Omsorg och konkurrens : slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Omsorg

och konkurrens Slutbetänkande av LFU 92

SMU] Slutbetänkande av läkemedelsförsörjningsutredningen, LFU 92

0a SL130

2k

än

m Statens offentliga utredningar

WW 1994:110

w Socialdepartementet

och

Omsorg konkurrens

Slutbetänkande av

Ijøakemedelsförsörjningsutredningen, LFU 92

Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag Regeringskansliets förvaltningskontor av

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

ISBN 91-38-13765-8 NORSTEDTS TRYCKERI AB Stockholm 1994 ISSN 0375-250X

Till statsrådet Bo Könberg

Genom beslut den 23 april 1992 bemyndigade regeringen det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden hälso- och sjukvård att tillkalla om en särskild utredare med uppgift att genomföra översyn den svenska en av

läkemedelsförsörjningen, särskilt med avseende Apoteksbolagets framtida roll och Verksamhetsinriktning. Med stöd detta tillsattes Läkemedels-

av

försörjningsutredningen, LFU 92, den lO september 1992. Som särskild utredare förordnades riksdagsledamoten Margit Gennser. En central frågeställning i utredningsarbetet har varit hur medborgarnas behov och efterfrågan läkemedel och apoteksservice skall få så

av stort

genomslag som möjligt utfornmingen den framtida läkemedels-

av

försörjningen. LFU 92 har i ett delbetänkande, Läkemedel och kompetens SOU 1993: 106, föreslagit liberalisering försäljningen receptfria

en av av

läkemedel och regeringen har med anledning denna lagt fram

av en proposition 199495 29 som överensstämmer med LFU 92:s förslag. Om riksda-

gen antar propositionen bör detta leda till att fler kanaler för försäljning

av receptfria läkemedel etableras. Detta konsumenterna större valfrihet och ger

ökade möjligheter att välja inköpsställe för sina läkemedel.

I detta slutbetänkande tas nästa steg den i delbetänkandet utstakade

vägen genom ett förslag om avskaffande detaljhandelsmonopolet också

av

för försäljning av receptläkemedel. I likhet med principerna för försäljningen av receptfria läkemedel kopplas försäljningen receptbelagda

av läkemedel till krav farmacevtisk kompetens för den för som ansvarar

verksamheten verksamhetsansvatig. Detta verksamhetsansvar sträcker sig

utöver det ansvar varje farmacevt har för att färdigställa läkemedel som som expedieras mot recept enligt receptkungörelsen LVFS 1990:27 och omfat-

tar bland annat ansvar för rutiner, fortbildning personal

av etc.

De förändringar som blir nödvändiga vid ett avskaffande detaljhandels-

av monopolet är omfattande. Jag har därför valt att endast beskriva vilka

förändringar som bör, och måste, ske riksdagen fattar beslut i enlighet

om

med betänkandet. Detta till skillnad från den utredning föregick Apoteks-

som

bolagets bildande, där förhandlingar ett statligt Övertagande samtliga

om av apotek skedde parallellt med slutfasen utredningsarbetet och där riksdaav

gen hade att ta ställning till ett fullbordat förhandlingsresultat.

Inte minst ur demokratisk synpunkt är det önskvärt med principdebatt i riksdagen och en att det därefter, efter det att beslut principerna för den framtida läkemedelsom

försörjningen fattats, tillsätts ett antal mindre utredningar för lösa detalj-

att

frågorna. Detta också, jag det, en mjukare övergång mellan

ger som ser

dagens monopolsituation och framtida konkurrenssituation. Vilka utred-

en

ningar och vilka frågor måste utredas särskilt, diskuteras i detta slut-

som betänkande verksamhet har varit, och är, hög kvalitet medan det

Apoteksbolagets av

svårare uttala sig bolagets effektivet. De förändringar som föreslås är att om

således inte föranledda några existerande missförhållanden utan en

är av till marknadssituation med konkurrens. De förändringar i

anpassning en

verksamheten föreslås innebär i huvudsak att ansvaret för de samhällssom ålagts bolaget flyttas till olika myndigheter, att pensions-

åtaganden som stiftelsens innehav aktier i Apoteksbolaget avvecklas och att ADA:s

av

verksamhet från övrig verksamhet i ett från Apoteksbolaget

separeras

ägarmässigt skiljt bolag. Tillsammans bör dessa åtgärder göra att Apoteksbolaget och apoteksföretag kan konkurrera lika villkor.

nya

det faktum att Apoteksbolagets verksamhet håller

Det är värt att notera att hög kvalitet förutsättning för den liberaliseringsprocess en är en att som föreslås kan tilllåtas ske under ett antal år.

Utöver de frågeställningar medtagits i kommittédirektiven har jag

som också diskutera skiss till ett framtida läkemedelsförmånssystem. valt att en

Detta då läkemedelsfönnånen är intimt förknippad med flera av de frågeställningar jag haft utreda, särskilt ersättningen till apotek, prissätt-

som att ning läkemedel och möjligheter att säkerställa ett gynnsamt klimat av statens

för den forskande läkemedelsindustrins möjligheter att utveckla nya innova-

tiva produkter. Apoteksbolaget kommer under överskådlig framtid att inta en dominerande ställning inom detaljhandeln med läkemedel i Sverige. Staten bör därför kvarstå ägare under övergångsperiod. De föreslagna föränd-

som en

medföra delvis betingelser marknaden för ringarna kommer att nya detaljhandel med läkemedel. Det finns därför anledning att noga följa

utvecklingen särskilt två olika aspekter, dels vilka effekter förändringarna ur får kvaliteten i läkemedelsförsörjningen, dels vilka ekonomiska effekter

den ökade konkurrensen får denna sedan årtionden icke konkurrens-

marknad. Denna viktiga uppgift bör anförtros en särskild kommitté.

utsatta Utredaren har tagit del direktiv 1994:23 avseende ett förutsättningslöst av

prövande offentliga åtaganden och konstaterar att det inte finns några skäl

av

för driva partihandel med läkemedel. Det kan dock finnas vissa skäl

staten att för driva detaljhandel med läkemedel, men jag anser att det staten att

allmännas mål för läkemedelsförsörjningen uppnås bättre genom mindre regleringar monopol. En lagstiftning säkerställer nödväningripande än som dig kompetens hos den driver apoteksrörelse kompletterat med ökade

som

tillsynsinsatser berörda myndigheter, framför allt Läkemedelsverket och

av

Socialstyrelsen bör vara tillfyllest. Om, trots de vidtagna åtgärderna, en

marginell försämring skulle ske något enskilt delområde iidetaljhandeln

med läkemedel, uppvägs dessa negativa effekter än väl de positiva mer av effekter som en ökad konkurrens och valfrihet för konsumenterna skapar.

Läkemedelsförsörjningsutredningen får härmed Överlänma slutbetänkandet

Omsorg och konkurrens .

Som experter har medverkat:

avdelningschef Bjarne Almström, Riksförsäkringsverket, departementssekreterare Birgitta Bratthall, Socialdepartementet, direktör Jan-Olof Brånstad, Apoteksbolaget, verkställande direktör Ulf Edstedt, Representantföreningen för Utländska Farmacevtiska Industrier RUFI, verkställande direktör Åke Hallman, Apoteksbolaget, verkställande direktör Gunnar Lewander, Grossistförbundet Svensk Handel, verkställande direktör Håkan Mandahl, Läkemedelsindustriföreningen LIF, enhetschef Lars Steen, Socialstyrelsen, generaldirektör Kjell Strandberg, Läkemedelsverket, och verkställande direktör Monica Sundström, Landstingsförbundet, samtliga förordnade fr.o.m. 10 september 1992, samt departementsråd Ann-Christin Nykvist, Näringsdepartementet, förordnad fr.o.m. 1 oktober 1992. Utredningens sekreterare har varit apotekare Ulf Janzon fr.o.m. 1 november 1992, jur. kand. Rickard Sigerud 1 juli 1993 30 juni 1994, civ. ing. Jonas Frycklund 15 oktober 1992 8 augusti 1993 och ek. dr. Ulf - G Gerdtham 1 november 1992 1 juli 1993. -

Stockholm i augusti 1994

Margit Gennser

Ulf Janzon

Ordlista

Produktgrupper på apotek

Receptbelagda läkemedel Läkemedel endast kan erhållas som mot recept Receptfria läkemedel Läkemedel som kan erhållas utan recept

Allmänna läkemedel Receptfria läkemedel vid nonnal

som

användning inte bedöms medföra några

säkerhetsrisker.

Handköpsläkemedel Receptfria läkemedel där information

på förpackning och bipacksedel kan be-

höva kompletteras med muntlig infor-

mation och rådgivning

Receptläkemedel Läkemedel utlämnas som mot recept, oavsett om de är receptfria eller recept-

belagda

Naturmedel Produkter registrerats

som som natur-

medel. Denna produktgrupp håller

att avvecklas och existerande naturme-

del blir antingen naturläkemedel, kost-

tillskott eller försvinner från marknaden Naturläkemedel Produkter godkänts naturläkesom som medel Fria läkemedel En enkla läkemedel, sårsalgrupp t.ex. vor och liniment, som får säljas fritt.

Förbrukningsartiklar Icke läkemedelsprodukter kan för-

som skrivas inkontinens- och recept, som

stomihj älpmedel

Livsmedel RFV De livsmedel omfattas läkesom av medelsförmånen. Dessa får förskrivas recept till personer med födoämnesallergier t.ex. mot gluten

Handköp Allt säljs utan recept apotek, som

dvs. egenvårdsläkemedel och handels-

varor

Ex Läkemedel som tillverkas magistrellt

tempore enskild patient för en OTC Engelskt uttryck för receptfria läkeme-

del Over The Counter

Receptfria läkemedel används i

Egenvårdsläkemedel som

egenvården, dvs. de som säljs utan re-

cept

Handelsvaror Allt utom läkemedel ett apotek

för läkemedel

Försäljningställen

Partihandel Återförsäljare av läkemedel till detalj-

handel

Försäljningsställe för alla läkemedel Apotek

Försäljningsställe för alla läkemedel, Filialapotek

med delegerat ansvar från apotek

Egenvårdsapotek Försäljningsställe för egenvårdsläke-

medel

försäljningställe Försäljningsställe för allmänna läkeme-

Annat del

Personalkategorier och typer av ansvar

Högre universitetsutbildning för

Apotekare apotekspersonal, ger expeditonsrätt och

möjlighet till verksamhetsansvar Farmacie kandidat Treårig universitetsutbildning för

apotekspersonal, expeditionsrätt och

ger

möjlighet till verksarnhetsansvar fanns

också före 1953 men i en annan skep-

nad

Receptarie Lägre universitetsutbildning för

apotekspersonal, ger expeditionsrätt och

möjlighet till verksamhetsansvar

Apotekstekniker Gymnasieutbildad personal apotek

Expeditionsansvar Ansvar för expedition av läkemedel mot recept Expeditionsrätt Den som har rätt att ansvara för expedition av receptläkemedel

Verksamhetsansvar Ansvarförett apoteksegenvårdsapoteks

bemanning och rutiner. Kan vara förenat med ägande av verksamheten men behöver inte vara det.

Tillstånd för handel med läkemedel

Tillstånd för Ger rätt att driva apotek apoteksverksamhet

Tillstånd för egenvårds- Ger rätt att driva egenvårdsapotek

apoteksverksamhet Särskilt detaljhandels- Ger rätt att sälja läkemedel till den som tillstånd för läkemedel använder läkemedel i den egna verksamheten, t.ex. sjukhus Partihandelstillstånd Ger rätt att sälja läkemedel till den som

har tillstånd för apoteks- eller egenvårdsapoteksverksamhet. Ger också rätt att sälja läkemedel till sjukhus. Parti-

handelstillstånd innehas av den som id-

kar partihandel med läkemedel och av

samtliga läkemedelsföretag.

Diverse

EG Europeiska Gemenskapen, som från

1 november 1993 övergått i EU

EU Europeiska Unionen EES Avtal mellan EG och EFTA om EFTA-

ländernas utom Schweiz deltagande i

den inre marknaden Europeiska Ekonomiska Samarbetsområdet

Apotekens inköpspris

AUP Apotekens utförsäljningspris

RGP Rabattgrundande pris dvs. det pris ett

läkemedel som RFV använder för att beräkna ersättningen till apoteken GIC Giftinfomiationscentralen SVA Statens Veterinärmedicinska Anstalt SBL Statens Bakteriologiska Laboratorium

Innehållsförteckning

Sammanfattning 17

O Utredningsuppdraget 19

Författningsförslag 25

1.1 Förslag till Lag om ändring i läkemedelslagen 25

1992:859

1.2 Förslag till Lag om ändring i lagen 29

1992:860 om kontroll av narkotika

1.3 Förslag till Lag om ändring i förordningen 30

1968:70 med vissa bestämmelser om

injektionssprutor och kanyler

1 Författningskommentar 3 l

Övergripande

2 läkemedelsområdet

beskrivning av 35

2.1 Den industriella framväxten 35 2.2 Partihandel med läkemedel 37

2.3 Apoteksväsendet 37

2.4 Läkemedelskontroll och förskrivning 39

2.5 Läkemedelskonsumtion 39 2.6 Handel med läkemedel 40

2.7 Framtida utvecklingstendenser 42

3 Partihandel med läkemedel 45

3.1 Tre olika modeller för partihandels- 45

distribution med läkemedel 45

3.2 Tidigare utredningar 46

3.2.1 1931 års apotekssakkunniga 46 3.2.2 1946 års läkemedelsutredning 46 3.2.3. 1953 års läkemedelskommitté 46 3.2.4 1963 års läkemedelsförsörjningsutredning 47 3.2.5 Pillerprisef 48 3.2.6 1983 års läkemedelsutredning 48

3.3 Utvecklingen inom partihandeln med 49

läkemedel före 1970

3.4 Utvecklingen inom partihandeln med 50

läkemedel efter 1970

3.5 Den internationella utvecklingen inom 51

partihandeln med läkemedel

3.6 Konkurrens och struktur inom parti- 55

handel med läkemedel i Sverige

3.6.1 Skilda synpunkter på partihandelns ställning 58 inom läkemedelsdistributionen

3.7 Framtida utvecklingstendenser 59

3.7.1 Konkurrensverkets bedömning av konkurrens- 60

förhållandena inom droghandeln

3.7.2 Ägandeförhållandena mellan Apoteksbolaget 63

och ADA läkemedel 65

Detaljhandel med

4.1 Historik 65

4.1.1 Apoteksväsendet 65

4.1 Apotekarsocieteten 67

4.2 Tidigare utredningar 69

4.2.1 1946 års läkemedelsutredning SOU 1951:34 69

4.2.2 1953 års läkemedelskommitté SOU 1959:5 69

4.2.3 1963 års läkemedelsförsörjningsutredning 70

SOU 1969:46 4.2.4 Apoteksbolaget mot år 2000, delbetänkande av 72 1983 års läkemedelsutredning SOU 1984:82

4.3 Utvecklingen efter bildandet Apoteksbolaget 73

av 4.3.1 Inledning 73

4.3.2 Delvis nya principer vid lokalisering av apotek, 74

inklusive vårdcentralsapotek

4.3.3 En förskjutning mot allt större andel farmacevter 75

4.3.4 Flera funktioner har centraliserats till huvud- 76 kontoret HK 76 4.3.5 centralisering temporeverksamheten 77 av ex 4.3.6 Apoteksbolagets ADB-användning 77

4.3.7 Den internationella utvecklingen på detalj- 78

handelsområdet för läkemedel

4.4 Apoteksbolaget och apotekskoncemen 80

4.4.1 Apoteksbolagets styrelse 80 4.4.2 Apoteksbolagets dotterbolag och organisation 80

4.5 Apoteksbolagets samhällsåtaganden och 84 myndighetsuppgifter

4.5.1 Rikstäckning av apoteksservice, beslut om 84

lokalisering

4.5.2 Kompetens på apotekspersonal 85

4.5.3 Producentobunden information 86 4.5.4 Läkemedelsstatistiken 86 4.5.5 Försvarsförberedelser 87 4.5.6 Giftinformation 88 4.5.7 Hälsoekonomisk forskning 88

4.5.8 Tillhandahållandeskyldighet 89

4.6 Finansiell analys av Apoteksbolaget 91

4.6.1 Inledning 91 4.6.2 Produktivitet och effektivitet 92 4.6.3 Apoteksbolagets icke kommersiella uppgifter i 93

enlighet med avtalet med staten

4.6.4 Redovisat resultat och ställning 97 4.6.5 Sammanfattning av den finansiella analysen 102

4.7 Apoteksbolagets produktivitetsutveckling 103

4.8 Utredarens kommentarer och slutsatser 105

EGEES-lagstiftning 107

5.1 Monopol och dess förenlighet med 107

EESEGEU-rätten 5.1.1 Fria varurörelser 107

5.1.2 Möjligheter till undantag 108

5.1.3 Statliga handelsmonopol 109

5.1.4 Apoteksbolagets monopol 110 5.1.5 Utredarens kommentar lll 5.2 Konkurrensbestämmelser 113 5.2.1 Allmänt 113

5.2.2 Artikel 53 i EES-avtalet artikel 85 114 i Rom-fördraget

5.2.3 Artikel 54 i EES-avtalet artikel 86 115

i Rom-fördraget 5.2.4 Ickeingripandebesked 115 5.2.5 Undantag 116 5.2.6 Kontroll av företagskoncentrationer 116

Konkurrensfrågor 119

6.1 Inledning 119

6.2 Olika konkurrensförhållanden 121 6.3 Potentiell konkurrens 123 6.4 Konkurrenshinder 123 6.5 Effekter av konkurrenshinder 124

6.6 Den nya konkurrenslagen 126

6.7 Konkurrens inom den offentliga sektorn 127

6.8 Speciella förhållanden inom läkemedelsindustrin 127

6.8.1 En teoretisk prissättningsmodell 127 6.8.2 Kostnadsstruktur 128 6.8.3 Flera läkemedelsmarknader 129 6.8.4 Monopolskyddet 129

6.9 Prisregleringar läkemedelsmarknaden 130

6.9.1 Patentsskyddade läkemedel 130

6.10 Konkurrensen och apoteksväsendet 131

6.10.1 Helheten i avregleringsarbetet 131

6.11 Utredarens kommentarer och slutsatser 138

Krav den svenska läkemedelsförsörjningen 141

7.1 Säkra och effektiva läkemedel 143

7.2 Tillgänglighet av apoteksservice 144

7.2.1 Ersättningen till apoteken 145

7.3 Utlänmande av läkemedel 151 7.3.1 Färdigställande av läkemedel 151 7.3.2 Legitimation av farmacevter 151

7.3.3 Behörighetskrav för verksamhetsansvarig 151

på apotek

7.4 Apoteksombudsverksamheten 154

7.5 Pris läkemedel 155 7.6 Läkemedelsstatistik 155

7.7 Utredarens kommentarer och synpunkter. 157

Ett framtida läkemedelsförrnånssystem 161

8.1 Motiv till att diskutera läkemedels- 161

förmånssystemet

8.2 Bakgrund 162

8.3 Olika regler i dagens läkemedelsförmån 163

8.3.1 Kostnadsfria läkemedel 163 8.3.2 Prisnedsatta läkemedel 163 8.3.3 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 164

8.3.4 Specialdestinerade produkter 164

8.3.5 Högkostnadsskydd 164

8.4 Kostnader för dagens läkemedelsfönnån 165

8.4.1 Kostnader i de olika grupperna 165 8.5 RFV:s roll 168 8.6 Mål för ett framtida läkemedels- 169

förmånssystem

8.6.1 Rationell användning av läkemedel 169 8.6.2 Svaga drivkrafter för en rationell förskrivning 170

av läkemedel i öppenvård

8.6.3 Svårigheter att skilja mellan sjukvårds- 171

och läkemedelskostnader

8.6.4 Några grundläggande krav ett 171

betalningssystem för läkemedel 8.6.5 Stimulera utvecklingen av nya läkemedel 172 och läkemedelsforskning 8.7 Utredarens diskussion 173 8.7.1 Ett nationellt system 173 8.7.2 En separat läkemedelsförmån och ett allmänt 175 likviditetsskydd 8.7.3 Farmacevtisk omsorg 177 8.7.4 Förteckningen över kostnadsfria produkter för 180 barn och ungdom bör uppdateras kontinuerligt 8.7.5 Uppskattning besparingspotentialen 180 av

8.7.6 Förbättrade möjligheter till kostnadskontroll 181

9 Läkemedelsinformation 183 9.1 Avnämare av läkemedelsinformation 187 9.2 Förmedlare infonnation 187 av 9.2.1 Läkemedelsindustrin 188 9.2.2 Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets insatser 191 avseende läkemedelsinformation 9.2.3 Apoteksbolaget 193

9.2.4 Sjukvårdshuvudmännens insatser avseende 196

läkemedelsinforrnationen

9.3 Den framtida offentliga informationen 197

9.3.1 En modell för den framtida offentliga 199 läkemedelsbehandlingsinfonnationen till förskrivare

9.4 Utredarens synpunkter 202

10 på marknad 203 Apoteksbolaget en avreglerad

10.1 Ägarförhållanden inom Apoteksbolaget 204

10.2 En framtida privatisering 204

10.3 Apoteksbolagets bolagsordning 205

10.4 Styrelsen 207

10.5 Apoteksbolagets avtal med staten 207

10.6 Pensionsstiftelsen 208 10.7 GIC Giftinfonnationscentralen 2 14 - 10.8 IHE Institutet för Hälso- och 2 1 5 -

sjukvårdsekonomi

10.9 APL Apoteksbolagets Produktion och 216

- Laboratorier

11 217

Konsekvensanalyser av utredarens förslag

11.1 Olika analysmetoder 217

11.2 Slutsatser 220

11.3 En komplettering konsekvensanalysema 225

av

Bilagor

Sammanfattnin

g

Läkemedelsförsörjningsutredningen har i ett delbetänkande redovisat sin syn på försäljningen av egenvårdsläkemedel och föreslagit partiell en avreglering av detaljhandelsmonopolet för läkemedel. I detta slutbetänkande vidgas diskussionen till att också omfatta receptläkemedel. Utredaren förespråkar en fortsatt avreglering av detaljhandeln med läkemedel och förordar, i analogi med förslagen i Läkemedel och kompetens SOU 1993:106, etableringsfrihet för apotek efter de krav fastställs som av Läkemedelsverket. Genom att i ökad utsträckning låta medborgarnas behov och efterfrågan styra utfommingen detaljhandeln med läkemedel önskar av utredaren påskynda den fortsatta utvecklingen apoteksservicen samtidigt av som utvecklingen på det farmacevtiska området stimuleras. Genomförs utredarens förslag finns inga skäl att regleraApoteksbolagets verksamhet avtal. Förslagen bör dock genomföras successivt och genom utredaren föreslår därför ett fortsatt uppdrag till Apoteksbolaget att ensam driva apoteksrörelse för avtalsperioden 1996-97. Utredaren föreslår att det nuvarande avtalet sägs upp senast den 31 december 1994. Utredaren vill framhålla att Apoteksbolaget väl löst sin uppgift och att bolaget under dess snart 25-åriga verksamhet i många avseenden förbättrat kvaliteten på det svenska apoteksväsendet. De föreslagna förändringarna skall således inte betraktas som kritik mot bolagets verksamhet utan utgör ett led i en förändringsprocess för att ytterligare förbättra läkemedelsförsörjningen i Sverige. För fullständighetens skull redovisas också vilka förändringar i nuvarande avtal mellan staten och Apoteksbolaget utredaren föreslår som om riksdagen beslutar att bolagets monopol försäljning receptläkemedel av skall kvarstå. Idag har Apoteksbolaget monopol detaljhandeln med läkemedel. Bolaget har i avtalet med staten ålagts vissa samhällsåtaganden är som viktiga att vidmakthålla. Dessa måste i framtiden finansieras sätt än annat med Apoteksbolagets marginal. Utredaren diskuterar bolagets nuvarande samhällsåtaganden område för område och föreslår åtgärder. Särskilt intresse har därvidlag ägnats inforrnationsfrågoma. Utredaren anser att det inte har funnits möjligheter att i detalj

redovisa hur Apoteksbolagetapoteksväsendet skall förändras i situa-

en

18 Sammanfattning

tion med konkurrens. Därför föreslås att olika frågor, t.ex. organisationen

den offentliga infonnationen, det framtida ansvaret för andra sam-

av

hällsgemensamma uppgifter som läkemedelsstatstik och frågor gällande

fastställandet ersättning till apoteken från läkemedelsförsäkringen

av

skall utredas vidare i enlighet med de riktlinjer föreslagits i betän-

som

kandet och först därefter fastställas i detalj. Utredningarna bör färdigstäl-

las under de två föreslagna övergångsåren efter det att riksdagen fattat

beslut lagen detalj handel med läkemedel skall upphöra och då

om att om

i realiteten också avskaffandet av Apoteksbolagets monopolställning

inom apoteksväsendet. När det gäller Apoteksbolagets kämverksamhet, dvs. apoteken, har utredaren den uppfattningen att avregleringen apoteksväsendet först skall

av

genomföras. Därfter bör ägarfrågan aktualiseras. Utredaren föreslår i betänkandet riktlinjer för tillstånd för apoteksverk-

samhet och föreslår att Läkemedelsverket LV i uppdrag att utarbeta ges föreskrifter i anslutning till dessa riktlinjer. Föreskrifter för tillstånd för

partihandel med läkemedel är redan under utarbetande av LV, som en anpassning till EU:s direktiv. Utredaren ingen anledning att ha några

ser särskilda synpunkter dessa utöver de allmänna kommentarer som åter-

finns i utredningstexten.

Då läkemedelsförsörjningen är stor betydelse för en väl fungerande

av

hälso- och sjukvård har utredaren sett sig föranledd att föreslå att en kommitté tillsätts, under övergångsperiod cirka 5 år, för att följa utveck-

en

lingen området till dess att avregleringen fullbordats och marknaden

bedöms stabil. En sådan kommitté bör ha kompetens att utvärdera såväl som den kvalitativa den ekonomiska utvecklingen. Farmacevtisk, medisom

cinsk och ekonomisk kompetens bör därför ingå. Slutligen har utredaren valt att också diskutera utformning och finansie-

läkemedelsförmånen. Detta ligger utanför det egenliga utredningsring av

uppdraget i direktiven utredaren möjlighet att ta upp närstående

men ges områden när så bedöms nödvändigt. Utredaren förordar en ny typ av

betalningssystem för läkemedel kombinerat med ett likviditetskydd för dem väljer att inte ansluta sig till systemet. Förmånssystemet för läkemedel

som möjlighet till att uppmuntra patienter med stor läkemedelsförbrukning ger

trogen ett valt apotek och erbjuda kvalificerad farmacevtisk

att vara en omsorg.

0 Utredningsuppdraget

Apoteksbolaget AB som till 23 ägs av staten och 13 av Apoteksbolagets

pensionsstiftelse, har sedan 1970 ensamrätt i Sverige vad gäller upphandling och detaljhandel med läkemedel. Denna rätt härrör från lag 1970:205 om detaljhandel med läkemedel som stadgar att endast staten, eller juridisk

person i vilken staten äger ett bestämmande inflytande, får bedriva detalj-

handel med läkemedel.ApoteksbolagetAB erhöll första gången avtal

genom

1970 monopolrätten av försäljning av läkemedel. Avtalet förnyades senast

1985.

I den nya läkemedelslagen 1992:859 infördes vidgad definition

en av

begreppet läkemedel, som ett led i anpassningen till lagstiftningen inom EU på detta område. De produkter som i Sverige tidigare klassiñcerats

som

naturmedel kommer att få en ny klassificering naturläkemedel de

som om godkänns av Läkemedelsverket. Natunnedlen inte omfattades som av

detaljhandelsmonopolet för läkemedel, kunde således saluföras fritt. Den nya klassificeringen skulle inte inkräkta denna frihet, varför ändring

en av lagen om detaljhandel med läkemedel gjorts. I delbetänkandet LFU 92 Läkemedel och kompetens SOU 1993:106 föreslås att receptfria läkemedel för egenvård skall säljas egenvårds-

apotek samt att receptfria läkemedel, där informationen på förpackning och

bipacksedel bedöms tillräcklig för säker användning, skall få säljas på en

annat försäljningsställe. Landsting och andra som använder läkemedel i sin

verksamhet skall också enligt nämnda utredning kunna upphandla nu läkemedel direkt från partihandeln. Dessa förslag har regeringen anslutit sig till i proposition l99495:9. Propositionen kan behandlas först under höstriksdagen 1994. De nu nämnda förändringarna och förslagen innebär vissa inskränk-

ningar av detaljhandelsmonopolet med läkemedel. Huvudparten försälj-

av ningen av läkemedel utgörs dock receptbelagda läkemedel. Detta innebär av

att detaljhandelsmonopolet för läkemedel i huvudsak kvarstår oförändrat

jämfört med den ursprungliga lagstiftningen från 1970.

20 Utredningsuppdraget SOU 1994:1 lO

Monopol och konkurrens inom apoteksväsendet

I flertalet länder i Europa är apoteksväsendet fortfarande ett skråväsende alltsedan den tid då alla läkemedel tillverkades på apotek. Att driva apotek bygger i de flesta länder ett privilegiesystem, där apotekaren ges rätten att driva apoteksrörelse med ensamrätt till försäljning av hela eller merparten av läkemedelssortimentet. Kompetenskravet form av monopolställnin g, ger en kompetensmonopol. Ofta förstärks denna rätt genom att apoteket erhåller ensamrätt att driva apoteksrörelse inom ett visst geografiskt område, ett s.k. lägesmonopol. Ytterligare begränsningar i konkurrensen sker i många länder genom bestämmelser att apotekaren måste äga sitt apotek och att ägandet begränsas till ett enda apotek, eventuellt med möjlighet att driva en

eller ett fåtal filialer. Offentliga åtgärder som begränsar konkurrensen på

apoteksornrådet är således mycket vanliga.

Flera anglosachsiska länder utgör här undantag. Även i dessa länder ett krävs farmacevtisk kompetens för att driva apoteksrörelse, men i övrigt är etableringen i huvudsak fri. Dessutom finns vanligen inga begränsningar vad gäller filialföretag, speciella krav ägandet etc. Industrialiseringen läkemedelsområdet innebar att tillverkningen av läkemedel flyttades från apoteken till läkemedelsindustrin. Numer domineras försäljningen apoteken fullständigt av de industriellt framställda läkemedlen. Apotekens roll har sålunda förändrats från att ha varit producenter till distributörer. I Sverige förändrades apoteksverksamheten i grunden i och med lagen om statligt detaljhandelsmonopol med läkemedel 1970. Förenklat kan sägas

att 375 lokala monopol totalt 623 enheter varav 375 självständiga apotek och resten filialer ersattes med ett nationellt monopol.

Apoteksbolaget gavs i samband med bildandet viss förstärkning av kapitalbasen samtidigt som Apoteksbolaget inte endast skulle ha ensarnrätten till detaljhandeln med läkemedel utan också erhöll ansvaret för ett antal samhällsåtaganden. Förändringen av apoteksverksamheten innebar en centralisering som förbättrade förutsättningarna för att tillvarata stordriftsfördelar. Dessutom underlättade bolagsbildningen en i flera avseenden önskvärd omstrukturering av apoteksväsendet. Detta skedde dock samtidigt som tidigare monopolförhållanden förstärktes. Monopol oavsett storlek tenderar enligt all erfarenhet och ekonomisk teori att leda till att redan existerande funktioner förfinas och rationaliseras, men ofta på bekostnad av utvecklingen av nya funktioner. Entreprenörandan avtar vanligen i monopol samtidigt som byråkratin har en benägenhet att växa. Härvidlag är det ingen principiell skillnad mellan många lokala monopol och ett nationellt.

SOU 1994: l 10 Utredningsuppdraget

Resonemanget ovan om lokalt respektive nationellt monopol kan anses peka två håll. Å sidan kan dagens i Sverige försvaras ena system med hänvis-

ning till att det nationella monopolet genom sin centralisering underlättar viss rationalisering utnyttjande stordriftsfördelar. Å andra sidan

genom av

kan kravet på en friare etableringsrätt motiveras med behovet snabbare

av anpassning till ny teknik, nya konsument- och producentkrav etc. Ett

nationellt monopol av den typ Sverige har får större återverkningar bakåt i kedjan än vad är fallet med lokala lägesmonopol.

som mer Enligt marknadsekonomisk teori är utbudet ett resultat behov och av

efterfrågan. Alla behov är dock inte så uppenbara att det finns efterfrågan

en innan det finns utbud. Att ge olika aktörer, producenter och distributörer, i det här fallet apoteken, möjlighet att anpassa sitt utbud bl.a. service och av tjänster blir därför centralt, när det gäller apotekens möjligheter att förnya och förbättra sin verksamhet. Det är här monopolet har sina avgörande

brister. Genom att inte i grad ett konkurrensutsatt system främja

samma som utvecklingen riskerar kundenpatienten att få en sämre apoteksservice i vid bemärkelse än vad som armars kunde varit fallet.

Det är viktigt att framhålla att Apoteksbolaget idag har hög nivå på

en

apoteksservicen i landet. Det finns således ingen anledning att befara att

bolaget inte skulle kunna hävda sig väl också framtida marknad med en

väsentliga inslag av konkurrens. Snarare skulle sådan förändring bidra till

en

nya framsteg och effektiviseringar, inte minst med hjälp alltmer utvecklad

av datateknik.

Utredningsdirektiven

Regeringens uttalade ambition är att öka konkurrensen olika områden. Detta framgår också av regeringsförklaringen och kommittédirektivet till samtliga utredningar att pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23. EU:s principiella inställning för ökad konkurrens och etableringsfrihet innebär att etableringsfriheten för apotek måste noggrant övervägas av LFU 92. I

direktiven poängteras särskilt att det finns anledning att göra en mer

förutsättningslös översyn av läkemedelsförsörjningen sikt. I direktiven anges särskilt att rätten att sälja receptfria läkemedel utanför apotek skall

utredas förutsättningslöst. Här har LFU 92 redan skiljt sig från sin uppgift i och med avlämnandet delbetänkandet Läkemedel och kompetens, SOU av 1993:106.

Enligt direktiven skall utredaren också analysera tidigare åberopade

om

skäl för ett detaljistmonopol är så starka att monopolet skall bibehållas. I

detta sammanhang måste vidare övervägas, skälen för ett statligt ägande om

av Apoteksbolaget är lika aktuella som vid bolagets bildande. En lösning i

22 Utredningsuppdraget SOU 1994: 1 10

detta sammanhang kan vara att endast vissa funktioner som Apoteksbolaget

för närvarande utför även i fortsättningen skall ske i statlig regi.

Av vikt enligt direktiven är att LFU 92 vid sina bedömningar beaktar vissa

av intentionerna vid bildandet av Apoteksbolaget. Staten måste tillförsäkras möjligheter att noggrant följa utvecklingen på läkemedelsornrådet. Ett

rikstäckande och säkert system för att distribuera läkemedel innefattande

god lager- och leveransberedskap för att tillgodose hälso- och sjukvårdens

berättigade krav utgör ett väsentligt samhällsmål, liksom att främja en god producentobunden information om läkemedel och deras korrekta användning. En god löpande statistik över läkemedelsförbrukningen, dess förändring, art och omfattning är också väsentlig vikt. Det är därför viktigt att av

bibehålla en kontinuerlig förbrukningsstatistik när förändringar sker på detta

område.

Utredningen skall vidare beakta Apoteksbolagets nuvarande uppgifter i

samband med försvarsförberedelser läkemedelsområdet.

Slutligen skall utredningen analysera pågående förändringar som sker inom partihandeln och hur dessa påverkar strukturen, kostnadsutvecklingen

och konkurrensförhållandena detta område. Utredningen bör särskilt

belysa frågan om ADAAB:s ställning som dotterbolag till Apoteksbolaget.

De fullständiga direktiven framgår av bilaga

Konsekvensanalyser

I samband med rernissbehandlingen LFU 92:s delbetänkande Läkemedel

av och kompetens efterlyste vissa remissinstanser konsekvensanalyser. Av

denna anledning kan genomgång av vad som avses med konsekvens-

en analyser i samband med utredningar och propositioner underlätta både

utredningsarbetet och bedömningen av detta.

I KU:s granskningsbetänkande del 1 199394:KU30 behandlas vissa

frågor gällande konsekvensanalyser. Bland annat framhålls att i verks-

ledningsbeslutet prop. 198687:99 bet. l98687:KU29 rskr 226 dras vissa

riktlinjer upp för hur arbetet med att utforma lagar och andra föreskrifter skall bedrivas. Innan föreskrifter beslutas skall man således så långt möjligt bedöma vilka kostnader och övriga effekter som tillämpningen av en

förändring kan leda till för staten, kommunerna och den privata sektorn. Behovet av konsekvensanaly ser har också betonats i andra sammanhang. Enligt begränsningskungörelsen skall myndigheterna utreda och dokumentera kostnadsmässiga och andra konsekvenser av regelförslag. Slutligen skall enligt 13 paragrafen kommittéförordningen 1976:119 en kommitté i

sitt betänkande redovisa beräkningar av kostnaderna för genomförandet av

förslagen.

.

SOU 1994: l 10 Utredningsuppdraget 23

I LFU 92:s delbetänkande redovisades konsekvensanalyser beskrivet

av nu

slag. Problemet är, som belysts i KU:s granskningsberättelse, vilka metoder och hur djupgående dessa analyser kan göras. KU konstaterar att det är

av vikt att om möjligt statsfmansiella och samhällsekonomiska konsekvenser

av förslagen presenteras. Nya krav effektivitet och besparingar inom socialförsäkringssystemen dit läkemedelsförsörjningen delvis hör ställer krav metodutveckling konsekvensanalyser framhåller KU. Utveck-

av lingsarbetet måste i detta hänseende sträcka sig över ett vitt fält. Modeller för

beräkning av dynamiska effekter vid regelförändringar inom socialförsäkringen måste arbetas fram, konstaterar socialförsäkringsutskottet i sitt remisssvar till KU. KU:s sammanfattande slutsats är att riktlinjer och

metoder för analysemas utfomming måste utvecklas.

Den brist på metodutveckling som KU påtalar försvårar givetvis utredningens arbete med konsekvensanalyser. Utredningen kan därför i vissa fall tvingas att hänvisa till en kontinuerlig och nära uppföljning föreslagna

av

strukturförändringar för att det skall vara möjligt att ett tidigt stadium fånga upp och korrigera vissa utvecklingstendenser inte har kunnat

som förutses och som bedöms mindre önskvärda. Dynamiska konsekvenssom analyser ex ante bör således kombineras med anvisningar hur föreslagna om reformer skall kunna följas upp. Slutligen kan nämnas att avregleringsdelegationen, i sin andra rapport till

regeringen, dels har påtalat behovet av konsekvensanalyser, dels de svårig-

heter att göra sådana grund dolda eller osynliga kostnader regleringsav

alternativet. Avregleringesdelegationen drar således samma slutstas

som

gjorts ovan, att konsekvensanalyser avregleringar måste kombineras med

av en nära uppföljning av genomförandet av avregleringen alternativt kan

avregleringen ske med hjälp av rullande planering.

H

1 Författningsförslag

1.1 till

Förslag Lag om ändring i läkemedelslagen

1992:859

Härigenom föreskrivs i fråga läkemedelslagen 1992:859

om dels att 18, 20 och 25 §§ skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas två paragrafer, 18 och 18 b §§, följ ande

nya a av lydelse

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

18 §

Med detaljhandel avses i denna lag försäljning till den som inte har tillstånd

till försäljning. Med partihandel avses annan försäljning.

Handel med läkemedel skall bedrivas sådant sätt att läkemedlen inte skadar människor, egendom eller miljö samt så att läkemedlens kvalitet inte försämras. Partihandel med läkemedel får bedrivas endast den fått Läkemedelsav som verkets tillstånd.

Bestämmelser om detaljhandel med

läkemedel finns i lagen 1970:205

om detaljhandel med läkemedel.

18a§

Detaljhandel med läkemedel får bedrivas av

a den som har fått Läkemedels-

verkets tillstånd till detaljhandel med

26 Författningsförslag

sådana läkemedel för vilka harmeddelats föreskrift enligt 22 § andra stycket om att medlet endast får lämnas ut mot recept eller annan beställning,

b den som har tillstånd till parti-

handel med läkemedel såvitt gäller försäljning till sjukvårdshuvuden man eller till ett sjukhus för vilket det

finns ett vårdavtal med en sjukvårds-

huvudman eller för vilket ersättning för sjukhusvård utgår enligt 2 kap. 4 § lagen 1962:381 allmän förom säkring.

c den som har fått Läkemedels-

verkets tillstånd till detaljhandel med sådana läkemedel för vilka inte har meddelats föreskrift enligt 22 § andra stycket om att medlet endast får lämnas ut mot recept eller annan

beställning,

Om ett läkemedel bedöms, vid

normal användning, inte kunna med-

föra några medicinska säkerhetsrisker för den som använder det, får Läkemedelsverket medge undantag från kravet på tillstånd enligt första stycket c.

18b§

I ett ärende om tillstånd till detaljhandel med läkemedel enligt 18 § a första stycket a eller c skall Läkemedelsverket pröva om sökanden med hänsyn till personliga egenskaper och övriga omständigheter kan antas vara lämplig tillståndsom sinnehavare.

F örfattningsförslag 27

På ett försäljningsställe där detalj-

handel med läkemedel enligt 18 § a första stycket a och c bedrivs skall

det finnas ansvarig är

en person som behörig att utöva yrke apotesom

kare, farmacie kandidat

eller receptarie. Den ansvarige personen skall vara tillgänglig under tid då försäljning läkemedel sker av Läkemedelsverket kan medge un-

dantag från kravet på farmacevtisk

behörighet för detaljhandel med sådana läkemedel för vilka inte har meddelats föreskrift enligt 22 § andra stycket om att medlet endast får lämnas ut mot recept eller annan

beställning.

Om det på ett försäljningsställe säljs även andra varor än läkeme-

del, skall utrymmena for försäljning

och lagring av läkemedel vara avgränsade på lämpligt sätt från övriga delar av lokalerna.

Tillstånd till detaljhandel med

läkemedel enligt 18 a §första stycket a och c får förenas med de ytterlivillkor behövs från hälsogare som

och sjukvårdssynpunkt.

20§

Beslut av Läkemedelsverket som avses i 5 6 § tredje stycket, 12 § andra stycket, 14 16 17 § första stycket eller 18 § tredje stycket skall fattas inom den tid som regeringen föreskriver.

Ett tillstånd enligt 5 § andra stycket, Ett tillstånd enligt 5 § andra stycket, 14 16 17 § första stycket eller 14 16 17 § första stycket, 18 § 18 § tredje stycket får återkallas om tredje stycket eller 18 § första a

någon av de väsentliga förutsätt- stycket a eller c får återkallas om ningar som förelåg när tillståndet någon de väsentliga förutsätt-

av

meddelades inte längre föreligger ningar förelåg när tillståndet

som

28 F örfattningsfärslag

eller om något krav som är av sär- meddelades inte längre föreligger skild betydelse för kvalitet och sä- eller om något krav som är av sär-

kerhet inte följts. skild betydelse för kvalitet och säkerhet inte följts.

Särskilda bestämmelser finns om handläggning av sådana ärenden har som anknytning till det europeiska ekonomiska samarbetsområdet.

25§

Den som ansöker om godkännande Den som ansöker om godkännande för försäljning av ett läkemedel eller för försäljning av ett läkemedel eller

sådan jämkning ett godkän- om sådan jämkning av ett godkän-

om av nande att indikationema för läke- nande att indikationema för läkemedlet utvidgas eller ansökan medlet utvidgas eller ansökan om om tillstånd att få utföra en klinisk tillstånd att få utföra en klinisk läkemedelsprövning skall betala läkemedelsprövning eller om tillansökningsavgift. Så länge godkän- stånd till detaljhandel med läkeme-

nandet eller tillståndet gäller skall del skall betala ansökningsavgift. Så årsavgift betalas. Även tillståndet

den som an- länge godkännandet eller

söker eller har tillstånd till- gäller skall årsavgift betalas. Även

om att verka en sådan medicinsk gas, den som ansöker om eller har tillvilken denna lag är tillämplig, och stånd att tillverka en sådan mediden som ansöker om eller innehar cinsk gas, vilken denna lag är

registrering av ett homeopatiskt tillämplig, och den som ansöker om medel skall betala ansöknings- och eller innehar registrering av ett ho-

årsavgift. meopatiskt medel skall betala

ansöknings- och årsavgift.

Årsavgift får också tas ut för läkemedel för vilka har meddelats tillstånd till

försäljning enligt 5 § andra eller tredje stycket.

Regeringen beslutar om avgiftemas storlek och får meddela ytterligare

föreskrifter om sådan avgifter. Efter bemyndigande av regeringen får Läkemedelsverket meddela sådana ytterligare föreskrifter om avgifter som inte gäller avgiftemas storlek.

Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.

F örfattningsfärslag 29

1.2 till

Förslag Lag om ändring i lagen 1992:860 om

kontroll av narkotika

genom föreskrivs att 5 § lagen 1992:860 kontroll narkotika skall

om av ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§

Handel med narkotika får bedrivas Handel med narkotika får bedrivas endast av endast av

den som med tillstånd antingen den som med tillstånd antingen har infört varan till riket eller har har infört till riket eller har varan

vidtagit sådan åtgärd med varan som vidtagit sådan åtgärd med

varan som

innebär tillverkning, innebär tillverkning,

den som enligt lagen 1970:205 den som enligt 1 8 § första stycket a om detaljhandel med läkemedel har a ellerb läkemedelslagen 1992:859 rätt till detalj handel med läkemedel, får bedriva detalj handel med läkeeller medel, eller

någon annan som har tillstånd att någon annan som har tillstånd att

handla med varan. handla med varan.

Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.

30 F örfattningsförslag

1.3 till

Förslag Lag om ändring i förordningen

1968:70 med vissa bestämmelser om

injektionssprutor och kanyler

Härigenom föreskrivs att 4 § förordningen 1968:70 med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 4§ Handel med sprutor eller kanyler får Handel med sprutor eller kanyler får bedrivas endast av bedrivas endast av

a den som enligt lagen 1970:205 a den som enligt 18a §första stycket

detaljhandel med läkemedel har ellerb läkemedelslagen 1992:859 om a

rätt att driva detaljhandel med läke- får driva detaljhandel med läkeme-

medel, del,

b den som innehar tillstånd att driva b den innehar tillstånd att driva

som handel med varan. handel med varan.

Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.

Författningsförslag 31

1.4 Författningskommentar

I delbetänkandet Läkemedel och kompetens SOU 1993: 106 har LFU 92 föreslagit vissa inskränkningar i Apoteksbolaget AB:s monopol på försäljning av läkemedel. Utredarens förslag har lett till proposition 199495 :9.

en Eftersom lagförslagen i propositionen inte trätt i kraft redovisas även de

ändringar i lagstiftningen blir påkallade delbetänkandet. I

som genom

författningskommentaren redovisas dock endast de ändringar som föranleds

av slutbetänkandet i förhållande till delbetänkandet. För kommentar av

förslag relaterade till delbetänkandet hänvisas till propositionen.

18 § Paragrafens sista stycke utgår och ersätts av den nya regleringen för

detaljhandel med läkemedel i 18 a och 18 b §§.

18 a § Enligt första stycket a skall den har fått Läkemedelsverkets

som tillstånd få bedriva detaljhandel med läkemedel villkor samma som dagens apotek, dvs. även rätt att expediera receptförskrivna läkemedel. en

Förutsättningarna för receptbeläggning läkemedel i 22 § andra

av anges

stycket. De närmare förutsättningarna för meddelande detaljhandelstill-

av stånd anges i den 18 b Apoteksbolaget AB:s monopolställning nya avskaffas därmed. -

Både beträffande de receptförskrivna och de icke receptförskrivna läkemedel för vilka detaljhandelstillstånd krävs och för de kan komma att

som

undantas från tillståndskravet gäller läkemedelslagens allmänna föreskrifter bl.a. om handel med läkemedel 18 § andra stycket, hantering i övrigt 19

§, Läkemedelsverkets tillsyn 23 och 24 §§, och förverkande 26 ansvar och 27 §§ överklagande beslut 28 §. samt om av

18 b § I första stycket regleras förutsättningarna för att erhålla tillstånd till detaljhandel med läkemedel enligt 18 § första stycket och c. Tillstånd

a a

kan ges både till fysisk och juridisk Ett sådant tillstånd skall person.

meddelas den som uppfyller de Läkemedelsverket uppställda kraven

av sökandens och den ansvarige personens personliga egenskaper samt verk-

samhetens fysiska utfomming. Vad gäller de personliga egenskaperna bör särskilt beaktas i vad mån sökanden eller den ansvarige har ett

personen

kriminellt förflutet är betydelse för verksamheten ekonomisk

som av

brottslighet, narkotikabrott, etc.

Sökanden eller i annat fall den ansvarig skall ha farmacevtiska personen behörighet. Med farmacevtisk behörighet apotekare, farmacie kandiavses

dat och receptarie. Kravet på formell utbildning den ansvarige

personen

32 Författningsfärslag

skal högre för tillstånd för apoteksrörelse än för egenvårdsapoteks-

vara rörelse. Den ansvarige för apoteksrörelse skall vara apotekare eller farmacie

kandidat med vitsordad erfarenhet av apoteksarbete. Den ansvarige för filialapotek kan också, under en längre övergångsperiod, vara receptarie med långvarig och kvalificerad erfarenhet apoteksarbete. Med filial-

av

apotek apotek som ingår i en apotekskedja och där den ansvarige för

avses kedjan har ett övergripande ansvar för filialapotekets verksamhet. Läkemedelsverket kan, efter särskild prövning, medge undantag från

kravet påbehörighet som apotekare eller farmacie kandidat för receptarie

med långvarig och kvalificerad erfarenhet av apoteksarbete som ansvarig för

apoteksrörelse

Bland de övriga omständigheter som skall beaktas vid tillståndsgiv-

ningen hör bl.a. om de lokaler i vilka verksamheten avses bedrivas är

lämpliga för ändamålet. Däremot skall inte göras några överväganden om

behovet av verksamheten den aktuella orten etc. Enligt andra stycket skall det finnas en ansvarig person med farmacevtisk

behörighet varje försäljningsställe där detaljhandel med läkemedel be-

drivs. Från kravet är undantaget försäljning av sådana läkemedel som avses

i 18 a§ andra stycket. Den ansvarige personen, eller annan behörig farmacevt, skall finnas tillgänglig för att ge kunderna information eller rådgivning.

Försäljning läkemedel får endast bedrivas under tid då den ansvarige av eller farmacevtiskt behörig person är tillgänglig försäljpersonen annan

ningsstället. Vid måltidsraster eller dylikt får försäljning ske under förutsätt-

ning att farmacevt kan tillkallas vid behov. Enligt tredje stycket kan Läkemedelsverket medge undantag från kravet farmacevtisk behörighet. Detta blir nödvändigt med hänsyn till den ombudverksamhet bedrivs idag och även i fortsättningen måste som som kunna bedrivas. Det blir uppgift för Läkemedelsverket att utifrån de en kriterier som idag gäller ställa upp framtida krav för ombudsverksamheten.

20 § Andra stycket har ändrats såtillvida att även tillstånd till detaljhandel

med läkemedel enligt 18 § första stycket a och c skall kunna återkallas om

a

någon de väsentliga förutsättningar som förelåg när tillståndet meddela-

av

des inte längre föreligger eller om något krav som är av särskild betydelse för kvalitet och säkerhet inte följts. Med krav av särskild betydelse för kvalitet

och säkerhet avses bl.a. dels läkemedelslagens bestämmelser i det avseendet, dels de föreskrifter och villkor som kan meddelats med stöd av lagen. För att återkallelse skall få ske krävs att de krav som tillståndsinnehavaren har brutit mot är särskild betydelse. Mindre brister skall således inte föranleda av omedelbar återkallelse. Läkemedelsverket bör i sådant fall i första hand försöka få tillståndsinnehavaren att självmant vidta rättelse. Ett beslut om återkallelse av tillstånd kan enligt 28 § överklagas till kammarätten.

SOU 1994: l 10 Färfattningsförslag 33

25 § I paragrafen anges förutsättningarna för att ta ut avgifter för den statliga läkemedelskontrollen. Genom ett tillägg till paragrafen införs möjlighet

en

för Läkemedelsverket att ta ut en ansökningsavgift även den ansöker

av som om tillstånd till detaljhandel med läkemedel enligt 18 § första stycket

a a och c och att ta ut årsavgift så länge tillståndet gäller.

2 14-1087

Övergripande

beskrivning av

läkemedelsområdet

2.1 Den industriella framväxten

Frågan om människors hälsa och medel som påstås ha helande verkan har

varit föremål för reglering under flera hundra år. Under större delen denna av tid har det främst varit apoteken varit föremål för reglering, eftersom som läkemedlen ursprungligen framställdes och försåldes där.

storskaliga framställningar blev inte officiellt sanktionerade i Sverige förrän i samband med att den s.k. Apoteksvarustadgan fastställdes 1914.

Därefter har en påtaglig utveckling ägt i takt med naturvetenskapliga,

rum medicinska och biologiska genombrott. De industriellt framställda läkemedlen utgör i dag cirka 98 procent våra läkemedel. av

Även några detta sekels om av stora upptäckter gjorts tidigt, t.ex. insulin

1921, det dock först under 1940-talet den moderna industriella var som

utvecklingen satte fart. Det är därför naturligt att den dominerande andelen

effektiva läkemedel utvecklats efter denna tid. Enligt vissa uppgifter har hela

90 procent av de stora terapeutiska framstegen gjorts under de 30-

senaste 40 åren. Skälen härför är flera. Den medicinska och biomedicinska forsk-

ningen befann sig i ett genombrottsskede samtidigt västvärldens eko-

som

nomi var stadd i tillväxt, vilket gjorde det möjligt att satsa bl sjukvård

a

och en utbyggnad av forskningsorganisationen ökad samverkan

samt en

mellan sjukvården, den akademiska forskningen och den forskningsbaserade

läkemedelsindustrin. De grundläggande kraven våra läkemedel har under hela denna tid

varit säkerhetsinriktade och baserade vetenskapens rön. Utveck-

senaste

lingen har dock successivt gått från krav riktade den grundläggande

mot

kvaliteten i samband med läkemedelstillverkningen ökad uppmärk-

mot en samhet läkemedlens effekter, såväl vad gäller den avsedda verkan som

risker för biverkningar Bland detta skäl är den svenska

m.m. annat av läkemedelsmarknaden antalsmässigt relativt begränsad, i intematiosett ett

nellt perspektiv. För närvarande har cirka 3 300 godkända läkemedel på

marknaden.

36 Övergripande beskrivning läkemedelsområdet SOU 1994: l 10 av

Från ganska splittrad bild med många relativt små läkemedelsföretag har en utvecklingen gått mot koncentration, fusioner och internationell tillväxt. I dag består den svenska forskande industrin av Astra-koncemen, Pharmacia-

koncernen samt Fening AB. I Astra-koncemen ingår forskningsbolagen

Astra Arcus AB, Astra Draco AB, Astra-Hässle AB samt Astra Pain Control

AB. Pharmacia AB är resultatet ett stort antal företagssammanslagningar,

av där Pharmacia, Kabi, Vitrum samt Recip, ACO, Leo och Ferrosan utgör grundstenama. Härtill kommer ett antal internationella företag som successivt förvärvats. Det senaste och största förvärvet är Farrnitalia Carlo Erba, vilket konsolideras i Pharmacia 1993.

Tabell. 2.1 Läkemedelsförsäljningen i Sverige 1980-1993 Apotekens inköpspris AIP, milj kr, exkl extempore

Källa: Fakta 94, LIFRUFI

De svenska forskningsbaserade företagen är sammanslutna i en gemensam branschorganisation, Läkemedelsindustriföreningen LIF. Som medlemi LIF ingår mindre företag, för närvarande 12 stycken, mar även en grupp Intresseföreningen för Mindre Läkemedelsföretag IML. Dessa genom företag är främst inriktade bioteknisk forskning. De utländska företagen är väl företrädda i Sverige. Så gott som samtliga större internationella företag är representerade i landet. De är organiserade i Representantföreningen för Utländska Farmaceutiska Industrier RUFI. RUFI har för närvarande 58 medlemmar.

Övergripande beskrivning läkemedelsområdet 37 av

Till följd av bl.a. pågående koncentrationstendenser har den svenska industrins marknadsandel i Sverige successivt minskat tabell 2.1. Samtidigt kan dock konstateras att Sveriges självförsörjningsgrad fortfarande är hög vid en internationell jämförelse.

2.2 Partihandel med läkemedel

Sedan 1984 utgörs handelsledet mellan industri och detaljhandeln i huvudsak av två partihandelsföretag; ADAAB och Kronans Droghandel AB KD. ADA är ett helägt dotterföretag till Apoteksbolaget medan KD ägs av ett konsortium främst utländska läkemedelsföretag. Den svenska läkemedelsav försörjningen via partihandeln är sedan 1971 organiserad enligt ett enkanalsförfarande, vilket innebär läkemedelstillverkare att en väljer att leverera samtliga sina läkemedel via de två partihandlama. För en av närvarande distribuerar ADA knappt 70 procent och KD drygt 30 procent av försäljningen tabell 2.2. Svenska läkemedelsföretag distribuerar i huvudsak via ADA, medan de utländska distribuerar antingen via ADA eller KD.

Tabell 2.2 Partihandelns försäljning till apotek 1986-1993 AIP, milj kr

Källa: Svensk Iäkemedelsstatistik 1993

2.3 Apoteksväsendet

Det svenska apoteksväsendet har sina rötter i l600-talet. Redan 1688

utfärdades regler i fråga läkemedel och apotek. Bland ställdes krav

om annat

läkemedlens kvalitet och apotekspersonalens kompetens på

samt apote-

kens tillgänglighet. Inrättande apotek kunde endast ske efter statligt

av

tillstånd privilegium och läkemedelsprisema fastställdes i särskild

en medicinaltaxa. Dagens apoteksväsende präglas främst den nyordning av som infördes o rn l januari 1971 då lag detaljhandel med en ny om

38 Övergripande beskrivning läkemedelsømrådet SOU 1994: l 10 av

läkemedel 1970:205 j trädde i kraft. Beslutet innebar bl.a. att apoteksväsendet omorganiserades och de tidigare privata apoteken övertogs av Apoteksbolaget, fick ansvaret för bl.a. läkemedelsförsörjningen på detaljistnivå. som Idag finns cirka 850 apotek i Sverige varav cirka 100 sjukhusapotek. För att tillgodose glesbygdens behov har Apoteksbolaget därutöver uppdragit företag inom dagligvaruhandeln, posten m.m. att såsom apoteksombud vara utlämningsställe för receptbelagda läkemedel och även tillhandahålla ett begränsat sortiment receptfria läkemedel. För närvarande finns cirka av 1 100 ombud. Apoteksbolagets försäljning läkemedel 1993 uppgick till 14 167 av miljoner kronor, uttryckt i apotekens utförsäljningspriser AUP. Försäljningen ökade från 1992 med cirka 1,2 miljarder kronor eller 9 procent. Försäljningen mot recept 10 774 miljoner kronor. Försäljningen till var sjukhus uppgick till 2 085 miljoner kronor och receptfri försäljning direkt till kund uppgick till 1 308 miljoner kronor exklusive moms. Försäljningen mot recept sker huvudsakligen inom ramen för läkemedelsfönnånen, vilket innebär att staten för huvuddelen av kostnaden, cirka svarar 80 procent. Läkemedelsförsäljningen fördelad huvudgrupper framgår av tabell 2.3.

Tabell 2.3 Läkemedelsförsäljningen per huvudgrupp 1993

Källa: Svensk läkemedelsstatistik 1993

SOU 1994: 110 Övergripande beskrivning läkemedelsområdet 39

av

2.4 Läkemedelskontroll och

förskrivning

Det tidiga säkerhetstänkandet kring våra läkemedel har bl.a. sin

grund i att

det i Sverige funnits ett statligt kontrollorgan för läkemedel och läkemedels-

användning sedan 1910-talet. Uppgiften omhänderhas idag Läkeav medelsverket, vilket bildades 1990 omvandling dåvarande genom en av

Socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Verket är central förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel och vissa andra produkter. Verket följer ett läkemedel under hela dess livscykel. Kontrollen innan ett nytt läkemedel får marknadsföringstillstånd omfattar t.ex. tillståndsgivning för klinisk prövning ett nytt läkemedel människa arbetet med

av samt att

utvärdera den vetenskapliga dokumentation läkemedelsföretagen

som utvecklat till stöd för ansökan godkännande. Läkemedelsverkets gransken om

ning syftar till att fastställa att ett nytt läkemedel till kvalitet och effekt

är av

fullgod beskaffenhet för kliniskt bruk.

Verket kontrollerar även marknadsförda läkemedel med avseende

på

deras egenskaper vid bred klinisk användning, förekomst kvalitativa av

brister, biverkningsrisker Härutöver har verket att utfärda föreskrifter

m.m.

för läkemedelsindustrins, apotekens och sjukvårdens hantering läkeme-

av del. Ytterligare uppgifter är att via information till förskrivare söka uppnå en optimal användning läkemedlen liksom att följa läkemedelskonsumtionen av

på marknaden och motverka över- eller underanvändning läkemedel.

av

Genom sin inspektionsverksamhet följer verket tillverkningsprocesser

m.m.

vid läkemedelsföretagen liksom läkemedelshanteringen vid apotek och sjukhusavdelningar.

Utanför det egentliga läkemedelsområdet har verket vidare kontroll-

uppgifter vad teknisk sprit, homeopatiska och kosmetiska

avser preparat m.m.

2.5 Läkemedelskonsumtion

Ett mål för den svenska läkemedelspolitiken är skapa att förutsättningar för en ändamålsenlig användning av läkemedel, vilket i sin tur är förutsätt-

en

ning för att de övergripande målen för hälso- och sjukvården skall uppnås. Det är därför angeläget att kunskaper byggs hur läkemedlen används

upp om i det praktiska sjukvårdsarbetet liksom att fastställa vad är riktig terapi. som

Av detta skäl genomförs kontinuerligt olika studier vår läkemedelsan-

om

vändning av såväl forskningsinstitutioner myndigheter och industri. I

som ett internationellt perspektiv är den svenska läkemedelskonsumtionen

låg.

Genomsnittssvensken hämtade under 1992 drygt 3 ut recept som upptog

Detta avsnitt baseras Nätverk för läkemedelsepidemiologi NEPI Ds 1992:04, Socialdepartementet. -

40 Övergripande beskrivning av läkemedelsområdet

drygt 5 läkemedel till genomsnittlig kostnad 1091 kr. Härtill skall dock

en av läggas de läkemedel lämnas ut inom den slutna vården liksom de som som säljs receptfritt. Spridningen konsumtionens storlek inom befolkningen av

är stor. Konsumtionen är i huvudsak åldersrelaterad, samtidigt som en klar

skillnad föreligger mellan män och kvinnor. Kvinnorna svarar för närmare 60 procent all läkemedelskonsumtion. Eftersom statistiken enbart avser av

öppenvård kan vidare antas att de äldre har en relativt sett ännu högre konsumtion eftersom många dem vårdas inom den slutna vården och där

av

får läkemedelsbehandling. Läkemedelsanvändningen i de olika åldersgrupspeglar sjukdomsmönstret, således konsumerar bam och ungdom

pema

främst läkemedel mot infektioner i de övre luftvägama. Därnäst följer läkemedel vid tidigt kroniska åkommor allergi och

debuterande som astma,

diabetes. Hos kvinnor är p-piller och läkemedel vid underlivsåkommor,

unga

framförallt infektioner, de vanligaste. I 45-50-års åldern börjar det dominerande mönstret framträda. Vanligast är medel mot hjärt- och kärlsjukdomar, därefter kommer smärtlindrande medel, medel vid mag- och tarmsjukdomar

och medel vid psykisk ohälsa.

Tabell 2.4 Antal receptförskrivna läkemedel per capita 1980 resp 198990

Land 1980 198990

Frankrike 27,6 38,0 - .

Källa: Apoteksbolaget, ABPI

2.6 Handel med läkemedel

Svensk läkemedelsindustris stora försäljningsframgångar har främst uppkommit genom att företagen uppnått en allt starkare position i den internationella konkurrensen. Såväl Astra Pharmacia har ett flertal produkter, på sina områden som som har mycket stora marknadsandelar också internationellt. Dessa produkter har alla det gemensamt att de är resultatet av medvetna och långsiktiga

Övergripande beskrivning läkemedelsområdet 41

av

forskningssatsningar, vilka krävt stora investeringar under många år. Enkelt

uttryckt kan sägas att industrin skördar frukterna 1960-, 70- och 80nu av talens forskarmödor. Mycket av det FoU-arbete bedrivs har siktet som nu mot 2000-talet med målet att den svenska läkemedelsindustrin även då skall kunna ha stark internationell position. en Det är främst under 1980-talet och fram till idag de stora utlandsintäktema

uppkommit. Värdet av den totala försäljningen under 1993 beräknas uppgå till cza 40 miljarder kronor 26 Mkr 1992. Av detta cirka 4,5

avser

miljarder försäljning i Sverige. Resten, närmare 90 procent utlandsför-

avser

säljning. Utlandsförsäljningen består dels av export från Sverige, dels

av

försäljning direkt från anläggningar utomlands. Om enbart exporten från Sverige beaktas kan konstateras att handelsbalansen utvecklats från ett negativt värde till ett påtagligt positivt sådant sedan 1980 tabell 2.5

Tabell 2.5 Sveriges import och export läkemedel samt handelsbalans av 1980-1993 milj kr

Källa: Fakta 94, LIFRUFI

Av tabellen framgår att handelsbalansens haft i det närmaste exponentiell

en tillväxt under senare år. Denna utveckling placerar läkemedelsindustrin som

en av Sveriges främsta exportgrenar och den med den starkaste tillväxten.

Härtill kommer att den innovativa läkemedelsindustrin torde representera en

industrigren med mycket högt förädlingsvärde på sina produkter.

42 Övergripande beskrivning av läkemedelsområdet SOU 1994: l 10

2.7 Framtida

utvecklingstendenser

Den internationella utvecklingen läkemedelsområdet kommer i allt högre

grad att påverka också svenska förhållande både producent- som distribu-

tionssidan. I On the Outlines of An Industrial Policy forThe Pharmaceutical Sector in The European Community, Communication from the Commission to the Council and the European Parliament, 23 1994 Final Draft

presenteras utvecklingstrender och målsättningar för den europeiska

läkemedelsmarknaden.

l rapporten konstateras att läkemedelsindustrin tillhör Europas viktigaste -

högteknologiindustrier. Kostnaderna för forskning och utveckling av innovativa produkter har blivit allt högre samtidigt som den intemationella konkurrensen blivit allt hårdare. I rapporten påtalas bl a fragmenti-

seringen nationella marknader, som leder till ineffektivitet. Det konstateras att rad företag inom EU inte har dragit fördelar av den en potential EU:s nya regelverk ger inte minst genom ett gemensamt som

europeiskt läkemedelsverk, European Medicines Evaluation Agency EMEA i London, kommer att förenkla godkännandet av läkemedel

som i Europa.

Sjuk- och hälsovårdskostnademas utveckling utgör ett stort problem för

-

i stort sett alla EU och EES-stater. Europeisk sjukvårdspolitik innebär att den största delen sjukvårdskostnadema finansieras kollektivt mellan

av 70 till 90% totalkostnaden. Utgiftema för läkemedel håller sig i av

genomsnitt mellan 10 till 20 procent av medlemsstaternas sjukvårdskostnader. Detta har lett till att de flesta medlemsstater har vidtagit åtgärder för att begränsa konsumtionen läkemedel. Motsvarande

av

åtgärder har dessutom samtidigt vidtagits i USA och Kanada. Åtgärderna

är tveeggade eftersom trycket mot läkemedelsindustrin beskär vinsterna

och företagens möjligheter att finansiera långsiktig och kostsam forsk-

ning. I förlängningen kan detta både skada näringslivet och kvaliteten

inom hälso- och sjukvården.

I rapporten poängteras vikten ett bättre skydd för innovationer och - av intellektuell äganderätt. Detta gäller inte minst skyddet av bioteknolog-

iska innovationer. En mera transparent marknad förespråkas. Detta kräver särskilt på de nationella marknaderna utvecklad information till

en

myndigheter, till läkare och annan sjuk- och hälsovårdspersonal och till konsumenterna om kostnaderna och kostnadsjämförelser för olika tillgängliga terapier. Ett led i detta arbete är utvecklingen av ECPHIN European Community Pharmaceutical Products Infonnation Network

i Övergripande beskrivning av lâkemedelsområdet 43

som dels innehåller information terapeutisk natur, socio-ekonomisk av

information som pris, kostnad kur, självrisk och återbäring från

per

sjukförsäkringen etc. kommer att växa i betydelse. Ytterligare faktorer som kan effektivisera läkemedelsanvändningen är standardiserade förpackningsstorlekar som underlättar en gränsöverskridande parti-

handelsdistribution.

Vad gäller distributionsverksamheten av läkemedlen fastslås irapporten

-

att det inte finns önskemål om att reglera mellanhändernas marginaler,

strukturen distributionskanalerna eller farmacevtemas professionella

monopol, så länge dessa är i överensstämmelse med EG-direktiven. Två direktiv som nyligen har trätt i kraft kommer att rationalisera distributionsprocessen, nämligen direktiven 9293EEC och 9225EEC. I det första direktivet skall partihandel med läkemedel för mänskligt bruk underlättas och gränsöverskridande handel skall uppmuntras. I

direktiven ges regler för återkallande av felaktiga produkter och principer för god distributionspraxis, större möjligheter att upptäcka

som ger förfalskade produkter.

I det andra nu nämnda direktivet fastställs klassiñceringskriterier för läkemedel för mänsklig användning och endast får köpas mot recept.

som Dessa regler förutsätts underlätta patienters köp läkemedel i andra av länder än hemlandet.

iâêxzåá mi:

g:ztmsra ssâeeas: ;siäaäw { , V

Åâåáikiâ-iêáê cåøaâw: s

Fêåzáâfá m V V

gxsfçáasmzzssáitt ii szmêêçma J

k 7e;â§$;%§z{ês5m... f L :sa V får kam:

:Mg-ämm :a:

me: gaia-aan y

zâizrtvmggmáe âåxâfrm

mi: fiâåáxfêââkgüm ,å j ma

kan 292mm âäüe y

SOU 1994: 110 45

3 Partihandel med läkemedel

Utredaren anser att EKD inom läkemedelsdistributionen har stora fördelar -

motiven för staten att äga ett partihandelsföretag för läkemedel är

svaga

Utredaren förespråkar därför att

ADA blir ett från Apoteksbolaget ägandemässigt fristående bolag

ADA förs upp listan över företag, som svenska staten kan av-yttra -

3.1 Tre olika modeller för

partihandels-

distribution med läkemedel

Principiellt finns det tre olika sätt att genomföra distribution med läkemedel i partihandelsledet; flerkanaldistribution FKD enkanaldistribution EKD centraliserad distribution CDH. - Figur 3.1 FKD, EKD och CDH tre modeller för partihandelsdistribution med läkemedel. FKD EKD CDH Leverantörer IIIIII IIIIII IIIIII

Distributörer

Deetaljister

46 Partihandel med läkemedel

I alternativet med FKD distribueras en leverantörs produkter av flera olika

partihandelsföretag distributörer. I alternativet med EKD väljer leverantö-

ren att uppdra en distributör att ensam svara för partihandelsdistributionen av leverantörens produkter. Båda formerna kan förekomma samtidigt genom att vissa leverantörer distribuerar genom FKD, medan vissa har valt EKD. Sålunda har Astra distribuerat sina läkemedel genom EKD sedan mitten av 1930-talet och dåvarande Leo sedan mitten av 1950-talet, medan övriga läkemedelsföretag fram till slutet av 1960-talet distribuerade genom FKD. I alternativet med CDH svarar ett enda partihandelsföretag för distributionen av samtliga leverantörers läkemedel till samtliga apotek. I Sverige har vi idag en konsekvent genomförd EKD för de läkemedel som omfattas av läkemedelsförsäkringen.

3.2 Tidigare utredningar

3.2.1 1931 års apotekssakkunniga

I 1931 års apotekssakkunnigas betänkande, från 1934, intog frågan

om organisationen av partihandeln med läkemedel en central plats. Man ansåg det önskvärt att denna organiserades såsom ett statsmonopol i aktiebolagsform.

3.2.2 1946 års läkemedelsutredning

I 1946 års läkemedelsutrednings första betänkande upptog frågan om

partihandeln med läkemedel en mindre framskjutande plats. Utredningen

ansåg sig kunna förorda ett genomförande av apotekssakkunnigas förslag

till statsmonopol på partihandeln med apoteksvaror. Man menade att den

slutgiltiga prövningen av den frågan kunde anstå.

3.2.3. 1953 års läkemedelskommitté

1953 års läkemedelskommitté behandlade utförligt frågan om partihandelns ställning i läkemedelsförsörjningen. Kommittén belyste ingående förhållandena inom partihandeln ur konkurrens- och effektivitetssynpunkt och me-

nade att den inte var tillfredställande från det allmännas synpunkt. Man

ansåg bl a att:

Den nuvarande verksamheten kännetecknas sålunda av en kostnadskrävande servicekonkurrens och försäljningspolitik samt en dyrbar

administrations- och lagerhållningsapparat...

SOU 1994: 110 Partihandel med läkemedel 47

med utgångspunkt härifrån har diskuterats två alternativ till förbättring

av förhållandena inom droghandeln, nämligen å ena sidan en centralisering till ett enda företag av droghandelsverksamheten och å andra sidan en kollektiv droghandel, helt eller till övervägande delen ägd av Apotekarsocieteten och avsedd att bli ett komplement och en konkurrent till de nu existerande företagen. Starka skäl talar för en centraliserad droghandel, antingen organiserad som ett statsmonopol eller ägd av läkemedelsindustrin och apoteken gemensamt. Tillkomsten sådan skulle medföra betydande kortsikav en tiga kostnadsbesparingar, vilka kan bedömas större än med den nuvarande ordningen med ett flertal företag och även längre sikt ge förutsättningar för en effektivisering och ett förbilligande av grossistdistributionen. En centraliserad droghandel skulle vidare ge garantier mot det försvårande av

konkurrensen inom tillverkningsledet som en fortgående ökad selektivitet

inom distributionen kan väntas medföra. Mot en centraliserad droghandel talar att avsaknaden av konkurrens längre sikt kan befaras leda till ett minskat tillvaratagande av besparingsmöjligheterna och ett sämre tillgodoseende av apotekens behov av fortlöpande information.

