Ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2013

t

Ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor

Betänkande V avgivet av 1961 års sjukförsäkringsutredning Stockholm 1970

Statens offentliga utredningar 1970

Kronologisk förteckning

1. Barns utemiljö. Tryckeribolaget. C. 2. Om stat och kyrka. Beckman. U. 3. Balanserad regional utveckling. Esselte. In. 4. Reformerad lärarutbildning. Svenska Reproduktions A B . U. 5. Statligt stöd till fiskehamnar. Esselte. J o . 6. Ny livsmedelsstadga m.m. Del I. Förslag och motiv. Tryckeribolaget. S. 7. Ny livsmedelsstadga m.m. Del II. Bilagor. Tryckeribolaget. S. 8. Yrkesteknisk högskoleutbildning. Svenska Reproduktions A B . U. 9. Snöskotern-fordonet och föraren. Esselte. K. 10. Fria läromedel. Beckman. U. 1 1 . Folktandvårdens utbyggande och reglering. Beckman. S. 12. Värnpliktstjänstgöringens civila meritvärde. Esselte. Fö. 13. Sveriges energiförsörjning. Energipolitik och organisation. Svenska Reproduktions A B . I. 14. Urbaniseringen i Sverige. Bilagedel I till Balanserad regional utveckling. Esselte. In. 15. Regionalekonomisk utveckling. Bilagedel II till Balanserad regional utveckling. Esselte. In. 16. Riksdagsgrupperna • Regeringsbildningen. Norstedt & Söner. J u . 17. Ersättare för riksdagsledamöterna. Esselte. J u . 18. Upphandling av byggnader. Del 2. Administrationen. Beckman. Fi. 19. Svensk FN-lag. Esselte. J u . 20. Behörighet • Meritvärdering • Studieprognos. Specialundersökningar av kompetensfrågor. Esselte. U. 2 1 . Vägar till högre utbildning. Del 1 . Behörighet och urval. Esselte. U. 22. Pedagogisk utbildning och forskning. Berlingska Boktryckeriet, Lund. U. 23. Understödsföreningar. Svenska Reproduktions A B . Fi. 24. Rationell bensinhandel. Esselte. H. 25. Aspirationer, möjligheter och skattemoral. Göteborgs Offsettryckeri A B , Surte. Fi. 26. Körkort och körkortsregistrering. Norstedt & Söner. K. 27. Allmänna val på våren? Norstedt & Söner. J u . 28. Tjänstgöringsbetyg. Norstedt & Söner. Fi. 29. Decentralisering av statlig verksamhet. Esselte. Fi. 30. Stordriftsfördelar inom industriproduktionen. Esselte. Fi. 3 1 . Militära straff och disciplinmedel. Esselte. J u . 32. Polisen i samhället. Esselte. J u . 33. Medel för styrning av byggnadsverksamheten. Norstedt & Söner. In. 34. Svenska folkets inkomster. Esselte. In. 35. Hemförsäljning. Göteborgs Offsettryckeri A B , Surte. J u . 36. Kilometerbeskattning. Berlingska Boktryckeriet, Lund. Fi. 37. Översyn av vissa punktskatter. Esselte. Fi.

A n m . Om särskild tryckort ej anges är tryckorten Stockholm.

38. Förtrolig företagsinformation och börshandel. Esselte. Fi. 39. Sexualkunskapen på grundskolans låg- och mellanstadier. Esselte. U. 40. Revision av vattenlagen. Norstedt & Söner. J u . 4 1 . Företag och Samhälle. Del 1. Esselte. I. 42. Företag och Samhälle. Del 2. Esselte. I. 43. Ungdom — Bostad. Esselte. In. 44. Språkundersökningen bland finländska barn och u n g domar i Sverige. Esselte. U. 45. Gruvrättslig speciallagstiftning. Svenska Reproduktions AB. Ju. 46. Den äldre arbetskraften inom byggnadsindustrin. Esselte. In. 47. Skydd mot avlyssning. Norstedt & Söner. J u . 48. Svensk författningssamling. Norstedt & Söner. J u . 49. Yrkesskadeförsäkringens finansiering. Esselte. S. 50. Viss medicinsk och farmaceutisk yrkesutbildning. Svenska Reproduktions A B . U. 5 1 . Mellansvensk gruvindustri. Almqvist & Wiksell, Uppsala. I. 52. Om lotterier. Norstedt & Söner. H. 53. Distriktsveterinärernas tjänstgöringsförhållanden, m.m. Svenska Reproduktions A B . J o . 54. Forskning för försvarssektorn. Norstedt & Söner. Fö. 55. Vägar till högre utbildning. Del 2. Organisation och i n formation. Esselte. U. 56. Ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor. Esselte. S.

Statens offentliga utredningar 1970:56 Socialdepartementet

Ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor

Betänkande V avgivet av 1961 års sjukförsäkringsutredning Stockholm 1970

ESSELTE TRYCK, STOCKHOLM 1970 ALLF 104 2 012

Till Statsrådet och chefen för socialdepartementet

1961 års sjukförsäkringsutredning, som tillkallades av statsrådet och chefen för socialdepartementet efter Kungl. Maj:ts bemyndigande den 1 december 1961 för att utreda vissa frågor rörande sjukförsäkringen, har följande sammansättning: ledamoten av riksdagens första kammare, förbundsordföranden Yngve Persson, tillika ordförande, byråchefen hos riksförsäkringsverket Åke Blom, professorn Gunnar Edström, ledamoten av riksdagens första kammare, f. d. överläkaren Rolf Kaijser, planeringschefen i inrikesdepartementet Gunnar Olofsson, ledamoten av riksdagens första kammare, lantbrukaren Harald Pettersson och ledamoten av riksdagens andra kammare, ombudsmannen Anna-Greta Skantz. Såsom expert åt utredningen tillkallades genom beslut den 8 juli 1968 direktören vid Skaraborgs läns allmänna försäkringskassa Hugo Boiling. Utredningen har avgivit betänkanden om Tandvårdsförsäkring (SOU 1965:4) den 10 december 1964, om Läkemedelsförmånen (SOU 1966: 28) den 13 maj 1966, om Förmåner och avgifter i sluten sjukvård m. m. (SOU 1967:63) den 9 november 1967, om Sjukförsäkringsförmåner vid vissa former av anstaltsvård (stencil S 1969: 3) den 19 mars 1969 och en promemoria om Ersättning till givare i samband med transplantation (stencil S 1969: 4) den 26 juni 1969. Utredningens återstående uppdrag har omfattat frågan om sådana av läkare ordinerade sjukvårdande åtgärder som f. n. inte SOU 1970: 56

omfattas av försäkringens regler om läkarvård och sjukhusvård och i vilken utsträckning reseersättning bör utgå i samband med sådana åtgärder. Enligt utredningsdirektiven har det stått utredningen fritt att ta upp sådana spörsmål, som aktualiseras under översynen och som fallit inom ramen för utredningens uppgifter. Härvid har utredningen vid prövningen av frågan om reseersättning vid sjukvårdande åtgärder funnit en allmän och fullständig översyn av hela reseersättningssystemet vara påkallad. Sedan 1961 års sjukförsäkringsutredning nu slutfört sitt utredningsuppdrag, får utredningen härmed överlämna betänkande om ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor. Reservation har avgetts av ledamoten Skantz beträffande reseersättning vid mödratandvård. Vid behandlingen av föreliggande utredningsuppdrag har byrådirektörena Einar Edvardsson och Ulf Winblad biträtt utredningen som sekreterare. Stockholm i juni 1970.

Yngve Persson Åke Blom

Gunnar

Edström

Rolf Kaijser

Gunnar

Olofsson

Anna-Greta

Skantz

Harald Pettersson I Einar Edvardsson

Ulf Winblad

Innehåll

Kapitel 1 Utredningsuppdraget

. . . .

7 Kapitel 2 Utvecklingstendenser m. m. . 2.1 Socialstyrelsens principprogram . . 2.2 Sjukronorsreformen 2.3 Ersättning vid privatläkarvård. . .

9 9 11 12

Kapitel 3 Konvalescentvård 3.1 Förarbeten till gällande bestämmelser 3.2 Gällande bestämmelser 3.3 Utredningens förslag 3.4 Kostnadsfrågor

14 Kapitel 4 Sjukvårdande behandlingar . . 4.1 Förarbeten till gällande bestämmelser 4.2 Gällande bestämmelser 4.3 Utredningens förslag 4.3.1 Ersättningsrättens omfattning 4.3.2 Ersättningssystemet Vårdgivare hos sjukvårdshuvudman Vårdgivare i enskild praktik 4.4 Kostnadsfrågor Kapitel 5 Sjukresor 5.1 Förarbeten till gällande bestämmelser 5.2 Gällande bestämmelser 5.3 Utredningens förslag 5.3.1 Försäkringsskyddets omfattning 5.3.2 Val av vårdgivare och sjukvårdsinrättning 5.3.3 Självrisk 5.3.4 Överflyttningsresor SOU 1970: 56

14 16 17 21 22 22 24 25 28 30 30 35 38 40 40 43 46 47 50 55 61

5.3.5 Ersättningsbara kostnader . . Billigaste färdsätt Övriga frågor 5.3.6 Administrativa frågor . . . 5.4 Kostnadsfrågor

63 63 66 68 70

Kapitel 6 Författningsförslag jämte specialmotivering 6.1 Författningsförslag 6.2 Specialmotivering

73 73 83

Kapitel 7 Sammanfattning

88 Reservation

94 Bilagor

1. Vissa uppgifter år 1969 om konvalescenthem upptagna i riksförsäkringsverkets förteckning 2. Vissa vårdgivare i öppen och sluten sjukvård, anställda hos sjukvårdshuvudmännen hösten 1968, omräknat till helårsarbetare 3. Statistisk undersökning avseende sjukvårdande behandlingar år 1969 . 4. Sjukgymnastkåren 1969 5. Vissa överenskommelser om sjukvårdande behandlingar 6. Statistisk undersökning avseende läkarvård, sjukvårdande behandlingar, mödratandvård och sjukresor år 1968

101 102 110 113

116 Vissa förkortningar: AFL=Lagen om allmän försäkring L S R = Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund Rf a =Riksförsäkringsanstalten R F V=Riksförsäkringsverket SFL = Lagen om allmän sjukförsäkring SjvL = Sjukvårdslagen

1 Utredningsuppdraget

I anförande till statsrådsprotokollet över den 27 april 1962 riksdagens skrivelser socialärenden den 1 december 1961, vari 1962: 142 och 143 (2LU 17 och 20) i andirektiven för sjukförsäkringsutredningen ledning av väckta motioner (II: 215 och lämnas, anförde dåvarande chefen för so- 446) angående rätt till reseersättning från cialdepartementet, statsrådet Nilsson, bl. a. den allmänna sjukförsäkringen efter hänvisföljande. ning av barnmorska till sjukvårdsinrättning Spörsmålet om sådana av läkare ordine- m. m., rade sjukvårdande åtgärder som inte nu omden 10 maj 1963 riksdagens skrivelse fattas av försäkringens regler om läkarvård 1963: 156 (2LU 42) i anledning av väckta och sjukhusvård bör upptas av utredningen, motioner (I: 170, II: 449) angående ersättsom därvid jämväl bör pröva i vilken ut- ning för psykologisk samtalsbehandling och sträckning reseersättning bör utgå i sam- rådgivning till försäkrad som av läkare reband med sådana åtgärder. mitterats till specialutbildad personal (kuraDepartementschefen framhöll vidare att torer, psykologassistenter eller praktiserandet bör stå utredningen fritt att utöver i de psykologer), direktiven nämnda frågor ta upp sådana den 17 maj 1963 riksdagens skrivelse spörsmål som aktualiseras under översynen 1963: 204 (2LU 50) i anledning av väckta och som faller inom ramen för de upp- motioner (I: 168 och II: 199) angående vidgifter som tillagts utredningen. gad rätt till reseersättning och sjukpenning Att tas i beaktande vid utredningens ar- för personer med rörelseinvaliditet, bete i denna del av utredningsuppdraget har den 30 december 1964 riksdagens skriKungl. May.t överlämnat velse 1964: 237 (2LU 60) i anledning av den 12 januari 1962 riksdagens skrivel- väckta motioner (I: 283 och II: 355) angåse 1961: 135 (2LU 20) i anledning av väckta ende ersättning för resor utom riket i sammotioner (1:79 och 11:98, 1:282 och band med hänvisning från läkare till utII: 230) angående reseersättning från den ländskt sjukhus, allmänna sjukförsäkringen i samband med den 9 september 1965 riksdagens skrivelse sjukgymnastisk behandling m. m., 1965: 237 (2LU 14) i anledning av väckta den 16 mars 1962 riksdagens skrivelse motioner (I: 322 och II: 389) angående re1962: 96 (2LU 9) i anledning av väckta mo- seersättning enligt sjukreseförordningen, tioner (I: 170, II: 217) angående ersättning den 14 januari 1966 riksdagens skrivelse för försäkrads kostnad för sjukgymnastik el- 1965: 116 (2LU 28) i anledning av väckt ler därmed jämförlig behandling, även om motion (11:615) angående kostnaderna för denna inte utförts av läkare, leg. sjukgym- transport av avliden från sjukhus till hemnast eller av förteckningsgymnast, orten, SOU 1970: 56

den 15 april 1966 riksdagens skrivelse 1966:95 (2LU 23) i anledning av väckta motioner (I: 223, II: 130 och 295) angående utredning om fotvårdsspecialisternas utbildning och legitimering samt möjligheterna till ersättning från allmän försäkringskassa för fotvård, samt den 26 april 1967 riksdagens skrivelse 1967: 125 (2LU 24) i anledning av väckta motioner (1:446 och II: 567, 1:449 och II: 564 samt I: 619 och II: 558) angående ersättning från den allmänna försäkringen för resekostnader vid sjukdom. Statsrådet och chefen för socialdepartementet har till utredningen överlämnat skrivelser från Svenska sjukkasseförbundet den 18 december 1959 angående ersättning för resor till distriktssköterska, Svenska Gymnastikdirektörsförbundet den 18 februari 1960 angående dels ersättning till sjukgymnast vid behandling i den sjukes hem och dels fastställande av antal sjukgymnastbehandlingar i samråd med patienten och dennes läkare, Svenska landstingsförbundet den 14 februari 1961 om ersättning för resekostnader till patienter lidande av medfödda läppoch gomdefekter för behandling av länsortodontist, Riksföreningen mot reumatism den 13 april 1962 angående ersättning för resor till och från Strängnäs reumatikersjukhus för patienter i öppen vård, K. Ljungdahl, Perstorp, den 25 november 1962 med hemställan om ersättning från sjukförsäkringen för psykoanalys, Klippans arbetarekommun den 12 september 1967 angående ersättning för kostnader vid behandling mot allergi, vilken utförts av sjuksköterska under överinseende av läkare, samt Svenska psykoanalytiska föreningen den 20 mars 1970 angående ersättning för psykoanalytisk behandling av neurotiska tillstånd. Härutöver har till utredningen inkommit ett 50-tal skrivelser från enskilda personer och skilda organisationer.

2 Utvecklingstendenser m. m.

Sjukförsäkringsutredningen har i uppdrag rande ersättningssystem för vård meddelad av läkare i enskild praktik. att pröva frågor vilka i huvudsak faller Eftersom nämnda åtgärder och förslag inom sjukförsäkringens ram. Det säger sig har betydelse i skilda avseenden för prövsjälvt att i vårt integrerade samhälle frågor ningen av de frågor som behandlas i föremed så nära anknytning till individen inte kan prövas och bedömas isolerat. Föränd- varande betänkande, lämnas i det följande en kortfattad redogörelse för dem. ringar inom näraliggande områden framkallar inte sällan krav på modifieringar inom socialförsäkringsområdet, liksom natur2.1 Socialstyrelsens principprogram ligtvis även det omvända förhållandet gälGenom beslut av chefen för dåvarande meler. Sjukförsäkringsutredningen behandlar i dicinalstyrelsen tillsattes i december 1967 en utredning med uppgift att se över såväl föreliggande betänkande ersättningsfrågor den allmänna som den specialiserade öppna vilkas ursprung står att finna i utredningar sjukvårdens organisation. Utredningen skulfrån 1940-talet. De nuvarande ersättningsle bl. a. söka finna omhändertagandeforbestämmelserna har ägt giltighet under de mer som kunde avlasta den slutna sjuksenaste 10-15 åren. Under denna tid har vården. Resultatet av utredningens arbete stora förändringar skett och sådana kan också väntas för framtiden, bl. a. på det presenterades i ett principprogram om öpsjukvårdspolitiska området. En överflytt- pen vård i serien Socialstyrelsen redovisar (3/1968). ning av resurser från slutna till öppna vårdPrincipprogrammet utsändes i juni 1968 former och en förstärkning av den öppna vården i samhällets regi präglar den fram- på remiss till sjukvårdshuvudmännen samt tida inriktningen. Härvid har bl. a. social- berörda personalorganisationer m. fl. Därstyrelsens principprogram för den öppna efter har socialstyrelsen gjort en sammansjukvården lagts till grund för sjukvårds- fattning och slutbedömning som också har redovisats i förutnämnda serie (8/1969). huvudmännens planering. I en av socialstyrelsen hösten 1969 uppInom sjukförsäkringen har i fråga om rättad PM ang. öppen sjukvård (läkarvård), den öppna läkarvården en anpassning till vilken fogats som bilaga till RFV:s förslag dessa förändringar skett genom omläggningtill ersättning vid privatläkarvård, har styen av ersättningssystemet för offentlig lärelsen sammanfattat vissa synpunkter från karvård fr. o. m. den 1 januari 1970. Vidaprincipprogrammet. I det följande redovisas re har riksförsäkringsverket (RFV) under vissa av socialstyrelsens synpunkter. hösten 1969 avgett ett förslag om motsvaSOU 1970: 56

Flera faktorer har medverkat till en omvärdering av hittillsvarande praxis beträffande patientens intagning i sluten vård. Ändrade medicinska och tekniska förutsättningar har möjliggjort att ingrepp, som tidigare krävde omfattande förberedelser och efterföljande kontroller med patienten i sjukhussäng, i stor utsträckning kan utföras i halvöppen eller öppen vård. Knappheten på sjukvårdspersonal har framtvingat vårdformer utanför de slutna sjukhusenheterna. Tendensen inom akutsjukvården är att betrakta den slutna vården inte som en speciell vårdform utan som en av flera alternativa former för patientens omhändertagande, som kan växla under utrednings- och behandlingsarbetet. En av förutsättningarna för att patienterna alternativt skall kunna tas om hand i öppen eller sluten vård är ett enhetligt huvudmannaskap. Landstingen svarar numera enligt sjukvårdslagen för både öppen och sluten vård och arbete pågår att undanröja återstående formella hinder för samverkan mellan de olika vårdområdena. Den ökade läkartillgången kommer att underlätta en adekvat planering och ett effektivt tillvaratagande av befintliga resurser, vilket kan väntas medföra bättre balans i den nu ojämna fördelningen mellan tätort och glesbygd och förstärka de öppna vårdformerna. De skisserade utvecklingstendenserna mot öppna vårdformer har beaktats i principprogrammet och resultatet av översynen har sammanförts i en för den offentliga

sjukvården i sin helhet systematiserad organisationsplan. Socialstyrelsen har med befolkningsunderlaget (jfr tabell 1) som mått skisserat följande vårdnivåer: 1) regionnivån, ca 1 milj. invånare 2) centralsjukhusnivån, kärnsjukhus, 200 000-500 000 invånare 3) normalsjukhusnivån, bassjukhus, ca 100 000 invånare 4) nivån större vårdcentral, 20 000-50 000 invånare 5) mindre vårdcentral, mindre än 20 000 invånare. När det gäller sluten vård fungerar ett regionsjukhus som både regionsjukhus, kärnsjukhus och bassjukhus men för olika stora upptagningsområden. På samma sätt är kärnsjukhuset också bassjukhus för ett mindre område. I fråga om öppen vård eftersträvas däremot för region- och kärnsjukhusen en begränsning, så att deras speciella resurser, vilka utövar stor dragningskraft på patienterna, i första hand blir tillgängliga för de patienter som är i behov därav. Det synes därför motiverat att man söker styra patientflödet till dessa sjukhus. Avlastningen sker genom anordnande av vårdcentraler. Undantag kommer sannolikt att ske, exempelvis där kärnsjukhuset är förlagt till en så liten ort att en fristående vårdcentral inte med fördel kan anordnas där. I fråga om jourfall svärden kan det i vissa fall vara fördelaktigt att koncentrera denna till kärnsjukhus. Jourfallspatienterna bör emellertid

Tabell 1. Folkmängd i rikets kommunblock 1980. Kommunblocksstorlek Antal invånare

Antal kommunblock Absolut %

— 4 999 5 000— 9 999 10 000—14 999 15 000—19 999 20 000—29 999 30 000—39 999 40 000-^t9 999 50 000—99 999 100 000—

10 90 46 33 27 22 13 27 14 282

3,5 31,9 16,3 11,7 9,6 7,8 4,6 9,6 5,0 100,0

Folkmängd Absolut 38 321 702 143 563 641 577 163 694 621 760 225 588 229 1 842 801 2 928 837 8 695 981

% 0,4 8,1 6,5 6,6 8,0 8,7 6,8 21,2 33,7 100,0

(Källa: Socialstyrelsen redovisar 1968: 3 s. 8) SOU 1970: 56

endast då särskilda skäl föreligger få sin fortsatta vård vid detta sjukhus. Bassjukhusen däremot bör ta emot öppenvårdspatienter utan remiss åtminstone från den del av upptagningsområdet som ligger närmast sjukhuset. Bassjukhusets öppna vård ersätter då en vårdcentrals specialistvård för detta upptagningsområde. På samma sätt kan också den stora vårdcentralen ofta betjäna sitt upptagningsområde med den lägre nivåns alla funktioner, så att någon lägre nivå än den stora vårdcentralen inte behövs i området. Sjukvårdens minsta läkarenhet bör i allmänhet vara en gruppläkarmottagning med minst tre läkare förlagd till en vårdcentral. I utpräglade glesbygdsområden kan det emellertid undantagsvis även i fortsättningen, med hänsyn till befolkningens behov av ett snabbt medicinskt omhändertagande, bli nödvändigt att behålla enläkarmottagningar. Upptagningsområdet för en vårdcentral av angiven minimistorlek förutsätts komma att omfatta ca 10 000 invånare och anpassas till kommun (kommunblock). Vid sådana mindre vårdcentraler med oftast tre läkare planeras inte några specialisttjänster. Inom områden där kommunerna var för sig inte har ett invånarantal som utgör tillräckligt stort underlag för en större vårdcentral med specialister kan man tänka sig en lösning där man för ett antal kommuner, som i kommunikationshänseende lämpar sig härför och tillsammans uppnår erforderligt invånarantal, tillgodoser behovet av specialistvård genom att bygga ut en av vårdcentralerna med specialister och låta denna tillhandahålla specialistvård för samtliga ifrågavarande kommuner. Sjukvårdshuvudmännen har allmänt anslutit sig till tankegångarna i principprogrammet och planerar för en kraftig ökning av den öppna sjukvården. Kungl. Maj:t har den 29 maj 1969 uppdragit åt en sakkunnig att verkställa utredning om och lägga fram förslag beträffande de författningsändringar och eventuella övriga åtgärder som kan bli erforderliga från statsmakternas sida för att möjliggöra ett genomförande av en organisaSOU 1970: 56

tion av den öppna vården utanför sjukhusen, grundad i huvudsak på det av socialstyrelsen framlagda principprogrammet. I prop. 1970: 42 lade Kungl. Maj:t fram förslag till sådan ändring i sjukvårdslagen (1962: 242) att läkare som på olika nivåer är anställda vid ett sjukhus kan vara verksamma i öppen vård utanför sjukhuset, t. ex. på en läkarstation. Riksdagen antog förslaget (2LU 30, rskr 153) och ändringen träder i kraft den 1 januari 1971. 2.2

Sjukronorsreformen

Förslaget om förenklad läkarvårdsadministration inom den offentliga öppna läkarvården, den s. k. sjukronorsreformen, grundades på en departementspromemoria (stencil 1969: 2, Socialdepartementet). Reformen beslutades av 1969 års riksdag (prop. 125, 2LU 80, rskr 369) och trädde i kraft den 1 januari 1970. I propositionen uttalade chefen för socialdepartementet bl. a. att en kraftig förstärkning av den öppna läkarvården i samhällets regi var en viktig punkt i den sjukvårdspolitiska målsättningen. Ett av syftena med det förenklade systemet borde vara att underlätta en sådan utbyggnad av den offentliga öppna vården. Vidare framhölls en förstärkning av försäkringsskyddet vara påkallad för patienter som behöver omfattande och dyrbar vård. Departementschefen betonade dessutom att patienten på förhand borde veta vad han skall betala för ett läkarbesök och att denna kostnad borde bestämmas genom en enkel och enhetlig regel. Ersättningssystemet borde konstrueras på sådant sätt att patienten slapp både att ligga ute med pengar för hela läkararvodet och att gå till försäkringskassan för att få återbäring. Beträffande röntgen- och radiumbehandlingar förordade departementschefen att kostnaden för de vid ett läkarbesök ordinerade behandlingarna i likhet med kostnaden för undersökningar vid röntgenavdelning eller laboratorium skulle täckas av den föreslagna enhetliga vårdavgiften. Det förenklade ersättningssystemet innebär i huvudsak följande. För den öppna lä11

karvård, som tillhandahålls genom de offentliga sjukvårdshuvudmännens försorg, tillämpas en enhetlig vårdavgift av 38 kr. vid besök hos läkare resp. 46 kr. vid läkares hembesök. Patienten betalar en avgift på 7 kr. för varje besök hos läkaren och 15 kr. för läkarens hembesök hos den sjuke, samtidigt som huvudmannen får ersättning från sjukförsäkringen med 31 kr. per besök. Utöver besöket täcker den enhetliga vårdavgiften i allmänhet också första besök på annan läkarmottagning efter remiss, röntgen- och laboratorieundersökningar samt röntgen- och radiumbehandlingar. Vid telefonkonsultation är avgiften 6 kr., varav patienten erlägger 2 kr. och försäkringen 4 kr.

reformera ersättningen vid privatläkarvård inom ramen för gällande system, dvs. genom en av Kungl. Maj:t utfärdad taxa. I taxesystemet skulle läkarvårdskostnaderna fördelas på försäkringen och patienterna. Patientavgiften borde ha karaktären av ett enhetsbelopp och inte sättas högre än 10-15 kr. Eftersom behandlingarnas art och omfattning varierar såväl inom som mellan skilda specialiteter skulle försäkringsandelen behöva differentieras. Därtill kom skiftande mottagningskostnader vilka också påverkade differentieringen. RFV höll det inte för troligt att ett taxesystem skulle kunna utformas så att det tillgodosåg läkarnas önskemål.

System med privatpraktikerkollektiv. Genom bildandet av en särskild producent2.3 Ersättning vid privatläkarvård kooperativ ekonomisk förening skulle de Sjukronorsreformen omfattar endast den praktiserande läkare, som anslöt sig till offentliga öppna läkarvården. För privatföreningen, förbinda sig att debitera paläkarvård gäller fortfarande det gamla tientarvoden i enlighet med föreningens stysystemet som innebär att den försäkrade relses beslut. Medlemmarna skulle debitera erlägger hela arvodet till läkaren och där- föreningen per patientkonsultation enligt efter uppbär ersättning från försäkringsfastställda normer som byggde på läkarkassan med 3/4 av utgifterna, dock högst förbundets kostnads/ intäktsutredningar. 3/4 av det belopp som anges i en av Kungl. RFV ansåg sig från sina utgångspunkter Maj:t fastställd återbäringstaxa. efter samråd med socialstyrelsens chef inte Vid remissbehandlingen av departements- kunna förorda systemet med privatpraktipromemorian om förenklad läkarvårdsadmi- kerkollektiv. Av sjukvårdspolitiska skäl bornistration anförde åtskillliga remissinstanser de en lösning genom läkarvårdsavtal ha att de privatpraktiserande läkarna borde införeträde. lemmas i ett ersättningssystem liknande det System med läkarvårdsavtal. En lösning som föreslagits för sjukvårdshuvudmännens genom läkarvårdsavtal låg enligt RFV för öppna vård. Efter överläggningar mellan fö- sjukförsäkringens del nära sjukronorssysreträdare för socialdepartementet och Sveri- temet. Samma förenklingar kunde nämligen ges läkarförbund uppdrog Kungl. Maj:t åt i olika hänseenden uppnås samtidigt som RFV att utreda denna fråga. patienterna fick det erforderliga ekonomiska RFV redovisade sitt uppdrag i betänkanskyddet. RFV förordade detta alternativ. det Ersättning vid privatläkarvård (stencil Förslaget om läkarvårdsavtal innebar 1969: 6, Socialdepartementet). I detta disku- sammanfattningsvis följande. terade verket tre alternativ för att bereda 1. Landstingen och storstäderna skulle patienter hos privatpraktiker ett ekonomiskt träffa läkarvårdsavtal med privatpraktiker skydd liknande det inom den offentliga öpp(gruppläkarmottagningar och ensampraktina läkarvården. Alternativen betecknades ker), var och en inom sitt område. Läkar1) taxesystem, 2) system med privatprakti- vårdsavtalen skulle dels reglera frågor om kerkollektiv och 3) system med läkarvårds- organisatorisk samverkan och dels innehålla avtal. grunder för ekonomisk ersättning till läkarTaxesystem. RFV fann det naturligt att na. i första hand undersöka möjligheterna att Privatpraktiker som omfattades av läkar12

SOU 1970: 56

vårdsavtal skulle åta sig att i fråga om vård som föll inom sjukförsäkringen tilllämpa en viss maximerad avgift för sina patienter. 2. För varje läkarbesök som omfattades av läkarvårdsavtal skulle sjukförsäkringen erlägga 31 kr. till sjukvårdshuvudmannen. Som villkor skulle gälla att samma maximerade patientavgift tillämpades inom hela den avtalsbundna privatpraktikervården i sj ukvårdsomr ådet. Det förutsattes att avgiften i det stora flertalet sjukvårdsområden blev högst 10 kr. och inte i något sjukvårdsområde högre än 15 kr. vare sig vid besök hos läkaren eller vid hembesök hos den sjuke. 3. En samordning skulle genomföras mellan privatpraktikervård, som reglerades genom läkarvårdsavtal, och sjukvårdshuvudmannens egen öppenvård. Besök hos avtalsbunden privatpraktiker skulle jämställas i fråga om remiss- och avgiftsregler med besök hos provinsialläkare. Härigenom skulle bl. a. uppnås att patientavgiften - liksom i sjukronorsreformen - inkluderade erforderliga röntgen- och laboratorieundersökningar m. m. 4. För privatpraktikervård som inte omfattades av läkarvårdsavtal borde nuvarande återbäringstaxa gälla tills vidare. Vid remissbehandlingen av RFV:s förslag framkom önskemål om en fortsatt utredning av de i betänkandet redovisade frågorna. Kungl. Maj:t uppdrog den 24 april 1970 åt RFV och socialstyrelsen att mot bakgrunden av det framlagda förslaget gemensamt verkställa fortsatt utredning av hithörande frågor.

SOU 1970: 56

3.1 Förarbeten

Konvalescentvård

till gällande

bestämmelser

säkringens ram. Staten borde i stället överta ansvaret för sjukhusavgifternas erläggande. Samma skulle gälla för konvalescentvård på sådan sjukvårdsanstalt som var upptagen i en av Kungl. Maj:t fastställd förteckning över sjukvårdsanstalter som ej var allmänna sjukhus. Sjukkassornas konvalescenthem ställdes därvid utanför förteckningen. Sedan riksdagen beslutat i enlighet med förslaget (3SäU 1946: 1, rskr 559) utfärdades lagen den 3 januari 1947 (nr 1) om allmän sjukförsäkring (SFL). Denna lag var avsedd att träda i kraft den 1 juli 1950 men ikraftträdandet framflyttades sedermera.

I de utredningar som föregick tillkomsten av den allmänna sjukförsäkringen har ersättningsfrågan beträffande konvalescentvård behandlats från skilda utgångspunkter. I sitt betänkande VII med utredning och förslag angående lag om allmän sjukförsäkring (SOU 1944: 15) anförde socialvårdskommittén bl. a. att det i praktiken hade visat sig föga tillfredsställande att de erkända sjukkassorna ersatte vård vid godkänt enskilt sjukhem på samma sätt som sjukhusvård. Enligt kommitténs mening var nämligen vissa godkända sjukhem ingalunda att jämföra med allmänt sjukhus utan snaVid behandlingen av nämnda proposition rast att betrakta som pensionat. Kommittén begärde riksdagen utredning av frågan om föreslog därför att vård på annan sjukallmän centralsjukkassa till vilken konvalevårdsanstalt än allmänt sjukhus skulle er- scenthem fanns anslutet kunde beredas möjsättas endast om anstalten tagits upp i en lighet att inom den allmänna sjukförsäkav Kungl. Maj:t fastställd förteckning. Kom- ringen såsom frivillig försäkringsprestation mittén förutsatte att förteckningen skulle tillhandahålla konvalescentvård vid sådant göras upp efter så restriktiva principer att hem. I den utredning, som dåvarande penendast sådana sjukvårdsanstalter som i kva- sionsstyrelsen sedermera fick i uppdrag att litativt avseende motsvarade minst s. k. B- verkställa, ansåg sig styrelsen, på grund av sjukhus skulle kunna komma i fråga. Emel- ifrågavarande konvalescenthems alltför belertid ansåg kommittén att också de av sjukgränsade vårdplatskapacitet, inte kunna förkassor drivna konvalescenthemmen borde orda att ersättning för konvalescentvård intas upp i förteckningen även för det fall de fördes som frivillig försäkringsprestation i inte uppfyllde det uppställda kvalitetskravet. den allmänna sjukförsäkringen. I prop. 1946:312 med förslag till lag om Socialförsäkringsutredningen, vars uppgift allmän sjukförsäkring anförde chefen för var att klarlägga möjligheterna att genomsocialdepartementet att ersättning för sjuk- föra en samordning av sjuk- och yrkesskadehusvård inte borde tillhandahållas inom för- försäkringarna, föreslog i sitt betänkande 14

SOU 1970: 56

Sjukförsäkring och yrkesskadeförsäkring (SOU 1952:39) inte någon konvalescentvårdsförsäkring. Till stöd härför åberopades pensionsstyrelsens utredning och att det inte syntes vara sjukkassornas uppgift att i egen regi bedriva en del av den slutna sjukvården. I remissyttranden över socialförsäkringsutredningens betänkande hemställdes från de sjukkassor, som då hade konvalescenthem anknutna till sig, att lagstiftningen skulle utformas så att det blev möjligt för dessa hem att fortsätta sin verksamhet. Bl. a. framhölls att det genom nämnda konvalescentvård inte sällan var möjligt att nedbringa sjukhjälpstiden. I prop. 1953:178 med förslag till lag angående ändring i SFL anförde chefen för socialdepartementet att den konvalescenthemsverksamhet som drevs av vissa sjukkassor otvivelaktigt tillgodosåg ett behov, varför vård vid sådant konvalescenthem som var anslutet till sjukkassa borde kunna ersättas. Riksdagen godtog Kungl. Maj:ts förslag (2LU 35, rskr 236), varefter lagen den 19 juni 1953 (nr 569) angående ändring i SFL utfärdades. Enligt 18 § nyssnämnda lag kunde varje stadscentralsjukkassa och lokalsjukkassa besluta att i sina stadgar ta in bestämmelser om ersättning för konvalescentvård enligt tillsynsmyndighetens anvisningar. Dåvarande tillsynsmyndigheten (riksförsäkringsanstalten, Rfa) utfärdade i juli 1954 föreskrifter om bl. a. konvalescentvård. Enligt dessa kunde sådan vård ersättas endast om den meddelats vid konvalescenthem som tagits upp i en av Rfa fastställd förteckning över konvalescenthem. Innan den förteckning, vilken skulle gälla fr. o. m. SFL:s ikraftträdande den 1 januari 1955, fastställdes infordrade Rfa uppgift från sjukkassorna om deras egna konvalescenthem och om andra sådana hem inom verksamhetsområdet som kassan ansåg borde uppföras på förteckningen. För att hem skulle tas upp i förteckningen hade vederbörande kassa att genom sin förtroendeläkare verkställa utredning om läkartillsyn, intagningsvillkor, lokalernas beskafSOU 1970: 56

fenhet, antal vårdplatser m. m. vid hemmet samt om eventuellt behov av ytterligare konvalescentvård förelåg inom området. Den första förteckningen upptog 31 konvalescenthem - varav elva tillhörde sjukkassor - spridda över 17 sjukvårdsområden. Samtliga allmänna sjukkassor införde fr. o. m. SFL:s ikraftträdande ersättningsrätt för konvalescentvård. De konvalescenthem som därefter ville bli upptagna på Rfa:s förteckning måste ansöka härom hos Rfa. I och med tillkomsten av sjukhemsstadgan (1960: 114) har förfaringssättet ändrats vid upptagande av konvalescenthem i förteckningen. Fortfarande skall hemmets huvudman ansöka om upptagande men den utredning som förut gjordes av sjukkassans förtroendeläkare krävs inte numera. I stället infordras yttrande från socialstyrelsen om konvalescenthemmet jämlikt sjukhemsstadgan är godkänt som enskilt sjukhem för vård av konvalescenter. Föreligger sådant godkännande och uppger kassan att ytterligare behov av konvalescenthem föreligger, tas hemmet upp i förteckningen. Socialförsäkringens administrationsnämnd föreslog i sitt betänkande II Socialförsäkringens organisation (SOU 1960: 35) att den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen skulle utvidgas till att omfatta konvalescentvård. I prop. 1961:45 med förslag till lag angående ändring i SFL följde Kungl. Maj:t nämndens förslag i förevarande avseende. Riksdagen beslöt i enlighet härmed (2LU 45, rskr 294). Ändringen innebar att i SFL intogs bestämmelse om att Kungl. Maj:ts ägde utfärda föreskrifter om ersättning för konvalescentvård. Med stöd härav utfärdades kungörelsen 1961:506 om ersättning från SFL för vissa utgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom, vilken trädde i kraft den 1 januari 1962. Efter ikraftträdandet den 1 januari 1963 av lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring (AFL) har motsvarande bestämmelser upptagits i kungörelsen 1962: 387 angående ersättning enligt AFL för vissa utgifter för vård och behandling i anledning av sjukdom. 15

3.2 Gällande

bestämmelser

Enligt 3 § första stycket kungörelsen 1962: 387 kan ersättning enligt AFL utgå för utgifter för konvalescentvård endast om sådan vård varit erforderlig på grund av sjukdom, föreskrivits av läkare och meddelats på konvalescenthem som tagits upp i en av RFV fastställd förteckning. Ersättningen är begränsad till högst 60 dagar vid varje sjukperiod och utges med 3/4 av den försäkrades utgifter, dock högst med belopp motsvarande vårdavgiften på allmän sal vid hemortssjukhus. För den som är placerad i sjukpenningklass gäller att ersättningen inte får uppgå till högre belopp än att återstoden av den försäkrades utgifter motsvarar minst det belopp som hans sjukpenning skulle ha minskats med om han i stället erhållit sjukhusvård. I praktiken har denna till synes något invecklade regel ingen betydelse eftersom vårdavgifterna vid konvalescenthemmen i allmänhet anpassas till gällande ersättningsbestämmelser enligt förutnämnda kungörelse. Den försäkrade erhåller därför ersättning för vårdkostnader motsvarande avgift på allmän sal vid hemortssjukhus, dvs. fr. o. m. år 1970 med 10 kr. per dag. Om han är tillförsäkrad en sjukpenning av minst 10 kr. uttas en så hög avgift att han dessutom själv får svara för 5 kr. av vårdkostnaden. Under vårdtiden får patienten själv svara för ev. kostnader för läkarvård, sjukgymnastik m. m. och läkemedel, vilka dock ersätts i enlighet med vad som gäller vid öppen vård enligt AFL. Någon ersättning för utgifter i samband med resor till och från dessa konvalescenthem utgår ej från den allmänna försäkringen. Av intresse i sammanhanget är också hur frågan om konvalescentvård behandlats i sjukvårdslagstiftningen. Före tillkomsten av sjukhuslagen den 17 april 1959 (nr 112) hade sjukvårdshuvudmännen enligt uttrycklig bestämmelse i dåvarande sjukhuslag ingen vårdskyldighet i fråga om anstaltsvård för konvalescenter. Oaktat detta hade vissa sjukvårdshuvudmän inrättat egna konvalescenthem. Enligt sjuk16

huslagstiftningskommitténs betänkande med förslag till sjukhuslag m. m. (SOU 1956: 27) fanns 18 sådana hem inom sex sjukvårdsområden år 1956. I prop. 1959: 19 med förslag till sjukhuslag anförde chefen för inrikesdepartementet i fråga om vården av konvalescenter bl. a. följande. I de fall då eftervård - varmed kommittén avser ett stadium som ligger mellan akutvård och konvalescentvård - lämnas å sjukhus eller sjukhusavdelning, bör det uppenbarligen åligga sjukhushuvudmannen att svara därför. När det gäller den egentliga konvalescentvården så bör det enligt min mening likaledes i princip åligga huvudmannen att svara jämväl därför, därest vårdbenovet är sådant att anstaltsvård verkligen erfordras. Konvalescentvården kan icke betraktas som något klart avgränsat utan måste ses som ett led i sjukvården i dess helhet. Ju kortare tid en patient får ligga på en akutvårdplats desto större blir behovet av konvalescentvård. Över huvud taget är det icke tillfredsställande att skilja på dessa båda vårdformer utan ansvaret bör åvila samma huvudman. Tyvärr förhåller det sig emellertid så att konvalescentvården långt ifrån är tillräckligt utbyggd. Man måste härvidlag i betydande utsträckning lita även till privata konvalescenthem. Oberoende av dessa förhållanden anser jag likväl att i en ny sjukhuslag undantag icke bör göras för konvalescentvård, utan i princip bör det ankomma på landstingen att svara även för denna vårdgren. I 3 § 1959 års sjukhuslag gjordes sålunda inget undantag i fråga om sjukvårdshuvudmännens vårdskyldighet för sluten vård av konvalescenter. Någon ändring härutinnan företogs ej heller i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242) (SjvL) som trädde i kraft den 1 januari 1963. Enligt 3 § sistnämnda lag åligger det sjukvårdshuvudman att ombesörja sluten vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd i den mån inte annan drar försorg härom. För att fullgöra sin vårdskyldighet beträffande sluten vård av konvalescenter driver som nämnts sjukvårdshuvudmännen egna konvalescenthem. Antalet sådana hem uppgick enligt publikationen Allmän hälsooch sjukvård 1960 till 29 fördelade inom 17 sjukvårdsområden. Under 1960-talet har hemmens antal aldrig överstigit 30. Vid 1970 års ingång drev enligt uppgift från socialstyrelsen 14 huvudmän sammanlagt 28 sjukhem för vård av konvalescenter. KonSOU 1970: 56

valescentvård bedrivs dessutom vid lätt- och eftervårdsavdelningar vid lasarett. Dessa åtgärder har dock inte varit tillräckliga, varför sjukvårdshuvudmännen får lita också till andra vårdmöjligheter. En betydande del av vårdbehovet tillgodoses på enskilda sjukhem, vilka för sin drift åtnjuter ekonomiskt stöd, mestadels av ansenlig storlek, från sjukvårdshuvudmännen. Enligt senast tillgängliga uppgift (Allmän hälsooch sjukvård 1967) replierade huvudmännen på 57 sådana hem. Ersättning enligt AFL för konvalescentvård som meddelas vid av sjukvårdshuvudmännen drivna sjukvårdsinrättningar utges i form av sjukhusvårdsersättning. Samma form av försäkringsersättning utgår även för konvalescentvård vid de enskilda sjukhem som jämlikt kungörelsen 1969: 59 med förteckning över vissa sjukvårdsinrättningar viika skall anses som sjukhus enligt A F L tagits upp på en av Kungl. Maj:ts fastställd förteckning. Innan sjukhem tas upp i nämnda förteckning inhämtas socialstyrelsens yttrande huruvida hemmet är godkänt enligt sjukhemsstadgan. Vid de båda nämnda slagen av sjukvårdsinrättningar utges sjukhusvårdsersättning för patients vårdkostnader med 10 kr. per dag. Läkarvård, sjukgymnastik m. m. och läkemedel ingår i vårdavgiften och tillhandahålls således patienten utan särskild kostnad. S. k. sjukhusvårdsavdrag görs på utgående sjukpenning under vårdtiden och resekostnadsersättning enligt AFL utges.

3.3 Utredningens förslag Sjukförsäkringsutredningens uppdrag beträffande konvalescentvården omfattar egentligen en prövning av frågan i vilken utsträckning reseersättning enligt A F L bör utgå i samband med konvalescentvård som avses i kungörelsen 1962: 387 (annan vård och behandling). Vid prövningen av denna fråga (se avsnitt 5.3.1) har utredningen funnit en översyn jämväl av ersättningsbestämmelserna enligt nämnda kungörelse påkallad. Av redogörelsen i avsnitt 3.1 för förfaringssättet vid upptagande av konvalescentSOU 1970: 56 2—014353

hem i RFV:s förteckning framgår bl. a. att en förutsättning för att konvalescenthem skall kunna tas upp är att hemmets huvudman jämlikt sjukhemsstadgan av socialstyrelsen har medgetts tillstånd att driva enskilt sjukhem för vård av konvalescenter. Av det 60-tal enskilda sjukhem för konvalescentvård, som godkänts enligt sjukhemsstadgan, har 45 hem efter ansökan tagits upp i den av RFV fastställda förteckningen. I bilaga 1 redovisas i fråga om dessa hem bl. a. platsantal, driftkostnader och bidrag från sjukvårdshuvudman m. m. under år 1969. Vid de i RFV:s förteckning upptagna konvalescenthemmen erhöll enligt senast tillgängliga uppgifter som avser år 1965 (Allmän försäkring 1966) endast 0,1 % av samtliga försäkrade (7 000 å 8 000 personer) ersättning för vårdkostnaderna. Den genomsnittliga vårdtiden var 29,6 dagar och den försäkrades kostnad per vårddag ca 8 kr., varav försäkringen ersatte ca 5 kr. Vårdinrättningar där konvalescentvård meddelas och vid vilka ersättning för vårdavgift kan utgå enligt AFL är som nämnts av tre olika typer, nämligen 1) av sjukvårdshuvudmän drivna sjukhem för konvalescenter (allmänna sjukhus enligt AFL), 2) andra sjukvårdsinrättningar upptagna i Kungl. Maj:ts förteckning och 3) enskilda sjukhem upptagna i RFV:s förteckning. Därutöver förekommer 4) enskilda sjukhem och 5) enskilda vilohem vid vilka ingen ersättning för vårdavgift utgår enligt AFL. I översikten på s. 18 redovisas huvudmannaskap, tillsyn och vårdavgif tsersättning enligt AFL vid de olika typerna av konvalescentvård. Någon entydig definition på konvalescentvård eller konvalescenthem finns inte i gällande sjukvårdsförfattningar. I prop. 1960: 63 med förslag till stadga angående enskilda sjukhem m. m. (sjukhemsstadgan) framhöll chefen för inrikesdepartementet att hem för konvalescentvård av sådan karaktär att den kan betraktas som sjukvård, för framtiden givetvis borde anses omfattad av den föreslagna definitionen på sjukhem. Svårigheten att dra gränsen mellan konvalescenthem, som skulle falla under stadgan, 17

Typ av vårdinrättning 1. 2.

Huvudmannaskap

Tillsyn

Vårdavgiftsersättning enl. AFL

Kommunal sjukvårdshuvudman Enskild huvudman

SoS* enl. SjvL

10 kr./dag

SoS* enl. sjukhemsstadgan

10 kr./dag

3.

»

»

4. 5.

