Rapport om förskrivningsregler förtydligande om gällande regler för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen : rapport från Utredningen om läkemedelsförmånen (ULF)

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Å i -I

a

I H I

: I 0 i H d . H I H : H :

. om gällande

d Förtydligande

att ett läkemedel

: regler för

O skall i

ingå läkemedelsförmånen

I H U I

I I H I. I

a

I a: I I

II l O n . i

ÄKEG qs RÃNITGUF

ERIN z Socialdepartementet

E045 k

SO

till

w Statens offentliga utredningar

1999: 143

Socialdepartementet

Rapport om

förskrivningsregler

Förtydligande om gällande regler

för att ett läkemedel skall

ingå

i läkemedelsförmånen

Rapport från läkemedelsfonnånen ULF

Ltredningen om

Stockholm 1999

SOU och ingåri 1999 årsnummerserie kan köpas från Fakta Info Direkt.

Ds som För remissutsändningar av SOU och Ds somingår i 1999årsnummerserie svarar FaktaInfo Direktpåuppdrag avRegeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fakta Info Direkt, Kundservice

Box 6430, 113 82 Stockholm

Tel: 08-587 671 00, Fax: 08-587 671 71

E-post: order@faktainfo.se

Svara påremiss. Hur och varfor. Statsrådsberedningen, 1993.

En liten broschyr som underlättar arbetet for den somskall svarapåremiss. - Broschyren kanbeställas hos:

Information Rosenbad

Regeringskansliet

103 33 Stockholm

Fax: 08-405 42 95

Telefon: 08-405 47 29

ISBN 91-7610-795-7 NORSTEDTS TRYCKERI AB ISSN O375-250X Stockholm 1999

SOU 1999: 143

Till statsrådet och chefen for

Socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 3 juni 1999 bemyndigade regeringen chefen for Socialdepartementet, statsrådet Engqvist, att tillkalla särskild

en utredare med uppdrag att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen.

Som en del i denna utredning begärde riksdagen förtydligande

om vilka regler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsformånen.

Med stöd av detta bemyndigande tillkallade departementschefen som särskild utredare f.d. överdirektören Olof Edhag.

I arbetet med denna rapport har som sakkunniga deltagit projektledaren Marianne Boivie, departementssekreteraren Kjell Ellström, departementssekreteraren Henrik Gaunitz, ekonomen Pontus Johansson, sekreteraren Gabriella Kollander-Fållby, departementssekreteraren Stojan Zavisic samt kanslirådet Lennart Östblom. Som experter har deltagit apotekaren Ingegerd Agenäs, forskningschefen Anita Berlin, docenten Per Carlsson, förbundsordföranden Anders Carlsten, enhetschefen Catharina Lindberg, produktionschefen Thomas Lönngren, vice verkställande direktören Håkan Mandahl, professorn Ragnar Norrby samt avdelningsläkaren Matz Widerström.

Chefsjuristen Bengt Sjöberg har förordnats huvudsekreterare i

som kommittén.

Kommittén har antagit namnet Utredningen läkemedelsfor-

om månen ULF.

SOU 1999: 143

Härmed överlämnas delrapport med anledning av riksdagens tillkännagivande om ett förtydligande av vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen.

Utredaren skall lämna slutlig redogörelse av uppdraget senast

en den 30 september 2000.

Stockholm i december 1999

Olof Edhag

/Bengt Sjöberg

SOU 1999: 143

Sammanfattning

De förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen är i huvudsak reglerade i lag. Det finns dock ett antal tillämpningssvårigheter inom ramen för det nuvarande fönnånssystemet. Vissa bestämmelser medger ett tolkningsutrymme som lämnar möjlighet för olika tillämpning beroende på vem som använder regelverket.

För att ett läkemedel skall ingå i förmånen krävs i allmänhet att det är godkänt för försäljning, receptbelagt, förskrivet av behörig förskrivare och att det är prissatt. Läkemedlet skall dessutom ha förskrivits i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller ha förskrivits i likartat syfte. förarbetena till lagen 1996:1150 om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. sägs att sjukdomsbegreppet skall tolkas extensivt. Vidare sägs i förarbetena till läkemedelslagen 1992:859 att ledning vid tolkningen av begreppen sjukdom och symtom på sjukdom får sökas särskilt i de medicinska vetenskapema. Sjukdomsbegreppet är dock inte entydigt. Det finns en icke obetydlig gråzon mellan begreppen sjukdom respektive ohälsa samt psykologiska och sociala problem. Vidare finns läkemedel för vilka indikationen användningsområdet är entydig vid deras introduktion men som efter användning vidgas då nya kunskaper genereras om deras egenskaper. Utredningen anser att dessa gränsdragningsproblem skapar tillämpningssvårigheter som är besvärliga att hantera.

Förskrivare, företrädesvis läkare, kan genom att avstå från signum i rutan om förmånstyp receptet markera att ett läkemedel inte förskrivits p.g.a. sjukdom och sålunda skall ingå i läkemedelsförmånen. Det skall dock understrykas, att om en förskrivning sker på grund av sjukdom kan inte förskrivaren själv förfoga över högkostnadsskyddet ge-

att att köpet inte omfattas av detta. nom ange

Varje förskrivning av läkemedel skall stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det saknas dock i stor utsträckning vägledande rättspraxis området, till exempel vid s.k. indikationsglidningar eller förskrivningar i livskvalitetshöjande syften.

Apoteket AB för ett receptregister som gör det möjligt att följa förskrivningsvariationer över tid samt se geografiska skillnader.

8 Sammanfattning SOU 1999: 143

Uppgifterna i registret används bl.a. av Socialstyrelsen och andra intressenter för uppföljning av läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning. Apoteket AB har genom sin statistik möjlighet att till varje läkare återföra den egna förskrivarproñlen. Läkemedelsreforrnens intentioner med en förbättrad återföring och uppföljning av förskrivningen har dock i viktiga delar inte kunnat genomföras. Uppgifter om förskrivningsorsak har av många skäl inte kunnat tillföras registret. En annan omständighet är att lagstiftningen inte medger återföring och uppföljning av information på individnivå patient.

SOU 1999: 143

Förkortningar

EES Europeiska ekonomiska samarbetsområdet EU Europeiska unionen LVFS Läkemedelsverkets författningssamling Prop. Regeringens proposition SOU Statens offentliga utredningar

SOU 1999: 143 11

Kommitténs

uppdrag

1.1¶Kommitténs direktiv

Utredningen om översyn av läkemedelsförmånen tillkallades efter regeringsbeslut den 3 juni 1999. Enligt direktiven 1999235 är utredningens huvuduppgift att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen. Vissa frågor

som nära anknyter till läkemedelsförrnånen såsom läkarnas fria förskrivningsrätt skall också utredas. Syftet med utredningen är enligt direktiven främst att komma till rätta med eventuella brister i systemet och att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Utredningen skall sammanfattningsvis

Kartlägga tillämpningen av lagen 1996:1150 om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen, kartlägga hur läkemedel omfattas förmånen förskrivs,

som av analysera kostnadsdrivande faktorer inom förmånssystemet och särskilt beskriva konsekvenserna av att läkemedelsinköp under vissa förutsättningar är helt utan kostnad för patienten, utreda om och i så fall under vilka förutsättningar s.k. livsstilsläkemedel bör ingå i förmånen och analysera detta i så fall

om

medför särskilda prioriteringsproblem, analysera om de prioriteringsriktlinjer riksdagen antagit för

som hälso- och sjukvården har fått genomslag vid läkemedelsförskrivningen och föreslå erforderliga åtgärder så inte är fallet,

om lämna en orientering om vad forskningsutvecklingen mot allt-

en mer individualiserad terapi kan leda till, utifrån läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva konsekvenserna av en ordning där läkemedelsförmånen inte längre är statligt reglerad eller endast är reglerad genom att det anges vissa ramar för förmånen, analysera om den nuvarande ordningen som innebär att varje läkare fritt skall få skriva ut läkemedel utan hänsyn till bl.a.

om

12 Kommitténs uppdrag

läkaren har specialistkompetens är förenlig med läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter, beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnads- -

skydd för läkemedel och för sjukvård och föreslå regler som bäst

beaktar läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter samt utifrån de allmänna utgångspunkter som gäller för läkemedels- förmånen lämna de lagförslag och förslag i övrigt som utredningen finner motiverade.

Inom ramen för uppdraget skall utredningen senast den 31 december 1999 lämna en rapport med anledning av riksdagens tillkännagivande om ett förtydligande av vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen.

Utredningen har uppfattat detta deluppdrag på så sätt att rapporten skall vara begränsad till att innefatta en redogörelse för och analys av relevant gällande lagstiftning om läkemedelsförrnånen och förskrivning av läkemedel. Utredningen vill understryka att avsikten har varit att strikt utforma och avgränsa rapporten i enlighet med detta uppdrag. Följaktligen har utredningen avstått från att föra andra för utredningen relevanta frågeställningar inom ramen för denna rapport.

1.2¶Kommitténs arbete

Utredningen påbörjade sitt arbete i augusti 1999 och skall lämna en slutlig redogörelse av uppdraget senast den 30 september 2000. Utredningen låter inom ramen för sitt uppdrag utföra enkät- och intervjuundersökningar bland läkare och apotekspersonal. Resultatet av vissa av dessa undersökningar redovisas i korthet i denna rapport avsnitt 2.4. Utredningen avser att återkomma till dessa och andra undersökningar i samband med den slutliga redovisningen av sitt uppdrag.

1.3¶Tidigare utredningar

Under 1900-talet har ett stort antal utredningar gjorts på läkemedelsområdet. Sammanlagt rör det sig om ett fyrtiotal har beröring med

som området. En utförlig redogörelse för utredningarna läkemedels-

området lämnas av Läkemedelsdistributionsutredningen i SOU 1998:50

s. 17 ff. De 39 stegen, läkemedelsutredningar under 1900-talet och

an-

nat underlagsmaterial till Läkemedelsdistributionsutredningens huvud-

betänkande Läkemedel i vård och handel SOU 1998:28.

SOU 1999: 143 Kommitténs uppdrag 13

Det grundläggande förslaget om en läkemedelsförmån inom den allmänna sjukförsäkringens ram lades fram av Socialvårdskommittén i dess betänkande SOU 1944:15. Denna trädde i kraft 1955 och innebar att systemet med kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel inrättades. Frågor kring läkemedelsförmånen har därefter behandlats i fem olika betänkanden. En översyn av läkemedelsförmânen gjordes av 1961 års sjukförsäkringsutredning, som redovisade denna del av sitt uppdrag i betänkandet SOU 1966:28. Det senaste betänkandet som också ligger till grund för den nuvarande utformningen av läkemedelsförmånen Re-

form på recept SOU 1995: 122 lades fram i december 1995 av Kom-

mittén hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU

om 2000.

