Merkostnader vid sjukdom och handikapp

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Mer-kostnader VID

SJUKDOM

OCH

HANDIKAPP

SOU 1992129

KE ik.

E

Statens offentliga utredningar

mg

1992129 @

Socialdepartementet

Merkostnader vid

sjukdom och handikapp

Betänkande lllprkosmadskommittén

av

Stockholm 1992

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer ochså, på uppdrag av Regeringskansliets förvalmingskontor, rernissutsändningar av SOU och Ds.

Beställningsadress Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax 08-20 50 21 Telefon 08-690 90 90

ISBN 91-33-13234-5 NORSTEDTS TRYCKERI AB Stockholm 1992 ISSN 0375-250X

SOU 1992 129

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom beslut den 17 maj 1990 bemyndigade regeringen chefen för Socialdepartementet att tillkalla kommitté med en

uppdrag att göra en utredning om det samlade förmånssyste-

met för försäkrade med betydande kostnader för sjukdom och handikapp S 199004. Kommittén antog namnet Merkostnadskommittén. Med stöd av detta bemyndigande förordnades den 22 oktober 1990 som ordförande riksdagsledamoten Doris Håvik

s

och som ledamöter riksdagsledamöterna Ingrid Andersson s, Rune Backlund c, Nils-Olof Gustafsson s, Margö Ingvardsson v, Gunnar Nilsson s, Bertil Persson m, Leo Persson s, Barbro Sandberg fp, Aina Westin och avdel-

s

ningsdirektören Vivianne Gunnarsson mp. Under arbetet med föreliggande betänkande har sakkunsom niga medverkat ombudsmannen Maud Wikström Handikappförbundens Centralkommitté och verksamhetsledaren Urban Fernkvist Synskadades Riksförbund. Som experter har medverkat utredaren Ulf Winblad Landstingsförbundet, enhetschefen Ture Sjöblom Läkemedelverket, enhetschefen Kurt Reimfelt Riksförsäkringsverket och departementssekreteraren Per-Olof Bürén Socialdepartementet. Doris Håvik entledigades från uppdraget som ordförande fr.o.m. den 20 februari 1992. Till ordförande ny fr.o.m. samma dag förordnades landshövding Görel Bohlin. Från uppdraget ledamöter som entledigades fr.o.m. den 20 februari 1992 riksdagsledamöterna Ingrid Andersson s, Leo Persson s, f.d. riksdagsledamoten

Margö Ingvardsson v

och avdelningsdirektören Vivianne Gunnarsson mp. Till ledamöter förordnades fr.o.m. den 20 februari 1992 riksdagsledmötema Doris Håvik s, Märtha Gårdestig

kds

4 SOU 1992 129

och Berith Eriksson v. Utredningsarbetet har bedrivits i samverkan med Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Apoteksbolaget AB. Vidare har samråd skett med Handikapputred-

ningen och Ãdelavgiftsutredningen.

I arbetet med att utforma en lägre nivå inom handikappersättningen knöts till kommittén en referensgrupp med personal från fyra av landets försäkringskassor, Riksförsäkringsverket och läkare med specialitet allmän medicin. en Enligt tilläggsdirektiv dir. 19915 skall Merkostnadskommittén utarbeta förslag till lämpliga åtgärder som kompensation för att det avgiftsfria året vid sjukhusvård för dem med hel förtidspension avskaffats fr.o.m. den l juli 1991. skrivelse till regeringen den 8 april 1992 föreslog kom- I en mittén att denna fråga lämpligen bör behandlas i anslutning till de åtgärder som kan behöva vidtas med anledning av kartläggningen förhållandena för de sämst ställda pensionäav terna. Enligt tilläggsdirektiv dir. 199265 skall kommittén inte begränsas regeringens s.k. nolldirektiv dir. 19845. av Kommittén får härmed överlämna betänkandet Merkostnader vid sjukdom och handikapp. I betänkandet redovisas ett system för skydd mot höga sjukresekostnader, ett förslag om avskaffande av åldersgrän- 16 år för rätt till prisnedsättning av speciallivsmedel m.fl. sen åtgärder på detta område samt alternativa förslag om en ny lägre nivå handikappersättningen benämnd merkostnadserav sättning. Trots begränsningen i utredningsdirektiven, att de vedertagprinciperna om kostnadsfria läkemedel skall stå fast, redona visas i betänkandet överväganden och alternativa förslag om både de kostnadsfria läkemedlens och de kostnadsfria förbrukningsartiklarnas ställning inom sjukförsäkringssystemet.

SOU 1992 129 Kommitténs arbete är härmed avslutat.

Stockholm i december 1992

Görel Bohlin

Rune Backlund Gunnar Nilsson Berith Eriksson Bertil Persson

Nils-Olof Gustavsson Barbro

Sandberg

Märtha Gårdestig Aina Westin

Doris Håvik

Lars Helgstrand

Christer Nilsson

SOU 1992 129

Innehåll

Sammanfattning 11

Författningsförslag 35 1 Utredningsuppdraget

2 Förmånssystemen omfattas som av uppdraget 65 2.1 Läkemedelsförmânema 65 2.1.1 Läkemedelsförmånernas historiska bakgrund 66 1.2 Prisnedsatta läkemedel 2. 1.3 Kostnadsfria läkemedel 73 2.1.4 Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar 74 2.1.5 Kostnadsfria

förbrukningsartiklar 75

1.6 Högkostnadsskyddet 77 2.2 Utvecklingen försäkringens av utgifter för de nu kostnadsfria läkemedelsförmånema inkl.

förbrukningsartiklarna 80

2.2. l Inledning 80 2.2.2 Kostnadsfria läkemedel 80 2.2.3 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 82 2.3 Naturmedel 85 2.4

Handikappersättning 86

2.4. 1 Hjälpbehovet 89 2.4.2 Merutgiftema 90 2.4.3 Bedömning det av sammanlagda stödbehovet 92 2.4.4 Vissa antals- och kostnadsuppgifter m.m. 93 2.5 Ersättning för sjukresor 2.5. 1 Inledning 98 2.5.2 Förmånssystemet före år 1992 99

Innehållsförteckning SOU 1992129

2.5.3 Försäkringens utgifter för m.m. ukresor 100 2.5.4 Förmänssystemet efter är 1992 102 2.5.5 Den ekonomiska regleringen 104 2.5.6 Sex landsting har infört högkostnadsskydd för sjukresor 104 2.6 Slopandet det avgiftsfria äret vid av sjukhusvärd för pensionärer med hel förtidspension 105 2.7 Avdraget för sjukdomskostnader vid 110 inkomsttaxeringen

Förmånssystemens brister 111

Inledning 111 Låkemedelsförmänema 112 3.2.1 Obehandlade problem 112 3.2.2 Prisnedsatta läkemedel 112 3.2.3 Kostnadsfria läkemedel 113 3.2.4 Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar 117 3.2.5 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 118 3.2.6 Högkostnadsskyddet 121 3.3 Naturmedel 122 3.4 Handikappersättning 123 3.5 för sjukresor 125 Ersättning 3.6 Slopandet det avgiftsfria året vid av sjukhusvärd för pensionärer med hel förtidspension 126 3.7 Avdraget för sjukdomskostnader vid

Slopandet det avgiftsfria äret vid av sjukhusvärd för pensionärer med hel förtidspension 133 4.3. 1 Inledning 134 4.3.2 Våra överväganden 135

SOU 1992 129 Innehållsförteckning

4.3.3 Kompensation genom handikappersättningen 136 4.3.4 Utvidgning av möjligheterna till

avgiftsnedsättning enligt dagens

regler 137 4.3.5 Ett generellt system för mera kompensation till förtidspensionärerna 139 4.3.6 Ett system där visst antal ett dagar vid varje vårdperiod helt eller delvis blir avgiftsbefriade 140 4.3.7 Andra alternativa lösningar som övervägts 143 4.3.7. l Inledning 143 4.3.7.2 En modell inte anknuten till faktiskt vårdutnyttjande 145 4.3.7.3 Modeller anknutna till faktiskt vårdutnyttjande 146 4.3.7.4 Vår skrivelse till regeringen Socialdepartementet 148 4.4 Periodicerat

högkostnadsskydd för öppen vård

och medicin 149 4.5 Ett

högkostnadsskydd för sjukresor 151

4.5. 1 Inledning 152 4.5.2 Våra överväganden 152 4.6 Slopande åldersgränsen 16 år för av rätt till prisnedsatta speciallivsmedel 157 4.6. 1 Inledning 157 4.6.2 Våra överväganden 158 4.7 Kostnadsfria läkemedel 160 4.7.1 Inledning 161 4.7.2 Ett bibehållande den nuvarande av konstruktionen men med aktuaen lisering av såväl diagnosgrupper som läkemedel 162 4.7.3 Ett system med enbart kostnadsfrihet för s.k. kroppsegna substanser 164 4.7.4 Ett slopande förmånen med av kostnadsfria läkemedel 166 4.7.5 Våra överväganden om de tre alternativen 167

10 Innehållsförteckning SOU 1992 129

4.8 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 171 4.9 Merkostnadsersättning lägre nivå av - en 178 handikappersättningen 4.9. 1 Inledning 179 4.9.2 65-årsgränsen 181 4.9.3 Gränsvärdet -7,5 % vid bedömning storleken merkostnader 181 av av 4.9.4 Nivån för den lägre ersättningen samt det stödbehov som skall kunna grunda rätt till den nya ersättningsnivån 182 4.9.5 Merkostnadsersättning 183 4.9.5.1 Inledning 183 4.9.5.2 Schabloniserad merkostnadsersättning 184 4.9.5.3 Individuell bedömning av rätten till merkostnadsersättning 190 4.9.5.4 Individuell bedömning av rätten till merkostnadsersättning men med bortseende från vissa patientavgifter egenavgifter 191 4.10 Merkostnadsersättning till dem som uppbär den nivån handikappersättning 193

Bilaga

SOU 1992 129

Sammanfattning

Utredningsuppdraget kapitel l

Utredningsuppdraget har varit att överväga och lämna förslag till de förändringar i förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för att uppnå bättre rättvisa mellan olika sjukdomsgrupper som har stora kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och annan behandling. Förslagen bör i första hand ta sikte

systemet med läkemedelsförmåner, varvid bl.a. möjlig- heterna bör prövas att utvidga prisnedsättningen av läkemedel till vissa produkter för vilka den enskilde i dag helt får stå för kostnaderna samt ett slopande av

åldersgränsen 16 år för prisnedsättning speciallivs-

av medel vid vissa sjukdomar,

införande ytterligare nivå inom - av en handikappersättningen under den nu lägsta nivån,

införande ett särskilt

- av högkostnadsskydd för sjukre-

sor,

lämpliga åtgärder som kompensation för att det avgifts- fria året vid sjukhusvård för pensionärer med hel förtidspension avskaffats fr.o.m. 1 juli 1991.

De vedertagna principerna kostnadsfria läkemedel skall om enligt direktiven stå fast. En utgångspunkt är annan att utgå från att möjligheten till avdrag för sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen har avskaffats och ta skälig hänsyn till detta vid utformningen förslagen. av Både regering och riksdag har under senare år gjort den

bedömningen att det finns vissa brister i förmånssystemet

inom socialförsäkringen med avseende på stödet till dem som har betydande kostnader till följd av sjukdom eller handikapp. Det har därför ansetts önskvärt med vara en reformering av

12 Sammanfattning SOU 1992 129

förmånssystemet, för att undanröja sådana brister och skapa rättvisa mellan olika sjuka och handikappade. För grupper att begränsa kostnaderna för sådan reform är det nödvänen omprioriteringar mellan de olika fördigt att även överväga månema. Vidare år det angeläget att ersättningssystemet kan göras enhetligt och administrativt enklare. mer Även andra områden förmånssystemet än de som nämnts av och bedöms betydelse för att generellt sett ovan som vara av kunna skapa en större rättvisa mellan olika grupper sjuka och handikappade har kontinuerliga och betydande kostnader som för läkemedel, vård och behandling kan behandlas. Förslagen skall vara kostnadsberäknade. Detta gäller också omprioriteringar om sådana föreslås. Enligt tilläggsdirektiv begränsas kommittén inte regeringens s.k. nolldirektiv. av

Förmånssystemen som omfattas av uppdraget kapitel

2 Låkemedelsförmånema

Låkemedelsförmånema vid öppen hälso- och sjukvård utges 198l49 begränsning läkemedelskostenligt lagen om av nader, i form prisnedsatta läkemedel, kostnadsfria m.m. av läkemedel vid vissa kroniska och allvarliga sjukdomar, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar samt prisnedsatta vid vissa sjukdomar för barn under speciallivsmedel 16 år. Lagen också förutsättningarna för att uppnå skyddet anger mot höga kostnader för läkemedel och öppen sjukvård, det s.k. högkostnadsskyddet. Högkostnadsskyddet är inte att betrakta som en läkemedelsförmån, men är lagtekniskt reglerat i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. För den försäkrade fungerar läkemedelsförmånerna så att försäkringen träder in vid varje köp receptbelagt läkemedel av eller förskrivet speciallivsmedel, antingen genom reducering läkemedlets eller livsmedlets pris eller genom kostnadsav frihet för vissa läkemedel eller förbrukningsartiklar också men genom kostnadsbefrielse inom högkostnadsskyddet.

SOU 1992 129 Sammanfattning

Prisnedsatta läkemedel Allt sedan år 1955, när den allmänna sjukförsäkringen trädde i kraft, har en särskild läkemedelsförmån funnits, besom gränsar konsumenternas läkemedelskostnader. Flera tekniska system och rabattsatser har tillämpats under denna tid. Prisnedsättningen fungerar nu på så sätt att en avgift tas ut för varje läkemedel vid ett inköpstillfälle. Prisnedsättningen för ett läkemedel görs med hela det belopp som överstiger 120 kr. För varje ytterligare läkemedel förskrivits vid som samma tillfälle och som samtidigt köps på apoteket görs prisnedsättningen med hela det belopp som överstiger 10 kr. Den allmänna ukförsäkringens kostnad för de prisnedsatta läkemedlen uppgick år 1991 till drygt 3,4 mdkr. År 1982 var motsvarande kostnad något över 1,7 mdkrE

Kostnadsfria läkemedel

Kostnadsfria läkemedel ges till dem lider vissa längsom av variga och allvarliga sjukdomar. Dessa sjukdomar och läkemedel anges i förordningen 1981353 med förteckning över kostnadsfria läkemedel. Förteckningen är uppställd i tabellform och omfattar 32 skilda diagnosgrupper. Till varje sådan diagnosgrupp är särskilt angett vilka läkemedel eller läkemedelssubstanser som berättigar till kostnadsfrihet. Förteckningen är därför mycket omfattande. ukförsäkringens kostnader för de kostnadsfria läkemedlen har beräknats uppgå till drygt 2,1 mdkr år 1991. År 1982 var försäkringskostnaden ca 677 mkr.

Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar Enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. gäller prisnedsättningen också vissa speciallivsmedel till barn under 16 år enligt vad finns angett i förordningen som 1979 l 132 om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar. Konsumenten betalar högst 120 kr oavsett flera livsmedel om förskrivits på livsmedelsanvisning. en Prisnedsättningen gäller

Här och i det följande avses löpande priser.

14 Sammanfattning SOU 1992 129

om barnet lider av någon av 10 sjukdomar, bl.a. Crohns sjukdom, intolerans mot olika födoämnen och ulcerös colit. Läkemedelsverket upprättar en förteckning, som är mycket omfattande, över de livsmedel som omfattas av prisnedsättningen. Verket anger också vilka läkare som är behöriga att förskriva sådana livsmedel. Konsumentens egenavgift ingår inte som kvaliñkation för högkostnadsskyddet. Sjukförsäkringens utgifter för speciallivsmedlen uppgick år 1991 till 62 mkr.

Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. lämnas vissa förbrukningsartiklar kostnadsfritt till den som grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom fortlöpande behöver dessa. De grupper av olika förbrukningsartiklar som lämnas kostnadsfritt är var för sig knutna till åtta diagnoser. Dessa diagnoser är förtecknade i kungörelsen 1972 189 om kostnadsfria förbrukningsartiklar vid sjukdom. De som kan få förbrukningsartiklarna är diabetiker, med olika former av personer inkontinens eller med olika form av stomier. Artiklarna är av engångsnatur, ex. inj ektionssprutor, kanyler, testmaterial för bestämning av blodsockerhalten, bandagematerial och hudskyddsmedel. Socialstyrelsen meddelar föreskrifter om hur de kostnadsfria förbrukningsartiklama skall vara beskaffade och Handikappinstitutet upprättar på uppdrag av Socialstyrelsen en förteckning över vilka enskilda produkter som skall tillåtas att lämnas kostnadsfritt. Artiklarna får förskrivas bara läkare eller tandläkare och av av andra som Socialstyrelsen förklarat behöriga till detta. Förskrivningen görs på ett hjälpmedelskort. Sjukförsäkringens kostnader för dessa förbrukningsartiklar år 1991 uppgick till nära 998 mkr.

Högkostnadsskyddet Högkostnadsskydd gäller för såväl inköp av läkar- och tandläkarordinerade läkemedel patientavgifter vid läkarvård som

SOU 1992 129 Sammanfattning

och sjukvårdande behandlingar i offentlig Öppen vård och privat öppen värd där värdgivaren är ansluten till den allmänna försäkringen. Högkostnadsskyddet gäller också inom den avgiftsbelagda företagshälsovården. En försäkrad kommer i åtnjutande skyddet när han har av köpt prisnedsatta läkemedel ocheller betalat patientavgifter för läkarbesök eller sjukvårdande behandlingar med sammanlagt minst 1 500 kr. Skyddet, dvs. kostnadsbefrielsen från ytterligare avgifter, gäller under återstoden av en tolvmänadersperiod räknat från den första betalningen. För flera barn i familj fungerar högkostnadsskyddet samma gemensamt. Under år 1991 utfärdades 509 700 frikort. Antalet frikort ca som utfärdas ökar markant och beräknas ligga mellan 650 000-700 000 under år 1992. Ersättning till Apoteksbolaget AB för uteblivna egenavgifter för läkemedelsinköp uppgick är 1991 till 335 mkr. Uteblivna patientavgifter inom den offentliga öppna vården har för år 1991 beräknats för läkarbesöken till 270 mkr och för de sjukvärdande behandlingarna till 100 mkr. De uteca blivna patientavgiftema vid privat läkarvård och privat sjukgymnastbehandling uppgick till 74 mkr resp. 80 mkr. Därmed kostade frikortsbesöken sjukvärdshuvudmännen 525 mkr ca år 1991.

Naturmedel

Naturmedel omfattas inte av ukförsäkringens förmånssystem i form av prisnedsättning. De bestämmelser gäller som om naturmedel är undantag från läkemedelsförordningens 1962701 bestämmelser om kontroll för registrering av läkemedel. Detta innebär att en granskning görs att medlet av är oskadligt. Inga krav på vad läkemedelsförordningen beskriver om ändamålsenlighet ställs. Inte heller ställs några krav effekt, toxikologi eller farmacevtisk dokumentation.

Handikappersättning

Handikappersättning ges dels som en tilläggsförmån till försäkrad som uppbär pension enligt lagen 1962381 allmän om försäkring AFL, dels som en självständig förmån till den

16 Sammanfattning SOU 1992 129

som inte har sådan pension. Enligt AFL tillkommer handikappersättning försäkrad som fyllt 16 år och som innan han fyllt 65 år för avsevärd tid fått sin funktionsförmåga nedsatt i sådan omfattning att han har stort behov av hjälp av annan eller har stora merkostnader. Handikappersättning, som är skattefri, utgår alltefter hjälpbehovets omfattning eller merutgiftemas storlek med för år räknat 69 %, 53 % eller 36 % basbeloppet. av Lagbestämmelsen AFL är allmänt hållen. Vissa allmänna schablonregler har emellertid utvecklat sig i tillämpningen. Kravet på avsevärd tid har enligt praxis ansetts motsvara minst ett år. Mera tidskrävande hjälp har ansetts motsvara ett effektivt hjälpbehov av två timmar per dag. Enligt en särskild regel i AFL utgår handikappersättning alltid till den som är blind, döv eller gravt hörselskadad om handikappet inträtt före 65 års ålder. älpbehovet hos sjuka eller handikappade varierar beroende på vilken funktionsnedsättning det är fråga om och dess svårighetsgrad. älpbehovet hos personer med samma funktionsnedsättning varierar också allt efter deras personliga förutsättningar och möjligheter att anpassa sig till sitt handikapp eller sin sjukdom. Detta har medfört att schabloniseringar inte bedömts vara möjliga, frånsett regeln att blinda och döva om alltid har rätt till handikappersättning. Handikappersättningen är i princip en merkostnadsersättning. Enligt AFL kan såväl hjälpbehov som merutgifter i tillräcklig omfattning var för sig ge rätt till handikappersättning. Föreligger både hjälpbehov och merkostnader på grund av funktionsnedsättningen grundas bedömningen av rätten till ersättning på det sammanlagda stödbehovet. Liksom hjälpbehovet skiljer sig merutgiftemas storlek mellan olika sjukdoms- och handikappgrupper. Stora olikheter vad gäller merutgifter förekommer också inom samma sjukdoms- eller handikappgrupp. Några schbloniseringar från- sett vissa merkostnadsposter, bl.a. för olika specialdieter har därför bedömts inte vara möjliga att göra. För en försäkrad som har både hjälpbehov och merutgifter grundas enligt AFL bedömningen det sammanlagda behovet av stöd. Som exempel kan nämnas att försäkrad en som har ett hjälpbehov på omkring en timme per dag och merutgifter som motsvarar 15 % av basbeloppet har ett sammanlagt

SOU 1992 129 Sammanfattning 17

stödbehov sådan av omfattning att handikappersättning med 36 % av basbeloppet kan motiverat. vara Antalet utgående

handikappersättningar har under den senas-

te tioårsperioden ökat med omkring 30 %. Under de senaste

åren ligger ökningen relativt konstant vid ca 2 %. I december 1991

utgavs handikappersättning till totalt något över 50 500

personer. Försäkringskostnaden uppgick för år 1991 till 826 mkr.

Ersättning för sjukresor

Huvudmannaskapet för administrationen av ersättning som

gavs från sjukförsäkringen enligt AFL för

sjukresor fördes över från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmånnen fr.o.m. år 1992. Huvudmännens skyldighet att lämna sjukreseersättning till de försäkrade regleras i lagen 1991419 om

resekostnadsersättning vid sjukresa. Denna överflyttning av huvudmannaskapet ekonomiskt och administrativt- har ska-

pat förutsättningar för ett effektivare resursutnyttjande alla av samhällssubventionerade persontransporter genom att sjukvårdshuvudmännen samtidigt fått möjligheter att i viss utsträckning utforma regelsystem som kan till varieanpassas rande lokala förhållanden.

De detaljerade bestämmelserna om beräkning av resekostnadsersättning som fanns i förordningen l98782 ersättom ning vid sjukresa har awecklats. Av den statliga regleringen kvarstår bara bemyndigandet i AFL för regeringen att bestämma grunderna för ersättning för och andra värdinresor satser. I grunderna har också klargjorts att regeringen kan föreskriva den maximala avgiften för den resekostnad, som de försäkrade själv skall för och det svara lägsta belopp som skall tillämpas vid beräkningen av ersättningen vid sjukresa med privatbil. En högsta egenavgift på 40 kr per enkelresa

oavsett färdmedel har bestämts. Storleken den lägsta kilometerersättning som ligger till grund för beräkningen av kostnaden för med privatbil har resa regeringen beslutat vara 1 kr.

För finansieringen ukvårdshuvudmännens

av kostnader för sjukresor lämnas en schabloniserad ersättning från sjukförsäkringen. För år 1992 uppgick ersättningen till

1 396 mkr.

1 8 Sammanfattning SOU 1992 129

Slopandet av det avgiftsfria året vid sjukhusvård för pensionärer med hel förtidspension

Det avgiftsfria året för ålderspensionärer vid sjukhusvård avskaffades fr.0.m. år 1989. Detta s.k. friår slopades också för med hel förtidspension eller helt sjukbidrag pensionärer den l 1991. Sjukbidrag är tidsbegränsad förfr.0.m. juli en Samtidigt med avskaffandet infördes vid sjukhustidspension. vård för ålderspensionärer och de förtidspensionärer som förbrukat det avgiftsfria året ett nytt avgiftssystem. Avdraget görs nu från utgående allmänna pensionsförmäner. med hel förtidspension undantogs från de Att pensionärer infördes fr.0.m. år 1989 för ålderspensionärema regler som motiverades med denna grupps behov av egna ekonomiska medel för sin rehabilitering. I första hand åsyftades de yngre Flertalet förtidspensionärer lever emelförtidspensionärema. lertid under ekonomiska förhållanden är jämförbara med som vad för ålderspensionärema. Det mot denna som gäller var ordningen befanns inte tillbakgrund som den tidigare vara fredsställande rättvisesynpunkt och det avgiftsfria året för ur dessa förtidspensionärer har därför avskaffats.

Avdraget för sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen

i skattelagstiftningen kunde den beskatt- Enligt tidigare regler ningsbara inkomsten minskas med ett s.k. extra avdrag om en skatteförmâga varit väsentligen nedsatt till följd av persons olyckshändelse, ålderdom eller t.ex. långvarig sjukdom, underhållsskyldighet. Avdraget bestämdes efter omständigheterna i det enskilda fallet fick inte överstiga 10 000 kr. men Denna möjlighet avskaffades fr.0.m. år 1991 i samband med den då genomförda skatteomläggningen. Den personkrets beviljats detta avdrag bestod främst av som ålderspensionärer, handikappade och långvarigt sjuka. I direktiven att besparingseffekten av den slopade avanges dragsrätten har beräknats till 90 mkr. Enligt närmare beräkning som Riksskatteverket gjort been döms emellertid statens ökade skatteinkomster till 315 mkr per år.

SOU 1992 129 Sammanfattning 19

Förmånssystemens brister kapitel 3

I direktiven anges vissa brister i de förmånssystem vi som har att behandla. Under hand har vi även fått synpunkter på konstruktionen förmånssystemen från framför allt handiav kapporganisationema.

Läkemedelsförmånema

Pñsnedsatta läkemedel

Rent allmänt kan konstateras att systemet med prisnedsättning av läkemedel fungerar väl för den enskilde. Försäkringsskyddet inträder vid varje köp av receptbelagt läkemedel, vars kostnad överstiger fastställd en egenavgift. Skyddet är lika för alla i den bemärkelsen att patienten betalar högst 120 kr för ett läkemedel, 130 kr för tvâ läkemedel, 140 kr för tre läkemedel osv. som har skrivits ut på recept läkare vid av en ett och tillfälle och köps samma som samtidigt på apotek. Egenavgifterna för prisnedatta läkemedel kvalificerar till högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och medicin.

Kostnadsfria läkemedel

En av de under år mest diskuterade senare frågorna på läkemedelsområdet har varit de kostnadsfria läkemedlens ställning

inom försäkringssystemet. Frågan det finns skäl be-

om att hålla förmånen med kostnadsfrihet för vissa grupper sjuka för vissa angivna läkemedel vid sidan

av högkostnadsskyddet för

vård och läkemedel har ställts. Förmånssystemet medför att vissa sjuka får kostnadsfria läkemedel grupper av även om de har en begränsad läkemedelskonsumtion, medan andra sjukdomsgrupper med kanske stora kostnader inte omfattas av förmånen, bland andra psoriasissjuka, reumatiker, allergiker och njursjuka. Från samordningssynpunkt kan anses att högkostnadsskyddet inte behöver vara kompletterat med särregler för vissa sjuka. Det finns också gränsdragning sproblem mellan de sjukdomar som omfattas av kostnadsfriheten och de står som utanför, men också problem med att avgränsa de läkemedel för som varje angiven diagnos är kostnadsfri. Förteckningen över de kostnadsfria läkemedlen eller läkeme-

20 Sammanfattning SOU 1992 129

delssubstansema har inte uppdaterats sedan år 1984, frånsett smärre justering i juli 1992. en

Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar

Stora sjukdomsgrupper har behov av speciallivsmedel. Sjukdomarna innebär i huvudsak inte någon art- eller gradskillnad mellan barn och En brist i systemet för speciallivsmevuxna. därför förmånsrätten är begränsad till barn under 16 del är att år. vid köp speciallivsmedel till barn kvalifi- Egenavgiften av cerar heller inte för högkostnadsskydd.

Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Sedan kostnadsfrihet för vissa förbrukningsartiklar för egenvård eller egenbehandling infördes har framställningar gjorts om att föra upp nya produkter pá förteckningen över kostnadsfria förbrukningsartiklar. Framställningar har också gjorts att flera diagnosgrupper skall omfattas kostnadsfriheom av ten. Vissa artiklar har efter hand förts upp på förtecknya ningen liksom artiklar som inneburit en vidareutveckling av befintliga produkter. Däremot har det inte tillkommit några nya diagnoser utöver de ursprungliga åtta. De brister finns i systemet är att t.ex. personer med som allergi och psoriasis har stora kostnader för köp av förbrukningsartiklar för egenvård i form av förbands- och bandagematerial, tubgas, engångshandskar m.m. Dessa diagnoser är inte förtecknade för kostnadsfrihet. Principiellt sett kan det otillfredsställande med stora skillnader i ekonomiska anses villkor mellan ingår i systemet och får alla grupper som kostnader för förbrukningsartiklar täckta och som står grupper utanför och inte alls får något ekonomiskt stöd för sina kostnader. I många fall är det fråga om lika angelägna behov. Ett laryngectomerade förbrukar stomaskydd till exempel är att kostnad. Stomaskydd är typisk fören mycket stor årlig en brukningsartikel för egenvård. Skillnaderna i ekonomiska villkor beror därmed främst att rätten till artiklarna är knuten till åtta diagnoser. Injektionsmaterial tillhandahålls kostnadsfritt för diabetiker, men inte för andra Samma injektionssprutor används för grupper. för antibiotikabehandling vid annan egenbehandling, t.ex.

SOU 1992 129 Sammanfattning 21

sjukdomen Cystisk Fibros eller för injicering av tillväxthormon. Hudskyddsmedel tillhandahålls kostnadsfritt för grupper med olika former av stomier, medan andra, t.ex. psoriatiker och allergiker, måste betala för dem. Det finns emellertid ytterligare ett problem. En kan person visserligen tillhöra en av de diagnosgrupper som omfattas av kostnadsfriheten, men får ändå inte nödvändiga artiklar kostnadsfritt på grund av att artiklarna inte är förtecknade för just den gruppen. Inkontinenta behöver hudskyddsmedel får men inte detta kostnadsfritt, trots att de tillhör de diagnosen av grupper som omfattas kostnadsfrihet, då för andra av men artiklar. Systemets svaghet är alltså även att det exakt anger vilka artiklar som tillhandahålls vid de diagnoser omfattas som av kostnadsfriheten.

Högkostnadsskyddet

Högkostnadsskyddet är knutet till en tolvmånadersperiod. För den försäkrade fungerar skyddet i huvudsak väl. Det finns emellertid ett särskilt problem för patienter med täta läkarbesöksjukvårdande behandlingar, t.ex. seriebehandlingar. Det är inte helt ovanligt att de måste betala patientavgifter som sammantagna uppgår till ett stort belopp under en kort tidsperiod. Detta medför en sned ekonomisk belastning för dessa enskilda. I dag finns inte lagliga möjligheter inom för ramen lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. att införa ett periodicerat högkostnadsskydd för öppen sjukvård och läkemedel, om detta också skall innefatta de statliga läkemedelsförmånema.

Naturmedel

Naturmedel omfattas i dag inte sjukförsäkringens system av för prisnedsättning läkemedel och av speciallivsmedel. Frågan om rabattering av vissa naturmedel tas upp i direktiven. Bakgrunden är att det förts fram önskemål till Socialdepartementet om att mistelpreparaten Iscador och Helixor som använts som injektionsmedel vid cancersjukdomar - men

22 Sammanfattning SOU 1992 129

också vissa andra naturmedel får omfattas av prisnedsättningeftersom dessa preparat kan medföra en stor kostnad för en, en enskild.

Handikappersättning Handikappersättning allt efter hjälpbehovets omfattning ges ocheller merkostnaderas storlek med 36, 53 eller 69 % av basbeloppet. Tid efter annan har det ställts önskemål om flera ersättningsnivåer, inte bara om en nivå som är lägre än den lägsta för med lägre stödbehov skall kunna nu att grupper kompensation för hjälpbehov ocheller merkostnader för sitt handikapp, utan också om en högre nivå än den nuvarande högsta, eftersom denna nivå inte ger kompensation för dem med mycket stort stödbehov. Att handikappersättningen bara kan ges med belopp motsvarande tre nivåer av basbeloppet, med förhållandevis stora intervaller, medför att tröskelvärdet är högt. Många, som bara i begränsad omfattning eller inte alls har något hjälpbehov, däremot har relativt höga merutgifter för sitt handikapp men kan inte fä dessa merkostnader kompenserade. Ett annat problem är de omfattande utredningar om stödbehov som ide flesta fall behöver göras av försäkringskassorna, både när det gäller omfattningen av hjälpbehov och merkostnadernas storlek. Administrationskostnaden för varje nytt ansökningsärende är därmed mycket hög, ca 3 500 kr.

Ersättning för sjukresor För dem ofta behöver öppen sjukvård blir framför allt som när allmänna kommunikationer av olika skäl inte kan anlitas den sammanlagda egenkostnaden stor under ett år. Kost- naderna för resor till och från vård- eller behandlingsanläggning för dessa grupper är numera stor, bl.a. för psoriatiker, dialyspatienter och vissa diabetiker, men också för andra sjuka och handikappade som vid seriebehandlingar ofta behöver besöka sjukvården. För närvarande finns inget statligt reglerat högkostnadsskydd för ukresekostnader. Vissa landsting har dock infört sådant skydd av varierande konstruktion.

SOU 1992 129 Sammanfattning

Slopandet av det avgiftsfria året vid sjukhusvård för pensionärer med hel förtidspension

Det avgiftsfria året vid sjukhusvård har avskaffats för personer med hel förtidspension fr.o.m. den 1 juli 1991. Avgiften per vårddag utgör en tredjedel av summan av utbetalade pensionsförmåner från AFL före skatt, dock högst 65 kr. Avgiften för en pensionär med hel förtidspension och pensionstillskott uppgår för närvarande till 62 kr. I tilläggsdirektiven anges att för den grupp av framför allt yngre förtidspensionärer som på grund av sjukdom eller handikapp bedöms ha särskilda behov av egna ekonomiska medel för sin rehabiliering, bör åtgärder vidtas så att de annat sätt får erforderlig kompensation för de ökade kostnader som avskaffandet av det fria året vid sjukhusvård medför, dvs. enligt vår bedömning att de bör ekonomiska möjligges heter att upprätthålla sociala kontakter utanför sjukhuset.

Avdraget för sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen

Avsikten med det tidigare extra skatteavdraget för sjukdomskostnader var att ekonomisk lättnad bl.a. till handikapge en pade och långvarigt sjuka. Avdragets avskaffande har drabbat främst personer med kostnader som i dag uppgår till mellan 1 000-9 604 kr, eftersom praxis är att de som åtminstone har sjukdomskostnader m.m. överstigande 9 604 kr är berättigade till handikappetsättning.

Överväganden och förslag kapitel 4

Naturmedel Två naturmedel Iscador och Helixor har för in- - godkänts jektion. De används vid cancersjukdomar och vissa andra allvarliga sjukdomar. Syftet har varit att av humanitära skäl ge de människor önskar det, möjlighet till injektionsbesom handlingar med naturmedel. Både naturmedel för injektion och alla andra naturmedel är emellertid undantagna från läkemedelsförordningens be- stämmelser om kontroll för registrering av läkemedel. Detta innebär att den nuvarande kontrollen enbart är en oskadlig-

24 Sammanfattning SOU 1992 129

hetsgranskning. Några krav på dokumentation av medlets effekt, toxikologi eller farmacevtisk dokumentation ställs inte. Omotiverade hinder vid valet av behandlingsformer bör undanröjas. En prisnedsättning av naturmedel skulle emellertid innebära att samhället går i god för dessa och aktivt stimulerar användningen. En sådan åtgärd skulle innebära något helt annat än att undanröja omotiverade hinder vid val av behandlingsformer. En naturmedelsproducent, som är övertygad om sitt preparats medicinska effekt, är också alltid oförhindrad, att samma sätt som andra tillverkare av läkemedel, anmäla preparatet för registrering hos Läkemedelsverket som en farmacevtisk specialitet, vilket därmed innebär en hårdare granskning. Vår bedömning är att samhället bör subventionera bara sådana läkemedel som enligt vedertagna principer visat sig vara verkningsfulla. Någon utvidgning av prisnedsättningssystemet till att också omfatta naturmedel föreslås därför inte.

Slopandet av det avgiftsfria året vid sjukhusvård för pensionärer med hel förtidspension För en förtidspensionär med ingen eller låg ATP är vårdavgiften i de flesta fall ekonomiskt kännbar om de behöver sjukhusvård under en längre period eller under upprepade kortare perioder. En kompensation genom handikappersättningen i enlighet med direktiven har övervägts. Handikappersättning utges till den som fyllt 16 år och kan i princip fortlöpa livslångt, under förutsättning att behovet av stödet uppstått före 65 -årsåldem Ur denna synpunkt är handikappersättningen åldersmässigt sett ett generellt stödsystem i den meningen att ersättningen inte riktar sig till enbart yngre förtidspensionärer. Handikappersättning kan också beviljas som huvudförmän till den som inte uppbär förtidspension. Uppbyggnaden av systemet för handikappersättning är därför inte en lämplig ersättningsform för att nå just dem framför allt yngre förtidspensionärer som har behov av egna medel för sin rehabilitering till följd av att de under vissa perioder får betala av sin pension för sjukhusvård. En kompensation genom handikappersättningen har därmed inte kunnat föreslås. Enligt AFL beräknar försäkringskassan vårdavgiftens storlek

SOU 1992 129 Sammanfattning

vid vårdtillfállet med till hänsyn storleken av pensionärens pensionsförmåner. För att befrielse från eller nedsättning av vårdavgiften skall kunna beviljas, fordras att det finns särskilda skäl med hänsyn till pensionärens ekonomiska förhållanden och behov av medel till sin bostad ocheller rehabilitering. Vid bedömningen beaktas pensionärens möjlighet att kunna betala hyran för sin bostad, för personliga utgifter, det faktiskt gjorda ukhusvärdsavdraget, löpande amorteringar och räntor samt kostnader för olika former av rehabiliteringsâtgärder. Om dessa utgifter överstiger pensionärens inkomster i form bl.a. pensionsförmåner jämkas

av sjukhusvårdsavgiften så att

de båda delposterna blir lika stora. När möjligheten till avgiftsbefrielse helt eller delvis infördes fr.o.m. maj 1989, syftet att den skulle användas var bara i undantagsfall. Endast ett fåtal pensionärer har också beviljats

avgiftsbefrielse eller avgiftsnedsättning.

En uppmjukning RFVs rekommendationer bedömav om ningarna för avgiftsbefrielse helt eller delvis för dem med behov medel för sin av egna rehabilitering har övervägts. Detta skulle öka dessa bedömningsfall och därmed innebära en ökad administration och föreslås därför inte, eftersom vår strävan har varit att försöka åstadkomma enkelt och adett ministrativt hanterbart system för den ekonomiska kompensationen. Andra mera generella eller schabloniserade alternativ har därför övervägts.

Kompensationssystemet bör därmed inte

innehålla någon form individuella ekonomiska av prövningar. Dessa diskuterade modeller har emellertid befunnits innebära antingen ett i princip återinförande differentierade vårdavav gifter eller ett âterinförande av det avgiftsfria ukhusvärdsåret för en förtidspensionärer med hel grupp unga förtidspension eller helt sjukbidrag. Detta har redovisats i en skrivelse till regeringen Socialdepartementet. Det är enligt vår uppfattning

mera lämpligt att kompensationsfrågan behandlas i annat

sammanhang, förslagsvis i anslutning till de åtgärder i som övrigt kan behöva vidtas med anledning förhållandena för av de sämst ställda pensionärerna.

26 Sammanfattning SOU 1992 129

Periodicerat högkostnadsskydd för öppen vård och medicin

Sjukvärdshuvudmännen har redan med dagens författningsreglering möjlighet att själva besluta om ett periodicerat högkostnadsskydd inom för det tolvmånadersbaserade ramen skyddet. Ett sådant periodicerat system kan emellertid på grund av reglerna i 7 § lagen 198149 om begränsning av läkemedelskostnader, för närvarande inte samordnas m.m. med den statligt finansierade läkemedelsförmånen. Ett periodicerat högkostnadsskydd, också förslag om ett som omfattar läkemedelsinköp, måste bygga en noggrann utoch dess administration och därmed redning om systemet också kostnadsberälmingar. Vi lämnar därför inget förslag om ett periodicerat högkostnadsskydd. Denna fråga bland många andra omfattas av - direktiven för utredningen Hälso- och sjukvårdens finanom siering och organisation dir. 199230.

Ett högkostnadsskydd för sjukresor

Utgångspunkterna för utformningen av ett högkostnadsskydd för ukresor med landstingsadministration har varit följanen de. Högkostnadsskyddet bör utgöra ett separat system och inte med det gällande högkostnadsskyddet för sammankopplas öppen sjukvård och läkemedel. Ett högkostnadsskydd för ukresor bör först utvärderas innan en eventuell samordning sker. En sammankoppling av de båda högkostnadsskydden torde medföra att egenkostnadstaket i ett samordnat skydd måste läggas relativt hög nivå, vilket skulle medföra att en många försäkrade bor i regioner med väl utbyggda allsom männa kommunikationer helt skulle kunna utestängas från ett samordnat eftersom de i regel har mindre utgifter för skydd, sjukresor.

Resekostnader understiger karensbeloppet den försäk-

som rades egenavgift bör administrativa skäl inte kvalificera av för högkostnadsskyddet. Högkostnadsskyddet har så långt möjligt utformats efter mönster systemet för högkostnadsskyddet för sjukvård och av läkemedel När egenavgiftema visar att den försäkrades m. m. sammanlagda kostnad uppgår till ett visst bestämt belopp

SOU 1992 129 Sammanfattning 27

skall han befrias från ytterligare egenavgifter under en tolvmåndersperiod räknat från den första sjukresan. Endast sådana sjukresor är som ersättningsbara enligt regleringen i lagen 1991419

om resekostnadsersättning vid sjukresor skall omfattas av högkostnadsskyddet. Egenavgifter

för sjukresor företas med kommunal som färdtjänst bör tills vidare inte kvalificera för skyddet. Frågan om en eventuell sådan samordning bör utredas särskilt företrädare av för staten, primärkommunema och sjukvårdshuvudmännen. Olika alternativa kvalifikationstak för nå att högkostnadsskyddet har övervägts. Detta högsta tak bör fastställas i kronor. Om sjukvårdshuvudman en väljer ett lägre krontalstak bör staten inte bära några kostnader för detta. Nivån de krontalstak som övervägts har varit 1 200 kr l 600 kr. resp. Den årliga försäkringskostnaden exkl. kostnader för ad- ministrationen för ett alternativ avseende 1 200 kr beräknas till omkring 55 mkr. I alternativ avseende ett l 600 kr beräknas den årliga kostnaden exkl. administration till - omkring - 30 mkr.

Till de beräknade beloppen kommer kostnader initialt för utbildning och information samt löpande för utbildning och administration.

Slopande av åldersgränsen 16 år för rätt till prisnedsatta speciallivsmedel

En brist i systemet för speciallivsmedel är att rätten till prisnedsättning är begränsad enbart till barn. Vi föreslår därför att åldersgränsen 16 år avskaffas.

Dessutom har emellertid utöver vad i direk- - som anges tiven också andra - mera långtgående åtgärder övervägts. Endast läkare är specialiserade sådana som sjukdoms- och bristtillstånd kan medföra rätt till som prisnedsatta speciallivs-

medel har förskrivningsrätt. Det finns därför inte

några egent-

liga skäl att bibehålla den diagnosförteckning i grunden

som styr vilka diagnosgrupper kan få som speciallivsmedel till nedsatt pris. Därmed skulle helt systemet bygga den enskildes fortlöpande behov sådana av livsmedel, ett behov som avgörs av de läkare som Läkemedelsverket beanger som höriga att förskriva speciallivsmedel.

En förteckning över de livsmedel får tillhandahållas till som

28 Sammanfattning SOU 1992 129

nedsatt bör emellertid -i likhet med det pris på apotek nuvarande systemet- finnas, främst mot bakgrund Läkemedelsav verkets produktkontroll de livsmedel som kan omfattas av av prisnedsättningen. Trots att speciallivsmedel säljs till nedsatt pris ingår egenkvaliñkation för högkostnadsskyddet för avgifterna inte som vård och medicin. Även sådana egenavgifter föreslås bli inordnade i högkostnadsskyddet. Samma gäller för prisnedsättning läkemedel regel som av och kostnadsbefrielse högkostnadsskyddet bör gälla genom också för beräkning av prisnedsättningen av speciallivsmedel, dvs. förskrivning livsmedel får inte avse större mängd en av än mot det beräknade behovet för 90 dagar. som svarar År 1991 uppgick försäkringens kostnader för speciallivsmedlen till 62 mkr. De åtgärder föreslås är svåra att som kostnadsberäkna, men bedömningen är att försäkringskostnadema torde öka med sammantaget högst 25 mkr, inkl. påverkan försäkringens kostnader för högkostnadsskyddet.

Kostnadsfria läkemedel

Trots den begränsning i direktiven, innebär att de vedersom tagna principerna kostnadsfria läkemedel skall stå fast, om har inom utredningen förts omfattande diskussioner om detta förmånsslags fortsatta ställning i försäkringssystemet. Tre olika alternativa lösningar har diskuterats och övervägts. De tre alternativen har varit följande.

Ett bibehållande av den nuvarande konstruktionen, men med uppdatering eller aktualisering av såväl diagnosen läkemedel. grupper som

Ett system där endast sådana läkemedel som kompense- rar för sådana substanser som kroppen vid vissa sjukdomar inte själv kan producera, s.k. kroppsegna substanser, skall vara kostnadsfria.

Ett avskaffande kostnadsfriheten och ett inordnande av förmånsslaget i prisnedsättningssystemet och därmed av också ett inordnande i högkostnadsskyddet för vård och medicin.

Förmånen kostnadsfria läkemedel infördes år 1955. För de

SOU 1992 129 Sammanfattning

prisnedsatta läkemedlen sattes patientandelen då till 3 kr plus 50 % totalkostnaden vid av varje köptillfälle. Personer med vissa svåra sjukdomstillstånd fick emellertid sina läkemedel helt kostnadsfritt. 15 sådana sjukdomar specificerades för kostnadsfrihet. Också de läkemedel för som varje sjukdom inkluderades i kostnadsfriheten deñnierades. För de prisnedsatta läkemedlen gäller numera ett annat rabatteringssystem. Patienten, som på ett recept får flera läkemedel förskrivna, betalar för det första medlet högst 120 kr och för varje ytterligare medel 10 kr. År 1981 infördes också skyddet mot höga kostnader för öppen vård och läke-

medel, högkostnadsskyddet.

Med anledning härav torde förmånen med kostnadsfria läkemedel i viss mån har fått minskad betydelse för den enskilde. Systemet medför också att vissa grupper sjuka är berättigade till kostnadsfria läkemedel även de har om en begränsad läkemedelskonsumtion, medan andra med minst lika långvariga och i många fall allvarliga sjukdomar inte omfattas av förmånen. Ett avskaffande av kostnadsfriheten och ett inord-

nande i prisnedsättningssystemet och därmed också i

högkostnadsskyddet, skulle medföra att alla sjuka med läkegrupper medelsbehov jämställs i försäkringshänseende. Skall förmånen kostnadsfria läkemedel bibehållas fortär en löpande översyn nödvändig. Den kostnadsfria förteckningen över diagnoser och läkemedel har i stort inte sett aktualiserats sedan år 1984. Detta gör det ganska rimligt att anta att läkare förskriver äldre kostnadsfria läkemedel för att patienterna skall dem fritt i stället för och nyare effektivare prisnedsatta. Därmed riskerar vissa patienter inte alltid den bästa att behandlingen. Det kan emellertid inte bortses från del att en personer som nu omfattas av förmånen med kostnadsfria läkemedel kommer att kunna få högre kostnader, de inte kommer i om åtnjutande

av högkostnadsskyddet, t.ex. epileptiker och diabetiker utan

komplikationer. Det går inte heller att bortse från att antalet frikortsinnehavare kommer att öka något. Med nuvarande antal frikortsinnehavare bör emellertid ett avskaffande kostnadsfriheten av inte i alltför stor utsträckning medföra ökat antal frikortsinnehavare eftersom många sjuka redan når

högkostnadsskyddet.

En del torde dock nära,

vara kostnadsmässigt sett, att nå

30 Sammanfattning SOU 1992 129

kostnadsfriheten medför därför skyddet. Ett slopande av en viss ökning antalet frikortsinnehavare. Ett annat skäl att av bibehålla förmånen kostnadsfria läkemedel är, att dessa persomed svåra sjukdomar känner en stor trygghet i att veta att ner de får sina läkemedel utan kostnad samt att samhället anser att de inte skall betala för sin sjukdom. Eftersom den fria läkemedelsförmånens vara eller inte vara har behandlats i bl.a. riksdagen och det av utredningsuppdraget framgår att listan skall vara kvar, har ett kompromissalternativ diskuterats. Kompromissen består i att reducera listans innehåll till att endast gälla kroppsegna substanser, dvs. läkemedel för behandling brist på en substans som av en normalt producerar, insulin och tillväxthormon. kroppen t.ex. Det måste då klar definition vad som avses med ges en av En logisk slutsats är inte ta med substanser kroppsegna. att som stimulerar kroppens egen produktion av substanser. alternativen har övervägts. Prioritet för något framför De tre de andra ges inte.

Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Nya artiklar har efter hand förts upp förteckningen över sådana lämnas kostnadsfritt liksom artiklar som inneburit som vidareutveckling befintliga kostnadsfria produkter. en av Däremot har det sedan 1960-talet inte tillkommit några nya indikationer eller diagnoser. För de som omfattas av kostnadsfriheten fungerar personer försörjningen i huvudsak ett tillfredsställande sätt. Detta är i sig ett skäl att bibehålla den nuvarande ordningen samt att aktualisera diagnos- och artikelförteckningama. Med daförfattningsreglering är detta möjligt. gens utformning med anknytning till tre indikations- Systemets åtta diagnoser innebär det inte är

grupper innefattande att

behovet är avgörande för kost-

av förbrukningsartiklar som

nadsfriheten utan den bakomliggande orsaken. Principiellt sett är det otillfredsställande med ett system som medför stora skillnader i ekonomiska villkor mellan de grupper som ingår i och de står utanför och inte alls får systemet, grupper som något ekonomiskt stöd. I många fall är det fråga om lika angelägna behov. Ett system för att kostnadsfritt tillhandahålla sådana förbruk-

SOU 1992 129 Sammanfattning

ningsartiklar för egenvård bör därför flexibelt. En vara mera snabb anpassning bör kunna göras, inte bara till teknik ny och andra produkter än för närvarande, också till andra utan grupper sjuka eller handikappade som har ett fortlöpande

behov av förbrukningsartiklar.

Ett sätt att lösa detta är att bygga ut den nuvarande indika-

tionsförteckningen med flera angelägna grupper och därmed

också i stor utsträckning vidga artikel- och produktlistan. En sådan åtgärd är möjlig med nuvarande

författningsreglering.