» »

Ingen

»

3/4 av vårdavg., dock högst 10 kr./dag under högst 60 dagar per sjukperiod Ingen

»

* SoS=Socialstyrelsen och »vilohem», vilka inte skulle lyda under stadgan men eventuellt falla under stadgan för hotell- och pensionatsrörelse, berördes också. Departementschefen uttalade, att någon legal definition på konvalescenthem eller konvalescentvård inte lämpligen borde ges i den nya författningen. Till ledning torde emellertid böra tjäna sjukhuslagstiftningskommitténs uttalande, att hem där intagning regelmässigt sker på läkarremiss eller där någon form av patientbehandling rutinmässigt meddelas, borde föras till sjukvårdssidan. Någon avgörande betydelse kunde däremot inte fästas vid reklamen eller benämningen på hemmet. Avgörande måste vara själva verksamhetens beskaffenhet. Under våren 1969 avgav socialstyrelsen ett förslag till stadga om vissa enskilda vårdanstalter m. m. avsedd att ersätta sjukhemsstadgan. I fråga om konvalescentvård förklarade sig styrelsen ha kunnat konstatera att bedömningen om ett hem är att anse som sjukhem för konvalescentvård eller som ett hem avsett endast för personer i behov av vila och rekreation ofta varit förenad med stora svårigheter. Visserligen föreslogs i socialstyrelsens nyssnämnda förslag en skärpning av lämplighetskraven på föreståndare för enskilt sjukhem. Enligt förslaget skulle föreståndaren vara lämplig för uppgiften och hans kompetens godkännas av socialstyrelsen. Emellertid skulle enligt föreslagna övergångsbestämmelser den som hade tillstånd att driva enskilt sjukhem enligt sjukhemsstadgan få fortsätta sin verksamhet med 18

iakttagande av bestämmelserna i den nya stadgan som om tillstånd vore meddelat enligt denna. Härigenom skulle nuvarande förhållanden vid ifrågavarande hem tills vidare vidmakthållas. I prop. 1970: 17 lade Kungl. Maj:t fram förslag till stadga om enskilda vårdhem m. m. i enlighet med av socialstyrelsen förordade riktlinjer. Riksdagen antog förslaget (2LU 9, rskr 93), varefter stadgan den 20 mars 1970 (nr 88) om enskilda vårdhem m. m. utfärdades med ikraftträdande den 1 juli 1970. Den grundläggande förutsättningen för ersättning enligt sjukvårdsförsäkringen inom AFL är att vården meddelats på grund av sjukdom. I denna förutsättning måste enligt utredningens mening ligga att försäkrad för sin sjukdom meddelas adekvat sjukvård. Endast den som är intagen för konvalescentvård som fyller sådana kvalitetskrav bör alltså vara berättigad till ersättning för vårdkostnaderna enligt AFL. På grund av nödvändigheten för huvudmännen att prioritera vid utbyggnaden av sina resurser har behovet av konvalescentvård inte kunnat tillgodoses inom ramen för deras egen verksamhet. Huvudmännen har därför som förut nämnts fått lita till och ekonomiskt understödja enskild konvalescentvårdsverksamhet. För att utröna i vad mån de enskilda konvalescenthemmen uppfyller rimliga krav i fråga om sjukvårdsmässig standard riktade sjukförsäkringsutredningen i januari 1970 en underhandsförfrågan rörande dessa hem till samtliga länsläkare, vilka det åligger att SOU 1970: 56

öva tillsyn över konvalescenthem godkända enligt sjukhemsstadgan. Vid denna enkät har länsläkarna uttalat att de sjukvårdsmässiga förhållandena vid aktuella konvalescenthcm är synnerligen skiftande. I många fall synes verksamheten närmast vara att jämställa med pensionatsrörelse. Sålunda finns i ett stort antal fall inte leg. sjuksköterska som föreståndare eller sjukvårdsutbildad personal anställd. Personalen är ofta otillräcklig och okvalificerad i förhållande till klientelet. Någon sjukvårdsverksamhet i egentlig mening bedrivs således inte vid dessa hem. Ofta händer att den försäkrade får sköta exempelvis sin medicinering själv utan tillsyn av sjukvårdsutbildad personal. Läkartillsynen varierar högst avsevärt från regelbundna besök till besök på kallelse vid enstaka tillfällen. Av enkäten hos länsläkarna och av vad utredningen i övrigt inhämtat anser sig utredningen kunna konstatera att fundamentala sjukvårdsmässiga krav inte är uppfyllda vid åtskilliga av ifrågavarande konvalescenthem. Tillfredsställande garantier för att förutsättningarna för ersättning enligt AFL uppfylls föreligger sålunda långt ifrån alltid i fråga om sådan konvalescentvård som ersätts enligt kungörelsen 1962: 387. Såväl med hänsyn till den försäkrades intresse som ur allmän sjukvårdssynpunkt är det angeläget att konvaltscentvård, som kräver intagning på anstalt, bereds i sådana former att kraven på vårdens kvalitet upprätthålls. Detta bör också vara en självklar förutsättning för att ersättning från den allmänna försäkringen skall kunna utgå. Enligt utredningens uppfattning finns det ingen anledning att ifrågasätta vårdkvaliteten vid sjukvårdshuvudmännens egna sjukhem för konvalescenter. Den i och för sig rationella utveckling, som lett till allt kortare vårdtider inom akutsjukvården, har aktualiserat kraven på tillgång till enklare och billigare vårdplatser för eftervård och konvalescentvård. Sjukvårdshuvudmännen har därför att tillhandahålla sådan vård för patienter som behöver föga eller intet av diagnostik och personlig skötsel men likväl bör stå under betryggande sjukvårdsmässig SOU 1970: 56

tillsyn. Också vid ett fåtal av de i Kungl. Maj:ts förteckning jämlikt kungörelsen 1969:59 upptagna enskilda sjukhemmen meddelas konvalescentvård. Kvaliteten på denna vård är enligt vad sjukförsäkringsutredningen under hand inhämtat i allt väsentligt att jämställa med sjukvårdshuvudmännens egen konvalescentvård. Detsamma gäller den vård som lämnas vid åtminstone en del av de enskilda sjukhem som tagits upp i den av RFV fastställda förteckningen över konvalescenthem. I fråga om flera av de på RFV:s förteckning upptagna hemmen lämnas, som framgår av den nyss redovisade enkäten hos länsläkarna, inte någon form av fortlöpande sjukvård. Vistelsen vid dessa hem har huvudsakligen karaktären av vila och rekreation som inte bör hänföras till ersättningsbar sjukvård inom den allmänna försäkringen. Utredningen har som förut understrukits den bestämda uppfattningen att, om vården inte innefattar yrkesmässigt mottagande av vårdbehövande för sjukvård, vistelsen på ifrågavarande hem inte bör ersättas enligt AFL. De skiftande förhållandena kräver en kartläggning av hemmen och en prövning från fall till fall av den sjukvårdsmässiga standarden om de nuvarande ersättningsbestämmelserna skall kunna bibehållas. I den mån konvalescenthem inordnas i de offentliga huvudmännens sjukvårdsorganisation föreligger enligt utredningens uppfattning de bästa förutsättningarna för att de kvalitativa kraven på vården blir tillgodosedda. Hemmen blir då i likhet med sjukvårdshuvudmännens nuvarande sjukhem för konvalescenter allmänna sjukhus enligt AFL. Av de i RFV:s förteckning upptagna hemmen drivs 15 av stiftelser som har nära anknytning till allmänna försäkringskassor. Administrationen av dessa hem sköts i viss utsträckning från resp. kassor. Enligt utredningens uppfattning är det inte motiverat att en försäkringskassa, som ju är ett offentligt organ för socialförsäkring, driver konvalescentvårdsverksamhet. Det är 19

därför önskvärt att denna verksamhet avvecklas, varvid det som redan antytts ter sig naturligt att ifrågavarande hem övertas av sjukvårdshuvudmännen. Så har redan skett inom Östergötlands län. Två konvalescenthem, som drevs av en stiftelse med anknytning till försäkringskassan, överläts med befintliga tillgångar och skulder fr. o. m. den 1 januari 1968 på landstinget utan vederlag till kassan. Utredningen har erfarit att man även på andra håll undersöker möjligheterna att få till stånd motsvarande överlåtelser. Mot bakgrunden av det anförda och eftersom sjukvårdshuvudmännen redan f. n. bestrider större delen av driftkostnaderna vid aktuella hem (se bilaga 1) anser utredningen det önskvärt att förhandlingar tas upp sjukvårdsområdesvis mellan hemmens huvudmän och sjukvårdshuvudmannen med sikte på att hemmen skall övertas av sjukvårdshuvudmannen. RFV bör kunna medverka till att likformighet i överlåtelseformerna uppnås. I den mån intresse för överlåtelse finns också hos stiftelser och andra enskilda huvudmän för konvalescenthem bör dessa kunna överlåtas på liknande sätt efter överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen. Ett betydande antal konvalescenthem drivs av privatpersoner som inte torde vara intresserade av att överlåta sin rörelse till sjukvårdshuvudman. Självfallet bör ett tvångsvis överförande av dessa hem till sjukvårdshuvudmännen inte komma i fråga. Då det emellertid är ett allmänt intresse att man inom ramen för den allmänna försäkringen inte ersätter annat än egentlig sjukvård bör garantier skapas för att ersättning enligt AFL utges vid de hem som inte övertas av sjukvårdshuvudmännen endast om vården verkligen är att hänföra till sjukvård. Den omständigheten att hemmen godkänts enligt sjukhemsstadgan och därefter tagits upp i den av RFV förda förteckningen utgör enligt vad utredningen funnit inte någon tillräcklig garanti härför. Den lösning utredningen vill anvisa innebär att hemmen får ansöka att bli upptagna i den av Kungl. Maj:t jämlikt kungörelsen 1969:59 förda förteckningen över

sjukvårdsinrättningar vilka skall anses som sjukhus enligt AFL. F. n. inhämtas alltid socialstyrelsens yttrande innan sjukvårdsinrättning tas upp i nämnda förteckning. Sjukförsäkringsutredningen föreslår att styrelsen i samband därmed, t. ex. genom utredning av vederbörande länsläkare, tar ställning till om konvalescenthemmet förfogar över godtagbara sjukvårdsresurser. Genom att hemmen sålunda tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning blir vården där att betrakta som sjukhusvård enligt AFL. Detta medför i ekonomiskt hänseende att dessa hem skall svara för kostnader för patienternas läkarvård, sjukgymnastik m. m. och läkemedel eftersom ersättning enligt AFL inte utgår för sådana kostnader under tid försäkrad åtnjuter sjukhusvård. Utredningen, som vill understryka att läkemedelskostnaderna i enstaka fall kan uppgå till sådana belopp som det kan vara svårt för hemmets huvudman att bära, räknar med att sjukvårdshuvudmännen, så länge de har behov av att repliera på ifrågavarande hem för att avlasta sin egen sjukvårdsorganisation, kommer att vara beredda att täcka de ökade driftkostnaderna genom höjda bidrag. Såväl sjukvårdshuvudmännens övertagande som upptagande i Kungl. Maj:ts förteckning av hemmen innebär att konvalescentvården i ersättningshänseende hänförs till sjukhusvård. Detta medför för den försäkrade i sin tur flera värdefulla förbättringar - utöver de redan nämnda - jämfört med nuvarande ersättningsbestämmelser enligt kungörelsen 1962: 387. Begränsningen av ersättningstiden till 60 dagar vid varje sjukperiod upphör. I stället får den försäkrade ersättning för obegränsad tid eller, om han är ålderspensionär eller uppbär hel förtidspension, för högst 365 dagar. Givetvis kommer dock vårdtiden på konvalescenthem att sammanräknas med annan sjukhusvård. Denna begränsning bör emellertid ställas mot nuvarande ersättningsbestämmelser enligt vilka den som erhållit förtidspension i någon form aldrig kan få mer än en ersättningsperiod om 60 dagar även om han skulle bli i behov av konvalescentvård för annan SOU 1970: 56

sjukdom än den som föranlett förtidspensionen. Även sistnämnda mindre tillfredsställande förhållande undanröjs. Vidare kan ersättning för resekostnader till och från konvalescenthemmet utges som vid sjukhusvård. Utredningens förslag innebär att de nuvarande ersättningsbestämmelserna om konvalescentvård i kungörelsen 1962: 387 inte behöver finnas kvar, eftersom gällande bestämmelser om sjukhusvård inom AFL (2 kap. 4 §) blir tillämpliga. Emellertid torde av tidigare anförda skäl stå klart att alla enskilda sjukhem i RFV:s förteckning inte utan vidare kan tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning även om deras huvudmän skulle ansöka härom. Av den anledningen torde kungörelsen få äga giltighet under skälig övergångstid för att bereda dessa hem möjlighet att anpassa sin verksamhet till de krav som uppställs för upptagande i Kungl. Maj:ts förteckning. Utredningen finner det önskvärt att den förordade prövningen i fråga om upptagande av sjukvårdsinrättningar på Kungl. Maj:ts förteckning införs utan att genomförandet av utredningens förslag i övrigt avvaktas och, för att syftet med denna ordning inte skall motverkas, att nya hem inte förs upp på RFV:s förteckning.

3.4 Kostnadsfrågor

Genomförs utredningens förslag att vård på konvalescenthem blir att betrakta som sjukhusvård enligt AFL, torde den allmänna försäkringens utgifter storleksmässigt sett inte komma att förändras nämnvärt. Däremot innebär förslaget vissa förändringar av finansieringsformerna. Försäkringens utgifter för ersättning för kostnader i samband med konvalescentvård enligt kungörelsen 1962: 387 uppgick för år 1969 till totalt 1 169 307 kr., vilket motsvarade en medelsersättning av 5 kr. per dag 'och försäkrad. Vårdavgiften vid ifrågavarande konvalescenthem anpassas som förut nämnts i allmänhet till belopp motsvarande vårdavgiften på allmän sal vid hemortssjukhus. Fr. o. m. den 1 januari 1970 är denna avgift 10 kr. per dag. Detta innebär SOU 1970: 56

att försäkringens totala ersättning för innevarande år kan beräknas till ca 2,3 milj. kr. Nämnda belopp torde av angivna skäl inte påverkas av utredningens förslag att konvalescentvård blir att anse som sjukhusvård enligt AFL. Förslaget medför dock att försäkringens utgifter för sjukpenning minskas, eftersom enligt 3 kap. 4 § tredje stycket AFL sjukpenningen vid sjukhusvård skall reduceras med 5 kr. per dag, dock högst med hälften av sjukpenningens belopp. Om samtliga konvalescenter vore tillförsäkrade en sjukpenning av minst 10 kr. per dag skulle minskningen för försäkringen bli drygt 1 milj. kr. Eftersom sjukpenningen för en del konvalescenter otvivelaktigt är lägre torde utgiftsminskningen bli mindre. För försäkringens utgifter för konvalescentvård utgår f. n. i enlighet med bestämmelserna i 19 kap. 7 § AFL statsbidrag med 40 % av nämnda utgifter. Detta bidrag, som med de beräknade utgifterna för 1970 kan uppskattas till närmare 1 milj. kr., upphör på grund av förslaget. Bortfallet av statsbidraget till försäkringen torde dock som framgår av det sagda uppvägas av försäkringens utgiftsminskning för sjukpenning vid sjukhusvård. Genom förslaget upphör också begränsningen till 60 dagar per sjukperiod av sjukhjälpstiden vid konvalescentvård. De ökade utgifter som försäkringen härigenom kan få vidkännas torde komma att uppvägas av att försäkringens ersättningsåtagande vid konvalescentvård för läkarvård, sjukgymnastisk behandling m. m. och läkemedel försvinner. För dessa kostnader skall nämligen hemmets huvudman ansvara.

4 Sjukvårdande behandlingar

Med sjukvårdande behandling avses i det följande annan behandling i öppen vård i anledning av sjukdom än läkarvård. 4.1 Förarbeten till gällande bestämmelser Före år 1955 utgav ett fåtal erkända sjukkassor ersättning för kostnader för massage, medicinska bad och fysikalisk behandling. Dessa kassors verksamhetsområden var i allmänhet städer eller andra tätorter. Ersättningsgrunderna var ganska varierande. Socialvårdskommittén (SOU 1944: 15) framhöll att de nämnda behandlingsformerna, rätt använda, hade en betydelsefull uppgift att fylla ur folkhälsans synpunkt. Särskilt gällde detta massage. Enligt kommittén kunde förmåner av ifrågavarande slag också minska intagningstiderna på sjukhusen för vissa åkommor. Kommittén hyste emellertid betänkligheter rörande verkningarna av vissa av dessa behandlingsformer och ansåg dessutom risk för missbruk föreligga. Vidare hänvisade kommittén till att behandlingarna ofta ställde sig ganska dyrbara. Om behandlingsformerna omfattades av försäkringsförmånerna borde också rätt till reseersättning följa. Avlägset boende skulle i annat fall inte kunna utnyttja förmånen, vilket kommittén betecknade som en orättvisa. Med hänsyn härtill avstod kommittén från att lägga fram förslag om obligatoriska försäkringsförmåner av ifrågavarande slag. Kommittén förutsatte dock att

frågan åter skulle tas upp sedan erfarenheter vunnits såväl av den obligatoriska sjukförsäkringen som av behandlingsformerna och föreslog att möjlighet skapades för sjukkassorna att som s. k. merprestationer ersätta nämnda förmåner. I prop. 1946:312 föreslogs att, sedan den obligatoriska försäkringen kompletterats med en frivillig försäkring, de av socialvårdskommittén föreslagna bestämmelserna om merprestationer skulle överflyttas till den frivilliga försäkringen. Därigenom vanns att det blev beroende på den enskildes fria val om han ville skaffa sig ett ytterligare försäkringsskydd i detta hänseende. Socialförsäkringsutredningcn (SOU 1952: 39) framhöll att någon frivillig sjukvårdsförsäkring inte borde inrymmas inom den allmänna sjukförsäkringen. I stället borde det finnas möjlighet för sjukkassorna att införa en eller flera av de i SFL angivna frivilliga sjukvårdsprestationerna som sådana merprestationer, vilka obligatoriskt skulle tillkomma alla i kassan försäkrade. Man fick då en motsvarighet till vad som tidigare gällde i de erkända sjukkassorna. Enligt vad utredningen anförde innebar dess förslag, att en kassa skulle kunna besluta att ersättning skulle utgå för försäkrads kostnader för sjukgymnastik m. fl. fysikaliska behandlingar. Om ett sådant beslut fattades, skulle den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen i kassan omfatta även dessa förmåner. Avgiften för sjukvårdsförsäkringen SOU 1970: 56

i kassan skulle avse även de av kassan införda förmånerna. Någon särskild avgift för merprestationerna skulle sålunda inte upptas. Denna tvångskaraktär hos försäkringen för merprestationer gjorde det nödvändigt, att försäkringen fick införas endast efter tillsynsmyndighetens medgivande och i enlighet med dess föreskrifter. Med en sådan ordning kunde det inte anses lämpligt att försäkring för merprestationer meddelades av en centralsjukkassa för landstingsområde. Detta skulle nämligen innebära, att hela befolkningen inom området tvångsförsäkrades, medan förmånerna kunde utnyttjas huvudsakligen endast av dem som bodde i eller intill bostadscentra. Tillgång till behandlingar av det slag som här avsågs fanns nämligen i regel endast i tätorter. Att komplettera förmånerna med ersättning för resekostnader ifrågasattes inte av socialförsäkringsutredningen. Rätt att införa ersättning för merprestationer borde tillkomma endast stadscentralsjukkassor och lokalsjukkassor. I enlighet med förslag i prop. 1953:178 beslöt statsmakterna (2LU 35, rskr 236) om ändringar i SFL på grundval av vad socialförsäkringsutredningen förordat i fråga om ersättning för sjukgymnastik m. fl. behandlingar. I 18 § SFL infördes sålunda bestämmelser av innebörd att stadscentralsjukkassa och lokalsjukkassa kunde, med tillsynsmyndighetens medgivande och enligt de föreskrifter som meddelades av denna, besluta att ersättning skulle utgå för försäkrades kostnader för sjukgymnastik och behandling med bad, massage, elektricitet eller hetluft eller annan därmed jämförlig behandling. Vid de överläggningar, som föregick utfärdandet av Rfa:s föreskrifter, uttalades från sjukkassehåll önskvärdheten av enhetliga bestämmelser inom alla stadscentralsjukkassor och lokalsjukkassor. Rfa tog hänsyn härtill genom att i föreskrifterna förordna att beslut om utgivande av ifrågavarande förmåner skulle fattas av samtliga berörda kassor och att besluten skulle bli enhetliga och avse samtliga de behandlingsSOU 1970: 56

former som tagits upp i föreskrifterna. Samtliga kassor beslöt införa ifrågavarande bestämmelser i sina stadgar fr. o. m. SFL:s ikraftträdande den 1 januari 1955. Socialförsäkringens administrationsnämnd (SOU 1960: 35) erinrade om att en generell reglering av förmånerna enligt 18 § SFL gjordes redan vid SFL:s ikraftträdande trots att lagstiftningen gett kassorna möjligheter att inom ramen för meddelade föreskrifter självständigt besluta i denna fråga. Det torde kunna sägas att Rfa i praktiken utfärdat förmånsbestämmelserna och att kassornas beslut om bestämmelsernas införande i stadgarna närmast varit av formell art. Med mer än fem års erfarenhet av tillämpningen av bestämmelser av förevarande slag ansåg nämnden tiden vara inne att lagstiftningsvägen utvidga den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen till att omfatta jämväl sådana sjukvårdande behandlingar, som avsågs i 18 § SFL. Administrationsnämnden anförde vidare, att det inte torde vara lämpligt att i SFL reglera förmånernas art och grunderna för ersättningens utgivande. Bestämmelserna skulle bli förhållandevis detaljerade och behandlingsformerna förändras tid efter annan med hänsyn till utvecklingen inom medicinen. Av den anledningen föreslog nämnden att ersättning skulle utgå enligt av Kungl. Maj:t fastställda grunder för försäkrads kostnader för sjukvårdande behandlingar i anledning av sjukdom. I prop. 1961:45 följdes nämndens förslag i förevarande avseende. Riksdagen (2LU 45, rskr 294) godtog Kungl. Maj:ts förslag. Genom ändringen erhöll 18 § SFL den lydelsen att Kungl. Maj:t ägde föreskriva, att ersättning enligt av Kungl. Maj:t fastställda grunder skulle utgå för försäkrads utgifter för annan vård eller behandling i anledning av sjukdom. Bestämmelserna i 18 § SFL återfinns numera i 2 kap. 6 § AFL. Med stöd av sistnämnda lagrum har utfärdats den förut berörda kungörelsen (1962: 387) angående ersättning enligt lagen om allmän försäkring för vissa utgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom.

4.2 Gällande

bestämmelser

För rätt till ersättning för utgifter för här avsedd sjukvårdande behandling krävs enligt nyssnämnda kungörelse (1 §, 4 § första st.) dels att vederbörande är försäkrad enligt AFL, dels att behandlingarna varit erforderliga på grund av sjukdom och föreskrivits av läkare samt meddelats under tid då den försäkrade inte åtnjutit sjukhusvård. Enligt kungörelsen utgår ersättning för utgifter för sjukgymnastisk behandling (rörelsebehandling eller massage jämte förberedande uppvärmning), behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg eller ultraljud, som icke lämnas i samband med sjukgymnastisk behandling, tryckvariationsbehandling av arteriella genomblödningsrubbningar, elektrisk retningsbehandling vid muskelförlamningar, mekanisk sträckbehandling av ryggraden samt foniatrisk behandling (2 §). I fråga om behandlingen gäller (4 §) att den skall vara föreskriven på blankett enligt av RFV fastställt formulär. Därutöver krävs för erhållande av ersättning avseende 1) sjukgymnastisk behandling (rörelsebehandling och/eller massage med eller utan förberedande uppvärmning), att behandlingen utförts av läkare, leg. sjukgymnast eller sjukgymnast som upptagits i en av RFV fastställd förteckning över personer med sjukgymnastisk utbildning men utan svensk legitimation som sjukgymnast, i det följande kallad förtecknings gymnast, 2) behandling med kortvåg, ultrakortvåg eller mikrovåg, som inte lämnas i samband med sjukgymnastisk behandling, att behandlingen utförts av läkare, leg. sjukgymnast, leg. sjuksköterska, förteckningsgymnast eller ock av annan under överinseende av person som nu sagts. Har behandlingen utförts av »annan» under överinseende skall den som övervakat behandlingen intyga detta på behandlingskvittot, 3) behandling med ultraljud, som inte lämnas i samband med sjukgymnastisk behandling, samt tryckvariationsbehandling, elektrisk retningsbehandling och mekanisk sträckbehandling, att behandlingen utförts av läkare eller under läkares överinseende

av leg. sjukgymnast, leg. sjuksköterska eller förteckningsgymnast, 4) foniatrisk behandling, att den utförts av någon till vilken den försäkrade hänvisats av läkare, som har specialistkompetens inom specialiteten »röst- och talrubbningar» eller tjänstgör på hörcentral vid allmänt sjukhus. Läkaren skall i hänvisningen ange namnet på den person som skall utföra behandlingen. Det bör observeras, att sjukvårdande behandlingar utförda av förteckningsgymnast för att berättiga till ersättning alltid skall ha utförts på den i förteckningen angivna adressorten med omnejd. Med »överinseende av läkare» avses, enligt RFV:s cirkulär nr 13/1968, att den som utövar överinseendet skall vara tillstädes inom de lokaler där behandlingen sker och personligen följa densamma i sådan utsträckning, att han kan föreskriva ev. erforderliga korrigerande åtgärder. Överinseende anses dock alltid föreligga om behandlingen meddelas på sjukhusansluten avdelning. Enligt 5 § kungörelsen utgår ersättning med tre fjärdedelar av utgifterna, dock högst med tre fjärdedelar av följande belopp, nämligen a) för sjukgymnastisk behandling, utförd av läkare eller legitimerad sjukgymnast, 16 kr. eller, om behandlingen utförts vid besök hos den försäkrade, 22 kr. jämte skälig ersättning för resekostnad; b) för sjukgymnastisk behandling, utförd av förteckningsgymnast, 14 kr. eller, om behandlingen utförts vid besök hos den försäkrade, 18 kr. jämte skälig ersättning för resekostnad; c) för foniatrisk behandling 16 kr. samt d) för annan behandling 6 kr. Har sjukgymnasten vid hembesök använt egen bil beräknas ersättning enligt praxis högst i enlighet med vad som gäller i allmänna resereglementet. Används taxi, beräknas ersättning efter kostnad för sådan bil. Föreskrifter saknas om hur ersättning för sjukgymnasts resekostnader skall beräknas i fall då försäkrad anlitat sjukgymnast som är bosatt längre bort än närmaste boende gymnast. Prövning av reseersättningens SOU 1970: 56

storlek sker från fall till fall. Som förutsättning för att efter ansökan bli uppförd i den av RFV fastställda förteckningen över förteckningsgymnaster krävs förutom att det skall finnas behov av ytterligare sjukgymnaster utöver de legitimerade på den ort, där verksamheten skall bedrivas - att vederbörande har godtagbar sjukgymnastisk grundutbildning och viss sjukgymnastisk erfarenhet. Om sökandens sjukgymnastiska utbildning inte är så uppenbart bristfällig att framställningen avslås direkt, överlämnas ansökningshandlingarna för yttrande dels till vederbörande försäkringskassa, dels - om försäkringskassan (och förtroendeläkaren) tillstyrkt bifall till framställningen - till socialstyrelsen. De personer, som upptagits i förteckningen under de senaste tio åren, har i allmänhet en sjukgymnastisk utbildning på 1-2 år samt åtminstone ett par års, av läkare väl vitsordad, sjukgymnastisk verksamhet.

4.3 Utredningens förslag Många samverkande faktorer har bidragit till den kraftigt ökade efterfrågan på hälsooch sjukvårdstjänster under senare år. Avgörande för denna utveckling har varit de medicinska framstegen, den förbättrade sjukvårdsstandarden och den växande insikten om hälso- och sjukvårdens betydelse. Även den höjda levnadsstandarden, den ändrade åldersstrukturen med förskjutningar åt högre ålder liksom den ökande befolkningskoncentrationen till tätorter har bidragit till att efterfrågan stegrats. Vidare har givetvis de förbättringar av försäkringsskyddet inom den allmänna försäkringen som tillskapats medverkat till ifrågavarande utveckling. För att de ökande kraven på sjukvårdsresurserna skall kunna mötas har dessa under de senaste årtiondena undergått en omfattande utbyggnad. Den hittills skedda utbyggnaden har i huvudsak inriktats på den slutna vården men på senare år har den öppna vårdsektorn ägnats allt större intresse. SOU 1970: 56

Utredningen vill i detta sammanhang peka på socialstyrelsens principprogram Öppen vård (jfr avsnitt 2.1). Framträdande tendenser inom dagens hälso- och sjukvård är bl. a. ökad specialisering och differentiering av vårdyrkena samtidigt som det totala personalbehovet ökar. Strävan är nu när förhållandena så medger att utan åsidosättande av kraven på adekvat behandling ge vård på mindre kvalificerad nivå än läkarens. Den medicinska utvecklingen har också lett till att vård och behandling i allt större utsträckning kan meddelas av annan sjukvårdspersonal än läkare. För att utnyttja dessa möjligheter har det varit nödvändigt att öka utbildningskapaciteten för skilda personalkategorier. Särskilt under 1960-talet har tillkommit nya utbildningsvägar på sjukvårdssidan, bl. a. för medicinska och tekniska assistenter. Under perioden 1950-1967 ökade totalantalet yrkesverksamma personer inom hälso- och sjukvården från 81 000 till 145 000 eller med nära 80 %. Ökningen var större för personal med längre utbildning än för den med kortare utbildning (jfr Allmän hälso- och sjukvård 1967, tabell B l ) . I syfte att ge en bild av i vilken utsträckning vissa andra vårdgivare än läkare är anställda hos sjukvårdshuvudmännen har sjukförsäkringsutredningen inhämtat uppgifter avseende förhållandena hösten 1968 från Svenska landstingsförbundet och sjukvårdsstyrelserna i de tre största städerna. I bilaga 2 redovisas de skilda vårdgivarkategorierna. Dessa är verksamma i såväl öpIndex(1968= = 100) Personalgrupp

1969 1970

1972 1975

Sjuksköterskor Assistenter (exkl. lab. ass.) Laboratorieassistenter Ingenjörer och tekniker Sjukgymnaster Arbetsterapeuter Undersköterskor Sj ukvårdsbiträden Tandläkare Summa vårdpersonal

110 111 115 111 111 104 109

116 122 129 118 118 109 116

140 135 148 128 127 120 125

170 153 164 146 138 134 137

Antal tjänster Personalgrupp

1975 Sjuksköterskor totalt varav distriktssköterskor Oftalmologassistenter Psykologer, inkl. bitr. psykologer Sjukgymnaster Arbets- och sysselsättningsterapeuter Logopeder/logopedassistenter Hörselvårdsassistenter

19 867

21 030

22 154

23 809

26 273

2 121 20

2 188 24

2 256 27

2 365 29

2 500 36

341 1 266

389 1403

443 1 543

511 1 704

576 1 942

1 311

1 509

1 692

2 156

64 165

72 177

78 183

95 199

121 219

pen som sluten vård. Socialstyrelsen genomför regelbundet återkommande inventeringar av sjukvårdshuvudmännens utbyggnadsplaner (rullande prognosundersökningar). Resultatet av den senaste inventeringen har redovisats i publikationen RUPRO 69. Häri lämnas bl. a. uppgift om utvecklingen beträffande antalet tjänster för annan vårdpersonal än läkare under perioden 1968-1975. Ökningstakten för vissa personalgrupper uttryckt i en indexserie framgår av tablån på s. 25 (RUPRO 69, s. 44). Den faktiska resp. den beräknade personalutvecklingen hos sjukvårdshuvudmännen i absoluta tal för viss vårdpersonal under samma period (RUPRO 69, tabell F 5) redovisas i tablån överst på denna sida. Som framgår av redogörelsen för gällande bestämmelser är den allmänna försäkringens ersättningsåtagande begränsat till vissa angivna behandlingsformer och vårdgivare. För rätt till ersättning skall behandlingen vara föranledd av sjukdom och ha föreskrivits av läkare. Sjukförsäkringsutredningen har låtit verkställa en statistisk urvalsundersökning (se

bilaga 3) avseende antal och kostnader beträffande de sjukvårdande behandlingar som f. n. är ersättningsberättigande, alltså viss fysikalisk terapi och foniatrisk behandling. Från de behandlingskvitton, för vilka de allmänna försäkringskassorna utgett ersättning under tiden januari-september år 1969, har årsvärden framräknats. Undersökningsresultatet redovisas med fördelning på behandlingsform och vårdgivare. Behandlingsformerna har indelats i tre grupper, varvid inom fysikalisk terapi behandlingar med samma återbäringsbelopp (jfr avsnitt 4.2) förts samman. Grupperna omfattar 1) sjukgymnastisk behandling, 2) övrig fysikalisk terapi och 3) foniatrisk behandling. Vårdgivarna i sin tur har indelats i två grupper nämligen vårdgivare anställda hos sjukvårdshuvudman och vårdgivare i enskild praktik. Antal behandlingar i öppen vård under år 1969 fördelade efter behandlingsgrupp och vårdgivare framgår av nedanstående sammanställning. En procentuell fördelning av de i sammanställningen redovisade uppgifterna ger vid handen att sjukgymnaster i enskild praktik utförde nära 63 % av samtliga fysika-

Antal Vårdgivare

sjukgymn. behandl.

övr. fys. terapi

foniatrisk behandl.

Summa

anställd hos sjukvårdshuvudman i enskild praktik Summa

574 749 1 326 851 1 901 600

363 464 241 575 605 039

38 600 15 553 54 153

976 813 1 583 979 2 560 792

26 SOU 1970: 56

liska behandlingar. De svarade för ca 70 % av de sjukgymnastiska behandlingarna och för knappt 40 % av övrig fysikalisk terapi. I fråga om foniatrisk behandling svarade privatpraktiserande vårdgivare för något mer än 28 %. Den redovisade procentuella fördelningen av antalet behandlingar kan ge intryck av att flertalet sjukgymnaster skulle vara privatpraktiserande. Så är emellertid inte fallet. Socialstyrelsen registrerar med hjälp av en s. k. årlig anmälan leg. sjukgymnaster. Av styrelsens senaste redovisning av sjukgymnastkåren avseende år 1969 (se bilaga 4, tabell 4) framgår bl. a. att antalet anställda sjukgymnaster var 1 399 och de privatpraktiserande 775. Sjukgymnaster med blandad förvärvsverksamhet (anställning och enskild praktik) var 185. Till detta skall läggas det dryga 100-talet s. k. förteckningsgymnaster vilka så gott som uteslutande är privatpraktiserande. Skillnaden i fråga om fördelningen av sjukgymnastiska behandlingar mellan privat och offentlig öppen vård beror främst på att de hos sjukvårdshuvudmännen anställda sjukgymnasterna har sin verksamhet förlagd huvudsakligen inom den slutna vården, som inte tagits med i de nyss redovisade siffrorna. Att huvudmännen meddelar merparten av övrig fysikalisk terapi torde ha sin grund i att dessa behandlingar kräver dyrbar apparatur och kan utföras även av leg. sjuksköterskor. I detta sammanhang kan nämnas att, enligt vad utredningen inhämtat från socialstyrelsen, ca 14 % av sjukhusens sjukgymnasttjänster beräknades vara vakanta vid ingången av år 1969. Detta torde i absoluta tal motsvara ca 200 tjänster. Därutöver förelåg en brist på omkring 100 gymnaster på grund av att sjukvå-dshuvudmännen, under hänvisning till bristen på gymnaster, varit återhållsamma vid inrättandet av nya tjänster. Som framgår av det föregående beräknas enligt RUPRO 69 antalet sjukgymnaster hos huvudmännen öka med ca 53 % från år 1968 till år 1975. Uppnås detta mål kommer den offentliga öppna vårdens behov att tillgodoses i betydligt större utsträckSOU 1970: 56

ning än f. n. Annan sjukvårdande behandling än enligt AFL ersättningsberättigad fysikalisk terapi och foniatrisk behandling lämnas numera i betydande utsträckning inom den offentliga öppna vården. Hit hör behandling som meddelats av bl. a. följande vårdgivarkategorier: arbetsterapeuter, bandagister, hörselvårdsassistenter, logopeder, oftalmologassistenter, ortoptister och psykologer. Någon uppgift om antalet sådana behandlingar har inte stått att få, men de uppgifter om antalet vårdgivare som förut redovisats tyder på att dessa behandlingar har avsevärd omfattning och att det pågår en allmän kraftig utbyggnad av skilda behandlingsformer och de personella resurserna härför. Utredningen har mot bakgrunden av det anförda och på grundval av de skrivelser och framställningar som tillställts utredningen funnit stort behov föreligga att anpassa ersättningsbestämmelserna avseende sjukvårdande behandlingar till den utveckling som karakteriserar den öppna sjukvården. Som antytts i det föregående har inom den offentliga öppna vården under senare år tillkommit nya behandlingsformer, beträffande vilka det finns fog att överväga om de ur ersättningssynpunkt bör jämställas med de sjukvårdande behandlingar som f. n. är ersättningsbara. Det finns enligt utredningens mening också anledning att stimulera en utveckling som innebär att läkarna avlastas sådan sjukvårdande verksamhet som inte oundgängligen kräver deras medverkan. Av anförda skäl är en utvidgning av ersättningsrätten enligt AFL avseende andra behandlingsformer och vårdgivare motiverad. Till utredningen har inkommit framställningar om ändring av bestämmelserna i AFL så att ersättning kan utges för kostnader för sjukvård utom riket som den försäkrade är i behov av redan vid avresan från Sverige. Framställningarna avser dels viss specialistläkarvård och dels sjukgymnastisk behandling. I fråga om specialistvården har sjukförsäkringsutredningen inhämtat från Svenska landstingsförbundet att - eftersom svensk

medicin hävdar sig väl internationellt - fall varom här är fråga torde vara ytterst sällsynta, om man bortser från de speciella fall då regionsjukhus på grund av tillfällig resursbrist tidigare remitterade patienter till Rigshospitalet i Köpenhamn för neurokirurgisk behandling. I dessa fall svarade resp. sjukvårdshuvudman för uppkomna rese- och vårdkostnader. De omständigheter under vilka patient möjligen skulle kunna komma att remitteras för specialistvård utomlands synes vara jämförbara med dem som föreligger när hänvisning för specialistvård sker till regionsjukhus eller annat sjukhus inom landet. I dessa fall bestrids vårdkostnaderna - med undantag av försäkringens ersättning med 10 kr. per dag - av sjukvårdshuvudmannen. Enligt utredningens mening föreligger inte tillräckliga skäl att, för de sällsynta fallen av specialistvård utomlands, ändra nuvarande ersättningsbestämmelser i AFL. Det bör alltså liksom hittills åvila sjukvårdshuvudmannen att i dylika fall svara för de med vården förenade kostnaderna. I den av svensk huvudman utomlands bedrivna sjukvården, s. k. hälsoresor o. dyl., förekommer att sjukgymnastisk behandling meddelas patienterna. Även i dessa fall föreligger det aktuella vårdbehovet som regel redan vid avresan från Sverige. Den behandling som meddelas kan vara av mycket skiftande kvalitet, eftersom såväl svensk som utländsk vårdpersonal står till förfogande. Med hänsyn till att ifrågavarande vård främst drivs i de offentliga sjukvårdshuvudmännens regi eller med betydande bidrag från dessa och patienterna i sådana fall inte belastas av några särskilda kostnader för sjukgymnastik eller annan fysikalisk terapi och för att inte behöva frångå de för övrig sjukvård fastlagda ersättningsprinciperna enligt AFL att inte ersätta kostnader för sjukvård utom riket då vårdbehovet förelegat vid avresan från Sverige anser utredningen sig inte kunna föreslå att ersättningsrätt införs i AFL för dessa fall.

4.3.1 Ersättningsrättens omfattning För rätt till ersättning enligt sjukvårdsförsäkringen inom AFL gäller som grundläggande princip såväl beträffande läkarvård, och sjukhusvård som beträffande sjukvårdande behandlingar att vården eller behandlingen skall ha varit föranledd av sjukdom. Något avsteg från denna princip bör enligt sjukförsäkringsutredningens mening inte heller i fortsättningen komma i fråga för sjukvårdande behandlingar. En ytterligare förutsättning för rätt till ersättning enligt AFL för kostnader i samband med sjukvårdande behandlingar är att behandlingen har föreskrivits av läkare. Även detta krav finner utredningen vara berättigat eftersom såväl ordinationsrätt som behandlingskontroll kräver medicinsk sakkunskap som endast läkaren besitter. Därutöver gäller att patient som åtnjuter sluten vård inte äger rätt till ersättning för kostnader för sjukvårdande behandlingar (4 § kungörelsen 1962: 387). Motsvarande bestämmelse gällde i fråga om läkarvård före de ändringar i AFL som trädde i kraft den 1 januari 1970. Dessa medförde emellertid att ersättning numera kan utgå när patient i dagsjukhusvård, nattsjukhusvård eller femdagarsvård åsamkas kostnader för läkarvård i samband med vistelse utanför sjukhuset. Ändringen innebär inte någon förändrad inställning till den principiella gränsdragningen mellan läkarvård och sjukhusvård. Även om den praktiska betydelsen av ett borttagande av regeln blir mindre i fråga om sjukvårdande behandlingar än vid läkarvård anser utredningen likväl att regeln bör tas bort. Motivet härför är att situationer kan uppkomma då försäkrad under permission från exempelvis nattsjukhusvård remitteras till sjukgymnastisk behandling varvid bestämmelsen leder till att ersättning för vårdkostnaderna inte utgår. Utredningen föreslår därför att bestämmelsen i 4 § nyssnämnda kungörelse utmönstras. Utöver de två nämnda villkoren för rätt till ersättning bör som förutsättning för att den allmänna försäkringen skall engagera sig gälla att behandlingen lämnas av kompetent SOU 1970: 56

personal så att vårdens kvalitet kan garanteras, vilket är viktigt inte minst ur allmän sjukvårdssynpunkt. Angelägenheten av att denna aspekt beaktas ökar när det, som antytts i det föregående, kan finnas anledning att utvidga försäkringsförmånerna enligt AFL till att omfatta ytterligare behandlingsformer och vårdgivare. Enligt gällande bestämmelser (jfr avsnitt 4.2) meddelas ersättningsbar sjukvårdande behandling, förutom av läkare, av vissa andra vårdgivare. Fysikalisk terapi kan sålunda meddelas dels av 1) leg. sjukgymnast och leg. sjuksköterska, dels av 2) s. k. förteckningsgymnast. Viss apparatbehandling kan lämnas av 3) annan person under överinseende av leg. läkare, leg. sjukgymnast eller leg. sjuksköterska. Foniatrisk behandling kan meddelas av 4) person till vilken läkare med viss specialistkompetens remitterat patienten. Vårdgivare, som avses under 1), är medicinalpersonal jämlikt kungörelsen den 21 maj 1964 (nr 428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende. Härigenom är sådan vårdgivare underkastad socialstyrelsens tillsyn. Vårdgivare, som avses under 2)-4), är ej medicinalpersonal men står, om han är anställd hos offentlig sjukvårdshuvudman, genom anställningen under tillsyn av offentlig sjukvårdsmyndighet i fråga om sin sjukvårdande verksamhet. I den mån vårdgivare under 2)-4) utför behandling i enskild praktik är han däremot inte på motsvarande sätt underkastad någon samhällets tillsyn. Härigenom saknas möjlighet att, i motsats till vad som kan ske beträffande medicinalpersonal och anställda hos offentlig sjukvårdshuvudman, ingripa mot honom om han gör sig skyldig till försummelse, oförstånd eller oskicklighet i yrkesutövningen. Mot bakgrunden av det sagda anser utredningen att kretsen av vårdgivare som får meddela vård som ersätts enligt AFL bör begränsas i förhållande till vad som gäller f. n. Som villkor för att vården skall vara ersättningsbar bör gälla att vårdgivaren är underkastad tillsyn av offentlig sjukvårdsmyndighet (socialstyrelsen eller offentlig SOU 1970: 56

sjukvårdshuvudman). Vårdgivarkretsen blir sålunda begränsad till att omfatta dels medicinalpersonal, dels vårdgivare som är anställd hos offentlig sjukvårdshuvudman. Medicinalpersonal står i sin yrkesutövning direkt under socialstyrelsens inseende och är bl. a. skyldig att följa de instruktioner och andra föreskrifter som styrelsen meddelar. Härigenom finns enligt utredningens mening fullgoda garantier för att vården meddelas under sjukvårdsmässigt betryggande former oavsett om vårdgivaren har sin verksamhet förlagd till offentlig eller enskild praktik. Hos sjukvårdshuvudman anställd vårdgivare som inte är medicinalpersonal är som nämnts genom anställningen underkastad tillsyn i fråga om sin yrkesutövning. Även för sådana vårdgivare finner utredningen det uppställda kvalitetskravet vara uppfyllt. Vid nuvarande förhållanden innebär det sagda följande. Under kategorin medicinpersonal faller i princip endast leg. sjuksköterskor och leg. sjukgymnaster. Av de leg. sjuksköterskor, som självständigt meddelar sjukvårdande behandlingar, är de flesta verksamma inom den av sjukvårdshuvudmännen drivna distriktsvården. Till distriktssköterskorna återkommer utredningen i det följande. I fråga om hos offentlig sjukvårdshuvudman anställd vårdgivare, som inte är medicinalpersonal, kommer som framgår av vad förut nämnts vård som meddelas av bl. a. följande vårdgivare att omfattas av ersättningsrätten enligt AFL, nämligen arbetsterapeuter, bandagister, hörselvårdsassistenter, logopeder, logopedassistenter, oftalmologassistenter, ortoptister, psykologer samt biträdande psykologer. De grupper vårdgivare, som i det föregående angetts under 2)-4) och som alltså f. n. utför ersättningsgill behandling, skulle om deras verksamhet är förlagd till enskild praktik falla utanför den ersättningsberättigade vårdgivarkretsen, eftersom de varken 29

är medicinaJpersonal eller är anställda hos offentlig sjukvårdshuvudman. För förteckningsgymnast finns möjlighet att genom särskild prövning vid sjukgymnastinstituten i Stockholm eller Lund erhålla legitimation som sjukgymnast. Enligt vad utredningen erfarit prövar man inom social; styrelsen dessutom möjligheterna dels att anordna viss annan utbildning för förteckningsgymnaster, som skall ge dem möjlighet att bli legitimerade, och dels att på annat sätt ta upp dem som medicinalpersonal. Dessa åtgärder anser utredningen tala för att behov inte torde föreligga att föra upp ytterligare personer i RFV:s förteckning över personer med sjukgymnastisk utbildning men utan svensk legitimation som sjukgymnast. Med hänsyn till ovissheten om vart socialstyrelsens prövning kan komma att leda och för att tillgängliga vårdresurser till en del eljest kan befaras stå outnyttjade bör de nuvarande bestämmelserna om ersättning för kostnader för behandling av förteckningsgymnast i kungörelsen 1962: 387 gälla under viss övergångstid. I fråga om i enskild praktik verksamma vårdgivare som avses under 3) och 4) dvs. annan person som under överinseende av viss medicinalpersonal utför apparatbehandling hänförlig till fysikalisk terapi resp. person som meddelar foniatrisk behandling - torde deras andel av den totala behandlingsverksamheten vara av förhållandevis blygsam omfattning. För den först nämnda gruppen saknas tyvärr tillräckligt statistiskt underlag för att belysa detta, men assistentpersonal varom här är fråga finns endast i begränsad utsträckning inom privatsektorn. Vad den andra gruppen beträffar är det i allmänhet personer med logopedutbildning, talpedagogutbildning eller annan liknande utbildning, som utan att vara läkare meddelar foniatrisk behandling. Av bilaga 3, tabell 2, kan utläsas att år 1969 inom den enskilda sektorn utfördes ca 15 500 sådana behandlingar, varav drygt 12 000 ersattes av enbart fem försäkringskassor, nämligen Stockholms läns, Blekinge läns, Kristianstads läns, Malmöhus samt Malmö allmänna

försäkringskassa. Omkring 7 700 eller hälften av samtliga behandlingar ersattes av de två sistnämnda kassorna. Efter vad utredningen inhämtat från berörda kassor hade enligt uppgift på behandlingskvittot en stor del av ifrågavarande behandlingar meddelats av leg. läkare. Eftersom både grupp 3) och 4) faller utanför den av utredningen föreslagna ersättningsberättigade vårdgivarkretsen och omfattningen av deras behandlingsverksamhet är ringa vore det enligt utredningens mening principiellt riktigt att i förevarande sammanhang undanta dem. Utredningen anser sig emellertid inte kunna förorda att man undantar vårdgivargrupper som f. n. utför ersättningsbar behandling från ersättningsrätt och föreslår därför att bestämmelserna i kungörelsen 1962: 387 bibehålls tills vidare för ifrågavarande vårdgivare.