Kommitténs förslag innebar i korthet att det tidigare subventionssystemet med två grupper av läkemedel kostnadsfria och prisnedsatta

- övergavs och att de kostnadsfria läkemedlen inordnades i ett nytt subventionssystem. Enligt kommitténs uppfattning var det angeläget att samhällets subvention av läkemedel i huvudsak riktas till dem med omfattande behov av och stora utgifter för läkemedel oavsett diagnos. Kommittén föreslog också att kostnadsansvaret för den nya läkemedelsförmånen fördes över till landstingen. För patienter behandlade i den öppna hälso- och sjukvården föreslog kommittén ett särskilt högkostnadsskydd.

Bland tids utredningar bör nämnas 1996 års Kommitté för

senare prisreglering av läkemedel som lade fram betänkandet Läkemedel i priskonkurrens SOU 1997:165. Betänkandet bereds för närvarande inom regeringskansliet. Vidare bör nämnas 1996 års Läkemedelsdistributionsutredning lade fram betänkandena Läkemedel i vård och

som handel SOU 1998:28, Läkemedelsinformation för alla SOU 1998:41 samt De 39 stegen SOU 1998:50. Betänkandena bereds för närvarande inom regeringskansliet.

Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen utarbetat rapport om förskrivningen av s.k. livsstilsläkemedel. Rap-

en porten redovisas översiktligt i avsnitt 2.5.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU har på uppdrag av regeringen gjort en översyn vad gäller prognosmetoder för läkemedelsförmånens kostnader. Rapporten, som är benämnd Prognosticering av offentliga utgifter för läkemedelsförmånen, överlämnades till regeringen i oktober 1999.

SOU 1999: 143 15

2 Den

nuvarande

läkemedelsförmånen m.m.

2.1 1992:859 och

Läkemedelslagen

Läkemedelsverkets föreskrifter

I läkemedelslagen finns allmänna bestämmelser om kontrollen och tillsynen av läkemedel. Det grundläggande syftet bakom lagstiftningen är vämandet folkhälsan och patientsäkerheten. Regelverket bygger

om två fundamentala grundpelare, dels en förhandskontroll inför godkännandet, dels efterkontroll och en övergripande tillsyn av läkemedels

en ändamålsenlighet, läkemedelstillverkning och annan hantering efter godkännandet. Läkemedel måste vara av god kvalitet och vara ändamålsenliga. Vidare måste läkemedel vara fullständigt deklarerade, ha godtagbar och särskiljande benämning samt vara försedda med tydlig märkning. Läkemedelslagen är en ramlag som har kompletterats med ett antal tillämpnings- och verkställighetsföreskrifter meddelade av Läkemedelsverket. Dessa föreskrifter och allmänna råd är publicerade i Läkemedelsverkets författningssamling LVF S.

Ett läkemedel måste som en allmän huvudregel vara godkänt för försäljning för att få säljas här i landet. Det förekommer numera såväl nationella som EU-gemensamma godkännanden av läkemedel med giltighet här i landet. Behöriga myndigheter är Läkemedelsverket och Europeiska läkemedelsmyndigheten i London. Det finns också ett system för erkännande av godkännanden som meddelats av de övriga nationella läkemedelsmyndigheterna inom EU. I samband med att ett läkemedel godkänns anges i produktinformationen främst produkt-

resuméer och bipacksedlar de användningsområden eller indikationer

-

läkemedlet har godkänts för. För varje läkemedel finns följaktligen som i princip vissa godkända indikationer.

16 Den nuvarande läkemedelsförmånen SOU 1999: 143 m. m.

2.2¶Lagen 1996:1150 om

högkostnadsskydd vid köp av läkemedel

m.m.

De grundläggande bestämmelserna kring den nuvarande läkemedelsförmånen finns i lagen 1996:1150 om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Inledningsvis bör nämnas att läkemedel som används inom den landstingsbedrivna slutna vården helt betalas sjukvårdshuvudmänav nen. Med sluten vård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 vård lämnas på sjukhus. Även läkemedel behövs från smittsom som skyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall enligt smittskyddslagen 1988:1472 vara gratis för patienten. Det bör också nämnas att lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. innehåller vissa bestämmelser vilka om personer som har rätt till förmåner enligt lagen 8 §. I princip gäller lagen i fråga om personer som omfattas av lagen 1962:381 allmän försäkring och om är bosatta i Sverige, har anställning här i landet eller är medborgare i ett annat EU/EES-land. Även vissa andra utländska medborgare som vistas här i landet kan vara berättigade till förmånema om det följer av överenskommelse som Sverige har ingått med ett annat land ll §. I lagen uppställs vissa tvingande förutsättningar för att ett visst förskrivet läkemedel skall ingå i högkostnadsskyddet. Dessa förutsättningar som samtliga måste vara uppfyllda är fyra till antalet och återfinns i lagens första paragraf. För det första skall det i princip röra sig ett receptbelagt om läkemedel. Vissa undantag från denna huvudregel förekommer dock.

Dessa framgår i huvudsak förordningen 1996:1294 högkost-

av om nadsskydd vid köp av läkemedel m.m. I 2 § i förordningen undantas således vissa receptbelagda läkemedel från läkemedelsförmånen. I 3 § i förordningen finns bestämmelser att vissa receptfria läkemedel får om omfattas högkostnadsskyddet. För det andra skall läkemedlet ha förav skrivits av vissa behöriga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. För det tredje skall läkemedlet ha förskrivits för människor i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller förskrivits i likartat syfte. För det färde skall i princip ett försäljningspris ha fastställts för läkemedlet. Även från denna huvudregel förekommer vissa undantag som framgår av 4 § i nämnda förordning, t.ex. läkemedel som förskrivs på licens. Det är det tredje rekvisitet i den aktuella bestämmelsen att förskrivningen skall ha skett på grund sjukdom särskilt föranlett prakav som tiska tillämpningsproblem. Utredningen fokuserar därför i första hand

SOU 1999: 143 Den nuvarande läkemedelsförmånen 17

m. m.

detta rekvisit. Om sjukdomsbegreppet sägs i lagens förarbeten Prop. 1996/97:27 s. 108 endast att det skall tolkas extensivt och att det därför med ett undantag fått utformning i läkemedels-

samma som lagen 1992:859. Undantaget i förhållande till läkemedelslagens definition gäller läkemedel som förskrivs för att förebygga sjukdom, t.ex. vacciner. Läkemedel som föreskrivs i profylaktiskt förebyggande syfte ingår följaktligen aldrig i högkostnadsskyddet. Lagstiftaren hänvisar uttryckligen till förarbetena till läkemedelslagen i fråga om den närmare innebörden av sjukdomsbegreppet. I dessa förarbeten Prop. 1991/92:107 finns också uttalanden som är av stor betydelse i detta sammanhang. Där sägs således s. 70 att ledning vid tolkningen av begreppen sjukdom och symtom på sjukdom får sökas särskilt i de medicinska vetenskaperna.

Vidare uttalas i förarbetena till läkemedelslagen att en vara som säljs som läkemedel under en viss tid och därför framstår som avsedd att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom etc. i allmänhet förlorar sin karaktär läkemedel, om den senare säljs för något annat ändamål.

av Något exempel på ett sådant fall lämnas dock inte. Förarbetena till läkemedelslagen kommenterar också begreppet i likartat syfte. Uttrycket innebär att varor som används i samband med behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel eller vid förlossning betraktas som läkemedel i lagstiftningens mening. Här avses enligt förarbetena först och främst smärtstillande medel och bedövningsmedel men även t.ex. medel för behandling operativa blödningar 71. Begreppet skall följ-

av aktligen ges en snäv tolkning.

Det bör avslutningsvis nämnas att det i betänkandet Reform recept SOU 1995:122 inte har lämnats några ytterligare riktlinjer vad gäller innebörden och tillämpningen av sjukdomsbegreppet i den där föreslagna lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.

Utredningen vill framhålla att den närmare gränsdragningen mellan begreppen sjukdom respektive ohälsa samt psykologiska och sociala problem är oklar och att det finns en icke obetydlig gråzon mellan begreppen. Frågan är emellertid av central betydelse för frågeställningen om ett förskrivet läkemedel skall ingå i förmånen eller Uttalandet i lagförarbetena att vägledning får sökas särskilt i de medicinska vetenskaperna är i och för sig naturligt men föga klargörande. Socialstyrelsen har senast 1997 gett ut en skrift benämnd Klassifikation sjukdo-

av mar och hälsoproblem. Denna är en svensk version av Världshälsoorganisationens WHO skrift The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision ICD- 10. Denna ger dock ingen tillfredsställande vägledning när det gäller att definiera begreppet sjukdom. En sådan definition skulle nämligen behöva täcka alla tänkbara sjukliga tillstånd och hälsoproblem inom ett

18 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m. SOU 1999: 143

hanterbart och därför rimligt antal olika kategorier Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rapport förskrivningen s.k. livsstilsläkeme-

om av del, 19. Uppställandet av en helt uttömmande klassifikation i detta

s. sammanhang torde medföra betydande svårigheter.

Även gränsdragningen mellan förskrivningar i förebyggande syfte och förskrivningar grund sjukdom innefattar vissa svårigheter i

av den praktiska tillämpningen. I förarbetena till lagstiftningen prop. 1996/97:27 s. 108 nämns vacciner som enda exempel förebyggande förskrivning. I den praktiska tillämpningen torde förskrivningar av förebyggande karaktär i icke ringa omfattning ha kommit att ingåi förmånen.

Som framgått av avsnitt 2.1 godkänns ett läkemedel alltid formellt för en eller flera särskilt angivna användningsområden eller indikatio-

Dessa skall styra marknadsföringen av läkemedlet. Den medicinsner. ka utvecklingen medför emellertid att dessa indikationer över tid gradvis förändras i den praktiska tillämpningen. Detta benämns i allmänhet

indikationsglidning. skälen till dessa indikationsglidningar som Ett av är att ett läkemedel i allmänhet inte är färdigutvecklat när det godkänns för försäljning. Studier syftar till att dokumentera en användning

som på fler indikationer än de som läkemedlet formellt är godkänt för genomförs ofta först efter godkännandet. Fenomenet kan följaktligen vara

nödvändig och värdefull del i vidareutvecklingen av medicinska en terapier och bör således inte motverkas lagstiftaren. Detta leder ofta

av till indikationer godkänns för läkemedlet. Inom vissa områden,

att nya t.ex. cancerbehandling, sker en omfattande självständig utveckling av behandlingsmetoder inom sjukvården som kan leda till att äldre läkemedel blir väl dokumenterade för användning indikationer som inte är formellt godkända Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rapport

förskrivningen s.k. livsstilsläkemedel, s. 10. om av

Det finns i princip inte något lagligt hinder mot förskrivning av läkemedel utanför godkänd indikation under förutsättning att förskrivningen sker inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet se avsnitt 2.3. Det är känt att förskrivning utanför godkänd indikation sker i relativt stor omfattning. Det bör nämnas att det inte är ovanligt att ett läkemedel efter introduktion kommit att förskrivas i betydande

som omfattning så småningom minskar i användning p.g.a. ogynnsamma effekter eller det terapi. Även det motsatta kan

att ersatts av annan gälla.

Den nuvarande läkemedelsförmånen 19

m.m.

2.3 m.m.

