillkomst och sedan inte försöka vidvar man taga några åtgärder. Vid den översyn av hela läkemedelsområdet, som kommittén nu gör, måste förslagen gå att motivera för medborgarna.

Enligt kommitténs direktiv bör ett huvudalternativ redovisas, som bygger på att de kostnadsfria läkemedlen görs prisnedsatta. Kommittén har, trots den klart uttalade viljeinriktningen i direktiven, diskuterat olika alternativ till hur de

kostnadsfria läkemedlen skall kunna hanteras i framtiden. Det första alternativet, också överensstämmer med ett av Merkostnadssom kommitténs alternativ, innebär att förteckningen uppdateras, inte bara med läkemedel överensstämmer med dagens behandling, utan också genom en som utökning med fler sjukdomar. Mot detta alternativ talar en rad faktorer. För

det första kan behovet kostnadsfria läkemedel ifrågasättas sedan subventions-

av

systemet förändrats genom införandet av högkostnadsskyddet. Det är också mycket svårt att finna rationella kriterier för vilka sjukdomar som skall tas upp

114 Gällande läkemedelsfönnån en probleminventering

-

på en uppdaterad förteckning. En konsekvent förteckning, utgår från som dagens kriterier om långvarig och allvarlig sjukdom, skulle riskera att bli mycket omfattande och i stort sett komma att ta med många av våra vanligast förekommande allvarligare sjukdomstillstånd. Det alternativet är inte genomförbart i det rådande statsfmansiella läget och med de redan beslutade och aviserade besparingarna i läkemedelstörmånen. De beräkningar som Merkostnadskommittén gjorde i sitt betänkande ingen rättvisande bild hur stora ger av kostnadsökningar det rör sig om vid en uppdatering av förteckningen. I utredningen övervägdes ett alternativ som innebar en uppdatering eller aktualisering av förteckningen med såväl diagnosgrupper som med läkemedel. De kostnadsberäkningar som gjordes byggde emellertid på en begränsad utökning med enstaka läkemedel för några de diagnosgrupper redan finns av som förteckningen. Denna mycket begränsade utökning beräknades medföra en kostnadsökning på mellan 11 och 15 miljoner kronor. Kostnadsberäkningarna ligger dessutom flera år tillbaka i tiden. Att utvidga listan med alla de sjukdomar och läkemedel som i dag ligger utanför skulle således medföra betydande kostnader. Ett annat alternativ som kommittén har övervägt är att begränsa förteckningen, men ändå bibehålla de kostnadsfria läkemedlen för några diagnosgrupper. I ett sådant alternativ är det enkelt att urskilja vissa grupper för vilka de kostnadsfria läkemedlen kan tas bort, t.ex. vid tuberkulos och bristfällig tunntarmsfunktion. Dessa sjukdomar behandlas bara under en begränsad tid. I övrigt är det ofrånkomligt att hamna i gränsdragningssvårigheter kring vilka som skall omfattas av förmånen och vilka som skall stå utanför. Det är svårt att se utifrån vilka kriterier ett sådant urval skulle kunna göras. Om en mer begränsad förteckning skall bibehållas anser kommittén att det är viktigt att finna logiska urvalskriterier. Systemet måste kunna motiveras politiskt, medicinskt och ekonomiskt. Vilka grundläggande värderingar skall styra urvalet Ett av de kriterier man skulle kunna välja att stanna för är att man vid livshotande sjukdomar även i fortsättningen skall kostnadsfria läkemedel. En fråga då man kan ställa sig är vad livshotande sjukdom innebär; många sjukdomar leder till döden om de inte behandlas. Om man utgår ifrån omedelbart livshotande sjukdomstillstånd, t.ex. diabetiker som inte får sitt insulin, kan fråga sig man om det är motiverat att samhället svarar för hela kostnaden for insulinet, medan t.ex. personer med epilepsi eller barn med cystisk fibros, som är lika beroende av sin medicin, skulle få betala betydligt mer för sina läkemedel. Ett tredje alternativ skulle kunna vara att subventionera läkemedel för dem med kroniska sjukdomar högre än andra läkemedel, alltså att utgå från läkemedlet i stället för diagnos. Sådana system är vanliga i andra länder. Systemen bygger på olika typer av listor eller grupperingar. Det är då vanligast att patienterna betalar en egenavgift som är en procentuell andel av det pris som läkemedlet betingar på apoteket och att subventionsnivåerna varierar för olika

Gällande läkemedelsfbnnån en probleminventering 115

-

läkemedel. Det är dock ovanligt att läkemedlen är helt kostnadsfria. Danmark

tillhör de länder har ett system, som är uppbyggt på detta sätt. I en utsom redning från Danmark från 1994 3 konstateras att det inte förefaller finnas särskilt tungt vägande medicinska skäl för det danska systemet med olika listor

på läkemedel berättigar till olika subventionsnivåer. Utredningen ifrågasom sätter också den särställning insulinet är det enda läkemedel som som - som tillhandahålls kostnadsfritt intar. I rapporten föreslås att de olika subventions- -

nivåerna skall ersättas med enhetlig subventionsnivå som gäller samtliga

en läkemedel omfattas förmånen och att det bör övervägas att låta gruppen som av med insulinpreparat ingå i system. Subventionen föreslås uppgå till 60 samma

eller 65 procent av läkemedlets faktiska pris.

Merkostnadskommittén övervägde också ett alternativ som innebar att endast

läkemedel kompenserar för sådana substanser som kroppen vid vissa sjuksom domar inte själv kan producera, s.k. kroppsegna substanser, skulle vara kostnadsfria. Merkostnadskommittén redovisar dock själva i betänkandet vissa

definitionsproblem med förslaget. De också exempel tänkbara situatio-

ger

ner, skulle kunna bli följden av förslaget

som

övergång från tablettbehandling diabetes till insulinbehandling - av

övergång till adrenalinspray och hydrokortison i stället för modernare

medel

övergång från diuretika och ACE-hämmare vid hjärtsvikt till hjärtglykosi-

-

der vissa är kroppsegna enligt nya rön

hydrokortisonsalva för banala sjukdomar kostnadsfria, starkare steroider

avsedda för svåra hudsjukdomar blir då kostnadsfria cancerbehandling med interferon och liknande kostnadsfria, medan ordina- -

rie cytostatika inte är det.

Exemplet från Danmark samt Merkostnadskommitténs överväganden visar att

förteckningar enbart utifrån läkemedel i stort sett innebär samma svårigheter när det gäller finna lämpliga urvalskriterier, ett system som utgår från att som

diagnoser. Det olyckligt att konstruera nya system som innebär icke

vore

önskvärda effekter för läkemedelsval eller hårklyveri. Det finns ytterligare ett aspekter som måste beaktas när möjligheten att

par begränsa dagens förteckning och bibehålla kostnadsfriheten för några diagnoser eller läkemedel övervägs. Den första är att även kommittén skulle lyckas om

finna vägar särskilja vissa sjukdomarläkemedel som också i fortsättningen

att skall berättiga till kostnadsfrihet, riskerar sådan förteckning alltid att bli en inaktuell på nytt då fler sjukdomar i framtiden kommer att bli möjliga att

behandla läkemedel. Om inte förteckningen kontinuerligt uppdateras

med nya

riskerar den bli mycket kraftigt styrmedel vad gäller vård och behand-

att ett

ling, kan begränsa läkarnas handlingsfrihet vid val av terapi. En annan

som

aspekt begränsad förteckning torde behöva ställas i relation

är att även en mer till besparingskraven läkemedelsområdet.

116 Gällande läkemedelsfbrrnån - en probleminventering

Ett sista alternativ som kommittén övervägt och också överensstämmer som med utredningsdirektivens huvudalternativ, är att avskaffa samtliga kostnadsfria läkemedel och i stället inordna dem i det prisnedsatta systemet.

Efter att ha övervägt samtliga dessa alternativ har kommittén inte funnit något rimligt sätt att hantera system med olika subventionsnivåer för olika diagnoser eller läkemedel. Kommittén att välfärdsystemen måste behandla med-

anser

borgarna på ett likartat sätt och vara möjliga att förklara och motivera. Enligt kommitténs uppfattning är det angeläget att samhällets subvention läkemedel

av i huvudsak riktas till dem med omfattande behov och utgifter för av stora

läkemedel oavsett läkemedel eller diagnos. Mot den bakgrunden kommit-

anser

tén att samtliga kostnadsfria läkemedel på den gällande förteckningen skall

nu

inordnas i det subventionssystem för läkemedel i kapitel 5

nya som presenteras

och att inga nya system med särregler för vissa diagnosgrupper eller läkemedel

skall konstrueras inom läkemedelsförmånen. Det förhållandet att inga läkemedel särbehandlas inom läkemedelsförmånen

utesluter emellertid inte att landstingen, får ett samlat kostnadsansvar för

som

läkemedel och hälso- och sjukvård, kan ha starka skäl tillhandahålla

annan att

kostnadsfria läkemedel som en del i särskilda vårdprogram för vissa patient-

grupper.

I det här sammanhanget vill vi särskilt nämna patientgrupper

ett par som upp-

märksammats under utredningsarbetet.

Den första rör med schizofreni på grund bristande sjukdomspersoner som av insikt ofta inte vill ta sina läkemedel. Företrädare för Psykiatriska föreningen

har framfört farhågor för att det förhållandet att de antipsykotiska läkemedlen

beläggs med egenavgifter allvarligt skulle försvåra möjligheterna för sjukvården

att ge dessa patienter en adekvat läkemedelsbehandling, vilket i sin tur skulle öka behovet av vårddagar sjukhus. Vidare har framförts det kan

att vara svårt att patienterna

motivera att betala för läkemedel som de helst vill slippa

ta.

Kommittén anser att problemet för dessa patienter inte får tillfredsställan-

en

de lösning genom att läkemedlen tillhandahålls kostnadsfritt inom för

ramen

läkemedelsförmånen. Situationen för med allvarliga psykiska personer sjuk-

domar och som saknar sjukdomsinsikt rör nämligen inte enbart egenavgifter för läkemedel utan även avgifter för läkarvård etc. Problembilden är heller inte relevant enbart vid schizofreni, utan även vid andra sjukdomar kan medsom föra bristande sjukdomsinsikt, t.ex. vid demens och manodepressiva tillsom stånd. På några få platser i landet har man funnit lokala lösningar med avgiftsfria besök i den öppna vården inom för särskilda vårdprogram för ramen att

kunna erbjuda god vård och säkra svårt psykiskt störda patienters kontakter med sjukvården. Däremot saknas motsvarande lokala vårdprogram på de flesta håll

i landet.

Gällande läkemedelsfönnån probleminventering 117

- en

Kommitténs uppfattning är att det krävs lokala beslut som tar sikte på att kunna erbjuda dessa patienter god behandling i sin helhet. Det är således en

inte tillräckligt med kostnadsfria läkemedel för att kunna säkra att dessa pati-

enter har god och kontinuerlig kontakt med sjukvården. När landstingen får en

samlat kostnadsansvar för läkemedel och hälso- och sjukvård torde

ett annan framväxten sådana lokalt utformade vårdprogram kunna stimuleras. Det av

nämligen både patienterna och begränsar landstingens samlade utgifter

gagnar

för dessa patienters sjukvård. Vårddagar på sjukhus är den ojämförligt tyngsta kostnaden inom sjukvården och kommittén finner det osannolikt att landstingen

skulle tillåta ökning antalet Vårddagar som orsakas av att patienterna en av avstår från att ta sina läkemedel ekonomiska skäl. av Motsvarande torde gälla patienter till följd sin sjukdom eller allmänsom av hälsotillstånd inte förmår överblicka sitt behov av vård eller läkemedel och na

därför väljer att söka många skilda vårdgivare vid olika tidpunkter och

som

kombinera de förskrivna läkemedlen med risk för allvarliga fall av läkemedelsförgiftning. Bland gamla patienter vid medicinklinikerna utgör denna grupp ca

tio procent den totala patientgruppen.

av

En patientgrupp uppmärksammats i utredningsarbetet är de diabe-

arman som tiker är beroende insulin för sin behandling. Svensk Förening för som av

Diabetologi har i en skrivelse till HSU 2000 påtalat att nyligen presenterade studier från USA och Sverige övertygande visat att god diabeteskontroll med

intensiv insulinbehandling lönar sig eftersom den minskar risken för utveckling

sendiabetiska komplikationer från ögon, njurar och nerver. Enligt förening-

av är förutsättning för dessa resultat att patienten möjlighet till behanden en ges

ling med moderna injektionshjälpmedel och egenkontroll blodsockret. Av

av

skrivelsen framgår att föreningen befarar att ökad kostnad för individen för

en

insulin och förbrukningsartiklar för insulininjektioner och självtester av blodsockret på avgörande sätt skulle försämra möjligheterna att genomföra en

ett

sådan behandling för diabetiker. Detta skulle enligt föreningen

en stor grupp

på längre sikt leda till ökad frekvens sendiabetiska komplikationer med

en

ökade samhällskostnader som följd.

Kommittén delar diabetologernas farhågor för att vissa insulinberoende diabetiker särskilt de inte längre står under uppsikt av sina föräldrar - yngre som

skulle kunna riskera sin egenvård injektionshjälpmedlen och kontroll-

- om

stickorna belades med egenavgifter. Detta är, som vi återkommer till i kapitel starkt motiv för att diabetiker och andra patientgrupper som har behov

ett sådana artiklar kan få dessa kostnadsfritt. Vi har således starmat för att dessa av artiklar förutom de bör ingå i läkemedelsförmånen bör vara kostnadsfria att - även i fortsättningen. Vi har emellertid inte funnit några motiv för att insulinet bör särbehandlas

inom för läkemedelsförmånen. Det är, som framgått tidigare, dels svårt ramen

motivera insulinet den särställningen i relation till andra läkemedel

att att ge

118 Gällande läkemedelsfönnån - en probleminventering

mot livshotande ocheller kroniska sjukdomar, dels finns det uppenbar risk en

för att ett kostnadsfritt insulin styr valet behandling samtidigt tabletter

av om

mot diabetes avgiftsbeläggs. Erfarenheterna från Danmark, där det enda läke-

medel som tillhandahålls kostnadsfritt är insulin, empiriskt belägg för ger att kostnadsfriheten kan få sådana effekter 4.

Vi delar självfallet diabetologernas uppfattning det om angelägna i att satsa på god diabetesbehandling. Enligt kommittén bör denna, liksom för de patient-

grupper som nämnts ovan, ta sikte på patienternas behandling i sin helhet och

inte enbart på insulinbehandling och egenkontroll. Lika viktigt är på att satsa förebyggande vård, t.ex. fotvård och ögonundersökningar för undvika att senkomplikationer.

De så kallade Dagmaröverläggningarna pågår för närvarande mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet. I detta sammanhang diskuteras enligt

-

vad kommittén erfarit vårdprogram skulle garantera några patientgrup-

- som per med svåra kroniska sjukdomar, de inte behandlas kan leda till som om

varaktig invaliditet eller för tidig död, en nationellt fastställd vårdstandard. En grupp som skulle kunna komma att omfattas ett sådant vårdprogram är enligt

av

uppgift patienter med diagnosen diabetes. Kommittén ser mycket positivt på dessa ansträngningar och skulle varmt välkomna staten och landstingen

om träffar överenskommelse om sådana vårdprogram. Enligt kommitténs uppfattning kan utarbetande vårdprogram grundav vara av läggande betydelse när det gäller att vidareutveckla vårdens kvalitet för männi-

skor med kroniska sjukdomar. Vi ser vårdprogram för diabetes ett första

som

steg i ett sådant arbete som sedan successivt kan följas vårdprogram för

av

andra kroniska sjukdomar. Vid utformningen vårdprogrammen bör både

av

den medicinska specialiteten och företrädare för patienterna foreträdda.

vara

Med stöd av vårdprogrammen skulle landstingen även kunna besluta att

om dessa skall omfatta fria läkemedel i de fall det finns starka skäl for detta och

kombineras med andra typer av riktat stöd till patienten för att säkerställa

en god vård. Staten skulle kunna stödja sådan utveckling att i viss mån kompenen genom sera landstingen för uteblivna egenavgifter för läkemedel. När det gäller diabetes uppgår kostnaderna för uteblivna egenavgifter för insulin, i det förslag till läkemedelsförmån som kommittén närmare redovisar i kapitel till ca

30 miljoner kronor. Kommittén att förutsättning för den reform på

anser en

läkemedelsområdet som vi föreslår är att ett belopp i den storleksordningen ställs till landstingens förfogande om överenskommelser särskilda vård-

om

program för diabetes träffas. Dessa medel skall enligt vår mening inordnas i de särskilda vårdprogrammen och täcka landstingens kostnader så att de patien-

ter som omfattas av dessa program kan sitt insulin kostnadsfritt. Enligt

kommittén bör således överenskommelserna vårdprogrammen för diabe-

om tikerna mellan staten för sjukvårdshuvudmännen utvidgas till att omfatta avgifts-

Gällande läkemedelsfönnån probleminventering 119

- en

läkemedelsreformen träder i kraft. Åtfrihet för insulin i samband med att

gärden bör finansieras att statens besparing för läkemedelsförmánen

genom minskas med motsvarande belopp.

4.4 Kostnadsfria förbrukningsartiklar

4.4.1 Nuvarande utformning

Enligt lagen 1981:49 begränsning av läkemedelskostnader m.m. lämnas

om vissa förbrukningsartiklar kostnadsfritt till den som på grund av allvarlig sjuk-

dom eller efter behandling för sådan sjukdom fortlöpande behöver dessa för egenvärd och behandling. Förmånen med kostnadsfria förbrukningsartiklar

tillkom ursprungligen 1973. De förbrukningsartiklar kan lämnas kostnadsfritt finns upptagna i kun-

som

görelsen 1972: 189 kostnadsfria artiklar vid sjukdom och upptar följande

om indikationer och artiklar.

Indikation Artikel

Diabetes mellitus a injektionsspruta

b injektionspistol

c kanyl

d bomullssuddar och andra engangsartiklar som inne-

häller etanol och är avsedda för desinfektion av som

huden vid insulininjektioner testmaterial för påvisande socker och ketoner i

e av

urinen

testmaterial för bestämning blodsockerhalten

f av

Ileostomi a bandagematerial

Colostomi b hudskyddsmedel

Ureterostomi

Cystostomi

Urininkontinens anordning för uppsamling urin faeces a av resp.

Urinretention b anordning för tappning av urin

Tarminkontinens

Artiklarna kan förskrivas läkare eller tandläkare samt andra som Socialav av

styrelsen har förklarat vara behöriga.

föreskriver också hur artiklarna skall beskaffade. Handi-

Socialstyrelsen vara kappinstitutet upprättar, på Socialstyrelsens uppdrag, en förteckning över vilka enskilda produkter skall tillhandahållas. Förteckningen, som är mycket

som

omfattande, revideras regelbundet med hänsyn till nya produkter.

120 Gällande läkemedelsförmån probleminventering

- en

Apoteksbolaget svarar för upphandling, distribution och tillhandahållande

av artiklarna. Inkontinensartiklar levereras oftast till bostaden.

4.4.2 Problem i nuvarande system

Systemet med kostnadsfria förbrukningsartiklar motsvarar högt ställda krav sett

ur brukarnas perspektiv. Det finns ett brett sortiment med kvalitetstestade produkter. Distributionen apoteken för diabetes- och stomiartiklarna genom och med leverans till bostaden när det gäller inkontinensartiklarna fungerar på ett alldeles utmärkt sätt. Artiklarna är dessutom kostnadsfria och det har hitin-

tills inte funnits några budgetbegränsningar i systemet. Som framgår kapitel

av

2 är problemet i stället med den nuvarande systemutformningen den all-

att

männa försäkringens kostnader ökar i allt snabbare takt. Vi har tidigare framhållit att en av svagheterna med dagens förmånssystem är varken patienten,

att

förskrivaren eller sjukvårdshuvudmarmen har någon egentlig anledning

att

intressera sig för kostnaderna, eftersom det är tredje part staten

en - som betalar. Det finns dock också ett problem utifrån rättviseperspektiv i dagens förmånssystem. Det är gränsdragningen mellan de får kostnadsfria förgrupper som brukningsartiklar och dem som står utanför förmånen. I dag får man, som

framgår ovan, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid tre indikationer, behov

men

av förbrukningsartiklar föreligger vid betydligt fler sjukdomar. Ofta får patienterna betala dessa artiklar själva, även det förekommer att landstingen

om

tillhandahåller förbrukningsartiklar omfattas läkemedelsförmånen.

som av Eftersom förmånen är knuten till vissa indikationer innebär systemet dessutom

att de förbrukningsartiklar tillhandahålls kostnadsfritt vid vissa sjukdomar,

som

måste patienterna betala för vid andra, t.ex. måste betala för injektions-

man sprutor som behövs för att injicera tillväxthormon medan får sprutor för man att injicera insulin kostnadsfritt.

Detta gränsdragningsproblem har behandlats flera utredningar. Förmåns-

av konstruktionen har dock inte kommit att förändras.

4.4.3 Kommitténs överväganden och slutsatser

Våra direktiv anger att läkemedelsförmånen även i fortsättningen skall

vara

statligt reglerad. I direktiven vidare att de kostnadsfria förbruknings-

anges

artiklarna bör göras prisnedsatta och inordnas i ett högkostnadsskydd. Däremot

säger direktiven ingenting förbrukningsartiklar till de patientgrupper

om som står utanför dagens system. Direktiven säger dock allmänt utgångspunkt att en bör vara att skapa större enhetlighet och rättvisa mellan olika patientgrupper,

som har betydande kostnader för sjukvård och läkemedel.

Gällande läkemedelsförmån en probleminventering 121

-

Kommittén har, med utgångspunkt i direktiven, övervägt olika alternativ när det gäller vilka som i framtiden skall omfattas av läkemedelsförmånens bestämmelser om förbrukningsartiklar. Syftet har varit att finna ett system som behandlar människor ett likartat sätt och som baseras en logisk uppbyggnad, i stället för på historiska omständigheter. Kommittén har övervägt ett alternativ som innebär en utökning av dagens diagnosförteckning, vilket torde ligga i linje med direktivens syfte att uppnå större rättvisa mellan olika patientgrupper. Kommittén har funnit att alltför mycket talar emot ett sådant alternativ. Bl.a. skulle vi ånyo komma att ställas

inför avgränsningsproblem beträffande vilka som skall omfattas av systemet

och vilka som skall stå utanför. Förbrukningsartiklar är inte heller något en-

tydigt begrepp. Gränsdragningen mellan vad som är att betrakta som en för-

brukningsartikel eller tillhör apotekens breda sortiment av handelsvaror krämer o.dyl liksom mot tekniska hjälpmedel, som kommuner och landsting ansvarar för, skulle bli svår. Risken är att skulle få en kraftigt utökad diagnos- och artikelförteckning, som skulle driva upp kostnaderna för läkemedelsförmånen. Det är således mycket svårt att hitta ett rimligt system från rättvisesynpunkt och som dessutom innehåller spärrar mot kraftiga kostnadsökningar. En utökad diagnosförteckning skulle också innebära att staten, genom läkemedelsförmånen, skulle reglera landstingens och kommunernas åtaganden på nya områden, vilket står i strid med de allmänna strävandena att minska den statliga regleringen av den kommunala sektorn. Enligt kommitténs mening finns det således starka skäl som talar emot att utöka den statliga styrningen genom att inordna artiklar som kommuner och landsting i dag har ett lagstadgat eller själva har åtagit sig ett ansvar för i - läkemedelsförmånen. Vid den samlade översyn av läkemedelsförmånen som kommittén enligt direktiven skall göra är det snarare motiverat att förutsättningslöst pröva vilka av de nuvarande artiklarna som bör omfattas av statlig reglering inom läkemedelsförmånen. Som tidigare har redovisat är ett starkt motiv för att behålla en statlig reglering av förmånssystemet för läkemedel att läkemedel som kan subventioneras inom systemet skall finnas tillgängliga för

medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet. Det är

emellertid svårt att hitta tillräckligt bärande motiv för en lika strikt statlig reglering i fråga om samtliga de förbrukningsartiklar som ingår i dagens förmånssystem. Utifrån ett sådant synsätt har kommittén övervägt ett gränssnitt som innebär att endast förbrukningsartiklar som har ett nära samband med läkemedel skall inordnas i förmånen, dvs. förbrukningsartiklar som behövs för att ta ett läkemedel och för egenkontroller av medicineringen. Enligt kommitténs mening är det rimligt att förbrukningsartiklar som behövs för att använda och dosera läkemedel ingår i förmånssystemet. Detta innebär således att t.ex. sprutor och spetsar samt kontrollstickor vid diabetes skulle omfattas av läkemedelsförmå-

122 Gällande läkemedelsfbnnån en probleminventering

-

nen. Detsamma gäller för sprutor som behövs för att injicera andra läkemedel

än insulin och som ligger utanför förmånen i dag. En förutsättning för att

artiklarna skall omfattas skall vara att de förskrivs vid sjukdom. Kommittén har med denna utgångspunkt prövat om stomi- och inkontinens-

artiklarna skulle kunna läggas utanför läkemedelsförmånen. För båda områdena gäller att artiklarna inte kan anses ligga läkemedel nära. Däremot finns en mycket stark koppling till andra produkter som sjukvården redan i dag ansvarar för, t.ex. tekniska hjälpmedel och proteser. Det nuvarande försörjnings-

systemet för stomi- och inkontinensartiklar motsvarar, som vi tidigare har konstaterat, högt ställda krav sett ur patienternas perspektiv. Det finns ett brett sortiment med bra produkter. Den individuella förskrivningen skapar goda förutsättningar för att patienterna och förskrivaren tillsammans kan välja de

produkter som bäst motsvarar behovet i det enskilda fallet. Distributionen

genom apoteken för stomiartiklarna och med leverans till bostaden när det gäller inkontinensartiklarna gör att produkterna är lätt tillgängliga för patienter-

na. Handikappinstitutet har, som framgår av kapitel på kommitténs uppdrag, utrett olika alternativa system för försörjningen av stomi- och inkontinensartiklar vid ett förändrat kostnadsansvar. Beträffande stomiartiklarna anser Handi-

kappinstitutet att det föreligger uppenbara samordningsfördelar med central provning och upphandling jämfört med om samtliga landsting själva skulle svara för dessa uppgifter. Institutet bedömer vidare att en centraliserad modell bättre förutsättningar att erhålla goda priser och villkor genom att inköp-

ger svolymerna optimeras av Apoteksbolaget och där samma pris per produkt gäller

för samtliga landsting. Från de organisationer som företräder patienterna är man också mycket angelägna om att slå vakt om dagens väl fungerande system.

Mycket talar således för att dagens system i fråga om stomiartiklarna är ändamålsenligt både ur samhälls- och patientsynpunkt. Till bilden hör också att kostnaderna för stomiartiklarna inte utgör något egentligt kostnadsproblem för försäkringen, även kostnaderna ökat under senare år. Enligt vår bedömning om

är den förskjutning mot dyrare produkter, framförallt förklarar kostnads-

som

ökningarna på det här området, i allt väsentligt motiverad. Även stomiartiklarna läggs utanför den statligt reglerade läkemedelsför-

om

månen och regleras i annan ordning har landstingen möjlighet att behålla både nuvarande distributionssystem och dagens breda urval av produkter. En avreglering av området skulle dock öppna möjligheter för landstingen att välja andra system, vilket skulle kunna till följd att förmånskonstruktionen skulle kom-

ma att skilja sig över landet. Enligt kommitténs uppfattning är det angeläget att dagens väl fungerande system bibehålls i hela landet. För att garantera detta anser vi att stomiartiklarna skall vara kvar i den statligt reglerade läkemedels-

förmånen, detta inte är helt konsekvent med hänsyn till våra övervä-

även om

ganden ovan om läkemedelsnära produkter. Kommittén anser att det inte är

Gällande läkemedelsfönnån probleminventering 123

- en

motiverat att förändra ett system som innebär stor trygghet från patientsynpunkt

enbart utifrån argumentet att systemet detta vis skulle bli mer konsekvent,

särskilt som detta inte är erforderligt av samhällsekonomiska skäl.

När det gäller inkontinensartiklarna föreligger däremot inte samma förhållanden som för stomiartiklarna. Patientgruppen är större och inte lika väl avgränsad som de stomiopererade. Handikappinstitutet pekar i sin bedömning på att

för inkontinensområdet med stora volymer och standardiserade produkter är

det tveksamt om ett centraliserat system har större fördelar än ett decentraliserat utom i rent administrativt hänseende. Institutet menar att ett större landsting har goda förutsättningar att genom egna upphandlingar erhålla förmånliga priser

och villkor och att olika lokala lösningar för distributionen av produkterna till

patienterna kan vara möjliga. Enligt kommitténs uppfattning är också kostnadsutvecklingen för inkontinensartiklarna ett starkt motiv för att inte behålla en

strikt statlig reglering på området. Sjukvårdshuvudmärmen, som skall bära kost-

nadsansvaret, måste få befogenheter att vidta åtgärder som kan bidra till en effektivare resursanvändning.

Kommittén anser således att nuvarande regler skall ändras så att förbruknings-

artiklar som har ett direkt samband med läkemedel skall omfattas av den statligt reglerade läkemedelsförmånen, dvs. förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroller av medicineringen. Dessutom skall förbrukningsartiklar för stomiopererade omfattas av läkemedelsförmånen. Beträffande egenavgifter m.m. för dessa artiklar redovisar kommittén sina över-

väganden i kapitel 5 Den framtida läkemedelsförmånen.

Vi anser vidare att inkontinensartiklar inte längre skall ingå i läkemedels-

förmånen. Kommittén återkommer i kapitel 6 till frågan om hur kommunernas

och landstingens ansvar för inkontinensartiklar skall utformas.

4.5 Prisnedsatta livsmedel

4.5.1 Nuvarande utformning

Förmånen med prisnedsatta livsmedel regleras i förordningen 1979:1132 om

prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar. Där anges följande tio sjukdomar

vid vilka vissa speciallivsmedel får köpas med läkemedelsrabatt för barn under

16 år.

Crohns sjukdom -

Fenylketonuri

- Galaktosemi - Glutenintolerans - Komjölksproteinintolerans - Kort tunntarm -

124 Gällande läkemedelsförmån en probleminventering

-

Laktosintolerans medfödd och sekundär

-

Kronisk njurinsufñciens

-

Sojaproteinintolerans

- Ulcerös colit - Läkemedelsverket upprättar förteckning över de livsmedel som omfattas av en

prisnedsättningen. För att ett livsmedel skall kunna föras upp på förteckningen skall vissa kriterier vara uppfyllda proposition 197879: l 18

sjukdomen, som livsmedlet är avsett att användas vid, skall vara upptagen -

i förordningen om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar livsmedlet skall ha en sådan sammansättning att det vid ett visst sjukdoms-

eller bristtillstånd helt eller delvis kan ersätta normal föda

produkten måste vara näringsriktig baslivsmedel, får vara för söt eller

-

innehålla för mycket fett

produkten är väsentligt dyrare än motsvarande normalt livsmedel. - Läkemedelsverket anger också vilka läkare som är behöriga att förskriva dessa

livsmedel. Förskrivningen görs en livsmedelsanvisning.

Patienterna betalar för närvarande egenavgift på 120 kronor för alla proen dukter hämtas ut vid ett tillfälle. Dessa egenavgifter inräknas inte i högsom

kostnadsskyddet. I vissa landsting finns det möjlighet för vuxna att subventio-

nerade speciallivsmedel.

4.5.2 Problem i nuvarande system

Vid kommitténs översyn området med prisnedsatta livsmedel för särskilda av näringsändamål framstod en mycket komplex bild och en rad frågeställningar

principiell natur, som måste lösas vid en reformering av området. Kommit-

av tén har i detta arbete inte kunnat finna vägledning i någon tidigare översyn eller

utredning. Sedan systemet infördes 1979 har, såvitt kommittén känner till, ingen översyn skett området. Merkostnadskommittén SOU 1992:129

av

föreslog visserligen bl.a. att l6-års gränsen skulle tas bort samt att egenavgifterna skulle omfattas av högkostnadsskyddet, men vad de grundade dessa förslag framgår inte betänkandet. Det förefaller också om alltför

av som många instanser är inblandade i hanteringen livsmedlen för att någon skall av känna ett riktigt ansvar för att följa utvecklingen. Nedan redovisas en del problemområden som har kommit till kommitténs kännedom.

Gällande läkemedelsförmån probleminventering 125

- en

Administration och prisreglering

En förutsättning för att livsmedel skall komma på förteckningen över

upp

livsmedel för särskilda näringsändamål är att livsmedlet är väsentligt dyrare än

motsvarande normalt livsmedel. Någon priskontroll finns inte för denna pro-

duktgrupp. Kravet på att produkten skall vara väsentligt dyrare leder allt att

av döma till att priserna blir högre än vad kan rimligt. Då de produksom anses

ter som kommer upp på listan kommer i unik ställning uppstår heller ingen

en

normal priskonkurrens på marknaden som kan priserna.

pressa ner

Statens Livsmedelsverk avgör i dag vilka produkter skall speci-

som ses som

allivsmedel, varefter Läkemedelsverket tar ställning till vilka produkter

som uppfyller kraven för att få säljas med rabatt. Läkemedelsverket har till kommittén framfört att de att den funktion anser de nu har att, efter Livsmedelsverkets kontroll, ta ställning till vilka produkter som uppfyller kraven för att få säljas med rabatt inte bör uppgift för - vara en verket. Motiven för detta är att de enbart kontrollerar att produkten inte är för

onyttig feta, söta produkter och att priset ligger högre än normala livsmedel, eftersom det är förutsättningarna för att få komma på förteckningen.

en av upp

Riksförsäkringsverket har föreslagit RFV anser 1995: 1 att de skall få ansvaret för prissättningen av specialdestinerade livsmedel. Både Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket menar att det i samband med en sådan förändring också är naturligt att RFV hanterar förteckningen.

Livsmedel till glutenintoleranta

Under arbetets gång har också motiven för att behålla prisnedsatta livsmedel till de som är glutenintoleranta ifrågasätts. Detta skall mot bakgrund att

ses av

glutenfria livsmedel numera finns att tillgå i den vanliga livsmedelshandeln, oftast till ett lägre pris än apotek. Om glutenfria livsmedel läggs utanför läkemedelsförmånen kan prisutvecklingen för dessa produkter komma att bli en helt än i dag att

annan genom

konkurrensen ökar, vilket skulle innebära att prisskillnaderna mellan vanlig

kost och glutenfri kost minskar. I det här sammanhanget vill vi också erinra om att det vid sidan läkemeav delsförmånens subvention livsmedel för särskilda näringsändamål förekomav mer sjukdomar, för vilka det finns behov av särskilt kostnadskrävande kost,

men inte av speciallivsmedel. Konsumentverket har därför beräknat merkost-

nader för mat vid ett antal dieter, bl. diabetes. De håller för närvarande på a. med en översyn av detta, som beräknas bli klar år 1996. Konsumentverkets

beräkningar har inget samband med läkemedelsförmånen. Glutenfri kost före-

kommer dock både speciallivsmedel och i Konsumentverkets merkostnadssom

126 Gällande läkemedelsfönnån en probleminventering

-

beräkningar. I Konsumentverkets beräkningar ingår inte enbart spannmälsprodukter utan även t.ex. merkostnader för dyrare charkuteriprodukter för att undvika tillsatser gluten. Vid beräkningarna har Konsumentverket inte tagit av hänsyn till de är under 16 år kan få kraftigt subventionerade livsmedel att som

på apotek.

Konsumentverkets beräknade merkostnader vid glutenfri kost oktober 1994

Vuxen kvinna 3 395 krår Vuxen man 4 500 krår Man 19-22 år 4 750 krår Barn 4-6 år 2 880 krår

I allmänna kommentarer till dessa beräkningar konstaterar Konsumentverket

de merkostnader redovisas i undersökningen bygger på beräknade

att som

direkta livsmedelsutgifter för specialkost som tillagas i hemmet for en person. De framhåller att det finns åtskilliga andra faktorer som kan påverka merkost-

naderna och det dessutom krävs stora insatser vad gäller tid och arbete för att

införskaffa specialprodukter och tillaga måltiderna. Konsumentverket näm-

att

bl.a. att inköpen försvåras genom att det ofta handlar om svårtillgängliga

ner

specialprodukter och måste uppmärksam och noggrarmt läsa

att man vara

innehållsdeklarationer. Tillagning, hantering, förvaring och ett större svinn är, Konsumentverket, exempel ytterligare merkostnader drabbar den enligt som behöver specialkost. För vissa med diet gör brist på kraft och ork

som grupper det nödvändigt i högre grad använda bekväma livsmedel med en ytterligare att

fördyring följd. För andra måste användningen hel- och halvfabrikat

som av begränsas, varför får räkna med större arbetsinsats vid tillagningen. man en

Konsumentverket skriver vidare i sina kommentarer att i ett flerpersonershushåll tillkommer problemet med anpassningen till de övrigas kosthåll. Valet står mellan erbjuda alla hushållsmedlemmar specialkost, vilket medför högre

att

matkostnad för alla, eller att tillreda två olika koster, vilket innebär ett betydande merarbete. De pekar också på att en specialkost förorsakar speciella problem vid måltider utanför hemmet. Vuxna som är hänvisade till personalmäste ofta frångå standardrätten och välja bland de dyrare ä

restauranger För barn krävs ofta specialarrangemang hemifrån i samband carte-rätterna. med måltider i lekskolan och hos kamrater. Flera specialkosterna innebär av

stark begränsning livsmedelsvalet, vilket gör det svårare att utnyttja

en av

jämförpriser och extrapriserbjudanden. Detta medför ytterligare en fördyring i förhållande till ett normalhushåll. Avslutningsvis kommenterar Konsumentverket specialkostens betydelse för hälsan och påpekar att det är angeläget att vid beräkningar totala merkostnader ta hänsyn till samtliga påverkande fak-

av torer.

Gällande läkemedelsfönnån probleminventering 127

- en

Konsumentverkets beräkningar av merkostnader vid vissa dieter ligger bl.a. till grund för merkostnadsberäkningar vid ansökningar handikappersättning om

och Vårdbidrag.

Livsmedel vid laktosintolerans mm.

På förteckningen över sjukdomar som berättigar till rabatterade livsmedel finns flera som innebär att man på av olika anledningar inte tål mjölk eller mjölkpro-

dukter. I stora delar världen är inte att dricka mjölk annat än under av man van de allra första levnadsåren. Människor som inte regelbundet har druckit mjölk, men börjar göra det, t.ex. vuxna som flyttar till Sverige, tål det inte. Det är inte heller hälsovådligt att utesluta mjölk kosten. Det är främst så länge ur barnen har mjölk och välling som huvudsaklig näringskälla dessa produkter som

behövs. En frågeställning därför har väckts är det är motiverat att ha

som om en åldergräns på 16 år för rätt till prisnedsatta livsmedel för denna grupp.

Licensförskrivning

I en skrivelse från Läkemedelsverket har påtalats problem de föreligga

anser

med licensförskrivning av livsmedel. Läkemedelsverket beviljar 600 licenser

för livsmedel varje år. De gäller för vissa produkter bl.a. på följande indikationer, som är de vanligaste:

Utvecklingsstörda med matningssvårigheter

Malabsorption på grund av olika kolestaser

Prematurer Multipel tarmatresi

Cystisk ñbros

Anorexi Esophagusatresireflux Födoämnesintolerans Tumörer som ger malnutrition Hjärtmissbildning m.fl. liknande

Preparaten skrivs inte ut på livsmedelsanvisning utan på recept, vilket innebär att man i dag får läkemedelsrabatt för produkterna. Denna möjlighet finns endast för barn under 16 år. För ca hälften av de produkter som Läkemedelsverket beviljar licens finns tillstånd för försäljning livsmedel för särskilda

som

näringsändarnål. Licensen behövs därför att det rör sig sjukdom

om en arman än de som omfattas av läkemedelsförmånen.

Läkemedelsverket anser att det är felaktigt att använda licensförskrivning, när det egentligen är fråga om ett rent ekonomiskt stöd. Vid licensansökan

kontrollerar Läkemedelverket endast att barnet är under 16 år och att det ver-

128 Gällande läkemedelsfönnån en probleminventering

-

kar rimligt att livsmedlet behövs. Någon egentlig prövning av behovet sker således inte. Läkemedelsverket konstaterar att det juridiska stödet, för att ge licens för produkter är läkemedel utan istället lyder under livsmedelsla-

som är svagt och att verket ändå har gjort det får ett humanitärt stöd. gen, ses som Läkemedelsverket framhåller vidare att det är angeläget att överväga andra

åtgärder för att minska kostnaderna för svårt sjuka barn om licensförskrivningen upphör. De pekar på möjligheten att vidga indikationerna för dem som kan få speciallivsmedel eller att införa generösare landstingsbidrag.

I 6-års gränsen

En fråga har diskuterats i olika sammanhang under en följd av år är ålsom

dersgränsen 16 år för rätt till prisnedsatta livsmedel. Bl.a. har flera utred-

ningar övervägt att avskaffa åldersgränsen. Till kommittén har barnmedicinska kliniken vid Szt Görans sjukhus pekat på behovet lösning för dem är över 16 år och i behov av särskilda av en som

livsmedel på grund inflammatoriska tarmsjukdomar samt ärftliga metabola

av

sjukdomar. I skrivelsen konstateras bland annat att det numera finns allt fler tonåringar och med diagnosen fenylketonuri PKU, som kräver livslång

vuxna

dietbehandling. Dessa produkter kan i dag bli mycket dyra för patienterna.

Läkemedelsverket får även många telefonsamtal om behov av speciella livs- 16 Även det gäller

medel vid vissa sjukdomar för personer som har fyllt år. när de livsmedel som förskrivs på licens lär det for många finnas behov av special-

livsmedel även efter 16-års ålder.

Egenavgzyfter och högkostnadsskydd

Enligt kommitténs direktiv skall speciallivsmedlen inordnas i ett samlat högkostnadsskydd. Kommittén kan efter den analys som gjorts konstatera att behoven livsmedel är mycket olika för olika personer. Vissa behöver ersätta

av nästan all vanlig mat med speciallivsmedel medan andra behöver komplettera den vanliga maten med speciallivsmedel som näringstillskott. När man skall ta

ställning till egenavgifternas storlek och också egenavgifterna skall ingå i

om

ett högkostnadsskydd är dessa skillnader betydelse. Om vi i ett exempel

av

utgår från dagens egenavgifter så kostar ett barn, i stort sett får all mat i

som

form speciallivsmedel 4 120 kronor 480 kronor per år för föräldrarna

av x

i matkostnader. Detta kan jämföras med att den som behöver speciella livsmedel tillägg till vanlig mat får betala 480 kronor förutom den vanliga mat-

som kostnaden.

När det gäller subvention av speciallivsmedel till vuxna har ett par landsting fastställt avgifter utifrån detta synsätt. l ett landsting betalar t.ex. de patienter endast och uteslutande intar speciallivsmedel sondmat l 192 kronor per

som

Gällande läkemedelsfönnån - en probleminventering 129

månad, medan de som behöver livsmedlen tillägg betalar som en lägre avgift;

i fallande skala alltefter behovet.

4.5.3 Kommitténs

överväganden och slutsatser

När det gäller livsmedel för särskilda näringsändamål visar kommitténs

pro-

bleminventering att det är angeläget att området reformeras för komma till

att rätta med de problem som nu finns inom systemet. Det är härvidlag angeläget

att detta sker utifrån en noggrann analys behoven för olika diagnosgrupper

av och att bl.a. experter på området knyts till arbetet. Samtidigt kan vi konstatera

att speciallivsmedlen inte är någon huvuduppgift för kommittén.

Det enda som sägs i kommitténs direktiv är att det bör övervägas speciallivsmedlen skall om

inordnas i ett samlat högkostnadsskydd. Kostnaderna för förmånen

är mycket begränsade jämfört med läkemedelsutgifterna. Totalt kostade speciallivsmedlen

läkemedelsförmånen 80 miljoner kronor år 1994. Det arbete behöver som göras

är knappast en uppgift för stor parlamentarisk kommitté det en av slag som

HSU 2000 utgör, utan för Att tillsätta snarare en expertgrupp. en sådan inom

kommittén och ta ställning till de förslag sådan kan komma

som en grupp fram till torde knappast kunna ske inom kommitténs tidsram för arbetet med läkemedelsfrågorna. Kommittén föreslår därför att regeringen, efter

remissbehandlingen av de synpunkter kommittén framför nedan, i någon lämplig form utreder

de närma-

re detaljerna för en reformering området.

av

I det följande vill vi, utifrån den tidigare problembeskrivningen, lyfta fram och lämna våra synpunkter några områden bör behandlas vid sådan

som en

översyn. Kommittén anser att prissättningen på speciallivsmedlen skall regleras centralt på samma sätt som de prisnedsatta läkemedlen och de förbrukningsartiklar

som ingår i läkemedelsförmånen. I det sammanhanget bör möjligheten införa att ett

referensprissystem för speciallivsmedel prövas. Det kan vidare i samband

därmed vara lämpligt att överväga att gå Läkemedelsverket till mötes och flytta

ansvaret för förteckningen till den myndighet har för som ansvar prisreglering-

en. Utifrån det faktum att glutenfria livsmedel finns tillgå att i den vanliga livs-

medelshandeln, oftast till ett lägre pris än på apotek, kommittén det

anser att

bör övervägas att lägga de glutenfria livsmedlen utanför den statligt reglerade läkemedelsförmånen. Det bör vidare analys de merkostnader detta

genom en av

kan komma att innebära för den enskilde särskilt barnfamiljerna prövas

- - om

den åtgärden bör kompletteras med någon form ekonomisk kompensation för

av merkostnader till dem är glutenintoleranta. I det här sammanhanget som bör erinras att med glutenintolerans i princip inte har om personer några extra medicin- eller vårdkostnader utan kan de undviker produkter med gluten - om

130 Gällande läkemedelsfönnån en probleminventering

-

besvärsfria. l fall kan både medicin- och vårdkostnader för såväl leva annat -

enskilde samhället uppstå. En alternativ väg till att införa någon form

den som

kan behålla de glutenfria livsmedlen i av ekonomisk kompensation vara att

läkemedelsförmånen och vi återkommer till nedan, se över egenavatt, som

får egenavgiftssystem. I dag kan än 20 gifterna så att man ett rimligare mer livsmedel för månaders förbrukning förskrivas till en sammanlagd egenav-

tre Detta bör jämföras med vad kostnaden normalt är för gift på 120 kronor. välling, bröd, kex, kakor och motsvarande mjölprodukter under en trepasta,

månadersperiod.

vidare bör överväga att sänka åldersgränsen för rätt Kommittén anser att man

livsmedel för dem olika anledningar inte tål mjölk eller till prisnedsatta som av mjölkprodukter. delar Läkemedelsverkets uppfattning att det inte är tillfredsställan-

Kommittén livsmedel förskrivs licens. Olika vägar måste prövas för att lösa de att och ungdomar får livsmedel på licens, liksom situationen för de barn som nu

står utanför licenssystemet trots att de har ett uttalat behov

för de vuxna som

Alternativa vägar kan urskiljas för att komma bort ifrån

av speciallivsmedel.

kan förteckningen utökas med de diagnoser som Läkelieensförfarandet. T.ex. beviljat licens för. Mot sådan lösning talar att den kan medelsverket har en

Eftersom det här handlar mycket speciella tillstånd

kostnadsdrivande. om vara

alternativ att behålla möjligheten att göra enskilda prövning-

kan ett annat vara

sådant prövningsförfarande på någon lämplig instans.

ar och lägga ett också det bör övervägas att ta bort åldersgränsen för Kommittén anser att

för vilka det finns behov speciallivsmedel även efter 16 års ålder.

sjukdomar av

beträffande egenavgifterna att systemet bör prövas Kommittén anser slutligen kommittén tidigare redovisat, alltså med utgångspunkt i en enligt de principer

utsträckning livsmedlen är komplement till eller ersätt-

bedömning av i vilken

ning för annan mat. kommittén livsmedel för särskilda näringsända- Sammanfattningsvis anser att

framtida läkemedelsförmånen, efter det att översyn har mål skall ingå i den en

gjorts på området. Det är inte uteslutet att kommitténs överväganden om en till även omfatta med behov av speciallivsmeutbyggnad av systemet att vuxna kan komma innebära ökade kostnader för förmånen. Vissa besparingar

del, att

andra sidan eventuellt komma att göras genom kommitténs överväganden

kan å

mjölkprodukter. Livsmedelsförmånens kost--

beträffande glutenlivsmedel och

i jämförelse med kostnaderna för läkemedel, nader är också mycket begränsade för drygt 140 miljoner kronor. I

totalt sålde apoteken 1994 speciallivsmedel

till och står utanför

detta belopp ingår försäljningen sjukhus personer som kommitténs uppfattning är det mycket väsentligt att lösa dessa förmånen. Enligt

för även det skulle innebära vissa kostnadsökningar angelägna behov vuxna, om

för förmånen.

5 Den framtida

läkemedelsförmånen

Kommitténs förslag: Ett nytt subventionssystem för läkemedel skall införas. Subventionssystemet innebär att patienterna betalar hela läkemedels-

kostnaderna under 500 kronor, 50 procent av läkemedelskostnaderna i intervallet 501 kronor till l 000 kronor och 10 procent kostnaderna i inav tervallet l 001 kronor till 3 500 kronor. Läkemedelskostnader över 3 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning maximalt l 000 kronor för läkemedel

under en tolvmånadersperiod. Medel i fodelsekontrollerande syfte skall omfattas av det nya subventions-

systemet. Egenavgifter för läkemedel för barn under 18 år i samma familj skall få sammanräknas.

Förbrukningsartiklar som krävs för att tillföra kroppen ett läkemedel och

för egenkontroll av medicineringen skall patienterna erhålla kostnadsfritt, under förutsättning att artiklarna har förskrivits vid sjukdom. Förbrukningsartiklar för stomiopererade skall ingå i samma subventionssystem som läkemedel.

5.1 Bakgrund

Som vi tidigare redovisat i avsnitt 4.2.3 har vi kommit till slutsatsen att det

nuvarande subventionssystemet för de prisnedsatta läkemedlen i läkemedels-

förmånen måste omprövas och ersättas ett nytt. av Kommittén har vidare, som framgår av avsnitt 4.3.3, kommit fram till att den nuvarande förteckningen över kostnadsfria läkemedel inte kan vara kvar i sin nuvarande form. Urvalet av sjukdomar som berättigar till avgiftsfria läkemedel är inkonsekvent; vissa långvariga och allvarliga sjukdomar omfattas men inte andra. Läkemedelsurvalet överensstämmer dåligt med modern behandling. Vi

132 Den framtida läkemedelsförmånen

har också efter att ha övervägt olika alternativa lösningar funnit att det inte

- finns något rimligt sätt att hantera system med avgiftsfrihet eller olika sub-

ventionsnivåer för olika läkemedeldiagnoser utan att hamna i listsystem med godtyckliga avgöranden. Kommitténs slutsats är således att samtliga kostnads-

fria läkemedel på den gällande förteckningen skall inordnas i ett nytt subnu ventionssystem för läkemedel. I avsnitt 4.4.3 redovisas kommitténs slutsats att förbrukningsartiklar för stomiopererade samt förbrukningsartiklar har ett direkt samband med som läkemedel, dvs. förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för

egenkontroller medicineringen, i fortsättningen skall omfattas av den statligt

av reglerade läkemedelsförmånen. Som framgår kommitténs överväganden i avsnitt 4.5.3 anser vi vidare att av separat översyn skall göras av förmånen med livsmedel för särskilda näen

ringsändamål. Vi har också pekat några områden bör behandlas vid en

som

sådan översyn. Kommitténs uppfattning är att livsmedlen, efter översynen, skall

kunna inordnas i läkemedelsförmånssystemet. Utifrån kommitténs slutsatser i kapitel 4 återstår frågan hur det framtida förmånssystemet skall uppbyggt för de komponenter som föreslås ingå i vara systemet

läkemedel som förskrivs vid sjukdom -

förbrukningsartiklar för stomiopererade samt förbrukningsartiklar för att ta

-

eller följa ett läkemedel, har förskrivits vid sjukdom

upp som

livsmedel för särskilda näringsändamål

-

Då vi i dagsläget inte vet vilka reformförslag som kommer att läggas fram

beträffande livsmedlen, avstår ifrån att nu närmare behandla området. Det torde uppgift för den särskilda utredningen att anpassa reformförslagen vara en så att de är möjliga att inordna i det nya subventionssystemet för läkemedelsförmånen. I avvaktan på den särskilda utredningen överförs de nuvarande

bestämmelserna livsmedel för särskilda näringsändamål i princip oförändra-

om

de till den nya lagstiftningen.

5.2 Läkemedelsförmånen

5.2.1 Läkemedel

Kommittén föreslår i avsnitt 5.3 ett nytt subventionssystem för läkemedel. Vi föreslår också att de nu kostnadsfria läkemedlen skall inordnas i detta system. I övrigt föreslår kommittén inga egentliga förändringar, jämfört med dagens systern, beträffande de läkemedel skall omfattas förmånen. Kommitténs som av

förslag framgår i detalj av förslag till lag om högkostnadsskydd m.m. samt i

Den framtida Iäkemedelsförmånen 133

författningskommentaren. I det följande berörs dock två avgränsade

mer områden i nuvarande läkemedelsförmån.

Enligt lagen 1981:49 om begränsning läkemedelskostnader har

av m.m., havande eller ammande kvinna samt barn rätt att erhålla skyddsläkemedel utan kostnad i den utsträckning regeringen bestämmer. Förmånen, främst som avser medel vid järnbrist och vitaminer, tillkom under 1930-talet. Sedan lång tid tillbaka har regeringen inte funnit anledning att utfärda några föreskrifter på området. Kommittén föreslår därför att denna reglering inte längre skall finnas kvar inom läkemedelsförmånen.

Kommittén har föreslagit att receptbelagda läkemedel och vissa receptfria läkemedel som förskrivs vid sjukdom skall omfattas den framtida läkeme-

av delsförmånen. Med denna avgränsning hamnar sådana medel förskrivs i som

födelsekontrollerande syfte utanför systemet. I dagens läkemedelsförmån

om-

fattas dessa medel av prisnedsättning genom en särskild bestämmelse. De medel

som avses är främst p-piller, men även antikonceptionella medel tillförs som kroppen på andra vägar än genom munnen och efter absorption åstadkomsom mer antikonception faller in under bestämmelsen. Många p-piller står dock i

praktiken utanför förmånssystemet, eftersom tillverkarna valt att inte låta fastställa ett pris för dem. Skälet härtill är att medlen är så billiga tillverka-

att

rens pris är lägre än egenavgiften i den nuvarande läkemedelsförmånen. Kost-

naden för födelsekontrollerade medel får inte heller räknas med kostsamman

naden för prisnedsatta läkemedel och omfattas inte högkostnadsskyddet. De

av

ovan nämnda medlen av annat slag, ofta är långtidsverkande, har dock

som ett

betydligt högre pris och omfattas av prisnedsättningen. I det nya subventions-

systemet som kommittén föreslår och utvecklar närmare i det följande, kommer

samtliga läkemedel omfattas oavsett pris att subventionsgrundansom - - vara de. Detta medför att kommittén måste ta ställning till de födelsekontrollerande om

medel som nämns skall omfattas det framtida förmånssystemet eller

ovan av om

de skall läggas utanför. För alternativet att lägga dem utanför talar många

att

redan i dag betalar för sina p-piller, eftersom de ligger utanför nuvarande förmånssystem och att de dyrare preventivmedlen som omfattas av förmånen är långtidsverkande och inte behöver bytas så ofta, varför kostnaden över tiden

inte skulle bli särskilt stor. Kommittén har emellertid kommit fram till stånd-

punkten att de medel som i dag omfattas prisnedsättning även skall omfattas

av av den framtida läkemedelsförmånen. Ett tungt vägande skäl för detta ställningstagande är att användningen sådana medel minskar antalet aborter. Det av är också anledningen till att många landsting i dag, vid sidan läkemedelsav förmånen, tonårsflickor p-piller kostnadsfritt. ger

Kommitténs förslag att inordna de nämnda medlen i förmånssystemet

om

innebär att man kommer att betala det pris fastställts för medlen till

som upp

en viss nivå varefter subventionen träder in, inte landstingen fattat beslut

om

134 Den framtida läkemedelsfönnånen

något kompletterande stöd. I det sammanhanget kan det finnas skäl att om erinra att många landsting erbjuder kvinnor kostnadsfria preventivmetoder om annat slag, t.ex. spiraler, i det här avseendet lämpar sig bättre för något av som äldre kvinnor. Dessa kvinnor har ofta större möjlighet än de yngre att bekosta sina preventivmedel själva. Kommittén önskar fästa landstingens uppmärksamhet på denna fråga. Enligt vår uppfattning kan det finnas skäl för landstingen att mindre avgift för de preventivmedel i dag i många fall är kostta ut en som nadsfria spiral, för bygga möjligheten för kvinnor att få

pessar att ut yngre

kostnadsfria p-piller och därmed förebygga oönskade graviditeter och aborter i den åldersgrupp, 20-30 år, i dag svarar för de flesta aborterna. som

5.2.2 Förbrukningsartiklar

Kommittén föreslår förbrukningsartiklar för stomiopererade samt förbrukatt ningsartiklar behövs för att ta eller följa ett läkemedel, under förutsättsom upp ning att artiklarna har förskrivits vid sjukdom, skall omfattas av den framtida läkemedelsförmånen. De skall också ha ett av prismyndigheten fastställt pris. l författningskommentaren till § 2 i förslag till lag om högkostnadsskydd utvecklas ytterligare vilka förbrukningsartiklar kommittén anser skall m.m. omfattas av den framtida förmånen.

5.3 Subventionssystemets uppbyggnad

5.3.1 Utgångspunkter

Egenavgiftssystemet för läkemedelsförmånen har, som framgår av avsnitt 4.2.1 förändrats under en följd av år. I 1995 års budgetproposition prop. 199495: 100 bilaga 6 föreslog regeringen, framgår kapitel både en som av höjning egenavgifterna för prisnedsatta läkemedel och av egenkostnadstaket av för högkostnadsskyddet. Som skäl angavs en fortsatt oroande ökning av sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen. Samtidigt konstateras, med hänvisning till direktiven till HSU 2000, att läkemedelsförmånen är ett av de områden där regelförändringar som leder till ytterligare besparingar kommer att redovisas under mandatperioden. Det framgår vidare att regeringen avser att lägga fram ett sparpaket på 1,7 miljarder kronor för 1998. Detta sparpaket innefattar besparingar inom läkemedel, tandvård samt underhålls- och bidragsförskottssystemen. Det framgår emellertid inte hur regeringen avser att fördela besparingarna mellan dessa områden. I 1995 års kompletteringsproposition prop. 199495: 150 återkom regeringen till sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen, dvs. innan frågan om

Den framtida läkemedelgönnånen 135

riksdagen hade hunnit behandla förslaget om avgiftshöjning. I propositionen konstateras att, regeringen mot bakgrund av den fortsatta kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och det ansträngda statsfinansiella läget, har gjort bedömningen att det är motiverat att tidigarelägga 1998 års besparing på läkemedel genom att höja patientavgifterna i avvaktan på vår översyn av förmånssystemet. Det framgår inte heller av kompletteringspropositionen hur besparingarna skall fördelas på läkemedel, tandvård etc. Det är förklarligt att regering och riksdag har valt att genomföra besparingarna i läkemedelsförmånen genom att höja egenavgifterna inom ramen för gällande avgiftssystem i awaktan på resultatet av HSUs översyn av förmånen i - stället för att föreslå någon genomgripande systemförändring. I kompletteringspropositionen och i utskottsbehandlingen av denna hänvisas också till den samlade översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet som kommittén har i uppdrag att göra. Kommittén har, som tidigare framgått, tolkat de uttalanden som gjorts av regeringen och riksdagen i samband med beslutet om avgiftshöjningen så att vi skall beakta de beslutade och aviserade avgiftshöjningarna i vår översyn. Det ligger emellertid i linje med kommitténs uppdrag enligt direktiven att ompröva såväl egenavgifternas som högkostnadsskyddets utformning. Däremot anger självfallet de restriktioner som regering och riksdag angett de ekonomiska ramarna för den omprövningen. Som tidigare har konstaterat föreslår vi att samtliga nu kostnadsfria läkemedel skall inordnas i ett nytt subventionssystem för läkemedel. Detta ligger också i linje med den uttalade viljeinriktningen i kommitténs direktiv. Uppgiften är således att utforma detta nya subventionssystem i enlighet med vad som i övrigt sägs i direktiven, nämligen att inriktningen av översynen av läkemedelsförmånen bör vara att skapa en större enhetlighet och rättvisa mellan olika patientgrupper som kan ha betydande kostnader för sjukvård och läkemedel. Det förhållandet att de nu kostnadsfria läkemedlen skall inordnas i ett förmånssystem med lägre offentlig finansiering än tidigare har självfallet försvårat den uppgiften. Vi förstår att personer som i dag helt eller delvis kan få sina läkemedel kostnadsfritt kan ha svårt att acceptera argumentet att systemet blir mer rättvist enbart av det skälet att de får betala egenavgifter och därmed blir jämställda med de människor som har långvariga och allvarliga sjukdomar som ligger utanför det avgiftsfria systemet. Kommitténs primära uppgift måste bl.a. mot den bakgrunden att inom vara ramen för de ekonomiska restriktioner som gäller för HSUs arbete försöka utforma ett förmånssystem som både tillgodoser rättvisekravet och ger ett acceptabelt ekonomiskt skydd för personer med höga läkemedelskostnader. Som kommittén tidigare har redovisat i kapitel 3 är detta ett av de bärande motiven för att utforma separata högkostnadsskydd för läkemedel resp. läkarbesök och annan sjukvård. I våra överväganden måste vi också beakta att många patienter har stora behov av både läkemedel och annan sjukvård. Det betyder

136 Den framtida läkemedelsförmånen

således att kommittén vid utformningen av egenavgiftstaken i högkostnadsskydden måste ta hänsyn till de samlade effekterna för dessa patienter. Detta ligger också i linje med motiven för alternativen med samlade högkostnadsskydd for läkemedel, sjukvård m.m. i direktiven. Det grundläggande problemet när det framtida törmånssystemet skall utformas är att konsumtionen läkemedel, framgår av nedanstående figur, är

av som

mycket ojämnt fördelad i befolkningen.

Figur 5.1 Total läkemedelskostnad och befolkning fördelad med avseende på individens totala läkemedelsköp 1994

Procent 60

50 ä

30-

20-

10å ,å

s r§ rå rä Fä ,za ,m l

o l I I I l l l l I l I å å å å å å å å å å .E o T T i ä P P Y Y P l S 8 8 8 5 8 5 å å å å 8 w 9 8 a 8

I lngainköp ü Befolkningsandel

Kostnaderför kostnadsfria,kostnadsbefriade och rabatteradeinköp

Källa: Apoteksbolaget

Den framtida läkemedelsjfönnånen 137

Figuren visar hur de faktiska kostnaderna för läkemedelsköpen fördelar sig inom befolkningen. Det rör sig således inte de egenavgifter befolkningen

om

betalar för läkemedlen. Med dagens subventionssystem betalar tidigare på-

som pekats den enskilde antingen ingen avgift alls eller 160 kronor oberoende av om den faktiska kostnaden för läkemedlet är 200 kronor eller 2 000 kronor. Vid

utformningen av ett nytt subventionssystem är det emellertid den totala läkeme-

delskostnaden som är intressant att studera. Av tabellen kan utläsas att knappt 40 procent av befolkningen inte gör några läkemedelsköp under ett år. Ytterli-

gare drygt 30 procent svarar för läkemedelsköp som uppgår till högst

500 kronor. De allra flesta ca 70 procent köper således antingen inga - -

läkemedel eller svarar för mycket liten andel de totala läkemedelsköpen.

en av

Omkring 80 procent av befolkningen köper under ett år läkemedel för mindre än l 000 kronor. En mycket liten andel befolkningen, knappt 5 procent,

av

behöver läkemedel för än 5 000 kronor under ett år och för omkring

mer svarar 50 procent av de totala läkemedelskostnaderna.

Denna mycket sneda fördelning av läkemedelskonsumtionen måste beaktas när man minskar den offentliga finansieringen och ökar patienternas bidrag

genom egenavgifter. En relativt stor grupp, nämligen de knappt 40 procent befolkav ningen som inte köper något läkemedel under ett år, lämnar över huvud taget

inga bidrag till finansieringen genom avgifter. Det är endast den del

genom av

finansieringen som sker via skatter som den gruppen medverkar till förmånssystemets finansiering. Det betyder således att de ökade egenavgifterna för förmånen med de ekonomiska förutsättningar gäller för kommitténs arbete

- som -

måste fördelas mellan de omkring 60 procent befolkningen för

av som svarar

läkemedelsutköpen.

Till bilden hör också att de faktiska kostnaderna för det stora flertalet läkeme-

del som förskrivs är mycket låga. Detta illustreras i följande figur.

138 Den framtida läkemedelsfönnánen

Figur 5.2 Andel läkemedelsposter i olika kostnadsintervall 1994

Kostnad kr per Iäkemedelspost

. 0-100

100-200

200-300

97 °° 300-400

400-500

500-1 000

25,2 °o 1000

Källa: Apoteksbolaget

Som framgår figuren t.ex. kostnaden per läkemedelspost högst av var 100 kronor för knappt 45 procent det totala antalet läkemedelsposter under av 1994. Motsvarande andel för läkemedelsposter kostade högst 200 kronor som

knappt 70 procent. Endast 4 procent det totala antalet läkemedelsposter

var av

utgjordes sådana som kostade mer än 1 000 kronor.

av

Med dagens förmånssystem sprids subventionen mycket brett till läkemedelskonsumenterna. Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet ger ett skydd till patienter med höga samlade egenavgifter under en tolvmånadersperiod. Men även skulle ha låga totala utgifter under en tolvmånadersperiod

personer som de betalade den faktiska kostnaden för sina läkemedel själva, kan få rabatt om

på sina läkemedel förmånssystemet. Systemet med fasta egenavgifter och

genom tilläggsavgifter innebär också att förskrivna läkemedel subventioneras även om den faktiska kostnaden för läkemedletläkemedlen på ett recept är låg. Det kan visserligen ligga ett värde i att förmånssystemet är utformat så att alla någon gång under år behöver ett eller flera läkemedel kan få rabatt som ett

Den framtida läkemedelvönnånen 139

genom förmånssystemet även om de faktiska kostnaderna för dessa är relativt låga. Kommittén anser emellertid att det systemet inte kan försvaras om det samtidigt innebär att t.ex. gamla och kroniskt sjuka måste betala betydligt högre kostnader för sina läkemedel. Enligt kommitténs mening är det mest angeläget att utforma systemet så att personer med de största behoven kan få ett acceptabelt skydd. Kommittén har mot den bakgrunden funnit att samhällets stöd i första hand bör riktas mot dem har störst behov att få sina läkemedel som av subventionerade. Det innebär samtidigt att personer som i dag har lägre kostnader för läkemedel får betala en större andel av kostnaden för sina läkemedel själva och därmed lämna större bidrag till finansieringen av läkemedelsförmånen. Syftet är således att inom ramen för läkemedelsförmånen åstadkomma en omfördelning från personer med låga faktiska kostnader för sina läkemedelsutköp till personer med höga faktiska kostnader. Det kan visserligen hävdas att ett sådant förmånssystem är mindre generellt till sin karaktär än det nuvarande som fördelar subventionen brett i befolkningen. Enligt kommitténs mening är emellertid det mest angelägna syftet med ett generellt välfärdssystem som läkemedelsfönnånen, att det garanterar att alla medborgare får del av det lika villkor om och när de drabbas av sjukdom och behöver dyra läkemedel. Enligt kommitténs uppfattning är det således viktigt för människors trygghet och därmed också för systemets legitimitet - att det finns ett offentligt försäkringsskydd mot höga utgifter vid sjukdom. Det torde däremot inte vara lika angeläget för märmiskors trygghet att få läkemedlen subventionerade när det rör sig om relativt låga kostnader vid enstaka tillfällen eller under ett år. Kommittén har också vid sina överväganden om den framtida

läkemedelsförmånen lagt vikt vid att så långt möjligt utforma en systemlösning

som motsvarar medborgarnas förväntningar på trygghetssystemet och som därmed motverkar behovet av privata tilläggsförsäkringar. En av utgångspunkterna vid kommitténs överväganden om den framtida läkemedelsförmånen har således varit att rikta större del av samhällets en subvention till dem med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. En arman strävan har varit att utforma subventionssystemet så att det kan bidra till en effektivare läkemedelsanvändning. Detta skall bl.a. ses mot bakgrund av kostnadsutveckl ingen för läkemedelsförmånen, som kännetecknats av en mycket snabb ökningstakt under en följd av år till största delen beroende på en över- gång från äldre och billiga läkemedel till nya och mycket dyra. För att en optimal läkemedelsbehandling skall uppnås måste många aspekter beaktas. Det centrala i behandlingen av sjukdomstillstånd med läkemedel är att läkarbesöket leder till en korrekt diagnos, ett riktigt läkemedelsval och en individuellt anpassad dosering samt att patienten får information att använda läkemedlet på ett riktigt sätt. Då läkaren i sin analys patientens situation av kommit fram till beslutet att förskriva läkemedel återstår beslutet att välja läkemedel. Det är det beslutet samhällets kostnader för läkemesom genererar

140 Den framtida läkemedelsfönnånen

delsförmånen. En av svagheterna med dagens förmånssystem är att förskrivaren inte har någon egentlig anledning att ta hänsyn till läkemedlets kostnad vid förskrivningstillfället, t.ex. genom att väga kostnader mot medicinsk nytta eller

att välja mindre förpackningsstorlek om det är motiverat. Ett exempel på en detta är att de provförpackningar som finns förskrivs i liten utsträckning. Om provförpackningar användes i större utsträckning skulle detta kunna begränsa kostnaderna för läkemedelsförmånen.

Patienten vet dessutom sällan vad receptbelagda läkemedel kostar vid förskrivningstillfället och har därför inte heller någon anledning att reflektera över kostnaden. Det torde inte heller ovanligt att patienter kräver av läkaren att

vara få ett visst läkemedel som man hör talas om t.ex. genom massmedia och som

tror har bättre effekt än det läkaren föreslår eller trycker på för att

man som -

få ett extra läkemedel i samband med receptförskrivningen. Flera läkare som

olika sätt medverkat i kommitténs arbete har vittnat om att det kan vara svårt stå den krav från patienterna. Även förskrivaren är den att emot typen av om egentliga kostnadsdrivaren för läkemedelsförmånen så kan man inte bortse från att detta samspel mellan förskrivaren och patienten kan generera onödiga

kostnader. Enligt kommitténs uppfattning är det därför angeläget att synliggöra

läkemedlets faktiska pris både för läkare och patienter. Därmed kan subven-

tionssystemets utformning i sig bidra till att dämpa kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och motverka behovet av administrativa regleringar, t.ex. begränsningar i förskrivningsrätten. En mer omfattande diskussion mellan läkaren och patienten om val av läkemedel kan också bidra till att patienten känner sig delaktig i läkemedelsvalet. Det kan i sin tur bidra till större

mer följsamhet till förskrivningen. Därutöver krävs självfallet andra åtgärder för att åstadkomma ett effektivare

utnyttjande de samlade resurserna för hälso- och sjukvård. De överväganden

av ligger till grund för kommitténs förslag om en ny läkemedelsförmån är ett som led i detta. Överförandet kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till av

landstingen liksom förslagen förstärkning av läkemedelskommittéerna

om en

samt en förbättrad uppföljning av läkemedelsförskrivningen, som vi återkommer

till senare i detta betänkande, är andra.