En sådan lösning medför emellertid problem med att dra gränsen mellan dem som skall omfattas kostnadsfriheten av och dem skall ställas utanför. som En annan lösning skulle kunna skulle vara ett system som bygga på att den nuvarande indikationsförtecknin avskaffagen des. Rätten till kostnadsfria artiklar skulle i stället tillkomma personer med någon avsaknad av kroppsfunktion eller till personer med teknisk funktion saknas hos som kroppen. Mot bakgrund av att det var överväganden i dessa termer som en gång i tiden ledde fram till den nuvarande indikationsförteckningen finns redan i dag möjlighet att utöka indikations- och

artikelförteclmingama enligt denna modell. Denna modell

skulle emellertid inte minska gränsdragningsproblemen mellan

olika sjukdomsgrupper. i

En lämpligare åtgärd förändra så vore att systemet, att det uteslutande utgår från behovet kostnadsfria

av förbruknings-

artiklar, dvs. oberoende indikation eller av diagnos. En sådan

förändring skulle emellertid medföra en avsevärt ökad årlig kostnad för sjukförsäkringen för kostnadsfria artiklar.

En utvidgning av systemet som medför en stor ökning försäkav ringskostnadema anser vi därför för närvarande inte vara ekonomiskt genomförbar. Framför allt rättviseaspekter talar dock för att ett fortlöpan-

de, tillfälligt, behov av förbrukningsartiklar för

egenvärd

eller egenbehandling, som uppstår till följd av en långvarig

eller kronisk sjukdom eller

en varaktig funktionsnedsättning,

bör vara styrande för rätten, att inom för försäkramen ett ringssystem, få tillgång till nödvändiga artiklar eller produkter. En tänkbar lösning därför, den särskilt vore utan att förordas framför någon behovet annan, att av förbrukningsartiklar för med

grupper kroniskalångvariga sjukdomar eller varaktiga funktionsnedsättningar, bör styra rätten i ett försäk-

32 Sammanfattning SOU 1992 129

få tillgång till sina fortlöpande behov förringssystem att av också andra produkter, t.ex. läkebrukningsartiklar, men av

medelsnära produkter för egenvårdegenbehandling som

försäljs apotek. Sådana produkter är t.ex. saliversättningsmedel och salivstimulerande medel till muntorra, medel mot mjukgörande salvor till psoriatiker. ögontorrhet samt det finns högkostnadsskydd för vård Eftersom ett fungerande och medicin kan det diskuteras inte kostnadsfriheten för om diabetiker, stomister och inkontinenta i den nu skisserade lösningen skulle kunna slopas och samtliga förbrukningsartiklar och läkemedelsnära produkter för egenvård eller egenbehar fortlöpande behov därav inordnas handling till dem som i för läkemedel och därmed också prisnedsättningssystemet omfattas av högkostnadsskyddet. Den enskildes andel kostnaden bör i detta alternativ beav stämmas till 120 kr utlämningstillfälle, oberoende av hur per eller andra produkter förskrivits hjälpmånga artiklar som medelskortet och köps vid samma tillfälle. Endast vårdgivare som Socialstyrelsen förklarat behörig att förskriva förbrukningsartiklar och andra läkemedelsnära produkter skall ha förskrivningsrätt. Vissa personer inom de nuvarande tre indikationsgruppema har kostnadsfrihet skulle få något ökade kostnader, men som högkostnadsskyddet torde motverka en alltför stor ökning av deras kostnader. För innebär däremot lösningen nya grupper en avsevärd förbättring genom prisnedsättning på produkterna samtidigt inköpen kvalificerar för högkostnadsskydd. som Alla med kroniska eller långvariga sjukdomar och med kontiförbrukningsartiklar och andra läkemedelsnuerligt behov av nära skulle därmed försäkringsmässigt behandlas produkter lika. Det bör också författningsregleras, att en förskrivning av förbrukningsartiklarprodukter och läkemedelsnära preparat inte får större mängd än vad mot det beräkavse som svarar nade behovet för 90 dagar. Ett slopande av kostnadsfriheten och utökning av personkrettill omfatta också andra angelägna grupper skulle sen att medföra utgiftsminskning på 20-30 mkr, inkl. systeen ca mets påverkan kostnaderna för högkostnadsskyddet.

SOU 1992 129 Sammanfattning 33

Merkostnadsersättning en lägre nivå av

-

handikappersättningen

Ett flertal modeller för lägre

en handikappersättningsnivå

under den lägsta nivån har diskuterats. nu Mot bakgrund den avskaffade av möjligheten till avdrag för sjukdomskostnader som främst kommit ålderspensionärer till godo har - övervägts om någon nedre åldersgräns, före vilken sjukdomen eller funktionshindret skall ha inträffat, bör finnas.

Syftet med handikappersättningen och även med

en ytterligare lägre ersättningsnivå är att ersättningen skall kompensera för merkostnader som uppkommit till följd av sjukdom eller handikapp. Merkostnader som i huvudsak är att hänföra till det naturliga åldrandet skall däremot inte ersättas av den allmänna försäkringen

genom handikappersättning. Därför bör

samma åldersgräns som finns i systemet för handikappersättning gälla också för en lägre nivå på ersättningen. Den nuvarande lägsta nivån för

handikappersättning är 36 %

av basbeloppet. En lämplig nivå för den ersättningen bör nya bestämmas till hälften den nuvarande av lägsta, dvs. till 18 % av basbeloppet. Detta innebär en lägre tröskeleffekt än för närvarande. För rätt till denna ersättning skall merkostnaderna bedömas uppgå till lägst detta belopp. För en försäkrad har både som hjälpbehov och merutgifter grundas bedömningen för rätt till

handikappersättning det

sammanlagda behovet av stöd. För den lägre nivån bör gälla att endast merkostnader skall bedömas för rätt till ersättning och ersättningen bör därför benämnas merkostnadsersättning.

Grunderna för merkostnadsersättning bör

regleras i en särskild lagbestämmelse i AFL. Ansökan görs på ett särskilt formulär, med information i lämpliga former den om nya ersättningen. Den sökande kan därmed i många fall själv avgöra om ansökan skall

avse merkostnadsersättning eller handikappersättning. Detta torde kunna bidra till något

en enklare och billigare administration eftersom hjälpbehovet inte behöver bedömas. Mot bakgrund dessa av utgångspunker har diskuterats och övervägts ett antal olika modeller för sådan merkostnadsen ersättning. För att skapa enkelhet i systemet och därmed en billig försälcringsadministration, har utretts möjligehetema att införa

2-12-1354

34 Sammanfattning SOU 1992129

schabloniserad merkostnadsersättning, skulle ges till en som försäkrade med huvuddiagnoser upptagna i särskild fören teckning. Ett försök har gjorts att standardisera handikappet utifrån en typisk behovssituation för olika diagnosgrupper, dvs. försök att få fram s.k. riktkarl inom skilda diagnosen som kan bedömas ha merkostnader av tillräcklig grupper, storlek. Alla med diagnos som riktkarlen personer samma skulle därmed kunna beviljas merkostnadsersättning. Det visade sig emellertid inte vara en framkomlig väg att schablonisera ersättningsformen. Ett annat altemtiv övervägts, innebär en individuell som bedömning av rätten till 18 % merkostnadsersättning, grundat bedömning de sökandes merkostnader. Försäkringsen av kostnaden för detta alternativ torde komma att årligen uppgå till 971 mkr. Till dessa årliga försäkringskostnader kommer initialt stor administrationskostnad. en Vid tiden för införandet av förmånsslaget handikappersättning i juli 1975 fanns inte det nuvarande högkostnadsskyddet. Detta högkostnadsskydd omfattar patient- och egenavgifter för vård och läkemedel. Ingen behöver med detta skydd öppen betala mera än 1 500 kr för sina sjukvårdsbesök och läkemedelsinköp under en tolvmånadersperiod. Vi har föreslagit ett högkostnadsskydd för sjukresor, med de alternativa lägsta egenavgiftstaken l 200 kr eller 1 600 om kr. Mot denna bakgrund har vi i en alternativ modell övervägt utformning med individuell bedömning merkostnader en av för sjukdomen eller funktionshindret för rätt till merkostnadsersättning. Undantag skall emellertid i denna modell göras för sådana och egenavgifter kvalificerar för patient- som högkostnadsskyddet för vård och läkemedel och för ukresor. Motivet för denna bedömning är att riksdagen för dessa skydd mot höga kostnader bestämmer ett årligt belopp som kan rimligt med hänsyn till bl.a. kostnadsutveckling anses vara och Samhällsekonomi. Försäkringens årliga kostnad har för detta alternativ beräktill drygt 300 mkr exkl. en mera måttlig initialkostnad för nas administration. En kompletterande merkostnadsersättning till dem som handikappersättning med den högsta nivån föreslås uppbär inte.

SOU 1992 129

Författningsförslag

Förslag 1 till Lag om ändring i lagen 1962381 om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 1962381 om allmän försäkring dels att 2 kap. 1 § skall ha följande lydelse, dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 9 kap.3 a av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Om skyldighet för lands- Om skyldighet för landstingskommun och kommun ting skommun och kommun som inte tillhör landstings- inte tillhör som landstingskommun att erbjuda hälso- kommun att erbjuda hälsooch sjukvård att ersät- och samt sjukvård och att ersätta kostnader för resor i ta kostnader för i resor samsamband med vård band med vård m.m. m.m. samt föreskrivs i hälso- och uk- besluta kostnadsbeatt om

vårdslagen 1982763 och fielse för sådana före-

resor lagen 1991419 om rese- skrivs i hälso- och sjuk-

kostnadsersättning vid sjuk- vårdslagen 1982763 och

resor. För denna vård och lagen 1991419 om reseför den sjukvård medsom kostnadsersättning vid sjukdelas av annan vårdgivare För denna vård och resor. samt för tandvård, liksom för den sjukvård som med-

Lagen omtryckt 1982120 2 Senaste lydelse 1991420

36 F örfattningsförslag SOU 1992 129

lydelse Föreslagen lydelse

Nuvarande

för kostnadsansvaret för delas av annan vårdgivare i samband med vår- samt för tandvård, liksom resor den, utges enligt för kostnadsansvaret för ersättning vad nedan sägs. i samband med vårresor den, utges ersättning enligt vad nedan sägs. I grunderna för ersättning enligt 3 och 5 §§ kan regeringdels bestämma den högsta patientavgift och, såvitt avser en 3 och §§, det högsta arvode som får tas ut av en vårdgivare är ansluten till försäkringen, dels meddela närmare föresom skrifter för verksamhetens bedrivande hos vårdgivaren och om skyldighet för denne att lämna uppgifter om verksamheten. I grunderna för ersättning enligt 6 § kan regeringen bestämma den högsta resekostnad som den försäkrade skall för det belopp, skall beräknas för svara samt lägsta som kostnad för med bil inte går i allmän trafik. resa som

9kap. 3a§

Rätt till nwrkostnadsersättning tillkommer försäkrad, som fyllt 16 år och som innan han fyllt 65 år för avsevärd tid fått sin fiinktionsfönnága nedsatt i sådan omfattning att han behöver vidkännas merutgifler. Merkostnadsersättning utgör för år räknat 18 procent av basbeloppet om memtgiftenza för samma tid uppgår till lägst nämnda procentsats. Vad i lag eller annan författning föreskrivs om handikappersättning gäller i tilllämpliga delar i fråga om merkostnadsersättning.

SOU 1992 129 Färfattningsförslag 37

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Merkostnadsersättning

utges inte om en försäkrad för samma tid uppbär handikappersättning enligt 2 och 3 §§.

Denna lag träder i kraft den och tillämpas i fråga om merkostnadsersättning för tid fr.o.m. ikraftträdandet.

38 F örfattningsförslag SOU 1992 129

l Förslag 2 till

Lag om ändring i lagen 1962381 om allmän

försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 1962381 om allmän försäkring dels att 2 kap. 1 § skall ha följande lydelse, dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 9 kap.3 a av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap. l§2 Om skyldighet för lands- Om skyldighet för landstingskommun och kommun tingskommun och kommun inte tillhör landstings- inte tillhör landstingssom som kommun att erbjuda hälso- kommun att erbjuda hälsooch sjukvård samt att ersät- och sjukvård och att ersätta kostnader för i ta kostnader för resor i samresor samband med vård band med vård m.m. samt m.m. föreskrivs i hälso- och sjuk- att besluta om kostnadsbevårdslagen 1982763 och sådana före-

fiielse för resor

lagen 1991 4l9 om rese- skrivs i hälso- och sjukkostnadsersättning vid sjuk- vårdslagen 1982763 och resor. För denna vård och lagen 1991419 om reseför den sjukvård med- kostnadsersätming vid sjuksom delas vårdgivare resor. För denna vård och av annan samt för tandvård, liksom för den sjukvård som med-

Lagen omtryckt 1982120 2 Senaste lydelse 1991420

SOU 1992 129 F ärfattningjärslag 39

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse för kostnadsansvaret för delas av annan vårdgivare resor i samband med vår- samt för tandvård, liksom den, utges ersättning enligt för kostnadsansvaret för vad nedan sägs. i samband med vårresor den, utges ersättning enligt vad nedan sägs. I grunderna för ersättning enligt 3 och 5 kan regeringdels bestämma den en högsta patientavgift och, såvitt avser 3 och 5 §§, det högsta arvode får tas ut som av en vårdgivare som är ansluten till försäkringen, dels meddela närmare föreskrifter för verksamhetens bedrivande hos vårdgivaren och om skyldighet för denne att lämna uppgifter verksamom heten. I grunderna för ersättning enligt 6 § kan regeringen bestämma den högsta resekostnad den försäkrade som skall för samt det lägsta svara belopp, som skall beräknas för kostnad för resa med bil inte går i allmän trafik. som

9kap. 3a§

Rätttillnzerkostnadsersättning tillkommer försäkrad, som fyllt 16 år och som innan han 65

blir år för

avsevärd tid fått sin funktionsfömzäga nedsatt i sådan omfattning att han behöver vidkännas merutgifter.

Merkostrtadsersättning ut-

gör för år räknat 18 pro-

cent av basbeloppet om

merutgütenza för samma tid uppgår till lägst nämnda procentsats.

40 F ärfattningsförslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Som merutgift skall vid bedömning av rätt till merkostnadsersättning inte beaktas egenavgifier eller patientavgifier som avses i 7§ lagen 1981 49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. eller egenavgifter i 2 a § som avses lagen 1991419 om resekostnadsersattning vid sjukresor. Vad i lag eller annan för-

fattningföreskrivs handi-

om kappersättning galleri tilllämpliga delar i fråga om merkostnadsersättning. Merkostnadsersättning utges inte om en försäkrad för tid uppbär handisamma kappersättning enligt 2 och 3 §§.

Denna lag träder i kraft den och tillämpas i fråga om merkostnadsersättning för tid fr.o.m. ikraftträdandet.

SOU 1992 129 Författningsförslag 41

Förslag 1 till Lag om ändring i lagen 1991419 om

resekostnadsersättning vid sjukresor

Härigenom föreskrivs att i lagen 1991419 resekostom

nadsersättning vid sjukresor skall föras in en paragraf,

ny 2 a följande lydelse. av

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2a§

Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har haj resekostnader som avses i denna

lag är han befriad från att

därefter betala för ytterliga-

re resor. Befrielsen gäller

under den tid som återstår av ett dr, räknat från den första företagna resan. För

kostnadsbefrielse en-

ligt första stycket fordras att

egenavgifter för resor erlagts med lägst det belopp per resa som anges i 14 a § 5 förordningen 1984908 om vissa ersättningar till sjukvárdshuvudman från

.sjulgørsälaingen enligt lagen

1962381 om allmän försäkring och med sammanlagt minst 1 200 kronor.

42 Författningsförslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Har en förälder eller föråldrar barn

gemensamt flera

under 16 år i sin vård, får barnen gemensamt kostnads-

befrielse när egenavgiflenza

för sjukresor för barnen sammanlagt uppgår till vad som sägs i andra stycket.

Kostnadsbefrielse gäller

under den tid som avses i första stycket även för barn denna tid jfvller

som under

16 år. Med förälder avses även fostetförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller barn med föräldern.

harhat

Sjukvárdshuvudmannen skall vidta de åtgärder som

behövs för kosmadsbefrielse

enligt första stycket.

1 Denna lag träder i kraft den De bestämmelserna kostnadsbefrielse tillämpas i nya om fråga resekostnader avses i 2 a § andra stycket första om som gången fr.o.m. ikraftträdandet.

SOU 1992 129 Förfättningsförslag 43 2

Förslag 2 till Lag om ändring i lagen 1991419 om

reseköstnadsersättning vid sjukresor

Härigenom föreskrivs att i lagen 1991419 resekostom nadsersättning vid sjukresor skall föras paragraf, en ny 2 a av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2a§

Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har

haft rese-

kostnader som avses i denna

lag år han befriad från att

därejter betala för ytterliga-

re resor. Befrielsen gäller

under den tid återstår som av ett år, räknat från den första företagna resan. För

kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att

egenavgifter för resor erlagts med lägst det belopp per resa som anges i 14 a §

5 förordningen 1984908

om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från gulçörsáløingen enligt lagen 1962381 om allmän försäkring och med sammanlagt minst I 600 kronor.

44 Fätfattningsförslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Har en förälder eller föråldrar bam

gemensamt flera

under 16 år i sin vård, får barnen gemensamt kostnads-

befrielse når egenavgiftema

för sjukresor för barnen sammanlagt uppgår till vad som sågs i andra stycket. Kostnadsbeñielse gäller under den tid som avses i första stycket även för barn under denna tid fyller som I 6 år. Med förälder avses även fosterförålder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbør och som år eller har varit gift eller har eller

harhat barn med föråldem.

Sjukvårdshuvudmannen skall vidta de åtgärder som

behövs för kostnadsbefrielse

enligt första stycket.

Denna lag träder i kraft den De bestämmelserna om kostnadsbefrielse tillämpas i nya resekostnader i 2 § andra stycket första fråga om som avses a gången fr.o.m. ikraftträdandet.

SOU 1992 129 Färfattningsfärslag 45

Förslag l till Lag om ändring i lagen l98l49 om begränsning

av läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs att 6 och 7 §§ lagen 198149 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Den som lider av lång- Den på grund som av en varig och allvarlig sjukdom långvarig och allvarlig sjukhar rätt att utan kostnad få dom lider brist på sådan läkemedel, om regeringen substans kroppen normalt har bestämt att sjukdomen producerar har rätt att utan skall berättiga till detta. kostnad få läkemedel, om Regeringen skall för varje regeringen har bestämt att sådan sjukdom även bestäm- sjukdomen skall berättiga ma vilka läkemedel till detta. Regeringen skall som skall tillhandahållas kost- för varje sådan sjukdom nadsfritt. även bestämma vilka läkemedel skall tillhandasom hållas kostnadsfritt. Havande eller ammande kvinna samt barn har rätt att erhålla skydssläkemedel utan kostnad i den utsträckning regeringen bestämmer. För kostnadsfrihet enligt denna paragraf förutsätts att det för läkemedlet har fastställts ett pris i den ordning i som anges 3 § tredje stycket. I fråga läkemedel, för vilket bestämom melserna prisnedsättning i 3 a§ skall tillämpas, om gäller kostnadsfrihet intill det lägre pris som bestäms enligt samma paragraf. Läkemedelsverket får medge undantag från bestämmelsen i tredje stycket andra meningen för enskild det en person om finns synnerliga skäl för det.

Senaste lydelse 1992894

46 F örfattningsförslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5§2

Den som är under 16 år Den som på grund av skall, iden mån regeringen långvarigsjukdomharfortså förordnar, vid inköp löpande behov livsmedel av av livsmedel som avses i 20 § i 20 § livsmesom avses

livsmedelslagen 1971 51 1 delslagen 1971 51 l skall,

och som förskrivs av läkare, i den mån regeringen så ha rätt till nedsättning förordnar, vid inköp av av det fastställda priset med sådant livsmedel och som hela det belopp som översti- förskrivs av läkare, ha rätt ger 120 kronor. till nedsättning av det fastställda priset med hela det belopp som överstiger 120 kronor. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fastställer villkor för att tillhandahålla livsmedel har som nu sagts till nedsatt pris. Vid beräkning prisnedsättningen får kostnaden för sådana av livsmedel inte räknas samman med kostnaden för läkemedel som avses i 3 § eller med kostnaden för födelsekontrollerande medel som avses i 4

6§ I den mån regeringen så Den som på grund allav

förordnar, skall injektions- varlig sjukdom eller efter

sprutor, kanyler, katetrar, behandling för sådan sjukbandage och därmed jäm- dom eller på grund av varförliga förbrukningsartiklar aktig funktionsnedsättning tillhandahållas

kostnadsfritt är i fortlöpande behov av

den som på grund av allvar- förbrukningsartiklar eller lig sjukdom eller efter be- läkemedelsnära produkter handling för sådan sjukdom skall vid inköp ha rätt till är i fortlöpande behov där- nedsättning avdet fastställav. Sådana förbruknings- da priser med hela det be-

2 Senaste lydelse 1992657

SOU 1992 129 Färjanningsfärslag 47

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

artiklar får förskrivas av lopp överstiger 120 som läkare eller tandläkare samt kronor. Sådana artiklar och av andra som socialstyrelsen produkter får förskrivas av har förklarat behöriga där- läkare eller tandläkare samt till. av andra som Socialstyrelsen har förklarat behöriga därtill.

Kostnadsbefrielse

Visar någon att han i den Visar någon att han i den omfattning som anges i and- omfattning som anges i andra stycket har köpt prisned- ra stycket har köpt prisnedsatta eller andra läkemedel satta eller andra läkemedel som avses i 3 § eller har i 3 § eller har som avses erlagt patientavgift för läkar- köpt prisnedsatta livsmedel vård eller annan sjukvårdan- som i 5 § eller har avses de behandling som avses i köpt prisnedsatta förbruk- 2 kap. 2 och 5 §§ lagen ningsartiklar eller prisned- 1962381 om allmän för- satta läkemedelsnära prosäkring eller for motsvaran- dukter som avses i 6 § eller de vård eller behandling har erlagt patientavgift för som erhållits inom företags- läkarvård eller sjukannan hälsovård, för vilken bidrag vårdande behandling som lämnas efter beslut yrkes- i 2 kap. 2 och 5 §§ av avses inspektionen, är han befriad lagen 1962381 om allmän från att därefter betala för försäkring eller för motsvautskrivna läkemedel. Be- rande vård eller behandling frielsen gäller under den tid erhållits inom företagssom som återstår ett år, räk- hälsovård, för vilken bidrag av nat från det första vårdtill- lämnas efter beslut yrkesav fallet, behandlingstillfállet inspektionen, är han befriad eller läkemedelsinköpet. från att därefter betala för utskrivna läkemedel, livs-

3 Senaste lydelse 19901406

48 F örfattningJärslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse medel, förbrukningsartiklar eller läkemedelsnara produkter. Befrielsen gäller under den tid som återstår av ett år, räknat från det första vårdtillfállet, behandlingstillfállet eller inköpet. För kostnadsbefrielse För kostnadsbefrielse en- enligt första stycket fordras att ligt första stycket fordras att prisnedsatta läkemedel har prisnedsatta läkemedel, prisinköpts för eller patientav- nedsatta livsmedel, prisnedgifter erlagts med samman- satta förbrukningsartiklar lagt minst l 500 kronor. eller prisnedsatta läkeme- Om en landstingskommun delsnära produkter har ineller en kommun som inte köpts för eller patientavingår i en landstingskommun gifter erlagts med sammanhar beslutat att för sin del lagt minst 1 500 kronor. tillämpa ett lägsta belopp Om en landstingskommun som understiger 1 500 kro- eller en kommun som inte nor, skall i stället det be- ingår i landstingskommun en loppet gälla för kostnad sbe- har beslutat att för sin del frielse enligt första stycket tillämpa ett lägsta belopp för den som är bosatt inom understiger l 500 krosom landstingskommunen respek- nor, skall i stället det betive kommunen. loppet gälla för kostnadsbefrielse enligt första stycket för den som är bosatt inom landstingskommunen respektive kommunen. Har en förälder eller för- Har förälder eller fören äldrar gemensamt flera barn äldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård, får under 16 åri sin vård, får barnen gemensamt kostnads- bamen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för befrielse när utgifterna för vårdtillfállen, behandlings- vårdtillfällen behandlings- , tillfällen och läkemedelsin- tillfällen och inköp som köp för barnen sammanlagt avses i första stycket för uppgår till vad sägs i barnen sammanlagt uppgår som andra stycket. till vad sägs i andra som stycket.

SOU 1992 129 Färfattningsförslag 49

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Kostnadsbefrielsen gäller under den tid i första som avses stycket även för barn som under denna tid fyller 16 år. Med förälder även fosterförälder. Som förälder räknas avses även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har haft bam med föräldem.

Denna lag träder i kraft den En kostnadsbefrielse gäller vid utgången skall som av bestå enligt äldre föreskrifter även efter ikraftträdandet.

50 F ärfattningsförslag SOU 1992 129

3 Förslag 2 till

Lag om ändring i lagen l98l49 om begränsning

av läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs att 6 och 7 lagen 198l49 begränsning läkemedelskostnader, m.m. skall ha föom av ljande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2§

Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom har rätt att utan kostnad få läkemedel, om regeringen har bestämt att sjukdomen skall berättiga till detta. Regeringen skall för varje sådan sjukdom även bestämma vilka läkemedel som skall tillhandahållas kostnadsftitt. Havande eller ammande kvinna samt bam har rätt att erhålla skydssläkemedel utan kostnad i den utsträckning regeringen bestämmer. För kostnadsfrihet enligt denna paragraf förutsätts att det för läkemedlet har fastställts ett pris i den ordning som anges i 3 § tredje stycket. I fråga om läkemedel, för vilket bestämmelserna om prisnedsättning i 3 a § skall tillämpas, gäller kostnadsfrihet intill det lägre pris som bestäms enligt samma paragraf. Läkemedelsverket får Läkemedelsverket får medge undantag från be- medge undantag från bestämmelsen i tredje stycket stämmelsen i andra stycket andra meningen för en en- andra meningen för en enskild person om det finns skild person om det finns synnerliga skäl för det. synnerliga skäl för det.

Senaste lydelse 1992894

SOU 1992 129 F ötfattningsförslag 51

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§2

Den som är under 16 år Den på grund

som av

skall, iden mån regeringen långvarig sjukdom har fortså förordnar, vid inköp löpande behov livsmedel

av av livsmedel som avses i 20 § i 20 § livsmesom avses

livsmedelslagen 1971 51 1 delslagen 1971 51 1 skall,

och förskrivs läkare, i den mån

som av regeringen så ha rätt till nedsättning det förordnar, vid av inköp av fastställda priset med hela sådant livsmedel och

som

det belopp som överstiger förskrivs läkare, ha rätt

av 120 kronor. till

nedsättning av det fast-

ställda priset med hela det

belopp som överstiger 120

kronor.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer

fastställer villkor för att tillhandahålla livsmedel har

som nu

sagts till nedsatt pris.

Vid beräkning prisnedsättningen får kostnaden för sådana

av livsmedel inte räknas med kostnaden för läkemedel samman som avses i 3 § eller med kostnaden för födelsekontrollerande medel som i 4 avses

2 Senaste lydelse 1992657

52 F ötfattningyörslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6§ I den mån regeringen så Den som på grund av allförordnar, skall injektions- varlig sjukdom eller

efter

sprutor, kanyler, katetrar, behandling för sådan sjukbandage och därmed jäm- dom eller på grund av varförliga förbrukningsartiklar aktig funktionsnedsättning

kostnadsfritt tillhandahållas är i fortlöpande behov av

den på grund allvar- förbrukningsartiklar eller som av lig sjukdom eller efter be- läkemedelsnära produkter handling för sådan sjukdom skall vid inköp ha rätt till är i fortlöpande behov där- nedsättning av det fastställav. Sådana förbruknings- da priser med hela det beartiklar får förskrivas av lopp som överstiger 120 läkare eller tandläkare samt kronor. Sådana artiklar och av andra som socialstyrelsen produkter får förskrivas av har förklarat behöriga där- läkare eller tandläkare samt till. av andra som Socialstyrelsen har förklarat behöriga därtill.

Kostnadsbefrielse

7§3

Visar någon att han i den Visar någon att han i den omfattning som anges i and- omfattning som anges i andra stycket har köpt prisned- ra stycket har köpt prisnedsatta eller andra läkemedel satta eller andra läkemedel som avses i 3 § eller har som avses i 3 § eller har erlagt patientavgift för läkar- köpt prisnedsatta livsmedel vård eller axman ukvårdan- som avses i 5 § eller har de behandling som avses i köpt prisnedsatta förbruk- 2 kap. 2 och 5 §§ lagen ningsartiklar eller prisned- 1962381 om allmän för- satta läkemedelsnära prosäkring eller för motsvaran- dukter som avses i 6 § eller de värd eller behandling har erlagt patientavgift för

3 Senaste lydelse 1990 1406

SOU 1992 129 Författningsförslag 53

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse som erhållits inom företags- läkarvård eller annan sjukhälsovård, för vilken bidrag vårdande behandling som lämnas efter beslut av yrkes- avses i 2 kap. 2 och 5 inspektionen, är han befriad lagen 1962381 om allmän från att därefter betala för försäkring eller för motsvautskrivna läkemedel. Be- rande vård eller behandling frielsen gäller under den tid erhållits inom företagssom som återstår av ett år, räk- hälsovård, för vilken bidrag nat från det första vårdtill- lämnas efter beslut av yrkesfallet, behandlingstillfállet inspektionen, är han befriad eller läkemedelsinköpet. från att därefter betala för utskrivna läkemedel, livsme- del, förbrukningsartiklar eller läkemedelsnära produkter. Befrielsen gäller under den tid som återstår av ett år, räknat från det första vårdtillfállet, behandlingstillfállet eller inköpet. För kostnadsbefrielse en- För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att ligt första stycket fordras att prisnedsatta läkemedel har prisnedsatta läkemedel, inköpts för eller patientav- prisnedsatta livsmedel, prisgifter erlagts med samman- nedsatta förbrukningsartilagt minst l 500 kronor. klar eller prisnedsatta läke- Om en landstingskommun medelsndra produkter har eller en kommun inte inköpts för eller patientavsom ingår i en landstingskommun gifter erlagts med sammanhar beslutat att för sin del lagt minst 1 500 kronor. tillämpa ett lägsta belopp Om en landstingskommun som understiger l 500 kro- eller en kommun som inte nor, skall i stället det be- ingår i landstingskommun en loppet gälla för kostnadsbe- har beslutat att för sin del frielse enligt första stycket tillämpa ett lägsta belopp för den som är bosatt inom som understiger 1 500 krolandstingskommunen respek- nor, skall i stället det betive kommunen. loppet gälla för kostnadsbefrielse enligt första stycket

54 F öáattningjörslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

för den som är bosatt inom landstingskommunen respektive kommunen. Har en förälder eller för- Har förälder eller fören äldrar gemensamt flera barn äldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård, får under 16 år i sin vård, får hamen gemensamt kostnads- barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för befrielse när utgifterna för vårdtillfállen, behandlings- vårdtillfállen behandlings- , tillfällen och läkemedelsin- tillfällen och inköp som köp för barnen sammanlagt avses i första stycket för uppgår till vad sägs i barnen som sammanlagt uppgår andra stycket. till vad sägs i andra som stycket. Kostnadsbefrielsen gäller under den tid i första som avses stycket även för barn som under denna tid fyller 16 år. Med förälder även fosterförälder. Som förälder räknas avses även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har haft barn med föräldem.

Denna lag träder i kraft den En kostnadsbefrielse gäller vid utgången skall som av bestå enligt äldre föreskrifter även efter ikraftträdandet.

SOU 1992 129 Förfåttningqförslag 55

Förslag till Förordning om upphävande av förordningen

1981353 med förteckning över kostnadsfria

läkemedel

Härigenom föreskrivs att förordningen 1981353 med förteckning över kostnadsfria läkemedel skall upphöra att gälla.

Denna förordning träder i kraft den

Omtryckt 198493 och senaste lydelse av förteckningen 1992932

56 Författningsjförslag SOU 1992129

5 Förslag till Förordning om ändring i förordningen 1981608

om läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs dels att 4 och 11 §§ förordningen 1981 608 läkemeom delskostnader, m.m. skall ha följande lydelse, dels att i förordningen skall införas en ny paragraf, 13 a av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1§

Prisnedsättning enligt Prisnedsättning enligt 3-4 §§lagenl98149om 5 och 6 §§ lagen 1981 begränsning av läkemedels- 49 om begränsning av kostnader, m.m. och kost- läkemedelskostnader, m.m. nadsbefrielse enligt 7 § och kostnadsbefrielse enligt samma lag fär inte avse 7 § samma lag får inte avse större mängd läkemedel än större mängd läkemedel, som svarar mot det beräkna- livsmedel, förbrukningsartide behovet för 90 dagar klar eller läkemedelsnära eller, om lämplig förpack- produkter än som svarar ningsstorleksaknas, närmast mot det beräknade behovet större förpackning. för 90 dagar eller, om lämplig förpackningsstorlek saknas, närmast större förpackning.

Senaste lydelse 1992 1021

SOU 1992 129 Förfartningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Avser en förskrivning både mindre mängd läkemedel på en prov och en eller flera senare expeditioner ytterligare av mängder av samma läkemedel, skall vid det första inköpet av ytterligare läkemedel bestämmelserna om prisnedsättning i 3 och 3 a §§ nämnda lag tillämpas inköpet hade gjorts som om samtidigt som provförpackningen inköptes. Ett läkemedel som har Ett läkemedel, livsmeett förskrivits får inte förskrivas del, en förbrukningsanikel nytt så länge förskriv- eller läkemedelsnära en proningen fortfarande är giltig, dukt som har förskrivits får om syftet enbart är att få inte förskrivas nytt så läkemedlet utlämnat på länge förskrivningen fortförmånligare villkor. farande är giltig, om syftet enbart är att medlet, artikeln eller produkten utlämnat förmånligare villkor.

4§

En förskrivning av för- En förskrivning förav brukningsartiklar som avses brukningsartiklar eller läkei 6 § lagen l98l49 om medelsnära produkter som begränsning av läkemedels- avses i 6 §lagen 198149 kostnader, m.m. skall gö- om begränsning av läkemeras på ett hjälpmedelskort. delskostnader, m.m. skall göras på ett hjälpmedelskort. På hjälpmedelskortet skall hur många gånger förskrivanges ningen får expedieras.

58 Författningsförslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

11 Vid varje expeditionstill- Vid varje expeditionstillfälle skall apoteket tillhanda- fälle skall apoteket tillhandahålla ett särskilt kvitto på hålla ett särskilt kvitto det belopp som kunden det belopp som kunden betalat för prisnedsatta läke- betalat for prisnedsatta läkemedel. Om kunden begär medel, prisnedsatta livsmedet, skall apoteket anteckna del, prisnedsatta förbrukbeloppet fastställt for- ningsartiklar eller prisnedmulär. Apoteket skall vidta satta läkemedelsnära proäven de övriga åtgärder som dukter. Om kunden begär behövs för erhållande av det, skall apoteket anteckna kostnadsbefrielseenligt7 § beloppet på fastställt forlagen l98149 om begräns- mulär. Apoteket skall vidta ning av läkemedelskostna- även de övriga åtgärder som der, m.m. behövs för erhållande av kostnadsbefrielseenligt7 § lagen 198l49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

2 Senaste lydelse 1990 1408

SOU 1992 129 F ärfattningvörslag 59

13a§

Läkemedelsverket skall upprätta en förteckning över de livsmedel

som omfattas

av ptisnedsøitming enligt5 § lagen 1981 49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Verket skall också ange vilka läkare som är behöriga att förskriva sådana livsmedel.

Denna förordning träder i kraft den då förordningen 19791132 om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar skall upphöra att gälla.

SOU 1992 129

l

Utredningsuppdraget

Vi har i uppdrag dir. 199034 att överväga och lämna förslag till de förändringar i förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för att uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper av försäkrade har betydande kostnader för som läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och annan behandling samt resor till följd sjukdom eller handikapp. av Vi bör inledningsvis göra kartläggning och en analys av hur

det nuvarande förmånssystemet tar hänsyn till situationen för

de olika försäkrade har betydande sådana grupper av som merkostnader till följd av sin sjukdom eller sitt handikapp. Förslagen bör i första hand ta sikte

systemet med läkemedelsförmåner, varvid bl.a. möjlig- heterna bör prövas att utvidga prisnedsättningen av läkemedel till vissa produkter för vilka den enskilde i dag helt får stå för kostnaderna samt ett slopande av åldersgränsen 16 är för prisnedsättning av speciallivsmedel vid vissa sjukdomar,

införande ytterligare nivå inom - av en handikappersättningen under den nu lägsta nivån för närvarande 36 % av basbeloppet,

införande av ett särskilt högkostnadsskydd för sjukre- sor,

lämpliga åtgärder dir. 19915 som kompensation för att det avgiftsfria året vid sjukhusvård för pensionärer med hel förtidspension avskaffats fr.o.m. l 1991. juli

De vedertagna principerna kostnadsfria läkemedel skall om enligt direktiven stå fast. Vi bör också utgå från att möjligheten till avdrag för ukdom skostnader vid inkomsttaxeringen har avskaffats fr.o.m. år 1991 och ta skälig hänsyn till detta vid utformningen av förslagen.

62 Utredningsuppdraget SOU 1992 129

Bakgrund Socialförsäkringsutskottet har under de senaste åren behandlat ett antal olika motioner om systemet för ekonomiskt skydd för försäkrade i form av vissa läkemedelsförmåner, handikappersättning, högkostnadsskydd, ukreseförmåner m. m. I ett

betänkande våren 1988 SfU 1987 8822 uttalade utskottet

följande.

Dagens system för ekonomiskt skydd för försäkrade i form av högkostnadsskydd, sukreseförmåner m.m. uppvisar enligt utskottet splittrad bild många luckor. Utskottet anser därför att det en m finns anlednin att göra en förutsättningslös utrednin om hur det samlade förrn ss stemet skall kunna reformeras ör att skapa bättre rättvisa mel an olika grupper. För att det skall vara möjligt utan oacceptabla kostnadsökningar för försäkringen och sjukvårdshuvudmännen måste enligt utskottets uppfattning omprioriteringar kunna övervägas. Detta innebär enligt utskottets mening att ett ställningstagande i frågan om de kostnadsfria läkemedlen bör anstá i avvaktan på övervägandena inom utredningen. Vidare anser utskottet att som utgån spunkt för utredningen bör gälla att den försäkrades kostnader s väl vid varje enskilt vård- eller inkö stillfälle som under en längre period även i fortsättningen sk l beoch att ett förändrat förmånssystem inte får leda till oskä-

gränsas iga avgifter.

höjningar av nuvarande

I 1989 års budgetproposition prop. 198889 100 bil. 7 redovisades ett Översiktlig förslag till reformering av förmånsen systemet byggde på att förmånema med kostnadsfria som läkemedel och förbrukningsartiklar ersattes av ett enhetligt system för begränsning av den enskildes läkemedelskostnader. I förslaget ingick också en utvidgning av läkemedelsrabatteringen till andra produkter för vilka den enskilde nu helt får stå för kostnaderna, t.ex. mjukgörande salvor för psoriatiker, saliversättnings- och salivstimulerande medel till muntorra samt vissa naturmedel. Vidare innefattade förslaget ett avskaffande åldersgränsen 16 år för prisnedsättning av specialav livsmedel vid vissa sjukdomar, införande av ytterligare en nivå inom handikappersättningen under den nu lägsta nivån samt ett särskilt ekonomiskt skydd för personer med höga kostnader för sjukresor. Socialförsäkringsutskottet uttalade vid sin behandling av detta principförslag att den begärda förutsättningslösa utredningen ännu inte kommit till stånd och förutsatte att denna nu

SOU 1992 129 Utredningsuppdraget

omedelbart skulle startas. Riksdagen beslöt att ge regeringen till känna vad utskottet anfört i dessa frågor rskr. 43.

Uppdraget

Både regering och riksdag har under år senare gjort den bedömningen att det finns vissa brister i förmånssystemet inom socialförsäkringen med avseende på stödet till dem som har betydande kostnader till följd sjukdom eller av handikapp. En reformering av förmånssystemet för att undanröja sådana brister och skapa rättvisa mellan olika grupper sjuka och handikappade har därför ansetts vara önskvärd. För att begränsa kostnaderna för en sådan reform och därmed underlätta ett genomförande är det nödvändigt att även överväga omprioriteringar mellan de olika förmånema. Vidare är det angeläget att ersättningssystemet kan göras mer enhetligt och administrativt enklare. Vi bör efter kartläggning det nuvarande

en av förmånssyste-

met göra en analys av hur bristerna i detta påverkar situatioför de olika har nen grupper som betydande kostnader för läkemedel och andra sjukvårdsåtgärder till följd av sjukdom eller handikapp. I denna kartläggning bör även ingå att göra en bedömning av hur försäkringens utgifter för de kostnu

nadsfrialäkemedelsförmånema, inkl. förbrukningsartiklama,

kommer att utvecklas under de närmaste åren med hänsyn till främst volymutveckling och teknisk utveckling i form av t.ex. nya läkemedel. En viktig målsättning för utredningsarbetet bör de vara att föreslagna åtgärderna skapar förutsättningar för större enhetlighet i regelsystemet och därmed även leder till ökad administrativ enkelhet. Utredningsarbetet bör i första hand inriktas de områden

inom förmånssystemet särskilt

som uppmärksammats av riksdagen och som omfattades av regeringens nämnda nyss översiktliga förslag. Det står oss dock fritt att behandla även andra områden

av förmånssystemet som bedöms vara av

betydelse för att generellt sett kunna skapa större rättvisa mellan olika grupper sjuka och handikappade har kontisom nuerliga och betydande kostnader för läkemedel, vård och behandling. Förslagen skall vara kostnadsberäknade. Detta gäller också

64 Utredningsuppdraget SOU 1992 129

de omprioriteringar inom förmånssystemet som kan komma att föreslås. Enligt tilläggsdirektiv dir. 199265 skall dock kommittén inte begränsas regeringens s.k. nolldirektiv av dir. 19845. Våra kommittédirektiv bifogas i sin helhet som bilaga.

SOU 1992 129

2 Förmånssystemen som omfattas

av uppdraget

l Läkemedelsförmånerna

Läkemedelsförmånema vid öppen hälso- och sjukvård utges enligt lagen 198149 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. i form av prisnedsatta läkemedel, kostnadsfria läkemedel vid vissa kroniska och allvarliga sjukdomar, kost-

nadsfria förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar

samt prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar för barn under 16 år.

Lagen om begränsning av läkemedelkostnader,

m.m. anger också förutsättningarna för erhållandet det av lagstadgade skyddet mot höga kostnader för läkemedel och öppen sjuk-

vård, det s.k. högkostnadsskyddet.

Läkemedelsverket för ansvarar registreringen och kontrollen av läkemedel i Sverige. Med läkemedel förstås sådana för människor avsedda varor, humanläkemedel, på vilka läkemedelsförordningen 1962701 är tillämplig. En läkemeny delslag träder i kraft tidigast den 1 januari 1993. Ett läkemedel får inte säljas utan först att vara registrerat hos Läkemedelsverket. Läkemedlet har, för bli att godkänt och registrerat, förhandsgranskats vad gäller medlets effekt, säkerhet och kvalitet. Läkemedlet genomgår även en kontinuerlig efterkontroll. Staten subventionerar

läkemedelsutgiftema genom de olika

läkemedelsförmånema. Dessa förmåner utges, som nämnts, i form av prisnedsättning läkemedel och av livsmedel, kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar och prisnedsättning av vissa födelsekontrollerande medel. Den förmånen behandlats inte i det senare följande, eftersom vi bedömt att den ligger utanför för värt ramen uppdrag.

Högkostnadsskyddet är inte att betrakta som en läkemedels-

förmån, men är lagtekniskt reglerat i lagen om begränsning

3-12-1354

66 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

av läkemedelskostnader, m.m. Högkostnadsskyddet beskrivs i ett senare avsnitt. Läkemedel förskrivs recept medan en förskrivning av livsmedel görs på en livsmedelsanvisning. En förskrivning av kostnadsfria förbrukningsartiklar görs ett hjälpmedelskort. För den försäkrade fungerar läkemedelsförmånema enligt lagen begränsning läkemedelskostnader m.m., så att om av försäkringen träder in vid varje köp av receptbelagt läkemedel m.m., antingen genom reducering av läkemedlets eller livsmedlets pris eller kostnadsfrihet för vissa läkemegenom del eller förbrukningsartiklar också genom kostnadsbemen frielse inom ramen för högkostnadsskyddet. Den del av priset som den försäkrade själv inte behöver betala apoteket får Apoteksbolaget AB ersättning för av försäkringen via månatliga utbetalningar av Riksförsäkringsverket RFV. Stora delar av Socialförsäkringens förmåner tillämpas och administreras av försäkringskassoma, över vilka RFV har ett tillsynsansvar. Med avseende bl.a. på läkemedelsförmånerna är förhållandena emellertid annorlunda. Tillämpningen av förmånsreglema handhas av förskrivarna av läkemedlet. Apotekens roll är att lämna ut medlen till den försäkrade i enlighet med förskrivarens anvisningar receptet och att ta betalt för medlen eller att i vissa fall lämna ut dem utan kostnad. Tillsynen över förskrivarna i medicinskt hänseende och med avseende på hur dessa tillämpar förmånsreglema ombesörjs av Socialstyrelsen och RFV. Innan vi i detta kapitel beskriver de olika läkemedelsförmânemas system, volymer och kostnader ges en kort resumé över den historiska bakgrunden till dessa system, eftersom detta har en viss betydelse för våra överväganden om åtgärder.

2.1.1 Läkemedelsförmånernas historiska bakgrund Läkemedelssubventioneringen i Sverige har en lång historisk bakgrund, som är framsprungen ur sjukkasserörelsen. År 1944 avlämnade Socialvårdskommittén ett betänkande med förslag om en allmän sjukförsäkring SOU 194415. Försäkringen skulle bestå av en sjukvårdsförsäkring och en sjukpenningförsäkring. Ersättning för de försäkrades utgifter

SOU 1992 129 Fönnánssystemen som omfattas uppdraget 67 av

för läkemedel skulle ingå förmån i sjukvårdsförsäksom en ringen. Personer som led av diabetes eller allvarlig hjärteller blodsjukdom skulle ersättas med 75 % läkemedelsutav

giften. Övriga skulle ersättas med 50 % av sina utgifter. I

båda fallen skulle ersättning utges för kostnader bara för sådana läkemedel, angetts i Kungl. Maj t fastställd som en av förteckning. Ersättningen skulle betalas ut i efterhand av sjukkassan. Efter remissbehandlingen och omarbetning lade sakkunen niga den 31 december 1945 fram den s.k. läkemedelspromemorian. Bland annat föreslogs att för vissa allvarliga kvalifi-

cerade sjukdomar skulle läkemedel tillhandahållas kostnads-

fritt på apotek. Läkemedel för andra sjukdomar skulle tillhandahållas mot att den försäkrade betalade halva kostnaden. I båda fallen förordades att läkemedlet ordinerats läkare av och fanns upptaget i en av Medicinalstyrelsen fastställd förteckning. Recepten skulle skrivas på en särskild blankett, som månadsvis skulle sändas till Medicinalstyrelsen som veriñkation för apotekets räkning. Apoteket skulle därefter ersättas av statsmedel. Detta förslag om en separat läkemedelsförsäkring antogs samtidigt med 1946 års principbeslut om lagen om allmän sjukförsäkring. År 1953 ändrades detta förslag så till vida att läkemedelsförmånen föreslogs ingå i den kommande lagen om allmän sjukförsäkring. Denna allmänna sjukförsäkring trädde i kraft år 1955. Försäkringen var obligatorisk och läkemedelsförmånen kom alltså ingå i att försäkringen. Även

om läkemedelssubventionering alltså har en mycket

lång historisk bakgrund, kan man säga att dagens konstruktion med dels prisnedsatta och dels kostnadsfria läkemedel härleder sig från tidpunkten när den frivilliga sjukförsäkringen ombildades till allmän och obligatorisk en sjukförsäkring år 1955. För den kostnadsfria läkemedelsförmånen speciñcerades då 15 svåra, kroniska sjukdomstillstånd ersättsom ningsberättigade. Också de läkemedel eller kemiska substanser som inkluderades i förmånen av kostnadsfrihet definierades. För de prisnedsatta läkemedlen sattes egenavgiften till 3 kr plus 50 % totalkostnaden vid varje köptillfälle. av Med anledning framför allt den fortlöpande kostnadsökav ningen för läkemedel tillsattes i april 1957 en utredning, med uppgift att se över regelkonstruktionen för stödet vid läkeme-

68 F önnánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

delsköp. Utredningen avlämnade är 1959 sitt betänkande Läkemedelsrabatteringen SOU 195943. Utredningen hade enats om att läkemedelsförmånen skulle ha karaktär av självrisksystem, där förmånen knöts till läkemedelskostnaden under en viss tid. Systemet byggde att den enskilde under ett kalenderår själv skulle stå för sina läkemedelskostnader upp till ett visst belopp. Däremot kunde man inte rabattens storlek utan lämnade två altemaenas om tiv. Flera remissinstanser avstyrkte förslaget, framförde men samtidigt önskemål om fortsatt utredning. År 1961 tillsattes så för en ny utredning, som redogjorde sina synpunkter i ett delbetänkande Läkemedelsförmånen om SOU 196628. Utredningen avvisade det tidigare förslaget om självrisksystem. I stället förordades att ändringen skulle göras inom ramen för det system gällde med prisnedsatt och som en en kostnadsfri förmånsdel. Utredningen förordade att en sektor av kostnadsfria läkemedel skulle bibehållas av i princip den omfattningen som då gällde. När det gällde de prisnedsatta läkemedlen föreslog utredningen att karensbeloppet skulle avskaffas. I stället skulle rabattsatsen höjas till 75 %. I proposition 1967135 anförde departementschefen att han inte kunde biträda utredningens förslag att avskaffa om karensbeloppet. En sådan reform skulle bli alltför dyr och minska utrymmet för behövliga förbättringar för personer med stora kostnader för läkemedel. Den förändring av läkemedelsförmänen som kom till stånd innebar att ett tak för prisnedsatta läkemedel infördes. Dessutom skulle prisnedsättningen beräknas på samtidigt förskrivna och köpta läkemedel. Karensbeloppet höjdes från 3 till 5 kr. Mellan 5 och 25 kr skulle gälla 50 % prisnedsättning och för kostnader över 25 kr 100 % prisnedsättning. En försäkrad skulle därmed betala högst 15 kr. statsbidrag till engångskostnader för förband för ileo- och colostomiopererade infördes fr.o.m. år 1962. Under 1960talet vidgades denna bidragsgivning till att också omfatta injektionssprutor och kanyler för diabetiker samt uppsamlingsanordningar m.m. för personer med urininkontinens, urinretention och tarminkontinens. Förbrukningsartiklarna tillhandhölls av sjukvårdshuvudmännen i skiftande former och lämnades ut antingen av huvudmännen själva eller i vissa fall

SOU 1992 129 Fömtánssystemen omfattas uppdraget som av

genom apoteken. Staten ersatte huvudmännen genom statsbidrag för dessa förbrukningsartiklar. Fr.o.m. år 1973 ändrades distributions- och ñnansieringsformerna för dessa kostnadsfria förbrukningsartiklar. De finansieras sedan dess från den allmänna försäkringen enligt samma regler som för kostnadsfria läkemedel och distribueras apotek efter ordination viss hälso- och genom av sjukvärdspersonal. Strävan att skydda den enskilde mot höga kostnader inte bara för läkemedel utan också för värd och m.m. behandling har präglat utvecklingen sjukförsäkringen. Så infördes - av som ett särskilt stöd till personer med långvariga och allvarliga sjukdomar kostnadsfria läkemedel genom 1954 års läkemedelsreform. Genom läkemedelsreformen år 1967 infördes

ett tak för egenkostnaden för samtidigt förskrivna och

inköpta läkemedel. Genom den s.k. 7-kronorsreformen är 1970 infördes ett enhetligt försäkringsskydd för öppen läkarvård i samhällets regi. Enhetstaxereformen fullföljdes de genom frän år 1975 gällande avgiftsbestämmelsema för privatpraktiserande läkare. Enhetsavgift för patienten infördes även för sjukvärdande behandling inom den offentliga öppna vården år 1976. För behandling privatpraktiserande av sjukgymnaster infördes enhetliga patientavgifter i 1977. april Utvecklingen inom sjukförsäkringens ersättningssystem vid värd eller behandling och för läkemedel m.m. enligt dessa

ersättning sprinciper har medfört ett effektivt försäkringsskydd

vid varje vård-, behandlings- och inköpstillfalle. Det visade sig emellertid att försäkrade med täta eller återkommande öppenvårds- och läkemedelsbehov trots dessa enhetsavgifter kunde, sett över längre tidsperiod drabbas - en av höga kostnader. Frågan ett utökat om skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader debatterades framför allt under är 1957, inte minst i riksdagen. I första hand diskuterades frågorna om införande ett avgiftstak för den försäkrades av årliga läkemedelskostnader och möjligheterna att begränsa kostnaderna för vissa grupper, bland andra psoriatiker. På rekommendation Landstingsförbundet införde är 1976 av

samtliga sjukvårdshuvudmän ett generellt högkostnadsskydd

för all öppen vård och behandling i den offentliga vården.

