Utbyggt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

,.

a .

»éwáw

...av x.. , .§43 .du ,Em

axx»

Statens offentliga utredningar Fy §37 1979:1 Få Socialdepartementet

mot

Utdyggt sxydd

vård- och

höga

läkemedelskostnader

Betänkande av gcialpolitiska samordningsutredningen Stockholm 1979

Omslag Cinna Gross Jernström Offsettryck AB

ISBN 91-38-04604-0 ISSN 0375-250x Gotab, Kungälv 1979

Till Statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Socialpolitiska samordningsutredningen tillsattes efter bemyndigande av regeringen den 18 juni 1975. 1 arbetet på förevarande delbetänkande har såsom sakkunniga medverkat rättschefen i Socialdepartementet Björn Sjöberg (ordförande), riksdagsledamoten Elis Andersson (fr. 0. m. den 19 november 1976), utredningssekreteraren Bo Carlsson (fr. o. m. den 27 januari 1978), justitieombudsmannen LeifEkberg, riksdagsledamöterna Doris Håvik, Helge Karlsson och Per-Eric Ringaby. Experter i utredningen har varit departementsrådet Gunnar Björne. byråchefen Einar Edvardsson, departementssekreteraren Jan Nasenius, utredningssekreteraren Sven Nelander, direktören Ingvar Nordin, universitetslektorn Nils Pårud, byråchefen Göran Smedmark, direktören Inge Svensson och ombudsmannen Håkan Walander. Som sekreterare i utredningen har tjänstgjort fil. kand. Ingemar Eriksson, kammarrättsrådet Margit Kärrström och försäkringsrättsassessorn Per Schering. Utredningen har tidigare avlämnat två delbetänkanden, nämligen (Ds S 1976:4) Förtidspension vid alkoholmissbruk och (Ds S 1978:3) Ekonomiskt stöd vid yrkesinriktad rehabilitering m. m. Utredningen får härmed överlämna ett delbetänkande med förslag i fråga om begränsad egenkostnad för öppenvård och läkemedel inom den allmänna försäkringens ram. Betänkandet är föranlett av regeringens beslut den 10 juni 1976 att till utredningen överlämna riksdagens skrivelse den 25 maj 1976 om vissa läkemedelsfrågor m. m.

Stockholm ijanuari 1979

Björn Sjöberg

Elis Andersson Bo Carlsson Leif Ekberg Doris H âvik Helge Karlsson Per-Eric R ingaby /Ingemar Eriksson M arg/r K ärrström

Innehåü

Sammanfattning

FöIj/”atrningsjörs/ag 1 Inledning ZBakgrzInd 2.1 Ersättningsregler och högkostnadsskydd . 2.2 Uppgifter om läkemedels- och sjukvårdskonsumtion

3 Närliggande frågor . . . . 3.1 De kostnadsfria läkemedlen 3.2 ifrågasattöverförbrukning . . . . . . . . . . 3.3 Förslag rörande läkemedel och ersättningssystem .

4 Allmänna överväganden . 4.1 Utgångspunkter . . . . . . . . . . . . 4.2 Behovet av högkostnadsskydd for läkemedel 4.3 Möjliga lösningar . . . . . . . . . . . 4.3.1 Reformerad handikappersättning m. m. . 4.3.2 Utvidgad kostnadsfrihet . . . 4.3.3 Kostnadstak for prisnedsatta läkemedel 4.3.4 Förslag till samordnat högkostnadsskydd .

5 Högkosmadsslxyddets nämnare zzzfbrmnirzg 5.1 Personkrets och omfattning . 5.2 Konstruktion av egenkostnadsskyddet 5.2.l Barns vårdkostnader . 5.2.2 Beräkningstid 5.3 Högkostnadsskyddets nivå . 5.3.1 Den försäkrades årskostnader . . . 5.3.2 Förhållandet till de kostnadsfria läkemedlen 5.3.3 Anpassning till sjukvårdskorten . . . . . . . 5.3.4 Andel kostnadsbefriade vårdbesök och läkemedelsinköp 5.3.5 Skyddad personkrets vid olika nivåer 5.3.6 Efterfrågan och överförbrukning 5.4 Förslag till två alternativa lösningar 5.5 Särskilda frågor . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Förhållandet till andra stöd- och kompensationsformer

5.5.2 Övergångsfrågor. . . . .

5.5.3 Socialmedicinsk uppföljning

6 Administration . . . . . . . . . . . . . 6.1 Möjligheterna till automatik inom administrationen 6.2 Registrering . . . . . . . . . 6.3 Utlärdande av kort för kostnadsbefrielse

6.4 Övriga frågor i hanteringen

7 Specialmotiverirzg

Bi/agc/ii/I0c/I1i›1g

Bilaga A. Gällande bestämmelser m. m. . . . . . . . . . . . l Ersättning enligt lagen om allmän Försäkring och därtill knutna lörfattningar . . . . . . 1.1 Läkemedelsförmåner . 1.2 Läkarvårdsersättning . . . . . . 1.3 Ersättning för sjukvårdande behandling 1.4 Ersättning lör resor 1.5 Ersättning för sjukhusvård . . . . 1.6 Ersättning lör hjälpmedel till handikappade 1.7 Ersättning for tandvård . 1.8 Vissa övriga ersättningar . . . . 2 Nedsättning av patientavgifter i öppen sjukvård 2.1 Generellt högkostnadsskydd inom öppen offentlig vård 2.2 Seriebehandling m. m. . .

2.3 Övrig avgiftsnedsättning . . . . . . . . . . . . . . .

3 Vissa andra stöd- och kompensationsanordningar för vårdkostnader m. m.

Bilaga B. Läkemedelsfdrbrukning och sjukvârdskonsumtion l Antal ersättningar och kostnader . 2 Läkemedelsförbrukning . . 2.1 Genomförda specialbearbetningar 2.2 Årskonsumtion av läkemedel 3 Läkarbesök i öppen vård . 4 Sjukvårdande behandlingar 5 Sjukresor m.m. . . . . . 6 Samband i vårdkonsumtionen

Bilaga C. Bearbetningar för socialpoliriska samordningstztredningen - Bilaga D. S/ukvârdshtzvzzdmännens avgifrsmaximering Llrfal/ och erfarenheter. l Utfallet av det generella högkostnadsskyddet inom öppen offentlig sjukvård

1.1 Förekomst av sjukvårdskort 1.2 Sjukvårdskortens utfall

ljövrigauppgifter

2 Sjukvårdshuvudmännens erfarenheter av handhavandet av sjukvårdskorten 2.1 Utfárdande och registrering av sjukvårdskort . . . . 2.2 Förfarandet när patienten har glömt eller tappat kvitton eller sjukvårdskort

2.3 Övrigt

Bilaga E. Enkät om socia/hjälp till läkemedelskosmader

Bilaga F. Kostnadsberäkningar fdr samordnar högkosmadsskydd

Sammanfattning

Socialpolitiska samordningsutredningen lägger i detta delbetänkande fram förslag om ett utbyggt skydd mot höga vârd- och läkemedelskostnader inom sjukförsäkringen. Personer som gör många läkar- och behandlingsbesök inom öppenvård och ofta behöver läkemedel föreslås därmed få ett tak för den årliga egenkostnaden. Betänkandet är föranlett av en riksdagsskrivelse angående högkostnadsskydd för läkemedel som regeringen genom beslut den 10 juni 1976 överlämnat till utredningen. De enhetliga patientavgifter som gäller inom sjukförsäkringen innebär ett effektivt högkostnadsskydd vid varje vård- och behandlingstillfalle. För patienter med återkommande vårdtillfällen kan emellertid den sammanlagda årskostnaden bli betydande. Flertalet sjukvårdshuvudmän har därför infört en generell avgiftsmaximering per år inom den öppna offentliga sjukvården. De undersökningar som vi har låtit genomföra visar att det finns en mindre grupp försäkrade som har ett stort antal inköp av prisnedsatta läkemedel per år. För dessa kan ârskostnaden trots prisrabatteringen bli betungande. Av undersökningsmaterialet framgår vidare att personer som har täta läkemedelsinköp ofta också gör många läkarbesök. Dessutom framgår att kostnadsfria läkemedel ofta förskrivs saimtidigt med prisnedszittzi; i dessa fall saknar kostnadsfriheten praktisk betydelse. Utredningens särskilda uppdrag avser behovet av att förstärka högkostnadsskyddet inom ramen för nuvarande ersättningssystem. Vi har övervägt en lösning av högkostnadsfrågan avseende enbart läkemedelsförmånerna. Där finns i dag dels kostnadsfrihet för läkemedel som ordineras för vissa allvarliga sjukdomar, dels prisnedsättning för övriga läkemedel. En selektiv förstärkning av stödet genom utvidgad rätt till kostnadsfria läkemedel kan skapa gränsdragningsproblem och ändå inte ge skydd åt alla grupper som behöver skydd. Ett generellt egenkostnadstak per år för prisnedsatta läkemedel vore då att föredra. Ett separat högkostnadsskydd för läkemedel skulle emellertid inte bidra till överskådlighet och enhetlighet i ersättningssystemet. Skall skyddet förstärkas för läkemedelskonsumenter bör det åstadkommas genom en samordning av befintliga system för avgiftsnedsättning. Med utgångspunkt i huvudsakligen oförändrade grunder i ersättningssystemet förordar vi därför ett samordnat högkostnadsskydd omfattande i stort sett all öppenvård och alla läkemedelsinköp. Principen är densamma som för landstingens sjukvårdskort. Efter ett visst antal betalade vårdbesök för sig eller i kombination med läkemedelsinköp blir återstoden av besöken och inköpen

10 Sammanfattning

under året kostnadsfria. Flera skäl talar enligt vår mening för en samordnad lösning. Ett gemensamt skydd skulle innebära en ökad anpassning till allmänhetens vård- och läkemedelskonsumtion. Ett generellt och enhetligt system är mera rättvist vid olika sjukdomar och neutralt till skilda vårdformer. Det blir dessutom överskådligare. Sjukvårdshuvudmännens system för avgiftsnedsättning fungerar väl och fyller väsentliga behov, med det är ojämnt utbyggt och har varierande utfall. Det framstår som naturligt att denna avgiftsnedsättning inordnas i ett samlat högkostnadsskydd i anslutning till övriga ersättningsregler inom den allmänna försäkringen. Därmed erhålls ett över hela riket enhetligt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader. Ett samordnat böri första hand omfatta läkarvård och högkostnadsskydd sjukvårdande behandling i öppen vård - privat och offentlig - samt prisnedsatta läkemedel. Grunden bör vara antalet besök resp. läkemedelsinköp. Två telefonförfrågningar eller behandlingsbesök räknas därvid som ett läkarbesök eller ett läkemedelsinköp. Skyddet bör gälla individuellt. dock gemensamt för samtliga barn i en familj. Efter ett visst antal besök och inköp bör kostnadsbefrielse gälla under återstoden av året, räknat från det första registrerade besöket eller inköpet. väcker frågan om de kostnadsfria läke- Ett utvidgat högkostnadsskydd medlens ställning. Kostnadsfriheten saknar i dag i många fall praktisk besamt administrativt mertydelse och den medför gränsdragningsproblem arbete. lnfors ett samordnat högkostnadsskydd som täcker patientavgifter och prisnedsatta läkemedel ligger det nära till hands att överföra kostnadsfria läkemedel till prisnedsatta. Då skulle högkostnadsskyddet bli mera rättvist i försäkringshänseende. Enbart genom att olika grupper av sjuka jämställs antalet vårdtillfällen blir avgörande, inte deras inriktning. nivå för egenkostnaden, dvs. antalet När det gäller högkostnadsskyddets besök och inköp som måste betalas innan kostnadsbefrielse uppnås. har vi stannat för att lägga fram förslag till alternativa lösningar. överförs kostnadsfria läkemedel till prisnedsatta anser vi att en lämplig nivå är 15 besök eller inköp. Denna nivå ger den försäkrade ett godtagbart avgiftstak (ca 350 kr) och beräknas innefatta ett rimligt antal personer (ca en halv milj.). Betydande grupper som använder kostnadsfria läkemedel får sänkta egenkostnader läkeeller sjukvårdskort genom att prisnedsatta medel innefattas medan ett mindre antal personer får nämnvärt höjda kostinnebär i detta alternativ en omgestaltning av nader. Högkostnadsskyddet stödsystemet till oförändrad samhällskostnad. Behålls förmånen av kostnadsfria läkemedel vid sidan av ett nytt högkostnadsskydd anser vi att 12 besök eller inköp är en lämplig nivå. Egenkostnaden begränsas till ca 250 kr och stödet beräknas även här omfatta omkring en halv miljon försäkrade. Personer med högre vård- och läkemedelskonsumtion, som inte erhåller kostnadsfria läkemedel, får ett stöd som närmar med kostnadsfrihet. Det blir med sig det som ges personer denna lösning fråga om höjda samhällskostnader (ca 50 milj. kr per år). inom ramen för nuvarande med- Ett högkostnadsskydd ersättningssystem för oundvikligen en viss ökning av de administrativa insatserna. Systemet grundas på att personalen på patientmottagningar och apotek registrerar besök och inköp i en särskild handling som den försäkrade handhar. Patienten

Sammanfattning ll

behöver således inte samla på sjukvårdskvitton 0. d. Vi anser därför att systemet bör bli någorlunda smidigt. Högkostnadsskyddet bör ses som en sjukforsäkringsgaranti som den försäkrade efter eget bedömande av sitt vårdbehov kan utnyttja. Enklast blir det enligt vâr uppfattning om försäkringskassan får hand om kontrollen av registreringshandlingen och utfärdar det kort som skall ge kostnadsbefrielse vid fortsatta vårdbesök och läkemedelsinköp under året. Vi har inte funnit skäl att befara att en samordning av högkostnadsskyddet enligt dessa linjer skall öka efterfrågan på vård och behandling. Tvärtom anser vi att ett högkostnadsskydd i viss mån borde kunna motverka tendenser till överutskrivning av läkemedel. Dessutom betraktar vi ett generellt och utbyggt skydd mot mindre och medelstora merutgifter på grund av sjukdom och handikapp som ett komplement till bl. a. handikappersättning. Därigenom kan också det nuvarande behovet av vissa övriga kompensationsformer, exempelvis skatteavdrag for vårdkostnader, komma att reduceras.

Författningsförslag

om kostnadsfriheten För vissa läkemedel avskaffas a)

1 Förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom Föreskrives i fråga om lagen (1962:381) om allmän Försäkring

dels att 20 kap. 2§ skall ha nedan angivna lydelse dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 2 kap. 15 §, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 15 § Visar försäkrad att patientavgift erlagtsför läkarvård som avses i2 § eller sjukvårdande behandling som avses i 6 § eller att läkemedel som avses i lagen (1954:519) om prisnedsatta läkemedel m. m. inköpts till nedsatt pris, allt i den omfattning som anges i andra stycket, skall han av allmän försäkringskassa befriasfrån att erlägga betalningför sådan vård eller sådana lä-

kemedel. Befrielsen gäller under den

tia som återstår av ett år, räknatfrån det första vårdtill/äI/et eller läkemedelsinköpet.

F ör kostnadsbefrielse fordras att pa-

tientavgiftföi läkarbesök er/agts eller prisnedsatta läkemedel inköpts vid minst 15 tillfällen. Med ett sådant tillfälle likställs två till/lillen då patientavgift erlagtsfdr besökföt .sjukvårdande behandling eller för telefonförfrâgning som skett hos läkare eller i saml band med sjukvårdande behandling. Lagen omtryckt H arfirä/der e/letq/öräldrar gemen- 1977:630.

F örfattnings/örslag

samt/lera barn isin värd som ejbill! 16 âr, erhålles kostnadsbefrielse/ör barnen när antalet vârdti/_lñillen eller läkemedelsinkäp fdr barnen sammanlagt uppgår till vad som sägs i andra stycket. Kostnadsbe/rielse gäller under tid som avses ijörsta stycket även jbr barn som under denna tid fyller 16 är.

20 kap. 2§

Vid tillämpningen av bestämmel- Vid tillämpningen av bestämmelse i 3 kap. l§ och 4 kap. 8-10 §§ se i 2 kap. 15 §, 3 kap. l g och 4 kap. samt 21 kap. l § om försäkrad, som 8-10 §§ samt 21 kap. l § om försäksammanbor med barn, skall med rad, som sammanbor med barn, skall barn som där sägs likställas foster- med barn som där sägs likställas fosbarn. terbarn. Med förälder skall vid tillämpning Med förälder skall vid tillämpning av bestämmelserna i 4 kap. och 9 av bestämmelserna i 2 kap. 15 35, 4 kap. 4§ likställas den. med vilken kap. och 9 kap. 4 § likställas den. Förälder är eller varit gift eller har med vilken förälder är eller varit gift eller har haft barn, om de stadigva- eller har haft barn. om de stadigvarande sammanbor. rande sammanbor.

Författningsförslag

b) om kostnadsfriheten för vissa läkemedel bibehålls

l Förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivesi fråga om lagen (1962:381) om allmän

försäkring

dels att 20 kap. 2§ skall ha nedan angivna lydelse dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 2 kap. 15 §, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse F öreslagen lydelse

2 kap. 15 §

Visar försäkrad att patientavgift er- ; lagts för läkarvård som avses i2 § eller

E sjukvårdande behandling som avses i

l 6 § eller att läkemedel som avses l lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. inköpts till nedsatt pris, allt i den omfattning som anges i andra stycket, skall han av allmän försäkringskassa befrias från att erlägga betalning för sådan vård eller sådana läkemedel. Beffe/sen gäller under den tid som återstår av ett år, räknat från detförsta vårdtilljZi/let eller läkemedelsinköpet. För kostnadsbefrie/se fordras att patientavglft för läkarbesök erlagts eller prisnedsatta läkemedel inköpts vid l minst 12 tillfällen. Med ett sådant tilli jälle likställs mi tillfällen då patientav-

l gift erlagts för *esökfir sjukvårdande

behandling ell; r får telefon/örfrågning som skett hos läkare eller i samband med sjukvårdande behandling. l Lagen Omtryckt Har förälder eller föräldrar gemen- 1977:630.

F

16 öIj/attningsförslag

samt/lera barn isin vård som ejjjz/It 16 a°r, erhålles kostnadsbefrie/sefjt barnen när antalet vârdtill/ä/len eller läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår till vad som sägs i andra stycket. K osmadsbefrielse gäller under rid sorti avses [första stycket även för barn som under denna tidfyllet 16 är.

20 kap. 2§ Vid tillämpningen av bestämmel- Vid tillämpningen av bestämmelse i 3 kap. 1§ och 4 kap. 8-10 §§ se i 2 kap. /5 _\\,3 kap. 1 § och 4 kap. samt 21 kap. l § om försäkrad, som 8-10 §§ samt 21 kap. l § om försäksammanbor med barn, skall med rad, som sammanbor med barn. skull barn som där sägs likställas foster- med barn som där sägs likställas fosbarn. terbarrt. Med förälder skall vid tillämpning Med förälder skall vid tillämpning av bestämmelserna i 4 kap. och 9 av bestämmelserna i 2 kap. 15 il, 4 kap. 4§ likställas den, med vilken kap. och 9 kap. 4§ likställas den, förälder är eller varit gift eller har med vilken förälder är eller varit gift eller har haft barn, om de stadigva- eller har haft barn, om de stadigvarande sammzmbo. rande sammanbo.

Inledning

å Utredningen har enligt sina direktiv 1975-06-18 i uppdrag att göra en översyn av det socialpolitiska

g bidragssystemet från samordningssynpunkt.

, 1 riksdagsmotionerna 1975/ 76:353, 746 och 1193 hemställdes om åtgärder

;I för att nedbringa läkemedelskostnaderna. Motionerna 353 och 746 syftade

å till att nedbringa kostnaderna för en bestämd grupp, nämligen psoriasissjuka i personer. I motionen 1193 begärdes en utredning syftande till att inom

I

sjukforsäkringen införa ett avgiftstak för den försäkrades årliga läkemedelskostnader. Socialforsäkringsutskottet förklarade efter remissbehandling i

i x

sitt betänkande (SfU 1975/ 76:42) att de nuvarande reglerna angående läkemedelsformåner visserligen innebär ett högkostnadsskydd for dem som å i har stort behov av läkemedel. Med hänsyn till vad som anförts i motionerna och i remissyttrandena kunde det emellertid

l finnas anledning utreda frågan

, om och i vad mån detta skydd borde ytterligare förstärkas. En sådan utredning borde ske inom ramen för den socialpolitiska samordningsutredningens arbete. Riksdagen överlämnade i skrivelse den 25 maj 1976 till regeringen utskottets betänkande med anmälan att riksdagen bifallit utskottets hemställan. Regeringen har därefter genom beslut den 10 juni 1976 överlämnat riksdagsskrivelsen, utskottsbetänkandet och motionerna till socialpolitiska samordningsutredningen för genomförande av den begärda utredningen. Samordningsutredningen har under arbetet med frågan om högkostnadsskydd for prisnedsatta läkemedel funnit att den aktualiserar behovet av ett samordnat högkostnadsskydd inom sjukforsäkringen. Frågan får därmed större räckvidd och vi har valt att ta upp den till särskild behandling.

Bakgrund

2.1 Ersättningsregler och högkostnadsskyddl

Strävan att skydda den enskilde mot höga kostnader för vård, läkemedel och behandling har genomsyrat utvecklingen av sjukförsäkringen. Som särskilt stöd till personer med långvariga och allvarliga sjukdomar infördes kostnadsfria läkemedel genom 1954 års läkemedelsreform. Läkemedel skall utges kostnadsfritt om de upptas i en speciell Förteckning och ges för behandling av där angivna sjukdomar. Reformen innebar även att övriga läkemedel skulle utlämnas till ett nedsatt pris. Prisnedsättningen motsvarade hälften av läkemedelskostnaden över ett karensbelopp på tre kronor. För att förstärka högkostnadsskyddet i det fall då höga kostnader beror på inköp av dyrbara läkemedel eller då de beror på täta inköp av billigare läkemedel, infördes genom läkemedelsreformen âr 1967 ett tak för egenkostnaden av samtidigt förskrivna och inköpta läkemedel. Rabatteringen sker efter den 1 januari 1978 med hälften av det belopp varmed priset överstiger 10 kr och med hela det belopp varmed priset överstiger 40 kr. Högsta kostnaden per inköp blir därför 25 kr. Den kostnadsfria läkemedelsförmånen bibehölls vid reformen år 1967. Vid den s. k. 7-kronorsreformen år 1970 infördes ett helt nytt ersättningssystem för all öppen läkarvård i samhällets regi. Tidigare betalade patienten

vid läkarbesök hela läkararvodet. Återbäring utbetalades av försäkringskas-

san. Ersättning för läkarbesöket utgick med 3/4 av det belopp som fanns angivet i den s. k. återbäringstaxan. Den försäkrade fick stå för kostnader som översteg återbäringsbeloppet. Taxan var inte bindande för läkarens arvodessättning, varför kostnaderna för ett läkarbesök kunde variera avsevärt. Genom reformen år 1970 erhölls ett enhetligt och förstärkt försäkrings skydd för patienterna och ett förenklat ersättningssystem. Patienterna betalar en enhetlig avgift för läkarbesök oavsett behandlingens omfattning (f. n.

20 kr). Ersättningen från försäkringskassan betalas direkt till sjukvårdshu-

vudmannen. Enhetstaxereformen fullföljdes genom de från år 1975 gällande avgiftsbestämmelserna för privatpraktiserande läkare, som för deras del ersatte den tidigare återbäringstaxan. Reformen innebar i stort sett enhetliga avgifter 1 Gällande regler m. m. hos privatläkare som är anslutna till systemet, oberoende av konsultationens beskrivs närmare i bilaga omfattning (f. n. normalt 30 kr). Läkarens arvode består av dels patientav- A.

gifter, dels ersättning enligt läkarvårdstaxan från försäkringskassan. Enhetsavgifter för patienten infördes även för sjukvårdande behandling inom den öppna offentliga vården år 1976. Dessförinnan fanns främst för i offentlig och privat regi en återbäringstaxa. Den försäkrade sjukgymnaster fick ersättning med högst 3/4 av behandlingskostnaden enligt taxan. Genom reformen infördes en enhetlig behandlingsersättning för behandling av andra än läkare. Ersättningssystemet utvidgades till att omfatta bl. a. vårdgivare psykologer, m. fl. kategorier av vårdpersonal. Är behandsjuksköterskor, lingen ordinerad av läkare på grund av sjukdom är patientavgiften högst 10 kr. Ersättning till sjukvårdshuvudmannen utgår direkt från försäkringen. När det gäller privatpraktiserande sjukgymnaster m. fi. som är anslutna till försäkringen infördes enhetliga patientavgifter i april 1977. Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974, innebär bl. a. att ersättningen ärlägst 50 % av kostnaderna enligt en särskild tandvårdstaxa. Ett högkostnadsskydd finns för kostsamma behandlingar. speciellt Före reformen utgick ersättning endast i vissa särskilda situationer, exempelvis i samband med havandeskap. Rätten till ersättning för sjukresor har utvidgats i fiera etapper. Från att ha gällt främst resor vid läkarvård och sjukhusvård har förmånen utvidgats åren 1971-1976 till att omfatta även resor vid bl. a. konvalescentvård, sjukoch andra sjukvårdande behandlingar, vård av distriktssköterska gymnastik eller distriktsbarnmorska och tandvård. Ersättning utgår i regel för kostnader överstigande karensbeloppet 10 kr. Utvecklingen under senare år inom sjukförsäkringens ersättningssystem vid vård och behandling har således framför allt inneburit en övergång från varierande ersättningar i form av återbäring enligt särskilda taxor till enpatientavgifter där resterande ersättning utbetalas hetliga eller maximerade direkt från försäkringen till vårdgivaren. De nya ersättningsprinciperna har bl. a. medfört ett effektivt högkostnadsskydd vid varje vård- och behand- Iingstillfálle, oavsett vårdens omfattning. Emellertid har det visat sig att försäkrade med täta eller återkommande vårdbehov, trots dessa enhetsavgifter, över längre tid sett kan drabbas av höga vårdkostnader. På eget initiativ införde därför vissa sjukvårdshuvudmän under år 1975 en generell avgiftsmaximering. En överenskommelse mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet (prop. 1975:36) innebar att förbundet rekommenderade införande av generell avgiftsmaximering i hela landet. År 1976 hade flertalet landsting infon sådana system. Principen är att, när den försäkrade erlagt avgift för ett visst antal besök i öppen Redan offentlig vård, återstoden av besöken under året blir kostnadsbefriade. år 1970 fanns rekommendationer om nedsättning av patientavgifter vid s. k. seriebehandling. År 1975 väcktes motioner i riksdagen om högkostnadsskydd. 1 motion 1975:757 framhölls bl. a. att det är riktigare att ett s. k. IOO-kort inom hälsooch sjukvården finansieras över den allmänna försäkringen. 1 motion 1975:1973 hemställdes om en utredning av dels ett kostnadstak för all öppen dels ett tak för Iäkemedelskostnader per år. 1 motion 1975:1975 sjukvård, anfördes att man borde undersöka om inte en övre gräns för patientens sjukvårdsutgifter kunde införas. Socialförsäkringsutskottet (SfU 1975:16) hänvisade dock i sitt betänkande till Landstingsförbundets utredning om

Bakgrund

generell avgiftsnedsättning, varigenom framförda yrkanden kunde anses tillgodosedda. År 1976 väcktes de motioner i riksdagen om åtgärder för att nedbringa läkemedelskostnaderna som sedermera ledde till utredningens uppdrag (se kap. 1). Sedan utredningen erhöll uppdraget har frågan om läkemedelsförmånen

diskuterats vid några tillfällen i riksdagen? Utskotten har därvid hänvisat

till pågående utredningsarbete.

2.2 Uppgifter om läkemedels- och sjukvårdskonsumtion

I bilaga B redovisas det statistiska material som vi har tagit fram som underlag i frågan om behovet av ett förstärkt högkostnadsskydd. Inledningsvis ges vissa uppgifter om läkemedels- och sjukvårdsförmånernas kostnader och omfattning. Det visas bl. a. att läkemedelskonsumtionen mätt i antal expedierade enskilda läkemedelsposter ökade kraftigt fram till år 1967, medan ökningstakten därefter synes ha sjunkit (diagram B l). Under åren 1969-1977 har läkemedelskostnaderna i fast penningvärde ökat med ca 100 % medan totalkonsumtionen mätt på detta sätt har stigit med ca 10 %. Läkemedelsförmånerna och ersättningen för läkarvård och sjukvårdande behandling i allmän regi utgör de dominerande delarna inom sjukvårdsersättningarna när det gäller såväl kostnader som antal ersättningar (tabell BZ). Tillgängliga undersökningar visar bl. a. att andelen läkemedelskonsumenter var större bland kvinnor än män och lägre på landsbygden än i stadsregionerna. Konsumtionen var högre bland gifta än ogifta och ekonomiskt välsituerade förbrukade mer än låginkomsttagare. I de yngsta åldrarna dominerade läkemedelsbehandling av sjukdomar i andningsapparaten och för mellanåldrarna behandlades främst olika slag av nervösa symtom. De äldre behandlades oftast for rubbningar i cirkulationsapparaten. Uppgifter om den individuella förbrukningen av läkemedel m. m. per år har erhållits genom specialbearbetningar inom forskningsprojekt i Jämtland och Tierp (bilaga B, avsnitt 2.1). Undersökningarnas karaktär gör att resultaten endast kan anses ge en ungefärlig bild av vård- och läkeme-

delskonsumtionen i riket. 1 det följande sammanfattas de resultat som vi

fäst särskild vikt vid. Enligt bearbetningarna finns det en liten grupp i befolkningen som under ett år har ett stort antal inköp av prisnedsarra läkemedel. Omkring 5-10 % av de försäkrade har 10 eller ller läkemedelsutköj) 83-4). per år (tabell Trots nuvarande rabattering finns det försäkrade som har årskostnader för läkemedel i storleksordningen 500-1 000 kr. “Storförbrukare är ofta äldre, och de svarar för en betydande del av hela läkemedelskonsumtionen (tabell B 5-6). De besöker fler läkare men använder i stort sett samma läkemedel 2 som normalkonsumenterna om än i större omfattning. Motion 1975/762269, Resultat från olika undersökningar beträffande vi- SOU l976/77:l0. Motiosjukvârdskønszlmrionen ner 1976/77352. 462, 697. sar att även här finns en mindre grupp med hög årsförbrukning (tabell B 7). SfU 1976/77:17. Motioner Uppskattningsvis l,4-2 % av befolkningen konsulterar läkare 10 eller flera l976/77:l646. 1656. SfU gånger per år medan 5-8 % har i storleksordningen 6-9 besök. Det är framför 1976/77:2y.