Slutligen bör nämnas att ytterligare utgångspunkt för kommitténs övervä-

en

ganden den framtida läkemedelsförmånen har varit att systemet skall vara

om

flexibelt till ändrade samhällsekonomiska förutsättningar. Med detta menar vi att det skall möjligt att successivt justera egenavgiftstak och subventioner

vara med hänsyn till de avvägningar som kan behöva göras mellan offentliga subventioner och egenavgifter, t.ex. öka egenavgifterna utan att det får oacceptabla

fördelningspolitiska konsekvenser. På motsvarande sätt skall det vara möjligt att

i samhällsekonomiska lägen än det för närvarande befinner mer gynnsamma

oss öka den offentliga finansieringen och minska patienternas. Systemet bör således hållbart på sikt och politikerna enkla och tydliga instrument för

vara ge

Den framtida läkemedelsfönnånen 141

dessa awägningar. De ekonomiska effekterna av sådana förändringar skall

också vara möjliga att förutse och följa upp. Detta underlättas som tidigare framhållit om man har separata högkostnadsskydd för läkemedel respektive för annan sjukvård och försvåras med den typ av samlat högkostnadsskydd för läkemedel, läkarbesök vi tillämpat i Sverige under följd år. etc. som en av

I det följande redovisas några alternativa lösningar för läkemedelsförmånens

utformning som vi övervägt i vårt arbete.

5.3.2 Alternativa lösningar

Konstruktionen bygger att patienterna betalar hela de faktiska kostnaderna

för förskrivna läkemedel under en tolvmånadersperiod upp till ett visst kostnadstak egenbetalningsgräns, varefter de betalar en viss del av kostnaderna inom vissa intervall, därefter inträder full kostnadsfrihet. Var man lägger kostnadstaket respektive avgiftsgränserna påverkar i hög grad kostnaderna för samhället och patienterna. Kommittén har därför studerat några olika modeller för hur systemet skulle kunna utformas samt beräkningar av vilka effekter de olika modellerna får i olika avseenden, bl.a. i fråga om vilka

besparingseffekter som uppnås jämfört med utgångsläget. En utförligare beskrivning av beräkningarna återfinns i kapitel

Modell A

I modell A betalar patienterna hela läkemedelskostnaderna 100 procent under 300 kronor, 50 procent av kostnaderna i intervallet 301 kronor till 1 500 kronor och 25 procent i intervallet 1 501 kronor till 2 700 kronor. Läkemedelskostnader över 2 700 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienten betalar med denna utformning av läkemedelssubventioneringen maximalt 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod.

Besparingen för läkemedelsförsäkringen jämfört med utgångsläget beräknas uppgå till drygt 1,2 miljarder kronor.

Modell B

I modell B betalar patienterna hela läkemedelskostnaderna 100 procent under 500 kronor, 50 procent av läkemedelskostnaderna i intervallet 501 kronor till 1 000 kronor och 25 procent i intervallet 1 001 kronor till 2 000 kronor. Läkemedelskostnader över 2 000 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienten betalar med denna utformning av läkemedelssubventione-

ringen maximalt 1 000 kronor under en tolvmånadersperiod.

142 Den läkemedelsjönnånen

framtida

Besparingen för läkemedelsförsäkringen jämfört med utgångsläget beräknas

uppgå till knappt 1,1 miljarder kronor.

Modell C

I modell C betalar patienterna hela läkemedelskostnaderna 100 procent upp till 500 kronor, 50 procent av kostnaderna i intervallet 501 kronor till 1 000 kronor och 10 procent av kostnaderna i intervallet 1 001 kronor till 3 500 kronor. Läkemedelskostnader över 3 500 kronor subventioneras till 100 procent med

offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning av läkemedelssubventioneringen maximalt 1 000 kronor under en tolvmånadersperiod.

Besparingen för läkemedelsförsäkringen beräknas jämfört med utgångsläget uppgå till omkring 990 miljoner kronor.

Modell D

I modell D har det tak under vilket patienterna får betala hela läkemedelskostnaderna höjts väsentligt i jämförelse med tidigare modeller. I modell D betalar patienten hela läkemedelskostnaden under 1 000 kronor och

10 procent i intervallet 1 001 kronor till 3 500 kronor, varefter avgiftsfrihet inträder. Patienterna betalar med denna utformning av läkemedelssubventioneringen maximalt 1 250 kronor under en tolvmånadersperiod. Besparingen jämfört med utgångsläget beräknas uppgå till drygt 1,6 miljarder

kronor.

Modell E

Modell har i likhet med modell D, ett högt första egenavgiftstak. Därutöver är den totala egenavgift som den enskilde högst kan betala under en tolvmånadersperiod något högre än i de övriga modellerna. I modell E betalar patienterna hela läkemedelskostnaden 100 procent under

l 000 kronor, 25 procent av kostnaderna mellan l 001 kronor och 2 000 kronor och 10 procent av kostnaderna upp till 4 500 kronor. Läkemedelskostnader över 4 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning av läkemedelsförmánen maximalt 1 500 kronor under en tolvmånadersperiod. Besparingen för läkemedelsförsäkringen jämfört med utgångsläget beräknas

till drygt 1,9 miljarder kronor. Sammanfattningsvis kan konstateras att de högsta totala egenavgifterna under

en tolvmånadersperiod varierar fran högst 1.000 kronor modell B och C till omkring l 200 kronor respektive 1 500 kronor modell A och D respektive E.

Den läkemedelsfönnânen 143

framtida

Vidare kan noteras att trots att skillnaderna i fråga de totala egenavgifterom inte är så stora varierar de totala besparingseffekterna relativt kraftigt mellan na

de olika modellerna, från strax under och över 1 miljard kronor modell A, B och C till 1,6 respektive 1,9 miljarder modell D och E. Den främsta förkla-

ringen till att besparingseffekterna blir störst i modellerna D och E är att patien-

terna i dessa båda modeller betalar hela läkemedelskostnaden upp till

1 000 kronor, medan taket har satts betydligt lägre i de övriga modellerna 300

kronor respektive 500 kronor. Slutligen kan konstateras att beräkningarna visar att det är av stor betydelse för de samlade besparingseffekterna var man sätter gränsen för de utgifter som

patienterna subventionering och avgiftsfrihet inträfår svara för själva och när der. I de modeller bygger på att patienterna får betala upp till 1 000 kronor som för sina läkemedel innan subventioneringen inträder får endast drygt - befolkningen del subventioneringen medan knappt 80 procent 20 procent av av

får betala hela kostnaden för sina läkemedel själva, jämfört med 30 procent respektive 70 procent i de modeller i vilka motsvarande tak ligger på 500 kronor. I den modell där taket ligger 300 kronor är motsvarande andelar 45

respektive 55 procent.

5.3.3 Kommitténs överväganden och förslag

En förutsättningarna för kommitténs ställningstaganden har som vi tidigare av redovisat varit de regeringen och riksdagen beslutade och aviserade bespaav

ringarna på läkemedelsområdet medför att patienterna skall svara för en

som

ökad andel finansieringen via egenavgifter. Inom ramen för de restriktioner-

av har kommittén strävat efter att utforma ett förmånssystem som så långt na

möjligt tillgodoser patienternas intresse att kunna få läkemedel till en rimlig

av

kostnad. Det största värdet med den utformning förmånssystemet som kom-

av mittén föreslår ligger, illustrerats i samtliga alternativ, i att samhällets som subvention riktas mot dem med stora behov läkemedel och att den maximala av

egenavgiften under tolvmånadersperiod ligger en rimlig nivå. Modellerna

en

illustrerar också att det går subventionssystemet till ändrade sarnhälls-

anpassa ekonomiska förutsättningar. De olika modellerna får närmast ses som exempel

på hur sådana förändringar kan ske utesluter självfallet inte andra lösning-

men ar.

Maximal egenavgift under en tolvmånadersperiod

En de mest centrala frågorna sett ur de enskilda patienternas perspektiv är

av

ställningstagandet till den högsta samlade egenavgift som man måste betala för sina läkemedel under tolvmånadersperiod. I det här sammanhanget finns det

en

144 Den framtida läkemedelsjfánnånen

skäl att erinra om att det nuvarande egenavgiftstaket i det samlade högkostnadsskyddet är 1 800 kronor. Konstruktionen av dagens högkostnadsskydd innebär dock att patienterna kan betala mer än så. Detta gäller t.ex. om en patient har betalat 1 750 kronor i vårdavgifter och egenavgifter för läkemedel

under en tolvmånadersperiod och sedan gör ett läkarbesök kostar

som 100 kronor, då får patienten betala 1 850 kronor innan frikort utfärdas. Sys-

temet är nämligen uppbyggt så att patienten får betala hela den återstående avgiften och inte enbart en avgift upp till högkostnadsgränsen. De uppföljningar som Socialstyrelsen gjort på vårt uppdrag på uppgifter som finns tillgängliga

om Tierpsbornas egenavgifter för vård och läkemedel visar att patienterna i genomsnitt får betala 1 910 kronor innan frikort utfärdas. För en del människor kan avgifter upp till dagens högkostnadsskydd kännbar utgift. Det är vara en med hänsyn till detta angeläget att patienterna i det system för skydd mot höga utgifter för läkemedel och sjukvård kommittén föreslår, ligger annan som

relativt nära egenkostnadstaket i det nuvarande högkostnadsskyddet.

Till bilden hör också att de nu kostnadsfria läkemedlen för vissa allvarliga och

kroniska sjukdomar inordnas i det subventionssystemet för läkemedel. Med

nya tanke på de ökade kostnader det kommer att innebära för vissa de patienter av som i dag har kostnadsfria läkemedel, är det väsentligt att den maximala årliga

egenavgiften för läkemedel läggs en acceptabel nivå. Det bör samtidigt

framhållas att skillnaden mellan den nuvarande läkemedelsförmånen och den nya i praktiken inte blir så stor som man föreställer sig för många dessa av patienter. Som vi har redovisat i kapitel 4 är det inte ovanligt att patienter som har rätt till kostnadsfria läkemedel ändå betalar egenavgifter, eftersom de

behöver ytterligare eller andra läkemedel än de som kan förskrivas kostnads-

fritt. Många som har kostnadsfria läkemedel har dessutom förhållandevis täta läkarkontakter och får annan sjukvårdande behandling de betalar avgifter som

för. Det betyder således att det inte är ovanligt att de liksom andra

- personer med kroniska och allvarliga sjukdomar når upp till egenkostnadstaket i det -

nuvarande samlade högkostnadsskyddet.

Kommittén anser att det är angeläget att de med de sjukdomar det personer här handlar om inte drabbas av utgiftsökningar kan svåra att bära. som vara Även vi således föreslår två för skydd höga utgifter om separata system mot för sjukvård och läkemedel är det angeläget att ta hänsyn till den samlade effekten för patienterna. Detta ligger också, framhållits tidigare, i linje som

med de motiv för alternativen med samlade högkostnadsskydd regeringen

som ger uttryck för i våra direktiv. Dessa aspekter måste således tillgodoses när vi

lägger våra förslag. Direktiven ger inte heller utrymme för att lägga några förslag till avgiftssystemets utformning som minskar landstingens intäkter av patientavgifterna i den öppna vården. Det betyder således att våra förslag i den delen måste vara kostnadsneutrala för landstingen. Med hänsyn till den bedömning som vi har gjort när det gäller egenavgiftsnivåerna för den öppna

Den framtida läkemedelsfbrmånen 145

hälso- och sjukvården har kommittén stannat för att den maximala egenavgiften

för läkemedel under tolvmånadersperiod skall l 000 kronor. Vi åter-

en vara kommer till våra överväganden och förslag patientavgifter och högkostom

nadsskydd i den öppna vården i kapitel

Egenbetalningsgräns

Kommitténs förslag bygger på principen att den enskilde betalar de faktiska

kostnaderna för förskrivna läkemedel upp till en viss nivå, varefter läkemedlen subventioneras i olika steg upp till en högsta gräns, varefter avgiftsfrihet inträder. Kommittén har nyligen föreslagit att den högsta gränsen för den enskildes avgifter under en tolvmånadersperiod skall uppgå till l 000 kronor. Nu återstår således att ta ställning till den nivå upp till vilken den enskilde skall betala hela

den faktiska kostnaden för sina läkemedel. Vårt förslag ett nytt förmånssys-

om tem för läkemedel skiljer sig från den nuvarande läkemedelsförmånen bl.a. på

så sätt att den enskilde får betala mer för sina läkemedel i början av en tolvmånadersperiod. Om taket på högkostnadsskyddet för läkemedel, som kommittén föreslagit läggs på 1 000 kronor, är skillnaden jämfört med dagens system begränsad sett till de totala utgifterna för läkemedel under en tolvmånaderspe-

riod. Skillnaden består framför allt i att utgiften kan blir relativt hög för det första läkemedlet eller de första läkemedlen under tolvmånadersperioden; sär-

skilt upp till den kostnadsgräns när den enskilde betalar hela den faktiska

kostnaden för sina läkemedel. I de alternativ som redovisats tidigare ligger den

gränsen på 300 kronor, 500 kronor eller 1 000 kronor. Skillnaden jämfört med dagens egenavgiftssystem bör emellertid inte överdrivas. I praktiken betalar många som i dag får flera läkemedel samtidigt redan nu relativt mycket för det första receptet. Som vi redovisat i avsnitt 4.2.2 får patienter med t.ex. fem

läkemedel på samma recept i dag betala ca 400 kronor. Om tio läkemedel är

förskrivna på samma recept blir egenavgiften 700 kronor. Men med tanke

ca

på den kraftiga reaktion som den senaste avgiftshöjningen egenavgifterna

av väckt, finns det ändå skäl att anta att många människor kommer att uppleva de principer för egenavgifterna som kommittén föreslår som en stor systemföränd-

ring. Inte minst det förhållandet att man betalar hela den faktiska kostnaden för

sina läkemedel upp till en viss nivå kommer troligen att uppfattas stor som en

skillnad jämfört med systemet med fasta egenavgifter oberoende den faktiska

av

kostnaden för läkemedlet. Detta är i sin tur ett mycket starkt motiv för att gå försiktigt fram vid en systemförändring av det slag det här är frågan om. Kommittén har i sina överväganden i den här delen tagit intryck erfaren-

av heterna från Danmark, införde ett system har vissa likheter med det som som

vi föreslår den l juli 1989. Systemet byggde på att den enskilde betalade hela den faktiska kostnaden för sina läkemedel till 800 Dkr egenbetalnings-

upp

gränsen, varefter subventionenen inträdde. Systemet ledde till kraftiga protester

146 Den framtida läkemedelsfönnånen

från allmänheten och till frenetisk massmedia] bevakning. Bl.a. skrevs en rad artiklar gamla och kroniskt sjuka inte hade råd att hämta ut sina läkeom som

medel, uppgifter det enligt vad har erfarit vid kontakter med företrädare

som

för Sundhetsministeriet och Sundhetsstyrelsen inte finns några belägg för. Sammanfattningsvis kan sägas att systemet, efter en kraftig politisk proteststorm, drabbades vad närmast måste betecknas som en legitimitetskris.

av som

Detta ledde i sin tur till att den danska regeringen tvingades lägga förslag om

avskaffa systemet, efter den 1 januari 1991. De studier som gjorts tyder inte att på det danska systemet med egenbetalningsgräns hade några påvisbara att medicinska effekter 5. Erfarenheterna visar emellertid att systemet hade en

mycket kraftfull påverkan på försäkringens utgifter för läkemedel, som bromsa-

des nästan helt under den tid systemet i kraft. Detta skedde genom att upp var

patienterna ändrade sitt beteende t.ex. genom att be läkaren om billigare medi-

cin eller efterfråga behandling alternativ till medicinering 6,7. Se annan som

vidare kapitel 13. När egenbetalningsgränsen avskaffades fortsatte ökningen av

de offentliga utgifterna i takt tidigare. Diskussioner har förts om att samma som

införa ett system med egenbetalningsgräns en lägre nivå än den som

en ny

tillämpades i den förra omgången. Det är dock mycket svårt att ta upp frågan

på nytt mot bakgrund av de gjorda erfarenheterna. Det bör emellertid framhållas att det finns flera skillnader mellan det danska förmånssystemet och det förmånssystem som vi föreslår. Det danska förmåns-

innehåller inte något generellt högkostnadsskydd det slag vi före-

systemet av

slår, frånsett ett kommunalt finansierat högkostnadsskydd 300 Dkr per månad efter individuell ansökan kan utgå till personer med kroniska sjuk-

som domar. Till bilden hör också att det danska systemet tillämpades på kalenderårs-

basis, vilket fick till följd att en person som uppnådde egenavgiftsgränsen i december fick beredd att betala avgifter upp till egenavgiftsgränsen igen

vara

i januari. Systemet kunde inte heller erbjuda någon lösning på det likviditetsproblem måste kunna inträffa med de egenbetalningsgränser det här var

som frågan Slutligen bör nämnas del kritiken rörde administrationen om. att en av systemet; danskarna har inte någon erfarenhet av att samla kvitton på det sätt av vi redan med nuvarande system är vana att göra i Sverige. som Trots att det således finns mycket stora skillnader mellan det försmånssystem

föreslår och det tillämpades i Danmark under ett och halvt år, anser

som kommittén att flera viktiga lärdomar kan dras.

En första slutsats är att bör välja betydligt lägre nivå för egenbetal-

man en den danskarna valde göra, systemet skall kunna få

ningsgränsen än att om acceptans hos medborgarna. Mot den bakgrunden anser att det finns mycket

starka skäl talar mot att lägga den gräns till vilken den enskilde skall som upp

betala hela den faktiska kostnaden för sina läkemedel så högt som

1 000 kronor. En gräns på 500 kronor framstår som mera rimlig jämfört med

det system vi har i dag. Kommittén föreslår således att egenbetalningsgränsen läkemedelsförmånen läggs på 500 kronor. i i

Den framtida läkemedelsfönnånen 147

En andra slutsats är att systemet bör bygga på de nuvarande principerna i den svenska läkemedelsförmånen i den meningen att det är den enskildes sammanlagda utgifter under en tolvmånadersperiod som skall berättiga till högkostnadsskydd och avgiftsfrihet inte kalenderåret. - En tredje slutsats är att det måste finnas en möjlighet för den enskilde att dela upp sina kostnader på flera betalningstillfällen om det rör sig om stora kostnader, så att utgifterna kan fördelas jämnare över tolvmånadersperioden. Som vi tidigare har redovisat är kostnaden för de flesta läkemedel relativt låg. De flesta torde utan problem kunna klara att betala den kostnad det är fråga om. Dessutom betalar redan i dag de personer som behöver många läkemedel relativt höga kostnader i början av en tolvmånadersperiod. Det kan emellertid inte uteslutas att fler personer än i dag kan komma att få svårigheter att betala de relativt höga utgifter det kan vara fråga om när det rör sig om ett mycket dyrt läkemedel eller flera läkemedel vid ett tillfälle i början av tolvmånadersperioden. Enligt vad kommittén har erfarit i kontakter med Apoteksbolaget är det inte ovanligt både med gårdagens och dagens egenavgifter att apotekskunder av olika skäl inte kan betala sina läkemedel. I en del fall handlar det om att de glömt plånboken hemma och i andra fall att de inte har råd. Apotekspersonalen brukar, enligt uppgift, alltid hitta lösningar på det problemet; antingen får kunden sina läkemedel och ett inbetalningskort eller komma tillbaka nästa dag och betala. Det förekommer också att kunden får en mindre mängd läkemedel än den förskrivna och ett besked om att komma tillbaka en eller ett par dagar senare och hämta ut resten mot betalning. Kommittén tycker självfallet att det är bra att apotekspersonalen hittills hittat smidiga lösningar de här problemen. Vi anser emellertid inte att man kan bygga den framtida läkemedelsförmånen på sådana informella lösningar. Enligt kommittén bör det vara en rättighet för apotekens kunder att ha möjligheter att dela upp egenbetalningen om de har behov det. Enligt vår bedömning är det en avgörande skillnad för den enskilav de att veta att apoteken är skyldiga att erbjuda en sådan service, jämfört med ett system bygger på att han eller hon känner sig utlämnad till personalens som välvilja. Apoteksbolaget har därför kommitténs uppdrag skisserat en rutin som gör det möjligt för den enskilde att fördela sina läkemedelskostnader flera betalningstillfällen. I stort innebär rutinen att de patienter saknar betalningsförmåga vid exsom peditionstillfället direktfaktureras, dvs. man skapar möjlighet att vid expedieringen skriva formell faktura med vidhängande postgiroinbetalningskort. ut en För de patienter inte sköter sina inbetalningar torde ett liknande system som kunna tillämpas i dag gäller för patientavgifter i flera landsting. Kommittén som att Apoteksbolaget skall i uppdrag att ta fram ett system som möjliganser ges gör, för dem som har behov av det, att fördela sina läkemedelskostnader på flera betalningstillfällen. Vi att detta bör komma till uttryck i det avtal anser

148 Den framtida läkemedelsförrnånen

staten tecknar med Apoteksbolaget. Enligt kommitténs uppfattning skall dock egenavgifterna vara betalade innan patienten kan uppnå en högre subventionsnivå eller avgiftsbefrielse inom subventionssystemet. Detta innebär att en person som t.ex. skulle ha betalat 500 kronor for sina läkemedel vid ett inköpstillfálle, men väljer att dela upp egenavgiften flera betalningstillfällen, inte har rätt att vid nästa inköpstillfälle tillgodoräkna sig en högre subventionsnivå än den som motsvarar den faktiskt erlagda egenavgiften för läkemedlen under tolvmånadersperioden. Patienten har däremot möjlighet att dela utgifterna även vid det upp andra inköpstillfället. Allt eftersom personen betalar sina egenavgifter förändras subventionsnivån tills dess att den maximala egenavgiften under tolvmånaen dersperiod har erlagts. Kommittén anser vidare att det är viktigt att patienterna informeras om rättigheten att dela upp sina avgifter för läkemedel på flera betalningstillfallen. I uppdraget till Apoteksbolaget bör därför också ingå att utforma informationsrutiner till patienterna. I kapitel 12 föreslår vi därutöver att Apoteksbolaget ges i uppdrag att utveckla ett databaserat system som stöd for beräkning av egenavgifterna och bevakning patienternas högkostnadsav skydd. Under kommitténs arbete har invändningar rests mot lösningar som bygger på någon form av avbetalningssystem. En huvudinvändning har varit att man därmed förlorar en viktig systemeffekt, nämligen att det bidrar till att göra både läkaren och patienten medvetna om vad läkemedlen faktiskt kostar och därmed till en ökad effektivitet. Det kan naturligtvis ligga något i detta. Kommittén anser emellertid att farhågorna inte bör överdrivas. De eventuella nackdelarna som ett avbetalningssystem kan innebära är nödvändiga att ta med tanke på folkhälsoaspekten. Man bör heller inte glömma att patienten får betala egenavgiften, även om betalningarna delas upp och sker vid olika tillfällen.

Subventiønsnivâer

En annan fråga som kommittén har haft anledning att överväga är hur upptrappningen av subventionen skall ske och vid vilken gräns avgiftsfriheten skall inträda. I de tidigare redovisade alternativen B och C överensstämmer den maximala egenavgiften tolvmånadersbasis samt egenbetalningsgränsen med kommitténs överväganden och förslag. Det som skiljer de båda alternativen är den kostnadsgräns vid vilken full avgiftsfrihet inträder. I alternativ B subventioneras läkemedelskostnader över 2 000 kronor till 100 procent. l alternativ C gäller motsvarade för läkemedelskostnader över 3 500 kronor. Farhågor har framkommit för att modeller som bygger att avgiftsfrihet inträder alltför snabbt leder till att incitamenten att väga kostnader mot nytta för ytterligare läkemedelskonsumtion försvinner. Detta skulle i sin tur kunna vara kostnadsdrivande. För att motverka detta skulle det kunna vara möjligt att införa en viss egenavgift, t.ex. en låg fast egenavgift per läkemedel eller recept, efter det

Den framtida läkemedelsfönnânen 149

att gränsen för avgiftsfrihet uppnåtts. Det bör emellertid noteras att ett sådant

system blir en extra börda för personer med stora behov av läkemedel, dvs.

personer med kroniska och långvariga sjukdomar, som aldrig kommer att uppnå avgiftsfrihet. En alternativ lösning kan vara att sätta gränsen för när avgifts-

frihet inträder relativt högt i syfte att begränsa den period när förskrivna läkemedel tillhandahålls helt kostnadsfritt. Problemet med de avgiftsfria perioderna i de olika modellerna bör emellertid inte förstoras. Som tidigare har framgått är kostnaden per läkemedel för det stora flertalet läkemedel som förskrivs

mycket låg. Det betyder således att de mycket dyra läkemedlen, dvs. de läke-

medel som medför att avgiftsfrihet inträder i det närmaste omedelbart när läkemedlet hämtats ut från apoteket, svarar för en mycket liten del av de läkemedel som förskrivs under ett år. Vi anser trots detta att det är önskvärt att undvika

kostnadsdrivande anpassningseffekter av det slag som dagens högkostnadsskydd

har kritiserats för. Kommittén har mot den bakgrunden kommit fram till att den mest ändarnålsenliga lösningen är att läkemedel, efter en första egenbetalningsgräns på 500 kronor, skall subventioneras på det sätt som redovisats i alternativ C, dvs. att läkemedelskostnader över 3 500 kronor skall subventioneras fullt ut. Det

alternativet har också den fördelen att patienten bara behöver betala 10 procent

av de faktiska läkemedelskostnaderna i intervallet 1 001 och 3 500 kronor.

Samtidigt begränsas i alternativet den högsta avgift den enskilde behöver betala

för sina läkemedel under en tolvmånadersperiod till 1 000 kronor. Kommittén anser att starka fordelningspolitiska skäl talar för detta alternativ. Som vi tidigare har visat har de flesta människor relativt begränsade utgifter för läkemedel. Det är rimligt att de 80 procent av befolkningen, som inte har

ca

högre läkemedelskostnader än l 000 kronor under ett år, själva får betala en

relativt hög andel av dessa kostnader. I det nya subventionssystemet kan man dessutom förvänta att andelen i befolkningen som har begränsade utgifter för läkemedel snarare kommer att öka än minska, eftersom det i subventionssyste-

met finns en priskänslighet som tidigare inte har funnits. För dem som köper läkemedel för än 1 000 kronor ökar däremot samhällets subvention kraftigt

mer till 90 procent läkemedelskostnaderna, något som vi anser är motiverat med av tanke på att det är människor med stora behov av läkemedel som har kostnader i denna storleksordning. Samtidigt är gränsen för när läkemedel blir helt kostnadsfria för den enskilde relativt långt utdragen till 3 500 kronor. Då endast en

mycket liten andel befolkningen har läkemedelskostnader under ett år som

av

överstiger denna nivå innebär alternativet att behovet av konstruktioner med

fasta expeditionsavgifter minskar. Detta är enligt kommitténs uppfattning an-

geläget, eftersom expeditionsavgifter tenderar att bli straffavgifter för dem med

stora behov.

Besparingen för läkemedelsförsäkringen för alternativet beräknas jämfört med utgångsläget uppgå till omkring 990 miljoner kronor. Besparingen är visserligen

150 Den framtida läkemedelsfönnânen

något mindre än den som beräknats för modell B. Här bör å andra sidan under-

strykas att kostnadsbesparingen i alternativ B kan vara något överskattad just

med tanke på att kostnadsbefrielse i det alternativet inträder redan när de faktiska kostnaderna uppgår till 2 000 kronor. Förmånssystemet kan således vara kostnadsdrivande. Kommittén föreslår vidare att egenavgifterna för barn i samma familj skall få sammanräknas, på samma sätt som i dagens läkemedelsförmån. Däremot anser vi att åldersgränsen i detta sammanhang skall höjas från dagens 16 år till 18 år. Vi anser att en 18-års gräns är mer motiverad i dagens samhälle. Den sammanfaller t.ex. med myndighetsåldern. Vid 16-års ålder går fortfarande de flesta ungdomarna i skolan och bor i föräldrahemmet, att då sätta en gräns vid 16 år när egenavgifterna inte längre får sammanräknas ter sig som en konstlad

gränsdragning. Vi föreslår således att egenavgifter för läkemedel för barn under

18 år i samma familj skall sammanräknas. Kommittén anser slutligen att det är angeläget med en noggrann uppföljning av effekterna av systemförändringen. Vi återkommer till denna fråga i kapitel 13.

5.4 för

Egenavgifter förbrukningsartiklarna i

läkemedelsförmånen

5.4.1 Alternativa lösningar

Kommittén har tidigare föreslagit att förbrukningsartiklar för stomiopererade samt förbrukningsartiklar som har ett direkt samband med läkemedel, dvs. förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroller av medicineringen, skall omfattas av den statligt reglerade läkemedelsförmånen. En fråga som återstår att lösa är vilka principer, som skall ligga till grund för utformningen av egenavgifterna för dessa artiklar. Enligt utredningens direktiv bör kommittén redovisa ett huvudalternativ som bygger på att förbrukningsartiklarna görs prisnedsatta och förs i ett högkost-

nadsskydd. Kommitténs förslag till ett separat subventionssystem för läkemedel innebär

att patienten betalar hela den faktiska kostnaden för förskrivna läkemedel upp till 500 kronor, 50 procent av kostnaderna i intervallet 501 kronor till 1 000 kronor och 10 procent av kostnaderna i intervallet 1 001 kronor till 3 500 kronor. Läkemedelskostnader över 3 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning av läkemedels-

subventioneringen maximalt l 000 kronor under en tolvmånadersperiod.

Den läkemedelsfönnånen 151

framtida

Kommittén att ett logiskt alternativ när det gäller att bestämma egenav-

anser

gifter för förbrukningsartiklarna skulle vara att följa huvudalternativet i direkti-

och inordna även dessa egenavgifter i subventionssystemet för läkemedel. ven Kommittén har också övervägt ett alternativ som innebär att en låg fast ege-

navgift tas ut för förbrukningsartiklarna. Denna kan antingen utformas som en fast avgift för alla artiklar som behövs, t.ex. under en tremånadersperiod eller avgift artikel för tremånadersförskrivning. Ett systern med låga

som en per en

fasta egenavgifter för förbrukningsartiklarna i förmånssystemet torde knappast kunna inordnas i subventionssystemet för läkemedlen, eftersom det bygger på helt andra principer. Ett system med fasta egenavgifter på förbrukningsartiklar torde i så fall förutsätta att förbrukningsartiklarna läggs utanför detta subven-

tionssystem.

Trots inriktningen i utredningens direktiv har kommittén även övervägt ett alternativ innebär att artiklarna skall helt avgiftsfria för patienterna. som vara

5.4.2 Kommitténs överväganden och förslag

Den första frågan kommittén har att ta ställning till vid övervägandet av ovan redovisade alternativ egenavgift skall införas för de förbruknings-

är om en artiklar föreslås ingå i läkemedelsförmånen eller de skall vara kostsom om nadsfria. Kommittén det kan finnas risker för att kostnadsfria artiklar kan leda anser att till felaktiga signaler till industrin att utveckla onödigt dyra produkter. Det

ligger också i sakens natur att patient inte betalar något för en

om man som artikel inte heller tänker på vad den egentligen kostar. I ett kostnadsfritt system

finns det ingen egentlig anledning för patienten att fundera över om det finns andra artiklar med lägre pris skulle kunna fungera lika bra. Det är heller

som

inte märkligt hämtar ut större förpackningar än vad som egentligen

om man behövs, för ha för säkerhets skull, ändå inte behöver betala någonatt om man

ting. Detta kan leda till att ett system med kostnadsfrihet i onödan driver upp kostnaderna för förmånen. Mot denna bakgrund kommittén att det finns

anser

skäl talar för förbrukningsartiklarna inte bör helt principiella som att vara

kostnadsfria för den enskilde. Å andra sidan föreligger särskilda bedömningsgrunder när det gäller förbrukningsartiklar för eller följa ett läkemedel. Det kan vara logiskt att den att ta upp produkt behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel inte kostar något extra som

för patienten. Det innebär att det inte skulle bli någon skillnad i kostnadshänseende mellan läkemedel tas med sked eller injiceras. När det gäller

ett som

förbrukningsartiklar för att följa ett läkemedel handlar det i dagsläget om

upp

kontrollstickor vid diabetes, även egenkontroller vid andra sjukdomar

m.m. om håller utvecklas. Från flera håll, bl.a. från Svensk Förening för Diabetopå att

logi, har tidigare nämnts framförts att en ökad kostnad för patienten

- som -

152 Den

framtida läkemedelsfönnånen

kommer att leda till att färre diabetiker än i dag kommer att genomföra en intensiv insulinbehandling där egenkontroller är nödvändiga, vilket på lång sikt kommer att öka frekvensen av sendiabetiska komplikationer. Det torde vara

empiriskt svårt att belägga om det finns en sådan risk och hur stor den i så fall

är. Kommittén anser emellertid att det finns skäl att ta dessa farhågor på allvar.

Vi föreslår således att förbrukningsartiklar behövs för att ta eller följa

som upp

ett läkemedel skall vara kostnadsfria för den enskilde patienten. Samtidigt vill vi ånyo erinra om att ett system med kostnadsfrihet kan leda till omotiverade kostnadsökningar. Vi förordar därför att kostnadsutvecklingen för dessa artiklar och läkemedelsindustrins agerande noga följs och att systemet omprövas

om uppföljningen visar att kostnaderna stiger på ett omotiverat sätt. Intresset av att värna egenvården vid diabetes är således ett tungt vägande motiv för att frångå direktiven och föreslå att nämnda förbrukningsartiklar skall vara kostnadsfria även i fortsättningen. Kommittén finner inga motsvarande

skäl till kostnadsfrihet när det gäller förbrukningsartiklar till stomiopererade.

För dessa patienter är det däremot angeläget att slå vakt nuvarande disom

tributionssystem via apoteken och det breda urvalet av produkter som gör det möjligt för den enskilde att få sina individuella behov tillgodosedda. Detta är också, som tidigare nämnts, motivet för att stannat för att låta förbrukningsartiklarna ingå i läkemedelsförmånen trots att dessa inte är läkemedelsnära produkter. När det gäller frågan om vilket system skall tillämpas för

som

avgiftssättningen av stomiartiklarna anser kommittén att alternativet med en låg

fast egenavgift för artiklarna inte är ett tillfredsställande system. Den största bristen med en sådan konstruktion ligger i att artiklarna då skulle komma att

ligga helt utanför subventionssystemet för läkemedel, vilket innebär att det inte skulle finnas någon övre gräns för hur mycket patient kan få komma att

en betala i egenavgifter under ett år. Dessutom skulle patienter med behov både av

läkemedel och förbrukningsartiklar komma att få betala egenavgifter i två separata system. Kommittén anser att det bästa alternativet är att tillämpa samma subventionssystem för stomiartiklarna som för läkemedel. Ett sådant system blir enhetligt och förutsägbart för den enskilde, vet att han eller

som

hon inte behöver betala än 1 000 kr för läkemedel och förbrukningsartiklar

mer

under en tolvmånadersperiod.

Kommittén föreslår således att förbrukningsartiklar behövs för att ta eller som följa upp ett läkemedel skall vara kostnadsfria för den enskilde. Förbruknings-

artiklar för stomiopererade föreslås ingå i subventionssystem

samma som kommittén föreslår för läkemedel.

6 Förbrukningsartiklar vid

inkontinens

Kommitténs forslag: Ansvaret för förbrukningsartiklar vid inkontinens

överförs till kommunerna vad avser inkontinensartiklar till brukare i särskilt boende och till landsting vad avser brukare i eget boende. Sjukvårdshuvudmännen ges möjlighet att komma överens om annan ansvarsfördelning. Ansvaret regleras i hälso- och sjukvårdslagen.

Socialstyrelsen bemyndigas att reglera rätten att förskriva inkontinens-

artiklar. Staten, Landstingsförbundet och Kommunförbundet bör träffa avtal om

central provning och bedömning av produkternas kvalitet samt om utbildning och information i Handikappinstitutets regi. Regeringen uppdrar Handikappinstitutet att utreda formerna för en nationell statistik beträffande

inkontinensartiklar.

6.1 Bakgrund

Dagens läkemedelsförmån omfattar förbrukningsartiklar som kan förskrivas vid

tre indikationer, nämligen diabetes, stomi och inkontinens avsnitt 4.4.1. Kommittén har som framgått tidigare avsnitt 4.4.3 kommit till slutsatsen att

förbrukningsartiklar, som behövs för att ta eller följa upp ett läkemedel som har förskrivits vid sjukdom samt förbrukningsartiklar vid stomi bör omfattas av läkemedelsförmånen. Det betyder således att inkontinensartiklarna bör läggas

utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Våra direktiv anger att läkemedelsförmånen även i fortsättningen skall vara statligt reglerad. Som vi tidigare redovisat är ett starkt motiv för att behålla en statlig reglering av förmånssystemet att de läkemedel och läkemedelsnära artiklar som kan subventioneras inom systemet skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet. Vi har också redovisat de särskilda skälen för att förbrukningsartiklarna vid stomi även i

154 Förbrukningsartiklar vid inkontinens

fortsättningen bör ingå i den statligt reglerade läkemedelsförmånen. Det är emellertid svårt att hitta tillräckligt bärande motiv för en lika strikt statlig

reglering i fråga inkontinensartiklarna, som närmast kan jämföras med

om

andra produkter sjukvårdshuvudmännen redan i dag ansvarar för utan en

som motsvarande statlig reglering, t.ex. tekniska hjälpmedel och proteser. Det ligger

närmare till hands att utforma den statliga regleringen för inkontinensartiklarna på ett likartat sätt som hjälpmedelsområdet. Kostnadsutvecklingen för inkontinensartiklarna är ytterligare ett motiv för att utforma regelverket så att sjukvårdshuvudmärmen, som skall bära kostnadsansvaret, får befogenheter att vidta åtgärder som kan bidra till en effektivare

resursanvändning. Handikappinstitutet har på kommitténs uppdrag beskrivit det nuvarande försörjningssystemets utformning samt utrett olika alternativa system för försörjningen vid ett förändrat kostnadsansvar. Eftersom kommittén i ett tidigt skede av utredningen övervägde att lägga även stomiartiklarna utanför läkemedels-

förmånen har Institutets uppdrag omfattat såväl stomi- som inkontinensartiklar-

Redovisningen uppdraget omfattar därför båda typerna av förbrukningsna. av artiklar. I avsnitt 6.2 redovisas det nuvarande försörjningssystemen. Redovis-

ningen bygger huvudsakligen uppgifter från Handikappinstitutet. I avsnitt 6.3. redovisas Institutets förslag till alternativa lösningar för försörjningssyste- I avsnitt 6.4 redogör för våra överväganden och förslag.

men.

6.2 Nuvarande

utformning

6.2.1 Systemets utformning i stort

Förbrukningsartiklar vid stomi och inkontinens tillhandahålles som framgår av avsnitt 4.4 kostnadsfritt inom för den statliga läkemedelsförmånen till

ramen fortlöpande behöver dessa på grund av allvarlig sjukdom eller personer som

efter behandling för sådan sjukdom. De kostnadsfria stomi- och inkontinensartiklarna är knutna till sju indikationer, som är upptagna i kungörelsen 1972: 189

kostnadsfria förbrukningsartiklar vid sjukdom. Socialstyrelsen föreskriver om hur artiklarna skall vara beskaffade och har uppdragit Handikappinstitutet att upprätta en förteckning över vilka enskilda produkter som kan förskrivas kostnadsfritt. Innan en produkt förs upp på förteckningen provas den av Handikap-

pinstitutet med avseende kvalitet och funktionsduglighet. Handikappinstitutet tillhandahåller också produktinformation i olika former, som kan användas av bl.a. förskrivarna. Socialstyrelsen reglerar förskrivningsrätten samt utfärdar

föreskrifter vilken kompetens förskrivarna skall ha för att få förskriva olika om

produkter. Förskrivarna är huvudsakligen distriktssköterskor eller speciellt utbildade sjuksköterskor; uroterapeuter inom inkontinensområdet och stomitera-

Förbrukningsartiklar vid inkontinens 155

peuter inom stomiområdet. Förskrivarna finns både inom landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Förskrivningen görs på s.k. hjälpmedelskort och artiklarna tillhandhålles genom apoteken. Patienterna hämtar stomiartiklarna på apoteken, medan inkontinensartiklarna, som oftast är mycket skrymmande, levereras hem till patienterna. Apoteksbolaget svarar för avtal med tillverkarna om pris och leveransvillkor samt för avtal med distributörer om hemleveranser av inkontinensartiklar. Förbrukningsartiklarna finansieras av staten genom Riksförsäkringsverket.

Delar av försörjningssystemet beskrivs närmare i det följande.

6.2.2 Handikappinstitutets roll

Handikappinstitutet är samhällets centrala organ för hjälpmedelsfrågor inkl. förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånen Landstingsförbundet och ägs av och staten. Verksamheten finansieras i huvudsak genom Handikappinstitutets fond, som tillförs medel från den allmänna sjukförsäkringen enligt överenskommelse mellan Landstingsförbundet och staten i de s.k. Dagmaröverläggningarna. Institutets mål människor med funktionshinder ökad livskvalitet är att ge genom tillgång till bra hjälpmedel och förbrukningsartiklar. Viktiga uppgifter för institutet är att medverka till att hjälpmedel och förbrukningsartiklar utvecklas och förbättras samt att prova och bedöma dem. Dessutom har institutet uppgifter beträffande information och utbildning. Handikappinstitutet svarar för provning och bedömning av hjälpmedel och förbrukningsartiklar, med målet att produkterna skall vara tekniskt och funktionellt bra och säkra. Vid de tekniska proven eftersträvas en provning enligt gällande standard och med metoder som möjliggörjämförelse mellan olika fabrikanters produkter. Eftersom standards saknas inom de flesta områdena har institutet arbetat fram egna metoder och krav. En viktig uppgift är således att formulera brukarnas och vårdens krav produkterna. Olika former av studier och probleminventeringar ligger till grund för arbetet, liksom omfattande kontakter med brukarorganisationer och vårdpersonal. Generellt visar resultaten att cirka 30 procent av de provade produkterna inte klarar de ställda kraven och därför inte förs upp på institutets förteckningar. Genom förteckningarnas stora genomslagskraft hos sjukvårdshuvudmän och förskrivare är företagens intresse

av att produkterna provade och bedömda mycket stort. För att förankra och säkra arbetet söker Handikappinstitutet olika samarbets-

former och partners. Inom flera produktområden finns därför s.k. sortiments-

grupper med representanter för brukarna, vårdpersonalen och upphandlings-

instansen. Genom grupperna kan institutet också ta tillvara erfarenheter som görs runt om i landet.

156 Förbrukningsaniklar vid inkontinens

Internationaliseringen av hjälpmedelsmarknaden har medfört att det krävs en hög kompetens på de institutioner som arbetar med provning. Delar av institutets provningsverksamhet har synats av SWEDAC Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll, varefter verksamheten som första laboratorium i Europa erhållit s.k. ackreditering enligt internationella regler. Ackrediteringen gäller inom stomi-, inkontinens- och rullstolsområdet. Handikappinstitutet skall också stimulera, samordna och initiera forskning och utveckling av nya och bättre hjälpmedel. Detta sker bl.a. genom produktionsstöd till företag. Institutet disponerar årligen fyra miljoner kronor för detta ändamål. Sedan 1994 har institutet i uppdrag att administrera ett statligt stimulansbidrag på 25 miljoner kronor per år avsett att öka kompetensen inom hjälpmedelsomrâdet. Handikappinstitutet har ett omfattande nordiskt och internationellt samarbete och spelar sedan många år en aktiv roll inom bl.a. standardiseringsområdet och i olika handikapprojekt inom EU. Sveriges enda specialbibliotek för litteratur inom områdena hjälpmedel, funktionsnedsättningar och rehabilitering finns vid Handikappinstitutet. Inom området kostnadsfria förbrukningsartiklar upprättar Handikappinstitutet förteckningen Kostnadsfria förbrukningsartiklar, som innehåller de produkter som kan erhållas kostnadsfritt inom den statliga läkemedelsförmånen. Förteckningen är styrande för förskrivarna i enlighet med det uppdrag Handikappinstitutet har. Tillsammans med Apoteksbolaget ger Handikappinstitutet ut informationsblad med produktfakta inom de tre områdena diabetes, stomi och inkontinens. I Produktfakta finns beskrivningar av varje produkt som gör det möjligt att jämföra produkternas egenskaper och som därigenom underlättar förskrivarnas val av produkter. Produktfakta bekostas av Apoteksbolaget och lämnas ut gratis till förskrivare och andra intresserade. Apoteksbolaget ger också ut en prislista över forbrukningsartiklarna. För hjälpmedel som distribueras och finansieras av sjukvårdshuvudmännen sammanställer Handikappinstitutet Förteckning över bra hjälpmedel Förteck- . ningen omfattar produkter som institutet bedömt som bra och säkra. Den är att betrakta som en rekommendation till sjukvårdshuvudmännen och ett underlag för deras beslut om vilket sortiment som skall kunna förskrivas inom sjukvardsområdet. Handikappinstitutet utarbetar vidare produktblad, som ger en detaljerad information om den provade produkten, samt sortiment- och prisöversikter inom cirka 15 olika produktområden med översiktlig och jämförande basinformation om produkternas tekniska prestanda och priser. Informationen sprids till förskrivare och andra intresserade genom ett abonnemangssystem.

Förbrukningsartiklar vid inkontinens 157

6.2.3 Upphandling av förbrukningsartiklar och hjälpmedel

För de förbrukningsartiklar som Handikappinstitutet för upp på förteckningen över kostnadsfria förbrukningsartiklar tecknar Apotekbolaget avtal med tillverkarna om pris och leveransvillkor. När det gäller hjälpmedel som sjukvårdshuvudmännen för har AB ansvarar Sjukvårdshuvudmännens upphandlingsbolag SUB uppdrag att göra upphandling och teckna ramavtal, som kan användas sjukvårdshuvudmännen. SUB av ägs av Landstingsförbundet. Sjukvårdshuvudmännen kan antingen beställa varor enligt SUB:s avtal eller upphandla själva. SUB genomför upphandlingarna i enlighet med lagen om offentlig upphandling och utnyttjar de möjligheter denna erbjuder till ökad konkurrens och därmed billigare och bättre produkter. Upphandlingarna baseras på hela landets förväntade inköpsvolym. l ramavtalen varierar priserna vanligen efter den volym som beställs, vilket innebär att lokal samordning av beställningarna premieras. På många håll gör t.ex. kommunerna sina beställningar tillsammans med landstinget. SUB:s upphandlingar genomförs i nära samverkan med Handikappinstitutet, som utformar den tekniska kravspecifikationen för respektive upphandling och i upphandlingsprocessen svarar för provning, utvärdering och bedömning av att de offererade produkterna uppfyller ställda tekniska och funktionella krav. I upphandlingarna beaktas också krav och önskemål, som framkommit i de ovan nämnda sortimentsgrupperna. Information om ramavtalen distribueras i tryck eller diskett till sjukvårdshuvudmännen genom ett särskilt abonnemangsystem. Sjukvårdshuvudmännen använder i mycket stor utsträckning SUB:s avtal hjälpmedel vid sina inköp, om vilket tyder på att detta förfaringssätt är fördelaktigt såväl beträffande priser och villkor som ur administrativ synpunkt. Värdet av huvudmännens beställningar av hjälpmedel med SUB:s avtal uppgår drygt en miljard kronor per år, vilket enligt SUB utgör mer än 90 procent landstingens upphandling. av

6.2.4 Distributionen av förbrukningsartiklarna

Stomiartiklarna tillhandahålles på samtliga apotek, där patienten lämnar förskrivningen hjälpmedelskortet och själv hämtar varorna. Detta är fördelaktigt - på flera sätt. Det finns många apotek och de har oftast god tillgänglighet både när det gäller läge och öppettider. Patienterna kan både muntlig och skriftlig information av apotekspersonalen och samtidigt hämta de kompletteringsprodukter de behöver till förbrukningsartiklarna, t.ex. kompresser. Många patienter har dessutom behov av läkemedel.

15 8 Förbrukningsartiklar vid inkontinens

Inkontinensartiklarna är oftast ganska skrymmande och distribueras därför

hem till patienten. Patienten lämnar hjälpmedelskortet på ett apotek, som gör i ordning beställningar och översänder dem samma dag via datamedia till ADA

Hemdistribution i Göteborg. ADA Hemdistribution svarar for leveranserna till

patienter över hela landet utom i Jämtland och Gotland. Distributionscentralen i Göteborg plockar ihop de individuella beställningarna till en sändning per

mottagare och sänder dagligen leveranser med ett transportföretag till 27 omlastningsterminaler. Vid många särskilda boenden sammanförs de individuella förskrivningarna till beställningar för alla brukare i huset. I gemensamma sådana fall plockar Hemdistribution ihop en s.k. gruppleverans. Från omlast-

ningsterminalerna går sändningarna vidare till patienternas privata bostäder och till olika enheter for särskilt boende. Alla leveranser till privatadresser ligger i neutrala förpackningar, dvs. utan uppgifter tillverkare eller produkt på

om utsidan. Det företag gör den sista utkörningen i leveranskedjan till privatsom personer avtalat per telefon om lämplig leveranstidpunkt med mottagaren så att

paketen inte behöver ställas utanför dörren. ADA har som mål att produkterna

skall nå inom 2-5 beställningen kom till ADA. År

mottagarna dagar från det att

1994 iordningsställde ADA 900 000 leveranser,varav 90 procent var individuellt adresserade. Andelen gruppleveranser ökar dock successivt. Distributionssystemet utformades inom Apoteksbolaget, som för ändamålet skapade Hemdistributionsenheten inom dotterbolaget ADA. Under 1993 genomtörde Apoteksbolaget en upphandling av distributionstjänsten länsvis. Det

ledde till att sjukvårdshuvudmännen i Jämtland och på Gotland fick Apoteksbolagets uppdrag att sköta distributionen inom sina respektive områden. Jämtlands läns landsting sköter distributionen inom sin materialadministrativa organisation och levererar praktiskt taget helt med egna fordon. Samordning

varorna med andra leveranser har främst kunnat göras beträffande leveranserna till kommunernas särskilda boendeenheter.

Vid eventuella fel på förbrukningsartiklarna kan brukaren kontakta apoteket

som sedan handlägger ärendet. Inom apoteken finns experter på förbrukningsartiklar som sprider information

om produkterna till all personal apoteken och till förskrivare och andra

intresserade.

Förbmkningsartiklar vid inkontinens 159

6.3 Alternativa för försörjning

system av stomi- och inkontinensartiklar

6.3.1 Inledning

Handikappinstitutet har kommitténs uppdrag utrett olika alternativa system för försörjningen stomi- och inkontinensartiklar vid ett förändrat kostnadsanav svar. Som förutsättningar för uppdraget angavs att landstingen skulle överta kostnadsansvaret för stomiartiklar medan kostnadsansvaret för inkontinensartiklar skulle delas mellan kommuner och landsting. I uppdraget ingick vidare att utarbeta ett centraliserat och ett decentraliserat forsörjningssystem för stomirespektive inkontinensartiklar. I det följande redovisas de olika lösningarna och Handikappinstitutets bedömning av dessa.

6.3.2 Stomiartiklar

Centraliserat system

Det centraliserade systemet för försörjningen av stomiartiklarna innebär enligt Handikappinstitutet fortsatt stark centraliserering med en oförändrad disen tribution via apoteken och en oförändrad central provning genom Handikappinstitutet samt att Apoteksbolagets centrala upphandlingsroll överförs till SUB. Handikappinstitutet konstaterar att ett central iserat system förutsätter en reglering av vem som svarar för olika delar av försörjningskedjan, dvs. en reglering av respektive parts uppgifter rörande provning, godkännande, upphandling, distribution och information. En sådan reglering bör enligt Institutet kunna göras av Socialstyrelsen samma sätt som i dag. Handikappinstitutet bör ges i uppdrag att utföra central provning av olika produkter samt föra en förteckning över produkter provats och uppfyller ställda krav och som kan försksom rivas med offentlig subvention. Förskrivningsrätten är i Institutets förslag reglerad Socialstyrelsen föreskrifter om kompetenskrav förskrivarav genom Därutöver kan landstingen lokalt begränsa förskrivningsrätten utöver vad na. som sägs i författningen. Vidare bör SUB ges i uppdrag att för hela landet upphandla och teckna ramavtal för de produkter som uppfyller ställda krav. SUB:s arbete bör ske i nära samverkan med Handikappinstitutet, som utformar kravspecifikationer i anbudsunderlagen, och Apoteksbolaget, som bl.a. beräknar inköpsvolymer. SUB bör vidare ges i uppdrag att förhandla och teckna avtal med Apoteksbolaget tjänster för inköp, lagerhállning och distribution, dvs. om tillhandahållande av stomiartiklarna över apoteken, inkluderande bl.a. recept hj älpmedelskort, information och reklamationshantering, statistik samt fakturering till landstingen.

160 Förbrukningsartiklar vid inkontinens

Systemet innebär enligt Handikappinstitutet att sjukvårdshuvudmärmen, i likhet med andra hjälpmedelsområden, tillförsäkras ett brett urval provade av och godkända produkter. Sortimentsurvalet förväntas ske lokalt utifrån bl.a. produkternas pris och funktion som sammanställs av Institutet i sortiments- och prisöversikter. Den samlade presentationen av sortiment och priser ger också en god överblick över marknaden. Vidare innebär det centraliserade systemet att erfarenheter provning och av upphandling samlas på ett ställe, vilket bl.a. har den fördelen att varje huvudman slipper skaffa egen kompetens för provning respektive bygga ut sin inköpsadministration för dessa hjälpmedel.

Decentraliserat system

Ett decentraliserat system innebär enligt Handikappinstitutet bl.a. valfrihet för sjukvårdshuvudmärmen att utnyttja ramavtal som tecknats av SUB samt att välja egna lager- och distributionslösningar. Det provnings- och upphandlingsforfarande som tillämpas inom sjukvardshuvudmännens organisation för hjälpmedel

med Handikappinstitutet och SUB som centrala stödfunktioner torde enligt

Institutet även kunna tillämpas för stomiartiklar. Även distributionstjänsterna skulle kunna upphandlas centralt.

Handikappinstitutets bedömning

Handikappinstitutet anser att det föreligger uppenbara samordningsfördelar med central provning och upphandling jämfört med att samtliga huvudmän själva skulle svara för dessa uppgifter. Institutet bedömer vidare att den centraliserade modellen ger bättre förutsättningar att erhålla goda priser och villkor genom att inköpsvolymerna optimeras av Apoteksbolaget och där samma pris per produkt gäller för samtliga sjukvårdshuvudmän. Vid lokal upphandling eller lokala avrop enligt SUB:s ramavtal blir priserna beroende av lokala inköpsvolymer och möjligheter till lokal samordning. Institutet pekar vidare på att en distributör i ett decentraliserat system måste administrera olika priser för huvudmännen.

6.3.3 Inkontinensartiklar

Centraliserat system

Ett centraliserat system för inkontinensartiklar kan enligt Handikappinstitutet i princip fungera på samma sätt som det ovan beskrivna systemet för stomiartiklar, men med den skillnaden att artiklarna levereras hem till patienterna. Vid

Förbrukningsartiklar vid inkontinens 161

ett ändrat huvudmannaskap kan ett centraliserat system enligt Handikappinstitutets bedömning endast fungera med en fortsatt stark central reglering och med

de olika uppgifterna i försörjningssystemet fördelade på sätt i det

samma som centraliserade systemet för stomiartiklar.

Decentraliserat system

När det gäller ett decentraliserat system pekar Handikappinstitutet på olika möjligheter till lokal samordning beträffande inköp och distribution av inkonti-

nensartiklar med befintliga verksamheter hos huvudmännen. Landstingen upphandlar redan nu inkontinensartiklar till den slutna vården och har mångårig erfarenhet och kompetens därav. Det kan också bli aktuellt med samverkan mellan flera landsting för att uppnå fördelar av gemensamt sortiment och stora

volymer. Även primärkommunernas behov inkontinensartiklar

av till personer

i de särskilda boendeformerna kan enligt Handikappinstitutet samordnas med landstingens behov, varvid landstingens erfarenheter kan komma kommunerna

till del.

Handikappinstitutets bedömning

För inkontinensområdet med stora volymer standardiserade produkter av anser Handikappinstitutet att det är mera tveksamt ett centraliserat system har om större fördelar än ett decentraliserat utom i rent administrativt hänseende. Ett

större landsting har goda förutsättningar upphandlingar erhålla

att genom egna

förmånliga priser och villkor. Även för distributionen produkterna till pati-

av

enterna kan olika lokala lösningar vara möjliga. Enligt Handikappinstitutets bedömning är ett centralt organ för upphandling därför inte aktuellt, medan en central provning av produkterna och sammanställning jämförbar information

av kan vara värdefull för sjukvårdshuvudmärmen.

6.4 Kommitténs

överväganden och förslag

6.4.1 Inledning

Kommitténs överväganden och förslag skall enligt direktiven ha sin utgångspunkt i att kostnadsansvaret för de förmånsslag ingår i läkemedelsförmånen

som

skall föras över till sjukvårdshuvudmärmen. Vi har tidigare redovisat våra motiv för att inkontinensartiklarna bör läggas utanför läkemedelsförmånen och regle-

ras i särskild ordning. I det följande avsnitt 6.4.2 behandlar vi frågan hur

om kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna bör fördelas mellan kommuner och

landsting. Därefter avsnitt 6.4.3 redovisas kommitténs överväganden och

162 Förbrukningsartiklar vid inkontinens

förslag i fråga om den framtida statliga regleringen av sjukvårdshuvudmännens för dessa artiklar. Slutligen behandlar frågan om egenavgifternas

ansvar

utformning avsnitt 6.4.4 samt behovet av uppföljning och statistik avsnitt

6.4.5.

6.4.2 Kostnadsansvaret för inkontinensartiklar

Det saknas fortlöpande statistik över hur många använder inkontinensarti-

som

klar inom förmånssystemets För 1994 uppskattade ADA antalet till

ram. 180 000 Huvuddelen brukarna bor i eget boende, men en stor del personer. av de bor i olika former särskilda boenden har behov av av personer som av inkontinensartiklar. Spri redovisar i en studie 1994 att 66 procent av de sjukhemsboende skulle i behov inkontinensartiklar 8. vara av

Beräkningar har gjorts av ADA tyder att omkring 40 procent av kost-

som naderna för inkontinensartiklarna i särskilt boende, vilket således avser personer

skulle innebära att 60 procent av kostnaderna hänför sig till personer i eget boende. Beräkningarna är dock mycket osäkra eftersom ADA, med de uppgifter

de har tillgång till, endast i begränsad omfattning kan avgöra om mottagaren

bor i eget eller särskilt boende. Enligt kommitténs bedömning är den mest ändamålsenliga lösningen att kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna delas mellan kommunerna och landstingen. Vi förordar i det sammanhanget att kommunerna bör få kostnadsansvaret for inkontinensartiklar förskrivs till brukare i särskilda boendeformer, som

medan landstingen bör få kostnadsansvaret för de artiklar som förskrivs till

brukare i eget boende. Det är enligt vår mening naturligt att se förskrivningen inkontinensartiklarna i de särskilda boendeformerna som en integrerad del av

den kommunala hälso-och sjukvården. Därtill kommer att förskrivarna i

av

dessa fall praktiskt taget helt utgörs av kommunal personal. Ytterligare ett

motiv för kommunerna bör ansvaret för inkontinensartiklarna i de särskilatt da boendeformerna är att det torde leda till ett ökat kostnadsmedvetande, som bl.a. kan minska risken för att inkontinensartiklar förskrivs utan tillräcklig utredning orsaken och lämplig åtgärd eller i för stor utsträckning. om om Kommittén föreslår således att ansvarsfördelningen mellan kommuner och

landsting görs efter principer gäller för hälso- och sjukvård enligt

samma som

hälso- och sjukvårdslagen, dvs. att kommunerna ansvaret för försörjningen

ges inkontinensartiklar till brukare i de särskilda boendeformerna och att landsav tingen ansvaret för artiklar till brukare i eget boende. ges

Kommittén har också diskuterat fördelningen av ansvaret för inkontinensartiklarna när det gäller får hemsjukvård, eftersom omkring hälften

personer som från landstingen. Överens-

landets kommuner har tagit över hemsjukvården

av

kommelserna därom har dock träffats lokalt och har varierande utformning. Kommittén mot den bakgrunden att den mest naturliga lösningen är att

anser

Förbrukningsartiklar vid inkontinens 163

berörda landsting och kommuner träffar överenskommelser om hur ansvaret för

inkontinensartiklarna skall fördelas i de län där kommunerna har ansvaret för

hemsjukvården. Vårt förslag är således att sjukvårdshuvudmännen bör ges möjlighet att komma överens att ansvaret för inkontinensartiklarna inom

om

hemsjukvården överflyttas från landstinget till kommunen. Utformningen av avtalen kan därmed anpassas till de avtal som gäller för verksamheten i övrigt. Träffas inga sådana överenskommelser har landstinget ansvar för inkontinensar-

tiklarna i eget boende oavsett om den enskilde har hemtjänst eller hemsjukvård från kommunen eller ej. En avvikelse från kommitténs huvudlinje bör också kunna göras i de fem kommuner som övertagit hela primärvården enligt lagen 1991:1136 om för-

söksverksamhet med primärvård. Även i dessa fall bör primärkommunal an-

svaret för inkontinensartiklarna följa primärvården och därmed överföras till kommunerna. De berörda sjukvårdshuvudmärmen bör därför ges möjlighet att komma överens om hur kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna skall fördelas dem emellan.

I sammanhanget kan det finnas skäl att erinra om att det kan vara komplicerat att träffa lokala överenskommelser om en annan ansvarsfördelning för inkonti-

nensartiklarna. Problemen är av två slag; Ett är att sådana överenskommelser kräver en särskild ekonomisk reglering mellan berörda huvudmän; Ett annat är att det kan vara svårt att hitta lösningar på hur de egenavgifter som tas ut för inkontinensartiklar som överförs till kommunerna genom sådana överenskom-

melser skall kunna inordnas i högkostnadsskyddet. Den frågan återkommer vi

till i kapitel Vi är också medvetna om att lösningar som bygger på delade huvudmannaskap har nackdelar. I sammanhanget ligger det nära till hands att göra jämförelmed erfarenheterna hjälpmedelsområdet där ansvaret är delat mellan

ser

landsting och kommuner det vi föreslår när det gäller inkontinensar-

sätt som

tiklarna. Socialstyrelsen konstaterar i sin uppföljning Ädelreformen att det

av delade huvudmannaskapet för hjälpmedel har medfört en rad problem, bl.a. oklarheter vilket sortiment gäller och en uppsplittring av försörjningsom som organisationen. Genom att ge kommunerna ett samlat kostnadsansvar för inkontinensartiklarna skulle man således motverka att liknande problem uppstår när det gäller dessa. Mot det alternativet talar bl.a. att behovet av inkontinensartiklar inte enbart

finns inom äldreomsorgen utan också hos yngre personer. Ett annat problem med ett primärkommunalt huvudmannaskap för inkontinensartiklarna är svårigheterna att inordna eventuella egenavgifter i högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård. Detta förutsätter nämligen ett samlat högkostnadsskydd för kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård.

Ett annat alternativ övervägts är att landstingen får ett samlat kostnadsansom för inkontinensartiklarna. Kommittén anser emellertid att det alternativet svar

164 Förbrukningsartiklar vid inkontinens

har den uppenbara nackdelen att förskrivning och finansiering inte följs när

det gäller artiklar till brukare i särskilt boende. En sådan lösning ger svaga incitament för kostnadsmedvetenhet hos förskrivarna i de särskilda boendefor-

merna. Kommittén har mot den bakgrunden kommit till slutsatsen att de alternativ som bygger på att kommunerna eller landstingen får ett samlat kostnadsan-

svar för inkontinensartiklarna har större olägenheter än det alternativ som bygger på att ansvaret delas mellan kommuner och landsting. Vårt förslag bygger vidare på att artiklarna skall kunna förskrivas både av landstingens och kommunernas personal oavsett hur huvudmannaskapet fördelas.

Kommittén föreslår sammanfattningsvis att kostnadsansvaret för inkontinensartiklar delas mellan kommuner och landsting på så sätt att kommunerna ges

ansvaret för inkontinensartiklar för brukare i de särskilda boendeformerna

medan landstingen får ansvaret för brukare i eget boende. Vidare föreslås att

berörda kommuner och landsting kan träffa överenskommelser om hur ansvaret för inkontinensartiklarna skall fördelas i de län där kommunerna har ansvaret

för hemsjukvården och i försöksverksamheterna med kommunal primärvård.

6.4.3 Den statliga för regleringen av ansvaret

inkontinensartiklar

Som framgått av Handikappinstitutets utredning motsvarar det nuvarande för-

sörjningssystemet för inkontinensartiklar högt ställda krav sett ur brukarnas perspektiv. Det finns ett brett sortiment med bra produkter. Den individuella förskrivningen skapar goda förutsättningar för att brukaren och förskrivaren tillsammans kan välja de produkter som bäst motsvarar behovet i det enskilda fallet. Beställningen genom apoteken och leverans till bostaden innebär en hög

servicenivå. Artiklarna är dessutom kostnadsfria och det har hittills inte funnits några budgetbegränsningar i systemet. Det ligger i sakens natur att brukarna mot den bakgrunden kan ha svårt att förstå behovet av att reformera systemet.

Problemet med den nuvarande systemutformningen både vad gäller inkontinensartiklar och de övriga förmåner, som ingår i den nuvarande läkemedels-

förmånen, är emellertid att den allmänna försäkringens kostnader ökar i allt snabbare takt. En stor del av kostnadsökningen för inkontinensartiklarna förkla-

visserligen, framgått kapitel Ädelreformen medförde att

ras som av av att

kostnader som tidigare låg landstingens sjukhem fördes över till läkemedelsförmånen. Kostnadsökningen har emellertid fortsatt även därefter. Det finns

skäl att anta att detta till stor del förklaras av att förskrivarna inte har någon anledning att beakta kostnaderna eftersom det är en tredje part staten som be- - talar. Genom att ansvar och befogenheter åter förs samman genom den ansvarsförändring som vi föreslår, skapas bättre förutsättningar för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet i systemet.

Förbrukningsartiklar vid inkontinens 165

Det nuvarande försörjningssystemet för inkontinensartiklar är mycket starkt

centralt reglerat både vad gäller provning, godkärmande, upphandling, distribution, information, förskrivningsrätt och egenavgifter. Som vi tidigare redovisat har kommittén funnit att det inte finns tillräckligt bärande motiv för

att inkontinensartiklarna bör vara så strikt statligt reglerade som i dag. Skälet

till detta är att dessa artiklar närmast kan jämföras med andra produkter som

sjukvårdshuvudmännen redan i dag har ett ansvar för, t.ex. tekniska hjälpme-

del, som inte är reglerade motsvarande sätt. Detta är också ett motiv för att vi valt att lägga inkontinensartiklarna utanför läkemedelsförmånen. Den centrala

frågan för kommittén i det här sammanhanget är att ta ställning till hur området bör vara reglerat när artiklarna läggs utanför läkemedelsförmånen och ansvaret

förs över till landsting och kommuner. Handikappinstitutet har redogjort för olika alternativa lösningar för försörjningen av inkontinensartiklar vid ett förändrat huvudmannaskap. Institutet konstaterar att det rör sig om stora värden och standardiserade produkter av

renodlad förbrukningskaraktär och att varje landsting torde så stort såväl

vara

ur volym- som kostnadssynpunkt att det finns goda förutsättningar att genom egna upphandlingar erhålla förmånliga priser och villkor. Samverkan mellan olika sjukvårdshuvudmän, dvs. både landsting och kommuner, i syfte att erhålla fördelar av gemensamma sortiment och större volymer kan också aktuell,

vara

liksom olika distributionslösningar. Institutet framhåller emellertid att det torde vara värdefullt för sjukvårdshuvudmännen med central provning och jämförbar

information. Institutet anser således att en decentraliserad lösning torde vara lika effektiv som en centraliserad. Kommittén har inte anledning att ifrågasätta Handikappinstitutets bedömning av de fördelar som kan ligga i att välja ett decentraliserat system för försörj-

ningen av inkontinensartiklarna. Det utesluter emellertid inte att sjukvårdshu-

vudmännen kan välja att samordna sig t.ex. vad gäller upphandlingen disav

tributionstjänsten om det finns samordningsvinster med detta. Vi ser det emellertid inte som vår uppgift att i detalj föreskriva för landsting och kommuner hur de skall utöva sitt ansvar för försörjningen av dessa artiklar. Det betyder emellertid inte att anser att man helt bör avstå från regler området. En självklar utgångspunkt är enligt vår uppfattning att det nya ansvar

som läggs på landsting och kommuner bör komma till uttryck i lag. En lösning kan vara att hälso- och sjukvårdslagen, på liknande sätt som ansvaret för hjälpmedel, tillförs bestämmelser som reglerar sjukvårdshuvudmännens ansvar på detta område. Ett annat alternativ kan vara att föreslå att bestämmelser med detta innehåll förs in i en särskild lag. Det allmänna önskemålet att samla

regleringen på området i hälso- och sjukvårdslagen talar för den förstnämnda lösningen. För det andra förslaget talar det närmast lagtekniskt betingade skälet att inte ytterligare urholka hälso- och sjukvårdslagens allmänna karaktär

av

ramlag genom tyngande detaljföreskrifter. Vi har dock stannat för att detta skäl

166 Förbrukningsartiklar vid inkontinens

inte har tillräcklig bärkraft utan förordar att bestämmelserna tas in i hälso- och sjukvårdslagen. Kommittén anser vidare att det är angeläget att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att kvaliteten på inkontinensartiklarna skall kunna bibe-

hållas och vidareutvecklas. Vi delar Handikappinstitutets bedömning att en

förutsättning för detta är att det finns ett system med central provning som avser både tekniska och kliniska prov samt opartisk information om produkterna

stöd till sjukvårdshuvudmännen och förskrivarna. Det är självfallet också

som

angeläget att brukare och vårdpersonal även i fortsättningen medverkar i såväl

provning, som precisering av krav och utveckling av produkter. Vi delar således Handikappinstitutets uppfattning att det nuvarande systemet med en samordning av provning och bedömning av produkterna har stora fördelar framför system som innebär att varje huvudman själv skulle svara för den uppgiften. Kommittén anser därför att Handikappinstitutet även i fortsättningen bör medverka till att inkontinensartiklarna utvecklas och förbättras bl.a. genom av svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och egenskaper samt för utbildning och information. Detta ansvar bör enligt vår bedömning regleras inom ramen för statens avtal med Landstingsförbundet om drift av Handikappinstitutet. Med hänsyn till att kommunerna ges ansvar för inkontinensartiklarna i särskilt boende vi att det bör övervägas om Svenska Kommunförbundet anser skall komma avtalsslutande part. I sammanhanget kan tilläggas att som en förslaget inte rubbar det allmänna ansvar för kvaliteten i hälso- och sjukvården som åvilar varje vårdgivare enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen. Det förhållandet att Handikappinstitutet även framgent skall fungera som central stödresurs och svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och egenskaper är en garant för att brukarna av inkontinensartiklar får

tillgång till artiklar av hög kvalitet. Socialstyrelsens reglering av förskrivnings-

rätten och de kompetenskrav som ställs förskrivarna är också viktigt i det här sammanhanget. Såväl Handikappinstitutet som företrädare för Vårdförbundet SHSTF har framhållit vikten av att förskrivningsrätten regleras eftersom

kompetensen hos förskrivarna har stor betydelse både för patientsäkerheten och kostnaderna. Vi delar den uppfattningen och anser således att det finns starka

motiv för att förskrivningsrätten bör regleras ett likartat sätt som i dag. Det har vidare stor betydelse för kvaliteten hur verksamheten bedrivs inom landsting och kommuner. Ikapitel 11 redovisar vi hur läkemedelskommittéerna kan bidra till att höja kvaliteten när det gäller läkemedelsförskrivningen. I sammanhanget finns det skäl att erinra om att det hos flera sjukvårdshuvudmän finns hjälpmedelskommittéer som på ett likartat sätt arbetar med hjälpmedelsförsörjningen. Kommittén vill därför peka möjligheterna att låta företrädare för berörda professioner från såväl kommuner som landsting arbeta med frågor som rör inkontinensvården i särskilda expertorgan, antingen inom ramen för hjälpmedelskommittéerna eller annat sätt.