Förskrivningsrätten

Av tradition har i vårt land legitimerade läkare fri förskrivningsrätt

en av läkemedel. I lagen 1998:531 om yrkesverksamhet hälso- och sjukvårdens område finns övergripande bestämmelser hälso- och sjukvårdens område som också är tillämpliga i fråga om förskrivning av läkemedel. Enligt 2 kap. 1 § i nämnda lag skall följaktligen den

som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är vikti att understryka att samtliga förskrivningar av läkemedel skall stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Innebörden av begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet berörs något i förarbetena till den numera upphävda lagen 1994:953 om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården Prop. 1993/94: 149 s. 60. I dessa förarbeten citeras ett yttrande från Socialstyrelsen från år 1976:

Ur juridisk synvinkel innebär uttrycket att läkaren i sin yrkesmässiga utöv-

ning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. Författnings-

texten innebär sålunda ett både och" inte ett antingen eller. När exem-

-

pelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfarenhet,

det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras

eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök djur. I andra fall kan lång-

varig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behand-

lingsmetod accepteras medan det teoretiska och/eller experimentella veten-

skapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade.

I vissa fall har Socialstyrelsen utfärdat anvisningar till ledning för medici-

nalpersonalen i vissa konkreta situationer t.ex. angående hur vissa sjuk-

domstillstånd bör diagnostiseras eller behandlas. I de fall särskilda anvis-

ningar eller föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på vetenskap och be-

prövad erfarenhet naturligtvis att sådana anvisningar följs.

Det är i första hand Socialstyrelsen i dess egenskap av tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvårdspersonalen som har ansvaret för att granska att förskrivningar av läkemedel står i överensstämmelse med lagstiftningens krav rörande vetenskap och beprövad erfarenhet. I lagen 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns bestämmelser om vissa disciplinära m.fl. befogenheter mot personal inom hälso- och sjukvården. Skulle Socialstyrelsen att det

anse finns skäl för sådana åtgärder skall styrelsen anmäla detta till Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN för prövning. Det finns rik-

en haltig praxis från nämndens tillsynsverksamhet. Såvitt utredningen kunnat utröna saknas dock ännu vägledande avgöranden rörande förskrivning av läkemedel som skulle vara relevant för utredningens

uppdrag, t.ex. förskrivningar i livskvalitetshöjande syften.

I läkemedelslagen 1992:859 finns vidare bestämmelser vad

om den som förordnar läkemedel har att iaktta. I lagens 22 § föreskrivs således att den som förordnar eller lämnar ut läkemedel särskilt skall

20 Den nuvarande läkemedelsförmånen SOU 1999: 143

m.m.

iaktta kraven sakkunnig och omsorgsfull vård samt på upplysning till och samråd med patienten eller företrädare för denne. Läkemedelsverket har efter bemyndigande utfärdat särskilda föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. LVFS 1997:10, de s.k. receptföreskriftema. Av 5 § i dessa föreskrifter framgår att läkare som har legitimation för yrket eller som har ett särskilt förordnande enligt den upphävda lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke

numera inom hälso- och sjukvården m.m. är behörig att förordna läkemedel för behandling av människa. Vidare anges i fråga om icke-legitimerade läkare att deras behörighet endast gäller inom ramen för förordnandet. Behörighetslagen har ersatts av lagen 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I Läkemedelsverkets receptföreskrifter LVFS 1997: 10 regleras även andra gruppers förskrivningsrätt. Således finns här bestämmelser om förskrivningsrätt för tandläkare, tandhygienister, barnmorskor och sjuksköterskor. Dessa grupper har en i förhållande till eller mindre inskränkt förskrivningsrätt.

läkare mer

Förskrivning av läkemedel utanför godkänd indikation har berörts i avsnitt 2.2. Det finns i princip inget lagligt hinder mot att ett läkemedel förskrivs utanför godkända indikationer under förutsättning att förskrivningen sker inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt vad utredningen har erfarit torde det rent allmänt vara svårt att fastslå att en viss förskrivning utanför godkänd indikation skulle stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta skulle i allmänhet kräva någon särskild försvårande omständighet i samband med förskrivningen, t.ex. uppenbart förbiseende i fråga om kontraindikationer.

2.4 den

Tillämpningsproblem kring

nuvarande läkemedelsförmånen

Utredningen låter inom ramen för sitt uppdrag utföra enkät- och intervjuundersökningar bland bl.a. läkare och apotekspersonal. Resultaten av vissa av dessa undersökningar redovisas i korthet i denna rapport. Utredningen kommer att återkomma till dessa och andra undersökningar i samband med den slutliga redovisningen av sitt uppdrag.

En enkätundersökning har riktat sig till ett urval av läkare inom primärvården, närmare bestämt tio procent av Svenska läkarförbundets medlemmar i Distriktsläkarföreningen. 411 distriktsläkare har omfattats av undersökningen varav 325 har svarat på enkäten. Svarsfrekvensen har således uppgått till 79 %. Av dessa har 315 svar varit bearbetningsbara. Sex frågor har ställts i enkäten. Enkätresultaten finns redovisade i bilaga 2.

SOU 1999: 143 Den nuvarande läkemedelsförmånen 21

m. m.

En majoritet av distriktsläkama, närmare bestämt 52 %, har uppgett att de uppfattar det nuvarande förmånssystemet som mycket krångligt eller ganska krångligt. En dryg tredjedel 37 % finner det svårt att definiera tillstånd som omfattas respektive inte omfattas av läkemedelsförmånen. En ännu större andel 41 % har ansett att relationen till patienten har påverkats eller riskerar att påverkas av att läkaren förskriver ett läkemedel utanför förmånen eller Drygt 10 % av läkarna uppger att de ofta eller ganska ofta förskriver läkemedel utanför förmånen. En stor grupp 74 % anger att de ganska sällan eller mycket sällan förskriver receptbelagda läkemedel utanför förmånen. Av distriktsläkama uppger 15 % att de aldrig förskriver läkemedel utanför förmånen -trots att förskrivningar i förebyggande syfte enligt gällande lagstiftning inte skall omfattas av förmånen. En fjärdedel av distriktsläkarna har uppgett att de inte har fått tillräcklig information om hur receptblanketten skall fyllas i för att ett läkemedel skall ingå i förmånen eller

Distriktsläkarna har också beretts tillfälle att lämna egna kommenta-

rörande det nuvarande förrnånssystemet där syftet med förskrivrer ningen avgör om läkemedlet skall förskrivas inom förmånen. Vidare har de beretts tillfälle att lämna ytterligare kommentarer kring läkemedelsförrnånen.

Svaren kan i denna fria del av enkäten grovt delas upp i tre grupper. En grupp har helt avstått från att lämna kommentarer. En annan grupp har lämnat kortfattade kommentarer ofta av innebörden att det nuvarande systemet är godtagbart. En tredje grupp har på olika grunder ansett att det nuvarande systemet inte är godtagbart. Denna sistnämnda grupp har ofta relativt utförligt motiverat sitt ställningstagande. En vanlig invändning har för dessa distriktsläkare varit att det nuvarande förmånssystemet är alltför subjektivt och att det inbjuder till olika bedömningar från förskrivare till förskrivare.

Vidare har en undersökning rörande signumanvändningen receptblanketten genomförts inom Apoteket AB. Femtio slumpvis utvalda apotek medverkade under en vecka i oktober 1999 i en undersökning där samtliga förskrivningar av läkemedel förstagångsrecept analyserades. Särskild uppmärksamhet ägnades de fall där förskrivaren satt signum i rutan om förmånstyp på receptet.

Totalt expedierades 50 379 recipe, varav 323 0,64 % var förskrivna utan rabatt. Av dessa avsåg 160 0,32 % läkemedel som aldrig kan rabatteras grund av att de är undantagna från rabatt enligt regeringsbeslut eller att de inte är prisgodkända. Av de återstående 163 recipe har 90 0,18 % expedierats med rabatt efter diskussion med förskri-

eller kunden/patienten. Återstående 73 recipe 0,14 % har varen expedierats utan rabatt på grund av förebyggande behandling, undersökning eller därför att personen har omfattats av förmånen.

22 Den nuvarande läkemedelsförmånen SOU 1999: 143 m.m.

Från Apoteket AB framhålls huvudsakligen följande tillämpningsproblem med de nuvarande reglerna för läkemedelsförmånen: svårigheter att ge patienten upplysningar vad läkemedlen kom- - om mer att kosta vid varje expeditionstillfälle p.g.a. förmånstrappans konstruktion tolkningen och tillämpningen av 90-dagarsregeln och 2/3 för- - av skriven mängd samt oklarheter beträffande tillämpningen av särskilda skäl, t.ex. utlandsvistelse svårigheter att för patienten motivera varför vissa läkemedel ingår i förmånen, t.ex. hostdämpande eller prisgodkända läkemedel referensprissystemets konsekvenser merkostnad som ingår i högkostnadsskyddet möjligheten att ändra ingångsdatum för de står utanför hög- - som kostnadsdatabasen, vilket ger orimliga fördelar administrativt krångliga särlösningar för smittskyddsläkemedel samt läkemedel som skall faktureras Statens Invandrarverk SIV

2.5¶Läkemedelsverkets och

Socialstyrelsens

om av s.k.

rapport förskrivningen

livsstilsläkemedel

Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har uppdrag av regeringen i september 1999 överlämnat en rapport till regeringen förskrivom ningen av s.k. livsstilsläkemedel benämnd Läkemedel, livskvalitet och ekonomiska konsekvenser. Utredningen avser att närmare återkomma till rapporten i samband med den slutliga redovisningen sitt uppdrag av och lämnar här endast en översiktlig redovisning av denna. Rapporten innehåller i huvudsak en redovisning rörande läkemedelskostnademas utveckling, faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen samt nya läkemedel och dess förväntade konsekvenser. Ett särskilt avsnitt behandlar begreppen sjukdom, ohälsa, livsstil och livskvalitet. Rapporten avslutas med slutsatser och förslag. I detta avsnitt anförs bl.a. att läkemedelsbehandling bör betraktas samma sätt som övriga åtgärder inom hälso- och sjukvården och att riksdagens prioriteringsriktlinjer bör utgöra en av grunderna för ett reformerat förmånssystem. Det understryks att offentlig subventionering av läkemedel kan ifrågasättas vid vissa tillstånd. Även vikten hälsoekonomiska analyser i samband av med bl.a. utarbetande av behandlingsrekommendationer och återföring

SOU 1999: 143 Den nuvarande läkemedelsförmånen 23

m. m.

av information om läkemedelsanvändning till förskrivare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer framhålls.