Socialpolitiska samordningsutredningen som ñck i uppdrag

att utreda bland annat dessa frågor föreslog i betänkandet

70 F örmánssystemen omfattas uppdraget SOU 1992 129 som av

Utbyggt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader SOU 1979 1 ett mellan läkarvård och sjukvårdande behandling privat och offentlig och prisnedsatta läkemedel samordnat högkostnadsskydd. 15 läkarvårdsbesök ocheller läkemedelsköp skulle kvalificera för kostnadsfrihet under återstoden av tolvmånadersperiod, skulle räknas från första vården som eller inköpstillfället. Med ett läkarvårdsbesök likställdes två besök för sjukvårdande behandling. I proposition 1980 8173 anslöt sig föredragande statsrådet till utredningsförslaget och högkostnadsskyddet infördes efter riksdagsbeslut den l juli 1981. Vissa ämnen i den normala kosten kan framkalla eller förvärra sjukdom eller dess symptom hos vissa människor. en Detta kan helt eller delvis förhindras den vanliga födan om ersätts med en speciellt sammansatt kost s.k. speciallivsme- del. Före år 1980 fick enligt praxis barn under 16 år vid - vissa sjukdoms- och bristtillstånd speciallivsmedel med prisnedsättning enligt lagen 1954519 om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m.m. Medlen expedierades på apotek efter medgivande Socialstyrelsen i varje enskilt fall. Det av betraktades licensförsäljning enligt 13 § i den särskilda som tillämpningskungörelsen till läkemedelsförordningen. Ny licensansökan krävdes för varje sådan expedition, som i regel var anpassad för 2-3 månaders behov. Denna ordning ledde till att Socialstyrelsens läkemedelsavdelning hade ett mycket stort antal licensansökningar per år att behandla. År 1977 tillkallades utredning fick i uppdrag att uten som reda bl.a. den framtida organisationen av Socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Utredningen föreslog en ändring av förfarandet när det gällde speciallivsmedel. Sådana livsmedel borde i stället säljas på i huvudsak samma sätt som ett receptbelagt och prisnedsatt läkemedel. Utredningen föreslog därför att lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m.m. kompletterades med bestämmelser om speciallivsmedel för bam under 16 år. Reglerna föreslogs omfatta de sjukdomsoch bristtillstånd och de livsmedel för vilka licens då beviljades. Sådana livsmedel borde expedieras apotek med prisnedsättning. På grund av svårigheterna att ställa riktig diagnos vid de sjukdoms- och bristtillstånd som det gällde och gäller borde speciallivsmedel kunna ordineras med prisned- -

SOU 1992 129 Färmånssystemen omfattas uppdraget som av

sättning bara av läkare som är specialiserad dessa tillstånd. Livsmedelsförmånen infördes den 1 januari 1980.

2.1.2 Prisnedsatta läkemedel

Allt sedan år 1955, när den allmänna

sjukförsäkringen trädde

i kraft, har särskild läkemedelförmån en funnits, som begränsar konsumenternas läkemedelskostnader. Flera tekniska systern och rabattsatser har tillämpats under denna tid. Hela tiden har emellertid den ordningen gällt, att vissa utvalda läkemedel, särskilt sådana används vid vissa som långvariga och allvarliga sjukdomar, tillhandahållits helt gratis, medan flertalet övriga medel varit rabatterade i varierande grad. Före den 1 juli 1992 gällde för de prisnedsatta eller rabatterade läkemedlen att konsumenten betalade fast en egenavgift högst 90 kr vid varje inköpstillfälle, oavsett hur många eller hur dyra läkemedel som på grund av sjukdom förskrivits på recept vid tillfälle läkare eller samma av en tandläkare. Också receptfria läkemedel förskrivits som på recept omfattades av prisnedsättningen. Reglerna för prisnedsättningen har fr.o.m. den l juli 1992 ändrats så sätt att avgift för en tas ut varje läkemedel vid

ett inköpstillfälle. Prisnedsättningen för ett läkemedel görs

nu med hela det belopp överstiger 120 kr. För som varje ytterligare läkemedel förskrivits vid tillfälle och som samma som

samtidigt köps på apoteket görs prisnedsättningen med hela

det belopp överstiger 10 kr. som Nedsättningen görs med hela det belopp som överstiger 120 kr på det läkemedel har det som högsta priset. Den enskilde får vid köp flera läkemedel av nedsättning av sammanlagda priset endast i den mån det överstiger 130 kr för två läkemedel, 140 kr för tre läkemedel etc. Den del av kostnaden för ett läkemedel som överstiger konsumentens egenavgift ersätts genom sjukförsäkringen.

Utbetalningen av ersättningen från sjukförsäkringen sker

genom RFVs försorg i efterskott direkt till Apoteksbolaget AB. I praktiken går det till så att bolaget till verket lämnar en räkning jämte specifikationer över apotekens inrapporterade försäljning per kalendermånad. En uppdelning görs de olika läkemedelsförmånema inkl. de läkemedelsuttag som

gjorts kostnadsfritt genom högkostnadsskyddet. Efter

en

72 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

rimlighetskontroll betalar verket ut ersättningsbeloppet inom en viss bestämd tid. Liksom tidigare gäller vidare enligt förordningen 1981 608 om läkemedelskostnader, m.m. att prisnedsättningen inte får större mängd läkemedel än vad som svarar mot det avse beräknade behovet för 90 dagar. Enligt lagen 1981 249 om begränsning av läkemedelskostnader, har regeringen bemyndigats att undanta ett visst m.m. läkemedel eller en viss grupp av läkemedel från prisnedsättningen. Från föreskrifterna om prisnedsättning är enligt förordningen 1985488 om undantag för vissa läkemedel från prisnedsättning enligt lagen 198149 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. för närvarande undantagna receptbelagda läkemedel för utvärtes bruk som innehål- ler minoxidil, receptbelagda slemlösande och hostdämpande läkeme- del som anges i en bilaga till förordningen, receptfria läkemedel som utgör näringspreparat med angiven ATC-kod VO6D A,

receptfria läkemedel som utgör medel vid rökawänj- ning, receptfria läkemedel inom de läkemedelsgrupper som anges i en bilaga till förordningen, såvida inte läkemedlet behövs för kontinuerlig behandling av långvarig sjukdom. Tidigare omfattades också i princip alla receptfria läkemedel som ändå förskrivits av en läkare eller en tandläkare recept systemet för prisnedsättning. Avsikten med att vissa av läkemedel gjorts receptfria är att konsumenten skall kunna köpa dessa direkt på ett apotek utan att behöva besöka en läkare. Huvudprincipen att receptfria läkemedel inte skall omfattas förmänssystemet för läkemedel betonas emellertid fr.o.m. av den 1 juli 1992 genom att regeringen i princip undantagit receptfria medel från prisnedsättningen även om de förskrivits på recept. Dessa är, som nämnts i den sista strecksatsen ovan, förtecknade i en bilaga till den nämnda förordningen och omfattar ett 25-tal läkemedel, bl.a. medel för utvärtes

SOU 1992 129 Förmánssystemen omfattas uppdraget som av

bruk mot acne och mot hemorrojder, vitaminer och mediciner mot förkylningar. Ett recept kan fr.o.m. är 1985 samtidigt innehålla både prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel samt kostnadsbefriade inköp högkostnadsskyddet. En statistisk genom uppdelning mellan dessa tre är därför inte grupper möjlig att göra fränsett de kostnadsbefriade inköpen

genom högkostnadsskyddet,

som kan skattas med ledning uteblivna av egenavgifter baserad på den statistik Apoteksbolaget AB redovisar. Det totala antalet utfärdade recept på prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel är 1991 uppgick till drygt 20,9 milj. När det emellertid gäller

sjukförsäkringens kostnader för

läkemedel kan med man hjälp av uppgifter från Apoteksbola-

get AB skatta fördelningen mellan prisnedsatta läkemedel,

kostnadsfria läkemedel och kostnadsbefriade inköp genom högkostnadsskyddet. Den allmänna

sjukförsäkxingens kostnad för de prisnedsatta

läkemedlen uppgick år 1991 till År drygt 3,4 mdkr. 1982 var motsvarande kostnad något över 1,7 mdkr. För att begränsa

försäkringsutgiftema för läkemedelsförmå-

nerna bör här i korthet nämnas med referensatt ett system priser för läkemedel med generiska motsvarigheter införs fr.o.m. år 1993. För varje läkemedel, till vilket det marknaden finns likvärdig en men billigare motsvarighet i form av ett eller flera generiska läkemedel, kommer prisnedsättningen att göras med utgångspunkt i det pris fastställs för det som billigare synonympreparatet. Läkemedelsverket kan medge dispens frän särregleringen beträffande generika, det finns om synnerliga skäl beträffande någon enskild person.

2.1.3 Kostnadsfria läkemedel

Kostnadsfria läkemedel till dem lider vissa ges som av långvariga och allvarliga sjukdomar. Dessa läkemedel finns angivna i förordningen 1981353 med förteckning över kostnadsfria läkemedel. Förteckningen i förordningen är uppställd i tabellform och

omfattar 32 skilda diagnosgrupper. Till

varje sådan diagnosgrupp är särskilt angett vilka läkemedel eller läkemedelssubstanser som berättigar till kostnadsfrihet. Förteckningen är

74 Fänndnssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

därmed mycket omfattande och återges inte här. Kostnadsfria läkemedel alltså för ett antal specificerade ges långvariga och allvarliga sjukdomar som kan behandlas med vissa livsviktiga läkemedel. Det fordras därför en bedömning också av medlens livsnödvändighet. Som nämnts under avsnittet 2.1.2 om de prisnedsatta läkemedlen kan fr.0.m. år 1985 ett recept samtidigt innehålla både prisnedsatta läkemedel och kostnadsfria läkemedel till vissa diagnosgrupper samt kostnadsbefriade inköp när patienten kvalificerat sig för högkostnadsskyddet. En uppdelning mellan dessa grupper är därför inte möjlig. En skattning av de recept för kostnadsbefriade inköp genom högkostnadsskyddet kan emellertid göras med ledning av redovisade uteblivna egenavgifter för sådana kostnadsbefriade inköp. Antalet utfärdade recept på både prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel år 1991 kan därmed uppskattas till drygt 20,9 milj. När det gäller sjukförsäkringens kostnader för läkemedel kan emellertid en skattning mellan de nämnda tre grupperna göras. Sjukförsäkringens kostnader för de läkemedel som omfattas av förordningen 1981353 med förteckning över kostnadsfria läkemedel har därvid skattats till drygt 2,1 mdkr år 1991. År 1982 försäkringskostnaden 677 mkr. var ca

2. 1.4 Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar Enligt lagen 198l49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. gäller prisnedsättningen också vissa speciallivsmedel till barn under 16 år enligt vad som finns angett i en särskild förordning förordningen 1979 1132 om prisned- satta livsmedel vid vissa sjukdomar. Prisnedsättningen skedde tidigare samma sätt som för läkemedel, vilket beskrivits i det föregående avsnittet. Konsumenten betalade alltså maximalt 90 kr för förskrivna livsmedel. Fr.o.m. den l juli 1992 betalar konsumenten högst 120 kr oavsett om flera livsmedel förskrivits på livsmedelsanvisningen. Prisnedsättningen gäller om barnet lider av

Cr0hns sjukdom - Fenylketonuri - Galaktosemi - Glutenintolerans - Komjölksproteinintolerans -

SOU 1992 129 Fönnánssystemen omfattas uppdraget 75 som av

Kort tunntarm - Laktosintolerans medfödd och sekundär - Kronisk njurinsufñciens - Sojaproteinintolerans eller - Ulcerös colit. -

Läkemedelsverket upprättar den

förteckning över de livsme-

del som omfattas prisnedsättningen. Verket också av anger vilka läkare är behöriga att förskriva sådana livsmedel. som Läkemedelsverkets förteckning över speciallivsmedlen är mycket omfattande och återges inte här. I förteckningen anges ett 80-tal olika produkter där också tillverkarens namn är utsatt för varje produkt.

Vid beräkning prisnedsättning dessa av av livsmedel får kostnaden för dessa inte räknas med samman kostnaden för prisnedsatta läkemedel.

Konsumentens egenavgift ingår inte heller kvaliñkation som för att komma i åtnjutande

av högkostnadsskyddet för läke-

medel, läkarvård och sjukvärdande behandling. År 1991 utfärdades 88 OOO

livsmedelsanvisningar. Sjukför-

säkringens utgifter för speciallivsmedlen uppgick år samma till 62 mkr.

2.1.5 Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Enligt lagen 198149 om begränsning läkemedelskostav nader, m.m. lämnas vissa artiklar kostnadsfritt till den som grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för så-

dan sjukdom fortlöpande behöver dessa för egenvård eller egenbehandling.

De förbrukningsartiklar lämnas kostnadsfritt är

som knutna till tre indikationer eller åtta diagnoser. Dessa diagnoser eller indikationer finns upptagna i förteckning i en kungörelsen 1972189, om kostnadsfria förbrukningsartiklar vid sjukdom, och upptar följande indikationer och artiklar.

76 Förmánssystemen omfattas uppdraget SOU 1992 129

som av

Indikation Artikel

Diabetes mellitus a injektionsspruta

b injektionspistol

c kanyl

d bomullssuddar och andra engångsartiklar som innehåller etanol och som är avsedd för desinfektion av huden vid insulininj ektioner

e testmaterial för påvisande av

socker och ketoner i urinen f testmaterial ñr bestämning av blodsockerhalten

Ileostomi a bandagematerial

Colostomi b hudskyddsmedel Ureterostomi Cystostomi

Urininkontinens a anordning för uppsamling av

Urinretention urin resp. faeces Tarminkontinens b anordning ñr tappning av Ilfln

Socialstyrelsen meddelar föreskrifter om hur de kostnadsfria förbrukningsartiklarna skall vara beskaffade och Handikappinstitutet upprättar uppdrag Socialstyrelsen en förteck-

av

ning över vilka enskilda produkter inom varje artikelgrupp enligt förteckningen som skall tillåtas.

ovan

Denna förteckning revideras regelbundet med hänsyn till produkter och är mycket omfattande. Den återges därför

nya

inte här. Apoteksbolaget AB publicerar emellertid förteckningen tillsammans med prisuppgifter och varunummer som

används för att säkrare identifiera artiklarna.

Apoteksbolaget AB för prisförhandling, distribu-

ansvarar tion och tillhandahållande.

De kostnadsfria förbrukningsartiklarna får förskrivas bara läkare eller tandläkare och av andra som Socialstyrelsen

av

förklarat behöriga till detta. Socialstyrelsen har föreskrivit

att alla sjuksköterskor med vidareutbildning i öppen

-

hälso- och sjukvård distriktssköterskeutbildning

har ordinationsrätt för diabetes-, stomi- och inkonti-

nenshjälpmedel. Det tidigare kravet att sköterska har distriktsskötersketjänst är borta.

SOU 1992 129 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget 77

att sjuksköterskor vid specialenhet där man behandlar diabetespatienter eller stomiopererade får sin ordinationsrätt för diabetes- resp. stomihjälpmedel speciaav listläkare inom specialiteter. Läkaren för resp. ansvarar att sköterskan har nödvändiga kunskaper. Inga godkända kurser krävs.

att sjuksköterskor och sjukgymnaster vid enheter där men behandlar urin- och tarminkontinens eller vid sjukvård i hemmet får ordinationsrätt för inkontinenshjälpmedel av urolog. Läkaren ansvarar för att personen har nödvändiga kunskaper. Inga godkända kurser krävs.

Sammantaget innebär detta att apoteken inte har möjlighet att veta om förskrivaren har ordinationsrätt eller inte. Det åligger emellertid apoteken att kontakta ordinatören om uppenbara fel i förskrivningen finns. En förskrivning av kostnadsfria förbrukningsartiklar görs ett hjälpmedelskort. På kortet skall anges hur många gånger förskrivningen får expedieras. År 1991 uppgick antalet förskrivningar hjälpmedelskort till drygt 1,3 milj. Sjukförsäkringens kostnader år samma uppgick till nära 998 mkr.

2.1.6 Högkostnadsskyddet År 1976 införde samtliga sjukvårdshuvudmän efter över- läggningar mellan företrädare för Landstingsförbundet och staten och efter rekommendation från Landstingsförbundet till huvudmännen egna högkostnadsskydd för öppen offentlig läkarvård och sjukvårdande behandlingar. Skyddet hade olika konstruktion och skilda kvaliñkationstak. Den 1 juli 1981 infördes, som nämnts inledningsvis, ett samordnat och statligt reglerat skydd mot höga kostnader för personer med stort behov av sjukvård och läkemedel. Detta högkostnadsskydd gäller för såväl inköp av läkar- och tandläkarordinerade läkemedel patientavgifter vid läkarvård som och sjukvårdande behandlingar i offentlig öppen vård och privat öppen vård där vårdgivaren är ansluten till den allmänna försäkringen. Högkostnadsskyddet gäller också inom den avgiftsbelagda företagshälsovården.

78 Färmånssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

Skyddet inträdde före år 1991 när en person hade betalat avgifter för 15 läkemedelsköp eller besök hos läkare. Med ett läkemedelsköp eller läkarbesök likställdes två besök för sjukvårdande behandling t.ex. hos sjukgymnast eller två telefonrådfrågningar hos läkare eller privatpraktiserande sjukgymnast. Han blev därefter befriad från kostnader för ytterligare köpbesök. Befrielsen gällde under den tid som återstod av en tolvmånadersperiod räknat för första inköpet eller besöket. För barn under 16 år i samma familj gällde ett gemensamt högkostnadstak. Fr.o.m. den 1 januari 1991 ändrades -i samband med att den statliga regleringen av patientavgiftema avskaffades förutsättningarna för skyddet så till vida att en patient i stället för att räkna ihop antal besökläkemedelsinköp kommer i åt-

njutande av skyddet frikort när han har köpt prisnedsatta

läkemedel och eller betalat patientavgifter för läkarbesök eller sjukvårdande behandling med sammanlagt lägst l 500 kr.

Varje sjukvårdshuvudman landsting eller motsvarande har

emellertid rätt att själv välja lägre kostnadsnivå än l 500 en kr att gälla inom det egna sjukvårdsområdet. Flertalet huvudmän har under år 1991 tillämpat ett lägre belopp, i regel 1 200 kr. Skyddet kostnadsbefrielsen från ytterligare egenavgifter eller patientavgifter gäller under tolvmånadersperiod - en räknat från den första betalningen. För flera barn under 16 år i samma familj fungerar högkostnadsskyddet gemensamt. Som nämnts i avsnitt 2.1.4 omfattas egenavgifter för prisnedsatta speciallivsmedel till barn under 16 år med vissa sjukdomar inte av högkostnadsskyddet. Under år 1991 utfärdades enligt uppgifter från RFV ca 509 700 frikort. RFV beräknar att antalet frikort utfärdas år 1992 ökar som markant. Enligt preliminär bedömning kan antalet komma att ligga mellan 650 000-700 000. En studie som gjordes av RFV om förhållandena år 1991, visade att frikorten var giltiga i genomsnitt drygt 5 månader 190 dagar. Ungefär 30 % kunde utnyttja sitt frikort minst 8 månader, medan 5 % hade frikort högst 2 månader. ca Antalet kostnadsbefriade läkemedelsinköp och vårdbesök

SOU 1992 129 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget

genom frikort uppgick år 1991 till läkemedelsinköp 4,1 milj. läkarbesök i offentlig vård 2,6 milj -

besök hos privatläkare 0,7 milj.

sjukvårdande behandling i offentlig vård 1,8 milj. besök hos privat sjukgymnast 1,5 milj. -

Skattning av Landstingsförbundet 2 Preliminär uppgift från RFV

Varje frikort användes under år 1990 för i genomsnitt 20 besökinköp. Drygt åtta dessa läkemedelsinköp. Omav var kring 14 % av samtliga besök inom privatvården och läkemedelsinköp hade skett med utnyttjande av frikort. Relativt sett användes frikorten mest vid besök hos de privata sjukgymnastema, där omkring 33 % av behandlingarna var kostnadsfria för patienterna. De privata vårdgivama och Apoteksbolaget AB får ersättning från ukförsäkringen för de uteblivna patientavgiftemalegenavgifterna. Däremot lämnas inte sådan ersättning till sjukvårdshuvudmånnen. Beträffande de försäkringsanslutna privatläkarna och ukgymnastemas uteblivna avgifter svarar Sjukvårdshuvudmännen för dessa kostnader genom avdrag den allmänna sjukvårdsersättningen. Ersättning för uteblivna egenavgifter för läkemedelsinköp belastar staten och uppgick år 1991 till 335 mkr. Inte ersatta patientavgifter inom den offentliga öppna vården har för år 1991 skattats Landstingsförbundet. För av läkarbesöken beräknas de uteblivna patientavgiftema ha uppgått till 270 mkr och för de ukvårdande behandlingarna till ca 100 mkr. De uteblivna patientavgiftema vid privat läkarvård och privat sjukgymnastbehandling uppgick till 74 mkr resp. 80 mkr. Därmed kostade frikortsbesöken sjukvårdshuvudmännen ca 525 mkr år 1991. För närvarande har som nämnts sjukvårdshuvudman en möjlighet att besluta om att tillämpa en lägre nivå högkostnadsskyddet än l 500 kr, och kostnaden för sådan lägre en nivå faller till största delen den allmänna försäkringen. Fr.o.m. år 1993 höjs sannolikt taket för högkostnadsskyddet till lägst 1 600 kr. Sjukvårdshuvudmännen kommer också i fortsättningen ha

80 F önnånssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

rätt att besluta om en lägre nivå högkostnadsskyddet än 1 600 kr, men staten skall inte bära några läkemedelskostnader för detta.

2.2 Utvecklingen

av försäkringens utgifter för de

nu kostnadsfria läkemedelsförmånerna inkl.

förbrukningsartiklarna

2.2.1 Inledning

Enligt kommittédirektiven bör vi efter kartläggning det en av nuvarande förmänssystemen göra analys hur bristerna en av i dessa påverkar situationen för de olika har grupper som betydande kostnader för läkemedel och andra sjukvårdsåtgärder till följd sjukdom och handikapp. av Dessa brister för olika sjukdomsgrupper beskrivs i kap. I kartläggningen bör enligt direktiven också ingå en bedömning av hur försäkringens utgifter för de nu kostnadsfria läkemedelsförmånema inkl. förbrukningsartiklarna, kommer att utvecklas under de närmaste åren med hänsyn till främst volymutveckling och teknisk utveckling i form av t.ex. nya läkemedel. Vi har i denna fråga samrått med Apoteksbolaget AB och Läkemedelsverket.

2.2.2 Kostnadsfria läkemedel

I fråga om försälj ningsutvecklingen av kostnadsfria läkemedel åren 1986-1990 redovisar Apoteksbolaget AB följ ande

Sjukforsäkrin ens kostnader för kostnadsfria läkemedel ökade från är 1986 år 1990 från l 056 mkr till 1 866 mkr, dvs. med 810 mkr eller med i det närmaste 77 %. Okningen fördelade sig på olika sjukdomar i fallande skala Kronisk bronkialastma 282 mkr. Denna ökning mot svarar ökningen av försäljningen av astmapreparat över huvud taget. Nya medel har där medfört både att fler astmatiker behandlas och att astmatiker får intensivare behandling. Under

en samma tidsperiod

ökade antalet recept på medel för astma från 1,4 till 1,6 milj.

betingad litenhet Ökning 148 mkr. Okningen sker

från Hypogsärt 19 mkr 1986. Den är berorende dels

en ast av tillgång till humant tillväxthormon, dels att uppfattningen dvärgväxt om förändrats. Diabetes mellitus Okning 114 mkr. Merparten av öknin en avser insulin och beror på övergången från insulin med 40 enh. ml till insulin med 100 enh.ml. Uttryckt i s.k. dygnsdoser dygns-

en

SOU 1992 129 Färmånssystemen som omfattas av uppdraget 81

dos är 40 enh. insulin ökade användningen insulin med

av en

tredjedel. Totalt har för olika typer av medel mot diabetes en

öknin på 12 %i volym recept skett under

Blö arsjuka Oknin 90 mkr. Mängden de mierade fperioden.

dygnsdoser som har expedierats ö ade nästan till det dubbla under tidsperio-

den. Okningen både i volym och kostnad dels de

svarar mot att

blödarsjuka nu har en längre livslängd och alltså en längre behandlings eriod och att behandlin s rincipen innebär att försöker

man

åsta omma en normal mäng lodkoagulationsfaktor i blodet hos den blödarsjuke, för att föreby dramatiska blödningsepisoder.

a

Hjärtsvikt Okning 20 mkr. ostnadsökningen beror huvudsaklignen på en övergång från billigare till dyrare läkemedel framför allt till användning av modernare urindrivande medel. Bland de sjukdomar i övrigt har mätbara ökningar i kost-

som nader under tids erioden märks glaukom med 25 mkr, parkinso-

med 16 och epilepsi och schizofreni

åiism

med 13 mkr varera.

Vi har även fått uppgifter från Apoteksbolaget AB den

om

procentuella fördelningen av läkemedelskostnadema efter patientens ålder samt den procentuella fördelningen av antalet läkemedelsposter recipen efter patientens ålder. Flera kan förekomma på veriñkation recept.

en

Procentuell fördelning av läkemedelskostnaderrta efter patientens ålder

Ålder

82 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129 Procentuell fördelning av antalet recipen efter patientens ålder

Källa Apoteksbolaget AB.

Skillnaden mellan olika åldrar är inte särskilt stor, men åldersgruppen över 75 år har en större andel av förbrukningen av de kostnadsfria läkemedlen än av läkemedlen totalt sett. När det gäller åldersfördelningen efter antalet recept så finner man att de kostnadsfria läkemedlen i mycket större utsträckning förskrivs till äldre personer. Det är framför allt

de billiga och äldre läkemedlen tiazidema urindrivande och

hjärtglykosidema digitalis som förskrivs till äldre och följaktligen inte påverkar kostnadsfördelningen. När det gäller den sannolika kostnadsutvecklingen fram till år 1995 anger Apoteksbolaget AB att kostnaderna för de kostnadsfria läkemedlen hittills har ökat med i genomsnitt ca 200 mkr per år. Om denna kostnadsökningstakt skulle fortsätta beräknas den sannolika kostnaden år 1995 till ca 2,9 mdkr. Sjukförsäkringens kostnad för de kostnadsfria läkemedlen uppgick år 1991 till något över 2,1 mdkr. Tendensen i kostnadsökningstakt för läkemedelssortimentet som helhet visar en snabbare ökning. Likaså antyder internationella artiklar som beskriver läkemedelskostnadsutvecklingen en större kostnadsökningstakt framöver. Det kan därför antas att försäkringskostnaden för de kostnadsfria läkemedlen år 1995 uppgår till 3,4 mdkr.

2.2.3 Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Apoteksbolaget AB har lämnat följande uppgifter om försäljningen av kostnadsfria förbrukningsartiklar under de senaste åren och en prognos för åren 1992-1995.

SOU 1992 129 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget

Apotekens försäljning av antal förbrukningsartiklar i 1 000-1211 till allmänheten - Varugrupp 1986 1987 1988 1989 1990 1991 Colostomipåsar 3 304 3 533 3 622 3 802 4 071 4 169 Ileostomipåsar 1 551 1 561 1 572 l 580 1 519 1 516 Urostomipåsar 463 496 514 532 539 526 Ospeciñka ostomipåsar 526 420 377 328 386 302 Katetrar ballong 84 79 73 68 66 68 Lakanskydd hygienlakan ll 613 12 534 13 715 14 162 14 822 15 819 Urinuppsamlingspåsar 9 359 9 614 9 614 9 335 8 895 9 193 Engångs injektionssprutor 3 609 832 86 67 54 46 Engångs injektionskanyler 6 163 7 382 9 203 12 136 14 554 19 258 Engångssprutor med monterad kanyl 33 142 35 210 29 972 26 979 24 280 21 478

Källa Apoteksbolaget AB.

84 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

Apoteksbolagets försäljning inköpspris exkl. distributionskostnader av förbrukningsartiklar efter varugrupp i 1 000-tal kr -till allmänheten

Varugrupp 1986 1987 1988 1989 1990 1991

Stomihjälpmedel 68 760 76 152 84 605 91 408 100 228 108 935

Injektions- och testmaterial för diabetiker 80 039 99 511 102 527 110 195 118 521 132 789

Inkontinenshjälpmedel 215 137 252 714 296 680 342 871 386 484 429 242

Summa 363 936 428 377 483 812 544 474 605 233 670 966

Källa Apoteksbolaget AB.

Vi gör efter samråd med Apoteksbolaget AB följande bedömningar om de tre indikationsgruppema.

Diabetes

Förskrivningen av engångssprutor till diabetiker har minskat kraftigt. De har ersatts av insulinpennor för ampuller och av insulin i PenSet-förpackning. Förskrivningen av kanyler ökar grund av fler doser per dygn. Fler äldre får insulinbehandling vid âldersdiabetes, där det erfordras Penset och insulinpennor. Anledningen till den kraftiga ökningen av testmaterial är att användningen av testremsor för blodsockermätning har fått en ökad betydelse för patientens kontroll terapin.

av

Stomi

Antalet patienter och därmed försäkringskostnaden tyder

en viss stabilitet.

SOU 1992 129 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget

Inkontinens

Förskrivningen av förbrukningsartiklar för egenvård vid inkontinens har ökat till inkontinenta med både lindrigare och svårare besvär. I det senare fallet kan det förklaras av den återflyttning som sker av äldre från institutioner till hemmet. Lättare inkontinens finns framför allt hos kvinnor från 40 år och uppåt. För år 1993 är ökningen svår att förutsäga, eftersom den kommer att påverkas av om äldre boende de tidigare sjukhemmen kommer att omfattas av förmånen eller inte.

Apotekens utförsâljningspris inkl. moms, mkr.

prognoser

° Avser distribution inkontinensartiklar. av

Källa Apoteksbolaget AB.

2.3 Naturmedel

Naturmedel omfattas inte av ukförsälcringens förmånssystem i form t.ex. prisnedsättning. Frågan rabattering

av om av vissa naturmedel tas emellertid i våra direktiv. Bakupp

grunden till detta är att det i riksdagsmotioner förts fram

önskemål om att naturmedlen Iscador och Helixor är - som

mistelpreparat och som används vid cancersjukdomar men

-

också vissa andra naturmedel används vid några andra

som

86 Förmdnssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

sjukdomar se avsnitt 3.3. bör ingå i prisnedsättnings-

systemet på samma sätt som godkända och registrerade läkemedel. Vi har tolkat direktiven så, att de naturmedel åsyftas, som är i första hand de två injektionsmedlen. När det gäller naturmedel för injektion gäller fr.o.m. år 1981 lagen 198150 med bestämmelser vissa medel om avsedda för injektion, den s.k. injektionslagen. Bestämmelserna i lagen innebär ett undantag från läkemedelsförordningens 1962701 bestämmelser om kontroll för registrering av läkemedel. Detta innebär att granskning görs att medlet en av är oskadligt; det krävs emellertid ingen dokumentation av medlets medicinska effekt. Den nuvarande kontrollen är alltså en oskadlighetsgranskning. Inga krav på vad läkemedelsförordningen beskriver om ändamålsenlighet ställs. Inte heller ställs några krav effekt, toxikologi eller famacevtisk dokumentation enligt de riktlinjer som Läkemedelsverket har fastställt. Kontrollen innefattar dock, vid sidan om oskadlighetsgranskningen, även att tillverkningen sker under betryggande former och att medlen innehåller de komponenter tillverkaren som anger. Naturmedel behandlas i princip livsmedel. Konsumentsom verket fastställer för vilka sjukdomar naturmedel får som marknadsföras. Dessa är i princip egenvårdsindikationer. Konsumentverket kontrollerar inte att medlen har de påstådda effekterna annat än i undantagsfall. Enligt injektionslagen krävs Läkemedelsverkets uttryckliga tillstånd för att få använda injektionsmedel. När det gäller injektionspreparaten har Apoteksbolaget AB ett distributionsmonopol. Beslut om injektion får fattas endast av läkare. Barn under 15 år får behandlas först sedan Läkemedelsverket meddelat tillstånd i det särskilda fallet.

Handikappersättning

Handikappersättning ges dels som en tilläggsförmån till försäkrad som uppbär pension enligt lagen 1962381 allom män försäkring AFL, dels som självständig förmån till en den som inte har sådan pension. Bestämmelserna handiom kappersättning är intagna i 9 kap. 3 och 5 AFL. Enligt 9 kap. 2 § AFL tillkommer handikappersättning för-

SOU 1992 129 Färmånssystemen som omfattas av uppdraget

säkrad som fyllt 16 är och som innan han fyllt 65 år för avsevärd tid fått sin funktionsförmåga nedsatt i sådan omfattning att han

i sin

a dagliga livsföring behöver mera tidskrävande

hjälp av annan,

b för att kunna förvärvsarbeta behöver fortlöpande hjälp

av annan eller

c eljest behöver vidkännas betydande merutgifter.

Om det föreligger behov av stöd i flera än ett dessa av avseenden, grundas bedömningen av rätten till handikappersättning på det sammanlagda behovet av stöd. Vid tillämpningen av bestämmelserna likställs med fören säkrad som utför förvärvsarbete, en studerande åtnjuter som studiestöd enligt studiestödslagen eller endast grund av bestämmelse om behovsprövning är utesluten från studiestödet. Handikappersättning utgåralltefterhjälpbehovetsomfattning eller merutgiftemas storlek med för år räknat 69 %, 53 % eller 36 % av basbeloppet fr.o.m. januari 1991. Basbeloppet har för år 1992 fastställts till 33 700 kr. I krontal är nivåerna år 1992 alltså 23 253 kr, 17 861 kr 12 132 kr. resp. Handikappersättningen är skattefri. Lagbestämmelsen är allmänt hållen. Vissa allmänna schablonregler har emellertid utvecklat sig i tillämpningen. Kravet avsevärd tid har enligt praxis ansetts motsvara minst ett år. Mera tidskrävande hjälp har ansetts motsvara ett effektivt hjälpbehov av två timmar dag. per Enligt bestämmelserna i AFL kan betydande merutgifter ensamma grunda rätt till handikappersättning. RFV har i allmänna råd rekommenderat nedre gräns för betyatt som dande merutgifter, ett belopp motsvarande 28,5 % basbeav loppet tillämpas och att det är lämpligt att gränsvärdet för rätt till ersättning med 53 % och 69 % basbeloppet bestäms av till 7,5 % under resp. ersättningsnivå. Handikappersättning kan begränsas till viss tid. Behovet av handikappersättning skall omprövas i samband med beslut om förtidspension och då den försäkrade beviljas ålderspension enligt AFL. Enligt en särskild regel i AFL utgår handikappersättning

88 F örmânssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

alltid till den som är blind, döv eller gravt hörselskadad om handikappet inträtt före 65 års ålder. Till blind utgår ersättningen med 69 % basbeloppet för tid före den månad då av hel ålderspension eller hel förtidspension börjar utgå och med 36 % av basbeloppet för tid därefter. Till den är döv som eller gravt hörselskadad utgår handikappersättning med 36 % av basbeloppet. Såväl blinda som uppbär hel pension som döva och gravt hörselskadade kan högre handikappersättning än 36 % basbeloppet, stödbehovet motiverar av om högre ersättning. Vårdas någon institution tillhör eller till drift som vars bidrag utgår från staten, kommun eller landstingskommun, utgår inte handikappersättning om vården kan beräknas pågå minst sex månader. Detta gäller också han vårdas utanför om institutionen genom dess försorg eller i annat fall vårdas utanför institutionen och staten, kommun eller landstingskommun är huvudman för vården. En person som avses i föregående stycke har emellertid rätt till s.k. daghandikappersättning, han i minst tio dagar om under ett kvartal eller minst tio dagar i följd vid kvartalsskifte, inte vårdas huvudmannens försorg. genom Ersättningen lämnas då för varje sådan dag med 130-de1 månadsbeav loppet. RFV har utfärdat vissa rekommendationer bedömningen om av rätten till handikappersättning. Dessa innebär bl.a. att utgångspunkten vid bedömningen av funktionsförmågans nedsättning för rätt till handikappersättning är den försäkrades funktionsförmåga före behandlande eller andra hjälpande åtgärder med anledning av handikappet. Ansökan om handikappersättning görs hos försäkringskassan. Till ansökan skall den försäkrade bifoga ett läkarutlåtande om sitt hälsotillstånd. Nedsättningen av funktionsförmågan hos den försäkrade prövas inte fristånde utan mot bakgrund det stödbehov av som handikappet medför, eftersom det är den samlade bilden av handikappet och dess följdverkningar som ligger till grund för försäkringskassans bedömning rätten till handikapperav sättning och storleken av denna. För denna bedömning funktionsförmågans av nedsättning krävs som nämnts ett medicinskt underlag. Detta utfärdas vanligtvis av den behandlande läkaren. Enligt regel i AFL en

SOU 1992 129 Färmánssystemen som omfattas uppdraget 89 av

har försäkringskassan emellertid möjlighet, att villkor en som för rätt till handikappersättning, föreskriva att den försäkrade under viss tid skall intagen på visst vara ett sjukhus eller undersökas av en viss läkare. När försäkringskassan bedömer funktionsnedsättningen hos en person med flera handikapp tas hänsyn till de komplicerade effekter i olika situationer kombinationen olika som av handikapp för med sig i det enskilda fallet.

2.4.1 Hjälpbehovet

Vid bedömningen rätten till handikappersättning skall av enligt AFL hänsyn tas till den försäkrades behov av hjälp i den dagliga livsföringen. Enligt RFVs rekommendationer skall inte bara tidsåtgången för hjälpinsatsema beaktas, utan också den grad av bundenhet för vårdare den försäken som rade behöver. Sådant hjälpbehov tillgodoses samhällets försom genom sorg beaktas endast i den mån det medför merkostnader för den sjuke eller funktionshindrade. Hjälpbehovet hos sjuka eller handikappade varierar beroende på vilket handikapp det är fråga och handikappets om svårighetsgrad. Hjälpbehovet hos personer med samma handikapp varierar också alltefter den handikappades personliga förutsättningar och möjligheter att anpassa sig till sitt handikapp. Detta har medfört att schabloniseringar inte bedömts vara möjliga frånsett de särskilda reglerna om att blinda, perso- ner med så nedsatt synförmåga att de saknar pass ledsyn, döva eller gravt hörselskadade alltid har rätt till handikappersättning. Bedömningen görs därför utifrån förutsättningarna i varje enskilt fall. Detta medför ofta ett mycket omfattande utredningsarbete för att så långt det är möjligt kartlägga bl.a. den försäkrades eget hjälp- och tillsynsbehov, hjälpbehov vid skötseln av hemmet och hjälp för att kommunicera. av annan Också den försäkrades behov hjälp för att kunna förav värvsarbeta eller studera beaktas vid prövningen rätten till av handikappersättning. Ersättningen är för dessa grupper avsedd att täcka det behov fortlöpande av hjälp som den försäkrade har för att kunna göra detta. I praktiken innebär detta att bara hjälpbehov i samband med till och från arbetetresa

90 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

utbildningsanstalten beaktas. Ett stöd som ges arbetsplatsen eller utbildningsanstalten av t.ex. arbets-studerandekamrater beaktas däremot som regel inte.

2.4.2 Merutgiftema

Handikappersättningen är i princip en merkostnadsersättning. Enligt AFL kan såväl hjälpbehov som merutgifter i tillräcklig omfattning var för sig ge rätt till handikappersättning. Föreligger både hjälpbehov och merutgifter i anledning av handikappet grundas bedömningen av rätten till ersättning det sammanlagda stödbehovet. De merutgifter som kan ligga till grund för bedömningen av rätten till handikappersättning är både merutgifter som den handikappade har i sin dagliga livsföring och merutgifter för att kunna förvärvsarbeta eller studera. Det kan också vara merutgifter för läkemedel, vård och behandling samt sjukresor och andra resor. Merutgifter för läkemedel och öppen sjukvård egenavgifter och patientavgifter beaktas upp till - det högsta taket för högkostnadsskyddet, för närvarande l 500 kr under en tolvmånadersperiod. Tillämpar sjuken vårdshuvudman ett lägre egenkostnadstak beaktar försäkringskassan egenavgifter upp till detta lägre tak. I principen att handikappersättningen är en merkostnadsersättning ligger att hänsyn tas till de merutgifter den handikappade har för sitt handikapp, i den mån inte andra samhällsåtgärder kompenserar för dessa. Som exempel på annat samhällsstöd kan nämnas prisnedsatta eller kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar eller andra förbrukningsartiklar som tillhandahålls t.ex. av ukvårdshuvudman, befrielse från avgifter inom högkostnadsskyddet, ersättning för sjukresor, färdtjänst, tekniska hjälpmedel, kommunal hemhjälp och bostadsanpassningsbidrag samt andra bidrag som ges från kommuner och landsting. Dessa varierar ofta både i omfattning och storlek mellan kommuner och landsting. Liksom hjälpbehovet skiljer sig merutgiftema mellan olika sjukdoms- och handikappgrupper. Stora olikheter vad gäller merutgiftemas omfattning förekommer också inom samma sjukdoms- eller handikappgrupp. Några schabloniseringar frånsett vissa merkostnadsposter, bl.a. för olika specialdieter

SOU 1992 129 Förmånssystemen som omfattas uppdraget av

har därför bedömts inte möjliga att göra. Bedömning- - vara arna av merutgiftema tar därför så långt det är möjligt häntill både handikappets och den försäkrades syn art personliga förhållanden. Därvid beaktas de utgifter till som följd av den försäkrades speciella behov kan anses rimliga och motiverade. Som tidigare har nämnts används i tillämpningen nedre som gräns för betydande merutgifter ett belopp som motsvarar 28,5 % av basbeloppet, och gränsvärdena för rätt till ersättning med 53 % och 69 % av basbeloppet har i RFVs allmänna råd bestämts till 7,5 % under resp. ersättningsnivå. Den nedre gräns för merutgifter grundar rätt som ensamma till handikappersättning med den lägsta nivån, dvs. tröskeleller gränsvärdet, är alltså för närvarande 9 605 kr. Detta gränsvärde har en historisk bakgrund i den praxis

som gällde för bedömning av rätt till invaliditetsersättning

enligt den tidigare lagstiftning som gällde före den 1 juli 1975, när det nuvarande systemet för handikappersättning infördes. Då beviljades i regel hel ersättning 60 % av basbeloppet när merkostnadema nått upp till lägst en nivå som låg ungefär mitt emellan hel och halv ersättning. I de fall kostnaderna närmade sig nivån för halv

invaliditetsersättning

30 % av basbeloppet utgick halv sådan. Vid bedömningen av hur stora kostnaderna skulle för att närma sig 30 % vara av basbeloppet utgick man då enligt praxis från en nivå som motsvarade 34-delar av den halva ersättningen, dvs. 22,5 % av basbeloppet. Merutgiftema behöver inte styrkas med kvitton för att grunda rätt till ersättning. Det är dock önskvärt att den försäkrade redogör för hur han har beräknat sina merutgifter och hur länge de kan förväntas föreligga. Många försäkrade har emellertid svårt att beräkna sina merutgifter; dessa kan över- eller undervärderas. Med den kunskap finns hos försäkringssom kassorna hjälper kassorna så långt det är möjligt de försäkrade att beräkna sina merutgifter. Om en handikappad behöver hjälp eller åtgärder medsom för utgifter, för att på bästa sätt motverka och bemästra följderna av sitt handikapp, kan sådana behov beaktas oavsett om utgifterna redan föreligger eller inte. Vid bedömningen kan alltså hänsyn tas också till sådant den inte som handikappade har haft råd att kosta på sig tidigare, skulle behöva. men

92 Förmånssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

Merutgiftemas art skiljer sig, som nyss nämnts, avsevärt mellan olika sjukdoms- och handikappgrupper. Stora olikheter vad gäller merutgiftemas storlek förekommer också inom samma handikappgrupp. Vid bedömningen tas därför hänsyn både till handikappets art och den enskildes personliförhållanden. Därvid beaktas de merutgifter till följd ga som av dennes speciella behov kan anses rimliga och motiverade. Som beskrivning av merutgifter som kan beaktas lämnas här några exempel egenavgifter för läkarbesök, besök för sjukvårdande behandlingar och för köp av läkemedel upp till för närvarande 1 500 kr under en tolvmånadersperiod,

behov av täta köp av kapitalvaror, som t.ex. tvätt- maskin och dammsugare till följd av funktionsnedsättningen, andra ökade kostnader till följd av ett behov av att tvätta ofta,

ökade kostnader för slitage av kläder, skor och säng- linne,

Ökade kostnader på grund av behov av speciell kost, ökade kostnader för arbetsresor, sjukresor och fritids- resor, ökade bostadskostnader grund av behov av särskilt rum för vårdutrustning eller som behandlingsrum.

Många andra exempel skulle kunna anges, men finner inte anledning att göra det här. Det som är väsentligt inom systemet för handikappersättning för våra överväganden är att den enskildes faktiska merkostnader för sitt handikapp sjukdom skall beaktas, i den mån andra samhällsátgärder inte kompenserar för dem.

2.4.3 Bedömning det sammanlagda stödbehovet av För en försäkrad som har både hjälpbehov och merutgifter grundas enligt AFL bedömningen det sammanlagda behovet av stöd, vilket innebär att den försäkrades hela situation ligger till grund för prövningen av rätt till handikappersättning. Som exempel kan nämnas att en försäkrad som har

SOU 1992 129 Fönnânssystemen som omfattas uppdraget 93 av

ett hjälpbehov omkring en timme per dag och merutgifter som motsvarar 15 % av basbeloppet för närvarande drygt - 5 000 kronor har ett sammanlagt stödbehov sådan - av omfattning att handikappersättning med 36 % av basbeloppet kan vara motiverat.

2.4.4 Vissa antals- och kostnadsuppgifter m.m.

Utredningarna om rätten till handikappersättning måste av naturliga skäl vara mycket omfattande för att försäkringskassomas socialförsäkringsnämnder skall kunna få så ett långt möjligt fullständigt underlag för sina bedömningar. Detta är mycket väsentligt eftersom dessa ärenden innebär individuella prövningar som lämnar ett stort utrymme för skälighetsbedömning, men som också är av stor ekonomisk betydelse för de försäkrade. Detta medför naturligtvis en hög administrationskostnad. Den genomsnittliga totala administrationskostnaden för

ett nytt handikappersättningsärende beräknar RFV

till ca 3 500 kr. De flesta handikappersättningar ges som tilläggsförmän till pension. Handikappersättningen kan emellertid också vara s.k. huvudförmän till den inte har som ges som pension. Antalet utgående handikappersättningar har under den senaste 10-års perioden ökat med omkring 30 %. Under de senaste åren ligger ökningen relativt konstant vid 2 %. ca

I december 1991 utgavs Följande antal handikappersättningar

Källa RFV.

94 Färmdnssystemen omfattas uppdraget SOU 1992 129

som av Antalsfordelningen mellan män och kvinnor i december 1991, med avseende pá huvudfönnán och tilläggsfönnán samt ersättningsnivá var följande

Män Kvinnor 69 53 36 69 53 36

Huvudförmån 2 382 771 3 526 l 166 620 3 095

Tilläggsförmån 5 517 2 859 8 642 6 015 4108 11811

Källa RFV.

Fördelningen efter bidragstagamas ålder i december 1991 var Följande

Ålder, år

16-29 30-39 40-49 50-59 60- Summa

Huvudförmån 2 797 2 664 3 377 2 153 569 11 560

Tilläggsförmån 5 338 3 562 5 527 6 380 18 177 38 984

Källa RFV.

Avslagsfrekvensen i ansökningsärenden om handikappersättning uppgår för närvarande till ca 25 %. Socialförsäkringens verkliga kostnader för handikappersättningen har ökat sett från ett längre tidsperspektiv inte bara beroende höjningama basbeloppet utan också grund

av

av höjd ersättningsnivå.

SOU 1992 129 Förmånssystemen omfattas uppdraget

som av 95 Ersättningsnivâema har sedan januari 1979 varit följande

-

Höjningen av handikappersättningens nivåer med procent-

en enhet fr.o.m. juli 1981 företogs då reglerna ändrades för beräkning av basbeloppet, vilket medförde att basbeloppet utvecklades något långsammare än tidigare. Fr.0.m. juli 1982 höjdes nivåerna till 63, 48 32 % resp. av basbeloppet. Höjningen avsåg att ge kompensation för den långsammare årliga utvecklingen

av handikappersättningen

som blev följden att basbeloppet fr.o.m. år 1982 fastställs av endast en gång år. per Fr.0.m. år 1984 höjdes

handikappersättningens nivåer till

65, 50 resp. 34 % basbeloppet. av Fr.0.m. år 1991 har, följd

som en av skatteomläggningen,

nivåerna bestämts till 69, 53 36 % resp. av basbeloppet.

96 Fämuinssystemen omfattas av uppdraget SOU 1992 129

som

Utvecklingen försäkringens kostnader för handikapper-

av

sättning och antalsutvecklingen de tio senaste åren framgår av följande sammanställning.

År Utbetalat belopp Antal handikappersåttningar både under året, mkr huvud- och tilläggsförmån som i dec resp. år, 1 OOO-tal

Källa RFV.