4.3.2 Ersättningssystemet Vårdgivare hos sjukvårdshuvudman. F. n. tar sjukvårdshuvudmännen i regel inte ut någon avgift av de försäkrade för sådana sjukvårdande behandlingar som inte berättigar till ersättning enligt AFL. I vilken omfattning patientavgift togs ut framgår av följande uppgifter som har inhämtats från Svenska landstingsförbundet och de tre storstäderna. Uppgifterna avser förhållandena år 1969. För fysikalisk terapi och foniatrisk behandling uttogs i allmänhet en patientavgift med belopp motsvarande den allmänna försäkringens återbäringstaxa för sådan behandling. Behandling meddelad av arbetsterapeut, bandagist, hörselvårdsassistent, oftalmologassistent, ortoptist och psykolog var med något undantag avgiftsfri för patienten. Av uppgifter om avlöningsförhållanden m. m. som utredningen infordrat beträffande berörda vårdgivarkategorier framgår att dessa är totalavlönade av huvudmannen, dvs. de får inte vid sidan av lönen ta ut avgift av patienten. Enligt vad utredningen under hand erfarit har tid efter annan frågan om att avSOU 1970: 56.

giftsbelägga sjukvårdande behandlingar övervägts på huvudmannahåll. När utvecklingen numera lett till att sjukvårdande behandlingar i allt större utsträckning förts över till annan sjukvårdspersonal än läkare, kan det synas rimligt att försäkringen påtar sig utgifter för sådana behandlingar i likhet med vad som sker i fråga om läkarvård och vissa sjukvårdande behandlingar. Om AFL:s ersättningsbestämmelser blir tillämpliga på ytterligare kategorier vårdgivare och behandlingsformer, skulle vid ett bibehållande av nuvarande ersättningssystem kungörelsen 1962: 387 behöva kompletteras i flera avseenden. Dessutom skulle återbäringstaxa få lov att upprättas för varje ny behandlingsform. Med hänsyn till behandlingsformernas omfattning och skiftande karaktär skulle en sådan prövning bli vidlyftig. Vidare skulle taxefrågan få lov att aktualiseras varje gång ytterligare behandlingsformer eller nya vårdgivarkategorier tillkom. Erfarenheten har också visat att en återbäringstaxa kräver återkommande justeringar av arvodesbeloppen. Även om endast de f. n. ersättningsbara behandlingarna skulle komma att ingå i försäkringsförmånerna, har utredningen med utgångspunkt i att det i längden måste te sig inkonsekvent för den försäkrade och ur praktisk-administrativ synpunkt vara mindre tillfredsställande med skilda ersättningssystem inom den offentliga öppna sjukvården - ett för läkarvård och ett annat för sjukvårdande behandlingar - funnit det lämpligt att undersöka möjligheterna att få till stånd ett ersättningssystem för sjukvårdande behandlingar som är samordnat med eller är så likartat som möjligt med den öppna läkarvårdens, den s. k. sjukronorsreformen. Enligt nuvarande ordning betalar den försäkrade vid sjukvårdande behandling i regel en avgift som i sin helhet tillfaller sjukvårdshuvudmannen. Den försäkrade får sedan återbäring från den allmänna försäkringen med tre fjärdedelar av beloppet enligt en särskild återbäringstaxa. Den ersättning huvudmannen uppbär delas således slutligt på två kostnadsbärare - patienten och försäkringen. I återbäringstaxan varieSOU 1970: 56

rar arvodesbeloppen mellan 6 och 22 kr. beroende på behandlingens art och var den utförts. Eftersom patienten slutligt svarar för en fjärdedel av kostnaden kan hans egen kostnad vid taxebunden vård variera mellan 1: 50 kr. och 5: 50 kr. per behandling. Vid hembesök kan tillkomma kostnader för vårdgivares resa som också berättigar till ersättning enligt AFL. Av bilaga 3, tabell 4, kan utläsas att de behandlingar som meddelades av vårdgivare hos sjukvårdshuvudman fördelade sig med 37 % på arvodesbeloppet 6 kr. och med 63 % på 16 kr. eller högre arvodesbelopp. Enligt tabell 5 i samma bilaga uppgick i genomsnitt för hela riket patientens kostnad till knappt 1: 50 kr. i förra fallet och till drygt 4 kr. i det senare fallet. Motsvarande försäkringsandelar uppgick till drygt 4 kr. resp. 12 kr. (tabell 6). Ersättning för sjukvårdande behandlingar som lämnas av annan än läkare ingår inte i sjukronorsreformen. I remissyttranden från RFV och statens handikappråd över den departementspromemoria som låg till grund för det nya ersättningssystemet framhölls, att motsvarande lösning för ersättning borde prövas för inom den offentliga sektorn meddelad fysikalisk terapi och foniatrisk behandling, önskvärdheten härav har vidare framhållits av de av RFV och de kommunala sjukvårdshuvudmännen tillsatta arbetsgrupperna för utarbetande av arbetsrutiner för det förenklade ersättningssystemet för läkarvård i allmän regi. Arbetsgrupperna har med anledning härav avgett ett förslag till överenskommelse mellan sjukvårdshuvudman och allmän försäkringskassa om direktdebitering avseende kostnader för fysikalisk och foniatrisk behandling, alltså de f. n. ersättningsberättigande behandlingsformerna. I prop. 1969: 125 med förslag till nytt ersättningssystem för läkarvård framhöll chefen för socialdepartementet att ersättningssystemet borde utformas så att man förstärkte försäkringsskyddet främst för patienter som behövde omfattande och dyrbar läkarvård. Systemet borde vidare konstrueras på sådant sätt att patienten slapp 31

både att ligga ute med pengar för hela arvodet och att gå till försäkringskassan för att få återbäring. Beträffande röntgen- och radiumbehandlingar, som har karaktären av seriebehandlingar, anfördes att de vid ett läkarbesök ordinerade behandlingarna i likhet med kostnaden för undersökningar vid röntgenavdelning eller laboratorium borde täckas av den föreslagna enhetliga läkarvårdsavgiften. De av departementschefen anförda motiven för ett förenklat ersättningssystem inom läkarvården äger enligt sjukförsäkringsutredningens mening i lika hög grad giltighet på sjukvårdande behandlingar. Dessa har t. o. m. oftare än vad som är fallet vid läkarvård karaktären av seriebehandlingar. Av en av RFV företagen undersökning avseende förhållandena år 1965 framgår att antalet sjukgymnastiska behandlingar per behandlad person var i genomsnitt 15 och antalet foniatriska behandlingar i genomsnitt 13. Sådana behandlingsserier skall enligt föreskrift på det av RFV fastställda behandlingskvittot i regel vara avslutade inom tre månader. I den mån sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan inte träffat avtal om direktdebitering innebär detta att den försäkrade under en begränsad tid kan få förskottera betydande arvodesbelopp. Även sedan den försäkrade fått återbäring, stannar en inte obetydlig del av kostnaden på honom. Detta gäller även för det fall avtal om direktdebitering träffats. Som framgår av bilaga 3, tabell 5, uppgick den andel per behandling som stannade på patienten till i genomsnitt 4: 21 kr. för sjukgymnastisk behandling och 4: 17 kr. för foniatrisk behandling vid behandling hos sjukvårdshuvudman. Vid de nyssnämnda genomsnittliga antalen behandlingar per serie blir den försäkrades totala självkostnad 63: 15 resp. 54: 21 kr. Hans kostnader för ifrågavarande slag av behandlingar kan således bli relativt dryga. I det förenklade ersättningssystemet för läkarvård tillämpas en enhetlig vårdavgift, som utgörs av en patientandel och en försäkringsandel (jfr avsnitt 2.2). Vid besök hos läkare anställd hos sjukvårdshuvudman

betalar den försäkrade 7 kr. och huvudmannen debiterar sedan försäkringskassan 31 kr. I den enhetliga vårdavgiften ingår som förut nämnts röntgen- och radiumbehandling m. m. som meddelats hos huvudmannen efter remiss. Har remissen utfärdats av privatläkare tas vårdavgift ut vid första behandlingen. Eftersom rätt till ersättning för sjukvårdande behandlingar enligt vad utredningen förordat förutsätter läkarremiss krävs också här liksom i fråga om röntgen- och radiumbehandlingar att behandlingarna föregås av ett läkarbesök. På grund härav och med hänsyn framför allt till de administrativa fördelar som skulle vinnas finns enligt utredningens mening goda skäl att inordna även sjukvårdande behandlingar i det förenklade ersättningssystemet för läkarvård. Därvid är det naturligtvis befogat att höja den enhetliga vårdavgiften för att ge sjukvårdshuvudmännen kostnadstäckning för de nytillkommande behandlingarna. Vissa komplikationer möter emellertid om man låter en enhetlig patientavgift och försäkringsandel innefatta ersättning också för de tillkommande sjukvårdande behandlingarna. Eftersom avgiften enligt systemets konstruktion är knuten till ett läkarbesök - ett förhållande som inte lämpligen kan ändras skulle huvudmännens kompensation för sjukvårdande behandlingar komma att ställas i direkt relation till det totala antalet meddelade läkarkonsultationer inom sjukvårdsområdet trots att endast en mindre del av dessa föranleder remiss för sjukvårdande behandling. Antalet faktiskt meddelade sjukvårdande behandlingar skulle med andra ord inte ha någon betydelse för storleken av gottgörelsen till huvudmannen. Denna omständighet framstår redan i sig som betänklig och skulle i praktiken leda till en orättvis fördelning av kompensationen till huvudmännen med hänsyn till den varierande utbyggnaden av resurserna i fråga om sjukvårdande behandlingar i olika sjukvårdsområden. Detta senare förhållande illustreras av bl. a. uppgifterna i bilagorna 2 och 3. En fullständig samordning av ersättningen för sjukvårdande behandlingar med ersättSOU 1970: 56

ningen för läkarvård skulle sålunda inte ge önskvärd stimulans till att bygga ut vårdkapaciteten beträffande sjukvårdande behandlingar utan tvärtom kunna hämma den pågående utvecklingen. På grund härav borde i princip ersättningen för sjukvårdande behandlingar hållas isär från läkarvårdsersättningen. Om detta genomfördes konsekvent både beträffande patientandelen och försäkringsandelen skulle emellertid samordningsidén gå förlorad. Utredningen föreslår att frågan praktiskt löses efter följande linjer. Avgiftens båda delar behandlas därvid var för sig. Patientens nettoutgift för sjukvårdande behandlingar hos sjukvårdshuvudman uppgår enligt nuvarande återbäringstaxa till genomsnittligt drygt 3 kr. per behandling. Detta belopp har räknats fram med stöd av uppgifterna i bilaga 3, tabell 5. Som framgår av förut redovisade siffror kan antalet f. n. avgiftsbelagda sjukvårdande behandlingar hos sjukvårdshuvudmännen under år 1969 biräknas till knappt 1 milj. Totalt kan alltså patienternas nettoutgifter för dessa behandlingar uppskattas till ca 3 milj. kr. Om detta belopp fördelades på samtliga läkarbesök i öppen vård hos huvudmännen nämnda år (ca 15 milj.), skulle på varje besök falla ca 20 öre. Vid en enhetlig patientavgift enligt ersättningssystemet för läkarvård, innefattande ersättning även för sjukvårdande behandlingar, borde alltså det nuvarande sjukronorsbeloppet höjas till 7: 20 kr. Beloppet är enligt utredningens mening för litet för att en höjning av den nuvarande patientandelen bör övervägas, särskilt som denna synes ha bestämts mera utifrån allmänna skälighetsavvägningar än efter detaljmässiga kostnadsberäkningar. Att ändra en patientavgift som nätt och jämnt blivit inarbetad hos allmänheten anser utredningen dessutom mindre lämpligt. Syftet med patientavgiften är att minska kostnaderna för det allmänna genom att den enskilde själv får bära viss del av utgifterna vid sjukdom. Härigenom fungerar avgiften också som en »spärr» mot en okontrollerad efterfrågan. Den låga patientkostnad som förutsatts gälla vid sjukvårdande behandling SOU 1970: 56 1—014353

torde dock knappast ha någon sådan återhållande effekt. Den omständigheten att såsom krav för ersättningsrätt har ställts upp att behandlingen skall ha föreskrivits av läkare, vilken alltså bedömer och avgör vårdbehovet, medför också att behovet att använda avgiften som »spärr» minskar vid ifrågavarande vård. Mot bakgrunden av det anförda har sjukförsäkringsutredningen funnit sig böra förorda att patientavgiften för samtliga sjukvårdande behandlingar som meddelas genom de offentliga sjukvårdshuvudmännens försorg inbegrips i den nuvarande sjukronorsavgiften. Den kompensation för inkomstminskning som huvudmännen kan göra anspråk på torde böra beaktas vid bestämmandet av försäkringsandelens storlek. Vad angår försäkringens andel för sjukvårdande behandlingar bör denna av skäl som förut anförts inte sammanföras med försäkringsandelen för läkarvård utan en särskild försäkringsandel bör bestämmas för dessa behandlingar. Som framgår av bilaga 3, tabell 6, uppgick försäkringsandelen för f. n. ersättningsberättigande behandlingar hos sjukvårdshuvudman år 1969 i genomsnitt för hela riket till ca 9 kr. Detta belopp inkluderar såväl behandlingar hos vårdgivaren som i den försäkrades bostad. Försäkringsandelen för sjukvårdande behandlingar bör fastställas efter förhandlingar mellan staten och de kommunala sjukvårdshuvudmännen. En viktig fråga blir därvid om försäkringens ersättningsåtagande skall begränsas till f. n. avgiftsbelagda sjukvårdande behandlingar eller om det skall utvidgas. Genom utredningens förslag föreligger de principiella förutsättningarna att infoga ytterligare behandlingar i försäkringsskyddet. Som förut nämnts tillhandahåller emellertid huvudmännen utan någon avgift för patienten behandlingar, vilka f. n. inte ingår i försäkringsförmånerna. Spörsmålet om en utvidgning av försäkringens åtaganden måste därför i grunden betraktas som en fråga om fördelningen av kostnader för sjukvårdens finansiering. Som sådan faller den utanför det utredningen lämnade uppdraget, varför utredningen inte har funnit sig 33

ha anledning att ta ställning i frågan. Utredningen vill dock i detta sammanhang framhålla att vid förhandlingar om försäkringsandelen bör beaktas dels, som nyss anförts, den inkomstminskning som uppkommer för sjukvårdshuvudmännen när patienternas avgifter för sjukvårdande behandlingar läggs in i den nuvarande sjukronorsavgiften utan att denna höjs, dels den administrativa lättnad för både huvudmännen och försäkringen som bortfallet av den särskilda patientavgiften leder till. En stor vårdgivargrupp hos sjukvårdshuvudmännen är distriktssköterskorna. Dessa uppfyller de av utredningen uppställda kraven på vårdgivare som både anställda hos huvudmännen och medicinalpersonal. Deras vård, som tillhandahålls utan att avgift tas ut av patienten, innefattar - förutom hälsovård - även sådana sjukvårdande behandlingar som i princip omfattas av utredningens förslag. Bland distriktssköterskornas uppgifter ingår exempelvis att efter läkares hänvisning ombesörja viss enklare sjukvård - såsom omläggning av förband, injektioner m. m. Emellertid sker distriktssköterskevården till övervägande del utan föregående läkarhänvisning, vilket är naturligt med hänsyn till att den utgör ett alternativ till tjänsteläkarvården. Genom att distriktssköterskornas sjukvårdande behandlingar sålunda regelmässigt äger rum utan något föregående läkarbesök, passar de ej in i det av utredningen föreslagna ersättningssystemet. Detta senare bygger ju - i överensstämmelse med sjukronorsreformen - på den principen att behandling eller undersökning föregåtts av ett läkarbesök, vid vilket patientavgiften, 7 kr., erläggs till huvudmannen. Visserligen skulle man - liksom vid läkarvård - kunna ta ut en patientavgift vid första besöket. Ett införande av patientavgift inom den av tradition avgiftsfria distriktsvården bör emellertid enligt utredningens bestämda mening inte komma i fråga. En sådan försämring för patienterna i kostnadshänseende skulle stå i strid mot nuvarande sjukvårdspolitiska strävanden och kunna medföra en icke önskvärd styrning av vårdefterfrågan mot dyrare vårdformer.

34 Utredningen vill också framhålla att det statsbidrag som huvudmännen åtnjuter för hälso- och sjukvård innefattande distriktsvård torde ha avvägts med utgångspunkt i bl. a. att distriktssköterskevården är avgiftsfri. Även om de principiella förutsättningarna skulle kunna förebäras för att inordna sjukvårdande behandlingar utförda av distriktssköterska i det av utredningen förordade ersättningssystemet, föreslår utredningen på grund av anförda omständigheter att ifrågavarande behandlingar lämnas utanför. Det nu förordade ersättningssystemet i fråga om sjukvårdande behandlingar blir enligt utredningens mening administrativt lätthanterligt och följsamt i förhållande till den medicinska utvecklingen. Det bör efter Kungl. Maj:ts bestämmande kunna äga tilllämpning även på den öppna vård som meddelas vid sådana enskilda sjukvårdsanstalter av lasarettskaraktär, vilka tagits upp i socialstyrelsens sjukhusförteckning. Förenklingen inom ersättningssystemet för läkarvård bygger på att försäkringens utgiftsandel överförs från försäkringskassan direkt till sjukvårdshuvudmannen utan något mellanled, varigenom den försäkrade alltså slipper ta kontakt med kassan. Praktiskt har detta ordnats så att huvudmannen månadsvis tillställer försäkringskassan en räkning. Utredningen förutsätter att denna rationella ordning tillämpas även i fråga om sjukvårdande behandlingar. Numera förekommer i inte obetydlig omfattning att sjukvårdande behandlingar, särskilt sjukgymnastik, ges i form av gruppbehandlingar. Denna behandlingsform, som anses ha stora terapeutiska fördelar, utnyttjas när förhållandena så tillåter med relativt stora grupper. Trots att flera patienter sålunda kan behandlas samtidigt och behandlingen inte tar längre tid i anspråk än en individuell behandling, torde någon reduktion av patientavgiften i allmänhet inte ske. Detta kan förmodas delvis ha sin grund i den nuvarande återbäringstaxans konstruktion (5 §), som är utformad enbart med tanke på individuella behandlingar. Utredningen finner en reduktion motiverad vid gruppbehandling. När privatpraktiserande SOU 1970: 56

läkare hänvisar patient för röntgen- eller radiumbehandling hos sjukvårdshuvudman tas patientavgift (7 kr.) ut vid första besöket. Om utredningens förslag att inordna sjukvårdande behandlingar i sjukronorsreformen genomförs, uppkommer frågan om motsvarande förfaringssätt skall tillämpas när behandlingsremiss utfärdats av privatpraktiserande läkare. Utredningen förutsätter att nu berörda frågor beaktas vid förhandlingarna om försäkringsandelen. Sammanfattningsvis innebär utredningens förslag att den försäkrade skall tillhandahållas sjukvårdande behandlingar i öppen vård hos sjukvårdshuvudmannen inom ramen för sjukronorsreformen. Om förslaget genomförs kommer de inkomster som huvudmännen f. n. har av patientavgifter att falla bort. I gengäld kommer de att erhålla ersättning från försäkringen med belopp som kan överenskommas. Samtidigt kan vissa kostnadsminskningar förutses i och med att hanteringen med inkasseringen av patientarvodena försvinner. För den allmänna försäkringen innebär förslaget administrativa lättnader genom att de individuella utbetalningarna av ersättning försvinner. De erforderliga tekniska förberedelserna för genomförande av utredningens förslag bör ankomma på RFV och de kommunala sjukvårdshuvudmännen. Vid införande av ett system där patienten inom ramen för sjukronorsreformen tillhandahålls sjukvårdande behandlingar kan givetvis efterfrågetrycket förväntas öka på denna vårdsektor. Risken för okynnesef ter frågan kan dock bedömas vara ringa eftersom behandlingarna skall vara föreskrivna av läkare. Utanför sjukvårdshuvudmännens organisation kommer i dagens läge, bortsett från föreslagna övergångsanordningar, genom utredningens förslag ersättningsberättigande sjukvårdande behandlingar att meddelas endast av leg. sjukgymnaster. De behandlingar dessa utför utgör emellertid en betydande andel av det totala antalet sjukvårdande behandlingar. Utredningen diskuterar i det följande förutsättningarna att balansera allmänhetens efterfrågan på sjukgymnasttjänster mellan den offentliga och SOU 1970: 56

den enskilda vårdsektorn. Vårdgivare i enskild praktik. Enligt vad utredningen har föreslagit i det föregående skall sjukvårdande behandlingar, för att grunda rätt till ersättning enligt AFL, ha meddelats av s. k. medicinalpersonal eller av annan vårdgivare anställd hos offentlig sjukvårdshuvudman. Den enda kategori av medicinalpersonal som f. n. utför sådana behandlingar utanför sjukvårdshuvudmännens organisation är leg. sjukgymnaster. Inom socialstyrelsen är man f. n. sysselsatt med att utreda frågan om att ta upp ytterligare yrkesgrupper som medicinalpersonal. Ifall så sker och i den mån dessa kommer att utöva enskild praktik blir ersättningsfrågan aktuell också i fråga om den behandling dessa grupper meddelar. Av de inledningsvis redovisade uppgifterna avseende fysikalisk terapi framgår att nära två tredjedelar av samtliga behandlingar i öppen vård under år 1969 utfördes av privatpraktiserande sjukgymnaster. Enligt RUPRO 69 planeras emellertid en väsentlig ökning av antalet sjukgymnaster hos sjukvårdshuvudmännen fram till år 1975, varigenom en förskjutning mot vård i offentlig regi torde komma att ske. Trots denna utbyggnad är det realistiskt att räkna med att vård meddelad av privatgymnaster även fortsättningsvis kommer att utgöra ett viktigt komplement till den offentliga öppna vården. Det föreslagna ersättningssystemet för den offentliga öppna vården är inte utan vidare tillämpligt på de privatpraktiserande sjukgymnasterna. Utan några särskilda anordningar skulle härigenom skapas en situation} med två ersättningssystem, dels det offentliga i vilket den försäkrade erhåller vården inom ramen för sjukronorsreformen och dels det nuvarande för privatgymnasterna där den försäkrade slutligt får svara för viss del av kostnaden efter återbäringstaxa. Av bilaga 3, tabell 5, framgår att den försäkrades kostnad per behandling hos privatgymnast under år 1969 uppgick till i genomsnitt 8: 10 kr (variationsbredden var dock 4: 73-10: 29 kr.). 35

Genom det ändrade konkurrensläget kan en överströmning av patienter förväntas till samhällets öppna vård. Utbyggnaden av sistnämnda vårdsektor skulle ganska snart kunna leda till en skärpning av konkurrenssituationen. Enligt utredningens mening är det därför angeläget att finna former för att inlemma de privatpraktiserande sjukgymnasterna i ett system liknande det som här föreslagits för huvudmännens öppna vård. Om de försäkrade kan erhålla likvärdig vård på samma ekonomiska villkor hos privatpraktiserande gymnaster skulle detta utjämna efterfrågetrycket och avleda den befarade överbelastningen på sjukvårdshuvudmännens resurser. Vidare bör man i detta sammanhang inte bortse från den praktiska fördel som privatgymnasten skulle vinna, om betalningstransaktionen mellan honom och patienten kunde elimineras. F. n. finns nära 800 enbart privatpraktiserande sjukgymnaster. Av socialstyrelsens senaste redovisning av sjukgymnastkåren (år 1969; bilaga 4, tabell 4) framgår att tjänstgöringstiden för dessa uppgick till totalt ca 3 700 månader, vilket motsvarar en ungefärlig årlig arbetsinsats per gymnast av i genomsnitt 4 V2 månader. Som jämförelse kan nämnas att motsvarande antal månader för de 1 399 enbart offentligt anställda sjukgymnasterna var nära 13 000 eller i genomsnitt 9 XU per gymnast. RFV har i sitt förslag om ersättning vid privatläkarvård (jfr avsnitt 2.3) diskuterat tre alternativ för att bereda patienter hos privatpraktiker ett ekonomiskt skydd liknande det som föreslagits för samhällets öppna läkarvård. Alternativen rubricerades 1) taxesystem, 2) system med privatpraktikerkollektiv och 3) system med läkarvårdsavtal. Med hänsyn till att i princip samma problemställning föreligger inom privatläkarvården som inom den öppenvårdssektor som sjukförsäkringsutredningen nu behandlar har utredningen övervägt i vad mån verkets bedömningar beträffande privatläkarna är tillämpliga på privatgymnasterna. Förutsättningarna att konstruera ett taxe36

system för privatgymnaster torde vara gynnsammare än för privatläkare, eftersom beträffande gymnasterna antalet behandlingsformer är få och någon specialisering knappast förekommer. I RFV:s alternativ för privatläkarvården förutsattes att patienten själv skulle stå för en bestämd, enhetlig andel av arvodet till läkaren och att försäkringen skulle skjuta till en efter skilda omständigheter differentierad andel. Med motsvarande system för privatpraktiserande sjukgymnaster borde patientkostnaden lämpligen fastställas till den försäkrades egenkostnad per behandling år 1969 vilken som förut nämnts uppgick till i genomsnitt 8: 10 kr. för sjukgymnastiska behandlingar. Dessa utgjorde 85 % av privatgymnasternas verksamhet (se bilaga 3, tabell 4). Detta innebär att den försäkrades kostnad för sjukgymnastisk behandling f. n. är nästan dubbelt så hög vid privat vård som vid offentlig. Om önskemålet att likvärdig vård skall kunna tillhandahållas på samma ekonomiska villkor för den försäkrade oberoende av om den meddelas inom den offentliga eller den privata sektorn borde även privatvården tillhandahållas utan särskild patientavgift vilket skulle medföra att försäkringen fick vidkännas hela kostnaden för privatgymnastens vård. Förutom de höga kostnader försäkringen härigenom skulle åsamkas skulle detta innebära ett viktigt avsteg från försäkringens ersättningsprinciper. Om försäkringen ensam skulle finansiera en del av sjukvården skulle detta kunna betraktas som ett huvudmannaåtagande för denna vårdsektor, en uppgift som inte rimligen bör åvila socialförsäkringsadministrationen. Mot bakgrunden av det sagda måste utredningen bestämt avvisa detta alternativ. RFV:s alternativ med ett privatpraktikerkollektiv föranleddes av att inom läkarkåren förekommer en mångfald behandlingsåtgärder och specialistområden. Om privatläkarna slöt sig samman i en ekonomisk förening skulle försäkringsersättningen, fastställd till visst belopp, fördelas till anslutna läkare inom föreningen utan direkt inflytande från den allmänna försäkringen. SOU 1970: 56

De motiv som låg bakom detta alternativ saknar motsvarighet inom sjukgymnastkåren eftersom antalet behandlingsformer är få och specialiseringsgraden ringa. Även detta alternativ förutsätter att någon särskild patientavgift inte tas ut, ifall önskemålet om likvärdig vård på samma ekonomiska villkor oberoende av var den meddelas skall kunna uppfyllas. Detta skulle i praktiken få samma innebörd som ett taxesystem, vilket utredningen nyss avvisat. Enligt RFV:s alternativ med läkarvårdsavtal skulle sjukvårdshuvudmannen kunna träffa avtal om samverkan med privatpraktiker. Därvid skulle sjukvårdshuvudmannen åta sig att bereda privatpraktikern ersättning för hans mottagningskostnader och garantera honom viss nettoinkomst vid en arbetsinsats man kom överens om. I sitt yttrande över RFV:s förslag har Svenska landstingsförbundet anfört bl. a. följande. Inom de olika huvudmannaområdena pågår för närvarande ett omfattande utbyggnadsarbete avseende den öppna vårdens resurser. Detta arbete befinner sig än så länge på många håll endast i sitt begynnelseskede. Det har därför ännu inte hunnit avsätta sådana resultat att huvudmännen kunnat mer än till viss del förverkliga sitt gemensamma mål att kraftigt förbättra möjligheterna att ta emot en ökad del av patientströmmen inom öppna vårdformer. Emellertid kan det inte råda någon tvekan om att denna seriösa satsning från huvudmännens sida på sikt kommer att ge betydande effekter. Av bl. a. det skälet torde enligt styrelsens bedömning den fortsatta förstärkningen av den öppna vården i dess helhet vara en uppgift för sjukvårdshuvudmännen. En önskvärd successiv förstärkning av läkarkåren inom den offentliga öppna vården skulle därvid kunna komma till stånd dels till följd av redan fattade beslut om ökad läkarutbildningskapacitet vid de medicinska fakulteterna och den därmed delvis förknippade omdaningen av läkarnas vidareutbildning, dels genom att huvudmännen förklarar sig redo att bereda de privatpraktiserande läkare som så önskar anställning i offentlig tjänst, som allmänläkare eller specialistläkare. Härigenom skulle huvudmännen så småningom komma att svara för huvudparten av den öppna vården och en större andel av denna komma att omfattas av sjukvårdslagstiftningen. Sådana resonemang ligger i viss utsträckning också bakom de förslag till ändringar i sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan, som för närvarande avvaktar Kungl. Maj:ts och SOU 1970: 56

riksdagens ställningstagande. De är dessutom väl förenliga med de önskemål om en totalintegrerad hälso- och sjukvård, som styrelsen vid flera tillfällen framfört till Kungl. Maj:t. Landstingsförbundets uttalande ger uttryck för huvudmännens beredvillighet att ta på sig ansvaret för en allt större del av den öppna sjukvården. Sjukförsäkringsutredningen delar förbundets uppfattning att den öppna vården i ökad utsträckning bör vara en uppgift för sjukvårdshuvudmännen. Med denna utgångspunkt bör enligt utredningens mening övervägas om och på vilket sätt de privatpraktiserande sjukgymnasterna kan inordnas i sjukvårdsorganisationen. Det kan ske även på andra sätt än det som RFV anvisat i fråga om privatläkarna. Som landstingsförbundet antytt i det åberopade remissyttrandet skulle anställning i offentlig tjänst kunna komma i fråga för privatlä^ käre. Utredningen anser att motsvarande lösning borde kunna övervägas för privat-, sjukgymnasterna. En annan möjlig lösning är att, utan att anställning behöver ifrågakomma, överenskommelser träffas mellan sjukvårdshuvudmännen och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR) alternativt de enskilda gymnasterna direkt. Detta kan ske t. ex. enligt den modell som f. n. tillämpas inom Stockholms stad och Stockholms läns landstingskommun, där överenskommelser har träffats mellan sjukvårdsstyrelsen resp. landstinget och LSR om former för drivande av sex sjukgymnastmottagningar inom vardera staden och landstingskommunen (bilaga 5). Överenskommelserna innebär att sjukvårdsstyrelsen och landstinget ställer lokaler och viss utrustning till förfogande mot att gymnasten förbinder sig att följa en viss taxa gentemot patienten. Vid den kontakt utredningen har haft med företrädare inom LSR för de privatpraktiserande sjukgymnasterna har uttalats att erfarenheterna av ifrågavarande överenskommelser är goda och att LSR därför är positivt inställd till att i ökad omfattning ingå liknande överenskommelser. Enligt utredningens uppfattning rubbas inte överenskommelsens principiella innebörd av att gym-

nästen får arvodet av sjukvårdshuvudmannen i stället för av patienten. Hinder bör inte heller möta att överenskommelsen utformas på sådant sätt att gymnasten erhåller prestationsersättning från huvudmannen. Särskilt om gymnasten redan förfogar över egna lokaler och utrustning torde denna form kunna tillämpas. Oavsett vilken anknytning privatgymnasten får till huvudmannen bör överenskommelsen alltid innebära att gymnastens totala ersättning utges av sjukvårdshuvudmannen. Härigenom öppnas möjlighet att betala ut försäkringens ersättning direkt till huvudmannen enligt samma system som för den offentliga vården. Sjukförsäkringsutredningens förslag innebär sålunda att s. k. medicinalpersonal utanför den offentliga sektorn - i praktiken f. n. endast leg. sjukgymnaster - skall kunna knytas till sjukvårdshuvudmännens organisation. Genom en sådan anknytning uppfylls villkoren för huvudmännen att erhålla ersättning från den allmänna försäkringen enligt det förenklade ersättningssystemet. Sådan ersättning bör kunna utgå även i de fall huvudmännen anställer andra vårdgivare som inte är medicinalpersonal och som f. n. står utanför deras vårdorganisation (logopeder, bandagister, psykologer, kiropraktorer m. fl.). Också möjligheten att sluta vårdgivaravtal - utan att anställning behöver komma i fråga - bör på samma sätt som pekats på beträffande sjukgymnasterna utgöra en framkomlig väg i fråga om sådana vårdgivare. En förutsättning härför är dock att avtalet ges sådan innebörd att huvudmannen får erforderlig tillsynsmöjlighet. I sjukvårdshuvudmännens lagstadgade skyldighet att meddela sjukvård måste anses ligga att sådan personal skall finnas anställd eller på annat sätt knuten till huvudmannen som erfordras för att god vård skall kunna meddelas. Huvudmännen har frihet att organisera den öppna sjukvården på sätt de finner lämpligast. De höga krav på vårdens kvalitet och den omsorg om de vårdbehövande som präglar huvudmännens vårdorganisation har utgjort ett avgörande motiv för sjukförsäkringsutred-

ningen att föreslå att huvudmännen också beträffande annan vårdpersonal än medicinalpersonal skall kunna få kompensation från försäkringen för sina utgifter om de knyter sådan vårdpersonal till sin organisation. Detta har föreslagits kunna ske med mer eller mindre stark bindning mellan huvudmannen och vårdgivaren - anställning, vårdgivaravtal eller annan överenskommelse. Anordningen öppnar möjligheter att ge ersättning från försäkringen för behandling av exempelvis privatpraktiserande psykolog om huvudmännen knyter sådana till sin öppnavårdsorganisation. Frågan om viss vårdgivargrupp, t. ex .kiropraktorer, på sådant sätt skall knytas till huvudmannen bör dock ske i samråd med socialstyrelsen. Om anordningar av här berört slag kan komma till stånd blir nuvarande ersättningsbestämmelser om sjukvårdande behandling enligt kungörelsen 1962: 387 överflödiga. Eftersom man emellertid måste räkna med att inte alla vårdgivare som f. n. utför ersättningsberättigande behandling enligt AFL kommer att ansluta sig till det av utredningen föreslagna systemet, bör de nuvarande ersättningsbestämmelserna gälla tills vidare. På grund av de bristande tillsynsmöjligheter som föreligger och som utredningen berört i det föregående är utredningen däremot inte beredd att förorda någon utvidgning av dessa bestämmelser till att gälla privatpraktiserande vårdgivare utanför den nuvarande kretsen.

4.4 Kostnadsfrågor Det totala antalet sjukvårdande behandlingar som om utredningens förslag genomförs kommer att utföras inom ramen för sjukronorsreformen är svårt att beräkna, eftersom behandlingsstatistik till stor del saknas. Som förut anförts bör det bli beroende av förhandlingar mellan staten och de kommunala huvudmännen i vad mån ersättning enligt AFL över huvud taget skall utgå till huvudmännen för behandlingar som dessa f. n. lämnar utan patientavgift. Det är därför inte möjligt att ens approximativt bedöma vilka kostnader försäkringen åsamkas om utredSOU 1970: 56

ningens förslag genomförs. Utredningen inskränker sig därför i det följande till att ge en uppfattning om den behandlingsvolym som de i det föregående nämnda vårdgivarkategorierna utför. För vårdgivare, vilkas vård f. n. inte är ersättningsbar enligt AFL, saknas uppgift om antal utförda behandlingar. För att ändock ge någon uppfattning om verksamhetens omfång har utredningen gjort en uppskattning med utgångspunkt i de f. n. enligt AFL ersättningsberättigande behandlingar som utförts av hos sjukvårdshuvudman anställd vårdgivare. En sådan uppskattning blir dock behäftad med stor osäkerhetsmarginal på grund av behandlingarnas olika karaktär och med hänsyn till att vårdgivarna återfinns i både sluten och öppen vård. Av bilaga 2 framgår att antalet helårsarbetande sjukgymnaster hos sjukvårdshuvudmännen hösten 1968 uppgick till 880. Som förut anförts har de sin verksamhet förlagd huvudsakligen till den slutna vården. Enligt bilaga 3, tabell 1, utfördes under år 1969 av vårdgivare hos huvudman något mer än 900 000 sjukgymnastiska behandlingar och apparatbehandlingar i öppen vård. Apparatbehandlingarna, som var drygt 350 000, kan dock till viss del ha utförts av sjuksköterskor. Foniatriska behandlingar i öppen vård uppgick enligt nämnda bilaga till drygt 38 000. Dessa torde huvudsakligen ha utförts av logopeder och logopedassistenter, vilkas antal var 40. Antalet övriga vårdgivare som tagits upp i bilaga 2 (bortsett från sjukgymnaster, logopeder och logopedassistenter) uppgick hösten 1968 till drygt 1 300. Utöver dessa kan finnas ytterligare grupper hos huvudmännen anställda vårdgivare som efter läkarhänvisning självständigt utför sjukvårdande behandlingar vilka blir ersättningsgilla enligt AFL. Vissa vårdgivare, exempelvis arbetsterapeuter, torde dock i ännu högre grad än sjukgymnasterna vara knutna till den slutna vården. Om man med ledning av antalet sjukgymnaster, logopeder och logopedassistenter och av dem utförda beSOU 1970: 56

handlingar i öppen vård uppskattar antalet av övriga vårdgivare utförda behandlingar, skulle ett antal mellan 1 200 000 och 1 500 000 kunna bedömas som rimligt. Med tanke på den successiva utbyggnaden av ifrågavarande behandlingsformer torde det vara försvarbart att räkna med den högre siffran. Eftersom det emellertid är vanskligt att utifrån volymen på vissa vårdgivargruppers behandlingar beräkna antalet behandlingar för andra grupper är utredningen angelägen att än en gång stryka under osäkerheten i uppskattningen. Med denna reservation skulle sammanfattningsvis de sjukvårdande behandlingar som kan förutses komma att omfattas av sjukronorsreformen kunna uppskattas till följande antal. De f. n. ersättningsberättigande behandlingarna uppgick under år 1969 till närmare 2 600 000 (bilaga 3, tabell 3) och övriga vårdgivares behandlingar uppskattas i enlighet med vad nyss sagts till ca 1 500 000, eller totalt drygt 4 000 000 behandlingar.

5 Sjukresor

5.1 Förarbeten till gällande

bestämmelser

De erkända sjukkassorna utgav inte resekostnadsersättning vid läkarbesök. Socialvårdskommittén (SOU 1944: 15) framhöll att detta hade visat sig särskilt kännbart för personer bosatta på långt avstånd från läkare. Kommittén menade att, om allmän sjukförsäkring infördes och allmänheten på grund därav i större utsträckning än förut skulle efterfråga läkarvård, det var påkallat att ersättning utgick från försäkringen för kostnader i samband med resor till och från läkare bl. a. med hänsyn till önskvärdheten att hålla den enskildes kostnader nere. Kommittén fann dock, att ersättningsbestämmelserna måste utformas restriktivt, om inte försäkringen skulle åsamkas stora utgifter och omfattande administrativt arbete. Ersättningen borde därför i princip endast avse längre resor. Detta syfte kunde lättast tillgodoses om den försäkrade själv fick betala ett visst grundbelopp, vilket kommittén föreslog till 3 kr. Vidare borde bestämmelserna utformas så, att de försäkrade blev ekonomiskt intresserade av att inte begagna dyrare färdmedel än som oundgängligen krävdes. Därför borde ersättning utgå med endast en viss andel av beloppet vilken föreslogs utgöra tre fjärdedelar av kostnaden överstigande grundbeloppet. Från angivna grunder förordade kommittén undantag för ett fall, nämligen när den sjuke hänvisats för läkarvård vid närmaste

allmänna sjukhus, där vården kunnat meddelas. I sådant fall borde hela kostnaden utöver grundbeloppet ersättas. Ifråga om intagningsresa till sjukvårdsanstalt kunde de erkända sjukkassorna utge ersättning för kostnaderna, dock inte med högre belopp än som skulle ha utgått om den sjuke tagits in på lasarett, drivet av det landsting inom vars område han var bosatt. Bestämmelserna hade enligt socialvårdskommittén i praktiken medfört tolkningssvårigheter, särskilt i de fall insjuknandet skett utom hemorten. Kommittén föreslog därför, att ersättning alltid skulle lämnas för kostnaderna för intagning på närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat beredas. Vidare förordades att kostnaderna för återresa från sjukhus, i motsats till vad som då gällde, skulle ersättas i vad de översteg grundbeloppet. I prop. 1946:312 följdes i stort sett kommitténs förslag. I ett avseende vidtogs dock en mindre jämkning. Kommittén hade föreslagit, att reseersättning för besök hos läkare skulle utgå endast om resan föranletts uteslutande av behovet av läkarvård. Denna bestämmelse befanns vara onödigt snävt utformad. Enligt departementschefen borde rätten till reseersättning inte berövas den som i samband med läkarbesöket passade på att tillgodose annat behov. Besöket hos läkaren skulle dock vara den egentliga anledningen till resan. Riksdagen godtog förslagen (3SäU 1, rskr 559). SOU 1970: 56

På förslag av socialförsäkringsutredningen (SOU 1952: 39) gjordes år 1953 (prop. 178, 2LU 35, rskr 236) den ändringen i reseersättningsbestämmelserna att grundbeloppet höjdes till 4 kr. vid första besöket hos läkaren. För återbesök fastställdes grundbeloppet till 1 kr. Fr. o. m. den 1 januari 1955 utfärdade Kungl. Maj:t med stöd av 16 § andra stycket c) SFL bestämmelser om ersättning för resa med vissa färdmedel, som inte går i allmän trafik, vilka byggde på ett av Rfa i december 1954 avgivet förslag. Redan socialvårdskornmittén hade förutsatt att viss ersättning för resor med eget fortskaffningsmedel skulle utgå, eftersom risk eljest kunde föreligga att dyrare färdmedel användes. Enligt Rfa:s förslag borde ersättningen för resor med eget eller nära anhörigs fordon beräknas med de löpande kostnaderna som utgångspunkt. Det syntes oegentligt att ta hänsyn till de fasta kostnaderna. En taxesättning med beaktande av de fasta kostnaderna skulle dessutom innebära en påtaglig risk för missbruk. Efter framställning av Rfa beslutades år 1956 (prop. 22, 2LU 10, rskr 118) såväl en del förtydliganden som vissa sakligt betydelsefulla ändringar i reseersättningsbestämmelserna. De senare avsåg främst en utvidgning av rätten till reseersättning till att avse hela resekostnaden utöver grundbeloppet vid resa till bl. a. fristående centraldispensär. Dessutom uppmjukades bestämmelsen om läkarhänvisning som förutsättning för reseersättning så att den som sökt läkarvård vid allmänt sjukhus för olycksfallsskada skulle kunna få ersättning för hela resekostnaden även om läkarremiss inte förelåg. Den av sjukreseutredningen år 1958 företagna översynen av resebestämmelserna redovisades i betänkandet Sjukreseersättningar (SOU 1958: 23). I viss mån innebar utredningens förslag att utrymmet för sjukkassornas skälighetsprövning vidgades. Detta ansågs vara försvarligt, då det därigenom skulle vara möjligt att smidigare anpassa ersättningen till omfattningen av den ekonomiska belastning, mot vilken försäkringen avsåg att bereda skydd. Kassornas utrymme SOU 1970: 56

för skälighetsbedömning hölls dock fortfarande inom en tämligen snäv ram för att inte mera betydande skiljaktigheter i tilllämpningen skulle uppkomma olika kassor emellan. Enligt vad utredningen framhöll borde försäkringsskyddet i fråga om resekostnader i princip avse endast resor för erhållande av sådan vård för vilken den försäkrade haft utgifter och vilken berättigade till kostnadsersättning enligt den obligatoriska försäkringen, alltså läkarvård och sjukhusvård. Resor som erfordrades för exempelvis sådan vård, som kunde ersättas av sjukkassa såsom merprestation (enligt 18 § SFL), borde sålunda inte berättiga till kostnadsersättning. Utgifterna för sjukgymnastisk behandling var, påpekade utredningen, i hög grad koncentrerade till sjukkassor i städer och vissa andra större samhällen, där de yrkesverksamma gymnasterna hade sin praktik. Man kunde därför räkna med att ett införande av rätt till reseersättning vid sjukgymnastisk behandling i avsevärd mån skulle kunna öka antalet sådana resor. Utgiftsökningen härför och för kostnadsersättningar för konvalescenthemsresor antogs kunna bli betydande på sina håll och därför sannolikt nödvändiggöra inte obetydliga avgiftshöjningar i en hel del lokalsjukkassor. Utredningen framhöll vidare att de försäkrade hade att bära även andra kostnader i samband med hälso- och sjukvård, vilka det kunde vara lika angeläget att inbegripa i riskutjämningen. Förutom utgifter för vård av sjuksköterskor och ortopedisk personal anfördes som exempel kostnader för tandvård. En utsträckning av riskutj amningen till att omfatta här berörda kostnadsobjekt syntes sjukreseutredningen kunna medföra så allvarliga ekonomiska konsekvenser att de inte borde genomföras utan att också andra alternativ till utvidgning övervägdes, varvid även ändrade grunder för kostnadsfördelningen kunde bli påkallade. Prövningen av dessa frågor ansåg utredningen inte ingå i dess utredningsuppdrag. Beträffande bestämmelserna om följesla41

gare och vårdare övervägde sjukreseutredningen om mistad arbetsinkomst borde få räknas in i ersättningsunderlaget. Utredningen fann emellertid att en sådan utvidgning sannolikt skulle leda till betydande kostnadsökningar och stora administrationssvårigheter för kassorna och föreslog därför rätt till ersättning för följeslagares inkomstbortfall endast när den försäkrade hade skadats eller hastigt insjuknat på avsides belägen arbetsplats eller eljest under sådana förhållanden att rådrum för anskaffande av vårdare uppenbarligen ej fanns. Det allmänna motivet för anordningen med självrisk i form av karensbelopp framhöll utredningen vara att minska kostnaderna för försäkringen genom att den försäkrade själv fick bära en del av utgifterna vid sjukdom. I princip borde det inte vara försäkringens uppgift att ge skydd mot utgifter av obetydlig storlek. Karensbeloppen fungerade också som ett angeläget instrument för att sålla bort småresor från administrativ hantering. Utredningen föreslog att självrisken skulle bestämmas enbart till ett fast belopp, vilket för åstadkommande av överskådlighet och administrativ enkelhet borde vara av samma storlek för olika slags resor. Beloppet föreslogs till 4 kr. (5 kr. i de fyra största städerna). För prövningen av patients läkarval såsom underlag för resekostnadsersättning var sjukreseutredningen inte beredd att förorda införande av en allmän skälighetsbedömning från sjukkassornas sida. För ett fall fann utredningen emellertid särskilt starka skäl tala för en uppmjukning av bestämmelsen om läkarhänvisning som förutsättning för ersättning enligt den förmånligare beräkningsgrunden, nämligen då försäkrad blev i trängande behov av läkarvård och tjänsteläkare eller annan läkare utom sjukvårdsinrättning inte kunde anträffas inom rimlig tid. På grund av uttalanden från sjukkassorna, att de knappt tillmätta bilersättningarna hade lett till ökad användning av taxebil, anförde sjukreseutredningen att ersättningen för resa med privatbil i varje fall borde sättas så högt, att de faktiska rörliga kost-

naderna blev täckta. Efter jämförelse med bl. a. gällande drosktaxor och SJ:s taxa syntes det utredningen, som om en ersättning av 25 öre per kilometer var en lämpligt avvägd ersättning för resa med privatbil. Med hänvisning till den gjorda avvägningen ansåg utredningen att det saknades anledning att särskilja resor med egen (nära anhörigs) bil från resor med annans bil. Beträffande övriga transportsätt var det enligt sjukreseutredningens uppfattning vanskligt att bestämma fixa ersättningsbelopp i förhållande till våglängd eller tidsåtgång. För resa med motorcykel föreslogs emellertid en höjning av ersättningsbeloppet från 5 till 10 öre per km. För andra förekommande transportsätt föreslog utredningen en skälighetsprövning där de verkliga kostnaderna borde ligga till grund för ersättningen. Sjukreseutredningens förslag godtogs i huvudsak av det stora flertalet remissinstanser. I prop. 1959:161 med förslag till lag angående ändring i SFL anförde chefen för socialdepartementet, bl. a. med hänvisning till de kostnadsmässiga konsekvenserna, att frågan om gottgörelse för resor för erhållande av sjukvård som meddelas av annan än läkare borde anstå till den allmänna översynen av SFL, som torde kunna förväntas inom en förhållandevis nära framtid. Även i övrigt fann sig departementschefen i stort kunna biträda utredningens förslag. Sedan riksdagen med vissa smärre ändringar godtagit Kungl. Maj:ts förslag (2LU 45, rskr 347) trädde de ändrade bestämmelserna i 16 och 17 §§ SFL i kraft den 1 januari 1960. Efter tillkomsten av A F L den 1 januari 1963 återfinns bestämmelserna om resekostnadsersättning i 2 kap. 5 § AFL, förordningen samma dag (nr 385) angående ersättning för sjukresor enligt AFL (sjukreseförordningen) och kungörelsen samma dag (nr 386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen. I anslutning härtill har RFV utfärdat tillämpningsföreskrifter.

SOU 1970: 56

5.2 Gällande

bestämmelser

Enligt gällande bestämmelser föreligger rätt till resekostnadsersättning för försäkrad som åtnjutit läkarvård, tandläkarvård vid centraltandpoliklinik, odontologisk fakultet eller allmänt sjukhus eller sjukhusvård enligt AFL. Resekostnadsersättning utgår däremot inte i vissa fall, nämligen för resor som försäkrad företagit i samband med mödratandvård, i samband med annan vård eller behandling än läkarvård och sjukhusvård samt i samband med sjukvård utom riket (såvida inte gränssjukvårdskungörelsen den 25 maj 1962 (nr 390) är tillämplig). Gemensamt för alla resor gäller att ersättning skall beräknas högst efter det billigaste, vanligen förekommande färdsätt, som med hänsyn till den sjukes tillstånd har kunnat användas. Såsom billigaste färdsätt anses det som medfört den lägsta sammanlagda utgiften. Om den försäkrades tillstånd medgett att han kunnat använda sig av reguljärt trafikmedel, såsom tåg eller buss, men han ändock har anlitat t. ex. taxi, skall ersättning beräknas efter kostnaden för reguljärt trafikmedel. Merkostnaden får den försäkrade själv svara för. Vid resa med ambulansbil, taxi eller annat fortskaffningsmedel, som går i allmän trafik, beräknas resekostnaden enligt för resp. färdmedel gällande taxa. Har försäkrad för resa använt sig av bil, som inte går i allmän trafik, t. ex. egen eller anhörigs, beräknas resekostnaden till 25 öre per kilometer. Vid resa med motorcykel beräknas kostnaden till 10 öre per kilometer. Däremot utgår ingen ersättning vid resa med moped eller cykel. Vid anlitande av annat färdmedel än som här nämnts beräknas resekostnaden enligt vad försäkringskassan prövar skäligt. I resekostnaden inräknas i förekommande fall även utgifter för övernattning och för anlitande av följeslagare. Erfordras vid intagningsresa eller hemresa från sjukhus SOU 1970: 56

att den försäkrade åtföljs av vårdare, kan även skäliga kostnader för denne ersättas. Om den försäkrades ålder eller tillstånd är sådant, att anhörig eller annan måste följa honom till läkaren, får i den totala resekostnaden inräknas även följeslagarens rese- och övernattningskostnader, som skall beräknas enligt samma grunder som gäller för den försäkrade. Ersättningen skall beräknas på den sammanlagda totala kostnaden. I vissa fall kan även gottgörelse för följeslagares förlorade arbetsinkomst utgå. Vid återresa för person som medföljt som vårdare (läkare etc.) skall ersättning utgå efter verkliga kostnader, i den mån dessa kan anses skäliga, utan att hänsyn tas till billigaste färdsätt. Resor till och från läkare. En förutsättning för att ersättning för resa vid läkarvård skall utgå är att resan föranletts huvudsakligen av behovet av läkarvård. Försäkringskassa kan påfordra att försäkrad skriftligen betygar att så varit fallet. Resekostnadsersättningen beräknas på de sammanlagda kostnaderna för resor till och från läkaren. Ersättningen utgår med den del av utgifterna för varje besök hos läkaren, som överstiger ett visst karensbelopp. Med karensbelopp avses den del av resekostnaden, som den försäkrade inte får ersatt av kassan. Karensbeloppet är 4 kr. utom vid resa som / sin helhet företagits inom städerna Stockholm, Göteborg, Malmö eller Norrköping eller mellan Stockholm och Karolinska sjukhuset i Solna, då karensbeloppet är 5 kr. Ersättning för resa till läkare får inte beräknas på högre belopp än vad resekostnaden skulle ha uppgått till, om besöket ägt rum hos den tjänsteläkare (provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare) inom vars distrikt den försäkrade vistas. Ett undantag från denna regel gäller emellertid i de fall resan i sin helhet företagits inom sådan stad där karensbeloppet är 5 kr. I dessa fall skall ersättningen beräknas på kostnaden till den läkare som besökts. Sjukreseförordningen ger dock möjlighet att ersätta resekostnader för längre resa än till tjänsteläkare, dock högst med belopp

som skulle ha utgått om vården sökts vid närmaste allmänna sjukhus där vården kunnat meddelas, i följande tre fall a) om den försäkrade efter hänvisning av läkare sökt läkarvård vid sjukhus eller för enbart öppen vård avsedd sjukvårdsinrättning, vilken tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som drivs av landstingskommun eller stad som inte tillhör sådan kommun. Har försäkrad efter hänvisning av läkare omedelbart fortsatt till sjukvårdsinrättning, skall det anses att endast en resa företagits, dvs. endast ett karensbelopp skall dras av. Hänvisningen gäller även för återbesök, dvs. besök som på grund av samma sjukdom sker inom 18 månader från närmast föregående besök. b) om den försäkrade, utan att hänvisning av läkare förelegat, sökt läkarvård vid sjukhus för skada, som drabbat honom genom olycksfall, och det skäligen kunnat antas att han till följd av skadan var i trängande behov av sådan vård. c) om den försäkrade på grund av sjukdom varit i trängande behov av läkarvård men inte kunnat anträffa den tjänsteläkare, inom vars distrikt han vistas och därför sökt vård hos annan läkare. Ersättning för återresa får utgå högst för resa till den plats, varifrån resan till läkaren påbörjades. Har resan till läkaren anträtts från den försäkrades arbetsplats och den försäkrade företar dagliga resor mellan bostaden och arbetsplatsen, får ersättning för återresan utges för resa till den försäkrades bostad. Resor i samband med sjukhusvård. Försäkrad som åtnjutit sjukhusvård äger rätt till ersättning enligt AFL för resekostnader till och från sjukvårdsinrättningen. Ersättningen skall därvid beräknas för varje resa för sig och alltså inte som vid läkarvård för den sammanlagda kostnaden för framoch återresa. Resa för intagning på sjukhus ersätts helt. Ersättning utgår med högst det belopp, som motsvarar kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus, där erforderlig vård kunnat beredas.