Kommittén rekommenderade det senare alternativet och förutsatte att en

sådan lösning av partihandelsfrågan i förening med den stimulans till ökat kostnadsmedvetande, som det av kommittén föreslagna avgiftssystemet

kunde förväntas få, skulle ett effektivt sätt medverka till förbättrade kostnads- och konkurrensförhâllanden.

Kommittén föreslog att förutsättningar skulle skapas för att en kollektiv

partihandel, helt eller till den övervägande delen ägd av Apotekarsocieteten,

kunde startas vid sidan de enskilda partihandelsföretag fanns.

av som

Inga åtgärder beträffande partihandeln viddtogs emellertid till följd av dessa tidigare förslag.

3.2.4 1963 års

läkemedelsförsörjningsutredning

1963 års läkemedelsförsörjningsutredning behandlade också partihandeln.

Man konstaterade därvid att

En i samråd med branschen gjord utredning visar att den s.k. enkanaldistributionen, som blir en naturlig konsekvens av Apoteksbolagets tillkomst, kommer att medföra stora besparingar. Som nämnts

uppstår också nya möjligheter till inflytande i grosshandelsledet. Med

hänsyn till dessa omständigheter föreslås inget statsmonopol beträffande droghandeln.

48 Partihandel med läkemedel SOU 1994: l 10

Departementschefen uttalade i regeringens proposition med anledning av utredningen, att:

... jag i likhet med utredningen anser att man bör pröva vilka resultat som

kan uppnås med mindre genomgripande åtgärder än att monopolisera

droghandeln.

Pillerprisef

Utredningen om priskontroll av läkemedel, hade till uppgift att över som se kontrollen av prissättningen i läkemedelsförsörjningens alla led, konstaterade inledningsvis i sitt betänkande att;

Uppdraget är svårt och grannlaga. Visserligen underlättas det av att en priskontroll inom ett grossistled, som karaktäriseras av hård konkurrens och de sannolikt lägsta marginalerna i den västliga världen, synes obehövlig...

3.2.6 1983 års

läkemedelsutredning

Frågan om partihandelns ställning behandlas återigen i ett delbetänkande

från 1983 års läkemedelsutredning.

Där konstateras att man inte längre kan tala om partihandel i egentlig mening. Utredningen menade att:

De successiva förvärv av droghandelsföretag som Apoteksbolaget gjort genom köpen av Vitrum, ACO-distribution, ADA, Distra och Leos Läkemedelsdistribution har inneburit en smidig strukturrationalisering

inom en bransch som växte fram under helt andra omständigheter än de

nuvarande. Det ankommer på Apoteksbolagets ledning att bedöma

huruvida det är rationellt att Kronans särdistribuerande roll fortsätter. Det

vore troligen naturligast om Apoteksbolaget övergick till att köpa de

av Kronan saluförda läkemedlen i större poster för att med egna resurser

ombesörja att de enskilda apoteken erhåller sitt behov efter rekvisition genom en beställningspunkt. Detta förutsätter givetvis att förhandlingar kommer till stånd i fråga leveransvillkoren.

om

Departementschefen uttalade i sin proposition med anledning av betänkandet, när det gällde partihandelns ställning att:

...det ankommer bolagsledningen att även fortsättningsvis svara för att en effektiv och ekonomiskt tillfredställande läkemedelsdistribution

upprätthålls. Jag ser därför ingen anledning att göra några uttalanden i frågan.

SOU 1994: l 10 Partihandel med läkemedel 49

3.3 Utvecklingen inom partihandeln med

läkemedel före 1970

Partihandeln med läkemedel utvecklades från apoteken. Med tiden kom den dock att bli helt fristående från detaljistfunktionen. För läkemedelsföretagen fanns i mitten 1950-talet i princip två vägar att distribuera dess produkter till apoteken, dels den fristående sortiments-

grosshandeln ADA, KD, Vitrum och dels att leverera direkt till apoteken.

Det senare valde Astra och dåvarande Leo. De byggde partihanupp en egen

del distributionsfunktion, som efter hand även åtog sig distributions-

uppdrag från andra leverantörer. Under den här perioden kan partihandeln med läkemedel i stora drag jämföras med den klassiska grossistfunktionen, normalt gällde i de som flesta branscher. Partihandeln köpte och sålde i fast räkning. Man hade dock i likhet med

apoteken returrätt för alla färdigförpackade läkemedel. Partihandeln konkurrerande framför allt med service, rabatter och finansiering deltaljist-

av ledet apoteken. Servicekonkurrensen innebar framför allt snabb expedieing och korta leveranstider. Kostnadsutvecklingen inom partihandeln med läkemedel utvecklades .Inder perioden 1954-1964 gynnsamt i jämförelse med partihandel, annan se tabell 3.1.

Partihandelsmarginalen beräknades 1959 uppgå till 15 procent och 1969

till 10 procent.

Tabell 3.1 Kostnadsutvecklingen i några branschen 1954-1964. Kostnadernas andel av omsättningen i procent

Branscher 1954 1964 Läkemedelsgrosshandel 12,3 8,2 Livsmedelsgrosshandel Större partihandel som helhet 12,7 16,2 Källa: Formgren-Wahlbin: Distributionen av läkemedel, Göteborg 1978

Genom riksdagsbeslut 1970 skapades från och med 1971 det statliga

detaljhandelsmonopolet, vilket innebar att staten hade ensamrätt att driva

detaljhandel med läkemedel i Sverige. 1970 överlåts ensamrätten till det av

staten majoritetsägdaApoteksbolaget. Samtidigt skedde en fullständig övergång till EKD inom partihandeln. l 970-talets början kännetecknades således av genomgripande strukturella förändringar inom läkemedelsdistributionen.

50 Partihandel med läkemedel

3.4 inom med

Utvecklingen partihandeln

läkemedel efter 1970

Övergången till EKD innebar flera betydelsefulla förändringar inom

läkemedelspartihandeln.

Övergången innebar således en renodling av partihandelsföretagens

sortiment. Den försäljning som tidigare skedde via egna partihandelssäljare som besökte apoteken upphörde. Olika former av rabattsystem som tilläm-

konkurrensmedel mellan partihandelsföretagen blev vidare onöpats som

diga i och med en strikt genomförd EKD. Partihandelsföretagens använd-

ning av ñnansieringsfunktionen som konkurrensmedel i form av borgensförbindelser, växelkrediter och varukrediter utöver vanlig kredittid upphörde också i och med tillkomsten av det statligt dominerade Apoteksbolaget, vars finansiering löstes annat sätt. Partihandelns utveckling har behandlats i en rad olika utredningar. Framför allt bör Holger Formgren och Clas Wahlbin: Distribution av läkemedel, Göteborg 1978 samt Clas Wahlbin: Läkemedelsdistributionen i

Sverige 1976-83, En studie distributörsledet. Linköping 1984 framhållas.

av

Följande citat och synpunkter är hämtade från dessa två studier:

1971-75 har kostnaderna som en andel av omsättningen minskat med omkring 9 procent årligen, vilket är en något snabbare utveckling än den

i ett annat arbete beräknats för perioden 1954-64. Utvecklingen har som

främst varit följden av löpande rationaliseringar och anpassningar inom distributörsföretagen. Några stordriftsfördelar finns troligen de är

sannolikt tillvaratagna genom de samverkansrationaliseringar som skett

inom branschen, såsom övergången till fullständig enkanaldistribution

EKD och transportsamverkan mellan företagen.

Samverkansrationaliseringama har sannolikt hållit vad de på förhand lovade i frågan om kostnadsbesparingar, men deras effekter bör inte överskattas jämfört med effekterna av löpande rationalisering och an-

passning. Det är troligt men kan inte strikt bevisas att konkurrensen - mellan distributörerna varit en väsentlig orsak till den gynnsamma

effektivitetsutvecklingen. Att effekterna av konkurrensen varit positiva

stöds vid en jämförelse med utvecklingen hos det norska statsmonopolet, där varukostnader som andel av omsättningen ökat 1971-75, medan samma andel minskat hos samtliga tre nu verksamma företag ADA, Kronans Droghandel och Läkemedels-Distribution. De svenska distributörerna har haft en positiv utveckling. Möjligheterna inom distributörsledet att med monopolisering vinna ytterligare kortsiktiga fördelar torde vara små. Riskerna för minskad utvecklingstakt

vid monopoliserin g är däremot påtagliga. Sammantaget torde distributörsledet inte vara något ur ekonomisk synpunkt angeläget objekt för av samhället understödd monopolisering, i synnerhet marginalerna i

som

Partihandel med läkemedel 51

distributörsledet internationellt sett är mycket låga. Distributörema har också visat sig kunna samverka i för systemet betydelsefulla frågor.

Samhälleligt tillåtande av eller ingripande för monopolisering torde i första hand vara intressant ur andra än ekonomiska aspekter, t.ex. insyns-

och kontrollaspekter. De ekonomiska aspekterna har dock fortfarande betydelse för frågan under vilken typ av monopol riskerna för minskad

utvecklingstakt är minst även om de alltid är stora. Troligen är riskerna minst om monopolet är en följd av samordnade detaljist- och producent-

intressen och om monopolet är en särskild resultatenhet under samhälls-

ansvar. Varje producent bör ha möjlighet att leverera direkt eller välja annan kanal som är effektivare.

För perioden 1976-83 konstateras sammanfattningsvis bl.a. att:

Marginalema i distributörernas totala verksamhet ökade under senare delen av 1970-talet för att 1980-83 sjunka med 0,3 procentenheter. Distributöremas marginaler för läkemedel torde i nuläget sannolikt vara

några tiondels procentenheter lägre än 1975. Distributionsersättningen för läkemedel är internationellt sett låg och anbudskonkurrensen har fungerat i så måtto att mindre konkurrenskraftiga distributörer köpts

upp av en konkurrent. Anbudskonkurrensen verkar främst genom att möjlig-

heterna att byta distributör finns latent i förhandlingar med den distribu-

tör man har. Marknaden uppvisar dock karakteristiska drag för en

marknad med fasta köpar-säljar-relationer och oligopol utbudssidan.

Wahlbin konstaterar vidare att de svenska läkemedelstillverkama har av-

vecklat sin integration framåt, medan Apoteksbolaget i motsvarande grad

integrerat bakåt mot distributörsledet. Makten inom distributionssystemet har därmed blivit alltmer ojämnt fördelat,

Diskussioner och analyser av läkemedelspartihandeln under 60- och 70-

talet inriktades att visa att ett av staten understött monopol vore önskvärt. Utvecklingen som den beskrivs i Formgrens och Wahlbins undersökningar

synes dock inte stödja krav ett Samhälleligt partihandelsmonopol. Beskrivningen av vad som hänt sedan 1960-talet ger i stället starkt stöd för att anbudskonkurrensen varit godo och att den har bidragit till

av

att hålla marginalerna i distributörsledet.

nere

3.5 Den internationella inom

utvecklingen partihandeln med läkemedel

Den principiella uppbyggnaden av det sätt på vilket läkemedel, i första hand receptbelagda läkemedel, under lång tid distribuerades i Europa såg ut följande sätt. Läkemedelsföretagen utvecklade och producerade läkemedel

52 Partihandel med läkemedel

och sålde dessa till grossistema droghandeln i sin tur sålde läkemedlen som vidare till apoteken, som svarade för detaljhandelsförsäljningen till konsumenten, för receptbelagda läkemedel mot recept från läkaren. Under de senaste fem åren har den här bilden kraftigt förändrats och är alltfort stadd i snabb förändring. Paitihandeln med läkemedel i Europa karaktäriseras av en omfattande konkurrens. Den har traditionellt varit starkt

nationell och i vissa fall regionalt inom landet fragmenterad. Detta föränd-

ras nu i en snabb takt. Viktiga förändringar, som man i dag kan se, när det gäller paitihandelns utveckling i Europa är bl.a. att; Vissa företag specialiserar sig i länder där detta är tillåtet, t.ex. Storbritan- nien, Holland och Italien, genom att endast tillhandahålla den mest lönsamma delen av läkemedelssortimentet; produkter med högt pris och eller hög ornsättningshastighet. Betydande investeringar i datateknologi och högautomatiserade anlägg- ningar har förbättrat produktiviteten och gett en Ökad effektivitet och därmed en bibehållen vinstnivå. Kraven på kapitalresurserna har genon denna utveckling ökat, vilket i sin tur lett till färre och större enheter men hög volymomsättning och diversifiering till nya produkt- och affärsom råden och nya marknader.

Tillverkning ocheller försäljning av egna generiska produkter har tagit upp liksom egen parallellimport. Ett antal partihandelsföretag har utökat sin verksamhet till andra länder.- - Expansionen har framförallt skett genom uppköp av företag, sammanslagningar, bildandet av gemensamma företag och samarbetsavtal.

I växande utsträckning har också partihandelsföretag integrerat framåt och börjat äga apotek.

Ett exempel på den här utvecklingen är det holländska partihandelsföretaget OPG, som idag är ett av de mest diversiñerade partihandelsföretagen i Europa inom denna sektor. Vid sidan av traditionell partihandelsverksarnhet till apotek och sjukhusapotek tillverkar dotterbolag till OPG generiska läkemedel, sköter parallellimport och tillverkar OTC-läkemedel under eget varumärke. Andra företag inom gruppen handlar med medicinsk-teknisk utrustning och andra produkter, som används inom sjukvården samt erbjuder en rad olika typer av service till apoteken från finansiering till kvalitetskontroll. Man räknar idag med att två till tre partihandelsföretag dominerar marknaden i många länder.

SOU 1994: l 10 Partihandel med läkemedel 53

Tabell 3.2 Koncentrationsgraden i partihandelsledet med läkemedel

i vissa länder. Land Ledande Kombinerad Antal i distributörer marknadsandel distributörer Belgien PCB 31 60 Asma Inter Nos Frankrike OCP 76 20 CERP IFP Tyskland Sanacorp Group 93 25 Merckle Group Gehe Italien Alleanza Farma 22 290 Comifar Farma Distribuzione Nederländerna OPG 80 30 BrocacefACF Spanien Cofares 30 210 Murciana SAFA England AAH 70 30 Unichem Källa: SCRIP Nr 1823, 25 maj 1993, 6

Den här beskrivna utvecklingen har påskyndats under senare år av flera

faktorer såsom;

Ökad på partihandelns marginaler.

- press

Minskade möjligheter att expandera hemmamarknaden.

-

Olika besparingsåtgärder när det gäller samhällets kostnader för läkeme-

-

del och partihandelns begränsade möjligheter att påverka den totala

volymen, t.ex. för receptförskrivna läkemedel.

Den strukturförändring som nu sker inom partihandeln med läkemedel i

många länder kan komma att medföra en ökad konkurrens mellan de olika leden i distributionskedjan med läkemedel.

54 Partihandel med läkemedel SOU 1994: l 10

Partihandeln kan således utvecklas till en direkt konkurrent till sina traditionella leverantörer genom produktion och försäljning av egna läkemedel samt

egen parallellimport av läkemedel. Läkemedelsindustrin kan å andra sidan i allt större utsträckning ifrågasätta partihandelns marginaler speciellt om

dessa i betydande utsträckning används för att ge rabatter till efterföljande led för att främja den egna affársutvecklingen ocheller nyttjas för att finansiera en direkt konkurrerande verksamhet i fonn parallellimport och av egen tillverkning.

Detta accentueras ytterligare om partihandelsföretag kan välja att endast lagerhålla delar av en leverantörs sortiment.

För närvarande förefaller det mindre troligt att läkemedelsindustrin i Europa är intresserad av att integrera framåt genom ett ökat ägande i traditionell partihandel. I stället finns det troligen ett större intresse att organisera distributionen i form av ett mer renodlat distributörsförhållande

det sätt som utvecklingen gått i Sverige. I USA har dock utveckling präglat de senaste åren. Några de

en annan av

största multinationella läkemedelsföretagen har säkrat kontrollen över några

av de största partihandelsföretagen. Motiven har enligt initierade bedömare

ansetts vara följande: Att pressa utförsäljningsprisema de egna produkterna, att öka markandsandelar och att vinna förmånlig behandling för de

egna läkemedlen. De produkter som framförallt nämnts i samband med det

sista motivet har varit vissa magsårsmediciner.

Merck, SmithKline Beecham och Eli Lilly kontrollerar således Medco

Container Service, Diversiñed Pharmaceutical Service PBS respektive PCS den senare under förutsättning att Eli Lillys Övertagande realiseras.

USA-marknaden för läkemedel kännetecknas således en relativt nyligen

påbörjad vertikal integration. Om detta är en effektiv framtida modell för samarbete inom branschen kan ifrågasättas. På andra områden har under 80-

talet försök till snabb vertikal integration inte visat sig helt framgångsrik

jämför t ex bankväsendet. De institutionella försäkiingsförhållandena inom sjukförsäkringen skiljer sig dessutom markant mellan Europa och

USA, varför den trend som observerats USA-marknaden knappast direkt kan översättas till Europa.

Inom detaljhandelsledet apoteken kan partihandelns ökande ägande

- -

av apotek komma att upplevas som ett hot mot fristående privatägda apotek.

De fem multinationella alliansema på den europeiska läkemedelsmarknaden, som inkluderar över 30 stora partihandelsföretag, har var för sig integrationsintressen såväl framåt i apoteksledet bakåt i produktionssom ledet.

Partihandel med läkemedel

Tabell 3.3 Ledande partihandelsgrupperingar i Europa.

Europeiska Partners Europeiska Partners grupper grupper

Tredimed OCP Fr FPN 14 members, incl. AAH UK CPC Fr Gehe Ger Faracén Sp

S m

PAG Unichem UK OPG NL Alliance Sante IFP Fr ANZAG Ger ERPI Fr Egwa-Wiweda Ger Alleanza ORPE CERP Lorraine Fr Hafame Sp Negri Martini OY TAMDA Tamro Fin Intemos Belg ADA Swed Piraeus Gr Bottani Ger

Källa: SCRIP Nr 1823, 25 maj 1993, 7

3.6 Konkurrens och struktur inom

parti-

.

handel med läkemedel i

Sverige

Framväxten EKD med läkemedel har skett successivt. År 1968 distribuav erades i Sverige 33 procent av läkemedlen i värde genom EKD och 67 procent via FKD. I samband med bildandet av Apoteksbolaget övergick samtliga läkemedelsföretag till EKD. Som framgått ovan hade då under avsevärd tid kritik framförts mot FKD med läkemedel för att vara ineffektiv och flera tidigare offentliga utredningar hade rekommenderat en strukturrationalisering av partihandeln och en övergång från affärsmässig grosshandel till partihandel med koncentration på distributionsuppgiften. Bildandet av ett detaljhandelsmonopol inom läkemedelsdistributionen förstärkte drivkrafterna att förvandla partihandeln till en ren distributörsfunktion. Grossistfunktioner som finansiering, säljftlnktion etc eliminerades i och med detaljhandelsledet endast bestod av en köpare med en finansiellt stark ägare, staten.

56 Partihandel med läkemedel

Det är samtidigt viktigt att konstatera att utvecklingen av renodlade distributörsföretag inte upphävt konkurrensen. Den har i stället fått en annan karaktär i och med att distributörerna konkurrerar om läkemedelsföretagens

distributionsuppdrag men inte om försäljningen till apoteken. De fördelar som brukar tillskrivas EKD är låga distributionskostnader för

läkemedelsindustrin, bättre volymeffektivitet för distributörerna och snabba, enkla och kostnadseffektiva rutiner för order- och varumottagningen inom detaljistledet.

Sedan 1984 finns det, som redan påpekats, bara ett från staten fristående

partihandelsföretag; Kronans Droghandel AB KD. För närvarande svarar ADA för cirka 70 procent och KD för 30 procent av försäljningen mätt i värde i partihandelsledet. Svenska läkemedelstillverkare distribuerar huvudsakligen via ADA, medan utländska läkemedelstillverkare distribuerar antingen via KD eller via ADA.

Partihandlama lagerhåller samtliga de produktvarianter som deras leverantörer finner skäl att lagerhålla. Fabrikantlagerhållningen hos partihandlama

sker i så kallad konsignation, vilket innebär att fabrikanten äger sina lager och har förfoganderätten över lagret hos distributörerna, som endast har

vårdnadsansvaret för lagren. Apoteken har returrätt för större delen av

sortimentet, vilket regleras i ett avtal mellan Apoteksbolaget och LIFRUFI. Den svenska partihandeln med läkemedel skiljer sig från traditionell grosshandel genom att ägandet av läkemedel i allmänhet tas över. Här

skiljer sig dock ADA och KD från varandra, då ADA tar över ägandet av

lagret i fasen mellan centrallagret och apoteken, medan KD aldrig äger lagret. För både ADA och KD gäller dock, att de inte står risken för inkurans.

Samtidigt slipper partihandeln de kapitalkostnader som uppkommer i sam-

band med lagerhållningen som anförts ovan skiljer sig ADA och KD

denna punkt, och ADA får således en begränsad lagerkostnad. Funktioner som marknadsföring, sortimentsval och prisförhandlingar utförs, som redan nänmts, av andra led i produktionsdistributionskedjan.

Detta innebär att leverantörerna svarar för många av de kostnader som

brukar bäras av läkemedelspartihandeln i andra länder. Vid internationella

kostnadsjämförelser bör detta beaktas. Partihandeln med läkemedel bör därför idag främst betraktas som leverantör av transport- och lagerhållningstjänster. Med detta synsätt blir således

läkemedelsleverantörema partihandels kunder. Ett annat sätt att uttrycka saken är att partihandeln fungerar som rena distributörer. En skillnad mellan KD och ADA är att KD äger sina tre distribunaler, medan Apoteksbolaget äger de fyra distribunaler som används av ADA. Att KD äger sina egna distribunaler innebär därmed ett ökat risktagande. Kapital

binds i anläggningar vars alternativa användningsvärde skulle vara begrän-

sat, om man förlorade sin enda kund.

SOU 1994: l 10 Partihandel med läkemedel

Det som normalt gäller för partihandelsdistribution i Europa i övrigt med

några undantag Finland och Norge illustreras i tabell 3.4.

Tabell 3.4 Skillnader i partihandelsdistributionen i Sverige jämfört med andra länder i Europa.

EUROPA SVERIGE Lokala regionala nationella Rikstäckande -

Fullsortiment brett sortiment Enkanal -

Parallell import Fabrikantlagerhållning -

Leveransfrekvens 1-6dag Leverans 1 dag -.

Varierande marginaler 4-20% Låga marginaler 4% -

Privata apoteksjukhus innebär Detaljhandelsmonopol innebär v många olika kunder en enda kund

Kapitalkostnader för lagerhållning Kapitalkostnader för lagerhállning bärs i huvudsak av industrin

Äger sina egna distribunaler 4 av distribunalerna ägs av

- - Apoteksbolaget ADA och 3 av KD

När den nya läkemedelslagen trädde i kraft den l juli 1993 kom en del naturmedel att klassificeras som läkemedel naturläkemedel. Detta innebar att de distributörer som för närvarande säljer dessa medel delvis kommer att bli läkemedelsgrossister. För detta krävs etableringstillstånd, vilket medges av Läkemedelsverket förutsatt att bl.a. vissa kompetenskrav uppfylls. Om även vissa receptfria läkemedel skulle få försäljas genom andra kanaler än apotek, kan detta komma att innebära att grossister som tidigare inte distribuerat läkemedel kan komma att göra detta. Konkurrensen kan därmed förväntas öka, när det gäller partihandelsdistributionen med läkemedel. En annan faktor som kan medföra en ökad konkurrens inom partihandel med läkemedel är så kallad parallellimport läkemedel. Den innebär att av samma läkemedel också importeras av en annan importör än generalagenten. När EES-avtalet trädde i kraft blev detta möjligt för icke-patenterade läkemedel. För i Sverige patenterade läkemedel möjliggörs parallellimport tolv månader efter det att EES-avtalet trätt i kraft, dvs. den l januari 1995.

58 Partihandel med läkemedel

Den ändring av lagen om detaljhandel med läkemedel som föreslås i Läkemedel och kompetens ger sjukvårdshuvudmånnen rätt att upphandla läkemedel direkt hos partihandeln ocheller industrin utan att använda Apoteksbolaget som mellanhand. Sjukvårdshuvudmännen har under 1970- och 1980-talen successivt överlåtit till Apoteksbolaget att svara för driften av sjukhusapoteken. Ientreprenadavtalen anges bl.a. att sjukhusen köper sina behov av läkemedel från Apoteksbolaget och att eventuella rabatter helt tillfaller köparen. Apoteksbolagets påslag apotekens inköpspris, d.v.s marginalen, fastställs varje år genom förhandlingar mellan sjukvårdshuvudmännen och Apoteksbolaget. Marginalen för 1993, som i genomsnitt är 18,7 procent, inkluderar förutom anskaffning, lagerhållning och distribution till sjukhusets mottagningar och avdelningar, även olika typer av farmacevtisk service. Denna service består av sekreterarfunktionen för läkemedelskommittén, muntlig och skriftlig läkemedelsinfonnation till läkare och övrig sjukvårdspersonal, inspektions-, rådgivnings- och planeringsverksamhet beträffande läkemedelshanteringen vårdavdelningama, läkemedelsstatistik för medicinsk och ekonomisk uppföljning m.m. Fr.o.m 1993 är prissättningen av slutenvårdsläkemedel fri. IApoteksbolagets åtagande fr.o.m 1993 ingår också att samarbeta med sjukvårdshuvudmännen i prisfrågor och att förhandla om rabatter.

3.6.1 Skilda inom

synpunkter partihandelns ställning

läkemedelsdistributionen

Den fråga om partihandelns ställning som tidigt diskuterats, bl.a. i samband med riksdagsbehandlingen om apoteksmonopolet 1970, var om Apoteksbolaget borde äga hela partihandeln. Frågan gällde således ett totalt handelsmonopol. Den dåvarande läkemedelsutredningen hyste sympatier härför, medan flera remissinstanser ställde sig starkt kritiska till så långtgående monopolsträvanden. Under det senaste decenniet har krav konkurrens blivit internationellt allt starkare, inte minst i samband med EG:s utveckling gränslös mot en marknad. Denna utveckling har starkt påverkat Sverige, inte minst i samband med EES-avtalet som varit en av anledningarna till att riksdagen antagit en helt nya konkurrenslag. Konkurrensförhållandena inom partihandeln med läkemedel har behandlats av Konkurrensverket 1993 och 1994. Konkurrensverkets beslut 1993 ledde till en skrivelse till LFU 92, i vilken verket konstaterar att: Detta ägarsamband är ett av de förhållanden som konstituerar Apoteksbolagets dominerande ställning... Om ägarsambandet mellan Apoteks-

l s l ll Partihandel med läkemedel 59 ,rr r

bolaget och ADA skall bibehållas även i fortsättningen måste därför mycket starka skäl tala härför. Denna fråga hänger dock samman med ett flertal andra förhållanden såsom den framtida utfomrningen

av detaljhandelsledet monopol eller inte monopol, begränsningar i ett -

eventuellt monopol etc. och den påverkan som EES-avtalet och en skärpt

inhemsk konkurrenslagstifming kan fåi olika avseenden inom läkemedelsornrådet. Enligt Konkurrensverket bör möjligheterna till konkurrens lika villkor förbättras inom partihandelsledet, varvid en upplösning av ägarsambandet mellan Apoteksbolaget och ADA vore en tänkbar åtgärd.

1994 har Konkurrensverket avslagit ADA:s och KD:s begäran ett ickeom

ingripandebesked. Däremot har Konkurrensverket i beslut uttalat att

Konkurrensverket finner att villkoren för undantag enligt 8 § KL är upp-

fyllda under förutsättning att företagen gör vissa ändringar i avtalen med sina

leverantörer. Se 3.7.1, där konkurrensverkets ställningstagande redovisas mera utförligt.

3.7 Framtida

utvecklingstendenser

Att den svenska partihandeln med läkemedel kännetecknas av en renodlad

distributörsfunktion har rad orsaker. Sveriges geografi, befolkningens en

koncentration till de södra delarna landet och glesbygden inorr har ställt

av

speciella krav på partihandeln liksom detaljhandeln med läkemedel.

Redan före införandet av detaljhandelsmonopolet med läkemedel hade EKD

fått allt större andel av partihandeln. Denna utveckling fullbordades sedan

genom tillkomsten av det statliga detaljhandelsmonopolet. Den nya läkemedelslagen har i viss utsträckning ändrat förutsättning-

ama. De tidigare natumredlen som numera har blivit naturläkemedel kom-

mer i betydande utsträckning att säljas genom andra distributionskanaler än

apotek. Det innebär med stor sannolikhet, att de grossister tidigare som distribuerat natunnedel i framtiden, kommer att distribuera naturläkemedel

under förutsättning att företagen uppfyller de kompetenskrav

som

Läkemedelsverket ställer för distribution läkemedel. Enligt förslag i

av proposition 199495:9 skall även vissa receptfria läkemedel kunna säljas

inom den vanliga handeln eller i egenvårdsapotek. Man kan då förvänta att

konkurrensen, när det gäller partihandelsdistributionen med läkemedel, kommer att öka. En ökad konkurrens torde dock inte med nödvändighet leda till en

återgång till en mera traditionell partihandel. Snarare är det antagligen så att

avancerad datateknik, utvecklad logistik och en rad innovationer

finansieringsornrådet har lett till att EKD-system och ren distribution börjat

utvecklas även i andra branscher.

60 Partihandel med läkemedel

Ökat kostnadsmedvetande och prispress vad gäller läkemedel samt öppnare

attityder vad gäller i första hand gränsöverskridande partihandel med läke-

medel kommer att öka konkurrensen ytterligare. Industrins intresse är av två slag: dels att få säker och kostnadseffektiv en distribution, dels att behålla initiativ och kontakt med den egna marknaden

i form av patienter, läkare, sjukvårdshuvudmän etc. Tidigare har beskrivits olika krafter och motkrafter som gjort sig gällande inom de EU-länder som tillåtit viss integration mellan parti- och detalj leden. Partihandeln har t.ex. integrerat framåt och skapat apoteks-

egna kedjor. Samtidigt har läkemedelsindustrin i vissa fall träffat kontrakt med

partihandeln om en ren distributörsroll av den modell som tillämpas i

Sverige. I framtiden får vi se en växande internationell konkurrens framför

allt generikaområdet mellan producentföretagens varumärken och parti-

handelns eller apotekskedjomas egna varumärken. En annan form av konkurrens har också börjat växa upp i USA. Läkeme-

delsindustrin hari växande utsträckning ökat sin infonnationsgivning direkt

till konsumenterna. Det finns för- och nackdelar sådan med en utveckling. Extra information till patienterna kan underlätta läkarens diskussion om terapi med patienten, men också förlänga och komplicera konsultationema.

Stora amerikanska läkemedelsföretag har under senare tid köpt in sig dels i distributionsföretag, dels i sjukvårdsföretag. Även detta är

rena ett sätt att

komma närmare konsumenterna. Utvecklingen kommer naturligtvis att följas noga av försäkringsgivare och offentliga sjukvårdshuvudmän. Sverige är ett litet land med en framstående innovativ läkemedelsindustri. En framgångsrik forskning och utveckling men också en effektiv

produktion och distribution är av yttersta vikt för en fortsatt god utveckling inom läkemedelsbranschen. Konkurrensen från EU kommer bli hårdare. Å andra sidan ligger att Sverige långt framme vad gäller en kostnadseffektiv partihandel.

3.7.1 Konkurrensverkets konkurrens-

bedömning av

förhållandena inom

droghandeln

Som redan framhållits har såväl ADA KD ansökt icke-ingripandesom om besked enligt 20 § av Konkurrensverket eller om ett sådant icke beviljas undantag för avtal enligt 8 § KL, Såväl ADA som KD sluter exklusiva distributionsavtal med läkemedels-

företag. Dessa exklusiva avtal är en förutsättning för EKD-systemet. Detta systern började utvecklas före Apoteksbolagets bildande och monopolet har

i sig inte varit förutsättning för EKD. Å andra sidan har detaljhandelsen monopolet underlättat ett totalt genomförande EKD. av

SOU 1994: 110 Partihandel med läkemedel 61

I ett yttrande till Konkurrensverket har professor Bengt Jönsson, Handelshögskolan i Stockholm anfört följande:

EKD begränsar inte konkurrensen läkemedelsmarknaden, eftersom avtalen är kortsiktiga och möjligheterna att byta leverantör finns. Det kan

hävdas att avtalen möjliggör en utmanande konkurrens contestable competition på en marknad som troligen annars skulle helt

vara monopoliserad.

Jönsson drar slutsatsen att EKD-systemet är förutsättning för konkurrens

en inom läkemedelsdistributionen vid nuvarande institutionella förhållanden med monopol i detaljhandelsledet.

KD påpekar vidare i sin ansökan till Konkurrensverket att läkemedels-

företagen under de senaste fem åren oftare bytt distributör än tidigare.

Orsaken till detta är enligt KD:s uppfattning att industrin under 1970-talet

inte ville stöta sig med Apoteksbolaget. ADA:s verkställande direktör var samtidigt verkställande direktör i Apoteksbolaget och Apoteksbolaget bestämde fram till och med år 1992 läkemedelsprisema. Sedan 1988 har sju företag bytt mellan KD och ADA. Därutöver har minst

två företag lämnat ADA och gått till ASG respektive sköter distributionen

självt.

Producenterna har ingen anledning att byta distributör de är

annat om missnöjda eller får bättre villkor. Ju bättre konkurrensen fungerar som prispressande och kvalitetshöjande verktyg, desto färre bör rörelserna bli längre sikt. Professor af Trolle, som i ett annat yttrande till Konkurrensverket bl.a. kommenterat producentemas byte distributörer, påpekar att dels har av undersökningsperioden varit något kort, dels borde studien också ha inrymt nytillkommande läkemedelsfabrikanters val distributör. KD har dock av hävdat sig väl i konkurrensen med ADA, påpekar af Trolle, vilket avspeglas i KDs marknadsandel ökat med 8 procent från 1983 till 1993. som KD anför två skäl för att icke-ingripandebesked skall lämnas. För det första att EKD i praktiken är effekt offentlig reglering och en av en därigenom inte kan angripas med stöd KL. ADA hävdar synpunkt av samma och exemplifierar med att kraven en säker hantering läkemedel och att av Apoteksbolagets priser läkemedel skall vara enhetliga i hela landet. EKD utgör, enligt KD och ADA, nödvändig och naturlig anpassning till statliga en föreskrifter. Det andra skälet KD anför är att den exklusiva distributionen inte har till syfte att hindra, begränsa eller snedvrida konkurrensen den svenska marknaden.

62 Partihandel med läkemedel

Verkningarna av de av KD och ADAtillämpade distributionsavtalen innebär enligt Konkurrensverkets bedömning de facto marknadsdelning, dvs att KD och ADA delar upp inköpskälloma marknaden mellan varandra. Kriteriet som Konkurrensverket tillämpar för att bedöma om inte konkurbegränsas ett märkbart sätt är att den relevanta marknaden inte rensen

överstiger 10 procent och att den totala årsomsättningen för varje avtalspart

inte överstiger 200 miljoner kronor. Konkurrensverket bedömer att KD:s

exklusiva konkurrensavtal faller under förbudet i 6 § och icke-ingripande-

besked enligt 20 § kan därför inte lämnas. Vad gäller ADA anför Konkurrensverket att ADA:s stora andel av marknaden och det stora antal företag med vilka ADA slutit exklusiva distributionsavtal, innebär att märkbarhetsrekvisitet är uppfyllt. ADA:s exklusiva distributionsavtal hindrar, begränsar eller snedvrider konkurrenden relevanta marknaden ett märkbart sätt. Avtalen omfattas sen därmed av förbudet i 6 § KL. Som andrahandsyrkanden har KD och ADA ansökt om undantag. Vid

undantagsbedömningar har Konkurrens verket att beakta speciella institutio-

nella och ekonomiska förhållanden, som råder läkemedelsmarknaden. Läkemedelsmarknaden är i Sverige starkt koncentrerad i distributionsledet, i princip råder duopol inom droghandeln och monopol inom detaljhandelsledet. Vidare kan inte apoteken som andra detaljistföretag

påverka läkemedelssortimentet, inköpspriser eller utförsäljningspriser. Dessa

särdrag kan motivera förekomsten konkurrensförutsättningar, som skulle av vara svåra att godta andra marknader.

Konkurrensverket påpekar att inte alla de restriktioner som finns i de anmälda avtalen, är nödvändiga för att uppnå de fördelar som EKD kan ge.

Hit räknas främst det förhållande leverantörs hela sortimentet enligt att en

avtal måste distribueras KDADA. En sådan utformning begränsar

genom leverantörernas möjligheter att välja det effektivaste distributionssättet för

varje produkt. Genom att ändra avtalen så att dessa avser leverantörernas

produkter eller vissa produkter och inte hela sortimentet, innebär en förbätt-

ring ur konkurrenssynpunkt. En sådan förändring gör det möjligt för leverantören att optimera distributionen företagets produkter genom att använda av

olika distributionssätt för olika delar av sortimentet. Vidare bör åtaganden exklusiv distribution inte automatiskt gälla tillkommande produkter. En

om

giltighetstid avtalet på ett år anses tillfredsställande men när det gäller en

kund kan avtalstid två år accepteras för att täckning skall erhållas ny en för vissa initialkostnader.

Genom att ADA och KD bl.a. går över till EKD på produkt- i stället för

sortimentsnivå anser Konkurrensverket att undantag skall kunna beviljas och att 8§ i KL är uppfyllda. Undantag har således beviljats fram till den 30 juni 1998 för exklusiva distributionsavtal EKD.

SOU 1994: 10 1 Partihandel med läkemedel 63

Som framgått ovan hänger beslut om undantag samman med förekomsten

av olika reglerinar inom apoteksväsendet. Monopolet utgör en faktor som

måste beaktas men också den reglerade prissättningen de receptläkemedel

av

som ersätts av läkemedelsförsäkringen samt kravet att apoteken skall

tillhandahålla samtliga läkemedel.

De avregleringar som utredaren föreslår påverkar således vissa

av grunderna för de beslut Konkurrensverket har fattat om att medge undantag för

exklusiva distributionsavtal för ADA och KD. Om förslagen genomförs kan det medföra att Konkurrensverket behöver göra en förnyad prövning i denna fråga.

Ägandeförhållandena

3.7.2 mellan

Apoteksbolaget och

ADA

Konkurrensverket har i en skrivelse till LFU 92 anfört att om ett ägarsamband mellan ADA och Apoteksbolaget skall gälla även i framtiden, krävs det att mycket starka skäl talar härför. Konkurrensverket har i samma skrivelse vidare påpekat att möjligheterna är betydande att skapa konkurrens på lika

villkor genom att ägarsambandet mellan Apoteksbolaget och ADA upplöses.

Om Apoteksbolagets monopol kommer att bestå i framtiden, kan detta leda till att en eventuell framtida prövning ESA EFTA Surveillance av

Authority eller EG-domstolen av försäljningsmonopolet inom apoteksväsendet i Sverige blir strängare trots en fungerande konkurrens inom partihandelsledet genom ägarsambandet mellan Apoteksbolaget och ADA.

Under de senaste 25 åren har i princip inga nya distributörer etablerats inom partihandeln med läkemedel. Eventuella utländska konkurrenter kan hävda

att ägarsambandet mellan Apoteksbolaget och ADA samt EKD sammantaget i praktiken omöjliggör konkurrerande etableringar. Av denna anledning bör ägandesambandet mellan Apoteksbolaget och ADA omprövas.

Skulle detaljhandelsmonopolet avskaffas, torde möjligheterna att behålla de positiva effekter som EKD-systemet enligt olika analyser gett

upphov till också vara större om ägarsambandet mellan Apoteksbolaget och ADA löstes upp. Om konkurrerande apotekskedjorapotek etablerar sig i Sverige, kan de nya företagen tvingas köpa delar av sitt sortiment från den ledande konkurrentens partihandelsföretag. Om ägarsambandet mellan

Apoteksbolaget och ADA består i detta scenario, kommer sannolikt EKD att

försvinna eller väsentligen minska i omfattning. Skiljs däremot Apoteksbolaget och ADA finns det betydligt större möjligheter för ett EKD att ,

kunna finnas kvar produktnivå.

En ökad internationell konkurrens i Sverige inom apoteksväsendet, kan

mötas av den svenska partihandeln genom att starkare ut i första hand

Partihandel med läkemedel SOU 1994: l 10

de nordiska marknaderna och så sätt drar nytta av know how och

Å lämpligt volymökningarstordriftsfördelar. andra sidan är det knappast att

det statliga Apoteksbolaget som hämtar huvudparten av sina intäkter från den svenska obligatoriska läkemedelsförsäkringen och en skatteñnansierad

sjukvård engagerar sig i internationell verksamhet. Ur partihandelns synpunkt vore det därför lämpligt att banden mellan Apoteksbolaget och ADA

löses Första steget i sådan process är att ADA blir ett från Apoteksupp. en bolaget ägarmässigt fristående statligt bolag. Samtidigt bör också Apoteks-

bolagets ägande till de fyra distribunaler som ADA hyr av bolaget ses över

för att finna lösning som ger ADA en konkurrensneutral status. en Ett andra steget bör vara att ADA förs upp den lista över företag som

svenska staten har för avsikt att avyttra. Det finns nämligen få motiv för att staten skall engageras sig i partihandeln med läkemedel.

4 Detaljhandel

med läkemedel

Utredaren konstaterar att

statens krav avkastning Apoteksbolagets eget kapital bör

- ungefär motsvara gängse avkastningskrav i motsvarande verksamhet

det är berättigat att vidmakthålla de krav på utveckling effektivitets-

- av mått inom Apoteksbolaget uppmärksammades i 1983 års som

läkemedelsutredning

kostnaderna för glesbygdsfunktionen och nödvändig jourverksamhet

är förhållandevis begränsade, mindre än 3 procent distributionsav kostnaderna för läkemedel

4.1 Historik

Apoteksväsendet

Apoteksväsendet före Apoteksbolagets tillkomst i allt väsentligt baserat var statliga administrativa beslut, vilka i sin tur delvis grundade var en traditionell praxis som går tillbaka ända till 1600-talet. Det fanns tre olika

huvudtyper av apotek, självständigt apotek, filialapotek och sjukhusapotek. Kungl Majzt bestämde om inrättande och upphörande självständigt

av

apotek och sjukhusapotek. Motsvarande beslut beträffande filialapotek meddelades av först Medicinalstyrelsen och sedmera Socialstyrelsen.

1970 fanns sju fristående sjukhusapotek fem i Stockholm, ett i Västerås och ett i Göteborg samt ett tjugotal sjukhusapotek organisatoriskt

som var

delar av apotek orten. Samma år fanns omkring 380 självständiga apotek och 200 filialapotek. Ett självständigt apotek med eventuellt tillhörande filialapotek bildade en apoteksrörelse.

Ett självständigt apotek drevs apotekare Kungl. Majzt

av en som av

tillagts personliga privilegiet apoteket i fråga. Uttrycket kvarleva

varen

från en tid då privilegiet kunglig nådegåva. Termen hade dock ingen

var en annan innebörd än att Kungl. Majzt bestämde skulle driva visst vem som ett apotek och under vilka villkor.

3 l4-l087

66 Detaljhandel med läkemedel

Även apoteken drevs företag verksamheten starkt reglerad.

om som egna var

Det framgår K Br 2012 1935 att den erhåller personligt privilegium

av som

å apotek dels skall ställa sig till efterrättelse gällande bestämmelser angående apoteksväsendet, dels skall skyldig att underkasta sig vad Kungl. Maj:t

vara framdeles kan komma att föreskriva beträffande privilegiets avstående eller sättet för dess utövande. Apoteksprivilegium tillsattes i följ ande fall: ett apotek skulle nyinrättas,

apoteksinnehavare hade fått annat privilegium eller önskade frånträda sitt

en

apotek av annat skäl, en apoteksinnehavare skulle avgå med pension eller en

apoteksinnehavare hade avlidit. Årligen utdelades omkring 30 apoteks-

privilegier. Medelåldern åren före Apoteksbolagets tillkomst över 51 år

var

vid erhållande av första privilegiet.

Apotekens beskajfenhet och drift

Självständigt apotek skulle enligt kungörelse 1935:508 föreståndare å

om

apotek förestås innehavaren apotekare. Under tillfälliga ledighe-

av som var

ter skulle apoteket enligt samma kungörelse förestås av behörig person. Även ñlialapotek skulle förestås behörig person.

av

Genom K Br 286 1963 föreskrevs att apoteksföreståndare var skyldig

dels att begäran snarast möjligt anskaffa och tillhandahålla läkemedel

behörigen förordnats läkare, tandläkare eller veterinär, dels läkeme-

som av

del endast må tillhandahållas genom apoteksföreståndare. Samtidigt

som

uppdrogs dåvarande medicinalstyrelsen att meddela erforderliga före-

skrifter apoteksföreståndares skyldighet att hålla läkemedel i lager.

om

Några andra detaljbestämmelser apotekens beskaffenhet och drift

om

meddelades inte Kungl. Maj:t men i instruktionen för medicinalstyrelsen

av

sedemera socialstyrelsen föreskrevs allmänt att socialstyrelsen skulle ha

tillsynen över apoteken. De i sammanhanget viktigaste reglerna fanns i Medicinalstyrelsens kungörelse 26 april 1966 och cirkulär av samma dag. I dessa regler ställdes krav apotekets lokaler, utrustning och lager. Därutö-

ver krävdes inför en eventuell nybyggnadombyggnad eller annan investering över 6 000 kr år eller 0,3% apotekets omsättning om det var

per av

högre att planerna skulle underställas prövning av medicinalstyrelsen. Personalen apoteken uppgick år 1967 till 8 494 enligt tabell 3:2 i SOU 1969:46 493 apotekare, l 838 receptarier och 6 163 apotekstek-

varav var

niker städerskor, vambud medtagna i tabellen. Deltidstjänstgöring

etc. var

vanligt. Av receptariema arbetade 50 procent deltid och av apoteks-

var teknikema 30 procent. 90 procent de anställda var kvinnor. Apoteksav innehavamas inkomster reglerades avgiftssystemet, medan lönerna genom

för personalen på apotek fastställdes avtal mellan statens avtalsverk

genom

SAV och vederbörande personalorganisation.

Detaljhandel med läkemedel 67

Apotekens ekonomi

Finansieringen av övertagandet av en apoteksrörelse skedde oftast ett

genom

grundlån i Apotekarkårens kreditkassa kompletterat med checkkredit hos

affärsbank eller Sparbank. Borgen för denna checkkredit ställdes vanligen av

Apotekarsocieteten eller Läkemedelsgrossistemas Finansierings AB.

av Kapitalbehovet normalt mellan 100 och 110 värdet var procent av av vamlager och inventarier.

Apotekens avgiftssystem synnerligen detaljerat och beskrivs utför-

var ligt i såväl SOU 1951:34 SOU 1959:5. För uttömmande som en mer

beskrivning hänvisas till dessa utredningar. De första stegen mot detta avgiftssystem den kollektivisering

togs genom av

apoteksväsendet, som påbörjades under 1920-talet och åstadkom

som en

viss utjämning apoteksinnehavarnas inkomster. Efter flera justeringar

av

gällde före Apoteksbolagets tillkomst, att apoteksinnehavare skyldiga att

var erlägga avgifter för bestridande utgifter för apoteksväsendets av gemen-

samma ändamål, s.k. allmän avgift. Avgiften utgick apoteksrörelsens vinst, fastställs avgiftsberedningen. Avgiften starkt progressiv

som av var

och var 90 procent på vinst över 60 000 kr. Ett eventuellt överskott

cza

tillfördes fond för reglering läkemedelsprisema läkemedels-

en av m.m.

fonden. Denna användes utjämnande faktor mellan olika år.

som en

1 Apotekarsocieteten

Apotekarsocietetens utveckling

Apotekarsocieteten grundades 1778. Benämningen förekom dock redan på

l600-talet. Apotekarsocietetens stadgar fastställdes Kungl. Maj 1837. av

Syftet med Apotekarsocieteten var att befrämja fannacevtisk vetenskap, att

bereda ett närmare samband mellan dess idkare, att underhålla läroanstalt en för apotekare samt att lämna understöd behövande apotekare, deras änkor och barn. Societeten skulle utgöras av alla privilegierade i riket, vilka tecknat

sig delaktiga i denna inrättning. Medlemsskap blev efter viss övergångs-

en tid i praktiken obligatoriskt. 1836 inrättade Apotekarsocieteten läroanstalt i Stockholm, blev en som början till Farmacevtiska institutet. Detta ombildades 1968 till Farmaceuti-

ska fakulteten vid Uppsala universitet. En fråga viktig för

annan som var Apotekarsocieteten avskaffandet säljbara apoteksprivilegier. 1873 var av

föreskrev Kungl. Majzt ett avskaffande dessa från och med utgången

av av 1920.

68 Detaljhandel med läkemedel

1933 ändrades societetens stadgar för att möjliggöra att ett laboratorium

upprättades med uppgift att kontrollera apoteksvarors beskaffenhet och överensstämmelse med gällande föreskrifter nuvarande ACL. Laboratoriets uppgift att stödja apotekens kontroll läkemedel. Samtidigt fick

var av

societeten rätt att registrering ge medlemmarna exklusiv rätt att

genom

begagna ett föreningsmärke. Detta fastställdes sedemera till ACO och fick

efter tillstånd från societetens direktion begagnas för läkemedel och andra

apotekspreparat fullgod beskaffenhet och som överensstämde

som var av

med gällande bestämmelser.

Från 1963 fick Apotekarsocieteten delvis en ny inriktning genom ändrade

stagdar. Societeten framstår inte längre sammanslutning av rörelsesom en

idkare företag med direktionen ledande Även ifråga

utan som ett som organ.

apoteksinnehavama fick direktionen en funktion som företagsekono-

om

miskt övervakande Denna skulle följa de enskilda apotekens ekono-

organ.

miska skötsel samt därvid vid behov ingripa med råd och anvisningar. Om detta inte ledde till önskat resultat skulle direktionen ingripa genom ålägg-

anden eller vidtagande av direkta åtgärder rörande driften.

Apotekarsocietetens organisation tiden före Apoteksbolagets

tillkomst

Som redan framgått bestod Apotekarsocieteten av landets samtliga apoteksinnehavare. Högsta beslutande fullmäktige utgjordes av 38

organ var som representanter, dvs. fullmäktigeledamöter för de dåvarande 13 kretsarna.

Tabell 4.1 Personalen avdelningsvis den 1 januari 1969

Källa: Läkemedelsförsörjningen i samverkan, SOU 1969:46

Detaljhandel med läkemedel 69

Fullmäktige utsåg direktionen som var dess verkställande Societetens

organ. främste tjänsteman verkställande direktör ansvarade för den var en som

löpande förvaltningen samt tillsåg att direktionens beslut verkställdes och i

stor utsträckning förberedde och föredrog de ärenden behandlades i

som direktionen. Apotekarsocieteten hade 200 anställda nyåret 1969 10 varav

på kansliet, 92 inom den administrativa huvudavdelningen och 98 inom den tekniska huvudavdelningen. Det motsvarade 175 heltidstjänster och för-

delades det sätt som tabell 4.1 visar. Samma tabell också bild ger en av Apotekarsocietetens centrala organisationen.

4.2 Tidigare utredningar

4.2.1 1946 års

läkemedelsutredning SOU 1951:34

1946 års läkemedelsutredning föreslog omorganisation apoteksväsen-

en av det. Förslaget innebar monopol för staten att driva apoteksrörelse och att

staten skulle överlåta denna rätt till ett helstatligt aktiebolag. Detta skulle skapa förutsättningar för att minska läkemedelskostnadema, både för den enskilde och samhället. Vidare skulle det öka samhällets möjligheter till inflytande på prissättningen inom läkemedelsgrosshandeln och läkemedelsindustrin. Utredningens förslag avseende detaljhandeln med läkemedel

innebar att apoteksväsendet skulle ombildas och samlas i statligt aktieboett

lag. Det fick dock stark kritik i remissbehandlingen och i detta läge tillkallades en läkemedelskommitté med uppdrag att förutsättningslöst det

pröva

i utredningen framlagda förslaget mot andra tänkbara alternativ.

4.2.2 1953 års läkemedelskommitté SOU

1959:5

1953 års läkemedelskommitté genomförde i huvudsak företagsekonoen

misk studie läkemedelsförsörjningens organisation med bland

av annat en

omfattande utredning apotekens avgiftssystem.

om

Läkemedelskommittén ansåg att i rationell apoteksorganisation borde

en apoteken behålla sin ställning enskilda företag inordnas under som men en

gemensam ledning, målsättning skulle tillgodose samhällsekonomiska

vars

intressen i fråga läkemedelsförsörjningen. Ledningen skulle

om också ha

möjligheter att genomföra behövliga åtgärder för nå dylikt mål.

att ett

Utredningen bedömde att man då kunde behålla vinstintresset såsom dri-

vande faktor för den enskilde apoteksinnehavaren och samtidigt inrikta

dennes strävanden i positiv samhällsekonomisk riktning. Kommittén före-

70 Detaljhandel med läkemedel

slog att en halvstatlig nämnd, apoteksnämnden, skulle inrättas med uppgift att under Kungl. Maj i ekonomiskt hänseende ha överinseendet av apoteksväsendet. Nämnden skulle enligt förslaget bl.a. besluta om medicinaltaxegrunderna samt.o.m. grunderna för fastställande av apotekens rörelsevinster och därmed sammanhängande ekonomiska frågor. Läkemedelskommitténs föreslog också ett nytt avgiftssystem vars främsta syfte att apotekama ett direkt ekonomiskt intresse av att arbeta för var ge en rationell och kostnadsbesparande skötsel av apoteken. Inställningen hos remissinstansema oenhetlig och utredningens förvar slag realiserades inte.

4.2.3 1963 års läkemedelsförsörjningsutredning

SOU 1969:46

1963 års läkemedelsförsörjningsutrednin g hade enligt direktiven att se över både läkemedelsproduktionen, partihandelsfunktionen och detaljhandeln med läkemedel. De två första frågorna har redan behandlats i andra delar av denna utredning. I direktiven betonades att det var angeläget att läkemedelsförsörj ningen reformerades mot ett större samhällsengagemang. Vidare angavs att i vissa hänseenden stod läkemedelsprisema utanför det allmännas kontroll. Detta gällde även detaljhandelsledet, något som ansågs särskilt otillfredsställande med tanke att den eljest prisreglerande konkurrensfaktom här av säkerhetsskäl satts ur spel. Utredningen konstaterade dock att myndigheterna hade ett stort inflytande över apoteksväsendet, vilket naturligt med hänsyn till att de var privatägda apoteken i stort sett tillförsäkrats ensamrätt detaljhandel med i läkemedel. Ett sätt att utöva detta inflytande var det system som utbildats för att utj ämna driftsresultaten mellan de olika apoteken och för att upprätthålla enhetliga läkemedelspriser i landet. Systemet som hade beskrivits utförligt 1953 års läkemedelskommitté, var emellertid komplicerat och känneteckav nades att apoteksinnehavarna endast i ringa utsträckning själva fick av vidkännas kostnadsökningar, vilket minskade trycket rationaliseringar. Det utsades i direktiven till utredningen att alla möjligheter måste tillvaratas för att inte ökande kostnader än nödvändigt skulle slå igenom i mer läkemedelsprisema. Detta var särskilt angeläget eftersom allmänheten när det gällde receptförskrivna läkemedel i stort sett saknade valfrihet beträffande inriktning och omfattning av konsumtionen.

SOU 1994: 10 l Detaljhandel med läkemedel 71

Utredningsuppdraget sammanfattas i direktivet på följande sätt:

Enligt min mening chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Johans-

son bör nu en ny ordning för läkemedelsförsörjningen på detaljhandels-

planet övervägas. Mycket torde därvid tala för att de samhälleliga organ

som nu är huvudmän för sjukvården också får ett ökat för

ansvar

läkemedelsförsörjningen. En sådan ordning torde dock inte böra utesluta att läkemedel också tillhandahålles privatägda apotek. Därest

genom nu

skisserade ordning icke skulle visa sig ändamålsenlig, kan ett

som alternativ förtjäna övervägas ett system med apoteken knutna till ett

statligt företag. Oavsett vilket system som väljes bör tillses att allmänhe-

tens behov av service förevarande område blir väl tillgodosett även i en ny organisation.

Utredningen påbörjades i april 1963 och överlämnades till Socialdepartementet i oktober 1969. I april 1969 uppdrog Kungl Majzt utred-

ningsmarmen Rune Lönngren samt kanslirådet i Industridepartementet Tony

Hagström, budgetchefen i Finansdepartementet Bo Jonas Sjönander och expeditionschefen i Socialdepartement Bengt Söderqvist att i anslutning till utredningen uppta de förhandlingar rörande organisation m.m. av läkemedelsförsörjningen, som kunde påkallas med anledning av utredningens arbete. Den 17 september 1969 resulterade detta uppdrag i en överenskommelse

om formerna för avlösning dåvarande apotekssystem. Överenskommelsen av

utgjorde grunden för bildandet Apoteksbolaget AB.

av Motivet för denna utveckling inte bristande kvalitet i apoteksväsenvar det. Tvärtom var apoteken enligt utredningen mycket välskötta. Istället var

motivet att skapa en organisation som gav större möjligheter till anpassning

till dåtidens samhälle än vad den dåvarande organisationen kunde bland ge,

annat genom att säkra förutsättningarna för ökat samarbete mellan läkemedelssektom och sjukvården i övrigt. Ett viktig argument att skapa möjligheter

var

för ett maximalt utnyttjande datateknik. Det ansågs vidare angeläget

av som

att använda apoteksväsendet som ett instrument för rationell prispolitik

en läkemedelsområdet.

Varför alternativet statligt bolag valdes motiveras i utredningen något knapphändigt:

För utredningen har det varit angeläget att få till stånd ett system som medger klara ansvars- och kontraktsförhållanden. Vid valet organisaav tionsform har det gällt att säkra ett nära samarbete med andra inom grenar

hälso- och sjukvården, att trygga allmänhetens behov service

av

området samt att få garantier för företagsekonornisk rationell ordning.

en Den i direktiven diskuterade utvägen att låta sjukvårdens huvudmän få ett

ökat ansvar för läkemedelsförsörjningen har inte visat sig framkomlig.

72 Detaljhandel med läkemedel

Däremot är den i direktiven alternativt framförda tanken om apoteken anknutna till ett statligt företag väl realiserbar.

Avtalet mellan staten och Apoteksbolaget om ensamrätt att driva detalj handel med läkemedel slöts den 18 september 1970 för tiden 1 januari 1971- 31 december 1985.

4.2.4 år 2000, delbetänkande

Apoteksbolaget mot av

1983 års läkemedelsutredning SOU 1984:82

1983 års läkemedelsutredning ställde frågan om det mot bakgrund av vunna erfarenheter Apoteksbolagets verksamhet fanns anledning att göra ändav ringar förtiden efter 1985 i det avtal som farms mellan staten och Apoteksbolaget om bolagets verksamhet. I den studie utredningen gjorde av Apoteksbolaget konstaterades, att bolaget i allt väsentligt väl löst sin uppgift att för en god läkemedelssvara försörjning i landet och vidare att de åtaganden bolaget gjort i avtalet med staten hade infriats och att de riktlinjer som anvisats hade iakttagits. Detta hindrade inte utredningen att på enstaka punkter göra vissa påpekanden. Bland synpunktema inför framtiden förekommer några uttalanden rör problemet att bibehålla ett monopolföretag vitalt. Den starka som decentraliseringen ansågs värdefull och det ströks under att starkare kravet vitalisering är desto viktigare torde det vara att öka regionernas självständighet. Utredningen ansåg emellertid det viktigt att man ytterligare utvecklade metoder för att mäta effektivitet och uppnådda resultat. En speciell fråga krävde fortsatt uppmärksamhet var avvägningen mellan central service som inom företaget och köp av tjänster utifrån. Utredningen påpekade att Apoteksbolaget vid sidan av sina stora och egentliga uppgifter inom läkemedelsområdet var väg att bli en inte obetydlig intressent marknaden för penningplacering och att större de finansiella uppgifterna blir desto angelägnare blir det för ägare och styrelse att framgent uppmärksamma i vad mån särskilda organisatoriska och personella arrangemang kan erfordras i syfte att garantera en fortsatt gynnsam utveckling av den totala verksamheten. Ett nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget upprättades och giltighetstiden föreslogs bli 1 januari 1986-31 december 2000. Dessutom föreslogs att de dåvarande två avtalen skulle ersättas av ett avtal. En rad formella förändringar och förtydliganden föreslogs. Riksdagen beslutade att avtalstiden skulle bli 5 år med automatisk förlängning med en ny femårsperiod om ingen uppsägning gjorts senast ett år före kontrakttidens utgång.

SOU l9l94zll0 Detaljhandel med läkemedel 73

4.3 Utvecklingen efter bildandet av

Apoteksbolaget

4.3.1 Inledning

Med detaljhandel med läkemedel avses i vardagligt tal apotekens försäljning

av läkemedel. Detta är dock en förenkling. Det finns i princip tre typer av detaljhandel med läkemedel, nämligen: 1 Genom apotek Apoteksbolaget

Enligt avtalet med staten har Apoteksbolaget, med undantag av Statens

Bakteriologiska Laboratorium SBL och Statens Veterinärmedicinska

Anstalt SVA, ensamrätt på detaljhandel med läkemedel enligt den

definitionen som finns i den tidigare läkemedelsförordningen 1962:701.

2 Direkt från partihandeln

Enligt avtalet mellan staten och Apoteksbolaget undantas alltså SBL och SVA från detaljhandelsmonopolet. Det innebär att produkter från SBL och SVA får försäljas direkt till bl.a. sjukvårdsinrättningar. SBL och SVA kan därmed sälja sina produkter utan Apoteksbolagets påslag, vilket inte

är neutralt ur konkurrenshänseende.

3 Läkemedel som inte omfattas av detaljhandelsmonopolet

Den nya läkemedelslagen vidgar definitionen av läkemedel till att också omfatta bland annat naturläkemedel och vissa av de tidigare så kallade fria läkemedlen. Dessa läkemedel kommer även i fortsättningen att få

försäljas utanför apoteken. Detta innebär i praktiken att det kompetens-

monopol apoteken haft för försäljning av läkemedel delvis avskaffats. De

formella krav som läkemedelslagen ställer bland annat information och distribution är dock lika för alla läkemedel. typer av

Det kan noteras att postorderförsäljnin g av läkemedel förekommer i relativt stor omfattning i denna tredje Även apoteken har viss postordergrupp. en verksamhet men denna är av marginell omfattning och sker serviceskäl, av främst i glesbygd. Regeringen har med anledning av LFU 92:s delbetänkande Läkemedel och kompetens lagt en proposition som föreslår förändringar jämfört med ovanstående beskrivning 199495:9.

Bildandet av Apoteksbolaget och den verksamhet företaget bedrivit

som

har på flera områden medfört stora förändringar. Flertalet dessa föränd-

av

74 Detaljhandel med läkemedel

ringar har beskrivits utförligt i delbetänkandet Apoteksbolaget mot är 2000. Nedan följer korta sammanfattningar respektive kompletterande kommentarer under några utvalda rubriker:

4.3.2 Delvis vid

nya principer lokalisering av apotek, inklusive vårdcentralsapotek

Utgångspunkten för Apoteksbolagets etableringspolitik ärbolagets tolkning avtalet mellan staten och Apoteksbolaget. Den politik som Apoteksav bolaget följt vid nyetablering och omstrukturering av redan befintliga apotek har inneburit en ökad anpassning till sjukvårdens lokalisering genom etablering av apotek i nya vårdcentraler samt etablering av expeditionsapotek vid region-, läns- och länsdelssjukhus. Som en följd av detta har vissa apotek i de större städernas citykärnor lagts ned. Ett mål har varit att förse landets samtliga kommuner med apotek.

Antalet apoteksombud har minskat

Antalet apoteksombud har mellan åren 1971 och 1992 minskat från 1 450 till l 110. Apoteksombud finns framför allt platser som ligger långt från närmaste apotek.

F ilialapoteken likställs med sjävständiga apotek, ofta med receptarier som chefer

Före Apoteksbolagets tillkomst fanns omkring 380 självständiga apotek och 200 ñlialapotek. Vid årsskiftet 9293 fanns enligt Apoteksbolagets terrninologi 838 apotek och 5 ñlialapotek. Men i praktiken är samtliga apotek i Apoteksbolaget att betraka ñlialapotek då de är enheter i ett kedjeföresom tag. Att Apoteksbolagets apotek är indelade i apoteks grupper, som leds av en apoteksdirektör som i samtliga fall är apotekare, gör det än mer naturligt att betrakta apoteken som filialer i Apoteksbolaget AB. Av ñlia1- apotekschefema var 337 apotekare och 520 receptarier 1993. I Apoteksbolagets avtal med staten anges att bolaget har svara för att kompetensen apotek är tillfyllest. För mindre apotek har man gjort bedömningen att det är tillräckligt med receptarier. Detta kan kanske komma att medföra vissa komplikationer i ett EG-perspektiv, då det inom EU förutsätts att den ansvarige för apoteksverksamhet är apotekare. Men om Apoteksbolagets apotek betraktas som ñlialapotek torde risken för detta minska.

Detaljhandel med läkemedel 75

Samtliga sjukhusapotek drivs av Apoteksbolaget på entreprenad

Med sjukhusapotek förstås ett apotek, hanterar flödet läkemedel som av inom ett sjukhus. Enligt lagen om detaljhandel med läkemedel har Apoteks-

bolaget ensamrätt på försäljningen av läkemedel till sjukhus. Hur dessa sedan hanteras inom sjukhuset är en fråga för sjukvårdshuvudmännen.

Samtliga har dock valt att låta Apoteksbolaget sköta även den interna

distributionen på entreprenad Stockholms läns landsting drev sista

som landsting egna läkemedelsförråd sjukhusen till 1987. Det bör dock

påpekas att sjukhusen inte har rätt att etablera apotek utan endast läkemedels-

förråd dvs. ingen försäljning till allmänheten, om inte Apoteksbolaget

lämnar sitt medgivande. Då samordningsfördelama mellan ett expeditionsapotek för allmänheten och ett sjukhusapotek för sjukhuset på sjukhus är mycket har Apoteksbolaget påtagliga konkurrensfördelar

stora gentemot en läkemedelsdistribution i egen eller annan regi, särskilt som alla läkemedel måste köpas genom Apoteksbolaget.

Apotekens lokaler har fått en klar standardökning

Apoteksbolaget har gjort en medveten satsning på att dels ge alla apotek en

hög standard lämpad för läkemedelsinformation, dels ett relativt homogent intryck, så att apotekskunder i Sverige skall känna igen sig varhelst i Sverige de besöker ett apotek. Med de ökade finansiella resurser somApoteksbolaget

har haft tillgång till har detta arbete kunnat hålla ett högt tempo.

Självvalsavdelningar har öppnats för flertalet receptfria läkemedel

Apoteken har förändrats från att i huvudsak haft över-disk försäljning till att låta kunderna i ökande utsträckning själva botanisera i handköpssortiment och delar av det receptfria sortimentet. Vilka läkemedel i det receptfria sortimentet som får i självvalsavdelningen har tidigare diskuteras exponeras mellan Apoteksbolaget och Läkemedelsverket. En viktig förutsättning har varit att självvalsavdelningama är bemannade med kompetent personal, som

kan på kundernas frågor. Detta har lett till att tillgängligheten för

svara receptfria läkemedel ökat men samtidigt har sannolikt skillnaden mellan läkemedel och andra produkter minskat i allmänhetens ögon.

4.3.3 En förskjutning mot allt större andel farmacevter

Tabell 3:2 i Läkemedelsförsöijning i samverkan beskriver personal-

sammansättningen på apoteken 1967. Motsvarande siffror för 1992 återfinns

Detaljhandel med läkemedel

iApoteksbolagets årsredovisning. Kombineras dessa uppgifter erhålls tabell

4.2. Städerskor och övrig personal har inte tagits med då uppgiften från 1967

inte innehåller dessa data. Tabell 4.2 Anställda inom apoteksväsendet

8 494 9 282 Källa: Läkemedelsförsörjning i samverkan, SOU 1969:46 och Apoteksbolagets årsredovisning 1992.

Som framgår ovanstående tabell har antalet apotekare ökat från 5,8 till 7,5 av procent, antalet receptarier från 21,6 till 43,3 medan antalet apotekstekniker har minskat från 72,6 till 43,3. Utbildningsnivån har alltså ökat högst påtagligt apoteken. Framförallt är det andelen receptarier som ökat medan antalet apotekstekniker minskat. Orsakerna till detta är en omfattande vidareutbildning av apotekstekniker till receptarier samt nedläggningen av apoteksteknikemtbildningen.

4.3.4 Flera funktioner har centraliserats till huvud-

kontoret HK

Apoteksbolagets huvudkontor bedriver en omfattande verksamhet och den centrala servicen omfattar idag 834 personer, inkl. Apoteksbolagets Produktion och Laboratorier APL. Det kan jämföras med Apotekarsocieteten som nyåret 1969 hade 200 anställda. Nedbrutet de viktigaste delarna hade Apotekarsocieteten 10 anställda i VD:s kansli Apoteksbolaget 17, 92 anställda inom administrationen Apoteksbolaget 345, HK minus VD:s kansli och Giftinformationscentralen och 98 anställda i den tekniska huvudavdelningen, dvs. laboratorium och produktion Apoteksbolaget 446 i APL. Självklart är flera av de arbetsuppgifter som Apoteksbolaget har nya åtaganden som inte fanns i det tidigare systemet. Det är dock viktigt att beakta den risk som alltid finns i monopolföretag, nämligen att adrninistrationen blir oproportionellt stor .

Detaljhandel med läkemedel 77

Centralisering av ex temporeverksamheten

Tillverkning av läkemedel apotek var tidigare en viktig del av apotekens

verksamhet. Idag är knappt 2 procent av Apoteksbolagets försäljning ex tempore, i volym ännu mindre. Apoteksbolagets tillverkning av läkemedel har koncentrerats till fyra regionala tillverkningsenheter. Genom denna centralisering har en avsevärd förbättringen av kvaliteten de tillhanda-

hållna produkterna kunnat ske och samtidigt har förutsättningar

för en mer

rationell produktion ökat. Denna centralisering påbörjades långt före Apoteks-

bolagets tillkomst och utvecklingen har efter bolagets bildande ytterligare förstärkts. Kvaliteten tillverkningsenhetemas produktion har nyligen 1993 bedömts av det tidigare medicinalrådet L G Kinnander uppdrag av Apoteksbolaget. Kinnander konstaterar i sammanfattningen att:

Genomgången av Apoteksbolagets kvalitetssäkring av beredning av ex

temporepreparat samt tillverkning av produkter hålls i lager visar att som produkterna håller rätt kvalitet och att kontroll och kvalitetssäkring utförs i enlighet med de nu gällande europeiska reglerna. Därmed kan kraven i paragraf 4 av läkemedelslagen att Ett läkemedel skall vara av god kvalitet

och vara ändamålsenligt, och motsvarande krav i paragraf 5 i avtalet mellan staten och Apoteksbolaget AB anses vara uppfyllda. Kvaliteten i produktionen skulle inte kunna upprätthållas till rimliga kostnader om produktionen utfördes på enskilda apotek. Någon överkvalitet finns inte

i det nuvarande centraliserade systemet.

Det kan konstateras att ex tempore-produktion är relativt kostsam. Många

produkter har dessutom tveksamt kliniskt värde. Ex tempore-tillverkade produkter omfattas för närvarande som huvudregel av läkemedelförrnånen.

Apoteksbolagets ADB-användning

Ett av argumenten i Läkemedelsförsörjning i samverkan SOU 1969:46 för

bildandet av ett nationellt bolag med ensamrätt till detaljhandeln med

läkemedel är de stordriftsfördelar som kan uppnås bl.a. avseende ADB -stöd

för vissa arbetsuppgifter. Detta möjliggör enligt denna utredning, en koncen-

tration och därmed rationalisering vissa arbetsuppgifter, bl.a. det kamerala

av arbetet som med hjälp av datasystem kan koncentreras till huvudkontoret. I SOU 1969:46 skisseras också ett nytt system för expediering och

registrering av recept vid apoteken. Detta system skulle vara ett administrativt stöd på apoteken och skulle också vara grunden för en officiell, fortlöpande läkemedelsstatistik. Grunderna för ett sådant system presenteras

78 Detaljhandel med läkemedel

i detalj i en bilaga till utredningen. Den del av systemet har att underlätta som det administrativa arbetet apoteken, som beskrivs i Läkemedelsförsörjning i samverkan har i huvudsak förverkligats av Apoteksbolaget. Det är dock värt att notera att det fortfarande, efter snart 25 år, inte finns något system som löpande bearbetar och sammanställer de data som fås vid registrering apoteken av de enskilda expeditionema. Men väl ett urval av vart 25 :e recept och som sedan räknas för att utgöra underlag till Svensk läkemedelsupp statistik. Läkemedelsstatistiken är istället baserad partihandelns försäljning. Det innebär att det inte finns någon total läkemedelsstatistik baserad den egenliga försäljningen i Sverige, utan att statistiken baseras partihandelns leveranser till apotek och andra samt den tidigare nämnda stickprovsundersökningen. Apoteksbolaget har under hösten uppdragit konsultbolaget Nolan, Norton Co att göra en snabbutredning av informationsteknologianvändningen inom Apoteksbolaget. Iden övergripande sammanfattningen konstateras att Apoteksbolaget måste ta ett stort steg framåt, när det gäller användningen av infonnationstekonologi för att stödja sina affärstrategier. Vidare är enligt Nolan, Norton Co Apoteksbolagets användning av infonnationstekonologi inte i balans. Detta då distributionen av informationsteknologin inom företaget har Apoteksbolaget är på en mycket hög nivå medan utvecklingen andra områden inte alls nått samma höjd. Särsklld uppmärksamhet bör i framtiden ägnas att ta fram konkreta planer för utnyttjandet av informationsteknologi, uppföljning av dessa planer samt utbildning av användarna. Slutligen anser konsulten att tekniska frågor ägnats allt för stor uppmärksamhet och att en för stor andel av Apoteksbolagets kostnader avser underhåll och produktion.

