Allmän tandvårdsförsäkring

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

f ,.

l

Statens

m ä n

offentliga

utredningar

1972: 81

. . . . .

forsakrmg

departementet

Betänkande av 1970 års utredning

avgivet

om tandvârdsförsäkring

Stockholm 1972

Statens offentliga utredningar 1 972 : 8 1 Socialdepartementet

Allmän

tandvårdsförsäkring

Betänkande avgivet av 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring Stockholm 1972

ISBN 9 l -38-00264-7 K L Beckmans Tryckerier AB. Stockholm 1972

Till Statsrådet och chefen för Socialdepartementet

fakulteten i Stockholm Karl- Med stöd av Kungl. Majzts bemyndigande Odontologiska 1970 tillkallade chefen för Erik Markén och avsnittet om tandhälsovård den 24 april den av övertandläkaren hos Stockholms läns Socialdepartementet, statsrådet Aspling, 6 maj 1970 undertecknad Lars-Åke Åström, . landsting Odd Larje. i riksförsäkringsverket, som Vid utarbetande av författningsförslaget generaldirektör har utredningen biträtts av hovrättsassessorn sakkunnig med uppdrag att utreda frågan om utformningen av en tandvårdsförsäkring. Lars Grönwall, socialdepartementet. har Dessutom har utredningen biträtts av en Såsom experter åt utredningsmannen tillkallat den 6 maj rad arbetsgrupper. departementschefen Utredningen avser att avsluta sitt arbete 1970 ordföranden i Sveriges Tandläkarförtandläkaren Thorsten med undersökningar av vissa administrativa bund leg. Aggeryd, direktören hos samma förbund leg. tandläka- frågor. ren Jan Erik Ahlberg, kanslichefen hos Stockholm i oktober 197 2 Svenska landstingsförbundet Bengt Ericsson, ekonomichefen Rolf Svenonius, departementssekreteraren i finansdepartementet L-Å Åström Sven-Erik Tengvall, departementssekreteraren i socialdepartementet Gunnar Wikman och tandvårdsdirektören hos Stockholms läns landsting Sven-Gustav Åstrand, den 2 september 1970 medicinalrådet i socialstyrelsen leg. tandläkaren John Hedlin, den 30 juni 1971 sjukhusintendenten i Göteborg Erland Artbäck i stället för Svenonius, som begärt entledigande, och den 28 september 1971 leg. tandläkaren Hans Sundberg, numera föredragande i socialstyrelsen. Utredningen har antagit namnet 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring. Sundberg har i betydande omfattning åtnjutit tjänstledighet för arbete åt utredningen. Som sekreterare har tjänstgjort byrådirektören hos riksförsäkringsverket Barbro Lundstedt. Utredningen får härmed avlämna ett betänkande kallat Allmän tandvårdsförsäkring. Framställningen om tandsjukdomar och tandskador har utarbetats av docenten vid

Innehåll

av för- 2.2.6 Käk- och tandskador vid Sammanfattning utredningens . . . . . . . . . . . . . . . . olycksfall 48 slag 2.2.7 Anomalier och defekter in- Författningsförslag ll om käk- ansiktsregionen 49 om 2.3 Individuell tandhälsovård . . 50 Lag ändring i lagen om allmän ll 2.3.1 Särskilda profylaktiska åtförsäkring Tandvárdstaxa 16 gärder hos tandläkaren 50 om ändring i läkarvårds- 2.3.2 Tandhygienistverksamhet 52 Kungörelse taxan 25 2.4 Kollektiv tandhälsovård 53 i lagen om yrkesska- 2.4.1 Automatisk profylax 53 Lag om ändring 29 2.4.2 Kollektiv tandhälsovård för deförsäkring angá- olika åldersgrupper 53 Lag om ändring iförordningen ende ersättning för sjukresor enligt försäkring (sjukre- Kapitel 3 Något om tandtillståndet lagen om allmän 32 hos olika befolkningskategorier 58 seförordningen) om ändring i kungörel- 3.1 Smedbys intervjuundersökning 58 Kungörelse sen med 3.1.1 Primärmaterial 58 tillämpningsföreskrifter . 34 3.1.2 Metod 59 till sjukreseförordningen Kungörelse om upphävande av kun- 3.1.3 Resultat 59 görelsen angående statsbidrag till 3.1.4 Diskussion 64 folktandvård . . . . . . . . . . 37 3.2 Låginkomstutredningens levnadsnil 64 Lag om upphävande av förordningen våundersökning om kommuns till kostnader- 3.2.1 Metod 64 bidrag 38 3.2.2 Reultat 64 na för folktandvården 3.2.3 Några synpunkter på lågin- 39 under- Kapitel 1 Utredningsuppdraget komstutredningens sökning jämförd med Smed- 2 Tandsjukdomar och tand- bys . . . . . . . . . . . 66 Kapitel skador 3.3 Vissa lokala 67 . . ._ . . . . . . . . . . . . 42 undersökningar 2.1 Inledning . . . . . . . . . . . 42 3.3.1 Förekomsten av protetiska 2.2 Behandlingsmöjligheter 42 rekonstruktioner i Malmö 67 2.2.1 Karies . . . . . . . . . . 42 3.3.2 Undersökning avseende Sö- 2.2.2 Tandlossning . . . . . . . 45 dermanlands, Uppsala och 2.2.3 vid tand- Gävleborgs län . . . . . . 68 Bettrehabilitering förlust . . . . . . . . . . 45 3.3.3 Tandhälsotillståndet hos an- 2.2.4 i bettfunktionen 47 ställda vid en svensk industri 69 Störningar 2.2.5 Bett- och tandställningsfel. 3.3.4 Tandstatus hos befolkningen Tandreglering i Hofors-Torsåker

Kapitel 4 Tandvårdsresurser 71 Kapitel 6 Tandvärdsförsäkring i några 4.1 Resurstillväxt 71 andra länder 100 4.1.1 Tandläkarkårens utveckling 71 6.1 Danmark 100 4.1.2 Tandläkarutbildning 72 6.2 Storbritannien 102 4.1.3 Tandläkarkåren 1971 73 6.3 Västtyskland 105 4.1.4 Vakanserna i folktandvården 73 6.4 Frankrike 106 4.1.5 ln- och utvandring m. m. 75 4.2 Författningsbestämmelser och or- Kapitel 7 Tidigare betänkanden och ganisation . . . . . . . . . . . . 76 remissyttranden 109 4.2.1 Författningsbestämmelser 7.1.1 1961 års sjukförsäkringsutm. m. gemensamma för om tandrednings förslag samtliga tandläkare . 76 vårdsförsäkring 109 4.2.2 Författningsbestämmelser 7.1.2 Remissyttranden . . . . . 112 som avser privatpraktiseran- 7.2.1 1967 års folktandvårdsutredde tandläkare . . . . . . 78 om folktandnings förslag 4.2.3 Författningar som reglerar vårdens utbyggande och regfolktandvården 78 lering 116 4.2.4 Organisation 79 7.2.2 Remissyttranden 118 4.3 Nuvarande resursfördelning 83 7.3.1 1967 års folktandvårdsutred- 4.3.1 Geografisk fördelning av nings PM om särskilda tandtandläkarna 1971 83 vårdsanordningar för vissa 4.3.2 Uppgifter om barn- och ung- patientgrupper 124 domstandvården 1971 83 7.3.2 Remissyttranden . . . . . 126 4.3.3 Specialistvården 84 4.3.4 Vuxentandvården 84 Kapitel 8 Allmänna 131 utgångspunkter 8.1 Inledning 131 8.2 Folktandvårdens utbyggnad 133 Kapitel 5 Nuvarande ersättningsregler 8.2.1 133 Beräkningsunderlag 90 8.2.2 Tandvård till barn i åldrarna 5.1 Sjukförsäkringens ersättning för 3-5 år 133 viss tand- och käkbehandling 91 8.2.3 Tandvård till barn i åldrarna 5.1.1 Kort historik 91 6- l 6 år 135 5.1.2 Nuvarande ersättningsregler 93 8.2.4 Tandvård till ungdomar i ål- 5.2 Moderskapsförsäkringens ersätt- drarna 17-19 år 135

Tillgång och efterfrågan på vuxen- 5.2.3 Undersökning av ersättningstandvård . . . . . . . . . . . . 137 nivån m. m. 96 8.3.1 Tillgångsprognos beträffande 5.3 Yrkesskadeförsäkringens ersättning tandvårdsresurser 137 vid tandskada 96 8.3.2 av antalet Fördelning tand- 5.3.1 Kort historik 96 läkartimmar 138 5.3.2 Nuvarande ersättningsregler . 97 8.3.3 Prognoser beträffande efter- 5.3.3 Handläggning av tandskadefrågan på tandvård 139 ärenden . . . . . . . . . - . . . 98

5.4 Försäkringsbolagens ersättning vid Kapitel 9 Tandvårdsförsäkringens pertandskada . . . . . . . . . . . .rankrets

9.1 De försäkrade

9.1.1 Allmän bestämning

6 SOU 1972:81

9.1.2 Särskilda avgränsningsfrågor 143 13.2.1 Kostnader avseende privat- 9.2 Anslutningen av tandläkare 148 tandvården 194 13.2.2 Kostnader avseende folk- Kapitel 10 Ersättningsbara åtgärder 151 tandvården . . . . . . . 195 10.1 Tandvård 151 l3.2.3 Försäkringens samlade er- 10.2 Förslag rörande tandvårdsåtgärder 154 sättning för tandvårds- 10.3 Övergångslösning som alternativ 155 kostnader 198 10.4 Resor 156 13.2.4 Reseersättning 198

13.2.5 Försäkringens administra-

Kapitel ll Tandvårdstaxa 160 tionskostnader 199 11.1 160 13.2.6 Ersättning för pågående Uppläggning 11.2 Taxerubriker . . . . . . . . . 161 vård vid årsskiftet 1973l 1.3 Ersättnings- och debiteringsprinci- 1974 199 . . . . . . . . . ..4. . 162 13.2.7 Sammanfattande kostnadsper l 1.3.1 Olika ersättningsprinciper 162 kalkyl 199 1 1.3.2 _ 163 13.3 Finansiering . . . . . . . 200 Debiteringsprinciper 11.4 165 l3.3.l Gällanderegler . . . . . 200 Behandlingstider 11.5 Arvodesnivå 166 13.3.2 Finansieringsalternativ ll.5.1 Kostnadsnivå och förslag 202 per tandläkartimme 166 11.5.2 Vuxentandvårdens totala Kapitel 14 Kommentarer till författkostnader 1970 173 ningsförslagen 204 ll.S.3 Fastställande av enskilda 14.1 Inledning 204 arvodesbelopp 176 14.2 Förslaget till lag om ändring i ll.5.4 Individuell taxebindning 177 lagen om allmän försäkring 205 1l.5.5 Arvodesbelopp för specia- 14.3 Förslaget till tandvårdstaxa 207 lister 179 14.4 Förslaget till ändring av läkar- 11.6 Arvodesnivå för tandtekniska vårdstaxan 220 arbeten 180 14.5 Förslaget till lag om ändring i 11.7 Patientavgift och försäkringsandel 182 lagen om yrkesskadeförsäkring 221 11.8 Tandvårdstaxans fastställande och 14.6 Förslaget till lag om ändring i giltighetstid 183 sjukreseförordningen 222 14.7 Övriga författningsförslag . . . . 223

Kapitel 13 Ikraftträdande, kostnader och finansiering 188 13.1 Försäkringens ikraftträdande 188 Bil. l. Rapport om frekvensorunderl3.1.l och ersätt- sökning 233 Efterfrågan 189 Bil. 2. Folktandvårdens kostnader och ningsnivå 13.1.2 Jämförelse med folktand- intäkter 1970 294

vårdstaxan m. m. 192 Bil. 3. Omkostnader m.m. i

13.1 .3 Vissa initialåtgärder 193 praktik 307 13.l.4 Tandvårdstaxans faststäl- Bil. 4. Enkät avseende 1970 års arvolande vid försäkringens den bland privatpraktiserande ikraftträdande tandläkare 13.2 Kostnader Bil. 5. Mödratandvårdsundersökning

Bil. 6. Gällande taxor . . . . . . . 364 6.1 Folktandvårdstaxan . . 365 6.2 Taxa för viss tandläkarvård utförd vid centraltandpoliklinik m. m. . 370 6.3 Taxa för specialbehandling vid centraltandpoliklinik . . . . . . 372 6.4 Mödratandvårdstaxa . 374

SOU 1972: 81

Sammanfattning av utredningens förslag

Utredningen föreslår att en allmän tand- ersättningsberättigande. Även förebyggande vårdsförsäkring införs den 1 januari 1974. åtgärder skall enligt förslaget omfattas av En av utredningens utgångspunkter har försäkringen. varit att folktandvårdens huvudmän (lands- För försäkringen skall gälla en tandvårds- Malmö och Gotlands taxa som upptar dels tandläkararvoden och tingen jämte Göteborg, i lag åläggs ett vårdansvar beträf- dels arvoden för tandtekniska arbeten. Även kommun) fande tandvården för barn upp t. 0. m. 16 år. åtgärder som kan utföras av tandhygienist Denna lagbestämmelse förutsätts träda i föreslås bli omfattade av taxan. Taxebelopkraft samtidigt som den allmänna tandvårds- pen får underskridas men inte överskridas. försäkringen införs. Vårdansvaret förutsätts Av beloppen enligt taxan betalar patiensedan komma att vidgas. Successivt skall det ten och försäkringen i regel hälften vardera. omfatta även ungdomar t. o. m. 19 år. I Patienten erlägger sin avgift till tandläkaren. betänkandet redovisas en modell till utbygg- Denne rekvirerar sedan försäkringsersättnad av folktandvårdens barn- och ungdoms- ningen hos den allmänna försäkringskassan. tandvård och, parallellt därmed, dess vuxen- Patienter med stora tandvårdskostnader tandvård. denna modell skulle barn- föreslås få en särskild ekonomisk lättnad. Enligt vara fullt För de fall där sammanlagda kostnaden för och ungdomstandvården utbyggdi slutet av 197 0-talet. Samtidigt beräknas folk- en behandlingsomgång enligt taxan är större tandvårdens vuxentandvård ha ökat i omfång än l 000 kr (dvs. patientavgiften överskrider så att den skulle kunna svara för ca l/3 av 500 kr) skall försäkringen ersätta 75 % av tandvården åt den vuxna befolkningen i den del av kostnaderna som ligger över l 000 landet. kr. Vid en totalkostnad på t. ex. 2 000 kr får Tandvårdsförsäkringen föreslås ingå i den alltså patienten enligt denna regel stå för allmänna sjukförsäkringen. Enligt förslaget (500 + 250=) 750 kr. skall den gälla alla som omfattas av lagen om Tandvårdstaxan är bindande för anslutna allmän försäkring - i praktiken alla som bor tandläkare. I samband med försäkringens i landet - fr. 0. m. 20 års ålder. Övergångsvis införande föreslås att man för vissa privatskall försäkringens ersättningsbestämmelser praktiserande tandläkare öppnar en möjligavse även l7-l9-åringar. het till individuell taxebindning. Härigenom Försäkringen skall ge ersättning för tand- kan sådana tandläkare komma att få tillämpa vård som meddelas av folktandvården och av en arvodesnivå som med 5, 10, 15 eller 20 % tandläkare som åtagit sig överstiger taxans. Patientavgiften blir då privatpraktiserande att arbeta enligt försäkringens regler. Anslut- normalt hälften av det högre taxebeloppet. av privattandläkare föreslås bli frivil- Det föreslås att tandvårdstaxan förnyas ningen lig. med relativt täta mellanrum. Längsta giltig- De försäkrade förutsätts ha i princip fritt hetstid skall enligt förslaget vara två år. tandläkarval. Viss oralkirurgisk vård m. m. - som nu Alla typer av tandbehandling föreslås bli ersätts enligt en återbäringstaxa genom sjuk-

försäkringen - föreslås hänförd till det s. k. högre än i nuvarande folktandvårdstaxa och 7-kronorssystemet. med hänsyn till detta förhållande föreslåsi För patienter som har långt till tandläkare en övergångsbestämmelse till den nya tandoch därför åsamkas större kostnader för vårdstaxan att försäkringen ersätter 75 % av resor i samband med tandläkarbesök föreslår kostnaden för behandling med helprotes utredningen att rätt till en viss reseersättning m. m. införs. Enligt förslaget skall ersättning utgå - för resa tur och retur vid varje besök med hälften av den resekostnad som ligger över 15 kr. Då tandvårdsförsäkringen skall ingå i den allmänna försäkringen, kommer den att administreras av försäkringskassorna med riksförsäkringsverket som tillsynsmyndighet. Till kassorna skall knytas förtroendetandläkare. Hos riksförsäkringsverket föreslås inrättat ett särskilt beredningsorgan, en tandvårdsdelegation, med företrädare för bl. a. folktandvårdens huvudmän, tandläkare och tandtekniker. En viss dämpning av tandvårdsefterfrågan under tiden närmast före försäkringens ikraftträdande kan förutses. Vissa övergångsanordningar föreslås med anledning härav. Kostnaderna för försäkringen är svåra att beräkna. En kalkyl för 1974 slutar på 600 milj. kr, vartill kommer 30 milj. kr för nyssnämnda initialåtgärder. Kalkylen bedöms som en minimikalkyl. Utfallet kan av olika orsaker komma att bli högre. I kostnadshänseende har bl. a. förutsatts att folktandvårdens utbyggnad skall finansieras med medel från försäkringen. För att bekosta tandvårdsförsäkringen föreslås att arbetsgivaravgiften till sjukförsäkringen höjs med 0,5 procentenheter. Detta beräknas inbringa ca 550 milj. kr. Resten av reformkostnaden förutsätts falla på de försäkrades avgifter. Vid en totalkostnad på 630 milj. kr innebär detta en avgiftshöjning med ca 20 kr om året. Om kostnaderna enligt en annan kostnadskalkyl som utförts - skulle till gå upp 675 milj. kr, behöver egenavgiften i stället höjas med ca 35 kr. Vid den allmänna tandvårdsförsäkringens ikraftträdande förutsätts bl. a. den nuvarande mödratandvårdsförsäkringen upphöra. Även folktandvårdstaxan upphör. Patientavgiften för behandling med helprotes blir

Författningsförslag

Förslag till Lag om ändring i lagen (1962: 381) om allmän försäkring

Härigenom förordnas i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring dels att 2 kap. l, 3, 5 och 7 §§, 18 kap. 12 och 13 §§ samt 19 kap. 4 § skall ha nedan angivna lydelse, dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 2 kap. 10 §, av nedan angivna lydelse.

Nu varande l y delse Föreslagen lydelse

2 kap.

l §

Försäkrad äger i enlighet med Försäkrad äger i enlighet med vad nedan sägs rätt till ersättning vad nedan sägs rätt till ersättning för utgifter för läkarvård, tandläkar- för utgifter för läkarvård, tandvård vård och sjukhusvård ävensom i och sjukhusvård ävensom i samband samband därmed företagna resor, så därmed företagna resor, så ock till ock till sådan ersättning, varom sådan ersättning, varom föreskrift föreskrift meddelats enligt 6 §. meddelats enligt 6 §.

3§

Ersättning för utgifter för Ersättning för utgifter för ta n dtan dläkarvård utgår för så- v å r d utgår till försäkrad från och dan av sjukdom föranledd behand- med det år då han fyller tjugu år, ling, som angives i en av Konungen om behandlingen meddelas vid folkfastställd förteckning och som av tandvårdspoliklinik, odontologisk tandläkare meddelas vid central- fakultet, tandsjukvårdscentral eller tandpoliklinik, tandläkarhögskola av tandläkare, som upptagits i en av eller allmänt sju khus. allmän försäkringskassa fastställd förteckning. Ersättning utgår enligt

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

grunder som Konungen efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder.

Ersättning för utgifter för tandlä- Vid sådan oralkirurgisk behandkarvård utgår jämväl för sådan, ling eller annan åtgärd som angives i kvinnlig försäkrad meddelad be- en av Konungen fastställd förteckhandling, som angives i en av Ko- ning och som meddelas vid odontonungen fastställd förteckning och logisk fakultet eller tands/ukvårdssom utförts under tid då den för- central eller, efter hänvisning av säkrade var havande eller inom två- läkare eller tandläkare, vid centralhundrasiuttio dagar efter förloss- tandpoliklinik eller därmed jämförningsdagen. bar institution utgår ersättning enligt bestämmelserna för läkarvård i 2 §. Ersättning utgår med tre fjärdedelar av utgifterna eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de enligt Konungen fastställd taxa skola beräknas uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp.

5§

Har försäkrad åtnjutit läkarvård, Har försäkrad åtnjutit läkarvård, tandläkarvård eller sjukhusvård som tandvård eller sjukhusvård som avavses i 2 §, 3 § första stycket eller ses i 2, 3 eller 4 §, utgår ersättning 4 §, utgår ersättning enligt vad Ko- enligt vad Konungen med riksdagen nungen med riksdagen förordnar förordnar för utgifter i anledning av för utgifter i anledning av r e s 0 r r e s 0 r till och från läkaren, tandlätill och från läkaren, tandläkaren karen eller sjukvårdsinrättningen, eller där sjukvårdsinrättningen, ej där ej med hänsyn till resans längd med hänsyn till resans samt samt längd den försäkrades tillstånd skäliden sjukes tillstånd skäligen kunnat gen kunnat fordras att han gått eller fordras att han gått eller färdats på färdats annat som icke på sätt, annat sätt, som icke krävt särskild krävt särskild kostnad. kostnad.

7§

Har kommun genom att anställa eller eljest träffa avtal med läkare eller på annat sätt vidtagit åtgärder för att bereda medellösa eller mindre bemedlade personer läkarvård, må allmän försäkringskassa på framställning av kommunen förordna, att kommunen efter grunder som fastställas av Konungen skall vara berättigad att av kassan erhålla ersättning för

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

kostnad för läkarvård, som sålunda beretts försäkrad. Sådan ersättning må i varje särskilt fall utgivas allenast i den mån ersättning i anledning av vården den försäkrade själv samt må ej överstiga vad som ej tillkommit skolat motsvarande kostnad. utgivas till denne, därest han fått vidkännas

Allmän försäkringskassa äger Allmän försäkringskassa äger som anordnar lä- med arbetsgivare, som anordnar med arbetsgivare, karvärd eller andra sjuk- läkarvård eller vidtager andra sjukvidtager vårdande så att kassans vårdande åtgärder så att kassans åtgärder kun- för sjukvårdsersättning kunutgifter för sjukvårdsersättning utgifter överenskomma na antagas minska, överenskomma na antagas minska, om skälig gottgörelse för arbetsgivaom skälig gottgörelse för arbetsgivakostnader. rens ifrågavarande kostnader. Vad rens ifrågavarande nu sagts om andra sjukvårdande åtgärder gäller ej tandvård.

Allmän försäkringskassa äger jämväl med kommun, landstingskommun som åtager sig att ombesörja transporter, för vilka eller transportföretag, om ersättning från sjukförsäkringen må utgivas, träffa överenskommelse härför samt om avgifter, vilka kommunen, landstingsskälig gottgörelse kommunen eller må uttaga av de försäkrade för utförda företaget transporter. Överenskommelse som avses i andra eller tredje stycket skall för att

vara gällande fastställas av riksförsäkringsverket.

Om redare för svenskt fartyg Om redare för svenskt fartyg haft att vid jämlikt sjömanslagen haft att vid jämlikt sjömanslagen vidkännas kost- sjömans sjukdom vidkännas kostsjömans sjukdom nad som avses i 2 §, 3 § första nad som avses i 2 §, 3 § andra stycket, 4, 5 eller 6 §, äger han hos stycket, 4, 5 eller 6 §, äger han hos allmän försäkringskassa erhålla gott- allmän försäkringskassa erhålla gottgörelse för kostnaden enligt bestäm- görelse för kostnaden enligt bestämmelserna i denna lag. melsemai denna lag.

10§

Om viss ersättning för kostnader för folktandvård är särskilt stadgar.

l8kap.

12 §

Hos allmän försäkringskassa sko- Hos allmän försäkringskassa skola vara anställda en vilken la vara anställda en direktör, vilken

direktör,

som i enlighet med de anvisningar, som i enlighet med de anvisningar, lämnas har att lämnas av kassans styrelse, har att av kassans styrelse,

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

leda arbetet inom kassan, en eller leda arbetet inom kassan samt en flera föredragande för pensionsären- eller flera föredragande för penden samt en eller flera förtroendelä- sionsärenden. Hos sådan kassa skola kare. Färtroendeläkare har att till- jämväl vara anställda en eller flera handagå försäkringskassan i frågor, förtroendeläkare och en eller flera som kräva medicinsk sakkunskap, förtroendetandläkare, vilka hava att och skall söka främja samarbetet tillhandagå kassan i frågor, som mellan kassan och inom dess områ- kräva medicinsk eller adontologisk de verksamma läkare. sakkunskap, samt att söka främja samarbetet mellan kassan och inom dess område verksamma läkare och till försäkringen anslutna tandläkare.

Utöver de befattningshavare, som avses i första stycket, skola hos allmän försäkringskassa vara anställda tjänstemän i erforderligt antal.

13§

Befattningshavare hos allmän för- Befattningshavare hos allmän försäkringskassa tillsättas och entledi- säkringskassa tillsättas och entledigas gas l) direktör, föredragande för l) direktör, föredragande för pensionsärenden ävensom annan pensionsärenden ävensom annan tjänsteman, beträffande vilken Ko- tjänsteman, beträffande vilken Konungen så föreskrivit, av riksförsäk- nungen så föreskrivit, av riksförsäkringsverket; ringsverket; 2) förtroendeläkare av socialsty- 2) förtroendeläkare och förrelsen; samt troendetandläkare av socialstyrelsen; samt 3) övriga tjänstemän av kassan. 3) övriga tjänstemän av kassan.

Riksförsäkringsverket och socialstyrelsen skola vid tillsättande och entledigande av befattningshavare hos kassan inhämta yttrande från kassans styrelse. För befattningshavare, för vilka Konungen så föreskrivit, skola anställnings- och arbetsvillkor som må bestämmas genom avtal fastställas under medverkan av Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer samt övriga anställnings- och arbetsvillkor fastställas i den ordning Konungen förordnar. I den utsträckning Konungen förordnar må försäkringskassa inrätta ny tjänst endast efter medgivande av riksförsäkringsverket.

Nu varande lydelse Föreslagen lydelse

19 kap.

4§

Avgift till sjukförsäkringen enligt Avgift till sjukförsäkringen enligt 1 § skall utgå med tre och en 1 § skall utgå med tre och sju tiondels procent av det belopp, varå tiondels procent av det belopp, varå avgiften skall beräknas. Av avgiften avgiften skall beräknas] . Av avgiften skola tio tre ttioendelar användas till skola sjutton trettiosjundedelar anbestridande av de allmänna försäk- vändas till bestridande av de allmänringskassornas utgifter för sjuk- na försäkringskassornas utgifter för vårdsersättning och återstoden till sjukvårdsersättning och återstoden bestridande av kassornas utgifter till bestridande av kassornas utgifter för tilläggssjukpenning i vad den för tilläggssjukpenning i vad den

svarar mot inkomst av anställning. svarar mot inkomst av anställningl.

Medlen fördelas mellan kassorna i Medlen fördelas mellan kassorna i förhållande till deras utgifter för förhållande till deras utgifter för vartdera ändamålet under året; och vartdera ändamålet under året; och skola därvid de utgifter för läkeme- skola därvid de utgifter för läkemedel, som åvilar kassorna, anses ingå i del, som åvila kassorna, anses ingå i utgifterna för sjukvårdsersättning. utgifterna för sjukvårdsersättning. Konungen äger med riksdagen för- Konungen äger med riksdagen förordna, att viss del av de medel, som ordna, att viss del av de medel, som enligt vad nu sagts skola tillgodofö- enligt vad nu sagts skola tillgodoföras de allmänna försäkringskassor- ras de allmänna försäkringskasna, i stället skall ingå till en fond, sorna, i stället skall ingå till en benämnd allmänna sjuk- fond, benämnd a l l rn ä n n a försäkringsfonden, vilken sjukförsäkringsfonförvaltas enligt grunder som fast- d e n, vilken förvaltas enligt grunder ställas i enahanda ordning. som fastställas i enahanda ordning.

l. Denna lag träder i kraft den l januari 1974.

2. Bestämmelserna i 2 kap. 3§ första stycket skall tills vidare gälla försäkrade från och med det år då de fyllt sjutton år. Konungen förordnar när detta undantag skall upphöra att gälla. Sådant förordnande kan begränsas till viss eller vissa åldersklasser.

3. Förtroendetandläkare som sägs i 18 kap. 12 § skall vara anställda hos de allmänna försäkringskassorna från och med den 1 oktober 1973.

l Vid bifall även till förslag i prop. 1972: 104.

Förslag till Tandvårdstaxa

Inledande bestämmelser l § Denna taxa gäller tandvård enligt 2 kap. 3 § första stycket lagen (1962: 381) om allmän försäkring. Om tandvård enligt 2 kap. 3§ andra stycket lagen om allmän försäkring finns bestämmelser i läkarvårdstaxan (1969: 657).

2 § Taxan är tillämplig på tandvård som bedrivs vid folktandvårdspoliklinik, odon-tologisk fakultet och tandsjukvårdscentral samt av tandläkare som sägs i 3 §. Bestämmelserna för tandläkare gäller i tillämpliga delar annan anordnare av tandvård.

3§ Privatpraktiserande tandläkare som förbundit sig att följa taxans bestämmelser upptages på förteckning hos den allmänna försäkringskassa inom vars verksamhetsområde han bedriver tandvård. Förteckning som nu sagts förnyas vid varje kvartalsskifte. På förteckningen upptages tandläkare som till kassan anmält sin anslutning senast två månader före kvartalsskiftet. Blir tandläkare på egen begäran avförd från förteckning hos försäkringskassa, gäller taxans bestämmelser för honom fram till det kvartalsskifte som inträffar närmast två månader efter det begäran _inkom till kassan. l-lar behandling av patient påbörjats under tid som nyss sagts eller dessförinnan, gäller taxans bestämmelser till dess behandlingen avslutats.

Allmänna bestämmelser 4 § Tandläkaren är skyldig att i mån av möjlighet mottaga försäkrad för tandvård. › Tandläkaren bör efter utförd behandling sörja för att den försäkrade inom lämplig tid kallas till ny undersökning.

l6

5 § Tandläkaren får ej meddela patient behandling mot högre arvode än som avses i 7 §. Finner tandläkaren att han på grund av särskilda omständigheter bör tillmötesgå begäran av försäkrad om dyrare behandling än som är nödvändigt för att uppnå ett odontologiskt tillfredsställande resultat, skall den försäkrade ensam svara för merkostnaden.

6 § Tandläkaren skall innan behandlingen påbörjas upplysa patienten om vilka åtgärder han ämnar vidtaga och om de ungefärliga kostnaderna för behandlingen inberäknat efterkontroll. Ändras förutsättningarna för kostnadsberäkningen skall tandläkaren upplysa patienten härom och om anledningen.

Ersä ttningsbestá m melser

7 § För tandvården utgår arvode till tandläkaren med högst de belopp som angesi bifogade förteckning (Bilaga). Privatpraktiserande tandläkare får efter beslut av försäkringskassan tillämpa en arvodessättning som med högst 5, 10, 15 eller 20 procent överstiger de belopp som anges i förteckningen under avdelning A, i den mån han enligt riksförsäkringsverkets närmare anvisningar styrkt att han under år 1972 haft en arvodesnivå som, exklusive ersättning för tandtekniska arbeten, med något av de angivna procenttalen överstigit en arvodesnivå som är beräknad på en bruttointäkt om 114 kronor per timme. Vad nu sagts gäller, om ej särskilda skäl föreligger, endast tandläkare som under år 1972 utfört minst l 600 arbetstimmar i enskild tandvård. Tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialiteterna rotbehandling, tandlossningssjukdomar, tandreglering eller tandsystemets kirurgiska sjukdomar och som sedan år 1972 utövat enskild tandvård får, utan hinder av bestämmelserna i andra stycket, tillämpa en arvodessättning som med högst 20 procent överstiger de belopp som angesi förteckningen under avdelning A. 8 § Försäkringen betalar halva arvodet genom tandvårdsersättning. Återstoden betalas av den försäkrade genom patientavgift. överstiger det sammanlagda arvodet för tandvård under en behandlingsomgång 1 000 kronor, utgår tandvårdsersättning med tre fjärdedelar av överskjutande belopp. Ädla metaller m. m. enligt särskild prislista betalas helt av försäknngen. 9 § Utföres protetisk konstruktion på försäkrad som ett led i behandling av medfödd eller förvärvad ansikts- eller käkmissbildning, betalar försäkringen hela arvodet för all tandvård som ges den försäkrade, om behandlingen meddelas av tandläkare vid käkcentral, odontologisk fakultet, tandsjukvårdscentral eller centraltandpoliklinik. Vad nu sagts gäller också sådan behandling om den efter hänvisning utföres av annan tandläkare på vilken taxan är tillämplig.

2-SOU 1972: 81 17

Har försäkrad erhållit sådan tandvård som avses i första stycket, betalar försäkringen hela arvodet för all tandvård som därefter meddelas den försäkrade, under förutsättning att högst ett år förflyter mellan varje behandling.

10 § Försäkringskassan bestämmer den tandvårdsersättning som enligt 8 eller 9 § skall utgå för utförd behandling. Beslutar försäkringskassan på grund av särskilda omständigheter om tandvårdsersättning som är lägre än den tandläkaren begärt, skall tandläkaren själv stå för den kostnad som tandvårdsersättningen ej täcker. Har behandling omgjorts och är det med hänsyn till behandlingens beskaffenhet ej skäligt att den försäkrade skall betala patientavgift för den nya behandlingen, får försäkringskassan bestämma att tandvårdsersättning skall utgå under förutsättning att patientavgift ej uttages av den försäkrade.

Förhandsprövning

ll § Är försäkrads behov av tandvård omfattande eller svârbedömt, får tandläkaren begära prövning av behandlingsförslag hos försäkringskassan. Vill försäkrad ha annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att utföra inom försäkringens ram, kan den försäkrade hos kassan begära prövning av rätten till tandvårdsersättning för önskad behandling. överstiger den före behandlingen beräknade kostnaden för tandvården 2 000 kronor eller föreligger fall som avses i 9 § första stycket eller 10 § tredje stycket, skall förhandsprövning ske, såvida ej riksförsäkringsverket för viss tandvård beslutar om undantag. Verket får även besluta att förhandsprövning skall ske i andra fall än som nu sagts. Beslut i ärende om förhandsprövning är bindande i fråga om rätt till tandvårdsersättning, såvida det ej efter prövningen framkommit omständigheter som utgör skäl för ändrad bedömning.

Särskilda bestämmelser

12 § Försäkrad är på begäran av försäkringskassa, riksförsäkringsverket eller försäkringsdomstolen skyldig att för i ärende om utredning förhandsprövning eller ersättning enligt denna taxa ställa sig till förfogande för undersökning vid tandvårdsmottagning inom kassans verksamhetsområde. Uppkommer kostnader för den försäkrade med anledning av undersökningen, utgår ersättning från försäkringen om särskilda skäl föreligger.

13 § Tandläkare är på begäran av försäkringskassa, riksförsäkringsverket eller försäkringsdomstolen skyldig att i ärende om förhandsprövning eller ersättning enligt denna taxa lämna upplysningar samt förete journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av försäkrad.

Besvär m. m.

14 § Tandläkare får föra talan mot beslut i ärende enligt denna taxa.

15 § Bryter tandläkare mot bestämmelse i taxan, kan han avföras från förteckning hos försäkringskassa genom beslut av riksförsäkringsverket efter försäkringskassans hörande. Mot beslut i ärende enligt första stycket föres talan hos försäkringsdomstolen genom besvär. Bestämmelserna i 20 kap. 13 § lagen (1962: 381) om allmän försäkring äger motsvarande tillämpning i fråga om beslut och talan mot beslut som nu sagts.

Övergångsbestá m melser

l. Denna taxa träder i kraft den l januari 1974 och gäller tills vidare till utgången av år 1975.

2. Förteckning som sägs i 3 § iordningställes första gången den 1 januari 1974. På förteckningen upptages tandläkare som senast den 1 november 1973 anmält sin anslutning till försäkringskassa. Anmälan om anslutning får ske från och med den l oktober 1973.

3. Har behandling av försäkrad inletts efter den 31 oktober 1973 av privatpraktiserande tandläkare som blir ansluten till försäkringen från och med den 1 januari 1974, utgår tandvårdsersättning enligt bestämmelserna i taxan även för tandvård som meddelats före sistnämnda datum, under förutsättning att behandlingen ännu pågår när taxan träder i kraft, att tandläkaren ej dessförinnan uttagit slutgiltigt arvode för tandvården och att den före behandlingen beräknade kostnaden för tandvården ej överstigit 2 000 kronor. Har behandling av försäkrad inletts av tandläkare som blir ansluten till försäkringen senare än den l januari 1974, gäller bestämmelserna i taxan i fråga om behandlingsåtgärd som påbörjas sedan tandläkaren vunnit anslutning.

4. Vid behandling som anges i rubrik nr 59 a, 59b eller 60 under avdelning A i den till taxan fogade förteckningen utgår tills vidare tandvårdsersättning med tre fjärdedelar av arvodet för åtgärd och tandtekniskt arbete. Bestämmelserna i 8 § andra stycket gäller ej i fråga om behandlingsomgång där behandling som nyss sagts ingår.

5. Om synnerliga skäl föreligger, får riksförsäkringsverket föreskriva att ytterligare tandläkare under en tid av högst två år ej skall upptagas på förteckning hos försäkringskassa. Innan begränsning sker, skall samråd äga rum med sjukvårdsstyrelse eller annat förvaltningsorgan som avses i 7 § lagen (197 3: OO) om folktandvård och Sveriges tandläkarförbund.

Bilaga. Förteckning över taxerubriker och arvoden

För tandvård utgår arvode med högst det tandtekniskt arbete får dock ej överstiga vad belopp som åsatts åtgärd eller tandtekniskt tandläkaren har att utgiva till tandtekniskt arbete i nedanstående rubriker. Arvode för laboratorium.

Avdelning A. Åtgärder av tandläkare

Angivna arvoden gäller varje utförd åtgärd enligt rubrik. Vid vissa åtgärder tillämpas arvode beroende på behandlingens svårighetsgrad (latitudarvode). l fall där detta anges beräknas arvode istället efter tidsåtgång.

Åtgärd Högsta arvode Högsta latitudarvode för kr följande fall: enklare nomialt svårare kr kr kr

I Rádfrågning, undersökning m. m.

1 Undersökning av akutpatient, konsultation 136 kr/tim. Undersökning av saneringspatient 26 34 48

.Ir-uno

Undersökning av revisionspatient 18 24 34 Omfattande undersökning och utredning 136 kr/ tim. Terapiförslag och kostnadsberäkning 36

O\U\ Skriftligt intyg angående tand» och

muntillstånd Recept Remiss

©®NI Röntgenundersökning, en bild

då? Röntgenundersökning, varje ytterli-

gare bild vid samma tillfälle O Röntgenundersökning omfattande bägge käkarna Röntgenundersökning, bild tagen utanför munnen 14 10 Provtagning för laboratorieundersökning 136 kr/tim.

ll Förebyggande åtgärder m. m.

11 Information om profylax med instruktion och övning 136 kr/tim. 12 Förnyad instruktion vid nytt besök 136 kr/tim. 13 Individuell kostutredning och kostrådgivning 136 kr/tim. 14 Avlägsnande av tandsten och överskott samt polering 136 kr/tim. 15 Behandling med kariesprofylaktiskt preparat 136 kr/tim.

Ill Tandkirurgisk behandling, behandling av tandkött m. m. 16a Tanduttagning, en tand 36 40 56 b Tanduttagning, varje ytterligare tand inom samma käkregion och vid samma behandlingstillfalle 10 12 16 17 Operativt avlägsnande av en eller flera tänder 136 kr/tim. 18 Tand- och käkkirurgisk behandling inkl. kirurgisk behandling vid tandlossningssjukdom 136 kr/ tim. 19a Efterbehandling 22 Mer omfattande efterbehandling 136 kr/tim.

Åtgärd Högsta arvode Högsta latitudarvode för kr följande fall: enklare normalt svårare kr kr kr

IV Pulpakirurgisk behandling (rotbehandling) 20 Primär upprensning av tand med a en rotkanal 52 b två rotkanaler 66 c tre rotkanaler 56 78 100 126 21 Fortsatt rensning med byte av medikamentöst inlägg 40 22 Rotfyllning av tand med

25 Ovriga ingrepp i anslutning till pulpakirurgisk behandling 136 kr/tim.

V Konserverande behandling (tandfyllnad) 26 Amalgamfyllning, 1 yta 26 36 44 54 27 Amalgamfyllning, 2 ytor på hörneller kindtand 54 28 Amalgamfyllning, 2 ytor på oxeltand 58 29 Amalgamfyllning, 3 ytor på kindtand 66 30 Amalgamfyllning, 3 ytor på oxeltand 64 76 92 31 Amalgamfyllning, krona på kindtand, inkl. stiftförankring 94 l 10 132 32 Amalgamfyllning, krona på oxeltand, inkl. stiftförankring 110 134 160 33 Silikatfyllning, enstaka 52 34 Silikatfyllning, flera fyllningar vid samma behandlingstillfálle, per styck 40 35 Fyllning -av compositematerial, l yta 52 36 Fyllning av compositematerial, 2 ytor 66 37 Stiftförankring 16 38 Provisorisk fyllning 22 39 Övriga behandlingsmoment i samband med fyllningsterapi 136 kr/ tim.

VI Behandling med fast protes (guldinlägg, kronor, broar m. m.) 40 Guldinlägg, en yta 118 130 150 41 Guldinlägg, två ytor på fram; hörneller kindtand 148 164 188 42 Guldinlägg, två ytor på oxeltand 158 176 202 43 Guldinlägg, tre ytor på fram-, hörneller kindtand 170 190 218 44 Guldinlägg, tre ytor på oxeltand 194 216 248 45 3/4 krona 194 216 216 46 Porslinskrona (J acketkrona) utan guldpelare 276 324 388 438 47 Stiftkrona 242 284 326 48 Guldkrona med eller utan fasad på fram-, hörn- eller kindtand 232 274 328 370 49 Guldkrona med eller utan fasad på oxeltand 246 290 348 392 50 Guldkrona med fasad utförd i metallbundet porslin 246 290 348

Åtgärd Högsta arvode Högsta latitudarvode för kr följande fall: enklare normalt svårrare kr kr kr

54 Fastsättning av lossnad fasad eller krona 38 55 Temporär bro, per led (tand) 16 56 Iemporär krona 24 57 Ovriga arbeten eller behandlingsmoment 136 kr/ tim.

VII Behandling med avtagbar protes

65 Behandling med mjukblivande plastmaterial, per behandlingsgång 36 66 Övriga arbeten eller behandlingsmoment 136 kr/tim.

VIII Diverse behandlingar 67 Behandling av känsliga tandhalsar 136 kr/ tim. 68 Studjemodeller 42 69 Bettanalys 136 kr/ tim. 70 Bettinslipning 136 kr/tim. 71 Bettskena 90 100 140

IX Ovrig terapi 72 Övrig terapi 136 kr/tim.

Särskilda arvodesbestämmelrer

a. Ersättning för u-teblivet tandläkarbesök c. Tillägg för obekväm arbetstid

Uppkommer kostnad med anledning av att Vid akuttandvård som tandläkare meddelar patient uteblivit från avtalat tandläkarbesök, på obekväm arbetstid utan samband med sin får avgift uttagas av patienten med högst ordinarie mottagningstid får arvode höjas 120 kronor per timme. Tandvårdsersättning med 50 procent. utgår ej i fall som nu sagts. Med obekväm arbetstid förstås sön- eller helgdag, tid före klockan 8.00 och efter klockan 19.00 på vardag samt på lördag och b. Behandling av tandhygienist på midsommar-, jul- och nyårsafton även tid Har åtgärd som sägs ovan i 4, ll, 12, 13, mellan klockan 15.00 och 19.00. 14, 15 eller 67 utförts av tandhygienist, utgår arvode med 90 kronor per timme.

22 SOU 1972: 81

Avdelning B. Tandtekniska arbeten

l de angivna arvodena ingår ej kostnad för

Rubrikerna ansluter sigi fråga om numrering ädla metaller, prefablicerade tänder och spe-

till rubrikerna för motsvarande åtgärder i ciella förankringselement. För dessa gäller

avdelning A. särskild prislista.

Högsta Högsta arvode arvode kr kr

VI Behandling med fast protes (guldinlägg, g Teleskopkrona, innerkronor, broar m. m.) hätta _ 98 h e “k

2;§ä°e”“a“'

40a Guldinlägg, en yta 64 56

80 i Tillägg för krona i ä:) Guldinlägg, 2 ytor klammer 10 43a Guldinlägg, 3 ytor 106 j Montering av parallel- 443 32 liseringsinstrument 45a 3/4 kmm 106 k 4 Cementering per led reten- l el tionsstift, per stift 4 m 16

Påbränniná

46a utan n Pålödning el skaw_

Polrâlinlskrona,

1 60 › gu pe are_ 18 47a

Süfümma med pm* o äügiga arbeten enligt

hnsfasad 120 ecifikation sp b Stiftkrona med plastfasad 160 48a Guldkrona utan fasad 102 _ b Guldkrona med mast- VII med avtagbar

fasad 160 Behtandhng P70 83

c Guldkrona med pors- 58a

“nsfasad 16° iiråliâlnlâiåtes 134

49a Guldkrona utan fasad 102 b Panic” protes b Guldkrona med plast- 4_7 tände, 158 fasad 160 c Partiell protes * c Guldkrona med pors- 8__9 tänder 180 “Slam . 15° d Tillägg för partiell 50a Krona med fasad utförd 26 pmtes i vinylplast i metallbundet porslin 226 c Tillägg fö, klamme, 51a Gjuten pelare 70 20 enkel pe, tand b Gillte Pelm med r för klammer

Tillägg ,

kappa 84 komplicerad eller 5 3a Broled, hängande, utan gjuten 42

fasad, inkl. lödning Tillägg för kobohb Broled, hängande, med krom-konstruktion 226

porslinsfasad, inkl. h Tillägg för infattlödning 118 ning av tand i gjuten c Broled, hängande, plattproteskonstrukmed plastfasad, inkl. tion 50 lödning 148 59a Hel över- eller underd Broled, hängan e, d käksprotes 200 med fasad imetallbun- b Protes enligt myodynadet porslin, inkl. löd- misk

ning 220 c Tillägg ör vinylplast mtfatodik 3åg

55a Temporär bro, kall- d Tillägg för tungt akrylat, per led 24 akrylat 42 b Temporär bro, varmpo- e Tillägg för mjukblilymeriserad akryl, vande akrylat 46 32 f Tillägg för indiviper led 57a 84 Akrylfasad vid repara-

tion 64 drllllclall ägg ör i enti- ingargråing

b 68 tetsmärkning 12 lnslipning av fasad c Ihimble- el. Stern- h Tillägg för armering, krona 164 nät 12 d Thimble-led, inkl. löd- i Tillägg för armering, 88 bar 40 ning e Bro i aluminium- j Tillägg för karaktäri- 172 sering av akrylat 16 porslin, per led f Färgtagning, på labo- k Tillägg för amalgamratoriet 10 fyllning 10

SOU 197 2 z 8 1 23

Högsta Högsta arvode arvode k; kr

l Tillägg för guldtand Lödning vid konstrukeller guldinlägg 1 tioner l kobqlt-krom 12 protes 44 h eller

Fasad lzangande

m Plåt i kobolt-krom led 1plast _pa koboltmed retentioner 216 _ Konstruktioner 5 2 n Tillägg för I efter

protes, per tan imegiat- 2 (âzrciigfglkartlqeten S a 1011 -

60a Helprotes 400 b- n 59 b- - . . VIII

61a äns och ?engöüng av Diverse behandlingar

gammal _PIOlGS 38 68a studiem odell

Enkel 10

62a Rpparatlpn av protes 38 b Studremodell för arkib Tillsättning ?W tand, vering och analys 16 38 100

71: gettsllåenai

C f

388 01 35 “än etts ena i exibelt ålast

ning av ytterligare t al 126 tand eller klämmer,

c lintftteslclena i vinylplast 58

3 d P?f__StY°l$_ 4 Iandskydd, vacumtryckt d 24 Tlllagg (or vmvlplast 1 flexibelt material 94 64a Rebasermg av protes e Tandskydd i vinylphst, med urtunning av protes- vacumtryckt 54 basen b Rebasering av protes, __ utbyte av material 126 IX 0vng terapi c Rebaseüng av pmtes 72a Ortodontisk apparatur 92

d lpla$t e aselmg ?V pm es t avtagbar konstruktion,

enligt särskild specimed mjukbhvande _ flkaüon plastmaterial 88 b 66a prefabri-

âlä-:ålarbaL 80 tggcåâfr

b 88 ”ma”

llgåâfsmd _

c Knaplzförankring Basp tta operations-

sked), transparent 20 d Tillä för inslip-

njnggagv pro tes 24 X Diverse arbetsdelar

e elle? dubbel

Enkel 7 3a Preparationsmodell 12

Palatmêllbal 1KObOll b Överföringshätta 12 krom (1 samband med . c metal Avtryckssked 42

specialförankring) 204 d Avuycksskedä

f övrig: Lingual bar. plåt el- material 22 ler stödbar i kobolt- e Bitschablon 16 klor!) (lnsambafld med f Sektionering av modell, specnalforankrmg) 140 per sektion 10

I arbeten enligt nr 40a-59n är i förekommande fall arbetsdelar nr 73a och b eller 73a och f inkluderade i de angivna arvodena. För arbeten nr 58a-66h är i förekommande fall arbetsdelar nr 7Sd och e inkluderade i de angivna arvodena. l de fall ovanstående arbetsdelar används vid övriga arbe1en får de debiteras separat.

24 SOU 1972: 81

Förslag till Kungl. Maj :ts kungörelse om ändring i läkarvårdstaxan (1969: 657)

Härigenom förordnas i fråga om läkarvårdstaxan (1969: 657) dels att l l och 12 §§ skall upphöra att gälla, dels att 10 § och rubriken närmast före l0§ skall ha nedan angivna lydelse.