I 2

Bakgrund

allt för dessa patienter som sjukvårdshuvudmännen har infört generell avgiftsnedsättning. När det gäller sjukvårdande behandling, .sjukresor m. m. har vi inte funnit uppgifter om den individuella konsumtionen per år. Sjukvårdande behandling torde dock ofta ges i serier, vilket innebär ett högt antal besök per person. Sjukresor utnyttjas framför allt i glesbygden. Det redovisas flera starka samband i vård- och läkemedelskonsumtionen (tabell B8-10). Personer som erhåller kostnadsfria läkemedel använder i stor utsträckning även prisnedsatta läkemedel. Omkring 80 % av dem som använder kostnadsfria läkemedel har under ett år minst lika många eller fler expeditionstillfállen avseende prisnedsatta läkemedel. Till betydande del ordineras medlen samtidigt. Bland dem som endast erhållit kostnadsfria

läkemedel var den största gruppen diabetiker. Övriga vanliga sjukdomar

var kronisk hjärtmuskelsvaghet, epilepsi och s. k. grön starr. Nästan samtliga försäkrade med täta läkarkonsultationer-har ett högt antal inköp av prisnedsatta läkemedel per år. Mellan frekvens läkarkonsultationer och årligt uttag av kostnadsfria läkemedel finns ett samband, om än inte lika starkt som det mellan läkarkonsultationer och inköp av prisnedsatta läkemedel. Personer som använder kostnadsfria läkemedel besöker dock läkare oftare än de som endast utnyttjar prisnedsatta läkemedel. Materialet antyder således ganska klart att det finns en liten grupp sjuka som har hög årskonsumtion inom samtliga här studerade områden. En kartläggning av .Sjukvårdshuvudmännens avgiftsmaximering redovisas i bilaga D. Av denna framgår att år 1977 hade 24 av landets 26 sjukvårdshuvudmän infört någon form av generellt egenkostnadstak för läkarvård och sjukvårdande behandling. I 22 av dessa 24 sjukvårdsområden tillämpas i stort sett det system som Landstingsförbundet rekommenderar. Systemet innebär i huvuddrag att den som har erlagt patientavgift för åtta läkarbesök för sig eller i kombination med behandlingsbesök är berättigad till sjukvårdskort. Kortet ger kostnadsbefrielse för efterföljande besök under ett år räknat från det första besöket. Två besök för sjukvårdande behandling motsvarar ett läkarbesök. Beträffande sjukvårdskortens utfall var det enligt uppgifter från huvudmännen omkring 200 000 personer som år 1977 fick avgiftsbefrielse (tabell D 1). Andelen av befolkningen i olika områden som erhållit sjukvårdskort varierade från ca 1,5 % till ca 4,4 %. Till en del har variationerna samband med vårdkonsumtionen. Jämförelser mellan vårdkonsumtionen och användningen av sjukvârdskort tyder på att endast en del av dem med stor vårdkonsumtion utnyttjar avgiftsmaximeringen. 1 genomsnitt 5-6 % av samtliga läkarbesök resp. behandlingsbesök blev kostnadsfria genom dessa kort. För berörda patienter innebar korten i genomsnitt att de årliga vårdkostnaderna minskades med omkring 37 %. Sjukvårdshuvudmännens intäktsbortfall uppgick enligt uppgift till sammanlagt ca 18 milj. kr år 1977. Sjukvårdshuvudmännen redovisar i stort sett positiva erfarenheter av hur sjukvårdskorten fungerar. Systemet fungerar från administrativ synpunkt utan några större svårigheter. Patienterna har relativt god kännedom om avgiftsnedsättningen. Inledningsvis innebar systemet visst merarbete för personalen, men därefter har det inte medfört ökade personalinsatser.

3 Närliggande frågor

Under utredningsarbetet har två frågor aktualiserats beträffande läkemedelsförmånerna. Den ena gäller den kostnadsfria förmånsdelens funktion i förhållande till prisrabatteringen och till läkemedelsanvändningen. Den andra rör frågan om läkemedel förskrivs i onödan Även om frågorna ligger vid sidan av utredningens egentliga uppdrag har vi ansett det nödvändigt att så långt möjligt beakta deras betydelse i samband med behovet av ett förstärkt högkostnadsskydd. Därutöver har flera utredningar nyligen lagt fram förslag inom läkeme» delsområdet. Förslagen påverkar inte direkt frågan om ett högkostnadsskydd. I det följande ges därför endast en kort översikt av utredningarna.

3.1 De kostnadsfria läkemedlen

I det utskottsbetänkande (SfU 1975/76:42) som är underlag för samordningsutredningens uppdrag redovisas ett remissyttrande från socialstyrelsen. Enligt detta anser socialstyrelsen

att förmånen med kostnadsfritt tillhandahållande minskat i värde framför allt sedan den s. k. IS-kronorsreformen infördes. Värdet minskar ytterligare, anför styrelsen vidare. då många patienter som får läkemedel kostnadsfritt dessutom behöver andra läkemedel, vilkas kostnad överstiger det tak vid vilket kostnaden enligt läkemedelsförmånen maximeras till 20 kr. Dessa patienter har alltså ingen praktisk nytta av sin kostnadsfria förskrivning, då samtliga läkemedel, som förskrivs av samma läkare vid samma tillfälle sammanräknas vid beräkning av läkemedelsrabatt. Socialstyrelsen upplyser slutligen att den på olika sätt under senare tid fått motta önskemål om en kraftig utvidgning av den kostnadsfria läkemedelsförskrivningen.

Enligt vad vi erfarit är det i huvudsak tre återkommande som problem socialstyrelsen upplevt i hanteringen av de kostnadsfria läkemedlen. Som påtalats ovan innebär samtidig förskrivning av kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel att värdet av kostnadsfriheten kan ifrågasättas. Bland de grupper som framför allt utnyttjar de kostnadsfria medlen märks de 1 Till utredningen har äldre. Denna grupp har i betydande omfattning vid sidan av den sjukdom bl. a. inkommit skrivelser som berättigar till kostnadsfria läkemedel rörande behovet av andra besvär som föranleder förutvidgad kostnadsfrihet skrivning av prisnedsatta läkemedel. Erfarenheterna tyder på att läkemedlen samt om överutskrivning ofta förskrivs vid samma tillfälle och av samma läkare. Vidare har det på- av läkemedel.

Näraliggande frågor

pekats att de moderna specialiserade läkemedlen som ges kostnadsfritt ibland har sådana egenskaper att andra läkemedel måste ges som komplement - och de senare förskrivs då med vanlig rabattering. Som exempel har nämnts som erhåller urindrivande medel (diuretika) kostnadsfritt men hjärtsjuka för vilka kalium, som behövs som komplement, skrivs ut under prisnedsättningen. Det andra problemet som påtalats är att nuvarande ordning för justering av Förteckningen över kostnadsfria läkemedel gör det svårt att anpassa denna till de snabba ändringar som kan ske i läkemedelsutbudet. Efter prövning om läkemedlet skall godkännas för svensk marknad vidtar olika utredningar för att avgöra om medlet skall ingå i förteckningen. Efter socialstyrelsens framställning skall därefter regeringen pröva om läkemedlet skall föras upp på förteckningen. Enligt uppgift inträffar att det tar upp till två år från det läkemedlet godkänts till försäljning innan det kan ordineras kostnadsfritt. Förutom administrativa olägenheter kan detta få till följd att läkare ordinerar sämre och äldre preparat därför att nya medel inte ännu blivit kostnadsfria. av förteckningen medför för- Enbart systemet med årsvisa kompletteringar dröjningar. som också nämnts i socialstyrelsens yttrande till Den tredje svårigheten, socialförsäkringsutskottet, består i att det allt oftare under senare tid framförts önskemål om att förteckningen över kostnadsfria läkemedel skall ut- Sådana önskemål har exempelvis framförts beträffande psoriasis, vidgas. reumatism, astma, allergi, eksem, njursjukdomar, psykiska sjukdomar, sjukdomar som kräver specialkost osv. Detta medför ett omfattande arbete för innehåll. I en del fall kan soatt kontinuerligt ompröva förteckningens cialstyrelsen förorda en utvidgning men i många andra fall medger lagens utformning inte önskad utvidgning. Det kan t. ex. bero på att en viss sjukdom inte kan anses så allvarlig som lagstiftningen kräver eller att läkemedlet som anses erforderligt. i fråga inte bedöms ha så klara effekter på sjukdomen Riktlinjerna för de kostnadsfria läkemedlen kan då få till följd att försäkrade med hög läkemedelskonsumtion ställs utan effektivt högkostnadsskydd.

3.2 Ifrågasatt överförbrukning

Sedan utredningen erhöll uppdraget har läkemedelsförmånerna vid några tillfällen diskuterats i riksdagen. I motionen 1976/ 772269 begärdes en överför läkemedelsrabattering i syfte att motverka nuvarande syn av systemet tendenser till onödig förskrivning av läkemedel. Socialutskottet fann sig (1976/77:10) kunna förutsätta att vi vid utförande av uppdraget om högkostnadsskydd överväger möjligheterna att utforma rabattregler på ett sådant sätt att de även tillgodoser intresset av att motverka onödig förskrivning av läkemedel. Utskottet ansåg det därför inte vara nödvändigt med något riksdagens initiativ med anledning av motionsyrkandet. Vi har översiktligt gått igenom forskningsresultat m. m. i syfte att finna eventuell dokumentation av överförbrukning. Med detta menas då att det förskrivs för mycket läkemedel som inte används. lokala undersökningar av läkemedel På flera apotek har man genomfört

Näraliggande frågor 2

som återlämnas för att förstöras. I ett apotek i Göteborgsområdet har återlämningen av läkemedel i obruten Förpackning studerats under en period av sex månader. Det visade sig att dessa förpackningar i värde motsvarade en procent av apotekets omsättning. Fördelningen på farmakologiska grupper bland de återlämnade läkemedlen överensstämde ganska väl med fördelningen av samtliga försålda läkemedel. Resultaten överensstämmer med dem som framkom år 1974 när en undersökning av detta slag gjordes på hälften av rikets apotek. 1 Uppsala har en liknande studie genomförts under våren 1977 med samma resultat. Omkring 3 % av de uttagna läkemedlen återlämnas. Ett mer omfattande undersökningsprojekt är aktuellt i Uppsala angående förskrivning och återlämning. Vill man använda andelen återlämnade läkemedel som ett mått på bl. a. överutskrivning måste beaktas att informationen om apotekens service med att förstöra läkemedel varierar. Det torde vara ett rimligt antagande att endast en del av samtliga oförbrukade läkemedel återgår till apoteken. Andra undersökningar bl. a. av de äldres läkemedelsanvändning kan också ge vissa upplysningar. De äldre är i detta sammanhang en särskilt intressant grupp eftersom den som visas i bilaga B är klart överrepresenterad bland “stork0nsumenterna”. Vid institutet för gerontologi har man genom bl. a. personalen vid den sociala hemhjälpen sökt närmare kartlägga de äldres läkemedelsbeteende? Undersökningen visade att av det totala läkemedelsinnehavet var hälften av männens och en femtedel av kvinnornas outnyttjat. Vid en närmare analys av de fall där läkemedlet inte användes befanns det i flertalet fall vara helt riktigt att medicineringen avbrutits. I undersökningen hävdas att förklaringen till att det finns så mycket outnyttjade läkemedel i hemmen kan vara att läkare skriver ut mera läkemedel åt gången än vad som är nödvändigt. Innehav av fler läkemedel förefaller vidare leda till att de äldre inte kan komma ihåg vad de olika läkemedlen är till för. Studier har också gjorts av eventuell överförbrukning bland s. k. storkonsumenter av läkemedel. En särskild genomgång gjordes exempelvis i receptundersökningen år 1963 av de personer som under året hade erhållit

minst 30 enskilda läkemedelsposter.3 Syftet var att belysa frågan om even-

tuellt missbruk av läkemedel. Granskningen av materialet gav inga belägg för förekomsten av ett utbrett missbruk av läkemedelsförmånerna genom besök hos ett stort antal läkare eller ett utbrett missbruk av bestämda läkemedel som förbrukats i stor mängd. För den läkemedelsgrupp som oftast förknippas med överförbrukning, 2 Johnsson, Simonsson: nämligen psykofarmaka, finns vidare en aktuell undersökning som baseras Medicinkonsumtion och på material i Jämtlandsprojektet. 1 studien jämförs utköpsmönster och hur medicineringsfel bland de förändras under en femårsperiod för ca 2 600 patienter som tidigare erhållit äldre i öppen vård. Rap- Här används en indirekt och därmed mindre port 4 från Institutet för

psykofarmakaf* säker metod

gerontologi i Jönköping. att spåra missbruk. Det konstateras att var femte person ökade sina utköp, 3 Läkemedelsförmånen, de flesta dock obetydligt. Endast 15 av 30 patienter med ökad konsumtion SOU 1966:28, bil. 2. under en femårsperiod utvecklade ett tydligt utköpsmönster. Tecken på 4 Westerholm, Boêthius, direkt överförbrukning eller missbruk upptäcktes endast bland fyra personer. Acta med. scand. Vol 19 Beräkningarna visar att risken för att någon som använt psykofarmaka under pp. 507-512. 1976. Boêthius a.a. en femårsperiod utvecklar tecken på missbruk är mindre än 1/345.

6 Näraliggandefrâgor

Undersökningar av tyngre missbruk möter en rad problem av såväl teknisk som etisk natur. För att kunna fastslå missbruk är det nödvändigt att hämta uppgifter ur den enskildes journalmaterial för att se varför läkemedlet förskrivits och därefter studera patientens verkliga läkemedelsintag och eventuella skador.

3.3 Förslag rörande läkemedel och ersättningssystem

Förslag i läkemedelsfrågor lades fram under våren 1978 av tre utredningar. Utredningen om Iäkemedelskøntrøllen föreslår bl. a. att socialstyrelsen läkemedelsavdelning ombildas till statens läkemedelsverk.5 Ett l0-punktsprogram läggs fram för att effektivisera godkännandet av nya läkemedel. Ökad kontroll föreslås av hur läkemedel används, bl.a. studier av läkemedelskonsumtionen. Olämpliga läkemedel bör lättare kunna avregistreras. Utredningen om Iäkemedelskontrollen föreslår bl. a. att socialstyrelsens läriktig användning av läkemedelö Det föreslås bl. a. större utrymme för läkemedelsaspekter i läkarnas efteroch vidareutbildning samt insatser för att ge sjuksköterskor och annan vårdpersonal bättre kunskaper om läkemedel. Vikten av bättre skolutbildning om människokroppen betonas liksom betydelsen av vårdinformation till patienter på sjukhus.

Enligt utredningen om prisk0ntrollen7 bör bl. a. kontrollen skötas av en

Den statliga läkemedelsnyinrättad prisnämnd samtidigt som man ökar priskonkurrensen mellan ontrollen, Ds S 1978:12. läkemedelsföretagen. Prismedvetenheten bland läkemedelskonsumenter an- Läkemedelsinformatioses mycket låg vilket borde mötas med bättre information. Hälso- och .vukvârdsutredningen arbetar f. n. med en översyn av lagstift- Pillerpriser, Ds S ningen inom sjukvården. I direktiven framhålls att utredningen bör beakta 97821 l . samband med den allmänna sjukvårdens försäkringen,

4 Allmänna överväganden

4.1 Utgångspunkter

Läkemedlen har en viktig roll inom modern sjukvård. Läkemedlens utveckling har inneburit nya behandlingsvägar samt förkortad vårdtid och de är en förutsättning för inriktningen mot allt mer öppen vård. Det finns l en rad angelägna och komplicerade frågor rörande läkemedel, exempelvis beträffande för den allmän-

l

läkemedelsanvändningen, kostnadsutvecklingen

f na Försäkringen osv.

Utredningens uppdrag är emellertid begränsat till behovet av högkostä l nadsskydd inom ersättningssystemet. De grundläggande problemen kring I läkemedlens sociala och medicinska roll i samhället berörs i fortsättningen endast i den mån de har direkt betydelse för läkemedelsförmånerna. Ett syfte med socialförsäkringens ersättningssystem är att skapa möjligheter för alla försäkrade att erhålla vård och behandling utan att drabbas i

f av stora utgifter. Det uppnås genom att den enskildes kostnader begränsas

genom olika regler för avgiftsnedsättning, enhetsavgifter, kostnadsbefrielse. högkostnadsskydd, taxebundna avgifter, âterbäring osv. Reglerna för ersättning framstår från samordningssynpunkt som delvis oenhetliga och svåröverskådliga. Medan utvecklingen går emot att se patienternas vård- och : I behandlingsbehov i ett sammanhang, så uttas avgifterna för vården efter l varierande principer.

i Övergången från ersättningar i form av återbäring enligt särskilda taxor

till enhetsavgifter har inneburit ökad samordning. Ersättningssystemet har emellertid utformats genom en serie omfattande reformer, där avvägningen mellan patientkostnader och forsäkringskostnader samt strävanden att styra vårdefterfrågan har haft ett avgörande inflytande.

l

g Frågan om högkostnadsskydd berör grunderna för ersättningssystemets

l utformning. Motiven för skydd mot höga egenkostnader stärks om avgif- E terna höjs, medan de försvagas om avgifterna skulle sänkas generellt eller

l

avskaffas. Utgångspunkt för utredningens ställningstaganden är emellertid

i det nuvarande ersättningssystemet med de avgifter och kostnadsrelationer

i som gäller år 1978. Det är således ett försök att förstärka högkostnadsskyddet

för bl. a. läkemedel inom ramen för befintliga regler. En lösning av frågan

i

om högkostnadsskydd utesluter inte en fortsatt utveckling av ersättnings-

i

systemet. Tvärtom kan en samordning av högkostnadsskyddet ses som ytterligare ett steg mot ett på sikt mera enhetligt och rationellt ersättningssystem. i Utredningens särskilda uppdrag gäller frågan om i vad mån skyddet för

28 Allmänna överväganden

dem som har stort behov av läkemedel bör ytterligare förstärkas. I detta kapitel behandlas denna fråga i Förhållande till befintliga stödanordningar samt olika möjliga vägar att förstärka högkostnadsskyddet. Utredningens direktiv och allmänna inriktning ger oss anledning att fästa särskild vikt vid samordningsaspekter inom hela ersättningssystemet. Vi har också beaktat tilläggsdirektiven till samtliga kommittéer angående finansiering av reformer (Dir. 1978:40).

4.2 Behovet av högkostnadsskydd för läkemedel

En huvudprincip inom Socialförsäkringens ersättningssystem för sjukvården kan sägas vara att samhället skall ställa sig solidariskt med personer som drabbas av sjukdom och handikapp. Det betyder att värd och behandling skall ges till låga och enhetliga avgifter medan finansieringen i övrigt ombesörjs genom skatter och socialförsäkringsavgifter. Vid läkemedelsbehandling sker detta genom prisnedsättning och kostnadsfrihet för läkemedel. Prisnedsättningen innebär ett effektivt skydd mot höga patientkostnader vid varje inköp av läkemedel. Vid allvarliga och långvariga sjukdomar lämnas läkemedel utan kostnader för patienten. Konstruktioner som enbart bygger på begränsning av egenkostnaden vid varje vårdtillfálle har emellertid visat sig ge ett otillräckligt skydd för personer med hög vårdkonsumtion. Genom återkommande vårdkontakter kan den sammanlagda egenkostnaden per år, trots låga enhetsavgifter, bli betydande. För att förstärka det ekonomiska skyddet vid upprepade vårdbehov har därför flertalet sjukvårdshuvudmän infon en generell avgiftsnedsättning inom den öppna offentliga sjukvården. Enligt andra principer finns inom tandvårdsförsäkringen särskilt generösa regler vid kostsamma behandlingar. Inom läkemedelsformånerna saknas ett motsvarande skydd. Det statistiska underlag som utredningen har tagit fram visar att det finns en mindre grupp försäkrade med ett högt antal inköp av prisnedsatta läkemedel per år (bilaga B). Den höga förbrukningen av läkemedel kan tänkas ha flera orsaker. Kartläggningen visar att stor läkemedelsförbrukning särskilt förekommer bland äldre personer. Det är naturligt eftersom de äldre i högre grad drabbas av fiera besvär och sjukdomar samtidigt, vilket föranleder ofta förekommande behov av medicin. En betydelsefull iakttagelse är att patienter med hög förbrukning besöker betydligt fier läkare än genomsnittet. Även till detta finns rimliga förklaringar. Sjukvårdens organisation har också i den öppna vården en betydande specialisering. Det betyder att patienter med flera sjukdomar måste besöka fiera läkare och då ofta får fiera recept. Den omsättning på läkare som förekommer gör vidare att en patient som återkommer exempelvis till samma poliklinik ett antal gånger erhåller recept från flera läkare, vilket sedan ger utslag i statistiken. I regel försöker visserligen patienten att utnyttja läkemedelsförmånerna på ett för honom fördelaktigt sätt. Den enskildes höga läkemedelskostnader kan dock delvis återforas på den öppna sjukvårdens organisation.

Allmänna öve/väganden 2

Det finns inga tydliga uppgifter som pekar på att vissa sjukdomar svarar för den höga konsumtionen. ”Storförbrukarna” använder i stort sett samma läkemedel som andra men i större mängder. Samtidigt är det känt att personer som lider av psoriasis, eksem, allergi m. m. ofta har en stor läkemedelsförbrukning. I flera fall kan hög konsumtion orsakas av förskrivna läkemedels farmakologiska egenskaper. Tät förskrivning kan således bli följden av att en patient för att få bästa behandling måste prova olika läkemedelstyper eller läkemedel av olika styrka. Det finns också läkemedel med kort hållbarhetstid, som vid längre behandling för med sig ett stort antal inköp. Givetvis förekommer överkonsumtion och missbruk av läkemedel. De undersökningar som gjorts tyder dock på att detta är sällsynt bland personer med hög läkemedelskonsumtion i den betydelse vi här rör oss med. Det finns således i flertalet fall fullt rimliga och naturliga förklaringar till hög förbrukning av läkemedel. Den orsak som trots allt framstår som mest betydelsefull är att en sammansatt sjukdomsbild med flera symptom kan leda till stort läkemedelsbehov. Ett högt antal inköp av prisnedsatta läkemedel kan, trots prisrabatteringen, medföra egenkostnader per år i vissa fall på upp till 500-1000 kr. Med hänsyn till att dessa patienter ofta har kostnader för annan vård och behandling, måste en så hög kostnad anses otillfredsställande. Mot denna bakgrund anser vi att det finns motiv för att på något sätt komplettera och bygga ut skyddet mot höga egenkostnader till att även gälla prisnedsatta läkemedel.

4.3 Möjliga lösningar

I det följande redogörs för olika möjligheter som vi prövat i syfte att förstärka skyddet mot höga läkemedelskostnader.

4.3.1 Reformerad handikappersättning m. m.

Vid prövning av rätten till handikappersättning beaktas bl. a. kostnader för läkemedel när det gäller att avgöra om en person har betydande merutgifter. Med betydande merutgifter avses enligt en rekommendation av riksförsäkringsverket utgifter som uppgår till minst 22,5 % av gällande basbelopp.

Med det f. n. gällande basbeloppet blir detta belopp ca 2 800 kr. Den som

köper prisnedsatta läkemedel skulle exempelvis behöva göra ca ll0 inköp (a 25 kr) per år för att få rätt till handikappersättning enbart på grund av sina läkemedelskostnader. l praktiken brukar dock de som söker handikappersättning ofta uppge kostnader lör läkemedel på ett par hundra kr. Sedan tillkommer övriga merutgifter lör t. ex. den dagliga livsföringen och för vård och behandling. Vidare skall man beakta hjälpbehovet i den dagliga livsföringen och i förvärvsarbetet. Man kan således säga att ersättning lör läkemedelskostnader normalt utgår via handikappersättningen endast till personer som därutöver har andra merutgifter eller hjälpbehov. l juli 1978 uppbar ca 36000 personer handikappersättning.

0 Allmänna överväganden

En väg att förstärka högkostnadsskyddet skulle vara att ändra handikappersättningen så att den även täcker mindre och medelstora merutgifter på grund av sjukdom och handikapp. Det skulle emellertid fordra en genomgripande förändring av denna stödform. Både prövning av rätt till ersättning Dessutom och utgående belopp skulle behöva schabloniseras ytterligare. skulle förfarandet med särskild granskning av merutgifter i varje enskilt fall leda till avsevärt administrativt merarbete. Denna väg framstår enligt vår mening som mindre framkomlig. Genom utges kompensation for vårdavgifter och arbetsskadefirsäkringen läkemedelskostnader endast i de fall det är fråga om kostnader för arbetsskada efter den s. k. samordningstiden om 90 dagar. I ca 90 % av de årligen anmälda skadefallen avklingar skadan inom samordningstiden. Endast i de återstående 10 % av fallen utgår således full ersättning för läkemedel m. m. och då enbart för vård och medicin som har samband med skadan. Det kan beräknas att mellan 10 000 och 12 000 försäkrade varje år på detta

sätt har ett visst skydd mot höga vårdutgifter. Övriga fall med höga vård-

kostnader på grund av långvarig sjukdom, handikapp etc. står utanför arbetsskadeförsäkringens skydd. AvtaIs/örsäkringar täcker endast vissa vårdkostnader för olika grupper av förvärvsarbetande. Stora delar av den försäkrade allmänheten står således utan detta försäkringsskydd. Beträffande arbetsskadeförsäkringen och avtalsförsäkringar gäller således att dessa försäkringar personkretsen inte tillpå grund av den begränsade godoser behovet av ett allmänt och samordnat skydd mot höga vårdkostnader. torde inte kunna betraktas som ett allmänt verkande skydd Soda/hjälp mot höga vårdavgifter. Däremot visar vår kartläggning att höga vårdutgifter fortfarande orsaker som föranleder behov av ingår bland de ekonomiska socialhjälp (se bilaga E). När det gäller avdrag för väsentligen nedsatt skaneñrmâga inom beskattningen var det enligt uppgift vid 1978 års taxering ca 35000 personer som fick avdrag med sammanlagt ca 76 milj. kr. Bara en liten del avser fall då inkomsten ansetts understiga existensminimum. Antalet personer som fått avdrag på grund av sjukdom synes ha ökat under senare år. Det finns inte närmare uppgifter rörande läkemedlens roll. Någon särskild information lämnas inte till de skattskyldiga om avdrag för nedsatt på grund av sjukdom. Den skattskyldige skall skatteförmåga göra sannolikt att han haft merkostnader. Så skall t. ex. läkemedelskostnader i princip styrkas med kvitton. Eftersom de äldre, som är den största gruppen med höga vård- och läkemedelskostnader, ofta är befriade från skatt, har den möjlighet till komsom beskattningsreglerna ger ingen betydelse för dem. Avsakpensation naden av särskild information och beviskraven kan även reducera betydelsen av denna avdragsrätt. avdragsrätt för kostnader

Åtskilliga gånger har i riksdagen yrkats utvidgad

i syfte att förbättra situationen för de handikappade och sjuka. Skatteutskottet har då gjort uttalandet att detta syfte på ett bättre och enklare sätt tillgodoses genom åtgärder på det sociala området än med en svårbedömbar avdragsrätt vid beskattningen (t. ex. SkU 1976/77:21). Vi delar denna upp-

Allmänna överväganden 31

fattning och anser att ett förstärkt högkostnadsskydd inte kan genomföras via skattereglerna.