4.3.7 Den internationella utvecklingen

på detaljhandels-

området för läkemedel

Sverige är unikt, inte genom kompetensmonopolet, dvs att apoteken har ensamrätt att sälja flertalet läkemedel till konsument, utan därför att ett enda företag, Apoteksbolaget, har ensamrätt till detaljhandel med läkemedel. Det är därför svårt att göra relevanta internationella jämförelser. Flertalet OECD-länder har ett systern som baseras på personliga privilegier med rötter i skråväsendet. I dessa länder staten enskild apotekare rätten att driva ger en ett apotek på en viss plats, vanligen under resten sitt yrkesverksamma liv. av Apotekaren är både ansvarig för verksamheten och ägare till apoteksrörelsen. Ett fåtal länder som Storbritannien och USA, kopplar inte ansvaret för verksamheten till ägandet och i dessa länder är det tillåtet med kedjeföretag.

Detaljhandel med läkemedel 79

Den ensamrätt som apoteken har för detaljhandel med läkemedel är ofta inte heltäckande utan vitaminermineraler, naturläkemedel etc. är i flera länder undantagna från apoteksplikten. I några länder, som i Storbritannien tillåts också vissa läkare och veterinärer att sälja läkemedel, s.k. dispensing doctors. Detta förekommer främst i glesbebyggda områden och är ett instrument för att förbättra servicen i de fall det är olönsamt att etablera apoteksservice inom rimligt avstånd. En av de positiva effekterna vid bildandet av Apoteksbolaget var att det gamla privilegiesystemet ersattes med ett kedjeföretag. Som tidigare redo-

visats måste därför internationella jämförelser göras med länder som tillåter

kedjor för att bli rättvisande. Av OECD-ländema är det endast Storbritannien och USA. I Storbritannien är detaljhandelsmarginalen 27 procent vilket skall jämföras med Sveriges 28,5 procent data avser 1992, enligt 1993 års årsberättelse från Apoteksbolaget är motsvarande marginal i Sverige i januari 1994 cirka 24%. Dessa procentsatser är i sig intressanta då men prisnivån för läkemedel skiljer sig avsevärt mellan länderna är detta mått inte helt relevant. Den genomsnittliga recipekostnaden var mindre än hälften i Storbritannien jämfört med Sverige 1989, 63 kr respektive 156 kr, enligt Apoteksbolagets koncemutredning -91, 1990 års data. Det innebär att bruttopåslaget väsentligt högre i Sverige än i Storbritannien år 1990. var Ett alternativt är att mäta kostnaden per recipe, dvs. hur mycket det kostar att hantera en ordination. En jämförelse med detta mått baseras att kostnaden för att lämna ut ett recipe, frånsett lagerkostnader, är lika stor för billiga som för dyra läkemedel. För läkemedel med samma innehåll men olika produktnanm generika är detta uppenbart, men även annars torde det vara svårt att finna någon säker korrelation mellan pris för läkemedel och omfattningen av nödvändig information. Avslutningsvis skall de rabatter som normalt förekommer i flertalet länder beaktas. Dessa betraktas av naturliga skäl som affärshemligheter och det är därför ofta mycket svåra att bedöma den exakt omfattningen. Detta försvårar jämförelsema ytterligare liksom olika regler avseende mervärdesskatt läkemedel samt svårigheter att bedöma hur stora vinster apoteksinnehavaren får genom sin verksamhet.

Internationella utvecklingstendenser

Internationellt finns det en växande medvetenhet om att apotekens roll står inför betydande förändringar. Främst gäller detta de länder, där ett äldre monopolskydd i stort sett bevarats intakt. Här har inte apotekens roll förändrats i takt med utvecklingen läkemedelsområdet med en minskande tillverkning apoteken och en mer ensartad distributiv roll kompletterad med en allt mer aktiv patientinfonnation.

80 Detaljhandel med läkemedel

4.4 Apoteksbolaget och apotekskoncemen

Apoteksbolaget är ett aktiebolag med 75 miljoner i aktiekapital. Två tredjedelar av aktierna ägs av staten och en tredjedel av Apoteksbolagets pensionsstiftelse.

Apoteksbolagets styrelse

Apoteksbolagets styrelse består nio ordinarie ledamöter och fem suppleav anter. Av dessa utses sex ordinare ledamöter och två suppleanter staten, av

en ordinare ledamot och en suppleant Apoteksbolaget AB:s pensionsstif-

av

telse samt vardera en ordinarie ledamot och en suppleant Farmaci-

av

förbundet och Sveriges Farmacevtförbund enligt lagen 1987:1245

om

styrelserepresentation för privatanställda. Nuvarande sammansättning av styrelsen finns i bilaga

Apoteksbolagets dotterbolag och organisation

Apoteksbolaget har nedanstående helägda dotterbolag: ADAAB partihandel -

Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi AB II-IE

-

Aspviks gård AB kursgårdsprojekt

-

Spångatorgets Fastighets AB

- Pärlan Hotell AB -

Kemi och Miljö AB konsultföretag miljöområdet

-

Apoteksbolaget har därutöver en fristående resultatenhet, Apoteksbolagets

Produktion Laboratorier APL som tillverkar, utvärderar och kontrollerar läkemedel och läkemedelsnära produkter. APL behandlas internt som ett

eget bolag men är inte ett eget juridiskt objekt. APL har totalt 446 anställda.

Apoteksbolaget innehar 60 procent av aktierna i Kårhuset Pharmen AB kårhus för farmacistuderande.

Moderbolagets verksamhet leds strategiskt företagsledning, direk-

av en tion, som utöver VD och apoteksverksamhetens chef består cheferna för av specialistsektorema och styrelsens sekreterare. I VD: s kansli ingår kvalitetssäkring, företagsinformation, ett utredningsoch rättssekretariat samt bolagsstyrelsens sekretariat.

För dotterbolag och resultatenheter tillsätts intemstyrelser med huvudsakligen intern representation. Intemstyrelsema leds av någon medlem i

koncemledningen.

Apoteksbolagets organisation illustreras av figur 4.1 på omstående sida.

Detaljhandel med läkemedel

Figur 4.1 Apoteksbolagets organisation

KONCERNCHEF Kansli OCH VD sektorer för policy och stöd Dotterbolag

Administration ADA AB

Driftsektorn EkonomiFinans IHE Operativ apoteksverksamhet

ÖESKF Aspviks gård AB FarmaciSortiment GIC Spångatorgets Fastighets AB Personal Apoteksgrupper 36 Pärlan Hotell AB Apoteksutveckling Kemi och Miljö AB

FA:L7

Apotek 865

L_4

Källa: Årsredovisning 1993 för Apoteksbolaget AB

Totalt har Apoteksbolaget 11 506 anställda vid årsskiftet 199394, fördelade

på följande kategorier, motsvaramde 9 400 heltidstjänster tabell 4.3.

Källa: Årsredovisning 1993 för Apoteksbolaget AB

Driftsektorn

Driftsektom för apotekens verksamhet, drift och investeringar, och

ansvarar

för att verksamheten drivs mot de mål VD och direktion.

som anges av

Sektom består av 36 apoteksgrupper med totalt 868 apotek 11 1993. Varje apoteksgrupp leds av en apoteksdirektör leder med 10 till

som en grupp

40 apotek. Till finns knuten viss specialistkompetens, Varje apotek

gruppen leds av en apotekschef. Apoteksdirektörema och apotekschefema har regionalt

och lokalt operativt ansvar enligt fastlagda mål och policies. Centralt har sektorns verksamhet följande struktur Figur 4.2.

Figur 4.2 Organisation Apoteksbolagets driftsektor av

Profil och servicekvalitet

Driftresultat CHEF OCH KANSLI Driltservice

Affärsområden

Recept- Egenvárds- Sjukhus Kommun Försvar kunder kunder

Källa: Årsredovisning 1993 för Apoteksbolaget AB

Detaljhandel med läkemedel 83

Affärsområdena är basen för Driftsektoms organisation. Deras huvuduppför resultat och lönsamhet inom respektive område. En gift är att ansvara viktig förutsättning för varje områdes utvecklad kontakt med ansvar är en linjeorganisationen, dvs. apoteksgruppema och apoteken. Detta innebär att den kompetens och det intresse finns apoteken skall mobiliseras som ett sådant sätt att decentralisering och stordriftsfördelar kompletterar varandra på ett naturligt sätt. Driftsektoms resultatkrav apoteksgruppema ställs genom Driftresultat, som har det samlade ansvaret för resultatuppföljningen.

Driftse rvice har ansvaret för att i dialog med apoteksdirektörema fonnu-

lera krav och beställningar inom prioriterade områden, som ny- och ombyggnad, ADB-utveckling, transport- och distributionsverksamhet samt utbildning. Driftservice har också, i samarbete med affärsområdesansvariga, kontakter med de myndigheter är viktiga för apoteksverksarnheten. Inom som Driftservice finns dessutom funktioner för t.ex. kundklagomål. Profil- och servicekvalitet har ansvar för att utveckla och stödja apotekens servicemätningar, profil och förslagverksamhet. Driftsektom har 49,5 anställda huvudkontoret.

Sektor Administration Den administrativa sektorn är indelad i fem olika enheter, Apoteksadministration, Ekonomiadministration, Personaladministration, Analys utveckling samt Informationsteknologi. Sektor Administration har 48,5 anställda.

Sektor Ekonomi och Finans

Ekonomi och Finans-sektom är indelad i sex olika enheter, Koncemkontroller, Finans, Fastighetsförvaltning, Förlag, Intendentur och Inköp. Totalt har sektorn 96,6 anställda.

Sektor F armadSortiment

FamiaciSortiment-sektoms primära uppgift är sortiments- och informations- Sektom har tre avdelningar med sortimentsansvar; receptbelagda ansvar. läkemedel, receptfria läkemedel samt handelsvaror. Informationsansvaret delas två avdelningar, information för kund apotek och information till sjukvården. Vidare finns inom sektorn redaktionen för tidningen Apoteket och Giftinformationscentralen.

84 Detaljhandel med läkemedel

Sektor FarmaciSortiment har 94 anställda 26 arbetar Giftvarav inforrnationscentralen.

Sektor Personal

Personalsektoms verksamhetsområden omfattar arbetsmiljö, kompetensförsörjning och anställningsvillkor. Totalt har sektorn 45,2 anställda.

Sektor Apoteksutveckling

Sektom för apoteksutveckling för utveckling interna distribu-

ansvarar av

tionssystem och arbetsrutiner, den övergripande etableringspolitiken samt svarar för stödverksamheten kring apoteksnätets uppbyggnad. Här ligger också ansvaret för hyresförhandlingar. Sektor apoteksutveckling har totalt

37,1 anställda.

4.5 Apoteksbolagets samhällsåtaganden

och myndighetsuppgifter

Flera av de funktioner som Apoteksbolaget åläggs enligt avtalet med staten

är sådana som i andra länder handhas myndigheterna. Apoteksbolagets av

styrelse har också beslutat åtaganden för Apoteksbolaget, antagli-

om som

gen inte hade gjorts om företaget hade haft enbart kommersiella mål. Om

detaljhandelsmarknaden apoteksmarknaden förändras kan flera de av nu

nämnda åtagandena komma att prioriteras lägre bolaget. Vad skulle

av som krävas i en sådan situation diskuteras längre fram.

Rikstäckning av apoteksservice, beslut om lokalisering

Iavtalet med staten, 2 att bolaget skall för god läkemedelsanges svara en

försörjning och att bolaget skall ha ett rikstäckande system för att distribuera

läkemedel som är väl avpassat till lokala förhållanden och tillgodoser kravet

på en säker, rationell och effektiv läkemedelsförsörjning. I 4 § att

anges

bolaget bestämmer, i vilken utsträckning apotek och andra försäljnings-

ställen för läkemedel skall finnas och de skall belägna. Vid var vara

lokalisering och utformning av försäljningsställen skall bolaget enligt avtalet eftersträva en god service till allmänhet och hälso- och sjukvården. Samtidigt skall läkemedelskostnadema hållas på en rimlig nivå.

Detaljhandel med läkemedel 85

Som tidigare beskrivits har Apoteksbolaget tolkat detta som att varje kommun bör ha minst ett apotek. Dettadessa apotek kompletteras sedan

med apoteksombud, avståndet till närmaste apotek är stort. Då befolk-

om ningsunderlaget är starkt varierande i landet innebär det att vissa apotek drivs utan lönsamhet eller med förlust. I en tänkt konkurrenssituation är det

möjligt att Apoteksbolaget väljer att upprätthålla en rikstäckande service av marknadsföringsskäl. Det är dock det allmännas uppgift att garantera en

tillfredsställande service i landet.

Apoteksbolaget beslutar även eventuell omlokalisering av befintliga

om

apotek. Det är ett i branschen känt faktum att ett läge i närheten av något eller

helst flera av de statliga monopolföretagen ärpositivt för kundtillströmningen. Var Systembolaget, Posten och Apoteksbolaget etablerar sina enheter är

därför stor betydelse, inte bara för den verksamheten utan också för av egna

andra näringar. Speciellt påtagligt blir detta när en eller flera av dessa statliga bolag beslutar sig för att flytta. Detta får nämligen ofta betydande effekter för

den övriga detaljhandelns möjligheter. Även monopolföretagens kontroll över ombudsverksamheten kan få

vissa snedvridande effekter. Detta har kanske varit mest påtagligt vad gäller Systembolaget gäller också de andra två statliga monopolföretagen.

men

Problem ur konkurrenssynpunkt kan uppstå i två hänseenden, dels kan det

problem för ett företag som nekas ombudsverksamhet, medan den vara närmaste konkurrenten utses till ombud, dels kan ett skickligt ombud genom

sina framgångsrika insatser mista den källa till inkomst som ombudsverksamheten innebär genom att monopolföretaget uppfattar marknaden så betydande att de etablerar en filial.

som

Mycket talar för att reglerna för etablering av apotek och apoteksombud

behöver över för att möjligt eliminera de beskrivna oönskade ses om nu effekterna.

4.5.2 Kompetens på apotekspersonal

I avtalet med staten, 10 att bolaget skall se till att den personal som

anges

sysselsätts inom läkemedelsdistributionen uppfyller de krav som måste

uppställas från säkerhetssynpunkt.

Det innebär att det är bolaget som har att besluta om vilken kompetens

skall finnas apotek och övriga försäljningsställen för läkemedel,

som

utöver vad krävs i receptkungörelsen för utlämnande av läkemedel mot

som

recept. Detta är något unikt svenskt. I andra länder regleras framför allt kraven på apotekschefen, dvs. kraven den ansvarar för verksamhe-

som ten.

Även kompetensen hos ombuden viktig fråga. Att kraven

är en

kompetens sänks i glesbyggd är förståeligt med tanke på det begränsade

86 Detaljhandel med läkemedel

kundunderlaget. När ombud lokaliseras till mer tättbebyggda områden är det

dock rimligt att staten borde få göra avvägningen mellan service och

säkerhet, inte Apoteksbolaget. Detta är fråga får ännu större aktua-

en som

litet, om egenvårdsapotek får öppnas i framtiden. Det är inte acceptabelt

att

apoteksombud skall kunna konkurrera ut egenvårdsapotek allra helst inte

inom områden, som inte kan rubriceras glesbygd. som

4.5.3 Producentobunden information

I 2 § anges att bolaget skall verka för tillräckligt omfattande saklig

en

information ifråga om läkemedel, ofta kallad producentobunden information. Apoteksbolaget gör här stor insats omfattar bland

en som annat Läkemedelsboken och information till läkarkåren från apoteken. Det är osäkert i vilken utsträckning sådan verksamhet fortsätter i situation en en med konkurrens. Detta ansvar bör principiellt läggas myndigheterna. Istället för att använda begreppet producentobunden information, är som

felaktig då ingen information kan helt fristående från producenten,

vara

förordar utredaren att begreppet offentlig information används istället.

4.5.4 Läkemedelsstatistiken

I 2 § anges att bolaget skall noggrant följa utvecklingen läkemedelsområdet inom och utom landet. Bolaget skall också medverka till att en

fortlöpande statistik produceras över läkemedelsförbrukningens art och omfattning. Statistik över läkemedelsförsäljningen sammanställs idag dels Apoteks-

av bolaget AB och dels av Läkemedelsstatistik AB LSAB. Samarbete sker mellan bolaget och LSAB för att statistiken skall bli så heltäckande som

möjligt och för att undvika onödigt dubbelarbete, Detta ömsesidiga

samar-

bete mellan bolaget och LSAB, samt ADA och KD har medför Sverige

att

idag har en mycket bra och detaljerad statistik uppfyller kraven från

som

bolaget, myndigheter och läkemedelsindustrin väl fungerande

en läkemedelsstatistik. Den utgör vidare ett bra underlag för medicinsk och

ekonomisk forskning. Inom bl.a. den kontinuerliga biverkningsuppföljningen som görs av Läkemedelsverket fyller väl fungerande och heltäckande

en

statistik över läkemedelsförsäljningen viktig roll för att bl.a. kunna göra

en

bedömningar av incidensen av olika biverkningar.

Grunden för den statistik LSAB varje månad sammanställer över som

försäljningen är dels partihandelns, dvs. ADA:s och KD:s försäljning till Apoteksbolaget, och dels den försäljning som sker vid sidan KD och

av

ADA, vilken LSAB erhåller uppgifter direkt från berörda företag, t.ex.

om

SOU 1994: l 10 Detaljhandel med läkemedel 87

SBL, SVA och övrig direktförsäljning som sker via ADA och KD, sammantaget från ett tiotal företag. Den sammanställning LSAB gör utifrån detta underlag erhållerApotekssom bolaget. Denna sammanställning används ocskå underlag för den vidare som bearbetning LSAB gör uppdrag av läkemedelsföretagen. som

LSAB i sin tur erhåller kompletterande statistikuppgifter från Apoteksbolaget, bl.a. avseende försäljningen till den slutna vården, Härutöver tas i

statistiken hänsyn till returer och omsättningen av beredskapslagren av läkemedel LSAB ställer vidare kontinuerligt statistik till Läkemedelsverkets LV:s

och Överstyrelsen för Civil Beredskaps ÖCB:s förfogande.

Som en effekt av Apoteksbolagets fortgående datorisering av apoteken

med bl.a. datoriserade kassatenninaler kommer möjlighet att finnas att

basera statistiken för huvuddelen försäljningen uppgifter från försälj-

av ningen från apotek till konsument. Detta kommer dock inte att bli heltäck-

ande för den totala läkemedelsförsäljningen utan komplettering kan komma att krävas även från andra källor, såsom detaljhandelsförsäljning från annan

detaljhandel än nuvarande apotek och direktförsäljning till den slutna vården. Enligt utredarens bedömning bör det finnas förutsättningar att åstadkomma detta inom för den statistikproduktion som sker idag. Det är ramen dock viktigt att ha i åtanke att de olika intressentema, detaljhandeln,

sjukvårdshuvudmännen, läkemedelsindustrin och olika myndigheter ställer skilda krav på denna statistik, Läkemedelsindustrin önskar en detaljerad och

frekvent statistik, medan intresset för stora tidsserier, för än ett antal år, mer är mindre. För myndigheterna är det istället långsiktiga trender som är mest intressesant att studera. Här är intresset också stort att jämföra utvecklingen mellan olika länder. Detta bör dock inte hindra att basmaterialet är detsamma och att olika data sammanställs detta gemensamma basmaterial. ur Utredaren vill understryka vikten att läkemedelsstatistiken också i av framtiden är heltäckande och uppfyller de krav som berörda myndigheter, framför allt LV och RFV ställer statistiken.

4.5.5 Försvarsförberedelser

I 3 § att bolaget åtar sig att för de försvarsförberedelser som anges svara

framgår bilaga till avtalet. Det fullständiga avtalet återfinns i bilaga 2.

av

Utredningen från sjukvårdsstyrelse fått

har i en skrivelse Försvarets underlag för bedömning Apoteksbolagets roll. Sammanfattningsvis en av kan konstateras att den militära läkemedelsförsörjningen fungerade före

Apoteksbolagets tillkomst, att Apoteksbolaget löst sin del av den militära

läkemedelsförsörjningen ett bra sätt och slutligen att det inte finns något

88 Detaljhandel med läkemedel

hinder för försvaret att med personalstyrka och därmed samma samma kostnad för idag själv lösa sin militära staten som uppgift. Det bör slutligen poängteras att det hela tiden varit de militära myndigheterna som haft ansvaret för den militära läkemedelsförsörjningen även om vissa delar lagts ut entreprenad till Apoteksbolaget, vilket också framgår av punkt lO i bilagan till avtalet mellan staten och Apoteksbolaget -Mellan bolaget och å sidan samt berörda central förvaltningsmyndigheter å den ena andra skall ett leverantörkundförhållande råda. Apoteksbolaget erhåller ersättning för de tjänster som utförs, dels genom att försvarsmakten köper läkemedel enligt villkor motsvarande samma som sjukhusleveranser till den allmänna hälso- och sjukvården, dels genom att ersättning utbetalas till Apoteksbolaget för utförda tjänster i övrigt, enligt överenskommelse mellan bolaget och försvarets sjukvårdsstyrelse. Ett sådant avtal är helt oberoende monopolets existens. av

4.5.6 Giftinformation

Genom beslut iApoteksbolaget styrelse tog bolaget från och med den 1 juli 1988 över ansvaret för Giftinformationscentralen GIC. GIC service till ger allmänheten och sjukvården i akuta förgiftningsfrågor. Samtliga förgiftningsfall dokumenteras och följs upp. Basverksamheten ärtelefonrådgivning dygnet runt, 1992 hade GIC 56 000 förfrågningar 82 procent från varav allmänheten och 18 procent från sjukvården. GIC har stor sjukvårdsen ekonomisk betydelse att den ringer får korrekta råd och snabbt genom som kan vidta rätt åtgärder. Många tillbud kan därigenom klaras i hemmiljö och därigenom undviks sjukhusbesök. En fungerande giftinforrnation är nationellt intresse och det är också av ett internationellt åtagande.

4.5.7 Hälsoekonomisk

forskning

I SOU 1984:82 anges att Apoteksbolaget saknar ett obundet med organ resurser och förmåga att utnyttja den omfattande läkemedelsstatistiken till studier och bedömningar av samspelet mellan läkemedelskostnader och sjukvårdskostnader, värdering av olika läkemedels pris med hänsyn till effekterna vården, uppföljning konstaterade statistiska fakta för att av närmare tolka deras innebörd etc. Apoteksbolaget förvärvade av denna anledning Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi IHE från läkemedelsindustriföreningama år 1988. IHE är ett helägt dotterbolag till Apoteksbolaget. Verksamheten skall i första hand bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling inom tre områden; Forsk-

Detaljhandel med läkemedel 89

ning, utredning och konsultverksamhet, utbildning och information samt

kunskapsförrnedling mellan forskare och beslutsfattare. Ett stående uppdrag

är att för Apoteksbolagets räkning arrangera seminarier med läkemedelskommittéer över hela landet. lHEzs forskningsinriktning ärhälsoekonomiska

studier och institutet har ett samarbete med Lunds Universitet samt löpande internationella kontakter, vilket är förutsättning för att hålla sig informeen rad de senaste internationella rönen området. om 1992 26 procent lHEzs verksamhet är finansierad av Apoteksvar av bolaget, resterande erhölls genom externa uppdrag. Detta var en resurser

avsevärd förbättring gentemot 1991 då 55 procent av omsättningen finansie-

rades internt. Hälsoekonomi är ett strategiskt viktigt område, inte bara för Apoteks-

bolaget utan också för hälso- och sjukvården. Det finns en stark utveckling

i världen mot ökade krav hälsoekonomiska studier för nya läkemedel.

Detta på grund av den resursknapphet som sjukvården i de flesta länder

tvingats acceptera. Att så effektivt som möjligt utnyttja befintliga resurser är

därför viktigt idag än tidigare. Riksförsäkringsverket har därför ett än mer genuint intresse denna typ studier som underlag för att kunna bedöma av av ett nytt läkemedel ska omfattas av läkemedelsförsäkringen. om

4.5.8 Tillhandahållandeskyldighet

Enligt 5 § i avtalet åligger det Apoteksbolaget att begäran snarast möjligt

anskaffa och tillhandahålla läkemedel som förordnats av behörig läkare, tandläkare, veterinär eller andra som har rätt att förskriva läkemedel. Bolaget skall också tillhandahålla farmacevtiska specialiteter och andra ändamåls-

enliga läkemedel som får försäljas receptfritt.

Ex tempore-tillverkning

När det gäller industriellt producerade läkemedel utgör detta inget problem, eftersom det är fullt möjligt att kräva att alla apotek skall tillhandahålla dessa. När det gäller extemporeläkemedel är situationen en annan. Apoteksbolaget har successivt centraliserat denna tillverkning till fyra tillverkningsenheter, kompletterat med viss tillverkning framför allt sjukhusapotek. Det vore

oekonomiskt kräva alla apotek skulle anskaffa utrustning för att nu att tillverkning av läkemedel. Apoteksbolagets Produktion och Laboratorier APL som drivs som en resultatenhet, tillverkar i stort sett hela landets behov av ex temporeegen

läkemedel. I viss utsträckning sker temporetillverkning också sjukhus-

ex apoteken och ett fåtal andra apotek.

90 Detaljhandel med läkemedel SOU 1994: 10 1

Idag tillverkar APL således den absoluta merparten de läkemedel av som förskrivs men som inte tillhandahålls industrin. Antalet produkter är av mycket stort och vissa av dem är av tveksamt medicinskt värde. För del en av dessa produkter är omsättningen så stor att de tillverkas i större skala, så

kallade lagerläkemedel. Detta sortiment omfattas läkemedelslagen och

av kommer därför att granskas Läkemedelsverket. Merparten produktioav av nen sker dock som egentlig extempore, dvs. tillverkas för ett speciellt recept.

Vissa av dessa extemporeläkemedel är så snarlika befintliga lagerläkemedel

att det är svårt att motivera extrakostnaden medicinskt. Det därför vore av

värde om Läkemedelsverket gjorde genomgång sortimentet och

en av

bedömer dessa produkters kvalitet, säkerhet och effektivitet. Om några

av produkterna, vilket är troligt, inte motsvarar verkets krav bör dessa inte

längre tillhandahållas. För ytterligare några kan det troligen ifrågasättas

om

de skall omfattas av läkemedelsförsäkringen. Efter Läkemedelsverkets genomgång bör RFV ta ställning till vilken del av sortimentet skall

som

omfattas av läkemedelsförsäkringen.

Icke registrerade läkemedel, och antidoter

serum

Vissa läkemedel har en så liten försäljning i Sverige att det inte är intressant för något företag att registrera dem i Sverige. Om läkemedlet är registrerat i något annat land, kan den läkare att hennes patient behöver detta

som anser

läkemedel ansöka hos Läkemedelsverket s.k. licens. Detta är ett försälj-

om

ningstillstånd för en specifik patient för ett specificerat läkemedel. Några

av dessa läkemedel är av den naturen att när de behövs är det bråttom, t.ex. onnoch spindelserum, antidoter mot ovanliga gifter, sällsynta medel mot vissa

blodsjukdomar, och vissa läkemedel för behandling akuta metabola

av kristillstånd vid ärftliga änmesomsättningssjukdomar, etc.

Här har Apoteksbolaget apoteket C W Scheele i Stockholm

genom en särskild service som innebär att ett brett sortiment dessa mycket sällan av

efterfrågade men livsavgörande läkemedel finns i lager. Apoteket har byggt upp rutiner med polis, frakt- och flygföretag för att snabbt kunna levera

läkemedlen helst i Sverige. För del dessa läkemedel är var som en av

användningen så liten, och lagerkostnaden så stor, att detta är det enda lagret i de nordiska länderna. Flera exempel finns också Scheele-apotekets

service för att få fram livsviktiga läkemedel till utlandet till svenska medborgare och anställda svenska företag, både i och utanför Europa.

En förutsättning för denna verksamhet är att apoteket alltid har jour, dvs

att apoteket kan nås telefon vid alla tidpunkter dygnet. Det har gjort per det möjligt för apoteken att hänvisa till C W Scheele när de inte har öppet, vilket också praktiskt taget alla svenska och utländska läkemedelsföretag gör liksom Läkemedelsverket.

Detaljhandel med läkemedel 91

Detta är unik service som det är viktigt att bevara även i framtiden. Idag en

är prissättningen sådan att verksamheten kräver bidrag från Apoteksbolaget

centralt.

4.6 Finansiell Apoteksbolaget analys av

Inledning

Öhrlings Reveko AB utförde våren 1993 uppdrag av LFU 92 en finansiell

analys avseende Apoteksbolaget. I detta avsnitt redovisas huvudpunktema i den av utredningen beställda rapporten.

Den finansiella analys som Öhrlings Reveko utförde skulle:

Apoteksbolaget använda effektivitets- och produktivitets- - belysa de av måtten

särskilja Apoteksbolagets kostnader för samhällsgemensamma icke

-

kommersiella uppgifter från dem härrör från ren affärsverksamhet

som

genomföra uppdelning av bolagets kostnader för information till

- en

patienter respektive receptförskrivare. Kostnaderna avseende infonna-

tion till förskrivare skulle om möjligt delas upp förskrivare i öppen respektive sluten vård dela bolagets intäkter och kostnader avseende bolagets rörelsegrenar - upp belysa kostnaderna för distribution, fördelade produktgrupper belysa lönsamheten och eventuell korssubventionering mellan bolagets -

olika produktgrupper

analysera och belysa lagerkostnaderna apotek med avseende

-

kostnadsslag och produktgrupper

belysa lokaliseringens inverkan de enskilda enheterna vad avser -

lönsamhet och eventuella kostnader för att upprätthålla service i glesbygd

etc.

Som underlag för utredningen användes årsredovisningar för bolag inom apotekskoncemen 1988-1992, koncemutredningen KU 91 samt interna resultatrapporter. Materialet kompletterades genom diskussioner med ett flertal företrädare för Apoteksbolagskoncemen.

Utredaren har sedan Öhrlings Revekozs utredning gjordes haft tillgång

till 1993 års årsredovisning för Apoteksbolaget AB.

92 Detaljhandel med läkemedel

4.6.2 Produktivitet och effektivitet

I utredningen definieras produktiviteten kvoten mellan produkter

som output och produktionsresurser input, medan effektiviteten definieras som kvoten mellan produkternas värde med hänsyn till målen för verksamheten och värdet av produktionsresursema. Produktiviteten saker anger om

görs rätt, medan effektiviteten i vilken utsträckning rätt saker görs.

anger Effektiviteten kan hänföras till tre områden, nämligen

balansräkningens utnyttjande, dvs. hur effektivt företagets tillgångar

resurser utnyttjas. Användbara mått är olika omsättningshastigheter

utnyttjandet av arbetsresurser, dvs. hur effektivt företagets personal

-

sysselsätts. Användbara mått är omsättning eller bruttovinst anställd

per

kostnadsintäktsstrukturens effektiva uppbyggnad effektivite- - mätt som ten i biuttovinsten fördelad personalkostnader, omkostnader, avskriv-

ningar, finansnetto etc. Även andra mått kan användas kostnaden

som per arbetstimma, proportionen mellan direkt och indirekt tid, intäktemas

fördelning per kund, olika distrikt, marknader, orderstorlekar etc.

ÖhrlingsReveko konstaterar att Apoteksbolagets nyckeltal huvudsakligen

består av produktivitetsmått och egentligen inga effektivitetsmått. De nyckeltal som främst används för den interna styrningen apoteksverksamheten är av vägd produktivitet, dvs. en sammanvägning mellan antal expeditioner per

arbetad timma och antal handköpskunder arbetad timma. Eftersom 80

per procent av apotekens kostnaderär personalkostnader exklusive vamkostnader,

bör detta kunna ett användbart produktivitetsmått. En brist ärdock

anses vara att hänsyn tas till olika personalkategoriers lönekostnader. Effektivitetsmått bygger däremot på att produktiviteten sätts i relation till

verksamhetens syfte. Detta innebär att ett stort antal expeditioner arbetad

per

timma i apotek kan vara fördelaktigt under förutsättning att kravet

en

lämnad service och information samtidigt uppfylls. En hög omsättnings-

hastighet i lagret är endast bra detta inte inkräktar kravet om om

leveranssäkerhet och tillgänglighet.

Att konstruera effektivitetsmått för den verksamhet Apotekstyp av som

bolaget bedriver, är behäftat med svårigheter beroende på att de uppgifter

av

icke kommersiell natur avtal ålagts Apoteksbolaget staten,

som genom av inte är direkt kvantiñerbara.

Det system för administrativ prissättning tilllämpas inom Apoteks-

som

bolaget uppmuntrar inte till effektivitet. En övergång till dyrare läkemedel

ger automatiskt ett förbättrat resultat även ingen effektivisering om av

verksamheten sker. I utredningen från Öhrlings Reveko framhålls att en

marginalsänkning inte behöver vara uttryck för effektiviseringsvinster.

Detaljhandel med läkemedel 93

Ägarnas ekonomiska krav verksamheten har framgått av bolags-

ordningen, där det stadgades att ägarna skall erhålla 6 procent iutdelning

aktiekapitalet samt uppnå en tillväxt i finansiell balans. Detta innebär att det saknas avkastningskrav på hela det av ägarna insatta kapitalet. Ett avkast-

ningskrav bör gälla förräntningen hela det egna kapitalet, alltså både aktiekapital och innehållna vinstmedel framhålls i utredningen. Ett rimligt avkastningskrav eget kapital inkluderande realränta, inflation och riskkompensation efter skatt, kan bedömas ligga ca 13 procent

efter skatt och på drygt 17 procent före skatt.

Bolagets risk har bedömts sammantaget vara låg. För moderbolaget med dess monopolställning ligger den kommersiella risken 1-2 procent,

medan den är något högre för ADA, 4-5 procent mot bakgrund av att bolaget

har en konkurrent samt att det råder etableringsfrihet inom partihandelsledet.

Sammanfattningsvis konstaterar Öhrlings Reveko i sin rapport att om ett

bolag skall växa i finansiell balans är inte hela vinsten utdelningsbar. Vid ett

avkastningskrav på 13 procent justerat eget kapital, inflation 4 procent

och en antagen real tillväxt om l procent ärutrymmet för utdelning 8 procent. Detta hade motsvarar en utdelning 123 Mkr 1992 jämfört med detta års verkliga utdelning 4,5 Mkr.

Öhrlings Reveko påpekar dock att under en övergångstid kan utdelningen

vara högre än 8 procent, då den nuvarande Soliditeten överstiger vad som

fordras långsiktigt. Frågan gällande de låga avkastningskraven Apoteksbolaget och bola-

gets goda soliditet har redan observerats av Social- och Finansdepartementen. I budgetpropositionen 199495 föreslås en betydande höjning av aktieutdel-

ningen, 750 Mkr till ägama, varav dock en tredjedel går till pensions-

stiftelsen och indirekt minskar bolagets avsättningsbehov för pensioner. Det höga beloppet motiveras Apoteksbolagets vinst 1993 och bolagets växav

ande soliditet. I årsredovisningen för 1993 anges att Soliditeten boksluts-

dagen 1992 uppgick till 27,5 procent och vid samma tid 1993 till 36,7 procent, dvs en ökning med 9,2 procent eller med ca 33 procent. Det egna kapitalet inklusive 70 procent av obeskattade medel uppgick den 1 januari 1994 till 1 844 Mkr. Motsvarande kapital l januari 1993 var 1 243 Mkr enligt 1993 års årsredovisning.

4.6.3 icke kommersiella uppgifter i Apoteksbolagets enlighet med avtalet med staten

Apoteksbolagets intäkter härrör från två håll, från kunderna och från

läkemedelsförsäkringen. Huvudparten av inkomsterna är häri genom skatte-

finansierat.

94 Detaljhandel med läkemedel

Apoteksbolaget är ett privaträttsligt subjekt. lett avtal med staten har dock bolaget ålagts att utföra vissa icke kommersiella funktioner, statsmak-

som ten önskat främja. Enligt avtalet med staten skall Apoteksbolaget fullgöra följande skyldigheter:

noggrant följa utvecklingen läkemedelsområdet inom och utom landet

ha ett rikstäckande system för att distribuera läkemedel, är väl - som

avpassat till lokala förhållanden och som tillgodoser kravet på säker,

en rationell och effektiv läkemedelsförsörjning

ha den lager- och leveransberedskap i fråga om läkemedel som behövs för

-

att tillgodose hälso- och sjukvårdens behöriga krav

verka för en tillräckligt omfattande saklig information ifråga läke-

- om medel medverka till att en fortlöpande statistik produceras över läkemedels- -

förbrukningens art och omfattning

Det åligger vidare bolaget att begäran snarast anskaffa och tillhandahålla

läkemedel som förskrivits av behörig läkare, veterinär eller andra, som har

rätt att skriva ut recept på läkemedel. Bolaget har också åtagit sig att fullgöra

vissa försvarsförberedelser.

De flesta av de uppgifter är knutna till huvudkontorets verksamhet

som

är sådana som skulle utförts även om avtalet med staten inte förelegat. Enligt avtalet skall bolaget bl a bygga upp och underhålla sin kunskap om

läkemedelsområdet nationellt och internationellt. Ett sådant kunskaps-

uppbyggande är nödvändigt för varje företag som framgångsrikt vill agera

på marknaden. Avtalet med staten på denna punkt medför inte ytterligare kostnader för bolaget. Att ha ett rikstäckande system för att distribuera läkemedel samt att vid

lokaliseringen av apotek eftersträva en god service till allmänheten till en rimlig kostnad utgör en policyförklaring, som torde överensstämma med gängse företagsekonomiska målformuleringar. Detta krav kan således inte

hänföras till bolagets avtal med staten.

Glesbygdskostnader; statistik m.m.

Apoteksbolaget driver ett antal apotek, som enligt Apoteksbolaget inte är vinstgivande men som Apoteksbolaget måste driva för att uppfylla avtalet med staten.

Detaljhandel med läkemedel 95

I en intern utredning anger Apoteksbolaget att deras åtaganden utöver ren kommersiell verksamhet innefattar glesbygdsåtaganden avseende apotek,

apoteksombud i glesbygd, jourläkemedel och jouröppna apotek. För 1991 kan dessa kostnader kvantiñeras till knappt 75 Mkr enligt

Öhrlings Reveko, varav kostnaderna för jouröppna apotek och apoteks-

ombud i glesbygd svarar för 36 respektive 20 Mkr. Kostnaderna för apotek i glesbygd uppskattades till 13 Mkr. Sammanlagt beräknas kostnaden för

glesbygdsservice till knappt 35 Mkr.

Beräkningarna bygger att ett bidrag 5 procent utgör en godtagbar

Den totala avvikelsen från denna för 243 fristående apoteken norm. norm och 170 apotek vid vårdcentraler med lägre bidrag än 5 procent uppgick 1991

till knappt 130 Mkr. Ca 95 Mkr härav kunde hänföras till de fristående apoteken och 32 Mkr till vårdcentralsapoteken. 119 av de nu nämnda apoteken klassificerades som glesbygdsapotek. Den totala avvikelsen från bidragsnormen 5 procent för dessa apotek

var 13 Mkr, varav 7 Mkr gällde fristående glesbygdsapotek och 6 Mkr

glesbygdsapotek vid vårdcentraler.

Öhrlings Revekozs utredning visar att merkostnaden för att driva apotek

i glesbygd är relativt liten i jämförelse med merkostnaden för vissa andra apotek och centrala apotek. Vissa ofullständigheter i grundmateriatyper av

let kan dock göra att kostnaderna för glesbygdsapoteken något underskattas.

En försiktig uppskattning är att kostnaderna för glesbygdsservice och för jourservice inte överstiger 100 Mkr per år.

Det åligger vidare Apoteksbolaget att svara för läkemedelsstatistiken.

Arbetet utförs av två enheter inom Apoteksbolaget. En viss del statistiken av är att betrakta som kommersiellt planeringsunderlag för internt bruk. Repre-

sentanter för bolaget uppfattar att cirka 50 procent av statistiken samlas för

externa beställare. 1992 beräknades pris- och statistikenheten kosta ca

13 Mkr, varav statistik för ca 5 Mkr ansågs motiverade av avtalet med staten.

Den fria förskrivningsrätten innebär att bolaget måste tillhandahålla fabrikantlösa läkemedel andra industrin tillverkade läkemedel även om av kan ersätta APL-producerade läkemedel till lägre kostnader. Tillverkningen av dessa läkemedel innebär ingen extra nettokostnad för Apoteksbolaget. Verksamheten ger istället ett inte obetydligt överskott. Däremot är kostnaderna för RFV för dessa produkter relativt hög. Giftinformationscentralen svarar för upplysningar avseende förgiftnin gs-

symtom till sjukvården och allmänheten i enlighet med avtal med staten.

Kostnaden för denna tjänst är ca 15 Mkr. Avdelningen för Kemi och Miljö

svarar för miljöfrågor och olika typer av risker som är förknippade med

läkemedel. Verksamheten gav 1992 och 1993 ett visst mindre överskott. De sammanlagda kostnaderna för glesbygds- och jourservice, Gift-

inforrnationscentralen och extern statistik enligt avtal med staten uppgår

96 Detaljhandel med läkemedel

sammanlagt till ca 120 Mkr. På grund viss osäkerhet i grundmaterialet är av

kostnaderna avrundade uppåt. APL-produktionen ger Apoteksbolaget ett

överskott och avdelningen för Kemi och Miljö täcker sina egna kostnader.

F örsvarsberedskapen

Apoteksbolagets tillsyn av försvarets läkemedelslager sysselsätter 17 perso-

ner. Enhetens uppgift är att svara för planeringen av läkemedelsdistributionen i krissituationer samt för driften av 12 läkemedelscentraler. Hanteringen av

lagret sker så sätt att produkterna köps försvaret, således äger av som lagret. När sedan lagret skall omsättas köper Apoteksbolaget varorna.

Apoteksbolaget belastas således inte med några kapitalkostnader eller övriga kostnader för lagerhållning. För de anställda bolagets försvarsenhet ersätts bolaget av försvaret.

Information

En av de tyngre förpliktelsema iApoteksbolagets avtal med staten gäller

skyldigheten att bedriva information om läkemedel, dvs. i huvudsak information om läkemedlens användning. Skyldigheten avser dels information

till förskrivande läkare och dels till andra grupper inom sjukvården samt till

konsumenterna. Informationen handhas dels huvudkontoret den farmaceutiska genom

sektorn och dess informationsavdelning, dels av de enskilda apoteken. Den

farmaceutiska sektorn svarar för såväl den stödjande funktionen till apote-

ken som information som riktas mot läkare, sjukvården, huvudmännen samt

statsmakterna. Informationen apotek hanteras i första hand av de enskilda

farmaceutema och apoteksteknikema i deras normala kontakter med patien-

ter och sjukvårdspersonal, dvs. som kommersiell infonnation. Den information som bedrivs inom Apoteksbolagskoncemen är av två typer, dels den som sammanhänger med Apoteksbolagets avtal med staten, dels den som utgör en del av Apoteksbolagets kommersiella verksamhet. Den information som ges till läkemedelskommittéer och läkemedelsinforrnationscentraler av de enskilda apoteken hänger helt samman med Apoteksbolagets avtal med staten. Kostnaderna för apotekens bearbetning av läkemedelsstatistiken och den utbildnings- och informationsverksamhet som sker i det löpande kontaktarbetet med kunderna, bör däremot belasta den kommersiella verksamheten. Denna kostnad kan beräknas till 20-30 Mkr. Informationsverksamhet som bedrivs centralt omfattar dels material för intemutbildning och dels utveckling av den egna personalen. Egenvårdsenhetens kostnader kan också hänföras till intemutbildningen.

Detaljhandel med läkemedel 97

Inforrnationskostnader riktar sig direkt mot kunder uppskattade som

ÖhrlingsRevek0 till 19 Mkr, medan kostnaderna för infonnation till läkarna

angavs till 1 l Mkr. Fördelningen kostnaderna mellan de två är av grupperna mycket osäker.

I rapporten från ÖhrlingsRevek0 att infonnationskostnadema

uppgavs

var svåra att särskilja från andra kostnadsslag och att än större svårigheter

gjorde sig gällande, när kostnaderna skulle fördelas olika infonnations-

ändamål. Av intresse för LFU 92 är att få uppskattning kostnaderna för

en av den producentobundna informationen och information icke-komannan av mersiellt slag.

Svårighetema är emellertid stora att få fram exakta uppgifter. Detta

mer hänger samman med att personal t är engagerad i producentobunden som ex

information också fullgör andra funktioner inom bolaget. Att i efterhand med

hjälp av redovisningsdata försöka särskilja kostnaderna för den producent-

obundna informationen låter sig inte göras utan stora och kostsamma

arbetsinsatser. Den nu påtalade bristen i redovisningen kommer också till synes vid bedömningen av olika apoteks täckningsbidrag och lönsamhet. I många fall uppvisar apotek som sannolikt är lönsamma, negativt resultat. Förklaringen till detta är att apoteket påförts olika samkostnader,

typer av

t.ex. kostnader för apotekare också fullgör krävande uppgifter inom den

som obundna produktinfomiationen. De sammanlagda infonnationskostnadema

beräknade Öhrlings Reveko till cirka 130 Mkr. Övriga uppgifter kostna-

om der för olika infonnationsändamål kan endast grovt indikerar kostnademas

storleksordning.

4.6.4 Redovisat resultat och

ställning

Apoteksbolagskoncemen utgörs av Apoteksbolaget AB samt dotterbolagen ADAAB, IHE AB, Aspviks Gård, Pärlan Hotell AB, Spångatorgets Fastig-

hets AB och Kårhuset Pharmen AB.

Apoteksbolaget förvärvade 198889 Bankdata AB. Bankdata

samman-

slogs under 1990 med Apoteksbolagets interna datfunktion till

det nya

bolaget PS-Data AB. Vid utgången 1991 ägdes PS Data till 40 procent

av av

Apoteksbolaget och till 20 procent av ADA. 1993 och 1994 har ägarproñlen

ändrats i och med att PS-data förvärvats av WM-Data Nordic AB. Apoteks-

bolaget äger en minotitespost aktier i WM-data.

Apoteksbolagskoncemen

Avkastningen på totalt eget kapital har för Apoteksbolagskoncemen 1988-

92 legat en tämligen jämn nivå omkring 6-7 procent med undantag

av

4 14-1087

98 Detaljhandel med läkemedel

1989 när avkastningen var 4 procent. Jämfört med medianföretag inom

detalj- och partihandeln uppvisar Apoteksbolagskoncemen en låg avkast-

ning räknat totalt eget kapital. Avkastningen på totalt eget kapital är ett

mått resursanvändnin totalt sett. Måttet definieras som resultatet efter gen

finansiella intäkter i förhållande till balansomslutningen. På grund av att

Apoteksbolaget är ett statligt monopol är dock detta begrepp svårtolkat. Den

låga avkastningen kan nämligen beror på tre olika faktorer eller en kombination dessa, nämligen låg prisnivå, hög kostnadsnivå ocheller stort totalt

av eget kapital. Att Apotekskoncemen inte drivs i vinstsyfte kan ta sig uttryck i att

försäljningsprisema är lägre, att kostnaderna är högre eller att kapitalbindn-

ingen är större än vad som annars skulle vara fallet.

1993 redovisas ett resultat efter finansiella intäkter och kostnader på 875 Mkr jämfört med 211 Mkr 1992. Den stora redovisade vinstökningen 1993 har påverkats förändringarna i pensionskostnadema 1991-1993.

av

1991 och 1992 avsatte Apoteksbolaget stora belopp till pensionsstiftelsen grund av betydande nedskrivningsbehov i stiftelsens fastighetsinnehav och börsportfölj .Värdet aktieportföljen vid bokslutet 199394 hade emel-

av

lertid på uppgången aktiemarknaden återigen ökat. Eftersom

grund av

pensionsstiftelsens tillgångar värderas till marknadsvärde fick uppgången genomslag i redovisningen. Detta innebar att Apoteksbolaget inte behövde eller fick göra avsättningar till pensionsstiftelsen för upplupna pensionskostnader under 1993. Samtidigt erhöll också Apoteksbolaget en gottgörelse

107 Mkr från stiftelsen. Rörelsens kostnader har således inte under 1993 belastats med normala

pensionskostnader, vilket bör beaktas vid bedömningen av 1993 års resultat.

Ett sätt att skapa nyanserad bild Apoteksbolagets vinst är att räkna en mer av vinstgenomsnitt för 1991-1993 eller för 1992-1993 för att så sätt till ut ett

viss del eliminera de brister som periodiseringen av pensionskostnadema skapar. Den genomsnittliga vinsten för 1991-1993 och 1992-1993 uppgår till 403 Mkr respektive 544 Mkr. Vinsten redovisat resultat före

avser

bokslutsdispositioner och skatt. Att märka är att pensionsavsättningarna,

i det här fallet får viss karaktär bokslutsdisposition, redovisas helt som av -

korrekt under rörelsens kostnader. Enligt uppgift kommer Apoteksbolaget

i framtiden använda ändrade metoder, när det gäller redovisningen av

pensionskostnader för att undvika den nu beskrivna typen av periodiserings-

effekter på resultatet.

Koncernens balansomslutning har vidare ökat med 433 Mkr., vilket innebär att avkastningen definierad resultatet efter finansiella intäkter som

i förhållande till balansomslutningen har ökat något. Det är en rad olika förändringar skapat detta resultat: Personalkostnaderna har netto mins-

som

kat förutom på grund de ändrade pensionskostnadema också genom att de

av

SOU 1994: 10 Detaljhandel med läkemedel 99

lagstadgade arbetsgivaravgifterna sänkts med 9,1 procent under året. Den genomsnittliga löneökningen inom Apoteksbolaget 2,8 procent 1993, var medan försäljningsökning uppgick till drygt 10 procent, främst beroende att försäljningen av dyrare läkemedel ökade.

Enligt Öhrlings Reveko undersökning uppgick Apoteksbolagskoncemens

vinstprocent till drygt 2 procent under den analyserade perioden med undantag för 1989 då den var drygt 1 procent. Detta är lägre än medianvinstprocenten enligt SCB för detaljhandelsföretag med än 50 anställda mer under perioden 1988 till 1991, då motsvarande procenttal legat drygt 3 procent. Medianvinstprocenten för partihandelsföretag med än 50 mer anställda har under period sjunkit från 4,2 till 2,3 procent. Sammansamma taget har Apoteksbolagetskoncemen haft en låg vinstprocent. Under 1993 har vinstprocenten för koncernen förbättrats. Förklaringama härtill har berörts ovan.

Öhrlings Revekozs nu redovisade beräkningar bygger dock siffror

som inte korrigerats för de stora avsättningama till pensionsstiftelsen 1991 och 1992. I utredningen poängteras också avsättningen till pensionsatt om stiftelsen ersatts med förändringar pensionsskulden vid beräkningen av av vinstprocenten skulle denna uppgått till 4,2 procent, vilket är en hög vinstprocent jämfört med historiska värden för företag inom detalj- och partihandeln I årsredovisningen för 1993 redovisas vinstmarginalen till 4,6 procent. Apotekskoncemens kapitalomsättningshastighet sjönk från ungefär 3,0 gångerår under 1988-1989 till 2,8 gånger under 1990-1991 för att sedan 1992 återigen öka till 3,0 gångerår Kapitalets omsättningshastighet är lika med omsättningen i förhållande till balansomslutningen. Kapitalomsättningshastigheten ökade ytterligare mellan 1992 och 1993. Utvecklingen när det gäller omsättningstillväxt och kapitaltillväxt skiljer sig från andra företag inom parti- och detaljhandeln enligt SCB:s statistik. Detta beror i hög grad att Apoteksbolaget inte är konjunkturkänsligt beroende på att merparten av försäljningen läkemedel omfattas avser som av läkemedelsförmånen. Kassalikviditeten är god och har dessutom ytterligare förstärkts 1993.

Apoteksbolaget

Avkastningen totalt kapital i Apoteksbolaget 1988-1992 har varierat något mellan åren. 1991 och 1992 steg avkastningen totalt eget kapital från 4,8 till 6,4 procent. Jämfört med medianföretaget inom detaljhandeln uppvisar Apoteksbolaget en låg avkastning eget kapital. Samma tolkningsproblem gäller för Apoteksbolaget som redan tidigare redovisats för

100 Detaljhandel med läkemedel

koncernen. De förbättringar som påvisats för 1993 för koncernen gäller också för Apoteksbolaget. Försäljningen inom olika marknadssegment framgår av tabell 4.4. Siffinom parentes avser 1992. Förändringen iApoteksbolagets försäljning rorna mellan 1992 och 1993 framgår av tabell 4.4. Försäljningsförändringar inom Apoteksbolaget 19921993 har kännetecknats att försäljningen har förskjutits mot varor med högre pris. av Eftersom det kostar ungefär lika mycket att distribuera varor med högt eller lågt pris med ett undantag, nämligen för kapitalkostnaden har utvecklingen påverkat bolagets resultat positivt. Med de prisforrnler som används vid Apoteksbolagets prissättning dyrare varor en högre absolut bruttovinst ger Den nu påtalade effekten mildras dock av att det procentuella påslaget i . prisforrnlema kombineras med ett fast krontalspåslag samt att det procentuella påslaget är mindre för varor med högre pris.

Tabell 4.4 Apoteksbolagets omsättning i olika segment

Källa: Apoteksbolagets årsredovisning 1993

ADAAB

ADAAB ärett helägt dotterbolag till Apoteksbolaget som 1993 svarar för cza

72 procent av all partihandel med läkemedel i Sverige. Motsvarande siffra

1992 74 procent. Av ADAs försäljning gick nästan hela omsättningen till var moderbolaget. Av försäljningen är knappt 80 procent läkemedel. Under 1992 bildade ADA tillsammans med finska Tamro ett gemensamt bolag med avsikt att starta distribution läkemedel i Estland, Lettland och av Litauen. Verksamheten i ADA Internationell AB har endast avsett vissa

biståndsaktiviteter. Bolaget är vilande vid utgången 1993 och biståndes-

av verksamheten har överförts till moderbolaget. Avkastningen totalt kapital har stigit från 4,7 procent 1988 till 7,1

procent 1992. Utvecklingen för ADA har varit avsevärt mer positiv än för

Detaljhandel med läkemedel 101

partihandeln generellt. Avkastningen totalt kapital har legat i paritet med

genomsnittet för medianföretaget och klart högre än för den ende konkurrenten Kronans Droghandel. Soliditets- och likviditetsmässigt är ADAs ställning stark.

IHE AB

IHE är ett helägt dotterbolag till Apoteksbolaget och arbetar konsult-

som

och forskningsföretag inom området hälsoekonomi. 1993 omsatte IHE 9,3 Mkr en minskning med 0,2 Mkr från 1992. Antalet anställda är 15

personer. Under året har aktierna i IHE skrivits ned med 10 Mkr samtidigt det som

bokförda värdet på ADA:s aktier skrivits med motsvarande belopp. Det

upp

bokförda värdet IHE är 4,438 Mkr. Öhrlings Reveko uppskattade att

av

IHE:s resultat efter finansnetto 1992 till ett negativt resultat 400 000 kr.

Aspviks Gård Pärlans Hotell och Apolit

,

Aspviks Gård äger fastighet, där det tänkt att uppföra forsknings-

en var en

och konferensanläggning. De totala investeringarna har uppgått till 34

ca

kr. De redovisade underskotten 1991 och 1992 har sammanlagt uppgått till appt 2,9 Mkr. Det justerade resultatet efter finansnetto 1992 torde ligga

lng 4,7 Mkr.

Pärlan AB bedriver hotellverksamhet i nära anknytning till huvudkontoret i Stockholm. Resultatet torde vara negativt. Apolit AB är ett helägt dotterföretag till Apoteksbolaget. Apoteksbolagets syfte med att äga bolaget är att detta driva och äga fastighet i västra

genom en Stockholm med bland annat apotekslokal. 1992 uppgick företagets en finansnetto -1,7 Mkr. Justerat resultat kan uppskattas till -1,3 Mkr.

Apoteksbolagets Produktion och Laboratorier APL

APL är en intern enhet inom Apoteksbolaget AB med 410 anställda och omfattar produktionsenheteri Stockholm, Umeå, Göteborg och Malmö samt Apotekens Centrallaboratorium och kontrollaboratorier.

Apotekens inköpspris på APL:s läkemedel förhandlas fram mellan Apoteksbolagets prisenhet och RFV. Under 1992 uppgick APL:s omsättning till 288 Mkr och gav ett resultat efter finansnetto på 45 Mkr. Nettomarginalen uppgick till 16 procent. Sammanfattningsvis kan konstateras att APL uppvi-

sar en hög avkastning.

102 Detaljhandel med läkemedel

Kostnaden för läkemedelsdistributionen

Kostnaden för läkemedelsdistributionen kan totalt anses bestå av den sam-

manlagda kostnaden för ADA samt apoteksverksamheten inom Apoteks-

bolaget.

ADAs redovisade kostnader exklusive varukostnader för 1992 uppgick till 356 Mkr exklusive skatt. Kapitalkostnaden för det genomsnittliga egna kapitalet har beräknats till 80 Mkr vid ett avkastningskrav före skatt 21,5

procent. Totalt skulle distributionskostnadema till apoteken sammantaget

uppgå till 436 Mkr. De totala kostnaderna exklusive varukostnader för apoteksverksamheten inom Apoteksbolaget uppgick 1992 enligt den justerade kalkylen till cirka

3 900 Mkr. Totalt skulle således distributionskostnaden uppgå till cirka

4 300 Mkr.

Lönsamheten avseende Apoteksbolagets produktgrupper

1991 det endast läkemedel i receptur som gav en tillfredsställande var

marginal. Sjukhusleveransema täckte sina kostnader, medan förbruknings-

artiklar, livsmedel RFV, receptbelagda läkemedel samt fria handelsvaror var olönsamma.

1992 förbättrades marginalen för alla produktkundgrupper inomApoteks-

bolaget. Den i särklass mest olönsamma produktgruppen både 1991 och

1992 har varit receptbelagda läkemedel. Under 1993 justerades prissättningen icke receptbelagda läkemedel. Prishöjningarna låg 7,4 procent. Förskjutningen av försäljningen mot läkemedel med högre pris svarar för 6 procent av marginalökningen. Även priserna konsumentförpackade fria handelsvaror höjdes och

också här har skett förskjutning från billigare till dyrare varor. En motsatt en

utveckling visar receptförskrivna läkemedel, där försäljningsprisema i

genomsnitt var 2 procent lägre.

4.6.5 finansiella analysen Sammanfattning av den

Det kan konstateras att Apoteksbolaget vid styrningen av verksamheten i

huvudsak använder produktivitetsmått. Detta är en brist, eftersom produktiviteten inte ställs i relation till verksamhetens syfte. Marknadsregleringar

den typ som Apoteksbolaget lyder underskapar betingelser för adminisav trativ prissättning. Den prissättning inte till effektivitet. typ av uppmuntrar Staten har fastställt vinstkraven bolaget till 6 procent av aktiekapitalet

samt att bolaget skall uppnå tillväxt i finansiell balans. Avkastningskravet

en har således inte satts i relation till hela det egna kapitalet i företaget. Detta har

gett bolaget extremt låga kapitalkostnader för det egna kapitalet.

Detaljhandel med läkemedel 103

Glesbygdskostnadema, dvs merkostnadema för att driva olönsamma enhe-

ter i glesbygd samt jourservice övertiger inte 100 Mkr. Kostnaderna för statistik som inte erfordras för den kommersiella verk-

samheten uppgår till ca 5 Mkr och Giftinformationscentralen bedöms kosta

15 Mkr. Slutligen kan den producentobundna informationen, följer avtalet som av med staten uppskattas till 60-80 Mkr. De sammanlagda kostandema som hänför sig till avtalet med staten torde inte överstiga 200 Mkr.

Icke lönsamma verksamheter utanför Apoteksbolagets kärnverksamhet uppgår till minst 7 Mkr.

4.7 Apoteksbolagets produktivitets-

utveckling

Utredningen har fått del undersökning hur vissa mått produkav en om tivitet, och till viss del även effektivitet, har utvecklats för Apoteksbolagets

del under en tolvårsperiod. Undersökningen genomfördes våren 1994

av

professorn vid Handelshögskolan i Stockholm Claes-Robert Julander uppdrag av Apoteksbolaget. Interna data från Apoteksbolaget såsom bolagets årsredovisningar m.m. har utgjort det empiriska underlaget för produktivitetsundersökningen. De analyser som görs, liksom de resultat som presenteras, ansvarar Julander helt självständigt för. Apoteksbolagets syfte med att anlita utomstående expertis att få

var

tillstånd en kritisk granskning av de uppgifter produktivitet och affärs-

om

marginal som redovisas i bolagets egna publikationer.

Liksom Öhrlings Reveko konstaterade i sin ekonomiska analys över

Apoteksbolagets verksamhet, poängterar Julander i sin undersökning att

effektivitetsstudier är ovanliga inom detaljhandeln att det med hänsyn men

till personalkostnademas dominerande ställning bland detaljhandelns kostnader inom ramen för bruttovinstbegreppet kan nöj aktigt att stanna vid

vara

produktivitetsstudier. För att delvis närma sig mått måluppfyllelsen med

Apoteksbolagets verksamhet redovisar Julander också sin kundsyn

tillfredsställelse och läkemedelstillgänglighet. Särskilt angeläget är det att

just sådana förhållanden beaktas, då ökad arbetsproduktivitet kan gå annars ut över den service som kunderna har rätt att förvänta sig. Produktivitet är, som tidigare framhållits i utredningen, kvoten mellan output och input i en viss verksamhet. Inom detaljhandeln används vanligen ett arbetsproduktivitetsmått som innebär att kvoten mellan antal expedierade

104 Detaljhandel med läkemedel

kundorder och antal arbetstimmar räknas fram. Som komplement till detta

används också ett kapitalproduktivitetsmått innebär att antal expedie-

som

rade kundorder divideras med försäljningsytan. Som kontrollmått har använts några partiella produktivitetsmått såsom antal recipen per årsanställd

årsarbetare. och antal apotek per Julander sammanfattningsvis i sin analys att den totala arbetsanser

produktivitetsökningen, i genomsnitt drygt 2,5 procent per år under redovisad undersökningsperiod, är stark och att den har uppnåtts genom att antal expeditioner kundorder har ökat samtidigt som antalet arbetade timmar har hållits tämligen konstant. En jämförelse med dagligvaruhandeln i övrigt,

undersöktes särskilt Eliasson Julander 1992, visar att arbetssom av

produktiviteten ökat snabbare inom Apoteksbolagets försäljningsställen än

inom annan detaljhandel. Även kapitalproduktiviteten har förbättrats och beräknad såsom yt-

produktivitet har ökning med 6,5 procent ägt rum under de tre senaste

en åren.

Genom de jämförelser görs med mått kundtillfredsställelse och

som

läkemedelstillgänglighet Julander att de Apoteksbolaget redovi-

anser av

sade produktivitetsökningarna är säkerställda och inte tillkomna genom att

andra av bolagets åtaganden fått stå tillbaka. Kundtillfredsställelse och läkemedelstillgänglighet kan ses som vari ler ingår i kravet måluppfyllelse enligt Apoteksbolagets avtal IIICU

som

staten och utgör därmed i förlängningen effektivitetsmått. Den jämförelse som görs med andra detaljhandelsbranscher visar att Apoteksbolaget ligger väl i paritet med konkurrensutsatt detaljhandelsverksamhet och att därmed

produktivitetsökningen inte har skett genom att kundernas situation har försämrats. Motsvarande kontroll görs beträffande läkemedelstillgängligheten

redovisningen att antal invånare per apotek minskat medan antalet genom

timmar för öppethållande ökat. Bolagets servicegrad dvs. förmågan att leverera har under tolvårsperiod inte legat under 96,5 procent.

en

Julander drar följande slutsatser sin undersökning

av Det kan konstateras att samtliga de mått produktivitet som använts visar

på förbättring under den studerade perioden. Detta har orsakats av en

en

tämligen kraftig ökning antalet expeditioner samtidigt som arbetad tid

av oförändrad. Antal inte alls ökat i samma omfattning, eller varit tämligen apotek årsarbetare och antal recipen årsarbetare har också ökat per per liksom ytproduktivitet Tillgängligheten i tenner antalet apotek, antal invånare per apotek, av öppettimmar eller servicegrad har inte försämrats utan snarare förbättrats under perioden. Kundtillfredsställelsen ligger högre än i annan detalj handel

SOU 1994: 1 10 Detaljhandel med läkemedel 105

och varken bruttovinst eller nettovinst ligger onormalt högt. Lönekostnaden exklusive sociala avgifter i procent av försäljningen har minskat under perioden. Resultaten tyder alltså att Apoteksbolaget har genomgått verklig produktivitetsförbättring under den studerade perioden; det finns ingenting i dessa resultat som tyder motsatsen.

4.8 Utredarens kommentarer och slutsatser

Redan i SOU 1984:82 konstaterades att det föreligger risker att monopolföretag eftersätter rationaliseringar och effektiviseringar. Den dåvarande utredningen såg därför positivt Apoteksbolagets initiativ till en mer långtgående decentralisering, som förutsattes främja effektiviteten. Samtidigt påtalade utredningen Apoteksbolagets bristande användning av effektivitetsmått och förutsatte att sådana skulle utvecklas.

I den analys som ÖhrlingsReveko genomfört för LFU 92:s räkning

påtalas återigen bristen effektivitetsmått. Apoteksbolaget har själv initierat en utredning genomförd av Julander anoående produktivitetsutvecklingen under en tolvmånadersperiod i neksbolaget. Utredningen kom fram till att produktivitetsutvecklingen bättre inom Apoteksbolaget än i övrig detalj handel under den studerade

perioden. ÖhrlingsReveko jämförde också vissa nyckeltal för Apoteks-

bolaget med motsvarande inom övrig detaljhandel. I detta sammanhang

konstaterade ÖhrlingsReveko att förhållanden, i detta fall under 1991 och

1992 i ett avseende varit mycket olika. Detaljhandeln hade under denna period i betydande utsträckning påverkats av den djupa konjunktumedgången i Sverige, medan Apoteksbolaget grund av att merparten av omsättningen är starkt subventionerad varit helt opåverkad av högkonjunkturen. Samma förhållande torde gälla för den av Apoteksbolaget initierade utredningen som i huvudsak omfattade 1993. Jämförelsen mellan Apoteksbolaget och detaljhandeln för den angivna perioden ger därför ett något snedvridet resultat. lill detta kommer att produktivitetsmått inte information effektivitetsmått. Utredager samma som ren vidhåller således 1983 års läkemedelsutrednings krav bättre effektivitetsmått.

Vad gäller jämförelser om kundtillfredsställelse är det allmänt bekant att

undersökningar om kundtillfredsställelse apotek jämfört med annan handel regelmässigt utfaller till apotekens fördel även internationellt.

5 EGEES-lagstiftning

Utredaren anser att

monopolet uppfyller kraven på icke-diskriminering mellan inhemska

-

och importerade produkter

monopolet är en för långtgående form av reglering och strider därmed

-

mot proportionalitetsprincipen

5.1 med

Monopol och dess förenlighet

EESEGEU-rätten

5.1.1 Fria varurörelser

Bestämmelserna fria varurörelser inom EU återfinns i artiklarna 30-36 om Romfördraget Romf.. Även artikel 37 Romf. berör varurörelser men

kommer här att behandlas separat. Till hjälp vid tolkningen av artiklarna

30-36 Romf. finns ett stort antal rättsfall. De principer som kan dras från

dessa fall ligger även till grund för tolkningar andra områden inom gemenskapsrätten och vid tillämpning och tolkning av EES-avtalet. Den centrala betydelsen den rättspraxis uttolkats har även medfört att

av som andra artiklar fått anpassa sig till reglerna om fria varurörelser, som ett led

mot skapandet av en gemensam marknad. Artikel 30 Romf. uppställer ett förbud mot kvantitativa importrestriktiooch åtgärder med motsvarande verkan. Artikel 34 Romf. innehåller

ner motsvarande bestämmelser avseende export. Möjligheter till undantag ges i artikel 36 Romf. under förutsättning att dessa är motiverade av hänsyn till allmän sedlighet, allmän ordning eller allmän säkerhet; skyddandet av

människors, djurs eller växters hälsa och liv. Vidare nämns skyddandet av

nationella skatter av konstnärligt, historiskt eller arkeologiskt värde samt

skyddandet av den immateriella äganderätten. Åtgärden får dock inte inne-

bära någon godtycklig diskriminering eller innefatta en förtäckt begränsning av handeln mellan medlemsstatema.

108 EGEES-lagstifining

Bedömningen om det föreligger några kvantitativa restriktioner skapar normalt inte problem. Däremot har begreppet åtgärder med motsvarande

verkan resulterat i ett stort antal rättsfall från EG-domstolen. Begreppet har givits en vid tolkning och avser icke-tariffära hinder, som försvårar eller

omöjliggör de fria varurörelsema.

Det mest centrala fallet för att bedöma begreppet är Dassonville-falletl.

Domstolen ansåg att alla åtgärder som direkt eller indirekt kunde påverka

handeln mellan medlemsstaterna omfattades av förbudet i artikel 30 Romf.

Definitionen av vad som utgör åtgärder med motsvarande verkan är

således öppen och får hela tiden nytt innehåll vartefter nya former av restriktioner upptäcks. Detta måste hållas i åtanke när utredaren senare diskuterar detaljhandelsmonopol. Avgörande för bedömningen är inte ut-

fommingen av åtgärden utan den verkan åtgärden har. Artikel 30 Romf. är

således generellt tillämplig regler, vilka antingen direkt eller indirekt

begränsar importen vare sig detta sker faktiskt eller potentiellt.

De fall som kan vara svåra att bedöma är sådana där det inte formellt kan

konstateras föreligga någon olikhet i behandlingen, där verkan ändå kan

men vara diskriminerande. Förbudet riktar sig till medlemsstaterna och kan inte hindra enskilda att hinder för handeln. Sådana försök till restriktioner får beivras med sätta upp

andra regler, främst de angående konkurrensbegränsningar. Att förbudet

riktar sig till medlemsstaterna innebär dock inte att de saknar direkt effekt. Varje enskild som anser att en viss nationell regel oberättigat hindrar import eller export kan väcka talan härom inför nationell domstol. Finner domstolen att den nationella regeln strider mot artikel 30 Romf. skall regeln upphöra att

gälla.

5.1.2 Möjligheter till undantag

Artikel 36 Romf. föreskriver, som ovan nämnts, ett antal omständigheter

gör att restriktionema eller åtgärderna med motsvarande verkan ändå

som accepteras. De uppräknade grunderna är uttömmande. En restriktion eller förbud får inte heller utgöra ett medel för godtycklig diskriminering. Det

innebär att åtgärderna måste anses vara nödvändiga och att de inte får gå

längre än vad som absolut behövs. Domstolen har utvecklat rättspraxis, där villkoren för att medge

en

undantag har givits en snäv tolkning. Kan skyddsbehovet tillfredsställas med

mindre långtgående krav, skall dessa väljas. I det epokgörande rättsfallet Cassis de Dijon slog Domstolen fast att åtgärder som gäller lika för nationella och importerade varor, och som är

nödvändiga för att tillgodose vissa tvingande behov till skydd av hälsa,

Målet 874 Procureur du Rio Dassonville 1974 E.C.R 837 mot 2Målet 12078 Rewe mot Bundesmonopolverwaltung 1979 E.C.R. 649

SOU 1994: 110 EGEES-lagstijftning 109

konsumezntintressen etc kan erhålla undantag, om dessa är proportionella i förhållande till syftet. Självklart måste det också föreligga ett kausal-

samband mellan åtgärden och syftet. Grunderna som kan åberopas är inte

förhand bestämda. Nya undantag kan tillkomma vartefter nya fall upptäcks. Cassis dne Dijon-fallet innebär således en utvidgning av de undantagsmöjlighezter finns i artikel 36 Romf. som

Till skillnad från Cassis de Dijon-principen kan undantag enligt artikel 36 Romf. erhållas både för åtgärder som gäller lika för nationella som importerade varor men även för åtgärder som endast gäller för importerade varor. Som nämnts är de uppräknade undantagsmöjlighetema uttömmande.

ovan I likhet med Cassis de Dijon-principen omfattar artikel 36 Romf. inte de fall åtgärden huvudsakligen har ekonomiska motiv. Undantag enligt artikel 36

Romf. eller Cassis de Dijon är inte möjligt för den händelse området är harmoniserat gemenskapsrättsliga regler.

genom

5.1.3 handelsmonopol Statliga

Reglerna för statliga handelsmonopol återfinns i artikel 37 Romf. Artikel 37 Romf., rör varor och inte tjänster, tar inte enbart sikte som formella monopol utan täcker varje verksamhet i praktiken, direkt eller som

indirekt, kontrollerar, styr eller påverkar handeln mellan medlemsstaterna.

Trots att artikeln inte uppställer något krav direkt statligt ägande finns

naturligtvis krav på någon inblandning från statens sida.

Inblandningen från statens sida kan ta sig flera olika uttryck. Vad som torde krävas är att monopolet emanerar från en myndighetsakt. Detta klarläggs även i fallet Bodson3, i vilket inte staten utan endast vissa kommuner hade givit ett företag och dess dotterbolag en viss ensamrätt myndighetsbeslut. Domstolen slog fast att även lokala och regionala genom monopol kunde omfattas av begreppet statliga handelsmonopol. Under Gemenskapens första år diskuterades, om artikeln skulle tolkas så att monopolen måste avvecklas eller det räckte att monopolen anpassaom des så att de inte kunde leda till någon diskriminering mellan medlemsländerna. Kommissionen ansåg att monopolet måste avvecklas, även om

texten i artikel 37 Romf. inte ger ett uttalat stöd för en så långtgående slutsats.

Det får dock fastslaget i praxis, att huvudsyftet med artikeln är att anses vara varje offentligt handelsmonopol skall anpassas, så att det utesluter diskriminering beträffande anskaffnings- och marknadsföringsvillkor Domstolen har i viss utsträckning i olika rättsfall klargjort medlemsstaternas skyldigheter. Enligt Domstolen skall tillämpningen av artikel 37 inte begränsad till import eller export produkter som är föremål för vara av

monopol, utan omfatta alla åtgärder hör ihop med förekomsten av ett

som

3Målet 3087 Bodson mot Pompes Funébres

110 EGEES-lagstijining

statligt monopol under förutsättning att det påverkar handeln mellan medlemsstatema. Domstolen har vidare konstaterat att vissa exklusiva rättigheter, särskilt exklusiva importrättigheter, inte är förenliga med artikel 37 och därför borde avvecklas. I senare rättsfall har det även hävdats, att exklusiva exporträttigheter är oförenliga med artikeln. Kommissionen har utsträckt sin tolkning förbudet mot importmonopol av till att omfatta förbud också mot andra monopol. Det är emellertid typer av fortfarande Omdiskuterat, huruvida förbudet också omfattar nationella distributionsmonopol, och om det i så fall skulle gälla enbart grossistverksamhet eller också i detaljhandeln. I fallet SAIL4 var Kommissionen av uppfattningen att ett försäljningsmonopol i sig stred mot artikel 37 Romf. Domstolen tog dock inte ställning i frågan. Såvitt gäller försälj ningsmonopol torde dock dessa vara att bedöma enligt

samma principer som gäller för import- och exportmonopol. Visar det sig att

monopolet får återverkningar på anskaffnings- och marknadsföringsvillkoren av en viss vara, torde det inte spela någon roll i vilket led av handelskedjan som diskrimineringen sker.