2.6 meddelandeblad

Socialstyrelsens om hö gkostnadsskyddet

Socialstyrelsen har i samråd med Läkemedelsverket och Landstingsförbundet utarbetat s.k. meddelandeblad beträffande högkostnadsskyddet vid köp av läkemedel m.m. Det första av dessa är publicerat i serien Socialstyrelsens meddelandeblad 4/99, februari 1999. Medde-

som nr landebladet är riktat till förskrivare, apotekspersonal och verksamhetschefer. I meddelandebladet redogörs kort för lagstiftningen hög-

om kostnadsskyddet. Vissa vägledande uttalanden i lagförarbetena redovisas också. Vidare lämnas anvisningar om hur förskrivama bör hantera frågor rörande högkostnadsskyddet på den nuvarande receptblanketten. På denna punkt uttalas att förskrivaren skall sätta sitt signum i

rutan om förmånstyp om syftet med den aktuella förskrivningen uppfyller villko-

för högkostnadsskyddet. Är syftet med förskrivningen ren ett annat skall alltså rutan lämnas tom. Det upplyses också översyn

att en av receptblanketten pågår inom Läkemedelsverket för att anpassa denna till gällande lagstiftning rörande högkostnadsskyddet. I meddelandebladet görs två uttalanden av principiell karaktär. Dels uttalas att för-

en skrivning som sker i annat syfte än att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom sjukdom eller i likartat syfte inte omfattas högkost-

av nadsskyddet. Om emellertid förskrivning sker på grund sjukdom

en av kan inte förskrivaren själv förfoga över högkostnadsskyddet att

genom ange att köpet inte omfattas av högkostnadsskyddet.

Socialstyrelsen har utarbetat ytterligare ett meddelandeblad med

anledning av vissa ändringar i läkemedelsförmånen nr 16/99, juni 1999. Detta meddelandeblad är riktat till landstingen, läkemedelsansvariga i landstingen, läkemedelskommittéema, förskrivare via information från Läkemedelsverket samt apotekspersonal. Meddelandebladet behandlar bl.a. vilka personer som i formellt hänseende har rätt till läkemedelsförmånema enligt 8 § och 11 § lagen högkostnadsskydd avsnitt

om se

2.2. Förskrivaren skall ange på receptblanketten om den

person som fått ett läkemedel förskrivet har rätt till förmånema enligt nämnda paragrafer i lagen.

24 Den nuvarande läkemedelsförmånen SOU 1999: 143

m. m.

l

2.7¶En refonnerad

receptblankett

Den nuvarande receptblanketten är fastställd av Läkemedelsverket och finns som bilaga till verkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel receptföreskrifterna, LVFS 1997:10. På recept-

m.m. blanketten finns en ruta benämnd förmånstyp som avspeglar de tidigare bestämmelserna om läkemedelsförmånen föregick lagen hög-

som om kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Vid Läkemedelsverket pågår ett arbete med att anpassa den nuvarande receptblanketten till gällande regelverk om högkostnadsskyddet.

2.8¶Läkemedelskommittéema och

receptregistret

För förskrivama är det ett mycket omfattande arbete att hålla sig informerade om forskning och utveckling inom läkemedelsområdet, också inom ett begränsat specialistområde. Förskrivarkåren har ett behov

av producentoberoende informationskällor vid sidan av läkemedelsindustrins. Utöver Läkemedelsverket och några ytterligare aktörer är läkemedelskommittéema de viktigaste dessa producentoberoende

en av av informationskällor. I samband med att den nuvarande regleringen rörande läkemedelsförmånen tillkom 1 januari 1997 infördes mot denna bakgrund bestämmelser på lagnivå om läkemedelskommittéerna. Dessa finns i lagen 1996:1157 läkemedelskommittéer. Vidare infördes

om bestämmelser om ett receptregister som förs hos Apoteket AB genom en särskild lag 1996:1156 om receptregister. Receptregistret får bl.a. användas för registrering och redovisning till förskrivare, till verksamhetschefer enligt hälso- och sjukvårdslagen och till läkemedelskommittéerna av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården 3 § femte punkten lagen

om receptregister. Receptregistret kompletteras av ett förskrivarregister som förs hos Socialstyrelsen enligt en särskild förordning beslutats

som av regeringen.

Läkemedelskommittéema har en central roll i fråga uppföljning

om av läkemedelsförskrivningen. Det övergripande målet för läkemedelskommittéemas verksamhet är att verka för säker och kostnadseffek-

en tiv användning av läkemedel prop. 1996/97:27 s. 103. Varje kommitté har mot denna bakgrund av lagstiftaren getts möjlighet att ta del

av sammanställningar av förskrivningar som görs av relevanta förskrivargrupper oberoende av om det gäller offentligt anställda eller privatanställda förskrivare. Kommittéema har i detta syfte enligt lagen om

Den nuvarande läkemedelsförmånen m. m. 25

receptregister getts möjlighet att från receptregistret få tillgång till uppgifter om vilka läkemedel som förskrivs, förskrivningsorsak samt från vilken Förskrivare som receptet hänför sig till. Förskrivnings-

grupp av orsak skall enligt med en kod.

lagen anges

I den praktiska tillämpningen har det emellertid stött motstånd bland förskrivama att ange förskrivningsorsak vilket lett till att denna information inte har tillförts registret. Inte heller s.k. arbetsplatskoder som anger förskrivarens arbetsplats förekommer på alla recept. En annan omständighet som kan nämnas i detta sammanhang, och som mer allmänt är av betydelse för uppföljning av förskrivning, är att lagstiftningen inte medger återföring och uppföljning av information på indi-

vidnivå patient.

Den information som finns att hämta i receptregistret är bl.a. avsedd att kunna ligga till grund för diskussioner och samråd mellan t.ex. företrädare för kommitténs olika specialistinriktningar och respektive förskrivargrupp. Det är enligt förarbetena till lagstiftningen 103 inte avsikten att kommittéema skall studera enskilda förskrivare eller enskild patients läkemedelsanvändning. Detta framgår också direkt av 3 § i lagen receptregister. I stället kan dessa samråd mellan t.ex. kom-

om mittéema och förskrivargruppema ligga till grund för en utvärdering av vilka informations- och utbildningsinsatser som erfordras från kommittéema för att uppnå en säkrare och mer kostnadseffektiv läkemedelsforskrivning.

Ett ytterligare hjälpmedel i strävandena mot en säkrare och mer kostnadseffektiv förskrivning avsett mer för den enskilde förskrivaren är möjligheten att Apoteket AB få tillgång till den egna förskri-

genom varprofilen. Syftet med förskrivarprofllerna är att den enskilde förskri-

skall kunna följa upp och eventuellt korrigera sin egen förskrivvaren ning. Denna möjlighet förutsätter dock att den förskrivande läkaren efter eget initiativ låter registrera sig via ett nummer eller en kod. Tillsynsmyndigheten Socialstyrelsen eller huvudmannen har inte

- lagstöd att infordra uppgifter om enskild läkares förskrivningsprofil. Landstingen i deras egenskap av arbetsgivare för förskrivama spelar naturligtvis här en viktig roll i strävandena att öka möjligheterna att arbeta med återföring information till förskrivare om deras förskriv-

av ningsmönster.

3¶Utredningens överväganden

Den utformning som lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. getts innebär enligt utredningens mening att det finns ett utrymme för att ett läkemedel förskrivs utan att det ingår i läkemedelsfönnånen. Denna slutsats blir särskilt tydlig i fråga om läkemedel som förskrivs i förebyggande syfte. Men det följer av lagens utformning att läkemedel

förskrivs i något annat syfte än att påvisa, lindra eller bota sjuksom dom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte över huvud taget inte omfattas av läkemedelsförmånen. Av de erfarenheter som dragits bl.a. inom Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Apoteket AB och av resultaten från de enkätundersökningar som utredningen låtit genomföra finns grundad anledning anta dels att förskrivning i viss omfattning sker också i andra syften än på grund av sjukdom och dels att patienterna utnyttjar fler än en förskrivare för att få större mängd läkemedel än som är medicinskt motiverat.

Utredningen anser att det endast är den enskilde förskrivaren vid det enskilda förskrivningstillfállet i samråd med patienten rimligen

som - har möjlighet att avgöra i vilket syfte en viss förskrivning sker. Denna slutsats vinner uttalandet i förarbetena till läkemedelslagen

bl.a. stöd av att ledning vid tolkningen av sjukdomsbegreppet får sökas särskilt i de medicinska vetenskaperna. Även lagstiftningens fokusering själva syftet med förskrivningen leder enligt utredningens uppfattning till denna slutsats. Av detta följer att den enskilde förskrivaren i samband med förskrivningen lämpligt sätt bör ange syftet med förskrivningen. redovisats sker för närvarande detta i den praktiska

Som ovan förskrivarverksamheten genom att förskrivaren sätter sitt signum eller

i en särskild ruta om fönnånstyp den nuvarande receptblanketten. Socialstyrelsen har rekommenderat att förskrivaren skall sätta sitt signum i denna ruta om syftet med förskrivningen uppfyller villkoren för högkostnadsskyddet. Sker förskrivningen i något annat syfte skall rutan lämnas tom. Utredningen anser att den av Socialstyrelsen anvisade modellen är en lämplig övergångslösning i avvaktan införandet av en

l

reviderad receptblankett. Utredningen kan därför ställa sig bakom den-

l

na rekommendation.

28 Utredningens överväganden

Som framgått av avsnitt 2.2 är en central fråga i detta sammanhang gränsdragningen mellan begreppen sjukdom respektive ohälsa samt psykologiska och sociala problem som är oklar. Det finns en betydande gråzon mellan begreppen. Utredningen har konstaterat att uttolkningen av sjukdomsbegreppet enligt gällande lagstiftning är betydelsefull för frågeställningen om ett läkemedel ingår i förmånen eller Utredningen har vidare konstaterat att det saknas en uttömmande definition och klassifikation i fråga om sjukdomar och sjukdomsbegreppet som skulle kunna vara till vägledning för den enskilde förskrivaren. En sådan klassifikation låter sig inte göras utan betydande svårigheter. Utredningen finner sammanfattningsvis detta förhållande som utgör en av huvud-

orsakerna till variationema i förskrivningen av läkemedel otillfreds-

ställande.

En ytterligare gränsdragningsproblematik som endast kort omnämnts i avsnitt 2.2 föreligger i fråga om förskrivningar av läkemedel i förebyggande syfte respektive förskrivningar på grund av sjukdom. Även detta förhållande bidrar till de tillämpningssvårigheter finns

som inom ramen för det nuvarande förmånssystemet.

En annan frågeställning som aktualiseras är den som utredningen också berört i avsnitt 2.2, nämligen den fortlöpande vidareutvecklingen av de medicinska terapiema som leder till s.k. indikationsglidningar. Utredningen har konstaterat att indikationsglidningar kan vara en viktig och nödvändig del i vidareutvecklingen av läkemedel och att den inte bör motverkas av lagstiftaren. Detta leder ofta till att nya indikationer godkänns för ett läkemedel. Det finns i princip inget hinder mot förskrivning av läkemedel utanför godkända indikationer under förutsättning att förskrivningen sker inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet se avsnitt 2.3. En annan aspekt som inte närmare berörs i denna rapport är konsekvenserna av indikationsglidning för den allmänna kostnadsutvecklingen i fråga om läkemedel.

Som redogörs för i avsnitt 7 pågår för närvarande revidering

en av receptblanketten vid Läkemedelsverket i syfte att anpassa denna till gällande regelverk om högkostnadsskyddet. Utredningen välkomnar från principiell utgångspunkt att receptblanketten anpassas till gällande lagstiftning.