Förbrukningsartiklar vid inkontinens 167

Kommittén föreslår sammanfattningsvis att landstingens och kommunernas ansvar för försörjningen av inkontinensartiklar bör läggas fast i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare föreslås att Handikappinstitutet även i fortsättningen bör svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och egenskaper samt för utbildning och information. Detta ansvar bör regleras inom ramen för statens avtal med Landstingsförbundet om drift av Handikappinstitutet. Frågan om Svenska Kommunförbundet bör vara en avtalsslutande part bör övervägas. Vidare föreslås att Socialstyrelsen även i fortsättningen bör reglera förskrivningsrätten och utfärda föreskrifter om vilken kompetens som förskrivarna skall ha.

6.4.4 Egenavgifter och

högkostnadsskydd

I direktiven anges att vi bör redovisa ett huvudförslag som innebär att de nu kostnadsfria förbrukningsartiklarna i läkemedelsförmånen görs prisnedsatta och förs in i ett högkostnadsskydd. Som framgår av kapitel 5 föreslår vi att avgifterna för förbrukningsartiklar vid stomi, som även i fortsättningen bör omfattas av läkemedelsförmånen, skall inordnas i det nya subventionssystemet i förmånen. Det återstår således för kommittén att ta ställning till frågan om hur egenavgifterna skall utformas för inkontinensartiklarna, som läggs utanför förmånen. Den lösning som enligt vår uppfattning ligger närmast i linje med direktiven är att sjukvårdshuvudmännen får besluta om egenavgifterna och att dessa avgifter inordnas i högkostnadsskyddet för läkarbesök och annan sjukvårdande behandling. Huvudmärmen har därigenom möjlighet att även inom detta område utnyttja avgiftsutformningen för olika syften. Kommittén ser olika möjligheter att rationalisera verksamheten och därigenom begränsa kostnaderna utan att införa avgifter av finansieringsskäl. Däremot kan det finnas anledning att differentiera avgifterna med hänsyn till behovens omfattning eller annat sätt påverka utnyttjandet av inkontinensartiklar. Vi återkommer till frågan om högkostnadsskydd i kapitel

6.4.5 Uppföljning och statistik

Kommittén har under arbetet med detta betänkande konstaterat att den nuvarande statistiken för förbrukningsartiklarna inte ger tillräckligt underlag för en ändamålsenlig nationell uppföljning verksamheten. Det förhållandet att av kostnadsansvaret förs över till sjukvårdshuvudmännen ställer också nya krav på statistiken. Ett vitalt nationellt intresse är att kunna följa vilka effekter avregleringen av inkontinensområdet får för brukarna bl.a. med avseende på urvalet av produkter, produkternas kvalitet och tillgänglighet. Sjukvårdshuvudmännen

168 Förbrukningsartiklar vid inkontinens

behöver tillgång till över riket jämförbara uppgifter som underlag för upphandling. Därtill kommer naturligtvis de behov av statistik som huvudmännen har för planering av sin verksamhet och som i viss utsträckning kan behöva vara enhetlig för att jämförelser skall vara möjliga. Vi vill i sammanhanget erinra

om att Handikappinstitutet har regeringens uppdrag att utreda formerna för en fortlöpande produktion av nationell statistik inom hjälpmedelsomrádet samt lämna förslag på hur en sådan statistik bör utformas. Kommittén finner mot den bakgrunden att det kan vara naturligt att Handikappinstitutet får ett motsvarande

uppdrag beträffande inkontinensartiklar. Vi föreslår således att regeringen ger Institutet ett sådant uppdrag.

7 Patientavgifter och

högkostnadsskydd i den

hälso-

öppna och sjukvården inkl. sjukresor

Kommittens förslag: Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjuk-

vården skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för vilka landstingen har kostnadsansvar. Egenavgifter for kommunal sjukvård skall inte

ingå i detta högkostnadsskydd. Beredningen av Samreseutredningens betänkande bör avvaktas innan ställning tas till egenavgifterna vid sjuk-

om

resor skall inordnas i högkostnadsskyddet. Landstingen har möjlighet

att

inordna andra avgifter i högkostnadsskyddet.

Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet föreslås högst l 000 kronor

vara

per tolvmånadersperiod. För barn under 18 år i samma familj gäller ett

gemensamt högkostnadsskydd. Den enskilde patienten skall inte betala

större del av en avgift än att egenkostnadstaket uppnås. Den statliga regleringen av patientavgiften för rådgivning i födelse-

kontrollerande syfte, abort och sterilisering samt för

om personer som

fullgör värnpliktstjänstgöring avskaffas förordningen 1984:908.

m.m.

170 Patientavgiper och högkostnadsskydd i den öppna

7.1 Uppdraget

Enligt direktiven bör kommittén redovisa ett huvudalternativ som bygger på att patientavgiftema för öppenvårdsbesök, förskrivna prisnedsatta läkemedel, förbrukningsartiklar och speciallivsmedel inordnas i ett samlat högkostnadsskydd. Vidare bör övervägas även sjukresoma kan inordnas i detta högkostom direktiven närrms också kommittén vid sina överväganden bör nadsskydd. I att del Merkostnadskommitténs SOU 1992: 129 och Avgiftsutredningens ta av SOU 1995:35 förslag när det gäller frågor som berörs i vår översyn. Kommittén har, framgått tidigare i detta betänkande, stannat för att föreslå som högkostnadsskydd för läkemedelsförmånen respektive för övrig hälsoseparata och sjukvård. Vidare föreslås att läkemedelsförmånen bör omfatta läkemedel förskrivs vid sjukdom, förbrukningsartiklar behövs för att ta eller följa som som läkemedel har förskrivits vid sjukdom, förbrukningsartiklar vid upp ett som stomi vissa speciallivsmedel. Inkontinensartiklarna läggs utanför läkemesamt delsförmånen och regleras i särskild ordning. Den reglering föreslås för inkontinensartiklarna gör det möjligt att ta ut som egenavgifter för dessa artiklar. Det betyder således att sådana egenavgifter inte omfattas det föreslagna högkostnadsskyddet för läkemedelsförmánen. av Det återstår således för kommittén att ta ställning till hur högkostnadsskyddet för den öppna hälso- och sjukvården skall utformas samt hur de eventuella egenavgifter kan bli aktuella för inkontinensartiklarna skall hanteras. Som som vi tidigare har konstaterat är den lösning ligger närmast i linje med direktisom sjukvårdshuvudmännen får besluta egenavgifterna för inkontinensven att om artiklarna och dessa avgifter inordnas i högkostnadsskyddet för den öppna att vården. Dessutom skall överväga egenavgifterna för sjukresor skall om inordnas i ett högkostnadsskydd.

och

7.2 Nuvarande regler för patientavgifter

högkostnadsskydd

och för vård i

7.2.1 Högkostnadsskydd avgifter Öppen den landstingskommunala hälso- och sjukvården

bestämmelsen avgifter för hälso- och sjukvård finns i Den grundläggande om 26 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt denna paragraf får vårdavgifter tas ut enligt grunder landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte som föreskrivet. med statligt reglerade patientavgifter avskaffades annat är Systemet i princip den 1 januari 1991. Motivet var att möjliggöra för sjukvårdshuvudeffektivare kunna utnyttja hälso- och sjukvårdens organisation och männen att

Patientavgmer och högkostnadsskydd i den öppna 171

resurser genom att t.ex. differentiera avgiftsnivåerna mellan olika typer av

mottagningar. Regler för patientavgifterna hos privatpraktiserande läkare och sjukgymnast, som uppbär ersättning enligt lagen 1993: 1651 om läkarvårdsersättning respek-

tive lagen 1993:1652 ersättning för sjukgymnastik, finns i dessa lagar. om Efter riksdagens beslut i juni 1995 med anledning propositionen 199495 195, av : 199495 SoU24, rskr 199494:383 Primärvård, privata vårdgivare om m.m.

innebär regleringen att de privata vårdgivarna från och med l januari 1996 får

ta ut en patientavgift med högst samma belopp som gäller för motsvarande vård

inom landstinget. Högkostnadsskyddet för avgifter för öppen vård och för läkemedel regleras i lagen 1981 :49 om begränsning av läkemedelskostnader m.m. och har funnits sedan 1981. Beträffande den öppna vården gäller högkostnadsskyddet avgifter vid läkarbesök och sjukvårdande behandling inom landstingen samt vid besök hos privatpraktiserande läkare och sjukgymnast med ersättning enligt

ovannämnda lagar. I samband med avregleringen av patientavgifterna i den öppna vården 1991 infördes ett högsta beloppstak för patienternas egenavgifter. Efter

höjningen den 1 juli 1995 är egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet l 800 kronor per tolvmånadersperiod. Det bör också nämnas att det för barn under 16 år inom sanuna familj tillämpas ett gemensamt beloppstak, samt att konstruktio-

nen av taket är sådan att patienten skall erlägga hela den aktuella avgiften då

taket passeras, dvs. att det faktiska taket för den enskilde kan högre än

vara 1 800 kronor.

Patientavgifter i den kommunala hälso- och

sjukvården

Kommunerna ansvarar enligt Hälso- och sjukvårdslagen för hälso- och sjukvård exkl. läkarvård inom särskilt boende och dagverksamhet. Kommunerna får även erbjuda andra invånare sjukvård i hemmet. l samband med hälso- och

sjukvården skall kommunerna erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade. I det följande inkluderar rehabilitering i begreppet

hälso- och sjukvård.

Som framgår ovan beslutar kommunerna om avgifter inom den kommunala hälso- och sjukvården. Dessa avgifter omfattas inte högkostnadsskyddet för

av öppen vård och läkemedel. Som skydd mot höga kostnader för kommunal hälsooch sjukvård samt hjälp i hemmet, service, omvårdnad och boende finns regler i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen s.k. förbehållsbelopp. om Reglerna innebär att avgifterna för de nämnda tjänsterna inte får uppgå till ovan

så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina

person-

liga behov. Det är kommunerna som utformar avgiftssystemen och beslutar om

172 Patientavgijier och högkostnadsskydd i den öppna

vad är tillräckliga medel. Regeringen betonade prop. 199293: 129 att den

som

enskilde måste ha medel över för bl.a. läkarvård, läkemedel, hjälpmedel och

övriga kostnader, möjliggör ett aktivt deltagande i samhällslivet och att som detta är särskilt viktigt för funktionshindrade personer. För dessa måste yngre bl.a. familjesituation och arbetssituation liksom merkostnader till följd av funktionshindret kunna påverka avgifternas storlek. Socialutskottet bet. l99293zSoU 12 betonade att kommunerna måste ta individuella hänsyn när man

utformar sina avgiftssystem, samt uttryckte att man förutsatte att kommunerna konstruerar högkostnadsskydd för att åstadkomma en rättvis tillämpning.

egna

En målsättning för det kommunala avgiftssystemet är att avgifterna skall vara

neutrala i förhållande till boendeformen.

Fem kommuner har dessutom för hela primärvården enligt Lagen

ansvar

1991:1136 försöksverksamhet med kommunal primärvård. l dessa fall

om

regleras patientavgiften även i avtalet mellan kommunen och landstinget om

försöksverksamheten. Av avtalen framgår att huvudmännen träffat överenskommelse avgiftssamordning i olika grad. I ett fall fastställer kommunen avom

giften efter samråd med landstinget. I övriga fall innebär avtalet att kommunen bör eller skall följa landstingets avgiftsbeslut eller tillämpa högst samma avgift som landstinget. Avtalen innebär vidare att högkostnadsskyddet för landstingets öppna vård även omfattar patientavgifterna inom den kommunala primärvården.

7.2.3 för sjukresor Egenavgifter

Det ekonomiska och administrativa ansvaret för sjukresorna fördes över från

försäkringskassorna till landstingen fr.o.m. 1992. Landstingens skyldighet att lämna ersättning regleras i lagen 1991:419 resekostnadsersättning vid om sjukdom. Ersättningen för sjukresor från staten till landstingen fördelas t.o.m. utgången 1995 utifrån historisk fördelning av kostnaderna för sjukresor av en och har bl.a. samband med strukturella faktorer som avstånd m.m. Fr.o.m.

1996 avvecklas den del ersättningen till landstingen ersättning för

av som avser

sjukresor. I stället tillförs det generella statsbidraget till landstingen mot-

nya

svarande medel prop. 1994951150, FiU 20, rskr 447-455. Syftet med huvudmannaskapsforändringen var att en bättre samordning av de samhällssubventionerade sjukresorna samt att skapa förutsättningar för en

ökad samordning med andra samhällssubventionerade persontransporter, bl.a. färdtjänsten.

I samband med huvudmannaskapsförändringen avecklades de detaljerade be-

stämmelserna beräkning resekostnadsersättning farms i förordningen om av som

1987:82 ersättning vid sjukresa. Av den statliga regleringen kvarstår

om

bemyndigandet i 2 kap. 6 § lagen om allmän försäkring för regeringen att bestämma grunderna för ersättning för i samband med läkarvård och

resor

andra vårdinsatser i lagrummet. Sedan 1992 har regeringen i enlig-

som anges

Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna 173

het med sitt bemyndigande lagt fast högsta egenavgift på 40 kronor

en per

enkelresa oavsett färdmedel samt det lägsta belopp skall användas för

som

beräkning av kilometerersättning för resa med privatbil, dvs. krona. Egenav-

en

giften vid sjukresa omfattas inte av det nationellt reglerade högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel. Landstingen har skyldighet lämna ersättning

att

för sjukresor, men har ingen skyldighet att anordna transporterna.

7.3 Utvecklingen av patientavgifter och

högkostnadsskydd

7.3.1 Patientavgifter och högkostnadsskydd i

landstingens hälso- och sjukvård

Patientavgifiema

Den mest påtagliga förändringen till följd avregleringen 1991 att

av var av-

giftsnivåerna höjdes. Mellan åren 1990 och 1995 har avgiften för läkarvård i

primärvården ökat från 60 kronor till i genomsnitt 105 kronor besök varieper rar mellan 100 och 130 kronor. För annan läkarvård har avgiften under samma

tid ökat från 60 kronor till i genomsnitt 157 kronor besök varierar mellan

per 120 och 250 kronor. Avgiften för sjukvårdande behandling har ökat från 35 till

i genomsnitt 62 kronor per besök varierar mellan 50 och 100 kronor. Av-

giftsökningarna har således varit markanta. Praktiskt taget alla landsting har prövat differentiering avgifterna i öppen

av

vård, men med varierande utformning. Förutom olika avgifter för läkarbesök inom primärvård och länssjukvård har t.ex. särskild, högre avgift införts på akutmottagning och på jourtid. Några landsting har också differentierat avgifterna mellan olika vårdgivarkategorier när det gäller sjukvårdande behandling. Differentieringen mellan läkare och andra vårdgivarkategorier fanns redan

före avregleringen och har bibehållits alla. Även Örebro läns landsting, av som sedan mitten av 1980-talet med regeringens medgivande haft ett försök med enhetlig patientavgift för all vård, införde differentierade avgifter 1992.

Enligt de uppgifter som kommittén tagit del av har landstingens främsta motiv för att införa differentierade avgifter varit att påverka patienternas val

av mottagning. Landstingen har emellertid i de flesta fall inte kunnat dokumentera

De redovisade erfarenheterna har delvis inhämtats förfrågan till genom en landstingen under våren 1995 vilka överväganden föregått deras beslut om som om avgifter i öppen vård efter avregleringen 1991.

174 Patientavgifier och högkostnadsskydd i den öppna

vilken effekt de differentierade avgifterna har haft. I vissa fall har en önskad

omfördelning besöken kunnat noteras, men man är osäker på i vilken utav

sträckning det är effekt differentierade avgifter eller av andra samtidigt

en av

vidtagna åtgärder t.ex. ökad tillgänglighet i primärvården. Andra huvudmän

har inte kunnat sådana förändringar i besöksstatistiken. En huvudmän har se

avskaffat differentieringen från 1995, eftersom man inte kunde visa att den

haft den effekt man avsett. De landsting 1994 sänkte avgifterna hos specialist än husläkare till som annan nivån och halv gång avgiften hos husläkare enligt regeringens rekommenen en dation i samband med husläkarreformen, har tyckt sig märka att skillnaden var

för liten för att den skulle ha någon styrande effekt. Den vanligaste differentieringen med lägre avgift i primärvården och en

en

högre för besök inom den specialiserade vården innebär ökade kostnader för patienter som mera stadigvarande har behov av specialiserad vård och inte kan få detta tillgodosett inom primärvården. För att motverka detta har en del landsting infört s.k. långtidsremiss, vilket innebär att remiss från husläkaren berättigar till specialiserad vård till avgift hos husläkaren för

samma som

definierade patientgrupper. Denna kompletterande regler har dock med-

typ av fört att avgiftssystemet blivit svårare att tillämpa och har dessutom i viss mån kommit att motverka det ursprungliga syftet med avgiftsdifferentieringen. Hos alla landsting förekommer också avgiftsbefrielse för vissa typer av besök, t.ex. hos distriktssköterska, inom barnhabiliteringen, barn- och ungdomspsy-

kiatrin och dagsjukvården samt för besök blödarsjuka barn. I ett landsting

av

har slopat avgiften i öppen vård för barn och ungdomar upp till 20 år.

man

Motiven för denna typ avgiftsbefrielse torde främst vara att skydda vissa

av

patienter mot höga vårdkostnader eller att styra patienterna till en

grupper av

viss vårdnivå. Det kan också ha viss betydelse att t.ex. vården hos distriktsskö-

terska av tradition varit avgiftsfri. Kommittén har inte tillgång till någon sammanställning av landstingens avgifter inom hemsjukvården, vi har erfarit att vissa landsting tar ut avgift

men för sjukvårdande behandling medan andra inte tar ut någon avgift alls. som

På flera håll har infört krav remiss styrinstrument, antingen till

man som

följd centralt, politiska beslut eller på förvaltningarsmottagningars eget

av

initiativ. Det finns dock inga uppgifter gör att man kan dra några slutsatser

som landstingens erfarenheter av sådana remisskrav. om

Flertalet landsting har inte genomfört någon särskild uppföljning av effekterna den avgiftspolitik valt. Man framhåller emellertid att även andra fakto-

av man

än avgifterna har betydelse för patienternas val mottagning. Sådana

rer av

faktorer är t.ex. närheten till mottagningen, patientkultur besöksmönster, sjukdomens svårighetsgrad, patientens tidigare erfarenheter och primärvårdens

resurser.

Patientavgifler och högkostnadsskydd i den öppna 175 .. .

Avgifterna i öppen vård är naturligtvis en inkomstkälla för landstingen men spelar totalt sett en begränsad roll i landstingens ekonomi. De motsvarar två procent av landstingens totala intäkter eller cirka åtta procent av kostnaderna för den öppna vården. Andelen har varit konstant under flera år. Såväl avgifternas nivå som högkostnadsskyddets tak har betydelse för det ekonomiska utfallet. I landstingens svar kan vi urskilja två linjer när det gäller avgifters betydelse för finansieringen. En linje företräds av landsting som har en klart uttalad målsättning att öka avgifternas andel av intäkterna eller höja avgifterna så mycket det går utan att det får oacceptabla effekter. Dessa landsting har dock noterat att höjda avgifter grund av högkostnadsskyddets utformning innebär att fler uppnår frikort och befrias från avgifter och att intäktsförstärkningen därmed ofta blir lägre än de räknat med. Företrädarna för den andra linjen ger uttryck för att finansieringsaspekten har liten betydelse för avgifternas nivå och utformning. Vanligen beror detta på att det är en politisk målsättning inom landstinget att ha låga patientavgifter. Under senare år finns en tydlig tendens att avgiftsbelägga åtgärder som tidigare varit befriade från avgift. Skälen synes här ofta vara finansiella, särskilt när det gäller avgifter som inte ingår i högkostnadsskyddet. Av uppgifterna från landstingen framgår vidare att man på många håll känner behov av att finna nya former för avgiftssättningen. Som exempel kan nämnas att några landsting anser att avgiftssystemet blivit alltför komplext och därför överväger att vidta åtgärder för att förenkla det. En sådan åtgärd är att fastställa ett fåtal avgiftsnivåer. Ett landsting har uppmärksammat att patienterna inte är intresserade av att en behandling överförs från sluten till öppen vård därför att det då blir dyrare. Som en följd därav överväger man att inom sjukhusens öppna vård införa en patientavgift per vårdepis0d, varmed avses det antal besök som behövs för att genomföra en viss behandling. Samma landsting överväger också att maximera antalet patientavgifter per vecka vid behandlingsserier. Några landsting överväger att införa försöksverksamhet med avgiftsfri primärvård.

Högkostnadsskyddet

Enligt Riksförsäkringsverkets uppföljning av högkostnadsskyddet fick 7-8 procent av befolkningen frikort under 1993, men det förelåg stora skillnader mellan landstingsområdena. I genomsnitt var frikorttiden 173 dagar, dvs. cirka ett halvår. Ungefär 15 procent av besöken i öppen vård var frikortsbesök, vilket innebar cirka 780 miljoner kronor i uteblivna patientavgifter inom den offentliga och privata vården. Samma år var Riksförsäkringsverkets kostnader för uteblivna patientavgifter vid läkemedelsinköp 757 miljoner kronor. Högkostnadsskyddet innebar således att läkemedel och öppen vård subventionerades

176 Patientavgzjfer och högkostnadsskydd i den öppna

med ytterligare drygt 1,5 miljarder kronor 1993. De uteblivna patientavgifterna

har ökat kraftigt sedan 1991.

Högkostnadsskyddet har av allt att döma fungerat väl när det gäller att be-

gränsa patienternas kostnader för vård och läkemedel under en tolvmånaders-

period. Däremot finns det uppgifter om att högkostnadsskyddets nuvarande utformning kan innebära likviditetsproblem för patienter som har stora behov av sjukvård och läkemedel under en kort period. De signaler som man uppfattat är

bl.a. att en del patienter vill förlägga läkarbesök till efter avlönings-pensionsutbetalningsdagen eller att återbuden ökar i slutet av månaden och motiveras med att man inte har råd. l den enkät, som Avgiftsutredningen genomförde

bland yngre funktionshindrade personer, svarade fyra procent att de minskat

eller upphört med sin konsumtion av hälso- och sjukvård. Samma utredning redovisar också att den enskilde i första hand minskar sina utgifter för annat än hälso- och sjukvård vid ekonomiska problem. I övrigt har kommittén endast fått kännedom om enstaka mindre studier, som indikerar att det kan finnas personer som avstår från att söka vård av ekonomiska skäl. Det saknas emellertid till-

räckligt empiriskt underlag för att bedöma problemets omfattning.

Redan 1991 införde Malmöhus läns landsting en periodisering av högkostnadsskyddet för att skydda patienterna från höga kostnader under kort tid. Periodiseringen innebär att ingen behöver betala mer än 300 kronor under en 30-dagarsperiod för läkemedel och öppen vård. Avgiftsfriheten gäller dock enbart öppen

vård. Systemet har haft en positiv effekt för många patienter, men har också lett till betydande merkostnader för landstinget. Fram till och med september

1995 har ytterligare fem landsting infört liknande system, med beloppsgränser

för egenavgifterna på 300 alternativt 500 kronor per månad. Ett av dessa landsting har dock av kostnadsskäl avskaffat periodiseringen. Kommittén har också

uppmärksammat att sex landsting prövat frågan om periodisering, men beslutat

att inte införa en sådan. Skälen därtill har vanligen varit att man bedömt det vara administrativt krångligt och att det finns andra åtgärder som kan vidtas för

att hjälpa patienter med betalningssvårigheter. Exempel på sådana åtgärder är

olika former för avbetalning och nedsättning av avgiften. System som bygger på periodisering löser således vissa problem, men medför av allt att döma andra. Erfarenheterna från Malmöhus läns landsting tyder

att systemet har flera nackdelar; kostnadsökning, administrativt merarbete,

otympligare regelsystem för patienterna, svårigheter att kontrollera tillämpningen, inte önskvärda marginaleffekter etc. Ett annat problem till följd av högkostnadsskyddets utformning i kombina-

tion med de avgiftshöjningar som skett är att fler personer slår i taket efter -

en relativt kort tid och därmed uppnår avgiftsfrihet, vilket i sin tur kan leda till

en ökad sjukvårdskonsumtion. Studier som gjorts i Stockholms läns landsting 1993 tyder på att besöksfrekvensen ökar med nästan 30 procent då patienterna erhåller frikort, och att detta leder till ökade vårdkostnader. Den slutsats, som

Patientavgzjier och högkøstnadsskydd i den öppna 177

dras av studien, är att den nuvarande utformningen av högkostnadsskyddet leder

till en icke medicinskt motiverad ökning av sjukvårdskonsumtionen när avgiftsfriheten inträder. Det bör emellertid påpekas att det är tveksamt vilket empiriskt underlag man har för slutsatsen att sjukvårdskonsumtionen inte är medicinskt motivierad.

Högkostnadsskyddets utformning med avgiftsfrihet under vissa perioder innebär

också att ambitionerna att genom t.ex. avgiftsdifferentiering styra patienternas val av mottagning kommer till korta under den avgiftsfria tiden.

Det förhållande att två huvudmän staten och landstingen är inblandade i det

nuvarande högkostnadsskyddet leder till en rad svårigheter främst av admini-

strativ art, men också att avgiftsbeslut hos den ena huvudmannen påverkar den

andre huvudmannens ekonomi. Det innebär också att det är svårt att följa upp

utvecklingen och effekterna.

7.3.2 Patientavgifter i kommunal sjukvård9

Avgiftssättningen för hälso- och sjukvård varierar mellan kommunerna både när

det gäller utformning och avgiftsnivåer, men den har samtidigt vissa gemensamma drag. Inom de särskilda boendeformerna omfattar således avgiften i allmän-

het såväl vård och omvårdnad som service, utan att avgiften är specificerad på respektive tjänst. I de fall en särskild avgift förekommer för hälso- och

sjukvård ligger den vanligen i nivån 100 kronor per månad. En avgift som avser flera typer av tjänster gäller vanligen också för personer i eget boende om kommunen har tagit över hemsjukvården och den enskilde utöver sitt sjukvårdsbehov även har behov av omvårdnad och service. För personer med- eget boen-

de som enbart behöver kommunal hemsjukvård, har kommunerna valt olika

avgiftssystem. I många kommuner är hemsjukvården gratis. I övriga kommuner

förekommer antingen månadsavgifter 100 till 150 kronor, eller besöksavgifter på 60 till 120 kronor kombinerade med ett årstak 1 600 kronor. Unge-

får hälften av landets kommuner har tagit över hemsjukvård i olika omfattning från landstingen. Enligt Kommunförbundets undersökning avseende 17 kommuner tillämpar

hälften av dessa reglerna om förbehållsbelopp för personer i eget boende eller servicebostad. Några av kommunerna tillämpar inte reglerna om förbehållsbe-

lopp eftersom de har fastställt så låga avgifter att den enskilde aldrig riskerar

att uppnå förbehållsgränsen. Inom övriga särskilda boendeformer ålderdoms-

hem, sjukhem, gruppbostad tillämpar de flesta kommunerna förbehållsbelopp. Förbehållsbeloppen ligger olika nivåer för personer i eget respektive särskilt

boende samt för ensamboende respektive sammanboende. Skillnaderna mellan

kommunerna beträffande beloppsnivåer och det antal tjänster som den enskilde betalar för inom ramen för förbehållsbeloppet är också stora.

178 Patientavgijier och högkostnadsskydd i den öppna

Två tredjedelar av kommunerna i undersökningen har dessutom satt ett tak för avgifterna per månad för personer i eget boende och servicebostad, medan

drygt hälften infört ett sådant tak i övriga boendeformer. Detta tak utgör ett skydd mot höga avgifter för personer med stora inkomster. Avgiftstakens

utformning varierar mellan kommunerna både när det gäller vad de innefattar

och beloppsnivåerna.

Särskilda regler för yngre personer med funktionshinder förekommer i ett begränsat antal kommuner. Reglerna kan innebära att den enskilde har ett högre

förbehållsbelopp eller ett lägre avgiftstak än andra personer. Det kan också

innebära att personen får viss mängd service utan avgift. Avgiftsutredningen konstaterar att de kommunala avgifterna har ökat överlag och att det är de samlade levnadsomkostnaderna som är problem för den enskilde. Utredningen pekar på tre vägar att angripa kostnadsproblemet; tillgång till

effektiva högkostnadsskydd, lägre avgifter och bättre kostnadsersättningar. Utredningen konstaterar vidare att lagstiftaren valt olika system för avgiftssättning och skydd mot höga kostnader inom kommuner och landsting och att detta

leder till att enskilda individer behandlas olika i avgiftshänseende om de får sin sjukvård helt av landstinget eller både av landstinget och kommunen. Avgiftsut-

redningens förslag redovisas i avsnitt 7.4.

7.3.3 Egenavgifter vid sjukresor

En av effekterna av avregleringen 1992 är att egenavgifterna även i fråga om

sjukresorna kommit att variera över landet, dock i mindre omfattning än avgifterna för öppen vård eftersom det finns ett statligt fastställt högsta belopp

för egenavgiften. Fram till 1995 har dessutom tretton landsting infört egna högkostnadsskydd för sjukresekostnaderna. Flertalet har valt samma utformning som det nationella

högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel har, dvs. att patienternas kostnader för sjukresor under en tolvmånadersperiod inte skall behöva överstiga

ett fastställt belopp. Detta belopp varierar under 1995 mellan 800 och 1 200 kronor. Ett fåtal landsting har valt en utformning som innebär att de patienter som erhållit frikort för öppen vård och läkemedel även slipper egenavgiften vid sjukresor under samma period. Egenavgiftema för sjukresor ingår inte i kvalifi-

ceringen för frikort. Uppgifter om hur många som under 1994 behövt utnyttja högkostnadsskyddet för sjukresor har erhållits från tre landsting. I två landsting med 800 kronor per år som egenkostnadsgräns uppnådde cirka en halv procent av befolkningen denna gräns, medan endast en kvarts procent av befolkningen

nådde kostnadsgränsen i det landsting där gränsen var l 200 kronor per år. l

alla tre landstingen hade högkostnadsskyddet fungerat under ett par år. De landsting som inte infört generella högkostnadsskydd för sjukresor har dock vanligen infört befrielse från egenavgift vid vissa resor, t.ex. till dialysbehand-

ling och dagsjukvård.

Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna 179

För att begränsa sina kostnader har många landsting valt att upphandla taxireoch särskilda busslinjer till sjukhusen. Det är också vanligt att landstingen sor samordnar dessa via beställningscentraler, drivs i egen regi eller på resor som entreprenad. Visst samarbete förekommer också med kommunal färdtjänst och

länstrafik.

7.4 utredningar Tidigare

och i vård

7.4.1 Högkostnadsskydd avgifter Öppen

Avgijisutredningen att det bör finnas ett integrerat högkostnadsskydd för anser öppen vård oberoende huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården. Som av huvudskäl för detta utredningen att den nuvarande avgiftssituationen inom anger den öppna vården präglas ojämlikhet, eftersom avgifterna för kommunal av sjukvård inte ingår i högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel. Till följd härav kan får del öppen vård såväl hos landstinget personer, som som av hos kommunen kostnader klart överstiger högkostnadstaket, medan en som som får vård helt från landstinget inte betalar mer än fastställt person som samma egenkostnadstak för närvarande 1 800 kronor. I utredningen övervägs olika möjligheter att integrera avgifterna inom de två sinsemellan helt olika systemen hos kommunerna respektive landstingen och de problem som kan uppkomma med ett högkostnadsskydd som omfattar flera huvudmän. Avgiftsutredningen stannar slutligen för att avgifterna för kommunal hälso- och sjukvård som tillhandhålls den enskilde i dennes hem hemsjukvård inordnas i samma högkostnadsskydd landstingets öppna vård. Det skall dock endast gälla om den som enskilde erhåller hemsjukvård kommunen utan att samtidigt få hjälp i hemav met, service eller omvårdnad för vilken en service- och omvårdnadsavgift tas Det avgörande motivet för utredningens förslag är att ta bort den rådande ut. ojämlikheten. Vidare föreslår Avgiftsutredningen att regeringen ges en legal möjlighet att föreskriva avgiftssamordning i samband med att den godkänner avtal mellan landsting och kommuner överföring för hemsjukvård. Som motiv om av ansvar för detta utredningen att lika avgift bör gälla för lika tjänster oavsett anger huvudman.

180 Patientavgmer och högkostnadsskydd i den öppna

7.4.2 för

Högkostnadsskydd sjukresor

Merkostnadskommittén föreslog i sitt betänkande Merkostnader vid sjukdom och handikapp SOU 1992:14 ett separat högkostnadsskydd för sjukresor. Som främsta motiv för att inte sammankoppla högkostnadskyddet för sjukresor med

högkostnadsskyddet för vård och läkemedel anfördes att egenkostnadstaket i ett samordnat skydd måste läggas mycket högre nivå än de l 500 kronor

en som då gällde för skyddet mot höga kostnader för öppen sjukvård och läkemedel. Detta skulle, enligt kommitténs bedömning, medföra att många försäkrade som bor i regioner med väl utbyggda allmänna kommunikationer helt skulle ute-

stängas från en sådant samordnat högkostnadsskydd, eftersom de i regel har

lägre utgifter för sjukresor. Kommittén föreslog två alternativa krontalstak för

högkostnadsskyddet, nämligen 1 200 kronor och 1 600 kronor under en tolvmånadersperiod. De årliga kostnaden, exklusive administrationen, beräknades

till 55 respektive 30 miljoner kronor.

Avgifisutredningen redovisar i sitt betänkande resultatet av sina undersökningar om yngre, funktionshindrade personers utgifter för bl.a. sjukresor. Utredaren konstaterar att sjukresekostnaderna i undersökningen har ett medianvärde

800 kronor per år och ett medelvärde är 983 kronor år, dvs. kostnader som per som understiger de av Merkostnadskommitténs nämnda föreslagna nivåer ovan

för högkostnadsskydd för sjukresor. 25 procent de deltog i

av personer som undersökningen har emellertid kostnader i intervallet l 289 till 4 160 kronor per

år. I betänkandet lämnas inga konkreta förslag beträffande sjukresorna. Utredaren framhåller emellertid att ett separat högkostnadsskydd för sjukresor

-

alternativt ett skydd är integrerat med öppenvård och läkemedel förefal-

som -

ler vara en lösning som kan förbättra situationen för med höga kost-

personer nader.

Sjukresorna har senast behandlats av en särskild utredare med uppdrag att lägga fram förslag om en bättre samordning i länen av olika slag av offentligt betalda resor. Utredningen, antog namnet Samreseutredningen, har lagt

som fram betänkandet Allmänna kommunikationer för alla SOU 1995:70. Ut- redaren föreslår att trafikhuvudmannen skall få ett lagreglerat inte bara ansvar, som nu för den lokala och regionala linjetrafiken utan också för persontransporter, som utredaren valt att kalla särskild kollektivtrafik. Denna skall omfatta

dagens färdtjänst och riksfardtjänst samt sjukresor, som måste ske med andra färdmedel än linjetrafik. Det skall, med undantag för vissa akuta sjukresor, krävas särskilt tillstånd av trañkhuvudmannen för att utnyttja den särskilda

kollektivtrafiken. Beslut därom skall kunna överklagas till länsrätten. Resorna

skall så långt möjligt samordnas genom beställningscentraler också inord-

men

nas i den ordinarie linjetrafiken. Resenärernas avgifter fastställs trafikhuvud-

av mannen. För den särskilda kollektivtrafiken skall avgifterna grundas på en prisnivå som är skälig i förhållande till den gäller för linjetrafiken. Utsom redaren föreslår att sjukresor med privatbil inom ett län skall jämställas med

Patientavgzjfter och högkostnadsskydd i den öppna 181

sjukresor med den ordinarie kollektivtrafiken och att sådana resor som huvudre-

gel inte skall berättiga till särskild ersättning vid sjukresa. Ansvaret för sjukresor över länsgräns föreslås även i fortsättningen vara ett ansvar för landstingen, vilket enligt utredaren innebär att de särskilda bestämmelserna om reskost-

nadsersättning vid sjukresor i fortsättningen endast kommer att avse resor med

kollektivtrafik och egen bil över länsgräns.

7.5 Kommitténs överväganden och förslag

7.5.1 Allmänna

utgångspunkter

En de mest centrala frågorna är på vilket sätt man kan begränsa de enskilda av patienternas samlade kostnader för sjukvård. Det nuvarande högkostnadsskyddet

for läkemedel och öppen vård har sin utgångspunkt i att den enskilde skall

skyddas mot höga utgifter under en tolvmånadersperiod, oberoende av om det

rör sig utgifter för läkemedel eller annan sjukvård. Det är de sammanlagda

om utgifterna är det centrala i sammanhanget. Enligt kommitténs bedömning som har samlade högkostnadsskydd vissa fördelar framför separata skydd för olika kostnadsslag. En förutsättning är emellertid att egenkostnadstaket i högkost-

nadskyddet kan hållas på en rimlig nivå. Som framgått tidigare i detta betänkande är motiven för att vi har stannat för att föreslå separata högkostnads-

ett av

skydd för läkemedel respektive annan sjukvård, att besparingskraven på läkeme-

del skulle tvinga fram höjningar egenkostnadstaket om man skulle välja att av

behålla ett samlat skydd. Detta skulle i sin tur endast drabba personer med höga utgifter för sjukvård och läkemedel, dvs. barn, gamla och kroniskt sjuka. Vi vill också erinra att ett starkt motiv för vårt förslag till högkostnadsskydd

om

for läkemedel är de möjligheter öppnas att styra de offentliga subventioner-

som till med stora behov läkemedel och därmed höga kostnader. Det na personer av

är således de stora sjukvårdskonsumenterna som ligger bakom

omsorgen om

kommitténs principiella ställningstagande i den här frågan. Av skäl är det självfallet angeläget att ta hänsyn till de samlade effek-

samma

terna för patienterna vid utformningen av de båda högkostnadsskydden och egenkostnadstaken i dessa. Detta ligger också i linje med alternativen med samlade högkostnadsskydd, regeringen uttryck för i våra direktiv.

som ger Direktiven emellertid inte utrymme för att lägga några förslag som minskar ger

landstingens intäkter patientavgifter i den öppna vården. Våra förslag när det

av

gäller högkostnadsskydd och patientavgifter måste således vara kostnadsneutrala

for landstingen. Kommittén har tolkat uppdraget så att det är högkostnadsskyddet som skall

statligt reglerat. När det gäller hälso- och sjukvård är huvudregeln att sjukvara vårdshuvudmännen själva fastställer patientavgifterna i öppen vård. Vi har inte

182 Patientavgzfier och högkostnadsskydd i den öppna

funnit några skäl talar för att inkontinensartiklarna, sjukvårdshuvudsom som männen får ansvar för enligt HSL, skall behandlas på annat sätt. Sjukvårdshuvudmännen bör enligt kommittén ha möjligheter att avgöra hur avgifterna skall utformas, bl.a. för att kunna rikta subventionerna till de har de största som

behoven. Kommitténs uppgift bör att högkostnadsskyddet för öppen

vara ge vård m.m. en sådan utformning, att det ger utrymme för sjukvårdshuvudmännen att ta sådana hänsyn vid sin avgiftssättning. Detta innebär, som vi ser det, att den statliga regleringen endast bör avse sådant motiveras krav på som av likabehandling. En annan utgångspunkt för våra ställningstaganden är att våra förslag skall

bidra till en ökad effektivitet i läkemedelsanvändningen och sjukvårdsutnyttjan-

det i övrigt. Som framgått kapitel 5 har läkemedelsförmånen utformats bl.a. av med utgångspunkt i detta. Kraven på ökad effektivitet finns också inom en

hälso- och sjukvården. Strävan måste således vara att utforma högkostnadsskyd-

det för läkarbesök, sjukvårdande behandling och inkontinensartiklar ett sådant sätt att det inte motverkar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att effektivare kunna utnyttja hälso- och sjukvårdens organisation och t.ex. resurser, genom att differentiera avgifterna mellan olika mottagningar eller åtgärdsgrupper. Även denna utgångspunkt leder oss till att den statliga regleringen bör vara begränsad. En central utgångspunkt för våra överväganden när det gäller högkostnads-

skyddet för läkemedel respektive öppenvård m.m. är att utforma skydden så att

egenkostnadstaken är lika oberoende bor i landet. Som tidigare har var man konstaterat är den lösning, som ligger närmast i linje med direktiven, att sjukvårdshuvudmännen får besluta om egenavgifterna för inkontinensartiklarna och att dessa avgifter inordnas i högkostnadsskyddet för läkarbesök och sjukvårdande behandling. Kommittén har tidigare föreslagit att ansvaret för inkontinensartiklarna skall delas mellan landsting och kommuner på så sätt att landstingen får ansvaret för inkontinensartiklarna för brukare i eget boende, medan kommunerna får motsvarande ansvar för brukare i särskilda boendeformer. Ett problem i det sammanhanget är att det nuvarande högkostnadsskyddet i princip endast omfattar landstingens och de landstingsfria kommunernas öppenvård. Detta har aktualiserat frågan om behovet av att inordna avgifterna för inkontinensartiklarna för brukarna i de särskilda boendeformerna i högkostnadsskydd samma som för landstingets öppna vård. Vi återkommer till den frågan i avsnitt 7.5.3.

Därefter behandlar vi högkostnadsskyddets utformning i stort avsnitt 7.5.4.

En annan fråga rör avgifterna för sjukresor. Enligt direktiven skall kommittén

överväga att inordna dessa i ett samlat högkostnadsskydd. Uppgiften för kom-

mittén här är således att pröva möjligheten att inordna avgifterna för sjukresor-

högkostnadsskydd i den 183 Patientavgifter och öppna

i högkostnadsskyddet för öppen vård och inkontinensartiklar. Vi behandlar

na den frågan i avsnitt 7.5.2. Det förekommer i några fall fortfarande statlig

reglering i fråga patientavgifterna. Sist i detta kapitel avsnitt 7.5.5 övervä-

om

möjligheterna att avreglera även dessa avgifter.

ger

7.5.2 Högkostnadsskydd vid sjukresor

Kommitténs direktiv bygger förutsättningen att ersättningen för sjukresorna även i fortsättningen skall ett ansvar för landstingen. Vårt uppdrag är att

vara överväga sjukresorna kan inordnas i ett statligt reglerat, samlat högkostom

nadsskydd. Vi har gjort tolkningen att detta innebär att uppdraget är att bedöma behovet förbättrat skydd för sammantaget har höga kost-

av ett personer som

nader för sjukvård, läkemedel och sjukresor. Medan vi arbetat har Samreseutredningen presenterat förslag som rör sjukre-

deras uppdrag har helt andra utgångspunkter än vårt. Utredarens sorna, men uppdrag för- och nackdelarna med att samordna de offentligt är att överväga subventionerade kommunerna och landstingen i dag ansvarar för, resor, som trafikhuvudmarmens Utredaren har efter samlad bedömning under ansvar. en funnit fördelarna med att föra över ansvaret till trafikhuvudmannen överväatt

nackdelarna. Utredarens förslag syftar till att åstadkomma ett integrerat

ger

så långt möjligt skall alla, oavsett funktionshinder,

persontrafiksystem som ge tillgänglighet till de kollektiva trafikmedlen. Vi delar självfallet utreda-

samma

det är angeläget vidta åtgärder kan bidra till en rens uppfattning att att som bättre handikappanpassning kollektivtrafiken och ett bättre utnyttjande av

av

befintliga Detta ligger i linje såväl med handikappolitikens grund-

resurser.

läggande normalisering och integrering med funktionssynsätt om av personer

hinder i samhället med kraven god resurshushållning. som en finns inte heller skäl ifrågasätta utredarens bedömning att det förhål- Det att landet för olika former offentligt subventionerade resor är delat att ansvaret av olika huvudmän leder till onödigt kostnader. Resultatet blir att det på tre stora

fram organisationer, kan ett bra trafikutbud för varje växer parallella som ge särskild trañkform för sig, sammantaget medför mycket stora kost-

men som nader på grund bristande samordning. Till bilden hör förmodligen också, av

utredaren framhåller, att tillgången till särlösningar bl.a. för sjukresorna,

som inte sätter tillräcklig på länstrafikbolagen att utveckla kollektivtrafiken press

ökad Tvärtom tycks utvecklandet sektorsvis finanmot en tillgänglighet. av

sierade trafiklösningar medföra att länstrafiken saknar ekonomiska incitament

kollektivtrafiken. Genom bättre anpassning kollektivtrafiken

att utveckla en av till äldres och funktionshindrades behov torde antalet firdtjänst- och sjukresor

med taxi kunna begränsas.

Mot den bakgrunden har vi kommit fram till att det vore att föregripa den fortsatta beredningen Sarnreseutredningens förslag att nu föreslå särlösningar

av

184 Patientavgifier och högkostnadsskydd i den

öppna

för högkostnadsskydd för sjukresor bygger den nuvarande

som ansvars-

fördelning mellan trafikhuvudmarmen och landstingen. Vår bedömning är att det kan vara rimligt att avvakta resultatet remissbehandlingen och beredningen

av

av Samreseutredningen innan slutlig ställning tas till var ansvaret för sjukresor-

na inom ett län skall ligga och hur egenavgifter och ett eventuellt högkostnads-

skydd för sjukresor bör vara utformade.

Vi har däremot vissa principiella invändningar i fråga egenavgifternas om

utformning för de resor som Samreseutredningen benämner särskild kollektiv-

trafik och som bl.a. avser sådana inom länen i dagens beresor som system nämns sjukresor. Enligt utredaren skall resenärens egenavgift i den särskilda kollektivtrafiken skälig i förhållande till avgiften för motsvarande med vara resa

den ordinarie kollektivtrafiken. Systemet med prissättning och nivåer kan därför variera beroende på kvalitet, tid på dygnet eller standard i övrigt med

samt önskemål om att styra resandeströmmar och färdmedelsval. Detta torde innebära att avgifterna för den särskilda kollektivtrafiken i de fall det rör sig om längre resor inom ett län, kan bli avsevärt högre för den enskilde resenären än den nuvarande egenavgiften för sjukresor. Med tanke på det, bl.a. att som

framgår av Avgiftsutredningens undersökning vissa funktionshindrade, inte

av är ovanligt med höga utgifter för sjukresor med dagens avgiftsnivå torde ut-

redarens förslag i detta avseende medföra försämringar för de patienter

som

inte har möjligheter att utnyttja den vanliga linjetrafiken även denna handi-

om

kappanpassas. Till bilden hör också att behovet med den särskilda

av resor

kollektivtrafiken torde komma att öka följd fortsatt övergång från

som en av en

sluten till öppen vård samt den pågående strukturomvandlingen inom sjukvården som medför att patienter i ökad utsträckning kommer att hänvisas till specialist-

läkarvård på sjukhus relativt långt från hemorten. Vi därför det finns anser att

skäl att i den fortsatta beredningen Samreseutredningens förslag överväga

av att tillämpa samma avgifter för sjukresor inom den särskilda kollektivtrafiken som för. den ordinarie kollektivtrafiken i länet. Även sådana avgifter kan dock

innebära problem i de fall huvudmännen infört eller inför avgifter för kollektivtrafiken som är relaterade till längd. En avgiftspolitik med avstånds-

resans

relaterade taxor kan enligt vår mening ifrågasättas den tillämpas för sjukre-

om sor till specialistläkarvård när den enskilde inte själv kan påverka valet av

mottagningsjukhus. Utredaren föreslår vidare att ansvaret för sjukresor över länsgränserna även i fortsättningen skall vara ett landstingsansvar och att landstingens skyldighet

att lämna ersättning för sådana resor skall kvarstå. Det motiv anförs för detta som är att en sjukresa över länsgräns regel företas efter remiss för patienten som att skall kunna Specialistvård i ett annat län än hemlänet. Bakgrunden torde vara, även om det inte direkt framgår, att sådana i de flesta fall blir resor

relativt kostsamma för den enskilde patientens egenavgift för sådana

om resor

fastställs enligt de principer utredaren förordar. Vi delar utredarens

som upp-

Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna 185

fattning att sådana resor även i fortsättningen bör subventioneras i särskild ordning, eftersom den enskilde i dessa fall inte själv kan påverka sina reskost-

nader genom att välja Specialistvård på hemorten. Motiven för att behålla en statlig reglering av egenavgifterna nuvarande slag för sjukresor över länsav gräns samtidigt som den statliga regleringen avgifterna för sjukresor inom av länet avskaffas vilket blir följden utredarens förslag leder till lagstiftning - om

kan emellertid ifrågasättas. Mot den bakgrunden förordar vi i den

- att man

fortsatta beredningen Sarnreseutredningens förslag överväger att behålla

av regleringen om landstingens skyldighet att ersätta sådana sjukresor slopar men

regeln i 2 kap. 6 § lagen allmän försäkring bemyndigar regeringen att

om som bestämma grunderna för sådana Vi således att det kan motiveresor. anser vara

rat att landstingen har en skyldighet att subventionera sådana resor, men att de bör ha friheten att fastställa egenavgiftens storlek med hänsyn till lokala förut-

sättningar och behov.

7.5.3 Gemensamt

högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård inom kommuner och landsting

Enligt kommittén kan ett alternativ vara att högkostnadsskyddet omfattar

pa-

tientavgifter inom landstingsfinansierad hälso- och sjukvård för läkarbesök och sjukvårdande behandling inkl. hemsjukvård samt inkontinensartiklar för-

som skrivs till brukare i eget boende. Detta alternativ innebär att egenavgifter för

kommunal hemsjukvård inte ingår i högkostnadsskyddet, dvs. förhållan-

samma de som i dag. Det samma kommer att gälla egenavgifterna för inkontinensartiklar till brukare i särskilda boendeformer. I de särskilda boendeformerna gäller att kommunerna vanligen avgift tar ut en som omfattar sjukvård, omvårdnad och social service utan att avgiften är speci-

ficerad respektive tjänst. Det förefaller troligt att kommunerna i det här alternativet kommer att välja att inkludera inkontinensartiklarna i denna avgift.

En motsvarande kombinerad avgift gäller vanligen också för i eget personer

boende, om de har behov av flera typer av kommunala hjälpinsatser, inklusive

hemsjukvård i de fall kommunen har övertagit ansvaret för denna från lands-

tinget. I båda fallen gäller regler om att denna avgift inte får uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga

behov det s.k. förbehållsbeloppet. I de fall landstinget inte överlåtit hemsjuk-

vården till kommunen ingår eventuella avgifter därför i landstingets högkost-

nadsskydd.

När den enskilde vistas i eget boende och inte har behov andra insatser än av

sjukvård ingår avgiften för denna i högkostnadsskyddet om landstinget är huvudman för hemsjukvården, medan avgiften inte omfattas av samma skydd om

kommunen är huvudman.

186 Patientavgifler och högkostnadsskydd i den öppna

Sett ur patienternas perspektiv är det rimligt att ett högkostnadsskydd tillämför avgifter inom hälso- och sjukvården oberoende av vem som är huvud-

pas för vården. Kommittén delar Avgiftsutredningens uppfattning att ett starkt man motiv för ett integrerat högkostnadsskydd for avgifter inom kommunal och

landstingskommunal hälso- och sjukvård är att avgiftssituationen för närvarande präglas av ojämlikhet. För samma insatser får den enskilde i ett landsting alla

sjukvårdsinsatser från huvudman och betalar avgifter som har en taknivå en ett högkostnadsskydd. I ett annat landsting där kommunen tagit över genom ansvaret för hemsjukvården får den enskilde hemsjukvård från kommunen -

utan att avgifterna omfattas högkostnadsskyddet, och övrig sjukvård från

av

landstinget inom för högkostnadsskyddet. Till bilden hör också att reg-

ramen

lerna om förbehållsbelopp knappast har någon praktisk betydelse som skydd mot höga kostnader när den enskilde enbart har behov av sjukvårdsinsatser från

kommunen.

Avgiftsutredningens förslag är att avgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen för hemsjukvård skall inordnas i det gällande högkostnadsskyddet även i de fall

nu

där kommunen har ansvaret för hemsjukvården. Förslaget tar enbart sikte på avgiftsuttaget i situation där den enskilde enbart får hemsjukvård från kom-

en

Det betyder således att personer som får såväl hemsjukvård som annan

munen. service och omvårdnad från kommunen och betalar en kombinerad avgift för

dessa tjänster inte omfattas förslaget. Motivet för detta är att avgiftssystemen

av i kommunerna för i behov olika former av service och omvårdnad personer av

utformade i enlighet med Ädelreformen integration är grundtankarna i om mellan sociala och medicinska insatser. En uppsplittring av reglerna för av-

giftsuttag i två system är därför artfrämmande lösning eftersom sociala och en medicinska arbetsuppgifter är sammanfogade i en behandlingssituation. Det skulle därmed kunna uppstå oklarheter vilka tjänster skall hänföras till om som

vad med avseende på debitering. Problemet, som Avgiftsutredningen ser det, gäller således inte avgifter för kommunal hälso- och sjukvård över huvudtaget, utan avgifter i situation där enskilde inte har andra kommunala insatser

en en än sjukvård.

Kommittén delar Avgiftsutredningens uppfattning att det inte finns anledning att överväga att inordna avgifterna för sjukvård i särskilt boende i ett för kom-

fall har Ädelre-

munen och landstinget gemensamt högkostnadsskydd. I dessa

formens intentioner integration mellan sociala och medicinska insatser en om avgörande betydelse för vårt ställningstagande.

Kommittén har däremot, liksom Avgiftsutredningen, övervägt att inordna

kommunala avgifter för sjukvård till i eget boende i landstingets personer

högkostnadsskydd. Det skulle i så fall även gälla avgifter för inkontinensartiklar i de fall kommunen för dessa artiklar. Vi har därvid analyserat

ansvarar tör- och nackdelar med att följa linje som Avgiftsutredningen eller att samma

inordna sjukvårdsavgifterna for alla personer, oavsett om de får andra kommu-

Patientavgijier och högkostnadsskydd i den öppna 187

nala insatser eller Kommittén har i det här sammanhanget ansett det som mest logiskt att välja det senare alternativet, eftersom den enskilde då hamnar i samma situation beträffande högkostnadsskyddet oavsett landstinget eller om kommunen är huvudman för sjukvården inkontinensartiklarna. Enligt kommitténs bedömning är det svårt att förklara för invånarna att avgiften för t.ex. hemsjukvård ingår i högkostnadsskyddet om landstinget har ansvaret för denna, medan den inte gör det om ansvaret har förts över på kommunen. Kommittén är samtidigt väl medveten om att flera invändningar kan mot resas ett gemensamt högkostnadsskydd för landsting och kommuner av här skisserat slag. Det ligger nära till hands att utgå från att ett gemensamt högkostnadsskydd skulle innebära krav på avgiftssamordning, vilket också Avgiftsutredningen förslår. I ett särskilt yttrande i Avgiftsutredningens betänkande har de båda kommunförbundens företrädare framhållit statligt reglerad avgiftssamordatt en ning är principiellt betänklig från kommunal självstyrelsesynpunkt. Kommittén anser att denna invändning har viss tyngd. En annat problem är enligt vår bedömning att avgiftssystemen i kommunerna respektive landstingen har utformats efter helt olika principer och att det därför är svårt att infoga enstaka avgifter från båda avgiftssystemen i ett gemensamt regelverk. Till bilden hör också att det är svårt att överblicka konsekvenserna ett gemensamt högkostav nadsskydd för främst kommunernas avgiftssättning. Ytterligare en invändning är att ett högkostnadsskydd, som omfattar avgifter hos mer än en huvudman medför administrativa problem. Vi har tidigare redovisat de problem finns som i det nuvarande mellan staten och landstingen delade högkostnadsskyddet. Kommittén har efter att ha övervägt för och nackdelarna med olika lös- - ningar stannat för att inte föreslå ett statligt reglerat högkostnadsskydd som omfattar såväl kommunala som landstingskommunala avgifter för hälso- och sjukvård. Kommittén vill dock peka möjligheten för landsting och kommuner att avtala om att kommunala sjukvårdsavgifter skall inordnas i högkostnadsskyddet. Den helt övervägande delen av kommunal sjukvård till personer i eget boende bedrivs efter överenskommelse mellan kommunen och landstinget, som kan kompletteras med sådana regler. Som vi redovisat ovan ingår också överenskommelser om gemensamt högkostnadsskydd i avtalen om försöksverksamhet med kommunal primärvård.

7.5.4 Högkostnadsskyddets utformning

l avsnitt 7.5.1 har kommit fram till att den statliga regleringen av högkostnadsskyddet för öppen vård m.m. skall begränsas till sådant som motiveras av krav på likabehandling. Det innebär enligt vår uppfattning att regleringen i

huvudsak endast skall omfatta vilka avgifter minst skall inordnas i hög-

som kostnadsskyddet och vilket högsta belopp som den enskilde skall svara för under en tolvmånadersperiod.

188 Patientavgifier och högkostnadsskydd i den öppna

I det föregående har vi föreslagit att högkostnadsskyddet skall omfatta avgifter

inom landstinget för öppen vård. Vidare har vi föreslagit att avgifter för förb-

rukningsartiklar vid inkontinens, förskrivs till brukare i eget boende och

som

för vilka landstinget har kostnadsansvaret, skall ingå i högkostnadsskyddet. Därtill kommer att läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med

ersättning från landstingen enligt särskild lagstiftning på samma sätt som i dag

skall ingå i högkostnadsskyddet.

Utgångspunkten är vidare att staten skall lägga fast en övre gräns för den

enskildes utgifter för läkarbesök etc. under en tolvmånadersperiod. Däremot skall landstingen kunna välja lägre nivå för egenkostnadstaket i högkostnads-

en

skyddet.

En särskild fråga är hur högkostnadsskyddet för flera barn i en familj skall utformas. I dagens högkostnadsskydd har barn under 16 år i samma familj ett

gemensamt högkostnadsskydd. Vi har i kapitel 4 föreslagit att högkostnadsskyd-

det för läkemedelsförmånen skall omfatta barn under 18 år i samma familj. Motsvarande regler bör enligt kommittén gälla för det nu aktuella högkost-

nadsskyddet. Det återstår för kommittén är att lägga fast den övre gränsen för taket

som nu

i högkostnadsskyddet. En utgångspunkt är enligt direktiven att vårt förslag skall kostnadsneutralt för landstingen eftersom vi är förhindrade att lägga för-

vara

slag som minskar landstingens avgiftsintäkter.

Problemet i det här sammanhanget är att det har visat sig mycket svårt att fram några säkra underlag för kostnadsberäkningarna. Det finns nämligen ingen statistik i landstingen kan underlag för bedömningar av hur taket i ett som ge

högkostnadsskydd inte inkluderar läkemedel skall läggas för att vara kost-

som

nadsneutralt för landstingen. Till bilden hör också att avgifterna varierar mellan

de olika landstingen, vilket självfallet påverkar det ekonomiska utfallet när taket

i högkostnadsskyddet fastställs.

Det finns två begränsade studier ligger några år tillbaka i tiden som kan som visst underlag för bedömningen. Studierna redovisar vad patienter som ge

erhållit frikort betalat i egenavgifter fram till den tidpunkt då de uppnått frikort.

Enligt dessa studier avsåg 60 respektive 70 procent av avgifterna öppenvård och resten läkemedel. Den förstnämnda uppgiften avser ett riksomfattande stickprov 1991; den andra uppgiften ett stickprov i Göteborg kring årsskiftet 199192. Därefter har egenavgifterna för såväl öppen vård som läkemedel höjts. Det är

således osäkert fördelningen mellan avgifter för läkemedel och öppenvård

om har förändrats under de senaste åren.

Socialstyrelsen har kommitténs uppdrag gjort en beräkning som bygger

Tierpsbornas konsumtion öppen vård och läkemedel under 1989 och för riket av

genomsnittliga patientavgifter efter den 1 juli 1995. Beräkningen visar att cirka

35 procent avgifterna avsåg öppen vård och och resten läkemedel. Av be-

av

räkningen framgår vidare att andelen öppenvårdsavgifter var högst för ålders-

Patientavgzfier och högkostnadsskydd i den öppna 189

grupperna 0-15 år och 16-44 år 46 resp. 47 procent och lägst för ålders-

gruppen 75 år och äldre 26 procent. Hänsyn har inte tagits till att avgifterna för barn i samma familj skall räknas vid kvalificeringen för högkost-

samman

nadsskydd. Socialstyrelsen har även studerat hur fördelningen avgifter skulle

av

sett ut om det inte hade funnits något högkostnadsskydd. 40 procent patien-

av ternas kostnader skulle då ha avsett öppen vård och 60 läkemedel. procent

Skillnaderna mellan olika åldersgrupper är mindre då än när det gäller avgifter-

na upp till högkostnadsskyddets tak. En viktig förklaring till att andelen avgifter

för läkemedel är högre i denna hypotetiska beräkning än i de tidigare redovisade stickprovsstudierna är höjningen egenavgiften för läkemedel den 1 juli av 1995.

Det finns ytterligare några uppgifter belyser relationen mellan avgifter

som

för öppenvård och läkemedel inom för det nuvarande högkostnadsskyd-

ramen

det. Rikförsäkringsverket i uppföljningsrapport RFV 1995:1

anger en anser

att kostnaderna för uteblivna patientavgifter till följd patienterna hade

av att frikort uppgick till 780 miljoner kronor för landstingen 1993 inkl. 250 miljoner kronor för den privata vården, finansieras landstingen. Samtisom numera av

digt var sjukförsäkringens kostnader för uteblivna patientavgifter vid läkemedelsköp 757 miljoner kronor. Det innebär således att cirka hälften kostnaderna

av

för högkostnadsskyddet räknat i uteblivna patientavgifter för riket

- - som

helhet skulle vara landstingens kostnader med den ansvarsfördelning för kost-

naderna för den privata vården gäller. som nu Vi är medvetna om att de uppgifter redovisats endast beskriver som ovan

förhållandena för små befolkningsgrupper och därmed

inte kan anses represen-

tativa för hela landet. Därtill kommer att konsumtionsmönster och patientavgifter varierar mellan landstingen. Uppgifterna är dock de enda funnits

som

tillgängliga. Med denna begränsade kunskap nuvarande förhållanden bakgrund har

om som

kommittén gjort bedömningen att det patienternas perspektiv är rimligt

ur att

taken i de båda högkostnadsskydden ligger på ungfár nivå. Vi har i

samma

kapitel 5 föreslagit att taket för kostnader inom läkemedelsförmånen

skall vara 1 000 kronor. Till bilden hör också att det faktiska taket i det nuvarande hög-

kostnadsskyddet i praktiken är högre än 1 800 kronor. Enligt den redovi-

ovan

sade beräkningen på Tierpsmaterialet inträdde avgiftsfriheten vid 1 910 kronor. Om taket för högkostnadsskyddet för öppen vård fastställs till l 000

m.m.

kronor skulle det enligt vår mening innebära högkostnadsskydd

ett sammantaget

som i praktiken ligger i nivå med dagens. Vi anser vidare att de tillgängliga studierna viss grund för hävda

ger att att ett

egenkostnadstak i högkostnadsskyddet för den öppna vården på omkring 1 000 kronor är kostnadsneutralt för landstingen. Hänsyn har då också tagits till

att

avgifter för inkontinensartiklar inordnas i högkostnadsskyddet. Vi förslår således att egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet för öppen vård skall uppgå

m.m.

190 Patientavgifler och högkostnadsskydd i den öppna

till 1 000 kronor. Taket skall nämnts tidigare vara den högsta sammanlagda

som

avgift den enskilde får betala under tolvmånadersperiod taket får under-

en men skridas av landstingen.

Våra förslag egenkostnadstak i högkostnadskydden för läkemedelsförmå-

om

respektive öppen vård innebär således att ingen skall behöva betala

nen m.m. högst 2 000 kronor under tolvmånadersperiod. Innebörmer än sammantaget en den våra förslag för enskilda individer är beroende dels av hur individens av avgifter fördelar sig på läkemedel och öppen vård, dels av om landstinget har

höga eller låga avgifter. En behöver mycket läkemedel men gör ett

person som fåtal besök år inom den öppna vården får lägre kostnader med vårt förslag per än med det nuvarande systemet. Detsamma gäller person som under ett år en

gör många besök i den öppna vården inte behöver så mycket läkeme-

men som

del. Det betyder således att vissa i dagens system inte når upp

personer, som

till egenkostnadstaket, kan göra det i det föreslagna systemet antingen för

läkemedel eller öppen vård. Personer har jämn fördelning mellan som en

läkemedelsinköp och öppen vård och når dagens egenkostnadstak får med vårt

kostnadsökning med 100 till 200 kronor per år. Den största kostsystem en

nadsökningen drabbar med mycket begränsad läkemedelskonsum-

personer en

tion, eftersom vårt förslag till avgifter vid läkemedelsinköp innebär att denna

endast i liten utsträckning får del den offentliga subventionen. Härtill grupp av

kommer når båda egenkostnadstaken, kan ha sina avgiftsfria

att personer, som perioder för läkemedel respektive öppen vård under olika delar av året eftersom

de båda högkostnadsskydden är oberoende varandra. Detta kan innebära en

av

bättre spridning kostnaderna över året.

av Kommittén har i enlighet med direktiven övervägt alternativ med successivt

upptrappande subventioner och periodisering inom ramen för egenkostnadstaket

i för vård Vi har emellertid stannat för att inte

högkostnadsskydd öppen m.m. lägga några förslag ytterligare begränsar landstingens möjligheter att

som

utforma avgiftssystemen med hänsyn till fördelnings- och sjukvårdspolitiska

ambitioner. Inget hindrar emellertid landstingen från att egen hand periodiavgifterna inom de vårt förslag till högkostnadsskydd ger.

sera ramar som

nuvarande vidare konstruerat så patienten i Det högkostnadsskyddet är att absolut kostnadstak, eftersom patienten alltid måste betala praktiken inte har ett full avgift den sista avgiften innan taket uppnås är ett högre belopp

även om

än vad erfordras för att nå beloppstaket. Vissa landsting har åtminstone

som för besök inom den organisationen infört att patienten enbart betalar det egna -

belopp återstår for egenkostnadstaket skall uppnås. Vi föreslår att detta

som att

skall gälla i det högkostnadsskyddet för öppen vård m.m.

nya

Patientavgzjier och högkostnadsskydd i den öppna 191

7.6 Statligt reglerade patientavgifter

Inledning

Stockholms läns landsting har i skrivelse till kommittén framfört att det även efter avregleringen av patientavgifterna 1991 finns ett antal områden där patientavgifterna är statligt reglerade enligt särskild lagstiftning. Syftet med avregleringen av patientavgifterna var att skapa förutsättningar för landstingen att effektivare utnyttja hälso- och sjukvårdens Det ligger resurser. i sakens natur att en avreglering leder till att sjukvårdshuvudmärmen fattar olika beslut och att avgifterna därmed kommer att variera inom landet. Ett motiv för statlig reglering av patientavgifterna är att det av formella skäl är nödvändigt med samma regler över hela landet, t.ex. då området regleras avtal med av andra stater. l de regleringar Stockholms läns landsting vill få omprövade som har andra skäl talat för en statlig reglering. I det följande redovisar vi den aktuella regleringen av patientavgifter samt våra överväganden och förslag beträffande dessa.

Vård vid samhälljarlig sjukdom

I Smittskyddslagen 1988: 1472 63 § fastställs att all undersökning, vård, behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en sarnhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten inom landstingets hälso- och sjukvård. Detsamma gäller undersökning, som utförs av läkare i privat verksamhet med offentlig finansiering, för att utreda om någon har smittats av en sarnhällsfarlig sjukdom. Bestämmelsen gäller för patienter, är sjukförsäkrade enligt lagen allmän som om försäkring. Det är enligt kommitténs bedömning ett vitalt, allmänt intresse att det inte finns några ekonomiska hinder för undersökning och behandling vid samhällsfarlig sjukdom. Smittskyddslagen ålägger också den enskilde att infinna sig till undersökning och behandling. Det har tidigare bedömts nationellt vara av intresse att åtgärderna är gratis för den enskilde och att detta gäller i hela landet. Kommittén anser att dessa motiv fortfarande är giltiga och föreslår att den statliga regleringen behålls.

Rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering

Genom lagen 1974:525 om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. lämnar staten bidrag från sjukförsäkringen för rådgivning i födelsekontrollerande syfte och om abort och sterilisering. Ersättningen lämnas under förutsättning att rådgivningen inkl i samband därmed utlärnnade preventiv-

192 Patientavgzfter och högkostnadsskydd i den öppna

medel lämnas kostnadsfritt. Det bör dock påpekas att p-piller, som är det mest

använda preventivmedlet bland unga kvinnor inte erhålles kostnadsfritt. Däre-

mot är spiral och i första hand används av de något äldre, ofta

pessar som bättre ekonomiskt rustade kvinnorna, helt gratis. Ersättningen utgick från början som ett separat statsbidrag och inordnades senare i det särskilda statsbidraget till hälso- och sjukvården enligt förordning 1984:908 om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Dagmarförordningen. Villkoret om avgiftsfrihet återfinns även i denna förordning.

Statsbidraget tillkom for att stimulera landstingen och andra att etablera rådgivningsverksamheter som ett led i ansträngningarna att förebygga aborter och oönskade graviditeter. För att inte någon av ekonomiska skäl skulle avstå

från att använda rådgivningen förenades statsbidraget med villkor om avgifts-

frihet. Lagstiftningen tillkom således i verksamheternas uppbyggnadsskede och hade tydlig stimulanskaraktär.

Förhållandena enligt vår bedömning i flera avseenden annorlunda. är numera

Den abortförebyggande verksamheten är numera väl etablerad inom landstingvilket understryks att del landsting även tillhandahåller gratis preven-

en, av en tivmedel till vissa grupper. Den är också känd och efterfrågad av befolkningen.

Verksamheten inte i här aktuella avseenden skilja sig från andra förebyg-

synes

gande verksamheter, landstingen själva beslutar om t.ex. mödra- och

som

barnhälsovården. Genom avregleringen patientavgifter inom öppen vård

av ställs landstingen inför många situationer där de måste väga den hindrande

effekten hos avgift mot vikten av att invånarna utnyttjar verksamheten.

en

Landstingen har också för såväl förebyggande åtgärder som de medi-

ansvar

cinska åtgärder blir aktuella när den förebyggande verksamheten inte funge-

som rar.

Den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och landstingen är att

landstingen själva fastställer avgifterna för förebyggande åtgärder. Enligt kommitténs mening det inte längre föreligga särskilda skäl för att patientavsynes giften i denna verksamhet skall statligt reglerad. Kommittén föreslår därför vara att den statliga regleringen av avgiften avvecklas.

I avsnitt 5.2.1 har kommittén pekat möjligheten för landstingen att differentiera sina avgifter inom preventivmedelsområdet.

