Läkemedelsförmånen

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2013

Arkivexempiai STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1966: 28 Socialdepartementet

LÄKEMEDELSFÖRMÅNEN AV 1961 ÅRS SJUKFÖRSÄKRINGSUTREDNING BETÄNKANDE II

Stockholm

&OU

>«{Ui

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1966 Kronologisk

förteckning

1. Svensk ekonomi 1966—1970. Esselte. 294 s. Fi. 2. Export och import 1966—1970. Bilaga 1. Esselte. 92 s. Fi. 3. Yrkesutbildningen. Håkan Ohlssons boktryckeri, Lund. 586 s. E. 4. N y myntserie. Beckman. 87 s. F i . 6. Internationellt fredsforskningsinstitut i Sverige. Norstedt & Söner. 61 s. U. 6. Förenklad statsbidragsgivning till hälso- och sjufcvården. Håkan Ohlssons boktryckeri, Lund. 157 s. S. 7. Utsökningsrätt IV. Esselte. 147 s. Ju. 8. Tillgången på arbetskraft 1960—1980. Bilaga 2. Esselte. 67 s. Fi. 9. Omsorger om psykiskt utvecklingshämmade. Esselte. 187 s. S. 10. Handelns arbetskrafts- och investeringsbehov fram till 1970. Esselte. 82 s. Fi. 11. Tygförvaltningens centrala organisation. Svenska Reproduktions AB. 164 s. Fö. 12. Renbetesmarkerna. Svenska Reproduktions AB. 273 s. + 1 kartbilaga. Jo. 13. Utvecklingstendenser inom undervisning, hälsooch sjukvård samt socialvård 1966—1970. Bilaga 6. Esselte. 51 s. Fi. 14. Hyreslagstiftning. Utkommer senare. 15. Undersökning angående hyressplittringen. Utkommer senare. 16. N y folkbokföringsförordning m.m. Esselte. 241 s. Fi. 17. Arbetspromemorior i författningsfrågan. Esselte. 94 s. Ju. 18. Strategi i väst och öst. Esselte 173 s. F ö . 19. Statliga betänkanden 1961—1965. Kihlström. 170 s. Fi. 20. Decentralisering av naturalisationsärenden m. m. Norstedt & Söner. 50 s. Ju. 21. Oljebranschen. Esselte. 71 s. F i . 22. Lagstiftning mot radiostörningar. Esselte. 91 s. H. 23. Markfrågan I. Norstedt & Söner. 330 s. Ju. 24. Markfrågan II. Bilagor. Norstedt & Söner. 231 s. Ju. 25. Sällskapsresor. Hseggström. 229 s. H. 26. Bostadsarrende m. m. Esselte. 247 s. Jo. 27. Skeppsholmens framtida användning. Kihlström. 114 s. + 1 utviksblad. Fö. 28. Läkemedelsförmånen. Beckman. 228 s. S.

Anm. Om särskild tryckort ej angives, är tryckorten Stockholm.

STATENS O F F E N T L I G A U T R E D N I N G A R 1966:28 Socialdepartementet

LÄKEMEDELSFÖRMÅNEN 1961 ÅRS S J U K F Ö R S Ä K R I N G S U T R E D N I N G BETÄNKANDE I I

K L BECKMANS T R Y C K E R I E R AB

Innehåll Skrivelse till departementschefen

5 Kap. I

Läkemedelsförmånens tidigare behandling De erkända sjukkassornas läkemedelsbidrag Förarbetena till 1954 års läkemedelsreform . 1954 års riksdagsbeslut Läkemedelsförmånens behandling i riksdagen Medicinalstyrelsens utredning rörande läkemedelsförmånen 1957 Utredningen om läkemedelsrabatteringen (Direktiven s. 16. Sammanfattning av utredningens överväganden och förslag s. 18. Remissyttranden över utredningens förslag s. 25.)

7 7 7 13 14 15 16

Kap. II

Gällande rått Kostnadsfria läkemedel Prisnedsatta läkemedel Gemensamma bestämmelser Finansiering

35 35 33 39 3g

\

Kap. III

Läkemedlen Något om läkemedlens utveckling och betydelse Kontroll och distribution Bestämmelser rörande prissättning på läkemedel

41 41 44 47

Kap. IV

Sjukförsåkringsutredningens uppdrag Utredningsdirektiven m. m Läkemedelsförmånens behandling i riksdagen efter utredningens tillsättande Utredningsarbetets uppläggning och bedrivande

49 49

Kap. V

Undersökningar rörande låkemedelsförbrukningen Läkemedelsinköpens utveckling antals- och kostnadsmässigt . (Totala inköpen s. 54. Recepturinköp av annan förbrukare än sjukvårdsinrättning s. 56. Data rörande de individuella recepturinköpen s. 60. Förbrukningen inom olika läkemedelsgrupper s. 63.) Orsaker till ökade inköp av och kostnader för läkemedel . . . . (Ökat antal recipen s. 69. ökat medelpris per recipe s. 70.)

Kap. VI

Kostnadsutveckling och ifrågasatt läkemedelsmissbruk Kostnadsutvecklingen Ifrågasatt missbruk av läkemedel

Kap. VII

överväganden beträffande utformning Allmänna synpunkter Tidigare föreslaget självrisksystem Andra förmånssystem

av förmånssystem

59 53 54 54

73 73 74 . . . .

78 73 80 82

Kap. VIII Förslag till ändringar inom gällande system 86 Prisnedsatta läkemedel 86 (Vissa uppgifter om effekten av nuvarande förmånssystem s. 86. överväganden och förslag till ändringar inom den prisnedsatta förmånsdelen s. 87.) Kostnadsfria läkemedel 96 (Vissa uppgifter om effekten av nuvarande förmånssystem s. 96. Överväganden och förslag till ändringar inom den kostnadsfria förmånsdelen s. 98.) Finansiering 103 Det administrativa förfarandet 104 (Läkemedelskort och beställningsblankett s. 104. Iteration av prisnedsatt läkemedel s. 107.) Kap. IX

108 Särskilda frågor Läkemedel vid smittsamma sjukdomar 108 Läkemedel i förebyggande vård 109 Skyddsläkemedel till b a r n ocb kvinnor samt läkemedel vid havandeskapssjukdomar no Utensilier till diabetiker Hl

Särskild diet för s. k. PKU-barn Kap. X

Hl

Sammanfattning

H3

Författningsförslag

" '

Bilagor 1. Läkemedelsreformen och läkemedelskonsumtionen

2. Receptundersökningen 1963 Appendix 1. Vissa beräkningar rörande bortfallets inverkan

173 .

.215

Appendix 2. Några räkneexempel beträffande utfallet av alternativa rabattsystem 218 3. Medicinalstyrelsens förslag till ändring i kungörelsen den 4 juni 1954 (nr 520) med förteckning över kostnadsfria läkemedel . . 225

Till Herr Statsrådet

och Chefen för Kungl.

Socialdepartementet

Genom beslut den 1 december 1961 bemyndigade Kungl. Maj :t statsrådet och chefen för socialdepartementet att tillkalla högst sju utredningsmän för att göra en översyn av sjukförsäkringslagstiftningen. Med stöd av detta bemyndigande tillkallades såsom utredningsmän numera ledamoten av riksdagens första kammare, förbundsordföranden Yngve Persson, tillika ordförande, ledamöterna av riksdagens första kammare, professorn Gunnar Edström och överläkaren Rolf Kaijser, försäkringsdomaren Erik Malm, numera departementsrådet i inrikesdepartementet Gunnar Olofsson, ledamoten av riksdagens första kammare, lantbrukaren Harald Pettersson, och ledamoten av riksdagens andra kammare, ombudsmannen Anna-Greta Skantz. Utredningsmännen har antagit benämningen 1961 års sjukförsäkringsutredning. Utredningen har den 10 december 1964 avgivit betänkande om tandvårdsförsäkring (SOU 1965:4). I utredningens uppdrag ingår bl.a. att med utgångspunkt i det utredningsarbete, som redovisats i betänkandet om läkemedelsrabatteringen (SOU 1959: 43), samt i de över betänkandet avgivna yttrandena söka finna vägar för en lösning av reglerna angående den med sjukförsäkringen sammankopplade läkemedelsförmånen. Utredningen, som jämsides med sitt av uppdraget i övrigt betingade arbete gjort föreliggande problem till föremål för särskilda utredningar och överväganden, har funnit det lämpligt att redovisa denna del av uppdraget i ett särskilt betänkande om läkemedelsförmånen. Utredningens förslag beträffande läkemedelsförmånens utformning grundas på dels undersökningar, utförda vid farmaceutiska institutets avdelning för social- och rättsfarmaci och bearbetade av utredningens expert, apote-

6 karen Ulla Swarén, och dels en vid socialmedicinska institutionen i Uppsala av med. lic. Björn Smedby utförd undersökning rörande den individuella läkemedelskonsumtionen under år 1963. Vid behandlingen av läkemedelsförmånen har sekreteraren Ernst Perenius, ombudsmannen Gunnar Halidén (förordnad den 11 december 1964) och avdelningschefen Hugo Boiling (förordnad den 8 september 1965) som sekreterare biträtt utredningen. Stockholm den 13 maj 1966. Yngve Gunnar

Edström

Rolf Kaijser

Gunnar Olofsson i Hugo

Persson

Harald Boiling

Erik

Pettersson Gunnar

Halidén

Malm

Anna-Greta Ernst

Skantz

Perenius

KAPITEL I

Läkemedelsförmånens tidigare behandling

De erkända

sjukkassornas

läkemedelsbidrag

Ersättning för läkemedelskostnader utgavs i viss omfattning redan av sådana sjukkassor som låtit inregistrera sig enligt 1910 års sjukkasselag. 1931 å r s förordning om erkända sjukkassor medgav kassorna rätt att med tillsynsmyndighetens tillstånd bidraga till sina medlemmars sjukvård i vidare omfattning än lagens minimivillkor angav. Detta innebar, att bidrag kunde lämnas, förutom till läkarvård och sjukhusvård, bl.a. även till läkemedelsutgifter. Ersättningens storlek reglerades i förekommande fall i kassornas stadgar, varvid bestämmelserna vanligen gavs det innehållet, att i den sjukvårdsersättning, som kassan meddelade, även ingick ersättning med hälften av medlems utgifter för av läkare förskrivna läkemedel. Utbetalning av ersättningen skedde på sjukkassan mot att medlemmen uppvisade dels recept och dels av apotek utfärdat särskilt kvitto på kostnaden.

Förarbetena

till 1954 års

läkemedelsreform

Socialvårdskommittén avlämnade år 1944 förslag till lag om allmän sjukförsäkring (SOU 1944:15). Enligt förslaget ingick ersättning för de försäkrades utgifter för läkemedel som en förmån i sjukvårdsförsäkringen. Till försäkrad, som led av sockersjuka eller allvarlig blod- eller hjärtsjukdom, skulle utges ersättning med tre fjärdedelar av kostnaden för sådana läkemedel, som enligt läkares utsago måste av den försäkrade nyttjas under längre tid för sjukdomens hävande eller lindrande. I andra fall skulle vid försäkrads sjukdom utges ersättning med hälften av kostnaden för sådana av läkare förskrivna läkemedel, som var av betydelse för sjukdomens hävande eller lindrande. I bägge fallen skulle ersättning lämnas för kostnader endast för sådana läkemedel, som upptagits i en av Kungl. Maj :t fastställd förteckning. Socialvårdskommitténs förslag innebar vidare, att ersättning för de försäkrades utgifter för läkemedel skulle utbetalas i samma ordning som övriga förmåner från försäkringen, dvs. av sjukkassorna till de försäkrade. De försäkrade skulle alltså enligt förslaget få betala fullt pris för läkemedel vid inköp på apotek med rätt att därefter från sjukkassan få ersättning med tre fjärdedelar respektive hälften av kostnaden.

8 Med anledning av vad som bl.a. vid remissbehandlingen av socialvårdskommitténs förslag framförts rörande möjligheterna att på ett administrativt enklare sätt tillhandahålla läkemedel till reducerat pris tillkallades 1945 särskilda sakkunniga för att inom socialdepartementet verkställa utredning rörande möjligheterna att utbryta läkemedelsförmånen ur den allmänna sjukförsäkringen. De sakkunniga avgav samma år den s.k. läkemedels promemorian, i vilken föreslogs i huvudsak följande. För vissa s.k. kvalificerade sjukdomar skulle läkemedel tillhandahållas enskild person kostnadsfritt på apotek. Läkemedel för andra sjukdomar skulle på apotek tillhandahållas mot erläggande av halva kostnaden. I båda fallen fordrades att läkemedlet ordinerats av läkare och fanns upptaget i en av medicinalstyrelsen fastställd förteckning. Recepten skulle kvarhållas på apoteken för att insändas till medicinalstyrelsen såsom verifikationer till uppgjord månadsräkning. Sedan räkningen kontrollerats skulle till apoteken utbetalas det belopp, varmed räkningen blivit godkänd. Finansieringen av förmånen skulle ske uteslutande med statsmedel. I propositionen 1946:312 framlades förslag till lag om allmän sjukförsäkring. Riksdagens yttrande inhämtades beträffande vissa av Kungl. Maj :t föreslagna huvudgrunder för tillhandahållande av läkemedel utom sjukförsäkringens ram. Föredragande departementschefen förordade att läkemedelsförmånen skulle tillhandahållas vid sidan av sjukförsäkringen samt att frågan om kostnaderna för förmånen borde lösas på samma sätt som föreslagits i den s.k. läkemedelspromemorian, dvs. genom direkt avräkning mellan staten och apoteksinnehavarna. Storleken av läkemedelsrabatterna skulle senare fastställas. I sitt utlåtande 1946:1 tillstyrkte tredje särskilda utskottet departementschefens förslag men förutsatte härvid att anordningar för undanröjande av eventuella risker för missbruk av läkemedel skulle komma att vidtagas. Riksdagen godtog i princip de föreslagna huvudgrunderna för en läkemedelsreform. (19h6 års principbeslut). Kungl. Maj:t uppdrog sedermera åt medicinalstyrelsen att utreda vilka sjukdomar, som borde berättiga till kostnadsfria läkemedel, samt att upprätta förslag till förteckning över kostnadsfria och rabatterade läkemedel. Medicinalstyrelsen fullgjorde detta uppdrag med skrivelser den 29 november 1949 och den 20 mars 1950. Statens organisationsnämnd anmodades därjämte att utreda frågor av organisatorisk och teknisk art i samband med den föreslagna reformen. Organisationsnämnden redovisade resultatet av sitt arbete i skrivelse den 29 november 1949. I sitt betänkande Sjukförsäkring och yrkesskadeförsäkring (SOU 1952:39) förordade socialförsäkringsutredningen, att fria och rabatterade läkemedel senast fr.o.m. tidpunkten för den allmänna sjukförsäkringens

9 ikraftträdande skulle tillhandahållas vid sidan av sjukförsäkringen i den ordning, varom principbeslut fattats 1946. I propositionen 1953:178 med förslag till lag angående ändring i den år 1946 antagna lagen om allmän sjukförsäkring föreslog föredragande departementschefen bl.a. viss jämkning i statsmakternas år 1946 fattade principbeslut i läkemedelsfrågan. Departementschefen fann sålunda statsfinansiella skäl tala för att läkemedelsreformen sammankopplades med sjukförsäkringen och att utgifterna därför till viss del fick bäras av de försäkrade. Med hänsyn till ovissheten om reformens verkningar borde vidare enligt departementschefens mening återhållsamhet iakttagas vid bestämmandet av rabatteringens storlek. Departementschefen fann det därför tills vidare vara tillfyllest, att livsviktiga läkemedel tillhandahölls kostnadsfritt och att övriga av reformen omfattade läkemedel rabatterades med en tredjedel. Kostnaderna för en läkemedelsreform efter de i propositionen angivna riktlinjerna beräknades till omkring 34 milj. kr. om året. Med hänsyn till det statsfinansiella läget ansågs staten endast i begränsad omfattning kunna lämna täckning för dessa kostnader. För återstoden skulle alltså sjukkassorna ha att s vara. Detta skulle emellertid leda till en väsentlig höjning av den enskildes avgifter för den del av försäkringen, som avsåg sjukvårdsförmånerna. I syfte att motverka en sådan höjning förordade departementschefen därför att visst arbetsgivarbidrag också skulle utgå till kostnaderna för läkemedelsreformen. I sitt utlåtande 1953:35 konstaterade andra lagutskottet att departementschefens förslag till huvudgrunder för en läkemedelsreform vid jämförelse med det år 1946 fattade principbeslutet företedde den ändringen att den i finansiellt avseende anknöts till den allmänna sjukförsäkringen i stället för att utgöra en helt fristående anordning, för vilken kostnaderna helt skulle täckas av statsmedel. Utskottet fann den sålunda föreslagna omläggningen av läkemedelsreformens finansiering i dåvarande läge väl motiverad men ansåg sig inte kunna taga ställning till storleken av den rabatt, som borde utgivas å kostnaden för de icke livsviktiga läkemedlen, innan ett mera detaljerat förslag till rabatteringens utformning förelåg. Enligt utskottets mening borde därför riksdagens yttrande i frågan begränsas till ett godtagande av den ändrade finansiella uppläggningen av reformen. Riksdagen beslöt i enlighet härmed (1953 års principbeslut). Den av statsmakterna i princip beslutade läkemedelsreformen förutsattes komma att träda i kraft samtidigt med den allmänna sjukförsäkringen eller den 1 januari 1955. Genom beslut den 22 maj 1953 uppdrogs åt särskild utredningsman, generaldirektören Åke Natt och Dag, att i enlighet med de ändrade riktlinjer, som statsmakterna uppdragit för den s.k. läkemedelsreformen, utreda och framlägga förslag rörande den närmare utformningen av densamma. Upp-

draget redovisades i stencilerat betänkande den 23 december 1953. Utredningsmannens förslag innebar i korthet följande. Såväl kostnadsfria som rabatterade läkemedel skulle såsom en försäkringsförmån tillhandahållas envar, som var sjukvårdsförsäkrad enligt lagen om allmän sjukförsäkring. Förmånen skulle endast avse läkemedel, som utlämnades på apotek mot läkarrecept. Vid i fastställd förteckning särskilt angivna långvariga och allvarliga sjukdomar skulle kostnadsfritt tillhandahållas vissa i samma förteckning upptagna läkemedel; i övrigt skulle läkemedel, som var att anse som apoteksvara eller som utan att utgöra apoteksvara innehöll gift av första klassen, erhållas till nedsatt pris, varvid prisnedsättningen skulle motsvara hälften av läkemedelskostnaden utöver två kronor (karensbelopp). Läkemedel, som ej kostade mer än två kronor, skulle alltså ej rabatteras. Utredningsmannen erinrade om att vid den tidigare behandlingen av frågan om läkemedelsreformen kommit att betraktas som givet, att de rabatterade läkemedlen skulle vara knutna till en förteckning. Utgångspunkten hade därvid varit, att endast de bruksfärdiga läkemedel, som direkt eller indirekt framgick av en formlig uppräkning av ett eller annat slag, skulle berättiga till läkemedelsrabatt. Härigenom hade man tänkt sig k u n n a begränsa kostnaderna för läkemedelsförmånen samtidigt som man ansett sig kunna motverka missbruk av läkemedel. Utredningsmannen, som i och för sig inte hade några invändningar mot dessa syften, underströk att problemen vid frågan om upprättande av en förteckning över rabatterade läkemedel skilde sig väsentligt från dem, som sammanhängde med förteckningen över kostnadsfria läkemedel. Den senare avsåg endast bestämda sjukdomar, till antalet få. De läkemedel som härvid kunde ifrågakomma var antalsmässigt jämförelsevis begränsade och till stor del specifika för respektive sjukdomar. Härigenom kunde en tillfredsställande utformning av den kostnadsfria läkemedelsförmånen i dess helhet vinnas. Den del av läkemedelsförmånen, som omfattade de rabatterade läkemedlen, skulle däremot i princip omspänna samtliga sjukdomsområden. Det urval, varmed man här hade att röra sig, utgjordes av alla förekommande läkemedel. Utredningsmannen framhöll, att kemiskt och farmakologiskt varandra närstående bruksfärdiga läkemedel ofta hade väsentligt olika verkningar på olika individer och i vart fall inte i det enskilda fallet var att anse som terapeutiskt likvärdiga. Enligt utredningsmannens mening fick det därför betraktas som ett önskemål för uppehållande av en ändamålsenlig sjukvård, att läkarna inte var bundna till en förteckning vid förskrivning av rabatterade läkemedel. Beträffande syftet att med den ifrågasatta läkemedelsförteckningen begränsa kostnaderna för läkemedelsreformen framhöll utredningsmannen, att en sådan inskränkning i förskrivningsmöjligheten endast borde realiseras om därigenom en ekonomisk vinst av betydenhet någorlunda säkert kunde erhållas utan att för sjukvården väsentliga värden förlorades. Ut-

11 redningsmannen hade emellertid kommit till den uppfattningen, att ett uteslutningsförfärande av någon ekonomisk betydelse måste medföra en synnerligen kraftig beskärning av antalet rabatterade läkemedel. Vad utredningsmannen framhållit angående det medicinskt betingade önskemålet om valfrihet beträffande läkemedlen måste vid upprättandet av en förteckning åsidosättas. Med hänsyn härtill ville utredningsmannen ej för sin del förorda någon läkemedelsförteckning avseende de rabatterade läkemedlen utan föreslog i stället att läkemedelsrabatteringen skulle omfatta praktiskt taget alla kvalificerade läkemedel. Med hänsyn till då gällande lagstiftning anknöts rabatteringen därvid formellt till begreppen apoteksvara och första klassens gift. Sådana alldagliga varor som kunde finna användning som läkemedel men som inte var apoteksvaror och därför utom på apotek fick försäljas jämväl annorstädes, ansåg utredningsmannen inte böra ingå i förmånen. Ej heller skulle sera, vacciner och andra dylika bakteriologiska preparat — vilka formellt ej var apoteksvaror — omfattas av läkemedelsrabatteringen. I frånvaro av en läkemedelsförteckning skulle som framgått praktiskt taget samtliga receptförskrivna läkemedel enligt förslaget vid inköp berättiga till läkemedelsförmån. Med hänsyn härtill hade utredningsmannen tagit upp frågan om åtgärder mot missbruk av förmånen. Spörsmålet inneslöt enligt utredningsmannen flera aspekter och det låg nära till hands att söka lösningen av detsamma i någon form av karenssystem. Vid sina överväganden hade utredningsmannen stannat för att förorda, att rabatt skulle utgå endast på det belopp för recipe 1 som översteg två kronor. Genom det föreslagna karensbeloppet på två kronor skulle enligt gjorda beräkningar 20 % av hela antalet recipen komma att undandragas rabatteringen. Härigenom skulle enligt utredningsmannen såväl apoteken som vederbörande centrala myndigheters administrativa arbete i anledning av rabatteringen väsentligt lättas. Införandet av ett karenssystem motiverade enligt utredningsmannen en höjning av rabattsatsen från tidigare föreslagna 33V3 % till 50 %. Med denna avvägning av karensbelopp och rabattsats skulle kostnaderna för reformen komma att hålla sig inom den uppdragna kostnadsramen. Beträffande de kostnadsfria läkemedlen innebar utredningsmannens förslag att dylika läkemedel skulle vara avsedda för behandling endast av långvariga och allvarliga sjukdomar samt utgöras av medel som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet ansågs rationella vid behandlingen av sådana sjukdomar. If rågakommande läkemedelsurval borde ske genom att för varje särskild sjukdom fastställdes visst eller vissa bestämda s.k. icke bruksfärdiga läkemedel, till vilka den kostnadsfria läkemedelsförmånen vid sjukdomen ifråga skulle knytas. Utredningsmannens detaljförslag hade forMed recipe avses varje enskild läkemedelspost.

men av en tvåspaltig uppställning, som upptog dels vissa sjukdomar, dels härför ifrågakommande kostnadsfria läkemedel. I remissyttrandena över utredningsmannens förslag intog man i allmänhet en positiv inställning till förslaget även om vissa skiljaktiga meningar framfördes rörande den närmare utformningen därav. Utredningsmannen hade i enlighet med statsmakternas tidigare principheslut föreslagit att endast läkemedel, som utlämnades å apotek mot recept av läkare skulle omfattas av reformen. Den av utredningsmannen föreslagna avgränsningen av de rabatterade läkemedlen betecknades i allmänhet såsom ändamålsenlig. I några yttranden, bl.a. från pensionsstyrelsen och statskontoret, förordades emellertid, att de rabatterade läkemedlen skulle anges i en särskild förteckning på sätt man under den tidigare diskussionen av läkemedelsförmånen förutsatt. Det framhölls bl.a., att detta var den enda möjligheten som stod till buds för att förhindra en på grund av reformen olämplig stegring av läkemedelsförbrukningen. Vad gällde frågan om storleken av rabatteringen var meningarna delade. Utredningsförslaget i denna del tillstyrktes eller lämnades utan erinran av statskontoret, riksräkenskapsverket, Svenska landstingsförbundet, Svenska sjukkasseförbundet, Svenska läkarsällskapet och Apotekarsocietetens direktion. Direktionen påpekade dock att karensbeloppet innebar en försämring i jämförelse med dåvarande förhållanden för många sjukförsäkrade, då övervägande delen av sjukkassorna utgav ersättning för kostnader för läkemedel med 50 % utan något karensbelopp. Av samma skäl ifrågasatte bl.a. Sveriges farmacevtförbund huruvida inte karensbeloppet borde uteslutas. Från ytterligare andra remissinstanser, bl.a. LO och TCO, framfördes tanken på en höjning av rabatteringen. Om så var erforderligt för att hålla kostnadsnivån nere kunde därvid en höjning av karensbeloppet övervägas. Socialstyrelsen fann det riktigare att anknyta karensbeloppet till samtliga på ett recept upptagna läkemedel, som avsåg samma sjukdomsfall. Förslaget om rabatterade läkemedel avstyrktes helt av Sveriges läkarförbund, som bl.a. ansåg, att kostnaderna för av läkare ordinerad medicin i allmänhet spelade en mycket underordnad roll i den enskildes ekonomi. Läkarförbundet framhöll vidare, att en rabattering sannolikt skulle leda till ökat läkemedelsmissbruk. Utredningsmannens förslag beträffande de kostnadsfria läkemedlen lämnades utan erinran av flertalet remissinstanser. Statskontoret ansåg dock förslaget alltför omfattande.

18 1954 års

riksdagsbeslut

I propositionen 1954:163 ställde sig departementschefen positiv till utredningsmannens förslag och framhöll, att den avgränsning av området för läkemedelsrabatteringen, som utredningsmannen föreslagit, syntes utgöra en praktisk och lämplig lösning av spörsmålet. Med hänsyn till bl.a. samordningen med yrkesskadeförsäkringen föreslog departementschefen att förmånen av rabatterade läkemedel skulle tillkomma förutom de sjukförsäkrade även personer som — utan att vara sjukförsäkrade — var i riket anställda. Systemet med visst karensbelopp var enligt departementschefen förenat med avgjorda fördelar. Därmed kom en del smärre läkemedelsinköp automatiskt att undantagas från rabatteringen. Då det i dessa fall vanligen torde r ö r a sig om icke receptbelagda läkemedel kunde alltså en övergång till receptköp förhindras. Karenssystemet gav vidare möjlighet att genom en något högre rabattsats bereda en större prisnedsättning för dyrare läkemedel. Departementschefen erinrade vidare om att utredningsmannen vid bestämmandet av karensbeloppets och rabattsatsens storlek beräknat kostnaderna för läkemedelsreformen till 32 å 34,5 milj. kr. om året samt att statsmakterna vid 1953 års principbeslut räknat med en kostnadsram av 34 milj. kr. Denna kostnadsram borde enligt departementschefens mening hållas. Med hänsyn till den under en lång följd av år fortgående ökningen av läkemedelskonsumtionen syntes en viss ej alltför obetydlig marginal böra reserveras. En dylik marginal om ca 6 milj. kr. skulle erhållas, därest karensbeloppet med oförändrad rabattsats höjdes till tre kronor. Det anförda syntes departementschefen tala för att karensbeloppet fastställdes till tre kronor och rabattsatsen till 50 %. En sådan höjning av det föreslagna karensbeloppet borde enligt departementschefen även vara ägnad att stävj a eventuella tendenser till läkemedelsmissbruk. Det medförde också en administrativ lättnad, vilket inte var minst värdefullt. Beträffande de kostnadsfria läkemedlen biträdde departementschefen i stort utredningsmannens förslag till förteckning och förordade, att bemyndigande utverkades för Kungl. Maj :t att i huvudsaklig överensstämmelse med förslaget fastställa den omfattning, i vilken kostnadsfria läkemedel skulle tillhandahållas. Bemyndigandet borde innefatta rätt för Kungl. Maj :t att vidtaga de ändringar i förteckningen, som kunde påkallas med hänsyn till utvecklingen på området. F r å g a n om sättet för läkemedelsreformens finansiering hade inte berörts i utredningsförslaget utöver en hänvisning till de beslut och principuttalanden i läkemedelsfrågan, som gjorts vid 1953 års riksdag. Ej heller remissorganen upptog denna fråga till behandling. Departementschefen anförde att frågan om läkemedelsreformens finansiering lösts i samband med 1953 års beslut rörande den allmänna sjukför-

14 säkringen. Genom de i sjukförsäkringslagen upptagna arbetsgivarbidragen hade arbetsgivarnas skyldighet att bidraga till kostnaderna för läkemedelsreformen fastställts. Det direkta statsbidraget borde enligt departementschefen fastställas till visst belopp per sjukkassemedlem. Andra lagutskottet godtog i sitt utlåtande 1954:37 den av departementschefen föreslagna allmänna utformningen av läkemedelsreformen. Riksdagen beslöt i enlighet med departementschefens förslag.

Läkemedelsförmånens

behandling

i

riksdagen

Åren närmast efter ikraftträdandet var läkemedelsförmånen vid ett flertal tillfällen föremål för riksdagens behandling, främst i anledning av motioner i ämnet. Motionerna avsåg ändringar i gällande ordning såväl beträffande de kostnadsfria som de rabatterade läkemedlen. Även de administrativa frågorna i samband med läkemedelsförmånen togs upp till behandling. I motion till 1955 års riksdag (1:207) yrkades en utökning av förteckningen över kostnadsfria läkemedel med sjukdomen kronisk ledgångsreumatism, vilket skulle berättiga till kostnadsfritt utlämnande av vissa namngivna kortikosteroider. Då frågan om ifrågavarande medels användning vid behandling av ledgångsreumatism ej ansågs tillräckligt utredd föranledde motionen ingen riksdagens åtgärd. Vid 1956 års riksdag framfördes i de likalydande motionerna 1:338 och 11:280 önskemål om att förteckningen över kostnadsfria läkemedel borde omarbetas och göras mindre restriktiv. Det hävdades i motionerna att vissa kategorier sjuka var dåligt tillgodosedda, t.ex. de som led av astmatiska och reumatiska sjukdomar. Med hänsyn till då pågående utredning inom medicinalstyrelsen angående komplettering av förteckningen över kostnadsfria läkemedel hemställde andra lagutskottet i sitt utlåtande 1956:44 att motionerna inte måtte föranleda någon riksdagens åtgärd. Riksdagen beslöt i enlighet härmed. Den del av läkemedelsförmånen, som avser prisnedsatta eller rabatterade läkemedel, kritiserades främst med anledning av bestämmelserna om karensbeloppet. Ur bl. a. den synpunkten, att bestämmelserna om karensbeloppet var alltför ogynnsamma för de sjuka, yrkades dels att karensbeloppet skulle slopas (motionen 11:209 år 1955, likalydande motionerna 1:25 och 11:33 respektive 1:338 och 11:280 år 1956), varvid härav betingade merutgifter bl.a. föreslogs kunna läggas på försäkringsavgiften, dels ock att karensbeloppet skulle anknytas till varje recept i stället för till varje särskilt läkemedel (11:631 år 1955) eller till samtliga på ett recept upptagna läkemedel, som avsåg samma sjukdom (11:6 år 1956). Dessutom föreslogs att receptbelagda läkemedel skulle göras kostnads-

15 fria med den inskränkningen att en grundavgift av en krona skulle erläggas per expedierat recept (11:179 år 1956). Med motiveringen att minska det administrativa arbetet och i synnerhet att skära ned kostnaderna för läkemedelsförmånen framfördes flera förslag om en begränsning av rabatteringen, framför allt genom en höjning av karensbeloppet. Sålunda föreslogs i motionen 1:341 år 1956 att karensbeloppet skulle sättas till tio kronor med 75 % rabatt på den överskjutande delen av priset. I de likalydande motionerna 1:54 och 11:49 år 1956 föreslogs att m a n med bibehållande av karensbeloppet på tre kronor och den 50-procentiga rabatten skulle införa den bestämmelsen att rabatt inte skulle utgå på belopp, som med två kronor eller mindre översteg karensbeloppet. Förslag om en höjning av karensbeloppet till fem kronor med oförändrad rabattsats framfördes i de likalydande motionerna 1:260 och 11:347 år 1957. Förslaget upprepades vid riksdagen de följande åren. Intet av de sålunda framställda motionsyrkandena bifölls av riksdagen. I de likalydande motionerna 1:5 och 11:8 år 1956 påtalades vissa brister i sjukförsäkringen. Bl.a. angavs, att när det gäller olycksfalls- och yrkesskadade personer reglerna innebar en uppenbar försämring gentemot tidigare lagstiftning, som medgav helt fria läkemedel vid olycksfall i arbete och yrkesskador. I fråga om det administrativa förfarandet i samband med läkemedelsförmånen yrkades i likalydande motionerna 1:340 och 11:265 vid 1956 års riksdag sådan ändring av föreskrifterna, att patienten fick behålla originalreceptet eller receptkopia. Inte heller dessa motioner vann riksdagens bifall.

Medicinalstyrelsens

utredning

rörande

läkemedelsförmånen

1957 Medicinalstyrelsen avgav den 26 februari 1957 till Kungl. Maj :t förslag till ny förteckning över kostnadsfria läkemedel. Förslaget ledde till att förteckningen utökades med dels tre sjukdomar och vissa vid dessas behandling avsedda läkemedel, dels med ett begränsat antal läkemedel vid vissa av de tidigare förtecknade sjukdomarna. Inom medicinalstyrelsen hade, vid sidan av den utredning rörande de kostnadsfria läkemedlen som redovisades i n ä m n d a skrivelse, alltsedan börj a n av år 1956 pågått en utredning beträffande lämpligheten och möjligheten att vidtaga ändring i vissa delar av lagstiftningen rörande läkemedelsförmånen. Styrelsen avlämnade den 18 j u n i 1957 till Kungl. Maj :t förslag till vissa ändringar i berörda lagstiftning. Därvid uttalades, att styrelsen funnit lämpligt att begränsa omfattningen av redovisningen av den slutförda utredningen med anledning av att frågan om läkemedelsförmånens ut-

16 formning vid denna tidpunkt hänskjutits till särskild utredning. Redovisningen innefattade därför i huvudsak blott de allmänna erfarenheter, som styrelsen vunnit vid läkemedelsförmånens tillämpning. Medicinalstyrelsen ifrågasatte om systemet på lämpligaste sätt tillgodosåg reformens syfte. Del låg enligt styrelsens mening n ä r a till hands att söka vinna en annan lösning av frågan, t.ex. i form av ett försäkringsskydd som inte avsåg kostnaderna för de enskilda läkemedlen u t a n den sammanlagda läkemedelskostnaden under en viss tid.

Utredningen

om

läkemedelsrabatteringen

Direktiven I sitt anförande till statsrådsprotokollet den 26 april 1957 rörande utredning av frågan om läkemedelsförmånernas utformning yttrade dåvarande chefen för socialdepartementet, statsrådet Nilsson, bl.a. följande: Den debatt, som efter reformens ikraftträdande uppstått kring läkemedelsförmånen, har inte så mycket gällt den del därav, som berör de kostnadsfria läkemedlen. Tanken att vissa läkemedel bör erhållas gratis vid särskilt långvariga och allvarliga sjukdomar torde det sålunda råda allmän enighet om. De önskemål som framförts med avseende på denna sida av läkemedelsreformen har tagit sikte på att antalet sjukdomar, vid vilka förmånen utgår, skall utökas samt att nya läkemedel skall uppföras bland de kostnadsfria. Vissa dylika frågor har på Kungl. Maj:ts uppdrag övervägts av medicinalstyrelsen, som nyligen avgivit förslag i ämnet. Den egentliga kritiken mot läkemedelsreformen har i främsta rummet avsett läkemedelsrabatteringen. I särskilt hög grad har anmärkningar härvid drabbat bestämmelserna om karensbeloppet. Å ena sidan har det ansetts att dessa bestämmelser är alltför ogynnsamma för de sjuka. Å andra sidan har det framhållits, att i ett betydande antal fall rabatten blir av så ringa storlek att värdet därav för den enskilde inte står i rimlig proportion till det administrativa arbetet och de kostnader, som åsamkas det allmänna. Detta senare har ansett motivera en begränsning av rabatteringen. Kostnaderna för läkemedelsreformen beräknades vid lagstiftningens tillkomst uppgå till 34 milj. kr. om året. Redan det första året som reformen var i kraft visade sig kostnaderna överstiga de beräknade med mer än 5 milj. kr., under 1956 steg utgifterna till inemot 52 milj. kr., och om tendensen hittills under innevarande år visar sig bestående torde kostnaderna i år komma att stiga till ett belopp, som närmar sig det dubbla mot vad som förutsattes vid reformens tillkomst. Kostnadsstegringen har försiggått i ungefär samma takt beträffande de kostnadsfria och de prisnedsatta läkemedlen. Vid läkemedelsreformens tillkomst ansåg statsmakterna angeläget att sjukkassornas kostnader för reformen höll sig inom den uppdragna ramen. Det är under sådana förhållanden givet, att den avsevärda och som det vill synas allt mera tilltagande ökning, som utgifterna för läkemedelsförmånen undergår, utgör särskild anledning att pröva möjligheterna till en begränsning av sjukkassornas kostnader. I all synnerhet gäller detta om det vid en undersökning skulle visa sig, att reformens konstruktion lett till en större kon-

17 sumtion av läkemedel än som motsvaras av medicinskt välmotiverade behov. Även sett från synpunkten att medborgarnas skydd vid sjukdom bör anordnas på ett så effektivt sätt som tillgängliga resurser tillåter är det ingalunda självklart, att kostnaderna för läkemedelsförmånen bör tillåtas undergå en ständig stegring. Härigenom minskas nämligen utrymmet för andra måhända mera angelägna förbättringar av förmånerna vid sjukdom. Med hänsyn till den fortlöpande kostnadsökning som visat sig förknippad med den n u v a r a n d e utformningen av läkemedelsreformen, och de svårigheter, som kan förmodas möta att inom ramen för detta system motverka utgiftsstegringen, kan det ifrågasättas, om man bör bygga vidare på det nuvarande systemets grund. Tiden synes enligt min mening i stället vara mogen att mera förutsättningslöst ompröva hela läkemedelsreformen. Utgångspunkten för utredningsmännens arbete bör vara att medborgarna liksom f.n. skall beredas skydd mot att vid sjukdom betungas med alltför stora utgifter för erforderliga läkemedel samtidigt som totalkostnaderna hålles inom en någorlunda fast ram. Av vikt är också, att det administrativa arbetet för läkare, apotek och myndigheter inskränkes så långt det är möjligt och att allmänheten får tillgång till läkemedelsförmånerna utan större omgång. När det gäller att finna det system, inom vilket dessa synpunkter bäst kan tillgodoses, synes utredningen böra bedrivas helt förutsättningslöst. Det kan måhända därvid visa sig erforderligt att göra en viss analys av orsaken till att det nuvarande systemet utvecklar sig p å sätt förut anförts. E h u r u jag inte på förhand vill binda utredningen till någon viss p r i n c i p för h u r en läkemedelsreform framdeles bör vara anordnad vill jag dock bland olika vägar, som bör undersökas, framhålla den, som bygger på en subventionering av läkemedlen. Härvid kunde det tänkas, att läkemedlen ordnades i vissa grupper med h ä n s y n till deras värde i medicinskt avseende och den ekonomiska betydelsen för patienterna att erhålla läkemedlen kostnadsfritt eller till reducerat p r i s . Subventionen kunde sedan göras olika stor för de olika grupperna, mycket hög beträffande livsviktiga och dyrbara läkemedel och därefter sjunkande för att helt u p p h ö r a vid mera umbärliga läkemedel och sådana som den enskilde utan att oskäligt betungas själv kan bestrida kostnaderna för. Självfallet kan härvid uppkomma åtskilliga problem, exempelvis med hänsyn till nödvändigheten att förh i n d r a en opåkallad höjning av läkemedelspriserna eller snedvridning av läkemedelsproduktionen och användningen av läkemedel i riktning mot de högre subventionerade grupperna. Vilket system som än väljes för läkemedelsreformen bör frågan om motsvarigheten till den nuvarande förmånen av kostnadsfria läkemedel ägnas uppmärksamhet. F.n. är denna förmån uppbyggd efter principen att endast sådana läkemedel, som är specifika för en viss sjukdom, lämnas utan kostnad för den enskilde. Detta medför, att vissa sjukdomar, som i och för sig borde berättiga till kostnadsfria läkemedel, svårligen kan i n o r d n a s i det nuvarande systemet för denna förmån. Vid utredningsarbetet bör eftersträvas, att totalkostnaderna för läkemedelsförm å n e r n a begränsas så långt det är möjligt utan att syftet med reformen äventyras. I samband h ä r m e d bör finansieringsfrågan övervägas. En utgångspunkt bör därvid vara, att statens engagemang inte bör påfordras i högre grad än nu är fallet.

2—8403 66

18 Sammanfattning av utredningens överväganden och förslag Utredningen om läkemedelsrabatteringen avgav den 15 december 1959 sitt betänkande Läkemedelsrabatteringen (SOU 1959:43). Inledningsvis uppställde utredningen följande huvudkrav på ett system för tillhandahållande av en läkemedelsförmån: A. Medborgarna skall beredas skydd mot att vid sjukdom betungas med alltför stora utgifter för erforderliga läkemedel. Skyddet bör kunna tagas i anspråk av envar men det bör vara direkt inriktat på att bereda den hjälp, som eljest måste vidkännas höga läkemedelskostnader. Härav följer att förmånen icke skall ges en splittrad effekt genom att systemet även tillåter insatser av det allmänna, vilka från social synpunkt är utan egentligt värde. Givetvis är det också önskvärt, att slumpen icke tillätes i högre grad bestämma storleken av den förmån, som den enskilde erhåller. B. Systemet för tillhandahållande av förmånerna skall vara sådant att totalkostnaderna, sedan de en gång beräknats, kan hållas inom en någorlunda fast ram, dvs. på en någorlunda konstant nivå. Dess konstruktion får icke leda till en större konsumtion av läkemedel än som motsvaras av medicinskt välmotiverade behov. C. Det administrativa arbetet för läkare, apotek och myndigheter skall inskränkas så långt det är möjligt. D. Allmänheten skall ha tillgång till förmånerna utan större omgång. Utan att vilja väcka den föreställningen, att läkemedelsförmånen skulle kunna utformas så att de nyss n ä m n d a kraven blev restlöst tillgodosedda, angav utredningen som mål för sitt arbete att söka nå en lösning, som i sig förenade det väsentliga i de synpunkter som förestavat uppställandet av de nämnda kraven på ett optimalt verkande system för läkemedelsförmånen. Det gällande systemet analyserades av utredningen med hänsyn särskilt till dess förmåga att uppfylla de av utredningen uppställda huvudkraven. Härvid befanns i första hand systemets samlade värde som skydd mot betungande läkemedelskostnader vara ojämnt. Av en av utredningen verkställd undersökning framgick, att systemet å ena sidan för vissa sjuka erbjöd ett effektivt skydd men att å andra sidan kostnaderna för den enskilde i många fall steg till avsevärda belopp. Utredningen anförde härom bl.a. följande. Prisnedsättningen resulterar i en stark splittrad allmän hjälp. För de kategorier sjuka, vilka tillfälligt behöver ett enstaka läkemedel, erbjuder den ett relativt gott skydd; för andra kategorier åter, vilka köper antingen flera läkemedel samtidigt eller samma läkemedel flera gånger, innebär den ett många gånger bristfälligt skydd främst därigenom att den enskildes andel alltid kominer att utgöra minst hälften av kostnaden. Prisnedsättningens storlek vid en viss utgiftsnivå blir därjämte — på grund av anknytningen till varje enskilt läkemedelsinköp — beroende på tilfälligheter. Det behov av utvidgning av skyddet, som på grund härav framträder, har endast i ringa utsträckning kunnat tillgodoses genom kostnadsfriheten i vissa fall. Dels är denna begränsad och dels finns, enligt vad utred-

19 ningens undersökningar utvisar, ett betydande antal fall, där kostnaderna för den enskilde stigit till avsevärda belopp. Dessa fall synes, av de förskrivna läkemedlen att döma, vara förorsakade av ett flertal sjukdomar och torde icke kunna tillgodoses genom att den nuvarande kostnadsfriheten utökas. Utredningen belyste den fortlöpande kostnadsutvecklingen, vilken, sådan den avspeglade sig i de från riksförsäkringsanstalten tillgängliga uppgifterna, visade såväl en ökning i antalet verifikationer som en ökning av medelkostnaden per verifikation. En analys av kostnadsutvecklingen försvårades enligt utredningen av bristen på faktiskt underlag. Utredningen uppställde därför vissa teoretiska antaganden, vilka diskuterades med hänsyn till deras sannolika verkan på kostnaderna. Rörande ifrågasatt ökning av förskrivna förpackningsstorlekar hade utredningen låtit utföra viss undersökning. I övrigt ansåg utredningen bl.a., att en viss anpassning av läkemedelsinköpen ägt r u m till ett så stort utnyttjande som möjligt av förmånen; till detta senare erbjöd systemet enligt utredningens mening i sig självt påtagliga möjligheter. Utredningen konstaterade dock, att det hade ställt sig svårt att direkt fastslå orsaksammanhanget bakom utvecklingen. Ett betecknande drag i det gällande systemet var emellertid, att det inte syntes ge möjlighet till någon enkel och effektiv reglering av kostnaderna, vilket enligt utredningens mening måste bero på att förmånerna i princip hade anknutits till varje läkemedelsinköp med undantag endast av de allra billigaste. Härigenom hade systemet blivit känsligt för förändringar. Prisförändringar och ändringar i konsumtionens inriktning gav sålunda omedelbart utslag på kostnaderna för förmånen. Erfarenheterna av det gällande systemets administration sammanfattade utredningen så att genomförandet av läkemedelsreformen för läkare, apotek och myndigheter inneburit merarbete, men att de svårigheter detta medfört dock kunnat bemästrats och att förfarandet i stort sett visat sig administrativt funktionsdugligt. Systemet hade vidare enligt utredningens mening inneburit minsta möjliga omgång för allmänheten, som — vad gällde prisnedsättningen — erhållit förmånen direkt vid besök på apoteket. Utredningen kom till den uppfattningen, att läkemedelsförmånen enligt gällande system å ena sidan var otillräcklig för att skydda mot höga läkemedelskostnader, å andra sidan var överdimensionerad i många fall där läkemedelskostnaderna var så låga, att de borde bäras helt av den enskilde själv. Det på grund av karensbeloppet ojämna utfallet av prisnedsättningen markerade, att förmånens fördelning bland olika kategorier sjuka i rättvisehänseende lämnade åtskilligt övrigt att önska. För att komma tillrätta härmed hade man enligt utredningens förmenande i huvudsak tre vägar att gå; dels att söka effektivisera prisnedsättningen, så att den gav ett j ä m n a r e utfall och koncentrerades till fall, där förmånen hade större ekonomiskt

20 värde för den enskilde än vad som vid gällande system var fallet, dels att söka utöka den kostnadsfria förmånen till att täcka nya fall av läkemedelskostnader, dels kunde slutligen en kombination av båda dessa åtgärder tänkas. Ett slopande av karensbeloppet skulle enligt utredningen innebära en effektivisering av prisnedsättningen i så motto, att det ojämna utfallet av det gällande systemet skulle bli eliminerat. Utredningen fann emellertid den kostnadsökning, som var förenad med en sådan åtgärd och den ökade administrationsbördan i jämförelse med den relativt ringa förbättringen i den enskildes skydd bestämt tala emot en sådan ändring av systemet. Förslaget att anknyta karensbeloppet till varje receptblankett avvisades av utredningen med hänsyn till att en sådan ordning skulle komma att medföra ett relativt slumpartat utfall av rabatterna. En anknytning av karensbeloppet till samtliga på ett recept upptagna läkemedel, som avsåg samma sjukdom, ansågs maximalt k u n n a ge samma rabatt, som förslaget om att anknyta karensbeloppet till varje receptblankett. Med hänsyn härtill och till att systemet skulle komma att bli relativt komplicerat kunde utredningen inte förorda en sådan ordning. Sammanfattningsvis anförde utredningen beträffande de diskuterade förslagen, att desamma skulle väsentligt öka totalkostnaderna och det administrativa arbetet med förmånen, under det att förbättringarna i skyddet blev obetydliga och att de för den enskilde skulle göra sig minst gällande när behovet var störst, nämligen ifråga om de dyraste läkemedlen. En viss effektivisering av prisnedsättningen skulle enligt utredningen vara möjlig, om både karensbeloppet och rabattsatsen höjdes. Vid ett karensbelopp på tio kronor och med en rabatt av 75 % på överskjutande del av läkemedelspriset skulle vissa personer med höga läkemedelskostnader bli bättre tillgodosedda än vid det gällande systemet. Utredningen framhöll emellertid, att en stor del av de personer, som hade höga läkemedelskostnader, ofta företedde inköp, som var sammansatta av ett stort antal läkemedel. I dessa fall skulle en sådan ändring av förmånen ställa sig synnerligen ofördelaktig och medföra en orättvis och slumpartad fördelning av densamma. Utredningen diskuterade vidare möjligheterna av en utvidgning av kostnadsfriheten genom ett lösgörande av den gällande kombinationen mellan en viss sjukdom och ett för denna sjukdom specifikt läkemedel och anförde härom bl.a. följande: Om förteckningen förändrades till en förteckning endast över vissa sjukdomar, var innebörden härav, att den som led av en viss sjukdom kostnadsfritt fick alla läkemedel, som ordinerades i anledning av denna sjukdom, utan någon begränsning, varemot av hänsyn till riskerna för missbruk knappast kunde under kostnadsfriheten inbegripas läkemedel, ordinerade samma patient i anledning av att han jämväl led av annan sjukdom, som emellertid ej vore priviligierad. Även utan sistnämnda utvidgning måste en dylik ordning från kontrollsynpunkt komma att

21 lida av svagheter, vilka skulle undergräva systemet om läkarna frestades att på det allmännas bekostnad hjälpa patienterna genom att tänja diagnosen i riktning mot en priviligierad sjukdom. Ytterligare finns den möjligheten att priviligiera vissa läkemedel utan att kombinera dem med viss eller vissa sjukdomar. Denna möjlighet betraktas dock av utredningen såsom mera teoretisk med hänsyn till de komplikationer, som skulle komma att vidlåda en sådan ordning. Det synes sålunda vid uppgörandet av en förteckning av läkemedel, som ej är specifika för viss sjukdom, icke vara möjligt att få utrymme för den synpunkten, som bör vara den vägledande, nämligen att kostnadsfrihet icke skall tillgodokomma dem, vilkas läkemedelsbehov betingas av tillfällig sjukdom. Beträffande övriga möjligheter att omforma skyddet för den enskilde fann sig utredningen något böra beröra frågan om införandet av en helt ny rabattsats, liggande mellan den gällande prisnedsättningen och kostnadsfriheten. Så kunde exempelvis till de bägge föreliggande komponenterna i förmånen införas en rabattsats om 75 % utan karensbelopp. I flertalet fall borde detta vara tillräckligt att förhindra, att vissa av de grupper sjuka, vilka icke kunnat inrymmas i den kostnadsfria delen, belastades med alltför stora läkemedelskostnader. Den kostnadsandel om 25 %, som de hade att själva stå för, kunde förväntas dämpa tendenserna till missbruk. Omfattningen av en dylik förmån fick enligt utredningen liksom vid gällande kostnadsfrihet fastställas genom en förteckning antingen över sjukdomar eller läkemedel eller kombinationer av bådadera. Tekniskt sett borde förmånen kunna inrymmas i det gällande systemet. Vad utredningen erfarit om förmånens anknytning till en eller flera förteckningar, vilka bestämde dess omfattning, gav vid handen, att ett sådant system,aldrig kunde bringas att restlöst omfatta varje fall, där ett utökat skydd i och för sig var berättigat. Under sådana förhållanden kunde en förmån, som grundades på en med nödvändighet schematisk förteckning, ur individens synpunkt aldrig erbjuda garanti mot stora läkemedelskostnader. Sammanfattningsvis konstaterade utredningen, att en relativ förbättring av skyddet mot stora läkemedelskostnader var möjlig inom det nuvarande systemets ram. Konsekvenser uppkom emellertid i form av stora kostnadsökningar i vissa fall, risker för missbruk osv. Genom den eller de förteckningar, vilkas tillskapande eller fortsatta tillämpande enligt utredningens mening utgjorde en förutsättning för de alternativt skisserade lösningarna, k u n d e vidare ej annat än på ett grovt sätt uppnås syftet att hjälpa dem, vilka var särskilt betungade med utgifter för läkemedel. Utredningen påpekade att även gällande ordning kunde anses utgöra en form av subventionering av läkemedel, där subventioneringstillfället förlagts till den enskildes inköp av läkemedel. Emellertid förbehöll utredningen termen subventionering för ett system, enligt vilket läkemedlens försäljningspris förbilligades genom ett för konsumenten dolt bidrag av det allmänna, vilket skulle komma det distributionsled tillgodo, som utvalts därtill

22 av praktiska skäl. Utredningen diskuterade endast frågan om läkemedelsförmånens anknytning till annat distributionsled än apoteken, varvid man av flera skäl inte fann det böra ifrågakomma att gå längre tillbaka i distributionskedjan än till grosshandeln (droghandeln). En subventionering av läkemedlen anknuten till grosshandeln borde enligt utredningen schematiskt kunna utformas så att en förteckning över förmånsberättigade läkemedel upprättades, varvid dessa indelades i klasser med olika stor subventionering. Grossisten debiterar vid försäljningen till apotek det pris, som erhållits sedan ordinarie pris med ledning av förteckningen minskats med subventionen. Det subventionerade beloppet tillställes grossisten av vederbörande myndighet med ledning av insända uppgifter rörande försäljningen. Vad gällde allmänhetens tillgång till läkemedelsförmånen skulle det skisserade subventioneringssystemet inte medföra någon som helst omgång. Beträffande skyddet för den enskilde blev enligt utredningens mening förmånens värde beroende på möjligheterna att åstadkomma en förteckning, som var tillfredsställande. Utredningen påtalade en rad svårigheter, bl.a. med anledning av att subventioneringen inte kunde begränsas till att omfatta enbart receptbelagda läkemedel. Sammanfattningsvis fann utredningen systemet i fråga praktiskt svårgenomförbart och dessutom inte förenligt med det väsentliga i fråga om de huvudkrav utredningen uppställt på en läkemedelsförmån. Utredningen fann sig därför böra avvisa tanken på den s.k. subventioneringslinjen. Ett system där läkemedelsförmånen anknutits till läkemedelskostnaden under viss tid, av utredningen benämnt självrisksystemet, betecknades av utredningen som bl.a. ur rättvisesynpunkt överlägset andra system. I betänkandet sammanfattade utredningen sitt förslag till utformning av ett dylikt system enligt följande: Systemet bygger på, att den enskilde skall ha att, under en för alla lika bestämd tidsperiod, själv stå för sina läkemedelskostnader intill ett visst belopp men att därefter hans egen kostnadsandel begränsas till den minsta möjliga, som kan anses försvarbar med hänsyn till risken för missbruk. Härigenom kommer alltså den enskildes andel av utgifterna för av läkare receptförskrivna läkemedel — handköp får icke medräknas — under den fastställda tidsperioden att sammansättas av två komponenter, nämligen dels ett belopp varunder ingen rabatt utgår, dels en del av den överskjutande kostnaden. Den förstnämnda komponenten utgöres härvid av ett fast belopp, lika för alla, medan den andra består av en procentuell andel av kostnaderna utöver detta belopp; mätt i kronor och ören kommer den senare således att öka proportionellt med dessa kostnader. Det fasta beloppet nedanför vilket inga läkemedelsförmåner utgår, har av utredningen benämnts självriskbelopp. Den procentuella kostnadsandel som ifrågakommer för den enskilde utöver självriskbeloppet har betecknats med uttrycket procentandel. Utredningen föreslår nu att självriskbeloppet sättes till 50 kr. för varje kalenderår. I princip skall beloppet härvid anknytas till utgifterna under året för varje

23 enskild individ. Principen kan dock icke upprätthållas även beträffande varje särskild medlem i en familj med b a r n ; härigenom skulle ju barnfamiljerna kunna fa vidkännas mångdubbelt högre självriskbelopp än de barnlösa familjerna och de ensamstående. Med hänsyn härtill föreslår utredningen att makar skall bedömas var för sig, men att de minderåriga barnens läkemedelskostnader i avseende pa självrisken skall få sammanföras med föräldrarna. Sådant sammanförande bör fa ske intill utgången av den årsperiod, under vilken den minderårige fyller 16 J r . Anknytningen mellan föräldrar och barn ifråga om läkemedelskostnaderna foreslås ske på samma sätt som beträffande den allmänna sjukvårdsförsäkrinoen dvs. i p r i n c i p mellan fadern och barnen. Utredningens bedömning av självriskbeloppets storlek har skett på så sätt att den med ledning av vissa tillgängliga resultat från undersökningar rörande bl a läkemedelskonsumtionens struktur sökt studera den inverkan olika självriskbelopp och procentandelar kan ha i kombination med varandra i olika hänseenden. Av de beräkningar, som utredningen låtit verkställa för detta studium, har den dragit den slutsatsen, att bland de olika alternativ som undersökts, två vore att föredraga framför de övriga. Det ena alternativet (alternativ 1) innebär ett självriskbelopp med 50 kr. och en procentandel om 10. Även i det andra alternativet (alternativ 2 ) , utgör självriskbeloppet 50 kr. Procentandelen i detta alternativ är på så sätt varierande att den intill ett årligt läkemedelsinköp av 250 kr. utgör 25 och vid inköp därutöver 0. Såsom motvikt mot den högre procentandelen h a r nämligen i alternativet inarbetats ett särskilt högkostnadsskydd; detta innebär att den som under året köpt läkemedel till ett sammanlagt bruttovärde av 250 kr. — för detta h a r han själv fått betala, först självriskbeloppet (50 kr.) och därefter 25 c/o av resterande 200 kr. (50 k r . ) , tillsammans 100 kr. — medgives full ersättning för de kostnader som härefter uppkommer intill årets slut. För det tekniska genomförandet av självrisksystemet enligt dessa båda alternativ föreslås följande administrativa förfarande. Alternativ 1. Enligt grundprincipen i självrisksystemet får den enskilde vid sitt eller sina första inköp av receptförskrivna läkemedel betala fullt pris på apoteket. Vid dessa inköp får han tillbaka recepten för att själv bevara dem. Då det med ledning av de uppgifter som på apoteket åsatts recepten om erlagda bruttokostnaden kan konstateras, att han för egen (eller för egen och minderåriga barns) räkning överskridit självriskbeloppet 50 kr., h a r han att vända sig till den allmänna sjukkassan, i vilken han är medlem eller om han inte är medlem i någon sådan kassa, till sjukkassan på den ort, där han vistas. Inför sjukkassan har han att förete recepten och personlig legitimation och därmed styrka att han är förmånsberättigad. Sjukkassan kontrollerar nu i första hand att han är förmånsberättigad. Befinnes så vara fallet utfärdar kassan ett för honom (och, i förekommande fall, hans minderåriga barn) gällande förmånsbevis. Samtidigt med att detta överlämnas till honom utbetalar sjukkassan den rabatt han genom sina vid kassan redovisade inköp kan ha kvalificerat sig för. Recepten behålles på sjukkassan såsom verifikationer. Under resten av året behöver bevisinnehavaren sedan blott förete sitt förmånsbevis på apoteket i samband med att han köper ytterligare av läkare receptförskrivna läkemedel för att omedelbart erhålla förmånen i form av 90 % rabatt på priset för dessa läkemedel. Härvid behålles recepten på apoteket såsom apotekarens verifikationer. Har vederbörande av någon anledning ej sitt förmånsbevis till hands vid inköpet på apoteket kan förmånen erhållas i efterhand vid besök p å sjukkassan. Det har också ansetts böra stå den enskilde fritt att om han så önskar uttaga hela läkemedelsförmånen i efterhand. Den som underlåter att efter själv-

riskbeloppets överskridande uttaga förmånsbevis äger därför att genom överlämnande efter årets slut till sjukkassan av sina recept — på vilka han under hela året erlagt fullt pris på apoteket — få ut den 90-procentiga förmånen utöver självriskbeloppet. I båda de nu behandlade fallen har han att lämna ifrån sig sina recept till sjukkassan för att av denna användas som verifikationer gentemot det allmänna. Alternativ 2. Det förhållandet att procentandelen, på sätt i alternativ 2 förutsattes, skall utgöra 25 i stället för i det tidigare behandlade alternativet 10 %, utövar icke någon inverkan på det administrativa förfarandet. Däremot erfordras en i viss mån särskild ordning för det i alternativet inarbetade särskilda högkostnadsskyddet. Utredningen föreslår, att förmedlingen av den särskilda högkostnadsersättningen tillägges sjukkassorna att i princip ombesörja genom restitution efter årsperiodens slut. Apoteken kommer härigenom icke att beröras av förmånsuttagen i dessa delar utan har att på förut angivet sätt förmedla den 75-procentiga förmånen även i sådana fall, där de inköpande i och för sig är berättigade till den större förmånen. Utredningen har uppskattat antalet restitutionsfall till ca 5 % av dem, som inköper läkemedel mot recept. Utredningen föreslår vidare, att förmånsbevisen vid detta alternativ gives en särskild utformning, varigenom utrymme erhålles att vid varje användningstillfälle på apotek eller sjukkassa låta den enskildes egna kostnader efter avdrag för prisnedsättningen angivas och bestyrkas på bevisen. Sedan bevisen efter årsperiodens slut inlämnats till vederbörande sjukkassa för restitution skall de, när restitutionsbeloppen uträknats och utgivits, behållas av kassan såsom verifikationer. Utredningen förordade enhälligt en läkemedelsförmån enligt självrisksystemet, medan beträffande procentandelen två av utredningens ledamöter stannade för alternativ 1 och de båda andra uttalade sig för alternativ 2. Vad gällde urvalet av förmånsberättigande läkemedel inom den rabatterade delen av förmånen diskuterade utredningen detsamma dels med tanke på att urvalet skulle inrymma vad som erfordrades för en fullgod läkarvård och dels med tanke på ett eventuellt missbruk av förmånen. Efter granskning av skälen för och emot en begränsning av urvalet angav utredningen, att den icke ansåg sig kunna föreslå restriktioner i syfte att förebygga läkemedelsmissbruk. Det urval, som tillämpades i den gällande ordningen, var i allt väsentligt väl avvägt. Utredningen förordade dock, att urvalet vidgades till att omfatta även de bakteriologiska preparaten. Beträffande de kostnadsfria läkemedlen var utredningen i och för sig av den uppfattningen, att kostnadsfriheten i princip borde kunna ersättas av självrisksystemet som sådant. Emellertid hade utförda undersökningar visat, att vissa kategorier sjuka härigenom skulle kunna komma i ett sämre läge än vad som var fallet vid tillämpningen av gällande system. Med hänsyn till att beskärningar i redan lämnade förmåner i görligaste mån borde undvikas, föreslog utredningen, att den kostnadsfria läkemedelsförmånen bibehölls i viss begränsad omfattning. Förteckningen över kostnadsfria läkemedel hade av utredningen reviderats, varvid bl.a. antalet förmånsberät-

25 tigande sjukdomar minskats från 18 till 9. Såsom riktlinjer för begränsningen hade i första hand gällt, att sådana förmånsgrupper utmönstrades, vari läkemedelsbehovet normalt även under längre tidsperioder förorsakade små kostnader. Härutöver ansågs blott sådana förmånsgrupper böra ifrågakomma, inom vilka ett bestämt samband förelåg mellan sjukdom och läkemedel. Administrationen av denna del av förmånen föreslogs i huvudsak ske såsom tidigare. Kostnaderna för det framlagda förslaget till utformning av läkemedelsförmånen ansågs av utredningen i jämförelse med gällande system vara av s a m m a storleksordning, under förutsättning att detta begrepp inte fattades snävt. Vid beräkningarna hade hänsyn ej kunnat tagas till den kostnadsökning, som följde, om självrisksystemet kompletterades med den begränsade kostnadsfriheten. Alternativ 1 beräknades medföra kostnader, som låg omkring 10 % över kostnaderna för alternativ 2. Kostnadsberäkningarn a lämnades av utredningen med reservation för osäkerheten i beräkningarna, motiverad bl.a. med att härför krävdes en undersökning med ett personurval, som var representativt för hela befolkningen. I fråga om finansieringen av förmånen föreslogs ingen ändring. Kostnaderna skulle sålunda fördelas mellan staten, de försäkrade och arbetsgivarna, varvid stats- och arbetsgivarbidragen föreslogs bli oförändrade.

Remissyttranden över utredningens förslag Yttranden över utredningens förslag lämnades av statskontoret, riksförsäkringsanstalten, socialstyrelsen, riksräkenskapsverket, medicinalstyrelsen, medicinska fakulteten i Lund, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket (ÖHS-kommittén), Svenska sjukkasseförbundet, Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet, Svenska landskommunernas förbund, Svenska arbetsgivareföreningen (SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Sveriges akademikers centralorganisation (SACO), Apotekarsocietetens direktion, Sveriges farmacevtförbund, Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet och De lungsjukas riksförbund. Utredningens förslag rörande införandet av ett självrisksystem vid inköp av receptförskrivna läkemedel tillstyrktes i princip endast av Svenska landskommunernas förbund, Svenska läkaresällskapet och De lungsjukas riksförbund. Övriga remissorgan hade i stort avvikande synpunkter mot förslaget och detta ansågs inte kunna läggas till grund för en genomförande ändring av läkemedelsrabatteringen. Då remissyttrandena ej tidigare varit publicerade lämnas här en sammanfattning av desamma.