Uppgifter om hur beviljade handikappersättningar fördelar sig på diagnosgrupper skulle vara av intresse. Någon sådan statistik finns emellertid inte. För att ändå få en viss uppfattning om hur handikappersättningarna antalsmässigt fördelar sig på olika diagnosgrupper visas i följande sammanställning tre års nybeviljade ersättningar som huvudförmån som tagits in i RFVs pensionsstatistik. Fördelningen, som avser åren 1988-1990, är gjord efter huvuddiagnos och ålder. Som tidigare redovisats gäller emellertid att de flesta handikappersättningar beviljas som tilläggsförmån till dem som uppbär pension.

SOU 1992 129 Förmánssystemen omfattas uppdraget 97

som av

inkl. Nybeviliade handikappersättningar huvudförmán1988-1990 lördeladeefterdiagnosgrupper ochålder. övergång från Vårdbidrag,iörtidspensionlsjukbidrag, efterlevandepension exkl. barnpension och hustrutillägg. Min och kvinnor

Endokrina systemets sjukdomar, brist- o

, Andrahjärtsjukdomar tlimmer, inñanmmtion i hjârtmuskel. hjämâckm.m. 2 2 1 5 Cerebmvaskulära sjukdomar

Sjukdomar i muskuloskelelala

4-12-1354

98 Fännánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

Av sammanställningen framgår att handikappersättning beviljades som huvudförmån till personer inom samtliga diagnosgrupper under dessa tre år. Den absolut största gruppen var personer med olika sjukdoi nervsystemet och sinnesorganen. Även med mar personer sjukdomar i matsmältningsorganen utgjorde en stor grupp, så även de med sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven, med skador yttre våld och förpersoner genom giftning, också personer med sjukdomar i endokrina men systemet, brist och ämnesomsättningssjukdomar, t.ex. diabetiker.

2.5 Ersättning för sjukresor

2.5.1 Inledning Det ekonomiska och administrativa ansvaret för sjukresoma fördes över från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmänfr.o.m. år 1992. Huvudmännens skyldighet att lämna nen ersättning regleras lagen 1991419 om resekostnadsersättning vid sjukresor. Ett viktigt skäl för överförandet var att sjukförsäkringens utgifter för sjukresor ökade snabbare än den allmänna kostnadsutvecklingen under större delen av l980-talet. Orsakerna till detta var flera. En var att andelen ersatta taxiresor successivt ökade, en annan var den förändrade vårdstrukturen, som bl.a. medfört en ökning av antalet resor till öppenvårdsmottagningar i stället för till sluten vård. En ytterligare viktig orsak var att försäkringskassorna hade begränsade möjligheter att inom ramen för de tidigare gällande ersättningsreglerna bedriva en sådan planering och samordning av sjukresoma som skulle vara nödvändig för att motverka de ökade resekostnaderna. Sjukvårdshuvudmännen har däremot bättre administrativa förutsättningar att samordna patienternas besökstider med olika lämpliga transportmedel, eftersom de är huvudmän för både hälso- och sjukvård och kollektivtrafik. Det saknas anledning att här i detalj redogöra för regelsystemet före och efter sjukvårdshuvudmännens Övertagande av sjukreseadministrationen, eftersom vårt uppdrag inte är att föreslå några förändringar av de grundläggande ersättningsreglema. Enligt direktiven består uppgiften i att överväga införande av ett särskilt högkostnadsskydd för sjukresor.

SOU 1992 129 Fönnánssystemen omfattas uppdraget 99 som av

I detta sammanhang bör det nämnas i den att principöverenskommelse träffades mellan och som staten Landstingsförbundet överflyttningen om av huvudmannaskapet sägs att iden mån förutsättningarna ändras, t.ex. införande genom av ett högkostnadsskydd skall överläggningar tas upp mellan parterna de ekonomiska konsekvenserna för om sjukvårdhuvudmännen. Som bakgrund till våra överväganden ett högkostnadsom skydd för sjukresor finns det emellertid anledning att något beröra förmånssystemet före och efter överförandet av sjukreseadministrationen.

2§5.2 Förmånssystemet före år 1992

Enligt 2 kap. 6 § AFL lämnades ersättning till den försäkrade för resekostnader i samband med läkarvård, annan sjukvårdande behandling eller sjukhusvård under förutsättning att vården erhållits med anledning av sjukdom. Ersättning gavs vidare för resekostnader i samband med tillhandahållande av hjälpmedel handikappad, tandvård, besök med anledning av sjukdom hos läkare eller sjukgymnast inom företagshälsovården och studerandehälsovården konvalescentvård samt som lämnas i konvalescenthem. Dessutom för gavs ersättning resekostnader i samband med besök för sjukvårdande behandling som ges som särskild omsorg enligt lagen särskilda om omsorger om psykiskt utvecklingsstöda m.fl. Resekostnadsersättningen utgavs enligt grunder som regeringen fastställde. De närmare föreskrifterna meddelades i förordningen 198782 om ersättning vid sjukresa. Ersättningen lämnades enligt den s.k. återbäringsprincipen, vilket innebar att ersättningsanspråken prövades försäkav ringskassan först sedan sjukresan företagits. Den försäkrade betalade fast avgift- karensbelopp för en varje enkel resa. De resekostnader översteg denna som avgift utgjorde i allmänhet sjukreseersåttningen från sjukförsäkringen.

100 Färmånssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

De senaste före år 1992 gällande karensbeloppen för framresp. återresa var 15 kr för resa med allmänna kommunikationer 30 kr för resa med taxi 20 kr för resa med privatbil 0 kr för resa med specialfordon i linjetrafik för samordnade transporter 15 kr för resa med annat färdsätt Vid samåkning i taxi eller privatbil var karensbeloppet 15 kr per vårdtagare. Den 1 juli 1990 infördes dessutom i samband med taxi- näringens avreglering ett återbäringstak för sjukresor med taxi med syfte att begränsa försäkringens utgifter vid eventuella fall av särskilt höga taxitaxor. Ersättningen till den försäkrade beräknades med vissa be- gränsningar för resa med taxi eller flyg efter det faktiska färdsätt använts. Vid sjukresa med taxi eller flyg lämsom nades ersättning bara om annat och billigare färdsätt inte kunnat användas med hänsyn till den försäkrades tillstånd, resans längd eller andra omständigheter. Kunde ersättningen inte beräknas för sådan resa fick ersättning ändå ges enligt vad som kunde anses skäligt. För sjukresa med privatbil beräknades ersättningen till kilometer. 1 kr per Särskilda ersättningsregler fanns för nödvändig övernattning i samband med sjukresa, för följeslagare vid sjukresa samt vid resa för besök i öppen värd med anledning av barns sjukdom eller för besök hos sjukt barn som vårdas sjukhus. Till ledning för tillämpningen av förordningens bestämmelser utfärdade RFV allmänna råd till försäkringskassoma. Från sjukförsäkringen utgavs också ersättning för resekostnad i samband med rådgivning som lämnades i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering.

2.5.3 Försäkringens utgifter m.m. för sjukresor Sjukförsäkringens utgifter för sjukresor ökade markant under de tre närmaste åren före ukvårdshuvudmännens Övertaganåren 1989 1991 utbetalades de av administrationen. Under -

SOU 1992 129 Fönnánssystemen omfattas uppdraget 101

som av

År Resekostnader Ökning

% ersättning mkr mkr

Källa RFV.

Det var stora skillnader i utbetalade ersättningsbelopp hos försäkringskassoma i landet; skillnader som berodde geograñska betingelser, kommunikationsnätets uppbyggnad och inriktning samt på hälso- och sjukvårdens organisation. Av några mindre undersökningar gjorts när det som gäller sjukresomas fördelning antalsmässigt och utgiftsmässigt på olika fardmedel framgår att variationerna stora mellan de var olika försäkringskasseområdena som en följd av de nyss nämnda förhållandena. Beräkningar har dock gjorts visar som att ca 60 % av antalet sjukresor gjordes med privatbil och ca 35 % med taxi. Av återstoden skedde de flesta med sådana allmänna kommunikationer buss och som tåg. När det gäller fördelningen utgifterna de olika färdav medlen är förhållandet det omvända och det beräknas att resor med taxi och egen bil för närmare 70 % svarar resp. närmare 30 % av kostnaderna och övriga fårdmedel, främst buss och tåg, för återstoden. Ärenden om sjukreseersättning handlades vid försäkringskassomas lokal- och Servicekontor, vilka tillsammans utgör 420 enheter. Med ledning RFV ca av en av gjord arbetstidsmätning har beräknats att hanteringen av dessa ärenden sysselsatt omkring 250 årsarbetare. Det totala antalet ersatta

ukresor enkelresor året före sjukvårdshuvudmännens över-

tagande av administrationen har beräknats till närmare 10 milj.

102 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

2.5.4 Förmånssystemet efter år 1992

Överflyttningen av huvudmannaskapet ekonomiskt och ad-

ministrativt har skapat förutsättningar för ett effektivare resursutnyttjande av alla samhällssubventionerade persontransporter genom att sjukvårdshuvudmännen samtidigt fått möjligheter att i viss utsträckning utforma regelsystem som kan anpassas till varierande lokala förhållanden. Sjukvårdshuvudmännen har möjligheter att samordna patienternas besökstider vid olika vårdmottagningar med tillgängliga transporter till och frän dessa. Huvudmannen har också en decentraliserad avgiftsadministration som kan sköta även utbetalning av resekostnadsersättning vid sjukresor. Syftet med huvudmannaskapsförändringen var, som nämnts, att fâ en bättre samordning av de samhällssubventionerade sjukresoma men också att skapa förutsättningar för en ökad samordning med andra samhällssubventionerade persontransporter, bl.a. med färdtjänsten. För att sjukvårdshuvudmännen skulle kunna göra en sådan planering och samordning av sjukresoma var det en förutsättning att ersättningssystemet gav dem utrymme att i tillräcklig grad kunna ta hänsyn till de varierande lokala förhållandena. Mot den bakgrunden var det nödvändigt att den statliga detaljerade regleringen av hur ersättningen skulle beräknas i det enskilda fallet slopades i största möjliga utsträckning. Därför har varje sjukvårdshuvudman fått möjlighet att utfärda lokalt anpassade förenu skrifter med hänsyn till sina speciella förutsättningar och möjligheter. Detta gäller t.ex. om patientens val av färdmedel och tidpunkt för resan. Härigenom har de nödvändiga förutsättningarna skapats för ökad samåkning. Detta har inneburit att de detaljerade bestämmelserna om beräkning av resekostnadsersättning som fanns förordningen 198782 om ersättning vid sjukresa har avvecklats. Av den statliga regleringen kvarstår bara bemyndigandet i 2 kap. 6 § AFL för regeringen att bestämma grunderna för ersättning för resor i samband med läkarvård och andra värdinsatser som anges i lagrummet. I anslutning till detta har också klargjorts att regeringen i grunderna kan föreskriva ett maximum egenavgiften eller karensbeloppet för den resekostnad som den försäkrade själv skall svara för samt det lägsta belopp som skall tillämpas vid beräkningen ersättningen vid sjukresa med privatav

SOU 1992 129 Förmánssystemen omfattas uppdraget 103 som av

bil. Regeringen har i enlighet med sitt bemyndigande beslutat avskaffa den tidigare differentieringen karensbeloppen vid av resa med olika färdmedel fr.o.m. år 1992. En högsta egenavgift på 40 kr per enkelresa oavsett färdmedel har bestämts för tiden därefter. När det gäller storleken den kilomelägsta terersättning som ligger till grund för beräkningen av kostnaden för resa med privatbil har regeringen beslutat att den skall var oförändrad, dvs. 1 la, under år 1992. Vidare har 2 kap. 6 § AFL kompletterats så att ersättning för resekostnader kan ges ut vid besök för sjukgymnastik och annan sjukvårdande behandling även när sådan behandling utförs ett led i särskilda som omsorger personligt stöd enligt lagen 1985568 om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. Reseersättning från sjukförsäkringen torde

före huvudmannaskapsförändringen

genomgående ha lämnats i fall då dessa sjukvårdande behandlingar utförts genom landstingskommunemas försorg. Ersättning kan nu fr.o.m. år 1992 för resekostnader i samband med besök för de ges sjukvårdande behandlingarna också när de utförs i primärkommunal regi. Ersättning för resekostnader lämnas också enligt vissa andra författningar, bl.a. enligt lagen 1976380 om arbetskadeförsäkring och lagen 1989225 om ersättning till smittbärare. Denna ersättning lämnas emellertid inte från ukförsäkringen enligt AFL och berörs därför inte av huvudmannaskapsför-

ändringen. Administrationen av resekostnadsersättningar som

ges enligt sådana författningar ligger därför kvar hos försäkringskassoma och RFV. Enligt den principöverenskommelse som träffades mellan staten och Landstingsförbundet skall huvudmännen inte genomföra sådana regelförändringar skulle medföra ekonosom miska försämringar för den enskilde. Principen om återbä-

ringssystem har inte heller förändrats. För att förenkla ruti-

nerna, höja servicenivån, spara tid och resurser har Landstingsförbundet utarbetat olika modeller och pekat möjligheten att betala ut resekostnadsersättning för och en turreturresa utöver karensbeloppen i samband med besöket. Detta innebär att patienten kan sin ersättning för återresan innan denna gjorts. Sjukvårdshuvudmännen har i övrigt övertagit flertalet de särbestämmelser av som gällde tidigare.

104 Fänndnssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

Någon skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att anordna sjukresor finns inte. De har däremot fått befogenhet att göra detta och att föreskriva att reseersättning endast ges i de fall den vårdsökande har utnyttjat den anordnade transporten. Formellt har ukvårdshuvudmännen alltså enbart övertagit försäkringskassomas skyldigheter enligt den tidigare ukreseförordningen. ukvårdshuvudmännens ansvar har begränsats till att reglera de vårdsökandes resekostnader. Enligt överenskommelsen mellan staten och Landstingsförbundet har sjukvårdshuvudmännen dessutom fått befogenheter att föreskriva villkor för att reseersättning skall ges ut, t.ex. krav att den vårdsökande skall ringa en viss beställningscentral för att få en taxiresa ersatt, krav att acceptera viss väntetid för att kunna samutnyttja en taxi eller att utnyttja särskild kollektivtransport i stället för taxi.

2.5.5 Den ekonomiska regleringen För finansieringen sjukvårdshuvudmännens kostnader för av sjukresor lämnas en schabloniserad ersättning från sjukförsäkringen. Storleken på och fördelningen av ersättningen mellan de olika sjukvårdshuvudmännen för år 1992 har fastställts efter särskilda överläggningar mellan staten och företrädare för sjukvårdshuvudmännen. För år 1992 uppgår ersättningen till 1 396 mkr. Samma ersättningsbelopp har fastställts för år 1993. Eftersom avsikten är att resekostnadsersättning i samband med läkarvård och annan sjukvårdande behandling m.m. också efter huvudmannaskapsförändringen skall ses som en socialförsäkringsförmän har det varit naturligt att finansieringen av denna sker samma sätt som hittills, dvs. genom sjukförsäkringsavgifter och statsbidrag.

2.5.6 Sex landsting har infört högkostnadsskydd för sjukresor

Landstingen i Hallands, Älvsborgs, Örebro, Bohus, Krono-

bergs och Uppsala län har infört egna högkostnadsskydd för sjukresor. I Hallands län kan resekostnader helt ersättas när patientens kostnader för sjukresor överstiger 650 kr under en tolvmåna-

SOU 1992 129 Förmánssystemen omfattas uppdraget 105 som av

dersperiod. När patienten med kvitton visar att kostnaderna för sjukresor överstiger 650 kr, kan ersättning begäras. Ersättningen betalas sedan ut månadsvis för den tid som återstår av tolvmånadersperioden.

I Älvsborgs län får patienten kvalificera sig till be-

upp loppsgränsen 600 kr under en tolvmånadersperiod. Landstinget i Örebro län återbetalar sjukreseersättning vid en uppnådd resekostnad överstigande 1 300 kr under en sexmånadersperiod. Landstinget har beslutat att fr.o.m. den 1 januari 1993 samordna högkostnadsskyddet för vård, medicin med sjukresoma. Avsikten är att införa ett system innesom bär att när nått en person högkostnadsskydd för vård och medicin, kan denne under den återstående tolvmånadersperioden också få sina sjukresor helt ersätta. I Bohus län får den enskilde kvalificera sig upp till beloppsgränsen 800 kr i egenavgifter och är därefter befriad från egenavgifter under en tolvmånadersperiod. I egenavgiftema ingår också avgifter för ambulanstransporter, tidigare som omfattades av ett eget högkostnadsskydd. I Kronobergs län återbetalar landstinget

sjukreseersättning

under resten av en tolvmånadersperiod sedan den enskilde betalat 15

egenavgifterkarensbelopp, dock lägst 450 kr.

I Uppsala län får den enskilde kvalificera sig till beupp loppet 960 kr i egenavgifter och är därefter befriad från egenavgifter för ukresor under en tolvmånadersperiod. Härutöver har flertalet landsting infört avgiftsbefrielse för vissa patientgrupper, för t.ex. dialyspatienter.

Slopandet av det avgiftsfria året vid sjukhusvård för pensionärer med hel förtidspension

Det avgiftsfria året för ålderspensionärer vid sjukhusvård avskaffades fr.o.m. år 1989. Detta s.k. friår slopades också för pensionärer med hel förtidspension eller helt sjukbidrag fr.o.m. den l juli 1991. Sjukbidrag är en tidsbegränsad förtidspension. Samtidigt med slopandet av det avgiftsfria året infördes vid sjukhusvård för ålderspensionärer och de förtidspensionärer förbrukat det avgiftsfria året som ett nytt avgiftssystem i princip det som motsvarar som gäller vid sjukhusvård för sjukpenningförsäkrade, dvs. med visst avdrag

106 Förmånssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

pensionen. Avgiften utgör per vårddag en tredjedel av sumutbetalade pensionsförmåner från den allmänna förman av säkringen före skatt, dock högst 65 kr och tas ut genom avdrag vid utbetalning av dessa förmåner. Med pensionsförmäner avses i detta sammanhang ålderspension, förtidspensionsjukbidrag och omställningspension samt pensionstillskott. Avgiften per vårddag för en ålderspensionär med enbart folkpension och pensionstillskott uppgår för närvarande till högst 46 kr, medan den för en pensionär med hel förtidspensionsjukbidrag och pensionstillskott uppgår till 62 kr. Detta beror på att dessa förtidspensionärer uppbär nästan dubbla pensionstillskott. Pensionstillskottet för en ålderspensionär utgör högst 54 % basbeloppet, medan det för en förtidsav pensionär uppgår till högst 104 % av basbeloppet. Att pensionärer med hel förtidspension undantogs från de regler som infördes fr.o. m. år 1989 för ålderspensionärema motiverades med denna behov av egna ekonomiska medel för sin grupps rehabilitering. I första hand åsyftades de yngre förtidspensionärema, som emellertid utgör en mycket liten del av hela gruppen förtidspensionärer. Flertalet förtidspensionärer lever emellertid under ekonomiska förhållanden som är jämförbara med vad som gäller för ålderspensionärema. Det var mot denna bakgrund som den tidigare ordningen inte var tillfredsställande ur rättvisesynpunkt och det avgiftsfria året för dem med hel förtidspensionsjukbidrag avskaffades fr.o.m. den 1 juli 1991. Av RFVs statistik framgår att antalet förtidspensionärer sjukbidragstagare med folkpension i december 1991 uppgick till nära 367 OOO. Av dessa uppbar ca 322 800 också ATP. Antalet förtidspensionärersjukbidragstagare som är yngre än 30 år uppgick i slutet av är 1991 till 13 725 och de som är yngre än 40 år till 39 755. Förtidspension eller tidsbegränsat sjukbidrag kan ges till den som har nedsatt arbetsförmåga och som är i åldern 16- 64 år. Pensionen kan vara hel, 23 eller 12.

SOU 1992 129 Fönnámsystemen omfattas uppdraget som av 107

310 689 Källa RFV

Källa RFV.

RFV har också redovisat följande uppgifter om hur de yngre pensionärerna med hel förtidspension sjukbidrag har utnyttjat sjukhusvård samt deras inkomstförhållanden.

108 Fännánssystemen omfattas uppdraget SOU 1992 129

som av

Antal sjukhusvårddagar år 1990 för yngre pensionärer med hel

förtidspensionsjukbidrag fördelade efter ålder

16-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år Totalt

79 748 145 448 190 473 265 629 681 298

Dessa totalt 681 298 vårddagar fördelade sig efter antalet pensionärer âldersfördelat och efter vårdutnyttjande enligt

följande.

Källa RFV.

I genomsnitt har alltså de 7 978 med hel förtidspersonerna pension sjukbidrag vårdats på sjukhus 85 dagar under år 1990. Detta relativt höga vårdutnyttjande beror på att de med högt vårdutnyttjande flera än 200 dagar uppgår till l 411 - pensionärer. 3 153 pensionärer hade emellertid ett vârdutnyttjande mellan 1-15 dagar.

SOU 1992 129 Fönnánssystemen som omfattas av uppdraget 109

Antal pensionärer med hel fÖrtidspensionsjuk-

yngre

bidrag fördelade sig efter pensionens årsbeloppets storlek och efter antal vårddagar enligt följande.

Z

Anm. Beloppet 64 400 kr motsvarar hel förtidspension i form av folkpension + pensionstillskott 104 % av 1990 års basbelopp. Beloppet 79 019 motsvarar hel förtidspension i form av folkpension + ATP beräknat på 2,5 ATP-poäng. Bland antalet pensionäreri inkomstinterva11et64 401-79 019 beräknas emellertid att 14 enbart har hel förtidspension i form av folkpension ca + pensionstillskott beroende på att bamtillågg medråknats som pensionsförmån i datakömingen. Eventuell handikappersâttning och KBT har dock medräknats. Vidare är att notera att det något lägre totala antalet pensionärer i tabellen inte överensstämmer med det i den föregående tabellen redovisade totala antalet 7 978. Detta beror på att för pensionstagare som avlidit finns inte pensionsbeloppen lagrade i pensionsregistret.

Källa RFV.

110 Färmánssystemen omfattas uppdraget SOU 1992 129 som av

Avdraget för sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen

Enligt tidigare regler i skattelagstiftningen kunde den beskattningsbara inkomsten minskas med ett s.k. extra avdrag om en persons skatteförmåga varit väsentligen nedsatt. Förutsättningen för att beviljas sådant avdrag var att skatteförmågan varit väsentligt nedsatt till följd av t.ex. långvarig sjukdom, olyckshändelse, ålderdom eller underhållsskyldighet. Avdraget bestämdes efter omständigheterna i det enskilda fallet och fick inte överstiga 10 000 kr. Denna möjlighet till avdrag för sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen avskaffades fr.o.m. är 1991 i samband med den då genomförda skatteomläggningen. Den personkrets tidigare kunde beviljas detta som avdrag bestod företrädesvis handikappade och med kroav personer niska sjukdomar. Som exempel kan nämnas följande sjukdomar allergi, blödarsjuka, cerebral celiaki, pares, cystisk ñbros, diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, ileo- och colostomiopererade, lung- och njursjukdomar, psoriasis och olika former rörelsehinder på grund reumatism, av av multipel skleros, polio m.fl.. Möjligheten att få det extra avdraget begränsades avsevärt genom att avdraget var inkomstrelaterat och som inkomst räknades i princip den statligt taxerade inkomsten, också men vissa icke skattepliktiga inkomster, t.ex. socialhjälp, kommunalt bostadstillägg, underhållsbidrag och skattefri livränta.

Hade handikappersättning eller skattefri

annan ersättning betalats ut för att täcka merutgiftema medgavs inte det extra avdraget för dessa kostnader. I direktiven anges att besparingseffekten grund den av slopade avdragsrätten har beräknats till 90 mkr. På vårt uppdrag har Riksskatteverket gjort närmare beräkningar av besparingseffekten. Verket har gjort den bedömningen att statens tillkommande skatteinkomster genom den slopade avdragsrätten uppgår till 315 mkr per år. Inkomståret 1990 medgavs drygt 200 000 personer extra avdrag. Genomsnittsyrkandet var ca 4 000 kr och skatteminskningen eller skattebortfallet var i genomsnitt drygt 1 500 kr.

SOU 1992 129

3 brister

Förmånssystemens

l Inledning

I direktiven anges vissa brister i de förmånssystem som vi har att behandla. Brister i dessa system har emellertid under ett flertal år tillbaka även påpekats av statliga verk, i enskilda riksdagsmotioner och i partimotioner, men också i propositioner och i utskottsbetänkanden. Under hand har vi även fått synpunkter konstruktionen av förmånssystemen från framför allt handikapporganisationema. Enligt direktiven bör utredningsarbetet i första hand inriktas på de områden inom förmånssystemen som särskilt har uppmärksammats av riksdagen och som omfattades det överav siktliga regeringsförslaget som redovisades i 1989 års budgetproposition prop. 198889lO0, bil. 7. Detta förslag byggde o att förmånerna med kostnadsfria läkemedel och kostnadsfria förbrukningsartiklar ersattes ett enhetligt av system för begränsning av den enskildes läkemedelskostnader, o en utvidning av läkemedelsrabatteringen till andra produkter för vilka den enskilde nu själv helt får stå för kostnaderna. Som exempel på sådana produkter nämndes i regeringsförslaget mjukgörande salvor till psoriatiker, saliversättnings- och salivstimulerande medel till muntorra samt vissa naturmedel,

o ett avskaffande av åldersgränsen 16 år för rätt till prisnedsättning av speciallivsmedel vid vissa sjukdomar, o ett införande av ytterligare nivå inom handikappeten sättningen under den nu lägsta nivån samt

112 Fänndnssystemens brister SOU 1992129

o ett särskilt ekonomiskt skydd för med höga personer kostnader för ukresor.

Socialförsäkringsutskottet uttalade vid behandlingen av detta principförslag, att de vedertagna principerna om kostnadsfria läkemedel skulle bibehållas med den begränsning som detta kunde innebära i den begärda utredningens direktiv. Riksdagen gav regeringen tillkänna vad utskottet anfört. I direktiven är alltså klart de utsagt att vedertagna principerna om kostnadsfria läkemedel skall stå fast. Vårt utredningsarbete har i första hand inriktats på de ovan nämnda områdena inom förmånssystemet. Enligt direktiven har det emellertid stått fritt att behandla också andra oss områden systemet vi bedömt av som vara av betydelse för att generellt sett kunna skapa större rättvisa mellan olika grupper sjuka och handikappade som har kontinuerliga och betydande kostnader för läkemedel, läkarvård och sjukvårdande behandling.

3.2 Läkemedelsförmånerna

3.2.1 Obehandlade problem

Inledningsvis vill vi här påpeka att två problem inte har behandlats av oss, problem som vi har ansett ligga utanför uppdraget. Vad vi syftar på är det s.k. kassationsproblemet, dvs. det förhållandet att relativt andel förskrivna en stor av och inköpta läkemedel aldrig används kunden återlämav utan nas till apoteket eller till och med kastas bort. Inte heller har vi tagit upp frågan prissättningsmekanismema för läkemeom del. Dessa problem har tidigare behandlats RFV i två av rapporter Kostnadsutvecklin gen för läkemedel systema- - - en

nalys och Högkostnadsskyddet som i april 1987 överläm-

nades till Socialdepartementet. Rapporterna ingår i verkets uttrycksmedel RFV ANSER 198713.

3.2.2 Prisnedsatta läkemedel

Rent allmänt konstaterar vi med att systemet prisnedsättning

rabattering av läkemedel fungerar väl. De försäkringsmässiga

utgångpunkter som gäller kan uttryckas följande sätt. Försäkringsskyddet inträder i praktiken vid varje köp av

SOU 1992 129 Fönnánssystemens brister

receptbelagt läkemedel vars kostnad överstiger en fastställd egenavgift. Skyddet är lika för alla i den bemärkelsen att patienten betalar högst 120 kr för ett läkemedel, 130 kr för två läkemedel, 140 kr för tre läkemedel har skrivits osv. som ut recept av en läkare vid ett och tillfälle och samma som köps samtidigt på apotek. Egenavgiftema för prisnedsatta läkemedel kvalificerar för att komma i åtnjutande högkostnadsskyddet för ukav öppen vård och medicin. Vi konstaterar alltså att det inte finns några egentliga brister i själva konstruktionen detta förmånssystem. av

3.2.3 Kostnadsfria läkemedel

En av de under flera år mest diskuterade frågorna läkemedelsområdet har varit de kostnadsfria läkemedlens ställning inom försäkringssystemet. Som nämnts i utredningsdirektiven de anges att vedertagna principerna om kostnadsfria läkemedel skall stå fast. Trots denna begränsning har vi ändå funnit anledning att här återge del de diskussioner förts under årens en av som lopp. Frågan har också diskuterats ingående mycket under utredningsarbetet. Socialpolitiska samordningsutredningen, som föreslog det utbyggda statliga skyddet mot höga vård- och läkemedelskostnader SOU 19791, det s.k.

högkostnadsskyddet, ställde

frågan om det fanns skäl att behålla förmånen med kostnadsfrihet för vissa sjuka för vissa särskilt grupper angivna läkemedel vid ett genomförande

av högkostnadsskyddet. Förmåns-

systemet medför att vissa sjuka får kostnadsfria grupper av läkemedel även de har om en begränsad läkemedelskonsum-

tion, medan andra sjukdomsgrupper med kanske kost-

stora nader inte omfattas förmånen. Stora av grupper av sjuka med läkemedelsbehov står därför utanför förmånen, bland andra psoriasissjuka, reumatiker, allergiker och njursjuka. Utredningen ansåg att det var önskvärt från samordningssynpunkt

att högkostnadsskyddet för vård och medicin inte behövde

kompletteras med särregler för vissa sjuka. Mycket talade enligt utredningen för att förmånsslaget kostnadsfria läkemedel borde inordnas under de prisnedsatta läkemedlen och därmed också kvalificera för det samordnade högkostnads-

114 Fännánssystemens brister SOU 1992 129

skydd föreslogs. Utredningen pekade särskilt att som kostnadsfriheten vid ett genomförande av förslaget om ett samordnat högkostnadsskydd skulle få en begränsad betydelse. Olika grupper sjuka skulle också jämställas i försäkringshänseende genom att enbart antalet läkemedelsinköp och vårdtillfållen skulle bli avgörande för rätten till högkostnadsskyddet. Utredningen pekade också på de växande tillämpningssvårigheter som förmånen av kostnadsfria läkemedel medfört, svårigheter som inte bara består av gränsdragningsproblem mellan de sjukdomar eller indikationer som omfattas av kostnadsfriheten och de står utanför, utan också problem med att som avgränsa de läkemedel eller läkemedelssubstanser som för varje angiven indikation är kostnadsfri. Departementschefen anförde i prop. 19808173 om högkostnadsskyddet att det fanns skäl som talade för att kostnadsfriheten för läkemedel borde tas bort. Hon var då emellertid inte beredd att avskaffa kostnadsfriheten för vissa läkemedel utan förordade ett bibehållande, till dess verkningarna av det nya högkostnadsskyddet kunde överblickas. Eftersom det ibland skulle vara fördelaktigare för den som hade rätt till kostnadsfria läkemedel att köpa dessa till nedsatt pris för att kunna kvalificera sig för högkostnadsskyddet, föreslog hon att patienten skulle få rätt att själv välja om läkemedlen skulle ges kostnadsfritt eller köpas till rabatterat pris. Inom det nuvarande regelsystemet för högkostnadsskydd finns en rekommendation av RFV som utfärdats i enlighet med detta departementschefsuttalande, som ger denna valmöjlighet för patienten. I de tidigare nämnda rapporterna som RFV överlämnade till Socialdepartementet i april 1987 tog också verket upp frågan om de kostnadsfria läkemedlens ställning i försäkringssystemet. De skäl som RFV anförde för ett avskaffande av förmånen kostnadsfria läkemedel var i huvudsak desamma som Socialpolitiska samordningsutredningen framfört. Verket pekade emellertid också på att personer som har rätt till kostnadsfria läkemedel även kan behöva andra läkemedel. Lämnas dessa ut vid tillfälle på apotek är kostnadsfriheten samma vanligen inte av någon praktisk betydelse för patienten. När det gällde skälen mot ett avskaffande anförde RFV att en del personer som har förmånen av kostnadsfria läkemedel kan komma att få högre kostnader om de inte kommer i

SOU 1992 129 Fönnánssystemens brister 115

åtnjutande av högkostnadsskyddet. Vidare ansåg RFV att antalet frikortsinnehavare kommer att öka. Frikortet innebär ett incitament till ökad sjukvårdskonsumtion i situationer där egenavgiften normalt skulle innebära att patienten avstår. Om personer som tidigare erhöll kostnadsfria läkemedel ökar sin ukvårdskonsumtion i förhållande till de behov de upplever i dagens läge medför detta ökade sjukvårds- och försäkringskostnader. I rapporten Läkemedelsförmånen Ds 1990 81, utarbesom tats av expertgruppen för studier i offentlig ekonomi ESO, en expertgrupp under Finansdepartementet, att ett angavs problem på läkemedelsområdet gäller rättviseaspektema. Kostnadsfria läkemedel kan förskrivas för 32 allvarliga sjukdomar men inte för andra, minst lika obehagliga och kostsamma sjukdomar. Expertgruppen anförde vidare att i det svenska subventioneringssystemet utgör de kostnadsfria läkemedlen ett selektivt inslag. Denna selektivitet har en historisk bakgrund, men kan i dag i högsta grad ifrågasättas. Det finns inte några skarpa gränser mellan de läkemedel som är kostnadsfria och de som enbart är prisnedsatta. Denna differentiering tjänar inte heller

något som helst effektivitetssyfte. Det har också gjorts flera

försök att avskaffa denna differentiering. Detta har inte lyckats, beroende på att de patientgrupper har denna förmån som naturligtvis försvarar den. Dessa patientgrupper är väsentligt bättre organiserade än de patientgrupper som inte har motsvarande förmån. Eftersom denna selektivitet inte tjänar något enda mål mer än att den godtyckligt förmåner till vissa ger patientgrupper, bör den avskaffas. Att ha både högkostnadsskydd och kostnadsfria läkemedel kan inte försvaras rationella grunder. Problemet att differentiera efter indikationer är att visst läkemedel kan förskrivas för såväl triviala indikasom allvarliga tioner. Det är lätt att inse vilka snedvridningar som kan komma om man differentierar efter typ läkemedel. Positiva och av negativa listor är också förenade med stora administrativa kostnader. Eftersom produktutvecklingen är snabb läkemedelsområdet fordrar det också kontinuerlig en uppföljning. Under vårt utredningsarbete har ytterligare ett problem påpekats av Läkemedelsverket. Förteckningen över de kostnadsfria läkemedlen eller läkemedelssubstansema har inte upp-

116 Förmánssystemens brister SOU 1992 129

daterats sedan år 1984, frånsett en smärre justering som gjordes Socialdepartementet och som tillämpas fr.o.m. den av l juli 1992. Då kostnadsbefriades vid sjukdomen Cystisk ñbros ytterligare några läkemedel; mukolytika, vitaminer inkl. kombinationer med mineraler samt spolvätskor, sterilt vatten och antiseptika innehållande klorhexidin. Det förhållandet att förteckningen över kostnadsfria läkemedel eller läkemedelssubstanser i princip inte är uppdaterad sedan år 1984 kan enligt Läkemedelsverket innebära att man kan anta att läkare förskriver dessa äldre mediciner i stället för och effektivare, för att den enskilde skall kunna få nyare dem helt kostnadsfritt. Detta medför med den snabba ut- vecklingen sker läkemedelsområdet att den enskilde som i dessa fall kanske inte alltid får den i dag bästa behandlingen. Frågor har anknytning till de kostnadsfria läkemedlens som försäkringsmässiga ställning har tagits upp i några motioner

under år 198788. motionerna Sf 273 deklarerades

I en av den principiella inställningen, att sådana läkemedel som kan betraktas som livsuppehållande och som i dag är kostnadsfria för patienten, också fortsättningsvis bör vara det. I en annan

motion Sf 338 framhölls betydelsen av fritt insulin för diabe-

tiker. I partimotion 198889 Sf 277 anfördes också att en principen att staten skall stå för hela kostnaden vid tillförsel substanser kroppen annars normalt producerar kroppav som

segna substanser fastställdes 1950-talet. Som exempel på

sådana substanser nämns tillväxthormon och insulin. Hösten 1989 behandlade Socialförsäkringsutskottet motioner som gällde de kostnadsfria läkemedlen. Utskottet framhöll

l98990Sfu 5 att riksdagen tidigare begärt en förutsättnings-

lös utredning om hur det samlade förmänssystemet skall reformeras för att skapa bättre rättvisa mellan olika grupper som har kostnader för sjukdom och handikapp. Utskottet ansåg, som tidigare nämnts, att de vedertagna principerna om kostnadsfria läkemedel skulle bibehållas med den begränsning som detta kunde innebära i utredningens direktiv.

SOU 1992 129 Förmånssystemens brister 117

3.2.4 Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar Systemet för prisnedsatta speciallivsmedel till barn under 16 år har tidigare beskrivits i avsnitt 2.1.4. Förmånen gäller endast för barn som lider av någon av tio särskilt angivna sjukdomar. Läkemedelverket upprättar en förteckning som är mycket omfattande över de speciallivsmedel som om- fattas av prisnedsättningen. Ett flertal riksdagsmotioner under årens lopp har gällt åldersbegränsningen på 16 år. Också i propositioner och utskottsbetänkanden behandlas denna åldersbegränsning i förmånssystemet. I motionerna har framhållits att en stor grupp personer med Celiaki glutenintolerans har behov av speciallivsme- del. Denna sjukdom innebär inte någon art- eller gradskillnad mellan barn och Patienterna borde stödjas också efter vuxna. 15 års ålder och det påpekas särskilt att läkemedelsförmånema inte i något annat sammanhang är beroende av den sjukes ålder. Det anfördes också att personer över 15 år med multipla födoämnesallergier har stora utgifter för kostersättningsmedel. Det borde därför naturligt att förskrivna kostersättningsvara

medel till vuxna omfattas av den allmänna

försäkringen och berättigar till prisnedsättning. Vidare har i andra motioner begärts att ungdomar som behöver fortsatt specialdiet grund av sjukdomen Phenylketonuri skall kunna prisnedsättning på förskrivna speciallivsmedel även sedan de fyllt 16 år. I budgetproposition 198990 100, bil. 7 framhölls att det är angeläget att åldersgränsen för prisnedsättning speciallivsmedel vid vissa sjukdomar avskaffas, så att förmånen kan erhållas oberoende av ålder. Sammanfattningsvis konstaterar vi att det är en uppenbar brist i systemet för speciallivsmedel att förmånsrätten är begränsad till barn. För vuxna med behov av specialdiet grund av sjukdom är för närvarande enda möjligheten att söka bidrag från ukvårdshuvudmännen, en bidragsmöj lighet som kan variera mellan huvudmännen.

118 Förmánssystemens brister SOU 1992 129

3.2.5 Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Efter beslutet kostnadsfrihet för vissa förbrukningsartiklar om för egenvårdegenbehandling år 1973, har framställningar gjorts till såväl Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Apoteksbolaget AB och Handikappinstitutet med begäran om att föra upp nya produkter på förteckningen över kostnadsfria förbrukningsartiklar. Framställningar har också gjorts om att flera diagnosgrupper skall omfattas kostnadsfrihet. Även av riksdagsmotioner av denna innebörd har väckts. Vissa nya artiklar har efter hand förts på förteckningen upp liksom artiklar som inneburit vidareutveckling befintliga en av kostnadsfria produkter. Artikelsortimentet har därmed ökat kontinuerligt. Däremot har det inte tillkommit några nya diagnoser utöver de ursprungliga åtta egentligen tre indikationer, se avsnitt 2.1.5. De brister som finns i systemet för kostnadsfria förbrukningsartiklar har behandlats av olika utredningar. I RFVs betänkande Merutgifter inom

m.m. handikappersättningen Ds

S 1981 16, nämndes exempel med som att personer allergi och psoriasis har stora kostnader för köp förbrukningsav artiklar för egenvård eller egenbehandling i form av förbandsoch bandagematerial, tubgas, engångshandskar m.m. Även i

Hjälpmedelsutredningens betänkanden Hjälpmedels-

verksamhetens utveckling SOU 198939 och Hjälpmedelsverksamhetens utveckling Bilagor SOU 198947 togs bris- terna i systemet upp. Enligt Hjälpmedelsutredningens mening är det nuvarande systemet med kostnadsfria förbrukningsartiklar för egenvård egenbehandling otillfredsställande grund av de stora ekonomiska skillnaderna mellan olika behovsgrupper. För de personer som omfattas av kostnadsfriheten fungerar försörjningen i huvudsak på ett tillfredsställande sätt, något bl.a. besom kräftas studie handikapprörelsen av en som genomfört. Det stora flertalet av de brukare som uppfyller villkoren för att kostnadsfria förbrukningsartiklar och som enkät genom en tillfrågats om sin uppfattning, är positiva till systemet. Ett stort problem är gränsdragningen mellan de grupper som får avgiftsfria förbrukningsartiklar och de ställs helt som utanför. Ett flertal inte omfattas kostnadsgrupper som nu av friheten har begärt att sina kostnader för förbrukningsartiklar för egenvård ersatta på sätt. Hjälpmedelsutredsamma

SOU 1992 129 Färmánssystemens brister 119

ningen finner det därför principiellt sett otillfredsställande med de stora skillnader i ekonomiska villkor som finns mellan de grupper som ingår i systemet och får alla kostnader för förbrukningsartiklar täckta och de grupper som står utanför och inte alls får något ekonomiskt stöd för sina kostnader. I många fall är det fråga om lika angelägna behov. Ibland rör behovet dessutom sådana artiklar som utlämnas kostnadsfritt vid andra diagnoser. ukvårdshuvudmånnen går dock i viss omfattning in och bekostar förbrukningsartiklar för egenvård som inte betalas av sjukförsäkringen. Vilka förbrukningsartiklar som lämnas ut kostnadsfritt och vilka brukaren får köpa själv varierar mellan huvudmännen. En del av de artiklar som står utanför sjukförsäkringens avgiftsfria förbrukningsartiklar upphandlas inte av Apoteksbolaget AB. Apoteken tar dock hem artiklar på beställning från brukarna eller efter överenskommelse med landstinget. Det kan dock innebära väntetid och andra problem för brukaren. Den studie som Hjälpmedelsutredningen hänvisar till är resultatet av ett delprojekt Kostnadsfria Förbrukningsartiklar KOFFA. Vi har tagit del av de synpunkter som förs fram i studien, en studie som sketti samverkan mellan HCK, DHR och Handikappforskningsgruppen vid Karolinska Institutet. Studien kan anses utgöra ett komplement till Hjälpmedelsutredningens betänkande. De synpunkter på systemet för de kostnadsfria förbrukningsartiklarna som redovisas i KOFFA-projektet beskriver väl de brister som finns och som också förts fram från andra håll. Vi har därför valt att här återge de synpunkter som redovisas i KOFFA-studien. Syftet med den studien var att beskriva bl.a. orättvisorna i det nuvarande systemet men också att redovisa önskemål om förändringar. När det gäller de frågor som vi i Merkostnadskommittén har diskuterat var den väsentligaste påpekade bristen den att det idag är stora skillnader mellan olika diagnosgrupper i fråga om att kostnadsfritt få tillgång till förbrukningsartiklar för egenvård eller egenbehandling. Skillnaderna beror främst att rätten till artiklarna är knuten till några indikationerdiagnoserfunktionshinder. Som exempel nämns att injektionsmaterial tillhandahålls kostnadsfritt för diabetiker, men inte för andra grupper. Samma injektionssprutor används för

120 Fönnânssystemens brister SOU 1992 129

annan egenbehandling, t.ex. för antibiotikabehandling vid sjukdomen Cystisk Fibros eller för injicering av tillväxthormon. Patienten kan visserligen få tillgång till dem andra sätt men därmed till olika kostnad. Man kan få dem kostnadsfritt via behandlande klinik eller vårdcentral, kan men man också få betala dem själv beroende på

att försörj

varierar mellan olika landsting. KOFFA-studien pekar också på att hudskyddsmedel tillhandahålls kostnadsfritt för med olika former grupper av stomier, medan andra måste betala för dem. Som två exempel nämns att psoriatiker och allergiker själva får betala sådana medel. I studien nämns också med personer Atopiskt eksem. Sker behandlingen Smörjning och bandagering med tubgas av t.ex. distriktssköterska betalar patienten enbart en - avgiften för sjukvårdande behandling. Vid egenvårdhembehandling får patienten själv stå för hela kostnaden för förbrukningsartiklarna. KOFFA-studien tar också upp ett annat problem. En person kan visserligen tillhöra de diagnosgrupper omfattas en av som

av kostnadsfriheten, men ändå inte få sina nödvändiga artiklar

kostnadsfritt på grund av att artiklarna inte finns förtecknade för just den I studien nämns gruppen. som ett exempel, att inkontinenta behöver hudskyddsmedel får inte detta men kostnadsfritt trots att de tillhör de diagnosgrupper en av som omfattas av kostnadsfrihet, då för andra artiklar. I detta men fallet är systemets svaghet att det exakt vilka artiklar anger som får tillhandahållas vid de diagnoser omfattas som av kostnadsfriheten. För att göra bilden ännu fullständig också mer ges exempel där diagnosenfunktionshindret inte finns upptagen i förteckningen i det nuvarande systemet, men där man anser att många skäl talar för att den borde omfattas. För tydlighetens skull påpekas i KOFFA-studien det rör sig att om exempel och inte någon fullständig förteckning.

Iaryngectomerade med den typ av stomioperation där

struphuvudet och stämbanden tas bort och luftstrupen mynnar ut i ett hål stoma framtill

- - halsen förbrukar två till tre

stomaskydd per dag till en mycket stor årlig kostnad. Stomaskydd är en typisk förbrukningsartikel för egenvård som enligtKOFFA-studien borde tillhandahållas laryngectomerade

SOU 1992 129 Fönnånssystemens brister 121

kostnadsfritt. Ett antal landsting tillhandahåller visserligen stomaskydd kostnadsfritt genom distriktssköterska, men några landsting tillhandahåller dem mot en låg avgift per beställning. Laryngectomerade som inte bor inom dessa landstingsområden får emellertid själva stå för kostnaden för sina stomaskydd. Personer som inte kan behärska sina munrörelser har problem med att saliv rinner och de ur munnen att spiller mat och dryck under måltiderna. Förståndshandikappade på låg utvecklingsnivå, som håller på att lära sig att äta själva, kan också ha detta problem, likaså svårt rörelsehindrade, har som svårt att styra sina handrörelser när de äter. Det finns också personer som på grund av medicinbiverkningar har en alltför riklig salivutsöndring och därför dreglar. Dessa personer måste använda skydd för sina kläder, speciellt under måltiderna. En del använder ständigt något salivuppsugande skydd, s.k. haldapp. Behovet haklappar är för vissa av handikappade lika uppenbart inkontinenshjälpmedel. som Haklappar borde därför få ordineras kostnadsfria. som KOFFA-projektet drar följande slutsats av sin studie. De redovisade exemplen pekar entydigt på att dagens system med tillhandahållande kostnadsfria förbrukningsartiklar av bör förändras. Systemet borde ifrån utgå behovet av förbruk-

ningsartiklaroberoende av diagnos funktionsnedsättning. Med

ökande egenvård har orättvisorna blivit alltmera framträdande. Behov förbrukningsartiklar för av en typ av egenvârdlegenbehandling kan medföra stora kostnader för den enskilde medan behov av samma artiklar för behandling täcks helt annan genom kostnadsfrihet. Ett system för rätt till kostnadsfria förbrukningsartiklar bör därför enligt KOFFA-studien vara mycket mera flexibelt än vad dagens system Det måste snabbt kunna till anpassas ny teknik och diagnoser. Grundprincipen borde nya vara att ett behov av förbrukningsartiklar för egenvård eller egenbehandling, som uppstår till följd av en kronisk sjukdom eller

varaktig funktionsnedsättning, skall ge rätt till kostnadsfrihet.

3.2.6 Högkostnadsskyddet

I samband med den statliga avregleringen av patientavgiftema i öppen hälso- och sjukvård fr.o.m. den 1 januari 1991 in-

122 Förmånssystemens brister SOU 1992 129

fördes ett krontalstak för närvarande lägst l 500 kr för - rätt till högkostnadsskydd frikort. Systemet byggde tidigare antalet registreringar av besök och läkemedelsinköp. Sjukvårdshuvudmännen fastställer själva beloppsgränsen till upp 1 500 kr. De flesta huvudmän tillämpar för närvarande ett lägre beloppstak än l 500 kr, i regel 1 200 kr. Genom dagens system med ett tolvmånadersbaserat högkostnadsskydd uppstår för vissa patienter emellertid ett särskilt problem. För personer med främst täta läkarbesöksjukvårdande behandlingar är det inte helt ovanligt att de måste betala patientavgifter som sammantagna uppgår till ett stort belopp under en kort tidsperiod. De får då bära en stor kostnad för sina sjukbesök under den första delen tolvmånadersperioav den, medan resten av perioden blir helt avgiftsfri. Detta kan medföra en sned ekonomisk belastning för den enskilde. Bristen i systemet för högkostnadsskyddet är att det i dag inte finns lagliga möjligheter inom ramen för 7 § lagen 1981 49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. att införa ett periodicerat högkostnadsskydd detta också skall om innefatta de statliga läkemedelsförmånema. En annan brist- som tidigare påpekats är att egenavgifter för prisnedsatta speciallivsmedel till barn under 16 är med vissa sjukdomar inte kvalificerar för högkostnadsskyddet.

3.3 Naturmedel

Naturmedel omfattas i dag inte av något av ukförsäkringens förmânssystem, t.ex. av prisnedsättning. Som nämnts i avsnitt 2.3, tas frågan om rabattering av vissa naturmedel upp i direktiven. Bakgrunden är att det förts fram önskemål till Socialdepartementet om att mistelpreparaten Iscador och Helixor som använts som injektionsmedel vid cancersj ukdomar får ingå i prisnedsättningssystemet sam- ma sätt som läkemedel som registrerats och därmed godkänts av Läkemedelsverket. Dessa preparat kan medföra stor en kostnad för patienten. Den nuvarande kontrollen av naturmedel är enbart en oskadlighetsgranskning och att tillverkningen sker under betryggande former samt är en kontroll av att medlen innehåller de komponenter som tillverkaren anger. Inga krav vad läkemedelsförordningen beskriver om ändamålsenlighet ställs. Inte

SOU 1992 129 Förmánssystemens brister 123

heller ställs några krav på effekt, toxikologi eller farmacevtisk dokumentation enligt de riktlinjer Läkemedelsverket har som fastställt för läkemedel. De båda nämnda ektionspreparaten är de som Läkemedelsverket- efter oskadlighetsprövning en har kunnat godkänna för injektion. - Frågan om prisnedsättning av vissa andra naturmedel har emellertid också tagits upp i ett antal riksdagsmotioner. Motionärerna har begärt att mineraltillskott, bl.a. selen och vissa vitamintillskott, skall jämställas med läkemedel får som receptförskrivas vid skälig misstanke om förgiftning av tandlagningsmaterial. Vidare har begärts att patienter med Sjögrens syndrom skall få prisnedsatta naturmedel. Sjögrens Syndrom är bindvävssjukdom kännetecknas bl.a. en som av muntorrhet och minskat tårflöde. Det naturmedel används som vid behandling denna sjukdom är naturmedlet Preglandin av Efamol.