Öppen sjukvård till personer som fullgör värnpliktstjänstgöring eller

är anhållna, häktade eller intagna vid kriminalvårdsanstalter

Genom förordning 1984:908 om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård Dagmarförordningen lämnar staten inom ramen för det

m.m. särskilda statsbidraget även ersättning för öppen sjukvård till personer som full-

gör värnpliktstjänstgöring eller är anhållna, häktade eller intagna vid krimi-

nalvårdsanstalt. Som villkor for statsbidraget gäller att patientavgift inte får tas

Patientavgzjfier och högkostnadsskydd i den öppna 193

ut vid besök på grund sjukdom och när det gäller värnpliktiga vid sjukav transport. År 1985 överfördes kostnadsansvaret för sjukvård till de nämnda grupperna från staten till landstingen, varvid dessa erhöll ekonomisk kompensation med 6 kronor per invånare. Denna ersättning ingår i det särskilda numera statsbidraget till hälso- och sjukvården enligt Dagmarförordningen. Eftersom staten lämnat sjukvård utan att ta ut patientavgift och ansåg att detta förhållande skulle

bestå reglerades avgiftsfriheten i förordningen. Överföringen av kostnadsansva-

ret till landstingen utgjorde ett steg i riktning mot att dessa har för all ansvaret sjukvård till sina invånare. Utvecklingen inom försvaret och kriminalvården har därefter gått mot ökad normalisering, vilket talar för att de här aktuella grupperna behandlas som andra medborgare vid besök inom sjukvården. Som Stockholms läns landsting framhåller skulle huvudmännens avgiftshantering förenklas om dessa grupper erlägger de landstinget fastställda patientavgifterna. Om av staten anser att skäl till avgiftsfrihet föreligger för den enskilde kan det vara en fråga mellan resp. förbandkriminalvårdsanstalt och den enskilde. Det skulle innebära att det administrativa arbetet utförs den huvudman fattar beslut av som om avgiftsfrihet. Kommittén delar landstingets bedömning och föreslår att den statliga regleringen av landstingens avgiftsuttag avvecklas.

Akut vård för asylsökande

I förordning 1994:362 om vårdavgifter för vissa utlänningar skall asylsöm.m. kande erlägga patientavgift till vårdgivaren vid besök i sjukvården. Avgiften har i förordningen fastställts till 50 25 kronor vid olika, angivna besök. Staten resp. har genom Invandrarverket kostnadsansvaret för sjukvård till de asylsökande och ersätter landstingen för lämnad vård enligt förordning 1990:927 statlig om ersättning för flyktingmottagande m.m. Kommittén delar landstingets uppfattning att den statligt reglerade patientavgiften, som oftast avviker från den normala avgiften vid mottagningen, komplicerar arbetet vid mottagningarna samtidigt som risken att den enskilde får betala felaktig avgift ökar. Kommittén ser dock ingen anledning att här ta ställning till denna fråga, eftersom det pågår överläggningar mellan Arbetsmarknadsdepartementet och Landstingsförbundet formerna för ett överförande kostnadsom av ansvaret för sjukvård asylsökande i enlighet med riksdagens beslut 1994. Avgiftsfrågan bör enligt vår mening behandlas i det sammanhanget.

Övrig

kostnadsersättning

Kommitténs förslag: Inget förslag lämnas om en utbyggd kostnadsersättning inom ramen för socialförsäkringssystemet.

8.1 Uppdraget

Kommittén har tidigare i detta betänkande redovisat de problem som finns inom den nuvarande läkemedelsförmånen, bl.a. ifråga om de kostnadsfria och prisnedsatta läkemedlen. Vi har efter att ha övervägt olika alternativa lösningar kommit till slutsatsen att det inte är möjligt att bygga den framtida läkemedelsförmånen på system med olika subventionsnivåer för olika läkemedeldiagnoser. Vårt förslag bygger den grundläggande värderingen att det mest angelägna syftet med ett generellt välfárdssystem som läkemedelsförmånen är att det garanterar att alla medborgare får del av det på lika villkor om och när de drabbas av sjukdom och behöver dyra läkemedel. Strävan har mot den bakgrunden varit att utforma ett förmånssystem som uppfattas som rättfärdigt och ger ett acceptabelt skydd mot höga läkemedelsutgifter oavsett diagnos eller läkemedel. Enligt vår bedömning svarar vårt förslag till en ny läkemedelsförmån väl mot de krav som kan ställas på ett förmånssystem som syftar till att skydda medborgarna mot höga läkemedelsutgifter. Samhällets subvention går i huvudsak till dem som har stora behov av läkemedel samtidigt som systemet innehåller ett generellt högkostnadsskydd. Förslaget innebär att de kostnadsfria läkemedlen för vissa allvarliga och kroniska sjukdomar samt vissa av de nu kostnadsfria förbrukningsartiklarna inordnas i det nya subventionssystemet för läkemedel. Detta medför i sin tur att de människor som i dag kan få dessa kostnadsfritt, i fortsättningen får betala högst l 000 kronor under en tolvmånadersperiod.

196 Övrig kostnadsersättning

Enligt direktiven bör kommittén i anslutning till att vi redovisar ett huvudal-

temativ som bygger på att de nu kostnadsfria läkemedlen och förbruknings-

artiklarna görs prisnedsatta och inordnas i ett högkostnadsskydd, pröva om en

sådan förändring kan behöva kompletteras med någon annan åtgärd inom social-

försäkringssystemet för dem som har livslånga sjukdomstillstånd och betydande

merkostnader. Vi har tolkat direktiven i den här delen så att skall överväga behovet av att komplettera försäkringsskyddet i läkemedelsförmånen med någon form kostnadsersättning inom ramen för socialförsäkringssystemet. I det av följande redovisar vi de förmånsslag som kan vara aktuella i det här samman-

hanget samt tidigare utredningars förslag. Vi återkommer till Våra överväganden och förslag i avsnitt 8.3.

8.2 förmåner

Angränsande samt tidigare utredningsförslag

I socialförsäkringssystemet finns i dag två förmånsslag Vårdbidrag och handi-

kappersättning vars syfte bl.a. är att kompensera för de merkostnader som kan uppkomma på grund av sjukdom eller funktionshinder. Handikappersättningen har tidigare behandlats Merkostnadskommittén SOU 1992: 129 samt av

Avgiftsutredningen 1995:35.

8.2.1 Vårdbidrag

Bestämmelser om Vårdbidrag finns i 9 kap. 4 och 5 §§ lagen 1962:381 om

allmän försäkring. Föräldrar har rätt till Vårdbidrag för barn som inte fyllt

16 år, om barnet på grund av sjukdom, psykisk utvecklingsstörning eller annat

handikapp under minst sex månader är i behov av särskild tillsyn eller vård.

Vårdar föräldern flera funktionshindrade barn, som inte fyllt 16 år, grundas rätten till Vårdbidrag på det sammanlagda behovet av tillsyn och vård samt på

merkostnadernas omfattning.

Vårdbidraget, som inte är inkomstprövat, utges allt efter tillsyns- och vårdbehovets omfattning samt merkostnadernas storlek som hel, tre fjärdedels, halv eller fjärdedels förmån. Hel förmån utgör 250 procent av basbeloppet, vilket år

1995 motsvarar 7 438 kronor per månad. Várdbidraget är skattepliktigt och pensionsgrundande. AV vårdbidraget kan en viss angiven del bestämmas som en skattfri ersättning för merkostnader. Som merkostnader kan t.ex. egenavgifter

för läkemedel räknas. Ersättning för merkostnader kan, alltefter merkostnader-

storlek, utges på fyra olika nivåer; 18, 36, 53 eller 69 procent av basbe-

nas loppet. Merkostnadsersättningen kan även utgå som komplement till ett helt

Vårdbidrag behovet särskild tillsyn och vård är så stort att det ensamt

om av

Övrig kostnadsersättning 197

räcker som grund för en hel förmån. Dessa regler infördes den 1 juli 1992 och

är en förbättring mot vad som tidigare gällde. Riksförsäkringsverket har nyligen i en rapport till regeringen RFV anser

1995:11 tagit fram ett förslag innebär att Vårdbidrag skall kunna utges som

enbart för merkostnader. Minimigränsen bör, enligt verket, sättas vid 36

pro-

cent av basbeloppet, som i dag är den nedre gränsen inom handikappersättning-

en. Nästa nivå föreslås vara 62,5 procent basbeloppet, innebär av som samma ersättningsnivå som ett fjärdedels Vårdbidrag. Det nuvarande regelsystemet bör finnas kvar vad gäller det sammanvägda vårdbidraget, dvs. där vård- och

tillsynsbehov samt merkostnader vägs samman. Antalet utbetalade Vårdbidrag 1994 21 000. Statens kostnader för

var ca förmånen uppgick år till 1 368 miljoner kronor. samma

8.2.2 Handikappersättning

Bestämmelser om handikappersättning i 9 kap. 3 och 5 §§ lagen

anges

1962:381 om allmän försäkring. Handikappersättning är en skattefri folkpensionsförmån som kan utgå till fyllt 16 år och innan han

en person som som

eller hon fyllt 65 år, för avsevärd tid, fått sin funktionsförmåga nedsatt och därför behöver mer tidskrävande hjälp i den dagliga livsföringen eller

av annan

för att förvärvsarbeta ocheller har betydande merutgifter.

Handikappersättning kan utgå antingen som självständig förmån eller som tilläggsförmån till arman folkpension, t.ex. förtidspension eller ålderspension. Handikappersättningen är inte inkomstprövad. Ersättningen kan, alltefter hjälpbehovets omfattning ocheller merutgifternas storlek, utgå med 36, 53 eller 69 procent av basbeloppet. För år 1995 motsvarar det 1 071, l 577 respektive

2 053 kronor per månad. Handikappersättning till blinda samt döva eller gravt

hörselskadade utgår alltid med en viss garanterad nivå, såvitt inte stödbehovet ger anledning till högre ersättning. För personer med andra funktionshinder prövas alltid hjälpbehovet och merkostnaderna individuellt. Hjälpbehov och merkostnader utreds för varje person. För hjälpbehovet räknar tidsåtgångman

en och för merkostnaderna räknas kostnadernas storlek. Exempel på hjälpbehov

är hjälp med påklädning och personlig hygien, inköp samt tvätt. Merkostnader kan t.ex vara extra slitage på kläder, resekostnader utöver kollektivtrafiktaxa

och dyrare Även patientavgifter och egenavgifter för läkemedel kan räknas

mat. som merkostnader upp till högkostnadstaket.

Antalet utgående handikappersättningar var 1994 ca 53 000. Statens kostnader för förmånen var samma år 935 miljoner kr.

198 Övrig kostnadsersättning

8.2.3 Tidigare utredningar

Merkostnadskommittén avlämnade 1992 betänkandet Merkostnader vid sjukdom och handikapp SOU 1992:129. Ett flertal modeller för en lägre handikappersättningsnivå under den nu lägsta övervägs i betänkandet. En lägre nivå innebär att det krävs mindre höga merkostnader för att ersättning och att således fler personer skulle komma att omfattas av förmånen. Merkostnadskom-

mittén att för eventuell framtida lägre ersättningsnivå merkostnadser-

anser en sättning bör följande gälla samma åldersgräns 65 år som finns inom systemet för handikappersätt- - - ning,

att ersättningens storlek lämpligen bör bestämmas till 18 procent av bas-

-

beloppet,

att enbart merutgifter till följd sjukdomhandikapp bör grunda rätt till - av merkostnadsersättning.

Merkostnadskommittén överväger två alternativa utformningar av merkostnadsersättningen utan att förorda någon. Alternativen skiljer sig med avseende på om de patient- och egenavgifter, som ingår i högkostnadsskyddet för läkemedel

och öppen vård, skall beaktas som merkostnad eller inte. I det ena alternativet skall dessa avgifter få beaktas på samma sätt som sker i handikappersättningen. I det andra alternativet beaktas inte avgifter för sjukvård och läkemedel som merkostnader.

Merkostnadskommittén uppskattar att 160 000 personer, till en kostnad av

971 miljoner kronor exkl administrationskostnader, skulle vara berättigade till

merkostnadsersättning i det alternativ där patient- och egenavgifter får inräknas.

Enligt alternativet där man bortser från patient- och egenavgifter beräknas

50 000 personer bli berättigade till merkostnadsersättning, till en kostnad av 300 miljoner kronor, förutom administrationskostnader.

Avgiftsutredningen föreslår i det nyligen avlämnade betänkandet Avgifter inom handikappområdet SOU 1995:35 bl.a. lägre nivå inom handi-

att en ny

kappersättningen skall införas i syfte att stärka den enskildes betalningsförmåga

avseende merkostnader. Utredningen anser att följande bör gälla för den nya nivån, i allt väsentligt motsvarar ett av Merkostnadskommitténs alternativ, som

nämligen

att enbart merutgifter till följd av sjukdomfunktionshinder skall grunda rätt till ersättning,

en ersättningsnivå som utgör 18 procent av basbeloppet om merutgifterna

uppgår till lägst samma procentsats,

att patient- och andra egenavgifter inom hälso- och sjukvården och social-

-

tjänsten inte skall beaktas merutgifter vilka grundar rätt till ersättning.

som

Övrig kostnadsersättning 199

För den nya ersättningsnivån föreslås samma åldersgräns som för handikappersättningen 65 år. Avgiftsutredningen utgår från Merkostnadskommitténs kostnadsberäkningar och uppskattar att reformen år 1995 skulle öka socialförsäkringens kostnader med 515 miljoner kronor, varav 186 miljoner kronor är administrationskostnader.

8.3 Kommitténs

överväganden och förslag

Kommittén kan inledningsvis konstatera att utgifter för läkemedel och sjukvård upp till högkostnadstaket kan beaktas som merkostnader vid prövning av vårdbidrag och handikappersättning. Det innebär således att det finns ett kompletterande skydd för människor med mer omfattande stödbehov vid sidan av högkostnadsskyddet för läkemedel och öppen vård. Förklaringen till att egenavgifterna kan beaktas är förmodligen att det inte fanns något högkostnadsskydd när vårdbidraget och handikappersättningen infördes. Den fråga vi enligt våra direktiv skall pröva är om det förhållandet att de kostnadsfria läkemedlen och vissa kostnadsfria förbrukningsartiklar inordnas i det nya subventionssystemet för läkemedel samt i det separata högkostnadsskyddet för sjukvård, motiverar att de förmånssystem som i dag finns for att kompensera för merkostnader byggs ut, så att fler människor än i dag kan få någon form av kontantersättning. I det sammanhanget är det naturligt att överväga de förslag som förts fram av Merkostnadskommittén och Avgiftsutredningen. Eftersom vårt uppdrag rör egenavgifter för läkemedel och sjukvård är det närmast ett av Merkostnadskommitténs alternativ som är aktuellt här, nämligen det alternativ som innebär att egenavgifterna för läkemedel och öppen vård får inräknas som grund för merkostnadsersättning. Vi vill i det här sammanhanget erinra om att detta alternativ för en utbyggd merkostnadsersättning medför mycket kraftiga utgiftsökningar för staten, dvs. mer än en fördubbling av kostnaderna för handikappersättningen jämfört med dagens system. Rent teoretiskt skulle man kunna tänka sig att finansiera en sådan reform genom att minska de offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen i motsvarande mån och därvid också ta hänsyn till redan beslutade och aviserade besparingar på läkemedelsområdet. Detta skulle i sin tur innebära att de offentliga subventionerna för läkemedel måste minskas kraftigt till förmån för

en utbyggnad av handikappersättningen. En konsekvens av detta skulle bli att

såväl egenbetalningsgränsen som den maximala egenavgiften under en tolv-

månadersperiod skulle komma att höjas kraftigt.

Till bilden hör också att Merkostnadskommitténs ersättningsmodell inte omfattar äldre personer som fått sin sjukdomfunktionshinder efter 65 års ålder och inte heller barn. Det betyder således att en utbyggd merkostnadsersättning inom

200 Övrig kostnadsersättning

ramen för de ekonomiska restriktioner som gäller för vårt arbete, i praktiken skulle finansieras av barn och äldre i form av kraftigt höjda egenavgifter för läkemedel. Alternativet, nämligen att på olika sätt bygga ut Merkostnadskommitténs modell så att även barn och äldre omfattas, skulle öka samhällets kostnader ytterligare och framstår mot den bakgrunden som helt orealistiskt i rådande statsfinansiella läge. Vi vill också erinra om att vårt förslag till en nytt subventionssystem för läkemedelsförmånen skall ses mot bakgrund av svårigheterna att utveckla särlösningar för olika grupper av sjukdomar. Strävan har, som vi flera gånger framhållit, varit att utforma ett generellt subventionssystem för läkemedel. I det sammanhanget har vi självfallet beaktat det förhållandet att direktiven anger att de kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna skall inordnas i ett prisnedsatt system, även om vi har gjort vissa avsteg från direktiven och föreslår att läkemedelsnära förbrukningsartiklar även i fortsättningen skall vara kostnadsfria. Enligt vår uppfattning ger vårt förslag till nytt subventionssystem för läkemedelsförmånen samt förslaget till ett separat högkostnadsskydd för avgifter i den öppna hälso- och sjukvården, ett acceptabelt skydd för människor med behov läkemedel och sjukvård. Även förslaget innebär vissa stora av om kostnadsökningar för märmiskor som i dag har kostnadsfria läkemedel och för-

brukningsartiklar anser vi att denna relativt begränsade kostnadsökning, som i

flertalet fall inte överstiger 100 kronor per månad sett över en tolvmånadersperiod, inte motiverar en utbyggnad av systemen med kostnadsersättningar. Slutligen vill vi i någon mån beröra Merkostnadskommitténs andra alternativ och Avgiftsutredningens förslag, som innebär att patient- och andra egenavgifter inom hälso- och sjukvården inte skall beaktas som merutgifter, vilka skulle grunda rätt till ersättning. Den föreslagna merkostnadsersättningen skulle i stället ha till syfte att i huvudsak kompensera funktionshindrade personer för merkostnader utanför hälso- och sjukvårdsområdet. Avgiftsutredningens förslag har sin utgångspunkt i en kartläggning av allehanda merkostnader vid sjukdomfunktionshinder och syftar primärt till att stärka den enskildes betalningsförmåga avseende merkostnader. Avgiftsutredningen har således haft en mycket bredare uppgift, än den som framgår av våra direktiv. Det ligger utanför vårt uppdrag att bedöma behovet av en sådan merkostnadsersättning.

9 Den

ekonomiska regleringen

Kommitténs forslag: Kostnadsansvaret för läkemedelsförmânen förs över till landstingen och de landstingsfria kommunerna. Kostnadsansvaret förs över i två etapper. I etapp 1 förslagsvis under tre år tillämpas ett system med särskilt - - ett statsbidrag för förmånen. I enlighet med finansieringsprincipen bör det särskilda statsbidraget motsvara statens kostnader för läkemedelsförmánen när kostnadsansvaret förs över minskat med besparingen till följd - av reformeringen av själva förmanssystemet. Statsbidraget fördelas till landstingen enligt principer som baseras på historiska kostnader. Landstingen bör garanteras en i förväg fastställd årlig uppräkning statsbidraget. Uppräkav ningen bör baseras på kostnadsökningen under den tioårsperioden senaste i fasta priser med tillägg för inflationen. Kostnaderna för faktorpreparaten till de blödarsjuka slås på samtliga ut landsting i förhållande till befolkningsandelen. I etapp 2 bör man söka permanent lösning för finansieringen; en antingen genom att det särskilda statsbidraget inordnas i det statsbidragssystemet nya eller i andra former kan långsiktig och stabil lösning både för som ge en staten och landstingen. I det fall lösningen blir att statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet krävs utjämning för eventuella behovsskillen nader. Kommunerna får kostandsansvaret för de inkontinensartiklar föresom skrivs till brukare i de särskilda boendeformerna. Landstingen får mostsvarande ansvar för brukare i eget boende. I enlighet med ñnansieringsprincipen bör de medel förs över till sjukvärdshuvudmärmen som motsvara statens kostnader när reformen genomförs. Medlen inordnas i det nya statsbidragssystemet efter en utjänming för ålder och kön.

202 Den ekonomiska regleringen

9.1 Bakgrund

9.1.1 Uppdraget

I direktiven kommitténs överväganden och förslag på läkemedels-

anges att

området skall ha sin utgångspunkt i att sjukvårdshuvudmännen skall ta över

kostnadsansvaret för läkemedlen i den öppna vården från den allmänna sjukförsäkringen. Förändringen skall omfatta hela förmånssystemet för läkemedel, dvs.

även förbrukningsartiklar och speciallivsmedel. Vidare sägs att kommittén bör överväga formerna för den ekonomiska regleringen mellan staten och sjukvårds-

huvudmännen vid överförande kostnadsansvaret. Principerna för fördelett av

mellan sjukvårdshuvudmännen bör också övervägas. Strävan bör därvid

ningen

finna kriterier för fördelningen så långt möjligt tar hänsyn till de

vara att som

skilda faktiska läkemedelsbehov möjligen kan finnas hos de olika huvud-

som männen.

Kommittén har framgått kapitel 5 kommit fram till att den framtida

som av

läkemedelsförmånen bör omfatta läkemedel förskrivs vid sjukdom, för-

som brukningsartiklar för stomiopererade, förbrukningsartiklar som behövs för att eller följa läkemedel förskrivits vid sjukdom samt livsmedel för ta upp ett som

särskilda näringsändarnål. Inkontinensartiklarna läggs utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Vi har i kapitel 6 redovisat våra förslag hur kostnadsansvaret för

om inkontinensartiklarna bör fördelas mellan kommuner och landsting samt hur

sjukvårdshuvudmännens bör regleras. I fråga om fördelningen av kost-

ansvar

nadsansvaret har föreslagit att kommunerna bör ansvaret för artiklar till

i de särskilda boendeformerna och att landstingen bör få motsvarande brukare för brukare i eget boende. ansvar

9.1.2 Den nuvarande statistiken över socialförsäkringens

kostnader för läkemedelsförmånen

Kostnaderna för de läkemedel och övriga förmånsslag som ingår i läkemedelsregistreras idag på apoteken. Uppgifterna från enskilda apotek kan

förmånen

kommun, län eller för hela riket. Apoteksstatistiken

summeras, t.ex. per per kan däremot inte någon information de faktiska kostnaderna för invånarge om

konsumtion i de olika landstingen. Skälet till detta är att Apoteksbolagets

nas

nuvarande statistik och faktureringsunderlag baseras att sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförsäljningen betalas av Riksförsäkringsverket.

inga säkra underlag för bedöma hur stor skillnaden är mellan Det finns att

försäljning inom de olika sjukvårdsområdena och respektive befolk-

apotekens faktiska läkemedelskonsumtion. De analyser gjorts av läkemedelsnings som

Den ekonomiska regleringen 203

försäljningen summerad per kommun visar anmärkningsvärt stora variationer

mellan olika kommuner, vilket tyder på att det inte är ovanligt patienter att hämtar ut sina läkemedel på apotek utanför den kommunen. Kommuner egna

med större sjukhus har t.ex. hög läkemedelsförsäljning invånare. För-

en per

klaringen till detta är troligen att patienter som får läkemedel förskrivna vid

besök på sådana sjukhus ofta hämtar ut sina läkemedel på sjukhusapoteket eller på ett apotek nära sjukhuset i stället för i den kommun där bor. Av statiman stiken framgår också att många förortskommuner till storstäderna har en an-

märkningsvärt låg läkemedelsförsäljning invånare, vilket antyder det inte

per att

är ovanligt att man hämtar ut sina läkemedel i den kommun där arbetsplatsen är belägen.

Till bilden hör också att det i vissa delar landet, framför allt i Västsverige av

och Skåne, förekommer en omfattande arbetspendling över landstingsgränserna. En studie apoteken i Göteborgs kommun med omnejd genomfördes

som un-

der tre månader 1991 visade att cirka sju procent inköpen på apoteken i

av

Göteborg gjordes av personer som är bosatta utanför Göteborg 10. Huvuddelen av utomlänsköparna bosatta i närområdet, vilket tyder arbets-

var att

pendlingen har större betydelse än inköp i samband med högspecialiserad sjukhusvård. Genomsnittskostnaden recipe högre för inköp

per var av utom-

länspatienter än av göteborgare. Utredningen gör tolkningen större andel

att en

av utomlänspatienternas inköp gjordes i samband med specialiserad vård. Samma utredning visar nämligen att sjukhusläkare förskriver dyrare läkemedel än distriktsläkare och privatläkare. Utredningen visade också att göteborgarna gjorde cirka en procent av sina läkemedelsinköp i tre kranskommuner. Det

ty-

der på att pendlingsköp sker i båda riktningarna kring en storstad. Försäljningsstatistiken visar också att kommuner med stor tillfällig befolkning sommartid antingen har en ökad försäljning läkemedel under eller

av sommaren inte har den nedgång i försäljningen i juli månad, noteras för riket som som helhet.

Det är tydligt att en del av de skillnader i läkemedelsförsäljningen in-

per

vånare mellan landstingen respektive kommunerna, framgår den befint-

som av

liga statistiken, beror att man delvis köper ut sina läkemedel på apotek i annat landstingsområde respektive annan kommun än där man bor. Det före-

kommer av allt att döma också skillnader i läkemedelskonsumtionen till följd av

olikheter i behov ocheller förskrivningsmönster. Den nuvarande statistiken är emellertid behäftad med så stora brister att de olikheterna inte kan analyseras på ett meningsfullt sätt. Därtill kommer att systemet inte är ändamålsenligt när sjukvårdshuvudmännen övertar kostnadsansvaret för de förmånsslag ingår

som i läkemedelsförmånen. Statistiken är inte användbar underlag för fakturesom

ring till landstingen. Den ger inte heller den information krävs för att

som

landstingen skall kunna följa upp och analysera kostnads- och konsumtionsut-

vecklingen på området. Vi återkommer till frågan om hur den ekonomiska och

204 Den ekonomiska regleringen

medicinska uppföljningen läkemedelsförskrivningen bör utformas i kapitel

av 12.

I det följande behandlar kommittén formerna för den ekonomiska regleringen mellan staten och sjukvårdshuvudmärmen i fråga om kostnadsansvaret för den

framtida läkemedelsförmånen och inkontinensartiklarna liksom frågan om hur

kostnaderna bör fördelas mellan sjukvårdshuvudmärmen.

9.2 Kommitténs överväganden och förslag

9.2.1 Kostnadsansvaret för den framtida

läkemedelsförmånen

Sjukförsäkringens kostnader för de förmånsslag kommittén föreslår skall

som

ingå i läkemedelsförmånen uppgick år 1994 till totalt 10 029 miljoner kronor.

Av dessa kostnader svarade läkemedlen för 9 407 miljoner kronor, förbruk-

ningsartiklarna för stomiopererade för 209 miljoner kronor, förbruknings-

artiklarna vid diabetes för 324 miljoner kronor och livsmedlen för särskilda nä-

ringsändamål för 80 miljoner kronor. Det bör påpekas att vårt förslag om en läkemedelsförmån bygger att alla behöver förbrukningsartiklar för

ny som

eller följa ett läkemedel förskrivs vid sjukdom kan få dessa sub-

att ta upp som

ventionerade inom förmånen och inte enbart diabetikerna. Det betyder

- som nu

således de offentliga utgifterna för de förbrukningsartiklar det här rör sig om

att kommer att bli högre än med nuvarande system. Merkostnaderna har av Apo-

teksbolaget beräknats till drygt tre miljoner kronor. Kommitténs förslag är att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över

till landstingen och de landstingsfria kommunerna. Direktiven nämnts, att strävan bör vara att finna kriterier anger, som nyss en så långt möjligt hänsyn till de skilda faktiska läkemedelsbehov som kan som tar

finnas hos olika huvudmän. Direktiven anger således att den ekonomiska regleringen bör bygga utjämning av behovsskillnader mellan landstingen.

en

Därefter skulle i princip kunna inordna kostnaderna för läkemedelsfor-

man

månen i det nya statsbidragssystemet.

Ett problem i det sammanhanget är, vi konstaterat ovan, att den nuvaransom de statistiken inte redovisar hur de faktiska kostnaderna för läkemedlen och de övriga förmånslag skall ingå i förmånen fördelar sig befolkningen i de som olika landstingen. Det finns således inte nu några förutsättningar att göra en meningsfull analys kan ligga till grund för en sådan kostnadsutjänming. som Detta är enligt kommittén ett starkt motiv för att inte lösa den ekonomiska

regleringen inom för det nya statsbidragssystemet.

ramen

Ett annat och minst lika starkt motiv är att det rör sig om mycket stora belopp försäkringens kostnader för läkemedel har ökat mycket kraftigt under

och att år och i allt snabbare takt. senare

Den ekonomiska regleringen 205

Ett annat problem i sammanhanget är svårigheten att exakt förutse de ekonomiska effekterna av den reform av läkemedelsförmånen vi föreslår. Resom

formen är genomgripande och besparingen kan bli både större och mindre än

den beräknade. Därtill kommer att reformeringen läkemedelsförmånen komav

bineras med att kostnadsansvaret förs över från den allmänna sjukförsäkringen

till landstingen. De ekonomiska effekterna den reformen är också av senare

svåra att förutse. Till bilden hör också att möjligheterna att följa effekterna

upp försvåras reformen läkemedelsförmånen och överförandet kostnadsom av av ansvaret sker samtidigt. Det kommer nämligen att svårt att veta vilka vara effekter som kan hänföras till reformen läkemedelsförmånen respektive till av det förändrade kostnadsansvaret. Kommittén anser mot den bakgrunden att det kan finnas skäl att överväga ett

alternativ som innebär att de båda reformerna träder i kraft vid olika tidpunkter.

Detta skulle t.ex. kunna innebära att den läkemedelsförmånen träder i kraft nya den 1 januari 1997 och det förändrade kostnadsansvaret ett år dvs. den senare, 1 januari 1998. En fördel i det sammanhanget skulle det systern vara om nya

för uppföljningen av kostnaderna för läkemedelsförmånen, vi föreslår i

som

kapitel 12, införs samtidigt som ikraftträdandet av den nya läkemedelsförmånen. Detta skulle nämligen göra det möjligt att ta fram tillförlitliga

mer un-

derlag för fördelningen av resurserna mellan landstingen. Vi är samtidigt medvetna att regering och riksdag statsfinansiella skäl

om av kan ha starka motiv för att inte vänta med överförandet kostnadsansvaret för av

läkemedelsförmånen till landstingen. Mot den bakgrunden vill vi inte utesluta ett alternativ som innebär att de båda reformerna genomförs samtidigt. Vi vill i det här sammanhanget erinra att detta i så fall förutsätter fram

om att man tar säkrare underlag för hur läkemedelskonsumtionen är fördelad mellan landstingen inför ikraftträdandet. Vi har vid våra kontakter med Apoteksbolaget tagit

upp det problemet och enligt vad erfarit kommer bolaget att genomföra särskilda studier i det syftet under 1996. I det följande redovisar våra överväganden och förslag hur kostnadsan-

om svaret bör föras över till landstingen.

Den osäkerhet som finns både i fråga fördelningen kostnaderna för

om av

läkemedelsförmånen mellan landstingen och den framtida kostnadsutvecklingen motiverar enligt kommittén att bör välja att föra över kostnadsansvaret i

man

två etapper. I etapp 1 förslagsvis under tre år tillämpas ett system med ett

- -

särskilt statsbidrag för läkemedelsförmånen. I etapp 2 bör välja

man en perma-

nent lösningen för finansieringen, antingen inom för det statsbidrags-

ramen nya

systemet eller i andra former kan långsiktig och stabil lösning både

som ge en

för staten och landstingen.

206 Den ekonomiska regleringen

Etapp 1

I enlighet med finansieringsprincipen bör det särskilda statsbidraget för läkemedelsförmånen motsvara sjukförsäkringens kostnader för de förmånsslag som

skall ingå i den förmånen minskat med den beräknade besparingen till nya följd reformeringen förmånssystemet. Staten får således tillgodogöra sig av av den besparingen. Med tanke på den osäkerhet som ofrånkomligen måste finnas

i fråga så genomgripande reform som det här är frågan om, är det vik-

om en

tigt att inte överskatta besparingseffekterna. Enligt kommittén måste det vara ett

oawisligt krav att landstingen inte underkompenseras ekonomiskt när kostnadsansvaret förs över. Detta skulle nämligen innebära att den övriga hälso- och

sjukvården dräneras och försämra landstingens redan besvärliga fi-

på resurser nansiella situation. Kommittén vidare att statsbidraget under de första åren bör fördelas till anser

landstingen enligt principer baseras på historiska kostnader. Ett motiv för

som detta är redan nämnts att den nuvarande statistiken inte gör det möjligt - som -

att analysera eventuella behovsskillnader. Ett ytterligare motiv är att de landsting kan ha omotiverat höga läkemedelskostnader måste ges rimliga möjlig-

som

heter att utveckla de styr- och uppföljningssystem som krävs för att komma till rätta med problemen innan en kostnadsutjämning genomförs.

Kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet måste också beaktas i den ekono-

miska regleringen. Enligt kommittén bör landstingen garanteras en årlig uppräkning av det särskilda statsbidraget. Uppräkningen bör baseras på prognoser bygger på kostnadsutvecklingen för de läkemedel och andra förbruknings-

som

artiklar skall ingå i läkemedelsförmånen under den senaste tioårsperioden.

som Vi har kommit till slutsatsen att den bästa lösningen är att lägga fast att stats-

bidraget årligen skall räknas med den genomsnittliga årliga kostnadsök-

upp ningen under den senaste tioårsperioden i fasta priser med tillägg för inflatio- Vi har också övervägt ett alternativ innebär att uppräkningen baseras nen. som

på kostnadsökningen för läkemedelsförmånen under den senaste femårsperioden. En sådan uppräkning skulle vara mer fördelaktig sett ur landstingens perspektiv eftersom den årliga kostnadsökningen varit större under den senare delen tioårsperioden. En viktig förklaring till kostnadsökningen under hela

av

tioårsperioden, är framgått kapitel övergång från äldre och billiga

som av en läkemedel inom flera läkemedelsgrupper. Kostnadsök-

till nya och mycket dyra ningen är således i hög grad konsekvens teknologiutvecklingen. Denna

en av

faktor har spelat något större roll för kostnadsutvecklingen under den senare

en delen perioden. Till bilden hör emellertid också att utvecklingen under av strukturella förändringar; dels Ädelreformen senare år till stor del förklaras av

innebar att kostnader tidigare hänfördes till den slutna vården över-

som som

fördes till läkemedelsförmånen när sjukhemmen fördes över till kommunerna; dels den snabba strukturomvandlingen inom hälso- och sjukvården som innebuöverflyttning från slutna till öppna vårdformer och därmed också

rit en kraftig

Den ekonomiska regleringen 207

till ökade kostnader för läkemedelsförmånen. Den förändring av subventionssystemet som kommittén föreslår i kapitel 5 torde också ha en viss dämpande effekt på kostnadsökningarna. Mot den bakgrunden framstår det enligt kommitténs bedömning som mer rättvisande att basera uppräkningen av statsbidraget på kostnadsutvecklingen under den senaste tioårsperioden än på utvecklingen under de senaste fem åren.

Etapp

I en andra etapp bör man söka en permanent lösning för finansieringen av läkemedelsförmånen; antingen genom att det särskilda statsbidraget inordnas i den nya statsbidragssystemet eller i andra former som kan ge en långsiktig och stabil lösning. I det fall lösningen blir att det särskilda statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet krävs en utjämning för eventuella behovsskillnader. Underlag för den analysen hämtas ur det nya receptregister som vi föreslår i kapitel 12. Det bör framhållas att ett problem vilken lösning man än väljer är att hitta - system som kompenserar landstingen för de ofrånkomliga kostnadsökningarna för läkemedelsförmånen. I det alternativ som bygger på en lösning inom ramen för det nya statsbidragssystemet bör påpekas att statsbidraget enligt 1995 års kompletteringsproposition skall vara nominellt oförändrat efter 1996 och att inget sägs om när det skall räknas upp. Vi har övervägt ett alternativ som innebär att statsbidraget i den del som rör läkemedel skall räknas upp även om statsbidraget i övrigt är nominellt oförändrat. Kommittén har emellertid kommit till slutsatsen att det förhållandet att statsbidraget förutsätts vara nominellt oförändrat är ett problem för finansieringen av hälso- och sjukvården i stort och inte bara för finansieringen av läke- medelsförmånen. Den mest rimliga lösningen torde därför vara att kommittén behandlar hälso- och sjukvårdens finansieringsproblem i delbetänkandet om hälso- och sjukvårdens resursbehov. Arbetet med det delbetänkandet skall enligt planerna vara slutfört i början av 1996.

Preparaten för blödarsjuka

Under arbetet med detta betänkande har specialistläkare vid Sveriges tre hemofilimottagningar, dit behandlingen av patienter med hemofili blödarsjuka är centrerad, i skrivelser till HSU 2000 uttryckt en stark oro för att de blödarsjukas behandling kan försämras när kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över till landstingen. Liknande farhågor har framförts i en skrivelse från Förbundet Blödarsjuka i Sverige.

208 Den ekonomiska regleringen

Det finns i dag cirka 800 personer med hemofili A, B och von Willebrands

sjukdom, som är de vanligaste formerna av blödarsjuka. Omkring 380 av dessa personer har en svår eller moderat form av sjukdomen och får regelbunden behandling med faktorkoncentrat. Hemofilivården håller en internationellt mycket hög kvalitet. Den är, som nämnts, koncentrerad till centra på tre orter

i landet, där patienten tas om hand av ett team bestående av koagulationsspecia-

lister och hemofilisjuksköterskor samt barnläkare, ortoped, kurator och tandläkare med erfarenhet av hemofilivård. Hanteringen av faktorkoncentraten är begränsade till apoteken på de tre sjukhus som har särskilda hemofilimottag-

ningar, bl.a. för att minimera riskerna för överföring av blodsmitta. Varorna

levereras till patienterna med Apoteksbolagets interna transportsystem via patientens närapotek. De flesta blödarsjuka får i dag behandling i hemmet, vilket innebär att läkemedlen finansieras av staten inom ramen för läkemedelsförmånen. Kostnaderna för faktorkoncentraten är mycket höga och kostnaderna per patient och år kan variera från en halv till tre miljoner kronor. Till bilden hör också att de sjukdomar det här rör sig om är ärftliga, vilket innebär att

patienterna är ojämt fördelade över landet. Dessutom är de blödarsjuka i stor

utsträckning koncentrerade till de tre orter där hemofilimottagningarna är belägna eftersom många valt att flytta dit för att ha nära till specialistvården.

Den sammantagna effekten av detta är att vissa landsting får betydligt högre kostnader för de blödarsjukas behandling när kostnadsansvaret förs över.

Berörda specialistläkare och företrädare för de blödarsjuka befarar att de höga

kostnaderna för faktorkoncentraten och den ojämna geografiska fördelningen, kan medföra risker för att landstingen i ett trängt ekonomiskt läge prioriterar

ned hemofilivården eller styr förskrivningen av faktorkoncentraten till de billigaste men kanske inte alltid lämpligaste alternativen eller att man minskar -

den förebyggande behandlingen. Enligt kommitténs bedömning torde det knappast finnas någon risk för att

landstingen gör den typen av prioriteringar av ekonomiska skäl. I samman-

hanget bör erinras om att landstingen redan i dag svarar för kostnader för ex-

tremt dyra sjukvårdsinsatser för många andra grupper av patienter, t.ex. vid allvarliga brännskador och transplantationer. Enligt vår bedömning torde inte

det förhållandet att landstingen får kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen

och därmed också för faktorkoncentraten något avgörande sätt försvåra

- -

landstingens möjligheter att erbjuda de blödarsjuka en god vård. Vi har samti-

digt stor förståelse för att de blödarsjuka patienterna kan känna stark oro inför

den förestående förändringen eftersom det rör sig om en mycket kostnadskrä-

vande sjukdom, något som också framhålls i skrivelsen från Förbundet Blödar-

sjuka i Sverige. Kommittén har därför kommit till slutsatsenatt den ojämna geografiska för-

delningen av kostnaderna för faktorkoncentraten motiverar att man hittar lösningar som medför att landstingen solidariskt bidrar till finansieringen. Kost-

Den ekonomiska regleringen 209

naderna för blödarpreparaten bör därför särbehandlas i Apoteksbolagets fakturering till landstingen. Kommittén föreslår att kostnaderna för faktorkoncentraten slås ut på samtliga landsting och faktureras respektive landsting i förhållande till befolkningsandelen. Förslaget innebär således att kostnaderna för dessa preparat

utjämnas mellan landstingen. Därmed utesluter man också helt de risker för

vården av de blödarsjuka som de berörda specialistläkarna och företrädare för de blödarsjuka befarar skulle kunna inträffa. Kommittén förutsätter att den lösning vi förordar medverkar till att landstingen bibehåller den höga kvalite-

ten på hemofilivården och det väl fungerande distributionssystemet för faktor-

koncentraten.

9.2.2 Kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna

Sjukförsäkringens kostnader för inkontinensartiklarna uppgick 1994 till totalt

1 055 miljoner kronor inklusive frakt. Kostnadsökningarna är, som redovisats

i kapitel kraftiga även för dessa artiklar, i synnerhet under senare år. En

delförklaring till detta är, liksom när det gäller läkemedelsförmåen i övrigt, att Ädelreformen medförde kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna till de att

sjukhemsboende fördes över från landstingen till den allmänna sjukförsäkring-

en.

I enlighet med vårt förslag om hur kostnadsansvaret bör fördelas mellan hu-

vudmännen, delas ansvaret för inkontinensartiklarna mellan kommuner och landsting. Principen bör vara att kommunerna får kostnadsansvaret för de artiklar som förskrivs till brukare i de särskilda boendeformerna medan lands- tingen får motsvarande ansvar för brukare i eget boende. Kostnadsansvaret för

inkontinensartiklar till personer som får hemsjukvård i de län där kommunerna har tagit över ansvaret för denna från landstingen, kan som vi föreslagit i

-

kapitel 6 lösas på annat sätt om huvudmännen så önskar.

-

Kommittén föreslår att den ekonomiska regleringen mellan staten och sjukvårdshuvudmärmen bör lösas inom ramen för den nya statsbidragssystemet. I princip bör de strukturella behovs- och kostnadsskillnader som kan finnas mellan huvudmännen utjämnas eftersom det rör sig om en obligatorisk verksamhet som landsting och kommuner kommer att ha en lagreglerad skyldighet att svara

för. Vi har kommit till slutsatsen att man bör tillämpa en ålders- och könsbaserad fördelningsmodell till landstingen och kommunerna. Motivet för detta är att

kostnaderna för inkontinensartiklarna stiger med åldern samtidigt som kvinnorna tar i anspråk 65 procent av kostnaderna. Se nedanstående figur.

210 Den ekonomiska regleringen

Figur 9:1 Inkontinensartiklama; försäljning enligt ålder och kön

Procent 80 70

60 50

30 20

10 0 Ålder O4 5-14 15-64 65-74 7584 85-w Alla

I Kvinnor Män

Även i fråga inkontinensartiklarna bör finansieringsprincipen tillämpas. Det om betyder således att de medel som förs över till kommuner och landsting bör motsvara statens kostnader när reformen genomförs. Det finns också skäl att erinra om att det även för inkontinensartiklarna är ett problem i samband med den ekonomiska regleringen att statens kostnader för förmånerna inordnas i ett statsbidrag som förutsätts vara nominellt oförändrat. Detta skulle i princip kunna kompenseras om statsbidraget i den här delen räknas upp i enlighet med en prognostiserad kostnadsutveckling. Kommittén har stannat för att motiven för en sådan uppräkning inte är tillräckligt starka. Enligt vår bedömning är det med hänsyn till kostnadsutveck- lingen både nödvändigt och möjligt för sjukvårdshuvudmännen att vidta ät- gärder som begränsar kostnaderna, i första hand genom upphandling och andra rationaliseringsåtgärder. Kommitténs bedömning är att risken för fortsatta kostnadsökningar är störst beträffande den del av förmånen som landstingen tar över och att möjlig- heterna till effektiviseringar som kan dämpa kostnadsökningen överväger i den del som kommunerna fär ansvaret för, nämligen de särskilda boendeformerna. Den främsta förklaringen till detta är att det av allt att döma finns relativt stora dolda behov bland personer i eget boende. De dolda behoven torde knappast

Den ekonomiska regleringen 211

särskilda boendeformerna. Å andra sidan kommer bevara särskilt stora i de hoven inkontinenshjälpmedel i särskilt boende att öka till följd av den fortav satta ökningen av antalet riktigt gamla i befolkningen. Sjukvårdshuvudmärmen har också vissa möjligheter att kompensera sig för

utgiftsökningar egenavgifter. Som vi redovisat i kapitel 7 öppnar avreg-

genom

leringen t.ex. möjligheter att differentiera egenavgifterna så att avgifterna för brukare med fortlöpande och stora behov är låga medan andra får betala betyd-

ligt högre avgifter. Vi är samtidigt väl medvetna om att egenavgifter för brukarna i de särskilda boendeformerna i de flesta fall torde lämna begränsade bidrag till finansieringen för kommunerna eftersom betalningsförmågan är

mycket låg hos flertalet äldre. Till bilden hör också att avgifterna redan är höga för pensionärer med låga inkomster och att många endast får behålla det s.k. förbehållsbeloppet när avgifterna är betalda. Det betyder således att kommuner-

i första hand får utnyttja de andra möjligheter till kostnadsbegränsningar som na finns. Enligt kommitténs bedömning torde kommunernas möjligheter att begränsa kostnadsökningarna relativt goda; både till följd av att förskrivarna vara får anledning att ta hänsyn till kostnaderna när artiklarna förskrivs och de effektiviseringsmöjligheter skapas den avreglering som kommittén som genom föreslår när det gäller inkontinensartiklarna.

Landstingen torde också ha relativt stora möjligheter att vidta en rad åtgärder för bringa kostnaderna under kontroll, framför allt genom upphandling och andra rationaliseringsåtgärder liksom genom egenavgifter. Möjligheterna att begränsa de offentliga utgifterna differentierade egenavgifter torde enligt

genom

vår bedömning i första hand kunna utnyttjas av landstingen.

Ett särskilt problem i fråga fördelningen försäkringens kostnader i det om av här sammanhanget är att den tillgängliga statistiken inte innehåller exakta uppgifter hur kostnaderna fördelar sig mellan brukarna i de särskilda boenom

deformerna och brukare i eget boende. Skattningar som har gjorts av ADA tyder på att omkring 40 procent kostnaderna för inkontinensartiklarna avser

av i särskilt boende, vilket således skulle innebära att 60 procent av personer

kostnaderna hänför sig till personer i eget boende. Dessa skattningar ger inte tillräckligt säkra underlag för fördelningen kostnaderna mellan landsting och

av

kommuner. Apoteksbolaget kommer enligt vad kommittén erfarit att ta fram tillförlitliga uppgifter som underlag för fördelningen inför genomförandet

mer av reformen.

.L ,, .

i gsrgøuaxa 23:34:23 aiáév

7 i

:hçggnáf fâüätüqââfåáaütgaâgnüâfnásvâ fiâfitrái

A ä ..

Ä .Tüscsøcür-âl

Våäüiåäbâ

@ Wâäââä

in gig; snuáhzgzxggcui muggar;

V

, .

jiçniâñäzçáååâäázübeüñüm g

10 Ett för

nytt system

fastställande av

förmånsgrundande

priser på

läkemedelsområdet

Kommitténs förslag: En ny statlig myndighet inrättas. Myndighetens uppgift är att fastställa de törmånsgrundande priserna for de läkemedel och övriga produkter omfattas törmånssystemet. Dessa beslut

som av föregås i princip överläggningar mellan landstingen och företagen när av det gäller apotekens inköpspris och mellan landstingen och Apoteksbolaget när det gäller bolagets handelsmarginal.

Den statliga myndigheten skall följa prisutvecklingen och utvecklingen

i övrigt inom läkemedelsområdet med särskild inriktning på förhållanden inom läkemedelsmarknaden och läkemedelsforskrivning.

En organisationskommitté skall svara for genomförande av den nya organisationen. Denna bör överväga närmare vilken myndighet som skall inrättas, den nya myndighetens kompetensbehov, dimensionering och

beslutsformer.

214 Ett nytt system för fastställande

av

10. l

Bakgrund

lO.1.1 Uppdraget

I kommitténs uppdrag ingår att pröva frågan prissättningen de läkemedel om av och andra produkter som ingår i läkemedelsförmånen. I direktiven konstateras bl.a. att det finns mycket som talar för att det rättviseskäl bör statlig av vara en uppgift att prissätta de läkemedel omfattas suhventionering även i som av fortsättningen. I det sammanhanget bör kommittén beakta att det kan vara mer rationellt att bygga upp den speciella kompetens krävs för ändamålet på som central nivå jämfört med ett decentraliserat system för prisförhandlingar och prissättning. Kommittén bör vidare överväga det är ändamålsenligt att staten om

ges ett samlat ansvar för de övriga produkter omfattas förmånssystemet.

som av Kommittén har tidigare föreslagit att inkontinensartiklarna läggs utanför läkemedelsförmånen och att sjukvårdshuvudmännens för tillhandahållanansvar det av dessa artiklar regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Ansvaret för prisreglering och upphandling dessa produkter läggs huvudmännen. av

Därmed återstår för kommittén att ta ställning till hur prisregleringen de

av läkemedel och förbrukningsartiklar som vi förslår skall omfattas den framtiav da läkemedelsförmånen bör utformas. Frågan prisregleringen när det gäller om speciallivsmedlen behandlas inte här eftersom tidigare har föreslagit att den delen av läkemedelsförmånen bör bli föremål för en fortsatt översyn i sären skild expertgrupp. I kapitel 4 har pekat på några områden bör behandlas som i en sådan översyn. Bl.a. föreslås att bör överväga priserna på de man om

speciallivsmedel som omfattas av förmånssystemet skall regleras centralt på

liknande sätt som läkemedlen och förbrukningsartiklarna i förmånen.

10.1.2 Prisreglering och prissättning

Läkemedel före 1993

Priset på läkemedel har sedan länge varit reglerat av staten. Fram till 1993 var priskontrollen för läkemedel kopplad till registreringsför-

farandet. Med stöd av regler i läkemedelsförfattningarna och avtalet med staten

genomförde Apoteksbolaget överläggningar priset med läkemedelsföretaom gen. Läkemedelsverket fastställde därefter priset som i normalfallet det pris var som bolaget och företagen kommit överens Läkemedelsverkets beslut om. kunde överklagas till Kammarrätten. Enligt den dåvarande 6 § läkemedelsför-

ordningen 1962:701 var ett skäligt pris en förutsättning för registrering. Det

pris som parterna kommit fram till vid förhandlingarna skulle som regel anses vara skäligt. Kravet på skäligt pris tillämpades så att prisnivån i Sverige på läkemedel i genomsnitt hölls nivå motsvarade medianvärdet i ett en som

för fastställande 215

Ett nytt system av ..

antal med Sverige jämförbara länder. Enligt avtalet med staten skulle bolaget dessutom eftersträva så låga läkemedelspriser som möjligt. vid prissättningen hänsyn till läkemedlets terapeutiska Apoteksbolaget tog värde och dess effekt på övriga vård- och behandlingskostnader. Andra faktorer betydelse för prissättningen priset läkemedlet i andra västeuropeiska av var länder och i tillverkningslandet samt priset på synonyma produkter i Sverige. Även försäljningsvolymer och i vissa fall uppgiven forsknings- och produktionskostnad kunde beaktas. Då det gällde synonympreparat tillämpades principen att priset skulle ligga 20-30 procent lägre än priset för originalpreparatet. Det framförhandlade priset benämndes apotekens inköpspris AIP. Inom detta pris skulle producenten ersätta grossisterna för distribution och lagerhållning. Apotekens utförsäljningspris AUP, var det pris som låg till grund för som försäkringens ersättning för läkemedel inom läkemedelsförmånen, fastställdes AIP plus bolagets handelsmarginal. Enligt avtalet med av Apotekbolaget som skall Apoteksbolaget vid försäljning till allmänheten hålla enhetliga priser staten på läkemedel i hela landet. Prissättningen på läkemedel för den slutna vården reglerades i avtal mellan Apoteksbolaget och Landstingsförbundet. Landstingen betalade AIP plus påslag för apotekens hanteringskostnader Påslagen varierade med sjukhusens m.m. totala inköpsvolymer. Vid inköp läkemedel till den slutna vården kunde av landstingen dessutom med hjälp sjukhusapotek och läkemedelskommittéer av förhandla fram rabatter från läkemedelsindustrin vid stora volymer. Dessa rabatter tillföll i sin helhet sjukvårdshuvudmannen. Patienterna betalade inga

egenavgifter för läkemedel i sluten vård.

Läkemedel och med 1993

- från

Den 1 1993 trädde läkemedelslag 1992:859 i kraft. Den nya lagen juli en ny den tidigare läkemedelsförordningen. Reglerna i den läkemedelslaersatte nya utformades så de förenliga med de regler på läkemedelsområdet som gen att var Sverige måste beakta till följd anslutningen till EES-avtalet. En förändring av i den lagen rör priskontrollen, enligt EUs regler inte får vara knutet nya som till registreringsförfarandet. Enligt den lagen har priskontrollen därför nya produktkontrollen, vilket innebär prissättningen läkemedel, frigjorts från att i princip, blir fri. Undantag från principen fri prissättning får emellertid om i fråga priserna på de läkemedel tillverkaren vill ha subventionegöras om som rade med skatte- eller socialförsäkringsmedel. Det är varje enskild medlemsstats bestämma hur för prisreglering läkemedel som angelägenhet att systemet av omfattas förmån från samhällets eller försäkringsgivares sida skall utformas. av Ett krav emellertid, nämnts att denna prisprövning inte får ha är som ovan, samband med godkärmandeproceduren för läkemedlet i fråga. Ett annat krav är alla tillverkare skall ha möjligheter att verka på marknaden. Detta att samma

216 Ett nytt system för fastställande av

betyder bl.a. att det skall vara möjligt för läkemedelsföretagen att i förväg veta under vilka förutsättningar som deras produkter kan bli föremål för subvention i samband med försäljning på viss marknad. en Den nya läkemedelslagen innehåller inga regler för prissättning läkemedel. av Sådana regler infördes i stället i lagen 1981:49 begränsning läkemeom av delskostnader m.m. vilka gäller sedan den 1 januari 1993. Enligt dessa regler skall Riksförsäkringsverket RFV fastställa pris AUP på läkemedel inom läkemedelsförmånen, samt fastställa högsta rabattgrundande pris för grupper av generiska preparat referenspris. RFV beslutar pris på läkemedel, pris om nya på nya förpackningar och prisändringar på läkemedel redan har som ett av verket fastställt pris. Läkemedelsföretagen ansöker pris hos RFV. Verket om ska fatta beslut om pris inom 90 dagar. Beslutet kan överklagas till regeringen. Referensprissystemet infördes samtidigt med att RFV fick ansvaret för prissättningen på läkemedel, dvs. den 1 januari 1993. Det innebär att verket får besluta om ett högsta rabattgrundande pris för vissa läkemedel där det finns generiskt likvärdiga läkemedel registrerade i Sverige. Det blir då det priset som ligger till grund för beräkningen av rabatten. För läkemedel har ett högre som pris än detta rabattgrundande pris referenspris får patienten själv betala mellanskillnaden. RFV har beslutat att för de läkemedel skall omfattas som av referenspriser skall detta utgöra priset för den billigaste synonymprodukten med ett tillägg på 10 procent. Läkemedelsverket bedömer vilka läkemedel har som generiska motsvarigheter. Vid prissättningen på de läkemedel inte omfattas referensprissystemet som av tar RFV främst hänsyn till läkemedlets medicinska och hälsoekonomiska värde, försäljningsvolym samt priset i företagets hemland. Verket gör också internationella pris- och kostnadsjämförelser med andra terapier. RFV har i det praktiska prissättningsarbetet regelbundna kontaker med Läkemedelsverket, Apoteksbolaget, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Kontakter har också etablerats med prissättningsorganisationer i andra länder. Landstingens inköp av läkemedel till den slutna vården omfattas inte RF V:s av prissättning. På detta område är prissättningen således fri. Genom Samarbetsnämnden för sjukhusens läkemedelsförsörjning träffar sjukvårdshuvudmännen och Apoteksbolaget överenskommelse priser vid läkemedelsleveranser till om sjukvårdsinrättningarna. Apotekens försäljningspris till sjukhusen utgörs i princip av AIP med påslag för Apoteksbolagets kostnader. Påslagen varierar med förpackningsstorlek och sjukhustyp. Apoteksbolaget ombesörjer inköpen av läkemedel i enlighet med lagen detaljhandel med läkemedel. Samarbetsom nämnden har dessförinnan inhämtat uppgifter prisförändringar från läkemeom delsindustrin och har viss möjlighet diskussion påverka priserna. att genom Dessutom förekommer att läkemedelsföretag lämnar sjukhusen särskilda rabatter vid större volymer. Även i sådant fall sker de direkta ett leveranserna genom Apoteksbolaget och åsätts det överenskomna påslaget. I likhet med vad

Ett nytt system för fastställande av 217

..

som gällde före 1993 betalar patienterna inga egenavgifter för läkemedel i den slutna vården.

Försäljning till sjukhusen skall enligt avtalet med staten i ekonomiskt avseende varken subventionera eller subventioneras Apoteksbolagets övriga för-

- av -

säljning.

I dagens system är sjukhusen hänvisade till Apoteksbolaget när det gäller

upphandling av läkemedel till den slutna vården. Den arbetsgrupp inom Social-

departementet som gjort översyn Apoteksbolaget föreslår förändringar på en av

bl.a. det området Ds 1995:00. Enligt arbetsgruppen bör sjukvårdshuvudmän-

och de privata sjukhusen

nen som är upptagna i RFV:s förteckning över de

sjukvårdsinrättningar som skall anses som sjukhus få upphandla läkemedel. Sjukvårdshuvudmännen och sjukhusen ingen rätt att vidareförsälja läkeme-

ges del.

Andra produkter inom läkemedelgfönnånen

Handikappinstitutet upprättar en förteckning över förbrukningsartiklar får

som lämnas ut kostnadsfritt. Priset fastställs Apoteksbolaget efter förhandling av med producenten.

Statens Livsmedelsverk avgör vilka produkter som ska speciallivsme-

ses som

del, varefter Läkemedelsverket tar ställning till vilka produkter uppfyller

som kraven för att få säljas med rabatt. Någon särskild prisreglering förekommer inte.

10.2 Kommitténs

överväganden och förslag

10.2. 1 Utgångspunkter

Som en förutsättning för kommitténs översyn på läkemedelsområdet gäller att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över till sjukvårdshuvudmännen.

Med ett förändrat kostnadsansvar följer enligt direktiven att systemet för fastställande av förmånsgrundade priser måste över och till de

ses anpassas nya

förutsättningarna.

10.2.2 Dagens

system

RFV har, som framgått ovan, sedan den 1 januari 1993 ansvaret för fastställan-

det av ett fönnånsgrundande pris. Vid enheten på RFV arbetade under bud-

getåret 199495 fem årsanställda. Numera har enheten sju årsanställda. Enheten

hade under det senaste budgetåret 900 ärenden, 100 avsåg för-

ca varav ca

218 Ett nytt system för fastställande av

handlingar läkemedel, styrkor eller nya former. De resterande 800

om nya nya ärendena avsåg fastställande pris på befintliga läkemedel. Totalt berörs ett av hundratal läkemedelsföretag. De rörliga kostnaderna för enhetens verksamhet,

dvs. löner, personalomkostnader och vissa externa tjänster, uppgick till fyra

miljoner kronor under budgetåret 199495. RFV fastställer förmånsgrundande priser efter ansökan från företagen. Detta går i praktiken till så att verket, efter överläggningar med de läkemedelsföretag ansökt att ett läkemedel skall omfattas av läkemedelsförmånen, som om

fastställer förmånsgrundande pris. När detta är fastställt kan läkemedlet bli

ett

föremål för prisnedsättning enligt lagen l981:49 om begränsning av läkeme-

delskostnader m.m.

Det fastställda priset utgör apotekens utförsäljningspris och inkluderar såväl partihandelns Apoteksbolagets marginaler. I överläggningarna om apote-

som

kens inköpspris AIP med läkemedelsföretagen ingår marginalen för partihandeln. RFV har hittills inte haft direkta överläggningar med Apoteksbolaget om

bolagets handelsmarginal, utan har utgått från Apoteksbolaget fastställd en av

marginal. Verket har således fastställt inköpspriset AIP och därefter räknat detta med Apoteksbolagets marginal. Detta innebär i praktiken att Apoteks-

upp

bolaget har haft möjlighet att fastställa de egna marginalerna.

10.2.3 Nya förutsättningar

Systemet för att fastställa förmånsgrundande priser påverkas av nya förutsättningar, i första hand förslaget att landstingen och de landstingsfria kommu-

om skall ta över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Detta ger annerna ledning till förändringar systemet, förändringar som kan ses utifrån tre av utgångspunkter.

Nationella mål för läkemedelsförsörjningen

En utgångspunkt är de nationella målen för den svenska läkemedelsförsörjningen och hälso- och sjukvården. I våra direktiv slås principen om att läkemedelsförmånen även i fortsättningen skall statligt reglerad fast. Vårt förslag

vara

till ett nytt förmånssystem för läkemedel m.m. i kapitel 5 bygger de förutsättningarna. Vidare sägs i direktiven att det finns mycket talar för att det

som

rättviseskäl bör statlig uppgift att prissätta de läkemedel som skall

av vara en . omfattas subventionering även i fortsättningen. Kommittén har tolkat direktiav

så att de läkemedel och andra produkter ingår i läkemedelsförmånen

ven som

skall finnas tillgängliga för medborgarna lika villkor och till enhetliga priser

i hela landet. Vidare är ambition kostnadseffektiviteten i systemet skall förbättras och en att de åtgärderna vidtas sammantaget skall leda till en mer rationell läkeatt som

Ett nytt system för fastställande av 219

..

medelsförsörjning med bibehållande av nuvarande politiska ambitioner på läkemedelsornrådet. De nationella målen ger starka motiv för ett nationellt, centralt system för fastställande av de förmånsgrundande priserna i läkemedelsförmånen.

Landstingen måste fd ett reellt inflytande över prisregleringen

En andra utgångspunkt är att ansvar och befogenheter så långt möjligt bör följas åt. Det betyder att det nya systemet för fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedel och andra produkter i läkemedelsförmånen måste utformas med utgångspunkt i att landstingen, som kommer att ha kostnadsansvaret, får ett reellt inflytande över och insyn i prisregleringen området och möjligheter att ta del av de överväganden ligger till grund för prisbildningen. Detta som inflytande bör omfatta både Apoteksbolagets inköpspris AIP och bolagets handelsmarginal i den del som finansieras via offentliga medel och som omfattas av ett nationellt enhetligt förmånssystem.

Inom E Uss regelverk

En tredje utgångspunkt är att det nya systemet måste förenligt med de vara regler som gäller inom EU. Den ordningen som gällde före 1 januari 1993, att priset fastställdes i samband med Läkemedelsverkets godkännande läkemedav let, stred mot EU:s regler eftersom priskontrollen var kopplad till registeringen. Därför skildes godkännandet och prisbeslutet och samtidigt fördes uppgiften av faställa förmånsgrundande priser över till en oberoende myndighet, RFV.

10.2.4 Alternativa

lösningar

F ortsätta som hittills

Det finns flera principiella svårigheter med att fortsätta hittills. Det helt som avgörande problemet är att landstingen, får för kostnaderna för som svara förmånssystemet, knappast kan acceptera att priserna fastställs utan att de ges en möjlighet att påverka. Priset på läkemedel och de andra produkter som omfattas av läkemedelsförmånen bestäms av två faktorer, dels Apoteksbolagets inköpspris AIP, dels Apoteksbolagets handelsmarginal, som för närvarande utgör knappt en fjärdedel av priset vid utförsäljning på apotek AUP. Landstingen har berättigade krav på att kunna påverka såväl inköpspriserna Apoteksbolaget marginal. Som som framhålls iden översyn av Apoteksbolagets gjorts den tidigare nämnda som av arbetsgruppen inom Socialdepartementet, är det inte rimligt att Apoteksbolaget vad avser förmånsberättigade läkemedel i fortsättningen helt självständigt m.m.

220 Ett nytt system för fastställande av

. ..

får bestämma sina marginaler. I sammanhanget kan erinras om att bolagets han-

delsmarginal täcker kostnaderna för distributionen av läkemedel m.m. via apoteken också statistik och information som staten, sjukvårdshuvudmänmen och förskrivarna behöver för den ekonomiska och medicinska uppföljningen nen

på området. I översynen föreslås att Apoteksbolaget ges centrala uppgifter på statistik- och informationsområdet även i fortsättningen. Som återkommer till

i kapitel ll och 12 ställer det förändrade kostnadsansvaret för läkemedelsförmå-

helt krav på de framtida informationssystemen. Det kan knappast vara nen nya

tillfredsställande sett landstingens perspektiv att statlig myndighet ensidigt

ur en

fastställer bolagets marginal och därmed också den information och andra

tjänster skall finansieras inom ramen för marginalen. som

Det nuvarande således inte sjukvårdshuvudmärmen det inflytande

systemet ger

över prisbildningen de torde kräva när de får kostnadsansvaret för läkeme-

som delsförmånen.

Prisregleringen decentraliseras till respektive landsting

Genom direkta kontakter mellan läkemedelsföretagen och de regionala sjuk-

vårdshuvudmärmen den nödvändiga kopplingen mellan kostnadsansvar och ges befogenhet. Att parterna gör med varandra utan inblandning är det vanliga upp förfarandet på olika marknader. Det bör emellertid noteras att det är stora

skillnader mellan vanliga marknader och de villkor som gäller försäljning av läkemedel inom läkemedelsförmånen, med betydande subventioner och förskri-

fungerar ställföreträdande kunder. Därmed saknas viktiga förvare som som utsättningarna för att det skall relevant att tala vanlig marknad. vara om en

Mot denna bakgrund kan därför ett system med decentraliserade upphand-

lingar upphov till följande problem. ge

Resursema för inköp splittras flera separata landsting eller landstingsfria kommuner, vilket kan läkemedelsföretagen alltför stark position i för-

ge en

hållande till de enskilda huvudmännen som var för sig, med några undantag,

blir resursmässigt svaga i prisöverläggningarförhand]ingar.

Vid decentraliserad upphandling kan det bli svårt att upprätthålla de natio-

en

nella målen enhetliga läkemedelspriser. I själva systemet med en decentrali-

om

serad hantering ligger rakt motsatt logik, nämligen att priserna skall kunna

en bli olika. Det bör dock noteras att landstingen kan samordna sin upphandling. Genom

bilda inköpskarteller kan möta läkemedelsföretagen och Apoteks-

att man bolaget. Dessa karteller kan sedan uppgiften att fastställa enhetliga priser. ges

En landstingsverksamhet med inköpskarteller kan dock komma att hämma konkurrensen; dels kan inköpskarteller i sig hämma konkurrensen, dels kan förekomsten karteller leda till att läkemedelsindustrin väljer att gå samman

av

i försäljningskarteller för möta sjukvårdshuvudmännens agerande. En sådan

att

Ett nytt system för fastställande 221

av ..

utveckling skulle bl.a. kunna leda till problem för de mindre och medelstora läkemedelstillverkarna, som skulle kunna få svårt att hävda sig på sådan en marknad. Om kartellösningen väljs blir det därför ytterst fråga för Konen kurrensverket att avgöra om karteller och enhetliga nationella priser ligger i linje med konkurrenslagen. Det finns också vissa praktiska problem med decentraliserad upphandling en av läkemedel som är avsedda att distribueras via Apoteksbolaget. Det blir både administrativt krångligt och kostsamt att kombinera ett decentraliserat förfarande med en ensamrätt för Apoteksbolaget att distribuera läkemedel. Slutligen bör nämnas att en decentraliserad prisreglering framstår inkonsekvent med som hänsyn till att förmånssystemet är statligt reglerat.

Kommitténs slutsatser

Enligt kommitténs bedömning finns det sammantaget mycket starka skäl för att välja en lösning som innebär att en statlig myndighet faställer enhetliga priser på de läkemedel och övriga produkter ingår i läkmedelsförmånen något som som också framhålls av regeringen i direktiven. Systemet för fastställandet av förmånsgrundande priser måste emellertid utformas så att landstingen ges en lagreglerad rätt att utöva ett reellt inflytande över de priser fastställs som av den statliga myndigheten. Mot den bakgrunden har stannat för föreslå att ett helt nytt system för fastställande förmånsgrundande priser på området. av Kommitténs förslag presenteras i det följande.

10.2.5 Kommitténs

förslag

Ett nationellt, centralt system för fastställande

av

förmánsgrundade priser

Kommittén föreslår ett nytt system för fastställandet de förmånsgrundande av priserna i läkemedelsförmånen. Systemet bygger statlig myndighet att en även i fortsättningen fastställer de förmånsgrundande priserna för de läkemedel och övriga produkter som omfattas förmånssystemet. Dessa beslut föregås av emellertid iprincip av överläggningar mellan landstingen och företagen när det gäller apotekens inköpspris AIP och mellan landstingen och Apoteksbolaget när det gäller bolagets handelsmarginal. Landstingen, företagen och Apoteksbolaget kallas i det följande parter. I korthet är de huvudsakliga förutsättningarna för det prisregleringssystenya met följande:

222 Ett nytt system för fastställande av

Parterna överlägger självständigt inom ramen för en i författning och

föreskrifter reglerad procedur.

Den statliga myndigheten fastställer självständigt priset. Om parterna är

-

överens bör dock detta pris i princip kunna godtas av myndigheten.

Den statliga myndigheten följer prisutvecklingen och utvecklingen i övrigt

inom läkemedelsområdet med särskild inriktning förhållanden inom läkemedelsmarknaden och läkemedels användning.

En utgångspunkt är vidare att den statliga myndigheten är neutral och oberoen-

de i sin verksamhet. Det förmånsgrundande priset på de läkemedel och andra produkter som ingår

i förmånen myndigheten skall fastställa består två komponenter: dels

som av

apotekens inköpspris AIP innefattar priset på läkemedlet inklusive den

som

s.k. för partihandeln, dels Apoteksbolagets handelsmarginal. Dessa marginalen två komponenter utgör sammantaget det förmånsgrundande priset, dvs. apote-

kens utförsäljningspris. kommittén föreslagna prisregleringssystemet bygger på förutsättningen

Det av

beslut i princip föregås överläggningar mellan de berörda att myndighetens av

både när det gäller AIP och AUP. Landstingen förutsätts således ha parterna

direkta överläggningar både med berörda företag och Apoteksbolaget. I det systemet tillhandahåller den statliga myndigheten en arena för

nya överläggningar priserna och handelsmarginalerna. Här torde de parternas om föreskrifter RFFS 1992:20 idag reglerar RFV:s fastställande av priser som kunna utgöra utgångspunkterna för det nya systemet. en av

Fastställandet apotekens inköpspriser

Uppgiften för den statliga myndigheten är att fastställa förmånsgrundande priser

efter ansökan från de företag vill få sälja läkemedel och andra

skriftlig som

produkter inom förmånssystemet. Överläggningen och beslutsprocessen skall

normalt göras inom 90 dagar. Grundtanken är att det pris som parterna kommer överens vid dessa överläggningar i normalfallet är det pris som en oberoen-

om

de och neutral statlig myndighet sedan väljer att fastställa.