4.3.2 Utvidgad kostnadsfrihet

Vi har övervägt olika tillvägagångssätt för att förstärka högkostnadsskyddet i huvudsak inom ramen för de befintliga läkemedelsförmånerna. Utgångspunkten är då att grunderna beträffande prisnedsättning resp. kostnadsbefrielse i stora drag skulle bibehållas. En metod skulle således vara att utvidga möjligheterna att erhålla läkemedel kostnadsfritt. En vidgad kostnadsfrihet kan riktas antingen till vissa grupper i befolkningen som genom sin ekonomiska ställning kan antas ha särskilt svårt att klara höga utgifter för läkemedel eller till vissa sjukdomsgrupper där vi redan nu vet att läkemedelsutgifterna trots prisnedsättningen kan bli betungande. Genomgången av statistiken över läkemedelskonsumtionen visar att regelbundna behov av läkemedel framför allt förekommer bland de äldre. Det är en grupp som dessutom ofta antas leva med små ekonomiska marl ginaler. En årskostnad för läkemedel på exempelvis 500 kr kan förutsättas få större konsekvenser just för pensionärer. En annan grupp med små ekonomiska marginaler är barnfamiljerna. i Ett sätt att åstadkomma ett högkostnadsskydd för läkemedel skulle således l vara att införa fria läkemedel för t. ex. pensionärer, barn och ungdomar under 18 år. Fördelarna med en sådan konstruktion är flera. Lagtekniskt

I

och administrativt är det enjämförelsevis enkel reform. Högkostnadsskyddet

I blir vidare en del av trygghetspolitiken för pensionärer och barnfamiljer.

l l Det finns dock betydande nackdelar med detta tillvägagångssätt. Det förstärkta stödet kommer att utgå till en mängd personer för vilka det nuvarande högkostnadsskyddet kan anses fullt tillräckligt. En invändning är vidare , att flera patientgrupper inte skulle omfattas av stödet. Det gäller exempelvis l i förvärvsaktiv psoriasissjuka ålder. Om kostnadsfrihet införs för en stor del av samtliga läkemedelskonsu-

F

menter skulle slutligen denna konstruktion medföra betydande utgiftsökningar för läkemedelsförmånerna. Ett annat sätt att förstärka högkostnadsskyddet som vi övervägt är att utvidga de kostnadsfria läkemedlen till att omfatta fler sjukdomar, t. ex. reumatism, njursjukdomar, psoriasis, eksem m. m. Till socialstyrelsen inkommer som tidigare framhållits regelbundet framställningar om sådana i utvidgningar. I många fall kan socialstyrelsen inte tillstyrka, eftersom de aktuella sjukdomarna eller berörda läkemedlen inte uppfyller förutsättningi l arna i gällande regler för de kostnadsfria läkemedlen.

l Enligt 2 § första stycket lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel

i

får den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom kostnadsfria läkemedel. g Regeringen bestämmer både vilka sjukdomar som omfattas och vilka läkemedel som får ordineras. Skall innebörden materiellt ändras så att

i

fler

i sjukdomar inryms är det närmast en ändring av villkoret “allvarlig” som

l kan komma i fråga. Om villkoret tas bort kan en rad sjukdomar föras upp

på förteckningen för kostnadsfrihet. I förarbetena till gällande lag talas om att kostnadsfrihet skall ges för ett fåtal kvalificerade och specificerade sjuk-

32 Allmänna överväganden

domar som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet kan behandlas med vissa livsviktiga läkemedel. En ändring bör då få till följd att bedömningen av läkemedlets livsnödvändighet mildras. En utvidgning av kostnadsfriheten för läkemedlen skulle medföra vissa uppenbara fördelar. Skyddet blir mycket effektivt för angivna sjukdomsgrupper. Förstärkningen av skyddet införs inom ett redan etablerat förmånssystem. Handläggningsrutiner etc. kan till stor del utnyttjas oförändrade osv. Förteckningen kan vidare utvecklas till ett styrinstrument för att påverka förskrivningsvanor till vissa läkemedelstyper. Det blir emellertid nödvändigt att nuvarande förteckning som anger rätten till kostnadsfrihet byggs ut med ett stort antal nya sjukdomar och läkemedel. Utarbetandet av en ny förteckning medför av olika skäl en rad avgränsningsproblem. Fortfarande bör ju gälla att de sjukdomar som berättigar till kostnadsfrihet, förutom att de är varaktiga, också är klart specificerade. Diagnosen skall avse en entydig och välkänd sjukdom. Än svårare kan det bli att avgränsa de verksamma beståndsdelar i läkemedel som skall ges kostnadsfritt. För flera sjukdomar där kostnadsfrihet aktualiserats finns i dag inga klart specificerade läkemedel. Vid exempelvis psoriasis används en serie olika dermatologiska medel, som även utnyttjas vid andra hudåkommor. Vissa mediciner ger bättring eller lindring för en del men inte för andra. Det är svårt att ange verksamma beståndsdelar i läkemedel för psoriasis. Förordas en vid gränsdragning, så att t. ex. alla våra vanliga s. k. folksjukdomar inryms och mildras, eller upphävs kraven på läkemedlens aktiva

beståndsdelar, kan på sikt så gott som samtliga läkemedel bli kostnadsfria.

Det finns anledning att tro att en närmare analys av diagnoser kommer att göra det möjligt att föra upp flertalet viktiga sjukdomar på förteckningen. En sådan utveckling innebär förutom ett i grunden helt nytt system för läkemedelsförmånen, betydande kostnadsökningar för samhället. Ett sätt att undvika detta genom en mindre vid gränsdragning kan exempelvis vara att byta villkoret “långvarig och allvarlig sjukdom” mot “långvarig sjukdom som medför återkommande behov av läkemedel. Den grundläggande svårigheten i en sådan förändring ligger dock i att dra upp gränser i fråga om det godtagna läkemedelsbehovet. Ytterligare en allvarlig invändning mot att alltför mycket lita till de kostnadsfria läkemedlen för att bereda ett högkostnadsskydd är att kostnadsfriheten trots allt måste begränsas till mer långvariga och komplicerade sjukdomar. Även om man ändrar gränsdragningen mellan kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel skulle därför många patienter som har en sammansatt sjukdomsbild, t. ex. besvär som kanske inte är kroniska men regelbundet återkommande och ger höga kostnader, ställas utanför det förstärkta högkostnadsskyddet. En annan konsekvens är att en utvidgad förteckning av kostnadsfria läkemedel blir svårhanterlig i det praktiska arbetet. Listan skall ju spridas och användas i stor omfattning av flera olika grupper av medicinalpersonal. å Vid utfårdande av recept kommer det ofta att bli nödvändigt att bedöma

i

om patienten har rätt till kostnadsfria läkemedel. Vidare ökar svårigheterna

l

att anpassa förteckningen till ändringar i läkemedelsutbudet.

l

Ett avgörande skäl som talar mot en utvidgad kostnadsfrihet är slutligen l

i

l

l

SOU 1979:] Allmänna överväganden 3

att de kostnadsfria läkemedlens funktion praktiska kan ifrågasättas. Som visas i bilaga B förskrivs dessa i stor utsträckning samtidigt med prisnedsatta. l sådana fall förlorar kostnadsfriheten självständig betydelse. Det finns anledning att förmoda att detta förhållande skulle kvarstå även vid en utvidgad kostnadsfrihet. Det bör i sammanhanget framhållas att utvecklingen inom socialförsäkringen har inneburit en övergång från förmåner riktade till vissa kategorier av sjuka till generella ersättningar som ger stöd i förhållande till behovet men med bortseende från dess orsaker. Den lösning som innebär att åstadkomma ett högkostnadsskydd genom ökade möjligheter att erhålla kostnadsfria läkemedel anser vi därför vara mindre lämplig.

4.3.3 Kostnadstak för prisnedsatta läkemedel En annan möjlig lösning, fortfarande inom ramen för läkemedelsförmånerna, är att införa ett tak för egenkostnaden per år för prisnedsatta läkemedel. Den försäkrade betalar endast för ett visst antal läkemedelsinköp varefter återstående inköp är kostnadsbefriade. Ett egenkostnadstak kan konstrueras på olika sätt. Antingen kan taket beräknas på grundval av faktiska egenkostnader eller på antalet expeditionstillfallen för prisnedsatta läkemedel. Det förra ger ett mer rättvist resultat men det är svårare att lösa administrativt. Kostnadstakets giltighetstid kan anges i kalenderår eller löpande år efter det första läkemedelsinköpet. När taket har uppnåtts kan kostnadsbefrielse ges under lämpligen ett år. Praktiskt skulle egenkostnadstaket genomföras genom ett kortsystem. Varje inköp av prisnedsatta läkemedel noteras av apotekspersonalen på en särskild handling som patienten har med sig. När taket uppnås utfärdar apoteket eller försäkringskassan beslut om kostnadsbefrielse. Ett sådant system uppvisar en rad grundläggande fördelar. Systemet liknar i allt väsentligt den avgiftsnedsättning som finns inom den öppna sjukvården. Vidare är det generellt och neutralt till patientens sjukdom och läkemedelsbehov. Gränsdragningsproblem undgås i och med att stödet är oberoende av vad som föranlett det återkommande behovet av läkemedel. Vi anser att skall högkostnadsskyddet förstärkas är det ett generellt system av ovan nämnt slag som bör eftersträvas. Emellertid är vi inte beredda att föreslå en separat lösning för prisnedsatta läkemedel. Redan nu finns ett flertal olika nedsättnings- och rabatteringsregler på vård- och behandlingsområdet. Införandet av ytterligare ett system med särskilda regler för läkemedel skulle enligt vår mening inte bidra till överskådlighet och enhetlighet i ersättningssystemet.

4.3.4 Förslag till samordnar högkostnadsskydd Vi anser att ett utbyggt skydd mot höga läkemedelskostnader förutsätter en samordning av högkostnadsskyddet för de ersättningar som utgår enligt lagen om allmän försäkring (AFL) och enligt lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. Det innebär ett gemensamt tak för läkarvård,

34 Allmänna överväganden

läkemedel, sjukvårdande behandling m. m. I stora drag skulle skyddet fungera så att, efter ett visst antal vårdtillfállen och läkemedelsinköp, återstoden av besöken eller inköpen under året blir kostnadsfria. Flera skäl talar för en samlad lösning. En samordning skulle skapa ett enklare och Överskådligare högkostnadsskydd för den öppna sjukvården. Ett sådant system skulle ge ett mera rättvist stöd i Förhållande till olika och vårdformer genom att enbart totalantalet vårdkontakter är sjukdomar avgörande, inte deras inriktning. Större överensstämmelse med den övriga skulle uppnås genom att stödbehoven tillgodoses med socialförsäkringen bortseende från orsaken till behoven. En samordning av högkostnadsskyddet skulle vidare svara väl mot de försäkrades sjukvårdsförbrukning, där stor vårdkonsumtion på ett område ofta är förenad med stor förbrukning på andra områden. Den nuvarande avgiftsmaximeringen inom den öppna offentliga sjukvården fyller ett viktigt behov och tycks fungera tämligen väl (se närmare bilaga C). Systemet är emellertid ojämnt utbyggt. I vissa sjukvårdsområden saknas generell nedsättning av patientavgiften medan i andra används speciella system. Avgiftsmaximeringen har andra svagheter, exempelvis när det gäller patientbesök inom andra sjukvårdsområden än det egna, då besöket ofta inte kan tillgodoräknas resp. kostnadsbefrias. Sjukvårdshuvudmännens avgiftsmaximering har vidare ett varierande utfall, vilket till en del torde bero på att olika system tillämpas och att informationsinsatserna varierar. Det framstår också som konsekvent att högkostnadsskyddet för sjukvård och läkemedel i likhet med övriga ersättningsvillkor regleras enhetligt i anslutning till lagen om allmän försäkring. En enhetlig reglering underlättar både för allmänheten och de tillämpande organen. Genom ett samordnat handläggning kan systern med försäkringsmässig vinster uppnås inom sjukvårdshuvudmännens administration. Det finns vid sidan av generell avgiftsnedsättning inom många sjukvårdsområden spereduceras för vissa patientgrupper. Behovet cialregler enligt vilka avgiften av sådana särskilda regler minskar genom ett samordnat högkostnadsskydd. Ett samordnat högkostnadsskydd skulle därutöver kunna bidra till en ökad användning av öppenvård. För flera patientgrupper skulle ett samlat mildra de ekonomiska konsekvenserna av öppenvårdjämfört med avgiftstak sluten vård. Det kan också hävdas att ett samordnat högkostnadsskydd, genom att delvis kompensera mindre och medelstora merutgifter på grund av sjukdom och Vårdbidrag. Det kan och handikapp, kompletterar handikappersättning reducera behovet att ta i anspråk särskilda stödanordningar, exemsamtidigt pelvis inom beskattningen. De nackdelar som kan befaras i ett samordnat högkostnadsskydd, främst på det administrativa planet, bör kunna motverkas genom att takets nivå som vunnits inom sjukvårdshuavvägs noga och genom att de erfarenheter vudmännens system för avgiftsnedsättning utnyttjas. innebär ett samordnat

Sammanfattningsvis högkostnadsskydd enligt vår i

l mening ett mera överblickbart och utbyggt stöd för personer med mindre i och medelstora merutgifter på grund av sjukdom och handikapp. Det ekol nomiska kompletteras samtidigt som behovet av andra trygghetssystemet kompensationsformer i viss mån kan reduceras.

i

i i l 2 l l

5 Högkostnadsskyddets närmare utformning

I det följande behandlas närmare personkrets, omfattning, konstruktion samt nivå för ett samordnat högkostnadsskydd.

5.1 Personkrets och

omfattning

Ett samordnat högkostnadsskydd bör ha samma skyddade personkrets som den allmänna försäkringens sjukvårdsförmåner i övrigt. Rätt till högkostnadsskydd bör således föreligga för svenska medborgare och i landet bosatta utlänningar. För att ett samordnat högkostnadsskydd skall ge ett effektivt stöd vid I

l täta vård- och behandlingstillfállen samt innebära ökad enkelhet och över-

l skådlighet måste systemet göras så heltäckande som möjligt.Det bör i första

l hand innefatta sådana vård- och behandlingsformer, där det är vanligt med

f ofta återkommande kontakter och där administrationen kan ordnas på ett

smidigt sätt. Förutom prisnedsatta läkemedel måste självfallet besök i öppen ojfentlig läkarvård vara med. Även läkarvård som meddelas vid hembesök hos den sjuke bör räknas hit. Ett viktigt motiv härför är att förutsättningar då skapas för en vidareutvecklad hemsjukvård som inte ekonomiskt drabbar den enskilde patienten. Vid rådfrågning per telefon tas patientavgift ut endast om rådfrâgningen leder till förskrivning av läkemedel. Avgiften är i detta fall bara 10 kr men bör ändå utgöra kvalifikationsgrund. I annat fall skulle det kunna bli ekonomiskt mera fördelaktigt för den försäkrade att besöka läkare än att rådfråga denne per telefon, en effekt som naturligtvis bör undvikas. Det är också tämligen klart att sjukvårdande behandling i ofentlig vård bör ingå i ett samordnat högkostnadsskydd. Avgiften är visserligen här bara 10 kr och således hälften så stor som avgiften för besök i offentlig läkarvård. Det är dock mycket vanligt att sådan behandling sker vid upprepade tillfällen. Den bör därför räknas med som kvalifikationsgrund. Det gäller också sjukvårdande behandling vid hembesök. Starka skäl talar också enligt vår mening för att låta läkarvård och sjukvdrdande behandling i privat regi ingå i ett samordnat högkostnadsskydd. Patientavgiften är här något högre och därför mera betungande för den försäkrade. Strävan till ökad kontinuitet inom läkarvården bör inte heller motverkas av ersättningsbestämmelser i ett högkostnadsskydd. Eftersom det

6 närmare

Högkostrzadsskyddets ul/ormning

numera finns särskilda taxor för både läkarvård och sjukgymnastisk bei privat regi torde de administrativa frågorna kunna lösas. Även handling när det gäller privat läkarvård bör både besök på läkarmottagningen och läkares besök hos den sjuke räknas med liksom rådfrågning per telefon. Motsvarande som omfattas av den s. k. bör gälla sjukvårdande behandling behandlingstaxan. annorlunda utformade. När det gäller tandvård är reglerna om patientavgift Här betalas patientavgift i förhållande till arvodet och inte med ett enhetligt belopp. Avgiftsdelen är också betydligt större än inom läkarvård och sjukvårdande Det lämpar sig därför inte att ta med tandvård i ett behandling. samordnat l fråga om oralkirurgisk behandlingdvs. käkhögkostnadsskydd. bestämmelserna i läoperationer o. d., utgår visserligen ersättning enligt

karvårdstaxan. Det skulle därför vara administrativt möjligt att ta med sådan

behandling. Det är dock här fråga om relativt ovanliga åtgärder, som sällan torde beröra personer med i övrigt hög vårdkonsumtion. Att ta med mindre vanliga åtgärder av detta slag skulle därför onödigt tynga systemet. Ersättning för sjukhusvård och konvalescenrvård utgår enligt regler som är helt annorlunda än de regler som gäller för t. ex. läkarvård. Dessa former av sjukvård passar därför inte heller in i ett samordnat högkostnadsskydd. Beträffande sjukresor kan anföras skäl både för och emot ett inordnande i systemet. Karensbeloppet 10 kr (i vissa fall 18 kr) är visserligen lågt men motsvarar i stort sett avgifterna för sjukvårdande behandling och läkarråd per telefon. Sjukresor utnyttjas framför allt i glesbygden. För patienter med täta vårdbesök kan många karensbelopp för sjukresor lagda ovanpå andra vårdavgifter kännas betungande. Detta i förening med fördelen att låta hög-

kostnadsskyddet vara heltäckande talar för att sjukresorna skall ingå. Avgränsningsproblem uppstår emellertid mellan sjukresor i samband med l läkarvård, tandvård, rådgivning för födelsekontroll m. m. Det sjukhusvård, kan vidare vara svårt att avgöra hur resor med följeslagare skall hanteras. Dessutom finns det praktiska hinder i administrationen. Ersättning för sjukl många fall ombesörjs l resa utgår mot uppvisande av intyg och kvitton. skickar in handlingarna till fördetta per post genom att den försäkrade säkringskassan som efter beslut betalar ut ersättning. Förslaget till samordnat registreras. När högkostnadsskydd bygger på att besök m. m. skall kunna

l

sjukreseersättning regleras postledes kan problem med registreringen uppstå. - inte Av dessa skäl anser vi att Sjukresor - i vart fall inledningsvis

bör ingå i ett samordnat högkostnadsskydd. Kan framöver en metod utvecklas för smidig registrering av Sjukresor anser vi att även dessa bör föras in i systemet. Utanför ett samordnat högkostnadsskydd bör ligga läkarbesök av annan anledning än sjukdom, t. ex. hälsokontroller, vaccinationer och besök för att

som utgår för sjukvård utom riket bör i

få läkarintyg av olika slag. Ersättning inte heller räknas med. När det gäller patientavgifter vid företagshälsovård har riksförsäkringss verket lagt fram ett betänkande med förslag till ändrade regler om ersättning (Ds S 1977:3). I den mån avgifter kommer att tas ut inom företagshälsovården är det naturligt att låta avgiftsbelagda besök ingå i ett samordnat högkostnadsskydd. I annat fall kan icke önskvärda styrningseffekter uppstå vad gäller fördelningen mellan olika vårdgivare.

närmare

Högkosrnadsskydders utformning 3

Sammanfattningsvis kan Följande vård- och behandlingskontakter innefattas i ett samordnat högkostnadsskydd:

Besök i öppen offentlig läkarvård. Sjukvårdande behandling i öppen offentlig vård. Privatläkarvård. Sjukvårdande behandling i privat regi.

DDDDDDDD

Rådfrågning per telefon hos läkare. Rådfrågning per telefon hos sjukgymnast. Prisnedsatta läkemedel. Företagshälsovård i den mån den är belagd med avgift.

För samtliga fall gäller att det är fråga om vård och behandling som berättigar till ersättning från den allmänna försäkringen och där en viss avgift betalas.

5.2 Konstruktion av egenkostnadstaket

Som framhölls i avsnitt 4.3.4 anser vi att ett samordnat högkostnadsskydd lämpligast bör ges formen av ett tak för den försäkrades ârskostnader. Efter ett visst antal vårdbesök och läkemedelsinköp blir besök eller inköp under resten av året kostnadsbefriade. Genom denna anpassning till sjukvårdshuvudmännens generella avgiftsnedsättning torde högkostnadsskyddet någorlunda smidigt kunna avlösa befintliga system. Kostnadstaket kan utformas på olika sätt. Man kan lägga samman de kostnader för varje läkarbesök, expeditionstillfálle m. m. som den försäkrade har haft eller också kan man lägga samman antalet besök, expeditionstillfällen m. m. Det är patientavgifter på många olika nivåer samt olika karensbelopp som blir aktuella i ett samordnat högkostnadsskydd. Nivåerna varierar mellan lO kr (patientavgiften för sjukvårdande behandling) och 50 kr(hembesök av privatläkare). Egenkostnaden för läkemedel varierar vidare teoretiskt mellan O och 25 kr. För såväl patienter som personal skulle en sammanräkning av dessa faktiskt erlagda belopp i ett högkostnadsskydd skapa flera praktiska problem. Patientavgifterna och egenkostnaden vid läkemedelsinköp brukar vidare justeras återkommande med hänsyn till förändringar i penningvärdet. Ett kostnadstak som grundas på en sammanlagd egenkostnad skulle behöva justeras samtidigt om man skall undvika att antalet försäkrade som kan bli berättigade till högkostnadsskydd också ändras. Vi har därför stannat för en konstruktion där karensen i högkostnadsskyddet grundas på antalet vårdbesök och läkemedelsinköp. Ett samordnat högkostnadsskydd bör emellertid i möjligaste mån vara neutralt i förhållande till ersättningssystemets uppbyggnad och till relationen mellan olika avgiftsnivåer. Patientavgifter på olika nivåer m. m. bör därför inte ges samma ”poängtal” i ett högkostnadsskydd. I det system för avgiftsnedsättning som tillämpas av flertalet sjukvårdshuvudmän motsvarar två besök för sjukvårdande behandling ett läkarbesök. En motsvarande gradering bör bli aktuell i detta sammanhang. Vi förordar därför att läkemedelsinköp jämställs med läkarbesök och sjukvårdande behandling med läkarrådfrågning per telefon. Två telefonförfråg-

8 närmare

Högkoslnadsskyddets utformning

eller behandlingsbesök motsvarar då ett läkemedelsinköp eller läningar karbesök. Detta beräkningssätt blir dock inte helt rättvisande, eftersom egenkostnaden för läkarvård varierar mellan 20 och 50 kr. Det skall emellertid då observeras att en egenkostnad på 50 kr (hembesök av privatpraktiserande läkare) kommer att bli aktuell i ytterst få fall. l det övervägande antalet fall är egenkostnaden 20 kr (besök i offentlig läkarvård) eller 30 kr (besök hos privatläkare som inte är berättigad till arvodeshöjning). Motsvarande skillnader finns när det gäller sjukvårdande behandling. Även här torde det dock vara sällsynt att avgiften på 25 kr, som tas ut i samband med hembesök av privatpraktiserande sjukgymnast, förekommer. Även när det gäller läkemedelsinköp varierar egenkostnaden med tanke på de rabattesom här gäller. Som visas i bilaga B är det dock vanligast att ringsregler får betala högsta möjliga avgift, nämligen 25 kr. patienten Den som huvudsakligen besöker - eller får besök av - privatpraktiserande l läkare får med den förordade konstruktionen en högre egenkostnad innan kostnadsfrihet uppnås än den som besöker läkare eller sjukgymnast i offentlig vård. Detta innebär dock inget annat än att de kostnadsrelationer som har valts mellan patientavgifterna för hembesök och besök på mottagning resp. privatläkarvård och offentlig läkarvård får slå igenom även på högkostnads- För att inte systemet skall bli alltför besvärligt att administrera skyddet. bör någon ytterligare gradering inte komma i fråga. lnom det angivna kostnadstaket bör de olika vårdkontakterna kunna ingå i vilka kombinationer som helst. Således kan i ett fall kostnadstaket uppnås till största delen på grund av många läkemedelsinköp, medan i ett annat fall återkommande besök för t. ex. sjukgymnastisk behandling kan vara huvudorsaken. Högkostnadsskyddet ger då ett ungefär likvärdigt stöd oberoende av vård- och behandlingsform.

5.2.1 Barns vârdkostnader Vi har övervägt om högkostnadsskyddet skall knytas till individen eller, i förekommande Ett familjebaserat system skulle vara fall, till familjen. exempelvis i de fall flera familjemedlemmar lider av kroniska gynnsamt, Med tanke på de skiftande familjetyper som finns och svåsjukdomar. att bedöma om t. ex. samboende föreligger, anser vi dock det vara righeten omöjligt att helt utgå från familjen. Strävan inom den allmänna försäkringen är för övrigt inriktad på att ersättningsrätten skall vara knuten till varje enskild individ och således inte vara beroende av samlevnadsforhållanden. För att ett samordnat högkostnadsskydd skall bli någorlunda överskådligt och enkelt bör det vara individuellt och utan särregler för vissa grupper. A

Bland fördelarna med systemet är ju att det är generellt samt neutralt till g

sjukdomsorsaker resp. behandlingsformer. Ett undantag anser vi emellertid motiverat när det gäller barns vård- z kostnader. Som framgår av bilaga B, avsnitt 2, är det jämförelsevis sällsynt att barn tillhör gruppen storkonsumenter av sjukvård. I familjer med särskilt vårdbehövande barn är det dock inte ovanligt att flera syskon har täta lä- i 2 karbesök resp. läkemedelsinköp. Det gäller exempelvis barn med allergiska

närmare 39

Högkostnadsskyddets utformning

besvär, infektionskänslighet m. m. Det finns därutöver ett praktiskt skäl för speciella regler för barns vårdkostnader. För familjer med flera barn som ofta behöver utnyttja sjukvården blir det omständligt med åtskild registrering för varje barn. Enligt vår mening bör särskilt stöd och enklare hantering för familjer med flera vårdbehövande barn åstadkommas genom att egenkostnadstaket gäller gemensamt för samtliga barn i familjen. För föräldrarna bör taket gälla individuellt men för barnen lägger man ihop vårdtillfällen och läkemedelsinköp under ett tak. Vid tillämpningen jämställs adoptivbarn och fosterbarn med eget barn enligt vad som gäller för föräldrapenning. Även i övrigt kan de bestämmelser beträffande barns familjetillhörighet som gäller för foräldraförsäkringen ge ledning för utformningen av högkostnadsskyddet.

5.2.2 Beräkningstid

Ett samordnat högkostnadsskydd bör som tidigare nämnts grundas på en giltighetstid om ett år. Utgångspunkten kan vara ett kalenderår eller ett löpande år räknat från det forsta besöket. Sjukvårdshuvudmännens generella avgiftsnedsättning baseras i regel på löpande år. Uppnått tak för egenkostnaden ger kostnadsbefrielse under resten av året fr. o. m. det första besöket. Med detta system fungerar skyddet li- ; kadant oberoende av när patienten uppnår kostnadsbefrielse. Handläggning- I en blir mer kontinuerlig och jämnt fördelad under året. I ett kalenderårssystem finns det risk för att en patient går miste om stödet därför att sjukperioden infaller omkring årsskiftet. Den fördel som det innebär att uppnådd kostnadsbefrielse inte schablonmässigt upphör vid årsskiftet medför dock något högre kostnader jämfört med kalenderårssystem. l ett högkostnadsskydd som täcker fler vårdformer och avgifter är sannolikheten större att en person genom en intensiv sjukdomsperiod uppnår I kostnadsfrihet än i ett system som endast omfattar en vårdform. Med ka- E lenderårssystem i ett samordnat högkostnadsskydd ökar därför risken att en person går miste om stödet om en sjukperiod infaller omkring årsskiftet. I ett mer heltäckande system med kalenderårsberäkning skulle vidare den arbetstopp som uppstår efter årsskiftet, när samtliga berörda försäkrade skall påbörja ny registrering, innebära en onödig belastning. Enligt vår mening bör därför ett samordnat högkostnadsskydd grundas på en löpande giltighetstid av ett år efter första besök eller inköp.

5.3 Högkostnadsskyddets nivå

l

Vi har prövat fyra tänkbara nivåer för högkostnadsskyddet,

i

nämligen ett i tak på 10, 12, 15 resp. 20 läkarbesök och läkemedelsinköp under ett år. i Ett sådant besök motsvarar då två besök för sjukvårdande eller behandling

l telefonråd av läkare. Ett ändamålsenligt tak för egenkostnaden bör enligt

i vår mening uppfylla följande förutsättningar. l El Den enskildes årskostnader för vård och behandling bör hållas på en låg nivå.

0 närmare

Högkøstnadsskydders utformning

El Högkostnadsskyddet bör antingen onödiggöra den kostnadsfria läkemedelsförmånen eller ge ett stöd till de försäkrade som står utanför förmånen som någorlunda motsvarar det stöd som ges personer med kostnadsfria läkemedel. Cl Högkostnadsskyddet bör ge ett egenkostnadstak som någorlunda överensstämmer med sjukvårdshuvudmännens nuvarande avgiftsnedsättning. El Uppnådd kostnadsbefrielse bör ge den försäkrade ett rimligt antal kostnadsbefriade vårdbesök eller läkemedelsinköp. El Antalet personer som uppnår kostnadsbefrielse bör avvägas så att de kan ges tillräcklig service av berörd vårdpersonal m. m. Nivån i ett samordnat högkostnadsskydd måste således bestämmas med hänsyn till flera faktorer.

5.3.1 Den försäkrades ârskostnader Om man inför ett 10-k0rt uppnås kostnadsbefrielse efter 10 inköp av prisnedsatta läkemedel eller 10 läkarbesök eller 20 besök för sjukvårdande behandling resp. telefonråd av läkare eller kombinationer härav. Denna nivå skulle vara mycket gynnsam från den enskildes synpunkt. Redan efter exempelvis fem läkarbesök och fem läkemedelsinköp erhåller den försäkrade under resten av året kostnadsfri vård och behandling. Egenkostnaden per år kommer då normalt att bli högst 200-250 kr. Högre tak är i det enskilda fallet möjligt genom exempelvis 10 hembesök av privatpraktiserande läkare. Antalet besök som den försäkrade skall hålla reda på är lågt. Ett 12-kørt är nästan lika gynnsamt for den enskilde. Kostnadsbefrielse uppnås efter 12 läkemedelsinköp resp. läkarbesök eller 24 behandlingsbesök resp. telefonråd eller kombinationer därav. Den försäkrades årskostnader blir normalt högst 240-300 kr. Antalet besök som skall registreras är fortfarande lågt. Även ett 15-k0rr framstår som fördelaktigt for många försäkrade med återkommande vård- och behandlingstillfallen. Efter 15 läkarbesök eller motsvarande erhålls kostnadsbefrielse. Årskostnaden blir i flertalet fall i medeltal högst 300-375 kr. Det blir dock, särskilt för patienter som regelbundet erhåller exempelvis sjukgymnastik, relativt många besök som skall registreras i följd innan kostnadsfrihet uppnås. Däremot framstår ett 20-kort som mindre gynnsamt för de försäkrade. Egenkostnadstaket blir i normalfallet 400-500 kr per år. Både nivån på tänkbara genomsnittliga årskostnader och antalet besök före kostnadsbefrielse blir väl högt.