Handikappersättning

I avsnitt 2.4 har systemet för handikappersättning redovisats. Handikappersättning kan utges till den som har stort hjälpbehov i olika situationer ocheller har stora merkostnader för sin sjukdom eller sitt handikapp. Ersättningen ges under förutsättning att behovet av stöd uppstått före 65-årsåldern. I dag ges handikappersättning allt efter hjälpbehovets omfattning ocheller merkostnademas storlek med 36, 53 eller 69 % av basbeloppet. Tid efter annan har det ställts önskemål flera ersättningsom nivåer. Kraven har inte bara gällt nivå är en som lägre än den nu lägsta för att grupper med lägre stödbehov skall kunna kompensation för hjälpbehov ocheller merutgifter för sitt handikapp. De har också gällt en högre nivå än den nuvarande högsta, eftersom denna nivå inte anses ge kompensation för dem med mycket stort stödbehov.

Att handikappersättningens konstruktion bara

medger att ersättning kan ges med belopp motsvarande tre nivåer med förhållandevis stora intervaller, medför tröskelvärdet är att högt. Merutgifternas storlek för att handikappersättning med det lägsta beloppet är något över 9 600 kr 36 % -

7,5 % av basbeloppet 33 700 kr inte sådant hjälpbehov

om finns kan vägas in i som bedömningsunderlaget för ersättning.

124 Förmánssystenzens brister SOU 1992 129

Detta höga tröskelvärde gör att många som bara i begränsad omfattning eller inte alls har något hjälpbehov, men däremot har relativt höga merutgifter för sitt handikapp och som inte kompenseras genom andra samhällsåtgärder, inte kan få dessa merkostnader täckta genom handikappersättning. Det innebär att självrisken är hög. Bland de diagnosgrupper som nämns och som i stor utsträckning inte uppfyller villkoren för rätt till handikappersättningen är allergiker astmatiker, där det endast varit fråga om framför allt svåra fall när den sjuke beviljats handikappersättning. Också diagnosgruppen diabetiker nämns, där handikappersättning i regel bara kommer ifråga när diabetikern har ytterligare sjukdomar eller skador som påverkar stödbehovet. Ofta gäller det komplikationer till diabetessj ukdomen som gör att den sjuke måste betraktas som flerhandikappad. Vidare nämns gluten-komjölksprotein-och laktosintolerans. Framför allt anses personer som är glutenintoleranta i regel inte ha ett så stort stödbehov som kan ge rätt till handikappersättning. När det gäller diagnosgruppen ileo-colo-och urostomister kan man konstatera att personer med urostomi eller colostomi i regel inte ha så stort stödbehov med anledning av sina anses handikapp att de blir berättigade till handikappersättning. En annan grupp som nämns är psoriatiker, där det av rättstillämpningen framgår att det varit fråga om svåra fall av psoriasis när någon beviljats ersättning. De svårigheter försäkringskassoma i många fall har att bedöma är om det uppgivna stödbehovet är varaktigt och den försäkrade har stora om merkostnader kan godtagbara. Psoriasis kan som anses vara växla mellan svåra skov av sjukdomen och besvärsfria eller nästan besvärsfria perioder. Även den har handikappersättning kan de stora som genom intervallen mellan ersåttningsnivåerna ha betydande merkostnader som inte kompenseras av ersättningen. Vidare kan den som har rätt till handikappersättning med högsta nivån ha betydande merkostnader över denna nivå och som inte ersätts. Ett annat problem är själva konstruktionen av handikappersåttningen. Det nuvarande systemet för handikappersättning medför att omfattande utredningar behöver göras i de flesta fall vad avser såväl hjälpbehov i olika situationer som merkostnader på grund av sjukdomen eller handikappet. Den som söker ersättningen bör kunna redogöra för inte bara omfatt-

SOU 1992 129 Fönnânssystemens brister 125

ningen av sitt hjälpbehov i olika situationer, utan också för arten och om möjligt också för storleken sina merkostnader av för sjukdomenhandikappet. I många fall uppfattas detta inte bara som integritetskränkande för den sökande utan också som påfrestande både av den sökande och försäkringskassans personal. Ett stort problem för kassatjänstemännen och socialförsäkringsnämndemas ledamöter år att bedöma skäligheten av uppgivna merkostnader. Det har också från handikapporganisationema framförts kritik mot tjänstemännens bristande kunskaper om olika handikapp och sjukdomar och att de därför ofta har svårt att sätta sig in i de försäkrades situation. Även de individuella skälighetsbedömningarna, som görs i denna typ av ärenden, upplevs av de sökande inte alltid vara enhetliga mellan de olika försäkringskassoma. Skillnader i skälighetsbedömningar kan också förekomma inom samma försäkringskassa. Decentraliseringen inom socialförsäkringsadministrationen från försäkringskassomas centralkontor till kassomas lokalkontor har inneburit att allt flera handläggare kommit att göra utredningar i handikappersättningsärenden. Under år 1990 beslutade socialförsäkringsnämndema i 8 600 ärenden, ca vilket gör att ärenden handikappersättning relativt sett om är en lågfrekvent ärendetyp på lokalkontorsnivå. - Ytterligare problem vid prövning av ärenden om rätt till handikappersättning är att stödbehovet inte bara är mycket olika mellan skilda diagnosgrupper, utan också variera inom samma diagnosgrupp. Därmed har man ansett sig inte kunna schablonisera rätten till handikappersättning efter diagnosgrupper, med undantag för de särskilda reglerna för blinda och döva.

3.5 för

Ersättning sjukresor

Som redovisats i avsnitt 2.5, har huvudmannaskapet för administrationen av ersättning för sjukresor till de försäkrade som utges från sjukförsäkringen enligt AFL förts över från försäkringskassoma till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1992. Enligt kommittédirektiven har vi att överväga införande av ett särskilt högkostnadsskydd för sjukresor.

126 Färmdnssystemens brister SOU 1992 129

Bakgrunden till frågan om ett högkostnadsskydd för höga sjukresekostnader har utgjorts av ett flertal riksdagsmotioner. Socialförsäkringsutskottet uttalade också i sitt betänkande 198788Sfu 22, att bl.a. sjukreseförmånema tillhörde de förmåner som borde över vid förutsättningslös utredses en ning om hur det samlade förmånssystemet skulle kunna reformeras för att skapa en bättre rättvisa mellan olika grupper. Utskottet behandlade dessutom i sitt betänkande 198990Sfu 10 en motion som berörde högkostnadsskydd för psoriatiker. Motionären anförde att vårdkostnadema för dessa personer ökat kraftigt och att det var viktigt att underlätta för dem att sköta sin behandling i hemmet men också i den öppna vården. Motionären ansåg därför att kostnader för till och från resor behandlingsanläggning skulle omfattas av ett högkostnadsskydd. Andra grupper som nämnts bli gynnade av ett högkostnadsskydd år dialyspatienter och vissa diabetiker men också andra handikappade som t.ex. vid seriebehandlingar ofta be- - höver besöka sjukvården.

Slopandet av det avgiftsfria året vid sjukhusvård för pensionärer med hel förtidspension

Bakgrunden till att det avgiftsfria året vid sjukhusvård slopades för personer med hel förtidspensionsjukbidrag fr.o.m. den 1 juli 1991 har beskrivits i avsnitt 2.6. Avgiften per vårddag som dras av från utgående allmänna pensionsförmåner utgör en tredjedel av summa av utbe- talade pensionsförmåner från AFL före skatt, dock för närvarande högst 65 kr. Med pensionsförmåner ålderspenavses sion, förtidspensionsjukbidrag, omställningspension samt pensionstillskott. Detta innebär att avgiften för pensionär med hel förtidsen pensionsjukbidrag och pensionstillskott uppgår till 62 kr. Avgiftssystemet tar alltså viss hänsyn till pensionärens ekonomiska förhållanden. Det innebär att en pensionär har som enbart folkpension och pensionstillskott betalar något lägre en avgift än den som har en hög eller maximal ATP. Fr.o.m. maj 1989 infördes retroaktivt möjlighet att få en avgiftsbefrielse vid sjukhusvård, helt eller delvis. För att

SOU 1992 129 F ömzdnssystemens brister 127

befrielsen från avgiften skall kunna beviljas fordras att det finns särskilda skäl med hänsyn till pensionärens ekonomiska förhållanden och behov medel till bostad och eller rehabiliav tering. En förutsättning för befrielsen eller nedsättningen är också att sjukhusvården kan beräknas pågå en lägre tid. I samband med att reglerna om avgiftsbefrielse infördes granskade RFV som ett led i sin uppföljning 1 260 ären- - den. Hel avgiftsbefrielse hade meddelats i endast åtta fall och nedsättning i 33 fall. I tilläggsdirektiven dir. 19915 att för den anges grupp av framför allt förtidspensionärer grund yngre som av sjukdom eller handikapp bedöms ha särskilda behov ekoav egna nomiska medel för sin rehabilitering, bör åtgärder vidtas så att de på annat sätt får erforderlig kompensation för de ökade kostnader som avskaffandet det fria året vid sjukhusvård av medför. I våra överväganden, redovisas i kapitel har vi som gjort den tolkningen att det särskilda behovet medel för sin av egna rehabilitering som anges i tilläggsdirektiven, är att förtidspensionären bör ges ekonomiska möjligheter att upprätthålla sociala kontakter utanför sjukhuset, t.ex. att kunna genom följa med kamrater på café- och biobesök m.m., eller ges möjlighet att spara till t.ex. en semsterresa, allt i avsikt att kunna få en s.k. guldkant på sin tillvaro.

3.7 för

Avdraget sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen

Avsikten med det tidigare extra skatteavdraget för sjukdomskostnader var att ge lättnader till flera olika skattskylgrupper diga, bl.a. handikappade och personer med kroniska sjukdomar. Avdraget slopades emellertid för dessa sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen fr.o.m. år 1991 som en följd av skatteomläggningen. Bakgrunden till detta har vi beskrivit i avsnitt 2.7. De som kunde få detta s.k. extra avdrag för sjukdomskostnader var personer med kostnader mellan 1 000-10 000 kr. Slopandet av avdraget har drabbat främst personer med kostnader som i dag uppgår till mellan l 000-9 604 kr, eftersom praxis är att åtminstone de som har sjukdomskostnader m.m.

fi

128 Förmánssystemens brister SOU 1992 129

överstigande 9 604 kr 36 % 7,5 % av basbesloppet är berättigade till handikappersättning med den för närvarande lägsta nivån. Till skillnad frän handikappersättningen fanns inte någon åldersgräns för kunna få det Även att extra avdraget. personer, som efter 65 års ålder drabbats av sjukdom eller handikapp och därför inte kan beviljas handikappersättning, kunde medges avdraget. De som medgavs det tidigare extra avdraget för sjukdomskostnader bestod till den helt övervägande delen av ålderspensionärer, där behovet av ekonomiskt stöd för ukdomskostnader uppkommit efter 64 års ålder. Genomsnittsyrkandet var omkring 4 000 kr. Den genomsnittliga skatteminskningen uppgick till ca 1 500 kr.

SOU 1992 129 129

överväganden

4 och

förslag

4. 1

Inledning

I kapitlen 2 och 3 har beskrivits de förmånssystem som omfattas utredningsuppdraget och brister. av systemens Dispositionen av dessa kapitel följer i huvudsak utredningsdirektivens uppställning. Detta kapitel om kommitténs överväganden har disponerats på följande sätt. Först redovisas sådana överväganden och förslag som kommittén enats om. Därefter redovisas överväganden och alternativa förslag utan förord för något.

4.2 Naturmedel

5-12-1354

130 överväganden och förslag SOU 1992 129

I direktiven att utredningsarbetet i första hand bör anges inriktas på de områden inom förmånssystemen som särskilt uppmärksammats av riksdagen och som omfattades av regeringens översiktliga förslag i 1989 års budgetproposition prop. 198889100, bil. 7. I detta förslag ingick bl.a. en utvidning av läkemedelsrabatteringen till andra produkter för vilka den enskilde i dag helt får stå för kostnaderna. I detta sammanhang nämndes bl.a. vissa naturmedel. Frågan prisnedsättning eller rabattering av vissa naturom medel nämns i direktiven emellertid inte bland de olika frågor som vi i första hand bör inrikta vårt utredningsarbete på. Bakgrunden till att frågan om eventuell rabattering av vissa naturmedel har tagits upp i direktiven och för den prövning naturmedel görs av framför allt Läkemedelsverket har av som beskrivits utförligt i avsnitten 2.3. och 3.3. Bakgrunden är i korthet att det i riksdagsmotioner, men också från andra håll, har framförts önskemål om att naturmedlen Iscador och Helixor, vilka är mistelpreparat för injicering och används vid främst cancersjukdomar, får som ingå i prisnedsättningssystemet. Vi har tolkat direktiven så att det där åsyftas är främst dessa båda preparat. som Frågan om prisnedsättning av en del andra naturmedel har emellertid också tagits upp i några riksdagsmotioner. Motionärerna har hemställt att mineraltillskott, bl.a. Selen och vissa vitamintillskott skall jämställas med godkända läkemedel som får receptförskrivas vid skälig misstanke om förgiftning av tandlagningsmaterial. Vidare har begärts att patienter med Sjögrens syndrom skall få prisnedsatta naturmedel. Sjögsyndrom är en bindvävssjukdom som karatäriseras av rens bl.a. muntorrhet och minskat tårflöde. Det naturmedel som används vid behandling av denna sjukdom är Preglandin Efamol. Vad först naturmedel för injektion gäller fr.o.m. år avser 1981 lagen l98150 med bestämmelser om vissa medel avsedda för injektion, den s.k. injektionslagen. Lagen gör undantag från bestämmelserna i läkemedelsförordningen 1962701. Detta innebär att naturmedel för injektion kan användas utan att alla krav i förordningen är uppfyllda, vilket innebär att Läkemedelsverket granskar att medlet är oskadligt; det krävs emellertid ingen dokumentation av medlets medicinska effekter.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 131

De båda nämnda injektionspreparaten är de enda Läkesom medelsverket efter oskadlighetsprövningen har kunnat - godkänna för injektion. Läkemedelsverket under vilka förutsättningar anger injektionsmedlet fär användas. Behandlingen får inte hindra annan vedertagen behandling och vidare får barn under 15 är behandlas bara efter särskilt tillstånd. När det gäller andra naturmedel, t.ex. Selen och Preglandin, gäller också att dessa medel är undantagna läkemedelsförordningens bestämmelser om kontroll för registrering av godkända läkemedel. Läkemedelsverkets nuvarande kontroll är alltså också här

en oskadlighetsgranskning. Inga krav

vad förordningen beskriver ändamålsenlighet ställs. Inte om heller ställs några krav på effekt, toxikologi eller farmacevtisk dokumentation enligt de riktlinjer Läkemedelsverket som har fastställt. Kontrollen innefattar emellertid även att tillverkningen sker under betryggande former. Naturmedel behandlas i princip som livsmedel. Konsumentverket fastställer för vilka ukdomar indikationer natursom medel får marknadsföras. Dessa är i princip egenvårdindikationer. Konsumentverket kontrollerar bara i undantagsfall att medlen har de påstådda effekterna. Följande bedömningar görs i frågan om prisnedsättning av naturmedel. När det gäller de båda godkända injektionsmedlen Iscador och Helixor, används vid cancersjukdomar och vissa som andra allvarliga sjukdomar, har syftet varit humanitära att av skäl de människor önskar det, ge som möjlighet till injektionsbehandlingar med naturmedel. Genom godkännandet har också samhällets möjligheter till insyn och kontroll förbättrats, vilket kan ge en större säkerhet patienterna. Behandlingarna medför dock stora kostnader för dem. Vi konstaterar emellertid naturmedel för att injektion och alla andra naturmedel är undantagna från läkemedelsförord- ningens bestämmelser om kontroll för registrering av läkemedel. Detta innebär nämnts, att den nuvarande kontrollen som

enbart är en oskadlighetsgranskning och att medlen innehåller

de komponenter tillverkaren som anger. Inga krav ställs på

vad läkemedelsförordningen beskriver

om ändamålsenlighet. Några krav på dokumentation av medlets effekt m.m. enligt

132 Överväganden och förslag SOU 1992 129

de riktlinjer Läkemedelsverket har fastställt om läkemesom del ställs därför inte. Konsumentverket kontrollerar bara i undantagsfall om naturmedlen har de påstådda effekterna. Omotiverade hinder vid valet av behandlingsformer bör undanröjas. En rabattering av naturmedel skulle emellertid innebära att samhället gär i god för dessa och aktivt stimulerar användningen. En sådan åtgärd skulle med andra 0rd innebära något helt annat än att undanröja omotiverade hinder vid val av behandlingsformer. En naturmedelsproducent som är övertygad om sitt prepa- rats medicinska effekt är också alltid oförhindrad att, på sätt som andra tillverkare av läkemedel, anmäla presamma paratet för registrering hos Läkemedelsverket som en farmacevtisk specialitet. Det innebär därmed en hårdare granskning, eftersom den medicinska effekten också kommer att bedömas innan medlet kan godkännas som läkemedel och därmed omfattas av prisnedsättningssystemet. I samband med ett eventuellt ikraftträdande av avtalet om det europeiska ekonomiska samarbetsomrädet EES-avtalet kommer Sverige att anpassa sin lagstiftning läkemedelsområdet till den ordning som gäller inom EG. Konsekvensen av denna anpassning innebär att den nuvarande svenska regleringen av naturmedel kommer att upphöra. Alla produkter som deñnitionsmässigt är att betrakta som läkemedel och dit hör även naturmedel skall i den nya regleringen betrak- tas som läkemedel, vilka som huvudprincip måste genomgå sedvanlig läkemedelsprövning för att kunna godkännas för försäljning. I EGs direktiv på läkemedelsområdet finns emellertid en möjlighet att för välkända och beprövade naturmedel göra avsteg från de i direktiven definierade kraven effekt- och säkerhetsbevisning. Flera europeiska länder, däribland England, Frankrike och Tyskland har redan utnyttjat denna möjlighet för godkännande av traditionella medel från Växtriket. Ett sådant förenklat förfarande för godkännande av naturmedel kommer att etableras i Sverige fr.o.m. år 1993. En produkt som godkänns enligt detta förfarande kommer efter särskilt beslut att få säljas utanför apotek, men i likhet med tillämpningen i de nämnda europeiska länderna inte berättiga till rabattering. Vår bedömning är, mot bakgrund av vad vi redovisat ovan,

SOU 1992 129 överväganden och förslag 133

att samhället bör subventionera bara sådana läkemedel eller

läkemedelssubstanser som enligt vedertagna principer

nu

visat sig vara verkningsfulla, och föreslår därför inte någon

utvidgning av prisnedsättningssystemet till att också omfatta

naturmedel.

4.3 Slopandet det av avgiftsfria året vid

för

sjukhusvård pensionärer med hel förtidspension

134 Överväganden och förslag SOU 1992129

4.3.1 Inledning

Det avgiftsfria året för älderspensionärer vid sjukhusvård avskaffades fr.o.m. år 1989. Departementschefen anförde i 199091 100 bil. att flertalet förtidspensionärer lever prop. under ekonomiska förhållanden som är jämförbara med vad som gäller för ålderpensionärerna. Denna ordning har inte ansetts tillfredsställande från rättvisesynpunkt och därför vara slopades detta s.k. friår också för pensionärer med hel förtidspensionhelt sjukbidrag fr.o.m. den 1 juli 1991. Sjukbidrag är en tidsbegränsad förtidspension. Genom av regeringen beslutade tilläggsdirektiv dir. 19915 fick i uppdrag att för den grupp avt framför allt yngre förtidspensionärersjukbidragstagare, som grund av sjukdom eller handikapp bedöms ha särskilda behov av egna ekonomiska medel för sin rehabilitering, utarbeta förslag till lämpliga åtgärder så att de på annat sätt får erforderlig kompensation för de ökade utgifterna som slopandet av friåret medför. I direktiven vissa intressanta antalsuppgifter anges m.m. Antalet förtidspensionärer med folkpension beräknas under år 1991 uppgå till 371 000. Av dessa beräknas 328 000 uppbära också allmän tilläggspension ATP. Antalet förtidspensionärer som är yngre än 30 år uppgick i slutet av år 1989 till ca 14 000 och de som är yngre än 40 år till närmare 40 000. I många fall uppbär de yngre pensionärerna relativt låg allmän pension som en följd av att de inte kvalificerat sig för någon ATP eller endast för en mycket begränsad sådan. En del pensionärer uppbär emellertid relativt hög ATP med en anledning av systemet med antagandepoäng. I direktiven anges vidare att en undersökning av pensionä-

rernas vårdavgifter vid sjukhusvård Ds S 1984 10 visar att

ungefär hälften av förtidspensionärema inte tagit i anspråk några avgiftsfria dagar för sjukhusvård. Av dem som utnyttjat förmånen hade ungefär hälften tagit ut högst 30 dagar. Drygt 6 % av samtliga förtidspensionärer hade enligt undersökningen utnyttjat hela friåret och var alltså utförsäkrade. Mot bakgrund av denna undersökning kan enligt direktiven en beräkning av de ekonomiska effekterna av ett slopande av friåret utgå från att den genomsnittliga vårdtiden sjukhus för de förtidspensionärer inte är utförsäkrade uppgår till som

SOU 1992 129 överväganden och förslag 135

ca 15 dagar per år. Av de 50 000 personer som uppbär handikappersättning är en mycket stor andel förtidspensionärer. Vi bör därför enligt direktiven i första hand utreda möjligheten handiatt genom kappersättningen kompensera de berörda förtidspensionärema för den tillkommande kostnaden för ukhusvärd. Det står oss emellertid fritt att överväga lämplig lösning. annan

4.3.2 Våra överväganden

Avgiften vid sjukhusvård utgör per vårddag en tredjedel av summan av utbetalade pensionförmåner från den allmänna försäkringen, dock högst 65 kr och tas ut genom avdrag vid utbetalningen av dessa förmåner. Med pensionsförmäner avses ålderspension, förtidspension ukbidrag, omställningspension samt pensionstillskott. Avgiften för en pensionär med hel förtidspension ukbidrag och enbart pensionstillskott uppgår till 62 kr vårddag. per För en förtidspensionär med ingen eller låg ATP blir vårdavdraget i de flesta fall ekonomiskt kännbart de behöver om sjukhusvård under en längre period eller under upprepade kortare perioder. Samhället satsar nu ökade resurser på att hjälpa till att återföra långtidssjukskrivna och förtidspensionerade till arbetslivet så långt det är möjligt. I den mån den försäkrade behöver insatser i form medicinsk rehabilitering, av utbildning, arbetsträning eller omskolning ges ekonomiskt stöd från samhället under sådan rehabiliteringstid. Inför en återgång till arbetslivet ocheller till möjlighet att upprätthålla en social kontakt med vänner och bekanta kan den sjuke eller handikappade förtidspensionären emellertid ha behov av ett ekonomiskt stöd i form av egna medel för en sådan rehabilitering. Ett stort avdrag på pensionen för sjukhusvärd kan då ekonomiskt sett periodvis sådaomöjliggöra na kontakter, främst för yngre pensionärer med låg pension. Enligt direktiven har vi i första hand att utreda och överväga en kompensation genom handikappersättningen för dem som bedöms ha behov sådana rehabiliteringsmedel. av egna

136 överväganden och förslag SOU 1992 129

4.3.3 Kompensation genom handikappersättningen

Handikappersättningen är ett ekonomiskt stödsystem som kan ges till dem som har stort behov av hjälp i olika situationer ocheller har stora merkostnader för sin sjukdom eller sitt handikapp. Handikappersättningen utges till den som fyllt 16 är och kan i princip fortlöpa livslångt, under förutsättning att behovet av stödet uppstått före 65-årså1dem. Ur denna synpunkt är handikappersättningen åldersmässigt sett ett generellt stödsystem i den meningen att ersättningen inte riktar sig till enbart yngre förtidspensionärer. Handikappersättning kan också beviljas som huvudförmän till den som inte uppbär förtidspension. Uppbyggnaden av systemet för handikappersättning kan därför inte anses vara en lämplig ersättningsform för att nå just dem framför allt yngre förtidspensionärer som har - behov av egna medel för sin rehabilitering till följd av att de under vissa perioder får betala av sin pension för sjukhusvård. Avsikten med handikappersättningen är i princip att kompensera för merkostnader. Man kan i och för sig diskutera om en maximal avgift på 65 kr per dag vid sjukhusvård kan betraktas som en merkostnad. Att genom handikappersättningen särskilt kompensera de yngre förtidspensionäremas behov av egna medel för sin rehabilitering emellertid synes främst ett avsteg från principen bakom denna ersättvara ningsform. Av den statistik RFV redovisat om antalet personer med hel

förtidspensionsjukbidrag i december 1991 avsnitt 2.6 och

över antalet personer med handikappersättning som tilläggsförmån vid tidpunkt också den

samma avsnitt 2.4.4 kan

slutsatsen dras, att en kompensation handikappersättgenom ningen når inte hela pensionärer med hel gruppen yngre förtidspensionsjukbidrag. Antalet sådana pensionärer uppgick till sammanlagt 295 633. Totalt utgavs handikappersättning som tilläggsförmån till pension till totalt 38 984 perso- Begränsar vi till förtidspensionärer

ner. oss yngre var

förhållandet likartat. Antalet pensionärer med hel förtidspensionsjukbidrag i åldrarna 16-39 är var 31 944. Antalet personer i samma åldrar som uppbar handikappersättning som tilläggsförmän var 5 461. Mot denna bakgrund har vi funnit kompensation att en ge-

SOU 1992 129 överväganden och förslag 137

nom handikappersättningen inte är en framkomlig väg. Ett flertal andra möjliga åtgärder har därför övervägts.

4.3.4 Utvidgning möjligheterna till av avgiftsnedsättning enligt dagens regler

Enligt 2 kap. 12 § tredje stycket AFL beräknar försäkringskassan vårdavgiftens storlek vid vårdtillfállet med hänsyn till storleken av pensionärens pensionsförmåner i form bl.a. av ålderspension och hel förtidspension sjukbidrag och omställningspension enligt AFL samt pensionstillskott. Både folkpension och ATP räknas med. Hänsyn tas emellertid inte till andra förmåner, såsom hustrutillägg, handikappersättning, bamtillägg, kommunalt bostadstillägg eller förmåner utanför den allmänna försäkringen. En möjlighet för pensionär att få avgiftsbefrielse, helt en eller delvis, infördes fr.o.m. maj 1989. För att befrielse från vårdavgiften skall kunna beviljas, fordras att det finns särskilda skäl med hänsyn till pensionärens ekonomiska förhållanden och behov medel till sin bostad ocheller rehabiliteav ring. Denna möjlighet till befrielse eller nedsättning har getts försäkringskassorna genom en bestämmelse i 2 kap. 12 a § AFL. I samband med att reglerna om möjlighet till avgiftsbefrielse infördes, granskade RFV som ett led i en uppföljning de 50 första ärendena från varje försäkringskassa. Antalet ärenden som granskades totalt 1 260. I det alldeles övervävar gande flertalet ärenden l 219 ärenden hade befrielse från - -

sjukhusvârdsavgiften avslagits. Hel befrielse hade medgetts

i endast åtta och delbefrielse i 33 fall. Den främsta avslagsgrunden pensionärens ekonomiska var

förhållanden, men även kort vårdtid under 30 dagar

var en stor grupp avslagsärenden. När det gällde befrielse från vårdavgiften rehabiliteringsav skäl kom befrielsen i fråga främst för pensionärer besom fann sig i ett rehabiliteringsskede, där syftet var att möjliggöra en återgång till eget boende och som därigenom hade extra kostnader för rehabiliteringsinsatser. Detta ansågs vara särskilt angeläget för förtidspensionärer yngre som enligt dåvarande regler hade förbrukat sitt avgiftsfria är. I förarbetena saknas närmare exempliñering vilka en av

138 överväganden och förslag SOU 19S2 129

kostnader som kan betraktas som rehabiliteringskostnader. I RFVs rapport RFV ANSER 19918, Sjukhusvårdsavdrag, förslag till regeringen nämns att det finns vissa tolkningsproblem främst när det gäller de yngre förtidspensionärema. Som ett led i rehabiliteringsarbetet kan ingå t.ex. café- och biobesök. Sådana kostnader är emellertid svåra att beräkna, men beaktas redan idag. I regel godtas den uppgivna kostnaden. Andra avgränsningsproblem kan gälla kostnader för vistelse på annan ort resor, hotellkostnad m.m. - Vid bedömningen befrielse från vårdavgiften vid av om sjukhusvård skall kunna beviljas har RFV i allmänna råd rekommenderat att beakta pensionärens möjlighet att fortsättningsvis kunna betala hyran för sin bostad, kostnader för personliga utgifter radioTV, tidningar, tobak etc., det faktiskt gjorda sjukhusvårdsavdraget, löpande amorteringar och räntor samt kostnader för olika former av rehabiliteringsåtgärder. Om dessa utgifter överstiger pensionärens inkomster i form av bl.a. pensionsförmåner jämkas sjukhusvårdsavgiften så att de båda delposterna blir lika stora. När möjligheten till avgiftsbefrielse helt eller delvis infördes, var syftet att den skulle användas bara i undantagsfall. Enbart ett fåtal pensionärer har, som vi nyss nämnt, beviljats avgiftsbefrielse eller avgiftsnedsättning. I ansökningar där försäkringskassan har att bedöma pensionärens ekonomiska situation gäller alltså att vissa bedömningar i de enskilda fallen måste göras. Att fastställa inkomsterna eller boendekostnad innebär inga större problem. Når det gäller förbehållsbeloppet för personliga utgifter måste mera skönsmässiga bedömningar göras. Vi har övervägt att föreslå en uppmjukning av RFVs rekommendationer om bedömningarna för avgiftsbefrielse helt eller delvis för dem med behov av egna medel för sin rehabilitering. Detta skulle emellertid inte medföra någon förenkling av administrationen för försäkringskassorna, utan i stället medföra utökning denna grund flera sådana been av av dömningsfall. Det skulle dessutom innebära att pensionären måste redogöra inte bara för sin ekonomi, utan också för sina behov av egna ekonomiska medel. En sådan lösning, som skulle innebära en ökning av dessa bedömningsfall och där-

SOU 1992 129 överväganden och förslag 139

med en ökad administration föreslås därför inte. Ett ökat användande det nuvarande bedömningssystemet av för avgiftsbefrielse eller avgiftsnedsättning skulle dessutom innebära ett återinförande de tidigare differentierade vårav davgiftema efter individuell bedömning för de pensionärer

som uppbär hel förtidspensionsjukbidrag.

Vår strävan har varit att söka åstadkomma ett enkelt och administrativt hanterbart system för den ekonomiska kompensationen till förtidspensionärerna. Andra generella eller mera schabloniserade alternativ har därför övervägts.

4.3.5 Ett mera generellt system för kompensation till förtidspensionärena

Utgångspunkten för förtidspensionäremas ekonomiska kompensation för slopandet av friåret har alltså varit att systemet bör präglas administrativ enkelhet. av Kompensationssystemet bör därmed inte innehålla någon form individuella av ekonomiska prövningar. En annan utgångspunkt för att ge kompensation för deras behov av egna medel för rehabilitering i ett generellt eller schabloniserat kompensationssystem bör därför möjligvis också att systemet inte innebär vara någon begränsning till enbart yngre förtidspensionärer. Systemet skulle därmed omfatta inte bara utan samtliga yngre personer som uppbär hel förtidspension eller helt sjukbidrag, men vara begränsat till dem med låg pension. Vid våra överväganden sådan schabloniserad stödav en form har diskuterats ett alternativ innebär att vårdavsom giftens storlek för pensionärer med hel förtidspensionsjukbidrag och pensionstillskott bestäms med bortseende från hälften basbeloppet för dem med

av pensionstillskott i stort

sett alltså med bortseende från det andra pensionstillskottet, dvs. 52 % av basbeloppet. ,

En sådan stödform skulle emellertid rikta till enbart

sig förtidspensionärer utan ATP och skulle därmed även i detta alternativ innebära i viss mån återgång till ett differenen - tierat avgiftssystem för förtidspensionärerna. Detta skulle gälla även om man bortsåg från en så låg ATP som motsvarar förtidspensionäremas pensionstillskott 104 % av basbeloppet.

140 överväganden och förslag SOU 1992129

Också detta alternativ som en lämplig kompensationsåtgärd har mot denna bakgrund avfardats.

4.3.6 Ett system där ett visst antal dagar vid varje vårdperiod helt eller delvis blir avgiftsbefriade Inför diskussionen av en sådan alternativ lösning hade inhämtat en mängd bakgrundsuppgifter. Först, dock, en mera allmän bakgrund. Förtidspension eller tidsbegränsat sjukbidrag kan ges till den som har nedsatt arbetsförmåga och som är i åldern 16-64 år. Förtidspensionensjukbidraget kan vara hel, 23 eller 12 pension. Hel sådan pension motsvarar hel ålderspension. Vid beräkningen av ATP antas det nämligen att den försäkrade också fortsättningsvis skulle ha uppnått en pensionsgrundande inkomst av samma storlek som tidigare, om han inte blivit förtidspensionerad. Den som inte har någon ATP kan få helt pensionstillskott till folkpensionen. Också vid en låg ATP ges pensionstillskott, men den reduceras mot storleken av ATP. För dem som uppbär hel förtidspension är pensionstillskottet för år 1992 högst 35 048 kr 104 % basbeloppet. En av förtidspensionärsjukbidragstagare har därmed rätt till ett högre pensionstillskott än en ålderspensionär, som kan pensionstillskott med högst 54 % av basbeloppet. Av statistik från RFV framgår att antalet förtidspensionärersjukbidragstagare med folkpension i december 1991 uppgick till nära 367 000. Av dessa uppbar omkring 322 800 också ATP. Av de ca 367 000 förtidspensionäremasjukbidragstagama uppbar vid samma tid omkring 295 600 hel pensionsförmån. Utgångspunktema för de fortsatta övervägandena var bl.a. också uppgifterna i tilläggsdirektiven. Dessa har redovisat i avsnitt 4.3.1. En undersökning av pensionäremas vårdavgifter vid sjukhusvârd Ds S 1984 10 har visat att ungefär hälften av förtidspensionärema inte tagit i anspråk några avgiftsfria dagar för sjukhusvård. Av dem som utnyttjat förmånen hade ungefär hälften tagit ut högst 30 dagar. Drygt 6 % av samtliga förtidspensionärer hade enligt undersökningen utnyttjat hela friåret och var alltså utförsäkrade.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 141

Mot bakgrund av denna undersökning kan enligt tilläggsdirektiven utgångspunkten att den genomsnittliga vårdtiden vara på sjukhus för de förtidspensionärer inte är utförsäkrade som uppgår till omkring 15 dagar per år. Vi har gjort den bedömningen att i genomsnitt hade förtidspensionärema inkl. de utförsäkrade förbrukat 49 dagar av det avgiftsfria året. En annan utgångspunkt för förtidspensionäremas ekonomiska kompensation för slopandet av det fria sjukhusåret bör, som redan nämnts, vara att systemet är administrativt enkelt. Systemet bör därmed inte innehålla någon form av individuella ekonomiska prövningar. En ytterligare utgångspunkt för kompensation för beatt ge hov av egna medel för rehabilitering bör i den här skisserade lösningen vidare att systemet inte innehåller någon vara, begränsning till enbart yngre förtidspensionärer. Systemet bör därmed omfatta samtliga personer som uppbär hel förtidspension eller helt sjukbidrag. En mera schablonartad eller mera generellt verkande stödform skulle därmed kunna vara att samtliga personer med hel förtidspension eller helt sjukbidrag befrias helt eller delvis från vårdavgiften under viss tid. en Vid våra överväganden av under vilken vårdtid förtidspensionärerna lämpligen bör kompenseras ekonomiskt genom generell befrielse helt eller delvis av vårdavgiften, har uppgifter ur RFVs statistik och ur den tidigare nämnda undersökningen av pensionärernas vårdavgifter vid sjukhusvård Ds S 198410 samt ur tilläggsdirektiven tjänat som underlag. Antalet förtidspensionärersjukbidragstagare i december 1991 uppgick till nära 367 000, därav omkring 295 600 med hel pensionsförmån. Följer vårdtidemas längd samma mönster som kom fram i undersökningen av pensionärernas vårdavgifter vid sjukhusvård Ds S 1984 10 kan följande antaganden göras. Hälften av förtidspensionärema, eller hälften av dem med hel förmån, omkring 148 000, kommer inte att under ett år utnyttja den slutna sjukvården. Av dem som vårdas sjukhus kommer ungefär hälften eller omkring 74 000 pensionärer att vårdas under högst 30 dagar. Drygt 6 % av samtliga förtidspensionärer, eller 6 % av dem med hel förtidspension,

142 Överväganden och förslag SOU 1992129

omkring 17 700, kommer att ha en vårdtid flera än 365 dagar. Den genomsnittliga vårdtiden på sjukhus för de förtidspensionärer som vårdas kortare tid ån 366 dagar kan vidare beräknas komma att uppgå till omkring 15 dagar år. per Detta innebär emellertid att vissa förtidspensionärer vårdas mycket kort tid, medan andra vårdas under relativt läng tid. Det är också så att det kan förekomma upprepade korta vårdtider, liksom det kan förekomma att pensionärer vårdas några längre tider under ett är. Dessa förhållanden inte framsom går av Ds S 1984 10 komplicerar bilden när det gäller att bedöma under vilken tid förtidspensionären lämpligen bör befrias helt eller delvis från vårdavgiften för att ha möjlighet att med medel rehabilitera sig, dvs. ha till egna möjlighet social rehablitering genom kontakter med vänner och bekanta osv. Den lämpligaste åtgärden att kompensera för detta skulle kunna vara att låta ett visst antal dagar vid varje vårdtillfalle eller vårdperiod helt eller delvis fria från avgift. Dessa vara avgiftsfria eller avgiftsnedsatta vårddagar bör vidare förläggas till början varje vårdtillfälle. Därigenom kompenseras av de med en eller flera kortare vårdperioder än de med mera längre perioder. Skälet för detta är att de som vårdas kortare tider och följaktligen ofta vistas utanför sjukhuset torde vara de som har det största behovet medel för sociala av egna kontakter. När det sedan gäller bestämma att lämpligt antal avgiftsfria eller avgiftsnedsatta vårddagar fordras bakgrund de mot av - 75 mkr som anvisats tilläggsdirektiven ekonomiska genom w beräkningar. Vissa grundläggande uppgifter för sådana beräkningar ñnns; andra förhållanden, såsom bl.a. antalet vårdtillfállen, mäste däremot bygga vissa antaganden. 74 000 pensionärer med hel förtidspension sjukbidrag vårdas maximalt 30 dagar. Vi gör här antagandet att den genomsnittliga vårdtiden är 10 dagar. 56 000 förtidspensionärer med hel pensionsförmån vårdas mellan 31 och 365 dagar. Eftersom den genomsnittliga tiden för dem som vårdas kortare tid än ett år kan bedömas till 15 dagar, beräknar vi att den genomsnittliga vårdtiden för de 56 000 pensionärerna är omkring 22 dagar. Vidare vi antar att dessa dagar är lika fördelade två vårdtillfällen. på Vårdavgiften för dem med hel förtidspension eller helt sjuk-

SOU 1992129 Överväganden och förslag 143

bidrag kan variera mellan högst 65 och lägst 62 kr per vårddag. En nedsättning avgiften till hälften under en viss tid av skulle innebära nedsättning avgiften med mellan 3250 en av och 31 kr. Storleken av avgiftsnedsättningen bör emellertid vara enhetlig för samtliga förtidspensionärer med hel pensionsförmån. Lämpligen bör avgiftsnedsättningen bestämmas till 31 kr per vårddag under viss tid av varje vårdtillfålle. Denna tid skulle lämpligen kunna vara de första 15 dagarna av varje vårdperiod. Ett sådant kompensationssystem skulle ekonomiskt innebära följande för försäkringens utgifter.

74 000 pensionärer 10 värddagar x 31 kr 22,9 mkr x 56 000 pensionärer 22 vårddagar x 31 kr 38,2 mkr x 18 000 pensionärer x 15 värddagar x 31 kr 8,4 mkr

Summa 69,5 mkr

Även denna modell har vi emellertid funnit innebära ett i princip återinförande av differentierade vårdavgifter för dem med hel förtidspensionsjukbidrag. Även denna modell har därför avförts från våra vidare överväganden. Därför har också andra alternativa åtgärder övervägts för att kompensera förtidspensionärema för slopandet av det s.k. friåret.

4.3.7 Andra alternativa lösningar som övervägts

4.3.7.1 Inledning Vid dessa fortsatta diskussioner om andra alternativa lösningar har utgångspunkterna varit följande.

Vi återgick till att målgruppen bör vara unga pensionärer

med hel förtidspension eller helt sjukbidrag och kompensationen borde rikta sig till dessa förtidspensionärer med ingen eller låg ATP. För denna målgrupp har diskuterats två alternativ. Det ena alternativet var att systemet skulle vara knutet till faktiskt vårdutnyttjande. Det andra var att stödformen skulle vara mera generell, dvs. omfatta även dem som inte vårdas på

144 överväganden och förslag SOU 1992129

sjukhus. Inför dessa överväganden inhämtades uppgifter från nya RFV de förtidspensionärema med hel om yngre pensionsförmån, deras vårdutnyttjande samt deras inkomstförhållanden. Dessa uppgifter, år 1990, redovisas i avsnitt som avser 2.6 och har tjänat underlag för de fortsatta som övervägandena. Av RFVs uppgifter framgår att i genomsnitt har 7 978

personer med hel förtidspensionsjukbidrag vårdats på sjuk-

hus i genomsnitt 85 dagar under år 1990. Detta relativt höga vårdutnyttjande beror dels på att de med högt vårdutnyttjande flera än 200 dagar uppgick till 1 411 3 153 - - pensionärer. pensionärer hade emellertid ett vårdutnyttjande mellan 1-15 dagar. Av de också tidigare i avsnitt 2.6 redovisade antalet yngre pensionärer med hel förtidspensionsjukbidrag med vårdutnyttjande, har följande antal uppburit respektive inte uppburit handikappersättning HE under vårdtiden.

Källa RFV.

Anm. Handikappersâttning försäkrad

lämnas enligt AF L inte till en som vårdas på en institution som tillhör eller till drift bidrag utgår från vars staten, kommun eller landstingskommun vården kan beräknas pågå om

SOU 1992 129 överväganden och förslag

minst sex månader. Det gäller oberoende stödet till institutionen av om har karaktären ett generellt tillskott eller utges vårdavgift. av som RFV har rekommenderat att försäkringskassan gör bedömning en av vårdtidens längd när vården påbörjas. Om vårdtiden beräknas bli sex månader eller mer dras tidigare beviljad handikappersâttning in. Om . vårdtiden bedöms bli kortare än månader betalas handikappersättsex ningen ut månadsvis även i fortsättningen. De förhållanden föranlett som kassan att göra denna bedömning kan självfallet komma att ändras. En ny bedömning kan därför behöva göras när vården har pågått tid. Handien kappersåtmingen bör inte längre betalas ut månadsvis kassan vid detta om senare tillfälle finner att vårdtiden, räknad från den tidpunkt då vården påbörjades kan beräknas uppgå till minst sex månader. Enligt uppgift från RFV år bedömningen vårdtidens längd vid sjukav husvård svår att göra. I praktiken innebär detta att pensionstagaren behåller handikappersättning under månader. sex

Antalet pensionärer i åldrarna 16-39 år med hel förtidspensionsjukbidrag var 31 944 i december 1991. Av dessa

ca

32 000 kan de med låga pensionsförmåner här bortses från eventuellt utgående handikappersättning, KBT och bamtillägg beräknas till omkring 87 % eller ca 27 800. Som låg

pensionsförmån har vi här ansett en nivå som motsvarar hel

förtidspensionsjukbidrag samt pensionstillskott och hel förtidspensionsjukbidrag jämte en ATP motsvarande upp till

2,5 ATP-poäng. Av uppgifterna redovisats i avsnitt 2.6 framgår också

som

att antalet pensionärer i åldrarna 16-39 år med hel förtids-

pensionsjukbidrag som någon gång under år 1990 vårdades på sjukhus var totalt 7 978. Av dessa hade 5 724 personer

en

låg pensionsnivå.

4.3.7.2 En modell inte anknuten till faktiskt

vårdutnyttjande

Med den inledningsvis lämnade bakgrunden har vi diskuterat en modell, som innebär en generell kompensationsform rik-

tad till unga förtidspensionärer med

låga pensioner. Eftersom det fria sjukhusåret har slopats för dem med hel förtidspension eller helt sjukbidrag, men det nu skisserade

kompensationssystemet inte har någon anknytning till faktiskt vårdutnyttjande, har även övervägts om kompensationen

också bör riktas till förtidspensionärer unga ukbidragstagare med partiella pensioner.

146 överväganden och förslag SOU 1992 129

Den ekonomiska kompensationen, eller i detta systern snarare ett ekonomiskt tillskott, skulle då ges till i åldrarna 16-39 år med - personer hel, 23 eller 12 förtidspension och där pensionsbeloppet per år understiger 82 903 kr, vilket med 1992 år basbelopp motsvarar hel förtidspensionsjukbidrag jämte ATP beräknat 2,5 pensionspoäng. Antalet pensionärer i åldrarna 16-39 år med hel eller patiell förtidspensionhelt sjukbidrag uppgick i december 1991 till totalt 39 755. Det alldeles övervägande antalet av dem torde ha en låg pension. Till vårt förfogande har ställts 75 mkr per år för att lämpligt sätt kompensera förtidspensionärema. Detta innebär att det skulle finnas utrymme att kompensera varje förtidspensionär med låg pension med ett extra påslag pensionen med ca l 890 kr per år. Med hänsyn till detta relativt låga tillskott skulle beloppet lämpligen betalas ut en gång per år. Det finns emellertid flera skäl som talar mot den nu skisserade lösningen. Det främsta skälet mot lösningen år att den går långt utöver intentionerna i tilläggsdirektiven. Enligt dessa är avsikten att ersättningen skall vara en kompensation till förtidspensionärema för att de numera måste erlägga vårdavgift vid sjukhusvård redan från den första sjukdagen. Dessutom gäller detta enbart dem med hel förtidspension eller helt sjukbidrag. Ett annat skäl som talar emot en sådan kompensationsmodell är att ett belopp om ca 1 890 kr per år, eller motsvarande 157 kr per månad, som tillskott för ett behov av egna medel för sin rehabilitering inte kan anses vara av en sådan storlek att det skulle medföra någon större guldkant tillvaron för dessa unga förtidspensionårer. Vi har därför gjort den bedömningen att den nu skisserade lösningen inte heller är att rekommendera.

4.3.7.3 Modeller anknutna till faktiskt vårdutnyttjande Mot bakgrund av framför allt tilläggsdirektivens utformning har i de fortsatta övervägandena diskuterats ytterligare ett

antal kompensationsmodeller som år knutna till de unga

SOU 1992 129 överväganden och förslag

pensionärerna med hel förtidspension eller helt sjukbidrag och deras faktiska vårdutnyttjande inom den slutna vården. Ett alternativ skulle kunna att pensionären efter viss vara tids sjukhusvård, t.ex. efter de första vårddagarna, helt sex befrias från vårdavgift under de kommande 359 vårddagama under en tolvmånadersperiod. Ett sådant system skulle kunna administreras antingen genom en maskinell hantering i försäkringskassomas ADBsystem eller genom att ett s.k. frivårdskort utfärdas av sjukvårdshuvudmannen. Försäkringskostnadema, exkl. administrationskostnader, kan för ett sådant system, med ledning tidigare presenteraav de statistikuppgifter, beräknas till drygt 40 mkr. Det skäl som talar mot ett sådant system är att det närmast kan betraktas som ett återinförande det fria året vid sjukav husvård, riktat till dem med hel förtidspension eller helt sjukbidrag. Vad som talar för systemet är att det för denna grupp pensionärer framför allt för dem med högt vårdutnyttjande - medför att de får ett rejält tillskott medel för sin av egna rehabilitering. Detta i sin tur kan emellertid medföra vilket man inte kan bortse ifrån att för dem med lång vårdtid kan det s.k. överskottsproblemet, fanns inbyggt i det tidigare som systemet med fritt sjukhusår på nytt aktualiseras. Ett annat alternativ för ekonomisk kompensation för slopandet av det fria året vid sjukhusvård skulle kunna att vara man efter en viss tids sjukhusvård, förslagsvis efter de första sex dagarna i varje vårdperiod, betalar ut vårdavgiften helt eller delvis som ackumulerat belopp i efterhand till pensionären. Det ackumulerade beloppet skulle kunna återbetalas

kvartalsvis halvårsvis eller årsvis. - På grund av att den statistik som finns på området inte utvisar om vårdtidema är sammanhängande eller uppdelade på flera vårdperioder är det svårt att kostnadsberäkna detta alternativ. Försäkringskostnadema, exkl. kostnader för administration, torde emellertid understiga de omkring 40 mkr som beräknats för närmast föregående alternativ. Ett tredje alternativ kan lösning utgår från att vara en som

148 överväganden och förslag SOU 1992 129

efter t.ex. vårddagar vid beräkningen av vårdavman sex giften för till de kommande 359 dagarna under en tolvupp månadersperiod skulle bortse från ett belopp som motsvarar pensionstillskottet för unga pensionärer med hel förtidspensionsjukbidrag plus pensionstillskott eller med låg ATPpension som motsvarar pensionstillskottet. Det belopp man skulle bortse från vid avgiftsberäkningen skulle motsvara 104 % av basbeloppet. Innebörden är att för en sådan pensionär med förtidspension i form folkpension och pensionstillskott eller ATP beräkav nat högst 2,5 ATP-poäng, skulle avgiften fr.o.m. sjunde dagen sättas ned från 62 kr till 30 kr, dvs. med 32 kr per vårddag t.o.m. den 365 dagen under en tolvmånaders pee riod. Systemet kan kostnadsberäknas med ledning av tidigare lämnad statistik till omkring 22 mkr. Administrationskostnaden torde bli låg eftersom ett sådant system skulle kunna skötas helt maskinellt. Även detta alternativ också innebär ett i princip återinsom förande av det fria året har befunnits inte var en godtagbar lösning.

4.3.7.4 Vår skrivelse till regeringenSocialdepartementet Sedan ett flertal olika modeller övervägts för att kompensera dem med hel förtidspensionsjukbidrag för slopandet av det avgiftsfria året vid sjukhusvård, har vi sammanfattningsvis kommit till följande ställningstaganden. En kompensation genom handikappersättning kan inte anses vara en lämplig stödform. De övriga diskuterade modellerna har befunnits innebära antingen ett i princip återinförande av differentierade vårdavgifter eller ett återinförande av det avgiftsfria sjukhusvårdsåret för unga förtidspensionärer med hel förtidsen grupp pension eller helt sjukbidrag. Vi har därför varit eniga om att redovisa detta för regeringenSocialdepartementet och har i skrivelse den 8 april 1992 angett att det enligt vår uppfattning är lämpligt att kommera pensationsfrågan behandlas i annat sammanhang, t.ex. i anslutning till de åtgärder som i övrigt kan behöva vidtas med anledning av förhållandena för de sämst ställda pensionärer-

SOU 1992 129 överväganden och förslag 149

Socialdepartementet har tidigare under hand fått del av na. våra överväganden av samtliga ovan skisserade kompensationsmodeller inkl. kostnadsberälcningarna. Regeringen har därefter i 19929317 redovisat ett prop. förslag till kompensation som i huvudsak bygger ett av de alternativ som vi övervägt. Regeringsförslaget innebär att de yngre förtidspensionärema debiteras halv várdavgift under de första 30 dagarna av varje vårdperiod sjukhus.