26 Beträffande utredningens påpekande att det nu tillämpade systemet med i huvudsak en 50-procentig läkemedelsrabatt i visa fall kunde medföra, att d e n e n s k i l d e s k o s t n a d e r f ö r l ä k e m e d e l blev betungande anförde statskontoret, att dylika fall inte sällan kunde antagas avse personer, vilkas ekonomiska läge på grund av arbetsoförmåga och övriga sjukvårdskostnader var särskilt ogynnsamt. Statskontoret anslöt sig därför till den av utredningen hävdade grundsynen, att dylika personer borde beredas ett mera verksamt stöd än vad gällande system erbjöd. Önskemålet om ett effektivt högkostnadsskydd gentemot särskilt betungande läkemedelsutgifter hade blivit väl tillgodosett i båda de alternativ, som det framlagda förslaget innehöll. ÖHS-kommittén ansåg förslaget om årligt karensbelopp och om ökad subventionering ovanför karensgränsen vara ett i flera hänseenden mycket gott uppslag, bl.a. då det ur social synpunkt var värdefullt, att hjälpen ökades i de fall, där medicinkostnaden skulle blivit mera kännbar för den enskilde. Liknande tankegångar anfördes bl.a. av Sveriges farmacevtförbund, Svenska läkarförbundet och Svenska läkaresällskapet. Svenska stadsförbundet, som fann skyddssynpunkten vara den viktigaste av de olika synpunkter som borde läggas på frågan om läkemedelsrabatteringen, anslöt sig till uppfattningen, att det gällande systemet innebar ett otillräckligt skydd mot höga läkemedelskostnader och ansåg självrisksystemet i nyss nämnda hänseende vara överlägset detta. Trots svårigheterna att objektivt fastställa, vilken läkemedelskostnad som genomsnittligt kunde betraktas som hög, hade förbundet av den av utredningen framlagda redovisningen fått den uppfattningen, att det var en ringa del av samtliga läkemedelsförbrukare som hade »höga» läkemedelskostnader. Förbundet ansåg, att nuvarande rabatteringssystem kunde betecknas som överdimensionerat i fall där den enskilde hade låga läkemedelskostnader, och framhöll, att kritiken mot att skyddet var överdimensionerat i viss mån stod kvar med självrisksystemet, i varje fall för den stora del av läkemedelsförbrukarna som uppnådde självriskbeloppet 50 kr. Överdimensioneringen framträdde självfallet inte förrän detta belopp uppnåtts och blev mera markant vid val av utredningens alternativ 1 än 2. Avvägningsfrågan blev då, om skyddssynpunkten för en procentuellt ringa del av alla läkemedelsförbrukare borde vara avgörande för utformningen av systemet i dess helhet. Helt avvikande synpunkter på skyddet för den enskilde vid ett självrisksystem framfördes bl.a. av Apotekarsocietetens direktion, som påpekade, att syftet vid läkemedelsreformens genomförande hade varit att ge den sjuke bidrag till läkemedelskostnaden efter i stort sett samma principer som gällde inom sjukförsäkringens ram, där det allmänna bidrog med en del av kostnaderna för läkarvård, sjukhusvård, specialbehandlingar, resekostnader m.m. till de av ohälsa drabbade. Någon principiell skillnad mellan sistnämnda förmåner och läkemedelsförmånen syntes inte ha varit avsedd. Utredningsmännen hade dock under arbetet glidit över till en principiellt för-

ä n d r a d syn på syftet med läkemedelsförmånen. Enligt direktionens mening kunde starkt ifrågasättas, om det fanns motiv för att på det sätt, som utredningen föreslagit, ställa läkemedelsförmånen i särklass. Det hittillsvarande syftet med läkemedelsrabatteringen — att bereda lindring i den sjukes kostnader — syntes alltjämt vara en ur allmänna synpunkter rimlig begränsning, särskilt som kostnaderna för nödvändiga läkemedel ofta utgjorde endast en mindre del av de utgifter, som drabbade den enskilde vid sjukdom. Beträffande utredningens förslag om införandet av ett självriskbelopp framhöll direktionen att fördelarna ur social synpunkt inte var självklara i jämförelse med ett system som byggde på karensbelopp. Inte heller medförde förslaget en eliminering av slumpens inverkan på storleken av den förmån den enskilde erhöll, eftersom tidpunkten för sjukdomsfallet kunde inverka härpå. Detta förhållande påtalades även av bl.a. riksförsäkringsanstalten, medicinalstyrelsen och TCO. I likhet med apotekarsocieteten framhävde riksförsäkringsanstalten och Svenska sjukkasseförbundet med eftertryck läkemedelsförmånens nära anknytning till sjukförsäkringen. Ingendera kunde dela utredningens uppfattning, att skyddet borde vara direkt inriktat på att bereda hjälp åt sådan försäkrad, som eljest måste vidkännas höga läkemedelskostnader. Det var inte minst inom sjukförsäkringen vanligt, att även små kostnader för den enskilde omfattades av försäkringsskyddet. Sjukkasseförbundet utvecklade bl.a. dessa synpunkter sålunda, att läkemedelsförmånen var en del i ett större sammanhang, inte bara försäkringsmässigt utan även administrativt och socialt, och att det torde kunna betecknas som önskemål såväl från de organ som handhade sjukförsäkringen som från de förmånsberättigade att ersättningsprinciperna så långt möjligt var desamma. Avvikelser från en sådan princip borde enligt förbundets mening vara starkt motiverade. Med tillämpning av olika ersättningsprinciper skulle det förhållandet kunna uppstå, att det blev den inbördes relationen mellan sjukvårdsbehoven, som avgjorde den samlade ersättningens storlek liksom storleken av de kostnader den försäkrade själv måste bära. Enligt medicinalstyrelsen skulle självrisksystemet medföra, att antalet personer som blev deltaktiga av läkemedelsförmånen reducerades med minst två tredjedelar. Även om häri inrymdes ett stort antal fall av tämligen onödiga rabatteringar med småbelopp, kom reduktionen dock samtidigt att i betydande omfattning träffa akuta sjukdomsfall med kännbara utgifter för oumbärliga läkemedel, bl.a. akuta infektioner med behov av behandling med antibiotika eller kemoterapevtika. En sådan försämring av villkoren borde enligt styrelsen inte vidtagas utan tungt vägande skäl. TCO framhöll som sin mening, att en omläggning av rabatteringssystemet i enlighet med förslaget skulle uppfattas som en försämring bl.a. av den anledningen att självriskbeloppet satts så högt som 50 kr. Socialstyrelsen konstaterade att värdet av ett ekonomiskt stöd vid inköp

28 av läkemedel stod i nära relation såväl till vederbörandes inkomster som till hans behov av läkemedel. Styrelsen fäste i detta sammanhang uppmärksamheten på de grupper i samhället, vilkas sociala förhållanden styrelsen i olika sammanhang hade att bevaka, nämligen främst folkpensionärer och ensamstående mödrar men även barnrika familjer med låga inkomster. Vad de största grupperna, dvs. ålders- och invalidpensionärerna, beträffade, fanns skäl att antaga, att deras behov av läkemedel var större än genomsnittets. Socialstyrelsen ansåg att utredningens förslag skulle innebära en ej godtagbar försämring för stora delar av de nämnda befolkningsgrupperna. Det var enligt styrelsens mening tvärtom önskvärt med en förstärkning av läkemedelsförmånen inte blott för de stora utan även för de medelstora förbrukarna. En reform, som ställde de senare utanför förmånen, kunde av hänsyn bl.a. till angivna grupper inte anses tillfredsställande. Styrelsen erinrade vidare om att sjukförsäkringens läkemedelsförmån var oproportionerligt låg jämfört med de förmåner som tillkom sjuka, som vårdades på lasarett och andra sjukvårdsinrättningar. Disproportionen mellan det allmännas insatser för sjukhusvård å ena sidan och hemsjukvård å den andra tedde sig särskilt otillfredsställande med hänsyn till den stora bristen på sjukvårdsplatser och tvånget på grund härav att bereda sjukvård i hemmen. Styrelsen ansåg, att det från denna synpunkt närmast skulle vara aktuellt att förstärka läkemedelsförmånen även för de mindre förbrukarna. Praktiskt taget alla remissorgan fann d e t a d m i n i s t r a t i v a f ö r f a r a n d e t i utredningens förslag förenat med väsentliga olägenheter såväl för sjukkassorna som för apoteken och i vissa fall även för läkarna. Riksförsäkringsanstalten angav sålunda, att de största bristerna i det av utredningen föreslagna systemet var av administrativ natur. Riksräkenskapsverket påpekade, att det nya systemet för sjukkassorna skulle komma att förorsaka merarbete och ökade administrationskostnader, som knappast torde uppvägas av den minskning av arbetsbördan, som kunde beräknas inträda för apotekens vidkommande. Svenska sjukkasseförbundet hade den bestämda uppfattningen, att de krav utredningen uppställt för läkemedelsrabatteringens administration, inte hade tillgodosetts i förslaget. Såvitt förbundet kunde bedöma, skulle tillämpningen av utredningens förslag föranleda ökade arbetsuppgifter för läkare och sjukkassor och knappast medföra någon arbetsavlastning för apoteken. Såväl medicinalstyrelsen som Apotekarsocietetens direktion och Sveriges farmacevtförbund konstaterade att arbetsmoment skulle tillkomma på apoteken vid receptexpecieringen. Direktionen ansåg det föreslagna administrativa systemet vara synnerligen ohanterligt. För apotekens del var detta särskilt allvarligt, som personalen i varje läge främst hade att koncentrera sig på säkerheten vid läkemedlens tillredning och expedition. Vad angår frågan om allmänhetens tillgång till läkemedelsförmånen

29 framhölls allmänt, att den av utredningen föreslagna utformningen av förmånen skulle skapa väsentliga olägenheter för den enskilde, som endast efter stor omgång kunde få del av densamma. Sålunda anförde LO att det föreslagna systemet framför allt skulle innebära ett betydande merarbete för de försäkrade själva. Den försäkrade skulle — för att vara säker på att komma i åtnjutande av förmånen — nödgas bevara recepten som verifikationer. Trots att förslaget innebar ett gott skydd mot betungande läkemedelsutgifter fann LO att en sådan förändring skulle göra läkemedelsrabatteringen obekväm och omständlig för den försäkrade. LO avstyrkte på den grunden förslagets genomförande. TCO, som inte ville bestrida att det nuvarande rabatteringssystemet i vissa avseenden ej var helt tillfredsställande, ansåg att betydande nackdelar var förenade med den av utredningen föreslagna ordningen, och uttalade: Den enskilde måste själv samla recepten på de läkemedel för vilka han betalt fullt pris samt själv bevaka när självrisksumman överskrides och därefter hos sjukkassan förete recepten samt legitimation för erhållande av det förmånsbevis, som berättigar vederbörande att i fortsättningen under ifrågavarande tidsperiod erhålla läkemedlen med rabatt. Ur den enskildes synpunkt måste den föreslagna ordningen komma att uppfattas som krånglig och medföra betydande irritation. Enligt förslaget skulle det även vara möjligt att i efterhand komma i åtnjutande av rabatten genom att vid årets slut överlämna recepten till sjukkassorna. Inte heller den ordningen innebär enligt TCO:s uppfattning en tillfredsställande lösning. Man kan inte bortse från risken att många på grund av bristande kännedom om reglerna, glömska eller dylikt inte kommer i åtnjutande av den rabatt som de egentligen är berättigade till. TCO anser sig därför icke kunna förorda att systemet genomföres. Flera remissorgan påpekade att de nämnda svårigheterna accentuerades genom att en stor del av läkemedelsförbrukarna tillhörde de högre åldersgrupperna, där man kunde h a särskilt svårt att hålla reda på erforderliga verifikationer under en längre tid och att bevaka sin rätt då det gällde läkemedelsförmånen. Riksförsäkringsanstalten påtalade i detta sammanhang, att komplikationer kunde uppstå för samtliga parter i sådana fall, då tredje man hade att bestrida den del av kostnaden som återstod, sedan rabatt åtnjutits (t.ex. i yrkesskadefallen). Apotekarsocietetens direktion förmenade, att det nuvarande systemet för allmänheten medförde minsta tänkbara omgång i och med att rabatt rent automatiskt utgick och oberoende av om expedition skedde till patienten själv eller till hans ombud, genom försändelse per post eller järnväg, från apotek eller läkemedelsförråd. Frågan huruvida m i s s b r u k a v l ä k e m e d e l e l l e r ö v e r k o n s u m t i o n härav var för handen eller skulle uppkomma eller i vissa fall tilltaga med ett system som det av utredningen föreslagna hopkopplades av

30 flera remissinstanser med synpunkter på k o s t n a d e n f ö r l ä k e m e d e l s f ö r m å n e n och den framtida utvecklingen av denna kostnad. ÖHS-kommittén, som konstaterade sjukkassornas stegrade kostnader för rabatterade och kostnadsfria läkemedel, ansåg att en del av den subventionerade förbrukningen ur medicinsk synpunkt sannolikt var mindre nödvändig. Den kvantitativa omfattningen av detta problem var emellertid okänd. Kommittén ansåg därför att man bl.a. borde söka bilda sig en något säkrare föreställning om denna företeelse. Riksförsäkringsanstalten, som närmast utgick från att viss överkonsumtion förekommit, påpekade att utredningen ej närmare undersökt detta förhållande. Medicinalstyrelsen framhöll, att ett effektivt rabatteringssystem alltid medförde en risk för överkonsumtion. Ytterst åvilade ansvaret läkaren, och styrelsen fann med anledning av utredningens uttalande angående vissa förskrivningsvanor angeläget att understryka vikten av en välavvägd restriktivitet vid receptförskrivning. Emellertid var den enskilde läkarens handlande inte tillfyllest för att förhindra uppkomsten av missbruk, då intet hindrade patienten från att uppsöka flera läkare. Beträffande de påstådda nackdelarna med nuvarande system anförde LO att utredningen inte bestämt kunnat ange orsakerna till kostnadsutvecklingen. LO drog därav den slutsatsen, att den — i den mån den icke berott av prisstegringar -— varit medicinskt motiverad. LO anslöt sig därvid till vad två av utredningsmännen i ett annat sammanhang anfört, nämligen att »ansvaret för att reformen inte missbrukas måste ligga hos läkarkåren, eftersom det måste vara läkarnas sak att förhindra en medicinskt omotiverad läkemedelsförbrukning». Enligt De lungsjukas riksförbund hade utredningen ej till full evidens kunnat framlägga skäl för att missbruk förelegat. Svenska sjukkasseförbundet fann det tveksamt och omöjligt att bevisa, huruvida något orättmätigt och för sjukvårdsförmånernas samlade kostnader ogynnsamt resultat uppkommit genom de ändrade förskrivningsvanor, som måhända blivit en följd av läkemedelsförmånens konstruktion. Men om skäl fanns att antaga, att det nuvarande systemet medförde missbruk i detta avseende, synes än större skäl för sådant antagande kunna anföras beträffande de olika system utredningen föreslagit. Efter att närmare ha utvecklat skälen för denna uppfattning anförde förbundet att den missbruksrisk, som till äventyrs vidlådde det nuvarande systemet, till stor del kunde elimineras genom att det för läkarna klargjordes deras roll och ansvar i detta sammanhang. Denna väg hade enligt förbundets mening inte på allvar prövats under de år läkemedelsrabatteringen varit i kraft. Riksförsäkringsanstalten ansåg, att det i och för sig var önskvärt att skyddet vid höga läkemedelskostnader förbättrades, men framhöll samtidigt att praktiskt taget alla de som missbrukade eller överkonsumerade läkemedel torde återfinnas bland dem, som hade höga läkemedelskostnader. En förbättring av skyddet vid höga kostnader skulle därför sannolikt få till

31 följd, att den icke önskvärda förbrukningen av läkemedel ökade. Liknande farhågor uttrycktes av ÖHS-kommittén. Förmånen borde erhålla sådan utformning att den ej uppmanade till en lyxkonsumtion, påpekade medicinska fakulteten i Lund rent allmänt. Sveriges läkarförbund ansåg, att utredningens förslag säkerligen inte kom att få någon återhållande effekt på konsumtionen. Sveriges farmacevtförbund underströk vikten av att förmånssystemet, så långt det kunde förenas med dess syfte, förhindrade missbruk och överkonsumtion av läkemedel, men förbundet var inte övertygat om att något av de av utredningen föreslagna två alternativen innebar en lämplig avvägning härvidlag. Apotekarsocietetens direktion beklagade, att utredningen inte närmare granskat vad som från skilda håll gjorts gällande, nämligen att läkemedelsförmånen varit så utformad, att den lätt kunnat missbrukas och att läkemedelsmissbruk sålunda i större eller mindre utsträckning kunnat befaras h a medverkat till samhällets ökade kostnader för reformen. Direktionen angav en rad omständigheter, vilka kunde ha samverkat till den enligt direktionen i och för sig förklarliga kostnadsökningen. Direktionen fann det vidare överraskande, att det av utredningen redovisade siffermaterialet beträffande kostnadsutvecklingen endast innefattat det allmännas kostnader till följd av den år 1955 genomförda läkemedelsreformen och inte ställts i relation till utvecklingen av de totala kostnaderna för läkemedel under en längre period. Härigenom kunde man få den felaktiga uppfattningen, att kostnadsutvecklingen — orsakad av dyrare läkemedel, större förpackningar m.m. — enbart hängde samman med läkemedelsförmånen. I själva verket hade läkemedelskostnaderna kontinuerligt stigit under en lång följd av år, och de senaste årens utveckling syntes icke avvika från den under den senaste 20-årsperioden normala. Självfallet måste missbruk av läkemedel motverkas. Utredningens förslag innebar en förskjutning mot ökade förmåner men samtidigt också avsevärt större risk för missbruk. Vad gällde det allmännas kostnader för läkemedelsförmånen hade utredningen inte eftersträvat någon sänkning men bedömt det som väsentligt att dessa fortsättningsvis hölls på en någorlunda konstant nivå, varvid utredningen uppenbarligen hade ansett, att det föreslagna systemet erbjöd större möjligheter i detta hänseende än det nuvarande. Häremot kunde enligt direktionen genmälas, att möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen inte saknades vid nuvarande utformning av läkemedelsförmånen, t.ex. genom ändring av karensbelopp och rabattsatser. Utredningen syntes emellertid inte uttömmande ha undersökt dessa möjligheter. Sistnämnda synpunkt framfördes även av Svenska sjukkasseförbundet. Inte heller riksräkenskapsverket fann självrisksystemet i princip innebära någon förbättring jämfört med nuvarande system med hänsyn till en reglering av det allmännas kostnader. Att utredningen mött mycket stora svårigheter då det gällt att väga i vad mån olika faktorer påverkat den hittillsvarande kostnadsutvecklingen un-

32 derströks av medicinalstyrelsen, för vilken det även syntes som en inverkan av den allmänna utvecklingen av såväl samhällsekonomin som det medicinskt-farmacevtiska området erhållit en alltför undanskymd plats. Styrelsen anförde vidare. Om den utveckling, som här pågår, kommer att fortsätta, torde även läkemedelskostnaderna ökas på ett sätt som oavsett rabatteringssystemets utformning kommer att nödvändiggöra upprepade jämkningar, om kostnaderna för förmånerna skall hållas på en någorlunda konstant nivå. I den mån denna utveckling är medicinskt betingad torde det för övrigt vara tveksamt, hur långt man skall driva kravet på en viss kostnadsnivå, då en följsamhet mellan förmåner och totalkostnader torde vara en förutsättning för att syftet med rabatteringen skall uppnås. Svenska stadsförbundet uttalade tvekan mot en dirigering av läkemedelskonsumtionen i en viss riktning genom ett rabatteringssystem. Läkemedelsreformen hade syftat till att göra det ekonomiskt lättare för medborgarna att få tillgång till läkemedel. En ökad användning av läkemedel kunde därför inte sägas strida mot reformens syfte. Förbundet påpekade, att patienternas inflytande på läkarnas förskrivning av läkemedel kunde räknas bestå vilket system man än valde. Förbundet var sålunda tveksamt, om kravet på en fast kostnadsram var önskvärt och borde ha någon avgörande betydelse vid val av rabatteringssystem. Utredningens reservationer beträffande osäkerheten i kostnadsberäkningarna för läkemedelsförmånen vid föreslaget självrisksystem underströks av bl.a. Sveriges farmacevtförbund och medicinalstyrelsen. Styrelsen fann det sannolikt, att den aktuella kostnadsramen kunde komma att överskridas väsentligt redan i utgångsläget. Enligt ÖHS-kommittén och Sveriges läkarförbund blev besparingseffekten ringa eller ingen. Enligt riksräkenskapsverket gav utredningens beräkningar inte stöd för att besparingar skulle k o m m a att ernås. Statskontoret ansåg att frågan om kostnaderna för läkemedelsrabatterna icke blivit tillräckligt belyst i utredningsförslaget och anförde. Utredningen har framhållit, att en väsentlig del av den successiva kostnadsstegringen kan tillskrivas sådana faktorer, vilka icke röner inverkan av förmånens utformning. Hit hör exempelvis prisstegringen på läkemedel ävensom befolkningsökningen och den allmänna standardutvecklingen, vilka faktorer måste verka i kostnadsstegrande riktning vilken form för läkemedelsrabattering som än väljes. Läkemedelsreformen och den samtidigt genomförda sjukförsäkringen har även gjort det ekonomiskt lättare för medborgarna att bereda sig tillgång till läkarvård och läkemedel, vilket måste resultera i en uppåtgående tendens i reformens begynnelseskede. Såvitt statskontoret kunnat finna, saknas fasta hållpunkter för en bedömning av de olika faktorernas inverkan i nämnda hänseende och av möjligheterna att genom smärre förändringar avhjälpa bristerna i det nuvarande systemet. Härtill kommer — vilket torde vara det mest väsentliga — att frågan om den framtida kostnadsutvecklingen efter förslagets genomförande erhållit en mycket summarisk behandling i betänkandet och att en bedömning av de olika alternativens ekonomiska konsekvenser enligt statskontorets mening byggts på lösa grunder.

33 Utredningens förslag till inskränkning av d e k o s t n a d s f r i a l ä k e m e d l e n i samband med införandet av ett självrisksystem tillstyrktes av Svenska stadsförbundet och riksräkenskapsverket. Medicinalstyrelsen tillstyrkte i huvudsak utredningens förslag till förteckning över kostnadsfria läkemedel, dock under förutsättning att samtidigt en effektiviserad prisnedsättning skapades inom läkemedelsförmånens allmänna del. Enligt riksförsäkringsanstalten blev det vid utredningens förslag till prisnedsättningssystem ej aktuellt med utvidgning av kostnadsfriheten, medan önskemålen härom kvarstod, om det nuvarande systemet bibehölls. TCO underströk, att utredningsförslaget i denna del var sammankopplat med det föreslagna rabattsystemet. Organisationen, som ej kunnat förorda att detta genomfördes, kunde ej heller ifråga om de kostnadsfria läkemedlen tillstyrka utredningsförslaget. Enligt Svenska sjukkasseförbundet borde den nu gällande förteckningen över kostnadsfria läkemedel tills vidare bibehållas. Svenska läkaresällskapet fann det tveksamt, om vissa sjukdomar, som berättigade till fria läkemedel, skulle uteslutas, och medicinska fakulteten i Lund ansåg det beklagligt, att utredningen funnit nödvändigt begränsa förteckningen över helt kostnadsfria läkemedel så starkt som skett. Enligt Apotekarsocietetens direktion var de beskärningar som föreslagits ur social synpunkt motbjudande. Av vissa undersökningar, som direktionen låtit utföra, framgick att åtskilliga av de läkemedel, som enligt utredningens förslag skulle strykas från listan över kostnadsfria läkemedel, antingen hade stor användningsfrekvens eller också på grund av sitt pris kunde vara betungande för den enskilde att ens delvis bekosta. Såväl Svenska landstingsförbundet som ÖHS-kommittén uttalade önskemål om att förteckningen över kostnadsfria läkemedel i stället borde utvidgas.

Förslaget att b a r n e n s l ä k e m e d e l s k o s t n a d e r skulle anknytas till fadern fann TCO inte tillfredsställande. Det hade varit ändamålsenligare, om familjen i sin helhet kunnat betraktas som en enhet. Liknande synpunkter framförde De lungsjukas riksförbund. Riksförsäkringsanstalten påpekade, att sammanförande i avseende å självrisk av minderåriga barns läkemedelskostnader med vårdnadshavårens var förenat med stora olägenheter, främst av administrativ natur. Med hänsyn härtill och då något starkare behov ej syntes föreligga för att vårdnadshavaren skulle på av utredningen föreslaget sätt erhålla kompensation för kostnaden för läkemedel till barnen, borde sammanförande som nu sagts inte ifrågakomma. Det förhållandet att patienten inte fick b e h å l l a s i t t r e c e p t med mindre det var itererat hade tidigare framhållits som en avsevärd olägenhet, påpekade Svenska läkaresällskapet och anförde, att denna olägenhet 3—8408 66

34 kvarstod i kommitténs förslag. Samma synpunkter utvecklades av Sveriges läkarförbund. Flertalet av de remissinstanser, som ej kunnat tillstyrka utredningens förslag, framförde ö n s k e m å l o m f o r t s a t t u t r e d n i n g i f r å g a n. Några remissorgan uttalade kritik mot nuvarande system som sådant, medan andra snarast rekommenderade en revision inom ramen för gällande system. Socialstyrelsen föreslog sålunda i första hand att subventioneringslinjen skulle upptagas till förnyat övervägande och Sveriges läkarförbund ansåg att andra alternativ borde övervägas, som bättre än de av kommittén föreslagna kunde eliminera nackdelarna i nuvarande system. Härvid borde enligt förbundets mening särskilt undersökas möjligheterna att utforma läkemedelsförmånerna enligt samma principer, som gällde i fråga om ersättning för läkarvårdskostnader enligt allmänna sjukförsäkringen, eventuellt med införande av ett självriskbelopp. LO fann å andra sidan, att ändrade regler för rabatteringen och en utvidgning av kostnadsfriheten tekniskt skulle låta sig genomföras inom gällande system. Apotekarsocieteten framhöll, att den nuvarande ordningen i stort sett fungerade väl och rymde rika variationsmöjligheter. Svenska stadsförbundet hade inte av utredningen blivit klart övertygat om att det nuvarande systemet var behäftat med sådana brister, att detsamma utan vidare och utan ett försök till revision borde ersättas med ett helt nytt system. Om åtgärder för en begränsning av sjukkassornas kostnader för läkemedelsrabatteringen skulle anses böra vidtagas inom ramen för nu gällande system, syntes det statskontoret ligga närmast till hands att överväga en höjning av karensbeloppet, förslagsvis till fem kronor. En närmare undersökning rörande sjukdomsförhållanden och läkemedelsinköp hos det klientel, som nu hade särskilt stora läkemedelskostnader, skulle måhända lämna underlag för speciella åtgärder i syfte att nedbringa kostnaderna för denna persongrupp. Riksförsäkringsanstalten diskuterade möjligheterna att avhjälpa bristerna inom ramen för nuvarande system och stannade i likhet med Svenska sjukkasseförbundet inför förslaget att anknyta karensbeloppet till totalkostnaden för samtidigt förskrivna läkemedel i stället för till varje enskilt läkemedel. Kostnadsstegringen borde lämpligen motverkas genom att karensbeloppet höjdes.

KAPITEL II

Gällande rätt

s t a t s m a k t e r n a s beslut år 1954 angående läkemedelsreformen utformades m a r m a r e i förordningen den 4 j u n i 1954 (nr 519) angående kostnadsfria el]er_ prisnedsatta läkemedel.*) Härjämte utfärdades kungörelse den 4 j u n i ii J04 (nr oiö) med förteckning över kostnadsfria läkemedel*) och kungörels e den 3 december 1954 (nr 735) med tillämpningsföreskrifter till förordmmgen angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedels) Författningar ma, som trädde i kraft den 1 januari 1955, reglerar efter däri företagna ändr-ingar fortfarande läkemedelsförmånens utformning.

Kostnadsfria

läkemedel

D e n som omfattas av lagen om allmän försäkring och som lider av särskilt aingiven långvarig och allvarlig sjukdom äger rätt att utan kostnad erhålla s å d a n a lakemedel som upptagits i särskild förteckning. De närmare föruts ä t t n i n g a r n a för att erhålla kostnadsfria läkemedel anges i kungörelsen den 4 j u n i 1954 (nr 520) med förteckning över kostnadsfria läkemedel Förteckningen har följande innehåll. Sjukdom

Läkemedel

Anaemia perniciosa (Perniciös anemi)

a) Leverpreparat b) Ventrikelpreparat c) Vitamin B 12 var för sig eller i kombination med varandra

Diabetes insipidus (Kroniskt ökad urinutsöndring)

Hypofysbaklobextrakt, innehållande vasopressin

3. Diabetes mellitus (Sockersjuka)

a) Insulin jämte desinfektionsmedel för rengöring av huden vid injektion b) Blodsockersänkande medel för peroralt bruk, vilka medicinalstyrelsen närmare bestämmer

i Ändrad genom SFS 1956: 76,1958: 461, 1962: 405 och 1963: 707 2 Andrad genom SFS 1957: 492 och 1960: 575 =3 Ändrad genom SFS 1957: 655, 1958: 517 och 1962: 406

Läkemedel

Sjukdom 4. Myxoedema (Bristfällig sköldkörtelfunktion)

a) Sköldkörtelpreparat b) Tyroxin var för sig

5. Syndroma Addisoni (Bristfällig binjurefunktion)

a) Dekorton och derivat därav b) Kortison och derivat därav c) Totalextrakt ur binjurebark var för sig eller i kombination med varandra

6. Tetania paratyreopriva (Bristfällig bi sköldkörtelfunktion)

a) Vitamin D 2 (beredning innehållande minst 250 000 I.E./g) b) Dihydrotakysterol var för sig

7. Sprue, Coeliakia (Bristfällig tunntarmsfunktion)

a) Folinsyra b) Leverpreparat c) Vitamin B 12 var för sig eller i kombination med varandra

8. Myasthenia gravis (Bristfällig muskelfunktion)

a) Synstigmin enbart eller i kombination med efedrin b) Pyridostigmin

9. Glaucoma (Grön starr)

a) Pilokarpin b) Fysostigmin c) Synstigmin d) Fluostigmin e) p-Nitrofenyldietylfosfat f) Karbakolin var för sig eller i kombination med varandra

10. Epilepsia (Kramp sjukdom)

a) b) c) d) e)

11. Asthma bronchialé chron. (Kronisk bronkialastma)

a) b) c) d) e)

12. Insufficientia cordis chron. (Kronisk hjärtmuskel svaghet)

a) Fol. digitalis (purpurea och lanata) b) Extrakt och glykosider, erhållna från a ) , samt derivat av glykosider c) Kinidin var för sig

Barbitursyrederivat Hydantoinderivat Oxazolidindionderivat Pyrimidindionderivat Pyrrolidindionderivat var för sig eller i kombination med varandra

Adrenalin Efedrin Isoprenalin Etylefedrin alfa-(2-Metoxifenyl)-betametylaminopropan f) Teofyllin och teofyllinderivat var för sig

37 Sjukdom 13.

Tuberculosis (Tuberkulos)

Läkemedel a) b) c) d)

Aminosalyl Isoniazid Streptomycin Dihydrostreptomycin varför sig eller i kombination med varandra

14. Cancer mammae (Bröstkräfta) Cancer ovarii (Äggstockskräfta) Cancer prostatae (Prostatakräfta) Cancer testis (Testikelkräfta)

a) Hexöstrol och derivat därav b) Testosteron och derivat därav c) östron och östronhaltiga extrakt d) Östradiol och derivat därav e) Metandriol f) Allenolsyrederivat var för sig eller i kombination med varandra för peroralt bruk eller injektion

15.

a) b) c) d) e)

Parkinsonism

Atropin Benshexol Karamifen Profenamin beta-Dietylaminoetylbenshydryleter var för sig

16. A gammagi obulinemi

Gammaglobulin

17. Arthritis urica (Gikt)

Probenecid

18. Cystisk pankreasfibros

Pankreaspreparat

I tillämpningskungörelsen stadgas i avseende på de kostnadsfria läkemedlen bl.a. följande. Som regel skall förskrivning av kostnadsfria läkemedel ske på särskild receptblankett (läkemedelskort) enligt fastställt formulär. På varje läkemedelskort får upptagas endast en läkemedelsformel och på kortet skall anges det antal expeditioner av förskrivningen, som högst må ske. Läkemedelskortet är giltigt under en tid av ett år från utfärdandet. För att läkemedelskortet skall vara giltigt fordras, att det är försett med bevis från allmän försäkringskassa att den, för vilken kortet utfärdats, omfattas av sjukförsäkring enligt lagen om allmän försäkring. För den som är bosatt utom riket skall beviset förses med uppgift att detsamma är giltigt endast för tid varunder den försäkrade vistas i Sverige. Har försäkringskassa tecknat sådant bevis får nytt läkemedelskort för samme försäkrad beträffande ifrågavarande eller till sammansättningen överensstämmande läkemedel icke utan särskilda skäl förses med sådant bevis med mindre det tidigare kortet överlämnats till den allmänna försäkringskassa, hos vilken vederbörande är inskriven, eller beträffande den som ej är inskriven hos sådan kassa till den kassa, som försett det tidigare kortet med bevis.

38 Den försäkringskassa, som tecknat bevis på läkemedelskort, skall samtidigt med att kortet återställes tillhandahålla särskilda blanketter (beställningsblanketter) enligt fastställt formulär till det antal, som motsvarar de enligt läkemedelskortet medgivna antalet expeditioner. Varje beställningsblankett skall vara försedd med uppgift om försäkringskassans namn och dagen för bevisets utfärdande. Vid expedition på apotek förses läkemedelskortet med uppgift om apotekets namn och dagen för expeditionen. Vid den första expeditionen åsättes därtill även taxering. Expeditionen sker mot avlämnande av beställningsblankett, som sedan utgör apotekarens verifikation. Kostnadsfria läkemedel kan i brådskande fall utlämnas utan hinder av de nyss relaterade reglerna i tillämpningskungörelsen. I sådana fall skall läkaren på den för förskrivningen använda handlingen vitsorda att det är fråga om ett brådskande fall samt lämna de uppgifter, som skulle ha lämnats om föreskriven blankett använts. Förskrivningar av detta slag får expedieras endast en gång. Vid expedition kvarhålles receptet på apoteket som apotekarens verifikation.

Prisnedsatta

läkemedel

Enligt 1954 års förordning äger personer, vilka omfattas av sjukförsäkring enligt lagen om allmän försäkring eller — utan att omfattas av sjukförsäkringen — är i allmän eller enskild tjänst i riket, vid inköp av läkemedel, vara recept utfärdats av läkare, åtnjuta nedsättning av det fastställda priset för läkemedlet med hälften av det belopp, varmed priset överstiger tre kronor (karensbelopp). Med läkemedel förstås sådan för människor avsedd vara, på vilken läkemedelsförordningen (SFS 1962: 701) är tillämplig. Med läkare avses den som äger behörighet att inom riket utöva läkaryrket. Om flera läkemedelssubstanser förskrivits under en formel, skall prisnedsättningen avse den sammanlagda kostnaden. Karensbeloppet hänföres till varje förskrivet läkemedel (recipe). Är en förskrivning avsedd att expedieras mer än en gång, skall nedsättningen hänföra sig till varje expedition. Enligt tillämpningskungörelsen skall förskrivning av prisnedsatt läkemedel ske på därför avsedd receptblankett enligt fastställt formulär. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mera än en gång, måste på blanketten anges hur många gånger förnyad expedition skall få äga rum (iteration). Nämnda antal må ej överstiga tre. Vid iteration får på samma receptblanket t upptagas endast en läkemedelsformel. Recept är giltigt under en tid av ett år från utfärdandet. Vid expedition av förskrivning, som icke itererats, får den enskilde lämna från sig receptet, som förses med uppgift om apotekets n a m n och dagen för expeditionen samt åsättes taxering. Sedan läkemedlet expedierats be-

39 hålles receptet på apoteket, där det utgör apotekarens verifikation. Då det gäller en itererad förskrivning förses receptblanketten likaledes vid varje expedition med apotekets namn och expeditionsdag samt då den första expeditionen sker jämväl taxering, men i detta fall skall receptet vid varje expedition utom den sista återställas till den enskilde, sedan på blankett enligt fastställt formulär verkställts avskrift av den s.k. signaturen, dvs. etiketten (signaturavskrift). Sådan avskrift, som skall innehålla taxering, utgör apotekarens verifikation. Vid den sista expeditionen kvarhålles receptet å apoteket såsom apotekarens verifikation. Läkare har jämväl rätt att telefonledes förskriva läkemedel, som må inköpas på apotek. En sådan intelefonerad förskrivning införes vid apoteket på en särskild fastställd receptblankett, varvid läkaren har att lämna de uppgifter utöver förskrivningen, som erfordras. Vid expedition av telefonrecept förfares på apoteket på samma sätt som vid expedition av övriga icke itererade recept.

Gemensamma

bestämmelser

Läkemedelsförmånen utgår inte till personer, som åtnjuter sjukhusvård som avses i lagen om allmän försäkring. Apotekarna erhåller ersättning av riksförsäkringsverket för de läkemedel, som mot recept utlämnats kostnadsfritt eller till nedsatt pris. Ersättningen utgår med belopp motsvarande fastställt försäljningspris respektive föreskriven prisnedsättning. I försäljningspriset inräknas kostnader för läkemedlets förpackning. Apotekarna upprättar sina räkningar per kalendermånad på särskild blankett. Apotekarnas verifikationshandlingar skall förvaras på apoteken under en tid av tre år från den dag, då räkningarna upprättats. Det åligger medicinalstyrelsen och riksförsäkringsverket att i den ordning och i den utsträckning som prövas lämpligt och erforderligt granska verifikationer och räkningar. Medicinalstyrelsen skall därvid verkställa taxationsgranskning samt granskning av att kostnadsfritt eller till nedsatt pris utlämnat läkemedel är sådant som avses i förordningen. Riksförsäkringsverket utför kameral granskning.

Finansiering Kostnaden för tillhandahållande av kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel bestrides till viss del av statsmedel och i övrigt av de allmänna försäkringskassorna, mellan vilka utgifterna för läkemedelsförmånen fördelas i förhållande till antalet inskrivna försäkrade.

40 Bidrag av statsmedel för kassornas utgifter för läkemedel utgår enligt förordningen angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel med belopp för kalenderår motsvarande en krona 15 öre för envar, som vid utgången av det år kostnaden avser är inskriven hos allmän försäkringskassa. I sjukförsäkringsavgiften innefattas avgift avseende den allmänna försäkringskassans utgifter för sjukvårdsersättning, däri inbegripet utgifter för läkemedel. Denna del av avgiften skall erläggas av försäkrad, därest vid taxering året näst efter det år sjukförsäkringsavgiften avser har beräknats till statlig inkomstskatt beskattningsbar inkomst för den försäkrade. Avgift avseende utgifter för sjukvårdsersättning uttages ej om den försäkrade vid utgången av det år avgiften avser upphört att vara inskriven hos allmän försäkringskassa eller fyllt 67 år eller för december månad det år avgiften avser uppbär ålderspension eller förtidspension enligt lagen om allmän försäkring. Arbetsgivaravgift till sjukförsäkringen beräknas i förhållande till de löner arbetsgivaren utgett under året inom vissa minimi- och maximigränser beträffande lönebeloppen. Avgift till sjukförsäkringen utgår med 1,5 % av det belopp vara avgiften beräknas. Av avgiften skall fyra femtondelar användas till bestridande av de allmänna försäkringskassornas utgifter för sjukvårdsersättning. De utgifter för läkemedel som åvilar kassorna anses härvid ingå i utgifterna för sjukvårdsersättning.

KAPITEL I I I

Läkemedlen

Något om läkemedlens

utveckling

och

betydelse

Sedan äldsta tider har läkemedelsterapi i någon form varit en del av läkekonsten, ehuru kunskapen om olika kemiska substanser och om dessas inverkan på den mänskliga organismen länge var obetydlig eller obefintlig. »Behandlingen» kan sägas ha varit rent symtomatisk och ledde väl ej till önskat resultat. Det är först i mycket sen tid, som förutsättningar skapats för en rationell läkemedelsbehandling, även om man måste hålla i minnet att vår kunskap fortfarande på många punkter är bristfällig. I dag finns emellertid specifika läkemedel mot ett stort antal sjukdomar och för ytterligare andra finns lindrande eller för annan behandling understödjande medel. Vad gäller sammansättningen av medikamenterna var det förr regel, att ett stort antal komponenter skulle ingå, medan nutidens läkemedel innehåller en eller möjligen ett fåtal verksamma beståndsdelar. Äldre tiders polyfarmacevtiska princip, dvs. läkemedel med ett flertal ingående komponenter — en princip som för övrigt ehuru något modifierad levt kvar en god bit in på detta sekel — måste ses mot bakgrunden av bristen på kunskap såväl om sjukdomarnas natur som om läkemedlens egenskaper. Från början har säkerligen rent vidskepliga föreställningar påverkat sammansättningen av s.k. läkemedel, medan man senare kanske räknat med att åtminstone någon av alla ingredienserna i en sammansatt beredning borde hjälpa den sjuke. Med förbättrade diagnostiseringsmöjligheter för åtskilliga sjukdomar och ökat vetande om läkemedelssubstansernas verkningssätt är det naturligt att man i ökad omfattning gått över till ensubstanspreparat. Ett läkemedel var vidare förr alltid speciellt tillrett för en bestämd patient (s.k. extemporeberedning). Numera föreligger en långt driven standardisering. Sålunda utgöres de läkemedel, som expedieras i dag, till allra största delen av i förväg färdigställda och förpackade produkter. Den ökade användningen av dessa preparat är en följd av industrialiseringen inom läkemedelsområdet. Läkemedelsarsenalen, som varierat mellan olika kulturer och tidsepoker, utgjordes länge av ett antal biologiska naturprodukter, framför allt växtdroger och enklare beredningar av dylika såsom extrakt. Härtill kom

V2 några oorganiska salter och några få alkaloider. F r å n och med början av 1800-talet kan man möjligen tala om en läkemedelsforskning. År 1806 isolerade sålunda den tyske apotekaren Sertiirner den viktigaste beståndsdelen i opium, nämligen morfin. Under de följande årtiondena lyckades andra forskare ur en rad olika växtdroger renframställa dessas verksamma beståndsdelar, främst alkaloider. Man fick småningom allt mera klart för sig, att läkemedlens verkan i huvudsak är beroende av de verksamma komponenternas kemiska egenskaper. Undan för undan ökade också möjligheterna att fastställa olika ämnens kemiska formel eller konstitution. Därjämte började utvecklas en experimentell teknik att pröva olika ämnens biologiska verkan. Utvecklingen på läkemedelsområdet främjades i hög grad även av andra utvecklingstendenser. Sålunda möjliggjorde framstegen inom den syntetiska kemien framställandet av nya läkemedel, som ofta visade sig verksammare än de som isolerats ur naturprodukterna. Detta öppnade ett helt nytt fält för läkemedelsforskningen. Det bör även nämnas att bakteriologiens tillkomst och utveckling medförde, att åtskilliga värdefulla läkemedel av den speciella typ, som sera och ympämnen utgör, fanns i bruk vid ingången av detta århundrade. Under 1900-talet har sedan skett en utveckling på läkemedelsområdet i allt mera accelererad takt. Här skall endast några exempel nämnas. Vid tiden för första världskriget gjorde kemoterapien sitt intåg genom salvarsanet, vilket var det första syntetiska medel med vilket en infektionssjukdom (syfilis) botades. Vid mitten av 1930-talet introducerades sedan de första sulfapreparaten och därefter har kemoterapien ytterligare utvecklats. Under andra världskriget kom penicillinet som det första i raden av s.k. antibiotika. Det har sedan följts av en rad andra med allt större verkningsbredd. Redan år 1906 hade för första gången i ren form ett hormon kunnat framställas, nämligen adrenalin, och år 1921 lyckades man ur bukspottkörteln utvinna insulin. Några år senare började man använda leverpreparat i behandlingen av perniciös anemi, vilket var en framgång på den s.k. organoterapiens område. Numera sker behandlingen framför allt med det år 1948 isolerade verksamma ämnet i lever, nämligen vitamin Bi 2 . Under de sista två årtiondena har tillkommit nya grupper av värdefulla läkemedel, vilka medger behandling i fråga om sjukdomar, som man tidigare stått mer eller mindre maktlös inför. Sålunda kan nämnas vissa läkemedel vid mentala och reumatiska sjukdomar samt vid tuberkulos. Steroidkemiens utveckling har medfört stora framsteg då det gäller behandling av bl.a. hudsjukdomar, nya blodtryckssänkande medel har lanserats etc. Det har beräknats att läkemedelsarsenalen under de sista tio åren tillförts 400 helt nya substanser, vartill kommer ett stort antal ibland betydelsefulla förbättringar av dessa och av tidigare läkemedel. Det finns dock vissa läkemedel, som använts mycket länge och som alltjämt försvarar sin plats i

43 terapien. Denna grupp utgör uppskattningsvis ca en fjärdedel av alla nu använda läkemedel. Som en illustration till den eljest snabba omsättningen kan nämnas att medellivslängden för ett industriellt framställt, standardförpackat läkemedel i Sverige beräknats till endast omkring fem år. Man har all anledning att räkna med att den utveckling som ägt r u m inte kommer att stagnera utan att nya och allt effektivare läkemedel fortlöpande kommer att ställas till förfogande för att förebygga, lindra eller bota sjukdomar. Med mera verksamma och specifika medel har emellertid också problemet med icke önskvärda biverkningar ökat. De nya läkemedlen har sålunda inte alltid varit enbart välsignelsebringande. Risken för biverkningar måste ständigt beaktas. Läkemedelskonsumtionen spelar från ekonomisk synpunkt en icke oväsentlig roll. Sålunda var det sammanlagda värdet av läkemedelsinköp (inklusive vissa tekniska artiklar o.dyl.) räknat i apotekens försäljningspris med undantag för den slutna vårdens läkemedelsinköp år 1961 ca 400 milj. kr. Den totala privata konsumtionen av varor och tjänster samma år var enligt konjunkturinstitutets beräkningar ca 40 miljarder kr. Den privata läkemedelskonsumtionen var således omkring 1 % av den totala privata konsumtionen beloppsmässigt sett. Läkemedlens betydelse då det gäller att rädda liv, lindra plågor eller på annat sätt medverka till en drägligare tillvaro för sjuka människor kan givetvis inte uppskattas i pengar. F r å n den enskildes privatekonomiska synpunkt torde emellertid ej sällan kunna göras även någon form av kostnadsberäkning, där exempelvis en genom läkemedelsterapi förkortad sjukskrivningsperiod, som medför mindre inkomstbortfall än eljest, kan vägas mot utgifterna för läkemedel. Ur samhällets synpunkt är det uppenbart, att betydande vinster står att göra, om sådana ekonomiska realiteter som investeringar i sjukvårdslokaler och -utrustning m.m., kostnader för vårdpersonal samt produktionsfortfall etc. kan bringas att minska. Någon samlad bild av vad läkemedelsterapien här betytt och kan komma att betyda står inte att få. Emellertid kan nämnas ett par exempel på områden, där nya läkemedel synes ha bidragit till en gynnsam utveckling. I fråga om tuberkulos kan sålunda beräknas, att om 1935 års dödstal hade gällt, skulle under de senaste tio åren ytterligare ungefär 70 000 personer i Sverige h a avlidit i denna sjukdom. Det årliga produktionsbortfallet skulle därvid ha uppgått till närmare en miljard kr. De nya läkemedlen vid tuberkulos torde vid sidan av faktorer som höjd levnadsstandard, bättre möjligheter till tidig diagnos och vaccinering ha medverkat till den minskade dödligheten liksom i hög grad till en förkortad vårdtid på sjukhusen. Medelvårdtiden inom lungsjukvården, vilken från år 1935 till 1950 sjönk med 5 dagar till 155 dagar, har sålunda under de sista 15 åren förkortats med inte mindre än 100 dagar. Början av denna drastiska utveckling sammanfaller med introducerandet av tre nya typer av tuberkulosläkemedel, vilka med kort tids mellanrum togs i bruk mot slutet

44 av 1940-talet. Om vårdtiden i dag legat på 1950 års nivå, skulle merkostnaden per år ha kunnat beräknats till 100 milj. kr., vilket är ungefär 50 gånger så mycket som läkemedelskostnaderna inom lungsjukvården. Beträffande ett annat område, nämligen mentalsjukvården, har bl.a. följande siffror framkommit. Medelvårdtiden, som inom detta vårdområde alltid varit exceptionellt lång på grund av det stora antalet kroniker, sjönk från 685 dagar år 1950 före introduktionen av de första moderna psykofarmaka till 310 dagar år 1,962. Trots att antalet vårdplatser ökat endast obetydligt, kunde antalet intagningar vid mentalsjukhusen under perioden 1950—1962 mera än fördubblas. Om vårdtiden legat kvar på samma nivå som år 1950 skulle uppenbarligen vårdkostnader, personalbehov m.m. varit oerhört mycket större än f .n. Även här torde nya läkemedel verksamt ha bidragit till ett minskat vårdbehov. Även om de anförda exemplen är valda från områden där framstegen varit exceptionellt stora pekar de likväl på att den moderna läkemedelsterapien innebär att samhället sparar mycket stora belopp. Därmed är givetvis icke sagt, att priserna på läkemedel eller prisnedsättningspolitiken i fråga om läkemedel är någonting likgiltigt. Det är tvärtom uppenbart, att dessa frågor måste ägnas stor uppmärksamhet med hänsyn till läkemedlens både humanitära och samhällsekonomiska betydelse likaväl som med hänsyn till den rena socialförsäkringsaspekten (kostnaderna för en läkemedelsförmån). En närmare granskning av dessa frågor faller utom ramen för här föreliggande översikt. En kort redogörelse för gällande bestämmelser om prissättningen på läkemedel lämnas i det följande.

Kontroll

och

distribution

Läkemedelsområdet som helhet är föremål för omfattande lagstiftning, uppenbarligen främst med hänsyn till varornas särart och betydelsen av att endast fullgoda produkter kommer till användning. Den grundläggande författningen härvidlag är läkemedelsförordningen den 14 december 1962 (nr 701), vilken trädde i kraft den 1 januari 1964. Med läkemedel förstås enligt läkemedelsförordningen sådan vara, som är avsedd antingen att vid invärtes eller utvärtes bruk förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller sjukdomssymtom hos människor eller djur eller att eljest på angivna sätt användas i samband med behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel eller vid förlossning, allt under förutsättning att varan för sådant ändamål genom beredning, dosering eller doseringsanvisning iordningställts i bruksfärdigt skick. När särskilda skäl föreligger, äger medicinalstyrelsen föreskriva, att läkemedelsförordningen helt eller delvis skall tillämpas även på andra läkemedlen närstående varor. Förordningen äger å andra sidan inte tillämpning på vissa däri närmare angivna läkeme-

45 del, av vilka må nämnas homeopatika, enklare halspastiller och vissa sårsalvor, antiseptiska lösningsmedel m.m. Läkemedel skall enligt förordningen vara av fullgod beskaffenhet och får icke vid normal användning medföra skadeverkningar, som står i missförhållande till den avsedda effekten. För standardiserat läkemedel, avsett att tillhandahållas förbrukaren i tillverkarens originalförpackning (s.k. farmacevtisk specialitet), gäller i princip, att sådan vara icke får försäljas utan att vara registrerad hos medicinalstyrelsen. En mindre del av specialiteterna må dock säljas utan att vara registrerade. Hit hör vissa bakteriologiska preparat och en del på svenskt apotek tillverkade farmacevtiska specialiteter. Specialitet må icke registreras med mindre den befunnits ändamålsenlig och i övrigt uppfyller de krav som ovan sagts. Vissa andra bestämmelser skall därjämte enligt förordningen iakttagas, bl.a. att priset är »skäligt». Prövningen av en ansökan om registrering av farmacevtisk specialitet är mycket ingående. Sökanden skall lämna en rad uppgifter om varan, bl.a. om dess sammansättning och hållbarhet, dess farmakologiska, toxikologiska och klinisktterapevtiska egenskaper samt indikationer, kontraindikationer, biverkningar och dosering. Vid ansökningen skall fogas dokumentation rörande de nämnda uppgifterna. Meddelad registrering äger inte giltighet för all framtid utan kan återkallas av medicinalstyrelsen, om de förhållanden som legat till grund för registreringen inte längre är för handen. För att täcka statens kostnader för kontrollen av farmacevtiska specialiteter skall den som söker eller erhållit registrering erlägga särskilda avgifter. Det kan nämnas att likartade föreskrifter om registrering av specialiteter som de nu gällande funnits i vårt land sedan mitten av 1930-talet. Specialitetskontrollen torde i hög grad ha bidragit till att antalet specialiteter ligger lägre hos oss än i vissa andra länder. Antalet registrerade specialiteter, olika förpackningsstorlekar ej inräknade, har under de sista fem åren utgjort ca 3000 st., ehuru ett ständigt utbyte av preparat ägt r u m inom denna ram. Vid tillredning av läkemedel får användas endast varor, vilkas art eller sammansättning samt renhet och halt är väl kända. Nu gällande farmakopé, vilken trädde i kraft under år 1965, upptar kvalitetsfordringar beträffande såväl ett stort antal råvaror (läkemedelssubstanser) som färdiga läkemedelsberedningar m.m. Medicinalstyrelsen äger att vid inspektion både på apotek och på tillverknings- och lagrings- eller distributionsställen utanför apotek bl.a. ta ut prov på läkemedel eller råvaror till läkemedel för att närmare granska deras kvalitet. Sådana inspektioner sker i regel genom de särskilda läkemedelsinspektörer som är anställda hos styrelsen. Periodiskt återkommande kontrollförrättningar på apoteken föreskrivs i särskild författning. Vid varje utlämnande av läkemedel från apotek skall såvitt möjligt tillses, att medlet icke är behäftat med synliga fel eller brister. Lake-

46 medel, som förordnats enligt recept, skall färdigställas för utlämnande av person med särskild utbildning (farmacevt). Framställningen av läkemedel, vilken ännu för hundra år sedan praktiskt taget uteslutande ägde r u m på apoteken, sker numera till stor del utanför desamma. I Sverige finns ett tiotal mera betydande läkemedelsfabriker, vartill kominer ett stort antal utländska fabriker, som här i landet företräds av agenter eller är representerade genom dotterföretag. Även inom apoteksväsendet bedrivs viss tillverkning av standardiserade läkemedel, centraliserad till ett fåtal större apotek med särskilda avdelningar för denna tillverkning. Framställning av sådana läkemedel, som specialkomponerats för den enskilde patienten (extemporeläkemedel), sker enbart på apotek. Ungefär 10 % av de från apoteken utlämnade läkemedlen är dylika extemporeberedningar. Yrkesmässig tillverkning av läkemedel vid sidan av apotek får bedrivas endast av den som har medicinalstyrelsens tillstånd därtill. Som villkor för tillverkningen fordras därjämte, att den står under tillsyn av en av medicinalstyrelsen godkänd föreståndare. Som föreståndare må endast godkännas den som med hänsyn till tillverkningens art och omfattning äger erforderliga teoretiska kunskaper och tillräcklig praktisk erfarenhet och som i övrigt prövas lämplig. Partihandel med läkemedel får utanför apotek bedrivas dels av den som tillverkat medlet, dels av den som innehar medicinalstyrelsens tillstånd till sådan handel. I sistnämnda fall gäller liknande regler som för fabriksmässig tillverkning, dvs. en för rörelsen kompetent föreståndare skall finnas vilken godkänts av medicinalstyrelsen. Partihandelsföretag får försälja läkemedel i huvudsak endast till apoteken och i vissa fall till sjukhus. Mera omfattande partihandel drivs i Sverige endast av fem företag. Detaljhandel med läkemedel är förbehållen apoteken. Distributionsenheterna i detaljledet utgöres främst av de egentliga apoteken (s.k. självständiga apotek jämte filialapotek) till ett sammanlagt antal av ca 570. Härtill kommer till apoteksväsendet anknutna fasta läkemedelsförråd av varierande kapacitet och till ett antal av ca 600. Vidare må nämnas att regelbundna läkemedelstransporter via ungefär 1500 s.k. medicinlådor äger r u m från apotek till vissa mindre orter. Apoteksväsendet är i Sverige uppbyggt enligt koncessionssystem. Kungl. Maj :t eller i fråga om filialapotek medicinalstyrelsen bestämmer var apotek skall finnas. Självständigt apotek drivs av apotekare, som av Kungl. Maj :t tilldelats s.k. personligt privilegium på detsamma. Apoteksinnehavare driver i princip ett privat företag, ehuru verksamheten är i detalj reglerad från det allmännas sida. I många avseenden har apotekaren därför mera karaktär av tjänsteman än av fri företagare. Icke minst gäller detta i fråga om vederbörandes inkomster, vilka regleras genom ett s.k. avgiftssystem enligt grunder i Kungl. brev den 7 februari 1936. Syftet med detta system

är att apoteksväsendets utgifter för gemensamma ändamål skall fördelas i förhållande till de skilda apotekens bärkraft, vilket i sin tur avses bidraga till att enhetliga läkemedelspriser kan hållas i hela landet.

Bestämmelser

rörande prissättning

på

läkemedel

Prissättningen på sådana enklare läkemedel, som i försäljningshänseende ej är förbehållna apoteken, är i princip fri. Beträffande övriga läkemedel gäller som grundförutsättning enligt 6 § läkemedelsförordningen att priset skall vara skäligt. Närmare bestämmelser om prissättning av läkemedel på apotek har meddelats av Kungl. Maj :t i brev angående fastställande av medicinaltaxegrunder den 22 oktober 1954. I stort gäller enligt dessa den ordningen, att medicinalstyrelsen i det enskilda fallet — i fråga om råvaror efter offerter från grossister och i fråga om farmacevtiska specialiteter efter prisförslag från respektive tillverkare — fastställer det inköpspris apoteken skall betala för varan. För fastställande av inköpspriset för råvaror m.m. (ingredienser till läkemedel) infordrar medicinalstyrelsen prisnoteringar från de grosshandelsföretag m.fl., från vilka apoteken vanligen anskaffar sina varor. Av inhämtade priser utvaljes för varje vara det lägsta, såvida leverans i erforderlig omfattning bedömes kunna ske till detta pris. I förekommande fall beräknar medicinalstyrelsen sedan tillägg för frakt el.dyl. I detta sammanhang åvilar det även medicinalstyrelsen att i den utsträckning så är möjligt fortlöpande hålla sig underrättad om prisutvecklingen på läkemedelsområdet i in- och utlandet. Apotekens inköpspris för registreringspliktig farmacevtisk specialitet bedöms som tidigare nämnts i samband med registreringsansökan. Sedan registrering ägt rum, må prissänkning ske efter anmälan till medicinalstyrelsen. Höjning av priset får däremot ske endast efter särskilt medgivande av styrelsen. Apotekens avans utgår enligt i Kungl. Maj :ts ovan nämnda brev närmare fastställda grunder, som varierar något beroende på typen av läkemedel. Vid försäljning av läkemedel från apotek till förbrukare får icke högre försäljningspris uttagas än som följer av de angivna prisberäkningsgrunderna. Avansen i fråga om kemikalier och droger utgöres av ett 40-procentigt pålägg på inköpspriset samt därtill en krona per tusen gram eller tusen stycken av varan i fråga. Oberoende av försåld mängd utgår sedan ett enhetligt s.k. pristillägg om 45 öre per vara och expeditionstillfälle. Särskild ersättning utgår för apotekens arbete i samband med framställning av ej standardiserade läkemedel (extemporeberedningar). Ersättningen varierar beroende på arbetets art, antalet ingredienser vid beredningen och mängden av den framställda slutprodukten.

48 Apotekens avans på farmacevtiska specialiteter beräknas så, att till det fastställda inköpspriset lägges dels 25 % av nämnda pris, dels ock ett fast belopp av 60 öre per förpackning. Dock får påläggen sammanlagt icke uppgå till mer än 80 % av inköpspriset. För läkemedel expedierade enligt recept utgår en särskild expeditionsavgift om 85 öre. Läkemedelsinköp av detta slag belastas ej av allmän varuskatt. Vid handköpsexpedition får vidare numera alltid göras visst prispålägg. Sistnämnda läkemedelsinköp är inte undantagna från bestämmelserna om allmän varuskatt.

KAPITEL IV

Sjukförsäkringsutredningens uppdrag

Utredningsdirektiven

m.m.

I direktiven för utredningens arbete, som innefattas i ett anförande till statsrådsprotokollet över socialärenden den 1 december 1961, anförde dåvarande chefen för socialdepartementet, statsrådet Nilsson, beträffande frågan om läkemedelsförmånerna följande. Reglerna angående de med sjukförsäkringen sammankopplade läkemedelsförmånerna prövades häromåret av en särskild utredning. Då betänkandet (SOU 1959:43) remissbehandlades framkom så delade meningar angående utredningens förslag, att jag inte ansett det möjligt att föreslå ändrade regler utan ytterligare bearbetning av materialet. Denna bearbetning bör uppdragas åt den utredning som nu skall tillsättas. Den bör därvid med det tidigare utredningsarbetet och remissmaterialet som utgångspunkt söka finna vägar för en lösning av föreliggande problem. Liksom tidigare bör huvudlinjen vara, att medborgaren skall beredas skydd mot att vid sjukdom betungas med alltför stora utgifter för läkemedel samtidigt som systemet inrymmer möjligheter att hålla totalkostnaderna för läkemedelsförmånerna på en rimlig nivå. I administrativt hänseende bör eftersträvas att arbetet för läkare, apotek och myndigheter inskränkes så mycket som möjligt och att allmänheten får tillgång till läkemedelsförmånerna utan större omgång. Chefen för inrikesdepartementet har nyligen tillkallat en sakkunnig för översyn av lagstiftningen om smittsamma sjukdomar och därvid förutsatt att spörsmålen om rätt till ersättning för vård och läkemedel vid sådana sjukdomar skulle komma att behandlas av den nu ifrågavarande utredningen. Jag finner det lämpligt att så sker och att utredningen därvid samarbetar med den sakkunnige. Att tagas i beaktande vid utredningens arbete i denna del av utredningsuppdraget har Kungl. Maj :t med skrivelser den 12 januari 1962, 14 maj 1964 och 14 maj 1965 överlämnat dels riksdagens skrivelse 1956:372 (L2U 42) i anledning av väckta motioner angående rabattering av läkemedel, som förskrivits i sjukdomsförebyggande syfte, dels riksdagens skrivelse 1964: 140 (L 2 U 35) i anledning av väckta motioner om rätt för folkpensionärer att kostnadsfritt erhålla läkemedel, dels ock riksdagens skrivelse 1965: 168 (L 2 U 40) i anledning av väckta motioner angående kostnadsfritt tillhandahållande av visst läkemedel. 4 — 8 4 0 8 66

50 Statsrådet och chefen för socialdepartementet har till utredningen överlämnat skrivelser den 16 april 1962 från Sveriges folkpensionärers riksförbund angående rätt till kostnadsfria läkemedel för långvarigt sjuka, den 27 september 1963 från Föreningen för de neurosedynskadade med anhållan om bl.a. fri medicin för vissa grupper neurosedynskadade, den 20 maj 1964 från Svenska landstingsförbundet angående utvidgning av rätten till kostnadsfria läkemedel, den 8 april 1965 från medcinalstyrelsen med förslag till ändringar i förteckningen över kostnadsfria läkemedel, den 11 maj 1#65 från AB Astra med hemställan att visst läkemedel måtte kvarstå i förteckningen över kostnadsfria läkemedel vid perniciös anemi, den 24 maj 1965 från Riksföreningen mot reumatism med hemställan att förteckningen över kostnadsfria läkemedel bl.a. utvidgas till att omfatta sjukdomen kronisk arthrit, den 5 juli 1965 från medicinalstyrelsen med förslag till ytterligare tillägg till förteckningen över kostnadsfria läkemedel och den 6 december 1965 från medicinalstyrelsen med överlämnande av vissa framställningar om utökning av den kostnadsfria delen av läkemedelsförmånen. Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskott har i skrivelse till utredningen den 22 oktober 1964 förordat ökade bidrag till de långtidssjukas läkemedelskostnader. Västernorrlands läns landsting förvaltningsutskott har i skrivelse den 3 december 1964 föreslagit, att kostnader för läkemedel i samband med vård i hemmet för sjukdom, som faller under epidemilagens bestämmelser, skall bestridas genom sjukförsäkringen. Vidare har från de allmänna försäkringskassorna i Södermanlands län och Kalmar län samt från Apotekarsocietetens direktion inkommit skrivelser med förslag till förenklat administrativt förfarande vid tillhandahållandet av kostnadsfria läkemedel. Även från andra organisationer och enskilda har utredningen erhållit framställningar rörande läkemedelsförmånernas framtida utformning.

Läkemedelsförmånens behandling i riksdagen utredningens tillsättande

efter

Under de år utredningens arbete pågått har läkemedelsförmånen vid upprepade tillfällen varit föremål för behandling i riksdagen. Vid 1962 års riksdag yrkades i motionen 11:208 att riksdagen måtte besluta »att av tandläkare ordinerad medicin ersattes av sjukförsäkringen enligt samma grunder som nu gäller för av annan läkare ordinerad medicin». I sitt utlåtande 1962:27 föreslog andra lagutskottet att frågan om rabatte-

51 ring av läkemedel, som förskrivits av tandläkare, borde prövas inom 1961 års sjukförsäkringsutredning. Utskottet avstyrkte därför motionen. Riksdagen beslöt i enlighet med utskottets hemställan. Vid samma års riksdag yrkades i motionen 11:398 om åtgärder i syfte att åstadkomma billigare läkemedel i första hand att receptbelagda läkemedel skulle tillhandahållas kostnadsfritt beträffande den del av priset som översteg tre kronor. Allm ä n n a beredningsutskottet framhöll (ABU 1962:36) att de i motionen framförda önskemålen skulle komma att prövas av 1961 års sjukförsäkringsutredning och fann därför icke skäl föreslå något riksdagens initiativ i frågan. I de likalydande motionerna 1:547 och 11:546 till 1963 års riksdag yrkades återigen en höjning av karensbeloppet från tre till fem kronor. Andra lagutskottet hänvisade i sitt utlåtande 1963:11, till vad utskottet tidigare anfört i denna fråga. Utskottet hänvisade vidare till att 1961 års sjukförsäkringsutredning, åt vilken det uppdragits att framlägga förslag till läkemedelsförmånernas utformning, ännu ej avslutat sitt arbete. Då ej heller i övrigt något inträffat som skulle kunna föranleda till ett ändrat ställningstagande hemställde utskottet att motionerna icke måtte föranleda någon riksdagens åtgärd. Riksdagen beslöt i enlighet härmed. I motionerna 1:372 och II :445 yrkades vidare att spörsmålet om ersättning för medicin, som ordinerats i förebyggande syfte, skulle utbrytas från övriga frågor som behandlades av 1961 års sjukförsäkringsutredning så att förslag i den delen kunde framläggas redan till 1963 års höstriksdag. I sitt av riksdagen godkända utlåtande, nr 18, anförde andra lagutskottet bl.a., att hela frågan om den förebyggande vårdens ställning lämpligen borde upptas till behandling i ett sammanhang. Utskottet fann därför inte skäl till något sådant riksdagens initiativ som föreslogs i motionerna. I motionen 11:446 hemställdes om utredning och förslag i syfte att tillerkänna i första hand folkpensionärerna full ersättning för faktiska lakar- och medicinkostnader. Utskottet (L2U 1963:26) erinrade om att 1961 års sjukförsäkringsutredning tillkallats för att verkställa en översyn av sjukförsäkringen och därmed sammankopplade förmåner. Utredningen fann det ej lämpligt eller möjligt att ur det pågående utredningsarbetet utbyta de i motionen aktualiserade spörsmålen och hemställde att motionen icke måtte föranleda någon riksdagens åtgärd. De vid 1963 års riksdag väckta motionerna rörande läkemedelsförmånen föranledde ej någon riksdagens åtgärd. Vid 1964 års riksdag hade riksdagen att ta ställning till fyra motioner avseende läkemedelsförmånen. Liksom vid föregående års riksdag yrkades åter en höjning av karensbeloppet från tre till fem kronor (1:440 och 11:535). Andra lagutskottet fann ej anledning frångå sin tidigare ståndpunkt beträffande ändringsförslaget (L2U 1964:5). Motionerna föranledde ej någon riksdagens åtgärd. I likalydande motionerna 1:604 och 11:727

52 hemställdes om prövning, t.ex. inom 1961 års sjukförsäkringsutredning, av möjligheterna till individuell rabattering av läkemedel till vissa sjuka, som av olika skäl inte kunde omfattas av de mer generella och på vissa läkemedelsgrupper eller sjukdomsgrupper inriktade rabattbestämmelserna. Andra lagutskottet (IXJ 1964:27) ansåg det i och för sig önskvärt att långtidssjuka med stora medicinkostnader kunde komma i åtnjutande av kostnadsfria läkemedel. Utskottet fann sig dock inte k u n n a biträda motionerna. Den av motionärerna förordade lösningen med individuella rabatter kunde enligt utskottets mening icke genomföras inom den allmänna försäkringens ram. Utskottet ansåg sig emellertid kunna förutsätta, att problemen med de långtidssjukas läkemedelskostnader skulle komma att prövas inom 1961 års sjukförsäkringsutredning. Något riksdagens initiativ i frågan syntes därför inte påkallat. Motionerna föranledde icke någon riksdagens åtgärd. 1965 års riksdag hade att ta ställning till ett flertal motioner rörande läkemedelsförmånen. I de likalydande motionerna 1:234 och 11:289 yrkades ånyo höjning av karensbeloppet till fem kronor. Andra lagutskottet anförde i sitt utlåtande 1965:3 att utskottet ej hade anledning till ändring i sitt tidigare ställningstagande till denna fråga och motionerna föranledde ej någon riksdagens åtgärd. I motionen 11:391 hemställdes att riksdagen i skrivelse till Kungl. Maj :t begär skyndsamma åtgärder så att bestämmelserna för försäkringskassorna ändras så, att ersättning utgår för kostnaderna för globulinsprutor, när dessa användes för att förebygga kikhosta hos spädbarn. Andra lagutskottet uttalade i sitt utlåtande 1965:11 att det problem motionärerna aktualiserat skulle komma att uppmärksammas av 1961 års sjukförsäkringsutredning. Med hänsyn härtill hemställde utskottet att motionen icke måtte föranleda någon riksdagens åtgärd. Riksdagen beslöt i enlighet härmed. I de likalydande motionerna 1:610 och 11:285 yrkades bl.a. att folkpensionärer skulle erhålla kostnadsfria läkemedel, varvid rätten till dessa skulle sammankopplas med rätten till kommunalt bostadstillägg. I sitt utlåtande 1965:12 tog andra lagutskottet avstånd från den av motionärerna föreslagna lösningen. Motionerna föranledde ej någon riksdagens åtgärd. I de likalydande motionerna 1:52 och 11:65 hemställdes, att riksdagen i skrivelse till Kungl. Maj:t måtte anhålla att för sjukdomen psoriasis läkemedlet synalarcremen upptogs i förteckningen över kostnadsfria läkemedel. Motionerna hänvisades av utskottet till medicinalstyrelsen för yttrande. Medicinalstyrelsen avstyrkte bifall till motionerna under hänvisning till yttranden, som på styrelsens anmodan avgivits av professorn Sven Hellerström och av statens farmacevtiska laboratorium. Utskottet förklarade sig kunna utgå från att 1961 års sjukförsäkringsutredning skulle söka tillgodose det angelägna behovet av effektivt stöd till de sjuka som har stora läkemedelskostnader. Det förutsattes därvid att möjligheterna att bereda gruppen psoriasissjuka fri medicin skulle tillvaratagas. Utskottet ville fram-

53 hålla vikten av att problemet fick en tillfredsställande lösning. Utskottet hemställde att riksdagen i anledning av motionerna måtte i skrivelse till Kungl. Maj :t såsom sin mening giva Kungl. Maj :t till känna vad utskottet anfört samt att motionerna, i den mån de icke kunde anses besvarade genom vad utskottet hemställt, icke måtte föranleda någon riksdagens åtgärd. Riksdagen beslöt i enlighet härmed.

Utredningsarbetets

uppläggning

och

bedrivande

Utredningen har enligt sina direktiv att med utgångspunkt i det utredningsmaterial som presenterades i betänkandet Läkemedelsrabatteringen (SOU 1959:43) och remissyttrandena häröver söka finna vägar till en lösning av spörsmålet om läkemedelsförmånens utformning. För att kunna taga ställning härtill har utredningen funnit erforderligt att komplettera tidigare redovisat sakmaterial för att ur olika aspekter kunna studera läkemedelskonsumtionens struktur. Utredningen har härvid ansett det särskilt angeläget att söka analysera den kostnadsutveckling, som ägt r u m alltsedan läkemedelsreformens ikraftträdande, och att söka belysa orsakerna till densamma. Det har vidare framstått som nödvändigt att söka få en bild av individens läkemedelskonsumtion och läkemedelskostnader. Utredningen har uppdragit åt sin expert, apotekaren Ulla Swarén, att med ledning av undersökningsmaterial, som i forskningssyfte insamlats och bearbetats på avdelningen för sociala- och rättsfarmaci vid farmacevtiska institutet, sammanställa vissa undersökningsresultat rörande läkemedelskonsumtionen i landet under företrädesvis perioden 1957—1961. Resultatet redovisas i bil. 1 till betänkandet. Genom tillmötesgående från socialmedicinska institutionen vid Uppsala universitet har med. lic. Björn Smedby beretts tillfälle att för utredningens räkning göra en studie i syfte att belysa vissa aspekter av den individuella läkemedelskonsumtionen under år 1963 på ett representativt urval av befolkningen. Undersökningsresultatet redovisas i bil. 2 till betänkandet. Utredningen har under arbetets gång haft kontakt med företrädare för bl.a. riksförsäkringsverket, medicinalstyrelsen och de allmänna försäkringskassorna.

KAPITEL V

Undersökningar rörande läkemedelsförbrukningen

För att få ett så fast underlag som möjligt för sina diskussioner om h u r läkemedelsförmånen bör utformas har utredningen låtit verkställa vissa undersökningar rörande läkemedelsförbrukningen. Utredningen har därjämte fått ta del av visst tidigare ej publicerat undersökningsmaterial på detta område. I bil. 1 ( B l ) redovisas sålunda några undersökningar, som utförts vid farmaceutiska institutets avdelning för social- och rättsfarmaci och som bl.a. behandlar läkemedelsinköpens antals- och kostnadsmässiga utveckling inom läkemedelsförmånens ram, förbrukningen inom vissa läkemedelsgrupper och förändringar i läkemedelsförbrukningen. Undersökningarna h a r förutom en årsundersökning tiden juli 1955—juni 1956 avsett april månad åren 1955—1961. Dessa undersökningar, som i det följande benämns aprilundersökningarna, har lagts upp så att ett riksgenomsnitt av läkemedelsförbrukningen ur olika aspekter erhållits. I bil. 2 (B 2) redovisas en undersökning utförd vid socialmedicinska institutionen vid Uppsala universitet. Undersökningen benämns Receptundersökningen 1963 och speglar främst den individuella läkemedelsförbrukningen inom ramen för läkemedelsförmånen med hänsyn till respektive förbrukares ålder, kön, antal recipen, läkemedelskostnad etc. Vissa speciella studier har därjämte utförts främst avseende förbrukningen inom den grupp av personer, som haft de största egna utgifterna för läkemedel under undersökningsåret 1963. Utöver de här nämnda undersökningarna redovisas sifferuppgifter hämtade från den statistik, som fortlöpande förs på apoteken rörande läkemedelsförsäljningen, samt vissa uppgifter från riksförsäkringsverket.

Läkemedelsinköpens

utveckling

antals-

och

kostnadsmässigt

Totala inköpen De totala läkemedelsinköpen kan utläsas ur apotekens omsättningssiffror, eftersom apoteken praktiskt taget har ensamrätt då det gäller detaljhandel med läkemedel. Omsättningen innefattar dels recepturexpeditioner, dels s.k.

55 handköpsexpeditioner. Recepturexpeditionerna avser såväl försäljning av på recept förskrivna läkemedel till allmänheten som försäljning av sådana läkemedel till sjukvårdsinrättningar. I recepturexpeditionerna innefattas förutom försäljning av läkemedel, som förskrivits av läkare, även läkemedel som förskrivits av tandläkare eller veterinär samt tidigare också ett mindre antal, som beställts av enskild. Till de s.k. handköpsexpeditionerna hänföres apotekens försäljning av ej receptförskrivna läkemedel samt av tekniska artiklar o.dyl. Uppgifter om apotekens totala omsättning från början av 1920-talet och framåt visar, att omsättningen till mitten av 1930-talet ändrades obetydligt och inte översteg 50 milj. kr. årligen (tab. B 1:1). Fr.o.m. år 1939 är uppgifterna rörande omsättningen uppdelade på receptur- och handköpsexpeditioner. Följande uppgifter för vart femte år fr.o.m. år 1939 åskådliggör utvecklingen.

Omsättning i m i l j . kr. År Totalt 1939 44 49 54 59 1964

58,5 92,5 140,0 216,5 376,2 613,3

Därav Receptur

Handköp

24,0 52,0 81,0 124,5 248,5 433,5

34,5 40,5 59,0 92,0 127,7 179,8

Den totala omsättningen har alltså stigit kraftigt och från år 1939 till 1964 ökat med mer än tio gånger. Härtill har bidragit såväl en ökning av recepturomsättningen som en ökning av handköpsomsättningen, ehuru den förra stigit väsentligt snabbare än den senare. Recepturomsättningen var sålunda vid den nämnda 25-årsperiodens utgång arton gånger högre än vid periodens början, medan handköpsomsättningen ökade med drygt fem gånger. Det kan också av tabellen konstateras att recepturomsättningen, som år 1939 understeg handköpsomsättningen med ca 30 %, fem år senare översteg den sistnämnda med ungefär lika mycket. År 1964 var recepturomsättningen nästan två och en halv gånger så stor som handköpsomsättningen. Då det gäller antalet expeditioner på apoteken föreligger inga närmare uppgifter i fråga om handköp. Recepturexpeditionerna däremot kan följas antalsmässigt (tab. B 1:1). I följande översikt anges antalet expedierade läkemedel i recepturen (recipen) för de år, beträffande vilka omsättningssiffror nyss återgivits. Vidare anges den relativa ökningen per femårsperiod uttryckt i procent av antalet expeditioner under det första året vid varje jämförelse.

56 År Antal recepturexp. i milj Relativ ökning

8,4

13,7

17,6

20,9

24,5

31,2

1&%

2*T%

ltT%

17 %

27 %

Antalet rccepturexpeditioner visar sålunda en ökning med nära fyra gånger från år 1939 till 1964. Den största relativa ändringen av antalet recepturexpeditioner skedde från år 1939 till 1944, då en ökning med n ä r a två tredjedelar noteras. Femårsperioden 1954—1959, under vilken tid läkemedelsförmånen infördes, visar den lägsta ökningen i serien. Det är dock att märka, att antalsändringen i absoluta tal ger en något annorlunda bild. Sålunda ökade som framgår av uppställningen antalet recepturexpeditioner från år 1939 till 1944 med 5,3 milj. och från år 1954 till 1959 med 3,6 milj.

Recepturinköp av annan förbrukare än sjukvårdsinrättning Det är ur utredningens synvinkel väsentligt att skilja mellan de recepturinköp, som gjorts av sjukvårdsinrättning och de som gjorts av annan förbrukare. Den slutna vårdens läkemedelsbehov och -förbrukning berörs ej av utredningens arbete. Receptinköp av annan förbrukare än sjukvårdsinrättning omfattar förutom inköp av enskild person även inköp till bl.a. läkarmottagningar och vissa vårdanstalter. Dessa inköp benämnes i det följande inköp av enskild förbrukare m.fl. Bland läkemedelsinköp av enskild förbrukare m.fl. är det sådana, vilka skett till följd av läkarrecept, som är av intresse för en analys och diskussion av storleken och förändringarna i inköpen. Slutligen är det även betydelsefullt att söka få en bild av de läkarreceptexpeditioner inom denna grupp, som berörts av läkemedelsförmånen. Tillgängliga statistiska uppgifter är emellertid härvidlag delvis bristfälliga. Fr.o.m. år 1955 föreligger vissa separata uppgifter om de båda huvuddelarna av recepturen (tab. B 1:1). I det följande redovisas tillgängliga data rörande den del av recepturen, som avser läkemedelsförsäljning till annan förbrukare än sjukvårdsinrättning. Förutom omsättningen i milj. kr. redovisas även antalet läkemedelsexpeditioner (expedierade recipen) samt medelpriset per recipe under åren 1955—1964. Därjämte har angivits de procentuella förändringarna dels uttryckta med året 1955 som utgångspunkt och dels som fortlöpande jämförelser mellan två på varandra följande år, där det första året är bas för beräkningen. Som framgår av de lämnade siffrorna har omsättningen från år 1955 till 1964 ökat med nästan tre gånger. Frånsett åren 1956 och 1957, då ökningen var 16 % resp. 19 % jämfört med närmast föregående år, har den årliga omsättningsökningen varierat mellan 8 % och 13 %.

57 Omsättning År Milj. kr

1955 56 57 58 59 60 61 62 63 1964

Exp. recipen

Procentuell ökning

126,5 147,1 175,3 193,5 208,6 236,3 265,1 293,1 325,6 365,1

1955 inästföreg som i å r som bas J bas

16 39 53 65 87 110 131 157 188

16 19 10 8 13 12 11 11 12

Medelpris per recipe

Procentuell ökning Milj. st

19,5 20,4 22,4 22,7 23,4 25,0 26,0 27,1 28,2 29,5

1955 inästföreg som i å r som bas i bas

5 15 16 20 28 33 39 45 51

! i

5 10 1 3 7 4 4 4 5

Procentuell ökning Kr

6,49 7,21 7,83 8,52 8,91 9,45 10,20 10,82 11,56 12,36

1955 'nästföreg som | å r som bas : bas

11 21 31 37 46 57 67 78 90

11 9 9 5 6 8 6 7 7

Det må här nämnas att läkemedelskostnaderna inom den slutna vården ändrats på likartat sätt som de sammanlagda utgifterna för inköp av recepturläkemedel av enskild förbrukare m.fl. Förstnämnda utgifter steg sålunda från 25,3 milj. kr. år 1955 till 68,4 milj. kr. år 1964, dvs. en ökning med 170 % (tab. B 1:1). Omsättningen påverkas av två faktorer, nämligen antalet expedierade recipen och medelpriset per recipe. Båda dessa har under redovisningsperioden ökat, antalet läkemedelsexpeditioner med ca 50 % och medelpriset per recipe med 90 %. Orsakerna till ökat antal läkemedelsinköp och ökat medelpris skall närmare diskuteras i ett senare avsnitt i detta kapitel. Fortlöpande uppgifter om i vilken omfattning recepturexpeditionerna baserats på läkarrecept föreligger inte. Att huvuddelen av expeditionerna emellertid numera grundas på läkarrecept visar en stickprovsundersökning från april månad 1965, enligt vilken 93 % av expeditionerna tillhörde sistnämnda kategori. Andelen har enligt tidigare gjorda stickprov med all sannolikhet varit mindre men likväl helt dominerande. Den allmänna tendens (ökning) beträffande recepturen i dess helhet som nyss berörts kan således antagas h a gällt även beträffande läkemedelsinköp till följd av läkarrecept, ehuru ökningen av antalet recipen har förmodligen relativt sett varit större än receptursiffran anger. Bland recepturläkemedel, vilka baseras på läkarrecept, utgör rabatterade och kostnadsfria läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen numera den helt övervägande delen. Någon fortlöpande statistik rörande läkemedelsexpeditioner inom läkemedelsförmånens r a m har inte förts. Däremot föreligger uppgifter rörande kostnaderna för förmånen, dvs. summan av lämnade rabatter och försäkringens utgifter för helt kostnadsfria läkemedel. Dessutom finns data rörande det antal verifikationer, som legat till grund för de lämnade förmånerna. Det bör observeras att en verifikation ibland avser mer än en läkemedelsexpedition.