Apoteksbolagets monopol

Apoteksbolaget har idag ensamrätt till försäljning av läkemedel, dvs. ett försäljningsmonopol. Utredningen har i ett tidigare delbetänkande Läkemedel och kompetens SOU 1993: 106 föreslagit att monopolet begränsas, så att det endast omfattar ensamrätt till försäljning receptförskrivna av läkemedel. Förslaget ligger väl linje med principerna fastslagna i Cassis de Dij on-fallet om proportionalitet i reglerin garna. I slutbetänkandet diskuterar utredningen även monopolets ensamrätt till försäljning av receptförskrivna läkemedel. Rättsläget vad avser försäljningsmonopol är, som ovan antytts, mer svårbedömt. Domstolen har ännu inte tagit ställning till ett renodlat försäljningsmonopol. I fallet Manghera5 saknade Domstolen anledning att bedöma det italienska tobaksmonopolets exklusiva rätt att försälja tobaksvaror. I fallet Kommissionen mot Frankrike och andra° uttalade sig Domstolen över kombinationen import-, försäljnings- och installationsmonopol. Fallet är intressant men det innebär inte att Domstolen tagit ställning till ett renodlat försäljningsmonopol. Det föreligger alltså stora svårigheter i att uttala sig med säkerhet om försäljningsmonopolens förenlighet med Romfördraget. Det torde vara omöjligt att utan vidare säga att de faller utanför artikel 37 Romf., samtidigt som de sannolikt inte heller är föremål för det förbud gäller för som

4 Målet 8171 SAIL 1972 E.C.R. 119 5Målet 5975 Pubblico Ministero mot Manghera 1976 E.C.R. 91 5Målet 20288 Kommissionen mot Frankrike och andra

SOU 1994:111 EGEES-lagstijining lll

importmonojol och eventuellt exportmonopol. Detta medför att ingen artikel i Romfirdraget i sig skulle hindra ett upprätthållande ett försäljnings-

av

monopol, att monopolet trots detta inte får tillämpas ett sätt som

mm

innebär att utändska handlare diskrimineras vad gäller möjligheterna att få

avsättning fö de produkter de har importerat. Förbudet handelsmonopol hindrar dock inte medlemsstaterna från not reglera hardeln under förutsättning att sådana regler respekterar kravet på att

fria cirkulation på den gemensamma marknaden. Det går därför att

varors

uppställa kra att endast vissa företag eller vissa speciella kategorier av företag har rätt att sälja vara. Ett förfarande med licensgivning av

en exklusiva rättigheter har Domstolen, i vissa fall, förklarats inte omfattas av

artikel 37 Romf. Enligt Domstolen bör en sådan reglering av handeln

av accepteras, föreskrifterna kan nödvändiga för att tillgodose on anses vara skydd för den allmänna hälsan och konsukrav som effektiv skattekontroll,

mentskydd. Som nämnts får dock åtgärden inte stå i missförhållande till

ovan syftet.

Då försälningsmonopol sannolikt inte i sig är förbjudna återstår att

bedöma hur-Apoteksbolagets detaljhandelsmonopol uppfyller Romfördragets

regler.

5.1.5 Utredarens kommentar

Utredaren att monopolet uppfyller kraven ickediskriminering

anser

mellan inhemska och importerade produkter. Utredaren menar dock att monopoleti sig är för långtgående reglering och som därigenom strider

en

mot proportionalitetsprincipen. Samma skyddsnivå kan uppnås en regle-

rad konkurensutsatt marknad. En sak är att EU:s harmoniserade annan

regler tillåer kompetensmonopol, vilket tillåter att rätten till försäljning av läkemedel knyts till speciella försäljningställen läs apotek, egenvårdsapotek etc Detta kompetensmonopol, som ofta omnämns som ett apoteks-

monopol, skall dock inte förväxlas med Apoteksbolagets monopol.

Det skäl noteras att flertalet länder har någon form av monopol. Det kan

lokal, regionalt eller nationellt. Monopolen brukar motiveras av, vara

förutom sordriftsfördelar, säkerhetsaspekter. I Sverige har ett statligt

monopol får läkemedelsförsäljning, medan det i vissa Europeiska länder är

eller har varit vanligare med statliga tobaksmonopol. Många fall i Domstolen har röt just de nya ländernas anpassning av sina tobaksmonopol vid

inträde i HJ. I de flesta fallen har lösningen blivit ett licensförfarande. En

åtgärd ansetts proportionell till de mål som eftersträvas.

son

112 EGEES-lagstiftning SOU 1994: 10 1

I Sverige anses det självklart att kunna köpa tobaksprodukter i vilken

livsmedelsbutik eller kiosk helst, medan det i vissa europeiska länder som varit lika självklart att dessa varor skall säljas i statligt ägda butiker. Detta

sagt som illustration till monopolets eller icke i olika länder. vara vara Utredaren anser att ett system med licenserade försälj ningställen apotek

för receptförskrivna läkemedel, egenvårdsapotek för icke receptförskrivna

etc. bättre överensstämmer med EU:s intentioner det i dagsläget

även om

inte föreligger några direkta hinder för nuvarande ordning.

Apoteksbolagets monopol medför även andra konsekvenser som eventu-

ellt kan vara tveksamma i ett framtida harmoniserat Europa. Som dagens

situation är har Apoteksbolaget möjlighet att etablera sig i EU-land,

ett

medan det motsatta inte går grund Apoteksbolagets ensamrätt till

av

läkemedelsförsäljning. Visserligen finns det vissa begränsningar i rätten att

äga apotek, t.ex. i Tyskland där det endast är tillåtet att äga ett apotek plus en

filial, men möjligheten att etablera sig finns dock på villkor för

samma som

tyska företag och medborgare. Utredaren finner det troligt, det i

trots att

dagsläget inte föreligger några Domstolsavgöranden som klargör just den här specifika problemställningen, att denna konsekvens kan komma att behandlas i Domstolen åtgärd med motsvarande verkan kvan-

som en som titativa restriktioner.

Utredarens förslag till liberalisering detaljhandeln med läkemedel,

en av

och därmed främjandet entreprenörsanda och ömsesidiga etablerings-

av regler får även stöd av Mr Padrai Flynn, EU-kommissionär, i Grönbok g som

för Europeisk socialpolitik 17 november 1993 framhåller följande:

Medan den cykliska analysen arbetsmarknaden koncentrerar sig på

av

sysselsättning, arbetslöshet och medbestämmande, så är den viktigaste

parametem i den strukturella analysen resultatet av den arbetsförstörande

sysselsättningskapande processen. Ett positivt resultat beror i stor utsträckning på skapandet småföretag och därmed entreprenör-

av nya skap. Postindustriella samhällen har ett fundamentalt behov att vidga av

företagsbegreppet så att det täcker egenföretag, kooperativ, ideella

orga-

nisationer osv., att främja entreprenörskap inom sanihällssegment

nya samt att utveckla stödstrukturer inser att den traditionelle kapitalisom

sten inte är den typiske grundaren ett modernt småföretag i dagens

av värld.

En återgång till full sysselsättning kommer förmodligen svår

att vara

att uppnå utan just en sådan kulturförändring, innebär till

som en nya

grupper av befolkningen spridd vilja och förmåga till ekonomiska initiativ. Arbetstagarkulturen dominerar utbildningen alla nivåer,

som nu

måste genomgå omvandling, liksom det livsmönstret

en stereotypa

bestående av utbildning, arbete, fritid och pensionering är typisk för

som den massproducerande, tillverkande, mansdominerande samhällsmodellen. s. 32

EGEES-lagstijrning 113

Domstolen har bidragit på ett avgörande sätt till att flyttning inom EG kan äga rum under fria och värdiga förhållanden. Medlemsstatemas medborgare har rätt att bedriva ekonomisk verksamhet anställd - som

eller som egenföretagare medlemsstats område utan

- en annan

diskriminering. Medlemsstaterna får bara för sina egna medborgare reservera anställning i offentlig tjänst artikel 484 EEC-fördraget,

av

men Domstolen har beskurit omfattningen detta undantag till att bara

av

gälla anställning som innebär utövande av offentlig makt och för

ansvar att säkerställa statens intressen. Rätten att bedriva ekonomisk verksamhet utan att diskrimeras

grund av nationalitet har blivit mer påtaglig speciellt för egenföretagare

-

-i och med införandet av EG-lagstiftningen ömsesidigt godkännande

om

av avgångsbetyg och akademiska examina. Efter en period, när ömsesidigt godkännande baserades individu-

ella direktiv för specifika yrken, har EG antagit två horisontella nu direktiv, som utsträcker erkännandet till alla reglerade akademiska,

auktoriserade yrken. En mycket komplicerad fråga för framtiden är, hur man skall åstadkomma likvärdighet vid bedömningen kvalifikationer

av för övriga, icke reglerade yrken. Vidare bör övervägas, hur denna noga

erkännandefaktor skall kunna byggas in från början i alla de kvalifi-

nya

kationer som kommer att bli nödvändiga i framtiden.

Etableringen av verkligt och effektivt ömsesidigt erkärmande och av

likvärdighet i kvalifikationer alla nivåer inom Unionens hela territorium, måste bli viktig politisk prioritering. Detta inte bara skäl

en av som har att göra med de ekonomiska fördelar kan följa, utan också som

grund av det bidrag som kan lärrmas till utvecklandet ett europeiskt

av

medborgarskap. s. 54

5.2 Konkurrensbestämmelser

5.2.1 Allmänt

Syftet med EES-avtalet är att främja handel och ekonomiska relationer i avsikt att skapa ett homogent och dynamiskt område med likvärdiga

konkurrensvillkor. Det som håller EES är den fria rörligheten. samman Varor, tjänster, kapital och personer skall kunna röra sig fritt över nations-

gränserna utan några konstlade hinder. Det ärdessutom nödvändigt att skapa ett system som ger likvärdiga konkurrensvillkori alla delar av EES. Samma

regler måste gälla och de måste tillämpas sätt. samma

När det gäller konkurrensregler tillämpliga företag har EES-avtalet, med mycket få undantag, tagit över hela det regelverk ingår i EG:s

som

Avsnittet är baserat Konkurrensverkets broschyr EES-avtalets konkurrensregler

114 EGEES-lagstiftning

konkurrensrätt. Det gäller de grundläggande förbuden mot konkurrensbegränsande avtal och missbruk av dominerande ställning i Romfördragets artiklar 85 och 86, reglerna om kontroll av företagskoncentrationer samt

följdlagstiftningen i form av bl.a. tillämpningsförordningar och grupp-

undantag. Den svenska konkurrenslagen, som gäller fr.o.m. 1 juli 1993, nya har EG:s och EES-avtalets konkurrensregler som förebild.

EES-avtalets konkurrensregler handlar om de åtgärder som enskilda företag, offentliga eller privata, kan vidta för att begränsa eller snedvrida

konkurrensen. Konkumensreglema ger en tydlig signal till företagen att EES förutsätter en fri och öppen konkurrens lika villkor. Syftet är att skapa en

ordning som bygger marknadsekonomi och fri handel. Karteller och

monopolmissbruk är företeelser som inte hör hemma inom ramen för EESsamarbetet.

5.2.2 Artikel 53 i EES-avtalet 85 i Rom-

artikel

fördraget

Artikel 53 i EES-avtalet förbjuder konkurrensbegränsande avtal mellan företag. Förbudet gäller inte bara avtal i snäv bemärkelse, utan också beslut av företagssammanslutningar och samordnade förfaranden mellan företag.

För att förbudet skall gälla måste avtalet antingen ha till syfte att hindra,

begränsa eller snedvrida konkurrensen inom EES eller ha sådan effekt. En

annan förutsättning är att avtalet kan påverka handeln mellan EU och ett eller

flera EFTA-länder eller endast mellan EFTA-länder. - Vissa typer av avtal utpekas som oförenliga med EES-avtalet. Det gäller bl.a. avtal som

direkt eller indirekt fastställer priser kontrollerar produktion, marknader, teknisk utveckling eller investe- ringar

leder till marknadsuppdelningar

innebär att handelspartners får olika villkor vid likvärdiga transaktioner innehåller krav tilläggsprestationer utan samband med det som avtalet avser

De nämnda avtalet är bara exempel. Även andra avtal kan ovan typerna av omfattas av förbudet. Ett avtal strider mot konkurrensreglema i EES-avtalet är förbjudet som

i sig och kräver alltså inte något särskilt beslut om förbud från någon

övervakningsmyndighet eller domstol. Förbjudna avtal är ogiltiga från sin

tillkomst och kan exempelvis inte åberopas i en rättslig tvist.

SOU 1994:1 10 EGEES-lagstifining 115

5.2.3 Artikel 54 i EES-avtalet 86 i Rom-

artikel

fördraget

Om ett företag eller en grupp av företag har en marknadsdominerande - ställning inom EES eller inom en väsentlig del av samarbetsområdet är det, enligt EES-avtalets artikel 54, förbjudet att missbruka denna ställning. En

förutsättning för att förbudet skall gälla är att handeln kan påverkas mellan

EG och ett eller flera EFTA-länder eller endast mellan EFTA-länder - Enbart det förhållandet att ett företag är marknadsdominerande innebär

inte någon överträdelse av EES-bestämmelsema. Förbudet gäller vissa åtgärder som ett företag kan vidta, när det inte behöver ta hänsyn till

motreaktioner från konkurrenters sida. Exempel sådant missbruk är att

påtvinga någon oskäliga priser eller andra oskäliga affärsvillkor

begränsa produktion, marknader eller teknisk utveckling tillämpa olika villkor för likvärdiga transaktioner -

av en avtalspart kräva tilläggsprestationer inte har något samband

- som med det som avtalet avser

Missbruk av en marknadsdominerande ställning är inte förenligt med EES-

avtalets syfte och därmed förbjudet. Något särskilt beslut förbud från

om

någon övervakningsmyndighet eller domstol krävs därför inte.

Ickeingripandebesked

Ett företag kan i vissa fall känna sig osäkert om ett avtal eller förfarande

står i strid med förbuden i EES-avtalets artiklar 53 och 54. Det finns då möjlighet att hos berörd övervakningsmyndighet ansöka ickeingripandeom besked. Ett sådant besked, som ibland också går under benämningen negativ attest, innebär att övervakningsmyndigheten inte ser anledning att ingripa utifrån de fakta som myndigheten har tillgång till. Ett ickeingripandebesked hindrar inte övervakningsmyndigheten från att göra en annan bedömning, om det senare skulle komma fram omständigheter

som tyder att förfarandet trots allt skulle strida mot något av förbuden. Det

är därför viktigt att alla relevanta fakta läggs fram i samband med ansökan

om icke-ingripandebesked.

116 EGEES-lagstzfning SOU 1994: 1 10

Undantag

Under vissa förutsättningar kan övervakningsmyndigheten medge undantag för ett avtal, faller under förbudet i artikel 53. Ett villkor är att avtalet som

bidrar till att förbättra produktionen eller distributionen av varor eller till att

främja tekniskt eller ekonomiskt framåtskridande. Konsumenterna måste

dock tillförsäkras en skälig andel av den vinst som uppnås genom tillämpningen av avtalet. Vidare får avtalet inte lägga begränsningar de berörda företagen, som inte är nödvändiga för att uppnå de ovannämnda fördelarna. Undantag kan inte medges för avtal som ger företagen möjlighet att sätta konkurrensen ur spel för en väsentlig del av varorna i fråga. En anmälan för undantag skyddar företagen från böter för att ha tillämpat ett förbjudet avtal från tidpunkten för anmälan till dess att myndigheten har

fatta beslut i ärendet.

I EES-avtalet finns också generella undantag för vissa kategorier av avtal,

s.k. gruppundantag. Avtal som uppfyller villkoren i ett gruppundantag

behöver inte anmälas. Gruppundantag gäller för ensamåterförsäljaravtal, exklusiva inköpsavtal, återförsälj och serviceavtal för motorfordon, patent

licensavtal, specialiseringsavtal, forsknings- och utvecklingsavtal, franchise avtal samt know-how-licensavtal. Andra gruppundantag kan efter han: komma att införlivas med EES-avtalet. I gruppundantagen finns angivet avtalsbestämmelser som är tillåtna de: s.k. vita listan. Vissa gruppundantag anger också avtalsbestämmelser sor

inte får finnas i ett avtal om gruppundantaget skall gälla svarta listan OCu en grå lista med avtalsbestämmelser som medför anmälningsskyldighet. Om övervakningsmyndigheten i ett sådant fall inte har invänt mot avtalet inom en vissa tidsperiod gäller undantaget. Det finns inte någon möjlighet till undantag från förbudet mot missbruk

av marknadsdominans.

5.2.6 Kontroll

av företagskoncentrationer

Med företagskoncentration avses i första hand förvärv av företag eller fusion

mellan två företag, men även andra sätt att skaffa sig ett bestämmande inflytande över ett annat företag faller under bestämmelserna om kontroll av

företagskoncentrationer

Kontrollen gäller bara mycket stora förvärv. De berörda företagens

sammanlagda omsättning i hela världen skall uppgå till minst 5 milj ader ecu

och minst två av företagen skall vart och ett ha en omsättning inom EESområdet 250 miljoner ecu. I de fall företagen har minst två tredjedelar av sin omsättning inom ett och samma land gäller dock inte EES-reglema.

SOU 1994: 110 EGEES-lagstütning 117

Enligt artikel 57 i EES-avtalet skall Europakommissionen handlägga alla förvärv med s.k. EG-dimension, dvs. när ovan nämnda tröskelvärden uppnås

inom EG. Koncentrationsärenden som enbart har BETA-dimension ska

däremot tillfalla EFTA Surveillance Authority ESA. Om en företagskoncentration enligt dessa tröskelvärden har EG- eller

BiTA-dimension, skall den anmälas till berörd övervakningsmyndighet. Koncentrationen kan förbjudas om den skapar eller förstärker en sådan dominerande ställning som gör att en effektiv konkurrens skulle hindras i betydande omfattning inom EES.

6 Konkurrensfrågor

Utredaren föreslår att

detaljhandelsmonopolet vid försäljning läkemedel avskaffas

- av

6.1 Inledning

En väl fungerande konkurrens inom näringslivet är av stor betydelse för att förbättra effektiviteten och tillväxten i den svenska ekonomin och för att därmed bidra till ökad välfärd. Det marknadsekonomiska systemet förutsätter att det råder näringsfrihet och avtalsfrihet. Marknadsekonomins existens och livskraft beror av han-

delsutbytet mellan självständiga köpare och sälj are. Härigenom möjliggörs specialisering i såväl produktion som distribution. Det innebär att stordrift-

fördelar och den ökade effektivitet som en väl avvägd arbetsfördelning

skapar, kan tillvaratas. Förklaringen till marknadsekonomins överlägsenhet beror bl.a. enligt

Friedrich Hayek, marknadssystemets effektivitet när det gäller samhällets

informationshantering i vid bemärkelse.

Kunskap om förväntningar, erfarenheter, chanser, riskbenägenhet och

anpassningsmöjligheter till ändrade förhållanden finns hos individerna. Att

samla in denna ofantliga informationsmängd, så att den kan nyttjas vid en

övergripande planering är en omöjlig uppgift, allra helst som informationen ständigt ändras. De som fattar beslut centralt använder således tvärtemot vad som ofta hävdas ofullständig, snabbt åldrande, genom osäkerhetsabsorption

starkt filtrerad och t.o.m i vissa fall förvanskad information. M Polanyi har uttryckt detta ett ännu mer klargörande sätt, när han

vänder sig mot centraliserad planering grund av att det är en omöjlighet,

eftersom individer när de är aktiva marknaden liksom inom andra områden alltid är ovetande om hur mycket de i realiteten verkligen vet, och således alltid känner till mer än vad de kan förmedla till sin omgivning. Polanyi: The Logic of Liberty, Chicago 1951. Marknadssystemet har däremot mekanismer som kan .tillvarata den utspridda informationen ett resursknappt sätt. Prissystemet, vinstmotivet,

120 Konkurrensfrågor

den privata äganderätten och avtalsfriheten är nödvändiga för den decentraliserade samordningen som är marknadssystemets särmärke. Marknadssystemets högre infonnationseffektivitet minskar sannolikheten för felaktiga beslut, men också felaktiga beslut fattas på en fungerande marknad. I sådana fall kommer dock de felaktiga besluten att rättas till snabbare. Marknadsbesluten kan nämligen beskrivas kontinuerlig som en försöksprocess, i vilken aktörerna successivt beaktar ny information. Anpassningsprocessen sker således löpande och tendenser att bygga sig fast i felaktiga strukturer minskar. Det var denna anpassningsprocess som redan Adam Smith beskrev. Han konstaterade att arbetsfördelningen inom ekonomin kunde leda till en mångfaldigad välfärd genom att enskilda beslut som av en osynlig hand leds mot aktiviteter, som sammantaget ökar den samhällsekonomiska effektiviteten. En förutsättning för att denna process kan vidmakthållas är, att självständiga företag konkurrerar med varandra. Det råder idag en stor samstämmighet om att en fungerande konkurrens skall eftersträvas. Företag som är utsatta för konkurrens till att sporras producera rätt saker, dvs. producera det som konsumenterna efterfrågar vid den rådande inkomstfördelningen. Om konsumenterna har ett val mellan flera alternativ, kan de uttrycka sina önskemål genom sina köpbeslut. Samtidigt drivs företagen att producera rätt saker rätt sätt, dvs. producera det efterfrågade till så låga kostnader som möjligt. Konkurrensen tvingar dem att så långt möjligt hushålla med resurserna att effektivisera genom produktionen. Konsten att långsiktigt förnya produktionsförmågan både när det gäller vad som produceras och hur det sker kräver också en rörlighet i näringslivet, som förutsätter konkurrens mellan självständiga företag. Statens, kommunernas och andra offentliga agerande har stor organs betydelse för hur företagen handlar. Av betydelse från konkurrenssynpunkt är regleringar, som kan ha till syfte att reducera risker för skador människa

och miljö, att uppnå fördelningspolitiska, sysselsättnings- och regional-

politiska mål etc. Listan över olika motiv för regleringar kan göras mycket lång. Regleringar kan skada konkurrensen både direkt och indirekt. Ofta blir det lättare för företagen att samarbeta med varandra, liksom för enskilda företag att nå dominerande ställning att regleringar ofta hämmar en genom möjligheterna för nya företag att etablera sig. Till detta kommer att regleringama begränsar tillämpningsområdet för konkurrenslagstiftningen. Konkurrensbegränsningar som är en direkt och avsedd effekt av lagstiftning eller ofrånkomlig följd av denna, kan inte motverkas med konkurrenslagens hjälp. Offentligt styrda organ påverkar också konkurrensförhâllandena i sin egenskap av både producent och beställare och tjänster. Konkurrenav varor sen kan störas grund av brister i den offentliga sektorns agerande, t.ex.

Konkurrensjfzrågor 121

genom att man inte följer gällande regler för offentlig upphandling och att man inte prövar möjligheten att lägga ut vissa verksamheter på entreprenad. Detta medför ökade kostnader för och motverkar ökad välfärd.

samhället

6.2 Olika konkurrensförhållanden

Ren konkurrens är ett teoretiskt begrepp som utgår från förutsättningen om helt standardiserade produkter och många av varandra oberoende producenter. Dessutom förutsätts många och oberoende kunder, perfekt infomiation och ett fritt marknadstillträde. I empiriska sammanhang brukar man i stället använda det vidare begreppet fungerande konkurrens, som bl.a. syftar på att det skall finnas en reell valmöjlighet för konsumenterna, då det gäller att välja mellan olika leverantörer och produkter. Att alternativa producenter har möjlighet att komma in marlmaden, är en annan viktig förutsättning för en fungerande konkurrens. Villkoren för en fungerande konkurrens är heller inte alltid uppfyllda. Delvis beror detta på omständigheter, som hänger samman med själva produkternas och teknologins eller marknadens natur. Det kan också bero hur produktions- och distributionssystemet är organiserat, dvs. strukturen av producenter, leverantörer och kunder. En tredje grupp av omständigheter är de som har att göra med olika former av konkurrenshinder. När en marknad väl är avgränsad, kan man studera strukturen inom den aktuella delen av nätverket av producenter, leverantörer och kunder. Av stor betydelse för relationerna mellan aktörerna präglas av konkurrens är bl.a. om följande förhållanden: Kundernas antal, storlek och förhandlingsstyrka. Förhandlingsstyrkan kan ökas samverkan olika slag, ibland kan gå så långt som till genom av som rena inköpskarteller. Starka kunder med hög kompetens och stora resurser upphandlare kan förbättra effektiviteten i leverantörsledet. Hög konsom centrationsgrad köparsidan kan emellertid också medföra nackdelar ur konkurrenssynpunkt, t.ex. genom att bara stora leverantörer anlitas eller genom att efterfrågan hålls tillbaka i syfte att pressa inköpsprisema. Producenternas och leverantörernas antal, storlek och förhandlingsstyrka. Ju färre producenter och leverantörer som är verksamma området, desto större är deras möjligheter att styra eller reglera marknaden till sin egen fördel. Branschorganisationer, inom vilka producenter eller leverantörer i en viss bransch samarbetar med varandra, kan härvid spela en roll. En stor del av branschorganisationemas verksamhet handlar normalt om att tillvarata gemensamma intressen utan att skada konkurrensen. Syftet är snarare att stärka de inblandade företagens kompetens och hushålla med gemensamma resurser för t.ex. samhällsinformation, forskning och utveckling FoU.

122 Konkurrensfrågor SOU 1994: l 10

Gränsdragningen mellan samhällsnyttiga och ur konkurrenssynpunkt skad-

liga gemensamma aktiviteter är dock inte alltid lätt att göra. Gemensamma mötesplatser för branschfolk kan alltid utrymme för tysta överenskomge

melser av konkurrensbegränsande natur. Jämför med art. 85.3 RomF.

Vertikal integration innebär i sin mest utpräglade form att vissa företag eller koncerner inom sig inkorporerar flera led i kedjan producentdistribu-

törkund. Sådan integration, kan uppnås organisk tillväxt,

som genom

företagsköp eller olika slag av samarbetsavtal, ökar normalt dessa företags resurser, makt och förhandlingsstyrka. Detta har två effekter, dels minskar

konkurrensens räckvidd i den mån marknaderna i praktiken har avskaffats

inom det vertikalt integrerade företagets gränser och dels kommer öknin

gen

i förhandlingsstyrkan i sig att vrida de återstående marknadsrelationema till

det vertikalt integrerade företagets fördel. Det senare är delvis automatisk en effekt av de stordriftsfördelar finns i inköp, distribution och marknadssom

föring. Dessutom kan den ökade förhandlingsstyrkan i sig också innehålla risker eller lockelser, ur företagets synpunkt för åtgärder har konkur-

som

rensbegränsande verkningar. Stark vertikal integration inom ett område eller delar därav behöver dock

inte alltid vara till nackdel för de slutliga konsumenterna. Den vertikala

integrationen innebär också fördelar vad gäller möjligheterna till teknisk

utveckling och rationella systemlösningar, som förbättrar produktiviteten och sänker kostnaderna. De sänkta kostnaderna kan föras vidare till konsumenterna i fonn av sänkta priser slutproduktema. De kan dock också tas

ut i form av höjda vinster, i överpriser insatsvaror och andra produktions-

faktorer och ökat internt slack i det stora företagets organisation. Utfallet

bestäms inte minst av om det finns konkurrens i horisontell ledd på den aktuella marknaden, så att konsumenterna har möjligheter att välja mellan

produkter som härrör från olika, vertikalt integrerade produktionskedjor.

Saknas sådana möjligheter så blir nackdelarna med en långt driven vertikal

integration mera framträdande.

Horisontell integration innebär i extremfallet samgående mellan producenter och leverantörer som befinner sig samma nivå i den vertikala produktionskedjan. Produkterna är då ofta substitut eller komplement till varandra. Även horisontell integration kan innehålla möjligheter till

produktivitetsvinster via stordriftsfördelar, främst i distribution och marknadsföring. Men riskerna från konsumentens synpunkt för skadliga verk-

ningar anses generellt vara större än vid vertikal integration. Företagsförvärv som innebär att en viss ägargrupp ökar sitt inflytande över vissa delar av produktionsstrukturen, syftar ofta till att åstadkomma

vertikal eller horisontell integration. Ägarkoncentrationen i sig behöver

visserligen inte ge konkurrensbegränsande effekter företagens beteende, åtminstone inte omedelbart. Avgörande de förändringar i de är snarare

Konkurrensfrågor 123

inblandade företagens organisation, samarbetsmönster och arbetsrutiner,

som med tiden blir en följd av samgåendet.

6.3 Potentiell konkurrens

Konkurrensförhållandena påverkas inte bara av karaktären hos själva pro-

dukten, produktionsprocessen och av den aktuella organisationen av produktions och distributionssystemet. Till detta måste fogas hänsyn till den förändringspotential som sammanhänger med förekomsten av konkurrenshinder och potentiell konkurrens från andra producenter och leverantörer än

dem för närvarande är verksamma området. Sådan potentiell konkur-

som rens kan utöva ett konkurrenstryck producenter och leverantörer även

områden med en till synes starkt koncentrerad producentstruktur.

6.4 Konkurrenshinder

Hinder mot konkurrens kan vara av tre slag, nämligen

offentliga regleringar

konkurrensbegränsningar

naturliga konkurrensbarriärer.

Offentliga regleringar har ofta ett klart konkurrensbegränsande syfte. Hit hör

framför allt handelshinder i fonn av tekniska handelshinder, tullar och kvantitativa restriktioner. Tekniska handelshinder beror ofta regler som

tillkommit för att värna något skyddsintresse. Protektionistiska motiv

om

kan dock inte alltid uteslutas i dessa fall. Regleringar vars viktigaste funktion

är att avskärma viss marknad från utländsk konkurrens finns flera en

områden, främst inom jordbrukspolitiken samt i någon mån inom industrioch regionalpolitiken. Regleringar som syftar till att skydda försörjnings-

beredskapen, får ofta en tydligt konkurrenshämmande verkan. Det vanliga syftet med offentliga regleringar i moderna industriländer är dock att skydda individer och hushåll från skador av olika slag. Som exempel kan nämnas

regler produktsäkerhet och arbetsmiljö. Även sådana regler kan oavsikt-

om ligt begränsa konkurrensen. Detaljhandelsmonopolet med läkemedel utgör en sådan reglering.

Konkurrensbegränsningar består åtgärder och förfaranden, som initie-

av företagen själva eller deras organisationer, och som försvårar nya ras av

Konkurrensfrågor SOU 1994: 10 l

konkurrenters inträde en viss marknad. Här ingår företagens många

strävanden att nå kontroll över delar av sin omvärld. Som exempel kan nämnas kontroll över strategiska produktionsfaktorer, vertikalt samarbete

med återförsäljare, horisontellt prissamarbete och marknadsdelning

m.m.

När man talar om konkurrensbegränsningar i konkurrenslagens KL:s

mening är det denna typ av förfaranden som avses. Begreppet naturliga konkurrensbarriärer är av komplex natur. I litteraturen har det identifierats fyra faktorer kan skydda etablerade företag som och göra det möjligt för dem att ta ut övemormala vinster:

1 Stordriftsfördelar som antas innebära att marknaden har plats för

endast några få lönsamma företag. Stordriftsfördelar för

är gynnsamma

produktivitets- och kostnadsutvecklingen men inrymmer också risker.

2 Absoluta kostnadsfördelar för de etablerade företagen, som dessa uppnått

genom produktionserfarenhet, genom forskning och utvecklingsarbete patent etc. eller genom att skaffa exklusiv kontroll över vissa nödvändiga resurser. 3 Produktdifferentiering innebär att produkter köparna inte som nya av

betraktas som likvärdiga med de etablerade och välkända. Här spelar

konsumenternas osäkerhet om kvaliteten och möjligheterna att bygga

upp köparlojalitet med t.ex. reklam en viktig roll.

4 Fördelar i fråga om kapitalanskaffning för etablerade företag, beroende att deras potentiella konkurrenter är mindre kända och att långivning

till dem betraktas som mer riskfylld.

6.5 Effekter av konkurrenshinder

Brist konkurrens ger företagen makt att påverka konkurrensförhållanden

och priser, vilket resulterar i allokeringsförluster. Dessa välfärdsförluster

uppstår genom att konsumenter helt eller delvis prissätts ut ur marknaden, dvs. de har inte möjlighet att köpa produkten eller de kan bara köpa mindre

en kvantitet, därför att utbudet har begränsats och priset satts högre än företagets marginalkostnad.

Det uppkommer också inkomstöverföring från kvarvarande konsu-

en

menter som betalar ett för högt pris till företagen. Denna inkomstöverförings-

effekt kan visserligen inte betraktas som en nettoförlust för samhället, men

den kan likafullt värderas negativt ur fördelningspolitisk synvinkel och när allokeringsförlustema träffar skattekollektivet kan effektivitetsförluster uppkomma grund av ökade skattekilar.

SOU 1994:1 10 K onkurrensfrågor 125

Det har också i olika sammanhang hävdats att företag med en skyddad marknadsposition har svagare incitament till kostnadskontroll eller i varje fall svårare att stå emot kostnadshöjningar, än de som utsätts för hård konkurrens. I litteraturen har hävdats att sådana ineffektivitetsförluster är

betydligt större än de förluster som följer av monopolistisk prisbildning. Även företagens innovationsbenägenhet påverkas styrkeförhållandena

av på marknaden. Det kan hävdas att intensiv konkurrens ger företagen starka incitament att genom teknisk och organisatorisk förnyelse förbättra sin produktivitet i syfte att kunna överleva och förbättra sin lönsamhet. Minskad

vilja och förmåga till innovationer till följd av ett lägre konkurrenstryck kan

då betraktas som en förlust för samhällsekonomin, s.k. dynamiska effektivitetsförluster.

De företag som klarar sig bäst i det långa loppet får anses vara de som levt

i mycket dynamiska miljöer där företag i samma bransch konkurrerar

intensivt med varandra, men där samtidigt medarbetarna har täta kontakter

med sina kollegor i andra företag och utbyter erfarenheter och idéer. N ärvaron av tryck och utmaningar miljön, tillsammans med möjligheter, är

avgörande för innovationsklimatet. Dynamiska industrimilj öer och konkur-

rens den lokala nivån anses vara viktiga även för multinationella, globalt

verksamma företag.

Argumenten ovan ger flera motiv för statlig konkurrenspolitik. En

entydigt gynnsam inverkan prisbildningen av sådan politik uppkommer

endast om den omfattar huvuddelen av ekonomin. Det är dock inte klarlagt

om en mer konkurrensutsatt prisbildning ökar eller minskar välfärden i det fall den uppnås i endast en eller några få sektorer, medan andra sektorer är skyddade från konkurrens. En politik som återställer konkurrensen i endast

en sektor kan tänkas komma att leda till att alltför stora ekonomiska resurser satsas i denna sektor med följd att produktionen minskar i övriga sektorer.

Denna invändning illustrerar värdet av att göra alla sektorer i ekonomin åtkomliga för konkurrenspolitik, bl.a. genom att avskaffa eller förändra vissa regleringar. Konkurrenspolitiken motiveras, utöver den monopolistiska prissättningens effekter efterfrågans och produktionens inriktning också

av andra samhällsekonomiska kostnader, t.ex. kostnaden för de resurser

företagen satsar för att stärka sin makt över marknaden samt den ineffektivitet och den bristande fömyelseförmåga som kan uppstå inom företagen.

Därtill kommer att konkurrensbegränsnin gar medför en inkomstöverförin g, som i sig kan betraktas som icke önskvärd.

Att någon form av stordriftsfördelar ocheller integrationsfördelar föreligger är i verkligheten regel snarare än undantag. Frågan gäller snarast hur långt dessa ekonomiska fördelar sträcker sig, och vid vilken punkt nackde-

lama med företagens ökade marknadsmakt överväger de produktions-

126 Konkurrensfrâgor

ekonomiska fördelarna. Svaren måste bl.a. sökas i de speciella förhållanden som råder den enskilda marknaden under olika tidsperioder.

De synpunkter konkurrens och konkurrenspolitik som redovisats ovan

är hämtade från Konkurrenskommitténs huvudbetänkande. Den nya konkurrenslagen som antagits av riksdagen har som mål att skapa en effektivare konkurrens, som skall främja rationell produktion och

resurshållning, bidra till att öppna marknader och främja etablering av nya

företag och utveckling av nya produkter, leda till lägre priser samt ge

konsumenterna större valfrihet och möjligheter att påverka utbudet varor

av och tjänster. Skall staten främja konkurrens krävs således inte enbart en väl fung-

erande konlcurrenslagstiftning utan även att annan lagstiftning utformas så att den i inte skadar utan i görligaste mål främjar de mål är fastlagda i

som

konkurrenslagstiftningen.

6.6 Den

nya konkurrenslagen

Den nya konkurrenslagen som antogs av riksdagen hösten 1992 och trädde

i kraft från den 1 juli 1993, innebär att de materiella konkurrensreglema

utfonnats enligt förebild från EES-avtalets konkurrensregler, i sin tur

som bygger EG:s konkurrenslagstiftning i Romfördraget.

Enligt den nya lagstiftningen är således konkurrensbegränsande samar-

bete mellan företag och missbruk av dominerande ställning förbjudna i analogi med artiklarna 85 och 86 i Romfördraget. Det finns emellertid bestämmelser om undantag från förbudet mot konkurrensbegränsande samarbete. Undantag som prövas av Konkurrensverket för bestämd tid. ges Förutsättningar för att undantag skall beviljas är enkelt uttryckt att avtalet, beslutet eller det samordnade förfarandet har anmälts till verket samt att de

negativa verkningarna uppvägs av motsvarande positiva. Det finns även möjligheter för verket att lämna ickeingripandebesked, dvs. att ett visst förfarande inte omfattas av konkurrenslagen. Från EG-rätten har övertagits

tillämpningen av gruppundantag, som utfärdas av regeringen för grupper av avtal som förhand kan bedömas är kvalificerade för undantag. Sanktionsregler mot överträdelser av lagen har också införts.

SOU 1994: 110 Konkurrensfrågor 127

6.7 Konkurrens inom den

offentliga sektorn

I propositionen till Ny konkurrenslagstiftning påpekas att OECD i en rapport juni 1992 om den ekonomiska utvecklingen inom Sverige liksom EGkommissionens yttrande i juli 1992 över den svenska ansökan om medlemskap i EG särskilt påpekat förekomsten av brister i konkurrensen den svenska marknaden. För att återskapa tillväxt i ekonomin måste en rad åtgärder vidtas. Konkurrens och förändringstrycket i den svenska ekonomin

måste öka. En offensiv konkurrenspolitik omfattar, vilket betonas särskilt,

åtgärder för ökad konkurrens inom hela ekonomin, dvs. i såväl privat som inom offentlig sektor. Större expansionsutrymme måste skapas för den konkurrensutsatta sektorn i svenskt näringsliv. Konkurrens mellan flera marknadsaktörer och ökat tryck genom potentiell konkurrens anges som grundläggande för ett effektivt resursutnyttjande. Detta innebär att skyddade sektorer så långt möjligt bör avregleras och öppnas för konkurrens. Der av regeringen tillsatta Avregleringsdelegationen har i sina rapporter ytterligare utvecklat hur goda konkurrensförhållanden skall främjas. Avregleringsdelegationens förslag är konkreta och i delegationens andra rapport anvisas analysverktyg för att bedöma konkurrensförhållandena inom en sektor, en bransch eller ett företag. Vid analysen av konkurrensförhållandena inom det svenska apoteksväsendet följs så långt möjligt Avregleringsdelegationens analysschema.

6.8 förhållanden inom

Speciella

läkemedelsindustrin

6.8.1 En teoretisk prissättningsmodell

En utgångspunkt för analys av prissättnings- och konkurrensproblemen inom likemedelsbranschen är att utgå ifrån den traditionella läroboksmodellen av marknadskonkurrens och företagens pris och kvantitetsbeslut. Enlgt denna mycket förenklade modell antas de enskilda företagen endast ha två handlingsparametrar, pris och produktionsmängd. Avgörande för fastställt pris och producerad mängd beror under dessa förenklade förhållande konkurrensen marknaden. Denna i sin tur är avhängig av dels hu många företag som tillverkar och säljer produkten i fråga, dels hur homogen varan J fer företag u som säljer en vara desto mindre effekt kommer det enskilda företagets åtgärder få den totala marknaden. När det finns många små

128 Konkurrensfrågor SOU 1994: 10 1

företag som säljer homogena varor, sägs det råda perfekt konkurrens, dvs. priset bestäms av det samlade utbudet och den samlade efterfrågan. Vem som tillverkar varan spelar ingen roll i detta förenklade modellsammanhang. Uppvisar däremot varorna olikheter, i ytterlighetsfallet antas endast ett företag kunna tillhandahålla en viss vara, som dessutom saknar tillfredsställande substitut, råder monopol. Monopolet innebär enligt modellen att priset blir högre och den utbjudna kvantiteten lägre än vad resultatet skulle bli vid perfekt konkurrens. Slutsatsen skulle då bli att en marknad med perfekt konkurrens skulle vid en given produktion ge lägsta möjliga kostnad, dvs. vara effektivast. Som antytts ovan är emellertid modellens förutsättningar förenklade. I modellen beaktas inte skalfördelar stordriftsfördelar, förekomsten t ex av kollektiva nyttigheter samt särdrag i kostnadsstrulctur, forskningsrisker och utvecklingskosmader.

6.8.2 Kostnadsstruktur

Med tanke på de speciella förhållandena inom läkemedelsbranschen bör analysen gällande pris och konkurrensförhållanden anpassasmodifieras f att svara mot de speciella förhållanden som råder läkemedelsmarknadc Kostnadsstrukturen inom branschen, marknadens fragmentisering, spec ella efterfrågeförhållanden m.m. måste nämligen beaktas. Läkemedelsföretagens produktionskostnader utgör en förhållandevis begränsad del av företagens totala kostnader. Genomsnittligen utgörs endast 13 av de totala kostnaderna för läkemedel av kostnader för den aktiva substansen, själva produktionen inklusive produktionsrelaterade avskrivningar, förpackningar etc. De övriga 23 av de totala kostnaderna utgörs till största delen av fasta och gemensamma kostnader i form av forskning och utveckling FoU, medicinsk information, marknadsföring och administrativa kostnader. Inom de forskningsinriktade företagen är sannolikt produktionskostnademas andel av de totala kostnaderna ännu mindre, medan produktionskostnademas andel av det totala kostnaderna är högre i företag som endast tillverkar kopior av produkter, när patentet gått ut. Kostnadsstrukturen inom läkemedelsindustrin innebär att marginalkostnaden, dvs. den tillkommande kostnaden för produktion ytterligare av en enhet i stort sett är konstant. Läkemedelsproduktionen är vidare elastisk. En efterfrågeökning kan i normalfallet lätt mötas utan nyinvesterin gar och utan att produktionsanläggningar med högre driftskostnader behöver tas i anspråk. Detta innebär att en försäljningsökning av läkemedel reducerar de totala styckkostnadema. Vilket utslag försäljningsökningen bör få på en viss produkts kostnader och

SOU 1994: l 10 Konkurrensfrågor 129

pris kan däremot inte fastställas ett teoretiskt riktigt sätt. Fördelningen av fasta och gemensamma kostnaderna ut olika produktgrupper och produkter är alltid arbiträr. Det finns inga absolut rätta kostnadsfördelningar eller rätta priser.

6.8.3 Flera läkemedelsmarknader

Stordriftsfördelar på grund fallande styckkostnader bör teoretiskt leda till av en industristruktur med hög koncentrations- och specialiseringsgrad. Krav riskfördelning ökar emellertid incitamenten att skapa portfölj olika en av produkter för att exponeringen vid förändrad framtida efterfrågan och teknologi inte skall bli alltför stor. Förhållanden dessa har skapat olika som arter av specialisering. Läkemedelsföretagen kan först och främst delas in i två dels de grupper, innovativa företagen strävar efter att innovationer och tillhösom genom rande patent uppnå monopolställning på eller flera delmarknader, dels en en generikaföretag som genom effektiv produktion och begränsade en forskningsinsatser säljer läkemedel till lägre priser än den tidigare patentinnehavaren. Generikaföretagen satsar framförallt etablerade produkter med stor försäljningsvolym. När patentet för volymmässigt produkter stora gått ut, står vanligen ett antal företag i kö för att tillverka kopior. Ett flertal synonyma likvärdiga produkter kommer då att saluföras med aggressiv en priskonkurrens följd. som Läkemedelsmarknaden för de innovativa företagen utgörs inte av en homogen marknad utan den består ett stort antal delmarknader. Orsaken av härtill är uppenbar: Ett läkemedel för sjukdom en kan sällan eller aldrig ersätta läkemedel, är verksamma mot andra sjukdomar. som De innovativa företagen är mycket forskningsinriktade, måste som vanligen specialisera sig ett begränsat antal sjukdomsorsaker. Då det i normalfallet tar mellan 10-15 år från idé till färdigt läkemedel är det dock nödvändigt med en viss riskspridning. Flertalet innovativa företag har därför valt att sprida sina forskningsinsatser flera sjukdomsornråden. Avgränsningen mellan de olika företagstypema är i praktiken dock inte så klar, som indelningen sken Det finns företag ovan ger av. som samtidigt uppträder som innovativa företag och generikaföretag.

Monopolskyddet

Produkter bygger på patent har under år befunnit sig i som senare en situation, där den faktiska patenttiden blivit allt kortare. Med effektiv patenttid avses den skyddstid återstår när produkten kan börja marknadssom

5 14-1087

130 Konkurrensfrågar

föras. Orsakerna till kortare faktisk patenttid är de ökade krav som myndig-

heterna ställer läkemedel avseende kvalitet, säkerhet och effektivitet. nya För att motverka denna utveckling har inte minst kontrollmyndighetema

medverkat till betydande effektivisering av godkännandeprocessen sam-

en

tidigt patenttidema utsträckts genom tilläggsskydd.

som

Även exklusivitetstiden för patenterade produkter har minskat under

tid. Detta hänger sannolikt samman med den snabba informationssenare överföring råder inom den vetenskapliga värden. Nya metoder och nya som

vetenskapliga rön utvecklas ofta parallellt inom framträdande forskningsinstitutioner och företag världen över. Detta leder till en snabb

innovationstakt med lägre exklusivitetstid för patenterade produkter.

6.9 läkemedels-

Prisregleringar

marknaden

De synpunkter framförts i föregående avsnitt har ofta förbisetts.

som

Läkemedelsindustrin har i stället under lång tid varit föremål för onyanserad

kritik för allt för höga introduktionspriser läkemedel. nya

6.9.1 läkemedel

Patentsskyddade

I Sverige har frågan läkemedelsindustrins priser nya läkemedel

om

behandlats i rad offentliga utredningar; SOU 1969:46, Ds S 1978: 1l SOU

en , 1984:82 och SOU 1987:20.

Den kraftigaste internationella kritiken har framförts vid amerikanska kongressförhör Kefauver-förhören under 1950- och 60-talen. Kritiken byggde till stor del att industrin med olika medel skapat monopol och därför erhöll oacceptabelt höga vinster. Kritiken baserades till stor del

den traditionella, starkt förenklade, modellen för marknadskonkurrens. Den

typ synpunkter anförts ovan om vikten av ett mer dynamiskt

av som

perspektiv med hänsyn till kostnader bl.a .för investeringar i FoU kom alltför ofta i bakgrunden. Det praktiska resultatet den politiska debatten under de

av

årtiondena läkemedelsbranschens priser och vinster har blivit

senaste tre om

olika prisregleringar och andra kontrollåtgärder, åtgärder som helt saknar motsvarigheter inom andra branscher och på andra varuområden.

Under år har också kunnat skönja tendenser vad gäller senare man

skärpningar prisregleringar riktade mot läkemedelsbranschen även om

av utvecklingen inte varit entydig.

SOU 1994: l 10 Konkurrensfrågor 131

I hög grad hänger detta samman med den solidariska sjukvårdspolitiken som är gemensam för alla EUEFTA-länder. Den bygger offentligt

garanterad sjukvård och fria eller subventionerade läkemedel, finansierad

via skatter ocheller obligatoriska försäkringsavgifter. Efterfrågan på vård har mycket låg priskänslighet beroende att betalningen sker via tredjepart. För att hejda kostnadsökningarna tillgrips därför oftast administrativa

metoder för att hålla kostnaderna. nere

De använda regleringarna på läkemedelsmarknaden uppvisar däremot

stora skillnader länderna emellan, vilket i sin tur skapar betydande pris och konsumtionsskillnader. Därför måste internationella prisjämförelser ske

med en betydande försiktighet. Regleringama inom EG inriktas i princip

de tre olika nivåerna inom läkemedelsmarknaden; tillverkarna mot

upstream; mot partihandeln och apoteken midstream; och mot

patienter och läkare downstream. Detta finns utvecklat i The Dynamics

of Drug Pricing and Reimbursement in the European Community, Heinz

Redwood, SCRIP Reports 1992.

6.10 Konkurrensen och

apoteksväsendet

LFU 92:s uppgift är att undersöka om apoteksmonopolets effekter på service och kostnader har de skadliga effekter ett bristande konkurrenstryck

som anses ha enligt ekonomisk teori, i förarbetena till den konkurrensnya

lagstiftningen och nu senast i avregleringsdelegationens till

rapporter regeringen. Se nästa avsnitt.

6.10.1 Helheten i

avregleringsarbetet

Konkurrenspolitiken måste inriktas att merparten ett lands marknader

av är konkurrensutsatta. En politik återställer konkurrensen endast som genom

avregleringar i en sektor skapar ofta snedbalanser återverkningar i

som ger

den totala ekonomin. Avregleringsdelegationen poängterar därför det inte

att

räcker att granska hur regleringar påverkar marknadseffektiviteten

en-

skilda marknader utan följderna för hela ekonomin måste beaktas. Omvänt

innebär detta att alla reglerade områden inom ekonomin måste granskas ur

avregleringssynpunkt. Detta gäller också regleringar primärt kommit

som till för att skydda individers hälsa och välbefinnande. Även sådana regler kan

som bieffekt leda till konkurrensbegränsningar. Detaljhandelsmonopolet

med läkemedel tillhör den kategorin.

En huvudregel när det gäller utformning den nämnda

av nu typen av

skyddsregleringar är, att de inte skall göras ingripande än absolut

mer som krävs för godtagbart skydd för hälsa och miljö.

132 Konkurrensfrågor SOU 1994: 110

Monopol är den längst gående regleringsformen ur konkurrenssynpunkt.

Den typ detaljhandelsmonopol tillämpas i Sverige existerar inte av som någon annanstans i västvärlden. I framförallt de anglosachsiska länderna har valt metoder att skydda hälsa och miljö sätt som tillåter konkurrens man mellan olika apotek och apoteksformer. En friare etablering tillämpas även NHS i Storbritannien i viss mån diskriminerar mot de minsta och dyraste om apoteksenhetema.

Inom merparten av EU- staterna kännetecknas apoteksväsendet av konkurrensbegränsningar äldre typ. Här finns regler att apotek inte får

av

drivas kedjeföretag, att endast apotekare får driva apoteksrörelse och att

som etablering endast får ske efter tillstånd. Förenklat kan sägas att det svenska apoteksmonopolet ärett nationellt monopol, medan konkurrensbegränsningen

inom de flesta EU-statema består av avgränsade kompetens och geografiska

monopol. Den första slutsats som utredaren anser sig kunna dra är

att ett detaljhandelsmonopol för läkemedel är unikt och att de effektivitetsvinster moderna kedjeföretag ger inom detaljhandeln kan uppnås utan

som

lagstiftning monopol. Inte heller är monopolet förutsättning för en

om en

säker läkemedelsdistribution, varför mindre långtgående skyddsregleringar bör väljas. Detta är också i överensstämmelse med principerna om proportionalitet i regleringar enligt Cassis de Dijon-fallet, som berörts i föregående

kapitel.

Marknadsejfektivitet

Vid bristande konkurrenstryck uppstår fem olika typer av ekonomiska

förluster kan hänföras till begreppet den dolda prislappen enligt som avregleringsdelegationen. Dessa är:

Förluster genom inkomstöverföringar

Allokeringsförluster

Förluster genom lobbyinsatser

Slack, eller s.k. X-ineffektivitet

Dynamiska förluster

Förluster genom inkomstöverföringar

I det flesta fall sker inkomstöverföringar vid bristande konkurrens från

köpare till säljare. När det gäller ett statligt monopol, dessutom får

som

SOU 1994: 10 l Konkurrensfrågor 133

merparten av sina inkomster från läkemedelsförsäkringen i sin tur som finansieras skattemedel, blir eventuella inkomstöverföringar från skatteav kollektivet till apotekssektom komplicerad av mer natur. Det finns tecken på att icke avsedda inkomstöverföringar har ägt rum till Apoteksbolaget. Soliditeten inom bolaget har varit osedvanligt hög

se

Öhrlings Revekozs utredning. Kravet avkastning eget kapital har i

bolagsordningen angetts till 6 procent av aktiekapitalet och varit så lågt att det kunnat rubriceras försumbart. Detta har inneburit Apotekssom att bolagets altemativkostnad för kapital närmat sig noll. Sedan utredaren påpekade nu nämnda förhållanden i delbetänkandet Läkemedel och kompetens SOU 1993: 106 har statsmakten vidtagit åtgärder för att nedbringa soliditeten. Detta innebär LFU 92 har att ersatt marknadens konkurrenstryck. Skillnaden ärdock att marknadens konkurrenstryck ger sig tillkänna kontinuerligt och inte vid enstaka tillfällen. Utredaren kan alltså inte utesluta

att bristen konkurrenstryck detaljhandelsmonopolet med läkemegenom del gett upphov till icke avsedda inkomstöverföringseffekter från skattekollektivet till apoteksdistributionen.

lokeringsförluster

Allokeringsförluster uppstår genom att vissa konsumenter inte har råd att köpa en viss vara eller nyttighet eller tvingas välja ett sämre alternativ. Detta

leder till välfardsförluster. Återigen är apoteksväsendet ett specialfall. Apo-

teken är statliga och läkemedelsförsäkringen är skatteñnansierad och konsumenterna betalar endast starkt reducerade priser för receptförskrivna läkemedel. Allokeringsförlustema kan dock uppstå indirekt väg genom att staten tvingas införa begränsningar i vilka läkemedel försäkringssom ger ersättningar ocheller tvingas sänka subventionsgraden för läkemedels-

förmånen. Åtgärder av nu nämnt slag har under år vidtagits för att

senare minska kostnaderna för läkemedelsförmånen. Utvecklingen har varit likartad i andra länder, som har offentliga försäkringssystem inte ett statligt men apoteksmonopol.

Lobbyinginsatser

Lobbyinginsatser förbrukar resurser för att skapa ocheller befästa makt hos det företag försöker påverka beslutsfattare hos myndigheter och inom som den politiska sfären att fatta beslut företaget. De som gynnar resurser som används för sådana insatser nyttjas inte samhällsekonomiskt bästa sätt.

134 Konkurrensfrågor

Återigen utgör Apoteksbolaget ett specialfall. Apoteksbolaget handhar ett

statligt monopol drivs i privaträttslig form. Samtidigt markerades

men som bolagets särställning styrelsens sammansättning. Styrelsen skulle genom

enligt SOU 1969:46 avspegla sektorsintressen inom hälso- och sjukvården. En ursprunglig funktion för Apoteksbolaget förhandlingar med läkeme-

var

delsindustrin prissättningen läkemedel, dvs. i realiteten skulle Apoteks-

om

bolaget fungera prisreglerande myndighet. Vidare skulle Apoteks-

som en bolaget för att tillräckligt omfattande saklig information förekomsvara en

på läkemedelsornrådet. särdrag har inneburit att Apoteksbolaget

mer Dessa

har fått mycket stark maktställning läkemedelsområdet genom närhe-

en

ten till centrala beslutsfattare även den prisreglerande funktionen för

om

Apoteksbolaget är avskaffad. Detta kan innebära eller har inneburit

numera

asymmetri vad gäller påverkansmöjligheter till Apoteksbolagets fördel.

en

Utredaren anser

att styrelsens sammansättning bör övervägas med hänsyn till vad som ovan

anförts sig Apoteksbolagets monopolställning bibehålls eller

vare

detaljhandelsmonopolet med läkemedel avskaffas.

Slack eller X-inejjfektivitet

Slack eller X-ineffektivitet uppstår om bristen på konkurrenstryck gör att till effektivisera och rationalisera kontinuerligt. Även

företag inte pressas att

inom konkurrensutsatta företag gör sig slack ofta gällande under exempelvis långvariga konjunkturuppgångar eller under perioder då företaget genom innovationer har uppnått försprång på marknaden. I den konkurrensutsatta

sektorn kommer dock konkurrenstrycket även om det kan ske med fördröjning fram rationaliseringar och sänkta kostnader, ändrad - att pressa

sortimentsinriktning, lokaliseringspolitik, service mer anpassad till

en ny en

kundernas krav etc. Inom ett företag som däremot lever under skyddet av ett lagstadgat monopol saknas de beskrivna mekanismema och drivkraf-

nu

vilket med tiden upphov till effektivitetsbrister i vid bemärkelse.

terna, ger Det är emellertid svårt att i det enskilda fallet exakt visa vilka och hur stora effektivitetsbristema är, inte därför att de inte existerar utan därför att de är

dolda både för företagsledningen och för utomstående betraktare. Detta

hänger just med monopolföretagets kännetecken att vara helt ensam samman

marknaden. Det saknas av förklarliga skäl helt likvärdiga jämförelse-

objekt.

reservationema, tycks ändå vissa observa- Med hänsyn till de nu gjorda

tioner, bl.a. Öhrlings Revekos analyser tyda på viss slack. Apoteksbolaget

SOU 1994:1 10 Kánkunensfrågor 135

har i stort sett endast arbetat med produktivitetsmått och produktivitets-

mätningar, trots att redan 1984 års läkemedelsförsöijningsun-edning efter-

lyste en utveckling och redovisning effektivitetsmått. Effektivitetsmått av har fortfarande inte utnyttjats och inriktningen att väga kostnader mot kvalitet tycks ha varit svaga, t.ex. när det gäller yt- och inredningsstandard. Vissa jämförelser med apotek i bl Storbritannien, USA och övriga nordiska a länder tyder på detta. Även jämförelser med normal detaljhandelsstandard i Sverige underbygger påståendet med de reservationer framförts som ovan. Redan i kapitel 4 konstaterades att Apoteksbolagets huvudkontorsfunktion vuxit kraftigt sedan Apoteksbolagets bildande. Självklart finns det många åtaganden som utförs av huvudkontoret, inte funnits tidigare, som men det finns tecken tyder att den risk all monopolverksamhet som som löper, nämligen att skapa oproportionerligt stor administration också en gäller Apoteksbolaget. Inte endast jämförelse med förhållandet före en monopolets bildande utan också jämförelse med apoteksväsendet i en Finland ger visst belägg för detta. Den finska Apotekarsocieteten utför, som den svenska före monopolets bildande, motsvarigheten till Apoteksbolagets huvudkontorsfunktioner med avsevärt lägre personalstyrka. Apoteksbolagets redovisning har inte, som ovan framhållits, varit inriktad på elfektivitetsmått, t.ex. att mäta lokalkostnad försäljningskrona per utan i huvudsak inskränkt sig till att mäta produktivitetsutvecklingen samtidigt som av förklarliga skäl en administrativ prissättningstelmik har måst tillämpas. Rationaliseringsinsatser kan inte befrämjas under sådana förhållanden. Denna slutsats bör kunna dras, trots den produktivitetsgynnsamma utveckling som Julander anser sig kunna belägga för 19921993 i den av Apoteksbolaget initierade utredningen. I denna utredning görs jämförelser med övrig detaljhandel. Sådana är tidigare påpekats svårtydda. - som - Exempelvis har den starka konjunktumedgången och de dåliga tiderna 199 1-1993 haft en helt annan inverkan övrig detaljhandel än läkemedelsförsäljningen, som är starkt subventionerad och därför mindre konjunkturkänslig. Sannolikt har också produktivitetsmåtten förryckts något genom de ändrade reglerna för läkemedelsförmånen under 1993 och de förändringar Ädelreformen har inneburit för som Apoteksbolaget. Slutligen går det inte att förbise skillnaden mellan produktivitets- och effektivitetsmått.

Dynamiska förluster

Dynamiska förluster uppstår försvagning förmågan viljan till genom av

långsiktig förnyelse i ett företag, organisation eller bransch. Detta kan i sin

tur leda till minskad eller utebliven tillväxt grund bristande dynamik. av Bristande dynamik i många företag kan leda till samhällsekonomisk tillba-

136 Konkurrensfrågor

kagång. Otillräckligt konkurrenstryck kan således bidra att nationell nivå

skapa förhållandevis lägre tillväxt. Dynamiska förluster ger således också samhällsekonomiska förluster.

Införandet Apoteksmonopolet, dvs en omvandling från många lokala

av

monopol, genererade betydande dynamiska föränd-

till ett enda nationellt ringar. Förändringar så omvälvande slag initierar för det mesta sin egen av dynamik. Mycket tyder dock sådan dynamik ganska snart klingar att en verksamheten inte är utsatt för ett kontinuerligt konkurrenstryck. av om

Ett de vägande motiven för skapandet av Apoteksmonopolet var

av möjligheterna att tillämpa avancerad datateknik inom apoteken. När man

betraktar utvecklingen retrospektivt, är det förvånande hur långsamt denna process har gått inom Apoteksbolaget. Det går med fog att konstatera att Apoteksbolaget kommit efterkälken vad gäller datamognad och datateknisk utveckling vid jämförelse med framgångsrika detaljhandelskedjor inom exempelvis dagligvaruhandeln. Detta framgår också av utredningar Apoteksbolaget nyligen älv initierat, där det konstateras att ett avskaf-

som

detaljhandelsmonopol kräver betydande insatser vad gäller data-

fande av

utveckling för att komma i paritet med den standard som de bästa detaljhandelskedjoma i dag besitter. Dotterbolaget ADA som arbetar en partiellt konkurrensutsatt marknad, uppvisar betydligt mer avancerade datoriser:

styrsystem än Apoteksbolaget. Detta understöder de empiriska unders

ningar gjorts och som visar samband mellan konkurrenstryck

som om

dynamik. Avregleringsdelegationen påpekar att den typ av nu beskrivna förluster är skadliga, eftersom de är osynliga i det stora hela. Om en offentlig reglering försvagar konkurrenstrycket, går det i regel inte att läsa av det ekonomiska

värdet förlusten att inte ha en situation med effektiv konkurrens. Först av av avregleringen sker och konkurrensen kunnat bli effektiv framträder om

avregleringsresultatet i siffror. Till stöd för offentlig produktion med ensamställning brukar enligt avregleringsdelegationen framförallt storskalighetseffekter åberopas. När det gäller transportkostnader, brukar ofta slöseriet med korsande

distributionslinjer påtalas vid konkurrens.

På den enskilda marknaden finns det brytpunkt, där de negativa en effekterna minskad konkurrens blir större än de produktions- och av distributionsekonomiska skalfördelarna. Problemet är dock att skalfördelar

ofta är synligare än de samhällsekonomiska förluster som uppstår genom

minskad kostnadskontroll och utebliven dynamisk förändring. Avregleringsdelegationens påpekande att något med marknadsekono-

min ekonomiskt likvärdigt eller effektivare resursfördelningssystem, givet

effektiv konkurrens, inte ärkänt. Argumentet om synergieffekter, stordrifts-

en

Konkurrensfrågor 137

fördelar och kostnadsbesparingar genom stoppad redundans, dvs. onödig överlappning eller för många distributionsställen drivs ibland till en punkt, där konkurrensen framställs som närmast ett slöseri. De försvarar hög som koncentration på viss marknad åberopar ofta att sådan krävs för att en en nämnda fördelar skall kunna tas tillvara fullt ut. De förluster som uppstår avsaknad synlig prislapp för genom av en bristande dynamik, allokeringsförluster, slack etc., måste antas ha stor en ekonomisk betydelse för samhällsekonomin och konsumenterna. Mot detta måste nämnda stordrifts- och synergieffekter antas väga lätt. Uppträder förlusterna på många marknader i Sverige blir det sannolika värdet härav mycket stort och stigande. Försvaret för Apoteksmonopolet förs ofta med de argument som avregleringsdelegationen beskriver. Transportkostnader, apotekstäthet, glesbygdsdistribution etc. kommer, hävdas det bli dyrare och ineffektivare. , Konkurrenstryck uppfattas närmast som en nackdel. Utredaren har under arbetets gång efter analyser förhållandena inom av Apoteksbolaget påpekat svagheteri form dåliga effektivitetsmått vad gäller kapital, personal och lokalutnyttjande m.m. Redan nu har Apoteksbolaget ställts inför skärpta avkastningskrav. I delbetänkandet berördes vidare den amiska utveckling av egenvårdsmarknaden för läkemedel som gjort sig mer gällande under de senaste åren och vilka återverkningar detta .mnmer att få både för industri och distribution. Utredningen påpekade också vilka problem ur bl.a. konkurrenssynpunkt korssubventionering mellan de fria sortimentet och det receptbelagda, skapar. I årsredovisningen för 1993 redovisar Apoteksbolaget justeringar mmginalsättningen för att av undvika korssubventionering. Synpunkter om brister i Apoteksbolagets styrsystem på grund av att företagets datasystem inte motsvarade den standard som de ledande detaljhandelsföretagen inom närliggande branscher använder sig har också framförts. Apoteksbolaget har låtit av nu genomföra en kvalificerad analys företagets datapolitik och datasystem. av Efter föregående läkemedelsutredning vid mitten 1980-ta1et, fanns också av ett tryck vissa förändringar. De betydande marginalsänkningarna under slutet av l980-ta1et kan åtminstone delvis tolkas på detta. som svar Det är naturligt att tryck och krav på förändringar leder till åtgärder som

svar härpå. Utredningar och budgetprocesser har i princip motsvarande

funktioner som marknadens konkurrenstryck, konkurrenstrycket är men effektivare av två skäl: dels att trycket sker kontinuerligt, dels att marknadens informationssystem har en betydligt större infonnationseffektivitet.

138 Konkurrensfrågør SOU 1994: 1 10

Främjande av potentiell konkurrens

Vid avreglering är det väsentligt att säkerställa en potentiell konkurrens, så att de mål skall uppnås har rimlig chans att realiseras. Av denna som en anledning valde utredaren att lägga fram ett delbetänkande gällande egenvårdsapotek. På så sätt kunde viss konkurrens på en begränsad del av apotekssektorn hinna växa fram, innan apoteksmonopolet avskaffas i sin helhet. Med viss sannolikhet kommer redan existerande kedjeföretag etablera sig inom den avreglerade nisch som egenvårdsapoteken kommer att utgöra. Ett antal av dessa bör sedan utan alltför stor tidsfördröjning kunna övergå till att bli fullsortimentsapotek.

6.11 Utredarens kommentarer och slutsatser

Bestämmelser inom EUEES samt Avregleringsdelegationen rekommendationer vid handen att skyddsregleringar för att säkerställa medborgarnas ger hälsa- och säkerhet är legitima. Vid val av skyddsregleringar skall dock en reglering, som är mindre långtgående väljas framför en som är mer långtgående om detta är möjligt. Ett statligt försäljningsmonopol inom detaljhandel med läkemedel är en unik svensk företeelse. Från proportionalitetssynpunkt bör mindre långtgående regleringar väljas, allra helst som sådana tillämpas i andra länder med fullgott skyddsresultat. Ur ekonomisk synpunkt torde ett avskaffande av Apoteksbolagets monopol sannolikt leda till högre effektivitet sikt enligt den analys som genomförts med hjälp av Avregleringsdelegationens analysschema. Bristen på konkurrenstryck genom detaljhandelsmonopolet med läkemedel har sannolikt gett upphov till icke önskvärda inkomstöverföringseffekter från skattekollektivet till apoteksdistributionen. Detta tyder bl.a. Apoteksbolagets höga soliditet samt statens försumbara krav kapitalavkastning. Apoteksbolagets styrelse har dominerats av sektorsintressen inom hälsooch sjukvården. Styrelsesannnansättningen tycks ha skapat starka påverkandemöjligheter på beslutsfattare hos myndigheter och detta har också klart kommit till uttryck i att Apoteksbolagets styrelse haft mycket starkt inflytande, när det gällt att bestämma bolagets marginal produkter som varit och i princip fortfarande är starkt prisreglerade. Dominansen av sektorsinti bolagets styrelse kan tänkas ha haft samma följder, som de lobbyressen insatser Avregleringsdelegationen anser vara effektivitetshämmande. som

SOU 1994: 110 Konkurrensfrågor 139

De två mest allvarliga invändningar mot monopol är att det skapar slack X-

ineffektivitet och dynamiska förluster.

Mycket tyder att Apoteksbolagets monopol och brist effektivitetsmått lett till slack. Som tidigare påpekats har huvudkontorsfunktionen vuxit kraftigt sedan Apoteksbolagets bildande. Även Apoteksbolaget fått om nya uppgifter sedan 1970, som kan motiverar större central administration, en kan tillväxten dock ifrågasättas. Vid jämförelse med Finlands apoteksväsende är också Apoteksbolagets centrala administration mycket tung. Apotekarsocieteten i Finland utför, precis som Apotekarsocieteten i Sverige före 1970, i princip huvudkontorsfunktioner. Den finska administrationen är mycket begränsad i jämförelse med den svenska, trots att t.ex. vissa delar av datautvecklingen ligger långt framme. Det faktum att apoteken inte betalar för den centrala administrationen kan vara en förklaring till storleken den. Sannolikt döljer sig X-ineffektiviteten också bakom dolda kostnader, som först kommer till när avregleringen synes genomförts. Dynamiska förluster uppstår avregleringsdelegationen påpekar, som genom att förmågan eller viljan till långgående förnyelse avtar. Utvecklingen av datoriserade styrsystem utgör en nyckelfaktor inom modern detaljhandel. Enligt en av Apoteksbolaget själv initierad utredning genomförd av Nolan, Norton Co skulle avskaffandet av apoteksmonopolet och en framväxande konkurrens, kräva betydande insatser dataområdet för att Apoteksbolaget skulle kunna komma i paritet med den standard som de framgångsrika detaljhandelskedjoma besitter idag. Ett av de tyngsta motiven för att skapa ett apoteksmonopol sin tid var föreställningen att utvecklingen av datoriserade styrsystem skulle bli billigare och mer framgångsrik. Erfarenheterna både från Apoteksbolaget och t.ex. från en rad stora kommuner visar att det är dessa typer icke av konkurrensutsatta organisationer som kännetecknats ett dyrbart och av tidskrävande utvecklingsarbete med medelmåttiga resultat. Det är också slående att ADA, arbetar under konkurrens, har tillgång till datoriserade som styrsystem som är avsevärt mer sofistikerade än motsvarande i Apoteksbolaget. Utredarens uppfattning är att Apoteksbolagets effektivitet skulle påverkas positivt, om företaget utsattes för konkurrens. Genom att ändra lagen om detaljhandel med läkemedel, så att konkurrerande företag skulle kunna etableras släpps i första hand en potentiell konkurrens in på marknaden. Detta skulle innebära att Apoteksbolaget i framtiden skulle arbeta under ett kontinuerligt konkurrenstryck vare sig andra företag etableras eller inte. Själva hotet om konkurrens skulle redan det effektivitetsfrämjande. vara Samtidigt innebär ett avskaffande av det svenska detaljhandelsmonopolet

140 Konkurrensfrågor

med läkemedel att den svenska regleringen av apoteksväsendet får en utfomming som bättre ansluter sig till EES-avtalets och EU:s grundläggande

syn på skyddsregleringar.

Utredaren föreslår därför att lagen om handel med läkemedel förändras så att en friare etablering av apotek tillåts och att det nu gällande statliga försäljningsmonopolet avskaffas. Utredarens förslag är- utöver de synpunkter som berörs motiverat ovan av hänsynen till helheten i konkurrenspolitiken och de nackdelar som kan

sprida sig från en marknad med långtgående regleringar till andra delar av

ekonomin.

Slutligen bör påpekas att avskaffandet av monopolet är helt riskfritt. Även monopolet innebär skalfördelar hypotetiskt skulle kunna

om som tänkas överstiga monopolets effektivitetsminskande faktorer, skulle ett borttagande av monopollagstiftningen endast betyda att en potentiell konkurrens släpps fram och att Apoteksbolaget kontinuerligt måste leva under ett effektivitetshöjande konkurrenstryck, vilket endast kan vara till fördel. Det finns således inga skäl som kan försvara bibehållandet av detaljhandels-

monopolet med läkemedel.