En central frågeställning av principiell natur utredningen slut-

som ligen har att ta ställning till rör förskrivarens möjlighet att förfoga över högkostnadsskyddet. Frågan aktualiseras i de fall en förskrivning sker

grund av sjukdom och således uppfyller villkoren för högkostnadsskydd. Den lagstiftning som här är aktuell har karaktär av rättighetslagstiftning. Det har framförts från vissa håll i debatten kring läkemedelsfönnånen att den enskilde förskrivaren bör ha eller har möjlighet att själv avgöra om en viss förskrivning skall omfattas av förmånen obero-

Utredningens överväganden 29

ende av syftet med förskrivningen. Enligt vad som här har anförts har utredningen konstaterat att det finns ett visst utrymme för att läkemedel förskrivs utanför läkemedelsförmånen. Detta förhållande får dock inte förväxlas med det som måste anses utgöra normalsituationen, dvs. att läkemedel förskrivs på grund av sjukdom. Av lagstiftningens karaktär och utformning följer att den har en tvingande karaktär till förmån för den enskilde patienten. Om således en viss förskrivning sker grund av sjukdom och därmed uppfyller förutsättningarna enligt l § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. skall enligt utredningens uppfattning läkemedlet omfattas av förmånen. I dessa fall kan inte förskrivaren åsidosätta den enskildes lagfästa rättighet genom att välja att

att förskrivningen inte omfattas av högkostnadsskyddet. Utredange ningen kan även i denna del ställa sig bakom Socialstyrelsens uttalande i det i avsnitt 2.6 redovisade meddelandebladet.

En viktig aspekt som också bör framhållas är att den del av läkemedelsreformen som avsåg förbättrade möjligheter till återföring och uppföljning förskrivning inte har fått genomslag. En bidragande orsak är

av att information om förskrivningsorsak inte kunnat tillföras receptregistret. En orsak är att lagstiftningen inte medger återföring och upp-

annan följning av information individnivå patient.

Utredningen vill avslutningsvis understryka att den avser att i sitt slutbetänkande återkomma till flera av de frågor som behandlas i denna rapport. Utredningens uppdrag har sammanfattats i avsnitt 1.1. Här kan särskilt framhållas ett par frågeställningar som särskilt berörts i denna rapport. En av huvuduppgiftema för utredningen enligt dess direktiv är att kartlägga tillämpningen av lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen.

m.m. Utredningen har inom ramen för sitt uppdrag bl.a. fått i uppgift att analysera det är möjligt att ändra definitionen i l § lagen om högkost-

om nadsskydd vid köp av läkemedel m.m. De överväganden som framlagts i denna rapport avspeglar endast utredningens syn på nu gällande regelverk.

Bilaga 1 3 1

Kommittédirektiv

läkemedelsförmånen

Översyn av

Dir. 1999:35

Beslut vid regeringssammanträde den 3 juni 1999.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen. Vissa frågor som nära anknyter till läkemedelsförmånen såsom läkarnas fria förskrivningsrätt skall också utredas. Syftet är främst att komma till rätta med brister i systemet och att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Utredaren skall

kartlägga tillämpningen av lagen 1996:1150 om högkostnadsskydd

vid köp av läkemedel m.m. och särskilt redogöra för svårigheter i

tillämpningen kartlägga hur läkemedel som omfattas av förmånen förskrivs

analysera kostnadsdrivande faktorer inom förmånssystemet och sär-

skilt beskriva konsekvenserna av att läkemedelsinköp under vissa

förutsättningar är helt utan kostnad för patienten utifrån Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rapport om förskrivningen av s.k. livsstilsläkemedel utreda om och i så fall under vilka förutsättningar sådana läkemedel bör ingå i förmånen och analysera om detta i så fall medför särskilda prioriteringsproblem

analysera om de prioriteringsriktlinjer som riksdagen antagit för

hälso- och sjukvården har fått genomslag vid läkemedelsförskriv-

ningen och föreslå erforderliga åtgärder om så inte är fallet

lämna en orientering om vad forskningsutvecklingen mot en alltmer

individualiserad terapi kan leda till

32 Bilaga 1 SOU 1999: 143

utifrån läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva -

konsekvenserna av en ordning där läkemedelsförmånen inte längre

är statligt reglerad eller endast är reglerad att det vissa

genom anges

ramar för förmånen

analysera om den nuvarande ordningen som innebär att varje läkare -

fritt skall få skriva ut läkemedel utan hänsyn till bl.a. om läkaren har

specialistkompetens är förenlig med läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnadsskydd

-

för läkemedel och för sjukvård och föreslå regler som bäst beaktar läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter utifrån de allmänna utgångspunkter som gäller för läkemedelsför-

-

månen lämna de lagförslag och förslag i övrigt utredaren finner

som motiverade.

Bakgrunden

Den nuvarande läkemedelsförmånen

Det nuvarande statliga förmånssystemet för läkemedel trädde i kraft den 1 januari 1997. I förarbetena till det nya förmånssystemet angavs att utgångspunkterna var att det skulle uppfattas som rättfärdigt fler-

av talet och ge ett gott skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård. Det angavs vidare bl.a. att förmånen måste konstrueras på ett sådant sätt att subventionen blir mer träffsäker mot höga kostnader generellt sett, i stället för att subventionera alla läkemedelsköp över en viss summa. Systemet skulle utformas så att de samlade resurserna för hälso- och sjukvården används så effektivt som möjligt i ett längre perspektiv. Det anfördes att den snabba kostnadsutvecklingen måste bromsas såväl kortsiktigt som i ett längre perspektiv.

Förmånssystemet regleras i lagen 1996:1150 högkostnads-

om skydd vid köp av läkemedel m.m. Samtliga receptbelagda läkemedel ingår i läkemedelsförmånen läkemedlen förskrivs i något sådant syfte

om som anges i 1 § och om det marknadsförande bolaget har fått ett pris fastställt av Riksförsäkringsverket. I förordningen 1996: 1294 hög-

om kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. undantas vissa receptbelagda läkemedel från högkostnadsskyddet. Enligt vad närmare i

som anges förordningen kan även receptfria läkemedel ingå i läkemedelsförmånen. Enligt 6 § lagen om högkostnadsskydd har den är under 16 år

som rätt till prisnedsättning vid inköp av livsmedel enligt vad som närmare

SOU 1999: 143 Bilaga I 33

anges i paragrafen. I 7 § föreskrivs att vissa förbrukningsartiklar skall tillhandahållas kostnadsfritt.

Högkostnadsskyddet begränsar patientens samlade läkemedelsutgifter under ett år till l 800 kronor. Skyddet bygger på att den enskilde patienten får sin totala läkemedelskostnad under en tolvmånadersperiod stegvis reducerad enligt en trappstcgsmodell beroende hur stor kostnaden är. Detta innebär att den sammanlagda läkemedelskostnaden

reduceras endast om den överstiger 900 kronor. Om så är fallet utgör kostnadsreduceringen 50 procent av den del som överstiger 900 kronor men inte 1 700 kronor, 75 procent av den del som överstiger l 700 kronor men inte 3 300 kronor, 90 procent av den del som överstiger 3 300 kronor men inte 4 300 kronor samt hela den sammanlagda kostnaden till den del den överstiger 4 300 kronor.

Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen

I delbetänkandet Reform recept SOU 1995:122 av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000

som överlämnades i december 1995 redogjorde för kostnadsutveck-

man lingen för läkemedelsförmånen under åren 1974-1994 85 procent läkemedel, 14 procent förbrukningsartiklar och procent speciallivs-

en medel. Redogörelsen visade att de nominella läkemedelskostnaderna under dessa år hade ökat med i genomsnitt 11,2 procent årligen. Ökningstakten var något lägre under första hälften 1980-talet än

av perioderna före och efter. Ökningstakten i slutet av perioden var särskilt markant och mellan åren 1993 och 1994 uppgick den till drygt 16 procent. Den snabbare Ökningstakten var särskilt tydlig i fråga om läkemedel. När det gäller kostnadsutvecklingen uttryckt i reala termer fann utredningen ett annat mönster. Således ökade kostnaderna klart snabbare från mitten av 1980-talet. Detsamma gäller om måttet real kostnad per person används som visar att den årliga ökningen klart större

var under senare delen av perioden. Orsaken till denna utveckling var den allt lägre inflationstakten.

Den snabba Ökningstakten fortsatte åren 1995 och 1996 med i nominella tal 11 % respektive 19 %. Det senare årets kostnad kom dock att påverkas av hamstringen av läkemedel som skedde i samband med att de ändrade reglerna för högkostnadsskyddet trädde i kraft den 1januari 1997. För år 1997 redovisades som en naturlig följd av hamstringen året före att läkemedelskostnaderna hade minskat med 16 %. Om siffrorna korrigeras for hamstringen ökade läkemedelskostnaderna med 5 % under år 1996 och minskade med 3 % året därefter. Under år 1998

34 Bilaga 1

steg läkemedelskostnadema med 9 %. För år 1999 finns för närvarande endast uppgifter för det första kvartalet. Läkemedelskostnadema har för denna period stigit med ca 23 % i förhållande till första kvartalet 1998.

Orsakerna till kostnadsökningarna under den redovisade perioden är enligt de analyser gjorts bl.a. den demografiska utvecklingen,

som strukturförändringama som lett till att en allt större andel av läkemedlen skrivs ut i öppenvård samt tillkomsten av nya och dyrare läkemedel. Orsakerna växlar också beroende vilken del av perioden som stude-

Som framgår redovisningen avtog den snabba ökningen av kostras. av naderna för läkemedelsförmånen tillfälligt under år 1997 främst som ett resultat hamstringen året fore. Det finns för närvarande mycket som

av tyder på fortsatt snabb kostnadsökning för läkemedelsförmånen om

en åtgärder inte vidtas.

I syfte att dämpa kostnadsutvecklingen har riksdagen nyligen beslutat ändringar i lagen högkostnadsskydd vid köp av läkemedel

om om

prop. 1998/99:106, bet. 1998/99:SoU14, rskr. 1998/992209. m.m.

Inom regeringskansliet bereds flera ärenden som anknyter till läkemedelsförmånen. Ärendena bereds inom projektgrupp for vissa läke-

en medelsfrågor med representanter for Socialdepartementet och Finansdepartementet huvudsakliga uppgift är att förbereda och genom-

vars föra överföringen det fulla kostnadsansvaret for läkemedelsförmå-

av

till landstingen. Projektgruppen kommer även att bereda frågan om nen ett nytt system för prissättning av läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen utifrån betänkandet Läkemedel i priskonkurrens 1997:165 av Kommittén för prisreglering av läkemedel. En annan fråga som projekt-

kommer att bereda är den om ändrade regler för generisk gruppen substitution behandlats Läkemedelsdistributionsutredningen i

som av betänkandet Läkemedel i vård och handel SOU 1998:28.