58 I följande översikt anges kostnaderna för läkemedelsförmånen per år under perioden 1955—1964 samt antalet bakomliggande verifikationer. Därjämte anges den procentuella förändringen dels uttryckt med året 1955 som utgångspunkt och dels som fortlöpande jämförelser mellan två på varandra följande år, där det första året är bas för beräkningen. Antal verifikationer

Kostnader År

1955 56 57 58 59 60 61 62 63 1964

Procentuell ökning

Procentuell ökning Milj. kr

39,37 51,84 63,95 74,35 82,34 92,91 108,95 122,27 137,94 157,25

1955 som bas

; nästföreg. i å r som bas

32 62 89 109 136 177 211 250 299

32 23 16 11 13 17 12 13 14

Milj. st

10,34 12,19 13,87 14,87 15,54 16,82 17,90 18,83 19,89 21,22

1955 som bas

nästföreg å r som bas

18 34 44 50 63 73 82 92 105

18 14 7 5 8 6 5 6 7

Under förarbetena till 1955 års läkemedelsreform beräknades kostnaderna för densamma till ca 34 milj. kr. Redan det första året uppgick emellertid kostnaderna som framgår av översikten till 39 milj. kr. År 1959 hade de ungefär fördubblats. De har därefter fortsatt att stiga så att kostnaderna under de första tio åren läkemedelsförmånen varit i tillämpning ökat med ungefär fyra gånger. Det må nämnas att ökningen fortsatte under år 1965, då de samlade utgifterna för läkemedelsförmånen uppgick till ca 183 milj. kr. Under perioden 1955—1964 hade antalet verifikationer ungefär fördubblats. Olika faktorer som påverkar kostnaderna för förmånen och antalet bakomliggande expeditioner beröres i det följande. Läkemedelsförmånen är uppbyggd av två sinsemellan helt olika förmånsdelar — en rabatterad och en kostnadsfri del — som i fråga om kostnad och verifikationsantal väger olika. Vid en analys av utvecklingen inom förmånen är det därför av väsentlig betydelse att få fram relationstalen mellan dessa delar. Antalet expeditioner av kostnadsfria läkemedel utgjorde i april 1955 6,7 % av totala antalet expeditioner inom ramen för läkemedelsförmånen. För tiden juli 1955—juni 1956 har motsvarande procenttal beräknats till 8,3 % i genomsnitt. Vid aprilundersökningarna åren 1957—1961 var de kostnadsfria läkemedlens andel av antalet läkemedelsexpeditioner n ä r a nog konstant drygt 7 % (tab. B 1:10). För år 1963 kan denna andel beräknas till ca 9 %. I april 1955 var de kostnadsfria läkemedlens andel 28,1 % av de samlade kostnaderna för läkemedelsförmånen, för tiden juli 1955 juni 1956 i genomsnitt 29,7 % samt i april månad åren 1957—1961 relativt konstant,

59 ca 25 % (tab. B 1:11). För år 1963 kan beräknas att ungefär 28 % av totalkostnaderna avsåg de kostnadsfria läkemedlen. Det kan sålunda konstateras att förhållandet mellan de rabatterade läkemedlen och de kostnadsfria läkemedlen såväl vad gäller antalet läkemedelsexpeditioner som kostnadsbelastningen på förmånen under flera år varit relativt konstant. Huruvida dessa relationer fortfarande föreligger är inte med säkerhet känt. Enligt den förut nämnda mindre stickprovsundersökningen i april månad 1965 utgjorde emellertid de kostnadsfria läkemedlen 8 % av antalet läkemedel expedierade inom läkemedelsförmånens ram men svarade vid denna tidpunkt för 23 % av kostnaden för de båda förmånsdelarna. Eftersom läkemedelsförmån utgår vid de flesta läkemedelsexpeditioner enligt läkarordination är det uppenbart att antals- och kostnadsutvecklingen inom läkemedelsförmånen i hög grad måste bero av de allmänna faktorer, som påverkar läkemedelsförskrivning och läkemedelsförbrukning. Härtill kommer emellertid de speciella faktorer, som sammanhänger med förmånens konstruktion. Ändringar i den förteckning över kostnadsfria läkemedel, som ges i den i det föregående nämnda kungörelsen den 4 juni 1954 (nr 520), påverkar sålunda direkt antalet expeditioner, som expedieras kostnadsfritt. I fråga om den rabatterade delen kan konstruktionen med ett fast karensbelopp under vissa förhållanden medföra, att antalet expeditioner av rabatterade läkemedel relativt sett ändras med andra siffror än antalet expeditioner i dess helhet. Vid varje diskussion om kostnadsökningen för läkemedelsförmånen och jämförelse mellan denna och omsättningsökningen beträffande recepturläkemedel över huvud taget måste beaktas, att förmånens konstruktion i hög grad påverkar kostnadsutfallet. Förändringar i antalet expeditioner av kostnadsfria läkemedel påverkar kostnaderna för läkemedelsförmånen mera än motsvarande antalsförändring beträffande de rabatterade läkemedlen, eftersom de kostnadsfria medlen belastar försäkringen med hela utförsäljningspriset, medan den rabatterade på grund av karensbeloppet och den däröver utgående 50-procentiga rabatten belastar med ett belopp som är mindre än hälften av respektive medels pris. Hittills utförda undersökningar visar som väntat, att medelpriset per expedierat kostnadsfritt läkemedel legat högre än motsvarande pris per rabatterat läkemedel. Vid jämförelser för april månad åren 1957—1961 framkom även att medelpriset på de kostnadsfria läkemedlen stigit snabbare än vad fallet var för de rabatterade. Å andra sidan resulterar — med hänsyn till karensbeloppet — ökat medelpris för de rabatterade läkemedlen i en större procentuell ökning av den utgående rabatten. Som exempel kan nämnas att summan av utförsäljningspriserna för de rabatterade läkemedlen april 1957 jämfört med april 1961 ökat med ungefär 50 %, medan summan av rabatterna enligt läkemedelsförmånen för motsvarande tid ökat med ungefär 60 % (tab. B 1:8).

60 För bedömningen av försäkringens kostnader för läkemedelsförmånen bör sålunda beaktas dels den allmänna utvecklingen av de recepturinköp, som avser enskild förbrukare m.fl., och dels den ekonomiska effekt som förmånens konstruktion kan medföra.

Data rörande de individuella recepturinköpen En studie rörande individens läkemedelsförbrukning sådan den framträder inom ramen för läkemedelsförmånen har presenterats i Receptundersökningen 1963 (bil. 2). Undersökningen omfattade 16.561 personer i åldern 16 år och däröver. Vissa allmänna iakttagelser skall här redovisas. Antalet personer till vilka expedierats förmånsberättigande läkemedel under år 1963 var 52,4 % eller något mer än hälften av det totala antalet personer i undersökningen, den s.k. riskmassan (tab. B 2:1). Totalt hade av männen i genomsnitt 44,8 % fått läkemedel och av kvinnorna 59,9 %. Procenttalet var mindre i de lägre åldersgrupperna och större i de högre åldersgrupperna. Av personer i åldern 67 år och däröver hade sålunda 62,7 % haft förmånsberättigande recipen. Av kvinnorna hade genomgående procentuellt flera än männen uttagit något läkemedel under året. För männen ökade andelen personer med förmånsberättigande läkemedelsexpeditioner i regel kraftigare med åldern än för kvinnorna (tab. B 2:3). En klar ålders- och könsskillnad framgår även vid en uppdelning av antalet expedierade förmånsberättigande recipen enligt följande översikter, i vilka redovisas det genomsnittliga antalet förmånsberättigande recipen inom olika kön och åldersgrupper, dels i medeltal per person med förmåner, dels i medeltal per person i riskmassan (tab. B 2: 8 och 9). Ålder

Personer med förmåner

Män 3 696

Kvinnor 4 983

Män+ Kvinnor 8 679

16-44 45-66 67-

3 969 3 221 1489

3,8 6,0 8,5

4,5 7,3 9,5

4,2 6,7 9,1

8 679

5,5

6,4

6,0

Ålder

Personer i riskmassan

Män 8 242

Kvinnor 8 319

Män + Kvinnor 16 561

16-44 45-66 67-

8 313 5 872 2 376

1,5 3,0 4,8

2,6 4,4 6,4

2,0 3,7 5,7

16 561

2,5

3,8

3,1

Totalt

Totalt

61 Bland personer med förmånsberättigande recipen uppvisade kvinnorna flera recipen än männen, vilket var genomgående i alla åldersgrupper. I genomsnitt hade kvinnorna sålunda 6,4 recipen och männen 5,5. I åldern 67 år och däröver var motsvarande siffror 9,5 resp. 8,5. Genomsnittet för samtliga personer var 6,0 recipen. De skillnader i ålders- och könsfördelningen som inledningsvis konstaterades beträffande antalet personer med förmånsberättigande läkemedelsexpeditioner skärps om jämförelsen i stället avser antalet expedierade recipen i medeltal per person i hela undersökningen (riskmassan). Vid en uppdelning av personerna i riskmassan efter försäkringskassetillhörighet i städer och på landsbygd (tab. B 2:4, 5, 10 och 11) visade landsbygden ett signifikant lägre procenttal läkemedelsförbrukare bland såväl männen som kvinnorna. Detta var genomgående fallet även i olika åldersgrupper. I fråga om det genomsnittliga antalet förmånsberättigade recipen visade landsbygden något lägre medeltal än städerna. Det kan även nämnas, att skillnader förelåg beträffande andelen personer med förmånsberättigande receptexpeditioner inom olika civilstånd (tab. B 2:6). Bland ogifta personer, såväl män som kvinnor, hade således i praktiskt taget samtliga åldersgrupper färre personer fått läkemedel än vad fallet var bland gifta personer. Genomsnittligt var skillnaden för män 35 % mot 49 % och för kvinnor 55 % mot 61 %. Bland förut gifta kvinnor var antalet läkemedelsförbrukare relativt sett allra högst. Några säkra skillnader mellan gifta och förut gifta förelåg eljest inte. E n uppdelning av personer i åldrarna 30—59 år i socioekonomiska grupper (tab. B 2:7) visade att det relativa antalet läkemedelsförbrukare ökade med stigande inkomst. Som ett exempel kan nämnas att bland män med en inkomst överstigande 21.000 kr. 48,1 % under året erhållit förmånsberättigande läkemedel. Motsvarande procentandel bland män med inkomst understigande 12.000 kr. var 37,5. För kvinnor i nämnda inkomstklasser var procenttalen 78,3 resp. 58,9. Vad angår den genomsnittliga totalkostnaden per person för läkemedel, som förvärvats inom läkemedelsförmånens ram, har även denna fråga studerats i Receptundersökningen 1963. Med total läkemedelskostnad avses härvid summan av apotekens utförsäljningspris på ifrågavarande läkemedel. Den så definierade totalkostnaden var i genomsnitt 39 kr. för samtliga personer i riskmassan och 75 kr. för de personer, som erhållit någon form av förmån (tab. B 2:14 och 15). Skillnaderna i olika åldersgrupper var emellertid markanta, dock mest sammanhängande med det större antalet recipen i högre åldersgrupper. Bland dem, som överhuvudtaget köpt läkemedel enligt recept, uppvisade sålunda personer i åldern 16—44 år en genomsnittlig totalkostnad för läkemedel om 51 kr., 45—66 år 85 kr. och 67 år och däröver 115 kr. Medelpriset per recipe, som i genomsnitt var 12: 50 kr., varierade obetydligt med åldern. Uträknat för män blev medelkostnaden per recipe 13: 17 kr. och för kvinnor 12: 07 kr.

62 I fråga om de totala kostnaderna för läkemedel under det aktuella året förelåg stora individuella skillnader, vilket framgår av följande uppställning, i vilken redovisas personer med förmåner fördelade efter läkemedelskostnad per person samt förmånsberättigande recipen och totala läkemedelskostnader fördelade på dessa personer (tab. B 2: 21). Personer med förmåner

Procentuell andel som k o m m e r på dessa pers.

Total läkemedelskostnad, kronor

antal

procentuell fördelning

3-49 50-99 100-149 150-199 200-299 300-399 400-499 500-999 1000-

5 155 1 672 725 416 364 169 75 93 10

59,4 19,3 8,4 4,8 4,2 1,9 0,9 1,1 0,1

24,0 20,6 14,3 10,7 12,0 6,8 4,0 6,4 1.1

17,5 18,1 13,6 11,0 13,6 9,0 5,1 9,3 2,6

Totalt

8 679

100,0

100,0

100,0

av totala antalet för- av den totala m å n s b e r ä t - läkemedelskostnaden tigande recipen

Det kan konstateras, att en förhållandevis liten del av personerna med förmånsberättigande recipen svarat för en relativt stor andel av det totala antalet sådana recipen och den totala läkemedelskostnaden. Av tabellen kan utläsas att 8 % av personerna med förmåner svarade för 30 % av recipeantalet och för 40 % av den totala läkemedelskostnaden. Hög sammanlagd läkemedelskostnad var således orsakad såväl av stort antal recipen som av högt medelpris per recipe. Den antals- och kostnadsmässiga fördelningen med hänsyn till förbrukarnas ålder och kön har något studerats även vid aprilundersökningarna. På basis av uppgifter om expedierade rabatterade recipen under april åren 1957—1961 kan sägas (tab. B 1:12) att för den aktuella tiden någon speciell tendens till ändring av den inbördes fördelningen av antalet sådana recipen mellan män och kvinnor inte förelegat (förhållandet 2:3). Detsamma gällde i stort sett även kostnaderna (här redovisade som erhållna rabatter). Inom olika åldersgrupper var fördelningen givetvis helt olika (tab. B 1:13), men några anmärkningsvärda förskjutningar mellan de olika åldersgrupperna förelåg inte under den tid undersökningen avsåg. Sådana framkom emellertid, då man tagit hänsyn till befolkningens olika fördelning på åldersgrupper enligt följande uppställning, som visar förändringar i antal rabatterade recipen och rabattkostnader april 1957/58—april 1960/61 (april 1957/58 = 100).

63 Åldersgrupp

Förändring per capita, april 1957/58-april 1960/61, beträffande

Förändringen per capita, april 1957/58-april 1960/ 61, beträffande rabattkostnader per rabatterat recipe

antal rabatterade recipen

rabattkostnader

0-9 10-19 20-39 40-64 65— w

106 127 120 111 121

117 135 135 128 148

110 106 112 115 122

0,-(o

116 Uppställningen visar förändringen per capita från april 1957/58 till april 1960/61 beträffande antalet rabatterade recipen, rabattkostnaderna och rabattkostnaderna per rabatterat recipe. I genomsnitt hade antalet recipen ökat med 17 %, medan de olika åldersgruppernas ökning varierar mellan 6 % (0—9 år) och 27 % (10—19 å r ) . Rabattkostnaderna hade stigit med 36 % i genomsnitt med största ökningen 48 % i åldersgruppen 65 år och däröver. Detta slår igenom på siffrorna för rabattkostnader per rabatterat recipe (ökning 16 % ) , där samtliga grupper utom den äldsta åldersgruppen låg under genomsnittet. Sammanfattningsvis kan konstateras att de individuella läkemedelsinköpen enligt recept är starkt korrelerade på sätt ovan redovisats till förbrukarnas ålder men även kön. Urbanisering, inkomstnivå och civilstånd är andra faktorer som påverkar läkemedelsförbrukningen. En förhållandevis liten del av befolkningen svarar för en relativt stor del av läkemedelsinköpen.

Förbrukningen inom olika läkemedelsgrupper På basis av uppgifter om expedierade rabatterade och kostnadsfria recipen under tiden juli 1955—juni 1956 har förbrukningen inom olika läkemedelsgrupper (indikationsgrupper) studerats. Resultatet har utförligt redovisats i bil. 1. I vissa fall har även berörts läkemedelsexpeditionernas fördelning på förbrukarnas ålder och kön. Följande tablå återger befolkningens sammansättning jämförd med frekvensen av receptexpeditioner (recipen), som omfattats av läkemedelsförmånen för nyss nämnda 12-månadersperiod med avseende på förbrukarnas ålder och kön. Av tabellen framgår att receptexpeditionernas relativa andel inom de olika åldersgrupperna skiljer sig stort ifrån åldersgruppernas relativa andel av befolkningen. Dominansen för förbrukare i högre åldrar framträder således

64 Procentuell andel

Procentuell fördelning av Åldersgrupp

män inom befolkn.

recipen som avsett m ä n

kvinnor inom befolkn.

recipen som avsett kv.

män inom befolkn.

recipen som avsett m ä n

0-14 15-44 45-64 65—0,

24 41 24 10

11 27 35 28

23 40 25 12

6 31 34 29

51 50 49 46

52 36 40 38

Summa

tydligt. Männens andel bland dem, till vilka de aktuella läkemedlen expedierats, var i genomsnitt 39 %. Det kan dock observeras, att antalet recipen expedierade till barn i åldersgruppen 0—14 år fördelade sig praktiskt taget lika med avseende på kön. De olika grupperna av preparat fördelade sig på följande sätt. Ej standardiserade läkemedel (rabatterade) Medel vid sjukdomar i andningsapparaten Medel vid sjukdomar i cirkulationsapparaten Medel vid sjukdomar i eller med symtom från digestionsapparaten Medel vid blodsjukdomar Vitaminer och tonika Medel vid rubbningar i inre sekretion och ämnesomsättning .... Sedativa, hypnotika och spasmolytika Centralt verkande analgetika, antipyretika och lokalanestetika . Kemoterapevtika och antibiotika övriga medel

23.8 % 9,7 % 11,5 % 4,3% 3,4% 6,4% 5,9% 12.9 % 9,0 % 9,2 % 3,9% 100,0 %

I fråga om de rabatterade ej standardiserade läkemedlen har någon mera ingående redovisning inte lämnats. Ca Vs av medlen var avsedda till utvärtes bruk, där läkemedel vid olika slag av hudsjukdomar dominerade. Bland läkemedel avsedda för invärtes bruk svarade medel vid symtom från lungor och luftvägar jämte stärkande medel (tonika) för en betydande del. I fråga om medel vid sjukdomar i andningsapparaten kan nämnas att hostpreparat i jämförelse med totala recipefördelningen förskrivits proportionsvis i större omfattning i den lägsta åldersgruppen samt betydligt mindre i den högsta åldersgruppen. Andelen recipen, som fallit på män i fråga om hostpreparat var 46 % jämfört med 39 % enligt vad som nyss angivits för den totala recipefördelningen. Liknande förhållande gällde för näsmedlen, av vilka i de båda lägre åldersgrupperna förskrivits ett betydligt större antal läkemedel än vad fallet var i de båda högre åldersgrupperna,

65 som visade en avsevärt lägre frekvens än totala recipefördelningen. I fråga om kvinnor över 65 år låg andelen reeipen även lägre än dessa personers relativa andel i befolkningen. I fråga om läkemedel mot astma må speciellt n ä m n a s männens relativt stora andel av läkemedelsförbrukningen, vilken i varje fall i de båda högsta åldersgrupperna låg över männens motsvarande andel i befolkningen. Till medel vid sjukdomar i cirkulationsapparaten räknas sådana mot hjärtsjukdomar, medel mot höjt blodtryck, angina pectoris m.m. Beträffande hjärtsjukdomar förelåg en markant förskjutning av förskrivningen för såväl män som kvinnor mot den högsta åldersgruppen. Detsamma var förhållandet i fråga om medel mot höjt blodtryck o.dyl. F r å n studien av preparatgruppen medel vid sjukdomar i eller med symtom från digestionsapparaten kan bl. a. nämnas följande. Om läkemedelsförskrivningen motsvarar läkemedelsbehovet och speglar sjukligheten, hade framför allt medelålders personer drabbats av sådana magbesvär, som karakteriserades av för mycket syra. Beträffande förbrukningen av de h ä r aktuella läkemedlen (antacida) förelåg vidare en tydlig övervikt för männen med 62 % av antalet reeipen i genomsnitt. I fråga om substitutionsmedel överensstämde däremot fördelningen mellan män och kvinnor med den totala recipefördelningen. För gruppen antemetika (medel mot kräkningar) och sjösjukemedel skulle man möjligen med tanke på behovet av antemetika vid graviditet kunna förvänta att färre läkemedel förskrivits till män än vad den totala recipefördelningen anger. Så var också fallet med en genomsnittlig siffra av 22 % för männen. Vad gäller laxerande medel kan nämnas att förskrivningar till män i åldersgruppen 65 år och däröver relativt sett var betydligt större än vad den totala recipefördelningen anger. Vad gäller medel vid blodsjukdomar må särskilt nämnas järnpreparat, där antalet expeditioner, som fallit på män, endast var 17 %. Den största skillnaden mellan män och kvinnor framträdde därvid inom åldersgruppen 15—44 år, vilket väl överensstämmer med erfarenheten rörande behovet av j ärn hos kvinnor i fertil ålder. Särskild redovisning finns för diverse vitaminpreparat av kombinationstyp med eller utan tillsats av arsenik eller stryknin eller för dessa tonika enbart. Jämfört med den totala recipefördelningen var antalet förskrivningar av hithörande läkemedel relativt sett större i åldersgruppen 15—44 år för såväl män som kvinnor. I fråga om äldre personer var däremot förskrivningsfrekvensen mindre i förhållande till totala recipefördelningen. Ungefär en tredjedel av det totala antalet expeditioner avsåg män. Preparatgruppen medel vid rubbningar i inre sekretion och ämnesomsättning omfattar flera undergrupper av läkemedel. Här förtjänar följande nämnas. Av det totala antalet expeditioner av läkemedel vid hypotyreodism (bristande funktion av sköldkörteln) hade i genomsnitt 12 % avsett manliga patienter, vilket är väsentligt lägre än förbrukningen enligt den totala 5—8408 66

66 recipefördelningen. I fråga om s.k. korticosteroider (kortison och liknande) till invärtes bruk var förskrivning till barn sällsynt, medan ca hälften av det totala antalet expeditioner hade skett till personer i åldersgruppen 4 5 — 64 år. Förskrivningar till barn av korticosteroider till utvärtes bruk var däremot inte ovanliga. Antalet läkemedelsexpeditioner avseende sexualhormoner hade i 18 % av fallen avsett män. Förskrivning till barn var h ä r utomordentligt sällsynt. Insulinexpeditionernas fördelning på män och kvinnor överensstämde nära med den genomsnittliga könsfördelningen och avvek därigenom från recipefördelningen som helhet. Med ledning av läkemedelsförskrivningarna torde även kunna konstateras att det s.k. ålderssockret var vanligare bland kvinnor än bland män i åldersgruppen 65 år och däröver. Det kan observeras att insulinförskrivningarna inom åldersgruppen 15—44 år visade en säkerställd dominans för männen med 58 %. De senares relativa andel inom befolkningen var här 50 %. I fråga om »avmagringsmedel» av olika slag hade expeditionerna till den ojämförligt största delen avsett kvinnor. Indikationsgruppen sedativa, hypnotika och spasmolytika upptar vissa lugnande medel jämte sömnmedel samt medel mot epilepsi, kramplösande medel m.m. Beträffande den förstnämnda gruppen, som framförallt utgjordes av s.k. barbitursyrederivat, hade läkemedelsexpeditionerna i en tredjedel av fallen avsett manliga patienter. Det var vidare sällsynt att dessa läkemedel förskrivits till barn. I fråga om förskrivning av klorpromazin och liknande preparat kan konstateras liknande fördelning på ålder och kön som vid gruppen sedativa och hypnotika. Intressanta som mått på de här studerade läkemedelsförskrivningarnas relation till den verkliga sjukligheten är framkomna data rörande förbrukningen av medel mot epilepsi. Av expeditionerna hade ungefär lika stor andel avsett män som kvinnor. Åldersfördelningen visade karakteristiska siffror, som väsentligt avviker från den totala recipefördelningen (16 % av antalet läkemedelsförskrivningar i åldersgruppen 0—14 år, 52 % i gruppen 15—44 år, 29 % i gruppen 45—64 år och 4 % i gruppen 65 år och däröver). Kramplösande medel hade som kunde förväntas i förhållande till den totala recipefördelningen förskrivits i mindre utsträckning inom den lägsta och i större utsträckning inom de båda högsta åldersgrupperna. För indikationsgruppen centralt verkande analgetika, antipyretika och liknande (smärtstillande och febernedsättande medel m.m.) var som väntat förbrukningen ytterst obetydlig bland barn. En stor andel avsåg, i varje fall för männen, förbrukare i åldern 45—64 år. Några markanta avvikelser från den totala recipefördelningen förelåg inte beträffande gruppen lokalanestetika (lokalt smärtstillande medel). För gruppen kemoterapevtika och antibiotika må först nämnas följande beträffande sulfa, penicillin och övriga antibiotika för invärtes bruk. Könsfördelningen var i fråga om förbrukningen av penicillin och övriga antibio-

67 tika j ä m n (50 % resp. 47 % i genomsnitt för m ä n ) , medan den ifråga om sulfa med i genomsnitt 35 % av antalet expeditioner för män närmare anslöt sig till den totala recipefördelningens siffror beträffande antalet expeditioner till män. Sulfapreparat till barn var vanligare än vad den totala recipefördelningen anger och mycket vanligare beträffande penicillin, där åldersgruppen 0—14 år svarade för 43 % av antalet expeditioner till män och 35 % av antalet expeditioner till kvinnor. Även ifråga om övriga antibiotika var förskrivningsfrekvensen till barn påfallande hög. Sulfapreparat var relativt sett vanligare till äldre personer än penicillin och övriga antibiotika. Läkemedel för utvärtes bruk innehållande sulfa, penicillin eller andra antibiotika hade förskrivits dubbelt så ofta till kvinnor som till män. Den speciella läkemedelsgrupp som avser medel mot tuberkulos visade emellertid en manlig dominans med 52 %. Åldersfördelningen avvek även m a r k a n t från den totala recipefördelningen med 1 % av expeditionerna i åldern 0—14 år och 61 % i åldern 15—44 år. Bland övriga medel kan nämnas preparat mot grön starr, där av totala antalet expeditioner tre fjärdedelar avsett personer i åldersgruppen 65 år och däröver. Förändringar inom olika preparatgrupper under en viss tidsrymd vad gäller antalet expeditioner har studerats i de tidigare nämnda aprilundersökningarna. Uppdelningen av medlen på olika preparatgrupper är här något annorlunda än i den nyss behandlade årsundersökningen 1955—1956, varför direkta jämförelser inte alltid kan göras. Det totala antalet expeditioner av rabatterade standardiserade läkemedel ökade 1957/58—1960/61 med 25 % (tab. B 1:6). I förhållande till den genomsnittliga ökningen visade exempelvis läkemedelsgruppen diuretika (urindrivande medel) relativt sett en anmärkningsvärd ökning, vilken direkt kan sättas i samband med tillkomsten av nya läkemedelstyper inom denna grupp. Antalet expedierade läkemedel vid järnbristanemi ökade likaså klart mera än antalet rabatterade läkemedel i genomsnitt. Till stor del torde sistnämnda ökning också sammanhänga med lanserandet av nya preparat efter år 1958. Medel vid sjukdomar i munhålan och svalget företedde betydande ökning, även om gruppen som sådan var relativt liten. Introducerandet av korticosteroider vid behandling av ögonoch hudsjukdomar torde vidare i hög grad ha medverkat till den relativt kraftiga ökningen som medel vid belfariter, konjunktiviter m.m. samt klådlindrande medel uppvisade. För ett flertal andra läkemedelsgrupper hade en ökning uppenbarligen ägt r u m ehuru inte i samma utsträckning som det totala antalet rabatterade standardläkemedel ökat. I vissa andra fall har inte säkert kunnat fastställas huruvida förändringen avvek från den nämnda genomsnittliga antalsökningen. En viss statistisk osäkerhet i de erhållna siffrorna måste här även

68 beaktas. Sålunda visade preparatgruppen antacida liksom medel mot obstipation och tarmpares (förstoppning och försvagad tarmrörelse) en ökning, vars exakta storlek inte k u n n a t fastställas. Detsamma var fallet beträffande medel med blodtryckssänkande och/eller kärldilaterande effekt, där ökningen dock knappast understigit den genomsnittliga ökningen. I fråga om sistnämnda grupp hade likaså en del nya medel framkommit under 1950talet. Praktiskt taget samma ökning som sistnämnda grupp visade sulfapreparaten samt gruppen steroider jämte syntetiska substitut. Om sulfapreparaten kan nämnas, att vissa nya medel framkommit under senare delen av 1950-talet och att sulfaterapin enligt allmän medicinsk erfarenhet numera upplever en förnyelse. Också steroidgruppens ökning är med all sannolikhet till en del beroende av att successivt nya preparat lanserats även här. Läkemedelsgruppen hypnotika, sedativa och ataraktiva, vilken absolut sett är förhållandevis stor, visade en säkerställd ökning av antalet expeditioner med 29 % ( ± 5 ) . Förändringarna synes framförallt sammanhänga med tillkomsten av nya preparat av typ tranquillizers, medan barbitursyrederivat och liknande i stort sett stått stilla antalsmässigt. Gruppen spasmolytika företedde en ökning av samma storleksordning som nyssnämnda läkemedelsgrupp. För flera läkemedelsgrupper var det osäkert, huruvida någon förändring i antalet expeditioner verkligen hade ägt r u m med det här angivna beräkningssättet under den aktuella observationstiden. Detta gäller exempelvis hostlindrande medel, medel för reglerande av hjärtats rytm och frekvens samt medel vid hj ärtinsufficiens och vid cirkulationsrubbningar beroende huvudsakligen på kärlpares och/eller blodtrycksfall, medel med aptitnedsättande effekt eller eljest avsedda att medföra reducering av kroppsvikten, antibiotika, vitaminer av typ kombinationspreparat och tonika. Ehuru ingående jämförelser beträffande förhållandena vid olika tidpunkter knappast kan göras för olika grupper av läkemedel med hänsyn till stickprovsmaterialets storlek synes emellertid förändringarna av antalet expedierade läkemedel inom den stora gruppen rabatterade standardiserade medel i sina huvuddrag klara. I den mån orsakerna till antalsförändringarna kunnat spåras, synes dessa framför allt sammanhänga med tillkomsten av nya läkemedel inom respektive grupper. Förändringar i den inbördes relationen mellan antalet expedierade läkemedel inom olika indikationsgrupper bör uppenbarligen, åtminstone då det gäller en längre tidsrymd, påverkas även av den ändrade ålderssammansättningen inom befolkningen. Åldersfaktorn måste för framtiden tillmätas ökad betydelse på grund av den fortlöpande ökningen av antalet personer i högre åldersgrupper.

69 Orsaker till ökade inköp

av och kostnader för

läkemedel

Okat antal recipen Orsakerna till den förut nämnda ökningen av antalet expedierade recipen till patienter i öppen vård måste sammanhänga med antingen en ökning av antalet läkarkonsultationer eller en ökning av antalet förskrivna läkemedel per konsultation (förskrivningstillfälle) eller en kombination av dessa faktorer. Att antalet läkarkonsultationer ökat har bl.a. visats av riksförsäkringsverket, som uppskattat antalet besök på läkarmottagning eller hembesök enligt följande. 1.7.55—30.6.56 1958 1963

14,4 milj. 15,3 milj. 17,7 milj.

Man kan beräkna att det sammanlagda antalet läkarkonsultationer såväl i form av besök på läkarmottagning och hembesök som konsultation utan samband med besök, framförallt per telefon, ökat med 5 % från 1955/56 och med 17 % från år 1958 till 1963. Förutsättningen för att ett läkemedel skall expedieras enligt läkarrecept är att patienten på något av de angivna sätten först konsulterat en läkare, som i samband med konsultationen förskrivit läkemedel. Antalet läkarreceptexpeditioner beräknades ha ökat från 1955/56 till 1958 med mellan 14 % och 20 % och från 1958 till 1963 med mellan 24 % och 31 %. Det har beträffande den sista perioden ansetts, att den högre siffran är den mest troliga. I bil. 1 har visats att en del av ökningen i antalet läkarreceptexpeditioner måste förklaras av det ökade antalet läkarkonsultationer. Ett siffermässigt uttryck härför har emellertid ej gått att få fram. — Orsaker till det ökade antalet konsultationer behandlas ej här —. Enligt aprilundersökningarna är det ostridigt att antalet rabattberättigande recipen per verifikation, som utgjorts av originalrecept eller telefonreceptblankett, ökat från år 1957 till 1961. Hur stor ökningen varit synes svårt att närmare fastställa, men ungefär var tionde å tolfte receptblankett torde ha innehållit ytterligare ett recipe 1961 jämfört med 1957. Bland de faktorer som k a n tänkas medverka till att antalet förskrivna läkemedel per patient ökat må följande nämnas. Där tidigare relativt ospecifika symtomatiska läkemedel förskrevs, har numera i ökad utsträckning framkommit mera specifika medel. Genom att dessa har mer avgränsade effekter än de tidigare förekommande medlen förskrivs sannolikt flera olika läkemedel en patient nu än tidigare vid en viss sjukdomssituation. Helt nya medel vid sjukdomar eller sjukdomssym-

tom, som inte tidigare varit åtkomliga med läkemedelsterapi eller medel med bättre egenskaper än de gamla, måste bidra i större eller mindre utsträckning till en genomsnittlig ökning av antalet för skrivna läkemedel. Ändrade förskrivningsvanor i riktning från kombinationspreparat av olika slag, såväl i fråga om standardiserade läkemedel som övriga (s.k. extemporeläkemedel eller magistralförskrivningar), leder vid en eljest oförändrad terapi till att flera olika preparat måste förskrivas. Bland de rabatterade standardläkemedel, som expedieras i april åren 1957—1961, representerade kombinationspreparaten med stor sannolikhet en sjunkande andel. Antalet extemporeförskrivningar, i vilka de verksamma ingredienserna utgjorde ungefär tre i medeltal, minskade också under samma tid. Nämnda läkemedel företedde sålunda under den angivna tiden en kontinuerlig minskning från 21 % till 14 % av totalantalet expedierade rabattberättigande läkemedel. En annan faktor som kan tänkas påverka relationen mellan läkarkonsultation och antalet läkemedelsexpeditioner är ändrade förskrivningsvanor i fråga om iterationer (här i betydelsen anteckning om förnyad expedition av läkemedlet en eller flera gånger på den ursprungliga receptblanketten). Någon säker tendens till ändring av interationsfrekvensen föreligger emellertid inte. Det må i detta sammanhang erinras om att omsättningen för recepturläkemedel ökat relativt sett kraftigare än omsättningen för handköpsexpeditioner. Huruvida detta även innebär att antalet recepturexpeditioner ändrats med ett annat tal än antalet handköpsexpeditioner är vanskligt att säga liksom huruvida de egentliga läkarreceptexpeditionerna i så fall ökat på handköpets bekostnad. Det kan dock möjligen tänkas, att småkrämpor som tidigare i stort sett behandlats genom självmedikation numera omnämnes vid en läkarkonsultation och därvid leder till en receptförskrivning. En del nya medel vid banala åkommor, såsom förkylningar, har för övrigt underkastats recepttvång och kan således överhuvudtaget inte förvärvas i handköp.

Ökat medelpris per recipe De faktorer, som kan antagas påverka medelpriset per recipe är dels direkta prisändringar, dels ändrad genomsnittligt förskriven mängd av läkemedlen och dels förskjutning av förskrivnings vanorna inom olika indikationsgrupper till andra preparat. Prisändringar kan avse dels de inköpspriser apoteken har att betala för varorna, dels de av Kungl. Maj :t fastställda prispåläggen i samband med tillredning och försäljning av läkemedel på apoteken (apotekens avans).

71 Ändringar i sistnämnda avseende har skett vid några tillfällen sedan år 1955. Samtliga dessa ändringar har verkat höjande på medelpriserna. I aprilundersökningarna åren 1957—1961 har medelpriserna för de rabatterade läkemedlen studerats särskilt. Dessa har därvid uppdelats på standardiserade läkemedel och extemporeläkemedel. För de sistnämnda, vilka som tidigare nämnts utgör en minskande del av recepturexpeditionerna, var medelpriserna förhållandevis jämna vid undersökningstillfällena. En ökning med ca en krona förelåg dock från april 1960 till april 1961. Denna ändring synes helt ha orsakats av en motsvarande ändring av apotekens avans. De rabatterade standardläkemedlen uppvisade följande serie medelpriser för april månad respektive år nämligen 9: 43 kr., 9: 86 kr., 10:24 kr., 10: 26 kr. och 10: 74 kr. Med undantag för år 1958 har dessa ökningar av medelpriserna icke påverkats av några ändringar i apotekens avans. Här måste således andra orsaker ha spelat in. Ändringar i apotekens inköpspris i fråga om standardläkemedel är inte ovanliga, ehuru de varierar olika år. En i bil. 1 redovisad undersökning av prisförändringar för befintliga preparat enligt register under en tioårsperiod (1953—1962) visar att antalet förpackningar av läkemedel, som undergått prissänkning, genomgående var större än antalet av dem, som undergått prishöjning, med undantag dock för jämförelsen mellan åren 1961 och 1962. Effekten av sådana prisändringar på medelpriset per expedierat recipe är emellertid självfallet beroende av vilka varor som verkligen expedierats. Ifrågavarande effekt har studerats beträffande rabatterade standardläkemedel expedierade i april 1960 och 1961. Vid denna speciella jämförelse framkom att prissänkningarna i detta fall skulle ha slagit igenom mest. Vid oförändrade priser skulle nämligen medelpriset per läkemedelsexpedition i april 1961 med oförändrat läkemedelsurval ha legat 11 öre högre än vad som var fallet (10: 85 kr. i stället för 10: 74 k r . ) . En eventuell tendens till ändring av den genomsnittligt förskrivna mängden läkemedel bör med all sannolikhet resultera i en ändring av medelpriset per expedierat läkemedel. Utredningen om läkemedelsrabatteringen har i sitt betänkande (SOU 1959:43) redovisat en undersökning, som tyder på att en ökning av den genomsnittligt utlämnade mängden av vissa där studerade läkemedel ägt r u m varje år under tiden 1953 till 1957 med en tydlig topp på över 12 % ökning vid läkemedelsreformens införande år 1955. Trots svårigheterna att genomföra relevanta undersökningar av förevarande slag torde på basis av de redovisade beräkningarna kunna antagas att en tendens till ökning av förskriven mängd av läkemedel förelegat även efter år 1957. Att ändringen av medelpriset per recipe snarast torde vara mindre relativt sett än den beräknade ändringen av den förskrivna mängden visar en studie från april 1960 jämfört med motsvarande tid 1961 och avseende drygt 40 % av de i undersökningen ingående expedierade läkemedlen. Här förelåg en ökning av den expedierade mängden med ca 5 % i genomsnitt me-

dan kostnadsökningen för de studerade varorna uppgick till ungefär hälften (2,5 % ) . Detta förhållande sammanhänger med att en behandlingsdos från en större läkemedelsförpackning relativt sett i regel är billigare än motsvarande dos från en mindre förpackning på grund av att vissa baskostnader är oberoende av förpackningsstorleken. Vad slutligen angår frågan om förskjutningar i förskrivningsvanorna inom olika indikationsgrupper av läkemedel bidragit till ändrade medelpriser är det i och för sig uppenbart att nya preparat successivt kommer i bruk vid en och samma indikation. Det förhåller sig i själva verket så att livslängden hos standardläkemedlen är relativt kort, vilket bl.a. framgår vid studium av olika register över sådana läkemedel. En jämförelse visar exempelvis att antalet kvarvarande preparat från 1955 års register över standardförpackade läkemedel utgjorde 59 % av preparaten i 1961 års register. Av varorna i 1960 års register hade inte mindre än 9 % hunnit försvinna till påföljande år. Prisnivån på nya preparat ligger ofta men självfallet inte alltid högre än för motsvarande äldre medel inom samma preparatgrupp. En särskild studie, som tar hänsyn till expeditionsfrekvensen av olika varor ( B l ) , har utförts avseende rabatterade standardläkemedel expedierade i april 1960. Av preparaten i åtta större indikationsgrupper, vilka tillhopa svarade för ungefär två tredjedelar av hela antalet studerade läkemedelsexpeditioner, var mer än en tredjedel nya medel i så måtto att de ej funnits upptagna i 1955 års register över standardförpackade läkemedel. Kostnadsmässigt svarade emellertid dessa medel för en större andel, emedan medelpriset för de nya preparaten i genomsnitt låg 39 % högre än för övriga läkemedel, som expedierats inom de angivna grupperna. Orsakerna till ökat medelpris per läkemedelsexpedition är sålunda att söka i samtliga de inledningsvis nämnda tre faktorerna, nämligen direkta prisändringar, i viss mån ändrad genomsnittligt förskriven mängd läkemedel samt en förskjutning av förskrivningsvanorna inom olika indikationsgrupper till nya och ofta dyrare preparat. Kostnadsmässigt torde denna sistnämnda faktorn vara den mest betydelsefulla i sammanhanget.

KAPITEL VI

Kostnadsutveckling och ifrågasatt läkemedelsmissbruk

Kostnadsutvecklingen Kostnaderna för läkemedelsförmånen har under en dryg tioårsperiod mer än fyrdubblats. De ständigt ökade kostnaderna för förmånen har varit föremål för statsmakternas uppmärksamhet och var måhända den främsta anledningen till att särskilda sakkunniga redan år 1957 tillkallades för en översyn av läkemedelsrabatteringen. Även i sjukförsäkringsutredningens direktiv framhålles att det bör eftersträvas att hålla kostnaderna för förmånen på en rimlig nivå. Kostnadsökningen sammanhänger, som visats i det föregående med två faktorer, nämligen en fortgående ökning av antalet expedierade läkemedel och ökat medelpris per recipe. Vad först gäller den ökade recepturomsättningen kan konstateras att denna fortgått under de senaste 20 åren. Det ligger nära till hands att antaga att läkemedelsreformens genomförande år 1955 i förening med den allm ä n n a sjukförsäkringen i avsevärd grad medverkat till den ökning av läkemedelsförbrukningen, som återspeglas i den ökande recepturomsättningen. Den omständigheten att läkarvård m.m. innefattades i den allmänna sjukförsäkringen samt att de av läkare ordinerade läkemedlen blev förmånsberättigande, måste enligt utredningens uppfattning rimligen ha medfört en viss ökning av antalet läkarreceptexpeditioner och därmed även en ökning av recepturomsättningen. Det må emellertid understrykas, att en markerad tendens till ökning av recepturomsättningen förelåg redan före år 1955, och att recepturen sannolikt skulle ha fortsatt att öka även utan läkemedelsreformen som en följd av den ökade möjligheten att söka läkarvård på grund av det stigande välståndet i landet. De tidigare redovisade undersökningsresultaten visar att antalet läkemedelsförbrukare är förhållandevis större bland personer i högre inkomstklasser än bland dem med låg inkomst. Det efterhand alltmer ökande antalet åldringar inom befolkningen har allmänt skapat ett ökat vårdbehov. Äldre personer har genomsnittligt högre läkemedelsförbrukning än yngre. Åldersförskjutningen inom befolkningen har därför bidragit till den fortgående ökningen av recepturomsättningen. De av utredningen redovisade undersökningsresultaten tyder på att det

74 ökade antalet receptexpeditioner har nära samband med en stegrad konsultations frekvens. De högre kostnaderna för förmånen som direkt sammanhänger med denna faktor måste enligt utredningen framstå som något naturligt, då såväl sjukförsäkringen som läkemedelsförmånen syftar j u s t till att undanröja ekonomiska hinder för den enskilde att i erforderlig utsträckning få vård och behandling i samband med sjukdom. Undersökningsmaterialet ger vidare vid handen att utvecklingen har gått mot ett ökat antal förskrivna läkemedel per individ och konsultations tillfälle. Ett intensivt forskningsarbete och snabba vetenskapliga framsteg h a r lett till att läkemedelsarsenalen berikats med allt flera specifikt verkande, effektiva läkemedel. För att nå den önskade terapeutiska effekten måste stundom på grund av de moderna läkemedlens specifika men samtidigt avgränsade farmakologiska effekt flera olika preparat förskrivas. De ökade kostnaderna för läkemedelsförmånen som sammanhänger med denna utveckling måste enligt utredningens mening också accepteras, då den moderna läkemedelsterapin leder till en avlastning av den slutna vården och för den enskilde individen medför minskat lidande, förkortad sjukdomstid och många gånger är direkt livsräddande. En betydelsefull orsak till de ökade kostnaderna för läkemedelsförmånen är att söka i stigande medelpris per recipe. Medelpriset har under den tid som förflutit sedan läkemedelsreformen genomfördes år 1955 mer än fördubblats. Det höjda medelpriset sammanhänger som tidigare påvisats med flera faktorer. Även om det inte direkt kan utläsas ur utredningsmaterialet synes det ökade medelpriset per recipe till större delen vara orsakat av den snabba omsättningen av läkemedel på marknaden. Nya preparat är i allmänhet — men naturligtvis inte alltid — dyrare än de tidigare på läkemedelsmarknaden introducerade preparaten. Kostnaderna för läkemedelsförmånen sammanhänger sålunda i viss utsträckning med samhällets möjligheter att påverka prisbildningen på läkemedelsområdet. Hela frågan om läkemedelsförsörjningens organisation är f. n. under utredning. Resultatet av denna utredning torde komma att belysa problem kring de samlade kostnaderna för läkemedel, som ligger utanför det ämnesområde sjukförsäkringsutredningen har att behandla.

Ifrågasatt

missbruk

av

läkemedel

I diskussionen rörande de starkt stigande kostnaderna för läkemedelsförmånen har stundom gjorts gällande att kostnadsutvecklingen skulle ha varit en följd av ett fortskridande läkemedelsmissbruk i form av en ur medicinska synpunkter icke motiverad och i vissa fall direkt skadlig läkemedelskonsumtion och att läkemedelsförmånen bidragit till en sådan över-

75 konsumtion främst genom att läkemedlen blivit ur ekonomisk synpunkt mera lättöverkomliga. Utredningen har därför funnit det angeläget att söka utröna huruvida det tillgängliga undersökningsmaterialet kan anses tyda på att ett missbruk av angiven art förekommer. Det må först framhållas, att de gjorda undersökningarna endast i ett nedan nämnt hänseende varit inriktade på att belysa frågan om ett eventuellt missbruk. För en närmare penetrering av denna fråga erfordras individundersökningar, som bygger på fullständiga uppgifter om diagnos, behandlande läkare m.m. Även om sådana undersökningar kommit till stånd torde stora svårigheter ha förelegat att konstatera huruvida i ett enskilt fall missbruk förekommit. Det torde sålunda ofta icke kunna ges ett entydigt svar på frågan, huruvida ett läkemedel varit medicinskt motiverat och om den föreskrivna mängden varit större än som erfordrats. Den konstaterade ökningen av antalet receptexpeditioner skulle kunna anses vara ett stöd för antagandet, att en överkonsumtion föreligger. Såsom förut framhållits är emellertid den sedan lång tid tillbaka — även under tid före läkemedelsreformen — fortskridande ökningen av expeditionsantalet beroende av många omständigheter såsom ökade ekonomiska möjligheter för de enskilda att söka vård, ökat antal åldringar och en successiv övergång från sammansatta till farmakologiskt enklare och mera specifikt verkande preparat. Om ett utbrett missbruk skulle föreligga kunde väntas att de gjorda undersökningarna i vissa hänseenden lämnat resultat, som ter sig onormala. Så är emellertid icke fallet. Ålders- och könsfördelningen bland läkemedelsförbrukarna visar liknande drag som hos »sjukvårdskonsumenter» i övrigt. De uppgifter, som framkommit rörande ålders- och könsfördelningen i fråga om förbrukarna inom olika indikationsgrupper, vilken studerats för åren 1955—1956, kan icke anses tyda på någon slentrianmässig förskrivning i större skala. Därtill visade fördelningssiffrorna allför differentierade värden (sid. 60 ff). En allmän överkonsumtion kan förmodas ta sig uttryck i en markerad ökning av förbrukningen av vissa speciella läkemedel såsom bl.a. vitaminer, stärkande preparat, medel med aptitretande eller aptitnedsättande effekt, preparat innehållande järn, sedativa, hypnotika och ataraktika. Dessa preparatgrupper har emellertid med avseende å antalet expeditioner icke ökat i högre grad än övriga läkemedel. Utredningen vill i detta sammanhang endast erinra om det förhållandet, att förskrivningen av järnpreparat visar en markant högre frekvens bland kvinnor i fertil ålder, vilket just motsvarar en period, då en ökad förskrivning av järnpreparat av fysiologiska skäl är motiverad. Det kan även framhållas, att antalet expeditioner av rabatterade läkemedel ökat i ungefär samma takt som antalet expeditioner av kostnadsfria läkemedel. Det är härvid att märka, att beträffande de kostnadsfria lake-

76 medlen utrymmet för missbruk måste anses vara rätt begränsat med hänsyn till anknytningen till vissa bestämda sjukdomar, vid vilka endast särskilt angivna läkemedel är kostnadsfria. Utredningsmaterialet lämnar icke någon ledning för bedömning av huruvida läkemedel förskrivits i onödigt stor mängd eller om dyrbarare läkemedel förskrivits i fall, där mindre kostsamma lika väl kunde ha använts. Det kan nämligen icke dragas några slutsatser i nämnda hänseenden av det förhållandet att medelpriset per recipe stigit. Detta medelpris har successivt ökat även före läkemedelsreformens ikraftträdande. Ökningen torde i varje fall till väsentlig del sammanhänga med de ändrade förskrivningsvanorna i riktning mot nya preparat med genomsnittligt högre pris än de tidigare använda. Det bör i detta sammanhang uppmärksammas, att de genomsnittliga årskostnaderna per förbrukare av kostnadsfria läkemedel allmänt sett varit anmärkningsvärt låga, vilket kan anses tala för att trots kostnadsfriheten en ökning av förskrivningsmängd och förskrivning av onödigt dyra preparat inte förekommit i större utsträckning. Utredningen angående läkemedelsrabatteringen ansåg sig kunna konstatera, att det med läkemedelsförmånen sammanhängande karensbeloppet lett till en ökning av förskriven mängd läkemedel. Huruvida karensbeloppet därefter kontinuerligt haft en sådan effekt har inte kunnat bedömas. Med hänsyn till den på grund av penningvärdets fall minskade betydelsen av karensbeloppet torde dock detsamma numera ej ha samma betydelse i förevarande hänseende. Undersökningsmaterialet ger ej möjlighet att konstatera förekomsten av läkemedelsmissbruk hos enskilda individer eller grupper av individer. I syfte att i någon mån klarlägga förekomsten av sådant missbruk, som tar sig uttryck i att en och samme person söker flera läkare för att erhålla visst läkemedel eller viss typ av läkemedel, har på utredningens uppdrag gjorts en specialstudie av det i Receptundersökningen 1963 ingående materialet. Härvid utvaldes den grupp av läkemedelsförbrukare, som undersökningsåret haft 30 eller flera recipen, då det kunde förmodas, att missbrukare av ifrågavarande slag skulle finnas bland personer med ett extremt stort antal recipen. Antalet personer med 30 eller flera recipen uppgick till 99 eller drygt 1 % av antalet personer i undersökningsmaterialet, som under året erhållit förmånsberättigande läkemedel. Av den undersökta gruppen hade en tredjedel sökt högst två läkare under året, en tredjedel 3—4 läkare och en tredjedel 5 eller flera läkare. Flertalet personer i den sistnämnda gruppen hade såvitt framgick av receptmaterialet haft förklarliga skäl för att konsultera flera olika läkare. Vanligen rörde det sig här om personer som behandlats av olika läkare vid poliklinik eller öppen mottagning vid lasarett. I andra fall hade under året flera olika vikarier tjänstgjort för den läkare, som patienten i regel konsulterade, och i återigen andra fall hade patienten för olika sjukdomar sökt läkare före-

trädande skilda specialiteter. I vissa fall slutligen sammanhängde besöken hos olika läkare med att patienten under året vistats på olika orter i landet. Endast i två av de särskilt studerade 99 fallen av läkemedelsförbrukare kunde fastslås att det rörde sig om missbrukare, som skaffat sig tillgång till visst eller vissa preparat genom att söka ett flertal olika läkare. Resultatet av den verkställda specialstudien måste givetvis tolkas med försiktighet. Sammanfattningsvis vill utredningen uttala, att undersökningsmaterialet icke givit belägg för att ett mera utbrett missbruk av läkemedel förekommer och under sådana förhållanden givetvis ej heller att läkemedelsförmånen i någon påtaglig grad givit anledning till sådant missbruk. Det må emellertid än en gång betonas, att utredningsmaterialet inte tillåter några bestämda uttalanden härutinnan. I den mån missbruk av läkemedel i form av överkonsumtion förekommer, bör det självfallet i möjlig mån förhindras. Även i de fall en överkonsumtion inte är direkt skadlig medför den dock alltid utgifter, som drabbar alla försäkrade i form av höjda avgifter till sjukförsäkringen och den sjuke får genom sin självrisk vidkännas onödiga kostnader vid sjukdomen. Ett missbruk bör emellertid enligt utredningens mening inte stävjas genom en sådan konstruktion av läkemedelsförmånen, som leder till att förmånen inte ger ett tillfredsställande skydd för alla de sjuka, som är i behov av läkemedel. Ett läkemedel kan aldrig bli förmånsberättigande om det ej förskrivits av läkare och det är därför — hur än läkemedelsförmånen konstrueras — i första hand läkarna som har ansvaret för att mera läkemedel ej förskrives än som är medicinskt berättigat.

KAPITEL VII

Överväganden beträffande utformning av förmånssystem

Enligt direktigen skall sjukförsäkringsutredningen med utgångspunkt i det förslag som år 1959 framlades av utredningen om läkemedelsrabatteringen och remissyttrandena däröver söka finna vägar för en lösning av spörsmålet om läkemedelsförmånens konstruktion. Utredningen skall i det följande ange vissa huvudlinjer som enligt utredningens mening bör vara vägledande vid lösandet av denna uppgift för att därefter överväga i vad mån dessa allmänna synpunkter låter sig förena med olika system som kan ifrågakomma för utformningen av förmånen.

Allmänna

synpunkter

Den enskildes kostnader för läkemedel utgör en många gånger betungande del av de sammanlagda utgifterna i samband med sjukdom. Det är därför uppenbart, att ett socialförsäkringssystem som syftar till att lindra den enskildes kostnader vid sjukdom måste innefatta någon form av läkemedelsförmån. Den omständigheten att läkemedelsförmånen i det svenska socialförsäkringssystemet ej fått sin plats i lagen om allmän försäkring utan i särskilda författningar får ej ses som uttryck för att lagstiftarna betraktat den enskildes rätt till gottgörelse för läkemedelskostnader vid sjukdom annorlunda än hans rätt till ersättning för andra kostnader i samband med sjukdom. Som framgår av utredningens tidigare lämnade redogörelse beträffande förarbetena till 1954 års läkemedelsreform var det möjligheterna att åstadkomma en smidig och enkel administration, som främst föranledde att läkemedelsförmånen inte reglerades i lagen om allmän sjukförsäkring. Oavsett om de grundläggande bestämmelserna om läkemedelsförmånen skall ges i lagen om allmän försäkring eller i särskild författning bör de vara så utformade, att den enskilde ifråga om kostnaden för sitt läkemedelsbehov liksom ifråga om övriga kostnader på grund av sjukdom beredes ett effektivt skydd. Utredningen vill sålunda betrakta läkemedelskostnader som en med den enskildes övriga sjukvårdskostnader naturligt sammanhängande del och

79 med utgångspunkt i detta betraktelsesätt söka finna vägar till en lösning av frågan om läkemedelsförmånens utformning. Liksom sjukförsäkringsförmånerna i övrigt bör läkemedelsförmånen vara så utformad, att den bidrar till att underlätta för den enskilde att vid sjukdom erhålla erforderlig vård och behandling. Förmånliga bestämmelser om ersättning för kostnader i öppen vård kan också medverka till att minska trycket på den slutna vårdens hårt ansträngda resurser. Med hänsyn till sjukförsäkringens utformning i övrigt bör den enskilde bära en viss del av sina kostnader för läkemedel. Detta utesluter inte att kostnadsfrihet i vissa särskilda fall liksom hittills tillämpas som ett komplement till den allmänna förmånen. Det bör över huvudtaget anses värdefullt om systemet kan utformas så att det bereder ett särskilt gott skydd i de fall, då den sjuke får vidkännas höga läkemedelsutgifter. Förmånssystemet bör vidare vara så utformat, att det liksom övriga sjukförsäkringsförmåner ger alla försäkrade samma rätt till gottgörelse för kostnader i samband med sjukdom. Läkemedelsförbrukningen är utomordentligt skiftande beroende i första hand på sjukdomens art och varaktighet samt den sjukes allmäntillstånd, i andra hand givetvis också på läkarnas förskrivningsvanor. Varje privilegiering i förmånshänseende av vissa grupper läkemedelsförbrukare kommer bl.a. av dessa skäl att medföra ett slumpartat utfall av förmånen. Även om den enskildes kostnader för läkemedel är alltför varierande för att ett i alla hänseenden rättvisande förmånssystem skall kunna tillskapas, bör dock systemet vara så utformat, att det i sig inte bidrar till ett ojämnt utfall för den enskilde. F r å n här angivna utgångspunkter och då en individuell prövning av praktiska skäl är utesluten bör ersättning för läkemedelskostnader liksom ersättningen inom sjukförsäkringen i övrigt i princip utgå oberoende av utgifternas storlek. Låga kostnader för läkemedel i det enskilda fallet utesluter inte sammanlagt höga utgifter i samband med sjukdom. Alla till följd av sjukdom av läkare för skrivna läkemedel bör vidare berättiga till ersättning. Ett system innebärande att endast vissa på det ena eller andra sättet förtecknade läkemedel skulle vara förmånsberättigande kan medföra en icke önskvärd styrning av läkarnas förskrivning av läkemedel samtidigt som åtskilliga läkemedel skulle kunna komma att undantagas från prisnedsättning. Angeläget är slutligen också att läkemedelsförmånen utformas så att allmänheten på ett enkelt och smidigt sätt kan få tillgång till densamma utan att läkare, apotek och myndigheter tillskyndas onödigt administrativt arbete. Som framgår av utredningens redovisning i det föregående kan i runt tal hälften av befolkningen i åldern 16 år och däröver årligen beräknas inköpa förmånsberättigande läkemedel. De individuella kostnaderna för läkemedel varierar i hög grad, men utgör — som utredningen tidigare framhållit —

80 alltid en del av de sammanlagda kostnaderna för vård och behandling vid sjukdom. I åtskilliga fall stiger den enskildes kostnader för läkemedel till avsevärda belopp. Skyddet för den enskilde vid nuvarande förmånssystem blir med hänsyn härtill i många fall inte tillfredsställande. Genomsnittligt ersattes mindre än 40 % av den enskildes kostnader för läkemedel genom förmånssystemet. Utredningen vill i detta sammanhang erinra om den europeiska balk om social trygghet, som år 1964 framlades av Europarådet och som med vissa begränsningar godkändes av Sverige år 1965. I det till balken fogade protokollet angående de ratificerande staternas förpliktelser stadgas bl.a., att den andel av kostnaderna för läkemedel, som skall bäras av den enskilde, inte får överstiga 25 %. Då denna kostnadsandel enligt det svenska systemet beräknades till 60 % (prop. 1965:115), kunde protokollet för Sveriges vidkommande inte godkännas i här berörda delar.

Tidigare föreslaget

självrisksystem

Enligt utredningen om läkemedelsrabatteringen borde ett system för tillhandahållande av läkemedelsförmåner bl.a. vara så konstruerat, att den enskilde vid sjukdom bereddes skydd mot alltför höga utgifter för läkemedel. Skyddet borde kunna tagas i anspråk av envar, men skulle vara direkt inriktat på att bereda den hjälp, som eljest skulle få vidkännas höga läkemedelskostnader. Förmånen borde inte ges en splittrad effekt genom att systemet även tillät insatser av det allmänna, vilka från social synpunkt var utan egentligt värde. Mot bakgrunden av bl.a. dessa huvudkrav på systemets utformning framlade utredningen sitt förslag rörande det s.k. självrisksystemet. Förslaget innebär i korthet att den enskilde under ett kalenderår skulle stå för samtliga sina läkemedelskostnader intill ett visst självriskbelopp och därutöver endast för en mindre procentuell kostnadsandel eller alternativt ingen sådan andel alls. Vid remissbehandlingen av utredningens förslag var meningarna delade bland remissinstanserna i fråga om självrisksystemet. Som framgår av den tidigare lämnade redogörelsen vann förslaget gillande bland de instanser, som lade tyngdpunkten vid det ur social synpunkt värdefulla i att skyddet för den enskilde förstärktes i sådana fall, där de individuella läkemedelskostnaderna eljest skulle ha blivit särskilt kännbara. Andra remissinstanser underströk emellertid att det var en avvägningsfråga, om skyddssynpunkter för en procentuellt ringa del av alla läkemedelsförbrukare borde vara avgörande för utformningen av systemet. I kritiken mot det skydd som självrisksystemet skulle innebära framhölls från flera håll läkemedelsförmånens nära anknytning till sjukförsäkringen. Då det inom denna var vanligt att även små kostnader för den enskilde omfattades av försäkringsskyddet,

81 borde därför läkemedelsförmånen principiellt inte utformas som ett speciellt högkostnadsskydd. Det betonades också att självrisksystemet skulle komma att innebära en försämring av förmånerna för åtskilliga läkemedel sförbrukare. Systemet ansågs slutligen inte eliminera slumpens inverkan på storleken av den enskildes förmåner, då tidpunkten för sjukdomsfallet och det därav föranledda läkemedelsbehovet skulle inverka härpå. Sjukförsäkringsutredningen har genom Receptundersökningen 1963 bl.a. kunnat konstatera, att 52,4 % av den av undersökningen omfattande populationen haft läkemedelsförmåner under det aktuella året. För 59,4 % av denna grupp understeg bruttopriset av inköpta läkemedel 50 kr., dvs. det belopp som enligt utredningens om läkemedelsrabatteringen förslag skulle utgöra självriskbelopp. Ifrågavarande grupp svarade för 24 % av det totala antalet förmånsberättigande recipen men endast för 17,5 % av den totala läkemedelskostnaden och för 13,7 % av de utbetalade läkemedelsförmånerna. En förhållandevis ringa del av de personer, som under året fått del av läkemedelsförmånen, svarade sålunda för en förhållandevis stor del av den totala läkemedelskostnaden och de utbetalade läkemedelsförmånerna. Det visade sig också exempelvis, att de som haft en total läkemedelskostnad under året av 200 kr. eller mera utgjorde endast 8 % av dem som haft förmåner. På denna lilla grupp belöpte 30,4 % av det totala antalet förmånsberättigande recipen, 39,7 % av den totala läkemedelskostnaden och inte mindre än 47 % av de utbetalade läkemedelsförmånerna. Utredningen om läkemedelsrabatteringen förutsatte att systemet med kostnadsfria läkemedel i princip skulle avlösas vid genomförandet av dess förslag. De ovan åberopade undersökningsresultaten visar att i runt tal 60 % av dem, som hittills årligen erhållit del av läkemedelsförmånen, skulle gå miste om förmånen om ett självrisksystem efter föreslagna riktlinjer genomfördes. Det i självrisksystemet inbyggda högkostnadsskyddet skulle omfatta något mer än 5 % av dem, som årligen erhåller del av förmånen. Självrisksystemet skulle — om kostnadsfria läkemedel tillhandahölls i nuvarande omfattning — medföra att omkring hälften av dem som årligen har del av läkemedelsrabatteringen skulle gå förlustig denna förmån. Det kan visserligen göras gällande, att ett årligt självriskbelopp på 50 kr. borde kunna bäras av de flesta. Läkemedelsutgifterna får dock som förut framhållits inte ses isolerade vid bedömningen av det erforderliga socialförsäkringsskyddet utan måste ses mot bakgrunden av den enskildes samlade utgifter till följd av sjukdom. Det föreslagna självrisksystemet skulle därför i jämförelse med nuvarande ordning för ett mycket stort antal läkemedelsförbrukare innebära en icke önskvärd försämring av skyddet mot utgifter i samband med sjukdom. Härtill kommer att självrisksystemet — som påtalats av vissa remissinstanser — i högre grad än nuvarande ordning skulle medföra ett slumpartat utfall av förmånen genom att rätten till den6—8408 66

82 samma blev beroende av när under kalenderåret läkemedelsinköpen nådde upp till självriskbeloppet. Den nuvarande ordningen ger visserligen inte alltid den enskilde ett tillfredsställande skydd vid höga läkemedelskostnader. Sjukförsäkringsutredningen kan dock inte finna att lösningen av detta problem ligger i ett speciellt mot höga läkemedelskostnader konstruerat skydd av den typ självrisksystemet representerar, eftersom detta skulle lämna stora grupper sämre gottgörelse för kostnader i samband med sjukdom än det nuvarande. Såsom flertalet remissinstanser framhållit skulle dessutom självrisksystemet skapa en i jämförelse med nuvarande ordning vidlyftig och tungrodd administrationsapparat samt komma att medföra ett omfattande merarbete för apotek och försäkringskassor samtidigt som systemet skulle medföra väsentliga olägenheter för den enskilde, som först efter stor omgång kunde få del av förmånen. De administrativa olägenheter som självrisksystemet genom sin konstruktion måste komma att medföra är enligt utredningens mening av så allvarlig natur att enbart dessa talar emot systemets införande.

Andra

förmånssystem

Grundtanken i självrisksystemet sådant det utformats av utredningen om läkemedelsrabatteringen var att gynna personer med höga läkemedelskostnader. Ett högkostnadsskydd kan konstrueras annorlunda än självrisksystemet. Det kan sålunda diskuteras att lämna högre rabatt för läkemedel som ordinerats i samband med sjukdomar, vilka — utan att fylla kraven för att kunna uppföras på förteckningen över kostnadsfria läkemedel -— erfarenhetsmässigt kräver långvarig medikamentös behandling. Härigenom skulle vissa grupper sjuka med höga läkemedelskostnader kunna erhålla ett bättre skydd än som bjuds dem f.n. En sådan ordning förutsätter en förteckning över de sjukdomar som skulle privilegieras i förmånshänseende. Redan upprättandet av en dylik förteckning skulle innebära avsevärda svårigheter och sannolikt leda till vad som av många skulle uppfattas som orättvisa. Dess tillämpning i praktiken skulle helt visst bereda ytterligare svårigheter. I samband härmed kan påpekas, att en betydande grupp läkemedelsförbrukare har höga läkemedelskostnader utan att lida av en viss bestämd sjukdom, som kräver långvarig läkemedelsterapi. Hit hör åldringarna, som på grund av själva åldrandets inverkan på allmäntillståndet ofta har ett stort läkemedelsbehov. Ett förmånssystem som vid vissa sjukdomar lämnar högre rabatt är enligt utredningens mening förenat med sådana avvägningssvårigheter att det knappast torde vara möjligt att omsätta i praktiken.

83 Äldre personer har genomsnittligt högre läkemedelsutgifter än yngre. Både motionsvägen i riksdagen och i framställningar till utredningen har framförts tanken på att ge folkpensionärerna bättre läkemedelsförmåner än övriga medborgare. Läkemedelsbehovet hos äldre personer är emellertid liksom bland befolkningen i övrigt starkt differentierat och det är ostridigt att också yngre personer i stor utsträckning betungas av höga läkemedelsutgifter vid sjukdom. Ett på en viss grupp medborgare inriktat högkostnadsskydd skulle därför leda till att andra grupper med behov av ett ökat skydd mot läkemedelskostnader i förmånshänseende blev missgynnade. Utredningen anser sig för sin del bestämt böra avvisa tanken på att införa ett dylikt system. Läkemedelsförmånen bör liksom sjukvårdsersättningen inom sjukförsäkringen i princip ge alla försäkrade lika förmåner vid sjukdom. En möjlighet att på annat sätt skapa ett särskilt skydd mot betungande läkemedelskostnader för vissa sjuka skulle vara en individuell prövning av behovet av högre rabattering. I de fall där långvarig eller kostnadskrävande behandling förestod för en viss patient skulle försäkringskassan enligt vissa regler med anlitande av medicinsk expertis ta ställning till huruvida särskild läkemedelsförmån skulle utgå eller ej. Att skapa och i praktiken upprätthålla enhetliga regler för en dylik individuell förhandsbedömning av läkemedelsbehov och läkemedelskostnader torde vara i det närmaste ogörligt. Utredningen om läkemedelsrabatteringen hade enligt sina direktiv att särskilt undersöka möjligheterna till en »subventionering av läkemedlen». I direktiven uttalades, att läkemedlen skulle kunna ordnas i vissa grupper ined hänsyn till deras värde i medicinskt avseende och den ekonomiska betydelsen för patienterna att erhålla läkemedlen kostnadsfritt eller till reducerat pris. Subventionen skulle kunna göras olika stor för de olika grupperna, mycket hög för livsviktiga och dyrbara läkemedel och därefter sjunkande för att helt upphöra vid mera umbärliga läkemedel. Utredningen fann som framgår av den tidigare lämnade redogörelsen ett dylikt system praktiskt svårgenomförbart och inte förenligt med det väsentliga i fråga om de huvudkrav utredningen uppställt på en läkemedelsförmån. Vid remissbehandlingen av utredningens förslag uttalade sig endast en av remissinstanserna för att subventioneringslinjen skulle upptas till förnyad prövning. Subventioneringslinjen innebär en gruppering av läkemedlen efter deras medicinska värde. Redan upprättandet av dylika förteckningar torde enligt sjukförsäkringsutredningens mening vara förenat med mycket stora svårigheter. Att inom ramen för dessa förteckningar sedan konstruera en glidande rabattskala med hänsyn till läkemedlets pris torde likaså innebära svårigheter. En möjlighet skulle vara att införa olika rabattsatser för olika prisgrupper läkemedel. Så skulle exempelvis läkemedel med ett bruttopris

84 understigande det nuvarande karensbeloppet kunna undandragas från rabattering, prisklassen 3:05—10:— kr. rabatteras med 25 %, prisklassen 10:05—20:— kr. med 50 %, prisklassen 20:05—50:— kr. med 75 % etc. Ett dylikt system skulle uppenbarligen medföra en privilegiering av de dyrbara läkemedlen på bekostnad av andra mindre dyrbara men måhända i terapeutiskt hänseende likvärdiga preparat. Det skulle däremot icke gagna dem, som på grund av långvarigt bruk av förhållandevis billiga läkemedel åsamkats sådana kostnader. Sjukförsäkringsutredningen har mot bakgrunden av det sagda inte funnit skäl att ytterligare undersöka möjligheterna att utforma läkemedelsförmånen efter den s.k. subventioneringslinjen. Det bör slutligen nämnas att vid remissbehandlingen av utredningens om läkemedelsrabatteringen förslag framfördes tanken på att närmare undersöka möjligheterna att utforma läkemedelsförmånen enligt samma principer, som gäller i fråga om ersättning för läkarvårdskostnader enligt sjukförsäkringen. Ett dylikt system skulle enligt sjukförsäkringsutredningens mening kunna utformas så att också för läkemedlen infördes en form av »återbäringstaxa», efter vars belopp ersättning lämnades eller rättare prisavdrag verkställdes. Läkemedlen kunde grupperas efter typ, t.ex. medel innehållande salisylsyrederivat, salvor med cortison och derivat därav, och ostipationsmedel e t c , där en viss mängd, dos eller liknande lades till grund för en normaltaxering, på vilken prisavdraget skedde. Taxan för respektive grupper skulle helt naturligt i allmänhet komma att sättas med hänsyn till de billigare preparaten inom gruppen. Dyrare medel skulle alltså ej berättiga till högre återbäring än med fastställd procentandel av taxan för gruppen. Det torde i varje fall inte f.n. vara möjligt att verkställa en så exakt gruppering av läkemedlen, som skulle erfordras för att omsätta ett system av här skisserad typ i verkligheten. Det bör också nämnas att ett dylikt system skulle kunna medföra en icke önskvärd »styrning» av läkarnas förskrivningsvanor. Även om prisnedsättningen i princip skulle omfatta alla av läkare förskrivna läkemedel skulle densamma få den minsta effekten på dyrbara ehuru för individen många gånger oumbärliga läkemedel. Av skäl, som utredningen om läkemedelsrabatteringen anfört mot varje form av inskränkningar i läkemedelsurvalet genom förteckningar över förmånsberättigande läkemedel, finner sjukförsäkringsutredningen ett system för prisnedsättning av läkemedel av här skisserad typ oförenligt med de krav som bör ställas på skyddet mot läkemedelskostnader vid sjukdom. I särskild bilaga till sitt betänkande lämnade utredningen om läkemedelsrabatteringen en redogörelse för läkemedelsförmånens utformning inom vissa utländska socialförsäkringssystem. Denna redogörelse äger ännu i allt väsentligt aktualitet. Sjukförsäkringsutredningen har studerat de utländska förmånssystemens konstruktion för att om möjligt finna uppslag till utformning av läkemedelsförmånen i Sverige. Frånsett ett system med helt

85 kostnadsfria läkemedel i enlighet med det brittiska, vilket utredningen av kostnadshänsyn i varje fall f.n. inte anser sig kunna förorda, har utredningen inte funnit att något av de studerade förmånssystemen utan vidare kan inordnas i det svenska sjukförsäkringssystemet. Sammanfattningsvis nödgas utredningen alltså konstatera att utredningen inte funnit det möjligt att lägga fram förslag till ett nytt system för läkemedelsförmånen som motsvarar de principiella krav utredningen uppställt i det föregående. Utredningen kommer därför att så långt det är möjligt söka förverkliga sin målsättning inom ramen för gällande förmånssystem.

KAPITEL VIII

Förslag till ändringar inom gällande system

Som framgår av nästföregående kapitel har utredningen kommit till den uppfattningen, att de förbättringar av läkemedelsförmånen, som är önskvärda, bör förverkligas inom ramen för gällande system med en prisnedsatt och en kostnadsfri förmånsdel. Mot bakgrunden av bl.a. vissa uppgifter om effekten av nuvarande förmånssystem framläggs i det följande utredningens överväganden och förslag till ändringar inom gällande system.

Prisnedsatta

läkemedel

Vissa uppgifter om effekten av nuvarande förmånssystem Genom Receptundersökningen 1963 har erhållits åtskilliga informationer av betydelse för att bedöma verkan för den enskilde av den del av förmånen, som avser prisnedsatta läkemedel. Totalt hade under år 1963 51,6 % av det sammanlagda antalet personer i undersökningen, vilken exkluderar barn under 16 år, erhållit prisnedsatta läkemedel (tab. B 2: 2). Av undersökningen framgår bl.a. att såväl det genomsnittliga antalet recipen som den genomsnittliga egenkostnaden per person stiger med ökande levnadsålder. Bland läkemedelskonsumenter i åldersgruppen 16—44 år var sålunda det genomsnittliga antalet recipen per person 4,0 och den genomsnittliga egenkostnaden 29 kr. I åldersgruppen 45—66 år var motsvarande siffror 6,3 recipen resp. 48 kr. och i åldersgruppen 67 år och äldre slutligen 8,1 recipen resp. 61 kr. (tab. B 2:23 och 30). Det kan också nämnas att gruppen förtidspensionärer visat sig ha genomsnittligt högre antal recipen per person än någon annan i undersökningen redovisad socioekonomisk grupp (tab. B 2:12 och 13). I följande sammanställning anges vilka egenkostnader för prisnedsatta läkemedel, som personer med sådana läkemedel haft, samt hur det totala antalet prisnedsatta recipen och den totala summan av egenkostnader fördelar sig mellan dessa personer (tab. B 2:37). Av tabellen kan utläsas att ett litet antal personer med höga kostnader svarar för en stor del av antalet prisnedsatta recipen och en ännu större del av summan av egenkostnaderna. Sålunda faller på de drygt 4 %, som haft en

87 Egenkostnad

Personer med prisnedsatta läkemedel antal

1 000 kr. el. m e r a 500 kr. el. m e r a 400 kr. el. m e r a 300 kr. el. m e r a 200 kr. el. m e r a 150 kr. el. m e r a 100 kr. el. m e r a 50 kr. el. m e r a Med kostnad, 0 kr. el. m e r a

Procentuell andel som k o m m e r på dessa pers.

av totala antalet procentuell för- prisnedsatta recipen delning

av den totala s u m m a av egenkostnader

1 13 24 59 188 363 801 2 120

0,0 0,2 0,3 0,7 2,2 4,2 9,4 24,8

0,1 1,4 2,4 5,2 12,4 19,6 33,6 59,8

0,4 2,6 3,9 7,4 16,1 24,5 39,4 65,2

8 546

100,0

100,0

100,0

egenkostnad uppgående till 150 kr. eller mera, ungefär 20 % av recipeantalet och nära 25 % av egenkostnaderna. Den genomsnittliga egenkostnaden per recipe var 6: 47 kr. för personer med egenkostnad mindre än 50 kr., medan den var 13: 38 kr. för personer med egenkostnad uppgående till 500 kr. eller mera. I fråga om prisnedsatta läkemedel utgjorde rabatten på grund av karensbeloppet i genomsnitt 37,5 % av bruttokostnaden.

Överväganden och förslag till ändringar inom den prisnedsatta förmånsdelen Vid införandet av läkemedelsförmånen bedömdes, att ett system med karensbelopp var förenat med avgjorda fördelar genom att en mängd smärre läkemedelsinköp undantogs från rabatteringen. Härigenom skulle vinnas en administrativ lättnad. Ett karensbelopp ansågs även vara ägnat att stävj a eventuella tendenser till läkemedelsmissbruk. Vidare skulle karensbeloppet minska utgifterna för förmånen och därigenom möjliggöra en högre rabattsats å läkemedlets pris utöver karensbeloppet. Vid det ursprungligen föreslagna karensbeloppet å två kronor beräknades, att ca 20 % av hela antalet recipen skulle undandragas rabatteringen. Karensbeloppet bestämdes vid förmånens införande till tre kronor. Enligt uppgift från Apotekarsocieteten, avseende en studievecka den 22—28 april 1965, bortföll emellertid vid denna tidpunkt endast 2 % av antalet recipen till följd av detta karensbelopp. Karensbeloppet kan därför numera knappast anses fylla funktionen att undandraga en mängd smärre läkemedelsinköp från rabatteringen och dess betydelse i förevarande hänseende kommer givetvis på grund av successiva prisstegringar att ytterligare minska från år till år. Ej heller torde kunna hävdas, att karensbeloppet är av den stor-

88 leksordningen, att det är ägnat att stävja eventuella tendenser till läkemedelsmissbruk. Under hänvisning till angivna förhållanden och i syfte att dämpa stegringen av kostnaderna för läkemedelsförmånen har i motioner till riksdagen föreslagits en höjning av karensbeloppet. Som skäl för en sådan höjning har också åberopats, att skyddet för dem som endast i smärre omfattning har behov av läkemedel skulle vara överdimensionerat. En höjning av karensbeloppet har även diskuterats i samband med frågan om en höjning av rabattsatsen. Utredningen har ansett sig böra närmare undersöka verkningarna av olika karensbelopp i förening med skilda rabattsatser. I följande uppställning, som grundats på undersökningar inom Receptundersökningen 1963, järnföres utfallet av nuvarande rabattsystem med några alternativa system med avseende på personer med egenkostnad i nuvarande system om 100 kr. eller mera (tab. B 2: 49).