7 Krav den svenska

F

läkemedelsförsörjningen

Utredaren konstaterar att apoteksservicen skall ha en god tillgänglighet. En viktigt förutsättning är att partihandeln åläggs att leverera till alla apotek i hela landet inom 24 timmar RFV:s ersättningssystem till apoteken skall utformas att apoteks- servicen täcker hela landet

ersättningssystemet för apoteken skall utredas i enlighet med de riktlinjer som presenteras

att RFV skall tillse att ekonomiska förutsättningar finns för ombuds- verksamheten i mindre tättbebyggda områden partihandeln skall som en förutsättning för partihandelstillstånd åläg- gas att rapportera försäljningsstatistik till Läkemedelsverket

behörighetskravet verksamhetsansvarig på apotek skall vara apote- kare eller farmacie kandidat. För ñlialapotek skall behörighetskravet under en längre övergångstid vara receptarie

Inledning

Utgångspunkt för LFU 92 när det gäller läkemedelservicen är patientens behov och efterfrågan. Detta innebär krav god kvalitet i form av hög säkerhet och god tillgänglighet apoteksservice. Staten måste dessutom ansvara för att läkemedelsförsörjningen motsvarar hälso- och sjukvårds-

lagens övergripande mål. Med apoteksservice förstås här både den fysiska

distributionen av läkemedel och den infonnationsgivning som är ett nödvändigt komplement till den fysiska distributionen. Apoteksbolaget har handhaft detaljhandelsmonopolet sedan 1971. Bolaget har väl följt de intentioner som riksdagen gav uttryck för vid riksdagsbehandlingen av detaljhandelsmonopolet med läkemedel 1970. Sverige har

142 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen SOU 1994: 10 l

således erfarenheter av ett detaljhandelsmonopol med läkemedel i nästan 25 år. Systemet beskrivs i detalj i Apoteksbolaget mot år 2000 SOU 1984:82. När Apoteksbolagets verksamhet skall utvärderas skapar monopolet svårigheter grund av att likvärdiga jämförelseobjekt i Sverige saknas. Ett

alternativ att göra internationella Även här är det svårt att

vore finna jämförelseobjekt. I de flesta länder i EU bygger apoteksväsendet ett regleringsväsende, som har sitt ursprung i ett åldrigt skråväsende. Genom en strikt etableringskontroll, som bl.a. bygger att en apotekare endast får äga ett apotek, kännetecknas apoteksväsendet av långtgående konkurrensbegränsningar i form av geografiska begränsningar och kompetensbegränsningar. Endast i Storbritannien och Irland finns en friare reglering. Apotek kan här bedrivas i fonn kedjeföretag och etableringsbegränsningarav na är mindre ingripande. Den ålderdomliga konkurrensregleringen som tillämpas inom de flesta EU-ländema förklarar säkerligen de relativt höga kostnaderna inom apoteksledet. När jämförelser vad gäller apoteksmarginaler görs med exempelvis Storbritannien, finns det andra felkällor. Storbritannien har en av västvärldens lägsta sjukvårdskostnader, om man ser till kostnaderna i BNP. Att så har varit fallet hänger bl.a. med procent av samman att Storbritannien ofta varit sen att i stor skala tillämpa nya och dyra metoder inom sjukvården. Restriktivitet har också kommit till uttryck inom läkemedelsanvändningen, vilket inneburit att läkemedelskostnaden recipe varit per betydligt lägre i Storbritannien i Sverige, eftersom man i högre grad hållit

fast vid äldre, billigare men ofta mindre effektiva läkemedel. Detta på-

verkar givetvis kostnademas sammansättning och marginalen på läkemedelsförsäljningen. I kapitel 6 har de långsiktiga fördelarna med konkurrens redovisats. Utredaren konstaterade att även inom läkemedelsförsörjningen är det ur konkurrens- och effektivitetssynpunkt önskvärt, att det statliga försäljningsmonopolet vad gäller läkemedel avskaffas. I detta kapitel skall grundläggande frågor, vilket statligt i form olika regleringar, om engagemang av som är nödvändigt för att säkerställa vissa krav måste ställas på ett apotekssom väsende som kännetecknas av en friare etablering och konkurrens. Läkemedelsförsörjningen i ett land måste garantera invånarna en miniminivå tillgänglighet av godkända läkemedel och apoteksservice i alla delar av landet. Läkemedelsförsäkringen gör det ekonomiskt möjligt för medborgarna att köpa nödvändiga läkemedel. Det är vidare ett nationellt intresse att det finns fullgod uppföljning läkemedelsanvändningen inklusive av biverkningsrapportering, en god offentlig läkemedelsinfonnation, giftinformation samt en tillförlitlig läkemedelsstatistik. Dessutom behövs också tillgång till läkemedel som inte är godkända, såsom licensläkemedel, orphan drugs och ex temporeläkemedel. Alla dessa funktioner måste understödjas av staten eller i vissa fall ske i offentlig regi.

SOU 1994: l 10 Krav på den svenska Iäkemedelsförsörjningen 143

Någon exakt utfomming av läkemedelsförsörjningen i ett system som bygger på konkurrens går inte att förutse. Många människors agerande som

kunder, läkemedelsproducenter och distributörer kommer tillsamsom som

att forma utvecklingen. Det allmänna, staten, har till uppgift att

mans garantera en viss miniminivå läkemedelsförsöijningen.

7.1 Säkra och effektiva läkemedel

De regleringar som avser tillverkning, distribution och godkännande av läkemedel ligger utanför utredningens uppgifter, dock med två undantag;

LFU 92 har i delbetänkandet Läkemedel och kompetens för det första föreslagit indelning av läkemedel i tre klasser, receptbelagda läkemeen ny del, handköpsläkemedel och allmänna läkemedel. Beslut om i vilken klass

ett läkemedel skall ingå föreslås fattas av Läkemedelsverket efter ansökan

från respektive läkemedelsföretag. Detta förslag har i huvudsak behandlats

i proposition 199495:9. Systemet med två klasser för receptfria läkemedel bör sikt kunna fungera ett signalsystem för lcundenpatientenläkaren där klass-

som

tillhörigheten vägledning inte bara om betydelsen av att vara välinfor-

ger en merad om användningen av ett läkemedel utan också om vem som, vid sidan tillverkaren, bär huvudansvaret för informationen, i analogi med dagens av

situation receptbelagtreceptfritt. Det bör därför tydligt framgå till vilken klass ett specifikt läkemedel hör, bl.a. i FASS, Patient-FASS, i exponeringen på apotek och egenvårdsapotek etc. Läkemedelsverket är statens expertorgan på läkemedelsområdet. Läkemedelsverket följer läkemedelsförsäljningen, meddelar försäljnings-

tillstånd för läkemedel samt utövar tillsyn av detaljhandeln med m.m.

läkemedel. Biverkningsuppföljningen av läkemedel är en viktig och en

växande uppgift för Läkemedelsverket. Särskilt det läkemedelssortiment

säljs utanför apoteken måste i framtiden ägnas ökat intresse för att om som

möjligt utröna eventuella risker ökat till följd av minskade restriktioner.

om Läkemedelsverket följer också marknadsföringen av läkemedel. Här

finns det vissa gränsdragningsproblem dels mellan Läkemedelsverket och

Konsumentverket för de godkända läkemedlen, dels mellan Läkemedels-

verket och Livsmedelsverket för sådana produkter som inte är godkända

läkemedel enligt definitionen i läkemedelslagen gör dem till men som

läkemedel naturmedel och kosttillskott. Detaljerna i kraven för apotek respektive e genvårdsapotek skall utarbetas

Läkemedelsverket. Denna uppgift är grannlaga. Läkemedelsverket måste av

väga säkerhet mot krav reella möjligheter att t.ex. öppna egenvårds-

144 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen

apotek, som delvis konkurrerar med Apoteksbolaget. Kraven fannacevtisk tillgänglighet får t.ex. inte sättas så högt att etablering egenvårdsav apotek blir praktiskt och ekonomiskt orealistiskt. Inte heller får kraven egenvårdsapotek och apoteksombud skilja sig så mycket att det säkerhetskrav som reglerna faimacevtisk tillgänglighet skall motivera, börjar om ifrågasättas. Samtidigt får inte kraven sättas så lågt att säkerheten i läkemedelsförsörjningen äventyras. Tillstånd att driva handel med läkemedel är förenat med avgift. Det bör en noteras att utredningen i delbetänkandet SOU 1992: 106 föreslagit attApoteksbolaget tills vidare har ensamrätt att driva apoteksrörelse, att det men ur konkurrenssynpunkt är skäligt att det utgår en avgift till Läkemedelsverket även för tillsyn av apoteken. Detta är också i enlighet med principen att varje Verksamhetsgren om möjligt bör bära sina kostnader. egna

7.2 Tillgänglighet av apoteksservice

RFV skall genom konstruktionen ersättningssystemet för apotek tillse att av en heltäckande apoteksservice, inklusive ombud finns i hela landet inom de ekonomiska ramar som anges av regering och riksdag. Sverige har en lång tradition när det gäller apotekens skyldighet att tillhandahålla samtliga läkemedel. Skyldigheten bör kvarstå även i framtiden för de läkemedel som receptförskrivs. I föreskrifter partihandel med om läkemedel kan en maximal leveranstid för partihandelsföretagen på 24 anges timmar samt leveransskyldighct till hela landet, dvs. till samtliga detaljisen ter. Att ställa kravet en maximal leveranstid är rimligt och krav samma kommer sannolikt att gälla i framtiden för samtliga EUEES-länder. Enligt uppgift från Apoteksbolaget finns apotekstäckning i Sverige en som väl svarar mot de behov enligt bolaget kan ställas på apoteksservice som förutsatt att denna service även inkluderar apoteksombuden. Dagens apotekstäckning kan därför användas som referenspunkt, bl.a. vid utforrrmingen av ett framtida ersättningssystem för apoteken. Detta innebär att detta skall utformas, så att det även i den närmaste framtiden är ekonomiskt möjligt att driva apotek platser som i dag har apotek. I ett längre perspektiv går det endast att binda sig för att läkemedelsförsörjningen bör tillfredsstälge en lande glesbyggdsservice. Formema för denna kan dock komma att ändras på ett sådant sätt som är omöjligt att förutse idag. När den föreslagna klassindelningen läkemedel införs och de av nya försäljningsmöjligheter som erbjuds i anslutning till denna förändring, kommer delar av dagens ombudssortiment för egenvård att kunna säljas utan någon koppling till ett närliggande apotek.

Krav på den svenska läkemedelsjörsörjningen 145

Dagens ombudsverksamhet har fördelar, och bör därför även kunna bestå i framtiden. Vilken omfattning ombudsverksarnheten kommer att få i framtiden är dock svårt att bedöma, innan Läkemedelsverket hänfört de olika läkemedlen till de nya klasserna samt fastställt vilka konkreta krav närvaro av farmacevtisk personal, som skall ställas egenvårdsapotek. Båda dessa faktorer påverkar behovet av ombudsverksamhet, om än i skilda riktningar. Om det skall vara möjligt för ett försäljningsställe med koppling till farmacevtisk kompetens, dock utan fysisk närvaro, att ha ett större sortiment än vad som annars gäller allmän handel, föreslås bli en fråga för Läkemedelsverket. Vilket beslut Läkemedelsverket än kommer fram till, är det viktigt att reglerna utformas ett konkurrensneutralt sätt. När det gäller ombudens förmedling av läkemedel mot recept, är det önskvärt att den består i någon form. Om ersättningen för receptexpeditioner håller dagens nivå, bör de vara ekonomiskt intressanta för närliggande apotek. Om intresset skulle bli svagt, kan speciella apotek specialisera sig att sända läkemedel med post direkt till patienten eller via nuvarande eller blivande ombud. Om omfattningen av den här typen av expeditioner stor, är det möjligt att dessa receptförsändelser specialiserade apotek i en framtid kan bygga upp ett system för infonnationsgivning till patienterna via .ex. ett 020-nummer eller med hjälp av annan modem informationstekno- .ogi. En sådan utveckling bör uppmuntras både av Läkemedelsverket och RFV.

7.2.1 till

Ersättningen apoteken

Vid Apoteksbolagets tillkomst gavs bolaget en central roll i prissättningen av läkemedel. Detta innebär att bolaget hade fått ett mandat av staten att förhandla med läkemedelsindustrin om industrins prissättning. I realiteten hade således Apoteksbolaget en utomordentligt stark ställning, när det gällde att fastställa AIP apotekens inköpspris. Bolagets styrelse föreslog därefter en genomsnittlig marginal för att täcka apoteksbolagets kostnader. AIP plus bolagets påläggmarginal gav således AUP apotekens utförsäljningspris, som i sin tur skulle, när det gällde receptläkemedel betalas av RFV med avdrag för kundernas egenavgifter. Som påpekades i kapitel 4 var dessutom Apoteksbolagets styrelse genom sin tunga representation av sektorsintressen inom hälso- och sjukvården en stark motpart, när det gällde att få den statliga administrationen att acceptera bolagets förslag. RFV som svarade för utbetalningarna hade däremot ringa inflytande.

146 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen

Med anledning av EES-avtalet togs Apoteksbolagets uppgift att förhandla

med läkemedelsindustrin om AIP under förnyat övervägande. I princip blev

prissättningen fri men själva prissättningen för receptläkemedel, omfat-

som tas av läkemedelsförmånen, skulle fastställas genom förhandlingar mellan RFV och läkemedelsindustrin. Företag som inte accepterar RFV:s ersättningsnonner kan prissätta sina läkemedel utan att följa RFV krav, patienten får vid användning :s men av

dessa läkemedel ingen ersättning från läkemedelsförsäkringen.

Apoteksbolagets marginaler fastställs i princip som tidigare genom att bolagets styrelse föreslår vilka marginaler skall gälla. som I framtiden med konkurrerande apotek är RFV:s kontroll hela av ersättningssystemet för läkemedel, som omfattas läkemedelsfönnånen, av väsentlig. Detta innebär att RFV måste ta ställning åtminstone indirekt både

till AIP, AUP samt påläggmarginalen i droghandels- och apoteksledet.

Här kan två modeller och vissa varianter av dessa tillämpas:

I första fallet överlåts RFV att fastställa ett rabattgrundande pris

- RGP, dvs. det pris som RFV ersätter apoteken med för läkemedel som

omfattas av läkemedelsförrnånen. RGP innefattar apotekens pålägg marginal. Givetvis kan eller t.o.m. bör RFV utgå från differentierad modeller för påläggetmarginalen beroende beräknad omsättning för olika prisgrupper av läkemedel. RGP fastställs av RFV efter överläggningar med läkemedelsföretaggen och förutsättning är företagen

en angett ett av RFV accepterat AIP AIP är således i detta system ett högsta inköpspris för apoteken.

I det andra fallet kan RFV tillämpa modell, liknar den

- en som som

tillämpas i Storbritannien. Här fastställs helt enkelt apotekens ersättning, som ett kronpåslag per recipe. Härutöver får apoteken en fast ersättning,

om antalet expedierade recipeår överstiger en viss nivå. I övrigt samma

principer som i den första modellen.

De nu beskrivna ersättningama komplementeras med apoteksersättnin g

en , som är en fast ersättning, lika för alla apotek, för läkemedelsinformation till skolor, kommunal hemtjänst etc. Fördelarna med en fast ersättning är att det gynnar mindre apotek och att det gör att samhället löpande kan förhandla om vilka tjänster apoteken skall utföra för denna apoteksersättning. Detta är en väsentlig skillnad mot det system som finns i t.ex. Finland, där apoteken

beskattas med en progressiv skatt efter omsättning. Andra vanliga system är

olika former av progressiv ersättning, selektivt stöd till svaga apotek och ingen utjämning i systemet alls. Med en fast apoteksersättning minskar enligt utredaren, risken för att systemet i sig skall minska incitamenten för att öka antalet kunder.

Krav på den svenska läkemedelsförsärjningen 147

Viktiga principiella synpunkter är att ersättningssystemet skall vara enkelt,

uppmuntra till effektivitet och vara transparent. Försäkringsgivaren skall

också ersättningssystemet kunna upprätthålla apoteksservice i ornrå-

genom den, som har ett svagt kundunderlag, därför den fasta ersättningen. Enkelheten i systemet skall inte minst kunna underlätta för RFV att följa upp ersättningskraven från apoteken, dvs. det skall i princip .underlätta en effektiv och enkel fakturakontroll. Idag utförs kontrollen av apoteksbolagets fakturor ytterligt summariskt. Orsaken kan bl.a. sökas i Apoteksbolagets ställning som ett statligt monopol. Detta innebär dock inte, att inte fel och brister kan uppkomma i rapporteringen, inte minst grund av att dataunderlaget kan vara bräckligt. Iframtiden måste således RFV:s kontrollmöj ligheter av apotekens faktu-

ror väsentligen förbättras. Detta gäller vare sig apoteksväsendet går mot en

friare etablering eller apoteksmonopolet skulle bestå.

Sannolikt ger ett system som bygger på ersättning per recipe betydande

fördelar administrativ kontrollsynpunkt, särskilt i förhållande till ett ur differentierade Å sidan

system som bygger påläggmarginalsatser. andra kan kostnadsersättning recipe betyda väsentliga förändringar i intäk-

en per terna för olika typer av apotek. Expeditionsapoteken vid framförallt de stora

universitetssjukhusen är t.ex. i dag mycket lönsamma. Detta har många orsaker är sannolikt att försäljning i högre utsträckning än genomsnitts-

men en apoteket omfattar läkemedel med höga priser och då också i kronor räknat

höga marginaler. Eftersom de flesta kostnaderna i ett apotek är rörliga i

förhållande till expedierat recipe och inte till varukostnaden, innebär detta att dyra läkemedel större täckningsbidrag. Ett ersättningssystem som liknar ger det brittiska skulle således kunna ge mycket olika utfall för olika typer av

apotek jämfört med nuläget. Om sådan förändring skulle till

en vara övervägande för- eller nackdel är svårt att fastställa förrän noggranna

beräkningar, om möjligt, simuleringar genomförts med hjälp av några olika modeller för ersättningssystem med utgångspunkt från Apoteksbolagets nuvarande försäljning och försäljningsfördelning på apotek. Den här typen

beräkningar kräver givetvis också att kan hänföra de kostnader som av man

skall beaktas till korrekt kostnadsställe. Öhrlings Revekozs utredning tyder

på att här kan finnas vissa problem, det bör vara helt realistiskt att

men genomföra den här typen av beräkningar och få tillfredsställande prognosvärden för olika ersättningssystem.

Det bör påpekas att vissa mycket dyra läkemedel, t.ex. när det gäller vissa

preparat för blödarsjuka och viss kvalificerad smärtlindring kräver utvecklade metoder för administreringen läkemedlet. Detta kan då också kräva av väl utvecklat samarbete mellan vissa apotek och i viss utsträckning special- Till volymen är den här verksamheten om man ser till helheten resurser.

148 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen SOU 1994: 110

begränsad, men kostnaderna är mycket höga expedition. I dessa fall per

måste ersättningssystemet få en särskild utformning, vilket bör helt

vara möjligt. På det här området fordras dessutom observans. Mycket tyder att fler

nya användningsområden för de här typerna av teknik kommer att utvecklas. Det kan därför många synpunkter lämpligt, att ersättningen för

ur vara apotekens kostnader och uppföljningen av dessa kostnader följs noga,

eftersom det kan var fråga former produktuveckling inom

om nya av

läkemedelsanvändningen. Det är då viktigt att se till att kostnadsmed-

vetandet kommer i en tidig utvecklingsfas. Byggs ersättningssystemet till apoteken upp ett system med rörlig en

del per recipe och fast ersättning apotek med tillräcklig stor omsätt-

en per

ning, innebär detta en viss begränsning mindre enheters möjligheter till

av etablering. Å andra sidan det inget hindrar är som t.ex. varuhus att etablera

apoteksservice även om den kommer att ha lägre omsättning än det

genom-

snittliga apoteket. Apoteksservice har visat sig spela stor roll som kund-

magnet i de länder, där den här typen av service har kunnat etableras. Under alla förhållanden får apotek med mindre omsättning den rörliga ersätt en ningen från läkemedelsförrnånen.

Förslag till modell

Tillstånd att driva apotek beviljas Läkemedelsverket. av

Anslutning till försäkringssystemet görs först anmälan och

genom en senare genom ett kontrakt med RFV. Apoteken blir då ombud för RFV där allmänheten kan köpa läkemedel recept enligt läkemedelsfönnånen. Apoteken ersätts med ett fast belopp per recipe, exempelvis 45 kr per

recipe recipeersättning. Denna ersättning är helt oberoende läkemedlets

av kostnad. Därutöver erbjuds alla apotek med minst 40 000 recipe år att per teckna kontrakt med RFV om viss samhällsservice och får då ersättning för denna utvidgade service apotekskontrakt. Ersättningen är lika för alla apotek och kan som ett exempel antas 400 000 kr år. vara per

Utgångspunkten är att samtliga befintliga apotek skall få teckna apotekskontrakt med RFV, medan nyetablerade apotek först måste uppnå volym-

gränsen för apotekskontraktet. Det innebär att existerande mindre apotek,

framför allt i glesbygd gynnas och skapar därigenom förutsättningar för att

det också framgent skall vara lönsamt att driva apotek dessa platser.

Att recipeersättningen utgår från och med första receptet gör inträdet

marknaden möjligt för alla önskar. Genom att också sätta volymgräns som en för apoteksersättningen bör det vara möjligt att undvika alltför små enheter. En aktör som överväger att etablera ett apotek måste först göra bedömning en

om det är rimligt att nå volymen för apoteksersättningen. Alternativt kan

apoteket vara en komplement till annan service, i t.ex. storrnarknad, och en

Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen 149

då är det möjligt att detta mervärde gör det företagsekonomiskt lönsamt att driva apoteket också utan apoteksersättning. Givetvis bör det inte finnas något hindrar enskild kommun eller

som en t.ex. ett blivande köpcentrum från att ersätta ett presumtivt eller nedläggnings-

hotat apotek med ett belopp motsvarar apotekskontraktet. Därmed kan

som

det lokala inflytandet över lokaliseringen av apotek öka. Eventuellt behövs

dock en justering i kommunallagen.

Tabell 7.1 Ekonomiska konsekvenser av föreslagen modell i 1 000 kr

Källa: Öhrlings Revekos finansiella analys

Det ska noteras att beräkningarna delvis är gjorda Öhrlings Revekozs

siffror och alltså kan komma att justeras något då de inte är helt aktuella.

Apoteksbolaget beslutade att sänka sina marginaler med cirka 2 procent-

enheter den 1 juli 1993 och den l januari 1994 grund av prognoser och sedan redovisat gott resultat för 1993. I räkneexemplet i tabell 7.1 har hänsyn tagits till dessa marginalsänkningar. Den föreslagna ersättningsmodellen har

testats fyra apotek i olika storlekskategorier. Resultatet tyder att

modellen kan vara användbar, att den skulle gynna mindre apoteksenheter

och att den för flertalet dagens apotek skulle ge en ersättning som inte av markant avviker från dagens. Mycket stora apotek med mer än 160 000

recipenår får dock en något lägre ersättningsnivå än den nuvarande. Slutligen några synpunkter på hur hårt bundna apoteken skall vara till det

av RFV fastställda RPG och också AIP.

Svensk sjukvårdspolitik har byggt att alla patienter skall betala samma taxa för sjukvårdande behandling och att behandlingen oavsett vem patienten är också skall densamma. Undantag från den här regeln har gjorts

vara under år. Vissa läkartaxor har kunnat sättas olika beroende om senare läkare är offentliganställd eller inte. I och med husläkarsystemet har också

ytterligare differentieringar införts. Tidvis har också patienter inom lång-

vården fått betala mycket olika belopp för vården beroende inkomsterna. Å andra sidan har det varit icke alla läkemedel skall

en ifrågasatt princip att

kosta lika mycket oavsett var de köps.

Frågan är detta är ett förhållande är viktigt att bevara eller inte Under

om alla förhållanden skall det RFV fastställda RPG ange det högsta pris av

150 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen

patienten måste betala. Men skulle det orimligt att änka sig att vara en apotekskedja skulle kunna sälja läkemedlet billigare och då kräva mindre

egenavgift av patienten Denna fråga har en stor psykologisk laddning. Ett lägre pris för patienter i vissa apotek innebär ingen ekonomisk diskriminering av dem som betalar det av RFV beställda priset. På de flesta andra

varuområden är vi vana vid att priserna kan olika. Risken att apoteken vara sänker sina priser för att t.ex. endast ge summarisk information till patien-

terna för att kunna hålla låga priser är långsökt och knappast realistisk. Som påpekats tidigare är informationen viktig del ett läkemedel. Det är

en av

sannolikt straffbart att ge en patient en felaktig bipacksedel. Kraven på

kompetensen hos verksamhetsansvarig apotek är stränga och den utbild-

ning som erfordras ger en sådan inriktning att kvalitet i information uppfattas som överordnad en eventuell marginell priskonkurrens De viktigaste konkurrensvariablema för apotek kommer service, läge och utveckatt vara ling av administrativa system samt datoriserade styrsystem både som ger administrativ och infonnationsteknisk effektivitet, inte priskonkurrens.

Tillgänglighet av läkemedel

Sverige har en lång tradition när det gäller tillhandahållandeskyldighet för

apoteken av samtliga läkemedel. Denna skyldighet bör kunna kvarstå även i framtiden för de läkemedel som receptförskrivs. I Läkemedelsverkets föreskrift om partihandel med läkemedel kan maximal leveranstid anges en

för partihandelsföretag 24 timmar leveransskyldighet till hela

samt en

landet, dvs till samtliga detaljister. Att ställa krav på att samtliga läkemedel förskrivna recept skall kunna levereras inom 24 timmar är rimligt och är

ett krav som troligen kommer att gälla i samtliga EUEFIA-länder. Över

huvud taget uppfattas inte leveransplikt något problem bland apotekare

som i olika EES-länder självklarthet. utan snarare som en När det gäller läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförrnånen

gäller fri prissättning. Dessa kan, åtminstone idag i huvudsak delas in i två

grupper, en som används framför allt sjukhus och en som omfattar ett antal receptfria läkemedel. För den första förändras inget utredgruppen genom

ningens förslag. Däremot för den andra eftersom Apoteksbolaget i

gruppen avtalet med staten skall ha uniform prissättning läkemedel. I denna en av grupp finns normalt inga patenterade läkemedel och i flertalet produktgrupper en omfattande konkurrens mellan olika företag. Det är därför rimligt att anta att priset sätts efter konkurrenssituationen, idag likaväl i som morgon. Det kan också tänkas att vissa kedjor väljer att etablera märken egna av

vanliga egenvårdsläkemedel, utveckling finns i flera länder. Det

en som betyder i så fall att kunden, åtminstone inte direkt, kan få det märke som

Krav på den svenska läkemedelsfärsörjningen 151

efterfrågas, väl Det bör dock möjligt att beställa det

men en synonym. vara önskade märket även det kan bli till viss merkostnad. Situationen är om en snarlik den finns inom andra branscher, där det är vanligt att inte alla som märken varje produktgrupp finns i den aktuella affären. av

7.3 Utlämnande av läkemedel

7.3.1 läkemedel

Färdigställande av

Sverige liksom flertalet europeiska länder ställer krav att en farmacevt

för utlämnandet läkemedel från apotek. I Sverige återfinns detta ansvarar av

krav i receptkungörelsen Endast farmacevt får färdigställa läkemedel,

förordnats enligt recept, för utlänmande. LVFS 1990:27, 14 §. I flera som

länder finns dock möjlighet att delegera vissa arbetsuppgifter till annan

personal, under farmacevtens ansvar. Kravet är väsentligt för att säkerställa

hög kvalitet på apoteksarbetet i det svenska apoteksväsendet, en kvalitets-

en

nivå också före Apoteksbolagets tillkomst var hög enligt Läkemedels-

som försörjning i samverkan. Det är därför önskvärt att detta krav kvarstår. signum, bekräftelse läkemedlen färdigställts Farmacevtens som är en att

behörig betonar dessutom ett positivt sätt det ansvar som

av en person,

följer med expeditionen av läkemedel i enlighet med läkemedelslagen.

7.3.2 farmacevter

Legitimation av

Utredningen har i sitt delbetänkande föreslagit legitimation farmacevter

en av

både för apotekare och receptarier. Argumentationen härför i delbetänkandet

förstärks i en situation med flera konkurrerande företag.

7.3.3 för verksamhetsansvarig Behörighetskrav apotek

Inledningsvis skall konstateras att det går klar skiljelinje mellan ägandet

en

ett apotek och verksamhetsansvar för apoteksrörelse. Det innebär att både

av

juridiska och fysiska personer kan äga apoteksrörelse. Detta i likhet med

dagens situation, där Apoteksbolaget AB ägs till två tredjedelar av staten

och tredjedel Apoteksbolagets pensionsstiftelse. Däremot anser utreda-

en av det nödvändigt att ställa vissa behörighetskrav den som skall ansvara ren

för den professionella delen av apotekens verksamhet.

152 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen

Bakgrund

Efter det attApoteksbolaget bildades förändrades apoteksstrukturen i Sverige radikalt. Istället för att bestå ett stort antal självständiga apotek till vilka

av

ett antal ñlialapotek var knutna består apoteksväsendet idag enbart

av

ñlialapotek knutna till Apoteksbolaget AB. Denna strukturförändring innebar att de tidigare ñlialapoteken och självständiga apoteken likställdes.

Tabell 7.2 illustrerar den genomgripande strukturförändring

som genom-

fördes i och med bildandet Apoteksbolaget.

av

Tabell 7.2 Antal apotek i Sverige 1969 respektive 1993

1969 1992 i

Amek

38° j Varav 4 filialer

FlllalapOlek

Källa: SOU 1969:46, Svensk läkemedelsstatistik 1993

Före Apoteksbolagets tillkomst apoteken privata företag och det ett

var var generellt krav att apoteksinnehavaren apotekare, även undantag var om

kunde göras. Apoteksinnehavaren både ekonomiskt och professionellt

var

ansvarig för apotekets verksamhet. Till ett självständigt apotek kunde ett eller flera ñlialapotek knytas. Föreståndare för filialapoteket skulle

vara farmacevt, vanligen det receptarie eller tidigare farmacie kandidat. var en

Föreståndarens ansvar var delegerat från det självständiga apoteket. Det självständiga apoteket ansvarade således ytterst för ñlialapotekets verksam-

het. Denna tidigare situation är snarlik den idag finns i våra nordiska som grannländer, Norge och Finland.

Om utredarens förslag realiseras avseende detaljhandelsmonopolet

upp-

hörande och det blir möjligt förändra än Apoteksbolaget att driva apoteksrörelse är det viktigt att överväga vilka kompetenskrav skall ställas

som

den som är verksamhetsansvarig på apotek. I receptföreskriftema uppställs krav på att farmacevt skall färdigställa

varje enskild expedition av läkemedel. Varje expedition skall bekräftas genom signum. Detta faktum måste beaktas vid diskussionen kring

verksamhetsansvarig person.

Den som färdigställer expeditionen är således ansvarig för denna, medan

den verksamhetsansvariga är ansvarig för rutiner kring expeditionen

samt att

den personal som används har tillräcklig kompetens för att utföra sina arbetsuppgifter. Den verksamhetsansvarige måste också till att

se

arbetssituationen är sådan att arbetet kan utföras under rimliga förhållanden.

Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen

Konsekvenser av EES-avtalet

En viktig utgångspunkt vid bedömningen av kompetensen på apotek

annan

är den EG-lagstiftning omfattas av EES-avtalet.

som I EES-avtalet finns dock ingen reglering avseende apotek och eller

något krav apoteksföreståndareapotekschef. Däremot finns ett direktiv

beskriver vilka arbetsuppgifter apotekare har rätt att utföra inom som en

EES. Med detta direktiv utgångspunkt kan konstateras att en föru-

som sättning för fri rörlighet avseende att idka apoteksrörelse är att personen i

fråga har apotekarexamen enligt de krav som fastställs i direktivet. I övrigt

en finns således ingen EG-lagstiftning området, vilket är i linje med Rom-

fördraget då apoteksverksamhet är en del av hälso- och sjukvården och

därmed en nationell angelägenhet.

Vid genomgång vad praktiskt gälleri länderna inom EES är det

en av som

idag inget land, tillåter andra än apotekare att ansvara för apoteks-

som verksamhet. Dock finns det länder som Storbritannien med en apotekarut-

bildning, är kortare än den EG-direktivet stipulerar. Med tanke på ett

som eventuellt framtida medlemsskap i EU är det rimligt, att Sverige eftersträvar

kompetensnivå på apoteken som motsvarar den i övriga medlemsländer,

en särskilt friare etablering tillåts i framtiden. Idag har nämligen samtliga om en

apotek iApoteksbolaget tillgång till huvudkontorets resurser, bl.a. avseende

infonnation och vidareutbildning.

Situationen i Sverige

Iden situation idag existerar i Sverige med ett enda stort företag med

som

nästan 900 filialer, än 500 förestås av receptarier, är det orealistiskt

varav mer

att föreslå några omedelbara förändringarna avseende kompetenskraven för verksarnhetsansvar för apotek, åtminstone inte för ñlialapotek. De receptarier idag är apotekschefer i Apoteksbolaget, och som därmed är

som ansvariga för sitt apotek, har under ett stort antal år visat att de har

förmågan att förestå dessa. Det finns givetvis ingen anledning att hävda att dessa personer inte i fortsättningen har förmåga att vara apotekschefer. Samtidigt är det betydelsefullt att långsiktigt säkra, och om möjligt stärka

kompetensen apoteken. Detta är viktigt med tanke det allt mer omfattande och kvalificerade egenvårdssortimentet och för att apoteken ska

kunna erbjuda farmacevtisk omsorg. Den begränsade tillgången på

en

apotekare och det faktum att utbildningen av farmacie kandidater ännu inte

startat bidrar också till att göra det orealistiskt med snabba förändringar. Slutligen är det väsentligt att apoteken i framtida konkurrenssituation en besitter tillräcklig kompetens för att kunna utveckla verksamheten. En av en de viktigare uppgifterna för den är verksamhetsansvarig blir att ansvara som

154 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen

för vidareutbildning och att löpande bedöma personalen lämplighet och förmåga i expeditionsarbetet.

7.4 Apoteksombudsverksamheten

IApoteksbolagets distributionsnät ingår utöver apoteken också s.k. apoteks-

ombud. Apoteksombuden är enskilda rörelseidkare mot ersättning förmedsom lar paket med läkemedel från apotek ocheller säljer receptfria läkemedel

från ett lager ägt av Apoteksbolaget. Cirka 80 procent apoteksombuden

av finns inom livsmedelshandeln, resten återfinns inom övrigt handel och i ett fåtal fall inom postSJ. Apoteksombuden är i första hand avsedda glesbygdsservice, att vara en

men finns också ett komplement till apoteken i tättbebyggda

som mer områden. 40 procent ombuden finns i glesbygdslän med 21 procent av av

befolkningen. Apoteksbolaget äger enligt avtalet med staten rätt att besluta inrät-

om

tande och indragande av apoteksombud. Företaget styr också vilka och

varor

vilken service skall finnas hos ombudet. Målsättningen med Apoteks-

som

bolagets service via apoteksombud har varit att tillhandahålla läkemedel

smidigt i glesbygd, där en apoteksetablering av kostnadsskäl är orealistisk.

Kostnaden för apoteksombudsverksamheten betalas enligt Apoteksbolaget

av kunderna utan bärs av Apoteksbolaget. Apoteksombudens ersättning är 100 krmånad. Därutöver får ombudet

7 kr per fömiedlad receptexpedition och 7 procent den receptfria försälj-

av

ning som överstiger 1 000 krmånad.

Apoteksbolaget införde 1975 etableringskriterier för ombud i stort som

sett gäller även idag.

Tabell 7.3 Etablering apoteksombud av

Källa: Apoteksbolaget

Krav på den svenska läkemedelsförsärjningen 155

Varje enskild etablering bedöms individuellt. Hänsyn tas till allmänna kommunikationer, in- och utpendling, befolkningens åldersfördelning och övrig service den tilltänkta ombudsorten. Samråd sker med olika intres-

i senter, t.ex. lokal sjukvård och kommunala myndigheter.

ä Antalet apoteksombud har mellan åren 1971 och 1993 minskat från 1 450

i till 1 041, eller med knappt 30 procent.

7.5 Pris läkemedel

på

Utredningen har i delbetänkandet redovisat sin syn prissättningen av handköpsläkemedel. Idag råder fn prissättning för hela läkemedelssortimentet

i Sverige. För att omfattas läkemedelsförsäkringen skall dock detta pris av

godkännas RFV. På lång sikt vore det önskvärt med en sådan prismedveten-

av

het hos förskrivare och patienter att ett sådant godkännande inte skulle

behövas utan att beslutet kunde överlåtas till behandlande läkare i samråd

med patienten. En förstärkt verksamhet i läkemedelskommittéema kommer

att befrämja en sådan utveckling. Även utredaren att läkemedelsmarknaden bör sikt få fri om anser prissättning även inom läkemedelsförsäkringen betyder detta inte att försäk-

ringen också skall ersätta en dyrare kopia, utan referensprissystemet skall bestå. Motivet för en friare prissättning kopplat till en ökad prismedvetenhet nämligen ökade incitament för läkemedelsföretagen att ta fram nya

ger

innovativa produkter totalt sett är lönsamma för sjukvården. En troligt

som

utveckling vid friare prisbildning är att prisskillnaden mellan nya och

en gamla läkemedel kommer att öka genom att priset de senare kommer att

minska i pris på grund konkurrensen. Priset de innovativa läkemedlen

av kan däremot komma att öka i motsvarande utsträckning. En sådan utveckling

premierar i växande utsträckning forskning och utveckling och är helt i linje

med de ambitioner för den europeiska läkemedelsindustrin som finns inom EU.

Det är viktigt att hälsoekonomisk forskning stimuleras för att sikt göra det möjligt för försäkring och sjukvård att få tillgång till studier som visar ett specifikt läkemedels ekonomiska betydelse i terapin. i

7.6 Läkemedelsstatistik

Sverige kännetecknas god och heltäckande statistik de flesta av en områden. Detta gäller också läkemedelsstatistiken. Datainsamlingen för läkemedelsstatistiken sker vid inleveransema läkemedel från partiav handeln till apotek. Den totala försäljningen av läkemedel följs med hjälp av t l

i m

156 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen SOU 1994: 10 l

uppgifter om det enskilda apotekets inköp av läkemedel från partihandeln.

Eventuella retumerade varor dras bort från inköpen, varför statistiken motsvarar den totala verkliga försäljningen. Uppgifterna från enskilda apotek kan delas upp per kommun, län eller för hela riket

Några uppgifter om vem inom vården som förskrivit de försålda läke-

medlen erhålls däremot inte inleveransstatistiken. Inte heller kan genom man av denna statistik avläsa till vilka patientgrupper läkemedlen som

försålts. Läkemedelsförsäljningen till den slutna vården redovisas med utgångspunkt från Apoteksbolagets sjukhusfakturering. Här kan statistiken

erhållas uppdelad avdelning, klinik eller sammanställd för hela sjukhuset.

Försäljningen i öppenvården erhålls genom att hela försäljningen subtraheras med sjukhusförsäljningen. Löpande statistik redovisad typ

av nu

kompletteras med riktade stickprovsundersökningar för att belysa specifika frågeställningar. Dessa kan vara av två slag: kontinuerliga eller endast ske vid enstaka tillfällen. Förskrivningen läkemedel i öppenvården följs-

av

sedan 1978 genom s.k. diagnos-receptundersökningar. Dessa genomförs i samarbete mellan Apoteksbolaget, Läkemedelsstatistik AB, Läkemedelsverket och Sveriges Läkarförbund. Vid medicinsk revision, blivit allt

som

aktuellare under år, återförs förskrivningsdata till eller viss

senare en en grupp av läkare. Vid receptexpeditionen registreras i samband med försäljningen de läkare eller grupper av läkare som önskas studeras. Denna typ av

undersökningar underlättas av datoriseringen av apotek. Läkemedelsstatistiken har många olika användningsområden, bl.a. vid bedömningar

av

biverkningsincidens, vid planerade förändringar i läkemedelsförsäkringen samt för uppföljningen de åtgärder tidigare vidtagits.

av som Läkemedelsstatistiken har också viktig roll att spela för industrins och en

distributionens planering. Det finns således ett samhälleligt intresse att läkemedelsstatistiken tas fram kontinuerligt, att metoderna för framtag-

ningen av statistiken är ensartade och inte ändras för ofta samt att metod-

ändringar framgår tydligt för avnämama statistik.

av

Användningen av moderna datametoder, med integrerade beställar-, lager och kassa försäljnings- system underlättar framtagandet specifika

av

undersökningar med hjälp av löpande registrering av grunddata. Apoteksbolaget hari dagsläget ett nationellt ansvar för läkemedelsstatistiken. Vid

en avreglering, som för övrigt redan föreslås äga i l99495:9 för rum prop.

egenvårdsläkemedlen, krävs något annorlunda regleringar för att säkerställa

en fortsatt heltäckande statistik. Inleveransstatistiken erhålls från partihandeln. För att bedriva som nu partihandel med läkemedel fordras partihandelstillstånd. Myndigheterna ges genom detta möjligheter att kontrollera att uppgiftslämnama parti- -

handeln sköter sina åligganden i detta hänseende. Datoriseringen

- av

SOU 1994: l 10 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen 157

dagligvaruhandeln och varuhusen har generellt sätt kommit längre än inom Apoteksbolaget. En motsvarande utveckling inom Apoteksbolaget skulle

underlätta dataåtkomst när det gäller att följa nerbrutna uppgifter på patient-

kategori, förskrivare, olika geografiska områden etc. Det finns när det gäller uppgiftslämnandet till det allmänna två motstridande principer, dels att företagsamheten inte i onödan skall betungas med

uppgiftslämnande, dels att myndigheterna skall erhålla de uppgifter som krävs för en väl planerad offentlig verksamhet. Problemen med uppgifts-

lämnande har blivit mindre under senare år dels beroende att myndigheterna insett vikten av att använda försiktighet, när det gäller uppgiftsskyldigheten, dels den tekniska utvecklingen dataområdet. Även genom små företag sköter numera sin redovisningfaktureringbeställningsverksamhetstatistik med modern datateknik. Standardsystem och olika redovis-

ningsbyråer kan ge modern service även små företag. På 1960-talet

utgjorde ett önskemål om en fullgod statistik över läkemedelsförsäljningen och läkemedelsanvändningen ett vägande skäl för stordrift. Införandet av apoteksmonopolet motiverades bl.a. med att ett statligt monopol var nödvän-

digt för att fullgöra betydande kontrolluppgifter samt leverera en fullgod statistik till statliga myndigheter, sjukvårdshuvudmän, forskning etc. Dessa

förhållanden har genom den tekniska utvecklingen helt förändrats.

7.7 Utredarens kommentarer och

synpunkter.

En friare etableringsrätt av apotek aktualiserar vissa lag- och regeländringar.

Kompetensfrågor

För det första måste det klart framgå av lagstiftningen vad som krävs för att få tjänstgöra verksamhetsansvarig apotek. En skiljelinje skall således

som dras mellan rätten att äga apotek, vilket varje fysisk eller juridisk person har rätt till om inga förvärvshinder av annat slag föreligger. I lagen detaljhandel med läkemedel måste däremot anges vilken om kompetens som skall krävas av den som har rätt att vara verksamhets-

ansvarig apotek. Frågan är inte helt okomplicerad.

I dag gäller inom EESEU förutom Sverige att endast apotekare har rätt

att ansvara för apoteksrörelse. I Storbritannien är dock kravet något lägre på

grund att här ännu inte följt ett EU-direktiv om utbildningens längd, av man

apotekarutbildningen är fortfarande inte 5-årig.

158 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen

I Sverige har grund av konstruktionen med Apoteksbolaget ett som nationellt kedjeföretag, lett till att alla apotek i realiteten är filialapotek. Den kompetens som erfordras för verksamhetsansvaret, har således ansetts kunna centraliseras till i huvudsak huvudkontorsfunktioner. Iett icke monopol-

system måste däremot kompetensfrågan återigen uppmärksammas. Det finns rad synpunkter, kan anföras i denna fråga. Är det lämpligt

en som att ha helt andra kompetenskrav vad gäller verksamhetsansvaret i Sverige än i

övriga EUEES-länder Är det nödvändigt med apotekarexamen

för att

ansvara för den professionella delen av apotekens verksamhet Kan det vara fråga om föråldrade krav inom EU, som hänger samman med en äldre

skråtradition Vilka faror kan det innebära att ställa kompetenskraven för

högt eller för lågt I Sverige har många apotek under senare år föreståtts av receptarier. Detta tycks inte har skapat några mer betydande kompetensproblem. I detta

sammanhang bör dock två saker noteras, dels Apoteksbolagets annorlunda organisation av verksamhetsansvaret, dels att receptarieutbildningen sanno-

likt generellt sett har haft en något förändrad och försvagad rekryteringsbas under de senaste decennierna jämfört med 1950- och 60-talet. Med tanke detta och på att det inte bör vara allt för stora skillnader i kompetenskraven

jämfört med vår närmaste omvärld, föreslår jag att den är verksamhetsom

sansvarig apotek för den professionella verksamheten skall vara farmacie

kandidat eller apotekare. Utöver den teoretiska utbildningen skall den ansvarige ha personen vitsordad erfarenhet av apoteksarbete och här skall teoretisk och praktisk

utbildning kunna jämställas. Det kan innebära att kravet på praktisk erfaren-

het kan vara högre för farmacie kandidaten än för apotekaren. Som framhållits tidigare är det dock inte rimligt att i dag begära att varje enskild apoteksfrlial skall förestås av en farmacie kandidat eller apotekare. Det krävs således övergångsregler, dels för att säkerställa den erforderliga

utbildningskompetensen, dels för att enskilda som satsat på receptarie-

utbildningen under nuvarande förhållanden inte skall sin yrkeskarriär se stängd.

Det bör således fattas beslut om en lång övergångstid. Motivet härför är

att de receptarier som i dag har varit yrkesverksamma cirka 10-15 år också

bör kunna vara verksamhetsansvariga för filialapotek fram till pensioner-

ingen. I praktiken kommer sannolikt möjligheterna att bygga receptarieutbildningen till en farmacie kandidat att öppnas. Det bör nämligen vara av

intresse för det allmänna att främja denna vidareutbildningen från

typ av receptarie till farmacie kandidat. Därför kommer kravet en tämligen lång

övergångstiden successivt att minska i betydelse.

För apoteksväsendet är det inte av intresse, att de formella kompetenskraven skärps direkt. Av vikt är att kontinuerligt utvärdera vilka reella

SOU 1994: 110 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen 159

kompetenskrav kan komma att krävas i framtiden. Betydande teknolosom giska förändringar inom t.ex. läkemedelsadministreringen ocheller inom inforrnationsteknologin kan sannolikt innebära att kraven de verksamhetsansvariga apotek ser helt annorlunda ut 2010-2015 än vad som kan förutses idag. Detta kommer att leda till förändrad utbildning och vidareutbildning med genomslag i lagstiftningen.

Behörighetskraven för Verksamhetsansvarig apotek bör under en övergångstid tillämpas följande sätt:

Verksamhetsansvarig apotek skall vara apotekare eller farmacie

kandidat huvudregel

Verksamhetsansvarig på ñlialapotek kan under en längre övergångstid

vara receptarie

a. Detta skall gälla alla receptarier som är apotekchefer verksarnhets-

ansvariga vid årsskiftet då apoteksmonopolet upphör undantag bör

medges automatiskt.

Detta bör också gälla receptarier med lång erfarenhet från apotek men som ännu inte blivit befordrade till apotekschefer. Det är av vikt att med Apoteksbolaget konkurrerande kedjeföreag också kan rekrytera receptarier verksamhetsansvariga till sina ñlialapotek. Skälen är två, dels

som finns ännu inga farmacie kandiater utbildade enligt den nya ordningen,

dels måste konkurrensneutralitet mellan Apoteksbolaget och nyetable-

rade kedjor säkerställas. Här fordas individuellt undandtag av Läke-

medelsverket. Sådant bör i övergångsskedet från monopol till konkurrens medges, om inte speciella skäl talar emot.

Ersättningsregler

En friare etablering apotek kräver ytterligare en större förändring,

nämligen vad gäller utfommingen av ersättningssystemet till apoteken vid försäljning receptläkemedel som omfattas av läkemedelsfönnånen. av Två olika modeller och varianter av dessa har presenterats i sina huvud-

drag. RFV skall som i dag vara ansvarig för fastställandet av den ersättnings-

norm som skall gälla för receptläkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen. Redan i dag handhar RFV förhandlingar om läkemedelspriset från industrin, AIP. RFV måste, vilket de redan i realiteten gör idag, också fastställa AUP, vilket innebär att också apotekens och droghandelns ersättning fastställs. Ersättningen till apoteken kan ske enligt två huvudmodeller,

med vissa varianter inom dessa. Det hör inte enligt utredarens uppfattning

-

-till LFU 92:s uppgift att föreslå ett fullgånget ersättningssystem. För att

160 Krav på den svenska läkemedelsförsörjningen SOU 1994: 10 l

arbeta fram ett sådant fordras relativt djupgående analyser med utgångspunkt från datamaterial inom Apoteksbolaget. Utredaren föreslår att ett ersättningssystem enligt de riktlinjer som angivits skall utredas vidare. Även regering och riksdag skulle besluta Apoteksbolagets om att monopol skall fortleva bör ändå ersättningssystemet och de administrativa kontrollmöjlighetema av utbetalningar för sålda receptläkemedel förbättras. Vad gäller viss priskonkurrens på receptläkemedel, kan jag ekonomisk ur synpunkt inte se några bärande invändningar. Däremot kan psykologiska hinder föreligga. De föreslagna förändringarna inom apoteksväsendet är betydande. Det kan därför vara klokt att låta frågan om priskonkurrens receptläkemedel anstå något, tills fler erfarenheter vunnits från det nya systemet.

Andra synpunkter

Vad gäller leveransskyldigheten anser j ag att den bör kunna fastställas det sätt som angivits och med den maximala tidsgräns, som även EESEU avser att binda sig för. Synpunkter har tagits upp gällande apoteksombudens framtid och fra tida ställning. Det är sannolikt väsentligt att ombudsorganisationen lei kvar, så att även glesbygder kan få sin apoteksservice säkrad. Därför t RFV ägna apoteksombudens ställning ett betydande intresse. När det gäller de konkreta kraven egenvârdsapotek och apoteksombud, är det väsentli att Läkemedelsverket finner en god balanspunkt, så att inte kraven egenvårdsapoteken sätts så högt, så att detta äventyrar apoteksombudens existens. Inte heller får diskrepansen mellan vad som krävs egenvârdsav apoteken och apoteksombuden bli så stor att kompetenskravens legitimitet försvagas eller ifrågasätts. Utredaren har i detta betänkande velat framhålla vikten av frihet under ansvar. Den förhållandevis stränga regleringen avseende den verksamhetsansvariges tillgänglighet på egenvârdsapotek som föreslås i proposition 1994 1995:9 går längre än vad föreslagits i delbetänkandet 1993: 106. som Det är möjligt att det är klokt att initalt ersätta monopolet med mycket en strikt reglering. Allt eftersom erfarenheter vinns av det nya system bör det dock vara möjligt att stegvis öka friheten för den verksarnhetsansvarige utan att för den skull tumma på dennes ansvar för verksamheten.

8 Ett framtida läkemedels-

förrnånssystem

Utredaren förordar att en ny typ betalningssystem gällande av egen-

avgiften för läkemedel utreds. Följande komponenter skall beaktas:

Alla svenska medborgare erbjuds att ingå i ett fönnånssystem för

läkemedel

Samma villkor bör gälla för samtliga produkter inom betalningssyste-

met med undantag för kostnadsfria produkter för bam och ungdom

Alla som har valt att ingå i förmånssystemet har rätt till farmacevtisk

omsorg, om patientenkunden så önskar

Den som inte väljer att ingå i förmånssystemet omfattas

- av ett

likviditetsskydd

Ansvaret för stomihjälpmedel och förbrukningsartiklar för patienter

med urin- och tarminkontinens samt urinretention bör föras över till sjukvårdshuvudmännen

8.1 Motiv till

att diskutera läkemedels-

förmånssystemet

I direktivet till LFU 92 ingår inte den framtida utfommingen läkemedels-

av förmånen. Däremot säger direktivet att det står utredaren fritt att ta upp

också andra näraliggande frågor, ifall utredaren skulle finna detta nödvändigt. Prissättning av läkemedel, apotekens ersättning och utformning

av läkemedelsförmånen är enligt utredaren så intimt sammanlänkade det - - att

är önskvärt att dessa frågor diskuteras i ett sammanhang. Därför har utredaren valt att lägga fram en skiss för ett framtida läkemedelsförrnånssystem, som skulle få rad positiva effekter inte minst för läkemedelsförsörjningen.

en

Den skiss som läggs fram är inte i egentlig mening ett försäkringssystem,

6 14-1087

162 Ett framtida läkemedelsförmânssystem

eftersom ingen hänsyn tas till olika försäkringsrisker i dess rätta bemärkelse. Därför betecknas det föreslagna systemet på följande alternativa sätt, nämligen ett betalningssystem för läkemedel eller som ett förmånssystem som för läkemedel innehållande ett likviditetsskydd.

8.2 Bakgrund

Läkemedelsförmånen är del den allmänna försäkringen. Den omfattar en av för närvarande kostnadsfria läkemedel för vissa kroniska sjukdomar,

rabatterade läkemedel för de flesta receptförskrivna läkemedel vid sjukdom och ett högkostnadsskydd, innebär att totalkostnaden för läkarbesök,

som

läkemedel och viss sjukvårdande behandling tillsammans inte får överstiga ett visst belopp. I läkemedelsfönnånen ingår dessutom specialdestinerade

livsmedel och kostnadsfria förbrukningsartiklar. Läkemedelsförmånen har senast utretts Merkostnadskommittén som av i sitt betänkande Merkostnader vid sjukdom och handikapp SOU 1992: l 29

gjort bred genomgång av det nuvarande läkemedelsförmånssystemet.

en

Sedan dess har vissa förändringar skett utöver att de aktuella beloppen

justerats uppåt.

Ett referensprissystem har införts medför att i de grupper där det som finns flera Läkemedelsverket bedömda som likvärdiga utbytbara av läkemedel får patienten stå för den eventuella merkostnad som överstiger

ett referenspris referenspris lägsta pris + 10% i de fall ett dyrare

läkemedel förskrivits. De läkemedel som omfattas av referenspris-

systemet upptas särskild förteckning. I praktiken har flertalet

en

företag valt att sänka sina priser, så att de hamnar under referensprisnivån.

I dagsläget är det därför endast ett fåtal produkter, som har ett pris som

medför merkostnad för patienten. Undantag från referensprisreglema

en

kan Läkemedelsverket, efter särskild ansökan för patienter som är

ges av

överkänsliga mot något tillsatsämne i de billigare alternativen.

Idag råder fri prissättning för läkemedel. För att ett läkemedel skall omfattas läkemedelsförrnånen krävs dock att en överenskommelse om av

läkemedlets pris träffats mellan RFV och respektive företag. Flera

tillverkare har valt att stå utanför läkemedelsfönnånssystemet med vissa

produkter ocheller förpackningsvarianter. Främst gäller detta receptfria läkemedel och läkemedel används inom slutenvård. Cirka 50 OTC-

som

produkter och 250 typiska sjukhusprodukter står idag utanför systemet, dvs. cirka 5 procent av det totala antalet produkter.

Ett framtida läkemedelsfärmånssystem 163

8.3 Olika

regler i dagens läkemedels-

förmån

I detta avsnitt ges en kortfattad beskrivning över de regler gäller för som kostnadsfria läkemedel, prisnedsatta läkemedel, kostnadsfria förbruknin gs-

artiklar samt specialdestinerade produkter. Generellt för all förskrivning gäller att den får avse högst 90 dagars förbrukning.

8.3.1 Kostnadsfria läkemedel

Kostnadsfrihet för läkemedel gäller för 32 kroniska sjukdomar, upptas som

i en särskild förteckning för de läkemedel för respektive sjukdom.

som anges

Med ett undantag har förteckningen inte uppdaterats sedan 1984. Produktsortimentet är således sig helt aktuellt eller konkurrensneutralt, efter-

vare

som nyare produkter för indikationer, som berättigar till fria läkemedel ofta inte finns medtagna. ACE-hämmare för behandling av hjärtinsufficiens, där endast captopril finns med på listan utgör ett exempel.

En kuriositet är också att den fria listan inte är könsneutral. Samtliga

manliga könshormoner beroende indikation finns med inte alla

men

kvinnliga. I vissa avseenden inbjuder de fria läkemedlen till användning

av

föråldrad terapi. Detta gä1lert.ex. vid behandlingen epilepsi, där Fenemal

av

finns med men inte nyare behandlingsmetoder.

Ett av de svårare problemen med den här typen listor är vad skall av som

betraktas som långvarig och allvarlig sjukdom och vad inte skall.

som

8.3.2 Prisnedsatta läkemedel

Läkemedel som förskrivs för andra sjukdomar än de 32 nämnts och som ovan substanser som förskrivs för sjukdomar, inte finns medtagna den som

ovan nämnda förteckningen omfattas, överenskommelse priset

om om

träffats mellan RFV och läkemedelsföretaget, läkemedelsfönnånen.

av

Undantagna är läkemedel som innehåller minoxidil, receptbelagda slemlösande och hostdämpande läkemedel, medel vid rökavvänjning och näringspreparat V06D A. Dessutom omfattas receptfria läkemedel inte generellt av läkemedelsförmånen men kan rabatteras till patienter med långvarig

sjukdom. De receptfria läkemedelsgrupper kan rabatteras, finns för-

som

tecknade på en särskild lista.

Förmånen innebär att patientens kostnad för det dyraste läkemedlet vid

varje utlämningstillfälle för närvarande inte får överstiga 120 kr. Eventuellt

överskjutande belopp ersätts av RFV. För varje tillkommande läkemedel

164 Ett framtida läkemedelsförnzånssystem

ersätter RFV den kostnad överstiger 10 kr. Det förutsätts här att receptet

som

skrivits ut läkare vid tidpunkt. P-piller och andra preventivmedel

av en en omfattas försäkringen får inte räknas med andra läkemedel. av men samman

8.3.3 Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Denna omfattar ett stort antal artiklar som godkänts av Handikappgrupp institutet för med diabetes, kutana entero- och urostomier samt personer urininkontinens, tarminkontinens och urinretention. Produkterna tillhanda-

hålls idag kostnadsfritt för patienten och skrymmande artiklar levereras

direkt till bostaden.

8.3.4 Specialdestinerade produkter

Denna omfattar livsmedel och tillbehör för sondmatning och upptas grupp

på Läkemedelsverkets förteckning LVFS 1990:67 SOSFSM 1979:102

bil.l. Produkterna kan förskrivas med rabatt till barn under 16 år med

följande sjukdomar:

Crohns sjukdom -

Fenylketonuri

- Galaktoserni - Glutenintolerans -

Komjölksproteinintolerans

- Kort tunntarm - Laktosintolerans medfödd och sekundär -

Kronisk njurinsufficiens

- Sojaproteinintolerans - Ulcerös colit -

Specialdestinerade produkter får förskrivas av läkare med speciell behörighet enligt läkemedelsverkets riktlinjer. Patientens kostnad uppgår för närvarande till högst 120 kr förskrivningstillfalle oavsett antalet livsmedel.

per

Specialdestinerade produkter får dock inte sammanräknas med prisnedsatta läkemedel och medräknas inte i underlaget för högkostnadsskyddetä

8.3.5 Högkostnadsskydd

Högkostnadsskyddet ärför närvarande 1 600 kr. Kostnader för läkarebesök, sjukvårdande behandling och läkemedelsinköp samlas antingen som kvitton

eller ett högkostnadskort. När patienten haft utlägg 1 600 kr får

SOU 1994:1 10 Ett framtida läkemedelsfömzånssystem 165

patienten ett frikort och behöver därefter inte betala patientavgifter under

den tid, som återstår ett år från första avgiftsbetalnin Alla barn under av gen.

16 år i samma familj får räkna sina kostnader i

samman ett gemensamt

högkostnadsskydd.

8.4 Kostnader för

dagens läkemedels-

förmån

8.4.1 Kostnader i de olika

grupperna

Statens kostnader för läkemedelsförmånen uppvisar stadig ökning. Tabell

en 8.1 anger RFV:s kostnader i löpande priser för åren 1989 till 1993.

Tabell 8.1 RFV :s kostnader 1989-1993 Mkr, löpande priser

Källa: Svensk Läkemedelsstatistk 1993

RFV :s kostnader för läkemedel har således ökat med nära 54 under procent

perioden, kostnaden för förbrukningsartiklar har ökat med nära 72

procent medan kostnaden för livsmedel har ökat med 50 procent.

Om istället volymsiffror hämtas tabell får följande tal

ur samma man angivet i tusen veriñkationer, tabell 8.2.

Tabell 8.2 1 GOD-tal verifikationer i läkemedelsförmånen 1989-1993

Källa: Svensk Iäkemedelsstatistik 1993

166 Ett framtida läkemedelsförnzånssystem

För period är det betydligt blygsammare volymökningar än kost-

samma

nadsökning. För läkemedel är volymökningen 6,7 procent för perioden och motsvarande siffror för förbrukningsartiklar 18 procent och för livsmedel

28 procent. Förskjutningen mot dyrare produkterökad volym per veriñka-

tion är alltså betydligt kraftigare för läkemedel och förbrukningsartiklar än för livsmedel. Den minskning antalet veriñkationer 1993 framgår av av som tabell 8.2 är framför allt ett resultat de förändringar som gjordes under av 1992 i läkemedelsförmånen och skall inte ses som ett trendbrott.

Tabell 8.3 Kostnader for läkemedelsförmånen 1993

mottagningar

Källa: Svensk låkemedelsstatistik

Patientens andel av kostnaden i de olika ersättningsklassema framgår av

tabell 8.3. Det är viktigt att observera expeditioner recept innehåller av som läkemedel ersätts enligt olika regler, t.ex. prisnedsatta och rabatterade som läkemedel förskrivna vid tillfälle, inte redovisas i ersättnngsklass 1 samma och 2 utan i ersättningsklass Detta försvårar bedömningen av totalkost-

nadema i de olika klasserna.

Rabatterade läkemedel

Som framgår ovanstående tabell är patientandelen i läkemedekförmånen

av

cirka 22 procent. Om förbrukningsartiklar, livsmedel, dosdispersering och beställningar till mottagningar exkluderas blir patientandelen marginellt

större, cirka 23 procent.

Ett framtida läkemedelsfönnånssystem 167

Kostnadsfria läkemedel

Av de 32 sjukdomar för vilka läkemedel kan förskrivas kostnadsfritt är det 12 sjukdomar för vilka kostnaderna för läkemedel överstiger 25 miljoner 1993. Dessa 12 redovisas i nedanstående tabell 8.4. Tabell 8.4 Sjukdomar där forskrivningen kostnadsfria läkemedel överav stiger 50 miljoner 1993, totalt och fördelat på åldersgrupper Summa -19 20 âr-

Hypofysärt betingad Iitenhet 223 5.55 214 5.29 9.25 0.256 Blödarsjuka 212 2.57 95.2 1.23 117 1.34 Kronisk hjärtmuskel-

Vissa specificerade cancertyper 48.3 55.5 0.302 0.783 48.0 54.7 Schizofreni 41.1 156 0.0716 0.477 41.0 155 Bristfällig sköldkörtelfunktion 32.2 507 0.458 6.68 31.8 500 Bristfällig tunntarms-

Källa: Apoteksbolaget

I tabell 8.4 har en uppdelning gjorts av patienter över och under 20 år för att effekterna den utredningen diskuterade möjliga framtida

av av utformningen

av läkemedelsförmånen lättare skall kunna bedömas. Som framgår av

tabellen är kostnad och förbrukning för över 20 år väsentligt högre

gruppen än den för under 20 år. Förbrukningen har i tabellen både i gruppen angetts monetära termer och i volym. För den yngre gruppen dominerar sjukdomen

hypofysärt betingad litenhet som står för nästan hälften kostnaderna,

av men bara dryga 5 procent av volymen. Två andra sjukdomar är ekonomiskt

betydelsefulla, blödarsjuka och kronisk bronkialastma.

För den äldre grup-

168 Ett framtida lâkemedelsförnzånssystem

dominerar kronisk bronkialastma står för drygt en tredjedel av pen som

kostnaderna och cirka fjärdedel volymen. Andra viktiga sjukdomar är

en av

sockersjuka, blödarsjuka, kronisk hjärtmuskelsvaghet och grön starr.

Kostnadsfriaförbrukningsartiklar

Apotekens försäljning förbrukningsartiklar 1993 framgår av tabell 8.5

av

observera att dessa siffror är i AIP, inte AUP i tabell 8.3. Beloppen är

som angivna i miljoner kronor.

Tabell 8.5 Försäljning, AIP, kostnadsfria förbrukningsartiklar 1993 av

1989 1990 1991 1992 1993

Stomihjälpmedel 91 100 108 120 135 lnjektions- och 110 119 133 155 188 testmaterial för diabetiker Inkontinens- 343 386 429 453 644 hjälpmedel Totalt 544 606 670 728 967

Källa: Svensk Iäkemedelstatistik 1993

Den dominerande produktgruppen år således inkontinenshjälpmedel. Utvecklingen för denna produktgrupp har också varit den starkaste av de tre

Försäljningen har nästan fördubblats under den senaste fyraårsgrupperna.

perioden och särskilt sista året har ökningen varit mycket stor.

Specialdestinerade livsmedel

Denna omfattar främst livsmedel inte innehåller en specificerad

grupp som beståndsdel gluten, laktos etc. Som redovisats har utvecklingen för ovan

denna produktgmpp varit relativt måttlig.

8.5 RFV:s roll

Riksförsäkringsverket är statens tillsynsmyndighet för läkemedelsförmånen.

Sedan den l januari 1993 har RFV övertagit Apoteksbolaget roll avseende prissättning läkemedel. RFV fastställer efter förhandling med berörda

av

läkemedelsföretag priset de läkemedel ingår i läkemedelsförmånen.

som

RFV har påbörjat uppbyggnaden hälsoekonomisk kompetens och

av egen

SOU 1994: 10 l Ett framtida läkemedelsfönnånssystem 169

har ambitionen att vid förhandling om pris läkemedel ta hänsyn till

nya

de kostnadsbesparingar som kan fås genom användningen ett nytt

av läkemedel jämfört med existerande behandlingsaltemativ. Verket anmodar också företagen att sända in hälsoekonomisk dokumentation inför

prisförhandlingama. Hälsoekonomi är dock en ung vetenskap och

dokumentationskraven har inte standardiserats sätt kraven samma som läkemedel avseende kvalitet, säkerhet och effektivitet.

I Sverige påbörjades en uppbyggnad av hälsoekonomisk kompetens på

l970-talet. Ett viktigt steg var etablerandet Institutet för Hälso- och av

Sjukvårdsekonomi II-IE läkemedelsföretagens branschorganisationer.

av IHE övertogs under andra hälften av 1980-talet Apoteksbolaget. av

8.6 Mål för ett framtida läkemedels-

förmånssystem

I hälso- och sjukvårdslagen finns inga direkta målformuleringar avseende läkemedelsförsörjningen. Det allmänna målet för hälso- och sjukvården

- en

hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen gäller dock

. -

så läkemedelsförsörjningen. Det överordnade målet för läkemedels-

politiken är således en god hälsa för hela befolkningen.

Detta formuleras som att läkemedelsförsörjningen skall den enskilde

ge

tillgång till ändamålsenliga och säkra läkemedel till en kostnad är rimlig

som

för den enskilde. Läkemedelsförsörjningen skall också främja sådan

en

användning av läkemedlen, så att bl.a. de totala vårdkostnadema blir så låga som möjligt. Detta innebär att höga kostnader i det enskilda fallet och även

totalt, mycket väl kan motiveras att andra vårdkostnader blirrelativt lägre. av

Fönnånen för läkemedel skall således stimulera tillgänglighet, effektivi-

tet och god information till patienten. Höga läkemedelskostnader kan också

motiveras, om t.ex. besparingar kan göras i minskad sjukfrånvaro.

Ekonomiska bedömningar måste dock alltid ta hänsyn till patientens bästa och även patientens preferenser.

8.6.1 Rationell

användning av läkemedel

Det finns olika metoder att styra förskrivare och patienter att söka det mest

fördelaktiga behandlingsaltemativet, som kan innebära val mellan olika

terapifonner, t.ex. val mellan kirurgiskmedicinsk behandling, val mellan

läkemedelsbehandling och arman terapi eller val mellan olika läkemedelsbehandlingar. En ökad kunskapsnivå samt ökad pris- och kvalitetsmedveten-

170 Ett framtida läkemedelsfännånssystem

het måste de grundläggande utgångspunktema. Den ökade kunskapsvara nivån bygger på bättre, omfattande och också mer precis produktmer information med uppgifter om kostnadema för nya och äldre läkemedel men också information om olika terapialternativ och deras för- och nackdelar. Slutligen behöver förskrivaren infonnation, som gör honomhenne medveten det förskrivningsmönstret. Här kan datoriserade system utveckom egna las med vilkas hjälp förskrivaren kan studera den egna förskrivningen i jämförelse med vissa Läkare ständigt avviker från ett normer. som förskrivningsmönster, inte kan betraktas normalt om det ställs i som som relation med förskrivningen för en jämförbar grupp av läkare, bör påverkas individuellt. Egenavgifter ökar läkarens och patientens prismedvetenhet. Läkaren försöker att välja kostnadseffektiva läkemedel av omtanke om patienten. Patientens kunskaper om läkemedlens totala pris, subvention och egenavgift liksom kostnadema för annan sjukvårdande behandling är viktiga - för att skapa förståelse för att även den enskilde måste prioritera mellan bl.a. sjukvård kvalitet har och annan konsumtion. Sjukvårdens möjligheter och medicinsk teknologi ökat ett sätt som inte kunde anas för 30genom ny 40 år sedan. Skall motsvarande utveckling kunna tas tillvara även i en framtiden räcker det inte med prioriteringar ofta långsiktiga prioriteringar samhällsnivå utan även den enskilde måste göras medveten om att han hon måste ta för svåra och långsiktiga val i den egna ekonomiska ansvar - planeringen. För att hushållen skall fatta rationella beslut, t.ex. om sjukvårdskonsumtion måste hela betalningssystemet för den här typen av tjänster och nyttigheter utvecklas, om inte efterkrigstidens positiva utveckling inom sjuk- och hälsovård skall bromsas. Det är fråga om ett kvalificerat utvecklingsarbete, som knappt påbörjas och som berör grundläggande frågor om skattebaser, skattesystem och liknande, utformning av egenavgiftssystem,

likviditetsskydd och försäkringssystem i egentlig bemärkelse se Baumol,

W J Health education and the cost disease. A looming crisis for public : care, choice, 1993. På dessa områden finns många olösta tekniska frågor. Ett grundläggande krav bör vara att individens självbestämmande bör säkerställas.

8.6.2 för rationell förskrivning Svaga drivkrafter en av läkemedel i öppenvård

Vid all tredjepartsbetalning fallet är för offentliga också i många som men fall vid privata försäkringar, är drivkrafterna svaga när det gäller att ta ekonomiska hänsyn, inte minst vid förskrivningar av receptläkemedel, där en betydande del av kostnaden bestrids av det allmänna.

SOU 1994: 10 l Ett framtida läkemedelsfärrrzånssystem 171

Europeiska betalningssystem för läkemedel bygger betydligt lägre egenavgifter, cirka 25 procent i genomsnitt än motsvarande i USA, är cirka som 75 procent. I en EU-rapport On the Outlines of an Industrial Policy for the Pharmaceutical Sector in European Community COM 93718 konstate-

ras att det vore önskvärt med något högre egenavgifter även iEuropa för att uppnå en större medvetenhet om läkemedelskostnadema. Höga egenavgifter

har framförallt en betydande nackdel. De kan skapa svårbemästrade likviditetsproblem för den enskilde.

Svårigheter att skilja mellan sjukvårds- och

läkemedelskostnader

För de patienter som i nuvarande system erhåller frikort blir sjukvård och

läkemedel under resten av året kostnadsbefriade. Med tanke att det är

olika huvudmän för sjukvård och läkemedel finns risk för snedfördelning

en av kostnaderna mellan parterna. Detta kan ske båda håll, genom att en

person med frekventa läkemedelsuttag blir berättigad till fri sjukvård respektive att en patient med frekventa sjukbesök blir berättigad till fria läkemedel. Det är med dagens system näst intill omöjligt att säkerställa någon, och

om i så fall vilken av parterna, är ekonomiskt lidande denna skevhet i av

systemet. Detta förhållande talar för att antingen göra högkostnads-

om

skyddet till två separat högkostnadsskydd, som det för övrigt varit tidigare, eller att samla finansieringen av både sjukvård och läkemedel till part.

en

Ett icke nationellt förmånssystem, t.ex. ett under senare år diskuterat landstingsanknutet system läkemedels-Dagmar innebär en icke oväsentlig

risk för läkemedelsförsörjningen. Ett sådant system skulle kunna äventyra

det homogena sortiment, som idag finns i Sverige våra apotek.

8.6.4 Några grundläggande krav på ett betalningssystem

för läkemedel

Som framgått ovan bör ett betalningssystem för läkemedel bidra till att skapa kostnadsmedvetenhet kanske främst hos förskrivaren också hos patien-

men ten genom egenavgifter. Dessa måste dock konstrueras så att de inte skapar

besvärliga likviditetsproblem och inte heller höga eller mycket höga kostna-

der för läkemedel. Egenavgiftema för läkemedel får inte heller utformas så att de leder till

att patient och förskrivare väljer annan sjukvårdande behandling än läkemedelsbehandling, därför att den blir billigare för patienten, trots att

totalkostnaden för vården blir högre. Å andra sidan får inte heller betalnings-

172 Ett framtida läkemedelsförmånssystem SOU 1994: 10 l

systemet för läkemedel utformas så att det finns drivkrafter för slutenvården

att behandla patienter i öppenvård, därför att läkemedlen då kommer att betalas av staten och patienten, inte av sjukvårdshuvudmannen. Med de

hårda budgetkrav som under senare år gällt klinikerna inom akutvården har kostnaden för medicinbehandlingen i vissa fall fällt avgörandet vid valet av

öppen-slutenvård

.

I Sverige idag ärdet möjligt att med sitt recept besöka valfritt apotek i hela

landet. Detta är en viktig frihet att bevara. Denna möjlighet finns dessutom i hela Norden överenskommelse i Nordiska Ministerrådet. Ett icke genom en

nationellt förmånssystem skulle kunna äventyra det homogena sortiment

som idag finns i Sverige. Att optimera statens kostnader för läkemedel är inte alltid detsamma som

att sjukvårdshuvudmännens kostnader optimeras. Ett exempel kan vara behandling av magsår. Skillnader i kostnader mellan olika behandlingskostnader är relativt hög. Samtidigt är skillnaden i sjukfrånvaro stor. Dessa skillnader i sjukfrånvaro syns inte i huvudmännens budget men har stor

inverkan statens utgifter. Ett dyrare läkemedel kan alltså vara samhälls-

ekonomiskt effektivt utan att vara det ur sjukvårdsekonomiskt perspektiv

mest fördelaktiga alternativet. Detta talar också starkt för att läkemedelsförmånen även framgent bör vara en nationell angelägenhet. För att RFV som är ansvarig för kostnadsutvecklingen för läkemedels-

förmånen, är det en nödvändighet att det nuvarande högkostnadsskydd för läkemedel och läkarbesök och annan sjukvårdande behandling separeras. Med dagens kombinerade system är det betydligt svårare att kartlägga nu

beskrivna suboptimeringar inom systemet.