Nu varande lydelse Föreslagen lydelse

Tandläkarvård Med läkarvård jämställd behandling

utgifter för tandlä- Vid sådan oralkirurgisk behand- Ersättning för karvård sådan av sjukdom ling eller annan åtgärd som anges utgår för som anges nedan under 1-4 och som meddeföranledd behandling, nedan under 1-16 och som av las vid odontologisk fakultet eller tandläkare meddelas vid central- tandsjukvårdscentral eller, efter odontologisk fakul- hänvisning av läkare eller tandläkatandpoliklinik, tet eller allmänt sjukhus. Ersättning re, vid centraltandpoliklinik eller med tre fjärdedelar av den därmed jämförbar institution utgår utgår utgifter för vården, ersättning enligt bestämmelserna försäkrades dock högst efter följande beräknade för läkarvård i 1 §. arvoden:

Nu varande lydelse Föreslagen ly delse

Kronor Tand- och käkkirurgi 1 Undersökning I. Svårare ro tspets- Häri inkluderas röntgenundersökeller cystaoperation 48:- ning, bettmodeller, histopatologisk 2. Särskilt svåra fall eller annan kompletterande underav tandu ttagning 24:- sökning som erfordras för fullstän- Plastikopera tion av dig bedömning av fallet. större omfattning 2 4 .- Excision, ei hänförlig till någon av 2 Oralkirurgiska behandlingar ovannämnda behand- Operativt avlägsnande av tand eller lingsformer 12 .- tandanlag Rotspetsoperation Käkortopedi Cystaoperation 5. Fixationsförband, Platstikoperation enkla 24 .- Käkanomaliernas kirurgiska be- 6. Trâdbågar, enkla 48:- handling 7. Trådbägar med hjälp- Käkskadebehandling anordningar 72:- Transplantation 8. Gju tna metallskenor, Excision plast- eller kaut- Härmed jämförliga behandlingar schukskenor 72:- 9. Capistrum 24 3 Käkprotetisk behandling 1 0. Hakkappa 12:- Resektio nspro teser Näs-, ögon- och ansiktsproteser Käkprotetik m.m. Obtura torer 11. Pro tetisk behandling, innefattande resek- 4 Utredning av smärttillstånd inom tionsproteser, obtura- ansikts- och käkregionen, käkledstorer samt näs- och besvär och härmed jämförliga tillögonpro teser eller stånd. dylikt 48:eller 72

Övrigt 12. Behandling av käkskada av svårare beskaffenhet, som ei är tidigare nämnd 12:- 24:- 48:eller 72:-

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

l 3. Röntgenundersökning i samband med förut omnämnd tandläkarvård eller i samband med rådfrågning enligt punkterna 15 och 16 enligt 3 § folktandvårdstaxan (1 95 7: 6 34) 14. Saliv- eller blodundersökning, histopa tologisk, bakteriologisk eller annan laboratorieundersökning enligt de grundder som anges i 7§ 15. Enkel rådfrågning utan efterföljande behandling enligt grupp 1 i den i 3 § intagna STUPP taxan 16. Rådfrågning jämte omfattande utredning enligt grupp 2 i ovannämnda KWPP taxa

Till käkortopedi hänföras ej tandreglering. Arvode, som avses under 11 och 12, beräknas med hänsyn till behandlingens svårighetsgrad och omfattning. Därvid skall i varje särskilt

SOU 1972: 81 27

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

fall arvodet bestämmas till det belopp, som beräknas för närmast jämförliga av övriga här ifrågavarande behandlingar. Denna kungörelse träderi kraft den l januari 1974.

28 SOU 1972: 811

Förslag till Lag om ändring i lagen (l 954: 243) om yrkesskadeförsäkring

förordnas, att 11 och 12 §§ lagen (1954: 243) om Härigenom yrkesskadeförsäkring skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

l l §

Drabbas någon, som är omfattad Drabbas någon, som är omfattad av sjukförsäkringen enligt lagen om av sjukförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring, av yrkesskada, allmän försäkring, av yrkesskada, tid till och med nit- äger han för tid till och med äger han för tionde dagen efter den då skadan nittionde dagen efter den då skadan inträffade, dock längst till den dag inträffade, dock längst till den dag skadan medför rätt till livränta eller skadan medför rätt till livränta eller till och med den till till och med den dag rätten till dag rätten sjukpenning upphör enligt 4 kap. sjukpenning upphör enligt 4 kap. 3§ nämnda lag (samord- 3§ nämnda lag (samordn i n g s t i d) rätt att från allmän n i n g s t i d) rätt att från allmän försäkringskassa erhålla ersättning försäkringskassa erhålla ersättning enligt samma grunder som vid an- enligt samma grunder som vid annan sjukdom. nan sjukdom. Vid tandvård gäller dock bestämmelserna i fjärde stycket.

Är skadad, som avses i första stycket, under samordningstiden eller del därav ej berättigad till sjukpenning från allmän försäkringskassa, skall för sådan tid till honom utgivas sjukpenning enligt denna lag med belopp motsvarande vad han skulle hava ägt uppbära från försäkringskassan,

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

därest han varit placerad i sjukpenningklass enligt lagen om

allmän

försäkring. Vad nu sagts skall icke gälla försäkrad, som avses i 3 § andra stycket denna lag, och ej heller arbetstagare, som enligt 3 kap. 16 § första stycket lagen om allmän försäkring undantagits från placering isjukpenningklass.

Är den, som drabbas av yrkesska- Är den, som drabbas av yrkesskada, under samordningstiden eller da, under samordningstiden eller del därav ej omfattad av sjukförsäk- del därav ej omfattad av sjukförsäkringen enligt lagen om allmän för- ringen enligt lagen om allmän för-

säkring, skall för sådan tid till ho- säkring, skall för sådan tid till ho-

nom utgivas ersättning enligt denna nom utgivas ersättning enligt denna lag med belopp, som han skulle lag med belopp, som han skulle hava ägt uppbära, därest 2 och 3 hava ägt uppbära, därest 2 och 3 kap. lagen om allmän försäkring kap. lagen om allmän försäkring varit tillämpliga å honom. varit tillämpliga å honom. Vid tandvård gäller dock bestämmelserna i fjärde stycket. Medför yrkesskada under sam- Medför yrkesskada under samordningstiden behov av sjukvård ut- ordningstiden behov av sjukvård utom riket eller tandläkarvård eller om riket eller tandvård eller sådana sådana särskilda hjälpmedel, som särskilda hjälpmedel, som avses i avses i 12 §, skola erforderliga kost- 12 §, skola erforderliga kostnader nader härför, utgifter för nödiga härför, utgifter för resor nödiga resor inräknade, ersättas enligt den- inräknade, ersättas enligt denna lag, na lag, i den mån ersättning icke i den mån ersättning icke utgår utgår enligt lagen om allmän försäk- enligt lagen om allmän försäkring. ring. Vad nu sagts skall ock gällai Vad nu sagts skall ock gälla i fråga fråga om kostnader för särskild om kostnader för särskild vård, som vård, som på riksförsäkringsverkets på riksförsäkringsverkets begäran begäran lämnas den skadade. lämnas den skadade.

Föranleder yrkesskada efter sam- Föranleder efter samyrkesskada - ordningstidens utgång behov av l á ordningstidens utgång behov av l ä kar-, tandläkar-ellersjuk- karvård, tandvård eller husvård elleravläkemedel, sjukhusvård eller av läkeskola erforderliga kostnader härför m e d e l, skola erforderliga kostnaävensom nödiga utgifter för resor der härför ävensom nödiga utgifter ersättas av riksförsäkringsverket. för resor ersättas av riksförsäkrings- Med läkarvård likställes sjukgymna- verket. Med läkarvård likställes stik eller eljest behandling med bad, sjukgymnastik eller eljest behandmassage, elektricitet eller hetluft ling med bad, massage, elektricitet eller annan därmed jämförlig be- eller hetluft eller annan därmed

30 SOU 1972: 81

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

handling, som meddelas efter läka- jämförlig behandling, som meddelas res föreskrift. Kan läkarvård ej an- efter läkares föreskrift. Kan läkarskaffas utan oskälig omgång eller vård ej anskaffas utan oskälig omkostnad, må ersättning i stället läm- gång eller kostnad, må ersättning i nas för annan lämplig vård. stället lämnas för annan lämplig vård.

Ersättning skall ock utgå för erforderliga kostnader för s ä r s k i l d a h j ä l p m e d e l till lindrande av menliga följder av skadan, såsom kryckor, konstorda lemmar och glasögon. Erfordras förnyelse av dylika hjälpmedel må, när skäl därtill prövas föreligga, kostnaden härför ersättas genom ett årligt belopp, som svarar mot den sannolika årliga kostnaden för fömyelsen, eller genom ett belopp för en gång, motsvarande kostnadens kapitalvärde enligt beräkningsgrunder som fastställas av Kon ungen.

Denna lag träderi kraft den l januari 1974.

SOU 1972: 81 31

Förslag till Lag om ändring i förordningen (1962: 385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen)

Härigenom förordnas, att 1 och 3§§ förordningen (1962:385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen) skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 §

Försäkrad, som enligt lagen om Försäkrad, som enligt lagen om allmän försäkring är berättigad till allmän försäkring är berättigad till ersättning för utgifter för läkarvård, ersättning för utgifter för läkarvård, tandläkarvård eller sjukhusvård, tandvård eller sjukhusvård, äger rätt äger rätt till ersättning för utgifteri till ersättning för utgifter i anledanledning av resor i enlighet med ning av resor i enlighet med vad vad nedan stadgas. nedan stadgas.

3§

Vid tandläkarvård som Har försäkrad ätnjutit t a n d avses i 2 kap. 3§ första stycket v å r d, som avses i 2 kap. 3 § första lagen om allmän försäkring skall stycket lagen om allmän försäkring, vad i 2 § denna förordning sägs om skall ersättning utgå för utgifter i läkarvård äga motsvarande tillämp- anledning av resor till och från ning. tandläkaren, vilka föranletts huvudsakligen av behovet av tandvård. Ersättning skall utgå med hälften av

32 SOU 1972: 81

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

utgifterna, i den mån dessa för varje besök hos tandläkaren överstiga femton kronor. Såsom utgift i anledning av resa till och från tandläkare skall, i den mån Konungen så förordnar, anses förutom resekostnad utgift för övernattning och för anlitande av följeslagare under resan. Ersättning må ej utgivas med högre belopp än som skulle hava utgått vid besök hos närmaste tandläkare som kunnat bereda den försäkrade tandvård enligt 2 kap. 3 § första stycket lagen om allmän försäkring. Vad nu sagts skall ej gälla om den försäkrade kan visa att den tandläkaren icke varit tillgänglig. Ersättning för återresa må utgivas högst för resa till den plats varifrån resan till tandläkaren företags. Angående beräkningen i övrigt av ersättning som avses i första stycket förordnar Konungen. I fråga om tandvård som efter hänvisning av läkare eller tandläkare meddelas av specialist- eller specialtandläkare skall dock bestämmelserna i 2 § avseende läkarvård äga motsvarande tillämpning. Ersättning må i sådant fall ej utgivas med högre belopp än som kunnat utgå vid besök hos närmaste tandläkare som kunnat bereda den försäkrade vården. Bestämmelserna i 2 § skall även tillämpas i fall av tandvård som avses i 2 kap. 3§ andra stycket lagen om allmän försäkring.

Denna lag träder i kraft den l januari 1974.

3-SOU 1972: 81 33

Förslag nu Kungl. Maj:ts kungörelse om ändring i kungörelsen (1962:386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen

Härigenom förordnas, att 2, 4 och 8-10 §§ kungörelsen (1962: 386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2§ Ersättning för försäkrads rese- Ersättning för försäkrads resekostnad må beräknas högst efter kostnad må beräknas högst efter det billigaste, vanligen förekom- det billigaste, vanligen förekommande färdsätt, som med hänsyn mande färdsätt, som med hänsyn till den sjukes tillstånd kunnat an- till den försäkrades tillstånd kunnat vändas. Såsom sådant färdsätt anses användas. Såsom sådant färdsätt andet som medför den lägsta samman- ses det som medför den lägsta lagda utgiften. sammanlagda utgiften.

Har försäkrad företagit resa till Har försäkrad företagit resa till läkare för erhållande av läkarvård läkare eller tandläkare för erhållanoch i enlighet med hänvisning av de av läkarvård eller tandvård ochi läkaren omedelbart fortsatt till enlighet med hänvisning av läkaren sjukvårdsinrättning, skall anses att eller tandläkaren omedelbart fortendast en resa företagits. satt till sjukvårdsinrättning, skall anses att endast en resa företagits.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 § Ersättning för försäkrads utgift Ersättning för försäkrads utgift för Övernattning må utgå för övernattning må utgå a) när försäkrad vid anlitande av a) när försäkrad vid anlitande av fortskaffningsmedel som gåri regul- fortskaffningsmedel som gåri reguljär trafik icke kunnat avsluta resan jär trafik icke kunnat avsluta resan före klockan 24 den dag resan före klockan 24 den dag resan anträtts eller, vid resa till sjukvårds- anträtts eller, vid resa till sjukvårdsinrättning för erhållande av sluten inrättning för erhållande av sluten vård, före den tidpunkt samma dag vård, före den tidpunkt samma dag då han kunnat bliva intagen på då han kunnat bliva intagen på inrätmingen, eller inrättningen, eller b) när försäkrad erhållit läkar- b) när försäkrad erhållit läkarvård under mer än en dag utanför vård eller tandvård under mer än en bostadsorten och mellan behand- dag utanför bostadsorten och mellingszillfällena kvarstannat på den lan behandlingstillfällena kvarstanort där vården meddelats. nat på den ort där vården meddelats. Ersättningen beräknas på det be- Ersättningen beräknas på det lopp som den försäkrade erlagt för belopp som den försäkrade erlagt logi, dock högst trettio kronor för för logi, dock högst trettio kronor natt. I fall som avses under b) må för natt. I fall som avses under b) ersättning icke utgå med högre be- må ersättning icke utgå med högre lopp än vad den försäkrade, om han belopp än vad den försäkrade, om kunnat tillbringa nattvilan i sin bo- han kunnat tillbringa nattvilan isin stad, Skulle fått utgiva för resor bostad, skulle fått utgiva för resor fram och åter mellan den ort där fram och åter mellan den ort där vården meddelats och bostaden, så- vården meddelats och bostaden, såvida icke övernattning på den ort vida icke övernattning på den ort där vården meddelats enligt den där vården meddelats enligt den behandlande läkarens bedömande behandlande läkarens eller tandlävarit påkallad av medicinska skäl. karens bedömande varit påkallad av Kostnadsjämförelsen skall därvid medicinska eller Odontologiska skäl. ske med beaktande av det billigaste, Kostnadsjämförelsen skall därvid vanligen förekommande färdsätt, ske med beaktande av det billigaste, som med hänsyn till den sjukes vanligen förekommande färdsätt, tillstånd kunnat användas. som med hänsyn till den försäkrades tillstånd kunnat användas. Vid resa till och från läkare eller Vid resa till och från läkare eller vid återresa från sjukvårdsinrättning tandläkare eller vid återresa från skall resan anses ha avslutats på den sjukvårdsinrättning skall resan anses plats, som enligt 2 § tredje stycket ha avslutats på den plats, som enligt eller 4 § tredje stycket sjukreseför- 2 § tredje stycket, 3 § andra stycordningen är avgörande vid beräk- ket eller 4 § tredje stycket sjukresening av ersättning för återresa från förordningen är avgörande vid beläkare eller sjukvårdsinrättning. Har räkning av ersättning för återresa i fall som avses under a) övematt- från läkare, tandläkare eller sjuk-

SOU 1972: 81 35

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

ning ej ägt rum och skall kostnads- vårdsinrättning. Har i fall som avses jämförelse göras för bestämmande under a) övernattning ej ägt rum av det billigaste, vanligen förekom- och skall kostnadsjämförelse göras mande färdsätt, som med hänsyn för bestämmande av det billigaste, till den siukes tillstånd kunnat an- vanligen förekommande färdsätt, vändas, skall kostnaden för över- som med hänsyn till den försäkranattning beräknas utgöra trettio des tillstånd kunnat användas, skall kronor för natt. kostnaden för övernattning beräknas utgöra trettio kronor för natt.

Om försäkrads ålder eller till- Om försäkrads ålder eller tillstånd påkallar, att anhörig eller stånd påkallar, att anhörig eller annan följer honom vid besök hos annan följer honom vid besök hos läkare eller vid intagning ä sjuk- läkare eller tandläkare eller vid invårdsinrättning eller vid återresa tagning å sjukvårdsinrättning eller därifrån, ersättes resekostnad och vid återresa därifrån, ersättes reseövemattningskostnad för följeslaga- kostnad och övemattningskostnad ren enligt samma grunder som gälla för följeslagaren enligt samma grunbeträffande den försäkrades mot- der som gälla beträffande den försvarande kostnad. Vid resa, som säkrades motsvarande kostnad. Vid avses i 4 § sjukreseförordningen, må resa, som avses i 4 § sjukreseförordersättning för följeslagares resekost- ningen, må ersättning för följeslaganad varje gång utgvas högst efter res resekostnad varje gång utgivas kostnaden för tur- och returresa. högst efter kostnaden för tur- och returresa.

Har försäkrad drabbats av svårare olycksfall eller blivit allvarligt sjuk på avsides belägen arbetsplats eller under därmed jämförliga förhållanden, ersättes jämväl gottgörelse till följeslagare för förlorad arbetsinkomst, dock högst femtio kronor om dagen för varje följeslagare. Erfordras att under resa, som avses i 4§ sjukreseförordningen, vård lämnas den sjuke, ersättes skälig kostnad för medföljande vårdare, därest denne år läkare, sjuksköterska eller annan, som på grund av utbildning eller yrke kan anses äga särskilda förutsättningar att lämna den behövliga vården. 10§ Därest allmän försäkringskassa så Därest allmän försäkringskassa så påfordrar, skall försäkrad för utfå- påfordrar, skall försäkrad för utfående av ersättning, som avses i 2 § ende av ersättning, som avses i sjukreseförordningen, skriftligen be- 2 eller 3 § sjukreseförordningen, tyga, att resan huvudsakligen föran- skriftligen betyga, att resan huvudletts av behovet av vård. sakligen föranletts av behovet av vård.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1974.

Förslag till Kungl. Majzts kungörelse om upphävande av kungörelsen (1961 : 278) angående statsbidrag till folktandvård

Härigenom förordnas, att kungörelsen (1961:278) angående statsbidrag till folktandvård skall upphöra att gälla vid utgången av år 1973.

SOU 1972: 81 37

Förslag till Lag om upphävande av förordningen (1950:606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården

Härigenom förordnas, att förordningen (1950:606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården skall att upphöra gälla vid utgången av år 1973.

l

Utredningsuppdraget

arbete har an- hur en sådan förteckning och taxa borde vara Direktiven för utredningens uppbyggd men gav inga förslag till taxebelopp. getts av chefen för Socialdepartementet, framhöll emellertid Sjukförsäkringsutredningen statsrådet Aspling, i ett anförande till stats- att en tandvårdsförsäkring med den föreslagna över socialärenden den 24 utformningen kunde få vissa negativa verkningar rådsprotokollet bl. a. för folktandvården. Om försäkringen infördes april 1970. beräknades efterfrågan på tandvård öka så att den Som en allmän bakgrund anför social- åtminstone under en övergångstid skulle överstiga tillgängliga vårdresurser. Risk fanns då för icke ministern följande. motiverade arvodeshöjningar hos de privatpraktise- Genom folktandvården får f. n. i princip alla rande tandläkarna. Detta skulle innebära att den barn i åldern 6-16 år fri tandvård. Även barn i avsedda avlastningen av de försäkrades tandvårdsförskoleåldern och ungdom i åldern 17-19 år fåri kostnader uteblev och att rekryteringssvårigheterna viss utsträckning tillgång till denna tandvård av- samtidigt skulle öka för folktandvården. giftsfritt eller till nedsatt taxa. Så långt kapaciteten Remissbehandlingen av betänkandet underströk räcker omfattar folktandvården även vuxentand- behovet av en närmare belysning av olika frågor vård, varvid avgift tas ut enligt en av Kungl. Maj :t rörande folktandvården innan ställning kunde tas fastställd taxa. Huvuddelen av vuxentandvården till införande av en tandvårdsförsäkring. ombesörjs dock av privatpraktiserande tandläkare. Med stöd av Kungl. Maj :ts bemyndigande tillkal- Ersättning från den allmänna försäkringen för lade jag särskilda sakkunniga för att utreda frågan tandvårdskostnader utgår i begränsad utsträckning. om folktandvårdens verksamhet och organisation Enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring utgår m.m. De sakkunniga, som antagit benämningen sålunda ersättning för viss tandläkarvård, som är 1967 års folktandvårdsutredning, har nu avlämnat föranledd av sjukdom och som meddelas vid sitt huvudbetänkande om folktandvårdens utbygcentraltandpoliklinik, odontologisk fakultet eller gande och reglering (SOU 1970:1 l). allmänt sjukhus. Vidare ger försäkringen ersättning För att få ett aktuellt underlag för bedömningen till kvinnlig försäkrad för tandläkarvård i anslut- av tandvårdsresurser och tandvårdsefterfrågan har ning till graviditet. Ersättning från försäkringen utredningen i tillämpliga delar följt upp och utgår i dessa fall med tre fjärdedelar av utgifterna, kompletterat de undersökningar, som redovisas i dock högst med tre fjärdedelar av de belopp som sjukförsäkringsutredningens betänkande. De nya anges i läkarvårdstaxan (1969:657). undersökningarna visar bl. a. att antalet tandläkare 1961 års sjukförsäkringsutredning avgav år 1965 i aktiva åldrar kommer att öka med ca 200 per år ett betänkande (SOU 1965:4) med förslag till en (netto) fram t. o. m. år 1975 för att sedan öka med tandvårdsförsäkring inom ramen för den allmänna i runt tal 300 per år t. o. m. år 1980. Den för försäkringen. Sjukvårdsförmånerna enligt lagen om patientvärd tillgängliga arbetstiden beräknas under allmän försäkring föreslogs bli utbyggda till att tiden 1967-1980 öka från ca 8,5 till ca 12,6 milj. omfatta även ersättning för kostnader för tand- timmar. Av den årliga ökningen av tandvårdsresurläkarvård. Ersättning skulle utgå för behandlingar serna har omkring hälften beräknats komma upptagna i en förteckning som skulle fastställas av folktandvården till godo. Det anses uteslutet att Kungl. Maj n. Den försäkrade avsågs få ersättning rekryteringen till folktandvården kan bli än gynnmed tre fjärdedelar av sina kostnader för vården, sammare. Det kan nämnas att folktandvården dock högst med tre fjärdedelar av de belopp som under de senaste åren tillförts omkring 90 % av angavs -i en återbäringstaxa, som skulle fastställas nettotillskottet av tandläkare i landet. Samtidigt av Kungl. Maj :t. Utredningen lade fram förslag till påpekar utredningen, att man måste räkna med att

SOU 1972: 81 39

de vuxnas efterfrågan på tandvård kommer att öka fått i uppdrag att utreda möjligheterna att snabbt i takt med befolkningsökningen och den allmänna öka kapaciteten för tandläkarutbildningen vid de standardhöjningen samt att ett införande av en odontologiska fakulteterna. Folktandvårdsutredtandvårdsförsäkring också kommer att verka i visar att ningens beräkning av tandläkartillgången sådan riktning. det kan finnas utrymme för införande av en Folktandvårdsutredningen förordar en successiv tandvårdsförsäkring under 197 O-talet. Den närmare utbyggnad med början den 1 juli 1971 av tidpunkten beror bl.a. på hur tandvårdsförsäkfolktandvårdens kostnadsfria och regelbundna ringen utformas. tandvård, som f. n. omfattar i huvudsak barn i åldern 6-16 år, till att efter hand omfatta alla Härefter anför socialministern följande. invånare i åldrarna upp till och med 19 år. Enligt utredningens beräkningar bör det vidare vara har Förslag beträffande en tandvårdsförsäkring möjligt för landstingen att under första hälften av som tidigare nämnts redovisats av sjukförsäkrings- 1970-talet överta ansvaret för den militära freds- utredningen. Sedan detta förslag utarbetades har tandvården, som därmed i princip bildar en av en tandgenomgripande och för utformningen fortsättning av den kostnadsfria, organiserade barn- vårdsförsäkring betydelsefulla förändringar genomoch ungdomstandvården. Med landsting avses här förts främst när det gäller sjukförsäkringens ersättliksom i fortsättningen även kommun som inte ning för läkarvård i offentlig regi. Det material och tillhör landstingskommun. de överväganden som redovisas i folktandvårdsut- En avsevärd utbyggnad av folktandvården föror- redningens betänkande öppnar också nya möjlighedas även för att tillgodose den vuxna befolkningens ter i fråga om en tandvårdsförsäkring. Med dessa tandvårdsbehov. Utredningen räknar med att folk- nya utgångspunkter bör en särskild utredningsman tandvårdens andel av den totala vuxentandvårdeni nu fåi uppdrag att utarbeta förslag till den närmare första hand behöver öka från nuvarande ca 17 % utformningen av en tandvårdsförsäkring. till 30-35 %, enbart för att svara mot den bör vara att Syftet med en tandvårdsförsäkring nuvarande efterfrågan. göra en god tandvård tillgänglig till en för alla Folktandvården har hittills varit ett frivilligt medborgare kostnad. För barnen i överkomlig åtagande från landstingens sida. Folktandvårdsut- åldrarna 6-16 år finns det redan nu inom ramen redningen föreslår nu att landstingen får en lagfäst för folktandvården en form av tandvårdsförsäkring. ovillkorlig skyldighet att svara för tandvården för Starka skäl talar för att även en tandvårdsförsäkalla barn och ungdomar till och med det år de ring för den vuxna befolkningen knyter an till fyller 19 år. l den mån folktandvården inte har landstingens folktandvård. En av utgångspunkterna möjlighet att ombesörja tandvården i dessa fall, för utredningsmarmens arbete bör vara att den av skall enligt utredningens förslag landstinget i samhället organiserade tandvården kommer att princip svara för tandvårdskostnaden genom sam- vidareutvecklas både när det gäller barn- och verkan med tandläkare utanför folktandvården. ungdomstandvården och i fråga om vuxentandvår- När det gäller övriga åldersgrupper föreslås - med den. sjukvårdslagen (1962:242) som förebild - att En tandvårdsförsäkring kan göras allmängiltig, landstingen får skyldighet att svara för tandvården i men det kan också finnas skäl för viss: avgränsden mån den inte ombesörjs av annan. ningar och för prioritering av vissa tandvärdsbehov. De av folktandvårdsutredningen framlagda försla- Det blir en av utredningsmannens uppgifter att gen kommer att tas upp till prövning sedan kartlägga tandvårdsförsäkringens omfattning ochi remissbehandlingen av betänkandet avslutats. Utdetta avseende lägga fram alternativa förslag. redningen har i vissa avseenden redovisat frågeställ- En tandvårdsförsäkring för vuxentindvården ningar som har nära beröring med frågan om en bör innefatta en viss avgiftsbetalning från patientertandvårdsförsäkring. Det finns anledning att nu till na. När det gäller landstingens vuxentandvård närmare behandling ta upp frågan om formerna för regleras patientavgifterna f. n. genom den av Kungl. en tandvårdsförsäkring. Majzt fastställda folktandvårdstaxan (1565:563). Tillgången på tandläkare är självfallet av grund- Utgångspunkten för den framtida utformningen av läggande betydelse för möjligheterna att införa en en tandvårdstaxa bör vara att den anger den tandvårdsförsäkring. Antalet tandläkare i landet är nettoavgift som skall betalas av patienter. Det bör f. n. närmare 7 000. Denna tandläkartäthet med därvid prövas om det är möjligt att tilämpa en närmare en tandläkare per l 000 invånare är hög enhetsavgift för olika behandlingar. Den :rsäittning vid internationella jämförelser. Med nuvarande till landstingen som vid en tandvårdsförsätriing kan tandläkarutbildning beräknas som tidigare nämnts finnas motiverad utöver patientavgifteria bör så antalet yrkesverksamma tandläkare under de när- långt möjligt ges en schablonmässig utformmaste åren öka med omkring 200 per år och sedan ning. Utredningsmannen bör även pröva de frågor med omkring 300 per år. I samband härmed vill jag som gäller samordningen mellan den organiserade erinra om att den totala intagningskapaciteten till barn- och ungdomstandvården och vuxentaindvårtandläkarutbildning i landet i en nyligen framlagd den inom ramen för en tandvårdsförsäkrirg. proposition (1970: 122) föreslås öka under en En betydande del av vuxentandvården torde övergångsperiod från nuvarande 380 intagningsplat- under en överskådlig framtid komma att ombesörser till 500 platser per år. Ökningen bedöms kunna jas av tandläkare utanför folktandvården Det blir starta läsåret 197 2/7 3. Jag vill vidare erinra om att därför en viktig uppgift för utredningsminmen att universitetskanslersämbetet den 17 oktober 1969 pröva på vilket sätt den tandvård som lärmas av de

SOU .972:81

icke landstingsanställda tandläkarna kan inordnasi en tandvårdsförsäkring. Olika former bör prövas för en rationell samverkan mellan folktandvården och den tandvård som meddelas av andra tandläkare. En av förutsättningarna för en tandvårdsförsäkring måste vara att det kan skapas garantier för att införandet av försäkringen inte leder till omotiverade höjningar av tandläkarnas arvoden. Utredningsmannen bör även se över den allmänna försäkringens nuvarande ersättningsregler för viss specialtandvård och mödratandvården med sikte på att åstadkomma en samordning med de nya regler som föreslås för tandvård i övrigt. Utredningsmannen bör redovisa beräkningar av konsekvenserna i olika avseenden av sina förslag, bl. a. beträffande tandvårdsresurserna och tandvårdsefterfrågan. I redovisningen bör ingå kostnadskalkyler och förslag rörande formerna för finansiering av de kostnader som följer av förslagen. Därvid bör utredningsmannen även ha möjlighet att ta upp fmansieringsreglerna för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Vid fullgörandet av sitt uppdrag bör utredningsmannen samråda med bl. a. företrädare för folktandvårdens huvudmän och tandläkarna.

81 41 SOU 1972:

2 och tandskador

Tandsjukdomar

2.1 Inledning ning. Karies drabbar .redan de temporära tänderna, ofta vid barnets 2-årsålder. Det hör Människan har som bekant två tanduppsätt- därför till att finna undantagen t. ex. sjuningar (dentitioner), dels mjölktänderna som åringar helt fria från karies skadeverkningar. är de temporära tänderna, dels de permanen- Härtill kommer, att de flesta tonåringar ta. Vid fullständig dentition skall människan uppvisar förstadier till parodontit och en del ha 20 temporära resp. 32 permanenta tän- av dem dessutom uppenbara skador i tänderder. Tänderna utgör tillsammans - oavsett nas upphängningsapparat, dvs. klara symtom vilken dentition de tillhör - en enda funk- på tandlossning. tionell enhet, bettet. Det kan finnas orsak En god tandhälsa är inte enbart beroende att påpeka, att redan förlusten av en enda av vad tandläkaren kan åstadkomma som tand innebär en påtaglig störning av den terapeut och rådgivare. Den enskilde indiviursprungliga bettfunktionen. Bevarandet av den kan själv göra en betydande och många så många tänder som möjligt är därför av gånger avgörande insats genom upprätthålavgörande betydelse för vidmakthållandet av lande av en god tand- och munhygien samt maximal tandhälsa. goda kostvanor. Tyvärr hör det i vårt samhälle till undan- Den följande framställningen kommer att tagen att finna en till mogen ålder hunnen behandla dels behandlingsmöjligheteri samindivid, som uppvisar ett fullt betandat bett. band med sjukdomar, andra ofysiologiska Med tilltagande ålder ökar tandförlusterna, tillstånd samt skador i bettet, dels något om alltför ofta i oroväckande grad. Orsakerna vilka förebyggande som kan vidtas. åtgärder härtill är främst de två tand- och bettsjukdo- En närmare redogörelse för den förebygganmarna tandröta (karies) och de tandvården lämnas tandlossning i ett följande avsnitt (marginal parodontit). Enligt en mycket grov till detta kapitel (2,3). och därför ingalunda alltid giltig schematisering kan man säga, att tandförluster i yngre år förorsakas av karies medan parodontiten 2.2 Behandlingsmöjligheter bär skulden till de flesta tandförlusterna hos 2.2.1 Karies äldre personer. De två nämnda tandsjukdomarna har i Tandkaries angriper tandens i hårdvävnader, vårt land - trots väsentliga framsteg inom första hand emaljen, dvs. den hårdvävnad profylaktiken, de förebyggande - som bekläder tandens åtgärderna krona. För att förstå fortfarande en närmast förkrossande utbred- hur karies uppkommer är det nödvändigt att

erinra sig, att munhålan normalt är säte för har diagnostiserat ett antal kariesangrepp av en rikhaltig bakterieflora. På vissa tandytor ringa eller i varje fall måttlig omfattning. I ackumuleras mjuka beläggningar som inne- ett sådant fall går den reparativa karieshåller stora mängder bakterier. Det är under behandlingen ut på att genomföra en konserdessa bakterierika beläggningar, s. k. plack, verande fyllningsterapi med utnyttjande av som den kariösa upplösningen av tandens olika material. Först måste den angripna hårdvävnader börjar. En del av bakterierna substansen avlägsnas men därutöver så mycproducerar under sin ämnesomsättning syra. ket av emalj och därunder liggande tandben Materialet för syraproduktionen består (dentin), att fyllningen får ett tillräckligt främst av kolhydrater i kosten och framför- fäste. Preparationen av den kavitet, som skall allt socker. Visserligen har saliven en neutra- ta emot fyllningsmaterialet, måste också ske liserande effekt, men den har vissa svårighe- med hänsyn till risken för recidiv och sekunter att tränga igenom placket. En neutrali- dära angrepp. Kaviteten måste därför ges en sation kommer så småningom ändock till betydligt större utsträckning än hålet” från stånd, men då har syran haft tillfälle att början hade. påverka tandytan. Ju oftare en sockerkon- De dominerande fyllningsmaterialen är sumtion förekommer, desto längre samman- dels amalgam (dvs. en legering av kvicksilver lagd tid påverkar syrorna tandens hårdvävna- och främst silver och tenn), som huvudsakder. Härav framgår, att avgörande för karies- ligen används i bettets sidopartier, och dels processen är inte blott att en sockerkon- ett tandfärgsliknande s. k. silikatcement (en sumtion och en syraproduktion kommer till blandning av fosforsyror och kiselsalter), stånd utan även hur ofta detta sker. Om man som främst används i bettets frontpartier. De ofta äter kolhydratrika mellanmål är det i dentala silveramalgamen har goda men inte hög grad kariesbefrämjande. idealiska egenskaper som fyllningsmaterial. Av positiv betydelse är att om möjligt Guldfyllningar kan ibland i flera hänseenden avlägsna placken. Detta kan göras genom ge bättre resultat. Ur flera synpunkter skulle noggrann och effektiv tandborstning. Denna tandläkaren oftare önska utnyttja guldinlägg hjälper dock inte alltid, bl. a. därför att det i den konserverande tandsjukvården, men är svårt och ibland omöjligt att nå in mellan därvid inverkar ekonomiska faktorer ofta tänderna. Tandstickor och tandtråd utgör negativt. Silikatcementen används främst av därför kompletterande hjälpmedel. estetiska skäl, men trots att de undan för I fråga om karies talas rent allmänt om undan har förbättrats är de alltför ofta ”hål i tanden. Men - en underkastade en upplösning i munvätskorna, då ett ”hål”, kavitet, uppstått i tanden, har karies nått som leder till behov av utbyte. Sedan ett långt i sin utveckling. Processen startar på en antal år finns plastmaterial (compositematefrån början helt intakt tandyta och på en rial), som kan användas i stället för silikatmikroskopisk nivå. Vi äger inga kliniska cement. Dessa plastfyllningar uppges vara metoder att på denna nivå avslöja det enskil- mer beständiga mot munvätskornas angrepp. da kariesangreppet. Detta hindrar inte att Dessa nya fyllningsmaterial är ännu inte tandläkaren genom klinisk och röntgenolo- slutgiltigt utprovade. gisk undersökning har goda möjligheter att Vid större angrepp med betydande subfastställa ett kariesangrepp medan substans- stansförlust kan amalgam - eller silikatfyllförlusten ännu är tämligen ringa. Avslöjandet ningar inte utföras av hållfasthetsskäl. I på tidigast möjliga stadium är av vikt för att extrema fall är det inte ens möjligt att utföra tandläkarens reparativa åtgärder skall kunna en guldfyllning. Tandkronan kan vara eller ske med bästa möjliga resultat. Regelbundna bli så skadad, att hela kronan måste ersättas. och tillräckligt frekventa återbesök hos tand- l sidopartierna kommer då främst guldkrona läkaren är därför av stor vikt. i fråga. Den förses ofta åtminstone på Låt oss anta, att tandläkaren på en patient synlig plats - med en fasad av porslin eller

plast. En annan lösning utgöres av porslins- len genom rotspetsen, när rothinnan och kronan (”jacketkronan), som onekligen till- omgivande käkben. Benet ned och bryts fredsställer högt ställda estetiska krav. Under ersätts av en inflammatorisk s.k. granulasenare år har den reparativa arsenalen tionsvävnad. kan i sin Rotspetsgranulomet kompletterats med kronor av s. k. metall- tur omvandlas till en cysta, dvs. en bildning bundet porslin, varvid porslinet bränns av tumörkaraktär. Av och till kan en varig direkt på en ädelmetallegering med hög smältning ske (abscessbildning), som söker smältpunkt. sig fram i vävnaderna och tömmer sig i Risken för karies är tyvärr inte eliminerad munhålan. En infektion i roten och käkbeför all framtid i och med att en tandyta net kan dessutom sprida sig till kroppens restaurerats med en fyllning eller en krona övriga organ och inverka på hela organismen. erhållit en ersättning av guld eller porslin. Den vanligaste terapin för den inflamme- Gränsområdet mellan ersättningsmaterial rade, i vissa fall helt döda är tandpulpan och tandsubstans kan bli utgångspunkten för Därvid den røtbehandling. avlägsnas sjuka nya angrepp, s. k. sekundär karies. Bristfällig pulpavävnaden och infektiooskadliggöres munhygien och ny plackbildning innebär en nen i roten med antibakteriella medel. När ond cirkel. Tvånget att utföra nya större bakteriefrihet ersätts uppnåtts pulpan med fyllningar liksom uppkomsten av karies på en s. k. rotfyllning. Våra moderna metoder tidigare ofyllda ytor leder till ett allt sämre för rätt i

rotbehandling leder, utnyttjade,

tillstånd för enstaka tänder eller grupper av mycket hög frekvens till gott resultat. Även tänder. Även av dessa skäl blir den konti- i flertalet fall rotspetshärdarna bringas till nuerliga övervakningen från tandläkarens utläkning. Inte desto mindre måste det sida av betydelse. Ett en gång kariessanerat framhållas, att pulpans definitiva indragning bett kräver övervakning och underhåll med i kariesprocessen innebär ett ökat hot mot lämpliga, av tandläkaren förordade intervall. ett hot som i de flesta fa.ll kan tandhälsan, finns risken att Eljest värdet av tidigare undvikas. - Andra pulpabehandlingsformer meddelad vård spolieras genom tillkomsten och även rotbehandlingar erfordras inte sälav sekundära och nya primära som lan av andra orsaker skador, än karies, t. ex. som inte behandlas i tid. följd av avslagna tänder (tandfrakturer) och vid losslagna tänder (luxationer).

Karies följdsjukdomar

Kariespro fy lax Om en kariesskada lämnas utan behandling fortsätter den obevekligt på djupet och når För varje sjukdom gäller att ett förebyggantill sist tandnerven (pulpan). Det är emel- de är att föredra framför ett botande. Detta lertid fel att att dras in i sålunda tro, pulpan gäller även i hög grad tandkaries, först när tanden processen reagerar med inte minst därför att denna sjukdom ger icke ilningar och tandvärk. Redan på ett så tidigt återgående (s. k. irreversibla) skador. Förlostadium att blott emaljen är indragen i rad substans kan inte återbildas. Sedan de-

kariesprocessen börjar pulpan reagera genom cennier har ett intensivt forskningsarbete inflammation, som uppträder utan subjek- bedrivits inom kariesprofylaktikens område. tiva symtom i form av värk. Även detta resultat har nåtts Uppmuntrande på olika faktum understryker vikten av att en kariös vägar, även om man ännu inte känner någon skada behandlas på tidigast möjliga stadium. metod att helt förhindra karies uppkomst. Om det inte sker, förvärras inflammationen Några huvudlinjer för kariesprofylaxen anges från att vara partiell till att bli total. Proces- i ett följande avsnitt till detta kapitel (2.3). sen leder så småningom till pulpadöd genom inverkan av bakterier och dessas gifter (toxiner). Bakterierna sprider sig längs rotkana-

SOU 1972: 81

2.2.2 Tandlossning ras och förbättras där så behövs. Ett bett med ojämna belastningsförhållanden, dvs. Tandlossning (marginal parodontit) är en med oharmonisk funktion, kan korrigeras sjukdom, som angriper tandens stödjevävna- genom inslipning. Olämpligt utformade der (det marginala parodontiet). Parodontiet kronersättningar och fyllningar skall korrigeomfattar tandköttet (gingivan), rothinnan, ras eller göras om. rotcementet och benet som omger tanden. Vid fall, där tandköttsfickorna påtagligt Det första stadiet idetta sjukdomskomplex fördjupats, blir ofta ett kirurgiskt ingrepp av oftast kronisk natur är en tandköttsin- nödvändigt. Man strävar därvid efter att flammation (gingivit). återföra tandköttsfickan till normalt djup Parodontiten är beroende av såväl yttre och att åstadkomma så goda förhållanden (exogena) som inre (endogena) faktorer. De som möjligt för patientens munhygieniska endogena faktoremas roll vet man ännu åtgärder. Sjukdomsprocessen kan även idesmycket litet om. Modern forskning har sa fall stoppas och ett friskt tillstånd skapas däremot helt klarlagt, att för uppkomsten ehuru det sker genom en sänkning av tandoch utvecklingen av en marginal parodontit köttskantens nivå. är - liksom för karies - den hör intimt samexogena Behandling och profylax faktorn i form av bakterieplack på tandytan man. Det gäller att i behandlingen och ur en nödvändig förutsättning. Liksom för profylaktisk synpunkt utforma ett lämpligt karies gäller även för parodontiten, tandloss- program för den dagliga munhygienen. I fall, ningen, att en helt ren tand inte drabbas. Får som hunnit förbi gingivitens stadium, räcker placken bestå förkalkas dess djupare lager inte blott en perfekt tandborstningsteknik, varvid tandsten bildas, och denna fasta be- som utnyttjas tillräckligt frekvent. Borstläggning med sin skrovliga yta medför en ningen behöver ofta kompletteras med anmassivare ansamling av bakterier. Sker ej vändning av tandstickor av trä eller tandtråd heller nu behandling, fortsätter processen i för att nå tändernas kontaktytor, dit borsten tandens övriga stödjevävnader, rothinnan inte når. Härtill kommer som nödvändigt och benet: Parodontiten i egentlig mening komplement regelbundna, tillräckligt frekutvecklar sig. Den från början mycket grun- venta återbesök hos tandläkaren. Plackbildda tandköttsfickan fördjupas, och det ben ning kan knappast helt undvikas, nya beläggsom omger tanden bryts ned. Så småningom ningar utbildas. Dessa måste avlägsnas och kan patienten själv konstatera en ökad rörlig- den munhygieniska standarden måste het hos tänd^rna. Processen har då nått ett kontrolleras. Ingen skall sålunda tro sig långt framskridet stadium. botad från sin tandlossningssjukdom med en Av för tandlossning är även engångsbehandling. Parodontal profylax och betydelse andra lokala faktorer. Sålunda kan behandling är en nödvändighet för alla så yttre, lokal överbelastning av en tand eller tand- länge de har egna tänder. grupp verka i ogynnsam riktning, då belastningen når utöver den lokala toleransen. 2.2.3 Bettrehabilitering vid tandförlust Andra faktorer är kariösa angrepp, fyllningar och kronersättningar, som ej visar god anslut- Vid bettinvaliditet genom tandförlust aktuaning och passform och vilka gynnar en liseras frågan, om man genom särskilda massivare bakterieanhopning. Kron- och fyll- behandlingsåtgärder skall ersätta förlorade ningsmaterial kan också ge kemisk irritation. tänder och härigenom åstadkomma en funk- Behandlingen måste primärt gå ut på atti tionell rehabilitering. Den speciella del av möjligaste mån eliminera plackbildningen tandläkekonsten, som behandlar de härmed samt att dessutom behandla uppkomna väv- sammanhängande problemen och härav fölnadsskador. Tänderna skall göras fria från jande behandlingskonsekvenserna, benämnes plack och tandsten, munhygienen kontrolle- odontologisk protetik.