Karensbelopp

Rabatt i % på överskjutande belopp

Index för egenkostnadernas totala summa

3 kr. (nuv. system) 3 kr. 3 kr.

75 100

67 34

5 kr. 5 kr. 5 kr.

50 75 100

111 83 56

7 kr. 7 kr. 7 kr.

50 75 100

120 97 74

10 kr. 10 kr. 10 kr.

50 75 100

131 114 96

Av uppställningen framgår, att full kostnadsfrihet utöver ett karensbelopp av sju kronor per recipe för denna grupp läkemedelsförbrukare skulle minska egenkostnaden med i runt tal V4 av egenkostnaderna vid nuvarande system. Vid full kostnadsfrihet utöver ett karensbelopp på tio kronor skulle egenkostnaderna bli i stort sett oförändrade. Vid ett oförändrat karensbelopp av tre kronor per recipe skulle emellertid en ändrad rabattsats väsentligt påverka egenkostnaden. En höjning av rabattsatsen till 75 % skulle sålunda minska de egna utgifterna med i runt tal V3 och vid full kostnadsfrihet utöver karensbeloppet skulle egenkostnaden komma att stanna vid Vs av den nuvarande. Det bör observeras, att siffrorna avser förhållandena år 1963. Variationsmöjligheterna är som framgår av uppställningen många. Det

89 förtjänar emellertid understrykas, att uppställningen endast åskådliggör utfallet för den grupp läkemedelsförbrukare, som med det nuvarande systemet har förhållandevis höga läkemedelskostnader. Gruppen utgjorde ej mer än knappt 10 % av samtliga personer med prisnedsatta läkemedel men svarade för 33,6 % av det totala antalet prisnedsatta recipen och 39,4 % av den totala summan av egenkostnader. De anförda resultaten får betraktas som exempel, ur vilka ej alltför vittgående slutsatser får dragas. Utredningen har tidigare vid upprepade tillfällen framhållit, att individens faktiska läkemedelskostnader inom ramen för det nuvarande systemet varierar kraftigt och är beroende av en rad olika faktorer — läkarnas förskrivningsvanor, karensbeloppets inverkan på egenkostnaden och icke minst läkemedlets bruttopris — och att därför alla bedömningar av utfallet av rabatteringen grundade på genomsnittsvärden måste göras med största försiktighet. Trots dessa reservationer synes de anförda exemplen dock ge vid handen att varje höjning av karensbeloppet måste följas av en icke oväsentlig höjning av rabattsatsen, om det skydd det nuvarande systemet ger den enskilde inte avsevärt skall försvagas. Frågan om en ändring av karensbeloppet bör emellertid bedömas även ur andra synpunkter. Av Receptundersökningen 1963 framgår, att den genomsnittliga egenkostnaden för prisnedsatta läkemedel per person och år var 61 kr. för åldersgruppen 67 år och äldre. Av denna kostnad hänförde sig drygt 24 kr. eller ca 40 % till karensbeloppet per recipe. Samtliga de personer inom undersökningsmaterialet, som haft tio eller flera recipen, utgjorde enligt undersökningen 16,1 % av dem som under året erhållit prisnedsatta läkemedel (tab. B 2:29). Denna förhållandevis ringa grupp svarade emellertid för 48,8 % av det totala antalet prisnedsatta recipen och för 50,7 % av den totala summan av egenkostnader. De angivna siffrorna visar, att karensbeloppet utgör en betydande del av den enskildes egenkostnader vid köp av rabatterade läkemedel. Den relativa andel karensbeloppet utgör av egenkostnaderna sjunker visserligen hos läkemedelsförbrukare med höga egenkostnader. Uttryckes egenkostnadens minskning vid ett avskaffande av karensbeloppet i kronor och inte i procent, blir dock vinsten absolut sett som regel större för personer med högre egenkostnad. Detta gäller särskilt läkemedelsförbrukare, som har höga egenkostnader till följd av många läkemedelsförskrivningar. Utredningen om läkemedelsrabatteringen framhöll, att karensbeloppet orsakade ett ojämnt utfall av prisnedsättningen på läkemedel, varför förmånens fördelning bland olika kategorier sjuka enligt utredningens mening i rättvisehänseende lämnade åtskilligt övrigt att önska. Sjukförsäkringsutredningen delar denna uppfattning. Således får exempelvis den som vid ett tillfälle inköper ett läkemedel till ett pris av 100 kr. en prisnedsättning

90 med 48: 50 kr. medan prisnedsättningen för den, som vid tio tillfällen inköper läkemedel å 10 kr. till ett sammanlagt pris av 100 kr., får en prisnedsättning av allenast 35 kr. Vad som dock i än högre grad skärper karensbeloppets slumpartade verkningar är att det är knutet till varje inköp av visst läkemedel. Den för vilken förskrivits ett läkemedel till ett pris av 20 kr. får alltså en prisnedsättning av 8: 50 kr. medan den för vilken förskrivits fyra läkemedel å 5 kr., alltså tillhopa 20 kr., får vidkännas fyra karensbelopp. Hans prisnedsättning blir därför allenast 4 kr. Detta gäller även om alla de fyra läkemedlen i sistnämnda fall inköpes samtidigt. Med hänsyn till det sist sagda har vid skilda tillfällen diskuterats, huruvida inte den för den enskildes skydd ofördelaktiga inverkan av ett förhöjt karensbelopp skulle kunna mildras genom att detta anknöts — icke såsom för närvarande till varje recipe — utan exempelvis till varje receptblankett eller till samtliga på ett recept upptagna läkemedel, som avser samma sjukdom. Utredningen om läkemedelsrabatteringen diskuterade dessa alternativ men avvisade dem under anförande att desamma skulle väsentligt öka totalkostnaderna och det administrativa arbetet med förmånen utan att ge nämnvärda förbättringar för den enskilde. Båda alternativen skulle enligt sjukförsäkringsutredningens mening bidraga till att i någon mån minska det med karensbeloppet sammanhängande slumpartade utfallet av prisnedsättningen men skulle samtidigt innebära vissa nackdelar. Vad gäller alternativet att anknyta karensbeloppet till samtliga på en receptblankett förskrivna läkemedel kan nämnas, att detta system prövats i Storbritannien under en period, då den där tillämpade »expeditionsavgiften» (karensbeloppet) beräknades per receptblankett. Som ett resultat härav sökte läkarna i betydande utsträckning att på varje receptblankett pressa in så många förskrivningar som möjligt. Systemet övergavs också efter kort tid. Mot alternativet att knyta karensbeloppet till samtliga på ett recept förskrivna läkemedel avseende samma sjukdom kan anföras att, om en person med två eller flera sjukdomar vid samma tillfälle ordinerats läkemedel för dessa sjukdomar, det rimligen ej finns någon anledning att denne genom att erlägga två eller flera karensbelopp skall ställas i sämre läge än den, som för en och samma sjukdom ordinerats ett eller flera läkemedel. Viktigare är dock, att det i praktiken torde vara i det närmaste ogörligt att upprätthålla distinktionen i begreppet »läkemedel som avser samma sjukdom», då flertalet sjukdomstillstånd ingalunda företer en klar och entydig symtombild. Härtill kommer att vid s.k. additionsterapi samtliga ordinerade läkemedel avser att förbättra patientens nedsatta hälsotillstånd på grund av viss eller vissa sjukdomar. Utredningen måste med hänvisning till det anförda också avvisa detta alternativ. Vid remissbehandlingen av utredningens om läkemedelsrabatteringen betänkande framfördes från flera håll, bl.a. av riksförsäkringsanstalten, för-

91 slag om att anknyta karensbeloppet till expeditionstillfälle i stället för till recipe. Sjukförsäkringsutredningen har närmare undersökt förutsättningarna för en sådan lösning och därvid utgått ifrån att av en och samme läkare samtidigt förskrivna läkemedel, vilka förvärvats vid ett och samma expeditionstillfälle, skulle belastas med endast ett karensbelopp. Vid försäljning av läkemedel enligt iterationsanteckning skulle karensbelopp — oavsett antalet expeditionstillfällen — således avdragas endast vid första inköpet. Om flera läkemedel förskrivits på sätt som angivits och inköpts samtidigt, skulle karensbeloppet utgå sedan de sammanlagda kostnaderna för dessa medel beräknats. Därefter skulle rabatten beräknas på återstoden av kostnaden enligt fastställd rabattsats. Utredningen har diskuterat den skisserade ändrade anknytningen ur tre olika synpunkter, nämligen med hänsyn till den enskildes läkemedelsutgifter, försäkringens utgifter för de rabatterade medlen samt det administrativa förfarandet. För att beräkna effekten av karensbeloppet anknutet till expeditionstillfälle har med. lic. B. Smedby på utredningens uppdrag gjort en särskild genomgång av receptmaterialet från Receptundersökningen 1963. Expeditionstillfälle har av praktiska skäl med hänsyn till materialet vid undersökningen givits den innebörden, att alla prisnedsatta recipen, som expedierats samma dag från samma apotek och som utfärdats av samme läkare, ansetts utgöra ett expeditionstillfälle, varvid iterationsutköp dock icke medräknats. Beräkningarna torde ge i huvudsak samma resultat som vid den av utredningen diskuterade ändrade anknytningen av karensbeloppet. Resultatet av undersökningen redovisas utförligt i bil. 2. (Appendix 2.) Effekten i stort av en sådan anknytning av karensbeloppet framgår av följande uppställning, upptagande karensbelopp om 3 resp. 5 kr. och 50 % rabattsats. Uppställningen visar, hur försäkringens utgifter för rabatterna och de försäkrades egna utgifter för rabatterade läkemedel skulle ha tett sig undersökningsåret 1963 jämfört med nuvarande system (tab. B 2: 51).

Karensbelopp

Rabatt

Index för rabatternas totala s u m m a

Index för egenkostnadern a s totala summa

Nuv.) 3 k r / r e c . a) 3 k r / e x p . b) 5 k r / e x p .

50% 50 % 50 %

100 116 105

100 91 97

Av uppställningen framgår dels att ett karensbelopp om tre kronor anknutet till expeditionstillfälle skulle innebära, att försäkringens kostnader för prisnedsatta läkemedel ökade med 16 % och de enskildas kostnader minskades med i genomsnitt 9 % och dels att ett karensbelopp om fem kronor anknutet till expeditionstillfälle skulle innebära, att försäkringens

92 kostnader ökade med 5 % och de enskildas kostnader minskades med 3 %, allt i förhållande till nuvarande system. För den grupp förbrukare, som enligt Receptundersökningen 1963 hade egenkostnader för rabatterade läkemedel om 100 kr. eller mera har beräknats (tab. B 2: 52), att alternativ a) enligt ovan skulle medföra sänkning av egenutgifterna med ca 10 %, vilket överstiger genomsnittet med endast 1 %. För genomsnittsförbrukarna skulle sänkningen bli mindre. Vad gäller de försäkrades egna kostnader vid de angivna systemen måste beaktas, att siffrorna är genomsnittsvärden. Grupper med stort läkemedelsbehov koncentrerat till få expeditionstillfällen får en förbättring genom anknytning av karensbeloppet till expeditionstillfälle. Ä andra sidan får personer med ofta återkommande läkemedelsinköp inte säkert någon förbättring med ändrad anknytning av ett karensbelopp om tre kronor. Ett karensbelopp om fem kronor anknutet till expeditionstillfälle beräknas vid en rabattsats om 50 % ge i stort sett samma kostnadsmässiga totaleffekt som nuvarande system för både försäkringen och de enskilda. Av de i ovannämnda undersökning ingående personerna skulle endast 1 % drabbas av en ökning av den totala egenkostnaden, som översteg fem kronor, under det att 10 % skulle få en minskning av egenkostnaden med mer än fem kronor. Kombinationen av karensbeloppet fem kronor och rabattsatsen 50 % kommer dock i likhet med nuvarande system att medföra en stor spridning av egenkostnaderna. Vid en prisnedsatt förmånsdel med anknytning till expeditionstillfälle erfordras, såvitt utredningen funnit, vissa ändringar i det administrativa förfarandet med hänsyn till kontrollen av apotekens verifikationsunderlag sedan ersättning för rabatterade läkemedel rekvirerats hos riksförsäkringsverket. Det torde i och för sig vara möjligt, att apoteken vid expeditioner av läkemedel genom påskrifter på receptblanketterna och hänvisningar till verifikationsnummer eller expeditionsdata och liknande för alla expeditioner indikerar, i vilket sammanhang karensbeloppet betalats av patienten. F r å n riksförsäkringsverket har utredningen inhämtat, att ett sådant system är tekniskt genomförbart. Utredningen anser, att ett system som innebär administrativt merarbete jämfört med det nuvarande bör övervägas endast, om därmed vinnes väsentliga fördelar från andra synpunkter. De vinster, som genomsnittligt skulle uppnås för den enskilde vid en ändrad anknytning av karensbeloppet till expeditionstillfälle, motiverar enligt utredningens mening dock inte, att detta system införes med hänsyn till det administrativa merarbete, som en sådan ordning skulle medföra. Kombinationen av kostnader för läkarvård och utgifter i samband härmed samt kostnader för läkemedel är i de enskilda fallen starkt varierande och läkemedelsförmånen bör därför inte utformas allenast med utgångspunkt i den enskildes läkemedelskostnader utan i de totala sjukvårdskost-

93 naderna. Utredningen är mot denna bakgrund av den uppfattningen, att det nuvarande systemet inte erbjuder ett fullgott skydd. Utredningen har nyss framhållit, att gruppen läkemedelsförbrukare med höga läkemedelskostnader är förhållandevis liten men att denna grupp svarar för en betydande del av den utgående läkemedelsförmånen. Det skydd som det nuvarande systemet erbjuder dessa läkemedelsförbrukare måste betecknas som klart otillfredsställande. Utredningen har i det föregående diskuterat olika alternativ att förbättra situationen för de s.k. storförbrukarna utan att finna något av dem ägnat att på ett ur alla synpunkter tillfredsställande sätt lösa spörsmålet. Lösningen av frågan ligger därför i generellt ökade förmåner. Utredningen har i det föregående visat, att karensbeloppet utgör en betydande del av den enskildes egenkostnad och sålunda starkt bidrager till att minska läkemedelsförmånens värde, att karensbeloppet medför många gånger slumpartade verkningar av förmånen samt att sådana verkningar inte utan betydande administrativa olägenheter kan mildras genom en ändrad anknytning av karensbeloppet. Mot bakgrund härav har utredningen bedömt frågan om höjning av karensbeloppet. En höjning av karensbeloppet skulle självfallet minska försäkringens utgifter för läkemedelsrabatteringen. Enligt de beräkningar, som redovisas i bil. 1 till betänkandet, skulle en höjning av karensbeloppet till fem resp. sju kronor för år 1961 h a resulterat i att dessa utgifter skulle ha sjunkit till 80 resp. 57 %. I Receptundersökningen 1963 har gjorts en jämförelse mellan nuvarande rabattsystem och några alternativa system med avseende på egenkostnaden för personer med en egenkostnad enligt nuvarande system av 100 kr. eller mera. För denna grupp individer med höga läkemedelskostnader skulle egenkostnaden vid ett karensbelopp om fem resp. sju kronor genomsnittligt öka med 11 resp. 20 % (tab. B 2: 49). Vad i det föregående sagts visar emellertid enligt utredningens mening otvetydigt, att varje höjning av karensbeloppet skulle ytterligare skärpa det ojämna utfallet av förmånen och leda till en försämring för framför allt personer med höga läkemedelskostnader till följd av många läkemedelsinköp. Utredningen kan därför inte ansluta sig till tanken på en höjning av karensbeloppet. Den har i stället upptagit frågan om karensbeloppets avskaffande, varvid utredningen med hänsyn till vad som utvecklats tidigare anser sig kunna begränsa diskussionen till att omfatta den verkan för den enskilde en sådan åtgärd skulle komma att medföra. Med utgångspunkt i de tidigare lämnade exemplen på karensbeloppets andel i den enskildes egenkostnad för läkemedel må följande anföras. För åldersgruppen 16—44 år skulle slopandet av karensbeloppet medföra, att den genomsnittliga egenkostnaden för under ett år inköpta rabatterade läkemedel med bibehållande av nuvarande rabattsats minskade från 29 till

94 ca 23 kr. För åldersgruppen 45—66 och 67 år och äldre skulle motsvarande minskning bli från 48 till 38 kr. resp. från 61 till 49 kr. Det skall här ånyo understrykas, att det rör sig om genomsnittssiffror för ifrågavarande grupper, inom vilka naturligtvis kan förekomma stora individuella variationer. Ett avskaffande av karensbeloppet skulle påtagligt gynna den grupp läkemedelsförbrukare, vars totala läkemedelskostnader är fördelade på ett förhållandevis stort antal läkemedelsförskrivningar. Om till denna grupp räknas endast dem som har tio eller flera recipen per år (enligt Receptundersökningen 1963 16,1 % av dem som erhållit prisnedsatta läkemedel), kan gruppen anses vara av förhållandevis ringa omfattning, men på denna grupp faller inte mindre än 48,8 % av det totala antalet prisnedsatta recipen och 50,7 % av den totala summan av egenkostnader. Mot ett avskaffande av karensbeloppet kan anses tala att skyddet för vissa kategorier ändock skulle vara överdimensionerat genom att prisnedsättning tillämpas även vid mycket låga läkemedelskostnader. Enligt utredningens mening måste man, om man vill undvika de icke önskvärda konsekvenser som följer med karensbeloppet, acceptera, att ersättning utgår även för förhållandevis låga kostnader. Det bör också understrykas, att en relativt låg läkemedelskostnad inte i sig innebär, att den enskildes samlade utgifter i samband med sjukdom är låga. Mot bakgrunden av det i detta betänkande framlagda siffermaterialet har utredningen övervägt, om rabatteringens storlek är sådan, att systemet uppfyller kravet på ett tillfredsställande skydd för den enskilde men samtidigt inte inbjuder till missbruk. Vid sin analys av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen har utredningen kommit till den uppfattningen, att konstruktionen av förmånen ej kan sägas ha varit orsaken till den snabba kostnadsstegringen och den synes ej heller ha lett till missbruk eller andra icke önskvärda konsekvenser. En högre rabattsats än den sedan reformens ikraftträdande gällande synes inte i sig skapa annan ökning av kostnaderna för läkemedelsrabatteringen än den, som direkt skulle följa av en förstärkning av skyddet för den enskilde. En förbättring av skyddet, som tillgodoser olika läkemedelsförbrukare — såväl dem som har höga läkemedelskostnader till följd av dyrbara läkemedel som dem vilka har höga kostnader till följd av inånga läkemedelsinköp — kan ej erhållas enbart genom ett avskaffande av karensbeloppet. Såsom utredningen förut framhållit är den enskildes läkemedelskostnader att betrakta som en med övriga sjukvårdskostnader sammanhängande del. Utredningen finner det därför naturligt, att ersättningen för läkemedelskostnader lämnas efter samma principer som för läkarvårdskostnader. Genom avskaffande av karensbeloppet i förening med en höjning till 75 % av rabattsatsen skulle överensstämmelse i huvudsak nås härvidlag. Att utredningen dock inte funnit det möjligt att inom läkemedelsförmånen skapa en motsvarighet till den inom läkarvårdsförmånen tillämpade återbärings-

95 taxan har visats i föregående kapitel. Vid den här angivna lösningen skulle de enskildas egenkostnader för läkemedel genomsnittligt reduceras med ca 60 % i jämförelse med nuvarande förmånssystem och sålunda kraftigt minska inte bara de enskildas läkemedelskostnader utan även de kostnader de sammantaget har att bära i samband med sjukdom. Utredningen förordar sålunda, att karensbeloppet avskaffas och att en rabatt om 75 % lämnas på hela läkemedelskostnaden. På basis av 1963 års siffror skulle ett genomförande av det angivna förslaget medföra en fördubbling av försäkringens kostnader för de rabatterade läkemedlen eller en ökning med i runt tal 100 milj. kr. För 1967 kan motsvarande ökning beräknas till ca 140 milj. kr. Försäkringens totala kostnader för de rabatterade läkemedlen skulle för 1967 sålunda bli ca 300 milj. kr. En lösning av den prisnedsatta förmånsdelens utformning efter angivna linjer innebär en betydande kostnadsökning, som kommer att medföra kännbara påfrestningar på samhällsekonomin. Med hänsyn härtill och då kostnaderna bör ställas i relation till de ökade kostnader utredningens förslag i övriga frågor kan komma att leda till, anser sig utredningen icke böra angiva någon bestämd tidpunkt för förslagets genomförande. Utredningen vill dock framhålla, att de båda delarna i förslaget — avskaffande av karensbeloppet och höjning av rabattsatsen till 75 % — inte har sådant samband, att de ej kan genomföras vid skilda tidpunkter. Om det kan förutses, att förslagets genomförande i dess helhet kommer att dröja någon längre tid anser utredningen, att en delreform bör komina till stånd. Med anledning härav bör övervägas, vilken del av förslaget som i så fall i första hand bör genomföras. Ett avskaffande av karensbeloppet med bibehållande av nuvarande rabattsats är det minst kostnadskrävande alternativet och beräknas genomsnittligt sänka den enskildes kostnader för de rabatterade läkemedlen med i runt tal en femtedel och öka försäkringens kostnader för dessa läkemedel med ca en tredjedel, dvs. med i runt tal 35 milj. kr. uttryckt i 1963 års siffror. För 1967 kan motsvarande ökning uppskattas till 45 milj. kr., varigenom försäkringens totala kostnader för de rabatterade läkemedlen skulle bli ca 210 milj. kr. En höjning av rabattsatsen till 75 % med bibehållande av nuvarande karensbelopp skulle reducera den enskildes kostnader genomsnittligt med ca en tredjedel och öka försäkringens kostnader för de rabatterade läkemedlen med ca 50 milj. kr. uttryckt i 1963 års siffror. För 1967 kan motsvarande ökning uppskattas till 85 milj. kr., varigenom försäkringens totala kostnader för de rabatterade läkemedlen skulle bli ca 250 milj. kr. Eftersom båda här ovan angivna alternativ såsom förut redovisats innebär påtagliga fördelar, har utredningen tvekat beträffande vilket alternativ, som bör ges företräde.

96 Utredningens majoritet har stannat för att förorda det alternativ, som innebär att karensbeloppet avskaffas och nuvarande rabattsats bibehålies, med hänsyn till dels att karensbeloppet i många fall leder till ett slumpartat utfall av läkemedelsrabatteringen och dels att ett karensbelopp av nuvarande storleksordning inte längre anses fylla de funktioner, som ursprungligen avsågs. Avgörande för majoritetens val har dessutom varit, att ett avskaffande av karensbeloppet är det minst kostnadskrävande alternativet, vilket får ses mot bakgrunden av en strävan att, innan en samlad bild erhållits av de kostnadsökningar, som kan bli följden av utredningens förslag i övriga frågor, undvika att förslagen inom ett område leder till kraftiga kostnadsökningar, som kan komma att minska utrymmet för angelägna förbättringar inom övriga områden. Tre av ledamöterna (fru Skantz samt herrar Malm och Olofsson) anser, att en höjning av rabattsatsen bör genomföras i första hand, enär detta alternativ i jämförelse med karensbeloppets slopande i regel ger bättre hjälp åt dem som har höga läkemedelskostnader men icke kan få del av det »högkostnadsskydd», som inrymmes i den särskilda förmånen av fria läkemedel. Vidare åberopas att karensbeloppet för det stora flertalet läkemedelsförbrukare medför en relativt liten utgift.

Kostnadsfria

läkemedel

Vissa uppgifter om effekten av nuvarande förmånssystem Den nuvarande förmånen av kostnadsfria läkemedel i relation till den enskilde individen har studerats i Receptundersökningen 1963. Totalt hade under år 1963 6,1 % av det sammanlagda antalet personer i undersökningen erhållit kostnadsfria läkemedel (tab. B 2:38). Yngre personer hade relativt sällan tillhandahållits sådana, vilket är naturligt med hänsyn till de typer av sjukdomar, som berättigar till förmånen. Av personer i åldrarna 16—44 år hade sålunda endast mellan 1 och 2 % erhållit kostnadsfria läkemedel år 1963, medan motsvarande siffra i åldersgruppen 60—69 år var 12 %. Av följande sammanställning framgår dels den procentuella fördelningen av de personer, som erhållit kostnadsfria läkemedel i fråga om värdet av erhållna förmåner, dels ock den procentuella andelen av motsvarande personers kostnadsfria läkemedel räknat på totalkostnaderna för dylika medel. Av sammanställningen framgår att de personer, för vilka den individuella kostnaden uppgått till 400 kr. eller mera under år 1963, utgjorde endast ca 2 % av samtliga som erhållit kostnadsfria läkemedel men att denna grupp svarade för ungefär 15 % av totalkostnaden för sådana läkemedel. Beträffande nära 60 % av antalet personer hade värdet av de kostnadsfria

97 Kostnad för kostnadsfria läkemedel, kronor

Personer med kostnadsfria läkemedel, procentuell fördelning

Procentuella andelen som kommer på dessa personer av totalkostnader för kostnadsfria läkemedel

-49 50-99 100-149 150-199 200-299 300-399 400-499 500-999 1000-

57,9 17,1 7,2 5,1 7,3 3,5 0,8 0,9 0,1

14,0 14,4 10,7 10,6 21,5 14,3 4,2 7,1 3,2

Totalt

100,0

100,0

läkemedlen i det individuella fallet ej överstigit 50 kr. (14 % av totalkostnaden) och för sammanlagt 75 % hade värdet per individ understigit 100 kr. (mindre än 30 % av totalkostnaderna). Av dem som erhållit kostnadsfria läkemedel dominerade sådana, som led av kronisk hjärtmuskelsvaghet, sockersjuka och kronisk bronkialastma. Läkemedel vid de nämnda sjukdomarna kan sålunda beräknas ha erhållits av 57 %, 20 % resp. 9 % av alla dem som över huvud taget åtnjutit kostnadsfrihet (tab. B 2:42). Därnäst kom grön starr med ca 6 %, bristfällig sköldkörtelfunktion, perniciös anemi och epilepsi med vardera ca 5 % samt tuberkulos med drygt 2 %. Övriga tio sjukdomar, som berättigat till kostnadsfria läkemedel, hade tillsammans registrerats för endast 4—5 % av personer i den ifrågavarande gruppen. Att flera av de förmånsberättigande sjukdomarna är ytterligt eller relativt sällsynta framgår även av uppgifter om antalet expeditioner av läkemedel mot dessa sjukdomar i aprilundersökningarna 1957—1961, där genomgående låga antalssiffror erhölls (tab. B 1:9). 1 vissa fall hade en och samma person erhållit kostnadsfria läkemedel för mer än en sjukdom. Detta kan beräknas ha skett för maximalt 13 % av dem som erhållit kostnadsfria medel. Det genomsnittliga värdet per kostnadsfritt recipe varierade starkt för de olika sjukdomarna (tab. B 2:42). Värdet var lågt vid exempelvis bristfällig sköldkörtelfunktion (6 k r . ) , grön starr (7 kr.) och kronisk hjärtmuskelsvaghet (11 kr.) men förhållandevis högt vid tuberkulos (35 kr.) samt vissa cancerformer (31 k r . ) . Bortsett från några sjukdomar, där antalet personer var utomordentligt litet, fördelade sig det årliga genomsnittliga värdet per person vid olika sjukdomar på följande sätt efter sjunkande kostnadstal: sockersjuka 171 kr., tuberkulos 144 kr., kronisk bronkialastma 132 kr., vissa cancerformer 100 kr., epilepsi 71 kr., perniciös anemi 67 kr., parkin7—8408 66

98 sonism 53 kr., grön starr 45 kr., kronisk hjärtmuskel svaghet 30 kr. och bristfällig sköldkörtelfunktion 18 kr. Som nyss nämnts kan en och samma person lida av mer än en sjukdom, som berättigar till kostnadsfria läkemedel. Att de, som får vissa läkemedel kostnadsfritt, därjämte i väsentligt högre grad än befolkningen i övrigt är i behov av andra läkemedel (rabatterade), visar Receptundersökningen 1963. Enligt denna har inte mindre än 87 % av dem, som erhållit kostnadsfria läkemedel, också inköpt rabatterade medel jämfört med ca 50 % av befolkningen i övrigt. Det totala antalet personer i landet över 16 år, vilka år 1963 behandlats i öppen vård med kostnadsfria läkemedel, kan enligt Receptundersökningen 1963 beräknas till ca 364 000. Av dessa var ungefär hälften 67 år och däröver.

Överväganden och förslag till ändringar inom den kostnadsfria förmånsdelen I enlighet med sin principiella inställning till konstruktionen av en läkemedelsförmån ansåg utredningen om läkemedelsrabatteringen, att självrisksystemet borde ersätta såväl den kostnadsfria som den prisnedsatta delen men stannade i sitt förslag för att endast föreslå vissa inskränkningar i förteckningen över kostnadsfria läkemedel. Detta förslag mötte starkt motstånd från flera håll vid remissbehandlingen. Den nuvarande uppdelningen av läkemedelsförmånen på sådant sätt, att en helt kostnadsfri del ingår, får ses som ett uttryck för att den prisnedsatta delen inte anses ge tillräckligt skydd för höga kostnader i vissa särskilda fall. Frågan om en eventuell kostnadsfri del måste självfallet ses i samband med systemet för prisnedsättning. Ju mindre kostnadsreducering ett dylikt system ger den enskilde desto starkare framstår behovet av ett kompletterande skydd. Med nuvarande rabatt, som ligger på i genomsnitt 37,5 %, framträder en kostnadsfri förmånsdel för vissa fall som en i hög grad angelägen komplettering. Ju högre den generella rabattsatsen för förmånen sätts desto mindre blir behovet av en kompletterande kostnadsfri del. Vad utredningen i det föregående anfört angående svårigheten att i förväg beräkna individens läkemedelsbehov i fråga om exempelvis antal inköpstillfällen, kostnad för läkemedel, läkemedlens art, tiden för läkemedelsbehovet etc. och dess slutsats att den effektivaste hjälpen ges genom en hög rabattsats, lika för alla, torde i viss utsträckning äga giltighet även för de fall, där kostnadsfria läkemedel utgår. Som framgått av det föregående hade inte mindre än inemot 90 % av personer med kostnadsfria läkemedel under år 1963 behov även av prisnedsatta medel. För dessa personer skulle skyddet i många fall totalt sett förbättras med en generell och hög rabattsats för alla läkemedel, även om den kostnadsfria delen slopades. I andra fall

99 åter skulle personer med läkemedelsbehovet starkt koncentrerat till de kostnadsfria medlen få en försämring vid enbart ett rabatteringssystem, även om detta innebure en hög kostnadsreducering. I detta sammanhang förtjänar att uppmärksammas de svårigheter, som föreligger att åstadkomma ett i alla avseenden rimligt och väl avvägt system, som bygger på en helt kostnadsfri förmånsdel och en förmånsdel, där viss del av kostnaden belastar den enskilde. Oavsett hur den kostnadsfria delen avvägs, uppstår marginalproblem, eftersom åtskilliga andra sjuka än de, som åtnjuter kostnadsfria läkemedel, torde ha kostnadskrävande eller särskilt långvarigt läkemedelsbehov. Enligt utredningens mening talar sålunda vissa omständigheter för att den helt kostnadsfria förmånsdelen bör slopas eller åtminstone inskränkas i samband med en förbättring av den allmänna läkemedelsrabatteringen. Även om vissa personer genom en höjd rabattsats totalt skulle få en bättre förmån än nu, skulle emellertid som påpekats andra komma i ett sämre läge. Utredningen har därför funnit det mindre tilltalande att beskära den redan utgående kostnadsfria förmånsdelen, då denna otvivelaktigt fyller ett stort behov i många fall. Det bör även beaktas att av de nära 400 000 personer, vilka f.n. åtnjuter fria läkemedel, ungefär hälften beräknas vara över 67 år. Framför allt för denna grupp är behovet av kostnadsfria läkemedel ofta stort. Då det gäller utformningen av den kostnadsfria förmånsdelen har utredningen övervägt, om nuvarande kombination mellan viss sjukdom och ett för denna sjukdom specifikt läkemedel kan upphävas. Att en person, som lider av en viss sjukdom, alltid skulle erhålla alla läkemedel kostnadsfritt, oavsett om läkemedelsbehovet uppkommit genom denna sjukdom eller ej, kan enligt utredningens mening ej komma ifråga. Däremot skulle det kunna tänkas, att samtliga för en viss sjukdom förskrivna läkemedel utlämnades kostnadsfritt utan att vara närmare angivna i särskild förteckning. En sådan lösning diskuterades även av utredningen om läkemedelsrabatteringen, vilken dock avvisade densamma med hänsyn till de avgränsningssvårigheter, som skulle uppkomma. Sjukförsäkringsutredningen delar dessa synpunkter och kan heller inte förorda en sådan lösning. Utredningen om läkemedelsrabatteringen berörde också möjligheten att privilegiera vissa läkemedel utan att kombinera dem med viss eller vissa sjukdomar. Denna möjlighet betecknades av utredningen som mera teoretisk med hänsyn till de komplikationer, som skulle komma att vidlåda en sådan ordning. Även sjukförsäkringsutredningen finner ett sådant system för kostnadsfrihet orealistiskt. Mot bakgrunden av det nu anförda har sjukförsäkringsutredningen kommit till den uppfattningen, att en sektor av kostnadsfria läkemedel bör bibehållas av i princip den omfattning som nu gäller. Med hänsyn till vad utredningen förordat i fråga om förbättring av läkemedelsförmånen i all-

100 mänhet, är det däremot tveksamt i vad mån den särskilda kostnadsfria förmånsdelen bör utvidgas. I varje fall bör detta inte ske i vidare mån än som betingas av en fortsatt tillämpning av hittills använda principer för urval av sjukdomar och läkemedel. Förteckningen över kostnadsfria läkemedel fick sin nuvarande lydelse genom kungörelsen den 29 juli 1957 (nr 492). Därefter har medicinalstyrelsen i skrivelser den 26 februari och den 17 juni 1965 hos Kungl. Maj :t hemställt om ytterligare relativt omfattande ändringar i kungörelsen. Ifrågavarande skrivelser har överlämnats till sjukförsäkringsutredningen. Sedermera har medicinalstyrelsen till statsrådet och chefen för socialdepartementet överlämnat ett antal till styrelsen inkomna skrivelser, i vilka anhålles att förmånen av kostnadsfria läkemedel måtte utökas i fråga om vissa av de på styrelsens förslag upptagna sjukdomarna. Även dessa skrivelser har överlämnats till sjukförsäkringsutredningen för att tagas i övervägande vid fullgörande av utredningsuppdraget. I bil. 3 till detta betänkande återges medicinalstyrelsens förslag till ny kungörelse, dock med utelämnande av styrelsens motivering till förslaget. Styrelsens förslag innebär, att kungörelsen skall utvidgas dels genom ändrade och dels genom helt nya sjukdomsrubriker. Beträffande förslagen till nya rubriker har medicinalstyrelsen i några fall påtalat svårigheten att avgränsa sjukdomen, t.ex. vid hypogammaglobulinemi och kronisk schizofreni, men icke desto mindre ansett sig böra föreslå, att dessa sjukdomar blir förmånsberättigande. I andra fall synes svårigheterna att diagnostiskt avgränsa viss sjukdom ha inverkat på styrelsens beslut att icke upptaga sjukdomen som indikation för kostnadsfria läkemedel, t.ex. eosinofila lunginfiltrat. I detta sammanhang må nämnas, att Riksföreningen mot reumatism i skrivelse till Kungl. Maj :t, vilken överlämnats till utredningen, kritiserat medicinalstyrelsens förslag att såsom ny indikation föreslå lupus erythematosus disseminatus utan att samtidigt uppföra sjukdomen kronisk artrit bland de förmånsberättigade, då det enligt föreningen i vissa fall föreligger betydande svårigheter att diagnostiskt skilja dessa båda indikationer åt. I fråga om principerna för urval av sjukdomar har i regel betonats nödvändigheten att utvälja sådana som möjliggör en säker diagnos. Detta har naturligtvis medfört en begränsning ifråga om sjukdomsurvalet. Å andra sidan har påpekats, att vissa diagnostiseringssvårigheter ibland föreligger beträffande de på förteckningen upptagna sjukdomarna, t.ex. i fråga om kronisk hjärtmuskelsvaghet. I fråga om läkemedelsurvalet, som enligt det förslag år 1953 varpå läkemedelsreformen grundades, borde ske genom att för varje särskild sjukdom fastställdes visst eller vissa bestämda s.k. icke bruksfärdiga läkemedel, har likaså betydande principiella problem visat sig föreligga. Lättast att avgränsa är de fall, där läkemedelsbehandlingen utgör en ren substitutionsterapi, dvs. där patienten kontinuerligt måste tillföras en faktor som kroppen sak-

101 nar. Detta är fallet t.ex. med vitamin B12 vid perniciös anemi, insulin vid sockersjuka och tyroxin vid bristfällig sköldkörtelfunktion. I andra fall har man strävat efter att medtaga endast vid respektive sjukdomar specifikt verkande läkemedel, vilket emellertid inte bör uppfattas så, att medlen icke skulle vara lämpade vid andra sjukdomar. Detta gäller t.ex. barbitursyrederivat vid epilepsi, teofyllinderivat vid kronisk hjärtmuskelsvaghet och könshormoner vid vissa former av cancer. I fall, där den medicinska expertisen är delad i fråga om värdet av en viss medikamentös behandling, har återhållsamhet hittills iakttagits beträffande uppförandet av nya typer av läkemedel på förteckningen över kostnadsfria preparat. Likaså synes medicinalstyrelsen i många fall ha tvekat föreslå, att visst medel tages upp på förteckningen, där tillräcklig långvarig praktisk erfarenhet av dess användning på ett bestämt patientmaterial saknas. Det har gjorts gällande, att ett läkemedels upptagande på förteckningen ej sällan av patienten uppfattats såsom en särskild garanti för medlets allmänna lämplighet vid ifrågavarande sjukdom. Även många läkare torde inlägga en speciell medicinsk värdering i det förhållandet, att ett visst medel finns upptaget såsom kostnadsfritt. Å andra sidan må betonas, att läkemedel, som utgör registrerade farmacevtiska specialiteter, noggrant prövats före registreringen och att användningsområdet för respektive medel därvid godkänts. I och med att ett läkemedel blir tillgängligt för allmän förskrivning, kan det komma att få stor användning oberoende av om det är indicerat vid sådana sjukdomar, som berättigar till vissa kostnadsfria läkemedel, eller ej. Mot bakgrunden av den intensifierade registrerings- och upplysningsverksamhet, som nu bedrives av de medicinala myndigheterna i fråga om läkemedlens biverkningar m.m., torde, såvitt utredningen kunnat bedöma, vissa andra möjligheter föreligga att minska risken för en ur rent medicinska synpunkter olämplig styrning av läkemedelskonsumtionen via förteckningen över kostnadsfria medel. Utredningen förutsätter att Kungl. Maj :t, efter förslag av medicinalstyrelsen, även fortsättningsvis i särskild kungörelse skall upptaga dels de sjukdomar, som skall vara förmånsberättigande, dels ock de typer av läkemedel, vilka skall lämnas kostnadsfritt. Indikationerna i fråga bör utgöra sådana långvariga och allvarliga sjukdomar, som är någorlunda klart diagnostiserbara, medan de för dessa sjukdomar anvisade läkemedlen bör utgöra sådana medel, vilka enligt vetenskap och beprövad erfarenhet erbjuder en rationell terapi och så långt möjligt täcker skilda individers olika sätt att reagera på ett visst läkemedel. Emedan det alltid ytterst måste ankomma på den medicinska expertisen att med tillämpande av här nämnda principer avgöra vilka sjukdomar och vilka läkemedel, som skall omfattas av den kostnadsfria förmånsdelen, har sjukförsäkringsutredningen icke ansett sig kunna framlägga ett eget förslag till kungörelse med förteckning över kostnadsfria läkemedel. Utredning-

102 en får i stället hänvisa till det av medicinalstyrelsen senast framlagda förslaget i ämnet (bil. 3) och tillstyrka, att detta lägges till grund för en prövning av frågan om utvidgning av förteckningen över kostnadsfria läkemedel. På basis av uppgifter, som lämnats i de båda bilagorna till detta betänkande, har uppskattats att försäkringens utgifter för kostnadsfria läkemedel torde komma att uppgå till 65 ä 70 milj. kr. för år 1967, i varje fall om den av medicinalstyrelsen föreslagna utbyggnaden av förteckningen över dessa läkemedel kommer till stånd. Utredningen förutsätter att frågan om förteckningen över kostnadsfria läkemedel kontinuerligt följes upp, så att de fortlöpande ändringar i densamma, som kan bli aktuella på grund av den medicinska farmacevtiska utvecklingen, vidtages. Bland de skrivelser, vilka överlämnats till utredningen, må i detta sammanhang nämnas en framställning från Föreningen för neurosedynskadade, vilken anhållit att personer med av neurosedyn framkallade skador måtte utan kostnad erhålla erforderliga läkemedel enligt liknande normer som f.n. gäller vid t.ex. perniciös anemi, sockersjuka etc. Medicinalstyrelsen har i remissyttrande över berörda framställning den 13 augusti 1963 ställt sig ytterst tveksam till densamma med motiveringen, att ett bifall skulle innebära en ny princip som grund för tillhandahållande av fria läkemedel, i det att förutsättningen skulle vara att sjukdomstillståndet uppkommit genom användande av ett läkemedel. Styrelsen har vidare anfört, att det icke synes vara möjligt att, om denna framställning bifallés, begränsa förmånen till endast skador förorsakade av neurosedyn. I stället borde ett bifall leda till en prövning av om förmånen skall utvidgas till att avse skador genom läkemedel över huvud taget. Problemet vidgar sig då osökt till iatrogena skador i allmänhet. Utredningen delar de av medicinalstyrelsen framförda synpunkterna och anser i överensstämmelse med vad som tidigare anförts, att nya principer för tillhandahållande av kostnadsfria läkemedel icke bör införas. Beträffande vissa frågor rörande kostnadsfrihet för läkemedel vid smittsamma sjukdomar, läkemedel i förebyggande vård, skyddsläkemedel till barn och kvinnor, läkemedel vid havandeskapssjukdomar samt särskild diet för s.k. PKU-barn hänvisas till kapitlet »Särskilda frågor». I det kapitlet behandlas även två framställningar från Svenska Diabetesförbundet om att vissa utensilier i samband med sjukdom eller sjukdomsbehandlingen skall uppföras på förteckningen över kostnadsfria läkemedel. Inom utredningen har särskilt diskuterats frågan om förutsättningarna för att tillhandahålla kostnadsfria läkemedel i samband med kroniska ledsjukdomar och psykiska sjukdomar. I anledning härav och innan medicinalstyrelsens nu föreliggande förslag till ändring av förteckningen över kostnadsfria läkemedel var känt, riktade utredningen en förfrågan till medicinalstyrelsen i detta hänseende. Därvid berördes även frågan om en even-

103 tuell utvidgning till andra grupper, såsom personer lidande av vissa allergiska sjukdomar och psoriasis. Patienter som lider av vissa av de nyss angivna sjukdomarna kommer att tillgodoses, om medicinalstyrelsens förslag i ämnet genomföres t.ex. beträffande viss form av psykisk sjukdom. I andra hänseenden synes medicinalstyrelsen, enligt vad styrelsen anfört i särskild skrivelse till utredningen, icke benägen att med nu tillämpade principer förorda ytterligare tillägg till förteckningen över kostnadsfria läkemedel. Utredningen räknar emellertid med, att dessa frågor ånyo prövas så snart de medicinska förutsättningarna härför anses föreligga.

Finansiering Den obligatoriska sjukförsäkringen har alltsedan ikraftträdandet år 1955 finansierats genom avgifter från de försäkrade, arbetsgivaravgifter och statsbidrag (se kap. II sid. 39 f). Vid bibehållande av nuvarande finansieringssystem kommer en ökning av utgifterna för läkemedelsförmånen inte att påverka statsbidraget utan får helt bäras av de försäkrade i form av höjda avgifter. F r å n riksförsäkringsverket har utredningen inhämtat uppgift om med vilket belopp sjukförsäkringsavgiften för de försäkrade — vid oförändrat uttag av arbetsgivaravgifter och bibehållen statsbidragsandel — beräknas stiga under förutsättning, att kassornas årliga utgifter för läkemedelsförmånen ökar med 140 milj. kr., 85 milj. kr. resp. 45 milj. kr. vilka belopp motsvarar den beräknade kostnadsökningen för de rabatterade läkemedlen, om utredningens förslag beträffande den prisnedsatta förmånsdelen i sin helhet skulle genomföras år 1967, om en delreform avseende en höjning av rabattsatsen till 75 % skulle genomföras resp. om en delreform avseende karensbeloppets avskaffande skulle genomföras. Riksförsäkringsverket har upplyst, att ifrågavarande del av avgiften med användande av för år 1966 uppskattat avgiftsunderlag vid de tre alternativen kan beräknas öka med ca 35 kr., ca 20 kr. resp. ca 10 kr. för år per försäkrad, som har att erlägga avgift. Dessutom kan ökningen av utgifterna vid en utvidgning av förteckningen över de kostnadsfria läkemedlen i enlighet med medicinalstyrelsens förslag för år 1967 uppskattas medföra en höjning av sjukförsäkringsavgiften med 3—4 kr. för år per avgiftspliktig försäkrad. Utredningen vill i detta sammanhang framhålla, att den i enlighet med sin grundsyn finner det rimligt, att läkemedelsförmånen betraktas som en del av sjukvårdsersättningen enligt lagen om allmän försäkring och att statsbidrag bör utgå efter samma regler, som gäller för övriga sjukvårdsförmåner frånsett sjukhusvård. Utredningen är dock ej beredd att lägga fram ett förslag i sådan riktning med hänsyn till den betydande ökning av statsbidraget dess genomförande skulle innebära. Då dessutom utredningens

104 förslag i övriga frågor, som återstår att behandla, kan komma att innebära kostnadsökningar för staten i olika avseenden, bör bedömningen av möjligheterna att ändra reglerna för läkemedlens finansiering ske i ett vidare sammanhang.

Det administrativa

förfarandet

En bidragande orsak till att utredningen förordat, att förbättringen av skyddet för den enskilde vid läkemedelsutgifter lämnas inom ramen för det nu gällande systemet, har varit administrativa synpunkter. Det har synts väsentligt att läkemedelsförmånen tillhandahålles på ett sådant sätt, att minsta möjliga omgång uppstår för den enskilde och att det administrativa arbetet för apotek, läkare, försäkringskassor och de kontrollerande myndigheterna så långt möjligt begränsas. I huvudsak synes det nuvarande förfarandet vara tillfredsställande härvidlag. I två hänseenden anser utredningen emellertid att det administrativa förfarandet kan förenklas. Det gäller dels förfarandet vid tillhandahållandet av kostnadsfria läkemedel, dels förskrivning av prisnedsatta läkemedel som skall expedieras mer än en gång. Förslagen föranleder vissa ändringar i kungörelsen den 3 december 1954 (nr 735) med tillämpningsföreskrifter till förordningen den 4 j u n i 1954 (nr 519) angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel.

Läkemedelskort och beställningsblankett Förskrivning av läkemedel, som må utlämnas kostnadsfritt, skall ske på särskild receptblankett (läkemedelskort) enligt fastställt formulär. Kortet skall för att vara giltigt vara försett med bevis från allmän försäkringskassa att den för vilken det utfärdats omfattas av sjukförsäkringen. Är vederbörande bosatt utom riket, skall anges att beviset är giltigt endast för tid, varunder den försäkrade vistas härstädes. Vidare föreskrives att nytt läkemedelskort till samma person inte får förses med sådant bevis om inte det tidigare kortet överlämnats till försäkringskassan. Det sagda gäller — såvida särskilda skäl ej föranleder annat — om det nya läkemedelskortet upptar samma eller till sammansättningen överensstämmande läkemedel som det tidigare kortet. Försäkringskassa, som tecknat bevis på läkemedelskort, skall tillhandahålla särskilda beställningsblanketter till det antal, som motsvarar det enligt läkemedelskortet medgivna antalet expeditioner. Varje sådan beställningsblankett skall vara försedd med uppgift om kassans namn och dagen för bevisets utfärdande. I brådskande fall får läkemedel utlämnas kostnadsfritt även om föreskrifterna om läkemedelskort och tecknande av bevis hos allmän försäkringskassa inte iakttagits. Härvid skall läkaren

105 på den för förskrivningen använda handlingen vitsorda, att fråga är om brådskande fall samt lämna de uppgifter, som skulle ha lämnats, om föreskriven blankett använts. En dylik förskrivning må expedieras endast en gång och receptet kvarhålles som apotekarens verifikation. De angivna bestämmelserna innebär sålunda, att den kostnadsfria läkemedelsförmånen i regel inte kan utgå, förrän den sjuke varit i kontakt med vederbörande försäkringskassa. Detta medför uppenbarligen en omgång för allmänheten. Med hänsyn till att de som är berättigade till kostnadsfria läkemedel till stor del är äldre personer kan den omgång som försäkringskassans tecknande av bevis på läkemedelskortet innebär bli betungande. Vederbörande vänder sig ej sällan direkt till apoteket med sitt nyutskrivna läkemedelskort för att erhålla det aktuella läkemedlet. Särskilt i glesbygder med långa avstånd till läkare, apotek och försäkringskassa kan införskaffandet av försäkringskassans bevis och beställningsblanketter förorsaka besvär och tidsförluster. Utredningen om läkemedelsrabatteringen behandlade frågan om läkemedelskorten med hänsyn till omgången för allmänheten. Utredningen konstaterade därvid, att läkemedelskort som regel torde behöva företes vid försäkringskassa för erhållande av giltighetsbevis en till några få gånger per år. Ordningen hade i övrigt enligt utredningen skapat möjlighet för allmänheten att begränsa antalet läkarbesök, i det att läkemedelskorten kunde avse flera expeditioner av läkemedel än ett vanligt recept, även om detta itererades. Utredningen fann, att den kostnadsfria läkemedelsförmånen i sagda hänseende borde administreras på i huvudsak samma sätt som dittills. Frågan om behovet av att inkoppla försäkringskassa som ett led i administrationen av den kostnadsfria läkemedelsförmånen har på sistone blivit föremål för fortsatt diskussion. Till sjukförsäkringsutredningen har riktats flera framställningar om förenkling härvidlag. Vid 1966 års riksdag har vidare i de likalydande motionerna 1:573 och 11:717 yrkats, att kravet på beställningsblankett borttages. I sitt utlåtande 1966:33 anförde andra lagutskottet bl.a. att sjukförsäkringsutredningen uppmärksammat den av motionärerna väckta frågan. Utskottet förutsatte, att alla möjligheter skulle komma att tillvaratagas för att förenkla det administrativa förfarandet och att därvid frågan om slopande av kravet på beställningsblanketter skulle övervägas. Den mer än tioåriga erfarenhet, som numera föreligger beträffande läkemedelsförmånen, pekar enligt utredningens uppfattning på att den kontroll mot missbruk av förmånen, som försäkringskassornas arbete med läkemedelskorten syftar till, kan undvaras. Enligt vad utredningen inhämtat delar riksförsäkringsverket denna uppfattning. Kassornas arbete innebär f.n. kontroll dels av att den sjuke är berättigad att erhålla kostnadsfri förmån, dels av att h a n inte förut innehar giltigt läkemedelskort för likartad medicin. Då det gäller den förmånsberättigade personkretsen är få perso-

106 ner i landet ställda utanför. Ej förmånsberättigade är i huvudsak utlänningar. Det torde kunna överlåtas på den receptutfärdande läkaren att utröna, om patienten är berättigad till kostnadsfritt läkemedel. Försäkringsbesked bör sålunda regelmässigt kunna företes. Kan sådant besked ej företes och tveksamhet föreligger om patientens rätt till förmånen, bör det åligga honom att på annat sätt styrka eventuell rätt härtill. Beträffande det andra ledet i försäkringskassornas arbete, som avser kontroll av att inte flera läkemedelskort avseende samma läkemedel förekommer, torde effektiviteten härav kunna ifrågasättas. I den mån äldre läkemedelskort återlämnas eller företes hos kassan, torde personalen utan tillgång till medicinsk eller farmacevtisk sakkunskap många gånger ha svårt att avgöra, vad som är samma eller till sammansättningen överensstämmande läkemedel. Åberopas som skäl för att läkemedelskortet ej återlämnas att det förkommit, torde det för kassorna vara förenat med stora svårigheter att kontrollera att så verkligen är fallet. Utredningen finner det berättigat att viss kontroll föreskrevs i samband med införandet av den kostnadsfria läkemedelsförmånen men anser, att försäkringskassornas befattning med läkemedelskorten numera måste anses som en onödig omgång och därför bör slopas. Förutom lättnader för allmänheten torde en sådan åtgärd medföra arbetsbesparingar för kassorna. Någon ökad tendens till missbruk av den kostnadsfria förmånsdelen torde inte behöva befaras uppstå härigenom. Som en särskild svårighet beträffande beställningsblanketterna har ibland anförts, att den enskilde inte kunnat hålla isär blanketter sammanhängande med olika läkemedelskort utan sökt kostnadsfritt läkemedel på »fel» beställningsblankett, vilket fördröjt läkemedelsexpeditionen. Det synes i och för sig möjligt att bibehålla systemet med en särskild beställningsblankett som apotekarens verifikation, ehuru blanketten i så fall bör tillhandahållas på apotek i stället för genom försäkringskassa. Med tanke på att användandet av etikettsavskrift (signaturkopia), såvitt utredningen erfarit, väl tjänat ändamålet att vara verifikation efter expedition av itererat prisnedsatt läkemedel, föreslår utredningen emellertid att samma förfaringssätt tillämpas vid de första expeditionerna av kostnadsfritt läkemedel. Vid den sista expeditionen behålles originalreceptet (läkemedelskortet) på apoteket som apotekarens verifikation. Detta innebär således att de särskilda beställningsblanketterna för kostnadsfria läkemedel föreslås bli helt slopade. Medicinalstyrelsens och riksförsäkringsverkets möjligheter till stickprovskontroll av verifikationsmaterialet på apoteken kommer enligt utredningens förslag att vara oförändrade, ehuru möjligheten att i vissa fall få uppgifter från försäkringskassa rörande enskilda personers läkemedelskort och beställningsblanketter bortfaller. Vad slutligen gäller frågan om den särskilda receptblanketten (läkemedelskort) för kostnadsfria läkemedel anser utredningen skäl tala för att

107 denna bibehålles. Eljest skulle erfordras särskilda markeringar eller upplysningar av den förskrivande läkaren på den allmänna receptblanketten. En fördel är, vilket även påpekats av utredningen om läkemedelsrabatteringen, att en särskild blankett för kostnadsfritt läkemedel underlättar att upprätthålla speciella regler beträffande upprepad expedition av läkemedlet. Den omständigheten att recept på kostnadsfritt läkemedel skall utfärdas på särskild blankett synes emellertid ej böra lägga hinder i vägen för att förskrivningen telefoneras in till apotek på samma sätt som nu är möjligt beträffande prisnedsatt läkemedel. Sådant telefonrecept bör emellertid i likhet med andra telefonrecept kunna expedieras endast en gång. Man kan därför förvänta att telefonförskrivning av kostnadsfritt läkemedel endast skall komma ifråga i begränsad utsträckning. Utredningen föreslår således samma regler beträffande telefonförskrivning av kostnadsfria som av prisnedsatta läkemedel.

Iteration av prisnedsatt läkemedel I fråga om läkemedelsförskrivning av prisnedsatt läkemedel, som är avsedd att expedieras mer än en gång, skall enligt kungörelsen 1954:735 på receptblanketten vara angivet det antal gånger, som förnyad expedition (iteration) må äga rum. Nämnda antal får ej överstiga tre. På samma receptblankett får upptagas endast en läkemedelsformel. Föreskriften att endast ett läkemedel får förskrivas på varje receptblankett vid iteration synes ha tillkommit ur kontrollsynpunkt med hänsyn till apotekarens verifikationsmaterial. Vid iterering behålles, som nämnts, en etikettskopia som verifikation utom vid sista expeditionstillfället, då originalreceptet behålles. Om flera läkemedel med olika antal iterationer togs upp på samma receptblankett skulle denna regel beträffande verifikationen inte kunna tillämpas. Från läkarhåll har emellertid vid flera tillfällen uttalats önskemål om att, i enlighet med vad som gäller vid läkemedelsförskrivning som ej omfattats av läkemedelsförmånen, läkaren beredes möjlighet att förskriva flera olika läkemedel på samma blankett med bibehållen iterationsrätt. Detta skulle enligt vad som framhållits bl.a. innebära tidsbesparing. Enligt vad som framgår av bil. 1 förekommer det att läkemedel inte köps ut så många gånger som iterationsanteckningen medger. Vissa originalrecept återfinnes sålunda aldrig bland apotekens verifikationer. Några olägenheter med detta har inte uppstått, såvitt utredningen har sig bekant. I förenklingssyfte föreslår utredningen därför, att föreskrifterna rörande tillhandahållandet av prisnedsatta läkemedel ändras så, att vid iteration hinder inte möter att en och samma receptblankett upptar mer än ett läkemedel.

KAPITEL IX

Särskilda frågor

I detta kapitel behandlar utredningen dels fråga om läkemedel vid smittsamma sjukdomar, där utredningen enligt sina direktiv har att samarbeta med den sakkunnige för översyn av lagstiftningen om smittsamma sjukdomar, och dels vissa andra frågor som har nära samband med utredningens uppdrag beträffande läkemedelsförmånen. D.e sistnämnda frågorna gäller läkemedel i förebyggande vård, skyddsläkemedel till kvinnor och barn, läkemedel vid havandeskapssjukdomar, utensilier till diabetiker och särskild diet för s.k. PKU-barn.

Läkemedel

vid smittsamma

sjukdomar

Bekämpandet av smittsamma sjukdomar regleras i epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443) och lagen den 20 juni 1918 (nr 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar (lex veneris) samt tuberkulosförordningen den 31 mars 1939 (nr 113). Anledningen till att särskilda författningar tillkommit på berörda områden har främst varit samhällets behov av att kunna kräva vissa inskränkningar i den enskildes frihet, såsom isolering till förhindrande av smittas spridning och skyldighet för den sjuke att underkasta sig undersökningar av läkare och vård på sjukhus. Vid epidemiska sjukdomar krävs i regel u r smittskyddssynpunkt sjukhusvård, vilken den sjuke är skyldig att underkasta sig. Vid könssjukdomar som i regel inte kräver sjukhusvård föreligger dessutom skyldighet för vederbörande att underkasta sig läkarbehandling i öppen vård. Vid sådan vård erhåller könssjuk utan kostnad läkemedel som förskrivs av tjänsteläkare eller läkare vid könspoliklinik. Kostnaderna bestrides av statsmedel. Vid tuberkulos förekommer såväl öppen som sluten vård. I tuberkulosförordningen förekommer inga bestämmelser om tillhandahållande av läkemedel. Lagstiftningen beträffande smittsamma sjukdomar är f.n. föremål för översyn av särskild sakkunnig (smittlagstiftningsutredningen). I enlighet med sitt uppdrag har sjukförsäkringsutredningen samrått med den sakkunnige som därvid upplyst att smittlagstiftningsutredningen avser att föreslå, att de tre ovannämnda författningarna sammanföres till en lag, be-

109 nämnd smittskyddslagen. De föreskrifter, som kan meddelas i administrativ ordning, föreslås bli sammanförda i en särskild kungörelse, benämnd smittskyddskungörelsen. Genomförs detta förslag, kommer epidemilagen, lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar och tuberkulosförordningen att k u n n a upphävas. Läkemedel vid könssjukdomar avses skola tillhandahållas kostnadsfritt i samma ordning som nu, nämligen genom förskrivning av tjänsteläkare och läkare vid könspoliklinik. Av de i förslaget till smittskyddslag angivna smittsamma sjukdomarna är det endast tuberkulos, som finns upptagen i förteckningen över kostnadsfria läkemedel. De ifrågavarande sjukdomarna är i regel av akut natur, och i den mån läkemedelsterapi ingår som ett led i behandlingen, rör det sig främst om sådana medel, som har allmän användning vid infektionstillstånd. Enligt de principer som nu tillämpas i fråga om tillhandahållande av kostnadsfria läkemedel inom läkemedelsförmånen saknas därför förutsättningar för upptagande av ifrågavarande sjukdomar i förteckningen över de kostnadsfria läkemedlen. Sjukförsäkringsutredningen har likväl övervägt om tvånget att söka vård skulle kunna vara ett skäl för att införa särskilda bestämmelser angående tillhandahållande av läkemedel vid smittsamma sjukdomar inom läkemedelsförmånens ram. När det gäller de smittsamma sjukdomarna begränsas emellertid såsom ovan sagts tvångsreglerna vid andra sjukdomar än könssjukdomar till att avse sökande av vård på sjukhus och under sådan vård behöver den sjuke inte vidkännas några läkemedelskostnader. Enligt smittlagsstiftningsutredningen bör dock öppen vård kunna medges, om betryggande isolering kan ordnas eller eljest fara för smittas spridning ej föreligger. I sådana fall kan den sjukes situation inte anses skilja sig från den som i allmänhet råder vid vård för sjukdom i hemmet. Några särbestämmelser för dessa fall synes därför inte påkallade. I fråga om könssjukdomarna där tvånget i första hand gäller behandling i öppen vård, är det nödvändigt att läkemedel även i fortsättningen tillhandahålls kostnadsfritt. Det speciella samhällsintresset som föranlett tvångsreglerna och det sätt på vilket vården tillhandahålls talar emellertid för att den nuvarande ordningen för kostnadsfriheten bibehålls. Utredningen vill därför inte förorda att läkemedel vid könssjukdomar lämnas kostnadsfritt inom läkemedelsförmånens ram.

Läkemedel

i förebyggande

vård

Av förordningen den 4 juni 1954 (nr 519) angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel framgår att läkemedelsförmån kan utgå allenast under förutsättning att den till vilken läkemedel förskrivs lider av sjukdom. Lä-

110 kemedel, som förskrivs enbart i syfte att förebygga sjukdom är således ej förmånsberättigande. Enligt direktiven skall utredningen bl.a. pröva frågor, som avser den förebyggande vården. Utredningen avser att senare i ett sammanhang behandla dessa frågor. Därvid kommer även spörsmålet om tillhandahållande av läkemedel i förebyggande vård att upptagas till prövning. Utredningen är således inte beredd att nu taga ställning till dessa problem u t a n anser att de bör anstå till dess att den förebyggande vårdens ställning i dess helhet inom sjukförsäkringen prövas.

Skyddsläkemedel till barn och kvinnor samt vid havandeskapssjukdomar

läkemedel

Vid sidan av läkemedelsförmånen tillhandahålls skyddsläkemedel åt vissa kvinnor och barn enligt kungörelse 22 juni 1939 (nr 461; senaste lydelse 1962:444). Enligt kungörelsen kan havande och ammande kvinnor, spädbarn, barn i förskoleåldern och barn i folkskola, fortsättningsskola eller grundskola kostnadsfritt erhålla skyddsläkemedel. Med skyddsläkemedel jämställs skyddsfödoämnen, som saluförs å apotek under förutsättning att de till sina verkningar kan likställas med läkemedel. Vidare tillhandahålls även immun- och gammaglobulin kostnadsfritt åt havande kvinnor såsom skydd mot röda hund. Enligt kungörelse 15 juni 1944 (nr 397; senaste lydelse 1955:483) tillhandahålls vid havandeskapssjukdomar läkemedel kostnadsfritt åt kvinnor, som åtnjuter avgiftsfri behandling inom den förebyggande mödravården. Kostnaderna för berörda läkemedel bestrids av staten och uppgick budgetåret 1964/65 till drygt 2 milj. kr. Medicinalstyrelsen verkställde år 1961 en undersökning av tillhandahållande av läkemedel till barn och kvinnor. Därvid konstaterades att läkemedel vid havandeskapssjukdomar, med undantag för järnpreparat, endast förskrevs i obetydlig omfattning. Med anledning härav föreslog styrelsen, att kostnadsfriheten för läkemedel vid havandeskapssjukdomar, utom för järnpreparaten, skulle slopas. Däremot fann medicinalstyrelsen, att det kostnadsfria tillhandahållandet av skyddsläkemedel alltjämt fyllde ett påtagligt behov. Chefen för inrikesdepartementet anförde i statsverkspropositionen 1962 (bil. XIII s. 370) beträffande läkemedel vid havandeskapssjukdomar, att han icke var beredd att i sammanhanget ta ställning till styrelsens förslag. Sjukförsäkringsutredningen anser att den särskilda förmånen vid havandeskapssjukdomar kan slopas i den omfattning medicinalstyrelsen före-

Ill slagit i varje fall i samband med att förbättringar av läkemedelsförmånen genomförs i enlighet med vad utredningen tidigare förordat. Förmånen av kostnadsfria skyddsläkemedel åt kvinnor och barn har ökat i betydelse genom att den utnyttjats i stigande omfattning. Om den nu skulle beskäras eller avskaffas skulle det innebära, att värdet av den förebyggande mödra- och barnavården minskades. Utredningen är därför inte beredd att föreslå att principerna för tillhandahållandet av kostnadsfria skyddsläkemedel åt kvinnor och barn ändras.

Utensilier

till

diabetiker

1 två skrivelser till utredningen den 1 december 1961 och den 18 maj 1964 har Svenska Diabetesförbundet hemställt, att testapparater och reagetter för bestämmande av förekomst av syror i urinen samt engångssprutor och sprutor för blinda diabetiker skall upptagas på förteckningen över kostnadsfria läkemedel. Den av förbundet föreslagna materielen används närmast för att avläsa diabetikerns allmäntillstånd eller för att underlätta användandet av visst läkemedel. Som förut framhållits begränsas läkemedelsförmånen f.n. till medel som upptagits i läkemedelsförordningen. Enligt gällande bestämmelser kan den av diabetikerförbundet berörda materielen inte hänföras till läkemedel och kan således icke omfattas av läkemedelsförmånen. Utredningen, som vid behandlingen av frågan om de kostnadsfria läkemedlen föreslagit att nuvarande principer i huvudsak skall tillämpas även i fortsättningen, är inte beredd att förorda en utvidgning av den karaktären att förbundets förslag skulle kunna bifallas. Däremot kan övervägas, om ifrågavarande materiel bör omfattas av kungörelsen den 14 maj 1964 (nr 360) om statsbidrag till hjälpmedel för rörelsehindrade m.fl. Enligt tilläggsdirektiv den 6 juni 1962 har åt utredningen uppdragits att utreda frågan om vidgad bidragsgivning för medicinskt-tekniska hjälpmedel. Utredningen avser att ta upp förbundets framställning vid sin behandling av dessa hjälpmedel.

Särskild

diet för s.k.

PKU-barn

Sedan 1930-talet har funnits möjlighet att diagnostisera sjukdomen fenylketonuri (PKU). Sjukdomen uppstår genom att det nyfödda barnet icke kan nedbryta det fenylalanin som i avsevärda mängder finns i alla äggviteämnen. Ersätts icke äggvita med andra födoämnen, leder detta ofta till att barnet blir höggradigt mentalt efterblivet. Antalet fall av sjukdomen anses h a en frekvens av ett fall på 10 000—30 000 nyfödda. Numera har man även funnit en behandlingsmetod som innebär, att man

112 ger barnet fenylalaninfattig diet. Efter hand kan dieten ersättas av andra fenylalaninfattiga födoämnen. Hur länge barnet behöver dieten är ännu icke känt, men det anses sannolikt att den inte skall behövas längre än till dess barnet når de övre tonåren. Kostnaden för att bereda ett barn dieten kan uppgå till 500 kr. eller mera per månad. Utgiften blir sålunda betungande för den enskilde, varför starka motiv enligt utredningens mening talar för att dieten tillhandahålls kostnadsfritt. Enligt utredningens uppfattning kan kostnadsfriheten ordnas genom att preparatet tillhandahålls antingen enligt kungörelsen den 22 juni 1939 (nr 461) angående kostnadsfritt tillhandahållande av skyddsläkemedel åt vissa kvinnor och barn eller såsom kostnadsfritt läkemedel enligt läkemedelsförmånen. Vilket alternativ som bör väljas blir beroende bl.a. av hur ifrågavarande preparat kan bedömas av medicinalstyrelsen med hänsyn till läkemedelsförordningen. I sammanhanget bör framhållas, att fenylketonuri endast är en av nu kända aminosyrasjukdomar och att ytterligare preparat för dessa sjukdomar kan väntas framkomma.

KAPITEL X

Sammanfattning

För att erhålla underlag för sina överväganden rörande läkemedelsförmånen har utredningen studerat vissa undersökningar rörande läkemedels förbrukningen (kap. V). Dessa visar bl.a. att kostnaderna för förmånen under en dryg tioårsperiod mera än fyrdubblats, nämligen från 39 milj. kr. år 1955 till 183 milj. kr. år 1965. Kostnadsökningen har visat sig sammanhänga med flera faktorer, nämligen en fortgående ökning av antalet expedierade läkemedel, ökat antal recipen per recept, ökad mängd av vid ett och samma tillfälle förskrivna läkemedel och ökat medelpris per recipe. Enligt utredningens uppfattning finns i undersökningsmaterialet ingenting som pekar på att ett mera allmänt läkemedelsmissbruk i medicinsk bemärkelse skulle föreligga. Utredningen har ej heller funnit stöd för uppfattningen, att den nuvarande läkemedelsförmånens konstruktion är ägnad att stimulera till ett läkemedelsmissbruk i medicinsk bemärkelse eller till ett ekonomiskt missbruk av förmånen som sådan (kap. VI). Av undersökningar, som utredningen medverkat till på ett omfattande receptmaterial år 1963 (kap. VIII), framgår att under nämnda år 51,6 % av det sammanlagda antalet personer i undersökningen, vilken exkluderar barn under 16 år, hade erhållit prisnedsatta läkemedel. Undersökningen visar även, att såväl antalet recipen per person som den genomsnittliga egenkostnaden per person stiger med ökande ålder. Beträffande kostnadsfria läkemedel framgår, att 6,1 % av det sammanlagda antalet personer i undersökningen erhållit kostnadsfria läkemedel under år 1963. Beträffande utköpen av sådana läkemedel har konstaterats en successiv ökning i de högre åldersgrupperna utan framträdande skillnadmellan män och kvinnor. Det har visat sig att endast 2 % av samtliga, som erhållit kostnadsfria läkemedel, haft en egen årskostnad, som uppgått till 400 kr. eller mera men att denna lilla grupp svarat för ungefär 15 % av totalkostnaderna för dessa läkemedel. Den genomsnittliga kostnaden per kostnadsfritt recipe har varierat starkt för de olika sjukdomarna. Bortåt 90 % av dem som fått vissa läkemedel kostnadsfritt har också inköpt rabatterade läkemedel jämfört med ca 50 % av befolkningen i övrigt. Utredningen har som en allmän riktpunkt för utformningen av läkemedelsförmånen ställt upp, att den enskilde vid läkemedelskostnader liksom vid övriga på grund av sjukdom orsakade kostnader bör beredas ett effek8—8408 66

114 tivt skydd (kap. VII). F r å n denna utgångspunkt har utredningen prövat olika tänkbara konstruktioner av förmånssystemet utan att finna någon som bättre än det gällande systemet fyller de krav utredningen uppställt. På grund härav har utredningen stannat för att föreslå att önskvärda förbättringar av läkemedelsförmånen göres inom ramen för det nuvarande systemet. Vid sina överväganden beträffande ändringar inom det nuvarande förmånssystemet (kap. VIII) har sjukförsäkringsutredningen i likhet med utredningen om läkemedelsrabatteringen funnit, att karensbeloppet orsakar ett ojämnt utfall av de prisnedsatta läkemedlen för den enskilde. En höjning av karensbeloppet skulle skärpa ojämnheten i utfallet och urholka skyddet för personer med höga läkemedelskostnader. Utredningen har diskuterat, huruvida den för den enskildes skydd menliga inverkan av ett förhöjt karensbelopp skulle kunna mildras genom att karensbeloppet anknöts till varje receptblankett eller till samtliga på ett recept upptagna läkemedel, som avser samma sjukdom, i stället för som f.n. till varje recipe men icke funnit sig kunna förorda något av dessa alternativ. För att beräkna effekten av ett karensbelopp anknutet till expeditionstillfälle har på utredningens uppdrag företagits en särskild genomgång av receptmaterialet från undersökningen 1963. Resultatet av denna genomgång ger inte belägg för att ett på så sätt anknutet karensbelopp är förenat med fördelar, som uppväger det administrativa merarbete som skulle bli följden, varför utredningen ej heller ansett sig kunna förorda ett sådant system. Med hänsyn till att den enskildes läkemedelskostnader måste betraktas som en med övriga sjukvårdskostnader sammanhängande del finner utredningen det naturligt, att ersättning för läkemedelskostnader lämnas efter samma principer som för läkarvårdskostnader. På grund härav bör enligt utredningen eftersträvas att avskaffa karensbeloppet och höja rabattsatsen inom ramen för nuvarande rabatteringssystem. Utredningen förordar därför, att karensbeloppet avskaffas och att en rabatt om 75 % lämnas på hela läkemedelskostnaden. Ett genomförande av förslaget beräknas för 1967 medföra en kostnadsökning av ca 140 milj. kr. En lösning av den prisnedsatta förmånsdelens utformning efter angivna linjer innebär en betydande kostnadsökning, som kommer att medföra kännbara påfrestningar på samhällsekonomin. Med hänsyn härtill och då kostnaderna bör ställas i relation till de ökade kostnader utredningens förslag i övriga frågor kan komma att leda till, anser sig utredningen inte böra angiva någon bestämd tidpunkt för förslagets genomförande. Om det kan förutses, att förslagets genomförande i dess helhet kommer att dröja någon längre tid anser utredningen, att en delreform bör komma till stånd. Efter att ha övervägt två alternativ för en sådan delreform -— avskaffande av karensbeloppet med bibehållande av nuvarande rabattsats eller höjning av rabattsatsen till 75 % med bibehållande av nuvarande karens-

115 belopp — har utredningens majoritet stannat för att ge företräde åt det förra alternativet. Tre av utredningens ledamöter vill däremot ge företräde åt det senare alternativet. Den nuvarande uppdelningen av läkemedelsförmånen på sådant sätt, att en helt kostnadsfri del ingår, får ses som ett uttryck för att den prisnedsatta delen inte anses ge tillräckligt skydd för höga kostnader i vissa särskilda fall. Med nuvarande rabatt, som ligger på i genomsnitt 37,5 %, framträder en kostnadsfri förmånsdel för vissa fall som en i hög grad angelägen komplettering av skyddet mot läkemedelsutgifter. Vid en förbättring av förmånen enligt utredningens förslag talar vissa omständigheter för att den helt kostnadsfria förmånsdelen bör slopas eller åtminstone inskränkas. Eftersom vissa läkemedelsförbrukare härigenom skulle komma i ett sämre läge än f.n. har utredningen dock funnit det mindre tilltalande att beskära den redan utgående förmånsdelen. Utredningen förordar således, att en sektor av kostnadsfria läkemedel bibehålles av i princip den omfattning, som nu gäller. Eftersom det måste ankomma på den medicinska expertisen att med tillämpande av gällande principer avgöra vilka sjukdomar och vilka läkemedel, som skall omfattas av den kostnadsfria förmånen, har utredningen icke ansett sig kunna framlägga ett eget förslag till kungörelse med förteckning över kostnadsfria läkemedel. Utredningen tillstyrker emellertid, att av medicinalstyrelsen år 1965 framlagda förslag i ämnet lägges till grund för en prövning av frågan om utvidgning av förteckningen över kostnadsfria läkemedel. Vidare förutsätter utredningen, att förteckningen kontinuerligt ses över, så att fortlöpande ändringar, som kan bli aktuella, vidtages. Vid bibehållande av nuvarande finansieringssystem (kap. VIII) kommer en ökning av utgifterna för läkemedelsförmånen inte att påverka statsbidraget utan får helt bäras av de försäkrade i form av höjda avgifter. Riksförsäkringsverket har upplyst, att avgiften för år per försäkrad, som har att erlägga avgift, med användande av för år 1966 uppskattat avgiftsunderlag kan beräknas öka med ca 35 kr. om karensbeloppet avskaffas och rabattsatsen höjs till 75 %, med ca 20 kr. om enbart rabattsatsen höjs till 75 % samt med ca 10 kr. om enbart karensbeloppet avskaffas. I detta sammanhang har utredningen uttalat, att den finner det naturligt, att statsbidrag till läkemedelsförmånen utgår efter samma regler, som gäller för övriga sjukvårdsförmåner frånsett sjukhusvård, men att utredningen dock inte är beredd att lägga fram ett förslag i sådan riktning med hänsyn till den betydande ökning av statsbidraget dess genomförande skulle innebära. I avsikt att förenkla det administrativa förfarandet (kap. VIII) vid tillhandahållandet av kostnadsfria läkemedel föreslås, att försäkringskassornas befattning med läkemedelskorten upphör och att de särskilda beställningsblanketterna för sådana läkemedel avskaffas. Vidare föreslås samma regler beträffande telefonförskrivning av kostnadsfria som av prisnedsatta

116 läkemedel. Slutligen föreslås att föreskrifterna rörande tillhandahållandet av prisnedsatta läkemedel ändras så, att vid iteration hinder inte möter att på en och samma receptblankett upptages mer än ett läkemedel. Vid behandlingen av vissa särskilda frågor (kap. IX) har utredningen ej funnit skäl föreslå ändringar i reglerna för tillhandahållande av läkemedel vid smittsamma sjukdomar och skyddsläkemedel till kvinnor och barn. Frågan om läkemedel i förebyggande vård avses att prövas i samband med att utredningen behandlar den förebyggande vårdens ställning i dess helhet inom sjukförsäkringen. Utredningen anser, att kostnadsfriheten för läkemedel vid havandeskapssjukdomar, utom för järnpreparat, kan avskaffas i enlighet med av medicinalstyrelsen tidigare framlagt förslag, i varje fall i samband med att förbättringar av läkemedelsförmånen genomföres på sätt utredningen förordat. En av Svenska Diabetesförbundet gjord framställning om utensilier till diabetiker avser utredningen att behandla vid prövningen av frågan om vidgad bidragsgivning för medicinskt-tekniska hjälpmedel. Utredningen anser, att den särskilda dieten för s.k. PKU-barn bör tillhandahållas kostnadsfritt och anvisar olika vägar för lösning av detta spörsmål.