8.6.5 Stimulera läkemedel och

utvecklingen av nya

läkemedelsforskning

Läkemedelsföretag har som alla företag som mål att optimera vinsten på lång

sikt. Enligt ekonomisk teori kommer dessa därför att inrikta sin forskning

mot områden där det finns pengar att tjäna. Från att under lång tid ha haft en mycket generös prissättning av läkemedel har många länder, grund av ekonomiska problem i välfárdssystemen, med olika åtgärder försökt minska

läkemedelskostnadema. Om denna utveckling fortsätter finns det en risk att företagen väljer att satsa sina pengar annat än läkemedelsforskning och den starka utveckling som funnits området under flera decennier skulle därmed brytas. Detta är icke önskvärd utveckling, inte bara ur svenskt en perspektiv utan också världssamfundets och inte minst från humanitär ur

synpunkt. Det finns fortfarande ett stort antal sjukdomar som inte kan botas

SOU 1994: 10 l Ett framtida läkemedelsfännånssystem 173

och där nya läkemedel skulle kunna bidra till att minska många människors

lidande. Bra exempel är AIDS, Alzheimers sjukdom etc. För Sveriges del finns ytterligare ett argument för att inte i bräschen och bromsa utveck-

lingen på läkemedelsområdet utan t.o.m. vara offensiv och försöka utveckla

lämpliga betalningssy stem för läkemedelsförmånen. Den svenska Innovativa

läkemedelsindustrin är även i ett internationellt perspektiv en framgångsrik

högteknologisk industri.

8.7 Utredarens diskussion

Utfommingen av läkemedelsfönnånen ligger visserligen utanför LFU 92s egentliga uppdrag. Frågan är dock så viktig att den inte kan förbigås vid en

så omfattande förändring, som en avreglering av apoteksväsendet innebär. Utredaren förordar en nationell läkemedelsfönnån. Att betalningssyste-

met för läkemedelsfönnånen skall kvarstå nationell nivå bygger på

följande fyra viktiga argument:

Bevara ett läkemedelssortiment med enhetliga priser i Sverige. - Läkemedelsanvändningen har direkta effekter de andra nationella -

välfardssystemen, som sjukförsäkringen. Det är viktigt att dessa effekter

vägs in i valet av läkemedel.

Läkemedel är en industripolitiskt viktig näring och riksdag och regering bör därför förfoga över styrrnedlen för denna viktiga del av den svenska läkemedelsmarknaden Uppbyggnaden av hälsoekonornisk kompetens och förbättrade informa- tionsinsatser som främjar en rationell förskrivning av läkemedel, sker mest effektivt nationell nivå.

8.7.1 Ett nationellt system

En enhetligt prissättning och ett identiskt sortiment kräver i längden att

läkemedelsförrnånen betalas av staten. Om landstingen skall betala kostnadema för läkemedelsförmånen, medan staten bestämmer spelreglerna störs rationella betalnings- och kostnadsavvägningar mellan de olika nivåerna. Är det finansiella läget ansträngt under en längre tid, kommer detta sannolikt att leda till att de olika landstingen kommer att kräva beslutanderätt vad gäller

sortimentprissättning och utforrrming av betalningssystemet för läkemedel.

174 Ett framtida läkemedelsfönnånssystem

Detta kan få en rad negativa effekter för sjukvården och för den i Sverige så viktiga läkemedelsindustrin. Läkemedelsförrnånen har i princip gällt lika för alla medborgare och det

bör den göra även i framtiden. Ett sådant mål kräver för långsiktig stabilitet

ett nationellt system. Administrativt hanteras betalningssystemet för läkemedel av RFV.

Utredaren ser många fördelar i att samtliga produkter som omfattas av läkemedelsförsäkringen behandlas lika. Trots det förordas att barn och

ungdom under 20 år särbehandlas genom att nuvarande indikationer som berättigar till kostnadsfrihet kvarstår för denna grupp. Systemet måste dock

förbättras, så att förteckningen över kostnadsfria läkemedel och förbruknings-

artiklar samt specialdestinerade livsmedel löpande uppdateras. Förslaget

innebär också att åldersgränsen för specialdestinerade livsmedel höjs.

Kostnadsfria förbrukningsartiklar delas idag in i tre grupper:

Injektions- och testmaterial vid diabetes mellitus -

Stomihjälpmedel

- Förbandsartiklar för patienter med urin- och tarminkontinens samt urin- retention

Den förstnämnda har ett klart samband med läkemedelsbehandling och

hanteras idag också rent fysiskt av apoteken. Det är därför naturligt att dessa produkter även framgent ingår i läkemedelsförsäkringen. Dessutom bör

sprutor och kanyler för diabetiker som använder insulin kunna betraktas som nödvändiga hjälpmedel för att kunna använda och dosera läkemedlet. Vad

gäller de två andra är kopplingen till apotek inte lika naturlig och

grupperna här bör det övervägas, om inte dessa produkter skulle hanteras rationellt mer av sjukvårdshuvudmännen. Flertalet av de produkter som ingår i de två grupperna används också av sjukvårdshuvudmännen i vården och genom

samordnade inköp och lokal distribution borde det finnas förutsättningar för

en mer rationell hantering för dessa produkter. Utredaren anser därför att det

kan vara lämpligt att RFV och sjukvårdshuvudmännen överväger över-

en föring av det ekonomiska ansvaret för dessa produkter från RFV, med den omfördelning av resurser detta för med sig. Att för denna grupp samla

finansieringen ett ställe kan också vara positivt ur patienternas synvinkel, då prioriteringen av framför allt sjukvårdande behandling av inkontinens

kan komma att öka när sjukvårdshuvudmännen blir kostnaderna för de varse kostnadsfria förbrukningsartiklar som nu används i kraftigt ökande omfattning. Förslaget innebär att de fria läkemedlen för vuxna faller bort. Motiveringen är inte i första hand ekonomisk utan medicinsk. Dessvärre har den

SOU 1994: 10 l Ett framtida läkemedelsförmånssystem 175

fria listan haft tendens att permanenta föråldrad terapi. Den marginella en ekonomiska försämring eventuellt kan drabba redan hårt belastade som kronikergrupper torde för flertalet mer än väl uppvägas av de ovan beskrivna fördelarna, särskilt med det förslag till betalningssystem för läkemedelsfönnånen som utredningen föreslår.

8.7.2 En läkemedelsförmån och ett allmänt separat

likviditetsskydd

Finansieringen läkemedelsfönnånen bör således vara skild från finansieav

ringen av den övriga hälso- och sjukvården, åtminstone så länge nuvarande landstingsmodell för finansieringen av sjukvården gäller.

Betalningssystemet för läkemedel föreslås bestå av två alternativ:

1 Det bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift

ena t.ex. 100 kr i månaden till det apotek, där hon önskar bli stamkund. - Avgiften kan givetvis betalas allt efter önskan per månad, kvartal eller - -

år. Den betalade egenavgiften berättigar till receptläkemedel utan ytter-

ligare betalning, om läkemedlet hämtas stamapoteket. Anlitas ett annat

apotek bör en viss expeditionsavgift utgå. Detta utgör ersättning för

hanteringskostnader mellan stamapoteket och det andra apoteket i samband med expeditionen. I likhet med dagens högkostnadsskydd för barn

är kostnaden för egenavgiften den samma oberoende av antalet bam. Alla

medborgare erbjuds att bli medlemmar i det nya betalningssystemet

under förslagsvis tre eller möjligtvis sex månader efter det att systemet

trätt i kraft. Den som inte anslutit sig till betalningssystemet betalar hela läkemedelskostnaden själv. 2 För att inte stora påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte väljer att in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt likviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den som har kostnader under ett år är så höga att likviditetsskyddet träder in, som erbjuds anslutning i betalningssystemet och egenavgiften betalas då från och med nästkommande månad. I det fall denne avstår från att ansluta sig

makuleras tidigare veriñkationer och patienten påbörjar en ny tolvmånadersperiod. Utan anslutning till betalningssystemet ges således

kostnadsnedsättningen endast vid det tillfälle som nivån för likviditetsskyddet passeras. Den som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader som

överstigit nivån för likviditetsskyddet får betala motsvarande likviditets-

skyddet i inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock med erlagda läkemedelskostnader under de senaste 12 månaderna.

176 Ett framtida läkemedelsfärmånssystem SOU 1994: 10 l

Skillnaderna mellan nuvarande och det föreslagna systemet är att den enskilde kan välja att betala sin egenavgift i förskott. På så sätt kan

likviditetspåfrestningar undvikas om t.ex. patienten under en kortare tid behöver många läkemedel och dessutom skall köpa ut dem vid ett antal

inköpstillfällen.. Högkostnadsskyddet i nuvarande system antas inte ha trätt m. Den positiva effekten är den trygghet som den försäkrade ges genom att när väl avgiften betalats tillkommer inga merkostnader, förutsatt att uttaget sker stamapoteket. Likviditetsaspekten har uppmärksammats bland andra Ulf-G Gerdtham av och Bengt Jönsson i Läkemedelsfönnånen SNS Förlag. Författarna

konstaterar att besvärande likviditetsproblem kan uppstå i system som

enbart bygger högkostnadsskydd. System som bygger både mer

generella subventioner kombinerat med ett högkostnadsskydd blir för-

av klarliga skäl dyrare för statskassan, vilket i ett finansiellt ansträngt läge leder till successivt höjda egenavgifter ocheller växande restriktivitet med en nya, effektiva men dyrare läkemedel. Det slutliga resultatet kan bli dyrare

läkemedelskostnader och sämre kvalitet, åtminstone blir utvecklingen lång-

sammare . Ytterligare en positiv effekt, men av ett annat slag, är att det stora flertalet medborgare, som är så friska att de bedömer att de inte behöver ansluta sig till betalningssystemet för läkemedel, kommer att få betala hela kostnaden

själv för sin läkemedelsbehandling. Den stora fördelen är att denna

grupp

långtidsfriska blir medvetna om de verkliga kostnaderna för läkemedel, när de väl behöver göra vissa inköp. Detta kommer att få positiv effekt på

en

bl.a. kostnadsmedvetenheten för framtiden vad gäller sjuk- och hälsovård.

Den här typen av betalningssystem skulle således kunna vara en del av den

utveckling mot nya betalningssystem och i grunden nya s.k. välfärdssys-

tem som Baumol efterlyser.

En fråga av mindre dimension också skulle lösas med det skisserade

som systemet är beskattningen av arbetsgivaren utgivna läkemedelsförrnåner. Här vore en rationell lösning att arbetsgivaren betalar egenavgiften. Förmånens värde är exakt och inga tolkningsproblem behöver uppkomma. Skapas då kostnadsmedvetenhet hos de patienter bestämmer sig för som att betala egenavgiften Denna måste först och främst överväga de grupp om skall inte i systemet eller inte. Genom väl utformat informationsmaterial kommer de initialt att få en god bild av kostnaderna. Sedan får de hämta ut läkemedel gratis. För att då kunna bibehålla kostnadssmedvetenheten men framförallt stärka effektiviteten i läkemedelsbehandlingen läggs också ett

förslag om farmacevtisk omsorg. Hur denna service kan utformas framgår av följande avsnitt.

SOU 1994: l 10 Ett framtida läkemedelsförmånssystem 177

För närvarande är läkemedelsfönnånen beskrivits samordnad med som ovan hälso- och sjukvårdens patientavgifter i ett gemensamt högkostnadsskydd. S jukvårdshuvudmannen bör överväga huruvida det är lämpligt att justera det nuvarande högkostnadsskyddet med hänsyn till de effekter som en utbrytning läkemedelskostnadema från det nuvarande högkostnadsskyddet av medför. Det är som tidigare anförts, inte logiskt att produkter som omfattas av läkemedelsförsäkringen behandlas olika, såsom är fallet i dagens system. Utredaren förordar därför att alla produkter som omfattas av försäkringen hanteras på samma sätt, oavsett om det är kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria hjälpmedel, specialdestinerade produkter eller vanliga läkemedel. Ett undantag görs dock för kostnadsfria produkter till barn och ungdom under 20 år, som även framgent föreslås vara kostnadsfria.

8.7.3 Farmacevtisk

omsorg Apoteken är den sista länken mot användaren patienten i läkemedelskedjan. All forskning, kliniska prövningar, godkännande av läkemedel och äkarens diagnos och efterföljande förskrivning är beroende av att också det sista steget fungerar, så att patienten får rätt läkemedel och kunskap om hur let skall användas. Detta är inget nytt utan har alltid varit en del av farmacevtens arbetsuppgifter. Under senare år har denna uppgift successivt tilltagit i omfattning i takt med att kunder och patienter apoteken i ökande utsträckning ställer frågor om sin läkemedelsbehandling. Verksamheten på apoteken har historiskt sett varit starkt produktorienterad. I mitten av 1980-talet skrev den amerikanske professorn och farmacevten Charles D. Hepler vid Universtity of Florida en artikel, som kom att ha ett avgörande inflytande farmacin som profession. Han menade att nu var det dags för farmacin att anpassa sig till dagens situationen och sätta patienten i centrum istället för läkemedlen genom att ägna sig farmacevtisk omsorg. Farmacevtens uppgift i den farmacevtiska omsorgen är att lösa problem, som kan uppstå vid läkemedelsbehandling utifrån den individuella patientens unika situation. Farmacin skall med andra ord överge de tidigare synen att standardiserade lösningar kan göras så att de passar alla. Detta kräver ett nytt tänkande på apoteken och nya moment i grund- och vidareutbildning. Det är viktigt att redan här poängtera att den farmacevtiska omsorgen för receptförskrivna läkemedel är ett komplement till information som läkaren gett i samband med förskrivningen. Ett av de viktigare momenten i detta arbete är en förbättrad förmåga att veta när farmacevten skall föreslå att läkaren kontaktas.

178 Ett framtida läkemedelsförnzånssystem

En viktig utgångspunkt vid allt arbete med receptförskrivna läkemedel är

Läkemedelslagen 22 § Den som förordnar eller lämnar ut läkemedel skall särskilt iaktta kraven sakkunnig och omsorgsfull vård samt på upplysning till och samråd med patienten eller företrädare för denne. I en ideal situation ur farmacins synvinkel är varje patient knuten till en läkare, som har fullständig information patientens hälsotillstånd inkluom sive eventuell läkemedelsanvändning. Det är dock ur andra synvinklar inte

alltid ett idealtillstånd, då många patienter har flera sjukdomar och därför

besöker flera läkare inom olika specialiteter, och då behandlas med läkeme-

del ordinerade av olika läkare. I dessa fall uppstår svårigheter att samordna förskrivningarna, särskilt över tiden. Många patienter använder också recept-

fria läkemedel vid sidan av de receptförskrivna utan att informera läkaren om detta. Rent praktiska problem med användningen av läkemedel är heller inte ovanliga. Nyligen publicerades studie, visade att till 40 procent en som upp av de som använder inhalationsaerosoler för astmatiska besvär inte använder dessa ett korrekt sätt och därför riskerar en inadekvat behandling. Ett sätt att komma till rätta med en del av de problem som nu beskrivits

vore att i större utsträckning uppmuntra patienterna att använda ett apotek.

Detta är ett av de viktigare skälen bakom idén till ett nytt läkemedels-

fömiånssystem. Detta förbättrar nämligen möjligheterna till att upprätta en

förteckning över den enskildes läkemedelsanvändning för de senaste åren.

En sådan patientprofil förutsättning för kvalificerad farmacevtisk är en en omsorg.

Patientprofil

I en patientprofil sparas en individuell patients senaste års läkemedelshistoria. Helst skall denna omfatta inte bara receptförskrivna läkemedel utan

också receptfria läkemedel. En substans med många förfrågningar till

Giftinformationscentralen är paracetamol. En förklaring är säkert att

paracetamol ingår i flera receptförskrivna läkemedel mot värk samtidigt som

det är det aktiva ämnet i flera vanliga receptfria läkemedel Om patienten, . läkaren eller apoteket inte uppmärksammar detta, och patienten använder flera läkemedel med samma aktiva ämne i både det receptförskrivna läkemedlet och det receptfria ökar risken för överdosering avsevärt. En patientprofil ökar också förutsättningar för att upptäcka interaktioner mellan olika läkemedel. Även detta är nomialt ett mycket litet problem vid förskrivning av en läkare. Men vid behandling med flera läkemedel flera av olika läkare tilltar problemen.

Ett annat relativt vanligt problem är att patienten inte kommer ihåg vilka

läkemedel som honhan för närvarande använder. Med patientproñler skulle

SOU 1994: 110 Ett framtida läkemedelsfämlånssystem 179

det den behandlande läkaren möjlighet att ringa till apoteket och få besked ge om aktuell terapi givetvis förutsatt patientens medgivande och att apoteket vidtar normala säkerhetsrutiner för att säkerställa att konfidentiell information inte lämnas ut till icke behöriga personer. Slutligen kan ett icke ovanligt problem undvikas, att olika synonymer av läkemedel förskrivs och att patienten därefter tror att det är två olika samma läkemedel kan tas samtidigt, då båda läkemedlen är verksamma mot som samma symtomsjukdom. Det kan också noteras att vid dosdispensering, diskuteras senare i som detta avsnitt, erhålls just denna översikt över en patients hela läkemedelsbehandling. Erfarenheterna med dosdispensering är mycket goda och från

många platser, bl.a. från Skellefteå. Läkemedelsterapin har kunnat förbättras

att behandlande läkare uppmärksammats mindre lämpliga komgenom binationer och läkemedelsanvändningen har också minskat, vilket varit till både för patienten och för läkemedelsförmånen genom lägre kostnader. gagn

Förslag till modell för farmacevtisk omsorg

Genom den föreslagna utforrrmingen läkemedelsförrnånen förbättras av kunskapen vilka använder mycket läkemedel, och som av denna om som anledning troligen har ett större behov av information om läkemedel. De som ansluter sig till läkemedelsfönnånen erbjuds därför farmacevtisk omsorg. Det innebär koppling till ett apotek, där individens läkemedelshistoria en förvaras. En stor fördel med frivillig anslutning är att den farmacevtiska omsorgen

endast omfattar patienter, som är positiva till att det upprättas en patientproñl och att den enskildes läkemedelsanvändning följs upp. Individer som uppfattar den farmacevtiska integritetskränkande eller onödig

omsorgen som behöver inte ansluta sig. Eftersom de patienter som så önskar aktivt och

skriftligen sitt medgivande till farmacevtisk omsorg, dataregistering av

ger personuppgifter och data relevanta för läkemedelsanvändningen, ger detta

goda möjligheter till användande av modern teknik i apotekens arbete med

den farmacevtiska omsorgen.

Andra fördelar med det föreslagna systemet

Läkemedelsförsörjningen vid bl.a. kommunala vårdhem kan underlättas

att försäkringar tecknas för samtliga patienter. Apoteket och

genom

sjukvårdsinrättningen kan därefter etablera rutiner som ett effektivt sätt

tryggar god läkemedelsförsörjning. Det bör samtidigt föra med sig att en

sjukvårdsinrättningens kontakter med apoteket kan utvecklas ytterligare,

180 Ett framtida läkemedelsfärmånssystem

bland annat genom att sjukvårdsinrättningens patienter givetvis har

samma

rätt till farmacevtisk omsorg som andra patienter. Detta kan på sikt leda till

lägre kostnader för staten.

Dosdispensering

Personer med många läkemedel har ofta svårt att hålla reda när och vilka

läkemedel som skall tas. Apoteksbolaget erbjuder för dessa patienter ett

system kallat dosdispensering rent praktiskt innebär att patientens

som läkemedel administrationstillfälle, samlat veckovis. Apotekssorteras upp per

bolaget har på ett utmärkt sett illustrerat hur detta system minskar de totala

läkemedelskostnadema genom att minska kassationen samtidigt som det ger en bättre vård för den enskilde. RFV bör här kriterier skall gälla för ge som

att läkare skall kunna förskriva dosdispensering och också prissätta denna tjänst för apoteken.

Förteckningen över kostnadsfria produkter för barn och ungdom bör uppdateras kontinuerligt

Merkostnadsutredningen har i sitt betänkande pekat de problem

sor

uppstår genom att förteckningen över kostnadsfria läkemedel inte uppdate ras kontinuerligt. Några viktiga slutsatser skall framhållas här. Den vikti

gaste är att ny, och då ofta effektivare, terapi riskerar att inte komma tiu användning då denna medför en merkostnad för patienten. Detta konserverar gammal terapitradition vilket är negativt för patienten, samhället och läkemedelsindustrin. För den som trots allt får terapi blir det istället ekonony miskt orättvist mellan olika patienter med diagnos. Detta talar starkt samma

för att denna förteckning bör uppdateras kontinuerligt. Med tanke på

att endast barn och ungdom enligt förslaget skall få produkter kostnadsfritt är

det också ett antal produkter helt kan utgå. Den medicinska bedöm-

som

ningen bör härvidlag vila Läkemedelsverket fattar beslut i samband

som med godkännande läkemedlet. Priset bör för övriga läkemedel av som som

omfattas av läkemedelsförmånen fastställlas RFV. Motsvarande bör gälla

av

för de kostnadsfria förbrukningsartiklarna för diabetiker och de specialdesti-

nerade livsmedlen.

Uppskattning av besparingspotentialen

Utredaren förordar att RFV i uppdrag att utreda de medicinska, sociala ges

och ekonomiska konsekvenserna det i detta kapitel beskrivna förslaget till

av

Ett framtida läkemedelsfärmånssystem 181

nytt läkemedelsförmånssystem. Härvidlag måste hänsyn tas till effekterna

för ekonomiskt svaga Det kan redan här konstateras att betydande

grupper.

besparingar kommer att göras på den människor som inte väljer att

grupp

teckna försäkringen, de långtidsfriska, genom att deras läkemedelsinköp inte subventioneras, förutsatt att inte likviditetskyddet uppnås. Viss bespa-

ring innebär också förändringen för de läkemedel som tidigare var kostnadsfria för Dessa besparingar kommer dock i huvudsak att beröra de som vuxna.

lider kronisk sjukdom och i övrigt är friska och vars läkemedels-

av en som

behandling är förhållandevis billig. Skulle någon speciell handikappgrupp drabbas bör kompensation lämpligen ske genom handikappersättningen. Slutligen är det troligt att den farmacevtiska omsorgen för de som valt att teckna försäkringen kommer att innebära besparingar genom en förbättrad

användning läkemedel. Dessa besparingar kommer sannolikt att till viss av

del läkemedelsförmånen men potentialen för besparingar i sjukvårds-

gynna systemet bättre användning av läkemedel är sannolikt ännu större. genom en

8.7.6 Förbättrade möjligheter till kostnadskontroll

Det beskrivna systemet med ett allmänt likviditetsskydd, en frivillig ovan anslutning till ett betalningssystem samt vissa kostnadsfria läkemedel till barn och ungdom har sådan utformning att det förbättrar riksdagens och en

regeringens möjligheter att mer korrekt budgetera för kostnaden för läkemedelsfönnånen. Detta kan exempelvis ske att RFV får i

genom uppdrag att administrera läkemedelsförmånen med följ ande uppdrag från reger-

ingen:

år 19xx får förmånen kosta x miljarder kr år 19xx skall patientandelen vara xx procent -

år 19xx skall månadsprernien vara xx kr och likviditetsskyddet xx kr

-

Det sista alternativet är likt dagens situation, där RFV enbart administrerar försäkringen. I de två första alternativet får RFV mer aktiv roll. Enligt en

utredaren målsättning för patientandelen att föredra. Denna är idag

vore en

cirka 22% och kan förslaget genomförs de i detta kapitel beskrivna

om nivåerna beräknas bli cirka 30 procent avseende jämförbart sortiment.

Om ansvaret de stomihjälpmedel och förbrukningsartiklar för patienter

med urin- och tanninkontinens samt urinretention som för närvarande finns

inom läkemedelsförrnånen överförs till sjukvårdshuvudmärmen ökar patient-

andelen till cirka 35 procent.

V KM

m: xwáaxøm

:gå åniaisabarsøáläi tili-åh 3:13 fnäai13abâ$g§:åfi5 ab .mgnmfäøñlå man

-f-.âäezaçl :ebbziwgsáatvgâi Ani m: rmalêmiâi ,amømâmøv

Åk .arga

Ltåüé-§ág§bi1 maa ixbamaüäiabzüi nagøbánâáüöâ M00

.. L

maa§1e;assauä;2; g

mmüaømømwäâm aäahkjñ .Låg

.

,mzaéämtsgráât

L gggmgmçsgâøgágxmma nä.: âsápámøzáâ sáxzáüiâühåñ moxwrhg:

gåâiåvüñ äászgaáemwam

å

:åâgkgw

53419?

w

% x 44:34. ,.222

mrügâ-iåsegøjsiánzax Eriåinm å

143 z gmtmamzxm23:31 ,n . åssiârsazixzçszásâigs; öm ss. w fi Q :msk: nråriáfåss. A

32:5 ;su -r.::;.:x'4 2:

i a

m asvza A

wâáêfâååäx ,V L

1 j

âwxå.

.

gm :ê2v%::›gx% pm

av müü . ruvv .ng . .- .s x

l . v år .

.iii Eiáaásåi .

warsusqxö 35 agmnziøxázêâ iabaømiâgáâzysara å u sbssmvaaa

m.,

mm $§73ü5ii1â-üä§1 :iii maa mümâäømâm mm Mnümütxâsümx :iso a

wxriamq ,

üürâifüwês åê;êrardäis

i 9 Läkemedelsinformation

Utredaren föreslår att

oberoende Apoteksbolagets framtida ställning bör en organisa- - av tionskommitté tillsättas för att utforma den framtida offentliga läkemedelsinformationen

Läkemedelsverket får det övergripande ansvaret för den offentliga läkemedelsinfonnationen

den offentliga läkemedelsinformationen finansieras genom en apoteks- avgift, tillförs Läkemedelsverkets budget som

Vidare förslår utredaren att direktiven till den föreslagna organisations-

kommittén skall omfatta följande punkter:

de föreslagna regionala kommittéema för den offentliga läkemedels- informationen leds ordförande, chefsställning med av en som ges

ansvar för verksamhetsplaner, budgetäskanden, uppföljnings-

verksamhet och liknande

den framtida offentliga läkemedelsinformationen skall vara problem-

-

orienterad, vilket kräver god förankring och anpassning till övrig

utveckling inom medicinsk grund- och vidareutbildning

sjukdoms- och behandlingsorienterad läkemedelsinformation krä-

- en informatörema i högre utsträckning än har en omfattande ver att nu medicinsk skolning samtidigt god farmacevtisk kompetens bör som en vidmakthållas

de regionala läkemedelskommittéema och de regionala avdelningarna för klinisk farmakologi stärks samtidigt som informationen även

framdeles bör ske i samverkan med Läkemedelsverket, sjukvården

samt Apoteksbolaget apoteksväsendet

informationsapotekare och inforrnationsfarmakolog allo- - tjänster som keras till den regionala nivån

184 Läkemedelsinformation

Inledning

Ett av motiven för dåvarande Läkemedelsförsörjningsutredningen SOU 1969:46 att föreslå att Apoteksbolaget skulle bildas, hängde med

samman

frågan om läkemedelsinformationen. Ett övergripande mål nämligen

var önskemål om större samordning både vad gällde läkemedelsinformation och statistik. Den information fanns inom läkemedelsområdet dominerades som av

industrin. Detta förhållande hade ifrågasätts två tidigare utredningar dels

av av Nordiska Läkemedelskommitténs betänkande NU 1968:7, dels av

Koncentrationsutredningen SOU 1969:36.

Nordisk läkemedelskommitté framhöll i betänkandet att industrins information om läkemedel i hög grad samtidigt reklam. Kommittén framhöll var att kommittén betraktar dessa aktiviteter helhet, eftersom gränsen som en

i många fall är diffus. Vad gällde kostnadsuppskattningar för information och reklam hänvisade läkemedelsförsörj ningsutredningen till koncentrationsutredningen,

som uppskattade att dessa kostnader drygt tredubblats under perioden 1958-

1965. I ett sammanfattande avsnitt hävdade koncentrationsutredningen att det säkert från det enskilda företagets synpunkt är rationellt, dvs vinstgi-

vande att ha så stora kostnader fallet är för information och reklam. Men som

att det är en annan fråga om det är rationellt även från samhällets synpunkt. Koncentrationsutredningen uppehöll sig därefter särskilt vid förhållan-

dena inom läkemedelsindustrin:

För det första får behovet korrekt och uttömande information förut- - av

sättas väga tyngre i fråga om läkemedel än i fråga om de flesta andra

varor.

Felaktiga val av andra varor betingad av bristfällig information har

som

regel mindre allvarliga konsekvenser än felaktiga val läkemedel.

av Samtidigt som det är viktigt att välja rätt läkemedel är likväl och just på grund härav valsituationen enklare för läkemedel än för de flesta andra varor i åtminstone ett hänseende: Priset spelar nämligen, och bör också, spela en förhållandevis sekundär roll för läkemedelsvalet nämligen

oavsett om konsumentprisemaäroptimala eller ej. Detta gör att kardinalsvårigheten för nästan all objektivt syftande konsumentupplysning att

väga kvalitet mot pris är mindre besvärande i fallet läkemedel. -

Koncentrationsutredningen påpekade vidare att läkemedelsreklamen grund av att den vänder sig mot högt kvalificerad yrkesgrupp har hög

en kvalitet. Ett problem som poängterades att läkemedelsindustrin var genom

sin information endast partiell information. Koncentrationsutredningen

gav

betonade att det inte rådde någon tvekan att det fanns ett stort och växande

om behov av direkt jämförande information läkemedel. om Inom socialstyrelsen hade 1968 bildats kommitté för läkemedelsinformaen

tion som tog för objektiv läkemedelsinformation baserad på

ansvar en

SOU 1994: 1 10 läkemedelsinformation 185

aktuella farmakologiska och kliniska forskningsresultat och erfarenheter. Med hänvisning till denna grupps arbete drar koncentrationsutredningen följande slutsatser:

I den mån förväntningarna infrias på Socialstyrelsens verksamhet

kommer industrins aktiviteter detta område icke bara te sig alltmer

obehövliga utan rimligtvis också faktiskt reduceras utan att några

-

särskilda, diskriminerande åtgärder behöver vidtagas.

Industrins läkemedelskonsulenter utför dock betydande infonnationsarbete framhöll koncentrationsutredningen:

Vissa stordriftsfördelar borde finnas i en av samhället bedriven konsu- lentverksamhet. Information i båda riktningama skulle begränsas till ett företags preparat förutom den rimligtvis mera tungt vägande fördelen -

att informationen skulle -liksom de ovan berörda informationsformema, kunna innehålla komparativa inslag.

Koncentrationsutredningen och även läkemedelsförsörjningsutredningen

framhävde således två faktorer talade för att läkemedelsinformationen som

i högre grad skulle kräva aktiva sarnhällsinsatser, nämligen kravet på

objektivet och jämförelser samt stordriftsfördelar, som skulle ge lägre kostnader. Idetta sammanhang bör dock noteras att koncentrationsutredningen ansåg att prisetkostnaden för läkemedel var av sekundärt intresse.

Läkemedelsförsörjningsutredningen motiverade sina förslag till större

statliga insatser inom läkemedelsinforrnationen med att det krävdes mer

samordning. För detta ändamål förespråkade utredningen inrättandet av ett läkemedelsinstitut. Institutet föreslogs bekostas av industrin genom obligatoriska avgifter. Avgiften skulle främja ändamålsenlig användning av

en läkemedel. Den skulle sättas i relation till producents försäljning av en

företagets specialiteter. Avgiften föreslogs i utredningen till 0,7 procent av försäljningen och skulle vid den tiden ge ett totalt bidrag 7 miljoner kronor. Institutet föreslogs bekosta speciella professurer. Vidare skulle det

ställas speciella konsulenter i läkemedelsfrågor till sjukhusens förfogande, hälften skulle läkare och hälften apotekare. Socialstyrelsens varav vara läkemedelskommitté skulle vidare stärkas. Det föreslagna läkemedelsinstitutet skapades aldrig samtidigt som kra-

på offentligt finansierad information fortfarande framfördes med

ven en

styrka. Uppgiften att ha hand om denna information gavs i stället

Apoteksbolaget. Detta innebar en ovanlig lösning. Statsmakten uppdrog ett privaträttsligt organ att ha hand om informationsverksamhet som i ett antal utredningar bedömts viktiga för att värna om vitala statliga intressen.

Eftersom samtidigt skulle ombesörja prisförhandlingar med

industrin, vilket i praktiken innebar att bolaget fick en funktion av pris-

186 Läkemedelsinformation SOU 1994: 10 l

kontrollerande myndighet, belastade kostnaden för den offentliga informationen indirekt industrin. En väsentlig skillnad uppstod dock i förhållande till utredningens förslag

om den offentliga informationen, nämligen att kostnaderna blev svåra att renodla med följd att bl.a. effektivitetsmätningar försvårades. En

annan skillnad var att det medicinska inflytandet ñck ställning jämfört en svagare

med läkemedelsförsörjningsutredningens förslag. Motiven som de framgår av SOU 1969:46 till förstatligandet apoteken

av

och förslagen om en information i samhällelig regi, bottnade delvis i det

sena

1960-talets negativa inställning till näringslivet. Det farms dock också klart positiva och framåtriktade motiveringar för att främja sådan information.

en

Redan på 1960-talet hade den första läkemedelskommittén i landet inrättats vid Karolinska sjukhuset. En förutsättning för detta att den första

var

generationen utbildade kliniska farmakologer knutna till sjukhuset och

var

började leda utvecklingen inom området problemorienterad läkemedelsinformation. Denna utveckling var utredarna 1 969 års läkemedelsförsörjningsutredning väl förtrogna med och det är ur detta perspektiv förslagen i SOU

1969:62 bör ses. Förslaget om ett läkemedelsinstitut för problemorienterad läkemedelsinformation måste betecknas framsynta. som Lösingen med ett läkemedelsinstitut realiserades dock aldrig, måhända av budgettekniska skäl. I stället valde en näst bästa lösning att lägga man

en stor del av ansvaret för denna verksamhet på Apoteksbolaget.

Idén med regionala läkemedelsinformationscentraler har också stötts av

Apoteksbolaget, som bl.a. ställer infonnationsapotekare till förfogande för denna verksamhet vid vissa universitetssjukhus. Organisationen innebär att det finns väl fungerande informationskanaler

mellan kliniska farmakolo ger och övriga läkare inom såväl sluten öppen som

vård. Av denna anledning har Läkemedelsverket börjat decentralisera biverkningsrapporteringen till de regionala avdelningarna för klinisk farma-

kologi som har läkemedelsinfonnationscentraler. Men även brister inom den nuvarande läkemedelsinfonnationen har uppmärksammats, särskilt under senare tid. Dessa tas upp längre fram i detta kapitel.

I det följande beskrivs först olika aktörer och mottagare läkemedels-

av

information i form avnämare respektive förmedlare. Klassificeringen

av av fönnedlarna kan ske rad olika sätt, t.ex. kommersiellaickekommersiella en fönnedlare. Informationen som sådan kan också delas i produkt- eller problemoupp rienterad infonnation, kommersiell- eller ickekommersiell information, producentinfonnation eller producentobunden information etc. De senare delarna kapitlet ägnas framförallt den problemorienterade, av

offentliga informationen och hur den kan organiseras på ett för hälso- och sjukvården i vid bemärkelse framåtsyftande sätt.

Läkemedelsinformation 187

9.1 Avnämare av läkemedelsinformation

Schematiskt kan läkemedelsinformationen i vid bemärkelse två typer avse av avnämare:

1 Patienter får information om egenvårdsläkemedel. Informationen

som gäller då indikationer, effekten läkemedlet etc. vid användning av av dessa produkter.

2 Patienter får information om förskiivna läkemedel, receptläkemedel.

Informationen avser användning, vilka biverkningar som eventuellt kan

uppträda etc. Informationen i första hand av förskrivande läkare, ges

apotek samt genom bipacksedlar och annat skriftligt inforrnationsmate-

rial.

3 Förskrivande personal, annan sjukvårdspersonal, apotekspersonal etc erhåller dels produktinformation, dels kvalificerad informa-

en ren mer

också jämförelser mellan olika läkemedel. Slutligen kan

tion, som avser läkemedelsinformationen jämförelser mellan olika avse läkemedelsterapier. Sådana jämförelser kan dels gälla en eller flera olika läkemedelsterapier, dels jämförelser mellan läkemedelsterapi och annan

terapi och de olika behandlingsresultat kan uppnås. Även ekono-

som miska aspekter kan finnas med i jämförelser mellan olika terapier och behandlingsresultat. Särskilt de typerna av jämförande information har blivit mer senare

uppmärksammade de växande ekonomiska restriktionerna inom

genom

sjukvården. Intressentema gällande läkemedelsinformationen är många alltifrån

verksamma kliniker inom det ansvarsområdet och inom läkemedelsegna kommitteéema till myndigheter med ansvar för läkemedelsanvändning och sjuk- och hälsovård det nationella planet. Bland dessa senare intressenter märks Läkemedelsverket och Socialstyrelsen samt de -

ekonomiskt ansvariga sjukvårdsorganen -landstingen och RFV.

9.2 Förmedlare av information

Det finns många aktörer med sin kunskap bidrar till utveckling av

som läkemedelsinformation. I detta sammanhang blir gränsdragningen mot

Apoteksbolaget visavi dels Läkemedelsverket och sjukvårdshuvudmännen,

dels till läkemedelsindustrin intresse. Därför ges inledningsvis en beav skrivning hur dessa intressenter i dagsläget arbetar med informationsav

frågorna och vilken vikt möjligheterna att lämna information måste tillmätas

de olika aktörerna.

188 Läkemedelsinformation SOU 1994: 110

9.2.1 Läkemedelsindustrin

ILäkemedel och samverkan SOU 1969:46 betonades att den största delen av läkemedelsinforrnationen förmedlades läkemedelsindustrin. Det är fortav

farande så och det är uppenbart att det måste på det sättet. En modern

vara

högteknologisk produkt och läkemedel hör till denna grupp utgörs inte

- enbart av en fysisk vara utan kombination och infonnation av en av vara

eller med modernare språkbruk; produktenhårdvaran har allt större inslag

av mjukvarainformation. Ju mer avancerade produkter desto omfatmer tande måste informationsinnehållet Därför måste industrins marknadsvara.

föring av läkemedel ske utan andra restriktioner än vad följer

som av

gällande lagstiftning och Regler för läkemedelsinformation.

Läkemedelsindustrin har ett juridiskt och medicinskt för sina ansvar produkter. Lagstiftningen är sträng denna punkt. Strikt produktansvar gäller. För industrin är det således en skyldighet att informera läkemedlens om egenskaper, verkningar och lämpliga användning. Denna uppgift kan inte skötas av andra än industrin och det enskilda företaget. Det är dessa aktörer

som har den fullständiga kunskapen om sina läkemedel och måste, dessutom, både ur kommersiell och juridisk synpunkt, själv för produkt-

svara informationen till sjukvården.

Felaktig information förorsakar eller kan förorsaka företaget stora förluster med betydande negativa långsiktiga effekter, t.o.m kan äventyra

som företagets överlevnad. Av denna anledning måste industrins produkt-

information, såväl den muntliga den skriftliga, ske direkt från företaget

som

till läkaren och annan sjukvårdspersonal utan mellanhänder. Detta

av

säkerhetsskäl för patienterna också för företaget.

men En god information från industrin kräver emellertid också samverkan med främst läkemedelskommittéerna. På så sätt kan informationen fördjupas, göras mer problemorienterad och jämförande. Rent psykologiskt är det

viktigt både för industrin och sjukvården att informationen förs ut genom

olika kanaler och med olika infallsvinklar och med olika perspektiv. På så vis kan en ofruktbar negativ debatt kring läkemedelsinformation undvikas.

Olika

infomtationsaktiviteter

Läkemedelsindustrin ger årligen ut förteckning över de farmacevtiska

en specialiteter som marknadsförs i Sverige, FASS. Denna är viktig inforrnaen

tionskälla för läkare och andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. FASS innehåller i sin huvudsakliga del bruksanvisningar för läkemedel, dvs.

uppgifter om läkemedlens indikationer, effekter, biverkningar I m.m. samband med att ett nytt läkemedel godkänns för försäljning godkänner

SOU 1994: 1 10 Läkemedelsinformation 189

Läkemedelsverket en produktresumé. Med denna produktresumé som ut-

gångspunkt skrivs informationstextema i FASS. En motsvarande publika-

tion avsedd för patienter ges ut vartannat år Patient-FASS. - Läkemedelskonsulenter anställda av läkemedelsföretagen svarar för en stor del informationen till förskiivama. Annonsering i fackpressen avsedd av

för förskrivarna och annonsering av receptfria läkemedel i övrig press för allmänheten är en annan form av marknadsföring som är produktanknuten.

Olika riktlinjer rörande läkemedelsinformation

På 1960-talet växte det fram viss internationell kritik mot läkemedelsindustrins reklam- och infomiationsverksamhet. Som redan nämnts avspeglade sig detta också i SOU 1969:46. Läkemedelsindustrin mötte kritiken

att utveckla etiska riktlinjer för reklam och information, bl.a. den

genom nämnda Regler för läkemedelsinfonnation. Utvecklingen av etiska ovan

regler skedde på tre nivåer; svensk, europeisk och intemationell. De nu nämnda riktlinjerna har sedermera kodiñerats i lagstiftning

olika sätt. Ett exempel detta är EU:s direktiv rörande läkemedelsinfonnation.

EUs direktiv rörande läkemedelsinformation

Bestämmelserna rörande läkemedelsinformation i EU återfinns huvudsak-

ligen i direktivet 9227EEG om märkning och bipacksedlar, som har trätt i kraft den 1 januari 1993. Direktivet föreskriver att vissa uppgifter om läkemedlet skall finnas på den yttre läkemedelsförpackningen eller där sådan saknas, på läkemedelsbehållaren. Dessutom föreskriver direktivet att

en bipacksedel skall ingåi läkemedelsförpackningen. Bl.a. skall bipacksedeln innehålla identiñeringsuppgifter, indikationer, information om kontraindikationer, interaktioner med andra läkemedel och med alkohol, tobak, matvaror, försiktighetsåtgärder och andra varningar. Bipacksedeln skall

också innehålla nödvändiga instruktioner för korrekt användning, dos, administrationssätt och lämplig tidpunkt för intag av läkemedlet liksom uppgifter om behandlingstid, åtgärder vid överdosering m.m.

Bipacksedeln skall utformas i för patienten klara, lättbegripliga ordalag

på det språk som är det officiella. Även det s.k. reklamdirektivet 9228EEG, marknadsföring

om av

humanläkemedel bör nämnas. Detta har till syfte att harmonisera medlemsstaternas lagstiftning mot vilseledande marknadsföring. Genom rådets di-

rektiv 89552EEG om samordning av vissa bestämmelser i medlemsländernas lagar och andra författningar beträffande utövandet av TVutsändningsverksamhet förbjuds TV-reklam för läkemedel som är receptbe-

190 läkemedelsinformation SOU 1994: 10 1

lagda den medlemsstat vars rättsområde TV-sändaren är belägen. Direktiven ställer också krav för den reklam riktar sig till allmänheten och upp som

till förskrivare. Läkemedelsföretagens försäljningsrepresentanter åläggs också krav, särskilt kravet att lämna sammanfattning produktens

en av egenskaper till de personer som de uppsöker för att marknadsföra ett läkemedel.

Läkemedelslagen och läkemedelsinformation

I 21 § i nya läkemedelslagen 29 står: Sådan information om läkemedel som har särskild betydelse för att förebygga skada eller för att främja

en

ändamålsenlig användning av läkemedel skall lämnas skriftligen, när ett

läkemedel tillhandhålls konsumentema.

I paragrafen finns krav skriftlig information vid läkemedelsexpedi-

tionen. Kravet riktar sig till den som tillhandahåller läkemedlet och är en

skyldighet för denne. I specialmotiveringen anmärks att de i dag använda behandlingsanvisningama inte är tillräckliga på grund av att de innehåller information främst om läkemedelsgrupper och utgör inte tillverkarens eller marknadsförarens information. Fonnuleringen anpassning till EUs

är en direktiv och att stöd för en introduktion av bipacksedlar i Sverige. Iandra delen av 21 § står: Information som utgör led i marknadsföringen av ett läkemedel skall vara aktuell, saklig och balanserad. Den får inte vara vilseledande. Detta kan ett komplement till marknadsföringslagen ses som

1975:1418. Motsvarande inskränkningar i marknadsföringslagen

- som

dessutom går längre tillämpas för övrigt genom interna branschregler.

-

Uppgifter som är föråldrade, inte kan beläggas, är överdrivna eller ägnade att vilseleda strider mot de nämnda kraven. Återhållsamhet bör iakttas vad

nu gäller information om icke godkända läkemedel, t.ex. licenspreparat.

Marknadsföringsinfonnation bör heller ges om icke godkända indikationer eller doseringar.

I 22 § regleras förordnande och utlämnande läkemedel. I paragrafen har av skrivits in att den som förordnar eller lämnar ut läkemedel skall särskilt iaktta kraven sakkunnig och omsorgsfull vård upplysning till och samt ge samråda med patient eller företrädare för denne. Detta ansvar gäller i första hand för förordnande läkare vid receptförskrivna läkemedel också även om den farmacevt som färdigställer expeditionen har del i detta När det ansvar.

gäller försäljning av egenvårdsläkemedel har apotekspersonalen ansvaret

för en korrekt information. I båda fallen har den ansvarige apoteket, dvs.

i dag apotekschefen, ansvar för att de lokala rutinerna är utformade på ett riktigt sätt.

SOU 1994: l 10 läkemedelsinformation 191

Skadeståndsaspekter

Idag är informationen om ett godkänt läkemedel inte identiskt i alla länder,

då t.ex. godkända indikationer kan variera. Om bipacksedeln för ett läkemedel, salufört av samma tillverkare i olika länder inte är identisk, kan

skadeståndsanspråk resas mot tillverkaren enligt nya produktansvarslagen.

Om patient i land A drabbas biverkningar, som inte nämns iland Azs en av

bipacksedel men väl land B : kan den drabbade kräva skadestånd. Det borde

därför vara eftersträvansvärt både för patient och tillverkare med identiska bipacksedlar.

Information som något sätt kan misstolkas eller i sak strider mot tillverkarens information, kan leda till rättsliga åtgärder. Det är därför svårt att utforma preparatinfonnation från något annat led än tillverkaren och marknadsföraren av läkemedlet. Dessa bär det fulla ansvaret. Med många

informations givare finns det risk att kunden blir osäker huruvida infonnatio-

är identisk från tillverkaren och apotek. De obligatoriska bipacksedlama

nen kommer därför att ersätta behandlingsanvisningar från svenska apotek. Detta innebär att viss informationsgivning måste förändras i Apoteksbolaget. Bipacksedeln tillhör märkningen av produkten och får således inte skiljas

från denna. Det är därför sannolikt att skadeståndsanspråk kan resas, om den apoteksanställde lämnar ut fel bipacksedel eller inte lämnar ut någon

bipacksedel till kunden.

9.2.2 och Läkemedelsverkets insatser

Socialstyrelsens

avseende läkemedelsinformation

I samband med inrättandet av Läkemedelsverket beslöt riksdag och regering om ansvarsfördelningen och gränsdragningen mellan den nya myndigheten och Socialstyrelsen. Föredragande statsrådet uttalade i propositionen prop. 198990:99 om en ny myndighet för kontrollen och tillsynen läkemedelsområdet att verksamheten vid Läkemedelsverket till största delen bör

inriktatas på den egentliga produktkontrollen och tillsynen av hanteringen

av de produkter som kontrolleras. Verket skall vidare biträda andra myndig-

heter med information läkemedel och andra produkter så långt som

om verkets kompetens sträcker sig. På egen hand eller i samarbete med andra

skall verket svara för information till främst hälso- och sjukvårdshuvudmännen, hälso- och sjukvårdspersonalen och allmänheten. Socialstyrelsens uppgifter blev att handha övergripande frågor om läkemedel i hälso- och sjukvården samt frågor om hälso- och sjukvårdens åliggande när det gäller

läkemedel. Ansvaret för informationen till patienter och allmänheten ligger hos förskrivaren, apotekspersonalen och tillverkaren.

192 Läkemedelsinformation SOU 1994: l 10

Beträffande information till läkar- och tandläkarkåren, apotekspersonalen och läkemedelskommittéema har Läkemedelsverket således för den ansvar producentrelaterade informationen om egenskaper och nyttarisk i relation till andra produkter. Detta sker bl.a. i form av produktmonograñer, inforrna-

tion om läkemedelsbiverkningar samt rekommendationer från expertmöten,

s.k. workshops, avseende läkemedelsbehandling vid olika sjukdomar. För

spridning av informationen från workshops samarbetar Läkemedelsverket

med Apoteksbolaget. Det förutsattes i förarbetena i regeringens proposition att Läkemedelsverket och Socialstyrelsen skulle finna samverkansformer som gagnade såväl valet ämnesområden för Läkemedelsverkets expertmöav ten och Socialstyrelsens arbete med allmänna råd myndigheternas som

arbete med uppföljning av läkemedlens användning i sjukvården. Genom Socialstyrelsens tillsyn och utvärdering hälso- och sjukvården

av

på fältet erhålls kunskap om eventuell överbehandling respektive underbehandling med läkemedel samt missbruk förskrivningsrätten.

av Läkemedelsverket kan generera kunskap om dessa förhållanden genom

uppföljning av försäljningsutvecklingen av läkemedel i förhållande till

godkända indikationer, receptstudier avseende dosering och behandlings-

tider samt analyser av biverkningsrapporteringen. De två arbetssätten kompletterar varandra och förbättrar därigenom förutsättningarna för tidi myndighetsåtgärder, främst informativa, där så är påkallat.

Erfarenheterna från de tre första verksamhetsåren för Socialstyrelsen och Läkemedelsverket visar vidare att det varit rationellt att vid behov kors-

representeras i Socialstyrelsens expertgrupp respektive Läkemedelsverkets workshops. De regelbundna överläggningarna på verkledningsnivå och

möten mellan företrädare för Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter och

Läkemedelsverkets enhet för läkemedelsepidemiologi, information och inspektion har givit möjligheter att påverka verksamhetsplaneringen och

utfominingen av praktiska rekommendationer till hälso- och sjukvården. Läkemedelsverkets uppgift är att vara expertmyndighet läkemedelsområdet. Läkemedelsverket är den nationella organisation har den som största samlade kunskapen om läkemedel som är under utprövning eller som

redan finns tillgängliga på marknaden. Detta har gjort det naturligt att

Läkemedelsverkets ansvarar för information om läkemedels egenskaper och

hur de bör användas i sjukvården samt följer läkemedelskonsumtionens

upp

utveckling genom läkemedelsepidemiologiska studier. Verket biträder Soci-

alstyrelsen och samverkar även med andra statliga myndigheter ner i olika läkemedelsfrågor. Genom dessa insatser kan Läkemedelsverket ge ett verksamt bidrag området läkemedelsanvändning inom ramen för Socialstyrelsens arbete med kvalitetssäkring hälso- och sjukvården. av

Läkemedelsinformation 193

Apoteksbolaget

Apoteksbolagets information till läkare och andra grupper inom

sjukvården

Apoteksbolaget anordnar i samverkan med bl.a. Läkemedelsverket och Landstingsförbundet läkemedelsfortbildning för läkare i primärvården. Syftet är att meddela kunskap om farmakoterapeutiska principer och

om nya läkemedel. Strävan är att helhetsbild ett terapiområde ge en av genom att jämföra nya läkemedel och terapeutiska principer med tidigare använd nya terapi. En styrgrupp med representanter för bl.a. de nämnda samverkande organen planerar och administrerar verksamheten. Efter olika försöks-

verksamheter, bl.a. terapikonferenser och med framtagande fortbildnings-

av

material för användning vårdcentralsnivå arbetar främst med att föra

man

ut innehållet i de konsensusrapporter kring olika terapier arbetats fram

som inom Läkemedelsverket samt information om nyligen godkända läkemedel.

I rapporterna ingår även särskilda läkemedelssidor i tidningarna Distrikts-

läkaren, Allmänmedicin och Överläkaren. Apoteksbolaget för svarar

delar av innehållet och finansieringen, tillsammans med sjukvårdshuvud-

männen.

Apoteksbolaget har vidare samarbetat med klinisk farmakologi för att driva gemensam försöksverksamhet rörande den offentliga läkemedelsinformationen i öppen vård inom samtliga landets sjukvårdsregioner.

Centrala informationsavdelnin vid Apoteksbolaget skall främst stödja gen apoteken i deras information till såväl läkare kunder apoteken. som

Avdelningen har även till uppgift att informera läkemedelsfrågor

om genom

att besvara förfrågningar från främst apoteken och enskilda läkare. Sammanfattningar av vetenskapliga artiklar om läkemedel i medicinska tidskrifter

ges ut som en särskild tidskrift under namnet Aktuellt läkemedel. om

Inom varje apoteksgrupp finns infonnationsapotekare. Dennes uppgift är att ansvara för den farmaceutiska fortbildningen för apotekspersonalen i

gruppen samt att tillsammans med apoteksdirektören och apotekschefen planera och strukturera läkemedelsinformationen från apotek. På gruppens de olika apoteken finns ansvariga infonnationsfarmacevter har fortlösom pande kontakter med den lokala sjukvården.

Vid regions- och undervisningssjukhusen har sjukhusapoteken regionala infonnationsapotekare med vetenskaplig kompetens. De har för

ansvar

intern information inom sjukhusen och utbildning av infonnationsapotekare inom apoteksgruppema i landet. De deltar aktivt i läkemedelskommitté-

arbetet.

7 [4-1087

194 läkemedelsinformation SOU 1994: 10 l

På åtskilliga håll i landet finns samarbete lokalt mellan apoteken och

sjukvårdens organ för fortlöpande utbildningsverksamhet. Det har bl.a. rört sig om allmän läkemedelsutbildning för sjukvårdspersonal samt infonna-

tion vissa läkemedel eller läkemedel. Eftersom den kvalifiom grupper av cerade farmacevtiska personal medverkat finns tillgänglig orten för som

andra huvuduppgifter har sådan kunnat komma till stånd.

arrangemang

Läkemedelsboken

I Läkemedelsboken senaste utgåvan 1993, LB 93-94 ger Apoteksbolaget

terapiinformation de läkemedel som finns den svenska marknaden. om Boken är skriven läkare för läkare och avsedd att tjäna som infonnationsav

källa och underlag för det praktiska terapeutiska handlandet. Målgruppen för LB är främst primärvårdsläkama och läkare under utbildning, men boken

används även inom den slutna vården och läkemedelskommittéema. av Läkemedelsboken ställs kostnadsfritt till förfogande för läkare samt medicinska undervisningsanstalter. I boken diskuteras läkemedel uppdelade indikationsområden. Vart och

kapitlen består terapiöversikt och ett preparatavsnitt. På år

ett av av senare

har prisjämförelser mellan olika behandlingsterapier införts. Terapiöversikten

utmynnar i rekommendationer beträffande preparatgrupp eller enskilt pre-

parat. En representant för Läkemedelsverket ingår i redaktionskommittén

för boken.

Apotekens till kunderna

information

Information vid receptexpeditionen syftar till att säkerställa att kunden vet

hur hanhon skall använda de läkemedel läkaren ordinerat samt att svara på

kundens frågor. Detta är i princip information som följer av Apoteksbolagets

kommersiella verksamhet.

Förändringen i läkemedelslagstiftningen gällande ansvar för produkt-

informationen innebär att Apotekbolagets behandlings- och användar-

anvisningar i huvudsak måste ersättas bipacksedlar i framtiden. Detta

av innebär att Apoteksbolagets skriftliga information till patienterna egen kommer att förändras och minska i omfattning.

Apotekens information vid egenvård syftar till att hjälpa kunden att välja lämplig behandling vid lindriga akuta sjukdomstillstånd. Vid misstanke om

att allvarliga tillstånd kan dölja sig bakom symtomen, måste kunden hänvisas till läkare.

De flesta sjukdomstillstånd behandlas utan kontakt med hälso- och sjukvården. För sjukvården är det viktigt att inte lindriga åkommor hindrar

SOU 1994: 110 läkemedelsinformation 195

mer allvarligt sjuka att få vård. För apoteken är det viktigt att veta vid vilka symtom kunden bör hänvisas till läkare. Apotekens muntliga och skriftliga information kompletteras egenvårdsbroschyrer. Dessa broschyrer är av utarbetade i nära samarbete mellan apotek och sjukvård och redovisar den rådgivning och de rekommendationer som även ges muntligt apotek och vid kontakt med sjukvården. Även här torde kraven informationen förändras genom den nya lagstiftningen. Samhällets regler för infonnation om egenvårdsläkemedel och naturläkemedel bör vara analoga. Apoteksbolaget kommer givetvis också i framtiden att tillhandahålla egenvårdsbroschyrer tillsammans med sjukvården.

Speciella informationsåtgärder för allmänheten

Som komplement till övrig skriftlig information till allmänheten utges sedan 1980 kundtidningen APOTEKET som ger råd inom egenvård samt informerar om sjukdomar, läkemedel och närstående varor och om apotekens service. Denna typ av infonnationsaktivitet förekommer i många branscher

förutom apoteken men till skillnad från de flesta kundtidningar eftersträvar

tidningen APOTEKET en linje som av Apoteksbolaget betraktas som producentobunden. Då detta är en central del i apotekens image är aktiviteten att betraka som ett mellanting mellan ren information och kommersiell aktivitet. Apoteksbolaget har producerat olika slag av informationsmaterial som underlag bl.a. för läkemedelsinformation i skolorna och studieförbundens studiecirklar. I skolorna har även apotekspersonalen medverkat i undervisningen. Apoteksbolaget har tillsammans med Läkemedelsinformationsrådet LIR utarbetat en rad hjälpmedel till skolor för att öka förståelsen för läkemedlens roll vid behandling sjukdom. Andra exempel målgrupper av för informationsmaterial som Apoteksbolaget har utarbetat, är råd till patienter på vårdavdelningar, aktiva idrottare, patientföreningar, nyblivna föräldrar samt På många orter har apoteken omfattande informationsverken samhet till pensionärsföreningar. Apoteksbolaget har vidare i samarbete med sjukvården anordnat temaår kring behandlingen vissa sjukdomar. År 1991 således diabetesår, av var ett 1992 ett astmaår, 1993 ett hudår och 1994 ett demensår. Utvärderingen av temaåren har gett positiva resultat. Enligt Apoteksbolagets infonnationsriktlinjer skall apoteken verka för att kommunal vårdpersonal, t.ex. i hemtjänsten får lämplig information och utbildning kring läkemedel och läkemedelshantering. Apoteken har i flertalet kommuner återkommande information till den kommunala hemvårdspersonalen. Vidare har olika slag infonnationsmaterial för hemvårdsav personal producerats, delvis i samarbete med Kommunförbundet.

196 Läkemedelsinformation SOU 1994: 1 10

Avtalet med staten

I avtalet med staten ingår att bolaget skall verka för utvecklingen av god information på läkemedelsområdet och för fortlöpande produktion av statis-

tik över läkemedelsförbrukningens art och orrrfattning. För att trygga samarbetet i dessa frågor och för att utveckla kunnandet inom landet har bolaget i enlighet med tidigare avtal med och bestritt kostnaderna för staten utsett särskild nämnd med företrädare för bolaget, Socialstyrelsen, Riksförsäk en

ringsverket, sjukvårdens huvudmän samt framstående medicinsk, farma-

cevtisk och annan erforderlig expertis. Uppgifterna för denna nämnd har

under 1994 övergått till stiftelsen NEPI Nätverk för läkemedelsepidentiologi.

9.2.4 Sjukvårdshuvudmännens insatser avseende

läkemedelsinformationen

Sjukvårdshuvudmännens läkemedelskunskap finns på tre olika nivåer, dels

lokalt i läkemedelskommittéema, dels regionalt avdelningarna för klinisk farmakologi och slutligen centralt i Landstingsförbundet.

I Landstingsförbundets organisation finns bl.a. experter på läkemedels-

information dit läkare och företrädare för läkemedelskommittéer kan vända

sig med frågor. Landstingsförbundet har träffat överenskommelse med

en LIFRUFI information, senast för perioden 1993-1995. I den finns om

riktlinjer för industrins information till sjukvårdshuvudmännens personal. I tidigare överenskommelser fanns en regel om att kurser som arrangerades med bidrag av läkemedelsföretag skulle granskas och godkännas av Landstingsförbundet. Detta har .ändrats och det fråga för särskilt

är nu en en

utsedd läkemedelskommitté i det landsting där kursen skall genomföras.

Läkemedelskommittéer finns i samtliga landsting och på de flesta sjukhus. Läkemedelskommittéorganisationen vid ett större sjukhus illustreras i

figur 9.1. sekretariatet i kommittén sköts av sjukhusapoteket och Apoteksbolaget ersätts för denna tjänst genom entreprenadavtalet för sjukhusapoteken, medan kommittén i övrigt består av läkare som på, av sjukvårdshuvudmannnnnen bekostad arbetstid medverkar i kommittén. På regional nivå återfinns sjukvårdens läkemedelsexperter vid avdelningarna för klinisk farmakologi. Dessa forskningsinriktade avdelningar har en stark anknytning

till universiteten och bland annat för del av utbildningen i svarar en farmakoterapi i läkarutbildningen. Sammantaget visar sjukvårdshuvudmännen ett stort intresse för

läkemedelsfrågor, inte bara sluten vård utan också i öppenvård där sjukvårds-

huvudmännen inte har några egentliga ekonomiska incitament. En finansieringen den del läkemedelskommittéemas verksamhet som avser av av

öppenvård bör istället avgift läkemedelsförsäliningen. Ett

ske genom en sådant förslag diskuteras längre fram i detta kapitel.

SOU 1994: 110 läkemedelsinformation 197

Figur 9.1 Läkemedelskommittéorganisationen

Q9

LÃKEMEDELSKOMMITTE

sekretariat Apotekargrupp

ÅR

Sjukhus Sjukhusapotek Primärvård Apotek

Klinikgrupper Lokala läkemedelsgrupper

Källa: PM om Iäkemedleskommittéorganisationen i Sverige Ingegerd Agenäs och av Björn Johansson, Apoteksbolaget AB

9.3 Den framtida

offentliga informationen

Brister inom den nuvarande läkemedelsinformationen

Av all läkemedelsinfonnation är informationsspridningen inom sjukvården

den mest komplicerade. Detta sammanhänger med de har att resurser som

skapats för läkemedelsinfonnation nästan undantagslöst har fått disponeras

av centrala organisationer. Redan i Socialstyrelsens utredning

om läkemedelskommittéemas organisation och uppgifter 1983 fanns rad en

förslag om hur förbättringar skulle kunna uppnås. Det sågs således

som väsentligt att stärka läkemedelskommittéema både organisatorisk och ur

kompetensresursmässig synvinkel för att bättre kunna integrera primär-

vården i verksamheten och i större omfattning bedriva information och

fortbildningsverksamhet. Betydelsen av klinisk farmakologisk och hälso-

ekonomisk kompetens för dessa uppgifter poängterades i utredningen. Det bör här uppmärksammas att hela resursansvaret lades sjukvården trots att

lejonparten av samhällets kostnader för läkemedel faller RFV.

198 Läkemedelsinformation SOU 1994: l 10

Sjukvården själv förfogar fortfarande inte över användningen resurser för

av läkemedelsinformation. Vidare understryks från läkarkårens företrädare att

utrymme och för fortbildning i farmakoterapeutiska frågor är helt

resurser

otillräckliga för att upprätthålla modern och rationell terapi. Prioriteringarna

en

har i huvudsak blivit en angelägenhet för sektorsorgan. I tidigare läkemedelsutredningar liksom i nyss nämnda organisationsutredning har framhållits vikten av att sjukvårdens egna läkemedelsorgan,

dvs läkemedelskommittéema och de kliniska farmakologiska avdelningarna direkt tillförs för läkemedelsinformation. I utskottsyttranden från resurser

Socialförsäkringsutskottet har utskottet vid åtskilliga tillfällen betonat

läkemedelskommittéemas betydelse för god hushållning med läkemedelsoch god kunskap om läkemedelsterapi. resurser Uttalanden detta slag har emellertid inte lett till åtgärder skulle av som

tyngdpunkt i läkemedelsinfonnationen till läkemedels-

skapa en förändrad kommittéema. Detta innebär att det farmaterapeutiska området skiljer sig

från övrig verksamhet inom sjukvården, där det är naturligt att de egna

experterna ansvarar för utbildningens uppläggning och genomförande. Apoteksbolaget har tagit ett viktigt initiativ att inrätta särskilda

genom

tjänster inforrnationsfarmakologer vid flertalet av landets regionsjuk-

som

hus. Apoteksbolaget betalar till sjukvårdshuvudmännen löne- och drifts-

medel för kliniska farmakologer biträdande överläkamivå. Kompetenskraven för dessa tjänster är doktorsexamen eller docentur i klinisk farmako-

logi. I samarbete med primärvårdsläkare och apotekare har dessa befattningshavare tagit viktiga lokala initiativ vad gäller läkemedelsinfonnation

och rationell användning läkemedel. Totalt finns i dag sex sådana tjänster, av

vilket är knappt målet är att nå ut till hela primärvården, där den största

om delen läkemedel förskrivs. Under år har det dock varit svårt att av senare rekrytera kompetenta kliniska farmakologer till dessa tjänster. Som jämfö-

relse kan Apoteksbolaget har inrättat 12 tjänster forsknings-

nätrmas att som

apotekare och cirka 50 tjänster inforrnationsapotekare. Samtliga dessa

som

befattningshavare har informationsuppgifter gentemot sjukvården och har

samarbete med kliniska farmakologer eller förskrivare i dessa

regelbundet frågor. Det hävdas därför, inte minst från medicinskt håll att bättre balans

en

borde råda mellan den medicinska och fannacevtiska professionen för att

tillgodose behovet allsidig läkemedelsinformation och för att öka av en

betoningen den problemorienterade snarare än den produktorienterade

av läkemedelsinfonnationen.

Läkemedelsinformation 199

9.3.1 En modell för den framtida

offentliga läkemedelsbehandlingsinforrnationen till förskrivare

Den framtida offentlig läkemedelsinfonnationen bör fortfarande bygga

ett samarbete mellan Läkemedelsverket, sjukvården och den farmacevtiska sakkunskapen. Vid ett fortsatt monopolförhållande ärdet fortfarande Apoteksbolaget som blir samarbetspartner. Vid ett borttagande detaljhandels-

av monopolet kommer samarbetspartners att finnas i olika apotekskedjor.

Sannolikt kommer Apoteksbolaget under lång tid ha stark ställning både

en

som företag och som källa för farmacevtisk expertis.

Den modell som används för att förmedla läkemedelsinformation bör modemiseras och anpassas till den övriga utvecklingen inom medicinsk

grund- och vidareutbildning Efter inspiration från framstående medicinska fakulteter såsom McMaster och Maastricht har den medicinska grundutbildningen även i Sverige blivit alltmer problemeorienterad och själva inlärningen problembaserad.

För läkemedelsområdet innebär detta inte längre bör utgå från den att man

enskilda läkemedelsprodukten och dess egenskaper från patientens

utan problem ur både diagnostisk psykosocial synvinkel. som

Informationen måste då bli sjukdoms- och behandlingsorienterad och få betydligt starkare klinisk inriktning. Detta ställeri sin tur förändrade krav

informatörerna, framförallt ökade krav omfattande medicinsk skolen

ning. De få attitydundersökningar som genomförts visar att läkarkåren

uppskattar information fönnedlad apotekare och läkare av gemensamt. Ett intressant exempel är den primärvårdsinformation utarbetats för som södra Sverige och Stockholmsområdet och beskrivits i bl.a. Läkartidsom ningen, Ny modell för läkemedelsinformation till distriktsläkare fungerar

bra Läkartidningen, vol. 89, 1992. I båda fallen är det kombination

nr en

av muntlig och skriftlig läkemedelsinformation till distriktsläkare

som utarbetats och genomförts i samråd mellan sjukhusspecialister, disktriktsläkare

i farmakologi, kliniska farmakologer och informationsapotekare.

Behovet av läkemedelsinformation till den högspecialiserade sjukvården är också stort. För att effektivisera informationen krävs utvidgat ett samar-

bete mellan klinisk farmakologi, olika kliniska experter farmakoterapi och informationsapotekare. Landets experter i farmakoterapi medverkar i utformningen olika

av informationsmaterial, t.ex. Läkemedelsverkets workshops och Läkemedels-

boken, om behandlingen specifika sjukdomar.

av

Införandet av köp-sälj system i många landsting har försvårat medverkan i läkemedelsutbildningen den nämnda kliniska

av nu gruppen av experter.

200 läkemedelsinformation SOU 1994: l 10

För att få slagkraftig och problemorienterad läkemedelsinfonnation

en

måste de regionala läkemedelskormnittéema och de regionala avdelning-

för klinisk farmakologi stärkas. En lämplig ordning kan vara att arna

ordföranden iden regional läkemedelskommittén får stärkta beslutsfrmktioner i frågor gäller strategier, genomförande och prioriteringar av olika

som

inforrnationsprogram riktade såväl till primärvård sjukhusbunden vård.

som Detta skulle innebära att samtliga läkemedelsexperter involverade i läkeme-

delsinformation inom sjukvården rapporterade till en ansvarig som har

överblick över hela området. De involveras i läkemedelsinfonnationen som kan däremot anställda olika huvudmän, dvs. landstingen, universivara av

apotek eller privata läkargrupper. Vidare bör förskrivarnas behov av en

teten,

systematiserad fortbildning uppmärksammas. Om inte detta led av

mer

läkemedelsförsörjningen fungerar optimalt är insatser i tidigare led för-

slösade.

Den framtida patientinformationen

Läkemedelskonsumentemas efterfrågan infonnation har ökat kraftigt de senaste två decennierna. Det finns idag ingenting som tyder på att denna utveckling kommer att mattas. Samtidigt innebär framstegen på informations-

teknologins område det i framtiden blir möjligt att från hemmet nå olika att

databaser och där hämta information. På läkemedelsornrådet finns antagli-

ett stort intresse för sådan information. Ett exempel på potentiella

gen

intressenter är de som lider av en specifik sjukdom t.ex. psoriasis

personer

och personliga skäl vill följa vad som händer på läkemedelsområdet

som av för just denna indikation. För närvarande är detta svårt då t.ex. Patient-FASS endast utkommer vartannat år och FASS varje år. Läkemedelsbegreppets vidgning och de nya försäljningskanaler som

föreslås i LFU 92:s delbetänkande Läkemedel och kompetens innebär också att antalet försäljningskanaler kommer att öka. Dessa försäljningskanaler är självklart beroende adekvat och uppdaterad information om

av en

de produkter de sälj Detta vilar ytterst läkemedelsföretagen men

er. ansvar även här kan den offentliga informationen ett värdefullt komplement. vara FörLäkemedelsverket det naturligt att etablera öppen infonnationsvore databas sikt kan göras tillgänglig för allmänheten liksom för som detaljhandeln med läkemedel. En sådan databas skulle också, eventuellt kompletterad med viss infonnation, kunna fylla viktig funktion i annan en den offentliga läkemedelsinformationen också till förskrivama. Efter ett

uppbyggnadsskede bör sådan verksamhet kunna finansieras med ällp av

en s.k. 07 1-nummen

SOU 1994: l 10 läkemedelsinformation 201

Resursfrågor

De finansiella resurserna för dagens offentliga information finns hos Apoteksbolaget. Dessa ligger inom bolagets marginal i första hand de receptbelagda läkemedlen. Ett problem med denna typ av allokering är att den i

princip är osynlig med de nackdelar som påtalats i kapital

I 1969 års läkemedelsförsörjningsutredning var förslaget, som redan nämnts, annorlunda. Kostnaderna för den offentliga informationen skulle

sättas till 0,7 procent läkemedelskostnaden och skulle användas

av pengarna för att driva ett läkemedelsinstitut och läkemedelskommittéer. Vidare uttalades det tydligt att kompetensen skulle både medicinsk och farmacevvara tisk. 5 procent dagens läkemedelsförsäljning AUP skulle ge cirka 60 miljoner kronor. Sannolikt är denna summa tillräcklig för att stimulera produktionen läkemedelsinformation, stärka läkemedelskommittéav verksamheten samt bidra till läkares fortbildning i farmakoterapi. Det är inte

fråga om en ny kostnad för läkemedelsförsäljningenförmånen. Apoteks-

bolagets kostnader för den här typen av information torde redan i dag vara högre. Skillnaden är att kostnaden görs synlig. Detta kan ske genom att

avgiften tas ut i detaljistledet och överförs till Läkemedelsverket respektive läkarkårens företrädare. Tilldelningen bör baseras årli ga aktivitetsplaner.

Medlen för läkemedelskommittéverksamheten bör förvaltas av Läkemedelsverket, medan medlen för efterutbildning bör anförtros läkarkårens en av företrädare särskilt bildad stiftelse med ansvar för fortbildning i farmako-

terapi. Medlen förutsätts avräknas av RFV från apoteksersättningen och

tillställas ovannämnda parter efter skälig prövning. Vid de regionala kommittéema skall ordföranden för kommittén ansvara för att planer för verksamheten och budgetäskande läggs fram till Läkemedelsverket. Tekniken med treårsbudget bör kunna övervägas, inte minst kan då

större kontinuitet vinnas i verksamheten. Ordföranden i den regionala

kommittén skall i samarbete med de lokala läkemedelskommittéema i regionen ha arbetat fram verksamhetsplaner, tidsplaner och behovsplaner gällande De tilldelade medlen kan användas för köp av tjänster från resurser. de kliniker, apotek etc, där de eftertraktade specialistema ñnns. På detta sätt vinns stor flexibilitet i utnyttjandet av specialistkunnande samtidigt som de fasta kostnaderna kan hållas till ett minimum. Regionala skillnader i informationsverksamheten kommer säkerligen att uppkomma. Intresse, specialistkunnande, engagemang inom speciella områden, skilda forsknings- och utvecklingsproñler kommer att leda till detta.

En mångfald detta område är av godo, men det är samtidigt viktigt att erfarenhetsutbytet inom infonnationsverksamheten blir slagkraftig. Här har

Läkemedelsverket en viktig roll att ordna konsensuskonferenser och

202 Läkemedelsinformation

workshops, så att det utvecklas ett fruktbart samspel mellan centralisering och decentralisering. För den svenska innovativa läkemedelsindustrin kommer det säkerligen att vara positivt med en utveckling det här området. Vetenskapligt skolade kliniska farmakologer och disputerade apotekare har under senare år utgjort flaskhals för industrin. Även Läkemedelsverket har funnit det föreleen att

gat viss knapphet på den kompetens verket behöver. Den förändrade inriktningen på läkemedelsinformationen kan komma att stimulera utbildningen, inte minst forskarutbildning av kliniska farmakologer.