SOU 1972: 81 45

Tidigare har påpekats, att redan den första löds samman med stödtandskonstruktiotandförlusten innebär en påtaglig störning av nerna. På så sätt erhålles ett sammanden ursprungliga bettfunktionen. Trots detta hängande system, en bro, som cementeras på är det ingalunda säkert att varje tandförlust stödtänderna. De estetiska kraven tillgodoses motiverar en rehabiliterande åtgärd. En så- med emaljliknande fasader (benämnda pondan terapi genomföres nämligen med hjälp tics för de hängande leden) av olika typer. av en protes av något slag. En protes är en En fast bro kan givetvis ha mycket skiftande ersättning för en kroppsdel eller vävnadsdel, utsträckning. I extrema fall kan man se som gått förlorad. Dock kan en protes aldrig, patienter, vars bägge tandrader består av oavsett material och utförande, fullständigt fasta broar om upp till 16 led. ersätta den förlorade kropps- eller vävnads- Avgörande för om bettrehabilitering skall delens funktion. kunna utföras genom fast bro är, att det i När en tandläkare ställs inför en patient förhållande till tandförlustema finns ett tillmed tandförluster, gäller det att först avgöra antal kvarvarande räckligt tänder i tillräckligt om en funktionsrehabilitering genom protes god kondition och med en lämplig inbördes är motiverad eller inte. Inför ett sådant Om dessa krav inte placering. uppfylls får avgörande spelar patienten själv en väsentlig det protetiska lösas behandlingsproblemet roll. Ur odontologens synvinkel tänker man med en s. k. partiell, avtagbar protes. Även därvid inte blott på patientens egna önske- nu är man beroende av ett visst antal mål, hans förmåga att låta genomföra be- kvarvarande tänder i tillräckligt god kondihandlingen och möjligheter att svara för de tion. Restbettet skall nämligen - helt eller ekonomiska konsekvenserna. Dessa faktorer delvis - utnyttjas som fäste för den avtagär förvisso viktiga och många gånger avgöranbara protesen. Härigenom erhåller protesen de. Men härtill kommer två Odontologiska stabilitet och funktion. De god retention, huvudfrågor. För det första måste fördelarna estetiska kraven brukar sällan erbjuda svårare med den protetiska rehabiliteringen vägas problem, i varje fall inte så länge man kan mot protesens eventuellt negativa effekt. För dölja delar av retentionssystemet (såsom det andra måste tandläkaren bilda sig en klamrar, av patienten ofta kallade ”hakar”). uppfattning om patientens förmåga och vilja Vilken protetisk bettrekonstruktion som än att sköta sin andel i den framtida efterbegörs så inverkar den på omgivningen, dvs. på handlingen. Det är i samband med en prote- de kvarvarande tänderna, dessas upphängtisk rehabilitering lika viktigt som eljest att ningsapparat och på hela den orala miljön. en god munhygien upprätthålls, att täta Dessa effekter är ofta av negativ natur, och kontroller företas och att även de minsta såväl erfarenhet som forskning visar därvidtillkommande skador, kariösa eller parodon- den fasta är att lag att protesen, bron, tala, blir föremål för behandling. Engångs- föredra framför den avtagbara. behandlingar finns ej heller inom odonto- En viktig punkt återstår att beröra, då logisk protetik. man diskuterar av det partiellt behandling Behandlingsarsenalen vid bettrehabilite- betandade bettet. Den protetiska rehabiliring är av mycket skiftande natur men kan teringen utgör slutfasen i ett ofta kompliindelas i åtminstone två huvudgrupper, cerat och i tiden långt utdraget behandlingsnämligen fasta och avtagbara proteser. Dessa program. Tänder med hopplös prognos skall huvudtyper kan kombineras med varandra. extraheras. Kariösa skador skall behandlas Den fasta protesen, bron, bygger på föl- och tändernas upphängningsapparat skall jande princip: I området för tandförlustema bringas till bästa möjliga kondition. Pulpafinns tänder, som utnyttjas som stödele- skadade tänder, som skall behållas, måste ment. De förses med gjutna konstruktioner rotbehandlas. Eventuellt behövs kirurgiska (kronor eller inlägg). De förlorade tänderna ingrepp. Under denna många gånger långa ersätts med s. k. hängande led i metall, som period av förbehandling gäller det för tand-

46 SOU 1972: 81

läkaren att instruera - för att inte Funktionstiden för en helprotes varierar säga - för att skapa de bästa inom tämligen vida gränser, men ofta utgör uppfostra patienten möjliga prognostiska förutsättningarna. 5-6 år en optimal nyttjandetid. Om behand- Tandläkaren har visserligen ansvaret för ling med ny protes, dvs. en fullständig behandlingen, men patientens förståelse och revision, inte sker vid lämplig tidpunkt finns aktiva medverkan för att följa givna ordina- risk för allvarliga skador av munhålans mjuktioner är av utomordentlig betydelse för ett och hårdvävnader. lyckat resultat på längre sikt. Utöver de härmed nämnda metoderna Tyvärr är i vårt land total tandlöshet finns ytterligare möjligheter inom den odonalltjämt en frekvent företeelse (jfr kap. 3). tologiska protetiken. Hit hör bl. a. olika Det är givetvis främst i högre åldrar som implantationsproteser, vilka nämnes av en total bettinvaliditet återfinns. Det är förvisso speciell orsak. Allmänheten upplyses gång sant att många i onödan hamnar i denna efter annan om dessa nyheter”. Faktum är, situation, men det finns även anledning att att implantationsproteser i munnen har gamkonstatera, att många människor inte haft la anor. Däremot har det visat sig vanskligt ekonomiska eller geografiska möjligheter att att nå en acceptabel långtidsprognos. Forsklåta underhålla sina bett. För rehabilitering ningen på detta område är intensiv med vid total tandlöshet utnyttjas den s. k. hel- aktuella insatser även i vårt land. Måhända protesen. Att bli helt tandlös uppfattas av kan pågående och framtida strikt vetenskapmånga som ett tecken på definitivt åldrande liga studier ge lösningar även på längre sikt och en påminnelse om livets begränsning. för de fall, där konventionell protetik av Psykiskt upplevs detta mycket olika. En del skilda orsaker inte ger tillfredsställande resulreagerar med en diffus känsla av resignation. tat. Andra grips av förtvivlan och hopplöshet. De negativa reaktionerna förstärks inte sällan av 2.2.4 Störningar i bettfunktionen rädslan för att inte kunna anpassa sig till eller acceptera en helprotes. Inledningsvis pâpekades, att bettet utgör en Ändock visar erfarenheten, att de flesta funktionell enhet och att dess funktion skall helt tandlösa når en god rehabilitering av vara harmonisk. Det ideala, fullt harmoniska tugg- och talfunktion genom behandling med bettet är dock en relativt sällsynt företeelse. helprotes. Adaptation, anpassning, till det Störningar i över- och underkäkständernas nya funktionsmönster som bärandet av pro- sätt att fungera mot varandra påverkar aktites innebär nås sålunda av de flesta. För dem vitetsgraden hos de muskler som styr undersom inte förmår ofta käken. Underkäkens förhållande till överanpassa sig spelar senilitet och nedsatt muskelfunktion in. Här- käken är sålunda av största betydelse för en till kommer, att man ofta spårar ett samband harmonisk funktion i tuggapparaten. T. o. m. mellan och stress jämte små detaljer i tändernas tuggytor, som hindadaptationsbesvär andra tecken på psykisk instabilitet. rar en harmonisk sammanbitning i olika En även i dag ingalunda ovanlig uppfatt- lägen, leder ofta till ökad muskelaktivitet. ning är, att den som bär helprotes kan avstå Detta kan mycket väi inträffa trots att från vidare besök hos tandläkaren. Det skall störningen vanligen är så obetydlig, att med skärpa framhållas, att detta är fel. patienten inte är medveten om dess före- Kontinuerlig kontroll och eftervård är klart komst. Särskilt om ytterligare en faktor motiverade också för denna patientgrupp. föreligger, nämligen någon form av psykisk Käkskelettet och munhålans slemhinna är press, leder en störning ibettfunktionen lätt underkastade ständiga, ofta omärkligt för- till hyperaktivitet, som tar sig uttryck i löpande förändringar, och dessa samt prote- nötning och gnidning på de störande struksens inverkan gör, att en helprotes behöver turerna, s. k. tandgnissling (bruxism). Denändras och även så småningom göras om. na hyperfunktion, som sker när bettet och

SOU 1972: 81 47

muskulaturen normalt skall vara i vila, leder lingsmetoderna är mycket varierande och till överansträngning av käkmuskler och resultaten Ibland påtagliga. kan borttagning käkleder. Härav följer i sin tur spänningstill- av en eller flera tänder häva en trång stånd med trötthet och smärtor i käkledstandställning. l många fallblir det frågan om regionen framför örat och i tuggmusklerna i behandling med fast eller avtagbar apparatur. kind- och tinningregionerna. Patienten upp- I svåra fall kan behandlingstiden utsträckas lever ofta också huvudvärk. över flera år. Den bästa tidpunkten för Terapeutiskt inriktar man sig i första hand ortodontisk är under terapi ungdomsåren. på att normalisera relationerna mellan Det kan emellertid i detta sammanhang käkarna. Oftast kan detta åstadkommas ge- att en ortodontisk nämnas, korrigering nom en slipning av de störande strukturerna. ibland kan utnyttjas även på äldre patienter Detta är dock alltid långtifrån tillräckligt. för att skapa bättre betingelser för protetisk Bland annat på grund av tandförluster och oftast i så fall inför en fast bro. behandling, vad som kan följa därav fordras ibland

protetisk rehabilitering. Även tandreglering 2.2.6 Käk- och tandskador vid olycksfall kan understundom bli aktuell. Om man bedömer ett aktuellt fall så, att Ett plötsligt, yttre våld (trauma) som träffar psykiska faktorer påtagligt ingåri uppkomst- ansiktsregionen kan givetvis få stora följder mekanismen, kan behandlingen kompletteras för käkar och tänder. Dessa skador är med olika former av avslappande frekventa övningar. vid trafikolycksfall och i samband Vid fall med svår smärta eller svårighet att med slagsmål och misshandel, men man fåri gapa kan det vara till stor hjälp att först sammanhanget inte glömma bort vad som eliminera störande tandkontakter och att kan hända på arbetsplatser eller vid lek och därefter söka erhålla en avslappning av käk- idrott. muskulaturen med hjälp av en plan bett- Käkskadorna behandlas av särskilt utbilskena i plast. Denna är inte blott ett terapeu- dade tandläkare, i mer komplicerade fall på tiskt utan även ett diagnostiskt i samarbete hjälpmedel, sjukhus med läkare (plastikkirurnämligen då diagnosen försvåras av mycket ger eller öron- näsa- hals-läkare). stark muskeltonus eller av smärtor. Vid olycksfall erhållna tandskador karak- Klinisk erfarenhet visar, att de flesta teriseras i stor utsträckning av komplikapatienter med t. o. m. mångåriga, svåra sym- tionsrisken. En fraktur genom tandkronan tom och hårt etablerad tandgnissling varak- blottlägger ofta tandpulpan med rotbehand-

tigt kan befrias från besvär eller åtminstone ling som följd. En tand, som lös slagits erhålla påtaglig och bestående lindring. (luxerats), löper stor risk att erhålla en

pulpaskada, som leder till pulpadöd (nekros). Skenbart kan pulpan ha klarat sig, 2.2. 5 Bett- och tandställningsfel. Tandmen ibland manifesterar sig nekrosen åratal reglering efter olyckstillfället. Rotfrakturer uppträder Med bett- och tandställningsfel avses avvikel- ibland och leder i övervägande antalet fall till ser från det normala (ideala) bettet med tandens förlust. Understundom att händer, avseende på käkarnas och tändernas utveck- en tand (eller flera) helt slås ut. Det skall ling, form och ställning. Sådana awikelser att tandförlust framhållas, i synnerhet i brukar anges förekomma hos mer än varan- barn- och ungdomsåren - är en på lång sikt nan person i den svenska befolkningen. En allvarligare skada än en käkfraktur. Med en hel del är av föga betydelse, men motiv för adekvat behandling läker en käkfraktur

behandling föreligger hos en väsentlig grupp. oftast utan kvarstående men, medan tandför- Denna behandling - eller ortotandreglering lusten med få undantag medför sådant men. dontisk behandling - omhänderhas av därför Därför bör påpekas: En helt losslagen tand utbildade specialister, ortodontister. Behandkan ofta - främst på unga individer och om

det sker snabbt sättas in (replanteras). underkäkar (laterogenier). Många progenier Tanden kan inte bevaras för all framtid enär år samtidigt laterogena. rotnedsmältning (resorbtion) så småningom De symtomatiska käkställningsanomabrukar tillstöta. Tid kan emellertid vinnas lierna är dels direkta, dels indirekta. Utsättes genom att protetisk behandling kan upp- en vuxen individ för en skada inom käkanskjutas till lämpligare ålder. siktsskelettet och denna skada av någon anledning inte kan behandlas så att det ursprungliga tillståndet uppnås, kan resulta- 2.2.7 Anomalier och defekter inom tet bli en direkt anomali. Denna kan uppstå käk-ansiktsregionen efter en fraktur i mellanansiktet och efter För behandlingen av vissa missbildningar och svåra inflammationer i käkskelettet. Efter defekter i ansiktet - kirurgisk behandling eller strälningsterapi av ingår tandläkare speciellt utbildade - som medlemmar i ett tumörer kan svåra följdtillstånd med käkteam, vilket i övrigt hämtas från det medi- asymmetri uppträda. cinska fältet: plastikkirurger, öron- näsa- De symtomatiska indirekta käkställningshals-läkare. I speciella fall fordras även anomalierna kan ha samma orsaker som de medverkan av foniater. Låt vara, att man rör direkta, men på grund av att skadan inträffar sig inom områden, där antalet patienter i i ett tidigt skede av individens levnad förhållande till befolkningen inte är så stort. innan ansiktsskelettet hunnit växa ut - blir Däremot bör framhållas, att det ofta gäller effekten våldsammare. Så kan t. ex. inflampatienter i en mycket olycklig situation, med mationer i öron- eller käkledsområdet under stort och oavvisligt behandlingsbehov, stark bamaåren ge påtagliga snedställningar av vårdefterfrågan, långa och påfrestande be- såväl under- som överkäken med svåra prohandlingsperioder. Om man härtill lägger det tetiska problem som följd. faktum, att det rör sig om ett lagarbete med De individer med käkställningsanomalier, flera specialister, torde härav framgå, att de som söker vård, anger oftast tuggsvårigheter berörda patientgruppema skall omnämnas i och därav följande rubbningar i matsmältförevarande sammanhang. ningen som orsaken till sin önskan att få Påtagliga asymmetrier och oregelbunden- behandling. Härtill kommer den psykiska heter i käkskelettets form kallas käkställ- belastning, som utseendet innebär i dessa ningsanomalier. Man uppdelar dessa i idiopa- fall. Varje fall, vilken typ det än tillhör, tiska och symtomatiska anomalier. (Idiopa- tarvar en utomordentligt noggrann analys tisk sjukdom är en självständig, primär sjuk- inför ställningstagandet till vårdbehov och dom till skillnad mot en symtomatisk, dvs. för fastställande av terapiplan. Häri ingår en sådan som endast är ett symtom på en också konferenser mellan käkprotetiker, annan sjukdom.) Idiopatiska käkställnings- käkortoped och plastikkirurg. Käkortopeanomalier visar sig visserligen oftast först i dens roll är mycket betydelsefull. Unga puberteten men är ofta familjära, dvs. har ett patienter, vars käktillväxt inte avslutats, beärftligt inslag. Bland de idiopatiska käkställ- handlas till stor del av denne. Han omformar ningsanomalierna är den framskjutande ha- tandbågarna för att de i sitt nya läge efter kan, galoschbettet (progenien), den vanligas- operation skall inta inbördes gynnsam posite. En annan form är den lilla överkäken tion. Understundom är käkortopedisk efter- (opistognatien). Den finns renodlad men är behandling av opererade fall motiverad. ofta kombinerad med en progeni. Om under- Defekter kan alltså vara dels medfödda, käken i förhållande till överkäken är påfal- dels förvärvade. De medfödda avser bl. a. de lande liten talar man om flyende haka missbildningar som kallas läpp-gomdefekter. (retrogeni). Intrycket av denna anomali för- Det är oriktigt att tala om kluven läpp värras ofta av utåtlutande framtänder i över- (harmynthet) och kluven gom. Någon klyvkäken. Det förekommer även fall av sneda ning har nämligen inte skett utan det rör sig

4-SOU 1972: 81 49

om en utvecklingshämning. I samband här- 2.3 Individuell tandhälsovård med uppträder frånvaro och missbildning av tänder inom defektområdet. Det har sagts många gånger att det inte finns Dessa defekter behandlas kirurgiskt. Läp- någon rimlig möjlighet att behärska :samhälpen opereras, då barnet är blott någon eller lets tandvårdssituation enbart med reparativa några veckor gammalt. Ingreppet i gommen åtgärder såsom fyllningsterapi och protesgöres under första eller andra levnadsåret. konstruktioner. De dominerande tandsjuk- Under uppväxtåren måste oftast sekundära domarna, karies och parodontit, bottas inte plastikoperationer utföras. Målet för behand- genom den reparativa behandlingen. Genom lingen är att nå god estetik och bettfunktion en integrering av olika profylaktiska moment om möjligt utan protetiska hjälpmedel. Det i den konserverande tandvården kan emellertorde stå helt klart, att även dessa fall skall tid den behandlande tandläkaren ofta med behandlas i intimt samarbete mellan käk- relativt stor framgång minska uppkomsten ortopeder, plastikkirurger och - senare - och utvecklingen av såväl karies som parokäkprotetiker. Käkortopedisk vård föregår dontit hos sina patienter. En dylik individen plastikkirurgiska i ungefär hälften av duell tandhälsovård har emellertid vissa befallen och är en förutsättning för den senares gränsningar i och med att den ofta i hög grad goda resultat. kräver den enskilde patientens egen medver- Orsakerna till de förvärvade defektema kan där såväl dennes intresse och ambition kan vara av .synnerligen varierande slag. som personliga förutsättningar är högst varie- Oftast är de ett följdtillstånd till ett kirur- rande faktorer. En ytterligare faktor av stor giskt ingrepp. Härtill kommer våldsamma betydelse är den behandlande tandläkarens traumata, inflammatoriska processer, bränn- kunskaper i och intresse för individuell och etsskador. Här gäller det att genom tandhälsovård samt hans förmåga att på ett proteser ersätta förlorad vävnad eller att med lämpligt sätt delge patienten aktuell informaprotetisk apparatur möjliggöra vävnadstrans- tion. Det är på sin plats att även i detta plantation. Käkprotetikern ställes ofta inför sammanhang påpeka att konserverande beintrikata och svårbemästrade problem, som handling i form av tandfyllningar, kronerställer stora krav på kunnande, konstruktiv sättningar, broar etc. inte heller i sig själv förmåga och fantasi. Det gäller inte blott att utgör ett livslångt skydd mot tandsjukersätta förlorade partier av käkama utan domarnas fortsatta framfart. Emellertid är ibland - i kombination härmed - att utföra en väl utförd restaurerande behandling vanproteser för öga, kind, näsa, öra. ligen en förutsättning för fortsatt framgångs- Till anomalierna skall också räknas de fall, rik individuell profylax. där anlag till tänder helt saknas (agenesi). Agenesier, partiella men i synnerhet totala, 2.3.1 Särskilda profylaktiska åtgärder hos ger svår invaliditet. På grund av höggradigt tandläkaren reducerad tillväxt av käkar och tandutskott har protetisk behandling - som naturligtvis Åtgärder av profylaktisk natur som tandläkainte kan sättas in förrän barnet är relativt ren kan vidta vid sin behandling är dels en vuxet - ytterst små möjligheter att ge gott direkt munhygienisk behandling, dels inforresultat vid total agenesi. De partiella agene- mationer och demonstrationer beträffande sier, som drabbar de permanenta tänderna, tandsjukdomarnas uppkomstmekanismer kan däremot ofta med framgång behandlas och hur patienten själv kan tillämpa olika protetiskt. förebyggande åtgärder. Som en generell förutsättning för en framgångsrik individuell tandhälsovård gäller att tandläkaren först måste utreda de olika orsakssammanhang som kan finnas bakom

aktuella tandhälsotillstånd. På bas terna samt vid 5-6 specialkliniker inom patientens av denna utredning insätts sedan de för folktandvården. Vid dylika specialstudier patienten mest lämpade åtgärderna. uppmärksammas främst vissa salivfaktorer Av betydelse vid en dylik utredning är liksom munbakterieflorans sammansättning främst patientens kostvanor och munhygie- och egenskaper. niska förhållanden men även vävnadernas Den munhygieniska behandlingen hos motståndskraft och salivens egenskaper är tandläkaren innebär främst att beakta. Faktorer såsom genomgångna avlägsnande av mjuka och hårda beläggallmänsjukdomar, medikationer, yrkesdispo- ningar såsom plack, tandsten och missfärsition m. m. måste man även ta hänsyn till. gade beläggningar av tobak, födoämnen och Inte sällan uppkommer frågan om arvets mediciner, inverkan på tandhälsan. Såvitt man f. n. vet bättring av tidigare restaurationer vilka på de faktorerna en starkt grund av olika omständigheter har sådant spelar genetiska underordnad roll. I viss utsträckning ärvs tillstånd (exempelvis fyllnadsöverskott) att emellertid tandställning och tandform en bättring är möjlig utan att hela restauraliksom troligen vissa salivegenskaper. Dylikt tionen som sådan behöver göras om, arv kan hos vissa personer disponera till polering av tidigare gjorda restaurationer ofta med tiden kan förändras) och av större plackansamling på vissa ställen som är (vilka svåra att nå med gängse munhygieniska tandytor i syfte att minska ansamlingsplatser hjälpmedel. Beträffande kariessjukdomen och därigenom angreppsplatser för tandsjukfinns epidemiologiska data som tyder på att domarnas vidareutveckling, tvillingar har större likhet i kariesbilden än slipning av emaljen på vissa tänder i syfte och att enäggstvillingar har att även här i möjligaste mån eliminera vanliga syskon större likhet i sin kariesbild än tvåäggs- ansamlingsplatser för mjuka och hårda tandtvillingar. Den allmänna uppfattningen be- beläggningar. träffande arvet är emellertid att denna faktor I den munhygieniska behandlingen ingår vanligen är obetydlig jämfört med miljöfak- som ett viktigt moment lokal fluorapplikatorn där kost- och munhygienvanor liksom tion på tandytorna. Dylik fluorapplikation uppväxt t. ex. på platser med fluorrikt sker vanligen rutinmässigt i samband med dricksvatten, synes ha avsevärt större bety- puts och polering av fyllningar där putsmeddelse. let bör innehålla för ändamålet lämplig Såväl utredningen om bakomliggande fak- fluorförening. Vid extremt hög kariesföretorer beträffande patientens tandhälsa som komst bör även pensling med en fluorföreden kliniska munundersökningen är nödvän- ning göras på tandytoma, Proceduren, vilken diga moment för tandläkaren i den indivi- är relativt tidsödande, utföres efter rengöring duella tandhälsovården. och torrläggning av tandytoma, varvid även Av särskild betydelse för tandhälsovården tändernas sidoytor behandlas med speciell vid den gängse kliniska undersökningen är tandtråd, vilken impregnerats med den akbeträffande mjuka och hårda tuella fluorföreningen. Dylik fluorpensling är iakttagelser tandbeläggningars utseende och utbredning, rekommenderad att utföras 3-4 gånger tandköttets och benfästets tillstånd, kontroll årligen. av tidigare fyllningar och restaurationer med Genom en noggrant utförd lokal fluorproavseende på utformning, ytstruktur och ut- fylax kan en god men tidsbegränsad effekt sträckning av överskott, underskott m.m. uppnås, motsvarande den vid regelbunden För ett fåtal patienter med extremt dålig fluormunsköljning varje vecka eller var 14:e tandhälsa finns det anledning att specialstu- dag. dera någon eller några bakomliggande mun- Den ena fluorprofylaxmetoden utesluter faktorer. Resurser för sådana specialstudier inte den andra. Vid extremt hög kariesaktivifinns endast vid de odontologiska fakulte- tet ordineras sålunda vanligen daglig mun-

SOU 1972: 81 51

sköljning liksom bruk av fluortandkräm strationsmateriel liksom audiovisuella hjälptillika med fluorpensling hos tandläkaren. medel komma till Det finns användning. Lokal fluorapplikation kan sålunda bidra till numer diabildserier med ljudband och synatt hindra uppkomsten av karies, främst på kroniserad för detta ändamål. bildväxling

tandens s. k. glattå ytor. I vissa fall kan

Även vissa s. k. självinstruerande häften finns t. o. m. begynnande kariesangrepp (s. k. de- att tillgå liksom ett tämligen omfattande calcinationer) helt hindras i sin vidare utbroschyrmaterial. veckling genom denna åtgärd. Tandläkaren kan ytterligare accentuera de Även annan typ av lokal fluorprofylax kan individuella råden genom att även i koncis förekomma liksom behandling med andra och klar form ge dem skriftligt till patienten. preparat i förebyggande syfte. Kontroll och påbyggnad av givna råd och Informations- och demonstrationsverksamanvisningar bör ske vid varje återkommande het i tandhälsovård till de enskilda patienterpatientbesök. Vanligtvis anslås en relativt na kan vara mycket varierande beroende på vid ett av de lång tid för denna rådgivning intresse och kunskapsunderlag hos såväl första besökstillfällena av en behandlingspatient som tandläkare samt resurser för och vid nästkommande period, besök under denna verksamhet. Informationen bör innebehandlingsperioden ges ett mindre tidsuthålla motivationsmoment där tandsjukrymme. domarnas orsakssammanhang berörs och där Beträffande ytterligare metoder att förspeciellt värdet av goda kostvanor, riktig hindra av karies uppkomst och parodontit munhygien och för tänder och tandvävnader en intensiv pågår forskning gällande olika stärkande profylax liksom vikten av regel- antibakteriella för preparat munsköljning bundna tandläkarbesök framhålls. Dessa m0- eller annan lokal applikation. Från speciellt tivationsmoment kan där så anses befogat USA och Japan har en till synes framgångsgöras mycket utförliga. Exempelvis beträf- rik metod rapporterats ett gällande på fande kosten kan det ibland vara befogat att tandytorna starkt vidhäftande lack som inte endast varna för ett alltför frekvent med jämna tidsintervaller appliceras i syfte bruk av socker utan att även ge en ingående att skydda mot tandröteangrepp. Genom att kostrådgivning med konkreta förslag till vissa regelbundet behandla nyframbrutna tänders måltider och mellanmål. Dylik rådgivning med dylikt tuggytor lack kan kariesprocesförutsätter ofta att en utförlig kostutredning sen här till synes i hög grad förhindras. gjorts. Kostrådgivningen har betydelse trots svårigheterna för många patienter att mera 2.3.2 Tandhygienistverksamhet radikalt ändra sina kostvanor. Lika utförlig rådgivning bör ges beträffan- l såväl kollektiv som individuell tandhälsovård de munhygien och tandvävnadsstärkande kan tandhygienist medverka. En generell arprofylax såsom tandköttsmassage. Mun- betsinstruktion för denna yrkeskategori är hygieniska hjälpmedel, exempelvis viss typ fastställd av socialstyrelsen (MF nr 77, 1969). av tandborste, tandtråd och tandstickor biträder Tandhygienist alltid behörig utövare (tandpetare) liksom hemmabruk av viss av tandläkaryrket med utförande av tandfluorförening för munsköljning kan ordine- och munhygienisk behandling och utövar ras. sålunda sitt helt aldrig yrke självständigt. Den informerande verksamheten kan ytter- kliniska arbetsområde Tandhygienistens omligare stärkas genom övningar i vilka patien- fattar huvudsakligen undervisning i munten rjälv deltar där främst individuellt av- hygien - individuellt eller gruppvis -,

passad hygienisk teknik utförligt genomgås avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar och inövas. Patienten lärs sålunda ett ”mun- och fyllnadsöverskott på tänderna, puts och hygieniskt hemprogram. Vid informationer av och tandrestaurapolering tandytor och demonstrationer kan speciell demon- individuell och kollektiv tioner, lokalbehand-

samt diagnostiskt förbe- mer än hälften av alla hål i tänderna som ling med fluorider redelsearbete såsom viss röntgenfotografe- annars skulle ha uppkommit förhindrats för studiemodeller genom en justerad vattenfluorhalt. Härtill ring och avtryckstagning liksom insamling av vissa kostuppgifter, saliv- kommer en väsentlig sekundär effekt i och och plackprover. med att även förekomsten av följdsjukdomar Sedan länge har tandhygienister varit reduceras. Vattenfluoridering minskar tandverksamma i USA och England. l olika vårdsbehovet i alla åldersgrupper. Enligt den sammanhang har med ledning av uppgifter s. k. vattenfluorideringslagen kunde kommufrån dessa länder behovet av tandhygienister ner efter särskilt medgivande tillsätta fluor diskuterats. Ofta har anförts att en tand- till vattenledningsvattnet. Denna lag upplämpligen kan betjäna 3-4 tand- hävdes emellertid av riksdagen efter motionshygienist läkare (i vuxentandvård). Den senaste tidens yrkanden hösten 1971. ökade kunskapsunderlag beträffande tand- Enligt tillgängliga uppgifter har ca l/2 uppkomstmekanismer har miljon invånare i Sverige redan en naturlig sjukdomarnas starkt befrämjat tillämpningen av kliniska vattenfluormängd av 0,8 ppm eller mer i sitt individuella profylaktiska åtgärder som inte vattenledningssystem. Så är fallet exempelvis tidigare uppmärksammats. I denna moderna i Uppsala. Undersökningar har gjorts av inriktning av tandvården kan tandhygienist- kariessituationen hos 13-åriga skolbarn i verksamheten utgöra en betydelsefull inte- Uppsala och Göteborg. Uppsala har en grerande del. naturlig fluorhalt av ca 1 ppm i dricksvattnet, Göteborg avsevärt lägre vattenfluorhalt (0,l-0,3 ppm). Göteborgsbarnen hade till 2.4 Kollektiv tandhälsovård skillnad mot Uppsalabarnen haft regelbundna fluormunsköljningar var eller var- 2.4.1 ”Automatisk” profylax annan vecka. Trots detta uppvisade Uppsala- Den kollektiva tandhälsovården i sin mest barnen en lägre kariesförekomst, lägst hos de effektiva form innebär en ”automatisk” barn som alltid bott i Uppsala. profylax, där den enskilda individens egen I vissa andra länder - dock tillämpas medverkan är ringa eller ingen och där en jämfört med vattenfluorideringen i ytterst liten kostnadsinvestering ofta ger mycket liten - andra s. k. alternativa omfattning stor utdelning i fråga om förbättrad tand- fluorprofylaxmetoder. Dessa innebär att hälsa. En nivå av fluorhalten i fluor vissa livsmejusterad i lämplig mängd tillsättes dricksvattnet är exempel på en dylik auto- del, främst koksalt eller mjölk. I detta matisk kollektivprofylaktisk åtgärd. En så- sammanhang har också mjöl nämnts som ett dan fluorhaltjustering innebär vanligen en alternativ. Koksaltfluoridering är föremål för höjning av fluorhalten upp till ca 1,0 ppm vetenskapliga studier i vårt land. Ingen av (milligram per liter), en åtgärd som är dessa alternativa fluorprofylaxmetoder torde genomförd f. n. för mer än 130 miljoner kunna tillämpas i stor skala i Sverige människor över hela världen till stort gagn åtminstone under överskådlig tid. De kräver för tandhälsan. Vattenfluoridering anses som först en fördjupad forskning rörande doseden hittills i särklass bästa kollektivprofylak- ring, konsumtionsvanor, klinisk effekt m. m. tiska åtgärden med avseende på såväl tandhälsoeffekter som låg kostnad. 2.4.2 Kollektiv tandhälsovård för olika ål- Den uppnådda kariesreduktionen som erdersgrupper. hålls då varaktig tillförsel av fluor skett från tidiga barnaår vid tändernas mineraliserings- Kollektiv tandhälsovård med en lägre grad av process, dvs. helst från födelsen, anges automatik än Vattenfluoridering, t. ex. av sålunda vid studier av tonåringar vanligen typ fluormunsköljning i grundskolan, är för överstiga 50 %. Detta innebär sålunda att närvarande det system som sedan lång tid - i

fall sedan mer än 10 år tillbaka - vid barnavårdsmånga Tandhälsoövervakningen

tillämpas i vårt land. Denna typ av kollektiv centraler är i första hand av rådgvande

tandhälsovård lämpar sig för bestämda grup- karaktär där en tandläkare under en eler ett

per (målgrupper) vilka ifråga om ålder eller par veckotimmar har konsulterande verksam-

levnadsförhållanden är tämligen homogent het. Rådgivningen som ges är i görligaste

sammansatta, såsom skolbarn eller förskole- mån individuellt avpassad.

barn. Det är naturligt att folktandvården l samband med rådgivningen där speciell

varit föregångare ifråga om tillämpningen av vikt lägges vid munhygien, kosthygien och

dylik organiserad profylaktik för barn och lämplig fluorprofylax (vanligen i form av

ungdom. fluortabletter) kan även remiss utskrivas för

Den kollektiva tandhälsovårdens vanli- tandbehandling hos tandläkare. Den sär-

gaste verksamhetsformer framgår av följande skilda tandhälsokontroll som av socialstyrel-

sammanställning. sen rekommenderas ingå i den allmänna

hälsokontrollen av 4-åringar kan även an- Mödravårdscen- Tandläkarkonsultknytas till tandhälsoverksamheten vid barnatraler: verksamhet vårdscentralerna.

Tidsberäkningar som gjorts i ett lands- Barnavårdscentraler: Tandläkarkonsulttingsområde (Stockholms län) visar att i den verksamhet mån tandläkare från folktandvården helt Fluorprofylax skulle anlitas för denna verksamhet, den

skulle uppta mindre än 3 % av den totala Bamdaghem: lnformationsverksamhet tandläkararbetstiden i landstingets folktand- Fluorprofylax i begränvård, om varje barnavårdscentral har tandsad utsträckning läkarkonsultverksamhet i genomsnitt en tim- Tandborstningsövningar me per vecka. Ett fåtal hittills utförda

effektstudier av tandhälsoverksamheten vid Lekskolor: Informationsverksamhet barnavårdscentralerna visar samtliga en god Fluorsköljningar för effekt av verksamheten. 6-åringar Tandhälsoverksamheten vid mödravårds- Tandborstningsövningar centnalerna är av liknande typ som den vid

barnavårdscentralerna, varvid en tandläkare Grundskolan: fluor-

Regelbundna

vid regelbundna tidpunkter ger de blivande sköljningar eller fluormödrarna information och råd beträffande tandborstningar såväl moderns som det väntade barnets Tandborstningsövningar tänder och där speciell tonvikt lägges på Informationsverksamhet kost- och munhygieniska frågor. [ppbygg-

naden av denna verksamhet har fn. inte Gymnasieskolan: Regelbundna fluorhunnit lika långt som den vid bamavårdssköljningar centralerna. Tandborstningsövningar Tandhälsovårdsverksamheten vid barnstu- Informationsverksamhet gor (barndaghem, lekskolor, fritidsiem) är

Militärförband: f. n. huvudsakligen av sådan karactär att Fluorsköljningar informationsmaterial (broschyrer, filmer, Informationsverksamhet m. m.) utlånas och tandhälsoinformation

inkluderas i lärarnas undervisning. I rågra län Vårdinstitutioner: lnformationsverksamhet besöks vissa barnstugor regelbundet av tand- (Långtidsvård , Tandhygienistverksamhet läkare för information till personal, föräldrar akut sjukvård, (vid speciella föräldramöten) och barn. Vid handikap pvård , lekskolorna förekommer även l-ollektiv vård för åldringar.)

54 SOU 3972: 81

30-

20*

10-

*ñ I | I I I 1945 1950 1955 1960 1965 1970 År

Figur 2.1 Aktuell kariesprocent hos 7-åringari Sverige.

fluorsköljning för 6-åringar. Effekten av profylaktisk, medan den lokala fluorbehand-

tandhälsoverksamheten vid barnstugor har lingen främst är starkt kariesprofylaktisk. inte studerats i några separata studier. På ett par platser i landet förekommer Emellertid finns statistik från folktandvår- som alternativ till fluorsköljningen i stället

den över den aktuella kariesprocenten hos övervakad tandborstning med fluorlösning 7-åringar. Därmed menas det procentuella eller fluorhaltig tandkräm. Fig. 2.2 illustrerar

antalet frambrutna permanenta tänder som bl. a. effekten av fluorprofylax. Den väldokumenterade kariesprofylakföreter behov av kariesbehandling hos nybör- En tendens till oavbruten tiska effekt som den lokala fluorapplikajare i grundskolan. har framträtt under de tionen medfört har inneburit kariesredukkariesminskning tioner som beräknats till uppemot 50 % men senaste 15 åren, vilket tolkas främst som en rapporterats ligga omkring 25 %effekt av den samlade systematiska upplys- vanligen som kommit förskolebar- nivån. Variationerna i de rapporterade ningsverksamhet kariesreduktionerna beror på olika omstännen tillgodose (se fig. 2.1). främst att olika mått använts för I grundskolan förekommer omfattande digheter, att mäta reduktionen. I en del fall har kollektiv tandhälsoverksamhet. Denna effekanvänts intjänad behandlingstid som mått tueras numer huvudsakligen av speciell perpå kariesreduktionen, i andra fall har angivits sonal, s. k. fluortandsköterskor. (Benämtand- minskat antal fyllningar jämfört med något ningar såsom profylaxtandsköterskor, fluorbiträden m. m. referensvärde etc., mått som i sig även hälsovårdssköterskor, har till stor del kunnat innehålla andra faktorer än den rent förekommer även.) Tidigare för även om det fluorprolärare i grundskolan tagits i anspråk fluorprofylaktiska Fluortandsköterskorna leder fylaktiska momentet med visshet dominerat. verksamheten. Som exempel kan nämnas statistik från och övervakar regelbundna munsköljningar med fluorlösning samt instruerar barnen i Göteborg, se fig. 2.2. Några relevanta underinstruktion som redovisat en stark effekt munhygieniska åtgärder. Denna sökningar och karies- parodontitsjukdomen baserade på är både paradontitprofylaktisk gentemot

Antal fyllningar

r

1 9:10 1 9|5O 9l60

1 19170

Figur 2.2 Diagram över antalet fyllningar per barn vid skoltandvården iGöteborg 1938- 1970, omfattande 40 000 barn. Som framgår av kurvan skedde under krigsåren en kraftig nedgång av antalet fyllningar. Denna sammanföll med tiden för sockerransoneringen: Efter krigets slut skedde en snabb återgång till den tidigare nivån, 1960 infördes munsköljningar med

0,2 % natriumfluoridlösning var 14:e dag i de lägsta klasserna, varefter utökning skett med en årsklass varje år. Fyllningsfrekvensen har därvid sjunkit med ca 50 %.

munhygienisk instruktion var 14:e dag eller åldern 16-20 år. Denna inforrnationskammer sällan finns inte. panj, vilken redan försöksvis startat i ett par Vid sidan av fluortandsköterskeverksamlän, är avsedd att omfatta samtliga län våren heten ges information av tandläkare till 1973. lärare, elever och föräldrar. Visst broschyr- Det kan antas att en på goda grunder material finns också för utdelning. kollektiv systematiskt uppbyggd tandhälso- De kollektiva profylaktiska åtgärderna, vård vid barnavårdscentraler, barnstugor och liksom den organiserade tandvård som komi grundskolans alla stadier samt gymnasiemit grundskolans elever till del, upphör i och skolan kan den nedbringa genomsnittliga med att den obligatoriska skolan slutar. tiden för konserverande behandling per barn Vissa undersökningar har visat att vid denna och år från närmare 2 till kanske 1,5 timmar

tidpunkt många av ungdomarna har relativt men knappast avsevärt lägre. För att nedlitet intresse av att sköta sina tänder på ett bringa den konserverande vårdtiden ytterliriktigt sätt. Detta kan leda till att resultatet gare fordras individuella åtgärder, inte minst av den tandvård och den tandhälsovård som hos det fåtal som har en särskilt patienter ägt rum i grundskolan snabbt Det spolieras. hög kariesaktivitet och som tidsmässigt visat är därför angeläget att såväl konventionell sig uppta en mycket stor del av de konservetandvård som tandhälsovård kan rande erbjudas behandlingsresurserna. Det är tyvärr ungdomarna (17-19 år) när de slutar den inte möjligt att beräkna den genomsnittliga obligatoriska skolan. I gymnasieskolan kan för behandlingstidens längd patienter som man räkna med att nå 80-90 % av 17-19efter skolgången inte åtnjuter kollektiv tandåringarna. hälsovård. Det då minskade skyddet mot I flera landsting har en sådan verksamhet tandsjukdomar kommer dock sannolikt att påbörjats, vilket är i linje med en program- öka den genomsnittliga behandlingstiden. merad flerårig informationskampanj som Det är därför synnerligen angeläget att den socialstyrelsen planerat gällande ungdomar i tandhälsovård som meddelats ungdomarna

följs upp individuellt när de går över till att bli ”enskilda patienter i folktandvården och hos privattandläkare. Beträffande den manliga delen av befolkningen som fullgör sin värnplikt skall här nämnas att kollektiv tandhälsovård förekommer vid varje förband (regemente) dels i form av ett s. k. tandhälsovårdsföredrag som hålls av förbandets tandläkare för de nyinryckta rekryterna, dels i form av erbjuden frivillig fluormunsköljning varje vecka eller var 14:e dag. Det har beräknats att drygt 30 % av de värnpliktiga regelbundet utnyttjar denna fluorprofylax. I kollektiv tandhälsovård ingår även tandhälsoinformationer och instruktioner till olika personalkategorier och elever i olika skolformer, exempelvis de skolor som tidigare berörts (grundskola, gymnasieskola, lekskolor m. fl) samt sjuksköterskeskolor, vårdyrkesskolor, yrkesskolor, folkhögskolor etc., ”nyckelgrupper som ofta både kan vidarebefordra den givna informationen liksom direkt medverka i tandhälsoarbetet. Dessa informationer ges vanligen av tandläkare.

Organ för tandhälsoinformation I vårt land bedrivs organiserad upplysningsverksamhet om tandvård och tandhälsovårdav en rad organisationer och myndigheter såsom socialstyrelsen, Tandvärnet, Sveriges tandläkarförbund och dess lokalföreningar, de vetenskapliga tandläkaresällskapen, de odontologiska fakulteterna, svenska landstingsförbundets tandhälsoråd och folktandvården i de enskilda landstingen. Som ett samordnande organ för huvudparten av dessa organisationer och myndigheter fungerar sedan 1970 Tandhälsan. Detta organ är knutet till socialstyrelsens hälsovårdsupplysningsdelegation (HVUD).

SOU 1972: 81 57

3 tandtillståndet hos olika

Något om befolkningskategorier

Ett antal undersökningar som framförallt disponerande faktor - även kallad attitydsökt belysa tandtillstånd och tandvårdsefter- faktorn - som uttryck för individens värdefrågan har publicerats här i landet. De flesta ringar av och attityder till tandvård, vidare av dessa belyser förhållanden inom på olika en faktor som speglar tandvårdens ekonosätt begränsade befolkningsgrupper. Två riks- miska och geografiska tillgänglighet samt en omfattande studier på vuxna i olika åldrar åldersfaktor. har dock publicerats nyligen. Dels är det i Låginkomstutredningens levnadsnivåunder- 3.1 .l Primärmaterial sökning (Johansson, S: Den vuxna befolkningens hälsotillstånd. Utkast till kap. 3 i Målgruppen för undersökningen utgjordes av betänkandet om Svenska folkets levnadsför- den icke institutionaliserade delen av den hållanden att avgivas av låginkomstutred- vuxna befolkningen. Det första urvalet omningen. Allmänna Förlaget, Stockholm, fattade alla vid början av 1963 inskrivna 1970). Dels är det en intervjuundersökning personer i försäkringskassornas register som genomförd av Björn Smedby (Smedby, B: var födda den 15 februari dvs. ett l/365 Betydelsen av vissa faktorer för tandvårskon- urval av befolkningen i åldern 16 år och sumtionen. Socialmedicinsk tidskrifts skrift- däröver. Bland dessa företogs ett stratifierat serie nr 37, Stockholm 1972). Den senare urval med hänsyn till ålder och registrestudien är i stort sett upplagd som den rad sjuklighet. Samplet kom därefter att förundersökning vilken Smedby publicerade omfatta 2 221 personer. Intervju kunde i 1961 års sjukförsäkringsutrednings be- genomföras med l 933 av dessa. I bortfallet, tänkande om tandvårdsförsäkring (SOU som kom att utgöra 10,1 %, utgjordes den 1965:4), Smedbys senaste undersökning största gruppen av personer som vägrade skall här närmare relateras varefter övriga delta i undersökningen (3,7 %). studier kortfattat genomgås. Intervjuerna genomfördes i de flesta fall (72 %) av distriktssköterskan i de distrikt där personerna i fråga var bosatta. I övriga fall 3.1 Smedbys intervjuundersökning anställdes andra sjuksköterskor som inter- Undersökningens syfte var att belysa bety- vjuare. Intervjuerna utfördes i början av delsen av vissa faktorer för tandvårdskon- 1964. sumtionen hos den vuxna befolkningen. Särskilt intresse ägnades därvid tandstatus. Övriga faktorer som beaktades var en pre-

58 SOU 1972: 81

3.1.2 Metod avståndet till närmaste tandläkare. I en stadsbebyggelse sattes detta avstånd schablonlntervjufrågorna var så utformade att ett mässigt till 2 km. Vad slutligen beträffar antal variabler kunde konstrueras. Som resul- hälsotillståndet baserar sig uppgiften på tatsvariabler användes tandläkarbesök, full- egenrapporter om olika sjukdomar samt en ständig behandling och tandstatus. l fråga subjektiv värdering av det egna hälsotillstånom tandläkarbesök fanns uppgift om den det. Till hälsovariablerna har också räknats intervjuade hade sökt tandläkare under det uppgift om de kvinnliga respondenterna fött senaste kalenderåret (1963) och det näst eller väntat barn under 1963. senaste året (1962) eller när han senast hade sökt tandläkare. Uppgift fanns även om fullständig tandbehandling erhållits någon 3.1.3 Resultatl gång. under de senaste två åren. Som fullstän- 3.1.3.1 Tandstatus digt behandlade räknades även personer som under två-årsperioden enbart gjort kontroll- En intervjuundersökning medger givetvis besök. Tandstatus slutligen byggde på upp- endast att tandförhållanden beskrivs som gifter från de intervjuade om förekomsten av förekomst av egna tänder och proteser. egna tänder och avtagbara tandproteser. Dessa uppgifter kombineras med olika grup- Genom intervjuerna eller pâ annat sätt peringar av de intervjuade personerna, se lnsamlades också en lång rad karakteristika tabell 3:1. Av tabellen framgår att andelen för personerna i fråga. Dessa får utgöra personer som har egna tänder utgör 76,6 %. förklarande variabler till de konsumtions- Nästan en fjärdedel (23,4 %) saknar egna betonade resultatsvariablema varvid dock tänder. Av samtliga är 1,4 % helt tandlösa inte avses ett direkt orsakssamband. De och har ändock inte någon protes. Andelen förklarande variablerna uppdelas i demo- protesbärare - och därvid medräknas också grafiska, socioekonomiska, geografiska samt personer som bara har en delprotes - uppgår vissa hälsovariabler. Demografiska variabler till 37,7 %. utgörs av ålder, kön, civilstånd samt uppgift I sina analyser grupperar Smedby de inom farniljestorlek. Bland de socio-ekono- tervjuade i personer med bättre och sämre miska variablerna bygger uppgiften om ut- tandstatus. Med uttrycket personer med bildning enbart på intervjun. Uppgiften om bättre tandstatus avses grupperna l och 2 socialgrupp avser farniljehuvudmannens (se tabell 3:1) dvs. personer med egna tänder aktuella eller förutvarande yrke eller anställ- utan samtidig helprotes i någon käke. Bening. Kodning har skett efter den i valsta- teckningen ”personer med sämre tandstatus” tistiken förekommande yrkesgrupperingen. avser grupperna 3-5 och innefattar sålunda Beträffande inkomst används två mått där alla med helprotes i ena eller båda käkarna det ena är direkt relaterat till sjukpenningens jämte de helt tandlösa. storlek för intervjupersonen. Det andra inkomstmåttet avser en ren registeruppgift beträffande Sammanräknad nettoinkomst 1 1963 enligt självdeklaration för intervju- Uppgifterna om de olika resultatsvariablema och förklarande variablerna har först bearbetats så personer jämte hans eller hennes make. Bland att vissa enkla tabuleringar skett. Därefter utförs geografiska variabler ingår en gruppering i vissa korrelationsanalyser. Huvuddelen av sam- En bandsstudierna utförs med hjälp av multipel regresstorstäder, övriga städer och landsbygd. sionsanalys. Programmet för denna analys utgör en regional indelning har också företagits med stegvis regressionsanalys där de förklarande variablema tas in i en ordning som bestäms av ett uppdelning i Götaland, Svealand och Norrstatistiskt signifikanstest. Inga interaktionstermer land varvid dock storstäderna utskilts inom medtas eftersom författaren vid en tidigare analys av materialet ej funnit anledning att befara att resp. område. Genom en av intervjuaren väsentliga interaktionseffekter uppträder bland gjord uppskattning erhölls uppgift om bakgrundsvariablerna.

Tabell 3.1 lntervjuade efter tandstatus.

4. Inga egna tänder, helprotes i en eller båda käkarna 602 22,0 98,6 5. Inga egna tänder, ingen protes 47 1,4 100,0 Summa 1 933 100 0 l I denna och följande tabeller avser antalet personer alltid det faktiska antalet intervjuade i en viss grupp medan alla procenttal har beräknats med ett vägningsförfarande som innebär en skattmng av motsvarande procenttal i hela befolkningen. Denna skattning tar dock ej hänsyn till bortfallet i intervjuundersökningen.

3.1.3.2 Tandläkarbesök och behandlingstyp bättre tandstatus har 74 % sökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden och 41 % I tabell 3:2 redovisas förekomsten av tand- är årliga besökare. Från tabellen kan beläkarbesök och behandlingstyp varvid nämn- räknas att av dem med bättre tandstatus, da uppdelning i personer med olika tand- som sökt tandläkare under den senaste tvåstatus används. Det framgår av tabellen att årsperioden, 93% har fått fullständig be- 57,7 % av samtliga har gjort tandläkarbesök handling. under de senaste två åren och att 49,9 % fått Bland de personer som ej sökt tandläkare fullständig behandling. Detta innebär att under den senaste tvåårsperioden fanns 87 % av dem som sökt tandläkare fått full- många som uppgivit lång tid sedan det senasständig behandling. Endast 6 % av samtliga te besöket. En vidare bearbetning av materiahar fått enbart akut behandling under den let ger som resultat att 26 % av samtliga persenaste tvåårsperioden. Av gruppen med soner ej varit hos tandläkaren under de se-

Tabell 3.2 Tandläkarbesök och behandlingstyp bland intervjuade med samtidig uppdelning efter tandstatus.

Besöksförekomst och behandlingstyp Andel personer med besök resp. med viss behandlingstyp Personer Personer Samtliga med bättre med sämre intervjuade tandstatus tandstatus

3. Besök både det senaste och det näst senaste året 41,2 5,9 28,9 4. Fullständig behandling någon gång under de senaste två åren 65,9 20,0 49,9 5. Besök både det senaste och det näst senaste året samt fullständig behandling någon gång 38,0 5,2 26,6 6. Endast akut behandling under de senaste

Tabell 3.3 Tandstatus och tandläkarvård efter vissa demografiska karakteristika.

Demografiska Antal Procentuell andel personer karakteristika personer (ovägt) l-lelt Med något Med Med besök Med fullutan slag av bättre någon ständig egna avtagbar tand gång behandling tänder protes statu s” 1 senaste senaste två åren två åren

% % % % %

Ålder

Kön Män 934 18 34 70 55 46 Kvinnor 999 29 42 61 60 54 Civilstånd

1 Personer med egna tänder utan samtidig helprotes i någon käke.

naste 5 åren och 16 % ej under de senaste 10 Det framgår vidare av tabellen att kvinnor åren. För gruppen med sämre tandstatus gäll- i väsentligt större utsträckning än män sakde att 54 % ej sökt tandläkare under den se- nar egna tänder. En skillnad i protesförenaste femårsperioden och 35 % ej under den komst föreligger likaså. Detta innebär att senaste tioårsperioden. Av samtliga personer kvinnor i mindre utsträckning än män kom hade 1,5 % aldrig varit hos tandläkare. att föras till gruppen med bättre tandstatus. Kvinnor uppvisar dock större besöksbenägenhet än män. 3.1.3.3 Samband mellan vissa variabler En uppdelning efter de tre socio-ekono- I ett antal deskriptiva tabeller ges sedan en miska variablerna utbildning, socialgrupp vidare presentation av materialet varvid enk- samt familjeinkomst lämnas i tabell 3:4. la samband presenteras mellan resultats- Bättre utbildning, högre socialgrupp och variablema (bättre tandstatus, besöks- större inkomst motsvaras av bättre tandstaförekomst och fullständig behandling) och tus, större besöksförekomst och större andel olika bakgrundsvariabler. l tabell 3:3 sker fullständigt behandlade. Det kan noteras att redovisning efter ålder, kön och civilstånd. beträffande utbildningsförhållanden synes Det framstår klart att ålderssambandet är starka samband föreligga med resultatsutomordentligt starkt för både tandstatus variablerna. Effekten av olikheter i åldersoch tandvård. Andelen personer utan egna struktur inom olika grupper kan enligt tänder stiger snabbt efter 45 års ålder och är Smedby bidraga till detta förhållande. så hög som 69 % i åldersgruppen 75 år och De geografiska karakteristika är grunden däröver. Andelen protesbärare är 24 % redan för uppdelning enligt tabell 3:5. Högre urbai åldersgruppen 30-44 år. Förekomsten av niseringsgrad motsvaras av bättre tandstatus tandläkarbesök under den senaste tvåårs- och större förekomst av besök och fullperioden är högst i åldersgruppen 20-29 år ständig behandling. Den regionala indeloch avtar kraftigt bland de äldsta. ningen visar att de gynnsammaste förhållan-

SOU 1972: 81 61

Tabell 3.4 Tandstatus och tandläkarvård efter vissa socio-ekonomiska karakteristika.

Socio- Antal Procentuell andel personer ekonomiska personer karakteristika (ovägt) Helt Med något Med Med besök Med fullutan slag av ”bättre någon ständig egna avtagbar tand- gång behandling l tänder protes status senaste senaste två åren två åren

% % % % %

Utbildning

Studenteäamen Socialgrupp

Inkomst. kr (1963)

lPersoner med egna tänder utan samtidig helprotes i någon käke.

Exkl. 72 fall utan uppgift om socialgrupp.

Tabell 3.5 Tandstatus och tandläkarvård efter vissa geografiska karakteristika.

Geografiska Antal Procentuell andel personer karakteristika personer (ovägt) Helt Med något Med Med besök Med fullutan slag av ”bättre någon ständig egna avtagbar tand- gång behandling I tänder protes status” senaste senaste två åren två åren

% % % % %

Urbaniseringsgrad

Region

Avstånd till närmaste tandläkare, km

Personer med egna tänder utan samtidig helprotes i någon käke. 62 SOU 1972: 81

Tabell 3.6 Tandstatus och tandläkarvård efter viss hälsokarakteristika.