Förslag till förordning om ändrad lydelse av 3 § förordningen den 4 juni 1954 (nr 519) angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel Härigenom förordnas, att 3 § förordningen den 4 juni 1954 angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives. (Föreslagen lydelse) 3 §. *

(Nuvarande lydelse) 3 §• " I annat fall än som avses i 2 § äger vid sjukdom den som är omfattad av sjukförsäkring enligt lagen om allmän försäkring eller här i riket är i allmän eller enskild tjänst vid inköp av läkemedel åtnjuta nedsättning av fastställt pris för läkemedlet med hälften av det belopp, varmed priset må överstiga tre kronor. Har under en formel förskrivits flera läkemedel, skall prisnedsättningen avse den sammanlagda kostnaden. Är förskrivning avsedd att expedieras mer än en gång, skall nedsättningen hänföra sig till varje expedition. Vad nu —

I annat fall än som avses i 2 § äger vid sjukdom den som är omfattad av sjukförsäkring enligt lagen om allmän försäkring eller här i riket är i allmän eller enskild tjänst vid inköp av läkemedel åtnjuta nedsättning med tre fjärdedelar av fastställt pris för läkemedlet.

vistas härstädes.

Från prisnedsättning

stycket avses. Denna förordning träder i kraft den

118 Förslag till kungörelse om ändring i kungörelsen den 3 december 1954 (nr 735) med tillämpningsföreskrifter till förordningen den 4 juni 1954 (nr 519) angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel Härigenom förordnas beträffande kungörelsen den 3 december 1954 med tillämpningsföreskrifter till förordningen den 4 juni 1954 (nr 519) angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel, dels att 2 § skall upphöra att gälla, dels ock att 3, 4, 5, 6 och 12 §§ skola erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives. (Nuvarande lydelse) 2 §• " Läkemedelskort skoll för att vara giltigt vara försett med bevis från allmän försäkringskassa att den för vilken kortet utfärdats är omfattad av sjukförsäkring enligt lagen om allmän försäkring; och skall beviset för den som är bosatt utom riket vara försett med uppgift att detsamma är giltigt allenast för tid varunder den försäkrade vistas härstädes. Har försäkringskassa å läkemedelskort tecknat bevis som nu sagts, må, såframt ej särskilda skäl till annat föranleda, nytt läkemedelskort för samma person å ifrågavarande eller till sammansättningen överensstämmande läkemedel ej förses med sådant bevis, med mindre det tidigare kortet överlämnats till den allmänna försäkringskassa, hos vilken vederbörande är inskriven, eller beträffande den som ej är inskriven hos sådan kassa, till den kassa, som försett det tidigare kortet med bevis som ovan sagts. Försäkringskassa, som å läkemedelskort tecknat bevis som här avses, skall samtidigt med att kortet återställes tillhandahålla särskilda

(Föreslagen lydelse)

119 (Nuvarande lydelse) blanketter (beställningsblanketter) enligt fastställt formulär till det antal, som motsvarar det enligt läkemedelskortet medgivna antalet expeditioner. Varje beställningsblankett skall vara försedd med uppgift om försäkringskassans namn och dagen för bevisets utfärdande.

(Föreslagen lydelse)

3 §•

3 §.

Vid varje

åsättas taxering.

Expedition sker mot avlämnande av beställningsblankett, som åsättes taxering och utgör apotekarens verifikation.

Läkemedelskort skall vid varje expedition utom den sista återställas till vederbörande, sedan å blankett enligt fastställt formulär verkställts avskrift av signaturen (signaturavskrift). Sådan avskrift, som skall innehålla taxering, utgör apotekarens verifikation. Vid den sista expeditionen kvarhålles läkemedelskortet å apoteket såsom apotekarens verifikation.

4 S.

4 §• Förskrivning av läkemedel, som enligt 3 § förordningen angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel må å apotek inköpas till nedsatt pris, skall, såvida ej annat följer av vad nedan sägs, ske å därför avsedd receptblankett enligt fastställt formulär. Är förskrivningen avsedd att expedieras mera än en gång, skall å blanketten angivas det antal gånger, som förnyad expedition må äga r u m (iteration). Nämnda antal må ej överstiga tre.

Förskrivning av läkemedel, som enligt 3 § förordningen angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel må å apotek inköpas till nedsatt pris, skall, såvida ej annat följer av vad nedan sägs, ske å därför avsedd receptblankett enligt fastställt formulär. Är förskrivningen avsedd att expedieras mera än en gång, skall å blanketten angivas det antal gånger, som förnyad expedition må äga rum (iteration). Nämnda antal må ej överstiga tre. Vid iteration må å samma receptblankett upptagas endast en läkemedelsformel. Recept, som — —

från utfärdandet.

Expedition av

apotekarens verifikation.

120 (Nuvarande lydelse) Är förskrivningen avsedd att expedieras mera än en gång, skall vid varje expedition receptblanketten förses med uppgift om apotekets namn och dagen för expeditionen samt, då den första expeditionen sker, jämväl åsättas taxering. Vid varje expedition utom den sista skall receptet återställas till vederbörande, sedan å blankett enligt fastställt formulär verkställts avskrift av signaturen (signaturavskrift). Sådan avskrift, som skall innehålla taxering, utgör apotekarens verifikation. Vid den sista expeditionen kvarhålles receptet å apoteket såsom apotekarens verifikation.

(Föreslagen lydelse) Är förskrivningen avsedd att expedieras mera än en gång, skall vid varje expedition receptblanketten förses med uppgift om apotekets namn och dagen för expeditionen samt, då den första expeditionen sker, jämväl åsättas taxering. Vid varje expedition utom den sista skall receptet återställas till vederbörande, sedan å blankett enligt fastställt formulär verkställts avskrift av signaturen (signaturavskrift). Sådan avskrift, som skall innehålla taxering, utgör apotekarens verifikation. Sedan samtliga å samma receptblankett upptagna läkemedel expedierats det antal gånger, som förskrivningen medger, kvarhålles receptet å apoteket såsom apotekarens verifikation.

5 §. Utan hinder av vad i 1—4 §§ stadgats må läkemedel utlämnas kostnadsfritt eller till nedsatt pris, såframt omständigheterna finnas vara brådskande. I dylikt fall skall läkaren å den för förskrivningen använda handlingen vitsorda att fråga är om brådskande fall samt lämna de uppgifter, som skulle hava lämnats, därest föreskriven blankett använts.

5 §. Utan hinder av vad i 1, 3 och 4 §§ stadgats må läkemedel utlämnas kostnadsfritt eller till nedsatt pris, såframt omständigheterna finnas vara brådskande. I dylikt fall skall läkaren å den för förskrivningen använda handlingen vitsorda att fråga är om brådskande fall samt lämna de uppgifter, som skulle hava lämnats, därest föreskriven blankett använts.

Förskrivning, som

apotekarens verifikation.

6 §• Förskrivning av läkemedel, som enligt 3 § förordningen angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel må inköpas till nedsatt pris, må ske jämväl genom telefonering av förskrivningen till apotek. Sådan

6 §. Förskrivning av läkemedel enligt förordningen angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel må ske jämväl genom telefonering av förskrivningen till apotek. Sådan förskrivning skall å apoteket införas å

121 (Nuvarande lydelse) förskrivning skall å apoteket införas å receptblankett enligt därför fastställt formulär; och läkaren är skyldig att lämna de uppgifter utöver förskrivningen, som erfordras från läkaren för blankettens ifyllande. Vid expedition

apotekarens verifikation.

12 §. Formulär till blanketter, som avses i 1, 2, 4 och 6 §§, fastställes av medicinalstyrelsen efter samråd med riksförsäkringsverket. Formulär till

(Föreslagen lydelse) receptblankett enligt därför fastställt formulär; och läkaren är skyldig att lämna de uppgifter utöver förskrivningen, som erfrodras från läkaren för blankettens ifyllande,

12 §. Formulär till blanketter, som avses i 1, 4 och 6 §§, fastställes av medicinalstyrelsen efter samråd med riksförsäkringsverket.

av riksförsäkringsverket. Denna kungörelse träder i kraft den

BILAGA 1

Läkemedelsreformen och läkemedelskonsumtionen Några

undersökningsresultat

Av apotekare Ulla Swarén Farmaceutiska institutets avd. för social- och rättsfarmaci1 Augusti 1965

Vid farmaceutiska institutets avdelning för social- och rättsfarmaci har med början år 19552 några olika undersökningar utförts i syfte att bl.a. dels belysa vissa förhållanden rörande den s.k. läkemedelsreformen och utvecklingen inom densamma, dels ock att allmänt bidra till kännedomen om läkemedelskonsumtionens struktur och omfattning. Med läkemedelsreformen (cit. LR) förstås här den läkemedelsförmån, som utgår enligt förordningen den 4 juni 1954 (nr 519) angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel. Vissa undersökningsresultat har tidigare publicerats. I fråga om övriga har här medtagits sådana resultat eller upptagits till behandling sådana frågeställningar, som bedömts vara av intresse för 1961 års sjukförsäkringsutrednings arbete. Därjämte redovisas avslutningsvis vissa beräkningar, som utförts på utredningens uppdrag och på basis av befintligt undersökningsmaterial.

Presentation av

undersökningsmaterialet

Inledning Till följd av bestämmelser i anslutning till förordningen angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel skall recept eller viss form av receptkopia förvaras på apotek under en tid av minst tre år som verifikation efter expedition av kostnadsfritt eller prisnedsatt (cit. rabatterat) läkemedel. Under förutsättning av tillgång till det sålunda arkiverade materialet föreligger alltså möjlighet till studier över läkemedelsreformen och dess utfall ur olika aspekter. Med hänsyn till verifikationsmaterialets karaktär är det vidare uppenbart, att ju större del av den på i Såsom statistisk rådgivare i fråga om urvalsmetodik har fungerat docenten Tore Dalenius. Därjämte har medverkat fil. kand. Lars Sjöberg, som utfört de statistiska beräkningarna och biträtt med utformningen av speciellt de avsnitt, som berör användningen av undersökningsresultaten och sambandet mellan antalet recepturexpeditioner och antalet läkarvårdskonsultationer. 2 Dåvarande chef för avdelningen för social- och rättsfarmaci: apotekaren Rune Lönngren.

123 läkarrecept baserade läkemedelskonsumtionen, som berörs av läkemedelsreformen, desto mera ökar möjligheten att direkt studera läkemedelskonsumtionen 8 som sådan. Härmed avses i detta fall dock inte exempelvis läkemedelsförbrukningen inom den slutna vården (sjukvårdsinrättningarna) eller förbrukning enligt s.k. handköp. Beträffande de olika undersökningar, som åberopas i det följande, lämnas här en översikt. Basmaterial för undersökningarna var i samtliga fall receptmaterial (LBverifikationer) enligt vad som nyss sagts, och vilket genom medicinalstyrelsens benägna medverkan ställts till undersökningsledningens förfogande. I vissa hänseenden har kompletterande uppgifter vid sidan av det studerade blankettmaterialet erhållits. Aprilundersökningen 1955 (cit. AU 55). I april månad 1955 gjordes en stickprovsundersökning, varvid drygt 100 apotek lämnade material, dels i form av kvarhållna receptblanketter och dels genom vissa listor avseende recepturarbetet. Totalt studerades ca 12 000 läkemedelsexpeditioner avseende såväl kostnadsfria som rabatterade läkemedel. Besultaten h a r redovisats genom följande publikationer, nämligen Lönngren, B. och Swarén, IL: Läkemedelsreformen avspeglad i apotekens receptur (Svensk farmaceutisk tidskrift 1955, 59, 461) samt Lönngren, B.: Läkemedelsförmån och kostnaden för recepturläkemedlen (Ibid. 1956, 60, 217). I den förstnämnda artikeln lämnas bl.a. en utförlig redogörelse för urvalsplanen. Aprilundersökningen 1956 (cit. AU 56). Med samma metodik och urvalsprincip som beträffande AU 55 jämte tillägg av nytillkomna apotek gjordes i april 1956 en undersökning, som i allt väsentligt var en kopia av föregående års. Årsundersökningen 1955—56 (cit. ÅU). Denna undersökning avsåg ett helt år och täckte tidsperioden 1.7.55 till 30.6.56. Urvalsmetodiken var densamma som använts vid föregående undersökningar, men ett nytt apoteksurval gjordes med ändrade urvalsfraktioner. Totalt bearbetades mer än 90 000 expedierade läkemedelsförskrivningar (recipen) från den aktuella 12-månadersperioden. Genom detta i tiden avsevärt utsträckta stickprov avsågs eventuella säsongvariationer att någorlunda kunna elimineras. Bland de olika uppgifter, som påfördes korten, må nämnas data, som skulle möjliggöra studium av frekvensen av olika preparat eller grupper av preparat. Vissa resultat har redovisats genom Lönngren, B : Undersökning rörande läkemedelsreformen. Preliminärt meddelande (Ibid. 1957, 61,377). Uppgifter rörande urval, bearbetning, felkalkyl m.m. lämnas i följande tre underavsnitt. Femårsundersökningen april 1957—1961 (cit. FU eller i förekommande fall AU 57, AU 58 osv.). För att söka få fram tendenser i fråga om olika förhållanden be3 Ordet konsumtion eller förbrukning användes i det följande som ett uttryck för inköpta läkemedel. I vilken utsträckning enligt läkarrecept förvärvade läkemedel därefter verkligen »konsumeras» av vederbörande patient är ofullständigt känt. I artikeln »Hur förbrukas läkarordinerad medicin?» redovisad i Svensk farmaceutisk tidskrift 1961, 65, 665 har Otterland-Möller efter en intervjuundersökning (ett 10%-igt stickprov av 2 278 apotekskunder) konstaterat, att endast ca 2/3 av klientelet följde av läkare uppställda ordinationer om doseringen. De flesta, som avvek, gjorde detta mot lägre doser. Vid intervjutillfället hade fortfarande 28 av de intervjuade personerna den ordinerade medicinen under aktuell användning. 94 övriga kunder hade kvar i hemmet rester av den medicin undersökningen avsåg. Beträffande sistnämnda läkemedel kan man således inte säga, till vilken del de senare kunde komma att förbrukas (förf. anm. här). 71 av de apotekskunder, som ej förbrukat hela den ordinerade medicinmängden, hade enligt undersökningen angivit, att de gjort sig av med den ej förbrukade medicinen på ett eller annat sätt.

124 träffande LR och läkemedelskonsumtionen samt att i övrigt så långt möjligt få aktuella uppgifter rörande desamma verkställdes för april månad respektive å r under perioden 1957—1961 en ny undersökning utförd på basis av apoteksurvalet från ÅU men med successiva tillägg av nyöppnade apotek. Vissa ändringar rörande kodifieringen av data gjordes även jämfört med ÅU. I övrigt hänvisas till de närmast följande underavsnitten.

Urvalsplan Den urvalsplan som kommit till användning vid ÅU och FU karakteriseras tekniskt som stratifierat tvåstegsurval. I det första steget har gjorts ett urval av apotek, och i det andra steget har för de uttagna apoteken gjorts ett urval av läkemedelsexpeditioner (recipen). Urvalet av apotek utformades som ett stratifierat urval. Som stratifieringsvariabel användes antalet recepturexpeditioner 4 för de olika apoteken under det andra halvåret 1955. Det kan särskilt framhållas, att även om apoteken undergått storleksförändringar sedan det andra halvåret 1955, leder användningen av den valda stratifieringsvariabeln ej till något systematiskt fel i undersökningsresultaten. Populationen av apotek uppdelades i fyra strata, a—d, så definierade, att strata a, b samt c + d blev ungefär lika stora med avseende på antalet recepturexpeditioner. Till stratum a hänfördes de små apoteken, till strata b och c de medelstora apoteken och till stratum d de stora apoteken. Mellan strata b och c fördelades apoteken så att de mindre ingick i stratum b. Inom varje stratum arrangerades apoteken i geografisk ordning (länsvis), varefter gjordes ett systematiskt urval av apotek. Urvalsfraktionerna och antalet urvalda apotek inom respektive stratum var följande. Stratum

Urvalsfraktion

. urV ai„ t

a b c d

1:10 1:5 1:2 1:1

31 25 20 _29 105

De apotek, som öppnat efter den 1 januari 1956, bildade ett särskilt stratum d'. Samtliga dessa apotek medtogs i urvalet för respektive månader de hållits öppna. Det kan t.ex. nämnas, att i ÅU respektive i AU 61 antalet apotek från stratum d' uppgick till 5 (maximalt) respektive 42. Urvalet av recipen sammanhängde med urvalet av receptblanketter (inklusive receptkopior). Sålunda verkställdes först ett urval av blanketter på så sätt, att detsamma blev självvägt. Urvalet av receptblanketter utfördes som ett systematiskt urval, sedan samtliga receptblanketter för apoteken inom ett stratum ordnats i följd. Urvalsfraktionerna för receptblanketter inom respektive stratum u p p gick till 4 Exklusive expeditioner till sjukvårdsinrättningar.

125 Stratum a b c d d'

Urvals fraktion 1:15 1:30 1:75 1:150 1:150

F r å n de sålunad urvalda receptblanketterna medtogs i undersökningen samtliga p å en blankett upptagna recipen, som berörts av LR. På detta sätt erhölls även ett självvägt urval av recipen. Enligt vad som framgår av siffrorna för urvalsfraktionen i fråga om apotek och i fråga om receptblanketter uppgick den totala urvalsfraktionen till 1:150. För en detaljerad beskrivning av urvalsplanens statistiska bakgrund hänvisas till förutnämnda artikel i Svensk farmaceutisk tidskrift 1955, 59, 461.

Insamling och bearbetning av materialet Vid såväl ÅU som FU skedde insamling av undersökningsmaterialet på så sätt att varje apotek, som ingick i urvalet, insände samtliga LR-verifikationer för den aktuella undersökningstiden till undersökningsledningen, varefter urvalet av recipen ägde rum i samband med bearbetningen. Genom uppgifter från riksförsäkringsverket r ö r a n d e antalet verifikationer per månad för varje apotek kunde kontrolleras, att samtliga verifikationer insänts. Kontrollen underlättades av att verifikationerna är numrerade. Något bortfall av undersökningsmaterial i förevarande hänseende behöver man således inte räkna med. De data, som skulle bearbetas, överfördes i enlighet med uppgjorda kodifieringssystem till hålkort (IBM) med marksensingkolumner. Varje kort försågs med identifieringsbeteckningar såväl vad gäller apotek som bearbetad verifikation. För klassificering m.m. av de olika läkemedlen användes i fråga om standardförpackade läkemedel specialpreparerade register, identiska för samtliga markörer. Antalet markörer h a r hållits så lågt som möjligt och kontinuerlig kontroll har gjorts i fråga om eventuella felmarkeringar. Den maskinella bearbetningen har skett hos IBM:s servicebyrå, Stockholm. Vid stansningen av korten h a r genomgående någon från undersökningsledningen personligen varit n ä r v a r a n d e för kontroll av korten efter varje omkoppling av stansningsmaskinerna. Databehandlingsprogrammet har vidare upplagts så, att möjlighet i regel finns till »cross-checking» av antalet bearbetade kort m.m. i olika operationer.

Anmärkningar beträffande användningen av undersökningsresultaten F ö r bedömningen av utvecklingen av läkemedelskonsumtionen till följd av läkarrecept i den öppna vården skall som inledningsvis anmärkts observeras, att de utförda undersökningarna endast omfattar recipen expedierade inom ramen för LR. Storleken av denna grupp recipen påverkas bl.a. av ändrad prisnivå på läkemedlen. Enligt AU 55 bortföll mer än 20 % i eljest rabattberättigade fall p.g.a. det

126 s.k. karensbeloppet på 3 kronor. Motsvarande siffra för april 1965 var endast ca 2 %«. Vid bedömningen av resultaten från FU måste beaktas att denna undersökning ger uppskattningar av läkemedelsförbrukningen under april månader 1957—1961 och att resultaten icke utan vidare kan generaliseras till att avse respektive årsförbrukning. Vid jämförelser mellan de olika aprilmånaderna i FU skall observeras att en varierande »tillfällig» sjuklighet (influensa etc.) kan inverka på antalet förskrivningar av läkemedel liksom på dessas art. Det är synnerligen vanskligt att definiera en sådan »tillfällig sjuklighet», och även om en sådan definition förelåg, vore det svårt att utreda dess inverkan på de här föreliggande undersökningsresultaten. Aprilundersökningarna 1957—1961 omfattar samtliga 30 dagar, varav 24 vardagar och 6 helgdagar med undantag av den som avser 1959, vilken omfattar 26 vardagar och 4 helgdagar (beroende på att påsken ej inföll i april månad u n d e r 1959). De absoluta siffrorna för april 1959 har därför i ett fall (detta anges särskilt) korrigerats något approximativt genom förlängning med faktorn 24/26. Vid uppdelning av läkemedelsexpeditionerna med hänsyn till respektive konsumenters ålder och kön föreligger ett bortfall genom att vissa recipen saknar uppgift om ålder och/eller kön. Detta gäller främst de rabatterade medlen. Bortfallet av åldersuppgifter för rabatterade recipen uppgår till i medeltal ca 15 %. För bortfallet i ÅU har korrigerats vilket närmare beskrives på sid. 140. Det skall här påpekas att korrigeringen avser att reducera bortfallets snedvridande verkan. Någon garanti för att ett systematiskt fel helt eliminerats föreligger ej. Bortfallet av rabatterade recipen genom att könsuppgift saknas uppgår till högst ca 3 %. Någon korrigering härför har ej utförts. Bland de kostnadsfria läkemedlen är bortfallet av köns- och åldersuppgifter ytterligt obetydligt. Uppskattningar av medelfel beträffande FU har utförts endast för AU 59. Syftet har därvid ej varit att ange exakta medelfel utan endast att ge en ungefärlig bild av precisionen i FU. Medelfel uppskattades vidare endast för ett urval av de variabler, som innefattas av FU. Vid beräkningarna betraktades urvalet av apotek inom ett stratum liksom urvalet av blanketter inom ett apotek som ett obundet slumpmässigt urval (OSU). Från varje stratum drogs slumpmässigt fyra apotek, vilka bidrog med det kvantitativa underlaget för medelfelsuppskattningarna. De utförda beräkningarna visade i de flesta fall en tillfredsställande överensstämmelse med medelfelet beräknat som om det totala urvalet av recipen betraktats som ett OSU. Detta har föranlett att medelfel enligt det senare beräkningssättet i några fall angetts som ett mått på den statistiska osäkerheten i en siffra. Det betonas att syftet härmed endast varit att möjliggöra en approximativ bedömning av signifikansen i undersökningsresultaten. För studiet av läkemedelsexpeditionerna uppdelade efter förbrukarnas ålder och kön enligt ÅU (sid. 139 ff) har följande tabell konstruerats för att möjliggöra en approximativ bedömning av storleken av det statistiska urvalsfelet i undersökningsresultaten. För olika erhållna procenttal och olika antal expeditioner anger tabellen som mått på osäkerheten 2 X d e t uppskattade medelfelet, där siffran 2 utgör normalkonstanten vid 95 % konfidensnivå. 5 Uppgift lämnad till 1961 års sjukförsäkringsutredning av apotekarsocieteten. Uppgiften är baserad på en studievecka 22—28 april 1965, där apoteken efter en indelning i 6 grupper skulle lämna vissa uppgifter rörande recepturen för en viss dag (lördag + söndag = 1 dag).

127 Procenttal Antal recipen

300 500 700 1000 2 000 3 000 4 000 5 000 7 000

10 90

20 80

30 70

40 60

50 50

4,0 3,1 2,6 2,2 1,5 1,3 1,1 1,0 0,8

5,3 4,1 3,5 2,9 2,0 1,7 1,4 1,3 1,1

6,1 4,7 4,0 3,4 2,3 1,9 1,7 1,5 1,3

6,5 5,0 4,3 3,6 2,5 2,0 1,8 1,6 1,4

6,6 5,1 4,3 3,6 2,6 2,1 1,8 1,6 1,4

Tabellen används på följande sätt. Antag att för en viss preparatgrupp andelen recipen, som fallit inom en viss åldersgrupp av förbrukare, är ca 30 % och att antalet recipen, som utgör bastalet för denna procentsiffra, är ca 2 000. Ur tabellen erhålles som mått på den statistiska osäkerheten siffran 2,3. Med siffran 2,3 bildas intervallet 30±2,3 %. Detta intervall inneslutar den faktiska procentsiffran (den siffra man skulle ha erhållit om alla LR-recipen undersökts, som expedierats u n d e r undersökningsperioden) med approximativt 95 % sannolikhet. Det kan åter betonas att detta är ett approximativt intervall, vars syfte är att tjäna vid en schematisk värdering av precisionen i en viss procentsiffra.

Läkemedelskonsumtionens

utveckling kostnads- och antalsmässigt

Allmänt Läkemedelskonsumtionen kan, i den mån den avspeglar sig i kostnaderna för densamma, följas upp relativt långt tillbaka i tiden. Tabell B 1:1 visar att apotekens totala årliga omsättning år 1922 jämfört med 1932 inte ändrats nämnvärt (storleksordning knappt 40 milj. k r ) . Efterkrigstiden uppvisar en kraftig stegring, till stor del beroende av recepturens omsättningsökning. Från år 1949 till 1956 fördubblades den totala omsättningen för att efter ytterligare sju år nära nog åter ha dubblats. Den för år 1965 beräknade siffran är ca 690 milj. kr.» Från år 1955 föreligger separat redovisning för den del av recepturen, som avser annan förbrukare än sjukvårdsinrättning. Härav framgår att kostnaderna för denna del av läkemedelskonsumtionen från år 1955 till 1964 nästan tredubblats (omsättningsökning från 126,5 milj. kr. till 365,1 milj. k r . ) . Totalantalet recipen visar likaså en ökning ehuru av annan storleksordning än omsättningsökningen. För patienter i öppen vård m.m. expedierades 19,5 milj. recipen år 1955 och 29,5 milj. år 1964, dvs. ungefär 50 % ökning. Under denna tid ökade medelpriset per sådant recipe inklusive expeditionsavgift med 90 %. 6 Prognos enligt apotekarsocieteten juni 1965.

128 Orsaker till ökat antal recipen Den överväldigande delen av apotekens recepturexpeditioner till annan förbrukare än sjukvårdsinrättning utgöres numera av sådana, som verkställts till följd av recept utfärdat av läkare (skriftlig eller muntlig ordination). Härtill kommer ett mindre antal veterinär- och tandläkarrecept jämte vissa mera komplicerade läkemedelsbeställningar från allmänheten, vilka till följd av gällande bestämmelser skall färdigställas i recepturen. I här förevarande fall tar analysen av orsakerna till ökat antal recipen främst fasta på dem, som har samband med läkemedelsexpeditioner till följd av läkarrecept. Därvid skall i det följande först något diskuteras möjligheten att ange den verkliga antalsutvecklingen i fråga om läkarreceptexpeditioner. Till ledning för bedömning av antalsutvecklingen rörande sådana recepturexpeditioner, som föranletts av läkarrecept, föreligger följande uppgifter. Det har visats" att den del av recepturen, som i april 1965 utgjordes av LR-recipen eller enligt LR rabattberättigande läkemedelsexpeditioner men med pris ej överstigande 3 kr., uppgick till drygt 93 %. De båda grupperna benämns här gemensamt LR-anknutna recipen. Återstående recipen (här benämnda X-recipen) hade således endast utgjort några få procent. 10 år tidigare var däremot andelen X-recipen enligt AU 55 18 %, och motsvarande tid året därefter (AU 56) 16 %. Vissa läkemedelsexpeditioner i gruppen X-recipen kan ha varit föranledda av läkarrecept men antingen ej förordnade på föreskrivet sätt (i regel viss blankett enligt LR) eller av annan anledning ej ha varit rabattberättigande. I synnerhet under den första tiden av LR:s existens torde ett flertal äldre, ej rabattberättigande läkarrecept ha förekommit i recepturen. Om man för att erhålla ett mått på ökningen av antalet läkarreceptexpeditioner från år 1955 och framåt enbart skulle beakta LR-anknutna recipen, skulle således en något för hög siffra erhållas. Om man å andra sidan skulle anse den totala recepturen (exklusive sjukvårdsinrättningarnas läkemedelsleveranser) som en linjär funktion av antalet läkemedel expedierade enligt läkarrecept, crhålles troligen en för låg siffra som uttryck för ökningen av antalet läkarförskrivningar. De värden som kan erhållas från de båda olika utgångspunkterna kan betraktas som maximi- respektive minimiuppgifter i detta sammanhang. Antalet recepturexpeditioner (exklusive läkemedel till sjukvårdsinrättningar) ökade som nyss nämnts med ca 50 % från år 1955 till 1964. Med stöd av vad här redovisats kan man uppskatta att ökningen av antalet läkarreceptexpeditioner till enskilda grovt räknat ligger mellan 50 % och 65 å 70 %. En ändring av antalet expedierade läkemedel till följd av läkarrecept kan teoretiskt förklaras med endera eller båda av följande faktorer, nämligen ändring av genomsnittliga antalet förskrivna läkemedel per förskrivningstillfälle och ändring av totala antalet förskrivningstillfällen. Beträffande det senare intresserar särskilt sambandet mellan antalet förskrivningstillfällen och antalet läkarvårdskonsultationer och därigenom frågan, huruvida antalet läkarvårdskonsultationer påverkat antalet expedierade recipen.

A. Antalet recepturexpeditioner och antalet läkemedel per förskrivningstillfälle

Frågan huruvida där finnes en tendens att till en patient vid en läkarvårdskonsultation i genomsnitt förskrivs allt flera läkemedel kan belysas men inte exakt beräknas med hjälp av det utredningsmaterial som föreligger. Det på apoteken arkiverade receptmaterialet (LR-verifikationerna) samlas icke alltid så, att samtliga recipen expedierade till en och samma patient vid ett och samma tillfälle, lätt kan studeras med hänsyn till om de utskrivits av en viss läkare samtidigt. Vidare saknar de s.k. signaturkopiorna uppgift om data för utfärdandet av bakom7 Se not 5.

129 liggande originalrecept, och beställningsblanketter till kostnadsfria läkemedel har tidigare ej upptagit den ordinerandes namn. Ej heller begagnar en patient alltid samtliga nyutfärdade recept för läkemedelsinköp samtidigt. — Åtkomlig för studium är frekvensen rabatterade läkemedel utskrivna på en och samma blankett (verifikation). Vid en beräkning avseende original- och telefonreceptverifikationer erhålles följande serie för relationen antal recipen/blankett enligt FU. 1957 1.33

1958 1.40

1959 1.39

1960 1.43

1961 1.47

Medeltalet rabatterade reeipen per verifikation har sålunda ökat från april 1957 till april 1961 med ca 10 %. Om hänsyn tages till prisförändringar i närheten av karensbeloppets blir ökningen i stället minst ca 8 %. Emellertid kan inte antalet rabatterade reeipen per verifikation utan vidare läggas till grund för en uppfattning om ökningen av antalet förskrivna läkemedel per förskrivningstillfälle (här egentligen = antalet expedierade läkemedel, som förordnats vid ett och samma tillfälle). Som närmare behandlas längre fram i detta avsnitt (sid. 136 ff) kan exempelvis ändrade förskrivningsvanor leda till att preparat med pris överstigande karensbeloppet alltmer ökar i frekvens. Detta skulle innebära att ökningen av antalet expedierade (ej kostnadsfria) läkemedel som förskrivits samtidigt är mindre än vad de angivna siffrorna visar. Å andra sidan kan en ökning av det genomsnittliga antalet förskrivna läkemedel även resultera i flera blanketter, vilket alltså inte avspeglas i recipemedeltal av nyss angivna slag. I vissa fall skall separata blanketter användas enligt gällande bestämmelser. Om antalet blanketter per patient ökat, vilket inte är känt, kan ökningen av genomsnittliga antalet läkemedel vara större än de här lämnade siffrorna, ehuru sannolikt inte mycket större. Allmänt kan sägas, att det förefaller troligt, att ett flertal faktorer i större eller mindre grad medverkar till en successiv ökning av antalet förskrivna läkemedel per förskrivningstillfälle. Följande må nämnas. a) Sjukdomar eller sjukdomssymtom, vilka tidigare var svåråtkomliga med läkemedelsterapi, kan nu behandlas med nya oftast specifika medel, vilket medför ökat antal läkemedelsförskrivningar i genomsnitt. Ospecifika symtomatiska medel kan genom framsteg på forskningsområdet rörande läkemedel eller andra framsteg inom läkarvetenskapen såsom exempelvis förbättrade diagnostiseringsmetoder i tilltagande omfattning utbytas mot specifikt verkande preparat. Detta senare kan i vissa fall likaså innebära ordination av flera olika bruksfärdiga läkemedel. b) Frågan bör ställas, huruvida ändrad relativ fördelning kan skönjas mellan förskrivning av sådana standardförpackade läkemedel, som är kombinationspreparat och sådana, som i princip innehåller en aktiv substans. Vidare uppkommer frågan om den minskande andelen extemporeläkemedel (se tabell B 1:5) kan tänkas påverka totalantalet reeipen. Med utgångspunkt från det s.k. synonymregistret i Apotekens register över standardförpackade läkemedel 1960 har förskrivningsfrekvensen för de preparat, som i nämnda register betecknats som kombinationspreparat, studerats. Enligt FU utgjorde dessa medel följande andel respektive aprilmånader, uttryckt i procent av antalet standardförpackade rabatterade läkemedel. 1957 44 %

1958 42 %

1959 40 %

1960 41 %

1961 40 %

En viss minskning från 1957 till 1961 föreligger med stor sannolikhet i fråga om kombinationspreparatens andel. Förskrivning av samma aktiva läkemedelssubstanser 8 Prisförändringarna, som angivits i tabell B 1:7, påverkar siffrorna för år 1958, 1960 och 1961. Om dessa prisförändringar inte förelegat, torde värdena för de nämnda åren sannolikt inte underskrida 1,37, 1,39 och 1,43. 9—8408 66

130 i en viss situation skulle i så fall vid det senare tillfället genomsnittligt ha krävt förskrivning av ett något större antal (bruksfärdiga) läkemedel. Extemporeläkemedlens vikande andel kan enligt FU för respektive aprilmånader illustreras av följande serie, där medlens procentuella andel av totalantalet rabatterade läkemedel anges. 1957 21 %

1958 19 %

1959 17 %

1960 15 %

1961 14 %

Extemporeläkemedlen är i regel kombinationsläkemedel med mer än en verksam beståndsdel. Genom en successiv övergång till standardiserade läkemedel (med i ca 2/3 av fallen en verksam beståndsdel) borde följaktligen av de senare erfordras ett större antal vid lika sjukdomstillstånd och likartad terapi. Om man uppställer hypotesen, att ett extemporeläkemedel som försvinner, ersattes med ett eller flera standardpreparat med motsvarande aktivt verksamma substanser, skulle man erhålla ett teoretiskt mått på förändringen av antalet recipen till följd av den vikande andelen extemporeberedningar. Självfallet är bilden av de ändrade förskrivningsvanorna mera komplicerad än så. Med utgångspunkt från nämnda hypotetiska förhållande» har dock gjorts en begränsad studie av recipen i AU 57 och AU 61 för att få viss belysning av vilken effekt som erhålles genom övergång till standardiserade läkemedel under teoretiskt ideala betingelser. Bl.a. med tanke på särarten hos många läkemedel för dermatologiskt bruk har studien begränsats till invärtesläkemedelio i form av extemporeförskrivningar. Dessa utgjorde 1957 18 % av totalantalet rabatterade läkemedel i stickprovet och 10 % 1961. Antalet verksamma ämnen i varje beredning var i genomsnitt 2,9. Vid en övergång till standardläkemedel förutsattes vidare att detta sker enligt relationen 2:3, där den första siffran avser kombinationspreparaten, vilka nyss angivits förekomma med denna andel bland standardpreparaten. Som betingelse för beräkningen fastlägges även, att ett kombinationspreparat direkt anses motsvara en extemporeförskrivning oavsett antalet ingredienser. Med de givna förutsättningarna kan exempelvis följande erhållas. Övergången från extemporeförskrivningar för invärtes bruk till motsvarande standarläkemedel skulle beträffande april 1961 teoretiskt ha inneburit, att antalet recipen legat 9 % högre än vad eljest skulle ha varit fallet vid oförändrade förskrivningsvanor jämfört med april 1957. c) Ändrad iterationsfrekvens (här - anteckning på en receptblankett om förnyad expedition) är en annan faktor, som skulle kunna tänkas påverka relationerna mellan en läkarkonsultation och det antal läkemedel, som patienten kan förvärva enligt det eller de därvid utfärdade recepten. På basis av det på apoteken arkiverade receptmaterialet kan ej erhållas en fullständig bild av iterationsfrekvensen. Förutsättningarna vore bl.a. att de utfärdade originalrecepten med säkerhet återfunnes i blankettmaterialet, vilket endast är fallet, då patienten köpt ut sina läkemedel maximalt antal gånger med stöd av de av läkaren gjorda iterationsanteckningarna. Det torde inte finnas några uppgifter om i vilken utsträckning patienterna i eller utan samråd med den ordinerande vid sina inköp avviker från maximal läkemedelsmängd. Att så sker är dock erfarenhetsmässigt bekant". Under förutsättning att denna tendens till avvikelse från vad som rent formellt är möjligt som maximalt inköp icke ändrats nämnvärt under tiden 1957-1961, kan antalet signaturkopior enligt FU ge ett visst mått på iterationsfrekvensen. Frågan om ändring av maximala antalet inköp i samband med kostnadsfria läkemedel behandlas ej här, varför det funna antalet beställningsblanketter avräknats från det kända totalantalet verifikationer. Därefter erhölls följande serie, vilken visar den procentuella andelen signaturkopior bland verifikationer, som upptagit rabatterade läkemedel. » Här bortses alltså från faktorer som exempelvis följande. Många extemporeläkemedel har betydligt mera begränsad hållbarhet än standardläkemedlen. Det kan således tänkas att en övergång från extemporeberedningar till standard resulterar i färre läkemedelsexpeditioner än eljest — om större mängd på en gång förskrives av standardpreparatet. Jfr även diskussionen om ökning av förskriven mängd sid. 137 ff. io Enligt definitionen i p. 5 medicinalstyrelsens kungörelse angående förordnande och utlämnande av läkemedel från apotek m.m. den 20 maj 1947. ii Se även not 3.

131 1957 23 %

1958 28 %

1959 27 %

1960 27 %

1961 28 %

Någon säker tendens till ändring av iterationsfrekvensen kan icke utläsas av ifrågavarande siffror, i varje fall icke efter 1957. d) Som framgår av tabell B 1:1 hade omsättningen för recepturexpeditionerna ökat relativt sett kraftigare än omsättningen för handköpsexpeditionerna. Huruvida detta även innebär, att antalet recepturexpeditioner ändrats med en annan faktor än antalet handköpsexpeditioner är vanskligt att säga, liksom huruvida de egentliga läkarreceptexpeditionerna i så fall ökat på handköpets bekostnad. Det kan möjligen tänkas, att småkrämpor som tidigare i stort sett behandlats genom självmedikation, numera omnämnes vid en läkarkonsultation och därvid leder till en receptförskrivning. Här skulle i så fall även komma in den orsaken, att effektivare preparat framkommit även vid banala åkommor såsom förkylningar, och att dessa p r e p a r a t ej sällan direkt är underkastade recepttvång. e) Ändrad fördelning i befolkningen mellan olika grupper, t.ex. åldersgrupper, kan påverka antalet recipen, om det — bortsett från antalet läkarkonsultationer — förhåller sig så, att en viss grupp genomsnittligt erhåller annat antal läkemedel per förskrivningstillfälle än andra grupper. Denna fråga kan ej belysas med här föreliggande undersökningsmaterial. Från en engelsk undersökning 1 2 är känt, att äldre personer erhåller flera läkemedel genomsnittligt vid en konsultation än personer i yngre åldrar. Det förefaller troligt att förhållandena är likartade i Sverige, varigenom den ökande andelen äldre personer automatiskt skulle medföra ett ökande antal recipen. f) Som bidragande orsak bakom den antalsmässiga ökningen av receptexpeditionerna skulle vidare möjligen kunna tänkas vissa mera svåråtkomliga faktorer av psykologisk, social eller ekonomisk natur. Den fortlöpande ekonomiska standardhöjningen i förening med den allmänna sjukförsäkringen och läkemedelsreformen måste rimligen ha medfört, att en adekvat läkemedelsterapi i samarbete med patienten lättare kan sättas in i det enskilda fallet. Numera torde det vara tämligen sällsynt, att endast de mest oundgängliga läkemedlen förskrives till eller eljest löses ut av en patient på grund av att den senare har ekonomiska svårigheter. I anslutning till sistnämnda resonemang kan vidare tänkas att läkarna vid förskrivning i allt större utsträckning skulle tillämpa »additionsterapi» för att öka välbefinnandet hos patienten, höja kroppens motståndskraft osv. Bland läkemedel, som kan komma i fråga här, märks vitaminer, tonika, i vissa fall medel med aptitnedsättande effekt, någon gång järnpreparat, i viss utsträckning sedativa, hypnotika och ataraktika m.fl. Dessa preparatgrupper borde i så fall visa en ökning i förhållande till den genomsnittliga expeditionsfrekvensen för olika läkemedel vid olika jämförelsetillfällen, vilket emellertid statistiskt inte kunnat visas (jfr sid. 157 ff). g) Slutligen må nämnas att det ibland har gjorts gällande att en medicinskt sett icke behövlig eller ibland ej ens försvarlig förskrivning av läkemedel förekommer. Härvid har det exempelvis sagts att läkarnas bristande tid för patienterna kompenseras genom receptförskrivning eller att patienterna skulle utöva påtryckning på läkarna för att erhålla vissa medel. Vid sådant förhållande synes i första h a n d några av de under f) nämnda grupperna av preparat vara aktuella. Det måste emellertid understrykas, att om sådana missförhållanden förekommer, kan detta knappast visas utan samtidig tillgång till uppgifter om respektive patienter, såsom diagnos m.m. 12 Gray and Cartwright: Who gets the Medicine? (Applied Statistics 1954, S, 19).

132 B. Antalet recepturexpeditioner och antalet läkarvårdskonsultationer

En av förutsättningarna för en läkemedelsexpedition enligt läkarrecept är uppenbarligen att vederbörande patient först varit i kontakt med en läkare genom personligt besök på läkarmottagning, rådfrågning per telefon el. likn. eller genom läkarens sjukbesök i patientens hem (allt här benämnt läkarvårdskonsultation). Här skall först studeras utvecklingen var för sig av antalet läkarvårdskonsultationer och av antalet läkemedelsexpeditioner enligt läkarrecept. Därefter behandlas frågan huruvida en ändring i antalet expeditioner under viss tid kan tänkas till någon del ha orsakats av ändring i antalet läkarvårdskonsultationer under motsvarande tid. En uppskattning av antalet läkarvårdskonsultationer i Sverige kan erhållas från de statistiska undersökningar rörande de allmänna försäkringskassornas utgifter för läkarvård m.m., som nuvarande riksförsäkringsverket (Rfv) utfört 1955/56 (1.7.55—30.6.56), 1958 och 1963. I Rfv:s undersökningar är urvalsenheten läkarvårdskvittot, varför läkarvårdsbesök, som ej resulterat i sådant kvitto liksom ej inlösta kvitton bortfallit. Detta problem berörs senare i texten. F r å n olika redogörelser för Rfv:s undersökningar h a r beräknats de rikssiffror för antalet läkarvårdsbesök på läkarmottagning eller i patientens hem, som framgår av följande uppställning. I den högra kolumnen anges den relativa ökningen. Undersökn.period

Besök på läkarmottagning eller hembesök

1955/56 1958 1963

14,4 m i l j . 15,3 m i l j . 17,7 m i l j .

Absolut

Index 100 106 123

— 100 116

De angivna siffrorna för antalet läkarvårdsbesök är baserade på en statistisk teknik karakteriserad som »kvotskattning» och vilken avser att utnyttja korrelationen mellan antalet läkarvårdsbesök och av sjukkassorna utgiven läkarvårdsersättning (vars faktiska värde är känt för varje undersökningsperiod). Några medelfelsberäkningar för att utröna osäkerheten (de statistiska urvalsfelen) i uppskattningarna har ej utförts. Det är vidare inte a priori givet att kvotskattningstekniken är effektivare än det enkla uppskattningsförfarandet att dividera urvalets antal läkarvårdsbesök med urvalsfraktionen. Det senare förfaringssättet leder till resultat, som framgår av efterföljande uppställning. Denna upptar dessutom en beräkning av det totala antalet konsultationer (Rfv:s material innehåller även uppgift om antalet i respektive stickprov funna konsultationer utan samband med besök).

Undersökn.period

Besök på läkarmottagning eller hembesök Absolut

1955/56 1958 1963

13,9 m i l j . 14,2 m i l j . 16,8 m i l j .

Index 100 102 121

100 118

Besök på läkarmottagning, hembesök eller konsultation u t a n samband med besök Absolut 15,0 m i l j . 15,7 m i l j . 18,4 m i l j .

Index 100 105 123

100 117

133 Inledningsvis har beträffande Rfv:s material berörts frågan om eventuellt bortfall av kvitton, vilket skulle göra de här framräknade uppgifterna om antalet läkarvårdskonsultationer osäkra. Särskilt kan påpekas att ett visst bortfall av sådana kvitton, vilka föranletts av utbetalning för erlagt s.k. telefonarvode i samband med läkemedelsförskrivning genom telefonkonsultation är möjligt. Ett bortfall bland dessa kvitton kan motiveras genom den ringa återbäringen i kr. räknat för arvode som erlagts för ett telefonrecept. Rfv:s undersökning för 1958 visar, att av totala antalet konsultationer utan samband med besök har ca 70 % föranlett läkemedelsförskrivning (ett eller flera recipen). Då läkemedelsförskrivning utan samband med besök i huvudsak sker per telefon till apoteket, kan andelen telefonrecept i hela materialet beräknas uppgå till ca 7 %. I de egna undersökningarna för april 1957—1961 (FU) uppgår andelen telefonrecipen till ca 18 %. I denna siffra innefattas recipen, som utställts såväl i samband med som utan samband med besök. Besök, som resulterar i telefonrecept, är ej ovanliga, och andelen recipen som ringts in till apoteken utan samband med besök är därför lägre än 18 %, sannolikt mycket lägre. Vad som anförts om antalet telefonrecipen torde innebära, att det är osannolikt, att bortfallet av telefonkonsultationer (om det över huvud taget föreligger något påtagligt bortfall) i någon högre grad påverkar uppskattningen av den relativa ökningen i antalet läkarvårdskonsultationer. Man skulle därför som en punktuppskattning (som ej tar hänsyn till slumpfelen i urvalet) av ökningen i antalet läkarvårdskonsultationer mellan 1955/56 och 1958 kunna använda den enligt uppställningen framräknade siffran 5 % och för uppskattning av ökningen mellan 1958 och 1963 siffran 17 %. ökningen från 1955/56 till 1963 är med detta beräkningssätt 23 %. Det bör betonas att dessa siffervärden för ökningen av antalet läkarvårdskonsultationer endast är ungefärliga. Då det gäller den relativa utvecklingen av antalet expedierade recipen till följd av läkarrecept för motsvarande tider erinras om att minimiuppgifter i detta hänseende erhålles, om utvecklingen av totala antalet expedierade recipen (exklusive läkemedelsexpeditioner till sjukvårdsinrättningar) följs. Det totala antalet recipen visar sålunda följande utveckling i tiden (enl. tabell B 1:1). Antal recipen

År

Absolut 1955/56* 1958 1963

Index

19,9 m i l j . 22,7 m i l j . 28,2 m i l j .

100 114 142

100 124

* Medelvärde för åren 1955 och 1956. Maximiuppgifter erhålles däremot om utvecklingen av enbart LR-anknutna recipen studeras. Den andra delen av recepturen (X-recipen) är som nämnts känd vid vissa tillfällen, vilket åskådliggöres enligt följande.

Månad april 1955 april 1956 april 1965

Andel X-recipen

(%) 18 16 7

134 Om man antar en successiv minskning av andelen X-recipen, kan andelarna för april 1958 och för april 1963 uppskattas till 13 % respektive 8 %. Om man vidare applicerar den andelsprocent, som avser april månad, på de nyss angivna årssiffrorna för den totala recepturen, erhålles följande uppgifter om antalet LRanknutna recipen (som mått på andelen X-recipen 1955/56 har använts 17 %). Antal LR-anknutna recipen ÅT

Index

Absolut

100 120 157

16,5 milj. 19.8 milj. 25.9 milj.

1955/56 1958 1963

100 131

Enligt Receptundersökningen 1963 (bil. 2) kan beräknas, att medelantalet rabatterade eller kostnadsfria recipen per verifikation uppgick till 1,29. Antalet verifikationer inom LR utgjorde år 1963 19,89 milj. (tabell B 1:3). Totala antalet förmånsberättigande recipen kan då beräknas till 25,5 milj. Den totala recepturen innefattar även ett mindre antal recipen, vars kostnad understiger karensbeloppet. Andelen sådana recipen beräknas uppgå till ca 2—3 % år 1963. Den totala LR-anknutna recepturen skulle därmed uppgå till 26,0—26,3 milj. recipen, vilket sannolikt är ett för högt värde då receptundersökningen 1963 ej innefattar barn under 16 år, vilka får förmodas erhålla färre recipen än övriga personer i genomsnitt. Det tidigare använda beräkningssättet gav 25,9 milj. Någon liknande kollationering för åren 1955/56 och 1958 har ej kunnat utföras. Efterföljande figur åskådliggör den relativa utvecklingen av totala antalet läkarvårdskonsultationer (K) samt av antalet läkemedelsexpeditioner enligt läkarrecept (L) med respektive värden för maximal (Ma) och minimal (Mi) ökning.

INDEX

SLMa

ISO-

/

IOO-

/

Z^ A^

K

55/56

^

63 ÅR

Vid jämförelse mellan antalet läkarvårdskonsultationer och antalet läkemedelsexpeditioner enligt läkarrecept får man antaga, att det senare talet ligger någonstans mellan L M a och LMI- L M a visar utvecklingen av LR-anknutna recipen. Det är troligt att siffran för LR-anknutna recipen efter en viss introduktionsperiod för L R - r ä t t väl speglar det verkliga antalet läkarreceptexpeditioner.^Därför är LMB ett troligare värde på utvecklingen av antalet sistnämnda recipen — åtminstone om man avser de* senare] åren i 'figuren]—. Frångår 1958 till 1963 visar L M a 31 % ökning medan antalet läkarvårdskonsultationer ökat med 17 %.

135 Frågan om antalet recipen per förskrivningstillfälle har redan tidigare behandlats. Frågan huruvida ökningen i antalet läkarvårdskonsultationer varit en bidragande orsak till ökningen i antalet expedierade recipen kan renodlas till att avse frågan, huruvida antalet förskrivningstillfällen ökat. Om sambandet mellan antalet förskrivningstillfällen per ett visst antal läkarvårdskonsultationer varit oförändrat 1963 jämfört med 1958 skulle ca 2/s (beräkn. 3 9 % ) av ökningen i antalet läkarreceptexpeditioner kunna sägas falla tillbaka på ökningen i antalet läkarvårdskonsultationer 1 3 . Ett oförändrat samband, som nyss sagts, skulle även ha inneburit — för att ökningen av totala antalet expeditioner skall kunna förklaras — att varje förskrivningstillfälle lett till att i genomsnitt ytterligare ca 0,11 recipen expedierats 1963 jämfört med 1958. Det (delvis ofullständiga) material, som förebragts i det föregående om antalet (expedierade) recipen per förskrivningstillfälle avser perioden 1957—1961. Några uppgifter för en direkt jämförelse mellan 1958 och 1963 föreligger inte. Om ökningen i antalet recipen per förskrivningstillfälle mellan sistnämnda år varit mindre än 11 %, vilket inte kan uteslutas, skulle antalet förskrivningstillfällen per ett visst antal läkarvårdskonsultationer ha ökat från 1958 till 1963. Detta skulle kunna uttryckas så att mer än 2 /s av ökningen i antalet läkarreceptexpeditioner kan föras tillbaka på ändrat antal konsultationer. Om antalet förskrivningstillfällen däremot minskat per ett visst antal läkarvårdskonsultationer, måste minskningen ha varit så betydande, att absoluta antalet förskrivningstillfällen 1963 varit detsamma som 1958 — för att det ändrade antalet läkarvårdskonsultationer över huvud taget inte skall komma in i bilden, då det gäller det ökade antalet expedierade recipen —. Vid sådant förhållande kan det beräknas att antalet (expedierade) recipen per förskrivningstillfälle skulle ha ökat med ca Va (beräkn. 32 % ) , vilket förefaller mycket osannolikt. Det har vidare beräknats att antalet förskrivningstillfällen per ett visst antal läkarvårdskonsultationer vid lika totalantal förskrivningstillfällen de båda jämförelseåren skulle ha sjunkit med 15 % från 1958 till 1963. Detta kan i och för sig inte uteslutas men förefaller inte särskilt troligt. Ett visst siffermässigt uttryck för sambandet mellan läkarvårdskonsultation och förskrivningstillfälle är ett genomsnittsvärde, som gäller en viss tidpunkt. Olika faktorer kan tänkas medföra, att sambandet är annorlunda vid en annan tidpunkt. Förskjutningar mellan de inbördes relationerna då det gäller de olika medicinska specialiteterna m.m. kan ändra sambandet, likaså läkemedelstillgången, förskrivningsvanorna och eventuell läkemedelsförmån. Så länge ett uppdämt behov av läkarvård finns (»nya» patienter) kan sambandet möjligen förmodas vara mera konstant. Vid genomsnittligt gott hälsotillstånd, god läkartillgång och liknande torde ett större antal av besöken än nu framdeles komma att vara kontrollbesök efter färdig behandling eller i allt större utsträckning komma att utgöras av besök i »förebyggande syfte», varvid antalet förskrivningstillfällen per ett visst antal konsultationer kan beräknas minska. I den mån nya läkemedel framkommer vid sjukdomar, som tidigare endast i begränsad utsträckning eller inte alls behandlats medikamentöst, kan detta å andra sidan verka i motsatt riktning och öka antalet förskrivningstillfällen (jfr sid. 128 och 129). I den tidigare nämnda undersökningen i England (not 12) har visats att år 1952 vid 76 % av läkarkonsultationerna förskrivits läkemedel. Då man vidare kände medeltalet läkemedel per person, då ordination förekom (1,52), kunde totalantalet läkemedel per hundra konsultationer beräknas. En undersökning år 1950 hade klargjort, att läkarbesöksfrekvensen (hos allmänpraktikerna) vid denna tid var 0,4 besök per månad. Då dessutom antalet läkemedel per person och år (5,43) var känt, kunde en kontrollberäkning göras av antalet läkemedel förskrivna per hundra konsultationer, vilken siffra mycket nära överensstämde med det två år senare funna resultatet. — Som ett rent räkneexempel kan man här applicera den ovan diskuterade minskningen med 15 % 18 Här bortses ifrån att förskrivning av läkemedel för receptutfärdarens personliga bruk, till vederbörandes familj etc. ej brukar resultera i läkarvårdskvitto och således ej återfinnes i siffrorna för antalet läkarvårdskonsultationer.

136 på fem år av antalet förskrivningstillfällen per ett visst antal läkarvårdskonsultationer. Om genomsnittliga antalet förskrivningstillfällen från 1950 till 1952 sjunkit med 6 % i England, skulle antalet förskrivna (expedierade) läkemedel per förskrivningstillfälle ha ökat med ca 10 % —. I engelska undersökningar har man för övrigt även i andra sammanhang intresserat sig för sambandet mellan läkemedelskonsumtionen och läkarkonsultationer. I en undersökning rörande förbrukningen av läkemedel inom ett visst område 1954—55 visade sålunda Jefferys, Brotherston och Cartwright att »de ålders- och könsgrupper med en hög konsumtion av läkarförskrivna läkemedel även var de med höga genomsnittliga värden rörande läkarkonsultationer och vice versa». (Consumption of Medicines on a Workingclass Housing Estate. Brit. J. prev. soc. Med. 1960, Ik, 64). Sammanfattningsvis kan sägas att en del av ökningen i antalet läkemedelsexpeditioner enligt läkarrecept bör förklaras av en ökning i antalet läkarvårdskonsultationer.

Orsaker till ökat medelpris per recipe Förändringarna i storleken av medelpriset per recipe till annan förbrukare än sjukvårdsinrättning framgår bl.a. av tabell B 1:1. Dessa förändringar kan teoretiskt tänkas sammanhänga med följande faktorer: A. Direkta prisändringar. B. Kostnadsändring på grund av att ändrad mängd av läkemedlen förskrives. C. Ändring genom en förskjutning av förskrivningsvanorna till andra preparat. De olika faktorerna utvecklas närmare i det följande. A. Prisändringar kan ske på olika sätt. Här skall först nämnas att nya medicinaltaxegrunder för apoteken trädde i kraft fr.o.m. år 1955 genom K.br. den 22/10-54, varigenom direkta jämförelser längre bakåt i tiden försvåras. De faktiska taxeändringar (ändringar i apotekens avans), som därefter vidtagits av Kungl. Maj:t, har samtliga verkat i höjande riktning. Det må nämnas att den s.k. expeditionsavgiften per recipe höjdes med 20 öre med verkan fr.o.m. år 1956, med ytterligare 25 öre fr.o.m. aug. månad år 1964 för att därutöver stiga med 10 öre våren 1965 Under de tio första månaderna av året 1958 förekom vidare ett tillfälligt prispålägg, som beräknades till ungefär 2,5 % av omsättningen. Då det gäller extemporeläkemedlen höjdes prispålägget per ingrediens med 30 öre fr.o.m. år 1961. Då det är känt (såväl genom ÅU som F U ) , att medelantalet ingredienser i dylika beredningar i genomsnitt är något större än tre, kan den nämnda taxeändringen klart spåras genom undersökningsresultaten enligt FU. Av tabell B 1:5 framgår sålunda att medelpriset för ett rabatterat extemporeläkemedel ökat med ungefär 1 krona från april 1960 till april 1961. Då det gäller extemporeläkemedlen påverkar även eventuella av medicinalstyrelsen efter prövning fastställda ändringar i prisnivån på råvaror medelpriset i positiv eller negativ riktning. För att dylika ändringar av enstaka varors p r i s skall kunna slå igenom på medelpriset erfordras hög frekvens för den aktuella substansen och/eller markanta prisändringar. Vad gäller tiden 1957—1961 h a r siffrorna för medelpriserna på extemporeläkemedel inte ansetts motivera n ä r m a r e studier i sistnämnda syfte (jfr tabell B 1:5). Då det gäller de standardförpackade läkemedlen (specialiteterna) sker ändringar i apotekens inköpspris för respektive preparat i regel efter framställning till medicinalstyrelsen av vederbörande tillverkare. I det följande redovisas några data från en särskild studie av prisändringar på standardläkemedel under perioden 1953—1962.

137 Material till undersökningen hämtades från Apotekens register över standardförpackade läkemedel för respektive år, där en jämförelse gjordes år för år av såväl prishöjningar som prissänkningar på de förpackningar som funnits två år i följd. Förpackningar som tillagts eller utgått efter tryckningen av registren inkluderades ej. I följande uppställning visas antalet standarförpackningar som undergått prisändring med avseende på apotekens försäljningspris (exkl. expeditionsavgift). Ändringsfrekvensen är uttryckt i % av totalantalet förpackningar upptagna i respektive register första året vid varje jämförelse. Antal förpackningar i %, som undergått prishöjning prissänkning 1953-54 0,6 1,0 1954,-55* 69,9 5,1 1955-56 0,5 6,6 1956-57 0,8 3,3 1957-58 0,9 2,6 1958-59 2,5 3,5 1959-60 0,6 4,7 1960-61 0,6 5,6 1961-62 4,9 3,9 * Nya medicinaltaxegrunder trädde i kraft den 1 januari 1955. Som framgår av tabellen varierade det genomsnittliga antalet standardförpackningar, som undergått prisändring år från år. Med undantag för de sista två jämförelseåren har antalet prissänkningar dominerat över höjningarna. Prisändringarnas totaleffekt kronomässigt sett kan emellertid endast mätas med kännedom om den faktiska försäljningsfrekvensen för olika varor. Prisändringarnas inverkan beträffande medelpriset av rabatterade standardförpackade varor har studerats AU 60 och AU 61. Det framgår att sänkningar av priser här slagit igenom mest. Vid oförändrade priser skulle nämligen medelpriset per expedition april 1961 ha legat 11 öre högre än vad som var fallet (10,85 kr. i stället för 10,74 kr. enligt tabell B 1:5). B. För det fall en tendens till ändring av förskriven (här = expedierad) mängd föreligger, borde detta rimligen medföra ändring i medelpriset. Det har ej sällan i debatten anförts att en betydande benägenhet skulle finnas till ökning av förskriven mängd läkemedel. I SOU 1959:43, bilaga 2, har redovisats en undersökning av försäljningsvolymen av olika stora förpackningar av vissa farmacevtiska specialiteter. För de 20 där studerade preparaten kan man framräkna en genomsnittlig ökning av 2,5 % i expedierad mängd från år 1953 till 1954 samt en ökning i genomsnitt 2,0 % 1956 till 1957. En betydligt kraftigare ökning hade iakttagits 1954 till 1955 (12,7 %) och en mera dämpad sådan 1955 till 1956 (4,9 % ) . Då det gäller frågan huruvida ökad mängd av läkemedlen förskrives må följande anföras. Varje jämförelse som grundar sig på studium av vissa förpackningar, som funnits vid två eller flera jämförelsetillfällen, äger otvivelaktigt giltighet för de studerade varorna men torde inte böra läggas till grund för generella slutsatser. Genom den ständiga förändringen av tillgängliga preparat ävensom förskrivningsvanorna i övrigt inom olika indikationsgrupper (beröres närmare i det följande) erhålles ingen meningsfull jämförelse i vidare bemärkelse, om endast vissa varor uttages och jämföres med sig själva vid olika tillfällen. Följande grovt schematiska exempel illustrerar det sagda. Vid sjukdomstillstånd N förskrives år a preparaten n och m, av vardera i genomsnitt X st. Vid en jämförelse någon tid senare antages preparatet n ha slagit igenom som ett bättre medel vid behandling av N, och preparatet m antages ha upphört. Därefter kan följande tänkas, om samma antal behandlingsdoser fortfarande erfordras. Vid sjukdomstillstånd N förskrives år b enbart preparatet n med i genomsnitt 2 x X st. Den fördubbling i expedierad mängd av n som noterats är alltså en följd av ändrade förskrivningsvanor med hänsyn till preparat och ej med hänsyn till läkemedelsmängd.

138 Det relevanta vid jämförelser av h ä r ifrågavarande slag ä r i stället antalet likvärdiga behandlingsdoser vid ett och samma noggrannt angivna sjukdomstillstånd hos patientmaterial med jämförbar sammansättning. Någon studie av detta slag h a r icke kunnat göras här. Man har i stället varit hänvisad till att studera vissa preparat, som dock valts så, att de t i l l s a m m a n s svarar för en ganska stor andel av läkemedelskonsumtionen. De preparat som i AU 58 expedierats 1 5 - 2 9 och 30 eller fler gånger, och vilka uppgick till 64 respektive 27 stycken, h a r speciellt studerats. De 4 respektive 1 preparat, som ej fanns representerade i samtliga aprilundersökningar 1958—1961, uteslöts. För varje preparat beräknades för var och en av aprilundersökningarna 1958—1961 expedierad mängd per expedition. Förändringen för varje p r e p a r a t uttrycktes genom en index serie med AU 58 som bas. Medelvärdena för preparatens indextal respektive å r fick bilda en ny serie, vilken framgår nedan. Antal expeditioner i AU 1958

15-29 30-

100 100

Aprilundersökningen 1959 1960 1961 106 105

99 96

105 108

Vid en speciell jämförelse mellan åren 1960 och 1961 uttogs dels varor med minst 30 expeditioner i b å d a aprilundersökningarna, dels ock varor med 15—29 expeditioner. Dessa båda grupper utgjorde 31 % respektive 11 % av totalantalet expeditioner av rabatterade standardförpackade p r e p a r a t i AU 61. Om expedierad mängd per p r e p a r a t 1961 i varje enskilt fall beräknas som en indexsiffra med expedierad mängd å r 1960 som bassiffra samt medeltalet av dessa indexsiffror beräknas, erhålles en tydlig övervikt för en ökning av den expedierade mängden av h ä r ifrågakommande varor, nämligen med i genomsnitt 4,7 respektive 5,2 indexenheter. Det kostnadsmässiga utfallet av denna företeelse ä r emellertid beroende av de olika v a r o r n a s faktiska expeditionsfrekvens och pris. För de n y s s n ä m n d a särskilt studerade v a r o r n a beräknades att ungefär 2,6 % respektive 2,5 % av deras totalvärde (utförsäljningspris från apotek inkl. expeditionsavgift) april år 1961 berodde på ökad expedierad mängd i genomsnitt. Med utgångspunkt från att mer än 40 % av de expedierade varorna ingår i den gjorda jämförelsen torde m a n härav k u n n a dra slutsatsen, att en tendens till ökning av förskriven mängd av läkemedlen är möjlig ehuru den inte är statistiskt säkerställd. C. E n ä n d r i n g av m e d e l p r i s n i v å n p e r r e c i p e g e n o m e n f ö r s k j u t n i n g av förs k r i v n i n g s v a n o r n a till a n d r a p r e p a r a t k o m m e r till s t å n d , o m d e s s a p r e p a r a t gen o m s n i t t l i g t l i g g e r p å en a n n a n p r i s n i v å än d e t i d i g a r e f ö r s k r i v n a . H ä r s k a l l först något b e r ö r a s frågan om omsättningshastigheten (»livslängden») för de stand a r d f ö r p a c k a d e v a r o r n a o c h d ä r e f t e r f r å g a n o m d e n a l l m ä n n a p r i s n i v å n p å tillgängliga respektive expedierade varor vid olika tidpunkter. Att standardläkemedlen snabbt avlöses av nya kan l ä t t konstateras med hjälp av register över varorna m.m. Sålunda kan t.ex. visas att av läkemedel som registrerats under åren 193414—44 mellan 19 % och 35 % i genomsnitt för varje å r fanns kvar i 1955 års register över standardförpackade läkemedel. Efter å r 1944 ökade siffran och av prepar a t registrerade år 1950 år 1951 år 1952 år 1953 år 1954

kvarstod kvarstod kvarstod kvarstod kvarstod

69 % 1955 78 % 1955 91 % 1955 95 % 1955 100 % 1955.

En något a n n o r l u n d a upplagd studie d ä r två register direkt jämföres med varandra och jämförelsen även inkluderar ej registrerade standardförpackade läkemedel (tidigare s.k. frilistade specialiteter och vissa apoteksberedda standardiserade p r e p a r a t ) visar, att antalet kvarvarande preparat från 1955 å r s register utgjorde 59 % av preparaten i 1961 års register, och a t t av varorna i 1960 å r s register 9 % h u n n i t försvinna till året därpå. Att n y a preparat genomsnittligt ofta ligger högre i pris per dos än motsvarande äldre inom samma preparatgrupp framgår även vid direkta prisjämförelser enligt apo'4 Registreringstvång för farmacevtiska specialiteter infördes år 1934.

139 tekens register över standardförpackade läkemedel olika år. Uppgift om behandlingsdoser kan erhållas ur läkemedelstillverkarnas kataloger m.m. En annan typ av jämförelse har gjorts av Fryklöf 1962 (ej publ.) som visat att genomsnittspriset för under ett år nylanserade förpackningar av en och samma storlek (100) av tabletter o. likn. från år 1947 till år 1961 fyrdubblats. Att prisnivån på tillgängliga standardläkemedel rent allmänt höjts framgår bl.a. av en studie redovisad i tabell B 1:8. (Observera dock definitionen på prisklasserna.) I tabellen visas bl.a. att antalet tillgängliga preparat med pris ej överstigande 3 kr hade sjunkit från 23 % år 1955 till 13 % år 1960. Skillnaderna är över huvud taget störst i de lägsta prisklasserna. Det kan emellertid vara vanskligt att härav dra slutsatser om det faktiska ekonomiska utfallet, vilket illustreras av expeditionsfrekvensen rabatterade standardläkemedel i april 1960 enligt samma tabell. Avslutningsvis skall här redovisas en studie från FU rörande de åtta större preparatgrupper (II D, VI A, VII E, IX, X C, XI C, XII A, XII B)is, vilka såväl i april 1960 som 1961 svarade för nära 2/3 av summan av totalpriserna för de rabatterade standardläkemedlen. Av de i april 1960 expedierade medlen inom de antydda indikationsgrupperna var 36 % »nya» med den definitionen, att de ej funnits upptagna i 1955 års register över standardförpackade läkemedel. De nya medlen svarade emellertid för 44 % av de sammanlagda kostnaderna för alla expedierade medel inom de åtta grupperna. Medelpriset för de nya medlen låg således i genomsnitt 39 % över medelpriset för övriga medel, som expedierats inom de angivna grupperna.

Förbrukningen

inom olika indikationsgrupper

(ÅU)

Inledning Vissa noggrannare studier har gjorts avseende enskilda grupper av läkemedel, som expedierats under tiden juli 1955—juni 1956 (ÅU) inom läkemedelsreformens ram. I det följande skall redovisas dels de olika läkemedelsgruppernas storlek, dels ock i ett antal fall uppgifter om recipenas fördelning på förbrukarnas ålder och kön. Totala antalet läkemedelsexpeditioner eller recipen inom ÅU utgjorde 92 942 st. Hur dessa fördelar sig i fyra olika åldersgrupper bland konsumenterna, uppdelade på män och kvinnor, utvisar följande tabell (kolumnerna utmärkta med R ) . Tabellen inkluderar även befolkningens relativa sammansättning i motsvarande hänseenden vid en tidpunkt, som infaller mitt under ÅU (kolumnerna utmärkta med B). Befolkningens sammansättning per den 31/12—55 (B) jämfört med recipefördelningen (R) inom LR (enligt ÅU) med avseende på förbrukarna ålder och kön. Procentuell fördeln. av Åldersgrupp

0-14 15-44 45,-64 65—u Summa

män inom befolkn.

recipen kvinnor som avinom sett män befolkn.

Procentuell recipen som avsett kv.

andel män inom befolkn.

andel recipen som avsett män

24 41 24 10

11 27 35 28

23 40 25 12

6 31 34 29

51 50 49 46

52 36 40 38

100 B

100 B

100 B

100 B

50 B

39 B

Ii För identifiering av grupperna se tabell B 1:6.

140 Den huvudsakliga avsikten med studien är att söka få en uppfattning om hur de expedierade läkemedlen fördelar sig på olika kategorier förbrukare. Det har därutöver i vissa fall bedömts vara av intresse att även göra en jämförelse med befolkningens fördelning. Här bör dock observeras att man i det första fallet avser antalet recipen och i det andra fallet antalet individer. Om en viss typ av läkemedel har annan expeditionsfrekvens i t.ex. en viss åldersgrupp än i en annan åldersgrupp, så återspeglar siffrorna betäffande antalet recipen gruppens konsumtion och inte antalet konsumenter inom gruppen. Om sålunda antalet recipen inom en viss indikationsgrupp faller med t.ex. 60 % på en åldersgrupp och 20 % på en annan, får detta icke utan vidare tolkas så att antalet konsumenter fördelar sig på lika sätt. Uppgift om kön saknas beträffande mindre än 3 % av samtliga recipen. Någon korrigering härför har ej ansetts nödvändig. Bortfallet av verifikationer som saknar åldersuppgift uppgår totalt till ca 15 %. Praktiskt taget hela bortfallet avser signaturkopior. För bortfallet av verifikationer, som saknar åldersuppgift, har för tabellen ovan korrigerats på följande sätt. Alla signaturkopior i AU 56 (så när som på 2 %) upptog åldersuppgift, då apoteken särskilt ombetts att göra kompletteringar i detta hänseende vid de olika expeditionerna. Åldersfördelningen i detta material jämfördes med motsvarande för aprilmaterialet i ÅU. Härur erhölls för april månad 1956 en uppskattning av den relativa fördelningen på olika åldrar av signaturkopior som saknar åldersuppgift. Denna fördelning har i sin tur antagits gälla för ÅU. För bortfallet av verifikationer, som saknat åldersuppgift inom olika preparatgrupper, har korrigerats på så sätt, att åldersfördelningen bland de signaturkopior, som upptog åldersuppgift, antogs gälla även för övriga signaturkopior inom preparatgruppen. Det kan nämnas att man på vissa apotek alltid överför åldersuppgift från originalrecept till signaturkopior, medan man på andra apotek inte förfar på detta sätt. Det har särskilt undersökts att de apotek, som överfört åldersuppgifter, ej var selektiva beträffande storlek och geografisk belägenhet. Av tabellen framgår att läkemedelsexpeditionernas relativa andel inom de olika åldersgrupperna skiljer sig stort från åldersgruppernas relativa andel av befolkningen. Bland männen svarade sålunda gruppen 0—14 år för 24 % av totala antalet män i befolkningen medan dessas läkemedelsförbrukning i vad avser antalet expeditioner inom LR uppgick till 11 %. För kvinnorna var relationerna 23 % av totala antalet kvinnor i befolkningen för den lägsta åldersgruppen och 6 % av antalet läkemedelsexpeditioner. I och med åldersgruppen 45—64 år blev relationerna omkastade och framträdde ännu tydligare i den högsta åldersgruppen, där 10 % av männen svarade för 28 % av antalet läkemedelsexpeditioner till män och 12 % av kvinnorna för 29 % av antalet läkemedelsexpeditioner till kvinnor. — Av tabellen framgår vidare att medan exempelvis för åldersgruppen 15—44 år männen svarade för precis hälften av antalet personer i befolkningen, hänfördes endast 36 % av antalet här studerade läkemedelsexpeditioner till män. I genomsnitt hade till män förskrivits 39 % av totalantalet läkemedel. I den följande detaljredovisningen utgör den nämnda tabellen en »nyckeltabell», med vilken fördelningen inom de olika undergrupperna ofta jämföres. Fördelningen av det totala antalet expedierade recipen enligt andra, fjärde och sjätte kolumnen benämnes därvid »R-fördelningen». I den mån jämförelser görs med befolkningens sammansättning hänvisas till »B-fördelningen» i tabellen. F ö r uppgift om signifikansen i de olika siffrorna hänvisas till det inledande avsnittet (sid 126 f). Vid en uppdelning av standardläkemedlen i olika farmakologiska grupper i det följande har i allt väsentligt följts indelningen i synonymregistret vid Apotekens register över standardförpackade läkemedel 1955. För de enskilda undergrupperna anges dessutom vilka slag av läkemedel gruppen avses omfatta, oavsett om alla nämnda substanser eller medel ingår bland observationerna eller ej. Här bör erinras om att det inom vissa undergrupper av läkemedel vid tiden för undersökningen förekom en del läkemedel (framför allt standardläkemedel) med alltför lågt pris för att kunna bli representerade i undersökningsmaterialet. Ett tillägg av dessa är med förevarande undersökningsmaterial inte möjligt. Huruvida ett sådant tillägg skulle ändra redovisningen av expeditionernas fördelning med hänsyn till förbrukarnas ålder

141 och kön är vanskligt att säga. I regel saknar man anledning till ett sådant förmodande, men vid speciellt ålders- och/eller könsbundna sjukdomar skulle uppenbarligen en något annorlunda fördelning kunna framkomma vid en fullständig undersökning av läkemedelskonsumtionen. En nackdel utgör likaså svårigheten att få en entydig grund för farmakologisk klassificering av de icke standardiserade läkemedlen (extemporeläkemedlen), vilka ej återfinns i nyssnämnda register över standardförpackade läkemedel. I de fall dylika beredningar expedierats kostnadsfritt enligt LR, är den bakomliggande indikationen fastlagd och medlen har i den följande översikten hänförts till respektive grupper. De rabatterade icke standardiserade läkemedlen har däremot utbrutits ur systemet med indikationsgrupper och redovisas särskilt i det följande. Härigenom kommer studierna av de övriga grupperna att i huvudsak bygga på observationer av expedierade standardpreparat, vilket gör den senare klassificeringen mera säker. Å andra sidan blir uppenbarligen vissa farmakologiska grupper på detta sätt antalsmässigt underrepresenterade. Att könsfördelningen därvid skulle bli behäftad med större fel är knappast troligt. Däremot kan åldersfördelningen inom vissa indikationsgrupper snedvridas, om exempelvis äldre personer oftare fick extemporeläkemedel vid en viss indikation än vad den genomsnittliga fördelningen för gruppen utvisar.