44 Om den sjuke tagits in på hemortssjukhus och behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse inom det egna sjukvårdsområdet eller inom kommun, som gränsar till det egna sjukvårdsområdet, får ersättning utges med belopp, som högst motsvarar kostnaden för resa till närmaste hemortssjukhus, där erforderlig vård kunnat beredas. En person, som insjuknar inom det egna sjukvårdsområdet, äger alltså rätt till ersättning för resa till närmaste hemortssjukhus, även om annat allmänt sjukhus i angränsande sjukvårdsområde är närmare beläget. Förhållandet blir detsamma om en person under vistelse i främmande län insjuknar inom en kommun, som gränsar till hemortslänet. Även i sådant fall får ersättning beräknas för resa till hemortssjukhuset. Vid hänvisning av läkare skall, då vårdbehovet uppkommit vid vistelse inom det egna sjukvårdsområdet, det allmänna sjukhus inom området till vilket hänvisningen gäller anses vara det närmaste allmänna sjukhus, där erforderlig vård kunnat beredas. Finns ingen ledig vårdplats vid det sjukhus hänvisningen avser, godtas emellertid resa till ett inom sjukvårdsområdet längre bort beläget sjukhus. Det ankommer dock på den sjuke att styrka, att platsbrist förelegat. Även hänvisning för sluten specialistvård vid allmänt sjukhus inom främmande sjukvårdsområde skall i regel godtas i ersättningshänseende, även om specialiteten skulle vara företrädd vid närmare beläget sjukhus inom främmande sjukvårdsområde. Har försäkrad intagits för sjukhusvård inom det egna sjukvårdsområdet utan att läkarremiss förelegat, skall som nämnts ersättningen i princip begränsas till att avse kostnader för resa till det inom sjukvårdsområdet närmast belägna allmänna sjukhuset med erforderliga resurser. Beror emellertid den försäkrades val av ett avlägsnare sjukhus inom sjukvårdsområdet på att vårdplats inte har kunnat beredas på närmare håll och kan han styrka detta förhållande, skall i likhet med vad som förut sagts när hänvisning av läkare föreligger det längre bort belägna sjukhuset anses såsom det SOU 1970: 56

närmaste, där vården kunnat beredas. Likaså skall valet av sjukhus godtas i ersättningshänseende, om vården har meddelats på specialavdelning vid sjukhus inom sjukvårdsområdet och det inte är uppenbart, att tillfredsställande vård kunnat erhållas vid närmare beläget hemortssjukhus. När försäkrad blivit i behov av sjukhus/ård vid vistelse inom främmande sjukvårdsområde, får frågan huruvida sjukvårdshuvudmannen där har vårdskyldighet en avgörande betydelse för beräkning av ersättning för intagningsresan. Frågan är beroende av hur trängande vårdbehovet är. Föreligger omedelbart behov av vård, har sjukvårdshuvudmannen samma vårdskyldighet gentemot dem som vistas inom sjukvårdsområdet utan att vara bosatta där som mot dem som är bosatta där. Frågan vilket sjukhus inom sjukvårdsområdet, som i ersättningshänseende skall anses vara det närmaste där erforderlig vård kunnat beredas, skall därför avgöras efter i huvudsak samma grunder för dessa två kategorier. Har den försäkrade under vistelse inom främmande sjukvårdsområde blivit i behov av sjukhusvård men kan omedelbart vårdbehov inte anses föreligga, skall kostnadsersättning för resan till hemorten ej utgå. I dessa fall skall vid intagning på hemortssjukhus kostnadsersättning utges högst med belopp motsvarande kostnaden för resa från bostaden i hemorten till det närmaste hemortssjukhus, där erforderlig vård kunnat beredas. Vad nu sagts skall i regel gälla även i de fall, då sjukhusvårdsbehov förelegat redan före vistelsen i ett främmande sjukvårdsområde. Rent undantagsvis kan det förekomma att medicinska resurser saknas inom det främmande sjukvårdsområdet men att sådana finns vid den försäkrades hemortssjukhus. Om den försäkrade i sådant fall vägrats intagning i det främmande sjukvårdsområdet och hänvisats till hemortssjukhus, skall kostnaderna för resa till närmaste hemortssjukhus med erforderliga vårdresurser ersättas, även om vård skulle ha kunnat beredas på närmare håll av en tredje sjukvårdshuvudman. SOU 1970: 56

Skulle medicinska resurser ej heller finnas i det egna sjukvårdsområdet och den försäkrade i anledning härav hänvisats för vård hos en tredje sjukvårdshuvudman, skall likaledes full resekostnadsersättning utgå. Ersättning för kostnader vid resa för sluten psykiatrisk vård utgår enligt samma regler som vid resa för sjukhusvård i övrigt. I några landstingskommuner finns ännu ej sjukhus för sluten psykiatrisk vård, varför försäkrade inom dessa landstingskommuner hänvisas till sådant sjukhus som före den 1 januari 1967 var upptagningssjukhus inom mentalsjukvården. I sådana fall utgår resekostnadsersättning högst för kostnad för resa till sistnämnda sjukhus. Om försäkrad insjuknat under tillfällig vistelse i utlandet och i anledning härav hemtransporterats och intagits på sjukhus här i landet, skall ersättning för den försäkrades resekostnader i anledning av sjukhusvården utges högst efter vad som skulle ha utgått, därest behovet av sjukhusvård uppkommit i den sjukes bostad i hemorten. Vid återresa från sjukhusvård skall den försäkrade själv i motsats till vad som gäller vid intagning alltid svara för en del av kostnaden. Av utgifterna ersätts endast den del som överstiger 4 kr. Till grund för beräkning av ersättningen läggs kostnaden för resa från sjukvårdsinrättningen till den försäkrades bostad. Vid långvariga sjukhusvistelser kan det förekomma, att den försäkrade kanske redan i samband med intagningen på sjukhuset säger upp sin bostad eller på annat sätt gör sig av med denna, med påföljd att han vid utskrivningen måste resa till släktingar eller hyra in sig på ett pensionat eller konvalescenthem eller dylikt i avvaktan på att han kan skaffa sig en mer permanent bostad. I sådana fall skall resekostnadsersättningen för återresan givetvis beräknas efter kostnaden för resa till den tillfälliga bostaden, även om kostnaden för resa till den tidigare bostaden skulle vara lägre. Har behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse utom det sjukvårdsområde där den försäkrade är bosatt och har han i anledning därav vårdats på främmande sjuk45

hus, skall kostnaden för återresan ej beräknas högre än för resa till den plats varifrån resan till sjukhuset företogs. Om behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse i gränskommun till det egna sjukvårdsområdet och vården beretts utom hemortslänet kan ersättning för återresa till bostaden utgå i den mån ersättningen inte överstiger det belopp som skulle ha utgått för återresa till bostaden från närmaste hemortssjukhus där vården kunnat beredas. För kostnader för flyttning av patienter mellan sjukvårdsinrättningar finns endast den ersättningsbestämmelsen att, om försäkrad har intagits för vård på sjukstuga med enbart deltidsanställd läkare och därifrån flyttats till större allmänt sjukhus inom samma sjukvårdsområde, ersättning skall utgå för hans utgifter i anledning av såväl resan till sjukstugan som resan till och från det större sjukhuset. Stadgandet innebär emellertid inte, att ersättning skall utgå för eventuell återflyttning från det större sjukhuset till sjukstugan. Några andra överflyttningsresor än i nyssnämnda fall skall över huvud taget inte ersättas av sjukförsäkringen. Har överflyttning företagits uteslutande på grund av patientens egen önskan därom, får han själv svara för kostnaden. Eljest ersätts kostnaden av sjukvårdshuvudmannen.

5.3 Utredningens förslag Sjukförsäkringsutredningens uppdrag i fråga om sjukresebestämmelserna avser enligt direktiven att pröva möjligheterna att utvidga försäkringsskyddet till att omfatta resor som företas i samband med annan vård och behandling än läkarvård och sjukhusvård. Med stöd av det uttalande i direktiven som ger utredningen frihet att ta upp spörsmål som aktualiseras under arbetets gång har utredningen av skäl som närmare utvecklas i det följande ansett sig böra göra en mera allmän översyn av nuvarande reseersättningsbestämmelser. I samband med att socialvårdskommittén (SOU 1944: 15) fann bestämmelser om sjukreseersättning vara i och för sig motiverade, särskilt med hänsyn till dem som var 46

bosatta på långt avstånd från läkare, betonade kommittén att ersättningsbestämmelserna måste utformas restriktivt om inte försäkringen skulle åsamkas stora utgifter och omfattande administrativt arbete. Kommitténs tankegångar avsatte spår i den fr. o. m. år 1955 gällande lagstiftningen på området. Denna präglades sålunda av en tämligen långtgående detaljreglering. Den översyn av resereglerna som sjukreseutredningen (SOU 1958: 23) verkställde år 1958 innebar endast ändringar av förhållandevis liten räckvidd. I prop. 1959: 161 anförde chefen för socialdepartementet bl. a., att mera genomgripande ändringar eller ändringar som innebar principiella nyheter borde anstå i avvaktan på den allmänna översyn av sjukförsäkringen som aviserats. De författningar (sjukreseförordningen och tillämpningskungörelsen till denna) som reglerar sjukresebestämmelserna kompletteras av diverse föreskrifter som utfärdats av RFV. Försäkringskassornas avgöranden i reseersättningsfrågor är dessutom i större utsträckning än på de flesta andra områden inom den allmänna försäkringen grundade på särskilda uttalanden i lagstiftningens förarbeten. De nuvarande reglerna måste betecknas som svåröverskådliga och svårförståeliga varför den enskilde många gånger knappast har möjlighet att bilda sig en uppfattning om vilken reseersättning han är berättigad till. Därtill kommer att han ej sällan har svårt att förstå de motiv som ligger till grund för erhållen eller utebliven ersättning. Sjukförsäkringsutredningen har från flertalet allmänna försäkringskassor inhämtat synpunkter på gällande reseersättningsbestämmelser. Därvid har framförts önskemål om att bestämmelserna revideras i flera hänseenden. En anledning härtill är att bestämmelserna anses ej sällan leda till obilliga resultat för de försäkrade. En annan är att bestämmelserna anses vara svåra att tillämpa och förklara, något som ofta leder till irritation i umgänget med de försäkrade. Som framgår av kap. 1 har Kungl. Maj:t till utredningen överlämnat flera riksdagsskrivelser som aktualiserar ändringar i reseSOU 1970: 56-

aktande av nödvändigheten att hålla förersättningsbestämmelserna. Därutöver har säkringens kostnader inom rimliga gränser ett stort antal framställningar av organisationer och enskilda personer tillställts utred- - tillgodose kraven på mera lättfattliga och ningen i samma ämne. Dessa skrivelser och lätthanterliga reseregler och en bättre anpassning av desamma till den utveckling framställningar syftar främst till att få till som äger rum i samhället. stånd sådana ändringar i nuvarande bestämmelser som antingen skulle medge förbättrad resekostnadskompensation eller utöka till5.3.1 Försäkringsskyddets omfattning lämpningsområdet till att avse resor även Sjukförsäkringsutredningen skall enligt sitt vid annan sjukvård än läkarvård och sjukuppdrag överväga om ersättningsrätten bör husvård. utvidgas till att avse kostnader för vissa Den målsättning, som ligger bakom de andra resor än dem som nu omfattas av nuvarande resereglerna - att bereda försäkförsäkringsskyddet, dvs. resor vid läkarvård, rade som är bosatta på längre avstånd från läkare eller sjukvårdsinrättningar möjlighet viss tandläkarvård och sjukhusvård. I enligatt erhålla erforderlig vård utan att be- het härmed behandlar utredningen i det föltungas av alltför dryga reseutgifter - har jande resor i samband med konvalescentvård, sjukvårdande behandlingar (jfr kap. 4), varit vägledande även för sjukförsäkringsutredningen vid prövningen av reseersätt- mödratandvård och sjukvård utom riket. ningsbestämmelsernas utformning. Med denFrågan om ersättning för resekostnader i na utgångspunkt har utredningen ägnat särsamband med konvalescentvård och sjukskild uppmärksamhet åt möjligheterna att vårdande behandlingar behandlades av sjukförbättra skyddet för dem som inte kan reseutredningen (SOU 1958: 23) som ansåg tillhandahållas nödvändig sjukvårdsservice att sådan kostnadsersättning inte borde tas utan betydande kostnader eller svårigheter. upp som tilläggsförmån i sjukförsäkringen. För att utröna om skillnader föreligger i frå- Utredningen hänvisade därvid till att den ga om besökstäthet, resekostnader m. m. ifrågasatta utvidgningen skulle medföra allmellan glesbygds- och tätortsområden i olika varliga kostnadsmässiga konsekvenser för delar av landet har utredningen, i samarvissa av de sjukkassor inom vilkas verkbete med byråchefen hos RF V Tor Eriksamhetsområden befolkningsunderlaget var sen, låtit genomföra en statistisk undersökmera begränsat. Frågan borde därför lämpning. Denna redovisas i bilaga 6. ligen övervägas i samband med en mera allmän översyn av sjukförsäkringen och grunDet må i detta sammanhang framhållas derna för försäkringsutgifternas finansiering. att de utgifter som uppstår vid sjukdom kan I prop. 1959: 161 anförde chefen för sobli höga oberoende av avståndet till vårdgivaren. Om sjukdomen kräver täta läkarbe- cialdepartementet att han inte fann tiden ännu vara inne att ta ställning till frågad sök kan kostnaderna bli dryga även vid korta om gottgörelse för resor vid erhållande av avstånd. Resekostnaderna bör inte ses isosjukvård som meddelades av annan än läkalerat utan betraktas som en del av de för re. Spörsmålet borde anstå till den mera vården nödvändiga utgifterna. omfattande översyn av sjukförsäkringen, Utredningen har funnit starka skäl att söka bereda framför allt dem effektivt rese- som kunde förväntas inom en nära framtid. kostnadsskydd, vilka på grund av sin bo- Departementschefen pekade också på att sättning eller omfattande sjukvårdskonsum- en reform av berörd innebörd skulle komma att medföra sådana kostnadsökningar, tion åsamkas särskilt dryga kostnader vid att åtskilliga lokalsjukkassor skulle tvingas sjukdom. Erforderligt skydd bör dock enligt att inte oväsentligt höja försäkringsavgifterutredningens mening rymmas inom ramen na. för ett generellt utformat förmånssystem. Kungl. Maj:t har som nämnts i det föreVid sina överväganden har utredningen vidare funnit det angeläget att - under be- gående (kap. 1) till sjukförsäkringsutredningSOU 1970: 56

en överlämnat riksdagens skrivelse 1961: 135 (2LU 20) i anledning av väckta motioner (1:79 och 11:98, 1:282 och 11:230) angående ersättning för resor i samband med sjukgymnastisk behandling m. m. Riksdagen •har därefter så gott som årligen under 1960talet behandlat motioner som rört reseförmåner vid ifrågavarande vårdformer. Innan utredningen går in på resekostnadsfrågan i här avsedda fall må i anslutning till de argument som framförts mot ersättning för sådana kostnader framhållas följande. Efter de ändringar i SFL, vilka trädde i kraft den 1 januari 1962 och varigenom de dåvarande lokalsjukkassorna upphörde att vara självständiga organ, finns endast en kassa för varje län. Genom denna koncentration har finansieringsförutsättningarna förbättrats såtillvida att riskutjämningen inom kassorna kommit att omfatta ett betydligt större befolkningsunderlag än vad förut var fallet. De motiv som var avgörande mot att införa reseersättning vid konvalescentvård och sjukvårdande behandlingar äger sålunda inte samma aktualitet längre. Får konvalescenthemmen den sjukvårdsorganisatoriska och författningsmässiga ställning som sjukförsäkringsutredningen föreslagit (se avsnitt 3.3) och som innebär att hem som uppfyller kraven på sjukvårdsmässig standard antingen ingår i sjukvårdshuvudmannens organisation eller tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning som sjukhus, kommer sjukresebestämmelserna automatiskt att omfatta resor till och från sådan vårdinrättning. Detta skall ses inte bara som en konsekvens av att dessa hem fyller de kvalitativa kraven för att innefattas i sjukhusorganisationen. Det är i och för sig angeläget att patienternas kostnader för resor till och från konvalescenthemmen minskas för att en önskvärd differentiering av vårdklientelet mellan olika vårdnivåer skall främjas. Däremot är utredningen inte beredd att förorda att resekostnadsersättning nu införs i fråga om övriga konvalescenthem där ersättning för vården övergångsvis föreslagits utgå. I fokus för intresset för en utökning av

tillämpningsområdet avseende reseersättning har genom åren stått resor i samband med sjukgymnastisk behandling. Detta är naturligt eftersom denna behandlingsform i fråga om frekvens och omfattning varit helt dominerande inom gruppen sjukvårdande behandlingar Qfr bl. a. bilaga 3, tabell 3). Regelbunden sjukgymnastisk behandling är för många patienter en förutsättning för att de skall kunna återinträda i förvärvslivet eller överhuvud återgå till ett normalt liv. Bristen på sjukgymnaster medför dock för många - i synnerhet för patienter i glesbygderna - att erforderlig vård kan erhållas endast på platser på långt avstånd från patientens bostad. På grund av att reseutgifterna inte ersätts tvingas därför många att avstå från eller i förtid avbryta behandlingen till men för rehabiliteringen. Numera har tillkommit nya behandlingsformer, vilka i väsentliga principiella avseenden är jämförbara med fysikaliska behandlingar. Enligt utredningens förslag i det föregående (avsnitt 4.3) öppnas möjligheter att även sådana behandlingar blir ersättningsberättigande. Tillkomsten och utvecklingen av ifrågavarande behandlingsformer hänger samman bl. a. med att efter hand som trycket på sjukvårdsresurserna ökat nya vägar har prövats i syfte att söka avlasta läkarna åtgärder, som utan nackdelar kan utföras av andra vårdgivare, vilka undergått speciell utbildning för att utföra sådana uppgifter. Som framgår av redogörelsen i föregående kapitel pågår en stark utbyggnad av ifrågavarande sjukvårdsresurser. Att reseersättning från den allmänna försäkringen utgår i samband med läkarbesök motiveras bl. a. med önskvärdheten av att hålla nere den enskildes kostnader i samband med sjukvård. När utvecklingen inom den öppna sjukvården har lett till att försäkrade för behandling av sjukdom hänvisas till att uppsöka annan vårdgivare än läkare, är det enligt utredningens uppfattning motiverat att reseersättning utges enligt AFL också i samband med sådan vård. Ett dylikt skydd ter sig särskilt angeläget eftersom ifrågavarande vård oftare än vad som är fallet vid läkarvård har karaktären SOU 1970: 56

av seriebehandlingar. För att de för sjukvården ansvariga skall kunna styra efterfrågan så att tillgängliga resurser utnyttjas effektivt är det viktigt att resebestämmelserna inte motverkar denna strävan. Sjukförsäkringsutredningen föreslår därför att ersättning utges för resekostnader i samband med sjukgymnastisk behandling, övrig fysikalisk terapi och foniatrisk behandling samt övriga sjukvårdande behandlingar vilka enligt utredningens förslag i det föregående kan komma att bli ersättningsberättigande enligt AFL, nämligen vård meddelad av arbetsterapeuter, bandagister, psykologer m. fl. Vård meddelad av distriktssköterska bör av tidigare redovisade skäl (jfr avsnitt 4.3.2) lämnas utanför det föreslagna ersättningssystemet. Oaktat detta anser utredningen att starka motiv kan anföras för att vid sådan vård kompensera patienter för uppkomna reseutgifter. Utredningen vill peka främst på det förhållandet att distriktssköterskornas verksamhet - varvid i detta sammanhang givetvis endast den sjukvårdande delen är av intresse - utgör ett alternativ eller komplement till tjänsteläkarvården. Som sådant har sköterskevården sin största betydelse på landsbygden, där avstånden som regel också är stora. Med hänsyn härtill och av samma skäl som anförts för resekostnadsersättning vid övriga sjukvårdande behandlingar föreslår sjukförsäkringsutredningen att ersättning utges för resekostnader i samband med sjukvårdande behandling utförd av distriktssköterska. Som allmän förutsättning för rätt till reseersättning vid läkarbesök gäller f. n. att ersättning utgår endast om resan huvudsakligen föranletts av behovet av läkarvård. På motsvarande sätt bör som förutsättning för reseersättning vid sjukvårdande behandlingar gälla att resan huvudsakligen föranletts av vårdbehovet. Det innebär att besöket hos vårdgivaren skall vara den egentliga anledningen till resan men att rätten till ersättning inte går förlorad om den sjuke i samband därmed skulle uträtta annat ärende. Försäkringskassas möjlighet att påfordra att den försäkrade skriftligen styrker att resan huvudsakligen föranletts av vårdbeSOU 1970: 56 A—014353

hovet utgör ett kontrollinstrument och bör bibehållas, även om den sällan utnyttjas. I betänkandet Tandvårdsförsäkring (SOU 1965: 4) har sjukförsäkringsutredningen lagt fram förslag om en allmän tandvårdsförsäkring. I samband därmed uttalade utredningen att den då inte var beredd att ta ställning till frågan om rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor till och från tandläkare. Utredningen förklarade sig ämna pröva denna fråga i samband med övriga reseersättningsfrågor. Detta ställningstagande motiverades bl. a. med att erfarenheter saknades av den praktiska tillämpningen av en tandvårdsförsäkring. Nyligen har en sakkunnig tillkallats för att överarbeta förslaget till tandvårdsförsäkring. Enligt direktiven bör även den allmänna försäkringens nuvarande ersättningsregler för viss specialtandvård och mödratandvård ses över med sikte på att åstadkomma en samordning med de nya regler som föreslås för tandvård i övrigt. Sjukförsäkringsutredningen finner det under sådana förhållanden inte möjligt att nu ta upp frågan om ersättning för resor vid tandvård till närmare behandling. Ersättning för mödratandvård har utgått från den allmänna försäkringen sedan år 1963. Försäkringskassorna har således numera ganska lång erfarenhet av tillämpningen av förmånen. Eftersom emellertid frågan om resekostnadsersättning synes böra lösas efter samma riktlinjer som rätten till resekostnadsersättning vid tandvård i allmänhet finner utredningen det inte lämpligt att enbart för mödratandvården lägga fram förslag om resekostnadsersättning. Ett sådant förslag för detta begränsade tillämpningsområde synes enligt utredningens uppfattning kunna verka bindande för en prövning av frågan om resekostnadsersättning i samband med övrig tandvård. Utredningen vill emellertid understryka angelägenheten av att frågan om resekostnadsersättning vid mödratandvård får en snar lösning. Vid behandlingen i det föregående (se avsnitt 4.3) av frågan om ersättning för sjukvård utom riket har utredningen kommit fram till att någon ändring av nuvarande bestämmelser inte är påkallad. Detta in49

nebär bl. a. att kostnader för sjukvård utom riket inte skall ersättas enligt AFL i de fall vårdbehovet förelåg vid avresan från Sverige. I fråga om sjukresor torde det över huvud taget vara ytterst svårt att bedöma sambandet mellan resor och sjukvård utom riket. Bristfällig kännedom om skilda länders sjukvårdsorganisation och kommunikationsförhållanden omöjliggör i många fall prövning av skäligheten av ev. reseersättningsanspråk. Med hänsyn till de problem försäkringskassorna skulle ställas inför finner sig utredningen därför inte kunna förorda rätt till kostnadsersättning enligt AFL för sjukresor i utlandet.

5.3.2 Val av vårdgivare och sjukvårdsinrättning För den allmänna försäkringens del är det väsentligt från kostnadssynpunkt att sjukresorna inte blir längre än nödvändigt. En fråga av stort intresse gäller därför behovet av och möjligheterna att reglera sjukvårdsefterfrågan genom resebestämmelserna. Vid bedömningen av detta spörsmål i det följande behandlar utredningen av praktiska skäl resor i öppen vård - dels läkarvårdsresor och dels resor i samband med sjukvårdande behandlingar - och resor i sluten vård var för sig. Valet av läkare är fritt inom den allmänna försäkringen. I reseersättningshänseende har emellertid begränsningar gjorts som i praktiken leder till att det fria läkarvalet beskärs. Det är framför allt mot dessa begränsningar som kritiken av de nuvarande bestämmelserna har riktat sig. Som förut nämnts gäller som huvudregel beträffande läkarvårdsresor i öppen vård att ersättning får utges högst såsom vid besök hos tjänsteläkare (provinsialläkare och stadsdistriktsläkare) i läkardistriktet. Möjlighet att ersätta resekostnader för längre resa än till tjänsteläkare - som regel till närmaste allmänna sjukhus där erforderlig vård kunnat meddelas - föreligger i tre fall (jfr avsnitt 5.2): a) om hänvisning till sjukhus utfärdats av läkare utanför sjukhuset, 50

b) om den försäkrade drabbats av svårare olycksfall, c) om den försäkrade varit i trängande behov av läkarvård men inte kunnat anträffa tjänsteläkaren. Det viktigaste syftet med den nuvarande regeln om hänvisning av läkare är att läkarvårdsresurserna utanför sjukhusen skall tas till vara innan de försäkrade söker vård vid sjukhus. En viktig fråga är alltså om hänvisningsregeln har inverkat på de försäkrades val av läkare på så sätt, att de i första hand utnyttjat läkarvårdsresurserna utanför sjukhusen och resorna därigenom inte heller blivit längre än nödvändigt. Även om detta är svårt att bedöma utan ingående undersökningar av de individuella fallen kan allmänt hävdas att reseersättningsreglerna är av underordnad betydelse för den sjukes val av läkare och att andra yttre omständigheter får anses vara mera avgörande. Att det finns skäl för en sådan förmodan ger i viss mån det faktum belägg för att försäkringskassorna i stor omfattning konfronteras med ersättningsfall där de försäkrade trots hänvisningsregeln sökt vård vid sjukhus. Stark kritik har också riktats mot regeln från försäkringskassorna och de försäkrade. Bland de yttre omständigheter, vilka torde ha betydelse för försäkrads val av läkare, kan pekas på rekommendation eller personligt förtroende för viss läkare, kommunikationsförhållanden o. dyl., vidare också sjukvårdshuvudmännens reglering av patientflödet genom exempelvis upprättandet av upptagningsområden för viss specialistvård. Finns det å ena sidan fog för att ifrågasätta hänvisningsregelns betydelse som regulator av patientflödet, går det å andra sidan inte att bortse från att regeln bidrar till att hålla försäkringens kostnader nere. Värdet härav ter sig dock diskutabelt, om man ser till de negativa konsekvenser som hänvisningsregeln i många fall får för de försäkrade. Utredningen tänker härvid på de många fall där hänvisningsvillkoret leder till ersättningsbegränsningar, som inte bara framstår som svårförståeliga för den enskilde utan också objektivt sett måste anses SOU 1970: 56

obilliga. Som exempel kan nämnas att, om den försäkrade då vid tjänsteläkarmottagning förekommer tidsbeställning med väntetid inte kan invänta erhållen mottagningstid utan nödgas bege sig till sjukhus, han får sin reseersättning begränsad till tjänsteläkarmottagningen. Ett annat exempel gäller när försäkrad vid olycksfall eller eljest vid trängande vårdbehov söker läkare vid närmaste allmänna sjukhus och därvid enligt undantagsregeln under b) ovan får reseersättning för första besöket. Anmodas han av den behandlande läkaren återkomma för kontrollbesök hos denne eller på annan avdelning inom sjukhuset begränsas reseersättningen till belopp motsvarande resa till tjänsteläkare såvida den försäkrade inte först uppsökt annan läkare utanför sjukhuset för att få hänvisning till återbesöket. I sistnämnda fall kan den försäkrade inte påverka förloppet mera påtagligt utan tvärtom faller det sig naturligt att han efterkommer läkarens instruktion. Motsvarande fall uppstår också när efter hälsoundersökning läkare på sjukhus efter granskning av undersökningsmaterial finner sig böra kalla någon till sjukhuset för kontroll. Eftersom hänvisning inte utfärdats av läkare utanför sjukhuset begränsas reseersättningen till kostnaden för resa till vederbörande tjänsteläkare. I ytterligare andra fall är förhållandena sådana, att ett snabbt utnyttjande av de resurser ett sjukhus erbjuder är av nöden för den försäkrade. Även i dylika fall får den som utan hänvisning beger sig till sjukhus ofta sin ersättning begränsad såsom för besök hos tjänsteläkaren. Stundom kan hänvisningsregeln tvärtemot sitt syfte medföra onödiga extrakostnader för försäkringen. Så blir fallet om tjänsteläkaren ej anser sig kunna ta befattning med patienten utan omedelbart hänvisar honom till sjukhus. Ersättning kan då komma att utges för två resor i stället för en. Ett annat förhållande som är av vikt att beakta vid övervägandet av frågan om hänvisningsregelns berättigande är att, sedan de nuvarande resebestämmelserna kom till, stora förändringar har skett på den sjukvårdsorganisatoriska sidan. Det numeSOU 1970: 56

ra enhetliga huvudmannaskapet har förbättrat förutsättningarna att omhänderta patienter i öppna i stället för slutna vårdformer^ Sjukvårdshuvudmännen svarar enligt sjukvårdslagen för både öppen och sluten vård och arbete pågår med att undanröja de återstående formella hindren för samverkan mellan de olika vårdområdena. Den pågående omstruktureringen av läkarvårdsresurserna sker i enlighet med de riktlinjer som dragits upp i socialstyrelsens principprogram för öppen vård som utredningen relativt utförligt har redogjort för i avsnitt 2.1. Inom de skilda sjukvårdsområdena söker huvudmännen anpassa resurserna till de olika lokala förhållanden som karakteriserar varje område i fråga om befolkningskoncentration, kommunikationer m. m. På detta sätt byggs successivt ut en sjukvårdsorganisation vilken allt bättre tillgodoser den enskildes behov. Efterfrågeinriktningen kan alltså sägas primärt styras av sjukvårdshuvudmännen som har ansvaret för sjukvården. Med den utveckling, som sålunda ägt rum och som alltjämt pågår, i minnet framstår den nuvarande hänvisningsregeln som otidsenlig. Den bör därför enligt utredningens uppfattning antingen modifieras i olika avseenden eller i princip slopas. Vad den första utvägen beträffar har utredningen bedömt antalet situationer som skulle kräva modifiering av eller undantag från hänvisningsregeln vara stort. Ytterligare undantag från hänvisningsregeln skulle skapa administrativa svårigheter för försäkringskassorna, varigenom önskemålet om lätthanterliga regler inte skulle uppfyllas. Dessutom skulle genom den ständigt pågående utvecklingen inom sjukvården nya kompletteringar sannolikt behöva göras fortlöpande. En alternativ lösning för att vid ett principiellt fasthållande av hänvisningsregeln komma tillrätta med påtalade otympligheter i nuvarande reseregler vore att grunda försäkringskassornas ställningstaganden till frågan om läkarvalet på skälighetsbedömning. Detta skulle möjliggöra en smidig an51

sådana praktiska olägenheter och omotiverade kostnader för försäkringen finner utredningen det nödvändigt att förorda vissa ersättningsbegränsningar. Utredningen föreslår att det nuvarande kravet på hänvisning av läkare för att ersättning skall utgå vid resa till sjukhus mjukas upp på det sättet att ersättning för resekostnader enligt AFL utges högst med belopp som motsvarar kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus där vården kunnat meddelas inom det sjukvårdsområde, där den försäkrade vistas, Enligt utredningens mening är den andeller till den provinsialläkare eller stadsdira utvägen - att i princip slopa nu gällanstriktsläkare inom vars distrikt den förde hänvisningsregel - en från förenklingssäkrade vistas. synpunkt tilltalande lösning av ifrågavaranFörslaget innebär att resekostnadsersättde problem. Utredningen har därför överning kan utgå oavsett vilken läkare som vägt en ordning som skulle innebära ett sökts (således även läkare utanför sjukfrån reseersättningssynpunkt helt fritt läkarvårdsområdet) om kostnaden härför inte val inom sjukvårdsområdet, dvs. samma överstiger kostnaden för resa till närmassystem som f. n. tillämpas vid sjukresor inte allmänna sjukhus (i regel bas- (normal-) om Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrsjukhus) där vården kunnat meddelas alköping. Förutsätter man att den sjukvårdsternativt kostnaden för resa till tjänsteläkapolitik huvudmännen för automatiskt styr ren. Resekostnadsersättning förutsätts ocksjukvårdsefterfrågan idealt till »lägsta effekså kunna utgå för läkarvårdsresa till en lägtiva omhändertagandenivå», kan från den re offentlig vårdenhet (vårdcentral eller motallmänna försäkringens synpunkt knappast svarande för öppen vård avsedd sjukvårdsresas invändningar mot en så generös ordinrättning) även om denna ligger längre ning. Emellertid har utredningen under bort än närmaste allmänna sjukhus eller hand inhämtat att en sådan styrning från tjänsteläkare. En förutsättning härför bör huvudmännens sida är en fråga på lång vara att sjukvårdshuvudmannen anvisat visst sikt. Så länge huvudmännen remissvägen inupptagningsområde för vårdinrättningen och te strikt styr patientflödet kan det befaras att den försäkrade vistas inom detta område. att möjligheten till ett av den allmänna förGörs inte denna komplettering av ersättsäkringen accepterat fritt läkarval inom ningsbestämmelserna får patienter inom såsjukvårdsområdet skulle komma att motdan lägre vårdenhets upptagningsområde verka de av huvudmännen uppdragna riktstundom reseersättningen reducerad, vilket linjerna för efterfrågestyrningen, bl. a. på sannolikt får en ur sjukvårdspolitisk syngrund av den attraktionskraft de högre och punkt ofördelaktig styrning av efterfrågan mer specialiserade vårdnivåerna och även till följd. vissa läkaTe har på patienterna. Företagna Vid resa för läkarvård vid allmänt sjukundersökningar (s. k. patientinventeringar) hus med speciellt kvalificerad vård - kärninom flera sjukvårdsområden har bekräftat sjukhus (centrallasarett, centralsjukhus) eller att så till en del är fallet - t. o. m. med gälregionsjukhus i de fall sådant sjukhus inte lande relativt restriktiva ersättningsbestämär närmaste allmänna sjukhus - bör som melser i fråga om resor. Förutom påtalade förutsättning för rätt till resekostnadskomogynnsamma effekter skulle så generösa resebestämmelser som nyss antytts ofta ock- pensation hänvisning för vården föreligga. så medföra omotiverade kostnader för för- Normalt bör som hittills hänvisning utfärdas av läkare. I motsats till vad som f. n. säkringen. För att i möjligaste utsträckning förhindra tillämpas bör även hänvisning av läkare

passning till de försäkrades behov i skilda situationer och till utvecklingen inom sjukvården. Emellertid kan man befara att försäkringskassorna skulle bli ställda inför ömtåliga och svåra gränsdragningsproblem, vilka bl. a. skulle komma att kräva omfattande utredningar. En skälighetsbedömning skulle dessutom kunna medföra risk för betydande skilj aktigheter i tillämpningen såväl olika försäkringskassor emellan som inom kassorna.

52 SOU 1970: 56

på det sjukhus vid vilket vården sker godtas. Detta innebär att försäkrad som kallas för återbesök till central- eller regionsjukhus erhåller resekostnadsersättning utan begränsning. Utredningen föreslår vidare sådan tolkning av begreppet hänvisning av läkare att, om huvudmannen i särskilda fall har medgett att annan hos honom anställd vårdgivare får remittera till kärnsjukhus eller regionsjukhus, sådan hänvisning godtas. Detta innebär bl. a. att patient, som via av huvudmannen anordnad jourtjänst hänvisas av annan än läkare till öppen läkarvård vid annat sjukhus än det närmaste, erhåller resekostnadsersättning till sjukhuset i fråga. Utredningen föreslår att hänvisning till skillnad mot vad nu är fallet - skall gälla utan begränsning av giltighetstiden. Erforderliga tillämpningsföreskrifter i berörda avseenden bör utfärdas av RFV. För att tillgängliga resurser skall utnyttjas effektivt föreslår utredningen vidare att försäkrad, som hänvisas till privatpraktiserande läkare med specialistkompetens, skall erhålla resekostnadsersättning beräknad högst efter kostnaden för resa till närmaste offentliga vårdenhet med specialiteten företrädd. Med specialistkompetens avses sådan behörighet som meddelats enligt kungörelsen den 29 maj 1969 (nr 422) med tillämpningsföreskrifter till lagen den 30

juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket. Utredningens förslag i fråga om läkarvårdsresor jämfört med nuvarande bestämmelser illustreras av nedanstående skiss. Enligt gällande bestämmelser utgår ersättning för läkarvårdsresor som i sin helhet företagits inom städerna Stockholm, Göteborg, Malmö eller Norrköping utan begränsning av resans längd oavsett vilken läkare som konsulterats. De nu föreslagna bestämmelserna skulle i detta hänseende medföra en försämring jämfört med nuläget för försäkrade i dessa städer. Utredningen har därför funnit att nuvarande särbestämmelser bör bibehållas. Det kan framdeles bli aktuellt att låta särbestämmelserna omfatta även vissa andra städer. Med tanke på föränderligheten inom sjukvårdsorganisationen bör en prövning av vilka städer som efter hand kan bli aktuella ske fortlöpande. Enligt utredningens förslag i det föregående (avsnitt 5.3.1) skall försäkringens resekostnadsersättning utsträckas att gälla resor till och från annan vårdgivare än läkare. Som tidigare nämnts är dessa vårdgivare, med undantag för privatpraktiserande sjukgymnaster och några andra mindre grupper vårdgivare, anställda hos offentlig sjukvårdshuvudman. Den offentliga vården

Nuvaronde bestämmelser Resekostnadsersättning ~~K e f t e r hänvisning av l ä k a r e u+anför sjukhuset

Föreslagna bestämmelser ^"Resekostnadsersättning e f t e r hänvisning i särskild ordning

ReseUostnadsersättning"/\ e f t e r hänvisning av l ä k a r e u t a n f ö r sjukhuset. Vissa undan+ag

^ H ö g s t a belopp f ö r r e s e kostnadsersättning utan hänvisning

Högsta belopp f ö r resekostnadsersättning utcn hänvisning

SOU 1970: 56

meddelas i allmänhet vid sjukhus men även på s. k. distriktsmottagningar (distriktssköterska eller distriktssjukgymnast). För framtiden torde man kunna räkna med att sjukvårdande behandlingar i ökad omfattning kommer att lämnas vid vårdcentraler eller motsvarande vårdenheter. Eftersom sjukvårdande behandlingar, frånsett sådana som meddelas av distriktssköterska, sker efter hänvisning av läkare och i allmänhet i den ordning huvudmannen bestämt blir valet av vårdgivare mera sällan en fråga för den försäkrade att avgöra. Sjukförsäkringsutredningen anser att rätten till ersättning för resekostnader vid sjukvårdande behandling bör ha i princip samma omfattning som vid läkarvård och att motsvarande ersättningsbestämmelser som föresbgits för resor i samband med läkarvård bör gälla också i fråga om resor vid annan sjukvårdande behandling. Bl. a. motiverar sålunda kravet på administrativ enkelhet att samma reseregler gäller oavsett vilken form av sjukvård som bereds de försäkrade. Sammanfattningsvis innebär det anförda att resekostnadsersättning enligt AFL i samband med sjukvårdande behandlingar bör utpå högst med belopp som motsvarar kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat meddelas, inom det sjukvårdsområde där den försäkrade vistas alternativt för resa till distriktsmott^gning. I de fall huvudmannen tillämpar särskild distriktsindelning bör alltså ersättning i analogi med vad som föreslagits i fråga om läkarvårdsresorna utgå för resa till motsvarande lägre vårdenhet även om denna är belägen på längre resekostnadsavstånd än nyssnämnda sjukhus eller tjänsteläkare. För resor som i sin helhet företagits inom Stockholm, Göteborg, Malmö eller Norrköping eller de städer som ev. kan tillkomma efter Kungl. Maj:ts prövning bör ersättning utgå på motsvarande sätt som vid läkarvårdsresor, dvs. utan begränsning av resans längd. De bestämmelser som f. n. gäller i fråga om ersättning för kostnader för resor vid sluten vård - att ersättning utgår med högst 54

det belopp som motsvarar kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus där erforderlig vård kunnat beredas - synes fungera tillfredsställande. Genomförs utredningens förslag att konvalescenthem antingen skall ingå i sjukvårdshuvudmannens organisation eller tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning som sjukhus (jfr avsnitt 3.3), uppkommer frågan hur resekostnadsersättningen skall beräknas vid intagning på konvalescenthem. Konvalescentvård torde i flertalet fall aktualiseras som övergångsform mellan mera kvalificerad sluten vård och öppen vård. Ibland förekommer dock konvalescentvård utan föregående sluten vård. När konvalescentvård meddelas som ett led i övergången mellan sluten och öppen vård torde den regelmässigt lämnas i omedelbar anslutning till den slutna vården. I sådana fall blir överflyttningen, även om patienten av personliga skäl måste passera bostaden, i praktiken att betrakta som en överflyttningsresa. I det följande (avsnitt 5.3.4) behandlar utredningen närmare frågor om ersättning i samband med sådana resor. I de fall patient tas in för konvalescentvård utan föregående annan sluten vård bör, eftersom konvalescenthem enligt utredningens förslag betraktas som sjukhus enligt AFL, reseersättning utges i likhet med vad som är fallet vid övrig sluten vård, dvs. till det närmaste konvalescenthem inom sjukvårdsområdet där erforderlig vård kunnat beredas. Föreligger hänvisning av läkare bör reseersättning utgå till det konvalescenthem dit hänvisningen skett. Kan vård inte beredas inom det egna sjukvårdsområdet, bör, om hänvisning av läkare föreligger, ersättning utgå för resa till konvalescenthem utanför det egna sjukvårdsområdet. När patient tas in på konvalescenthem utan föregående annan sluten vård kan man förutsätta att resan i regel kan företas med vanligen förekommande ej särskilt kostnadskrävande färdmedel. Antalet sådana resor torde vara avsevärt färre än resor från mera kvalificerad sluten vård till konvalescenthem. SOU 1970: 56

5.3.3 Självrisk Vid resor till och från läkare i öppen vård och vid återresor efter sjukhusvård ersätter försäkringen resekostnaden i den mån den Överstiger visst belopp. Den del av resekostnaden som den försäkrade själv får svara för, det s. k. karensbeloppet, är f. n. 4 kr. Vid läkarvårdsresa som i sin helhet har företagits inom städerna Stockholm, Göteborg, Malmö eller Norrköping är beloppet 5 kr. Bakom anordningen med självrisk i form av karensbelopp ligger dels det ekonomiska motivet att minska kostnaderna för försäkringen genom att de försäkrade själva får bära viss del av utgifterna, dels ett av administrativa skäl förestavat önskemål att sålla bort småresor från kassornas hantering. Utredningen anser att båda de nämnda skälen - av vilka speciellt det administrativa väger tungt - alltjämt är så bärande att ett system med självrisk i form av karensbelopp bör bibehållas. Dock har utredningen funnit sig böra undersöka om inte självrisken går att utforma så att försäkrade med långa reseavstånd blir bättre tillgodosedda än f. n. samtidigt som kassorna fortfarande befrias från att betala ut relativt obetydliga ersättningsbelopp. Tabell 2. Ressträcka för ca 4 kr. avgift i persontrafik (2 kl. järnväg och buss) hos SJ vid skilda tidpunkter. År Datum

Avstånd km

Avgift tur o. retur

1/6 1955 1/11 1956 1/2 1958 1/6 1962 1/7 1964 1/1 1966 1/7 1966 1/1 1967 1 1/1 1968 1/6 19692 1/1 1970

23—24 21—22 21—22 17—18 15—16 15—16 11—12 9—10 9—10 7— 8 7— 8

4.00 4.00 4.20 4.00 4.00 4.40 4.00 4.00 440 4.00 4.40

1 Fr.o.m. 1/1 1967 har på sträckor upp till 50 km särskild tur och returrabatt slopats. 2 Före 1/6 1969 gällde ett enhetspris på sträckor mellan 1—6 km; efter detta datum gäller särskild avgift för sträckorna 1—2 km, 3—4 km och 5—6 km. SOU 1970: 56

Tabell 3. Avgifter i persontrafik vid SJ (2 kl. järnväg och buss) för sträckan 23—24 km (tur och retur 46—48 km) vid skilda tidpunkter. År Datum

Avstånd 23—24 km avgift t. o. r.-resa

1/6 1955 1/11 1956 1/2 1958 1/6 1962 1/7 1964 1/1 1966 1/7 1966 1/1 1967 1/1 1968 1/6 1969 1/1 1970

4.00 4.40 4.80 5.20 5.80 6.00 7.00 8.40 9.20 9.60 10.40

Karensbeloppet 4 kr. har, med undantag för vid återbesöksresor, gällt sedan SFL:s ikraftträdande år 1955. Detta ger anledning att ställa frågan om självrisken fortfarande fyller funktionen att sålla bort småresor. Under de mer än 15 år som ett och samma självriskbelopp gällt har taxorna för olika färdmedel undergått betydande höjningar. Sjukförsäkringsutredningen har från statens järnvägar inhämtat vissa uppgifter om avgifterna för buss och tåg i persontrafik under åren 1955-1970 (se tabellerna 2 och 3). Av uppgifterna i tabellerna 2 och 3 framgår bl. a. att under de senaste 15 åren gränsen för den ersättningsbara färdsträckans längd har krympt till en tredjedel (från 2 3 24 km till 7-8 km) och att priset har stigit med mer än 2 V2 gånger. Enbart under de senaste 3-4 åren har sträckans längd minskat till mindre än hälften. Detta innebär att vad som år 1955 avståndsmässigt betraktades som »småresor» numera i stor utsträckning blir föremål för försäkringskassornas handläggning. Allteftersom efterfrågan på läkarvårdstjänster stiger, ökar givetvis antalet resor i samband med läkarvård. I en modell, skild från påverkan av andra faktorer, skulle antalet läkarvårdsbesök och antalet ersatta resor i samband därmed öka proportionellt. Av uppgifter om antal ersatta läkarbesök och utbetalda reseersättningar som hämtats från dels sjukreseutredningens betänkande Sjukreseersättningar (SOU 1958: 23) avseen55

Tabell 4. Antal läkarvårdsbesök i öppen vård resp. utbetalda resekostnadsersättningar under åren 1956/57, 1965 och 1968.

År

Antal läkarvårdsbesök (milj.)

Antal resekostnadsersättningar

Antal läkarbesök per ersatt resa

1956/57 1965 1968

14.7 18.6 19.8

1415 000 2 300 000 3 129 000

10,39 8,09 6.33

de andra halvåret 1956 och första halvåret 1957, dels RFV:s statistik avseende åren 1965 och 1968 och dels sjukförsäkringsutredningens statistiska undersökning avseende år 1968 (se bilaga 6) framgår emellertid att antalet ersatta resor har ökat i betydligt kraftigare takt än vad den stigande läkarvårdsefterfrågan i och för sig skulle ge anledning förmoda. Utvecklingen belyses av uppgifterna i tabell 4. Som framgår av tabellen utbetalades år 1956/57 reseersättning vid drygt vart tionde läkarbesök i öppen vård, 1965 vid vart åttonde besök och 1968 vid något mer än vart sjätte. Dessa uppgifter anger riksgenomsnitt för vart och ett av de aktuella åren. De regionala avvikelserna är dock så betydande att det finns skäl att något belysa dem

(tabell 5). Uppgifterna har hämtats från utredningens nyssnämnda statistiska undersökning (bilaga 6) och från RFV:s statistik i fråga om de tre största städerna och Stockholms län. Uppgifterna från RFV avser förhållandena år 1969. Som framgår av tabell 5 gynnar nuvarande reseersättningssystem på åsyftat sätt försäkrade inom sådana områden som har dåliga kommunikationsförhållanden och där tillgången på sjukvårdsresurser är mer begränsad. Resekostnadsärendena är genomsnittligt sett mer tidsödande och svårbehandlade än flertalet andra ersättningsärenden inom sjukförsäkringen. Vissa frekvensstudier som har gjorts av RFV vid lokalkontoren i Solna och Tumba år 1966, av den s. k. RAF A-utredningen 1 vid lokalkontoren i Gislaved; och Vetlanda år 1968 samt av Stockholms allmänna försäkringskassa (STAF) år 1969 ger belägg för detta. På grund av att undersökningarna inte har varit upplagda ef1 Utredning tillsatt av Kungl. Maj:t den 21 april 1967 för att utreda möjligheterna att genom ADB-teknikens användning och på annat sätt rationalisera administrationen inom den allmänna försäkringen (RAFA = Rationalisering av den allmänna Försäkringens administration).

Tabell 5. Antal läkarvårdsbesök i öppen vård resp. utbetalda resekostnadsersättningar under år 1968 (och år 1969) inom olika tätorts- och glesbygdsområden.