Hälso- Antal Procentuell andel personer karakteristika personer l-lelt Med något Med Med besök Med full- (ovägt) utan slag av ”bättre någon ständig egna avtagbar tand- gång behandlig 1 tänder protes status” senaste senaste två åren två åren

% % % % %

Subjektiv hälsa

Dålig Sjukdomsförekomst Ja 1 117 33 5 1 5 2 49 41 816 15 27 76 65 58 Nej _ 2 Graviditet

Total

1 2 Personer med egna tänder utan samtidig helprotes i någon käke. Avser endast kvinnor i åldern 16-44 år.

dena gäller för personer i Stockholm och de Vid dessa fortsatta analyser kombineras sämsta för dem i Norrland. även de bakomliggande faktorerna till varia- I en tabell slutligen Smedby belkombinationer. Smedby söker först skilja (3 :6) redovisar tandstatus och tandvårdsförhållanden i för- ut en predisponerande faktor, som är knuten hållande till hälsovariabler. Personer till värderingen av ett gott tandstatus och några som uppgivit som avspeglar attityden till tandvård. Denna god hälsa och som inte rapporterat sjukdom är bättre ställda än de faktor mäts med variablerna kön, civilstånd någon i tandvårdsavseende. Hålsovariabelns (skild), utbildning (realskola eller högre) övriga nära samband med åldern gör dock tolk- samt socialgrupp (I eller II). Faktorn kallasi vansklig. redovisningen för attitydfaktorn, l den andra ningen mycket faktorn sammanförs ekonomiska och geogra-

tiska aspekter på tandvårdens tillgänglighet. 3.1.3.4 Fortsatt analys Till denna tillgänglighetsfaktor räknas variab- Det starka samband mellan tandstatus och lema inkomst, stad, Norrland och avstånd ålder som föreligger gör att flera av de enkla till tandläkare. Den tredje huvudkomponensamband som i Smedbys ten i analysen utgörs av tandstatusvariablerpåvisats undersökning är svårtolkade eftersom åldern na och benämns tandstatus. En fjärde variaockså är korrelerad med många av dessa. Det belkombination består av faktorerna ålder

tillkommer också en svårighet i och med att resp. ålder och hälsa. vissa variabler är inbördes korrelerade. l de på detta sätt genomförda regres- Smedby går därför vidare och utför enkla sionsanalysema finner man beträffande tandkorrelationer men framför allt multipla status följande. Efter den dominerande ålär dersfaktorn synes den faktor som speglar regressionsanalyser. (Regressionsanalyser ett namn statistiska värderingar och inställning till tandvård, dvs. gemensamt på sådana metoder som avser att undersöka sambandet attitydfaktorn, betyda mest för ett gott mellan en eller flera storheter.) Variablema tandstatus. Tandvårdens ekonomiska och bättre tandstatus”, tandläkarbesök och full- geografiska tillgänglighet betyder förhållanständig behandling har därvid var och en för devis mindre i detta avseende. sig satts som den beroende variabeln. När det gäller besöksförekomsten visar sig

SOU 1972: 81 63

behovsfaktom, dvs. tandstatus, betyda mest tandvård. Den aktuella ekonomiska tillgängför att förklara variationen i besöksföre- förhållandevis litet för ligheten synes betyda komst. Därnäst följer åldersfaktom, attityd- tandstatus. Enligt bör en förändrad Smedby faktorn och den faktor som svarar mot tand- ekonomisk tillgänglighet, t. ex. genom ökade vårdens tillgänglighet. För gruppen med avseende i försäkringsförmåner tandvård, bättre tandstatus betyder attitydfaktorn första hand få effekt på besöksförekomsten. mest följd av åldersfaktom och tillgängligheten. 3.2 Lâgin komstu tredningens levnadsnivåun- I fråga om fullständig behandling betyder näst efter tandstatus dersökning åldersfaktom mest. Attitydfaktorn synes vara av större betydelse Låginkomstutredningen gjorde en stor än tandvårdens ekonomiska och geografiska av den vuxna undersökning befolkningens tillgänglighet. Båda de senare faktorerna be- levnadsförhållanden. Ca 6 000 individer har tyder mera för förekomsten av fullständig och dessa skall intervjuats representera behandling än för besöksförekomsten. i åldern 15-75 befolkningen år. Intervjuerna genomfördes 1968. I delbetänkandet ”Den 3 .l .4 Diskussion vuxna befolkningens hälsotillstånd” (Johans-

son, Sten, utkast till kap. 3 i utredningen) Primärmaterialet till Smedbys undersökning redovisas svaren som på de frågor berör insamlades 1964 och speglar sålunda inte tandtillstånd. helt aktuella förhållanden. Sambandsanalyserna torde emellertid vara förhål- 3.2.1 Metod landevis litet påverkade av de förskjutningar i tandvårdskonsumtionen som kan ha skett av lekmanna- Intervjuerna genomfördes under de senaste åren. Smedby utför även en intervjuare från SCB. I fråga om tand-

jämförelse med andra riksundersökningar tillstånd övergick det till så att intervjuaren och tar då upp den egna förstudien (Smedby lämnade ett svarskort där tandtillståndet

1965). överensstämmelsen beträffande beskrevs med olika alternativ. Respondenten protesförekomst och besöksförekomst är ombads välja den som bäst beskrivning mycket god mellan Smedbys bägge under- stämde in på hans eller hennes tänder.

sökningar. Beskrivningama var följande: I en undersökning för Tandvärnet utförd av SIFO 1962 skattades Egna tänder i gott skick förekomsten av heli åldrarna Egna tänder: många lagningar, bryggor etc. protesbärare 15-75 år till 14%. metodik Egna tänder i dåligt skick, många saknas etc. Undersökningens synes dock ha lett Löst änder i ena käken till en alldeles för låg skattning. Löständer i både över- och underkäken Smedby genomför även en diskussion om de olika faktoremas Inga tänder eller bara tandrester. betydelse och uttolkning. Åldersfaktoms stora betydelse kan tolkas så Till dem som svarat att de hade löständer att tandstatus i hög grad är resultatet av ställdes också följdfrågan: Fungerar tänunder lång tid ackumulerade effekter och derna bra eller har ni besvär med dem? avspeglar i stor utsträckning de skilda vill- Genom kombination med och huvudfråga koren som gjort sig gällande för olika genera- följdfråga erhölls ett index med åtta svarstioner. Attitydfaktorn kan tänkas innebära alternativ. att tandstatus i hög grad är resultatet av att vidta förebyggande åtgärder på tandvårdens 3.2.2 Resultat område. Tandvårdens geografiska tillgänglighet avspeglar inte bara aktuella Vid kombineras redovisningen vissa svarsutan också tidigare skillnader i tillgång på alternativ så att redovisningen över tand-

tillståndet kan ges med 5 index (se tabell rande löständer och dåliga egna tänder blir 3:7). andelen av hela befolkningen med dåliga tän- I redovisningen påpekas sedan att lekman- der 10 %. Andelen är högre bland män än naintervjun kan belastas med en viss för- bland kvinnor. Andelen stiger kontinuerligt sköningstendens varför redovisade skatt- med åldern. ningar närmast får betraktas som minimi- En sammanfattande bild av tandtillståndet skattningar. En jämförelse med Smedbys i den vuxna befolkningen (15-75 år) ges siffror publicerade 1965 (SOU 1965:4) görs genom att andelen med egna tänder i gott också och en god överensstämmelse anses eller någorlunda gott skick lämnas. Där finns föreligga. (Som påpekas nedan har Smedby inga skillnader mellan män och kvinnor. senare kunnat påvisa att skillnader föreligger Även lokaliseringen i socialgrupp lämnas och att levnadsnivåundersökningens siffror det redovisning för. Denna sammanfattasi beträffande antalet protesbärare torde vara tabell 3:8. Ingen enda av intervjupersonerna i klart i underkant). socialgrupp I uppgav att de saknade tänder Lokalisering i befolkningsstrukturen eller bara hade tandrester kvar. Vanligast är beträffande tandtillståndet presenteras där- det i socialgrupp III att man uppgett sig helt efter i ett antal diagram med kommentarer. sakna tänder och där förekommer det i alla åldrar. Var 20:e man i socialgrupp III i åldern 55-75 år saknar helt tänder. Bland Tabell 3.7 Den vuxna befolkningens tand- kvinnorna i socialgrupp III förekommer total tillstånd. avsaknad av tänder mest i den äldsta åldersgruppen på landsbygden. Antal i Procent Man har i undersökningen även försökt befolk- av beräkna fram andelen med dåliga löständer av ningen folkningen alla som har löständer inom varje social- Egna tänder i någorgrupp. Man finner då att inte bara löständer lunda skick 3 762 000 63,6 Väl fungerande lös är fyra gånger så vanligt i socialgrupp III som tänder l 563 000 26,4 i socialgrupp I utan också att bland dem som Egna tänder i dåligt skick 349 000 5,9 fått löständer är det dubbelt så vanligt i Dåligt fungerande III med löstänlöständer 190 000 socialgrupp dåligt utprovade 3,2 Inga tänder eller der som i socialgrupp l. Den sista skillnaden tandrester 55 000 0,9 är dock inte statistiskt säkerställd. Sekundärbortfall l 000 Om uppdelningen i stället görs efter egna Sammanlagt 5 920 000 100,0 tänder i gott eller någorlunda gott skick finner man i undersökningen att 90 % i socialgrupp l, ungefär 75 % i socialgrupp II och ungefär 50 % i socialgrupp III har egna tän- Total avsaknad av tänder eller bara tand- der i någorlunda skick. rester är betydligt vanligare bland män än Sker motsvarande uppdelning även efter bland kvinnor. Dåligt fungerande löständer ortstyp kan kraftiga skillnader mellan ortsär något vanligare bland kvinnor än bland typerna påvisas. Ca 80 % av socialgrupp II i män vilket kan hänga samman med att ande- städerna mot 60 % av socialgrupp II på len med löständer är högre bland kvinnorna. landsbygden har egna tänder i gott eller Dåliga egna tänder är vanligare bland män än någorlunda gott skick. Av socialgrupp III i bland kvinnor. Bland männen föreligger en storstäderna har ca 60 % egna tänder i ganska kontinuerlig stegring med åldern medan andelen bland kvinnorna är relativt 1 konstant över åldern. Vid summering av Härmed avser låginkomstutredningen personer som saknar egna tander och som inte har någon indexen för saknar helt tänder, dåligt funge- tandprotes.

S-SOU 1972: 81 65

Tabell 3.8 Procentandelar av sociala grupper med olika typer av tandproblem.

Inga tänder eller Dåligt Dåliga Summa bara tandrester fungerande egna dåliga dvs. personer löständer tänder tänder helt utan tandproteser och egna tänder Befolkningen 15-75 år 0,9 3,2 5,9 10,0

Socialgrupp I:

.Sociaarrupp II:

Socialgrupp 111:

någorlunda skick mot inte fullt 50 % på olika analyser klarlägga samband mellan landsbygden. I fråga om akuta tandproblem olika faktorer och tandtillstând medan levfinns inga påtagliga skillnader mellan ortsty- nadsnivåundersökningen är helt deskriptiv perna. De skillnader som finns mellan ortsty- till sin natur. 1 fråga om den senare underperna i fråga om egna tänder i gott skick är sökningen bör man även komma ihåg att till stdr del en fråga om andelen löständer man där med hjälp av lekmannaintervjuer lät dvs. man har låtit sätta in löständer i mycket de intervjuade personerna avge värdeomdöhögre utsträckning på landsbygden än i men om sitt tandstatus medan Smedby arbestäderna. tar enbart med rent beskrivande frågor om protesförekomst etc. Bägge undersökningarna är dock av rikskaraktär och torde 3.2.3 Några synpunkter på låginkomstutredtillsammans ge en rätt god bild av svenska ningens undersökning jämförd med Smedbys folkets tandtillstånd. En jämförelse mellan levnadsnivåundersök- Låginkomstutredningen skattade protesningens resultat och Smedbys siffror för- bäramas andel i åldrarna 15-75 år till svåras genom en skillnad i frågekonstruktio- 29,7 % av befolkningen. En omräkning av ner och populationer. Smedby söker genom Smedbys undersökning till motsvarande

åldersgrupp gav siffran 35,9 %. Smedby undersökta materialet. Den vanligaste forgenomför därvid ett resonemang som går ut men av protetisk ersättning visade sig vara på att levnadsnivåundersökningen genom någon form av avtagbar plattprotes vilken frågekonstruktion och lekmannaintervjuare förelåg i 38,4 % av materialet. Total kommer att underskatta andelen helprotes- plattprotes i ena eller båda käkarna befanns bärare. Smedby framhåller även att det finns föreligga i 30,6 % av totalmaterialet. felkällor som kan medföra att hans egen Frekvensen visade sig stiga vid högre åldrar uppskattning är för låg. så att 60,7 % av individerna inom åldersgrup- Även i fråga om besöksförekomsten är en pen 60-69 år var helt tandlösa i ena eller jämförelse med levnadsnivåundersökningen båda käkarna. möjlig i och med att opublicerat material Protetisk ersättning omfattande enbart finns tillgängligt. Levnadsnivåundersök- kron- eller brokonstruktioner fanns i mateningen har meddelat att 55 % av personer i rialet i 25,9 % av fallen. åldern 15-75 år uppgivit tandläkarbesök Frekvensen bland de svarande som uppgav under det senaste året. En omräkning gav för förekomst av tandluckor i överkäksfronten Smedbys del vid handen att motsvarande visade sig vara 12,4 %. Motsvarande siffra för siffra blir 45 %. Skillnaden torde till en del underkäken var 7,1 %. Frekvensen för förkunna förklaras med ökad tandläkartäthet lust av hömtänder och kindtänder låg helt mellan de olika undersökningsåren. Denna naturligt på en högre nivå än för frontregioökning kan dock inte ge hela förklaringen. nen. För män erhölls siffran 72,8 % medan Mer sannolikt är att levnadsnivåundersök- för kvinnor siffran blev 70,8 %. ningen genom sin enkla frågekonstruktion I intervjuformuläret upptogs även frågan fått en alltför gynnsam bild av verkligheten. om skolutbildning och inkomstens storlek. Vid uppdelning av materialet i två huvudgrupper nämligen personer med enbart folk- 3.3 Vissa lokala undersökningar skoleundervisning och personer som fått högre utbildning befanns bl. a. att total 3.3.1 Förekomsten av protetiska rekonstrukplattprotes i ena eller båda käkarna förekom tioner i Malmö i 36,9 % av fallen med låg skolunderbyggnad. Under 1960 och 1961 genomfördesiMalmö Motsvarande siffra för dem som fått högre en epidemiologisk undersökning beträffande utbildning var 9,1 %. Guldterapi förekom i frekvensen av proteser (Willmar, K. och Öst- 21,2 % hos folkskolegruppen medan gruppen lund, S. 1965: En epidemiologisk undersök- med högre utbildning visade en nästan ning rörande frekvensen av protetiska re- dubbelt så hög frekvens nämligen 41,7 %. konstruktioner i Malmö. Svensk Tandläkare- Materialet indelades även i tre inkomst- Tidskrift 582479). Avsikten med undersök- klasser, nämligen mindre än 8000, mellan ningen var att inom Malmö stads befolkning 8 000 och l6 000, samt över 16 000 kr i söka klarlägga frekvensen av individer med årlig inkomst. Av bearbetningen framkom och utan tandprotetiska ersättningar samt att i gruppen under 8 000 kr total plattställa detta i relation till vissa sociala förhål- protes i ena eller båda käkarna förefanns i landen. 40,9 %-medan guldterapi enbart förekommer Undersökningen. genomfördes via interi 14,4 % av totalantalet. Motsvarande siffror vjuer av sammanlagt l 142 personer. Från för inkomstgruppen 8 000-16 000 kr var taxeringslängdema uttogs var 300 :e individ. % för i ena eller 35,4 helprotes bägge Som intervjuare fungerade studenter från 9:e käkarna medan guldterapi förekom i 21,7 % terminen vid tandläkarhögskolan i Malmö. av fallen. över 16 000 hade inkomstgruppen

En av de väsentligaste frågarna var att söka få total plattprotes i ena eller båda käkarna i

en uppfattning om hur olika former av pro- 20,8 % av fallen medan guldterapi förekom i tetisk behandling fördelar sig inom det 36,2 %.

SOU 1972: 81 67

3.3.2 Undersökning avseende Söderman- De olika tandläkarna, som utförde underlands, Uppsala och Gävleborgs län sökningen av patienterna, genomförde en skattning av terapibehovet för varje under- Materialet för denna undersökning utgörs av sökt person i materialet. Författarna gjorde de personer i de nämnda länen som ingick i sedan en simultan justering av terapiförsladen av Smedbys undersökningar som redo- gen. Sex typer av terapi registrerades. visats ovan. Undersökningsresultaten finns I hela materialet var 74 % av individernai redovisade i två uppsatser (Wictorin, L. och behov av konserverande I de fyllningsterapi. Henrikson, C. 1969, 1970: En epidemiolo- yngsta åldersgrupperna var alla individer i begisk och socialodontologisk undersökning i hov av konserverande vård. Genomsnittliga Södermanlands, Uppsala och Gävleborgs län. antalet fyllningar som behövdes minskade Sveriges Tandläkarförbunds Tidning 61: 521 från 7,4 i den yngsta åldersgruppen (20 år) och 622373). lnom de tre länen var 97 till 0,9 i den äldsta (68 år). Behovet av konpersoner utvalda från Smedbys intervjuun- serverande fyllningar beräknat i procent av dersökning. Syftet med undersökningen var antalet kvarvarande tänder var dock relativt att i de tre länen utföra tandundersökning, konstant i de olika åldersgruppema. omfattande klinisk och röntgenologisk regis- Av samtliga individer var 30 % i behov av trering av kvarvarande tänder, utförda rot- någon form av rotbehandling. Detta vårdbehandlingar, behandlad och obehandlad behov avtog med åldern. Behovet av rotbekaries, förekomst av tandsten, parodonto- handling var större hos personer som sällan patier och protetiska ersättningar samt dessa besöker tandläkaren. variablers korrelation till sociala faktorer. Hos 30 % av samtliga individer förelåg be- Undersökningarna utfördes 1965 och kom hov av tanduttagning. Beräknades behovet därför att omfatta personeri åldern 18-68 med hänsyn till antalet kvarvarande tänder år. Bortfallet medförde att av de ursprung- fann man att 3 % av dessa behövde tas ut. liga 97 personerna som utvalts i de tre När det gäller behov av behandling för länen 66 personer kom att medverka i denna tandlossningssjukdomen visade det sig att undersökning. De flesta av de i studien med- 46 % av samtliga personer var i behov av verkande personerna kunde undersökas av sådan vård. Vårdbehovet var störst i ålderssin egen tandläkare medan vissa personer (13 gruppen 28-37 år (78 %). st) fick undersökas i hemmet. Av samtliga personer var 42 % i behov av Resultaten visade beträffande kvarvarande kron- eller broterapi. Behovet av kronterapi tänder att åldersgruppen 10-27 år hade 30,1 var större hos individer med mer än 10 kvartänder kvar (av 32) per individ medan anta- varande tänder och hos individer som nylilet i den äldsta gruppen 55-68 år var 8,6 gen eller ofta besökt tandläkare. Beträffande tänder. 23 % av de undersökta saknade egna behovet av kron- och broterapi erfordradesi tänder. Av de kvarvarande tänderna var 62 % medeltal 2,7 kronor eller broled per individ. karierade och/eller fyllda och 10 % rotbe- För samtliga personeri materialet behövhandlade. Totalt förekom avtagbar protes de 32 % någon form av behandling med av- (del- eller helprotes) hos 38 % av de tagbar protes. 18% av samtliga individer var undersökta personerna. 23 % var helt tand- i behov av helprotesterapi i en eller båda lösa och hade helprotetiska ersättningar. käkama; 13 % behövde helprotes i både Vid analys av de socialodontologiska sam- över- och underkäke. Behov av delproteser banden visade det sig att personer i social- fanns hos 14 % av de undersökta. Behovet av grupp lll samt personer boende på landsbyg- behandling med avtagbar protes ökade krafden uppvisade sämre tandstatus och större tigt med stigande ålder. individer i socialantal Av de undersökta III och då speciellt helprotesbärare. grupp de som bor på visade det sig att 31 % besökte tandläkaren landsbygden uppvisade det största behovet varje år. av avtagbar protes.

68 SOU 1972: 81

3.3.3 Tandhälsotillståndet hos anställda vid nen 63,0 % och hos arbetare 51,4 %. en svensk industri Förekomsten av fyllningar och kronor som de avtecknade sig på röntgenbildema Under tiden november 1964 - april 1966 ut- visade sig vara 46 % hos tjänstemän och 42 % fördes en tandhälsoundersökning på anställ- hos arbetare uttryckt i procent av kvarvarande da vid Kockums Mekaniska Verkstads AB i tänder. Broar visade sig ha en låg frekvens i Malmö. (Björn, H. 1971: Tandhälsotillstån- båda materialen. Hos tjänstemännen tjänade det hos manliga anställda vid en svensk 3 % av kvarvarande tänder som brostöd industri. Tandläkartidningen 63:4.) För medan hängande led var ungefär hälften så tjänstemännen kunde tandhälsotillståndet frekventa. Hos arbetare var motsvarande fastställas för sammanlagt l 219 personer siffror 1,5 % resp. l %. eller 85,2 % av den totala populationen av Hos tjänstemännen var 11,5 % och hos manliga tjänstemän. arbetare 8,5 % av kvarvarande tänder rot- Arbetama utgjorde ca 3 400 personer. Av behandlade. dessa uttogs 746 personer och tandhälsotillståndet kunde fastställas för 87,4 % av dessa. 3.3.4 Tandstatus hos befolkningen i Hofors Varje deltagares bett blev röntgat och färgfo- - Torsåker tograferat samtidigt som kariesundersökningen utfördes på en del. Deltagarnas utbild- I samband med en allmän hälsoundersökning och ekonomiska status registrera- i Hofors-Torsåker i Gävleborgs län har en ningsnivå des även. delstudie rörande tandtillstånd redovisats. Det förelåg inte några tandlösa bland (Sjöberg, C & Ståhle, G 1972: Tandstatus tjänstemän med hög utbildning i åldrarna hos befolkningsgenomsnitt i Hofors-Tors- 64 år, medan det fanns 4 % resp. åker. Tandläkartidningen 64:38). Underupp till 8,8 % bland tjänstemän med median resp. sökningen genomfördes under 1965. Matelåg” utbildning. Bland arbetarna var 11,6 % rialet omfattade 418 män och 400 kvinnori tandlösa. åldern 25 år och äldre. Röntgenundersök- Skillnaden beträffande saknade, fyllda, ning genomfördes på de utvalda individerna. kariösa och intakta tänder mellan tjänstemän Drygt 40 % av de undersökta personerna och arbetare i olika åldersgrupper framgår av var helt tandlösa i minst en käke. 27 .% var skillnader i pro- helt tandlösa ibåda käkarna, 13 % helt tandfig. 3:1 och 3:2. Säkerställda saknade tänder förelåg mellan tjäns- lösa enbart i överkäken och 0,9 % helt portion temän med ”låg”, median och ”hög tandlösa enbart i underkäken. Kvinnorna mellan dessa grupper och arbetar- hade en större total tandlöshet i båda utbildning, samt mellan grov- och yrkes- käkarna än män utom i åldersgruppen grupperna arbetare inbördes. 25-34 år. Beträffande frekvensema av felfria tän- Av det maximala antal tänder, som de under beräknade på antalet kvarvarande tänder dersökta personerna skulle kunnat ha, fanns - utom i de yngsta åldersklassema - endast 46 % kvar. Befolkningen över 65 år förelåg en skillnad mellan arbetare och tjänstemän hade endast 9 % tänder kvar, medan befolksåtillvida att arbetarna regelbundet upp- ningsgruppen 25-34 år hade 74 % av tänvisade högre frekvens av felfria tänder. Detta derna kvar. Kvinnor under 45 år hade i memåste ses mot deltal tänder och kvinnor bakgrunden av en högre 20,3 kvarvarande förlorade tänder bland arbetarna. över 45 år 7,7 tänder. För männen var motprocent Frekvensen av fyllda tänder (beräknad i svarande siffror 21,0 och l0,8 %. relation till det fulla 32-tandsbettet) var för tjänstemännen 43,5 % och för arbetarna 27,9 %. Beräknad på kvarvarande tänder var frekvensen av fyllda tänder hos tjänstemän-

.m stemän n m e r

k§ .t Z

:sans .wKFWH kmWHH mammm “mmham

n

ett maa nu

m

am

ü

0 30 35 40 45 m 5st 60 Å r intakta, fyll da, kariösa och saknade tänder beräknad i relation till det fulla ålder sklass er hos tjän stemän D P 1 f

er

nsmøm .uKFFF kmWWH mmmmm %%Ott umnühWn mumuw

tcäå

.h

m

n

20 25 30 35 40 4st 55 60 65 r Figur 3:2 Frekvensen av intakta, fyllda, kariösa och saknade tänder beräknad i relation till det fulla 3Z-tandsbe ttet inom olika åldersklasser hos arbetare 70 SOU 1972: 81

4 Tandvårdsresurser

4.1 Resurrtillväxt förklaringen till att antalet aktiva tandläkare redovisningsmässigt t. o. m. minskat från 4.1.1 Tandläkarkårens utveckling 1970 till 1971. Ökningen av antalet yrkesverksamma Tandläkarkårens utveckling totalt i femårs- tandläkare i genomsnitt per år i femårspeperioder framgår av tabell 4.1. rioder framgår av tabell 4.2.

Tabell 4.1 Tandläkarkåren 1930-1971 inklusive i Sverige verksamma utländska tand- Tabell 4.2 Ökning av antal tandläkare i

Under den senaste femårsperioden Sverige hör till de länder vars tandläkaran- (1966-1970) har antalet tandläkare årligen tal i förhållande till folkmängd ligger högst ökat med ungefär 140. Nettoökningen har med f. n. en tandläkare på 1073 invånare inte varit så stor som man kunde ha väntat sig eller en aktiv tandläkare p. g. a. att examinationen i Umeå kommit i på l 182 invånare. Den förhållandevis låga Ökningen av anta- gång, att 130 svenskar helt eller delvis let tandläkare 1971 beror på en förskjutning erhållit sin utbildning utrikes och att invandi examinationen. En av förklaringama till ringen av utländska tandläkare fortsatt. denna förskjutning är arbetskonflikten våren Förklaringen till den låga nettoökningen 1971, vilken även berörde de odontologiska är dels att ålderssammansättningen inom fakultetema. Vidare bör observeras att icke tandläkarkåren varit sådan att ett förhållanyrkesverksamma tandläkare 1971 anmält devis stort antal tandläkare under senare detta i större utsträckning än tidigare. Det är delen av 1960-talet lämnat sin yrkesverksam-

SOU 1972: 81 71

Tabell 4.3 Tandläkarkårens numerär och fördelning verksamhetsformer på olika (inkl. utländska tandläkare med tidsbegränsat förordnande).

År Totalt Ej yrkesverk- Totala an- Därav Därav Därav antal tand- samma tand- talet yrkes- inom C privat- Övriga läkare” läkare o. verksamma folkpraktisvenska tand- tandläkare tand- serande läkare i vården utlandet Antal % Antal % Antal %

a Ökningen av antalet tandläkare/år påverkas av att legitimationen kan ha utfärdats på än den ena än den andra sidan av årsskiftet b Osäkra siffror Siffrorna i vilka ingår bl. a. akademiska lärare, försvarstandläkare och tandläkare som lämnat ofullständiga uppgifter har erhållits genom subtraktion av tjänstetandläkare och privattandläkare från det totala antalet yrkesverksamma tandläkare Denna siffra kommenteras separat i texten

het, dels att ca 200 före 1965 inflyttade del av utbildningen rum i Umeå men sedan utländska tandläkare under perioden åter- läsåret 1965-1966 har hela utbildningen vavänt till sina hemländer, främst till Västtysk- rit förlagd dit. land. Sedermera har samtliga dessa läroanstalter Fördelningen av tandläkare på folktand- omändrats till odontologiska fakulteter. vård, privat praktik och övrig verksamhet Utbildningstiden är fem år. framgår av tabell 4.3. vilka Genom Uppgifterna, beslut av 1964 års riksdag förlades ställdes samman av dåvarande medicinalsty- tandläkarutbildning även till Göteborg. Utrelsen, har senare kompletterats av social- bildningen där startade 1967 med årlig intagstyrelsen. ning av 100 studerande, vilken senare utökats till 120 nybörjare. Den sammanlagda årliga intagningskapaciteten vid de odontolo- 4.1 .2 Tandläkarutbildning giska fakulteterna är f. n. 380 nybörjare, se Genom riksdagsbeslut år 1897 tillkom ett följande uppställning. tandläkarinstitut i Stockholm, vilket under Fakulteter Antal platser de första årtiondena utexaminerade ca 30 Stockholm 100 tandläkare årligen. Efter ökning av intagning- Malmö 100 en till institutet växte antalet tandläkare Umeå 60 relativt snabbt. I början av 1930-talet fick Göteborg 120 dessutom ett antal svenskar sin utbildning i Summa 380 utlandet. En andra odontologisk läroanstalt, i Malmö, startades 1948. Enligt riksdagsbeslut 1970 är en ny odon-

Efterfrågan på tandläkare till såväl folk- tologisk utbildningsinstitution under uppfötandvård som privatpraktik ökade alltmer. rande i Huddinge med resurser att årligen ta Tack vare inflyttning av 460 utländska tand- emot 120 nya studerande. Då den nuvarande läkare under främst första hälften av fakulteten i Stockholm tills vidare avses 1950-talet kunde folktandvårdens fortsätta utbyggnad utbildning av tandläkare, beräknas fortsätta. Men efterfrågan moti- därvid på tandvård den sammanlagda årliga intagningskaverade förstärkningar av utbildningsresurpaciteten från och med hösten 1973 uppgå serna. En odontologisk undervisningsklinik till 500 studerande. inrättades i Umeå. Från början ägde endast En kommitté för ökad intagning vid de

Odontologiska fakulteterna m.m. (KIOF) 4.1.3 Tandläkarkåren 1971 tillsattes år 1970. Kommitténs uppdrag har varit att bl. a. utreda de tekniska förutsätt- Aktiva tandläkare med svensk legitimation ningarna för ökad intagning i första hand vid fördelade efter ålder och kön vid utgången fakulteterna i Malmö och Umeå. Dessutom av år 1971 framgår av tabell 4.4. Åldersförhar man utrett förutsättningarna för en delningen av tjänstetandläkare och privatändrad organisation av undervisningen i Mal- praktiserande tandläkare framgår av fig. 4.1. mö och vid den nuvarande fakulteten i Tabellen bygger på uppgifter från årlig Stockholm i syfte att skapa s. k. tandsjuk- anmälan 1971 för legitimerade tandläkare. vårdscentraler. Kommittén har frarnlagt vissa Denna anmälan görs till socialstyrelsens förslag hösten 1972. tandläkarregister och innehåller uppgifter om vårdområden, inklusive privatpraktik. 1971 uppgav 648 tandläkare att de inte var Tandläkarutbildning i utlandet yrkesverksamma. Detta innebär att 8,7 % av Alltsedan 1920-talet har ett avsevärt antal tandläkarna antingen var pensionerade eller svenska studenter genomgått utbildning i av annan anledning ej var sysselsatta inom utlandet främst i Tyskland. Antalet svenska tandvården. tandläkare med utländsk tandläkarexamen Enligt socialstyrelsens beräkningar med utgjorde under 1930-talet ca 185. Från år ledning av årlig anmälan uppgick antalet 1933 till mitten av 1950-talet fanns dock arbetstimmar 1971 för privatpraktiserande i Tyskland. Un- tandläkare till 5 162 000, för tjänstetandläinte möjligheter till studier der åren 1962-67 träffades överenskommel- kare till 3 757 000 och för övriga tandläkare om antagning av till 285 000. se med tyska myndigheter svenska studenter för tandläkarstudier i för- Den analys och de bedömningar som har 200 svenska stu- skett beträffande årlig anmälan 1971 har bundsrepubliken. Omkring inte utförts i motsvarande utsträckning för denter fick på så sätt möjlighet att studera i tidigare år. Siffrorna från tidigare år är Västtyskland. Av dessa har ca 130 fullföljt sina studier där eller den senare därför inte helt jämförbara med dem från fullgjort l97l. delen av utbildningen i Sverige. Speciella kompletteringskurser har anordnats i Sverige för dem som under 1950-talet eller senare avlagt fullständig utländsk tand- 4.1.4 Vakanserna i folktandvården läkarexamen. Efter genomgångna kurser och viss tjänstgöring i folktandvården har legiti- Socialstyrelsen följer genom kontinuerlig stamation utfärdats. tistik bl. a. antalet vakanta tjänster inom

Tabell 4.4 Yrkesverksamma tandläkare med svensk legitimation fördelade efter ålder och kön vid utgången av år 1971. Ålders- Absoluta tal Procent STUPP

fllnmundlikan och prmtpraktiurlndo tandläkare fördelade på åldersgrupper

Ålder

70-

65- 69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

l I l I l 1: I r I

7(l)0 600 500 400 300 200 100 100 200 300 400 5(I)O 6450

Tjänstetandläkare Privatpraktiserande tandläkare Figur 4.1 Tandläkare inom folktandvården (exkl. utländska tandläkare) och privatpraktiserande tandläkare fördelade på åldersgrupper. Fördelningen avser år 1971.

folktandvården. Undersökningen företas om- tar en viss tid att tillsätta en tjänst. De flesta kring den 1 april och l oktober varje år. I sin befattningshavare har t. ex. tre månaders nuvarande utformning finns vakansstatistik uppsägningstid på sin tjänst. För att söka att tillgå från 1968. Vakansstatistiken redo- utröna i vilken utsträckning som det uppgivvisas per huvudmannaområde. En samman- na antalet vakanser innehöll sådana teknisfattning avseende förhållandena den ka vakanser” gjorde socialstyrelsen i februari 1.4.1972 finns beträffande riket som helhet 1972 en specialenkät till landets tandvårdsintagna i tabell 4.5. Vakansantalet beträffan- chefer. Resultatet från denna undersökning de inrättade heltidstjänster var 1968 335 finns sammanfattat i tabell 4.6. Siffrorna tjänster. Motsvarande siffra den 1.4.1972 var från den officiella statistiken hösten 1971 159 tjänster. och våren 1972 finns även medtagna. Med inrättad heltids- resp. deltidstjänst Beträffande de 50 vakanta, ej annonserade avses tjänster i enlighet med gällande tand- tjänsterna gavs följande förklaringar, nämlivärdsplan, dock ej tjänster vid polikliniker gen bristande lokaler i 23 fall, ekonomiska som vid rapporteringstillfället ännu ej tagits i skäl för 21 tjänster och tidsskäl, indragning bruk. Med uppehâllen tjänst avses tjänst som m. m. för 6 tjänster. är helt eller delvis besatt med en eller flera Den detaljerade genomgången av vakanssitandläkare oavsett legitimation och oavsett tuationen den 15.2.1972 kan sammanfattas om tjänsten är besatt med fast innehavare på följande sätt varvid jämförelse sker med eller ej. förhållanden den 1.10.1971. Antalet tjänster Många vakanser beror givetvis på att det hade ökat med 57, varav 15 i AB län och 10

74 SOU 1972: 81

Tabell 4.5 Tandläkarsituationen 1.4.1972.

Antal Därav Delvis (omräknat Ej uppehållna uppe- uppe- i heltid) hållna hållna med behov utan behov av vikarie av vikarie

inrättade heltidstjänster 2 815 2 374 222 (130) 159 60 inrättade deltids- 119 109 . 10 tjänster (54)

Tabell 4.6 Tandläkarsituationen inom folktandvården.

1.10.1971 15.2.1972 1.4.1972

Heltid

Deltid Antal inrättade tjänster 96 107 119 Därav uppehållna 87 99 109 Därav ej uppehållna med behov av vikarie 8 9 10 Därav ej uppehållna utan behov av vikarie 1 l . Antal deltidstjänster med fast innehavare . 79 . Antal utlysta tjänster utan sökande . 44 . Antal annonserade tjänster, tid ej utgått 15.2.1972 . 68 . 30 . Antal annonserade tjänster, tid utgått sökande finns . Antal tillsatta, ej tillträdda tjänster . 59 . Vakanta tjänster, ej annonserade . 50 .

i 0 län. Antalet utlysta tjänster utan sökande oktober 1971 122 utländska tandläkare utan var 44, varav 18 inom specialtandvård. Av svensk legitimation verksamma i landet. Denolika skäl hade 50 tjänster ej kunnat annon- na siffra hade sjunkit till 66 tandläkare i seras. För 157 tjänster pågick tillsättnings- februari 1972. Under den tiden hade 22 förfarande. Antalet reella vakanser, dvs. utländska tandläkare fått svensk legitimatjänster vilka utannonserats men till vilka tion. Detta tyder på att någon immigration sökande ej anmält sig, var således 44. inte förekommer f. n. Många utländska tand- Beträffande de 157 tjänster där tillsätt- läkare återvänder i stället till sitt hemland ning pågår beräknades 53 tandläkare komma eller avflyttar till annat land. att rekryteras från folktandvården och 51 Enligt uppgift från Sveriges tandläkarförfrån annat håll (privatpraktiserande, nyexa- bund flyttade ca 70 tandläkare utomlands minerade eller studerande). För resterande under 1970 och 1971. Det visade sig vid antal saknas kommentarer i svarsmaterialet. närmare analys, att av dessa 70 tandläkare 30 ursprungligen var utländska tandläkare som flyttat till Sverige, 2 var svenskar som 4.1.5 In- och utvandring m. m. utbildats i Västtyskland och resten var svens- Under slutet av 1960-talet kom många ut- kar med svensk utbildning. ländska tandläkare till Sverige från Östeuro- De årskullar som utexaminerades under pa. Enligt socialstyrelsens register fanns i tiden januari 1970-april 1972 har fördelat

SOU 1972: 81 75

sig beträffande verksamhetsområde enligt karexamen erhåller direkt efter ansökian leginedanstående. Uppgifterna baserar sig på vad timation som tandläkare. För den som avlagt tandläkarna uppgett i samband med legitima- tandläkarexamen utomlands :att han gäller tionsansökan. skall ha genomgått den efterutbildniLng som socialstyrelsens nämnd för utländska tandlä- Utex. Totalt TT* PT* Övriga kare föreskriver. Tandläkare som avlagt sin examen i Danmark, Finland och Norge 1.1.1970- 30.4.l972 561 454 41 66 behöver endast en kurs i författningslcunskap för att erhålla svensk legitimation. Sverige TT = tjänstetandläkare har nämligen sedan 1967 en överenskommel- PT = privattandläkare se med de nämnda länderna om gemensam Sveriges Tandläkarförbund har ställt sam- arbetsmarknad för tandläkare. man uppgifter om byte av verksamhetsform Tandläkare utan svensk legitimation som bland förbundets medlemmar 1971. Av föl- erhållit förordnande att uppehålla statlig jande tablå framgår helt byte av verksam- eller kommunal erhåller tandläkartjänst hetsform. tidsbegränsad att utöva tandläbehörighet karyrket inom folktandvården. Dessa tidsbe- Födelseår Totalt gränsade förordnanden förekom tidigare ofta inom folktandvården på vakanta tandläkar- 20-29 30-39 40-49 tjänster. PT till IT 5 14 10 29 Tandläkare med utländsk examen, vilken IT till PT 2 9 24 35 under minst 2 år med goda vitsord uppehållit tandläkartjänst inom folktandvården och Dessutom hade 8 tandläkare börjat som som genomgått kan speciell efterutbildning lärare vid odontologisk fakultet och 13 numera erhålla legitimation. slutat i sådan verksamhet. Fyra privatprakti- Legitimationen kan återkallas om tandläker men ingen tjänstetandläkare hade utökat kare dömts till fängelse för brott som han sin tjänstgöring, dvs. de hade från början förövat under utövning av tandläkaryrket haft en verksamhet men tagit upp en verk- eller dömts till fängelse i minst 6 månader samhet till. för annat brott. Tandläkare som ådagalagt Av tandläkare som haft två verksamheter grov oskicklighet vid utövningen av tandlähade 1 l släppt sina tjänster och blivit enbart karyrket eller eljest visat sig uppenbart oprivatpraktiker och 10 gått över till enbart lämplig som tandläkare kan få legitimationen tjänst i folktandvården. Vidare slutade 4 återkallad. Detta även i de fall då gäller privatpraktiker som försvarstandläkare. Sam- tandläkare på grund av psykisk sjukdom eller manlagt hade således 114 tandläkare bytt annan av själsverksamheten blir förändring verksamhetsform. ur stånd att utöva tandläkaryrket. Ärenden beträffande deslegitimation av tandläkare handläggs av medicinalväsendets 4.2 Författningsbestämmelser och organisa- ansvarsnämnd. Till denna nämnd kan också tion patienter vända sig med klagomål beträffande utförd tandläkarbehandling. 4.2.1 Författningsbestämmelser m. m. ge- Ansvarsnämnden kan antingen avskriva mensamma för samtliga tandläkare ärendet eller tilldela tandläkaren erinran, Tandläkarlegitimation varning eller överlämna ärendet till allmänt Behörig att utöva tandläkaryrket är (enligt åtal. lagen 1963: 251) den som legitimerats som Klagomål från patienter över utförd tandtandläkare. Legitimation meddelas av social- vård kan också anföras hos de förtroendestyrelsen. Den som inom riket avlagt tandlä- nämnder som Sveriges Tandläkarförbund

byggt upp inom sina lokalföreningar. För- tandläkarinstruktionen har Svenska Tandbundet har även en central förtroendenämnd läkarsällskapet och Sveriges tandläkarförinom vilken det sedan nâgra år finns en bund utarbetat etiska regler för sina medlemlekmannarepresentation. Förtroendenämn- mar. Enligt dessa regler bör tandläkaren derna behandlar klagomål såväl beträffande tillämpa en ur indikationssynpunkt riktig den utförda vården som därför betingade behandling och om han inte själv kan bearvoden. Ansvarsnämnden behandlar där- handla en patient medverka till att patienten emot ej frågor som rör tandläkararvoden. kommer under behandling hos någon annan tandläkare. Det framhålls vidare att en tandläkare bör innan behandling inletts underrät- Allmän tandläkarinstruktion ta patienten om de ungefärliga kostnaderna Samtliga tandläkare är i sin yrkesutövning som behandlingen beräknas kosta. De etiska underställda socialstyrelsen. Den som är be- reglerna förbjuder vidare de kåranslutna hörig att utöva tandläkaryrket har således att tandläkarna att tillämpa en reklammässig följa de författningar och föreskrifter som annonsering. Tillkännagivande av mottagning meddelas av socialstyrelsen. Socialstyrelsen måste alltid åtföljas av tandläkarens namn, har även inspektionsrätt beträffande samtliga dvs. ett kliniknamn räcker inte. tandläkare samtidigt som man har rätt att infordra förklaringar och utlåtanden beträfspecialistbehörighet fande ärenden som berör en tandläkares yrkesutövning. En tandläkare får inte tillkännage för allmän- Enligt den allmänna tandläkarinstruktio- heten att han är specialist inom en viss gren nen skall varje tandläkare lämna sin patient av tandläkaryrket utan att socialstyrelsens de råd och - så långt det är möjligt - den nämnd för tandläkares specialistbehörighet behandling som patientens tillstånd fordrar. meddelat honom bevis om specialistkompe- Den utförda behandlingen och de lämnade tens. Erkända specialiteter inom tandläkaryrråden skall stå i överensstämmelse med ket är f. n. ämnesområdena vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta . barntandvård innebär i stort att lämnade förslag till be- . tandreglering

UI-BU-llxål-I

handling och utförd vård skall överensstäm- . tandlossningssjukdomar ma med aktuell undervisning vid de odonto- . tandsystemets kirurgiska sjukdomar logiska fakultetema. Om en tandläkare av skäl . rotbehandling. olika ej anser sig kunna utföra en behandling bör han medverka till att patien- För var och en av dessa specialiteter finns ten får sin tandvård utförd hos någon annan i en kungörelse (1963: 663) angivna särskilda tandläkare. krav på utbildning och tjänstgöring. Utbild- Tandläkare skall vidare föra journal över ningen är uppdelad på grundutbildning och varje patient. Journalen skall innehålla upp- randutbildning. Utbildningstiden enligt begift på patientens fullständiga namn, födelse- stämmelserna är ca 4 år för varje specialitet datum och adress. Vidare skall där finnas och skall ha föregåtts av minst 2 års tjänstgöanteckning om datum för utförd behandling ring i allmäntandvård. samt behandlingens art och omfattning. Pa- Specialistutbildningen överses f. n. av en tientjournalen skall förvaras under minst 10 utredning som tillsatts gemensamt av socialår räknat från det datum när sista anteck- styrelsen och UKÄ. Denna utredning skall ningen gjorts. Till journalhandlingama räk- även ta ställning till såväl antalet specialiteter nas även röntgenbilder. Modeller av käkarna som specialister inom resp. specialitet. som tagits i samband med större bettrekonst- De flesta tandläkarna med specialistkomruktionsfall skall förvaras under 3 år. petens tjänstgör inom folktandvården. Spe- Som ett komplement till den allmänna cialisttandläkarnas fördelning på specialitet

SOU 1972: 81 77

Specialisternas verksamhet årsskiftet 1971 /72.

Tandlossningssjukdomar 36 7 1 1 9 8 5 Tandsystemets kirurgiska sjukdomar 71 28 18 14 15 5 Rotbehandling 14 1 2 5 3

och tjänstgöringsområde framgår av ovanstå- dan tandvård för vilken viss ersättning utgår ende sammanställning. från den allmänna försäkringen skall tandläkaren noga följa de bestämmelser om kvittots utformning m. m. som riksförsäk- Övriga bestämmelser ringsverket fastställt. Kravet på att utfärda Tandläkare har rätt att för patient förskriva kvitto till patient gäller såväl tandläkare receptbelagda läkemedel för användning lo- inom folktandvården som privatpraktiserankalt på eller i tänderna eller på angränsande de tandläkare. vävnader eller munslemhinnan. Han äger vidare rätt att förordna vissa andra läkeme- 4.2.3 Författningar som reglerar folktanddel i den mån de erfordras för behandling av vården sjukdomari tänderna, angränsande vävnader eller munslemhinnan. Bestämmelser beträffande folktandvården Tandläkare äger för sin praktik beställa finns intagna i kungörelsen (1961:278) anreceptbelagda läkemedel. Beträffande vissa till gående statsbidrag folktandvård. Anordsmärtstillande medel gäller dock vissa in- nandet av folktandvård är ett frivilligt åtaskränkningar. gande för sjukvårdshuvudmännen för vilket I fråga om övriga gemensamma bestäm- statsbidrag kan utgå. Enligt nämnda kungömelser kan nämnas att tandläkare har rätt att relse skall landstingskommun vara indeladi utfärda intyg som berättigar till att utfå tandvårdsdistrikt. Inom varje sådant distrikt sjukpenning enligt lagen om allmän försäkskall finnas minst en distriktstandpoliklinik. ring. Annexpolikliniker eller polikliniker för ambulatorisk tandvård kan även få inrättas liksom tandpoliklinik vid sjukvårdsanstalt. I 4.2.2 Författningsbestämmelser som avser anslutning till ett av huvudmannens lasarett privatpraktiserande tandläkare skall finnas centraltandpoliklinik avsedd för För privatpraktiserande tandläkare finns vis- mer komplicerade fall. Polikliniker för tandsa särskilda bestämmelser. Enligt bokförings- reglering eller annan odontologisk speciallagen är tandläkare skyldig att föra dagbok vård får också inrättas enligt statsbidragskunöver praktikens inkomster och utgifter. Han görelsen. Socialstyrelsen skall fastställa en är vidare skyldig att föra en numrerad liggare folktandvårdsplan för varje huvudman som över de patienter som besöker praktiken. önskar bedriva folktandvård. Av planen skall Patientnumret skall återfinnas på journal- framgå tandvårdsdistriktens omfattning, poblanketten. liklinikemas antal och organisation samt Enligt allmänna tandläkarinstruktionen är antalet tandläkartjänster. varje tandläkare skyldig att lämna kvitto på Statsbidraget utgår f. n. dels som ett ersättning för tandläkarvård. Beträffande så- utrustningsbidrag med 3000 kr för varje

78 SOU 1972: 81

tandpoliklinik som inrättas och, om mer än ring (SOU 1970: 11). Här skall endast vissa en tandläkare skall vara anställd där, med sammanfattande uppgifter nämnas. l 300 kr för varje ytterligare sådan tandläka- Vid årsskiftet 1971-1972 fanns inom re, dels som ett årligt driftbidrag med 16 kr folktandvården följande antal kliniker inrätför varje barn upp t. 0. m. 16 års ålder som tade. erhållit systematisk behandling. Detta be- Distriktstandpolikliniker inkl. lopp har varit oförändrat sedan 1950. För annexkliniker 947 kommuner tillhör Centraltandpolildiniker 33 som-ej landstingskommun Tandregleringspolikliniker 59 är driftsbidraget 8 kr. Med systematisk be- Anstaltstandpolikliniker 99 förstås därvid att barnen i Specialkliniker/avd för tandlossningssjukdomar 9 handling kallas, - bamtandvård 9 regel en gång årligen, för fullständig tandbe- ”- protetik 4 ”- 2 handling. röntgen - tandhälsovård 5 Inom varje tandvårdsdistrikt skall, såvida inte socialstyrelsen medger annat, minst Utbyggnadstakten för folktandvården kan 55 % av arbetstiden ägnas åt den organisera- illustreras genom följande sammanställning. de barntandvården. Under tid utanför den organiserade barntandvården skall patienter Antal inrättade folktandvårdspolikliniker. med akuta tandbesvär och patienter som är berättigade till s. k. mödratandvård behand- År Distrikts- Ctp Tandre le- Specialtandpol. ringspo - pol. för las med förtur. Om vårdresursema inte är kliniker annat speinom ett visst tandvårdsdistrikt cialområde tillräckliga kan socialstyrelsen medge att förturen för 1950 401 13 l - 1960 839 24 28 mödratandvårdspatienter inte behöver gälla. 1971 947 33 59 29 För övriga vuxna patienter som önskar få fullständig tandbehandling inom folktandvården gäller att på varje tandpoliklinik skall Tandpoliklinikerna sysselsätter mellan en föras en speciell väntelista. Köernas längd för tandläkare och 15 tandläkare. Antalet vuxenklientelet varierar från distrikt till l-mans distriktstandpolikliniker år 1971 var distrikt men uppgår f. n. till flera år på 214 och antalet kliniker med 2-3 tandläkare många håll. 280. Specialtandpoliklinikerna är i flertalet För tandläkare anställda inom folktand- fall kliniker med 2-4 tandläkare. vården finns en instruktion (1961: 279). För Beträffande omfattningen av tandvård i distriktstandläkare gäller därvid att han skall form av barn- och ungdomstandvård samt meddela tandvård i enlighet med vad som vuxentandvård hänvisas till avsnitt 4.3. finns föreskrivet i statsbidragskungörelsen. Specialisttandvården inom folktandvården Han skall vidare meddela sina patienter råd bedrivs huvudsakligen vid s. k. specialtandoch upplysningar om tändernas vård och polikliniker. Vid årsskiftet 1971--1972 fanns inskärpa vikten av regelbunden tandvård och 240 specialisttandläkare verksamma inom omsorgsfull munhygien. Vidare finns be- folktandvården. Dessutom var 118 tandläkastämmelser om rapportskyldighet på vissa re utan denna kompetens anställda vid folkfastställda blanketter. tandvårdens specialtandpolikliniker. Flertalet av de sistnämnda innehade utbildningstjänster. 4.2.4 Därutöver fanns inom folktandvården ca Organisation 20 tandläkare sysselsatta med specialtand- Folktandvården vård inom protetik, röntgendiagnostik eller Folktandvårdens organisation och admini- inom tandhälsovård. En del av dessa är stration finns närmare beskrivna i betänkan- placerade vid distriktstandpolikliniker. det Folktandvårdens utbyggande och regle- De specialistkljniker som först inrättades

SOU 1972: 81 79

inom folktandvården var centraltandpalikli- lingsstörda och av den anledningen. bereder nikerna. Vid en centraltandpoliklinik med- särskilda svårigheter vid tandbehandlling. delas huvudsakligen oralkirurgisk och käk- Specialiteten rotbehandling omfattar protetisk vård. Inom oralkirurgien förekom- föranlledda ankomplicerade rotbehandlingar mer behandlingar av skilda slag såsom uttag- tingen av svårare sjukdomstillstånd i denna ning av retinerade tänder, andra svårare del av tanden eller av särskilt besvärliga tandextraktioner, operationer vid sjukliga anatomiska förhållanden i tandroten. Speciaprocesser vid tandrötter, olika plastiska ope- listverksamheten inom detta område finns rationer, kirurgisk frakturbehandling m.m. f. n. etablerad inom folktandvården. Inom käkprotetiken förekommer främst pro- Ämnesområdet protetik är inte erkänd tetisk behandling av käkfrakturer samt olika specialitet. Fyra huvudmän har emellertid missbildningar inom käk- och ansiktsskelet- inrättat specialavdelningar för tandläkare tet. Andra viktiga arbetsuppgifter är utred- med särskild utbildning i protetisk tandvård. ningar vid allmänsjukdomar, som kan ha Vid dylik skall meddelas specialavdelning samband med sjukdomar i tänderna eller vård åt patienter med ett komplicerat vårdkäkarna. behov inom detta område. Vid åtskilliga centraltandpolikliniker ges Ej heller röntgendiagnostik är erkänd som tandvård åt psykiskt utvecklingsstörda barn specialitet. Två huvudmän har emellertid och vuxna. Närbelägna resurser finns här för funnit befogat att inrätta speciella tandläkarnarkos, som ibland måste tillgripas vid tand- tjänster för att utföra kvalificerade röntgenbehandling i dylika fall. Vid centraltandpoli- undersökningar. klinik meddelas även vård vid tandlossnings- Den förebyggande tandvården (tandhäls0sjukdomar. Då detta område numera bildat vården) handhas i stor utsträckning av en egen specialitet har under de två senaste tandläkare med vidareutbildning inom detta åren inrättats alltfler specialtandpolikliniker område. Fem landsting har inrättat speciella för vården av tandlossningssjukdomar. avdelningar för sådan verksamhet.