Extemporeläkemedel (rabatterade) Antalet observationer i gruppen är 22 114 st., vilket utgör 23,8 % av totala antalet expeditioner enligt ÅU. Någon mera ingående redovisning av denna grupp lämnas ej här. Dock må följande nämnas. Av extemporeläkemedlen var ca Vs avsedda till utvärtes 16 bruk, där läkemedel vid olika slag av hudsjukdomar dominerade. Av läkemedel avsedda för invärtes 1 8 bruk var ca 80 % i flytande form, där i sin tur medel vid symtom från lungor och luftvägar jämte stärkande medel (tonika) med eller utan tillsats av vitaminer syntes ha dominerat.

Medel vid sjukdomar i andningsapparaten Antalet observationer i gruppen är 9 003 st., vilket utgör 9,7 % av totala antalet expeditioner enligt ÅU. Bland undergrupperna märks följande. a) Diverse hostpreparat Denna grupp avser följande slag av läkemedel: hostlindrande medel (opium, kodein, etylmorfin, diacetylmorfin, dihydrokodein, oxikon, hydrokon, metadon, bromider m.m.), sekretionsbefordrande medel (ipecacuanha, saponiner, saliniska expektorantia, kombinationspreparat) samt vissa aromatiska medel. Antalet expeditioner (3 159) fördelar sig på följande sätt med hänsyn till konsumenternas ålder och kön.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

65—oj

15 25 36 14

14 44 29 14

49 41 52 46

Summa

46 Åldersgrupp

0-14 15-44 45-64

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 8 %. i» Jfr not 10.

142 Hostpreparat av förevarande typ förskrevs i jämförelse med R-fördelningen mera än genomsnittligt i den lägsta åldersgruppen för såväl män som kvinnor samt betydligt mindre för den högsta åldersgruppen. Vad gäller kvinnorna var förskrivningen större än R-fördelningen även i åldersgruppen 15—44 år samt något mindre än genomsnittligt i åldern 45—64 år. Männens procentuella andel av förskrivningarna visade en avvikelse i stigande riktning från R-fördelningen. Denna avvikelse är i varje fall i de båda högsta åldersgrupperna statistiskt säkerställd liksom den genomsnittliga andelen, där felet kan beräknas till + 2 procentenheter. Utom i åldersgruppen 15—44 år liknade andelen recipen som fallit på män mera männens andel inom befolkningen (B-fördelningen). b) Medel mot bronkialspasm Denna grupp avser följande slag av läkemedel: 1) adrenalin, 2) isoprenalin, 3) efedrin o.likn., 4) kalk, 5) teofyllin, 6) atropin, belladonna, lobelia, stramonium samt 7) diverse kombinationspreparat. Antalet expeditioner (2 102) fördelar sig enligt följande.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett män

0-14 15-44 45-64 65 — to

15 23 41 21

12 35 35 18

58 41 55 56

Summa

51 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 10 %. Framträdande vid astma var bilden av männens relativt stora andel i läkemedelsförbrukningen, som avviker från R-fördelningen utom i den lägsta åldersgruppen, där denna avvikelse inte är säkerställd. I de båda högsta åldersgrupperna var procentuella andelen recipen, som avsett män, större än männens andel i Bfördelningen. c) Antihistaminika Denna grupp avser följande slag av läkemedel: etanolaminderivat, etylendiaminderivat, fentiazinderivat, propylaminderivat samt fenidamin. Antalet expeditioner (2 472) fördelar sig enligt följande.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett män

0-14 15-44 45-64 65—to

15 42 32 11

8 48 32 12

(55) 37 41 (38)

Summa

39 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 12 %.

143 För denna läkemedelsgrupp dominerade såväl bland män som kvinnor åldersgruppen 15—44 år i fråga om antalet recipen, vilket avviker från R-fördelningen. I övrigt visade den högsta åldersgruppen en lägre expeditionsfrekvens än den totala recipefördelningen. Antalet expeditioner anslöt i stället nära till B-fördelningen. d)

Näsmedel

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: klorbutol, mentol, kamfer, eteroljor, efedrin, metaoxedrin, nafazolin, fenazon, Haptocil comp., Biomydrin comp., Terramycin -f- efedrin, Tyrosolvin-Efedrin m.m.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

65—oj

28 42 23 7

20 50 25 5

53 41 43 (54)

Summa

45 Åldersgrupp 0-14 15-44 45-64

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 7 % Samtliga åldersgrupper bland såväl män som kvinnor visade här en signifikant avvikelse från R-fördelningen. Till personer i de båda lägre åldersgrupperna hade således förskrivits ett betydligt större antal läkemedel vid snuva och övriga symtom från näsan än vad fallet var i de båda högre åldersgrupperna, som visade en avsevärt lägre frekvens än R-fördelningen. I fråga om kvinnor över 65 år låg andelen recipen även lägre än B-fördelningen.

Medel vid sjukdomar i eir ku lat ions apparaten Antalet observationer i gruppen är 10 656 st., vilket utgör 11,5 % av totala antalet expeditioner enligt ÅU. Bland undergrupperna märks följande. a)

Hjärtsjukdomar

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: 1) kinin, kinidin, prokainamid m.m. 2) digitalis, digitoxin, digoxin, digilanid, lanadigin, lanatosid C, g-strofantin, k-strofantin, oleandrin, sjölöksglykosider, adonisglykosider, oxedrin, isodrin, koffein, stryknin, kombinationspreparat samt 3) nicetamid, pentazol m.m. Antalet expeditioner (4 437) fördelar sig på följande sätt med hänsyn till konsumenternas ålder och kön.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

0-14 15-44 45-64 65—o

3 9 35 53

2 9 35 55

(50) 36 37 36

Summa

37 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 7 %

Beträffande hithörande medel förelåg uppenbarligen en markant förskjutning av förskrivningen mot den högsta åldersgruppen för såväl män som kvinnor. Förbrukningen av dessa medel var antalsmässigt mycket mindre i de båda lägre åldersgrupperna jämfört med R-fördelningen, vilket var att vänta med hänsyn till övriga kända förhållanden beträffande hjärtsjukdomarna. Någon signifikant avvikelse i fråga om könsfördelningen föreligger inte med hänsyn till R-fördelningen. b) Hypertoni,

angina pectoris

nun.

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: teofyllin, teobromin, glycerintrinitrat, erytroltetranitrat, pentanitrol, sorbiddinitrat, trietanolamintrinitrat, azameton, fentolamin, hexameton och derivat därav, hydralazin och derivat därav, pentameton och derivat därav, rauwolfiaalkaloider, tetrylammonium, veratrumalkaloider, acetylkolin och derivat därav, jod, tolazolin m.m. samt kombinationspreparat. Antalet expeditioner (6 219) fördelar sig enligt följande.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

65 — o?

<1 6 45 49

<1 7 45 48

(58) (30) 34 34

Summa

34 Åldersgrupp

0-14 15-44 45-64

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 23 %

Läkemedelsförskrivning i lägre åldrar var här mycket sällsynt. I och med åldersgruppen 45 år och över låg förskrivningsfrekvensen på en högre nivå än enligt R-fördelningen och i åldersgruppen 65 år och över betydligt högre än den genomsnittliga recipefördelningen för såväl män som kvinnor. Genomsnittliga procentuella andelen recipen till män var möjligen något lägre än motsvarande enligt R-fördelningen och således väsentligt lägre än B-fördelningen.

145 Medel vid sjukdomar i eller med symtom från digeslionsapparaten Antalet observationer i gruppen är 4 033 st., vilket utgör 4,3 % av totala antalet expeditioner enligt ÅU. Bland undergrupperna märks följande. a)

Antacida

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: karbonater, silikater, hydroxider o. likn., vissa kombinationspreparat samt anjonbytare. Antalet expeditioner (1 588) fördelar sig på följande sätt med hänsyn till konsumenternas ålder och kön.

Procentuell fördeln. av recipen som avsett män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

65 — oj

<1 47 42 11

<1 48 41 11

(50) 62 63 (62)

Summa

62 Åldersgrupp

0-14 15-44 45-64

Bortfall av åldersuppgifter: 17% Av tabellen framgår att magbesvären framför allt hade drabbat medelålders män och kvinnor. Det var ytterligt sällsynt att barn behövde dessa läkemedel. Av läkemedelsexpeditionerna hade vidare betydligt flera avsett män än kvinnor. b)

Substitutionsmedel

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: saltsyraersättande preparat och enzympreparat. Fördelningen av förskrivna läkemedel (antal expeditioner 588) inom denna grupp mellan män och kvinnor överensstämmer med den genomsnittliga R-fördelningen, då männens andel totalt uppgick till 38 %. Substitutionsterapi av h ä r förevarande slag var vidare sällsynt bland barnen. 17 Bland kvinnorna svarade sålunda flickor i åldersgruppen 0—14 år för endast 2 % av antalet förskrivningar. c.) Antemetika

och

sjösjukemedel

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: klorbutol, vissa tropaalkaloider och vissa antibi staminer. Antalet expeditioner inom gruppen är 229. Med tanke bl.a. på behovet av antemetika vid graviditet kan man h ä r förvänta, att andelen recipen till män skulle vara förhållandevis låg. Detta bekräftas av en funnen genomsnittlig siffra av 22 % för männen. Det var således ungefär fyra gånger så vanligt med expedition till en kvinnlig patient. d)

Laxantia

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: synstigmin o. likn., reflektoriskt verkande medel, flytande paraffin och saliniska medel m.m. 17 Bortfall av åldersuppgifter: 18 %. 10—8408 66

146 Antalet expeditioner (9f>9) fördelar sig enligt följande.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

0-14 15-44 45-64 65— w

2 22 33 43

1 33 39 27

(42) (23) 28 42

Summa

30 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 14 %. Behovet av laxerande medel, förskrivna inom LR:s ram, var uppenbarligen mycket litet bland barnen. Till gruppen män i åldern 65 år och över hade laxantia förskrivits i betydligt högre grad än vad R-fördelningen av läkemedel anger. I övrigt övervägde kvinnorna allmänt bland förbrukarna med ca 2/3 av antalet expeditioner. e) Medel vid tarminfektioner Denna grupp avser följande slag av läkemedel: halogensubst, oxikinolin, klorkinaldol, akrinol. Vad som kan utläsas rörande denna grupp är begränsat på grund av osäkerhet i värdena (totalt 304 expeditioner). En genomsnittsiffra av 4 7 % (med osäkerheten ±7 enheter) för manliga patienter visar emellertid att läkemedelsexpeditionernas fördelning med avseende på förbrukarnas kön inte säkert kan sägas ha avvikit från R-fördelningen eller B-fördelningen.

Medel vid blodsjukdomar Antalet observationer i gruppen är 3 168 st., vilket utgör 3,4 % av totala antalet expeditioner enligt ÅU. Bland undergrupperna märks följande. a) Järn Denna grupp avser följande slag av läkemedel: två- och trevärt järn jämte kombinationspreparat. Antalet expeditioner (2 174) fördelar sig på följande sätt med hänsyn till konsumenternas ålder och kön.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

45-64 65—(o

24 22 29 25

5 58 24 14

(50) 7 20 27

Summa

17 Åldersgrupp

0-14

15-44

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 14 %.

147 Männens genomsnittliga andel av antalet expedierade järnpreparat var endast 17 %. Den största skillnaden framträdde därvid inom åldersgruppen 15—44 år, vilket väl överensstämmer med den medicinska erfarenheten rörande behovet av järn hos kvinnor i fertil ålder. I åldersgrupperna 45 år och över låg kvinnornas förbrukning av järnpreparat under R-fördelningen och var i stället av samma relativa storleksordning som B-fördelningen. I fråga om manliga patienter var förskrivning till barn relativt sett väsentligt mera frekvent än den genomsnittliga läkemedelsförskrivningen (R-fördelningen) anger. b) Lever och

ventrikelpreparat

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: leverpreparat (med och utan B-komplexets vitaminer), ventrikelpreparat jämte kombinationer. Antalet expeditioner (900) fördelar sig enligt följande.

Åldersgrupp 0-14 15-44 45-64

Procentuell fördeln. Procentuell av recipen som avandel recipen sett män och som avsett män kvinnor

65—0)

<1 17 35 47

(75) (15) 27 32

Summa

27 Bortfall av åldersuppgifter: 3 %. Antalet expeditioner till personer i åldersgrupperna 0—44 år låg här betydligt under de värden som erhållits enligt R-fördelningen. Ungefär hälften av alla hithörande läkemedel hade förskrivits till personer över 65 år. I fråga om könsfördelningen var antalet förskrivningar till män mindre än V».

Vitaminer och »tonika» Antalet observationer i gruppen är 5 901 st., vilket utgör 6,4 % av totala antalet expeditioner enligt ÅU. Bland undergrupperna märks följande. Vissa vitaminer

och

»tonika»

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: multivitamin, B-komplex, B + C, A + D, arsenik + stryknin samt arsenik eller stryknin jämte B-komplex, B, eller C. Antalet expeditioner (4 738) fördelar sig på följande sätt med hänsyn till konsumenternas ålder och kön.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

0-14 15-44 45-64 65 —to

8 37 39 16

4 43 33 19

(51) 32 40 33

Summa

35 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 13 %.

Antalet förskrivningar av hithörande läkemedel var relativt sett större än genomsnittligt i åldersgruppen 15—44 år (enligt R-fördelningen) för såväl män som kvinnor. I fråga om äldre personer var däremot förskrivningsfrekvensen mindre i förhållande till R-fördelningen. Könsfördelningen bland patienterna avvek däremot inte nämnvärt från R-fördelningen. Det må nämnas, att en detaljstudie av enbart gruppen »tonika» visar, att en uppdelning av hithörande läkemedelsexpeditioner med hänsyn till förbrukarnas ålder närmare anslöt till de värden som erhållits enligt R-fördelningen.

Medel vid rubbningar i inre sekretion och ämnesomsättning Antalet observationer i gruppen är 5 439 st., vilket utgör 5,9 % av totala antalet expeditioner enligt ÅU. Bland undergrupperna märks följande. a) Medel vid

hypotyreoidism

Denna grupp avser framför allt sköldkörtelpreparat och tyroxin. Av antalet expeditioner (587) hade i genomsnitt 12 % avsett manliga patienter, vilket är väsentligt lägre än förbrukningen enligt R-fördelningen. Även beträffande recipefördelningen med hänsyn till förbrukarnas ålder 1 8 (män och kvinnor) förelåg uppenbara avvikelser från den »normala» åldersfördelningen. Sålunda hade ett litet antal förskrivningar avsett gruppen barn upp till 14 år och personer med en ålder av 65 år och däröver (3 % respektive 7 %), medan motsvarande expeditionssiffror inom såväl åldersgruppen 15—44 som 45—64 år låg högt (47 % respektive 44 % ) . b) Korticosteroider (invärtes) Av antalet expeditioner (525) hade av dessa läkemedel 35 % avsett manliga patienter. I fråga om åldersfördelningen 1 9 (män och kvinnor) hade förskrivning i 2 % av fallen skett till barn och inte mindre än 49 % avsett åldersgruppen 4 5 — 64 år. Siffran 28 %, vilken erhölls för åldersgruppen 15—44 år, visar ingen säkerställd avvikelse från R-fördelningen. Förskrivning till personer över 65 år hade slutligen skett i 21 % av fallen. 18 Bortfall av åldersuppgifter: 11 %. i» Bortfall av åldersuppgifter: 20 %.

149 c) Korticosteroider (utvärles) Antalet expeditioner (983) fördelar sig enligt följande.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

0-14 15-44 45-64 65 — u

19 36 35 11

14 38 35 13

(50) 41 42 (37)

Summa

42 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 13 %. Här kan observeras att läkemedelsförskrivningarna till barn var flera än enligt R-fördelningen och närmar sig gruppens relativa andel inom befolkningen i dess helhet. Läkemedelsförskrivningar till äldre personer (65 år och över) hade skett mindre än genomsnittligt och siffran ansluter nära till B-fördelningen. d) Sexualhormoner Av antalet läkemedelsexpeditioner inom denna grupp (848) hade 18 % avsett män. Förskrivning till barn 20 var utomordentligt sällsynt. I fråga om recipen till kvinnor hade i övrigt 35 % av antalet expeditioner avsett personer i åldern 15— 44 år, 59 % personer i åldern 45—64 år och endast 5 % personer över 65 år. e) Insulin Antalet expeditioner (1 391) fördelar sig enligt följande.

Procentuell fördeln. av recipen som avsett män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

0-14 15-44 45-64 65—o>

8 44 30 19

5 30 34 31

(63) 58 46 36

Summa

49 Åldersgrupp

Bortfall av åldersuppgifter: < 1 %. Den genomsnittliga könsfördelningen var här synnerligen jämn och avviker därigenom från R-fördelningen. Det s.k. ålderssockret torde som synes ha varit vanligare bland kvinnor än bland män i åldersgruppen 65 år och över. Det kan observeras att insulinbehovet inom åldersgruppen 15—44 år visade en statistisk säkerställd övervikt för manliga förbrukare med 58 % av antalet expeditioner. Männens relativa andel inom befolkningen var här 50 %. so Bortfall av åldersuppgifter: 16 %.

150 f)

»Avmagringsmedel»

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: dexamfetamin, metamfetamin, mannuronsyra (polymer) o. dyl. Antalet expeditioner (945) fördelar sig enligt följande.

Åldersgrupp

Procentuell fördeln. Procentuell av recipen som avandel recipen sett män och som avsett män kvinnor

65 — 03

2 48 47 4

(31) 12 12 (9)

Summa

0-14 15-44 45-64

Bortfall av åldersuppgifter: 3 %. I fråga om åldersfördelningen var förskrivningarna till största delen koncentrerade till åldrarna 15—64 år. — Förbrukningen av hithörande läkemedel hade till den ojämförligt största delen skett av kvinnor.

Sedativa, hypnotika och spasmolytika Antalet observationer i gruppen är 11 995., vilket utgör 12,9 % av totala antalet expeditioner enligt ÅU. Bland undergrupperna märks följande. a) Vissa sedativa

och

hypnotika

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: acylkarbamidderivat, bromider, dihydroergotamin, skopolamin, Valeriana, derivat av barbitursyra 21 och tiobarbitursyra, metylpentional o. dyl. jämte kombinationspreparat. Antalet expeditioner (6 910) fördelar sig på följande sätt med hänsyn till konsumenternas ålder och kön.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

0-14 15-44 45-64 65—OJ

1 32 45 22

1 38 42 20

(50) 30 35 36

Summa

33 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 16 %. 2i Denna grupp inkluderar ej sådana barbitursyraderivat, som förskrivits kostnadsfritt på läkemedelskort. Dessa har i stället upptagits i efterföljande grupp.

151 Läkemedelsexpeditionerna inom denna grupp hade i V3 av fallen avsett manliga patienter. Det var sällsynt att dessa läkemedel expedierats till barn. I fråga om kvinnorna hade inte mindre än 80 % av antalet expeditioner ägt rum till personer i åldern 15—64 år, medan motsvarande siffra för de samlade läkemedelsförskrivningarna enligt R-fördelningen var 65 %. Detsamma var förhållandet för män (15—64 år) med 77 % respektive 62 %. b)

Antiepileptika

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: hydantoin-, oxazolidindion- och pyrimidindionderivat jämte barbitursyraderivat, som förekommit på läkemedelskort. Könsfördelningen då det gäller förbrukningen av hithörande läkemedel (535 expeditioner) var synnerligen jämn (55 % för männen ±5). Fördelningen av hithörande recipen med hänsyn till förbrukarnas ålder 22 (män och kvinnor) gav för denna preparatgrupp karakteristiska siffror, som väsentligt avviker från Ilfördelningen enligt följande: 0—14 år 16 %, 15—44 år 52 %, 45—64 år 29 % och 65 år och över 4 %. c) Klorpromazin

m.m.

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: klorpromazin, prometazin och benaktysin. Männens andel av totala antalet expeditioner (614) var för denna grupp 38 %. Förskrivning till barn var sällsynt. Antalet förskrivningar till äldre personer (65 år och däröver) ligger lägre än motsvarande siffror för R-fördelningen (här 15 % ) . 44 % av antalet expeditioner hade avsett personer i åldern 15—44 år och 39 % personer i åldern 45—64 år 23 . d)

Spasmolytika

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: atropin, butyl- och metylskopolamin, papaverin, adifenin och derivat därav, cyklandelat, benshexol, karamifen, profenamin, dixamon, oxifenon, propantelin m.fl. såsom Cetiprin, Esyntin, Netrin, Eupaverin, Resipavrin, Rigidyl, Transergan. Antalet expeditioner (3 723) fördelar sig enligt följande.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

0,-14 15-44 45-64 65—CJ

6 32 42 20

4 34 43 19

(51) 39 41 41

Summa

41 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 15 %. För såväl män som kvinnor finns inom den lägsta och de båda högsta åldersgrupperna säkerställda skillnader i fördelningen av hithörande läkemedel jämfört med R-fördelningen. I förhållande till B-fördelningen var konsumtionen större i de båda högre åldersgrupperna. 22 Bortfall av åldersuppgifter: 2 %. 23 Bortfall av åldersuppgifter: 19 %.

152 Centralt verkande analgetika, antipyretika och lokalanestetika Antalet observationer i gruppen är 8 358 st., vilket utgör 9,0 % av totala antalet expeditioner enligt ÅU. Bland undergrupperna märks följande. a) Centralt verkande analgetika, antipyretika

m.m.

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: A. 1) morfin o. likn., metadon, ketobemidon, Spasmofen m.fl. 2) alkaloider + antipyretika (främst salicylsyraderivat med kodein). 3) barbitursyraderivat + antipyretika med eller utan alkaloider. B. 1) salicylsyraderivat. 2) pyrazolonderivat. 3) kinolinderivat samt 4) diverse kombinationspreparat. Antalet expeditioner (7 954) fördelar sig på följande sätt med hänsyn till konsumenternas ålder och kön.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

0-14 15-44 45-64 65 —w

1 31 47 22

1 35 39 25

37 38 45 37

Summa

40 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 10 %. I fråga om männens andel av antalet här avsedda recipen överensstämmer den genomsnittliga siffran 40 % med R-fördelningen medan 45 % :s andel för männen inom åldersgruppen 45—64 år ligger något över siffran i det generella mönstret. I övrigt var som väntat förbrukningen ytterst obetydlig bland barnen, medan i synnerhet 47 % för män och i viss mån 39 % för kvinnor i åldern 45—64 år tyder på en koncentration av läkemedelsförbrukningen till denna åldersgrupp. I fråga om män föreligger även en statistiskt säkerställd skillnad inom gruppen 65 år och över, som anger att förbrukningen här är lägre än R-fördelningen men trots detta ungefär dubbelt så stor relativt sett som B-fördelningen. b)

Lokalanestetika

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: prokain, lidokain, cinkain, tetrakain, chinisokain m.fl. Antalet expeditioner inom denna grupp (404) fördelar sig på åldersgrupper 8 4 enligt följande: 0—14 år 7 %, 15—44 år 39 %, 45—64 år 33 % och 65 år och över 21 %. Männens procentuella andel i fråga om antalet läkemedel var i genomsnitt 37 %.

Kemoterapevtika och antibiotika Antalet observationer i gruppen är 8 508 st., vilket utgör 9,2 % av totala antalet expeditioner enligt ÅU. Bland undergrupperna märks följande. 24 Bortfall av åldersuppgifter: 10 %.

153 a) Sulfa (invärtes) Antalet expeditioner (1 736) fördelar sig på följande sätt med hänsyn till konsumenternas ålder och kön.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

65—0)

18 32 24 26

14 42 26 18

(41) 29 34 44

Summa

35 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

0-14 15-44 45-64

Bortfall av åldersuppgifter: 7 %. Några i ögonen fallande skillnader rörande könsfördelningen föreligger inte för denna preparatgrupp jämfört med R-fördelningen. Däremot var förskrivning till barn inte ovanlig och beträffande kvinnor var exempelvis relativa antalet förskrivningar i åldersgruppen 15—44 år högre än genomsnittliga förskrivningen och överensstämmer i stället nära med B-fördelningen. b) Penicillin

(invärtes)

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: penicillin, och penicillin-prokain med eller utan sulfa. Antalet expeditioner (4 286) fördelar sig enligt följande.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

65 — 0)

43 34 17 6

35 40 18 7

55 46 50 47

Summa

50 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

0-14 15-44 45-64

Bortfall av åldersuppgifter: 3 %. I fråga om denna grupp av läkemedel var könsfördelningen anmärkningsvärt jämn. Penicillinförskrivningarna visade vidare mycket specifika siffror med hänsyn till de olika åldersgrupperna. Dessa läkemedels betydelse vid behandling av infektioner hos barn framgår sålunda klart. c.) övriga antibiotika

(invärtes)

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: antibiotika utom sådana som förskrivits på läkemedelskort och penicillin. Antalet expeditioner (1 211) fördelar sig enligt följande.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

0-14 15-44 45-64 65—(o

35 37 21 8

29 41 18 13

52 45 (52) (35)

Summa

47 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 4 %. Även ifråga om gruppen övriga antibiotika till invärtes bruk var expedierade läkemedelskönfördelning jämn med hänsyn till patienternas. I likhet med penicillinförskrivningarna dominerade här den yngsta årsklassen, ehuru inte i fullt lika hög grad. d)

Tuberkulostatika

Denna grupp avser följande slag av läkemedel: aminosalyl, isoniazid samt streptomycin och dihydrostreptomycin, förskrivna på läkemedelskort. Av totala antalet expeditioner inom denna grupp (270) hade 52 % avsett män. Även åldersfördelningen 2 5 bör uppmärksammas. Den visade sålunda följande värden (män och k v i n n o r ) : 0—14 år 1 %, 15—44 år 61 %, 45—64 år 33 %, och 65 år och över 5 %. Trots en viss osäkerhet i siffrorna på grund av det ringa antalet expeditioner framstår klart dominansen för åldersgruppen 15—44 år. e) Sulfa, penicillin och övriga antibiotika (utvärtes) Antalet expeditioner (983) fördelar sig enligt följande.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

65—03

27 35 25 13

13 53 25 9

(55) 28 (37) (46)

Summa

36 Åldersgrupp

0-14 15-44 45-64

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 7 %. Männens andel av förskrivningarna kan här i genomsnitt beräknas ligga mellan 32 % och 40 %. Förskrivningar till barn hade förekommit oftare än läkemedelsförskrivningar i övrigt inom denna åldersgrupp liksom även förskrivningar till kvinnor inom åldersgruppen 15—44 år. I de båda högre åldersgrupperna visar siffrorna för expeditioner till såväl män som kvinnor lägre värden än vad som ges i R-fördelningen och ansluter i stället mera till motsvarande tal enligt B-fördelningen. 25 Bortfall av åldersuppgifter: < 1 % •

155 Övriga medel Bland övriga medel märkes följande. a) Dermatologiska medel utom kortison (utvårtes) Antalet expeditioner (750) fördelar sig på följande sätt med hänsyn till konsumenternas ålder och kön.

män

kvinnor

Procentuell andel recipen som avsett m ä n

0-14 15-44 45-64 65—w

15 49 27 9

15 49 27 10

(42) 42 (42) (39)

Summa

42 Åldersgrupp

Procentuell fördeln. av recipen som avsett

Bortfall av åldersuppgifter: 9 %. Recipefördelningen av hithörande läkemedel med hänsyn till förbrukarnas kön visar ingen säkerställd skillnad jämfört med R-fördelningen. Eljest avvek läkemedelsexpeditionerna till olika åldersgrupper för såväl män som kvinnor från R-fördelningen genom en förhållandevis stor koncentration på gruppen 15—44 år. h) Miotika Denna grupp avser följande slag av läkemedel: samtliga miotika förskrivna på läkemedelskort. Av totala antalet expeditioner (532) hade 43 % avsett manliga patienter. Den funna åldersfördelningen 2 0 (ca lU i åldersgruppen 45—64 år och */* i åldersgruppen 65 år och över) speglar tydligt glaucom som en sjukdom framför allt hos äldre personer. I båda lägsta åldersgrupperna hade endast ströfall förekommit. c) Deriverande medel Denna grupp avser följande slag av läkemedel: utvärtes preparat innehållande salicylat, eteroljor, kapsicum, nikotinsyraestrar m.m. Av totala antalet expeditioner (460) hade 52 % avsett män. Någon säkerställd skillnad i fråga om förbrukningen med hänsyn till patienternas kön föreligger således inte. Då det gäller läkemedlens fördelning på de olika åldersgrupperna 2 7 (män + kvinnor) noterades 1 % i åldern 0—14 år, 37 % i åldern 15—44 år, 43 % i åldern 45—64 år och 19 % i gruppen 65 år och över. I den högsta åldersgruppen var förbrukningen av hithörande medel således något lägre än R-fördelningen. d) Diuretika Denna grupp avser följande slag av läkemedel: saliniska medel, kvicksilverdiuretika, samt Diamox, Reciogan och Mictine. 26 Bortfall av åldersuppgifter: < 1 %. 27 Bortfall av åldersuppgifter: 6 %.

156 På basis av det ringa antalet observationer (226) kan inga säkra slutsatser dragas beträffande expeditionernas fördelning med hänsyn till patienternas kön. I fråga om åldersfördelningen 2 8 må nämnas, att 93 % av expeditionerna hade skett till personer i åldersgrupperna 45 år och däröver, därav ca 2/3 enbart i åldersgruppen 65 år och över.

Förändringar i läkemedelskonsumtionen

(FU)

Inledning T detta avsnitt skall behandlas några av de förändringar, som kan spåras i läkemedelskonsumtionen inom ramen för LR. Materialet är här expeditioner under april månad 1957—1961. Kostnadsfria och rabatterade läkemedel har skilts åt i framställningen och studeras var för sig. I fråga om de kostnadsfria läkemedlen har de expedierade preparaten grupperats efter sjukdom. För de rabatterade standardläkemedlen har konsekvent använts den farmakologiska gruppindelningen i synonymregistret i Apotekens register över standardförpackade läkemedel 1960 (se tabell B 1:6). De rabatterade extemporeläkemedlen ingår ej i denna studie (jfr föregående avsnitt 2 9 ). Beträffande de rabatterade läkemedlen (såväl standardpreparat som extemporeberedningar) har även vissa studier gjorts rörande de expedierade läkemedlens fördelning på män och kvinnor och åldersgrupper. Redovisningen av undersökningsresultaten i sistnämnda hänseende har intagits under nästa huvudavsnitt.

Kostnadsfria läkemedel Fördelningen av kostnadsfria läkemedel på olika sjukdomar framgår av tabell B 1:9. För mer än hälften av de sjukdomar, som berättigar till kostnadsfria läkemedel, översteg antalet expeditioner i de olika stickproven vid respektive sjukdom icke 15 st., dvs. ca 2 000 i hela landet under april månad. Enligt FU föreligger en säkerställd kontinuerlig ökning av antalet expeditioner avseende den kostnadsfria sektorn som helhet. Den totala ökningen från april 1957 till 1961 var i genomsnitt 30 % so . Om ökningen i stället anges från april 1957/58—1960/61 erhålles siffran 20 %. De relativt sett små talen för expedierade läkemedel tillhörande olika indikationsgrupper inom totalgruppen kostnadsfria läkemedel försvårar en bedömning, huruvida avvikelser föreligger för vissa läkemedelsgrupper jämfört med samtliga kostnadsfria medel. 28 Bortfall av åldersuppgifter: 2 %.

29 Direkta jämförelser mellan resultaten i ÄU och FU bör över huvud taget undvikas med anledning av den något olika grupperingen av preparaten i denna redogörelse. Märk även, att den relativa andelen av vissa preparatgrupper kan vara olika i aprilundersökningarna (FU) jämfört med en hel årsundersökning (ÄU) på grund av säsongvariationer. so Uttryckt med approximativt 95 % konfidens är osäkerheten i denna siffra ± 10 %.

157 Rabatterade läkemedel Antalet expeditioner i olika grupper av rabatterade standardläkemedel för de olika stickproven den aktuella femårsperioden visas i tabell B 1:6. Härav framgår även den procentuella förändringen i antalet expeditioner mellan april 1957/58 och 1960/61 uttryckt med approximativt 95 % konfidensintervall. Den genomsnittliga antalsändringen innebär en ökning med 25 %. Vid diskussionen av antalsförändringen inom olika grupper bör följande speciellt uppmärksammas. Grupperna innefattar ej kostnadsfria läkemedel, som redovisats för sig. Vissa preparatgruppers absoluta tal kan därför vara missvisande, om de inrymmer medel, som har stor expeditionsfrekvens bland de kostnadsfria. Detta gäller t.ex. gruppen II A—C, där ett stort antal medel vid kronisk hjärtmuskel svaghet expedierats kostnadsfritt. Vidare skulle ändringar i förteckningen över kostnadsfria läkemedel under undersökningsperioden kunna tänkas påverka relationerna mellan olika preparatgrupper. Enligt vad som framgår av tabell B 1:9 är emellertid expeditionsfrekvensen i regel låg i sammanhang, där ändringar i förteckningen gjorts. — Det bör vidare beaktas att medel under karensbeloppet 3 kr ej ingår bland de rabatterade läkemedlen —. Faktorer, som medverkar till ändrat medelpris per recipe har behandlats i det föregående (sid. 136 ff). Om någon av dessa förekommer på ett sådant sätt, att karensgränsen 3 kr överskrides, påverkar detta gruppen rabatterade läkemedel som helhet liksom även troligen olika preparatgrupper olika mycket. Tillfälliga prisändringar i närheten av karensbeloppet som kan påverka respektive läkemedelsförpackningars statistiska chans att bli representerade i undersökningsmaterialet bland rabatterade läkemedel redovisas i tabell B 1:7. Av denna tabell framgår emellertid att i huvudsak endast en grupp av preparat påverkas av prisändringsfaktorn. I fråga om de olika grupperna må följande kommentarer lämnas. Medel vid sjukdomar i andningsapparaten (I) visade ingen säkerställd ändring. I tabellen B 1:6 har till en grupp förts medel för reglerande av hjärtats rytm och frekvens (II A), medel vid hjärtinsufficiens (II B) och medel vid cirkulationsrubbningar beroende huvudsakligen på kärlpares och/eller blodtrycksfall (II C). Icke heller för denna grupp förelåg någon säkerställd ändring av antalet expedierade recipen 1957/58 till 1960/61. En ökning kan emellertid konstateras i fråga om medel med blodtryckssänkande och/eller kärldilaterande effekt (II D ) . Här h a r även vissa nya medel framkommit under 1950-talet. Gruppen diuretika (IV A) visade en anmärkningsvärd relativ ökning. Under perioden 1957—61 har emellertid de nya diuretiska medlen av sulfonamidtyp slagit igenom (vissa preparat har för övrigt lanserats under själva undersökningsperioden) och så gott som helt utträngt kvicksilverdiuretika. För denna grupp kan ökningen av antalet expeditioner direkt sättas i samband med tillkomsten av nya läkemedelstyper enligt vad som framkommer vid en detaljstudie av gruppen. Bland medel vid rubbningar i digestionsapparaten m.m. märks sådana med aptitretande effekt eller eljest avsedda att medföra reducering av kroppsvikten (V B). Här förelåg icke någon säkerställd ändring av antalet expedierade läkemedel. Gruppen antacida (V C) visade en ökning, vilken dock inte är helt signifikant skild från den genomsnittliga ökningen. Även medel mot obstipation och tarmpares (V H) visade ökad expeditionsfrekvens. Antalet expedierade läkemedel vid järnbristanemi (VIA) hade ökat klart mera än rabatterade standardläkemedel i genomsnitt. Till stor del synes denna ökning ha sammanhängt med lanserandet av nya preparat efter 1958. Bland kemoterapevtika visade sulfapreparaten (VII C) en ökning i antalet expeditioner medan gruppen antibiotika (VII E) snarast tycks ha stått stilla eller minskat. Om sulfapreparaten kan nämnas, att vissa nya medel framkommit under

158 senare delen av 1950-talet, och att sulfaterapien enligt allmän medicinsk erfarenhet upplevt en renässans. För vitaminerna (IX) har i tabell B 1:6 upptagits förändringen i antalet expeditioner av enbart kombinationspreparat, dvs. A + D, A + D + E, B-komplex, B + C, B + E, C + E samt de s.k. multivitaminpreparaten. Huruvida en ändring av antalet expedierade vitaminpreparat av denna typ verkligen skett kan som framgår av tabellen inte säkert sägas, men i händelse av en ökning ligger en sådan under alla omständigheter lägre än den genomsnittliga förändringen av antalet rabatterade läkemedel. Gruppen steroider jämte syntetiska substitut m.m. (X C) hade ökat under undersökningsperioden, till en del med all sannolikhet beroende på att successivt nya preparat införts. Gruppen är i övrigt relativt heterogen och har inte här närmare studerats. Av medel vid psykogena tillstånd, organiska nervsjukdomar m.m. h a r fyra grupper upptagits i tabell B 1:6. Antalsutvecklingen för gruppen tonika (XI A) är osäker. Om en ökning verkligen skulle förevarit, har denna sannolikt ej varit stor. Gruppen antemetika (XI F ) , som absolut sett var obetydlig, synes snarast ha minskat i antal, medan gruppen analeptika och psykostimulantia (XI B) obestridligen hade ökat ehuru ej statistiskt säkert skilt från rabatterade läkemedel i medeltal. Gruppen hypnotika, sedativa och ataraktika (XI C) visade likaså en säkerställd ökning av antalet expeditioner, ehuru här bör observeras att prisändringar omkring karensbeloppet 3 kr. har påverkat om de olika preparaten kunnat bli representerade eller ej i undersökningsmaterialet (jfr tabell B 1:7). Ökningen av antalet expeditioner är under alla omständigheter av samma storleksordning som den genomsnittliga förändringen av antalet rabatterade standardläkemedel. Förändringarna synes framförallt sammanhänga med tillkomsten av nya preparat av typ tranquillizers, medan gruppen barbitursyraderivat o. likn. i stort sett varit konstant i sitt antal enligt vad som framkommit av en detaljstudie av gruppen. I fråga om gruppen spasmolytika (XII A) förelåg en antalsökning, vilket dock inte med säkerhet kan sägas för grupen analgetika och antipyretika (XII B). De olika grupperna av läkemedel i obstetrisk och gynekologisk praxis var i regel för små för att tillåta en närmare analys. Beträffande medel vid vaginalfluor m.m. (XIII F) kan dock konstateras en antalsmässig ökning i fråga om läkemedelsexpeditionerna. Medel vid sjukdomar i munhålan och svalget (XIV G) företedde en betydande ökning, även om gruppen som sådan var relativt liten. Det är däremot mera tveksamt, huruvida en antalsändring i fråga om medel vid sjukdomar i näsan (XIV B) förekommit. Av medel vid ögonsjukdomar har som särskild rubrik i tabellen upptagits medel vid blefariter, konjunktiviter m.m. (XVA). Gruppen var i jämförelse med vissa andra indikationsgrupper obetydlig men företedde en säkerställd, kraftig ökning av antalet expedierade läkemedel, vilken nära synes sammanhänga med introducerandet av korticosteroider i oftalmologisk praxis. Då det gäller dermatologiska medel kan beträffande invärtespreparaten (XVI I) i tabellen inte utläsas någonting definitivt rörande en antalsförändring mer än att en viss ökning ägt rum. Gruppen klådlindrande medel däremot (XVID), som relativt sett var liten, visade en mycket stor ökning. Även här synes antalsökningen nära kunna förknippas med nya preparat innehållande korticosteroider.

159 Några speciella frågor i samband med

läkemedelsförmånen

Antals- och kostnadsutveckling Kostnaderna för läkemedelsreformen bokföres hos riksförsäkringsverket per månad för varje apotek. Summan av utgifterna för de kostnadsfria läkemedlen och rabatterna kan följas månadsvis för tiden 1955—64 i tabell B 1:2. I tabell B 1:3 har upptagits det antal verifikationer, som legat till grund för utbetalningarna för LR månadsvis under samma tid. De ökande kostnaderna för LR är i ögonen fallande. Från år 1955 till år 1959 hade dessa sålunda ungefär fördubblats för att efter fem år åter ha ökat med nära 100 % jämfört med sistnämnda år. Även antalet verifikationer har ökat, dock ej lika kraftigt. Från begynnelseåret 1955 till 1959 ökade dessa ungefär en halv gång och från 1959 till 1964 med ytterligare 50 % jämfört med introduktionsåret. Som inledning till den efterföljande diskussionen av utvecklingen inom LR må först erinras om att studier av antalssiffrorna för verifikationerna i samband med LR-expedition icke utan kompletterande uppgifter ger tillräckliga upplysningar, då det gäller att bedöma eventuella ändringar av antalet expeditioner inom LR. En verifikation kan utgöras av a) en efter skriftlig beställning kvarhållen originalreceptblankett med varierande antal rabattberättigande recipen; b) en efter muntlig beställning kvarhållen telefonrecptblankett med varierande antal rabattberättigande recipen; c) en etikettsavskrift (signaturkopia), som praktiskt taget uteslutande upptar ett enda rabattberättigande läkemedel (där ursprungliga förskrivningen skett på originalrecept); eller d) en beställningsblankett till kostnadsfritt läkemedel, där antalet läkemedel alltid endast är ett per blankett. Uppgifter rörande sammansättningen av verifikationerna, t.ex. fördelningen mellan antalet kostnadsfria och rabatterade recipen, är således erforderliga om verifikationsantalet skall kunna användas i en analys av detta slag. I det följande begagnas i stället direkt de uppgifter om antalet LR-recipen, som erhållits vid de olika stickprovsundersökningarna enligt FU. Antals- och kostnadsutvecklingen inom LR är dels beroende av de allmänna faktorer som påverkar läkemedelsförskrivning och läkemedelsförbrukning och som diskuterats i det föregående, dels ock av vissa speciella faktorer, som sammanhänger med konstruktionen av den nuvarande läkemedelsförmånen. Med utgångspunkt från sistnämnda synpunkt skall därför den kostnadsfria och den rabatterade delen behandlas var för sig. I fråga om de kostnadsfria läkemedlen tillkommer som extra faktor då det gäller eventuella antalsförändringar, de tillägg eller andra ändringar som kan ha skett i kungörelsen den 4 juni 1954 (nr 520) med förteckning över kostnadsfria läkemedel. Ändring i kungörelsen har skett två gånger under undersökningsperioden (jfr tabell B 1:9). I fråga om kostnader för denna del av läkemedelsförmånen erinras om att varje kostnadsfritt medel ingår med hela priset. De kostnadsfria medlens andel av LR-utgifterna måste därför vara större än deras relativa andel av totalantalet förmånsberättigande recipen, såvida de inte skulle ha väsentligt lägre medelpris än de rabatterade. Medelpriset för de kostnadsfria läkemedlen ligger dock, som man kunde vänta, i stället högre än för de rabatterade enligt vad som kan beräknas ur tabell B 1:4. (Observera dock att detta gäller för gruppen kostnadsfria läkemedel som helhet och att förhållandet beträffande särskilda grupper bland de kostnadsfria kan vara annorlunda). Medelpriset per expedition

160 för de kostnadsfria läkemedlen synes också under tiden april 1957—1961 ha stigit snabbare än medelpriset för de rabatterade. I fråga om de rabatterade läkemedlen tillkommer som extra faktor bland orsakerna till antalsökningen, att effekten av karensbeloppet 3 kr. successivt minskar. Den antalsökning som den rabatterade gruppen utvisar under undersökningsperioden måste därför vara större än motsvarande antalsökning i fråga om recepturen i dess helhet eller i fråga om antalet läkarreceptexpeditioner (jfr andra huvudavsnittet). Den rabatt, som lämnas vid inköp enligt denna del av LR, uppgår till ett belopp, som är mindre än 50 % av respektive läkemedels totalpris (utförsäljningspris). De rabatterade läkemedlens beloppsmässiga LR-belastning är därför mindre relativt sett än deras andel av antalet expeditioner. Å andra sidan resulterar höjningar i de rabatterade läkemedlens totala priser i relativt sett större procentuella höjningar av summan av de utgående rabatterna. Enligt tabell B 1:4 har sålunda de totala kostnaderna för de rabatterade medlen ökat med ca 50 % från april 1957 till 1961 medan summan av rabatterna ökat med ca 60 %. I tabellerna B 1:10 och B 1:11 visas förhållandet mellan de kostnadsfria och de rabatterade läkemedlen dels vad gäller antalet expeditioner, dels ock LR-belastningen april 1957—1961. Som framgår av tabellerna kan den procentuella fördelningen av antalet recipen med stor säkerhet sägas ha varit nära nog konstant och fördelningen av kostnaden relativt konstant. De kostnadsfria medlen svarade sålunda för drygt 7 % av antalet recipen och för ca 25 % av LR-belastningen.

Ålders- och könsfördelning I fråga om de rabatterade läkemedlen skall redovisas vissa speciella studier rörande fördelningen av antalet expeditioner och av erhållna rabatter ( = LR-belastningen för rabatter i kr.) mellan män och kvinnor och mellan olika åldersgrupper (FU). Av tabell B 1:12 framgår att ingen speciell tendens till ändring förefanns under tiden 1957—1961 i fråga om könsfördelningen bland förbrukarna av rabatterade läkemedel varken beträffande antalet expeditioner eller erhållna rabatter. Fördelningen mellan män och kvinnor var genomsnittligt oförändrad (ca 2:3) såväl i fråga om antalet expeditioner som LR-belastningen för vederbörandes rabatter. Om förbrukarna dessutom fördelas efter olika åldersgrupper, vilket skett i tabell B 1:13, som avser förändringarna från april 1957/58 till april 1960/61, erhålles för dessa undergrupper inga anmärkningsvärda skillnader i tiden. Däremot företer givetvis de olika åldersgrupperna väsentliga skillnader sinsemellan. I tabell B 1:14 har hänsyn tagits till befolkningens olika fördelning på åldersgrupper, och index över förändringen per capita april 1957/58 till april 1960/61 har beräknats för antalet rabatterade recipen, samt rabatten per rabatterat recipe. Indexsiffrorna visar antalsökning med i genomsnitt 17 indexenheter, där de olika åldersgrupperna visar siffror såväl under (t.ex. 0—9 år, index 106) som över (t.ex. 10—19 år, index 127). Erhållna rabatter hade stigit med 36 indexinheter i genomsnitt med största ökningen 48 enheter per capita i åldersgruppen 65 år och över. Detta slår igenom på siffrorna för rabattkostnader per rabatterat recipe (ökning 16), där samtliga grupper utom den äldsta åldersklassen ligger under det framräknade genomsnittstalet.

161 Vissa beräkningar rörande några olika rabatleringssystem På sjukförsäkringsutredningens uppdrag skall här redovisas vissa beräkningar rörande kostnaden för några olika varianter av en läkemedelsförmån jämfört med kostnaderna för det nuvarande systemet. Beräkningarna har gjorts med hjälp av uppgifter från FU. Uppenbarligen är det icke möjligt att på basis av ett undersökningsmaterial, som rör expeditioner inom den nuvarande läkemedelsförmånen göra säkra beräkningar, som skulle visa utfallet vid andra konstruktioner av en läkemedelsförmån. Varje beräkning kräver en rad antaganden, vilkas säkerhet man ej kan ha någon bestämd uppfattning om. Följande må därför betraktas främst som räkneexempel beträffande det ekonomiska utfallet för några alternativa förmånssystem vid olika tidpunkter. Det har vid beräkningarna förutsatts att förmånsdelen kostnadsfria läkemedel är oförändrad. De olika varianterna avser endast ändringar i förmånsdelen rabatterade läkemedel, vilken liksom f.n. skulle bygga på ett karensbelopp jämte viss procentuell rabattering utöver detta belopp. Följande system har närmare studerats. System 1. Karensbelopp 3 kr, rabattsats 75 %. System 2. Karensbelopp 5 kr, rabattsats 50 %. System 3. Karensbelopp 5 kr, rabattsats 75 %. System 4. Karensbelopp 7 kr. rabattsats 50 %. System 5. Karensbelopp 7 kr, rabattsats 75 %. Här skall först redovisas en beräkning för tre olika tillfällen av kostnaden för enbart de rabatterade läkemedlen ( = rabatterna) vid de olika systemen. Därvid har utgifterna för rabatter vid det nuvarande rabatteringssystemet med karensbeloppet 3 kr och en rabattsats av 50 % vid respektive jämförelsetillfällen satts = 100. För övriga system har angivits den beräknade indexsiffran för kostnaden i förhållande till det nuvarande systemet vid samma tid enligt FU. Rabatleringssystem

April månad år

Nuv.

1957 1959 1961

100 100 100

150 150 150

71 74 80

106 110 120

51 54 57

77 80 85

Mot bakgrunden av vad som visats angående ökande medelpriser på de expedierade läkemedlen (jfr tabell B 1 : 5) är det uppenbart, att de samlade utgifterna för rabatter vid karensbelopp av 5 kr och 7 kr och oförändrad rabattsats visar den största differensen jämfört med nuvarande system vid den tidigaste jämförelsetidpunkten. Härigenom visar de teoretiskt beräknade utgifterna för rabatter med system 2—5 en ökning från 1957 till 1961 i förhållande till funna utgifter för rabatter med nuvarande system. Om utgifterna för de kostnadsfria läkemedelen medtages, måste skillnaderna i kostnad mellan de olika systemen bli mindre, emedan den kostnadsfria delen förutsattes oförändrad. Utfallet vad gäller de totala kostnaderna för olika förmånssystem kan lätt beräknas med hjälp av nyss angivna uppgifter om rabatterna jämte uppgifter om de kostnadsfria läkemedlen i den särskilda tabellI l — 8408 66

162 bilagan, t.ex. tabell B 1:11. Om summan av utgifterna för kostnadsfria läkemedel och rabatter vid det nuvarande systemet sättes = 100, kan sålunda för exempelvis april 1961 beräknas följande indexsiffror för övriga system inklusive kostnadsfria läkemedel. Nuv. 1 2 3 4 5 TÖÖ 137 85 115 68 9Ö~ Dessa siffror kan jämföras med indexsiffrorna för enbart rabattkostnader april 1961. Vid exempelvis system 4 (7 kr karens och 50 % rabatt) skulle enbart rabatterna ha uppgått till 57 % av rabattkostnaderna enligt nuvarande system, medan hela förmånen beräknats kosta 68 % av totalkostnaderna för nuvarande förmån. Vid system 1 (3 kr karens och 75 % rabatt), som vad gäller enbart rabatter är 50 % dyrare än gällande förmån, överstiges kostnaderna för den nuvarande läkemedelsförmånen med 37 % vid oförändrade relationer kostnadsfria/ rabatterade läkemedel. Detta gäller således oavsett vilken tidpunkt jämförelsen avser.

163 Tabell Bl: 1. Apoteksväsendets

omsättning

1922—196b (enligt

Antal recipen i milj.

Recepl .uroms. i mi l j . k r

Omsättning i m ilj. kr År Totalt 1922 1927 1932 1937 1939 1944 1949 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964

38,2 37,2 39,4 50,7 58,5 92,5 140,0 195,0 204,7 216,5 242,9 279,6 322,6 354,1 376,2 412,7 454,0 501,6 553,2 613,3

därav Receptur Handköp

_ — —

24,0 52,0 81,0 115,0 118,7 124,5 151,8 176,8 208,2 231,5 248,5 280,6 314,0 347,5 386,2 433,5

— — _

— — —

34,5 40,5 59,0 80,0 86,0 92,0 91,1 102,8 114,4 122,6 127,7 132,1 140,0 154,1 167,0 179,8

8,4 13,7 17,6 19,7 20,4 20,9 20,4 21,4 23,4 23,8 24,5 26,3 27,3 28,5 29,7 31,2

apotekarsocieten)

(a)

(b)

Antal rec. i milj. (b)

_ _ _ _ — — _ — —

— — — — — — — — —

— — — — — — — — —

25,3 29,7 32,9 38,0 39,9 44,3 48,9 54,4 60,6 68,4

126,5 147,1 175,3 193,5 208,6 236,3 265,1 293,1 325,6 365,1

Medelpris per rec. (b)

— _ — — — — — — —

19,5 20,4 22,4 22,7 23,4 25,0 26,0 27,1 28,2 29,5

6,49 7,21 7,83 8,52 8,91 9,45 10,20 10,82 11,56 12,36

Anm. Uppgifterna om recepturomsättningen är fr.o.m. 1955 differentierade på (a) sjukvårdsinrättningar och (b) försäljning till annan förbrukare än sjukvårdsinrättning. — I uppgifterna ovan ingår ej det statliga militärapotekets läkemedelsförsäljning.

Tabell B 1:2. Kostnaderna

Jan Febr Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Summa

i milj. kr för läkemedelsreformen (enligt riksförsäkringsverket)

1955- -64

månadsvis

2,65 2,88 3,50 3,28 3,21 3,30 2,77 2,96 3,36 3,61 3,81 4,04

4,15 4,18 4,67 4,36 4,26 4,13 3,51 3,81 4,11 4,81 4,90 4,95

5,48 5,20 5,86 5,28 5,23 4,95 4,48 4,63 4,94 5,97 6,05 5,88

6,41 5,87 6,57 6,24 6,11 5,90 5,33 5,36 6,15 6,92 6,48 7,01

7,00 6,76 6,94 7,40 6,57 6,77 5,81 5,83 6,66 7,21 7,52 7,87

7,26 7,88 8,77 7,39 7,53 7,37 6,41 6,90 7,57 8,17 8,58 9,08

8,83 8,60 9,57 8,76 9,02 8,98 7,60 8,40 9,07 9,79 10,27 10,06

10,51 9,63 11,01 9,73 10,33 10,03 8,71 9,36 9,63 11,22 11,23 10,88

11,78 10,91 12,50 11,68 11,70 10,33 9,97 10,40 11,03 12,70 12,53 12,41

13,32 12,47 12,60 13,83 12,21 12,97 11,61 11,53 13,24 14,10 14,40 14,97

39,37

51,84

63,95

74,35

82,34

92,91 108,95 122,27 137,94 157,25

164 Tabell B 1:3. Antalet verifikationer i milj. st., vilka legat till grund för utbetalningar för läkemedelsreformen 1955—64 månadsvis (enligt riksförsäkringsverket)

Febr Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec

Totalt

0,72 0,80 0,98 0,89 0,86 1,85 0,70 0,75 0,87 0,93 0,98 1,01

1,05 1,05 1,17 1,08 1,03 0,96 0,81 0,86 0,93 1,08 1,09 1,08

1,24 1,17 1,29 1,16 1,12 1,03 0,93 0,96 1,04 1,32 1,35 1,26

1,39 1,26 1,37 1,29 1,22 1,14 1,01 1,01 1,18 1,34 1,28 1,38

1,38 1,33 1,34 1,43 1,24 1,24 1,05 1,06 1,22 1,35 1,43 1,47

1,35 1,51 1,66 1,37 1,37 1,29 1,12 1,22 1,34 1,45 1,55 1,59

1,53 1,48 1,62 1,48 1,49 1,45 1,21 1,33 1,45 1,58 1,66 1,62

1,70 1,54 1,76 1,54 1,60 1,52 1,30 1,40 1,45 1,71 1,68 1,63

1,76 1,64 1,88 1,73 1,69 1,45 1,38 1,45 1,56 1,79 1,80 1,76

1,90 1,76 1,76 1,91 1,66 1,73 1,53 1,50 1,74 1,85 1,91 1,97

10,34

12,19

13,87

14,87

15,54

16,82

17,90

18,83

19,89

21,22

Anm. Varje verifikation upptar ett eller flera recipen. En verifikation avseende kostnadsfritt läkemedel upptar alltid endast ett recipe.

Tabell B 1: k. Några undersökningsresultat rörande kostnadsfria och rabatterade läkemedel samt LR-kostnad i stickprov april 1957—1961 (FU) April månad år

1957 58 59 60 1961

Kostnadsfria läkemedel

LR

R a b a t t e r a d e läkemedel

Antal exp.

e totalpris

Antal exp.

E totalpris

Rabatter*

Antal exp.

E förmåner i kr

727 784 878 872 947

8 778 10 078 11405 11899 15128

8 856 9 863 11002 10 429 11460

78 666 92 280 106 468 102 201 119 001

26 050 (26 049) 31 348 (31 346) 36 659 (36 731) 35 479 (35 457) 42 202 (42 306)

9 583 10 647 11880 11301 12 407

34 828 41426 48 064 47 378 57 330

* De först angivna siffrorna för rabatterna är sådana, som erhållits direkt från hålkortsmarkeringarna på basis av de av respektive apotek beräknade rabatterna. Siffrorna inom parentes visar de rabatter som teoretiskt erhålles med kännedom om E totalpris och antalet expeditioner.

165 Tabell Bl: 5. Antalet expeditioner au rabatterade läkemedel, fördelade klass i stickprov april 1957—1961 (FU)

efter

pris-

Standardläkemedel Prisklass

Procent

Antalet expeditioner 1957

3 : 0 5 - 5:00 5 : 0 5 - 7:00 7:05-10:00 10:05-15:00 15:05-20:00 20:05-30:00 >30:00

2 060 1517 1426 992 468 347 186

2 305 1614 1674 1 238 573 333 286

2 168 1844 1994 1 776 570 516 302

2 077 2 026 1 710 1900 1874 2 154 1845 2 142 744 623 452 530 362 276

29 22 20 14 7 5 3

29 20 21 15 7 4 4

24 20 22 19 6 6 3

23 19 21 21 7 5 3

21 19 22 22 8 5 4

Totalt

6 996

8 023

8 857

9 858

9,43 6,85

9,86 7,15

10,24 8,00

10,26 8,10

10,74 8,25

Medelpris Medianpris

Extemporeläkemedel Prisklass

Procent

Antalet expeditioner 1957

3 : 0 5 - 5:00 5 : 0 5 - 7:00 7:05-10:00 10:05-15:00 15:05-20:00 20:05-30:00 >30:00

469 671 529 161 19 7 1

413 646 558 181 28 12 2

451 662 531 161 12 12 2

343 568 450 171 30 7 3

254 436 534 307 54 14 3

25 36 28 9 1

22 35 30 10 2 1

25 36 29 9 1 1

22 36 29 11 2

16 27 33 19 3 1

Totalt

6,81 6,40

7,16 6,60

7,16 6,40

7,17 6,55

8,17 7,55

Medelpris Medianpris

Anm. De i tabellen givna siffrorna visar funna värden enligt FU. Vid en direkt jämförelse av utvecklingen inom de olika prisklasserna bör beaktas bl.a. de uppgifter, som lämnas i tabell B 1:7 och som avser prisklassen 3,05<—5,00. Observera även det särskilda prispålägget år 1958, vilket behandlas på sid. .

166 Tabell B 1:6. Antalet expeditioner av rabatterade standardläkemedel efter preparatgrupp i stickprov april 1957—1961 (FU) Preparatgrupp I II A - C II D IV A V B V C V H VI A VII C VII E IX X C XI A XI B XI C XI F XII A XII B XIII F XIV B XIV C XV A XVI D XVI I övriga Totalt

Antalet expeditioner 1957

501 160 433 38 121 126 79 257 149 576 534 218 153 53

629 157 457 67 144 138 101 333 181 675 597 249 218 47

594 145 457 154 134 149 112 395 213 552 636 274 213 59

606 157 530 242 115 150 123 481 183 506 605 292 169 72

595 158 633 304 150 193 136 455 250 628 592 335 196 82

1 739

57 403 813 55 192 51 42 55 186 563

40 417 862 55 263 71 42 63 205 576

42 455 824 64 230 88 73 95 246 750

41 536 778 70 255 106 70 124 218 792

36 491 964 97 271 113 101 171 256 912

6 996

8 023

8 464

8 857

9 858

fördelade

Förändring i % 1957/19581960/1961 6±10 -1±15 31±10 420 ±100 0±15 30 ±20 44 ±20 59±15 31±15 -9±10 6±10 34±15 -2±15 54 ±40 29±5 -21±30 25 ±10 4±10 52 ±35 16±15 80 ±35 104±60 150±50 21±15

50 25

Anm. 1. Beträffande innebörden av beteckningarna för preparatgrupp se särskild text till denna tabell. Anm. 2. Siffrorna för april 1959 är korrigerade med faktorn 24/26 (jfr det inledande avsnittet). Anm. 3. Förändringen i antalet expeditioner mellan 1957/58 och 1960/61 har uttryckts med approximativt 95 % konfidensintervall. Det må betonas att intervallet endast är angivet för en schematisk bedömning av signifikansen i de olika förändringarna.

167 Till tabell Bl: Preparatgrupp I

6 Indikation enl. synonymregister vid Apotekens register över standardförpackade läkemedel 1960 Medel vid s j u k d o m a r i andningsapparaten

II A - C Medel för reglerande av h j ä r t a t s r y t m och frekvens, Medel vid h j ä r t i n sufficiens, Medel vid cirkulationsrubbningar beroende huvudsakligen på k ä r l p a r e s och/eller blodtrycksfall II D

Medel med blodtryckssankan.de och/eller kärldilaterande effekt

IV A

Diuretika

V B

Medel med aptitnedsättande effekt eller eljest avsedda att medföra reducering av kroppsvikten

V C

Antacida

V H

Medel m o t obstipation och t a r m p a r e s

VI A

Medel vid j ä r n b r i s t a n e m i

VII C

Sulfapreparat

VII E

Antibiotika

IX

Vitaminer (dock endast syn. n r 2510—60, dvs. k o m b i n a t i o n s p r e p a r a t )

X C

Steroider j ä m t e syntetiska substitut m.m.

XI A

Tonika

XI B

Analeptika, p s y k o s t i m u l a n t i a

XI C

Hypnotika, sedativa, a t a r a k t i k a

XI F

Antemetika

XII A

Spasmolytika

XII B

Analgetika och antipyretika

XIII F

Medel vid vaginalfluor m.m.

XIV B

Medel vid sjukdomar i n ä s a n

XIV C

Medel vid sjukdomar i m u n h å l a n och svalget

XV A

Medel vid blefariter, kojunktiviter m.m.

XVI D

Klådlindrande medel

XVI I

Invärtes medel för dermatologiskt ä n d a m å l

168 Tabell B 1:7. Särskild redovisning av prisändringar i fråga om standardläkemedel som påverkat respektive förpackningars statistiska chans att komma med i undersökningsmaterialet bland rabatterade läkemedel, samt vissa uppgifter om antalet expeditioner i stickprov april 1957—1961 (FU) Preparatgrupp

Kol. 1 Antal förpackn. (a)

I II A - C II D IV A V H VII E IX X C XI A XI C XII A XII B XIV B XVI D XVI I övriga

(b)

Kol. 2 Antal förpackn.

Kol. 3 Antal expeditioner 1958

o 1

—

—

1 1

—

o 4 1

Kol. 4 Antal förpackn.

Kol. 5 Antal exp. 1958

1 1 2 1 1 1 2

1 3 3 1 1 6 3

4 1 3 4

169 2 3 27

1 1 2 1 1

—

1 5

1 2

3 Anm. Prisändringarna avser i samtliga fall förpackningar, vilkas pris inklusive expeditionsavgift före sänkning legat över karensbeloppet 3 kr och därefter under respektive före höjning legat under 3 kr och därefter över. Kol. 1 anger i vilka preparatgrupper prissänkningar (a) respektive prishöjningar (b) ägt rum och där inga av de aktuella förpackningarna förekommit i undersökningsmaterialet före respektive efter prisändringen. Kol. 2 anger för vilka förpackningar prishöjningar ägt rum, där förpackningarna kommit med i undersökningsmaterialet med det antal expeditioner, som framgår av kol. 3. (Motsvarande förekom ej beträffande prissänkningar.) Kol. 4 och 5 avser att visa liknande förhållande som kol. 2 och 3 men tar endast sikte på det tillfälliga prispålägg, som gällde 1958.

169 Tabell B 1:8. Standardläkemedel fördelade efter prisklass på visst sått enligt register 1955 och 1960 samt faktiska expeditioner (rabatterade standardläkemedel) i stickprov april 1960 (AU 60) Antalet befintliga läkemedel (förpackningar) enligt register Prisklass*

%

Absolut

% ackum.

3:055:00 5 : 0 5 - 10:00 1 0 : 0 5 - 20:00 2 0 : 0 5 - 30:00 3 0 : 0 5 - 50:00 50:05-100:00

1312 1182 1044 468 410 336

1409 1697 1 413 622 623 581

28 25 22 10 9 7

22 27 22 10 10 9

28 52 74 84 93 100

22 49 71 81 91 100

Totalt

4 752

6 343

<3:00 3:00-100:00 >100:00

1426 4 752 165

992 6 345 474

22 75 3

13 81 6

Totalt

6 345

7 811

100 Antalet expeditioner april 1960 Absolut

% % ackum.

2 077 3 584 2 468 452 226 43

23 41 28 5 3

8 850

23 63 91 96 99 99

* Vid födelningen av de olika läkemedelsförpackningarna på prisklasser ar expeditionsavgiften inkluderats. Korrigering har därför gjorts med hänsyn till att denna avgift var 30 öre per recipe år 1955 och 50 öre år 1960.

170 Tabell B 1:9. Antalet expeditioner av kostnadsfria läkemedel fördelade syn till sjukdom i stickprov april 1957—1961 (FU)

med hän-

Antalet expeditioner

Sjukdom

1. Anaemia perniciosa* 3a. Diabetes mellitus (insulin samt sista året även vissa perorala medel) 3b. Diabetes mellitus (desinfektionsmedel) 4. Myxoedema 9. Glaucoma** 10. Epilepsia** 11. Asthma bronchiale chron. 12. Insufficientia cordis chron. . . 13. Tuberculosis 2. Diabetes insipidus 5. Syndroma Addisoni** 6. Tetania parathyreopriva .... 7. Sprue, Coeliakia* 8. Myasthenia gravis** 14. Cancer m a m a e , ovarii, prostatae, testis** 15. Parkinsonism** 16. Agammaglobulinemia* 17. Arthritis urica*** 18. Cystisk pankreasfibros*** Totalt

|

51 29 69 26 65 257 21

50 36 66 48 65 267 17

56 41 62 65 91 316 24

52 33 64 51 82 336 28

66 43 82 65 88 313 29

7 2 2 5

2 4

1 2

10 1 1 2

5 2 5 3

9 5

8 8 1

13 12 1

20 15

3 12

2 1

2 726

|

* Förekommande lever- och vitamin Bia-preparat har hänförts till 1, då perniciös anemi torde vara betydligt vanligare än bristfällig tunntarmsfunktion. ** För desa sjukdomar har ytterligare läkemedel tillkommit genom kungörelse 29/7 1957 (nr 492). Sådana läkemedel kan finnas i materialet fr. o. m. 1958. *** Desa sjukdomar tillkom som förmånsberättigande genom ovan nämnda kungörelse. Tabell Bl: 10. Procentuell fördelning mellan antalet expeditioner av kostnadsfria och rabatterade läkemedel i stickprov april 1957—1961 (FU) April månad ar

Antalet kostnadsfria

Antalet rabatterade

%

%

1957 58 59 60 1961

7,6 7,3 7,4 7,7 7,6

92,4 92,7 92,6 92,3 92,4

Medelfel

0,2

0,2

171 Tabell B 1:11. Procentuell fördelning i fråga om LRbelastning mellan kostnadsfria och rabatterade läkemedel i stickprov april 1957—1961 (FU) April månad år

Kostnadsfria (totalpriser)

%

Rabatterade (rabatter) %

1957 58 59 60 1961

25,2 24,2 23,7 24,5 26,1

74,8 75,8 76,3 75,5 73,9

Medelfel

1,2

1,2

Tabell B 1:12. Expedierade rabatterade läkemedel och enligt dessa erhållna rabatter fördelade på män och kvinnor i stickprov april 1957—1961 (FU) April månad år

Rabatter som avsett

Antal recipen som avsett män

kvinnor

män

kvinnor

%

%

%

%

1957 58 59 60 1961

38,4 37,6 38,0 38,1 37,7

61,6 62,4 62,0 61,9 62,3

39,2 40,9 38,4 40,0 38,2

60,8 59,1 61,6 60,0 61,8

Medelfel

0,6

0,6

0,7

0,9

Anm. Ett bortfall av max. 3 % föreligger i materialet på grund av att uppgift om patientens kön ej funnits. Det finns dock ingen anledning att anta att detta bortfall skulle vara snedfördelat i förevarande hänseende. — Männens andel i befolkningen under undersökningsperioden har ej undergått några större förändringar. Såväl i början av året 1957 som året 1961 har den beräknats till 49,9 %.

172 Tabell B 1:13. Expedierade rabatterade läkemedel och enligt dessa erhållna rabatter fördelade på mån och kvinnor inom olika åldersgrupper i stickprov 1957—1961 (FU) Antal recipen som avsett Åldersgrupp

män

kv.

män

kv.

män

kv.

män

kv.

%

%

%

%

%

%

%

%

1957/58 0- 9 10-19 20-39 40-64 65—to

Medelfel

R a b a t t e r som avsett

1960/61

1957/58

1960/61

53 44 34 39 36

47 56 66 61 64

52 43 32 38 38

48 57 68 62 62

53 48 33 40 38

47 52 67 60 62

54 43 35 40 39

46 57 65 60 61

38,4

61,6

38,1

61,9

39,5

60,5

39,5

60,5

0,4

0,4

0,4

0,4

0,5

0,6

0,5

0,6

Tabell B 1:1$. Vissa förändringar beträffande antalet expedierade rabatterade läkemedel och enligt dessa erhållna rabatter i stickprov april 1957—1961 (FU) Index över förändringen per capita april 1957/1958 — april 1960/1961 beträffande a n t a l recipen

erhållna rabatter

Index över förändringen per capita april 1957/1958 - 1 9 6 0 / 1 9 6 1 beträffande erhållen r a b a t t p e r recipe

0- 9 10-19 20-39 40-64 65.—xo

106 127 120 111 121

117 135 135 128 148

110 106 112 115 122

0-«

116 Åldersgrupp

Anm. Det föreligger ett bortfall av rabatterade recipen på grund av att åldersuppgift saknas (i huvudsak signaturkopior). Bortfallet uppgår till 14,5 % för april 1957/58 och till 13,3 % för april 1960/61. Då det är orimligt att anta ett selektivt bortfall inom åldersgrupper, påverkas uppskattningen av per capitaförändringen inom en åldersgrupp mycket litet.

BILAGA 2

Receptundersökningen 1963 Årskonsumtionen av läkemedel för ett urval av personer avspeglad i ett receptmaterial Av med. lic. Björn Socialmedicinska

Smedby

institutionen,

Uppsala1

Bakgrund och målsättning Den studie av läkemedelskonsumtion som här redovisas utgör en del av en undersökning avseende sjukvårdskonsumtion över huvud taget inom ett statistiskt urval av den svenska befolkningen. Vid planeringen av denna mera omfattande undersökning framstod det som angeläget att studera även läkemedelsförbrukningen såsom denna avspeglar sig i expeditioner av läkemedel mot recept till personeringående i urvalet. Det kunde emellertid förutsättas vara förenat med vissa svårigheter och ett icke obetydligt arbete för apoteken att tillhandahålla uppgifter om de i urvalet ingående personernas läkemedelsköp. Genom medverkan av medicinalstyrelsen och riksförsäkringsverket samt genom tillmötesgående från apotekens sida möjliggjordes dock den aktuella receptundersökningen, främst med tanke på det värde som en sådan läkemedelskonsumtionsstudie i och för sig skulle ha för 1961 års sjukförsäkringsutredning vid dess översyn av läkemedelsförmånernas utformning. Receptundersökningens syfte har varit att med individen som utgångspunkt studera förbrukningen under hela år 1963 av sådana läkemedel som omfattas av de med sjukförsäkringen sammankopplade läkemedelsförmånerna, dvs. prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel. I den nämnda större undersökningen kommer läkemedelsförbrukningen att kunna studeras inte bara i förhållande till olika demografiska och socio-ekonomiska faktorer utan även i relation till sjuklighet och till andra former av sjukvårdskonsumtion. Denna mera ingående analys av undersökningsresultaten är ännu ej slutförd. Den nu aktuella presentationen har en mera begränsad målsättning. Den är främst en tabellarisk redovisning av receptundersökningens resultat med syfte att belysa vilka skillnader som finns mellan olika grupper av personer beträffande konsumtionen av och kostnaderna för sådana läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånerna. Framställningen är så disponerad att efter en redogörelse för material, metoder och vissa definitioner följer en redovisning av undersökningens resultat, vilken inledes med några avsnitt om förbrukningen av förmånsberättigade läkemei Chef: professor Ragnar Berfenstam. Såsom statistisk rådgivare har docent Gunnar Eklund medverkat.

174 del över huvud taget. Eftersom den allra största delen av receptförskrivna läkemedel omfattas av förmånerna, har denna första del ett mera allmänt intresse som en studie av förbrukningen av receptförskrivna läkemedel. Härefter redovisas förbrukning och kostnader beträffande prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel var för sig. Utformningen av dessa avsnitt har närmast skett med tanke på sådana frågeställningar som är aktuella vid en översyn av läkemedelsförmånernas utformning. Härefter redovisas vissa studier av läkemedelskonsumtionens art för en grupp av storförbrukare och vissa andra iakttagelser beträffande storförbrukare. I appendixform redogöres slutligen för vissa av bortfall föranledda rekonstruktioner samt för några räkneexempel beträffande utfallet av några alternativa rabattsystem. Det har icke ansetts nödvändigt att här referera andra undersökningar rörande läkemedelskonsumtion. För litteraturreferenser hänvisas till betänkandet och till bilaga 1. Den aktuella undersökningen skiljer sig från flertalet andra undersökningar av läkemedelsförbrukning främst genom att den studerade förbrukningen hänförts till bestämda individer. Någon sådan studie av motsvarande omfattning och representativ för hela landet har icke tidigare publicerats i Sverige.

Material,

metoder

och

definitioner

D e n studerade populationen Det urval av personer, vars läkemedelskonsumtion belyses av undersökningen, utgörs av alla personer i riket födda den 15 februari, som var inskrivna i allmän försäkringskassa vid början av år 1963. I populationen ingår därför endast personer i åldern 16 år och däröver. Denna population omfattar 16 561 personer och kommer i fortsättningen att betecknas som riskmassan. Riskmassan omfattar även sådana personer som avled eller utflyttade ur riket under 1963. Personer födda den 15 februari 1947, vilka inskrevs i allmän försäkringskassa den 1 februari 19B3, h a r medtagits. Däremot ingår icke det lilla antal 15 februari-födda, inflyttade från utlandet, som inskrevs i allmän försäkringskassa senare än den 1 januari 1963. Åldersgrupperingarna av riskmassan h a r skett efter den ålder de ingående personerna uppnådde vid sin födelsedag den 15 februari 1963. Den p r i m ä r a insamlingen av personuppgifter rörande personerna i riskmassan skedde i början av 1963 från landets samtliga försäkringskassor. Under arbetet med populationen har efterhand vissa personer påträffats, som definitionsmässigt skulle ingå i riskmassan men som förbisetts vid den p r i m ä r a insamlingen av personuppgifter. Vidare h a r beträffande 15 februari-födda en individuell jämförelse skett med personuppgifter hämtade från särskilt register hos r i k s försäkringsverket omfattande femtondefödda och med statistiska centralbyråns register över femtondefödda personer. Av de personer som ingår i den här r e d o visade riskmassan har 1,6 % tillförts genom sådana av olika skäl föranledda kompletteringar eller kontrollstudier. I vad mån populationen av 15 februari-födda avviker från den svenska befolkningen i sin helhet kommer i ett senare sammanhang att bli föremål för mera ingående analys. Här skall endast konstateras att preliminära jämförelser visar m y c ket god överensstämmelse i ett flertal avseenden.

