Läkemedel och kompetens : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Läkemedel

och

kompetens

Delbetänkande

av

LFU 92

SMU

Delbetänkande Läkemedelsav LFU

försörjningsutredningen. 92

Hö UCL .

l Statens offentliga utredningar WW 1993:106 w Socialdepartementet

Läkemedel och

kompetens

Delbetänkande av LFU 92 Iiäkemedelsförsörjningsutredningen, Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvalmingskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-13496-9 Stockholm 1993 ISSN 0375-25OX

Till statsrådet Bo Könberg

Genom beslut den 23 april 1992 bemyndigade regeringen det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en särskild utredare med uppgift att genomföra en översyn av den svenska läkemedelsförsörjningen, särskilt med avseende Apoteksbolagets

framtida roll och Verksamhetsinriktning. Med stöd av detta tillsattes

Läkemedelsförsörjningsutredningen, LFU 92, den 10 september 1992. EES-avtalet aktualiserar överväganden angående de statliga handelsmonopolen. Kämfrågan är vilka begränsningar i den fria handeln som

kan motiveras av krav skydd för hälsa och säkerhet. Såväl det statliga

monopolet som kompetenskraven vid distribution av läkemedel i landet måste granskas med denna utgångspunkt. Detta är en av LFU 92:5 huvuduppgifter. Utredningen gör bedömningen att det är fördelaktigt att införa förändringar stegvis på ett område som varit reglerat under lång tid. Det har därför varit naturligt för utredningen att i ett första steg överväga vilka regler bör gälla för distributionen av receptfria läkemedel. som Detta ligger väl i linje med regeringens ambition för att öka den konkurrensutsatta sektorn genom avreglering m.m. som den kommer till uttryck i direktiven till Delegationen för genomförandet av ett regeringens avregleringsprogram för 1993-94 Dir. 1993:113.

Utredningens förslag innebär att det i Sverige tillämpade handels-

monopolet för receptfria läkemedel ersätts med regler som även i forts ättningen tillförsäkrar konsumenterna tillfredsställande information och kompetent rådgivning i handeln med egenvårdsläkemedel.

Läkemedelsförsörjningsutredningen får härmed överlämna delbetänkandet Läkemedel och kompetens .

Som experter har medverkat: avdelningschef B jame Almström, Riksförsäkringsverket, departementssekreterare Birgitta Bratthall, Socialdepartementet, direktör Jan Olof Brånstad, Apoteksbolaget, verkställande direktör Ulf Edstedt, Representantföreningen för Utländska Farmacevtiska Industrier RUFI, verkställande direktör Åke Hallman, Apoteksbolaget, verkställande direktör Gunnar Lewander, Grossistförbundet Svensk Handel, verkställande direktör Håkan Mandahl, Läkemedelsindustriföreningen LIF, enhetschef Lars Steen, Socialstyrelsen, generaldirektör Kjell Strandberg, Läkemedelsverket, och verkställande direktör Monica Sundström, Landstingsförbundet, samtliga förordnade fr.0.m. 10 september 1992, samt departementsråd Ann-Christin Nykvist, Näringsdepartementet, forordnad fr.0.m. 1 oktober 1992. Utredningens sekreterare har varit apotekare Ulf Janzon fr.0.m. 1 november 1992, jur. kand. Rickard Sigerud fr.0.m. 1 juli 1993, civ. ing. Jonas Frycklund 15 oktober 1992 8 augusti 1993 och ek. dr. Ulf - G Gerdtham 1 november 1992 1 juli 1993. -

Utredningens arbete fortsätter enligt direktiven.

Stockholm i november 1993

Margit Gennser

Ulf Janzon

Ordlista

Produktgrupper på apotek

Receptbelagda läkemedel Läkemedel som endast kan erhållas mot recept Receptfria läkemedel Läkemedel som kan erhållas utan recept Allmänna läkemedel Receptfria läkemedel som på förpackning och bipacksedel har tillräcklig information för en säker användning Handköpsläkemedel Receptfria läkemedel där information förpackning och bipacksedel kan behöva kompletteras med muntlig information och rådgivning Receptläkemedel Läkemedel som utlämnas mot recept, oavsett om de är receptfria eller receptbelagda Naturmedel Produkter som registrerats som naturmedel. Denna produktgrupp håller på att avvecklas och existerande naturmedel blir antingen naturläkemedel, kosttillskottellerförsvinnerfrån marknaden Naturläkemedel Produkter som godkänts som naturläkemedel Fria läkemedel En grupp enkla läkemedel, t.ex. sårsalvor och liniment, som tidigare anmälts till läkemedelsverket. Förbrukningsartiklar Icke läkemedelsprodukter som kan förskrivas på recept, som inkontinensoch stomihjälpmedel

Livsmedel RFV De livsmedel som omfattas av läkemedelsförsäktingen. Dessa får förskrivas recept till personer med födoämnesallergier t.ex. mot gluten Handköp Allt som säljs utan recept på apotek, dvs. egenvårdsläkemedel och handelsvaror Ex tempore Läkemedel tillverkas magistrellt som för en enskild patient OTC Engelskt uttryck för receptfria läke-

medel Over The Counter

Egenvårdsläkemedel Receptfria läkemedel som används i egenvården, dvs. de som säljs utan recept Handelsvaror Allt utom läkemedel på ett apotek

Försäljningställen för läkemedel

Partihandel Återförsäljare av läkemedel till detal

handel Apotek Försäljningsställe för alla läkemedel Egenvårdsapotek Forsäljningsställe för egenvârdsläkemedel Annat försäljningställe Försäljningsställe för allmänna läkemedel

Personalkategorier och typer av ansvar

Apotekare Högre universitetsutbildning för apotekspersonal, ger expeditonsrätt och möjlighet till verksamhetsansvar

Receptarie Lägre universitetsutbildning för apotekspersonal, ger expeditionsrätt och möjlighet till verksamhetsansvar Apotekstekniker Gymnasieutbildad personal på apotek Expeditionsansvar Ansvar för expedition av läkemedel mot recept Expeditionsrätt Den som har rätt att ansvara för expedition av receptläkemedel Verksamhetsansvar Ansvar för ett apoteksegenvårdsapoteks bemanning och rutiner. Den som har verksamhetsansvar förestår apoteketegenvårdsapoteket och kallas idagligt tal apotekschefegenvårdsapotekschef Föreståndare En som har verksamhetsansvar

Tillstånd för handel med läkemedel

Tillstånd för Ger rätt att driva apotek apoteksverksamhet Tillstånd för egenvårds- Ger rätt att driva egenvårdsapotek apoteksverksamhet Tillstånd för annat försälj- Ger rätt att idka handel med allmänna

ningsställe för läkemedel läkemedel

Särskilt detaljhandels- Ger rätt att sälja läkemedel till den tillstånd för läkemedel som använder läkemedel i den egna verksamheten, t.ex. sjukhus Partihandelstillstånd Ger rätt att sälja läkemedel till den som har tillstånd att vidareförsälja. Partihandelstillstånd innehas av den som idkar partihandel men också av

samtliga läkemedelsföretag.

Diverse

EG Europeiska Gemenskapen, från som l november 1993 övergått i EU EU Europeiska Unionen EES Avtal mellan EG och EFTA EFTAom

ländernas utom Schweiz deltagande

i den inre marknaden Europeiska Ekonomiska Samarbetsområdet

AIP Apotekens inköpspris

AUP Apotekens utförsäljningspris

SVA Statens Veterinär-medicinska Anstalt SBL Statens Bakteriologiska Laboratorium

Innehåll

Sammanfattning ll

Författningsförslag 15

1.1 Förslag till Lag om ändring i lagen 1970:205 om detaljhandel med läkemedel 15 1.2 Motivering 16

2 Egenvård

2.1 Olika perspektiv på egenvård 19 2.1.1 Egenvård i ett patientperspektiv 21 2.1.2 Egenvård i ett hälso- och sjukvårdsperspektiv 25 2.1.3 Egenvård i ett läkemedelsindustriperspektiv 26 2.2 Försäljning receptfria läkemedel 28 av 2.2.1 Klassificering läkemedel 28 av 2.2.2 Apoteksombud och självval 29 2.2.3 Apotekspersonalens information 30 om receptfria läkemedel 2.3 Lagstiftning för receptfria läkemedel 33 2.3.1 Den läkemedelslagen 33 nya 2.3.2 Mervärdesskatt läkemedel 34 2.3.3 Lag om offentlig upphandling 34 2.3.4 EG:s på kompetensmonopol 35 syn 2.4 Läkemedelsverkets skrivelse 36

2.5 Recepfria läkemedel i Europa 37

2.6 Utredningens överväganden 38 2.6.1 Läkemedel och kompetens 38 2.6.2 Framtida detaljhandel med läkemedel 39

Personal- och utbildningsfrågor 43

3.1 Nuvarande arbetsmarknad 3.2 Apoteksbolagets personal, storlek och sammansättning 46 3.2.1 Pensionsavgångar 47 3.3 Farmacevtiska utbildningar 48 3.3.1 Receptarieutbildning 48 3.3.2 Apotekamtbildning 49 3.3.3 Framtida önskemål de farmacevtiska 50 utbildningarna 3.4 LFU 92 utbildningen 53 om 3.5 Utredningens överväganden 54

Ekonomiska överväganden 57

4.1 Apoteksbolagets prissättningspolicy och utdelningskrav 58 4.2 Kostnader för samhällsgemensamma uppgifter 59 4.3 kapitalkostnader 60 Apoteksbolagets 4.4 Lönsamhet för olika produktgrupper 62 4.4.1 Uppbyggnaden produktkalkylerna 63 av Effekter 64 4.5 på partihandel 92:s 65 4.6 LFU överväganden

Förslagets ekonmiska konsekvenser 67

Kompetens och läkemedel ll

Sammanfattning

l detta betänkande redovisas den del utredningens arbete

av som rör

försäljningen av receptfria läkemedel. Denna fråga kan dock inte disku-

teras isolerat från de kompetenskrav måste ställas försäljning

som av

receptfria läkemedel för att säkerställa riktig information till kun-

en

derna. Detta har föranlett utredningen att också beakta vissa utbildnings-

frågor för att även framgent kunna garantera tillgång till personal med

erforderlig kompetens. Slutligen diskuteras vilka åtgärder behöver

som

vidtas iApoteksbolaget för ekonomiskt, förbättra konkurrens-

att, rent

neutraliteten på detta område. I utredning diskuteras enbart läkemedel till

människa då det inte framkommit något talar för särbehandling

som av

receptfria läkemedel till djur.

Detaljhandel med läkemedel

En utgångspunkt för utredningen har varit användningen

att se av

läkemedel ur både kundenspatientens och hälso- och sjukvårdens

pers-

pektiv. Patienten har behov god tillgänglighet till receptfria

av en läkemedel och en god information när och hur dessa skall användas. om

Ur hälso- och sjukvårdens synvinkel är det viktigt att ta till

vara

medborgarnas ökande intresse för egenvård. Därigenom kan medborgar-

nas behov av att ta för sin hälsa tillfredställas samtidigt

ansvar egen som

det blir möjligt att undvika vissa kostnader i sjukvården, skulle

som belastat sjukvården läkarbesök enbart syftar till få genom som att recept

på läkemedel som skulle kunnat införskaffas utan ett sådant besök.

Det är viktigt att komma ihåg att användningen läkemedel alltid

av

innebär vissa risker, sig medlen kan köpas med eller

vare utan recept. Egenvårdssortimentet har utökats successivt och omfattar allt fler nu

kvalificerade läkemedel. En förutsättning för försäljningen receptfria

av

12 Kompetens och läkemedel SOU 1993: 106

läkemedel till medborgarna är därför att läkemedlen åtföljs av adekvat och vederhäftig information. Utredningen föreslår att läkemedel i framtiden delas in i tre klasser, en

för läkemedel endast får utlämnas mot recept receptbelagda läke-

som medel, kräver att farmacevtiskt utbildad personal finns tillgängen som

lig för frågor vid försäljningen handköpsläkemedel och slutligen en

tredje klass där den information finns i och på läkemedlets förpacksom ning bedöms tillräcklig för korrekt användning allmänna läkesom en medel. Enligt nuvarande lag 1970:205 detaljhandel med läkemedel får om endast eller juridisk i vilken staten äger ett bestämmande staten, person inflytande, bedriva detaljhandel med läkemedel. Utredningen föreslår att fortsatt har ensamrätt till detaljhandel med läkemedel, och att statens regeringen eller myndighet regeringen bestämmer, efter ansökan som

kan lämna tillstånd för apoteksverksarnhet samtliga läkemedel,

handköps- och allmänna läkemedel och

egenvårdsapoteksverksamhet för annat försäljningsställe endast allmänna läkemedel.

Staten har idag överlåtit sin ensamrätt till detaljhandel med läkemedel Denna ensamrätt ersätts i enlighet med med

på Apoteksbolaget. ovan

tillstånd till detaljhandel med läkemedel. Vilka krav som i framtiden bör

ställas för få tillstånd för apoteksverksamhet diskuteras i slut-

att betänkandet. Regeringen förutsätts stipulera att rätten att sälja läkemedel mot recept tills vidare skall vara förbehållet Apoteksbolaget.

För tillstånd för egenvårdsapoteksverksamhet ställs krav på att verk-

samheten skall förestås farmacevt för att, i likhet med dagens apotek, av god tillgång på erforderlig information och rådgivning. garantera en Detaljbestämmelser föreslås utarbetade av myndighet. Tillstånd för annat förs lämnas genom enkelt tillståndsförfarande. Inga krav kompetens ställs den som förestår verksamheten. För naturmedel och fria läkemedel blir godkända som naturläkesom medel respektive läkemedel ökar regleringen något. Detta är en konsekvens anpassningen till EES då EG inte gör någon åtskillnad mellan av naturläkemedel och vanliga läkemedel. Sammanfattningsvis innebär LFU 92:s förslag att försäljningsrätten för läkemedel kopplas till den kompetens erfordras hänsyn till som av skydd för medborgarnas hälsa, istället för som idag till ett visst företag.

SOU 1993: 106 Kompetens och läkemedel 13

Utbildning av farrnacevter

LFU 92 finner att ändringar i distributionsstrukturen läkemedel, EESav anpassning som berör branschen samt de ökade personalavgångar av farmacevtiskt utbildad personal de närmaste 10-15 åren aktualiserar en översyn av utbildningen av farmacevter både vad gäller inriktning och omfattning. En god information om läkemedel är förutsättning för fortsatt en en vidgning av egenvårdssortimentet, som genom Läkemedelsverkets beslut blir tillgängligt för försäljning i apotek och egenvårdsapotek. LFU 92 har därför ansett sig ha anledning att diskutera utbildningen av farmacevter. I Sverige finns två farmacevtiska utbildningar, apotekare och receptarie. Utbildningen apotekare skall, för i EG, av att accepteras vara minst fem år. Den svenska apotekamtbildningen har nyligen anpassats till EG:s krav och har förlängts med ett år. Receptarie är kortare en farmacevtisk utbildning i likhet med apotekarutbildningen är som en

universitetsutbildning. Den omfattar två års studier för nya studerande,

alternativt ett års studier för apoteksanställda genomgått den som nu nedlagda gymnasieutbildningen till apotekstekniker. Receptarieutbildningen har ingen motsvarighet i EG. Ett förslag till vidareutbildning receptarier till farmacie kandidater av diskuteras inom Farmaceutiska fakulteten, Uppsala Universitet. Förslaget skulle ge en internationellt gångbar inte behörighet examen men att förestå apoteksverksamhet i ett EG-perspektiv. Enligt nuvarande förslag farmacie kandidat-utbildningen inte påbyggnadsbar till apotekaren examen. En sådan vidareutbildningsmöjlighet skulle öka flexibiliteten genom att de utbildade farmacie kandidaterna relativt lätt kan vidareutbildas till apotekare. Detta skulle förbättra Sveriges möjligheter att snabbt öka antalet apotekare EG i framtiden fastställer regler för om detaljhandeln med läkemedel som innebär krav apotekarexamen för den som ansvarar för verksamheten apotek. Slutligen bör sådan en möjlighet göra det mer attraktivt för ungdomar att välja receptarie farmacie kandidat-utbildning då den skulle bredare arbetsmarköppna en nad, inte bara på apotek utan också på de egenvårdsapoteken nya samt ge förbättrade karriärmöjligheter med internationell potential. Det är utredningens bedömning att denna typ av utbildning också skulle bli en tillgång för den svenska läkemedelsindustrin. LFU 92 föreslår att regeringen tillsätter utredning för över de en att se farmacevtiska utbildningarna. I direktiven till sådan utredning bör en behovet av en förlängning receptarieutbildningen till farmacie av en

14 Kompetens och läkemedel SOU 1993: 106

kandidatexamen särskilt beaktas liksom möjligheterna för receptarier farmacie kandidater att vidareutbilda sig till apotekare och då få tillgodoräkna sig merparten av sin utbildning i en apotekarexamen. Utredningen bör också diskutera det framtida behovet kortare utbildning för av en

apotekspersonal, liknande den tidigare apoteksteknikerutbildningen.