Specialtandpoliklinikerna i tandreglering Inom folktandvårdsorganisationen har äv-

har hand om vården av svårare tand- och en inrättats ett antal s. k. anstaltstandpoliklikäkanomalier. Ungefär 25 % av alla barni niker, ofta förlagda till vederbörande vårdåldern 7-16 år beräknas vara i behov av institution. l flertalet fall omhänderhas tandtandregleringsvård. vården vid sådana kliniker av tandläkare Behandlingen består framför allt i-att med inom folktandvårdens distriktstandvård, vilhjälp av olika tandregleringsapparater, slip- ka under behövligt antal veckotimmar förlägningar m. m. rätta till felställningar så att ger sin tjänstgöring till denna klinik. Även bettet funktionellt och estetiskt kan anses privatpraktiserande tandläkare har i en del tillfredsställande. Behandlingen pågåri mån- fall åtagit sig tjänstgöring vid sådan klinik. I ga fall i flera år. några landsting har tandvården för patienter Enklare tandställningsfel skötes av di- intagna på vårdinrättningar centraliserats till striktstandläkare, ofta med ledning av de viss vårdinrättning. direktiv specialisten utfärdar vid sin undersökning av patienten före och under behandfinns anord- Privattandvárden lingens gång. Tandregleringsvård nad i samtliga huvudmannaområden. Fram till folktandvårdens tillkomst meddela- Specialtandläkare inom barntandvård är des i stort sett all tandvård åt vuxna vårdbeverksamma vid behandling av barn som hövande av privatpraktiserande tandläkare. antingen odontologiskt eller på grund av Av de 627 tandläkare som fanns i landet år psykologiska orsaker erbjuder speciella be- 1920 var nästan samtliga verksamma som handlingproblem. Till detta specialområde privatpraktiserande. Ett litet antal av dessa hör också barn som är psykiskt utveck- tandläkare var vid sidan av sin verksamhet i

sysselsatta inom skoltandvår- Genom anställning i företaget erbjuds tandprivatpraktik den eller i tandläkarutbildning. läkarna komplett service inom bl. a. de Antalet privatpraktiserande tandläkare har nämnda områdena. Under perioder när motäven senare ökat kontinuerligt. Under de två tagningen p. g. a. sjukdom måste hållas senaste åren har emellertid en stagnation i stängd träder företagets sjuklönesystem in. privattandläkarkårens tillväxt ägt rum. Företaget svarar alltid för mottagningens likviditet vilket befriar den anställde från Folktandvårdsutredningen (SOU 1970:1 l) t. ex. under mottagningens inkörhar beräknat, att år 1967 ca 83 % av problem åt vuxna vårdsökande omhänder- ningsperiod eller under perioder när mottagtandvården ningen på grund av sjukdom eller semester är hades av de privatpraktiserande tandläkarna. Genom att folktandvården under de senaste stängd. åren ökat ut vuxentandvården, omfattar privatpraktikerandelen nu något mindre än Tandläkarorganisationer 80 % av vuxentandvården. tandläkare Sveriges tandläkarförbund stiftades 1908. Flertalet privatpraktiserande bedriver sin verksamhet i s. k. enmansprak- Förbundet har till uppgift att sammansluta Vid ett mindre är landets tandläkare i syfte att främja deras tik. antal privatpraktiker varvid den ena av sociala och ekonomiska intressen. Man söker två tandläkare verksamma, tandläkarna är anställd av praktik- även främja medlemmarnas vetenskapliga antingen innehavaren som assistent eller ingår i verk- och yrkestekniska intressen. Förbundet besamheten som s. k. associé/arrendator. står av 26 lokalföreningar. Aktiv medlem av Assistenten arbetar i allmänhet i stor sådan lokalförening är även medlem av förklien- bundet. Till förbundet är ca 90% av de utsträckning med praktikinnehavarens tandläkarna anslutna. l tel, nyttjar hans utrustning, material etc, privatpraktiserande till princi- om anslutoch redovisar sina patientintäkter fråga tjänstetandläkarna ligger palen, som avlönar honom. Avlöningsförmå- ningsprocenten något lägre. nerna är i regel baserade på behandlingsavgif- Inom förbundet finns 3 grupper nämligen ter, som assistenten uppbär från patient. privattandläkargruppen, tjänstetandläkar- En s. k. associé är en arrendator av del av gruppen samt lärargruppen. Var och en av tandläkarpraktik och har en fullt självständig dem har sina egna styrelser. Högsta verkstälverksamhet, vilket bl. a. innebär att han har lande organ är en centralstyrelse. Högsta ett eget klientel. beslutande organ är förbundets fullmäktige Det förekommer också, att en tandläkar- där representanter från varje lokalförening för två eller fler tandläkare ägs finns med. Lokalföreningamas gränser praktik av vid praktiken verksamma överensstämmer i stort med länsgränserna. gemensamt tandläkare. Förbundet ger ut en egen tidning ”Tandlä- Av de icke offentligt anställda tandläkarna kartidningen. Kansliet med bl. a. en utred- 500 anställda i Tandläkar- och en förhandlingsavdelning är förär f. n. omkring ningstjänst AB. Detta företag ägs av de anställda lagt till Stockholm. tandläkarna som erhåller lön från mottag- Svenska Tandläkare-Sällskapet bildades ningarnas resultat. Sveriges Tandläkarför- 1860. Dess uppgift är att främja den odontobund har genom stadgefäst styrelserepresen- logiska vetenskapens utveckling och praktistation inflytande i företaget. ka tillämpning. För detta ändamål anordnas avser att fylla årligen ett antal fortbildningskurser. Sällska- Företaget tandläkartjänst behovet hos etablerade och redan verksam- regelbundet i Stockholm pet sammanträder i ett varvid man anordnar och demonma tandläkare att genom samverkan föredrag företag erhålla bistånd med framför allt strationer. Ibland förläggs dessa sammanbetalningstransaktioner, bokföring, löne- och komster till andra platseri landet. Varje höst skatteredovisning samt försäkringstrygghet. arrangerar också sällskapet en odontologisk

6-SOU 1972: 81 81

riksstämma i Stockholm varvid man genom sätt att detta äventyrar fakultetens behov av föredrag och demonstrationer lämnar infor- ett differentierat klientel, t. ex. inom speciamation om nya rön inom den Odontologiska listvården. forskningen. Genom pris- och stipendiefonder har sällskapet också möjlighet att främja F örsvarstand vård m. m. odontologisk forskning. Sällskapet har ett medlemsantal på ca Enligt av Kungl. Majzt år 1945 utfärdade 4 500 tandläkare. Inom sällskapet finns ett bestämmelser skall de värnpliktiga vid inantal sektioner som söker tillvarata intressen ryckning till första tjänstgöring underkastas för tandläkare med specialist- eller specialut- särskild tandundersökning. Efter indelningi bildning. olika tandvårdsgrupper meddelas sedan de värnpliktiga vård enligt fastställda riktlinjer. Endast i begränsad omfattning kan militär- De Odontologiska fakultetema tandvården tillförsäkra de värnpliktiga full- Fakulteternas primära uppgifter är att bedriständig vård. va utbildning och forskning. Därutöver till- Tandvården bedrivs i regel vid militära kommer det fakultetema att i anslutning till Vid dessa kliniker finns tandpolikliniker. undervisning även meddela tandvård. I 40 försvarstandläkare anställda sammanlagt Stockholm och Malmö är den tandsjukvår- med i regel 21 timmars tjänstgöring i veckan. dande verksamheten uppdelad på skilda av- Dessutom finns 20 extra försvarstandläkardelningar, vilka i sin tur är uppdelade på tjänster med skyldighet att årligen tjänstgöra kandidatklinik och lärarklinik. I Umeå och i 30 dagar. Huvuddelen av arbetet på de Göteborg meddelas vården inom ramen för militära tandpoliklinikerna fullgörs emelleren organisatoriskt samordnad poliklinik, tid av värnpliktiga tandläkare. tandsjukvårdscentralen. Tandvård finns också anordnad vid krimi- För samtliga Odontologiska läroanstalter vid nalvårdsanstalter, ungdomsvårdsskolor gäller att de fungerar som centraltandpolikli- m. m. För denna tandvård, bekostad av niker och inom ramen för sin kapacitet socialvård, kriminalvård etc, anlitas i allmändessutom meddelar folktandvård i övrigt. het privatpraktiserande tandläkare. Mellan fakultetema och folktandvårdens I studentorganisationemas egen regi hari huvudmän har upprättats avtal, som bl. a. Stockholm, Lund, Umeå och Göteborg, reglerar samarbetet i vårdfrågor. Dessa avtal Växjö anordnats tandvård för studerande vid är ej helt likartade vid de fyra fakultetsorter- universitet och högskolor. Studentorganisana. tionerna erhåller i vissa fall bidrag till denna Enligt avtalet för fakultetema i Stock- tandvård från huvudmannahåll. F. n. är ett

och Malmö skallodessa behandla mer 10-tal tandläkare hel- eller

holm deltidstjånst-

komplicerade fall som remitterats dit från görande inom den s. k. studenttandvården. läkare eller tandläkare hos huvudmannen. I Vissa större industrier har antingen an- Umeå och Göteborg är fakultetens åtagan- ställt tandläkare eller upplåtit lokaler inom den betydligt större och omfattar i princip företaget åt någon tandläkare. Organisatioansvar för huvudmannens hela centraltand- nen av denna tandvård och företagens subpoliklinikverksamhet. vention av själva vården varierar. Antalet Tillgång till barnpatienter vid fakultetema industritandläkare uppgår f. n. till ett 25-tal. har genomgående säkrats genom att huvudmannen avstått från att bygga ut folktandvård i vissa områden eller för vissa skolor och Assisterande personal i stället hänvisar barnen till fakultetema. Vidare har huvudmannen förbundit sig att Till de samlade tandvårdsresurserna hör även inte bygga ut tandvården i övrigt på sådant den assisterande personalen: tandsköter-

82 SOU 1972: 81

skorna, tandteknikema och tandhygienis- resp. tandtekniker har nyligen lagts fram av tema. SÖ. Ursprungligen var det vanligt att assistan- Tandhygienistema är en ny yrkesgrupp sen hos tandläkare sköttes av en och samma inom tandvården. Arbetsuppgifterna beståri person, som ägde färdighet inom såväl tand- att biträda tandläkarna vid tand- och munhysköterskeyrket som tandteknikeryrket. Kun- gienisk behandling. För tandhygienisternas hade denne assistent i allmänhet verksamhet gäller av socialstyrelsen utfärdad skaperna förvärvat genom att under tandläkares och särskild instruktion. Utbildningen bedrivs vid delta i vårdyrkesskolorna i Malmö och Örebro. Den tandsköterska/tandteknikers ledning arbetet i en tandläkarpraktik. nuvarande utbildningens kapacitet uppgår Med tiden blev emellertid såväl de assiste- till 25-30 hygienister per år.

rande arbetsuppgifterna som de tandtekniska Det finns planer på att sätta igång hygie-

så stora och krävande att de måste skiljas åt. nistutbildning även i anslutning till den På så sätt bildades två skilda kommande Odontologiska fakulteten i Hudyrkesgrupper: tandsköterskor och tandtekniker. Redan på dinge. 1920-talet påbörjades vid tandläkarinstitutet i Stockholm viss utbildning av tandskö- 4.3 Nuvarande resursfördelning terskor. Den nuvarande tandsköterske- och tandteknikerutbildningen kom till omkring Följande uppgifter utgör sammanställningar 1944. Även den fick en viss anknytning till och bearbetningar dels av den s. k. årliga tandläkarhögskolan. Senare inrättades fristå- anmälan för tandläkare, dels av den driftsstaende statliga tandtekniker- och tandskö- tistik som.socialstyrelsen inhämtar från folkterskeskolor i Göteborg. Därutöver bedrevs tandvårdens huvudmän. sedan 1930-talet tandsköterskeutbildning vid Eastmaninstitutet i Stockholm. Utbildnings- 4.3.1 Geografisk fördelning av tandläkarna kapaciteten har emellertid ej varit tillräcklig 1971. utan många tandsköterskor har även fortsättutbildats genom enbart praktiskt Tandläkarkårens fördelning på olika huvudningvis arbete. För att utöka utbildningsresursema mannaområden framgår av tabell 4.7. för tandsköterskor började landstingen för 8-9 år sedan inrätta tandsköterskeskolor 4.3.2 Uppgifter om barn- och ungdomstandsom organisatoriskt anknöts till vårdyrkesvården l97l skolorna men med den praktiska delen av skolutbildningen förlagd till folktandvårds- Statistiken över barntandvården ger sken kliniker. av en lägre behandlingskapacitet än den Vid landets tandsköterskeskolor examine- verkliga. Skälen härtill är följande. Enligt ras f. n. årligen omkring 700 tandsköterskor. statsbidragskungörelsen förstås med systema- Behovet av tandsköterskeassistans varierar tisk behandling i regel en gång årligen återmellan tandläkarna från l heltidsanställd kommande tandvård av den omfattning som assistent till 2-3 assistenter. Fast anställd socialstyrelsen bestämmer. Sådan behandling tandsköterska i folktandvården måste enligt redovisas kalenderårsvis. Beträffande barn i gällande bestämmelser ha av socialstyrelsen skolåldem, dvs. 7-16 års ålder, organiseras utfärdat behörighetsbevis. emellertid vården läsårsvis. Vid full kapacitet Vid tandteknikerskoloma är den nuvaran- strävar man därvid att behandla de olika de utbildningskapaciteten ca 120 per år. årskurserna vid relativt fasta tidpunkter un- En tandtekniker kräver för full sysselsättning der läsåret. För det enskilda skolbarnet minst tre heltidsarbetande tandläkare med innebär detta en fortlöpande förskjutning enbart tandvård åt vuxna vårdsökande. om ca l månad för varje läsår, och behand- Förslag till ny läroplan för tandsköterskor lingen sker således i realiteten med 13

månaders intervall. Men om ett barn vid ett tillfälle behandlats under december månad, och nästa behandlingstillfälle inträffar först under januari månad kalenderåret efter nästföljande, saknas barnet i redovisningen för det mellanliggande kalenderåret. Viss förskjutning av vården mellan kalendermånaderna förekommer givetvis i praktiken. För att ge en riktig bild av vårdkapaciteten i åldrarna 6-16 år bör de redovisade procenttalen räknas upp med ca 10 %. Vid fullt genomförd organiserad tandvård för åldrarna 3-19 år uppgår motsvarande siffra till ca 6 %, om man fortfarande organiserar skolbarnstandvården läsårsvis. Den genomsnittliga behandlingstiden per färdigbehandlat barn inom åldersgrupperna 7-16 år har sammanförtsi tabell 4.9. Fördelningen av arbetstiden uppdelad på den organiserade barntandvården och vuxentandvården har intagits i tabell 4.10. För jämförelsens skull har siffror medtagits även från åren 1960 och 1965.

4. 3.3 Specialistvården Antalet timmar vid folktandvårdens specialist- eller specialkliniker jämte adrninistrationen finns sammanförda i tabell 4.1 l.

4.314 Vuxentandvården Antalet timmar inom folktandvårdens vuxentandvård samt hos de privata tandläkarna finns fördelade per huvudmannaområde i tabell 4.12. Antalet innevånare per aktiv tjänste- resp. privattandläkare för de olika huvudmannaområdena finns angivet i tabell 4.13. I denna tabell har också framräknats antal tandläkartimmar som fanns tillgängliga per innevånare 1971.

Tabell 4.7 Tandläkarkåren 31/12 1971 fördelad efter län. (Tandläkare med flera verksam-

hetsformer har i förekommande fall uppförts i flera kolumner).

Anstalts- Student- Försvars- Akade- Privat Admini- Övriga Passiva Tjänstgörings- Tjänstelän/kommun tandläk. tandläk. och in- tandläk. miska prakt. strativa och odustri- lärare, eller tandläk. spec. tandläk. forskare privat verksamanställn. het

Stockholms kommun 267 17 5 7 115 618 9 27 122

Stockholms län i övr. 232 4 2 8 40 436 4 24 87 73 1 - 3 2 86 3 3 19 Uppsala län Södermanlands 1 - 2 - 83 1 3 26 _ län 69

Östergötlands län 108 3 - 2 l 154 3 3 23 92 2 - 2 1 99 2 2 16 Jönköpings län 46 1 - 1 1 55 1 3 9 Kronobergs län 71 1 - l - 61 2 3 17 Kalmar län Gotlands

Blekinge län Kristianstads 75 - - 4 2 102 1 3 27 län Malmö kommun 124 2 - 2 100 187 3 8 23

Malmöhus län i övr. 164 6 4 3 31 233 1 6 52

Hallands län 71 - - l l 81 3 5 18

Göteborgs 137 1 8 2 71 256 2 12 48 kommun

Gtbgs o Bohus 87 1 1 1 14 98 l 4 21 __ län i övr. 106 - l l 4 146 2 2 21 Alvsborgs län - 63 1 - 5 79 1 1 11 Skaraborgs län

Västmanlands

Gävleborgs län Västernorrlands 89 1 - 4 1 75 4 3 9 län 37 - - 2 - 35 l 3 3 Jämtlands län

Västerbottens

Tabell 4.8 Antal färdigbehandlade barn ut- Tabell 4.9 Genomsnittlig behandlingsstid per tryckt i procent av antalet barn inom varje färdigbehandlat barn inom åldersgrwpperna huvudmannaområde år 1971. 7-16 år 1971.

Landsting 3-5 6 7-16 17-19 Landsting/kommun Tim/barn” 7 -16 år i org. barntamdvård Stockholms län 3,0 32,0 81,8 7,0

Kronobergs län 21,2 75,6 75,6 13,5 Kalmar län 24,5 56,6 76,6 19,8 Kronobergs län Gotlands kommun 17,7 19,9 76,8 13,1 Kalmar län

b-Ih)I\JJ-4›-I qbpaa

Blekinge län 0,5 6,8 75,2 6,6 Gotlands kommun Kristianstads län 25,2 63,3 86,8 17,3 Blekinge län Kristianstads län Malmö kommun 35,1 50,8 84,3 5,2 Malmöhus län i övr. 34,9 70,8 78,9 13,1 Malmö kommun Hallands län 74,3 92,0 95,3 9,6 Malmöhus län iövr.

whohb

Göteborgs kommun 0,5 68,1 5,6 Hallands län

“NFNW

74,6 Gtbgs 0 Bohus län 6,4 59,4 67,6 8,5 Göteborgs kommun Gtbgs o Bohus län i övr. Älvsborgs län 6,6 49,6 76,1 10,5 Skaraborgs län 0,0 75,8 68,5 10,4 Älvsborgs län 61,8 16,3

awwoo

Värmlands län 11,6 81,0 Skaraborgs län Örebro län 2,9 70,0 81,6 3,0

?NNNN

Värmlands län Västmanlands län 0,3 2,7 73,3 7,6 Örebro län Västmanlands län Kopparbergs län 14,5 74,5 82,1 27,0 Gävleborgs län 24,9 51,0 81,7 25,9 Kopparbergs län Västernorrlands län 50,8 75 ,9 82,1 10,6 Gävleborgs län Jämtlands län 26,0 68,6 91,8 14,4 Västernorrlands län

!!5°!"f"f“ qowwbm

Västerbottens län 42,4 89,7 89,7 8,0 Jämtlands län Norrbottens län 77,5 87,3 81,3 40,8 Västerbottens län Norrbottens län Summa 19,2 58,6 79,3 13,1 Summa 2.0

a Beräkningsunderlaget omfattar samtliga färdigbehandlade barn t. o. m. 16 år, varvid frånräknats l tim/barn i åldern 0-5 och 6 år. (Antal timmar i organiserad barntandvård minus antal timmar 0-5, 6 år i organiserad barntandvård dividerad med antalet fullständigt behandlade barn 7- 16 år.)

4.10 av den sammanlagda arbetstiden i distriktstand- Tabell Den procentuella fördelningen

vården mellan tandvård åt barn resp. vuxna.

Län/kommun/stad Den procentuella fördelningen av det totala antalet arbetstimmar mellan organiserad barntandvård vuxentandvård

1960 1965 1970 1971 1960 1965 1970 1971

B Stockholms län + stad 71,2 65,8 60,5 58,9 28,8 34,2 39,5 41,1

55,0 55 41,5 41,2 45,0 45 C Uppsala län 58,5 58,8 D 60,9 57,3 55,8 43,1 39,1 42,7 44,2 Södermanlands län 56,9 E 68,6 61,6 60,6 33,4 31,4 38,4 39,4 Östergötlands län 66,6 F 62,6 64,6 61,8 39,4 37,4 35,4 38,2 Jönköpings län 60,6 G 58,7 62,7 56,4 54,2 41,3 37,3 43,6 45,8 Kronobergs län Hn Kalmar läns norra 58,6 56,0 55,6 41,4 44,0 44,4 46 1 53 9 Hs Kalmar läns södra 64,5 65,0 56,2 35,4 35,0 43,8

l Gotlands kommun 60,6 67,2 58.2 52,6 39,4 32,8 41,8 47,4

K 54,2 59,2 56,1 55,3 45,8 40,8 43,9 44,7 Blekinge län L Kristianstads län 58,8 59,4 57,1 55,3 41,2 40,6 42,9 44,7

MM Malmö stad 80,8 76,4 69,4 67,65 19,2 23,6 30,6 32,35

M Malmöhus län i övr. 61,5 69,5 57,6 57,9 38,5 30,5 42,4 42,1

N Hallands län 64,3 70,0 64,65 64,9 35,7 30,0 35,35 35,1

64,1 55,2 57,85 61,1 35,9 44,8 42,15 38,9 OG Göteborgs stad

O Göteborgs och 56 38,4 38,0 37,6 44 Bohus län i övr. 61,6 62,0 62,4 64,0 60,0 60,3 39,1 36,0 40,0 39,7 P Älvsborgs län 60,9 63,2 63,4 44,6 37,8 36,8 36,6 R Skaraborgs län 55,4 62,2 59,45 58,8 41,5 39,7 40,55 41,2 S Värmlands län 58,5 60,3 68 19,6 29,8 33,1 32 T Örebro län 80,4 70,2 66,9 Västmanlands län 65,9 58,3 60,65 35,0 34,1 41,7 39,35 U 65,0 W 59,9 59,6 55,3 53,65 40,1 40,4 44,7 46,35 Kopparbergs län X 58,4 59,4 55,6 54,1 41,6 40,6 44,4 45,9 Gävleborgs län 50,7 51,1 39,2 42,9 49,3 48,92 Y Västernorrlands län 60,8 57,1 56,65 55,75 38,9 41,6 43,35 44,25 Z Jämtlands län 61,1 58,4 63,75 62,25 38,2 38,0 36,25 37,75 AC Västerbottens län 61,8 62,0 59,6 46,9 47,3 41,8 40,4 53,1 52,7 BD Norrbottens län 58,2

Summa 63,3 59,0 58,3 36,6 36,7 41,0 41,7 63,4

Tabell 4.1 1 Antal arbetstimmar utförda av

tandläkare i folktandvården 1971 enligt folk-

tandvårdens årsrapporten

Vårdform m. m. Tjmanta1

Distriktstandvärd

Specialist- eller specialtandvård Centraltandpoliklinik 138 322 Tandregleringspoliklinik 228 515 Specialtandpoliklinik för tandlossningssjukdomar 18 819 Specialtandpoliklinik för barntandvård 39 517 Specialavdelning för röntgen- 3 200 diagnostik Specialavdelning för protetik 9 203

Central administration 66 050

Summa 3 792 020

SOU 1972: 81 87

Tabell 4.12 Tusental timmar (även procentuellt fördelade) i vuxentandvård, i folktandvård och privatpraktik per huvudmannaområde 1971.

Gtbgs och Bohus

78,3 1 Enl. årlig anmälan 1971

SOU D72: 81

Tabell 4.13 Antal invånare per aktiv tandläkare samt antal arbetstimmar per invånare (TT,

PT) fördelade på landstingsområde/kommun.

Antal inv. per Antal tdl-tim per inv. Summa Landsting/kommun TT+PT

”IT PT Summa TT TT PT

- 16 17- 17- 17 -

Stockholms län 2 979 1 410 957 0.99 0.20 1.12 1.32

3 026 2 892 l 389 0.97 0.26 0.78 1.04 Uppsala län län 3 604 2 996 1 636 0.79 0.21 0.67 0.88 _S_ödermanlands 3 556 2 494 l 466 0.74 0.15 0.76 0.91 Ostergötlands län 3 334 3 098 1 606 1.10 0.22 0.63 0.85 Jönköpings län

3 638 3 042 1 657 0.86 0.23 0.67 0.90 Kronobergs län Kalmar län 3 389 3 945 1 823 0.90 0.23 0.53 0.76

Gotlands kommun 2 827 3 837 1 628 1.08 0.33 0.56 0.89

3 948 2 566 l 555 0.84 0.21 0.78 0.99 Blekinge län Kristianstads län 3 538 2 601 l 499 0.93 0.23 0.77 1.00

Malmö kommun 2 123 l 408 847 1.67 0.21 1.09 1.30

2 822 1 986 1 166 1.05 0.24 0.94 1.18 Malmöhus län i övr. Hallands län 2 772 2 429 1 295 1.22 0.21 0.87 1.08

3 276 1 753 1 142 1.17 0.20 0.98 1.18 Göteborgs kommun 3 113 2 764 l 464 0.91 0.25 0.75 1.00 Gtbgs 0 Bohus län i övr.

3 828 2 779 1 610 0.93 0.19 0.71 0.90 Älvsborgs län 4 087 3 260 l 813 0.86 0.16 0.64 0.80 Skaraborgs län 3 267 2 961 l 553 1.17 0.24 0.69 0.93 Värmlands län 2 684 2 447 1 280 1.12 0.16 0.73 0.89 Örebro län 4 573 2 811 1 766 0.66 0.15 0.76 0.91 Västmanlands län

3 697 3 301 1 744 0.86 0.22 0.62 0.84 Kopparbergs län 3 454 3 625 l 768 0.76 0.19 0.55 0.74 Gävleborgs län 3 074 3 648 1 668 1.05 0.29 0.56 0.85 Västernorrlands län- Jämtlands län 3 404 3 598 . 1 749 1.25 0.28 0.48 0.76

3 147 1 640 1.14 0.22 0.62 0.84 Västerbottens län 3 424 2 208 5 820 l 600 1.04 0.42 0.41 0.83 Norrbottens län

3 172 2 290 1 330 0.99 0.22 0.80 1.02 Riket

1 för distriktstdl 1971”. Antal tdl-tirn för TT (tjänstetandläkare) har tagits från Årsrapporten

Antal tdl-tim för PT (privattandläkare) är hämtade från tandläkarnas Årliga anmälan 1971. 2 Här har antagits att all PT-vård ägnas åt 17 år och äldre.

SOU 1972: 81 89

5 Nuvarande

ersättningsregler m.m.

Den tandvård, som meddelas i den organise- totalkostnadema. Övriga ca två tre-djedelar rade barntandvården inom folktandvården, betalades Efter genom landstingsskatten.. är helt kostnadsfri för patienten. Endast för taxehöjningen torde f. n. ttäcka ca avgifterna tandreglering kan en mindre avgift tas ut av hälften av vuxentandvårdens kostnader. barnets föräldrar. Folktandvårdstaxan gäller ej vård ,av mera För Övrig vård inom folktandvården gäller komplicerade fall på centraltandpoliklinik. patientavgifter enligt en av Kungl. Majzt Svenska Landstingsförbundet har för viss fastställd folktandvårdstaxa (se bilaga 6.1). sådan vård utarbetat en taxa, vilken förbun- Dock kan ungdom i åldern 17-19 år erhålla det rekommenderat huvudmännen att följa systematisk behandling mot avgift enligt (se bilaga 6.2). folktandvårdstaxan med en nedsättning av i Privatpraktiserande tandläkare arbetar regel 25 procent. inte efter någon bestämd taxa utan tillämpar Den första folktandvårdstaxan utfärdades fri arvodessättning. En arvodesenkät redoviår 1938. Giltighetstiden för taxan var ända sas i bilaga 4. fram till 1965 ett år i sänder. Fr. o. m. l tre fall rätt till speciella föreligger nämnda år blev taxan giltig två år i taget. En från för tandersättning socialförsäkringen allmän taxerevision gjordes år 1957. Därefter vårdskostnad. har avgiftsbeloppen höjts generellt två gång- Det gäller följande slag av vård: er, 1966 (med ca 30%) och 1972 (med ca l)Viss tand- och käkbehandling på cen- 50 %). traltandpoliklinik m. m. Vuxna patienter, som erhåller tandvård i samband 2) Tandvård med havandeskap inom folktandvården, skall således betala och barnafödande avgifter för vården enligt folktandvårds- 3) Tandbehandling på grund av yrkesskataxan. Huvudmännen kan bestämma lägre da. avgifter än de i taxan angivna. I fallen 1) och 2) utgår ersättning från den Från början var avsikten att folktand- allmänna försäkringen enligt särskilda återbävårdstaxan skulle göra folktandvårdens ringstaxor (bilagoma 6.2 och 6.4). I fall 3) vuxentandvård i huvudsak självbärande utgår i princip full ersättning från yrkesska- (prop. 1938: 127 s. 70). Så har emellertid deförsäkringen. aldrig skett. För 1971 beräknades totalkost- Dessa socialförsäkringsförmåner täcker naderna för denna tandvårdsgren till ca 190 tillsammans endast några få procent av de milj. kronor. Avgifterna enligt folktandvårds- totala kostnaderna för tandvård i landet. taxan beräknades inbringa ca en tredjedel av skall här nämnas några andra fall Slutligen

av ersättningsregler, enligt vilka patient er- arbetsuppgift i samband med införandet av håller tandvård utan avgift eller till reduce- den obligatoriska försäkringen. Bl. a. därför rad kostnad. avstod kommittén från att lägga fram förslag De patienter som erhåller tandvård vid de om att låta försäkringen omfatta även tand- Odontologiska fakulteternas lärar- resp. kan- vård som meddelats av tandläkare. didatkliniker erlägger avgift, enligt en vid Kommittéförslaget i tandvårdsfrågan kritivarje fakultet fastställd taxa. serades ivissa remissyttranden. Medicinalsty- Den militära fredstandvården, som i regel relsen fann, att tandvård iprincip lika väl bereds vid militära tandpolikliniker, är av- som egentlig sjukvård borde ingå som en giftsfri för de värnpliktiga. Emellertid finns gren i den obligatoriska sjukförsäkringen. ej resurser att bereda samtliga värnpliktiga Enligt styrelsens mening borde frågan lösas

full munsanering. Med utgångspunkt i viss med hänsynstagande till problemen om folk-

tandvårdsgruppering behandlas de värnplikti- tandvårdens utbyggande. I propositionen ga i förhållande till sitt vårdbehov. De som 1946:312 med förslag till lag om allmän utbildas till värnpliktig officer eller under- sjukförsäkring framhöll föredragande deparofficer erhåller dock alltid fri tandvård och tementschefen, att tiden ännu inte kunde full munsanering. anses mogen för att i sjukförsäkringen inbe- För patienter vid anstalter (sjukvårds- gripa tandvård. Det förutsattes emellertid att anstalter, fångvårdsanstalter, vårdanstalter tandvårdens ställning senare skulle ompröför alkoholmissbrukare, vas. ungdomsvårdsskolor, specialskolor för syn- och hörselskadade 1 skrivelse den l februari 1950 till Kungl. m. fl.) är tandvård anordnad i varierande Maj :t hemställde Sveriges sjukhustandläkareomfattning. Tandvården meddelas antingen förening om utredning rörande möjligheterinom anstalterna eller på folktandvårdspoli- na att införa rätt till ersättning från erkänd klinik eller hos privatpraktiserande tandläka- sjukkassa för viss tandvård. Förbundet fann re och är i regel avgiftsfri. det inkonsekvent, att viss tand- och mun- Kommunerna lämnar i viss utsträckning kirurgisk behandling, vilken utfördes av såväl socialhjälp till tandvårdskostnader. Omfatt- läkare som tandläkare, skulle vara bidragsgill ningen av ersättningen varierar dock från endast om den utfördes av läkare. Detta kommun till kommun. problem hade under de senaste åren poängterats genom att särskilda tandvårdsavdelningar hade inrättats vid centrallasaretten. Dessa tandvårdsavdelningar (centraltand- 5.1 Sjukförsäkringens ersättning för viss polikliniker) var i första hand avsedda för tand- och käkbehandling behandling av komplicerade fall. De hade fyllt ett stort behov såsom remissinstans för 5.1. l Kort historik läkare och privatpraktiserande tandläkare vid svårare fall av sjukdomar itånder, munhåla I sitt betänkande angående lag om allmän och käkar. Föreningen ansåg att viss tandsjukförsäkring (SOU 1944: 15) konstaterade läkarbehandling, som var av den art att den socialvårdskommittén, att de erkända sjuk- borde utföras av vid sjukhus verksam speciakassorna ersatte tandvård endast om den list, borde kunna ersättas enligt sjukkasseförhade utförts av läkare och föranletts av ordningen. sjukdom i tänderna och deras omgivningar. Pensionsstyrelsen lade imars 1951 fram Kommittén fann, att man borde pröva, om förslag till vissa ändringar i dåvarande sjukinte kassornas ersättningsskyldighet borde kasseförordningen. Beträffande ersättning gälla även då vården meddelades av legitime- för tandvårdskostnader framhöll styrelsen rad tandläkare. Det ansågs emellertid inte att förhållandena särskilt genom tandläkarlämpligt att belasta sjukkassorna med en ny Jristen var sådana, att frågan om tandvår-

dens ställning i sjukförsäkringen ännu inte gits i propositionen. Riksdagen beslöt i var mogen för en definitiv lösning. Styrelsen enlighet med utskottets hemställan. Med föreslog emellertid, att ersättning för tandlä- anledning härav ålades de erkända sjukkaskarvård meddelad av tandläkare skulle läm- sorna fr. o. m. den l juni 1952 att på nas i viss, mycket begränsad utsträckning av motsvarande sätt som för läkarvård utge de erkända sjukkassorna. Sjukvårdsersättning sjukvårdsersättning för utgifter för tandläborde sålunda utgå, när den försäkrade vid karvård avseende sådan behandling som skulsjukdom, som krävde vård av tandläkare med le anges i en av Kungl. Majzt fastställd särskild utbildning i tandkirurgi, käkprotetik förteckning och som meddelats vid centraloch käkortopedi, erhållit vården vid central- tandpoliklinik, tandläkarhögskola eller alltandpoliklinik eller allmänt sjukhus. mänt sjukhus. Pensionsstyrelsens förslag tillstyrktes eller Socialförsäkringsutredningen konstaterade lämnades utan erinran i remissyttrandena. i sitt betänkande Sjukförsäkring och Yrkes- Vissa meningsskiljaktigheter förelåg dock om skadeförsäkring (SOU 1952:39), att ersätthur den vård, som skulle medföra rätt till ning för tandläkarvård utgavs i mycket beersättning, lämpligen borde avgränsas. Sveri- gränsad omfattning av de erkända sjukkasges tandläkarförbund fann att den av pen- sorna. Det var enligt utredningens mening sionsstyrelsen föreslagna avgränsningen var önskvärt att ersättningsmöjligheterna utvidolycklig ur såväl patienternas som tandläkar- gades. Med hänsyn till att närmare erfarenkårens synpunkt. Förbundet anförde bl. a., heter av denna hjälpform inom sjukförsäkatt om den avsedda vården begränsades till ringen saknades och då ökade tandvårdsförcentraltandpolikliniker och sjukhus så skulle måner skulle medföra ytterligare kostnader följden bli att patienter, som bodde långt för försäkringen, föreslog utredningen att ifrån behandlingsplatsen och som önskade få tandvårdsutgifter inom den obligatoriska erforderlig behandling ersatt av sjukkassa, sjukvårdsförsäkringen tills vidare skulle erfick vidkännas resekostnader och tidsförlust sättas endast i den omfattning sådan ersätti stället för att på hemorten bli behandlade ning utgivits i de erkända sjukkassorna sedan på vederbörande distriktstandpoliklinik eller den l juli 1952. Utredningen tillade dock att av privatpraktiserande tandläkare. Även ersättning skulle kunna utgå för resor till och Sveriges läkarförbund ifrågasatte, om ersätt- från tandläkare i de fall tandläkarvården ning borde begränsas till de fall, då behand- ersattes av sju kkassa. lingen meddelats vid centraltandpoliklinik I propositionen 1953: 178 uttalade föreeller allmänt sjukhus. dragande departementschefen, att han ej I propositionen 1952: 35 föreslogs att hade något att erinra mot socialförsäkringsbehandling av svårare former av sjukdom i utredningens förslag att som förmån i den tänder, munhåla och käkar skulle bli ersätt- allmänna sjukförsäkringen införa ersättning ningberättigande. I övrigt var departements- för viss specialtandläkarvård i enlighet med chefen ej beredd att förorda, att ersättnings- vad som då gällde inom den frivilliga sjukförmöjligheterna utsträcktes längre än pensions- säkringen. Departementschefen fann det av styrelsen föreslagit. Med behandling på cen- ekonomiska och andra skäl omöjligt att i traltandpoliklinik och allmänt sjukhus borde dåvarande sammanhang lösa tandvårdsfrågan dock likställas behandling vid tandläkarhög- i stort inom försäkringen. Vid riksdagsbeskola. I sitt utlåtande 1952: l6 över proposi- handlingen förekom inte heller några erintionen och i anslutning till denna väckta ringar mot de föreslagna bestämmelserna motioner uttalade andra lagutskottet att, beträffande ersättning för tandläkarvård och även om frågan om tandvårdens ställning i resor i samband därmed (andra lagutskottet sjukförsäkringen inte vid ifrågavarande tid- 1953: 35). punkt kunde lösas i sin helhet, starka skäl talade för den partiella reform, som föresla-

92 SOU 1972: 81

5.1.2 Nuvarande ersättningsregler En behovsprövad hjälpform i samband med barnafödande - vilken helt bekostades I 2 kap. 3 § första och tredje styckena lagen av statsmedel - var mödrahjälpen. Huvudbe- 1962: 381 om allmän försäkring finns föl- stämmelserna om denna var upptagnai 1937 jande bestämmelser. års förordning om mödrahjälp. Hjälpen kunde utgå till kvinna, som i anledning av Ersättning för utgifter för tandläkarvård utgår för sådan av sjukdom föranledd behandling som havandeskap eller bamsbörd var i uppenbart angives i en av Konungen fastställd förteckning och behov av understöd. Beslutanderätten utövasom av tandläkare meddelas vid centraltandpoliklides av särskilda organ, mödrahjälpsnämndernik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus. Ersättning utgår med tre fjärdedelar av utgifter- na. Hjälpen utgick först huvudsakligen in na eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de natura. I åtskilliga fall betalades tandvård. enligt Konungen fastställd taxa skola beräknas Sedan 1955 lämnades mödrahjälp i regel uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp. kontant, dock inte till tandvård. I 10 § läkarvårdstaxan 1969:657 finns 16 De som enligt mödrahjälpsförordningen rubriker med ersättningsbara åtgärder vilkai erhöll hjälp till tandvård skulle iregel behuvudsak avser tand- och käkkirurgi, käkor- handlas med förtur i folktandvården. Meditopedi och käkprotetik (se bilaga 6.3). cinalstyrelsen ägde dock rätt att för visst Årsbeloppet av utgivna ersättningar kan tandvårdsdistrikt föreskriva, att mödrahjälpsuppskattas till ca 1,7 milj kronor. klientelet inte skulle behandlas med förturs- Det kan påpekas att ersättning inte utgår rätt. för tandvård som meddelas medan den För att erhålla mödrahjälp till tandvård försäkrade är intagen på sjukhus. skulle patienten vid sin ansökan foga ett av Enligt 2 kap. 5 § lagen om allmän försäk- tandläkare upprättat kostnadsförslag rörande ring utgår ersättning för resor i samband med tandvården. Förslaget fick endast omfatta tandläkarvård endast när det är fråga om terapeutiska åtgärder, vilka oundgängligen sådan tandläkarvård som föranletts av sjuk- erfordrades för att erhålla ett ur medidom och som meddelats vid centraltandpoli- cinsk-odontologisk synpunkt tillfredsställanklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjuk- de resultat. Stifttänder samt kronor och hus. inlägg av guld eller porslin fick tas med Ersättning utgår till den försäkrade från undantagsvis och då under särskild motiveden allmänna försäkringskassan. Den som är ring. Beloppen i kostnadsförslaget fick högst missnöjd med försäkringskassans beslut kan motsvara den i folktandvårdstaxan angivna klaga hos riksförsäkringsverket och ev. vidare ersättningen. till försäkringsdomstolen. I sitt år 1961 framlagda betänkande (SOU 1961:38) föreslog socialpolitiska kommittén att mödrahjälpen skulle avskaffas i samband 5.2 Moderskapsförsäkringens med att det ekonomiska stödet genom m0ersättning för tandvård derskapsförsäkringen förbättrades. Kommittén föreslog vidare en tandvårdsförsäk- 5.2.1 Kort historik ring inom moderskapsförsäkringen. Genom En allmän och obligatorisk moderskapsför- en tandvårdsförsäkring för mödrar hade man säkring trädde i funktion 1955 i anslutning möjlighet att på ett begränsat område vinna till den samtidigt genomförda sjukförsäk- erfarenheter som enligt kommittén skulle ringsreformen. Moderskapsförsäkringen reg- kunna komma en allmän tandvårdsförsäkring lerades i en särskild författning, lagen den 21 till godo. Ett beslut om infogande av ersättmaj 1954 om moderskapshjälp (nr 266). ning för tandvård i moderskapsförsäkringen Någon ersättning för tandvård i samband syntes dock kommittén inte behöva innebära med havandeskap utgick ej enligt nämnda något föregripande av ställningstagandet till lag. frågan om en tandvårdsförsäkring i sjukför-

säkringen. Då man på hälsovårdsområdet för vodena borde bestämmas så, att den som blivande och nyblivna mödrar vidtagit en rad behandlats inom folktandvården själv aldrig särskilda åtgärder, vilka saknat motsvarighet behövde betala mer än 1/4 av de verkliga för andra kunde en tandvårdsförgrupper, utgifterna för ersättningsbara åtgärder. För säkring i moderskapsförsäkringen vara för- att de som anlitat privata tandläkare skulle svarlig såsom en speciell åtgärd till förmån få en rimlig andel av sina verkliga utgifter för blivande mödrar. ersatta borde de taxebelopp, som skulle Kommittén konstaterade, att det inte inflyta i sjukkassetaxan, i allmänhet vara varit möjligt att anordna en allmän mödra- högre än avgifterna i den dåvarande folktandvård inom folktandvårdens ram. Då tandvårdstaxan. många kvinnor regelbundet besökte privat- I de fall då patienten inte erlade betalning tandläkare som hade personlig kännedom till tandläkare vid varje besök utan först om patienterna och då omkring två tredjede- sedan all erforderlig behandling avslutats, lar av all tandvård i landet utfördes av kunde komma tandläkarräkningen att lyda privatpraktiserande tandläkare, syntes det på ett avsevärt större belopp än som var kommittén vara motiverat med en särskild vanligt vid läkarvård. För att patienten skulle ordning för den del av den förebyggande slippa lägga ut hela beloppet borde det enligt mödravården som gällde tandvård. Det borde kommitténs mening övervägas att låta sjuksåledes stå mödrarna fritt att välja mellan kassan betala försäkringsandelen av kostnafolktandvården och privatpraktiserande den direkt till tandläkaren. tandläkare. Beträffande den tandbehandling, Någon förhandsgranskning från sjukkassom skulle ersättas inom ramen för moder- sans sida av förslag till tandbehandling ansågs skapsförsäkringen, borde den begränsas till inte pâkallad. För att ersättning skulle utgå sådana åtgärder som oundgängligen erfordra- borde endast krävas, att ersättningsbara bedes för vinnande av ett ur medicinsk-odonto- utförts medan kvinnan var handlingsåtgärder logisk synpunkt tillfredsställande resultat. gravid eller under den tid efter förlossningen Behandlingen borde sikta till ett konservesom skulle anges i lagen. rande av tänderna. Ersättning borde dock Kommittén förde också visst resonemang kunna utgå för avtagbara proteser men ej för om reseersättning. Beträffande detta se vidasådan dyrare som behandling stifttänder, re under kap. 10. inlägg av guld och porslin samt broar av olika Vid beräkning av kostnaderna för mödraslag. Enligt kommitténs borde de tandvården kunde kommittén mening endast bygga regler, som då gällde behandling med bidrag på uppskattningar och upptog en kostnad av av mödrahjälpsmedel, läggas till grund för l5 miljoner kronor. Finansieringen av den ersättningsreglerna inom moderskapsförsäk- nya tandvårdsförsäkringen för mödrar borde ringen. ske på samma sätt som av läkarvåzdsersätt- Beträffande utformningen av tandvårds- ning inom sjuk- och moderskapsföcsäkringförsäkringen för mödrar ansåg kommittén, arna (då till hälften med till statsbidrag att ersättning för tandläkarvård skulle ersät- hälften med avgifter från dem som var tas på samma sätt som läkarvård och viss försäkrade för sjukvård). kvalificerad tandläkarvård inom sjukförsäk- Införande av ersättning för tandlikarvård ringen. Kommittén föreslog, att tandvårdser- som en försäkringsförmån åt blivande och sättningen bestämdes till 3/4 av utgifterna nyblivna mödrar ansågs av remissinsfanserna eller, där dessa överstigit visst taxebelopp, allmänt som ett viktigt och värdefullt inslagi 3/4 av taxebeloppet. Bestämmelser om vilka socialpolitiska kommitténs förslag. I flera behandlingsåtgärder som skulle vara ersätt- remissyttranden framhölls, att en sidan anningsbara och om de arvoden på vilka ersätt- ordning var en förutsättning för ati mödraning maximalt skulle beräknas borde tas hjälpen skulle avskaffas. Medicinalstyrelsen in i dåvarande sjukkassetaxan. Behandlingsar- underströk vikten av att tandkontroll och