4.4 Periodicerat för

högkostnadsskydd öppen

vård och medicin

Frågan om att undersöka möjligheten att föreslå ett lagreglerat periodicerat högkostnadsskydd för vård och medicin kom upp till diskussion i slutet av utredningsarbetet. Med dagens system för det tolvmånadersbaserade högkostnadsskyddet uppstå för vissa sjuka eller handikappade ett särskilt problem. För dem med täta läkarbesöksjukvårdande behandlingar är det inte helt ovanligt att de måste betala patientavgifter som sammantagna uppgår till ett stort belopp under en kort tidsperiod. De får då bära en stor kostnad för sina sjukbesök under den första delen av tolvmânadersperioden, medan däremot resten av perioden blir helt avgiftsfri. Detta kan periodvis medföra en stor ekonomisk belastning för dessa enskilda personer. Av denna anledning har diskussioner förts med olika intressenter om möjligheten att utforma ett system, där de enskildas kostnader sprids jämnare över tolvmänadersperioden. Utgångspunkten för diskussionerna för att förbättra högkost-

150 vervdganden och förslag SOU 1992 129

nadsslklddet, framför allt för de sämst ställda, ett 30-

var

dagarssbiserat, alternativt ett 90-dagarsbaserat, skydd mot

höga lktstnader inom ramen för dagens högkostnadsskydds

egenatVtiftstak, som för närvarande är lägst l 500 kr, men fiT-hm. år 1993 föreslås bli som höjt till lägst l 600 kr.

En ssllkvårdshuvudman införde ett sådant periodicerat 30-

dagambxserat högkostnadsskydd den 1 januari 1991, som av

lagtekiniska skäl enbart omfattar patientavgifter för öppen

läkarvåld och sjukvårdande behandlingar, dvs. det innefattar inte egenavgifter för prisnedsatta läkemedel. Enliggtvär bedömning har ukvårdshuvudmännen redan med

dagensS tystem möjlighet att själva besluta om ett periodicerat högkotshadsskydd inom ramen för det tolvmånadersbaserade

skyddcet Ett sådant periodicerat systern kan emellertid grund av reglerna i 7 § lagen 198l49 om begränsning av

läkemtefelskostnader, m.m. för närvarande inte samordnas

med dieli statligt finansierade läkemedelförmånen. Innelbêrden reglerna i 7 § är när av att någon visar att han inköpti Prisnedsatta läkemedel för eller erlagt patientavgifter för öpjpén läkarvård och sjukvärdande behandling med sammanlagt lägst 1 500 kr är han befriad från att därefter betala för förTS1rivna läkemedel. Denna befrielse gäller under den tid åtéelstår som av en tolvmånadersperiod, räknat från det första

vårdtilllfâllet, behandlingstillfallet eller läkemedelsinköpet. En

lösning Ined ett periodicerat högkostnadsskydd för öppen vård

samordnat med läkemedelsinköp skulle kräva lagändring,

en

vilket Skulle vara praktiskt genomförbart. Ett sådant system

skulle emellertid medföra betydande merarbete och besvär för alla berörda parter. I detta sammanhang kan pekas ett problem med ett perio-

dicerat högkostnadsskydd. Vissa patienter som under t.ex. två

3O-dagaPsperioder eller en 90-dagarsperiod kommer i åtnjut-

ande a-V kortare avgiftsfria perioder för öppen vård vinner på dettñ. de inte i övrigt när till de 1 500 kr under om upp

tolvmånädersperioden som är det egentliga kvaliñkationsbe-

loppet för det lagreglerade högkostnadsskyddet. För ett periodicerat högkostnadsskydd, också omfattar som

läkemedelsinköp, erfordras enligt vår mening en nogrann

utredning om systemet och dess administration och därmed

också Küstnadsberälmingar.

Som nämnts kom denna fråga till diskussion i slutet upp av

SOU 1992 129 överväganden och förslag 151

utredningsarbetet. Frågan ligger dessutom utanför ramen för vårt uppdrag. Vi lämnar därför inget förslag om ett periodicerat högkostnadsskydd. Denna fråga bland många andra omfattas av - direktiven för utredningen om Hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation dir. 199230.

4.5 Ett för

högkostnadsskydd sjukresor

152 överväganden och förslag SOU 1992 129

4.5.1 Inledning

Enligt direktiven har vi att överväga frågan om ett särskilt högkostnadsskydd för sjukresor. Bakgrunden till detta har vi redogjort för i avsnitt 3.5. I avsnitt 2.5.6, har vi också kort

beskrivit de olika system för ett högkostnadsskydd för ukre-

sor som för närvarande tillämpas inom landstingsområsex den. Som bakgrund till våra överväganden bör påminnas att om administrationen av sjukreseersättningar fördes över från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1992. Detta har beskrivits i avsnitt 2.5.4.

4.5.2 Våra överväganden

Inledningsvis kan här nämnas att regeringen, genom ett beslut i februari 1989, gav RFV i uppdrag att utarbeta förslag till ett särskilt skydd för försäkrade med höga kostnader för sjukresor. Verket överlämnade den 28 september 1989 till regeringen rapporten RFV ANSER 19899 Skydd mot höga sjukresekostnader. I rapporten diskuterades fyra tänkbara modeller för

ett sådant högkostnadsskydd. Dessa skulle fungera

så att en försälqad, som gör många sjukresor, kan kvalificera sig för ett frikort. Under den tid detta är skulle försäkrade giltigt den vara befriad från att betala avgift för sjukresor. De olika modellerna RFV då presenterade varierade med avseende på bl.a. om försäkringskassoma eller vårdgivama skulle administrera ersättning för sjukresor. Sedan dess har

som nämnts huvudmannskapsändring skett fr.o.m. år 1992.

Våra utgångspunkter för ett högkostnadsskydd med en landstingsadministration har varit följande. o Högkostnadsskyddet för ukresor bör utgöra ett separat system och inte sammankopplas med det gällande högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och läkemedel. Anledningen till att högkostnadsskyddet för sjukresor bör separat är att först bör utvärderas. vara systemet Framför allt torde dock sammankoppling med högen kostnadsskyddet för vård och medicin medföra att egenkostnadstaket för ett sådant samordnat skydd måste läggas en mycket högre nivå än de 1 500 kr som i dag gäller för skyddet mot höga kostnader för vård och

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 153

medicin. Detta skulle medföra att många försäkrade som bor i regioner med väl utbyggda allmänna kommunikationer helt skulle utestängas från ett sådant samordnat högkostnadsskydd, eftersom de i regel har mindre utgifter för sjukresor.

o Högkostnadsskyddet bör vara generellt och omfatta alla försäkrade och inte bara försäkrade med vissa angivna sjukdomar.

Resekostnader understiger karensbeloppet

o som den

försäkrades egenavgift bör administrativa skäl inte av kvalificera för högkostnadsskyddet.

o Egenavgifter för sjukresor med kommunal färdtjänst som kan variera mellan 12 kr och 25 % taxameterav beloppet bör tills vidare inte kvalificera för skyddet mot höga sjukresekostnader. Frågan om en eventuell sådan samordning bör utredas särskilt företrädare av för staten, primärkommunema och sjukvårdshuvudmännen. o Högkostnadsskyddets administrativa kostnader för sjukvårdshuvudmännen bör stå i rimlig proportion till de kostnader som skyddet medför.

o Högkostnadsskyddet för sjukresor bör så långt möjligt utformas efter mönster av systemet för högkostnadsskyddet för sjukvård och läkemedel m.m. Således bör en viss sammanlagd kostnad i stället för ett visst antal registeringar av resor kvalificera för högkostnadsskyddet för sjukresor.

o Systemet bör ges en sådan utformning att ukresor som är ersättningsberättigade och som omfattas högkostav nadsskyddet, och således inte skall medföra någon egenavgift för den försäkrade, först bör underställas sjukvårdshuvudmannens prövning av lämpligt färdsätt och reslängd.

o Systemet bör utformas med beaktande av möjligheter till uppföljning.

Mot bakgrund av dessa utgångspunkter bör systemet utformas på något av följande sätt

överväganden och förslag SOU 1992129

Vårdgivarna lämnar ut en handling med personuppgifter för registrering den försäkrades egenavgifter för av sjukresor om den försäkrade begär det ocheller

den försäkrade samlar sina resekostnadskvitton som styrker att sjukresa har ägt rum. Val av system för registrering av belopp eller kvittosparande anser vi bör kunna lösas av de skilda sjukvårdshuvudmännen efter sina regionala förutsättningar i det praktiska genomförandet av reformen.

När registrerade egenavgifter och eller styrkta egenavgifter enligt kvitton visar att den försäkrades sammanlagda kostnad uppgår till ett visst bestämt belopp vänder sig denne till sjukvårdshuvudmannen och får registreringshandlingen ocheller kvittona utbytta mot ett frikort som befriar från ytterligare egenavgifter. Frikortet föreslås gälla under en tolvmånadersperiod räknat från den första registreringen ukresan

eller det senare

tillfälle som den försäkrade kan välja det gått lång om tid mellan t.ex. den första och den andra resan.

Vid sjukresor med taxi kan patienten överlåta sin rätt till ukreseersättning till taxiföretaget. Patienten betalar därvid bara egenavgiften direkt till den som utfört transporten, och avhänder sig i samband härmed underlaget som styrker den nödvändiga sjukresan. För att patienten skall kunna verifiera sin faktiska kostnad för ukresan måste då någon form av intyg utfärdas den av som tagit emot egenavgiften.

Sjukvårdshuvudmännen ger kostnadsbefrielse mot uppvisande av frikort i samband med betalning av resekostnadsersättning. Systemet bör vara utformat så att sjukresoma normalt i förväg har underställts sjukvårdshuvudmannens prövning i fråga lämpligt om färdsätt och reslängd innan de omfattas högkostav nadsskyddet. Vi har i de fortsatta övervägandena ansett att sådana sjukresor som är ersättningsbara enligt den statliga regleringen i lagen 1991419 om resekostnadsersättning vid sjukresor är ett

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 155

minimikrav. En sjukvårdshuvudman bör emellertid själv kunna avgöra om ytterligare sjukresor eller andra behandlingsresor skall omfattas av kostnadsfriheten. I övervägandena har vidare diskuterats olika alternativa kvaliñkationstak för att nå högkostnadsskyddet för ukresor. Detta högsta tak bör i kronor fastställas riksdagen. Om av en ukvårdshuvudman väljer ett lägre krontalstak bör staten inte bära några kostnader för detta. Nivån på de krontalstak som övervägts för högkostnadsskyddet under återstoden av en tolvmånadersperiod räknat från den första sjukresan har framför allt varit l 200 kr resp. 1 600 kr. Utgångspunkterna för kostnadsberäkningama av dessa båda alternativ har varit de mindre undersökningar som gjorts av RFV när det gäller sjukresornas fördelning antalsmässigt olika färdmedel avsnitt 2.5.3.

se

Utgångspunktema är därmed

0 10 milj. ersättningsbara enkelresor år, per varav 60 % med egen bil 6 milj. enkelresor - 30 % med taxi 3 milj. enkelresor - 10 % med allmänna kommunikationer 1 milj. - enkelresor

Den resandes egenavgift vid samtliga färdsätt har antagits vara 40 kr enkelresa. per Kostnadsberäkningarna ger då följande resultat vid l 200kronorsaltemativet. Av dem med bil når mellan 15-20 % som reser egen högkostnadstaket samt att de når högkostnadsskyddet efter 6 ca månader. Detta innebär att antalet kostnadsfria ukresor kan beräknas till omkring 500 000 enkelresor under resterande 6 månader, vilket vid ett bortfall karensbeloppet 40 krenkelav resa gör en årlig försäkringskostnad på 20 mkr. När det gäller dem som använder taxi bedöms att 60 % ca av de 3 milj. resorna företas av försäkrade inte når högsom kostnadstaket. Resterande 1,2 milj. beräknas fördelade resor 800 000 kostnadsfria med resor en frikortsperiod om 8 månader. Detta innebär årlig försäkringskostnad 32 en om mkr. Av dem som åker med allmänna kommunikationer bedöms endast en mindre del företas försäkrade när högkostav som

n

156 Överväganden och förslag SOU 1992 129

i

nadsskyddet och med en mycket kort frikortsperiod. Den

l

ärliga försäkringskostnaden beräknas till drygt 1 mkr. Sammantaget skulle den årliga kostnaden exkl. kostnader för administrationen för ett alternativ avseende 1 200 kr kunna beräknas till omkring 55 mkr. Med motsvarande bedömningar för ett alternativ avseende 1 600 kr beräknas den årliga kostnaden exkl. administration till omkring 30 mkr. I detta ligger att färre personer när högkostnadstaket och att frikortsperiodema blir kortare. Till de beräknade beloppen kommer kostnader initialt för utbildning och information samt löpande för utbildning och administration. I sammanhanget bör nämnas att vi ursprungligen och före införandet av den enhetliga egenavgiften på högst 40 kr per enkelresa oavsett färdmedel räknat också ett alternativ med en nivå på 900 kr. Efter höjningen av egenavgiften har nya beräkningar gjorts. Kostnaden för detta alternativ kan därvid beräknas till totalt 110 mkr exkl. kostnader för ca administration. I detta ligger att vi bedömer att hälften av dem som företar sjulaesan med egen bil när kvaliñkationsnivån för högkostnadsskyddet. Den kostnadsfria perioden antas vara sex månader. Av dem som använder taxi beräknar vi att 60 % när högkostnadsskyddet med en kostnadsfri period på 9 månader. Vid användande av allmänna kommunikationer antas att 700 000 enkelresor kommer att omfattas av ca högkostnadsskyddet.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 157

Slopande av åldersgränsen 16 år för rätt till

prisnedsatta speciallivsmedel

4.6.1 Inledning

Enligt direktiven har vi att överväga ett slopande av åldersgränsen 16 år för prisnedsättning speciallivsmedel vid av vissa sjukdomar. Förmånssystemets konstruktion har redovisats i avsnitt 2.1.4, vilket i korthet innebär att prisnedsättning vissa av speciallivsmedel kan ges till barn under 16 är. Prisnedsättningen eller rabatteringen innebär att konsumenten betalar högst 120 kr, oavsett om flera livsmedel förskrivits en livsmedelsanvisning och hämtas ut samtidigt apotek. Prisnedsättningen gäller om barnet lider av någon av tio

158 överväganden och förslag SOU 1992 129

särskilt förtecknade diagnoser. En förteckning som är mycket omfattande över de livs- - medel som omfattas av rabatteringen upprättas och aktualiseras av Läkemedelsverket, som också anger vilka specialistläkare som är behöriga att förskriva livsmedlen. Konsumentens egenavgift ingår inte som kvalifikation för högkostnadsskyddet för vård och medicin. I ett flertal riksdagsmotioner under årens lopp har åldersbegränsningen 16 år behandlats. Därvid har framhållits att åldersgränsen helt bör tas bort, eftersom det inte är någon arteller gradskillnad mellan barn och vuxna när det gäller de sjukdomsgrupper som omfattas av prisnedsättningen. En önskan om höjning av åldersgränsen till 25 år har också förts fram.

4.6.2 Våra överväganden

En brist i systemet för speciallivsmedel är att rätten till prisnedsättning är begränsad enbart till barn. För vuxna, som på grund av sjukdom har fortlöpande behov av sådana livsmedel är enda möjligheten till prisnedsättning för närvarande att i särskild ordning söka bidrag från sjukvårdshuvudmannen. Denna bidragsmöjlighet som på grund av att det är ett frivilligt åtagande varierar mellan de olika huvudmännen. - Det är också så att rabatteringsreglema inom läkemedelsområdet- dit också speciallivsmedlen räknas -inte i något annat avseende innehåller någon begränsning till patientens ålder. Vi föreslår därför att åldersbegränsningen helt slopas. Vi har vidare utöver vad i direktiven över- - som anges vägt också andra långtgående åtgärder. mera Endast läkare som är specialiserade sådana sjukdomsoch bristtillstånd kan medföra rätt till prisnedsatta som speciallivsmedel har förskrivningsrätt. Det finns därför inte några egentligt bärande skål till att bibehålla den diagnosförteckning som i grunden styr vilka diagnosgrupper som kan få speciallivsmedel till nedsatt pris apotek. Därmed skulle systemet helt bygga den enskildes fortlöpande behov av sådana livsmedel, ett behov som avgörs av de läkare som Läkemedelsverket anger som behöriga att förskriva speciallivsmedel. En förteckning över de livsmedel som får tillhandahållas till

SOU 1992 129 överväganden och förslag 159

nedsatt pris på apotek bör emellertid i likhet - med det nuvarande systemet- finnas, främst mot bakgrund Läkemedelsav verkets produktkontroll av de livsmedel kan omfattas som av prisnedsättningen. Vi har därutöver gjort följande bedömning. Även speciallivsmedel säljs till nedsatt om pris apotek ingår egenavgiftema inte som kvaliñkation för högkostnadsskyddet för vård och medicin. Även sådana egenavgifter bör nu inordnas i högkostnadsskyddet. Vi har också övervägt följande förhållande. Fr.o.m. den l juli 1992 har reglerna för prisnedsättning av läkemedel förändrats så till vida att patienten för det första läkemedlet som skrivits ut på receptet betalar i egenavgift högst 120 kr. Har läkaren förskrivit ytterligare läkemedel betalar patienten därutöver 10 kr för varje ytterligare medel. När det gäller prisnedsättningen av speciallivsmedel betalar konsumenten högst 120 kr, oavsett hur många livsmedel som förskrivits på livsmedelsanvisningen. Vi har övervägt inte om samma prisnedsättningsregler som för rabatterade läkemedel borde införas också för speciallivsmedlen. Någon sådan förändring föreslås emellertid inte. Ytterligare en fråga som övervägts är om egenkostnader för speciallivsmedel skall få räknas samman med kostnaden för prisnedsatta läkemedel vid beräkningen av prisnedsättningen. Mot bakgrund att läkemedlen och livsmedlen normalt inte av förskrivs vid tillfälle bör emellertid inte någon sådan samma sammanräkning göras. Slutligen har vi gjort den bedömningen att samma regel som gäller för prisnedsatta läkemedel om att prisnedsättning av läkemedel och kostnadsbefrielse högkostnadsskyddet genom bör gälla också för beräkning prisnedsättningen specialav av livsmedel. Detta innebär förskrivning livsmedel inte att en av får avse större mängd än mot det beräknade besom svarar hovet för 90 dagar eller, om lämplig förpackningsstorlek saknas, närmast större förpackning. År 1991 uppgick försäkringens kostnader för speciallivsmedlen till 62 mkr. Patienternas totala egenavgifter uppgick till ca 10 mkr. De åtgärder vi förordar är svåra att som ovan kostnadsberäkna, men vi gör den bedömningen att försäkringskostnadema torde öka med sammantaget högst 25 mkr, inkl. påverkan försäkringens kostnader för högkostnads-

160 Överväganden och förslag SOU 1992 129

skyddet. Effekterna härav är ytterst svåra att beräkna och måste bygga på vissa antaganden om patientandel och längden på högkostnadsskyddsperioden. Vi gör här den överslagsberäkningen att åtgärderna kommer att belasta högkostnadsskyddet med 2 mkr de högst 25 mkr i totalt ökade kostnaca av der.

4.7 Kostnadsfria läkemedel

SOU 1992 129 överväganden och förslag 161

4.7.1 Inledning

Som framgår av avsnitt 2.1.3, kostnadsfria läkemedel till ges 32 skilda diagnosgrupper, för vilka sjukdomarna är långvariga och allvarliga. För varje sådan diagnosgrupp är särskilt angett vilka läkemedel eller läkemedelssubstanser som omfattas av kostnadsfriheten. Dagens konstruktion med dels ett system med prisnedsatta rabatterade läkemedel, dels ett system med kostnadsfria läkemedel för vissa härleder sig från år 1955 när den grupper frivilliga sjukförsäkringen ombildades till en allmän och obligatorisk ukförsäkring. För den kostnadsfria läkemedelsförmånen specificerades då 15 svåra, kroniska sjukdomstillstånd som ersättningsberättigade. Också de läkemedelllåkemedelssubstanser inkluderades i förmånen kostnadssom av frihet deñnierades. För de prisnedsatta läkemedlen sattes egenavgiften till 3 kr plus 50 % av totalkostnaden vid varje köptillfålle. Frånsett en smärre uppdatering förteckningen över kostav nadsfria läkemedel vid diagnosen Cystisk ñbros, gjorts som med verkan fr.o.m. den l juli 1992, har förteckningen över såväl diagnosgrupper som läkemedelläkemedelssubstanser inte uppdaterats eller aktualiserats sedan är 1984. Trots den begränsning i direktiven, som innebär att de vedertagna principerna om kostnadsfria läkemedel skall stå fast, har ändå förts omfattande diskussioner om detta förmånsslags fortsatta ställning i försäkringssystemet, inte bara ekonoav miska utan också av andra skäl. Vi har därvid diskuterat och övervägt följande tre olika alternativa möjliga lösningar ett bibehållande av den nuvarande konstruktionen, - men med en uppdatering eller aktualisering såväl diagav nosgrupper som läkemedel

ett system där endast sådana läkemedel som kompense- rar för sådana substanser som kroppen vid vissa sjukdomar inte själv kan producera, s.k. kroppsegna substanser, är kostnadsfria ett slopande av förmånen med kostnadsfrihet och ett inordnande av förmånsslaget i prisnedsättningssystemet och därmed också ett inordnande i högkostnadsskyddet för vård och medicin.

6-12-1354

162 Överväganden och förslag SOU 1992 129

Som underlag för diskussionerna redovisas inledningsvis vissa fakta i anslutning till de tre olika alternativen. Avslutningsvis redovisas överväganden beträffande de alternativa lösningarna utan att någon förordas framför de andra.

4.7.2 Ett bibehållande av den nuvarande konstruktionen men med en aktualisering av såväl diagnosgrupper som läkemedel

Ett recept kan fr.o.m. år 1985 samtidigt innehålla förskrivning av både prisnedsatta rabatterade läkemedel och kostnadsfria läkemedel. Sjukförsäkringens kostnader år 1991 för de kostnadsfria läkemedlen har med ledning av de receptundersökningar som Apoteksbolaget AB gör kunnat beräknas till drygt 2,1 mdkr. Vi har i detta alternativ utgått från att framför allt den nuvarande förteckningen över läkemedel eller läkemedelssubstanser bör uppdateras med hänsyn till den snabba utvecklingen mot nyare och effektivare medel. Möjligvis bör också några ytterligare allvarliga och kroniska sjukdomstillstånd tillföras indikationsförteckningen. Det bör särskilt påpekas att detta alternativ inte innebär att något registrerat läkemedel omedelbart utgår ur den nuvarande förteckningen över kostnadsfria läkemedel. Alternativet att tillföra nya och effektivare läkemedel medför en s.k. additionseffekt. Det blir troligen ingen så snabb marknadsreaktion på att helt övergå till ett nytt preparat, att ett äldre samtidigt blir överflödigt och därmed utgår ur läkemedelssortimentet. Läkemedelsverket har på vårt uppdrag -i samråd med Apoteksbolaget AB gjort en bedömning av vilka åtgärder i form av aktualiseringar som behöver göras vid ett bibehållande av den nuvarande konstruktionen med kostnadsfria läkemedel samt beräknat försäkringens ökade kostnader för dessa åtgärder. Dessa kostnadsberäkningar är mycket svåra att göra, eftersom underlaget bygger på bedömningar patientandelen av och på hur stor del patienterna når högkostnadsskydav som det. Dessa antaganden bygger på stickprov och sannolikhetsbedömningar. Läkemedelsverket anger följande.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 163

Vilka ökade kostnader skulle uppstå för att uppdatera

listan över kostnadsfria läkemedel med substanser nya

givet själva indikationslistan inte ändras

Åtgärden skulle innebära att ett drygt 10-tal produkter skall

tillföras.

indikation enl. Läkemedel Omsättning i öppen vård den nuvarande i mkr, apotekens utförteckningen försäljningspris AUP år 1991

10. Glaukom PROPINE 5,0 BETOPTIC 7,6

1l. Epilepsi SABRILEX 8,8

12. Astma BAMBEC 5,9

ANANDRON - FARMORUBICIN 9,2

IDARUBICIN -

Den genomsnittliga patientandelen har uppgått till 21 % ca innan det nya 1201010-systemet genomfördes, kan i men dag uppskattas till ca 25 %. På grund av att ovannämnda läkemedel är dyrare än vad gäller för genomsnittet som anges här intervallet 20-25 %. Med dessa antaganden beräknas statens kostnader Öka med ca 17 mkr årligen listan över om kostnadsfria läkemedel uppdaterades. Kostnaden kan dock komma att öka avsevärt, i och med att försäljningen Sereav vent, som är ett dyrt läkemedel, inte ännu kan uppskattas.

164 Överväganden och förslag SOU 1992 129

Vilka kostnader skulle uppstå för att uppdatera listan över kostnadsfria läkemedel med de nya indikationer som godkänts sedan senaste uppdateringen 1984

Kostnadsfri indikation Läkemedel

6. Tumers syndrom GENOTROPIN SOMATONORM NORDITROPIN HUMATROPE

Eftersom tillväxthormon redan i dag är kostnadsfritt på annan indikation, kan förväntas att merparten redan förskrivs kostnadsfritt. Några merkostnader uppkommer således inte. 13. Hjärtsvikt ACE-hämmare bl.a. RENITEC

Inom de närmaste åren kan förväntas att ytterligare ACEhämmare och Ca-blockare godkänns för indikationen hjärtinsufficiens. I ett sådant läge kan uppskattningsvis 10 % av

förskrivningama i dag mindre än 5 % i diagnos-recept-un-

dersökningen komma att avse hjärtsvikt. Om de båda läkemedelsgruppema säljs för drygt 500 mkr år 1991 550 mkr AUP, kan således drygt 50 mkr avse hjärtsvikt. De förlorade patientavgiftema kommer i så fall att uppgå till ca 10 mkr. Det skulle på något års sikt innebära en utgiftsökning för försäkringen på ca 10-12,5 mkr att uppdatera listan över kostnadsfria läkemedel med avseende godkända nya indikationer. Dessa alternativ kan alltså sammantaget beräknas öka sjukförsäkringens utgifter för läkemedel med ca 23-30 mkr årligen. Vi räknar emellertid med att omkring hälften av patienterna när högkostnadsskyddet. Den direkta kostnaden beräknas därmed komma att uppgå till ca 11-15 mkr årligen.

4.7.3 Ett system med enbart kostnadsfrihet för s.k. kroppsegna substanser

Läkemedelsverket har, också häri samråd med Apoteksbolaget AB, bedömt vilka åtgärder som behöver vidtas och gjort

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 165

kostnadsberäkningar för ett sådant alternativ. Läkemedelsverket anger här följande. Vilka besparingar skulle uppkomma att enbart genom behålla kroppsegna substanser kostnadsfria läkesom medel substituti0nsterapi

Grupper av läkemedel som idag är kostnadsfria och som utgör kroppsegna substanser för substitutionsterapi

Avser den andel av försäljningen som kan uppskattas ske kostnadsfritt.

Ovriga grupper kan antas förskrivas kostnadsfritt till nära 100 %. nog

År 1991 uppgick sjukförsäkringens kostnad för kostnadsfria läkemedel till 2 108 mkr. Med den befintliga listan över sjukdomar och läkemedel skulle kostnaden alltså minska från 2 108 mkr till 791 mkr. Samhällets utgiftsminskning uppgår endast till den andel som patienterna i fortsättningen får betala själva. Utgiftsminskningen skulle alltså uppgå till 20-25 % av 1 317 mkr, dvs. mellan 260-330 mkr. Vi beräknar dock att omkring hälften förskrivs till personer med frikort, varför denna minskning stannar vid mellan 130-165 mkr. Listan måste dock uppdateras så att även grupper som registrerats sedan senaste uppdateringen år 1984 tas med. Dessa utgörs av

166 överväganden och förslag SOU 1992 129

Substansgrupp Läkemedel Omsättning i öppen vård i mkr, AUP år 1991 Erytropoietin EPREX 52,5

Försäkringens merkostnad av att göra dessa kostnadsfria utgör dock inte hela omsättningen, utan endast den andel i dag som betalas patienten 20-25 %. Kostnaden för påföra

av ca att

dessa grupper på den kostnadsfria listan blir således ca 17 mkr. Om hälften av patienterna när högkostnadsskyddet blir den direkta besparingen dock 7,0-8,5 mkr. Den samlade utgiftsminskningen i detta alternativ skulle med denna grova uppskattning således uppgå till 137-174 mkr.

4.7.4 Ett slopande förmånen med kostnadsfria av läkemedel År 1991 var sjukförsäkringens kostnad för de fria läkemedlen 2 108 mkr. Ett slopande kostnadsfriheten och ett inordnanav de i systemet för prisnedsättning av läkemedel medför att försäkringens utgiftsminskning utgörs av den andel av priset som patienterna i fortsättningen skulle betala själva. Denna minskning skulle, med en patientandel mellan 20-25 % , därmed komma att uppgå till mellan 421-527 mkr. Om hälften av patienterna kvalificerar sig för högkostnadsskydd blir den direkta utgiftsminskningen mellan 210-263 mkr.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 167

Ekonomisk sammanfattning av de olika alternativen

Alt. 1 Uppdatering kostnadsfria Ökade kostnader av listan med nya läkemedel ll-15 mkr och diagnoser

Alt. 2 Enbart kroppsegna substanser Minskade kostnader kostnadsfria 137-174 mkr

Alt. 3 Den kostnadsfria listan Minskade kostnader slopas helt 210-263 mkr

4.7.5 Våra överväganden om de tre alternativen

Inledningsvis har vi konstaterat att förmånen kostnadsfria läkemedel ursprungligen infördes år 1955 när den allmänna och obligatoriska sjukförsäkringen trädde i kraft. För de prisnedsatta läkemedlen sattes patientandelen till 3 kr plus 50 % totalkostnaden vid varje köptillfälle. av Personer med vissa svåra, kroniska sjukdomstillstånd fick emellertid sina läkemedel helt kostnadsfritt. 15 sådana sjukdomar speciñcerades för kostnadsfrihet. Också de läkemedel som för varje sjukdom inkluderades i kostnadsfriheten deñnierades. För de prisnedsatta läkemedlen gäller numera ett annat rabatteringssystem. Patienten, som på ett recept får flera läkemedel förskrivna, betalar nu för det första medlet högst 120 kr och för valje ytterligare medel 10 kr. I det följande redovisas de överväganden som gjorts om de tre alternativen framför allt om alternativen av ett i princip bibehållande av kostnadsfriheten eller ett helt slopande av förmånen. År 1981 infördes ett särskilt skydd mot höga kostnader för öppen vård och läkemedel, det s.k. högkostnadsskyddet. En av de mest diskuterade frågorna under senare år läkemedelsområdet har varit de kostnadsfria läkemedlens ställning inom försäkringssystemet. Vi har ställt oss frågan om det finns skäl att bibehålla kostnadsfriheten sedan det numera finns ett fungerande skydd mot höga kostnader för vård och medicin. Från samordningssynpunkt kan det vara tveksamt med särregler för vissa sjukdomsgrupper.

168 Överväganden och förslag SOU 1992 129

Systemet medför att vissa grupper sjuka är berättigade till kostnadsfria läkemedel även om de har en begränsad läkemedelskonsumtion, medan andra sjuka med höga kostnader inte omfattas av förmånen. Dessa grupper kan ha lika långvariga och i många fall allvarliga sjukdomar, eller förstadier till sådana sjukdomar. Detta kan gälla b1.a. reumatiker, allergiker och njursjuka. Man kan därför anlägga den synpunkten, att ett slopande av kostnadsfriheten och ett inordnande i prisnedsättningssystemet och därmed också i högkostnadsskyddet, skulle medföra att alla grupper sjuka med läkemedelsbehov jämställs i försäkringshänseende. Högkostnadsskyddet skulle därmed bli oberoende av inriktning vårdbehov, typ läkemedel osv. men som ändå kan av av , utnyttjas av stora grupper av dem som i dag omfattas av förmånen med kostnadsfria läkemedel. I huvudsak är det endast stödsystemet omgestaltas och blir rättvist i som mera förhållande till faktisk vårdkonsumtion. Det finns också administrativa fördelar med ett enhetligt förmånssystem på läkemedelsområdet. För flertalet patienter omfattas kostnadsfriheten blir som av det med det prisnedsättningssystem som finns i dag och med ett fungerande högkostnadsskydd relativt obetydliga kostnadsökningar om kostnadsfriheten togs bort. Enheten för forskning inom primärvård och socialtjänst vid Uppsala universitet har med ledning av det s.k. Tierpsmaterialet belyst detta. Med ledning av det underlaget- som dock härleder sig från år 1985 konstaterades b1.a. att drygt 6 % av befolk- ningen, ca 500 000 personer, skulle drabbas av kostnadsökningar upp till 200 kr per tolvmånadersperiod, vid ett slopande av kostnadsfriheten. Knappt 2 % eller omkring 150 000 personer skulle få kostnadsökningar mellan 200-600 kr. Dessa uppgifter redovisas i den tidigare nämnda rapporten Läkemedel- uppföljning av förskrivningsregler och förmånssystem RFV ANSER 19873. Om en prövning av såväl om grupper sjuka skall nya kostnadsfria läkemedel som en utökning av förteckningen över kostnadsfria läkemedel med nya läkemedelläkmedelssubstanser kan upphöra, innebär detta administrativa besparingar. Skall förmånsslaget med kostnadsfria läkemedel bibehållas är en fortlöpande översyn och revidering nödvändig.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 169

Det går emellertid inte att bortse från del att en personer som omfattas av förmånen med kostnadsfria läkemedel kommer att få högre kostnader, de inte kommer i åtnjutande om av högkostnadsskyddet. Detta beror att det finns variationer i vårdbehov mellan olika Bl.a. kan t.ex. epileppersoner. tiker och diabetiker utan komplikationer ökade kostnader. Det går inte heller att bortse från att antalet frikortsinnehavare kommer att öka. Antalet frikort utfärdas har ökat som och ökar markant. År 1990 utfärdades 401 000 frikort. Antalet frikortsinnehavare har under år 1991 ökat till nära 510 000. Under första halvåret 1992 har utfärdats 346 000 frikort, vilket tyder på att för år 1992 kan antalet utfärdade frikort komma att närma sig 700 000. Ett slopande kostav nadsfriheten bör därmed emellertid inte i alltför stor utsträckning komma att medföra ökat antal frikortstagare, eftersom vi gör den bedömningen att många patienter redan när högkostnadsskyddet. En del patienter torde dock vara nära, kostnadsmässigt sett, att nå skyddet. Ett slopande av kostnadsfriheten medför därför viss Ökning antalet frikortsinneen av havare. Det går emellertid inte heller att bortse från att frikortet kan innebära ett incitament till Ökad sjukvårdskonsumtion i situationer där egenavgiften normalt innebär att patienten avstår. Om personer som tidigare erhållit kostnadsfria läkemedel ökar sin sjukvårdskonsumtion medför detta ökade sjukvårds- och försäkringskostnader. Ett annat skäl att bibehålla förmånen kostnadsfria läkemedel är, att dessa personer med svåra sjukdomar känner stor en trygghet i att veta att de får sina läkemedel utan kostnad samt att samhället anser att de inte skall betala för sin sjukdom. Avsikten med den kostnadsfria listan att förhindra, att var kostnaderna för personer med vissa kroniska, allvarliga sjukdomar skulle bli orimligt stora. Om förmånen med kostnadsfria läkemedel helt slopas kan

patienterna komma att få betala som lägst 480 kr 4 x 120 kr

under ett år vid nuvarande regel 90-dagarsförskrivning. om Vid t.ex. byte läkemedel blir kostnaden emellertid större. av Många köper dessutom läkemedel som inte finns med den kostnadsfria listan, varför merkostnaden blir ytterligare 40 kr 4 10 kr, förutsatt att läkare skrivit recepten vid x samma samma tidpunkt och läkemedlen hämtas ut samtidigt på apotek. Den totala kostnaden kan dock aldrig överstiga kvalifika-

170 överväganden och förslag SOU 1992 129

tionsnivån för högkostnadsskyddet. Eftersom den fria läkemedelsförmånens vara eller inte vara har behandlats i bl.a. riksdagen och vårt utredningsdet av uppdrag framgår att listan bör vara kvar, har ett kompromissalternativ diskuterats. Kompromissen består i att reducera listans innehåll till att gälla endast kroppsegna substanser, d.v.s läkemedel för behandling av en brist en substans. Det måste då ges en klar definition av vad som avses med kroppsegna. Ett problem är här om mycket näraliggande substanser skall medräknas. Om substitution inte kan vara kriteriet, skall då all annan behandling med substansen medräknas, t.ex. hormoner i cancerbehandling och p-piller, för att nämna två ytterligheter. En slutsats blir att inte ta med substanser som stimulerar kroppens egen produktion substanser, såvida inte synnerliav ga skäl talar för detta Vid frågeställningen varför premiera en behandlingsform, skulle vissa negativa effekter kunna uppträda genom att läkarna ändrar en vedertagen förstahandsterapi till något annat grund av patientkostnadema. Mer eller mindre tänkbara situationer skulle kunna vara Övergång från tablettbehandling diabetes till insulin- - av behandling övergång till adrenalinspray och hydrokortison i stället för modernare medel övergång från diuretika och ACE-hämmare vid hjärts- -

vikt till hjärtglykosider vissa är kroppsegna enligt nya

rön hydrokortisonsalva för banala hudsjukdomar kostnads- fria, starkare steroider avsedda för svåra hudsjukdomar blir då kostnadsfria

cancerbehandling med interferon och liknande kost- nadsfria, medan ordinarie cytostatika är det. Det nu diskuterade alternativet blir därmed inte helt logiskt.

P-piller i graviditetsförebyggande syfte skall i detta sammanhang inte anses utgöra sjukdomsbehandling.

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 171

4.8 Kostnadsfria

förbrukningsartiklar

172 överväganden och förslag SOU 1992 129

Som framgår av avsnitt 2.1.5 ges vissa förbrukningsartiklar för egenvård eller egenbehandling kostnadsfritt vid tre indikationer; till diabetiker och vid olika former av stomier och inkontinens. För varje indikationsgrupp är ett stort antal artiklar specificerade. Socialstyrelsen meddelar förskrifter om hur dessa förbrukningsartiklar som används för egenvårdegenbehandling skall vara beskaffade. Handikappinstitutet prövar, bedömer och godkänner vilka enskilda artiklar eller produkter som skall kunna förskrivas och upprättar på uppdrag Socialstyrelsen av fortlöpande en detaljerad förteckning över de artiklar produkter som tillåts för varje indikationsgrupp. Apoteksbolaget AB ansvarar för prisförhandling, distribution och tillhandahållande. De kostnadsfria förbrukningsartiklarnaproduktema får förskrivas bara av sådan vårdpersonal som Socialstyrelsen förklarat behöriga. Vilka som för närvarande är behöriga att förskriva artiklarna framgår av avsnitt 2.1.5. En förskrivning av kostnadsfria förbrukningsartiklar görs ett hjälpmedelskort. På kortet skall anges hur många gånger förskrivningen får expedieras. Den historiska bakgrunden till dagens system för kostnadsfria förbrukningsartiklar vid de tre indikationema är följande. statsbidrag till ukvårdhuvudmännen för utlämnade förband till ileo- och colostomiopererade infördes år 1962. Under 1960-talet vidgades denna bidragsgivning till att omfatta också injektionssprutor och kanyler för diabetiker samt uppsamlingsanordningar m.m. för personer med urininkontinens, urinretention och tarminkontinens. Förbrukningsartiklama tillhandahölls av sjukvårdshuvudmännen i skiftande former och lämnades ut antingen av huvudmännen själva eller i vissa fall genom apoteken. År 1973 ändrades distributions- och ñnansieringsformema för dessa kostnadsfria förbrukningsartiklar. De finansieras sedan dess från den allmänna försäkringen enligt samma regler som för kostnadsfria läkemedel och distribueras som nämnts genom apotek efter ordination av behörig vårdpersonal. Enligt utredningsdirektiven skall de vedertagna principerna om de kostnadsfria läkemedlen stå fast. De kostnadsfria förbrukningsartiklama tillhör sjukförsäkringens läkemedelsför-

SOU 1992 129 överväganden och förslag 173

måner och vi har tolkat att begränsningen i direktiven också innefattar förbrukningsartiklarna. Trots denna begränsning har vi ändå funnit anledning att i likhet med vad vi har gjort ifråga om de kostnadsfria läkemedlen diskutera och överväga även de kostnadsfria förbrukningsartiklarnas fortsatta ställning i försäkringssystemet. Vi har gjort följande bedömningar. Nya artiklar har efter hand förts upp förteckningen över sådana lämnas kostnadsfritt liksom artiklar som inneburit som vidareutveckling befintliga kostnadsfria produkter. en av Däremot har det sedan 1960-talet inte tillkommit några nya indikationsgrupper utöver de tre som nämnts inledningsvis. För de personer som omfattas av kostnadsfriheten fungerar försörjningen i huvudsak på ett tillfredsställande sätt. Det stora flertalet brukare, som uppfyller villkoren för att få kostnadsfria förbrukningsartiklar, är också positiva till systemet. Detta är i sig ett skäl att bibehålla den nuvarande ordningen samt att aktualisera diagnos- och artikelförteckningar- Med dagens författningsreglering är detta möjligt. na. Det finns emellertid ett gränsdragningsproblem mellan de tre grupper som får avgiftsfria förbrukningsartiklar och de som ställs helt utanför. Systemets utformning med anknytning till tre indikationsgrupper innebär att det inte är behovet av förbrukningsartiklar är avgörande för kostnadsfriheten som utan den bakomliggande orsaken. Som exempel kan nämnas att injektionsmateriel kostnadsfritt till dem med sjukdoges Diabetes. Samma slag injektionsprutor används vid men av t.ex. antibiotikabehandling vid sjukdomen Cystisk ñbros eller för injicering tillväxthormon, men lämnas då inte kostav nadsfritt eftersom den diagnosen inte grundar rätt till kostnadsfrihet. Som ett annat exempel kan nämnas att psoriatiker och allergiker själva får betala för nödvändiga hudskyddsmedel, medan de stomiopererade får sådana medel kostnadsfritt. Mot denna bakgrund kan sägas att det principiellt sett är otillfredsställande med ett system som medför stora skillnader i ekonomiska villkor mellan de grupper, som ingår systemet och får sina kostnader för förbrukningsartiklar helt täckta, och de som står utanför och inte alls får något ekonogrupper miskt stöd. I många fall kan det vara fråga om lika angelägna behov. Den sjuke kan visserligen få artiklarna eller produkterna ukvårdshuvudmannen utan kostnad, eller till en viss av

174 överväganden och förslag SOU 1992 129

kostnad, som emellertid varierar mellan de olika huvudmän-

nen. Det finns också andra problem med det nuvarande systemet för kostnadsfrihet. En kan person visserligen tillhöra någon

av de tre indikationsgruppema omfattas kostnadsfri-

som av het, men ändå inte få vissa av sina nödvändiga artiklar fritt, eftersom de inte finns förtecknade för just Även den gruppen. här kan som ett exempel nämnas hudskyddsmedel. De inkontinenta tillhör en av de tre indikationsgrupper omfattas som av kostnadsfriheten, men då för andra artiklar än hudskyddsmedel. Systemets svaghet är därför också att det exakt anger vilka artiklar som får tillhandahållas vid de indikationer eller

diagnoser som omfattas av kostnadsfriheten.

För att göra bilden fullständig kan också mera exempel ges där diagnosen inte finns upptagen i den nuvarande förteckningen, men där behovet av förbrukningsartiklar är både

nödvändiga och kostnadskrävande. Laryngectomerade har en stor årlig kostnad för stomaskydd, är förbruksom en typisk ningsartikel för egenvård. Personer som har svårt att behärska sina munrörelser har problem med att saliv rinner ur munnen, att de spiller mat och dryck vid måltider. Förståndshandikappade på låg utvecklingsnivä, håller på lära som att sig att äta själva, kan ha samma problem. Detsamma gäller rörelsehindrade som har svårt att styra sina handrörelser när de äter. Även

medicinbiverkning kan i vissa fall medföra alltför riklig

salivutsöndring. Sådana personer har behov skydd för sina av kläder. En del använder ständigt något salivupptagande skydd s.k. haklapp till

- - en stor årlig kostnad.

Mot denna bakgrund kan sägas att utformningen av dagens system med kostnadsfritt tillhandahållande vissa förbrukav ning sartiklar och produkter för egenvård eller egenbehandlin g vid tre sjukdomsindikationer egentligen vid åtta angivna diagnoser, se avsnitt 2.1.5 inte är tillfredsställande rättur visesynpunkt. Ett system för att kostnadsfritt tillhandahålla sådana artiklar bör därför flexibelt. vara mera En snabb anpassning bör kunna göras, inte bara till teknik och andra ny produkter än för närvarande, utan också till andra grupper sjuka eller handikappade som har fortlöpande behov förav brukningsartiklar.

Ett sätt att lösa detta är att bygga ut den nuvarande indika-

tionsförteckningen med flera angelägna grupper och därmed

SOU 1992 129 överväganden och förslag 175

också i stor utsträckning vidga artikel- och produktlistan. En sådan åtgärd är möjlig med nuvarande författningsreglering. En sådan lösning minskar emellertid inte gränsdragningsproblemen mellan dem som skall omfattas av kostnadsfriheten och dem ställs utanför. som En annan lösning skulle kunna vara ett system som skulle bygga på att den nuvarande indikationsförteckningen avskaffades. Rätten till kostnadsfria artiklar skulle i stället tillkomma personer med någon avsaknad av kroppsfunktion eller till personer med teknisk funktion som saknas hos kroppen. Mot bakgrund att det överväganden i dessa termer som en av var gång i tiden Hjälpmedelsverksamhetens organisation, Ds S 19714, ledde fram till den nuvarande indikationsförteckningen finns redan i dag möjlighet att utöka indikations- och artikelförteckningama enligt denna modell. Denna modell skulle emellertid inte, som nämnts, minska de nämnda gränsdragningsproblemen. Man kan då hävda att en lämpligare åtgärd vore att förändra systemet, så att det uteslutande utgår från behovet av kostnadsfria förbrukningsartiklar, dvs. oberoende av indikation eller diagnos. En sådan förändring skulle emellertid medföra en avsevärt ökad årlig kostnad för sjukförsäkringen för kostnadsfria artiklar. Försäkringens kostnad år 1991 för de fria förbrukningsartiklarna uppgick som inledningsvis nämnts till nära l mdkr. En förändring av systemet som medför en stor ökning försäkringskostnadema anser vi därför för närvaav rande inte vara ekonomiskt genomförbar. Framför allt rättviseaspekter talar dock för att ett fortlöpande, inte tillfälligt, behov av förbrukningsartiklar för egenvård eller egenbehandling, som uppstår till följd av en kronisk sjukdom eller en varaktig funktionsnedsättning, bör vara styrande för rätten, att inom ramen för ett försäkringssystem, få tillgång till nödvändiga artiklar eller produkter. En lösning är därför

att behovet av förbrukningsartiklar för grupper med kroniska sjukdomar eller varaktiga funktionsnedsättningar, och inte särskilt angivna diagnoser, bör styra rätten i ett försåkringssystem att få tillgång till sina fortlöpande behov av förbrukningsartiklar, men också till andra produkter, t.ex. läkemedelsnära produkter för egenvårdegenbehandling försälj apotek. Sådasom s

176 överväganden och förslag SOU 1992 129

na produkter är bl.a. saliversättningsmedel och salivstimulerande medel till muntorra, medel mot ögontorrhet

samt mjukgörande salvor till psoriatiker det bör i detta

sammanhang nämnas att det salivstimulerande medlet Mucidan fr.o.m. juni 1992 får, efter Läkemedelsverkets godkännande, förskrivas prisnedsatt läkemesom del. Detta kan medföra att flera läkemedelsnära produkter framöver kan komma att godkännas läkesom medel för förskrivning med prisnedsättning. En sådan

åtgärd ryms inom nuvarande författningsreglering,

att endast sådan vårdpersonal Socialstyrelsen för- - som klarat behöriga att förskriva förbrukningsartiklar och andra läkemedelsnära produkter skall liksom för närvarande ha förskrivningsrätten,

att förbrukningsartiklarna bör liksom i dag av kvalitets- garantiskäl vara prövade och godkända Handikappav institutet. De läkemedelsnära produkterna bör vara prövade och godkända av Apoteksbolaget AB

att de förbrukningsartiklar och andra - produkter, bl.a. också de läkemedelsnära medlen försäljs på som apotek, även i fortsättningen bör upptas i förteckning en som upprättas av Handikappinstitutet i samråd, vad gäller de läkemedelsnära medlen, med Apoteksbolaget AB.

Mot bakgrund av att det finns ett fungerande högkostnadsskydd för vård och medicin kan det diskuteras om inte kostnadsfriheten i den nu skisserade lösningen för diabetiker, stomister och inkontinenta skulle kunna slopas och samtliga förbrukningsartiklar och läkemedelsnära produkter för egenvård eller egenbehandling till dem har som fortlöpande behov

därav inordnas i prisnedsättningssystemet för läkemedel och

därmed också omfattas högkostnadsskyddet. av Detta skulle medföra ett rättvisare system för dem med fortlöpande behov av förbrukningsartiklar och läkemedelsnära produkter för egenvård eller egenbehandling. Vissa personer inom de nuvarande tre indikationsgruppema skulle något

ökade kostnader, men högkostnadsskyddet torde motverka

en alltför stor ökning deras kostnader. För inneav nya grupper bär däremot lösningen avsevärd förbättring en genom prisned-

SOU 1992 129 överväganden och förslag 177

sättning på produkterna samtidigt som inköpen kvalificerar för högkostnadsskydd. Alla med kroniska eller långvariga sjukdomar och med kontinuerligt behov av förbrukningsartiklar och andra läkemedelsnära produkter skulle därmed försäkringsmässigt behandlas lika. I den nu skisserade lösningen bör den enskildes andel av kostnaden bestämmas till 120 kr utlämningstillfålle, obeper roende av hur många artiklar eller andra produkter försom skrivits på hjälpmedelskortet och som köps vid samma tillälle. I detta system bör således inte den ordningen för läkemenya delsrabatteringen med 1201010 kr osv. gälla. Eftersom läkemedel, speciallivsmedel och förbrukningsartiklar inte alltid förskrivs vid tillfälle bör inte heller samma rabatteringssystemet för läkemedel, speciallivsmedel och förbrukningsartiklar sammankopplas för kvalifikation för uppnående av

högkostnadsskydd. Detta innebär att en person som vid sam-

ma inköpstillfalle presenterar förskrivning av t.ex. 2 läkemedel, 2 speciallivsmedel och 2 förbrukningsartiklar har m.m. att i egenavgifter betala 120 + 10 + 120 + 120 för kvalifi-

kation för högkostnadsskydd.

Det bör vidare regleras förskrivning att en av förbrukningsartiklarprodukter och läkemedelsnära preparat inte får avse större mängd än vad mot det beräknade behovet som svarar för 90 dagar. För det skisserade har vi nu systemet gjort följande kostnadsberäkning. Ett slopande av kostnadsfriheten för dem omfattas som nu av systemet skulle medföra utgiftsminskning på 160 en ca mkr drygt 1,3 milj. verifikationer x egenavgiften 120 kr.