Uppdraget

Läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter

De allmänna utgångspunkterna för den nuvarande läkemedelsförmånen skall fortfarande desamma och ligga till grund for utredarens för-

vara slag. Syftet är främst att komma till rätta med brister i det nuvarande systemet och få kontroll över kostnadsutvecklingen.

Den beskrivna kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen har å

sidan inneburit ökade kostnader som är lätta att beräkna och å andena

sidan vinster i form t.ex. färre operationer och snabbare tillfriskra av

SOU 1999: 143 Bilaga 1 35

nande, som är svårare att beräkna. Det är därför viktigt att förslagen har ett hälsoekonomiskt perspektiv som också tar hänsyn till vinster utanför hälso- och sjukvårdsområdet.

Den modell som HSU 2000 föreslog utgick från att patienternas andel av den totala läkemedelskostnaden skulle utgöra 25 %. Patientens andel har sjunkit och var år 1998 21 %. Det system som utredaren föreslår skall ha som en av sina utgångspunkter att läkemedelsförmånen till en viss andel betalas av patienterna och att denna andel enkelt sätt skall kunna hållas konstant över tiden.

En annan utgångspunkt är att förslaget skall vara förenligt med att landstinget kommer att ta över det fulla kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Det är nödvändigt att utredaren håller sig informerad

om arbetet i projektgruppen vissa läkemedelsfrågor tillsatts

om som av regeringen. J Utredaren skall också utgå ifrån att läkemedelsförmånen inte på något avgörande sätt skall skilja sig beroende var i landet patienten bor. Utredaren skall analysera kostnadsdrivande faktorer inom förmånssystemet samt redovisa ekonomiska konsekvenser sina förslag.

av Utredaren skall i det sammanhanget bl.a. beskriva konsekvenserna av att läkemedelsinköp som görs när patienten har fått frikort är helt utan kostnad för denne.

Läkemedelsförmånens konstruktion

Den nuvarande läkemedelsförmånens konstruktion har kritiserats för att vara svår att förstå för den enskilde patienten och för att lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel är svår att tillämpa.

m.m. Utredaren skall därför kartlägga tillämpningen av lagen och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen.

Utredaren skall utifrån vad som anges som läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva vad det skulle innebära läkeme-

om delsförmånen inte längre vore statligt reglerad eller vore reglerad endast genom vissa ramar för förmånen. I det sammanhanget skall utredaren ta ställning till om den nuvarande bestämmelsen i 12 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., vilken gäller att rätten till förmån prövas av det landsting som har att svara för kostnaden för förmånen, är ändamålsenlig.

Utredaren är fri att föreslå ändringar i det nuvarande systemet med en trappstegsmodell eller att föreslå ett helt nytt system. Systemet skall vara begripligt och lätt att förstå för den enskilde samtidigt som det skall vara lätt att administrera.

36 Bilaga 1

Med utgångspunkt i att landstingen skall överta kostnadsansvaret fullt ut skall utredaren beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnadsskydd för läkemedel och för sjukvård och föreslå den lösning bäst beaktar läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter.

som

Omfattningen av läkemedelsförmånen

För att ett förskrivet läkemedel skall omfattas av läkemedelsförmånen föreskrivs i 1 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att läkemedlet skall förskrivas i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte. Definitionen skiljer sig från vad sägs i 1 § läkemedelslagen 1992:859 endast på det

som sättet att läkemedel som avser att förebygga sjukdom inte omfattas av högkostnadsskyddet. I förarbetena till lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. anförs att förskrivningen skall ske på grund av g sjukdom och att detta begrepp bör tolkas extensivt. Bestämmelsen har därför med ett undantag fått samma utformning som motsvarande bestämmelse i läkemedelslagen. Undantaget gäller läkemedel som förskrivs för att förebygga sjukdom, t.ex. vacciner.

Sedan HSU 2000 avlämnade sitt betänkande Reform recept SOU 1995:122 har den medicinska utvecklingen inneburit att nya j läkemedel är avsedda främst för sjuka människor eller för att före- i

som bygga sjukdom visar sig ha intresse också för friska män- i

men som

j niskor som önskar höja sin livskvalitet mer allmänt introducerats marknaden. Ett sådant läkemedel är Viagra, som förskrivs mot indika- l tionen erektil dysfunktion, men som även kan tänkas förskrivas män för att allmänt förbättra deras sexualliv. Läkemedelsverket har tillsam-

med Socialstyrelsen fått i uppdrag regeringen att lämna en mans av rapport förskrivningen av de s.k. livsstilsläkemedlen. Med anled-

om ning av diskussionen om dessa läkemedel har Socialstyrelsen i ett meddelandeblad riktat till berörd personal närmare beskrivit i vilka situationer som ett läkemedel kan förskrivas utan att det ingår i läkemedelsförmånen. Riksdagen har tillkännagett att den önskar ett förtydligande i frågan vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel

om skall ingå i läkemedelsförmånen och att frågan behandlas med förtur i utredningen.

Utredaren skall analysera om det är möjligt att ändra definitionen i l § lagen högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. utifrån

om principen om att läkemedelsförmånen är avsedd för patienter som har det största behovet och att förmånen i första hand skall ersätta läkemedel som förskrivs i syfte att bota eller lindra sjukdom. Utredaren skall

Bilaga 1 37

fokusera på att det är läkemedlet vid behandling av sjukdom som skall subventioneras och inte läkemedlet i sig. Det ger därför utrymme för att läkemedlet kan förskrivas med eller utan subvention. Utgångspunkten

E

i för utredarens analys skall vara Läkemedelsverkets och Socialstyreli sens gemensamma rapport. l Utredaren skall också analysera frågan om de prioriteringsriktlinjer i som riksdagen har antagit för hälso- och sjukvården fått genomslag vid å läkemedelsförskrivningen och föreslå åtgärder så inte är fallet. En

om E särskild fråga gäller den forskningsutveckling läkemedelsområdet i i riktning alltmer individualiserad terapi i vissa fall leder till

mot en som extremt höga läkemedelskostnader. Utredaren skall här lämna en orientering vad denna utveckling kan leda till.

om

Läkarnas förskrivningsrätt

För verksamhet läkare finns bestämmelser om behörighet och legi-

som timation i 3 kap. lagen 1998:531 om yrkesverksamhet hälso- och sjukvårdens område. 13 kap. 2 § förutsättningarna för bl.a. läkare

anges att få legitimation. En legitimerad läkare kan få specialistkompetens

läkaren genomgår en vidareutbildning som bestämts av regeringen. om I 4 kap. 1 § förordningen 1998:1513 om yrkesverksamhet hälsooch sjukvårdens område anges de specialiteter 18 huvudgrupper och ett antal undergrupper där en läkare kan få specialistkompetens. Varje läkare kan förskriva läkemedel utan annan begränsning än den som gäller för andra behandlingsformer. Den begränsning som finns är att förskrivningen måste ske med iakttagande av bestämmelserna i 2 kap. 1 § lagen yrkesverksamhet hälso- och sjukvårdens område att arbetet

om skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. läkare missbrukar sin förskrivningsrätt kan detta leda till

Om en att legitimationen återkallas enligt vad som föreskrivs i 5 kap. 7 Det kan även leda till andra reaktioner enligt vad som närmare anges i 5 kap.

Förutom läkare får läkemedel förskrivas av tandläkare, vissa dist-

av riktssköterskor, vissa barnmorskor och tandhygienister. För dessa grupper gäller begränsningar i förskrivningsrätten och endast fem procent av alla läkemedel förskrivs av dem. Läkarna förskriver således 95 % av alla läkemedel.

Utredaren skall analysera om den nuvarande ordningen att varje läkare fritt skall få skriva ut läkemedel utan hänsyn till bl.a. om läkaren har en specialistkompetens är förenlig med de allmänna utgångspunkter som skall gälla för läkemedelsförmånen. I detta sammanhang skall

38 Bilaga 1 SOU 1999: 143

utredaren beakta att varje patient som är bosatt inom landstinget enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt som har specialistkompetens i allmänmedicin.

Övriga frågor

Riksförsäkringsverket måste fastställa ett pris för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen. Har det väl fastställts ett pris på läkemedlet krävs det inte något ytterligare beslut för att läkemedlet skall ingå i förmånen. Däremot kan regeringen i förordningen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. undanta de läkemedel eller grupper av läkemedel som inte skall omfattas av läkemedelsförmånen. Utredaren skall beskriva för- och nackdelar med det nuvarande systemet.

Utredaren skall utifrån de allmänna utgångspunkter som gäller för läkemedelsförmånen lämna de lagförslag och förslag i övrigt som utredaren finner motiverade.

Utredaren skall göra de internationella jämförelser han anser befogade.

Redovisning av uppdraget

Utredaren skall senast den 31 december 1999 lämna en rapport med anledning av riksdagens tillkännagivande om ett förtydligande av vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsfönnånen.

Utredaren skall lämna en slutlig redogörelse av uppdraget senast den 30 september 2000.

Bilaga 2 39

Resultat- enkät angående

läkemedelsförmånen, hösten 1999

Population: Läkare inom primärvården Urval: 10 % av Läkarförbundets medlemmar i Distriktsläkar-

föreningen 411 st. Svar: 79 % 325 st. varav 97 % 315 st. bearbetningsbara

och 3 % 10 st. bearbetningsbara ej verksamma

Hur uppfattar Du förmånssystemet för läkemedel

Antal %

-

Har Du fått tillräcklig information om hur receptblanketten skall fyllas i för att ett läkemedel skall ingå i förmånen eller ej

40 Bilaga 2 SOU 1999: 143

Finner Du det svårt att definiera tillstånd som omfattas resp. inte omfattas av läkemedelsformånen

Antal % mycket svårt 14 4,5 Ja,

Har det förekommit att Du forskrivit receptbelagda läkemedel utanför förmånen

Antal %

Anser Du att Din relation till patienten har påverkats eller riskerar att påverkas att Du förskriver ett läkemedel utanför förmånen eller ej

av

Statens 1999

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Nyaformånsrättsregler+Bilagor.Ju. 32. Utvecklingssamarbetepårättsområdet.Ju. Steriliseringsfrågani Sverige1935-1975. 33. Botryggt Betalarätt.Särskildaboendeforrnerfor

- Ekonomiskersättning.S. äldresamtavgifterfor äldre-ochhandikappomsorg. Yrkesfisketskonkurrenssituation.Jo. S

Svenskt

Godsedi forskningen.U. 34. medborgarskap.Ku. Effektivavärrne-ochmiljölösningar.N. 35.Fastighetsmaklamämndeneffektivaretillsyn. Fi.

- EffektivareTotalforsvarsstödiÖstersjöområdet.Fö. 36.Likvidation aktiebolag.Ju.

av Märk väl Fi. 37.Underrättelsetjänstenenöversyn.Fö.