94 SOU 1972: 81

tandvård blev ett normalt led i den förebygmoderskapsförsäkringen enligt de grunder gande mödravården. Sveriges tandläkarför- som gällde beträffande resor till och från bund att kommitténs konstaterade, förslag läkare. Riksdagen godtog vad i propositionen innefattade längre gående stödåtgärder än de föreslagits. som kom blivande mödrar till del på andra områden därigenom att inte endast tandska-

dor som stod i direkt samband med gravidi- 5.2.2 Nuvarande ersättningsregler teten avsågs bli ersättningsberättigande utan även sådana som uppkommit före havande- I 2 kap. 3 § andra och tredje styckena lagen skapet. En dylik engängs- eller sporadiskt den 25 maj 1962 är intagna nu gällande återkommande bettbehandling ansågs varken bestämmelser beträffande ersättning för ur allmän medicinsk eller odontologisk syn- tandläkarvård åt blivande och nyblivna mö dpunkt ha det värde kommittén syntes förut- rar, vilka har följande lydelse. sätta. Förbundet biträdde trots dessa invänd- Ersättning för utgifter för tandläkarvård utgår ningar kommitténs uppfattning, att tandvård jämjäl för sådan, kvinnlig försäkrad meddelad i samband med bamsbörd borde göras till en behandling, som angives i en av konungen fastställd allmän förmån och godtog det föreliggande förteckning och som utförts under den tid då den om mödratandvård försäkrade var havande eller inom tvåhundrasjuttio förslaget som en sjukfördagar efter förlossningsdagen. säkringsfönnån. Ersättning utgår med tre fjärdedelar av utgifterl propositionen 1962:90 anslöt sig depar- na eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de enligt av Konungen fastställd taxa skola beräknas tementschefen i fråga om mödratandvården uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp. helt till vad socialpolitiska kommittén föreslagit. Departementschefen fann det både för resor i samband med mödra- Ersättning naturligt och lämpligt att bestämmelserna tandvård utgår inte. om ersättning för läkarvård i sjukförsäkring- Den i förstnämnda lagrum angivna fören fått tjäna som förebild för reglerna om återfinns i läkarvårdstaxan teckningen ersättning för tandläkarvård inom moder- 1969: 657. l ll § anges under 20 rubriker de skapsförsäkringen. Vidare var det, såsom arvodesbelopp på vilka ersättning högst får socialpolitiska kommittén framhållit, önsk- beräknas (se bilaga 6.4). värt att den försäkrade såväl för förbere- för förberedande Ersättning åtgärd enligt dande undersökning som för själva behand- punkterna 1 och 2 utgår efter arvoden från 8 lingen kunde välja om hon ville anlita folk- till 30 kronor. För tandkirurgisk behandling tandvården eller privatpraktiserande tandlä- 3-6

(tanduttagning mm) enligt punkterna

kare. Därigenom syntes det inte finnas anled- utgör arvodena lägst 8 och högst 50 kronor. ning att frukta att de nya försäkringsförmå- Punkterna 7-9 omfattar pulpakirurgisk benerna skulle skapa ett alltför hårt tryck på handling (rotbehandling) och ersättning utfolktandvårdens resurser. Förtursrätt för går efter arvoden om lägst 30 och högst 40 mödrar inom folktandvården borde finnas kronor. För konserverande behandling men denna borde kunna kombineras med en (tandfyllning) enligt punkterna 10-12 utgör dispensmöjlighet för medicinalstyrelsen så arvodena 15 och 40 kronor. lägst högst att man kunde undvika svårigheter för vår- Punkterna 13 och 14 omfattar behandling den i övrigt. med fast protes och arvodena utgör 40 resp. Andra lagutskottet hade i sitt utlåtande 160 kronor. Punkterna 15-20 omslutligen 1962: 27 intet att erinra mot det i proposi- fattar behandling med avtagbar protes och tionen framlagda förslaget om mödratandersättning utgår efter arvoden mellan 30 och vård. Tre av utskottets ledamöter reserverade 340 kronor. sig mot utskottets beslut och ansåg, att de Taxebeloppen har gällt sedan år 1963. försäkrade borde äga rätt till ersättning för årskostnad för mödratandvår- Försäkringens resor i anledning av tandläkarvård inom den utgör ca 15 milj. kr. Ersättningen för

mödratandvârd administreras av de allmänna meddelats av tjänstetandläkare och 43,8 % försäkringskassoma med riksförsäkringsver- då den meddelats av privattandläkare. Som ket som tillsyns- och besvärsmyndighet. förut nämnts gällde detta år 1968. Verkets beslut kan överklagas hos försäk- Över hälften av de vidtagna åtgärderna ringsdomstolen. (56,2 %) avsåg fyllning (nr 10-12). Enklare fyllning (nr 10, 34,2%) var vanligare än mera komplicerad (nr 11-12, 22,0%). Re- 5.2.3 Undersökning av ersättningsnivån lativt vanliga åtgärder var även undersökning m. m. av tand- eller muntillstånd, (nr 1) röntgenun- Med anledning av en framställning från dersökning (nr 2) och behandling .lV tand- Sveriges tandläkarförbund uppdrog Kungl. kött samt avlägsnande av tandsten (nr 3). Majzt den 13 december 1968 åt riksförsäk- Dessa åtgärder förekom i något olika grad på och ringsverket att efter samråd med_ socialstyrel- tjänstetandläkares privattandläkares sen göra en översyn av återbäringstaxan för kvitton. De förra debiterade oftare arvode mödratandvården. Som ett led i detta upp- för röntgenundersökning, de senare för unen statis- dersökning av tand- och muntillstånd. Bedrag utförde riksförsäkringsverket tisk undersökning av den ersättning för handling med avtagbar protes (nr 15-20) som under två månader omfattade 0,3 % av åtgärderna vilket motsvamödratandvård, 1968 (november och december) utgivits av rar ca 3 800 behandlingar. de allmänna På begäran av utredningen har riksförsäkförsäkringskassorna. Uppgifter till undersökningen hade hämtats ringsverket genomfört en ny statistisx underfrån de kvitton, som till för sökning av mödratandvården, delvis Jr andra låg grund av ersätt- aspekter. Undersökningen, som omfattade försäkringskassomas utbetalningar avsåg mödrar vilka fött barn under en vis period ning för mödratandvârd. Uppgifterna patientens födelsedatum, det nummer var- år 1970, redovisas i bilaga 5. med den meddelade åtgärden betecknats i återbäringstaxan, antalet på kvittot upptagna kvit- 5.3 Yrkesskadeförsäkringens ersättning vid sådana åtgärder, det arvode tandläkaren terat och den återbäring som den försäkrade tandskada erhållit. Dessutom ingick uppgift om huruvi- 5.3.1 Kort historik da den behandlande tandläkaren var tjänstetandläkare eller privatpraktiserande tandlä- Enligt 1916 års lag om försäkring för kare. Undersökningen har överlämnats till olycksfall i arbete (OL) som gällde t.o. m. år 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring. 1954 skulle arbetstagare som skaiats till Av undersökningen framgår bl. a. att av följd av olycksfall i arbete, få full ersättning totala antalet kvitton privattandläkarnas an- för erforderlig läkarvård jämte läkemedel del utgjorde drygt 80 % och folktandvårdens och andra till arbetsförmågans höjarde nödinärmare 20% samt att de flesta åtgärderna ga hjälpmedel, såsom kryckor, korstgjorda företogs på patienter i åldrarna 25-29 år. lemmar och glasögon. Om sådant hjälpmedel Om tandläkarna vid arvodessättningen exakt behövde förnyas kunde i stället för nytt skulle ha följt återbäringstaxans belopp, hjälpmedel utges antingen ett årligi belopp skulle de försäkrades återbäring ha utgjort som svarade mot kostnaden för förnyelsen 75 % av arvodet (full återbäring). Genom- eller ett engångsbelopp. I begreppet läkarsnittligt fick patienterna ersättning från för- vård innefattades enligt praxis även behandsäkringen med 47,4 % av sina tand- ling av tandläkare. vårdskostnader. Återbäringsprocenten var Ersättning utgick således för eforderlig emellertid, av förklarliga skäl, helt olika behandling av tandskada. Därvid ersittes det inom folktandvården och i privatpraktik. erforderliga beloppet om det inte kunde Ersättningen var sålunda 71,0 % då vården anses oskäligt vid jämförelse med (en taxa

96 SOU 972: 81

som privatpraktiserande tandläkare på orten rättningen tidigare helt övertagit ansvaret för sjuki allmänhet tillämpade. Om folktandvårdspo- vårdsersättningen. Ett sådant uppskov är emellertid i regel olämpligt. Utredningen föreslår därför en liklinik fanns tillgänglig, ersattes erforderlig specialbestämmelse enligt vilken under samordbehandling i regel enligt folktandvårdstaxan. ningstiden eller motsvarande ersättning för tandlä- Vidare för till karvård skall utgå från yrkesskadeförsäkringen enansågs kostnader transport ligt dess regler, i den mån ersättning inte utgår från eller från tandläkaren kunna ersättas såsom sjukförsäkringen. en förmån, grundad på rätten till fri tandlä-

karvård. Skälig ersättning utgavs även för Utredningens förslag godtogs av statsmakökade utgifter för kost för tid, varunder den terna. skadade varit nödsakad att vistas utom hemorten för erforderlig tandläkarvård eller un- 5.3.2 Nuvarande ersättningsregler dersökning. Även om den skadades tillstånd av medicinska skäl inte föranledde sjukskriv- l 1l§ fjärde stycket och 12§ lagen om ning, kunde sjukpenning tillerkännas om så yrkesskadeförsäkring finns nu gällande beansågs erforderligt med hänsyn till- den tids- stämmelser om ersättning för tandläkarvård spillan som genom vården uppkom för den inom yrkesskadeförsäkringen. skadade. Till nödiga hjälpmedel räknades 11§ även artificiella tänder, varvid dock kostna- Medför yrkesskada under samordningstiden behov den ej fick överstiga vad som enligt förhål- av sjukvård utom riket eller tandläkarvård eller landena kunde anses skäligt. sådana särskilda hjälpmedel, som avses i 12 §, skola l sitt betänkande erforderliga kostnader härför, utgifter för nödiga Sjukförsäkring och yrresor inräknade, ersättas enligt denna lag, i den kesskadeförsäkring (SOU 1952: 39) lade so- mån ersättning icke utgår enligt lagen om allmän cialförsäkringsutredningen fram förslag till försäkring. de ändringar i den år 1946 antagna lagen om 12 § allmän sjukförsäkring och ett förut framlagt Föranleder yrkesskada efter sarnordningstidens utgång behov av läkar-, tandläkar- eller sjukhusvård förslag om yrkesskadeförsäkringslag, som aneller av läkemedel, skola erforderliga kostnader sågs erforderliga för att uppnå en viss sam- härför ävensom nödiga utgifter för resor ersättas av ordning mellan sjuk- och yrkesskadeförsäk- riksförsälcringsverket. Ersättning skall ock utgå för erforderliga kostnaringama. Socialförsäkringsutredningen uttader för särskilda hjälpmedel till lindrande av lade bl. a. att efter utgången av en s. k. menliga följder av skadan, såsom kryckor, konstsamordningstid på 90 dagar sjukvård borde gjorda lemmar och glasögon. Erfordras förnyelse av dylika hjälpmedel må, när skäl därtill prövas ersättas av yrkesskadeförsäkringsinråttningen kostnaden härför föreligga, ersättas genom ett efter yrkesskadeförsäkringens förmånligare årligt belopp, som svarar mot den sannolika årliga grunder. anförde vidare. kostnaden för fömyelsen, eller genom ett belopp Utredningen för en gång, motsvarande kostnadens kapitalvärde enligt beräkningsgrunder som fastställas av Ko- Behov av sådana till arbetsförrnågans höjande eller nungen. eljest till lindrande av menliga följder av ett olycksfall nödiga särskilda hjälpmedel som kryck- Sjukhjälp enligt 1950 års militärersättningsor, konstgjorda lemmar och tänder samt glasögon förordning och 1916 års olycksfallsförsäkkan föreligga redan under samordningstiden. Sådana proteser och andra hjälpmedel ersättes inte ringslag samt många till yrkesskadeförsäkenligt lagen om allmän försäkring men väl enligt ringslagstiftningen anknytna ersättningsförlagen om försäkring för olycksfall i arbete. Enligt fattningar utgår redan från ersättningstidens utredningens förslag skall vid yrkesskada försäkringsinrättningen svara för sådana hjälpmedel även början. Någon samordningstid förekommer under den tid, då sjukvårdsersättning i anledning av således inte. Enligt dessa författningar utges olycksfallet skall utgå från sjukkassan. ersättning för kostnader för tandläkarvårdi Från sjukförsäkringen skall ersättning för kostnad för tandläkarvård utgå endast i speciella enlighet med de grunder som härvidlag gäller undantagsfall. Är det inte fråga om protesfall, tandvårdsersättning enligt lagen om yrkeskommer därför tandläkarvård för yrkesskada att ersättas i allmänhet _endast om vården uppskjutes skadeförsäkring. Även skada på protes anses till dess samordningstiden utgått eller försäkringsin- böra ersättas enligt de flesta av ifrågavarande

7-SOU 1972: 81 97

författningar. Sammanfattningsvis gäller allt- säkringsverket en stickprovsundersökning så att full ersättning utgår för de kostnader omfattande yrkesskador som under år 1969 som erfordras för att behandla tandskada drabbat anställda i privat och kommunal som uppstått till följd av olycksfall i arbete tjänst. Hela antalet sådana skador utgjorde (eller under färd till eller från arbetsplatsen). 18 085. För genomgång tog man slumpmässigt ut l 784 av dessa ärenden, dvs. ca en tiondel av materialet. Tandskador förekomi 5.3.3 Handläggning av tandskadeärenden 398 ärenden motsvarande 22,3 % av yrkes- Tandskadeärenden anmäls till riksförsäk- skadefallen. Av dessa ärenden hade 375 ringsverkets yrkesskadeavdelning. Där prövas hunnit avgöras vid undersökningstillfället. om skadan har inträffat under sådana om- Antalet för ersättning godkända fall var 339 ständigheter att ersättningsrätt kan föreligga (90% av antalet avgjorda), varav 14 med enligt den aktuella författningen, om medi- reducerat belopp. cinskt samband föreligger mellan olycksfallet 5.4 Försäkringsbolagens ersättning vid tandoch tandskadan samt hur ersättningen skall skada beräknas. I åtskilliga fall uppkommer fråga om den Ett väsentligt moment i försäkringsbolagens uppgivna skadan kan anses vara av någon olycksfallsförsäkringar är ersättning för besom helst betydelse för tandvårdsbehovet. handling av tandskador uppkomna genom Tandstillståndet kan sedan länge ha varit olycksfall. I vissa fall ingår denna ersättningsmycket dåligt, t. ex. på grund av utbredd rätt obligatoriskt genom en till försäkringen tandlossningssjukdom. I sådana fall uppges knuten läkekostnadsersättning, i andra medibland att ett slag mot munnen medfört att försäkras ersättningsrätten som ett fristående en tand blivit lös. Det förekommer exempel- komplement till olycksfallsförsäkringen. vis också att den tand som uppgivits ha blivit För att kunna tillhandahålla en försäkring skadad är så starkt karierad att den borde som är billig men ändå ger största möjliga extraheras. hjälp till den som råkar ut för oförutsett Tandskadefallen kräver i stor utsträckning inträffade skador, t. ex. vid fall, trafikolyc-

sakkunnigyttrande. Uppgifterna i grund- kor, lek och idrott, har man begränsat

materialet, skadeanmälan och behandlings- försäkringen till olycksfall. Detta gäller oavförslag från tandläkaren, kräver ofta kom- sett vilken konstruktion försäkringsskyddet plettering beträffande bettstatus och rönt- än har. Det är alltså inte fråga om ersättning genfynd m. m. för tandbehandlingi allmänhet. Försäkringsrådet angav på sin tid att Definitionen på olycksfall lämnas i försäkersättning enligt yrkesskadeförsäkringslagen ringsvillkoren. Där finns också regler för hur m. m. för tandläkarvård i regel borde beräk- en vid olycksfallet förefintligt sjuklig förändnas efter folktandvårdstaxan, om behandling ring skall inverka på ersättningsrätten samt inom folktandvården kunde erhållas utan bestämmelser om vilka kostnader som skall oskäligt dröjsmål. I det stora flertalet fall ersättas liksom även maximeringsregler bemåste de skadade emellertid söka privattand- träffande tid och belopp. läkare. Då gäller inga fasta normer för I försäkringsvillkoren finns en bestämmelberäkningen av den erforderliga behandlings- se att behandlingen på förhand skall godkänkostnaden. nas av bolaget. Genom denna regel ges en Riksförsäkringsverkets beslut kan överkla- möjlighet för försäkringsbolagets konsultegas _hos försäkringsrådet. Mot rådets beslut rande förtroendetandläkare att innan bekan talan föras hos försäkringsdomstolen. handlingen igångsätts ta ställning till om han Yrkesskadeförsäkringens årskostnad för kan tillstyrka att ersättning från bolaget tandskador är ca 5 milj. kr. lämnas för hela det avsedda programmet. Under augusti 1970 gjordes inom riksför- Han har då bl. a. att ta hänsyn till försäkring-

ens omfattning i det enskilda fallet och till tandstatus före skadan. Vid tvistefall, då försäkrad inte vill godta ett bolags beslut, kan ärendet hänskjutas till särskilda skadeprövningsnämnder. Bedömningen där sker av utanför bolagen stående expertis. Nämndernas beslut är rådgivande men frångås praktiskt taget aldrig. Behandlingen i skadeprövningsnämnd utesluter inte den försäkrades möjlighet att fullfölja sin talan vid allmän domstol. Försäkringsbolagen driver också en speciell verksamhet, nämligen skolungdomsförsäkring. Denna typ av försäkring ger vid olycksfall ersättning för bl. a. erforderliga kostnader för tandläkarvård samt för resor till och från behandling och vård. De allra flesta tandskadorna kan regleras först när den skadade eleven blir vuxen.

SOU 1972: 81 99

6 i andra

Tandvårdsförsäkring några länder

I detta kapitel redovisas systemen för tand- Medlems barn under 16 år omfattas nämlivårdsförsäkring i Danmark, Storbritannien, gen av försäkringen. A-medlemmar och Västtyskland och Frankrike. Dessa har be- B-medlemmar är nydende medlemmar. dömts kunna vara av intresse vid en diskus- Envar har rätt att bli ”nydende” medlem. sion av en tandvårdsförsäkringi Sverige. C-medlemmar är ett litet fåtal, huvudsakligen intagna på institutioner och liknande. De 6.1 Danmark är bidragydende medlemmar och betalar en mycket låg avgift. Senare har de möjlighet Ersättning för tandvård har sedan länge att bli A- eller B-medlemmar. lämnats i den danska sjukförsäkringen. En- Berättigade till tandläkarhjälp är nydenligt den tidigare gällande ”folkeforsikrings- de medlemmar och deras barn under 16 år loven”, som fram till den l april 1961 (även barn, som vårdas i familjevård). Emelreglerade sjukkassomas verksamhet, kunde lertid har sjukkassan inte rätt att lämna kassoma i sina stadgar ta in bestämmelser tandvård till barn som har tillgång till om bidrag till tandvård. Det var emellertid regelbunden tandvård på småbarns- eller ett frivilligt bidrag; kassoma hade ingen skoltandpoliklinik eller som går i en skolskyldighet att lämna sina medlemmar och klass, där eleverna i klassen har tillgång till deras barn hjälp till tandvård. tandvård. Självständiga nydende med- Numera finns en obligatorisk tandvårds- lemmar över 16 år som har tillgång till försäkring för huvudparten av befolkningen, skoltandvård kan däremot välja mellan bede s. k. A-medlemmarna i sjukkassorna. eller hos handling på skoltandpoliklinik (Obligatorisk är försäkringen dock egentligen privatpraktiserande tandläkare. endast i de kommuner som har infört skol- Sjukkassornas centralföreningar och danstandvård.) A-medlemmar är medlemmar med ka tandläkarföreningen har ingått en överårsinkomst under en bestämd inkomstgräns enskommelse om tandläkarhjälp till Aoch B-medlemmar sådana med. inkomst över medlemmar, vilken trädde i kraft den l den fastställda inkomstgränsen. Inkomst- december 1965. överenskommelsen gäller gränsen är f. n. i huvudstadsområdet ca för de till centralföreningarna anslutna sjuk- 61 100 kronor för försörjare och 45 800 kassorna och för inom dessa områden verkkronor för icke-försörjare. För landet i övrigt samma medlemmar av tandläkarföreningen.

är inkomstgränsen ca 53 600 resp. ca 40 200 Ingen av sjukkassoma eller tandläkarför-

kronor. För varje barn under 16 år förhöjs medlemmar får träffa avtal med eningens inkomstgränsen med f. n. 7 950 kronor. utomstående angående tandvård utan särskilt tillstånd. SOU 1972: 81

Tandläkare och som önskar bunden tandvård, och han kan anslutas till sjukkassa ansluta överenskommelsen har att anordningen igen först efter förnyad sanesig till ansöka härom enligt särskilda regler. Detsam- ring av tandsystemet och därpå följande ma gäller vid utträde. hänvändelse till sjukkassan. skall ge sina A-medlemmar Denna anordning är avsedd att efter hand Sjukkassan fritt val mellan samtliga praktiserande tand- utvidgas till att omfatta samtliga medlemläkare som är anslutna till överenskommel- mar. sen. Sjukkassan skall ge sina Den nuvarande överenskommelsen kan på förfrågan medlemmar upplysning om vilka tandläkare omfatta följande former av tandvård: a) inom kassans område som är anslutna till undersökning, tandrensning, tandfyllning överenskommelsen. (med användande av silikofosfatcement, sili- Den, som är A-medlem i en erkänd sjuk- katcement eller amalgam som fyllningsmakassa och söker tandläkarvård hos tand- terial), rotbehandling och rotfyllning samt läkare, som är ansluten till överenskommel- tandutdragning under lokalbedövning eller sen, skall redan vid sitt första besök hos b) tandutdragning under lokalbedövning. tandläkaren lämna upplysning härom och Alla sjukkassor lämnar ersättning för tandstyrka detta genom medlemsbevis. I annat vård enligt a). fall är tandläkaren berättigad att kräva Ger sjukkassan ersättning för åtgärder som för icke-medlemmar. under - direkt till betalning a) betalar sjukkassan B-medlemmar kan fritt tandläkaren för A-medlemmar - av välja tandläkare, 3/4 även bland tandläkare, som icke är anslutna taxebeloppet för medlemmar som är ansluttill överenskommelsen. Efter att ha mottagit na till systemet med regelbunden tandvård en kvitterad och specificerad tandläkarräk- och 2/3 för övriga medlemmar. Ger sjukkasutger sjukkassan ersättning med ett san ersättning enligt b) företagen åtgärd ning av samma storlek som sjukkassan betalas hela arvodet enligt taxan direkt till belopp skulle ha betalat för motsvarande ersättning tandläkaren. till A-medlemmar enligt överenskommelsen. I det följande ges exempel på nu gällande Varje medlem, som har fyllt 16 år och arvodesbelopp. Det är grundbelopp som är född 1945 eller senare, och som vid en ökats med (f. n.) 78,2 %. under de senaste 9 månaderna avslutad Arvodet för undersökning, vari innefattas tandbehandling har fått sitt tandsystem klinisk undersökning av tand-, mun- och kan efter hänvändelse till sin sjuk- käksjukdomar samt instruktion och kontroll sanerat, kassa bli ansluten till en anordning med av dessa sjukdomars förebyggande, utgör 21 tandvård. Motsvarande gäller kronor. Enligt vägledande kommentar för regelbunden för medlemmar i samma åldersgrupper som arvodesberäkningen måste undersökningen erhållit tandvård på kommunal skoltandpo- vara en naturlig och rimlig förutsättning för liklinik. Dessa skall hos sjukkassan begära patientens vidare behandling. För tandrensanslutning senast 9 månader efter det att ning utgår 46 kronor, och därvid gäller att för hans tillgång till skoltandvården har upphört. varje behandlingsperiod arvode kan beräknas De medlemmar, som på så sätt är anslutna endast för en tandrensning, oavsett om till den regelbundna tandvården, erhåller denna måste sträcka sig över flera besök. För från sin sjukkassa 9-10 månader efter den permanent fyllning utgör arvodena mellan sista tandbehandlingens avslutande en skrift- 45 och 50 kronor, beroende på vilka tänder lig uppmaning att inom 14 dagar beställa tid som behandlas och vilka material som använhos tandläkare för ny undersökning och des. Enligt kommentaren beräknas två eller eventuell behandling. Om de för denna flera fyllningar på samma tandyta i samma behandling fastställda tidsgränsema över- behandlingsperiod som en fyllning. För proskrids och detta beror på medlemmen, kan visoriska fyllningar utgår inget särskilt arvosjukkassan utesluta medlemmen från regel- de. Vidare omfattar överenskommelsen ej

SOU 1972: 81 101

heller några fyllningar m. m. i samband med (förmånerna skiljer sig framför allt i fråga framställning av kronor. Rotbehandling och om läkarvården). rotfyllning betalas med arvoden mellan 62 Ett permanent samarbetsutskott med 3 och 98 kronor per tand. För tandutdragning för vardera representanter sjukkassornas slutligen utgör arvodena mellan 42 och 267 och dansk tandläkarförecentralföreningar kronor. För behandling utanför besökstid ning skall finnas. Utskottet skall främja eller annorstädes än på kliniken utgår vissa samarbetet mellan och avgöra tvisparterna tillägg. ter mellan tandläkare och sjukkassa (med- Allmänt gäller vidare att medlem, som lem), vilka inte har kunnat avgöras i annan uteblir från behandling utan att senast två ordning. I tvistefrågor har utskottet befogentimmar före avtalad tid ha meddelat återbud, het att utdela varning, att ålägga sjukkassan är skyldig att ersätta tandläkaren härför med eller tandläkare att återbetala visst belopp, visst belopp. För påbörjad behandling, som att utdöma böter samt, beträffande tandläpatienten avbryter och som därför ej kan kare, besluta att tandläkares anslutning till avslutas, åvilar det patienten att erlägga fullt överenskommelsen skall upphöra för en bearvode utan ersättning från sjukkassan. gränsad tid av upp till 2 år eller utan tidsbe- Beträffande behandlingsformer, som ej gränsning. Beslutet kan offentliggöras i veupptagits i överenskommelsen, är tandläka- derbörande fackorgan. Om utskottet inte är ren fri att debitera enligt gängse arvodes- enhälligt kan parterna hänskjuta frågan till principer. Patienten får för dessa behand- en voldgiftsrätt, till vilken vardera parterlingar i regel ej heller något bidrag från na utser 2 representanter. sjukkassan. Till denna sista grupp hör behandling för parodontit, tandkirurgi, tand- 6.2 Storbritannien reglering, guldarbeten och proteser. Undantag utgör guldinlägg och fyllningar av compo- Genom National Health Service, som började sitematerial, för vilka patienten får återbäring 1948, har en statlig sjukförsäkring anordnats motsvarande amalgam eller silikat, samt vissa i England. Tanken med en fullt utvecklad kirurgiska ingrepp där patienten har rätt till hälso- och sjukvård för hela befolkningen var en fast återbäring. För omfattande parodon- emellertid inte ny. titbehandlingar kan patienten ansöka om Många utredningar hade behandlat denna bidrag. I samtliga fall som det här är fråga fråga under mellankrigstiden och faktiskt om betalar patienten det fulla arvodet till ända sedan 1912 då National Health Insurtandläkaren och får eventuell återbäring i ance Scheme trädde i kraft. Enligt detta efterskott. system var många men inte alla försäkringsöverenskommelsen gäller ej vid eventuell tagare berättigade till ersättning för hela eller privat skoltandvård eller tandvård på klini- del av den godkända kostnaden för tandbeker drivna av staten, kommuner, offentliga handling. utgavs av the Approved Ersättning eller privata institutioner. Society från dess överskottsfonder, och det Ger sjukkassan undantagsvis, vid behov, var storleken av överskottet som i själva hjälp till andra former av tandvård än de verket bestämde om den försäkrade var tidigare nämnda, lämnas kontant återbäring berättigad till denna extra förmån eller ej. när medlemmen till sjukkassan insänder en Man har uppskattat att endast 6 eller 7 % av av tandläkaren utställd, specificerad och de ca 13 miljoner människor som kunde kvitterad räkning. komma i fråga för förmånen, gjorde anspråk sjukkassornas verksamhet finansieras ge- på den. Enligt National Health Insurance nom medlemsavgifter och statsbidrag. Stats- Scheme var tandbehandling inte föreskriven bidraget är större för A-medlemmar än för som en allmän förmån. Den som önskade B-medlemmar, och de sistnämndas medlems- erhålla tandvård var skyldig att själv finna en avgifter är något högre än A-medlemmarnas tandläkare, som var villig att behandla ho-

102 SOU 1972: 81

nom på de av försäkringen fastställda villko- lig på resp. Executive Councils kontor och ren. på huvudpostkontoren i området. Tandlä- För skolbarn tillhandahölls tandvård i karna har inte såsom läkarna patientförteckolika omfattning av lokala undervisnings- ningar; en patient har full frihet att välja myndigheter som ett led i Skolhälsovården. tandläkare på samma sätt som en tandläkare Tandvård för väntande och nyblivna mödrar kan anta eller avvisa en patient. En tandoch för barn under fem år ombesörjdes av de läkare som är upptagen på listan är vidare flesta lokala hälsovårdsmyndigheter. Vården oförhindrad att ta emot privatpatienter. Före tillhandahölls antingen på lokala kliniker behandlingens början måste det i varje säreller efter överenskommelse hos privattand- skilt fall göras klart om en patient skall beläkare eller sjukhus. För fyllningar och ut- handlas inom National Health Service eller dragningar uttogs i regel ingen avgift, men de privat. flesta myndigheter brukade driva in vad En tandläkare som inte längre önskar vara modern kunde väntas betala för proteser. upptagen på listan skall anmäla detta med Enligt The National Health Service Act av tre månaders varsel och vidta åtgärder för 1946 åvilar det hälsovårdsministern i Eng- slutförandet av behandling. patienternas land och Wales att sörja för uppbyggandet av Disciplinära åtgärder kan vidtas mot en en mångsidig hälsovård i syfte att förbättra tandläkare som försummat att följa de folkets fysiska och psykiska hälsa och att föreskrivna för tandvårdstjänsten, reglerna förebygga, diagnostisera och behandla sjuk- från och i allvarligare fall kan han uteslutas domar. Ministem är inför parlamentet an- listan. Effekten härav blir att han hindras svarig för att hälsovårdsanordningar av varje från att verka inom den allmänna tandvårslag och av högsta möjliga kvalitet finns att han fortfarande har rätt att ta den, ehuru tillgå för var och en som äri behov därav. All emot privatpatienter. vård skall vara kostnadsfri såvida inte sår- The Dental Estimates Board (DEB) inrätskild avgift föreskrivits, tades genom the National Health Service Act Vem som helst som är bosatt i England 1946 för att dels handlägga räkningar från och Wales är berättigad att inom den allmän- tandläkarna avseende tandvård som meddena tandvården erhålla all behandling han lats inom den allmänna tandvården och dels behöver för att bli dentally fit”, dvs. få till lämna förhandsmedgivanden till mera omfatstånd en sådan skälig standard på tänderna tande eller kostsamma behandlingar. Dess som är nödvändig för att säkra det allmänna styrelse består av en heltidsanställd ordföhälsotillstândet. rande och en vice ordförande, som båda Tandläkare kan ansluta sig till den allmän- måste vara tandläkare, samt sju andra ledana tandvården om de önskar. De får prakti- möter, av vilka fem måste vara tandläkare. sera inom det område de väljer och får ta Alla utses av hälsoministern efter tandläkaremot privatpatienter likaväl som patienter förbundets hörande. inom den allmänna tandvården. Majoriteten DEB:s är att granska och goduppgift av tandläkare (omkring 12000 i England känna tandläkarräkningar och att lämna och Wales) är ansluten till den allmänna resp. Executive Council uppgift om de ertandvården. sättningar som skall utbetalas till de olika Det regionala organet för hälsovården, det tandläkarna på dess lista. DEB har att s. k. Executive Council, skall upprätta en granska att räkningarna överensstämmer med förteckning, s. k. dental list, över de tand- givna författningar och att de upptagna läkare som efter ansökan blivit upptagna i priserna är korrekta. I de fall en tandläkare förteckningen. Varje tandläkare har rätt att inte följer givna föreskrifter eller eljest anansöka om att bli uppförd på listan. Denna, märkningsvärda eller otillfredsställande försom förutom tandläkarens namn skall uppta hållanden konstateras, skall DEB göra anmäadress, mottagningstider m. m., finns tillgäng- lan till vederbörande Executive Council. När

det anses att en tandläkare utför alltför de vårdsökande. Detta ledde till en kraftigt omfattande behandling, görs anmälan till ökad efterfrågan på tandvård och alldeles hälsoministem. Patienter, som ej är tillfreds- särskilt År 1951 infördes på proteser. särställda, kan göra anmälan till

Executive skilda avgifter för proteser och året därpå en

Council. Detta organ överlämnar anmälgrundavgift av ett pund för andra slag av ningarna till sin Dental Service Committee, Fr. o. m. behandlingar. april 1971 är en som efter undersökning i ärendet lämnar första undersökning avgiftsfri, men patienten rapport till Executive Council med rekom- fâr betala hälften av kostnaderna för all mendation till åtgärd. l extrema fall hän- annan behandling (inklusive erhållande av skjuts ärendet till ett särskilt organ, the till en maximal proteser) upp avgift av 10 Tribunal, som består av en jurist, en tand- pund. läkare och en lekman. Det kan då vara fråga Följande kategorier är undantagna från all om tandläkares avförande från förteckslags avgiftsbetalning, nämligen alla barn ningen. Executive Council samarbetar med under 16 ârs ålder, alla personer i åldern de lokala och 16-21 år som hälsovårdsmyndigheterna fortfarande går i skolan biträds i sina uppgifter av lokala kommittéer, (enligt innebörden i the Education Act representerande bl. a. tandläkarnas intressen. 1944) samt blivande mödrar eller kvinnor Tandläkarnas lokala kommitté kallas local som har fött barn under de närmast föredental committee. gående tolv månaderna. Det är tandläkarens sak att med sin Personer i åldern 16-21 år som inte gåri yrkeskännedom bestämma vad som erfordras skolan är berättigade till kostnadsfri behandför att ge patienten en fullgod tandstatus. ling för annat än helt eller delvis utbyte av Proteser kan erhållas, ehuru tandläkaren vanprotesbas eller tillägg till protes eller insätligen inte förser en patient med sådana om tande av ny protes eller annan tandbärande denne vägrar att motta konserverande tand- För denna anordning. typ av behandling behandling för kvarvarande tänder. När det betalas halva kostnaden till (upp 10 pund). gäller vissa typer av behandling måste tand- En patient som vill ha dyrbarare behandläkare erhålla godkännande av the Dental än vad som är medicinskt ling motiverat Estimates Board innan han kan påbörja (t. ex. fyllning av guld i stället för amalgam) behandlingen. kan själv betala merkostnaden och få den Utan föregående godkännande kan fölönskade behandlingen utförd. Men först jande typer av behandling ges: kliniska un- måste patienten få tandläkarens samtycke dersökningar; de flesta radiologiska underoch sedan genom denne begära godkännande sökningar; de flesta former av behandling av av the Dental Estimates Board för den tandkött och tandsten, och rotbehandling önskade behandlingen. fyllningar (andra än guldfyllningar); en enkel För all tandvård som utförs inom ramen inläggning och/eller krona under vissa om för National Health Service är tandläkaren ständigheter; utdragningar utom när dessa taxebunden. Ett särskilt organ, Review Body skulle nödvändiggöra protes för en patient (sammansatt av framstående personer utan under 21 år eller när de utgör led i en anknytning till medicin eller tandläkarverkortodontisk behandling; vissa typer av be- samhet och oberoende av regeringen) ger dövning; del- eller helprotes i kautschuk eller regeringen råd om lämplig ersättningsnivå för syntesmaterial och reparation m. m. av såda- läkare och tandläkare i the National Health na proteser; behandling av känslig tandsub- Service. Ett annat the Dental organ, Rates stans eller åtgärd för att hejda onormal Study Group (sammansatt av representanter blödning; provtagning för patologiska och från och departementen tandläkarkåren) bakteriologiska undersökningar. fastställer en arvodestaxa beräknad efter den Under National Health Service”s tre första av Review Body rekommenderade genomår var all tandbehandling helt kostnadsfri för snittsinkomsten och lämplig ersättning för

SOU 1972: 81

varje behandlingsåtgärd. 6.3 Västtyskland Det är Executive Council som betalar tandläkaren hela arvodet efter avdrag av den Tandvård ingår i den obligatoriska sjukföravgift som patienten skall erlägga direkt till säkringen, som handhas av sjukkassoma ide tandläkaren. olika förbundsländerna. Obligatoriskt med- Vid behandling inom den allmänna tand- lemskap i sjukförsäkringen gäller i första vårdens ram är patienten skyldig att, om så hand för personer som har arbetsanställning. erfordras, underkasta sig undersökning av en Avgifterna för försäkringen rättar sig efter Dental Offi- medlemmarnas arbetsinkomst. Några statliga tandvårdsinspektör (Regional cer). Landet är indelat i olika distrikt med subventioner lämnas inte. Det åligger de var sin tandvårdsinspektör utnämnd av hälso- försäkrade och deras arbetsgivare att själva ministern. Dessa inspektörer skall vara råd- förvalta sjukförsäkringen. Det statliga inflygivare åt the Dental Estimates tandet begränsar sig till viss ledning och Board, Executive Councils och tandläkare i alla de frågor tillsyn. som har samband med tandvården. Bland grupper av personer som är under- National Health Service svarar också för kastade försäkringsplikt kan nämnas kroppstandläkarvård som erfordras i samband med arbetare, vissa tjänstemän, arbetslösa persovård på sjukhus. Vid sjukhus skall finnas ner och pensionärer. Det finns även frivilligt erforderlig tandvårdspersonal inte endast för anslutna medlemmar. Under vissa förutsättatt behandla inneliggande patienter utan ningar kan frivillig anslutning förvärvas av även för att meddela Specialistvård åt polikli- den som tidigare varit obligatoriskt ansluten niska patienter. men ej längre fyller fordringarna för obliga- Enligt The National Health Service Act toriskt medlemskap. Även andra grupper, skall varje lokal hälsovårdsmyndighet bl. a. såsom vissa fria näringsidkare och småföretaupprätta och driva särskilda kliniker för gare, kan frivilligt ansluta sig. mödra- och barnavård, där olika sorters vård Berättigade till tandvårdsförmåner är både och behandling kan ges, t. ex. vård före och obligatoriskt och frivilligt anslutna medlemefter nedkomsten, samt tandvård för bli- mar och deras anhöriga. vande och nyblivna mödrar och för barn Sjukkassepatienterna har fritt tandläkarunder fem år. Dessutom skall kompletta val. hälsocentra kunna inrättas av de lokala Sjukkassetandvården regleras genom hälsovårdsmyndighetema. Dessa skall bl. a. skriftliga överenskommelser, dels kollektivombesörja tandvård. Detta system har dock avtal som sluts mellan sjukkassetandläkarutvecklats långsamt. föreningarna och sjukkassoma, dels ett s. k. Förutom den tandvård som tillhandahålls Bundesmantelvertrag, som träffas mellan förvid klinikerna för mödrar och förskolebarn bundsföreningen för sjukkassetandläkare och ordnas skoltandvård för tandundersökning sjukkassornas förbundsföreningar. Det sistoch tandbehandling av skolbarn. Det åligger nämnda är ett slags huvudavtal som reglerar de lokala skolmyndigheterna att anordna det allmänna innehållet i kollektivavtalen. denna form av vård. Kostnaderna för den Tandläkarvården skall vara ändamålsenlig lokalt (kommunalt) anordnade tandvården och ekonomisk och inbegripa de åtgärder bestrides delvis med kommunalskattemedel, som är ägnade att i enlighet med läkarkondelvis genom statsbidrag. Skolbamstandvår- stens regler bota eller lindra sjukdomari den är långtifrån utbyggd. tänder, munhåla och käkar. Åtgärder som är Den lokala administrationen och allmänna onödiga eller oekonomiska i förhållande ledningen av den del av hälsovården, som de härtill får tandläkaren ej medverka till eller privatpraktiserande läkarna och tandläkarna föreslå, och sjukkassan får ej heller ersätta svarar för, faller under 134 regionala organ, dem. Tandläkaren skall själv avgöra arten de tidigare nämnda Executive Councils. och omfattningen av behandlingsåtgärderna

och se till att de kostnader som uppkommer Det kan han också göra då den försäkrade utnyttjas på ett fömuftigt sätt. Sjukkassorna vill bli behandlad som privatpatient. Den ersätter ej åtgärder som enbart tjänar ett enskilde patienten kan även få en del bekosmetiskt ändamål. utförd som handling sjukkassebehandling Konserverande tandvård, kirurgiska åtgär- och en del som privatbehandling. der m. m. ingår i den s. k. Kassenzahnärzt- Sjukkassornas ersättningar för utförda beliche Versorgung. För sådan behandling får handlingar betalas till sjukkassetandläkarnas tandläkaren betalt av sjukkassan en enligt föreningar på grundval av de beräkningar, fast taxa, och vården är helt avgiftsfri för som tandläkaren sänt in till försäkringsden försäkrade. För avtagbara och fasta föreningen, och som av dessa vidarebefordproteser är sjukkassorna inte skyldiga att rats till sjukkassan. betala full ersättning utan i princip endast Varje sjukkassa har en förtroendetandbidrag efter Bidraförhandsgodkännande. läkare, som kassan i första hand kopplar in gens storlek kan variera mellan olika kassor om man tycker sig finna någon oklarheti en och också för olika behandlingar. I realiteten tandläkares behandling eller debitering. Geersätts dock oftast helprotes helt av sjukkas- nom sjukkassetandläkarnas föreningar sker san. För avtagbara proteser däremot finns ett däremot den normala, fortlöpande kontrolrekommendationsavtal, som gäller för ett år i len av tandläkarens behandling och arvodessänder och som innehåller fastställda arvo- anspråk. Alla insända räkningar granskas den i DM. Om patienten vill ha ersättning och kontrolleras siffermässigt mot sjukkassefrån sjukkassan för hela eller en del av taxan. Föreningen skall också ge tandläkaren behandlingen, måste tandläkaren upprätta råd beträffande hans behandlingsmetoder ur ett behandlings- och kostnadsförslag, som ekonomisk för att undvika översynpunkt patienten skall inlämna till sjukkassan. Det behandling. sker således en förhandsgranskning. Särskilda prövningsinstanser, prövnings- Myndigheterna fastställer en Gebühren- utskott och besvärsutskott, kan pröva om ordnung för all tandläkarverksamhet, dvs. ett arvodesanspråk eller en använd behanden tandvårdstaxa, som även gäller privat- lingsmetod är ekonomiskt berättigad. Prövpraktik. Denna taxa tar upp olika typer av kan förordna om ningsinstansema eftertandbehandlingar i ca 220 nummer och är av en eller flera undersökning patienter. således ganska omfattande. Varje i taxan Prövningsutskottet är sammansatt av repreupptaget arvode kan multipliceras upp till sentanter för sjukkassetandläkarna och sjuksex gånger. kassorna. Mot prövningsutskotts beslut kan Denna taxa skall tillämpas i privatpraktik, besvär anföras hos besvärsutskott. om inte tandläkaren och patienten från Om en tandläkare bryter mot reglerna i början kommit överens om ett annat arvode. avtalet kan ett disciplinärt förfarande inledas Tandläkama brukar f. n. genomsnittligt i mot honom. Sådana frågor handläggs inom privatpraktik tillämpa det dubbla grundvärsjukkassetandläkarnas egna organisationer. det till taxan. Dessa har rätt att meddela varning eller överenskommelser om en annan taxa träf- erinran eller utdöma penningböter. Tandfas mellan sjukkassetandläkarnas läkaren föreningar kan också för viss tid eller definitivt och sjukkassorna. En sådan gäller för den uteslutas från rätten att ta emot sjukkasseförut nämnda Kassenzahnärztliche Versorpatienter. I vissa fall kan tandläkaren ådömas gung. skadestånd gentemot sjukkassan. För att patienten skall ha rätt till kostnadsfri behandling måste han förete ett 6.4 Frankrike sjukkassebevis, som inte är äldre än fjorton dagar. I annat fall äger tandläkaren rätt att ta La Sécurité Sociale utgör i Frankrike ett betalt för behandlingen direkt av patienten. sammanfattande namn för en rad trygghets-

system av socialförsäkringskaraktär, vanligen Behandlingar med proteser, stifttänder, kallade ”regimer. Förutom _le Régime ger-iå- guldkronor och jacketkronor ersätts endast ral des Salariés du Commerce et de l1n- på vissa villkor och efter granskning och dustrie från år 1945, som svarar för det förhandsmedgivande av försäkringskassan. grundläggande socialförsäkringsskyddet för Denna har en särskild rådgivande tandläkare arbetstagare inom industri och handel (tjäns- anställd, som verkställer ifrågavarande temän såväl som arbetare), finns speciella granskning och tar ställning till ansökningarregimer för vissa yrken. Dessutom har jord- na. brukare och egna företagare utom jordbruk Ersättning för avtagbara proteser kan var sin regim. Varje specialregim är under- medges av tre huvudanledningar: l) funkkastad en särskild förordning. tionella skäl (bristande tuggförmåga), 2) Sjukförsäkringsförmånerna inklusive tand- terapeutiska skäl (för att bota eller hindra vårdsbidrag, tillkommer försäkrad person sjukdom, som orsakats av dåligt tandtilloch dennes familj. Till familj räknas i regel stånd) och 3) då protes är nödvändig för att hustru och barn under 16 år, såvida de ej sökanden skall kunna utöva sitt yrke. Som själva har avlönad arbetsanställning. exempel på tillämpningen kan nämnas föl- I Frankrike har man ett avtalssystem, jande. För att bedöma förhållandena under enligt vilket tandläkare liksom läkare ingår l) har ett särskilt schema uppställts, enligt överenskommelser med socialförsäkringens vilket varje tand i över- och underkäke organisationer. Dessa överenskommelser kan tillagts visst poängvärde under förutsättning vara individuella eller kollektiva och bestäm- att tanden svarar mot en tand i motstående mer de arvoden m. m., på vilka återbäring käke; gör den ej det, blir poängvärdet 0. skall beräknas. Högsta möjliga poängsumma eller koefficient - vid full - är 100. Om Omfattningen av tandvårdsbidragen och tuggningseffekt villkoren för att dessa skall lämnas är angivna tuggningseffektens poängvärde, koefficient, i en särskild taxa. Denna är i vissa delar är mindre än 40 medges protes. Återbäring mycket detaljerad, exempelvis finns enbart på proteskostnad enligt 2) medges, även om för tand- och käkkirurgiska koefficienten är över 40, men sökanden behandlingar mer än 100 rubriker. För varje slag av enligt intyg av läkare lider av sjukdom, som behandling anges ett poängvärde, ej ett är en följd av ett sjukligt tillstånd i bettet. belopp. På tandvårdsräkningen Detsamma gäller om protesen eller proteläggs poängvärdena för de utförda behandlingarna ihop sema är erforderliga för att sökanden skall och summan multipliceras med gällande mul- kunna utöva sitt yrke enligt 3). tiplikator (f. n. 4: 85 francs) varigenom räk- Om en bro föreslås, medges ersättning

ningens totalsumma erhålls. under samma förutsättningar och med sam-

Röntgenundersökning, tandkirurgiska be- ma belopp som om det gällt att sätta in en handlingar, rotbehandlingar och tandfyll- avtagbar protes för de tänder som saknas. ningar i de vanliga materialen amalgam och Eventuellt kan ersättning utgå för kronor på silikat får utföras utan förhandsmedgivande de s. k. stödtändema, om villkoren för att från försäkringskassan. av mer än medge ersättning för sådana kronor förelig- Uttagning fem tänder kräver dock sådant medgivande. ger. När protesen eller protesema färdig- En del restriktioner finns. Rotbehandling ställts och patienten begär återbäring från ersätts endast när behandlingen avslutats kassan för sina utgifter, skall det föreligga en med rotfyllning med ett röntgenkontraste- bekräftelse på att protesarbetet utförts. Kasrande ämne. Flera enkla fyllningar på samma sans rådgivande tandläkare skall sedan kalla tandyta räknas enbart som en fyllning. För in patienten för att undersöka om protesen guldinlägg förekommer ej särskilda ersätt- utförts korrekt och till patientens belåtenningsbelopp, utan dessa ersätts såsom korn- het. Om protesen skulle vara dåligt utförd, plicerade fyllningar i amalgam. kontaktar kassans rådgivande tandläkare den

tandläkare som utfört behandlingen och diskuterar med honom vilka åtgärder som bör vidtas. Patienten skall sköta protesen väl, och om den förstörs eller skadas genom hans förvållande, får han själv svara för kostnaden för ny protes eller lagning av den gamla. Ersättning för stifttänder beviljas enligt samma regler som gäller för avtagbara proteser. Som särskilda villkor gäller dessutom dels att tanden ej kan lagas på ett hållbart sätt med vanliga fyllningar och dels att goda - efter rotfyllning utsikter finns att roten kan bevaras. Guldkronor ersätts endast i vissa bestämda fall. Förhandsmedgivande från kassan krävs, och sådant kan ges då det rör sig om kronor på kindtänder och oxeltänder, om tuggförmågan är nedsatt i viss mån eller tanden skall fungera som s. k. klammertand för en protes. Förutsättningar är vidare att tanden ej kan lagas på ett hållbart sätt genom tandfyllning samt att det ej finns någon inflammation vid rotspetsen. För anställda finansieras försäkringen till större delen av arbetsgivarna.