Område

Antal lakar- Antal ersatta besök per resor per Antal rese- Antal läkarAntal lakar- kostnadsbesäk per Folkmängd invånare och invånare och år år besök ersättningar ersatt resa 1/1 1968

5 315 000 S l11 2 410 000 S21 2 408 000 S3 1 2 195 500 N l1 1 497 500 N21 800 000 N3 Stockholms län 1610 000 Stockholms stad 1 817 000 Göteborg 908 800 Malmö 868 400

393 980 656 207 703 086 245 779 462 216 283 944 196 700 110 000 58 050 19 150

13,49 3,67 3,43 8,94 3,24 2,82 8,19 16,52 15,66 45,35

1 929 159 1 064 921 1 015 857 816918 579 499 369 331 650 661 767 606 445 408 254 338

2,75 2,26 2,37 2,69 2,58 2,17 2,47 2,37 2,04 3,41

0,20 0,62 0,69 0,30 0,80 0,77 0,30 0,14 0,13 0,08

N = Norrland samt Värmlands och Kopparbergs län S = Övriga riket, dock ej Stockholms län och de tre storstäderna 1 = områden med stor andel av befolkningen i tätorter, goda kommunikationsförhållanden och differentierade sjukvårdsresurser, tillgång till provinsialläkare, privatpraktiserande läkare, sjukhus etc. 2 = områden med stor andel av befolkningen i tätorter, relativt goda kommunikationsförhållanden men med begränsade sjukvårdsresurser 3 = områden med dåliga kommunikationsförhållanden och/eller mycket begränsade sj ukvårdsresurser SOU 1970: 56 56

Tabell 6 Handläggningstider för läkarvårdsoch resekostnadsärenden (resultat vid vissa undersökningar)

Undersökning

Handläggningstid i minuter per resekostläkarvårdsnadskvitto kvitto

Solna Tumba Gislaved Vetlanda STAF

1,26 1,28 2,60 2,40 2,50

4,67 6,20 5,20 5,50 5,96

ter samma principer kan några direkta jämförelser dem emellan inte göras. Däremot kan inbördes jämförelse göras mellan olika ärendens handläggningstider inom en och samma undersökning. I tabell 6 visas de inbördes tidsrelationerna mellan läkarvårdsoch resekostnadsärenden. Av uppgifterna i tabell 6 kan utläsas att resekostnadsärendena har väsentligt längre handläggningstider än läkarvårdsärendena. Man kan, med den tidigare beskrivna trenden på resesidan i minnet, befara att den administrativa vinst som det nya ersättningssystemet för läkarvården syftar till snart skulle vara förverkad. En sådan utveckling vore olycklig eftersom försäkringskassornas förvaltningskostnader, främst beroende på löneutvecklingen, ständigt ökar. För att försäkringen inte skall bli en dålig affär för de försäkrade, bör ersättningsbeloppen stå i rimlig proportion till kostnaderna för beräkning och utbetalning av dem. Med hänsyn även till de förändringar som penningvärdet och den allmänna inkomstnivån undergått sedan det nuvarande karensbeloppets storlek fastställdes, synes frågan om beloppets storlek böra omprövas med utgångspunkt i målsättningen att kortare resor inte bör medföra rätt till ersättning. Fortskrider taxeutvecklingen på sätt som skisserats (jfr tabellerna 2 och 3) kan man förvänta att antalet ersättningsgilla resor blir en ännu större belastning inom en inte alltför avlägsen framtid. Endast de som bor i tätorter med god tillgång till sjukvårdstjänster eller eljest i omedelbar närhet av sådana tjänster skulle då inte bli berättigade SOU 1970: 56

till resekostnadsersättning. Med en höjning av karensbeloppet skulle den i och för sig önskvärda effekten ernås att antalet ersättningsbara resor reducerades. Man bör emellertid hålla i minnet att sjukvårdskostnaden och kostnaden för resor inte får ses var för sig utan måste betraktas totalt i varje enskilt fall. Fr. o. m. år 1970 är i flertalet fall den högsta sammanlagda kostnaden för läkarvård (7 kr.) och resor (karensbelopp 4 kr.) 11 kr. En alltför markant höjning av karensbeloppet skulle förta effekten av den strävan att förbilliga öppenvården som varit ett av läkarvårdsreformens riktmärken. Av bilaga 6, tabell 9, framgår vid vilket belopp inom intervallet 4-10 kr. karensbeloppet kan läggas för att en meningsfull rationaliseringsvinst skall erhållas. Intresset av rationalisering måste dock vägas mot den försäkrades egenkostnad så att denna hålls på en acceptabel nivå. Karensbeloppet skulle behöva höjas högst väsentligt till omkring 10 kr. - för att påtagligt tillgodose den förra aspekten. Vid avvägningen har utredningen av sociala motiv funnit en sådan höjning vara alltför kraftig. Mot bakgrunden av det anförda anser utredningen ett tämligen väl avvägt karensbelopp vara 6 kr. Utredningen föreslår att detta belopp skall gälla vid resor i samband med såväl läkarvård som sjukvårdande behandlingar. Enligt utredningens uppfattning är det inte motiverat att behålla det särskilda karensbelopp som f. n. gäller i vissa större städer. Genomförs förslaget skulle den försäkrades totala egenkostnad vid besök hos offentligt anställd vårdgivare aldrig behöva överstiga 13 kr. vid läkarvård resp. 6 kr. vid sjukvårdande behandlingar. Vissa människor är genom handikapp eller annat kroniskt lidande men också på grund av andra, vanligen mera tillfälliga omständigheter i behov av särskilt omfattande och dyrbar sjukvård. Vid en höjning av självriskbeloppet finns det skäl att diskutera förutsättningarna för att omfördela ersättningen så att den i högre grad än f. n. kommer sådana »högkonsumenter» till godo. Utredningen har därför övervägt lämpligheten av att kunna ge förmånligare re57

Tabell 7. Läkarbesökens fördelning under andra halvåret 1958 och under år 1968.

Antal läkarkonsultationer andra halvåret 1958 för vilka läkarvårdssersättning utgått

Antal försäk rade i befolkningen Antal per1958 förAntal läkardelade efter Totala an konsultatiosoner i unantal konsul- talet läkar- på 1968 års dersökningen Procentationer vid konsultatio- helårsnivå fördelade procentuell ner med för- (ca 20 milj. Kumulativ efter antalet tuell konsultatio- fördelning av fördelning delning efter konsultatio- fördeln. ner kol. 2 enl. kol. 3 frekvens ner) av kol. 6

15 el. fler 10—14 5— 9 4 3 2 1

351 830 4 418 2 514 3 848 6 453 11 751

Summa

30 165

0 Summa (total)

0,4 1,0 5,1 2,9 4,5 7,5 13,6

30 000 75 000 382 500 217 500 337 500 562 500 1 020 000

502 500 825 000 2 295 000 870 000 1 012 500 1 125 000 1 020 000

1 314 000 2 156 000 6 000 000 2 274 000 2 648 000 2 942 000 2 666 000

3 470 000 9 470 000 11 744 000 14 392 000 17 334 000 20 000 000

35,0

2 625 000

7 650 000

20 000 000

56 097

65,0

4 875 000

86 262

100,0

7 500 000

— —

— —

seersättning när flera resor företas i tät följd än vid enstaka resor. För att ge en bild av vilket faktiskt, socialt motiverat behov som föreligger av något slag av högkostnadsskydd har en del beräkningar gjorts med utgångspunkt i vissa uppgifter avseende den öppna läkarvården som redovisades i ÖHS-kommitténs betänkande Sjukhus och öppen vård (SOU 1963: 21). På uppdrag av ÖHS-kommittén verkställde Rfa en statistisk undersökning om bl. a. antalet läkarbesök under andra halvåret 1958 för ett visst urval sjukkassemedlemmar. Siffrorna i denna undersökning har här dels räknats om till att avse samtliga läkarbesök under ifrågavarande halvår och dels räknats upp i förhållande till det totala antalet läkarbesök under år 1968 (20 miljoner besök). Uppräkningarna bygger på förutsättningen att konsumtionsmönstret inte förändrats under de tio år som förflutit sedan undersökningen genomfördes. Ingenting talar för att så skulle ha skett. Som en parallell vill utredningen peka på att utredningen i betänkandet Läkemedelsförmånen (SOU 1966: 28) kunde konstatera att ett motsvarande och i stort sett oförändrat konsumtionsmönster förelåg i fråga om läkemedelsförbrukningen under 58

— — —

åren 1957-1961. Som framgår av tabell 7 svarade ett relativt begränsat antal personer för en övervägande del av den öppna läkarvården. Ca en halv miljon försäkrade, dvs. 6 a 7 % av hela befolkningen, hade fem eller flera läkarkonsultationer under ett år och dessa svarade för nära hälften av all läkarvård eller ca 9,5 miljoner besök år 1968. Det skulle i och för sig vara möjligt att konstruera ett högkostnadsskydd med direkt anknytning till det förenklade systemet inom läkarvården på så sätt att ersättning för resa för försäkrad, som efter remiss från läkare anställd hos offentlig sjukvårdshuvudman får viss vård vilken täcks av den enhetliga vårdavgiften (se avsnitt 2.2), kunde utgå efter en förmånligare beräkningsgrund än eljest. Detta skulle dock få mindre gynnsamma följdverkningar, eftersom endast en del - och därtill ett mycket slumpmässigt urval - »högkonsumenter» skulle fångas in. Utanför systemet skulle - med den nuvarande utformningen av sjukronorsreformen - stå bl. a. försäkrade som kallats för återbesök till läkare för en och samma sjukdom. Sålunda skulle endast viss vård komma att prioriteras. Ett högkostnadsskydd bör om möjligt utformas geneSOU 1970: 56

relit och inte vara förbehållet endast viss vård. Ett högkostnadsskydd borde helst konstrueras så att det ger den försäkrade kompensation för utgifter för sådan sjukresa som företas med visst kort tidsintervall efter närmast föregående enligt vissa förmånligare grunder. En sådan ordning skulle nödvändiggöra antingen en individuell registrering av utbetalade reseersättningar hos försäkringskassorna eller en ovillkorlig uppgiftsskyldighet för de försäkrade. På grundval av uppgifterna i tabell 7, kol. 7, kan man dessutom förutsätta att inom ramen för ett generellt utformat ersättningssystem antalet resekostnadsersättningar skulle mångdubblas. Dessa omständigheter innesluter avsevärda administrativa komplikationer, vilka sannolikt skulle medföra en sådan fördyring av försäkringen att kostnaderna inte skulle stå i rimlig proportion till vad man eftersträvar. Med hänsyn till dessa vanskligheter har utredningen övergett tanken på ett högkostnadsskydd utformat efter dessa linjer. Utredningen har i stället inriktat sina överväganden på att utforma karenssystemet under hänsynstagande till de inledningsvis uppställda målen att särskilt skydda dem som har långa reseavstånd och att få till stånd administrativt lätthanterliga regler med möjlighet att befria kassorna från utbetalning av alltför obetydliga belopp. Detta går inte att åstadkomma inom ramen för gällande system med ett fast s. k. ovillkorligt karensbelopp. Däremot skulle en godtagbar lösning kunna erhållas om självrisken fick karaktären av s. k. villkorlig karens. Ett sådant karenssystem innebär att reseersättning utgår med hela den godkända resekostnaden så snart denna uppgår till minst den fastställda självrisken. Vid det av utredningen föreslagna karensbeloppet (6 kr.) skulle alltså, om den försäkrades resekostnader uppgår till eller överstiger 6 kr., hela resekostnaden ersättas, medan någon ersättning inte alls skulle utgå om kostnaden stannar under nämnda belopp. Ett system med villkorligt karensbelopp innebär alltid vissa tröskelproblem. Det kan exempelvis locka den försäkrade att använda sig av sådan färdväg eller sådant SOU 1970: 56

färdsätt att resekostnaden uppgår till minst karensbeloppet. Detta torde emellertid mestadels bli aktuellt endast i fall då resekostnaden normalt uppgår till belopp i närheten av 6 kr. Antalet sådana speciella fall är av allt att döma förhållandevis ringa (jfr bilaga 6, tabell 9). Utredningens förslag om ett ur resesynpunkt utvidgat val av läkare (jfr avsnitt 5.3.2) ger dock den försäkrade en ökad möjlighet att välja var han kan söka vård. Häri kan en viss risk finnas för att den försäkrade i syfte att passera självrisknivån söker läkare längre bort än nödvändigt. Att han i sådana fall skulle spekulera i förmånligaste ersättning ter sig dock föga sannolikt eftersom det är fråga om en tämligen ringa utgift och det knappast kan medföra någon ekonomisk vinning för honom att ådra sig förlängda restider. Det bör också erinras om att den försäkrade enligt gällande ordning måste besöka försäkringskassan för att få ut ersättningen. Risken för missbruk bedömer utredningen av anförda skäl som obetydlig. Den villkorliga karensen medför att befolkningen i glesbygder med i regel knapp tillgång till sjukvård men med höga resekostnader i stor utsträckning erhåller full kompensation för resekostnaderna. Räckvidden härav belyses, i varje fall till en del, av en karta (fig. 1, s. 60) som Svenska landstingsförbundet ställt till förfogande. Kartan som avser förhållandena år 1969 utvisar med utgångspunkt i lokaliseringen av samtliga lasarett hur stor del av landet som täcks inom en cirkel med fem mils radie kring resp. lasarett. Som framgår av kartan täcks så gott som hela Götaland, Svealand och Norrlands kustland, alltså de befolkningstätaste områdena i landet. Dessutom täcks de folkrikaste regionerna i Norrlands inland. Tätorterna med god sjukvårdstillgång och relativt låga resekostnader får knappast någon försämring i förhållande till nuvarande bestämmelser. För dem som behöver använda dyrare färdmedel innebär det en berättigad fördel. Visserligen höjs karensbeloppet men detta torde uppvägas av att de längre resorna blir ersatta med hela kostnaden. Allmänt sett kan man säga att systemet gynnar dem som har längre reseavstånd till 59

sjukvårdstjänster och därigenom får höga resekostnader. Vidare kommer kassorna i mindre utsträckning än f. n. att behöva befatta sig med helt obetydliga ersättningsbelopp. Med hänsyn till de fördelar ett system med villkorlig karens sålunda innebär förordar sjukförsäkringsutredningen att detta system införs i fråga om sjukresor i öppen vård.

Figur 1 Kartskiss utvisande områden inom 5 mils radie från lasarett i Sverige år 1969

Vitt: Område inom en cirkel med 5 mils radie kring ett lasarett Svart: Område med mer än 5 mils avstånd till lasarett 60

Inom det förenklade ersättningssystemet för läkarvård är patientavgiften vid läkares hembesök 15 kr. Beloppskonstruktionen är 7 kr. för läkarvård och en fast utgiftsandel på 8 kr. för läkarens resa, vilken motsvarar dubbel karens ( 2 x 4 kr.). Med motsvarande konstruktion skulle ett karensbelopp av 6 kr. innebära att patientavgiften vid läkares hembesök höjdes till 19 kr. Enligt vad utredningen erfarit är det emellertid en tillfällighet att patientavgiften för läkares resa vid hembesök bestärnts till ett belopp motsvarande två gånger nuvarande karensbelopp. Utredningen finner mot denna bakgrund inte anledning att nu förorda att patientavgiften (för läkarvård inklusive reseutgifter) vid hembesök av offentligt anställd läkare ändras. Vid sjukhusvårdsresor gäller att resa för intagning ersätts helt. Som inledningsvis nämnts ersätts endast den del av reseutgiften för återresan som överstiger karensbeloppet 4 kr. Några nämnvärda administrativa olägenheter med nuvarande system, utöver dem som kan vara förenade med att ersättning vid intagningsresa utges även om utgiften varit obetydlig, har inte framkommit. Att full ersättning utgår för intagningsresan är historiskt betingat - sådan ersättning utgavs av de erkända sjukkassorna och utgick även enligt 1916 års olycksfallsförsäkringslag. Det karensbelopp som beräknas på återresan kan anses avse också intagningsresan i analogi med vad som är fallet vid resor för öppen vård. Enligt publikationen Allmän hälso- och sjukvård 1967, tabell A 4, uppgick medelvårdtiden i dagar under år 1967 vid lasarettsvård och liknande till 12,1, vid lungsjukvård till 45,2, vid epidemivård till 14,2 och vid förlossningsvård till 6,7. Antalet intagningar per 100 000 invånare under samma år vid dessa vårdformer utgjorde 11 263, 215, 512 resp. 1 731. I det övervägande antalet fall understeg vårdtiden således två veckor. Ersättning för intagningsoch återresan torde i flertalet fall beräknas och utbetalas vid samma tillfälle, varför resorna ur karensbeloppssynpunkt för den SOU 1970: 56

försäkrade torde te sig som en resa. Något skäl att föreslå ett karensbelopp även för intagningsresan finner utredningen inte föreligga. Karensbeloppet för återresan bör ur administrativ synpunkt vara lika stort och ha samma konstruktion som vid öppenvårdsresorna. De skäl som i det föregående åberopats för en sådan karenskonstruktion äger samma relevans vid resor i samband med sluten vård. Utredningen förordar sålunda en villkorlig karens av 6 kr. för återresan. 5.3.4 Överflyttningsresor Vid överflyttning mellan sjukhus av patient som är intagen för sjukhusvård gäller f. n. att sjukvårdshuvudmannen i princip svarar för uppkomna resekostnader. Frågan härom behandlades i samband med antagandet av 1959 års sjukhuslag. Sjukreseutredningen hade föreslagit att huvudmännen skulle svara för samtliga överflyttningsresor mellan sjukhus. Om transporten tillkommit på patientens eget initiativ borde den dock bekostas av honom själv. Någon ersättning från sjukförsäkringen skulle inte utgå i sådant fall. I prop. 1959: 19 med förslag till sjukhuslag godtogs i princip sjukreseutredningens förslag. Undantag gjordes dock för det fall då fråga var om resa mellan sjukstuga med endast deltidsanställd läkare och större allmänt sjukhus inom samma sjukvårdsområde. I dylikt fall skulle ersättning för resan utges från sjukförsäkringen. Undantaget motiverades med att det i sådana fall förekom att läkaren lade in en vårdsökande på sjukstugan för observation för att säkrare kunna fastställa behovet av vård på större allmänt sjukhus eller i avvaktan på att transport dit kunde ordnas på lämpligaste sätt. Om denna möjlighet inte hade funnits, hade patienten omedelbart måst remitteras för intagning på sjukhuset, varvid ersättning för resekostnaderna hade utgått från sjukförsäkringen. Någon uttrycklig bestämmelse om att den huvudmännen ålagda vårdskyldigheten i SOU 1970: 56

princip skall innefatta ansvar även för kostnaderna för överflyttningsresor mellan sjukhus infördes inte i sjukhuslagen och ej heller i sjukvårdslagen som fr. o. m. den 1 januari 1963 ersatte sjukhuslagen. I stället nöjde man sig med att i tillämpningskungörelsen till sjukreseförordningen införa ett stadgande om ersättningsskyldighet för sjukförsäkringen för överflyttningsresa från sjukstuga med deltidsanställd läkare till större allmänt sjukhus inom samma område. Sjukvårdshuvudmännens centrala organisationer lämnade en rekommendation till huvudmännen att svara för resekostnaden vid övriga överflyttningsresor. Sjukförsäkringsutredningen har inhämtat att de sjukstugor med deltidsanställd läkare som f. n. är i verksamhet är en i Östergötlands läns, två i Jönköpings läns, en i Kronobergs läns, tre i Jämtlands läns, sex i Västerbottens läns och sex i Norrbottens läns landstingskommuner. Sjukstugorna utnyttjas emellertid numera för långtidsvård i stor omfattning. Vid samtliga sjukstugor finns nämligen alternativt långvårdsplatser, långvårdsavdelning eller sjukhem för långvarigt kroppssjuka. Av Västerbottens sex sjukstugor kommer fyra att omändras till sjukhem för långtidsvård inom den närmaste framtiden. Inom Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län har sjukstugorna också förlossningshem. Den allmänna försäkringens ersättningsskyldighet i fråga om överflyttningsresor avser endast överflyttningsresa för patient som tagits in för observation på sjukstuga med deltidsanställd läkare. Kostnaderna för överflyttningsresa för långtidsvårds- eller barnsbördspatient från sådan sjukstuga skall sålunda betalas av huvudmannen. Det sagda medför att vid överflyttningsresor från en och samma sjukstuga försäkringskassan kan få svara för kostnaderna i vissa fall och sjukvårdshuvudmannen i andra fall. En sådan ordning finner utredningen bl. a. ur administrativ synpunkt vara otillfredsställande. I syfte att erhålla enhetliga regler föreslår utredningen att sjukvårdshuvudmännen övertar ansvaret för kostnaderna för samtliga överflyttningsresor. 61

Genomförs utredningens förslag om konvalescenthem, blir dessa att anse som sjukhus enligt AFL, antingen direkt under huvudmannen eller efter att ha tagits upp som sjukhus på Kungl. Majrts förteckning. När patient skall föras över från annan sluten vård till konvalescenthem drivet av huvudmannen, bör därför gällande ordning för bekostande av överflyttningsresor mellan sjukhus tillämpas, vilket innebär att huvudmannen svarar för transportkostnaderna. I de fall patient överförs till konvalescenthem som är upptaget på Kungl. Maj:ts förteckning som sjukhus kan det vara tveksamt om huvudmannen enligt nuvarande rekommendationer om överflyttningsresor skall bestrida resekostnaderna. För att kunna fullgöra sin vårdskyldighet beträffande konvalescentvården replierar huvudmännen på dessa konvalescenthem, varvid de oftast också svarar för merparten av driftkostnaderna vid hemmet. Därigenom kommer konvalescenthemmet i realiteten att ersätta konvalescenthem som drivs i huvudmannens regi. Enligt utredningens uppfattning bör huvudmannen svara för överflyttningsresan även i sådana fall. Utredningen föreslår således att huvudmännen skall svara för alla överflyttningsresor, såväl mellan konvalescenthem, som är att anse som sjukhus, och annat sjukhus som mellan sådana konvalescenthem. Utredningen har från det av Svenska landstingsförbundet och Svenska kommunförbundets sjukvårdsdelegation tillsatta utskottet för utomlänsvård inhämtat att, enligt rekommendationen för överflyttningsresor, kostnaden ersätts av huvudmannen i princip endast då överflyttningen sker direkt från ett sjukhus till ett annat utan tidsavbrott. Det kan emellertid inträffa att patient, som för specialistvård skall överflyttas från ett sjukhus till ett annat, kan få vänta i bostaden någon eller några dagar och i enstaka fall längre tid. I sådana fall vägrar huvudmannen som regel att ersätta resekostnaden. I ett för utskottet känt fall, där tidsavbrottet gällde en natt, ersattes överflyttningskostnaden av huvudmannen först 62

sedan utskottet lämnat rekommendation härom. Givetvis är det angeläget att klara och entydiga regler tillskapas om vem som skall ersätta resor när ett tidsuppehåll inträffar. Utredningen menar att, när tidsavbrottet är av så kort varaktighet att vården vid de båda sjukhusen kan betraktas som sammanhängande för sjukdomen i fråga, intagningen vid det senare vårdtillfället bör ses som en överflyttningsresa och som sådan ersättas av sjukvårdshuvudmannen. Blir tidsuppehållet så långt att vården inte kan anses vara sammanhängande bör i konsekvens härmed den allmänna försäkringen svara för resekostnaderna. Med detta resonemang blir varaktigheten av uppehållet mellan vårdtillfällena avgörande för vem som skall svara för patientens resekostnader. Ett liknande förhållande förekommer vid sluten vård i halvöppna vårdformer. Numera kan vård i de halvöppna vårdformerna dagsjukhusvård, nattsjukhusvård och femdagarsvård hänföras till sluten vård. Enligt cirkulärskrivelse av den 19 december 1969 från Svenska landstingsförbundet till landstingens förvaltningsutskott gäller som förutsättning härför att patienten vistas på sjukhuset minst fyra dagar eller nätter per vecka oavsett tidslängden varje dag (natt). I dessa fall kan patienten få permission. Om denna omfattar högst tre dagar (nätter) per vecka skall han anses inskriven hela tiden och sjukvårdshuvudmannen ersätter kostnaderna för resor från och till sjukhuset. Vid längre ledighet än tre dagar (nätter) utskrivs patienten, vilket medför att huvudmannen inte betalar reseutgifterna. När patient åtnjuter permission erlägger han ingen vårdavgift för permissionsdagarna (-nätterna). I de fall permissionen varar högst tre dagar (nätter) torde vården ändock få anses vara sammanhängande eftersom patienten är inskriven vid sjukhuset i oavbruten följd. I syfte att erhålla enhetliga regler för ersättning av resekostnader vid tidsavbrott i sluten vård och för att underlätta tillämpningen för både sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna torde den ordning som tillämpas vid sluten vård SOU 1970: 56

i halvöppna vårdformer böra gälla även vid överflyttning mellan sjukhus. Sjukförsäkringsutredningen föreslår därför att sjukvårdshuvudmannen svarar för resekostnaderna när patient på huvudmannens initiativ överflyttas mellan sjukhus även om ett tidsuppehåll av högst tre dygn inträffar mellan vårdtillfällena. 5.3.5 Ersättningsbara kostnader Av försäkrads utgifter i samband med sjukresor ersätts enligt gällande bestämmelser egentliga färdkostnader för den sjuke och för följeslagare eller vårdare, när sådan varit erforderlig. Ersättningen beräknas därvid i allmänhet efter billigaste, vanligen förekommande färdsätt. I reseersättningen inräknas även övernattningskostnader. Ersättning utgår också för vissa andra kostnader som den försäkrade åsamkas för följeslagare resp. vårdare. I det följande behandlas dels frågan om billigaste färdsätt vid resa med egen bil och dels spörsmålet om försäkringsskyddet bör utvidgas till att täcka vissa andra kostnader än dem för vilka ersättning f. n. utges. Billigaste färdsätt. Enligt 2 § tillämpningskungörelsen till sjukreseförordningen gäller, att ersättning för försäkrads resekostnad får beräknas högst efter det billigaste, vanligen förekommande färdsätt som med hänsyn till den sjukes tillstånd kunnat användas. Som sådant färdsätt anses det som medför den lägsta sammanlagda utgiften. Tillsynsmyndigheten har utfärdat anvisningar för tillämpningen (RFV:s cirkulär nr 8/1957). I den praktiska tillämpningen har som regel endast de reguljära trafikmedlen såsom buss och tåg godkänts som billigaste färdsätt. När annat, dyrare färdsätt begagnats - exempelvis taxi eller privatbil föranleder gjorda ersättningsanspråk en prövning av om den sjukes tillstånd påkallat detta. Vid denna prövning skall hänsyn tas till olika omständigheter, bl. a. den sjukes hälsotillstånd (även smittorisk) och ålder. I RFV:s anvisningar sägs i anslutning härtill att - om ett billigare färdmedel i och SOU 1970: 56

för sig skulle ha kunnat användas men sådant begagnande skulle ha medfört att den sjuke måst uppskjuta resan (buss går exempelvis endast ett par dagar i veckan) eller att resan avsevärt förlängts och risk härigenom skulle ha förelegat för försämring av hans tillstånd - ersättning kan utges för begagnande av ett dyrare färdmedel. Dessa bestämmelser har i praktiken visat sig vara svåra att tillämpa och flera försäkringskassor har uttryckt önskemål om enklare regler. Under de senaste decennierna har såväl resmöjligheterna som resvanorna undergått betydande förändringar. Inskränkningar i och omläggningar av buss- och tågtrafiken liksom nedläggningar av många kollektiva trafikförbindelser har bidragit härtill. Privatbilismens expansion hör också till de viktigaste komponenterna i förändringen av konsumtionsmönstret beträffande persontransporterna. Av det totala antalet inrikes persontransporter uttryckt i personkilometer (dvs. resandeantalet multiplicerat med färdsträckan) beräknas år 1970 enligt 1965 års långtidsutredning (SOU 1966: 69) 87 å 88 % falla på personbilsresor, 6 å 7 % på järnvägsresor och ca. 5 % på bussresor. Enligt de prognoser som gjorts av vägplaneutredningen (Vägplan 1970, SOU 1969: 56) kommer den kollektiva trafikens andel att sjunka till ca 7 å 9 % och personbilstransportemas andel att stiga till 91 å 93 % år 1980. Härvid har den kollektiva trafikens volym förutsatts bli i stort sett oförändrad under 1970-talet. För perioden 1964-1980 har de totala persontransporterna beräknats öka med ca 100 å 140 %. För allt fler människor är numera den

Tabell 8. Antalet personbilar per 1 000 invånare. År

Personbilar per 1 000 inv.

1956 1960 1965 1968

100 159 231 261

(Källa: Statistisk årsbok 1969, tab. 159) 63

egna bilen vanligaste färdmedel och de med bilinnehav förenade kostnaderna tenderar mer och mer att ingå i normal konsumtionsstandard. År 1968 fanns mer än en personbil på var fjärde invånare (tabell 8, s. 63). Utvecklingen mot ökad personbilstäthet har helt naturligt lett till att privatbilen även vid sjukresor kommit till användning i allt större utsträckning. Enligt en av sjukreseutredningen företagen undersökning avseende förhållandena åren 1956-1957 kunde 6,6 % av samtliga ersatta läkarvårdsresor hänföras till resor med privatbil. Motsvarande andel år 1968 var ca 34 % (jfr bilaga 6, tabell 8). I absoluta tal motsvarar nämnda procenttal ca 93 000 resp. drygt 1 milj. resor. Eftersom resa med privatbil i allmänhet ställer sig dyrare (kilometerersättningen är enligt 7 § första stycket b) tillämpningsföreskrifterna till sjukreseförordningen fastställd till 25 öre) än resa med reguljärt trafikmedel krävs försäkringskassans prövning av nödvändigheten att utnyttja sådan bil. Behovet av biltransport styrks vanligen med intygande av läkare. Har detta inte skett och talar inte andra särskilda omständigheter för behovet att använda bil måste försäkringskassan göra en kostnadsjämförelse mellan använt färdsätt och andra tillgängliga resmöjligheter, vilket medför mer eller mindre komplicerade och tidsödande utredningar om kommunikationsförhållanden m. m. Antalet sådana utredningar har under åren av allt att döma ökat i takt med utvecklingen av resevolymen avseende privatbilresor. Med den spridning privatbilismen har fått och med det försteg framför andra kommunikationsmedel privatbilen har för snabb och bekväm transport skulle det enligt sjukförsäkringsutredningens mening vara att rida spärr mot utvecklingen att vägra godkänna den som adekvat transportmedel vid sjukresor, där dess karakteristika - snabbheten och bekvämligheten - gör den speciellt lämpad att tas i anspråk. På grund härav föreslår sjukförsäkringsutredningen att vid bedömningen av frågan om billigaste, vanligen förekommande färdsätt använts personbilen i princip jämställs med reguljärt trafikmedel. Utredningen vill dock fäs64

Tabell 9. Kostnader fr.o.m. 1/1 1970 för resa med tåg/buss och personbil vid vissa avstånd. Tåg/buss Avstånd (SJ, 2 kl) (km) (kr. t.o.r.) 11 12 15 20 25 30 50 100 150 200 300 400 500 800 1000

6: — 6: — 7:20 9:20 10:80 12:40 20: — 35: — 50: — 66: — 99: — 132: — 153: — 200: — 221: —

Bil å 25 öre Prisskillnad /km (kr. (kr.) t.o.r.) 5:50 6:— 7: 50 10 — 12 50 15 — 25 — 50 — 75 — 100 — 150 — 200 — 250 — 400 — 500: —

+

0:50

±

— 0:30 — 0:80 — 1:70 — 2:60 — 5: — — 15: — — 25: — — 34: — — 51: — — 68: — — 97: — —200: — —279: —

ta uppmärksamheten på följande omständigheter. Eftersom kilometerersättningen för resa med egen bil är konstant - ett förhållande som av administrativa skäl inte lämpligen bör rubbas - och avgiften för resa med kollektiva trafikmedel vanligen är regressiv uppstår skillnader i ersättningen, vilka accentueras med längre avstånd. För den enskilde blir det redan vid ganska korta avstånd fördelaktigt från ersättningssynpunkt att begagna egen bil. I syfte att belysa förhållandet har utredningen sammanställt uppgifter om kostnader för resa med tåg/ buss (SJ:s taxa) och personbil, vilka redovisas i tabell 9. Det bör erinras om att utredningen i det föregående föreslagit ett karensbelopp av 6 kr. (se avsnitt 5.3.3). Av tabellen framgår att stora skillnader i ersättningen uppstår vid längre reseavstånd. Ett annat förhållande av betydelse i detta sammanhang är att framför allt i större tätorter avgifterna för resa med allmänna färdmedel inte sällan ligger under de i tabellen angivna för tåg/buss. I dessa befolkningscentra med väl utvecklade och billiga allmänna kommunikationer kommer således påtalade skillnader att göra sig gällande redan vid korta avstånd. Båda dessa omständigheter ger anledning att överväga om några restriktioner behövs när det gäller att befria försäkringskassorna från skyldigSOU 1970: 56

Tabell 10. Kilometerkostnad för personbilar i olika prisklasser (enligt KAK 1969). Prisklass (kr). 12 000 15 000^17 000 20 000 25 000 Kilometerkostnad (öre) 20,9

23,4

24,4

26,5

29,9

het att göra kostnadsjämförelser mellan skilda färdsätt vid resa med privatbil. För de försäkrade skulle godtagandet av privatbil som billigaste färdsätt - särskilt i förening med utredningens förslag om villkorligt karensbelopp och uppmjukning av begränsningsreglerna för reseersättning kunna utgöra en frestelse att i onödan använda egen bil i stället för kollektivt färdmedel. I tätorter med korta avstånd till läkare skulle den försäkrade kunna använda egen bil enbart för att komma upp i ersättningsbart belopp (6 kr.) och vid längre reseavstånd för att komma i åtnjutande av högre ersättningsbelopp. Man skall dock komma ihåg att användandet av egen bil inte kan medföra att den försäkrade gör en förtjänst på resan eftersom ersättningen syftar till att täcka endast rena driftutgifter. I Bilistens årsbok 69 (KAK:s publikation) redovisade uppgifter om rörliga kilometerutgifter för personbilar i olika prisklasser ger belägg för att nuvarande kilometerersättning inte ger utrymme för någon »förtjänst» på resan (se tabell 10). Invändningen att den försäkrade enbart för att överskrida självriskbeloppet skulle använda egen bil torde därför inte böra tillmätas någon större betydelse. Vad beträffar användandet av egen bil vid längre reseavstånd må följande nämnas. I fråga om den privata resekonsumtionen har vägplaneutredningen bedömt att oavsett hur resorna kommer att fördelas mellan olika kollektiva färdmedel dessa främst torde komma att tillgodose den långväga trafiken mellan större orter. Den helt övervägande delen av persontransporterna utgörs emellertid av lokala resor och så torde bli fallet även i framtiden. Enligt 1965 SOU 1970: 56 5—014353

års långtidsutredning hänförde sig ca 70 % av persontransporterna år 1964 till resor kortare än 50 km och 85 % till resor understigande 100 km. I Vägplan 1970 framhålls att det för det stora flertalet resor på landsbygden knappast torde finnas något konkurrenskraftigt alternativ till bilen och att ett likartat förhållande torde gälla för flertalet mindre och medelstora tätorter. I de större tätorterna (med mer än 50 000 invånare) kommer de centrumriktade resorna i hög grad att bli beroende av de beslut som fattas av kommunala myndigheter. För icke centrumriktade resor torde bilen komma att dominera även i de större tätorterna. Vägplaneutredningen framhåller vidare att, om man bortser från förhållandena under rusningstid, bilen numera utgör det dominerande transportmedlet även för personförflyttningar i alla större svenska tätorter. Detta kan ses som ett uttryck för individernas önskan att ha tillgång till ett färdmedel som kan användas i överensstämmelse med egna tids- och behovsmönster och som medger snabba och bekväma förflyttningar till en överkomlig kostnad. Det torde enligt nyssnämnda utredning inte vara orealistiskt att på längre sikt räkna med att biltätheten kommer att stiga till en nivå där praktiskt taget varje person i arbetsför ålder äger ett eget fordon. Detta skulle enligt 1965 års långtidsutredning motsvara en personbilstäthet av 600 å 650 bilar per 1 000 invånare. Det kommer dock alltid att kvarstå betydande trafikantgrupper utan tillgång till egen bil, t. ex. åldringar samt barn och ungdomar under körkortsåldern. Som nyss framhållits hänförde sig 85 % av persontransporterna år 1964 till resor understigande tio mil. Förutsätts resemönstret vara oförändrat och ha relevans även vid sjukresor kan man räkna med att skillnaden i ersättning från den allmänna försäkringen vid användande av egen bil resp. vid anlitande av billigare färdmedel inte spelar någon mer avgörande roll för det stora flertalet sjukresor. Vid längre resor torde det vara realistiskt att utgå ifrån att valet av färdsätt avgörs från andra bevekelsegrunder än ekonomiska. Det torde sålunda vara säll-

synt att man enbart för den högre försäkringsersättningen skulle föredra en lång och tröttande bilkörning. Mot bakgrunden av det sagda anser sjukförsäkringsutredningen det inte nödvändigt att föreslå några speciella restriktioner i fråga om ersättningen från den allmänna försäkringen vid sjukresor med privatbil. Oaktat detta bör - i synnerhet när det gäller längre resor - försäkringskassorna iaktta viss försiktighet vid prövningen av ersättningsärendena. I det förhållandevis begränsade antal fall som kan ge särskild anledning till tveksamhet bör därför skäligheten av att bil använts prövas. Utredningen menar att förslaget att generellt godta privatbilen som billigaste färdsätt, förutom att det är ägnat att i hög grad förenkla försäkringskassornas administrativa hantering av resekostnadsärenden, inrymmer väsentliga fördelar. Bl. a. blir det lättare för de försäkrade att passa de tider som gäller vid olika mottagningar, vilket är till fördel inte minst för befolkningen i glesbygderna. I och med att en mindre del av dagen behöver tas i anspråk för resor och besök minskas eller undviks också sådana utgifter för försäkringen och den försäkrade som uppkommer på grund av inkomstbortfall, övernattning m. m. Nuvarande kilometerersättning för resa med privatbil, som är 25 öre, tillkom vid en avvägning mellan de rörliga kostnaderna för egen bil och utgifterna för dyrare färdmedel. Syftet med denna konstruktion var att förmå de försäkrade att avstå från resa med dyrare färdmedel även i de fall detta varit försvarligt. Även när den egna bilen nu föreslås bli generellt godtagen som billigaste färdmedel, finns det enligt utredningens mening anledning att iakttaga viss återhållsamhet vid beräkning av vad som skall anses vara faktiska rörliga kostnader vid f astställlande av försäkringens kilometerersättning. En beräkning av dessa kostnader redovisas i tabell 10 (s. 65). Från de angivna utgångspunkterna synes det sjukförsäkringsutredningen lämpligt att gällande kilometerersättning om 25 öre bibehålls oförändrad. Liksom hittills bör kilometerersättningen 66

innefatta även kostnad för vårdare och följeslagare. I de fall flera sjuka färdas i en och samma privatbil bör kilometerersättningen likaledes gälla samtliga passagerare, oavsett deras antal. Om annat färdmedel än privatbil använts vid sjukresa och kostnadsjämförelse skall göras för beräkning av reseersättningens storlek, bör enligt utredningens mening denna jämförelse göras med kostnaden för anlitande av reguljärt färdmedel och således inte med kostnad för privatbil. Övriga frågor. Som regel sker sjuktransport på sådant sätt - med tåg, buss eller bil - att det inte bereder försäkringskassorna några större problem att avgöra vilket färdmedel som borde ha använts. Försäkringskassan i Norrbottens län har emellertid fäst utredningens uppmärksamhet på ett för denna landsdel speciellt problem. I RFV:s anvisningar (cirkulär nr 8/1957) sägs bl. a. att flygförvaltningen bestrider kostnaderna för ambulanstransporter med flygplan och helikopter. Eftersom den försäkrade vid sådan transport inte själv behöver vidkännas någon kostnad, skall resekostnadsersättning inte utbetalas av försäkringskassan. Inom norrbottenskassans verksamhetsområde - huvudsakligen inom fjällområdena förekommer emellanåt att försäkrad transporteras med flyg utan att resan faller under bestämmelserna för ambulans- och räddningsflygtjänsten. Om resan hade företagits på annat sätt, exempelvis med båt, amfibiefordon, snöskoter eller liknande, skulle den många gånger ha tagit avsevärt längre tid, ibland kanske flera dagar i anspråk. Från kassan har uttalats önskemål om att tilllämpningsföreskrifterna utformas så att ersättning kan utbetalas för sådana flygtransporter. De speciellt besvärliga kommunikationsförhållanden som karakteriserar de rena glesbygdsområdena och vissa skärgårdsområden har tack vare utvecklingen på flygtransportområdet gjort det möjligt att i viss omfattning anlita flygplan eller helikopter som naturligt färdmedel vid sjuktransporter. SOU 1970: 56

Enligt utredningens mening talar starka skäl för att kostnaden för flygtransport inom berörda områden godtas som ersättningsberättigad enligt AFL, framför allt när ett utnyttjande av andra till buds stående transportmedel bedöms vara särskilt tidsödande och strapatsrikt för den sjuke. Utredningen förordar därför att i fall, varom här är fråga, möjlighet öppnas för försäkringskassa att efter skälighetsprövning utge ersättning vid flygtransport även om den inte utförts inom ramen för den sedvanliga ambulansoch räddningsflygtjänsten. Detta bör lämpligen ske genom en uppmjukning av tillsynsmyndighetens föreskrifter. Som förut redovisats gäller vissa ersättningsbegränsande regler i samband med återresor efter såväl öppen som sluten sjukvård. För återresa efter läkarvård är sålunda stadgat att ersättning utgår högst för resa till den plats varifrån resan till läkaren påbörjades. Om insjuknandet har skett på arbetsplatsen och dagliga resor företas mellan denna och bostaden får dock ersättningen beräknas på kostnaden för återresan till bostaden. Vid återresa efter sluten vård inom främmande sjukvårdsområde gäller också att ersättningen beräknas efter kostnaden för resa till den plats varifrån resan till sjukhuset företogs. Motivet bakom här berörda begränsningsregler är att sjukförsäkringen inte bör ersätta resekostnader som den försäkrade skulle ha fått vidkännas även om han inte blivit sjuk. De förhållanden som åsyftas torde inträffa främst när försäkrad under vistelse utanför bostadsorten på grund av olycksfall eller akut insjuknande blir i behov av öppen vård eller vid semestervistelse e. dyl. utom hemlänet måste tas in för sluten vård. Om den försäkrade efter meddelad sjukvård reser direkt till bostaden har det sålunda ansetts motiverat att han själv står för den del av resekostnaden som motsvarar hemresa från den plats varifrån sjukresan anträddes, dvs. den kostnad som han ändå skulle ha fått vidkännas. Mot detta motiv har sjukförsäkringsutredningen inga principiella invändningar. Däremot har det synts utredningen rimligt att beakta eventuella merkostnader SOU 1970: 56

som den försäkrade på grund av sitt tillstånd kan förorsakas om resan till bostaden måst företas med dyrare transportsätt än han eljest skäligen skulle ha utnyttjat. Utredningen vill med ett par exempel åskådliggöra problemställningen. En i Sundbyberg bosatt försäkrad åker under en söndagsutflykt E 4 söderut i egen bil. Vid Rönninge råkar han ut för ett olycksfall som föranleder läkarvård på Södertälje sjukhus, som i detta fall är närmaste allmänna sjukhus. Olycksfallet är av sådan art att hans tillstånd kräver att hemresan till Sundbyberg företas med taxi. F. n. räknas som ersättningsbar resekostnad taxiutgiften motsvarande Södertälje-Rönninge. Skillnaden mellan å ena sidan taxikostnaden motsvarande återstående delen av hemresan till Sundbyberg och å andra sidan kostnaden för reguljärt färdmedel (buss eller tåg) för samma sträcka bör enligt utredningens mening därutöver få räknas in i ersättningsunderlaget. Under semestervistelse i Abisko insjuknar en i Malmö bosatt försäkrad och tas in på Kiruna lasarett. Efter avslutad sjukhusvård bedöms han av läkare inte kunna företa en så lång resa som till Malmö med tåg utan ordineras flyg. Som ersättningsbar resekostnad räknas enligt nuvarande bestämmelser kostnaden för tågresa motsvarande KirunaAbisko. I ersättningsunderlaget bör enligt utredningens mening ingå utgiftsskillnaden mellan tåg och flyg för färdsträckan Kiruna-Malmö. Även om fall varom här är fråga inte torde vara särskilt frekventa, föreslår utredningen, med hänsyn till de höga merutgifter som kan uppstå för den försäkrade, sådan ändring av gällande ersättningsbestämmelser enligt AFL att, om resan företagits till bostaden och den försäkrades tillstånd krävt dyrare färdmedel än som eljest kunde ha använts, ersättning utges för den försäkrades ökade resekostnader till bostaden. Utredningen är angelägen betona att för att sådan merkostnadsersättning skall utgå återresan till bostaden bör ha företagits i omedelbar anslutning till och utan tidsutdräkt efter meddelad sjukvård. RFV bör få i upp67

drag att utfärda erforderliga tillämpningsföreskrifter. Försäkringskassornas praxis i fråga om ersättning för följeslagare och vårdare torde i allt väsentligt överensstämma med de intentioner som kan utläsas ur förarbetena till den allmänna sjukförsäkringen. Tolkningen av bestämmelserna innebär också att de blivit relativt lätta att tillämpa för kassorna. På en punkt synes gällande ersättningsbestämmelser dock böra revideras. I de speciella fall då ersättning utgår för försäkrads utgifter för följeslagares förlorade arbetsinkomst är denna enligt 9 § andra stycket tillämpningsföreskrifterna till sjukreseförordningen f. n. maximerad till 20 kr. per dag. I prop. 1959: 161 uttalade chefen för socialdepartementet att en maximering av beloppet syntes ofrånkomlig av bl. a. tillämpningsoch kostnadsskäl. Departementschefen framhöll därvid att ersättningen för dag fick räknas högst på det belopp som motsvarade högsta sjukpenningen. När gottgörelsebeloppet fastställdes gällde ett högsta sjukpenningbelopp av 20 kr. per dag. F. n. är sistnämnda belopp 52 kr. Enligt sjukförsäkringsutredningens mening är bl. a. på grund av förändringarna i penningvärdet och den allmänna inkomstnivån en mot sjukpenningen svarande höjning av ifrågavarande gottgörelsebelopp till följeslagare motiverad. Utredningen förordar sålunda att gottgörelse får utgå högst med belopp motsvarande högsta sjukpenningbeloppet per dag. Kungl. Maj:t har med skrivelse den 14 januari 1966 till sjukförsäkringsutredningen överlämnat riksdagens skrivelse 1965: 116 (2LU 28) i anledning av väckt motion (II: 615) angående kostnader för transport av avliden från sjukhus till hemorten. Motionsyrkandet avsåg ersättning för kostnader i samband med hemtransport av patient, som remitterats till sjukvårdsinrättning utanför det egna landstingsområdet och som avlidit där. I andra lagutskottets utlåtande över motionen framhölls att enligt utskottets mening hela frågan om ersättning för transport av avliden till hemorten borde bli föremål för prövning. För täckande av kostnader i samband 68

med dödsfall finns flera former av hjälp. I yrkesskadeförsäkringen ingår begravningshjälp. De på arbetsmarknaden numera vanliga grupplivförsäkringarna m. m. är också av stor betydelse i detta sammanhang. Vidare betalar vissa landsting och i särskilda situationer socialnämnder kostnader för transport av avliden till hemorten. Det är emellertid obestridligt att anhöriga till den avlidne i många fall får vidkännas höga utgifter för dylika hemtransporter. Den lättnad som i sådana fall kan vara befogad bör dock enligt sjukförsäkringsutredningens mening inte lämnas inom sjukförsäkringens ram. Utredningen vill i detta sammanhang erinra om att pensionsförsäkringskommittén genom tilläggsdirektiv den 13 december 1968 (jfr 2LU 1967: 44, rskr 201) ålagts att utreda frågan rörande allmän försäkring för begravningshjälp. Sjukförsäkringsutredningen finner det lämpligt att i samband härmed även frågan om ersättning för hemtransport av avliden från sjukhus prövas.