Ekonomiska för och

förutsättningar apotek

egenvârdsapotek

Apoteksbolagets verksamhet domineras av läkemedel som försäljs mot recept. Försäljningen receptfria läkemedel utgör endast 8% av omsättav ningen, i kronor räknat. Då apoteken har ensamrätt på försäljning av läkemedel mot recept är det viktigt att säkerställa att intäkter för dessa produkter inte används för att subventionera konkurrensutsatta produkter. Apoteksbolagets metoder för kostnadsfördelning och resultatanalys för de produkter omfattas apoteksmonopolet behöver förändras som av så att kontrollmöjlighetema ökar, vilket är intresse för olika intressenav bl.a. konkurrensmyndighetema och RFV. ter som Förräntningskravet för Apoteksbolagets kapital blir genom att egna bolagsordningen iApoteksbolaget fastställer en högsta aktieutdelning till 6% aktiekapitalet ytterst förmånligt för bolaget. Detta medför tre av nackdelar. Apoteksbolagets kalkyler kommer inte att bära realistiska kostnader för utnyttjande kapital. Vid konkurrens gynnas Apoteksav bolaget att det egna kapitalet erhålls på icke marknadsmässiga genom villkor. Vidare kommer rad internationella jämförelser och branschen jämförelser att förryckas ett för lågt fastställt avkastningskrav på genom eget kapital. Av denna anledning föreslår utredningen att ägarenstaten skall tillse att Apoteksbolaget bolagsordning ändras på denna punkt.

SOU 1993: 106

l

Författningsförslag

Förslag till

Lag om ändring i lagen 1970:205 om detaljhandel med läkemedel

Utredningen föreslår att 1-3 §§, lagen 1970:205 om detaljhandel med

läkemedel, skall ges följande lydelse:

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 Med detaljhandel förstås i 1§ Med detaljhandel förstås i

denna lag försäljning av läkemedel denna lag försäljning läkemedel

av till den som inte har tillstånd till till den inte har tillstånd till som

försäljning. försäljning.

Denna lag skall tillämpas på Med läkemedel på

avses vara

samma varor som de numera vilken läkemedelslagen 1 992:859

upp-

hävda läkemedelsförordningen är tillämplig.

1962:701 och lagen 1981 :50

med bestämmelser om vissa medel

avsedda för injektion.

2 Detaljhandel med vara som 2 § Detaljhandel med läkemedel

avses i l § får drivas endast av får bedrivas endast staten eller av

staten eller av juridisk i vil- den fått särskilt tillstånd.

person som ken staten äger ett bestämmande

inflytande.

3 Regeringen bestämmer 3 § Regeringen eller myndighet

av

vem och på vilka villkor detaljhan- regeringen bestämmer får be-

som

del med läkemedel får drivas. sluta särskilt tillstånd enligt 2

om I andra fall som avses i 2§ be-

stämmer regeringen av vem och

vilka villkor detaljhandel med läke-

medel får drivas. Senaste lydelse 1992:1201 2 Senaste lydelse 1992:1201 3 Senaste lydelse 1985:304

16 F örfattningaförslag SOU 1993: 106

1.2 Motivering

Detaljhandel med läkemedel är enligt lagen detaljhandel med läkeom medel förbehållen staten eller en juridisk person i vilken staten har ett bestämmande inflytande. Regeringen bestämmer av vem och vilka villkor detaljhandel med läkemedel får bedrivas. Enligt avtal med staten har Apoteksbolaget med två inskränkningar monopol på detaljhandel med läkemedel. Det nuvarande avtalet trädde i kraft den 1 januari 1986 och gäller, sedan det förlängts med fem år till följd av utebliven uppsägning, till den 31 december 1995. De inskränkningar i monopolet som existerat under hela avtalstiden försäljningen av vacciner och sera. avser I Förordning ändring i läkemedelsförordningen 1992:1752 föreom skrivs att Statens veterinärmedicinska anstalt SVA har rätt att sälja vacciner och till veterinärer samt att SBL Vaccin Aktiebolag SBL sera Vaccin AB har rätt att sälja vacciner och sera till sjukvårdsinrätmingar. I och med den läkemedelslagens 1992:859 ikraftträdande blev nya det nödvändigt att göra vissa redaktionella ändringar i lagen om detaljhandel med läkemedel. Orsaken till detta är att den nya läkemedelslagen har ett vidare tillämpningsområde än den numera upphävda läkemedelsförordningen 1962:701. Den nya lagen omfattar nämligen även nuvarande s.k. fria läkemedel och naturmedel samt radioaktiva läkemedel. För att dessa fria läkemedel och naturmedel även fortsättningsvis skulle få säljas i dagligvaruhandeln, oberoende av om de godkänns som läkemedel eller inte enligt den nya läkemedelslagen, har lagen om detaljhandel med läkemedel ändrats så att den endast omfattar läkemedel enligt den definition finns i den tidigare läkemedelsförordningen. som

Utredning föreslår, i syfte att skapa vidgad marknad och en ökad en tillgänglighet för receptfria läkemedel, att lagen om detaljhandel med läkemedel ändras så att möjlighetema till försäljning av receptfria läkemedel blir avhängiga olika nivåkrav bl.a. kompetens. Det innebär att alla läkemedel är receptfria kommer att kunna säljas utanför apotek, som efter tillstånd regeringen eller myndighet som regeringen bemyndigat. av

Kraven inriktas kompetens, rådgivning m.m., med möjligheter att ge

olika tillstånd beroende på vilka receptfria läkemedel som avses. Med denna konstruktion öppnas möjligheter inte bara för de fria läkemedlen och naturläkemedlen utan även för övriga receptfria läkemedel att säljas utanför apoteken.

Författningsförslag 17

Den framtida indelningen det receptfria sortimentet blir uppgift för

av en

den myndighet regeringen bemyndigar, Vissa receptfria läkemedel kom-

mer att kunna säljas utan några speciella krav på kompetens, medan andra

får säljas under förutsättning att det finns farmacevtisk kompetens. Istället för att knyta rätten till försäljning receptfria läkemedel till

av

ett visst företag föreslår utredningen att rätten till försäljning knyts till

olika krav på kompetens, information, hantering De uppfyller

m.m. som

kraven bör få sälja receptfria läkemedel på villkor dagens

samma som

apotek.

Utredningen anser att EES-avtalets grundläggande krav på fn rörlig-

het för varor härigenom kommer att att uppfyllas på ett bättre sätt.

Ensamrätten till detaljhandel med läkemedel, staten överlåtit till

som

Apoteksbolaget, omfattar även försäljning till sjukvårdshuvudmännen

och andra som använder läkemedel i sin verksamet.

Utredningen föreslår att sjukvårdshuvudmännen, och andra

som

använder läkemedel i sin verksamhet, möjlighet att köpa läkemedel

ges

direkt från partihandeln. Detta skall även gälla sådana läkemedel

som

endast får förskrivas av behörig sjukvårdspersonal. Möjligheten köpa

att

läkemedel genom Apoteksbolaget kvarstår. Förslaget till lag

ny om

detaljhandel med läkemedel är så formulerat att regeringen, eller

myn-

dighet som regeringen bemyndigar, får besluta särskilt tillstånd för

om

detaljhandel med läkemedel. Sådant tillstånd gäller för försäljning till

den som använder läkemedel i sin verksamhet. egen

De ovan nämnda undantagen från ensamrätt för detaljhandel med

läkemedel för SVA och SBL Vaccin AB blir,

om förslaget genomförs,

överflödiga. SVA och SBL Vaccin AB har då att, i likhet med andra med partihandelstillstånd för läkemedel, söka särskilt tillstånd för detaljhan-

del med läkemedel.

I beslut där regeringen uppdrar viss myndighet besluta

att om

särskilt tillstånd för detaljhandel bör även ingå rätt för myndigheten

att

meddela föreskrifter kompetenskrav, lokaler,

om förvaring, hantering, försäljningsstatistik m.m. Regeringen kan i sitt beslut stipulera att rätten att sälja läkemedel mot recept tills vidare skall vara förbehållet Apoteksbolaget.

âåâsââ; f xáâiiáaâváá: :was-r Liza fan

2 Egenvård

2.1 Olika

perspektiv på egenvård

Med egenvård menar vi i dagligt tal all behandling eller förebyggande av sjukdom som sker utan direkt konsultation av medicinsk expertis.

Egenvårdsbehandling kan ske med läkemedel, olika huskurer, vila etc.

Det som diskuteras i detta kapitel är inriktat egenvård med läkemedel.

Apotekens roll, förutom själva distributionsuppgiften, är att ge vederhäftig information och viss rådgivning, som inte alltid behöver innebära

läkemedelsbehandling. I vissa fall kan det t.ex. vara nödvändigt att hänvisa till läkare.

20 Egenvård

Tabell 2.1 Behandling av ett typiskt egenvårdsproblem

frågade: Vad gör du vanligen dá du lindrigt sjuk, exempel förkyld eller har lág feber

Flera svar möjliga.

Frankrike Tyskland Sverige USA Besöker läkaresköterska... 21 37 1 10 Besöker alternativa utövare utan

Gör ingenting, låter kroppen återhämta sig naturligt 27 19 55 34 Vet inte 1 1 1 0 Källa: Moderna familjer, Prooordia, Trygg Hansa SPP 1992

De flesta sjukdomar är lindriga och kortvariga. Studier har visat att upp till 80-90% alla hälsoproblem kan klaras av genom olika typer av av egenvård. Tabell 2.1 visar hur allmänheten i fyra länder behandlar typiska egenvårdsproblem. Det är främst kända problem som behandlas på detta sätt. Om man däremot drabbas av nya sjukdomar konsulteras olika kunskapskällor, främst läkare och sjuksköterskor. Svensken konsulterar inte läkare för bagatellartade sjukdomar utan låter kroppen återhämta sig naturligt, vilar hemma, eller tar receptfria mediciner. Amerikanerna är högkonsumenter receptfria mediciner, medan tyskarna gärna besöker av läkare. Det sociala nätverket, familj, värmer och bekanta, betyder mycket för hur kunskapen fördjupas och sprids i befolkningen. Även massmedia spelar en stor roll som kunskapsfönnedlare. Massmedias rapporter om biverkningar har skapat stor försiktighet, kanske t.o.m. rädsla för läkemedel i vissa fall.

I läkemedelssammanhang brukar frågan om under- respektive överkon-

sumtion ofta beröras. Av tabell 2.1 och 2.2 framgår vissa, till synes, stora skillnader i användningen egenvårdsläkemedel i första hand mellan av USA och Sverige. Slutsatser av jämförelser mellan olika länder måste dock dras med stor försiktighet, då rad institutionella förhållanden kan en påverka resultaten.

SOU 1993: 106 Egenvård 21

Tabell 2.2 Råd vid lindrig sjukdom

frågade: Om du fatt en lindrigare sjukdom som du tidigare aldrig haft, vart skulle du då

vända dig för att råd Flera svar möjliga.

Frankrike Tyskland Sverige USA Besöker läkaresköterska... 78 73 63 70 Besöker alternativa utövare utan

Slár upp i iäkarlexikon eller litteratur om hälsa 8 15 25 32 Vet inte 3 4 6 3 Källa: Moderna familjer, Procordia, Trygg Hansa SPP 1992

Av tabell 2.2 framgår att svensken går till doktorn sjukdomen är

om

okänd. Men fortfarande går svensken till doktorn i mindre utsträckning

än andra länders invånare. Svensken konsulterari stället sitt läkarlexikon

i högre grad än andra européer, i25% av fallen, inte lika mycket

men som amerikanen.

Egenvård i ett patientperspektiv

Det finns i dag en vilja och ett intresse från allmänheten att ta ett ökat

ansvar för den egna hälsan. Den allt högre kunskapsnivån goda

ger

förutsättningar för en kvalificerad egenvård. Egenvården erbjuder också tidsvinster, och därmed ekonomisk vinst, för patienten. Ett besök på

apoteket tar vanligen några få minuter, medan ett läkarbesök ofta är

förenat med och väntetider. Särskilt påtagligt blir detta när patienten

resor

vet vilket läkemedel som behövs, t.ex. näsdroppar vid nästäppa. De

önskemål patienten har på egenvårdsläkemedlen, utöver ett lågt pris kan

sammanfattas under tre rubriker, sortiment, tillgänglighet och rådgiv-

ning.

22 Egenvård SOU 1993: 106

Sortiment

Ur patientenskundens perspektiv är det önskvärt att det, för de sjukdopatienten önskar behandla med egenvårdläkemedel, finns säkra mar som och effektiva läkemedel av fullgod kvalitet. Läkemedelsverket godkänner de läkemedel som får säljas i Sverige och avgör vilka av dessa som

är lämpliga för egenvård, dvs. som får försäljas utan recept. Den bedöm-

ning som görs för alla läkemedel avser balansen mellan effekt och säkerhet. Därvid måste ett läkemedels positiva effekter vara större än de negativa. Dessutom kontrolleras läkemedlets kvalitet. Läkemedelverkets huvudkriterium för att ett läkemedel skall få försäljas utan recept är att det är lämpligt för egenvård. Det innebär att kunden patienten med relativt god säkerhet själv skall kunna ställa diagnos alternativt själv kunna känna igen symtomen efter det att doktorn fastställt diagnosen samt kunna bedöma behandlingsresultatet. Det skall även finnas ett fullgott underlag för att kunna bedömma säkerheten vid användningen läkemedlet, inte bara när det används enligt föreskrifav terna utan även vid eventuellt oavsiktligt bruk eller vid missbruk. Det receptfria läkemedlet skall ha beroendeframkallande egenskaper, dvs. euforiserande eller centralstimulerande samt ge upphov till vara toleransutveckling eller abstinens. Det får inte heller dölja allvarliga symtom eller sjukdomar. De första åren efter det att ett nytt läkemedel godkänts är det regel receptbelagt. Vid bedömningen tas också som hänsyn till läkemedlet varit tillgängligt för egenvård i andra länder om med god läkemedelskontroll och biverkningsuppföljning.

Tillgänglighet

Tillgängligheten av receptfria läkemedel är givetvis viktig. Tillgänglighet omfattar både geografisk tillgänglighet och tidsmässig tillgänglighet.

En jämförelse av apotekstätheten, dvs. hur många innevånare det finns apotek i olika länder, visar att Sverige har en i detta avseende låg per tillgänglighet, särskilt beaktar att Sverige är ett av de mer glest om man befolkade länderna i Europa. Tabell 2.3 visar apotekstätheten i några utvalda länder.

Egenvård 23

Tabell 2.3 Apotekstäthet i EG-ländema jämfört med Sverige 1990.

Nordiske Apotekers Europa sekretariat

Inom EG finns det två länder som i likhet med Sverige har en låg apotekstäthet, Holland och Danmark. Dessa länder kännetecknas dock av en mycket hög befollmingstäthet. En annan skillnad gentemot Sverige är

att i Holland säljs största delen av egenvårdsläkemedlen via s.k. drogister

varför tillgängligheten, trots få apotek, är god. När det gäller receptbelagda läkemedel finns i Holland även dispensing doctors, dvs. läkare

som har rätt att försälja läkemedel. Danmark har liksom Sverige apotek-

sombud som komplement till apoteken. Men däremot förekommer inte försäljning av egenvårdsläkemedel i vanlig handel. Lokaliseringen av apotek är en arman viktig aspekt. Apoteksbolaget har medvetet ökat närheten till sjukvården genom att lokalisera en allt större andel av apoteken till sjukhus och vårdcentraler. Antalet apotek i kommersiella centra har däremot inte ökat och lokalisering till stormarknader har inte skett i någon större utsträckning. Detta har förändrat och

sannolikt försämrat tillgängligheten av egenvårdsläkemedel för den

yrkesverksamma delen av befolkningen. Detta är en kundgrupp som på grund av arbetstid, resor etc värderar tillgängligheten högt.

En annan viktig faktor är öppethållandetidema. Ursprungligen skulle alla apotek vara tillgängliga dygnet runt. Detta är fortfarande ett krav i flera EG-länder. Sveriges apotek hade begränsat öppethållandet långt före

24 Egenvård SOU 1993: 106

Apoteksbolagets tillkomst. I SOU 1984:82 Apoteksbolaget mot år 2000 diskuteras apotekens öppethållandetider och det konstateras att Apoteksbolaget ytterligare begränsat den tid då apoteken är tillgängliga. Detta har delvis kompenserats genom att apoteken tillhandahåller jourdoser vid akutmottagningar. När det gäller egenvård är dock jourdoser ingen hjälp utan här innebär minskade öppettider minskad tillgänglighet. Särskilt på mindre orter har apoteken ofta ett kortare öppethållande. Sammanfattningsvis har Sverige en låg tillgänglighet av receptfria läkemedel i jämförelse med flertalet EG-länder. Anledningen är förhållandevis få apotek med relativt korta öppethållandetider, som dessutom i ökad utsträckning lokaliserats inärheten av sjukhus och vårdinrättningar.