Om prisnedsättning dessutom införs för andra

angelägna grupper torde kostnaden härför komma att uppgå till 60 ca mkr, alltså en nettobesparing 100 mkr år, exkl. ca per

systemets påverkan på kostnaderna för högkostnadsskyddet.

Också här måste beräkningarna bygga antaganden om patientandel och frikortslängd. Om hänsyn även tas till utgiftseffekten på högkostnadsskyddet gör vi den bedömningen att mellan 70 80 mkr de - av omkring l00 mkr kommer att tas i anspråk för detta. Det innebär således en total utgiftsminskning mellan 20-30 mkr.

178 överväganden och förslag SOU 1992 129

4.9 Merkostnadsersättning nivå - en lägre av handikappersättningen

SOU 1992 129 överväganden och förslag 179

4.9.1 Inledning

I direktiven för uppdraget att våra överväganden bör ta anges sikte på att i första hand överväga b1.a. ett införande av ytterligare en nivå inom handikappersättningen under den nu lägsta nivån, som är 36 % av basbeloppet. Vid utformningen av förslagen bör också skälig hänsyn tas till att möjligheten till avdrag för sjukdomskostnader vid

inkomstbeskattningen har avskaffats fr.0.m. år 1991.

Handikappersättning kan beviljas den som fyllt 16 år och som innan han fyllt 65 är för avsevärd tid fått sin funktionsförmåga nedsatt i sådan utsträckning att han behöver mera tidskrävande eller fortlöpande hjälp i olika situationer eller har betydande merutgifter för sin sjukdom eller sitt handikapp. Om det finns behov av stöd i flera än ett dessa avseenden av grundas bedömningen av rätten till handikappersättning det sammanlagda behovet av stöd.

Handikappersättningutgäralltefterhjälpbehovetsomfattning

eller merutgiftemas storlek med för år räknat 69 %, 53 % eller 36 % basbeloppet. Vid 1992 års av basbelopp utges alltså 23 253 kr, 17 861 kr 12 132 kr. Handikappersättresp. ningen är skattefri.

180 Överväganden och förslag SOU 1992 129

Lagbestämmelsema i AFL är allmänt hällna. Vissa schablonregler har emellertid utvecklats. Kravet på avsevärd tid har ansetts motsvara minst ett är. Mera tidskrävande hjälp har ansetts motsvara ett effektivt hjälpbehov av två timmar per dag. Enligt AFL kan betydande merutgifter ensamma grunda rätt till handikappersättning. RFV har här rekommenderat försäkringskassoma att som nedre gräns för betydande merutgifter tillämpa ett belopp motsvarande 28,5 % av basbeloppet för rätt till 36 % handikappersättning och att det är lämpligt att gränsvärdet för rätt till ersättning med 53 % och 69 % av basbeloppet bestäms till 7,5 % under respektive ersättningsnivå. Detta gränsvärde, 7,5 %, har en historisk bakgrund i den praxis som gällde bedömningen av rätten till invaliditetsersättning enligt den tidigare lagstiftningen gällde före införansom det av handikappersättningen den 1 juli 1975. Dä beviljades i regel hel invaliditetsersättning 60 % basbeloppet när av merkostnaderna nätt till lägst nivå låg ungefär upp en som mitt emellan hel och halv ersättning. I de fall merkostnaderna närmade sig mitt emellan nivån för halv ersättning 30 % av basbeloppet utgick halv sådan. Vid bedömningen av hur stora merkostnaderna skulle vara för att närma sig 30 % av basbeloppet utgick man dä enligt praxis frän en nivå som motsvarade 34 av den halva ersättningen, dvs. 22,5 % av basbeloppet. Som redovisats i avsnitt 2.4.4 utgavs i december 1991 ca 51 000 handikappersättningar, de allra flesta tilläggssom förmån till pension. Administrationskostnaden för att avgöra rätten till handikappersättning är mycket hög, omkring 3 500 kr för ett nytt ärende, beroende på att ärendeslaget innehåller ett stort mått av skälighetsbedömningar av den sökandes uppgivna hjälpbehov och merutgifter. Vi har diskuterat ett flertal modeller för en lägre handikappersättningsnivâ under den nu lägsta. För samtliga modeller gäller följande utgångspunkter.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 181

4.9.2 65-årsgränsen Mot bakgrund av den avskaffade möjligheten till avdrag för sjukdomskostnader som främst kommit ålderspensionärer till godo har vi övervägt om någon nedre åldersgräns, före vilken sjukdomen eller funktionshindret skall ha inträffat, bör finnas vid en eventuell lägre nivå inom handikappersättningen. Inom det nuvarande systemet för handikappersättning gäller att rätten till ersättning kan föreligga endast om funktionsförmågan blivit nedsatt före 65 års ålder. Eftersom handikappersättningen och den i det följande diskuterade lägre nivån har direkt anknytning till de - en merkostnader uppkommer för försäkrad grund av som en hans sjukdom funktionshinder, kan skål i och för sig anföras för att det inte bör finnas någon åldersgräns före vilken sjukdomen funktionshindret skall ha inträtt för att ersättning med den nya lägre nivån skall kunna ges. Syftet med handikappersättningen och även med en ytterligare lägre ersättningsnivå är emellertid att ersättningen skall kompensation för merkostnader uppkommit till vara en som följd sjukdom eller handikapp. Merkostnader som i huvudsak är att hänföra till det naturliga åldrandet skall däremot inte ersättas av den allmänna försäkringen genom handikappersättning. Vår bedömning i denna del är därför åldersatt samma gräns som finns i systemet för den nuvarande handikappersättningen bör gälla också för en lägre nivå på ersättningen. De förslag till möjliga åtgärder på läkemedelsområdet, inkl. speciallivsmedlen och högkostnadsskyddet för ukresor, som vi tidigare redovisat i detta kapitel, innehåller ingen åldersbegränsning. I någon mån kompenseras ålderspensionärema genom dessa åtgärder för slopandet av avdraget vid inkomsttaxeringen.

4.9.3 Gränsvärdet -7,5 % vid bedömning av storleken av merkostnader Inledningsvis har redovisats bakgrunden till detta s.k. gränsvärde. Något sådant gränsvärde bör emellertid inte tillämpas på den lägre nivån av ersättningen under den nu lägsta nivån för handikappersättning. För att ha rätt till denna lägre nivå skall den försäkrade alltså ha merutgifter som uppgår till den lägre nivån.

182 överväganden och förslag SOU 1992 129

Det finns dessutom skäl för RFV att överväga möjligheten av ett slopande av sin rekommendation som gäller de övriga handikappersättningsniväema. En sådan åtgärd torde innebära en besparing för nytillkommande ärenden 30 mkr, sett över tiden.

4.9.4 Nivån för den lägre ersättningen samt det stödbehov som skall kunna grunda rätt till den nya ersättningsnivån

Den nuvarande lägsta nivån för handikappersättning är 36 % av basbeloppet. Vi har i våra överväganden stannat för att en lämplig nivå för den ersättningen bör bestämmas till nya hälften av den nuvarande lägsta, dvs. till 18 % basbelopav pet, eller i krontal för närvarande 6 066 kr. Detta innebär en lägre tröskeleffekt än för närvarande. För rätt till denna ersättning skall merkostnadema bedömas uppgå till detta belopp. Inget gränsvärde -7,5 % bör, som ovan nämnts, gälla för den lägre ersättningsnivån, utan 18 % basbeloppet bör av vara en fast gräns. När det gäller frågan om vilka behov på grund ukdom av funktionshinder som bör kunna bedömas för ekonomiskt stöd, vill vi anföra följande. För en försäkrad som har både hjälpbehov och merutgifter grundas bedömningen på det sammanlagda behovet av stöd. Tidigare har nämnts att en försäkrad som har behov av fortlöpande hjälp i olika situationer som uppgår till två timmar per dag kan beviljas handikappersättning med 36 % av basbeloppet. En försäkrad enbart har merutgifter för sin sjuksom dom eller sitt handikapp på 28,5 % 36 % -7,5 % basbeav loppet erhåller också ersättning med 36 % av basbeloppet. En försäkrad som har ett hjälpbehov på omkring l timme och merutgifter som motsvarar 15 % av basbeloppet har följaktligen ett stödbehov av sådan omfattning att handikappersättning med 36 % av basbeloppet kan motiverat. vara Vi anser att för lägre ersättningsnivå bör enbart en ny merkostnader för sjukdomenfunktionshindret ligga till grund för bedömningen av rätten till ersättning. Att bedöma diverse mindre hjälpbehov skulle sannolikt medföra ännu större tilllämpningsproblem än i dag. Rätten till ersättning med lägre nivå bör till skillnad en ny -

SOU 1992 129 överväganden och förslag 183

från rätten till handikappersättning alltså inte grunda sig på en sammanvägning av hjälpbehov och merkostnader. Enbart merkostnader bör vara avgörande för försäkringskassomas bedömning av rätten till den nya lägre ersättningsnivån. Den lägre nivån bör därför benämnas merkostnadsersättning.

4.9.5 Merkostnadsersättning 4.9.5.1 Inledning

Vi har som utgångspunkter för våra fortsatta diskussioner och överväganden av olika modeller för en merkostnadsersättning alltså funnit att samma åldersgräns 65 år som finns inom systemet - - för handikappersättningen bör gälla också för en ny lägre ersättningsnivâ, ersättningens storlek lämpligen bör bestämmas till - 18 % av basbeloppet, som också bör vara en fast gräns, dvs. inget gränsvärde -7,5 % av basbeloppet bör gälla för denna ersättningsnivå, enbart merutgifter till följd av sjukdomhandikapp bör grunda rätt till merkostnadsersättningen.

Vidare har den bedömningen gjorts att den som anser sig inte ha ett så uttalat behov hjälp eller så stora merkostnader för av sin sjukdom eller handikapp som fordras för rätt till ersättning med 36 % av basbeloppet troligtvis ändå inte skulle ansöka om enbart den nya lägre nivån, utan i vanlig ordning söka handikappersättning. Därmed skulle försäkringskassorna ändå ha att utreda och bedöma om den i dag lägsta handikappersättningsnivån på 36 % av basbeloppet skall beviljas, eller om det är den lägre nya nivån på 18 % som är tillämplig. Grunderna för merkostnadsersättning bör därför regleras i en särskild lagbestämmelse i AFL. Ansökan bör göras ett särskilt formulär, med information i lämpliga former om den nya ersättningen. Den sökande kan därmed i många fall själv avgöra om ansökan skall avse merkostnadsersättning eller handikappersättning. Detta torde kunna bidra till en något enklare administration av dessa ärenden eftersom hjälpbehovet inte behöver bedömas vid ansökan om den nya ersättningen. Vidare bör gälla att försäkringskassan kan pröva och besluta

184 Överväganden och förslag SOU 1992 129

om rätten till merkostnadsersättning utan ansökan från den ny som sökt handikappersättning, bedömts inte uppfylla men förutsättningarna härför. Mot bakgrund av dessa utgångspunkter har vi utrett, diskuterat och bedömt ett antal olika modeller för merkosten nadsersättning.

4.9.5.2 Schabloniserad merkostnadsersättning

Den omfattande administrationen för att hantera ansökningar om handikappersättning har vi beskrivit i avsnitten 2.4 och 3.4. Administrationskostnaden för ett nytt ärende beräknas uppgå till ca 3 500 kr. Mot den bakgrunden har vi för att skapa enkelhet i systemet och därmed billig försäkringsadministration, utrett det en om finns möjligheter att införa särskild schabloniserad en merkostnadsersättning som skulle ges till försäkrade med en huvuddiagnos upptagen i en särskild förteckning. Den första modellen vi närmare studerade ett som var system med ersättning med vissa olika belopp till sådana diagnosgrupper som kan anses ha merkostnader i intervallet 18 % 36 % av basbeloppet. Sådana belopp skulle fastställas uti- från ett uppskattat behov för olika diagnosgrupper. Det visade sig emellertid att möjligheterna att ta fram schablonmässigt bestämda ersättningar för vissa bestämda diagnoser bevar häftat med stora problem. Utgångspunkten de försäkrades var merkostnader i ärenden om beslut om avslag eller indragning av handikappersättning. Det statistiska underlaget visade sig emellertid vara alltför litet. Vi studerade närmare de ärenden som avgjordes år 1989. Handikappersättning avslogs i l 799 ärenden och 573 ersättningar drogs det året. Ärendena avsåg så många olika diagnoser eller diagnoser med tilläggsdiagnoser, att underlaget inte var tillräckligt för att skapa de olika schablonbeloppen. Handikappförbundens Centralkommitté tillskrev samtliga handikapporganisationer med uppmaning att till oss redovisa informationsmaterial m.m. som beskriver de skilda handikappgruppemas behov av ekonomiskt stöd för de olika slag av merkostnader de sjuka eller handikappade har. Svar kom från drygt 20 organisationer. Av kunde i viss mån svaren utläsas de olika slag merkostnader kan till av som uppstå följd

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 185

av skilda sjukdomar eller handikapp. Svaren emellergav oss tid inte tillräckligt underlag beträffande normala eller mera genomsnittliga merkostnader för respektive grupper för att det skulle vara möjligt att från det materialet skapa olika schablonersättningar för dem som kan anses ha merkostnader i intervallet 18 % 36 % av basbeloppet. - En referensgrupp knöts därför till vårt sekretariat för det fortsatta utredningsarbetet med att försöka utforma schaben loniserad merkostnadsersättning. Gruppen bestod läkare av en med specialiteten allmän medicin, personal från fyra försäkringskassor och RFV. Referensgruppens uppdrag var alltså att utreda möjligheten att införa en schabloniserad merkostnadsersättning med en nivå på 18 % basbeloppet i stort sett med ledning av som endast av ett läkarutlåtande skulle till försäkrade med - ges diagnoser som finns upptagna i en särskild förteckning. Referensgruppen har under sitt arbete försökt standardisera handikappet utifrån en typisk behovs-situation för olika diagnosgrupper, dvs. försökt att få fram en s.k. riktkarl inom skilda diagnosgrupper, kan bedömas ha merkostnader som av tillräcklig storlek. Alla personer med samma diagnos som riktkarlen skulle därmed kunna beviljas merkostnadsersättning. Utgångspunkterna för gruppens arbete var att

en diagnos skulle kunna tas upp i förteckningen om den s.k. riktkarlen inom diagnosgruppen med relativt stor säkerhet kunde bedömas ha merkostnader för sin sjukdom eller sitt handikapp uppgår till sammanlagt som minst 18 % av basbeloppet,

som ett första steg i genomgången av de olika diagnos- gruppema bedöma vilka riktkarlar inom de olika diagnosgruppema som skulle kunna komma att omfattas av ett högkostnadsskydd för sjukresor,

också, som ett första steg i genomgången, bedöma vilka riktkarlar som även skulle kunna komma att omfattas av ett högkostnadsskydd för läkarvård, sjukvårdande behandling och läkemedel och därvid som eventuellt skulle innefatta också förbrukningsartiklar

186 överväganden och förslag SOU 1992 129

och specialdestinerade livsmedel, och med ett oförändrat högkostnadsskyddstak på 1 500 kr under en tolvmånadersperiod under år 1991.

Detta innebär att referensgruppen i det första steget försökt hitta en riktkarl inom skilda diagnosgrupper som har merkostnader för sin sjukdom eller sitt handikapp kan besom dömas uppgå till 3 400 kr utöver högkostnadsskyddet för ca vård, medicin m.m. och ett högkostnadsskydd för sjukresor med lägst l 200 kr i egenavgifter under tolvmånaderspeen riod. De två sista strecksatsema har diskuterats i referensgruppen. Gruppen har varit medveten om att inte alla riktkarlar helt säkert har egenavgifter till dessa högkostnadsskyddstak upp om tillsammans 2 700 kr. Som ett andra steg i genomgången studerade referensgruppen därför närmare om respektive riktkarl inom de diagnosgrupper, som vore tänkbara att förteckna, kunde bedömas nå upp till de båda taken för de två skisserade högkostnadsskydden. Om så inte kunde anses vara fallet erfordrades större merkostnader utöver de båda högkostnadsskydden än 3 400 kr. Med dessa utgångspunkter att varje riktkarl i det första steget av genomgången i botten hade 2 700 kr att tillgodogöra sig som merkostnader för sin sjukdom eller sitt handikapp, gick referensgruppen igenom totalt 186 dokumenterade ärenden om avslag handikappersättning, främst under åren av 1990-91. I några ärenden hade avslagsbeslutet fattats under slutet av år 1989. I ett mindre antal fall har genomgången också omfattat bedömningar som gjorts av försäkringsrätt och

försäkringsöverdgmstolen i ärenden som överklagats. .I. de

beslut om avslag som fattats tidigare än år 1991 har en uppräkning av merkostnaderna skett till 1991 års prisnivå. Inom referensgruppen fanns en mycket stor samlad kunskap och erfarenhet om samtliga diagnosgruppers olika stödbehov. Gruppen har därför diskuterat också sådana diagnoser som inte ingått i de 186 dokumenterade ärendena. Referensgruppen har redovisat att två merkostnadsslag inte har kunnat standardiseras vid bedömningen den s.k. av om riktkarlen inom skilda diagnosgrupper nådde till dessa upp 3 400 kr i merkostnader utöver vad skulle kompenseras som

genom de båda högkostnadsskydden. Vid bedöm-

gruppens

ning uteslöts därför dessa två merkostnadssteg helt.

A

SOU 1992 129 överväganden och förslag 187

Det ena kostnadsslaget avser merkostnader för med resor egen bil till och från arbete studier eller för fritidsresor. För att sådana merkostnader skall kunna godtas krävs att det är medicinskt styrkt att den försäkrade sin grund av sjukdomhandikapp är förhindrad eller har stora svårigheter att använda allmänna kommunikationer. Även den försäkraom des handikapp förhindrar användandet allmänna kommuniav kationer, godtas inte merkostnader för bilresor om den försäkrade får utnyttja kommunal färdtjänst. Den del kostav naden för färdtjänsten som överstiger kostnaden för med resor allmänna kommunikationer godtas emellertid merkostsom en nad. Möjligheten till färdtjänst och egenavgifter för sådana resor varierar mellan olika kommuner. Det är också så att om den försäkrade utan sin funktionsnedsättning, ändå skulle ha behövt bil i sitt arbete eller det hade varit för om omöjligt honom att ta sig till och från arbetet med allmänna kommunikationer och han därför hade varit tvungen att använda egen bil, godtas i tillämpningen inte kostnaden för med den resor egna bilen som merutgift. Andra faktorer inte gjort det möjligt att standardisera som merkostnader för med bil är den stora variationen resor egen i reseavstånd som kan förekomma. Merutgifter för bil egen beräknas också olika om bilen köpts medel eller av egna om den försäkrade fått statligt bilstöd till köpet. Det andra kostnadsslaget inte kunnat standardiseras är som den kostnad som kan uppstå på grund behov hjälp i den av av dagliga livsföringen. Sådan hjälp ges ofta av anhörig. Denna hjälp betraktas inte som en merutgift utan ingår i underlaget för bedömningen av hjälpbehovets omfattning i ärenden om handikappersättning. För merkostnadsersättningen har en av utgångspunkterna varit att endast merkostnader skall beaktas. Behovet av hjälp kan också täckas kommunernas genom sociala hemhjälp till äldre och handikappade i form hemav vårdares stöd och hjälp i den dagliga livsföringen. Den avgift den försäkrade betalar för hemhjälpen räknas som en merkostnad. En kommun får, inom vissa ramar, själv bestämma enligt vilka grunder avgiften skall tas ut. Den kan tas ut som enhetstaxa eller vara inkomstrelaterad. Omfattningen den av hjälp som lämnas varierar efter olika omsorgsnivåer. Både omfattningen av den hjälp som lämnas och avgiftens storlek

188 Överväganden och förslag SOU 1992 129

varierar mellan kommunerna. Referensgruppen har av denna anledning inte heller kunnat beakta merkostnader för hjälpbehov hos de s.k. riktkarlama. Gruppens slutsats är att försäkrade med merkostnader för resor med egen bil ocheller för hjälpbehov måste bedömas inom ramen för det nuvarande systemet för handikappersättning. . De ärenden som referensgruppen har grundat sina bedömningar på merkostnader vid olika diagnoser med de två om nyss nämnda begränsningarna fördelade sig dokumen- terade ärenden med huvuddiagnos inom samtliga diagnosgrupper. Sammanlagt genomgicks 186 ärenden, dvs. ett relativt litet material. Många försäkrade avstår efter samtal med försäkringskassans personal, sjukhuskuratorer m.il. med kunskap om gällande praxis, från att söka handikappersättning, vilket har varit ett problem för referensgruppen. Referensgruppens genomgångna ärenden fördelade sig alltså på samtliga diagnosgrupper. Flertalet diagnoser gällde sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven, nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar, mentala rubbningar, endokrina systemets sjukdomar, hudens och underhudens sjukdomar samt matsmältningsorganens sjukdomar. Utöver dessa dokumenterade ärenden har referensgruppen med som tidigare nämnts den samlade kunskap och erfa- - renhet som finns i gruppen, diskuterat förhållandena för en mångfald andra diagnosgrupper som inte var representerade bland de 186 dokumenterade ärendena. Resultatet av referensgruppens arbete har redovisats i en omfattande promemoria men återges här endast i starkt förkortat skick. Resultatet visade att det inte var en framkomlig väg att schablonisera en ersättningsform med en nivå som ligger under den nu lägsta nivån för handikappersättningen. Endast en s.k. riktkarl kunde bedömas ha merkostnader för sin sjukdom utöver de båda högkostnadsskydden av en sådan storlek att en generell rätt till merkostnadsersättning 18 % av basbeloppet kunde föreslås. Detta gällde vid diagnosen Diabetes mellitus både typ I debut i barna- och ungdomsåren och typ debut i vuxen ålder. För övriga diagnosgrupper gällde i huvudsak att variationerna i storleken av merkostnader och därmed spännvidden var alldeles för stor för att

SOU 1992 129 överväganden och förslag

någon säker riktkarl stod att finna. En kostnadsberäkning av en generell rätt till merkostnadser-

sättning med 18 % av basbeloppet för närvarande 6 066 kr

till med diagnosen Diabetes mellitus I och personer typ gav vid handen följande. I landet finns 240 000 med denna diagnos. Den ca personer totala årliga kostnaden för enbart denna skulle därmed grupp bli 1,46 mdkr. Till detta kommer administrationskostnad en initialt, som i en schabloniserad ersättningsmodell torde upptill endast omkring 24 mkr. Hur kostnaden skulle fördela sig på det första och andra året är svårt att beräkna. Enligt erfarenheter av tidigare reformer tar det relativt lång tid innan fulleffekten inträder. Att införa en ny, mycket kostnadskrävande, ersättningsform för enbart en diagnosgrupp vi orealistiskt. anser vara Det bör nämnas att vi också undersökt uppgifter om om tidigare medgivna avdrag i deklarationen för sjukdomskostnader skulle kunna ett hjälpmedel för att avgöra vara om vissa diagnosgrupper skulle kunna schablonmässigt medges merkostnadsersâttning. Före skatteomläggningen kunde skatteförmåen person vars ga varit väsentligen nedsatt bli beviljad ett s.k. extra avdrag i deklarationen. Förutsättningen var att skatteförmågan varit väsentligen nedsatt till följd av t.ex. långvarig sjukdom, olyckshändelse, ålderdom eller underhållsskyldighet. Med uttrycket att skatteförmågan har varit väsentligen nedsatt menades att inkomsten varit låg. Avdraget bestämdes efter omständigheterna och fick inte överstiga 10 000 kr. De personer som beviljades avdraget var främst handikappade och de med kroniska sjukdomar. Som exempel kan nämnas allergi, celiaki, cystisk ñbros och lungsjukdomar. Det gick emellertid inte att med ledning deklarationsuppav gifter schablonmässigt ange merutgifternas storlek. Det fanns heller inga tabeller där kunde slå att viss diagnosman upp en grupp kunde beviljas antal kr i extra avdrag. Detta beror x att utgifterna varierar sålväl mellan som inom olika sjukdomsgrupper. Avdragsrätten var alltså beroende av en bedömning i varje enskilt fall. Hade handikappersättning eller skattefri ersättning annan betalats ut för att täcka merutgiftema fick avdrag inte medges för dessa kostnader.

190 överväganden och förslag SOU 1992 129

Riksskatteverket uppger att verket inte fört någon statistik över beviljade sjukdomsavdrag i förhållande till olika diagnosgrupper. När det gäller rekommendationer om generell avdragsrätt, fanns sådana för ett merkostnadsslag, nämligen för olika specialkoster. Avdraget, som kunde medges om ersättning inte utgick från annat samhällsorgan t.ex. genom handikappersättning, var för år 1990 följande Diabeteskost 3 900 kr laktosfri kost 2 800 kr Glutenfri kost 4 400 kr Proteinreducerad kost 2 500 kr Fettreducerad kost 12 200 kr dock maximerat till 10 000 kr Bl.a. glutenfri och fettreducerad kost utlämnas prisnedsom satta livsmedel vid vissa sjukdomar till barn under 16 år. Tidigare i detta betänkande har förslagits att åldersgränsen 16 år slopas för denna förmån, samt att egenavgiften för livsmedlen kvalificerar för uppnående av högkostnadsskyddet för öppenvård och läkemedel. Uppgifter om det extra avdraget för ukdomskostnader kan således inte heller tjäna som underlag för vissa diagnosgruppers eventuella generella rätt till merkostnadsersättning. Andra alternativa lösningar har därför övervägts.

4.9.5.3 Individuell bedömning rätten till av merkostnadsersättning Ett alternativ som diskuterats innebär en individuell bedömning av rätten till 18 % merkostnadsersättning, grundat en bedömning av enbart de sökandes merkostnader på grund av sjukdom eller funktionshinder. Vid kostnadsberäkningen har vi gjort följande bedömning. Av de ca 240 000 diabetikema, där vår referensgrupp fann att den s.k. riktkarlen normalfallet- ansågs ha merutgifter för sin sjukdom som uppgick till minst 18 % basbeloppet, av antas att omkring hälften av dessa skulle komma att beviljas merkostnadsersättning efter individuell bedömning. Ett antal personer inom övriga diagnosgrupper torde också komma ifråga för rätt till ersättningen. Antalsuppgifter om dessa är ytterst osäkra. Emellertid antas att ytterligare ca 40 000 per-

SOU 1992129 överväganden och förslag 191

soner med andra diagnoser, bl.a. psoriatiker, allergiker, stomiopererade och rörelsehindrade med inte så svåra besvär att de i dag kan beviljas handikappersättning med åtminstone 36 % av basbeloppet, skulle kunna bli berättigade till merkostnadsersättning. Försäkringskostnaden torde därmed komma att årligen uppgå till 971 mkr. Till dessa årliga försälaingskostnader kommer en administrationskostnad initialt om ca 2 700 kr för varje nytt bedömningsärende som leder till beviljande, eller ca 430 mkr. Administrationskostnaden för ett nytt handikappersättningsärende, där både behov av hjälp och merkostnader bedöms uppgår till 3 500 kr. Den administrationsca lägre kostnaden för ärenden merkostnadsersättning beror att om enbart merkostnademas storlek skall bedömas. Frekvensen avslag av ansökningar handikappersättning om utgör för närvarande ca 25 %. Vi gör den bedömningen att avslagsfrekvensen i ärenden om merkostnadsersättning i inledningsskedet torde uppgå till 40 %. Administrationskostnaden för avslagsbesluten beräknar vi därmed initialt till ca 300 mkr.

4.9.5.4 Individuell bedömning rätten till av merkostnadsersättning men med bortseende från vissa patienavgifteregenavgifter Vid tiden för införandet förmånsslaget handikappersättning av i juli 1975 fanns inte det nuvarande skyddet kostmot höga nader för vård och medicin högkostnadsskyddet. På eget initiativ hade visserligen vissa sjukvårdshuvudmän under år 1975 infört en generell avgiftsmaximering. En överenskommelse mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet samma år ledde till att förbundet rekommenderade införande av generell avgiftsmaximering i hela landet. År 1976 hade flertalet landsting infört sådana system. Principen innebar att, när den försäkrade erlagt avgift för ett visst antal besök i öppen offentlig vård, återstoden av besöken under året blev kostnadsbefriande. Genom det statligt reglerade och utbyggda högkostnadsskyddet, som infördes den 1 juli 1981, omfattas även besök hos försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster, avgiftsbelagd företagshälsovård, oralkirurgisk be-

192 överväganden och förslag SOU 1992 129

handling samt köp av prisnedsatta mediciner. Genom detta skydd bestämmer riksdagen det högsta belopp alla försäkrade har att betala för nämnda vårdbesök och inköp. Vi har, som nämnts tidigare i detta betänkandet, föreslagit ett högkostnadsskydd för sjukresor, med de alternativa lägsta egenavgiftstaken om l 200 kr och l 600 kr. Mot denna bakgrund har vi i denna alternativa modell övervägt en utformning med individuell bedömning för rätt till merkostnadsersättning enbart merkostnader för sjukdomen av eller funktionshindret. Undantag har dock gjorts för sådana patient- och egenavgifter som kvalificerar för högkostnadsskyddet för vård och läkemedel samt för sjukresor. Motivet för denna bedömning år att riksdagen för dessa skydd mot höga kostnader bestämmer ett årligt belopp som kan anses vara rimligt med hänsyn till bl.a. kostnadsutveckling och samhällsekonomi. När det gäller detta alternativ kan nivån för denna lägre ersättningsform diskuteras. Den nuvarande lägsta nivån inom handikappersättningen är 36 % av basbeloppet. Vid bedömningen av storleken på enbart merkostnadema inkl. kostnader för vård, medicin och sjukresor, räcker det med att den försäkrade med det grän- svärde -7,5 % som här tillämpas har merkostnader som uppgår till 28,5 % av basbeloppet, eller för närvarande 9 605 kr. 18 % av basbeloppet utgör i kronor 6 066, vilket den försäkrade måste nå upp till exkl. merkostnader för vård, medicin och sjukresor. Detta innebär i praktiken en mycket liten skillnad i storleken av merkostnader för rätt till de båda ersättningsformema. De allra flesta kommer i fråga för rätt till handikappersom sättning beviljas emellertid ersättningen efter en sammanvägning av hjälpbehov och merkostnader. Som visats i avsnitt 4.9.4 kan en timmes hjälpbehov och merkostnader som uppgår till 15 % av basbeloppet motivera handikappersättning med 36 % av basbeloppet. Mot denna bakgrund torde 18 % av basbeloppet vara en rimlig nivå för merkostnadernas storlek också i detta altemativ. Om en försäkrad har merkostnader i övrigt, främst för den dagliga livsföringen och för arbetsresor, vilka sammanlagt uppgår till 18 % av basbeloppet, kan han beviljas merkost-

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 193

nadsersättning. Bedömningen av sådana merkostnader bör ske efter principer vid bedömningen merkostnader samma som av i ärenden om handikappersättning. Vi har gjort den skattningen 50 000 försäkrade kan att ca komma att bli berättigade till ersättningen enligt dessa grunder. Också i detta alternativ torde den stora bidragsgruppen berättigade komma att utgöras av diabetiker. Försäkringens årliga kostnad blir vid detta antagande drygt 300 mkr. Med individuell bedömning av dessa ärenden uppkommer initialt administrationskostnad omkring 100 mkr i detta en alternativ 2 000 kr

ca per nytt ärende. Antalet ansökningar

som efter bedömning senare leder till avslagsbeslut kan också i detta alternativ beräknas till 40 %, dvs. 34 000 avslagsärenden. Administrationskostnaden för dessa avslagsärenden kan beräknas till initialt omkring 68 mkr, dvs. total initialkosten nad om ca 170 mkr.

4.10 till

Merkostnadsersättning dem som uppbär den högsta nivån av handikappersättning

Handikapputredningen har i sin lägesrapport Handikapp och välfärd SOU 199019 anfört bl.a. följande.

Både vad gäller handikap ersättning och Vårdbidrag har tid efter annan framställts önskem om flera ersättnin Kraven har gällt en nivå som är lägre än den existerande, för att även grupper med längre stödbehov än som motsvarar den existerande lägsta nivån skall kunna få någon Kraven har också gällt en

högre nivå än den existerande, ersättning; då den ögsta existerande nivån inte

ansetts e ersättning nog för dem med högst stödbehov. Social örsäkringsutskottet behandlade i betänkandet SfU

198788 18 tre motioner om en ytterligare lägre nivå inom handi-

Som motiv för anfördes

kafpersättningen.

en lägre nivå bl.a. att rn nga handikappade, t.ex. psoriasissjuka och diabetiker, har dryga omkostnader för sin sjukdom men att de ändå inte når till den upp nuvarande lägsta nivån för handikappersättning. Utskottet instämde med motionärerna och ansåg att regeringen borde utreda frågan i syfte att snarast lägga förslag om ändring. Re eringen har aviserat förslag till riksdagen 198889 100,

bil. samlad reform skulle grop. ära bl.a.

om en som inne enhetliga regler för läkemedelförmåner och förbrukningsartiklar, ett högkostnadsskydd för sjukresor samt en ny lägsta nivå för handikappersättning. Företrädare för Socialstyrelsen och Riksförsäkrin sverket har framfört att den i dag gällande högsta nivån inom han ikappersättningen inte ger tillräcklig ersättning för handika pade med det största stödbehovet, t.ex. mycket höga merkostna er.

7-12-1354

l 194 överväganden och förslag SOU 1992 129

5. Mot denna bakgrund har vi diskuterat frågan om möjligheten att kunna ge 18 % merkostnadsersättning till dem som i dag uppbär den högsta handikappersättningsnivån 69 % basbeav loppet för närvarande 23 253 kr för år räknat, men som därutöver kan beräknas ha merkostnader för sin sjukdomhandikapp som uppgår till 18 % av basbeloppet för närvarande 6 066 kr för år räknat. Denna fråga har visat sig vara komplicerad. Anledningarna är i huvudsak två. Vid bedömningen av rätten till handikappersättning sammanvägs hjälpbehovet med merkostnadema. I handikappersättningssystemet tas hänsyn till samtliga merkostnader, som är en följd av handikappetsjukdomen, dvs. också till sådana egenavgifter som kvalificerar upp till taket l 500 kr för högkostnadsskyddet. I diskussionerna om vad som skall betraktas som merkostnader inom 18 % merkostnadsersättning har vi utan att ge förord för något alternativ redovisat modell, där egen- - en avgifter som kvalificerar till högkostnadsskydd för vård och läkemedel samt egenavgifter för det föreslagna högkostnadsskyddet för sjukresor inte bör räknas som merkostnad. Den andra anledningen till komplikationema är kostnadsberäkningarna. Vilka grupper och vilket antal personer kan komma i fråga för påslaget 18 % i form av merkostnadsersättning I dag uppbär 3 548 personer 69 % handikappersåttning som huvudförmån. 1 1 536 personer uppbär denna högsta nivå som tilläggsförmån till pensionsjukbidrag. Mot denna bakgrund, men också beroende att denna fråga ligger långt utanför ramen för direktiven avser vi att inte lägga något förslag på detta område.

SOU 1992 129 195

5 Specialmotivering

Inledning

I betänkandet redogörs för ett flertal åtgärder övervägts som om möjliga förändringar inom många av de förmånssystem som omfattas lagen 1962381 allmän försäkring och av om andra författningar inom socialförsäkringsområdet.

Det redovisas förslag om en utvidgning av personkretsen

som skall ha rätt till prisnedsättning av speciallivsmedel m.fl. åtgärder. Vidare redovisas alternativa förslag om

en ny merkostnadsersättning ett högkostnadsskydd för sjukresor och om de kostnadsfria läkemedlens och de kostnadsfria för- brukningsartiklarnas fortsatta ställning inom socialförsäkringssystemet.

I fråga om de båda sistnämnda förmånema lämnas förslag utöver andra alternativa förslag innebär bibehållen - som kostnadsfrihet. Enligt detta alternativ bör emellertid såväl diagnosförteckningar som förteckningar över läkemedel eller läkemedelssubstanser och förbrukningsartiklar grundar som rätt till kostnadsfrihet aktualiseras och byggas ut med hänsyn till utvecklingen effektivare läkemedel och produkter. av nya, Dessa åtgärder kan vidtas inom för den nuvarande ramen författningsregleringen.

196 Specialmotivering SOU 1992 129

Förslagen till lag om ändring i lagen 1962381 om allmän försäkring

2 kap. 1 § Förslaget innebär att det slås fast att sjukvårdshuvudmännen har skyldighet- utöver att administrera högkostnadsskydd för sjukresor att besluta om kostnadsfñhet för försäkrade som uppnår skyddet.

9 kap. 3 a § Förslag l införs En ny lägre ersättning som ligger under den nu lägsta nivån inom handikappersättningen.

Endast merutgifter merkostnader grundar rätt till ersätt-

ningen och benämns merkostnadsersättning. Förutsättningarna för rätt till denna ersättning regleras i en särskild paragraf i lagen. Merkostnadsersättning är en särskild folkpensionsförmån som kan utgå till en försäkrad som har fyllt 16 år och som, innan han har fyllt 65 år, har fått sin funktionsförmåga nedsatt för avsevärd tid så att han har merutgifter. Begreppet för avsevärd tid innebär i det här sammanhanget detsamma som inom systemet för förtidspension och handikappersättning, dvs. minst ett år framåt prop. 196290 med förslag till lag om allmän försäkring m.m., s. 289. Merkostnadsersättning kan betalas ut som en tilläggsförmån till ålders- och förtidspension, men kan också ges som en självständig förmån. Merkostnadsersättning lämnas till en försäkrad, som har merkostnader för sin sjukdom eller sitt handikapp om storleken av dessa kan beräknas årligen uppgå till minst 18 % av basbeloppet. Ersättning ges då med samma procentsats. Vad som föreskrivs i lag eller annan författning om handikappcrsättning gäller också i tillämpliga delar om merkostnadsersättning. Detta innebär bl.a. att föreskrifterna i lagen om allmän försäkring om ansökan om pension, behörig försäkringskassa att fatta beslut, institutionsvistelse, provisoriska beslut, omprövning, ändring och överklagande av försäkringskassas beslut och om verkställighetsföreskrifter skall tillämpas merkostnadsersättning.

SOU 1992 129 Specialmotivering 197

Merkostnadsersättning kan inte utges till den som uppbär handikappersättning.

9 kap. 3 § Förslag 2 a Detta förslag har delvis motivering redovisats samma som beträffande paragrafen under Förslag Enligt Förslag 2 skall emellertid sådana patient- och egenavgifter kvalificerar som till högkostnadsskydd för öppen sjukvård och läkemedel samt sådana egenavgifter kvalificerar till det som föreslagna högkostnadsskyddet för sjukresor inte beaktas som merkostnader vid bedömning rätt till merkostnadsersättning. av

Förslagen till lag om ändring i lagen 1991419 om resekostnadsersättning vid sjukresor

2 § Förslag I a Förutsättningarna för det föreslagna skyddet mot höga sjukresekostnader föreslås bli reglerade i paragraf i lagen. en ny Detta skydd är uppbyggt efter förebild högkostnadsskyddet av för öppen sjukvård och läkemedel. Endast egenavgifter för sådana sjukresor för vilka resekostnadsersättning lämnas enligt denna lag kvalificerar för uppnående av kostnadsbefrielse. Befrielsen, gäller under som den tid som återstår tolvmånadersperiod, räknat från av en den första företagna sjukresan, omfattar endast är resor som ersättningsberättigade enligt denna lag. Det står emellertid sjukvårdshuvudman fritt att avgöra en om även andra sjuk- eller behandlingsresor skall omfattas av högkostnadsskyddet. Staten skall emellertid inte bära några kostnader vid sådana fall. Endast egenavgift för sjukresor uppgår till det som lägst belopp som anges i 14 a § 5 förordningen 1984908 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen 1962381 om allmän försäkring grundar rätt till uppnående kostnadsbefrielse. Denna av egenavgift uppgår till för närvarande högst 40 kr per enkelresa, oavsett fårdmedel. Kostnadsbefrielsen inträder när sammanlagt minst 1 200 kr har erlagts med nämnda egenavgifter. Bestämmelserna om barns gemensamma kostnadsbefrielse och föråldrabegreppet skall desamma för om vara som hög-

198 Specialmotivering SOU 1992 129

kostnadsskyddet enligt 7 § lagen 199149 om begränsning läkemedelskostnader, m.m. och motiveras därför inte av närmare här. Sjukvårdshuvudmannen skall vidta de åtgärder som behövs för kostnadsbefrielse, dvs. fatta beslut om kostnadsbefrielse. Sjukvårdshuvudmännen kan administrativt utforma högkostnadsskyddet för ukresor efter sina regionala förutsättningar.

2 a § Förslag 2 Detta förslag har delvis samma motivering som redovisats beträffande paragrafen under Förslag Enligt Förslag 2 inträder kostnadsbefrielsen när egenavgifter som ovan sagts erlagts med minst 1 600 kr.

Förslagen till lag om ändring av lagen 1981 49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

En förteckning över såväl diagnoser som läkemedel eller läkemedelssubstanser finns intagen i förordningen 1981353 med förteckning över kostnadsfria läkemedel.

2 § Förslag 1 Genom ändringen av denna paragraf ändras personkretsen som har rätt till kostnadsfria läkemedel enligt förordningen med förteckning över kostnadsfria läkemedel. Till följd härav bör även förteckningen i förordningen över läkemedel som är kostnadsfria ändras. Endast sjukdomar som medför att kroppen lider brist sådana substanser som kroppen normalt producerar, s.k. kroppsegna substanser, berättigar till kostnadsfrihet. Sådana substanser är t.ex. insulin, tillväxthormon och blodfraktioner till blödarsjuka. Däremot avses i regel inte substanser som stimulerar kroppens egen produktion av substanser. Inte heller avses substanser för modifiering av kroppsegna substanser berättiga till kostnadsfrihet.

§ Förslag 1 Andringen av paragrafen innebär att åldersbegränsningen 16 är avskaffas och personkretsen utökas till att också omfatta

SOU 1992 129 Specialmotivering 199

vuxna. Ändringen innebär vidare att den nuvarande uppräk-

ningen av tio diagnoser som berättigar till prisnedsättning av speciallivsmedel och som finns reglerat i 1 § förordningen 1979 l 132 om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar kan upphöra att gälla. I stället skall ett behov dessa livsav medel vara avgörande för rätt till nedsättning priset vid av inköp på apotek. Utgångspunkten för detta behov skall vara att sjukdomen är långvarig. Behovet av speciallivsmedel skall vidare kontinuerligt. vara Endast läkare har specialistkompetens sådana som sjukdomar som kan komma i fråga skall liksom för närvarande ha rätt att förskriva livsmedel i 20 § livsmedelslagen som avses 1971511. Beträffande föreskriften nedsättning det fastställda om av priset på livsmedel föreslås inte någon ändring av vad som för närvarande gäller.

6 § Förslag 1

Ändringen av paragrafen innebär att den nuvarande uppräk-

ningen av de tre indikationerna som innefattar åtta diagnoser som finns intagen i kungörelsen 1972 189 kostnadsfria om förbrukningsartiklar vid sjukdom kan utgå ur förteckningen. Behovet av förbrukningsartiklar avgörande för att vara artiklarna kostnadsfritt. Härmed inte utesluta avses att någon av de nuvarande diagnosgruppema eller deras artikelsortiment från kostnadsfrihet vid förändrat ett förmånssystem. Flera diagnosgrupper och därmed ett utökat artikelsortiment kommer i stället att omfattas det systemet. Det bör betonas av nya att förbrukningsartiklarna skall vara av engångsnatur och vara avsedda för egenvård eller egenbehandling. Med tillägget läkemedelsnära produkter även avses att t.ex. hudskyddsmedel, saliversättningsmedel, salivstimulerande medel och medel mot ögon- eller muntorrhet skall omfattas av systemet. Behovet förbrukningsartiklar i form av av engångsnatur och läkemedelsnära produkter skall grunda sig en allvarlig sjukdom eller efter en behandling för sådan sjukdom eller på en varaktig funktionsnedsättning. Behovet av artiklarna och produkterna skall vara fortlöpande. Endast sådan vårdpersonal Socialstyrelsen förklarar som behörig skall ha rätt att förskriva artiklarna och produkterna.

200 Specialmotivering SOU 1992 129

Kostnadsfriheten avskaffas och den enskilde skall ha rätt att vid inköp på apotek få nedsättning av det fastställda priset med hela det belopp som överstiger 120 kr, oavsett antal artiklar eller produkter förskrivits vid tillfälle och som samma som lämnas ut samtidigt.

7 § Förslag 1 Egenavgiften för speciallivsmedel grundar för närvarande inte rätt till kostnadsbefrielse enligt paragrafens nuvarande lydelse.

Ändringen av paragrafen innebär att egenavgiften för special-

livsmedelsrätt grundar rätt till kostnadsbefrielse. Om avgiftsbeläggning av förbrukningsartiklar och läkemedelsnära produkter införs skall egenavgiftema inordnas i systemet avseende kostnadsbefrielse för Öppen sjukvård, läkemedel och speciallivsmedel.

2 § Förslag 2

Ändringen av denna paragraf innebär att förmånen kostnads-

fria läkemedel avskaffas. Dessa läkemedel omfattas därmed gällande bestämmelser prisnedsatta läkemedel. av om

5-7 §§ Förslag 2 Beträffande motivering till dessa förslag, se motivering till motsvarande paragrafer Förslag

Övergångsbestämmelse Förslag 1 och 2

Enligt punkten 2 övergångsbestämmelsema skall en kostnadsbefrielse som gäller vid ikraftträdandet bestå enligt äldre föreskrifter även efter ikraftträdandet. Det innebär att en enskild som före ikraftträdandet har uppnått kostnadsbefrielse för Öppen sjukvård och läkemedel, under resterande del av tolvmånadersperioden är kostnadsbefriad från patient- och egenavgifter för dessa förmåner.

SOU 1992 129 Specialmotivering 201

Förslag till förordning om upphävande av förordningen 1981353 med förteckning över

kostnadsfria läkemedel

Förslaget är en följdändring av ändringen av 2 § Förslag 2 lagen l98l49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

Förslag till förordning om ändring i förordningen

1981608 om läkemedelskostnader, m.m.

1 § För närvarande gäller att prisnedsättning läkemedel inte får av avse större mängd läkemedel än som svarar mot det beräknade behovet för 90 dagar eller, om lämplig förpackningsstorlek saknas, närmast större förpackning. Detta skall även gälla prisnedsatta livsmedel, prisnedsatta förbrukningsartiklar och prisnedsatta läkemedelsnära produkter vid ett inordnande i systemet för prisnedsättning. Förskrivet livsmedel, förbrukningsartikel eller läkemedelsnära produkt får, liksom för närvarande gäller prisnedsatt läkemedel, inte förskrivas nytt sålänge förskrivningen är giltig, om syftet enbart är att medlet, artiklarna eller produkterna på förmånligare villkor.

4 §

Ändringen av paragrafen innebär att även läkemedelsnära

produkter skall förskrivas på ett hjälpmedelskort.

11 § Tillägget i paragrafen är en konsekvensändring ändringarna av i 7 § lagen 198149 begränsning läkemedelskostnaom av der, m.m.

13 a § Bestämmelsen har överförts från 2 § förordningen 19791132 om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar.

8-12-l354

l

SOU 1992 129

l

Reservationer och särskilda yttranden

Reservation ledamoten Berith Eriksson

av v

Enligt de direktiv som gavs för Merkostnadskommitténs arbete, så skulle kommittén ge förslag kunde skapa större som rättvisa mellan olika grupper har stora kostnader till följd som av sin sjukdom eller sitt handikapp. Jag anser inte att utredningen har klarat sitt uppdrag. Det hade varit bättre att kommittén när detta stod klart, hade bett om nya utredningsdirektiv. Kommittén presenterar ingen helhetslösning utan olika delar vars konsekvenser det är svårt , att överblicka. Handikapputredningen var konsekvent i sin uppfattning om att det inte skall medföra särskilda kostnader klara att sig i samhället handikappad. En som av anledningen till att regeringen släppte utredningens 0-direktiv var att utredningen skulle lägga fram förslag skulle kompensera som handikappade och sjuka drabbades kostnadsökningar när som av avdragsrätten för merkostnader i deklarationen avskaffades. Handikapputredningen ansåg även att handikappade skulle ha tvâ basbelopp till sitt förfogande för att höja sin livskvalitet. Merkostnadsutredningen har inte försökt att göra någon analys av konsekvenser för den enskilde av de förslag lagts. Det som finns ingen koppling till Handikapputredningen och heller till utredningsdirektiven. Helhetsperspektivet förloras även genom att inga hänsyn tagits till de ökade utgifter den enskilde får genom kostnads-

ökningar för kommunal service. Ãldreavgiftsutredningen som

gjort en översyn av och lämnat förslag till ett kommunalt

högkostnadsskydd, Avgifter och högkostnadsskydd inom

äldre- och handikappomsorgen SOU 199250, har av regeringen lagts på is. Jag tycker inte deras förslag är tillfredsställande, men tanken på ett högkostnadsskydd på detta område måste hand i hand med Merkostnadskommitténs förslag.

204 Reservationer och särskilda yttranden SOU 1992 129

Det är en paketlösning som måste åstadkommas och det alternativet finns inte med i utredningens förslag. Om kretsen av handikappade och kroniskt sjuka med betydande kostnader för sin sjukdom skall kunna utvidgas krävs att det finns ett antal fungerande och på lämplig nivå bestämda kostnadstak. Dvs. att det finns ett högkostnadsskydd för läkemedel, läkarbesök m.fl. sjukvårdsinsatser. Ett högkostnadsskydd för sjukresor, ett för förbrukningsartiklar och även ett kommunalt högkostnadsskydd för kommunal service. Detta kunde sedan kompletteras med en merkostnadsersättning där de olika högkostnadsskyddens summor inräknades i underlaget, och knytas till viss procentsats basbeloppet. En sådan åten av gärd, med en hög grad av generalitet, skulle ge större trygghet för den enskilde och minska kostnader för ersättningens administration.