Modern läkemedelsinformation, kanske vore läkemedelsbehandlingsinformation en bättre benämning, måste också kombineras med en ekono-

misk dimension. Det är väsentligt att olika terapier, både läkemedelsterapier

och exempelvis kirurgiska ingrepp kan utvärderas sida vid sida, om det är

fråga om alternativ. I första hand skall de medicinska behandlingsresultaten

bedömas men det är också väsentligt att bedöma behandlingsresultaten resursinsats. RFV är en naturlig hälsoekonomiska

intressent av utvärderingar vad

gäller läkemedel. Chefsläkare, klinikchefer och i sista hand sjukhusadministrationen bör också välkomna den här instrument för bättre typen av

styrning av sjukvårdens Det kan således väsentligt att i ett

resurser. vara

inledningsskede ställa viss hälsoekonomisk expertis till förfogande för

regionsjukhusens läkemedelskommitteer. IHE kan ha en viss plats att fylla i detta sammanhang. IHE:s ställning behandlas i kapitel 10. Slutligen bör poängteras att god information som har en fast lokal förankring bör leda till att Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens tillsyn-

sarbete underlättas. En höjd kunskapsnivå inom läkarkåren som helhet skapar förutsättningar för tillsynsmyndighetema att i växande utsträckning inrikta sig på den mindre läkare har ett olämplig förskrivnings-

grupp av som mönster.

9.4 Utredarens

synpunkter

Utredaren anser att en organisationskommitté snarast möjligt skall tillsättas för att utforma den framtida offentliga läkemedelsinforrnationen enligt de tankegångar och riktlinjer som redovisats i detta kapitel.

SOU 1994: l 10 203

10 Apoteksbolaget på en

avreglerad marknad

Utredaren föreslår att

avtalet mellan staten och Apoteksbolaget sägs upp senast den 31

-

december 1994 samt att ett tidsbegränsat avtal träffas för en övergångs-

tid med bibehållet apoteksmonopol

oavsett om apoteksmonopolet avskaffas eller inte bör ett nytt avtal -

ändras vad gäller 7 och 9 §§ i det gamla avtalet

avreglerin gen av detaljhandeln med läkemedel genomförs först, innan -

en privatisering av Apoteksbolaget övervägs

om en privatisering blir aktuell av Apoteksbolaget, bör också en

-

privatisering enligt franchisemodell noga övervägas

bestämmelsen i bolagsordningen om bolagets utdelning utgår

-

styrelsen ges en ny sammansättning som mindre avspeglar sektors-

intressen. Istället tillförs styrelsen företagsekonomisk kompetens och

kvalificerat detaljhandelskunnande

pensionsstiftelsens aktieinnehav iApoteksbolaget avvecklas -

det övervägs att föra över pensionsstiftelsens förvaltning till extern

förvaltare

med tryggad framtida

- GIC ges en självständig ställning finansiering

II-IE kvarstår som dotterbolag till Apoteksbolaget - APL ges initialt en självständig ställning som dotterbolag till Apoteks- -

bolaget. Staten bör på sikt överväga en försäljning av APL

Inledning

Avskaffandet detaljhandelsmonopolet innebär att vissa åtgärder måste

av vidtas vad gäller Apoteksbolagets struktur och organisation. I detta avsnitt

204 Apoteksbolaget på avreglerad marknad en

läggs förslag gällande denna förhållanden. Även regering och

typ av om

riksdag skulle komma till ståndpunkten att detaljhandelsmonopolet med

läkemedel skall finnas kvar, bör vissa av de förslag som presenteras nedan genomföras.

Ägarförhållanden

10.1 inom

Apoteksbolaget

Som redan framhållits är ägarbilden inom Apoteksbolaget ovanlig. En tredjedel av aktierna i bolaget ägs nämligen pensionsstiftelsen, medan av återstående två tredjedelar ägs av staten.

Pensionsstiftelsens aktieinnehav i bolaget bygger på dispens av

en tillsynsmyndigheten, eftersom aktier i arbets givarbolaget enligt tryggandela-

gen TrL inte får ägas stiftelse tryggar pensioner bolag.

av en som samma

Ägarförhållandet inom Apoteksbolaget bör i detta hänseende övervägas

oavsett om lagen om detaljhandelsmonopolet avskaffas eller inte.

Skulle detaljhandelsmonopolet ligga kvar, bör staten ta över pensionsstiftelsens aktier. Vid köpeskillingens fastställande bör då de speciella

förhållande beaktats gäller för pensionsstiftelser och de mål är som som

förknippade med pensionsstiftelsens uppgift att trygga givna pensionsutfästelser. Vid en eventuell upplösning av en pensionsstiftelse skall nämligen i första hand de upplupna pensionsåtaganden infrias. Skulle överskott uppkomma går överskottet till det allmänna. Pensionsstiftelser ägs således

vare sig av arbetsgivaren eller av de anställda, tidigare anställda eller

pensionärer, vars pensioner eller pensionstillgodohavanden skyddas av

stiftelsen. Skulle statsmaktema efter avregleringens genomförande vilja privatisera Apoteksbolaget kan två alternativa förfaranden övervägas. Dels kan Apoteksbolaget först göras till ett helägt statligt bolag för att sedan säljas ut, dels kan de anställda inom Apoteksbolaget erbjudas köpa pensionsstiftelsens aktier.

Den senare vägen skulle kunna vara lämplig vid en privatisering som syftar till att skapa ett apoteksföretag i franchisingform.

10.2 En framtida

privatisering

I utredningsdirektiven anges att även en privatisering av Apoteksbolaget skall övervägas. Privatiseringsfrågan anser utredaren är fråga, först blir aktuell en som efter att en avreglering av detaljhandel med läkemedel har genomförts.

SOU 1994: l 10 Apoteksbolaget på avreglerad marknad 205 en

Vissa allmänna synpunkter bör dock anges. Ett statligt ägande av ett detalj-

och partihandelsföretag inom läkemedelsbranschen kan inte tyckas som ett högt prioriterat engagemang för staten. De regleringar som finns och kommer att finnas vid försäljning av läkemedel är fullt tillfredsställande för

statens berättigande krav på normer och kontroll över en verksamhet, som har betydande inverkan på medborgarnas hälsa. En privatisering Apoteksbolaget kan ske olika sätt beroende

av

vilka mål staten har för sin utförsäljning. Börsnotering och utförsäljning till

allmänheten och vissa kapitalstarka, stabila ägare är den metod grupper av tillämpats i de senaste årens försäljningar av statliga företag. som Apoteksbolaget är emellertid speciellt i ett visst avseende. Företaget består egentligen rad enheter, kan klassificeras egna små av en som som företag. Sveriges företagsstruktur kännetecknas av få, mycket stora företag, medan den mindre och framförallt den medelstora företagsamheten internationellt sett är förhållandevis begränsad. Ett sätt att bredda företagandet vore därför att vid utförsäljningen välja franchisinglösning. Utförsäljningen en skulle då leda till ett breddat företagande med det företagarengagemang och smådriftsfördelar som skulle stå att vinna, samtidigt som stordriftsfördelar

vad gäller utfomming redovisnings- och styrsystem, inköp, marknadsfö-

av ring, utbildning, studier av lokalisering av nya apotek, finansiering etc. skulle bibehållas.

Ett alternativ är att Apoteksbolaget först ombildas till franchiseföretag

och att moderbolaget därefter säljs ut. Utredaren att avregleringen av detaljhandeln med läkemedel först anser

skall genomföras, innan frågan om privatisering tas upp. Att en lösning som bygger på franchising skulle vara attraktiv för apoteksbranschen står klart.

Internationella erfarenheter detta område kan studeras bl.a. i USA. Utredningen hade fönnånen att besöka Medicine Shoppe International, en amerikansk apotekskedja uppbyggd enligt franchisemodellen. Inte minst

den finansieringsmodell som franchisegivaren utnyttjade är värd att studera.

I bilaga 4 finns en redovisning av olika franchisemodeller, som kan vara aktuella för apotek.

Utredaren anser att vid en framtida privatisering av Apoteksbolaget, bör

olika franchisemodeller noggrant studeras och övervägas.

10.3 Apoteksbolagets bolagsordning

Översyn bör i två hänseenden ske vad gäller bolagsordningen.

Den tidigare påtalade bestämmelsen om att aktieutdelningen skall uppgå till 6 procent aktiekapitalet bör tas bort. Det är på många sätt olämplig

av en

206 Apoteksbolaget på avreglerad marknad en

bestärmnelse. Avkastningskravet skall fastställas på hela det kapitalet

egna

inte på aktiekapitalet. Dessutom är det över huvud taget olämpligt att ha

en

sådan bestämmelse i bolagsordningen. Enligt aktiebolagslagen är det VD

och styrelse som skall lämna förslag till utdelning, varefter bolagsstämman skall fatta beslut denna. Utredaren förslår att nämnda punkt i bolagsom

ordningen utgår. I bolagsordningen målet för bolagets verksamhet, nämligen att

anges driva parti- och detaljhandelsverksamhet med läkemedel. Inga begräns-

ningar finns vad gäller den geografiska omfattningen av verksamheten. Apoteksbolaget bildade också för något år sedan Apoteksbolaget Inter-

national AB. Bildandet motiverades ursprungligen med vissa bistånds-

ändamål. Någon verksamhet har inte heller drivits. Enligt årsredovis-

annan

ningen 1993 är bolaget numera vilande. Bolagets verksamhet 1993

som

omsatte 0,9 Mkr har överförts till moderbolaget.

Att apoteks- och partihandelsverksamhet med läkemedel och näralig-

gande produkter kommer att intemationaliseras i växande utsträckning

är en vanlig uppfattning från branschhåll. Ur svensk synpunkt är det naturligtvis av intresse om svenskt kunnande och know how kan exporteras. Det är , också viktigt att kunna möta utländsk konkurrens att själv kunna genom

vidga sina marknader. Problemet är dock, som utredaren det, att Apoteksbolaget ärett statligt

ser

monopol, som har en tung statlig finansiering, inte endast kapitalsidan utan också på avnämarsidan, eftersom läkemedelsförsäljningen i hög grad

betalas av den skattefnansierade läkemedelsfönnånen. Samma invändningar som brukar resas mot att kommunal tjänsteverksamhet skulle kunna

få ske utan de begränsningar den kommunala kompetensen uppställer,

som

kan också i princip anföras vad gäller eventuell internationell verksamhet

en

bedriven av Apoteksbolaget.

Vid ett avskaffande av detaljhandelsmonopolet blir dock problemen ur

denna synvinkel mindre. Konkurrensen kommer då att tvinga bolaget att noggrant överväga sina satsningar på andra marknader än i Sverige. Skulle avregleringen följ as av en privatisering skulle alla frågor berörts i ett

som nu slag vara lösta.

Utredaren anser inte att bolagsordningen nu behöver ändras vad gäller Apoteksbolagets verksamhet. Skulle däremot beslut fattas att detaljhandelsmonopolet skall leva vidare under längre tid begränsad övergångstid

än en

samt att ADA även i fortsättningen skall vara ett helägt dotterbolag till Apoteksbolaget, bör bestämmelsen i bolagsordningen om verksamheten lyda Apoteksbolaget skall driva apoteks- och partihandelsverksamhet i

hela Sverige.

Apoteksbolaget på avreglerad marknad 207 en

10.4 Styrelsen

Ett önskemål vid bildandet Apoteksbolaget var att olika sektorsintressen av

inom hälso- och sjukvården genom styrelserepresentation iApoteksbolaget skulle kunna styra och påverka den svenska läkemedelsförsöijningen. Apoteksbolaget är ett stort företag med en omsättning drygt 16

miljarder kronor. Det är statsägt. Statens ägande har två dimensioner:

Ägandet har oftast ett bredare samhällsekonomiskt syfte än vad som är företagsekonomiskt motiverat. Ägandet har emellertid också en finansiell

dimension i trängre bemärkelse att staten bör erhålla tillfredsgenom ställande avkastning investerade medel.

Det bredare syftet med Apoteksmonopolet kan, enligt utredarens uppfattning, uppnås kombination konkurrens och till konkurrens-

genom en av

modellen anpassade regleringar. Statens ägarroll bör därför i högre grad inriktas på ett kvalificerat ekonomiskt ägaransvar. Detta är särskilt väsentligt

tid då betydande omstruktureringar i företagets verksamhet skall under en genomföras. De vidare krav för att skydda samhällsintresset bör styras genom lagstift-

ning, tillsyn av lagar och myndighetsövervakning.

I och med att Apoteksbolaget kommer in i ett helt nytt konkurrensklimat

det önskvärt, att ett kvalificerat detaljhandelskunnande vore represen-

vore terat i styrelsen.

10.5 avtal med

Apoteksbolagets

staten

Tillsättandet LFU 92 motiverades bland annat med att statens avtal med av Apoteksbolaget skall sägas den 1 januari 1995 eller om det inte sägs upp per prolongeras ytterligare fem år. upp

I lagen detaljhandel med läkemedel stadgas att detaljhandel med

om läkemedel endast får drivas staten eller juridisk person som staten har av en

bestämmande inflytande Det kan därför tyckas något oegentligt att kalla statens uppdrag till Apoteksbolaget avtal, eftersom avtal defmitionsmässigt ingås mellan två självständiga parter. Snarare borde Apoteksbolagets avtal

med staten betecknas som ett statligt uppdrag till bolaget.

LFU 92 utgår ändå från avtalsbegreppet vill poängtera den osäkerhet

men är förknippad med att använda avtalsbegreppet i detta sammanhang. som

Utredaren föreslår att avtalet sägs upp, men att avtalet förslagsvis under

en övergångstid förnyas.

208 Apoteksbolaget på avreglerad marknad en

En alternativ väg är att staten bolagsstyrelsen till att statens krav genom ser

Apoteksbolaget, som under övergångstid handhar detaljhandels-

en monopolet, infrias. Ett under kortare tid förnyat avtal bör ändras i följande hänseende:

1 § i avtalet måste ändras om regeringens proposition 199495:9 antas - av

riksdagen. Hänsyn måste tas till egenvårdsapotek och partihandelsförsäljning direkt till sjukvården.

4 § måste ändras så att ombudsverksamheten inte kommer att miss - gynna annan etablering.

5 § måste beakta eventuellt ändrade förhållanden gällande kostnadsfria -

förbrukningsartiklar etc. Bestämmelsen om förräntning bolagets

av

aktiekapital måste få en ändrad utfomming.

7 § skall innehålla bestämmelser säger att prissättningen måste

- som vara

konkurrensneutral och alltså inte tillåta korssubventionering. Avkast-

ningen måste kopplas till hela det egna kapitalet.

9 § måste korrigers med anledning ändrade regler gällande partihandel

- av i enlighet med prop. 199495:9.

13 § ändras vad gäller avtalstidens längd. Avtalet görs tidsbegränsat.

-

10.6 Pensionsstiftelsen

1924 tillämpades för första gången pensionsordning för apoteksväsendet.

en

Pensionssystemet drogs dock med en underfinansiering och 1953 års

Läkemedelskommitté konstaterade i sitt betänkande SOU: 1959:5 att fonderingen i pensionsfondema inte var tillfredsställande. Pensionsfondema upp-

gick 1958 till 49 Mkri nominellt värde, medan kursvärdet endast var35 Mkr. Samtidigt uppskattades att fonderna borde uppgått till 200 Mkr för att motsvara en försäkringsmässigt godtagbar nivå. Vid 1963 års riksdag berördes pensioneringsförhållandena inom apoteksväsendet nytt. I

en

proposition från Civildepartementet föreslogs att fonderingen skulle

upphöra och i stället ersättas med en statlig garanti. Förslaget genomfördes dock

aldrig. I stället godkände riksdagen förhandlingsöverenskommelse

en om avlösning av det tidigare apotekssystemet. Denna innebar att apoteksinne-

havaresom övergick i bolagets tjänst fick väsentligt förbättrade pensionsförmåner och för apoteksinnehavare som redan pensionerats ålades Apoteks-

bolaget skyldigheten att infria gjorda pensionsutfästelser.

Från och med verksamhetsåret 1972 belastades Apoteksbolagets balansräk-

ñ Apoteksbolaget på avreglerad marknad 209 en

ningar med pensionsavsättningar för löpande år. Reglering av den övertagna

pensionsskulden skedde däremot först 1978. I och med ändringari avdragsreglerna för kostnader för tryggande av pensionsutfastelse 1976 krävdes kreditförsäkring för posten Avsatt till pensioner för att kostnaderna skulle

vara helt avdragsgilla vid beskattningen.

1978 begärde Apoteksbolaget en statlig garanti för sina pensionsskulder.

Den ackumulerade faktiska pensionsskulden beräknades till 730 Mkr, medan

avsättningarna endast var 380 Mkr. Avsättningarna för pensionsändamål

1978-1983 förbättrade Apoteksbolagets likviditet. 1981 inrättades en sär-

skild pensionsstiftelse. Dock begränsades avsättningarna till att enbart gälla tryggandet av pensionsutfästelser för redan avgången personal. Orsaken till detta var att det endast fanns exakta beräkningar för denna del av pensions-

skulden. I utredningen Apoteksbolaget mot år 2000 SOU: 1984:82

konstateras att borde överväga att låta pensionsstiftelsen också avse den

man aktiva personalen. Ett sådant beslut genomfördes också senare. Pensions-

stiftelsens ekonomiska effekter på Apoteksbolagets finansiella ställning beskrivs i nämnda utredning följande sätt:

Den under åren 197 8-1 983 genomförda avsättningarna för att eliminera den övertagna pensionsskulden har avsevärt förbättrat Apoteksbolagets

likviditet. Den överlikviditet som uppstått har placerats i lån, statspapper

och fastigheter.

Genom den finansiella förbättringen har ränte- och fastighetsintäkterstigit. Detta har bidragit till att bolaget under 1983 sänkt sina margi-

na

naler för läkemedel... Genom den överlikviditet som uppstått i och med åtgärderna för att trygga infriandet av bolagens pensionsförpliktelse har

fastighets- och finansförvaltningen fått en större absolut betydelse för det

totala resultatet. Rörelsen svarade 1983 för 178,4, fastighetsförvaltnin gen

för 19,5 och fmansförvaltningen för 42,4 Mkr s. 174

Apoteksbolaget har undergått en avsevärd förstärkning ekonomiskt och

finansiellt. Finansnettot spelar en betydande roll för resultatet. För senaste verksamhetsåret härrörde bolagets resultat till ungefär 25 procent

från fastighets- och fmansförvaltningen. Finansförvaltningens uppgifter kommer att öka. Som tidigare nämnts kan bl a förväntas att de nuvarande pensionsfondema uppgår till 1 250 Mkr kommer att öka med

som omkring 50 procent i fast penningvärde de närmaste 15 åren. Det är alltså uppenbart att Apoteksbolaget vid sidan sina stora och egentliga av uppgifter inom läkemedelsförsörjningen är väg att bli en inte obetydlig

intressent på marknaden för penningplacering. Ju större de finansiella

uppgifterna blir desto angelägnare blir det för ägare och styrelse att uppmärksamma i vad mån särskilda organisatoriska och personella

arrangemang kan erfordras i syfte att garantera en fortsatt gynnsam

utveckling den totala verksamheten. s. 186. av

210 Apoteksbolaget på avreglerad marknad en

Regler gällande pensionsstiftelser

Reglerna om pensionsstiftelse och deras förvaltning finns i Tryggandelagen 1967:531 och Tillsynslagen 1929:116. Tryggandelagens regler är tvingande. Även viss ledning pensionsstiftelser återfinns i skattelagstiftningen. om En pensionsstiftelse har till uteslutande ändamål att trygga en arbetsgivares utfästelser om pension till arbetstagare och efterlevande. En pensionsstiftelse bildas av arbetsgivaren. Denne har möjlighet att med avdragsrätt göra

avsättningar till stiftelsen till ett belopp motsvarar det kapitaliserade

upp som värdet av gjorda utfástelser pensionsreserven. Det bör observeras att det

inte finns någon regel som tvingar arbetsgivaren att avsätta medel i sådan

omfattning att pensionsreserven alltid är täckt. Detta innebär att arbetsgiva-

ren avgör vid vilken tidpunkt och med vilka belopp avsättningen sker. En

pensionsstiftelse kan inte själv utfästa pension. När pensionstillfállet inträffar utbetalas pensionen arbetsgivaren. TrL av innehåller regler om gottgörelse. Arbetsgivaren kan med hänvisning till de

pensionsutgifter han haft under året eller under det närmast föregående räkenskapsåret hos stiftelsen begära gottgörelse för dessa. Gottgörelse utgår om stiftelsen har överskott, dvs om värdet av stiftelsens förmögenhet

överstiger pensionsreserven. Om så inte skulle fallet, kan gottgörelse vara

för viss pensionsutgifter ändå utgå årets avkastning. I tryggandelagens 9

ur § stadgas således att pensionsstiftelse ären arbetsgivare grundad stiftelse, av vars uteslutande ändamål är att trygga utfástelser pension till arbetstagare om

eller arbetstagares efterlevande. I förarbetena till 1990 års skattereform

gjordes ett uttalande i prop. 198990 s. 706, som säger att en stiftelse som

är rörelsedrivande och dessutom tryggar pensionsutfästelser kursiverat

här inte är att betrakta som pensionsstiftelse enligt den citerade definitionen. Det är således uppenbart att en stiftelse som driver rörelsedrivande en verksamhet, t.ex. en mekanisk verkstad inte kan vara pensionsstiftelse. Det

torde emellertid inte heller finnas några hinder för pensionsstiftelses

att en placeringsverksamhet kan få en sådan omfattning att den får anses drivas i rörelsemässiga former och att aktierna då får karaktär omsättningstillav

gångar, med de konsekvenser i beskattningshänseende detta kan medföra

beträffande aktierna.

F örenligheten med pensionsstiftelsebegreppet

Som redan noterats tycks inte SOU 1984:82 observerat de inskränkningar som tryggandelagen och skattelagstiftningen uppställer för pensionsstiftelser vad gäller deras verksamhet. De ansvariga för pensionsstiftelsen har följt

de riktlinjer visserligen svagt fonnulerade utredningen uttalade sig

- - som för vad gällde pensionsstiftelsens utveckling. Stiftelsens placeringspolitik

SOU 1994: 10 l Apoteksbolaget på avreglerad marknad 211 en

ändrades under andra hälften 1980-talet. Cirka 25 procent av stiftelsens av

kapital skulle satsas i fastigheter. Detta skedde dels genom övertagandet av

vissa Apoteksbolaget ägda fastigheter, dels genom uppköp av fastigheter av den externa fastighetsmarknaden. Genom de interna transaktionerna stärktes Apoteksbolagets likviditet. Den andra förändringen i placeringspolitiken att 25 procent stiftelsens innehav skulle placeras i aktier. var av

Omfattningen placeringsverksamheten har blivit så betydande att det

av

ligger nära till hands att jämföra den med ett fmansbolags verksamhet.

Sådana jämförelser har också Apoteksbolaget själv gjort helt öppet Utredaren kan konstatera att tryggandelagens 9 § inte som proposition

198990: 1 10 förbjuder att det kan ingå viss näringsverksamhet i stiftelsens

verksamhet. Däremot kan det finnas fog för att konstatera att den verksamhet

förekommit i Apoteksbolagets pensionsstiftelse har gått långt utanför

som det kan medgivas i 9 § tryggandelagen. som anses

Placeringspolitiken

En pensionsstiftelses tillgångar skall vara nöjaktigt placerade. Då det gäller pensionsstiftelser innebär detta att tillgångarna skall vara lätta att realisera.

Allmänt också kravet säkerhet väga tyngre än kravet sett anses avkastning. Regeringsrätten har i detta sammanhang uttryckt att kravet

säkerhet inte bör drivas så långt att avkastningen onödigt nedbringas. Vad gäller pensionsstiftelsers ägande av aktier kan två konstateranden

goras

1 I tryggandelagen finns förbud mot att en pensionsstiftelse äger aktier i

arbetsgivarbolaget. Tillståndsmyndigheten kan lämna dispens efter ansökan. Möjligheten till dispens lämnas restriktivt och avser endast

börsnoterade aktiebolag och i begränsad omfattning. Apoteksbolagets pensionsstiftelse har begärt och fått dispens vad gäller innehavet av 33 procent aktiekapitalet iApoteksbolaget. Stiftelsen kom dock in med

av

dispensansökan med något års fördröjning. Omfattningen av ägandet kan bedömas väl högt. Stiftelsens förmögenhet skall ha försiktig

som en uppskattning till marknadsvärde.

2 När det gäller aktieplaceringar bör aktierna vara lätt realiserbara. Detta innebär att aktierna bör ligga i börsnoterade bolag. Stiftelsen är dock också ägare till vissa icke marknadsnoterade aktier, som dessutom avser

fastighetsbolag, förutom aktier i Apoteksbolaget.

212 Apoteksbolaget på avreglerad marknad SOU 1994: l 10 en

F astighetsplaceringar

Som redan påpekats har pensionsstiftelsen sedan andra hälften 80-talet

av

placerat en större andel av sitt kapital i fastigheter. Tillsynsmyndighetema är

i princip negativ till att pensionsstiftelser placerar stiftelsens tillgångar i

fastigheter eller fastighetsbolag, bl.a. mot bakgrund att tillgångarna skall

av vara lätta att realisera. Fastigheter medför dessutom ofta kostnader, inte som

kan sägas vara förenliga med stiftelsens ändamål. Enligt uppgifter i stiftel-

sens redovisning har fastighetsbolagen i flera fall fordrat aktieägartillskott.

I redovisningarna konstateras att krisen i fastighetsbranschen inte är över och det fortfarande finns problem vad gäller vissa pensionsstiftelsens delägda av

fastighetsbolag.

Pensionsstiftelsens resultat före avsättning från Apoteksbolaget 1992

uppgick till -286 Mkr. I resultatet ingår nedskrivning aktier och andelar

av

samt fastigheter med 22 Mkr respektive 432 lVIkr. Att det bokförda värdet av aktier och andra värdepapper skrivs ned för att överensstämma med aktuellt marknadsvärde innebär en förändring jämfört med tidigare år. Två de

av

större förlusterna avsåg börsnoterade företag med betydande värdepappersoch fastighetsengagemang. Som påpekats i kapitel 4 redovisas för 1993 däremot gottgörelse från

en

stiftelsen 107 Mkr. Vidare behövde inte Apoteksbolaget avsätta ytterli-

gare medel för pensionsändamål 1993.

Utredaren konstaterar att allmänt gäller att stiftelsens tillgångar skall

vara nöjaktigt placerade. Detta innebär att kravet säkerhet skall väga tyngre än kravet avkastning. Möjligheten att utan tidsutdräkt kunna realisera

tillgångarna är väsentlig.

Vad gäller pensionsstiftelsens innehav av en tredjedel Apoteksav

bolagets aktier är förhållandena många sätt ovanliga. Företaget driver

en i lag reglerad monopolverksamhet efter avtal med staten. Apoteksbolagets aktier hari och för sig inget marknadsvärde och kan heller inte förnärvarande realiseras annat än till staten. Förhållandena ändras radikalt vid ett bort-

tagande av detaljhandelsmonopolet. Olika förhållanden påverkar värdet

både i positiv och negativ riktning. Det finns starka motiv att staten skall överta aktierna i Apoteksbolaget från stiftelsen:

För det första bör statligt ägda företag för att inte undergräva legitirni-

- -

teten i lagstiftningen strikt följa lagstiftningens anda och bokstav.

-

För det andra bör om detaljhandelsmonopolet upphävs Apoteks-

- - bolagets aktier i stiftelsen avyttras, sannolikt i första hand till staten.

Apoteksbolaget på en avreglerad marknad 213

För det tredje vilket redan påpekades i delbetänkandet är det lämpligt

- - att staten äger alla aktierna om man önskar ändra den utdelningspolitik som för närvarande är inskriven i bolagsordningen.

Utredarens förslag

Placeringsreglema i pensionsstiftelser kan härledas från olika lagstiftning. I

viss utsträckning kan dessa regler uppfattas som motsägesfulla. Klart är

emellertid att säkerhetskraven vid placeringar skall väga tyngre än

avkastningskravet, samtidigt som kravet säker avkastning inte skall

tvinga stiftelsen att välja de allra mest lågförräntade men säkra placeringarna. Tillsynsmyndighetema utgår ifrån att placeringarna skall ske ett nöjaktigt sätt. Detta innebär att de placerade tillgångarna skall vara lätta att

realisera och inte åstadkomma kostnader står i strid med stiftelsens som ändamål. Detta innebär att placeringar i arbetsgivarbolaget är förbjudet om inte dispens erhållits. Dispens skall vidare ges restriktivt. Aktieinnehav skall för att tillfredsställa ovanstående krav gälla börsno-

terade aktier. Icke börsnoterade aktier bör på grund av svårigheterna att realisera dem inte förekomma. Nya placeringsformer optioner bör

- sannolikt uppfattas som så riskfyllda att de inte kan klassificeras som

nöjaktiga. Enligt tillsynsmyndigheten skall vidare fastighetsplaceringar och placeringar i fastighetsbolag undvikas, då denna typ placeringar dels kan binda tillgångarna för lång tid genom svårigheter att realisera dem, dels

därför att fastighetsplaceringar kan ge upphov till kostnader som är främmande för stiftelsens ändamål. Med hänsyn till vad som nu anförts anser utredaren att Apoteksbolagets pensionsstiftelse skall över sin placeringspolicy, så att den i högre grad se överensstämmer med vad tillsynsmyndighetema avser med en nöjaktig placering stiftelseförrnögenheten. Detta innebär också att staten bör av

överta pensionsstiftelsens aktier i Apoteksbolaget för att eventuell i ett

skede avyttra aktierna till anställda, allmänhet etc. senare

Slutligen konstaterar utredaren att pensionsstiftelsen har fått en mycket

stor omfattning och att det bör övervägas att föra över Stiftelsens förvaltning

till externa förvaltare även om stiftelsen idag redan biträds av ett externt

Placeringsråd. Förslaget externa förvaltare av pensionsstiftelsen motive-

om inte minst att ledamöter och suppleanter i stiftelsens styrelse skall ras av väljas till lika antal av arbetsgivaren och de arbetstagare som omfattas av stiftelsens ändamål tvingande bestämmelse 16 § TrL. Hälftenrepresentationen arbetsgivare respektive arbetstagare är ett uttryck för av lagstiftarens önskemål om maktdelning. Denna strävan kan förryckas om

214 Apoteksbolaget på avreglerad marknad en

arbetsgivaren via sin fmansförvaltning, direkt eller indirekt, för

svarar placeringsverksamheten och administrationen. Som framhållits är pensionsstiftelsen så omfattande att formen pensions-

stiftelse inte enligt väl insatta bedömare- för förvaltning

passar - av en så stor förmögenhet här är fallet. Kanske borde i framtiden övervägas inte som om

en understödsförening, där företagets pensionsåtaganden gentemot persona-

len försäkras, vore lämpligare. Lagen understödsföreningar tillräckom ger

ligt fasta regler för förvaltning och placering föreningens kapital och

av ger dessutom en lämpligare form för tillsyn. Genom en sådan lösning, utan direkt koppling till Apoteksbolaget, skulle även anställda inom andra apoteksföretag, om konkurrens tillåts, kunna försäkras i denna understödsförening.

10.7 GIC Giftinformationscentralen

-

Giftinformationscentralen startade sin verksamhet 1960 först försök för

att sedan pennanentas några år GIC tillhörde organisatoriskt dåva-

senare.

rande Medicinalstyrelsen fram till 1967. Därefter löd Giftinfomiations-

centralen under Karolinska sjukhuset, vid den tiden ett statligt som var rikssjukhus. När Karolinska sjukhuset blev landstingskommunalt, blev Giftinfonnationscentralen myndighet under Socialstyrelsen. Statskonen egen toret fick emellertid redan i december 1982 uppdrag att utreda GIC:s verksamhet. Denna utredning slutfördes 1983 och det konstaterades att centralen fordrade nya resurser för sin verksamhet. Ytterligare ett förslag var att GIC skulle överföras till landstingskommunal huvudman. Staten upptog

förhandlingar med Stockholms läns landsting förhandlingarna blev

men resultatlösa och till slut fattades ett beslut 1987 att verksamheten skulle om övertas av Apoteksbolaget. GIC har alltsedan starten varit lokaliserad till Karolinska sjukhuset,

vilket har varit lämplig lokalisering behovet kontinuerliga

en genom av

kontakter med olika kliniska disciplinen.

En avgörande faktor för den organisatoriska hemvisten för organisaen tion som GIC är att verksamheten inrymmer känsliga kontaktytor med såväl

industrin som sjukvården. Organisationen kommer således i kontakt med

stora mängder konfidentiella produktdeklarationer, joumalhandlingar etc.

GIC bör kunna fungera neutralt och oberoende och ha några kontroll-

funktioner. Kraven självständighet, neutralitet och oberoende beaktades också noggrant i samband med att GIC inlemmades med Apoteksbolaget. Om apoteksbolaget mister sin monopolställning och i ett något längre

tidsperspektiv privatiseras, är det uppenbart att GIC måste få en annan

organisatorisk status.

Apoteksbolaget på avreglerad marknad 215 en

självständigheten och oberoendet måste tryggas liksom de finansiella resur- Apoteksbolaget täcker för närvarande Giftinformationscentralens serna. kostnader, dvs. i princip sker det genom marginalerna läkemedelsförsäljningen. De nuvarande finansiella resurserna måste säkras Gift-

infonnationscentralen, har väsentlig uppgift för sjuk- och hälsovår-

som en den samt för allmänheten. Som det nu är det i princip läkemedelskonsumtionen ytterst bidrar till GIC:s dolda finansiering. Det kan som ifrågasättas inte andra kemiska industrier också borde bidra till GIC:s om

verksamhet. Förgiftningsfall är t.ex. inte ovanliga med enrad hushålls-

kemikalier etc. Ett ändrat huvudmannaskap är nödvändigt vid ändrade förhållanden för Apoteksbolaget. GIC bör som hitintills ha en tydlig autonom ställning, eftersom centralens särart har tillkommit och utformats helt efter avnämamas

behov och efterfrågan. Att lägga GIC:s verksamhet i stiftelse skulle säkra

en

självständigheten. En annan möjlighet är att göra GIC till en egen myndighet

under Läkemedelsverket. Det är väsentligt att beslut ändrat huvudmannaskap fattas snabbt. om

Giftinformationscentralen bör inte ännu en gång utredas under lång tid med

osäkerhet den framtida verksamheten som följd. Giftinfonnationsom Centralens verksamhet har stor betydelse inte endast för allmänheten utan

också för myndigheter som Kemikalieinspektionen, Läkemedelsverket,

Räddningsverket och Socialstyrelsen.

10.8 IHE Institutet för Hälso- och

-

sjukvårdsekonomi

Apoteksbolagets dotterbolag IHE omsatte under 1993 9,5 Mkr och antalet

anställda uppgick i medeltal till 15. Apoteksbolaget har enligt sin årsredovisning 1993 satsat betydande resurser det hälsoekonorniska området främst genom Institutet för Hälso-

och sjukvårdsekonomi. IHE sysslar med tillämpad forskning, utredningar

och seminarier. Bolagets finansiella ställning har under 1993 stärkts genom

ett ägartillskott 4 Mkr. Den långsiktiga företagspolicyn bygger att företaget skall sträva efter att 50 procent finansieringen skall ske från

av

intäkter externa uppdrag. 1992 uppgick intäkterna från externa uppdrag

av till 55 procent 1991, 26%.

IHE har säkerligen inte oväsentlig goodwillfunktion för Apoteks-

en

bolaget sitt arbete inom hälso- och sjukvårdsekonomi. Under kom-

genom

mande år kommer säkerligen intresset för tillämpad hälso- och sjukvårds-

216 Apoteksbolaget på avreglerad marknad SOU 1994: l 10 en

ekonomi att ytterligare stärkas. De förslag till ändrad inriktning inom den offentliga läkemedelsinformationen, som utredaren har presenterat, torde behöva ha tillgång till viss hälsoekonomisk expertis. Det bör således finna

goda utsikter för IHE att i konkurrens få uppdrag bl inom det nämnda a nu området.

Det finns ingen anledning att föreslå att lHEzs ställning dotterbolag

som

till Apoteksbolaget AB skall ändras följd avmonopolisering.

som en av en

10.9 APL

- Apoteksbolagets Produktion och

Laboratorier

APL är en intern enhet inom Apoteksbolaget som tillverkar temporeex läkemedel, fabrikantlösa läkemedel, vissa handelsvaror samt konsument-

förpackningar för senap, saffran etc.

Apoteksbolaget är ålagd av staten att tillverka produkter, som industrin inte kan tillhandahålla. Om industrin börjar tillverka APL-produkt för-

en svinner denna ur sortimentet. Verksamheten är mycket lönsam.

För läkemedelsförsörjningen är det viktigt att APL:s verksamhet bibehålls. En förändring som vore lämplig vid avreglering apoteks-

en av verksamheten vore att göra APL till ett dotterbolag inom Apoteksbolaget.

Oavsett organisatorisk tillhörighet måste även konkurrerande apotek

ges möjlighet att köpa temporeläkemedel från APL. Denna del APL:s ex av

verksamhet kan lämpligen jämställas med läkemedelstillverkning. En

annan

förutsättning för att APL:s produkter skall ersättas av läkemedelsförmånen

bör då vara att samtliga apotek kan beställa temporeläkemedel hos APL. ex Framför allt av denna anledning ärdet vikt att APL juridisk av ges en egen

självständighet. På sikt bör staten kunna överväga en försäljning av APL. Det är inte omöjligt att APL i en framtid kan tillverka fabrikantlösa produkter och

orphan drugs för hela den nordiska marknaden.

11 Konsekvensanalyser av

utredarens förslag

Inledning

Som redan påpekats i kapitel l och 6 uppkommer speciella komplikationer,

när följderna avreglering i förhållande till status quo, skall analyseras.

av en Problemen är i huvudsak förknippade med att tidigare osynliga, dolda kostnader först kommer till i hela sin vidd, när avregleringen har synes genomförts. Vidare är det bekant att ett reglerat område inom en del av ekonomin kan få negativa effekter andra delar. Att kvantiñera kostnaderna för den här typen negativa regleringsav effekter före avreglering är omöjligt. en

I apoteksfallet skulle exempelvis friare etableringsrätt sannolikt

en

påverka handeln i I USA uppfattas exempelvis apotek som viktiga

stort.

kundmagneter i varuhus, gallerior och andra centrumanläggningar. I Sverige har apotek, systembolag och postkontor ansetts väsentliga för framgångsrika

butikscentra.

Monopol för apotek, systembolag och post kan således skapa kostsamma

skevheter vid planering och etablering av butikscentra. Hur stora kostna-

derna är för dessa organisationers monopolställning kan aldrig sägas

förhand.

11.1 Olika

analysmetoder

Effekterna detaljhandelsmonopolet med läkemedel har analyserats i

av

kapitel 6 enligt de riktlinjer Avregleringsdelegationen förespråkat.

som Metoden kan tyckas teoretisk nödvändig just grund att regleringsmen av kostnader till sin utgörs dolda kostnader. Krav brukar ställas att natur av även andra metoder skall användas.

218 Konsekvensanalys utredarens förslag av SOU 1994: 10 l

Internationella jämförelser

En metod som ibland rekommenderas är internationella att genom jämförelser försöka få mått effektiviteten inom viss sektor, i det här fallet en läkemedelsdistributionen.

Att inte denna metod använts beror att internationella jämförelser är utomordentligt svåra om inte omöjliga att göra korrekt. Bl.a. följande

- felkällor bör beaktas:

1 Valet av valutakurser vid omvandling kostnader i valuta till av en en

annan skapar betydande problem.

2 Tradition, levnadsstandard och i det här fallet läkemedelskultur växlar avsevärt mellan olika länder. Stora skillnader i läkemedelskonsumtion finns i Europa. Den högre

konsumtionen iTyskland, Frankrike och övri medelhavsländer går inte

ga att hänföra till eller ett fåtal faktorer. Konsumtionssiffroma i Tyskland en

hänger delvis samman med en traditionellt stor konsumtion naturläke-

av medel. I Frankrike kan sannolikt del läkemedelskonsumtionen en av

hänföras till ett generöst försäkringssystem för läkemedel också till

men

läkarnas stora självständighet. Det har därför varit svårt för myndigheter

och försäkringsgivare att påverka förskrivningsmetodema. En relativt stor försäljning av s.k. komfortläkemedel tillhör också den franska traditionen. Lågprislinjen i framförallt medelhavsländema påverkar också konsumtionsmönstret. Läkemedelsdistributionen påverkas

i sin tur av

marknadens utseende samtidigt distributionsnätet får effekter på

som konsumtionen.

I delbetänkandet Läkemedel och kompetens konstaterades både

att

den geografiska och tidsmässiga tillgängligheten läkemedel är förhål-

av landevis låg i Sverige, dvs. att apotekstätheten är låg och öppethållandet

relativt begränsat. En låg tillgänglighet kan betyda högre osynliga

men kostnader för konsumenten. Att väga en rad av de olika faktor berörts i internationell som nu en jämförelse skapar uppenbara problem.

3 De institutionella förhållandena växlar mellan olika länderna, vilket gör jämförelser svårtolkade. I Storbritannien ger t.ex. partihandeln apoteken betydande rabatter,

som i sin tur hälsovårdsmyndighetema avräknar vid beräkningen

av

apotekens ersättning från staten.

Marginalema är således skenbart högre än i ett land, inte har ett som

rabattsystem som exempelvis Sverige. Tar däremot hänsyn till

man

indragningarna av rabattema claw back-systemet torde marginalerna

sannolikt vara lägre i Storbritannien än i Sverige.

Konsekvensanalys utredarens förslag 219 av

I Sverige fungerar partihandeln ren distributör. Finansieringssom en funktionen gällande bl.a. lagerhållning faller andra led i produktions distributionskedjan. Det går således inte att direkt jämföra kostnaderna för partihandelsdistributionen. Finansieringen apotek är också olika i av Sverige med dess monopol jämfört med USA eller Storbritannien. I USA anges t.ex. att partihandelns kostnaderna uttryckt som en procentuell marginal ligger lägre än i Sverige och då ingår också i partihandelns arbete inleverans hyllan i apoteket och leverans just in time. En jämförelse marginaler försvåras emellertid genom att en rad av förhållanden är väsentligt olika, marknadens storlek, befolkningsex. täthet, transportkostnader, produktsortiment och skatteförhållanden. I Sverige har Apoteksbolaget hand om all försäljning av läkemedel, även läkemedel till den slutna vården. Marginalema för denna försäljning, självklart är lägre än för försäljningen i apotek, påverkar den som genomsnittliga procentuella marginalen för Apoteksbolaget och jämförelser med andra länder blir vilseledande om den genomsnittliga procentuella marginalen utgör jämförelsetalet vilket är det vanliga. Den slutna vården erhåller nämligen i de flesta länder sina läkemedel direkt från partihandeln.

Merparten läkemedelsdistributionen inom EU med undantag i huvudav sak för Storbritannien, Irland och Danmark, bygger en äldre form av lokala geografiska monopol och kompetensreglering. Förbud mot kedj eföretag inom apoteksväsendet tillämpas, dvs apotekare får endast äga en ett apotek eller ett apotek och någon filial. Detta innebär en långtgående reglering t.ex. den tyska marknaden. En jämförelse av effektiviteten av i Sverige respektive Tyskland innebär således inte att man jämför ett oreglerat alternativ med ett reglerat utan två reglerade system, dock reglerade olika sätt. Att jämföra modernare former av apoteksväsende Sveriges med kedjeföretagsuppbyggnad med en äldre apotekssom struktur skråkaraktär måttligt intresse. av är av

Punkterna visar att internationella jämförelser kan innehålla ännu ovan större komplikationer än den typ av analyser som Avregleringsdelegationen förespråkar. Svårighetema är dock samma slag, osynliga eller dolda av kostnader kan inte blottläggas samtidigt som internationella jämförelser kompliceras olika institutionella förhållanden samt svårigheten att genom klassificera dessa vid analysen.

220 Konsekvensanalys utredarens förslag av

11.2 Slutsatser

Inget realistiskt avkastningskrav från ägaren

En marginalminskning på ungefär procent på receptbelagda läkemedel en motsvarar cirka 100 Mkr och minskning distributionskostnadema en av av läkemedel med 5 respektive 8 procent skulle motsvara 215 Mkr respektive 344 Mkr. Om finansieringen apoteken hade skett med normalt av ett avkastningskrav hade staten årligen fått ca 125 Mkr i utdelning från Apoteksbolaget. Genom att formulera avkastningskravet 6 procent aktiesom av kapitalet, märkligt nog dessutom i bolagsordningen, vilket innebär 4,5 Mkr per år har Apoteksbolaget i princip fått en procentenhets marginal gratis. Genom att Apoteksbolaget i framtiden kommer att åläggas avkastningsett krav på hela det egna kapitalet, kommer staten att tillgodogöra sig en budgetförstärlcning.

Potentiell konkurrens

Ett annat sätt att bedöma konsekvenserna av att tillåta etablering apoteksav rörelse för andra än Apoteksbolaget AB är att försöka föreställa sig om en sådan förändring skulle kunna skapa effektivitetsförluster. Avregleringen innebär endast en sak, att potentiell konkurrens släpps fram. Finns det inga effektivitetsbrister, skapade Apoteksbolagets av monopolställning, och inga negativa externa effekter, kommer öppnandet för potentiell konkurrens endast leda till sak, ett stärkt konkurrenstryck en genom ett potentiellt hot En sådan ändring i monopolsituation kan endast en . få positiva effekter. Är dessutom den bedömning utredaren gjort i kapitel 6 att Apoteksbolaget, som alla andra monopolföretag kännetecknas viss av slack och att monopolet skapar vissa dynamiska förluster, då kommer betydande effektivitetsvinster uppnås. Beslutet att avreglera läkemedelsförsörjningen i Sverige genom att avskaffa detaljhandelsmonopolet för läkemedel är därför ett lätt beslut. Riskerna för högre kostnader och ökad ineffektivitet, allt annat lika, måste bedömas som obefintliga. Har potentiella konkurrenter inget att vinna, kommer de inte att etablera konkurrerande verksamhet. Skulle de etablera konkurrens på grund mindre rationella överväganden, kommer denna inte av negativt kunna påverka Apoteksbolagets skalfördelar. Däremot kommer bolaget att ständigt stå under visst konkurrenstryck.

Konsekvensanalys utredarens förslag 221 av

Tillsyn

En avreglering av ett monopol, som apoteksmonopolet, innebär att

tillsynsmyndighetema i viss utsträckning måste ändra sin tillsynsverksam-

het. Som framgår förslaget till lagreglering finansieras tillstånd och tillsyn

av

avgift apoteksverksamheten. Läkemedelsverkets tillsyn finan-

genom en sieras således avgifter och medför inga kostnader för statskassan. genom

Socialstyrelsens ökade tillsynsbehov kan däremot medföra krav på viss budgetförstärkning. Kostnaden härför beräknas till 3-4 Mkr.

Distribution till sjukvården m.m.

Redan i delbetänkandet SOU 1993: 106 föreslogs att partihandeln skall kunna distribuera läkemedel direkt till sjukvården. Härkan finnas effektivitets-

vinster att vinna. Borttagandet av försäljningsmonopolet inom detaljhandeln

med läkemedel innebär att sjukvården, om den så önskar, själv eller genom entreprenadupphandling i konkurrens, kan driva inte enbart sjukhusapotek utan också expeditionsapotek. Expeditionsapoteken vid framförallt de större sjukhusen är mycket lönsamma. Möjligheten att kombinera sjukhusapotek

med expeditionsapotek ger sjukhusen en helt annan och mer rationell

bemanningssituation än när sjukvården endast hade rätt att driva sjukhusapoteken. Ett entreprenadförfarande i konkurrens bör ge sjukvårdshuvud-

männen bättre förhandlingsposition än i dagens läge, där endast två en

alternativ finns, nämligen överlåta verksamheten till Apoteks-

att som nu

bolaget eller sköta sjukhusapoteken i egen regi. Apoteksbolaget har kunnat tillgodogöra sig expeditionsapotekens goda lönsamhet de större sjukhu-

sen centralt. Lokala överskott som genererats framför allt vid de stora alcutsjukhusen har således kunnat användas av Apoteksbolaget för andra mer

eller mindre högt prioriterade ändamål. Med viss förenkling kan hävdas att

konstruktionen med ett apoteksmonopol i detta hänseende medför effekter

av samma art som kommunala skatteutjämningssystem. Om monopolet avvecklas kommer sjukvården att direkt kunna tillgodogöra sig en del av de

vinster den verksamheten åtminstone indirekt genererar. som egna

Patienten

För patienterna leder konkurrenspotentiell konkurrens till bättre service ett effektivit konkurrenstryck. Konkurrensen kan komma att främja genom konkurrens- och serviceformer och den farmacevtiska omsorgen torde nya få utveckling som inriktas på de patientgrupper, som anser sig behöva en

denna form rådgivning och hjälp. Sannolikt gäller detta i huvudsak

av

222 Konsekvensanalys utredarens förslag SOU 1994: 110 av

högkonsumentema, medan majoriteten bland övriga konsumenterna kan

vara mer intresserade av snabb service, lättillgängliga apotek etc.

F örmånssystemet

Den skiss till ett nytt förmånssystem, som lämnas i kapitel 8 skulle innebära

ett antal fördelar: Statens kostnader för läkemedelsförrnånen skulle åtmins-

tone minska med cirka 2 miljarder kronor vid en avgiftsnivå 100 kr i månaden motsv. l 200 kr år och ett likviditetsskydd på l 200 kr. Skulle

per hushållen vara mycket angelägna att riskminimera skulle statens kostnader för läkemedel minska betydligt Ett rent teoretiskt räkneexempel, där mer. alla hushåll binder sig för egenavgiften skulle leda till intäkter på kanske 7 miljarder kronor och statens kostnader för läkemedelsfönnånen skulle i detta

exempel stanna på cirka 3-4 miljarder. Detta är dock inget realistiskt utfall. Besparingarnas inriktning träffar i huvudsak lågkonsumentema

men

dessa kan å andra sidan göra ett eget val, nämligen välja mellan låg risk och teckna försäkringen eller ta en något högre risk, innebär att utfallet

som

maximalt kan leda till en kostnad på 1 200 kr vid ett tillfälle också

men betydligt lägre kostnader, om läkemedelskonsumtionen av receptläkemedel

är låg.

Högkonsumentema kan en något högre total egenaavgift än nu. Detta beror dock hur högkostnadsskyddet utformas för läkarvård

och annan

sjukvårdande behandling. Den stora fördelen med den föreslagna skissen är att den minimerar likviditetspåfrestningar för den enskilde och på så sätt

minskar de nackdelarna som finns med högkostnadsskydd. rena

De fria läkemedlen

Förslaget om borttagandet av de fria läkemedlen har återfunnits i olika

utredningar och skilda regeringars förslag till riksdagen. Med den föreslagna försäkringsmodellen skulle ett borttagande av de fria läkemedlen ge inga eller obetydliga negativa effekter för högkonsumentgrupperna. För de lågkonsumenter som erhåller något fritt läkemedel skulle kostnaderna öka något. Förslaget ger emellertid inte enbart besparingseffekter utan kommer också att höja kvaliteten när det gäller vissa läkemedelsterapier. Listan på de

fria läkemedlen upptar rad gamla läkemedel, användande t.o.m. kan en vars leda till en icke acceptabel terapi mätt med modern standard medan flera moderna läkemedel saknas. De fria läkemedlen föreslås kvar för barn vara och ungdomar upp till 20 år. Skulle ett borttagande av de fria läkemedlen för vuxna få negativa effekter för vissa handikappgrupper bör stödet till dessa

riktas mera precist genom handikappersättningen.

SOU 1994: l 10 Konsekvensanalys av utredarens förslag 223

Administrationen betalningssystemet för läkemedel och

av

farmacevtisk omsorg

Genom att apoteken föreslås administrera försäkringen ges stora möjligheter

att erbjuda frivillig farmacevtisk till de grupper som så önskar. omsorg Sannolikt består dessa i första hand av högkonsumenter. Härigenom vinns

vissa fördelar dels genom att större ordineringsföljsarnhet kan uppnås, dels genom att interaktion mellan olika läkemedel kan spåras tidigare, dels att osunda hamstringsbeteenden observerats under senare år

genom som

påverkas. Den största vinsten är säkerligen bättre ordineringsfölj samhet och

därmed ökad kvalitet läkemedelsbehandlingen.

Bättre fakturakontroll

m.m. För apoteken och RFV innebär försäkringens utformning möjligheter till en mindre administration och för RFV en mer begränsad men mycket effekti-

vare fakturakontroll. Till detta skulle också en ersättning till apoteken

uträknad per recipe bidra. Att administrationen skulle kunna begränsas beror

bl.a. på att läkemedelskostnadema för de kunder valt att stå utanför

som

försäkringen inte behöver krävas från RFV.

Statens budgetering av läkemedelskostnadema

För staten kan kostnaderna att beräkna läkemedelsfönnånen i budgeten underlättas och ge större precision. Staten kan helt enkelt bestämma hur stor subvention i miljarder kronor eller som %-andel man anser sig ha råd att subventionera läkemedelsförmånen med och därefter bestämma den nöd-

vändiga egenavgiften. Efter några års erfarenheter bör budgeteringen kunna

ske med förhållandevis stor korrekthet.

Den offentliga informationen

Den omläggning av den offentliga informationen som föreslås, innebär inga ökade, snarare minskade krav finansiella resurser.

Som påpekats i kapitel 4 var det svårt att bestämma Apoteksbolagets

kostnader för information och än svårare att dela kostnaderna i offentlig upp tidigare producentobunden och kommersiell information. De överslagsberäkningar som gjorts, tyder att Apoteksbolagets kost-

nader för den producentobundna informationen uppgår till 70-80 Mkr.

Siffrorna är dock behäftade med betydande osäkerhetsmarginal. Utredaren

föreslår att apoteksavgift preliminärt 0,5 procent skall utgå försälj-

en ningen av receptförskrivna läkemedel, vilket i dagsläget skulle motsvara cirka 60 Mkr.

224 Konsekvensanalys utredarens förslag SOU 1994: l 10 av

Dessa medel måste anses vara till fyllest och bör därför också i viss utsträckning kunna nyttjas till läkarnas fortbildning inom bl.a. läkemedelsterapiområdet. Apotekens kostnader för skriftlig behandlings- och användarinforrnation bör dessutom minska genom de nyligen införda reglerna bipacksedlar, om

som skall medfölja varje läkemedelsförpackning.

Den nya inriktningen den offentliga informationen skulle vidare underlätta RFV:s arbete genom större kostnadsmedvetande och bättre kun-

skaper om alternativa terapiers kostnadseffekter i förhållande till uppnådda medicinska resultat. Detta kommer inte minst sjukvårdshuvudmännen till

nytta.

ADA, APL och den militära beredskapen

De överväganden som gjorts beträffande ADA:s ställning som dotterbolag till Apoteksbolaget, har i huvudsak byggt frågor som sammanhänger med

EKD-systemet och konkurrens. Här har utredaren fungerande ansett att en

konkurrens och möjligheterna att bevara ett något förändrat EKD-system bör leda till att ADA blir ett självständigt statligt aktiebolag för att sedan

eventuellt kunna avyttras. Att bedöma ADA:s framtida försäljningsvärde

med utgångspunkt från dagens avkastning och dagens monopolförhållanden kan endast leda till mycket osäkra resultat. Om ADA:s avkastningsvärde och

därmed saluvärdet skulle ökaminska ADA utgör ett självständigt om

aktiebolag går inte heller att uttala sig om. Den springande punkten är dock

att förbättrade konkurrensförhållanden är statens övergripande mål, inte att

maximera ett eventuellt, framtida försäljningsvärde på ADA.

APL är lönsamt. När apoteksmonopolet avskaffas måste APL leverera till

alla apotek. Därför bör APL först göras till ett självständigt bolag inom

Apoteksbolaget. Därefter kan en försäljning övervägas. De frågor som gäller den militära beredskapen är helt okomplicerade vid ett avskaffande av apoteksmonopolet. Den nuvarande bilagan till avtalet

mellan staten och Apoteksbolaget bör kunna ersättas med ett vanligt avtal, om parterna så önskar.

GIC och IHE

De kostnader som utnyttjas för GIC:s och IHE:s verksamheter kommer att vara desamma även om dessa institutioner kommer att verka utanförApoteksbolaget. För att värna om GIC:s verksamhet är det nödvändigt att infonnationscentralen ges en självständig ställning myndighet och att alla beslut som

Konsekvensanalys av utredarens förslag 225

härom fattas snabbt, så att inga skadeverkningar skapas omorganisa-

av en tion. Här bör stiftelseformen övervägas.

Vad gäller IHE harApoteksbolaget under år inriktat sig att göra

senare

företaget finansiellt stabilt. IHE bör också när Apoteksbolaget arbetar

en konkurrensutsatt marknad ha ett inte obetydligt PR-värde. Den rådande

inriktningen av den offentliga producentobundna infonnationen kommer

att kräva mer av hälsoekonomisk expertis. Här bör IHE ha goda möjligheter

att i konkurrens vinna uppdrag. I IHE:s status dotterbolag till

nya som Apoteksbolaget föreslås därför ingen ändring.

11.3 En

komplettering av konsekvens-

analyserna

Ett sätt att komplettera konsekvensanalyser i en avregleringssituation är att kontinuerligt följa avregleringsprocessen under en övergångstid. Uppföljning när det gäller konkurrensförhållanden m.m. är Konkurrens-

verkets uppgift.

Det är väsentligt att de tidigare monopolföretagen inte hindrar nyetabletg, vilket inte har varit ovanligt både i Sverige och internationellt vid större

regleringar

Läkemedelsverket har i första hand ansvaret för att följa effekterna

av

avreglerin gen när det gäller frågor om hälsa och säkerhet. Här kommer också Socialstyrelsens tillsynsansvar in.

Att studera avregleringen av en marknad som varit monopolutsatt under

25 år borde leda till betydande intresse från forskare. Det kommer att finnas

avregleringsprocesser att studera båda ur ekonomisk och hälsoekonomisk synvinkel.

Bl.a. forskningsråden och Riksbankens jubileumsfond utgör några de

av

forskningsfmansiärer som kan om intressanta projekt presenteras

- - vara

beredda att främja en sådan forskning.

Kommitté med uppgift att följa avregleringen

För att se till att avregleringsprocessen inom detaljhandeln med läkemedel får god följsamhet till intentionerna i utredningen, kommande en en proposition och riksdagens beslut föreslås att en kommitté tillsätts med uppgift att

under en femårsperiod följa utvecklingen av apoteksväsendets avreglering och läkemedelsförsörjningens ändrade struktur.

8 14-1087

226 Konsekvensanalys av utredarens förslag SOU 1994: l 10

Kommittén skall genom att initiera och uppmuntra forskningsinsatser etc. följa utvecklingen nya former för apotek m.m. och studera hur de uppsatta av målen för läkemedelsdistributionen uppfylls. Vidare skall kommittén aktivt

kunna påtala och aktualisera eventuella problem, som först kommer i dagen

när den konkreta utfommingen av ersättningssystem, kompetensregler, infonnationsverksamhet etc. börjar tillämpas. Kommittén bör ha ett nära samarbete med Konkurrensverket, RFV, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Erfarenheter från avregleringar både i Sverige och internationellt

visar att det är väsentligt, att själva övergångsfasen från monopol till

konkurrens följs noggrant. Vid avregleringen av telemarknaden har Telestyrelsen motsvarande uppdrag. Inom apoteksväsendet torde dock inte behövas en särskild Apoteksstyrelse utan i stället förordas en tidsbegränsad kommitté med vissa likheter med det förslag som den alkoholpolitiska kommittén

förordat. Kommittén bör utnyttja erfarenheter som vunnits vid tidigare avregleringar i Sverige och utomlands.

Bilaga 1

Kommittédirektiven

Den svenska läkemedelsförsörjningen

Dir. 1992:53

Beslut vid regeringssammanträde 1992-04-23

Statsrådet Könberg anför.

l Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas för att se över den svenska

läkemedelsförsörjningen, särskilt med avseende Apoteksbolagets framtida roll och Verksamhetsinriktning. I uppdraget ingår att

föreslå riktlinjer för såväl parti- som detaljhandel med läkemedel och tillhörande informationsfrågor, föreslå nödvändiga förändringar i det gällande avtalet mellan staten och - Apoteksbolaget AB, pröva frågan om Apoteksbolagets ägarestruktur. -

2 20 år

Läkemedelsförsörjningen under

Apoteksbolaget AB bildades år 1970 med syftet att staten skulle överta

upphandling och distribution av läkemedel. I proposition 1970:74 lades fram

förslag om en ny organisation av läkemedelsförsörjningen. Föredraganden uttalade att genom de åtgärder som föreslogs i propositionen skapades förutsättningar för ett slagkraftigt apoteksväsende som smidigt kunde an-

passa sig till den medicinska, tekniska och ekonomiska utvecklingen och därigenom även i framtiden kunna tillgodose kraven på en god läkemedels-

försörjning. Den betydande förstärkningen av läkemedelskontrollen som

förordades ägnad att göra läkemedelsbehandlingen säkrare och effektivar vare, framhöll departementschefen och fortsatte: Apoteksbolaget och läkemedelskontroll i förening kommer att medverka till en utbyggd läkemedelsinfonnation, obunden producentintressen samt förbättrad statistik på av en området. Glesbygdens speciella förhållanden skulle beaktas och allmänhe-

ten få tillgång till god service.

228 Bilaga I

I en överenskommelse mellan staten och Apotekarsocieteten i september 1969 reglerades formerna för en avlösning det dåvarande apoteksav systemet. Som en allmän förutsättning för överenskommelsen gällde att staten genom lagstiftning skulle införa en principiell ensamrätt för staten att driva detaljhandel med läkemedel och upplåta sin ensamrätt på ett för ändamålet bildat apoteksbolag prop. 1970:74, 2LU 37, rskr. 234, SU 98, rskr 223. Möjligheter till denna ensamrätt säkrades genom tillkomsten av lagen 1970:205 om detaljhandeln med läkemedel. Enligt denna lag får detaljhandel med läkemedel endast bedrivas av staten eller av en juridisk person i vilken staten äger ett bestämmande inflytande. Regeringen bestämmer enligt lagen av vem och vilka villkor detaljhandel får bedrivas. Det finns vissa inskränkningar i Apoteksbolagets ensamrätt.

ApoteksbolagetAB ägs till 23 av staten och till 13 av Apoteksbolagets

pensionsstiftelse. Bolaget består av landets ca 850 apotek, av produktionsanläggningar, ett laboratorium, Giftinformationscentralen och Kemi- och Miljöenheten. Apoteksbolagskoncemen omfattar Apoteksbolaget AB och fem dotterbolag, nämligen ADA AB, som svarar för partilagerhållning och partidistribution av apoteksvaror, PS-DataAB, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi AB, Pärlan Hotell AB samt Aspviks Gård AB. Enligt avtal med staten skall bolaget fullfölja de allmänna riktlinjer som drogs upp då riksdagen år 1970 behandlade frågan organisation om ny av läkemedelsförsörjningen. Riktlinjerna innebär bl.a. att bolaget skall arbeta för en god läkemedelsförsörjning i landet och att verksamheten skall bedrivas så att resultaten utvecklingen inom läkemedelsområdet kan av utnyttjas. Enligt Apoteksbolagets bolagsordning är bolagets uppgift att tillhandahålla varor och tjänster inom läkemedelsonrrådet samt att bedriva därmed förenlig verksamhet. Av riktlinjerna och avtalet med staten framgår att bolaget beslutar i frågor om apotekens lokalisering och öppethållande. Inom ramen för avtalet avväger bolaget sin servicenivå i fråga lagerhållning läkemedel och om av tillhandahållande av tjänster. Bolaget skall i dessa frågor hålla kontakt med kommunala organ samt lokala och centrala myndigheter sjukvårdens onrråde. Bolaget bör till att servicen till allmänheten och sjukvården är se fullgod. Glesbygdens speciella behov skall därvid beaktas. På begäran av läkare, tandläkare och veterinärer skall bolaget snarast möjligt anskaffa och tillhandahålla läkemedel. Bolaget bör sälja sådana inom hälsovårdvaror sområdet som naturligen anknyter till bolagets verksamhet. Merparten av kostnaderna för läkemedel i öppenvård betalas via sjukförsäkringen. Patienten betalar själv en egenavgift som för närvarande uppgår till högst 90 kr. per inköpstillfälle. I slutenvård svarar sjukvårds-

Bilaga 1 229

huvudmannen för läkemedelskostnadema varvid patienten bidrar via

slutenvårdsavgiften. Denna uppgår för närvarande till högst 65 kronor för

pensionärer och till högst 70 kronor för övriga. Detta innebär att huvuddelen av läkemedelskostnadema finansierats via sociala avgifter och skatter.

Bolaget har rätt att fastställa sina utförsäljningspriser och skall redovisa grunderna för sin prissättning. Apoteksbolagets priser läkemedel skall hållas enhetligai hela landet och prissättningen skall medge skälig färräntning

av det kapital som satts i bolaget. Inköpsprisema läkemedel fastställs

i förhandlingar mellan bolaget och läkemedelsfabrikantema. För att ett

läkemedel skall kunna registreras måste det överenskomna priset vara skäligt. Bolagets verksamhet omfattar även sjukhusens läkemedels-

försörjning. Driften av sjukhusapoteken sker entreprenad. Priser på de läkemedel levereras till sjukvårdshuvudmännens vård-

som

inrättningar fastställs efter särskilda årliga förhandlingar mellan Apoteks-

bolaget och företrädare för huvudmännen enligt ett avtal slutits mellan som

parterna 1977. En utgångspunkt för prissättningen skall att leveranserna

vara

till sjukvårdsinrättningama i ekonomiskt avseende varken subventionerar eller subventioneras Apoteksbolaget övriga verksamhet.

av

Apoteksbolaget har också uppgifter avseende försvarsförberedelser

m.m.

på läkemedelsområdet. Detta regleras i bilaga till avtalet.

en

Regeringen beslutade den 12 mars 1992 proposition prop. 1991

om en

92: 107 med förslag till läkemedelslag I propositionen föreslås

ny m.m. en

ny läkemedelslag, som avses ersätta läkemedelsförordningen 1962:701. Reglerna i den föreslagna läkemedelslagen är förenliga med de regler läkemedelsområdet Sverige har att beakta enligt det förslag till avtal

som om

ett europeiskt ekonomiskt samarbetsområde EES föreligger. Lag-

som nu

stiftningen föreslås träda i kraft samtidigt som EES-avtalet.

I propositionen 199192:19 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. uttalade sig min företrädare för att påbörja överläggningar

med sjukvårdshuvudmännen överförande kostnadsansvaret för läke-

om av

medel i öppenvård till sjukvårdshuvudmännen med ett beräknat genomförande den 1 januari 1993. Riksdagen biföll dock socialförsäkringsutskottets hemställan i det med anledning propositionen avgivna betänkandet

av

199 192:SfU rskr. 38 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen angående den aviserade överföringen från Riksförsäkringsverket till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet anförde att frågan inte bör avgöras separat utan behandlas

skyndsamt i samband med den aviserade översynen hälso- och sjukvårav dens organisation och finansiering m.m. Direktiv för en kommitté med uppdrag bl.a. att överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras den övergripande samhälls-

nivån har nyligen beslutats regeringen Dir 1992:30. Det bör enligt

av

9 14-1087

230 Bilaga 1

direktiven ankomma kommittén att bedöma frågan ansvaret för

om om

läkemedel i öppen vård kan behandlas för sig eller om den lämpligen tas upp i anslutning till övriga ñnansierings- och organisationsfrågor inom hälso-

och sjukvården.

Uppdraget

Det gällande avtalet mellan staten och Apoteksbolaget löper ut den 31 nu

december 1995 det sägs någon parterna senast den l juli 1995.

om upp av av Om det inte sägs upp före detta datum kommer det att gälla under ytterligare

en femårsperiod. Apoteksbolaget har väl fullföljt sin uppgift. På grund av ändrade förut-

sättningar, förändringar ske i avtalet

bl a EG-anpassningen, bör dock vissa mellan staten och Apoteksbolaget. Det kan i detta sammanhang också finnas

anledning att göra förutsättningslös översyn av läkemedelsen mera

försörjningen sikt. I vissa delar bör, mot bakgrund av den föreslagna läkemedelslagstiftningen förändring ske redan fr.o.m. år 1993. Jag anser

en därför utredare bör tillkallas med uppgift att göra denna översyn och att en nu

lägga fram förslag, dels till de anpassningar som behövs i fråga om parti- och

detaljhandeln, dels till eventuella ytterligare förändringar i det gällan avtalet. . Utredaren bör i sitt arbete beakta att intentionerna vid bildandet av

Apoteksbolaget att skapa förutsättningar för god läkemedelsförsörjning

var en

ett statligt detalj istmonopol, inte skulle vara vinstdrivande fullt

genom som

ut. Vidare skulle verksamheten ha social dimension, vilket återspeglades

en

i avtalet med staten. Frågan regleras iavtalets 2§ följande sätt.

Bolaget skall svara för en god läkemedelsförsörjning i landet. Verksam-

heten skall bedrivas ett sådant sätt att möjligheterna att utnyttja resultaten läkemedelsutveckligen främjas samtidigt som förutsättav

ningarna att uppnå lägsta möjliga läkemedelskostnader beaktas.

I detta syfte skall bolaget

noggrant följa utvecklingen läkemedelsområdet inom och utom lan-

det;

ha ett rikstäckande system för att distribuera läkemedel, är väl - som

anpassat till lokala förhållanden och tillgodoser kravet på en säker,

rationell och effektiv läkemedelsförsörjning;

ha den lager- och leveransberedskap i fråga läkemedel som behövs för - om

att tillgodose hälso- och sjukvårdens behöriga krav;

verka för tillräckligt omfattande saklig information läkemedel; - en om

medverka till fortlöpande statistik produceras över läkemedels- - att en förbrukningens art och omfattning.

Bilaga 1 231

Enligt min mening fungerar Apoteksbolaget bra och de intentioner

som riksdagen gav uttryck för vid dess bildande har bolaget väl fullföljt. Det är viktigt att även i framtiden värna om en social dimension i läkemedels-

försörjningen. Om utredaren finner skäl att föreslå sådana ändringar att de påverkar det nuvarande avtalets intentioner i detta avseende bör utredaren ange hur dessa intentioner kan uppnås genom andra åtgärder. Följande frågor bör särskilt belysas.

Ägarfrågan

Regeringen har i proposition 199192:38 Inriktningen den ekonomiska

av politiken redovisat sin strategi för statens förmögenhetsförvaltning. En viktig del i denna strategi är att staten endast i undantagsfall och då med bestämda motiv bör uppträda som ägare av verksamheter som har kommersiella förutsättningar. Ett motiv till ett fortsatt statligt ägande som nämns i

propositionen är olika typer av marknadsimperfektioner. I dessa fall bör, om möjligt, förändringar av regelverk och strukturella åtgärder vidtas.

Utredaren bör bedöma huruvida de skäl som anfördes för ett statligt ägande vid Apoteksbolagets bildande. fortfarande är relevanta. Det kan

innas motiv för att vissa funktioner när det gäller läkemedelsförsörjningen

ÖI ñnnas kvar i statlig regi medan andra kanske bör fullföljas i annan

ordning. Utredaren bör i sitt arbete bl.a. beakta vad regeringen har förordat iden ovan nämnda propositionen och då särskilt läkemedelsförsörjningens

speciella förutsättningar samt de ekonomiska och socialpolitiska konse-

kvenser som en förändring av ägandet skulle innebära. I detta sammanhang

bör även närmandet till Europeiska gemenskapema EG och eventuella

konsekvenser av ett EES-avtal beaktas. Utredaren bör analysera olika alternativ vad gäller ägandet inom såväl

detaljist partihandelsledet. Även nuvarande dotterbolags associering

- som

till Apoteksbolaget bör analyseras och ev. förändringar övervägas.

Detaljistledet ensamrättens omfattning

- Enligt avtalet mellan staten och Apoteksbolaget skall bolaget med ensamrätt bedriva detalj andel med läkemedel. Bolaget skall därvid ha ett rikstäckande system för distribution av läkemedel som är väl anpassat till de lokala förhållandena. Bl.a. skall glesbygdens behov särskilt beaktas. Vidare skall

Apoteksbolaget svara för lagerhållning av läkemedel så att dessa vid behov

finns tillgängliga. De naturmedel, som i dag är undantagna från den egentliga läkemedelskontrollen och säljs i detaljhandeln, kommer i enlighet med EG:s riktlinjer

232 Bilaga 1

i princip att betraktas som läkemedel i framtiden. Jag avser därför redan i år att föreslå regeringen att förelägga riksdagen frågan om godkännande av en ändring i avtalet med innebörden att vissa av de naturmedel, som sålunda kommer att betraktas som läkemedel, även i fortsättningen skall kunna säljas

utanför apotek. Frågan om att i framtiden sälja även andra receptfria

läkemedel utanför apotek bör utredas förutsättningslöst. Därvid skall kundernas behov av information kring dessa läkemedel belysas.

Utredaren bör noggrant analysera om de tidigare åberopade skälen för

detaljistmonopolet är så starka att monopolet bör bibehållas. Analysen bör bl.a. göras utifrån kostnadsaspekter och läkemedlens tillgänglighet både

geografiskt och vad gäller lagerhållning m.m. Sjukvårdshuvudmännens intresse av att ha ett större ansvar för läkemedels-

distributionen bör i detta sammanhang övervägas och vägas ihop med samhällets behov i övrigt vad gäller en effektiv läkemedelsförsörjning. I detta sammanhang bör kraven beredskap för och försörjning med läkeme-

del i krig beaktas.

Apoteksbolagets informationsansvar

Det inforrnationsansvar, som idag vilar på Apoteksbolaget och som är viktig

för en rationell läkemedelsanvändning, bör särskilt belysas och analysera

mot bakgrund av den internationella utvecklingen, t.ex. EG:s bestämmelse

om bipacksedlar. Behovet av särskild information till läkare bl.a. genot läkemedelskommittéma och till allmänhet bör vidare uppmärksammas.