Rådgivning

När Läkemedelsverket godkänner ett läkemedel innebär det bl.a. att verket anser det bevisat att läkemedlets positiva effekter överstiger dess negativa. De studier som Läkemedelsverket grundar besluten på är noga kontrollerade och det kan förutsättas att en absolut majoritet av de försökspersoner som ingår i dessa studier använder läkemedlen på ett korrekt sätt. Om läkemedlen inte används korrekt, kan denna balans förskjutas. Adekvat information läkemedel, vad de ska användas till, om hur de ska användas, när de inte ska användas etc. är därför en grundläggande förutsättning för att de positiva effekterna av ett läkemedel skall kunna utnyttjas optimalt. Detta är bakgrunden till den ensamrätt läkemedelsförsäljning som

apoteken med krav verksamhetsansvarig apotekare har i många

länder, ett s.k. kompetensmonopol. Merparten av EG:s länder har idag

kompetensmonopol för apoteken när det gäller läkemedel på recept i ett

fåtal länder finns dock dispensing doctors. I många EG-länder har apoteken också ensamrätt försäljning av vissa receptfria läkemedel. De krav som ställs på kompetens på apoteken i EG motsvaras av en utbildad apotekare. Denne fungerar som ansvarig för verksamheten och deltar också i flertalet EG-länder i merparten av receptexpeditionema. Antalet apotekare med apotek som arbetsplats varierar mellan ländema. I tabell 2.4 görs en jämförelse mellan EG och Sverige. Som framgår av

tabellen ingår receptarier i jämförelsen för Sveriges del. Om enbart

apotekare skulle medtagits itabellen, skulle Sverige haft en apotekare på 10 200 invånare, vilket är lågt i jämförelse med EG.

SOU 1993: 106 Egenvård 25

Tabell 2.4 Antal invånare apotekare i EG-ländema jämfört med per

Sverige 1990

l inklusive receptarier Källa: Apotek och Läkemedel i Europas inre marknad, 1992 Nordiske Apotekers Europa sekretariat

Att hävda att kompetensen svenska apotek skulle högre än i EG:s vara medlemsländer är svårt, särskilt kraven den övriga personalen som apoteken också är hög i många länder. Som exempel kan nämnas i att Danmark finns apoteksassistenter har treårig postgymnasial som en utbildning och att det i Tyskland finns en postgymnasial utbildning för farmacevtisk-tekniska assistenter. Kompetensfrågor diskuteras i ett följande kapitel utbildningsom frågor. men redan här bör poängteras att det fordras avvägningar mellan utbildn ingskompetens, personalsammansättning, ekonomi och ambition vad gäller information, rådgivning och service.

2.1.2 Egenvård i ett hälso- och

sjukvårdsperspektiv

År 1990 kostnaderna var för hälso- och sjukvården 116 424 miljoner kronor vilket motsvarade 8,6% BNP. Av dessa kostnader svarade av

läkemedelsförsäljningen för 10 145 miljoner kronor eller 8,7% hälso-

av och sjukvårdskostnadema. De flesta länder i världen i dag över sina ser kostnader för hälso- och sjukvården och Sverige utgör inget undantag. Fokus riktas då vanligen samhällets kostnader. Att befolkningen genom egenvård lär sig att själva behandla enklare sjukdomstillstånd och

26 Egenvård

därigenom kan undvika onödiga läkarbesök innebär en stor besparingsframför allt de kostnader kan i sjukvården

potential, genom som sparas minskad belastning också att patienten betalar hela

genom men genom

kostnaden för egenvårdsläkemedel. De med egenvård sparade direkta

och indirekta kostnaderna torde ha viss samhällsekonomisk betydelse.

en Olika källor bedömer att cirka 90% kostnaderna kan sparas genom av

behandling i egenvård i stället för i primärvården för samma typ av

enklare Huvuddelen detta förklaras att kostnaden för

sjukdomar. av av

tjänster egenaktivitet, inte belastar professionella ersätts av som sam-

hällsresursema.

Att det finns betydande besparingspotential visar erfarenheter från

en

överföringen näsdroppar till receptfritt. Det ledde till att antalet

av

läkarbesök enbart syftade till att fåett recept på näsdroppar minskade

som

påtagligt. Det är viktigt att ikalkyler avseende besparingspotential för egenvårds-

behandling också med de eventuella kostnader biverkningar kan

ta som

medföra. Olika studier indikerar att uppskattningsvis 10% av besöken på

medicinkliniker kan relateras till läkemedelsproblem i vid bemärkelse,

dvs. allt från felaktig användning till utebliven effekt. Hur stor andel av

dessa fall felanvändning egenvårdsläkemedel anges inte

som avser av

särskilt. Vilken betydelse apotekens information har haft, eller kunde ha

haft, för minimera riskerna i egenvården med läkemedel har inte

att

studerats i detalj. Detta är väsentliga forskningsområden där behovet av

ytterligare studier är stort.

2.1.3 Egenvård i ett läkemedelsindustriperspektiv

Växande kostnader för hälso- och sjukvården är som tidigare nämnts en utmaning för i flertalet länder. Intresset har i många fall

regeringama

fokuserats läkemedelskostnadema. Detta innebär i sin tur att

på

läkemedelsprisema, och därmed vinsterna, vilket kan resul-

pressas ner,

tera i minskning läkemedelsföretagens forskning.

en av

Ett läkemedel cirka 10-15 år från idé till godkännande, till en

tar

kostnad l-l,5 miljarder. Läkemedelsindustrin är

genomsnittlig en av forskningsintensiva näringarna i världen och normalt investeras

de mest

mellan 15 och 20% omsättningen i forskning. När nu regeringama i

av

många länder ned priserna är det liktydigt med en signal till den

pressar forskande industrin att samhället inte vill, eller inte har råd att, forsätta

med den nuvarande höga utvecklingstakten på läkemedelsområdet.

SOU 1993: 106 Egenvård 27

Ett problem är den långsiktighet som präglar läkemedelsforskningen. Om ett företag helt slutar att söka efter genombrott, fullföljer

nya men

påbörjade projekt, kommer effekterna först att märkas efter 10 -15 år, då

uteblivna FoU-satsningama skulle ha burit frukt och kommit sjukvården

till del. Då är det för sent. Det tar nämligen mycket lång tid, det

om ens

är möjligt, att återställa den FoU-kompetens som är nödvändig för

en

framgångsrik innovativ läkemedelsindustri.

Det statsfmansiella läget ställer krav på effektiviseringar, också

men

på ändrade administrativa system som begränsar det allmännas kostnad för hälso- och sjukvården. Ett bidrag till lösning kan medveten

en vara en

satsning egenvård. I figur 2.1 illustreras relationen mellan vårdnivå

och kostnader.

Ur ett läkemedelsindustüperspektiv är egenvården viktig eftersom

denna avlastar den offentliga ekonomin, varigenom utrymme skapas för

mer sofistikerade och specialiserade produkter.

Behandlingsform Kostnader

Sjukhus

öppenvård

Utan medicinsk Egenvård konsultation

Figur 2.1 Relation mellan behandlingsform och kostnader

Marknadsföring av egenvärdsläkemedel sker direkt mot kunden, s.k. konsumentmarlcnadsföring, och skiljer sig avsevärt från den traditionella

marknadsföringen av läkemedel som inriktas mot förskrivaren eller

sjukhuset, s.k. producentmarknadsföring. Om producentmarknadsföring

av läkemedel kännetecknas kunnig målgrupp, där terapeutiska

av en

egenskaper i första hand fällt avgörandet, så karaktäriseras konsument-

marknadsföring av låga marginaler, avsevärt större marknadsförings-

kostnader och långa införsäljningsperioder, där kundernas förtroende för

inarbetade varumärken intar central roll. en

28 Egenvård SOU 1993: 106

De läkemedel blir aktuella att sälja utan recept, är sådana där det som finns lång och betryggande erfarenhet av användningen. Ofta har en patentet för produkten gått ut. Generika, dvs. kopior av originalprodukten, kommer då marknaden och priset blir en allt viktigare konkurrensfaktor. Några exempel patenskyddade produkter som får säljas utan recept finns dock också, och det är möjligt att denna grupp kommer att öka då det finns en tendens till att läkemedel blir tillgängliga utan recept efter en allt kortare tid. Dessutom har EG nyligen beslutat att ge nya läkemedel ett tilläggsskydd som förlänger den effektiva patenttiden. Läkemedelsindustrin står inför en stor utmaning. Utöver konkurrens nya terapier ökar konkurrensen på egenvårdsmarknaden, en marknad om som av många spås växa avsevärt snabbare än receptläkemedelsmarknaden de närmaste åren. Utredningen är medveten om att den forskande industrins största och viktigaste marknad är den internationella marknaden för innovativa produkter. I takt med att antalet läkemedel som blir tillgängliga för egenvård ökar, kan dock betydelsen av den internationella egenvårdsmarknaden växa. Det är därför viktigt att också läkemedelsindustrin i Sverige får möjlighet att medverka till en god tillgänglighet av egenvårdsläkemedel i en fungerande konkurrens.

2.2 läkemedel

Försäljning av receptfria

2.2.1 Klassificering av läkemedel

Det finns i dag tre olika klasser av läkemedel med avseende på hur de får försäljas. Två av dessa receptbelagda läkemedel läkemedel som kräver , ordination förskrivare och receptfria läkemedel läkemedel som får av försäljas utan recept får endast säljas apotek medan den tredje, fria

läkemedel enklare läkemedel t.ex. sårsalvor och liniment får

som försäljas utan restriktioner. Iden tredje gruppen kommer även naturläkemedel att ingå. De receptfria läkemedlen har gjorts receptfria efter bl.a. en säkerhetsbedömning av Läkemedelsverket. Det torde därför inte innebära någon väsentlig risk för patienten att använda dessa jämfört med om en läkare förskrivit medlen, förutsatt att de används i enlighet med informationen på förpackningen. Detta antagande baseras på många års erfarenheter av

SOU 1993: 106 Egenvård 29

försäljning av receptfria läkemedel inom apoteksväsendet, inklusive l 110 apoteksombud. Liksom när det gäller övriga konsumentprodukter kan dock felanvändning och missbruk aldrig uteslutas. De receptbelagda läkemedlen dominerar helt

biverkningsrapporte-

ringen till Läkemedelsverket. De förskrivs läkare och utlämnas av apotek, men i övrigt finns ingen möjlighet kontrollera att användningen. Ide svenska hushållen finns stora mängder receptförskrivna läkemeav del blivit kvar från tidigare

som behandlingar. Sådana läkemedel kan

användas för att behandla även enklare sjukdomar och då utgör en stor risk. Det är bl.a. detta skäl angeläget förbättra av att tillgängligheten av receptfria läkemedel, vilka är förenade med avsevärt mindre risker än behandling av enklare sjukdomar med tidigare receptförskrivna rester av läkemedel. Ett exempel är smärtstillande medel. Även för receptfria läkemedel rapportera biverkningar till Läkemedelsverket. Några av de substanser ingår i de receptfria läkemedlen som ingår också i receptbelagda läkemedel, då ofta i men större mängd eller i kombination med andra läkemedel. Detta komplicerar bedömningen av rapporterna. Förfrågningar avseende vanliga receptfria läkemedel förekommer relativt ofta hos Giftinformationscentralen. Det är dock viktigt att komma ihåg att användningen flera de vanligaste receptfria läkemedlen av av är mycket stor. Läkemedelsverket följer fortlöpande utvecklingen för alla läkemedel, även de receptfria, för så skulle att om vara påkallat vidta erforderliga åtgärder.

2.2.2 Apoteksombud och självval

En viss försäljning receptfria läkemedel utanför av apoteken sker genom s.k. apoteksombud. Apoteksombuden förmedlar paket med läkemedel ocheller säljer receptfria läkemedel visst apotek. Ombuden i ett är huvudsak lokaliserade till orter utan apoteksservice. annan Apoteksombud är ingen ny företeelse utan existerade långt före Apoteksbolagets tillkomst. Antalet apoteksombud har mellan åren 1971 till 1992 minskat från 1450till 1 110. Apoteksombudens sortimentet är begränsat, normalt ingår 10-20 läkemedel och 5-10 andra produkter. Vilket sortiment det enskilda ombudet skall ha fastställs det apotek för av som ansvarar verksamheten i samarbete med den lokala sjukvården. Apoteket äger också ombudets lager och apoteksombuden säljer således apotekens produkter i kommission. Ett apoteksombud har i normalfallet ingen utbildning för att svara frågor de läkemedel saluförs, om som utan

30 Egenvård SOU 1993: 106

hänvisar kunden till apoteket. Apoteket svarar för inspektion av ombu-

den. I utför apoteksombuden viktig och uppskattad service. glesbygd en

En förändring i allmänhetens ögon troligen kan ha uppfattas som som liberal på försäljningen receptfria läkemedel, har införanen mer syn av det de s.k. självvalsavdelningar varit. Apoteken har genom självvalsav avdelningarna kommit bli lika övrig handel. S jälvvalet har ofta ett att mer relativt brett sortiment receptfria läkemedel, där kunden älv får välja. av

Tillgång till kompetent personal för frågor finns dock. Ett fåtal läkemedel

blivit receptfria de åren finns endast bakom disken. Olika som senaste apotek har olika policy, varför det är svårt att ge en generell beskrivning.

2.2.3 Apotekspersonalens information om receptfria

läkemedel

I aktuell studie W D Marknadsinformation AB, uppdrag av en av Sveriges Farrnacevtförbund SFF, redovisas vilka åtgärder som

farmacevter vidtar vid expedition receptfria läkemedel, utöver vad

av

tillhör normal expeditionsmtin. I studien ingick 50 254 kunder och

som för 16,7% 8 401 dessa vidtogs de åtgärder redovisas i tabell 2.5. av som Ett liknande resultat uppnåddes i undersökning om information till en

handköpskunder Apoteksbolaget gjort i augusti 1993. Sammanfatt-

som ningsvis konstateras i denna studie att:

fjärdedel alla handköpskunder fårefterfrågar informa-

- Ungefär en av tion apotek

Informationen är så genomgående karaktär som ldäver - gott som av en

produkt- och sjukdomskännedom

Cirka 1% handköpskundema ombeds kontakta vården

0 av

Hälften alla kunder inte fått information, önskade i fortsätt- - av som ningen köpa sina läkemedel på apoteket för att personalen, där var

kunnig, utbildad och kompetent

En önskade köpa sina läkemedel i livsmedelsbutiken för att - tredjedel

det var enklare och mer lättillgängligt.

SOU 1993: 106 Egenvård 31

Tabell 2.5 Åtgärder vid expedition av receptfritt

Åtgärd Antal

Föreslagit lämplig behandling 5 255 Föreslagit preparatbyte av ekonomiska skäl 1 012

Källa: SFFs Undersökning om värdet av tarmacevtisk kompetens apoteken, oktober 1993

Expeditionsansvar och verksamhetsansvar

I apotekssammanhang kan två olika typer urskiljas, dels

av ansvar ett

expeditionsansvar, som är ett personligt för enskild expedition

ansvar en

av läkemedel till patientkund, och dels verksamhetsansvar,

en ett som

innebär ett övergripande för verksamheten. Den praktiska tillämp-

ansvar

ningen av detta framgår av överenskommelsen mellan Apoteksbolaget och Läkemedelsverket- Målinriktning och för apotekens verk-

ansvar

samhet där det anges beträffande expedieringen läkemedel för

- av

självmedicinering:

o Kunden skall erhålla de läkemedel bästa sätt bidrar till som en

ändamålsenlig självmedicinering

0 Apotekschefen fastställer normalrutinen för expedition läkemedel

av

för självmedicinering och för att rutinen främjar säker och

ansvarar en

effektiv expedition. Normalrutinen skall finnas skriftligt dokumente-

rad.

I samma dokument vidare att: anges

° Varje apotek skall förestås av en apotekschef, är farmacevt

som

- Apotekschefen ansvarar för apotekets bemanning

- Apotekschefen ansvarar för att personalen besitter sådan kunskap och

kompetens att kunderna erhåller en säker och effektiv läkemedels-

service inom ramen för apotekens åligganden.

32 Egenvård

I SOU 1991 :63 Tillsynen över hälso- och sjukvården diskuteras - apotekspersonalen och dess ansvar. I kapitel 8 redovisar utredningen vilka yrkesgrupper inom detaljhandeln med läkemedel som räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen de som aktivt medverkar i hanteringen -

läkemedel, och i kaptitel 11 apotekspersonalen och dess ansvar. Där

av

att vederbörande apotekare vid varje apotek har det övergripande

anges

ansvaret för expedieringen läkemedel från apoteket och i övrigt att var

av och deltar i expedieringen av ett läkemedel har ett eget personligt en som yrkesansvar kan göras gällande inför Hälso- och sjukvårdens ansvarssom nämnd HSAN.

I Sverige finns, efter Apoteksbolagets tillkomst, inga fastställda krav i lag

eller förordning på apotekschefen. I avtalet mellan staten och Apoteks-

bolaget att bolaget förbinder sig att tillse att den personal som anges sysselsätts inom läkemedelsdistributionen uppfyller de krav som erfor-

dras från säkerhetssynpunkt, vilket alltså ytterligare preciserats i den

tidigare citerade överenskommelsen med Läkemedelsverket. På denna punkt skiljer sig Sverige från ländemai EG, där det i samtliga länder finns krav i lagstiftningen på att den som förestår apotek verksamhetsansvarig skall ha avlagt apotekarexamen. I detta betänkande diskuteras vilka kompetenskrav som samhället bör ställa på den försäljer olika klasser receptfria läkemedel för att som av säkerställa säker och ändamålsenlig användning av dessa. Utgångsen punkt är de krav råder idag och redovisats i detta avsnitt. som som

Legitimation

Apotekschefer i EG är normalt legitimerade, vilket bland annat hänger med den självständiga ställning apoteken har på kontinenten. samman

Som framgår är apotekschefer i EG apotekare. Före 1971 var också

ovan svenska apotekare legitimerade. Denna legitimation ansågs inte nödvän-

dig efter Apoteksbolagets tillkomst. I Apoteksbolaget blev det möjligt även för receptarier förestå ett självständigt apotek alla apotek i

att Apoteksbolaget kan betraktas filialer. Om apoteken även i Sverige som blir självständiga ökar behovet legitimation. Detta gäller både för mer av de egenvårdsapotek föreslås i detta delbetänkande, och för apotek som om också dessa blir mer självständiga i framtiden.