Det fastställda priset bör gälla tills vidare, dock minst

av myndigheten

månader. Det bör emellertid möjligt för parterna, dvs. landstingen eller 12 vara

ansöka hos myndigheten ändring ett pris faställs med företagen, att om av som

kortare intervall det finns särskilda skäl till detta. om

Som nämnts tidigare omfattar prissättningsuppgiften de läkemedel som

i förmånen relativt mängd ärenden under ett år. Under budgetåret ingår en stor 199495 behandlade RFV omkring 900 sådana ärenden, varav 100 avsåg nya

läkemedel, styrkor eller beredningsformer. De övriga rörde löpande

nya nya

befintliga och tidigare prissatta läkemedel. Det rör sig således prisjustering av

Ett nytt system för fastställande 223

av ..

både om komplicerade prissättningsärenden och ärenden formmässigt

om som är mindre komplicerade än de nya läkemedlen eller rutinbetonad karaktär. av

Enligt vår bedömning torde det i första hand ligga i landstingens och före-

tagens intresse att kunna påverka prissättningen på de läkemedlen, bl.a. för nya

att priset på dessa har stor betydelse för kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet. Det är också i fråga de läkemedlen det finns skäl att anta att

om nya som

ett system som bygger på direkta överläggningar mellan landstingen och berörda läkemedelsföretag leder till att det pris som sedan fastställs myndig-

av

heten grundas på en ingående analys av läkemedlets medicinska och hälsoeko-

nomiska effekter. Inom landstingen finns den medicinska och farmakologiska kompetens som krävs för uppgiften. Därtill kommer behovet att bygga av upp en god hälsoekonomisk kompetens för att kunna balansera den hälsoekonomiska

kompetens som läkemedelsföretagen byggt under år. Landstingen

upp senare

torde också ha behov av att skaffa specifik kompetens om läkemedelsmarknaden och dess aktörer. Enligt kommitténs bedömning ligger det i sakens natur att landstingen kommer att eftersträva att inför varje enskild överläggning i fråga om nya läkemedel låta sig företrädas delegationer med den medicinska och

av

hälsoekonomiska kompetens som krävs. Därmed skapas förutsättningar för

en

konstruktiv dialog kring de underlag för överläggningen priset företa-

om som

gen lämnar och därigenom också för att myndigheten får ett gott besluts-

underlag. Kommittén bedömer emellertid att det inte torde lika intressant för landsvara

tingen att svara för överläggningar när det gäller de formmässigt enklare löpande prisjusteringarna av de befintliga läkemedlen. Dessa uppgifter eller åtmin-

-

stone en stor del av dem torde därför med fördel kunna överlåtas på den

-

statliga myndigheten. Hur denna avgränsning skall göras bör övervägas i den

organisationskommitte som skall svara för genomförandet det prisregleav nya

ringssystemet och som vi återkommer till senare i detta kapitel. I fråga om referensprissystemet bör principer i dag tillämpas,

samma som

dvs. regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, prismyndigheten meddelar föreskrifter om vilka läkemedel beräkningen prisnedsättningen

som av

skall gälla och om det pris som prisnedsättningen skall

avse.

Fastställandet

av Apoteksbolagets handelsmarginal

Det pris som RFV fastställer efter överläggningar med läkemedelsföretagen utgör, som redan nämnts, drygt tre fjärdelar apotekens utförsäljningspris

av AUP och innefattar priset på läkemedlet samt producentens ersättning till

grossisterna för distribution och lagerhållning. Den resterande delen utgörs

av

Apoteksbolagets handelsmarginal, således en betydande del av den totala läkemedelskostnaden. Det är därför nödvändigt att också verka för att Apoteks-

monopolet får en kompetent motpart i överläggningar till att verksamsom ser

224 Ett nytt system för fastställande av

heten bedrivs säkert, effektivt och rationellt. Till de överläggningar med företa-

gen som nämnts ovan bör därför nu också en återkommande överläggning om

Apoteksbolagets handelsmarginaler läggas.

I likhet med den tidigare nämnda arbetsgruppen i Socialdepartementet, före-

slår vi att Apoteksbolagets marginaler, i den del som finansiereras via offentliga medel och omfattas den statligt reglerade läkemedelsförmånen, skall

som av

fastställas av den statliga myndigheten. Myndighetens beslut skall föregås av överläggningar mellan landstingen och Apoteksbolaget. Vi ser, liksom arbets-

vissa drag mellan den här föreslagna ordningen och den gruppen, gemensamma törhandlingsordning Apoteksbolaget utvecklat när det gäller läkemedelssom försörjning inom den slutna vården.

HSU:s och arbetsgruppens förslag bygger på att landstingen årligen överlägmed Apoteksbolaget marginalerna för den verksamhet som drivs inom

ger om

för bolagets monopol. Syftet med överläggningarna skall vara att nå en

ramen

uppgörelse omfattar de delar läkemedelsförsörjningen som ligger inom

som av

monopolet och läkemedelsförmånen. Den statliga prismyndigheten bör ges uppgiften att, bl.a. med utgångspunkt i den uppgörelse som parterna nått, fastställa marginalen. Genom denna ordning får landstingen ett inflytande över läkemedelsförsörjningen och kostnaderna, samtidigt som Apoteksbolagets styrelse och verkställande ledning behåller ett utifrån aktiebolagslagen rimligt

mandat.

Utgångspunkten för överläggningarna bör vara en av Apoteksbolaget årligen presenterad plan över verksamheten som närmast kan jämföras med en detaljerad offert över hur Apoteksbolagets del läkemedelsförsörjningen skall be-

av drivas. I det sammanhanget finns det intresse för landstingen att överväga både inne-

hållet i Apoteksbolagets distributionstjänst och den information som bolaget tillhandahåller bl.a. underlag för analyser av läkemedelskonsumtionen natio-

som nellt, regionalt och lokalt.

När det gäller informationen kan överläggningarna med Apoteksbolaget dels

basutbud informationtjänster är gemensamt för landstingen röra ett av som och delvis följer statens avtal med bolaget, dels information eller tjänssom av ter har sin utgångspunkt i specifika regionala och lokala behov. Detta som mer

kan innebära att vissa tjänster Apoteksbolaget tillhandahållit och som

som

finansierats via marginalen förs över till landstingen för att kunna användas för direkt regional upphandling vissa specifika tjänster med utgångspunkt från

av regionala och lokala behov. Det finns flera avgörande fördelar med ett system

affärsmässig relation utvecklas mellan landstingen och Apoteks-

där en mer

bolaget. För det första kan huvudmännen bättre än någon annan avgöra de regionala och lokala behoven av information. Denna ordning ger förutsättningar för information i högre grad än tidigare avspeglar de krav förskri-

en som som

och finansiärer ställer. För det andra får Apoteksbolaget eller den som

vare

Ett nytt system för fastställande 225

av ..

landstingen väljer som levererantör av informationen kravställande kund

en som vitaliserar verksamheten pá informationsområdet. Slutligen kommer den ovan

föreslagna ordningen för fastställandet bolagets marginaler att goda

av ge

förutsättningar för en dialog mellan sjukvårdshuvudmännen och Apoteksbolaget;

en dialog som ger Ökade möjligheter för parterna att precisera verksamhetens

inriktning och samtidigt innebär en kostnads- och effektivitetspress på bolaget. Vi återkommer till landstingen behov information läkemedelsförskriv-

av om ningen i kapitel ll och 12.

Statens avtal med Apoteksbolaget bör därför också föreslås arbets-

- som av

gruppen inom Socialdepartementet ändras så att det framgår att överlägg-

-

ningar om bolagets marginaler utgör en förutsättning för ensamrätten att bedriva detaljhandel med läkemedel. Apoteksbolaget förbinder sig därvid

att

årligen överlägga marginalerpriser för distribution, information med

om m.m.

landstingen, inom ramen för det nya prissystemet.

Den statliga myndighetens arbetsuppgifter

Av beskrivningen ovan följer att den statliga myndigheten skall ha följande huvudsakliga arbetsuppgifter:

ta emot ansökan om prisssättning på läkemedel och de andra produkter - som omfattas av läkemedelsförmânen,

registrera önskemålet,

-

kalla parterna till överläggningar kan dels producentpris AIP,

- som avse

dels distributionspålägg Apoteksbolagets handelsmarginal, ge yttre förutsättningar för överläggningarna,

ta emot resultaten och fastställa priset bl.a. med utgångspunkt - i det av parterna överenskomna priset,

registrera och informera om de priserna,

- nya

löpande justera priserna på redan prissatta läkemedel,

-

fastställa pris på läkemedel som faller inom referensprissystemet samt

-

följa prisutvecklingen och utvecklingen i övrigt inom läkemedelsomrádet

-

och ta de inititativ som behövs för att prisregleringssystemet skall

vara en

effektiv komponent i läkemedelsförsörjningen.

Parterna bör Överlägga självständigt på eget underlagsmaterial. Myndigheten bör däremot kunna ange vilka krav har på redovisningen slutresultatet

man av

av Överläggningen inför att priset fastställs. Det gäller dels uppgifter som

behövs för att priset skall kunna fastställas, dels uppgifter är strategiska för som

uppföljning. Vidare bör myndigheten kunna ta uppgifter från parterna, även

i ett läge när överläggningar inte pågår eller är aktuella. Material myndigsom heten får in kommer att omfattas av sekretess.

226 Ett nytt system för fastställande av

Vilken statlig myndighet

Vårt förslag bygger således på att uppgiften att fastställa de förmånsgrundande priserna i läkemedelsförmånen läggs på en statlig myndighet. Vi har här övervägt olika lösningar. En naturlig lösning kan synas vara att lägga uppgiften på RFV, med hänsyn till att verket har ansvaret för att fastställa förmånsgrundande priser på läkemedel i dagens system. RFV har också byggt kompetens på området under de snart tre år som uppgiften legat på upp en verket. Det finns emellertid flera invändningar mot en sådan lösning. En är att läkemedelsförmånen inte längre kommer att vara en del av den allmänna sjukförsäkringen. Verket har således inte något för vare sig förmånen eller ansvar kostnadsutvecklingen för denna i det systemet. Verket har inte heller några nya andra uppgifter på läkemedelsområdet. Det finns mot den bakgrunden inte några egentliga incitament för RFV att upprätthålla och utveckla kompetensen på området. Risken är att den kompetens som verket byggt upp kommer snarare att tunnas ut på sikt.

En invändning är myndighetsuppgiften i det systemet är radikalt

annan att nya förändrad jämfört med dagens. RFV:s uppgift är i dag att verka för låga läkei begränsa de offentliga utgifterna för läkemedel. Som vi medelspriser syfte att framhållit flera gånger i detta betänkande är detta en mycket svår uppgift i ett i princip helt öppet förmånssystem utan några egentliga budgetbegränsningar. Detta är också starkt motiv för att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen ett förs över till landstingen. Det är således i princip landstingen och inte myn- digheten har ansvaret för kostnadsutvecldingen för läkemedelsförmånen - som i framtiden. Den myndighetsuppgiften kommer huvudsakligen att vara att nya fastställa enhetligt fönnánsgrundande pris på de läkemedel och andra artiklar ett omfattas läkemedelsförmånen. Viktiga uppgifter i övrigt är att se till att som av procedurerna kring överläggningarna och fastställandet av priserna sköts i enlighet med gällande regler. Enligt vår bedömning talar detta för att den uppgiften bör läggas på någon myndighet än RFV. annan Sakliga skäl kan emellertid anföras för att uppgiften skulle kunna läggas an- Läkemedelsverket eller Socialstyrelsen. Båda myndigheterna har tingen på såväl kompetens uppgifter på läkemedelsområdet; Läkemedelsverket i sin som roll central förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel som och Socialstyrelsen med dess övergripande ansvar för läkemedel i anm.m. vändning. det emellertid inte lämpligt förlägga uppgiften till Enligt vår bedömning är att

Läkemedelsverket med hänsyn till verkets övriga myndighetsuppgifter läke-

medelsområdet. Det är visserligen möjligt att utforma systemet så att prisregleringen godkännandeprocedur läkemedlet i fråga. Det kan skiljs från verkets av emellertid inte uteslutas att det kan väckas misstankar om att godkärmandet av läkemedel påverkas det förhållandet att verket också har ansvaret för nya av

Ett nytt system för fastställande av 227

..

beslutet om priset, vilket i så fall skulle kunna skada verkets mycket goda internationella anseende. Uppgiften bör således inte läggas på Läkemedelsverket. Enligt vår bedömning bör uppgiften inte heller läggas på Socialstyrelsen. Även styrelsen har viktiga nationella uppgifter på läkemedelsområdet, om så rör det sig här om en mycket specialiserad uppgift, som knappast har någon naturlig anknytning till styrelsens övriga uppgifter på området. Därtill kommer, enligt vad vi har erfarit, att landstingen föredrar att uppgiften att fastställa förmånsgrundande priser läggs på helt oberoende myndighet, en dvs. på en myndighet som inte har tillsynsuppgifter hälso- och sjukvårdsområdet. Vi har därför kommit till slutsatsen att den mest ändamålsenliga lösningen är att en helt ny myndighet inrättas för uppgiften. Frågan om vilken typ av myndighet som skall inrättas bör övervägas i den organisationskommitté som vi föreslår skall svara för genomförandet den av nya organisationen. I det sammanhanget bör hänsyn tas till att myndigheten har en känslig ställning i ett nytt och oprövat system. Den myndighetsform väljs som måste därför ha sin utgångspunkt i att myndigheten förutsätts bedriva sitt arbete så att parterna och andra ser den som oberoende och opartisk. I det sammanhanget bör särskilt uppmärksammas myndighetens beslut i de ärenden där oenighet föreligger mellan parterna. Detta ställer särskilda krav på beslutsprocessen vid myndigheten. Myndigheten bör vara liten och för det löpande arbetet bestå av en chef och en stab med medarbetare med erforderlig kompetens. Det torde i första hand röra sig om kompetens inom områdena hälsoekonomi, juridik och läkemedel. Därutöver torde förutsättas att myndigheten för olika situationer, t.ex. vissa läkemedel eller andra särskilda frågor, har behov av att kunna förstärka sig med specialister från annat håll. Detta kan t.ex. ske genom att myndigheten genom avtal eller på annat sätt knyter till sig en stomme i form av en stående uppsättning specialister för förutsägbara behov och sedan kompletterar med mera tillfälliga resurser efter uppkommande behov. Såväl arten av myndighetens uppgifter som ifrågavarande specialisters andra engagemang och lojaliteter torde göra det nödvändigt att mycket klart definiera i vilket sammanhang och i vilken roll specialisterna medverkar. Det måste också övervägas om beslut om pris i ärenden där parterna inte är överens kan kräva en särskild sanunansättning. Uppgiften att närmare överväga den nya myndighetens kompetensbehov, dimensionering och beslutsformer bör läggas den ovan nämnda organisationskommittén.

228 Ett nytt system för fastställande av

Finansiering

Den statliga prismyndigheten bör finansieras via anslag. Därvid bör de medel som för närvarande disponeras av RFV för ändamålet föras över till myndigheten. Därutöver torde krävas vissa ytterligare resurser för att myndigheten skall kunna knyta till sig externa specialister för särskilda utredningar etc. Vi vill betona att uppgiften att följa upp prisbildning och läkemedelsanvändning är både viktig och krävande. Parterna svarar själva för kostnaderna för sina överläggningar.

Kommitténs bedömning

sammanfattande

Det nya systemet för fastställande av förmånsgrundande priser tillgodoser enligt kommitténs bedömning både de nationella politiska målen på området och landstingens berättigade krav på att få ett reellt inflytande över prisregleringen inom förmånssystemet. Vi är, som framhållits tidigare, samtidigt väl medvetna om att den nya myndigheten har en känslig ställning i ett nytt och oprövat system. Under arbetet med dessa frågor har bl.a. framförts farhågor för att företrädarför industrin och landstingen kommer att välja att inte komma överens och na i stället hänskjuta avgörandet till prismyndigheten för att få ett mer förmånligt pris. Enligt vår bedömning är den risken mycket liten. Företagen och landstingen torde ha mycket starka incitament att komma överens om priset. I dagens förmånssystem kan det sägas ligga i industrins intresse att få så höga läkemedelspriser som möjligt fastställda eftersom systemet inte innehåller några egentliga budgetbegränsningar. I det framtida systemet gäller helt nya förutsättningar för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet både vid valet av läkemedel och i fråga de volymer läkemedel som förskrivs. Tillverkaren kommer således om inte bara att intressera sig för priset ett visst läkemedel utan också för vilka volymer av läkemedlet som kommer att förskrivas. Ett företag som får ett ett högre pris på ett läkemedel än vad sjukvårdshuvudmännen är beredda att betala, löper risk att det läkemedlet inte kommer till användning i den utsträckning en som vederbörande kalkylerat med. Några av de experter som har medverkat i arbetet med dessa frågor gör bedömningen att det nya systemet för fastställande av förmånsgrundande priser skapar förutsättningar för helt nya typer av överenskommelser mellan landstingen och läkemedelsindustrin; överenskommelser som kan omfatta både pris, volymer, kliniska prövningar och hur uppföljningen av gjorda överenskommelser skall ske. I sammanhanget finns också skäl att framhålla att det i dagens system i enstaka fall förekommer att ett företag väljer att stå utanför förmånssystemet framför att få ett för lågt pris. I de fallen bestämmer tillverkaren själv priset. Den

Ett nytt system för fastställande av 229 . .

möjligheten kan naturligtvis komma att utnyttjas i framtiden i de fall inga överenskommelser kan nås. Ett annat problem som uppmärksammats rör det förhållandet att systemet för prissättningen skiljer sig beträffande läkemedel som förskrivs i den öppna vården och läkemedel i sluten vård. De förra omfattas det prissättningsav nya systemet om de ingår i läkemedelsförmånen; för de senare är prissättningen fri och kan enligt förslag från Socialdepartementets arbetsgrupp, upphandlas antingen genom Apoteksbolaget på uppdrag landstingen eller sjukhusen. Vi av av vill i det här sammanhanget erinra att detta inte på något avgörande sätt om skiljer sig från vad som gäller i dag. I dag fastställer RFV de förmånsgrundande priserna för läkemedel i öppen vård; prissättningen på läkemedel i sluten vård är fri och enskilda landsting har vissa möjligheter att få rabatter vid större volymer. I morgondagens system gäller liknande förhållanden med den skillnaden att landstingen kollektiv och den prismyndigheten respektive som nya enskilda landsting är aktörer. Vi är väl medvetna att de skilda systemen för om prissättningen i dagens system har skapat vissa problem i relationerna mellan RFV och enskilda landstingläkemedelsföretag i de fall ett företag gett rabatter. Enligt vår bedömning torde det förhållandet att det primärt är landstingen som svarar för prissättningen av läkemedel både i sluten och öppen vård i framtiden snarare bidra till att minimera problemen jämfört med dagens system. Det bör nämligen ligga både i landstingens och företagens intresse att hitta ändamålsenliga lösningar. Till sist bör nämnas att en given utgångspunkt självfallet är att det systenya met för fastställande av förmånsgrundande priser är förenligt med EU:s regelverk på läkemedelsområdet. Som tidigare nämnts är det tillåtet att tillämpa prisreglering på läkemedel som subventioneras inom ramen för ett nationellt reglerat förmånssystem. De är vidare en nationell angelägenhet för de olika medlemstaterna hur prisregleringen utformas. En förutsättning är att prisreglering och godkännande av läkemedel skiljs åt; att alla tillverkare har en annan samma möjligheter att verka på marknaden. Med det att det skall senare menas vara möjligt för läkemedelsindustrin att i förväg veta under vilka förutsättningar som deras produkter kan bli föremål för subvention på en viss marknad. Båda dessa förutsättningar uppfylls med det nya system för fastställande förmånsgrunav dande priser som vi föreslår. Systemet är således förenligt med EU:s regler på området.

11 Läkemedelskommittéer

Kommitténs förslag: I varje landsting skall det finnas en eller flera läkemedelskommittéer. Landstinget bestämmer vilket organ som skall tillsätta kommittén. Både offentligt anställda och privatpraktiserande förskrivare bör ges möjligheter att medverka i kommittérnas arbete. Läkemedelskommitténs uppgift är att lämna rekommendationer och annat sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommittén har rätt att få information om hur grupper av förskrivare och i vissa fall enskilda förskrivare - följeraccepterar dess rekommendationer. Denna information skall användas för uppföljning av läkemedelsförskrivningen inom landstinget samt som underlag för diskussioner med olika förskrivargrupper och för fortbildning. Samverkan bör ske mellan läkemedelskommittéerna och med kommittéerna vid universitetssjukhusen samt med berörda statliga myndigheter. Verksamheten bör regleras i en särskild lag. Landstingen har ansvaret för att läkemedelskommittéerna får en stabil finansiering. Staten har ett ansvar för att kommittéerna får kunskapsunderlag frän de statliga myndigheterna på området. Ytterligare sex miljoner kronor bör avsättas för Läkemedelsverkets värderingar av och information om bl.a. nya läkemedel. Statliga medel bör vidare anvisas för uppbyggnad av nationella kunskapsöversikter som stöd för läkemedelskommitternas arbete; en med aktuella terapirekommendationer och en med värderingar av hälsoekonomiska studier.

11.1 Bakgrund

Kommittén har i tidigare kapitel i enlighet med sina direktiv föreslagit att landstingen skall överta kostnadsansvaret för läkemedlen i den öppna värden från den allmärma sjukförsäkringen. Förändringen omfattar hela det nuvarande

232 Läkemedelskommittéer

förmånssystemet för läkemedel, dvs. även förbrukningsartiklar och speciallivs-

medel. Ändringen omfattar följaktligen alla läkemedel som förskrivs för märmi-

ska i samband med sjukdom eller skada. De förskrivare som omfattas är läkare

i enskild eller allmän tjänst, barnmorskor och distriktssköterskor med förskrivningsrätt, tandläkare och tandhygienister.

I kommitténs uppdrag ingår också att göra en samlad översyn av utformningen

av förmånssystemet. Som framgått av kapitel 4 och 5 föreslår vi att den fram-

tida läkemedelsförmånen bör omfatta läkemedel som förskrivs vid sjukdom, förbrukningsartiklar för stomiopererade, förbrukningsartiklar som har ett direkt

samband med läkemedel dvs. injektions- och testmaterial samt vissa special-

- -

livsmedel. Vi har vidare lämnat förslag om ett helt nytt subventioneringssystem

för läkemedelsförmånen. Inkontinensartiklarna läggs utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Kommitténs översyn av läkemedelsområdet och de förändringar som föreslås

skall bl.a. ses mot bakgrund av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen, som kärmetecknats av en mycket snabb ökningstakt under en följd av år till

stor del beroende på en övergång från äldre och billiga läkemedel till nya och

mycket dyra. Genom det nya förmånssystemet för läkemedel, som kommittén föreslår, sänks de offentliga utgifterna för läkemedel. Läkemedelsförmånen har också utformats i syfte att leda till en effektivare läkemedelsanvändning och kan därmed bidra till att dämpa den framtida kostnadsutvecklingen på läkemedels-

området. Därutöver krävs åtgärder som medverkar till att de samlade resurserna för sjukvård och läkemedel används mer effektivt. Som framhålls i direktiven är det bärande motivet för att föra över kostnads-

ansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen att läkemedel har ett mycket

nära samband med andra sjukvårdande insatser. Läkemedel kan både vara

komplement till och alternativ till annan åtgärd inom sjukvården. Genom att

landstingen får ett samlat kostnadsansvar för all hälso- och sjukvård skapas

förutsättningar för att läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser

vägs mot varandra på likvärdiga villkor och därmed till ett totalt sett bättre

utnyttjande av de samlade resurserna.

Därtill kommer att det krävs en ökad kostnadsmedvetenhet hos förskrivarna om kostnadsutvecklingen för läkemedel skall kunna dämpas. Här torde enligt

direktiven ett system som bygger att sjukvårdshuvudmännen får det samlade

kostnadsansvaret för läkemedel innebära bättre förutsättningar för att åstadkomma detta jämfört med nuvarande system. Det framhålls att bl.a. läkemedelskommittéerna har en viktig funktion i det sammanhanget. I uppdraget till HSU 2000 ingår också att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att

stärka läkemedelskommittéernas inflytande. Därvid bör vi särskilt uppmärksamma möjligheterna att erbjuda de privatpraktiserande läkarna möjlighet att med-

verka i arbetet med att ta fram kommittéernas rekommendationer. Frågan om

hur uppföljningen av förskrivningarna och de kostnader dessa genererar kan

Läkemedelskommittéer 233

förbättras såväl i den offentligt privat bedrivna hälso-

som och sjukvården bör

också övervägas. Dessa frågor behandlas i kap. 12. I detta kapitel behandlar vi läkemedelskommittéernas roll i landstingens arbete med att effektivisera läkemedelsanvändningen. I avsnitt l1.1.2 behandlas de roller som olika aktörer spelar för kunskapsförmedlingen i dag. I avsnitt 11.2 redovisar vi våra överväganden och förslag. Frågor om patientuppföljning, tillvaratagande patienters erfarenheter och

av patientinformation kommer att behandlas i vårt betänkande hur patientens om

ställning kan stärkas i hälso-och sjukvården.

ll.l.2

Kunskapsförmedling inom läkemedelsområdet i dag

En kostnadseffektiv läkemedelsanvändning förutsätter systematisk awägning

en

mellan beslut att behandla och icke behandla, mellan olika behandlingsformer

och mellan olika läkemedel. Förskrivaren har i samråd med patienten ansvaret

för ett adekvat val mellan olika behandlingsformer och olika tillgängliga läke-

medel. Det är också förskrivarens att verka för läkemedel används ansvar att

rätt, vid rätt indikationer, under rätt behandlingstid och medicineringen

att

avbryts i de fall den inte längre kan anses vara förenlig med rationell läkemedelsanvändning. Förskrivarens roll för läkemedelsanvändningen är således

central.

Kunskapsmassan om läkemedel är komplex, omfattande och förändras kontinuerligt till följd av nya läkemedel och nya kliniska erfarenheter. Även det

om är den enskilde förskrivarens ansvar att tillse att hanhon har tillräckliga kunskaper, kan man konstatera att det inte är möjligt för honomhenne detta att ta

ansvar utan att stöd för sin kontinuerliga fortbildning. Det medför att sjuk-

vårdshuvudmannen måste tillse att de anställda har möjlighet sitt att ta ansvar

för egen fortbildning och eget kvalitetsarbete.

Den svenska läkemedelsmarknaden kännetecknas i dag läkemedelssortiav att

mentet är begränsat och efter mångårig strikt kontroll huvudsakligen innehåller

väldokumenterade och

kval fullgoda preparat. Till följd av samarbe-

tet inom EU kommer det att finnas flera på den svenska marknaden. preparat

Det handlar bland annat kombinationspreparat med tidigare svenskt

om som

synsätt inte skulle ha godkänts. Antalet kombinationspreparat har redan börjat

öka. Genom det godkärmandet inom EU finns också förutsättgemensamma ningar för att flera synonympreparat kan marknadsföras. Om så kommer ske att är inte klart; det kan tänkas att det förhållandet att den svenska marknaden är

begränsad i ett internationellt perspektiv medför att intresset från lågprissyno-

nymtillverkarna inte blir så stort. I EU-samarbetet har det även fastlagts tidsgränser för myndigheternas handläggning. Det leder till godkänns

att preparat

234 Läkemedelskommittén

snabbare och följaktligen kommer ut på den svenska marknaden tidigare. Från Läkemedelsverket, är svensk kontrollmyndighet, har framhållits att sjuk-

som

vårdens roll i ställningstagande till läkemedel behöver stärkas.

sortiment kommer finnas den svenska marknaden är inte kvali- Det som att tetsmässigt undermåligt. Det faktum att sortimentet är större, medför emellertid det blir svårare överblicka och att kunskapen i vården därmed blir proatt att mindre. Det kan i sin också leda till minskad säkerhet.

portionellt tur

Kvaliteten i läkemedelsförskrivningen är i dag inte helt invändningsfri. l tre svenska doktorsavhandlingar under första halvan 1980-talet farm man att av

cirka tio procent inläggningarna på medicinklinik berodde på misslyckanden

av med läkemedel, olämpligt läkemedel, biverkan, för hög eller för låg dos, t.ex.

interaktion, dålig följsamhet från patienten med utebliven effekt som konsek- 11, 12, 13. Någon motsvarande studie är inte genomförd i Sverige

vens Troligen är framför allt antalet överdoseringar något lägre nu eftersom senare. användningen vissa läkemedel har minskat. Andelen fall läkemedelsmissav av

orsak till inläggning inom andra områden, såsom t.ex. geriatrik lyckanden som eller psykiatri är inte känt. Det är inte heller känt hur vanligt det är att patienter

mår dåligt utan att rapportera. finns vidare åtskilliga exempel på både över- och underbehandling med Det läkemedel.

Bakteriernas motståndskraft mot antibiotika, som nu är ett stort problem i delvis bero på för frikostig användning antibiotika. sjukvården, anses en av Andra överbehandling finns vid högt blodtryck hos vissa patientexempel på

där förskrivningsmönstret dessutom i ökande omfattning kommit att grupper, läkemedel, inte är lika väl dokumenterade avseende effekt på avse nya som exempelvis slaganfall och för tidig död äldre preparat. Detta har nyligen som i från Statens beredning för utvärdering av medicinsk påpekats en rapport metodik SBU 14. Den vanligaste anledningen till överbehandling kan antas

läkemedelsbehandlingen inte avbryts, när den fullgjort sin uppgift. I en

vara att

Socialstyrelsen och Apoteksbolaget, läkekartläggning, som genomförts av av medelsanvändningen vid 30 sjukhem med sammanlagt över 1 900 patienter har funnit patienterna i genomsnitt har 11 läkemedel. Andra exempel på

man att

vad möjligen är överbehandling i avsnitt 2.1.3.

som ges svensk avhandling har allvarliga brister i behandlingen astma redovi- I en av sats 15. Enligt värderingar från Läkemedelsverket skulle bättre behandling av patienter

hjärtsvikt och depression liksom patienter i behov trombolys på

med av av

grund hjärtinfarkt kostnadseffektiv 16, 17, 18, 19.

av vara

flera dessa exempel kan konstatera att det finns mo- I anslutning till av man

hur behandlingen bör ske, att det har varit svårt att få

dern kunskap om men

denna kunskap spridd i vården 20.

Läkemedelskommittéer 235

Vid förskrivningstillfället fattar förskrivaren beslut grundar ett som sig på patientens sjukdomstillstånd och på förskrivarens kunskap och erfarenhet. Både

förskrivarens kunskaper och erfarenheter och patientens önskemål kan påverka läkemedelsvalet i en riktning som inte överensstämmer med den farmakologiska och ekonomiska värdering ingår i vad vi vanligen kallar rationellt val som ett av läkemedel. Ur patientens synpunkt kan t.ex. användningen ett högeffekav tivt antibiotikum, som har bred effekt, rationellt än avvakta med vara mera att

behandling eller behandla med ett smalare antibiotikum, kanske inte alltid

som

har effekt. Att principen att awakta och att behandla med smalspektrumantibiotika kan bra metoder för att minska risken för resistensutveckling är

vara

emellertid inte kortsiktigt rationellt för patienten. Likaså kan användningen

t.ex.

av urindrivande medel diuretika vid behandling högt blodtryck mindre

av vara bekvämt och följaktligen mindre rationellt för patienten, eftersom det kan kräva tätare toalettbesök. Sådana avvägningar kan för förskrivaren medföra en mer omfattande informationsinsats för att patienten skall acceptera den patientens ur synpunkt mindre rationella terapin. Informationsflödet om läkemedel till förskrivare är oerhört omfattande. Det

domineras av information från läkemedelsindustrin, är mycket stark

som en

informationspart. Den har den djupaste kunskapen om sina preparat och ett starkt affärsmässigt intresse att sprida denna kunskap till förskrivarkåren.

av Dess information är den som först når förskrivare. Läkemedelsindustrin har

också engagerat sig i omfattande utbildningsverksamhet och många läkemedelsföretag genomför utbildningsaktiviteter om hur sjukdomar skall diagnostiseras

och behandlas. Ändrade

förskrivningsmönster som tar sig uttryck i en övergång

från äldre och billiga till och dyra läkemedel och de kostnadsökningar nya som blir följden av detta är därför troligen till stor del effekt industrins - en av

marknadsföringsåtgärder och utbildningsaktiviteter. För den uppsökande verk-

samheten har industrin cirka 500 s.k. läkemedelskonsulenter. År 1985

gjorde distriktsläkaren Peter Rosenberg en sammanställning alla

av

erbjudanden om information och utbildning nådde honom 21. Av denna

som

sammanställning framgår att både vad avsåg ubildning, information i form av föreläsningar, uppsökande verksamhet och trycksaker industriinformationen

var

till omfånget oerhört mycket större än vad nådde honom från andra, totalt

som

utgjorde industriutbudet mer än 95 procent. Enligt uppgifter från förskrivare är

obalansen inte mindre i dag. Med hänsyn tagen till denna stora olikhet i informationsutbud kan man se vilka möjligheter som information från andra informationsgivare har att komplettera och vid behov och revidera industrins information. nyansera

I sjukvårdsvardagen bedöms i allmänhet kollegor de viktigaste infor-

vara

matörerna. Information från dem inhämtas oftast i samband med står

att man

inför ett patientproblem och då frågar kollega till råds.

en

236 Läkemedelskommittéer

Nationella organ

På det nationella planet finns offentliga har i uppdrag att medverka organ som

till kunskapsuppbyggnad ocheller information läkemedel, nämligen Läke-

om

medelsverket, Socialstyrelsen, SBU och Apoteksbolaget. Främst bland dem är Läkemedelsverket vid godkännandetillfállet har en

som samlad information ett nytt läkemedel, som ingen annan utanför läkemedelsom

industrin har. Läkemedelsverket gör sammanfattande värderingar av nya läkemedel, mycket betydelsefull informationskälla för förskrivare och

som är en

läkemedelskommittéer. Läkemedelsverket genomför också arbetsmöten s.k. workshops för fastlägga vad är bästa möjliga terapi vid olika sjuk-

att som domar. Rekommendationerna från dessa arbetsmöten har stor betydelse för den

terapeutiska diskussionen i sjukvården. Läkemedelsverket distribuerar denna

information till alla förskrivare.

Socialstyrelsen arbetar inte med utgångspunkt från läkemedel och deras användning med utgångspunkt från sjukdomar eller diagnostiska metoder.

utan

Man genomför s.k. state of the art-dokument, där kunskapsläget inom ett

visst område klarläggs. I den mån läkemedelsbehandling ingår i det område

analyserar tas även läkemedelsbehandling upp.

man

SBU har i uppdrag göra kunskapsöversikter och ekonomisk värdering av

att

terapier teknologier i vården. SBU:s arbete bygger inte på expertrekommendationer har utgångspunkt systematiska kunskapsöversikter efter fastlag-

utan som da kriterier. skall enligt sitt nuvarande avtal med staten verka för till-

Apoteksbolaget en räckligt omfattande saklig information läkemedel. Det har lett till att Apo-

om

teksbolaget ut Läkemedelsboken, är en handbok om de vanligaste

ger som

sjukdomstillståndens symtomatologi, diagnostik och behandling med siktet främst inriktat optimal läkemedelsterapi. Boken tillställs kostnadsfritt alla

en

förskrivare. I samarbete med sjukvården lokalt har bolaget också byggt upp information framför allt till primärvården läkemedel och om rekom-

om nya mendationerna från Läkemedelsverkets arbetsmöten. Arrangemanget är i all-

mänhet apotekare har kontakt med eller flera vårdcentraler, som

att en en

besöks några gånger termin. Dessa informationstillfällen utnyttjas ofta också

per

för att förmedla information från läkemedelskommittérna. Apoteksbolagets

insats har beräknats till 130 miljoner kronor 22.

Regionala organ

Läkemedelsinformationscentralerna sju till antalet i dag kan beskrivas som

- -

informationsenheter for stöd till förskrivare vid komplicerade läkemedelsproblem. Den första läkemedelsinformationscentralen inrättades vid Huddinge

avdelning för klinisk farmakologi. Frågor ställs till

sjukhus och dess som

centralen utreds litteratursökning och värdering av underlaget av en genom en

Läkemedelskommittéer 237

klinisk farmakolog som också dokumenterar svaret till den frågande

som ges läkaren. Med utgångspunkt från dessa frågor och har särskild databas svar en

Drugline byggts upp. Denna databas är tillgänglig via Medline och även

- - nu de övriga läkemedelsinformationscentralerna i landet lägger uppgifter i databasen. Verksamheten vid enheten på Huddinge finansieras Stockholms av

läns landsting.

Övriga läkemedelsinformationscentraler har i allmänhet byggts

upp genom

avtal mellan Apoteksbolaget och enheterna för klinisk farmakologi vid universitetssjukhusen. Läkemedelsinformationscentralsarbete ingick i dessa avtal

som en del i de arbetsuppgifter som en av Apoteksbolaget finansierad klinisk farmakolog hade att utföra. Härtill kommer det arbete utförs personal från som av

sjukhusapoteken vid dessa regionsjukhus. Läkemedelsverket decentraliserar för närvarande för biverknings-

ansvaret

rapportering och utvärdering biverkningsrapporter till enheterna for klinisk

av

farmakologi. Den första enhet som fick sådan utlokalisering Umeå och

en var

där har man uppmärksammat att rapporteringsfrekvensen ökade när

mottagaren

var så närbelägen. Vidare har man funnit att biverkningsutredningsarbetet och frågesvarverksamheten vid Läkemedelsinformationscentralen korsbefruktar varandra så att det blir en kontinuerlig kompetensutvecklingsprocess.

Läkemedelskommittéema

De rådgivande läkemedelskommittéerna är landstingens expertorgan på läkemedel. Kommittéerna har funnits i vården under trettioårsperiod. Den första

en

kommittén inrättades vid Karolinska Sjukhuset. Utvecklingen har varit olika i olika delar landet; och förväntningar har växlat. Kommittéernas

av engagemang

första uppgift var att i sortimentet läkemedel med bristfällig doku-

sanera av mentation enligt moderna krav. En strävan också att minska det sortiment var

som användes för att öka säkerheten i arbetet på vårdavdelning och personalens kunskap om de läkemedel som används ofta. Detta arbete var mycket framgångsrikt och det gick lätt att redovisa både mindre kostnader och ökad säkerhet i läkemedelshanteringen till följd läkemedelskommittéernas insatser.

av Läkemedelskommittéerna till början helt knutna till sjukhusen, var en men framför allt under 1980-talet har intresset för förskrivningen i öppen vård ökat.

Till följd detta förekommer det i flera landsting att allmänläkare är

av numera

ordförande i läkemedelskommittén och att verksamheten har stark inriktning

en mot allmänmedicin. Kommittéerna utarbetar rekommendationer vilka läkemedel i första om som

hand bör väljas inom kommitténs verksamhetsområde samt bedriver eller

mer

mindre omfattande informations- och utbildningsverksarnhet.

Förväntningarna läkemedelskommittéarbete har efter de inledningsvis

mycket positiva erfarenheterna ställts högt i många utredningar, t.ex. 1983 -

238 Läkemedelskommittén

års läkemedelsutredning SOU 1987:20 och 1992 års läkemedelsförsörjningsutredning SOU1994:110. Av olika skäl framför allt att arbetsgivaren för dem styr läkemedelsanvändningen och därmed kostnaderna inte haft kostnadsansom svaret for läkemedel i öppen vård har intresse och engagemang i dessa frågor inte varit tillräckligt för den satsning läkemedelskommittéarbetet som eftersträvats. I olika delar landet har aktiva läkemedelskommittéer burna av enskilda av eldsjälar utvecklat arbets- och informationsformer som fått god genomslagskraft. Begränsade har emellertid på många håll angivits som förklaring resurser till att verksamheten inte blivit tillräckligt kraftfull och kommittéerna har då inte kommit att få den roll, som eftersträvats. I några fall förekommer också oklara målsättningar. Resultaten av läkemedelskommittéarbete har haft positiva effekter kvalitet och kostnader, men har inte prövats i vetenskapligt valida studier.

11.1.3 Apoteksbolagets framtida roll i

läkemedelsinformationen

Parallellt med kommitténs arbete med läkemedelsfrågor utarbetas, som tidigare sagts, inom Socialdepartementet förslag till hur Apoteksbolagets framtida verksamhet skall utformas. I den utredningen föreslås att bolagets information till yrkesutövare inom hälso- och sjukvården utvecklas i en dialog mellan bolaget och sjukvårdshuvudmännen. Det medför också en förändring som innebär att de tjänster bolaget i dag finansierar inom sin handelsmarginal som skall regleras i avtal mellan staten och bolaget när det gäller de nationella uppdragen. Vidare framgår att landstingen kommer att få ett avgörande in-

flytande över merparten av de tjänster som i dag finansieras inom marginalen. Detta inflytande utövas inom för det nya prisregleringssystemet för

ramen läkemedel och andra artiklar ingår i läkemedelsförmånen som vi föreslår som i kapitel 10. l praktiken innebär detta att landstingen som kollektiv kan komma överens vilka tjänster skall finansieras inom marginalen, dvs. som ett om som påslag på läkemedlens inköpspris, och vilka tjänster som enskilda huvudmän

själva skall köpa från Apoteksbolaget. Det förtjänar påpekas att det är så det

nuvarande avtalet mellan Apoteksbolaget och sjukvårdshuvudmännen om leveläkemedel inom slutenvården är utformat. Det ändrade uppdraget för ranser av Apoteksbolaget innebär att landstingen själva kan avgöra om de önskar behålla

vissa medel för egen verksamhet eller i distributionsavtalet med Apoteksbolaget

specificera vissa tjänster eller sätta medel för att hämta sådana tjänster från av annan tjänsteleverantör.

Läkemedelskommittéer 239

11.2 Kommitténs

överväganden och förslag

11.2.1 Allmänna utgångspunkter

Den grundläggande utgångspunkten för varje resonemang kring ett säkerställan-

de av en hög standard i hälso- och sjukvården är den allmänna kvalitetsnormen i 2 a § HSL. Enligt bestämmelsen där åläggs varje vårdgivare att bedriva hälsooch sjukvården så att den uppfyller kraven på god vård, bl.a. genom att se till att vården är av god kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Kvalitetsregeln i HSL följs upp av den bestämmelse

i 2 § lagen 1994:953 om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

åliggandelagen, som ålägger all vårdpersonal att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att ge patienterna sak-

kunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Förstahandsuppgiften för alla vårdgivare skall alltså vara att alltid ge varje enskild patient rätt behandling och därmed i det sammanhang som närmast är aktuellt här även

- -

rätt läkemedelsförskrivning.

Var och en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har enligt 6 § åliggandelagen ett personligt yrkesansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter i vården. Brister i kunskaper, erfarenhet och kvalitetsmedvetande kan ofta rättas till på ett slags självsaneringsbasis genom fortlöpande åtgärder av

olika slag inom professionen. Detta är emellertid inte alltid tillräckligt. Socialstyrelsen har därför som tillsynsmyndighet såväl över landstingens och

kommunernas hälso- och sjukvård 27 § HSL som över hälso- och sjukvårds-

personalen i dess yrkesutövning 12 §åliggandelagen getts vissa befogenheter

-

grundade på bemyndiganden i 28 § HSL och 18 § åliggandelagen att utfärda

-

kompletterande föreskrifter främst till skydd för enskilda. I detta sammanhang kan i första hand pekas styrelsens föreskrifter från 1993 om kvalitetssäkring

i hälso- och sjukvård inklusive tandvård, som gör kvalitetsarbetet till en del av yrkesansvaret. Ett inomprofessionellt kvalitetsarbete är således en del av det åliggande som lagstiftaren gett legitimerad vårdpersonal. Vi återkommer till

dessa frågor i kap. 12 avsnitt 12.2.5. Slutsatsen av de beslut som kommittén redovisat i tidigare kapitel och de an-

svarsregler som gäller för sjukvården är att alla läkare i normalfallet har formell behörighet att förskriva samtliga läkemedel. Till följd av de regler som redovisats ovan är det därmed också den enskilde förskrivarens ansvar att känna gränserna för sin kompetens och endast förskriva läkemedel som hanhon har

tillfredsställande kunskap om. Som framhållits i inledningen till detta kapitel har tidigare utredningar haft

stora förväntningar på att läkemedelskommittéerna skulle kunna påverka läkemedelsanvändningen och förändra informationsflödet. Dessa förväntningar har kommittéerna inte kunnat infria. Det främsta skälet till detta är att landstingen

240 Läkemedelskommittéer

inte haft tillräckliga incitament att ge läkemedelskommittéarbetet de ekonomiska förutsättningar och den status som krävs. Mot den bakgrunden har vi viss

förståelse för den pessimism inför möjligheterna att rimliga framtida arbetsbetingelser som företrädare för läkemedelskommittéerna gett uttryck för under vårt arbete med dessa frågor. Vi är emellertid övertygade om att det förhållan-

det att landstingen får det samlade kostnadsansvaret för läkemedel kommer att tvinga fram ett helt annat engagemang för läkemedelskommittéarbetet från huvudmännens sida. Ett ytterligare skäl är att de experter inom klinisk verksamhet som behöver delta i arbetet i allmänhet är anställda inom sjukvården. Läkemedelskommittéerna kommer nämligen i sin roll som landstingens främsta ex- -

pertorgan när det gäller läkemedel att ha en mycket central roll när det gäller

att bättre väga in medicinska och hälsoekonomiska hänsyn. Detta kan inte åstadkommas med mindre än att läkemedelskommittéerna får de resurser och den status erfordras för att bli tillräckligt kraftfulla och kompetenta rådsom givare för förskrivarna inom landstinget. Under vårt arbete har frågan läkemedelskommittéernas finansiering ofta om aktualiserats. Skilda vägar för finansieringen av läkemedelskommittéernas arbete har övervägts, från att kommittéerna skall finansieras genom ett särskilt statsbidrag till att riksdagen bör ange att landstingen bör avsätta en viss andel av läkemedelskostnaderna. Vi återkommer till en mer utförlig diskussion i dessa frågor senare i detta kapitel. Vi vill emellertid redan nu klargöra att vi anser att det måste vara

landstingens ansvar att avsätta de resurser som krävs för läkemedelskommittéer-

arbete när de får kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Det finns inte nas heller någon anledning att befara att landstingen inte kommer att avsätta till-

räckliga resurser. Alternativet sett ur landstingens perspektiv är nämligen

- att läkemedelskostnaderna fortsätter att öka okontrollerat.

Vi vill också erinra om att det informationssystem som föreslår i kapitel 12

ger kommittéerna helt nya möjligheter att följa upp läkemedelsanvändningen och följsamheten till dess rekommendationer. Såväl behovet av läkemedelskommittéernas insatser som förutsättningarna att följa upp läkemedelsförskrivningen är således radikalt förändrade. Detta torde sammantaget skapa helt nya förut-

sättningar för läkemedelskommittérnas arbete och dess status i sjukvårdsorgani-

sationen. Landstingen bör således få ta det fulla ansvaret för finansieringen av läkemedelskommittéernas verksamhet. Staten har däremot ett ansvar för att det finns

ett tillräckligt centralt stöd för läkemedelskommittéernas arbete från de ansvariga myndigheterna på området, dvs. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen,

liksom från SBU. Det är också ett statens ansvar att skapa rimliga förutsättningar för landstingens och läkemedelskommittéernas ekonomiska och medicinska uppföljning av läkemedelsförskrivningen.

Lâkemedelskommittéer 241

I det följande behandlar vi frågan om det centrala och regionala stödet för läkemedelskommittéernas arbete. Därefter redogör vi för våra överväganden när det gäller läkemedelskommittéernas uppgifter, organisation, arbetsformer och resurser. Frågan om den ekonomiska och medicinska uppföljningen av läkemedelsförskrivningen behandlas i kapitel 12.

1l.2.2 Centralt och regionalt stöd

Centralt stöd

I enlighet med de utgångspunkter för kommitténs överväganden och förslag som redovisats tidigare finns det anledning att klargöra vilka nationella förpliktelser som kan sägas föreligga att stödja arbetet i landstingen. Statens ansvar är att tillse att det finns tillfredsställande kunskapsunderlag som läkemedelskommittéerna kan nyttja i sitt arbete, eftersom det är resurskrävande att värdera och redovisa kunskap inom ett område där kunskapsuppbyggnaden är så snabb. Sådant kunskapsunderlag bör i första hand komma från de myndigheter som redan har uppdrag på detta område, dvs. Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och SBU. De olika nationella organen har olika ansvarsområden och arbetsuppgifter. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har myndighetsansvaret på detta område. Läkemedelsverket bildades genom en delning av Socialstyrel-

sen 1990. I förberedelsearbetet Ds 1990: 15 :Ny myndighet för kontroll av

läkemedel m.m. föreslogs att Läkemedelsverket skulle ha ansvar för den produktrelaterade basinformationen om bl.a produkters egenskaper och nyttarisk i förhållande till andra produkter liksom bl.a. för monograñer om nya läkemedel. För de arbetsmöten om läkemedelsterapier som läkemedelsavdelningen genomfört under en följd av år föreslog utredningsgruppen en samverkan mellan den nya myndigheten och Socialstyrelsen. Därvid skulle kontrollmyndigheten svara för att sådana konferenser anordnades och för de praktiska arrangemangen i anslutning till dessa. Socialstyrelsen och kontrollmyndigheten skulle gemensamt svara för valet av ämnesområden för konferenserna liksom för behandlingsrekommendationer som resultat av konferenserna samt för publicering av dessa rekommendationer. Med tanke på Socialsyrelsens roll som ansvarig för läkemedel i klinisk användning borde ansvaret för de rekommendationer som arbetskonferenserna resulterade i liksom i fråga om andra behandlingsrekommendationer ytterst ligga hos Socialstyrelsen. Efter Läkemedelsverkets bildande har myndigheterna löst detta uppdrag genom att samarbeta om urvalet av ämnen för arbetsmötena och genom att företrädare för Socialstyrelsens expertgrupper deltar i Läkemedelsverkets arbetsmöten. SBU arbetade inledningsvis inte med projekt med läkemedel involverade, men numera gör SBU tillsammans med Läkemedelsverket viss prioritering inom

242 Läkemedelskommittéer

viktiga områden. Enligt överenskommelsen mellan myndigheterna är avsikten att en kunskapssammanställning som SBU gör skall kunna vara utgångspunkt

för ett av Läkemedelsverkets arbetsmöten. Vi vill för det första framhålla att de insatser som görs av Läkemedelsverket,

Socialstyrelsen och SBU är mycket betydelsefulla för kvaliteten och effektivite-

ten i läkemedelsanvändningen i hälso- och sjukvården. Till bilden hör också att

det ligger ett mycket omfattande arbete och engagemang bakom de kunskapsö-

versikter som görs. Ett stort problem i det här sammanhanget är att de som tar fram dessa kunskapssammanställningar och drar slutsatser om vad som kan betraktas som bästa möjliga behandling, har svårigheter att få genomslag för detta i vården. Det kan i detta sammanhang vara värt att påpeka att de personer

som anlitas av Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och SBU i allmänhet är verksamma i sjukvården. Erfarenheterna visar att det är svårt att åstadkomma de förändringar som aktuella forskningsresultat borde föranleda. Här har läke-

medelskommittéerna en viktig roll framöver både när det gäller att tillse att resultaten tillämpas i praktiskt sjukvårdsarbete och genom att följa upp vilka

effekter de får i sjukvården.

Arbetet med att ta fram sådana kunskapssammanställningar på nationell nivå som stöd för läkemedelskommittéer och förskrivare behöver också förstärkas. I det sammanhanget har Läkemedelsverket en strategisk roll i samarbete med

de andra nationella aktörerna på området, dvs. Socialstyrelsen och SBU.

När ett nytt läkemedel godkänns är det Läkemedelsverket som har tillgång till

en så komplett bild som man vid den tidpunkten kan ha. Iden dokumentation

som utgör grunden för Läkemedelsverkets ställningstagande finns både i medicinsk fackpress publicerade artiklar och studier som inte gjorts allmänt tillgängliga. I sina sammanfattande värderingar om nya läkemedel eller nya indikationer för gamla läkemedel ger Läkemedelsverket ett nödvändigt tillflöde av

kunskap som kan verka som motvikt till industrins information. Läkemedelsverket är en s.k. 1000-kronorsmyndighet och finansieras med avgifter från de

som söker och har godkännande av läkemedel den svenska marknaden. Det

finns ett starkt tryck på att de europeiska läkemedelskontrollmyndigheterna skall prioritera handläggning av nya läkemedel. Detta har lett till att sådana arbetsuppgifter har getts en högre prioritet än de uppgifter som rör läkemedels-

informationen. I dag avsätts omkring sex miljoner kronor cirka fyra procent

av de resurser som Läkemedelsverket disponerar för sammanfattande värde-

ringar av läkemedel och information. Vi vill starkt understryka att det är ett nationellt ansvar att se till att landstingen och dess läkemedelskommittéer får ett

betydligt mer omfattande och utvecklat stöd från de nationella organen när de

får ett samlat kostnadsansvaret för läkemedel. Enligt vår bedömning är det motiverat med en fördubbling av Läkemedelsverkets resurser för informationsinsatser.

Läkemedelskommittéer 243

Resurserna bör användas för följande arbetsuppgifter: Information och värdering av nya läkemedel och nya indikationer för om tidigare godkända läkemedel. Information om biverkningar. Information om problem med läkemedelsanvändning överanvändning, underanvändning, risker m.m.. 4. Utarbetande av behandlingsrekommendationer avseende olika behandlingsområden aktualitet vid arbetsmöten workshops i samarbete med Socialstyav relsen och SBU. Tryckning och distribution av informationen under 1-4. Utarbetande av utbildningsmaterial avseende 1-4 avsett för regionala informationscentraler, läkemedelskommittéer och farmaceuter som arbetar med information till övriga hälso- och sjukvården. 7. Medverkan i regionala och lokala utbildningsaktiviteter. Bedömningar av behovet av informationsinsatser och utvärdering av sådana i samarbete med framför allt läkemedelskommittéer och det nybildade nätverket för läkemedelsepidemiologi NEPI genom epidemiologisk teknik. Det ligger utanför kommitténs uppdrag att bedöma om de resurstillskott som enligt vår bedömning krävs kan frigöras omprioriteringar inom Läkemegenom delsverket eller om det krävs att resurser tillförs på annat sätt, t.ex. genom att läkemedelsföretagen betalar högre avgifter till verket eller om verksamheten skall anslagsfinansieras. Kommittén föreslår att resursbehoven beaktas av regeringen i kommande budgetberedning så att erforderliga resurser kan ställas till verkets förfogande samtidigt kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen som förs över till landstingen. Kommittén vill i detta sammanhang påpeka att det är betydelsefullt att Läkemedelsverket, dessa ytterligare resurser kan komma att frigöras, tillser att om angelägna ämnen tas upp vid arbetsmötena, att arbetet förankras tillfredsställande i vården och att underlaget till rekommendationerna i största möjliga utsträckning bygger på systematiska kunskapssarnmanställningar. Socialstyrelsen arbetar i dag, som tidigare redovisats, med expertgrupper inom olika terapiområden. Genom det informationssystem som vi föreslår i kapitel 12 får läkemedelskommittéerna en bild av läkemedelsförskrivningen inom sina respektive områden. Redan den i dag förefintliga statistiken visar tydliga olikheter i olika delar landet. Olikheter i läkemedelsanvändning kan av bero på att viss sjukdom har olika förekomst i olika delar av landet, att man en i olika grad har upptäckt sjukdom, att man har olika principer för när behandling skall sättas in, vilken behandling skall sättas in, hur intensiv behandsom lingen skall och vilken varaktighet behandlingen skall ha. När man inom vara sjukvården i andra sammanhang sökt utreda olikheter i utnyttjande av vård, t.ex. olika förekomst kejsarsnitt eller operativa ingrepp, har man i allmänhet av funnit att olikheterna ofta visat sig bero på att kunskapsläget varit oklart eller

244 Läkemedelskommittéer

osäkert. Genom arbete med utgångspunkt från de nationella kvalitetsregistren har Socialstyrelsen tillsammans med kliniker med särskilt intresse inom området kunnat verka för kunskaps- och erfarenhetsuppbyggnad stort värde för av vården. På motsvarande sätt är det möjligt för Socialstyrelsen när uppgifter att om läkemedelsanvändningen i olika delar av landet kan redovisas enligt det informationssystem som föreslår i kapitel 12 ta initiativ till motsvarande utvecklingsarbete på läkemedelsornrådet.

Nationell kunskapsdatabas

I tidigare avsnitt har vid upprepade tillfällen framhållits att läkemedelskommittéerna behöver stöd från nationella organ med kunskapsöversikter och expertrekommendationer. Det är svårt att överblicka mängden terapirekommendationer, särskilt om man också sneglar på vad som överenskommits inom internationella organisationer Cochranenätverket, WHO, internationella specialistföreningar och nationellt i länder med likartad sjukvårdsinriktning som Sverige. Som stöd för det arbete som läkemedelskommittéerna framdeles förväntas utföra är det därför värdefullt att det görs en sammanställning över de rekommendationer som är aktuella i Sverige och vad de lett till för beslut lokaltregionalt i vården. Ett ofta uppmärksammat problem är, som tidigare framhållits, svårigheten att tillräckligt snabbt genomslag för förändrade rekommendationer i praktisk sjukvård. I andra länder framför allt USA förekommer det att databaser detta slag av byggs upp av privata företag, som sedan säljer dem till sjukvården. I svensk sjukvård torde det vara mer realistiskt att sammanställa sådan kunskap inom sjukvårdssystemet. Sjukvårdshuvudmännen har rimligen ett gemensamt intresse av att det finns en god överblick över vilka rekommendationer och kunskapssammanställningar som finns och som landstingsanställd personal förutsätts känna till och i tillämpliga delar använda sig av. Om sådana uppgifter läggs på ett lätt tillgängligt elektroniskt medium kan överallt i sjukvården snabbt man se vad som är aktuell kunskap. Vem som skulle åläggas ansvaret för att sammanställa sådana uppgifter kan givetvis diskuteras. När Läkemedelsverket bildades genom en delning av Socialstyrelsen fördelades ansvarsområdet mellan myndigheterna, tidigare påsom pekats, så att Socialstyrelsen har huvudansvaret på riksnivå för behandlingsrekommendationer. Det är i överensstämmelse med denna ansvarsfördelning att Socialstyrelsen får ansvaret för denna kunskapsdatabas. I sådan databas en skulle Socialstyrelsen kunna lägga sina egna state of the art SOTA och standard operating procedures SOP, konsensusrapporter från MFR och SPRI, SBU:s rapporter, Läkemedelsverkets workshoprekommendationer, sådana rekommendationer från specialistföreningar, universitetsinstitutioner och specialorgan ärt-Lungfonden

ex Socialstyrelsen

som finner generellt tillämpliga i vården osv.

Läkemedelskommittén 245

Resursåtgången för att samla denna information torde vara begränsad, efter-

som det får förutsättas redan i dag vara ett intresse för Socialstyrelsen och dess

expertgrupper att känna till vilka behandlingsrekommendationer som förekom-

i riket. Databasen bör också innehålla uppgifter om hur dessa rekommen-

mer dationer implementerats i olika landsting. Den informationen kan vara något svår att få fram, det kan värt att lägga resurser på att samla den mer men vara två skäl. Det första är att ett landsting står i begrepp att göra en terapiav som

rekommendation med utgångspunkt från en nationell kunskapssammanställning

kan ha nytta att hur andra landsting agerat. Det andra skälet är att den av se

upprättat kunskapssammanställningen eller rekommendationen kan ha nytta

som hur den uppfattats. Ett sätt att få fram sådan information är att läkemeav att se

delskommittéerna får i uppgift att redovisa sådan information till Socialstyrel-

Vi föreslår att databasen bör göras tillgänglig via moderna datamedia. sen.

Hälsoekonomiska studier

I ökande utsträckning ingår hälsoekonomiska värderingar i dokumentationen för

läkemedel. Dessa bygger de kliniska prövningar som har gjorts på

nya

läkemedlen och på befintlig ofta bristfällig epidemiologisk kunskap om

- -

sjukdomsförekomst. Det är därför svårt att föra över erfarenheten från den hälsoekonomiska studien till vardagssjukvården. Dessutom kompliceras värde-

ringen att det inte finns hälsoekonomiska studier av hittillsvarande terapi så av kan jämföra. En tredje komplicerande faktor är att det i regel är svårare att man att överföra hälsoekonomiska resultat från ett land till ett annat än vad som

gäller för medicinsk effekt och biverkningar.

Företrädare för läkemedelskommittéerna har anfört att de finner det svårt att bedöma resultaten hälsoekonomiska studier så som de i dag presenteras om av är användbara i kommittéernas arbete med att utarbeta rekommendationer. - Det finns också anledning att anta att läkemedelskommittéerna i framtiden

kommer viktig målgrupp för läkemedelsindustrin. I det samman-

att vara en

hanget kommer troligen hälsoekonomiska studier som tagits fram om olika läkemedel inom industrin att spela betydligt framträdande roll än i dag.

en mer Det kommer den bakgrunden att finnas ett ökat behov en oberoende mot av kvalitetsgranskning och värdering olika studiers relevans och generaliserbarav het och inte minst kunskap gör det möjligt att väga läkemedelsbehandling som mot alternativa teknologier.

Kommittén föreslår att ett arbete med att bygga upp nationella kunskapsöversikter på området bör påbörjas stöd för läkemedelskommittéernas arbete.

som

Inom det tidigare nämnda Cochranesamarbetet finns en nybildad grupp för

hälsoekonomi, bl.a. göra Översikter över hälsoekonomiska studier. som avser

En formell anknytning till detta arbete skulle sannolikt underlätta motsvarande

arbete i Sverige.

246 Läkemedelskommittéer

Underlaget för ett arbete med att ta fram sådana kunskapsöversikter på nationell nivå skulle kunna industrins och andra institutioners beräkningar och vara vetenskapliga studier. Uppgiften skulle vara att granska och sammanfatta innehåll och resultat, värdera läkemedel i relation till andra teknologier och ekonomiska konsekvenser för sjukvården samt att värdera generaliserbarheten av studien. Den myndighet eller motsvarande åläggs ansvaret för att till som se att

sådana kunskapsöversikter tas fram skulle delvis kunna ta fram utlåtanden på eget initiativ och sprida denna information via nyhetsbrev, någon lämplig

faktadatabas eller internet. Resultatet det arbete görs nationellt blir av som emellertid troligen betydligt bättre det riktas till speciell mottagare om en som har behov av specifik kunskap. Utgångspunkten bör därför att värderingarvara na görs i dialog med läkemedelskommittéerna. Man bör med andra ord ha stor

beredskap för att besvara frågor och avge utlåtanden till läkemedelskommittéer som aktivt efterfrågar information. Svaren dessa förfrågningar bör därefter göras tillgängliga för andra. Därmed uppnår man också att det arbete som

utförs inriktas på områden har störst betydelse för läkemedelskommittéersom r1as arbete med terapirekommendationer; antingen för att det berör många eller

kostar mycket. Lika viktigt är att den eller de som blir ansvariga för de hälsoekonomiska kunskapsöversikterna arbetar på att igång ett fungerande nätverk mellan olika aktörer; SBU, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, NEPI, Landstingsförbundet, Spri, den nya prismyndigheten och läkemedelskommittéerna. I nätverket bör

även IHE och högskoleinstitutioner som bedriver forskning inom området involveras.

Det är inte självklart vem som skall åläggas ett för att ett utvecklings-

ansvar arbete av detta slag kommer till stånd. Man kan överväga att lägga ansvaret på

Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, SBU, Spri eller den prismyndigheten.

nya Landstingsförbundet skulle också kunna intressent i sammanhanget. vara en

En av de mest betydelsefulla komponenterna i den värdering resultaten

av som

behöver göras är att bedöma i vilken omfattning de vetenskapliga och medicinska värderingar som gjorts som utgångspunkt för de hälsoekonomiska beräk-

ningarna är relevanta och generaliserbara. Mot den bakgrunden ligger det nära till hands att lägga utvecklings- och samordningsansvaret på Läkemedelsverket.

En invändning mot en sådan lösning är att det kan bidra till att arbetet får

alltför snäv avgränsning mot läkemedel och att man därmed motverkar läkemedelskommittéernas behov av att stöd för att kunna väga läkemedelsbehandling mot alternativa teknologier.

Detta skulle kunna tala för att ansvaret läggs på Socialstyrelsen, både har

som ansvar för läkemedel i klinisk användning och som i sitt arbete med att ta fram

Översikter över kunskapsläget SOTA har byggt erfarenhet värdering

upp av

av skilda terapier. Mot den lösningen skulle kunna tala att Socialstyrelsens

arbete hittills främst varit inriktade på andra teknologier än läkemedel och att intresset för läkemedelsfrågor inte har varit lika framträdande.

Läkemedelskommittéer 247

SBU skall väga in kostnadseffektiviteten i olika åtgärder i sjukvården i sina

bedömning, vilket talar för att ansvaret bör läggas på SBU. Mot detta talar att

SBU har mycket begränsade personella och behöver koncentrera sina

resurser insatser på de omfattande Översikter hittills dominerat verksamheten. mer som

Det kan inte uteslutas att det finns risk för att det arbetet kan påverkas

en

negativt lägger en ny uppgift av detta slag på myndigheten.

om man

Spri har goda hälsoekonomiska vilket skulle kunna vare ett motiv för

resurser,

lägga ansvaret där. Mot detta talar att Spri hittills i mycket begränsad ut-

att sträckning har ägnat sig studier på läkemedelsområdet. Ytterligare en in-

vändning mot sådan lösning kan vara att Spri inte är en myndighet utan ett

en

utvecklingsinstitut. Den prismyndigheten förutsätts bygga en kompetens inom bl.a.

nya upp hälsoekonomi, vilket skulle kunna ett motiv för att ansvaret för de hälsovara ekonomiska värderingarna läggs där. En invändning mot detta är att det torde bidra till värderingarna blir alltför fokuserade på läkemedel. En arman att

invändning är den myndigheten kommer att ha känslig ställning i ett

att nya en

och oprövat och myndigheten därför behöver koncentrera sina

nytt system att

på huvuduppgifterna. Detta är ett starkt motiv för att inte lägga an-

resurser

svaret på den nya myndigheten. Landstingen kommer i framtiden att ha mycket starka intressen av att verka

för kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning, vilket argument för att en ger

för utvecklingsarbetet läggs på Landstingsförbundet. En invändning

ansvaret sådan lösning är att landstingens starka ekonomiska intressen på området mot en kan bidra till värderingarna de hälsoekonomiska studierna inte får samma att av

legitimitet ansvaret läggs på en oberoende myndighet. En möjlig

som om

lösning, för att komma till rätta med legitimitetsproblemet skulle kunna vara att Landstingsförbundet i samarbete med något av de organ vi nämnt ovan engage-

rar sig i uppgiften. Kommitténs slutsats är det är angeläget att ett värderingsarbete kommer till

att stånd på det hälsoekonomiska området stöd för läkemedelskommittéernas som arbete. Som vi återkommer till i kapitel 14 bör särskilda medel anvisas som stöd för detta. Vi är emellertid inte beredda att lämna förslag om vilket eller vilka bör få ansvaret. Remissutfallet och den fortsatta beredningen organ som ärendet bör få avgöra var ansvaret bör läggas. av

stöd

Regionalt

De tidigare närrmda regionala läkemedelsinformationscentralerna fyller ett behov i sjukvården ett forum där komplicerade, avancerade frågor om

av

besvaras. Enligt studie har ungefär hälften de läkemedelsterapi kan en av som till läkemedelsinformationscentralen uppgivit att svaret inneburit ställt en fråga konkreta förändringar i patientbehandling eller i generella behandlingsrekom-

mendationer 23.

248 Läkemedelskommittéer

En fråga som diskuterats är om en eller flera sådana kunskapsenheter behövs

i landet. Med en nationell enhet finns fördelen att kan den man ge mer resurser

jämför Giftinformationscentralen och för kontakt

ett ansvar med samtliga förskrivare. En nackdel med central är att då inte får naturligt en resurs man ett

samband med grund- och vidareutbildning. Eftersom förmågan värdera

att

läkemedelskunskap är betydelsefull för den enskilde läkaren även

- om en

framgångsrik läkemedelskommittéverksamhet kommer till stånd är det

- angeläget att alla undervisningsenheter har möjlighet frågor från aktiv att genom sjukvård bygga upp sådan kompetens. Som exemplet med den tidigare nämnda

ökade frekvensen av biverkningsrapportering i Umeåregionen visar är det också en fördel att diskussionsparten finns inom den regionen.

egna För alla läkemedelsinformationscentraler kan det konstateras frågefrekvenatt sen från enheter utanför regionsjukhuset är lägre än från regionsjukhuset. Det kan sammanhänga med att läkemedelsinformationscentralerna inte varit verksamma så många år och därför ännu inte blivit kända. Det kan också samman-

hänga med att regionsjukhusen oftare möter patienter med komplicerade

problem. För framtiden kan verka för att läkemedelsinformationscentralerna man

mer aktivt och genom läkemedelskommittéerna sprider kunskap i vården

om

vilket stöd de kan enskilda förskrivare med komplicerade läkemedelsfrågor.

ge Enligt kommitténs uppfattning är det värdefullt att läkemedelsinformations-

centralerna har anknytning till universitetssjukhusen. Samtidigt är det angeläget att resurserna utnyttjas på bästa möjliga sätt, t.ex. genom att det samarbete i

nätverksform som finns mellan informationscentralerna förstärks och att ett

gemensamt kvalitetssäkringsarbete prioriteras.

Ansvaret gentemot övrig sjukvård för läkemedelsinformationscentralerna och de enheter för kliniska farmakologi de är knutna till bör enligt kommitténs som

uppfattning vara rådgivande. Man kan erbjuda utbildnings- och fortbildningstjänster liksom deltagande i läkemedelskommittéarbete. Ersättning för sådana

insatser måste regleras på samma sätt i övrigt reglerar insatser från som man regionsjukvården och universitetssjukhusen.

I utredningsarbetet har aktualiserats att finansieringen läkemedelsinforma-

av tionscentralernas verksamhet kan bli osäker med Apoteksbolagets förändrade ansvar på läkemedelsinformationsområdet. Enligt kommittén är det rimligt och

riktigt att landstingen som kommer att ha kostnadsansvaret för läkemedel

- bedömer vilka regionala specialistresurser läkemedelskommittéer och som förskrivare har behov och vilka krav skall ställas på verksamheten. På av som

motsvarande sätt är det rimligt att landstingen själva avgör den verksam-

om

heten skall finansieras av Apoteksbolaget att bolaget kompense-

som nu genom

ras för kostnaden via sina handelsmarginaler eller via landstingets budget.

egen Som vi tidigare framhållit i detta betänkande är det också angeläget att landstingen regionalt samverkar om finansieringen specialistresurser på regionav sjukhusen bl.a. på läkemedelsonrrådet.

Läkemedelskommittéer 249

Samtidigt är det ofrånkomligt att det kan ta viss tid innan läkemedelskom-

mittéarbetet har funnit sina former och behovet regionalt stöd i form olika av av specialistresurser klarlagts. Det kan således finnas risk för att den verksamen

het som byggts upp och utvecklas vid läkemedelsinformationscentralerna blir utan finansiering under en övergångsperiod. Vi föreslår därför att de regionala

läkemedelsinformationscentralerna under en övergångsperiod, förslagsvis under tre år, på motsvarande sätt som hittills finansieras över Apoteksbolagets handelsmarginal.

1 1 .2.3 Läkemedelskommittéerna

Inledning

Kommittén anser att i sjukvården i första hand bör arbeta med hur olika man

sjukdomar skall behandlas och inte utgå från olika läkemedels egenskaper. Man måste också kunna ta ställning till kunskap om nya läkemedel och kunskap

ny om gamla läkemedel för att se hur denna kunskap påverkar de terapirekommendationer som finns i vården. Forskningen om hur läkarens val av läkemedel bäst påverkas är bristfällig.

Det finns få svenska studier. Internationella Översikter forskning visar

av

emellertid att förutsättningar för följsamhet till riktlinjer är att förskrivarna aktivt deltar i framtagande av riktlinjerna och att sedan arbetar med

man upp-

följning, diskussioner och fortbildning 24. Det finns också resultat som visar

att riktlinjer som endast inriktas på kostnadsaspekter är mindre effektiva även

ur kostnadsbegränsningssynpunkt än riktlinjer som är avsedda att påverka kvaliteten i förskrivningen 24. Vi har i våra förslag tagit hänsyn till dessa erfarenheter. Vi vill därför betona

att utformningen av arbetet måste beslutas lokalt och utformas så att får man engagemang från berörda förskrivare. Vi har också lagt vikt vid behovet bra av

kunskapssammanställningar som underlag för arbetet lokalt. Enligt vår uppfattning bör de i dag verksamma läkemedelskommittéerna

vidareutvecklas med något ändrade arbetsformer och kraftfullt ökade resurser. Många kommittéer har erfarenheter av nätverksarbete i vården och av infor-

mations- och förankringsarbete. I dag finns ca 85 läkemedelskommittéer i sjukvården. Enligt vår bedömning är det ett för stort antal för att det skall ge rimliga förutsättningar för effektivt resursutnyttjande. En kommitté per landsting bör enligt vår bedömning kunna arbeta optimalt i landsting av genomsnittlig storlek. Denna kommitté skall ha

ett övergripande och samordnande ansvar för de uppgifter behöver utföras som av eller med stöd av olika specialistgrupper. För att markera att denna kommitté skall ha mer omfattande uppgifter än tidigare kommittéer, har vi övervägt att föreslå en annan benämning på läkemedelskommittéerna. Vi har emellertid

250 Läkemedelskommittéer

funnit att begreppet är så inarbetat att en namnändring snarare är ägnat att

förvilla. Övriga kommittéer som tidigare funnits kan ha ansvar för informa-

tionsförmedling, erfarenhetsinsarnling och hanteringsfrågor, t.ex. på ett sjukhus eller i kommunal vårdorganisation. En sådan nivåstrukturering har påbörjats

en

redan i dag. I landsting där det finns flera kommittéer har de i allmänhet en

rekommendationslista, utarbetad av en gemensam kommitté med gemensam företrädare för delkommittéerna eller en överordnad kommitté, i allmänhet knuten till länssjukhuset. För de allra största landstingen kan andra lösningar,

till hur landstingets övriga verksamhet är organiserad, vara

som anpassas

lärnpligare.