5.3.6 Administrativa frågor Det ersättningssystem som genom läkarvårdsreformen införts för den offentliga öppna läkarvården innebär att patienten betalar sin andel av läkarvårdskostnaderna vid läkarbesöket. Han behöver därför inte som tidigare var fallet ta kontakt mei försäkringskassan för att få återbäring för kostnader i anledning av vården. Sjukförsäkringsutredningen har i det föregående (avsnitt 4.3) föreslagit en i princip rnotsvaiande lösning av frågan om ersättning för kostnader i samband med annan sjukvårdande behandling i öppen vård än läkarvård. Fö: att undvika att den försäkrade enbart för att erhålla resekostnadsersättning fortfarande måste uppsöka försäkringskassan anser utredningen det ligga nära till hands att pröva förutsättningarna att utbetala reseersättning i samband med att vården meddela*. Under år 1968 föranledde i genomsnitt ungefär vart sjätte läkarbesök u.betalning av reseersättning från försäkringskassa (jfr tabell 4, avsnitt 5.3.3). Till försäcrade boSOJ 1970: 56

satta i vissa områden av landet, inom vilka kommunikationsförhållandena var förhålllandevis dåliga och tillgången till sjukvårdsresurser mera begränsad, utbetalades reseersättning i samband med vart tredje läkarbesök (tabell 5). Utredningens förslag om höjt karensbelopp kan i och för sig väntas nedbringa antalet reseersättningar men å andra sidan föreslås vissa utvidgningar av rätten till reseersättning. Man torde därför även framdeles kunna räkna med i stort sett samma relationstal mellan reseersättningar och sjukvårdsbesök. De fördelar ett utbetalningsförfarande av nyss antytt slag skulle medföra för de försäkrade är uppenbara. De skulle alltid få ersättning för sina reseutgifter utan nämnvärd tidsutdräkt. Som framgår av bilaga 6, tabell 6, kan man få ligga ute med ganska ansenliga belopp. Olika områden emellan varierade medelersättningen mellan ca 15 kr. och 32 kr. per resa under år 1968, varvid de högre ersättningsbeloppen så gott som genomgående avsåg de områden där frekvensen av reseersättningarna var störst. För att uppnå maximal effekt av ifrågavarande system skulle krävas att utbetalningsfunktionen förlades i omedelbar närhet av vårdgivarna. Med den spridning dessa har är det uteslutet att försäkringskassorna skulle kunna hålla utbetalningsexpeditioner i anslutning till samtliga vårdgivare. En tänkbar alternativ lösning skulle vara att sjukvårdshuvudmännen betalade ut resekostnadsersättningen till de försäkrade i samband med vården varefter kostnaderna skulle ingå i ersättningsunderlaget vid avräkningen mellan försäkringskassa och sjukvårdshuvudman. Även mot en sådan lösning kan emellertid starka invändningar riktas. Trots de förenklingar som utredningen föreslagit måste man utgå från att en stor krets av huvudmännens personal skulle behöva särskild utbildning rörande AFL:s reseregler för att kunna tillämpa dem. Framför allt på enmansmottagningar skulle vidare en inte ringa del av personalens arbetstid sannolikt gå åt för utbetalning av reseersättningar vilket skulle motverka strävanSOU 1970: 56

dena att rationellt utnyttja dess speciella kompetens. Inte minst av detta skäl skulle förslaget möta starkt motstånd från huvudmännens sida. Reseersättningar i samband med privatpraktikervård skulle för övrigt även i fortsättningen få lov att betalas ut av försäkringskassorna, varigenom en dubbel administration för sjukreseärenden alltså skulle tillskapas. Utredningen har mot bakgrunden av det anförda kommit fram till att samtliga reseersättningar liksom hittills bör betalas ut av försäkringskassorna. Redan f. n. har försäkringskassorna i stor utsträckning lokalkontor eller andra utbetalningsställen lokaliserade till platser där de försäkrade bereds sjukvård. Främst på grund av att resekostnadsärendena i förhållande till kassornas totala ersättningsadministration numera har fått och för framtiden kan väntas få såväl absolut som relativt sett allt större betydelse är denna utveckling att hälsa med tillfredsställelse. I sammanhanget vill utredningen erinra om att socialstyrelsen i sitt principprogram för öppen vård har framhållit att man bör eftersträva att vid s. k. vårdcentraler skapa ett centrum för verksamheter med anknytning till sjuk- och socialvården. Bland sådana verksamheter omnämns försäkringskassekontor. Sjukförsäkringsutredningen finner det önskvärt att försäkringskassorna i sin planering av utbetalningsexpeditioner även mera generellt tar fasta härpå. Som en konsekvens härav anser utredningen vidare att möjligheterna bör vidgas att förskottera försäkrads ersättning för återresa efter sjukvårdsbesök i öppen vård. Erforderliga tillämpningsföreskrifter härom bör utfärdas av RFV. För att kunna göra anspråk på resekostnadsersättning hos försäkringskassan måste den försäkrade på något sätt kunna styrka att han erhållit vård som berättigar till reseersättning. Vid läkarbesök får han ett läkarvårdskvitto i de fall han betalar för vården och ett intyg om läkarbesök när vården erhålls utan kostnad. På kvittot resp. intyget finns upplysningar till patienten om rätt till reseersättning. Detta tillvägagångssätt bör tillämpas även fortsättningsvis. För att försäkrad på motsvarande sätt 69

skall kunna styrka att han erhållit annan sjukvårdande behandling än läkarvård, bör ett motsvarande system införas även för dessa behandlingar. Eftersom utredningen föreslagit att behandlingarna skall lämnas inom ramen för läkarvårdsreformen och någon särskild patientavgift alltså inte skall tas ut blir det här fråga om enbart intyg om sjukvårdande behandling. 5.4

Kostnadsfrågor

Om sjukförsäkringsutredningens förslag till ändringar i sjukresebestämmelserna genomförs, kommer den allmänna försäkringen att få vidkännas ökade utgifter för resor i samband med läkarvård och sjukhusvård. Dessutom tillkommer genom förslaget kostnader för resor vid sjukvårdande behandlingar. Kostnadsökningen vid resor till och från läkare kan beräknas med utgångspunkt i antalet sådana enligt AFL ersatta resor under år 1968, det senaste år för vilket uppgift om antalet läkarvårdsresor finns tillgänglig. Som framgår av tabell 4 (avsnitt 5.3.3) ersattes ca 3,1 milj. läkarvårdsresor nämnda år. För ca 200 000 av dessa tillämpades ett karensbelopp av 5 kr. (Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping) och för övriga, ca 2,9 milj., 4 kr. Om karensbeloppet i enlighet med utredningens förslag hade varit villkorligt, skulle kostnadsökningen ha blivit (200 000 X 5 kr. = 1 milj. kr. plus 2,9 milj. X 4 kr. = 11,6 milj. kr.) 12,6 milj. kr. Detta belopp skall dock minskas med kostnaden för det antal resor för vilka ersättning inte skulle ha utgetts om det högre

Område SI 11 S2 S311 NI N2 1 N3 1 Stockholms läns allm. försäkringskassa 1

70 Antal ersatta resor (i 1 000-tal) 383 656 703 246 462 284 197 2 931

karensbeloppet 6 kr. tillämpats. Nämnda kostnad kan framräknas på följande sätt. Från tabell 5 (avsnitt 5.3.3) erhålls antalet ersatta läkarvårdsresor fördelat på olika områden. Tabell 9 i bilaga 6 utvisar den procentuella andel av resorna inom dessa områden som ersatts med belopp upp till 2 kr. vid ett karensbelopp av 4 kr. Med utgångspunkt i dessa uppgifter erhålls nedanstående sammanställning som utvisar att, inom områden där karensbeloppet är 4 kr., ersättning ej skulle ha utgetts för 194 000 resor om karensbeloppet varit 6 kr. Vid sammanställningen har läkarvårdsresorna för Norrköpings stad uppskattats till samma antal som erhölls vid en av RFV år 1969 verkställd undersökning, nämligen ca 11 000, med vilket antal resorna inom område SI minskats. De inom Stockholms läns allmänna försäkringskassa ersatta resorna har minskats med 8 %, dvs. samma procenttal som tillämpats för område SI, där kommunikationsförhållanden, befolkningstäthet och sjukvårdsnärhet bäst torde stämma överens med förhållandena i Stockholms län. Om man till de 194 000 resorna lägger det antal resor, som vid ett högre karensbelopp inom städerna Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping skulle ha medfört att reseersättning ej utgetts, torde antalet resor vilka skall frånräknas kunna uppskattas till totalt ca 200 000 för hela landet. Den kostnad varmed utgiftsökningen skall minskas erhålls om man multiplicerar 200 000 med karensbeloppet 4 kr. plus ett med ledning av tabell 9 i bilaga 6 vägt medeltal (1: 10 kr.) av de utgivna reseersättningarna upp till 2 kr.,

Antal resor ersatta med belopp upp till 2 kr. % Antal (i 1 000 tal) 8 4,2 5,5 2,8 9,1 11

31 28 39 7 42 31 194

Jfr not till tabell 5, s. 56. SOU 1970: 56

alltså 5: 10 kr. Den förut beräknade utgiftsökningen 12,6 milj. kr. minskar således med drygt 1 milj. kr., varför ökningen stannar vid ca 11,5 milj. kr. Till detta belopp får läggas den utgiftsökning som torde uppkomma på grund av utredningens förslag om att slopa kravet på hänvisning av läkare vid läkarvårdsresor till närmaste allmänna sjukhus där vården kunnat meddelas och att privatbilen godtas som billigaste färdmedel. Denna utgiftsökning är mycket svår att beräkna. Uppskattningsvis torde den kunna röra sig om ca 2-3 milj. kr. Den sammanlagda utgiftsökningen för läkarvårdsresor synes alltså kunna uppskattas till ca 14 milj. kr. Utgifterna för den av utredningen föreslagna resekostnadsersättningen i samband med sjukvårdande behandlingar synes kunna beräknas enligt följande. Som framgår av avsnitt 4.4 har antalet sjukvårdande behandlingar uppskattats till ca 4 milj. Av behandlingarna torde endast sjukgymnastik utföras i hemmet. Enligt en av RFV år 1958 utförd undersökning utfördes ca 8,5 % av sådana behandlingar i den sjukes hem men detta antal har sannolikt därefter sjunkit avsevärt, varför det torde vara realistiskt att räkna med att högst 5 % av behandlingarna numera utförs i hemmet. Detta skulle innebära att närmare 100 000 sjukgymnastiska behandlingar utförs i hemmet (jfr bilaga 3, tabell 3). Därtill kommer sjukvårdande behandlingar meddelade av distriktssköterskor. Enligt publikationen Allmän hälso- och sjukvård 1967, som innehåller senast tillgängliga uppgifter, var antalet sjukvårdsbesök på distriktssköterskornas mottagningar under år 1967 ca 1,3 milj. Om man räknar med att resekostnadsersättning vid sjukvårdande behandlingar kommer att utgå med samma frekvens som vid läkarvård, dvs. vid vart sjätte å sjunde besök, skulle antalet resekostnadsersättningar vid sjukvårdande behandlingar kunna beräknas till ca 800 000. Utgifterna för resekostnadsersättning i samband med läkarbesök uppgick för år 1968 till ca 60 milj. kr. för samtliga försäkringskassor. Antalet reseersättningar var drygt 3 milj., varför genomsnittskostnaden SOU 1970: 56

per reseersättning blir knappt 20 kr. Lägger man till karensen 4 kr. blir medelkostnaden ca 24 kr. Tar man hänsyn till att ett antal reseersättningar skulle ha bortfallit om det föreslagna villkorliga karensbeloppet 6 kr. tillämpats synes medelkostnaden kunna uppskattas till ca 22 kr. Om man räknar med denna medelkostnad för resor i samband med sjukvårdande behandlingar, kan utgifterna för dessa resor uppskattas till drygt 17 å 18 milj. kr. Man skall emellertid hålla i minnet att tillgången på mottagningar för sjukvårdande behandlingar och lokaliseringen av dessa i olika hänseenden skiljer sig från förhållandena i fråga om läkarmottagningar. Sjukgymnaster finns exempelvis mestadels enbart i större orter medan distriktssköterskor är placerade även på landsbygden. Dessa skiljaktigheter medför att beräkningen av ersättningar för resekostnader vid sjukvårdande behandlingar är osäker. Utredningens förslag att konvalescenthem antingen skall bli allmänt sjukhus eller tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning över sjukhus enligt AFL medför att reseersättning kan utges som vid sjukhusvård. För att kunna uppskatta vilka kostnader som tillkommer har utredningen gjort en jämförelse med utgifterna för resor i samband med sjukhusvård under år 1968. Enligt publikationen Allmän försäkring 1968 utgjorde antalet sjukhusvårdsfall för vilka de allmänna försäkringskassorna utgett ersättning under år 1968 nära 800 000. Försäkringens kostnader för resor vid sjukhusvård var för samma år ca 25 milj. kr. Av avsnitt 3.3 framgår att ca 7 000 a 8 000 försäkrade hade erhållit ersättning för vård vid konvalescenthem under år 1966. Med utgångspunkt i dessa uppgifter synes man kunna uppskatta de tillkommande utgifterna för resor i samband med sådan konvalescentvård som enligt utredningens förslag blir att betrakta som sjukhusvård till ca 250 000 kr. Vid hemresa efter sjukhusvård uppkommer genom det villkorliga karensbeloppet en utgiftsökning för försäkringen. Vid det f. n. gällande ovillkorliga karensbeloppet 4 kr. vid hemresa torde ersättning för så71

dana resor uppskattningsvis ha utgetts vid ca 500 000 av de 800 000 sjukhusvårdfallen. Med ett villkorligt karensbelopp av samma storlek skulle utgiftsökningen för den allmänna försäkringen i dessa fall komma att uppgå till ca 2 milj. kr. Med det av utredningen föreslagna karensbeloppet 6 kr. torde antalet ersättningsbara hemresor minska så att utgiftsökningen stannar mellan 1,5 och 2 milj. kr. Den utgiftsökning som kan tillkomma genom utredningens övriga förslag torde bli av ringa storlek. Den allmänna försäkringens totala utgifter för sjukresor uppgick under år 1969 till drygt 93 milj. kr. Utgiftsökningen genom utredningens förslag torde sammanfattningsvis kunna uppskattas till ca 14 milj. kr. vid läkarvårdsresor, ca 17 å 18 milj. kr. vid resor i samband med sjukvårdande behandlingar och ca 2 milj. kr. vid sjukhusvård eller totalt 33 å 34 milj. kr. Med de fr. o. m. år 1971 gällande statsbidragsbestämmelserna skulle 55 % härav eller ca 18 milj. kr. bekostas genom statsbidrag.

6.1 Författningsförslag jämte specialmotivering

Författningsförslag Förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom förordnas att 2 kap. 1, 5 och 6 §§ lagen (1962: 381) om allmän försäkring skall ha nedan angivna lydelse. (Nuvarande lydelse)

(Föreslagen lydelse) 2 kap. 1 §

Försäkrad äger i enlighet med vad nedan sägs rätt till ersättning för utgifter för läkarvård, tandläkarvård och sjukhusvård ävensom i samband därmed företagna resor, så ock till sådan ersättning, varom föreskrift meddelats enligt 6 §.

Försäkrad äger i enlighet med vad nedan sägs rätt till ersättning för utgifter för läkarvård, tandläkarvård, sjukhusvård och sådan vård eller behandling beträffande vilken föreskrift om ersättning meddelats enligt 5 §, så ock till ersättning för resor i den ordning som i 6 § sägs.

6 § Konungen äger föreskriva, att ersättning enligt av Konungen fastställda grunder skall utgå för försäkrads utgifter för annan vård eller behandling i anledning av sjukdom än i 2—4 §§ sägs.

5 § Ersättning för utgifter för annan vård eller behandling än som i 2-4 §§ sägs och som ej meddelats av distriktssköterska utgår för sådan av sjukdom föranledd vård eller behandling, som föreskrivits av läkare och som utförts av vårdgivare som bestämmes av Konungen. Konungen äger fastställa grunder för beräkning av ersättning, som avses i första stycket.

SOU 1970: 56

(Nuvarande lydelse) 5 § Har försäkrad åtnjutit läkarvård, tandläkarvård eller sjukhusvård som avses i 2 §, 3 § första stycket eller 4 §, utgår ersättning enligt vad Konungen med riksdagen förordnar för utgifter i anledning av resor till och från läkaren, tandläkaren eller sjukvårdsinrättningen, där ej med hänsyn till resans längd samt den sjukes tillstånd skäligen kunnat fordras att han gått eller färdats på annat sätt, som icke krävt särskild kostnad.

(Föreslagen lydelse) 6 § Ersättning för försäkrads utgifter för resor i anledning av sjukdom till och från vårdgivare eller sjukvårdsinrättning utgår enligt vad Konungen med riksdagen förordnar, där ej med hänsyn till resans längd samt den sjukes tillstånd skäligen kunnat fordras att han gått eller färdats på annat sätt, som icke krävt särskild kostnad.

Denna lag träder i kraft den

74 SOU 1970: 56

Förslag till Kungörelse om ändring i kungörelsen (1962:387) angående ersättning enligt lagen om allmän försäkring för vissa utgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom

Härigenom förordnas, att 1, 2, 3, 4 och 5 §§ kungörelsen (1962: 387) angående ersättning enligt lagen om allmän försäkring för vissa utgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom skall ha nedan angivna lydelse. (Nuvarande

lydelse)

(Föreslagen lydelse) Sjukvårdande behandling, meddelad genom sjukvårdshuvudmans försorg 1 §

Har någon, som är omfattad av sjukförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring, haft utgifter för annan vård eller behandling i anledning av sjukdom än i 2 kap. 2-4 §§ nämnda lag sägs, utgår ersättning för dessa utgifter enligt vad nedan stadgas.

SOU 1970: 56

Har sjukvårdande behandling, som avses i 2 kap. 5 § lagen om allmän försäkring, åt försäkrad ombesörjts av staten, landstingskommun eller kommun, som ej tillhör landstingskommun, utgår ersättning från den allmänna försäkringen till den som ombesörjt behandlingen med . . . kronor för varje behandling. Ersättning, som avses i första stycket, utgår under förutsättning att av den försäkrade icke uttages annan avgift för behandlingen än sådan avgift, som avses i 1 § andra stycket läkarvårdstaxan den 5 december 1969 (nr 657). Kungl. Maj:t meddelar särskilda bestämmelser i vad mån denna paragraf skall tillämpas vid sjukvårdande behandling, som ombesörjts av annan sjukvårdshuvudman än som avses i första stycket.

(Nuvarande

lydelse)

(Föreslagen lydelse) Övrig vård eller behandling 2 §

Ersättning utgår för utgifter för konvalescentvård, sjukgymnastisk behandling (rörelsebehandling eller massage jämte förberedande uppvärmning), behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg eller ultraljud, som icke lämnas i samband med sjukgymnastisk behandling, tryckvariationsbehandling av arteriella genomblödningsrubbningar, elektrisk retningsbehandling vid muskelförlamningar, mekanisk sträckbehandling av ryggraden samt foniatrisk behandling.

Ersättning för försäkrads utgifter för vård eller behandling, som avses i 2 kap. 5 § lagen om allmän försäkring och som ombesörjts av annan än sjukvårdshuvudman som i 1 § sägs, utgår enligt vad nedan stadgas.

3 §

Ersättning för utgifter för konvalescentvård utgår allenast om vården varit erforderlig på grund av sjukdom och föreskrivits av läkare samt meddelats å konvalescenthem, som upptagits i en av riksförsäkringsverket fastställd förteckning. Ersättningen utgår Ersättning utgår

Ersättning för utgifter för konvalescentvård utgår allenast om vården meddelats å konvalescenthem, som upptagits i en av riksförsäkringsverket fastställd förteckning. vid sjukhusvård sextio dagar.

4 §

Ersättning för utgifter för behandling som avses i 2 § utgår allenast om behandlingen varit erforderlig på grund av sjukdom och föreskrivits av läkare samt meddelats under tid då den försäkrade icke åtnjutit sjukhusvård.

Som villkor Med legitimerad

Ersättning utgår för utgifter för sjukgymnastisk behandling (rörelsebehandling eller massage jämte förberedande uppvärmning), behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg eller ultraljud, som icke lämnas i samband med sjukgymnastisk behandling, tryckvariationsbehandling av arteriella genomblödningsrubbningar, elektrisk retningsbehandling vid muskelförlamningar, mekanisk sträckbehandling av ryggraden samt foniatrisk behandling. allmänt sjukhus. som sjukgymnast.

5 § Ersättning för utgifter för behandling som avses i 2 § utgår med tre fjärdedelar av utgifterna, dock högst med tre fjärdedelar av följande belopp, nämligen a) för sjukgymnastisk b) för sjukgymnastisk

76 Ersättning för utgifter för behandling som avses i 4 § utgår med tre fjärdedelar av utgifterna, dock högst med tre fjärdedelar av följande belopp, nämligen för resekostnad; för resekostnad; SOU 1970: 56

(Nuvarande lydelse) c) för foniatrisk d) för annan

(Föreslagen lydelse) kronor; samt sex kronor.

Denna kungörelse träder i kraft den

SOU 1970: 56

Förslag till Lag om ändring i förordningen (1962:385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordning) Härigenom förordnas i fråga om förordningen (1962: 385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring, dels att 1,2 och 4 § § skall ha nedan angivna lydelse, dels att i förordningen skall införas en ny paragraf, 5 §, av nedan angivna lydelse, dels att de nuvarande 5 och 6 §§ skall betecknas 6 § resp. 7 §. (Nuvarande

lydelse)

(Föreslagen lydelse) 1 §

Försäkrad, som enligt lagen om allmän försäkring är berättigad till ersättning för utgifter för läkarvård, tandläkarvård eller sjukhusvård, äger rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor i enlighet med vad nedan stadgas.

Försäkrad, som åtnjutit vård som avses i 2 §, 3 § första stycket eller 4 § lagen om allmän försäkring, sjukvårdande behandling, beträffande vilken föreskrift om ersättning meddelats enligt 5 § nämnda lag, eller sjukvård meddelad av distriktssköterska, äger rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor i enlighet med vad nedan stadgas. 2 §

Har försäkrad åtnjutit läkarvård, som avses i 2 kap. 2 § lagen om allmän försäkring, skall ersättning utgå för utgifter i anledning av resor till och från läkaren, vilka föranletts huvudsakligen av behovet av läkarvård, i den mån utgifterna för varje besök hos läkaren överstiga fyra kronor. Såsom utgift i anledning av resa till eller från läkare skall, i den mån Konungen så förordnar, anses förutom resekostnad utgift för övernattning och för anlitande av följeslagare under resan. Ersättning må ej utgivas med högre belopp än som skulle hava utgått vid besök hos den provinsialläkare eller stadsläkare, inom vars distrikt den försäkrade vistas. Ersättning må dock utgivas högst med belopp, som skulle hava utgått, därest läkarvården sökts vid närmaste allmänna sjuk-

78 Har försäkrad åtnjutit läkarvård» som avses i 2 kap. 2 § lagen om allmän försäkring, skall ersättning utgå för utgifter i anledning av resor till och från läkaren, vilka föranletts huvudsakligen av behovet av läkarvård, såvida utgifterna för varje besök hos läkaren uppgå till minst sex kronor. Såsom utgift i anledning av resa till eller från läkare skall, i den mån Konungen så förordnar, anses förutom resekostnad utgift för övernattning och för anlitande av följeslagare under resan. Ersättning må ej utgivas med högre belopp än som skulle hava utgått om vården sökts vid närmaste allmänna sjukhus där vården kunnat meddelas eller hos den provinsialläkare eller stads^^n^/^läkare, inom vars distrikt den försäkrade vistas. Ersättning må dock utgivas för resa till anSOU 1970: 56.

(Nuvarande

lydelse)

hus, där vården kunnat meddelas, a) om den försäkrade efter hänvisning av läkare sökt läkarvård vid sjukhus eller för enbart öppen vård avsedd sjukvårdsinrättning, vilken tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som drives av landstingskommun eller stad, som ej tillhör sådan kommun; b) om den försäkrade utan att hänvisning av läkare skett sökt läkarvård vid sjukhus för skada, som drabbat honom genom olycksfall, och det skäligen kunnat antagas att han till följd av skadan var i trängande behov av sådan vård; c) om den försäkrade på grund av sjukdom varit i trängande behov av läkarvård men icke kunnat anträffa den provinsialläkare eller stadsläkare, inom vars distrikt han vistas, och därför sökt vård hos annan läkare. Ersättning i anledning av återresa må utgivas högst för resa till den plats, varifrån resan till läkaren företogs. Om resan till läkaren anträtts från den försäkrades arbetsplats och den försäkrade företager dagliga resor mellan bostaden och arbetsplatsen, må dock ersättning i anledning av återresa utgivas för resa till den försäkrades bostad.

Angående beräkningen i övrigt av ersättning enligt denna paragraf förordnar Konungen. Konungen äger därvid beträffande resor inom viss försäkringskassas verksamhetsområde föreskriva, att ersättning skall utgå endast i den mån utgifterna för varje besök hos läkaren överstiga fem kronor samt att vad i andra stycket stadgas icke skall äga tillämpning.

Har försäkrad Ersättning må SOU 1970: 56

(Föreslagen lydelse) nan sjukvårdsinrättning, vilken tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som drives av landstingskommun eller kommun, som ej tillhör landstingskommun, om läkarvården meddelats där efter hänvisning av läkare.

Ersättning i anledning av återresa må utgivas högst för resa till den plats, varifrån resan till läkaren företogs, dock att, om resan företagits till bostaden och den försäkrades tillstånd krävt dyrare färdmedel än som eljest kunde ha använts, ersättning må utgå för den försäkrades ökade kostnader för resa till bostaden. Om resan till läkaren anträtts från den försäkrades arbetsplats och den försäkrade företager dagliga resor mellan bostaden och arbetsplatsen, må ersättning i anledning av återresa utgivas för resa till den försäkrades bostad. Angående beräkningen i övrigt av ersättning enligt denna paragraf förordnar Konungen. Konungen äger därvid beträffande resor inom viss försäkringskassas verksamhetsområde föreskriva, att vad i andra stycket stadgas icke skall äga till— lämpning.

§ • under resan, kunnat beredas. 79

(Nuvarande lydelse) Utgifter i anledning av återresa från sjukvårdsinrättning ersättas endast i den mån de överstiga fyra kronor. Kostnad för återresa må ej beräknas högre än för resa till den försäkrades bostad. Har behovet av sjukhusvård uppkommit under det att den försäkrade vistas utom det län, där han är bosatt, och har han i anledning därav intagits å sjukvårdsinrättning, som är belägen utom nämnda län, må kostnad för återresan ej beräknas högre än för resa till den plats, varifrån resan till sjukvårdsinrättningen företagits. Om behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse inom en till det egna sjukvårdsområdet gränsande kommun och vården beretts vid sjukvårdsinrättning belägen utom det län där den försäkrade är bosatt, må dock ersättning för återresa till bostaden utgå i den mån nämnda ersättning icke överstiger det belopp som skulle hava utgått för återresa till bostaden från närmaste hemortssjukhus, där vården kunnat beredas.

Angående beräkningen

(Föreslagen lydelse) Utgifter i anledning av återresa från sjukvårdsinrättning ersättas endast såvida de uppgå till minst sex kronor. Kostnad för återresa må ej beräknas högre än för resa till den försäkrades bostad. Har behovet av sjukhusvård uppkommit under det att den försäkrade vistas utom det län, där han är bosatt, och har han i anledning därav intagits å sjukvårdsinrättning, som är belägen utom nämnda län, må kostnad för återresan ej beräknas högre än för resa till den plats, varifrån resan till sjukvårdsinrättningen företagits, dock att, om resan företagits till bostaden och den försäkrades tillstånd krävt dyrare färdmedel än som eljest kunde ha använts, ersättning må utgå för den försäkrades ökade kostnader för resa till bostaden. Om behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse inom en till det egna sjukvårdsområdet gränsande kommun och vården beretts vid sjukvårdsinrättning belägen utom det län där den försäkrade är bosatt, må ersättning för återresa till bostaden utgå i den mån nämnda ersättning icke överstiger det belopp som skulle hava utgått för återresa till bostaden från närmaste hemortssjukhus, där vården kunnat beredas. sådant sjukhus. § Vid sjuk v år dand e behandling, beträffande vilken föreskrift om ersättning meddelats enligt 2 kap. 5 § lagen om allmän försäkring, så ock vid sjukvård meddelad av distriktssköterska, skall vad i 2 § denna förordning sägs om läkarvård äga motsvarande tillämpning.

Denna lag träder i kraft den

80 SOU 1970: 56

Förslag till Kungörelse om ändring i kungörelsen (1962:386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen

Härigenom förordnas i fråga om kungörelsen (1962: 386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen, dels att 1 och 3 § § skall ha nedan angivna lydelse, dels att 6 § utgår, dels att de nuvarande 7-11 §§ skall betecknas 6 §, 7 §, 8 §, 9 § resp. 10 §, dels att de nya 7 och 8 § § skall ha nedan angivna lydelse. (Nuvarande lydelse)

(Föreslagen lydelse) 1 §

Vid beräkning av ersättning för utgifter i anledning av resor, som avses i 2-4 §§ sjukreseförordningen, skall iakttagas vad nedan stadgas.

Vid beräkning av ersättning för utgifter i anledning av resor, som avses i 2-5 §§ sjukreseförordningen, skall iakttagas vad nedan stadgas.

3 § Därest resa till och från läkare i sin Därest resa till och från vårdgivare i sin helhet äger rum inom Stockholm, Götehelhet äger rum inom Stockholm, Göteborg, Malmö eller Norrköping, skola be- borg, Malmö eller Norrköping, skola bestämmelserna i 2 § andra stycket sjukstämmelserna i 2 § andra stycket sjukreseförordningen icke äga tillämpning. För reseförordningen icke äga tillämpning. sådan resa utgår ersättning endast i den mån utgifterna för varje besök hos läkaren överstiga fem kronor. Vad nu Karolinska sjukhuset. 6 § Har försäkrad intagits för vård å sjukstuga med enbart deltidsanställd läkare och därifrån flyttats till större allmänt sjukhus inom samma sjukvårdsområde, skall ersättning utgå för hans utgifter i anledning av såväl resa till sjukstugan som resa till det större sjukhuset. SOU 1970: 56 6—014353

gj

(Föreslagen lydelse)

(Nuvarande lydelse) Vad i första stycket är stadgat äger icke tillämpning där försäkrad intagits å sjukhem, som anordnats såsom särskild avdelning till sjukstuga.

7 § Ersättning för försäkrads utgift för överErsättning för försäkrads utgift för övernattning må utgå nattning må utgå a) när försäkrad vid anlitande av forta) när försäkrad vid anlitande av fortskaffningsmedel som går i reguljär trafik skaffningsmedel som går i reguljär trafik icke kunnat avsluta resan före klockan 24 icke kunnat avsluta resan före klockan 24 den dag resan anträtts eller, vid resa till den dag resan anträtts eller, vid resa till sjukvårdsinrättning för erhållande av slu- sjukvårdsinrättning för erhållande av sluten vård, före den tidpunkt samma dag då ten vård, före den tidpunkt samma dag då han kunnat bliva intagen på inrättningen, han kunnat bliva intagen på inrättningen, eller eller b) när försäkrad erhållit läkarvård eller b) när försäkrad erhållit läkarvård unsjukvårdande behandling under mer än en der mer än en dag utanför bostadsorten dag utanför bostadsorten och mellan beoch mellan behandlingstillfällena kvarstanhandlingstillfällena kvarstannat på den ort nat på den ort där vården meddelats. där vården meddelats. kunnat användas. Ersättningen beräknas Vid resa till och från vårdgivare eller vid Vid resa till och från läkare eller vid återresa från sjukvårdsinrättning skall re- återresa från sjukvårdsinrättning skall resan anses ha avslutats på den plats, som san anses ha avslutats på den plats, som enligt 2 § tredje stycket eller 4 § tredje enligt 2 § tredje stycket eller 4 § tredje stycket sjukreseförordningen är avgörande stycket sjukreseförordningen är avgörande vid beräkning av ersättning för återresa vid beräkning av ersättning för återresa från läkare eller sjukvårdsinrättning. Har från vårdgivare eller sjukvårdsinrättning. i fall som avses under a) övernattning ej Har i fall som avses under a) övernattning ägt rum och skall kostnadsjämförelse gö- ej ägt rum och skall kostnadsjämförelse ras för bestämmande av det billigaste, vangöras för bestämmande av det billigaste, ligen förekommande färdsätt, som med vanligen förekommande färdsätt, som med hänsyn till den sjukes tillstånd kunnat an- hänsyn till den sjukes tillstånd kunnat användas, skall kostnaden för övernattning vändas, skall kostnaden för övernattning beräknas utgöra trettio kronor för natt. beräknas utgöra trettio kronor för natt.

§ Om försäkrads ålder eller tillstånd påkallar, att anhörig eller annan följer honom vid besök hos läkare eller vid intagning å sjukvårdsinrättning eller vid återresa därifrån, ersattes resekostnad och övernattningskostnad för följeslagaren enligt samma grunder som gälla beträffande den försäkrades motsvarande kostnad. Vid

82 Om försäkrads ålder eller tillstånd påkallar, att anhörig eller annan följer honom vid besök hos vårdgivare eller vid intagning å sjukvårdsinrättning eller vid återresa därifrån, ersattes resekostnad och övernattningskostnad för följeslagaren enligt samma grunder som gälla beträffande den försäkrades motsvarande kostnad. Vid SOU 1970: 56

(Nuvarande lydelse) (Föreslagen lydelse) resa, som avses i 4 § sjukreseförordningen, resa, som avses i 4 § sjukreseförordningen, må ersättning för följeslagares resekostnad må ersättning för följeslagares resekostnad varje gång utgivas högst efter kostnaden varje gång utgivas högst efter kostnaden för tur- och returresa. för tur- och returresa. Har försäkrad drabbats av svårare Har försäkrad drabbats av svårare olycksfall eller blivit allvarligt sjuk på av- olycksfall eller blivit allvarligt sjuk på sides belägen arbetsplats eller under där- avsides belägen arbetsplats eller under därmed jämförliga förhållanden, ersattes jäm- med jämförliga förhållanden, ersattes jämväl gottgörelse till följeslagare för förlo- väl gottgörelse till följeslagare för förlorad rad arbetsinkomst, dock högst tjugu kroarbetsinkomst, dock högst med femtiotvå nor om dagen för varje följeslagare. kronor om dagen för varje följeslagare, Erfordras att behövliga vården.

Denna kungörelse träder i kraft den

6.2 Specialmotivering

Lagen om allmän försäkring (A FL) 2 kap. 1 § Bortsett från den redaktionella ändring som skett till följd av att 5 och 6 §§ bytt plats i lagtexten föranleds ändringen av utredningens förslag om utvidgning av försäkringsskyddets omfattning beträffande sjukvårdande behandlingar och beträffande resekostnadsersättning. Som närmare framgår av den allmänna motiveringen (kap. 4) föreslås att de nuvarande bestämmelserna om konvalescentvård enligt kungörelsen 1962: 387 skall äga fortsatt giltighet under viss övergångstid för att de enskilda konvalescenthemmen skall beredas möjlighet att anpassa sin verksamhet till de nya krav som uppställs. Eftersom denna övergångstid kan komma att bli förhållandevis lång, anser utredningen att det nuvarande uttrycket »vård eller behandling» bör bibehållas tills vidare. När bestämmelserna om konvalescentvård upphör att gälla, bör uttrycket i lagtexten ersättas med »sjukvårdande behandling». SOU1970:56

5 § Ersättningsgrunderna för sjukvårdande behandlingar bör behandlas före bestämmelserna om resekostnadsersättning, som föreslås gälla även vid sjukvårdande behandlingar. På grund härav bör nuvarande 5 och 6 §§ byta plats. Av skäl som anförts i specialmotiveringen till 1 § används tills vidare uttrycket »vård eller behandling» i stället för »sjukvårdande behandling». Som närmare utvecklats i kap. 4 skall som grundläggande förutsättningar för rätt till ersättning från försäkringen för sjukvårdande behandlingar bl. a. gälla att behandlingen har varit föranledd av sjukdom och föreskrivits av läkare. Dessa förutsättningar för rätt till ersättning bör enligt utredningens mening komma till uttryck i lagtexten på motsvarande sätt som vid läkarvård enligt 2 §. Ett ytterligare betydelsefullt villkor för ersättningsrätt är dessutom att den som utför behandlingen (vårdgivaren) är medicinalpersonal jämlikt kungörelsen den 21 maj 1964 (nr 428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende eller anställd hos offentlig sjukvårdshuvudman. Eftersom både försäkringens ersättningsandel för sjukvår-

dande behandlingar och de vårdgivare hos sjukvårdshuvudmännen som skall omfattas av försäkringens ersättningsåtagande förutsätts skola fastställas efter förhandlingar mellan staten och de kommunala sjukvårdshuvudmännen, bör det ankomma på Kungl. Maj:t att föreskriva vilka vårdgivare som skall få meddela ersättningsbar behandling samt fastställa grunder för beräkning av ersättningen. Oaktat distriktssköterskevården till viss del uppfyller de principiella villkoren för att omfattas av den föreslagna ersättningsrätten har denna vård föreslagits inte ingå i ersättningssystemet för sjukvårdande behandlingar (se kap. 4). Å andra sidan förutsätts resekostnadsersättning utgå vid distriktssköterskevård. För att rätten till resekostnadsersättning vid sådan vård skall kunna adekvat uttryckas i sjukreseförordningen måste enligt vad utredningen funnit undantaget från vårdersättning anges i 5 §.

terapi samt foniatrisk behandling, som utförts av vårdgivare i enskild praktik och som föreslås skola gälla tills vidare, återfinns i 2-6 § §.

6 § Stadgandet om resekostnadsersättning enligt nuvarande 5 § har av skäl som anförts i det föregående förts över till 6 §. Paragrafen upptar de grundläggande reglerna för rätt till resekostnadsersättning. De närmare bestämmelserna angående förutsättningarna för rätt till ersättning och ersättningens storlek återfinns liksom f .n. i sjukreseförordningen. I paragrafen används uttrycket »vårdgivare» som samlingsbeteckning för läkare, tandläkare och sjukvårdspersonal, som meddelar ersättningsbar behandling enligt 5 §, samt distriktssköterska.

I första stycket regleras storleken av ersättningen från försäkringskassan till sjukvårdshuvudmannen. Distriktssköterskevården föreslås, som utvecklats i kap. 4, bli undantagen från försäkringsersättning. Om förhandlingarna mellan staten och huvudmännen leder till att ytterligare vårdgivarkategorier undantas bör detta anges i första stycket. Bestämmelserna i andra stycket föranleds av att patientavgiften för sjukvårdande behandlingar föreslås bli samordnad med sjukronorsavgiften vid läkarvård. En förutsättning för att ersättning enligt första stycket skall utgå blir således att huvudmannen inte tar ut annan avgift av den försäkrade än patientavgiften vid läkarbesöket som föregår behandlingarna. Genom den föreslagna bestämmelsen i tredje stycket kan Kungl. Maj:t medge att det för de offentliga sjukvårdshuvudmännen förordade ersättningssystemet för sjukvårdande behandlingar skall kunna tillämpas på behandlingar som meddelas i öppen vård vid enskilda sjukvårdsanstalter av lasarettskaraktär. Motsvarande bestämmelse finns i 1 § fjärde stycket läkarvårdstaxan.

Kungörelsen (1962:387) angående ersättning enligt lagen om allmän försäkring för vissa utgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom Kungörelseförslaget har utformats så att grunderna för ersättning för sjukvårdande behandlingar, som ombesörjs av offentlig sjukvårdshuvudman, tagits in i 1 §. De f. n. gällande ersättningsbestämmelserna för sjukgymnastisk behandling, viss annan fysikalisk

1 § Enligt 2 kap. 5 § AFL gäller, för att ersättning för sjukvårdande behandlingar skall utgå från försäkringen, att behandlingarna meddelats på grund av sjukdom och föreskrivits av läkare. I enlighet med utredningens förslag i kap. 4 blir behandlingar för vilka de två nyss nämnda grundläggande förutsättningarna är uppfyllda och som utförts av vårdgivare hos offentlig sjukvårdshuvudman i princip ersättningsbara. Försäkringsandelens storlek och vårdgivarkretsens omfattning avses emellertid skola fastställas efter förhandlingar mellan staten och de kommunala sjukvårdshuvudmännen. Paragrafen har utformats med 1 § läkarvårdstaxan (1969: 657) som förebild.

SOU 1970: 56

2-6 §§ De föreslagna bestämmelserna i 2-6 §§, som avser ersättning dels för konvalescentvård, dels för sjukgymnastisk behandling, viss annan fysikalisk terapi samt foniatrisk behandling utförd av vårdgivare i enskild praktik, motsvarar de f. n. gällande 2-6 §§ med vissa ändringar. Som anförts i 3 och 4 kap. avses bestämmelserna skola gälla tills vidare.

Som utvecklats i kap. 4 bör s. k. förteckningsgymnaster inte längre tas upp i den av RFV fastställda förteckningen över personer med sjukgymnastisk utbildning men utan svensk legitimation som sjukgymnast. 5 § Ändringen föranleds av att förteckningen över ersättningsbara behandlingar föreslagits bli flyttad från 2 till 4 §.

2 §

Genom att i paragrafen hänvisning gjorts till 2 kap. 5 § AFL har de grundläggande förutsättningarna för rätt till ersättning för övrig vård eller behandling fastslagits, nämligen att vården eller behandlingen skall vara föranledd av sjukdom, föreskriven av läkare och utförd av vårdgivare som Kungl. Maj:t bestämmer. Förteckningen över ersättningsbar vård och behandling har förts över till 3 resp. 4 § § där bl. a. övriga förutsättningar och de vårdgivare som får utföra ersättningsbar vård finns angivna. 3 §

I första stycket har bestämmelserna om att vården skall vara erforderlig på grund av sjukdom och föreskriven av läkare utmönstrats, eftersom dessa förutsättningar för annan vård eller behandling föreslagits ingå i 2 kap. 5 § AFL (jfr 2 §). Enligt utredningens förslag bör inga ytterligare konvalescenthem tas upp i den av RFV fastställda förteckningen över konvalescenthem. 4 §

Förteckningen över ersättningsbara behandlingar har förts över från 2 §. Av skäl som anförts i specialmotiveringen till 3 § har bestämmelserna om att behandlingen skall vara erforderlig på grund av sjukdom och föreskriven av läkare utgått. Som framgår av kap. 4 har, i analogi med vad som skett beträffande läkarvård, bestämmelsen om att ersättning för sjukvårdande behandlingar utgår endast om behandlingen meddelats under tid då den försäkrade inte åtnjutit sjukhusvård utmönstrats. SOU 1970: 56

Förordningen (1962: 385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sju kreseförordning) 1 § Paragrafen återspeglar utredningens förslag om utvidgning av rätten till resekostnadsersättning till att omfatta sådan ersättning för den som åtnjutit sjukvårdande behandlingar för vilka ersättning utgår enligt AFL samt sjukvård meddelad av distriktssköterska. Enligt utredningens mening bör resekostnadsersättning nu inte införas vid sådan konvalescentvård som avses i kungörelsen 1962: 387. Detta bör komma till uttryck i författningstexten genom att endast uttrycket »sjukvårdande behandling» används. 2 §

Ändringen i första stycket är betingad av utredningens förslag om s. k. villkorlig karens. I kap. 5 har skälen för detta karenssystem närmare utvecklats. Förslaget innebär att resekostnadsersättning utgår med hela den godkända resekostnaden så snart denna uppgår till minst 6 kr. Andra stycket innehåller bestämmelser som reglerar resekostnadsersättningens storlek med hänsyn till valet av vårdgivare. Ersättning föreslås kunna utgå för resa till av den försäkrade vald läkare med belopp som högst motsvarar kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus där vården kunnat meddelas alternativt till den provinsialeller stadsdistriktsläkare inom vars distrikt den försäkrade vistas. Med närmaste allmänna sjukhus där vår-

den kunnat meddelas avses alltid sjukhus inom det sjukvårdsområde där den försäkrade vistas eftersom endast sådan sjukvårdshuvudman har vårdskyldighet enligt SjvL. I regel blir det fråga om närmaste bas(normal-)sjukhus inom sjukvårdsområdet. Resekostnadsersättningen skall alltså inte begränsas till allmänt sjukhus som ev. finns på närmare håll inom främmande sjukvårdsområde. Vid tillämpningen av bestämmelserna i andra stycket första punkten förutsätts att resekostnadsersättning utgår utan begränsning vid resa för läkarvård vid av sjukvårdshuvudman anordnad vårdcentral eller motsvarande för öppen vård avsedd sjukvårdsinrättning även om denna ligger längre bort än närmaste allmänna sjukhus eller tjänsteläkare, under förutsättning att huvudmannen anvisat visst upptagningsområde för vårdinrättningen och att den försäkrade vistas inom detta område. Som framgår av andra stycket andra punkten kan resekostnadsersättning utgå för läkarvårdsresa till sjukvårdsinrättning, som ligger längre bort än närmaste allmänna sjukhus och som drivs av offentlig sjukvårdshuvudman. Sådana sjukvårdsinrättningar är främst kärnsjukhus (centrallasarett, centralsjukhus) och regionsjukhus. Härvid krävs emellertid att läkare hänvisat till sjukvårdsinrättningen. I princip bör enligt utredningens mening i motsats till vad som f. n. tillämpas även hänvisning av läkare på det sjukhus vid vilket vården sker godtas. Kallas försäkrad t. ex. för återbesök till central- eller regionsjukhus bör detta godtas som hänvisning i reseersättningshänseende. Föreskrifter härom bör utfärdas av RFV. Hänvisningen bör som nyss nämnts utfärdas av läkare men som utvecklats i kap. 5 bör i särskilda fall även annan av sjukvårdshuvudman föreskriven hänvisningsordning godtas. Som exempel på sådana fall kan nämnas när sjuksköterska vid jourcentral hänvisar patient för läkarvård till längre bort än närmaste allmänna sjukhus belägen sjukvårdsinrättning. Närmare anvisningar härom bör kunna meddelas av RFV. Som framgår av kap. 5 bör resekostnads86

ersättning utgå till försäkrad som efter hänvisning av läkare sökt privatpraktiserande läkare med specialistkompetens, varvid reseersättningen begränsas till belopp motsvarande högst resekostnad till närmaste offentlig sjukvårdsinrättning med specialiteten företrädd. Tillägget i tredje stycket föranleds av utredningens förslag i kap. 5 om sådan ändring av ersättningsbestämmelserna vid återresa efter läkarvård att, om resan företagits till bostaden och den försäkrades tillstånd krävt dyrare färdmedel än som eljest kunde ha använts, ersättning utges för den försäkrades ökade resekostnader till bostaden. Den föreslagna ändringen av fjärde stycket föranleds av utredningens förslag om samma karensbelopp (6 kr.) för hela riket. Enligt fjärde stycket äger Kungl. Maj:t beträffande resor inom viss försäkringskassas verksamhetsområde föreskriva undantag från tillämpningen av bestämmelserna i andra stycket. Enligt meddelade bestämmelser har sådant undantag skett för Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping. För att undvika försämring i reseersättningshänseende för de försäkrade inom dessa områden har utredningen förutsatt att motsvarande undantag skall gälla även med de av utredningen föreslagna bestämmelserna. 4 §

Karensbeloppet vid återresa efter sluten vård har i likhet med vad som f.n. gäller anpassats till karensbeloppet vid öppenvårdsresor, dvs. ett villkorligt karensbelopp av 6 kr. (jfr 2 §). På motsvarande sätt som vid öppenvårdsresor (jfr 2 §) föreslås. sådan ändrbg av ersättningsbestämmelserna vid återresa efter sjukhusvård inom främmande sjukvårdsområde att, om resan företagits till bostaden och den försäkrades tillstånd krä^t dyrare färdmedel än som eljest kunde ha använts, ersättning utges för den försäkrades ökade resekostnader till bostaden. 5 § Paragrafen, som är ny, tillkonmer på grund av utredningens förslag att resekostSOU 1970: 56

nadsersättning vid resa i samband med sjukvårdande behandlingar och vid sjukvård meddelad av distriktssköterska skall utgå på motsvarande sätt som vid läkarvårdsresor (jfr 2 §). Motsvarande stadgande finns f. n. i 3 § beträffande tandläkarvård. Denna bestämmelse har av försäkringskassorna tilllämpats så att kostnaden för resa till närmaste tandläkare, där ersättningsbar vård kunnat meddelas, godkänts. I analogi härmed bör bestämmelserna om resekostnadsersättning vid resa i samband med sjukvårdande behandling utgå högst med belopp som motsvarar kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus där vården kunnat meddelas alternativt till distriktsmottagning om sådan inrättats av sjukvårdshuvudmannen. Som framgår av specialmotiveringen till 1 § föreslås inte reseersättning vid konvalescentvård enligt kungörelsen 1962: 387. Vid resa inom Stockholm, Göteborg, Malmö eller Norrköping bör ersättning utgå på motsvarande sätt som vid läkarvårdsresor, dvs. utan begränsning av resans längd. 6 och 7 § § De nuvarande 5 och 6 §§ får ändrad numrering på grund av den nya 5 §.

ens storlek, bör sådan jämförelse göras med kostnaden för anlitande av reguljärt trafikmedel och alltså inte med kostnad för privatbil. 3 § Ändringarna hänger samman med dels att resekostnadsersättning föreslås utgå även vid sjukvårdande behandlingar (se kap. 5) och dels att samma karensbelopp, 6 kr., föreslås skola gälla för hela riket (jfr specialmotiveringen till 2 § fjärde stycket sjukreseförordningen). 6 § Den nuvarande 6 § bortfaller på grund av utredningens förslag att överflyttningsresa från sjukstuga med deltidsanställd läkare till större allmänt sjukhus inte skall ersättas enligt AFL. Slopandet av bestämmelsen i 6 § föranleder ändrad numrering av nuvarande 7 11 §§. 7 och 8 §§ Ändringarna i 7 § första stycket b) och tredje stycket samt 8 § första stycket har tillkommit som en följd av att resekostnadsersättning föreslås utgå även vid sjukvårdande behandlingar. 8 §

Kungörelsen ningsföreskrifter

(1962:386) med tillämptill sjukreseförordningen

1 § Ändringen i paragrafen föranleds av att i 5 § sjukreseförordningen införts rätt till resekostnadsersättning vid resa i samband med sjukvårdande behandling och vid sjukvård meddelad av distriktssköterska.

Ändringen i andra stycket föranleds av att maximibeloppet för gottgörelse till följeslagare för förlorad arbetsinkomst av utredningen föreslås höjt till det f. n. högsta sjukpenningbeloppet.