Särskilt ledamoten Barbro Sandberg fp yttrande av

I direktiven för utredningen om det samlade förmånssystemet för försäkrde med betydande kostnader för sjukdom och handikapp kallad Merkostnadskommittén står uttryckligen - att de vedertagna principerna om kostnadsfria läkemedel skall stå fast. I kostnadsfria läkemedel inbegrips också förbrukningsartiklar. Utredningen presenterar olika modeller utan att förorda någon. Slqivningarna kan i vissa fall tolkas som om man är beredd att ta bort de fria läkemedlen och förbrukningsartiklarna. I anslutning till genomförandet av nuvarande socialförsäkringssystem år 1955 bestämde riksdagen att alla medborgare solidariskt skulle dela kroniskt sjuka människors merkostnader grund av sjukdom. Detta innebär att substanser som kroppen saknar, eller mediciner som medför att vissa organ fungerar och därmed är livsuppehållande, skulle tillhandahållas gratis i likhet med att proteser för dem som saknar en arm eller ett ben tillhandahålles kostnadsfritt. Min målsättning är, att försöka ge människor med höga kostnader på grund av sjukdom eller handikapp förbättringar. Jag anser, att det under inga omständigheter kan vara utredningens uppdrag att föreslå försämringar. Vi vet, att handikappade generellt sett har sämre hälsotillstånd än andra medborgare. I handlingsprogrammet för handi-

SOU 1992 129 Reservationer och särskilda yttranden 205

kappfrågor framtaget inför handikappåret 1981 sägs också, att handikappades rätt till levnadsförhållanden som är likvärdiga med andra människors inte får påverkas av svängningar i samhällsekonomin. Det alla partier då var eniga om. Utredningen har stått inför svåra ställningstaganden. Det svåra finansiella läge, vi i befinner som dag oss i har inte underlättat arbetet. Det är därför enligt min uppfattning ännu viktigare att se till konsekvenserna för de ur ekonomisk synpunkt mest utsatta, de som tillhör vad vi brukar kalla det glömda Sverige. I utredningen talas om rättvisa mellan olika människor. Man då ekonomisk rättvisa, att alla skall menar betala sina kostnader till högkostnadsskyddet. mitt upp Enligt sätt att se är detta ett felaktigt synsätt och ordval. Det finns ingen rättvisa i att en del människor är friska och därför har ringa utgifter för sjukvård medan andra drabbas av t.o.m. livslånga sjukdomar eller handikapp med åtföljande stora kostnader. Man måste alltså också till hälsotillståndet hos se människorna. De fria läkemedlen och de fria förbrukningsartiklarna måste ses ur ett principiellt perspektiv. Diabetes mellitus exempelvis är livslång sjukdom är livshotande en som utan behandling och inte går att bota utan endast behandla. Det är moten bjudande tanke att en människa under hela sin livstid skall behöva betala för mediciner, sprutor, testremsor m.m. som bokstavligen talat håller henne vid liv. I betänkandet står, att för flertalet patienter, omfattas som av kostnadsfriheten blir det relativt obetydliga kostnadsökningar om kostnadsfriheten tas bort. Inget kan vara mer felaktigt. Det man glömmer är, att dessa människor har livslånga, livshotande sjukdomar med en kontinuitet i behovet läkeav medel och förbrukningsartiklar. De måste med jämna intervaller, visst antal gånger per dag, varje vecka året runt, ta sina injektioner byta sina påsar De skall alltså resp. osv. varje år för rättvisans skull betala till högkostnadsskyddet. För upp andra ukdomsgrupper är det inte fråga överlevnad, om man kan t.o.m. ha perioder när inte alls behöver några mediman ciner, salvor eller bandage. Här är behovet kostnadsfrihet av inte lika stort som i den förstnämnda gruppen. Vi vet t.ex. att de flesta stomioperationer görs människor över 65 år. Dessa har ett livslångt, personer kontinuerligt behov av hjälpmedel. Om de fria förbrukningsartiklarna skulle

206 Reservationer och särskilda yttranden SOU 1992 129

tas bort, skulle dessa människor, förutom den psykiska påfrestning som en sådan operation innebär, också drabbas av ytterligare kostnader. En annan grupp som kommer att drabbas dubbelt är diabetiker. Dels kommer de att få betala för sitt insulin dels för förbrukningsartiklar som sprutor, mätstickor m.m. Att lägga in förbrukningsartiklarna under högkostnadsskyddet kan leda till att många försöker med negativa konsekvenser för spara den viktiga blodsockerkontrollen följd. En dålig blodsom sockerkontroll ökar högst väsentligt risken för s.k. senkomplikationer, exempelvis synskador. Mitt förslag år alltså att de kostnadsfria läkemedlen, med den förändringen att det skall gälla kroppsegna substanser eller därmed jämförbara preparat som ger samma behandlingsresultat, skall vara kvar. Listan behöver dock uppdateras så att de mest effektiva läkemedlen får förskrivas. Detsamma gäller de kostnadsfria förbrukningsartiklarna med den förändringen att även de laryngectomerade skall sina stomaskydd. Av skrivningen i betänkandet får den uppfattningen att man rabattering av saliversättningsmedel och mjukgörande salvor till psoriatiker är beroende av om de kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna tas bort eller inte. Enligt min uppfattning var kommittén enig om att dessa preparat skulle rabatters även om den nuvarande kostnadsfriheten skulle bestå. Detta framgår inte av betänkande är fullt möjligt men med nuvarande författningsreglering. Ett villkor är att medlen är godkända av Läkemedelsverket. Enligt utredningsförslaget bör högkostnadsskyddet för sjukresor utgöra ett särskilt system. Detta anser jag vara rätt. Men enligt kommitténs förslag bör sjukresor med kommunal färdtjänst tills vidare inte kvalificera för högkostnadsskydd. Man anser, att denna fråga bör utredas särskilt. Detta är en mycket väsentlig fråga för många handikappade, som inte har någon valmöjlighet i sitt resande. De kan komma att drabbas av mycket höga kostnader. Konsekvenserna av detta är inte tillräckligt klarlagda.

SOU 1992 129 Reservationer och särskilda yttranden 207

Särskilt yttrande

av sakkunnige Urban Fernqvist

Allmänt

Enligt direktiven skall utredningen överväga och ge förslag förändringar i förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för att uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper som har betydande kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och annan behandling samt resor till följd av sjukdom eller handikapp.

Det nuvarande försäkringssystemet inrymmer många brister,

en del har utredningen pekat på medan andra behandlats. Ekonomiska och administrativa motiv har framhållits som grund för att förslag inte kunnat läggas eller vissa frågor kunnat behandlas. Enligt vår uppfattning kan ett rättviseperspektiv i socialförsäkringen aldrig uppnås genom att redan utsatta grupper får betala förbättringar för andra. Vår grundsyn är att alla kostnader i samband med hälso- och sjukvård fullt ut bör vara en samhällsangelägenhet. En viktig målsättning i utredningsarbetet skulle vara att föreslå åtgärder skapar förutsättningar för större som en enhetlighet i regelsystemet och därmed ökad administrativ en enkelhet. Några förslagen ligger i av linje med denna målsättning, vi saknar dock en mer generell analys förbättrad av en enhetlighet och enkelhet för den enskilde.

Några av kommitténs förslag

Vi ställer bakom HCKs oss yttrande men vill dock under ett par avsnitt göra följande tillägg.

Ny nivå i handikappersättningen

När möjligheten till avdrag i deklarationen för kostnader i samband med sjukdom och

funktionsnedsättning togs bort

ställde våra medlemmar stora förhoppningar till att det skulle komma ersättningsnivå inom

en ny handikappersättningen.

Det är mycket angeläget det förslag nu att om en lägre nivå på 18 % som kommittén föreslår genomförs. Enligt utredningens förslag skall den nya lägre nivån endast grundas på merkostnader. Vi att sådant från anser ett undantag nuvarande

208 Reservationer och särskilda yttranden SOU 1992 129

principer inte leder till någon förenkling av prövningsprocessen. Alla nivåer av handikappersättningen bör prövas enligt samma principer. Vi vet också att många människor som i dag har högsta nivån av handikappersättning, 69 % inte får hela sin merkost- , nad täckt. Detta gäller b1.a. sådana förtidspensionerade som genom det nya bilstödet fått möjlighet att skaffa egen bil. Även inköpet denna helt eller till största delen kan om av finansieras genom bilstödet har man med en ofta låg förtidspension inga möjligheter att klara driftskostnaderna. Vi har åtskilliga exempel på att när bilen efter några år börjar kräva

större reparationer, nya däck, helförsälcring efter att garantiti-

den gått ut, klarar inte kostnaderna. Vi anser därför att man även ytterligare nivå om 87 % av basbeloppet bör införas. en

Åldersgräns 65 år

Det bör finnas någon åldersgräns vid 65 år för rätten att erhålla handikappersättning. Vi menar att man i stället skall använda sig av samma definition som Handikapputredningen använder, nämligen att direkt åldersrelaterade funktionsnedsättningar skall kvalificera för handikappersättning. Vi också att regelverket skall ändras så att vid omprövning anser av handikappersättningen vid förtids- eller ålderspensionering den sänkning eller indragning i dag ofta blir resultatet, som försvinner om förhållandena ur handikappsynpunkt är oförändrade.

Särskilt Wikström

yttrande av sakkunnige Maud

Allmän Enligt direktiven skall utredningen överväga och ge förslag på förändringar i förmånssystemet inom socialförsäkringen som kan skapa bättre rättvisa mellan olika grupper som har betydande kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och annan behandling samt resor till följd av sjukdom eller handikapp. Rättvisa är ett relativt begrepp. För människor med varaktiga sjukdomar och funktionshinder, innebär det b1.a. en trygghet som ett väl fungerande socialförsäkringssystem kan ge deras vardagstillvaro.

SOU 1992 129 Reservationer och särskilda yttranden

Ett rättviseperspektiv i socialförsäkringen kan för oss aldrig innebära att redan utsatta får betala förbättringar för grupper andra. Vår grundinställning är att den enskilde inte skall drabbas av kostnader för kronisk sjukdom eller varaktig en funktionsnedsättning. Dessa kostnader skall solidariskt bäras av alla. Många av de diskussioner, kostnadsberäkningar och förslag som Merkostnadskommittén presenterar tyder att det är kommitténs uppfattning att de förbättringar som föreslås för några skall betalas med försämringar för grupper andra, trots att kommitténs arbete inte begränsas av de s.k. nolldirektiven. Vi avvisar Merkostnadskommitténs förslag indragna om förmåner sig de är direkt uttalade eller lite försåtligt vare mer framställda i form av diskussionsunderlag och kostnadsberäkningar.

Några av kommitténs förslag

4 Periodiserat högkostnadsskydd

Många av våra medlemmar har kostnader för vård, behandling och medicin upp till högkostnadsskyddets gräns varje år. För många är kostnaden dessutom koncentrerad under kort en tidsperiod. Eftersom de flesta människor har sin försörjning som någon form av månatlig inkomst blir detta ett allt större problem. Det hade varit önskvärt att Merkostnadskommittén mer ingående belyst denna fråga och lagt fram modeller för hur en periodisering kan ut. Vi tror att det hade underlättat se genomförandet av de tankar om periodisering som finns i årets Dagmaröverenskommelse och gett en möjlighet till någorlunda lika regler för hela landet.

4.5 Högkostnadsskydd för sjukresor

Vi instämmer i de överväganden kommittén gjort besom träffande två separata högkostnadsskydd, det men ser som angeläget att ytterligare begränsa sjukvårdskostnadema för människor med ett stort behov av sjukvård. Därför bör de båda högkostnadsskydden, vård, behandling och medicin resp. sjukresor samordnas. När en person har kommit upp i kostnader för öppen vård och medicin samt sjukresor för 2 000 kr anser vi att ett samordnat högkostnadsskydd skall träda in.

210 Reservationer och särskilda yttranden SOU 1992 129

Kommittén har två alternativa förslag till beloppsgräns. Om man tittar på högkostnadsskyddet för vård, behandling och medicin så kan man utgå ifrån att med 15 läkarbesöklmedicininköp så når man gott och väl gränsen för detta högkostnadsskydd, l 600 kronor. Motsvarande antal karensbelopp för ukresor är enligt vår uppfattning den högsta gränsen för ett högkostnadsskydd för sjukresoma dvs. l 200 kronor. Kommittén föreslår att resekostnader som understiger karensbeloppet inte skall kvalificera för högkostnadsskyddet. Vi delar inte den uppfattningen. Alla resekostnader bör kvalificera för högkostnadsskyddet på samma sätt som gäller för högkostnadsskyddet inom sjukvården. T.ex. är egenavgiften för sjukresor i Värmland vid samåkning 20 krresa. Att denna kostnad inte skulle kvalificera för högkostnadsskyddet är ologiskt och kan också komma att motverka de strävanden till samordning av sjukresoma, som var ett av motiven för att ukresorna överfördes till ukvårdshuvudmännen. Likaså bör egenavgiften vid färdtjänst kvalificera för högkostnadsskyddet. Om det krävs separata förhandlingar mellan landsting och primärkommuner för detta så bör sådana förhandlingar snarast upptas.

4.6 läkemedel

Kostnadsfria

Var och en som på grund av en kronisk sjukdom eller varaktig funktionsnedsättning ärberoende av kontinuerlig medicinering bör kostnadsfritt få den medicin som sjukdomenfunktionsnedsåttningen kräver. En sådan rättighet har stor betydelse för den enskilda människan. Känslan av att vara accepterad genom att samhället solidariskt ställer upp för den som kontinuerligt är beroende av läkemedel för att överleva och fungera är mycket viktigt för den enskilde liksom tryggheten att veta att man kan hämta ut sin medicin exakt när man behöver den oavsett hur ansträngd ens ekonomi En uppdatering av listan bör ske så ofta nödvänsom anses digt för att bästa medicinska terapi skall kunna ges. Listan bör också kompletteras med andra grupper som har behov av kontinuerlig medicinering. Kommittén borde ha respekterat riksdagens ställningstagande att principen om fria läkemedel skall ligga fast utan några diskussioner.

SOU 1992 129 Reservationer och särskilda yttranden 211

Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Av samma skäl som redovisats så är vår grundinställning ovan att Var och en som på grund av en kronisk sjukdom eller varaktig funktionsnedsättning har behov av förbrukningsartiklar för egen vård och behandling skall erhålla dessa kostnadsfritt. I begreppet kronisk sjukdom inbegripes även sådana sjukdomstillstånd som, framför allt hos barn, med tiden kan förändras t.ex. vissa allergier. Med begreppet varaktig funktionsnedsättning menas, enligt sedvanerätt, en funktionsnedsättning som varar mer än sex månader.

Ett första steg mot detta att behålla de nuvarande vore gruppemas kostnadsfrihet och förbättra för dem som i dag får betala allt själv genom att låta deras artiklar under

högkostnadsskyddet.

Ny lägre nivå i handikappersättningen

När möjligheten till avdrag i deklarationen för kostnader i

samband med sjukdom och funktionsnedsättning togs bort

ställde våra medlemmar stora förhoppningar till att det skulle komma en ny ersättningsnivä inom handikappersättningen. Det är mycket angeläget att det förslag merkostnadsersättom ning 18 % kommittén tagit fram genomförs. som En ny ersättningsnivä skall omfatta alla kostnader, gruppers dvs. även sådana uppstår medicinska funktionshinder. som av Vi kan inte acceptera att merkostnadskommittén försöker införa en ny form handikappbegrepp, dvs. att människor av med medicinska funktionshinder inte betraktas handikapsom

pade i socialförsäkringssammanhang. Kommitténs resonemang att ett högkostnadsskydd drabbar alla människor lika är

felaktigt. Personer med kronisk sjukdomvaraktig funktionsnedsättning drabbas av denna kostnad årligen, vilket inte gäller alla människor. Vi avvisar därför mycket bestämt kommitténs tankar att om kostnader som ingår i ett högkostnadsskydd inte skall inräknas i underlaget för Merkostnadsersättning Handiresp. kappersättning.

212 Reservationer och särskilda yttranden SOU 1992129

Ãldersgränsen 65 år

Åldersgränsen 65 år bör gälla för en ny lägre nivå

handikappersättningenmerkostnadsersättning. Man kan där använda kriterier Handikapputredningen har för samma som sin personkrets, dvs. Merkostnadsersättning skall kunna utgå för sådana varaktiga sjukdomarfunktionshinder som är uppenbart åldersrelaterade. Alternativt bör möjligheten att yrka avdrag i deklarationen återinföras för personer över 65 år.

Ny högre nivå i handikappersâttningen

Det behov av en ytterligare, högre, nivå i handikappersättningen som påtalats av såväl 1989 års Handikapputredning som Merkostnadskommittén bör snarast leda till en översyn så att en sådan nivå kan införas.

SOU 1992 129 213

Bilaga l

Kommittédirektiv

Utredningen om det samlade förmânssystemet för försäkrade med betydande kostnader för sjukdom och handikapp Dir. 199034 Beslut vid regeringssammanträde 1990-05-17

Chefen för Socialdepartementet, statsrådet Thalén, anför.

1 Mitt förslag Jag föreslår att en särskild kommitté tillkallas med uppgift att överväga och lämna förslag till de förändringar i förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för att uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper av försäkrade son1 har betydande kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och behandling samt resor till följd av sjukdom annan eller handikapp. Inledningsvis bör kommittén göra en kartläggning och analys hur det nuvarande förmånssystemet tar hänsyn till av situationen för de olika grupper av försäkrade som har betydande sådana merkostnader till följd av sin sjukdom eller sitt handikapp. Utifrån sådan genomgång skall kommittén bl.a. överväga en vilka åtgärder som behövs och bedöms vara finansiellt genomförbara för att undanröja brister i förmånssystemet. Övervägandena bör ta sikte på i första hand systemet med läkemedelsförmåner, varvid bl.a. möjligheterna bör prövas att utvidga prisnedsättningen av läkemedel till vissa produkter för vilka den enskilde i dag helt får stå för kostnaderna samt ett slopande av åldersgränsen 16 är för prisnedsättning av speciallivsmedel vid vissa sjukdomar,

214 Bilaga I SOU 1992129

införande ytterligare nivå inom av en handikappersättningen under den nu lägsta nivån 34 procent av basbeloppet, införande särskilt

av ett högkostnadsskydd för sjukresor.

De vedertagna principerna om kostnadsfria läkemedel skall stå fast. Kommittén bör också utgå från att möjligheten till avdrag för sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen förväntas bli avskaffad fr.o.m. år 1991 och ta skälig hänsyn till detta vid utformningen av förslagen. i

2 Bakgrund

Socialförsäkring sutskottet har under de senaste åren behandlat ett antal olika motioner för ekonomiskt om systemet skydd för försäkrade i form vissa läkemedelsförmåner, av handikappersättning, högkostnadsskydd, sjukreseförmåner m.m. Iett betänkande våren 1988

SfU 19788822 uttalade utskottet

följande. Dagens system för ekonomiskt skydd för försäkrade i form

av högkostnadsskydd, ukreseförmåner m. m. uppvisar enligt

utskottet en splittrad bild med många luckor. Utskottet anser därför att det finns anledning att göra förutsättningslös en utredning om hur det samlade förmånssystemet skall kunna reformeras för att skapa bättre rättvisa mellan olika grupper. För att det skall möjligt vara utan oacceptabla kostnadsökningar för försäkringen och sjukvårdshuvudmännen måste enligt utskottets uppfattning omprioriteringar kunna övervägas. Detta innebär enligt utskottets mening att ett ställningstagande i frågan om de kostnadsfria läkemedelen bör anstå i avvaktan överväganden inom utredningen. Vidare anser utskottet att som utgångspunkt för utredningen bör gälla att den försäkrades kostnader såväl vid varje enskilt vård- eller inköpstillfálle som under en längre period även i fortsättningen skall begränsas och att ett förändrat förmånssystem inte får leda till oskäliga höjningar av nuvarande avgifter. I 1989 års budgetproposition prop. 198889lOO, bil. 7, anförde dåvarande chefen för socialdepartementet att en reform för att undanröja de brister i förmånssystemet som riksdagen åsyftat var önskvärd, men även kostnadskrävande. I enlighet med vad riksdagen uttalat måste därför omprioriteringar mellan de olika förmånema kunna övervägas. Med utgångspunkt från detta redovisades ett översiktligt förslag till

SOU 1992 129 Bilaga I 215

reformeming förmånssystemet som byggde att fören av månema med kostnadsfria läkemedel och förbrukningsartiklar ersattes ett enhetligt system för begränsning av den enskilav des läkemedelskostnader. I förslaget ingick också en utvidgning läkemedelsrabatteringen till andra produkter för vilka av den enskilde nu helt får stå för kostnaderna, t.ex. mjukgörande salvor för psoriatiker, saliversättnings- och salivstimulerande medel till muntorra samt vissa naturmedel. Vidare innefattade förslaget ett avskaffande av åldergränsen 16 år för prisnedsättning speciallivsmedel vid vissa sjukdomar, införanav de ytterligare nivå inom handikappersättningen under av en den lägsta nivån på 34 procent av basbeloppet samt ett särskilt ekonomiskt skydd för med höga kostnader för sjukpersoner resor. Samtidigt angavs att ett avskaffande av den möjlighet som finns till avdrag för sjukdomskostnader i taxeringen också borde övervägas. Socialförsäkringsutskottet uttalade vid sin behandling av detta principförslag att den begärda förutsättningslösa utredningen ännu inte kommit till stånd och förutsatte att denna nu omedelbart skulle startas. Därvid framfördes också att de vedertagna principerna om kostnadsfria läkemedel skulle bibehållas, med den begränsning som detta kunde innebära i utredningens direktiv. Riksdagen beslöt att ge regeringen till känna vad utskottet anfört i dessa frågor rskr. 43.

3 Utredningsuppdraget Både regering och riksdag har under senare år gjort den bedömningen att det finns vissa brister i förmånssystemet inom socialförsäkringen med avseende på stödet till dem som har betydande kostnader till följd av sjukdom eller handikapp. Det är t.ex. inte tillfredsställande att läkemedelsförmånema varierar mellan individer beroende på sjukdom och den sjukes ålder. Vissa grupper av sjuka omfattas inte alls av dessa förmåner. Det är heller inte tillfredsställande att personer, som till följd av sin sjukdom eller sitt handikapp ofta behöver företa resor för vård eller behandling och därmed drabbas av höga resekostnader, inte omfattas av ett högkostnadsskydd för dessa utgifter. En reformering av förmånssystemet för att undanröja sådana brister och skapa rättvisa mellan olika grupper sjuka och

216 Bilaga 1 SOU 1992129

handikappade har därför ansetts vara önskvärd. För att begränsa kostnaderna för en sådan reform och därmed underlätta ett genomförande är det nödvändigt att även överväga omprioriteringar mellan de olika förmånerna. Vidare är det angeläget att ersättningssystemet kan göras mer enhetligt och administrativt enklare. För att möjliggöra en sådan förändring förmånssystemet av krävs att kommittén redovisar förslag inte ökar de offentsom liga utgifterna eller minskar statsinkomstema. Det innebär att omprioriteringar skall göras från mindre väsentliga till mer angelägna områden samt att kommittén måste visa hur förslag som innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar skall finansieras. Konkreta förslag skall därvid till rationalianges seringar eller omprövningar som innebär besparingar inom kommittténs utredningsområde eller näraliggande områden. Vidare bör kommittén ingående analysera och redovisa de ekonomiska effekter som sådana föreslagna åtgärder kan medföra för den enskilde och försäkringen. Kommittén bör efter kartläggning det nuvarande en av förmånssystemet göra en analys av hur bristerna i detta påverkar situationen för de olika har grupper som betydande kostnader för läkemedel och andra sjukvårdsåtgärder till följd av sjukdom eller handikapp. I denna kartläggning bör även ingå att göra en bedömning av hur försäkringens utgifter för de nu kostnadsfria läkemedelsförmånema, inkl.

förbruknings-

artiklarna, kommer att utvecklas under de närmaste åren med hänsyn till främst volymutveckling och teknisk utveckling i form av t.ex. läkemedel. nya Utifrån denna analys bör kommittén och föreslå överväga de åtgärder med ovannämnda finansiella som, begränsningar, skapar ett bättre och rättvisare förmånssystem. En viktig målsättning för utredningsarbetet bör vara att de föreslagna åtgärderna skapar förutsättningar för större enhetlighet i regelsystemet och därmed även leder till ökad administrativ enkelhet. Utredningsarbetet bör i första hand inriktas de områden

inom förmånssystemet särskilt

som uppmärksammats av riksdagen och som omfattades av regeringens nämnda nyss översiktliga förslag. De områden som i första hand är avses således de olika läkemedelsförmånema, inkl. vissa produkter som i dag står utanför läkemedelsrabatteringen, handisamt

SOU 1992 129 Bilaga 1 217

kappersättningen och sjukreseförmânema. Till läkemedelsförmånerna bör i detta sammanhang även räknas det högkostnadsskydd som finns för läkemedel och öppen sjukvård. Det står dock kommittén fritt att behandla även andra områden förmänssystemet bedöms för av som vara av betydelse att generellt sett kunna skapa större rättvisa mellan olika grupper sjuka och handikappade som har kontinuerliga och betydande kostnader för läkemedel, vård och behandling. Som nämnts bör kommittén analysera effekterna för den enskilde av det föreslagna borttagandet avdrag för sjukav domskostnader vid taxeringen av inkomster uppbärs som fr.o. m. är 1991 Det förutsätts att besparingseffekten denna av . åtgärd, som har beräknats till 90 milj. kr., fär tillgodoräknas socialförsäkringssystemet vid finansieringen av de ändringar i förmånssystemet kommittén kan komma att föreslå. som Kommitténs förslag skall kostnadsberäknade. Detta vara gäller också de omprioriteringar inom förmånssystemet som kan komma att föreslås.

4 Ramar för arbetet

För kommittén skall gälla de allmänna tilläggsdirektiv som utfärdats den 16 februari 1984 till samtliga kommittéer och särskilda utredare dir. 19845. Utredningsarbetet bör bedrivas skyndsamt och i samverkan med riksförsäkringsverket och socialstyrelsen samt med övriga berörda myndigheter och organisationer. Vidare bör samråd ske med handikapputredningen S 19883. Kommittén bör ha slutfört sitt uppdrag den 1 senast juli 1991.

5 Hemställan

Med hänvisning till vad jag har anfört hemställer jag att nu regeringen bemyndigar chefen för Socialdepartementet att tillkalla en kommitté omfattad av kommittéförordning- en 1976119 med högst 11 ledamöter för att genomföra en utredning om det samlade förmânssystemet för försäkrade med kostnader för sjukdom och handikapp, att utse en av ledamöterna att ordförande, vara

218 Bilaga 1 SOU 1992 129 att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde till kommittén. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

6 Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hennes hemställan. Socialdepartementet

SOU 1992129 Bilaga I 219

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen om det samlade förmånssystemet för försäkrade med betydande kostnader för sjukdom och handikapp Dir. 19915

Beslut vid regeringssammanträde 1991-02-07 Chefen för Socialdepartementet, statsrådet Thalén anför.

1 Mitt förslag

Kommittén skall, i enlighet med vad i budgetsom anges propositionen för budgetåret 199192, utarbeta förslag till lämpliga åtgärder som kompensation för att det avgiftsfria året vid sjukhusvård för pensionärer med hel förtidspension under förutsättning av riksdagens beslut blir avskaffat fr.o.m. den l juli 1991. Kommittén bör därvid i första hand beakta den ekonomiska situationen för de förtidspensioyngre närer som på grund av sjukdom eller handikapp bedöms ha särskilda behov av egna ekonomiska medel för sin rehabilitering. I första hand bör kompensation handikapperen genom sättningen utredas och övervägas.

2 Bakgrund

Det avgiftsfria året för ålderspensionärer vid sjukhusvård avskaffades fr.o.m. år 1989. I årets budgetproposition prop. l9909110O bil. 7 föreslås ett slopande av detta s.k. friår även för pensionärer med hel förtidspension fr.o.m. den 1 juli 1991. Som motiv för detta anför jag att flertalet förtidspensionärer lever under ekonomiska förhållanden är jämförbara som med vad som gäller för ålderspensionärerna och att den nuvarande ordningen inte är tillfredsställande från rättvisesyn-

220 Bilaga 1 SOU 1992129

punkt. För den grupp av framför allt yngre förtidspensionärer som på grund av sjukdom eller handikapp bedöms ha särskilda behov av egna ekonomiska medel för sin rehabilitering framhåller jag att åtgärder bör vidtas så att de annat sätt får erforderlig kompensation för de ökade utgifter mitt förslag medför. I propositionen aviserat jag därför ett kommande förslag till regeringen att den regeringen tillsatta utge av redningen S 19904 om det samlade förmånssystemet för försäkrade med betydande kostnader för sjukdom eller handikapp tilläggsdirektiv för att utarbeta förslag till lämpliga åtgärder för nämnda grupp.

3 Utredningsuppdraget Antalet förtidspensionärer med fokpension beräknas under år 1991 uppgå till 371 000. Av dessa beräknas 328 000 uppbära allmän tilläggspension ATP. Antalet förtidspensionärer som är yngre än 30 år uppgick i slutet år 1989 till av ca 14 000 och de som var yngre än 40 år till närmare 40 000. I allmänhet uppbär de yngre pensionärerna relativt låg allmän pension till följd av att de inte kvalificerat sig för någon allmän tilläggspension eller uppbär en mycket begränsad sådan. En undersökning av pensionäremas vårdavgifter vid sjukhusvård Ds S 198410 visar att ungefär hälften av förtidspensionärerna inte tagit i anspråk några avgiftsfria dagar för sjukhusvård. Av dem som utnyttjat förmånen hade ungefär hälften tagit ut högst 30 dagar. Drygt 6 % av samtliga förtidspensionärer hade enligt undersökningen utnyttjat hela friåret och var således utförsäkrade. Mot bakgrund av denna undersökning kan en beräkning av de ekonomiska effekterna av ett slopande av friåret utgå från att den genomsnittliga vårdtiden sjukhus för de förtidspensionärer som inte är utförsäkrade uppgår till ca 15 dagar per år. Av de ca 50 000 personer uppbär handikappersättning som är en mycket stor andel förtidspensionärer. Kommittén bör därför i första hand utreda möjligheten att genom handikappersättningen kompensera berörda förtidspensionärer för den tillkommande kostnaden för sjukhusvård. Det står emellertid kommittén fritt att Överväg annan lämplig lösning.

SOU 1992 129 Bilaga I 221 Det förslag som kommittén redovisar skall vara kostnadsberäknat. Socialförsäkringens merkostnad för att på lämpligt sätt kompensera förtidspensionärema för det slopade avgiftsfria året får inte överstiga 75 milj. kr. per år.

4 Hemställan Jag hemställer att regeringen ger kommittén tilläggsdirektiv i enlighet med vad jag har anfört.

5 Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hennes hemställan. Socialdepartementet

222 Bilaga 1 SOU 1992129

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen S 19904 om det samlade förmånssystemet för försäkrade med betydande kostnader för sjukdom och handikapp Dir. 199265

Beslut vid regeringssammanträde 1992-05-21 Statsrådet Könberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att Merkostnadskommittén inte skall begränsas av kommittédirektiven dir. 19845 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning, såvitt de avser finansiering av eventuella utgiftsökningar eller inkomstminskningar.

Direktiv till kommittéer finansiering förslag om av Den 16 februari 1984 beslutade regeringen kommittédiom rektiv dir. 19845 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning. Direktiven innebär att förslagen från kommittéer och utredare inte får öka de offentliga utgifterna eller minska statsinkomstema. Omprioriteringar skall göras från mindre väsentliga till mer angelägna områden. Kommittéema skall visa hur förslag som innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar skall finansieras. Konkreta förslag skall till rationaliseringar eller anges omprövningar som innebär besparingar inom utredningens område eller näraliggande områden. Förslagen skall således kunna genomföras med oförändrade eller minskade resurser. Kraven gäller oavsett om förslagen avser staten, kommunerna eller socialförsäkringssektom.

SOU 1992 129 Bilaga 1 223

Direktiven gäller oavsett vilken typ av fråga utredning en skall arbeta med, således också sådana utredningar som arbetar med prioriterade reformområden. Den förutvarande regeringen beslutade i maj 1990 att tillkalla en parlamentarisk utredning om det samlade förmånssystemet för försäkrade med betydande kostnader för sjukdom och handikapp dir. 199034. I direktiven till utredningen, som antagit namnet Merkostnadskommittén, föreskrivs att de generella direktiven också skall gälla för denna utredning.

Skrivelse från riksdagen om direktiv för utredningar inom handikappområdet

I betänkandet 198990SoU13 Vissa frågor rörande äldre och handikappade uttalade Socialutskottet att det är helt nödvändigt att handikappområdet kan tillföras sådana resurser att nödvändiga åtgärder området kan komma till stånd. Enligt utskottets mening förutsätter detta att 1989 års handikapputredning och andra utredningar området inte begränsas av de generella direktiven. Riksdagen beslöt sin mening att som ge regeringen tillkänna vad utskottet anfört i denna del rskr. l989906l.

Uppdraget Av direktiven till Merkostnadskommittén framgår att utredningen har i uppdrag att utreda och överväga frågor som i många och viktiga avseenden har en klar anknytning till handikappområdet. Socialutskottet anför i sitt betänkande 199l92SoUl5 Socialpolitik -inriktning och anslag i anslutning till motionsyrkanden om bl.a. direktiven till Merkostnadskommittén ånyo att utredningar på handikappområdet inte skall begränsas av regeringens så kallade nolldirektiv. Mot denna bakgrund anser jag att meddelade direktiv till Merkostnadskommittén bör kompletteras. Jag föreslår att Merkostnadskommittén inte skall begränsas av direktiven dir. 19845 Kommittédirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning, såvitt de avser finansiering av eventuella utgiftsökningar eller inkomstminskningar.

224 Bilaga 1 SOU 1992 129

Om kommittén finner att den finansiering inom kommitténs område eller näraliggande områden som står till buds inte är den mest lämpliga skall det således stå kommittén fritt att föreslå annan finansiering. I den män kommittén inte anser sig kunna lämna sådana förslag bör den särskilt redovisa motiven för sitt ställningstagande. Avsikten är alltså att kommitténs möjligheter att lägga fram angelägna förslag inte skall begränsas av de direktiv som styr utredningarnas arbete. Jag vill i detta sammanhang framhålla att kommittén skall lämna förslag med väl genomarbetade kostnadsberäkningar och att hänsyn skall tas till alla kostnader för olika intressenter staten, kommunerna, socialförsäkringssektom, företagen och enskilda. Merkostnadskommittén skall vidare göra prioriteringar mellan de förslag utredningen lägger fram och i de fall utredningen bedömer detta möjligt, redovisa hur ett eventuellt successivt genomförande förslagen kan ske. av Kommittén skall vidare, när så är möjligt, utarbeta alemativa förslag till åtgärder och därvid bedöma hur förslagen uppfyller uttalade behov och uppställda mål i förhållande till de resurser som krävs.

Hemställan Jag hemställer att regeringen ändrar utredningens uppdrag i enlighet med vad jag anfört.

Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

Socialdepartementet

Statens 1992

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Frihet ansvar kompetens.Grundutbildningens 37.Psykiatrinochdess patienter levnadsförhållanden, - - villkor i högskolan. U. vårdens innehållochutveckling.S. 2. Reglerför risker. Ett seminarium om varför vi 38. Friståendeskolor.Bidrag och elevavgifter.U. tillåter mer föroreningarinne än ute. M. 39.Begreppet arbetsskada. S. 3. Psykisktstördassituationi kommunerna 40.Risk- och skadehantering i statlig verksamhet. Fi. -en probleminventering socialtjänstens ur 41.Angåendevattenskotrar. M. perspektiv.S. 42.Kretslopp Basen för hållbarstadsutveckling. M. - 4. Psykiatrini Norden-ett jämförandeperspektiv.S. 43.Ecocycles The - Basisof SustainableUrban Koncessionför försälcringssarrtmanslumingar. Fi. Development.M. 6.Ny mervärdesskattelag. 44. Resurserför högskolans grundutbildning.U. Motiv. Del 45. Miljöfarligt avfall ansvar ochriktlinjer. M. - - Författningstextoch bilagor. Del Fi. 46.Livskvalitet för psykisktlångtidssjuka forskning - - Kompetensutveckling en nationell strategi.A. kring service,stödochvård. S. - Fastighetstaxering Bostadsrätter.Fi. 47. Avreglerad bostadsmarknad, Del II. Fi. m.m.- Ekonomioch rätt i kyrkan. C. 48.Effektivare statistikstyrrting Den statliga - 10.Ett nytt bolagför rundradiosändningar.Ku. statistikens finansieringoch samordning. Fi. 11.Fastighetsskatt. Fi. 49. EES-anpassning av marknadsföringslagstifmingert. 12 Konstnärlig högskoleutbildning.U. C 13. Bundnaaktier. Ju. 50.Avgifter och högkostnadsskydd inom äldre- och 14. Mindre kadmium i handelsgödsel.Jo. handikappomsorgen. S 15.Ledning och ledarskapi högskolan några 51. Översyn av sjöpolisen.Ju. perspektiv och möjligheter. U. 57.Et samhälleför alla. S. 16.Kroppenefterdöden.S. 53.Skattpå dieselolja. Fi. 17.Den sista undersökningen obduktioneni ett 54. Mer för mindre nya styrformerför barn- och - psykologisktperspektiv.S. ungdomspolitiken.C. 18.Pvångsvårdi socialtjänsten ansvar ochinnehåll.S. 55.Rådför forskning om transporter och - 19. Långtidsutredningen1992.Fi. kommunikation.K. 20.Statens hundskola.ombildning från myndighettill Rådför forskning om transporter och aktiebolag.S. kommunikation.Bilagor. K. 21. Bostadsstödtill pensionärer.S. 56. Färjor och farleder.K. 22. EES-anpassning kreditupplysningslagen. av Ju. 57.Beskattning av vissanaturaförmáner m.m. Fi. 23.Kontrollfrågori tulldatoriseringen m.m. Fi. 58. Miljöskulden. En rapportom hur miljöskulden 24.Avregleradbostadsmarknad. Fi. utvecklas om vi ingenting gör. M. 25. Utvärderingav försöksverksamheten medS-årig 59.Läraruppdraget.U. yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan.U. 60.Enklare reglerför statsanställda.Fi. 26.Rättentill folkpension kvalifikationsregleri 61.Ett reformeratåklagarväsende. Del. A och B. Ju. internationellaförhållanden. 62.Forskningoch utvecklingför totalförsvaret förslag - 27. Årsarbetstid. A. till åtgärder.Fö. 28.Kartläggning av kasinospel enligt internationella 63.Regionalaroller en perspektivsmdie.C. - regler. Fi. 64. Utsikt mot framtidensregioner sju debattinlägg.C. - 29. Smittskyddsinstitutet ny organisation för Sveriges 65. Kartboken.C. nationella smittskyddsfurtktioner.S. 66. Västsverige regioni utveckling. C. - 30. Kreditförsälcring Någraaktuellaproblem.Fi. 67.Fortsatt reformering av företagsbeskatmirtgen. Del - 31.Lagstiftning om satellitsärtdrtingar av Fr. TV-progiamKu. 68. långsiktig miljöforsloiing. M. 32.Nya Inlandsbanan.K. 69.Meningsfull vistelse på asylfödäggning.Ku. 33. Kasinospelsverksamhet i follcrörelsemastjänst C. 70. Telelag. K. 34.Fastighetsdatasystemets datorstruktur.M. 7 Bostadsförmedlingi nya former. Fi. 35. Kart- och mätningsutbildningari nya skolformer. M. 72.Det kommunala medlemskapet.C. 36.RadioochTV i ett. Ku.

Statens offentliga utredningar 1992

Kronologisk förteckning

73. Välfärd ochvalfrihet service.stödochvårdför 105.Administrativt stödtill Försvarsmahert.Fö. psykiskt störda S. 106.Clivilbefälhavarna.Fö. 74. Provaprivat Provningoch mätteknikinom SP - 107.Kulturstödvid ombyggnad.Ku. och SMPi europaperspektiv.N. 108.VAL, OrganisationTeknik Ekonomi.Ju. 75. Ekonomiskpolitik underkriser ochi krig. Fi. 109.Investeringari arrendejordbruketoch andra 76. Skogspolitikeninför 2000-talet.Huvudbetän- arrenderättsligafragor. Ju. karnde.Skogspolilikeninför 2000-talet.Bilagor L 110.Informationochden InformationsTeknologin nya Skogspolitikeninför 2000-talet.Bilagor II. Jo. straff- ochprocessrttttsligafrágor Ju. - mm. 77. Psykisktstördai socialförsäkringen ett - lll. Denframtidaskogsvårdsorgartisationen. Jo. krmskapsunderlag. S. 112.Adrrnirnistrationen i kanslihuset. 78. Utredningen om vissainternationellainsolvens- Klara administrationen Bilaga. Fi. frågor. Ju. 113.Lag om företagsrekonstrttktionJu. 79. Statensfastigheteroch lokaler ny organisation. 114. Malmöregionens trañksystem. Överenskommelse - Fi. om åtgärderi trafikera infrastruktur. K. 80. Krirnirnologiskochlcriminalpolitiskforskning.Ju. 115.Kontrolli konkurrens aweckling AB Svensk - av 81. Trafikpolisen mer än dubbeltbättre.Ju. Bilprovnings monopolpå kontrollbesiktning.K. 82. Genteknik en utmaning.Ju. 116.Privatförmedlingochuthyrning - av arbetskraft.A. 83. AktiebolagslagenochEG.Ju. 117.Konsumenternaochlâgprisbutiken.En studieav 84. Ersättningför kränkning genom brott. Ju. ändradeköpvanori dagligvaruhandeln.Jo. 85. Förvaltning av försvarsfastigheter.Fö. 118.Arvodenför vård hosprivatpraktiserandeläkare.S. 86. Ett nytt betygssystem.U. l 19.Svenskträdgardsnaring nulägeochutvecklings- Åtgärder - 87. för att förberedaSverigesjordbruk och möjligheter.Jo. livsmedelsindustriför FB förslag om vegeta- 120.Allmänna arvsfonden.S. biliesektom,livsmedelsexportenoch denekolo 121.Vissamervärdeskattefrágor. Fi. giskaproduktionen.Jo. 122.Socialbakgrund studiestödoch övergångtill - 88. Veterinärverksamhet behov,organisationoch - högrestudier.U. finansiering.Jo. 123.Ett hav av möjligheter AMU-Gruppenpå väg mot - 89. Bostadsbidrag enklare rättvisare billigare. S. 2000-taletsutbildningsmarknad.A. - - - 90. Biobränslenför framtiden.Jo. 124.Biståndunderomprövning. Översyn det svenska av 91. Biobränslenför framtiden.Bilagedel.Jo. utvecklingssamarbetet med Moçambique. UD. 92. Pliktleverans.U. 125. Åtgärder för förberedaSverigesjordbruk och att 93. Svenskskolai världen.U. livsmedelsindustriför EG -förslag animalieom 94. Skolaför bildning. U. sektom.Jo. 95. Den svenskamarknadenför projektkapital 126.SwedishEnvironmentalDebt.M.

- statens nuvarandeoch framtidaroll. N. 127.Boverket uppgifterochverksamhet.Fi. - 96. Förbud mot etniskdiskrimineringi arbetslivet. 128.Kommunaluppdragsverksamhet. C. Ku. 129.Merkostnadervid sjukdomochhandikapp.S. 97. Spararvi för lite Hushállssparandet i samhällsekonomin.Fi. 98. Kommunernassocialbidrag en kartläggning av normer, kostnader m.m. S. 99. Rådgivningeninom jordbruketoch trädgårdsnäringen.Jo. 100.Statenocharbetsgivarorganisationema. Fi. 101.Försvarsmaktens lnälso-ochsjukvård.Fö. 102.Myndighetemasförvaltningskostnader - budgetering pris- ochlöneförändringar.Fi. av 103.FHU92.A. 104.Vår uppgift efter Rio svenskhandlingsplan inför 200-talet. M.

Statens 1992

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Utrikesdepartementet livskvalitet för psykisktlångtidssjuka

Översyn forskningkring service.stödochvärd. [46] Bistånd underomprövning. av detsvenska - Avgifter ochhögkosmadsakydd inom äldre-och utvecklingssamarbetemedMoçambique.[124] handikappomsorgen. [50]

Justitiedepartementet Et samhälleför alla. [52]

Välfärd Bundnaaktier. [13] psykiskt störda.[73] EES-anpassning kreditupplysningslagen.[22] av Psykisktstördai ett hmskaps- Översyn av sjöpolisen. [51] underiag.[77] En reformeratâklagarväsende. Del A ochB. [61] Bostadsbidrag enklare rättvisare billigare. [89] Utredningen om vissainternationellainsolvens- - - - Kommunernassocialbidrag en kartläggning av frågor. [78] normer. kostnader m.m. [98] Kriminologisk ochkriminalpolitisk forskning. [80] Arvodenför vårdhosprivatpraktiserande läkare. [118] Trañkpolisen mer än dubbeltbättre.[81] Allmännaarvsfonden.[120] Genteknik en utmaning.[82] - Merkostnadervid sjukdomochhandikapp.[129] Aktiebolagslagen och EG. [83]

Ersättningför kränkning genom brott. [84] Kommunikationsdepartementet

VAL, OrganisationTeknik Ekonomi.[108] Nya Inlandsbanan. [32] Investeringari arrendejordbruketoch andraarrende- Rådför forskning om transporter ochkommunikation. rättsligafrågor. [109] Rådför forskning om transporter ochkommunikation. Informationoch den nya InformationsTeknologin Bilagor. [55] straff- ochprocessrättsligafrågor m.m. [110] - Färjor ochfarleder. [56] Lag om företagsrekonstnrktion.[113] Telelag. [70]

Försvarsdepartementet Malmöregimenstrañksystem. Överenskommelse

om åtgärderi trañkensinfrastruktur. [114] Forskningochutvecklingför totalförsvaret förslag - Kontroll i konkurrens aweckling av AB Svensk till åtgärder.[62] - Bilprovnings monopolpåkontrollbeáktning. [115] Förvaltning av försvarsfasligheter.[85]

Försvarsmaktens hälso-och sjukvård.[101] Finansdepartementet

Administrativt stödtill Försvarsmakten.[105] Koncession för försäkringssammanslutningar. [5] Civilbefälhavama.[106] Ny mervärdesskattelag.

Socialdepartementet Motiv. Del

- Författningstextochbilagor. Del [6] Psykiskt stördas situationi kommunerna - Fastighetstaxering Bostadsrätter.[8] probleminventering socialtjänstenperspektiv.[3] m.m.- -en ur Fastighetsskatt. Psykiatrini Norden ett jämförandeperspektiv.[4] - ungtidsutredningen 1992.[19] Kroppenefterdöden.[16] Kontrollfrågori tulldatoriseringen m.m. [23] Den sistaundersökningen obduktioneni ett - Avregleradbostadsmarknad. [24] psykologisk perspektiv.[17] Kartläggning av kasinospel enligt internationella Tvángsvärdi socialtjänsten och innehåll. [18] - - ansvar regler. [28] Statenshundskola.ombildning från myndighettill Kreditförsäkring Någraaktuella problem. [30] aktiebolag.[20] - Risk- och skadehanteringistatlig verksamhet. [40] Bostadsstödtill pensionärer.[21] Avregleradbostadsmarknad, Del II. [47] Rättentill folkpension kvaliñkationsregleri - Effektivare statistikstyming Den statliga statistikens internationellaförhållanden.[26] finansieringoch samordning.[48] Smittskyddsinstitutet ny organisationför Sveriges - Skattpå dieselolja.[53] nationellasmittskyddsfunktioner.[29] Beskattning av vissanaturaförmäner m.m. [57] Psykiatrinoch dess patienter levnadsförhållanden, - Enklarereglerför statsanställda.[60] vårdensinnehåll och utveckling. [37] Fortsattreformering av företagsbeskattningen. Del Begreppetarbetsskada[39] [67]

Statens offentliga utredningar 1992

Systematisk förteckning

Bostadsförmedlingi nya former. [71] ändrade köpvanor i dagligvaruhandeln. [117]

Ekonomiskpolitik underkriser ochi krig. [75] Svenskträdgårdsnäring nulägeochutvecklings - Statensfastigheterochlokaler ny organisation.[79] möjligheter. [119] - Spararvi för lite Hushållssparandet i samhälls- Åtgärder för an förberedaSverigesjordbruk och

ekonomin.[97] livsmedelsindustriför EG förslag artimalie - om Statenoch arbetsgivarorganisationema. [100] sektorn.[125]

Myndigheternasförvaltningskosuiader

budgetering pris- och löneförändringar.[102] Arbetsmarknadsdepartementet

- av Administrationeni kanslihuset. Kompetensutveckling nationell strategi [7] - en Klara administrationen Bilaga. [112] Årsarbetstid.[27] - Vissamervärdeskatteüágor.[121] FHU92 [103]

Boverket uppgifterochverksamhet.[127] - Privatförmedling och uthyrning arbetskraft.[116] av En hav av möjligheter AMU-Gruppenpå väg mot - 2000-taletsutbildningsmarknad.[123]

Utbildningsdepartementet

Frihet kompetens.Grundutbildningens Kulturdepartementet - ansvar villkor Ett nytt bolagför rundradiosändningar.[10]

i högskolan.[1] lagstiftning satellitsändningar TV-program. om av Konstnärlighögskoleutbildning.[12] [31]

Ledningoch ledarskapi högskolan någraperspektiv - Radio och TV i ett. [36]

ochmöjligheter. [15] Meningsfull vistelsepå asylfötläggning.[69]

Utvärdering av försöksverksamheten med23-årig Förbud mot etniskdiskrimineringi arbetslivet. [96]

yrkesinriktadutbildningi gymnasieskolan.[25] Kulmrstödvid ombyggnad.[107]

Friståendeskolor. Bidrag ochelevavgifter.[38]

Resurserför högskolansgrundutbildning.[44] Näringsdepartementet

läraruppdraget.[59] Provaprivat Provningochmätteknikinom SPoch - Ett nytt betygssystem.[86] SMPi europaperspektiv.[74] Pliktleverans.[92] . Den svenskamarknadenför projektkapital statens - Svenskskolai världen. [93] nuvarandeochframtida roll. [95] Skolaför bildning. [94]

Socialbakgrund studiestöd ochövergångtill Civildepartementet

högrestudier. [122] Ekonomioch rätt i kyrkan. [9]

Kasinospelsverksamhet i folkrörelsemas tjänst [33]

Jordbruksdepartementet

EES-anpassning marknadsföringslagstiftnirtgeri. av [49] Mindre kadmiumi handelsgödsel.[14] Mer för mindre - nya styrformerför bam- och Skogspolitikeninför 2000-talet.Huvudbetänkande. [S4] ungdomspolitiken. [76] Regionalaroller perspektivstudie.[63] - en Skogspolitikeninför 2000-talet.Bilagor [76] Utsikt mot framtidensregioner sju debattinlägg.[64] Skogspolitikeninför 2000-talet.Bilagor II. [76] - Kartboken. [65] Åtgärderför att förberedaSverigesjordbruk och Västsverige regioni utveckling. [66] livsmedelsindustriför EG förslag om vegetabilie- Det kommunalamedlemskapet.[72] sektom,livsmedelsexportenoch denekologiska Kommunaluppdragsverksamhet. [128]

produktionen.[87]

Veterinärverksamhet behov,organisationoch -

finansiering.[88]

Biobränslenför framtiden [90]

Biobränslenför framtiden.Bilagedel.[91]

Rådgivningeninom jordbruket och

trädgårdsnäringen. [99]

Denframtida skogsvårdsorganisationen. [lll]

Konsumenternaochlågprisbmiken.En studieav

Statens offentliga utredningar 1992

Systematisk förteckning

Miljö- och naturresursdepartementet Reglerför risker. En seminarium om varför vi tillåter mer föroreningarinne än ute. [2] Fastighetsdatasystemets datorstmknu.[34] Kan- och mämingsutbildningari nya skolformer.[35] Angåendevanenskouar.[41] Kretslopp Basenför hållbar stadsutveckling.[42] - Ecocycles The Basisof SustainableUrbanDevelop- ment. [43] Miljöfarligt avfall ansvar ochriktlinjer. [45] - Miljöskulden. En nappenom hur miljöskuldenutvecklas om vi ingenting gör. [58] Långsiktigmiljöforskning. [68] Vår uppgift efter Rio svenskhandlingsplaninför - 2000-talet.[104] SwedishEnvironmentalDebt. [126]

iE-i.. -5z.i.LLQ

; ,. 1993 01-13

TCCKEKOLFJ ...ru-u