5.3.2 Förhållandet till de kostnadsfria läkemedlen

Som framgår av avsnitt 3.1 samt bilaga B kan den kostnadsfria läkemedelsformånens nuvarande funktion ifrågasättas. Flertalet försäkrade som erhåller kostnadsfria läkemedel får också prisnedsatta och ofta föreskrivs de samtidigt. Då har kostnadsfriheten ingen praktisk betydelse, vilket har påpekats av socialstyrelsen. Förmånen är inte grundad på storleken av den

Högkostnadsskydders närmare 41 utformning

försäkrades egenkostnader for läkemedel utan på hur allvarlig och långvarig sjukdomen är. Det gör att vissa sjuka med begränsad läkemedelskonsumtion erhåller kostnadsfria läkemedel medan andra med höga läkemedelskostnader står utanför. Stora grupper sjuka ställs således utanför förmånen, t. ex. psoriasissjuka, reumatiker, allergiker, njursjuka. Nuvarande ordning för justering av förteckningen över kostnadsfria läkemedel gör det ibland svårt att anpassa denna till de snabba ändringar som kan ske i läkemedelsutbudet. En orsak till dessa förhållanden torde vara att när den kostnadsfria förmånsdelen infördes var läkemedelsutbudet mindre varierat. Numera är emellertid läkemedlen avsevärt flera och mer specialiserade. Inte sällan fordras llera läkemedel för en framgångsrik behandling. Resultaten från en särskilt bearbetning inom Jämtlandsprojektet tyder på att den omfattande samtidiga förskrivningen av kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel innebär att ett överförande av kostnadsfria läkemedel till prisnedsatta - utan samtidigt genomförande av högkostnadsskydd i nya former - skulle medföra större höjningar av egenkostnaden endast för ett fåtal. Följande tablå visar att för en övervägande majoritet (84 96) av personerna i Jämtland med kostnadsfria läkemedel skulle egenkostnaden öka med under 100 kr per år om kostnadsfria läkemedel överförs till prisnedsatta.

Det finns inga säkra uppgifter om hur stor del av befolkningen i landet som någon gång under ett år erhåller kostnadsfria läkemedel. Enligt undersökningarna i Jämtland och Tierp rör det sig om 9-11 %. Om motsvarande skulle gälla för hela riket är det omkring 800 000 personer som under ett år får kostnadsfria läkemedel. Omräknas resultaten i tablån till hela riket skulle således 675 000 av dessa 800000 få höjningar under 100 kr om kostnadsfria läkemedel inordnas under prisrabatteringen. Införs ett samordnat högkostnadsskydd på en lämplig nivå som täcker flertalet patientavgifter inom öppen sjukvård samt prisnedsatta läkemedel ligger det därför nära till hands att ersätta den kostnadsfria läkemedelsförmånen med detta generella skydd. Förutsättningen är naturligtvis att de försäkrade inte drabbas av oacceptabla kostnadshöjningar. På grundval av Jämtlands- och Tierpsmaterialet har vi försökt att göra

i

vissa överslag beträffande hur stor del av dem med kostnadsfria läkemedel

l som skulle få höjda kostnader resp. dra nytta av att kostnadsfria

läkemedel överförs till prisnedsatta inom ett samordnat tak. Enligt tablån från Jämtlandsmaterialet var det ca 15,6 % av personerna med kostnadsfria läkemedel som vid enbart ett avskaffande av kostnadsfriheten skulle få höjda egenkostnader med över 100 kr vilket uppräknat

2 Högkosmadsskydders närmare tztformning

till hela riket skulle motsvara ca 125 000 personer. Beräkningar baserade på nuvarande konsumtionsmönster tyder på att över hälften av dessa skulle uppnå taket i ett samordnat högkostnadsskydd i form av ett 15-kort. Ungefär 3,4 % skulle enligt tablån få höjningar med 200 kr eller mer, dvs. uppräknat ca 27 000 personer i riket. Uppskattningsvis 9 000 av dessa torde helt undgå höjningar vid samtidigt införande av ett 15-kort. För ca 16000 personer beräknas kostnadshöjningarna understiga 200 kr. Endast omkring 2 000 personer skulle få höjningar med 200-300 kr per år. En stor del av dem med kostnadsfria läkemedel skulle å andra sidan dra nytta av ett 15-kort. Som visas i bilaga B, tabell B8-10, har denna grupp, vid sidan av kostnadsfria läkemedel, ofta täta läkarkonsultationer och återkommande inköp av prisnedsatta läkemedel. Det kan utifrån nuvarande konsumtionsmönster beräknas att i runt tal 40 % av samtliga personer med kostnadsfria läkemedel, dvs. uppräknat omkring 320 000 av de 800000, skulle kunna få ett 15-kort. Många av dessa torde få sänkta egenkostnader, även om kostnadsfriheten för läkemedel tas bort. Det gäller särskilt dem som parallellt med de kostnadsfria läkemedlen ofta behöver använda även prisnedsatta läkemedel. Det kan således uppskattas att ca 170 000 av dem som använder kostnadsfria läkemedel köper prisnedsatta läkemedel 10 eller fler gånger per år. Motsvarande beräkningar för ett l2-kort visar följande. Av de uppräknat 125 000 personer, som skulle få höjningar med 100 kr eller mer per år om kostnadsfriheten för läkemedel togs bort, beräknas över 70 % innefattas i ett samordnat högkostnadsskydd. För ca hälften av dem som skulle få höjningar med 100-ISO kr torde ett 12-kort innebära i praktiken oförändrade kostnader. Knappast någon av de 27 000, som skulle få höjda kostnader med över 200 kr, skulle med ett l2-kort få i realiteten nämnvärt höjda egenkostnader. 12-kortet skulle samtidigt, trots avskaffad kostnadsfrihet, enligt gjorda överslag medföra totalt sett sänkta egenkostnader för ñertalet försäkrade med kostnadsfria läkemedel och med täta behov av vård, behandling och läkemedel. Uppskattningsvis 56 % av personerna med kostnadsfria läkemedel, dvs. uppräknat 450000 av samtliga 800000, skulle kunna få ett 12-kort. Enligt beräkningarna är det över 264000 av dem som använder kostnadsfria läkemedel som varje år köper prisnedsatta läkemedel åtta eller fler gånger per år. Beräkningarna antyder således att det blir inga eller obetydliga kostnadsökningar för flertalet berörda försäkrade om kostnadsfriheten för vissa läkemedel tas bort medan ett fåtal får större höjningar. Införs samtidigt ett samordnat högkostnadsskydd synes antalet personer som berörs av större höjningar av egenkostnaden ytterligare reduceras medan stora grupper enligt beräkningarna får totalt sett reducerade vård- och läkemedelskostnader. Det kan därför hävdas, att inriktningen av stödet till de allvarligt och långvarigt sjuka med stort läkemedelsbehov blir oförändrad. I huvudsak är det endast stödsystemet som omgestaltas och blir mera rättvist i förhållande till faktisk vårdkonsumtion. Olika grupper av sjuka jämställs i försäkringshänseende genom att enbart antalet vårdtillfällen etc. blir avgörande för högkostnadsskyddet. Det får från samordningssynpunkt anses önskvärt att ett generellt och

Högkosmadsslcyddets närmare utformning 43

enhetligt högkostnadsskydd inte behöver kompletteras med särregler för vissa sjuka. Upphör den kostnadsfria läkemedelsförmånen kan utgifterna för förmånen omfördelas till ett generellt högkostnadsskydd som blir oberoende av diagnos, inriktningen av vårdbehovet, typ av läkemedel osv., men som ändå kan utnyttjas av stora grupper av dem som nu har kostnadsfria läkemedel. De efter hand växande tillämpningssvårigheter som den kostnadsfria läkemedelsförmånen medfört och som redovisas i avsnitt 3.1 är också ett skäl till att söka komma ifrån den nuvarande regleringen. Mycket talar således för att de kostnadsfria läkemedlen överförs till prisnedsatta och inordnas i ett högkostnadsskydd. Särskilt kan man peka på den begränsade betydelse skulle få framöver. Dessutom

kostnadsfriheten

bör beaktas att de försäkrades vård- och läkemedelsbehov ändras efter hand och att förskrivningsvanor och besöksmönster kan påverkas av nya ersättningsregler. Det är möjligt att många av dem som enligt nuvarande uppgifter skulle drabbas av fördyringar därigenom undgår höjningar.

I samordningsutredningens särskilda uppdrag ingår dock inte att närmare

pröva den kostnadsfria förmånsdelens ställning. Utredningsarbetet är även i övrigt inriktat på samordningsfrågor och inte på socialpolitiska reformer inom särskilda delar av trygghetssystemet. Det högkostnadsskydd som vi förordar innebär samordningsvinster, oavsett om kostnadsfriheten avskaffas eller bibehålls. 1 det senare fallet inskränker sig dock samordningen till att gälla öppenvårdsbesök samt prisnedsatta läkemedel. , . Mot denna bakgrund har vi ansett det lämpligt att undersöka båda al- 4 ternativen utan ett slutligt ställningstagande till dem. _

5.3.3 Anpassning till .sjukvârdskorren

En naturlig ambition är att åstadkomma ett samordnat högkostnadsskydd som smidigt kan avlösa den befintliga avgiftsmaximeringen inom den öppna offentliga sjukvården. Två förutsättningar härför är att systemen liknar varandra samt att de personer som i dag använder sjukvårdskorten inte drabbas av oacceptabla kostnadsökningar. Av bilaga D framgår att flertalet sjukvårdshuvudmän använder likartade system för avgiftsnedsättning. Dock finns i vissa sjukvårdsområden speciella system, t. ex. l5-kort i Stockholms läns landsting och 8/14-kort i Södermanlands läns landsting. Variationerna gör att en övergång från sjukvårdskort till samordnat högkostnadsskydd kan få något olika följder i skilda sjukvårdsområden. Vid granskningen av dessa tänkbara effekter har vi främst tagit hänsyn till det mest utbredda systemet, dvs. i stort sett det som Landstingsförbundet har rekommenderat. Grunderna i modellen till samordnat högkostnadsskydd överensstämmer på flertalet viktiga punkter med detta rekommenderade system. Skyddet bygger på registrering av antalet besök och inköp i stället för av faktiskt erlagda kostnader. Efter en viss karens beviljas kostnadsfrihet. För att verka neutralt i förhållande till hela avgiftssystemet används ett ”jämställdhetsförfarande” enligt vilket ett läkarbesök anses motsvara exempelvis två besök for sjukvårdande behandling. Det kan således förväntas att såväl de försäkrade för vilka stödet är avsett som en stor del av den personal som skall handlägga registreringen genom

4 Högkosmadsskydders närmare utformning

de stora likheterna tämligen väl kommer att finna sig till rätta med ett samordnat högkostnadsskydd. När det gäller att bedöma hur olika tak för egenkostnaden inom ett högkostnadsskydd slår för de personer som omfattas av sjukvårdshuvudmännens avgiftsmaximering kan inga närmare beräkningar göras. Det förut nämnda materialet i Tierpsprojektet kan dock ge vissa upplysningar med den begränsningen att registrering av sjukvårdande behandling saknas. Enligt gjorda överslag skulle vid karensen 10 besök eller inköp i ett samordnat högkostnadsskydd flertalet av dem som kan utnyttja sjukvårdskort få sänkta kostnader. Endast några procent skulle få något höjda egenkostnader. I det fall kostnadsfriheten för läkemedel avskaffas skulle den sistnämnda siffran sjunka något. Genom att uttag av kostnadsfria läkemedel då inräknas i taket för egenkostnaden uppnår fler avgiftsbefrielse tidigare. Vid ett 12-kort skulle, om kostnadsfriheten bibehålls, uppskattningsvis 5-10 % av dem som kan utnyttja sjukvårdskort få något högre vårdkost-

nader, dock i regel bara med belopp i storleksordningen 50 kr per år. Skulle

kostnadsfriheten samtidigt avskaffas blir procentandelen lägre. Det är först vid nivån 15 besök och inköp som man kan räkna med att det övergångsvis blir höjda egenkostnader för vissa personer med sjukvårdskort, kanske för uppemot 20-30 %. Även här skulle siffran bli lägre om den kostnadsfria läkemedelsförmånen tas bort. Skulle nivån sättas till ett 20-kort är det risk för att närmare hälften

av dem med sjukvårdskort får ökade kostnader. Ökningen blir i detta fall

ganska betydande.

5.3.4 Andel kostnadsbefriade vârdbesök och Iäkemedelsinköp

Nivån i ett samordnat högkostnadsskydd bör väljas så att uppnått antal betalade besök ger den enskilde ett rimligt antal i fortsättningen kostnadsbefriade várdbesök och läkemedelsinköp. En för hög nivå medför att, även om ett visst antal personer uppnår karensen, begränsningen av egenkostnaden blir obetydlig. En låg nivå skulle exempelvis kunna föra med sig att vissa försäkrade, ibland under en intensiv sjukdomsperiod, får betala det maximala beloppet medan kostnadsbefrielse kan uppnås i samband med tillfrisknandet. Det senare problemet kan visserligen aktualiseras endast för personer med kortvarigare sjukdomstillstånd medan högkostnadsskyddet främst är avsett för försäkrade med regelbundna, täta eller återkommande vårdtillfállen t. ex. på grund av kroniska sjukdomar. Kartläggningen av landstingens generella avgiftsnedsättning (bilaga D) visar att sjukvårdskorten reducerade de försäkrades öppenvårdsavgifter med i genomsnitt ca 37 %. Denna kompensationsgrad bör inte underskridas i ett samordnat stödsystem. Följande tablå visar en ungefärlig kalkyl av hur stor procentandel av den skyddade personkretsens samtliga besök och inköp som vid olika tak för egenkostnaden skulle kostnadsbefrias.

Avvägningen beträffande kompensationsgrad pekar på att nivån i ett samordnat högkostnadsskydd vid avskaffad kostnadsfrihet inte bör överstiga 15 besök och inköp medan vid bibehållen kostnadsfrihet den högsta karensen bör vara 12 besök och inköp.

5.3.5 Skyddad personkrets vid olika nivåer Syftet med ett högkostnadsskydd bör vara att i forsta hand maximera vårdoch läkemedelsutgifter för försäkrade med jämförelsevis täta och regelbundna vârd- och behandlingstillfállen. Det måste därför noga avvägas hur stor del av befolkningen som bör omfattas av ett samordnat högkostnadsskydd. En låg nivå kan innebära att personer med i stort sett genomsnittlig vårdkonsumtion blir berättigade till högkostnadsskydd, vilket i sin tur leder till en tungrodd administration och betydande kostnader. Å andra sidan kan en alltför hög nivå medföra att det fåtal som skyddas och det begränsade stöd som ges inte står i rimligt förhållande till bl. a. de administrativa insatser som fordras. Bilaga F innehåller ett överslag beträffande kostnader och personkrets vid olika tak för egenkostnaden inom ett samordnat högkostnadsskydd. Följande mycket grova uppskattningar redovisas om kostnadsfria läkemedel överförs till prisnedsatta.

Kostnadsfria läkemedel Nivå, besök och inköp avskaffas 10 12 15 20

Antal personer som omfattas, l000-tal l 160 830 580 250 Kostnader vid fullt/realistiskt utnyttjande, milj. kr 134/75 74/30 16/0 -55/-67

Nivån 10 vårdbesök eller läkemedelsinköp anser vi vara mindre lämplig. Genom att högkostnadsskyddet då kommer att omfatta så pass stor del av hela befolkningen torde stödet bli otympligt att administrera. Kostnaderna är vidare betydande varför reformen skulle ta i anspråk resurser för andra reformbehov. Även med ett högkostnadsskydd i form av 12-kort är personkretsen betydande och kostnaderna avsevärda. Alternativet kanske skulle kunna ses som ett möjligt andra steg i en reform. Efter det att erfarenheter vunnits av ett kostnadstak på högre nivå skulle stödet kunna förstärkas i en andra etapp. Ett 15-kort betraktar vi ur dessa synvinklar som mest realistiskt. Såväl personkretsen som kostnaderna synes väl avvägda. Förändringen i netto-

46 Högkosrnadsskydders närmare utformning

kostnader är relativt så begränsad att ett system med 15-kort vid en realistisk utnyttjandegrad kan ses som en omgestaltning av stödet på detta område snarare än som en utbyggnad. Därmed uppnås den rad fördelar genom samordning som tidigare nämnts utan kostnadshöjningar. Antalet personer som skulle omfattas är vidare inte större än att de väl skulle kunna ges den service som behövs. Nivån 20 besök och inköp framstår som mindre realistisk därför att den omfattade personkretsen blir alltför begränsad i förhållande till syftet med högkostnadsskyddet.

Om kostnadsfriheten för vissa läkemedel bibehålls vid sidan av ett ge-

nerellt högkostnadsskydd har kostnader och utfall grovt uppskattats till följande.

Kostnadsfria läkemedel Nivå, besök och inköp bibehålls 10 12 15 20

Antal personer som omfattas, 1000-tal 870 590 310 120 Kostnader vid fullt/realistiskt utnyttjande, milj. kr 124/86 75/50 32/17 0/-7

Ett lO-kort blir även i detta alternativ tämligen resurskrävande. Dessutom skulle en stor del av befolkningen omfattas av skyddet vilket medför en omfattande administration. Denna nivå anser vi vara mindre realistisk. Även ett 12-kort medför kostnadsökningar, vilket dock förefaller oundvikligt vid rimliga nivåer i detta alternativ. Den skyddade personkretsen vid denna nivå anser vi vara väl avvägd. Nivån 15 vårdbesök och läkemedelsinköp är mindre resurskrävande men här synes antalet personer som innefattas vara i underkänt. Däremot framstår den högsta nivån (20) som mindre lämplig då högkostnadsskyddet i detta fall får begränsat praktiskt värde för de försäkrade.

5.3.6 Efterfrågan och överjörbrukning

Såväl vid läkemedelsreformen år 1967 som vid den diskussion som föregick landstingens avgiftsmaximering väcktes frågor om de ändrade ersättnings-

reglerna kunde öka efterfrågan och medföra risker för överförbrukning.]

Reformen år 1967 medförde ändrade konsumtionsmönster men dock ingen stark ökning av den totala läkemedelskonsumtionen (se bilaga B). Vid studiebesök hos olika landsting har vi vidare inhämtat att man inte anser sig kunna observera någon tydlig ökning i efterfrågan på läkarvård och sjukvårdande behandling till följd av sjukvårdskorten. Beträffande överförbrukning, t. ex. förskrivning och användning av lä- Se bl. a.: IOO-kortet. kemedel utan bärkraftiga medicinska grunder, finns det vissa indikationer ommentarer till lands- bl. a. genom undersökningar av återlämnade läkemedel på apotek (se avsnitt ingsmotionen samt är emellertid ett osäkert mått 3.2). Dessa indikationer på överförbrukning. älso- och sjukvårdsför- Det finns en rad naturliga förklaringar till överblivna läkemedel exempelvis altningens utredning. llander, Ahlbom. 1974- att patienten blivit frisk, att flera läkemedel prövats, att medicinen inte 9-07. används enligt ordination, att läkaren tar särskild hänsyn till patienter som

närmare

Högkostnadsslcydders utformning 47

har svårt att uppsöka läkare eller apotek osv. Huvudorsaken till hög konsumtion och vårdefterfrågan förefaller vara att det rör sig om personer med flera och/eller långvariga sjukdomar som medför återkommande behov av vård och behandling. Det kan inte uteslutas att psykiska och sociala omständigheter kan vara bidragande orsaker till vårdbehoven. Andra faktorer av betydelse torde vara sjukvårdens organisation, läkarnas förskrivningsvanor m. m. samt allmänhetens inställning till hälsofrågor och kunskaper om behandling. Vi anser det angeläget att sådan onödigt hög konsumtion motverkas som kan vara betingad av vårdstrukturen, förskrivningsvanorna och patienternas otillräckliga kunskaper om vård och läkemedelsbehandling. Enligt vår uppfattning är det således framför allt genom information och åtgärder beträffande vårdens organisation som onödig konsumtion kan förebyggas. Aktuella förslag med sådan inriktning nämns i avsnitt 3.3. Socialförsäkringens ersättningssystem torde i detta sammanhang spela en förhållandevis underordnad roll. Mot bakgrund härav anser vi det mindre troligt att en samordning av högkostnadsskyddet i sig kan medföra en ökning av vård- och behandlingskonsumtionen. Konstruktionen med ett visst antal besök före kostnadsbefrielse torde i regel utesluta att högkostnadsskyddet används i onödan. Det nya högkostnadsskyddet för prisnedsatta läkemedel kan tvärtom fä positiva följder för förbrukningen. En bidragande orsak till onödig förbrukning av läkemedel kan nämligen vara att gällande regler om prisnedsättning medför att flera enskilda läkemedel förskrivs per recept än vad som alltid är medicinskt motiverat. Det blir billigare för patienten och ibland enklare för läkaren. . Ett syfte med det samordnade högkostnadsskyddet är att minska motiven att samla flera läkemedelsposter på varje recept. Genom att det finns ett tak för egenkostnaden kan flera recept skrivas ut utan att patienten drabbas. Färre läkemedel per recept kan vidare i vissa fall ses som en fördel ur behandlingssynpunkt. För att motverka överkonsumtion bör införandet av ett högkostnadsskydd enligt vår mening kombineras med åtgärder i form av information etc. till allmänheten och läkarna för att skapa större återhållsamhet med mängden läkemedel per recept.

5.4 Förslag till två alternativa lösningar

i L Det som gör ett samordnat högkostnadsskydd till en ganska invecklad be- . l l dömningsfråga är, förutom avgiftssystemets uppbyggnad, bristen på säkert i beräkningsunderlag avseende vårdkonsumtionen i riket samt kravet att l . l skyddet smidigt bör avlösa eller komplettera nuvarande stödanordningar. l i Vid avvägningen måste, vid sidan av kostnader och omfattning, hänsyn l l tas till flera andra faktorer. i i Det synes ofrånkomligt att en samordning av befintliga ersättningsregler i för att åstadkomma ökad enhetlighet och därigenom överskådlighet i flertalet fall måste åtföljas av ändringar i det materiella utfallet för enskilda för-

48 närmare

Högkostnadsskyddets utformning

säkrade. Man måste godta att vissa försäkrade fåri något avseende modifierat stöd för att uppnå Förbättringar för större grupper, såvida man skall undgå att varje samordningsåtgärd medför anspråk på ökade resurser. Som framhölls i avsnitt 5.3.2 talar flertalet sakskäl för att de kostnadsfria läkemedlen överförs till prisnedsatta i samband med införande av ett samordnat högkostnadsskydd. Vi har emellertid ansett det lämpligt att ange två alternativa av frågan om ett samordnat högkostnadsskydd. nämligen en löslösningar ning med avskaffad och en med bibehållen kostnadsfrihet. Olika tak för egenkostnaden har föreslagits för de båda alternativen. Vid en samlad bedömning av de redovisade förutsättningar som gäller vid alternativet att avskaffa kostnadsfriheten för läkemedel har vi stannat för nivån 15 vårdbesök eller inköp av prisnedsatta läkemedel. Ett högkostnadsskydd på denna nivå ger ett acceptabelt tak för de försäkrades egenför vård och behandling under ett år (ca 350 kr). Det använda

kostnader

undersökningsmaterialet tyder på att ett mindre antal av de personer som

utnyttjar kostnadsfria läkemedel resp. sjukvårdshuvudmännensavgiftsmaxi-

mering skulle få nämnvärt höjda egenkostnader medan tämligen stora grupläkemedel inordnas. per skulle få sänkta kostnader till följd av att prisnedsatta någorlunda med Den erhållna kompensationsgraden (37 %) överensstämmer de befintliga sjukvårdskorten. Antalet försäkrade som beräknas bli omfattade av skyddet (580 000 personer) synes väl avvägt mot den administration som behövs. Fördelarna med samordning av högkostnadsskyddet uppnås till i stort sett oförändrade samhällskostnader. Vid fullt utnyttjande skulle kostnadsökningen enligt en grov kalkyl uppgå till ca 16 milj. kr. Vid en realistisk torde det inte bli nämnvärda ökningar av nuutnyttjandegrad varande kostnader. Skulle kostnadsfriheten för vissa läkemedel bibehâllas anser vi det ur den mest realistiska alternativet vara nivån 12 vårdbesök försäkrades synvinkel och inköp. Motiven är främst strävan till att anpassa högkostnadsskyddet till nu gällande sjukvårdskort samt målet att skapa ett neutralt skydd. Denna (39 %) och skapar garantier för att nivå ger en lämplig kompensationsgrad de som använder inte drabbas ekonomiskt vid införandet sjukvårdskorten av ett högkostnadsskydd. Personer med sjukdomar som föranleder hög vårdoch läkemedelskonsumtion, men som inte erhåller kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria ges vidare ett stöd som närmar sig det som ges personer med läkemedel. Den skyddade personkretsen, ca 590000 försäkrade, anser vi rimlig med hänsyn till högkostnadsskyddets inriktning. Det blir då enligt gjorda överslag fråga om ett utbyggt och förstärkt stöd förenat med ökade kostnader( vid fullt utnyttjande ca 75 milj. kr och vid en realistisk utnyttjandegrad ca 50 milj. kr). skall nämnas att motsvarande resursökning om kostnads- Somjämförelse friheten avskaffas möjliggör ett 12-kort (ökning 30-74 milj. kr beroende Denna nivå medför att andelen personer med kostpå utnyttjandegrad). nadsfria läkemedel som får höjda egenkostnader ytterligare reduceras (se 5.3.2).