175 Insamlingen a v receptmaterialet Undersökningen omfattar endast expeditioner av prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel enligt KF den 4 juni 1964 (nr 519). För samtliga sådana expeditioner bevarar apoteken verifikationer. Dessa utgöres av recept, i vissa fall receptavskrifter och — beträffande kostnadsfria läkemedel — beställningsblanketter. Medicinalstyrelsen anmodade i cirkulärskrivelse den 31 december 1962 samtliga ca 550 apotek i landet att till styrelsen månadsvis insända alla verifikationer avseende prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel, som under år 1963 expedierades till personer födda den 15 februari. Om inga sådana expeditioner skedde under månaden i fråga, skulle ett meddelande härom insändas. Samtliga apotek deltog i materialinsamlingen och redovisade receptverifikationer eller lämnade i förekommande fall meddelande att inga verifikationer fanns att redovisa. Det till medicinalstyrelsen insända materialet överlämnades till socialmedicinska institutionen i Uppsala för bearbetning. Sedan man efter en preliminär bearbetning under hösten 1963 konstaterat att vissa brister måste föreligga i det insamlade materialet, företogs mot slutet av året en kompletterande materialinsamling från ett 150-tal apotek. De apotek som ifrågakom för denna kompletterande insamling var sådana som under månaderna januari t.o.m. september 1963 redovisat ett antal verifikationer, som var väsentligt lägre än vad som på statistiskt beräknade grunder kunde förväntas med hänsyn till det totala antalet verifikationer vid apoteket i fråga för motsvarande tid. Uppgift om det totala antalet verifikationer för varje apotek erhölls från riksförsäkringsverket, som betalar ut ersättning för de läkemedelsförmåner apoteken lämnat. De apotek som uttogs för kompletterande insamling anmodades av medicinalstj'relsen att gå igenom det samlade verifikationsmaterialet för år 1963 och efterforska verifikationer avseende personer födda den 15 februari, vilka kunde ha blivit förbisedda vid tidigare redovisning. Under år 1963 insändes från apoteken genom den månadsvisa redovisningen sammanlagt 42 544 verifikationer. Genom den kompletterande materialinsamlingen från vissa apotek erhölls ytterligare 2 599 verifikationer. Det insända materialet omfattar sålunda totalt 45 143 verifikationer, av vilka 5,8 % hänför sig till kompletteringen.

Bearbetningen och omfattningen av materialet Som första fas i bearbetningen av det insamlade receptmaterialet genomgicks samtliga verifikationer (recept) för identifiering och sortering på person. Med ledning av namn- och födelsetidsuppgifter på verifikationerna kunde dessa i flertalet fall utan större svårighet hänföras till bestämd person, som återfanns i det register som upprättats över personerna i riskmassan. Tveksamhet beträffande receptinnehavarens identitet uppstod ibland, när flera personer med samma födelseår och namn förekom i registret. Med ledning av det expedierande apotekets belägenhet och de olika personernas bostadsort kunde identifieringen oftast klaras. I fall där tveksamhet fortfarande r å d d e kunde säker identifiering ofta ske genom studium av annat tillgängligt material (läkarvårdskvitton, sjukintyg), varav framgick att personen i fråga besökt den receptutfärdande läkaren vid på receptet angiven tidpunkt. När en person flyttat eller bytt namn, kunde identifieringsarbetet dock bli tidsödande. För personer som icke kunde återfinnas i tillgängliga egna register kontaktades olika försäkringskassor i det område, där den recept-

176 utfärdande läkaren bodde eller där det expedierande apoteket var beläget. På receptet angiven person söktes härvid i försäkringskassornas olika register. I många fall kunde därigenom med säkerhet fastslås att receptet i fråga avsåg person, som ej var född den 15 februari, och att receptet kommit med i materialet genom felskrivning eller feltolkning av födelsedatum. Sådana verifikationer måste självfallet uteslutas från vidare bearbetning. Ett mindre antal verifikationer måste utgå av andra skäl, t.ex. därför att de ej avsåg prisnedsatta eller kostnadsfria läkemedel. Verifikationer avseende barn under 16 år skulle redovisas av apoteken, men de medtogs icke för den slutliga bearbetningen, då barnen ej ingår i riskmassan. Trots stora ansträngningar att lösa identifieringsfrågorna erhölls en restgrupp av verifikationer avseende personer som ej kunde identifieras. Det finns anledning förmoda att flertalet av dessa ej är födda den 15 februari och att födelsedatum är felaktigt angivet. Nedanstående sammanställning visar antalet verifikationer, som kunnat medtagas för vidare bearbetning, och det antal som av olika skäl fått utgå ur materialet. Av apoteken redovisade verifikationer Verifikationer som fått utgå Därav: Avseende barn under 16 år Avseende personer som felaktigt uppgivits vara födda 15/2 Avseende personer som ej kunnat identifieras Utgått av andra skäl Verifikationer att bearbeta

45143 6 259 3 698 1 718 734 109 38 884

Om sålunda vissa verifikationer måst uteslutas ur materialet, har dock a n d r a kunnat tillföras. Det gäller här vissa fall, där man av det insända materialet kunnat rekonstruera expeditioner, som måste ha förekommit. Vid expedition av läkemedel, för vilket läkaren medgivit flera utköp genom iterationsanteckning på receptet, gör apoteken avskrift av receptet och fogar denna s.k. signaturavskrift till verifikationssamlingen. Utköpet markeras dessutom på originalreceptet genom apotekets stämpel och datum. När sista medgivna utköp sker på itererat recept, behåller apoteket originalreceptet som verifikation. När sådana itererade originalrecept återfanns i en persons verifikationssamling, undersöktes i varje särskilt fall, om även de signaturavskrifter som motsvarade på receptet m a r k e r a d e tidigare utköp under 1963 fanns med. Var så ej fallet rekonstruerades de saknade signaturavskrifterna. Antalet på så sätt rekonstruerade signaturavskrifter u p p g å r i hela materialet till 1 485. Detta innebär att lika många förlorade verifikationer kan anses ha tillförts. Det bearbetade materialet kan sålunda sägas bygga på t o talt 38 884 + 1 485 = 40 369 verifikationer. Sedan identifiering, sortering och ev. rekonstruktion enligt ovan skett, beräknades för varje person, som hade verifikationer, antalet under år 1963 expedierade prisnedsatta läkemedelsposter och summan av de prisnedsättningar som erhållits samt antalet expeditioner av kostnadsfria läkemedel och summan av »de kostnader som debiterats riksförsäkringsverket för sådana läkemedel. Summan av prisnedsättningar resp. debiterade kostnader för kostnadsfria läkemedel avrundades till närmaste hela kronotal. De nämnda uppgifterna stansades sedan p å hålkort. Genom hålkortsmaskinell bearbetning beräknades med utgångspunkt frän de stansade uppgifterna för varje person bl.a. summan av erhållna förmåner, egenkostnad för prisnedsatta läkemedel och total läkemedelskostnad. Den slutliga bearbetningen av materialet h a r skett hålkortsmaskinellt.

177 Materialets representativitet Frågan om riskmassans representativitet har något berörts ovan och skall ej behandlas här. Beträffande det studerade receptmaterialet bör först påpekas att det som redan nämnts endast avser läkemedelsexpeditioner som omfattas av 1954 års läkemedelsreform. Det belyser sålunda inte all läkemedelskonsumtion. Som framgår av betänkandets bilaga 1 torde dock 1963 mer än 90 % av apotekens receptur avseende enskilda förbrukare ha omfattats av läkemedelsreformen. Att prisnedsättning endast kan ifrågakomma för läkemedel med en bruttokostnad överstigande 3 kr. torde 1963 ha uteslutit endast 2—3 7c av antalet eljest rabattberättigade läkemedelsexpeditioner. Vissa smärre grupper som kostnadsfria läkemedel ordinerade inom den förebyggande mödravården eller enligt lex veneris och läkemedel förskrivna av tandläkare ingår ej. Vidare innefattas ej sådana läkemedel som förbrukats i samband med vård på sjukhus och självfallet ej heller handköpspreparat, som erhållits utan recept. I vilken utsträckning de expedierade läkemedlen verkligen förbrukats belyses ej av undersökningen. Det h a r ovan framhållits att en del av de insända verifikationerna icke kunnat medtagas i bearbetningen, därför att de i själva verket visat sig avse personer som ej var födda den 15 februari, trots att detta födelsedatum angavs på receptet. Det synes rimligt att antaga att i stort sett lika många recept, som verkligen avsett 15 februari-födda personer, på grund av felaktigt angivet födelsedatum ej kommit med vid materialinsamlingen. En annan risk för bortfall, som man vid undersökningens uppläggning var medveten om, sammanhänger med apotekens växlande praxis, när det gäller att överföra kundens födelsedatum till signaturavskrifterna, då sådana blir aktuella. Vid många apotek överföres födelsedatum icke regelmässigt. Vid undersökningens början uppmanades därför apoteken särskilt, att beträffande 15 februari-födda överföra födelsedatum till ev. signaturavskrifter. Det är dock förståeligt att detta kunde glömmas bort, om praxis i övrigt var att icke överföra födelsedatum. För att bl.a. få en uppfattning om vilken praxis som under 1962 och 1963 r å d d e vid olika apotek i detta avseende företogs mot slutet av 1963 med medicinalstyrelsens benägna bistånd en enkät till samtliga apotek i landet. Enkäten besvarades av samtliga. En sammanställning av svaren visar att under år 1963 överfördes födelsedatum till signaturavskrifterna regelmässigt vid 63 % av apoteken. För 1962 var motsvarande siffra 48 %. ökningen föranleddes av allt att döma främst av receptundersökningen. Flera av de större apoteken hade ändrat praxis. I samband ined enkäten ombads samtliga apotek att göra en genomgång av omkring 1 000 verifikationer i sin verifikationssamling och beräkna h u r stor andel som utgjordes av signaturavskrifter. Då totalantalet verifikationer under år 1963 vid olika apotek är bekant, kan man med ledning av enkätsvaren beräkna att signaturavskrifterna genomsnittligt torde ha utgjort 27,5 % av samtliga verifikationer. Denna andel visade sig variera med storleken av apoteket, så att apotek med stort antal verifikationer visade något högre procenttal än m i n d r e apotek. Man kan med ledning av dessa uppgifter vidare beräkna att de apotek som regelmässigt överförde födelsedatum till signaturavskrifterna svarade för 52 % av det totala antalet signaturavskrifter. Då i hela verifikationsmassan ingår 27,5 % signaturavskrifter, kan sålunda konstateras att man för omkring 14 % av det totala antalet verifikationer har anledning att räkna med en ökad risk för bortfall genom att överförande av 15 februari-föddas födelsedatum bortglömdes. Om så skedde fanns inga möjligheter att vid senare genomgång av verifikationssamlingen se att avskriften avsåg person i urvalet. Av svaren på den nämnda enkäten framkom även en annan risk för bortfall. Den utgörs av sådana originalrecept på 12—8408 66

178 vilka födelsedatum saknas. Andelen sådana recept har icke kunnat fastställas men synes vara låg.

Bortfallets omfattning och art De olika möjligheterna till bortfall gör det angeläget att söka uppskatta bortfallets storlek. En möjlighet härtill är att efter uppräkning av siffrorna för urvalet jämföra dessa med de hos riksförsäkringsverket registrerade totalsiffrorna beträffande antalet förmånsberättigade verifikationer och den sammanlagda summan av utbetalade läkemedelsförmåner. En sådan jämförelse kan dock icke göras utan vissa antaganden. Bland de verifikationer, för vilka riksförsäkringsverket utbetalat förmåner, ingår även verifikationer avseende personer under 16 år. Hur stor andel dessa barnverifikationer utgör är ej känt. I det egna verifikationsmaterialet, som även omfattar barnverifikationer, h a r emellertid andelen verifikationer, som avsett barn under 16 år, bestämts såväl antalsmässigt (8,2 %) som med avseende på summan av utbetalade förmåner (5,3 %). Antager man att barnverifikationerna utgör lika stor andel i totalmaterialet som i det egna materialet, kan man beräkna hur många verifikationer och h u r stor förmånssumma som torde komma på personer 16 år och äldre i totalmaterialet. Uppgifter om det totala antalet personer inskrivna i allmän försäkringskassa vid ingången av 1963 föreligger inte, men sådan uppgift finns avseende utgången av 1963. 15 februari-populationen h a r därför framräknats till motsvarande tidpunkt med hänsyn till inträffade dödsfall samt in- och utflyttningar under år 1963. Den uppräkningsfaktor som bör användas för riskmassan för att erhålla det totala antalet i allmän försäkringskassa inskrivna personer kan härigenom bestämmas till 360,21. Tillämpas denna uppräkningsfaktor på det verifikationsantal som legat till grund för den slutliga bearbetningen av receptmaterialet och den förmånssumma som dessa verifikationer omfattar, erhålles värden som kan jämföras med dem som beräknats med utgångspunkt från riksförsäkringsverkets siffror. Jämförelsen ger vid handen att det uppräknade antalet verifikationer utgör 79,7 % av totalmaterialet och den uppräknade förmånssumman 81,2 % av de förmåner som i totalmaterialet kan antas komma på personer i åldern 16 år och däröver. Det bör understrykas att denna beräkning, som ger en bortfallssiffra på ca 20 %, är approximativ. En förutsättning är att bortfallet av barnverifikationer är lika stort som bortfallet av verifikationer för övriga personer. Såväl andelen signaturavskrifter utan födelsedatum som andelen beställningsblanketter för kostnadsfria läkemedel kan antagas vara en annan bland barnverifikationerna än bland övriga, vilket skulle kunna innebära skillnader i bortfallsriskcn. Sådana eventuella skillnader har icke beaktats vid den ovan nämnda beräkningen. För att belysa bortfallets art h a r vissa andra jämförelser gjorts. F r å n det slutligt bearbetade verifikationsinaterialet h a r ett personanknutet tiondelsurval skett, och andelen av olika verifikationstyper i urvalet har beräknats. Andelen insända signaturavskrifter är i urvalet 20,9 %. Härtill kommer ett antal, på tidigare angivet sätt rekonstruerade signaturavskrifter motsvarande 3,7 % av samtliga verifikationer. Sammanlagt finnes sålunda i urvalet 24,6 % signaturavskrifter. Jämför man detta procenttal med den genom apoteksenkäten uppskattade andelen signaturavskrifter i totalmaterialet, vilken var 27,5 %, finner man sålunda att signaturavskrifterna synes vara något underrepresenterade i det egna materialet. Härvid har dock icke hänsyn tagits till osäkerheten i beräkningen avseende totalmaterialet eller till att totalmaterialet även innefattar barnverifikationer. I det

179 egna barnverifikationsmaterialet utgör signaturavskrifterna endast 10 %, vilket talar för att skillnaden i själva verket kan vara något större än vad som framgår av den nyss gjorda sifferjämföreisen. De i verifikationsmaterialet ingående beställningsblanketterna avseende kostnadsfria läkemedel utfärdas av de allmänna försäkringskassorna. Blanketterna förses alltid med patientens födelsedatum, som härvid kan kontrolleras mot uppgiften i kassans register. Det finns av detta skäl anledning att misstänka att bortfallet i mindre utsträckning drabbat beställningsblanketter för kostnadsfria läkemedel än övriga slag av verifikationer. Ingen uppgift finnes hos riksförsäkringsverket om hur stor andel av totalmaterialet som utgörs av verifikationer avseende kostnadsfria verifikationer eller hur stor andel av förmånerna som avser sådana läkemedel. De i bilaga 1 redovisade uppgifterna i detta avseende gäller icke år 1963. En jämförelse mellan den där angivna fördelningen under åren 1957—61 mellan kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel och den fördelning som observerats i det egna materialet visar att andelen kostnadsfria läkemedel är något större i det egna materialet. En viss del av denna skillnad kan dock bero på att jämförelsematerialet även innefattar barnverifikationer, bland vilka kostnadsfria läkemedel är mindre vanligt representerade. Man kan sålunda konstatera att bortfallet av verifikationer avseende kostnadsfria läkemedel torde vara mindre än för övriga verifikationer. Det bortfall som drabbat verifikationer avseende prisnedsatta läkemedel h a r främst berört signaturavskrifterna, men bortfallet motverkas i detta avseende i viss utsträckning av möjligheten att rekonstruera signaturavskrifter. P r i m ä r t har bortfall förekommit i större utsträckning vid vissa apotek än vid andra, men detta förhållande motverkas av den kompletterande materialinsamlingen vid de apotek som haft störst bortfall. Vid månadsvis gjord jämförelse mellan det insända verifikationsmaterialct och riksförsäkringsverkets uppgifter framkommer inga tydliga säsongvariationer beträffande bortfallet. Bortfallet påverkar de erhållna resultaten i skilda avseenden. På sätt som närmare beskrives i Appendix 1 har vissa beräkningar gjorts, för att belysa vad bortfallet kan ha inneburit. Vid presentationen av undersökningens resultat diskuteras därjämte fortlöpande bortfallets betydelse.

Statistiska begrepp De i vissa tabeller redovisade relativa frekvenserna (procenttalen) utgör skattningar av de motsvarande relativa frekvenstal som skulle erhållits, om totalpopulationen av personer inskrivna i allmän försäkringskassa i stället hade undersökts och om härvid bortfall av samma omfattning hade förekommit. Vidare h a r förutsatts att urvalet av 15 februari-födda kan jämställas med ett rent slumpmässigt urval, vilket förefaller realistiskt. Osäkerheten i skattningarna har specificerats genom angivande av medelfelen. Medelfelen h a r beräknats enligt formeln \l—-

-,där P är det aktuella procenttalet och n svarar mot antalet personer

inom den grupp för vilken P beräknats. Vissa av de skillnader som redovisas i resultaten h a r betecknats som signifikanta, dvs. de är så stora att de icke rimligen kan förklaras som tillfälligheter vid urvalet. Risken att av en slump erhålla en så stor skillnad som den i urvalet observerade är härvid högst 5 %, om ingen skillnad föreligger i hela populationen.

180 Beträffande de statistiska metoder som kommit till användning vid rekonstruktionerna för att belysa bortfallets betydelse hänvisas till Appendix 1. Tabelluppställningen är i flertalet fall sådan att antalet personer som ingår i de grupper, för vilka i tabellen angivna procenttal eller medeltal beräknats, anges i tabellens förspalt eller huvud i form av n-värden. I flera tabeller, där uppdelning på män och kvinnor skett, avser detta n-värde summan av män och kvinnor. I andra tabeller, där olikheterna i gruppstorlek för män resp. kvinnor är stor, anges säi skilda n-värden för de båda könen (nmän resp. nkv). Det bör vidare påpekas att där procentuella fördelningar förekommer blir summan av de olika procenttalen icke alltid 100, eftersom procenttalen är avrundade.

Vissa definitioner Prisnedsatt recipe: Med recipe avses varje enskild läkemedelspost. På samma receptblankett kan flera prisnedsatta recipen finnas upptagna. Om på samma recept förekommer både prisnedsatta recipen och sådana recipen som ej blivit föremål för prisnedsättning, enär kostnaden icke uppgått till 3 kr. (karensbeloppet), h a r endast de prisnedsatta medräknats. Om vid samma expedition utlämnats mer än en sats av itererat prisnedsatt läkemedel, h a r av beräkningstekniska skäl varje sats räknats som ett recipe. (I sådant fall räknas nämligen ett karensbelopp om 3 kr. på varje utlämnad sats. Antalet recipen expedierade vid sådana dubbelutköp u p p går i materialet till 0,8 % av samtliga prisnedsatta recipen.) Kostnadsfritt recipe: Som kostnadsfritt recipe har räknats varje beställningsblankett för kostnadsfritt läkemedel. En beställningsblankett upptager endast ett läkemedel. I de fall där kunden vid samma expedition tagit ut flera satser av ett och samma läkemedel, h a r dock varje sådan expedition av dubbel eller flerdubbel sats räknats som ett kostnadsfritt recipe. Förmånsberåttigat recipe användes som sammanfattande beteckning för p r i s nedsatt och kostnadsfritt recipe. Bruttokostnad för prisnedsatt läkemedel avser det bruttopris som av apoteket åsatts expedierat läkemedel, expeditionsavgiften inräknad. Egenkostnad för prisnedsatt läkemedel avser det belopp som kunden själv fått betala, sedan prisnedsättningen frånräknats. Egenkostnaden inkluderar k a r e n s beloppet. Kostnad för kostnadsfritt läkemedel avser det belopp varmed kostnadsfritt utlämnat läkemedel debiterats riksförsäkringsverket. Total läkemedelskostnad utgör summan av bruttokostnaderna för p r i s n e d s a t t a läkemedel och kostnaderna för kostnadsfria läkemedel. Läkemedelsförmåner användes som sammanfattande beteckning för p r i s n e d sättningar och kostnadsfritt utlämnade läkemedel. Förmånssumman utgörs av det sammanlagda värdet av erhållna prisnedsättningar och kostnaderna för kostnadsfria läkemedel.

181 Resultat Andelen personer med förmånsberättigade läkemedel Av de 16 561 personer som ingår i det studerade befolkningsurvalet (riskmassan) återfanns i receptmaterialet 8 679 personer, dvs. 52,4 % av samtliga. Dessa personer hade sålunda under år 1963 erhållit minst en receptexpedition, som omfattades av de till sjukförsäkringen anknutna läkemedelsförmånerna. Hur de i undersökningen ingående personerna fördelar sig på olika slag av läkemedelsförmåner anges i tabell 1. Tabell 1. Personerna

i riskmassan och personerna med läkemedelsförmåner delade efter olika slag av förmåner

för-

Procentuell fördelning Typ av läkemedelsförmån

Antal personer

E n b a r t p r i s n e d s a t t a läkemedel Både p r i s n e d s a t t a och kostnadsfria läkemedel E n b a r t kostnadsfria läkemedel Med läkemedelsförmåner, totalt

av personer i riskmassan

av personer med förmåner

7 669 877 133

46,3 5,3 0,8

88,4 10,1 1,5

8 679

52,4

100,0

Utan läkemedelsförmåner

7 882

47,6

Riskmassan, totalt

16 561

100,0 "

-

Av tabellen framgår att bland personer med förmåner h a r det stora flertalet (88,4 %) köpt enbart prisnedsatta läkemedel, under det att en mycket liten andel (1,5 %) erhållit enbart kostnadsfria läkemedel. 10,1 % h a r erhållit båda slagen av förmåner, vilket innebär att sammanlagt 98,5 % av förmånstagarna köpt prisnedsatta läkemedel och sammanlagt 11,6 % erhållit kostnadsfria läkemedel. I senare avsnitt av denna framställning kommer dessa båda huvudgrupper av förmånstagare att behandlas var för sig. Antalet personer i riskmassan, som enligt receptundersökningen erhållit förmånsberättigade läkemedel, är med hänsyn till det bortfall som drabbat undersökningen att betrakta som ett minimivärde. I Appendix 1 redogöres för h u r en rekonstruktion gjorts för att belysa vad bortfallet i detta avseende kan ha inneburit. Tabell 2 h a r uppställts för att belysa skillnaden mellan de observerade och de genom rekonstruktionen beräknade procenttalen för andelen personer i riskmassan med olika slag av förmåner. Personerna med läkemedelsförmåner har sålunda observerats utgöra 52,4 % av samtliga personer i riskmassan. Genom den företagna rekonstruktionen erhålles ett högre procenttal, nämligen 55,7 % med läkemedelsförmåner. Det synes sannolikt att det sanna värdet ligger närmre def beräknade än det observerade procenttalet. I den fortsatta framställningen kommer tabellmaterialet huvudsakligen att bygga på ursprungliga, icke rekonstruerade siffror. I några fall anges dock rekonstruerade värden, varvid detta särskilt markeras. Tabellerna 3—7 belyser h u r andelen personer med förmånsberättigade läkemedel uppvisar skillnader mellan olika grupper av riskmassan, när denna upp-

182 Tabell 2. Personerna i riskmassan fördelade måner, observerad och genom rekonstruktion

efter olika slag av beräknad procentuell

läkemedelsförfördelning

Observerad procentuell fördelning

Typ av läkemedelsförmån

Beräknad procentuell fördelning

Enbart prisnedsatta läkemedel Både prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel E n b a r t kostnadsfria läkemedel

0,8

0,8

Med läkemedelsförmåner, totalt

52,4

55,7

Utan läkemedelsförmåner

47,6

44,3

Riskmassan, totalt

100,0

100,0

}54,9

delas efter kön, ålder, urbaniseringsgrad, civilstånd och inkomstnivå. Det är sålunda här fråga om hur andelen läkemedelsförbrukare varierar i olika grupper. I tabell 3 anges andelen personer med läkemedelsförmåner inom olika kön och åldersgrupper. Antalet personer med läkemedelsförmåner bland män resp. kvinnor i olika åldersgrupper h a r satts i relation till antalet personer i riskmassan i motsvarande grupp. De siffror som anges är procenttalet personer med läkemedelsförmåner inom resp. grupp. Tabell 3. Andelen personer med läkemedelsförmåner inom kön och åldersgrupper, procent av samtliga personer nom grupp (-\- medelfelet) Ålder

Män n = 8 242

Kvinnor n = 8 319

%

olika resp.

Män+ Kvinnor n = 1 6 561

%

%

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

( n = l 404) ( n = 2 634) ( n = 2 634) ( n = 3 081) ( n = 2 838) ( n = 2 174) ( n = l 348) (n=448)

33.5 34.6 41,1 45,1 48.3 56.4 53.7 63.5

Totalt

( n = 1 6 561)

44,8 ( ± 0 , 5 )

59,9 ( ± 0 , 5 )

52,4 ( ± 0 , 4 )

16-44 45-66 67-

( n = 8 313) ( n = 5 872) ( n = 2 376)

38,6 ( ± 0 , 7 ) 49,3 ( ± 0 , 9 ) 57,0 ( ± 1 , 5 )

57,1 ( ± 0 , 8 ) 60,5 ( ± 0 , 9 ) 67,4 ( ± 1 , 3 )

47.8 ( ± 0 , 5 ) 54.9 ( ± 0 , 6 ) 62,7 ( ± 1 , 0 )

(±1,8) (±1,3) (±1,4) (±1,3) (±1,3) (±1,5) (±2,0) (±3,4)

51,9 59.0 57,9 58,8 60,8 61.1 68,1 69,4

(±1,9) (±1,4) (±1,4) (±1,3) (±1,3) (±1,5) (±1,7) (±2,9)

42,7 46.7 49,4 51,9 54,3 58.8 61.6 66.7

(±1,3) (±1,0) (±1,0) (±0,9) (±0,9) (±1,1) (±1,3) (±2,2)

Av tabellen framgår att kvinnorna visar högre andel förmånstagare än m ä n n e n . Detta gäller för alla åldrar och skillnaderna är signifikanta i alla åldersgrupper under 80 år. Skillnaden mellan män och kvinnor är störst i åldersgruppen 20 29 år. För männen ökar andelen personer med förmåner kraftigt med stigande ålder, om man bortser från åldersgruppen 70—79 år. För kvinnorna gäller att den lägsta och de två högsta åldersgrupperna visar klart signifikanta skillnader sinsemellan

183 och i förhållande till mellanliggande åldersgrupper. I åldrarna mellan 20 och 69 år kan emellertid inga klara skillnader utläsas mellan olika åldersgrupper för kvinnorna. Tabellerna 4 och 5 avser att belysa skillnader mellan olika urbaniseringsgrader beträffande andelen personer med förmåner. Indelningen h a r skett med ledning av de i undersökningen ingående personernas försäkringskassetillhörighet under år 1963. Då en försäkringskassas verksamhetsområde ibland omfattar både stad och näraliggande landskommun, har den h ä r använda indelningen kommit att avvika något från gängse indelningar mellan stad och landsbygd. Graden av avvikelse från den traditionella indelningen framgår av följande. Av samtliga personer i riket, som vid utgången av år 1963 var inskrivna i allmän försäkringskassa, var 52,9 % bosatta i städer (Allmän försäkring 1963). Med den indelning som här tillämpats kommer en större andel (60,2 %) att hänföras till städerna. Till gruppen storstäder har räknats städerna Stockholm, Göteborg och Malmö. Tabell 4. Andelen personer med läkemedelsförmåner urbaniseringsgrader, procent av samtliga personer C-J- medelfelet) Män n = 8 242

Urbaniseringsgrad

inom olika kön och inom resp. grupp Män-JKvinnor n = 1 6 561

Kvinnor n = 8 319

%

%

%

Storstäder Övriga städer Landsbygd

( n = 3 249) ( n = 6 724) ( n = 6 588)

45,6 ( ± 1 , 3 ) 47,0 ( ± 0 , 9 ) 42,3 ( ± 0 , 8 )

64.0 ( ± 1 , 1 ) 61,4 ( ± 0 , 8 ) 56.1 ( ± 0 , 9 )

55,5 ( ± 0 , 9 ) 54,2 ( ± 0 , 6 ) 49,0 ( ± 0 , 6 )

Totalt

( n = 1 6 561)

44,8 ( ± 0 , 5 )

59,9 ( ± 0 , 5 )

52,4 ( ± 0 , 4 )

Tabell 4 visar andelen personer med läkemedelsförmåner bland män resp. kvinn o r inom storstäder, inom övriga städer och på landsbygd. Av tabellen framgår att landsbygden visar en signifikant lägre andel personer med läkemedelsförmån e r än städerna bland såväl män som kvinnor. Någon säker skillnad föreligger ej mellan storstäderna och övriga städer. Tabell 5. Andelen personer med läkemedelsförmåner inom olika kön, åldersgrupper och urbaniseringsgrader, procent ao samtliga personer inom resp. grupp (+ medelfelet) Kvinnor

Män Aider

Städer n = 4 863

Landsbygd n - 3 379

%

% 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

35 36 43 47 51 59 57 66

Totalt

47 ( ± 1 )

(±2) (±2) (±2) (±2) (±2) (±2) (±3) (±4)

Städer n = 5 110

32 32 38 42 44 54 49 60

(±3) (±2) (±2) (±2) (±2) (±2) (±3) (±5)

42 ( ± 1 )

Landsbygd n = 3 209

%

% 56 61 59 63 63 64 72 66

(±2) (±2) (±2) (±2) (±2) (±2) (±2) (±4)

62 ( ± 1 )

45 55 57 52 57 57 63 74

(±3) (±2) (±2) (±2) (±2) (±2) (±3) (±4)

56 ( ± 1 )

184 Eftersom ålderssammansättningen icke överensstämmer i landsbygds- och stadsbefolkning har tabell 5 uppställts, där andelen förmånstagare i städer och j å landsbygd redovisas för olika kön och åldersgrupper. Storstäderna och övriga städer har här sammanslagits till en grupp. För männen är andelen personer med förmåner högre i städerna än på landsbygden i alla åldersgrupper. F ö r kvinnorna gäller samma förhållande inom alla åldersgrupper utom den högsta. Även om man tar hänsyn till den olika ålderssammansättningen i städer och på landsbygd föreligger såväl för männen som för kvinnorna klart signifikanta skillnader mellan städer och landsbygd 2 . Skillnaderna mellan olika civilstånd beträffande andelen personer med förmånsberättigade läkemedel framgår av tabell 6. Indelningen h a r skett med ledning av civilstånd vid ingången av år 1963. Totalsiffrorna visar att bland såväl män som kvinnor är andelen personer med förmåner lägre bland ogifta än bland gifta. För männen gäller detta alla åldersgrupper, och detsamma gäller för kvinnorna i alla åldersgrupper utom gruppen 30—39 år. Skillnaderna i totalsiffrorna mellan ogifta och gifta är klart signifikanta för både män och kvinnor, och detta förhållande består, även om man tar hänsyn till att åldersfördelningarna för gifta och ogifta ej överensstämmer 2 . Likartade signifikanta skillnader kan också påvisas mellan ogifta och förut gifta. Tabell 6. Andelen personer med läkemedelsförmåner inom olika kön, och civilstånd, procent av samtliga personer inom resp. grupp f-fMän

Kvinnor

Ålder

Ogifta n = 2 600

Gifta n = 5 095

Förut gifta n=547

%

%

16-19 20—29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

%

34 32 35 32 44 43 45 45

Totalt

35 ( ± 1 )

(±2) (±2) (±3) (±3) (±3) (±4) (±6) (±11)

39 43 47 49 59 58 67

(±2) (±2) (±1) (±1) (±2) (±3) (±6)

49 ( ± 1 )

åldersgrupper medelfelet)

71 39 48 46 57 47 65

(±17) (±9) (±6) (±6) (±5) (±4) (±5)

52 ( ± 2 )

Ogifta n = 2 155

Gifta n = 5 015

Förut gifta n = l 149

%

%

% 52 58 61 56 49 48 60 67

(±2) (±2) (±4) (±4) (±4) (±3) (±4) (±6)

55 ( ± 1 )

57 59 58 59 63 65 70 71

(±13) (±2) (±1) (±1) (±2) (±2) (±3) (±7)

61 ( ± 1 )

74 56 64 61 62 70 70

(±9) (±6) (±5) (±4) (±3) (±2) (±4)

66 ( ± 1 )

Mellan gifta och förut gifta föreligger skillnader i totalsiffrorna. Andelen personer med läkemedelsförmåner är högre bland förut gifta än bland gifta för såväl män som kvinnor. Några säkra skillnader mellan förut gifta och gifta föreligger däremot ej, om jämförelsen sker inom samma åldersgrupper. Skillnaderna i totalsiffrorna kan här förklaras av skillnader i ålderssammansättningen bland förut gifta och gifta. Tabell 7 visar andelen personer med förmånsberättigade läkemedel i å l d r a r n a 30—59 år inom olika kön och socio-ekonomiska grupper. Indelningen efter socioekonomisk grupp har skett med ledning av de i undersökningen ingående personernas sjukpenningklassplacering i allmän försäkringskassa vid början av å r 1963. För båda könen har personerna med hel förtidspension fått bilda egna 2 Detta framgår av en standardvägning, där standardpopulationen utgjorts av hela den svenska befolkningen 16 år och äldre.

185 grupper. Placeringen i sjukpenningklass grundar sig på individuell årlig inkomst av förvärvsarbete. Hänsyn har sålunda icke tagits till den samlade familjeinkomsten vid denna gruppering. S.k. hemmafruar (sjukpenningklass 1) har därför redovisats i en särskild grupp. I gruppen med årlig inkomst av förvärvsarbete mindre än 12 000 kr. ingår ett fåtal personer helt utan inkomst av förvärvsarbete. Det bör understrykas att tabellen endast omfattar personer i åldrarna 30—59 år. I detta åldersskikt torde sjukpenningklassen tämligen väl återspegla individernas inkomstläge. Därjämte h a r genom denna begränsning åldersfaktorns inflytande till största delen eliminerats.

Tabell 7. Andelen personer med läkemedelsförmåner i åldrarna 30—59 år olika kön och socio-ekonomiska grupper, procent av samtliga personer resp. grupp (-jmedelfelet) Socio-ekonomisk grupp

Förtidspensionärer

(nmän = 98; nkv = 94)

S.k. hemmafruar

(nkv = 2 038)

Övriga

(nmän = 4 247; nkv = 2 076)

Män n = 4 345

inom inom

Kvinnor n = 4 208

0/

0/

46,9 ( ± 5,0)

53.2 ( ± 5.1) 56.6 ( ± 1.1)

44,9 ( ± 0,8)

61.9 ( ± 1 , 1 )

Därav med årlig inkomst av förvärvsarbete: Mindre än 12 000 kr 12 000 kr men ej 21 000 kr Minst 21 000 kr Totalt

( n m ä n = 790; nkv = 1 393) ( n m ä n = 2 425; nkv = 600) (n m än = 1 032; nkv = 83) (nmän = 4 345; nkv = 4 208)

37,5 ( ± 1,7)

58,9 ( ± 1,3)

46.0 ( ± 1,0)

66,8 ( ± 1,9)

48.1 ( ± 1,6)

78.3 ( ± 4,5)

44,9 ( ± 0,8)

59,2 ( ± 0,8)

Av tabellen framgår att i det här aktuella åldersskiktet avviker icke andelen förmånstagare bland förtidspensionärerna signifikant från totalsiffrorna vare sig för män eller kvinnor. Signifikant lägre procenttal erhålles för s.k. hemmafruar än för övriga kvinnor, varav flertalet är förvärvsarbetande. Med stigande inkomst uppvisar kvinnorna signifikant större andel förmånstagare. Även för männen gäller att procenttalet stiger med ökande inkomst. Mellan män över och män under 12 000 kronors inkomst erhålles signifikant skillnad. Bortfallet inverkar givetvis på de procenttal som redovisats i tabellerna 3—7 avseende andelen personer med läkemedelsförmåner inom olika undergrupper av riskmassan. Alla procenttalen är att betrakta som minimivärden. Här skall endast påpekas att bortfallet kan antagas påverka procenttalen för skilda grupper i olika utsträckning 3 . 3 Det visar sig sålunda av beräkningarna i Appendix 1, att bortfallets inverkan på andelen förmånstagare sammanhänger med det genomsnittliga antalet recipen per förmånstagare inom resp. grupp. Det förhållandet att recipeantalet ökar med stigande ålder bland förbrukarna och är högre för kvinnliga förbrukare än för manliga — vilket framgår av närmast följande avsnitt — bidrager till att något minska de skillnader som framgått i tabell 3, om hänsyn tages till bortfallet. Det visar sig dock vid en rekonstruktion, att de signifikansomdömen som givits i anslutning till tabell 3 icke rubbas av bortfallet.

186 Antalet förmånsberättigade recipen per person De i receptundersökningen ingående 40 369 verifikationerna omfattar 51 886 förmånsberättigade enskilda läkemedelsposter (recipen). Det genomsnittliga antalet recipen per person som erhållit läkemedel uppgår till 6,0. Om medeltalet i stället beräknas per person i riskmassan blir det 3,1. Att det förra medeltalet är dubbelt så stort som det senare sammanhänger givetvis med att endast omkring hälften av personerna i riskmassan erhållit förmånsberättigade läkemedel.

Tabell 8. Genomsnittliga antalet förmånsberättigade cipen inom olika kön och åldersgrupper, medeltal person med förmåner Ålder

Män n = 3 696

Kvinnor n = 4 983

Män+ Kvinnor n = 8 679

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

(n=599) ( n = l 229) ( n = l 302) ( n = l 598) ( n = l 542) ( n = l 279) (n=831) (n=299)

3,0 3,4 3,9 4,9 5,9 7,6 8,0 8,7

3,6 3,9 4,7 5,8 7,6 8,2 10,1 9,4

3,3 3,7 4,4 5,4 6,8 7,9 9,3 9,1

Totalt

( n = 8 679)

5,5

6,4

6,0

16-44 45-66 67-

( n = 3 969) ( n = 3 221) ( n = l 489)

3,8 6,0 8,5

4,5 7,3 9,5

4,2 6,7 9,1

Tabell 9. Genomsnittliga antalet förmånsberättigade inom olika kön och åldersgrupper, medeltal per i riskmassan Ålder

reper

recipen person

Män n = 8 242

Kvinnor n = 8 319

Män + Kvinnor n = 1 6 561

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

(n=1404) ( n = 2 634) ( n = 2 634) ( n = 3 081) ( n = 2 838) ( n = 2 174) ( n = l 348) (n=448)

1,0 1,2 1,6 2,2 2,8 4,3 4,3 5,5

1,8 2,3 2,7 3,4 4,6 5,0 6,9 6,5

1,4 1,7 2,2 2,8 3,7 4,7 5,7 6,1

Totalt

( n = 1 6 561)

2,5

3,8

3,1

16-44 45-66 67-

( n = 8 313) ( n = 5 872) ( n = 2 376)

1,5 3,0 4,8

2,6 4,4 6,4

2,0 3,7 5,7

187 I tabell 8 anges det genomsnittliga antalet förmånsberättigade recipen bland personerna med läkemedelsförmåner, varvid dessa personer uppdelats efter kön och ålder. Även i tabell 9 redovisas genomsnittligt antal förmånsberättigade recipen inom olika kön och åldersgrupper, men här h a r medeltalen i stället beräknats per person i riskmassan. Av tabell 8 framgår att det genomsnittliga antalet recipen per förbrukare är större för kvinnor än för män och att detta gäller inom alla åldersgrupper. För männen ökar antalet recipen med stigande ålder. Detsamma gäller för kvinnorna och båda könen sammantagna, om man bortser från åldersgruppen 80 år och äldre. Läkemedelsförbrukarna i åldersgruppen 67 år och däröver har genomsnittligt dubbelt så många förmånsberättigade recipen som förbrukarna i åldersgruppen 16—44 år. Som framgått av det föregående (tabell 3) är andelen personer med läkemedelsförmåner högre bland kvinnor än bland män och högre bland äldre än bland yngre. Då även recipeantalet per person med förmåner är större bland kvinnor än bland män och större bland äldre än bland yngre, måste sålunda skillnaderna mellan de båda könen och mellan olika åldersgrupper skärpas, om jämförelsen såsom i tabell 9 i stället avser medeltalet recipen per person i riskmassan. För såväl män som kvinnor ökar h ä r recipeantalet markant med stigande ålder. För personer i åldersgruppen 67 år och däröver är recipeantalet ungefär dubbelt så stort som medeltalet för samtliga och omkring tre gånger så stort som för åldersgruppen 16—44 år. Tabell 10. Genomsnittliga antalet förmånsberättigade recipen inom olika kön och urbaniseringsgrader, medeltal per person med förmåner Urbaniseringsgrad

Storstäder Övriga städer Landsbygd Totalt

Män n = 3 696

Kvinnor n = 4 983

Män-fKvinnor n = 8 679

5,6

6,8

6,3

5,6

6,3

6,0

5,3

6,2

5,8

5,5

6,4

6,0

( n = l 803) ( n = 3 646) ( n = 3 230) ( n = 8 679)

Tabell 11. Genomsnittliga antalet förmånsberättigade recipen inom olika kön och urbaniseringsgrader, medeltal per person i riskmassan Urbaniseringsgrad

Storstäder Övriga städer Landsbygd

(n==6 588)

Totalt

( n = 1 6 561)

Män n = 8 242

Kvinnor n = 8 319

Män + Kvinnor n = 1 6 561

2,5

4,3

3,5

2,6

3,8

3,2

2,2

3,5

2,8

2,5

3,8

3,1

( n = 3 249) ( n = 6 724)

188 I tabellerna 10 och 11 redovisas det genomsnittliga antalet förmånsberättigade recipen inom olika kön och urbaniseringsgrader, beräknat per person med förmåner resp. per person i riskmassan. Av tabell 10 framgår att för personer med förmåner visar landsbygden något lägre medeltal än städerna. Som tidigare visats (tabell 4) är även andelen personer med läkemedelsförmåner lägre på landsbygd än i städer. Skillnaden mellan städer och landsbygd blir sålunda tydligare, nir jämförelsen avser medeltalet recipen per person i riskmassan såsom i tabell 11. Några entydiga skillnader mellan storstäder och övriga städer kan ej utläsas. Tabellerna 12 och 13 visar det genomsnittliga recipeantalet p e r person med förmånsberättigade recipen resp. per person i riskmassan inom olika kön och socio-ekonomiska grupper. Indelningen efter socio-ekonomisk grupp h a r skett på samma sätt som i tabell 7. Liksom den sistnämnda tabellen omfattar tabellerna 12 och 13 endast personer i åldrarna 30—59 år. Av tabell 12 framgår att beträffande förmånstagarna är medeltalet recipen ungefär detsamma i olika inkomstgrupper bland såväl män som kvinnor. Detta medför att det samband som påvisades i tabell 7 mellan inkomst och förekomst av förmåner även gäller inkomst och medeltalet recipen per person i riskmassan, vilket åskådliggöres i tabell 13. Samma förhållande gäller hemmafruar i jämförelse med övriga kvinnor. BeträfTabell 12. Genomsnittliga antalet förmånsberättigade recipen inom olika kön och socio-ekonomiska grupper, åldrarna 30—59 år, medeltal per person med förmåner Socio-ekonomisk grupp Förtidspensionärer

(nmän = 46; nkv = 50)

S.k. hemmafruar

(nkv = 1 154)

övriga

(nmän = 1 906; nA-„ = 1 286)

Män n = 1952

Kvinnor n = 2 490

8,7

10,2

4,9

6,2

5,7

Därav med årlig inkomst av förvärvsarbete: Mindre än 12 000 kr 12 000 kr men ej 21 000 kr Minst 21 000 kr Totalt

(nmän = 296; nkv = 820) (nmän = 1 114; n*„ = 401) (nmän — 496; nkv = 65) (nmän = 1 952; nkv = 2 490)

5,3

6,0

4,7

6,3

4,9

6,7

5,0

6,0

Tabell 13. Genomsnittliga antalet förmånsberättigade recipen inom olika kön och socio-ekonomiska grupper, åldrarna 30—59 år, medeltal per person i riskmassan Socio-ekonomisk grupp Förtidspensionärer

(nmän = 98; nkv = 94)

S.k. hemmafruar

(nkv = 2 038)

Övriga

(n m än = 4 247; nkv = 2 076)

Män n = 4 345

Kvinnor n = 4 208

4,1

5,4

2,2

3,8

3,2

Därav med årlig inkomst av förvärvsarbete: Mindre än 12 000 kr 12 000 kr men ej 21 000 kr Minst 21 000 kr Totalt

(nmän = 790; nkv = 1 393)

2,0

3,6

(nmän = 2 425; njfc„ — 600)

2,2

4,2

(n m än = 1 032; nkv = 83) (nmän = 4 345; nkv = 4 208)

2,3

5,3

2,2

3,6

189 fande förtidspensionärer är däremot medeltalet recipen per person med förmåner anmärkningsvärt högt, vilket medför att förtidspensionärerna uppvisar högre medeltal recipen p e r person i riskmassan än någon annan socio-ekonomisk grupp i det här studerade åldersskiktet. De samband och de relativa skillnader mellan olika grupper som här påvisats beträffande genomsnittligt antal förmånsberättigade recipen kan inte väsentligt påverkas av det bortfall som undersökningen drabbats av. Däremot påverkas de angivna medeltalen för antalet förmånsberättigade recipen av bortfallet. Under förutsättning att antalet recipen per verifikation är i stort sett detsamma för de förlorade verifikationerna som för dem som ingår i det undersökta receptmaterialet, kan man beräkna att om inget bortfall förekommit borde det genomsnittliga recipeantalet per person i riskmassan ha uppgått till 3,9 i stället för det observerade värdet 3,1. Detta innebär att en uppkorrigering med omkring 25 % bör ske av de observerade recipeantalen p e r person i riskmassan. Det synes rimligt att antaga att bortfallet drabbat olika kön, åldersgrupper, urbaniseringsgrader och socio-ekonomiska grupper på i stort sett likartat sätt. Uppkorrigering med 25 % torde därför kunna ske för samtliga medeltal avseende antalet recipen per person i riskmassan. Beträffande medeltalet recipen per person med förmåner får man vid en korrigering ta hänsyn till såväl antalet förlorade recipen som till det genom bortfallet för lågt bestämda antalet personer med förmåner. En sådan korrektion innebär för totalsiffran, att det genomsnittliga antalet recipen per person med förmåner ökar från 6,0 till 7,1. Uppkorrigeringen blir sålunda i detta fall relativt sett mindre. En och samma korrigeringsfaktor kan emellertid inte utan vidare användas för alla undergrupper, eftersom underskattningen av andelen förmånstagare kan vara olika stor i olika grupper såsom tidigare framhållits.

Kostnaden för förmånsberättigade läkemedel Den totala kostnaden för de förmånsberättigade läkemedelsexpeditioner som omfattas av undersökningen uppgår till 648 441 kr. I denna summa ingår bruttokostnaden för såväl prisnedsatta läkemedel som kostnadsfritt utlämnade läkemedel. Den genomsnittliga totala läkemedelskostnaden per person som erhållit läkemedel uppgår till 75 kr. Om medeltalet i stället beräknas per person i riskmassan blir det 39 kr. Tabellerna 14 och 15 visar den genomsnittliga totalkostnaden för läkemedel inom olika kön och åldersgrupper per person med förmåner resp. per person i riskmassan. I tabell 14 anges även den genomsnittliga kostnaden per förmånsberättigat recipe i olika åldersgrupper. Av tabellen framgår att den genomsnittliga kostnaden per recipe är 12,50 kr. samt att denna kostnad är i stort sett densamma för varje åldersgrupp. Uträknat för män blir medelkostnaden per förmånsberättigat recipe 13,17 kr. och för kvinnor 12,07 kr. Skillnaden i medelkostnad p e r recipe mellan olika kön och åldersgrupper är sålunda inte stor. Detta innebär att de skillnader beträffande kostnad p e r person som framgår av tabellerna 14 och 15 i stort sett endast återspeglar de skillnader som tidigare påvisats beträffande det genomsnittliga antalet förmånsberättigade recipen inom de olika grupp e r n a (tabellerna 8 och 9). De slutsatser som tidigare kunnat dragas beträffande recipeantalet per person gäller sålunda i det stora hela även för kostnaderna. F ö r de verifikationer som ingår i det undersökta receptmaterialet uppgår de utbetalade läkemedelsförmånerna till en sammanlagd summa av 294 517 kr. Av

190 Tabell 14. Genomsnittlig total läkemedelskostnad inom olika kön och åldersgrupper, medeltal per person med förmåner, samt genomsnittlig totalkostnad per förmånsberättigat recipe inom olika åldersgrupper, kronor

Ålder

Män n = 3 696

Kvinnor n = 4 983

Män+Kvinnor n = 8 679 Medeltal per person

Medeltal per recipe

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

(n=599) ( n = l 229) ( n = l 302) ( n = l 598) ( n = l 542) ( n = l 279) (n=831) (n=299)

kr 41 50 52 62 79 100 106 106

kr 38 43 53 69 95 101 127 121

kr 39 45 53 66 88 100 119 115

kr 11,59 12,28 12,05 12,22 12,92 12,58 12,79 12,57

Totalt

( n = 8 679)

12,50

16-44 45-66 67-

( n = 3 969) ( n = 3 221) ( n = l 489)

52 79 109

51 90 119

51 85 115

12,20 12,68 12,58

Tabell 15. Genomsnittlig total läkemedelskostnad inom olika kön och åldersgrupper, medeltal per person i riskmassan, kronor Ålder

Män n = 8 242

Kvinnor n = 8 319

Män+ Kvinnor n = 1 6 561

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

( n = l 404) ( n = 2 634) ( n = 2 634) ( n = 3 081) ( n = 2 838) ( n = 2 174) ( n = l 348) (n=448)

kr 14 17 21 28 38 56 57 67

kr 19 25 31 41 58 62 86 84

kr 17 21 26 34 48 59 73 76

Totalt

( n = 1 6 561)

16-44 45-66 67-

( n = 8 313) ( n = 5 872) ( n = 2 376)

20 39 62

29 55 80

25 47 72

förmånssumman avser 72,0 % rabatter för prisnedsatta läkemedel och 28,0 % ersättning för kostnadsfritt utlämnade läkemedel. De utbetalade förmånerna är i genomsnitt 34 kr. per förbrukare och 18 kr. beräknat per person i riskmassan. I tabellerna 16 och 17 redovisas den genomsnittliga förmånssumman inom olika kön och åldersgrupper beräknat per person med förmåner resp. per person i riskmassan. I dessa tabeller kommer i stort sett samma tendenser tillbaka, som redo-

191 Tabell 16. Genomsnittlig förmånssumma inom olika kön och åldersgrupper, medeltal per person med förmåner, kronor Ålder

Män n = 3 696

Kvinnor n = 4 983

Män+ Kvinnor n = 8 679

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

(n=599) ( n = l 229) ( n = l 302) ( n = l 598) ( n = l 542) ( n = l 279) (n=831) (n=299)

kr 21 29 24 27 36 47 54 50

kr 15 16 21 30 41 45 62 60

kr 17 21 22 29 38 46 59 56

Totalt

( n = 8 679)

16-44 45-66 67-

( n = 3 969) ( n = 3 221) ( n = l 489)

26 37 53

20 39 57

23 38 55

Tabell 17. Genomsnittlig förmånssumma inom olika kön och åldersgrupper, medeltal per person i riskmassan, kronor Ålder

Män n = 8 242

Kvinnor n = 8 319

Män + Kvinnor n = 1 6 561

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

(n=1404) ( n = 2 634) ( n = 2 634) ( n = 3 081) ( n = 2 838) ( n = 2 174) ( n = l 348) (n=448)

kr 7 10 10 12 17 27 29 32

kr 8 10 12 17 25 28 43 42

kr 7 10 11 15 21 27 36 37

Totalt

( n = 1 6 561)

16-44 45-66 67-

( n = 8 313) ( n = 5 872) ( n = 2 376)

10 18 30

12 24 39

11 21 35

visats beträffande antalet förmånsberättigade reeipen per person. Det visar sig emellertid vid ett närmare studium av materialet, att förmånen per recipe — som i hela materialet är 5,68 kr. — inte är densamma i alla grupper. Så har t.ex. män något större förmån per recipe än kvinnor, vilket bidrager till att utjämna skillnaden mellan könen, när jämförelsen som här avser genomsnittlig förmånssumma. För hela det studerade receptmaterialet gäller att de sammanlagda förmånerna uppgår till 45,4 % av den totala kostnaden för samtliga expeditioner av prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel. Hur läkemedelsreformen i detta avseende ut-

192 fallit för olika kön och åldersgrupper får man en uppfattning om genom att bilda kvoten mellan i tabell 16 angiven förmånssumma och i tabell 14 angiven total läkemedelskostnad för motsvarande grupper. Resultatet av en sådan beräkning redovisas i tabell 18. Av tabellen framgår att en viss variation förekommer mellan olika grupper beträffande den andel av läkemedelskostnaden som täckts av förmånerna. Som redan nämnts har männen haft förhållandevis större förmån än kvinnorna, vilket gäller alla åldersgrupper. Förmånernas andel ökar med stigande ålder för kvinnorna men ej för männen. Som framgår av den fortsatta fraiiställningen förklaras dessa skillnader mellan olika grupper främst av skillnacer hänförliga till kostnadsfria läkemedel.

Tabell 18. Läkemedelsförmånernas andel av den totala läkemedelskostnaden inom olika kön och åldersgrupper, procenttal Ålder

Män

Kvinnor

Män+ Kvinnor

16-44 45-66 67-

%

%

%

49,3 46,4 49,1

40,1 43,2 48,4

43,9 44,5 48,7

Totalt

48,0

43,6

45,4

I tabellerna 19 och 20 redovisas för åldersskiktet 30—59 år den genomsnittliga förmånssumman inom olika socio-ekonomiska grupper. Även i dessa tabeller återspeglas i stort de tidigare påvisade skillnaderna i recipeantal för de olika grupperna (tabellerna 12 och 13). Det visar sig dock vid en närmare analys, att förmånen per recipe är något större för förtidspensionärer än för övriga. Den genomsnittliga förmånssumman för förtidspensionärer är ungefär dubbelt så stor som för övriga personer i det studerade åldersskiktet, vilket är en relativt sett större skillnad än vad som tidigare påvisats beträffande recipeantal. Läkemedelsförmånerna utgjorde för förtidspensionärerna 47 % av de totala kostnaderna. Motsvarande siffra för övriga personer är 43 % i det studerade åldersskiktet. — Den genomsnittliga förmånssumman inom olika urbaniseringsgrader redovisas ej här, men det kan nämnas att någon skillnad mellan städer och landsbygd ej framkommer. De tidigare påvisade smärre skillnaderna i recipeantal (tabellerna 10 och 11) utjämnas i det närmaste helt, genom att förmånen per recipe är något högre på landsbygd än i städer. Det tidigare nämnda bortfallet i undersökningen innebär att de observerade och i det närmast föregående redovisade kostnaderna och förmånerna p e r person är för låga. Eftersom bortfallet av verifikationer kan uppskattas ha inneburit ett kostnadsmässigt bortfall av ca 19 %, bör de siffror som anger kostnader och förmåner per person i riskmassan uppkorrigeras med ca 23 %. Totalkostnaden per person i riskmassan blir efter en sådan korrigering 48 kr. i stället för 39 kr. och förmånssumman 22 kr. i stället för 18 kr. Företages korrigering av siffrorna per person med förmåner och hänsyn därvid tages till att även andelen förmånstagare något underskattats, erhåller man en totalkostnad om 86 kr. i stället för 75 kr. och en förmånssumma på 39 kr. i stället för 34 kr.

193 Tabell 19. Genomsnittlig förmånssumma inom olika kön och socio-ekonomiska grupper, åldrarna 30—59 år, medelvärde per person med förmåner, kronor Socio-ekonomisk grupp Förtidspensionärer

(nmän = 46; nkv = 50)

S.k. hemmafruar

(nkv = 1 154)

Övriga

(njndn = 1 906; nkv = 1 286)

Män n = 1952

Kvinnor n = 2 490

30 Därav med årlig inkomst av förvärvsarbete: Mindre än 12 000 kr 12 000 kr men ej 21 000 kr Minst 21 000 kr Totalt

(n m än = 296; a t * = 820) (nmän = 1 114; nkv = 401) (n m än = 496; nkv = 65) (nmän = 1 952; nkv = 2 490)

Tabell 20. Genomsnittlig förmånssumma inom olika kön och socio-ekonomiska grupper, åldrarna 30—59 år, medelvärde per person i riskmassan, kronor Socio-ekonomisk grupp Förtidspensionärer

( n m ä n — 98; nkv = 94)

S.k. hemmafruar

(nkv -» 2 038)

övriga

(nmän = 4 247; nkv = 2 076)

Män n = 4 345

Kvinnor n = 4 208

39 17

18 Därav med årlig inkomst av förvärvsarbete: Mindre än 12 000 kr 12 000 kr men ej 21 000 kr Minst 21 000 kr Totalt

(nmän = 790; nkv = 1 393) (nmän = 2 425; nkv = 600) (nmän = 1 032; nkv -» 83) (nmän - 4 345; nkv = 4 208)

18 Fördelning efter individuell totalkostnad I närmast föregående avsnitt har endast medelvärden angivits för totalkostnaderna för läkemedel. Givetvis förekommer stora individuella skillnader innebärande stor spridning kring de angivna medeltalen. Denna spridning belyses av tabell 21, i vilken personerna med förmåner fördelats efter total läkemedelskostnad. I tabellen har även det totala antalet förmånsberättigade recipen, den totala läkemedelskostnaden och de totala läkemedelsförmånerna fördelats på motsvarande sätt. För varje kostnadsgrupp kan sålunda utläsas hur stor andel av recipeantalet, läkemedelskostnaderna och de utbetalade läkemedelsförmånerna som kommer på personerna inom ifrågavarande grupp. Det framgår t.ex. av tabellen att 59,4 % av förbrukarna dragit en läkemedelskostnad understigande 50 kr. Dessa personer svarar endast för 24,0 % av det totala antalet recipen, på dem kommer blott 17,5 % av den totala läkemedelskostnaden och de h a r erhållit endast 13,7 % av de utbetalade läkemedelsförmånerna. 13—8408 66

194 Tabell 21. Personerna med förmåner fördelade efter total läkemedelskostnad, absoluta tal och procentuell fördelning, jämte andelen förmånsberättigade recipen, kostnader och förmåner, som kommer på dessa personer, procentuella fördelningar

Total läkemedelskostnad, kronor

Personer med förmåner

Procentuell andel som kommer på dessa personer av totala antalet av den totala av de utbetalade förmånsbe- läkemedelsläkemedelsrättigade kostnaden förmånerna recipen

antal

procentuell fördelning

3-49 50-99 100-149 150-199 200-299 300-399 400-499 500-999 1000-

5 155 1 672 725 416 364 169 75 93 10

59,4 19,3 8,4 4,8 4,2 1,9 0,9 1,1 0,1

24,0 20,6 14,3 10,7 12,0 6,8 4,0 6,4 1,1

17,5 18,1 13,6 11,0 13,6 9,0 5,1 9,3 2;6

13,7 15,7 12,8 11,1 15,1 11,0 5,9 11,3 3,5

Totalt

8 679

100,0

100,0

100,0

100,0

I tabell 22 har motsvarande fördelningar gjorts som i tabell 21, men de angivna procenttalen har här beräknats kumulativt med början i den högsta kostnadsgruppen. Tabell 22 belyser härigenom mera tydligt det förhållandet — som redan kunnat utläsas av tabell 21 — att en förhållandevis liten del av läkemedelsförbrukarna svarar för en relativt stor andel av det totala antalet förmånsberättigade recipen, den totala läkemedelskostnaden och de utbetalade läkemedelsförmånerna. Sålunda svarar de 8 % av förmånstagarna, som haft en observerad totalkostnad Tabell 22. Personerna med förmåner fördelade efter total läkemedelskostnad, absoluta tal och procentuell fördelning, kumulativt, jämte andelen förmånsberättigade recipen, kostnader och förmåner, som kommer på dessa personer, procentuella fördelningar, kumulativt Personer med förmåner Total läkemedelskostnad

1 000 kr el. mera 500 kr el. mera 400 kr el. mera 300 kr el. mera 200 kr el. mera 150 kr el. mera 100 kr el. mera 50 kr el. mera 3 kr el. mera

antal

procentuell fördelning

10 103 179 348 712 1128 1852 3 524 8 679

0,1 1,2 2,1 4,0 8,2 13,0 21,3 40,6 100,0

Procentuell andel som kommer på dessa personer av totala antalet av den totala av de utbetalade förmånsbe- läkemedelsrättigade kostnaden läkemedelsförmånerna recipen 1,1 7,5 11,5 18,4 30,4 41,0 55,3 76,0 100,0

2,6 12,0 17,1 26,1 39,7 50,8 64,4 82,5 100,0

3,5 14,7 20,7 31,6 46,8 57,9 70,7 86,3 100,0

195 om 200 kr. eller mera, för ca 30 % av recipeantalet, omkring 40 % av totalkostnaderna och inemot hälften av de utbetalade förmånerna. Drygt 1 % av konsumenterna svarar för 12 % av kostnaderna och 15 % av förmånerna. Det bör påpekas att de i tabellerna 21 och 22 angivna kostnadsgrupperna bygger på i materialet observerade individkostnader. Om inget bortfall hade förekommit, skulle något flera personer förts till de högre kostnadsgrupperna. Ett annat sätt att i detta sammanhang belysa bortfallets inverkan är följande. Om man utgår från att bortfallet drabbat verifikationsmaterialet i stort sett slumpmässigt, bör personer med många verifikationer ha förlorat ungefär lika stor andel av sina verifikationer som förlorats totalt. Deras kostnader kan också antas vara underskattade i ungefär samma grad som motsvaras av det totala bortfallet beräknat på kostnaden. Eftersom denna underskattning beräknats till 19 % kan man anta att personer i ett visst observerat kostnadsläge i själva verket haft en kostnad som ligger ca 23 % över den observerade. Metoden innebär en approximativ korrigering av de funna resultaten och bör endast användas för den kumulativa fördelningen i tabell 22 och där endast för de högre kostnadsgrupperna. Man kan sålunda anta att det antal personer som enligt tabellen dragit en total läkemedelskostnad om 500 kr. eller mera i själva verket haft en kostnad om drygt 600 kr. eller mera, att det antal som angivits ha dragit kostnader överstigande 400 kr. egentligen haft kostnader överstigande ca 490 kr. osv.

Antalet prisnedsatta recipen per person Vid en översyn av läkemedelsförmånernas utformning är det naturligt att en stor del av intresset inriktar sig på de prisnedsatta läkemedlen. Dessa svarar för den kostnadsmässigt största delen (72 % enligt denna undersökning) av de läkemedelsförmåner som utgår inom ramen för nuvarande system. De prisnedsatta läkemedlen är också de enda som har någon betydelse för den enskildes egna kostnader, om man bortser från kostnaden för icke läkarförskriven medicin. I detta och närmast följande avsnitt behandlas därför de prisnedsatta läkemedlen för sig. Av de i undersökningen ingående 40 369 verifikationerna avser 35 812 prisnedsatta läkemedel (88,7 % ) . Dessa verifikationer omfattar 47 329 expedierade läkemedelsposter eller recipen. Det genomsnittliga antalet prisnedsatta recipen per verifikation (de s.k. signaturavskrifterna inräknade) uppgår sålunda till 1,32. Det genomsnittliga antalet prisnedsatta recipen per person blir 5,5 beräknat per person med prisnedsatta läkemedel och 2,9 beräknat per person i riskmassan. Tabellerna 23 och 24 visar medeltalet recipen inom olika kön och åldersgrupper bland förbrukare av prisnedsatta läkemedel resp. per person i riskmassan. En jämförelse mellan tabell 24 och den tidigare redovisade tabell 9 visar att antalet prisnedsatta recipen är något lägre än antalet förmånsberättigade recipen per person i riskmassan och dess olika undergrupper. Skillnaden hänför sig till kostnadsfria recipen. De tendenser som kunde utläsas av tabell 9 kvarstår emellertid i stort sett oförändrade, även om ökningen av recipeantalet med stigande ålder ej är fullt så kraftig beträffande prisnedsatta läkemedel som beträffande förmånsberättigade läkemedel över huvud. Motsvarande direkta jämförelse kan ej ske mellan tabell 23 och tabell 8, då medelvärdena i tabell 23 beräknats endast för personer med prisnedsatta läkemedel och medelvärdena i tabell 8 avser alla personer med läkemedelsförmåner, inkluderande även personer med enbart kostnadsfria läkemedel. Av tabellerna 23 och 24 framgår sålunda att det genomsnittliga antalet prisnedsatta recipen såväl bland förbrukare av sådana läkemedel som

196 Tabell 23. Genomsnittligt antal prisnedsatta recipen olika kön och åldersgrupper, medeltal per person prisnedsatta läkemedel Ålder

inom med

Män n = 3 621

Kvinnor n = 4 925

Män+ Kvinnor n = 8 546

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

(n=590) ( n = l 220) (n=1291) ( n = l 588) ( n = l 530) ( n = l 246) (n=800) (n=281)

2,5 3,0 3,7 4,6 5,5 6,9 7,1 7,8

3,5 3,8 4,6 5,5 7,1 7,6 8,8 8,5

3,1 3,5 4,2 5,1 6,4 7,3 8,1 8,2

Totalt

( n = 8 546)

5,0

5,9

5,5

16-44 45-66 67-

( n = 3 933) ( n = 3 184) ( n = l 429)

3,5 5,6 7,6

4,3 6,9 8,5

4,0 6,3 8,1

Tabell 24. Genomsnittligt antal prisnedsatta recipen inom olika kön och åldersgrupper, medeltal per person i riskmassan Aider

Män n = 8 242

Kvinnor n = 8 319

Män+ Kvinnor n = 1 6 561

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

( n = l 404) ( n = 2 634) ( n = 2 634) ( n = 3 081) ( n = 2 838) ( n = 2 174) ( n = l 348) (n=448)

0,8 1,0 1,5 2,1 2,6 3,8 3,6 4,7

1,8 2,2 2,6 3,2 4,3 4,5 5,8 5,5

1,3 1,6 2,1 2,6 3,4 4,2 4,8 5,1

Totalt

( n = 1 6 561)

2,2

3,5

2,9

16-44 45-66 67-

( n = 8 313) ( n = 5 872) ( n = 2 376)

1,3 2,7 4,1

2,5 4,1 5,5

1,9 3,4 4,9

per person i riskmassan i alla åldersgrupper är lägre för män än för kvinnor och för både män och kvinnor ökar med stigande ålder endast med undantag för ett par av de högsta åldersgrupperna. Självfallet förekommer stora variationer mellan olika personer beträffande antalet prisnedsatta recipen. I tabell 25 har personerna som fått prisnedsatta läkemedel fördelats efter antalet sådana recipen. De tre första sifferkolumnerna visar procentuell fördelning på olika recipeantalsgrupper på basis av de individuella recipeantal som observerats i materialet för män, kvinnor och båda könen sammantagna. Det framgår av dessa fördelningar att gruppen 2—4 recipen omfattar de flesta förbrukarna. I denna grupp faller 40 % av samtliga. Omkring 20 % av

197 förbrukarna uppträder i undersökningen med endast ett prisnedsatt recipe. En större andel av kvinnorna än av männen återfinnes i grupperna omfattande 5 recipen eller mera. Det torde stå klart att de observerade fördelningarna påverkas av bortfallet av verifikationer och därför inte helt riktigt återger den sanna fördelningen på olika recipeantalsgrupper. I Appendix 1 anges hur man under vissa förutsättningar sökt rekonstruera en troligen riktigare fördelning. I kolumnen längst till höger i tabellen anges den på så sätt rekonstruerade fördelningen för män och kvinnor sammantagna. En jämförelse med motsvarande observerade fördelning visar att bortfallet torde ha inneburit att förhållandevis för många personer förts till de två lägsta grupperna och att för få kommit att föras till övriga grupper med högre recipeantal. I stora drag överensstämmer dock den observerade fördelningen med den genom rekonstruktionen beräknade.

Tabell 25. Personerna med prisnedsatta läkemedel fördelade efter observerat antal prisnedsatta recipen och kön samt efter beräknat antal prisnedsatta recipen efter rekonstruktion, procentuella fördelningar

Antal prisnedsatta recipen

Män observerad procentuell fördelning n = 3 621

Kvinnor observerad procentuell fördelning n = 4 925

1 2-4 5-9 10-19 20-29 30 eller flera

23,6 43,1 20,2 9,9 2,1 1,1

Totalt

100,0

Män+Kvinnor observerad procentuell fördelning n = 8 546

beräknad procentuell fördelning n = 9 088

18,2 37,8 25,7 14,5 2,7 1,2

20,5 40,0 23,4 12,5 2,4 1,2

19,0 36,6 24,9 14,6 3,1 1,8

100,0

100,0

100,0

Tabell 26. Personerna i riskmassan fördelade efter observerat antal prisnedsatta recipen och kön samt efter beräknat antal prisnedsatta recipen efter rekonstruktion, procentuella fördelningar

Antal prisnedsatta recipen

Män observerad procentuell fördelning n = 8 242

Kvinnor observerad procentuell fördelning n = 8 319

0 1 2-4 5-9 10-19 20-29 30 eller flera

56,1 10,4 18,9 8,9 4,4 0,9 0,5

Totalt

100,0

Män+Kvinnor observerad procentuell fördelning n = 1 6 561

beräknad procentuell fördelning n = 1 6 561

40,8 10,8 22,4 15,2 8,6 1,6 0,7

48,4 10,6 20,7 12,1 6,5 1,2 0,6

45,1 10,4 20,1 13,6 8,0 1,7 1,0

100,0

100,0

100,0

198 I tabell 26 anges på motsvarande sätt fördelningen av samtliga personer i riskmassan på olika recipeantalsgrupper. I denna tabell förekommer sålunda även personer utan några prisnedsatta recipen. I kolumnen längst till höger anges på samma sätt den genom nyssnämnda rekonstruktion beräknade fördelningen. Av tabellen framgår att de personer som ej haft några prisnedsatta recipen utgör 48,4 % av samtliga personer i materialet och att detta procenttal genom rekonstruktionen sjunker till 45,1 %. (Dessa siffror kan även indirekt utläsas av tabell 2.) Ett antal personer har sålunda vid rekonstruktionen kommit att överföras från icke-förbrukare till förbrukare. Antalet förbrukare som enligt rekonstruktionen fördelats på olika recipeantalsgrupper är sålunda större än det observerade antalet personer med prisnedsatta läkemedel (vilket också framgår av motsvarande n-värde i tabellhuvudet i tabell 25). Detta förklarar att överensstämmelsen mellan observerad och beräknad fördelning blir större i tabell 26 än i tabell 25. Avvikelser förekommer främst i de högsta recipeantalsgrupperna. Det kan påpekas att osäkerheten i rekonstruktionen torde vara mindre för nollgruppen än för övriga grupper. För att belysa hur andelen personer med många recipen växlar med kön och ålder har tabellerna 27 och 28 uppställts. I tabell 27 redovisas andelen personer, som under året haft minst 10 prisnedsatta recipen, uttryckt i procent av samtliga personer med sådana läkemedel inom olika kön och åldersgrupper. Totalt är denna andel 16,1 %, vilket redan kunnat beräknas från tabell 25. Av tabellen framgår att andelen personer med minst 10 recipen stiger med åldern för såväl män som kvinnor, om man bortser från den högsta åldersgruppen. Kvinnorna visar totalt högre procenttal än männen, och inom varje åldersgrupp är procenttalet högre för kvinnor än för män. Tabell 28 visar på motsvarande sätt andelen personer med minst 20 prisnedsatta recipen. Totalt är denna andel 3,6 % och stiger i stort sett med åldern, men oregelbundenheter i denna tendens förekommer för såväl män som kvinnor. Inga säkra skillnader mellan män och kvinnor kan utläsas. I tabell 29 ges kumulativa fördelningar av antalet personer efter recipeantal börjande med de högsta recipeantalsgrupperna. Grupperingen efter recipeantal har gjorts något mera detaljerad än i tidigare tabeller. I tabellen anges även h u r stor andel av det totala antalet prisnedsatta recipen och av den totala summan Tabell 27. Andelen personer med minst 10 prisnedsatta recipen inom olika kön och åldersgrupper, procent av samtliga personer med prisnedsatta läkemedel inom resp. grupp Ålder

Män n = 3 621

Kvinnor n = 4 925

Män+ Kvinnor n = 8 546

%

%

%

16-19 20-29 30-39 40-49 50-69 60-69 70-79 80-

(n=590) ( n = l 220) ( n = l 291) ( n = l 588) ( n = l 530) ( n = l 246) (n=800) (n=281)

3,4 3,7 7,3 10,5 14,2 21,4 26,6 27,0

5,6 6,5 10,4 15,4 25,1 29,4 34,1 27,7

4,7 5,5 9,1 13,2 20,1 25,7 31,3 27,4

Totalt

( n = 8 546)

13,1

18,4

16,1

199 Tabell 28. Andelen personer med minst 20 prisnedsatta recipen inom olika kön och åldersgrupper, procent au samtliga personer med prisnedsatta läkemedel inom resp. grupp Män n = 3 621

Ålder

Kvinnor n = 4 925

Män+ Kvinnor n = 8 546

%

%

%

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

(n=590) ( n = l 220) (n=1291) ( n = l 588) ( n = l 530) ( n = l 246) (n=800) (n=281)

0,4 0,7 1,1 2,7 3,7 6,2 4,9 7,4

0,6 0,5 1,9 3,0 5,9 5,2 9,3 8,8

0,5 0,6 1,5 2,9 4,9 5,7 7,6 8,2

Totalt

( n = 8 546)

3,2

3,9

3,6

Tabell 29. Personerna med prisnedsatta läkemedel fördelade efter antalet prisnedsatta recipen, absoluta tal och procentuell fördelning, kumulativt, jämte andelen av totala antalet prisnedsatta recipen och summan av egenskostnader, som kommer på dessa personer, procentuella fördelningar, kumulativt

Antal prisnedsatta recipen

100 el. flera 50 el. flera 40 el. flera 30 el. flera 20 el. flera 10 el. flera 5 el. flera 2 el. flera 1 el. flera

Personer med prisnedsatta läkemedel

antal

procentuell fördelning

1 19 39 99 306 1378 3 374 6 795 8 546

0,0 0,2 0,5 1,2 3,6 16,1 39,5 79,5 100,0

Procentuell andel som kommer på dessa personer av totala av den totala summan av antalet e genkostprisnedsatta nader recipen 0,2 2,5 4,3 8,6 18,8 48,8 76,3 96,3 100,0

0,3 3,0 5,0 9,4 20,2 50,7 77,7 96,5 100,0

av egenkostnader — dvs. den kostnad som de enskilda personerna själva betalat — som kommer på personerna med angivet recipeantal. Av tabellen kan t.ex. utläsas att de 99 personer som haft minst 30 recipen utgör drygt 1 % av samtliga personer med prisnedsatta läkemedel. De svarar emellertid för ca 9 % av såväl det totala antalet recipen som summan av egenkostnader. Den goda överensstämmelsen mellan de båda högra kolumnerna i tabellen antyder att egenkostnaden per recipe i stort sett måste vara densamma för personer med många recipen och för personer med få recipen. En viss tendens till något högre egenkostnad per recipe för personer med många recipen kan dock skönjas. — Det kan nämnas att det högsta antalet prisnedsatta recipen för en och samma person uppgick till 115.