betänkanden och remissyttranden

7 Tidigare

7.1.1 1961 års av befolkningen, som endast sporadiskt söksjukförsäkringsutrednings te vård. förslag om tandvårdsförsäkring Vidare uttalade utredningen att, om efter- I december 1964 lade 1961 års sjukförsäk- frågan av tandvård stimulerades, en inte fram förslag till en tandvårds- ringa diskrepans skulle komma att föreligga ringsutredning den allmänna mellan efterfrågan och vårdresurser, intill försäkring inom sjukförsäkdess den av statsmakterna beslutade ökningringens ram (SOU 1965: 4). redovisades först allmänna en av examinationskapaciteten vid de odon- I betänkandet i landet. tologiska läroanstaltema nått full effekt. synpunkter på tandvârdssituationen Det framhölls att behovet av tandläkarvårdi Enligt utredningens hypoteser för olika bland framtida av tandläkarvård i fördåvarande läge var bättre tillgodosett efterfrågan skolbarn och ungdom än hos den vuxna hållande till beräknad framtida tillgång på i landet. Anledningen härtill tandläkare skulle ett tillräckligt antal tandläbefolkningen var den inom folktandvården bedrivna orga- kare beräknas föreligga först omkring mitten niserade barntandvården, varigenom barnen i av 1970-talet. Trots att tandvårdsresurserna skolåldrama sedan många år tillbaka tillför- under ett antal år framåt skulle komma att

säkrats en avgiftsfri vård. Vidare hade enligt vara knappa fanns det, enligt utredningens utredningens mening den ökade insikten om mening, på grund av tandläkarkårens fortgåtandvårdens betydelse ur hälsosynpunkt bi- ende ökning ett successivt växande utrymme till att efterfrågan på tandläkarvård för en ur folkhälsosynpunkt angelägen ökdragit under de senaste årtiondena stigit. Även ning av efterfrågan på tandläkarvård. Särskilt av levnadsstandarden och den var det angeläget, att den enskilde inte av höjningen hade bidragit härtill. I avskräcktes från att söka snabba urbaniseringen kostnadshänsyn fråga om inställningen till tandvården fram- regelbunden vård av sina tänder. att den är beroende inte endast av Utredningen konstaterade, att samhällets hölls, och utan även av stödåtgärder var långt mer omfattande i upplysning propaganda skilda Men skillna- än beträffande de sociala värderingsnorrner. fråga om barnens tandvård den i efterfrågan på tandläkarvård mellan vuxnas. I fråga om möjligheterna att göra skilda berodde främst på tandläkarvården ur ekonomisk synpunkt lätbefolkningsgrupper

olika ekonomiska förutsättningar. Utred- tare tillgänglig för den vuxna befolkningen,

för först på möjligheterna att ningen fann att lägre tandvårdskostnader såg utredningen den enskilde skulle komma att stimulera till lösa denna fråga helt inom folktandvårdens ökad efterfrågan inte minst bland de grupper ram. Detta skulle kräva en kraftig utvidgning

av folktandvårdsorganisationens resurser. Då tandvård eller, där sådan förmån inte kunde det redan på grund av bristande tillgång på lämnas, utge ersättning för vårdkostnaden. tandläkare i folktandvården medfört stora Utredningen förordade, att staten sökte få svårigheter att uppehålla vuxentandvården till stånd en överenskommelse med huvudens i relativt ringa omfattning, ansåg utred- männen av sådan innebörd, att huvudmannaningen denna lösning av frågan helt orealis- skapet för barntandvården skulle komma att tisk. I stället borde ersättning för utgifter för omfatta inte endast vårdskyldighet inom tandläkarvård föras in i den allmänna försäk- ramen för folktandvårdens resurser utan ringen. även, då dessa resurser visade sig otillräckli- En allmän tandvårdsförsäkring skulle ga, skyldighet att antingen bereda barnen fri komma att innebära en väsentlig lättnad för vård hos privatpraktiserande med tandläkare,

alla dem som hade utgifter för sådan vård. vilken avtal om vården kunnat träffas, eller

Visserligen kunde me- - då sådan vård inte kunnat enligt utredningens komma till ning en del skäl anföras mot försäkringstan- stånd - ersätta den enskildes vårdkostnader ken. Den utgift, som tandläkarvård medför- intill en rimlig nivå. Innan man hade vidtagit de för den enskilde, var till sin natur inte av åtgärder så att alla barn kunde garanteras en den art, att den borde täckas genom en i princip kostnadsfri tandvård, borde enligt försäkring. Dessutom skilde sig tandläkarvårutredningens mening en allmän tandvårdsförden från den öppna läkarvården däri att säkring omfatta även barnen. Vidare föreslog tandläkarvården för vuxna till ungefär fyra att det till utredningen, statliga bidraget femtedelar ombesörjdes av privatpraktise- folktandvården ändrades, så att det utgick rande yrkesutövare med fri arvodessättning. för all av huvudmännen bekostad barntand- Genom införandet av en allmän tandvårds- vård. försäkring förelåg därför risk för omotivera- En ny lagstiftning om en tandvårdsförsäkde arvodeshöjningar. Vidare fanns bl. a. risk ring inom den allmänna försäkringens ram för överbehandling så att behandlingar, som föreslogs träda i kraft den l januari 1968. ej kunde anses tillräckligt medicinskt-odon- Enligt förslaget skulle rätt till ersättning för tologiskt indicerade, skulle komma att utfö- kostnader för tandläkarvård ingå bland sjukras om kostnadsfrågan för patienten spelade vårdsförmånerna inom sjukförsäkringen och mindre roll. Det kunde också befaras att en komma alla i riket bosatta försäkrade till del. allmän tandvårdsförsäkring genom att göra Ersättning skulle lämnas för sådan behandprivat tandläkarpraktik än mer attraktiv ling, som skulle anges i en av Kungl. Majzt ytterligare skulle öka folktandvårdens rekry- fastställd förteckning, i huvudsak konstrueteringssvårigheter. Trots dessa invändningar rad efter principerna i taxan för ersättning föreslog utredningen, att inom den allmänna för tandläkarvårdskostnader för blivande och försäkringens ram infördes vidgad rätt till nyblivna mödrar. Den försäkrade skulle erersättning för utgifter för tandläkarvård. hålla ersättning med tre fjärdedelar av sina Ifråga om barntandvården fann utred- kostnader för vården eller, där dessa överstiningen att systemet med den organiserade git det i förteckningen angivna taxebeloppet, barntandvården, där barnen är inlemmade i tre fjärdedelar av detta. De ersättningsbeen fast organisation som lämnar god vård rättigande åtgärderna skulle enligt förslaget utan kostnad för den enskilde, framstod som omfatta, utom och röntgenundersökning den bästa lösningen även i framtiden. Emel- vissa laboratorieundersökningar, i huvudsak lertid framhölls att folktandvården ej kunnat tandkirurgisk vård och konserverande tandomhänderta alla barn, åt vilka den fria behandling (tandfyllning och rotbehandling), barntandvården avsåg att bereda vård. Inom tand- och käkskadebehandling och käkproteutredningen hade diskuterats, huruvida hu- tisk behandling. Även vissa åtgärder avseende vudmännen i någon form borde förbindas att utförande av avtagbara och fasta proteser tillförsäkra barnen organiserad kostnadsfri skulle bli återbäringsberättigande. Tandregle-

ringsvård föreslogs ej skola ersättas av försäk- redningen, att den föreslagna tandvårdsförringen då man förutsatte, att denna skulle säkringen ej skulle komma att minska dess ombesörjas i den organiserade bamtand- betydelse. Tvärtom hade utredningen utgått

vården inom folktandvården. från att uppgifterna skulle öka inte bara

Utredningen förordade, att riksförsäk- inom barntandvården utan även i fråga om ringsverket och medicinalstyrelsen skulle vuxentandvården och att folktandvården upprätta ett förslag till återbäringstaxa. Sam- även i fortsättningen skulle vara basorganisama principer som låg till grund för bestäm- tion för tandvårdsverksamheten i landet. mandet av de i mödratandvårdstaxan upptag- Utredningen pekade på olika åtgärder för att na beloppen borde bli vägledande vid be- öka folktandvårdens kapacitet, bl, a. möjligstämmandet av beloppen i den nya taxan, heterna att genom en effektiv profylaktisk som borde ha karaktären av prestationstaxa. verksamhet särskilt bland barnen minska Beträffande bestämmelserna om ersättning vårdbehovet och genom ökad anställning av från sjukförsäkringen för tandvård meddelad hjälparbetskraft avlasta tandläkarna rutinav tandläkare vid centraltandpoliklinik, tand- uppgifter av olika slag. läkarhögskola eller allmänt sjukhus fann Av utredningens sju ledamöter reserverade utredningen, att de efter genomförandet av sig tre - däribland utredningens ordförande den föreslagna tandvårdsförsäkringen skulle - i fråga om barntandvården. Reservationen bli överflödiga, likaså bestämmelserna om innehöll i huvudsak följande. En majoritet ersättning för tandvårdskostnader för blivan- inom utredningen hade beslutat föreslå, att de och nyblivna mödrar. barnen skulle tas med i försäkringen, då den Utredningen fann sig inte i detta samman- startade, och att barnens tillhörighet till hang böra pröva frågan om rätt till ersättning försäkringen skulle omprövas så snart kostför utgifter i samband med resor till och från nadsfri vård kunde beredas dem utom förtandläkare. Reglerna om rätt till resekost- säkringen. Reservanterna fann det ytterst nadsersättning i samband med tandvård som angeläget, att fri tandvård ordnades genom av tandläkare meddelats vid centraltandpoli- huvudmännens försorg för alla barn i åldern klinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjuk- 3-16 år redan innan en eventuell tandvårdshus borde fortfarande gälla. försäkring trädde i kraft, så att barnen aldrig Med hänsyn till att ersättningsfallen ge- skulle behöva tas med i försäkringen. Som nom en allmän tandvårdsförsäkring skulle skäl för sitt ställningstagande anförde de, att komma att öka kraftigt och därigenom även frågan om barntandvården i princip redan de tveksamma fallen föreslog utredningen, var löst genom den kostnadsfria tandvården att förtroendetandläkare skulle anställas hos för barn upp t. o. m. 15 års ålder, att det var de allmänna försäkringskassorna. Deras upp- högst angeläget att alla barn fick del av den gifter skulle bestå i att biträda kassan i frågor systematiskt organiserade tandvården såväl som krävde odontologisk sakkunskap samt ifråga om förebyggande åtgärder som beatt söka främja samarbetet mellan kassan handling, att det var ohållbart att vissa barn och inom dess område verksamma tandläka- genom att vara hänvisade till försäkringen re. fick sämre förmåner av samhället än det Kostnaderna för tandvårdsförsäkringen stora flertalet samt att det fanns stor risk för beräknades till 220 miljoner kronor om året, att den organiserade barntandvården kunde vilket i förhållande till försäkringens dåva- komma att uppluckras, om försäkringen rande utgifter för tandläkarvård betydde en öppnades även för barnen. För att frågan om ökning med ca 205 miljoner kronor. Utred- barntandvård skulle få sin lösning snarast ningen föreslog att den nya förmånen skulle och senast vid den tidpunkt då försäkringen finansieras på samma sätt som sjukvårdser- trädde i kraft föreslog reservanterna, att sättningen i övrigt. statsmakterna skulle ta upp förhandlingar I ftåga om folktandvården betonade ut- med folktandvårdens huvudmän i fråga om

SOU 1972: 81 lll

vårdskyldighet inom barntandvården. Denna Det rådde enighet om att det ihög grad vårdskyldighet skulle fastställas genom avtal behövdes ökad tandvård. Tandläkarorganismellan statsmakterna och resp. huvudmän. ationerna anförde emellertid, att det var Huvudmannaskapet skulle omfatta skyldig- önskvärt att genom en utredning fastställa het att, där folktandvårdens resurser inte det objektiva tandvårdsbehovet hos befolkräckte till, antingen bereda barnen fri tand- ningen. Beträffande efterfrågan på tandvård vård genom avtal med privatpraktiserande ansåg landstingsförbundet att en utveckling tandläkare eller svara för vårdkostnaderna med jämvikt mellan tillgång och efterfrågan intill nivå - fram emot år 1980 var mera sannolik än rimlig förslagsvis 100% av - i- med tandvårdsförsäkringens återbäringstaxa utredningens egen förmodan jämvikt fråga om barn, som inte kunnat få vård omkring år 1975. Förbundet påpekade, att genom folktandvården men kunnat ordna allt fler personer tack vare kontinuerlig vård på egen hand. tandvård bevarade sina egna tänder livet ut. Frekvensen av tandlossningssjukdomar ökade i högre åldrar och även den allmänna 7.1.2 Remissyttranden standardutvecklingen föranledda ökade an- Yttranden över betänkandet avgavs av riks- språk på tandvård. Odontologiska fakulteten försäkringsverket, medicinalstyrelsen, stats- i Lund ansåg, att utredningens hypotes kontoret, riksrevisionsverket, skolöverstyrel- avseende år 1980 (67 % av befolkningen som sen, universitetskanslersämbetet, försvarets vårdsökande årligen) skulle visa sig otillräcksjukvårdsstyrelse, svenska kommunförbun- lig. Erfarenheten talade nämligen för att det, svenska stadsförbundet, svenska lands- efterfrågan på tandvård steg i mycket snabbt tingsförbundet, förvaltningsutskotten i vissa tempo. Dessutom skulle behandlingen komlandsting, Stockholms stads folktandvårds- ma att bli mer tidsödande genom att nya styrelse, stadsfullmäktige i Göteborg, Malmö behandlingsformer togs i bruk. stads sjukvårdsstyrelse, vidare av Sveriges I fråga om utvecklingen av vårdresurserna tandläkarförbund, Svenska tandläkarsällska- fann odon tologiska fakulteten vid karolinska pet och Sveriges tjänstetandläkarförening institutet, att utredningens av bedömning (gemensamt), Sveriges läkarförbund, Svenska antalet tandläkare fram till 1980 (ca 60% läkarsällskapet, Försäkringskasseförbundet ökning från 1962) var rimlig med utgångs- (med yttrande från flertalet försäkringskas- punkt från den antagna examinationen. Men sor), Svenska Landsarbetsgivarföreningen, om man antog att den procentuella andelen organisationen i Sverige, Tjänstemännens kvinnliga tandläkarstuderande blev 60 i stälcentralorganisation, Sveriges akademikers let för antagna 35 och att en fortsatt Centralorganisation, Sveriges hantverksindu- standardhöjning bl. a. skulle komma att striorganisation, Sveriges förenade student- innebära, att kvinnliga tandläkare under en kårer, Riksföreningen mot tandsjukdomar, avsevärd del av sin yrkesverksamma period Tandvärnet och Dentallaboratoriernas riks- utförde endast deltidsarbete inom tandvårförbund. den, kullkastade detta omedelbart de upp- Alla remissinstanserna tillstyrkte i princip gjorda kalkylerna. Dessa antaganden fick en allmän Delade metandvårdsförsäkring. enligt fakulteten t. o. m. anses ganska sannoningar förelåg emellertid framför allt i fråga lika. Landstingsförbundet anförde, att den om när reformen lämpligen borde genomfö- allmänna utvecklingen mot en ytterligare ras och om barnen borde omfattas av försäk- förkortad arbetstid samt det ökade inslag av ringen eller ej. Remissinstanserna ägnade kvinnliga tandläkare med i genomsnitt lägre stort intresse åt frågan om folktandvårdens ârsarbetstid i förhållande till de manliga, ställning i allmänhet och åt frågorna om gjorde att utredningens prognoser i fråga om profylax mot tandsjukdomar och om de tillgång på arbetskraft framstod som optimispersonella tandvårdsresurserna. tiska. Svenska Tandteknikerförbundet efter-

lyste en prognos beträffande tillgången på försäkras systematisk tandvård genom folktandsköterskor och tandtekniker samt före- tandvårdshuvudmännen. Förbundet framförslog en avlastning av tandläkarnas arbetsbör- de vidare, att om valfrihet skulle lämnas da genom tillsättande av tandprotetiker och mellan folk- resp. privattandvård, så skulle tandhygienister. Enligt tandläkararganisatio- tyngdpunkten för folktandvårdens del kunna nerna var det, med hänsyn till statistikkom- förskjutas mot de mera behandlingskrävande mitténs konstaterande att ett avsevärt över- fallen. Detta skulle innebära en allvarlig skott pâ tandläkartimmar skulle komma att belastning för arbetstrivseln inom folktanduppstå från mitten eller slutet av 1970-talet, vården. synnerligen angeläget att den inom utred- Vidare framhåller förbundet, att tendenningen gjorda prognosen kontinuerligt följ- sen till Ökad specialisering även på tandvårdsdes upp enligt samma metodik i syfte att området - i analogi med vad som sker inom skapa en klarare bild av utvecklingen. och hälsovård - måste särskilt övrig sjuk- Beträffande riskerna med ett markant uppmärksammas. Behovet av denna ökade efterfrågeöverskott anförde riksförsäkrings- specialisering torde i allt väsentligt få tillgoverket, att den allvarligaste konsekvensen doses inom ramen för folktandvården, då skulle inträda om den av försäkringen ökade den privata sektorn endast i mycket begränefterfrågan på tandvård för vuxna skulle leda sad utsträckning torde ge ekonomiskt undertill ökade svårigheter för barntandvården, lag för en dylik specialinriktad praktikverkvilken verket betraktade som den angelägnas- samhet. inom tandvårdens om- Utvecklingen te samhällsinsatsen på tandvårdsområdet. råde kunde således i viss mån bli analog med I fråga om barntandvården syntes remiss- inom sjukvårdens område. utvecklingen organen i stort vara ense med utredningen z Örebro läns Enligt förvaltningsutskottet om att den organiserade barntandvården skulle ett vårdåtagande i fråga om landsting inom folktandvårdens ram var den bästa barnen från ö-årsåldem möjliggöra för den lösningen av barntandvården även för framti- organiserade tandvården att redan från börden. Många underströk att den organiserade jan ta hand om såväl vården av de permanenbarntandvården inte fick äventyras genom ta tänderna som den viktiga bettutvecklingatt en allmän tandvårdsförsäkring infördes. en. Förvaltningsutskottet konstaterade, att Ett fåtal remissorgan, däribland tandläkaror- folktandvården endast i ringa utsträckning ganisationerna, förordade däremot ett paral- ombesörjde tandvården för barn i de lägsta lellsystem enligt vilket barnen alltid skulle åldersgrupperna. Ur organisationssynpunkt vara anslutna till såväl den organiserade skulle det vara en fördel att sätta den nedre barntandvården som försäkringen. En av åldersgränsen till 6 år, då flertalet barn vid anledningarna härtill var att det alltid skulle denna ålder inlemmas i en skolorganisation. komma att finnas en liten grupp av barn, anförde i den- Tandläkarorganisationerna som av särskilda skäl - exempelvis kontakt- na fråga följande. Redan före 3 års ålder svårigheter med den i folktandvården tillde- kunde vårdbehov föreligga. Genom

olämplig

lade tandläkaren - kunde ha svårt att kosthållning kunde karies uppkomma inordna sig i organisationen. mycket Dessutom förekom tandskatidigt. En majoritet av remissinstanserna förorda- dor till följd av olycksfall före 3 års ålder. de reservanternas förslag. Även detta var ett starkt motiv för att ta Landstingsförbundet framförde ett eget med barnen i försäkringen från födseln. förslag. Enligt detta borde barn iåldern upp Några remissorgan ville höja den övre ålderstill 6 år under en övergångstid omfattas av gränsen till 19 eller 20 år. försäkringen för att senare anslutas till en Beträffande om taxenivå och frågorna systematisk tandvård inom folktandvårdens ersättningsandel i försäkringen utgick riksram. Ungdomar i åldern 6-16 år skulle försäkringsverket från att försäkringen skulle däremot falla utanför försäkringen men till- vara effektiv om den genomfördes. Härför

8-SOU 1972: 81 113

krävdes emellertid att taxenivån nära anslöt na borde fastställas i intim samverkan med sig till de genomsnittliga arvoden som de tandläkarkåren. Enligt läkarförbunder kunde försäkrade fick erlägga. Taxan kunde också erfarenheterna från läkarvårdstaxan vara av behöva revideras tid efter annan. Enligt värde vid fastställande av en återbåringitaxa verkets mening var det angeläget att princi- inom tandvårdsförsäkringen. perna för ersättningsnivån blev föremål för Södermanlands läns allmänna försäkringsstatsmakternas ställningstagande innan för- kassa, som ansåg att försäkringen torde slag upprättades av verket och medicinalsty- garantera den försäkrade ett verkligt skydd, relsen. Medicinalstyrelsen utgick också från föreslog att även de privatpraktiserande att återbäringstaxan skulle ligga på en realis- tandläkarna skulle bli taxebundna i fråga om tisk nivå, dvs. uppta sådana belopp som de vanligaste och ur medicinskt-odontolagisk kunde antas bli tillämpade av en majoritet synpunkt nödvändiga åtgärderna, medan de bland de privata tandläkarna. Med tanke på mer exklusiva, mindre angelägna behandde mycket varierande arvoden, som beräkna- lingarna lämnades utanför denna ram. Den des inom den privata tandläkarpraktiken, föreslagna ersättningsnivån kunde enligt skulle det dock bli svårt att konstruera en Västernorrlands läns allmänna försäkringstaxa, som fyllde detta krav utan att höja kassa lätt bli illusorisk, om taxebundenheten arvodesnivån hos en stor del av tandläkarkå- för tandläkarna inte mera klart fastställdes. ren. En ny utredning borde därför göras, Reformen och ersättningsnivån borde inte få grundad på aktuella kostnader inom folk- urholkas genom de stora skillnader, som tandvården. Om mödratandvårdens taxenivå kunde komma att uppstå mellan taxebelopp bibehölls var det troligt att, med tanke på de och tandläkarnas verkliga arvoden. Detta fortgående prisstegringarna även på tand- kunde lätt bli följden om inte en effektiv vårdsområdet, återbäringen vid tandvårdsför- spärr mot omotiverade arvodeshöjningar ansäkringens införande skulle komma att ut- ordnades. Kassan hade av mödratandvårdsgöra en än mindre del av de vårdsökandes försäkringen kunnat konstatera, att tandlätandvårdskostnader. När utredningen ändå kare hade betingat sig ett högre arvode i fall föreslagit att återbäringstaxan fastställdes vid där ersättning kunnat utgå från försäkringen. gällande mödratandvårdstaxas nivå var av- Flera remissorgan framhöll risken för arsikten tydligen att dämpa den väntade ök- vodeshöjning inom privatpraktiken. SACO ningen av efterfrågan på tandvård och pä så ansåg en sådan prisstegring tänkbar men sätt få en ”mjukare” övergång till tandvårds- framhöll, att orsaken inte behövde vara att försäkringen. Enligt styrelsens mening skulle tandläkarna passade på att tillföra sig själva en omprövning av frågan om taxenivå bli en större vinst. Om man eftersträvade att erforderlig. tillgodose en efterfrågeökning, kunde detta Enligt tandläkarorganisationerna var be- mycket väl leda till stegrade omkostnader, dömningen av den effektiva återbäringens kanske framför allt på lönesidan. Tandläkarstorlek närmast en socialpolitisk fråga, som organisationerna däremot anförde följande. man inte ansåg sig böra ta ställning till. Om Förmodandet att ett införande av en allmän man i likhet med kommittén föredrog att tandvårdsförsäkring skulle kunna tas till inbegränsa den omedelbara efterfrågeökningen täkt för omotiverade arvodeshöjningar begenom att vara återhållsam med den verkliga traktades som helt ogmndat. Under hela återbäringen, var det i princip likgiltigt, om efterkrigstiden hade, bortsett från vissa lokaman gjorde detta genom att hålla återbä- la ñuktuationer, tandläkarbrist rått i vårt ringstaxan låg eller genom att fastställa en land. Det hade sålunda ej varit nödvändigt låg återbäringsprocent. Administrativa skäl för den enskilde tandläkaren att fastställa och likforrnighetsskäl talade för att man sina arvoden med hänsyn till någon konkurbibehöll den återbäringsandel på 3/4, som rens om arbetstillfällena. Omkostnadskontot Taxerubriker- - av vilket lönekostnaden den gällde inom sjukförsäkringen. utgjorde

alldeles delen - var för en var estetiskt tilltalande övervägande och medgav en obetandläkarpraktik mycket betydande och svärad tuggförmåga, en distinkt talförmåga hade stigit mycket kraftigt. Trots detta hade osv. Den kliniska tandläkarutbildningen hade arvodesnivån inte höjts i takt med standard- alltid tagit sikte på att lära studerandena att i utvecklingen och penningvärdets försämring. sin yrkesutövning genomföra den ur medi- Arvodesnivån i tandläkarpraktiken bestäm- cinsk-odontologisk och Socialmedicinsk syndes av andra faktorer än schematiska resone- vinkel lämpligaste behandlingen. mang om pris och efterfrågan. Arvodet var Enligt förvaltningsutskottet i Norrbottens bruttosumman av tandläkarens arbetsin- läns landsting var det betänkligt, att arbeten komst och samtliga praktikomkostnader. i guld och porslin huvudsakligen hade läm- Några remissorgan ansåg, att privattandvår- nats utanför försäkringen. Man borde på den borde bli taxebunden och andra att nytt pröva om inte dessa arbeten kunde arvodessättningen skulle vara fri men kunna medtas och hur stora kostnaderna i så fall omprövas vid missförhållanden. skulle bli. LO fann att den rätt starka Beträffande frågan om de ersättningsbe- av ersättning för begränsningen dyrbarare rättigande åtgärderna föranledde utredning- arbeten var mindre tillfredsställande med ens förslag vissa erinringar frånjandläkaror- hänsyn till försäkringens ändamål och de ganrsationerna. Användandet av mera kost- vanor som utbildats på området men var nadskrävande material möjliggiorde enligt samtidigt medveten om de svårigheter utredorganisationerna en mer varierande och än- ningen här haft att lösa. Utredningens förslag damålsenlig terapi. En i och för sig kanske syntes därför, enligt L0:s mening, vara att möjlig enklare behandling kunde skapa risker föredra i ett inledningsskede men borde i för och ibland direkt medverka till nya denna del bli föremål för omprövning så sjukdomsprocesser i tänderna och käkarna. snart tillräcklig erfarenhet vunnits av försäk- Valet av den behandling, som borde tillgripas ringen. Riksförsäkringsverket ansåg att verför att på bästa sätt lösa vårdbehovet hos kets och medicinalstyrelsens förslag till återden enskilde patienten, dikterades emellertid bäringstaxa inte borde begränsas till taxebeinte uteslutande eller främst av ”kosmetis- lopp utan även innefatta en översyn över ka” hänsyn. Det estetiskt gynnsammare re- utredningens förslag till ersättningsberättisultat, som oftast kunde uppnås vid en mer gande åtgärder. kvalificerad behandling, var ingalunda ett Frågan huruvida tandregleringsvården (för självändamål utan en sidoeffekt. Hos vissa personer över 16 års ålder) skulle innefattasi patienter kunde en sådan behandling ha så försäkringen väckte stort intresse bland avgörande betydelse för deras psykiska till- remissorganen. Majoriteten av dem som yttstånd, att den ur medicinsk synpunkt betrak- rade sig härom ansåg, att denna tandregletades som mycket starkt motiverad. Odonto- ringsvård borde täckas av försäkringen. Man logiska fakulteten vid karolinska institutet anförde vanligen som skäl härför att det inte fann en begränsning av försäkringens omfatt- alls var så sällsynt med tandregleringsvård för ning säkerligen vara nödvändig, främst på personer över 16 års ålder. Tandläkarorganigrund av de begränsade vårdresurserna men sationerna framhöll att för vissa svårt invalimöjligen också av finansiella skäl. Fakulteten diserande bettfel kvarstod behandlingsbehov framhöll, att den föreslagna begränsningen långt efter IS-årsåldern. Patienter med medav tandvårdsförsäkringens omfattning sam- födda läpp-, käk- och gomdefekter borde, tidigt innebar en fara för en viss snedvridning enligt organisationerna, oberoende av ålder av vårdstrukturen. Uttrycket ”lyxtandvård” erhålla helt kostnadsfri vård. hade knappast någon motsvarighet i verklig- l fråga om tandläkarvårdstaxan mötte heten, eftersom en normal anpassning och utredningens uttalande om en prestationskonkurrenskraft i det moderna samhället taxa opposition från tandläkarorganisatioäven krävde sådana tandförhållanden som nernas sida. Enligt dessa skulle en timersätt-

ningsnorm erbjuda avsevärda fördelar och en vecklar sig, men införande av en allmän större smidighet i fråga om anpassning till tandvårdsförsäkring kan å andra sidan komden snabba utveckling som odontologien ma att verka i motsatt riktning. Samtidigt undergick. En prestationstaxa kunde verka påpekas, att de vuxnas efterfrågan på tandhämmande på denna att utveckling genom vård säkerligen stiger i takt med befolkningsodontologisk behandling låstes fast vid vissa ökningen och den allmänna standardhöjangivna moment i stället för den adekvata ningen samt att införandet av en allmän terapi som utvecklingen kunde medföra. Om tandvårdsförsäkring också skulle komma att taxan i huvudsak skulle komma att utföras verka i sådan riktning. som en stycketaxa enligt utredningens för- Utredningen förordar, förslagsvis med börslag, måste den därutöver kompletteras med jan fr. o. m. den 1 juli 1971, en successiv en timersättningsnorm, särskilt beträffande utbyggnad av den regelbundna organiserade vissa angivna behandlingsformer. l fråga om tandvården, som nu formellt omfattar barni beräkning av materialkostnaderna anförde åldern 3-16 år, till att efter hand i princip organisationerna, som ovan nämnts, att an- omfatta alla invånare i åldern 0-19 år. Den vändandet av mera kostnadskrävande mate- framför allt under 1960-talet starkt utbyggrial skulle möjliggöra en mer varierande och da tandvården för 6-16 åringar, ej minst den

ändamålsenlig terapi. profylaktiska delen därav, har gjort det

möjligt och önskvärt att på ett rationellt sätt utnyttja tillgängliga och blivande resurser för 7.2.1 1967 års folktandvårdsutrednings föratt utbygga tandvården för såväl småbarnen slag om folktandvårdens utbyggande och som ungdomen. Vården av småbarnen kräver reglering i första hand ett utbyggande av tandhälsovår- I januari 1970 lade 1967 års folktandvårds- den. Som en följd därav bör även egentlig utredning fram ett betänkande om folktand- tandvård kunna inom folktandvårdens ram vårdens utbyggande och reglering (SOU de småbarn, erbjudas som visar sig i behov 1970: 11). Här sammanfattas vissa delar av därav. För att tillgodose detta vårdbehov betänkandet. skulle emellertid fordras tandläkare med För att bedöma tandvårdsresurser och särskild vilken beräknas ta avseutbildning, tandvårdsefterfrågan fram t. o. m. 1980 till- värd tid att anordna. Beträffande ungdomens sattes inom utredningen en särskild arbets- tandvård har å andra sidan olika undersökgrupp, som följde upp och kompletterade de ningar visat att många ungdomar efter skolundersökningar, vilka 1961 års sjukförsäk- tandvårdens slut inte underkastar sig regelringsutredning redovisat i sitt betänkande år bunden tandvård. Härigenom uppkommer 1965. Arbetsgruppens undersökningar visar senare ett avsevärt tandvårdsbehov. Utredbl. a. att antalet tandläkare under 70 års ningen anser det därför viktigt att ungdomsålder fram t. o. m. år 1975 skulle komma att tandvården effektiviseras genom att inordnas öka med ca 200 per år (netto) för att sedan i den organiserade, kostnadsfria tandvården. stiga med i runt tal 300 per år t. 0. m. âr vill dock inte åt Utredningen ge förord 1980. Den för patientvård tillgängliga arbets- av dessa vårdområden. I stället bör någotdera tiden beräknas under tiden 1967-80 öka huvudmännen att alltefter tillges möjlighet från ca 8,5 till ca 12,6 miljoner timmar. Av successivt gången på tandläkare bygga ut de den ökade årsarbetstiden beräknas en ar- båda vårdområdena. betsinsats motsvarande ca 100 tandläkare Beträffande distriktstandvårdens adminiårligen komma folktandvården tillgodo fram strativa föreslår att utformning utredningen, t. o. m. år 1975 och därefter en arbetsinsats gällande bestämmelse att 55 % av distriktsmotsvarande ca 150 tandläkare. Rekryte- tandläkarnas årsarbetstid inom sammanlagda ringen anses kunna bli gynnsammare beroen- distriktet skall barnägnas åt organiserad de på hur den allmänna konjunkturen ut- tandvård slopas och att i stället som grund-

princip förutsätts, att den organiserade tand- för vuxenklientelet bör också tillgodoses i vården skall tillgodoses i första hand. större utsträckning. Detta ställer relativt Utredningen lägger fram ett förslag till lag stora krav på utbyggnad av vuxentandvårom folktandvård. Beträffande barn- och ung- den, om denna skall kunna fungera ratiodomstandvården fastslås här ett vidsträckt nellt. Utredningen fortsätter. vårdansvar för huvudmännen, dvs. lands- Det är givetvis vanskligt att ange en siffermässig tingen och kommuner som inte tillhör lands- ram för den sålunda erforderliga utbyggnaden, då tingskommun. Härom anförs. de vuxnas krav på distriktstandvården kan förutsättas bli mycket varierande inom skilda sjukvårdsom- Utredningen har utgått från att de som imymmes råden. Inte minst kan en allmän tandvårdsförsäkunder huvudmännens åliggande att bedriva organi- ring, som i stort sett eliminerar skillnaderna mellan serad tandvård inte skall behöva omfattas av en patientens direkta utlägg för tandvård i folktandtandvårdsförsäkring. Det är då nödvändigt att vården och hos privatpraktiker, i väsentlig grad åliggandet verkligen uppfylls praktiskt sett fullstän- bidraga till att lätta efterfrågetrycket på folktanddigt. Kan det inte ske inom ramen för folktand- vården på de platser där privatpraktiker är tillgängvårdens egna resurser, måste huvudmannen söka liga. En utbyggnad av folktandvårdens kapacitet till träffa avtal med privatpraktiserande tandläkare om att motsvara ca 30 å 35 % av den totala vuxentandatt dessa skall biträda med den organiserade vår- vården synes dock under alla förhållanden vara den. Även sedan vårdskyldigheten satts i kraft kan motiverad för att säkra en ur rekryteringssynpunkt det dock inträffa, att tillräckliga resurser inte heller attraktiv fördelning mellan den organiserade barnpå detta sätt kan åvägabringas. I dylika fall bör och ungdomstandvården å den ena samt vuxenhuvudmannen vara skyldig att meddela de berörda tandvården å den andra sidan och därmed i vårdberättigade härom, varvid vårdberättigad som möjligaste mån tillgodose de vuxnas behov av själv lyckas ordna tandvården åt sig hos någon tandvård. Hänsyn har därvid tagits till att fördelprivattandläkare, skall äga rätt till skälig ersättning ningen av tandvården mellan barn och ungdom för vårdkostnaden av huvudmannen. samt vuxna av naturliga skäl kan bli väsentligt olika Övergångsvis måste vissa begränsningar gö- i glesbygd och tätort, där ett stort antal privatprakras i huvudmännens tiserande tandläkare finns. Om en utbyggnad därutåliggande. Utredningen över erfordras för att skapa en ur funktionell framhåller följande. torde kunsynpunkt ändamålsenlig vuxentandvård Till en början bör åliggandet begränsas till att na bedömas först efter det erfarenhet rörande de omfatta åldersklassema 6-16 år. När undantaget vuxnas efterfrågan vunnits. för åldrarna 0-5 och 17-19 år kan upphävas kan Skall folktandvårdstaxan på sikt kunna bli väginte med säkerhet förutses. Det bör vara möjligt att ledande för arvodessättningen inom vuxentandvårsuccessivt föra in småbamen och/eller ungdomarna den i dess helhet, såsom i direktiven framhållits i den lagstadgade organiserade tandvården, närmast som eftersträvansvärt, måste man dock räkna med åldersklass efter åldersklass allteftersom resurserna en betydande ytterligare utbyggnad av folktandvårmedger detta. Det torde lämpligen få ankomma på den. Enligt utredningens mening kan vägande skäl Kungl. Maj:t att förordna härom. Socialstyrelsen anföras för en sådan utbyggnad med hänsyn till de bör ta initiativ till att frågan om sådant förordnan- svårigheter som enligt vad nedan närmare utvecklas de prövas av Kungl. Maj: t, när tiden kan anses möter vid fastställande och tillämpning av en för mogen härför. Förordnande torde böra ges för hela alla tandläkare bindande taxa. l och för sig torde riket på en gång. Det ligger i sakens natur att också en dylik utbyggnad vara möjlig med hänsyn Kungl. Majzt dessförinnan hör huvudmännen. Det till den stigande tillgången på tandläkare efter är emellertid angeläget att huvudmännen konti- 1975. Sannolikt erfordras dock en lång övergångsnuerligt strävar efter att bygga ut sin organiserade tid härför, även om utredningens i det följande framlagda förslag till rekryteringsbefrämjande åttandvård för åldrarna 0-5 år och 17-19 år, innan Kungl. Majzt meddelar något förordnande om gärder genomförs. Vill man dessförinnan införa en allmän tandutvidgning av det legala åliggandet. Statsbidragen vårdsförsäkring, lär man icke kunna undvika en bör - inom ramen för de nuvarande grunderna utformas med hänsyn härtill. taxa, som är i princip bindande även för privattandläkarna, detta för att eliminera risken för omotive- Det bör påpekas att utredningen inte haft rade arvodeshöjningar. Svårigheter uppkommer då att behandla frågor rörande statsbidrag. att avväga taxan så, att den motsvarar de f. n. För att den vuxna befolkningens behov av mycket varierande självkostnaderna, inklusive en tandvård skall kunna rimlig ersättning till tandläkarna för olika slags tillgodoses krävs enligt arbeten. Samtidigt måste beaktas att taxesättutredningen en avsevärd utbyggnad av diningen blir sådan, att den icke motverkar rekrytestriktstandvården redan för glesbygdens del. ringen till folktandvården och därmed äventyrar Även dennas grundläggande uppgifter beträffande barni övriga delar av riket erfordras en och ungdomstandvården. Man måste också räkna utbyggnad, så att en mera regelbunden tand- med att särskilda svårigheter uppstår för glesbygvård skulle kunna lämnas. Tandhälsovården derna, vars tandvårdsresurser icke kan beräknas få

ett direkt tillskott genom införande av en allmän föreslår att folktandvårdstaxan blir fâremål tandvårdsförsäkring; glesbygderna torde för sin för översyn. tandvårdsförsörjning även fortsättningsvis bli prak- I den förut nämnda lagen om folktardvård tiskt taget helt beroende av folktandvårdens rekryteringsmöjligheter. Enligt en av Sveriges tandläkar- föreslås en vårdskyldighet för de landztingsförbund år 1968 verkställd undersökning, grundad kommunala huvudmännen beträffande på en enkät till samtliga förbundet tillhörande vuxentandvård i den mån inte ”annan irager privatpraktiserande medlemmar, finns visserligen en kapacitetsreserv, som beräknas motsvara ca 200 försorg om vården”. Som exempel på att heltidsarbetande tandläkare, men denna reserv kan annan drar försorg om vården nämns aIt vård icke förväntas i någon nämnvärd grad komma ges av privatpraktiserande tandläkare eller glesbygderna tillgodo. Reservkapaciteten består nämligen däri, att ett relativt stort antal, huvudsak- inom ramen för militär tandvård. ligen yngre tandläkare, förklarat sig kunna ta emot nya patienter i varierande omfattning och av dessa tandläkare torde endast ett fåtal av praktiska skäl 7.2.2 Remissyttranden kunna ställa sin reservkapacitet till glesbygdsbefolkningens förfogande. Däremot kan denna över- Över betänkandet har yttranden avgetts av skottskapacitet medverka till att andra yngre tandsocialstyrelsen, riksförsäkringsverket, statsläkare föredrar en tjänst inom folktandvården i stället för verksamhet i privatpraktik. Likaså kan kontoret, riksrevisionsverket, skolöverstyrelefterfrågeutvecklingen, som de framlagda progno- arbetsmarksen, universitetskanslersämbetet, serna visar, även vid en tandvårdsförsäkring tänkas komma att understiga ökningen i tandvårdskapaci- nadsstyrelsen, överbefälhavaren, försvarets tet. I så fall bör rimligtvis inte några ökade sjukvårdsstyrelse, försvarets civilförvaltning, rekryteringsproblem för folktandvården i allmänvärnpliktsverket, 1966 års värnpliktskomhet uppstå. Nu berörda förhållanden ger vid handen, att mitté, statens handikappråd, svenska landsfolktandvårdens möjligheter att under 1970-talet tingsförbundet, sjukvårdens och socialvårfylla sina uppgifter kan komma att i betydande dens planerings- och rationaliseringsinstitut grad påverkas av hur en allmän tandvårdsförsäkring utformas och när den kommer att träda i kraft. (SPRI), svenska kommunförbundet, förvaltningsutskotten i samtliga landsting, Stock- I anslutning härtill erinrar utredningen om holms stads folktandvårdsstyrelse, Göteborgs att man på flera håll utomlands infört tand- stad, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges

vårdsförsäkring med en bindande taxa, bl. a. tandläkarförbund, Sveriges läkarförbund, i Danmark, Västtyskland och Storbritannien. Svenska arbetsgivareföreningen, Landsorga- Efter att ha berört dessa taxesystem påpekar nisationen i Sverige, Tjänstemännens central-

utredningen att 19.61 års sjukförsäkringsut- organisation, Sveriges akademikers centralorredning inte föreslog någon bindande tand- ganisation, Sveriges kommunaltjänstemannavårdstaxa utan en återbäringstaxa. Härom förbund, Sveriges förenade Studentkårer, anför folktandvårdsutredningen. Riksföreningen mot tandsjukdomar, Tand- Sjukförsäkringsutredningens taxeförslag torde värnet, Svenska Tandläkaresällskapet, Sverisammanhänga med en förklarlig önskan att så nära och Svenska Tandges Arbetsledarförbund som möjligt ansluta en allmän tandvårdsförsäkring teknikerförbundet. Universitetskanslersämtill de former, som då gällde för den svenska sjukforsäkringen. Man synes härvid icke ha tillmätt betet har bifogat yttranden från de odontoden omständighet tillräcklig vikt att sjukvårdsom- Överbefälhavaren logiska fakulteterna, yttrådet domineras av den i samhällets regi bedrivna randen från cheferna för vapengrenarna. vården, medan på tandvårdsområdet vuxentandvården till alldeles övervägande del ombesörjs av Remissinstanserna ansluter sig allmänt i privatpraktiserande yrkesutövare. Enligt folktandprincip till den av utredningen föreslagna vårdsutredningens mening måste nu berörda olikheter tillmätas utbyggnaden av folktandvården. Det betonas en avgörande betydelse när det gäller att bedöma taxeformen för en allmän tand- på flera håll att en utbyggnad är mycket vårdsförsäkring. Behovet härav bestrids inte i angelägen. Utredningen räknar med att ersättningeni något yttrande. Olika synpunkter redovisas en allmän tandvårdsförsäkring kommer att dock i en rad delfrågor. bygga på folktandvårdstaxan. Utredningen Svenska landstingsförbundet framhåller redovisar olika synpunkter på denna och att bedömningen av hur huvudmännen kom-

mer att beröras ekonomiskt om förslagen detta leder till en skärpning i bristen på förverkligas i hög grad försvåras av att resurser som lätt kommer att drabba dem utredningen inte behandlat statsbidragsfrå- som redan tidigare är särskilt eftersatta. Av gan och att något förslag till allmän tand- denna anledning är det oundgängligt att vårdsförsäkring inte fanns att tillgå samti- frågan om en prioriterad tandvård för handidigt. Det skulle ha varit synnerligen värde- kappade behandlas så tidigt som möjligt i fullt med bättre kunskap om dessa faktorer planeringen. som i viss utsträckning är avgörande vid Spri erinrar om att huvudmännen strävar granskningen av utredningens konsekvenser. mot en mer långsiktig planering av den totala Tillräckligt underlag för en totalbedömning verksamheten. Med hänsyn härtill är det av folktandvårdens utbyggnad föreligger enligt Spris mening ytterst angeläget att först när tandvårdsförsäkringsutredningen statsmakternas intentioner om folktandvåroch utredningen om sjukvårdskostnadernas dens målsättning snarast preciseras närmare finansiering redovisats. än utredningen_ kunnat göra. LO anser att tandvården är ett av de mest Utredningens beräkningar av tandläkartilleftersatta områdena inom socialpolitiken. gång och rekryteringsbehov har föranlett Om en effektiv skall kunna invändningar från flera remissinstanser. tandvårdspolitik enligt L025 mening Folktandvârdsutredningen i Storstockskapas måste samhället ha ett inflytande som motsvarar vad man vill holm upplyser att om utredningens utbygginom den öppna sjukvården. Detta nadsprogram skall realiseras behövs ca 125 uppnå kan ske genom ett samordnat införande av nya tandläkare per år under perioden av tand- 1971-75 i den vidgade Stockholms läns tandvårdsförsäkring, taxebindning läkarna av och kraftig upprustning av folktand- landstingskommun. Rekryteringsbehovet värden. tandläkare till folktandvården inom riket blir räknar med att införandet betydligt större än vad den statliga utred- Socialstyrelsen av en allmän tandvärdsförsäkring sannolikt ningen räknat med. kommer att man att öka efterfrågan på tandvård hos Sveriges läkarfärbund beklagar framför allt ekonomiskt svagare befolknings- inte kunnat beräkna hur en fortsatt ökning grupper. Fortsatt utbyggnad av barn- och av barn- och ungdomstandvården påverkar ungdomstandvården och andra åtgärder in- efterfrågan på tandvård i stort. Tandvård om den allmänna hälsovården kan stimulera som fortsätter mellan ca 16 och 20 års ålder till en ur allmän hälsovårdssynpunkt önsk- innebär att man normalt förebygger ett stort värd minskning av klyftan mellan behov och behov av sanering under patientens senare efterfrågan på tandvård. Utvecklingen av liv. efterfrågan på tandvård kan säkrare bedömas Flera remissinstanser anser att utreddå tidpunkten för tandvårdsförsäkringens ningen underskattat ökningen av antalet ikraftträdande fastställts och dess utform- tandläkare. Sveriges tandläkarförbund anser ning blivit bekant. att utredningens beräknade nettotillskott av Även Odontologiska fakulteten vid Göte- tandläkare är en minirnikalkyl. Liknande borgs universitet anser att vårdefterfrågan synpunkter anför Sveriges läkarförbund, kommer att stimuleras av genomförandet av SACO och socialstyrelsen. Socialstyrelsen en tandvårdsförsäkring. Oavsett prognoser- påpekar vidare att antalet tandläkare vid nas osäkerhet torde tillgängliga resurser med- folktandvården under perioden l oktober ge förutsättningar för att införa en sådan 1968-1 april 1970 ökade med 234 mot redan under 1970-talets början. Efterfrågan endast 60 inom privattandvården. Enligt skulle, enligt statens handikapprád bli styrelsens mening är det numera ett minskat språngartad. Trots att Sverige har bättre intresse hos unga tandläkare att etablera sig tillgång på tandläkare än flertalet andra som privatpraktiker. Anledningen härtill är länder får man, enligt rådet, räkna med att att efterfrågan på privattandvård börjar svik-

SOU 1972: 81 119

ta, då behandlingsarvodena på grund av under skolåren skapat en viss tandvårdsmedomkostnaderna i en privatpraktik numera är vetenhet hos ungdomar som ännu saknas hos

mycket höga. många föräldrar. Om tandvården för småbar-

Att mot bakgrund av de f. n. otillräckliga nen eftersätts skadas bettsituationen allvarresurserna nu genomföra en folktandvård för ligt för hela livet. alla vuxna eller att inom en snar framtid Förbundet framhåller att dess ställningstainföra en allmän anser tandvårdsförsäkring gande i prioriteringsfrågan inte innebär att Svenska arbetsgivareföreningen endast leda ungdomsklientelet behöver ställas utanför till långa väntetider och försämrade möjlig- rätten till vård. Tillgången på tandläkare heter att sätta in tillgängliga resurser där kommer enligt prognoserna att vara tillräck-

behovet är störst. Sannolikt skulle för att klara också, lig ungdomstandvården. En

enligt föreningen, kvaliteten på den erbjudna tänkbar väg är att överenskommelser träffas tandvården sjunka. TCO anser att till förut- mellan huvudmännen och privatpraktiseransättningarna för genomförandet av tand- de tandläkare. Även de privatpraktiserande

vårdsförsäkring hör, att barn- och ungdoms- tandläkare som ägnar sig åt barntandvård bör tandvården med dess betoning på det profy- kunna utnyttjas på samma sätt.

laktiska arbetet blir utbyggd för de yngsta Socialstyrelsen framhåller i detta samman-

åldersgrupperna. är lättare hang att det under en övergångstid Utredningens synpunkter på behovet att att ta i anspråk disponibel kapacitet hos de

bygga ut barn- och ungdomstandvården god- tandläkarna privatpraktiserande för ungtas allmänt i remissyttrandena. I motsats till domstandvården än för barntandvården. Åtutredningen vill dock ett övervägande flertal remissinstanser betonar skilliga att ett geav remissinstanserna prioritera en utbyggnad nomförande av utredningens förslag till utav förskoletandvården framför ungdoms- byggnad förutsätter att till statsbidraget tandvården. Svenska landstingsförbundet anbarntandvården höjs väsentligt. för att - även med ett höjt statsbidrag - Svenska landstingsförbundet anser att det prioriteringar sannolikt kommer att bli nödnuvarande statsbidraget är helt otillräckligt vändiga hos många huvudmän. Därvid finner om folktandvården skall kunna byggas ut förbundet att en utbyggnad av barn- och enligt utredningens intentioner. Förbundet ungdomstandvården utan tvekan bör komma hemställer att förhandlingar tas upp i syfte i första hand. Om man därutöver blir nödsaatt höja bidraget fr. o. m. den l juli 19771 så kad att vidta ytterligare begränsningsåtgärder att det motsvarar värdet vid dess tillkomst. bör förskoletandvården ges företräde fram- Helst bör den närmaste utbyggnaden fån full för tandvården för l7-19-åringar och därvid kostnadstäckning. Den nuvarande differende tandhälsovårdande insatserna beredas tilltieringen av bidraget mellan landstingskomräckligt utrymme. Det bör sålunda enligt muner och kommuner som inte tillhör lamdsförbundets mening vara en av folktandvårting bör därvid slopas. Liknande synpunkter dens viktigaste uppgifter att skapa garantier anför Svenska kommunförbundet och förför att en positiv attityd till god munhygien valtningsu tskotten i flera landsting. kan grundläggas redan i de tidigaste åldrarna. l har några yttranden frågan onn de Samma uppfattning om företräde för förprimärkommunala bidragen till folktandvårskolebarnen har Svenska socialstyrelsen, den tagits upp. Enligt Svenska landstingsför-

kommunförbundet, färvaltningsutskotten i bundets mening är det naturligt att, när ett stort antal landsting, SPRI, Tandvärnet, folktandvården blir ett i lag föreskzrivet Svenska tandläkarsällskapet och Sveriges åliggande för landstingskommunerna, lkost-

tandläkarförbund. Tandläkarförbundet påpe- naderna för verksamheten bör delas emdast kar att förskolebarnens tandvård är väsent- mellan landstingskommunerna och staten. ligt mera eftersatt än ungdomarnas. Detta Nuvarande bestämmelser om bidragsskyddigberor på att den systematiska tandvården het för primärkommunerna bör därför iupp-