Högkosmadsskyddets närmare 49 utformning

5.5 Särskilda frågor

5.5.1 Förhållandet till andra stöd- och kompensationsformer l det följande kommenteras något återverkningar av ett samordnat högkostnadsskydd på andra stöd- och kompensationsanordningar för vårdkostnader vid sidan av sjukvårdsförmånerna. Utgångspunkten är då att det samordnade högkostnadsskyddet jämfört med nuvarande förhållanden i materiellt hänseende för vissa personer innebär en utbyggnad av stödet för höga läkemedelskostnader. Högkostnadsskyddet riktar in sig på försäkrade som jämfört med hela befolkningen har höga vårdkostnader men inte har andra mera betydande merutgifter eller hjälpbehov. Det rör sig om personer med kostnader för läkarbesök, sjukvårdande behandling, läkemedel etc. i storleksordningen 300-l 000 kr per år. Högkostnadsskyddet ger kompensation för mindre och medelmåttiga merutgifter på grund av sjukdom utgifter som dock i regel inte berättigar till handikappersättning. Skyddet är avsett att komplettera handikappersärmingen i de fall merutgifterna är begränsade. Därigenom täcks en lucka i det ekonomiska trygghetssystemet. Vid bedömningen av merutgifter i prövningen av handikappersättning tas i dag hänsyn till att det finns avgiftsmaximering inom den öppna sjukvården. På samma sätt torde ett eventuellt samordnat högkostnadsskydd komma att inverka vid prövningen. Effekten kan förväntas bli att i ett mindre antal marginalfall, där merutgifterna i dag ligger strax ovanför gränsen för rätt till ersättning, utgifterna för hälso- och sjukvård kommer att kompenseras genom det generella högkostnadsskyddet. Handikappersättning kommer då inte att behöva beviljas. Det kan i sin tur för några fall komma att föra med sig att vissa mindre merutgifter för annat än sjukvård eller hjälpbehov inte kommer att kompenseras därför att högkostnadsskyddet gör att det sammanlagda stödbehovet hamnar under gränsen för rätt till handikappersättning. I och med att förändringen i materiellt hänseende jämfört med nuvarande förhållande i huvudsak rör läkemedelskostnader, och då sökande av handikappersättning ofta uppger sådana kostnader med låga belopp, torde detta bli sällsynt. När det gäller sambandet med avtalsregleradeförmâner m. m. bör följande framhållas. Högkostnadsskyddet avses omfatta samtliga försäkrade, dvs. även personer som har kostnadsfria läkemedel m. m. genom avtal på arbetsmarknaden. För dessa kan den nya förmånen komma att sakna betydelse. Som visas i bilaga B förekommer emellertid höga vård- och läkemedelskostnader framför allt bland äldre och handikappade. Sammanträffande med avtalsförmåner torde därför bli tämligen sällsynt. Det kan dock förväntas att behovet av justeringar av avtalsförmånerna prövas på vanligt sätt. Det är sällsynt att socialhjälp beviljas enbart till höga läkemedelsutgifter m. m. (bilaga E). I hälften av de kommuner som tillfrågats i vår enkät förekommer dock sådana fall. Det finns dessutom särskilda anordningar i flera kommuner i form av kort eller liknande, som medför kostnadsfrihet för vård och läkemedel.

närmare utformning

50 Högkostnadsskyddets

Ett samordnat högkostnadsskydd kan förväntas åtminstone till viss del bidra till att motverka socialhjälpsbehov. Behovet av särskilda anordningar inom den kommunala socialvården för vård- och läkemedelskostnader kan möjligen reduceras. När det gäller sambandet med avdrag inom beskattningen för väsentligt nedsatt skatteförmåga kan ett samordnat högkostnadsskydd, som vi ser det, ge ett mer rättvist och ändamålsenligt stöd för höga vårdkostnader. Behovet av avdrag kan komma att minska, särskilt i de fall merkostnaderna i huvudsak av avgifter för läkarvård, behandling och medicin. Följdutgörs av anvisningarna till avdragsreglerna kan dock komma att beändringar hövas/

5.5.2 Övergångsfrâgor

Om man inför ett samordnat högkostnadsskydd uppkommer frågan hur skall förfara när någon har uppnått kostnadsbefrielse inom man övergångsvis system för avgiftsnedsättning eller har ett antal sjukvårdshuvudmännens eller registreringar. Uppnådd kostnadsbefrielse kan sparade sjukvårdskvitton automatiskt medföra kostnadsfrihet också inom det samordnade knappast För att åstadkomma en smidig övergång förefaller det högkostnadsskyddet. dock rimligt att de personer det gäller på något sätt får tillgodoräkna sig o. d. Denna fråga bör tas upp i samband med de övertidigare registreringar mellan Socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen som läggningar måste föregå en omläggning av högkostnadsskyddet. Ett par förslag till tänkbara lösningar skall dock ges. En möjlighet kan vara att låta de personer som redan har fått sjukvårdskort från sin sjukvårdshuvudman använda detta enligt samma regler som tidigare så länge kortet är giltigt. Det skulle alltså inte utsträckas att gälla läkemedel. De som däremot inte har uppnått kostnadsbefrielse men har några registreringar eller några sparade sjukvårdskvitton får tillgodoräkna sig dessa i det Nackdelen med denna lösning är att man då under nya systemet. en övergångsperiod kommer att ha två olika system parallellt. En bättre lösning skulle därför kanske vara att låta den som har sjukvårdskort när de nya bestämmelserna träder i kraft få tillgodoräkna sig de Man skulle då läkarbesök e. d. som han gjort för att få kostnadsbefrielse. få starta med att registrera t. ex. åtta redan gjorda läi det nya systemet karbesök. Har man ännu inte hunnit få sjukvårdskort får man starta med anteckna det antal gamla registreatt på den nya registreringshandlingen man har eller det antal sjukvårdskvitton man sparat. ringar Överförs kostnadsfria läkemedel till prisnedsatta i samband med införandet av ett högkostnadsskydd kan det också bli aktuellt att pröva behovet av vissa övergångsregler. Syftet skulle då vara att lindra omställningsprosom i huvudsak endast använder kostnadsfria läkeblemen för personer medel. Det är nästan uteslutande dessa försäkrade som kan komma att drabbas av höjda egenkostnader i samband med omläggningen. är emellertid ofta svåra att administrera, i vart

Övergångsanordningar

fall om de består under längre tid, och de kanske inte alltid ger så stort utbyte för de personer som är avsedda att bli gynnade. En övergångsregel

Högkostnadsskyddets närmare utformning 5

kan också upplevas som orättvis, om den gäller under lång tid. Däremot kan det vara lämpligt att ge försäkrade med kostnadsfria läkemedel möjlighet att behålla kostnadsfriheten en viss, kortare omställningsperiod efter det att de nya bestämmelserna har trätt i kraft. Förskrivning av kostnadsfria läkemedel sker på en särskild receptblankett, ett läkemedelskort, som är giltigt ett år efter utfärdandet. l vart fall bör rätten till kostnadsfria läkemedel finnas kvar så länge som det utfärdade läkemedelskortet är giltigt. Att enbart ha en sådan övergångsregel kan dock leda till att personer med läkemedelskort som upphör att gälla strax efter det att de nya bestämmelserna träder i kraft inte får någon omställningsperiod. Vi anser därför att man bör införa en övergångsregel av innebörd att de försäkrade som har kostnadsfria läkemedel när de nya bestämmelserna träder i kraft har rätt att behålla sin kostnadsfrihet under högst 2 år, förutsatt att sjukdomen och behovet av läkemedlet kvarstår. Inga nya patienter skulle däremot få sådana läkemedel. Praktiskt kunde det lösas så att läkaren på särskild plats i receptet markerar att den försäkrade vid ikraftträdandet hade kostnadsfria läkemedel. Det bör dock understrykas att det för de personer med kostnadsfria läkemedel, som därutöver har andra vård- och behandlingskontakter, bör vara förmånligare att redan i samband med ikraftträdandet gå över till det nya systemet. Dessa patienter skulle då betala för samtliga läkemedelsinköp och tillgodoräkna sig inköpen inom högkostnadsskyddets karens.

5.5.3 Socialmedicinsk uppföljning Antalet vårdbesök och inköpta läkemedel samt den allmänna försäkringens kostnader för ersättning vid öppen vård och behandling har stigit kraftigt under en följd av år. Bakom utvecklingen torde ligga många faktorer, exempelvis prisutveckling, allmänhetens inställning till sin hälsa samt ökat utbud och specialisering inom öppenvården. Detsamma gäller ersättningsbestämmelsernas utformning. Det är naturligtvis en ur många synvinklar angelägen uppgift att söka närmare klarlägga olika faktorers betydelse i denna process. Vi vill särskilt peka på behovet av studier av s. k. storkonsumenter inom vårdsektorn. Utredningens statistiska underlag antyder klart att det finns en mindre grupp patienter som har återkommande behandlingstillfällen inom flera områden av hälso- och sjukvården. Det är dessutom känt att s. k. storkonsumenter tar i anspråk en mycket stor del av resurserna i öppen vård och behandling. En närliggande fråga är hur medicinska faktorer samspelar med andra omständigheter vid uppkomsten av täta vårdbehov. I syfte att närmare klarlägga medicinska, sociala och andra skäl bakom hög vårdkonsumtion bör enligt vår uppfattning ett samordnat högkostnadsskydd ges en socialmedicinsk uppföljning. Vi föreslår således att, utöver försäkringsmässig granskning av kostnader, utfall m. m. inom riksförsäkringsverket, delegationen för social forskning får i uppgift att initiera ett sådant projekt.

6 Administration

Den avgiftsmaximering som finns inom den öppna hälso- och sjukvården fungerar enligt vad vi har inhämtat tämligen väl i administrativt hänseende (se närmare beskrivning i bil. D). De allmänna riktlinjer för ett samordnat högkostnadsskydd som redovisas i detta kapitel grundas därför på sjukvårdshuvudmännens erfarenheter. Även vid utformningen av tillämpningsbestämmelser torde dessa kunna ge vägledning. Det bör dock påpekas att det kan bli i viss mån besvärligare att administrera ett samordnat högkostnadsskydd än ett högkostnadsskydd som bara innefattar ett mindre antal åtgärder. Bl. a. blir fler vårdgivare och myndigheter inblandade. Det blir också aktuellt med ett större antal vårdbesök och läkemedelsinköp innan kostnadsbefrielse uppnås. Det är därför särskilt angeläget att ñnna ett smidigt och lätthanterligt administrativt system för högkostnadsskyddet.

6.1 Möjligheterna till automatik inom administrationen

socialförsäkringen är allmän och obligatorisk. Det gäller även systemet för ersättning vid vård och behandling. Samtliga försäkrade erhåller ersättning mer eller mindre automatiskt. Vi har övervägt möjligheterna att göra högkostnadsskyddet automatiskt verkande. Ett sådant system skulle dock förutsätta central registrering och sammankoppling av allmänhetens alla läkarbesök, behandlingsbesök och läkemedelsinköp. En sådan registrering är fn. ogenomförbar därför att underlaget, d. v. s. läkarvårdskvitton, recept m. m., är ofullständigt. Den ofantliga mängden handlingar skulle kräva en stor administration. Vidare kan samkörning av olika medicinska data för försäkringsändamål föranleda erinringar från integritetssynpunkt. Det är således av praktiska skäl nödvändigt att ett samordnat högkostnadsskydd, i likhet med sjukvårdshuvudmännens generella avgiftsnedsättning, under överskådlig tid bygger på att den försäkrade dokumenterar betalade värdbesök och läkemedelsinköp. Modellen till högkostnadsskydd blir därvid delvis annorlunda till sin karaktär jämfört med sjukförsäkringen i övrigt. Konstruktionen är dock allmän och obligatorisk på så sätt att samtliga försäkrade efter uppnådd karens har rätt till fortsatt kostnadsbefrielse. Systemet är dock inte obligatoriskt i den betydelsen att det förväntas att varje särskild vårdbehövande skall utnyttja förmånen. Högkostnadsskyddet skall

54 Administration

ge möjlighet för försäkrade med täta vårdkontakter att reducera egenkostnaderna. Det samordnade högkostnadsskyddet kan enligt vår uppfattning ses som en sjukförsäkringsgaranti som den försäkrade efter eget bedömande av sin vård- och läkemedelskonsumtion kan utnyttja. Vård- och behandlingsbesök samt läkemedelsinköp bör dokumenteras genom att de antecknas på en särskild handling som handhas av den försäkrade. En av anledningarna härtill är att det f. n. inte lämnas nâgra kvitton i samband med läkemedclsinköp. Om med personuppgifter på apoteken man valde ett system där den försäkrade samlar kvitton skulle man alltså behöva införa nya kvitton på apoteken. Det blir också fråga om ett stort antal kvitton för patienten att hålla reda på, nämligen upp till 30. Ett system med en särskild registreringshandling förefaller därför enklast både för den försäkrade och för dem som skall administrera högkostnadsskyddet. En möjlighet som ger utrymme för viss automatik är att göra försäktill registreringshandling. Det ärju en handling som den förringsbeskedet säkrade ändå bör ha med sig vid sina läkarbesök. Vad som talar mot att använda sig av försäkringsbeskeden i detta sammanhang är dock bl. a. att både själva beskeden och rutinerna för utsändning måste ändras. Försäkringsbesked skickas ju inte ut till alla försäkrade varje år. Bl. a. får barn under 16 år inga sådana besked. Dessutom kan vissa försäkrade, t. ex. i samband med inkomstförändringar, få flera Forsäkringsbesked per år. Vi anser därför att försäkringsbeskedet inte bör användas som registreringshandling. I stället bör man använda en särskild handling som på begäran lämnas ut till den enskilde.

6.2 Registrering

Som framgår av föregående avsnitt föreslår vi att vårdbesök och läkemedelsinköp registreras på en särskild handling. En möjlighet är att den försäkrade alltid får en registreringshandling i samband med att han betalar och AFL-kvittot skrivs ut. Det skulle dock innebära att ett stort avgift

antal registreringskort lämnades ut i onödan. Huvudregeln bör därför vara

att registreringshandling lämnas ut endast om den försäkrade begär det. I vart fall till en början kan det dock vara lämpligt att personalen på patientmottagningar och apotek frågar patienten om han anser sig behöva något registreringskort. Formulär till registreringskort måste finnas tillgängliga på alla apotek och på alla vårdinrättningar som meddelar sådan vård som berättigar till avgiftsbefrielse. Det gäller således även privatläkare och privata sjukgymnaster. Anteckningar på registreringskortet skall sedan göras av apoteken i sam-

band med att prisnedsatta läkemedel lämnas ut till den försäkrade. Om

läkemedel förskrivs efter en rådfrågning per telefon och den försäkrade betalar avgift för rådfrågningen på apoteket skall även denna föranleda anteckning. Vidare skall anteckning göras när den försäkrade betalar sin avgift för läkarvård eller sjukvårdande behandling på olika mottagningar i öppen offentlig vård. Detsamma gäller när avgift till privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast betalas.

SOU 197931 Administration 55

De registreringar som görs bör innehålla uppgift om vad för slags vårdkontakt det är fråga om och att patientavgift har erlagts. Vidare behöver man anteckna datum for besöket eller Iäkemedelsinköpet, namnet på vårdinrättningen eller apoteket samt signatur. Lämpligen bör en stämpel kunna användas, så att endast vissa uppgifter behöver fyllas i för hand.

6.3 Utfärdande av kort for kostnadsbefrielse

När den försäkrade dokumenterar att han gjort så många vårdbesök och läkemedelsinköp som behövs for kostnadsbefrielse utfärdas ett särskilt kort som medger kostnadsfri vård och behandling under ett år, räknat från den första vårdkontakten. Landstingens sjukvårdskort utfärdas på de flesta mottagningar, där sådan vård ges som innefattas i avgiftsmaximeringen. Ett sådant system är naturligtvis enkelt och bekvämt for patienten. Det är dock svårare att tillämpa när många olika vårdgivare m. m. är inblandade. Innan frikort inom högkostnadsskyddet utfärdas måste viss kontroll kunna göras av att de registreringar som finns är av den karaktären att de kvalificerar for avgiftsbefrielse. Största möjligheten till smidig granskning torde åstadkommas om utfärdandet sköts av ett och samma organ. Det är också viktigt att beslut om avgiftsbefrielse och utfárdande av frikort registreras på något sätt for att det skall vara enkelt att rekonstruera kortet om detta skulle forkomma. Även detta talar för att ett organ alltid utfärdar frikort. Det är här fråga om en förmån inom den allmänna försäkringens ram i och vi anser det därför lämpligt att låta försäkringskassorna fatta beslut om avgiftsbefrielse och utfärda frikort. Detta innebär visserligen att den försäkrade när ett tillräckligt antal registreringar har uppnåtts måste vända sig till ytterligare en inrättning utöver den där han har fått sin sjukvård.

Å andra sidan har den försäkrade ofta andra kontakter med försäkrings-

kassan, varför det inte behöver uppstå några större svårigheter for honom. Något personligt besök på kassans kontor behövs ju inte heller utan kontakterna kan ske per post. Det är dock mycket viktigt att personalen på patientmottagningen e. d. kan ge den försäkrade upplysningar om hur han skall forfara for att få sitt frikort. Personalen skulle också kunna hjälpa till med att ta emot och vidarebefordra ansökan om kort till försäkringskassan. När den försäkrade har fått sitt kort behöver han inte betala patientavgift för den läkarvård eller sjukvårdande behandling som han därefter får. För att få avgiftsfri behandling måste han visa upp kortet. På motsvarande sätt visas kortet upp på apotek i samband med läkemedelsinköp och någon betalning behöver inte ske.

56 Administration

6.4 Övriga frågor i hanteringen

Det finns vissa rutiner i fråga om administrationen som måste utarbetas, om man inför ett samordnat högkostnadsskydd. Det gäller t. ex. hur man skall förfara om den försäkrade har fått frikort men har tappat detta eller inte har det med sig vid ett läkarbesök e. d. Det gäller också hur man har underlåtits och kvitto saknas. skall göra om registrering kan en kontroll göras enkelt Har någon tappat eller glömt sitt frikort och snabbt under förutsättning att försäkringskassan registrerar utfärdade kort. En fördel med försäkringskassan som handläggande organ är att denna torde kunna göras inom sjukförsäkringens datasystem. En konregistrering troll av utfärdat kort kan då göras på varje försäkringskassa i landet. Enklast för den försäkrade är naturligtvis om kontroll kan ske redan på patientmottagningen eller apoteket så att avgift inte behöver betalas. Det kan dock inte uteslutas att omedelbar kontroll kan vara svår att genomföra. tas ut och sedan återbetalas mot uppvisande av I sådana fall bör avgift kort. Om den försäkrade har tappat sitt kort utfärdar försäkringskassan ett nytt sådant. När det gäller att styrka att läkarbesök e. d. verkligen har skett bör det som tidigare har sagts i princip ankomma på den försäkrade att göra detta.

Har besöket inte antecknats på registreringshandlingen. men kan den för-

säkrade visa ett sjukvårdskvitto bör detta godtas. Om den försäkrade saknar skall både kvitto och registrering, uppstår frågan i vad mån den försäkrade få hjälp med efterforskning av tidigare besök. Det kan i vissa fall vara Den försäkrade kanpraktiskt mycket svårt att göra sådana efterforskningar. ske inte ens vet när och på vilken mottagning besöket har gjorts. Om den försäkrade kan ange tidpunkt och vårdinrättning är det däremot inget som hindrar att personalen kontrollerar hans uppgifter och i efterhand registrerar besöket på registreringshandlingen. Naturligtvis kan det bli avvägningsproblem, och svårigheter kan uppstå t. ex. om den försäkrade i efterhand begär efterforskning av en lång rad besök. l fråga om läkemedelsinköp är det inte lika enkelt att styrka inköpet genom kvitto, om registrering har underlåtits. Eftersom apotekskvittona saknar personuppgifter kan ett sådant kvitto inte lika lätt knytas till en viss försäkrad. Ett kvitto i förening med ett recept bör dock kunna godtas. Enligt vad vi erfarit från sjukvårdshuvudmännen är missbruk av sjukvårdskorten ytterst sällsynt. Genom kravet på registrering eller sjukvårdskvitton med persondata inom högkostnadsskyddet och de små belopp det är fråga om bedömer inte heller vi missbruksrisken som särskilt stor. Mot den bakgrunden finns inte anledning att ställa beviskraven för högt i

när någon gör gällande att han förlorat verifikationen på en erlagd avgift i

l e. d. information måste En fråga som är mycket viktig är att en lättillgänglig högkostnadsskydd. När sjukges i samband med att man inför ett samordnat vårdshuvudmännen införde sin avgiftsmaximering förekom annonser, information till personal m. m. En liknande informationsinsats trycksaker, måste naturligtvis göras om man inför ett samordnat högkostnadsskydd, inte minst mot bakgrund av övergångsfrågorna. Framför allt är det viktigt att det finns information om högkostnadsskyddet på patientmottagningar

Administration 5

och apotek. Det gäller både i inledningsskedet och senare. När det gäller ersättningen till sjukvårdshuvudmän, privatläkare och privatpraktiserande sjukgymnaster För uteblivna patientavgifter kan det knappast bli några större adminsitrativa problem. På räkningen till Försäkringskassan tas hela det fastställda arvodet upp och inte bara arvodet minskat med patientavgiften. Detsamma gäller kostnaden för läkemedel. Har patienten frikort tas hela kostnaden lör det ifrågavarande läkemedlet upp på den räkning som apoteksbolaget tillställer riksförsäkringsverket för att få ut ersättning För prisnedsatta läkemedel.

7 Specialmotivering

De vårdbesök och läkemedelsinköp som enligt vårt förslag skall ingå i ett samordnat högkostnadsskydd regleras i tre olika författningar, nämligen läkarvårdstaxan, behandlingstaxan och lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. Man kan därför tänka sig att en bestämmelse som reglerar högkostnadsskyddet tas in i en av dessa författningar och att hänvisning sker dit från övriga författningar. För att slippa hänvisningar har vi dock valt att låta bestämmelsen flyta in i 2 kap. AFL, där det tidigare finns allmänna bestämmelser om bl. a. läkarvård och sjukvårdande behandling men däremot inte om läkemedel. Om kostnadsfriheten för vissa läkemedel avskaffas krävs utöver ändringar i AFL också vissa ändringar i de författningar som reglerar de kostnadsfria läkemedlen. Bestämmelser som direkt berör kostnadsfria läkemedel måste utmönstras ur dessa författningar. Den kostnadsfrihet för vissa förbrukningsartiklar som föreskrivs i 4 § lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. berörs däremot inte. De förbrukningsartiklar som här avses, t. ex. injektionssprutor och bandage, distribueras av praktiska skäl genom apotekens försorg, och de finansieras genom sjukforsäkringen enligt samma regler som kostnadsfria läkemedel. De är dock inte att betrakta som läkemedel utan har mera samband med sådana hjälpmedel som handikappade kan få kostnadsfritt. Något skäl att i detta sammanhang ändra reglerna för de kostnadsfria förbrukningsartiklarna finns därför inte.

2 kap. 15§ AFL Paragrafen är helt ny och innehåller bestämmelser om utformningen av högkostnadsskyddet. I skyddet innefattas endast vårdbesök för vilka patientavgifter skall betalas enligt läkarvårds- och behandlingstaxorna och inte t. ex. fall då återbäring sker. Med läkarbesök och besök för sjukvårdande behandling avses både besök på mottagning för öppen vård och hembesök. Olika slag av vårdbesök får läggas samman med varandra och med läkemedelsinköp för att taket for egenkostnaden skall uppnås. Som framgår av paragrafens andra stycke kan därvid två vårdtillfällen av ett visst slag jämställas med ett vårdtillfálle av ett annat slag. Med år avses löpande år och inte kalenderår. Det krävs inte att den enskilde själv slutligen har fått stå för avgiften. Avtalsreglerade sjukvårdsförmåner, som t. ex. innebär att arbetsgivaren be-

60 Specialmorivering

talar hela patientavgiften, pâverkas således inte av högkostnadsskyddet. Detsamma gäller om läkarvård eller läkemedel helt ersätts genom arbetsskadeförsäkringen. Det ankommer i första hand på den enskilde att visa att han gjort de läkarbesök m. m. som krävs för kostnadsbefrielse. Kravet på bevisning bör dock inte sättas alltför högt utan även andra former av bevisning än registrering pâ en särskild handling i enlighet med vad som anges i avsnitt 6 bör kunna godtas. Endast försäkrad föreslås få del av högkostnadsskyddet. Detta är självklart när det gäller läkarvård och sjukvårdande behandling, eftersom ersättningsreglerna i dessa fall bara gäller försäkrade. I fråga om läkemedel gäller däremot att inte bara försäkrade utan också personer som är i allmän eller enskild tjänst här i landet har rätt till prisnedsatta läkemedel. Sistnämnda av högkostnadsskyddet. Det torde nämgrupp föreslås inte bli omfattade ligen vara fråga om en mycket liten grupp som dessutom sällan tillhör storkonsumenterna av läkemedel och sjukvård.

20 kap. 2§ AFL

Ändringen har betydelse för tredje stycket i 2 kap. l5§ AFL och innebär

att fosterbarn, styvbarn och gemensamma barn till föräldrar som sammanbor utan att vara gifta jämställs med barn i äktenskap. Om t. ex. två personer sammanbor och det i familjen finns dels ett gemensamt barn, dels barn till den ene av dem kan barnen gemensamt kvalificera sig för kostnadsfrihet. Så är däremot inte fallet om två personer sammanbor och har var sitt barn men inga gemensamma barn. Detta är i överensstämmelse med de principer som i övrigt gäller enligt AFL. Att adoptivbarn jämställs med egna barn framgår av 4 kap. 8§ föräldrabalken.

Bilaga A Gällande bestämmelser m. m.

l Ersättning enligt lagen om allmän försäkring och därtill

knutna författningar

i Försäkrade enligt lagen om allmän försäkring (AFL) är svenska medborgare i och i Sverige bosatta utlänningar. Allmänna bestämmelser om forsäkrads rätt till ersättning för läkarvård, tandvård, sjukhusvård, sjukresor och sjukvårdande behandling finns i 2 kap. AFL. Försäkrads rätt till kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel regleras i en särskild lag. Närmare bestämmelser om ersättning för vård och j läkemedel finns i särskilda förordningar. ; Ersättningsreglerna anger dels vilka avgifter som patienten skall betala, dels ersättningen från den allmänna försäkringen till vårdgivare resp. läkemedelsdistributör. Beskrivningen i det följande koncentreras på först- E nämnda regler.

1 .1 Läkemede/s/örmâner

Framför allt lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. samt förordningen (1954:735) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. innehåller bestämmelser om ersättning till den enskilde för läkemedelskostnader. Läkemedel utlämnas antingen kostnadsfritt eller till nedsatt pris om de ordinerats på recept av läkare eller tandläkare. För att få kostnadsfria läkemedel skall man lida av långvarig och allvarlig sjukdom. De läkemedel som enligt denna förutsättning är kostnadsfria för den som tillhör sjukförsäkringen är upptagna i kungörelsen (1954:520) med förteckning över kostnadsfria läkemedel. I förteckningen, som regelbundet revideras av regeringen, har angivits vissa sjukdomar (f. n. 29) och för dessa sjukdomar de ämnen som läkemedlen skall innehålla som enda verksamma beståndsdel. För andra läkemedel än dem som är kostnadsfria görs en nedsättning av fastställt pris. Detta gäller för den som tillhör sjukförsäkringen eller är i allmän eller enskild tjänst här i riket. Nedsättning görs på läkemedel som är samtidigt förskrivna och inköpta. Fr. o. m. 1978-01-01 gäller att försäkringen svarar för halva kostnaden mellan 10 och 40 kr och hela kostnaden över 40 kr. Högsta kostnaden per inköp för den enskilde blir därför 25

kr. Om ett recept skall gälla för flera inköpstillfällen, görs prisnedsättning för varje tillfälle. Förutom läkemedel avser bestämmelserna om prisnedsättning också medel som skrivs ut i enbart födelsekontrollerande syfte. S. k. skyddsläkemedel lämnas till kvinnor och barn i anslutning till mödraoch barn- eller Skolhälsovård. Fr. o. m. 1978-01-01 upphörde den tidigare särregleringen för skyddsläkemedel. Regeringen har dock möjlighet att lörordna att sådana läkemedel skall vara kostnadsfria. Vissa förbrukningsartiklar skall enligt kungörelsen (1972:189) om kostnadsfria förbrukningsartiklar vid sjukdom tillhandahållas kostnadsfritt. Det gäller t. ex. injektionssprutor och bandagematerial vid vissa allvarliga sjukdomar. 1 smittskyddslagen (1968:231) finns en bestämmelse om kostnadsfria läkemedel vid behandling av venerisk sjukdom. Kostnaderna för tillhandahållande av läkemedel enligt lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel bestrids av de allmänna Försäkringskassorna i förhållande till antalet inskrivna försäkrade vid utgången av det år kostnaden avser. Ersättningen utbetalas av riksförsäkringsverket till Apoteksbolaget AB.

1.2 Läkaivârdsersättning Ersättning utgår för utgifter för läkarvård vid sjukdom, som enligt läkare kräver sådan vård, och vid förlossning, om vården ombesörjs av staten, landstingskommun eller kommun, som inte tillhör landstingskommun (2 kap. 2 § AFL). Detsamma gäller om vården lämnas av läkare, som är uppförd på en av allmän forsäkringskassa upprättad förteckning. Närmare bestämmelser finns i läkarvårdstaxan (1974:699). 1 denna taxa skiljer man på offentlig läkarvård, varmed avses läkarvård som ombesörjs av sjukvårdshuvudman, och annan läkarvård, vilket avser läkarvård som lämnas av privatpraktiserande läkare som är uppförd på försäkringskassornas förteckning över sådana läkare som har åtagit sig att följa taxans bestämmelser. För offentlig läkarvård betalar försäkringskassan till sjukvårdshuvudmannen läkarvårdsersättning med 93 kr för varje läkarbesök. Av patienten får tas ut en avgift på högst 20 kr. Beloppen inkluderar ersättning även för det första läkarbesök som sker med anledning av remiss samt för sådana röntgen- och laboratorieundersökningar m. m. som patienten blir remitterad till vid läkarbesöket. Meddelas vården vid läkares besök hos den sjuke kan en tilläggsavgift av 10 kr tas ut av den försäkrade. Vid rådfrâgning per telefon utgår endast patientavgift med 10 kr. Denna avgift tas dock i allmänhet ut endast om rådfrågningen leder till läkemedelsförskrivning och betalas då på apoteket i samband med att medicinen betalas. Inom annan läkarvård än offentlig får läkare för varje patientbesök tillgodoräkna sig arvode med högst det belopp som anges i Iäkarvårdstaxan. Läkaren får i patientavgift ta ut högst 30 kr. Om läkaren har rätt till arvodeshöjning får i patientavgift tas ut 35 eller 40 kr. Vid läkares besök hos den sjuke får tas ut en tilläggsavgift av lO kr. För telefonrådfrågning utgör patientavgiften högst 15 kr. Skillnaden mellan läkararvodet och patientavgiften betalas av försäkringskassan direkt till läkaren i form av läkarvårdsersättning.

Undersökning eller behandling hos sjukvårdshuvudman efter remiss från forsäkringsansluten privatpraktiserande läkare är avgiftsfri för patienten. Ersättning utgår från försäkringen till sjukvårdshuvudmannen med 113 kr för varje sådan undersökning eller behandling. Vid remiss från företagshälsovårdsmottagning som registrerats hos allmän försäkringskassa är ersättningsbeloppet 93 kr för varje remitterad patient och patientavgift får tas ut med högst 20 kr. När en person ansöker om förtidspension, handikappersättning eller vårdbidrag kompletteras ansökan i allmänhet med ett läkarutlåtande. Bestämmelser om ersättning för bl. a. sådana läkarutlåtanden finns i en särskild förordning(l975: l 157). Om utlåtandet utfärdas eller undersökningen genomförs av läkare anställd hos offentlig sjukvårdshuvudman utgår ersättning från sjukförsäkringen till huvudmannen med ll3 kr per undersökning eller utlåtande. 1 vissa fall betalar den försäkrade 20 kr härav som patientavgift.

1.3 Ersättning ,för sjukvårdande behandling

Enligt 2 kap. 6§ AFL utgår ersättning för försäkrads utgifter for annan vård eller behandling i anledning av sjukdom än läkarvård, tandvård och sjukhusvård. Närmare bestämmelser härom finns numera i förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling m. m. Man skiljer i förordningen mellan sjukvårdande behandling i offentlig vård och annan sjukvårdande behandling. Med sjukvårdande behandling i offentlig vård avses sådan sjukvårdande behandling som ombesörjs av sjukvårdshuvudman. Arvodet för sjukvårdande behandling i offentlig vård är 50 kr för varje besök. Patienten betalar högst 10 kr i patientavgift och försäkringen betalar mellanskillnaden. Med annan sjukvårdande behandling än i offentlig vård avses sådan sjukgymnastisk behandling som lämnas av privatpraktiserande sjukgymnast eller läkare som är uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. Den som är ansluten till försäkringen får tillgodoräkna sig arvode med högst det belopp som anges i taxan. Patientavgift får tas ut med högst 15 kr. Sjukgymnast som har rätt till arvodeshöjning får dock ta ut 20 kr i patientavgift. När vården ges vid besök hos den sjuke får en tilläggsavgift på lO kr tas ut. För telefonrådfrågning utgår patientavgift med högst 10 kr. Försäkringskassan betalar skillnaden mellan arvode och patientavgift direkt till vårdgivaren genom behandlingsersättning.