Idepartementsskrivelsen samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen Ds 1992:61 anges i 29 § precise-

Egenvård 33

rade krav på den som förestår apoteksverksamhet apotekschefen. Dessa krav talar starkt för att legitimering farmacevter återinförs. Därmed av skulle ett instrument erhållas gör det möjligt att avlägsna apotekssom och egenvårdsapotekschefer inte är lämpliga. Ett ytterligare som argument är anpassningen till EES. Även inte receptarieutbildningen finns i EG det om är mycket som talar för att också receptarier borde legitimeras. Om förslagen i detta delbetänkande genomförs kommer farmacevtkompetens att krävas för den som förestår egenvårdsapotek, dvs. receptarie eller apotekare. Ur tillsynssynpunkt kan därför anföras samma argument som för apotekschefer på apotek. Dessutom finns på dagens apotek än 500 mer receptarier som är apotekchefer. Inom Socialdepartementet utarbetas direktiv för utredning nu en som skall över behovet legitimation för olika se av yrkesgrupper. LFU 92 föreslår att frågan om en eventuell legitimering farmacevter övervägs av inom denna utredning.

2.3 Lagstiftning för receptfria läkemedel

2.3.1 Den

nya läkemedelslagen

Den läkemedelslagen innebär vidgning nya en av läkemedelsbegreppet. Detta medför bl.a. att produkter idag benämns naturmedel i framtisom den kommer att kallas naturläkemedel de godkänns Läkemedelsom av verket. Gränsdragningen mellan naturmedelnaturläkemedel och dagens läkemedel är inte helt klar. Inte heller mellan kosttillskott, kosmetika och andra gränsområden till läkemedel finns någon klar exakt gräns. Praxis varierar också mellan olika länder i Europa. EG arbetar aktivt med dessa frågor, men det är svårt att uppnå enighet klar gränsdragning. om en I Sverige finns substanser som i olika produkter är godkända både som läkemedel och naturmedel, t.ex. laxennedel innehåller och som senna rogivande medel som innehåller valeriana. Trots att de alltså innehåller samma substans för samma sjukdom är det avsevärd skillnad i en tillgänglighet. Den produkt som godkänts som läkemedel får endast förs äljas apotek medan den godkänts naturläkemedel får genom som som försäljas fritt, t.ex. i dagligvaruhandeln och via postorder. Det är troligt att flera dessa naturmedel i framtiden kan godkännas naturläkeav som

34 Egenvård SOU 1993: 106

medel. Det ologiskt två produkter har likartat innehåll och synes att som rekommenderas för likartade indikationer skilda restriktioner för ges Naturligare regler gällde. Alternativet att försäljningen. vore att samma i framtiden försäljningen samtliga läkemedel till apotek begränsa av förefaller orealistiskt och skulle föra med sig att det sortiment av blivande

naturläkemedel idag säljs i hälsokostbutiker och dagligvaruhandel

som inte längre skulle få säljas där. Med tanke på att naturmedel och s.k. fria läkemedel har sålts utanför apoteken och även fortsättningsvis kommer få apoteken, de blir godkända läkemedel, att säljas utanför även om som verkar det rimligt att även andra produkter, som på samma sätt som naturläkemedel och fria läkemedel anses som relativt ofarliga på grund lång och beprövad erfarenhet, får säljas utanför apoteken. av

2.3.2 Mervärdesskatt på läkemedel

läkemedel receptförskrivs momsbefriade, medan övriga Idag är som läkemedel är momsbelagda. I ett EG-direktiv, 9277EEG, stipuleras att alla läkemedel skall åsättas minst fem procents mervärdesskatt. Detta direktiv skall implementeras vid ett eventuellt EG-medlemskap. Vidare har särskild utredare tillsatts med uppgift att undersöka om en de nuvarande reglerna mervärdesskatt ger upphov till snedvridning i om konkurrenshänseende. Om så är fallet skall utredaren lämna de förslag behövs för undanröja eventuella snedvridande effekter Utredsom att vissa mervärdesskattefrågor, Fi 1992:9. LFU 92har därför ningen om inte funnit anledning att beakta denna fråga.

2.3.3 Lag om offentlig upphandling

Genom 1992:1528 offentlig upphandling införs svenska

lagen om

motsvarande EG:s regler den offentliga upphandlingen inom

regler om

den inre marknaden. Iproposition 199394:78 föreslås att lagen komplet-

under de tröskelvärden i

teras med regler om upphandling som anges

lagen.

gäller vid upphandling görs staten, kommuner, lands-

Lagen som av ting, kyrkan och olika bolag inom den offentliga förvaltningen. Lagens

syfte är att åstadkomma att den offentliga sektorns upphandling utsätts

för marknadens villkor och alltså sker på ett affärsmässigt sätt.

SOU 1993: 106 Egenvård 35

Nästan all upphandling berörs lagen, såväl över under angivna av som

tröskelvärden, men för upphandling under dessa tröskelvärden skall

endast vissa regler i lagen tillämpliga. vara De upphandlingsforrner som kan användas är öppen upphandling, selektiv upphandling och förhandlad upphandling. Över tröskelvärdena skall något av dessa tre förfaranden användas. För upphandling under tröskelvärdena skall de förfaranden användas bedöms överenssom

stämma med huvudregeln i lagen. Det innebär att upphandlingen skall ske med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter finns, och även i

som

övrigt genomföras affärsmässigt. Med detaljhandel med läkemedel avses enligt 18 § läkemedelslagen försäljning till den som inte har tillstånd till försäljning. Sådan handel är

enligt lagen 1979:205 förbehållen staten eller juridisk person i vilken staten äger ett bestämmande inflytande. Landstingen har således inte rätt att bedriva detaljhandel med läkemedel. Landstingen har inte rätt att bedriva partihandel med läkemedel. Landstingen är därför hänvisade till

Apoteksbolaget för alla sina läkemedelsinköp. LFU 92 föreslår efter att

ha konstaterat att lagen offentlig upphandling även omfattar landsom tingen, att landstingen ges möjlighet att fritt upphandla läkemedel utan att vara tvungna att vända sig till Apoteksbolaget. Detta skulle inte hindra att

landstingen anlitar Apoteksbolaget för denna upphandling. Förutsättningar för att landstingen skall ges denna möjlighet skapas

genom den ändring lagen detaljhandel med läkemedel av om som utredningen föreslår. Genom denna omskrivning ges regeringen möjlighet att ge partihandlare och tillverkare tillstånd till detaljhandel med

läkemedel direkt till sjukhus och andra inrättningar använder läke-

som medel i sin verksamhet. En självklar förutsättning, som även framgår av definitionen av detaljhandel med läkemedel, är att dessa inrättningar inte har rätt att återförsälja läkemedlen.

2.3.4 EG:s

syn kompetensmonopol

I detta delbetänkande föreslås att handeln med vissa receptfria läkemedel knyts till viss kompetens. Det är därför intressant att försöka bedöma hur EG ser på restriktioner i detaljhandeln och dess förenlighet med kravet på konkurrens. Ett inom hälso- och sjukvården vanligt sätt att garantera

medborgarna säkerhet i en viss hantering är att ställa kompetenskrav för

utövande av viss verksamhet, t.ex. att förskriva läkemedel. Ett aktuellt

36 Egenvård SOU 1993: 106

exempel är det tolkningbesked som en fransk domstol nyligen erhöll från EG-domstolen huruvida det tillåtet att ha kvar det krav som finns i var fransk lag om att enbart legitimerade optiker får sälja kontaktlinser. Domstolens beslut tolkningsbesked C-27192; 93-05-25 är principiellt intressant: Artikel 30 i Romfördraget skall tolkas så att den hindrar nationell

lagstiftning som förbehåller legitimerade optiker rätten att sälja

optiska hjälpmedel och korrigerande linser.

Artikel 36 i Romfördraget skall tolkas så att nationell lagstiftning som förbjuder försäljning kontaktlinser och tillhörande produkter i

av affärer inte drivs uppfyller nödvändiga krav för som av personer som att verksamma optiker är berättigade hänsyn till skyddet vara som av för allmän hälsa.

Ien dom, det s.k. Vichy-fallet, har domstolen uttalat att kompetensannan monopolet inte får utnyttjas för att monopolisera försäljningen till apotek produkter inte är läkemedel, t.ex. hudvårdspreparat. av som

Dessa rättsfall antyder hur EG på kompetensmonopol. Här måste

ser

dock framhållas att den s.k. proportionalitetsprincipen medför att kraven på regleringar för att skydda allmän hälsa aldrig får sättas högre än

nödvändigt. Paralleller med de redovisade fallen måste därför göras med stor försiktighet.

2.4 Läkemedelsverkets skrivelse

Läkemedelsverket har i en skrivelse av den 11 juni 1993 till utredningen

redovisat Läkemedelsverkets överväganden avseende möjligheter och förutsättningar för försäljning receptfria läkemedel utanför nuvarande

av

apotekssystem. Sammanfattningsvis hävdar verket att den höga kompefinns apotek har gjort det lättare för verket att fatta beslut om

tens som bort kravet på recept för vissa delar läkemedelssortimentet, och att ta av därmed öka alternativen i egenvården. Minskad kompetens i detaljhandeln skulle kunna bromsa denna utveckling och en tillräcklig kompetensnivå är därför eftersträvansvärd. Vidare konstateras att behovet av kompersonal vid försäljning receptfria läkemedel inte behöver vara petent av ett krav för samtliga aktuella produkter utan att två grupper kan urskiljas.

Iden första kan skriftlig information i eller på förpackningen

gruppen

SOU 1993: 106 Egenvård 37

tillfyllest, medan det för den andra gruppen skulle vara önskvärt att vara kompetent personal finns tillgänglig för information och rådgivning. Läkemedelsverket sammanfattningsvis att det är kompetensen i sig anger som är central, inte försäljningsplatsen, och en koppling av försäljningen receptfria läkemedel till kompetens istället för till apotek kan vara ett av alternativ till nuvarande förhållanden.

2.5 läkemedel i

Receptfria Europa

Receptfria läkemedel hanteras olika sätt i olika länder. I många länder i Europa får läkemedel endast säljas apotek. Några exempel där receptfria läkemedel i större eller mindre utsträckning får säljas utanför apotek är England, Holland, Irland, Tyskland och Schweiz.

England De receptfria läkemedlen delas in i två klasser, de som endast får säljas på apotek och de som får säljas i dagligvaruhandeln. De läkemedel som får säljas i dagligvaruhandeln finns upptagna General Sales List en och omfattar de vanligaste receptfria läkemedlen, bl.a. huvudvärkstabletter, näsdroppar, hostdämpande medicin, tarmreglerande medel och medel mot hemorrojder. Kravet på försäljningställen för GSL är att affären skall gå att låsa. Ingen utbildning krävs.

Tyskland I Tyskland tillåts endast vitaminer, mineraler samt vissa p naturmedel] naturläkemedel för försäljning utanför apotek. För de tillåtna läkemedlen

anses inte behov finnas av krav på försäljande personal, speciella

inspektioner Ingen försäljning läkemedel

indragningsrutiner, etc. av

förekommer i dagligvaruhandeln.

Holland I Holland säljs receptfria läkemedel på apotek eller i drogerier. Vissa läkemedel får i likhet med i England endast säljas apotek medan andra också får säljas i drogerier. Kriterier för läkemedel i drogerier är oskadlighet, inga kända interaktioner, låg toxicitet, för tillfälligt bruk maxi-

malt 14 dagar och endast vissa indikationer. För att förestå ett drogeri

krävs utbildning två år med växlande teori och praktik. Ingen en försäljning i dagligvaruhandehi.

38 Egenvård

Schweiz I Schweiz, i Holland, säljs läkemedel på apotek eller i drogerier. För som att få förestå respektive lämna ut läkemedel krävs utbildning på 3-4 år en

med teori och praktik. Drogeriema kan sälja de flesta receptfria läkemedel. Ingen försäljning i dagligvaruhandeln.

2.6 Utredningens överväganden

2.6.1 Läkemedel och

kompetens

I EG finns krav skriftlig information läkemedlet i varje förpackom

ning på förpackningen eller i en s.k. bipacksedel. Detta krav införs också i Sverige. Allmänhetens ökade kunskap och intresse för,

om, sjukdomar och läkemedel, tillsammans med en förbättrad information på förpackningarna, gör det möjligt att öka tillgängligheten av vissa receptfria läkemedel.

Den nya läkemedelslagen krav på god läkemedelsinformation

en lägger grunden för de krav som, direkt och indirekt, kan ställas på detaljhandeln med läkemedel, oavsett vilken typ av läkemedel det är och oavsett var försäljningen äger rum. Utredningen föreslår att läkemedel i framtiden indelas i tre klasser efter vilka villkor de får försäljas i detaljhandeln. Vilka läkemedel som ska ingå i respektive klass fastställs Läkemedelsverket. Förutsättav ningar för försäljning av läkemedel i dessa tre klasser kan sammanfattas på följande sätt.

Receptbelagda läkemedel klass 1

I denna klass ingår samtliga läkemedel kräver recept för att få säljas.

som Den är identisk med dagens receptbelagda läkemedel.

Handköpsläkemedel klass 2

I denna klass ingår läkemedel utan krav på recept, där information men

på förpackning och bipacksedel kan behöva kompletteras med muntlig information och där det är lämpligt att patienten har tillgång till rådgivning.

1993:106 Egenvård 39 SOU

Allmänna läkemedel klass 3

I denna klass ingår läkemedel utan krav recept och där informationen bipacksedel bedöms tillräckligt för säker på förpackning och vara en användning produkten. Vidare ingår de dagens natunnedel som blir av av naturläkemedel liksom de fria läkemedel godkärms godkända som som som läkemedel.

2.6.2 Framtida detaljhandel med läkemedel

Utredningen föreslår tillstånd för detaljhandel skall separeras efter att vilka behov information och rådgivning kunden har, och därmed av vilken eller vilka de nämnda klasserna försäljningstillståndet av ovan skall Sammantaget innebär det att tre olika typer tillstånd för avse. av detaljhandel med läkemedel till allmänheten kan särskiljas; tillstånd att bedriva apoteksverksamhet, tillstånd att bedriva egenvårdsapoteksverksamhet och tillstånd att driva handel med läkemedel på annat försäljningsställe. Vid försäljningen till den använder läkemedel i sin yrkesverksom samhet föreslår utredningen ett begränsat detaljhandelstillstånd.

Tillstånd för apoteksverksamhet

Samtliga läkemedel klass 2 och 3 får försäljas på försäljningsställe erhållit regeringens, eller om regeringen så bestämmer myndighets, som tillstånd att bedriva apoteksverksamhet. Apotek har ensamrätt att lämna läkemedel oavsett vilken klass detta läkemedel ut mot recept, tillhör. Krav för apoteksverksamhet diskuteras i slutbetänkandet.

Tillstånd för egenvårdsapoteksverksamhet

Handköpsläkemedel och allmänna läkemedel klass 2 och 3 får förs äljas erhållit eller regeringen så på försäljningsställe som regeringens, om bestämmer myndighets,tillstånd att bedrivaegenvårdsapoteksverksamhet. Utredningen föreslår att på egenvårdsapotek skall ställas krav på verksamhetsansvarig farmacevt. Farmacevt skall finnas tillgänglig för information och rådgivning. Regler för tillståndsgivning detta område föreslås utarbetas av myndighet.

Egenvård

Tillstånd för annat försäljningsställe för handel med läkemedel

Allmänna läkemedel klass 3 får försäljas på försäljningsställe som erhållit regeringens, eller regeringen så bestämmer om myndighets, tillstånd att driva handel med läkemedel på annat försäljningsställe. På annat försäljningsställe föreslås inga specifika personalkrav. Regler för tillståndsgivning på detta område föreslås utarbetas av myndighet. Utredningen föreslår vidare att denna myndighet skall möjlighet ges att lämna särskilt tillstånd för ett begränsat sortiment klass 2 till ur annat försäljningsställe i definierade glesbygdområden, när så bedöms nödvändigt för att även i framtiden garantera god tillgång till egenvårdsen läkemedel i glesbygd. Utredningen har för annat försäljningsställe noga övervägt nödvändigheten av att kräva tillstånd och då också diskuterat möjligheten att ersätta tillståndsgivningen med anmälan. Utredningen har dock valt en krav tillstånd. Det finns flera skäl till detta, bland ställs i EES annat krav på fungerande indragningsrutiner för samtliga läkemedel, likaså biverkningsrapportering. För att biverkningsrapporteringen skall vara meningsfull fordras en fungerande läkemedelsstatistik. Till detta komatt information läkemedel skall mer om vara vederhäftig och följa branschens etiska regler. Sammantaget talar detta för en tillståndsgivning och med sådan förenad möjlighet dra in detta tillstånd. att Tillståndsgivningen skall dock vara mycket enkel och standardiserad.