Läkemedelskommittéverksamheten är i dag ett helt frivilligt åtagande för landstingen. Vi föreslår att verksamheten bör regleras i en särskild författning bör ha formen av en lag. Lagen bör endast innehålla de regler som är som

nödvändiga för att läkemedelskommittérna skall kunna fullgöra sina uppgifter och bör inte innehålla detaljföreskrifter som begränsar landstingens handlings-

frihet. I lagen bör läggas fast att det i varje landsting skall finnas en eller flera läkemedelskommittéer länmar råd och rekommendationer när det gäller som läkemedelsförskrivningen inom landstinget. Läkemedelskommittéernas rekommendationer bör således även i fortsättningen vara rådgivande och inte bindande för den enskilde förskrivaren. Det arbete inom ramen för läkemedelskommittéarbete föregår utfärdandet rekommendationerna bör däremot älvernas som av fallet bedrivas på ett sådant sätt att det får acceptans hos förskrivarna. Det är

angeläget att läkemedelskommittéerna arbetar öppet och att företrädare för professionen både från offentlig och privat vård möjligheter att medverka.

- - ges

Läkemedelskommittéernas uppföljning av följ samheten till rekommendationeroch de fortbildningsaktiviteter kommittéerna initierar är också

na - som centrala i sammanhanget. Varje läkemedelskommitté skall enligt vårt förslag ha rätt att ta del de läkemedelsförskrivningar görs inom kommitténs verkav som

samhetsområde såväl när det gäller offentligt anställda som privatpraktiserande förskrivare. Läkemedelskommittéerna bör få återföring av uppgifter om hur olika förskrivargrupper allmänläkare, olika grupper av specialister och i

-

vissa fall enskilda förskrivare följeraccepterar kommitténs rekommendatio-

- Denna information skall användas bl.a. för omprövningar av rekommendaner. tionerna när detta är motiverat, underlag för diskussioner med olika försom

skrivarkategorier och för fortbildning. Kommittéerna skall däremot inte förfoga över några sanktionsmöjligheter utan får göra de påpekanden som behövs och

de råd och det stöd kan behövas för att eventuella brister skall kunna ge som elimineras. Det förhållandet att läkemedelskommittéerna ges nya befogenheter när det gäller uppföljningen läkemedelsförskrivningen är således ett motiv av för att verksamheten bör särskilt lagstöd. Vi återkommer närmare till dessa ges

frågor i författningskommentaren och i kapitel 12.

Läkemedelskommittén 25 1

Övergripande mål för kommittéernas verksamhet

Det övergripande målet för läkemedelskommittéerna är att verka för ratio-

en nell, ändamålsenlig, säker och kostnadseffektiv användning läkemedel sedd av

ur ett helhetsperspektiv där samtliga patienters bästa beaktas.

Arbetsuppgifter

Kommitténs uppgift är

att initiera och stödja att lokala terapirekommendationer inom viktiga terapidiagnosområden utarbetas. Utgångspunkt för sådant arbete kan vara

rapporter från SBU, SOTA, Läkemedelsverkets workshops och Läkarsällskapets specialistföreningar, konsensusrapporter m.m. Arbetet lokalt måste sedan utgå från de problem och frågeställningar identifierar

som man i vården och leda fram till rekommendationer för olika diagnoser både som anger vilken åtgärd som bör vidtas och, läkemedel skall användas, när om

läkemedel bör sättas in och när behandling bör avslutas; att initiera att terapirekommendationerna revideras, när kunskap

- ny erfordrar det;

att förankra rekommendationerna om läkemedelsval i dessa terapirekom- -

mendationer genom aktiv diskussion med berörda förskrivargrupper och genom att bedriva fortbildnings- och informationsverksamhet; att kontinuerligt ta ställning till nya läkemedel och läkemedelsterapier;

-

att följa utfallet av framtagna terapirekommendationer diagnoslsym-

tomnivå som en del i kvalitetsarbetet;

att i förekommande fall utreda orsaken till och påverka dåligt grundade -

avvikelser i val av läkemedelsterapi; att medverka till att sjukvårdspersonalen fortlöpande utbildas i läkeme-

-

delsfrågor; att utarbeta eller låta utarbeta riktlinjer för säkerheten i läkemedelshante-

-

ring inom primärkommunal och landstingskommunal sjukvård;

Utöver de ovarmänmda uppgifterna bör kommittéerna engagera sig i

att i enlighet med huvudmannens uppdrag medverka i pris- och rabattför- -

handlingar med läkemedelsleverantörer;

att initiera en samverkan patienter för att genomföra patientuppföljning - om och ta vara på patienters erfarenheter; att verka för god patientinformation; att känna till pågående kliniska prövningar; -

att stimulera biverkningsrapportering;

-

252 Läkemedelskommittén

att stimulera att egenvardsråd utarbetas;

-

att i övrigt fullgöra vad huvudmannen fastställerefterfrågar.

-

Organisation

Vi har inte anledning att i detalj föreskriva vilken organisatorisk utformning en läkemedelskommitté skall ha. Det finns däremot anledning att kraftfullt rekommendera att goda erfarenheter från olika typer av läkemedelskommittéer tas till vara.

En organisationsmodell for läkemedelskommittéarbete, i eller

som mer mindre

modifierad form vinner allt större spridning i landet har utvecklats i Orebro

nu

se bild.

I

Specialist

LÄKEMEDELSKOMMITTE

sekretariat

Sjukhus Sjukhusapotek Primärvård Apotek Klinikgrupper Lokala Iäkemedelsgrupper

Läkemedelskommittén 253

Den bygger på utnyttjande olika specialisters kunnande inom deras respektiav ve sakområde. De s.k. specialistgrupper expertgrupper, terapiområdesgrupper är andra benämningar, som är knutna till läkemedelskommittén, är sammansatta av företrädare för slutenvård, öppenvård och sekretariatet. De åtar sig, oftast enligt en skriftlig överenskommelse, att bevaka sitt speciella kunskapsområde, värdera informationen och föreslå kommittén åtgärder. Sådana specialistgrupper kan också inrättas för speciella frågeställningar, t.ex. för att utarbeta riktlinjer för hantering av läkemedel i vården. Modellen beskriver också hur samarbetet mellan läkemedelskommittén och sjukvården kan utformad med vara lokala läkemedelsgrupper och klinikgrupper. Sekretariatsfunktionen har avgörande betydelse för läkemedelskommittéeren nas arbete. Idag tillhandahåller Apoteksbolaget sekretariatsresurser efter avtal mellan bolaget och respektive landsting. Sekretariaten har med undantag ett

Karolinska sjukhuset förlagts till sjukhusapotek. De ändrade förutsättningarna

när landstinget har kostnadsansvaret för all läkemedelsanvändning och inte som hittills endast för kostnaderna i den slutna vården förändrar inte prin- ciperna för relationerna mellan Apoteksbolaget och landstingen, endast omfattningen av avtalsområdet. En särskild diskussion behöver föras de kommittéer finns vid univerom som sitetssjukhusen. De har tillgång till specifik kompetens från universitetsinstitutionerna. Enligt vår bedömning finns det uppenbara skäl till att vid universitetssjukhusens institutioner bygga särskild kunskap såväl för utbildnings- och upp forskningsändamål som för forsknings- och utvecklingsarbete. Det finns däremot inte någon anledning att ge kommittén vid universitetssjukhusen någon överordnad ställning gentemot kommittéerna i övriga landsting i regionen, något som föreslås i slutbetänkandet SOU 1994:110 från 1992 års läkemedelförsörjningsutredning. I sammanhanget bör erinras att, när det gäller utom nyttjandet av den specifika kompetens finns vid universitetssjukhusen inom som andra delar av det medicinska kunskapsområdet, har inte specialisterna där någon överordnad roll gentemot sina kollegor på andra sjukhus inom regionen. Enligt vår bedömning finns det knappast någon anledning att frångå den modell av samarbete och rådgivning som i övrigt kännetecknar kommunikationen mellan universitetssjukhusen och övrig vård. Däremot behöver självfallet läkemedelskommittéerna få tillgång till den unika kompetens som kommittéerna vid universitetssjukhusen besitter. Det förutsätter i sin tur en samverkan mellan landstingen inom de olika sjukvårdsregionerna. Vi vill i sammanhanget erinra att vi i ett tidigare betänkande SOU om 1994:132 Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete framhåller att det är angeläget att landstingen kan hitta former för samverkan och en solidarisk finansiering den forsknings- och utvecklingsverksamhet av som landstingen finansierar. I sammanhanget framhålls sådan samverkan att en bör byggas upp regionalt med utgångspunkt från universitetssjukhusen och i

254 Läkemedelskommittéer

nära samarbete med de medicinska fakulteterna. Som konstaterar i betänkandet finns det goda ansatser till sådan samverkan kring FoU i flera regioner. En liknande samverkan bör enligt kommittén komma till stånd när det gäller läkemedelskommittéarbetet. Till de vid universitetssjukhusen som särskilt bör nämnas i det här resurser sammanhanget hör de kliniska farmakologerna. Till skillnad från vad som gäller för övriga medicinska specialister finns det inte tjänster i klinisk farmakologi på alla vårdnivåer. Det är i dag vanligt att de kliniska farmakologerna deltar i kommittéarbetet inom sjukvårdsregionen konsultbasis.

Läkemedelskommittéerna bör också samverka med berörda statliga myndig-

heter, dvs. i första hand Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.

Sammansättning

Läkemedelskommittén tillsätts av landstinget l kommitténs arbete är det nödvändigt att ha tillgång till både specifik läkemedelskunskap och företrädare för praktisk sjukvård. En läkemedelskommitté bör

därför ha allsidig representation från såväl öppen som sluten vård, sjukvårdens

administration, apotek och klinisk farmakologi. Det är viktigt att man också har

företrädare för de sjuksköterskor hanterar läkemedel på sjukhusavdelningar

som

liksom för medicinskt ansvariga sjuksköterskor MAS i kommunal sjukvård. Som framhålls i direktiven är det angeläget att privatpraktiserande läkare kan

beredas möjligheter medverka i läkemedelskommittéarbete. Det är givetvis att angeläget alla har behörighet att förskriva läkemedel, som skall betalas att som landstinget inom för läkemedelsförmånen dvs. av landstinget anav ramen -

ställda läkare, privatpraktiserande läkare, företagsläkare, läkare inom primär-

kommunal hälso- och sjukvård, barnmorskor och distriktssköterskor med förskrivningsrätt deltar i läkemedelskommitténs arbete och informationsverksam- het.

För de privatpraktiserande förskrivarna kan det vara förknippat med vissa

svårigheter delta i sådan verksamhet eftersom de har kostnader för sina att de inte kan patienter. Å andra sidan är privatmottagningar även när ta emot läkartaxorna uppbyggda för täcka även andra arbetsuppgifter än ren patientatt vård, såsom administration, utbildning I lag om läkarvårdsersättning står m.m. läkare får läkarvårdsersättning skall samverka med andra inom även att en som vård- och rehabiliteringsområdet. Deltagande i läkemedelskommittéarbete kan i viss mån sägas utgöra ett samarbete vad gäller förskrivning av läkemedel. En

sådan medverkan bör dock lättare kunna regleras i ett vårdavtal varvid detta kan

utgöra de krav ställs vårdgivaren för att få uppbära ersättning ett av som från landstinget. Med tanke uppdraget i direktiven att göra det möjligt för i läkemedelskommittearbete vill vi framhålla att i den

privatläkare att delta -

mån det är förenat med omfattande arbetsinsatser vilket orsakar stora mer

Läkemedelskommittéer 255

ekonomiska svårigheter för förskrivare att delta i kommittéarbetet bör lands- tingen försöka finna ekonomiska lösningar som möjliggör privatpraktikernas deltagande.

Enligt kommitténs uppfattning bör ledamöter i läkemedelskommittéer iaktta kommunallagens regler om jäv i ärenden hos de kommunala nänmderna. Det

innebär att man inte kan delta i eller närvara vid handläggningen ett ärende av där man är jävig på någon av de grunder särskilt i 6 kap. 25 § i som anges

kommunallagen.

Arbetsformer

Framtagande av terapirekommendationer

Förskrivning av läkemedel bygger att förskrivaren i förskrivningstillfället har tillgång till tillfredställande stöd för val av läkemedel och tillfredställande kunskap om de läkemedel hanhon avser förskriva. Ett grundläggande antagande är att om en förskrivare kärmer tillit till den information som finns tillgänglig förbättrar det hanshennes möjligheter att göra rationella val. Informationsflödet om läkemedel både medel och äldre är mycket omfattan-

- om nya om de. Det har i ett flertal utredningar senast 1983 års läkemedelsutredning och -

1992 års läkemedelsförsörjningsutredning påtalats att det är angeläget att

-

denna information redigeras och görs tillgänglig för den enskilde förskrivaren

på ett överskådligt sätt. Det arbetet måste organiseras med utgångspunkt från

förskrivarnas behov och arbetsförutsättningar, inte från informationsgivarnas

behov av att sprida information. I vården utarbetas nu i allt större utsträckning

vårdprogram terapiprogram vårdkedjestrukturer. I arbetet deltar alla berörda läkarspecialiteter och vårdnivåer och programmen innehåller överenskommelser om hur patientomhändertagande skall ske. Sådana terapiprogram skall utformas efter lokala förutsättningar, med utgångspunkt från befintligt kunskaps-

men

underlag. Uppdraget för läkemedelskommittén i det här sammanhanget är att

tillse att sådana terapirekommendationer också innehåller tydlig information om val av läkemedel och om när läkemedel skall användas. De program som nu utarbetas ofta akuta omhändertaganden eller avser om-

händertagande för patienter, som ofta rör sig mellan vårdnivåer. Det är också angeläget att sådant arbete kommer igång för omhändertagande av patienter

med kroniska sjukdomstillstånd, som kräver långvarig behandling. För t.ex.

omhändertagande av patienter med hjärtsvikt och högt blodtryck finns gedigna kunskapsunderlag utarbetade av Läkemedelsverket respektive SBU. En viktig uppgift för terapirekommendationsarbete är att med utgångspunkt från sådana kunskapsunderlag utforma lokala program. I det arbetet måste alla som förut-

256 Läkemedelskommittéer

sätts följa rekommendationerna ha möjlighet att delta, antingen genom att företrädare, de har förtroende för, deltar i arbetet eller genom en omsom fattande remiss- och förankringsprocess. Vilka modeller som väljs för det lokala arbetet måste styras de lokala förutsättningarna. Det finns goda exempel av både på att initiativ från klinik eller vårdcentral fått spridning inom ett helt en landsting och att vårdprogramarbetet utgår från ett landstingsövergripande beslut om utarbetande av program. Läkemedelskommittéernas uppgift dvs. att vara initiativtagare, när terapire- kommendationer saknas och att tillse att läkemedelsfrågor blir tillräckligt belysta i pågående terapirekommendationsarbete ger dem en nyckelroll och en överblick över vilka rekommendationer finns etablerade inom landstingssom området. Samtidigt är det viktigt att fastlägga att arbetet inte kan utföras av läkemedelskommittén eller i dess namn. Alla berörda parter måste vara engage-

rade för att terapirekommendationerna skall kunna bli användbara i den praktis-

ka sjukvården. En fråga väckts är vem som ansvarar för att lokala vårdprogram tas som fram. Med det förslag vi lämnar här avses ingen förändring ske i hur det som enskilda landstinget valt att arbeta med terapirekommendationer eller vård- Vårt förslag innebär att läkemedelskommittén skall ha initiativansvar program. ingen tar initiativ. Eftersom det krävs även andra resurser måste om annan

kommittén delta i prioriteringsdiskussioner Vilka är våra största problem: Skall

vi börja med öroninfektioner på barn för antibiotikaresistensen eller behandling hjärtsvikt med tanke på sjukvårdsresurserna. Man skall givetvis prioritera av det berör många eller kostar mycket eller där ny kunskap förändrar förutsom sättningarna.

Ställningstagande till läkemedelskunskap ny

När terapirekommendationer väl finns utarbetade är det i allmänhet huvudsakligen rekommendationer val läkemedel som förändras genom att nya om av läkemedel introduceras eller kunskap befintliga läkemedel förändrar ny om behandlingsstrategierna. En läkemedelskommitté, som har bra specialistförankring, kan då värdera i vilken utsträckning den läkemedelskunskapen nya behöver påverka befintliga terapirekommendationer och kan med stöd av specia-

listgruppen ta ställning.

Infonnationsspridning

Inormationsspridningen i vården läkemedel, ny läkemedelskunskap och om nya påverkan på befintliga terapiprogram är ett huvudansvar för läkemedelskommittén. Den enskilde förskrivaren måste veta efter vilka kriterier kommitténs arbete bedrivs och vilka skäl i det enskilda fallet varit avgörande för som ställningstagandet.

Läkemedelskommittéer 257

Inom sjukvården finns i dag en lång rad försöksverksamheter med informationsförmedling från läkemedelskommitteer. Fortfarande är det emellertid så att den dominerande informationsgivningen till förskrivarkåren kommer från

läkemedelsindustin. Det har under utredningsarbetet starkt framhållits att denna

snedfördelning bör förändras så att behoven i vården styr vilken information

som prioriteras. Det kan hävdas att sjukvårdens synpunkt skulle kraftur en

fullare profilering den information kommer från de

av som egna organen läkemedelskommittéer, terapiprogramkommittér bättre osv. - ge gemensam syn på val av läkemedel. Informationen från läkemedelskommittéerna till läkarna i sjukvården har mycket olika utformning i olika delar landet. Utvärderingen olika förav av

söksverksamheter både i Sverige och i andra länder har givit mycket olika

erfarenheter. Över huvud är kunskapsläget, när det gäller vad taget som är en kostnadseffektiv informationsverksamhet oklart. Personlig kontakt mellan informatör och en mottagare eller liten mottagare information en grupp av av har emellertid i flera vetenskapligt valida studier visats den effektivaste vara

informationsmodellen 24. Kommittén vill också framhålla angelägenheten

av

att även läkare medverkar i informationsverksamhet i anslutning till läkemedelskommittéernas arbete. Så sker t.ex. ofta redan i dag i de landsting där

resurser avsatts. En tydlig brist i den offentliga läkemedelsinformationen när det gäller möjlig-

heterna att utvärdera dess genomslagskraft, är att det inte alltid funnits entydiga

mål att mäta mot. Följsamhet till rekommendationer är i allmänhet den enda

variabel som går att mäta enkelt. Men även i det sammanhanget kan det utifrån försäljningsuppgifter vara omöjligt att avläsa om användningen av läkemedlen

sker i överensstämmelse med kommitténs rekommendationer. Det ändrade

informationssystem som vi föreslår i kap. 12 kommer att ge bättre möjligheter för kommittéerna att följa sin verksamhet.

upp

I åtskilliga landsting har man olika modeller för personligt uppsökande verk-

samhet av företrädare för läkemedelskommittén. I samarbete mellan Läkeme-

delsverket, Apoteksbolaget och enheterna för klinisk farmakologi utbildas inom Apoteksbolaget anställda apotekare för informationsspridning framför allt i

primärvården om Läkemedelsverkets rekommendationer. Många läkemedelskommittéer har i dag skriftlig information lämpar sig som

väl för förmedling av vissa delar informationen. I Stockholms läns landsting

av

förekommer en kombination muntlig och skriftlig verksamhet, där ett infor-

av

mationsblad Ögat kombineras med att en distriktsläkare och apotekare

en tillsammans besöker vårdcentralerna inom ett sjukvårdsområde.

258 Läkemedelskommittéer

Till läkemedelskommittéernas framtida verksamhet hör att utveckla modeller

för informationsgivning. Det finns då anledning att bygga vidare på de struktu-

finns i många delar landet. I kvalitetsarbetet har sedan kommittén rer som av möjlighet att avläsa vilka informationsmodeller som fungerar mer eller mindre

bra. I det arbetet kan även det nybildade nätverket NEPI medverka.

Resurser

Läkemedelskommitténs resursbehov beror på vilket uppdrag huvudmannen ålägger kommittén. Som vi tidigare framhållit är det sjukvårdshuvudmannens

skyldighet att tillse att de anställda har möjlighet att ta sitt ansvar för egen fortbildning och eget kvalitetsarbete. Det innebär att sjukvårdshuvudmännen

måste till att det finns förutsättningar att arbeta med kunskapsspridning och se

kompetensuppbyggnad. Det kräver tid och det kräver kunskapsstöd.

Den största kostnaden är den arbetstid alla förskrivare måste sätta av för att del information och diskussion hur läkemedel skall användas. För den ta av om enskilde läkaren tar det inte längre tid att ta ta del av information och diskutera konsekvenserna innehållet i informationen i liten grupp än i en grupp där av en flera hundra läkare är inbjudna som åhörare. Om man vill att informationen skall leda till förändring är det därför viktigt att deltagaren har möjlighet att

sig. Detta är ett motiv för att förskrivare möjlighet till diskussioner

engagera ge i mindre Diskussioner med många deltagare tenderar att inte leda till grupper.

resultat. Det är självfallet svårt att några generella svar på frågan om hur

ge

mycket tid kan behöva sättas för fortbildning och kvalitetsarbete.

som av Svensk Förening för Allmänmedicin SFAM har gjort en bedömning att det rör sig 10-15 procent arbetstiden. Bedömningen inkluderar alla former av om av fortbildning, dvs. inte enbart fortbildning på läkemedelsområdet. Vilken andel

denna tid, som behöver avsättas för läkemedel är inte närmare specificerat

av i SFAM:s förslag. Eftersom förskrivning av läkemedel är allmänläkarens van-

ligaste terapeutiska åtgärd torde det behöva icke obetydlig andel.

avse en

Den andra kostnadskomponenten är det arbete krävs för att genomföra de

som

arbetsuppgifter kommittén föreslås ha. Det finns ingen tillfredsställande

som

dokumentation hur mycket sjukvårdshuvudmännen i dag lägger

av resurser som på läkemedelskommittéarbete. Det går därför inte att göra något antagande ner vad rimlig resursåtgång. På vissa håll har läkemedelskommittéerom som är en

budget för vissa utgifter. Den kan t.ex. inkludera från 10 till 25 procent

na en

kostnaderna för tjänst för att ersätta ordförandens arbetsplats för arbets-

av en

bortfall för kommittéarbete. Det finns också exempel på att del av tjänst ersätts för andra kommittéledamöter. Hittills har kommittéernas största problem varit

att få budget gör det möjligt att på motsvarande sätt kunna engagera en som kliniskt verksamma läkare i arbetet.

Läkemedelskommittéer 259

Det ligger i sakens natur att landstingen måste se till att läkemedelskommittéerna i framtiden får resurser som i rimlig grad motsvarar de arbetsuppgifter

som landstingen ålägger kommittén att utföra. Enligt vår bedömning är en nödvändig förutsättning för det framtida kommittéarbetet att hitta lösningar som gör det möjligt för kommittéledamöter och specialister och andra som med-

verkar i arbetet med att utarbeta rekommendationer att göra det på arbetstid. Läkemedelskommittéarbetet kan inte som hittills ofta varit fallet till stora - delar bygga på eldsjälar som sätter av sin fritid för arbetet. Arbetet måste kunna ske inom ramen för ordinarie arbetstid, antingen genom att kommittén har en egen budget som gör det möjligt att ersätta arbetsplatsen för arbetsbort-

fallet eller i andra former som är acceptabla både för den som medverkar och

dennes arbetsplats. Detta gäller även för privatpraktikers deltagande i läkemedelskommittéarbete. Det är också angeläget att de bästa läkarna och sjuksköter-

skorna kan engageras i läkemedelskommittéarbetet. Detta kan enligt vår mening

bl.a. ske genom att läkemedelskommittéarbetet ges visst meritvärde. Kommittén måste vidare ha ett ett bemannat sekretariat och resurser för att

föra ut skriftlig information. Sekretariatsfunktionen är som tidigare nämnts ett

åtagande för sjukhusapoteken inom ramen för avtalet med sjukvårdshuvudmannen om läkemedelsdistribution i den slutna vården. Innehållet i detta avtal har överenskommits i Samarbetsnämnden för sjukhusens läkemedelsleveranser i vilken Landstingsförbundet och Apoteksbolaget vardera har utsett fem ledamö-

ter. Styrelserna för Landstingsförbundet och Apoteksbolaget beslutar därefter

om aktuellt avtal på ettårsbas.

Finansiering

Statens kostnad för läkemedlen i läkemedelsförmånen uppgick 1994 till drygt 9,5 miljarder kronor. Kostnaderna har ökat stadigt under en den senaste tio-

årsperioden. I kapitel 9 har vi redogjort för våra överväganden och förslag i fråga om hur landstingen bör kompenseras ekonomiskt när kostnadsansvaret för

läkemedelsförmånen förs över. Vårt förslag innebär att landstingen får ett

särskilt statsbidrag för läkemedelsförmånen under en första fas. Vidare föreslår

vi att landstingen bör garanteras en årlig uppräkning av det särskilda statsbidraget. Uppräkningen bör baseras på prognoser som bygger på kostnadsutvecklingen för försäkringen under de senaste tio åren med tillägg för inflationen. Det betyder således att landstingens krav på att acceptabla villkor när reformen

genomförs tillgodoses. Under utredningsarbetet har, som tidigare nänmts, skilda vägar för finansieringen av läkemedelskommittéarbetet övervägts. Ett alternativ som prövats är att en viss andel av läkemedelsförsäljningen skulle avsättas för kommittéarbetet. Ett förslag med den innebörden fördes fram av Läkemedelsförsörjningsutredningen i betänkandet SOU 1994: 1 10 Omsorg och konkurrens, som förorda-

260 Läkemedelskommittén

de att en summa som motsvarade 0,5 procent av läkemedelsförsäljningen skulle avsättas för att stimulera läkemedelsinformationen, stärka läkemedelskommittéverksamheten samt bidra till läkares fortbildning i farmakoterapi. Medlen till läkemedelskommittéverksamheten skulle fördelas till kommittéer av Läkemedelsverket på basis av årliga aktivitetsplaner. Ett annat alternativ som övervägts är om vi skulle ange en norm för hur stor andel av läkemedelsförsäljningen som landstingen skall avsätta för läkemedelskommittéernas verksamhet. I sammanhanget kan det finnas skäl att erinra om att läkemedelskostnaderna i förmånen består av apotekens inköpspris och Apoteksbolagets handelsmarginal. I marginalen, som för närvarande utgör 22 procent av läkemedelskostnaden, finansieras huvudsakligen apoteksverksamheten. Vidare skall marginalen täcka de uppdrag som bolaget har enligt sitt avtal med staten bl.a. när det gäller statistik och information. Sekretariatsverksamheten vid läkemedelskommittéerna finansieras avtalet mellan bolaget och sjukvårdshuvudmännen genom om leveranser till slutenvård. De medel förs över till landstingen när kostnadsansvaret flyttas över från som staten skall således både finansiera apotekens inköp av läkemedel och Apoteksbolagets handelsmarginal. Det alternativ bygger på statlig finansiering av läkemedelskommittéerna som

bygger att tar pengar från ersättningen till bolaget och avsätter dem för

man läkemedelskommittéarbete. Det betyder således att landstingen skulle finansiera kommittéarbetet via läkemedelsnotan. Enligt kommittén skulle det alternativet vara logiskt om staten även i fortsättningen skulle ha kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Det bygger nämligen på förutsättningen att staten skulle ha incitament att bidra till läkemedelskommittéernas finansiering, eftersom en förstärkt kommittéverksamhet skulle kunna minska statens utgifter för läkemedel. Det är emellertid svårt att hitta några bärande motiv för detta när landstingen får kostnadsansvaret för läkemedel. Det alternativ bygger på att staten anger en norm för hur stor andel av som läkemedelskostnaderna landstingen skall avsätta för läkemedelskommittéarbetet kan ha vissa fördelar; framför allt att det ger en signal till landstingen om betydelsen av att avsätta resurser för läkemedelskommittéarbetet. Till nackdelarna hör bl.a. att finansieringen av kommittéarbetet blir beroende av läkemedelsförsäljningen. En kommitté som framgångsrikt bidrar till att sänka läkemedelskostnaderna, får mindre pengar; en kommitté i ett annat landsting som är mindre framgångrik får mer. Enligt vår bedömning kan det ifrågasättas om sådana finansieringsprinciper ger rätt incitament till kommittéerna. Vi ifrågasätter emellertid behovet av att ge landstingen den typen av signaler. Som vi tidigare har framhållit kommer landstingen i ett läge när det får det samlade kostnadsansvaret för läkemedel att ha mycket starka motiv för att avsätta erforderliga medel för läkemedelskommittéernas verksamhet. Den enda

Läkemedelskommittéer 261

rimliga lösningen är således att landstingen det fulla ansvaret för läkemedel-

ges

skommittéernas finansiering. Som tidigare nämnts kommer landstingen inom ramen för det systemet

- nya

för prisregleringen läkemedelsförmånen att få ett reellt inflytande över

av vilka tjänster som i framtiden skall finansieras inom Apoteksbolagets handelsmarginal. Det betyder att det är till landstingen att bestämma vilket innehåll upp

distributionstjänsten skall ha. Det finns således inget hinder för att landstingen i praktiken frigör resurser för läkemedelskommittéarbete inom marginalen.

Landstingen kan således välja att finansiera färre tjänster än för närvarande inom marginalen, vilket skulle minska deras utgifter för läkemedelsförmänen,

och i stället finansiera personal t.ex. för kommittéarbete ocheller att köpa

egen

tjänsterna från annat håll eller från Apoteksbolaget.

Till bilden hör också att kommittéerna kan på många olika sätt. ges resurser

En kommitté kan ha budget upptar för tryckning inforrna-

en som resurser av tionsmaterial, arrangemang möten, för kommittémedlemmar for att av resor diskutera terapirekommendationer och deras användbarhet med grupper av läkare inom landstingsområdet 0.dyl. Andra kan sedan landstinget resurser av vara beskrivna som en viss procentuell andel arbetstiden för ett antal läkare, av

som på skilda sätt deltar i läkemedelskommitténs arbete. Landstinget kan välja

att låta denna resurs vara bokförd på medicinkliniken, infektionskliniken etc, vårdcentralerna A,B och C del ersättningen till privatpraktiker. samt som en av Andra läkemedelskommittéer kan ha en budget inkluderar medel för de som

tjänster kommittén behöver köpa från andra enheter inom vården. Ytterligare

andra modeller kan säkerligen finnas. Vilken modell blir aktuell i olika som

landsting blir sannolikt beroende av hur respektive landsting har sin budget och medelstilldelningsprocess uppbyggd. Det finns enligt vår uppfattning inte anledning att föreskriva att landstingen

skall sätta av vissa resurser eller hur detta skall ske. Däremot finns det an-

ledning att framhålla vikten av att kommittén ges en stabil finansiering.

12 Ekonomisk och medicinsk

uppföljning av

läkemedelsförskrivningen

Kommitténs förslag: Två. nya register upprättas: ett forskrivarregister hos Socialstyrelsen som innehåller information - om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tjänsteställe förskrivarsamt en kod som är unik för varje förskrivare samt ett receptregister hos Apoteksbolaget. - Systemet bygger pá att uppgifterna på receptet kompletteras med patientens postnummer och förskrivarens kod. Avsikten är att förskrivningsorsaken skall kunna anges i form av kod när Socialstyrelsen har utrett hur ett en klassificeringssystem som anger förskrivningsorsak kan utformas. Datafângsten sker i samband med receptexpedieringen varefter data förs över till receptregistret. Receptregistret skall användas som underlag för fakturering till landstingen, landstingens ekonomiska uppföljning och planering samt läkemedelskommittéernas och förskrivarnas medicinska uppföljning och kvalitetssäkringsarbete. Varken landsting, läkemedelskommittéer eller förskrivare får tillgång till uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Vilken information får samlas in via receptblanketten till receptregistret som och hur den får behandlas bör regleras i särskild lag. en Apoteksbolaget bör vidare upprätta högkostnadsdatabas för beräkning en av patientens egenavgift och bevakning att patienten kommer i åtnjutande av av högkostnadsskyddet. Databasen innehåller endast personnummer, datum för läkemedelsköpet och högkostnadsuppgifter.

264 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av Iäkemedelsjñrskrivningen

12.1 Bakgrund

12. 1 Uppdraget

Vi har i kapitel ll beskrivit läkemedelskommittéernas framtida roll i landstingens arbete med att effektivisera läkemedelsförskrivningen. I vårt uppdrag ingår också behandla frågan hur uppföljningen förskrivningarna och att om av de kostnader dessa kan förbättras såväl i den offentligt som den privat genererar bedrivna vården. Kommittén behandlar i det följande vilka informationssystem

behövs för uppföljningen läkemedelsanvändningen. Frågan om uppfölj-

som av ningen inkontinensartiklarna behandlas i kapitel 6. av

12.12 Nuvarande informationssystem om

läkemedelsanvändning

Nuvarande informationssystem bygger att Apoteksbolaget enligt sitt avtal

med staten skall beskriva läkemedelsanvändningens art och omfattning. Detta

sker att företaget hämtar information om försäljning och i viss mån

genom förskrivning läkemedel, upprättar register och sammanställer information ur av dessa register. Viss del datafångsten sker i samarbete med andra organisatioav

Informationen görs allmänt tillgänglig i årlig publikation Svensk läke-

ner. en -

medelsstatistik och på olika sätt redigerad för att tillfredsställa andra behov.

-

I det följande beskrivs källorna för denna redovisning.

Totalförsäljning

Den totala försäljningen följs den s.k. inleveransstatistiken. Denna har genom

till underlag de enskilda apotekens inköp av läkemedel från partihandeln. Eftersom det är totalregistrering, där returnerade varor dras från inköpen,

en

motsvarar statistiken apotekens totala, verkliga försäljning. Apotekens lager

omsätts 10-12 gånger år, vilket gör att denna statistik på hel- och halvårsbas per

säker information. För kortare perioder kan viss osäkerhet råda. Samma

ger en

information finns tillgänglig hos Läkemedelsstatistik AB LSAB och används

där för framställning Swedish Drug Market SDM, som ger för läkemedelsav industrins marknadsföring och övriga statistikbehov anpassad information. Eftersom materialet bygger på de enskilda apotekens försäljning kan de aggre-

till apotek på kommun, sjukvårdsområde, landsting och

geras grupper av riket. Ju mindre enheter arbetar med dess större är osäkerheten om vilken man befolkning använder de utköpta läkemedlen. Felkällor när man summerar som

till landstingsnivå beror redovisas i kapitel 9 på in- och utpendling,

- som -

turister, besök vid regionsjukvård osv. Den nuvarande datainsamlingen är som

Ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelsffirskrivningen 265

av

framgår av kapitel 9 inte användbar underlag för Apoteksbolagets fakture-

som

ring till landstingen.

Sjukhusförsäljning

Läkemedelsförsäljningen till den slutna vården redovisas med apotekens faktureringsunderlag till sjukvården utgångspunkt. Även detta material redovisar

som

såväl detaljer som den totala försäljningen. Försäljningen redovisas på den nivå

i vården som man kommit överens med respektive sjukhus och redovisar om

med stor exakthet vad respektive Vårdenhet nyttjat.

Öppenvårdsförsäüning

Den totala försäljningen i öppen vård kan fram

räknas genom att man från

totalförsäljningen drar försäljningen till sjukhus. Aven här redovisas försäljning lokalt och regionalt samt totalförsäljning.

Receprförsäüning

Receptförsäljningen redovisas genom en stickprovsundersökning. Den kallas Apoteksbolagets receptundersökning och utgör ett urval av 125-del de recept

av som expedieras apoteken. Urvalet sker för närvarande att 25:e genom var

verifikation kopieras från apotekens disketter och läggs

in i en gemensam

databas. Undersökningen innefattar uppgifter läkemedlet art och mängd;

om

patientens ålder och kön; förmånstyp kostnadsfri, prisnedsatt, kostnadsbefriad, P-piller, omfattad av formånen; förskrivarkategori läkare, tandläkare, veterinär, barnmorska, distriksköterska, tandhygienist.

Diagnos-Receptundersökningen

Förskrivningen av läkemedel i öppen vård följs sedan 1978 studie genom en -

Diagnos-Receptundersökningen vilken genomförs i samarbete mellan Sveri-

ges Läkarförbund, Läkemedelsverket, Läkemedelsstatistik AB och Apoteks-

bolaget. Ett löpande statistiskt urval läkare, som efter förfrågan åtagit sig att delta, kompletterar under en vecka kopior sina recept med uppgifter den

av om diagnos eller det symtom som föranlett förskrivningen, det är första gången om patienten har läkarkontakt för denna sjukdom, eventuell läkemedelsförskrivom ning sker första gången eller är upprepad terapi.

266 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsfbrskrivningen

Individbaserade studier Jämtland Tierp

-

I Sverige finns två studier där enskilda individeras utköp av receptläkemedel finns dokumenterade. Båda studierna har pågått sedan början av 70-talet. I

Jämtland registreras läkemedelsutköpen för en sjundedel av befolkningen ca

18 000 personer, i Tierp för hela befolkningen om ca 22 000 personer. Jämtlandsundersökningen har huvudsyfte haft att studera läkemedelsanvänd-

som

ningen; Tierpsundersökningen vårdutnyttjande över huvud taget och med läkemedel del. Registeransvarig för J ämtlandsundersökningen är Apoteks-

som en

bolaget och för Tierpsundersökningen Socialmedicinska institutionen vid Uppsa-

universitet.

Lokala förskrivningsstudier

I den svenska sjukförsäkringens läkemedelsdel har det aldrig förekommit någon

uppföljning förskrivaren. För att skapa möjligheter till terapeutisk själv-

av

rannsakan har Apoteksbolaget erbjudit förskrivare att få sammanställningar över de expedierats apotek. Sammanställningarna har varit

recept som avsedda göra det möjligt för läkare eller läkare att studera sitt att grupper av val läkemedel och relatera förskrivningen till rekommendationer från eget av

Läkemedelsverket, läkemedelskommitté, egna prioriteringar osv. Möjligheten göra sådana sammanställningar utvecklades i samband med att apoteken

att

datoriserades under mitten 1980-talet. Systemet kallas lokal förskrivnings-

av

statistik. Under åren 1990-1994 har över 200 sådana studier genomförts med

allt från fåtal förskrivare till alla läkare inom ett landsting som deltagare. ett Studieperioden är vanligen 1-3 månader. Läkemedelskommittén har ofta varit

initiativtagare till studier.

Systemet bygger på den registrering recept som görs vid expeditionen för

av

underlag för utskrift etikett till läkemedelsförpackningen, beräkning av

att ge av

kostnad för läkemedlet, hur mycket den enskilde skall betala, underlag för räkning till RFV, underlag för frikort och patientinformation behandlings- och användaranvisningar. Vid lokal förskrivningsstudie kompletteras dessa

en

uppgifter med uppgift förskrivaridentitet i form av ett nummer.

en om arbetar med fristående datorer och för sammanställning lokal

Apoteken av en förskrivningsstudie är det nödvändigt att sammanställa materialet i en gemensam

dator för närvarande client server. Om förskrivningen för en enskild en förskrivare skall registreras förutsätter det att hanhon beställer information om sin förskrivning innan studien startar och undertecknar en sådan beställegen ning.

För receptexpeditionen visas särskild skärmbild apoteksdatorn. Om man

en

skall genomföra lokal förskrivningsstudie har denna skärmbild kompletterats

en med förutsättningar för speciell information, t.ex. förskrivare eller att ange beträffande patient, hela i stället för födelsedatum, som är vad personnumret

Ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelsförskrivningen 267

av

som krävs enligt receptförskrifterna, eller bostadsområde, vill studera

om man varifrån apotekets kunder kommer eller hur läkemedelskonsumtionen i ser ut olika geografiska områden. När man registrerar receptet på detta sätt får automatiskt tillgång till all man information om läkemedlet finns i apoteksdatorn. Det innebär får som att man

möjlighet att sammanställa volym i form antal recept, antal DDD s. 65

av

och antal förpackningar; kostnader för läkemedel, liksom fördelningen på försäkringen och den enskilde; ålder och kön på de patienter för vilka läkemed-

len förskrivs. Man kan sedan sammanställa informationen enligt läkemedelsklas-

sificeringssystemet ATC Anatomical-Therapeutic-Chemical Classification,

vilket gör det möjligt att studera hur enskild förskrivare eller en grupp av förskrivare använder t.ex. antiinfektiva läkemedel totalt och i form

av fördelning

på olika typer av antibiotika. Idag innehåller detta ingen information system om vid vilken diagnos läkemedlet förskrivs.

Statistikens användbarhet

Den information om läkemedelsförskrivning och användning finns i dag

som

innehåller mycket information kan användas för olika uppföljning.

som typer av

Den kan ge en beskrivning på lokal ocheller nationell nivå hur läkemedels-

av

förskrivningen ser ut och hur den förändras över tiden. Statistiken kan

ge svar på ålder och kön för patienter som hämtar ut olika läkemedel, vilka läkemedel

som förklarar ökningen eller minskningen läkemedelkostnaderna i olika

av

läkemedelsgrupper, hur förskrivningsmönstret ser ut i olika delar landet, hur

av läkemedelskommittéerna sina rekommendationer eller hur centrala genom myndigheter genom sina terapirekommendationer lyckas påverka läkemedels- -

förskrivningen. Den visar också inom vilka områden som stora terapiförändringar sker och kan vara ett hjälpmedel för prioritering vilka terapier eller

av

förskrivningsmönster som behöver utredas. Eftersom statistiken hur

anger mycket av ett visst läkemedel som försålts över viss tid, kan den även en

användas för jämförelse biverkningsrapporterna för att ett visst

av se preparats

biverkningsförekomst i förhållande till användning. Statistiken inte kunskap förskriver läkemedel

ger om vem som annat än i de

tidigare nänmda specialreceptstudierna eller för vilka ändamål läkemedel

förskrivs annat än i den tidigare beskrivna Diagnos-receptundersökningen. Om

patienten vet man bara ålder, kön och på vilket apotek inköpet sker och inte var patienten bor.

268 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen

12.2 Kommitténs överväganden och förslag

12.2.1 Allmänna utgångspunkter

Överförandet kostnadsansvaret för läkemedelsformånen till landstingen är en av omfattande reform bl.a. i ekonomiskt hänseende. Landstingen får ta över

ansvaret for utgiftspost finansierats inom den allmänna sjukförsäkringen

en som

hittills inte innehållit några egentliga budgetbegränsningar. Möjlig-

och som

heterna påverka och följa läkemedelsforskrivningen har också varit

att upp

begränsade. En central utgångspunkt for reformen är att de samlade resurserna

för hälso- och sjukvård och läkemedel skall användas så effektivt som möjligt.

En central utgångspunkt är att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen

annan läkemedelkommittéernas arbete och förskrivarnas eget kval itetssäkringsgenom arbete. Detta ställer krav bättre informationssystem på läkemedelsområdet såväl när det gäller ekonomisk redovisning ekonomisk och medicinsk som

uppföljning. Landstingens intresse följa läkemedelsförskrivningen och dess utveckling

av att

kan två perspektiv. Det är att aktivt medverka till att läkemedelshan-

ses ur ena

del de behandlingsterapier står till buds. teringen integreras som en av som Detta kommer kunna leda till att patienten får kvalitativt bättre behandling

att en kan förbättras. Här är det främst läkemedelskommittéerna och att effektiviteten värdefulla roller. Det andra är arbeta aktivt för att läkemedelssom kan ges att kostnaderna hålls på rimlig och effektiv nivå. Förutsättningarna för detta en ökar landstingen får sammanhållet kostnadsansvar för läkemedel och när ett

övriga kostnader för hälso- och sjukvården. Det innebär samtidigt att man måste det finns möjligheter att följa hur kostnaderna genereras.

acceptera att

Ett grundläggande krav på de framtida informationssystemen är att de tillgodolandstingens krav på ekonomisk redovisning och uppföljning av de läkemedel

ser de har betalningsansvaret för. Vi återkommer till vilka krav detta ställer på som

informationssystemen i avsnitt 12.2.2.

Som framhålls i direktiven krävs ökad kostnadsmedvetenhet hos förskrivaren kostnadsutvecklingen för läkemedel skall kunna dämpas. Enligt kommitna om

första förutsättning för detta att det framtida uppfoljningsystemet för

tén är en läkemedel varje förskrivare kontinuerligt får information det

bygger på att om

ekonomiska de förskrivningarna. Liknande system finns i andra

utfallet av egna

länder, bl.a. i Storbritarmien. I det brittiska systemet får varje läkare en ekono-

statliga sjukvårdsmyndigheten National Health Service,

misk rapport från den visar hur han eller hon följt rekommendationer läkemedelsval och om som om

det ekonomiska utfallet i jämförelse med andra förskrivare. Liknande för återforing läkemedelsförbrukningsdata har som redovi-

system av

i avsnitt l2.1.2 även prövats förskrivare i den svenska sjukvården inom

sats av

för de lokala forskrivningsstudierna på frivillig basis. Vid dessa studier

ramen

Ekonomisk och medicinsk uppföljning

av läkemedelsförskrivningen 269

registreras i samband med receptexpeditionen den läkare eller läkare, grupp av som önskat studien. Läkarevårdcentralklinik erhåller sedan uppgifter sin om

egen förskrivningsprofil, kostnaderna för förskrivningarna Som jämförelse

m.m.

anges den genomsnittliga förskrivningen olika läkemedel inom det

av egna området och eventuellt också i riket. Effekterna arbetet med sådana studier av

i Örebro, Hallands och Stockholms län har kunnat utläsas i statistiken i form

av lägre läkemedelkostnader beroende på ordinerat billigare

att man läkemedel och skrivit ut mindre mängder läkemedlen 25. av

Det har således pågått ett utvecklingsarbete i samarbete mellan hälso- och sjukvården och Apoteksbolaget med åtföring förskrivningsdata kan ligga

av som till grund för ett fortsatt utvecklingsarbete på området. Enligt kommittén bör det

framtida systemet bygga på att samtliga förskrivare är obligatoriskt anslutna. De svenska lokala förskrivningsstudierna liksom motsvarande i Stor-

- system

britannien innehåller uppgifter vilka läkemedel förskrivs - om som men inga uppgifter om förskrivningsorsaken. Erfarenheterna från de svenska studierna har visat att det går att bedriva viss medicinsk uppföljning ha tillgång till

utan att

kunskap om ändamålet med förskrivningen. Information förskrivnings-

om

orsaken skulle emellertid starkt förbättra möjligheterna göra kvalitativa

att mer

analyser bl.a. inom ramen för läkemedelskommittéernas uppföljning rekom-

av mendationerna hur olika sjukdomar skall behandlas också led om men som ett -

i det kvalitetssäkringsarbete varje förskrivare enligt Socialstyrelsens före-

som

skrifter SOSFS 1993:9 är skyldig för.

att svara

Detta skall bl.a. mot bakgrund att läkemedelsförskrivningen inte är

ses av

invändningsfri. Som vi tidigare redovisat är överförskrivning, underförskrivning och förskrivning på felaktig indikation problem diskuteras såväl i klinisk

som

praxis som i vetenskaplig litteratur. Det är emellertid inte i detalj känt hur vanlig felaktig läkemedelsförskrivning är och därmed inte heller vad dessa felaktiga förskrivningar orsakar sig i form kostnader för samhället eller

vare av kostnader och lidande för den enskilde. De studier finns indikerar emelsom

lertid att problemet inte är ringa. Eftersom kostnadseffektiv läkemedels-

en

användning bäst uppnås genom att läkemedel används rätt vid rätt indikatio-

-

ner, i rätt doser och under rätt behandlingstid skulle det självfallet

- vara av

stort värde om uppföljningen av läkemedelsförskrivningen kunde relateras till information om förskrivningsorsak.

Vi är samtidigt medvetna om att det i vissa fall kan svårt att förskvara ange

rivningsorsaken på ett för uppföljningen meningsfullt sätt. Ett problem i det här sammanhanget är att stringensen i diagnossättningen vid receptskrivningstillfället

inte alltid kan vara lika god, t.ex. vid utskrivning patient från sluten som av en

vård, varför det kan svårt att använda ICD-koder vid receptskrivning.

vara

Många patienter har inte symptom som är så entydiga att de går att beskriva med en ICD-kod och det är därför ofta mycket svårt att vid receptskrivningstillfället ge patienten tillräckligt specificerad diagnos. Det måste också

en vara

270 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen

möjligt tentativ, antagande, diagnos när diagnosen ännu inte är att ange en säkerställd. Dessa svårigheter får emellertid inte utgöra hinder för att påbörja arbete i syfte utveckla metoder för registrering grunden för läkemeett att av delsförskrivningen med tanke på de möjligheter att förbättra både den ekonomiska och kvalitetsmässiga uppföljningen ett utvecklat system kan ge. Vi föreslår

därför regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att överväga hur ett klassifi-

att ger ceringssystem förskrivningsorsak kan utformas. Arbetet bör ske i som anger

samråd med landstingen och förskrivarnas yrkesorganisationer. En utgångspunkt

bör därvid förskrivningsorsaken skall kunna på receptet i form vara att anges kod. I sammanhanget bör också övervägas hur särskilt integritetskänsliga av en diagnoser kan hanteras. Socialstyrelsen bör kunna bemyndigas att meddela föreskrifter koder för förskrivningsorsak. om

12.22 Landstingens ekonomiska uppföljning

Ett givet krav på det framtida informationssystemet är att landstingen och de

landstingsfria kommunerna får korrekt faktura från Apoteksbolaget. Fakturan

en skall förskrivna läkemedel och förbrukningsartiklar inom läkemedelsföravse månen till folkbokförda i det länet respektive den egna kommupersoner egna nen. Dagens faktureringssystem bygger på att Riksförsäkringsverket RFV varje månad får samlingsfaktura redovisar det belopp som verket skall betala en som fördelat på de olika kostnadsslagen i läkemedelsförmånen prisnedsatta och -

kostnadsfrialäkemedel kostnadsfria förbrukningsartiklar, prisnedsattalivsmedel

, fraktkostnader för kostnadsfria förbrukningsartiklar. För varje apotek samt redovisas också motsvarande uppgifter samt medelvärdet verifikation och per hur medelvärdena avviker från föregående månads värde. Uppgifter om antalet

utfärdade frikort redovisas också apotek. Härutöver erhåller RFV vissa

per

sammanställningar och har tillgång till det nuvarande receptregistret som inne-

håller 125-del av alla expedierade recept. Denna information är otillräcklig för faktureringen till landstingen eftersom den bygger på uppgifter utköpen sker och inte på uppgifter om var om var patienten bor, vilket är kriteriet för landstingens betalningsansvar. Enligt kommittén måste det även i fortsättningen finnas möjligheter för den enskilde att hämta sina läkemedel vilket apotek helst, både inom och utanför det ut som landstingsområdet. Detta förutsätter i sin tur att apoteken utvecklar system egna gör det möjligt fakturera de recept expedieras till rätt landsting. som att som Vi har övervägt olika lösningar för hur skulle kunna åstadkomma en man korrekt fakturering. Samtliga lösningar bygger på att datafångsten sker i sam-

band med receptexpedieringen apoteket varefter data förs över till ett ADB-

baserat receptregister inom Apoteksbolaget.

Ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelsförskrivningen 271

av

En första lösning som övervägts är att receptblanketten kompletteras med

en

landstingskod som registeras i samband med receptexpeditionen. Detta skulle

tillgodose kravet på att en korrekt och säker fakturering tillgodoser inte - men landstingens krav på den ekonomiska uppföl j ningen läkemedel skonsumtionen. av

De flesta landsting har utvecklat system för resursfördelningen

numera som

innebär att de olika sjukvårdsområdena inom landstinget tilldelas budgetar enligt behovsbaserade principer. Enligt vad kommittén erfarit kommer landstingen att

välja att fördela resurserna för läkemedelsförmånen på liknande sätt för som annan sjukvård. Detta kräver tillgång till data som gör det möjligt att följa upp läkemedelskostnaderna för befolkningen enligt samma principer för sjuksom vårdskostnadema i övrigt. Detta förutsätter i sin tur information gör det som

möjligt att följa upp hur läkemedelskonsumtionen är fördelad på olika geografiska områden inom landstinget olika befolkningsgrupper. Eftersom landstingen tillämpar olika system för budgetfördelningen krävs att systemet är flexibelt och

kan anpassas till det enskilda landstingets lokala behov och krav. Ett system som

bygger på att enbart en landstingskod registreras vid receptexpedieringen är otillräckligt i det syftet.

En andra lösning som övervägts är att patientens på personnummer anges receptblanketten och inte som nu enbart patientens födelsår, månad och dag. - Uppgiften om patientens folkbokföringsort kan hämtas från det centrala aviseringsregister för folkbokföringsuppgifter som förs hos Riksskatteverket. Därmed kan Apoteksbolaget säkerställa både att rätt sjukvårdshuvudman debiteras och att läkemedelskonsumtionen kan fördelas olika geografiska områden inom landstinget. Det alternativet innebär samtidigt att receptregistret kommer att innehålla

uppgifter som är integritetskänsliga. Därför är det angeläget att uppgifter

som

gör det möjligt att identifiera enskilda patienters läkemedelköp inte bevaras längre i receptregistret än vad som krävs för att ändamålet med registreringen

skall kunna uppnås. Sjukvårdshuvudmännen har enligt vår bedömning inga behov av uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienters läkemedelsköp för sin ekono-

miska uppföljning. För landstingen bör det vara tillräckligt att transaktionerna på individnivå i receptregistret sambearbetas med det centrala aviseringsregistret för folkbokföringsuppgifter underlag för dels faktureringen läkemedels-

som av

kostnaderna, dels analyser hur läkemedelskonsumtionen är fördelad på olika

av

geografiska områden inom landstinget för olika befolkningsgrupper fördelat på

ålder och kön.

Apoteksbolagets sambearbetning med aviseringsregistret skulle i det här alternativet innebära att personnumret byts ut mot uppgifter patien-

som anger

tens ålder, kön och geografiskt område, varefter uppgifterna förs över till

landstinget i avidentifierad form. Efter att denna sambearbetning ägt töms rum receptregistret på uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienters

272 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen

läkemedelsutköp. Vi förutsätter att Apoteksbolaget kommer att fakturera lands-

tingen med tidsintervall som när det gäller RFV, dvs. en gång per samma

månad. Det betyder således att receptregistret skulle kunna tömmas på identifierbara patientuppgifter en gång per månad i samband med att Apoteksbolaget fakturerar landstinget. Personuppgifter som kan relateras till enskilda patienters

läkemedelsköp skulle således bevaras högst en månad i receptregistret. Väljer sådan lösning innebär det att inte kan följa en individs läkemedelsman en man

användning över tiden. Däremot innebär systemlösningen att det är möjligt att

lägga icke identifierbara data läkemedelskonsumtionen samman som summerar på ålder, kön och geografiskt område.

Om inte vill frånhända sig möjligheterna att genomföra olika specialstu-

man

dier t.ex. uppföljning långsiktiga effekter av läkemedelsanvändning är det

av -

möjligt att kryptera personnumret det sätt som sedan några år görs i motsvarande receptregister i Danmark. Kommittén har emellertid stannat för att inte förorda sådan lösning med hänsyn till att det här rör sig om integritetskänslig

en

information. Även det är möjligt att utveckla tillräckligt säkra metoder för

om

krypteringen personuppgifterna, kan det svårt att skapa trovärdighet för

av vara systemet hos allmänheten. En tredje lösning övervägts är att bygga systemet på att patientens postsom alltid på receptblanketten. Den lösningen har flera fördelar. nummer skall anges

En fördel är att den gör det möjligt för Apoteksbolaget att fördela kostnaderna

för läkemedelsförmånen rätt landsting och olika geografiska områden utan sambearbetning med aviseringsregistret. En annan fördel är att man inte behöver

föra över identifierbara personuppgifter som kan relateras till patienternas läkemedelsköp till receptregistret. Samtidigt bör framhållas att den lösningen har

flera nackdelar. Till dessa hör att postnumret inte alltid är identiskt med folkbokföringsorten. Det är inte ovanligt att är folkbokförda på en ort och personer

i praktiken bor t.ex. i samband med studier. Postnummer ändras

en annan, dessutom och till. Till bilden hör också att recept är giltiga i tolv månader. av Det betyder således att fel landsting kommer att faktureras i de fall den bostadsadress den enskilde uppgett till vårdgivaren är en annan än folksom bokföringsorten eller den har fått ett recept med flera läkemedel som - om som

kan hämtas ut under tolvmånadersperiod flyttar under perioden. Underlaget

en för faktureringen till landstingen är således osäkert än om registreringen mer bygger på personnummer.

Andra nackdelar rör möjligheterna att följa läkemedelsförskrivningen både

upp

på kort och lång sikt. En registrering av postnummer gör det visserligen möjligt fördela kostnaderna för läkemedlen olika geografiska områden. Systemet

att

gör de emellertid inte möjligt att följa en individs läkemedelsköp. Det ger

nämligen bara på vilka läkemedel med viss ålder och visst svar en person en kön uppgivit viss adress inom landstinget hämtat ut vid ett visst tillfälle som en inte hämtat ut fiera läkemedel vid flera tillfällen under - men om samma person

Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen 273

t.ex. en månad eller under en längre period. Systemet erbjuder således inga

möjligheter att följa upp läkemedelsförskrivningen på individnivå.

Kommittén har vid en samlad bedömning av de två alternativen kommit till slutsatsen att systemet för registreringen av förskrivningen av enskilda patienters läkemedelsköp bör bygga på det alternativ där postnumret registreras. Vi är

medvetna om att det inte ger ett lika säkert underlag för faktureringen till landstingen och att det inte heller motsvarar de krav som kan ställas på upp- följningen av läkemedelsförskrivningen som det alternativ där personnumret registreras. Problemen bör emellertid inte överdrivas. Vid en avvägning mellan

integritetsintresset å den ena sidan och intresset av säkerheten i faktureringen och uppföljningen av läkemedelsförskrivningen å den andra, måste intresset att

värna den enskildes integritet ges en större tyngd. Vår slutsats är således att uppgifter som rör den enskilde patienten och dennes sjukdom och läkemedelsanvändning inte skall kunna registreras eller användas ett sådant sätt att den

enskilde patienten går att identifiera av andra än av dem som patienten medgivit

eller de som aktivt deltar i vården av patienten. Landstingen kommer således enligt vårt förslag inte att få del av uppgifter som rör enskilda patienters läkemedelsköp. Kommittén har däremot bedömt att landstingen har behov av att kunna härleda läkemedelsförskrivningen till olika kostnadsbärare, dvs. olika sjukhus, vård-

centraler, basenheter, privatpraktiserande läkare etc. Enligt vår bedömning är

det rimligt att landstingen som finansiärer av läkemedelsförmånen har tillgång till uppgifter där den enskilde förskrivarens kostnader kan relateras till hur

mycket förskrivs och till hur många patienter inom respektive utanför ett

som

visst geografiskt område som förskrivningen sker. Sådana uppgifter behövs både underlag för ekonomisk uppföljning och budgetfördelning. Detta förutsätter

som i sin tur information förskrivarnas arbetsplats, vilket kräver någon form av om registering förskrivarna. Denna registering skall också kunna utgöra underlag av för återföring av information till enskilda förskrivare, grupper av förskrivare samt läkemedelskommittéer.

Detta förutsätter ett väl fungerande register, där varje förskrivare har ett unikt

nummer. Detta nummer skall sedan kunna kopplas till information om förskriva-

yrke, specialitet och tjänstgöringsställe. Sådana förskrivarregister finns i

rens dag i Danmark, Finland och Storbritannien. Det finns inte något motsvarande

förskrivarregister i Sverige, frånsett den registrering av vissa förskrivare som skett inom ramen för de tidigare nämnda lokala förskrivningstudierna. Däremot pågår ett utvecklingsarbete av ett vårdgivarregister inom Spri på uppdrag av Styrgruppen för hälso- och sjukvårdsfrågor Dagmar 20. Enligt vad kommittén

har erfarit kommer det planerade registret att innehålla den förskrivarinformation som krävs och vara tillräckligt flexibelt för lokala anpassningar. Registret skulle för de ändamål här är aktuella behöva kompletteras med ett unikt som

förskrivarnummer för att möjliggöra återföring av information till landstingen

274 Ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelsförskrivningen

av

och förskrivare på lämplig aggregationsnivå. Vi återkommer till frågan om hur informationen i förskrivarregistret skall hanteras i följande avsnitt. Enligt vår bedömning bör Socialstyrelsen vara registerhållare när systemet är utvecklat.

Det planerade vårdgivarregistret avses kunna tas i bruk mot slutet av 1996. Slutsatsen är således att landstingens behov av ekonomisk uppföljning kräver att receptblanketten innehåller information om patientens postnummer som underlag för fakturering och ekonomisk uppföljning av läkemedelskonsumtionen. Vidare krävs att receptblanketten innehåller information i form av en för-

skrivarkod som gör det möjligt att härleda kostnaderna för läkemedelsförmånen

till förskrivarens tjänsteställearbetsplats. Informationen förs kontinuerligt över från apotekens datorer till ett centralt receptregister inom Apoteksbolaget för att

där bearbetas och sammanställas till ett faktureringsunderlag och olika typer av rapporter. Enligt vad vi har inhämtat kommer ett system för överföringen av information om varje enskild kundexpedition från apoteks- till centraldator att

tas i drift redan under hösten 1995 för att ge underlag för Apoteksbolagets Verksamhetsuppföljning. Dessa uppgifter innefattar inte patientens identitet ocheller postnummer, förskrivarens identitet eller förskrivningsorsak. Enligt Apoteksbolaget skulle systemet rent tekniskt kunna klara även insamling av sådana uppgifter. En stor del av utvecklingsarbetet är således redan gjort eller pågår.

Återrapporteringen till landstingen när systemet är fullt utvecklat kan utformas

på en mängd olika sätt. De rapporter som tas fram rutinmässigt måste utformas så att de håller en god balans mellan omfång, detaljeringsgrad och tillgänglighet.

Det bör från rapporterna vara lätt att uppmärksamma påtagliga eller viktiga förändringar, som man sedan får analysera med hjälp av härför särskilt fram-

taget material. Rapporterna bör innehålla uppgifter så att man enkelt kan göra jämförelser med en tidigare period men även med andra enheter. De enskilda landstingen skulle exempelvis kunna använda riksgenomsnitt som jämförelsedata.

Vad gäller patienter kommer, som framgått ovan, landstingen endast att få

tillgång till uppgifter om hemortslän, bostadsort baserat på postnummer, ål-

der och kön. Vad gäller förskrivare bör man kunna begränsa sig till uppgifter som gör det möjligt att härleda läkemedelskostnaderna till tjänstgöringsställe eller motsvarande.

Idag finansieras Apoteksbolagets statistikproduktion inom ramen för bolagets handelsmarginal, dvs. som ett påslag apotekens inköpspris. I en översyn av Apoteksbolaget inom Socialdepartementet föreslås att statens avtal med bolaget

skall omfatta bl.a. den statistik som behövs för den nationella uppföljningen av läkemedelsanvändningen och som skall finansieras inom handelsmarginalen. Samtidigt förstärks landstingens möjligheter att påverka vilka tjänster som skall

finansieras inom marginalen kraftigt i förhållande till vad som nu gäller. Som framgått av tidigare avsnitt kommer landstingen att ett reellt inflytande över

Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen 275

handelsmarginalen i framtiden inom ramen för det nya prisregleringssystemet.

En uppgift för berörda parter i det sammanhanget är att sluta avtal om den information landstingen behöver för sin ekonomiska uppföljning och i som vilken utsträckning denna skall finansieras av Apoteksbolaget respektive av de olika landstingen. Det är således inte en uppgift för HSU 2000 att i detalj överväga vilken information landstingen behöver för den ekonomiska uppfölj-

ningen av läkemedelskonsumtionen. Vår uppgift begränsar sig till att skapa rimliga förutsättningar för landstingen att kunna hämta erforderlig infor-

mation.

l vår uppgift ingår också att överväga hur integritetskänslig information får

användas. Vilken information som får samlas in via receptblanketten till receptregistret och hur den får behandlas bör regleras i en särskild författning som bör ha formen lag. Vi återkommer till detta i avsnitt l2.2.8. av

12.2.3 Högkostnadsdatabas

I kapitel 5 har vi lämnat förslag ett nytt subventionssystem för läkemedels-

om

förmånen. Den lösning som vi förordar bygger på att patienten betalar hela den

faktiska kostnaden för förskrivna läkemedel upp till 500 kronor, 50 procent av de faktiska kostnaderna i intervallet 501 kronor till l 000 kronor och 10 procent kostnaderna i intervallet 1 001 till 3 500 kronor. Läkemedelskostnader över av 3.500 kronor subventioneras till 100 procent inom förmånen. Patienterna betalar

med denna utformning läkemedelssubventionen högst 1 000 kronor för för-

av

skrivna läkemedel under en tolvmånadersperiod.

Beräkningen hur mycket patienten skall betala för sina läkemedel kan som av i dag bygga på att patienten samlar kvitton som uppvisas på apoteken. Ett problem med den lösningen är inte alltid kan förvänta sig att patienten att man håller ordning på sina kvitton. Ett borttappat kvitto kan få kännbara ekonomiska

konskevenser för den enskilde. Apoteksbolaget har därför vårt uppdrag

undersökt möjligheterna att utveckla ett databaserat stöd för beräkning av

egenavgifterna och bevakning av patientens högkostnadsskydd. Systemet bygger på att alla recepttransaktioner avser kostnader för läke-

som medel är förmånsberättigade inom läkemedelsförmånen lagras på individsom

nivå i central högkostnadsdatabas inom Apoteksbolaget som underlag för be-

en

räkning patientens egenavgift. Databasen innehåller endast personnummer,

av datum för läkemedelsköpet och kostnadsuppgifter. Uppgifter om vilket eller vilka läkemedel patienten hämtat ut får således inte föras över från recepsom

tregistret till högkostnadsdatabasen utan endast de uppgifter som behövs för att beräkna egenavgifterna för läkemedlen. Eftersom högkostnadsskyddet baseras på rullande IZ-månadersperioder behöver informationen bevaras i 12 månader. De lösningar övervägs inom Apoteksbolaget bygger på att patienten förses

som med någon form läkemedelskort; antingen ett aktivt kort, s.k. Smart-card, av

276 Ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelsförskrivningen

av

eller ett passivt magnetkort som kopplas till den centrala högkostnadsdatabasen.

Den senare lösningen motsvarar den som tillämpas kreditkortsföretagen och av bedöms för närvarande som mest realistisk Apoteksbolaget. av Vi föreslår att Apoteksbolaget i uppdrag att utveckla ett system kan ges som tas i bruk i samband med att lagen den läkemedelsförmånen träder i om nya

kraft. Systemet bör bygga att patienter inte vill registrerade i

som vara högkostnadsdatabasen i stället själva får lämna de underlag behövs för som beräkningen av egenavgiften genom att som nu spara och uppvisa sina kvitton.

Återföring

12.2.4 till förskrivare

Registeringen av förskrivaren bygger, som redovisats i avsnitt 12.2.2, på att det hos Socialstyrelsen finns ett särskilt förskrivarregister innehåller infor-

som mation om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tjänsteställemotsvarande samt en förskrivarkod som är unik för varje förskrivare. Denna kod skall alltid anges på receptet. Ett arbete med att utveckla ett sådant register pågår, som nämnts tidigare, inom Spri. I det fortsatta utvecklingsarbetet med detta register bör övervägas om det är lämpligt att förskrivare än kod för att ge en mer en

skilja förskrivningar som en förskrivare gör på sitt tjänsteställe eller sin praktik

från sådana som denne gör fritiden.

Förskrivarregistret skall, som redan nämnts, användas för att möjliggöra åter-

föring till sjukvårdshuvudmärmen lämplig aggregationnivå för ekonomisk uppföljning och budgetering. Registret skall vidare användas för återföring till

enskilda förskrivare, grupper av förskrivare och läkemedelskommittéer. Samtliga förskrivare skall vara obligatoriskt anslutna till systemet. Den information som återförs till förskrivare skall inte innehålla uppgifter som

gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Det betyder således att förskrivarna i likhet med landstingen med hänsyn till intresset att värna patien-

- - av tens integritet endast får tillgång till patientuppgifter i avidentifierad form.

Receptregistret innehåller också uppgifter som är integritetskänsliga sett den

ur

enskilde förskrivarens perspektiv. Det är mot den bakgrunden növändigt att ta ställning till hur förskrivarinformationen får användas.

Erfarenheterna från andra områden, bl.a. arbetet med de s.k. nationella kvali-

tetsregistren, visar att förutsättning för att den medicinska uppföljningen

en av registren skall fungera väl är att verksamheten bedrivs på yrkesansvarets grund. Detta sammanhänger framför allt med svårigheterna att tolka de data som kan tas fram som underlag för den medicinska uppföljningen och kvalitetsarbetet. Olika läkare kan t.ex. ha vitt skilda förskrivningsmönster läkemedel inom av en

och samma läkemedelsgrupp och för samma diagnos. Det finns många gånger naturliga förklaringar till dessa skillnader. En förklaring kan skillnader i

vara

patientsanunansättning, dvs. att läkare A har hand om betydligt mer komplicerade fall än läkare B. På motsvarande sätt kan skillnader i läkarnas förskrivnings-

Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen 277

mönster vid till synes jämförbara vårdenheter förklaras av olikheter i patientsammansättning. Det är t.ex. belagt att vårdcentraler som är belägna nära forsknings- och undervisningssjukhus i allmänhet får lättare patienter än vårdcentraler i glesbygd åtminstone för vissa diagnoser. Det krävs således att den information som återförs kan tolkas på ett adekvat sätt för att man skall kunna värdera skillnader i förskrivningsmönster på ett invändningsfritt sätt. Sådana värderingar kan bäst göras genom medverkan av medicinsk expertis. Till bilden hör också att systemet för återföringen av förskrivarinformationen måste utformas så att det kan legitimitet hos förskrivarkåren om förskrivaren

skall kunna motiveras att lämna de data som behövs för att uppföljningen skall bli meningsfull. Det förhållandet gäller i synnerhet om systemet framöver

kommer att innehålla information förskrivningsorsak. En förutsättning för om att uppgiften om diagnos eller symtom skall kunna användas i kvalitetsarbetet i sjukvården är att förskrivaren är ärlig när han eller hon anger förskrivningsorsaken på receptet för att skall få data av tillräcklig hög kvalitet. Det man måste t.ex. vara möjligt för förskrivaren att ange osäkra och även diskutabla

diagnosersymptom för att man senare i kvalitetsarbetet skall kunna arbeta vidare med sin kunskapsuppbyggnad.

Läkemedelsförskrivningen är del av ett behandlingsarbete. Grunden för en

uppföljningsarbetet är Socialstyrelsens tillsynsuppgift och det därmed sammanhängande kraven på egenkontroll. Uppfölj ningsansvaret är således redan reglerat som en del av det yrkesmässiga vårdarbetet genomfört av legitimerade vårdgivare. Regleringen av uppföljningsarbetet måste ligga i linje med detta.