1.4 Ersättning för resor

De grundläggande bestämmelserna om ersättning vid resor finns i 2 kap. 5-6 §§ AF L. Närmare bestämmelser om resekostnadsersättning finns i sjukreseförordningen (1975:964). Resekostnadsersättning från sjukförsäkringen utgår i samband med ersättningsberättigad läkarvård, tandvård, sjukhusvård, sjukvårdande behandling, sjukvård meddelad av distriktssköterska eller barnmorska, rådgivning i födelsekontrollerande syfte, utprovning och anpassning av handikapphjälpmedel som efter ordination av behörig person ombesörjs av sjukvårdshuvudman samt besök hos läkare vid företagshälsovårdsmottagning som är registrerad hos allmän forsäkringskassa.

Ersättning utgår som regel i den mån resekostnaderna vid varje besök överstiger 10 kr. För resor i samband med tandvård och rådgivning i födelsekontrollerande syfte är dock karensbeloppet 18 kr. Är det fråga om tandvård som efter remiss från läkare eller tandläkare meddelas av specialisteller specialtandläkare gäller dock huvudregeln i fråga om karensbeloppet. Detsamma som meddelats barn och ungdom enligt folkgäller tandvård tandvårdslagen. Även till följeslagare utgår i vissa fall ersättning enligt samma regler som för den försäkrade. Förälder eller annan anhörig som gör besök i Öppen offentlig vård på grund av sjukdom hos barn som inte har fyllt 16 år får vidare ersättning för resekostnad enligt samma bestämmelser som gäller vid egen sjukdom även om barnet inte är med vid besöket. Ersättning kan också utgå för besök som föräldrar eller andra anhöriga gör hos barn Ersättning utgår i sistnämnda fall för under 10 år som vårdas på sjukhus. den del av den sammanlagda kostnaden som vid varje besök överstiger 30 kr. Slutligen kan skälig kostnad för medföljande vårdare ersättas, om den sjuke behöver vård under sjukresa. Ersättning för Sjuktransporter utgår från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudman med 16 kr per år och invånare. Den avgift som får tas ut av den sjuke har bestämts till högst 10 kr.

1.5 Ersättning för sjukhusvârd

När en försäkrad vårdas på sjukhus utgår ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmannen med 30 kr per vårddag. För varje dag som den försäkrade vistas på sjukhus görs samtidigt ett avdrag från hans sjukpenning med samma belopp. Avdraget får dock uppgå till högst 1/3 av sjukpensjukpenningen skall alltid uppgå till ningens belopp och den återstående lägst 8 kr per dag. För patient som uppbär hel ålders- eller förtidspension ersätter sjukförsäkringen kostnaden för sjukhusvård i sammanlagt 365 dagar. Frågan om vid sluten sjukvård för utförsäkrade patienter har behandlats avgiftsregler i socialutredningens betänkande Ds S 1977:2. Vidare har Landstingsförbundet tagit upp frågan om en omläggning av för de utförsåkrade Frågan är f. n. föremål för avgiftssystemet patienterna. prövning inom socialdepartementet.

1.6 Ersättning _lör hjälpmedel till handikappade

för tillhandahållande av tekniska Ersättning till sjukvårdshuvudmännen som hjälpmedel åt handikappade utgår med 43 kr per år för varje invånare vid årets ingång var bosatt inom sjukvårdsområdet. Sedan samtliga sjukvårdshuvudmän har antagit regler om avgiftsfria eller prisnedsatta glasögon till barn och ungdomar ingår ersättningen härför numera i grundbeloppet. Den försäkrade får handikapphjälpmedel kostnadsfritt.

Bilaga A 65

l .7 Ersättning _för tandvård

Den grundläggande bestämmelsen om ersättning för tandvård finns i 2 kap. 3§ AFL. Närmare bestämmelser finns i tandvårdstaxan (1973:638). Enligt tandvårdstaxan betalar försäkringskassan halva arvodet för tandvården genom tandvårdsersättning. Återstoden betalas av den försäkrade genom patientavgift. Om det sammanlagda arvodet under en behandlingsperiod överstiger l 500 kr, utgår tandvårdsersättning för det överskjutande beloppet med 3/4. Om åtgärden utförs som ett led i behandling av medfödd eller förvärvad ansikts- eller käkmissbildning, betalar Försäkringskassan under vissa Förutsättningar hela arvodet. För utgifter för oralkirurgisk behandling, dvs. käkoperationer 0. d., och vissa andra åtgärder utgår ersättning enligt bestämmelserna för offentlig läkarvård i läkarvårdstaxan under förutsättning att vården meddelas vid vissa institutioner.

1.8 Vissa övriga ersättningar Rådgivning i_/öde/sekontro/letande syfte är kostnadsfri för den försäkrade. Ersättning utgår från socialförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen med ll3 kr om rådgivning lämnas av läkare och med 50 kr om den lämnas av annan personal. Bestämmelser härom finns bl. a. i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m. Vid konva/escøntvârd betalar försäkringskassan 3/4 av den försäkrades utgifter för vård som har meddelats på konvalescenthem som finns upptaget i riksförsäkringsverkets förteckning över sådana hem. Ersättningen till den försäkrade får dock inte överstiga vårdavgiften på allmän sal vid hemonssjukhus. Om sjukpenninggrundande inkomst har fastställts skall den försäkrades del av kostnaden motsvara lägst det belopp som sjukpenningen skulle ha minskats med vid sjukhusvård. Bestämmelser härom finns i behandlingstaxan (1976:1018). Enligt 2 kap. 7 § AFL kan arbetsgivare träffa överenskommelse med försäkringskassa om ersättning i samband med s. kjöretagshälsovârd. Patientavgift tas i allmänhet inte ut i samband med sådan vård. Vid läkarvård mom riket utgår ersättning med 3/4 av läkarens arvode, som dock inte får beräknas till högre belopp än 25 kr för varje läkarbesök. Ersättning för sjukhusvârd utgår med den avgift som har erlagts för vården, dock högst med 35 kr per dag. Bestämmelser härom finns i kungörelsen (1962:388) angående ersättning för sjukvård utom riket enligt AFL.

2 Nedsättning av patientavgifter i öppen sjukvård

Under år 1975 antog riksdagen en proposition (l975:36) som bl. a. innebar en höjning av såväl sjukförsäkringens läkarvårdsersättning till sjukvårdshuvudmännen som av patientavgiften. Patientavgiften höjdes då från 12 till l5 kr med verkan fr. o. m. den l januari 1976. I den överenskommelse mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet som låg till grund för nämnda proposition anges att Landstingsförbundet skulle ta upp frågan om

66 sou 1979:1 Bilaga A

generella regler for nedsättning av patientavgiften hos sjukvårdshuvudmännen. utfärdade sedermera rekommendationer till lands- Landstingsförbundet att införa (cirkulär AC 54/75). tingen ett generellt högkostnadsskydd Dessförinnan hade några sjukvårdshuvudmän på eget initiativ infört sys- Kopparbergs, Örebro och tem för generell avgiftsmaximering (Gävleborgs, Stockholms läns landsting). av patientavgifter efter Sedan länge har också förekommit nedsättning särskilt beslut för patientgrupper med omfattande vårdbehov t. ex. seriebehandlingar (Landstingsforbundets cirkulär AC nr 41/73 resp. 20/70). Huvuddragen i dessa rekommendationer m. m. redovisas i det följande. l l l

2.1 Generellt högkosrnadsskydd inom öppen offentlig vård l

Enligt rekommendationerna bör den som har erlagt patientavgift for åtta l

läkarbesök på grund av sjukdom vara berättigad till befrielse från patientbesök under en tolvmånadersperiod räknat avgift för samtliga efterföljande från datum för det första besöket. Detsamma gäller erlagd patientavgift Två sådana besök motsvarar dock ett läkarför sjukvårdande behandling. besök. Läkarbesök och besök för sjukvårdande behandling i kombination med varandra berättigar också till avgiftsbefrielse. Endast besök inom patientens hemlandsting är i allmänhet kvalifikationsgrundande, om inte annan överenskommelse träffats. Läkares besök hos den sjuke räknas i kva- _ lifikationshänseende på samma sätt som patients besök på mottagning.

Den övre gränsen för sjukvårdskostnaderna under en ettårsperiod för varje i

a 20 kr, dvs. 160

l

är fr. o. m. den l januari 1978 åtta läkarbesök patient kr.

Utanför systemet med generell nedsättning av patientavgifter ligger helt l

inte tas l naturligt de besök i anledning av sjukdom, för vilka patientavgift hos distriktssköterska samt ut. Detta gäller bl. a. sjukvårdande behandling besök för utprovning och anpassning av hjälpmedel. lnte heller rådfrågning ingår i systemet. Avgift för minderårig får inte sammanräknas per telefon med målsmannens avgift. Utanför systemet ligger också de besök på offentlig sjukvårdshuvudmans inrättningar som sker av annan anledning än sjukdom, t.ex. hälsokontroller, vissa intyg och vaccinationer. Det När det gäller den praktiska tillämpningen anges två olika system. ena systemet bygger på att patientbesöken registreras på en särskild handling, ansökan om sjukvårdskort, som patienten har med sig vid sina besök. Det andra systemet bygger på att patienten vid sina besök får särskilda kopior, bevis om sjukvård, av den blankett som gäller för sjukvårdsersättning enligt AFL. Dessa kopior samlar sedan patienten på. När patienten har tillräckligt eller blankettkopior utfärdas s. k. antal registreringar enligt båda systemen Kortet berättigar till avgiftsfri läkarvård och sjukvårdande sjukvårdskort. under den återstående delen av en ettårsperiod, räknat från det behandling första kvalifikationsbesöket.

2.2 Ser/ebehandling m. m.

I samband med införandet av nya patientavgifter för läkarvård inom öppen offentlig hälso- och sjukvård, den s. k. 7-kronorsreformen, föreskrevs att för vissa fall av seriebehandling, röntgen- och radiumbehandling samt andra behandlingar med joniserande strålning, skulle patientavgiften för det första besöket anses täcka även kostnaderna för övriga besök i serien. Denna nedsättning gäller endast angivna behandlingsformer. Landstingsförbundet rekommenderade emellertid år 1970 utvidgad avgiftsnedsättning vid seriebehandling. Om ett besök hos läkare i öppen sjukvård föranleder en vid besöket bestämd serie likartade behandlingsåtgärder, omfattande minst två behandlingstillfällen i veckan till ett sammanlagt antal av högst tio, bör patientavgiften vid det första besöket anses täcka avgifterna för övriga besök inom serien.

2.3 Övrig avgj/isnedsärtning

Utöver ovan redovisade system för avgiftsnedsättning har många sjukvårdshuvudmän särskilda regler för avgiftsbefrielse för vissa behandlingar eller patientkategorier. Eftersom variationerna i omfattning och utformning är stora kan någon närmare redovisning inte göras. Särskilda regler gäller dock i vissa sjukvårdsområden för hemsjukvårdspatienter, besök inom psykisk barn- och ungdomsvård, dagvårdspatienter, diabetesbehandling, tumörbehandling, psykiatrisk öppenvård, alkohol- och narkomanvårdsklinik osv.

3 Vissa andra stöd- och

kompensationsanordningar för

vårdkostnader m. m.

Vid sidan av olika regler inom socialförsäkringen för ersättning vid vård 3 och behandling samt rekommendationer om avgiftsnedsättning finns vissa

i andra stöd- och kompensationsformer som kan kommai fråga för merutgifter

i på grund av sjukdom och handikapp. Det gäller främst handikappersättning,

l arbetsskadeförsäkring och avtalsförsäkringar, socialhjälp samt extra avdrag

i vid nedsatt skatteförmåga.

i Reglerna om handikappersättning återfinns i 9 kap. AFL.

l

Försäkrad har rätt till handikappersättning om han fyllt 16 år och om han innan han fyllt 65 år för avsevärd tid fått sin funktionsförmåga nedsatt

i ›

i sådan omfattning att han l l a. i sin dagliga livsföring behöver mera tidskrävande hjälp av annan, l b. for att kunna förvärvsarbeta behöver fortlöpande hjälp av annan eller l c. eljest får vidkännas betydande merutgifter.

Om det föreligger behov av stöd i flera än ett av dessa avseenden, grundas bedömningen av rätt till handikappersättning på det sammanlagda behovet av stöd. Handikappersättning utgår alltid till försäkrad som är blind, döv eller gravt hörselskadad om blindheten, dövheten eller hörselskadan inträtt innan

68 A Bilaga

den försäkrade uppnått 65 års ålder. Ersättningsbeloppet är 60, 45 eller 30 %

av basbeloppet per år. har en viktig ändring införts fr. 0. m. Efter förslag av riksförsäkringsverket mån motverka den 1juli 1978. Om en handikappad person, för att i görligaste och bemästra följderna av sitt handikapp, är i behov av hjälp eller åtgärder som medför skall i fortsättningen handikappersättning komma i utgifter, om utgifterna redan föreligger eller ej. Bestämmelserna skall fråga oavsett således inte gynna dem som har ekonomiska förutsättningar att ådra sig

utgifter. En förälder har rätt till Vårdbidrag for vård av barn som inte fyllt 16 år om barnet av sjukdom, psykisk utvecklingsstörning eller annat på grund för avsevärd tid är i behov av särskild tillsyn och vård. Vid handikapp bedömningen av rätt till Vårdbidrag skall beaktas sådana merutgifter som uppkommer på grund av barnets sjukdom eller handikapp. Vårdbidrag utgår med motsvarande hel eller halv förtidspension till ensamstående belopp jämte pensionstillskott. Arbersskadeförsäkringen ger efter den s. k. samordningstiden om 90 dagar full ersättning for bl. a. läkarvård, läkemedel och sjukvårdande behandling; 3 kap. 4 § lagen (1976:380) om arbetsskadeforsäkring. Ersättning utgår för kostnader för vård och läkemedel som orsakats av arbetsskadan. nödvändiga Även inom en del avra/s/örsäkringar som kompletterar allmänna socialfinns i viss utsträckning särskilda anordningar för läkemedelsförsäkringar kostnader. tjänstemän får fria läkemedel enligt särskilda regler. Statliga På det området gäller bl. a. att läkemedelskostnader till viss del privata täcks under tid för rehabilitering.

l

Socia/hjä/pen handhas av kommunerna. Den nuvarande socialhjälpslagen (195622) säger att den som av vissa angivna orsaker inte kan försörja sig

i

arbete har rätt till obligatorisk hjälp (12 §). Orsakerna är mindergenom årighet, ålderdom, sjukdom, handikapp, andra bristande kropps- eller själs-

krafter liksom vissa övriga hälsoskäl. Vidare krävs att den det gäller saknar I

l medel och att hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt än genom

socialhjälp. Den obligatoriska socialhjälpen avser livsuppehälle och erfor- l

vård. Kommunerna har därutöver vida befogenheter att lämna s. k. derlig

(13 §). I

frivillig socialhjälp

kan den taxerade inkomsten minskas med ett s. k. 1

lnom beskattningen

extra varit nedsatt. För- l

avdrag om en persons skatteförmåga väsentligen är att skatteförmågan varit väsentligen nedsatt till följd av utsättningarna t. ex. långvarig sjukdom, olyckshändelse, ålderdom eller underhållsskyldighet. Avdrag för väsentligen nedsatt skatteförmåga kan även medges om den skattskyldiges inkomst, efter avdrag för skatt, understigit vad han kan anses ha behövt till underhåll for sig och sin familj (existensminimum). ! För dem som uppburit folkpension gäller särskilda bestämmelser om extra

avdrag. Riksskatteverket har meddelat anvisningar gällande avdrag för väsentligen nedsatt skatteförmåga på grund av sjukdom. Enligt dessa gäller att skatteförmågan bedöms med utgångspunkt från i regel den taxerade inkomsten och det sammanlagda beloppet av merutgifter till följd av sjukdomen. För gifta beräknas avdraget på makarnas sammanlagda sjukdomskostnader och tillgodoförs den make som har den högsta inkomsten. Samtliga den skatt-

skyldiges och hans hemmavarande barns merutgifter på grund av sjukdom beaktas. Utgifter för läkemedel, hjälpmedel, resor, kostnader för ledarhund etc. medräknas endast till den del som inte ersätts av försäkringskassa eller på annat sätt. Avdragsrätten är beroende av en prövning i varje enskilt fall. l regel beaktar man inte utgifter som understiger 300 kr per år. Tabeller finns för beräkning av normalavdrag enligt följande (fr. o. m.

1978 års taxering).

Tabell A.l Normalavdrag på grund av nedsatt skatteförmåga Ensamstående skattskyldig

Om inkomsten uppgår till Extra avdrag medges normalt med belopp motsvarande

högst 25 000 kr 2 ggr beräknade merutgifter mer än 25000 kr men inte över beräknade merutgifter 35 000 kr mer än 35000 kr men inte över hälften av beräknade merutgifter 40000 kr över 40000 kr hälften av den del av beräknade merutgifter som överstiger l/ 10 av inkomsten Gift skattskyldig

Om makarnas sammanlagda inkomster Extra avdrag medges normalt med belopp uppgår till motsvarande

högst 40000 kr 2 ggr beräknade merutgifter mer än 40000 kr men inte över 50000 beräknade merutgifter mer än 50000 kr men inte över 60000 hälften av beräknade merutgifter kr över 60000 kr hälften av den del av beräknade merutgifter som överstiger 1/20 av inkomsten

Folkpensionsförmåner är i princip skattepliktiga. Grundavdrag och generellt avdrag for nedsatt skatteförmåga medför dock skattefrihet för folkpensionärer utan sidoinkomster. Det sistnämnda avdraget kan enligt riksskatteverkets anvisningar ökas om pensionären haft inte obetydliga kostnader till följd av sjukdom. Sjukdomskostnader beräknas på i princip samma sätt som vid nedsatt skatteförmâga. För pensionärer finns följande tabeller över inkomstgränser m. m. (fr. o. m. 1978 års taxering). l Tabell A.2 Normalavdrag för pensionärer på grund av nedsatt skatteförmåga l Ensamstående skattskyldig l l i Till statlig inkomstskatt taxerad inkomst Avdrag för kostnader till följd av sjukdom medges med belopp motsvarande i x l l högst 35000 kr beräknade merutgifter mer än 35000 kr men inte över hälften av beräknade merutgifter

i

40000 kr l över 40000 kr hälften av den del av beräknade merut- F i gifter som överstiger l/ 10 av inkomsten i

l

l

70 Bilaga A

Gift skattskyldig Makarnas sammanlagda till statlig in- Avdrag for kostnader till följd av sjukkomstskatt taxerade inkomster dom medges med belopp motsvarande högst 50000 kr beräknade merutgifter mer än 50000 kr men inte över hälften av beräknade merutgifter 60000 kr över 60000 kr hälften av den del av beräknade merutgifter som överstiger 1/20 av inkomsten

Pensionären kan också välja att söka avdrag enligt de vanliga reglerna om väsentligen nedsatt skatteförmâga på grund av sjukdom.

Bilaga B och

Läkemedelsförbrukning

sjukvårdskonsumtion

För att kunna bedöma i vad mån det ekonomiska skyddet för personer med stort behov av läkemedel bör förstärkas fordras uppgifter om den in-

dividuella läkemedelsförbrukningen i befolkningen Närmare bestämt mås-

te det klarläggas om det finns försäkrade som har ett så stort antal utköp av receptbelagda och prisnedsatta läkemedel under ett år att den sammanlagda kostnaden trots rabatteringen kan anses betungande. Vi har gått igenom det material som finns tillgängligt i äldre undersökningar samt i löpande officiell statistik. Här finns inga aktuella uppgifter om den individuella ârskonsumtionen av läkemedel. Genom samarbete med två forskningsprojekt, Jämtlandsundersökningen och Tierpsprojektet, har vi dock erhållit material som ger en delvis ny beskrivning av läkemedelsoch vårdkonsumtionen. Eftersom våra överväganden behandlar en lösning av högkostnadsskyddet för läkemedel i samband med en större samordning av högkostnadsskyddet

på hälso- och sjukvårdsomrâdet, ges i det följande även en statistisk re-

dogörelse för läkarvård, behandling och sjukresor. Redovisningen av det statistiska underlaget inleds med vissa sifferuppgifter över läkemedels- och sjukvårdsförmånernas kostnader och omfattning.

l

1 Antal ersättningar och kostnader

Den allmänna försäkringens kostnader för /äkenzørlø/sjiir/nâ/zarna har stigit kraftigt år från år (tabell B 1). Under den senaste 20-årsperioden har kostnaderna i löpande penningvärde ökat 40 gånger. l fast penningvärde enligt konsumentprisindex var ökningen 13 gånger. Tabell B l Den allmänna försäkringens kostnader för läkemedelsförmånerna i löpande och fast penningvärde enligt konsumentprisindex. Milj. kr

l

72 Bilaga B sou 1979:1

Det totala antalet recipen, dvs. enskilda läkemedelsposter förskrivna på recept, liksom antalet verifikationer? dvs. samtidigt forskrivna och expedierade läkemedel, har på samma sätt ökat kontinuerligt (diagram B l). Som framgår av diagrammet var ökningen särskilt kraftig under åren fram till år 1968. Efter läkemedelsrefortnen år 1968 synes ökningstakteit ntätt på deua säu ha gunkh. 2 -l . . . .

FQrCåVWGÅmOISVarade Utvecklingen kan också illustreras med antalet expedierade recipen per

varje verifikatton en person i befolkningen och år. Mellan åren 1960 och 1969 ökade genombmnkeumedan därefter kan en verifikation omfat- snittsantalet från 3,3 till 4,7. Från år 1969 till år 1977 har ökningen varit ta llerblankeller. avsevärt lägre. från 4,7 till 5,0.

l l l Statens kostnader. Antal verifikatiolöpande och fasta ner och recipen, priser, milj. kr. milj.

1 700-]

-40

1 500-

-30 i

l

1 000-

-20 {

500- |

-10 l

Läkemedøls-

DäiagramBl

.förmånen - kas/nader, l V 0 antal red/Jen och veri/ika- l l I l Iiønørâ/*en 19554977 År 1955 1960 1965 1970 1975 1977

Under 1960-talet förskrevs i medeltal 1,3-l,4 enskilda läkemedel på varje recept. l samband med reformen år 1968 ökade antalet läkemedelsposter per recept till ca 1,7. Delvis kan förändringen bero på hur man registrerat

antalet verifikationer (se not sid 72). Det är också troligt att törskrivnings-

vanorna ändrades bl. a. till följd av nya regler for prisnedsättning av läkemedel. Som visats i diagrammet var denna ändring knappast förenad med någon stark ökning av totalförbrukningen. En jämförelse mellan kostnadsutveckling och totalkonsumtion åren 1969-1977 visar följande. Kostnaderna för den allmänna försäkringen i fast penningváirde har ökat med omkring 100 % medan totalkonsumtionen mätt i antalet enskilda läkemedelsposter har stigit 10 96. De kraftigt stigande i kostnaderna for läkemedelsförmånerna kan således endast till viss del åter-

i

foras på en stegrad läkemedelsforbrukning.

i

l År 1977 var kostnaderna och förbrukningen av läkemedelsformånerna l l följande.

i

Förmånsdel Försäkringens Antal veri-

Enligt Apoteksbolagets undersökningar betalade de försäkrade ca 356 milj. kr for prisnedsatta läkemedel år 1977. Beträffande ersatta läkarbesök och bøhandlingsbesök inom öppen sjukvård samt sjukresor är den officiella statistiken än mer begränsad. Tabell BZ visar dock att läkarvård och sjukvårdande behandling i allmän regi utgör de dominerande delarna när det gäller såväl kostnader som antal ersättningar. Beträffande antal besök och patientkostnader för läkarvård och sjukvårdande behandling i allmän regi har värdena uppskattats med utgångspunkt från försäkringskostnaden Tabell B 2 Den allmänna försäkringens och patienternas kostnader för läkarvård och sjukvårdande behandling m. m. år 1977

77-04-01 t.0. m. 78-03-30 ”Se avsnitt 5. Källa: Månadsstatistik för allmän försäkring. Uppgifter från riksförsäkrlngsverket.

74 Bilaga B

Även landstingens statistik visar att beträffande läkarbesök sker en kontinuerlig ökning. År 1973 gjordes i genomsnitt 1,9 läkarbesök per invånare

medan siffran år 1976 var 2,l.3

2 Läkemedelsförbrukning

Vissa allmänna upplysningar rörande förbrukningen av läkemedel kan erhållas ur äldre undersökningar. Receprundersökningerz a°r 1963 visade således att andelen läkemedelskonsumenter var större bland kvinnor än män och

större i högre åldersgrupper? Läkemedelskonsumenterna var färre på lands-

bygden och ller i stadsregionerna. Konsumtionen var högre bland gifta än ogifta och ekonomiskt välsituerade konsumerade mer än låginkomsttagare. För s. k. storförbrukare (egenkostnader över 150 kr/ år) fann man att gruppen var förhållandevis liten (4 % av förbrukarna) men att den svarade för en fjärdedel av den totala summan av egenkostnader. De vanligaste läkemedlen som storförbrukarna använde var främst lugnande och sömngivande medel. En särskild genomgång av de personer som under år 1963 hade erhållit minst 30 enskilda läkemedelsposter gav inga belägg för förekomsten av ett utbrett missbruk av läkemedelsförmånerna genom besök hos ett stort antal läkare eller ett utbrett missbruk av bestämda läkemedel som förbrukats i stor mängd. Hushâ/lsbudgerundersökningen âr 1969 visade också att utgifterna för medicin och läkemedel ökade med stigande inkomst.5 Av levnadsniväzrndersökningarna åren 1968 och 1974 framgick att närmare var tredje i befolkningen i åldern 15-75 år använt någon smärtstillande medicin under den l4-dagarsperiod som föregick intervjun, omkring en tiondel hade använt någon lugnande medicin medan 6 % hade använt något sömnmedelé Av Apo/øksbolagels löpande statistiska kartläggning framgår exempelvis att personer äldre än 75 år drabbas av den genomsnittligt högsta egenkostnaden.7 Läkemedelskonsumtionen ökar också värdemässigt med stigande 3Statistisk årsbok för ålder. Konsumtionens innehåll varierar med åldern. l de yngsta åldrarna dominerar behandling av sjukdomar i andningsapparaten. För mellanåldrarna behandlas främst olika slag av nervösa symptom. De äldre behandlas oftast för rubbningar i cirkulationsapparaten.

2.1 Genomförda specia/bearbetningar Hushållsbudgetunderökningen 1969. Statistis- har Närmare uppgifter om läkemedelsförbrukning och sjukvårdskonsumtion a meddelanden nr P 97l:9. erhållits genom specialbearbetningar av material i undersökningsprojekten i Jämtland och Tierp. Bearbetningarna har genomförts i två steg. l den Välfärdsförändringar 968-1974. Vårdkonsum- första etappen under hösten 1977 studerades Jämtlandsmaterialet med avseende på årsförbrukning av läkemedel, förekomsten av personer med hög förbrukning samt konsekvenser av ett tak för läkemedelskostnader. I den 975/10:28. andra etappen under våren 1978 bearbetades för utredningens räkning Tierps- Se bl. a. Statistiska materialet i syfte att bl. a. belysa förekomsten av samtidig hög konsumtion ammanställningar 1977 av läkemedel och övrig sjukvård. Beträffande de två undersökningsprojekten bör följande nämnas.

B 75

Bilaga

Den individbaserade registreringen av läkemedel utköpta på recept av personer bosatta i Jämtlands län startade år 1968. Syftet är att ge upplysningar av Socialmedicinsk, farmakologisk och ekonomisk art. Undersökningen omfattar sedan år 1970 ca 17 000 länsbor, dvs. omkring 13 96 av befolkningen. De uppgifter som registreras inkluderar personnummer, år och vecka för läkemedelsutköpet, forskrivande läkare, expedierande apotek, typ av receptblankett samt mängd och dosering av läkemedlet. Uppgifterna om ca 70 000 utköp kodas årligen på de expedierande apoteken for datamaskinell bearbetning och lagring. Bortfallet beräknas till mindre än 5 %. Resultat har

framlagts i olika artiklar och senast i en doktorsavhandling?

Undersökningen av sjukvårdskonsumtionen i Tierp är också personbaserad och den omfattar samtliga drygt 21 000 invånare i kommunen. Syftet är bl. a. att studera hur den öppna sjukvården utnyttjas av olika personer i en avgränsad befolkningsgrupp, individuella variationer i konsumtionen och olika karakteristika hos personer med stor eller liten konsumtion. Uppgifter samlas in om läkarkonsultationer i öppen vård vid Tierps hälsocentral, vid sjukhusmottagningar och hos privatläkare, kontakter med distrikts- och skolsköterskor, om utköp av läkemedel på apotek samt om vårdtillfállen vid sjukhus. Vidare registreras förekomsten av hemsjukvârdsbidrag. Med hjälp av uppgifter om personidentitet kan alla dessa data kopplas samman.