Begränsat detaljhandelstillstånd

Samtliga läkemedel klass 2 och 3 får försäljas på försäljningsställe som erhållit regeringens, eller regeringen så bestämmer om myndighets, tillstånd för begränsad detaljhandel. Försäljning får ske till den som använder läkemedel i sin verksamhet. Denne har i likhet med i dag ingen rätt sälja läkemedlen vidare. Krav att föreslås på ansvarig i analogi med de krav person som idag finns för partihandel med läkemedel.

Generellt för samtliga försäljningsställen

Som föreslagits ankommer det regeringen eller ovan myndighet som regeringen bestämma, att snarast utfärda nödvändiga föreskrifter. Dessa föreslås träda i kraft denl januari 1995 eller den 31 juli 1995 förutsatt att en överenskommelse kan träffas mellan och staten Apoteks om att

SOU 1993: 106 Egenvård 41

göra inskränkningar i gällande avtal före avtalstidens utgång. Som vägledning till den myndighet regering bemyndigar vill LFU 92 anföra:

Priser på läkemedel som tillhandahålls utanför apotek Idag råder fri prissättning på de delar läkemedelssortimentet som inte av omfattas läkemedelsförsäkringen. Någon ändring härvidlag förutsätts av ej.

Säkerhetsfrågor I de delar sortimentet expedieras under ansvar av farmacevtisk av som personal inga förändringar uppstå i förhållande till tidigare praxis synes ovanstående klass l och 2. För produkter enligt klass 3 förutsätts att ett urval sker på säkerhetsmässiga grunder och där tidigare erfarenheter respektive användarinformation synes betryggande. Läkemedelsverkets uppgift är att löpande följa utvecklingen för alla läkemedel. Detta gäller givetvis också denna och då särskilt de läkemedel som tidigare inte grupp fått försäljas utanför apoteken.

Tillgänglighet Några restriktioner för tidsmässig tillgänglighet läkemedel bör av uppställas. Utredningens förslag skall ses som uttryck för viljan att uppnå förbättrad tillgänglighet över riket. I slutbetänkandet diskuteras statens för adekvat och rikstäckande tillgång till läkemedel. Den ansvar en ensamrätt på försäljningen läkemedel mot recept apoteken har av som omfattar även recept som endast upptar receptfria läkemedel. Detta är en konkurrensfördel som enligt utredningen bör uppvägas av att apoteken, åtminstone övergångsvis, har kvar sin skyldighet att tillhandahålla samtliga receptfria läkemedel enligt den definition återfinns i den nu som gällande lagen detaljhandel med läkemedel 1970:205. om

Marknadsföringen Någon ändring i läkemedelslagen eller annan marknadsrättslig reglering avseende läkemedelsinformation synes påkallad. Läkemedelsm.m. industrins och hälsokostbranschens etiska nonnsystem förutsätts vara tillämpligt även på denna försäljning.

Egenvård

Villkor för tillsyn, m.m. Den myndighet som regeringen bemyndigar att utfärda tillstånd förutsätts få tillsyn över denna verksamhet. Den har därvid att särskilt beakta

att lokaler, förvaring och exponering, läkemedel mot

m.m. av svarar rimliga fysiska säkerhetskrav. Tillstånd föreslås vara belagt med avgift för att täcka kostnaden för tillsyn, samt förenad med krav på leverans av försäljningsstatistik. Tillstånd kan avse enskild enhet, men möjlighet för

juridiska personer att söka tillstånd för flera försäljningsställen bör också

finnas.

Övrigt

Avslutningsvis bör markeras att ovanstående förslag rent principiellt kan

rubriceras som en liberalisering eller partiell avreglering apoteksav monopolet. Dock har redan mångåriga erfarenheter av en bredare tillgänglighet av vissareceptfria läkemedel vunnits inom förApoteksramen

bolagets 1 l 10 apoteksombud. Varken tills ellerApoteks-

bolaget har redovisat negativa erfarenheter härav.

I praktiken är förslaget egenvårdsapotek i första hand fråga

om en om

ökad tillgänglighet med bibehållen farmacevtisk kompetens. Den kvantitativa överföringen läkemedelsförsäljningen från

av apoteken till annan handel uppskattas motsvara maximalt 2-3% den totala av

läkemedelsförsäljningen. Apoteksbolaget kommer således att totalt sett

ha en nära nog oförändrat stark ställning på marknaden. Genom att expeditionsrätten för receptförskrivna läkemedel fortfa-

rande förbehålls Apoteksbolaget är detaljhandelsmonopolet för den dominerande delen av försäljningen fortfarande intakt.

Den dominerande roll Apoteksbolaget härigenom bibehåller bör som också ses som en förpliktelse. Något skäl att för närvarande befria bolaget från förpliktelsen att tillhandahålla samtliga läkemedel kan receptsom

förskrivas bör allstå inte komma ifråga med anledning utredningens

av förslag. Utredningen ser det som mycket viktigt att säkerställa en adekvat läkemedelstillgång i hela landet under uppbyggnadsfasen av dessa nya

försäljningskanaler för receptfria läkemedel. Utredningen föreslår därför

att Apoteksbolaget åläggs att på nuvarande eller bättre villkor fortsätta den nu existerande ombudsverksamheten så länge de existerande ombuden så önskar eller tills regeringen, eller den myndighet regeringen bemyndigar, meddelar annorlunda.

SOU 1993: 106

Personal- och

3 utbildnings-

frågor

I med läkemedel, både vid expedition läkemedel mot detaljhandeln av

och vid försäljning läkemedel för egenvård, är information och

recept av

central betydelse. Utredningen därför att det är

rådgivning av anser nödvändigt att parallellt med den förda diskussionen kring vilken kom-

skall krävas i läkemedelsförsörjningen också diskutera de

petens som

utbildningar leder fram till denna kompetens. Detta på grund av den

som

delvis förändrade, friare roll farmacevten ges om utredningens

som

farmacevt med receptarie-, förslag genomförs. Med avses personer farmacie kandidat- eller apotekamtbildning

I detta kapitel diskuteras främst farmacevtutbildningama mot bakbl.a. de krav på farmacevtisk kompetens föreslås vid grund av som

försäljning av receptfria läkemedel handköpsläkemedel. En annan apotek apotekstekniker, vilka utgör viktig personalkategori på dagens är

hälften apotekens personal. Denna utbildning upphörde 1982.

nära av

har inte sig ha anledning att diskutera det framtida Utredningen ansett

delbetänkande, hänvisar till

behovet av apotekstekniker i detta utan

slutbetänkandet.

Den möjlighet till specialisering inom olika områden som införandet femårig apotekarutbildning och farmacie kandidatexamen för

av en en

receptarier är positiv. En eventuell avmonopolisering kan dock

ger

komma ställa krav på dem arbetar med detaljhandels-

att nya som

distribution läkemedel. Delar utbildningen kan därför komma att

av av

behöva över och moment kan komma att behöva läggas in eller

ses nya förstärkas.

Personal- och utbildningsfrågor SOU 1993: 106

3.1 Nuvarande arbetsmarknad

Drygt 80% av landets yrkesverksamma farmacevter arbetar i Apoteks-

bolaget. För receptariema är dominansen ännu större och än 90% mer arbetar på apotek. För apotekare är läkemedelsindustrin lika en nästan

stor arbetsplats som apoteken, vilket framgår tabell 3.1. Antalet

av apotekare i läkemedelsindustrin har ökat

kraftigt de senaste 25 åren,

medan antalet apotekare på apoteken i stort varit konstant. Läkemedels-

industrin erbjuder arbetsmöjligheter inom produktion, forskning och utveckling samt marknadsföring, främst för apotekare. Ofta krävs

en

forskningsbakgrund eller annan specialisering. Många farmacevter finns

också inom olika myndigheter, främst Läkemedelsverket, och vid den Farmaceutiska fakulteten, Uppsala universitet. I denna grupp är andelen disputerade apotekare hög. I gruppen övriga arbetsplatser finns 30-tal ett företag inom olika näringar representerade.

Tabell 3.1 Svenska farmacevter, kategori och

arbetsplats 1991

ca Källa: Rapport frán Farmaceutiska fakultetsstyrelsens arbetsgrupp 91-02-25

I en arbetsmarknadsanalys från arbetsgrupp tillsatt Farmaceutiska

en av

fakultetsstyrelsen anges att det för industrins del varit mycket svårt

att

rekrytera farmacevter under 1980-talets senare del och vidare att den

kraftigt minskande andelen farmacevter inom läkemedelsindustrin är

oroväckande samt slutligen: Kan inte ett ökat antal farmacevter anställas

måste behovet täckas med med utbildning vilket

personer annan är ett klart sämre alternativ. Inom vissa områden

är läget idag så pass prekärt

att industrins intresse investera i

att Sverige minskar och utökningar

därför sker utomlands. I samma rapport görs för behovet farmacevter för de prognoser av

närmaste sju åren. Apoteksbolaget hävdar inte receptarie- och

att om

apotekarutbildningen utökas i takt med arbetsmarknadens behov måste

SOU 1993: 106 Personal- och utbildningsfrågor 45

Apoteksbolaget ompröva nuvarande etableringspolitik. Denna rapport rekommenderade att antalet utbildningsplatserâr skulle utökas kraftigt för receptarieutbildningen, främst till följd av det stora behovet apoteken. Detta behov redovisas också i Apoteksbolagets publikation - Utblickar för de närmaste åren. På basis prognoser från Apoteksav bolaget och läkemedelsindustrin har antalet utbildningsplatser apotekarprogrammet ökats till 135 per år och receptarieprogrammet till 140 per år. I tabell 3.2 anges Apoteksbolagets prognostiserade nyrekryteringsbehov kompletterad med uppgifter om det verkliga antalet nyanställda under 199 1 -l 992. Som framgår av tabellen har Apoteksbolagets prognoser när det gäller nyrekryteringsbehovet av framför allt receptarier slagit fel. Detta har medfört en mycket svår situation för nyutexaminerade receptarier. En förklaring är den ökade närvaro som förändringarna i sjukförsäkringen fört med sig för hela arbetsmarknaden. Detta mildrar kritiken, men det är ändå anmärkningsvärt att ett monopolföretag inte har en bättre lângsiktighet i sin personalpolitik.

Tabell 3.2 Antalet nyanställda farmacevter iAp0teksb0laget, prognos och utfall

Prognos Utfall Receptarier Apotekare Receptarier Apotekare

Källa: Utblickar för de närmaste áren, framtidsplan för Apoteksbolaget, september 1991

Sammanfattningsvis kan konstateras att arbetsmarknaden för personal med receptarieutbildning redan långt före Apoteksbolagets tillkomst och framgent kännetecknas av koncentration till en dominerande arbetsplats, apoteket. Detta torde ha bidragit till följande särdrag:

En förhållandevis sammanpressad lönestruktur och ett stort kvinnligt inslag bland apoteksanställda receptarier

En betydande påverkan på Farmacevtiska fakultetens utbildningsverko samhet för receptarier, som störste avnämare av denna yrkeskategori.

46 Personal- och utbildningsfrågor SOU 1993: 106

Att så varit fallet även under Apoteksbolagets tid framgår den av redogörelse lämnas i SOU 1984:82 Apoteksbolaget mot år 2000. som Här redovisas bakgrunden till den så kallade enkategoriutbildningen, som utformades den dåvarande skolöverstyrelsen i nära samarbete av Apoteksbolaget och UHÄ. Arbetsmarknaden för apotekare avsevärt bredare och här kan en minskad anställning av apotekare på apoteken kompenseras genom ökad anställning i läkemedelsindustrin. Men även här avviker antalet anställda på apoteken under 1991-92 påtagligt från gjorda prognoser.

3.2 Apoteksbolagets personal, storlek och sammansättning

Apoteksbolagets verks amhet är personalintensiv. Antalet anställda inom Apoteksbolaget uppgick per 3 l 12 1992 till 11 631 personer. Omräknat till helårstjänster motsvarar detta 9 400 anställda. Antalet anställda har i stort sett varit oförändrat mellan åren 1983 och 1992, Omräknat till helårstjänster. För 1967 finns inga uppgifter avseende Städpersonal och övrig personal. För apotekare, receptarier och apotekstekniker finns däremot uppgifter och sammantaget för dessa kategorier var antalet anställda något lägre än idag. Hur personalen fördelar sig yrkeskategorier och ålder framgår av nedanstående tabeller:

Tabell 3.3 Apoteksanställdas fördelning på yrkeskategorier

1967 1983 1992

Apotekschefer, apotekare 400 765 337

SOU 1993: 106 Personal- och utbildningsfrågor 47

Tabell 3.4 De anställdas fördelning på åldersgrupper, 3112 1992

Källa: Apoteksbolaget AB

Apotekspersonalen utgörs till övervägande delen av kvinnor, ca 93% av de anställda är kvinnor. Även chefspersonalen är till övervägande del kvinnlig. Antalet kvinnliga chefer uppgår till 75% med tyngdpunkt chefstjänster på mindre ca och medelstora apotek.

3.2.1 Pensionsavgångar

Av tabell 3.5 framgår att de anställdas ålderssammansättning är sned-

fördelad. Åldersgruppema 41-50 och 51-60 svarar för 68% av den

kvinnliga farmacevtiska personalen och 58% av den manliga. Den framtida utbildningsplaneringen av farmacevtisk personal måste därför

beakta beräknade pensionsavgångar 1993-2003. Enligt uppgifter från Apoteksbolaget kommer pensionsavgångama

att gestalta sig på följande sätt: 1 040 befattningshavare med receptarieutbildning pensioneras under perioden 1993-2003. Inom gruppen receptarier fanns 1993 ca 65% med 80-poängsutbildning och 35% med 40-poängsutbildning. Antalet pensionsavgångar för receptariema 2004-2013 innebär en fördubbling mot föregående 10-årsperiod och för apoteksteknikema är motsvarande ökning drygt 40 %.

Källa: Apoteksbolaget AB

Den nu beskrivna utvecklingen kan mötas på en rad olika sätt: Genom

fortsatta rationaliseringar i form förbättrade lagermtiner, receptöver-

av föringar via datorfax, faktureringsrutiner vid s jukhusleveranser, förändrad bemanning och förändrad expeditionsbehörighet vid bl.a. livs-

medelsrekvisitioner och former specialisering vid olika apotek.

nya av

Krav utveckling av nya tjänsteområden kan å andra sidan leda till

ett ökat personalbehov, t.ex. genom ökade krav på statistik olika slag, av

ökad tidsåtgång vid farmacevtisk och större i

omsorg engagemang hälsoekonomiska bedömningar.

3.3 Farmacevtiska

utbildningar

Receptarieutbildning

Bakgrunden till den nuvarande receptarieutbildningen var Apoteks-

bolagets önskemål att smälta samman receptarie- och apotekstekniker-

utbildningen. Bolaget ansåg att en sådan utbildning skulle tillgodose

framtidens krav den personal som skulle handha det dagliga expeditionsarbetet. Följande motiv för enhetlig grundutbildning: angavs en

Personal- och utbildningsfrågor 49

Arbetet i apotek hade förskjutits från hantverksmässig läkemedels- framställning till expedition av specialiteter.

Tekniska hjälpmedel och utvecklingen arbetsorganisationen - av gav upphov till mindre rutinmässiga arbetsuppgifter och krävde större flexibilitet vid utnyttjandet personal. Etablering mindre apoteksav av enheter vid bl.a. vårdcentraler krävde också ökat behov personal av med behörighet för alla arbetsuppgifter. Receptarier ansågs kunna täcka dessa nya krav i motsats till apoteksteknikema.

Större krav på inforrnationsgivning mellan kund och personal ställde v förändrade krav på utbildningen.

70-talets översynsarbete av den lägre farmacevtiska utbildningen utmynnade i en ny utbildningsplan för receptarieutbildningen vid Farmaceutiska fakulteten vid Uppsala universitet 1983. Receptarieutbildningen fick två varianter, dels en konventionell 2årig högskoleutbildning med 3-årigt gymnasium som förkunskapskrav 80-poängsutbildning, dels en l-årig distansutbildning anpassad till studerande med apoteksteknikerutbildning 40-poängsutbildning. Förändringarna vad gäller 80-poängsutbildning bestod bl.a. i att praktiktiden vid apotek minskades från två till termin. Samtidigt struktureraen des praktiken bättre och ñck ett nytt inslag, socialfarmaci 5 poäng. Den teoretiska utbildningen på tre tenniner tillfördes biol0gisk-medicinnya ska moment. 40-poängsutbildningen är distansutbildning och bedrivs en på halvfart. Båda utbildningarna ger behörighet för receptexpedition. Det ska påpekas att receptarieutbildning bara finns i Finland, Norge och Sverige. Receptarieutbildning farms tidigare också i Danmark.

Apotekarutbildning

Apotekarutbildningen vartidigare 4-å1ig men harefter det att Farmaceutiska fakultetsstyrelsen fastställt lokal utbildningsplan 6 10 1992 en ny blivit S-årig. Apotekarprogrammet ger 200 poäng enligt den fördelning som framgår av figur 3.1.