200 Tabell 29 bygger helt på i materialet observerade individuella recipeantal, vilka med hänsyn till bortfallet endast är minimital. Om inget bortfall hade förekommit, skulle flera personer ha förts till de högre recipeantalsgrupperna såsom visats genom den rekonstruerade fördelningen i tabell 26. Ett annat sätt att erhålla en ungefärlig korrigering för bortfallet är att läsa tabell 29 med en ändring av recipeantalen, varvid dessa uppkorrigeras med ca 25 %. I tabellen anges att 306 personer haft minst 20 recipen. I själva verket torde ett motsvarande antal personer haft minst 25 recipen. Denna grova korrigeringsmetod bör självfallet inte tillämpas för de högsta och lägsta recipeantalsgrupperna.

Egenkostnaden för prisnedsatta läkemedel Bruttokostnaden för de prisnedsatta läkemedelsexpeditioner som ingår i undersökningen uppgår till 565 876 kr., vilket motsvarar 87,3 % av den totala läkemedelskostnad som är representerad i materialet. Resterande del hänför sig till kostnadsfria läkemedel. Av bruttokostnaden för prisnedsatta läkemedel omfattar rabattförmånen 37,5 %, varför de enskilda förbrukarnas egenkostnad sålunda uppgår till 62,5 % av bruttokostnaden. Den genomsnittliga egenkostnaden per person, som köpt prisnedsatta läkemedel, uppgår till 41 kr. Beräknad per person i riskmassan blir egenkostnaden 21 kr. Tabellerna 30 och 31 visar den genomsnittliga egenkostnaden för prisnedsatta läkemedel inom olika kön och åldersgrupper per person med prisnedsatta läkemedel resp. per person i riskmassan. Av tabell 30 framgår även den genomsnittliga egenkostnaden per prisnedsatt recipe i olika åldersgrupper. Totalt är egenkostnaden per recipe 7,48 kr. I denna kostnad ingår ett karensbelopp om 3 kr. Egenkostnaden utöver karensbeloppet uppgår sålunda till 4,48 kr., vilket belopp med gällande rabattsystem är lika stort som rabattförmånen. Den genomsnittliga bruttokostnaden per prisnedsatt recipe blir alltså 7,48 + 4,48 = 11,96 kr. Denna kostnad är något lägre än den tidigare redovisade totalkostnaden per förmånsberättigat recipe, som är 12,50 kr. (tabell 14). Skillnaden förklaras av att den genomsnittliga recipekostnaden för kostnadsfria läkemedel är högre. Det framgår av tabell 30 att den genomsnittliga egenkostnaden per recipe i stort sett är densamma i olika åldrar. Uträknas medelvärdet p e r recipe för män och kvinnor blir det 7,68 kr. resp. 7,35 kr. Detta innebär att de medeltal för egenkostnaden per person som redovisas i tabellerna 30 och 31 i stort sett bestämmes av det genomsnittliga antalet prisnedsatta recipen, som presenterats i tabellerna 23 och 24. Samma tendenser som tidigare påvisats kommer alltså tillbaka. Kvinnor har högre egenkostnad än män och egenkostnaden för såväl män som kvinnor ökar med stigande ålder. Egenkostnaden per förbrukare av prisnedsatta läkemedel är sålunda mer än dubbelt så hög i åldersgruppen 67 år och äldre som i åldersgruppen 16—44 år. Bortfallet i undersökningen innebär att i tabellerna 30 och 31 angiven egenkostnad är underskattad. Genomgående bör egenkostnaderna p e r person i riskmassan kunna uppkorrigeras med ca 23 % för en ungefärlig uppskattning av den verkliga kostnaden. Den blir efter korrigering 26 kr. i stället för 21 kr. En korrigering av egenkostnaden per person med prisnedsatta läkemedel måste ta hänsyn till underskattningen av antalet förbrukare av sådana läkemedel och kan därför inte ske likformigt för alla grupper som tidigare framhållits. F ö r totalsiffran innebär korrigeringen en ökning av egenkostnaden från 41 kr. till 48 kr.

201 Tabell 30. Genomsnittlig egenkostnad för prisnedsatta läkemedel inom olika kön och åldersgrupper, medeltal per person med prisnedsatta läkemedel, samt medeltal per recipe inom olika åldersgrupper, kronor

Ålder

Män n = 3 621

Kvinnor n = 4 925

Män+Kvinnor n = 8 546 Medeltal per person

Medeltal per recipe

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

(n=590) ( n = l 220) (n=1291) ( n = l 588) ( n = l 530) ( n = l 246) (n=800) (n=281)

kr 20 21 28 35 44 53 55 58

kr 23 27 32 40 54 58 66 65

kr 22 25 31 38 50 55 62 62

kr 7,03 7,06 7,29 7,31 7,78 7,59 7,59 7,63

Totalt

( n = 8 546)

7,48

16-44 45-66 67-

( n = 3 933) ( n = 3 184) ( n = l 429)

27 43 58

31 52 63

29 48 61

7,24 7,61 7,56

Tabell 31. Genomsnittlig egenkostnad för prisnedsatta kemedel inom olika kön och åldersgrupper, medeltal person i riskmassan, kronor Ålder

läper

Män n*=8 242

Kvinnor n = 8 319

Män + Kvinnor n = 1 6 561

16-19 20-29 30,-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

( n = l 404) ( n = 2 634) ( n = 2 634) ( n = 3 081) ( n = 2 838) ( n = 2 174) ( n = l 348) (n=448)

kr 7 7 11 16 21 29 28 35

kr 12 16 19 23 33 34 44 42

kr 9 11 15 19 27 32 37 39

Totalt

( n = 1 6 561)

16-44 45-66 67-

( n = 8 313) ( n = 5 872) ( n = 2 376)

10 21 32

17 31 41

14 26 37

I tabellerna 32 och 33 har personerna med prisnedsatta läkemedel fördelats efter egenkostnadens storlek. Tabell 32 omfattar endast personer som erhållit prisnedsatta läkemedel, under det att tabell 33 avser hela riskmassan. I den senare tabellen ingår därför även en grupp utan egna kostnader. På sätt som närmare beskrives i Appendix 1 har motsvarande fördelningar beräknats med hänsyn tagen till bortfallet. Den högra kolumnen i respektive tabell utgör den rekonstruerade fördelningen.

202 Tabell 32. Personerna med prisnedsatta läkemedel fördelade efter observerad egenkostnad och kön samt efter beräknad egenkostnad efter rekonstruktion, procentuella fördelningar

Egenkostnad, kronor

Män observerad procentuell fördelning n = 3 621

Kvinnor observerad procentuell fördelning n = 4 925

-49 50-99 100-149 150-199 200-299 300-399 400-499 500-999 1000-

79,3 13,0 3,9 1,6 1,5 0,3 0,2 0,3 0,0

Totalt

100,0

Män+Kvinnor observerad procentuell fördelning n = 8 546

beräknad procentuell fördelning n = 9 088

72,2 17,3 6,0 2,4 1,5 0,5 0,1 0,0

75,2 15,4 5,1 2,0 1,5 0,4 0,1 0,1 0,0

71,0 17,3 6,1 2,5 2,0 0,6 0,2 0,2 0,0

100,0

100,0

100,0

Tabell 33. Personerna i riskmassan fördelade efter observerad egenkostnad för prisnedatta läkemedel och kön samt efter beräknad egenkostnad efter rekonstruktion, procentuella fördelningar

Egenkostnad, kronor

Män observerad procentuell fördelning n = 8 242

Kvinnor observerad procentuell fördelning n = 8 319

Ingen -49 50-99 100-149 150-199 200-299 300-399 400-499 500-999 1000-

56,1 34,8 5,7 1,7 0,7 0,7 0,1 0,1 0,1 0,0

Totalt

100,0

Män+Kvinnor observerad procentuell fördelning n = 1 6 561

beräknad procentuell fördelning n = 1 6 561

40,8 42,7 10,2 3,6 1,4 0,9 0,3 0,1 0,0

48,4 38,8 8,0 2,6 1,1 0,8 0,2 0,1 0,1 0,0

45,1 39,0 9,5 3,4 1,4 1,1 0,3 0,1 0,1 0,0

100,0

100,0

100,0

Av tabell 32 framgår att flertalet personer med kostnader haft en egenkostnad mindre än 50 kr. Den observerade andelen personer i materialet med egenkostnad under 50 kr. uppgår till 75,2 %. Av tabellen kan vidare beräknas att omkring 90 % av samtliga förbrukare av prisnedsatta läkemedel haft egna kostnader som understiger 100 kr. De nämnda procenttalen blir något lägre i den rekonstruerade fördelningen. Av tabell 33 kan utläsas att av samtliga personer i riskmassan har 48,4 % icke observerats ha någon kostnad, ett procenttal som sjunker till 45,1 % i den rekonstruerade fördelningen. Omkring 39 % har haft kostnader, som understiger 50 kr., såväl i den observerade som i den beräknade fördelningen. I det stora hela överensstämmer den rekonstruerade kostnadsfördelningen tämligen väl med den observerade.

203 Tabell 34. Andelen personer med egenkostnad uppgående till 50 kr eller mera inom olika kön och åldersgrupper, procent av samtliga personer med prisnedsatta läkemedel inom resp. grupp ( + medelfelet) Ålder

Män n = 3 621

Kvinnor n = 4 925

Män+Kvinnor n = 8 546

%

%

%

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

6,0 7,7 12,9 18,4 21,6 31,9 39,6 39,3

(±1,6) (±1,3) (±1,4) (±1,5) (±1,6) (±1,9) (±2,8) (±4,4)

9,8 12,8 18,8 24,4 36,3 40,7 46,7 44,7

(±1,6) (±1,2) (±1,4) (±1,4) (±1,7) (±1,9) (±2,2) (±4,0)

8,3 10,9 16,3 21,8 29.6 36.7 44,0 42,3

(±1,1) (±0,9) (±1,0) (±1,0) (±1,2) (±1,4) (±1,8) (±2,9)

Totalt

20,7

(±0,7)

27,8

(±0,6)

24,8

(±0,5)

Tabell 35. Andelen personer med egenkostnad uppgående till 100 kr eller mera inom olika kön och åldersgrupper, procent av samtliga personer med prisnedsatta läkemedel inom resp. grupp (-{- medelfelet) Aider

Män n = 3 621

Kvinnor n = 4 925

%

Män+Kvinnor n = 8 546

%

%

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

1.3 1.8 4.1 6.2 7.9 13,7 16,2 18,0

(±1,0) (±1,0) (±0,9) (±0,9) (±1,0) (±1,4) (±2,1) (±3,5)

2,2 3,0 5,2 9,2 16,0 16,6 19.5 17.6

(±1,5) (±0,6) (±0,8) (±1,0) (±1,3) (±1,4) (±1,8) (±3,0)

1,9 2,5 4,7 7,9 12,3 15.2 18.3 17,8

(±0,6) (±0,4) (±0,6) (±0,7) (±0,8) (±1,0) (±1,4) (±2,3)

Totalt

7,8

(±0,4)

10,5

(±0,4)

9,4

(±0,3)

Tabell 36. Andelen personer med egenkostnad uppgående till 150 kr eller mera inom olika kön och åldersgrupper, procent av samtliga personer med prisnedsatta läkemedel inom resp. grupp ( + medelfelet) Ålder

Män n = 3 621

Kvinnor n = 4 925

Män+Kvinnor n = 8 546

%

%

% 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

0,9 0,9 2.1 3.2 5,2 6.4 6.5 7,4

(±1,2) (±0,9) (±0,6) (±0,7) (±0,8) (±1,0) (±1,4) (±3,3)

0,3 1,4 1.7 2.8 8,1 6,6 9,6 8,8

(±0,7) (±0,4) (±0,5) (±0,6) (±0,9) (±1,0) (±1,3) (±2,2)

0,5 1,2 1,9 3,0 6,7 6,5 8,4 8,2

(±0,5) (±0,3) (±0,4) (±0,4) (±0,6) (±0,7) (±1,0) (±1,6)

Totalt

3,9

(±0,3)

4,5

(±0,3)

4,2

(±0,3)

204 I tabellerna 34—36 anges för olika kön och åldersgrupper hur stor andel av förbrukarna av prisnedsatta läkemedel som haft egenkostnader överstigande 50, 100 resp. 150 kr. Den genomgående tendens som kan utläsas av dessa tabeller är att andelen personer med höga kostnader stiger med högre ålder. I tabellerna 34 och 35 är skillnaden beträffande könen genomgående den att en större andel kvinnliga förbrukare haft kostnader överstigande 50 resp. 100 kr. Skillnaden mellan män och kvinnor i alla åldersgrupper sammantagna är signifikant. Detta gäller även sedan hänsyn tagits till att åldersfördelningen är olika för män och kvinnor. En motsvarande tendens till högre andel kvinnliga förbrukare med egenkostnad överstigande 150 kr. kan utläsas av tabell 36, men skillnaden mellan män nch kvinnor når icke signifikansnivå. Studerar man personer med extremt höga egenkostnader, vilket kan ske i den tidigare redovisade tabell 32, finner man ingen säker könsskillnad. Tabell 37 visar kumulativa fördelningar av antalet personer efter egenkostnaden med början i den högsta kostnadsgruppen. T tabellen h a r även angivits hur stor del av det totala antalet prisnedsatta recipen och hur stor del av den totala summan av egenkostnader som kan hänföras till personerna med viss egenkostnad. Av tabellen framgår klart att ett litet antal personer med höga kostnader svarar för en stor del av antalet recipen och en ännu större del av kostnaderna. Sålunda kommer på de drygt 4 %, som haft en observerad egenkostnad överstigande 1.50 kr., 20 % av recipeantalet och 25 % av egenkostnaderna. Skillnaderna mellan procenttalen i de två högra kolumnerna avspeglar det förhållandet att egenkostnaden per recipe är större för personer med hög sammanlagd egenkostnad än för personer med låg kostnad. En närmare analys av materialet visar sålunda att egenkostnaden per recipe är 6,47 kr. för personer med egenkostnad mindre än 50 kr., medan den är 13,38 kr. för personer med egenkostnad uppgående till 500 kr. eller mera. Som tidigare nämnts är den genomsnittliga egenkostnaden per prisnedsatt recipe för hela materialet 11,96 kr.

Tabell 37. Personerna med prisnedsatta läkemedel fördelade efter egenkostnad, absoluta tal och procentuell fördelning, kumulativt, jämte andelen av totala antalet prisnedsatta recipen och summan av egenkostnader, som kommer på dessa personer, procentuella fördelningar, kumulativt Personer med prisnedsatta läkemedel Egenkostnad

1 000 k r el. mera 500 k r el. mera 400 kr el. mera 300 kr el. mera 200 kr el. m e r a 150 k r el. mera 100 kr el. mera 50 kr el. mera Med kostnad, 0 kr el. mera

Procentuell andel som kommer på dessa personer

antal

procentuell fördelning

1 13 24 59 188 363 801 2 120

0,0 0,2 0,3 0,7 2,2 4,2 9,4 24,8

0,1 1,4 2,4 5,2 12,4 19,6 33,6 59,8

0,4 2,6 3,9 7,4 16,1 24,5 39,4 65,2

8 546

100,0

100,0

100,0

av totala av den totala antalet s u m m a n av prisnedsatta egenrecipen kostnader

205 De nyssnämnda skillnaderna i genomsnittlig egenkostnad per recipe medför givetvis att den genomsnittliga prisnedsättningen utgör olika stor del av bruttokostnaden för prisnedsatta läkemedel för personer i skilda egenkostnadsgrupper. Den rabatt som personer med hög egenkostnad åtnjutit är förhållandevis större än den som kommit övriga till del. Rabatten utgör i genomsnitt 37,5 % av bruttokostnaden för prisnedsatta läkemedel. Motsvarande siffra vid egenkostnad mindre än 50 kr. är 34,9 % och vid egenkostnad överstigande 500 kr. 43,7 % i detta material. Det i och för sig självklara förhållandet att personer med hög egenkostnad i genomsnitt har flera recipen än personer med låg egenkostnad bestyrkes av de skillnader som för varje kostnadsgrupp föreligger mellan procenttalet personer och procenttalet recipen. Dessa skillnader är betydligt större än de tidigare nämnda skillnaderna mellan den procentuella andelen recipen och den procentuella andelen av egenkostnadssumman inom samma kostnadsgrupper. Härav kan man dra den slutsatsen att medverkande till hög egenkostnad är såväl ett större antal recipen som en högre egenkostnad per recipe. I stort sett betyder härvid recipeantalet mera än den högre kostnaden per recipe. Givetvis förekommer dock stora individuella variationer i detta avseende. Tabell 37 bygger på de i materialet observerade egenkostnaderna. I analogi med vad som tidigare anförts kan man genom att korrigera kostnadsgränserna i tabellerna få en ungefärlig korrektion av vad bortfallet inneburit. En uppräkning av kostnadsgränserna med omkring 23 % bör därvid ske. När det sålunda av tabellen framgår att 188 personer haft en egenkostnad överstigande 200 kr., kan detta tolkas så, att motsvarande antal personer i själva verket torde haft en egenkostnad uppgående till i det närmaste 250 kr. eller mera.

Kostnadsfria läkemedel Som framgått av det föregående har 11,6 % av personerna med läkemedelsförmåner erhållit kostnadsfria läkemedel, vilket motsvarar 6,1 % av samtliga personer i riskmassan. Av dem som fått kostnadsfria läkemedel har flertalet (87 %) även haft förmåner i form av prisnedsatta läkemedel. Andelen personer med kostnadsfria läkemedel inom olika kön och åldersgrupper redovisas i tabell 38. Av tabellen framgår att denna andel ökar kraftigt med stigande ålder för personer över 50 år. För personer under 50 år finnes inga klara skillnader mellan de olika åldersgrupperna. En tiofaldig stegring av procenttalet kan konstateras, om åldersgruppen 16—44 år jämföres med åldersgruppen 67 år och däröver. För alla åldersgrupper sammantagna gäller att signifikant flera kvinnor än män erhållit kostnadsfria läkemedel. Denna skillnad kan emellertid förklaras av skillnader i ålderssammansättningen bland män och kvinnor. Antalet verifikationer som upptar kostnadsfria läkemedel är 4 557 i materialet. På varje verifikation upptas endast ett läkemedel, varför antalet kostnadsfria recipen kommer att överensstämma med antalet verifikationer. Kostnadsfria expeditioner utgör 8,8 % av samtliga förmånsberättigade recipen och 11,3 % av samtliga verifikationer i materialet. Det genomsnittliga antalet kostnadsfria recipen blir 4,5 per person med sådana läkemedel och 0,3 per person i riskmassan. I tabell 39 anges det genomsnittliga antalet kostnadsfria recipen inom olika kön och åldersgrupper per person med kostnadsfria läkemedel och i tabell 40 mot-

206 Tabell 38. Andelen personer med kostnadsfria läkemedel inom olika kön och åldersgrupper, procent av samtliga personer inom resp. grupp (-\- medelfelet) Män n = 8 242

Ålder

Kvinnor n = 8 319

%

Män-+Kvinnor n = 1 6 561

%

%

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

( n = l 404) ( n = 2 634) ( n = 2 634) ( n = 3 081) ( n = 2 838) ( n = 2 174) ( n = l 348) (n=448)

1.6 2,0 1.7 2,2 4,6 11,6 17.5 24.6

Totalt

( n = 1 6 561)

5,3 ( ± 0 , 2 )

6,9 ( ± 0 , 3 )

6,1 ( ± 0 , 2 )

16-44 45-66 67-

( n = 8 313) (n=z5 872) ( n = 2 376)

1,8 ( ± 0 , 2 ) 5,6 ( ± 0 , 4 ) 18,3 ( ± 1 , 2 )

1,9 ( ± 0 , 2 ) 6,4 ( ± 0 , 5 ) 23,6 ( ± 1 , 2 )

1,9 ( ± 0 , 1 ) 6,0 ( ± 0 , 3 ) 21,2 ( ± 0 , 8 )

(±0,5) (±0,4) (±0,4) (±0,4) (±0,5) (±1,0) (±1,5) (±3,0)

1,7 0,9 1,9 3,5 5,5 12,3 24,8 29,0

(±0,5) (±0,3) (±0,4) (±0,5) (±0,6) (±1,0) (±1,6) (±2,9)

1,6 1,5 1.8 2.9 5,0 12,0 21,5 27,0

(±0,3) (±0,2) (±0,3) (±0,3) (±0,4) (±0,7) (±1,1) (±2,1)

svarande medeltal per person i riskmassan. Det framgår av tabell 39 att antalet recipen per förbrukare visar en tendens att minska med stigande ålder. Detta förhållande bidrar till att i tabell 40 utjämna de åldersskillnader som påvisats i tabell 38. Några övertygande skillnader mellan män och kvinnor kan ej utläsas av tabell 39. Antalet observationer inom enskilda grupper är relativt litet, vilket ökar osäkerheten. Tabell 39. Genomsnittligt antal kostnadsfria recipen inom olika kön och åldersgrupper, medeltal per person med kostnadsfria läkemedel Ålder

Män n=440

Kvinnor n=570

Män-fKvinnor n=1010

16-44 45-66 67-

(n=154) (n=353) (n=503)

7,7 4,8 4,0

4,4 4,5 3,9

6,1 4,7 3,9

Totalt

( n = l 010)

5,0

4,2

4,5

Tabell 40. Genomsnittligt antal kostnadsfria recipen inom olika kön och åldersgrupper, medeltal per person i riskmassan Ålder

Män n = 8 242

Kvinnor n = 8 319

Män+ Kvinnor n = 1 6 561

16-44 45-66 67-

( n = 8 313) ( n = 5 872) ( n = 2 376)

0,1 0,3 0,7

0.1 0,3 0,9

0,1 0,3 0,8

Totalt

(n=16 561)

0,3

0,3

0,3

207 Det kan påpekas att de medeltal per person i riskmassan som anges i tabell 40 motsvarar skillnaden mellan de tidigare redovisade medeltalen för förmånsberättigade recipen (tabell 9) och medeltalen för prisnedsatta recipen (tabell 24) inom motsvarande grupper. Värdet av förmånerna, som utbetalats för kostnadsfria läkemedel, uppgår i hela materialet till 82 565 kr. Detta innebär en medelkostnad om 82 kr. beräknat per förbrukare av sådana läkemedel och 5 kr. beräknat per person i riskmassan. Hur den genomsnittliga kostnaden per förbrukare varierar med kön och ålder visas i tabell 41. I tabellen anges även medelkostnaden per recipe för de olika åldersgrupperna. Totalt är medelkostnaden per recipe 18 kr. För män uppgår den till 19 kr. och för kvinnor till 17 kr.

Tabell kl. Genomsnittlig kostnad för kostadsfria läkemedel inom olika kön och åldersgrupper, medeltal per person med kostnadsfria läkemedel, samt genomsnittlig kostnad per kostnadsfritt recipe inom olika åldersgrupper, kronor

Ålder

Män n=440

Kvinnor n=570

Män+Kvinnor n=1010 Medeltal per person

Medeltal per recipe

16-44 45-66 67-

(n=154) (n=353) (n=503)

kr 204 94 61

kr 90 75 59

kr 147 84 60

kr 24 18 15

Totalt

( n = l 010)

18 Av tabell 41 framgår att bland förbrukarna har yngre personer dragit högre kostnad än äldre och män högre kostnad än kvinnor. Skillnaderna beträffande det genomsnittliga antalet kostnadsfria recipen, som framgått av tabell 39, går i samma riktning som skillnaderna beträffande medelkostnaderna per recipe. Detta förklarar att skillnaderna mellan könen och de olika åldersgrupperna skarpes, när jämförelsen som i tabell 41 sker mellan medelkostnaden per person. Den individuella variationen är mycket stor, när det gäller de kostnader som förbrukarna av kostnadsfria läkemedel dragit. Den högsta noterade individkostnaden för sådana läkemedel uppgår till 2 703 kr. De medeltal som anges i tabell 41 blir självfallet starkt influerade av sådana extremfall. Den nämnda personen med högsta kostnad återfinnes bland män i åldern 16—44 år. Beräknas medeltalet för denna grupp med uteslutande av detta extremfall, sjunker medeltalet från 204 till 171 kr., vilket dock fortfarande är högsta gruppgenomsnitt. Bortfallet av verifikationer torde även påverka de här redovisade resultaten, varför de funna värdena som regel är att betrakta som minimivärden. På liknande sätt som i det föregående angivits kan man korrigera de erhållna resultaten. Det är dock sannolikt att bortfallet icke drabbat lika hårt beträffande kostnadsfria läkemedel. De sanna värdena torde därför ligga närmre de observerade, när det gäller de kostnadsfria läkemedlen.

208 Olika indikationer för kostnadsfria läkemedel Kostnadsfria läkemedel kunde under år 1963 erhållas på 18 olika indikationer. •Samtliga dessa sjukdomar och sjukdomsgrupper finnes representerade i materialet. Det är av flera skäl intressant att studera vilka kostnadsfria läkemedel som erhållits. Man kan på så sätt få en uppfattning om vad denna läkemedelsförmån hetytt för olika grupper av sjuka. Dessutom kan man, i varje fall för vissa sjukdomar, som mera regelmässigt medför medikamentell behandling, få en viss uppfattning om deras utbredning. I tabell 42 har de olika indikationerna för kostnadsfria läkemedel ordnats efter den frekvens med vilken de förekommer i materialet. De minst vanligt förekommande indikationerna har härvid sammanförts till en grupp. För varje indikation anges antalet personer som erhållit ifrågakommande läkemedel samt antalet kostnadsfria recipen per person, medelkostnaden per recipe samt årskostnaden per person. Eftersom samma person samtidigt kan erhålla kostnadsfria läkemedel för två eller flera sjukdomar, kommer summan av antalet personer inom olika indikationer att överstiga antalet individer med kostnadsfria läkemedel. Tabell 42. Antalet personer med kostnadsfria läkemedel inom olika indikationer, jämte antalet kostnadsfria recipen per person, kostnaden per kostnadsfritt recipe och kostnaden per person

Indikation

Antal personer

Antal kostnadsfria recipen per person

Kostnad per kostnadsfritt recipe, kronor

Kostnad per person, kronor

Kronisk hjärtmuskelsvaghet Sockersjuka Kronisk bronkialastma Grön starr Bristfällig sköldkörtelfunktion Perniciös anemi Krampsjukdom Tuberkulos Parkinsonism Vissa cancerformer övriga

573 200 94 56 51 49 48 25 14 12 20

2,7 6,6 5,2 6,1 2,8 3,2 5,2 4,1 4,1 3,2 4,3

11 26 26 7 6 21 14 35 13 31 41

30 171 132 45 18 67 71 144 53 100 175

Totalt Efter avdrag för dubbelräknade

1142 1010

4,5

18 18

82 Det framgår av tabellen att vanligast företrädda indikationer är kronisk hjärtmuskelsvaghet, sockersjuka och kronisk bronkialastma i nu nämnd ordning. Det genomsnittliga antalet kostnadsfria recipen är störst för personer med sockersjuka (6,6) och grön starr (6,1) och lägst för personer med kronisk hjärtmuskelsvaghet (2,7). Medelkostnaden per recipe är störst för gruppen övriga indikationer, där en person med agammaglobulinemi och en med gikt bidrar till det höga medeltalet. (För dessa är kostnaden per recipe 111 resp. 89 kr.) Av i tabellen särredovisade indikationer svarar tuberkulos för den största kostnaden per recipe (35 k r . ) , därefter kommer vissa cancerformer, sockersjuka och astma. Om man bortser från den lilla grupp som betecknats som övriga, finner man att årskostnaden per person är störst vid sockersjuka med 171 kr. Detta sammanhänger

209 Tabell 43. Antalet personer med kostnadsfria läkemedel inom indikationer, absoluta tal och procentuell fördelning, jämte centuell fördelning av den totala kostnaden för kostnadsfria medel på olika indikationer Personer med läkemedel för indikationen ifråga Indikation

olika proläke-

Procentuell fördelning av de totala kostnaderna

antal

procentuell fördelning

Kronisk hjärtmuskelsvaghet Sockersjuka Kronisk bronkialastma Grön starr Bristfällig sköldkörtelfunktion Perniciös anemi Kramp sj ukdom Tuberkulos Parkinsonism Vissa cancerformer övriga

573 200 94 56 51 49 48 25 14 12 20

50,2 17,5 8,2 4,9 4,5 4,3 4,2 2,2 1.2 1.1 1.8

20,6 41,3 15,0 3.1 1.1 4,0 4,1 4,3 0,9 1.4 4,2

Totalt

100,0

100,0

med att man vid denna sjukdom har både högt recipeantal per person och hög kostnad per recipe. Av övriga redovisade indikationer drar även tuberkulos, astma och vissa cancerformer en genomsnittlig årskostnad om minst 100 kr. De nämnda kostnaderna utgör minimivärden med hänsyn till bortfallet. I tabell 43 redovisas antalet personer med kostnadsfria läkemedel inom olika indikationer jämte procentuell fördelning på olika indikationer av den sammanlagda kostnaden. Av tabellen kan utläsas att kronisk hjärtmuskelsvaghet, som svarar för 50,2 % av samtliga i materialet förekommande indikationer, endast drar 20,6 % av de totala kostnaderna. Ett omvänt förhållande gäller för sockersjuka, som med 17,5 % av förekommande indikationer svarar för 41,3 % av kostnaderna. De skillnader som i föregående avsnitt visats beträffande andelen förbrukare, det genomsnittliga antalet recipen och medelkostnaden per person inom olika kön och åldersgrupper sammanhänger givetvis i första hand med den växlande förekomsten av olika sjukdomar, som berättigar till kostnadsfria läkemedel, inom de olika grupperna. Det är från medicinsk synpunkt ingen överraskning att finna, att kronisk hjärtmuskelsvaghet främst är företrädd i de högsta åldersgrupperna, vilket en närmare analys av materialet visar. Eftersom denna indikation är den antalsmässigt helt dominerande, påverkar den starkt alla totalvärden. Det genomsnittliga recipeantalet är lägst för hjärtmuskelsvaghet och kostnaden per person är låg, vilket till stor del förklarar varför både recipeantalet per person och kostnaden per person sjunker med stigande ålder bland förbrukarna av kostnadsfria läkemedel som helhet. Något försök att med utgångspunkt från förekomsten av kostnadsfria läkemedel n ä r m a r e belysa olika sjukdomars utbredning skall i detta sammanhang inte göras. F ö r flera av sjukdomarna vore detta heller icke möjligt med hänsyn till att behandling med kostnadsfria läkemedel inte alltid behöver förekomma, för andra sjukdomar är materialet alltför begränsat. Det skall här bara konstateras att man 14—8408 66

210 med utgångspunkt från detta material kan uppskatta frekvensen av medikament.ellt behandlad sockersjuka i befolkningen i åldrarna 16 år och däröver till 1,2 %. Detta värde bör av olika skäl betraktas som ett minimivärde men överensstämmer ändå tämligen väl med vad man funnit i andra undersökningar.

Läkemedelskonsumtionens art bland storförbrukare För att belysa läkemedelskonsumtionens art bland personer med särskilt höga egenkostnader för prisnedsatta läkemedel uttogs för n ä r m a r e studium samtliga personer i materialet, som haft en egenkostnad uppgående till 150 kr. eller mera. Den på så sätt definierade storförbrukargruppen omfattar 363 personer och utgör 4,2 % av förbrukarna av prisnedsatta läkemedel. Som framgått av det föregående svarar denna grupp för 24,5 % av den totala summan av egenkostnader. Tillsammans har de erhållit 9 272 prisnedsatta recipen motsvarande 19,5 % av totalantalet. För var och en av storförbrukarna har alla förekommande recipen grupperats farmakologiskt enligt det system som tillämpas i »Apotekens synonymregister Tabell kk. Andelen personer, som erhållit prisnedsatta läkemedel inom olika farmakologiska grupper, procentuell andel av samtliga personer med egenkostnad om minst 150 kronor Farmakologisk grupp

1. Medel vid sjukdomar i andningsapparaten 2. Hjärt- och kärlmedel samt diuretika 3. Infusionslösningar m.m. (inkl. medel för peroral elektrolytterapi) 4. Antiallergika 5. Medel vid rubbningar i digestionsapparaten m.m. 6. Medel vid blodsjukdomar 7. Kemoterapevtika 9. Vitaminer och tonika 10. Medel vid endokrina rubbningar m.m. 11. Medel vid psykogena tillstånd, organiska nervsjukdomar m.m. 12. Spasmolytika, analgetika, lokalanestetika och derivantia 13. Medel i obstetrisk och gymekologisk praxis 14. Medel vid sjukdomar i öron, näsa, munhåla och svalg 15. Medel vid ögonsjukdomar 16. Dermatologiska medel 19. Diagnostiska preparat m.m.

Män n=141

Kvinnor n=222

M+Kv n=363

%

%

%

18 36

22 36

20 36

17 48 45 27

33 43 48 26

27 45 47 27

—

10 16 1

11 21

11 19 0

—

211 över farmacevtiska specialiteter» (april 1964). Redovisningen sker efter synonymregistrets 19 huvudgrupper. Läkemedel som ej är farmacevtisk specialitet och som sålunda icke återfunnits i synonymregistret, t.ex. ex tempore-beredningar, har förts till närmast motsvarande grupp med ledning av vilka farmakologiskt verksamma beståndsdelar som ingått. Detta förfarande har behövt användas endast för en mindre del av antalet recipen. Tabell 44 visar andelen personer inom storförbrukargruppen som köpt prisnedsatta läkemedel inom olika farmakologiska grupper. Samma person kan självfallet uppträda som förbrukare inom flera grupper, vilket är det vanligaste. Av tabellen kan utläsas att vanligast företrädd är grupp 11, medel vid psykogena tillstånd, organiska nervsjukdomar m.m. Det är här främst fråga om lugnande och sömngivande medel. Inte mindre än 77 % av storförbrukarna har under år 1963 vid ett eller flera tillfällen erhållit läkemedel tillhörande denna grupp. Hjärt- och kärlmedel (grupp 2) har erhållits av 62 % och smärtstillande medel (grupp 12) av 60 %. Om man bortser från obstetrisk-gynekologiska medel, finner man ej några säkra skillnader mellan könen utom beträffande medel vid blodsjukdomar (grupp 6). I denna grupp, som främst innefattar järnpreparat, förekommer kvinnorna i dubbelt så hög utsträckning som männen. I tabell 45 har personerna i storförbrukargruppen fördelats efter egenkostnadsmässigt största farmakologiska grupp med samtidig uppdelning på kön och ålder. Tabell 45. Personerna med egenkostnad om minst 150 kronor fördelade efter kostnadsmässigt största farmakologisk grupp, kön och ålder, procentuella delningar

Män-f-

Ålder Farmakologisk grupp

1. Medel vid sjukdomar i andningsapparaten 2. Hjärt- och kärlmedel samt diuretika 5. Medel vid rubbningar i digestionsapparaten m.m. 7. Kemoterapevtika 9. Vitaminer och tonika 10. Medel vid endokrina rubbningar m.m. 11. Medel vid psykogena tillstånd, organiska nervsjuk» domar m.m. 12. Spasmolytika, analgetika, lokalanestetika och derivantia övriga grupper Totalt

Män n=141

Kvinnor n=222

egenför-

KvinnnT Al. T XUUXJX

16-44 n=67

45-66 n=181

67n=115

Alla åldrar n=363

11 4

8 2

16 1

8 2

6 4

9 2

212 Vissa mindre ofta representerade farmakologiska grupper har sammanförts till en grupp. Av kolumnen längst till höger, som avser samtliga personer, kan utläsas att 29 % av storförbrukarna har haft sin största egenkostnad inom gruppen hjärt-kärlmedel och en lika stor andel har haft sin största kostnad för medel vid psykogena tillstånd m.m. 9 % har kostnadsmässigt belastats mest av gruppen kemoterapevtika, som inkluderar antibiotika, och 8 % har haft sin största kostnad för medel vid endokrina rubbningar, där kortisonpreparaten är vanligt företrädda. Några påfallande skillnader mellan män och kvinnor framkommer ej. Mellan olika åldersgrupper föreligger dock klara skillnader. I åldersgruppen 16—44 år dominerar medel vid psykogena tillstånd m.m., för vilka 40 % haft sin största egenkostnad. 16 % har haft sin största kostnad för kemoterapevtika och endast 10 % för hjärt-kärlmedel. För åldersgruppen 45—66 år överensstämmer fördelningen väl med vad som gäller för storförbrukargruppen som helhet; 29 % har haft sin största kostnad för medel vid psykogena tillstånd och en lika stor andel för hjärt-kärlmedel. I den högsta åldersgruppen dominerar hjärt-kärlmedel, inom vilken grupp 42 % har haft sin största kostnad, under det att endast 15 % kostnadsmässigt belastats mest av medel vid psykogena tillstånd. I tabell 46 har antalet prisnedsatta recipen och egenkostnadssumman inom storförbrukargruppen fördelats på de olika farmakologiska grupperna. Därjämte anges den genomsnittliga egenkostnaden per recipe inom olika farmakologiska grupper. Det framgår av tabellen, att av samtliga recipen, som expedierats till storförbrukarna, avser 27 % medel vid psykogena tillstånd och 19 % hjärt-kärlmedel. Av egenkostnaderna kommer 24 % på de sistnämnda, medan en nästan lika stor andel (23 %) hänför sig till medel vid psykogena tillstånd. De skillnader som finns mellan fördelningarna av recipen och egenkostnader sammanhänger med den växlande kostnaden per recipe inom olika farmakologiska grupper. Den genomsnittliga egenkostnaden per recipe för alla grupper är 9,28 kr. för storförbrukarna,

Tabell 46. Antalet prisnedsatta recipen och summan av egenkostnader avseende personer med en egenkostnad om minst 150 kronor fördelade efter farmakologisk grupp, procentuella fördelningar, samt genomsnittlig egenkostnad per recipe Procentuell fördelning av antalet prisnedsatta recipen

Farmakologisk grupp

1. Medel vid sjukdomar i andningsapparaten 2. Hjärt- och kärlmedel samt diuretika 5. Medel vid rubbningar i digestionsapparaten m.m. 7. Kemoterapevtika 9. Vitaminer och tonika 10. Medel vid endokrina rubbningar m.m. 11. Medel vid psykogena tillstånd, organiska nervsjukdomar m.m. 12. Spasmolytika, analgetika, lokalanestetika och derivantia övriga grupper Totalt

Genomsnittlig den totala egenkostnad summan av per recipe, egenkostnakronor der

9 19 5

7 24 4

6,60 11,68 7,77

5 6 4 27

8 5 9 23

15,07 8,38 20,32 7,92

7,67

7,26

9,28

213 vilket kan jämföras med den tidigare angivna egenkostnaden om 7,48 kr. för hela materialet. Den här studerade storförbrukargruppen har definierats med utgångspunkt från egenkostnadssumman för ett år. Det är därför naturligt att bland sådana storförbrukare ingår såväl personer med dyra recipen som personer med många recipen. Tabellerna 45 och 46 ger en viss möjlighet att bedöma inom vilka farmakologiska grupper de dyra läkemedel återfinnes som oftast bidrar till att en person får höga kostnader och vilka farmakologiska grupper som är företrädda i storförbrukargruppen främst därför att ifrågavarande personer har många recipen. En närmare analys visar att läkemedel som genom hög kostnad per recipe bidrager till hög årskostnad framför allt är steroider inom gruppen medel vid endokrina rubbningar, antibiotika inom gruppen kemoterapevtika och diuretika inom gruppen hjärt-kärlmedel. För personer med läkemedel vid psykogena tillstånd m.m. gäller däremot att de ofta förts till gruppen storförbrukare, därför att de har många recipen inom gruppen.

Några andra iakttagelser gällande storförbrukare Studerar man närmare den lilla grupp om tio personer som dragit en årskostnad för kostnadsfria läkemedel överstigande 500 kr. finner man, att särskilt höga kostnader kommer på personer som erhållit läkemedel för kronisk bronkialastma. Även bland personer som haft en sammanlagd egenkostnad överstigande 500 kr. är astmatikerna relativt ofta företrädda. Det kan vara av intresse att se, hur läkemedelsförmånerna utfallit för olika personer med särskilt hög total läkemedelskostnad under året. För de 103 personer som haft en total läkemedelskostnad överstigande 500 kr. utgör erhållna förmåner i genomsnitt 56 %. Den individuella variationen är emellertid stor, naturligtvis främst sammanhängande med i vilken utsträckning kostnadsfria läkemedel erhållits. För den nämnda gruppen gäller att förmånernas andel av totalkostnaden varierar mellan 33 % och 98 %. För att slutligen något belysa frågan om eventuell förekomst av läkemedelsmissbruk och missbruk av läkemedelsförmånerna har en mindre specialstudie genomförts. Man utgick därvid från att det bland personer med särskilt många recipen torde vara störst anledning att söka förhållanden som skulle kunna karakteriseras som missbruk. En särskild genomgång gjordes därför av läkemedelsförskrivningarna till de 99 personer som under året erhållit minst 30 prisnedsatta recipen. I första hand har dessa personer fördelats efter antalet läkare som förskrivit läkemedlen i fråga. En tredjedel av personerna visar sig ha fått sina läkemedel förskrivna av högst två läkare, en tredjedel av 3—4 läkare och en tredjedel av minst 5 olika läkare. Vid en närmare granskning av den sistnämnda gruppen finner man åtskilliga fall, där patienten visar sig ha sökt läkare i befattning som haft flera innehavare under året, vilket förklarar att flera läkare förekommer. Man kan även utläsa andra naturliga förklaringar till att flera läkare anlitats. Sålunda är icke sällan läkare inom skilda medicinska specialiteter företrädda med recept avseende helt olika sjukdomar. Att patienten sökt läkare på olika platser kan vara en naturlig följd av tillfällig vistelse på annan ort. Antalet anlitade läkare är sålunda i flertalet fall icke anmärkningsvärt stort. Vid ett närmare studium av vilka läkemedel och vilken mängd därav som förskrivits påträffades två uppenbara fall av läkemedelsmissbruk. I båda fallen rör det sig om missbruk av lugnande medel, främst meprobamat. En person, som an-

214 litat fem läkare, hade under två månader erhållit inemot 1 600 tabletter. En annan fick under nio månader ca 3 600 tabletter genom besök hos 15 olika läkare. Sammanfattningsvis kan sägas att denna del av materialet icke ger belägg för förekomsten av ett utbrett missbruk av läkemedelsförmånerna genom besök hos ett stort antal läkare eller ett utbrett missbruk av bestämda läkemedel, som förbrukats i stor mängd. Flera reservationer måste dock anföras. Endast personer med minst 30 prisnedsatta recipen har sålunda studerats. En närmare analys av förbrukningen hos personer med lägre recipeantal kan förmodas avslöja enstaka andra fall av uppenbart läkemedelsmissbruk. En studie av den typ som här är aktuell kan ej heller avslöja förekomsten av sådana missbrukare som uppger växlande namn och födelsedatum vid olika läkarbesök. Därtill kommer att det självfallet är mycket svårt att sätta gränsen för vad som skall betecknas som missbruk. I denna studie har man främst betraktat förbrukningens omfattning och icke kunnat undersöka om sjukdom, som motiverat förbrukning i förekommande omfattning, verkligen förelegat.

BILAGA 2 Appendix

1 Vissa beräkningar rörande bortfallets inverkan

För att få en uppfattning om vad bortfallet kan tänkas ha inneburit har vissa försök gjorts att rekonstruera det antal personer med olika recipeantal och inom olika egenkostnadsgrupper som skulle ha erhållits, om inget bortfall hade förekommit. Den minsta enhet som kunnat bli föremål för bortfall är den enskilda verifikationen. Rekonstruktionen har därför skett stegvis, så att man först sökt rekonstruera den verkliga fördelningen av personer efter verifikationsantal, vilken sedan använts för en rekonstruktion av fördelningen efter recipeantal. Denna fördelning har i sin tur legat till grund för en rekonstruktion av fördelningen på olika egenkostnadsgrupper. Då egenkostnad endast förekommer för prisnedsatta läkemedel och då dessa dominerar materialet, har rekonstruktionen begränsats till att avse prisnedsatta läkemedel. För rekonstruktionen har förutsatts att bortfallet uppträder rent slumpmässigt samt att risken för bortfall är densamma för varje verifikation, som upptar prisnedsatt läkemedel. Risken för att en verifikation faller bort har förutsatts vara 20 % med hänsyn till den uppskattning som skett av det totala bortfallets storlek. Mot dessa förutsättningar kan vissa invändningar riktas. Eftersom vissa apotek p r i m ä r t haft ett signifikant större bortfall än andra och eftersom individerna ofta gör sina inköp vid samma apotek, kan man misstänka att risken för bortfall varierat från individ till individ. Då emellertid de apotek som utvisade stort bortfall anmodades att på nytt söka igenom sitt verifikationsmaterial och därvid redovisade ytterligare verifikationer, har denna invändning ej kommit att väga så tungt. Som tidigare framhållits har den primärt högre bortfallsrisken för signaturavskrifter åtminstone delvis kompenserats genom den företagna rekonstruktionen av förlorade signaturavskrifter. Några säsongmässiga variationer i bortfallet kunde ej heller spåras. Det torde sålunda vara berättigat att för en uppskattning av bortfallets inverkan acceptera de angivna förutsättningarna. Någon registrering av antalet verifikationer som kommer på varje person skedde icke för hela materialet. I stället har därför ett tiondelsurval av riskmassan undersökts och antalet verifikationer avseende prisnedsatta läkemedel bestämts för varje person i detta urval. Den fördelning av personer på olika antal verifikationer som härvid erhölls har legat till grund för vidare rekonstruktioner. Vi betecknar i fortsättningen med n 0 det i tiondelsurvalet observerade antalet individer u t a n någon verifikation, med n i antalet individer i urvalet med en enda verifikation, med n 2 antalet med endast t v å verifikationer osv. samt med n;- antalet individer med precis j st veiifikationer. På motsvarande sätt betecknar No, Ni, 2V2 och Nj antalet individer i urvalet som skulle ha haft 0, 1, 2, resp. j verifikationer, om inget bortfall hade förelegat. Medan n.j är k ä n t är Nj obekant. Då bortfallet förutsatts ha skett rent slumpmässigt, kan man med hjälp av binominalteoremet ställa upp relationer för sambandet mellan å ena sidan det med hänsyn till bort-

216 fallet förväntade antalet individer med j verifikationer [betecknat E (nj)] och å andra sidan det sanna antalet individer med j , j+1 . . . verifikationer (betecknat N}-, Nj+i.. .). Med p betecknas sannolikheten för bortfall för varje verifikation. Följande ekvationer gäller: E(n0)=N0+pN1+p2N2+..

.+pjNj+...

£ ( n 1 ) = ( l — p ) [N1+2pN2+3p2N3+.. £(n2)=(l—pf

.+jpj-1Nj+...]

[N 2 +3piV3+6p 2 iV 4 +.. . + ( ^ V _ 2 i V J + . . . ]

£(n£)=(l—p)1 [N,+Ct l )pN,+i+.. .+(V'- i N y +...]

Det uppställda ekvationssystemet innehåller ett okänt antal ekvationer. I ekvationssystemet kan följande ekvationer insättas: (1) p = 0,20 Ekvation (1) motiveras av att bortfallet visat sig vara 20 %. (2) E(n0) = n 0 ; Efa)

= n x ; E(n2) = n 2 ; . . . E(n,) =

rn;...

Ekvationsserien (2) motiveras av att förväntade och observerade värden bör uppvisa approximativ överensstämmelse. Eftersom serien E(rii) är fallande, kan man u t a n större svårighet erhålla lösningar för Nj, när ekvationerna^'(1) 0 0 ^ ( 2 ) insattes i ekvationssystemet. För N 0 erhålles t.ex. lösningen: No = n0 — 0,25ni + 0,0625n 2 — 0,0156n 3 + 0,0039n 4 — 0,0010n 5 + + 0,0002n 8 — 0,0001n 7 De numeriska lösningarna återgives ej här. Sedan på ovan beskrivet sätt en ny fördelning på olika verifikationsantal erhållits för personerna i tiondelsurvalet, beräknades den sannolika fördelningen av dessa personer på olika recipeantal. Därvid förutsattes att personer med ett visst verifikationsantal skulle visa samma relativa fördelning på olika recipeantal som observerats för personer i tiondelsurvalet med just detta antal verifikationer. Sedan tiondelsurvalet uppräknats till riskmassans storlek, företogs därefter en fördelning på olika egenkostnadsgrupper, varvid förutsattes att personer med ett visst antal recipen skulle uppvisa samma fördelning på egenkostnadsgrupper som förelåg i det okorrigerade materialet för personer med detta recipeantal. De genom rekonstruktionen beräknade fördelningarna efter recipeantal återgives i sammandragen form i tabellerna 25 och 26. Av den senare framgår även den relativa storleken av det beräknade värdet på No, dvs.^det troliga antalet personer utan prisnedsatta läkemedel. Den beräknade fördelningen på olika egenkostnadsgrupper framgår av tabellerna 32 och 33. De utförda rekonstruktionerna är självfallet behäftade med viss osäkerhet såväl med tanke på de förutsättningar de bygger på som med avseende på det sätt p å vilket beräkningarna utförts. Följande överväganden kan göras beträffande vilka konsekvenser det skulle få, om den uppsatta förutsättningen angående bortfallets

217 slumpmässiga karaktär vore helt oriktig. Om bortfallet i stället helt koncentrerats till vissa apotek, skulle vissa individer löpa större risk än andra att genom bortfallet bli registrerade som icke-förbrukare. Samma sak skulle bli fallet, om bortfallet huvudsakligen betingats av att vissa läkare konsekvent utelämnade eller angav felaktigt födelsedatum på recepten. I båda dessa fall blir främst antalet personer som registrerats som icke-förbrukare för högt. Flera personer skulle i sådant fall vid en korrektion behöva ha överförts från gruppen icke-förbrukare till gruppen förbrukare än vad den här utförda rekonstruktionen inneburit. Den observerade relativa fördelningen av förbrukare på olika recipeantal skulle däremot påverkas mindre av bortfallet. Om å andra sidan bortfallet helt koncentrerats till signaturavskrifterna, vilka rimligen förekommer i störst utsträckning bland personer med många recipen, skulle en korrektion främst krävas beträffande fördelningen på olika recipeantal bland förbrukare. Andelen icke-förbrukare skulle icke påverkas i lika stor utsträckning som vid den genomförda rekonstruktionen. Med kännedom om det insamlade materialets beskaffenhet förefaller den utförda rekonstruktionen utgöra en rimlig approximation, eftersom bortfallet endast i begränsad utsträckning kan hänföras till de ovan diskuterade orsakerna.

BILAGA 2 Appendix

2 Några räkneexempel beträffande utfallet av alternativa

rabattsystem

Allmänna synpunkter Det receptmaterial som insamlats för Receptundersökningen 1963 har tagits som utgångspunkt för några räkneexempel avseende utfallet av ett antal andra system för läkemedelsrabattering. För dessa beräkningar gäller vissa allmänna förutsättningar, som först skall beröras. Vid beräkningarna har bestämmelserna rörande kostnadsfria läkemedel förutsatts vara oförändrade. En förändring av listan över kostnadsfria läkemedel påverkar givetvis utfallet av förmånssystemet i stort. Räkneexemplen har emellertid begränsats till att avse endast prisnedsatta läkemedel. Förändringar av läkemedelskonsumtionens struktur och prisändringar beträffande enskilda prisnedsatta läkemedel påverkar läkemedlens fördelning på olika prisklasser. Detta innebär att utfallet av ett och samma rabattsystem kan te sig olika vid skilda tidpunkter. Eftersom det receptmaterial, som lagts till grund för beräkningarna hänför sig till år 1963, kan de anförda räkneexemplen endast belysa, hur andra rabattsystem skulle ha utfallit under samma period. En annan inskränkning avseende de slutsatser som kan dragas av exemplen sammanhänger med att det bearbetade materialet endast avser läkemedelsexpeditioner till personer i åldern 16 år och äldre. Utfallet av olika rabattsystem torde te sig något annorlunda för barn än för vuxna, främst med hänsyn till att den genomsnittliga kostnaden per recipe ej är densamma för dessa båda grupper. 1 Någon hänsyn till bortfallet har ej heller tagits vid de olika beräkningarna. Detta torde dock icke ha någon betydelse med tanke på bortfallets relativt slumpmässiga karaktär. Trots de reservationer som sålunda måste anföras beträffande allmängiltigheten av de gjorda beräkningarna, torde dessa kunna användas för en orientering om effekten av andra rabattsystem både i stort och för olika grupper av förmånstagare.

Slopande av karensbeloppet Vid ett borttagande av det karensbelopp om 3 kr. som med nuvarande rabattsystem kommer på varje prisnedsatt recipe skulle även recipen som f.n. ligger i Detta belyses bl.a. av följande. Enligt riksförsäkringsverkets uppgifter utgjorde för år 1963 den genomsnittliga förmåns summan per verifikation 6,94 kr. Motsvarande kostnad för det verifikationsmaterial som bearbetats i receptundersökningen är 7,30 kr., men denna siffra avser sålunda endast personer i åldern 16 år och äldre. För det insamlade materialet av barnverifikationer uppgår förmånssumman per verifikation till i medeltal 4,21 kr. I båda fallen avser siffrorna verifikationer och ej recipen och innefattar dessutom kostnadsfria läkemedel. Icke desto mindre pekar siffrorna på att en icke ringa skillnad föreligger i genomsnittlig kostnad per prisnedsatt recipe mellan barn och vuxna.

219 under karensbeloppet bli föremål för prisnedsättning. I det studerade materialet ingår icke recipen med bruttokostnad understigande 3 kr. Som tidigare framhållits torde denna typ av recipen under 1963 endast ha utgjort 2—3 % av samtliga recipen. Självfallet svarar de för en väsentligt mindre del av de samlade kostnaderna. En överslagsberäkning ger vid handen att de endast obetydligt kan påverka de resultat som erhålles genom beräkningar utförda enbart på den del av recipemassan som ligger över karensbeloppet. Om även den del av recipekostnaden som utgöres av karensbeloppet blir föremål för rabattering, minskar egenkostnaden relativt sett mera för personer, för vilka karensbeloppen utgör en större andel av den sammanlagda egenkostnaden. Karensbeloppens andel av egenkostnaderna uppgår i genomsnitt för hela materialet till 40 %. Då som tidigare visats (tabell 30) kostnaden per prisnedsatt recipe är relativt konstant för olika kön och åldersgrupper, erhålles inga större skillnader i nyssnämnda avseende vid en gruppering efter kön och ålder. Som framgått av kommentaren till tabell 37 växlar emellertid den genomsnittliga kostnaden per prisnedsatt recipe för personer med olika sammanlagd egenkostnad. Personer med högre sammanlagd egenkostnad under året har också i genomsnitt högre egenkostnad per recipe, vilket innebär att karcnsbeloppen för dem utgör en mindre andel av egenkostnaderna. För personer med egenkostnad om minst 100 kr. är karensbeloppens andel 34 %, och för personer med egenkostnad om minst 500 kr. är den 22 %. Självfallet förekommer stora individuella variationer. För personerna i den sistnämnda gruppen varierar sålunda karensbeloppens andel av egenkostnaden mellan 6 % och 36 %. Av tabell 47 framgår vad ett slopande av karensbeloppet, i kombination med ett par alternativa rabattsatser, skulle ha inneburit med avseende på rabatternas resp. egenkostnadernas totala summa. De angivna indextalen innebär jämförelse med nuvarande rabattsystem, för vilket index satts till 100. Beräkningarna grundar sig på samtliga prisnedsatta recipen i hela receptmaterialet. Tabell

47. Jämförelse mellan system utan

nuvarande rabattsystem karensbelopp

Rabattsystem

Index för egenkostnadernas totala summa 100 80 40 0

Alternativ

Karensbelopp

Rabatt i %

Index för rabatternas totala summa

A B C D

3 kr 0 kr 0 kr 0 kr

50 50 75 100

100 134 200 267

och

Av tabellen framgår t.ex. att det rabattsystem som betecknats som alternativ B, vilket innebär slopande av karensbeloppet och oförändrad rabattsats om 50 %, skulle ha medfört att rabatterna för prisnedsatta läkemedel totalt ökade med 34 %. De kostnader som burits av förbrukarna själva skulle ha minskat till i genomsnitt 80 % av kostnaden enligt nuvarande system. Fullständig kostnadsfrihet för den enskilde (alternativ D) skulle ha inneburit att förmånerna ökade med 167 %. Det kan här nämnas att om hänsyn även tages till förekomsten av kostnadsfria läkemedel — som då förutsattes kvarstå i oförändrad omfattning — skulle utgående läkemedelsförmåner ha ökat med 24 % vid rabattsystem B och med 72 % vid rabattsystem C i förhållande till kostnaden för nuvarande förmåner.

220 Tabell 48. Jämförelse — gällande storförbrukare — mellan nuvarande rabattsystem och andra system utan karensbelopp med avseende på egenkostnaden Egenkostnad i n u v a r a n d e system, kronor

Alt. A 3 kr 50 %

Alt. B 0 kr 50 %

Alt. C 0 kr 75 %

(n=438) (n=175) (n=129) (n=35) (n=ll) (n=:12) (n=l)

100 100 100 100 100 100 100

81 83 83 84 86 88 93

41 41 42 42 43 44 47

100 el. mera ( n = 8 0 1 )

100-149 150-199 200-299 300-399 400-499 500-999 1000-

Tabell 48 visar mera i detalj utfallet för en grupp av storförbrukare vid ett borttagande av karensbeloppet. Tabellen omfattar sålunda endast personer med egenkostnad i nuvarande system om minst 100 kr. De i tabellen angivna talen är indextal för egenkostnaderna. De olika rabattsystemen betecknas som i tabell 47. En jämförelse mellan indextalen i tabell 48 och motsvarande indextal för egenkostnaderna i tabell 47 visar att reduktionen av egenkostnaden skulle blivit förhållandevis något mindre för personer med höga kostnader än för samtliga förbrukare. Detta förhållande, liksom de skillnader mellan personer i olika egenkostnadsgrupper som framträder i tabell 48, förklaras av att karensbeloppens andel av egenkostnaden sjunker med stigande egenkostnad såsom tidigare framhållits. Även om sålunda minskningen av egenkostnaden relativt sett skulle bli mindre för personer med höga kostnader, bleve vinsten dock absolut sett, dvs. uttryckt i kronor, som regel större för personer med högre egenkostnad vid ett borttagande av karensbeloppet.

Höjt karensbelopp och ändrad rabattsats För att kunna belysa vad en höjning av karensbeloppet i kombination med olika rabattsatser skulle ha inneburit företogs en särskild genomgång av materialet. Denna genomgång begränsades av praktiska skäl till att omfatta endast de 801 personer som haft en egenkostnad om minst 100 kr. under året. För varje sådan person undersöktes hur många av förekommande prisnedsatta recipen som dragit en bruttokostnad överstigande 5, 7 resp. 10 kr., varjämte bruttokostnaden beräknades för recipen som överstigit de nämnda beloppen. Med utgångspunkt från dessa värden kan man för denna storförbrukargrupp beräkna, hur olika rabattsystem med karensbelopp motsvarande nyssnämnda belopp skulle ha utfallit. Härvid kan även effekten av en höjning av karensbeloppet studeras i kombination med olika rabattsatser. Tabell 49 visar utfallet i stort för hela den studerade storförbrukargruppen av några rabattsystem med olika karensbelopp och olika rabattsats avseende den del av bruttokostnaden som överstiger karensbeloppet. För jämförelsens skull har även två rabattsystem medtagits som innebär oförändrat karensbelopp men höjd rabattsats för överskjutande belopp. I tabellen angivna indextal innebär

221 Tabell 49. Jämförelse — gällande storförbrukare system och system med andra Rabattsystem

— mellan nuvarande karensbelopp

rabatt-

Index för antalet prisnedsatta recipen

Index för rabatternas totala summa

Index för egenkostnadernas totala summa

Alternativ

Karensbelopp

Rabatt i % på överskjutande belopp

A E F

3 kr 3 kr 3 kr

50 75 100

100 100 100

100 150 200

100 67 34

G H I

5 kr 5 kr 5 kr

50 75 100

88 88 88

84 126 167

111 83 56

J K L

7 kr 7 kr 7 kr

50 75 100

75 75 75

70 104 139

120 97 74

M N 0

10 k r 10 kr 10 kr

50 75 100

54 54 54

53 79 105

131 114 96

jämförelser med nuvarande system med avseende på såväl antalet recipen, som skulle ha berörts av prisnedsättning, som rabatternas resp. egenkostnadernas summa. Av tabell 49 kan t.ex. utläsas att ett rabattsystem enligt alternativ H, innebärande ett karensbelopp om 5 kr. och 75 % rabatt på överskjutande belopp, skulle — för de här aktuella storförbrukarnas del — ha inneburit att antalet prisnedsatta recipen minskat till 88 % av nuvarande antal, att den totala rabattsumman hade ökat till 126 % av nuvarande värde samt att de kostnader som förbrukarna själva fått bära hade minskat till 83 % av nuvarande kostnad. Det kan observeras att alternativen K och O skulle ha inneburit i stort sett oförändrade förhållanden beträffande både de här avsedda personernas egna kostnader och summan av de läkemedelsförmåner de skulle ha erhållit. Det måste emellertid understrykas att detta gäller gruppen som helhet. Utfallet för enskilda förbrukare kan visa stor variation. Tabell 50. Jämförelse — gällande storförbrukare — mellan nuvarande rabattsystem och system med andra karensbelopp med avseende på egenkostnaden Egenkostnad i nuvarande system, kronor

Alt. A 3 kr 50 %

Alt. E 3 kr 75 %

Alt. G 5 kr 50 %

Alt. H 5 kr 75 %

Alt. J 7 kr 50 %

Alt. K 7 kr 75 %

Alt. L 7 kr 100 %

Alt. N 10 kr 75 %

Alt. O 10 kr 100 %

100-149 150-199 200-299 300-399 400-499 500-999 1000-

100 100 100 100 100 100 100

69 67 67 66 64 62 57

112 111 110 111 108 108 105

86 83 82 82 77 73 64

122 120 120 120 117 115 109

101 98 96 96 89 84 70

81 75 73 71 62 53 32

119 115 113 112 105 98 79

104 97 95 93 83 71 43

100 el. mera

222 För att belysa de angivna rabattsystemens effekt för olika grupper av storförbrukare har tabell 50 uppställts, där flertalet av i tabell 49 angivna rabattsystem återfinnes, betecknade på samma sätt. De studerade personerna har här fördelats efter egenkostnad i nuvarande system. Det bör påpekas att de angivna indextalen är medelvärden för hela grupper och att den individuella variationen inom grupperna kan vara stor.

Karensbelopp anknutet till expeditionstillfälle En särskild genomgång av receptmaterialet har även företagits med avsikt att beräkna effekten av ändrad anknytning av karensbeloppet. Det alternativ som härvid analyserats är en anknytning till expeditionstillfälle i kombination med olika karensbelopp och olika rabattsatser. Begreppet expeditionstillfälle har därvid givits följande innebörd. Alla prisnedsatta recipen, som expedierats samma dag från samma apotek och som är utfärdade av samma läkare, har ansetts utgöra ett expeditionstillfälle. Varje på så sätt definierat expeditionstillfälle h a r belastats med ett enda karensbelopp och rabatten har beräknats på överskjutande del av bruttokostnaden för samtliga recipen, som tillhör ifrågavarande expeditionstillfälle. Något karensbelopp har dock icke beräknats för sådana expeditionstillfällen, där endast utköp enligt iterationsanteckning förekommit. Itererade recept har sålunda endast kunnat ifrågakomma för beräkning av karensbelopp i samband med första utköp. Beräkning av antalet på så sätt definierade expeditionstillfällen har skett för varje person med en egenkostnad i nuvarande system om minst 100 kr. (801 personer) samt därjämte för ett tiondelsurval (775 personer) av övriga personer. Nedan redovisade resultat har sedan beräknats genom sammanvägning av u p p gifterna för dessa båda grupper. Svårigheter har ibland förelegat att bedöma huruvida vissa s.k. signaturavskrifter motsvarats av förstagångsexpeditioner eller utgjort iterationsutköp. Detta problem har dock endast gällt en mindre del av signaturavskrifterna och ev. felaktigheter i bedömningen torde icke kunna påverka resultaten i nämnvärd utsträckning. För att beräkna effekten av en höjning av karensbeloppet till 5 kr. per expeditionstillfälle har det vidare varit nödvändigt att för varje person i maTabell 51. Jämförelse mellan nuvarande system med karensbelopp anknutet till

rabattsystem och expeditionstillfälle

Rabattsystem Index för rabatternas totala summa

Index för egenkostnadernas totala summa

50 75 100

116 174 232

91 56 21

50 75 100

105 157 209

97 66 35

Alternativ

Karensbelopp per expeditionstillfälle

Rabatt i % på överskjutande belopp

A

(3 kr/recipe)

P Q R

3 kr 3 kr 3 kr

S T U

5 kr 5 kr 5 kr

223 terialet undersöka, vid hur många expeditionstillfällen bruttokostnaden icke uppgått till 5 kr. Även för dessa beräkningar har vissa smärre approximationer skett. Effekten i stort av ändrad anknytning av karcnsbeloppet vid olika karensbelopp och olika rabattsatser belyses i tabell 51. Det framgår av tabellen att alternativ P, innebärande oförändrad rabattsats och oförändrat karensbelopp med ändrad anknytning, skulle ha inneburit en minskning av egenkostnaden till 91 % av nuvarande genomsnitt och en ökning av rabattsumman till 116 %. Ändrad anknytning av karensbeloppet i kombination med en höjning till 5 kr. skulle i stort sett ha inneburit oförändrade förmåner och oförändrade egenkostnader, om rabattsatsen vore densamma (alternativ S). Tabell 52. Jämförelse — gällande storförbrukare — mellan nuvarande rabattsystem och system med karensbelopp anknutet till expeditionstillfälle med avseende på egenkostnaden Egenkostnad Alt. A i nuvarande (3kr/recipe) system, 50 % kronor

Alt. P 3 kr 50 %

Alt. Q 3 kr 75 %

Alt. R 3 kr 100 %

Alt. S 5 kr 50 %

Alt. T 5 kr 75 %

Alt. U 5 kr 100 %

100-149 150-199 200-299 300-399 400-499 500-999 1000-

100 100 100 100 100 100 100

90 90 90 91 90 92 98

54 53 52 52 49 50 55

18 15 14 14 8 8 11

96 95 94 95 92 95 102

63 60 58 59 53 54 60

29 25 22 23 13 13 18

100 el. mera

25 Hur i tabell 51 angivna rabattsystem skulle ha utfallit med avseende på egenkostnaden för olika grupper av storförbrukare belyses av tabell 52. En jämförelse mellan indextalen för storförbrukargruppen som helhet och de i tabell 51 angivna indextalen för samtliga personer med prisnedsatta läkemedel visar att en förändrad anknytning av karensbeloppet skulle för storförbrukargruppen ha betytt förhållandevis mera än för genomsnittsförbrukarna. I flertalet rabattsystem är dock skillnaden mycket liten. Inga entydiga tendenser framträder vad beträffar utfallet för personer med olika hög egenkostnad i nuvarande system. Redovisade indextal är genomsnittsvärden för olika grupper av personer. Den individuella variationen inom grupperna kan vara stor. Det i tabellerna 51 och 52 redovisade alternativet S, innebärande ett karensbelopp om 5 kr. per expeditionstillfälle och en rabattsats på 50 %, ger sålunda i stort sett samma totaleffekt som nuvarande system beträffande både förmånerna och de enskildas samlade kostnader. Det har därför ansetts vara av intresse att jämföra alternativ S med nuvarande system med avseende på det individuella utfallet. En sådan jämförelse visar att av samtliga personer skulle 51 % ha fått lägre eller oförändrad egenkostnad och 49 % högre egenkostnad. Endast 1 % skulle dock ha drabbats av en ökning av egenkostnaden som för hela året översteg 5 kr., under det att 10 % skulle ha fått en minskning av egenkostnaden med mer än 5 kr. Den största egenkostnadsökningen för någon person i materialet är 27 kr. och den största minskningen 93 kr. Främst skulle personer med många recipen ha gynnats.

224 Sammanfattningsvis kan man sålunda konstatera att en anknytning av karensbeloppet till expeditionstillfälle i stället för till recipe skulle ha utfallit relativt sett något gynnsammare för personer med många recipen än för övriga. Om karensbeloppet samtidigt hade höjts till 5 kr., skulle man ha fått en omfördelning av egenkostnaderna till fördel för vissa storförbrukare, utan att de totala läkemedelsförmånerna nämnvärt hade ökat. Fortfarande skulle dock åtskilliga personer liksom i nuvarande system ha drabbats av en förhållandevis hög egenkostnad.

BILAGA 3 Medicinalstyrelsens förslag Kungl. Majt:s kungörelse om ändring i kungörelsen den 4 juni 1954 (nr 520) med förteckning över kostnadsfria läkemedel; given Stockholms slott den Kungl. Maj:t har funnit gott förordna, att den genom kungörelsen den 4 juni 1954 (nr 520) fastställda förteckningen över sjukdomar, vid vilka läkemedel mot läkarrecept tillhandahållas kostnadsfritt å apotek, samt läkemedel, som vid varje sådan sjukdom utlämnas kostnadsfritt, skall erhålla följande ändrade lydelse. Sjukdom

Läkemedel innehållande såsom verksam beståndsdel endast

1. Anaemia perniciosa (Perniciös anemi)

a) Cykobemin b) Hydroxokobemin c) Leverpreparat 1 d) VentrikelpreparaU var för sig eller i kombination med varandra

2. Diabetes insipidus (Kroniskt ökad urinutsöndring)

a) Hypofysbaklobextrakt, innehållande vasopressin b) Syntetiskt vasopressin var för sig

4. Hypothyreosis (Bristfällig sköldkörtelfunktion)

a) Sköldkörtelpreparat b) Tyroxin var för sig

5. Insufficientia corticorenalis chron. (Bristfällig binjurebarkfunktion) a) Primär binjurebarkinsufficiens (morbus Addisoni eller tillstånd efter adrenalektomi) b) Sekundär binjurebarkinsufficiens efter hypofysskada eller hypofysektomi c) Kongenital binjurebarkhyperplasi (kongenitalt adrenogenital t syndrom)

a) Kortison och derivat därav b) Hydrokortison och derivat därav c) Dekorton och derivat därav d) Totalextrakt ur binjurebarki var för sig eller i kombination med varandra

6. Hypogonadisms (Bristfällig könskörtelfunktion)

a) Hexöstrol och derivat därav b) östron och derivat därav c) östrogen och derivat därav d) Testosteron och derivat därav var för sig

i Må utlämnas kostnadsfritt under ett år efter det att denna kungörelse trätt i kraft. 15—8408 66

1 Sjukdom

Läkemedel innehållande såsom verksam beståndsdel endast

7. Tetania parathyreopriva (Bristfällig bisköldkörtelfunktion)

a) Vitamin D 2 (beredning innehållande minst 250 000 I. E./g) b) Dihydrotakysterol var för sig

8. Sprue (Bristfällig tunntarmsfunktion)

a) Folinsyra b) Cykobemin c) Hydroxokobemin d) Leverpreparat i var för sig eller i kombination med varandra

9. Myasthenia gravis (Bristfällig muskelfunktion)

a) Synstigmin enbart eller i kombination med efedrin b) Pyridostigmin c) Ambestigmin var för sig

10. Glaucoma (Grön starr)

a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k)

Pilokarpin Fysostigmin Synstigmin Fluostigmin p-Nitrofenyldietylfosfat Karbakolin Adrenalin Ekostigmin Demekastigmin Acetazolamid Diklofenamid var för sig eller i kombination med varandra

11. Epilepsia (Krampsjukdom)

a) b) c) d) e) f)

Barbitursyrederivats Hydantoinderivat Oxazolidindionderivat Pyrimidindionderivat Pyrrolidindionderivat Sultiam var för sig eller i kombination med varandra

12. Asthma bronchiale chron. (Kronisk bronkialastma)

a) Adrenalin b) Efedrin c) Isoprenalin d) Etylefedrin e) Orciprenalin f) Metaoxifenadrin g) Teofyllin och derivat därav var för sig

13. Insufficientia cordis chron. (Kronisk hjärtmuskelsvaghet)

a) Fol.digitalis (purpurea och lanata) b) Extrakt och glykosider, erhållna från a ) , samt derivat av glykosider c) Kinidin d) Klortiazid och derivat därav e) Klortalidon var för sig

i Må utlämnas kostnadsfritt under ett år efter det att denna kungörelse trätt i kraft. 2 Endast sådana läkemedel avses, som enligt medicinalstyrelsens prövning skola tillhandahållas kostnadsfritt jämlikt denna kungörelse.

227 Sjukdom 14. Tuberculosis (Tuberkulos)

15. Cancer av följande specificerade typer: Cancer mammae (Bröstkräfta) Cancer ovarii (Äggstockskräfta) Cancer prostatae (Blå shal skörtelkräf ta) Cancer testis (Testikelkräfta) Cancer thyreoideae (Sköldkörtelkräfta) Leuchaemia (Blodkräfta) Lymphoma malignum (Elakartad lymfkörteltumör)

Läkemedel innehållande såsom verksam beståndsdel endast a) Aminosalyl b) Isoniazid c) Streptomycin d) Dihydrostreptomycini e) Cykloserin f) Viomycin g) Etionamid h) Tioacetazon var för sig eller i kombination med varandra

a) Testosteron och derivat därav b) Metandriol var för sig c) Hexöstrol och derivat därav d) östron och östronhaltiga extrakt e) östradiol och derivat därav f) Allenol syrederivat var för sig eller i kombination med varandra g) Sköldkörtelpreparat h) Tyroxin var för sig i) Kortison och derivat därav j) Busulf an k) Klorambucil 1) Merkaptopurin m) Metylaminopterin var för sig

16. Parkinsonisms

a) Atropin b) Benshexol c) Karamifen d) Profenamin e) beta-Dietylaminoetylbenshydryleter f) Biperiden g) Fenglutarimid h) Benstropin i) Orfenadin j) Procyklidin k) Difenhydramin var för sig

17. Hypogammaglobulinemia Agammaglobulinaemia (Primär bristfällig gammaglobulinbildning)

Gammaglobulin

18. Arthritis urica (Gikt)

Probenecid

19. Fibrosis pancreatis cystica

a) Pankreaspreparat b) Antibiotika var för sig

i Må utlämnas kostnadsfritt under ett år efter det att denna kungörelse trätt i kraft.

228 Sjukdom

Läkemedel innehållande såsom verksam beståndsdel endast

20. Lupus erythematosus disseminatus

a) Kortison och derivat därav b) Kortikotropin var för sig

21. Schizofreni a

Fentiazinderivat.

Denna kungörelse träder i kraft den Det alla etc.

NORDISK UDREDNINGSSERIE (NU) 1966 1. La Cooperation internordique.

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1966 Systematisk

förteckning

(Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen)

Justitiedepartementet Utsökningsrätt IV. [7] Hyreslagstiftningssakkunniga. 1. Hyreslagstiftning. 114.] 2. Undersökning angående hyressplittringen. [16] Utkommer senare. Arbetspromemorior i författningsfrågan. [17] Decentralisering av naturalisationsärenden m. m. [20] 1963 års markvärdekommitté. 1. Markfrågan I. [23] 2. Markfrågan II. Bilagor. [24]

Utrikesdepartementet Internationellt fredsforskningsinstitut i Sverige. [B]

Försvarsdepartementet Tygförvaltningens centrala organisation. [11] Strategi i väst och öst. [18] Skeppsholmens framtida användning. [27]

Socialdepartementet Förenklad statsbidragsgivning till hälso- och sjukvården. [6J Omsorger om psykiskt utvecklingshämmade. [9] Läkemedelsförmånen. [28]

Finansdepartementet 1965 års långtidsutredning 1. Svensk ekonomi 1966— 1970. [1] 2. Export och import 1966—1970. Bilaga 1. [2] 3. Tillgången på arbetskraft 1960—1980. Bilaga 2. [8J 4. Handelns arbetskrafts- och investeringsbehov fram till 1970. Bilaga 3. [10] 5. Utvecklingstendenser inom undervisning, hälso- och sjukvård samt socialvård 1966—1970. Bilaga 6. [13] Ny myntserie. [4] Ny folkbokföringsförordning m. m. [16] Statliga betänkanden 1961—1966. [19] Oljebranschen. [21]

Ecklesiastikdepartementet Yrkesutbildningen. [3]

Jordbruksdepartementet Renbetesmarkerna. [12] Bostadsarrende m. m. [26] Handelsdepartementet Lagstiftning mot radiostörningar. [22] Sällskapsresor. [25]

K. L. BECKMANS TRYCKERI AB STOCKHOLM 1966