- Invandrarskapochmedborgarskap. 38.Följ . i sambandmedexportav Demokratiutredningensskriftserie.Ju. krigsmateriel.UD. Att slaktaettfår i Gudsnamn.Omreligionsfrihet 39. Vuxenutbildningfor alla Andraåretmed ochdemokrati.Demokratiutredningensskriftserie. Kunskapslyñet.U. Ju. 40. Demokratini denoffentligasektornsförändring. Demokratinsforgörare. Demokratiutredningensskriñserie.Ju. Demokratiutredningensskriftserie.Ju. 4. Bevaradokumentärfilmenskulturarv.Åtgärdsför-

. Bördemokratinavnationaliseras slagsamtförslagtill ettcentrumfor dokumentärfilm . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. ochenfilmvårdscentral.Ku. Elektroniskdemokrati.Demokratiutredningens 42. Ny luftfartslag.N. . skriftserie.Ju. 43. Oberoende,ägandeochtillsyn i revisions- Etik ochdemokratiskstatskonst. verksamhet.Ju. Demokratiutredningensskriftserie.Ju. 44.Öppen Denframtidakommersiellalokalradion.Ku. 45.Slutförvaringavkämavfall.Kommunernaoch Nytt systemfor prövningavhyres-och platsvalsprocessen.M. arrendemål.Ju. 46.Ökadesocialbidrag.Enstudie inkomsteroch

om Ökadrättssäkerhetiasylärenden.UD. socialbidragåren1990till 1996.

GarantipensionochBosättningstilläggfor personer 47. Mervärdesskatt Frivillig skattskyldighet.Fi. . föddaår 1937ellertidigare. 48. LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch . Frågortill detindustriellasamhället.Ku. slutredovisning.N. Artikel i EG:s7 vammärkesdirektiv. 49.Invandraresomföretagare.Ku. . Ändringari varumärkeslagen.Ju. 50. Skyddsjaktpåvarg.M.

20.Sverigeochjudamastillgångar.UD. Smittskydd,samhälleochindivid. DelA+B.

. 21 Lindqvistsnia nio vägarattutvecklabemötandet 52. Inkomstprövning bostadstilläggtill pensionärer. . - av av personermedfunktionshinder. Denskyddadeprovinsen.Enessäomdemokratins 53.Ekonomiskbrottslighetochsekretess.Ju. värdeochvärdighet.Demokratiutredningens Ennytullag.Fi.

. skriftserie.Ju. 55.Konvergensochförändring.

Samordningav 23.Utvecklingavmänskligaresurseri arbetslivet. lagstiftningenfor medie-ochtelesektorema.Ku. Förslagtill inriktningavnyamål3 inom EG:s 56.Globaliseringenochdemokratin. strukturfonder.N. Demokratiutredningensskriftserie.Ju. 24.EG:sstrukturstöd.Ny organisationfor degeogra- 57.Rikstrafiken En myndighet.N.

- ny fiskt avgränsadestrukturfondsprogrammen.N. 58.Löserj uridikendemokratinsproblem 25.Samema ettursprungsfolki Sverige. Demokratiutredningensskriftserie.Ju.

- 26.Införselavbeskattadevaror.Fi. 59. Begränsadfastighetsskatt.Fi. 27. Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga 60.Kundvänligaretaxi.N.

jobb och arbetslöshetsersättningen.N. 61.Brottsförebyggandearbetei landetskommuner.Ju. 28. Kontantmetodfor småföretagare.Fi. 62.Bilen,miljönochsäkerheten.Fi. 29.Internationellkonflikthantering attförberedasig 63.Att läraochleda Enlärarutbildningfor samverkan

- tillsammans.Fö. ochutveckling.U. 30.Yttrandefrihetenochkonkurrensen Förslagtill Representativdemokrati.Demokratiutredningens

- . mediekoncentrationslag.mm.Ku. skriftserie.Ju. 31.Tillsyn överadvokatermm.Ju.

Statens 1999

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

65.Barnombudsmannenföreträdarefor bamoch 90.Narkotikastatistik.Omsamhälletsbehovav

-

ungdomar. informationomnarkotikautveckling. 66.G0dvårdpålika villkor omstatensstyrningav 91. Enöversynavjämställdhetslagen.N.

-

hälso-ochsjukvården+2bilagor. 92.Premiärför personval.Ju. 67.KÄRNAVFALL metod plats 93. Detungafolkstyret.ForskarvolymVi.

- - -

miljökonsekvens.KASAMsyttrandeöverSKBs Demokratiutredningen.Ju.

FUD-program98.M. 94.Förmånerochökadelevnadskostnader.Fi. 68.Brandkatastrofeni Göteborg. 95.Småskaligelproduktionsamtmätningoch

DrabbadeMedierMyndigheter.Ku. debitering elforbrukning.N.av 69.Individenocharbetslivet.Perspektivpå det 96.Statistikreforrnen.Utvärderingochförslagtill

samtidaarbetslivetkringsekelskiftet2000.N. utveckling.Bilaga: Uppsatserskrivnaför 70.Gentekniknänmden.U. utvärderingen reformen.Ju.av 71.Oseriösabostadsförmedlare. 97.Socialtjänsti utveckling. 72.Boendesocialaeffekteravkonkurseroch Del ochA B Bilagor.

-

bostadsrättsföreningaroch 98.Likvärdigavillkor U.

rekonstruktioner-

egnahem.S. Översynavstiftelsenför internationell

. 73.Handikappombudsmannensframtida rapporteringavläkemedelsbiverkningar.

förutsättningarocharbetsuppgifter.S. Bibeln-textema.

. 74.Demokratinochdetgemensammabästa. Gamlatestamentet Volym

Demokratiutredningensskriñserie.Ju. GamlatestamentetII. Volym 2. 75. Rättplatsför vindkraften.Del och Del 2. M.l Tilläggtill Gamlatestamentet.Deapokryfa 76.Maktdelning.Forskarvolym ellerdeuterokanoniskaskriftema.Volym3.

Demokratiutredningen.Ju. Nyatestamentet.Volym Ku. 77.Demokratiteoriochmedborgarskap.Forskar- 101.Olydi medborgare.Omflyktinggömmare

volymII.Demokratiutredningen.Ju. ochdjurrättsaktivister. 78.Jordbrukochmiljönytta-nytt miljöprogramför Demokratiutredningensskriftserie.Ju.

jordbruket.Jo. 102.Ansvarsfördelningför internationellaprogram 79.Källskattpåutdelningochroyaltytill begränsat utbildnings-ochungdomsområdet.U.

skattskyldiga.Fi. 103.Regionrefonnpåförsök förstastegenmot

- 80.Demokratiopinioner. ennyregionalsamhällsorganisation.Ju.

Demokratiutredningensskriñserie.Ju. 104.Nyasamboregler.Ju. 81.Förhandlingsersättningtill hyresgästorganisation. 105.Skatt Tull Exekution Normerförbehandling

- -

Ju. avpersonuppgiñer.Fi. 82.Vårdslöskreditgivningsamtsekretessibanker 106.KonsumenternaochIT- enutredningomdatorer,

m.m.Fi. handelochmarknadsföring.Fi. 83.Globalisering. orskarvolymF IX.Demokrati- 107.Nyamål för utveckling3 avmänskligaresurser

utredningen.Ju. i arbetslivet.N. 84.Civilsamhället.ForskarvolymVIIl. 108.Handläggningavungdomsmål enutvärderingav

-

Demokratiutredningen.Ju. 1995årsungdomsmålsrefonn.Ju. 85.Bredbandför tillväxt i helalandet. 109.Behandlingavpersonuppgiñerinom socialtjänsten.

Närings-,regional-ochvälfirdspolitiska

aspekter IT-infrastmkturen.N. 110.Ledandeforskning försäkerhetsskull.Fö.

- 86. PC:närdöd-länge levePC:n Nyamöjligheter lll. Att sökakostnadseffektivalösningarinom

förSverige. irnatområdet.N. Enrapportfrånhearingen"EñerPC:n"anordnad ll2. Civilsamhälletsomdemokratinsarena. avIT-kommissionenjuni 1999.N. Någrakritiskareflektioner.

87.Vagnbolagförjärnvägen.N. Demokratiutredningensskriñserie.Ju. 88.Granskningskommissionensbetänkandeianledning 113.Medborgarnaserfarenheter.ForskarvolymV.

avBrottsutredningeneftermordet statsminister Demokratiutredningen.Ju. OlofPalme.Ju. 114.Matsommedicin.S.

89.statsbidragtill handikapporganisationer.S. 115.Handelmedgasikonkurrens.N.

Statens 1999

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

ll6. Denregionalasamhällsorganisationeni vissa 142.Milj öbalksutbildningen dokumentation,

-

europeiskastater. utvärderingochförslag.M.

En översättningi urvalavantologinThe 143.Rapportomforskrivningsregler.Förtydligandeom

IntermediateLevelof Governmentin European gällandereglerförattettläkemedelskallingåi

States.Complexityversusdemocracy Ju. läkemedelsfonnånen. 117.IT i demokratinstjänst.ForskarvolymVIl.

Demokratiutredningen.Ju. ll8. Kommunaluppdragsverksamhetinom

kollektivtrafiken utvärderingav-

forsöksverksamheten.Ju. 119.UtvärderingenavKY. U. 120.Frånenarttill enannan transplantationfrån

-

djur till människa.S. 121.Avkorporativiseringochlobbyism.

ForskarvolymXIIl.Demokratiutredningen.Ju. 122.KY Kvalificeradyrkesutbildning.U.

- 123.Mötesplatsfor designoch konsthantverk.Ku. 124.Konsumentprisindex.Ju. 125.NäringslivsutvecklingiÖstersjöregionen.UD. 126.Politikensmedialisering.ForskarvolymIII.

Demokratiutredningen.Ju. 127.Grönanyckeltal- följ denekologiska

omställningen.M. 128. till fyrverkerierJa menmedfärreskador.Fö.

- 129.Demokratinsestetik.FortskarvolymIV.

Demokratiutredningen.Ju. 130.Demokratinstrotjänare-

lokaltpartiarbeteförr ochnu.ForskarvolymX.

Demokratiutredningen.Ju. 131.Närmarknadenbestämmer.ForskarvolymXI.

Demokratiutredningen.Ju. 132.Valdeltagandeiförändring.ForskarvolymXII.

Demokratiutredningen.Ju. 133.Kommunkontosystemet

ochrättvisan-

momsen,kommunemaochkonkmrensen.Fi. 134.FramtidssäkerIT-infrastnikturför Sverige.N. 135.Stödtill ÖrebrouniversitetetochSödertörns

högskolaför förbättringavledning,kontroll

ochekonomiadministrativafunktioner.U. 136.Personval1998.

Enutvärdering personvalsreformen.av Ju. 137.Hälsapålikavillkor andrastegetmot

-

nationellafolkhälsomål.S. 138.Fråncallcentertill kontaktcenter.

Trender,möjligheterochproblem.N. 139.Effektivareoffentligupphandling.

Förfortsattvälfärd,trygghetochtillväxt. 140.Ett nyttresegarantisystem.Fi. 141.FrånKunskapslyftettill enstrategiför livslångt

lärande.U.