50 Personal- och utbildningjrâgor SOU 1993: 106

| J

Termin 1 l Tennin 2 Termin 3 Termin 4 Termin 5

Bas- Kemi för Biologi för Läkemedel i kurs läkemedelsomrádet Iäkemedelsomrádet biologiska system 10p 30p 35p 20p Termin 6 | Tennin 7 Termin 8 Termin 9 Termin 10 Läkemedels framställning, Läkemedel, Valfria Fördjup- Apoteksbrmulering, tekniska hantering patient och kurser ningskurs praktik 40p samhälle 10p 20p 20p 15p

Figur 3.1 Apotekarutbildningens uppläggning

Förändringarna inom apotekarprogrammet motiveras ytterst av växande

krav på biologiskt-kemiskt-medicinskt kunnande. En annan faktor som

påverkat besluten om utökade studiekurser är att EG fordrar att apotekar-

utbildningen omfattar fem år för ett ömsesidigt godkärmande av exa-

mensbevis.

3.3.3 Framtida önskemål på de farmacevtiska

utbildningarna

Nya förhållanden teknisk utveckling inom läkemedelsbranschen,

som

krav på en internationell anpassning av den farmacevtiska kompetensen

och vissa brister som observerats gällande receptarieutbildningens kva-

litet låg bakom Sveriges farmacevtförbunds initiativ 198990 på en

förändring av receptarieutbildningen. Ett förslag att elevterminen på apotek skulle slopas för att bereda

var

större utrymme för de farmacevtiska ämnena med tanke på den snabba

utvecklingen läkemedelsområdet. I detta sammanhang poängterades

att det förvånande att 25% högskoleutbildning skulle ägnas

var av en

praktik i det här fallet apotekspraktik. Dessutom ansågs det mindre

ren

önskvärt att utbildningen hade relativt ensidig inriktning på ett enda

en

farmacevtiskt yrkesområde, nämligen apoteken. Farmaceutiska fakulteten i Uppsala tillsatte i november 1990 sex

arbetsgrupper och en ledningsgrupp för att se över apotekamtbildningen. Den första receptarieutredningsgmppen tillsattes hösten 1991 som en

undergrupp till denna stora utredning, men den avslutade aldrig sitt arbete

utan i januari 1992, när arbetet med apotekamtbildningen var nästan

Personal- och utbildningsfrågor 51

avslutat, tillsattes en ny grupp som presenterade sitt förslag i augusti 1992. Man ansåg det lämpligt att vänta med översynen av receptarieutbildningen tills apotekarprogrammet fått sin fonn. Utgångspunktema för den nu berörda översynen av receptarieutbildningen har varit:

- att utbilda kvalificerade läkemedelsrådgivare som kan arbeta på apotek men även som läkemedelskonsulenter. Möjligheter skall också öppnas

för arbete inom områdena kliniska prövningarregistreringar inom

företag och myndigheter

o att ge utbildningen en bättre teoretisk bas, vilket kräver skärpta förkunskapskrav - att utbildningen skall kunna kompletteras med annan universitetsanknuten vidareutbildning, och att receptarier med goda naturvetenskapliga kunskaper skall kunna fördjupa sin utbildning genom delta-

gande i enstaka kurser på apotekarutbildningen.

Med tanke på EES-avtalet och eventuell framtida EG-anknytning är

en det väsentligt att redan nu beakta att 5-ång apotekarutbildning idag är den enda utbildning som ger kompetens att förestå apoteksverksarnhet inom EG. Ett förslag till ny receptarieutbildning har i flera omgångar diskuterats

av Farmaceutiska fakultetens ledningsgrupp. Ett förslag om att införa en

farmacie kandidatexamen som påbyggnad receptarieexamen har föreslagits. Denna examen skulle omfatta 120 poäng, dvs. motsvara tre års heltidsstudier. Vidareutbildningen föreslås i tre varianter med ges fördjupning inom respektive kemi, biovetenskap och farmaci. Inom dessa områden skall studenten ha relativt stora möjligheter att välja bland fördjupnings- och tillvalskurser. Inom kandidatexamen kommer också kurser som genomgåtts vid andra fakulteter eller lärosäten att kunna tillgodoräknas, exempelvis kurser i företagsekonomi. Preliminärt startar denna vidareutbildning hösten 1994, och många yrkesverksamma receptarier har visat intresse för denna möjlighet. Det kan nämnas att Finland inom kort väntas fatta beslut om en 3-årig

receptarieutbildning farmacie kandidat och att denna blir gemensam med de första tre åren i apotekarutbildningen. Detta innebär dels att det

blir lätt att läsa vidare från receptarie till apotekare, dels att receptaxiema får internationellt gångbar titel, farmacie kandidat i enlighet med EG:s en generella direktiv om godkännande 3-årig högskoleutbildning. av

52 Personal- och utbildningsfrågor SOU 1993: 106

Införandet av kandidatexamen löser dock inte frågan om EG-behörighet

för receptarier. För att erhålla behörighet som apotekare krävs 200 poängs utbildning, varav sex månaders praktik. Utbildningen skall innehålla de

ämnen som anges i ett EG-direktiv av den 16 september 1985 85433 EEC. Ett relativt enkelt sätt att lösa problemet infinner sig om den föreslagna farmacie kandidatexamen införs. Genom den nya högskoleförordningen blir det möjligt att vidare till farmacie magisterexamen

på 180 poäng, dvs. den akademiska examen som erhålls på apotekarprogrammets 200 poäng. Efter sex månaders praktik kan yrke-

sexamen som apotekare erhållas. Invändningama mot ett sådant system har främst rört kemiänmena. EG-direktivet innehåller dock inga krav på viss omfattning de obligatoriska änmena. Med tanke på den fria en av

rörlighet mellan olika utbildningsanstalter som fås i ett EG-perspektiv enhetlig utbildning för apotekare vara orealistiskt. På sikt skulle

synes en det istället kunna finnas olika utbildningsproñler för apotekare. Vissa minimikrav måste dock ställas upp så att alla studerande efter sex

månaders praktik får behörighet som apotekare i Sverige och därmed i

EES. Med rörlig arbetsmarknad, som redan EES-avtalet föreskriver, ter en det sig nödvändigt att ånyo överväga receptarieutbildningens ställning, omfattning, utformning och möjligheter till vidareutbildning, inte minst ur långsiktig personalpolitisk synpunkt. Apotekares yrkesroll har förändrats markant under de senaste decennierna. Detta har diskuterats intensivt i den internationella litteraturen. Gemensamt för dessa diskussioner har varit en osäkerhet inför framtida yrkesroll och kompetens. I framför allt USA har sedan några år fört man för Universiteten har varit föregångfram nya arbetsuppgifter apotekare. i introduktionen av den kliniska farmacin. Den kliniska farmacin är, are tillsammans med erfarenheter från omvårdnadsvetenskapen, grunden till utvecklingen av farmacevtisk omsorg. Utbildningen i Sverige har i begränsad utsträckning tagit hänsyn till denna uppgift för apotekare, och receptarier. Den förändrade yrkesrollen har lett till vissa problem i utbildningen, då den tid som finns i utbildningspro grammet är begränsad samtidigt som hänsyn måste tas till olika avnämarintressen. En möjlighet

till individuell profilering inom grundutbildningen kan lösa en del av

dessa problem. Inom jämförbara yrkesutbildningar, som t.ex. agronom

och civilingenjör, finns redan betydande inslag av sådan profilering. Det finns olika områden inom farmaciyrket där specialisering behövs. De farmacevter att arbeta inom apoteksväsendet borde ges

som avser större möjligheter att fördjupa sig inom ämnesområden som farmako-

SOU 1993: 106 Personal- och utbildningsfrågor 53

terapi, epidemiologi, folhälsovetenskap, hälsoekonomi och kommunikation, särskilt ien mer självständig arbetssituation. Egenvårdsmarknaden kan komma att ha stora krav på rådgivning och information. Ett annat viktigt område ärekonomi. Nyligen tillsattes ett lektorat med inriktning mot hälsoekonomi vid Farmaceutiska fakulteten för att förstärka kompetensen på detta viktiga område. Förutom en elektiv kurs i

hälsoekonomi planeras också kurser med företagsekonomisk inriktning.

Dels föreslås en kurs i marknadsföring med inriktning mot läkemedelsområdet, dels kan en kurs i ekonomisk drift av apotek bli aktuell. Ekonomi är ett bra exempel på ett ämnesområde där den studerande kan tillgodoräkna sig kurser som genomgåtts på annan fakultetarmat universitet. Ett ökat ekonomiinslag är i linje med fakultetens satsning på forskning inom läkemedelsepidemiologi och läkemedelsekonomi.

3.4 LFU 92

om utbildningen

Oavsett LFU 92:5 ställningstagande avseende detaljhandelsmonopolet

kommer apoteken vara en dominerade avnämare av farmacevtisk utbildad personal och apotekens synpunkter kommer att väga tungt när det

gäller den framtida utfommingen av iförsta hand receptarieutbildningen.

Som framgått ovan har LFU 92 funnit att detaljhandelsmonopolet knap-

past är förenligt med modern konkunenspolitik, företags- och samhälls-

ekonomisk effektivitet och de integrationssträvanden redan stadsom fästs i EES-avtalet, och som kommer att fördjupas genom ett eventuellt EG-medlemskap. Detta innebär att utbildnings- och kompetensfrågoma inom den Farmaceutiska fakulteten måste ses i ett vidare perspektiv eftersom kompetenskraven för apoteksverksamhet inklusive handel med kvalificerade egenvårdspreparat kommer att ändras. För närvarande är kompetenskraven knutna till detaljhandelsmonopolet. I framtiden måste det däremot finnas en ansvarig befattningshavare responsible person, som har en av myndighet i föreskrift angiven kompetens för att bedriva apoteksverksamhet ocheller sälja kvalificerade egenvårdsläkemedel. Det naturliga i ett sådant läge blir att i enlighet med förhållandena inom EG knyta kompetensen för fullständig apoteksverksamhet till

avlagd apotekarexamen. För försäljning av det kvalificerade egenvårds-

sortimentet torde receptarieutbildning vara tillfyllest. I ett apoteksväsende som inte bygger monopol kommer kraven på personalens självständighet att öka. Sannolikt kommer apoteksenhetema

54 Personal- och utbildningsfrågor

att bli genomsnittligen mindre. Precis som Apoteksbolaget hävdade i samband med enkategoriutbildningen behövs förstärkt kompetens inom bredare områden vid bemanning av mindre enheter, eftersom dessa knappast fullt ut kan sysselsätta högre utbildade specialister och heller personal som inte kan utföra samtliga arbetsuppgifter.

Sammantaget tyder de nu berörda förhållandena på att den framtida

farmacevtiska utbildningen bör utfonnas, så att den betydande ger möjligheter till vidareutveckling från lägre utbildning till högre.

3.5 Utredningens överväganden

Åldersstrukturen bland personalen inom Apoteksbolaget innebär att en stor grupp av apotekens farmacevter kommer att pensioneras under senare delen av 1990-talet fram till 2005. Detta innebär att möjligheterna att vidareutbilda farmacevtisk personal med lägre utbildningsnivå är som störst de närmaste 5-10 åren, då personaltätheten fortfarande är god. Samtidigt bör observeras att det totala antalet yrkesverksamma personer i Sverige grund av demografiska faktorer kan komma att minska väsentligt under 200-talets första decennium. Detta kommer att ställa nya krav är en på apotekens personalpolitik. Ien värld med ökad internationell rörlighet är det vidare osannolikt att kvalificerad ungdom söker sig till utbildningsvägar öppnar små eller som inga möjligheter för rörlighet över gränserna. Är dessutom sysselsättningen i yrket i huvudsak koncentrerad till en arbetsplats, apotek, kan attraktiviteten minska ytterligare. En sådan utveckling kan få rad en direkta och indirekta negativa verkningar. Mycket talar därför för att antalet yrkesvägar måste öka. En förutsättning härför är att förkunskapskraven inom receptarielinjen skärps, åtminstone i matematik. Vidare bör program utarbetas som har till syfte att höja receptariemas kompetens och kunskaper vad gäller läkemedelsrådgivning.

ldetta sammanhang bör införandet av företags- och hälsoekonomiska

moment i den farmacevtiska utbildningen övervägas. Genom t.ex. samarbete med företagsekonomiska institutionen vid Uppsala universitet bör

utbildningen snabbt kunna komma igång, samtidigt som kostnaderna för

fördjupningskurser inom ekonomi borde kunna bli begränsade. Det förslag som nu föreligger från den arbetsgrupp inom Farmacevtiska fakultetens som utrett den framtida receptarieutbildningen uppfattar utredningen som ett steg i rätt riktning och utredningen anser att den

Personal- och utbildningsfrågor 55

påbörjade förändringen skall fortsätta parallellt med en översyn av den

farmacevtiska yrkesutbildningen. På sikt bör de teoretiska momenten i

receptarieutbildningen förstärkas. Det bör därför övervägas om inte utbildningen borde förlängas till en farmacie kandidatutbildning.

Slutligen måste poängteras att apotekens roll som dominerande avnämarrepresentant måste tonas ned vid utformningen av de farmacevtiska utbildningarna. Istället bör det vara samhällets krav på kompetens för säker läkemedelshantering nonngivande för en vara kraven på farmacevter. Av vikt är att också andra avnämarbehov än apotekens uppmärksammas i högre grad. Mot bakgrund det anförda starka skäl tala för en av ovan synes fördjupad översyn dessa delar av den farmacevtiska utbildningen. av LFU 92 föreslår därför att regeringen tillsätter en utredning för att se över de farmacevtiska yrkesutbildningama. En sådan utredning bör särskilt

beakta behovet förlängning receptarieutbildningen till en farma-

av en av

cie kandidatexamen och möjligheterna för receptarierfarmacie kandida-

ter att vidareutbilda sig till apotekare och då få tillgodoräkna sig merparsin utbildning i apotekarexamen. Utredningen bör också ten av en diskutera det framtida behovet kortare utbildning för apoteksav en

personal, liknande den tidigare apoteksteknikerutbildningen.

4 Ekonomiska

överväganden

Som ett första led i analysen av Apoteksbolaget, och monopolet inom

detaljhandeln med läkemedel, genomförde Öhrlings Reveko AB en

finansiell analys av Apoteksbolaget på uppdrag av LFU 92. Resultatet av den genomförda analysen redovisas först i utredningens huvudbetänkande. I detta delbetänkande kommer dock vissa avgränsade frågor att behandlas, som bedöms ha betydelse för att förbättra konkurrensneutraliteten mellan Apoteksbolaget och de företag som kan komma att

sälja egenvårdsläkemedel och andra konkurrensutsatta produkter i fram-

tiden.

58 Ekonomiska överväganden SOU 1993: 106

4.1 Apoteksbolagets prissättningspolicy

och utdelningskrav

Apoteksbolagets sortiment kan delas upp i olika grupper som skiljer sig

vad gäller marknadsvillkor och prissättningspolicy. De olika grupperna

utgörs av:

Läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen, dvs. patienten betalar

maximalt 120 kronor för det första läkemedlet på receptet och därefter 10 kronor de följande. Priserna på receptbelagda läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen fastställs på administrativ väg. Apotekens inköpspris AIP bestäms genom överläggningar mellan staten och RFV. Med utgångspunkt från AIP bestäms, efter förslag med påläggsformler från Apoteksbolagets styrelse, apotekens utförsäljningspris AUP. Det ovan beskrivna förfarandet har från den l januari 1993 ersatt tidigare förhandlingar mellan Apoteksbolaget och industrin. Skillnaden mellan AUP och AIP skall dels täcka Apoteksbolagets kostnader, dels ge en skälig förräntning av bolagets kapital. Denna skäliga avkastning är för närvarande definierad i bolagsordningen som ett utdelningskrav om 6% på aktiekapitalet. Dessutom förutsätts en real tillväxt under finansiell balans. För varje varugrupp med administrativ prissättning fastställs priserna på de enskilda läkemedlen med formler som innebär dels ett procentpåslag, dels ett krontalspåslag. Detta innebär att det totala procentuella påslaget minskar med högre AIP dvs bruttovinsten ökar inte proportio- , nell med inköpsprisema. Produktgrupper som egenvårdsprodukter läkemedel utan recept, handköpsprodukter tandborstar, produkter för hudvård etc. och förbrukningsprodukter har en marknadsmässig prissättning.

Apoteksbolagets bruttovinst skall täcka dels kostnaderna för läkemedelsdistributionen, dels vissa andra kostnader som kan betraktas som gemensamma samhällskostnader. Apoteksbolagets särställning som ett statligt monopolföretag påverkar konkurrenssituationen när det gäller produktgrupper som säljs under konkurrens. Så är redan nu fallet med handköpssortimentet. Om receptfria läkemedel får saluföras i andra kanaler än Apoteksbolaget, kommer frågorna om konkurrensneutralitet att växa i betydelse. Frågor om

SOU 1993: 106 Ekonomiska överväganden 59

Apoteksbolagets kapitalkostnader, marginaler och fördelning av kostnader på produktgrupper med administrativ prissättning respektive

marknadspñssättning samt storleken Apoteksbolagets kostnader för

av samhällskosmader måste därför närmare belysas i detta gemensamma delbetänkande.