En förutsättning för att åstadkomma en medicinskt och ekonomiskt rationell läkemedelsanvändning är att det får acceptans hos förskrivarna. Socialstyrelsens

kvalitetssäkringsföreskrift har sådan acceptans och utgör således den naturliga

en och riktiga grunden för arbetet. Enligt kommittén är intresset av att skapa goda

förutsättningar för uppföljningen av läkemedelsförskrivningen vilket i förläng-

ningen gagnar patientintresset ett starkt motiv för att man bör vara ytterst restriktiv i fråga om vilka som får tillgång till information om enskilda förskrivares förskrivningsmönster.

I det följande behandlas frågan om hur återföringen till förskrivarna kan

utformas. Den enskilde förskrivaren bör återföring av sin eget förskrivningsmönster för att kunna bedöma det överensstämmer med andra förskrivare med motom svarande patienter och med de rekommendationer om läkemedelsval som finns inom landstinget.

Grupper förskrivare och chefsöverläkare bör få återföring av aggregerad

av information det förskrivningsmönster som tillämpas inom den egna vårdom

centralen, sjukhusmottagningen etc. överensstämmer med det som tillämpas vid

jämförbara enheter. Chefsöverläkaren bör också kunna få ta del av information enskild förskrivares förskrivningsmönster vidare avsnitt 12.2.5.

om se

278 Ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelsförskrivningen

av

Landstingens läkemedelskommittéer bör få återföring av uppgifter hur olika om förskrivargrupper allmänläkare, olika grupper av specialister och i vissa fall -

enskilda förskrivare se vidare avsnitt l2.2.5 följeraccepterar kommitténs

rekommendationer. Denna information skall användas bl.a. för omprövningar av rekommendationerna när detta är motiverat, som underlag diskussioner med olika förskrivarkategorier och för fortbildning.

Återrapporteringen kan liksom när det gäller landstingen utformas på flera

olika sätt. Även här gäller fram rutinmässigt måste utforatt rapporter som tas mas så att de håller en god balans mellan omfång, detaljeringsgrad och tillgänglighet. Rapporterna bör utformas så enkelt kan göra jämförelser med att man en tidigare period men även med andra jämförbara enheter inom landstinget. Enskilda förskrivare och grupper av förskrivare skulle därutöver kunna använda riksgenomsnittet för den egna förskrivarkategorin jämförelse. som Väsentligt är att statistiken tas fram och används som ett medel i det lokala arbetet inom landstingen med att följa och utveckla förskrivningen av läkemedel. Det lokala samarbetet är viktigt bl.a. för att det i många fall är nödvändigt att ha god kännedom om lokala förhållanden för att kunna göra en riktig tolkning av statistiken. Det är också viktigt för att statistiken skall kunna bli naturlig en del av förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete.

I sammanhanget kan vidare nämnas att Socialstyrelsen har för avsikt att inom

kort inleda ett arbete med att utveckla sin kvalitetssäkringsföreskrift i samarbete med sjukvårdshuvudmännen och förskrivarnas yrkesorganisationer. Resultatet av det arbetet får visa om det behövs någon ytterligare reglering som stöd för kvalitetssäkringsarbetet på läkemedelsområdet som komplement till den reglering som vi föreslår i detta betänkande.

122.5 Återföring av information om enskilda

förskrivare

Landstingens behov av ekonomisk uppföljning av läkemedelskonsumtionen tillgodoses enligt vår bedömning med de lösningar som vi tidigare har redovisat. Landstingen kommer dels att ha tillgång till uppgifter om hur läkemedelskonsumtionen fördelas på olika geografiska områden för olika befolkningsgrupper fördelat på ålder och kön. Vidare kommer man att kunna få tillgång till uppgifter om förskrivningsmönster och kostnader fördelat på olika förskrivargrupper på erforderlig aggregationsnivå; olika sjukhusmottagningar, vårdcentraler, privatläkare i olika geografiska områden etc. Landstingen har självfallet också tillgång till den uppföljning av läkemedelsförskrivningen som görs av de egna expertorganen på läkemedel, nämligen läkemedelskommittéerna. Vidare kan landstingen uppdra kommittéerna att analysera läkemedelsförskrivningen för vissa sjukdomar eller inom vissa läkemedelsgrupper.

Ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelsförskrivningen 279

av

Vårt förslag i kapitel 11 bygger på att det hos varje landsting skall finnas en läkemedelskommitté som lämnar råd och rekommendationer när det gäller läkemedelsförskrivningen inom landstinget. Läkemedelskommittéemas rekommendationer är rådgivande och inte bindande för den enskilde förskrivaren. Det är således även i fortsättningen den enskilde förskrivarens ansvar att ta ställning

till hur han skall uppfylla sitt författningsmässiga åliggande att alltid behandla sina patienter i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta

kommer självfallet i viss utsträckning att medföra att den enskilde ansvar förskrivaren på goda grunder väljer att förskriva andra läkemedel än de som läkemedelskommittéerna rekommenderar förstahandsval vid en viss indikasom tion. Vi förutsätter emellertid att det arbete i olika expertgrupper som föregår de rekommendationer som utfärdas, kommer att bedrivas i former som medför att de får acceptans i förskrivarkåren. Detta i kombination med de fortbildnings-

aktiviteter som kommittéerna initierar och förskrivarnas egen uppföljning

- kan enligt vår bedömning sammantaget antas leda till en hög följsamhet bland förskrivarna.

Våra förslag bygger således att huvudansvaret för styrningen av läkeme-

delsförskrivningen läggs dels läkemedelskommittéerna som arbetar på uppdrag landstingen, dels på den enskilde förskrivaren och grupper av förskrivaav del i kvalitetssäkringsarbetet. Härtill kommer det ansvar av direkt re som en

styrande karaktär som de professionellt ledningsansvariga i sjukvården alltid

har. En svårighet när det gäller att lägga ett samlat ansvar på dessa ligger dock i att viktiga delar sjukvården saknar sådana ledningsansvariga, bl.a. i princip av

hela primärvården. Kommittén har kommit till slutsatsen att det följer det ansvar som åvilar

av chefsöverläkaren enligt HSL att hanhon måste kunna få ta del av information enskild förskrivares förskrivningsmönster om hanhon bedömer att det är om motiverat. Till de viktigare uppgifter som normalt åvilar chefsöverläkaren hör

nämligen att för att enhetens tillgängliga disponeras effektivt och

svara resurser

på ett sådant sätt att bästa möjliga resultat nås i den medicinska verksamheten

samt att svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och följs inom enheten ifråga bl.a. hantering läkemedel prop. 198990181, s. 48. Det om av är också chefsöverläkaren för att kvalitetssäkringsarbete utförs och som ansvarar hur det utformas. Socialstyrelsens föreskrifter kvalitetssäkring tar inte om särskilt sikte på läkemedelsförskrivningar, men omfattar hela behandlings-, omvårdnads- och diagnosarbetet således även den del som rör läkemedels- förskrivningen. Det ligger således inom ramen för chefsöverläkaransvaret att till att iakttagelser vid kvalitetssäkringsarbetet föranleder ändrade rutiner eller se andra förändringar även i fråga läkemedelsförskrivningar när så är påkallat. om

Enligt vår bedömning torde de krav ställs chefsöverläkaren förutsätta att

som

denne har befogenheter att ta del uppgifter enskilda förskrivare inom den

av om egna enheten.

280 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelyörskrivningen

Det betyder således att chefsöverläkaren i de fallxdet är motiverat förfogar

över de uppföljningsinstrument som kan behövas för att kunna vidta de åtgärder som behövs, t.ex. när en enskild förskrivare avviker ett markant sätt från läkemedelskommittéernas rekommendationer utan godtagbara medicinska skäl. Detta torde också vara tillräckligt sett ur landstingets perspektiv. Vissa verksamheter i landstingens hälso- och sjukvård står inte under ledning av chefsöverläkare. Redan den grundläggande lagtexten 13 § HSL gör sålunda undantag för enheter inom primärvården. Vidare har förutsatts att landstingen i samband med fastställande av chefsöverläkarorganisationen skall kunna besluta att verksamheten vid vissa enheter för diagnostik eller vård och behandling inte är sådan att patientsäkerheten kräver att den samlade ledningen läggs på en

specialistkompetent läkare. Iprop. 198990:81 och iSocialstyrelsens allmänna råd från 1990 till ledning för sjukvårdshuvudmännens bedömning av vilka en-

heter som behöver ledas av chefsöverläkare nämns exempel på möjliga sådana verksamheter hemsjukvård, viss psykiatri m.m.. Detta förhållande leder till att vi också haft att överväga vad som bör gälla för förskrivare som är verksam-

ma vid enheter i den offentliga vården som inte har en läkare chef. Dit har

som bl.a. hört förhållandet i just detta sammanhang mellan den enskilde förskriva-

rens eget yrkesansvar som hälso- och sjukvårdspersonal och det chefsansvar

utanför den egentliga sjukvårdsrätten, som ligger hos en chef som inte är läkare. Slutligen har också vägts frågan om en ändamålsenlig insyn i förskrivningar av läkare vid privata läkarmottagningar både genom läkare som är bundna av avtal med ett landsting och sådana som är verksamma utan något sådant avtal bör göras möjlig. Enligt vår bedömning bör man i första hand förlita sig på den uppföljning av olika förskrivargrupper som läkemedelskommittéerna gör och de kollegiala diskussioner och de fortbildningsinsatser som kommittéerna initierar på grund-

val av denna uppföljning. Förskrivarnas eget uppföljnings- och kvalitetsarbete är självfallet också betydelsefullt i sammanhanget. I de allra flesta fall torde den terapeutiska självsanering som blir följden av

olika former av diskussioner inom professionen vara tillräckligt kraftfulla

styrinstrument för att komma till rätta med icke-medicinskt motiverade avvikel-

ser inom och mellan olika vårdenheter. Stöd för det antagandet kan hämtas från

arbetet med de nationella kval och olika typer av jämförande studier

inom och mellan landsting. Det innebär att behovet av att kunna följa upp

enskilda förskrivares förskrivningsmönster torde vara mycket begränsat.

Kommittén har gjort bedömningen att landstingens intresse av att följa den enskilde förskrivaren i huvudsak begränsas till möjligheter att identifiera kost-

nadsbärare. Som vi tidigare framhållit är det rimligt att landstingen som finansiärer av läkemedelsförmånen förfogar över uppgifter där den enskilde förskrivarens kostnader kan relateras till hur mycket som förskrivs och till hur många

patienter inom respektive utanför ett viss geografiskt område som förskrivningen

Ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelgörskrivningen 281

av

sker. Sådana uppgifter behövs både för landstingens planering och för budgetfördelningen till olika kostnadsbärare. Däremot torde enskilda förskrivares förskrivningsmönster knappast vara av intresse annat än ur det kvalitetssäkrings-och patientsäkerhetsperspektiv som följer av HSL och Socialstyrelsens föreskrifter och tillsynsansvar och de krav som till följd härav ställs på chefs-

överläkaren och den enskilde förskrivarens egenkontroll.

Kommittén gör samtidigt bedömningen att systemet för uppföljningen av för-

skrivningen bör vara utformat så att det ger möjligheter att analysera enskilda förskrivare som markant avviker från läkemedelskommitténs rekommendatio- Även förskrivarna i de allra flesta fall kommer både ekononer. om att ta ett miskt och medicinskt ansvar för sina förskrivningar så kan det självfallet inte uteslutas att det finns enstaka förskrivare som inte tar det ansvaret. Vi har därför stannat för att läkemedelskommittéerna skall ha befogenhet att på eget

initiatiativ följa upp och analysera även enskilda förskrivare. Ett landsting skall således inte kunna uppdra läkemedelskommittéerna att svara för sådana analyser utan uppföljningen måste ha sin grund i beslut som tas av kommittén. Vi vill också understryka att denna möjlighet bör utnyttjas mycket restriktivt och enbart i fall när det på mycket goda grunder finns anledning att anta att det

rör sig om betydande avvikelser från kommittéernas rekommendationer. Kommittéerna bör inte heller förfoga över några sanktionsmöjligheter. Liksom när det gäller kommittéernas verksamhet när det gäller grupper av förskrivare är de arbetsinstrument man förfogar över kollegiala diskussioner och erbjudanden om

fortbildning.

Narkotikatillsynsregister

Bakgrund

Socialdepartementet har till kommittén överlämnat en skrivelse från Social-

styrelsen om behovet av åtgärder för att effektivisera tillsynen över läkares och

tandläkares förskrivning av narkotiska medel m.fl.

Av skrivelsen framgår bl.a. att det förekommer att enstaka läkare och tand-

läkare förskriver beroendeframkallande läkemedel ett klart oförsvarligt sätt.

Även problemets omfattning inte är djupgående känt, redovisas t.ex.

om mera

mycket trovärdiga uppgifter om att ungdomar kan komma över sådana läkeme-

del, främst tillhörande bensodiazepingruppen, som bidrar till kombinationsmissbruk med alkohol. l regel har dessa läkemedel i något led förskrivits av läkare.

Socialstyrelsen framhåller i skrivelsen att det i dag är förknippat med stora svårigheter för styrelsens regionala enheter att effektivt identifiera, följa upp

och utreda läkares och tandläkares förskrivning av narkotiska läkemedel.

Huvudskälet härtill är att Socialstyrelsen saknar det tekniska stöd som erfordras

för att bedriva denna del av tillsynsverksamheten mer omfattande och systema-

282 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen

tiskt. Styrelsen är nämligen hänvisad till att vid utredning av misstänkta fall av oförsvarlig förskrivning begära att vissa apotek för en viss period gör retrospektiva kontroller av utfärdade recept eller prospektivt samlar in recept för granskning. Styrelsen föreslår i skrivelsen att apoteken skall i uppgift att regelbundet förse läkare och tandläkare med deras profil av expedierade narkotikaklassade läkemedel. Läkare och tandläkare skall sedan vara skyldiga att förvara sin förskrivningsproñl och vid anmodan förete den hos Socialstyrelsen. Vid den händelse en inspekterad läkares förskrivningsprofil inte återfinns hos denne, bör Socialstyrelsen ha rätt att begära att en ny förskrivningsrapport upprättas och direkt tillställes styrelsen. Vidare föreslås att Socialstyrelsen, när starka misstankar finns om ett oacceptabelt förskrivningsmönster för läkare, bör få rätt att från apotek begära uppgifter om enskilda patienters förskrivningar. Detta förutsätter att apoteken får tillgång till patientidentitet av Socialstyrelsen.

Kommitténs överväganden och förslag

Framställningen från Socialstyrelsen förutsätter ett registeringsförfarande som innebär att varje förskrivare får en detaljerad rapport om sin egen förskrivning. Kommittén kan konstatera att det system för registrering av enskilda förskrivares förskrivningsmönster som vi föreslagit i det föregående, gör det tekniskt möjligt att tillgodose Socialstyrelsens önskemål vad gäller förskrivaren. Systemet gör det emellertid inte möjligt att inhämta uppgifter om enskilda patienters läkemedelsutköp och inte heller om hur många patienter som förskrivningarna avser. Receptregistret skall nämligen inte innehålla uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Socialstyrelsen önskemål om att kunna hämta ut uppgifter om enskilda patienters läkemedelsutköp kan således inte tillgodoses inom för det receptregister kommittén föreslår. ramen Kommittén finner att det problem Socialstyrelsen vill angripa med sitt som förslag är allvarligt och att oansvarig förskrivning kastar en skugga också över den mycket stora majoritet av förskrivare som väl avvägda grunder förskriver beroendeframkallande läkemedel. Vi vill också erinra om att det system för återföring av förskrivarinformation som föreslår, skapar nya möjligheter att kvalitetssäkringsarbete och den terapeutiska självsanering som blir genom resultatet av detta komma till rätta med förskrivare som skriver ut sådana läkemedel på mindre goda grunder. Läkemedelskommittéernas rekommendationer och uppföljning kommer självfallet också att vara av stor betydelse i sammanhanget. Kommittéerna kommer också att ha möjlighet att eget initiativ följa enskilda förskrivare markant avviker från normala förskrivningsupp som mönster och diskutera detta med honom eller henne på kollegial basis. Enligt vår bedömning bör detta i de allra flesta fall vara tillräckligt kraftfulla instrument för att motverka felaktig förskrivning. Något svårare torde det vara när den felaktiga förskrivningen är avsiktligt manipulativ.

Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen 283

Vi är därför väl medvetna om att den kvalitetsmässiga uppföljning läkemeav delsförskrivningen som vi här har beskrivit inte alltid kommer att vara tillräcklig för att komma till rätta med oansvariga förskrivare. Behovet av tillsyn och i förekommande fall rättsliga åtgärder kommer att finnas även i fort- - sättningen. Den möjlighet som Socialstyrelsen har i dag är som också framgår av skrivelsen att göra eller låta göra retrospektiva genomgångar i de recept- material som bevaras på apoteken. Det förtjänar påpekas att dessa material bevaras som ekonomisk verifikation till RFV och följaktligen inte längre kommer att finnas på apoteken med det nya datoriserade redovisningssystem som vi föreslår för den ekonomiska redovisningen till landstingen. Det betyder således att man måste hitta andra vägar när det nya redovisningssystemet tas i bruk. Kommittén har självfallet stor förståelse för behovet att underlätta Socialav styrelsens möjligheter att utöva tillsyn över förskrivningen av narkotika. Till betänkligheterna hör emellertid bl.a. att den lösning som Socialstyrelsen förordar förutsätter att man har tillgång till uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienters läkemedelsutköp. Det får vidare förutsättas att sådana uppgifter kommer att behöva bevaras i receptregistret för tillsynsändamål under relativt lång tid. Vi är också tveksamma till att det system för ekonomisk och kvalitetsmässig uppföljning av läkemedelsförskrivningen vi föreslår, skall som kunna användas för tillsynsändamål. En registertillgång av det slag som Socialstyrelsen föreslår innebär således svårigheter ur integritetssynpunkt, något som i sin tur kan återverka förtroendet för den registrering som HSU 2000 föreslår för kvalitetssäkringsarbete och uppföljning. Mot den bakgrunden har kommit till slutsatsen att den väg som i första hand bör prövas är de möjligheter att utfärda föreskrifter Läkemedelssom verket har i fråga om de läkemedel det här är fråga om. Vi föreslår därför att Läkemedelsverket i samråd med Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att se över vilka föreskrifter som behöver utfärdas när det nya redovisningssystemet träder i kraft. Om de båda myndigheterna kommer till slutsatsen att föreskriftsinstitutet inte är tillräckligt för att tillgodose behovet av tillsyn, bör regeringen överväga om det nya receptregistret skall kunna användas för tillsynsändamål och hur reglerna för skydd för integritetskänslig information bör utformas.

12.2.7 Författningsteknisk

lösning

Såsom kommittén har funnit i det föregående är det hanteringen av recept hos Apoteksbolaget som måste bilda utgångspunkten för informationsflödet för den medicinska och ekonomiska uppföljningen av läkemedelsförskrivningen. Eftersom informationsbehandlingen kommer att ske med ADB, och gäller uppgifter som avser och kan hänföras till enskilda personer, så innebär den att personregister enligt datalagen 1973:289 uppkommer. Vilken information som får samlas in hos Apoteksbolaget och hur den får behandlas bör regleras i en

284 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsjörskrivningen

särskild författning, bör ha formen av lag. Som benämning på person-

som

registret hos Apoteksbolaget föreslår receptregister. Lagen om receptregistret bör reglera de ur integritetssynpunkt viktigaste frågorna register-

ändamål, registerinnehåll, sambearbetning, tillåtna sökbegrepp, utlämnande av uppgifter på ADB-medium, gallring och information. I övrigt gäller datalagen och de föreskrifter Datainspektionen kan komma att meddela för registret. Registeransvarig för registret kommer att bli Apoteksbolaget Aktiebolag, som

ägs av staten till 23 och av en pensionsstiftelse till 13 och vars personal är

underkastad bestämmelserna i lagen 1994:953 om åligganden för personalen

inom hälso- och sjukvården. Vi bedömer att detta förhållande inte förorsakar några särskilda komplikationer jämfört med om registret skulle ha förts av en

myndighet.

122.8 Registerändamål och registerinnehåll

Bestämningen ändamål för ett personregister anger ramen för registrets av tillåtna användning och innehåll. Härigenom kommer ändamålsbestämmelserna att samverka med bestämmelserna innehåll och bearbetning, så att en hög om

precision i det avseendet minskar behovet av detaljering i det andra. Ut-

ena gångspunkten för personregister skall innehålla eller som skulle kunna som

innehålla integritetskänsliga uppgifter måste vara att ändamålen noga begränsas till de behov som har föranlett inrättandet av respektive register. Receptregistret, inom det allmänna syftet att samla och lämna information tjänar flera

som skilda ändamål, får ändamålsbestämmelserna flera olika ramar för genom

innehåll, bearbetning, utlämnande och bevarande av uppgifter. Bestämmelserna

kommer att överlappa varandra därför att det till stor del är samma uppgifter

registreras och hanteras för de olika ändamålen. Detta betyder konkret

som t.ex. att när viss uppgift inte längre skall bevaras för ett av ändamålen så en

kanske uppgiften ändå inte kan gallras ut därför att den fortfarande behövs för

ett annat ändamål.

12.2.9 Sambearbetning

Sambearbetning mellan personregister kan innebära särskilda risker från integritetssynpunkt. I vilken omfattning sarnbearbetning skall tillåtas bör därför göras

till föremål för särskilt övervägande. Det är aktuellt för receptregistrets del som

är inhämtande ett litet antal väl avgränsade uppgifter från ett referensregis-

av ter. Om direkt överföring recept från förskrivaren till apoteket kan införas av

blir detta också form mycket begränsad Sambearbetning.

en av

Ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelsförskrivningen 285

av

12.2.1O sökbegrepp

Även gränsdragningen i

fråga om användningen av sökbegrepp är stor

av

betydelse från integritetssynpunkt. För ett register från vilket olika mängder

av uppgifter skall lämnas vidare olika håll går det emellertid inte att begränsa användningen av sökbegrepp på ett sådant sätt att det går ut över möjligheterna att söka fram de olika mängderna.

122.11 Utlämnande uppgifter av på ADB-medium

Detta är en med sambearbetning närbesläktad ADB-fråga. överordnat den finns sekretess- eller i detta fall tystnadspliktsbestänunelser, avgör något

som som om

utlämnande över huvud taget kan komma i fråga medium.

oavsett

13 Uppföljning av reformen

Kommittén föreslår i detta betänkande två omfattande reformer på läkemedels-

ornrådet, nämligen en nytt förmånssystem för läkemedel samt att kostnadsan-

svaret för läkemedel m.m. i öppen vård förs över till sjukvårdshuvudmärmen

från den allmänna sjukförsäkringen.

Läkemedelsförmânen

Kommitténs förslag innebär att den framtida läkemedelsförmånen omfattar

läkemedel som förskrivs vid sjukdom, förbrukningsartiklar för stomiopererade, förbrukningsartiklar som krävs för att tillföra kroppen ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen samt vissa speciallivsmedel. För de läkemedel och stomiartiklar som ingår i förmånssystemet föreslås ett helt nytt subventionssystem. Systemet innebär att patienterna betalar hela de faktiska kostnaderna för

läkemedel upp till en gräns på 500 kronor, 50 procent kostnaderna i interav vallet 501 kronor till 1 000 kronor och 10 procent kostnaderna i intervallet av 1 001 kronor till 3 500 kronor. Kostnader för läkemedel och stomiartiklar över

3 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning maximalt 1 000 kronor för läkemedel och sådana artiklar under en tolvmånadersperiod. Egenavgifter för läkemedel för barn under

18 år i samma familj får sammanräknas. Förbrukningsartiklar krävs för att som tillföra kroppen ett läkemedel och för egenkontroll medicineringen, bl.a. vid av diabetes, skall patienterna erhålla kostnadsfritt. Frågan hur egenavgifterna om

för speciallivsmedel skall utformas hänskjuts till en ny utredning som också bör överväga vilka speciallivsmedel som skall omfattas förmånssystemet.

av

Det främsta motivet för reformen är att de offentliga utgifterna för läkemedels-

förmånen enligt beslut regering och riksdag skall minskas statsfinansiella av av

skäl. Det betyder att patienterna måste betala högre andel kostnaderna via

en av

egenavgifter. Subventionssystemet har utformats främst i syfte att skydda

personer med stora behov av läkemedel barn, gamla och kroniskt sjuka mot - -

höga egenavgifter. Ett annat syfte är att systemet skall kunna bidra till att en

288 Uppföljning av reformen

ökad effektivitet i läkmedelsanvändningen, bl.a. genom att motverka att onödigt

dyra läkemedel eller stora volymer läkemedel förskrivs.

Förmånssystemets utformning har, framgått tidigare kap. 5 vissa liksom heter med det tillämpades i Danmark under perioden 1 juli 1989 system som - 31 december 1990. Den danska systemet innebar att patienterna betalade det

fulla priset för läkemedel till gräns på 800 kronor om året varefter

upp en

läkemedlen subventionerades. Det bör emellertid påpekas att det finns väsentliga

skillnader mellan den danska reformen och den vi föreslår. Till de viktigare hör

egenbetalningsgränsen är betydligt lägre i vårt förslag; att det inte fanns

att något högkostnadsskydd i det danska systemet; att det byggde på kalenderår och inte på rullande 12-månadersperioder; att det inte fanns några möjligheter för

patienterna att dela höga egenavgifter flera betalningstillfállen som

upp

föreslår. Utgifterna för läkemedel för patienterna blir således inte lika kännbara

för patienterna med det system HSU 2000 föreslår som i det system som som tillämpades i Danmark.

Den danska reformen hade i allt väsenligt syften som den som vi före-

samma

slår, dvs. i första hand att minska de offentliga utgifterna och i andra hand att bidra till ökad kostnadsmedvetenhet hos patienter och förskrivare och därige-

en till ökad effektivitet i läkemedelsanvändningen. nom en

I den svenska reformen är vidare ett väsentligt syfte att öka kvaliteten i läke-

medelsförskrivningen läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarnas genom kvalitetssäkringsarbete. Effekterna i detta hänseende bör, som vi återkommer

till i det följande, uppmärksammas i uppföljningen av reformen.

Inför ikraftträdandet den danska reformen anslog folketinget medel för ett av

för uppföljningen effekterna. Sundhedsstyrelsens läkemedelsav-

stort program av

delning, ansvarade för uppföljningen, lade ut uppdrag på olika myndigheter

som

och forskningsinstitutioner, bl.a. Dansk Institut för Klinisk Epidemiologi

DIKE.

Ett liknande för uppföljningen effekterna av den svenska reformen

program av

bör genomföras. Ansvaret för uppföljningen bör läggas på de berörda myndigdvs. i första hand Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Liksom i

heterna,

Danmark bör de statliga myndigheterna andra berörda myndigheter

engagera

universitet och institut bedriver forskning inom för uppföljningen

samt som relevanta områden. I kapitel 14 föreslår vi att särskilda medel avsätts för denna

uppföljning.

bl.a. de ekonomiska effekterna reformen. Som vi

Uppföljningen bör avse av

återkommer till i nästa kapitel har vi beräknat att de offentliga utgifterna min-

skar med 960 miljoner kronor jämfört med 1994 effekt det nya drygt som en av Det bör emellertid påpekas att det är svårt att förutse de

förmånssystemet.

ekonomiska effekterna så genomgripande reform som det här är fråga om.

av en

danska erfarenheterna tyder besparingarna kan bli större än beräknat.

De att Besparingen skulle enligt beräkningarna uppgå till 600 miljoner danska kronor

Uppföljning av reformen 289

om året men uppgick i praktiken till 800 miljoner kronor. Enligt Finansministeriets beräkningar svarade den s.k. 800-kronorsregeln för 90 procent be-

av

sparingen medan resten tillskrevs andra samtidiga förändringar framför allt att

ett antal läkemedel undantogs från subvention inom förmånssystemet.

Det kan inte heller uteslutas att subventionssystemets utformning och det för-

hållandet att avgiftsfrihet inträder när patienten betalt 1 000 kronor för läkeme-

del och stomiartiklar under en tolvmånadersperiod kan leda till viss hamstring. Detta skulle i så fall kunna medföra att besparingen blir något mindre än beräk-

nat.

Ett syfte med reformen är vidare som nämnts att subventionssystemet skall bidra till ökad effektivitet i läkemedelsanvändningen. Tanken är bl.a.

en att

systemet skall motverka en icke-medicinskt motiverad läkemedelsförskrivning, t.ex. genom att dyrare läkemedel eller större mängder läkemedel än vad som är medicinskt nödvändigt förskrivs. Samtidigt finns det risk för att patienterna

en av ekonomiska skäl avstår från dyra läkemedel de verkligen behöver. som Även i det här avseendet kan man viss vägledning av erfarenheterna av den danska läkemedelsreformen. DIKE:s studier visar att det stora flertalet läkemedelskonsumenter inte förändrade sin läkemedelskonsumtion till följd reforav men. Det var endast en mindre del 14 procent av apotekskunderna förklasom

rade attde hade prövat minst en av följande olika möjligheter att ekonomisera sin läkemedelsförbrukning; be läkaren att ordinera billigare medicin eller

annan

behandling än medicin, låta bli att lösa ut receptet eller använda medicin från ett tidigare sjukdomstillfálle. Dessutom hade sex procent utnyttjat möjligheten att hamstra läkemedel att göra stora inköp vid den tidpunkt när läkemed-

genom

len var subventionerade. Det bör emellertid framhållas att det bara fyra

var

procent av apotekskunderna som rapporterade att de faktisld hade ändrat sin

läkemedelsförbrukning till följd av reformen. Det finns inte heller något empiriskt underlag som tyder på att reformen hade några negativa medicinska effek-

ter.

De danska erfarenheterna tyder således på att riskerna för att patienterna skulle avstå från medicinskt nödvändiga läkemedel ekonomiska skäl till följd

av av

reformen är mycket små. Till bilden hör också redan nämnts att

som egenav-

gifterna kommer att vara betydligt lägre i det svenska systemet och att det finns möjligheter för de patienter så önskar att dela egenavgifterna på flera

som upp

betalningsperioder. Det betyder emellertid inte att man helt kan utesluta att systemet kan medföra risker för underbehandling. Kommittén därför

anser att det är angeläget att följa upp hur reformen påverkar den enskildes läkemedelsval och benägenhet att hämta ut förskrivna läkemedel. Viss vägledning i fråga om hur sådana studier kan läggas kan lämpligen hämtas från Danmark upp som har onekligen har värdefulla erfarenheter på området.

290 Uppföljning av reformen

och hälso-

Inkontinensartiklama högkostnadsskyddet för öppen och sjukvård

Förbrukningsartiklar vid inkontinens ingår i dag i läkemedelsförmånen. HSU 2000 föreslår att dessa förbrukningsartiklar läggs utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Förslaget innebär sammanfattningsvis att komfår kostnads- och tillhandahållaransvaret för inkontinensartiklar till munerna brukare i särskilda boendeformer medan landstingen får motsvarande ansvar för brukare i eget boende. Kommunernas och landstingens ansvar regleras i HSL.

Sjukvårdshuvudmännen får rätt att ta ut egenavgifter för artiklarna. Egenavgifterna inordnas i det s.k. förbehållsbeloppet i fråga brukare i särskilda

om

boendeformer och i högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård i fråga

brukare i eget boende. Kvaliteten på artiklarna säkras dels genom att Handiom kappinstitutet för central provning av produkternas kvalitet och för svarar utbildning och information, dels att Socialstyrelsen reglerar förskrivgenom ningsrätten.

Reformen innebär att sjukvårdshuvudmännen får möjligheter att begränsa kostnaderna bl.a. upphandling de inkontinensartiklar som kan förskri-

genom av vas. Våra förslag innebär att ansvaret för inkontinensartiklarna decentraliseras till

kommuner och landsting. Som vi tidigare har framhållit kap. 6 är det ett vitalt

nationellt intresse att kunna följa vilka effekter avregleringen av inkontinensom-

rådet får för brukarna med avseende urvalet av produkter, produkternas kvalitet och tillgänglighet. Sjukvårdshuvudmännen behöver också tillgång till

över riket jämförbara uppgifter underlag för upphandling. Därtill kommer som naturligtvis de behov statistik huvudmännen har för planering och av som

uppföljning sin verksamhet och i viss utsträckning behöver vara enhetlig

av som

för att jämförelser skall möjliga. l kapitel 6 föreslår vi att regeringen bör

vara

Handikappinstitutet i uppdrag utreda formerna för fortlöpande statistik

ge av en

inom hjälpmedelsområdet samt lämna förslag på hur sådan statistik bör utfor-

mas.

Socialstyrelsen bör i uppdrag att i samråd med institutet följa upp effekter-

ges

för brukarna med avseende på urvalet produkter, produkternas kvalitet

na av

och tillgänglighet. I uppdraget bör också ingå att följa upp hur sjukvårdshuvudmännen utnyttjar de möjligheter att ta ut egenavgifter som ges och vilka effekter

detta får brukarna.

I styrelsens uppdrag bör också ingå att följa effekterna för patienterna av det särskilda högkostnadsskyddför öppen hålso- och sjukvård som vi föreslår. Detta högkostnadsskydd omfattar patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling samt inkontinensartiklar till brukare i eget boende. Egenavgifter för kommunal sjukvård ingår inte i högkostnadsskyddet och inte heller avgifter för sjukresor. Egenkostnadstaket föreslås högst l 000 kronor under en tolv-

vara

Uppföljning av reformen 291

månadersperiod. För barn under 18 år i samma familj gäller ett gemensamt

högkostnadsskydd. Landstingen får själva besluta om patientavgifternas storlek.

Uppföljningen bör också innefatta avgiftssättningen i landstingen och avgifter-

nas styreffekter.

Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen

Kommittén föreslår i enlighet med sina direktiv att landstingen skall överta kostnadsansvaret för den framtida läkemedelsförmånen från den allmänna

sjukförsäkringen. Som framhålls i direktiven är det bärande motivet för att föra

över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen att läkemedel har ett mycket nära samband med andra sjukvårdande insatser. Läkemedel kan vara både ett komplement till och alternativ till någon åtgärd inom sjukvården. arman Genom att landstingen får ett samlat kostnadsansvar för sjukvård och läkemedel

skapas förutsättningar för att läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser vägs mot varandra likvärdiga villkor och därmed till ett totalt sett bättre utnyttjande av de samlade resurserna. En central utgångspunkt för reformen är således att de samlade resurserna för läkemedel och övrig sjukvård skall användas så effektivt som möjligt. Syftet är vidare att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen.

I varje landsting skall det finnas en läkemedelskommitté som lämnar råd och

rekommendationer när det gäller läkemedelsförskrivningen inom landstinget. Våra förslag bygger på att huvudansvaret för styrningen av läkemedelsförskriv-

ningen läggs dels på läkemedelskommittéerna som arbetar på uppdrag av landstingen, dels på den enskilde förskrivaren, chefsöverläkaren och grupper av förskrivare som en del i kvalitetssäkringsarbetet. Detta ställer i sin tur krav på

informationssystem på läkemedelsområdet såväl när det gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning. Vi föreslår ett nytt informationssystem som tillgodoser de kraven. Uppföljningen av reformen i den här delen bör ha sin tyngdpunkt på kvaliteten

i läkemedelskommittéernas arbete och kvalitetssäkringsarbetet inom förskrivar-

kåren. Frågor som bör belysas i det här sammanhanget är bl.a. hur terapirekommendationerna utarbetas, vilka bedömningar de bygger liksom följsamheten till rekommendationerna. Andra centrala frågeställningar som bör belysas

är i vilken utsträckning arbetet med läkemedel integreras med andra terapiformer liksom de samverkansformer som utvecklas med läkemedelskommittéerna vid universitetssjukhusen och de berörda statliga myndigheterna, dvs. i första

hand Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.

Ansvaret för uppföljningen bör liksom när det gäller läkemedelsförmånen -

läggas på Läkemedelsverket och Socialstyrelsen, som i sin tur bör engagera

-

berörda myndigheter samt universitet och institut som bedriver forskning inom

relevanta områden.

14 Kostnadsberäkningar av

kommitténs

förslag

Lálcemedelsfönnânen kap. 4 och 5

Kommitténs förslag till läkemedelsjömzán kap. 5 beräknas minska

en ny

statens utgifter med 991 miljoner kronor 26. Beräkningarna bygger på läkemedelskonsumtionen i Jämtland år 1994 uppräknad till rikets befolkning. Förbruk-

ningsartiklarna och speciallivsmedlen i dagens läkemedelsförmån finns inte med

i beräkningsunderlaget. Underlaget bygger på att de nuvarande kostnadsfria läkemedlen har överförts till prisnedsatta läkemedel. I simuleringarna

gruppen

har hänsyn tagits till vad en förändring läkemedelssubventioneringen skulle

av

få för effekter på den beräknade kvantiteten läkemedel, dvs. höjningen

att av

egenavgifterna förväntas medföra minskad efterfrågan på läkemedel och

en

därmed också till minskad konsumtion läkemedel. I beräkningarna har

en av

sålunda tagits hänsyn till denna volymminskning. Beräkningarna i samtliga modeller bygger på antagandet att priselasticiteten är -0,1 och att denna elasticitet endast påverkar konsumtionen påverkas prishöjningen. Som vi

som av framhållit i kapitel 13 är ett problem i sammanhanget exakt förutse de att ekonomiska effekterna av en så genomgripande reform det här är fråga som om.

Besparingen kommer saxmolikt att uppgå till ungefär den storleksordning

som här angetts med reservation för att den kan bli både något större och något

mindre än beräknat. Vi utgår i det följande från att besparingen kommer

att

uppgå till 991 miljoner kronor jämfört med utgiftsnivån för försäkringen 1994. I kapitel 4 föreslår vi att de diabetiker i dag har kostnadsfritt insulin inom

som ramen för läkemedelsförmånen i stället skall kunna sitt insulin kostnadsfritt

i särskilda vårdprogram anordnas sjukvårdshuvudmärmen. Egenav-

som av

gifterna för insulin i det subventioneringssystem för läkemedel vi föreslår

som

i kapitel 5 har beräknats till omkring 30 miljoner kronor. Kommittén föreslår

att ett belopp i den storleksordningen skall ställas till sjukvårdshuvudmärmens

förfogande om staten och Landstingsförbundet träffar överenskommelse

om

294 Kostnadsberäkningar av kommitténs förslag

särskilda vårdprogram för diabetes. Dessa medel skall finansieras genom att

besparing i fråga läkemedelsförmånen reduceras med motsvarande

statens om belopp.

Våra förslag innebär vidare utvidgning den personkrets som kan få kost-

en av

nadsfria förbrukningsartiklar för att ta eller följa upp ett läkemedel som för-

skrivs vid sjukdom. Merkostnaderna har Apoteksbolaget beräknats till drygt av tre miljoner kronor. Den merkostnaden kompenseras att förbrukningsartiklarna vid stomi komav

inordnas i det subventionssystemet för läkemedel och beläggas med

mer att nya

egenavgifter. Det finns inga underlag för några säkra beräkningar av vilka

medföra för försäkringen. År 1994

utgiftsminskningar detta kan komma att uppgick försäkringens kostnader för stomiartiklarna till 209 miljoner kronor. Det finns uppskattningsvis mellan 15 000 och 20 000 stomiopererade personer

i landet, är beroende sådana artiklar. För att åstadkomma en korrekt som av

kostnadsberäkning behövs uppgifter i vilken utsträckning dessa patienter

om

även är i behov läkemedel, vilket har betydelse för kostnadsberäkningarna

av eftersom vi föreslår att stomiartiklar skall inordnas i samma subventionssystem

och högkostnadsskydd läkemedlen. Rent teoretiskt skulle utgiftsminsk-

som ningen for försäkringen kunna uppgå till mellan 15 och 20 miljoner kronor

under förutsättning att patienterna enbart har behov stomiartiklar. De olika

av

tarm- och urinvägssjukdomar som kan leda till en stomioperation är

mag-,

emellertid många gånger allvarliga sjukdomstillstånd, vid vilka patienterna även har behov läkemedel. Det finns inga uppgifter om stomiopererade personers

av

läkemedelsförbrukning. Vi har på basis de mycket bristfälliga underlag som

av

finns egenavgiften för stomiartiklar i genomsnitt kan uppgå till uppskattat att

400 kronor under tolvmånadersperiod. Utgiftsminskningen för försäkringen

en har mot den bakgrunden skattats till omkring sex miljoner kronor. I fråga förbrukningsartiklarna vid inkontinens, som enligt vårt förslag skall om föras över till kommuner respektive landsting, tillämpas ñnansieringprincipen

när reformen genomförs. Staten gör således inga besparingar vid reformens

ikraftträdande.

Sammanfattningsvis innebär detta att besparingen för staten till följd av försla-

till läkemedelsförmån beräknas uppgå till 964 miljoner kronor. Kommitget ny tén lämnar emellertid också förslag ökar statens utgifter och som i några som fall skall finansieras inom för läkemedelsförmånen och i andra fall på ramen annat sätt. Vi redogör för dessa i det följande.

Kostnadsberäkningar av kommitténs förslag 295

Patientavgzjier och högkosmadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården dcap. 7

Förslaget till nytt högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården bedöms vara kostnadsneutralt för landstingen.

Den nya prismyndigheten dcap. 10

Ett nytt system för fastställande förmånsgrundande priser för läkemedel och av de andra artiklar som skall ingå i den framtida läkemedelsförmånen införs. En ny statlig myndighet inrättas med uppgift att fastställa de fönnånsgrundande priserna. Den statliga myndigheten bör finansieras via anslag. Därvid bör de medel som RFV i dag disponerar för ändamålet föras över till myndigheten. De rörliga kostnaderna för prisenheten inom verket uppgick till ca fyra miljoner kronor budgetåret 199495. I dessa kostnader ingick löner och personalomkostnader samt vissa externa tjänster. Därefter har enheten utökats med ytterligare två årsanställda. Den nya myndigheten skall ha vidare uppgifter än RFV. Bl.a. skall myndigheten fastställa Apoteksbolagets handelsmarginal och priserna på de förbrukningsartiklar som skall omfattas av läkemedelsförmånen. Därutöver krävs att myndigheten, via avtal eller på sätt, skall kunna annat knyta till sig externa specialister för särskilda utredningar etc. Vi beräknar att detta kräver att myndigheten tillförs ytterligare två miljoner kronor, bör finansieras inom för besparingen i läkemedelsförmånen. som ramen Förslaget bygger vidare på att myndighetens beslut i princip föregås överav läggningar mellan landstingen och företagen när det gäller apotekens inköpspris och mellan landstingen och Apoteksbolaget när det gäller bolagets handelsmarginal. Parterna själva för kostnaderna för sina överläggningar. svarar

Läkemedelskommittéer

Ucap. 11

Landstingens kostnader för läkemedelskommittéerna bör finansieras inom ramen för de medel för läkemedelsförmånen som förs över från den allmänna sjukförsäkringen till huvudmännen. Enligt vår bedömning torde landstingen ha goda möjligheter att avsätta de resurser som behövs för verksamheten med hänsyn till dels att den ekonomiska regleringen bygger på förutsättningen de att kompenseras för kostnadsökningarna för läkemedelsförmånen under de första åren, dels de möjligheter som finns att via läkemedelskommittéer och förskrivarnas eget kvalitetsarbete åstadkomma kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. en mer Våra förslag i kapitel 11 medför följande kostnadsökningar för staten: Läkemedelsverket bör tillföras ytterligare miljoner kronor för informationssex insatser på läkemedelsområdet stöd för läkemedelskommittéer och förskrisom

296 Kostnadsberäkningar kommitténs förslag

av

1l.2.2. Som framgått tidigare ligger det utanför kommitténs

vare avsnitt

uppdrag att bedöma de resurser som krävs kan frigöras genom ompriorite-

om ringar inom Läkemedelsverket eller det krävs att resurser tillförs på annat om sätt, läkemedelsföretagen betalar högre avgifter till verket eller t.ex. genom att verksamheten skall anslagsfinansieras. Kommittén föreslår att resursbehoven om

beaktas regeringen vid kommande budgetberedning så att erforderliga resur-

av kan ställas till verkets förfogande när kostnadsansvaret för läkemedelsförser månen förs över till landstingen.

Vi föreslår vidare Socialstyrelsen får ansvaret för att bygga nationell

att upp en

kunskapsdatabas innehåller sammanställningar av terapirekommendationer

som

har relevans för svensk sjukvård stöd för läkemedelskommittérnas

som som

arbete 11.2.2. Kostnaderna för bygga och underhålla denna

avsnitt att upp

beräknas till miljon kronor år och bör finansieras inom för

uppgå en per ramen

statens besparing på läkemedelsområdet. Vi föreslår vidare arbete påbörjas på nationell nivå med att utarbeta att ett Översikter och värderingar resultaten hälsoekonomiska studier och deras av av

för svensk sjukvård stöd för läkemedelskommittéernas arbete

relevans som 1.2.2. Kostnaderna för detta utvecklingsarbetet beräknas till miljon

avsnitt l en

kronor år. Även dessa kostnader bör finansieras inom ramen för statens per

besparing på läkemedelsområdet.

Receptregistret och högkostnadsdatabasen kap. 12

Vårt förslag innebär att ett receptregister skall upprättas inom Apoteksbolaget för ekonomisk och medicinsk uppföljning läkemedelsförskrivningen. Som

av framgått tidigare kommer bolaget att ta i drift ett system för överföringen av information varje enskild kundexpedition från apoteks- till centraldatorer om

redan under hösten 1995. Det systemet skall ge underlag för Apoteksbola-

nya

Verksamhetsuppföljning. Enligt Apoteksbolaget kan systemet tekniskt klara

gets

insamling de uppgifter föreslår skall föras över till det nya

även av som del utvecklingsarbetet är således redan gjort eller

receptregistret. En stor av uppstår således inga merkostnader för utveckling det pågår. Enligt bolaget av nya receptregistret. kostnader uppstår för återföring information registret till lands-

De som av ur

för ekonomisk uppföljning och till läkemedelskommittéer och förskrivare

tingen

kan finansieras via Apoteksbolagets handelsmarginal om huvudmän och bolag

detta. Ett alternativ eller ett komplement till detta är är överens om annat - landstingen finansierar återföringen information via sina egna budgetår. att av

föreslår också Apoteksbolaget inrättar högkostnadsdatabas som stöd

Vi att en

för beräkning egenavgiften i läkemedelsförmånen och bevakning av patien-

av

hö gkostnadsskydd. Utvecklingskostnaderna för denna är beroende av vilken

tens dvs. skall bygga på ett läkemedelskort

systemlösning man väljer; om systemet

Kostnadsberäkningar av kommitténs förslag 297

i form ett aktivt kort, sk. smartcard, eller av ett passivt kort som kopplas till den centrala högkostnadsdatabasen. Den lösningen medför betydligt senare lägre kostnader än den förra. Utvecklings- och driftkostnaderna för högkostnadsdatabasen bör finansieras inom för Apoteksbolagets verksamhet och ramen regleras inom ramen för statens avtal med bolaget.

Uppföljning av reformen kap. 13

Kommittén föreslår i kapitel 13 att medel avsätts för nationell en uppföljning av effekterna läkemedelsiörmånen, avregleringen i fråga inkontinensartiklarav om na inklusive högkostnadsskyddet för öppen hälso-och sjukvård läkemedelssamt

kommittéernas arbete och förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete. Uppföljningen

bör pågå under minst tre år. Fyra miljoner kronor år bör för per avsättas ändamålet. Dessa kostnader bör finansieras besparing i fråga genom att statens om läkemedelsförmånen reduceras med motsvarande belopp.

Total besparing

Våra förslag innebär sammanfattningsvis att den sammanlagda besparingen för staten genom vårt förslag till ny läkemedelstörmån och de övriga förslag som vi lämnar i detta betänkande uppgår till 956 miljoner kronor.

Övrigt

För kommitténs arbete gäller kommittédirektiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23. Om kommittén ger förslag innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar för den som offentliga sektorn, skall det visas hur dessa förslag skall finansieras. Förändringstörslagen skall beskrivas i finansiella, och möjligt, i samhällsekonomisom ka termer. Vi menar att vi med våra förslag till fullo har uppfyllt kraven i direktiven. Förslagen har utformats med utgångspunkt i att minska de offentliga utgifterna både på kort och på längre sikt. På kort sikt minskar statens utgifter med 956 miljoner kronor. Förslagen både vad gäller läkemedelstörmånen och det förändrade kostnadsansvaret för läkemedelstörmånen den reform vi föresamt slår i fråga om inkontinensartiklarna syftar till att åstadkomma kostnadsmer effektiva system, vilket torde bidra till att begränsa de offentliga utgifterna även i ett längre perspektiv. Vidare gäller för samtliga kommittéer och särskilda utredare att beakta EGaspekter i utredningsverksamheten dir. 1988:43, att redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50 samt att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994:124.

298 Kostnadsberäkningar av kommitténs förslag

EGEU-aspekterna har relevans framför allt i fråga om utformningen av prisregleringen de läkemedel omfattas förmånssystemet. Denna fråga har av som av belysts i kapitel 10. Kommittén har vidare vid utformningen av 9 § i förslaget till Lag högkostnadsskydd vid köp läkemedel m.m. beaktat vad som om av följer förordning EEG 140871 tillämpning av systemen för social av nr om anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom trygghet när gemenskapen har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap. De regionalpolitiska konsekvenserna förslagen i detta betänkande torde i av första hand ha relevans i fråga de förslag rör den ekonomiska regleringom som mellan och sjukvårdshuvudmärmen behandlas i kapitel 9. Enligt en staten som kommitténs bedömning torde förslagen med den utformning de fått, ha ringa

betydelse på detta område. Beträffande förslagensjämställdshetspolitiska konsekvenser kan anföras föl jande. Kvinnor har högre konsumtion läkemedel och annan sjukvård än män. en av Det syftet med den utformning vi föreslår i fråga den framtida primära som om läkemedelsförmånen har, givet besparingskravet på läkemedel, varit att skydda med stora behov av läkemedel, barn, gamla och kroniskt sjuka, mot personer höga egenavgifter. Syftet har vidare, liknande skäl, varit att de samlade av effekterna de båda högkostnadsskydd föreslås, skall ligga relativt nära av som egenkostnadstaket i det nuvarande samlade högkostnadsskyddet. Med kommitténs förslag uppnås det syftet, vilket ger ett acceptabelt skydd till personer med stora behov av läkemedel och annan sjukvård.

15 Författningskommentarer

15. l

Förslag till Lag om högkostnadsskydd vid

köp av läkemedel m.m.

Inledning

I betänkandet redogörs för de överväganden och de åtgärder möjliga som ansetts inom ramen för de direktiv kommittén haft arbeta efter. I vissa avseenden att har kommittén skäl redovisas sig nödsakad gå utanför de givna av som ansett att direktiven.

Föreliggande förslag till Lag högkostnadsskydd vid köp läkemedel

om av

m.m. innebär i väsentliga delar avsevärd förändring i förhållande till

en nu-

varande lagstiftning. De kostnadsfria läkemedlen har helt utmönstrats lagstift-

ur

ningen. De kostnadsfria förbrukningsartiklarna föreslås samtliga sjukdoms-

avse

tillstånd där sådana erfordras. Förbrukningsartiklar behövs vid

som stomi

föreslås dock ingå i det subventionssystemet. Patientavgifterna inom den

nya öppna hälso- och sjukvården samt avgifter för inkontinensartiklar och försörj-

ningsansvaret för dessa föreslås reglerade inom för hälso- och sjukvårds-

ramen

lagstiftningen. Det nya subventionssystemet omfattar vissa läkemedel, födelsekontrollerande medel samt de nänmda förbrukningsartiklarna. För dessa erläggs pris

ett som

fastställts av den föreslagna nyinrättade prismyndigheten. Högkostnadsskyddet innebär att rabatt lämnas när det sammanlagda priset för inköp år räknat

per

överstiger viss Över viss nivå vid en summa. en ytterligare inköp erhålls de nämnda varorna kostnadsfritt. Ett referensprissystem för sådana läkemedel där

det på den svenska marknaden finns motsvarigheter i form generiska läkemeav

del skall också tillämpas inom för högkostnadsskyddet.

ramen Bestämmelserna om vilka skall ha rätt till förmånerna, kostnader för som

inköp av läkemedel i annat nordiskt land har efter anpassning överförts

m.m från den gamla lagen.

300 Författningskommentarer

Som framgår kap. 4 kommittén att livsmedel för särskilda ändamål av anser skall omfattas bestämmelserna i den lagen. Kommittén föreslår dock att av nya regeringen i lämplig form än inom ramen för kommitténs arbete utreder annan de närmare detaljerna för reformering området. I avvaktan härpå överförs en

de nuvarande bestämmelserna speciallivsmedel till den nya lagen.

om De förmåner omfattas bestämmelserna i den nya lagen skall helt besom av

kostas av sjukvårdshuvudmännen.

Förslaget till Lag högkostnadsskydd vid köp läkemedel m.m. innebär om av

de förordningar och myndighetsföreskrifter utfärdats med stöd av

att som bestämmelserna i lagen 1981:49 begränsning av läkemedelskostnader, om i vissa fall måste upphävas och i andra fall anpassas till den nya lagen. m.m. Kommittén framlägger därvidlag inga förslag.

1§

allmänna förutsättningarna för läkemedel skall

I paragrafen anges dels de att omfattas högkostnadsskydd dels vilka läkemedel som därvid kommer ifråga.

av Att det är fråga läkemedel för människor behöver inte särskilt anges. om I lagen l981:49 begränsning läkemedelskostnader, m.m. definieras om av i 1 § läkemedel såsom sådana för människor avsedda varor, på vilka den numera upphävda läkemedelsförordningen 1962:701 skulle ha tillämpats. Före år 1993 gällde i princip samtliga läkemedel förskrevs läkare eller tandläkare att som av

omfattades prisnedsättning och högkostnadsskydd, såvida de inte genom

av

förordning undantagits från prisnedsättning. En viss begränsningen låg i att

läkemedlen måste omfattas den nämnda definitionen, vilket utesluter bl.a. av rdioaktiva läkemedel, homeopatiska medel m.fl.

Fr.o.m. år 1993 gäller att läkemedel är receptbelagda omfattas av lagen

som

såvida de inte förordning undantagits från prisnedsättning. Vilka läkeme-

genom del endast får lämnas mot recept avgörs Läkemedelsverket efter en som ut av bedömning detta är påkallat för att tillgodose säkerhetskrav som är påkallade om och sjukvårdssynpunkt. Även vissa receptfria läkemedel omfattas från hälso-

prisnedsättning. Vilka dessa är i förordning.

av anges en föreliggande förslag återfinns ingen definition på läkemedel. Avsikten där- I med i och för sig inte utvidga den krets läkemedel som skall omfattas är att av lagen. Den gällande definitionen läkemedel återfinns i 1-3 §§ av den nya nu

läkemedelslagen 1992:859 trädde i kraft den l januari 1993. En hän-

som visning till dessa bestämmelser låter sig inte utan vidare göras och kan inte heller nödvändig. Ett undantag härifrån dock i 2 Den begränsanses anges

ning ligger i att läkemedlen skall vara receptbelagda får anses utgöra en

som

tillräcklig avgränsning. Regeringen, eller den myndighet som regeringen be-

stämmer, har också den möjligheten att att visst eller viss grupp av ange

inte skall omfattas högkostnadsskyddet. Så sker för närvarande för

läkemedel av

Författningskommenzarer 301

bl.a. rökavänjande medel och vissa slemlösande och hostdämpande läkemedel.

Att låta definitionen utgå får dock den effekten vissa läkemedel att som på grund

av definitionen i läkemedelsförordningen inte omfattas prisnedsättning kom-

av mer att omfattas av den bestämmelsen. Ett exempel härpå är de radioaktiva nya läkemedlen, något som är avsedd effekt. en Läkemedlen skall vidare ha förskrivits vissa behöriga yrkesgrupper av och

förskrivningen skall ske på grund sjukdom. Begreppet sjukdom bör tolkas

av extensivt och har därför med ett undantag fått utformning i 1 § samma som

läkemedelslagen. Undantaget gäller läkemedel förskrivs i förebyggande

som syfte, exempelvis vacciner. Dessa läkemedel omfattas således inte av subven-

tionssystemet. För att omfattas av högkostnadsskyddet skall också utförsäljningspris för

ett läkemedlet ha fastställts i den ordning nedan i 5 Vissa som anges undantag härifrån bör dock möjliga. Vilka dessa är i andra stycket 3 och vara anges avser s.k. licensläkemedel och extemporeläkemedel. Ett läkemedel måste enligt läkemedelslagen godkänt Läkemedelsverket vara av

för att få säljas i Sverige. Merparten läkemedelsförsäljningen läkeme-

av avser del som har ett generellt godkännande Läkemedelsverket efter av att en tillverkare har ansökt om godkännande. För vissa ovanliga sjukdomar, del t.ex. en tropiska sjukdomar, och för sjukdomar hos barn, där speciella beredningsformer eller styrkor kan behöva användas har Läkemedelsverket möjlighet att ge ett apotek tillstånd att försälja ett inte godkänt läkemedel. Ett sådant tillstånd

licens lämnas efter att förskrivaren särskilt motiverat förskrivningen för den

enskilde patienten. I det sammanhanget finns ingen tillverkare ansökt som om godkännande och betalat ansökningsavgift. Skälet till läkemedlet inte finns att på den svenska marknaden är i allmänhet att det inte finns tillräckligt försäljningsunderlag för att tillverkaren skall ha intresse gå in på marknaden. av att Det finns då heller ingen kan gå i prisförhandlingar för detta som preparat. De s.k. ex temporeläkemedlen är läkemedel efter förskrivning tillverkas som

på apotek för viss patient. Läkemedelsverket har tillsyn över vilka läkemedel

som över huvud taget får temporetillverkas och över kvalitén i produktioex nen.

2 §

Genom denna bestämmelse klargörs att sådana medel förskrivs enbart i

som födelsekontrollerande syfte läkare eller barnmorska omfattas högkostav av nadsskydd. Främst därmed p-piller även antikonceptionella medel, avses men som tillförs kroppen på andra vägar än och efter absorption genom munnen som åstadkommer antikonception, faller under bestämmelsen. Hänvisningen till

läkemedelslagen klargör att sådana födelsekontrollerande medel förhindrar

som

302 Författningskommentarer

på sätt än absorption inte omfattas bestämmelsen.

konception annat genom av

Aven för de födelsekontrollerande medlen skall ett utförsäljningspris fastställas

i den ordning som anges i 5

3 §

Denna bestämmelse innebär att sådana förbrukningsartiklar som erfordras vid stomi förs in under högkostnadsskyddet. Därmed avses de förbrukningsartiklar

i form bandagematerial och hudskyddsmedel som vid indikationerna ileosto-

av

mi, colostomi, ureterostomi och cystostomi erhålls kostnadsfritt enligt

nu kungörelsen 1972: 189 kostnadsfria förbrukningsartiklar vid sjukdom. En om förutsättning det för artiklarna fastställs ett pris i den ordning som anges är att i 5

4 §

denna bestämmelse vilka förbrukningsartiklar skall tillhandahållas

I anges som kostnadsfritt. Definitionsmässigt skall det röra sig sådana artiklar som är om tillföra kroppen läkemedel samt sådana artiklar

nödvändiga för att ett som erfordras för kontroll att medicinering hålls på rätt nivå eller för kontroll av

av

läkemedel behöver sättas in. Förbrukningsartiklar som därvid kan komma

om

i fråga är injektionspistoler, injektionssprutor och kanyler och därmed jämför]

artiklar. Även sådana artiklar krävs för desinfektion av hud vid injektion ga som testmaterial för bestämmande exempelvis blodsockerhalt omfattas av samt av

bestämmelserna. Ytterligare andra artiklar kan komma ifråga. Uttrycket förbrukningsartikel innebär inte att artiklarna måste ha karaktär av engångsartiklar.

I beteckningens ligger dock att det måste röra sig om varor som måste natur

med åtminstone vissa intervall. Detta innebär att exempelvis en sådan

ersättas produkt blodglukosmätare inte omfattas bestämmelserna. som av

Bestämmelsen skall tillämpas vid samtliga sådana sjukdomstillstånd där behov

av ifrågavarande artiklar föreligger. erforderligt får Socialstyrelsen förordna att förbrukningsartiklar-

Om det anses får förskrivas andra än läkare och tandläkare. na av

5 §

innehåller grundläggande bestämmelser för prissättning de varor Paragrafen av omfattas högkostnadsskyddet. För den närmare innebörden av bestäm-

som av

melserna hänvisas till den omfattande redogörelsen i betänkandets kap. 10.

6 §

I återfinns bestämmelserna högkostnadsskydd vid köp av varor paragrafen om i l-3 §§. För omfattas bestämmelserna skall ett pris för var-

som avses att av

ha fastställts i den ordning i 5 § såvida det inte rör sig om

orna som anges

i 1 § andra stycket Har priset inte fastställts i

sådana undantag som avses

denna ordning tillämpas inte heller bestämmelserna om högkostnadsskydd.

F örfattningskommentarer 303

Vid köp av läkemedel, födelsekontrollerande medel och förbrukningsartiklar erläggs hela det fastställda sammanlagda priset till nivån 500 kronor. upp

Överstiger det sammanlagda priset 500 kronor inte 1 000 kronor erhålls

men en rabatt på 50 procent av det fastställda priset. På motsvarande sätt erhålls i

intervallet 1 001-3 500 kronor en rabatt på 90 procent. Överstiger det samman-

lagda priset 3 500 kronor erhålls läkemedlen och förbrukningsartiklarna gratis. Kostnadsreducering gäller under den tid som återstår ett år räknat från första av inköpstillfället. Vilket köp skall utgöra det första och därmed utgångssom punkten för tillämpningen av högkostnadsskyddet bör köparen själv få förfoga över. Bestämmelsernas utformning innebär att ingen behöver betala än mer 1 000 kronor under löpande år för inköp av de förmåner omfattas besom av stämmelserna. För bestämmelsernas tillämpning krävs inte att vederbörande slutligen själv står för kostnaderna. Även arbetsgivare till följd om en av avtal lämnar ersättning för läkemedelskostnader, helt eller delvis, får den enskilde tillgodoräkna sig kostnaderna för inköpen.

Högkostnadsskyddet skall vara gemensamt för barn under 18 år i en familj.

Föräldrabegreppet är detsamma som gäller enligt 4 kap. föräldrabalken och 20 kap. 2 § lagen 1962:381 om allmän försäkring. Detta innebär att fosterfören älder är jämställd med en biologisk förälder. Av 4 kap. 8 § föräldrabalken följer att lagens bestämmelser också gäller adoptivföräldrar. Härav följer att de barn som gemensamt kan kvalificera sig för kostnadsbefrielse är biologiska barn, adoptivbarn, styvbarn och fosterbarn. Förutsättningen är att förälder eller föräldrarna gemensamt har barnen i sin vård. Med vård faktisk vård. I sak avses

innebär denna bestämmelse ingen annan ändring i förhållande till vad

som stadgas i 7 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader, än att åldersm.m. gränsen höjs till 18 år.

7 § Vad som stadgas i 3 a § lagen om begränsning läkemedelskostnader, av m.m. skall på motsvarande sätt gälla i den lagen, nämligen att då ett läkemedel nya har en likvärdig men billigare generisk motsvarighet på den svenska marknaden skall ett särskilt pris gälla. Detta pris läggs till grund för tillämpningen av bestämmelserna om högkostnadsskydd. Detta innebär att den kostnad som överstiger det särskilda pris som fastställts enligt bestämmelserna i denna paragraf inte skall beaktas vid prisreducering och betalningsbefrielse.

Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, prismyndigheten meddelar

föreskrifter om vilka läkemedel den särskilda beräkningen skall och som avse om det pris som därvid skall gälla. Om det föreligger synnerliga skäl för det får Läkemedelsverket för enskild

person medge undantag från tillämpningen av bestämmelserna i första stycket.

304 Fözfattningskommentarer

8 §

I denna bestämmelse regleras kostnaderna för speciallivsmedel till barn under

16 år. Bestämmelsen innebär, tidigare angetts, för närvarande ingen ändsom ring i förhållande till vad stadgas i 5 § lagen om begränsning av läkemesom delskostnader, m.m.

Inköp speciallivsmedel får inte räknas samman med inköp av läkemedel,

av födelsekontrollerande medel och förbrukningsartiklar.

9 § Denna paragraf motsvarar 8 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader, Bestämmelserna reglerar vilka personer som omfattas av lagen. m.m.

10 §

I paragrafen regleras ersättning till som inköpt läkemedel och födelse-

personer kontrollerande medel i annat nordiskt land. Bestämmelsen innebär att personen i efterhand får ersättning med det belopp varmed hans kostnader överstiger vad

han skulle fått betala i Sverige. Detta innebär exempelvis att den som uppnått

nivån för erhållande gratis läkemedel får återbäring med hela det erlagda av beloppet. En förutsättning är att det rör sig sådana läkemedel och födelseom kontrollerande medel i Sverige omfattas prisfastställelse såvida inte som av undantag från fastställelse föreligger eller det lägre pris som bestämts ligga till grund för förmån när likvärdiga generiska motsvarigheter finns på den svenska

marknaden. Ett inköp utanför Sverige skall däremot inte tillgodoräknas vid tillämpningen bestämmelserna högkostnadsskydd. Bestämmelsen har sin

av om motsvarighet i 9 § lagen begränsning av läkemedelskostnader, m.m. om

11 §

Genom denna bestämmelse slås fast att det är sjukvårdshuvudmännen som skall för kostnader enligt denna lag och vilken sjukvårdshuvudman som Apo-

svara

teksbolaget AB skall debitera för uppkomna kostnader. Detta gäller inte enbart läkemedel utan även kostnader för speciallivsmedel, kostnader för läkemedel

och födelsekontrollerande medel inköpta i annat nordiskt land och kostnader som

kan uppstå på grund bestämmelserna i 12 § samt förbrukningsartiklar som

av är kostnadsfria.

Första stycket normalfallet, dvs. svenska och utländska medborgare som

avser anses bosatta här i riket.

I andra stycket regleras vilken sjukvårdshuvudman som skall ersätta kostnader

för förmåner för utan att bosatta här har rätt till förmåner till personer som vara följd reglerna i förordning EEG 140871. När det gäller personer som av nr

bosatta här, är anställda eller verksamma som egenföretagare i

utan att vara

Sverige fastslås att kostnaderna skall bäras den sjukvårdshuvudman inom vars

av

område de är verksamma. Med detta den sjukvårdshuvudmans område

avses

Författningskommentarer 305

inom vilket de är faktiskt verksamma, dvs. där arbetsstället finns, och inte t.ex. den sjukvårdshuvudmans område där arbetsgivaren bor eller har sitt säte eller

där den förvärvsarbetande mera stadigvarande uppehåller sig. Arbetslösa perso-

ner som beger till Sverige för att söka arbete skall registrera sig som arbetssökande i Sverige vid svensk arbetsförmedling. För att få rätt till förmåner skall

den arbetssökande till försäkringskassan på den ort dit han rest ge in ett intyg

från den behöriga försäkringsinstitutionen i det land varifrån han är försäkrad. Intyget skall bl.a. utvisa att han har rätt till arbetslöshetsförmåner och hur länge

denna rätt består. Om dessa förutsättningar är uppfyllda, skall enligt paragrafen

kostnader för förmåner enligt denna lag ersättas av den sjukvårdshuvudman inom vars område den arbetslöse är registrerad som arbetssökande. Kostnader

för förmåner för familjemedlemmar till förvärsverksamma eller arbetslösa

personer som omfattas av paragrafen ersätts av den sjukvårdshuvudman som har att stå för kostnaderna för den förvärvsverksamme eller arbetslöse. Som familj emedlem betraktas vid tillämpningen av bestämmelserna om förmåner i förord-

ning 140871 endast make eller barn under 18 år som inte självständigt, t.ex.

på grund av eget förvärvsarbete, omfattas av förordningen.

[tredje stycket regleras vilken sjukvårdshuvuman som skall ersätta kostnader

för förmåner för den som utan att vara bosatt här har rätt till förmåner på grund av anställning i allmän eller enskild tjänst och som inte omfattas av förordning 140871. Dessa kostnader ersätts på motsvarande sätt som anges ovan av den sjukvårdshuvudman där den anställde är förvärvsverksam.

12 §

I denna paragraf faställs vilken sjukvårdshuvudman som skall svara för kostnader för förmåner enligt denna lag som kan uppkomma till följd av en konvention social trygghet Sverige har ingått med annat land. Då det i

om som dessa fall kan röra sig om förmåner till personer som inte är bosatta här och inte

heller på annat sätt har närmare anknytning till Sverige bör lämpligen förskriva-

rens verksamhetsort kunna utgöra grunden för vilken sjukvårdshuvudman som skall ersätta kostnaderna.

13 §

I denna paragraf anges att sjukvårdshuvudmannen är behörig att fatta beslut rörande högkostnadsskyddet när så behövs. Normalt bör prisreducering och betalningsbefrielse uppnås och erhållas utan att något särskilt beslut behöver fattas. I kommitténs förslag till Lag receptregister stadgas i 2 § 2 att re-

om

gistret får användas för registrering av underlaget för tillämpningen av bestäm-

melserna begränsning av den enskildes läkemedelskostnader. Ett sådant om system ger möjlighet till löpande sammanräkning av varje kunds inköpssummor så att den enskilde själv inte behöver samla kvitton för subventionens skull. I awaktan på att ett sådant system införs kan ett system liknande det som nu

306 Författningskommentarer

används tillämpas. I de fall det uppstår tveksamma situationer bör vederbörande

hänvisas till sjukvårdshuvudmannen för prövning av rätten till prisreducering

eller betalningsbefrielse. Som angetts ovan bör den enskilde få förfoga över vilket inköp som skall utgöra det första och därmed utgångspunkten för kostnadsreducering eller kostnadsbefrielse.

Ikraftträdande- och Övergångsbestämmelser

Övergångsbestämmelsen i andra stycket innebär att även efter det att den nya

lagen trätt i kraft har den som uppnått kostnadsbefrielse enligt bestämmelserna

om högkostnadsskydd i den gamla lagen rätt till befrielse under resterande tid.

Att frikort utfärdats är inte nödvändigt bara det framstår som klart att gränsen för kostnadsbefrielse uppnåtts vid ikraftträdandet.