Resultat har bl. a. redovisats i SPRI-rapporter och tidningsartiklar.9

Eftersom underlaget grundas på regionalt begränsade undersökningar måste man räkna med en viss statistisk osäkerhet. Angående materialets representativitet i förhållande till hela riket kan noteras att såväl Jämtland som Tierp utgör “glesbygd” med proportionellt fler äldre, ogifta och personer utan förvärvsarbete. Detta skulle tyda på att de i fortsättningen redovisade siffrorna är något högre än de for hela befolkningen i landet. Andra faktorer som kan inverka är utbudet av läkare och andra sjukvårdsinrättningar. l det använda Tierpsmaterialet finns vidare ett bortfall som orsakas av att det främst är Iäkemedelsutköp etc. i undersökningskommunen som registreras (se vidare bilaga C). För både Jämtland och Tierp har det dock visat 8Göran Boêthius: Presig att undersökningarna vid jämförelser med Apoteksbolagets rikssiffror scription of Drugs väl överensstämmer med konsumtionen i hela landet. Det förefaller trots 1970-75 in the County o detta vara ett rimligt antagande att konsumtionsmönstret i exempelvis vissa Jämtland, Sweden; Stoc storstadsområden avviker från mönstret i dessa mindre områden. Det an- holm-Östersund 1977. vända undersökningsmaterialet torde emellertid kunna användas for att ge 9Berfenstam/ en ungefärlig bild av sjukvårds- och läkemedelskonsumtionen i hela riket. /Berg/Smedby. Sjukvårdskonsumtion i Tierpsområdet 1973. SP 2.2 Å zskonsumtion av läkemedel rapport 4/76. Björn Smedby: Föränd- Enligt Jämtlandsundersökningen erhöll omkring 60 % av befolkningen läke- ringar i sjukvårdsutnyttjande i Tierpsområdet medel någon gång under år 1976. l tabell B 3 visas läkemedelskonsumenterna under en femårsperiod. i Jämtland fördelade efter ålder och hur många prisnedsatta och kostnadsfria Socialmedicinsk tidskrift läkemedel som de har erhållit under året. nr 7/8 1978.

76 Bilaga B sou 1979:1

Tabell B 3 Läkemedelskonsumenter i Jämtland efter årligt antal utköp samt ålder år 1976. Procent

Antal Ålder Totalt utköp O»19 20-39 40-59 60-

Antal (n) 2162 l Det framgår att, om hela Iäkemedelsforbrukningen studeras, ca 56 “o av samtliga patienter har gjort högst fyra utköp per år. Omkring 20 % hade 10 eller fler utköp av läkemedel medan ca 6 % hade 20 eller fler utköp. Det visas att hög Förbrukning av läkemedel är betydligt vanligare bland de äldre. Bland barn och ungdom upp till 19 år var det under l % som köpte läkemedel 20 eller fler gånger mot närmare 14 % bland de äldre. Omräknat innebär det att av dem med 20 utköp eller mer per år två tredjedelar var 60 år eller äldre. Av materialet framgår också att kvinnorna i högre grad än männen hade hög konsumtion av läkemedel. Det genomsnittliga antalet utköp per lörbrukare år 1974 var 6,7; for männen 6,2 och for kvinnorna 7,1. l De redovisade siffrorna gäller den del av befolkningen som faktiskt köpt läkemedel. Omkring 40 % av hela befolkningen hade inget läkemedelsutköp under året. Ser vi till hela befolkningen var det omkring 12 % som köpte ut läkemedel 10 gånger eller fler per år medan närmare 4 % hade fler än Vidare och kostnadsfria läkemedel. An- 20 utköp. ingår både prisnedsatta delen med hög förbrukning av prisnedsatta läkemedel var något lägre. Resultaten från Tierpsundersökningen avseende läkemedelsforbrukningen år 1975 visar delvis samma bild. Det var ungefär 60 % av kommuninvånarna som någon gång under året erhöll läkemedel. Dessa fördelade sig på antalet utköp av prisnedsatta resp. uttag av kostnadsfria läkemedel såsom visas i tabell B4.

I

Tabell B 4 Läkemedelskonsumenter i Tierp efter årligt antal utköp av prisnedsatta resp. uttag av kostnadsfria läkemedel år 1975. Procent

Av tabellen framgår att ca två tredjedelar av samtliga läkemedelskonsumenter i Tierp brukade göra högst fyra utköp per år. Andelen personer med högre årligt antal utköp var ungefär lika stor bland personer som använde prisnedsatta resp. kostnadsfria läkemedel. Jämfört med Jämtlandssiffrorna är Tierpssiffrorna lägre beträffande andelen med hög förbrukning per år. Skillnaden måste betecknas som betydande. Delvis förklaras den av att i det använda Tierpsmaterialet finns bortfall i utköp som gjorts i samband med besök på Akademiska sjukhuset. Många personer i Tierpsområdet med större vårdbehov, och sannolikt hög läkemedelskonsumtion, remitteras till Akademiska sjukhuset. Dock torde skillnaden också återspegla regionala variationer i konsumtionsmönster. En jämförelse mellan genomsnittlig läkemedelskonsumtion i hela riket och i Tierp visar på tämligen små skillnader: Genomsnittligt antal utköp Tierp Hela riket resp. uttag av läkemedel per invånare och år Prisnedsatta läkemedel 2,3 2,4 Kostnadsfria läkemedel 0,5 0,5

Det finns därför anledning att tro att förekomsten av hög årlig förbrukning i hela riket ligger någonstans mellan resultaten från Tierp resp. Jämtland. De försäkrades faktiska egenkostnader för prisnedsatta läkemedel kan inte direkt erhållas ur dessa uppgifter. Enligt Apoteksbolagets undersökningar betalade patienterna det maximala beloppet 20 kr vid ca 70 % av alla expeditionstillfállen år 1977. Vid övriga tillfällen erlades något lägre belopp. Ur J ämtlandsmaterialet har framtagits uppgifter över faktisk egenkostnad för läkemedel år 1976 i olika åldersgrupper (tabell B 5). Därav framgår att av samtliga läkemedelsförbrukare flertalet (85 %) betalade under 100 kr för medicin under året. Över 200 kr erlade endast drygt 3 % av läkemedelskonsumenterna. Verkligt höga läkemedelskostnader, över 500 kr per år,

förekommer clock i någon tiondels procent av fallen. Åldersfördelningen

visar att det främst är de äldre i samhället som drabbas av höga läkemedelsutgifter.

78 Bilaga B

Tabell B 5 Läkemedelskonsumenter i Jämtland efter sammanlagd egenkostnad samt ålder år 1976. Procent.

Egenkost- Ålder Totalt nad, kr O-24

personer som endast har använt kostnadsfria läkemedel. Med hänsyn till de höjda beloppsgränserna inom prisrabatteringen år 1978 bör de i tabellen angivna kostnadsintervallen uppräknas med ca 25 % vid en bedömning av förhållandena detta år. Genom det statistiska materialet kan endast vissa uppgifter erhållas beträffande de personer som har återkommande utköp av läkemedel. Erfarenheterna visar dock att storförbrukare använder i stort sett samma läkemedel som normalkonsumenterna om än i större omfattning (tabell B 12,

sid. 85). En något högre förbrukning l

av psykofarmaka förekommer dock. Förutom att “storförbrukare” i genomsnitt är mycket äldre än andra konsumenter har det visat sig att de besöker jämförelsevis fler läkare (tabell B 6). Tabell B6 Några karakteristika bland personer med mer än 24 läkemedelsutköp år 1974. Jämtland

individer med Samtliga mer än 24 utköp förbrukare

Antalet 384 (3,7 %) 10 305

I 1 Källa: Boêthius a.a. 1 Tierp har man också närmare studerat dem som har mer än 25 utköp per år. Närmare hälften av dessa storkonsumenter hade någon gång under året gjort ett ur förmånssynpunkt icke optimalt läkemedelsköp. Det kunde gälla exempelvis flera förskrivningar vid samma sjukhusbesök. Med hänsyn i till den totala receptmängden var det dock endast 3 % det gällde. Det betyder att dessa storkonsumenter i regel utnyttjar läkemedelsförmånen på ett för dem ekonomiskt fördelaktigt sätt.

3 Läkarbesök i Öppen vård

Uppgifter om hur vanligt det är med många läkarbesök per person och år saknas i officiell statistik. Vissa resultat finns i äldre eller begränsade undersökningar. På uppdrag av den s. k. ÖHS-kommitten verkställde dåvarande riksförsäkringsanstalten en statistisk undersökning om bl. a. antalet läkarbesök

under andra halvåret 1958 för ett visst urval sjukkassemedlemmarm Denna

undersökning visar att ett relativt begränsat antal personer svarar för en övervägande del av den öppna läkarvården. Nära 50 % av samtliga läkarkonsultationer avsåg sjukkassemedlemmar som hade haft minst 5 konsultationer under halvåret, men dessa utgjorde bara 6 å 7 % av samtliga och 16 % av dem som i någon form hade erhållit ersättning från sjukkassa. Av de personer som ingick i undersökningsmaterialet hade 0,4 % haft 15 eller fler Iäkarkonsultationer under halvåret, l % hade haft lO-l4 sådana konsultationer och 5,1 % hade haft 5-9 konsultationer. Återstoden hade haft under fem konsultationer. l den s. k. Görebo/gsizrredningen som genomfördes år 1969 insamlades materialet genom ett enligt statistiska metoder uttaget stickprov på omkring

l % av det totala antalet besök i öppen offentlig läkarvård i Göteborg.”

Undersökningsperioden var här l2 månader. Studien visar att 14 % av de personer som ingick i undersökningen hade mer än 10 läkarbesök medan ll % hade 6-9 läkarbesök. Vid en begränsad studie avseende endast en mottagning på Sabbatsbergs sjukhus åren 1970-1971 påvisades att omkring 2-4 % av patienterna där gjorde 7-8 besök per år.” En liknande studie har gjorts vid några andra läkarmottagningar i Stockholm. Sedan det i en motion till Stockholms läns landsting hade föreslagits att man skulle införa ett sjukvårdens 100-kort gjorde nämligen Landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd en undersökning av vilka konsekvenser ett sådant förslag skulle få.” Man gjorde ett urval bland de patienter som besökte Danderyds sjukhus, Szt Eriks sjukhus och de distriktsläkarmottagningar som remitterar till dessa sjukhus. l runda tal vart åttionde besök vid dessa sjukvårdsinrättningar observerades. Man tog reda på hur många läkarbesök och sjukvårdande behandlingar som de i undersökningsmaterialet ingående patienterna hade gjort under år 1973. Med reservation för viss statistisk osä-

kerhet visar det framtagna materialet att 4 % av patienterna gjorde mer

än 8 besök per år och att dessa 4 % svarade för 15 % av det totala antalet besök. Av dessa 15 % var ca 7 % besök som avsåg privata sjukgymnaster, “Sjukhus och öppen vård, SOU 1963221. vilka också ingick i undersökningen. Undersökningen visar också att många “ 7-8 besök. Totalt dessa besök ca 5 % Spri rapport 1/72. patienter låg i intervallet utgjorde Z av samtliga besök. Spri rapport 2/ 74. l Dalby läkardistrikt utanför Lund under tiden april 1973 3 Remiss av motion

genomfördes

- mars 1974 en individrelaterad studie av konsumtionen av hälso- och sjuk- angående införandet av I distriktet sjukvårdens IOO-kort. vård”. bor ca 16000 invånare. Det är en förort till en stor- Tjänsteutlåtande 1974-IOstadsregion och åldersfördelningen är tämligen lik hela rikets. Även sjuk- l 1. Stockholms läns vården liknar strukturen for hela landet. landsting, hälso- och Resultaten avseende individuellt besöksmönster visar att ca 9 % av be- sjukvårdsnämnden. 4 folkningen gjorde 6 eller fler besök i öppen vård 1973/74. Omkring 2 % Spri rapport 12/76.

80 Bilaga B sov 1979:1

hade ll eller fler besök. Häri ingår då dels besök som ersätts enligt AFL, dels övriga avgiftsbelagda besök samt privatläkarbesök.

Tierpsundersöknirzgen Resultaten från specialbearbetningen av materialet i Tierpsprojektet avseende frekvensen läkarkonsultationer år 1975 ges i tabell B 7. Här redovisas personerna i Tierp fördelade efter läkarbesök i öppenvård, offentlig och privat. Dessutom inräknas ett mindre antal besök hos företagsläkare. Hänsyn har också tagits till telefonkonsultationer, som utgjorde 20 % av alla konsultationer i Tierp. l l 1 Tabell B 7 Personer i Tierps kommun efter antal läkarkonsultationer år 1975. Pro-

l

Totalt 100 l Antal (n) 21 776 21 776

l

Av tabellen framgår att ca 63 % av Tierpsborna någon gång hade konl sulterat läkare år 1975, antingen vid besök eller per telefon. Ungefär 1,6 % l l besökte läkare fler än 8 gånger under âret. lnräknas telefonkonsulationer blir motsvarande siffra ca 3,3 00. l i Tierp finns för läkarbesöken l 1 likhet med registrering av läkemedelsutköp ett bortfall av besök utom kommunen (se bilaga C). Det torde medföra en viss underskattning av förekomsten av täta läkarbesök. En jämförelse mellan den genomsnittliga frekvensen läkarkonsultationer per individ i Tierp (2,1) med det genomsnittliga antalet ersatta konsultationer per invånare i hela riket (2,3) tyder dock på en tämligen god representativitet.

Uppgifiemas överensstämmelse

Mot bakgrund av undersökningarnas regionala begränsningar, olika tids- l överensstäm- l gränser och definitioner kan man inte förvänta sig fullständig melse mellan resultaten beträffande förekomsten av täta läkarbesök. Dock

uppvisar flera undersökningar likartade resultat. ÖHS-kommittén, Dalby-

undersökningen och Tierpsmaterialet pekar således på att i storleksordningen 1,4-2 96 av befolkningen konsulterar läkare 10/11 eller fler gånger per år. I flera undersökningar visas också att 5-8 % ligger i intervallet 6-9 besök. Eftersom undersökningarna avser olika delar av landet kan dessa resultat anses ge en ungefärlig bild av läkarbesöksfrekvensen i hela riket.

4 Sjukvårdande behandlingar

Utifrån de ersättningar som utgivits kan man uppskatta antalet besök till ca 12 milj. för sjukvårdande behandlingar i allmän regi per år medan behandlingar i privat regi uppgår till drygt 1 miljon. Vi har inte funnit uppgifter i officiell statistik eller särskilda undersökningar om den individuella konsumtionen av sådana behandlingar. Allmänt sett torde ofta sjukvårdande behandlingar ges i serier, vilket innebär ett högt antal besök per person. Vissa uppgifter finns även i bilaga D.

5 Sjukresor m. m.

i

1 sjukförsäkringsutredningens betänkande Ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor (SOU 1970:56) finns vissa uppgifter om antalet resekostnadsersättningar. Antalet sådana ersättningar uppgick under år 1968 ! till 3,1 miljoner. Under samma år var antalet läkarvårdsbesök 19,8 miljoner.

i

Detta innebär att antalet läkarbesök per ersatt resa var så högt som 6,33.

l

Antalet ersatta resor varierar mycket inom landet. 1 stora delar av Norrland

i

är sålunda antalet ersatta resor per invånare och år 9,8, medan motsvarande siffra för Malmö och Göteborg ligger omkring 0,1. _ Antalet ersatta sjukresor har ökat efter hand. Försäkringskassorna räknar

i fortlöpande antalet resekostnadsärenden, dvs. antalet ersättningskvitton som

handläggs av resp. lokalkontor. Antalet sådana ärenden var under år 1973 3,6 miljoner, under år 1974 3.9 miljoner, under år 1975 4,2 miljoner och under år 1976 4,4 miljoner. Ofta tas ersättning för flera sjukresor upp på samma kvitto. Man räknar uppskattningsvis med att i medeltal 1,5 resor belöper sig på varje kvitto. Med detta antagande skulle antalet ersatta sjukresor under år 1976 uppgå till omkring 6 miljoner. Den inom försäkringskassorna förekommande räkningen visar att antalet ersatta sjukresor varierar , inom landet. Norrbottens län har t. ex. bara 3,2 % av landets invånare men ersatta kvitton. kommun däremot har 5,4 %

i 4,8 % av antalet Göteborgs

av invånarantalet men bara 1,4 % av kvittona.

i

l

6 Samband i vårdkonsumtionen

Det är rimligt att anta att hög förbrukning på ett område inom hälso- och sjukvården inkl. läkemedel ofta är förenad med hög konsumtion inom ett i annat. Det framstår exempelvis som naturligt att patienter som ofta besöker

i läkare också har en hög läkemedelsförbrukning.

i För att ta reda på inom vilka områden samband finns och hur starka

i

de ar har vi särskilt studerat vårdkonsumtionen i Tierp. Tabell B 8 visar fördelningen av personer i Tierps kommun som under 1975 erhållit kostnadsfria och/eller prisnedsatta läkemedel fördelade efter antalet expeditionstillfällen. Man kan från tabellen beräkna att av de sammanlagt 2 306 personer som erhållit kostnadsfria läkemedel 2 128, dvs. 92 % , också hade fått prisnedsatta läkemedel. Det framgår vidare att flertalet per-

S 0 n m.. m e d k m t W m m. .m H k e m e d .ü .n a d e m .m S t m nd m å n g nd e X m m. 0 n S m |_.

fallen avseende prisnedsatta som kostnadsfria läkemedel. Detta gäller om-

kring 80 % av personerna med båda slagen av läkemedel.

_mvoioxm_

u:amvo:m_.:_

å_

:o__m___=.m=o=_växo

13:a

a.:

rxNvmv-vxom-w-l .-

3:a

z VCWCFPGv-*KNNIWN-t oo O.

ouåouum..

_.._.._. _eQ-m_ få é .- O

_oøoeoå_

gmävxmmwmvxøm v --

i

_ovoEoxm_

Mvojøxmø

oomvxrxtnooxommmm I\ “Q Q _ v N--Nmmsmw m

åwoøswoa_

awamuüsmoø_ 5,_

._=..:_..ø rn woNohNN - ä 3 _

N 8Nt73?(ü3ln- H1

E8

:u___c____äo=_§xu

oorxm os v åmvmâämå”

_...553_

_ u-u

_ m» ...m z _

05 ma. _m_ Så Nä men

2:05. _S=

m m m _ _ o

2 _

__2523_

:n

-_a____-.._xo

-uoamtn

_uøosea_

w

m 025

:uåcoooi

:Sch

wEEoEo_

.ä m

:aaah

21m

m5_ :WE/x Sam E10_ §8 .så “mig

-m

co_ _ .om

Man kan vidare beräkna från tabell B8 att 178 personer, dvs. endast 0,8 % av befolkningen, fått enbart kostnadsfria läkemedel. Någon närmare analys av denna grupp har inte företagits i materialet från 1975. Så gjordes emellertid i en tidigare studie i Tierp från 1972.15 Då var motsvarande antal personer med enbart kostnadsfria läkemedel 315. Den största gruppen bland dessa var diabetiker. Andra vanliga indikationer var hjärtinsufficiens, epilepsi och glaukom. Hälften av personerna var i åldern 65 år och däröver. Det finns också ett starkt samband mellan antal läkarbesök och antal utköp av prisnedsatta läkemedel (tabell B 9). Knappast någon person i Tierpsområdet konsulterar läkare ofta utan att erhålla ett icke obetydligt antal recept under året. Nästan samtliga patienter med täta läkarbesök har ett högt antal utköp av läkemedel.

Tabell B9 Personer i Tierps kommun med besök hos läkare (inkl. telefonkonsultationer) efter antal utköp av prisnedsatta läkemedel. 1975

Antal Antal läkarkonsultationer Totalt utköp

5- 9 2,4 10,7 48,2 42,2 19,7 (21,7) 13,1 10-14 0,5 1,8 10,2 34,0 38,2 (39,l) 3,2 15-19 0,2 0,4 2,1 8,2 22,4 (17.4) 0,8 20- 0,3 0,4 0,8 4,2 13,2 (21 ,7) 0,6

Totalt 100 100 100 100 100 100 100 Antal (n) 8 030 10 417 2 827 403 76 23 21 776

Utifrån tabellen har beräknats att av alla personer som konsulterade läkare i Tierp år 1975 hade nära två tredjedelar lika många recept, ett färre eller ett recept mer, som antalet gjorda besök. Det redovisas i tabellen personer som köpt receptbelagda läkemedel utan läkarkonsultation. Detta torde till stor del förklaras av användningen av iterationer (recept som kan expedieras flera gånger), av att läkare inte alltid debiterar telefonrecept, recept från tandläkare samt tidigare nämnda felkälla 5 som uppstår därför att sjukvård på Akademiska sjukhuset inte registerats Ingegerd Agenäs, i det använda materialet. Lisbeth Bolin, Björn Smedby: Utfallet av Av tabell B 10 framgår att även uttagen av kosmads/ila Iäkwnølø/ san:- läkemedelsförmånen för variøml med anta/e! läka/konstlirar/anor. Ju ller läkarbesäk, desto fler uttag den enskilda läkemedelsav kostnadsfri medicin. Dock är sambandet här inte lika markerat som konsumenten i Tierpsomdet mellan låkarkonsultationer och utköp av prisnedsatta läkemedel. Det rådet år 1972. Arbetsrapport 1975-03-27. Socialtorde bl. a. bero på den större användningen av iterationer vid kostnadsfria medicinska institutionen, läkemedel samt att ller an ett recept på kostnadsfri medicin ibland skrivs Uppsala. Tierpsprojektet. ut vid ett lakarbesök. Stencil.

Tabell B 10 Personer i Tierps kommun med besök hos läkare (inkl. telefonkonsultationer) efter antalet uttag av kostnadsfria läkemedel. 1975

Antal Antal läkarkonsultationer Totalt uttag

Personer som använder kostnadsfria läkemedel har generellt sett fler läkarbesök jämfört med dem som utnyttjar prisnedsatta, vilket framgår av tabell B11.

Tabell B ll Personer i Tierps kommun med utköp av prisnedsatta resp. uttag av kostnadsfria läkemedel efter antal läkarkonsultationer (inkl. telefonkonsultationer). 1975

Antal läkarkon- Personer med pris- Personer med kostsultationer nedsatta läkemedel nadsfria läkemedel

0 11,3 13,5 1- 4 63,0 50,6 5- 9 21,7 28,5 10-14 3,2 5,9 15-19 0,6 1,0 1

Granskningen av samband i vårdkonsumtionen visar således att hög konsumtion på ett område ofta är förenat med stor Förbrukning på ett annat. Materialet antyder klart att det finns en liten grupp sjuka som har hög konsumtion inom samtliga här studerade områden.

Tabell B 12 Storförbrukare (mer än 24 inköp) resp. samtliga förbrukare efter vilka typer av läkemedel som köpts ut. Jämtland 1974

Läkemedelsgrupp Procent av indi- Procentuell törviderna som gjort delning av ututköp inom resp. köpen inom resp. läkemedelsgrupp läkemedelsgrupp

Mång- Totalt Mång- Totalt

Bilaga C Bearbetningar för socialpolitiska

samordningsutredningen

Tiersprojektet, Socialmedicinska institutionen, Uppsala, av Björn Smedby.

lnom Tierpsprojektet har vissa bearbetningar gjorts om uppgifter angående sjukvårdskonsumtionen år l975 för att belysa fördelningen av läkemedelskonsumtion och läkarvård i befolkningen samt sambandet mellan dessa båda konsumtionsformer. l denna PM anges några av de begränsningar som karakteriserar materialet i fråga och som man måste ha i minnet när man granskar tabellmaterialet och försöker tolka dess innebörd.

Populationen

Den använda populationen utgörs av samtliga som folkpersoner enligt bokforingsregistret var bosatta i Tierps kommun vid ingången och/eller vid utgången av år l975. Detta innebär att både personer som dött eller utllyttat under året och sådana som fötts eller inflyttat under året finns med i populationen. Denna blir därför något större än den officiella befolkningssiffran for kommunen vid årets början eller slut och större än medelfolkmängden. i” Den på detta sätt definierade befolkningen utgjorde år l975 21 776 personer.

Läkemedelskonsumtionen

Uppgifterna om läkemedelskonsumtionen härrör från ett insamlat receptj material och avser samtliga prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel (Rfvj veriñkationer) som under år l975 expedierats från Tierps apotek och dess

l filialer inom Tierps kommun.

l materialet ingår sålunda inte läkemedelsutköp som Tierpsbor vid gjort andra apotek än i hemkommunen. Det kan antas att vissa läkemedelsutköp skett i Uppsala i samband med läkarbesök där och på annan ort i samband p med tillfällig vistelse där. Storleken på detta bortfall har av naturliga skäl inte kunnat bestämmas men kan mycket väl ligga i storleksordningen 10 procent eller mer. De aktuella läkemedelsutköpen har bearbetats främst i form av expeditionstillfállen såsom dessa kan definieras med utgångspunkt i läkemedelsersättningsbestämmelserna. Ett expeditionstillfálle för prisnedsatta läkemedel utgörs av samtliga läkemedelsposter som forskrivits till (recipen) . samma person vid samma tillfälle av samma läkare och som därför enligt apotekens rutiner fått samma verifikationsnummer. Expeditionstillfalle for kostnadsfria läkemedel definieras på motsvarande sätt såsom expeditioner

som fått samma verifikationsnummer. Det bör dock observeras att prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel numreras i skilda verifikationsserier. och kostnadsfria En person som vid samma tillfälle köpt ut både prisnedsatta sålunda av vardera läkemedel kommer att påföras ett expeditionstillfalle

slaget. När det gäller att översätta antalet expeditionstillfállen till egenkostnader egenkostnaden vid för patienten kan exakt uppskattning ej göras, eftersom inte uppgår till den maximikostnad om 20 kronor vissa expeditionstillfállen som gällde år 1975. beträffande storleken av det material som För år 1975 gällde följande bearbetats och som sålunda direkt kan hänföras till den ovan definierade

populationen:

Antal expeditionstillfällen

Läka/vârd om läkarvård har erhållits från olika källor. Uppgift om besök Uppgifterna vid hälsocentralen i Tierp insamlas via särskilt besöksformulär som upprättas i Söderfors insamlas i särskild i samband med varje besök. Från företagsläkare erhålles från försäkringskassan uppgifter ordning uppgift om besök. Härjämte om den ersättning for privatläkarvård som utgivits till en i Tierp verksam läkare (förutvarande provinsialläkare). Besök hos priprivatpraktiserande vatpraktiserande läkare i Uppsala registreras i den mån besöket medfört resekostnadsersättning till patienten. om läkarvård avser främst läkarbesök men i viss utsträckning Uppgifterna finns även uppgift om telefonkonsultationer. Det är här främst fråga om sådana telefonkonsultationer som lett till telefonrecept och där apoteket sålunda inkasserat läkararvodet. Uppgift om sådana telefonkonsultationer erhålles via receptmaterialet. används beteckning läkarkonsultationer, när telefon- 1 tabellmaterialet konsultationer inräknas. Det verkliga antalet telefonkonsultationer är emellertid betydligt större än det antal som blir ersatta och därmed registrerade. Materialet omfattar följande antal konsultationer:

Läkarbesök 37 088 Telefonkonsultationer 8 798 Läkarkonsultationer totalt 45 886 materialet Tierpsbornas läkarvård. Det studerade speglar inte fullständigt Främst saknas uppgifter om läkarvård vid sjukhusmottagningarna i Uppsala. Genom en specialstudie som genomfördes under tiden oktober-december 1975 kan det uppskattas att sådana läkarbesök 1975 utgjorde cirka 25 procent läkarbesök. Det studerade materialet omfattar sålunda enav Tierpsbornas dast cirka 75 procent av det totala antalet läkarbesök som Tierpsborna gjort.

BilagaD Sjukvårdshuvudmännens

-

avgiftsmaximering utfall och

erfarenheter

Olika system för generell nedsättning av patientavgifter inom öppen offentlig sjukvård_ s. k. sjukvårdskort, infördes som tidigare nämnts inom flertalet sjukvårdsområden år 1976. Redan tidigare hade några landsting infört sådant system. Vissa uppgifter om utfallet av dessa avgiftsmaximeringar finns i en sam-

manställning som gjorts av Landstingsförbundetl Vidare har man inom

Gävleborgs och Stockholms läns landsting gjort vissa utvärderingar av sys-

temetz För att komplettera detta material bl. a. med aktuella data har ut-

redningen genomfört en enkät till samtliga sjukvårdshuvudmän. Enkäten innehöll frågor om vilken typ av generellt högkostnadsskydd som används, andra former av avgiftsnedsättning samt om utnyttjande och kostnader. Svar erhölls från samtliga huvudmän. Närmare uppgifter om det praktiska förfarandet vid administrationen av högkostnadsskyddet har inhämtats vid studiebesök hos fem landsting. I föreliggande bilaga redovisas denna kartläggning av avgiftsmaximeringen. Gällande rekommendationer m. m. finns intagna i bilaga A.

1 Utfallet av det generella högkostnadsskyddet inom öppen

offentlig sjukvård

l Vissa uppgifter om den allmänna försäkringens

1.1 Förekomst av .syukvârdskort ersättning m. m. till

sjukvårdshuvudmännen Inom 24 av rikets 26 sjukvårdsområden hade huvudmännen år 1977 infört under år 1976. Sammannågon form av generellt egenkostnadstak för läkarvård och sjukvårdande ställning av enkätsvaren, behandling. Landstingsförbundet i stort sett 1976-12-17. Enligt uppgift tillämpar 22 av dessa 24 sjukvårdshuvudmän det system som Landstingsförbundet rekommenderar. Det förefaller van- 2 100-kort för öppen men även sjukvård - redovisning ligast att rabatteringen grundas på en löpande 12-månadersperiod och erfarenheter för 1975 kalenderårsberäkning används i något fall. I regel bygger sjukvårdskortet Gävleborgs läns landspå att patienten själv samlar kopior av avgiftskvitton men i några fall ut- ting. Kansliet, Sjuknyttjas särskilda kort som stämplas vid besöket. vårdsavdelningen. PM l976›04-23. Två landsting har byggt upp egna system. I Stockholms läns landsting Erfarenheter av 15-kortsfinns ett s. k. 15-kort. Det innebär att patienten efter 15 debiterade läkarreformen. PM 1976-12-1 vårds- eller behandlingsbesök beviljas avgiftsbefrielse t. o. m. dagen, då ett Stockholms läns landsår förflutit räknat från det första besöket. I Södermanlands läns landsting ting. HSN.