4.2 Kostnader för samhälls gemensamma

uppgifter

I Öhrlings Revekos finansiella analys av Apoteksbolaget har grova

uppskattningar gjorts av Apoteksbolagets kostnader för åtaganden gent-

emot staten. Vad gäller huvudkontorets kostnader kan vissa uppgifter knutna till avtalet med staten. Många av dessa uppgifter kan anses vara dock utgöra naturlig del bolagets verksamhet och skulle anses en av sarmolikt utförts oavsett om avtalet med staten funnits. Omfattningen av vissa åtgärder skulle däremot sannolikt varit olika. Enligt avtalet skall bolaget följa utvecklingen på läkemedelsontrådet, nationellt och internationellt.

Att bygga upp och underhålla en sådan kunskap är, framhåller Öhrlings

Reveko i sin rapport, en förutsättning för att på ett framgångsrikt sätt agera på marknaden. Detta innebär att denna punkt i avtalet med staten inte innebär några ytterligare kostnader för bolaget och därför inte skall anses som någon särskild pålaga från staten. Att ha ett rikstäckande system för att distribuera läkemedel samt att vid lokalisering apotek eftersträva god service till allmänheten till av en rimlig kostnad kan också anses vara en policyförklaring, som måste en anses godtagbar ur ett företagsekonomiskt perspektiv. Apoteksbolaget driver dock viss service som bolaget anser skulle rationaliseras bort, om inte avtalet med staten funnits. Detta gäller fyra typer av verksamheter, glesbygdsåtaganden gällande apotek, apoteksombud i glesbygd, jourläkemedel och jouröppna apotek. Dessa kostnader beräknas av Apoteksbolaget till sammanlagt ca 75 miljoner kronor.

De informationsuppgifter som direkt tycks höra samman med avtalet

med staten, utgörs arbetet inom läkemedelskommittéer och av läkemedelsinfonnationscentraler. Kostnaderna för dessa verksamheter uppskattas till 12 miljoner kronor. Pris- och statistikenhetens preliminära kostnader för 1992 uppskattas till 13 miljoner kronor. Kosmadema för ca

60 Ekonomiska överväganden SOU 1993: 106

prisförhandlingar har övertagits av RFV under 1993. Statistikuppgifter som inte är företagsekonomiskt motiverade, kan uppskattas till högst 5 miljoner kronor. Läkemedelsverket utövar tillsyn över apoteken. Denna kontroll finns för att garantera att apoteken uppfyller de krav på kvalitet och säkerhet, som är förenliga med verksamheten. Denna verksamhet utförs till stor del en intemkontroll under Läkemedelsverkets överinseende. Distribusom tion av läkemedel ställer höga krav kvalitet och säkerhet, inte minst måste läkemedelsindustrin försäkra sig om att sådana krav uppfylls. Det är mot denna bakgrund rimligt att det finns en intemkontroll som garanterar kvaliteten inom distributionen. I en konkurrensutsatt situation måste alla företag som distribuerar läkemedel åläggas ansvar for kvalitet och säkerhet och betala de härmed sammanhängande kostnadema. Mot denna bakgrund bör kostnadema för intemkontrollen anses ingå i verksamheten. Giftinformationscentralen svarar för upplysningar om förgiftningssymtom till sjukvården och allmänheten. Kostnadema för denna tjänst, som bör räknas till de samhälls gemensamma kostnaderna, uppgår till ca 15 miljoner kronor. De totala kostnadema for den samhällsgemensamma verksamheten

uppgår till mindre än 110 miljoner kronor. Öhrlings Reveko konstaterar

att det finns en risk för att förhållandet att vissa verksamheter är reglerade genom avtalet med staten, minskar incitamenten att rationalisera verksamheten lika hårt som armars skulle varit fallet. Detta uttalande tyder att kostnadema skulle kunna pressas ned ytterligare. Apoteksbolagets kostnader för samhällsgemensamma uppgifter enligt avtalet med staten utgör en liten del av bolagets totala distributionskostnader. För koncernen uppgick distributionskostnadema 1992 till ca 4,3 miljarder kronor, därav för apoteksverksamheten till ca 3,8 miljarder. De samhälls gemensamma kostnaderna utgör således mindre än 3 % av de totala distributionskostnadema.

4.3 Apoteksbolagets kapitalkostnader

Av avtalet med staten framgår att bolaget skall lämna en skälig förräntning aktiekapitalet. Förräntningskraven är angivna i bolagsordningen i form av ett utdelningskrav maximalt 6% på aktiekapitalet. Förvå-

Ekonomiska överväganden 61

nande i detta sammanhang är att ägaren bundit förräntningskravet

till aktiekapitalet, inte till hela det egna kapitalet, och att en bestämmelse härom intagits i bolagsordningen.

Förräntningskravet på Apoteksbolaget bör bindas till hela det egna kapitalet dels för att altemativkostnaden av användningen av eget kapital i Apoteksbolaget skall göras tydlig, dels för att jämförelser med andra branscher, t.ex. inom detaljhandel och vid internationella utvärdering skall ett korrekt underlag, dels för att bidra till att uppnå ge mer konkurrensneutralitet på områden, där Apoteksbolaget redan nu eller i framtiden konkurrerar eller kommer att konkurrera med företag på den privata marknaden. Avkastningen på eget kapital bör innehålla kompensation för realränta och inflation, dvs. riskfri ränta och riskkompensation. Riskkompensation är den kompensation som en investerare fordrar för att placera kapital i aktier i stället för på bank. Apotekskoncernen består av två dominerande delar, moderbolaget och ADA. Den kommersiella risken i moderbolaget är låg, 1-2%, mot bakgrund att moderbolaget har monopolställning och att efterfrågan på bolagets produkter är stabil. ADA:s risk bör bedömas som högre, kanske till 4-5 %. Motivet är att etableringsfrihet råder i grossistledet och att ADA redan har konkurrent, Kronans Droghandel. Vidare bör observeen att Apoteksbolaget inovember 1992 bildade Apoteksbolaget Internaras tionell AB enligt bolagsordningen skall syssla med information, som

droghandel och apoteksverksamhet, något som inte beaktas i Öhrlings

Revekos rapport. Redan har ADA tagit vissa initiativ till droghandelsnu verksamhet i Baltikum. En sådan verksamhet måste bedömas som klart riskfylld. Vid samlad bedömning förfaller dock riskkompensation om 3% en en för koncernen vara rimlig. Vid en riskfri ränta om 10% och en riskkompensation på 3 % erhålls ett avkastningskrav 13 % efter skatt, vilket

motsvarar 17,3% före skatt vid nuvarande skatteregler. Detta skulle

ca ett resultat efter finansnetto och skatt om 199 miljoner kronor mosvara 1992 att jämföra med redovisat resultat på 207 miljoner. Ser man på avkastningen på det totala kapitalet har Apoteksbolaget redovisat 4,8% 1991 och 6,4% 1992. Jämfört med medianföretaget inom detalj- och partihandeln uppvisar Apoteksbolaget låg avkastning räknat på totalt en kapital. Samma förhållande gäller hela apoteksbolagskoncemen. Avkastningen på totalt kapital har legat en jämn nivå, omkring 6-7%. Används i stället vinstprocenten jämförelsetal hade följande framkommit: som

62 Ekonomiska överväganden

Apoteksbolagskoncemen har haft en vinstprocent på drygt 2% under de

senaste åren. Enligt SCB:s medianvinstprocent för detaljhandelsföretag

med mer än 50 anställda under perioden 1989 och 1991 har motsvarande siffra legat på en jämn nivå av 3%. Medianvinstprocenten för parti- och detaljhandelsföretag med mer än 50 anställda har under samma period

sjunkit från 4,2% till 2,3%. Jämfört med detalj- och partihandelsföretag

enligt SCB:s statistik har Apoteksbolaget haft en låg vinstprocent. För att få en mer rättvisande jämförelse bör dock avsättningen till pensionsstiftelsen beaktas. Ersätts den med förändring av pensionsskuld i beräkningen av vinstprocenten blir resultatet 3,7%, vilket är hög en vinstprocent jämfört med historiska värden inom detaljhandeln. Dessutom borde Apotelmbolagets resultat ha justerats med hänsyn till upp rimlig avkastning på det kapital bolaget har bundet i dotterbolag samt för de tjänster bolaget utför vederlagsfritt åt dotterbolagen och pensionsstiftelsen. Om de nu nämnda faktorema beaktats vid beräkningen av Apoteksbolagets resultat, hade Apoteks bolagets avkastning snarare fram-

stått som hög, jämfört med detalj- och partihandelsföretag med än 50

mer anställda enligt SCB:s statistik.

4.4 Lönsamhet för olika

produktgrupper

De beskrivningar och synpunkter som redovisas nedan Apoteksom bolagets lönsamhetsanalyser av olika produktgrupper är hämtade från

Öhrlings Revekos rapport. Av hänsyn till bolagets berättigade krav på att

siffersarrunanställningar inte skall publiceras på grund av aktiva eller

potentiella konkurrenter, förs endast en översiktlig diskussion gällande

några förhållanden som kan påverka utredningens ställningstaganden.

LFU 92 har således en vidare dokumentation än vad redovisas här. som

Apoteksbolaget skiljer mellan följande produktgrupper:

o läkemedel i receptur 0 receptbelagda läkemedel - förbrukningsartiklar o livsmedel RFV o handköp, ex tempore handelsvaror o

SOU 1993: 106 Ekonomiska överväganden 63

Under 1991 det endast läkemedel i receptur som enligt kalkylerna var hade en tillfredsställande marginal. Sjukhusleveransema täckte sina kostnader, medan övriga produktgrupper gav negativa marginaler. Under 1992 förbättrades marginalerna enligt produktkalkylema för alla proför förbrukningsartiklar. Även 1992 är förbrukningsduktgrupper utom artiklar, livsmedel RFV och receptbelagda läkemedel enligt kalkylerna olönsamma förApoteksbolaget. Den i särklass mest olönsamma produktbåde 1991 och 1992 har varit receptbelagda läkemedel. gruppen Motsvarande siffror för 1993 föreligger inte.

4.4.1 Uppbyggnaden av produktkalkylema

Apoteksbolaget tillämpar en stegvis uppbyggnad av produktkalkylema med hjälp av olika fördelningsnycklar. Fördelningen av intäkterna på produktgruppema baseras på försäljningsstatistik. Varukostnader och bruttoöverskott baseras på inleveransvärden och därmed framräknat överskott inom respektive produktgrupp. Personalkostnadernas fördelning produktgmpp baseras Tidsstudier apotek 1989-1991 per

och påförsäljningsstatistik. Utgångspunkten för fördelningen av personalkostnaderna har varit den direkta tiden för expedition och varuhantering farmacevter och apotekstekniker. Som fördelningsnyckel har använts

den genomsnittliga kalkylerade timkostnaden för 1991 och 1992 och uppmätt tid expeditionsfonn och produktgrupp. Uppgifter om skillper naden i tidsåtgång mellan de två personalkategoriema finns inte. Lönsamhetskalkylema är känsliga för denna typ av skillnader beroende på olikheter i timkostnader mellan de två personalgruppema. Kostnadema för indirekt tid har fördelats i två steg; i ett första steg har andelen varukostnad AIP varit vägledande vid fördelningen, i ett av summa andra steg har kostnaderna fördelats med ledning av den direkt arbetade

tiden inom respektive sortiments Den indirekta tiden uppgår enligt

grupp. gjorda tidsstudier till 32%. Fördelningen av kostnader för övrig apotekspersonal har skett med den andel som uppnåtts vid fördelningen av den indirekta tiden. Fördelningen kostnader för Städpersonal har skett i två steg. 60% av lokalytan har hänförts till det receptbundna sortimentet och 40% till av

övrigt sortiment. Inom respektive sortiment har sedan kostnadema förde-

lats på antalet sålda förpackningar. Hyres-, lokal-, inventarie- och datorkostnader har fördelats i två steg; 70% av totalkostnadema har hänförts till det receptbundna systemet och 30% till egenvârdssortimentet. Inom

64 Ekonomiska överväganden SOU 1993: 106

respektive sortiment har kostnaderna därefter fördelats efter antalet sålda

förpackningar. Övriga driftskostnader har fördelats efter respektive

produktgrupps andel av summa varukostnader AIP. Bundet kapital i

lager har fördelats efter lagerinventeringssiffror hösten 1991. Avskrivningar och inventariekostnader har fördelats efter respektive

produktgrupps andel av summa försäljning. Huvudkontorskostnader HK har fördelats efter s.k. aktivitetsen baserad ansats, dvs. kostnadema har skattats efter vilka aktiviteter respektive produktgrupp kräver. S jukhusleveransema avser endast leverans till slutenvården. Sjukhusleveransemas andel av hyres-, lokal-, inventarie- och dator-

kostnader avser hyra för leveranser från öppenvårdsapoteken. Övriga

lokaler tillhandahålls kostnadsfritt. Sjukhus avtalets belasting på centrala

marknadsförings- och informationsfunktioner avser att täcka kostna-

derna för läkemedelsinformation Läkemedelsboken, terapikonferenser, -

statistikbearbemmg och stöd till läkemedelskommittéema och klinisk farmakologi. Kapitalkostnadema för HK-verksamheten har inte belastat

sjukhusavtalet.

Omsättningen i öppenvårdsapoteken fördelar sig ungefär på följande sätt: 75% på läkemedel ireceptur, 8% för receptbelagda läkemedel, 9%

handelsvaror och 7% livsmedel, RFV. Frågor om hur korrekta produktkalkyler som bygger på ett stort antal fördelningsnycklar, är en ofta återkommande principiell fråga. Kalkylema kan ge ett någorlunda rättvisande resultat, de kan också men vara

behäftade med felaktigheter, felaktigheter, de fördelnings-

t.o.m. grova om

nycklar som används inte på ett någorlunda korrekt sätt speglar använd-

ningen av de olika kostnadsslagen. Ju fler fördelningsnycklar som används, desto fler felkällor kan snedvrida resultatet, inte minst för de mindre produktgruppema. Kostnaderna för respektive produktgrupp kan

både över- och underskattas med åtföljande osäkra beräkningar

av marginalema.

4.5 Effekter

på partihandel

Partihandelsdistributionen läkemedel i Sverige bygger ettenkanal-

av distributionssystem. Vid internationella jämförelser har det visat sig leda

till låga distributionskostnader för läkemedel. Förutsättningarna för detta

SOU 1993: 106 Ekonomiska överväganden 65

distributionssystem ändras självfallet om Apoteksbolaget inte längre är den ende kunden och de enskilda apoteken de enda leveransmottagarna. En sådan ändring gör dock inte att enkanaldistributionssystemet inte längre kan tillämpas. Partihandeln i Sverige konkurrensutsatt är en marknad som kommer att sig till de förändringar sker på anpassa som denna marknad. Även vissa läkemedel kommer säljas om att genom nya detaljister utanför apoteken, synes alltjämt enkanaldistributionssystemet utgöra ett rationellt och kostnadseffektivt distributionssystem. Frågan om konkurrensneutralitet mellan olika läkemedelsdistributörer kommer att prövas i huvudbetänkandet med anledning marknadssituatioav nya ner. Redan de förändringar föreslås i föreliggande delbetänkande som innebär dock marknadsändringar. Det skall möjligt för varje läkemevara delsföretag att självständigt utifrån sina intressen bestämma sina försäljningsvillkor och försäljningskanaler för att får en optimal struktur i vad gäller dess distribution och marknadsföring.

4.6 LFU 92:3

överväganden

Apoteksbolaget säljer redan nu vissa produktgrupper inte berörs som av detaljhandelsmonopolet. Försäljningen sker således i konkurrens med andra detaljhandelsföretag. Detta gäller handelsvaror, naturmedel och vissa förbrukningsvaror. I framtiden kan också receptbelagda läkemedel komma att säljas andra företag än Apoteksbolaget. Konkurrensav neutralitet utgör redan idag ett problem för det konkurrensutsatta sortimentet. Det statligt ägda Apoteksbolaget har inte förräntningssamma krav som privat ägda företag. För att uppnå neutralitet härvidlag bör staten fastställa förräntningskrav, över konjunkturcykel överenssom en stämmer med kraven i den konkurrensutsatta detaljhandeln. På sidan 63 gjordes vissa schematiska beräkningar avseende ett realistisk förräntningskrav före skatt, beräknat på Apoteksbolagets kapital. Apotekseget bolagets bolagsordning innehåller en sällsynt bestämmelse om Apoteksbolagets förräntning. Bolagsordningen bör ändras på denna punkt. I stället bör staten ägaren sin styrelserepresentation kräva markgenom en nadsmässig förräntning på eget kapital från Apoteksbolaget. Vid de avvägningar som görs vad gäller krav på Apoteksbolagets förräntning bör också de kostnader som Apoteksbolaget enligt avtal med staten ådrar sig för samhällskostnader beaktas. gemensamma

66 Ekonomiska överväganden SOU 1993: 106

Aktieutdelningen kan inte långsiktigt motsvara förräntningskravet eget kapital med beaktande bolagets finansiella balans, utan måste av ligga lägre. En långsiktig aktieutdelning på ca 8% av eget kapital torde ett realistiskt krav. För närvarande har emellertid Apoteksbolaget en vara hög Soliditet jämfört med motsvarande handelsföretag. Det kan därför ur

statens synpunkt, inte minst med beaktande av statens budgetsituation

och upplåningsbehov, motiverat att minska bolagets soliditet. I detta vara sammanhang kan noteras att kassalikviditeten är mycket god. Om staten väljer att öka kravet på aktieutdelning uppstår ett problem i det fall pensionsstiftelsen, äger l3 aktierna i Apoteksbolaget, som av

redan har tillräckligt med medel för att täcka sina pensionsåtaganden.