15.2 till

ändring i

hälso- och

Förslag Lag om sjukvårdslagen 1982:763

3 c § Kommittén har i kap. 6 behandlat frågan om ansvaret för förbrukningsartiklar som används i samband med inkontinens och därvid funnit det mest ändamålsen-

ligt att kostnadsansvaret fortsättningsvis läggs över på sjukvårdshuvudmännen med en viss fördelning mellan landstingen och kommunerna. Den lagtekniska regleringen av detta ansvar och hur det skall fördelas bör komma till uttryck tydliga bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen l982:763, HSL.

genom Enligt vad som anförts i kap. 6 bör landstingens och därmed även de lands- tingsfria kommunernas ansvar i detta hänseende avgränsas till att avse för- -

brukningsartiklar som behövs vid inkontinens som drabbat andra än dem som

vårdas inom den kommunala hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformer

eller bostäder som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänst-

lagen 1980:620, SoL. Detta ansvar för landstingen föreslås reglerat i en egen

paragraf, 3 c bl.a. för att undvika de lagtekniska komplikationer som kan följa av försök att inarbeta motsvarande reglering i den befintliga 3 a Genom den föreslagna bestämmelsen i första stycket läggs nu ett lagfást ansvar på landstingen att erbjuda sina invånare de ifrågavarande förbrukningsartiklarna. I andra stycket förs in ett undantag som avser de inkontinenspatienter som

vårdas inom den kommunala hälso- och sjukvården. I den bestämmelse i 6 § lagen 1981:49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., som för närvarande utgör den legala utgångspunkten för kostnadsbefrielse för dessa förbrukningsartiklar, anges som förutsättning att det skall

vara fråga om ett fortlöpande behov av artikeln som är relaterat till en allvarlig

F örfattningskommentarer 307

sjukdom eller som föreligger efter behandling för sådan sjukdom. Vi har övervägt i stället andra indikationer borde lagfastas i de nya bestämmelser som

om

blir följden våra förslag. Med hänsyn till att det inte varit möjligt att till-

av räckligt utreda sig vilka kriterier i stället kunde vara lämpliga eller vare som vilka konsekvenser ändring kunde föra med sig har vi dock stannat för att de en avgränsningar gäller i dag utan ändring bör föras in i HSL. Vidare föreslår som vi att det i huvudsak enligt vad gäller för närvarande skall finnas en - som -

särskild bestämmelse innebörd att förbrukningsartiklarna får förskrivas av

av

läkare samt av annan hälso- och sjukvårdspersonal som Socialstyrelsen har

förklarat behörig. Detaljbestänrmelser detta slag är i och för sig främmande av för ramlag HSL:s karaktär men vi har velat markera att vårt förslag inte en av

innebär någon ändring gällande rätt i dessa särskilda hänseenden.

av

De förbrukningsartiklar det i första hand blir fråga om är, liksom enligt

som

den nuvarande kungörelsen 1972: 189 om kostnadsfria förbrukningsartiklar vid

sjukdom, anordningar för uppsarnling urin resp. faeces eller för tappning av av urin. En överföring regleringen till HSL föranleder att kungörelsen och av Socialstyrelsens därtill anslutande föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1994:22 Behörighet att förskriva kostnadsfria förbrukningsartiklar samt om

beskaffenhet kostnadsfria förbrukningsartiklar, m.m., behöver ses över.

av

Det särskilda krav på individuell plan, upprättad för varje patient i sam-

en verkan med honom eller henne, finns lagfást i 3 a § beträffande tillhandasom

hållande av hjälpmedel för funktionshindrade torde inte behöva ges någon motsvarighet i den paragrafen såvitt gäller förbrukningsartiklar för inkonti-

nya

nenspatienter. I den delen bör det allmänna kravet i 2 § HSL på att vården och

a

behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd

med patienten tillsammans med den motsvarande bestämmelsen i 2 § lagen - 1994:953 åligganden för personal inom hälso- och sjukvården vara tillom räckligt.

18 §

När det gäller den hemsjukvård där kommunerna övertagit eller kommer att

överta ansvaret från landstingen har vi i den allmärma motiveringen funnit det

naturlig lösning att i de överenskommelser som träffats eller kom-

vara en man att träffas mellan berörda landsting och kommuner tar in en klausul som mer

reglerar ansvaret för inkontinensartiklarna. Vi föreslår att ett kompletterande

tillägg om detta förs i 18 § tredje stycket.

18 b §

I denna paragraf föreslås en bestämmelse om det nya primärkommunala

nya

ansvaret för att erbjuda förbrukningsartiklar inkontinensområdet dem som bor i särskilt boende eller bostäder enligt 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket SoL. Bestämmelsens innehåll i övrigt är i princip detsamma som det i

308 F örfattningskommentarer

3 c Ansvaret för förbrukningsartiklar med inkontinensbesvär

personer som

bor i eget boende ligger enligt vårt förslag hos landstinget.

Förhållandena i vad avser kommunal hemsjukvård och ansvaret för inkontinensartiklar där har vi behandlat under 18

26 § Den ändring som föreslås här består i förhållande till paragrafens nuvarande -

lydelse endast i att den första författningshänvisningen i tredje stycket utökas

till att omfatta även den föreslagna 18 b I underlaget för beräkning nya av

förbehållsbeloppet vid samstämningen mellan avgiftsuttaget enligt HSL

resp.

enligt SoL kommer alltså att ingå även den enskildes kostnader för inkontinensartiklar i den kommunala hälso- och sjukvården.

26 a §

Det nya högkostnadsskydd för patienter i öppen vård samt inkontinenspatienter

som föreslagits i kap. 7 ligger till grund för utformningen av denna paragraf nya

i HSL. Den föreslagna texten utgår i lagteknisk mening från den i dag gällande

7 § i lagen 1981 :49 begränsning läkemedelskostnader, Paragrafen

om av m.m.

blir i likhet med den bestämmelsen litet otymplig det förefaller å andra

men sidan mindre ändamålsenligt att dela innehållet i flera paragrafer. upp

Högkostnadsskyddet avser avgifter som erlagts för öppen hälso- och sjukvård och för förbrukningsartiklar för inkontinenspatienter. Den under tid

som en som

understiger ett år har haft kostnader för vårdavgifter av detta slag som uppgår till 1 000 kronor blir genom bestämmelsen berättigad till avgiftsfria fortsatta

åtgärder av samma slag för den tid återstår till dess ett år förflutit sedan som avgift erlades första gången. Med år inte kalenderår utan tolvmånadersavses period. Om fortsatta besök behövs ocheller behovet av inkontinensartiklar

kvarstår när året löpt ut har patienten att på motsvarande sätt ånyo erlägga

avgifter till dess l 000 kronorsgränsen uppnåtts en gång till. Landstinget kan

bestämma gränsen för högkostnadsskyddets inträde till ett lägre belopp än

1 000 kronor. Landstinget kan också bestämma att den sista avgiftsbetalningen innan högkostnadsskyddet träder in skall starma vid vad som resterar till dess

1 000 kronorsgränsen eller den andra gräns som kan ha bestämts är uppnådd,

när den fastställda avgiften tillsammans med de förut erlagda skulle gå annars utöver denna gräns. Paragrafens innehåll i övrigt innebär att några särskilda avgränsningsbestämmelser i den nuvarande 7 § lagen begränsning läkemedelskostnader i om av huvudsak förs över till HSL. En sakändring föreslås det förhållandet som avser att 16-årsgränsen i den nu gällande bestämmelsen höjs till 18 år enligt vad vi

föreslagit och utvecklat i den allmänna motiveringen.

Författningskommentarer 309

15.3 till i

Förslag Lag om ändring lagen

försöksverksamhet

1991:1136 om med

kommunal primärvård

2 § Lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård är tidsbegränsad och gäller enligt lag 1995:845 till utgången av år 1998. I 2 § uppräknas vissa paragrafer i HSL som skall gälla även för försöksverksamheten. Förteckningen bör kompletteras med den nya 26 a

15.4 till läkemedelskommittéer

Förslag Lag om

1 § Den nya lag om läkemedelskommittéer som bör utfärdas enligt vad kommittén föreslagit i kap. 1 1 bör inte tyngas av detaljföreskrifter utan endast innehålla den reglering som är nödvändig för att syftet med en särskild lag skall uppnås. Läkemedelskommittéer finns redan i dag men inte som följd av något lagbundet åliggande utan helt enligt frivilliga åtaganden. I första stycket införs nu ett obligatoriskt krav på varje landsting att inrätta en eller flera läkemedelskommittér. Det är naturligt att det lämnas öppet för landstingen att själva avgöra om en kommitté är tillräcklig eller om det bör finnas flera i samma landsting liksom

hur flera kommittéer skall förhålla sig till varandra lokala kommittéer under-

ordnade en central kommitté, kommittéer vid universitetssjukhusen med en särskild ställning, strukturskiljaktigheter mellan stora och små landsting etc.. Det finns inte skäl för lagstiftaren att i ett sådant hänseende gå in och ge detaljföreskrifter. I andra stycket fastslås därför att landstinget utan bindningar i lagen bestämmer hur många läkemedelskommittéer som skall finnas. Landstinget bör också själv få bestämma vilket organ fullmäktige eller närmast berörd nämnd en- ligt den nänmdorganisation landstinget i kommunallagen har obegränsad frihet att fastställa skall tillsätta läkemedelskomittéerna. Detsamma bör gälla - som antalet ledamöter, mandatperioden för dessa, om ersättare skall finnas och vem skall ordförande. Många hithörande frågor bör kunna lösas i det som vara reglemente som enligt 6 § skall finnas för varje läkemedelskommitté. Sammanfattningsvis är det emellertid viktigt att slå fast att läkemedelskommittéerna inte utgör nämnder i kommunallagens mening och att lagens bestämmelser om nämnder inte utan vidare är tillämpliga på kommittéer av detta speciella slag.

310 Föqfattningskømmentarer

Ett undantag som berörts i den allmärma motiveringen avser jävsförhållandena i den delen är innebörden av jävsreglerna i 6 kap. 24-26 §§ kommunallagen sådan att de får anses gälla även ledamöter i läkemedelskommittéer. Enligt tredje stycket gäller lagens bestämmelser om landsting också de s.k. landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och Gotland. Kommuner som ingår i landsting skall inte vara skyldiga att ha läkemedelskommittéer inte heller kommuner som enligt särskild lagstiftning deltar i försöksverksamhet med

primärkommunal primärvård och omfattas inte av lagen.

-

2 § Bl.a. för att genomslaget av läkemedelskommittéernas verksamhet skall bli så ändamålsenligt som möjligt är det angeläget att kommittéerna arbetar öppet och att företrädare för professionen både från offentlig och privat vård ges - möjlighet att medverka. Sålunda kan det vara av stor betydelse att även annan farmaceutisk och medicinsk expertis även från kommunerna än den som - -

normalt finns företrädd bland ledamöterna kan vara med t.ex. när viktigare principiella ställningstaganden står på dagordningen. Denna paragraf innehåller ett påpekande om detta.

3 §

I paragrafen anges läkemedelskommitténs basala uppgift att verka för en tillförlitlig och rationellläkemedelsanvändning inom landstinget. Detta kan ske

genom rådgivande rekommendationer eller på något annat lämpligt sätt. Anvisningar från läkemedelskommittéerna skall sålunda liksom hittills vara styrande men inte bindande. Det kan synas uppenbart att rekommendationerna skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet, men vi har ändå velat

göra en särskild markering genom att föreslå att detta skall framgå direkt av

lagtexten.

Ordet landstinget avser liksom i 1991 års kommunallag både landstinget som juridisk person och landstinget som geografiskt område. Lagtextens uttryck en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget tar alltså sikte på såväl landstingets egen hälso- och sjukvård som övrig hälso- och sjukvård

inom landstingsområdet. Eventuella preciseringar av hur uppgiften att ge rekommendationer skall lösas liksom angivande av diverse deluppgifter för läkemedelskommittérna bör kunna överlämnas landstingen att bestämma utan bindningar i lag. I den mån det

finns behov av sådana bestämmelser torde i första hand reglementet for varje

kommitté vara det mest ändamålsenliga instrumentet.

Författningskommentarer 31 1

4 § Varje läkemedelskommitté skall enligt vårt förslag ha rätt att få del av de läkemedelsförskrivningar som görs inom kommitténs verksamhetsområde.

Insynen bör bryta den sekretess som annars kan råda och gälla förskrivare inom

såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård. Den skall avse sådana förskriv-

ningar som till följd av vårt förslag på annan plats skall finnas registrerade hos

Apoteksbolaget enligt en ny lag om receptregister. Det är alltså inte meningen

att hela patientjournaler skall ställas till förfogande för läkemedelskommittéerna. I första meningen av 4 § har tagits in det nödvändiga lagstödet för detta.

Om den information som på detta sätt blir tillgänglig för en läkemedelskommitté ger vid handen att någon form av brister förekommer skall kommittén göra de påpekanden som behövs och ge råd för att bristerna skall kunna elimineras. Bedöms därvid kompletterande utbildningsinsatser av något slag vara den lämpligaste åtgärden för att komma til rätta med påträffade missförhållanden

skall kommittén initiera sådana insatser. Utbildning skall kunna erbjudas såväl

offentligt som privat verksam hälso- och sjukvårdspersonal.

5 §

Det är lämpligt att läkemedelskommittéerna för sin egen kompetensbefordran samverkar med andra läkemedelskommittéer liksom med forskningen. Samverkan bör också ske med de närmast berörda statliga ämbetsverken, dvs. i första hand Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. En samverkansskyldighet av

detta slag regleras genom denna paragraf. Hur samverkan skall gå till för att ge avsett resultat varken kan eller bör regleras genom bestämmelser i lag. Även samverkan med läkemedelsindustrin kan naturligtvis ibland ändavara målsenlig. Vid behov bör en sådan samverkan kunna komma till stånd utan att det finns behov av något medgivande i lagen.

6 §

Reglemente för samtliga landstingets närrmder är obligatoriskt enligt 1991 års kommunallag. Detta krav har ett nära samband med landstingens nästan fullständiga frihet att själva bestämma sin närnndorganisation. Vi föreslår att en be-

stämmelse motsvarande innehåll skall finnas också i lagen om läkemedelsav kommittéer. I sådana reglementen kan tas in lokalt betingade bestämmelser som på lämpligt sätt kompletterar lagens paragrafer. Detta kan t.ex., i landsting där valt att ha flera läkemedelskommittéer, gälla dessas förhållande till varanman

dra och andra därmed sammanhängande frågor. De reglementen eller motsva-

rande handlingar i de flesta fall finns redan för dagens läkemedelskommitsom

tér bör på ett naturligt sätt kunna tjäna som förebilder för reglementen också i

den lagens mening. Vid behov bör Landstingsförbundet kunna tillhandahålla nya

landstingen underlag för deras arbete med kommittéreglementen.

312 Författningskommentarer

Läkemedelskommittéerna kommer sannolikt att i de flesta fall ha egna budgetår. Revisionen av kommittéernas räkenskaper torde därvid i regel vara en

uppgift för de revisorer som skall granska den tillsättande nämndens verksam-

het. Det kan vara lämpligt att detta regleras genom en bestämmelse i reglementet för kommittén.

15.5 Förslag till Lag om receptregister

l § Det ADB-register som inrättas genom lagen är ett personregister enligt datalagen 1973:289. Bestämmelserna i datalagen, utom tillståndsbestämmelser och bestämmelser rörande sådant som är reglerat i denna lag, blir gällande för receptregistret. Redan denna inledande paragraf innehåller den markeringen i fråga om grän-

serna tör användningen, att registret får föras för de ändamål som anges i

ändamålsparagrafen. Det som i normalfallet sker med ett recept hos Apoteks-

bolaget är att receptet expedieras. Registrering och redovisning avses emellertid få ske också av recept som inkommer till Apoteksbolaget men som av någon anledning inte expedieras. I andra stycket anges för tydlighetens skull särskilt att registeransvaret, med vilket följ er en rad skyldigheter enligt datalagen, åvilar

Apoteksbolaget Aktiebolag.

2 §

Redovisningen av uppgifter till sjukvårdshuvudmän skall ske till de organ som

föreslås få budgetansvaret för läkemedelskostnaderna, dvs. landsting och lands-

tingsfria kommuner.

3 §

I första stycket anges uttömmande de ändamål för vilka receptregistret får an-

vändas. De skilda ändamålen har olika slutliga avnämare, men det som regleras i lagen är hur uppgifterna skall hanteras så länge de finns i receptregistret hos

Apoteksbolaget och vad som får redovisas vidare från det registret. Första stycket punkt 1 gäller den debitering som skall ske avseende betalningen

för läkemedel, till den del som inte betalas av den enskilde själv. Eftersom denna debitering enligt kommitténs förslag inte skall ske till Riksförsäkringsverket för hela riket som hittills, utan till den sjukvårdshuvudman som patienten hör till, så finns för detta ändamål ett nytt informationsbehov avseende patien-

ten,. nämligen beträffande bostadsorten. Punkt 2 ger möjlighet att införa ett system med löpande sammanräkning av varje patients inköpssummor, så att den enskilde inte själv behöver samla kvitton för högkostnadsskyddets skull. Såsom

Föqfattningskommentarer 313

framgår av andra stycket är dock denna användning som förutsätter registre-

-

ring av patientens identitet avsedd att komma till stånd endast beträffande dem

som själva önskar det. Någon registrering av uppgifter om inköpen utöver inköpssummoma får inte göras i detta sammanhang, och inte heller får sådan

information sammanföras med identitetsuppgiften genom bearbetning. Punkt 3 tillåter att Apoteksbolaget utnyttjar uppgifterna i registret för sin ekonomis-

egen

ka uppföljning och försäljningsstatistik. Punkt 4 avser sjukvårdshuvudmärmens berättigade intresse av tillräcklig information om den läkemedelskonsumtion som

finansieras över deras budgetar. Det gäller här ett informationsintresse som ytterst är av ekonomisk natur, till skillnad från den följande punktens inriktning

mot medicinska förhållanden. Punkt 5 täcker dels återföringen till den enskilda

förskrivaren och den grupp av förskrivare han eller hon tillhör, dels informationen till läkemedelskommittéerna.

I andra stycket preciseras gränserna för registeranvändningen enligt de olika ändamålen med avseende på den ur integritetssynpunkt avgörande frågan huruvi-

da enskilda personers patienter eller förskrivare identitet får registreras ocheller redovisas. Utgångspunkten är att så får ske endast i den mån det är

nödvändigt för att respektive ändamål skall kunna tillgodoses. För patienter är det i första hand den frivilliga servicen rörande högkostnadsskyddet som

- kräver registrering av personidentitet. Om direkt överföring av recept införs i framtiden så kräver detta en identitetsregistrering som varar under tiden från

och med överföringen och fram till expedieringen. Att den enskilda för-

skrivaren, som återkommande får en avidentifierad redovisning av sin egen

förskrivning, kanske lätt kan igenkänna sina olika patienter i materialet torde

inte böra möta någon invändning. När det gäller förskrivares identitet är avsikten att redovisning till en läkemedelskommitté av identitetsanknutna uppgifter skall förutsätta en särskild begäran, se avsnitt 12.2.5. Utöver vad som

uttryckligen tillåts är det ofrånkomligt att förskrivares identitet kan komma att avslöjas indirekt när redovisning sker av små urval. I själva verket kommer en

del av de enheter kostnadsbärare som redovisas till sjukvårdshuvudmärmen för den ekonomiska uppföljningen att omfatta bara en enda förskrivare.

4 § Regleringen av registerinnehållet är som en följd av den detaljerade bestäm-

ningen av de olika registerändamålen helt kortfattad. Om förskrivningsorsak skall registreras något som i och för sig torde vara förenligt med i vart fall

-

registerändamålet enligt 3 § första stycket 5 skall detta ske i form av en kod.

- Såsom framgår av avsnitt 12.2.l har kommittén inte tagit slutlig ställning till

denna fråga, utan föreslagit att den skall beredas vidare i särskild ordning. Uppgiften finns i dag inte i recepten, varför en förutsättning för en sådan registrering är att det införs en föreskrift om att recepten skall innehålla uppgift

om förskrivningsorsak. För uppgifter som inte är personuppgifter, dvs. uppgif-

314 Författningskømmentarer

ter som inte går att hänföra till någon viss person, gäller inga särskilda restriktioner.

5 §

Sambearbetning med ett annat personregister behöver kunna ske för framtagande av tillförlitliga, aktuella och fullständiga uppgifter om förskrivaren för redo-

visningen till förskrivaren själv och till de andra mottagarna enligt 3 § första stycket 5 och för att förskrivningendebiteringen skall kunna hänföras till rätt enhet kostnadsbärare enligt 3 § första stycket 4. Dessa uppgifter förutses komma att finnas att hämta i ett nytt register över förskrivare hos Socialstyrelsen, se avsnitt 12.2.2. Utöver denna sambearbetningsmöjlighet öppnas en möjlighet till ett eventuellt framtida system med direkt överföring av recept från förskrivaren till apoteket, vilket skulle innebära begränsad sambearbetning mellan den databas i vilken en

förskrivaren för sin journal här med Hälsodatakommitténs beteckning kallad vårdregister och receptregistret.

6 § Användningen av personidentitet som sökbegrepp begränsas strikt till vad som är nödvändigt för att de olika registerändamålen skall kunna tillgodoses. Det får

observeras att registerändamålsbestämmelserna i de flesta fall leder till att även om uppgifter får sökas fram med personidentitet som sökbegrepp så måste redovisning ske så att uppgifterna inte går att hänföra till någon enskild person.

7 §

Utlänmandet av uppgifter på ADB-medium begränsas inte på något annat sätt

följer registerändamålsbestämmelserna. Registerändamålet enligt än som av

3 § första stycket 2 torde dock inte kräva något utlämnande någonstans.

8 § Gallring skall ske så att uppgifter tas bort ur registret vartefter de ändamål för

vilka de bevarats har uppfyllts. Såvitt gäller de ändamål som avser vidareredo-

visning av uppgifter till andra mottagare är ändamålet uppfyllt när redovisningen har skett. Gallringsbestämmelsen gäller bara för personuppgifter, vilket innebär att kravet är uppfyllt så mycket har tagits bort att det inte längre är möjligt

om

att hänföra kvarvarande uppgifter till en viss person, dvs. i normalfallet om

namn, personnummer eller annan identitetsbeteckning har avlägsnats.

9 §

Informationsskyldigheten gentemot förskrivarna torde uppfyllas genom

utsändande av ett informationsblad eller liknande. Informationen till patienterna bör kunna lämnas vid dessas besök på apoteken. Om ett system med direkt

Författningskommentarer 315

överföring av recept från förskrivaren till apoteket införs, och sådana recept

registreras i receptregistret, behöver dock informationen till patienten lämnas

vid en tidigare tidpunkt. Eventuellt kan detta då ske förmedling

genom av törskrivaren.

10 § Om beredningen frågan registrering förskrivningsorsak avsnitt

av om av se

12.2.1 leder fram till att en sådan registrering skall ske, sätts de koder som

skall användas i kraft genom att Socialstyrelsen meddelar föreskrifter detta.

om

Reservationer och särskilda

yttranden

Reservation Leif Carlson

m

av

Det är utan tvekan väsentligt för bedömningen skall ha för av vem som ansvaret läkemedelsförmånen att beaktar att läkemedel ingår i den man som en resurs samlade hälso- och sjukvården. Det kan ett motiv för sjukvårdsses som att ge huvudmännen ett samlat kostnadsansvar för läkemedel och övrig hälso- och sjukvård. Ett sådant samlat ansvar innebär dock också väsentliga nackdelar och dessa överväger enligt min mening. Förslaget stärker dessutom landstingens monopolsituation, vilket jag finner principiellt olämpligt. Det är svårt att se fördelarna att huvudmärmen övertar kostnadsansvaret för av läkemedel när, som det uttrycks i direktiven: Det finns dock mycket talar som för att det av rättviseskäl bör statlig uppgift prissätta de läkemedel vara en att som omfattas av subventioneringen även i fortsättningen. Läkemedelstörmånen bör nationell för att bevara läkemedelssortivara a ett ment med enhetliga priser. Medel fördelade på 23 landsting och 3 kommuner leder ofrånkomligen till ojämlikhet i vårdutbud och service. Det råder också enighet om en nationellt reglerad läkemedelsförmån innehåller följande som komponenter: Nationellt urval, statlig prisreglering efter förhandlingar med industrin, nationellt reglerade egenavgifter samt ett nationellt reglerat högkostnadsskydd. Det finns alltså såväl medicinska sociala och ekonomiska skäl som att upprätthålla ett brett läkemedelssortiment till enhetliga priser över hela landet. Enligt min mening kräver sådan ordning statligt kostnadsansvar. en ett En enhetlig prissättning och ett identiskt sortiment kräver i längden läkemeatt delsförmånen betalas staten. Om landstingen skall betala kostnaden, medan av staten bestämmer spelreglerna, störs rationella betalnings- och kostnadsavvägningar mellan de olika nivåerna. Om det finansiella läget är ansträngt under en längre tid, kommer detta med stor sannolikhet att leda till att landstingen begär beslutanderätt vad gäller sortiment prissättning och som utforrrming av betalsystemet för läkemedel. Detta kan få negativa effekter för likvärdig sjukvård en

318 Reservationer och särskilt yttrande

hela landet liksom för svensk läkemedelsindustri. Ett decentraliserat över

upphandlingssystem vårdproducenterna kan lätt leda till att läkemedels-

styrt av kostnaderna utgör den mest rörliga kostnaden. Läkemedel riskerar alltså att bli

den första besparingsposten. Besparingsåtgärder detta slag är oftast kortsikti-

av och överblickar normalt endast budgetperiod medan utvecklingen av ga en

moderna läkemedel är långsiktig insats förutsätter att resurserna inte

en som

beskärs kortsiktigt sparande. Mot denna bakgrund är det anmärkningsvärt att

av för samhällsekonomin och den långsiktiga näringsstaten, som har ett ansvar

politiken, skulle överlämna strategiska styrmedel till sjukvårdshuvudmännen,

vilka i huvudsak endast har regionalt ansvar.

Risken med decentraliserat upphandlingssystem är framför allt att nya

ett

effektiva läkemedel undviks eftersom de uppfattas som dyrare. Nya läkemedel är dock relativt ofta kostnadseffektivare än äldre och besparingseffekter uppträ-

för samhällets totala kostnad för den behandlade sjukdomen genom beder

i läkemedelsförmånen, sjukvården, sjukförsäkringen, arbetsskade- och sparingar socialförsäkringen i den del gäller förtidspensioneringen. Först om sjuk-

som

vårdshuvudmarmen för alla dessa insatsmedel mot sjukdom och ohälsa

ansvarar

kan riktig avvägning kostnaderna göras. Läkemedel kan då klart ses som

en av

komplement eller alternativ till sjukskrivning och förtidspension som nu

ett bestrids det statliga försäkringssystemet. Att enbart överföra en komponent av

förbättrar inte bedömningsmöjligheterna, speciellt inte i ett monopolsystem. inse läkemedelsutnyttjandet har effekter det statliga välfärds-

Man måste att

det är utformat idag, på kostnader för sjukskrivning och

systemet som t.ex. risk orationell användning läkemedel

förtidspensionering. Det finns att en av

leder till övervältring kostnader till staten och arbetsgivarna. av metoder står till buds för kostnadsöverföring har inte heller kunnat De som en

effektiva skapar väsentliga problem. De förslag för att reglera

visas vara utan relationerna vid ändrat huvudmarmaskap vad beträffar läkede ekonomiska ett

diskuterats, är minst sagt komplicerade och medger inte

medelsförmånen som enkel överblickbarhet systemet. Det förslag kommitténs majoritet lagt en av som

de facto landstingen, i varje fall under övergångsperiod, inte tar

innebär att en detta ligger kvar hos staten att staten får över kostnadsansvaret utan att genom

för särskilt statsbidrag med garanterad årlig uppräkning. Det

ansvaret ett en

det under övergångsperiod finns ett starkt ekonomiskt incitament betyder att en

inte minska kostnaderna för läkemdel. Förslaget ger landsför landstingen att tingen betalningsansvaret inte det slutliga kostnadsansvaret, varför det som men skulle vinnas med reformen inte vinns. Det finns också, enligt min mening, beakta bland brukargrupperna inför ett nytt finansieringsstarka skäl att oron

Ett exempel hur denna komplicerat bilden vid överföring av

system. oro

kostnadsansvaret till landstingen är den speciella lösning som kommittén måste införa för blödarsjuka. Utan kostnadsöverforing uppkommer inte det problem

förorsakar komplicerande speciallösning.

som en

Reservationer och särskilt yttrande 319

För att dämpa läkemedelskostnadernas utveckling är, förutom det subven-

nya

tionssystemets dämpande effekt, enligt min mening, det mest väsentliga

att

påverka förskrivningsmönstret hos den enskilde receptutskrivaren och det kost-

nadsdrivande samspel med patienten lätt upptstår när tredje betalar. som en part Detta kan göras återföring utskrivningsmönstret till förskrivaren genom av tillsammans med besked han ligger inom normalområdet eller inte. Detta om ger den enskilde förskrivaren möjlighet att regelbundet ställning till sina ta

förskrivningsvanor. Vid stora och bestående avvikelser kan kollegial kontakt tas från läkemedelskommittén för överläggningar, bl.a. lämpliga om fortbildningsinsatser. Dessa åtgärder torde påverka kostnaderna än någon förändring på

mer

huvudmarmanivån. Ett förskrivarregister utredningen föreslår, med

som stor

tyngd lagd vid integritetsskyddet, är därför nödvändig. Däremot finns inget

behov av att landstingen får tillgång till förskrivningsmönstret då läkemedelskommittéerna, enligt min mening, skall självständiga med bud-

vara en eget

getansvar och finansierade av landstingen vilka inte heller får kostnadsansva-

ret för läkemedlen. Det är alltså synnerligen viktigt att läkemedelskommittéerna är självständiga,

kompetenta och behandlingsorienterade med informationsskyldighet till alla förskrivare, offentliga och privata. Läkemedelskommittéerna vid universitetssjukhusen bör ha fastlagd skyldighet att bistå de lokala kommittéerna då det

finner stöd påkallat.

Det största problemet i dag är att kommittéerna saknar organisation.

en egen Om läkemedelskommittéema och det stöd i form läkemedelsinformationsav centraler som behövs, fick större andel medlen för läkemedelsinformation en av

skulle de kunna bygga producenter och distributörer obunden organi-

upp en av sation av informationsläkare-, sköterskor och apotekare. Kommittéerna behöver alltså en ekonomiskt stabil grund resultatenheter med budgetansvar. Medlen som för detta bör tas ut som en andel av läkemedelspriset. Ca 0,5-1 % läkemeav

delsförsäljningen synes vara en lämplig nivå. Det skulle motsvara 60-120 miljoner kronor per år. Det bör framhållas att detta inte är någon kostnad för

ny

läkemedelsförsäljningenförmånen. Apoteksbolagets kostnad

för denna typ av information torde redan idag ligga vid denna nivå. Skulle läkemedelskommittéer

till övervägande del finansieras av ekonomiskt hårt ansträngda landsting innebär det en uppenbar risk att läkemedlens medicinska ändamålsenlighet kommer

att

tillmätas mindre vikt i förhållande till ekonomiska incitament. Många landsting skulle antagligen välja att satsa sina på påtagliga och lättförstådda

resurser mer brister i vården även om det skulle få det ekonomiska för läkemedelsinansvaret formationen på det lokala planet. Detta skulle sannolikt leda till informationsatt insatserna blev mycket ojämnt fördelade över landet. Det finns då uppenbar en risk att särskilt informationen till privata förskrivare kan komma på undantag.

Det bör nämnas att landstingen i många år haft hela ansvaret för läkemdelskostnaden i den slutna vården utan att de, med ett par undantag, satsat några större

320 Reservationer och särskilt yttrande

läkemedelskommittéer eller läkemedelsinfor-

resurser påläkemedelsinformation,

mationscentraler. Detta talar för att även om landstingen, enligt majoritetens

förslag, får kostnadsansvaret för hela läkemedelsförmånen så säkerställer detta ingalunda automatiskt finansieringen av läkemedelskommittéerna. Läkemedel är, nämnts industripolitisk nationellt viktig näring, och som en

riksdag och regering bör därför hellre än sjukvårdshuvudmärmen förfoga över styrmedlen. Sverige har framgångsrik innovativ läkemedelsindustri. Förkla-

en

ringen till den framgångsrika utvecklingen är bland annat ett gott samarbete mellan industri, forskningsinstitutioner och sjukvårdsforskning. Samarbetet kan dock lätt försvåras regleringar griper allt för långt in i läkemedelsförmå-

av som

och får till följd att forskningens senaste rön inte kommer patienterna

nen som till del. Att överföra statliga medel för läkemedel till landstingen när dessa intensivt arbetar för nedbringa sina underskott förefaller därför mindre att lämpligt.

Läkemedel internationell produktionsfaktor i vården, globalt organise-

är en

rad. Ett decentraliserat för prissättning och finansiering skulle öka risken

ansvar för felaktigt priser och därmed skulle den svenska läkemedelsindustrins satta

ställning i förhållande till andra länders läkemedelsmyndigheter försvagas till nackdel för industrin och därmed för Sveriges ekonomi. De priser som fastställs här blir högsta priser. För lågt satta sådana omöjliggör att mer korrekta priser

utomlands och därmed försvåra finansieringen av forskning för nya tas ut

läkemedel. En minskad introduktionstakt av nya och bättre läkemedelsterapier

kan få effekter för innovationsnivån i den svenska läkemedelsindustrin.

negativa talar för nationell kompetens i prisförhandlingarna. Ett icke nationellt

Detta en innebär också viss risk för läkemedelsförsörjningen. Om finansystem en sieringen överförs till huvudmännen måste olika metoder tillskapas för att åstadkomma det med nuvarande finansieringssystem fungerar. Som tidigare som

nämnts är de redovisade metoderna svåröverskådliga och komplicerade. Detta orationellt. Om, enligt mitt förslag, kostnadsansvaret för läkemedlen inte

är

överförs till landstingen utan kvarligger hos staten finns självklart inte heller något skäl tillskapa ett nytt system för prissättning och en ny prismyndighet.

att

Dagens system är då tillfyllest. Inte heller föreligger då ett behov av ett personbaserat register för att möjliggöra sjukvårdshuvudmärmens ekonomiska uppfölj-

fakturorna är korrekta och belastar rätt landsting då detta behov vid ning av att

oförändrat kostnadsansvar inte uppkommer.

Några ord måste också sägas förmånens omfattning. Kommittén har om föreslagit läkemedel förskrivs vid sjukdom skall omfattas av läkemedelsatt som

förmånen i framtiden. Med den avgränsningen skulle preventivmedel komma

utanför Jag till skillnad från kommitténs majoritet, att detta är systemet. anser, en riktig begränsning.

Läkemedelsförmånen bör inriktas att förhindra höga kostnader vid sjukdom och det kan inte rimligt att kostnaderna för friska människors preventiv-

vara

Reservationer och särskilt yttrande 321

medel får medräknas i underlaget för uppnå det

att högkostnadsskydd som skall

skydda vid sjukdom. De invändningar rests mot detta framförallt innebäran-

som de att det skulle öka abortfrekvens är inte hållbara. Här ungdomsmottagär

ningar, preventivmedelsrådgivning i offentlig eller privat

regi väsentligare och det torde vara lättare att motivera till fullödig rådgivning alternativa en om preventivmetoder bl.a. med tanke på HIVAIDS stimulera genom att dessa än att låta skattebetalarna generellt subventionera preventivmedel till friska. Det är

också väsentligt att det egna ansvaret understryks och stärks. Det finns heller inget som hindrar att sjukvårdshuvudmäxmen, finner det om man angeläget, själva erbjuder sig att subventionera preventivmedel i samband med åtgärdspaket för preventivmedelsinformation vid godkärmda offentliga eller privata

mottag-

ningar i avsikt att minska antalet aborter och risken för HIV-smitta. Subventionen blir då riktad och lämplig för fortgående utvärdering på

ett sätt som en allmän subvention p-piller inte av

Skälen för att överföra huvudmarmaskapet för läkemedelsförmånen till landstingen kan enligt min mening inte rationella och betingade

anses vara av en

önskan om en effektiv och ekonomisk läkemedelshantering fast

utan mer av en

ideologiskt betingad önskan att stärka landstingen. Jag kan därför inte biträda förändringen av kostnadsansvaret. Jag kan inte heller biträda att landstingen

finansierar läkemedelskommittéerna eller

att ett nytt prissättningssystem och

en ny prismyndighet skapas. Jag kan, i konsekvens med dessa förslag, inte

heller biträda ett personbaserat register för

att möjliggöra sjukvårdshuvudmännens ekonomiska uppföljning eller landstingen att ge tillgång till förskrivnings-

mönstret. Preventivmedel till friska bör inte heller omfattas läkemepersoner av delsförmånen.

Reservation Inger

av Hallqvist Lindvall mp

Kapitel 11

Angående läkemedelskommittéernas och de regionala informationscentralernas finansiering och oberoende ställning.

Det krävs tydligare direktiv än de utredningen föreslår till för som stöd de landsting som snabbt skall bygga kraftfull och kompetent kommittéornu upp en ganisation med att också för personlig, behandlingsorienterad resurser svara och

kliniskt inriktad förskrivarinformation, är oberoende såväl producenter

som av

som distributör. I dag finns behov att förstärka den medicinska delen i förhållande till den farmaceutiska, huvudsakligen

som sker via apotekare anställda

vid distributören, Apoteksbolaget. Likaså skall kommittéerna kunna avbalansera läkemedelsproducenternas informationsinsatser. Således måste finansieringen

säkras.

322 Reservationer och särskilt yttrande

viktig principiell fråga är också hur bäst tillförsälcrar läkemedelskom-

En man mittéerna självständig ställning. Att kommittéerna tydligt framstår som en oberoende och objektiva är viktigt för följsamheten till deras rekommendatio- En beroendeställning till landstinget, dvs. finansiären av läkemedelsnotan, ner. kunna ifrågasättas sätt det, än på andra grunder, kan skulle samma som om invändningar dagens där distributör, Apoteks-

resas principiella mot system en

har så del det ekonomiska utrymmet för offentligt finansierad bolaget, en stor av läkemedelsinformation, cirka 130 miljoner SEK år hälften utgör s.k. per varav

förskrivarinformation. Detta faktum, liksom den principiella frågan om lämp-

förskrivarinformationen sköts anställda hos en distribu-

ligheten att av personer dessutom tydliggöras och utredas inför landstingens nya roll som

tör, måste tjänster. Utredningen har inte ägnat detta till-

beställare av Apoteksbolagets räcklig uppmärksamhet.

En oberoende ställning för läkemedelskommittéerna kan enklast uppnås genom

ekonomiskt stabil grund med eget budget- och personalansvar. Finansieringen

en kan därvid enklast säkerställas via en norm.

Staten skulle således i samband med den föreslagna huvudmannaskapsföränd-

för hur del läkemedelskostnaderna landstingen ringen ange en norm stor av som för läkemedelskommittéarbetet, ett alternativ som framförs i skall avsätta

betänkandet, avslås med hänvisning till att det skulle kunna ge felaktiga

men

incitament för kommittéarbetet ökad läkemedelsförsäljning ökade kommitté-

kan enligt min åsikt, komma ifrån antingen

resurser. Detta problem man,

sätts i förhållande till den samlade nationella försäljningen genom att normen relateras till den läkemedelsförsäljning som rådde vid eller genom att normen överföringen kostnadsansvaret till landstingen. Normen skulle tidpunkten för av förslagsvis sättas till 0,5-l % läkemedelsnotan. Medlen kunde lämpligen av

fördelas till de olika kommittéerna t.ex. Landstingsförbundets prisförhand-

av

lingsdelegation efter redovisade aktivitetsplaner. måste även medel till de regionala läkemedelsinfor-

Inom föreslagen norm Bärande skäl för att dessa huvudsakligen skall mationscentralerna rymmas.

finansieras inom Apoteksbolagets marginal, hittills, är svåra att finna. Det

som invändningar, tidigare nämnts, mot att dis-

finns tvärtom principiella som en

tributör har anställda för samhällsbetald förskrivarinformation. väljer säkra finansieringen och den oberoende ställningen på detta Om man att också de bästa förutsättningarna för att landstingen snabbt kommer sätt ger man igång med det viktiga läkemedelskommittéarbetet.

Sandström

Reservation av Stig v

listan för läkemedel tillkom 1955 under Gunnar Strängs tid som Den fria

kan betrakta den pusselbit i uppbyggnaden av den

socialminister. Man som en

generella välfärden.

Reservationer och särskilt yttrande 323

Går man tillbaka och studerar motiven för tillkomsten så att det ser man var både en humanistisk och rättvisetanke bärande för reformen. Den som var

syftade till att förbättra situationen för kroniskt handikappade grupper som haft det svårt i livet och på så sätt skänka dem viss trygghet och lindring i sin

en utsatta tillvaro.

Det skall alltså till mycket innan river sådan grundläggande

man upp en

reform. Man bör också ställa sig frågan vilka systemfel i ekonomin och tänkandet som gör att fyrtio år trots flerdubbling produktion och

man senare, en av

produktivitet och allt större skapande av samhälleliga överskott och materiellt överflöd tvingar in de svagaste och i allomfattande

mest utsatta grupperna en

besparingshysteri. Kan det inte vara så att det är tillägnandet av samhällets

frukter som har snedvridits och att det är där bör sätta in energin för att man rätta till systemfelen Vänsterpartiets principiella ståndpunkt framgår den motion vi lämnade av som

till riksdagen i januari 1995: Vi anser att Principen om de fria läkemedlen handlar solidaritet. Alla

om skall solidariskt över skattsedeln dela på kostnaderna för de kroniskt sjukas

behov av bl.a. livsnödvändiga mediciner. Det är så vi tolkar beslutet de

om

kostnadsfria läkemedlen från 1955 och riksdagens uttalande att de vedertagna principerna om kostnadsfria läkemedel skall stå fast. Den fria listan är ett uttryck för ett synsätt utgår från att samhället skall

som upprätthålla rättvisa mellan märmiskor med funktionshinder och icke funktionshindrade. Ett synsätt som till exempel Handikapputredningen uttryck för. ger Enligt min mening är skälen till att nu förkasta den fria listan alltför svaga. Prestigeskäl. Som framgår så är det många utredningar har ifrågasatt som den fria listan men inte nått ända fram, senast LFU och Merkostnadskomnu

mittén. Det skulle av många uppfattas som en triump om den fria listan för-

svarm. Men detta kan inte vara ett acceptabelt skäl.

Öka kostnadsmedvetenheten. Det är tveksamt om svårt sjuka

personer kanske med svåra smärtor kan förväntas mobilisera någon energi att hålla

koll på kostnaderna. Snarare kanske tillför ett påfrestande irritationsmo-

man ment. Som jämförelse så är av tradition läkemedlen inom den slutna vården fri för patienten. 3. Besparingsskäl. Det är också tveksamt om det finns några större besparingar att göra just på detta område. De flesta kommer sannolikt att slå i högkost-

nadstaket ändå. l många fall kan det vara rationellt och väl förenligt med

mo-

dern läkemedelsterapi att tillhandahålla fria läkemedel. Kommitténs förslag på

diabetesområdet kan här vara ett genombrott för ett nytt tänkande naturligt som

borde kunna överföras på andra diagnosgrupper. 4. Alla skall vara med och bidra till saneringen rikets finanser. Rättvise-

av

skälet. Det trubbigaste av alla. De grupper som kommer att drabbas bortta-

av

gande av den fria listan hör nästan undantagslöst till dem som redan fått ta de

324 Reservationer och särskilt yttrande

största stötarna. Enligt Finansdepartementets egna beräkningar så är det den ekonomiskt svagaste decilen bland hushållen som haft den största procentuella

åtstranmingen. Och till denna grupp tillhör de allra flesta hushåll i målgruppen.

Det kan också vara skäl att påminna om att många, som är inne på arbetsmarknaden, även fortsättningsvis kommer att ha fria läkemedel. På grund av det

nya högkostnadsskyddets konstruktion och nivå så är det inte osannolikt att det kommer att bli ett attraktivt förhandlingsobjekt i kommande förhandlingar på arbetsplatserna. Även förmånen blir beskattad så behöver normal inkomst-

om en tagare aldrig betala mera än 300 kronor på ett år. Vi kan alltså snart befinna oss i en situation där friska människor med säkra arbeten har ett fullgott skydd och de mest utsatta har fråntagits en viktig trygghetsförmån. Medicinska skäl. Detta är väl det mest relevanta skälet. Det är också därför vi har motionerat om en översyn och modernisering av den fria listan. Det är också bäring i argumentet att den fria listan leder till alltför stor fixering vid

läkemedlet och att helhetssynen på terapin kan gå förlorad.

Därför välkomnar vi den synen att man sätter in läkemedlet i sitt sammannya

hang, vid förslaget om diabetes, och upprättar särskilda vårdprogram där

som det fria läkemedlet kan ingå som en viktig del.

Eftersom sådana program bygger på ett delvis nytt synsätt så kommer det

också att behöves successiv översyn över när det kan anses lämpligt att ett en fritt läkemedel eller hjälpmedel bör ingå i vårdprogrammet. Till dess, att fler program än diabetes kan komma igång, bör dock den fria listan finnas kvar, om dock i något reviderad form.

Ett skäl till detta är bl.a. att man då skapar ett omvandlingstryck på sjukvårdshuvudmärmen att initiera sådana program och innebär för dem inga nya läkeme-

delskostnader vilket skulle bli fallet man först tog bort den fria listan och om sedan successivt skulle återinföra den igen.

I dagens trängda ekonomiska läge skulle då inte så mycket positivt hända.

Sammanfattningsvis: Skälen till att ta bort den fria listan är för svaga och outvecklade. Utredningen har inte tillräckligt beaktat de fördelar; även ur medicinsk synpunkt, som det kan innebära att kunna förskriva fria läkemedel. I en mer modern och ut-

vecklad helhetssyn på läkemedelshanteringen så kan fria läkemedel komma

att framstå som ett naturligt och önskvärt inslag i många vårdprogram. Jag också att besparingspendeln i samhället nu slagit for långt när man anser

av något slags förment rättviseskäl ger sig de mest utsatta gruppernas små förmåner. Frågan har ställts många gånger var smärtgränsen i nedskärningar

går. Enligt min mening går den här.

Reservationer och särskilt yttrande 325

Särskilt

yttrande Leif Carlson

m

av

Jag delar kommitténs förslag angående den principiella utformningen den

av

framtida läkemedelsförmånen. Det principiella ställningstagandet utform-

om

ningen är det helt klart väsentligaste och detaljutformningen mindre betydel-

av se.

Jag vill dock ange att jag att de föreslagna nivåerna inte är väl awägda.

anser

En trappa med en egenfmansieringsgrad 100, 50 och 10 % är obalanserad

och medför en för snabb sänkning den finansieringen för åstundad av egna att ge styrande effekt och önskvärd information att det alltid föreligger kostnader. om Det torde inte vara orimligt att själv betalar till 1200 kronor år, man upp per

100 kronor per månad för nödvändiga läkemedel, ställer detta i relation

om man

till andra utgifter. Det är också mindre lämpligt uppnår att man fullständig kostnadsfrihet. En expeditionsavgift bör alltid även den hålles uttas om mycket låg. Det är som kommittén också framhåller, ytterst väsentligt hög kundser-

att en

vicenivå upprätthålles och att system för att undvika likviditetsproblem skapas. Möjlighet att for den som så önskar, i likhet med förslag i LFU 92, ha ett fast

avtal med sitt apotek om en betalning på 100 kronor månad bör till exempel per finnas liksom också andra alternativa metoder för att begränsa likviditetsbegränsningar. Det kan vara intresse att apoteken möjlighet utforma av ges att egna lösningar för att ge hög service. En viss konkurrens kommer patienten som till del bör då uppkomma.

Jag anser att en ändamålsenligare utformning hade varit att egenfmansierings-

graderna hade varit 100 % till 500 kronor, 50 % till l 000 kronor, 25 % upp upp till 2 000 kronor och 10 % till 4 000 kronor, vilket sammanlagt upp ger en

maximal kostnad av l 200 kronor år. Till detta skall läggas efter

per att man

uppnådd kostnadsfrihet, dvs. från 4 001 kronor fortsätter att betala expedi-

en

tionsavgift om 10 kronor per recipe. Jag anser också att det varit lämpligt att kommittén i avsnittet Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården avsnittet 7.5.4. Högkostnadsskyddets utformning, närmare behandlat möjligheten med

av ett

högkostnadsskyddet för läkemedel analogt system även inom den öppna hälsooch sjukvården. Kommitténs motiv för den trappstegsformade högkostnadsmodellen: att styra de offentliga subventionerna till med behov

personer stora av läkemedel och därmed höga kostnader. Det är således omsorgen om de stora

sjukvårdskonsumenterna ligger bakom kommitténs principställningstagande

som

i den här frågan, måste också gälla de har behov att konsumera mycket

som av

vård och därmed har höga kostnader. Följdaktligen bör de med få besök på grund av vård- och behandlingsbehov betala större del vårdkost-

en egen av naderna än de med behov av många besök. Enligt min mening borde i likhet med vad jag ovan anfört vad angår läkemedel, det även efter uppnått tak

326 Reservationer och särskilt yttrande

kvarstå symbolisk avgift så att vård och behandling inte någonsin blir full-

en ständigt kostnadsfri. Lämliga former för likviditetsskydd och spridning av

kostnaderna under året bör även här utarbetas.

Särskilt Margareta Persson och

yttrande av

Bernt Hedin

de viktigaste hörnpelarna i den generella välfärdspolitiken är alla männi- En av skors till god sjukvård inkomst. Läkemedlen intar en central rätt en oavsett

position i sjukvården. En solidarisk sjukvårdspolitik är den mest betydelsefulla

trygghetsfaktorn samhället kan ge den enskilde individen.

som

Under följd år har avgifter för sjukvård, behandlingar och läkemedel

en av ökat markant för medborgarna. Utvecklingen har varit likartad för omvårdnad

och service inom den kommunala sektorn. Med andra ord har de höjda avgifter-

drabbat dem mest behöver samhällets vård- och omvårdnad. Vi kan na som

samtidigt konstatera att pensionsförmånerna for såväl ålders- som förtidspensio-

gångna delen 1990-talet. År 1996 blir det närer urholkats kraftigt under den av ytterligare försämringar. Pensionärskollektivet har alltså drabbats av både höjda

avgifter och sänkta inkomster. Inom organisationerna har vi fått klara signaler att allt fler människor av om kostnadsskäl tvingas avstå från att söka vård och serviceinsatser, vilket bl.a.

innebär ökad belastning på anhöriga. Vidare har klasskillnaderna i folkhälsan en ökat betydligt enligt olika undersiâkningar. I takt med att skillnaderna i hälsan ökar är det viktigare kostnaderna för vård är låga. Mot denna bakgrund än att vi därför att det borde gjorts konsekvensanalyser av hur olika delar av anser befolkningen faktiskt kan tänkas uppleva olika förändringar av läkemedelsrent

förmånen och högkostnadsskydden.

Utgångspunkten för den besparing på omkring miljard kronor på läkeen medelsförmånen direktiven för den här utredningen angivit kan vi inte som I praktiken betyder det att endast de människor som använder läkeacceptera. medel skall stå för besparingarna. De omkring 40 procent av befolkningen som

inte behöver läkemedel under ett år behöver därmed inte bidra med ytterligare

medel till finansieringen läkemedelsförmånen. Vi menar att detta är ett av oacceptabelt synsätt. Relativt människor med bestående sjukdomar är år efter år stora grupper

beroende läkemedel eller förbrukningsartiklar. Vår principiella uppfattning

av människor med kroniska sjukdomar skall få sina läkemedel och förbrukär att

ningsartiklar kostnadsfritt. Vi att det gäller att upprätthålla en grund-

menar läggande solidaritet i samhället; alla medborgare skall veta att om de drabbas svår sjukdom skall kostnaderna betalas solidariskt av alla. Kostnadsfria av läkemedel och förbrukningsartiklar för kroniskt sjuka ger därför trygghet både

Reservationer och särskilt yttrande 327

dem som är sjuka och befolkningen. Utredningens förslag resten av att ta betalt för läkemedel och förbrukningsartiklar i dag är kostnadsfria är därför som ett principiellt steg i fel riktning. För den som är sjuk är det samtliga kostnader kring sjukdomen blir som avgörande för hur dyrt det blir. Det sammantagna beloppet kan i vissa fall bli ganska stort; karensdagen i sjukförsäkringen, reskostnader, vård- ocheller behandlingskostnaden och läkemedelskostnaden. Under den förutsättning kommittén haft att arbeta, så accepterar vi uppdelningen i två högkostnadsskydd under den mycket bestämda förutsättningen att, högkostnadsskyddet inte får höjas ytterligare. De senaste fem åren har sjukvårdsavgiften stigit betydligt mer än konsumentprisindex. Denna utveckling får inte fortsätta och måste stoppas. Högkostnadsskyddet för sjukvården har inte preciserats, det är landstingen som skall avgöra det. För vår del vill vi framhålla periodisering bör införas. att en I detta sammanhang vill vi också stryka under betydelsen remisstvång till av att Specialistvård inte införs. Vidare skall avgifterna för Specialistvård ingå i högkostnadsskyddet. I skilda sammanhang framhålls i dag ofta primärvårdens stora betydelse. Vi vill emellertid framhålla att märmiskor med kroniska sjukdomar och svåra skador i många fall är helt beroende fungerande Specialistvård. av en Det högkostnadsskydd konstrueras i landstingen får inte innebära männisom att skor som behöver Specialistvård missgynnas. Ett mycket angeläget krav, från vår sida, är att reskostnaderna för sjuk- och behandlingsresorna måste ingå i högkostnadsskyddet för vården. Vissa behandlingar kräver kontinuerliga resor mellan bostaden och sjukhus, t.ex. dialys, vilket pågår flera gånger i veckan utan uppehåll, år efter år. För andra sjuka märmiskor är andra former av behandlingar mycket angelägna. Dryga kostnader för behandlingsresor medför redan i dag att människor tvingas avstå frå t.ex. sjukgymnastik. Att avstå från sådan behandling kan innebära både mänskligt lidande men också samhällsekonomiska förluster. Utredningen har inte redovisat något konkret förslag kring sjukresorna med hänvisning till bl.a. Samreseutredningen. Vi vill betona att det är helt nödvändigt att sjukresorna för återkommande behandlingar finns med i det förslag till högkostnadsskydd regeringen väntas föreslå riksdagen. En grundläggande förutsättning för att den nya läkemedelsförmånen skall fungera är att varje läkemedelsköpare rutinmässigt erbjuds periodicering en av läkemedelskostnaderna. Sker inte detta är

risken stor att klassklyftorna i folk-

hälsan ökar ytterligare inte minst gäller detta för med förtids- och stora grupper ålderspension. För de kroniskt sjuka är ett enkelt periodiserat system mycket angeläget. Det torde också vara relativt okomplicerat att genomföra. Den behandlande läkaren vet att patienten under det kommande året kommer att nå högkostnadstaket. Vi vill därför föreslå att dessa patienter under det kommande året får ett smart-card, gör det möjligt att inte behöva betala kontant på apoteket som utan i stället göra periodiserade inbetalningar högkostnadssumman på 1 000 av

328 Reservationer och särskilt yttrande

kronor. Vi förutsätter att periodiseringssystemet är löst innan förändringarna

träder i kraft.

Avslutningsvis vill vi instämma i kommitténs huvudforslag konstruktionen

om

högkostnadsskyddet för läkemedel. Det måste vara rimligt att det främst är

av

lågkonsumentemas avgifter för läkemedel blir dyrare, alternativet hade

som varit besparingar är den givna förutsättningen att mycket kraftigt höja - om högkostnadsskyddets tak. Det skulle ha varit en åtgärd som i första hand drabbat svårt sjuka och kroniskt sjuka människor.

K.G.

Särskilt Scherman

yttrande av

I anslutning till .de förslag angående läkemedel HSU 2000 nu lägger

m.m., som fram vill jag särskilt anföra följande.

1 Överföring av kostnadsansvaret för läkemedelsfömzånen från staten

till landstingen

Ett avgörande skäl till att kostnadsansvaret för läkemedel i öppenvård bör

överföras till landstingen är landstingen skall få anledning att intressera sig att

för dessa kostnaders utveckling och incitament att själva göra resp. verka för förskrivarna gör rationella avvägningar mellan insatser av läkemedel och av

att

terapi. För att denna effekt skall uppnås måste det slutliga kostnadsan-

annan

inte enbart det primära betalningsansvaret, överföras till dem. Den

svaret, nödvändiga innebörden överförandet det slutliga kostnadsansvaret är att av av

landstingen inte skall ha särskild kompensation för den framtida kostnadsutveck-

lingen för läkemedel. där den långsiktiga lösningen beskrivs, att ett problem blir I etapp anges att hitta kompenserar landstingen för de ofrånkomliga kostnadssystem som ökningarna för läkemedelsförmånen. Inriktningen är sålunda, att även för framtiden kompensera landstingen för dessa kostnader. En sådan ordning skulle innebära, det finns ett fortsatt finansiellt incitament för landstingen att föra att

terapiinsatserna till läkemedel förskrivna i öppen vård resp. inga incitament

över att minska de kostnaderna.

sak är, landstingen bör ha full kompensation i samband med

En annan att

kompensation självfallet kan innefatta även kostnadssjälva införandet, en som utvecklingen under övergångsperiod. Vidare gäller, att i den mån en statlig

en reglering landstingens resursutrymmen skall tillämpas även på lång sikt bör av

Reservationer och särskilt yttrande 329

det självfallet ske med beaktande av landstingens totala resursbehov. Avgörande för effekten av överförande kostnadsansvaret för just läkemedel är kom-

av att

pensation knyts till läkemedlen direkt.

2 Läkemedelsfömzånen och högkostnadsskyddet

Beträffande läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet föreslås, att högkostnadsskyddet för läkemedel separeras från högkostnadsskyddet för vårdavgifter. Avgiftsersättningen för vårdavgifter förutsätts i stort sett helt disponeras

av

landstingen. Förslagen föranleder följande kommentarer:

Viktiga delar i en grundläggande analys är utelämnade

Individens intressen och behov är inte självständigt behandlade. Bland dessa

torde finnas - att få sin högsta kostnad för hälso- och sjukvård reglerad, oberoende av om den består av enbart läkemedel, enbart sjukvård eller annan en kombination därav att inte behovet av sjukresor skall bli extra belastning ovanpå andra - en

utgifter att inte mötas av en mycket hög kostnad i samband med ett första besök

i en vårdkedja

att inte möta kraftigt varierande villkor beroende bostadsort inom

- av landet.

Jag håller det för troligt att en samlad analys utifrån individens behov och effektivitetens krav skulle lett kommittén till att överväga ett högkostnadsskydd och riktlinjer för avgiftssättningen under högkostnadstaket följande prin-

av cipiella utformning:

Ett gemensamt skydd för läkarvård, läkemedel och sjukresor

Kommentar: Det är svårt att förstå, varför den behöver flera som typer av tjänster skall anses kunna bära högre kostnader än den inte gör det. som

Konstruktionen med separata högkostnadstak sammanhänga med

synes

uppfattningen, att besparingskraven vad avser läkemedel skulle tvinga fram en kraftig höjning av högkostnadstaket. Detta förefaller inte givet. Får landstingen kostnadsansvaret för läkemedel finns rimligen inget hinder för att konstruera ett samlat högkostnadsskydd med motsvarande principiella

konstruktion som det kommittén lägger fram beträffande läkemedel. Inte nu

heller bör ett sådant samlat högkostnadsskydd hindra genomförande den

av

konstruktion för avgifter för läkemedel kommittén lägger fram.

som nu

330 Reservationer och särskilt yttrande

Ett högre tak än i dag, dess höjd blir beroende besparingsbetingets av storlek och skyddets konstruktion under taket

Högkostnadsskyddet regleras nationellt, endast till belopp utan även till konstruktion

Kommentar: Det lagda förslaget innebär, att landstingen kan välja konstruktion på sitt högkostnadsskydd, ex.vis konstruera det efter mönster från läkemedelsförmånen. En avgift för den gör sitt första besök under viss period som en 500 + 500 1 000 kr skulle sålunda enligt detta teoretiska resonemang inte utesluten Så kommer med största sannolikhet inte att ske, landstingen vara kommer hänsyn till den samlade effekten för den enskilde. Samtidigt som att ta

detta konstateras läggs då också grund för konstaterandet att frikopplingen av avgiftspolitiken för vård från avgiften för läkemedel genom de separata

högkostnadsskydden åtminstone i denna del är skenbar.

aldrig helt gratis. Även efter takets inträde Vården eller läkemedlen blir tas viss expeditionsavgift

Kommentar: Kunskaper mänskligt beteende klargör att redan en mycket liten om avgift påverkar beteendet.

Subventioner sker från botten, inte enbart efter ett visst karensbelopp

Kommentar: Patienterna bör tillgång till läkemedelsförmånen även vid det första inköpet. Det stora karensbelopp är föreslaget kan leda till att patiensom inte tycker sig ha råd att lösa ut sina läkemedel. Det är inget bärande arguter ment att första avgiften kan bli mycket hög redan i dag. Möjligheten till lån hos apoteket är enbart partiell hjälp. Det är inte enbart likviditeten som påverkar en människors beteenden.

Riktlinjer för utformning avgiftssättningen under högkostnadstaket ges

av

även for sjukvård

Kommentar: Det att den centrala reglering som skall göras skall göras anges

med hänsyn till behovet lika behandling. Av det följande resonemanget

av framgår det enda böra regleras är högsta kostnaden för vissa att som anses landstingsavgifter under tolvmånadersperiod. Det är troligt att en viss enheten lighet kommer framstå angelägen för den enskilde. Det framstår under att som alla förhållanden omotiverat med långtgående detaljreglering för läkesom en medlen, och nästan ingen reglering alls för övriga vårdkostnader.

Reservationer och särskilt yttrande 331

3 Organisation av prisförhandlingama

Det föreliggande förslaget behöver utvecklas och analyseras och därvid framkomna problem behöver lösas. En sådan analys behöver hanteras i remissomen gång innan det är dags för statsmaktsbeslut. Problemen diskuteras nedan dels för sådana kan följa landstingen får som om det inflytande som de enligt förslagen få, och dels för sådana avses som sammanhänger med hur den föreslagna ordningen kan antas fungera i sig. Slutligen berörs frågan hur Apoteksbolagets marginaler kan behandlas. om

Problem sammanhängande med landstingens ökade inflytande så det som beskrivs i förslaget

l förslaget anges att landstingen bör få ett avgörande inflytande på prissättningen för läkemedel som förskrivs i landstingens öppna vård. Samtidigt skall landstingen även i fortsättningen upphandla läkemedel för sin slutna vård direkt av företagen. Dessa möter alltså landstingen i olika skepnader. Man riskerar förtroendekriser och lojalitetskonflikter. Ett ordentligt studium av denna fråga erfordras.

Ett ytterligare problem är hur den framtida direkt-importen kommer att fungera i förhållande till resultatet av centrala uppgörelser, formellt mellan samma parter.

Hur kan den tänkta myndigheten fungera

Vid oenighet mellan landstingen och säljaren skall enligt förslaget myndigheten besluta. Det skapar troligen mycket svår förhandlingssits. Parterna en kommer att skapa sig en uppfattning myndighetens åsikt och därefter om agera i enlighet härmed. Också många andra problem uppstår med en myndighet som har en formell uppgift att fastställa läkemedelspriser - men förväntas i realiteten ha en annan uppgift att expediera överenskom- melser som andra kommit fram till. Beslutet skall inte kunna överklagas, det rymmer sin särskilda problematik.

När det gäller kompetensfrågoma förefaller utredarna ha en överdriven uppfattning om hur diversifierad kompetens man praktiskt förmår att använda. Att inför varje förhandling tillsätta en särskild förhandlargrupp blir tungt RFV har säkert 100 förhandlingar år. Att dela förhandper upp lingsarbetet i intressanta och mindre intressanta förhandlingar är troligen inte heller praktiskt. Hur blir det om myndigheten i de mindre intressanta förhandlingarna börjar efter eget huvud agera Med hänsyn till de oklarheter som råder bör frågan överföring prissättom av ningsansvaret nu utredas vidare och förslag senare läggas av HSU 2000 sedan

332 Reservationer och särskilt yttrande

frågan verkligen analyserats. Alternativt kan vissa reformer göras inom nu nuvarande principiella ram varefter en mer omfattande utvärdering görs och mer långtgående ändringar införs det visar sig motiverat, ex.vis när nu föreslagom na reformer i övrigt utvärderas.

Här kan observeras, att någon analys av hur RFV faktiskt skött uppdraget

nu att reglera läkemedelspriserna inte redovisas i betänkandet. Inte heller hur arbetet kan utvecklas inom nuvarande ordning eller hur ett lämpligt landstingsin-

flytande då kan ordnas.

Förhandlingarna med Apoteksbolaget

Det torde fullt möjligt att hantera frågan om regleringen av Apoteksbolavara gets marginaler och dess övriga förhållanden separat, den regleringen kan ske Riksförsäkringsverket, genom regeringen på förslag från Riksförsäkgenom ringsverket, eller från landstingen eller direkt mellan landstingen och Apoteks-

bolaget, oberoende av om läkemedelspriserna i övrigt regleras av RFV.

Särskilt Claes Örtendahl yttrande av

Angående tillsynsmöjligheter över narkotikaförskrivning

Utredningen har ställt sig avvisande till det förslag som Socialstyrelsen lagt om förbättrade tillsynsmöjligheter ifråga narkotikaförskrivning. Samtidigt vidtas om åtgärder minskar möjligheterna i redan ytterst tungrodda, ineffektiva och nu som

kostnadskrävande tillsynsmetoder. Utredningen överlämnar till Läkemedelsverket och Socialstyrelsen att finna lösningar del av Läkemedelsverkets

nya som en

föreskriftsrätt med antydan om att om lösningar saknas inom denna ram, kan

en

de båda verken återkomma till regeringen med förnyade förslag om tillgång till

register över narkotikarecept. Grunden för utredningens avvisande inställning är integritetsskyddet for patienten. Jag respekterar denna viktiga omsorg om patientens integritet, men vill samtidigt påpeka de betydande skydd som byggts i Socialstyrelsens förslag.

Tillgång till förskrivarregister skall endast medges i sådant fall då: 1 Läkarens eget utdrag ett narkotikaregister saknas i hans journalmaterial; ur och

2 då Socialstyrelsen haft skälig grund att misstänka att förskrivningen är grovt

felaktig.

Tillgång medges därtill endast i form av utskrift papper av en läkares

-

förskrivning.

.

Förslaget medför således ingen rutinmässig tillgång till ett register i vilket styrelsen kan göra sökningar. I särskilda fall får utdrag ur registret begäras med

Reservationer och särskilt yttrande 333

angivande av patientens identitet, för att möjliggöra att i patientens journal

granska om de indikationer för förskrivning finns är rimliga och väl doku-

som

menterade. Denna rätt att gå in i journalen har Socialstyrelsen redan i dag. Någon ytterligare exponering patienten blir det således inte fråga

av om.

En sådan underförskrivning förekommer redan idag. Min uppfattning

att

den har sin grund i vetskapen att det förekommer ett omfattande missbruk

om av dessa läkemedel ofta i kombination med alkohol. Missbruket finns också -

i icke ringa omfattning hos ungdom. Till missbruket bidrar liten

en grupp förskrivare. Bland dessa finns några själva är narkotikaberoende. Andra som förskriver narkotika därför att dom uppfattar sig hotade patienter. av Några gör det för att uppnå ekonomiska eller andra fördelar. Den skada dessa förskrivare åstadkommer gäller inte bara missbrukare. De diskrediterar förskrivarkåren och skapar allmän återhållsamhet i förskrivningen av narkotiska preparat till skada för människor med svåra och nedstämdoroshetstillstånd.

Av dessa skäl beklagar jag utredningens awisande inställning till Socialstyrelsens förslag.

mm

agitsxzsmgg iágágá,

åâz.§safâaxfå§zx; .ggw áriggwåááväât

m; L

xwax- äwgátlw

Bilaga

Kostnadsfria läkemedel - en

kortfattad beskrivning av

sjukdomarna och medicineringen

Kostnadsfria läkemedel kan enligt lagen 198l:49 om begränsning av läkemedelskostnader m.m. ges till den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom, om regeringen bestämt att sjukdomen skall berättiga till detta. De sjukdomar eller sjukdomsgrupper som berättigar till kostnadsfrihet finns förtecknade i en särskild förordning 1981:353. I förteckningen anges för varje sjukd0msjukdomsgrupp de läkemedel som får förskrivas kostnadsfritt. Kostnadsfria läkemedel. har funnits sedan 1955. Från början fanns det 15 sjukdomarlsjukdomsgrup-

per på förteckningen, som nu innehåller 32 stycken. Förteckningen över kost-

nadsfria läkemedel framgår av bilaga Av bilaga 1.2 framgår hur förmånen har utvecklats över tiden. Förteckningen över kostnadsfria läkemedel har kritiserats under årens lopp. Kritiken har främst riktats mot att sjukdomsurvalet är inkonsekvent vissa -

långvariga och allvarliga sjukdomar omfattas men inte andra och att läkeme-

-

delsurvalet överensstämmer dåligt med modern behandling. Det primära syftet

med denna bilaga är att ge personer utan medicinsk utbildning en bild av vilka

sjukdomar som berättigar till kostnadsfrihet, hur vanliga sjukdomarna är, medi-

cineringens omfattning, om de läkemedel som kan förskrivas kostnadsfritt är de som används vid behandlingen av sjukdomen i dag eller om andra läkemedel ersätter eller kompletterar de kostnadsfria läkemedlen samt de olika patient-

gruppernas kontakter med sjukvården. Bilagan har tagits fram för att ge kom-

mittén vägledning vid överväganden av huvudalternativet i kommitténs direktiv,

nämligen att de kostnadsfria läkemedlen skall göras prisnedsatta och föras in i

ett högkostnadsskydd. Bilagan har utarbetats av avd.dir. Lena Barrbrink. Följande medicinska experter har varit behjälpliga i arbetet: Docent Anna-Karin Furhoff, Institutionen för allmänmedicin, Huddinge Docent Kristian Borg, Neurologkliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm Docent Otto Westphal, Östra sjukhuset, Göteborg Docent Sigbritt Werner, Endokrinkliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm

336 Bilaga 1

Professor Dick Killander, Institutionen för onkologi, Universitetssjukhuset,

Lund Docent Anna Engström-Laurent, Reumatologkliniken, Falu Lasarett, Falun

Dr Eva Lindström, Institutionen för psykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Överläkare Bengt Simonsson, Medicinkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Docent Björn Mossberg, Lung- och allergikliniken, Södersjukhuset, Stockholm

Professor Birgitta Strandvik, Institutionen för Pediatrik, Göteborgs universitet

Docent Bo Kollberg, Medicinkliniken, Ersta sjukhus, Stockholm

Professor Albert Alm, Ögonkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Dr Ingrid Trolin, Läkemedelsverket Överläkare Karlis Pauksen, Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Överläkare Hans Johnsson, Internmedicinska kliniken, Koagulationsmottag-

ningen, Karolinska sjukhuset, Stockholm

Nedan följer en redovisning av de 32 sjukdomarnasjukdomsgrupperna. Sjukdomarna redovisas i den ordning som de är förtecknade i förordningen 1981:353.

1. Anaemia pemiciosa Perniciös anemi

- Beskrivning

Perniciös anemi som betyder livsfarlig blodbrist, var tidigare som namnet antyder en livshotande sjukdom. Den beror på brist på vitamin B12. Numera kan man behandla patienterna med medicin som innehåller B12 och de kan i princip leva friska.

Antal personer Det tillkommer ca 1 000 nya fall varje år. Totalt finns ca 15 000-20 000 personer med sjukdomen.

Medicinering

Patienterna tar antingen en tablett som innehåller B12 dagligen eller så får de injektion tredje månad. Även till injektionen hämtar patienten sitt en var ut läkemedel själv.

De förtecknade läkemedlen

De förtecknade läkemedlen är de som används.

Kontakter med sjukvården Dessa patienter har marginell kontakt med sjukvården på grund av anemin. Däremot är de ofta äldre och har antagligen av andra orsaker behov av sjukvård.

Bilaga J 337

2. Diabetes insipidus Kroniskt ökad urinutsöndring

- Beskrivning Patienterna saknar hormonet ADH, som behövs för att njuren skall kunna

koncentera urinen. Sjukdomen leder till stora urinmängder på 4-13 l dygn.

per

Patienterna måste ersätta urinmängden genom ett stort vätskeintag. Sjukdomen kan bero på en medfödd skada i hypotalamus, där ADH produceras, eller

vara orsakad av en hypofystumör som förstört hypotalamus.

Antal personen

Det finns knappt 200 barn och 800 med sjukdomen.

ca vuxna

Medicinering Medicineringen består i att hormonet tillförs 1-3 gånger per dag genom näsdropparspray eller i tablettform. Behandlingen är livslång.

De för-tecknade läkemedlen Läkemedlen som är förtecknade på listan är de används. som Kontakter med sjukvården Barn har kontakter med läkare minst 2 gångerår, vanligen 3-4 läkarkontakterår. Vuxna har läkarkontakt 1-2 gångerår.

Övrigt

Det är vanligt att patienterna har en kombination olika endokrina problem. av

3. Diabetes mellitus Sockersjuka

- Beskrivning