Den centrala terapiinformationens utformning i framtiden, t.ex. i form av Läkemedelsboken och genom symposier etc. bör analyseras mot bakgrund av de förslag i övrigt som utredaren lägger fram. Ansvarsfördelningen i

förhållande till socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket samt läkemedelsindustrin bör klargöras.

Prisförhandlingar

Regeringen har föreslagit prop 199192: 100, bil.6 och 199192: 151 att den

direkta statliga priskontrollen läkemedel skall avskaffas. Apoteksbolagets roll som prisförhandlare kommer som följd härav att förändras. Hur detta

kommer att påverka bolagets framtida verksamhet bör belysas liksom

samspelet med övriga aktörer, i första hand Riksförsäkringsverket.

Bilaga 1 233

F örsvarsförberedelser

m. m. Enligt bilaga till det gällande avtalet med staten tilldelas Apoteksbolaget en viktig roll när det gäller försvarsförberedelser läkemedelsområdet. Utredaren skall belysa hur Apoteksbolagets nuvarande uppgifter i dessa avseenden skall kunna lösas i olika organisationsaltemativ.

Partihandel med läkemedel

Apoteksbolaget anskaffar i dag läkemedel för öppen och sluten vård från ADA AB och Kronans droghandel AB. Eftersom priserna bestäms av Apoteksbolaget utför partihandeln i huvudsak enbart en distributiv uppgift. Inom EG ökar i dag samarbetet inom partihandeln med läkemedel. Även direkta konsolideringstendenser ger sitt tillkänna. S.k. parallellimport av läkemedel till gynnsamma priser sker i dag i ökande omfattning inom EG bl.a. genom olika former av samarbetsavtal och företagsfusioner. Också inom den nordiska partihandeln sker ett viktigt utvecklingsarbete. Utredaren bör analysera pågående förändringar inom partihandeln avseende såväl affärsmässigheten som de mera logistiska delarna. Om förändringar fordras inom nuvarande struktur för anskaffning av läkemedel, bl.a. i syfte att begränsa läkemedlens kostnadsökningar, bör utredaren lägga fram förslag härom. Utredaren bör särskilt belysa frågan om ADAAB skall vara ett dotterbolag till apoteksbolaget även i framtiden eller om ett annorlunda ägande av ADA AB vore att föredra.

4 Ramar för arbetet

Det bör stå utredaren fritt att ta upp också andra närliggande frågor om läkemedelsförsörjningen ifall utredaren skulle finna detta nödvändigt. Utredaren skall beakta innehållet i regeringens allmänna direktiv 1984: 5 till samtliga kommittéer och särskilda utredare. Utredaren skall också beakta regeringens direktiv 1988:43 till kommittéer och särskilda utredare angående EG-aspekter i utredningsverksamheten. Samråd bör ske med Regionutredningen C 1991:09, Kommittén S 1992:02 om prioriteringar inom hälso- och sjukvården samt Kommittén S 1992:04 om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. Utredaren bör ha slutfört sitt uppdrag senast den 31 december 1993.

234 Bilaga 1

5 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om hälsooch sjukvård

att tillkalla en särskild utredare omfattad av kommittéförordningen

- - 1976:119 med uppgift att genomföra en översyn av den svenska -

läkemedelsförsörjningen, särskilt med avseende på Apoteksbolagets

framtida roll och Verksamhetsinriktning,

att besluta om sakkurmiga, experter, sekreterare och annat biträde utredaren.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta

femte huvudtitelns anslag Utredningar

m.m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans

hemställan.

Socialdepartementet

Bilaga 2

Grunder för

Apoteksbolagets verksamhet

Lag om detaljhandel med läkemedel SFS 1970:205

1 § Med detaljhandel förstås i denna lag försäljning till den som inte har tillstånd till försäljning. Denna lag skall tillämpas samma varor som de numera upphävda läkemedelsförordningen 1962:701 och lagen 1981 :50

med bestämmelser om vissa medel avsedda för injektion. Ändrad i SFS

1 992: 1201

2 § Detaljhandel med vara som avses i 1 § får drivas endast av staten eller

av juridisk person i vilken staten äger ett bestämmande inflytande. Ändrad

i SFS 1992: 1201

3 § Regeringen bestämmer av vem och vilka villkor detaljhandel med

läkemedel får drivas. Ändrad i SFS 1985:394

Avtal mellan Staten och Apoteksbolaget AB om bolagets

verksamhet.

1 § Apoteksbolaget AB bolaget åtar sig att med ensamrätt driva detalj-

handel med läkemedel enligt vad som sägs i detta avtal. Åtagandet innebär

ingen begränsning i statens bakteriologiska laboratoriums och statens veterinärmedicinska anstalts rätt att bedriva sådan verksamhet. i Bolaget skall följa de allmänna riktlinjer för verksamheten som dragits upp vid riksdagsbehandlingen av frågan om nytt avtal med Apoteksbolaget prop. 19848521970, SOU:29, rskr 357.

2 § Bolaget skall svara för en god läkemedelsförsöijning i landet. Verk-

samheten skall bedrivas ett sådant sätt att möjligheterna att utnyttja resultaten av läkemedelsutvecklingen främjas samtidigt somförutsättningar att uppnå lägsta möjliga läkemedelskostnader beaktas. I detta syfte skall bolaget: noggrant följa utvecklingen på läkemedelsområdet utom och inom landet; ha ett rikstäckande system för att distribuera läkemedel, som är väl annpassat till lokala förhållanden och tillgodoser kravet en säker, rationell och effektiv läkemedelsförsöijning;

, m,% 236 Bilaga 2

verka för en tillräcklig omfattande saklig information ifråga läkeme- - om del;

medverka till att en fortlöpande statistik produceras över läkemedels- -

förbrukningens art och omfattning.

3 § Bolaget åtar sig att fullgöra de försvarsförberedelser m.m. anges som i bilaga till detta avtal. Bolaget skall därvid följa de allmänna riktlinjer för

verksamheten som dragits upp vid riksdagsbehandlingen av frågan om

samordning av civil och militär läkemedelsförsörjning m.m. prop. 1973: 16, SOU:6, rskr 101.

4 § Bolaget bestämrnerivilken utsträckning apotek och andraförsäljningsställen för läkemedel skall finnas och var de skall vara belägna. Med apotek

förstås ett försäljningsställe för läkemedel med hänsyn till personella

som och övriga resurser kan ge en läkemedelsservice allsidig art och av mer omfattning.

Vid lokalisering och utformning av försäljningsställen skall bolaget eftersträva en god service till allmänheten och hälso- och sjukvården samtidigt som läkemedelskostnadema hålls på en rimlig nivå.

Bolaget kan efter överenskommelse och de villkor som därvid anges

låta en sjukvårdshuvudman fullgöra bolagets skyldighet att tillhandahålla

läkemedel det allmänna.

5 § Det åligger bolaget att begäran snarast möjligt anskaffa och

tillhandanålla läkemedel förordnats behörig läkare, tandläkare, som av veterinär eller andra som har rätt att förskriva läkemedel. Bolaget skall också

tillhandahålla farmacevtiska specialiteter och andra ändamålsenliga läkemedel vilka får försäljas receptfritt.

Särskilda bestämmelser finns bolagets befattning med kostnadsfria om förbrukningsartiklar och prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar. I övrigt bör bolaget tillhandahålla sådan varor inom hälsovårdsornrådet som naturligen anknyter till bolagets verksamhet. Varorna skall vara av god kvalitet. Denna del av verksamheten skall bära sina egna kostnader och bidra till förräntningen av bolagets aktiekapital.

6 § Bestämmelsen i paragrafen har utgått enligt regeringsbeslut 1992-

12-23 och Apoteksbolagets styrelsebeslut 1992-12-14

7 § Bolagets priser vid försäljning av läkemedel eller tillhandahållande av tjänster skall vara sådana att bolagets kostnader täcks och skälig förräntning erhålls bolagets aktiekapital. av

l

Bilaga 2 237

l

Bolagets priser på läkemedel vid försäljning till allmänheten skall vara enhetliga i hela landet.

9 § Villkoren för bolagets leveranser till den allmänna hälso- och sjukvår-

den och för dess tjänster i samband härmed fastställs genom avtal mellan

bolaget och sjukvårdshuvudmännen. Därvid skall principen bolagets

vara att övri ga verksamhet varken belastas eller subventioneras genom denna verksamhet.

10 § Bolaget skall till att den personal sysselsätts inom läkemedelsse som distributionen uppfyller de krav måste uppställas från

som säkerhetssyn-

punkt.

11 § Bolaget skall sträva efter ett nära samarbete med huvudmännen för hälso- och sjukvården och med organisationer och andra i övrigt som har

befattning med frågor om läkemedel. Bolaget skall fortlöpande samråda med socialstyrelsen och riksförsäkringsverket i frågor gemensamt intresse.

av

Bolaget skall på begäran lämna socialstyrelsen och riksförsäkringsverket de upplysningar och det biträde behövs för deras verksamhet

som och som

bolaget kan länma.

12 § Bolaget förbinder sig att infria dels de pensionsutfástelser

som grun-

dar sig bestämmelser före utgången år 1970 utfärdats Kungl

som av av Majzt och som avser apoteksinnehavare och apoteksanställda och deras

efterlevande, dels statens pensionsâtagande enligt överenskommelsen

den 17 september 1970 mellan staten och Apotekarsocieteten.

13 § Detta avtal ersätter 1970 års avtal

om Apoteksbolagets verksamhet

och avtalet från 1973 vissa försvarsförberedelser läkemedelom m.m. sområdet. Avtalet träder i kraft den 1 januari 1986 och gäller till den 31 december

1990. Avtalet har förlängts t.o.m. den 31 december 1995.

Uppsägning av avtalet skall ske senast ett år före avtalstidens utgång. Avtalet förlängs med fem år gången vid utebliven uppsägning.

Detta avtal är upprättat i två lika lydande exemplar, varav parterna tagit var sitt.

Stockholm den 30 juli 1985.

För staten För Apoteksbolaget Gertrud Sigurdsen Åke Hallman

IO 14-1087

238 Bilaga 2

Bilaga till avtal mellan staten och Apoteksbolaget om bolagets verksamhet avseende försvarsförberedelser m.m. på

läkemedelsømrâdet.

Apoteksbolaget AB bolaget skall för berörda centrala förvaltningsmyndigheters räkning för inköp, förrådshållning, omsättsvara ning och lagerhantering färdiga beredskapsläkemedel m.m. annan av

skall följa de central förvaltningsmyndighetemas föreskrifter Bolaget för läkemedelsspridning, uppläggning, sammansättning, märkning och förpackning m.m.

Apoteksbolaget skall biträda angivna myndigheter i fråga om försök och med läkemedel och läkemedelsförpacknin behövs vid krigsförprov gar som band eller civilförsvarets enheter.

Bolaget skall följa militärbefálhavarens militärkommandochefens, mobiliseringsmyndighetens, civilbefálhavarens och länsstyrelsens föreskrifför mobiliseringsplanläggningen läkemedel om uppläggning och ter av fördelning mobiliseringsenheter och tillhandahålla de uppgifter, m.m. behövs för dessa myndigheters planläggning uttransport i samband som av med mobilisering.

Bolaget skall hålla lagren beredskapsläkemedel tillgängliga för av inspektion från berörda centrala, regionala och lokala myndigheter

Bolaget skall gång året lämna rappport till de centrala en om förvaltningsmyndighetema lagerhållning och fördelning av de läkemeom del omfattas detta avtal, genomförda kassationer skall redovisas som av särskilt.

Bolaget skall biträda de centrala förvaltningsmyndighetema i deras 7 arbete med beredskapsplanläggning läkemedelsområdet. m.m.

skall enligt närmare överenskommelse mellan bolaget och Bolaget totalförsvaret tillhandahålla läkemedelsinformation, myndigheterna inom statistik och farmacevtisk rådgivning.

Bolaget skall i samråd med de militära myndigheterna utöva farmacevtisk tillsyn och kontroll enligt gällande författningar de för förbandsom sjukvård avseeda läkemedelsförråd, förvaras vid krigsmaktens som utbildningsförband motsv.

SOU 1994: 10 l Bilaga 2 239

10. Mellan bolaget åena sidan samt berörda centrala förvaltningsmyndigheter å den andra skall ett leverantörkundförhållande gälla.

11. Vid leveranser av läkemedel till försvarsmakten skall priset bestämmas enligt de grunder gäller vid motsvarande sjukhusleveranser till den som allmänna hälso- och sjukvården. Försäljning som sker i syfte att omsätta läkemedlen i försvarsmaktens beredskapslager skall ske till marknadsmässiga priser. Ersättning till bolaget för dess tjänster i övri skall utgå enligt överenskommelse mellan bolaget och försvarets sjukvårdsstyrelse.

Apoteksbolagets styrelse

Av staten utsedda ordinarie ledamöter Direktör Bertil Danielsson, ordf.

Statssekreterare Kjell-Åke Henstrand Finansdepartementet

Direktör Sture Lindmark Grossistförbundet Svensk Handel Statssekreterare Göran Rådö Socialdepartementet Verkställande Direktör Monica Sundström Landstingsförbundet Apoteksdirektör Lars Larsson Apoteksbolaget Av staten utsedda suppleanter Departementssekreterare Birgitta Bratthall Socialdepartementet Landshövding Anita Bråkenhielm Av pensionsstiftelsen utsedd ordinarie ledamot Utredningschef Jan Bröms SACO Av pensionsstiftelsen utsedd suppleant Kanslichef Anne-Marie Wohlin Svensk sjuksköterskeförening Av fackförbunden utsedda ordinarie ledamöter Receptarie Britt-Marie Johansson Farmaciförbundet Apotekare Carin Svensson Sveriges Farmacevtförbund Av fackförbunden utsedda suppleanter Apotekstekniker Gunnel B jörkander Farmaciförbundet Apotekare Anna-Christina Hedlund Sveriges Farmacevtförbund

Bilaga 3

Författningar angående läkemedelshantering

LVFS Läkemedelsverkets författningssamling

SOSFS Socialstyrelsens författningssamling

Läkemedelslag 1992:859

Läkemedelsförordning 1992: 1752

Lag 1992:860 kontroll narkotika om av

Förordning 1992:1554 om kontroll narkotika

av

Kungl. Majzts kungörelse läkemedelsförsörjningen

om vid sjukvårds-

inrättningarna 1970:738

Register över den l juli 1994 gällande författningar

som

Läkemedelsverket utfärdat,

m.m.

LVF S I 990

1 Socialstyrelsens och läkemedelsverkets kungörelse

om överförandet

av författningar i SOSFS till Läkemedelsverkets författningssamling

LVFS samt föreskrifter samband härmed

LV:s kungörelse läkemedelsförsörjningen vid sjukvårds-

om

inrättningarna m.m.

LV:s cirkulär angående anmälan

om läkemedelsbiverkningar

10 LV:s allmänna råd till läkare och tandläkare om läkemedels-

försörjningen inom hälso- och sjukvårdsinrättningarna inom

samt tandvård

25 LV:s föreskrifter och allmänna råd klinisk

om läkemedelsprövning

27 LV:s föreskrifter förordnande och utlämnande om av läkemedel från apotek m.m. receptföreskrifter, ändring 191, 291, 192, 992, 8 93, 1393, 894

28 LV:s föreskrifter förtryckta receptblanketter

om

personligt

32 LV:s föreskrifter införsel läkemedel för om av bruk

242 Bilaga 3

33 LV:s föreskrifter och allmänna råd läkemedelshantering vid hem om

för vård eller boende, läkarmottagningar, alkoholpolikliniker och

rådgivningsbyråer med Socialnämnd som huvudman

35 LV:s föreskrifter rätten för tandläkare att förordna vissa receptbeom lagda läkemedel m.m., ändring 391

39 LV:s cirkulär angående medicinsk användning radioaktiva isotoper

av

40 LV:s föreskrifter och allmänna råd beredning och hantering av om

radioaktiva läkemedel sjukhus och apotek

45 LV:s kungörelse tillämpningen narkotikaförordningen om av

läkemedelsverkets narkotikakungörelse

LV:s föreskrifter förteckningar över narkotika, ändring 7190 47 om

cirkulär kontroll vid försäljning injektionssprutor och

48 LV:s om av kanyler

49 LV:s cirkulär åtgärder för att försvåra obehörig åtkomst av

om

injektionssprutor och kanyler

55 LV:s föreskrifter anmälan till produktregister för kosmetiska och

om

hygieniska produkter

64 LV:s föreskrifter om kontroll av preventivmedel

65 Lagen 1961:181 försäljning teknisk sprit och alkoholhaltiga

om av jämte läkemedelsverkets därtill meddelade verkställighetspreparat föreskrifter

67 LV:s kungörelse förskrivning och utlämnande av prisnedsatta

om livsmedel fyllt 16 år, ändring 993 för barn som

68 LV:s föreskrifter arkivhandlingar apotek m.m. om

LVF S 1991

6 LV:s kungörelse upphävande vissa författningar

om av

7 LV:s kungörelse Good clinical trial practice

om 8 LV:s föreskrifter erläggande avgifter för farmacevtiska speciaom av liteter och radiofarmacevtiska specialiteter

9 LV:s föreskrifter tillämpning läkemedelsförordningen vissa om av varor, ändring 1291

Bilaga 3 243

15 LV: s föreskrifter tillämpning läkemedelsförordningen hemo-

om av dialyskoncentrat m.m.

LVF S 1992

4 LV:s föreskrifter förordnande viss farrnacevtisk om av specialitet

6 Sjöfartsverkets föreskrifter upphävande Läkemedelsverkets om av

kungörelse LVFS 1990:9 specialutrustning på fartyg

om som trans-

porterar farligt gods kemiska bekämpningsmedel m.m.

8 LV:s föreskrifter hanteringen beslagtagen narkotika

om av

11 LV:s kungörelse upphävande viss författning

om av

LVF S 1993

2 LV:s föreskrifter förbud och vissa

om begränsningar för ämnen att ingå i kosmetiska eller hygieniska produkter

3 LV:s föreskrifter avgifter för kontrollen kosmetiska

om av och hygie-

niska produkter

4 LV:s föreskrifter utlänmande

om av läkemedelsprover

5 LV:s föreskrifter tillstånd för

om försäljning av icke godkänt läkemedel licensföreskrifter

6 LV:s föreskrifter Övergångsbestämmelser

om för vissa läkemedel

7 LV:s föreskrifter upphävande vissa

om av författningar på läkemedel-

sområdet

10 Läkemedelsverkets kungörelse Läkemedelsstandard för Finland om och Sverige 1994 LS 94

11 LV: föreskrifter upphävande vissa

s om av författningar rörande fabrikssteriliserade engångsartiklar

12 LV:s föreskrifter avgifter för kontrollen om av teknisk sprit och

alkoholhaltiga preparat

l 3 Föreskrifter ändring i Läkemedelsverkets föreskrifter

om LVFS 1993:8

14 LV:s föreskrifter och allmänna råd godkännande om av läkemedel för

försäljning

244 Bilaga 3

15 LV:s föreskrifter märkning kosmetiska och hygieniska produk-

om av ter m.m.

LVF S 1994

1 LV:s föreskrifter ändring i verkets föreskrifter LVFS 1993:2 om om

förbud och begränsningar för vissa ämnen att ingå i kosmetiska och

hygieniska produkter

LV:s föreskrifter och allmänna råd kontroll av kemiska ämnen som om kan användas vid olaglig tillverkning av narkotika

LV:s föreskrifter förskrivningsrätt för distriktssköterskor om

LV:s föreskrifter godkännande fabrikssteriliserade

om av

engångsaniklar

LV: föreskrifter och allmänna råd märkning fabrikssteriliserade s om av

engångsartiklar

föreskrifter och allmänna råd mikrobiologisk renhet hos LV:s om

fabrikssteriliserade engångsartildar

Sjöfartsverkets föreskrifter upphävande av Läkemedelsverkets

om

kungörelse LVFS 1990:16 om skeppsapotek

LV:s allmänna råd för utformning av produktresumé för human-

läkemedel

10 LV:s föreskrifter tillämpning läkemedelslagen 1992:859

om av

vissa homeopatika

LV:s föreskrifter och allmänna råd läkemedelsförpackningar och

11 om märkning av läkemedel

12 LV:s allmänna råd för utfomming av produktresumé för veterinärme-

dicinska läkemedel

LV:s föreskrifter avgifter för kontrollen kosmetiska och hygie-

13 om av

niska produkter

14 LV:s föreskrifter rätten för legitimerade tandhygienister att för-

om skriva vissa läkemedel

Bilaga 3 24-5

Register över vissa författningar som Socialstyrelsen

utfärdat

SOSFS 1977 2 S0S:s kung. om förebyggande behandling av vissa överkänslighetsreaktioner, ändring 8077

SOSFS 1980 100 SoS:s kung. med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom

hälso- och sjukvård

SOSFS 1982 8 SOS:s föreskrifter om markering i journal av intolerans och allvarlig

överkänslighet mot läkemedel m.m.

SOSFS 1

7 S0S:s allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom psykia-

trisk verksamhet SOSFS 1985

16 S0S:s föreskrifter och allmänna råd för tillämpningen stadga

av om enskilda vårdhem m.m., ändring 3491

28 SoS :s föreskrifter och allmänna råd till 1985:562

SOSFS 1986 34 S0S:s föreskrifter och allmänna råd vid användning av natriumklorid

heparinlösn. som trombosprofylax vid bruk av intravasal kateter

SOSFS 1987 27 S0S:s föreskrifter om ansvarfördelning och läkemedelshantering i samband med anestesi

246 Bilaga 3 SOU 1994: l 10

SOSFS 1988 25 SoS:s föreskrifter och allmänna råd om ansvarsfördelning inom den

slutna hälso- och sjukvården vid sondmatning samt vid användning av

intravasal kateter och epiduralkateter 26 SoS:s föreskrifter om ansvarsfördelning och läkemedelshantering

inom allmän intensivvårdsavdelning samt allmänna råd för all inten-

sivvård

SOSFS 1989

l SoS :s föreskrifter om åtgärder för att förhindra förväxling inom hälso-

och sjukvården och för att öka säkerheten vid läkemedelshantering inom den slutna vården 9 SoS:s allmänna råd om mängdbeteckning vid ordination av vissa läkemedel

SOSFS 1990 21 SoS:s allmänna råd om profylax mot difteri och stelkramp

SOSFS 1991

13 SoS:s allmänna råd om medicinska gasanläggningar

34 SoS:s föreskrifter och allmänna råd om fullgörandet av anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen i fråga om allvarliga skador och sjukdomar och risker härför som inträffat i hälso- och sjukvården m.m.

SOSFS 1992 6 SoS:s föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering inom

kommunal hälso- och sjukvård enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen

m.m. 20 SoS:s allmänna råd vaccination bam om av 22 SoS:s föreskrifter och allmänna råd om informationsskyldighet för läkare och tandläkare om generiska läkemedel m.m.

Bilaga

Franchising

Denna bilaga baseras i allt väsentligt en rapport från Curt Axberg,

Effectum Franschising Manangement som utarbetats uppdrag av LFU 92.

Franchising framtida driftform

Franchising föreslås som lämplig driftfonn för en del av den framtida

apoteksverksarnheten. Det finns olika alternativ: Apoteken knoppas från

av Apoteksbolaget genom att ägande och driftansvar överlåts till en apotekare farmacevt, som driver rörelsen i egen regi underi övrigt oförändrade former,

enligt ett affarskoncept som ägs och kontrolleras av Apoteksbolaget och som

i stort bygger på nuvarande detaljhandelsverksamhet. Apoteksbolagets roll

i ett sådant samarbete är att samordna verksamheten, utveckla affars-

konceptet, säkra kvalitén och ge resursförstärkning och service de områden apoteken efterfrågar. Privatisering av den lokala driftenheten men bibehållen koppling till Apoteksbolaget motiveras av följande skäl:

På ett effektivt sätt kan de stordriftsfördelar och byggts - system som upp

under åren tillvaratas. Apoteksbolagets kunskaper inom sortiments-

t ex

val, exponering, marknadsföring, utbildning och information bör ytter-

ligare kunna utvecklas och därmed komma apoteken tillgodo.

Verksamheten tillförs en bredare företagarkultur och fördelar av att den

lokala verksamheten drivs i mindre företagsenheter med eget ägaransvar.

Minskad centralisering och enklare beslutsfattande med delegerat ansvar

-

i lokala frågor av drifts- och kundservicekaraktär.

Utnyttja kombinationen av små- och stordriftsfördelar. -

Franchising bedöms vara den enda verksamhetsform som gör det möjligt att

nå dessa mål. Vilka apotek skall drivas som franchiseenheter avgörs i som

förhandlingar mellan de apotekschefer som erbjuds denna möjlighet och Apoteksbolaget. Det är alltså ett frivilligt val från bägge parter just denna

balans mellan två självständiga parter är grunderna i franchiseidén. en av

Alternativet att kvarstå som filial i bolaget skall finnas för den som så önskar.

Hur detta fungerar i praktiken illustreras i avsnittet Pressbyrån en svensk

-

franchisekedj a.

248 Bilaga 4

Om detalj handelsmonopolet avskaffas kan även nya franchisekedj or successivt byggas upp inom eller utanför Apoteksbolaget. I sådana fall fordras nya affárskoncept och expertis inom lokalisering, finansiering, etc. Sådana nya koncept kan tänkas ha ett mer dagligvaruinriktat sortiment av det slag som är vanligt i t.ex. Danmark, Tyskland, England och USA.

Vad franchising är och hur det fungerar

Franchising innebär i korthet att någon som har ett framgångsrikt affärskoncept för marknadsföring av varor och tjänster erbjuder andra att få tillämpa detta för egen affärsverksamhet. Tekniken kan tillämpas inom praktiskt taget varje område av vårt näringsliv, där försäljning av varor, tjänster eller service förekommer. Franchising i kommersiell bemärkelse startade ursprungligen i USA år 1863 av Singer Sewing Machine Company. Dämäst kom bilföretagen och i bensinhandeln på 1910-ta1et. Coca Cola m.fl. dryckesfabrikanter kom strax efter. Efter andra världskriget fick franchising sitt verkliga genombrott. Från 1950-talet kom franchisin g att allmänt betraktas som en framgångsrik metod att driva företag. Liksom leasing och factoring är franchising ett intemationellt begrepp. Franchiseutredningen 1987: 15 föreslog ordet säljrätt för svenskt språkbruk. Även franchising på allvar kom hit amerikansk företeelse om som en sent 1960-tal hade flera svenska företag redan utvecklat liknande teknik på egen hand, utan att kalla det för franchising. Anticimex, Husqvarna och Svenska Turistföreningen hade sedan 1930-talet använt metoder som ansågs typiska för franchising. I Sverige dominerar fortfarande de rent svenska koncepten. Störst i antal enheter är Pressbyrån med 220 enheter som drivs genom franchising och lika många filialer. Till de mest kända hör också Hemglass, Polarn Pyret och McDonalds. Franchising innebär ett heltäckande konceptsarnarbete som omfattar samtliga delar av affärsverksamheten och inkluderar utbildning, driftmanualer och löpande stödverksamhet under hela avtalstiden. För att vara franchising bör en verksamhet vara uppbyggd enligt följande huvudprinciper: samarbete basis av ett gemensamt affárskoncept konceptet ägs och kontrolleras av franchisegivaren samarbetet sker mellan ägarmässigt självständiga parter rättigheter och skyldigheter är klart angivna -

SOU 1994: 110 Bilaga 4 249

avser såväl varortjänster som immateriella tillgångar

innebär överföring av know how kedjan har ett standardiserat och gemensamt sortiment gemensam identitet utåt franchisegivaren ger stöd under hela avtalstiden -

franchisetagaren gör en egen kapitalinvestering

-

franchisegivaren tar på ett eller annat sätt betalt

regleras med kontrakt -

Franchising skiljer sig klart både från ñlialkedjor och frivilligkedjor eller

konsumentkooperationen trots att det utåt inte finns någon större skillnad i

den bild konsumenten möter. En filial ägs av huvudföretaget. I en frivilligkedja äger butikerna centralen. I franchising förekommer inget ägande i

någondera riktningen.

Lagar och etiska regler

Franchising är framför allt ett företagsekonomiskt begrepp. Någon strikt och allmängiltig juridisk definition finns inte, inte heller någon speciell franchise-

lag. Det innebär intet sätt att franchising är oreglerat i svensk lag. Det affársförhållande bedrivs inom franchising faller inom flera lagar, av

som vilka flertalet är allmänna och gäller företagande i stort medan andra är

specifika och därför kan få större påverkan ett franchiseförhållande. Hit

hör bl a konkurrenslagen och avtalslagen. Dessutom finns etiska regler som upprättats av franchiseföretagen själva. Sedan 1989 finns i EG:s konkurrenslagstiftning ett gruppundantag för franchiseavtal. Sedan 1 juli 1993 finns motsvarande bestämmelser även i den

svenska konkurrenslagen.

Bestämmelsen bygger att franchiseavtal i allmänhet har en positiv inverkan konkurrensen. De förbättrar varudistributionen, eftersom de gör

det möjligt för franchisegivaren att med begränsade investeringar etablera ett enhetligt distributionsnät och kan underlätta för nya företag att komma in marknaden med ökad mellanmärkeskonkurrens som följd. De gör det också möjligt för fristående köpmän att etablera försäljningsställen snabbare och med större utsikter till framgång än om de hade varit hänvisade till att göra det utan franchisegivarens hjälp. Slutligen, men inte minst viktigt, kan

franchiseavtal konsumenter och andra slutanvändare en skälig andel av de ge

fördelar som uppstår, eftersom de kombinerar fördelen av ett enhetligt

250 Bilaga 4

distributionsnät med att det finns köpmän har ett personligt intresse som av att deras rörelse drivs effektivt. Småföretagande och entreprenörskap betraktas allmänt som värdefulla inslag i näringslivet. Dessa egenskaper anses vara utmärkande för franchising. För att falla under gruppundantaget skall företaget utöva franchising enligt följande definition:

franchise: en uppsättning rättigheter åtnjuter industriellt rättsskydd - som eller immateriella rättigheter avseende varumärken, firmabeteclcningar, butiksskyltar, bruksmönster, mönster, upphovsrätter, know-how eller patent, som utnyttjas vid återförsäljning eller tillhandahållande av varor av tjänster till slutanvändare,

franchiseavtal: ett avtal enligt vilket ett företag, franchisegivaren, till det andra företaget, franchisetagaren, mot direkt eller indirekt ekonomiskt vederlag upplåter rätten att utnyttja en franchise för att marknadsföra angivna slag av varor ocheller tjänster; det omfattar åtminstone följ ande skyldigheter: i skyldigheten att använda ett gemensamt namn eller en gemensam butiks- skylt och en enhetlig utstyrsel de i avtalet angivna lokalerna och eller av transportmedlen skyldigheten för franchisegivaren att meddela know-how till franchise- tagaren skyldigheten för franchisegivaren att kontinuerligt under avtalstiden lämna kommersiellt eller tekniskt bistånd till franchisetagaren.

De flesta större franchisesystemen tillhör Svenska Franchisenumera föreningen, som är en intresseorganisation för franchiseföretag och företräder svensk franchising gentemot samhälle och näringsliv och utgör remissorgan i frågor angående franchising. Systemen representeras i föreningen av franchisegivaren och en företrädare för franchisetagarna. Föreningen utgör ett viktigt forum för erfarenhetsutbyte och kompetensutveckling inom franchising och verkar aktivt för kvalitetskontroll av franchisesystemen frivillig basis. Sedan 1978 har föreningen en uppsättning Etiska regler medlemsföretagen följer. Dessutom finns Etisk som en nämnd med uppgift att ta sig an eventuella avarter och problem inom franchising. Ordförande i nämnden är ett justitieråd. Frankrike är det land i Europa som har flest franchisesystem och det enda som har en särskild franchiselag. Den franska lagen tar fasta den blivande franchisetagarens rätt att vid beslutstillfället ha tillgång till relevant infonnation om företaget, affärskonceptet, marknaden etc och rådrum innan beslutet tas. Motsvarande disclosure- lagstiftning finns i ett flertal delstater USA. Trenden är att det ställs allt större krav franchisegivaren att öppen om vara

SOU 1994: l 10 Bilaga 4 251

och tillhandahålla ett korrekt beslutsunderlag. Svenska Franchiseförenin gen arbetar för att i Sverige åstadkomma utveckling frivillig väg. samma Tabell 1 Fakta kring franchising i Sverige Antal franchisesystem i Sverige 200

Franchisesystemens omsättning Mkr 46.000

i givarens verksamhetvarav hos tagarna 13.000 33.000 varav

Källa: Eftectum 1993

Vid kartläggning utfördes 1993 konsultföretaget Effectum Franen som av chise Management redovisades över 200 franchisesystem. Den samlade omsättningen är betydande tabell l.

F ranchising vanligare än man tror

Flertalet franchiseföretag är typiska småföretag. Men en utveckling tid är att många storföretag har börjat med franchising i en del av senare verksamheten. Sådana exempel är WASA, Posten, Konsum Stockholm, Esselte, OK och Electrolux. Franchising är på väg att etableras i alla typer av företag, stora som små, privata, statliga och konsumentkooperativa och i praktiskt taget alla branscher. Franchising är vanligare än man tror. En pågående uppdatering av materialet visar en fortsatt ökad omfattning franchising i Sverige. Även internationellt perspektiv ligger Sverige av i ett långt framme och de franchisetätaste länderna i Europa i förhållande är ett av till folkmängden.

F ranchisegivarens uppgift

Franchisegivaren är skyldig att sina franchisetagare någon form av ge instruktioner för hur verksamheten skall bedrivas och rörelsen skötas ekonomiskt och administrativt. Detta sker oftast i form en eller flera handböcker av samt genom starthjälp och utbildning. Många franchisegivare bistår vid val lokal och inredning och hjälp att av komma igång som egen företagare med bolagsbildning och uppläggning av budget, bokföring och administrativa rutiner. Ofta har franchisegivaren ett färdigt startpaket att erbjuda, där allt detta ingår.

252 Bilaga 4 SOU 1994: 10 l

Andra funktioner som ingår i franchisegivarens åtagande är samordning

av

sortiment och inköp liksom aktivitetsplanering och framtagning reklam-

av material för individuellt bruk.

Att överföra ett komplett affárskoncept till den inte haft ett eget

som

företag tidigare kräver en gedigen utbildningsinsats inom såväl egetföretagande som driften det aktuella affarskonceptet. Eftersom affarskonceptet

av

ägs av franchisegivaren och lånas ut till driver verksamheten

tagama som i kedjeform ligger det såväl i givarens tagarnas intresse den som att

överenskomna kvalitetsnivån inte underskrids någon. Det är franchise-

av

givarens uppgift att sörja för att tillfredsställande kvalitetssäkring är

en

inbyggd i systemet. Därmed såväl teknisk och kommersiell

avses som ekonomisk kvalitet. Resultatet används inom kedjan ett viktigt underlag som

för planering utbildning, rutinförändringar och metodutveckling m.fl.

av

åtgärder som syftar till förbättring av verksamheten.

Ett mycket stort antal företagare har franchising fått sitt

genom företagarkörkort. Att de vanligtvis är bra rustade för sin uppgift vittnar statistik från Svenska Franchiseförenin visar, att konkursema bland gen som

föreningens medlemmar ligger under 5 procent. Siffran kan jämföras med att rnisslyckandefrekvensen för dem startar eget totalt i samhället ligger på

som cirka 50 procent.

F ranchisetagarens ansvarsområde

Franchiseavtalet ger franchisetagaren rättighet och skyldighet att aktivt bearbeta marknaden inom ett bestämt geografiskt område tillämp-

genom

ning av affärsmetoder, sortiment, administrativa rutiner, varumärke, profil etc. som affárskonceptet innebär, med stöd och service från franchise-

givaren. Rättigheten är i allmänhet tidsbegränsad till 3-5 år, med därefter rätt att

förlänga avtalet i ytterligare avtalsperioder. Under den tid avtalet är

anser

franchisegivaren normalt förhindrad att själv aktivt verksam inom

vara

området eller någon rätt därtill. Denna restriktion gäller under

ge annan

förutsättning att franchisetagaren uppfyller viss överenskommen sälj volym

eller omsättning.

Eftersom verksamheten drivs i ett bolag ägs franchisetagaren

som av själv disponerar denne helt och hållet över den uppkomna vinsten, eller

förlusten. Ersättningen för de tjänster franchisegivaren tillhandahåller beta-

las genom serviceavgift, normalt är baserad omsättningen. en som

Avgiften varierar starkt mellan olika branscher och företag och är beroende av omfattningen den service franchisegivaren erbjuder. Avgiftens skall

ge

franchisegivaren kostnadstäckning och berättigad vinst royalty. I de fall franchisegivaren också är leverantör kan serviceavgiften helt eller delvis inkalkyleras i varans pris.

Bilaga 4 253

Effectums hälsokontroll, en enkätundersökning av 200 franchisetagare från 33 franchisesystem utförd i juni 1993, visade att 8 av 10 var nöjda med franchisegivarens sätt att sköta sina åtaganden. De som var missnöjda ansåg i allmänhet att servicen inte motsvarade avgifterna.

Nackdelar med franchising

En nackdel med franchising kan att det är svårt att konsument vara som identifiera vilka företag som är franchisetagare, vilka som är filialer och vilka som samverkar på andra grunder. Det leder ibland till att ansvarsfrågan blir oklar. Till vem ska den missnöjde kunden eller leverantören vända sig Många uppfattar franchisekedjoma som ñlialkedjor och vänder sig automatiskt till huvudkontoret med sina klagomål, även i de fall där det lokala företaget bär ansvaret. Detta gäller även frivilligkedjoma. Den registreringsoch upplysningsplikt om ägarförhållanden i franchiseföretag som finns i USA saknar motsvarighet hos oss. Även kritik franchising framförts från fackföreningshåll har sin mot som utgångspunkt i att det är juridiskt åtskilda bolag som samarbetar. Här gäller det istället svårigheten för de anställde hos franchisetagaren att påverka villkoren från givaren, som är ett annat företag. Med tiden har det ändå visat sig att fördelarna med franchising överstiger nackdelarna. I EG-lagstiftningen liksom i den svenska konlcurrenslagen framhålls, att franchising ären samverkanforrn som ur konkurnenbefrämjande aspekter bör främjas. Hos franchiseföretagen själva såväl som hos de specialiserade konsultföretagen har värdefull erfarenhet samlats om hur franchising ska tillämpas med utgångspunkt från våra nationella förutsättningar.

Pressbyrån en svensk franchisekedja

- Pressbyrån startade sin kioskverksamhet vid sekelskiftet och ansvarade då även för distribution av svenska tidningar och tidskrifter till detaljhandeln. 1976 upphörde den distributiva verksamheten och Pressbyrån blev ett renodlat detaljhandelsföretag med egna kiosker och butiker. 1985 påbörjade man en successiv övergång till franchising för en del av kedjan. Sedan 1991 ägs Pressbyrån av Axel Johnson-koncemen. Pressbyrån är representativt för svensk franchising i den meningen att flertalet större franchisekedjor innehåller såväl filialer som franchiseenheter, som ofta tillkommit genom konvertering av tidigare filialer. Pressbyråema består idag av cirka 420 enheter varav 220 filialer och cirka 200 franchiseenheter, där driftansvaret överlåtits enskilda ägare som

254 Bilaga 4 SOU 1994: 10 l

driver verksamheten som egna företagare enligt ett franchisekoncept som utvecklats och ägs av Pressbyrån. Som konsumenter märker ingen skillnad. Sortimentet och marknadsföringen, profilen, kvalitetskrav, garantier och köpvillkor för alla är samma Pressbyråer Sveriges minsta varuhus oavsett om den står bakom - - som disken är anställd av Pressbyrån eller är egen företagare. Den dagliga service som utgår från centralen till franchisetagama och ñlialema är densamma. Därtill kommer specialfunktioner för de olika verksamhetsgrenarna, t.ex. en personalavdelning för anställda i centralen och ñlialema och en franchiseavdelning för frågor gällande som ansvarar franchisetagama. Den ersättning som franchisetagama betalar till Pressbyrån är serviceen

avgift i procent omsättningen samt hyra för lokalen och inventariema som

ägs av Pressbyrån. Filialerna betalar ingen särskild avgift eftersom verksamheten ingår Pressbyråkoncemens totala resultat- och balansräkning varje franchisetagama redovisar i eget bokslut den vinst eller förlust som uppstår i företaget. De fördelar som Pressbyrån anser sig ha vunnit franchising är genom främst att man därigenom i sin verksamhet fått företagare en grupp som driver sina Pressbyråföretag med det personliga engagemang som är kännetecknande för egetföretagande, vilket i sin tur givit positiva effekter även för den övriga organisationen, samt kostnadsbesparingar genom en mindre centralorganisation. Stordriftsfördelamai inköp, marknadsföring och administrativ teknik har man lyckats bibehålla trots förändring av ägarstrukturen. För att säkerställa franchisetagamas inflytande centrala beslut inom väsentliga områden har speciella representantskap tillskapats. För många

anställda har förändringen inneburit att de fått möjlighet att driva och äga sin

egen Pressbyrå, vilket i vissa fall även medfört att tidigare nedläggningshotade enheter kunnat bibehållas och arbetstillfällen därmed säkrats.

Afärskonceptets lämplighet och utformning för apotek

Bland landets 850 apotek finns såväl specialiserade sjukhusapotek stora som apotek i centrumområden och små enheter i utpräglad glesbygd. Förutsättningarna och inriktningen kan vara mycket skiftande. Hur stor andel av apoteken som kan vara aktuella för franchising med utgångspunkt från ett gemensamt affärskoncept inom nuvarande Apoteksbolaget är inte utrett. Hur många som slutligen kommer att beröras beror hur det gemensamma affärskonceptet utformas och vilka krav på marknadsunderlag och resursbehov detta medför samt hur många som väljer att driva sitt apotek som franchiseföretag istället för som anställd i Apoteksbolaget.

SOU 1994: 10 l Bilaga 4 255

En viktig uppgift är därför att renodla affärsidén och ta fram de unika

fördelarna i den nuvarande verksamheten med utgångspunkt från vad

framtida apotekskunder vill ha. Man bör också utgå ifrån att del av de administrativa rutiner som nu

en tillämpas är framtagna för filialverksamhet och därför sannolikt mindre

lämpade för små företagsenheter och rutiner anpassade för smådrift

att nya delvis måste tillföras det valda affärskonceptet. Det är också angeläget att den arbetsfördelning som skall gälla mellan Apoteksbolaget och franchisetagama liksom samarbetsmetoder, rättigheter

och skyldigheter utformas från objektiva utgångspunkter som ger såväl

kedjan totalt de enskilda enheterna så stor effektivitet och konkurrenssom

kraft som möjligt. Eftersom det i detta fall blir fråga om en konvertering av verksamhet som

ägs staten till enskilt ägande är det angeläget att också den anställda av personalens situation i det nya sammanhanget klarläggs och rättigheter till

insyn och påverkan garanteras. På flera andra håll, bl.a. i Storbritannien och USA, drivs apoteksrörelser franchising sedan länge. Hur en övergång från filialer till franchising

som inom apoteksverksamheten i Sverige skall ske, bör utredas i en arbetsgrupp som består av

representant för Apoteksbolagets affärsledning

-

representant för apotekchefer och apotekspersonal

-

utomstående specialist franchising och utveckling av franchiseprojekt

-

Arbetsgruppens uppgift är att komma med konkreta förslag och anvisa metoder, lösningar och tillvägagångssätt.

Arbetsgruppens uppgifter

Arbetsgruppen bör tillträda sin uppgift snarast och arbeta med målsättningen

att konverteringen från filialer till franchising skall genomföras då nuva-

rande avtal mellan staten och Apoteksbolaget går ut den 31 december 1995. De frågor arbetsgruppen har att utreda och ta ställning till är bland

som annat:

hur ett franchisekoncept för apoteksverksamhet av detaljhandelskaraktär

skall se ut beträffande affärsidé, driftenhet, sortiment, marknadsföring, ekonomi, administrativa rutiner, resursbehov etc.

fördelningen av funktioner mellan Apoteksbolaget som franchisegivare

-

och apoteken som franchisetagare samt arbetsuppgifter, metoder och

rutiner som följer därav

256 Bilaga 4

vad franchiseavtalet bör omfatta bl beträffande infonnationssystemet,

a

egen redovisning av ekonomi och rapportering till RFV, lagerhanteringssystemet, arbetsmetoder, sortiment och marknadsföring samt utbildning, rätt till överlåtelse, avtalstid, förlängning

m.m.

franchisetagamas behov av anvisningar för driften handbok samt

service och specialistfunktioner för t.ex. etablering, utbildning, start-

hjälp, redovisnings- och rapportrutiner, information och kvalitetssäkring

angivande av rättigheter och skyldigheter för parterna följer därav

som och hur detta regleras i avtal

beräknat marknadsunderlagför att lönsamhet samt övriga kriterier som

bör ingå i kravspeciñkationen för franchiseenhet

en hur stor del av nuvarande 850 apotek kan tänkas beröras som intresset hos nuvarande apotekschefer att överta driften av ett apotek med

frivillighet som utgångspunkt

regler för värdering och rutiner för överlåtelse av den lokala apoteks-

rörelsen marknad, kunder, substans, lokal, personal, etc

eventuell entréavgift till franchisesystemet vid nu aktuella övertagandet

respektive vid senare avtalstillfällen då enheter blir aktuella för nya franchiseavtal

avgiftsystem service- och marknadsföringsavgift, nivåer, beräknings-

underlag och uttagssystem

informationsbehov och -material för blivande franchisetagare, anställda, kreditgivare och övriga intressenter

behov av utbildning i egenföretagande

Apotekaren som franchisetagare

Många drömmer om att en gång bli sin För den inte har

egen. som en egen unik affärsidé att utveckla återstår möjligheten att köpa in sig i någon annans,

dvs att bli franchisetagare. Franchisetagarens ställning i ett franchiseförhållande är att

franchisetagaren är egen företagare

-

verksamheten ligger i ett aktiebolag där franchisetagaren är huvudägare

eller äger helt och hållet

Bilaga 4 257

franchisetagaren har personalansvar för dem som är anställda i bolaget

bolaget är part i ett avtalsreglerat förhållande med en annan part, franchise- givaren franchisetagaren och givaren är förenade i ett ömsesidigt beroende till ett gemensamt affárskoncept.

För båda parterna är det vitalt att tagaren går in i samarbetet med de rätta förutsättningarna. Urvalskriteriema är naturligtvis olika för olika koncept

vissa egenskaper kan ändå urskilja som generella för en franchisemen man

tagare nämligen:

intresse för affärsverksamhet -

uthållig, disciplinerad, målmedveten

samarbetsvillig beredd att göra en helhjärtad arbetsinsats -

Detta bör för Apoteksbolagets del knytas till kompetenskrav inom det farmacevtiska området. i

Fördelar och nackdelar för den som erbjuds apoteksrörelse franchisebasis i stället för att starta eget egen hand kan sammanfattas följande

sätt: Tillgång till ett färdigt och komplett ajfärskoncept - Affärskonceptets alla detaljer är redan på plats. Sortiment, marknadsfö-

ring, administrativa rutiner, resursbehov, enhetens utfomming och ett färdigt och inarbetat varumärke ingår i konceptet.

Kommer snabbt igång som egen företagare

- Eftersom allt redan finns plats kan franchisetagaren redan från början inrikta sitt arbete att driva företaget lönsamt. Mindre risktagande att konceptet redan är testat andra - genom av

Franchising är ett styrkebälte för såväl tagare som givare men ingen garanti för någondera parten. Men risken är mindre, eftersom verksam-

heten redan är i praktisk drift sedan länge. Utbildning ingår i paketet -

Franchisetagaren introduceras och utbildas för din roll som företagare av franchisegivaren, som har ett eget intresse av att det går bra för tagaren.

258 Bilaga 4

Ett uppbyggt socialt och kommersiellt nätverk - Talesättet att ensam är stark stämmer illa i kommersiella sammanhang. Ingen orkar i längden med att vara utelämnad helt sig själv. En del bygger med åren upp ett lokalt nätverk kontakter med genom

företagarföreningen, leverantörerna, revisorn och advokaten. Som franchisetagare får redan från start tillgång till ett uppbyggt nätverk i

man en gemenskap där alla har samma mål.

Löpande stöd från franchisegivare och kollegor - en Andra jobbar med samma sak, med glädjeämnen och problem. samma

Kör det ihop sig finns alltid någon att fråga till råds. Franchisetagaren har kontinuerlig tillgång till marknadsföringsstöd, kunskapsfönnedling, fortbildning, rådgivning, erfarenhetsutbyte från andra kan jobbet.

m.m. som

Stordrtftfördelar fast man är liten

-

Det ligger betydande stordriftsfördelar inom bland annat marknadsföring och inköp i flera. Stordriftsfördelarna kommer alla till del.

att vara

Koncentration på att sälja -

Eftersom franchisegivaren tar ansvaret för utveckling och support avlastas tagaren många sätt och kan koncentrera sig sina huvuduppgifter

som affärsman: att ta hand kunderna. om

De nackdelar som framhålls är främst:

Man får ge avkall på friheten

- Man måste hålla sig inom ramen för systemet, dess sortiment, kvalitets-

föreskrifter, de överenskomna riktlinjerna och reglerna för driften och marknadsföringen. Samtidigt som de fungerar som en ledstång att hålla sig till och ta stöd mot, utgör de begränsningar för handlingsfriheten.

Egenföretagaren som arbetar helt hand har varken eller egen ramar

ledstång att hålla sig till. Men få kan och vill arbeta så i längden.

Samverkan med andra är oftast både nödvändigt och önskvärt - men

medför alltid något sätt begränsar den friheten.

att man egna

Mindre utrymme för kreativitet - egen Till skillnad från den som startar eget hand och därmed har stort egen svängrum för egna idéer och impulser, får franchisetagaren acceptera att

de flesta rutinerna redan finns på plats. Självklart

finns det alltid utrymme

och acceptans för förslag till förbättringar, det mesta är onekligen

men givet från början. Den som har stort behov av att experimentera egen

hand ska inte fundera att bli franchisetagare.

Bilaga 4 259

Som kedjemedlem är man beroende av andra -

Om franchisegivaren eller någon tagarkollegoma skulle missköta sig,

av

få dåligt rykte, fatta felaktiga beslut etc blir övriga också lidande utan att

kunna göra mycket det. Här gäller förutsättningar som för en samma filialkedja, frifackkedja eller annan samverkan. Man får betala för den service man får -

Affärskonceptet, säljstödet, servicen och allt det andra kostar också.

Franchisetagaren måste acceptera att betala franchisegivaren en avgift för rätten att använda konceptet och för den service som erbjuds.

Detta är de generella fördelarna och nackdelarna. Beroende person och

vilka förutsättningar som gälleri det enskilda fallet, kan det finnas annat som

också är positivt eller negativt med franchising. Den som står inför valet att

bli franchisetagare måste göra sin egen värdering.

Attityden till franchising

En enkätundersökning konsultföretaget Effectum genomförde våren

som 1993 med cirka 200 franchisetagare i ett 30-tal kedjor visar bl a följande resultat:

Tabell 2 Attityder hos franchisetagaren

positiva negativa osäkra Förhållandet franchisegivaren 80% 18% 2% Får det stöd de förväntat sig 70% 30% 0% Förhållandet anställda 83% 8% 9% Källa Effectum

På frågan de i valsituation åter skulle in i ett franchiseförhållande

om en

tog 8 10 ställning för franchising. Resultatet visar att de som valt

av franchising till helt övervägande delen är positiva till valet.

Bilaga 5

Militär läkemedelsförsörjning

Historik

Den 18 juni 1971 bemyndigade Kungl Maj styrelsen förApoteksbolaget att

i samråd med Socialstyrelsen, ÖB, Försvarets sjukvårdsstyrelsel, militär-

apoteket och andra berörda myndigheter, utreda och lägga fram förslag om

lämpliga former för samordning civil och militär läkemedelsförsörjning. av skulle därvid särskilt beakta behovet effektiv total Utredningen av en läkemedelsomrâdet. Utredningen antog namnet kommittén för beredskap samordning civil och militär läkemedelsförsörjning. av I ÖB:s remissyttrande angavs att:

ÖB godtar utredningens målsättning och principerna för hur ansvaret för skall fördelas och organisationen i stort skall läkemedelsförsörjningen utformas. Från totalförsvarets och inte minst krigsmaktens synpunkt utgör enligt ÖB:s mening god grund för förbättring av nuvarande

utredningen en

till vissa delar bristfällig organisation och beredskap trots militärapotekets

-

insatser vad läkemedelsförsörjning i krig och förberedelser

goda avser -

härför i fred.

ÖB det vidare i likhet med kommittén viktigt att de militära

anser

myndigheternas för sjukvården inom krigsmakten behålls. Militär-

ansvar enligt ÖB inte bör läggas

apoteket har vissa myndighetsfunktioner som något civilt Dit hör utarbetande av riktlinjer för krigsproduktions-

organ.

planläggningen, fastställande läkemedelssortiment, krigsförvaltnings-

av

beredskapsförråd vilka uppgifter bör åvila planer, inspektioner av m.m., försvarets sjukvårdsstyrelse.

förslag resulterade i två stycken propositioner, inom Social- Kommitténs en

område och inom Försvarsdepartementets. Enligt departementets en

propositionema skulle rnilitärapoteket upphöra i och med utgången av år

1973. För överta ansvaret för den militära läkemedelsförsörjningen skulle

att

två enheter inrättas, i Apoteksbolaget, direkt underställd verkställande

en

direktören, och inom försvarets sjukvårdsstyrelse.

en

Inom de centrala försvarsmyndigheterna finns farmacevtisk expertis sjukvårdsstyrelse. Detta påverkar arbetsinnehållet

endast inom Försvarets

orsakerna till ansåg att försvaret borde tillföras och

och var en av att man

behålla farmacevtisk sakkunskap. Inom de regionala staberna finns deltids-

anställda apotekare, vilks arbetstid utökats efter förslag CML-utredav

1 Försvarets sjukvårdsstyrelse upphör 1 juli 1994. Styrelsens uppgifter övertas försvarsmaktens högkvarter och Försvarsmaktens sjukvårdscentrum. av

262 Bilaga 5 SOU 1994: 10 l

ningen. Arbetstiden dessa staber utgör idag i genomsnitt tio timmar per

vecka. På Gotland finns stabsapotekartjänst med timmars

en tre tjänstgö-

ringsskyldighet.

Läkemedelsurval

Läkemedelsurvalet för försvarsmaktens

räkning görs av Försvarets sjukvårdsstyrelse och avser krigsutrustning, daglig sjukvård FN-batalj

sam onemas

läkemedelsutrustning. Urvalet av läkemedel görs med hjälp läkemedels-

av en kommitté med representanter för både civil och militär sjukvård. Därmed garanteras att både medicinska synpunkter och

försvarsmaktssynpunkter,

som exempelvis miljökännedom, blir tillgodosedda. Urvalet för krigs-

sjukvården bygger i första hand de medicinska

målsättningar har

som

fastställts för olika nivåerna inom försvarssjukvården.

Arbetet med krigsutrustningen dokumenteras i handboken Försvarets läkemedel, som revi-

deras vartannat år. Läkemedel för daglig sjukvård för förbandssjukhusen motsv. upptas särskild beställningsblankett,

en med tillhörande hand-

bok. Apoteksbolaget sammanställer statistik försvarets

över läkemedels-

förbrukning.

Krigsplanläggnlng

Inom läkemedelsornrådet sker total samordning en av resurserna för den civila och militära sektorn. Arbetet bedrivs i nära samarbete med Social-

styrelsen, Läkemedelsverket och Överstyrelsen för ekonomiskt

försvar. Ett viktigt arbetsområde är att ta fram för

normer behovsberäkningar för

läkemedel. Arbetet syftar också till få fram

att en förteckning över de läkemedel som är oundgängliga vid behandling krigsskadade.

av

För planläggningen krigsproduktionen läkemedel

av av ansvarar

Läkemedelsverket och Överstyrelsens för ekonomiskt försvar.

Apoteksbolaget

Enligt det avtal finns mellan och

som staten Apoteksbolaget se bilaga 2

skall bolaget svara för bl.a. inköp, förrådshållning, omsättning

och annan

erforderlig lagerhantering färdiga beredskapsläkemedel för berörda

av m.m.

centrala förvaltningsmyndigheters räkning.

Försvarsmaktens utrustningsläkemedel förvaras i läkemedelscentraler,

som sedan den 1januari 1994 administreras avApoteksbolagetAB. Försvars-

makten äger de läkemedel lagerhålls. Försvarsgrenschefema som ställer vid

Bilaga 5 263 SOU 1994: l 10

medel till förfogande för inköp läkemedel. Försvarets sjuk-

behov av nya

vårdsstyrelse administrerar inköpen och uppdrar Apoteksbolaget att göra inköpen. Apoteksbolaget håller lagerstatus för samtliga läkemedel som läkemedelscentralema och redovisar denna gång år till

lagerhålls i en per

Apoteksbolaget betalar personal, trakta- Försvarets sjukvårdsstyrelse. resor, för den personal arbetar med försvarsmaktens läkemedel,

menten osv. som

med medel ställs till förfogande av Försvarets sjukvårdsstyrelse.

som

Ett s.k. kostnadsavtal finns upprättat mellan försvarets sjukvårdsstyrelse och ÖB sade bl.a. i sitt remissyttrande över CML-utredapoteksbolaget. förutsatte någon kostnadsökning inte skulle behöva ske för

ningen, att han att försvarsmaktens räkning. Genom särskild klausul som förhindrar en en

nettoprisökningen försvarsmaktens kostnader så har detta tillgodosetts.

av

Även de läkemedel förvaras i de regionala sjukvårdsförråden,

som

omsätts och övervakas av Apoteksbolaget.

Inspektioner

avtalet med Apoteksbolaget skall Apoteksbolaget svara för de författ-

Enligt

ningsenliga inspektionema förbanden, under medverkan av Försvarets

av

sjukvårdsstyrelse. Området är tyvärr inte prioriterat, eftersom Försvarets sjukvårdsstyrelse

tidsskäl inte hinner med detta. I stor utsträckning har medverkan istället av stabsapotekama vid de regionala stabema. Samarbete har dessutom skett av med Läkemedelsverkets läkemedelsinspektörer, vid besök etablerats som industri, importörer kan besiktiga försvarsmaktens centrala lager. osv.

Byggfrågor

farmacevtiska enheten inspekterar försvarsmaktens förråds- Apoteksbolagets lokaler för beredskapsläkemedel. Ett samarbete har även här utvecklats med

Läkemedelsverkets läkemedelsinspektörer och ÖB:s kontrollgrupp.

inte uppfyller ställda krav föreslås ombyggnad av loka-

Om lokalerna

eller nybyggnation. Enheten gör skisser till ritningar och följer konti-

lema

nuerligt projektering m.m.

264 Bilaga 5 SOU 1994: 10 l

Slutsatser

Från Försvarsmaktens synpunkt harApoteksbo1aget fullgjort sina

åtaganden ett utmärkt och rationellt sätt, varför det inte finns någon omedelbar anledning att ändra bolagets uppgifter. Man gör dock fortlöpande effektivitetsjämförelser

mellan nuvarande system och andra alternativ, t.ex. att Försvarsmakten återtar driften av läkemedelscentralema och omsättningen de

av beredskapslagrade läkemedel eller att avtal träffas med andra operatörer på läkemedelsmarknaden

än

Apoteksbolaget.

Statens

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Ändrad ansvarsfördelning for denstatliga 35. Vår andes stämma och andras. - . Kulturpolitik och internationalisering.Ku. statistiken. Fi. F Kommunerna, Landstingen och Europa 36. Miljö och fysisk planering.M.

C. 37. Sexualupplysning och reproduktivhälsa under + Bilagedel. Mäns föreställningar kvinnor och Chefskap.S. 1900-talet i Sverige.UD. om . Kvinnor, bam ocharbete i Sverige 1850-1993.UD. vapenlagen och EG. Ju. 38. . blivit äldre.Om solidaritet Kriminalvård och psykiatri. Ju. 39. Gamla är ungasom . mellan generationerna. Europeiska äldreåret 1993. Sverige och Europa. En samhällsekonomisk . Långsiktig strålskyddsforskning.M. konsekvensanalys. Fi. 40.

EU, EES och miljön. M. 41. Ledighetslagstiftningen en översyn. A. - . och trossamñmden. C. Historiskt vägval Följdema för Sverigei utrikes- 42. Staten . och säkerhetspolitiskt hänseende att bli, 43. Uppskattad sysselsättning om skattemas betydelse av respektive inte bli medlem i Europeiska unionen. UD. för den privata tjänstesektom. Fi.

Förnyelse och kontinuitet- konst och kultur 44. Folkbokföringsuppgiñemai samhället. Fi. om . för livslångt lärande. U. i framtiden.Ku. 45. Grunden Anslutning till Förslag till övergripande 46. Sambandet mellan Samhällsekonomi, transfereringar EU lagstiftning.UD. och socialbidrag.

Om kriget kommit... Förberedelser för mottagande 47. Avveckling av den obligatoriskaanslutningen . studentkåreroch nationer. U. militärt bistånd 1949-1969 + Bilagedel.SB. till av Suveränitet och demokrati 48. Kunskap för utveckling + bilagedel.A. . + bilagedel med expertuppsatser. UD. 49. Utrikessekretessen. Ju.

JIK-metoden, Fi. 50. Allemanssparandet en översyn. Fi. m.m. - . uppdrag och Konsumentpolitik enny i tid. C. 51. Minne och bildning. Museemas . bilagedel.Ku. På väg. K. organisation+

Skoterköming på jordbruks- och skogsmark. 52. Teaterns roller. Ku.

Kartläggning och åtgärdstörslag.M. 53.Måstarbrev för hantverkare.Ku.

Års- och koncemredovisning enligt EG-direktiv. 54. Utvärdering av praxisi asylårenden.Ku.

Del I och II. Ju. 55. Rätten till ratten reformerat bilstöd. S. - Kvalitet i kommunal verksamhet nationell 56. Ett centrum för kvinnor som våldtagits och . uppföljning och utvärdering.C. misshandlats. S.

Rena roller i biståndet- styrning och arbetsfördelning 57. Beskattning av fastigheter, del Principiella biståndsförvalming.UD. utgångspunkterför beskattning av fastigheter m.m. i en effektiv Reforrnerat pensionssystem. S. Fi . Reformerat pensionssystem. BilagaA. 58. 6 Juni Nationaldagen.Ju. . och Kostnader och individeffekter. 59. Vilka vattendrag skall skyddas Principer

22. Reforrnerat pensionssystem. BilagaB. förslag. M.

Kvinnors ATP och avtalspensioner. 59. Vilka vattendrag skall skyddas Beskrivningar av

Förvalta bostäder. Ju. vattenområden.M. . tillämpning 24. Svensk alkoholpolitik en strategiför framtiden. S. 60. Särskildaskäl utformning och av - - 25. Svensk alkoholpolitik bakgrundochnuläge. 2 kap. 5 § och andra bestämmelseri - Att förebygga alkoholproblem. utlånningslagen. Ku. . kreditgivning. N. 27. Vård alkoholrnissbrukare. 61. Pantbankemas av 28. Kvinnor och alkohol. 62. Rationaliserad fastighetstaxering,del Fi.

29. Barn Föräldrar Alkohol. 63. Personnummer integritetoch effektivitet. Ju. - - - 30. Vallagen.Ju. 64. Med raps i tankarna M.

31. Vissa mervårdeskattefrågor III Kultur m.m. Fi. 65. Statistik och integritet, del 2 Lag om - - 32. Mycket Under Samma Tak. C. personregisterför officiell statistik m.m. Fi.

Vandelns betydelsei medborgarskapsårenden, m.m. 66. Finansiellatjänster i förändring. Fi. . entreprenad. Ku. 67. Räddningstjänst i samverkan och

34. Tekniskt utrymme för ytterligare TV-sändningar.Ku. Fö. 68. Otillbörlig kurspåverkanoch vissa insiderfrågor. Fi.

Statens offentliga

utredningar

1994 Kronologisk förteckning

69.On theGeneralPrinciplesof Environment 99. Domareni Sverigeinför framtiden Protection.M. utgångspunkterför fortsattutredningsarbete. - 70. Inomkommunalutjämning.Fi. Del A+B. Ju. 71.Om intyg och utlåtanden som utfärdas av hälso- 100.Beskattningenvid gränsöverskridande och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen.S. omstruktureringarinom EG, Fi. m.m. 72. sjukpenning,arbetsskadaochförtidspension 101.Höj ribban - förutsättningarocherfarenheter.S. Lärarkompetensför yrkesutbildning.U. 73. Ungdomarsvälfärd och värderingar en under- 102.Analysochutvärdering bistånd. UD. - av sökning om levnadsvillkor,livsstil och attityder. C. 103.Studiemedelsfmansierad polisutbildning.lu. 74. PtmktskatternaochEG. Fi. 104.PVC en plan för att undvikamiljöpåverkan.M. - 75. Patientskadelag. C. 105.Ny lagstiftning radio ochTV. Ku. om 76.Tradeandthe Environment-towards a 106.Sjöarbetstid.K. sustainableplaying ñeld. M. 107.Säkrarefinansiering framtidakärnavfals av - 77.Tillvarons trösklar. C. kostnader.M. 78.Citynmnelni Malmö. K. 108.Säkrarefinansiering framtidakärnavfälsav 79. Allmänhetensbankombudsman. Fi. kostnader Underlagsrapporter.M. - 80. iakttagelserunder en reform Lägesrapportfrån 109.Tågetkommer. K. - Resursberedningens uppföljningvid sex universitet 110.Omsorgoch konkurrens.S. ochhögskolor av det nya resurstilldelningssystemet för grundläggandehögskoleutbildning.U. 81.Ny lag om skiljeförfarande.Ju. 82. Förstärktamiljöinsatseri jordbruket svensktillämpning av EG:s miljöprogram.Jo. - 83. Övergång verksamheterochkollektiva av uppsägningar.EU och densvenskaarbetsrätten.A. 84.Samvetsklausulinom högskoleutbildningen.U. 85. Ny lag om skatt energi. En teknisk översyn och EEG-anpassning. Motiv. Del - - Författningstextoch bilagor. Del Il. Fi. 86.Teknologi ochvårdkonsumtioninom sluten somatiskkorttidsvård 1981-2001.S. 87. Nya tidpunkterför redovisningoch betalningav skatteroch avgifter. Fi. 88.Mervärdesskattenoch EG. Fi. 89.Iullagstifmingen och EG. Fi. 90.Kart- och fastighetsverksamhet - finansiering,samordningoch författningsreglering.M. 91.Trafiken och koldioxiden Principerför att minska trafikenskoldioxidutsläpp.K. 92.Miljözoner för trafik i tätorter. K. 93. Levandeskärgårdar.Jo. 94. Dagspresseni1990-taletsmedielandskap.Ku. 95. En allmänsjukvårdsförsäkringi offentlig regi. S. 96. Följdlagstiftningtill miljöbalken.M. 97. Reglering av Vattenuttag ur enskildabnmnar. M. 98.Beskattning förmåner. Fi. av

1994 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Barn Föräldrar Alkohol. [29] Statsrådsberedningen - blivit äldre.Om solidaritet mellan Förberedelserför mottagande Gamlaärungasom Om kriget kommit av [39] generationerna. Europeiska äldreåret 1993. militärt bistånd 1949-1969 + Bilagedel. Sambandet mellan samhällsekonomi, transfereringar

och socialbidrag. [46] Justitiedepartementet Rätten till reformerat bilstöd. [55] ratten- Vapenlagen ochEG [4] för kvinnor våldtagitsoch Ett centrum som Kriminalvård och psykiatri. [5] misshandlats. [56] Års- och koncernredovisning enligt EG-direktiv. Om intyg och utlåtanden som utfärdas av hälso-

Del I och II. Ju. [17] sjukvårdspersonal i yrkesutövningen.[71] och Förvalta bostäder. [23] förtidspension sjukpenning, arbetsskada och Vallagen. [30] och erfarenheter. [72] förutsättningar Utrikessekretessen. [49] - Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten

6 Juni Nationaldagen. [58] korttidsvård 1981-2001. [86] somatisk Personnummer integritetoch effektivitet. [63] [95] - En allmän sjukvårdsförsäkringi offentlig regi. Ny lag om skiljeförfarande. [81] Omsorg och konkurrens. [110] Domaren i Sverige inför framtiden

utgångspunkter for fortsatt utredningsarbete. Kommunikationsdepartementet - Del A+B. [99] Påväg. [15] Studiemedelsñnansierad polisutbildning. [103] Citytunnelni Malmö [78]

Trañken och koldioxiden Principer ñr att minska Utrikesdepartementet trafikens koldioxidutsläpp. [91] Historiskt vägval Följdema för Sverige i utrikes-och - Miljözoner mr trafik i tätorter. [92] säkerhetspolitiskt hänseende att bli, respektive inte bli av Sjöarbetstid.[106]

medlemi Europeiska unionen. [8] Tågetkommer. [109] Anslutning till EU Förslag till övergripande lagstiftning. [10] Finansdepartementet

Suveränitetoch demokrati Ändrad ansvarsfördelning för den statliga statistiken. [1] + bilagedel med expertuppsatser. [12] Sverigeoch Europa. En samhällsekonomisk Renaroller i biståndet styming och arbetsfördelning - konsekvensanalys. [6] i en effektiv biståndsförvalming.[19] under 1900-talet JIK-metoden,m.m. [13] Sexualupplysning och reproduktiv hälsa Vissa mervärdeskattefrägor III Kultur m.m. [31] i Sverige. [37] - - Uppskattad sysselsättning skatternas betydelse 1850-1993. [38] - om Kvinnor, barnoch arbete i Sverige för denprivata tjänstesektom. [43] Analys och utvärdering av bistånd. [102] Folkbokföringsuppgiñema i samhället. [44]

Allemanssparandet en översyn. [50] Försvarsdepartementet - Beskattningav fastigheter, del Principiella - Räddningstjänst i samverkan ochpå entreprenad.[67] fastigheter [57] utgångspunkter för beskattning av m.m.

Rationaliserad fastighetstaxering, del Fi. [62] Socialdepartementet Statistikoch integritet, del 2

Mäns föreställningar om kvinnor och chefskap.[3] Lag personregister för officiell statistik m.m. [65] - om Reforrnerat pensionssystem. [20] Finansiella tjänster i förändring. [66]

Reformerat pensionssystem. BilagaA. kurspåverkan ochvissa insiderfrågor. [68] Otillbörlig Kostnaderoch individeñekter. [21] utjämning. [70] lnomkommunal Reformerat pensionssystem. BilagaB. och EG. [74] Ptmktskatterna KvinnorsATP och avtalspensioner. [22] bankombudsman. [79] Allmänhetens Svensk alkoholpolitik en strategiför framtiden. [24] - Ny lag om skattpå energi. Svensk alkoholpolitik bakgrund ochnuläge. [25] EG-anpassning. - En teknisk översyn och Att förebygga alkoholproblem. [26] Motiv. Del alkohohnissbrukare. [27] - Vårdav Författningstext ochbilagor. Del II. [85] alkohol.[28] - Kvinnor och

Statens offentliga 1994 utredningar

Systematisk förteckning

Nya tidpunkterför redovisningochbetalningav Civildepartementet

skatteroch avgifter. [87] Kommunerna,Landstingenoch Europa. Mervärdesskattenoch EG. [88] + Bilagedel.[2] Tullagstiftriingenoch EG. [89] Beskattning Konsumentpolitiki enny tid. [14] av förmåner. [98] Kvalitet i kommunalverksamhet- nationell Beskattningenvid gränsöverskridande uppföljningochutvärdering. omstruktureringarinom EG, m.m. [100] Mycket UnderSammaTak. [32]

Utbildningsdepartementet Statenochtrossamfunden.[42]

Ungdomarsvälfärd och värderingar en under- Grundenför livslångt lärande.[45] sökning om levnadsvillkor, livsstil och attityder. 173] Avveckling av denobligatoriskaanslutningentill Patientskadelag. [75] Studentkåreroch nationer. [47] Tillvarons trösklar. [77] iakttagelserunder en reform Lägesrapportfrån - Resursberedningens uppföljningvid sex universitet Miljöoch naturresursdepartementet och högskolor av det nya resurstilldelningssystemet EU, EESochmiljön. [7] för grundläggandehögskoleutbildning.[80] Skoterkömingpåjordbruks- ochskogsmark. Sarnvetsklausul inom högskoleutbildningen.[84] Kartläggningochåtgärdsförslag.[16] Höj ribban Miljö ochfysisk planering.[36] Lärarkompetensför yrkesutbildning.[101] Långsiktigstrålskyddsforskning.[40]

Jordbruksdepartementet Vilka vattendragskall skyddas Principer och

förslag. [59] Förstärktamiljöinsatseri jordbruket svensktillämpning Vilka vattendragskall skyddas Beskrivningarav - av EG:smiljöprogram.[82] vattenområden.[59] Levandeskärgårdar.[93] Med raps i tankarna [64]

On the GeneralPrinciplesof Environment

Kulturdepartementet

Protection.[69] Förnyelseochkontinuitet- om konstochkultur Tradeandthe Environment towardsa i framtiden.[9] sustainableplaying field. [76] Vandelnsbetydelsei medborgarskapsärenden, m.m. [33] Kart- och fastighetsverksamhet Tekniskt utrymme för ytterligare TV-sändningar.[34] - finansiering,samordningoch författningsreglering. Vår andes stämma- ochandras. [90]

Kulturpolitik ochinternationalisering.[35] Följdlagstiftningtill miljöbalken. [96] Minne och bildning. Museemasuppdragoch Reglering av Vattenuttag ur enskildabrunnar. [97] organisation + bilagedel.[51] PVC en plan för att undvikamiljöpåverkan.[104] - Teaternsroller. [52] Säkrarefinansiering av framtidakärnavfallskosmader. Mästarbrevför hantverkare.[53] [107]

Utvärdering av praxis i asylärenden.[54] Säkrarefinansiering av framtidakärnavfallskostnader Särskildaskäl utformningoch tillämpning av 2 kap. Underlagsrapporter. - - [108] 5 § och andrabestämmelseri utlänningslagen.[60]

Dagspresseni1990-taletsmedielandskap.[94]

Ny lagstiftning om radio och TV. [105]

Näringsdepartementet

Pantbankemas kreditgivning. [61]

Arbetsmarknadsdepartementet

Ledighetslagstiñningen en översyn [41] - Kunskapför utveckling + bilagedel.[48]

Övergång verksamheterochkollektiva av uppsägningar.EU och densvenskaarbetsrätten.[83]