90 Bilaga D

finns ett sjukvårdskort som ger avgiftsbefrielse efter 7 läkarbesök eller 14 behandlingsbesök eller en kombination härav. Inom Kopparbergs läns landsting är sjukvârdskortet icke tidsbegränsat for pensionärer. Inom två sjukvårdsomrâden finns inte något system för generell avgiftsbefrielse. I Malmö kommun finns i stället ett rabattsystem som riktar sig till vissa specificerade patientgrupper eller sjukdomar som kräver täta vårdbesök. Som skäl emot sjukvårdskortet anges bl. a. att systemet inte tar hänsyn till familjens kostnader och att kostnader för t.ex. resor, läkemedel och besök hos privatläkare står utanför. Inom Malmöhus läns landsting finns inte heller generellt högkostnadsskydd men dock avgiftsbefrielse vid bl. a. seriebehandling. Utöver det generella högkostnadsskyddet har flertalet landsting särskilda regler for avgiftsbefrielse for vissa behandlingar eller patientkategorier. Den nedsättning av patientavgifter vid s. k. seriebehandling som Landstingsförbundet rekommenderade år 1970, gäller fortfarande i många sjukvårdsområden. Andra rabatteringssystem som förekommer är att vissa patientkategorier är befriade från avgift. Det gäller t. ex. hemsjukvårdspatienter som besöker läkare, besök inom psykisk barn- och ungdomsvård m. m. I några fall har dock dessa specialregler utmönstrats i och med att ett sjukvårdskort införts.

1.2 Sjukvárdskortens utfall

I tabell D1 har sammanställts de uppgifter som sjukvårdshuvudmännen redovisat i enkäten. Materialet ger av flera skäl endast en allmän föreställning om sjukvârdskortens utnyttjande. Landstingens svar avser till viss del beräknad omfattning och kostnad under år 1977. I något fall finns uppgifter endast för år 1976. Vid beräkningen kan olika avgränsningar ha använts beträffande befriade besök m. m. Med hänsyn till denna osäkerhet kan konstateras att antalet utfärdade sjukvårdskort varierar mellan ca 2 000 och ca 20 000 inom olika sjukvårdsområden. Enligt Landstingsförbundets sammanställning beräknade sjukvårdshuvudmännen år 1976 antalet kort till ca 140 000 under år 1977. Med ledning av tillgängliga uppgifter kan det uppskattas att år 1977 var det i storleksordningen 200000 personer i hela landet som fick avgiftsbefrielse genom sjukvårdskort. Den procentuella andelen av befolkningen i olika områden som erhållit sjukvârdskort varierar avsevärt, från ca 1,5 % till ca 4,4 96. Skillnaderna torde knappast kunna helt förklaras av att olika system tillämpas. Även mellan landsting som har samma system när det gäller nivå, beräknings- och registreringsmetod är variationerna betydande. I hela riket var det i genomsnitt 27 personer per 1 000 invånare som erhöll sjukvårdskort. l 7

Bilaga D 91

.dee

89:22:_ E0005 :WEB

b: 00v 00m :m a..

0000:

m

:oo

.Ecmnon

:at:

53W

m .

xsmmcEäxzam

| m; m.” 2 3 3. ...m

_mnaåmøv_

ä -

coåxomx

L

.Eouämw:=0:«:uno_._om_

0a 3

.åuicxmhom

.åxå

0 00

_S:

mi.. .

E? | md 3 mä 3. - S

:EE

L

ä .EE

.ehmâimø

ä - v0

x s

A|I

mztumcuov_ .mmêoseB

:oo Å||| - 00_ 000 000 00m 00m 000 00» 00m .ä

m. m.

_mE

0_ E m_

52m:

om 3 2 m v 2 3

m0_

.w:_cw2_o::m0_m_mc=:m_0

.

qmmc__ucason

9 ä

mm 088 :unna

nå?

_

mêmumcüoz

-

xamåaxm_

00m 000 00m

.Exm .Exm

.öåuå

n

_s: m: m:

u e

._00

.om

.muaåäm

:E

Essä_

03_

m»

ce_

u --C\I\D 000mm vax vx

:Føxmmøåamozums

_ I 3 MMN Nmmm NNSSÅÄ maåñå ä.°23$

å

3.6.3_

.öåcoumcom

._8

axx

x: u m

.muaaäm mucxam

00m 00m 000 00m 000 00n 00» 000 00m 000 00m 000 09. 000 08

_2= 253m 83:

n m m m m m N. o s m m m

ce_

0_ v 0

m:o::mEu:›:=m0ä›v_=_.m

m

U D m .m O I v_ q Z Z O m M m H D 3 X N U cm _ z: oo

.._o_:o:mnm=m_Eo.:

u

asså

tomznxsw

caEEoxxmcsmvcå

o _

än?

»muâzcmêuvøw mucwsoüuüO mu=m_:o.:oä

Q

awêoeaoa mvâmcmzmrav_ museâsmmå »êxanmoz m=o=åoä

...935

mmönocouv_ 2038:02

.F0-

9.592,0. mncoêaå 3.80.00 mmönmzå mmönüsxm mu§ê=w 352236 äsâem..

:oxå

mamma: _N83_ 02:05 massa: musäoo 92050

:aaah men:

.EE

._52 050.0

.i a n u

92 Bilaga D SCU 1979:1

I diagram D 1 belyses frekvensen sjukvårdskort i befolkningen . Förhållande till det genomsnittliga antalet läkarbesök per individ i oliça sjukvårdsområden. Av diagrammet framgår att det finns ett visst sarrband på så sätt att i några områden med ett högt antal läkarbesök per nvånare är också andelen i befolkningen med sjukvårdskort hög och omvänt. Spridningen är emellertid stor. T. ex. finns det landsting med hög frekvens sjukvårdskort som har låg läkarbesöksfrekvens och omvänt.

% av befolkningen med siukvårdskort 1977 0G

4,4

-

4 , 0 c

3 , 8 T 3 , 6 - I

3 , 4

- E 3 , 2 L S D 3 , 0 - H l 0

2 , s - G i

l

2 , 6 - p

2 , 4 - K 2 , 2 AC P 2 , 0

x BD

Diagram D1 .Sjuk- 1 , 8 vårdsomrâden/örde/ade efter läkarbesök per 1 6 , invånare ar 1976 samt Läkarbesök

;l

U 4 per invåprocemandel av befolk- 0 ,V r 7 I l I I 7 T 1 l nare 1976 ningen med gukvárdskort i

år 1977. 0 1,9 2,1 2,3 2,5 2,7

D 93

Bilaga

Enligt tidigare redovisade undersökningar av frekvensen läkarvårdsbesök är det omkring 4-6 % av befolkningen som under ett år gör 8 eller fler besök. Flertalet landsting tillämpar regler som ger avgiftsbefrielse efter 8 läkarbesök eller 16 behandlingsbesök. Andelen i befolkningen med avgiftsbefrielse ligger närmare 3 %. Skillnaden mellan dessa siffror tyder på att det, med det system som nu tillämpas, endast är en del av dem med stor vårdkonsumtion som utnyttjar sjukvårdskorten. Eftersom sjukvårdskortens utfall varierar är det en klar spridning när det gäller hur stor del av samtliga läkarbesök resp. behandlingsbesök som är avgiftsbefriade. Enligt sjukvårdshuvudmännens uppgifter är det mellan 3 och 10 % av samtliga läkarbesök som är kostnadsfria för patienten tack vare sjukvårdskortet. Genomsnittet torde ligga runt 6 %. Sjukvårdskorten medför att drygt 900 000 av samtliga läkarbesök i allmän regi, där ersättning utgår enligt AFL, blir avgiftsfria. När det gäller besöken för sjukvårdande behandling torde variationen vara än större. Delvis kan det bero på att sjukvårdshuvudmännen här använt olika beräkningsmetoder. En annan orsak kan vara att vissa landsting har slopat avgiftsbefrielsen vid s. k. seriebehandling vilket kan leda till ett större utfall för sjukvårdskortet. För hela riket i genomsnitt torde ungefär en lika stor andel av behandlingsbesöken vara avgiftsbefriade jämfört med läkarbesöken, kanske omkring 6 %. Det skulle innebära att i storleksordningen 550 000 av behandlingsbesöken i allmän regi där ersättning utgår enligt AFL är kostnadsfria för patienten. Ser vi till sjukvårdskortets ekonomiska konsekvenser för den enskilde kan följande sägas. Patienten betalade i flertalet sjukvårdsområden år 1977 ca 120 kr i vårdavgifter innan kortet kunde beviljas. Därefter gör patienten omkring 4 läkarbesök och ca 2 behandlingsbesök utan egenkostnad, dvs. en besparing på drygt 70 kr. För dessa personer med återkommande vårdtillfállen innebär sjukvårdskortet således att öppenvårdsavgifterna reduceras med i genomsnitt ca 37 %. Det intäktsbortfall som sjukvårdskortet förorsakar beräknar sjukvårdshuvudmännen till ca 18 milj. kr år 1977. I Landstingsförbundets enkät från år 1976 var beräkningen ca 17 milj. kr. Ser vi till samhällets totala kostnader för läkarvård och sjukvårdande behandling, som bestrids av den allmänna försäkringen och av sjukvårdshuvudmännen, torde på sin höjd någon procent avse detta särskilda ekonomiska skydd for patienter med stor vårdkonsumtion.

1.3 Övriga uppgifter

Vår enkät innehöll en fråga om hur sjukvårdskortet fungerar på det administrativa planet. Av de huvudmän som svarat redovisar i stort sett alla positiva erfarenheter. Omdömena varierar från “tillfredsställande”, enkelt och bra till “mycket bra”. Något landsting påpekade att systemet har medfört visst merarbete och behov av ökade personalresurser. Flera landsting hävdade att systemet har fått störst betydelse för patienter som ordineras sjukvårdande behandling. I vissa områden var uppemot hälften av alla behandlingsbesök för exempelvis sjukgymnastik kostnadsfria. Bland patientgrupperna är det framför allt de äldre som kommit att utnyttja

94 Bilaga D

sjukvårdskorten. Många är också hemsjukvårdspatienter. I den utvärdering som genomförts inom Gävleborgs sjukvårdsomrâde har man bl. a. funnit att kvinnorna relativt sett dominerar bland dem som erhållit sjukvårdskort. Andelen innehavare av kort är hög i åldrarna 50-59 år resp. 60-69 år. Frekvensen sjukvårdskort bland barn och ungdomar är låg. Korten utnyttjas i hög grad för besök på sjukhusens mottagningar medan besöksfrekvensen är lägre vid t. ex. distriktsläkarmottagningar. Exempelvis hudmottagningar har hög andel avgiftsfria besök. Erfarenheterna i Stockholms sjukvårdsområde pekar på att informationen om sjukvårdskortet nått fram till praktiskt taget samtliga patienter. 15-kortet anses inte ha skapat några problem i relationen mellan personal och patienter. I allmänhet har patienterna mottagit kortsystemet som något positivt. Inledningsvis medförde systemet visst merarbete för personalen.

2 Sjukvårdshuvudmännens erfarenheter av handhavandet av

sjukvårdskorten

När det gäller det praktiska förfarandet i den avgiftsmaximering som Landstingsförbundet rekommenderar har man två olika system. Enligt det ena systemet registreras patientbesöken på en särskild handling, ansökan om sjukvårdskort, som patienten har med sig vid sina besök. Enligt det andra systemet får patienten vid sina besök särskilda kopior, bevis om sjukvård, av blanketten för sjukvårdsersättning enligt AFL. Dessa kopior samlar sedan patienten på. När patienten har tillräckligt antal registreringar resp. blankettkopior utfärdas s. k. sjukvårdskort. Den ovan redovisade enkäten innehöll en fråga om handhavandet av sjukvårdskortet. Av de huvudmän som svarat redovisar i stort sett alla positiva erfarenheter. Vid studiebesök hos fem landsting har dessa uppgifter kompletterats. De sjukvårdshuvudmän som besökts är Stockholms läns landsting, Kronobergs läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting, Gävleborgs läns landsting och Göteborgs sjukvårdsförvaltning. I ett par fall har besök också gjorts på sjukhusens patientmottagningar. Av de besökta sjukvårdshuvudmännen tillämpar fyra det system som Landstingsförbundet har rekommenderat medan den femte, Stockholms läns landsting, tillämpar ett något annorlunda system. Man har nämligen ett s. k. 15-kort, där läkarbesök och behandlingsbesök jämställs. Kvalifikationstiden är för fyra av sjukvårdshuvudmännen löpande år räknat från första besökstillfállet. l Gävleborgs läns landsting har man dock som kvalifikationstid valt kalenderår. Inom Kronobergs och Göteborgs och Bohus läns landsting samt inom Göteborgs sjukvårdsförvaltning tillämpar man det systemet att patienten samlar kvitton, varefter sjukvårdskort utfärdas. I Stockholms resp. Gävleborgs läns landsting har man i stället ett kortsystem, som innebär att varje besök registreras på en särskild handling.

Bilaga D 95

2.1 Ut/ärdande och registrering av sjukvârdskørt

Samtliga tillfrågade sjukvårdshuvudmän uppgav att sjukvårdskort utfärdas av i stort sett alla patientmottagningar. Det blir i allmänhet den mottagning där patienten har avlagt det sista besöket före avgiftsbefrielsen som utfärdar sjukvårdskort. Ett landsting uppger att kvitton kan skickas per post till senast besökta mottagning, som då utfärdar sjukvårdskort. l andra landsting antecknas utfärdade sjukvårdskort på en särskild lista. I något fall uppger man vidare att kvittona granskas i efterhand på landstingets kamerala avdelning. På flera landsting Förvaras en kopia av samtliga sjukvárdskort. l ett landsting arkiverar man den handling, där de olika besöken registrerats i samband med att sjukvårdskort utfärdas. Där noterar man också varje avgiftsfritt besök på en särskild lista for statistisk uppföljning. Ibland används registreringshandlingen som sjukvårdskort sedan tillräckligt antal registreringar uppnåtts. Uppnådd avgiftsbefrielse registreras i vissa fall inte någonstans. Det kan noteras att ett landsting har en särskild kopia till blanketten - Sjukvårdsersättning AFL, som gäller sjukvårdskortet. I ett annat kan man i förväg köpa sjukvårdskort om man räknar med att göra många läkareller behandlingsbesök. Det kostar i så fall 160 kr., dvs. kostnaden för åtta läkarbesök eller 16 behandlingsbesök. Där man använder särskild registreringshandling är personalen instruerad att fråga om patienten har eller önskar få en sådan handling. Detta tilllämpades i regel konsekvent endast när systemet var nytt. Numera frågar man bara i mån av tid.

2.2 F örfarandet när patienten glömt eller tappat kvitton eller .sjukvårds-

kort

Man anser i allmänhet att det i princip är patientens sak att styrka de besök han har gjort. Ofta hjälper man dock till med efterforskningen. å l Om en patient som skall samla kvitton l har tappat dessa tillämpar man I l olika praxis. l ett landsting anser man sig skyldig att försöka ta fram uppgift l om eventuella l besök i den mån patienten kan erinra sig mottagning och l l tidpunkt. Man tar dock ut en avgift om 15 kr for detta. I andra landsting l i anser man sig inte ha någon sådan skyldighet utan överlämnar åt de enskilda › patientmottagningarna att avgöra om kvitton skall efterforskas. Man anser nämligen att möjligheterna att göra sådana efterforskningar varierar från mottagning till mottagning. I de fall då besök skall registreras på en särskild handling och detta har underlåtits godtas uppvisande av AFL-kvitto. Om patienten vid ett besök har glömt sin registreringshandling säger man åt honom att spara AFLkvittot för senare registrering. I vissa fall lämnar man ibland ut en ny registreringshandling när patienten har glömt den gamla. Problemet med borttappade kvitton eller underlåtna registreringar anses vara sällsynt. Vanligare är att patienten glömmer sin registreringshandling, men detta kan å andra sidan lätt avhjälpas genom att AFL-kvittot sparas. Även när patienten har uppnått avgiftsbefrielse men glömt sitt sjukvårdskort hemma tillämpas olika rutiner. I de fall då man har någon form

96 Bilaga D

av bokföring av sjukvårdskorten brukar man göra en kontroll och om denna blir positiv ge avgiftsbefrielse. På några landsting uppges att man inte gör någon kontroll men senare återbetalar avgiften mot uppvisande av sjukvårdskort. Om patienten har tappat sitt sjukvårdskort utfärdas ett nytt kort efter kontroll av att avgiftsbefrielse verkligen föreligger. I vissa fall sker kontroll direkt på patientmottagningen och patienten slipper då betala avgift. I andra fall kontrolleras uppgiften i efterhand och patienten kan då få tillbaka den som han har betalat. I ett landsting måste däremot patienten i allavgift mänhet av besök, eftersom man där inte börja om på nytt med stämpling registrerar utfärdade sjukvårdskort.

l

l

l

2.3 Övrigt l

De tillfrågade sjukvårdshuvudmännen anser att högkostnadsskyddet fungerar i stort sett bra och inte innebär några större svårigheter ur administrativ synpunkt. Även i det landsting, där man i enkätsvaret uppgav att systemet “gav betydande administrativa olägenheter som medförde kostnadskrävande personalresursinsatser”, konstaterades att i varje fall arbetet på mottagningarna flöt relativt obehindrat och att systemet numera blivit en inarbetad rutin. Någon gång kunde det dock hända att det uppstod viss köbildning i kassoma när en patient kom med många kvitton och skulle ha sjukvårdskort. De olägenheter som fanns uppstod framför allt vid registreringen av utfärdade kort och vid den dubbelkontroll av korten som man gjorde på förvaltningen. I viss mån gällde detta också rekonstruktion av tidigare besök och förlorade kort. Man menade att systemet skulle kunna förbättras administrativt om utfárdande och registrering centraliserades mer. Ett problem som nämndes var de svårigheter som uppstår för patienter som behandlas utanför det egna sjukvårdsomrâdet. I vissa fall finns samarbetsavtal som innebär att patienter får tillgodoräkna sig besök resp. använda sjukvårdskort i annat sjukvårdsområde. l andra fall saknas sådana samarbetsavtal. Även när samarbetsavtal finns uppges det vara vissa problem. l allmänhet tycker man att patienterna har relativt god kännedom om högkostnadsskyddet och att underutnyttjande är ganska ovanligt. lett landsförekommer, men konstaterar att man ting anser man att underutnyttjande märkt en tydlig uppgång av användningen år från år. Den generella avgiftsmaximeringen har inte medfört tillsättande av nya tjänster eller i övrigt ökade personalinsatser på mottagningar och patientkassor.

Bilaga E Enkät om socialhjälp till

läkemedelskostnader

Läkemedelskostnader och vårdavgifter var tidigare en inte ovanlig omständighet i samband med socialhjälpsbehov, inte minst bland pensionärer. Genom bl. a. läkemedelsreformen år 1967 då den försäkrades kostnader per forskriv ningstillfalle maximerades torde höga medicinkostnader som hjälp- ; orsak ha minskat avsevärt. Tidigare fanns i flera kommuner, exempelvis i Stockholm, särskilda läkemedelskort som beviljades bl. a. pensionärer och som gjorde vård och medicin kostnadsfri. I och med att pensionerna successivt förbättrats och till följd av utvecklingen mot vägledande basbeloppsanknutna socialhjälpsnormer som riktlinjer for behovsprövningen har dessa generella hjälpanordningar utmönstrats i många kommuner.

Enligt den officiella statistiken har i stort sett alla kommuner infon basbeloppsanknutna socialhjälpsnormen I hälften av kommunerna ingår ut-

gifter för hälso- och sjukvård inkl. medicin i normerna och i återstoden ges särskilt tillägg for dessa utgifter. För att få en uppfattning om i vilken utsträckning socialhjälp ges på grund av höga läkemedelskostnader och i vad mån socialhjälpen således fungerar som ett högkostnadsskydd har vi genomfört en telefonenkät till 19 kommuner. De kommuner som har tillfrågats är Arvika, Danderyd, Enköping, Kiruna, Kramfors, Kumla, Leksand, Linköping, Malmö, Norrköping, Nynäshamn, Oskarshamn, Stockholm, Tranås, Uppsala, Vaxholm, Västervik,

Växjö och Ängelholm.

, Svaren visar att socialhjälp till läkemedelsutgifter allmänt sett är ovanligt. g I kommuner där denna utgift ingår i den vägledande normen förekommer “ dock fall, främst bland barnfamiljer och pensionärer, där extra medel utöver socialhjälp måste ges till läkemedelsutgifter. Bland kommuner där denna utgift ligger utanför normen förekommer några hjälptagare som får extra kontant tillägg för läkemedel. I fem av de tillfrågade 19 kommunerna finns fortfarande särskilda anordningar för läkemedelskostnader i form av kort eller listor som medger inköp kostnadsfritt. Förmånen ges antingen efter prövning till socialhjälpstagare eller mer generellt till ”storkonsumenter” bland pensionärer. I t. ex. Stockholm beräknas utgifterna för kostnadsfri medicin till personer med socialhjälp uppgå till närmare en halv milj. kr. per år. Besökskortet i Stockholm gäller även för läkarbesök så att vården blir kostnadsfri. Dessa kort utfärdas närapå generellt, särskilt för barnfamiljer, då socialhjälpen är annat än tillfällig. Sammanfattningsvis kan man säga att även om höga medicinkostnader sällan är huvudanledning till socialhjälpsbehov, är det en icke obetydlig Sm nrS 1978:7

andel av personer med ekonomiska problem som får socialhjälp även ti:1l

medicinutgifter. Detta beror på att specialanordningar med läkemedelskort etc. företrädesvis förekommer i kommuner som svarar för en stor andel av rikets befolkning.

Bilaga

F samordnat

Kostnadsberäkningar för

högkostnadsskydd

Eftersom det saknas rikstäckande statistik över de försäkrades individuella utnyttjande av sjukvården och läkemedlen, är det inte möjligt att göra noggrannare kostnadsberäkningar av ett samordnat högkostnadsskydd. Utfall beträffande personkrets och kostnader för ett högkostnadsskydd E. beror vidare på flera faktorer. Av störst betydelse är de försäkrades vårdi behov och konsumtionsmönster i förhållande till den konstruktion som väljs. Dessutom inverkar eventuella ändringar i besöksmönster och förskrivningsvanor som kan uppstå till följd av nya ersättningsregler. Utfallet påverkas också av hur adminsitrationen och informationen organiseras. Nettokostnaden för en reform bestäms till slut av huruvida kostnadsfriheten för vissa läkemedel skall avskaffas eller bibehållas. De kostnadsberäkningar som här presenteras baseras på Jämtlands- och Tierpsmaterialet. Det säger sig självt att beräkningarna endast är grova upp-

skattningar, dels därför att underlaget är regionalt begränsat och har några

, år på nacken, dels eftersom vi inte har kunnat ta hänsyntill eventuella ändringar i vårdkonsumtionen. Vi har inte heller beaktat de inbesparingar som kan uppstå om ett högkostnadsskydd reducerar annat stöd, exempelvis förekomsten av skatteavdrag på grund av nedsatt skatteförmåga. Felkällor g till följd av regionala skillnader, förekommande samtidig förskrivning av prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel samt avsaknaden av registrering

\ av behandlingsbesök har vi dock sökt korrigera

i Vi har i våra överväganden (kapitel 5) om tänkbara tak för egenkostnaden i beaktat personkretsens omfattning vid olika alternativ. I det följande redovisas närmare grunderna för där angivna beräkningar av utfall och kostnader. Kalkylen som visas i tabell F1 bygger på följande förutsättningar. Raderna 1-6 visar skattningar av utfall och kostnader om kostnadsfriheten för vissa läkemedel ersätts av ett samordnat högkostnadsskydd medan raderna 7-12 visar motsvarande om förmånen behålls. I rad l resp. 7 anges en uppskattning av antalet personer i riket som har så många vårdbesök eller läkemedelsutköp att de uppnår egenkostnadstaket, dvs. de som teoretiskt kan komma i åtnjutande av kostnadsbefrielse. Rad 2 resp. 8 visar ungefär hur många vårdbesök och läkemedelsutköp som skulle kostnadsbefrias. lntåktsbortfallet (rad 3 och 9) för kostnadsbefriade besök och utköp är framräknat på en genomsnittlig avgift per besök/utköp för de kontakter rFörjämf-Örelse mellan som ingår i högkostnadsskyddet om 21 kr. resp. 20 kr. Schablonpåslaget vårdkonsumtionjnerp om 2 % för är möjligen tilltaget i överkant. I för- och hela riket se bilagaB

adm_inistrationskostnader

hållande till nuvarande administrationsinsatser för landstingens avgiftsmaximering, t. ex. distribution av handlingar m. m., fordras en viss ökning då personkretsen och berörd personal utvidgas. Handläggningsvinster kan i gengäld uppstå genom en samlad kontroll och uppföljning inom försäkringsorganisationen. Denna bruttokostnad reduceras genom inbesparingar för sjukvårdskorten samt i första alternativet också genom omfördelningen av en dei av resurserna för kostnadsfria läkemedel. Enligt bilaga D, avsnitt 2, uppskattades intäktsbortfallet för landstingens avgiftsmaximering till omkring 18 milj. kr. år 1977. Med hänsyn till genomförda avgiftshöjningar och ett väntat ökat utnyttjande har beloppet beräknats till 27 milj. kr. för år 1978. Den allmänna Försäkringens utgifter för kostnadsfria läkemedel an beräknas till ca 357 milj. kr. år 1978. Överförs kostnadsfria läkemedel till prisrabatteringen med en genomsnittlig egenkostnad om exempelvis 23 kr. vid samtliga ca 4,4 milj. expeditionstillfällen, skulle försäkringsutgifterna reduceras med i runt tal 100 milj. kr. Eftersom många kostnadsfria läkemedel nu, och även framöver om de överförs till rabattering, kommer att förskrivas samtidigt med andra prisnedsatta blir den faktiska minskningen väsentligt lägre. Enligt bearbetningar inom Jämtlandsundersökningen skulle försäk-

ringsutgiftema komma att reduceras med ca 4 96, dvs. med ca 75 milj.

kr av de beräknade utgifterna för år 1978 (1880 milj. kr). De nettokostnader som härigenom erhålls för ett samordnat högkostnadsskydd med olika nivåer (rad 4 och 10) har relaterats till den allmänna försäkringens totala utgifter för ersättning för läkarvård, sjukvårdande behandling och läkemedel (rad 5 och 11). De beräknade nettokostnaderna gäller vid ett fullt utnyttjande av högkostnadsskyddet. För landstingens avgiftsmaximering har vid jämförelser mellan vårdkonsumtion och förekomst av sjukvårdskort noterats en utpå i genomsnitt 50-60 96. Strävan vid ett utbyggt och samnyttjandegrad ordnat högkostnadsskydd bör självfallet vara att uppnå ett i stort sett fullständigt utnyttjande. En enhetlig förmån inom den allmänna försäkringen kan, särskilt om den åtföljs av väl genomarbetade informationsinsatser, också förväntas leda till ett ökat utnyttjande. Det är dock inte realistiskt att räkna med att användningen kommer att uppnå 100 %. Många personer i goda ekonomiska omständigheter kommer bl. a. knappast att finna tillräckliga skäl att utnyttja förmånen. Andra med ett antal besök strax över karensen kan inte väntas utnyttja förmånen eftersom vinsten blir begränsad. Därför har vi beräknat nettokostnader vid en inledningsvis mera realistisk (75-80 96, rad 6 och 12). Vid ett borttagande av kostnadsutnyttjandegrad friheten för vissa läkemedel och en karens om 15 vårdbesök och läkemedelsutköp synes exempelvis kostnaderna då bli så pass begränsade att det närmast blir fråga om en omfördelning av stödresurserna. Om kostnadsfriheten bibehålls och ett samordnat högkostnadsskydd införs med nivån 12 besök eller utköp torde man få räkna med en kostnadsökning per år netto om ca 50 milj. kr.

sou 1979:1 F 10

Bilaga

Tabell F.l Beräkningar av utfall och kostnader vid samordnat högkostnadsskydd. 1000-taI resp. milj. kr.

Utfall och kostnader Nivå, besök/ utköp

10 12 15 20

Utan kostnadsfria läkemedel: Antal försäkrade som omfattas l 160 830 580 250 Antal besök/utköp som kostnadsbefrias 10400 7800 5 200 2100 Intäktsbortfall (inkl. adm. kostnad 2 96) 236 176 118 47 Nettokostnad vid fullt utnyttjande 134 74 16 -55 Procentuell ändring av socialförs. kostnad för vårdavgifter m. m. 3,0 1,8 0,4 -1,2 Nettokostnad vid 75-80 % utnyttjande 75 30 0 -67

Med kostnadsfria läkemedel: 7. Antal försäkrade som omfattas 870 590 310 120 8. Antal besök/utköp som kostnadsbefrias 7 000 4 700 2 700 1 200 9. Intäktsbortfall (inkl. adm. kostnad 2 %) 151 102 59 27 Nettokostnad vid fu11t utnyttjande 124 75 32 0 Procentuell ändring av socialförs. kostnad för vårdavgifter m. m. 2,7 1,6 0,7 0 Nettokostnad vid 75-80 9a utnyttjande 86 50 17 -7

tatens 1979

offentliga utredningar

r0n0|0gisk förteckning

1. utbyggt skydd mot höga vård- och Iäkemedelskostnader. S.

1979-02- I 8 !

Statens offentliga 1979 utredningar Systematisk förteckning Socialdepartementet utbyggt skydd mot höga vård- och Iäkemedelskostnader. H1

Anm, Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronoiogiska förteckningen.

KUNGL. BIBL.

1979-02- 7 8

I

M