1999 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Premiärförpersonval.92

DetungaFolkstyret.ForskarvolymVI. NyatönnånsrättsreglerBilagor.+ 1

Demolaatiutredningen.93 Invandrarskapochmedborgarskap.Demokrati-

Utvärderingochförslagtill utredningensskriñserie.8 Statistilaeformen.-

utveckling.Bilaga: Uppsatserskrivnaför utvärderingen Att slaktaettfår i Gudsnamn.Omreligionsfrihetoch

avreformen.96 demokrati.Demokratiutredningensskriñserie.9

Olydigamedborgare.Omflyktinggömmare Demoktatinsförgörare.

och urrättsalctivister. Demokratiutredningensskriftserie.l O

Demokratiutredningensskriñserie.101 Bördemokratinavnationaliseras

Regionreforrnpåförsök forstastegenmot Demokratiutredningensskriñserie.1 1 -

ennyregionalsamhällsorganisation.1 03 Elektroniskdemokrati.Demokratiutredningens

Nyasamboregler.104 skriñserie.12

Handläggningavungdomsmål-enutvärderingav1995års Etik ochdemokratiskstatskonst.

ungdomsmå1srefonn.l08 Demokratiutredningensskriftserie.13

Civilsamhälletsomdemokratinsarena.Någrakritiska Nytt systemför prövningavhyres-ocharrendemál.15

reflektioner.Demokratiutredningensskriñserie.1 12 Artikel i7 EG:svarumärkesdirelctiv.

Medborgarnaserfarenheter.ForskarvolymV. Ändringari varumärkeslagen.19

Demokratiutredningen.1 13 Denskyddadeprovinsen.Enessäomdemokratins

Denregionalasamhällsorganisationenivissaeuropeiska värdeochvärdighet.Demokratiutredningensskriftserie

stater.Enöversättningi urvalavantologinThe 22

IntermediateLevelofGovernmentinEuropeanStates. Tillsynöveradvokatermm.3 1

Complexityversusdemocracy.1 16 Utvecklingssamarbetepårättsområdet.32

IT idemokratinstjänst.ForskarvolymV11. Likvidationavaktiebolag.36

Demokratiutredningen.1 17 Demokratini denoffentligasektornsförändring.

Kommunaluppdragsverksamhetinomkollektivtrafiken Demokratiutredningensskriñserie.40

utvärderingavförsöksverksamheten.l 18 Oberoende,ägandeochtillsyn irevisionsverksamhet.43 -

Avkorporativiseringochlobbyism.ForskarvolymXIII. Ekonomiskbrottslighetochsekretess.53

Demokratiutredningen.121 Globaliseringenochdemokratin.

Konsumentprisindex.124 Demokratiutredningensskriftserie.56

Politikensmedialisering.ForskarvolymIII. Löserjuridikendemokratinsproblem

Demokratiutredningen.126 Demokratiutredningensskriftserie.58

Demokratinsestetik.ForskarvolymIV. Brottsförebyggandearbetei landetskommuner.61

Demokratiutredningen.129 Representativdemokrati.Demokratiutredningens

Demokratinstrotjänare lokaltpartiarbeteförr ochnu. skriftserie.64 -

ForskarvolymX.Demokratiutredningen.130 Demokratinochdetgemensammabästa.Demokrati-

Närmarknadenbestämmer.ForskarvolymXI. utredningensskriftserie.74

Demokratiutredningen.311 Maktdelning.Forskarvolym Demokratiutredningen.

Valdeltagandei förändring.ForskarvolymXII. 75

Demokratiutredningen.132 Demokratiteoriochmedborgarskap.ForskarvolymII.

Personval1998. Demokratiutredningen.77

Enutvärderingavpersonvalsreforrnen.136 Demokratiopinioner.

Demokratiutredningensskriitserie.80

Utrikesdepa rtementet Förhandlingsersättningtill hyresgästorganisation.81

Ökadrättssäkerhetiasylärenden.16 Globalisering.ForskarvolymIX.Demokratiutredningen.

Sverigeochjudar-nastillgångar.20 83

Följdleveranseri sambandmedexportavkrigsmateriel. Civilsamhället.ForskarvolymVIII. Demokratiutredningen.

33 84

NäringslivetsutvecklingiÖstersjöregionen.125 Granskningskommissionensbetänkandeianledningav

Brottsutredningeneftermordetpåstatsminister

olofPalme.88

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Försvarsdepartementet Finansdepartementet

EffektivareTotalförsvarsstödiÖstersjöområdet.6 Märkväl 7

Internationellkonflikthantering attförberedasig Införselavbeskattadevaror.26

tillsammans.29 Kontantmetodför småföretagare.28

Underrättelsetjänsten översyn.37 Fastighetsmäklamämnden-effektivaretillsyn.3 5

- en Ledandeforskning forsäkerhetsskull. 1 10 Mervärdesskatt Frivillig skattskyldighet.47

- - Jatill fyrverkerier-menmedfärreskador.128 Ennytullag.54

Begränsadfastighetsskatt.59 Socialdepartementet Bilen,miljönochsäkerheten.62

Steriliseringsfrågani Sverige1935-l975.Ekonomisk Källskatt utdelningochroyalty till begränsat-

ersättning.2 skattskyldiga.79

GarantipensionochBosättningstilläggför Vårdslöskreditgivningsamtsekretessibankerm.m.82

personer föddaår 1937eller 17 FörmånerochökadeIevnadskostnader.94

Lindqvistsnia nio vågarattutvecklabemötandet Skatt Tull- Exekution Normerförbehandlingav

- av - -

medfunktionshinder.2 l personuppgifter.105 personer Bo Betalarätt.Särskildaboendefonnerför äldre KonsumenternaochIT- enutredningomdatorer,

tryggt-

avgiñerför äldre-ochhandikappomsorg.33 handelochmarknadsföring.106 samt Ökadesocialbidrag.Enstudie inkomsteroch Kommunkontosystemetochrättvisan

om socialbidragåren1990till 1996.46 momsen,kommunernaochkonkurrensen.133

Smittskydd,samhälleochindivid.DelA+B.51 Effektivareoffentligupphandling.

bostadstilläggtill pensionärer.52 Förfortsattvälfärd,trygghetochtillväxt. 139 Inkomstprövningav Barnombudsmannenföreträdareför barnoch Ett nyttresegarantisystem.140

ungdomar.65

Utbildningsdepartementet Godvård lika villkor omstatensstyrning

avhälso-ochsjukvården 2+ bilagor. 66 Godsedi forskningen.4

Oseriösabostadsfönnedlare.7 l Vuxenutbildningför alla Andraåretmed

Boendesocialaeffekteravkonkurseroch Kunskapslyftet.39 rekonstruktioner bostadsrättsföreningaroch Att läraochleda Enlärarutbildningfor samverkan

- egnahem.72 ochutveckling.63

Handikappombudsmannensframtidaförutsättningaroch Gentekniknärrmden.70

arbetsuppgifter.73 Likvärdiga 98

statsbidragtill handikapporganisationer.89 Ansvarsfördelningförinternationellaprogram

Narkotikastatistik.Omsamhälletsbehovavinformation påutbildnings-ochungdomsområdet.102

omnarkotikautveckling.90 Utvärderingen KY. 1av 19

Socialtjänsti utveckling.Del ochBA Bilagor.97 KY- Kvalificeradyrkesutbildning.122

- Översyn stiftelsenför internationellrapportering Stödtill ÖrebrouniversitetochSödertörnshögskola

av av läkemedelsbiverkningar.99 för förbättringavledning,kontroll och

personuppgifterinom socialtjänsten. ekonomiadministxativafunktioner.135 Behandlingav 1109 FrånKunskapslyftettill enstrategiför livslångtlärande.

Matsommedicin.l 14 141

Frånenantill enannan transplantationfrån djurtill

människa.120 Jord bruksdepa rtementet

Hälsapålika villkor andrastegetmotnationella

- Yrkesfisketskonkurrenssituation.3 folkhälsomål.137 ursprungsfolki Sverige.25

Samema ett- Rapportomforskrivningsregler.Förtydligandeom jordbru-

Jordbrukochmiljönytta nyttmiljöprogramför

gällandereglerförattettläkemedelskallingåi

ket.7 8 läkemedelsformånen.143

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Kulturdepartementet Nyamål för utveckling3 avmänskligaresurseri

arbetslivet.107 Denframtidakommersiellalokalradion.l 4

Att sökakostnadseffektivalösningarinom Frågortill detindustriellasamhället,18

klimatområdet.1 11 Yttrandefrihetenochkonkurrensen Förslagtill

- Handelmed i konkurrens.l 15 mediekoncentrationslag 30 gas

m.m.

FramtidssäkerIT-infrastrukturför Sverige.134 Svensktmedborgarskap.3 4

Åtgärdsförslag Fråncallcentertill kontaktcenter. Bevaradokumentärfilmenskulturarv.

Trender,möjligheterochproblem.138 samtförslagtill ettcentrumfor dokumentärfilmochen filmvårdscentral.4 l

Milj ödepa rtementet Invandraresomföretagare.49 Konvergensochförändring.Samordning lagstift- Slutförvaring kämavfall.av Kommunernaoch

av ningenför medie-ochtelesektorema.55 platsvalsprocessen.45 Brandkatastrofeni Göteborg. Skyddsjaktpåvarg.50

KÄRNAVFALL metod plats miljökonsekvens. DrabbadeMedierMyndigheter.68 - - -

KASAMsyttrandeöverSKBsFUB-program98.67 Bibeln-texterna

Gamla Volym Rättplatsför vindkrañen.Del l ochDel 75

testamentet

Gamla Volym Grönanyckeltal följ denekologiskaomställningen.

testamentetII. 2. -

Tilläggtill Gamla Deapokryfaeller 127

testamentet.

deuterokanoniskaskrifterna.Volym Miljöbalksutbildningen dokumentation,utvärdering

-

Nya Volym 100 ochförslag.142

testamentet. Mötesplatsfor designochkonsthantverk.123

Näringsdepartementet

Effektivavärme-ochmiljölösningar.5 Utvecklingavmänskligaresurseri arbetslivet. Förslagtill inriktningavnyamål3 inomEG struktur-:s fonder.23 EG:sstrukturstöd.Nyorganisationför degeografiskt avgränsadesmikturfondsprogrammen.24 Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga jobb

och arbetslöshetsersättningen.27 Nyluñfartslag.42 Öppenelmarknad.44

LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch slutredovisning.48 Rikstrafiken Ennymyndighet.57

- Kundvänligaretaxi.60 Individenocharbetslivet.Perspektiv detsamtida arbetslivetkringsekelskiftet2000.69 Bredbandför tillväxt i helalandet.Närings-,regionalochvälfardspolitiskaaspekterpåIT-infrastrukturen. 85 PC:närdöd längelevePC:n Nyamöjligheterfor

- Sverige.Enrapportfrånhearingen"EfterPC:n" anordnad IT-kommissionenav j uni1999.86 Vagnbolagförjärnvägen.87 Enöversynavjämställdhetslagen.91 Småskaligelproduktionsamtmätningochdebitering avelförbrukning.95

; I i

fakta info direkt

Tel 08-587 671 oo. Fax 08-587 671 71.

Box 6430. I 13 82 Stockholm.

order@faktainfo.se wwwfaktainfose