2 §

Utredningens förslag om att privatbil i princip skall betraktas som billigaste färdsätt synes inte kräva någon ändring av paragrafen. Det torde vara tillräckligt att RFV ger anvisningar för tillämpningen. I de fall resan företagits med annat färdmedel än privatbil och kostnadsjämförelse skall göras för beräkning av reseersättningSOU 1970: 56

7 Sammanfattning

Sjukförsäkringsutredningen behandlar i detta betänkande, som är utredningens slutbetänkande, frågor rörande ersättning enligt AFL för försäkrads utgifter i samband med dels konvalescentvård, dels annan sjukvårdande behandling i öppen vård än läkarvård samt dels sjukresor. Konvalescentvård. Vårdinrättningar där konvalescentvård meddelas finns f. n. av olika typer och under olika huvudmän. Den sjukvårdsmässiga standarden är av skiftande kvalitet skilda inrättningar emellan - från utpräglat sjukvårdsmässiga förhållanden till ren pensionatskaraktär. I viss mån oberoende av vårdens medicinska kvalitet får de försäkrade ersättning enligt AFL för sina vårdkostnader efter skilda principer - antingen som vid sjukhusvård eller enligt särskild kungörelse (1962: 387) - eller ingen ersättning alls. Konvalescentvård, som av medicinska skäl kräver intagning på anstalt, bör betraktas som ett led i eller en del av den slutna sjukvården. Ersättning från den allmänna försäkringen bör därför utgå vid konvalescentvård i enlighet med vad som gäller vid sluten vård i allmänhet. En förutsättning härför måste emellertid ofrånkomligen vara att sjukvårdsmässiga krav på vårdens kvalitet upprätthålls. Utredningen har, när fråga är om likvärdig vård, eftersträvat att få till stånd enhetliga ersättningsprinciper. Det lämpligaste sättet att nå detta mål finner utredningen vara att så långt ske kan 88

jämställa konvalescentvården med sjukhusvård i försäkringens mening. Praktiskt föreslås detta lösas så att de kommunala sjukvårdshuvudmännen animeras att inordna olika enskilda konvalescenthem i sin organisation, vilket ter sig rationellt eftersom huvudmännen redan f. n. bestrider större delen av driftkostnaderna vid flertalet hem. Ifrågavarande konvalescenthem blir härigenom, i likhet med sjukvårdshuvudmännens nuvarande sjukhem för konvalescenter, allmänna sjukhus enligt AFL. Av olika skäl måste man emellertid räkna med att ett överförande av aktuella konvalescenthem till sjukvårdshuvudmännen inte torde komma att ske fullt ut. Då det är ett allmänt intresse att man inom ramen för den allmänna försäkringen inte ersätter annat än egentlig sjukvård menar utredningen att garantier bör skapas för att ersättning enligt AFL utges endast om vården verkligen är att hänföra till sjukvård. Detta föreslås ske genom att konvalescenthem som uppfyller ställda standardkrav efter ansökan tas upp i den av Kungl. Maj:t fastställda förteckningen över sjukvårdsinrättningar vilka skall anses som sjukhus enligt AFL. Utredningen har vid en enkät bland länsläkarna funnit att samtliga berörda konvalescenthem inte utan vidare kan tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning. För att bereda konvalescenthemmen möjlighet att i erforderliga hänseenden anpassa sin verksamhet SOU 1970: 56

till de förordade förändringarna föreslås att kungörelsen 1962: 387 bibehålls under skälig övergångstid. Jämfört med nuvarande bestämmelser enligt nyssnämnda kungörelse innebär utredningens förslag vissa ur ersättningssynpunkt värdefulla förbättringar för den försäkrade. Bl. a. kommer läkarvård, sjukgymnastik m. m. och läkemedel att tillhandahållas kostnadsfritt under vårdtiden. Begränsningen av ersättningstiden till 60 dagar vid varje sjukperiod upphör och i stället blir ersättningen obegränsad i tiden (för vissa pensionärskategorier dock högst 365 dagar). Vidare kan ersättning för resekostnader till och från konvalescenthemmet utges som vid sjukhusvård. Utredningens förslag i fråga om konvalescentvården har bedömts inte förändra den allmänna försäkringens utgifter storleksmässigt sett. Däremot medför det vissa förändringar av finansieringsformerna. Sjukvårdande behandlingar. Framför allt under senare år har inom hälso- och sjukvården förmärkts en utpräglad tendens att, i syfte att avlasta läkarna viss vård- och behandlingsverksamhet, överföra sådan behandling till annan sjukvårdspersonal än läkare. Denna utveckling har också mötts med en ökad utbildningskapacitet för skilda vårdgivarkategorier. I fråga om sjukvårdande behandlingar i öppen vård som meddelas av annan än läkare har den allmänna försäkringens ersättningsåtagande begränsats till att avse vissa uttryckligen angivna behandlingsformer och vårdgivare. Ersättningsrätten regleras i den förutnämnda kungörelsen 1962: 387, enligt vilken ersättning för kostnader utges endast för sjukgymnastisk behandling, viss annan fysikalisk terapi samt foniatrisk behandling. För rätt till ersättning skall behandlingen vara föranledd av sjukdom och ha föreskrivits av läkare. Samma villkor uppfylls numera vid flera andra behandlingsformer än de nyss angivna, särskilt inom den offentliga sjukvården. Behandlingar som här avses meddelas av bl. a. arbetsterapeuter, bandagister, hörselvårdsassistenter, logopeder, ofSOU 1970: 56

talmologassistenter, ortoptister och psykologer. Det finns enligt utredningens mening fog för att utöka kretsen av ersättningsbara behandlingsformer. De två förutsättningar för rätt till ersättning som gäller f. n. - att behandlingen skall vara föranledd av sjukdom och ha föreskrivits av läkare - har utredningen inte funnit anledning frångå. Därutöver anser utredningen att ytterligare ett villkor bör uppställas för att den allmänna försäkringen skall engagera sig, nämligen att behandlingen lämnas av kompetent personal så att vårdens kvalitet garanteras. Vårdgivaren bör därför i fråga om sin sjukvårdande verksamhet stå under tillsyn av offentlig sjukvårdsmyndighet. Detta krav uppfylls av sjukvårdspersonal som är s. k. medicinalpersonal enligt kungörelsen 1964: 428 och av annan hos offentlig sjukvårdshuvudman anställd vårdgivare. De principiella förutsättningarna föreligger sålunda för att utvidga AFL:s ersättningsbestämmelser till ytterligare kategorier vårdgivare och behandlingsformer. F . n. tar sjukvårdshuvudmännen i regel inte ut någon avgift av de försäkrade för sådana behandlingar som inte berättigar till ersättning enligt AFL. Spörsmålet om en utvidgning av försäkringens åtagande måste därför i grunden betraktas som en fråga om fördelningen av kostnader för sjukvårdens finansiering. Som sådan faller den utanför det utredningen lämnade uppdraget, varför utredningen inte har funnit sig ha anledning att ta ställning till vilka behandlingsformer som bör omfattas av rätten till ersättning från försäkringen. Utredningens förslag innebär att samtliga av sjukvårdshuvudman i öppen vård meddelade sjukvårdande behandlingar som uppfyller de uppställda villkoren i princip blir ersättningsberättigande. Av samma skäl som förestavat den s. k. sjukronorsref ormen inom den offentliga öppna läkarvården har utredningen strävat efter att få till stånd ett ersättningssystem för sjukvårdande behandlingar som är samordnat med eller så likartat som möjligt med det som gäller för läkarvården. I läkar-

vårdssystemet tillhandahålls exempelvis röntgen- och radiumbehandlingar utan särskild kostnad utöver den enhetliga läkarvårdsavgiften, som utgörs av en patientandel (7 kr.) och en försäkringsandel (31 kr.). Motiven bakom denna reform äger enligt utredningens mening i lika hög grad giltighet på annan sjukvårdande behandling än läkarvård. Eftersom rätt till ersättning för sjukvårdande behandlingar enligt vad utredningen förordat förutsätter läkarremiss krävs här liksom vid röntgen- och radiumbehandlingar att behandlingen föregåtts av ett läkarbesök. På grund härav och med hänsyn framför allt till de administrativa fördelar som skulle vinnas föreslår utredningen att även sjukvårdande behandlingar inordnas i det förenklade ersättningssystemet för läkarvård. I fråga om den praktiska utformningen av ett sådant inordnande förordar utredningen att någon särskild patientavgift ej tas ut för sjukvårdande behandlingar utan att den nuvarande sjukronorsavgiften får innefatta även sådana åtgärder. Försäkringens andel föreslås däremot inte bli samordnad med försäkringsandelen för läkarvård. En sådan samordning skulle nämligen få till följd en - utan hänsyn till resursutbudet av sjukvårdande behandlingar - orättvis fördelning av kompensationen till huvudmännen. Försäkringens andel vid sjukrårdande behandlingar föreslås i stället skola debiteras separat och dess storlek bör fastställas efter förhandlingar mellan staten och huvudmännen. Distriktssköterskevården sker till övervägande del utan föregående läkarhänvisning, vilket är naturligt med hänsyn till att den utgör ett alternativ till tjänsteläkarvården. Genom att distriktssköterskornas sjukvårdande behandlingar sålunda regelmässigt äger rum utan något föregående läkarbesök, passar de ej in i det av utredningen föreslagna ersättningssystemet. Detta senare bygger ju - i överensstämmelse med sjukronorsreformen - på den principen att behandling eller undersökning föregåtts av ett läkarbesök, vid vilket patientavgiften, 7 kr., erläggs till huvudmannen. Visserligen skulle man 90

liksom vid läkarvård - kunna ta ut en patientavgift vid första besöket. Ett införande av patientavgift inom den av tradition avgiftsfria distriktsvården bör dock inte komma i fråga. En sådan försämring för patienterna i kostnadshänseende skulle stå i strid mot nuvarande sjukvårdspolitiska strävanden och kunna medföra en icke önskvärd styrning av vårdefterfrågan mot dyrare vårdformer. Det statsbidrag som huvudmännen åtnjuter för hälso- och sjukvård innefattande distriktsvård torde för övrigt ha avvägts med utgångspunkt i bl. a. att distriktssköterskevården är avgiftsfri. Även om de principiella förutsättningarna skulle kunna förebäras för att inordna sjukvårdande behandlingar utförda av distriktssköterska i det av utredningen förordade ersättningssystemet, föreslår utredningen på grund av anförda omständigheter att ifrågavarande behandlingar lämnas utanför. Utanför sjukvårdshuvudmännens organisation kommer, bortsett från vissa övergångsanordningar, enligt utredningens förslag ersättningsbara sjukvårdande behandlingar i dagens läge att meddelas endast av privatpraktiserande leg. sjukgymnaster. Det föreslagna ersättningssystemet är inte utan vidare tillämpligt på dessa. För att de försäkrade skall erhålla likvärdig vård på samma ekonomiska villkor är det enligt utredningens uppfattning önskvärt att söka inlemma sjukgymnaster i enskild praktik i ett system liknande det som föreslagits för huvudmännens öppna vård. Utredningen föreslår att medicinalpersonal utanför den offentliga sektorn skall kunna knytas till sjukvårdshuvudmännens organisation. Detta förutsätts kunna ske med mer eller mindre stark bindning till huvudmannen - anställning, vårdgivaravtal eller annan typ av överenskommelse. Oavsett formen för anknytning kan villkoren uppfyllas för huvudmannen att erhålla ersättning från den allmänna försäkringen enligt det föreslagna ersättningssystemet. Sådan ersättning bör utgå även i de fall huvudmännen anställer eller sluter avtal med andra vårdgivare än medicinalpersonal. I dessa senare fall bör dock avtalet ges sådan inneSOU 1970: 56

börd att huvudmannen har erforderlig tillsynsmöjlighet och samråd ske med socialstyrelsen. Utredningen har på grund av avsaknaden av behandlingsstatistik inte funnit det möjligt att ens i grova tal ange vilka kostnader försäkringen åsamkas om utredningens förslag genomförs. Sjukresor. Utredningen har företagit en allmän översyn av gällande reseersättningsbestämmelser enligt AFL. De av denna översyn föranledda viktigaste ändringsförslagen kan sammanfattas i fyra punkter, nämligen en utvidgning av försäkringsskyddet, en uppmjukning av vissa begränsningsregler, en höjning och omkonstruktion av självrisken samt en vidgad tolkning av begreppet billigaste, vanligen förekommande färdsätt. Utvidgningen av försäkringsskyddet avser ersättning för resor vid konvalescentvård och annan sjukvårdande behandling i öppen vård än läkarvård. Genom utredningens förslag att konvalescentvård som kräver anstaltsvård och som uppfyller erforderliga kvalitetskrav skall betraktas som sjukhusvård enligt AFL kommer sjukresebestämmelserna automatiskt att omfatta resor i samband med sådan konvalescentvård. Att ersättning utgår för resor till och från läkare motiveras främst av önskvärdheten att hålla nere den enskildes kostnader i samband med sjukvård. Av samma anledning och för att de för sjukvården ansvariga skall kunna styra efterfrågan så att tillgängliga resurser utnyttjas så rationellt och effektivt som möjligt föreslår utredningen att resekostnadsersättning skall utgå förutom vid de sjukvårdande behandlingar vilka f. n. berättigar till ersättning för vården - sjukgymnastik, övrig fysikalisk terapi och foniatrisk behandling - även vid sådana behandlingar för vilka rätt till ersättning kan komma att införas, nämligen för vård meddelad av bl. a. arbetsterapeut, oftalmologassistent och psykolog. Trots att distriktssköterskevård enligt utredningens förslag inte skall hänföras till sådana sjukvårdande behandlingar som blir SOU 1970: 56

ersättningsberättigande anser utredningen att starka motiv kan anföras för att vid sådan vård kompensera patienter för uppkomna reseutgifter. Distriktssköterskornas sjukvårdande verksamhet utgör ett alternativ eller komplement till tjänsteläkarvården. Som sådant har sköterskevården sin största betydelse på landsbygden, där avstånden som regel också är stora. Med hänsyn härtill och av samma skäl som anförts för resekostnadsersättning vid övriga sjukvårdande behandlingar föreslås att ersättning utges för resekostnader i samband med sjukvårdande behandling utförd av distriktssköterska. I avvaktan på införandet av en tandvårdsförsäkring är utredningen inte nu beredd att förorda ersättning för resor vid mödratandvård. Mot detta förslag har ledamoten Skantz reserverat sig. F. n. gäller att ersättningen enligt AFL för resor i samband med läkarvård i öppen vård principiellt är begränsad till kostnad för resa till tjänsteläkare inom det distrikt där den försäkrade vistas. Från denna regel har gjorts vissa undantag, av vilka det viktigaste är att ersättning kan utgå för resa till närmaste allmänna sjukhus där vården kunnat meddelas, om hänvisning av läkare föreligger. Utredningen anser att kravet på hänvisning i möjligaste mån bör efterges. Ett starkt stöd härför anser sig utredningen ha i den, i enlighet med socialstyrelsens principprogram om öppen vård, pågående omstruktureringen av sjukvårdsresurserna inom landstingskommunerna som innebär en successiv utbyggnad och differentiering av sjukvårdsorganisationen i syfte att så rationellt som möjligt utnyttja vårdresurserna och på bästa sätt tillgodose den enskildes behov. Utredningen menar att sjukvårdsefterfrågans inriktning i första hand styrs och bör styras genom sjukvårdspolitiska beslut och åtgärder. Det är därför angeläget att sjukförsäkringens regler om reseersättning blir följsamma härvidlag. Förslaget innebär att resekostnadsersättning kan utgå oavsett vilken läkare som sökts (således även läkare utanför sjukvårdsområdet) om kostnaden härför inte 91

överstiger kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus (i regel bas- (normal-) sjukhus) där vården kunnat meddelas alternativt kostnaden för resa till tjänsteläkaren. Resekostnadsersättning förutsätts också kunna utgå för läkarvårdsresa till en lägre offentlig vårdenhet (vårdcentral eller motsvarande för öppen vård avsedd sjukvårdsinrättning) även om denna ligger längre bort än närmaste allmänna sjukhus eller tjänsteläkare. Den närmare innebörden av utredningens förslag jämfört med nuvarande bestämmelser framgår av nedanstående skiss. Utredningen förordar att reseersättning vid sjukvårdande behandlingar skall utgå efter samma grunder som vid läkarvård. Anordningen med självrisk i form av karensbelopp bör enligt utredningens uppfattning bibehållas med hänsyn till karensbeloppets ekonomiska betydelse för sjukvårdsförsäkringen och dess funktion att sålla bort ersättningar vid småresor. Emellertid har karensens praktiska värde reducerats genom åren eftersom ett oförändrat karensbelopp - 5 kr. i Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping samt 4 kr. i landet i övrigt har gällt under det att taxorna för skilda färdmedel har undergått betydande höjningar. Till detta resultat har givetvis bidragit också de förändringar i den allmänna inkomstnivån och av penningvärdet som sam-

tidigt ägt rum. Utredningen har med hänsyn till anförda omständigheter funnit en höjning av karensbeloppet vara påkallad. Karensbeloppet föreslås - främst efter allmänna skälighetsavvägningar - höjt till 6 kr. Detta belopp föreslås gälla för hela riket. För att bättre skydda dem som har långa reseavstånd och för att befria försäkringskassorna från utbetalning av obetydliga belopp anser sig utredningen böra förorda att självrisken ges formen av villkorlig karens. Detta innebär att den försäkrade, som f. n. erhåller ersättning endast med det belopp som överstiger självrisken, i stället får ersättning för hela resekostnaden så snart denna uppgår till eller överstiger den fastställda självrisken. I främsta rummet bedömer utredningen en sådan ordning medföra att befolkningen i glesbygder med i regel knapp tillgång till sjukvård men med höga resekostnader i större utsträckning kommer att erhålla full resekostnadskompensation. I tätorterna med god sjukvårdstillgång och relativt låga resekostnader blir det knappast någon förändring för de försäkrade i förhållande till nuläget. För dem som är i behov av att använda dyrare färdmedel innebär den villkorliga karensen en berättigad fördel. Ersättning för försäkrads resekostnader skall beräknas högst efter billigaste, vanligen förekommande färdsätt som med hän-

Nuvarande bestämmelser Resekostnadsersättninq y e f t e r hänvisning av l ä k a r e u + a n f ö r sjukhuset

Föreslaqno bestämmelser Resekostnadsersättning e f t e r hänvisning i särskild ordning

Resekostnadsersättning" e f t e r hänvisning av l ä k a r e u t a n f ö r sjukhuset. Vissa u n d a n t a g

/^"Högsta belopp f ö r r e s e kostnadsersättning utan hänvisning

Högsta belopp f ö r resekostnadsersättning utan hänvisning

92 SOU 1970: 56

syn till den försäkrades tillstånd kunnat användas. Som sådant färdsätt anses f. n. det som medför den lägsta sammanlagda utgiften, vilket vanligen gäller resa med buss eller tåg. Utredningen pekar på att inskränkningar i och nedläggningar av många kollektiva trafikförbindelser liksom privatbilismens expansion under de senaste decennierna har förändrat såväl resmöjligheterna som resvanorna. Prognoser om den framtida utvecklingen ger också belägg för att bilismen vinner ytterligare terräng på kollektivtrafikens bekostnad. Allt fler människor räknar numera den egna bilen som vanligaste färdsätt och de med bilinnehav förenade kostnaderna tenderar mer och mer att ingå i normal konsumtionsstandard. År 1968 fanns i landet en personbil på mindre än var fjärde invånare.

säkrades ökade resekostnader till bostaden. De av utredningen föreslagna ändringarna beräknas medföra en ökning av den allmänna försäkringens utgifter för sjukresor med totalt 33 å 34 milj. kr.

Utvecklingen har helt naturligt lett till att privatbilen även vid sjukresor kommit till användning i allt större utsträckning. Under tiden 1 juli 1956-30 juni 1957 ersatte sjukförsäkringen totalt ca 90 000 och år 1968 drygt 1 milj. privatbilresor. Mot bakgrunden av det sagda anser utredningen att det vore att motverka utvecklingen att vägra godkänna privatbilen som adekvat transportmedel vid sjukresor, där dess karakteristika - snabbheten och bekvämligheten gör den särskilt lämpad att tas i anspråk. På grund härav föreslår utredningen att privatbilen i reseersättningshänseende betraktas som billigaste, vanligen förekommande färdsätt. Vid återresor efter såväl öppen som sluten sjukvård gäller f. n. vissa ersättningsbegränsande regler. För återresa efter läkarvård utgår i regel ersättning högst för resa till den plats varifrån resan till läkaren påbörjades. Vid återresa efter sjukhusvård inom främmande sjukvårdsområde beräknas ersättningen efter kostnaden för resa till den plats varifrån resan till sjukhuset företogs. Med hänsyn till de höga merutgifter som kan uppstå för den försäkrade om resan i sådana fall företagits till bostaden och hans tillstånd krävt dyrare färdmedel än som eljest kunde ha använts, föreslår utredningen att ersättning utges för den förSOU 1970: 56

Reservation av ledamoten Skantz

Samhället bistår på olika sätt blivande och nyblivna mödrar för att avhjälpa behov som har samband med barnafödandet. Den allmänna försäkringen har många familjepolitiska inslag. Den innefattar bl. a. viss ersättning i anledning av havandeskap och barnsbörd. Genom socialpolitiska kommitténs förslag i betänkandet Stöd åt barnaföderskor (SOU 1961: 38) omfattar .försäkringen fr. o. m. år 1963 viss ersättning för tandläkarvård som meddelas i samband med havandeskap och barnsbörd. I huvudsak ersätts endast konserverande tandbehandling och vissa proteser. Av utgifterna ersätts i princip tre fjärdedelar. Med hänsyn till såväl moderns som barnets hälsa är det nödvändigt att modern får tänderna undesökta och om så erfordras behandlade före förlossningen eller så snart som möjligt därefter. En dålig tandstatus kan nedsätta kvinnans allmänna motståndskraft under graviditet och innebära infektionsrisker, som kan påverka såväl moderns som det späda barnets hälsa. Enligt min mening är det av vikt att utnyttjandet av mödratandvårdsförmånen inte försvåras för någon av ekonomiska skäl. Nu gällande bestämmelser medger inte någon ersättning för resekostnader i samband med mödratandvård. Den enskildes kostnader kan därför bli betydande. För att mildra dessa och ge försäkringsskyddet i dess helhet tillräcklig effektivitet bör även resekostnaderna ingå däri och ersättas på motsvarande sätt som ut94

gifterna för resor vid läkarbesök. Denna fråga har tidigare behandlats i skilda sammanhang utan att bli löst. Socialpolitiska kommittén sköt den åt sidan under hänvisning bl. a. till att tandvård ofta kan delas upp i mindre behandlingsmoment på ett annat sätt än sjukvård och att patienten vid tandvård har andra möjligheter än vid sjukdom att påverka behandlingstiderna och kombinera resorna till tandläkaren med andra ärenden. I prop. 1962: 90 med förslag till lag om allmän försäkring m. m. förklarade sig departementschefen ense med socialpolitiska kommittén om att regler rörande ersättning för resor i samband med besök hos tandläkare i varje fall inte bör införas innan viss erfarenhet vunnits av den nya tandvårdsförmånen. Andra lagutskottet skrev i sitt utlåtande 1962: 27. Även utskottet anser klokheten bjuda, att ställningstagandet i denna fråga får anstå i avbidan på någon tids erfarenhet, och vill även erinra om att förutsättningarna för vidgad rätt till ersättning för tandläkarvård undersökes av 1961 års sjukförsäkringsutredning. Riksdagen godkände vad utskottet skrivit. I betänkandet Tandvårdsförsäkring (SOU 1965: 4) har sjukförsäkringsutredningen lagt fram förslag om en allmän tandvårdsförsäkring. I samband därmed uttalade utredningen att den inte var beredd att ta ställning till frågan om rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor till och från tandläkare. Utredningen förklarade sig ämna SOU 1970: 56

pröva denna fråga i samband med övriga reseersättningsfrågor. Utredningen finner det likaväl inte möjligt att i föreliggande betänkande ta upp frågan om ersättning för resor vid tandvård. Detta med hänsyn till att en särskild utredningsman fått i uppdrag att utarbeta förslag till den närmare utformningen av en tandvårdsförsäkring och därvid även för erforderlig samordning se över den allmänna försäkringens nuvarande ersättningsregler för viss specialtandvård och mödratandvård. Frågan om ev. reseersättning nämns inte i direktiven. Eftersom det finns skäl att räkna med att det kan dröja någon tid innan en mera allmän tandvårdsförsäkring - som ev. kan komma att inrymma ett resekostnadsskydd - införs framstår det för mig som i högsta grad angeläget att, utan avvaktan på utredningsmannens förslag, sådana ändringar vidtas i lagen om allmän försäkring att ersättning kan utgå för resor i samband med mödratandvård. Det är här fråga om att på ett väsentligt avsnitt komplettera en redan tidigare beslutad reform som bedöms angelägen och värdefull av såväl medicinska som sociala skäl. De betänkligheter som statsmakterna uttalat mot att införa resekostnadsersättning inom mödratandvårdsförsäkringen har främst grundat sig på att tillräcklig erfarenhet av den nya förmånen inte förelegat. Ersättning för mödratandvård har utgått från den allmänna försäkringen sedan 1963. Försäkringskassorna har numera således ganska lång erfarenhet av tillämpningen av förmånen och man kan rimligen inte längre skjuta frågan framför sig av detta skäl. Även om resor till och från tandläkare är lättare att planera och anpassa för färd med kollektiva trafikmedel än vad sjukresor kan vara föreligger en tidsfaktor därigenom att mödratandvård för att vara effektiv skall genomföras så snabbt som möjligt. I varje fall skall den vara genomförd inom viss tid för att ersättning skall kunna utges. Härav skärps betydelsen av de skillnader i kostnadsbelastning på den enskilde som föreligger beroende på reseavståndet SOU 1970: 56

till tandläkare, vilket vid långa avstånd gör att upprepade resor även med begagnande av reguljära trafikmedel kan leda till besvärande kostnader, som inte kan slås ut över valfri tid utan måste bäras inom en viss tidsram. Förutsättningarna för att utnyttja mödratandvårdsförmånen bör genom införande av resekostnadsersättning göras så lika för alla som möjligt. Om så inte sker missgynnas de som har långa avstånd till tandläkare och de därigenom mest dryga resekostnaderna. I betänkandet Folktandvårdens utbyggnad och reglering (SOU 1970: 11) redovisas att vakanssituationen den 1.4.1969 i vad avser de inrättade heltidstjänsterna inom folktandvården i dess helhet är besvärande i vissa landstingsområden, där omkring 30 % av tjänsterna är vakanta, i andra områden är vakanserna 10 % eller därunder. Antalet vakanser är geografiskt mycket olika fördelade. Tillgången till privatpraktiserande tandläkare varierar även den starkt geografiskt. Utredningen föreslår nu att resekostnadsersättning skall kunna utgå i samband med sjukgymnastik, viss annan fysikalisk terapi, foniatrisk behandling samt i samband med övriga sjukvårdande behandlingar i öppen vård för vilka ersättningsrätt enligt AFL kan komma att införas, nämligen för vård meddelad av bl. a. arbetsterapeut, oftalmologassistent och psykolog. Med denna utvidgning av rätten till ersättning för resekostnader som icke minst syftar till att värna om dem som har långa reseavstånd till olika sjukvårdstjänster, synes det mig ologiskt att undanta resekostnader vid mödratandvård. De blivande och nyblivna mödrarna, vilka är bosatta på avlägsna orter utan tillgång till tandläkare, får ju även i fortsättningen förhållandevis svårare att ta tandvårdsförmånen i anspråk - kanske till men för dem själva eller barnen. Jag anser därför skälen för att lösa frågan om ersättning för resor vid mödratandvård i samband med den nu aktuella revisionen och utvidgningen av resekostnadsskyddet vara betydligt starkare än skälen för att sammankoppla frågan med den tandvårdsförsäkring för övriga fall som framde-

les kan genomföras. Resekostnadsersättning för mödratandvårdsresor bör utges efter principiellt samma grunder som föreslagits för sjukresor i öppen vård. Den omfattande förstärkning av folktandvårdsorganisationen som ägt ram och alltjämt pågår ger anledning förmoda att en sådan ytterligare utvidgning av resekostnadsskyddet i förhållande till vad som föreslagits i föreliggande betänkande skulle medföra merutgifter av förhållandevis blygsam omfattning. Enligt uppgift från RFV ersattes under år 1968 sammanlagt 1 131 100 åtgärder avseende mödratandvård. Av uppgiften framgår inte hur många kvinnor som sökt tandläkare och ej heller antalet besök. Under förutsättning att, högt räknat, endast en åtgärd vidtogs vid varje besök kan, med samma relationstal mellan besök och reseersättning som vid läkarvård, antalet ersättningsbara resor vid mödratandvård uppskattas till ca 188 000. Med en genomsnittlig ersättning från försäkringen av drygt 20 kr. per resa skulle försäkringens utgifter för resor i samband med mödratandvård uppgå till knappt 4 milj. kr.

Bilagor

Ä

a H <u

w

+J J3

03 QI

•o

"-•

w

G

.2P5 2

Ä

o

"•C ' C .CO • a

G 1)«

CO

-a :0

G 3

to t o

a a

=03 03 . • M b * 4» g C GO > M

A*

G "Ä « o S

SO oo

§ S O &

•OS a g O

o

ä a

I 6 2

a u

m

6 I

o

*-* cs

o <s

oo cs

o <s

TICS

so

•o to

D O

£

2 73

U-G

73-3: 8

J •P

SO

CO

ff

5- x oo

=

j3

13 03

T3 03

G

B. S

4>

r-

tO

II.

c -G a -g

c

OO M

- o

G

2 g2 AS : 0

S

:q

oo

O

oo , > oo ^ ?• ^

:0

3 3

oo ^

3 Cd

C

.2,«2.2,M.2,5 8

G

•w

U

G

oo22

u u u J2 T3

to

oo

-G

-2 c J*S/

C

4>

O

o

ti ^ O a oo

a n oo

a

a

s

r2

G

=03

§ 2^ o u j « 8 p . 33 "3

C oo oo 1) <U :03 oo - 3 <-;

1 3 ^ S3

h

oo^äffi

2 3

ä co 55P r

^

^^

oo

y

>2|

oo

•B o '3 c C 00

A*

.ti B G 4» 1) C oo y o t O 03

isO

.2 G 03 M

5 O

oo

si

Hal

C

O

*

G

W

to^J 9 ) Bj O B C 03 "S c ^ 13

I!

- c 2

i -I

<« :03 2 ^ | * 5 Sio^G CD &o 2 > w ' ?> W &oSo

RM 4>

s 2 o

G 4) oo u 03

2 O "Z5 4> Al 00,3

y

3 C v> 4>

c

"3 2 oo O O

O-O

G

4) * HH O i-il oo C

r

O

73 -M 73

•—>PJ 00 •—

>S>

g M

—' *

2 « 2 g^:0

to

c u o

o C ÖC L C 4) 0) O cd F, o X, "O 03 > o O I/J 3 c ti U 6/J u M ri M »rt <u O f.n u o oo t ) o o m 00 73 P1 V3 J5 00 > > l-

« 03

00 —-)

00 ,

oo

q

to

OOoOj

-G r-

-is >K to to ,s to . to > <*- o J o - Gpq J S HJ 2 HJ •< Kl ^ 00 , * _ ) M 0 0 , * <

•o - i .

G

i j

ö

^ u 2

73 > ti

c

°

Ä.3S

Q *

3 JO "o? ö

73 o 2

^

'5?

rt

-G

•S2c°2

oo

h n

fl s° t o_ q öo SOU 1970: 56

to

ä

••a

to 0 ,44

CIS

T3 :0 C 3

:0

C*H

<~H

6 öd

£

to p cd 1-1 o

t/l C3 U TJ

OJ

a>

•a G 3

a o 13 X o O

<£ c/J

O)

ca G O

to H -a 3 W X

00 Bl

n^

to tu C O

en en C tu oo

m^i

O

> O

"O

x "öl 3

sB

o M

i > o

X

6 n

m

Q, T3 tO g M to to tO C tO *-• Ut *-i 3 »-t O G O : o O en O c Ö rt x Ö x 0 J * 5 03 g " ä g X . * X r t X . G X en X ) J> X C £ t-, > tn C G e > : 0 > . ä > ^ 3 > o 3 > t ; > i _ , > . 03 : 0 03 C H 03 ^ U* ^ 3 =03

x

•o

*1

•g |

-o I 2 S g5 « 3 J5 -o •§

il S tflX

c w

Jo

OJ C .i

a

S c

G

9 9 a o * "ÖJ t/) >

:0 E t'o

s°

JM

CO g C °

H E S.9| I a

J3 -S' > Ä O _ 3 - J CO

o •£•;/?<:.c

tu

o Ja •e E ffl 73

s o

eu ^

5:

IS M 59 9 — 3 :o3 2

S c-o G

e

oj H_, eu ^ cu h

^ c- c

t U To t o ». 0 00

<u c

:0J

ål

:aj i)

-5 o 5

O

73 ^

:0

U

"

T3 : o

•

S

~

! So^S

cu * 3 S3 t o tU

o 5:

oo C • > tU jKi

JS oj

-*-» <»% -t-»

+•» O j f l

S i s Uc3H oH HuJ^W=E5

co O co

co > t i ; CO cl-i en en

i% in :cö Q : < CO HH

ÖH

Ii

en C CU eu C X rtSSC O

. -a :03 J 2 2?

Ö

c >-, Si> te eu O oo

C en M OJ «3 » 03 rG t oJ eu ^ -3 O ^ ^ C3;.E 5 3 OJ T en ooH " 5 CU <U > CU! j oo 2 -7? CU tO tO h T3 e_ C < K O c*- > i 9 C c c t o•3 o -a 03 5 3 55 G

co M co Q c o H O c o W P i U

CO i o ' X

s >

2 E

C O •*•

oj G O

cu XI G

oo

fV

CU

G O M 00

:

£ SOU 1970: 56

•2> S c S I - C - G ^ l >,-o o c gÄ c WJnfe^^S£

JU 5 O X : 0 tu CO

E E u

-C "3

o

•5

B

B

.G

B i

B B X!

J 1

-

5 B en c "O o

OJ CU

ax

o •O S oj" Ä

c a in o 3 o

i

G

S I

g» ^ ^

E E §

B > "to •o C X

2 8 ri

:S B

•—i cu PQX

>

o

n'v?

d 3 :cS c

3 <s> PH

• — '

£

w

r< 00 CN

Tf

•*

'—1

C/)

|O

ja m c

^

X/1

<

3 C T3 W) =rt u 1-1

O

pq

ort G O 60 » .. i_i o ci <-.

c <u * rt « 2 E "2 0'

43 O

ort O

~u

> tet O

-r

M

s > Ji^ 0043 A o .2.«»

Is, SOU 1970: 56

Bilaga 2

Sjukvårdshuvudman

Vissa vårdgivare i öppen och sluten sjukvård, anställda hos sjukvårdshuvudmännen hösten 1968, omräknat till helårsarbetare

ArbetsteraBanda- Distr. peuter gister sköt.

Stockholms stad 73 Göteborgs stad 50 Malmö stad 23 Landsting Stockholms läns 55 Uppsala läns 31 Södermani. läns 19 Östergötl. läns 45 Jönköpings läns 34 Kronobergs läns 24 Kalmar läns norra 10 södra 20 Gotlands läns 4 Blekinge läns 16 Kristianstads läns 17 Malmöhus läns 65 Hallands läns 20 Bohusläns 36 Älvsborgs läns 31 Skaraborgs läns 33 Värmlands läns 24 Örebro läns 46 Västmanl. läns 29 Kopparb.-s läns 24 Gävleborgs läns 39 Västernorrl.läns 22 Jämtlands läns 7 Västerb. läns 16 Norrb. läns 29 Hela landet

SOU 1970: 56

—

HörselLogo- OftalPsyko- Sjukvårds- Logo- pedmolog- Ortop- Psyko- loger, gymnasass. peder ass. ass. tister loger bitr. ter

49 26 16

12,5 10 4

5 1 1

144 51 88 85 73 50

6 6 4 6 6 4

3 4

— — — — — —

34 50 16 41 78 109 53 61 91 77 102 77 63 81 112 98 54 79 69

1 2 1 2 5 7 2 6 4 5 5 12 5 4 4 9 3 3 6

144,5

2 2

— — — 2 3

— — — — — 1 2

— — 2

— 2 1 1

— 2

—

— —

—

7,5 3 3

16,5 26 6

105,5 110 28

29 13 7 10 8 4

74 47 25 41 26 9

1 2

5 18 4 7 24 56 14 26 34 21 24 35 25 15 28 17 18 17 27 880,5

—

3 1

— 4

— — —

9 2 3 2

—

—

—

—

—

—

— — —

— —

1 1

— — 1

— —

2 1

.

—

— —

—

— —

— 3

— —

—

2 1

8 16 5 4 15 2 3 13 7 8 9 5 1 3 3

57,5

224,5

— — — —

—

1 1

—

— 1

— — 2

1 2

—

— 1 1 1 3 1 1 1

— — —

2 1 3 2 3 2 2 3

Bilaga 3

Statistisk undersökning avseende sjukvårdande behandlingar år 1969

I denna bilaga redovisas resultaten av en av sjukförsäkringsutredningen utförd statistisk urvalsundersökning avseende sjukvårdande behandlingar enligt 2: 6 AFL. Undersökningens syfte har bl. a. varit att erhålla skattningar av de sjukvårdande behandlingarnas fördelning för år 1969 på vårdgivare anställda hos sjukvårdshuvudman respektive vårdgivare i enskild praktik såväl med avseende på antal som patient- och försäkringskostnader. Behandlingarna har av redovisningstekniska skäl indelats i tre grupper enligt indelningen på behandlingskvittots baksida,1 varvid behandlingar med samma återbäringsbelopp förts samman grupp 1 omfattar behandling 1 (sjukgymnastisk behandling) grupp 2 omfattar behandlingarna 2-6 (apparatbehandling) grupp 3 omfattar behandling 7 (foniatrisk behandling). Urvalspopulationen omfattar samtliga behandlingskvitton för månaderna jan.-sept. år 1969. Urvalet av behandlingskvitton har för försäkringskassornas samtliga lokalkontor skett i två steg genom ett slumpmässigt urval av månader med lika sannolikheter och sedan ett slumpmässigt urval av kvitton inom de valda månaderna likaså med lika sannolikheter. Urvalsfraktionerna har fastställts för att erhålla ca 1 000 behandlingskvitton per försäkringskassa. I tabellerna 1-3 redovisas uppräknade 102

årsvärden. På grund av de stora månadsvariationerna som har sin grund i de tilllämpade administrativa rutinerna har för Stockholms och Stockholms läns försäkringskassor årsvärdena framräknats med hjälp av kvoten mellan de bokförda kostnaderna för perioden jan.-sept. och de ur kvittourvalet beräknade kostnaderna för samma period. Fördelningen av behandlingarna på behandlingsgrupp har av dessa kassor bedömts vara oberoende av månadsvariationerna. De i tabellerna redovisade årsvärdena baseras på perioden jan.sept. Av den löpande statistiken över bokförda utgifter enligt 2: 6 AFL för tidigare år framgår emellertid att perioden okt.-nov. ligger över medelvärdet för perioden jan.sept. Det kan därför vara rimligt att räkna upp totala kostnaden från 40,8 milj. till ca 42 milj. kr.

1 För sjukdom föreskriven erforderlig behandling 1. sjukgymnastisk behandling (rörelsebehandl. och/eller massage med el. utan förberedande uppvärmning) 2. behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg (ej i samband med sjukgymn. behandling) 3. behandling med ultraljud (ej i samband med sjukgymn.behandling) 4. tryckvariationsbehandling av arteriella genomblödningsrubbningar (t. ex. pavaexbehandling) 5. elektrisk retningsbehandling vid muskelförlamningar 6. mekanisk sträckbehandling av ryggraden 7. foniatrisk behandling att meddelas av (nanv net anges här)

SOU 1970: 56

oo cs cs i n r-o ^ O N N u i N O ^ O O H n o o O ' t O N H W ^ o o Oc»Tfvo«nTfcso\«oc3\rOi—lOOrorfinr--'—irj-r*-'—ITI-TJ-OSOO'—i p i ( S U \ r ~ N O | c o o o m ' o ^ O ( S O \ » c o v O ' H N ' J , O v o N m O ' ^ • M ' t - t o o N r r i ^ i o N t n i n c j i O o r t m M ^ c j o c i O ' - i o o c o i o O ^ N O T I CS CS i-H CS »-i rO n CN ro i CN CS CN »M CN CS i "5J-

c °cd

<S

to 3

«H

V D h > ( S * 0 0 ' t r o r ~ - T t ' > t r t O M O N N O O \ i r i O N i r i c c O N N ' t ' t O - H ^ O ^ ^ O ^ O ^ O ^ M ^ - X l O l ^ ^ f S ^ V I ^ O ^ O ^ O ^ C A C j N V l C ^ t ^ r n V O N I O N ^ O O N i - i O O O M V O I ^ r t C O ^ O i K S O N r t N O s N O Nioinin-it-~CT\ooi^r-ooo>ot~~voiO'd"i-4voooo'o'*t-~ooir»oo f r ) N f O T f r t ' « O V O > - < h . T j - C O * 0 ' - < r O C N V O O C S C ^ t " ~ 0 0 0 0 < ? \ T l V O e S ^ N ( f l ^ - r t r i r o M N t n CS •<* —i CS • * —i r o CS CN —i <N CN T I CS VO

:«J

CN »-i

y-1

O

O itC3\O«O00V0^-V0<SV0l--0NTj-<NTj-00'*OO<NO'<tOV0OsOTt o o N c o v o ^ i o c o w r t i n T f K o o o - H M ^ - c ^ i o O M O t ^ f T t c o r t V O r H ^ v o ^ ^ O t ^ ^ r o v o O T f e s o o v r o T f c s O T i O T t - o o r o ' d - a s T i T i O 0 0 N 0 0 t ~ > O O \ O ^ O \ c n 0 0 r t l ^ O N 0 \ ^ 0 N O ( N 0 0 V O t ^ - - O ' t VO t-~ CS ©V T-C CS m CS CS CS CS - H CS r o <-t ro CN CN I H CN CS T I cs «n CS

•o cd C c/3

o

r-~ vo o -t C) Ti O Ti en cs cs c»

T*

O •"d"

|V0 I ro

cs r-

O o\

iTfCSCSOCSTj-VOQQ I O i O \ r t i n o o i r t v o

m o cs i ro © cs oo VO Tf t- I -t oo av cs O Ov r-» O ro CS

mcsr^ov-iT-icSrr! TJ- oo cs ro in <n _

oo | t» vo vo o O rf vo 00 O CS vo I O O ^ < t oo ro ov I o\ rf oo vo o in r-^ © r~ av m vo m m ov o\ •>*• IH ro

VO OO CS O »i OO Cl T-I T H C S > ^ m Tf- TI CS

ro oo cs oo T3

inooo-H -rfvoinin r fJ -cs ro r H TI Nm oo i n T I i n

> 3 ort

3 Tj"

O -3

i oo • * vo I c s o 1 V)

ivoovooo I vo a \ a \ vo f - CO

Tj-voT-icsavr^Tj-aNinovoinoorovooTj-roT-ivoovcsovr~vor~ o\vovoTj-r^,n,»4-ror-csTrT-<r~csoooot-~T+-ot^Tfr~-csot~~rto r o CS T I VO Tj-OVM^lfl m N N i H N O V f n M C S T f i r t r - T l - T f ' t i T I

n

T I

iroO r o T t - o o. T jV- oOoOr or, on oo rooronooe os er N SO oo oT v or O v oT 'wd "\ i ^O ce —S»ouOnooew * u « jJ- T v uv u v oT - ^K, o»om r oi Vn DwV >O jTri o - C. SN>i n/ riom r ftOoi n SV « 3f -i vDo i> r—t i TT ii r- t N CS s rmO r ^hr o mc w vO O' T i ni noo oo i O T j - 0 0 f f i T j - •I v»i ^ O^^r t• v* ) Ow> 0M o ir ^- m t ^»T^ l ^a^ -iC 0 0wI O•*Oi 0t_*V vu 7i \ — i ^^ *rT » * ' OwV 0^^ T—tOvjv - t T f N oo i > vo oo vo N cs rmo oo i n ^ r f r o v o v o v o O T f r - O r o T i r- t - — Ti CS TlTlTl Ti CS TlTlTl

to a

p a3 *-i

H

^ 00 oo

t^cSOOOCSCTVTiror-OOVOCSOVOOOVOOON^ror-CSOrtOOCS ^r~t^->*t~-ooovocsrovoovooincsavcso',*T*'cSTir~',<a-os"*ro rooo^roroinooroTj-r^cvOrooorocSinroOveSinocTiOOvav oo«nTicSinTicSinTfOTiTio\rorovooocsrovoinTiinvOTiinTi vorocSr--t---C\OTioo'4-roroininooooinTiinvovoo\inooinrl-ro TfrOOCNOO TlCS CS TlCS H ( V | r t r t H H TlTl Tiro Ti

£

5 <L> ^

CSTir000T4-O'<*O0VOr~-CSvoOcSCScSO'-i,/0000000r000OCS ovr— T f c s o o v o T t r ^ v o i n i n c s o v i n c s o o o v o o r ^ r o o T i v o v o o v •^•voroo\rocscsc7\inooot-~r~oO'^-OTiinvor~voo\ovroc-~'^fOv t~Tfr^oorocsooTi-r--incscSrocsror~ooTi-inininr--TiincJvt--oo inTiavCTsocsroovcscs^^TiinTiinuiinOcscscSTiinvoo^t 0 \ i N i i i H M i n CSrOTiCSrOTiCSCSCSTicSCS cs-<*

H B Cd C«_f

co a> C •»o C cd cd " o r 3 T3

OOOOOiTj-oOCOMVOCOOOOvOOCOvOrfvOOvOvOOvOTt-OMN ooooinoooooooocscsOTj-oovoTiooTiOTiror-OTicsr~OOvo OvOvt-~ovinO\voCTvrOTivoint--0\as',d"Tiv^oOTirorOTi-OvcSO t^oooorj-inr-oor^r-ocscs^ovoincsoNcs^^ooroinrocsoo COVDTIVO 1 CS TlCS TlCS TlTlTl TlTl TltS

o & X :0 CM

<U

_

*Ö

C

-Ö .9 »cd ^ > :cd 3 « C/3 <*. cd •"i C G t?

o B Si

i vo i vo o vo o M • * IcNinvor^avroroTi CO V I VO N • * T t i

r-l

VO

M »cd

| ro |in t—

0 0 C O t ^ 0 V V 0 ^ 0 \ t v f - T t O i f f l M O ' t i [ v 0 0 t ^ i r t ' r f N 0 \ T ) . O 0 0 O W I O O T j - l o V O M ^ T f r H f O I O O f n i - l N T j T ^ T f t ^ V K S X O C t V O i H

ej T3

*

ics |oo C"-

Ttrj-TtTiinTHVovoovr~-csvocs-^-ooooa\TiVovocsooTivor-ooo M O v v O i H M V i C M M i O V I V O O f i O v i v i v O o v O n i N r - v i i ^ t v i voavvoinoovor-ovoov^Tl-OooincSrooor^-csrorj-t-^rocsr-CTv ovO\Ti<ninroOinr~-oororooinroT-iOinOsOrocSTi<j\incsin r~-THr-iTi ror~in«nro eses<—iTieNr--cN°oeNco-<d-incNroroo

>

K!

i I

cd

SOU 1970 :56

G :cS

eo C

c'C

:cd . * G :cd C oo

.s « is G :c3

» i

*0

M

oo G CCS £

So

G oo

ii

S 5 2 »" O oo i2 C

:rf

TS

C

:C3

TS

C

C<J - I

C co —

cd :cd G oo to T< — O G Ö &o CO O

C eo fe T3 :aj Si2 G^2 G o —' o "2 o v :cd TH O C "" S G CTD O S . 0 O J3 C :0 :0 ° S • s | s •35 ° -° JS o 2 k ra ^ o - TS -2 ^u T - O ftlo 4) "3 o "ti rt . S 3 ,2 "c3 r- <" fe M O oo cd - O to G to fe •fe > cd o. <a ! O :0 « o a ^ to :cd I i :cd a > =d .5 =cd O O «> C

•il

O :cd

«0

ooo^ooooNfOooma^ooot^vowoo-ncowirtOt^OTtNm O i O ^ M t n T t O W N O i - i ,W PIo^HOCONPlNciTfnooh 0\0\0\(SO^r^'-<0'Hf^ |OM^i'lNt^TfO^!f^t--»(SO\M rt^oor-'toooiOMOooMSoovomr^ON^tin^iNiNOyoOTf CS ^

rt

pH

^

r~>oof^vDcsONroTi-a>iriooooa\r^or-->noNOOCT\iotNcnr~-

fS(Noo>oOOOO\'^-OOOOf^CT\(Nr-<OOOCT\'^^Ou-)t~~vOrOr>-)T-im «<"> «-< <N <N

'-I

tN

1-H

i-l

^ O t S o o O V O O v O M O O w m N ^ C ^ O O T f T f O C l O O ^ O ^ N - i O N S J ^ N O i O i O O O ^ t M V O V O r t r H M o o ^ - v i o o r ^ T f t i T H N O N

II

vo oo 0 \ m cjs oo t N O O i n N T t

OOOW^oort

00 O " * <N

0\ (N vo m (N vo in r^ r- vo ir> m -^-

M

I

O M M r f n M O N O N (N <-i y-< CO »-t

60 C ^3

•a c a

-G X»

•O

a G

00 O

«

100*00^00 I (N Os C* M C\ "* 00

<n os </-> c\ >/-> oo « \o </-> rf oo <o r~. cs ts cs <o

»-i -H •* *o ro (N 00 (S

r> o o "tf fN O «CT\00 fv) ro rj-

|

"* O O <N rj- (N ^O vo cs I oo a\ o >o roo m o ON ro cN ro T-H rf T-i (N uo <s

M O ^ t N O N N o fN o r- (N r-~ T M

vo

I (N

^ Tt <t o\ r^ oo m

TJ-

| invo

Tt ON VO OO <N

lO M ' t OO ( S t - - i - i © © »^ O f > © > — l O r - V O r H T f ' O O O V O O ' O O O O N O *-<00(-~©©V£>©.-HCOt---(----00O0fNr~^r~'^-(NCN©roSO\O000Oin O o o M m r t f s i r t X T t o o o i n v O r t w o o c i v i o N O o - H N O f N n o r ^ i o 'ON^'OON'rJ-'OiH ro M M i O r H N T j - M t n r t f S t N l t S M

a

•3 c -C

•o a C/3

O

roO-HUoOvOOO©©VOOas^©Tt-Tj-vor-~r---©^0©VOCT\t^rNrN rn^vOooO\Tj-"Oinv^<nvo(S(Nr~-rnOrovO(N<Nt~~00>ornT-cr~ TfiOTfc^OOrooovoONVOOSOOt^OiOTt-O-vinCTsTtvOTfcot^ro-H « N O i T i « M M C \ h . T t O n * N O ^ - H O O H O O r f y o i » O M N ' t ^ ©>/ir-t-~rovoos<N T t i N T H O H N T t - o o w v o M m w ^ O T i r t r t N

W

«

X>

cO C crj

a

a

<

cd

N O N v O O O O O ^ O ^ r - i O O V l M O C O ^ N N T t N N ^ O T t N i n N N fot-~osr~-oofvio-HOoo-Ha\OmoNt^ooN>o-H'>^-fsr~—<ON^t vO\ot--r~ON>orNa\©©-Hro©©vo»HT}-^HT-<oo©©vOcooor~co

C

ro

rN

_

»-H <-H

_

rt

^

< ONt-'flOOOOOO-HVOVO^O^OOaN^O'OTfTtOt-^IOTtVO'OOOOOC-JOO l^a\Oa>-H00O\00-H0\-4Tj-TjT«1rJ-00NI^V0(NNioirn0rt00rJOON'^iot^fS^O'or-mr^voTfoovoooot^r-ii^oooNr^ovoiom (SON'tiO^vlVONPlMiO-H-H-irtl^OvlON^I^vO^O-HOOTj-oo vO'ooot-~<N>n'-^Ttoor~t~~<^ir--0'oo«Nvoom<NooNr~CTsONfn t^ocoTtuoTj-voTj-T-iro N ^ N m T f v o m i o ^ O M T f T i m r - i r t r t CN rt —I *H -H -HVOVOTt^OornON^OO^mOfNON^OOOVOfNr^TtTtr-w-iOoo •"*0<^^fOc-><ooooooo\vomv->ONt~vo\oo\rMtSTj-Tj-fs-Ht~~(S CTvoof^fNrtONT-Hmr^rf^tNoov-ifsi^oooONr^ONO^fSoo-Hin m O , — l 'rM O O - H t ~ ~ r - < v c| ) 0 \ O t ~ - > n ^ o r ~ v c i o v o \ O T t T - ^ i n i o ^ H T H r < - i T - H o \ o o ' i i o o o i ^ o ^ O N ' i ' - i r o r— O M n ^ o v i o o c u c h v o n n N T}- ,_, CN CN _ rt <-H *H OO'tMOoO'tooNO^WN'^OOOOOrtTj-TtcOOO'tTfTj-oo MJOrtfSvooNvOOv^^OMt^OOVONOvOt^^OI^^^Nin ^*^©--<ror'~-cNr-i.-cuocNO\'^ - ^roror~~HOOoo<-Hir > roooso©o\ -HOfNotSCTsesvou-iT-ivooooN^ooooofSt-HfSPor-Tf-MONvovoTM