Utredningen föreslår därför att staten bör överväga att överta pensionsstiftelsens aktier i Apoteksbolaget. Pensionsstiftelser får normalt inte äga aktier i det bolag som har att göra avsättningar till stiftelsen. Dispenser lämnas restriktivt och gränsen brukar sättas till 5-lO% av aktiekapitalet i det bolag skall göra avsättningar till stiftelsen. Apoteksbolagets som dispens omfattar betydligt större andel av aktiekapitalet, varför en en avveckling stiftelsens aktieinnehav iApoteksbolaget även skulle vara av lämpligt ur denna synpunkt. Apoteksbolagets sortiment icke monopolvaror, dvs handelsvaror, av förbrukningsvaror, naturläkemedel och enligt LFU 92:5 förslag receptbelagda läkemedel, måste bära sina kostnader och lämna bidrag för egna att täcka företagets samkostnader. Det förhållanden som rått under 1991 och 1992, där t.ex. receptbelagda läkemedel gett negativa bidrag kan inte accepteras. I praktiken innebär det att Apoteksbolagets stora bidragsgivare under dessa år har varit monopolets skyddade läkemedel i av receptur, som i huvudsak betalats via läkemedelsförsäkringen. Detta innebär att övrigt sortiment åtminstone delvis subventionerats av läkemedelsförsäkringen. Det innebär samtidigt att företag som arbetat i konkurrens med Apoteksbolaget med vissa delar av det fria sortimentet inte konkurrerat lika villkor. För att uppnå kostnadstäckning det konkurrensutsatta sortimentet bör marginalsänkningar på receptbelagda läkemedel kunna tillgripas. För att då uppnå uppställda förräntningslcrav måste dessa sänkningarledatill motsvarande höjningarpå det konkurrens-

utsatta sortimentet. Ett ännu bättre alternativ är att marginalsänknin garna

det receptbelagada sortimentet möts med rationaliseringar i hanteringen av övrigt sortiment.

5 Förslagets ekonomiska

konsekvenser

Utredningen föreslår att egenvårdsläkemedel skall försäljas utanför det statligt ägda Apoteksbolaget, i egenvårdsapotek och annat försälj-

ningsställe. Denna förändring av regleringen av detaljhandel med läkemedel fordrar ett enklare tillståndsförfarande, bl.a. för att tillgodose EG:s krav på läkemedelsstatistik. Tillståndsgivningen förutsätts bli avgiftsfinansierad. Tillsynen ett antal försäljningsställen vid sidan

av av apoteken och egenvårdsapoteken bör kunna samordnas med tillsynsannan verksamhet inom detaljhandeln och torde därför endast leda till marginellt höjda kostnader.

Krav på en marknadsmässig förräntning det statliga Apoteks-

bolagets eget kapital kommer att öka statskassan inkomster. De största långsiktiga konsekvenserna av förslaget om ökad en

tillgänglighet vad gäller egenvårdsläkemedel kommer sannolikt att vara icke oväsentliga besparingar inom den framtida hälso- och sjukvården. En ökad tillgänglighet kopplad till en god kompetens inom de

nya egenvårdsapoteken och läkemedelsindustrins satsningar på egenvårdsmarknaden bidrar till detta.

1993 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Stymings- och samarbetsformeribiståndet.UD 35.Reaktion mot ungdomsbrott. Del A och B. Ju. . Kursplaner för grundskolan.U. 36. Lag om totalförsvarsplikt. Fö. . Ersättning för kvalitet ocheffektivitet. 37. Justitiekanslern.En översyn av JK:s arbetsuppgifter Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem m.m. Ju. för grundläggande högskoleutbildning.U. 38.Hälso-och sjukvårdeni framtiden tre modeller. - 4. Statligt stöd till rehabilitering av tortyrskadade S. flyktingar m. fi. S. 39.En gräns för ñlmcensuren.Ku. 5. Bensodiazepiner beroendeframkallande psykofar- 40. Fri- och rättighetsfrågor.Del A och B. Ju. maka. S. 41. Folk- ochbostadsräkning år 1990och i framtiden. 6. Livsmedelshygienoch småskalig livsmedelsproduk- Fi. tion. Jo. 42. Försvarets högskolor. Fö. 7. Löneskillnader och lönediskriminering. 43. Politik mot arbetslöshet. A. Om kvinnor och män pá arbetsmarknaden. Ku. 44. Översyn tjänsteinkomstbeskattrtingen. Fi. av Löneskillnader och lönediskriminering.Om 45. Trosa bryter sig loss. Bytänkandeeller demokratins kvinnor och män arbetsmarknaden. Bilagedel. räddning.C. Ku. 46. Vissa kyrkofrågor. C. Postlag.K. 47. Konsekvenser av valmöjligheter inom skola, barnomsorg, äldreomsorg och primärvård. C. .En ny datalag.Ju. .SocialforsäkringsregistenS. 48. Kommunalaverksamheter i egen förvaltningoch i Várdhögskolor kommunala aktiebilag.En jämförandestudie. C. . kvalitet utveckling huvudmarmaskap. U. 49. Ett år medbetalningsansvar. S. - - - Ökad konkurrens påjärnvägen. K. 50. Serveringsbestämmelser. EG och våra grundlagar.Ju. 51. Naturupplevelser utan buller en kvalitet att värna. - .Svenska regler för internationell omfördelning av M. 52. Ersättningvid arbetslöshet. A. olja vid en oljekris. N. Nya villkor för ekonomi ochpolitik ekonomi- 53. Kostnadsutjämningmellan kommuner. Fi. . kommissionens förslag. Fi. 54. Utvisningpå grund av brott. Ku. - Nya villkor för ekonomi ochpolitik ekonomi- 55. Det allmännas skadeståndsansvar. Ju. . kommissionens förslag. Bilagor. Fi. 56. Kontrollen över export av strategiskt känsliga -x .Ägandet av radio och televisioni allmänhetens varor. UD. tjänst. Ku. 57. Beskattning av fastigheter, del I Acceptans Tolerans Delaktighet.M. Schablonintäkteller fastighetsskattFi. . - Kommunerna och miljöarbetet.M. 58. Effektivare ledningi statliga myndigheter. Fi. . .Riksbanken ochprisstabiliteten. Fi. 59. Ny marknadsföringslag.C. Ökat personval.Ju. 60. Polisens rättsliga befogenheter.Ju. . Överföring .Vad är ett statsråds arbetevärt Fi. 61. av HIV-smitta genom läkemedlet .Kunskapens krona. U. Preconativ.S. .Utlänningslagen en partiell översyn. Ku. 62. Rättssäkerheten vid beskattningen. Fi. - 25. Socialaåtgärder för jordbrukare. Jo. 63. Person och parti Studieri anslutning till - 26. Handläggningen av vissa säkerhetsfrágor. Ju. Personvalskommitténs betänkande 27. Miljöbalk. Del 1 och2. M. Ökat personval SOU 1993:21. Ju. 28. Bankstödsnänmden. Fi. 64. Frågorför folkbildningen. U. 29. Fortsatt reformering av företagsbeskattningen. 65. Handlingsplan mot buller. Del 2. Fi. Handlingsplan mot buller. Bilagedel.M. 30. Rätten till biståndinom socialtjänsten. S. 66.Lag om införande av miljöbalken.M. 31. Kommunernas roll alkoholomrâdetoch inom 67. Slutförvaring av använt kämbränsle KASAMs missbrukarvárden.S. yttrande över SKBsFUD-program 92. M. 32. Ny anställningsskyddslag. A. 68.Elkonkurrens med nätmonopol.N. 33. Åtgärder for att förbereda Sverigesjordbruk och 69. Revisorernaoch EG. N. livsmedelsindustriför EG. Jo. 70. Strategiför småföretagsutveclding. N. 34. Förarprövare. K. 7l. Organisationernas bidrag. C.

KUNGL. BlBL.

1993-12-20

Statens offentliga utredningar 1993

Kronologisk förteckning

72. Att inhämtasynpunkterfrån medborgarna Det 106.Läkemedelochkompetens.S. kommunalaomröstningsinstituteti tillämpning. C. 73. Radikalaorganisationsförändringar i kommuner och landsting.C. 74. Kvalitetsmätningi kommunalverksamhet.C. 75. Vissa mervärdeskattefrågor Il, offentlig verksamhet m.m. Fi. 76. Verkställighet av fängelsestraff.Ju. 77.Kommunaltjänsteexportoch internationellt bistånd.C. 78. Miljöskadeförsäkringen i framtiden. M. 79. Handeloch miljö mot en hållbar spelplan.M. - 80. statsförvaltningenoch EG. Ju. 81. Översyn av arbetsmiljölagen.A. 82. Frivilligt socialt arbete.Kartläggningoch kunskapsöversikt.S. 83. Statistikoch integritet, del l Skyddför uppgifter till den statligastatistiken m.m. Fi. 84. Innovationer för Sverige.N. 85. Ursprungoch utbildning socialsnedrekiytering till högrestudier. U. 86. Amningsvänligasjukhus för att skydda,stödja och främja arrming.S. 87. Beredskapslagring olja. N. av 88. Produktsäkerhetslagen och EG. C. 89. Massflykt till Sverige av asyl- och hjälpsökande.Fö. 90. Lokal demokrati i utveckling. C. 91. Socialtjänstensroll i samhällsplaneringoch samhällsarbete. En kunskapsöversiktoch ett diskussionsunderlag. S. 92. Dencentralapolisorganisationen.Ju. 93. Vårdenssvåraval. S. 94. Anpassadkontroll av byggandet.M. 95. Ansvars- och uppgiftsfördelning inom det civila försvaret.Fö. 96. Förändringari lönegaramisystemet.A. 97. Västsverigeoch Skåne regioneri förändring. C. - 98. Partnerskap.Ju. 99. Kart- och fastighetsverksamhet i myndighetoch bolag. M. 100.Free andFair elections andbeyond.UD. - 101.Lag om totalförsvarsplikt. Följdändringama.Fö. 102.Kvalitet och dynamik. Förslagfrån Resursberedningenrörandestatsmaktemasresurstilldelning till grundläggandehögskoleutbildningsamt forskning och forskarutbildning. U. 103 Svensktfiske. Jo. 104.Stabilisering av bostadskreditmarknaden. Fi. 105.Monopolkontroll på en avregleradelmarknad.N.

offentliga utredningar

Statens

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Socialtjänstens roll i samhällsplanering och samhäls-

arbete. En kunskapsöversikt och ett diskussions- En ny datalag. [10] underlag.[91] EG ochvara grundlagar.[14] Vårdenssvåraval. [93] Ökat personval.[21] Läkemedelochkompetens. [106] Handläggningen vissa av säkerhetsfragor.[26]

Reaktionmot ungdomsbrott. Del A ochB. [35] Kommunikationsdepartementet Justitiekanslern.En översynav JK:s arbetsuppgifter Postlag.[9] m.m. [37] Ökad konkurrenspåjärnvägen. [13] Fri- och rättighetsfrågor.Del A ochB. [40] Förarprövare.[34] Det allmännas skadeståndsansvar. [55]

Polisensrättsliga befogenheter.[60]

Finansdepartementet

Personoch parti Studier i anslutningtill - Personvalskommitténs betänkande Nya villkor för ekonomiochpolitik ekonomi- - Ökat personvalSOU 1993:21. [63] kommisionens förslag. [16]

fängelsestraff.[76] Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- Verkställighetav statsförvaltningenoch EG. [80] kommisionens förslag. Bilagor. [16]

Dencentrala polisorganisationen.[92] Riksbankenochprisstabiliteten.[20]

Partnerskap. [98] Vad är ett statsrådsarbetevärt [22]

Bankstödsnämnden. [28]

Utrikesdepartementet Fortsatt reformering av företagsbeskattningen.

Styrnings-och samarbetsformeri biståndet.[l] Del [29]

känsliga [56] Folk- och bostadsräkningår 1990och i framtiden.[41] Kontrollen över export av strategiskt varor. Översyn av tjänsteinkomstbeskattningen. [44] Free andFair elections andbeyond. [100] - Kostnadsutjämning mellankommuner.[53]

Försvarsdepartementet Beskattningav fastigheter,del l

Schablonintäkteller fastighetsskatt[57] Lag om totalförsvarsplikt.[36] - Effektivareledningi statligamyndigheter.[58] Försvarets högskolor. [42] Rättssäkerheten vid beskattningen.[62] Massflykt till Sverige av asyl-och hjälpsökande. [89] Vissa mervärdeskattefrågor II, offentlig verksanhet Ansvars-och uppgiftsfördelninginom det civila m.m. [75] försvaret.[95] Statistik ochintegritet,del 1 Skydd för uppgifte till Lag om totalförsvarsplikt. Följdändringarna. [101] den statligastatistiken m.m. [83]

Socialdepartementet Stabilisering av bostadskreditmarknaden. [104]

Statligtstöd till rehabilitering av tortyrskadade Utbildningsdepartementet flyktingar m. fl. [4] Kursplanerför grundskolan. [2] beroendeframkallande psykofarmaka. Bensodiazepiner- Ersättningför kvalitet och effektivitet.

[5] Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem ör Socialförsäkringsregister. grundläggande högskoleutbildning. [3] Rättentill biståndinom socialtjänsten.[30] inom Vårdhögskolor Kommunernas roll alkoholomrádetoch kvalitet utveckling huvudmarmaskap. [12] missbrukarvården.[31] - - - Kunskapenskrona. [23] Hälso-och sjukvårdeni framtiden tre modeller. [38] - Frågorför folkbildningen.[64] Ett är med betalningsansvar. [49] Ursprung ochutbildning socialsnedrekrytering ill Serveringsbestämmelser. [50] - Överföring läkemedlet högre studier. [85] av HIV-smitta genom Kvalitet och dynamik. Förslagfrän Resursberednngen Preconativ.[61] rörande statsmakternas resurstilldelningtill grund Frivilligt socialt arbete. Kartläggning och kunskapsläggandehögskoleutbildningsamt forskningoch brskaröversikt. [82] utbildning.[102] Amningsvänliga sjukhus för att skydda, stödjaoch främja amning. [86]

Statens 1993

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Jordbruksdepartementet Kvalitetsmätningi kommunalverksamhet.[74]

Kommunaltjänsteexportoch internationelltbistánd.[77] Livsmedelshygienoch småskaliglivsmedelsproduktion. Produktsäkerhetslagen EG. och [88] [6] Lokal demokratii utveckling. [90] Sociala åtgärderför jordbrukare. [25] Åtgärder Västsverigeoch Skåne regioneri förändring. [97] för att förberedaSverigesjordbruk och -

livsmedelsindustriför EG. [33] Miljöoch naturresursdepartementet Svensktfiske. [103] Acceptans Tolerans Delaktighet.[18]

Arbetsmarknadsdepartementet Kommunernaoch miljöarbetet.[19]

Miljöbalk. Del 1och2. [27] Ny anställningsskyddslag. [32] Naturupplevelser utan buller en kvalitet att värna. Politik mot arbetslöshet.[43] - [51] Ersättningvid arbetslöshet.[53] Översyn Handlingsplan mot buller. av arbetsmiljölagen.[81] Handlingsplan mot buller. Bilagedel.[65] Förändringari lönegarantisystemet. [96] Lag om införande av miljöbalken. [66]

Kulturdepartementet Slutförvaring av använt kärnbränsle KASAMs yttrande över SKBs FUD-program 92. [67] Löneskillnaderoch lönediskriminering. Miljöskadeförsäkringeni framtiden. [78] Om kvinnor och män på arbetsmarknaden. [7] Handel och miljö mot en hållbar spelplan.[79] Löneskillnaderoch lönediskriminering.Om kvinnor - Anpassadkontroll av byggandet.[94] och män arbetsmarknaden. Bilagedel.[8] Kan- och fastighetsverksamhet i myndighetoch Ägandet radio och televisioni allmänhetenstjänst. av bolag. [99] [17]

Utlänningslagen en partiell översyn. [24] - En gräns för ñlmcensuren. [39]

Utvisningpå grund av brott. [54]

Näringsdepartementet

Svenska regler för internationell omfördelning av olja

vid en oljekris. [15]

Elkonkurrensmednätmonopol.[68]

Revisorerna och EG. [69]

Strategiför smáföretagsutveckling. [70]

Innovationerför Sverige.[84] Beredskapslagring olja. [87] av

Monopolkontroll en avregleradelmarknad.[105]

Civildepartementet

Trosa bryter sig loss. Bytänkandeeller demokratins

räddning.[45]

Vissakyrkofrágor. [46]

Konsekvenser valmöjligheterinom skola, av

barnomsorg,äldreomsorgochprimärvård. [47]

Kommunalaverksamheteri egen förvaltningoch i

kommunala aktiebilag.En jämförande studie.[48]

Ny marknadsföringslag.[59]

Organisationernas bidrag. [71]

Att inhämta synpunkter från medborgarna Det kommunalaornröstningsinstitutetitillämpning. [72]

Radikalaorganisationsförändringar i kommuneroch

landsting.[73]