I (/5

J Vi :cd ^2

,4 ca

c

<z> C c G

o-> G

5 60

«3

•8«al

«» « -3 M 1 ft «o G eö B 60 t

gS ~

EiS : 0 "S X ) H

OO -o O g

o E-* « fe

to 2 <«M G 60fa.c ~ G -G - o :cj tS l< E O S g c XI cä : 2 C 72 O X> . 3 O

!B

C Vi <—i :c3 G vi

—

<U c

V5 J j

<t>

S -° o 2-g-I o * s-S h£ aE x E a j j S CVJ U . o

G.3 ,3 -2 '-ö :0gG 73

'2 C § I i vi . S i-* ra

:crj ~

en G c« a S to -3 3 v, aaoo — j

E :2 S c * • ^ O X j ^ :eö J-.:«J 9 : 3 : « •5 "3 u2

3^

^3>Z

SOU 1970: 56

m n w ^ N ' t m o o i o O N O ' t O ' O n O ' t V K N H n t n o ^ O N CM»mTtOCONNO\NOviniOa(««5N-<oOTtmvOrtTt*io

id

-o

Tf (S »-i CN

«

H

j j n h m N O ^ o o o o o ^ ^ o a w o n n N N o o n N O O o o o o o ON—itNOsOOrt©(NSO©i/o —iO\Tfr--oooo.-<IOCOCOO^H00—<SO0O ^oocoo-Hsooscor^soooco^ooocoTj-.-<r--t-»coco*-ocN\o-H 0\OCOMOO\TtOtOrtiO«iOM3\iOM(SW(»00rt0\Tf\O00

O

©so^r^Ttoos^oosoo>oo»-<oocNiooco<Noor~-couot^v-i{Nso O ^ J S

NO ^ l> co so i-< co C^ Tf ^ <o O </-) oo r-~ V"> uo t--r--. co co r~-

-HSOSOr-^soOO-rJ-so 0 0 \ 0 \ T f O\0OTf O M -H(N(Nc-)CNTj-rN<0©

B q

•^NINO-iOCtM

©t^r—OWOTJ-SOIO

•—I >o t~- CO ^ t O OMO r~ so oo oo oo oo <n

CO»-H©I--ONTJ-OOON

<

HOOON^OOONM vovovomioOfNr-rt r~- so in os co m oo O o

_„,

2 '5

.5 c <

o b

so t--

r~-oovo-*rNiTj-ooo SOOr^CNcorNOrN <orNOscNO\o«"iso

TfrNSOOcNTfSOO TI-IOONOOOO^COTJ-

n- CN oo os r-1

cs —i

O os r» rf r• * «N co oo o —I t -

SJ f5 i S ^ £J 2 ^ ^ "> I NO t~~ SO <N 00 Tf CN rN I N t \ C O < N N O O ^° £ 2 P* "> "* ° ° ^ ""> I CN 00 O —i oo O CN wo oo so "* so «r> oo Os

»-HCOO<OT-H OS </-) SO SO

t-^ rfr

r-~

oo © t-~ r^ t-^- oo CN H W i O

^ I O —,

CN <-( CN o _

<o Tj-

0>r^©oogNuooo^so©c^soo^coooooroooooos(NrN>/oi/->Tj-rN t S S S J ^ S P ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ N m M o o o o s o, N t ^ N O T f ^ t^CO^fV10>m00(S^*0'HN»ONTfrtNO tn^MOrt\0'* £!2£lC?29v^,^lorn^os<NO\sor^"no\r~-^osoorfTi--H<NfNOfN fN^^cs<Noocnr-~soso^H-^-'<-isor>iT:j--H«ofN)rninsooo'OTi-Tj-oo

•< ;?»22!*^£©^^^P©©^r^^oo<^Ti-<oi---'-«Tj-oooo--HtN© S ^ S ^ S ^ ^ C J ^ J ^ ^ ^ S ^ ^ ^ ^ ^ t r O r - O s r n r N o o T t o o s o o s OsfNSOfNOoooooo—i^H^OM»n-HTfTH»0>HVi«rorfO\CO ^•r^oo^-^—ic^oooOsrsr^oscomr^r^r-ooiot-^asrfOssoiom OS

-O

CO TT T-H *—I r-H

r

H

^

_

,—I

_

rOrofNOjfNSOO^-Tj-NOoOSOfNfNSOSOTj-fNTtOfNTtOOOOTj-OOSO

5rt^°^txt2T'"^ln,t,;f"^^N(NioON«m-iT^(N r H r t « M M ( s | ( N ) T f i o 0 \ O \ v O 0 0 M « t ^ f S i n m t - - 0 0 i n ^ 0 m t ^ 0 \ O M O ( S 0 O « O O * O * ^ ( S - H m 0 \ i O N C « ( S O 0 0 m / l ( S M 3 M » M Tf ^H «-H <0 N n r t H r t _ t —I —I H CN —( CO rtrttSCSl CN

> "2 ej

C

SO

t)

V-

4>

.. s

Os X)

»<

iSÄ^SS^^^^^S^O^^^^^ON^HOOT-HOOSOCNt^CNO fNsoooroo>t^ooooTt^oo-^-fNCsvooo'nr---Hsoinso(N-H--i<Noo ^ O H O O * O M m o M t « ^ r t T t T t O « i f l O O * - H N M n M 2^152£^Jvo°,s000ofN59r^o«n>nfoo\oo(NsornoocNr~osoo CNOsSOrOSOiOt^sOfNNOT-icSSO-^Tj-iooOrJ-voOOTl-T}- -. m (N m Tf r j - - H ~ H CN

pH

" f c S ^ ^ O ^ S ^ S ^ ^ ^ O ^ ^ ^ M ^ ^ O N N O m O O ^ 2 ^ ^ C : ^ ^ ^ ^ S r ^ ^ ^ ^ < ^ ^ ^ < N > n ^ ! ^ o s T t - ^ s o r M c n ^t^sornroiooor-TfOoo-^o-^-Tl-r-oo-HSOOOOsrnrnuoOsrNfN !£ £1 — ^ ^ • - ' g s O O O O S f N ' n f N O O S O r J - O O r O i o C N T t O O S O t ^ t ^ O S T t

00 T3

ooossoooosoo(NOscnOST-<ri-o>msooomc-~OfNr--r--osooro<oso SO CN CN ro ^H 04 _ ^ rt

•O C T3 KS fe :0 45 "•"'

iosos0O3-as-HOsr-<2--<f00O\00r-~t~-rOfNOs>nO^H0s--iTj-rorN NO^^r-T-iOssoOsOtoOOSTfT-HOrot^OOsoooOScooo^OroiOfNO

So a> c

Tfr wo ro 00 ^ Tf so WO fN "O

<N wo -H co Ti- t - TJ- wo so TJ- rf WO rf (N CN -»

CO ^ H •—I ^ H

—j

5 -* "O

w

fe

.2, c

^s eyj jfi ^

cd

-O

C

SOU£2 1970: 56

«SgS 23 C T3 —'

S3 W5 t/5 C c -

G t«

:cd C

:C!j CO — G c/3

a, ' — ' 0 C/5

'T? I_I

G

c

:ctf ^ 4 C =C3

"^T _

cd •4—' H *D *"^

^ ^••Ojq-I I : a'a-g fe o o -C

ii C 2 « fcfl-rj c M fe c O «? fe J3 C 5 o S t-i1 43 O "^5 O X) JS 3 * cd c fe « u C w £ fe\ä « S rt

S, ~ —

O —< v :ctj

S-s

al

S Ä •S > fe O > M o > ^

Tabell 4. Sjukvårdande behandlingar år 1969. Procentuell fördelning av totala antalet behandlingar på vårdgivare och behandlingsform. Vårdgivare I Allmän försäkringskassa

Vårdgivare II

Vårdgivare I+11

0,53 Stockholms 0,88 Göteborgs 0,82 Malmö 0,66 Stockholms läns 0,79 Uppsala läns Södermanlands läns 0,51 0,29 Östergötlands läns 0,59 Jönköpings läns 0,34 Kronobergs läns 0,69 Kalmar läns 0,77 Gotlands läns 0,31 Blekinge läns 0,70 Kristianstads läns 0,75 Malmöhus 0,68 Hallands läns 0,69 Bohusläns 0,56 Älvsborgs läns 0,59 Skaraborgs läns 0,37 Värmlands läns 0,70 Örebro läns Västmanlands läns 0,63 0,44 Kopparbergs läns 0,51 Gävleborgs läns Västernorrlands länsi 0,56 0,33 Jämtlands läns 0,61 Västerbottens läns 0,52 Norrbottens läns

0,44 0,06 0,13 0,29 0,21 0,49 0,54 0,41 0,63 0,31 0,22 0,65 0,23 0,16 0,29 0,29 0,43 0,40 0,63 0,24 0,35 0,56 0,49 0,43 0,67 0,35 0,40

0,03 0,07 0,06 0,05 0,00 0,00 0,16 0,00 0,03 0,00 0,01 0,04 0,07 0,10 0,03 0,02 0,01 0,01 0,00 0,06 0,02 0,00 0,00 0,00 0,01 0,04 0,08

0,59

0,37

0,04

0,86 0,94 0,89 0,79 0,89 0,76 0,79 0,90 0,94 0,82 0,74 0,71 0,79 0,84 0,90 0,81 0,82 0,83 0,81 0,93 0,83 0,87 0,81 0,66 0,89 0,89 0,65 0,84

0,14 0,06 0,08 0,20 0,10 0,24 0,21 0,10 0,06 0,18 0,26 0,24 0,18 0,13 0,08 0,18 0,18 0,16 0,19 0,07 0,18 0,13 0,19 0,34 0,10 0,10 0,34 0,15

0,00 0,00 0,04 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,06 0,03 0,03 0,02 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,02 0,01 0,01

0,69 0,91 0,87 0,74 0,88 0,70 0,63 0,77 0,60 0,76 0,75 0,61 0,76 0,82 0,85 0,76 0,72 0,76 0,64 0,87 0,74 0,73 0,71 0,62 0,67 0,74 0,55 0,74

0,29 0,06 0,08 0,23 0,12 0,30 0,32 0,23 0,38 0,24 0,25 0,33 0,19 0,14 0,14 0,22 0,27 0,23 0,36 0,11 0,25 0,27 0,29 0,38 0,32 0,23 0,39 0,24

0,02 0,03 0 04 0,03 0,00 0,00 0,05 0,00 0,02 0,00 0,00 0,05 0,04 0,04 0,02 0,01 0,01 0,00 0,00 0,02 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01 0,03 0,06 0,02

Summa

1 Anm.: Vårdgivare: I = anställd hos sjukvårdshuvudman, I I = i enskild praktik. Behandlingsform: l=sjukgymnastisk behandling, 2=apparatbehandling, 3=foniatnsk behandling.

106 SOU 1970: 56

Tabell 5. Sjukvårdande behandlingar år 1969. Patientens självkostnad i kronor per behandling fördelad efter vårdgivarkategori och behandlingsform. Vårdgivare [ Allmän försäkringskassa

1 Stockholms 3,54 Göteborgs 4,05 Malmö 4,07 Stockholms läns 5,02 Uppsala läns 5,00 Södermanlands läns 3,86 Östergötlands läns 4,11 Jönköpings läns 4,41 Kronobergs läns 5,90 Kalmar läns 4,21 Gotlands läns 4,19 Blekinge läns 4,17 Kristianstads läns 3,70 Malmöhus 4,76 Hallands läns 4,24 Bohusläns 4,58 Älvsborgs läns 4,52 Skaraborgs läns 4,41 Värmlands läns 4,35 Örebro läns 4,17 Västmanlands läns 4,29 Kopparbergs läns 4,38 Gävleborgs läns 4,21 Västernorrlands läns4,47 Jämtlands läns 4,79 Västerbottens läns 5,04 Norrbottens läns 4,17 Summa 4,21

Vårdgivare II

Vårdgivare [ + 11

s:a

s:a

1,40 1,50 1,57 1,72 1,41 1,56 1,48 1,52 1,47 1,46 1,51 1,53 1,49 1,44 1,56 1,12 1,59 1,35 1,52 1,43 1,44 1,47 1,58 0,97 1,58 1,66 1,60 1,47

4,00 4,00 4,10 4,00

2,62 3,91 3,76 4,02 4,26 2,72 2,66 3,23 3,06 3,36 3,63 2,47 3,22 4,17 3,47 3,67 3,33 3,23 2,58 3,50 3,28 2,76 2,91 2,95 2,65 3,83 3,12

10,29 8,18 8,30 9,46 8,37 6,65 8,71 4,73 5,21 7,03 5,28 7,46 7,28 7,94 7,80 5,66 7,20 6,52 8,42 7,57 7,04 7,06 6,24 8,08 7,18 8,56 6,43

4,50 4,19 2,73 3,12 3,07 1,63 2,34 2,94 3,31 2,03 5,43 2,86 3,08 4,10 3,16 2,80 3,02 2,22 2,19 2,77 2,23 2,82 4,03 1,74 3,22 3,58 3,10

19,78 10,00 5,79 7,29 16,36 8,00

5,00 9,26 3,56 6,15 4,74

9,52 7,95 7,77 8,19 7,84 5,45 7,35 4,55 5,09 6,12 5,32 6,26 6,48 7,38 7,40 5,17 6,47 5,81 7,22 7,25 6,17 6,52 5,82 5,93 6,77 8,03 5,27

7,63 6,39 7,69 7,91 7,97 6,18 8,05 4,63 5,43 5,93 4,96 7,06 6,30 7,37 7,09 5,28 6,41 6,03 7,53 6,87 6,10 6,54 5,74 6,85 6,73 7,04 4,85

2,10 5,23 5,97 3,01 4,10 6,13 2,47 5,41 7,15 2,44 4,71 6,55 2,69 16,36 7,38 1,60 8,00 4,82 1,89 3,99 5,91 1,87 4,00 3,99 1,60 4,00 3,93 1,71 4,93 4,40 10,12 4,83 2,25 5,32 5,37 2,53 4,96 5,51 3,51 4,99 6,75 2,30 6,32 6,43 1,93 9,34 4,58 2,17 9,30 5,28 1,77 6,62 5,03 1,74 5,47 2,02 4,00 6,28 1,78 4,60 5,01 1,91 4,00 5,30 2,62 5,00 4,83 1,40 7,01 4,80 1,89 3,71 5,16 2,05 5,13 5,82 1,94 3,96 3,67

3,19

8,10

3,08

6,83

7,33

6,93

2,11

3,*99 4,00 10,12 4,26 4,00 4,00 4,76 10,00 10,00 10,00 4,00 3,95 4,00 3,74 4,00 4,76 3,92 4,17

4,00

5,*56 6,00 5,87 7,26 8,29 8,50 3,83 4,00 10,00

s:a

4,94

5,75

Anm.: Vårdgivare: I=anställd hos sjukvårdshuvudman, I I = i enskild praktik. Behandlingsform: l=sjukgymnastisk behandling, 2=apparatbehandling, 3 = foniatrisk behandling.

SOU 1970: 56

Tabell 6. Sjukvårdande behandlingar år 1969. Försäkringens kostnad i kronor per behandling fördelad efter vårdgivarkategori och behandlingsform.

2 Stockholms 10,64 4,19 Göteborgs 12,10 4,50 Malmö 11,79 4,05 Stockholms läns 13,43 4,08 Uppsala läns 13,50 4,02 Södermanlands läns 11,44 4,33 Östergötlands läns 11,81 4,42 Jönköpings läns 12,04 4,44 Kronobergs läns 11,51 4,26 Kalmar läns 11,96 4,35 12,00 4,48 Gotlands läns Blekinge läns 12,40 4,39 Kristianstads läns 10,77 4,22 12,12 3,65 Malmöhus 11,99 4,46 Hallands läns 12,09 3,22 Bohusläns 11,68 4,20 Älvsborgs läns 11,82 4,02 Skaraborgs läns 12.75 4,45 Värmlands läns 11,86 4,17 Örebro läns Västmanlands läns 11,71 4,24 Kopparbergs läns 11,01 4,03 11,70 3,98 Gävleborgs läns Västernorrlands läns 12,03 2,46 13,10 4,44 Jämtlands läns Västerbottens läns 11,95 4,58 11,83 3,50 Norrbottens läns Summa

11,78 4,11

Vårdgivare I + 1 1

Vårdgivare II

Vårdgivare I Allmän försäkringskassa

s:a

12,00 7,85 12,00 11,67 12,00 10,83 12,00 10,66 11,53 7,94 11,97 7,82 8,93 12,00 6,99 9,62 11,69 10,31 12,00 7,22 12,00 9,39 12,00 10,79 12,00 9,78 12,00 9,48 12,00 8,50 12,00 8,70 7,55 11,58 9,99 11,79 9,10 12,00 7,12 7,88 11,26 7,87 12,00 7,33 11,80 9,33 11,73 8,48

13,05 4,46 11,87 5,08 12,36 4,47 12,28 2,79 12,43 4,28 11,47 3,81 11,81 4,57 12,24 4,53 12,09 4,26 11,81 4,38 12,18 3,98 12,25 4,09 11,96 4,05 12,50 3,41 12,39 4,44 14,35 4,55 11,77 4,08 11,76 4,16 11,88 3,85 11,86 4,74 12,05 3,51 11,80 4,43 12,00 3,08 12,43 1,47 11,93 3,80 12,14 4,41 11,57 1,03

8,93

12,28 3,73

11,94

s:a

10,83 12,00 12,18 11,61 9,82 12,00

11,87 11,46 11,74 10,41 11,58 9,63 10,26 11,47 11,60 10,46 10,07 10,29 10,52 11,29 11,70 12,59 10,41 10,52 10,34 11,39 10,51 10,86 10,32 8,71 11,13 11,38 7,89 10,97

12,10 4,25 11,97 4,83 12,28 4,37 12,68 3,42 12,56 4,22 11,46 4,01 11,81 4,49 12,17 4,46 11,90 4,26 11,87 4,37 12,13 4,11 12,27 4,23 11,63 4,11 12,43 3,47 12,31 4,45 13,56 3,86 11,75 4,15 11,77 4,09 12,07 4,25 11,86 4,42 11,94 3,92 11,64 4,16 11,92 3,59 12,30 1,90 12,16 4,32 12,06 4,54 11,75 2,94 12,13 3,96

12,00

ii,69 12,00 12,05 10,97 12,00 12,00 11,48 12,00 12,00 12,00 11,49 10,67 12,34 5,96 11,79

s:a

11,91 9,80 12,00 11,56 12.14 11,60 11,92 10,51 9,82 11,58 12,00 9,24 11,97 9,51 12,00 10,38 12,00 8,97 10,10 11,69 10,14 11,75 9,57 12,00 10,18 12,03 11,19 11,36 11,23 12,00 11,37 12,00 9,68 11,71 9,97 9,28 11,60 11,03 11,81 9,94 12,00 9,65 12,00 9,49 11,40 8,39 11,14 9,65 11,94 10,30 11,45 8,33 11,90 10,20

Anm.: Vårdgivare: I = anställd hos sjukvårdshuvudman, I I = i enskild praktik. Behandlingsform: l==sjukgymnastisk behandling,2 = apparat behandling, 3 = foniatrisk behandling.

108 SOU 1970: 56

Tabell 7. Sjukvårdande behandlingar år 1969. Återbäringsprocent per behandling fördelad efter vårdgivarkategori och behandlingsform. Vårdgivare I Allmän försäkringskassa

2 Vårdgivareli 3

Stockholms 75,01 75,00 75,00 Göteborgs 74,91 75,00 75,00 Malmö 74,35 72,05 74,54 Stockholms läns 72,76 70,32 74,99 Uppsala läns 72,96 73,96 . Södermani. läns 74,78 73,53 . Östergötlands läns 74,19 74,93 75,00 Jönköpings läns 73,16 74,47 . Kronobergs läns 66,09 74,39 75,00 Kalmar läns 73,96 74,89 . Gotlands läns 74,12 74,77 53,61 Blekinge läns 74,83 74,18 73,81 Kristianstads läns 74,43 73,93 75,00 Malmöhus 71,79 71,73 75,00 Hallands läns 73,88 74,04 71,71 Bohusläns 72,52 74,26 54,54 Älvsborgs läns 72,09 72,51 54,54 Skaraborgs läns 72,82 74,92 54,54 Värmlands läns 74,56 74,58 . Örebro läns 73,96 74,46 74,31 Västmanlands läns 73,21 74,59 74,88 Kopparbergs läns 71,52 73,24 75,00 Gävleborgs läns 73,55 71,62 . Västernorrl. läns 72,90 71,71 75,05 Jämtlands läns 73,24 73,76 75,00 Västerbottens läns 70,34 73,34 71,23 Norrbottens läns 73,92 68,59 74,93 Summa 73,66 73,61 74,10

s:a

75,00 74,92 74,25 72,61 73,03 74,44 74,62 73,53 69,55 74,09 73,94 74,50 74,43 72,11 73,82 72,11 71,81 72,95 74,57 74,03 73,48 72,06 73,06 72,73 73,47 70,89 73,09 73,67

55,91 49,81 59,18 54,83 59,83 62,08 56,48 47,21 59,78 58,25 63,28 70,06 57,54 66,09 72,10 60,66 69,89 56,30 62,69 68,31 69,76 42,31 62,15 58,84 62,16 56,78 61,14 45,41 61,37 58,42 71,70 61,90 62,03 57,43 64,32 65,21 58,52 63,78 61,03 63,11 63,13 61,16 62,56 61,10 65,77 43,27 60,60 45,92 62,42 54,07 58,65 55,17 64,27 24,84 60,24 54,78

Vårdgivare I + 11 3

s:a

s:a

35,37 54,54 67,78 61,41 37,50 60,00 . 75,00 . . . 67,76 66,66 67,26 60,17 59,13 58,53 75,00 . 75,00 54,54 . 70,58 55,37 75,00 66,71 55,68 63,33

55,48 59.05 60,16 55,95 59,63 63,87 58,26 71,57 69.51 63,08 65,44 62,16 61,89 60,46 61,25 70,87 61,66 64,41 58,87 61,10 62,98 62,48 63,94 59,50 62,18 58,63 59,95 59,96

61,33 65,18 61.48 61,60 61,16 64,95 59,45 72,45 68,65 66,68 70,98 63,46 64,86 62,76 63,43 71,95 64,68 66,14 61,59 63,32 66,18 64,03 67,48 64,22 64,36 63,15 70,80 70,65

66,93 61,62 63,94 58,37 61,09 71,45 70,42 70,50 72,76 71,84 48,28 65,25 61,84 49,71 65,88 66,67 65,63 69,76 70,93 68,60 68,74 68,54 57,83 57,58 69,61 68,93 60,23 65,18

69,46 62,15 74,53 65,35 69,17 61,85 71,65 61,60 37,50 61,08 60,00 65,72 75,00 61,68 75,00 72,25 75,00 69,52 . 67,17 53,61 67,72 68,84 64,05 70,76 64,88 70,66 62,37 64,24 63,58 56,23 71,27 56,33 64,70 63,89 66,45 . 62,94 74,34 63,69 71,98 66,49 75,00 64,52 70,58 66,27 61,90 63,59 75,00 65,15 69,95 63,90 74,28 69,42 63,68 63,94

Anm.: Vårdgivare: I = anställd hos sjukvårdshuvudman, 11 = i enskild praktik. Behandlingsform: l = sjukgymnastisk behandling, 2=apparatbehanling, 3=foniatrisk behandling.

SOU 1970: 56

Bilaga 4

Sjukgymnastkåren 1969

Uppgifterna i denna bilaga har sammanställts på grundval av det hos socialstyrelsen förda registret över leg. sjukgymnaster. Registret uppdateras med hjälp av en s. k. årlig anmälan som lämnas till registret omkring den 15 oktober. Anmälan innehåller uppgifter om utbildning, personalia samt typ av tjänstgöring. För att erhålla jämförelser mellan skilda redovisningsår exkluderas nylegitimerade i denna framställning. Tabell 1-2. Uppgifterna om yrkesverksamhet avser förhållandet vid årlig anmälans inlämnande (15 okt.). I gruppen övriga ingår de som studerar, är långvarigt sjuka, är varaktigt bosatta utomlands samt de som övergått till annan verksamhet. Tabell 3. Om uppgift saknas om nationalitet och/eller utbildningsland samt kön har individen redovisats under »okänt». Tabell 4. Då kvaliteten på den årliga anmälan ofta är otillräcklig vad gäller tjänstgöringstiden har följande antaganden gjorts: 1) Om, vid privat tjänstgöring, antalet tim/vecka är ifyllt men ej antalet veckor/ år, sätts antalet veckor/ år till 48. 2) Om, vid allmän tjänst, antalet tjänstgöringsmånader är ifyllt men ej uppgift om hel/deltid, sätts tjänstgöringen till heltid. Vidare om hel/deltid är ifyllt och antalet tjänstgöringsmånader saknas sätts dessa till 10,5. 3) Om, trots ovanstående åtgärder, tidsuppgifter ej stått att få, har personen kodats in under respektive tjänstgörings art

utan tidsuppgift. 4) Kolumnen »Okänd, antal personer» avser dem som ej kan redovisas under någon annan rubrik (ex. felkodade och ej aktiva). Arbetsvolymen för den enskilda sjukgymnasten är omräknat till tjänstgöringsmånader på heltid.

SOU 1970: 5&

Tabell 1. Sjukgymnastkåren 1969, fördelad med avseende på yrkesverksamhet, år för legitimation, civilstånd, barn under 7 år samt ålder. Leg.år, civilstånd, barn under 7 år, ålder Leg.år

Civ.stånd

—1964 1965 1966 1967 1968 ogift gift änka/ling skild

Har barn < 7 å r Ålder

—24 25—29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—59 60—64 65— Summa

Yrkesverk- Icke yrkessamma verksamma Pensionerade övriga

Summa

1565 83 150 175 146

839 28 34 28 16

247 1

470 27 43 54 54

3 121 139 227 257 216

480 1397 112 130

51 821 45 28

76 95 59 18

269 285 61 33

876 2 598 277 209

162 489 285 189 186 178 155 160 182 133 2119

17 147 169 110 80 58 70 87 127 80 945

42 170 46 21 10 20 35 82 81 141 648

221 807 500 321 276 256 264 331 416 568 3 960

1 1 4 2 26 214 248

Tabell 2. Sjukgymnastkåren 1969, fördelad med avseende på yrkesverksamhet och hemlän. Yrkesverksamma

Hemlän Stockholms stad Göteborgs stad Malmö stad Stockholms Uppsala Södermanlands Östergötlands Jönköpings Kronobergs Kalmar Gotlands Blekinge Kristianstads Malmöhus Hallands Bohuslän Älvsborgs Skaraborgs Värmlands Örebro Västmanlands Kopparbergs Gävleborgs Västernorrlands Jämtlands

382 145

94 291 75 54 81 44 30 34 7 21 40 208 47 64 69 37 30 62 44 39 53 56 26 32 41 4

Västerbottens Norrbottens Okänt + uti Summa S O U 1970: 56

2119 Icke yrkesverksamma

Pensionerade Övriga

Summa

146 62 43 159 33 23 32 18 8 12 3 10 27 131 18 37 32 9 18 25 23 17 15 7 9 14 14

68 24 12 14 11 4 14 8 2 4 1 2 11 15 6 3 6 5 7 7 7 6 6 4

134 44 31 68 27 12 25 15 9 12 1 8 11 42 7 13 21 24 20 20 10 5 20 17 8 7 14 23

730 275 180 532 146 93 152 85 49 62 12 41 89 396 78 117 128 75 84 114 84 67 94 84 43 53 70 27

3 960

Tabell 3. Sjukgymnastkåren 1969, fördelad med avseende på kön, nationalitet och svensk resp. utländsk utbildning. Kön

Nationalitet

Män

Svensk Utlänning Kvinnor Svensk Utlänning Okänt

Svensk utbildning

Utländsk utbildning

152 5 3 296 35

10 67 250

Summa 160 15 3 363 285 137

Tabell 4. Sjukgymnastkåren 1969, fördelad med avseende på förvärvsform (privatpraktik, allmän tjänst) m. m., ålder, år för legitimation och tjänstgöringsmånader.

Ålder, leg. år

Privatpraktik

Allmän tjänst

Blandad förvärvsform

Antal

Tjg-mån.

Antal

Tjg-mån.

Antal

Tjg-mån.

Antal

48 314 430 459 387 385 303 312 466 620

1 520 3 945 1708 916 797 956 891 894 812 332

13 121 108 88 76 59 87 139 187 286

—

13 47 24 14 17 14 9 9 16 22 211

156 534 215 112 151 147 108 74 174 279

—

147 432 202 100 89 103 92 97 89 48 151

—

—

3 409 104 102 109 l )

908 67 130 154 140

7 759 655 1 194 1 523 1 640

135 9 17 10 14

1340 81 226 144 158

1084 18 27 29 6

Ålder —24 7 25—29 67 30—34 98 35—39 88 40-44 75 45—49 68 50—54 59 55—59 58 60—64 100 65— 155 Utan tidsuppgift 75 Leg.år —1964 1965 1966 1967 1968 Summa 1

722 18 19 16 l ) 775

1 399

185 Okänd

1 164

Antalet privatpraktiserande och deras tjänstgöringstid år 1968 okänt.

Antalet nylegitimerade år 1969 var 442.

112 SOU 1970: 56

Bilaga 5

Vissa överenskommelser om sjukvårdande behandlingar

överenskommelse mellan Stockholms stads sjukvårdsförvaltning och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund angående dels villkoren för upplåtelse av sjukgymnastmottagningarna vid läkarcentralerna, dels ersättning för sjukgymnastiska behandlingar m. m. Under förutsättning av Stockholms stads sjukvårdsstyrelses godkännande har parterna enats om dels följande ersättningar för sjukgymnastiska behandlingar m. m. av patienter vid avdelningarna för sjukgymnastik och fysiA. Lakar centraler

kalisk terapi å sjukvårdsförvaltningens läkarcentraler och i samband därmed nedanstående villkor för upplåtelse av nämnda avdelningar, dels följande ersättningar för sjukgymnastiska behandlingar m. m. genom privatpraktiserande sjukgymnaster av patienter med intyg berättigande till fri läkarvård m. m. samt av patienter å enskilda sjuk-, vilo- och konvalescenthem eller motsvarande, och för vilka samtliga patienter sjukvårdsförvaltningen är betalningsskyldig.

Ersättning per behandling

1. Sjukgymnastisk behandling (rörelsebehandling, massage, rörelsebehandling och massage tillsammans, förberedande uppvärmning inberäknad, om sådan förekommer) 22: 2. Apparatbehandling m. m. (behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg eller ultraljud, vilken icke gives i samband med sjukgymnastisk behandling, ävensom tryckvariationsbehandling av arteriella genomblödningsrubbningar, elektrisk retningsbehandling vid muskelförlamningar samt mekanisk sträckbehandling av ryggraden) 8: 3. För sjukgymnastens åtaganden enligt punkterna 1—2 ställer sjukvårdsförvaltningen kostnadsfritt erforderliga lokaler till sjukgymnastens förfogande. 4. Sjukvårdsförvaltningen tillhandahåller för verksamheten erforderlig standardutrustning till en kostnad av 6 000 kronor per mottagning. Vidare svarar sjukvårdsförvaltningen för på mottagningarna belöpande installationskostnader för telefonväxel eller, där sådan icke finnes, för inträdesavgift. Inventarierna, för vilka sjukvårdsförvaltningen har underhållsskyldighet^ kvitteras å särskild inventarieförteckning av sjukgymnasten, varefter denne ansvarar för dessa. Sjukgymnasten svarar för samtliga driftkostnader med undantag för hyres- och bränslekostnader. Riksförbundet åtager sig att på allt sätt främja anskaffandet av erforderligt antal sjukgymnaster till läkarcentralerna. Sjukgymnast skall dock godkännas av sjukvårdsförvaltningen. 7. Sjukgymnasten åtager sig i första hand att behandla de patienter — även sådana med intyg berättigande till fri läkarvård m. m. — vilka remitteras av inom läkarcentralen tjänstgörande läkare, från distrikts- och tjänsteläkare verksamma utanför läkarcentralen, från stadens sjukhus och polikliniker samt från personalläkare. Sjukgymnasten äger disponera den upplåtna lokalen för sjukgymnastiska behandlingar m. m SOU 1970: 56 8—014353

Ersättning per behandling dagligen kl. 08.00—17.00. Det förutsattes därvid att verksamheten i möjligaste mån uppehälles under de tider, som övriga mottagningar inom läkarcentralen håller öppet. 9. Sjukgymnasten skall månadsvis till Långtids- och hemsjukvårdsorganisationen inkomma med statistiska uppgifter rörande antalet besök och behandlingar. 10. Därest det vid läkarcentral bedömes lämpligt att sjukgymnasten även svarar för undervisning i mödragymnastik, skall särskild överenskommelse härom träffas. B. Privatpraktiserande sjukgymnaster Behandlingar av dels patienter med intyg berättigande till fri läkarvård m. m., dels patienter å enskilda sjuk-, vilo- och konvalescenthem eller motsvarande, och för vilka samtliga patienter sjukvårdsförvaltningen är betalningsskyldig. 1. Sjukgymnastisk behandling utförd å sjukgymnastens mottagning (rörelsebehandling, massage, rörelsebehandling och massage tillsammans, förberedande uppvärmning inberäknad, om sådan förekommer) 22: — 2. Sjukgymnastisk behandling enligt punkt 1 ovan utförd vid besök hos den sjuke i hemmet 30: 3. Sjukgymnastisk behandling enligt punkt 1 ovan utförd vid besök å enskilt sjuk-, vilo- och konvalescenthem eller motsvarande 21: — 4. Apparatbehandling m. m. (behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg eller ultraljud, vilken icke gives i samband med sjukgymnastisk behandling, ävensom tryckvariationsbehandling av arteriella genomblödningsrubbningar, elektrisk retningsbehandling vid muskelförlamningar samt mekanisk sträckbehandling av ryggraden) 8:— 5. Vid behandling enligt punkterna 2 och 3 ovan utgår ersättning till sjukgymnasten för färdkostnader med billigaste färdmedel. Denna överenskommelse skall gälla för behandlingar, som utföres under tiden 1.4.1969-31.12.1970. De tvenne den 25.10.1966 träffade överenskommelserna prolongeras härigenom t . o . m . 31.3.1969. Parterna var överens om att en översyn skall göras beträffande den utrustning, som numera bör ingå i en standardutrustning för sjukgymnastmottagningarna vid läkarcentralerna, samt om höjning av nuvarande belopp å 6 000 kronor. Stockholm den 5.3.1969 För Stockholms stads För Legitimerade sjukvårdsförvaltning: Sjukgymnasters Riksförbund: Sven-Roland Letzén Astrid Kristensson Bo Sweden

114 SOU 1970: 56

Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund angående ersättning för sjukgymnastisk och fysikalisk behandling av patienter vid läkarstation samt inom hemsjukvård och poliovård

1.1.1969— 31.3.1969

fr. o. m. 1.4.1969— 31.12.1970

Sjukgymnastisk behandling i upplåten lokal vid lakartstation Sjukgymnastisk behandling innefattande rörelsebehandling, massage, rörelsebehandling och massage tillsammans, förberedande uppvärmning inberäknad om sådan förekommer, 19:—

22: —

Apparatbehandling m. m. innefattande behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg eller ultraljud, vilken icke gives i samband med sjukgymnastisk behandling, ävensom tryckvariationsbehandling av arteriella genomblödningsrubbningar, elektrisk retningsbehandling vid muskelförlamningar samt mekanisk sträckbehandling av ryggraden 7; —

8:

På begäran av LSR har antecknats att överläggningar under avtalsperioden skall upptagas rörande ändring av gällande normalavtal angående sjukgymnastisk verksamhet vid läkarstationer vad avser höjning av däri angivet belopp, cirka 6 000 kronor, avseende till förfogande för verksamheten ställda inventarier. Taxa

Sjukgymnastisk behandling inom hemsjukvård och poliovård Sjukgymnastisk behandling innefattande rörelsebehandling, massage, rörelsebehandling och massage tillsammans, förberedande uppvärmning inberäknad, om sådan förekommer Dylik behandling meddelad vid besök hos patienten Dylik behandling meddelad vid sjukgymnastens egen mottagning Dylik behandling meddelad vid besök hos patient på privatsjukhem 1 jämte skälig reseersättning.

1.1.1969— 31.3.1969

fr. o. m. 1.4.1969— 31.12.1970

25: —» 22: — 21:—i

30: —» 22: — 21:—*

Solna den 11 mars 1969 Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsnämnd: Lennart Stiernstedt

Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund Astrid Kristensson Ernst Perenius

SOU 1970: 56

Bilaga 6

Statistisk undersökning avseende läkarvård, sjukvårdande behandlingar, mödratandvård och sjukresor år 1968

I denna rapport redovisas undersökningsmetoderna för och resultaten av en av sjukförsäkringsutredningen i samarbete med byråchef Tor Eriksen, RFV, utförd statistisk undersökning med avseende på läkarvård, sjukvårdande behandlingar, mödratandvård och resor i samband med läkarvård. Syftet med undersökningen har bl. a. varit att utröna eventuella skillnader i besökstäthet, relationen mellan antal läkarbesök och ersatta resor mellan tätorts- och glesbygdsområden samt mellan södra och norra Sverige. Till norra Sverige räknas i denna undersökning Norrland samt Värmlands och Kopparbergs län (skogslänen) och till södra Sverige övriga län. En entydig definition av tätort respektive glesbygd lämpad för denna undersökning, baserad på kvantitativa data, har ej gått att åstadkomma. De allmänna försäkringskassornas lokalkontorsområden inom södra och norra landsdelarna har emellertid uppdelats på tre grupper med ledning av uppgifter om andel av befolkningen bosatta i tätorter enligt folkräkningens definition, försäkringskassornas bedömning av kommunikationsförhållanden och uppgifter om förekomst av sjukvårdstjänster inom lokalkontorsområdena. De tre grupperna har getts följande ungefärliga avgränsningar 1. områden med stor andel av befolkningen i tätorter, goda kommunikationsförhål 116

landen och differentierade sjukvårdsresurser, tillgång till provinsialläkare, privatpraktiserande läkare, sjukhus etc. 2. områden med stor andel av befolkningen i tätorter, relativt goda kommunikationsförhållanden men med begränsade sjukvårdsresurser 3. områden med dåliga kommunikationsförhållanden och/eller mycket begränsade sj ukvårdsresurser. Uteslutits från undersökningen har stadskassorna i Stockholm, Göteborg och Malmö samt länskassan i Stockholm; stadskassorna på grund av sina speciellt goda sjukvårdsresurser, korta reseavstånd och tilllämpning av från övriga kassor avvikande karensbelopp vid reseersättningar och länskassan på grund av administrativa hinder för tillgång till de för undersökningen erforderliga försäkringskassekvittona. Norrköping som ingår i undersökningen tillämpar samma karensbelopp som stadskassorna, men detta förhållande har bedömts endast i mycket ringa grad påverka resekostnadsskattningarna. I sammanställningen överst på s. 117 redovisas folkmängden inom de sex undersökningsområdena. Undersökningen avser under år 1968 ersatta läkarbesök, sjukvårdande behandlingar, tandbehandlingar avseende mödratandvård och resor i samband med läkarvård. Alla ersättningar finns redovisade på försäkringskassekvitton som vart och ett kan SOU 1970: 56

Folkmängden i undersökningsområden. Grupp Landsdel

södra Sverige (S) norra Sverige (N)

1 929 159 816 918 2 746 077

Summa

omfatta flera ersatta belopp. Undersökningspopulationen består därför av 1968 års läkarvårds-, behandlings-, resekostnads- och mödratandvårdskvitton som finns arkiverade på de allmänna försäkringskassornas lokalkontor ordnade efter utbetalningsdag. Eftersom antalet utbetalningar per dag dels är årstidsberoende, dels veckodagsberoende uppdelades utbetalningsdagarna i sex grupper (tidsstrata) för att erhålla ett effektivare urval. Stratumindelningen innebar att måndagar och fredagar, som är speciella med avseende på antalet utbetalningar, fick bilda egna grupper, medan övriga veckodagar (tisdagar, onsdagar, torsdagar) sammanfördes i en grupp. De tre så konstruerade veckodagsgrupperna delades sedan var och en i två årstidsgrupper där den ena gruppen omfattade månaderna april-september och den andra månaderna oktober-mars. Urvalet av kvitton företogs i tre steg enligt följande modell: 1) urval av lokalkontor inom respektive undersökningsområden med sannolikheter proportionella mot kontorens storlek (mätt

Summa 1 064 921 579 499 1 644 420

1015 857 369 331 1 385 188

4 009 937 1 765 748 5 775 685

i folkmängd inom lokalkontorsområdena) 2) urval av observationsdagar med lika sannolikheter inom tidsstrata 3) urval av kvitton med lika sannolikheter inom de valda lokalkontoren och observationsdagarna. Urvalsfraktionerna har bestämts för att erhålla ett förväntat antal på ca 1 000 kvitton inom varje undersökningsområde. Förklaring av i tabellerna angivna undersökningsområden: N = Norrland samt Värmlands och Kopparbergs län S = Övriga riket, dock ej Stockholms län och de tre storstäderna 1 = områden med stor andel av befolkningen i tätorter, goda kommunikationsförhållanden och differentierade sjukvårdsresurser, tillgång till provinsialläkare, privatpraktiserande läkare, sjukhus etc. 2 = områden med stor andel av befolkningen i tätorter, relativt goda kommunikationsförhållanden men med begränsade sjukvårdsresurser 3 = områden med dåliga kommunikationsförhållanden och/eller mycket begränsade sjukvårdsresurser

Tabell 1. Antal ersatta läkarbesök under år 1968 i 1 000-tal, fördelade efter undesökningsområde, besök hos läkare och läkarbesök i hemmet. Undersökningsområde

Antal besök hos läkare

Antal läkarbesök i hemmet

Summa

S1 2 3 NI 2 3

5 315 2 410 2 409 2196 1498 800

123 71 58 11 13 7

5 438 2 481 2 467 2 207 1 511 807

Förklaring av undersökningsområden, se ovan. SOU 1970: 56 9—014353

Tabell 2. Antal ersatta läkarbesök per försäkrad under år 1968, fördelade efter undersökningsområde, besök hos läkare och läkarbesök i hemmet. Undersökningsområde

Antal besök hos läkare

Antal läkarbesök i hemmet

Summa

S 1 2 3 NI 2 3

2,75 2,26 2,37 2,68 2,58 2,16

0,06 0,07 0,06 0,01 0,02 0,02

2,81 2,33 2,43 2,70 2,60 2,18

Förklaring av undersökningsområden, se s. 117. Tabell 3. Antal resekostnadsersättningar under år 1968 i 1 000-tal, fördelade efter undersökningsområde och färdmedel. Undersökningsområde S 1 2 3 NI 2 3

Allm. färdm.

112 214 296 72 184 102 Summa 980

Taxi

Privat bil

Komb. färdm.

Annat färdm.

Summa

128 126 102 88 68 41 553

100 263 187 64 185 120 919

49 52 116 18 23 20 278

5 1 3 3 2 1 15

394 656 704 245 462 284 2 745

Förklariag av undersökningsområden, se s. 117. Tabell 4. Resekostnadsersättningar under år 1968 i 1 000-tal kronor, fördelade efter undersökningsområde och färdmedel. Undersökningsområde

Allm. färdm.

Taxi

Privat bil

Komb. färdm.

Annat färdm.

Summa

S 1 2 3

981 2418 2 235

2 714 7 105 4 521

1067 4 267 2 821

890 1412 2 042

116 142 47

5 768 15 344 11666

NI 2 3

749 1955 1 025 Summa 9 363

1688 3 546 4 192 23 766

1 359 3 458 3 055 16 027

578 833 498 6 253

101 64 174 644

4 475 9 856 8 944 56 053

Förklaring av undersökningsområden, se s. 117. Tabell 5. Antal ersatta läkarvårdsresor per försäkrad under år 1968, fördelade efter undersökni ngsområden.

Tabell 6. Medelersättning i kronor per ersatt läkarvårdsresa under år 1968, fördelade efter Undersöknin gsområden.

Undersökningsområde 1

Undersökningsområde 1

0,69 0,62 0.20 S 0,77 0,80 0,30 N Förklaring av undersökningsområden, se s. 117.

23,38 16,59 14,82 S 21,32 31,50 18,21 N Förklaring av undersökningsområden, se s. 117. SOU 1970: 56

Tabell 7. Medelersättning i kronor per försäkrad under år 1968, fördelade efter undersökningsområden. Undersökningsområde!

3 S 3,03 14,41 11,49 N 5!48 17^ 24,22 Förklaring av undersökningsområden, se s. 117.

Tabell 8. Procentuell fördelning av ersatta läkarvårdsresor under år 1968 efter undersökningsområde, åldersgrupp och färdmedel. Undersökningsområde

Åldersgrupp

Allm. färdm.

Taxi

Privat bil

Komb. färdm.

Annat färdm.

0—16 16—30 30—50 50—67 67—

18,4 31,7 34,9 36,5 19,7

35,0 24,2 23,6 37,6 55,1

40,2 34,7 34,2 14,2 17,8

6,1 8,8 6,8 9,8 5,6

0,3 0,5 0.4 1,8 1,8

Summa

29,5

35,9

26,1

7,5

1,1

0—16 16—30 30—50 50—67 67—

29,2 41,1 39,1 49,9 29,6

26,1 7,1 8,1 10,2 28,3

42,8 49,2 49,0 30,3 38,3

1,8 2,6 3,5 9,7 2,7

Summa

39,8

14,8

40,0

5,0

0—16 16—30 30—50 50—67 67—

15,6 39,4 33,0 37,7 38,4

4,4 7,3 7,8 9,2 31,2

62,9 50,4 50,3 44,6 25,2

17,1 1,3 8,9 8,5 3,9

Summa

35,8

14,3

42,3

7,1

0—16 16—30 30—50 50—67 67—

20,2 23,5 23,7 44,2 21,9

51,1 20,4 23,7 21,9 57,1

21,9 40,2 41,4 14,8 8,3

4,0 15,8 11,1 16,8 10,4

— —

Summa

28,4

32,4

25,3

12,5

1,3

0—16 16—30 30—50 50—67 67—

18,3 40,5 37,5 30,8 32,7

21,0 5,5 14,3 18,3 33,6

39,2 53,6 44,9 40,7 25,6

21,5 0,4 3,0 9,8 8,1

— —

Summa

32,6

19,2

40,1

8,0

0,2

0—16 16—30 30—50 50—67 67—

43,5 46,4 55,2 38,3 31,1

16,7 10,0 4,5 13,7 28,0

25,1 29,2 23,4 26,5 29,5

14,6 14,4 16,4 20,9 11,1

— —

Summa

42,1

14,5

26,6

16,5

0,4

— —

•

0,2

—

1,1 0,3

— 1,5

— —

1,2 0,5 2,9 2,2 2,3

0,3 0,4

—

4,8 5,6 0,2

Förklaring av undersökningsområden, se s. 117. SOU 1970: 56

Nordisk udredningsserie (Nu) 1970

Kronologisk förteckning

1. Samordnad utbyggnadsplanering inom Nordel. 2. Uddannelses- og forskningssporgsmål. 3. Provelosladelse. 4. La cooperation internordique en matiéres économiques et culturelles. 5. Nordisk gränsregion miljövård och urbanisering. 6. Konsumentundervisning i skolen. 7. Merking av brann- og helsefarlige stoffer. 8. Nordisk trafiksäkerhetskonferens i Stockholm 2 0 - 2 1 april 1970. 9. Innstilling om harmonisering av skoleordningene i de nordiske land.

Statens offentliga utredningar 1970

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Jordbruksdepartementet

Grundlagberedningen. 1. Riksdagsgrupperna • Regeringsbildningen. [16] 2. Ersättare för riksdagsledamöterna. [17] 3. Allmänna val på våren ? [27] Svensk FN-lag. [19] Militära straff och disciplinmedel. [31] Polisen i samhället. [32] Hemförsäljning. [35] Revision av vattenlagen. [40] Gruvrättslig speciallagstiftning. [45] Skydd mot avlyssning. [47] Svensk författningssamling. [48

Statligt stöd till fiskehamnar. [5] Distriktsveterinärernas tjänstgöringsförhållanden, m.m. [53]

Försvarsdepartementet Värnpliktstjänstgöringens civila meritvärde. [12] Forskning för försvarssektorn. [54]

Socialdepartementet Livsmedelsstadgekommittén. 1. Ny livsmedelsstadga m.m. Del I. Förslag och motiv. [6] 2. Ny livsmedelsstadga m.m. Del. II. Bilagor. [7] Folktandvårdens utbyggande och reglering. [11] Yrkesskadeförsäkringens finansiering. [49] Ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor. [56]

Kommunikationsdepartementet Snöskotern - fordonet och föraren. [9] Körkort och körkortsregistrering. [26]

Finansdepartementet Upphandling av byggnader. Del 2. Administrationen. [18] Understödsföreningar. [23] Aspirationer, möjligheter och skattemoral. [25] Tjänstgöringsbetyg. [28] Decentralisering av statlig verksamhet. [29] Stordriftsfördelar inom industriproduktionen. [30] Kilometerbeskattning. [36] Översyn av vissa punktskatter. [37] Förtrolig företagsinformation och börshandel. [38]

Handelsdepartementet Rationell bensinhandel. [24] Om lotterier. [52]

Inrikesdepartementet Expertgruppen för regional utredningsverksamhet (ERU) 1. Balanserad regional Jtveckling. [3] 2. Urbaniseringen i Sverige. Bilagedel I till Balanserad regional utveckling. [14] 3. Regionalekonomisk utveckling. Bilagedel II till Balanserad regional utveckling. [15] Medel för styrning av byggnadsverksamheten. [33] Svenska folkets inkomster. [34] Ungdom - Bostad. [43] Den äldre arbetskraften nom byggnadsindustrin. [46]

Civildepartementet Barns utemiljö. [1]

Industridepartementet Sveriges energiförsörjning, Fnergipolitik och organisation. [13] Samarbetsutredningen. 1. Företag och Samhälle. Del 1. Förslag med motiv samt bilagor. [41] 2. Företag och Samhälle. Del 2 Hearings med företrädare för samhällsorgan, företag, löntagarorganisationer, politiska partier m. fl. [42] Mellansvensk gruvindusri. [51]

Utbildningsdepartementet Om stat och kyrka. [2] Yrkesutbildningsberedningan. 1. Reformerad lärarutbildning. [4] 2. Yrkesteknisk högskoleutbildning. [8] 3. Viss medicinsk och farmaceutisk yrkesutbildning. [50] Fria läromedel. [10] Kompetensutredningen V. Eehörighet* Meritvärdering • Studieprognos. Specialundersökningar av kompetensfrågor. [20] VI :1 Vägar till högre ttbildning. Behörighet och urval. [21] VI :2 Vägar till högre utbildning. Organisation och ininformation. [55] Pedagogisk utbildning och forskning. [22] Sexualkunskapen på grundskolans låg- och mellanstadier. [39] Språkundersökning bland finländska barn och ungdomar i Sverige. [44]

Anm. Siffrorna inom klämmer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiske förteckningen.

K L Beckmans Tryckerie' AB 1970

ALLF 104 2 012