SOU 19712: 81

hävas. Samma uppfattning har förvaltnings- ort. LO föreslår därför att man överväger en utskotten i flera landsting. Göteborgs och inkomstgraderad förtur till den jämfört med Bohus läns landstings förvaltningsutskott privat tandvård billigare folktandvården eller framhåller att bidraget utgör en mycket en inkomstgraderad taxesättning. Enligt ringa del av de faktiska kostnaderna. Bidra- LO:s mening måste mer komplicerad och gen saknar nämnvärd betydelse för lands- kostnadskrävande tandvård främst ske getingskommunerna men för med sig ganska nom folktandvårdens försorg. omfattande administrativt arbete. Sveriges tandläkarförbund framhåller att Utredningens mål att folktandvårdens ka- målet för folktandvårdens uppbyggnad måspacitet skall byggas ut till att motsvara ca 30 te vara att skapa möjligheter att ge dem som å 35 procent av den totala vuxentandvården önskar det en regelbundet reviderande tandgodtas eller lämnas utan erinran av de flesta vård. Det har länge varit ett starkt önskemål remissinstanserna. Remissinstanserna delar i från förbundets tjänstetandläkare att kunna allmänhet utredningens uppfattning att det ge en sådan tandvård. Det skulle tveklöst ge

är angeläget att vuxentandvården blir regle- bättre renomme åt folktandvården och där-

rad genom en allmän tandvårdsförsäkring. med också gynnsamt påverka tjänstetand- Socialstyrelsen anser emellertid att den läkamas arbetstillfredsställelse. ökade efterfrågan på vård som säkert blir Svenska Landstingsförbundet ansluter sig följden av en allmän tandvårdsförsäkring bör till utredningens allmänna målsättning. lntillfredsställas inom folktandvården genom nan en tandvårdsförsäkring trätt i kraft och att denna byggs ut mer än utredningen dess samband med folktandvårdstaxans avföreslagit. Detta torde inte bli dyrare för det giftsbelopp blivit närmare fastställt synes det allmänna än ett system med en omfattande emellertid förbundet knappast möjligt att återbäringsberättigad tandvård meddelad av överblicka när en sådan utbyggnad skall privatpraktiserande tandläkare. En så omfat- kunna vara förverkligad. Förbundet undertande utbyggnad av folktandvården kräver stryker att många oklara faktorer föreligger att huvudmännen får ökade ekonomiska beträffande huvudmännens möjligheter att resurser. på olika sätt beredas tillräcklig ekonomisk LO anser att folktandvårdens andel av den kompensation för vidgade åtaganden inom totala vuxentandvården bör öka mer än de folktandvården. Tills vidare bör därför 30-35 procent utredningen föreslagit om vuxentandvården byggas ut efter ett eget den vuxna befolkningen skall kunna få en program där det är möjligt och expansioneni mer regelbunden tandvård. Enligt LO: s me- övrigt bli en biprodukt av att nya tandläkare ning kommer den utbyggda ungdomstand- och ytterligare polikliniker tillkommer i takt vården och förbättrade möjligheter till med att barn- och ungdomstandvårdens kavuxentandvård att väsentligt öka efterfrågan pacitet ökar. På vissa håll kan också utredpå folktandvård från grupper som nu inte ningens förslag om slopande av den nuvaranefterfrågar tandvård. Dimensioneringen av de regeln att distriktstandläkarna skall ägna vuxentandvården måste också ses i relation minst 55 % av sin sammanlagda arbetstid åt till utformningen av en allmän tandvårdsför- den organiserade barntandvården föra med säkring. Även om en försäkring innebär sig att ett ökat antal vuxna vârdsökande kan taxebindning av all tandvård anser LO att meddelas adekvat vård. Härutöver bör, framfolktandvården måste ha tillräckligt stor håller förbundet, naturligen även på detta andel av den totala tandvården för att kunna omrâde så effektiva profylaktiska åtgärder bli normerande vid taxesättningen. LO sak- som möjligt sättas in till förebyggande av nar ett vidare resonemang om prioriterings- tandlossningssjukdomar och karies. frågorna. LO påpekar att det framkommit Svenska kommunförbundet anser att det att det finns ett klart samband mellan inte är realistiskt att under de närmaste åren tandstatus och inkomster samt bosättnings- räkna med någon större utbyggnad av vuxen-

tandvården. Först när en tandvårdsförsäkring med hänsyn till de successivt utbyggda resurträtt i kraft och ny folktandvårdstaxa fast- serna inom de olika huvudmännens folktandställts kan tandläkartillgång och utbyggnads- vård. möjligheter bedömas. Liknande synpunkter Blekinge läns landstings förvaltningsutanför Malmö stads sjukvårdsstyrelse. skott anser att landstingskommunens tand- Utredningens förslag att landstingskom- vårdsskyldighet i princip bör uformas på munernas tandvårdsskyldighet skall fastslåsi samma sätt som sjukvårdsskyldigheten. Enlag tillstyrks i princip eller lämnas utan ligt utskottets mening finns det inte någon erinran av remissinstanserna. anledning_ att tillförsäkra medborgarna en I åtskilliga yttranden har dock föreslagits mer strikt rätt till tandvård än till sjukvård. att huvudmännens skyldighet skall begränsas Utskottet framhåller att resurser att tillgodoi förhållande till vad utredningen föreslagit. I se alla sjukvårdsbehov har saknats och saknas vissa detaljfrågor har särskilda synpunkter alltjämt på många håll. Detta har dock inte redovisats. krävt någon reglering i form av bestämmelser Svenska kommunförbundet tillstyrker att om partiell begränsning av vårdskyldigheten den organiserade tandvården för barn och pâ grund av brister från tid till annan mellan ungdomar lämnas kostnadsfritt. Förbundet resurser och behov. Utskottet ifrågasätter förutsätter dock att överläggningari finansie- också starkt om rätten till vård bör ges olika ringsfrågan kommer till stånd innan skyldig- valör för skilda ålderskategorier medborgare. heten lagfästs. Enligt förbundets mening bör Göteborgs stad anser att den viktigaste bestämmelserna om vårdskyldighet formule- frågeställningen är hur en allmän tandvårdsras på ett sätt som bättre gör klart vad försäkring skall kunna genomföras utan att skyldigheten innebär gentemot andra än äventyra folktandvårdens grundläggande barn och ungdom. I förslaget avgränsas uppgifter beträffande barn- och ungdomsdenna vårdskyldighet till att gälla i den mån tandvård. Den föreslagna lagtexten innebär inte annan drar försorg om vården. Samma emellertid att privattandvård i dessa åldrar formulering används i sjukvårdslagen. Utred- inte kan betalas av en tandvårdsförsäkring. ningen anger privatpraktiserande läkare och På dessa sätt undviker man att den värdefulla militärtandvård som exempel på när annan barntandvårdsorganisation som folktandvårdrar försorg om vården. Enligt förbundets den byggt upp blir sönderslagen genom en uppfattning avser sjukvårdslagen med mot- tandvårdsförsäkring med fritt tandläkarval. svarande bestämmelse att åläggandet att be- Blekinge läns Iandstings förvaltningsutreda erforderlig vård gäller i den mån inte skott finner förslaget innebära att den allsamhället ,på annat sätt sörjt härför. Om männa tandvårdsförsäkringen skall omfatta denna tolkning tillämpas på tandvården inne- medborgarna först fr. o. m. 20 års ålder. Ur bär det att förekomsten av privattandläkare systematisk synpunkt kan det, enligt förvaltinte påverkar huvudmannens vårdskyldighet. ningsutskottet, diskuteras, om inte tand- Östergötlands läns landstings förvaltnings- vårdsförsäkringen borde gälla fr. o. m. 16 års utskott framhåller att förslaget om utökad ålder i likhet med sjukförsäkringen. Sådant tandvård torde kunna realiseras först på sikt. formellt inordnande av medborgarna i tand- Det är betänkligt att nu i lag fastställa ökad vårdsförsäkringen fr. o. m. 16 års ålder torde vårdskyldighet. Denna motsvaras inte av inte utesluta att tandvården lämnas helt möjligheter för huvudmännen att fullgöra avgiftsfritt under ytterligare några år. Malskyldigheten inom folktandvården. Detta möhus lâns landstings förvaltningsutskott kommer att föra med sig bekymmer för anser övervägande skäl tala för att även huvudmannen och sannolikt irritation bland åldersgmpperna 0-19 år skall tillhöra en allmänheten. Lagtexten bör uformas så att kommande tandvårdsförsäkring. Den enskilhuvudmännen skall vara skyldiga att med- de skulle därigenom tillförsäkras möjlighet dela tandvård i den ordning som är möjligt att erhålla ersättning från försäkringskassor-

122 SOU 1972: 81

na i de fall behandling av olika skäl inte avstyrker därför tills vidare förslaget. kunnat ske inom folktandvården. Härigenom Jämtlands läns landstings förvaltningsutskulle också landstingens skyldigheter röran- skott anser att det bör närmare preciseras de tandvård kunna överensstämma bättre hur skälig ersättning skall räknas fram. Anmed vad som gäller inom sjukvård. Utskottet nars kan tvister inte undgås. Enligt utskotvill särskilt understryka att även om barn tets mening bör huvudmannens självkostoch ungdomar tillhörde försäkringen verk- nader, dvs. kostnaderna för huvudmannen samheten allt fortfarande skulle bedrivas i om behandlingen skett vid folktandvårdsposamma fast organiserade form som hittills, liklinik, fastslås som skälig ersättning. Det är dvs. med personliga kallelser till samtliga inte tillfyllest att som utredningen förordar individer i berörda åldersgrupper. självkostnaden endast skall tjäna som ledning Förvaltningsutskotten i Södermanlands vid bedömandet av ersättningens storlek. och Gotlands läns landsting anser att vård- behandlar Många remissorgan frågan om skyldigheten bör begränsas till åldersklasser- folktandvårdstaxans utformning. Sveriges na 6-16 år. Begränsningen bör inte upphä- tandläkarförbund förklarar sig medvetet om vas förrän behövliga resurser skapats för att att folktandvårdstaxan inte kan ges en befylla vårdbehovet för övriga åldersklasser. handling helt frikopplad från taxekonstruk- SAF anser att ungdomar i åldrarna 17-19 tionen i en allmän tandvårdsförsäkring. Efår bör åtminstone delvis själva bekosta tand- tersom något slags korrelation förutsätts vården. Kostnaderna för den enskilde skulle gälla mellan folktandvårdens taxa för vuxna bli mycket måttliga, då barn- och ungdoms- och ersättningsnorrnerna inom en allmän tandvården upp till 16 år gett ett gott tandvårdsförsäkring och eftersom taxan lider utgångsläge utan kostnad. Även några remiss- av ett flertal brister tillstyrker förbundet instanser ifrågasätter om inte tandvården för förslaget om en genomgripande översyn av åldrarna 17-19 år bör omfattas av en gällande taxa. Svenska Landstingsförbundet kommande tandvårdsförsäkring. Denna åsikt anser att man intill dess utredningen om har bl. a. Blekinge läns landstings förvalt- tandvårdsförsäkring lagt fram sina förslag ningsutskott och Svenska tandläkarsällska- torde få awakta i frågan om en höjd pet. Socialstyrelsen anser att ungdomarna i folktandvårdstaxa. åldern 17-19 år bör omfattas av tandvårds- Principen om en självbärande vuxentandförsäkringen under en övergångstid. vårdstaxa, anpassad till kostnaderna för vår- Förvaltningsu tsko tten i Kalmar läns norra, den framförs av förvaltningsutskotten i Jön- Värmlands, Jämtlands och Uppsala läns köpings läns landsting, Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott anser att i- landsting och Göteborgs och Bohus läns kraftträdandet av utredningens förslag bör landsting, som också anser att taxan bör uppskjutas. utgöra grundval för återbäringen inom tand- Utredningens förslag att landstingskom- vårdsförsäkringen. Förvaltningsutskottet i mun skall ge skälig ersättning för vârdkost- Kronobergs läns landsting finner att folknaden åt vårdberättigad som inte enligt lagen tandvårdstaxans kommande utformning kan kan erbjudas tandvård inom barn- och ung- få stor betydelse för folktandvårdens ekonodomstandvården tas upp i några remissytt- mi. Enligt Örebro läns landstings förvaltranden. ningsutskott borde en reform av folktand- Sveriges tandläkarförbund kan inte accep- vårdstaxan kombineras med en tandvårdsförtera att endast skälig ersättning skall ges för säkring så utformad att patienterna ej direkt dessa kostnader. De bör ersättas helt. drabbas av en så stor taxehöjning som eljest Uppsala läns landstings förvaltningsut- skulle vara nödvändig. skott befarar att tillämpningen av den före- Utredningens uttalande att införandet av slagna bestämmelsen kan komma att skapa en allmän tandvårdsförsäkring kräver en binmycket stora praktiska problem. Utskottet dande taxa för privatpraktikerna är enligt

Sveriges läkarförbund mera kategoriskt än ning i en promemoria av den 21 april 1971

vad tillgängliga utredningar och erfarenheter (SOU 1971: 38). behandlar Utredningen tillåter. Detsamma gäller antagandet att, om även frågor angående tandvård åt personer

man eftersträvar en folktandvårdstaxa som utanför vilka anstalt, på grund av fysiskt skall kunna bli vägledande för arvodessätteller psykiskt handikapp är förhindrade eller

ningen inom vuxentandvården i dess helhet, har betydande att för sin tandsvårigheter detta kräver en ytterligare betydande ut- vård anlita konventionella tandpolikliniker.

byggnad av folktandvården. som inhämtat Utredningen, vissa uppgifter SA C0 tar bestämt avstånd från vad utredhos sjukvårdshuvudmännen, konstaterar att

ningen anfört. Enligt SACO: s mening lägger det bland fysiskt och psykiskt långtidssjuka utredningen inte fram några fakta som visar och därmed jämförbara finns handikappade att sådana arvodeshöjningar skulle inträffa. ett eftersatt vårdbehov av mycket hög ange- Organisationen anser det självklart att en fri Särskilda lägenhetsgrad. vårdorganisatoriska yrkesutövare måste få företa arvodesjusteåtgärder för att tillgodose detta bör därför ringar som föranleds av kostnads- och lönevidtas jämsides med den allmänna utbyggna-

utveckling. Liknande uppfattning har Sveri- den av folktandvården så att dessa grupper

ges tandläkarförbund. snarast i nivå med det stora möjligt bringas Skaraborgs läns landstings förvaltningsut- flertalet medborgare i fråga om tandvård. l

skott anser att man inte i längden kan övrigt bör hithörande klientgrupper stödjas

fortsätta att subventionera tandvårdskostnamed transporttekniska åtgärder så att de kan

derna för det fåtal vuxna som utan behovs- fâ sin tandvård vid tillgodosedd vanliga prövning behandlas inom folktandvården tandläkarmottagningar. Privatekonomiska medan det stora flertalet får söka privatprak- som kan förhållanden, motivera särskilda tiserande tandläkare och själva helt bekosta i förhållande åtgärder till läget hittills, bör sin tandvård. Även om en tandvårdsförsäk- beaktas i samband med utredningen om en

ring genomförs bör man enligt utskottets tandvårdsförsäkring. mening sträva efter att den enskildes tand- Enligt utredningens mening bör behandvårdskostnader blir lika antingen han vårdas lingen av ifrågavarande klientel i princip ingå inom folktandvården eller av privatpraktisom ett obligatoriskt led i rehabiliteringen

serande tandläkare. och vara inriktad på att ge patienten en så LO anser att taxefrågan måste ses mot adekvat tandvård som behovet påkallar och bakgrund av hur en eventuell allmän tandomständigheterna i övrigt medger.

vårdsförsäkring utformas. Enligt LO:s me- Parallellt med den terapeutiska verksamning talar mycket för en lösning som i heten måste man ägna största uppmärksam-

princip ansluter sig till den s. k. sjukronorsrehet åt profylaktiska åtgärder i syfte att såvitt

formen inom den allmänna försäkringen. Det möjligt bevara resultatet av meddelad tandmåste uppfattas som inkonsekvent om taxan vård och förebygga nya tandsjukdomar. höjs i avvaktan på en reform. Under en När det gäller erforderliga anordningar för

övergångstid kan dock inkomstgraderade den terapeutiska tandvården för de långtidstaxor tänkas. sjuka och ifrågavarande handikappade för-

ordar utredningen olika alltefhuvudvägar,

tersom klientelet vårdas på sjukhus eller 7.3.1 1967 års folktandvårdsutrednings PM om särskilda vistas i sina hem. För det senare klientelet tandvårdsanordningar för vissa torde man främst böra inrikta patientgrupper sig på att

skapa lokalmässiga och behandlingsmässiga

Frågor angående tandvård åt personer, som för tandvård möjligheter vid vissa lämpligt

för längre tid omhändertagits för sluten vård belägna distriktstandpolikliniker. På sina håll

eller undervisning, s. k. anstaltstandvård, har kan det också befinnas lämpligt att tillvarata

behandlats av 1967 års folktandvårdsutredbefintliga eller genom insatser av huvudman-

nen skapa lokahnässiga förutsättningar för sakliga skäl talar för att särskild hänsyn tas att behandla hithörande klientel vid privata till dessa kostnader dels vid omprövning av tandläkarmottagningar. Jämsides härmed bör statsbidragsgrunderna, dels även vid utformman bygga ut möjligheterna att vid lång- ningen av den tandvårdsförsäkring som utvårdskliniker, psykiatriska sjukhus samt cen- reds. Från dessa utgångspunkter föreslår trala sjuk- och vårdhem meddela tandvård åt utredningen följande om bestridandet av de där inneliggande långtidssjuka. Där bör behandlingskostnaderna för ifrågavarande man även meddela tandvård åt den del av det grupper: l. Behandling av barn och ungdom närboende hemsjukvårds- och under 20 år bör bestridas av vederbörande handikappklientelet, som inte kan behandlas hemortslandsting eller motsvarande, som på distriktstandpoliklinik. Det skulle vara fördel- därvid får rätt till statsbidrag. 2. För vuxna i aktigt, om dessa sjukhuspolikliniker anord- sluten vård bör huvudmannen i princip svara nades som annex till distriktstandvårdspoli- för kostnaden, med rätt att uppbära patienklinikerna. Vidare bör man undersöka tens eventuella ersättning från allmän försäkmöjligheterna att inom lämpliga utrymmen ringskassa. 3. För vuxen, som får tandvård på perifera sjukhem och vårdinrättningar upp- vid anstalt utan att vara intagen för vård, bör ställa- en stationär kostnaden bestridas enligt de regler som eller portabel tandvårdsutrustning, som inte nödvändigtvis behöver gäller för distriktstandvården i övrigt eller som tandvårdsförsäkringsutredningen kan vara ny. komma att föreslå. För att tillgodose tandvården åt hemsjuk- Beträffande tandvården för syn- och hörvårdspatienter och allvarligt rörelsehindrade i selskadade föreligger enligt utredningen inga glesbygderna kan man som komplement till de fasta poliklinikerna tänka sig någon form omständigheter, som ur odontologisk synav ambulant tandvård med av en punkt motiverar särskilda vårdtekniska åtgärhjälp eller mobil klinik. Först der. Däremot erbjuder kommunikationen portabel utrustning bör dock erfarenheterna från den försöks- mellan tandläkaren och patienten speciella verksamhet, som man med statsbidrag avser svårigheter. När det gäller för den enskilde att bedriva i Västerbottens län, awaktas. att få kontakt med tandläkaren måste i regel Antalet fall i behov av tandbehandling anhörig eller vårdare biträda. De dövblinda under narkos har stigit snabbt under senare och många döva är dessutom oftast beroende år och kan f. n. tillgodoses i liten utsträck- av tolkhjälp vid varje tandläkarbesök. Stora ning. En utbyggnad av möjligheterna för svårigheter möter f. n. att erhålla biträde av sådan behandling anses därför angelägen och tolk, då tolkarna i regel är förhindrade av sitt bör av olika skäl t. v. koncentreras till ordinarie arbete under dagen och därjämte är sjukhusanslutna tandpolikliniker. mycket ojämnt fördelade över landet. Utred- Kostnaderna för en utbyggd anstaltstand- ningen räknar dock med att fortsatt utbildvård finner utredningen svåra att beräkna. ning på området kommer att ske till dess Man kan emellertid utgå från att tandvården behovet blir fyllt. för hithörande klientel blir avsevärt dyrare Folktandvårdsutredningen utgår från att än motsvarande tandvård för patienter i de speciella problem av ekonomisk art, som allmänhet. Det har inte ingått i utredningens sammanhänger med ifrågavarande handiuppdrag att pröva grunderna för statens kapp, kommer att särskilt uppmärksammasi bidrag till folktandvården, ej heller att av- samband med pågående utredning om en väga tandvårdskostnadernas fördelning inom tandvårdsförsäkring. ramen för en vidgad tandvårdsförsäkring. I Angående tandvården vid ungdomsvårdsbetraktande av de speciella omständigheter, skolor och vårdanstalter för alkoholmisssom inverkar fördyrande på tandvården för brukare förordar utredningen att klientelet hithörande klientel, finner folktandvårdsut- där i princip erhåller full munsanering på det redningen det angeläget betona, att starka allmännas bekostnad.

Kostnaden för tandvården åt intagna ung- betsmarknadsstyrelsen, direktionen för karodomar under 20 år bör enligt utredningens linska sjukhuset, statens handikappråd, tandallmänna riktlinjer bestridas av vederbörande vårdsförsäkringsutredningen,

lglesbygdsutred-

hemortslandsting, som därvid äger uppbära ningen, Spri, Svenska landstingsförburdet, statsbidrag enligt av riksdagen godkända Svenska kommunförbundet, förvaltningsutgrunder. För det övriga klientelet torde skotten i Östergötlands, Jönköpings, Mamökostnaden, i den mån den ej täcks av hus, Örebro, Västerbottens och Norrbottens tandvårdsförsäkring, böra bestridas av veder- läns landsting, Sveriges tandläkarförbmd, börande anstalt med rätt för de erkända och Sveriges läkarförbund, Svenska tandsköterenskilda nykterhetsvårdanstalterna att upp- skeförbundet, Svensk sjuksköterskeförening, bära ersättning från staten till motsvarande tjänstemännens Centralorganisation (TCO), belopp. Tandvården för hithörande klientel Svenska kommunalarbetareförbundet med bör, där så kan ske, ordnas inom ramen för instämmande av LO, Riksföreningen mot en utbyggd folktandvård och annars genom tandsjukdomar (Tandvämet), De handikapavtal med privatpraktiserande tandläkare. pades riksförbund, Handikapporganisationer- Närmare riktlinjer för tandvårdens bedrivan- nas centralkommitté, Sveriges dövas riksförde och kontroll därav bör uppdras av social- bund, Svenska multipel skleros-föreningarnas styrelsen. riksförbund, Riksförbundet för svensk epi- För tandvården vid kriminalvårdens an- leptikervård, Riksförbundet för utvecklingsstalter har man år 1969 dragit upp nya störda barn, Riksförbundet mot allergi, De riktlinjer efter samråd med socialstyrelsen enskilda anstalternas förbund, Riksförbunoch Sveriges tandläkarförbund. Dessa riktlin- det för enskild sjuk- och åldringsvård, Svenjer har sedan kompletterats genom ett mel- ska nykterhetsvårdsförbundet, Nykterhetslan kriminalvårdsstyrelsen och tandläkarför- vârdens anstaltsförbund. bundet träffat avtal, som innefattar bestäm- Här redovisas i första hand sådana delar av melser om bl. a. erforderliga lokaler och remissyttrandena som berör ekonomiska förderas utrustning, praktikassistens och ersätt- hållanden. ning för utfört arbete. Avtalet trädde i kraft Samtliga remissinstanser är eniga Jm att i december 1970. Med hänsyn härtill och till det finns ett stort eftersatt tandvårdsbehov de omfattande krav, som en utbyggande och hos de av utredningen redovisade patienten reglering av distriktstandvården enligt grupperna. Remissinstanserna instämmer i utredningens förslag kommer att ställa på allmänhet i utredningens mening, att det är huvudmännen, har utredningen inte ansett angeläget vidta åtgärder för att bättre tillgosig böra gå in närmare på frågan om tandvår- dose behovet av tandvård för här berörda dens ombesörjande vid kriminalvårdens an- grupper. Olika synpunkter redovisas dock. stalter. Utredningen räknar med att kriminal- En del remissinstanser anser t. ex. att det vårdsstyrelsen följer utvecklingen på tand- inte är möjligt att ta ställning till en del av vårdsområdet och efter hand vidtar åtgärder utredningens förslag förrän utformnirgen av för att anpassa tandvården för sitt klientel en eventuell tandvårdsförsäkring är känd och efter de riktlinjer som kan komma att då statsbidrags- och taxefrågorna lösts fastställas för anstaltstandvården i övrigt. Svenska framhåller landstingsförbundet att självfallet måste folktandvårdens zllmänna målsättning att i princip stå öppen för alla innebära att de i utredningen redovisade 7.3.2 Remissyttranden patientgrupperna inte får tillåtas hzmnai Yttranden har avgetts av kriminalvårdsstyrel- någon undantagsställning. Liksom utredsen, socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, ningen finner man det synnerligen angeläget Statskontoret, riksrevisionsverket, universi- att dessa gruppers tandvårdsbehov snabbt tetskanslersämbetet, skolöverstyrelsen, ar- kan mötas med aktiva insatser. Enlgt för-

126 SOU 1972: 81

bundet kan sådana insatser göras och ge goda tandläkarmottagningar, och långtidssjuka paresultat utan att huvudmännens ekonomiska tienter. behöver bli särskilt omfattande Odontologiska faktulteterna i Umeå, engagemang eller i många fall kan ske inom ramen för Stockholm och Lund påpekar i sina yttranresurser. den till UKÄ att de som har medfödda befintliga framhåller också att dentala handikapp, dvs. tand- och käkut- Landstingsförbundet t. ex. utredningen om vecklingsstörningar, inte har inbegripits i pågående utredningar, Fakulteterna väcker därför fråtandläkares specialistutbildning, kan ge upp- utredningen. i de gan om inte personer med uttalade medfödslag till kompletterande förbättringar tandvårdssituation. da dentala handikapp bör erhålla tandvård handikappades Statens betonar vikten av på det allmännas bekostnad. handikapprâd att här berörda frågor får hög prioritet inom Statens handikappråd ställer sig mycket som berörs av utredningens tveksamt till utredningens förslag att man de samhällsorgan [nte minst anser man det vara av skall skapa lokalmässiga möjligheter för förslag. vikt att tandvårdsförsäkringsutred- tandvård endast vid vissa lämpligt belägna väsentlig ningen beaktar de speciella önskemål och tandpolikliniker. Man anser att dessa möjlig-

krav sorn handikappade ställer på att få en heter bör skapas vid alla distriktstandpoli-

adekvat tandvård, då dessa ofta är frågor av kliniker där det är möjligt. Handikapprådet ekonomisk natur. hänvisar liksom statskontoret, glesbygdsutnoterar med tillfreds- redningen, Handikapporganisationernas cen- Socialstyrelsen ställelse den ambitionsnivå som utredningen tralkommitté till gällande byggnadslagstiftfrån början vill ge tandvården för långtids- ning som anger att allmän byggnad skall sjuka och därmed jämförbara handikappade, utformas så att den blir tillgänglig för pernämligen att dessa patientgrupper skall brin- soner med nedsatt rörelseförmåga eller oriengas i nivå med det stora flertalet medborgare teringsförmåga. i fråga om tandvård. Styrelsen ifrågasätter Norrbottens läns landsting anser att tanddock om inte denna nivå bör sättas högre vården för det institutions- och anstaltsbundoch utmynna i organiserad tandvård för alla na klientelet på litet längre sikt relativt lätt dessa patientgrupper. torde kunna ordnas. Svårare torde problemet Statens handikapprád anser att de under- vara för de handikappade, som vistas i sina sökningar som ligger till grund för utred- hem. En stor del av dessa kan emellertid ningens synpunkter och förslag har stora behandlas på nära belägna distriktstandpolibrister. Man oroar sig för att dessa utred- kliniker eller hänvisas till närmaste anstaltsningar ger ett intryck av att de flesta tandpoliklinik. handikappade kräver speciella tandvårdsåt- Ingen av remissinstanserna har något att vilket inte är fallet, då det stora erinra mot utredningens förslag att trangärder, flertalet kan ges tandvård un- sporttekniska åtgärder bör vidtas för att handikappade der likartade förhållanden som icke handi- underlätta för fysiskt och psykiskt handikap- Av likartad åsikt är Riksförbundet pade att erhålla tandvård. Flera remissinstankappade. för utvecklingsstörda barn som anser att ser bl. a. Sveriges tandläkarförbund, Örebro utvecklingsstörda är utomordentligt läns landsting, Norrbottens läns landsting, gruppen framhåller att om tandvården för här berörheterogen. Flera remissinstanser anser att en utbygg- da grupper skall fungera väl måste det finnas nad av folktandvården en tillfredsställande Statsmåste ske genom en transportapparat. av vissa patientgrupper. Så anser kontoret anser att transportkostnadema bör prioritering och menar åvila sjukvårdshuvudmännen. Handibl. a. Östergötlands läns landsting Enligt att till dessa grupper hör patienter, som på kapporganisationernas centralkommitte bör grund av handikapp av skilda slag ej lämpar det utredas om landstings- eller primärkomsig för behandling ikonventionellt utrustade mun skall ansvara för dessa transporter.

I fråga om mobila tandvårdsanordningar detta inte bör hindra att väsentliga förbättvill bl. a. statens handikapprâd, glesbygdsut- ringar utan tyngre ekonomiska engagemang redningen, Svenska tandläkarförbundet att kan genomföras för här gällande grupper. man avvaktar resultaten från den försöks- Samtliga landsting som beretts tillfä;le att verksamhet som bedrivs inom Västerbottens yttra Mzlmösig, Östergötlands, Jönköpings, läns landsting innan man tar ställning i hus, Örebro, Västerbottens och Norrbottens frågan. Även Svenska landstingsförbundet läns landsting, framhåller att finansieringen tror att erfarenheterna av denna försöksverk- av den framtida folktandvården måste lösas samhet kan ge underlag för överväganden om för att landstingen skall få möjligheter att eventuell utökning av denna verksamhet. realisera folktandvårdsutredningens inten- Västerbottens läns landsting uppger erfaren- tioner. Den nödvändiga inkomstförstärkheterna av ambulant tandvård som goda. ningen måste ske genom en förändring av Sveriges tandläkarförbund och Sveriges lästatsbidragen eller en höjning av folktandkarförbund framhåller att när försvarets vårdstaxan. sjukvårdsstyrelse utvecklat den portabla anser att kostnadsfördel- Socialstyrelsen tandvårdsutrustningen man bör pröva den på ningen mellan staten och huvudmannen i vad orter och institutioner där tandläkare saknas. avser tandvården för här berörda grupper bör För beredskapsförhållanden färdigställda lo- bli föremål för en prövning dels i tandvårdskaler skulle därvid kunna utnyttjas. försäkringsutredningen, dels ock i överlägg- Socialstyrelsen är tillfredsställd med ut- ningar med berörda huvudmän. redningens restriktiva uttalande om narkos framhåller Riksförsäkringsverket angående vid tandbehandling samt anser att denna tills utredningens förslag om bestridandet av vidare av bl. a. medicinska skäl bör koncen- kostnaderna för vuxna i sluten vård, att man treras till sjukhusanslutna förutsätter tandpolikliniker. att det vid en vidgad tandvårds- Att narkostandvården bör koncentreras till kommer försäkring att stadgas att ersättning sjukhusanslutna polikliniker framhålls av fle- för tandläkarvård inte utgår från försäkringsra remissinstanser bl. a. KS, Statens handi- kassa under tid då försäkrad åtnjuter sjukkappråd, glesbygdsutredningen, Jönköpings husvård, vilket f. n. gäller beträffande ersättoch Örebro läns landsting, Sveriges läkarför- tandvârdskostnader. ningsgilla bund, Sveriges tandhikarförbund. Statskontoret anser att tandvårdskost- Vad finansieringen beträffar går remissor- naderna för hithörande bör patientgrupper ganen i allmänhet inte in på de av utred- bestridas av staten och sjukvårdshuvudmänningen skisserade riktlinjerna för behand- nen enligt utredningens förslag samt att lingskostnadernas bestridande utan uppehål- tandvården för respektive patientgrupper bör ler sig vid mera allmänna finansieringsfrågor. ordnas enhetligt inom landet.

Svenska landstingsförbundet framhåller Riksrevisiansverket ansluter sig till utreddet mycket snäva ekonomiska expansionsutningens mening att behandlingskostnaderna rymmet inom vårdsektorn och att, innan skall bestridas av vederbörande huvudmän frågan om en tandvårdsförsäkring och de med rätt för dessa att uppbära bidrag från därmed nära sammanhängande statsbidrags- staten resp. patienten tillkommande ersättoch folktandvårdstaxefrågoma lösts, man ning från försäkringskassan. Verket konstamåste hänvisa till kraftiga i terar vidare att då tandvården prioriteringar kommer att utbyggnaden av folktandvården. Tandvården bli mycket kostnadskrävande man finner det för barn och ungdom är folktandvårdens tveksamt om den angivna målsättningen är huvuduppgift och en mer väsentlig utbygg- praktiskt genomförbar inom rimlig tid. Ennad av vårdresursema i övrigt kommer tills ligt verkets mening bör det åtminstone till en vidare att kunna ske endast i den mån de början ske en prioritering mot akuttandvård ekonomiska förutsättningarna lämnar utrym- och mot profylaktiska åtgärder. me härför. Landstingsförbundet menar att framhåller att Spn utredningens förslag

SOU 1972: 81

och utbyggnadstakten bör underkastas när- Vad härefter angår tandvården vid ungmare bedömning i samband med att de domsvårdsskolor och nykterhetsvårdsanstalekonomiska förutsättningarna och finansie- ter anser socialstyrelsen att samtliga intagna ringsprinciperna för tandvårdens framtida skall få möjlighet till full munsanering. Stybedrivande m. m. i sin helhet klarlägges. relsen tillstyrker att kostnaderna för denna Handikapporganisationernas centralkom- tandvård, i den mån de ej kommer att täckas mitté och Riksförbundet för utvecklingsstör- av planerad tandvårdsförsäkring, bestrids av da barn föreslår att sötsaksindustrin och vederbörande anstalt med statsmedel. läkemedelsindustrin får bära en del av kost- Kriminalvärdsstyrelsen framhåller att det naderna för folktandvårdens utbyggnad och ur kriminalvårdens synpunkt är av stor betyen tandvårdsförsäkring. delse att ungdomsvårdsskoleklientelets tand- Riksförbundet för svensk epileptikervård vård på angivet sätt blir tillgodosett. framhåller att i Norge utgår full gottgörelse Statskontoret anser beträffande tandför utgifter vid tandbehandling, såväl för vården för dessa grupper att avtal bör ingås läkemedelsorsakade förändringar som för mellan staten och landstingen innebärande tandskador orsakade genom epileptiska an- att sjukvårdshuvudmännen åläggs ansvaret fall. Enligt förbundet är det rimligt att mot ersättning från staten. Det är angeläget epileptiker i vårt land på samma sätt får full att motsvarande avtal upprättas mellan hukostnadstäckning för tandvård av nämnda vudman för erkänd resp. enskild nykterhetsslag inom sjukförsäkringen. vårdsanstalt och sjukvårdshuvudman. Svenska Iandstingsförbundet, Svenska Örebro läns landsting framhåller att tandkommunförbundet, Svenska tandläkarför- vården för dessa grupper bör ombesörjas av bundet, Sveriges läkarförbund och TCO har folktandvården under förutsättning att inget att erinra om vad utredningen anför landstingen får full täckning för kostnaderbeträffande tandvården för syn- och hörsel- na. Vården vid dessa inrättningar syns f. n. skadade. fungera väl, varför ett inlemmande i folk- Sveriges dövas riksförbund påpekar att de tandvården bör ges en låg prioritet. döva i de flesta fall klarar tandläkarbesöken Svenska Iandstingsförbundet, Svenska komutan att behöva anlita tolk. Tandläkare bör munförbundet, Svenska tandläkarförbundet, ges kännedom om att tolkar finns att tillgå Sveriges läkarförbund, TCO har inget att kostnadsfritt för de döva. erinra mot utredningens förslag. Skolöverstyrelsen framhåller att tandvår- Beträffande tandvården vid kriminalvården vid specialskolorna fungerar i alla avse- dens anstalter framhåller kriminalvärdsstyrelenden tillfredsställande. Den av utredningen att följa utvecksen att man noga kommer påvisade bristen på tillgängliga teckenspråk- lingen och vidta de på tandvårdsområdet tolkar är fortfarande stor. Socialstyrelsens åtgärder som kan komma att behövas. En försöksverksamhet bör få en fastare organisa- angelägen och närliggande uppgift blir därvid tion med regionala heltidstjänster. att undersöka i vad mån tandvården vid Norrbottens läns landsting framhåller att kriminalvårdens ungdomsanstalter kan anav de syn- och hörselskadade det enligt lands- knytas till landstingens kostnadsfria tandtingets mening endast är de dövblinda som vård för ungdomar under 20 år. Vidare torde vara i behov av ett särskilt omhänder- framhåller styrelsen att särskilda problem tagande. Den lilla gruppen dövblinda iNorr- har uppstått till följd av det ökade narkotibotten, ca 30, har sedan ett par år tillbaka kamissbruket bland kriminalvårdsklientelet. beretts tandvård i folktandvården. Tand- Eftersom dålig munhygien, dålig tandstatus vårdsbehovet har varit mycket stort. Det får och stora tandskador är vanliga i denna anses ytterst angeläget att denna svårt handi- grupp, utgör tandvården ett inte oväsentligt kappade grupp årligen kallas till tandvårdsbe- led i dessa människors rehabilitering. Enligt handling. kriminalvårdsstyrelsens uppfattning kan det

9-SOU 1972: 81 129

övervägas, om inte narkomanerna inom kriminalvården bör räknas till de grupper vars tandvård kräver alldeles särskilt beaktande. Arbetsmarknadsstyrelsen framhåller angelägenheten av att även tandvården för de intagna vid kriminalvårdens anstalter beaktas. Bland annat är det enligt styrelsens mening viktigt att de intagna i samband med utskrivning får tillgång till tandvård, då de ofta inte har några ekonomiska möjligheter att själva ombesörja detta. Sveriges tandläkarförbund anser att tandvården^vid kriminalvårdens anstalter tills vidare är tillfredsställande löst. Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Sveriges läkarförbund, har inte något att erinra mot utredningens förslagi denna del.

130 SOU 1972: 81

8 Allmänna utgångspunkter

des med har världens största tand- 8.1 Inledning Norge läkartäthet och ett förhållandevis väl utbyggt om allmän är i - mot Enligt lagen försäkring socialförsäkringssystem övrigt för tandläkarvård en generell för- många andra länder. Vi har emellertid vår ersättning mån i den meningen att den kan tillkomma folktandvård. alla försäkrade, men förmånen gäller inte I den organiserade barntandvården underall tandvård utan endast vissa, speciellt an- söks och behandlas barn utan avgift. Endast givna behandlingar. Ytterligare förutsätts att för tandreglering kan en mindre avgift tas ut. vården har lämnats vid vissa offentliga insti- Det stora flertalet av barnen i åldrarna 6-16 tutioner. I övrigt utgår ersättning för tand- år har tillgång till denna tandvård. vårdskostnader enligt denna lag endast till En varierande men växande andel av såväl kvinnliga försäkrade i samband med barnafö- förskolebarnen som ungdomar i åldern dande. Tandvård - 17-19 år får också sitt tandvårdsbehov av privatpraktiserande tandläkare eller i folktandvården - som folktandvården. För förtillgodosett genom utförts under havandeskapet eller inom 9 skolebarnen sker det avgiftsfritt. Ungdomar månader från förlossningen ersätts med vissa som går till folktandvården regelbundet får undantag. Liksom i det nyss nämnda fallet 25 % rabatt på de avgifter som där tillämpas utgår försäkringsersättningen till patienten för vuxna. en med fastställda Patientavgifterna i vuxentandvården följer enligt återbäringstaxa i huvudsak folktandvårdstaxan. Ursprunglihögstbelopp. Tandskador som inträffari arbetet eller på gen tänkte man sig att denna taxa skulle vara vägen till eller från arbetsplatsen kan ersättas självbärande, dvs. patientavgifterna skulle i Hela princip motsvara de verkliga kostnaderna. Så enligt lagen om yrkesskadeförsäkring. kostnaden för erforderlig vård betalas av har inte skett. Avgifterna enligt folktandi regel efter behandlings- och vårdstaxan kan för 1972 beräknas täcka försäkringen, kostnadsförslag. Här ersätts också resor i omkring hälften av vårdkostnaderna. samband med tandvården. Denna fasta avgiftstaxa innebär således ett Sammanfattningsvis kan sägas att social- betydande ekonomiskt skydd för patienterförsäkringens skydd mot tandvårdskostnader na. Långt ifrån alla har dock tillgång till är svagt utvecklat. Endast för några speciella folktandvården. Namnet till trots har det situationer finns ett sådant skydd som däm- heller inte varit meningen. Trots att folkpar eller tar över patientkostnaden. Här tandvården i princip är öppen för alla, utan kontrasterar onekligen Sverige - som jämsi- åtskillnad, och trots att alla i princip deltari

dess finansiering över landstingsskatten så 1980, varvid olika hypoteser ställs upp för svarar den endast för ca 1/5 av vuxentand- efterfrågeutvecklingen efter införande av en vården. Omkring 4/5 av patienterna anlitar allmän tandvårdsförsäkring. Utredningen förprivatpraktiserande tandläkare, och då får ordar att folktandvården byggs ut successivt patienten i regel själv bära hela det arvode i fråga om såväl barn- och ungdomstandvårsom tandläkaren betingar sig. den som vuxentandvården. Den regelbundna, Dessa förhållanden att tandvården gör det förklarligt organiserade bör i princip utfrågan om en tandvårdsförsäkring aktualise- sträckas till att omfatta alla invånare under rats också i vårt land. Ett betänkande i 20 år. Folktandvårdens andel av den totala ämnet lades fram år 1965 av 1961 års vuxentandvården behöver enligt utredningen sjukförsäkringsutredning. Innebörden av ut- i första hand öka till 30-35 %. Författningsredningens förslag var i stort sett att moder- förslag läggs fram som innefattar vårdskylskapsförsäkringens tandvårdsförmåner skulle dighet för landstingskommunema. Utredsträckas ut till alla. Någon ny återbäringstaxa ningen anlägger dessutom synpunkter på utformades dock inte. frågan om en fast ersättningstaxa inom en En huvudfråga för sjukförsäkringsutred- allmän tandvårdsförsäkring. ningen var vid vilken tidpunkt vårdresursema Medan remissbehandlingen av folktandkunde beräknas motsvara efterfrågan på vårdsutredningens betänkande ännu pågick tandvård. Trots att detta läge beräknades tillsattes 1970 års utredning med uppgift att inträda först mot slutet av 1970-talet, före- pröva formerna för en tandvårdsförsäkring. slogs att tandvårdsförsäkringen skulle starta 1 direktiven för 1970 års utredning framden 1 januari 1968. Samtidigt pekade utred- håller socialministern att det material och de ningen på riskerna för en större efterfrågan överväganden som redovisas i folktandvårdsoch dess inverkan på de privatpraktiserande betänkande utredningens öppnar nya möjligtandläkarnas arvodesnivå och därmed indi- heter i fråga om en tandvårdsförsäkring. rekt på folktandvårdens rekryteringssitua- skall utformas med bl. a. dessa Försäkringen tion. Sedermera hari 1971 nya utgångspunkter. Den sistnämnda frågan och utredningsmaårs statsverksproposition (bil. 7 s. 17) uttajoritetens förslag att också barnen skulle lats att de frågor som aktualiserats i folkomfattas av försäkringen låt vara över- tandvårdsutredningens betänkande får prögångsvis under folktandvårdens utbyggnad vas samtidigt med att det framdeles tas skapade debatt. Från olika håll begärdes ställning till tandvårdsförsäkringens utforrnunder remissbehandlingen att folktandvår- ning. dens framtida utformning skulle utredas Några viktiga utgångspunkter för 1970 års innan en allmän tandvårdsförsäkring inför- är sålunda utredning att landstingen åläggs des. att svara för tandvård åt barn och ungdom Under hänvisning bl. a. härtill tillsattes upp t. o. m. 19 års ålder och att folktand- 1967 års folktandvårdsutredning med huvud- vården för vuxna skall byggas ut till att i uppgift att lägga fram förslag om en lagfäst första hand omfatta ca 1/3 av vuxentandoch utbyggd folktandvård som grundval för vården i landet. en tandvårdsförsäkring. Utredningen skulle Även om utredningen har att utgå från att också pröva vissa taxefrågor för en sådan en tardvårdsförsäkring skall införas, så tas i försäkring. direktiven ingen ställning till tidpunkten Utredningen har lagt fram ett betänkande härför och inte heller till försäkringens omom folktandvårdens utbyggande och reglefattning i fråga om vare sig personkrets, ring våren 1970 (SOU 1970: 11). ersättningsbara åtgärder eller ersättningsnivå. Folktandvårdsutredningen redovisar rela- Det ankommer på utredningen att pröva tivt ingående prognoser rörande tandvårds- dessa frågor. Bedömningarna beror i hög resurser och tandvårdsefterfrågan t. o. m. år grad på tandvårdsresurserna och deras fördelning.

Innan erhållits från en av socialstyrelsen reviderad utredningen går in på konstruktionen av en tandvårdsförsäkring skall i det tillgångsprognos beträffande tandläkare (se folktandvårdens beröras vidare under 8.3). Prognosen utarbetades följande utbyggnad närmare och vissa beräkningar rörande till- ursprungligen 1966 och har överarbetats redo- med hänsyn till bl. a. senare beslutade utgång och efterfrågan på vuxentandvård visas. vidgningar av intagningen av tandläkarstuderande. Av nettotillskottet har 50 % tillförts 8.2 Folktandvårdens utbyggnad barn- och ungdomstandvården. I direktiven för 1970 års utredning anges Antalet barn inom åldersgrupperna 3-19 som en av utgångspunkterna för utredningen år har räknats fram för varje år från statisatt den av samhället organiserade tandvården tiska centralbyråns befolkningsprojektion kommer att vidareutvecklas både när det för riket 1971-2000. Riksprojektionen byggäller barn- och ungdomstandvården och i ger på två alternativ i vad gäller immigration, Från olika dels ingen nettoinvandring, dels en fråga om vuxentandvården. syn- nämligen är det önskvärt att man gör upp ett årlig nettoinvandring på 20 000 personer. De punkter för denna För att få beräkningar som utredningen utfört beträfprogram utbyggnad. och bedömanden fande erforderligt antal tandläkartimmar inunderlag för olika kalkyler har inom 1970 års utredning upprättats en om barn- och ungdomstandvården har grunmodell till ett sådant program. dats på det senare alternativet. (För åldersgrupperna 3-19 år innebär riksprojektionens Riktpunkten har varit att nå upp till den ut- andra alternativ med en helt utebliven nettoav folktandvårdsutredningen angivna under 1970-talets invandring en minskning av antalet personer byggnadsgraden lopp. Modellen har utarbetats med beaktande av 1975 med ca 1,5 % och 1980 med ca 3,4 % så jämfört med det här använda alternativet.) remissyttrandena över utredningsförslaget, att man i stort sett inom bama- och ungdomstandvården först tillgodoser åldrarna 8.2.2 Tandvård till barn i åldrarna 3-5 år 6-16 år, därefter 3-5 år och sist 17-19 år. Vuxentandvårdens förutsätts Behandlingstiden per barn i åldrarna 3-5 år utbyggnad påhärmed. Av olika skäl bör är uppskattad till l timme och anslutningsgå parallellt tandläkarna få tjänstgöra såväl i den organi- procenten till 95. Folktandvårdsutredserade barn- och som i ningen antog i sina beräkningar att behandungdomsvården vuxentandvården. lingstiden för barn i de nämnda åldrarna och räknade med skulle uppgå till 2 timmar 8.2.1 Beräkningsunderlag en anslutning som skulle stiga från 45% 75 % 1980. Utredningen fann det 1967 års folktandvårdsutredning antogi 1975 till att endast halva nettotill- önskvärt att socialstyrelsen skaffade fram sina beräkningar skottet av tandläkare under 70-talet skulle underlag för bedömningar av såväl nytt tillföras folktandvården. Som framgår av behandlingstider som anslutningsprocenti vad avser småbarnstandvården. Inom flera tillgänglig statistik (se kap. 4.1.5) har nyhar man påbörjat utbyggnaden av etableringen av privattandläkare varit synner- landsting under de senaste åren. Utred- småbarnstandvården till en sådan omfattning ligen blygsam har ansett använda ett att det bedömdes som möjligt att erhålla ett ningen sig kunna om att hela nettotillskottet av bättre underlag för beräkningarna än vad antagande tandläkartimmar tillförs folktandvården fram som fanns att tillgå när folktandvårdsutredtill 1980 när det gäller att skissera ett ningen utförde sina bedömningar. för hur målsättningen enligt Socialstyrelsen har utfört en enkätunderprincipprogram folktandvårdsutredningens förslag skall ge- sökning inom fem landstingsområden (Norrbottens, Västernorrlands, Uppsala, Hallands nomföras. av tandläkartimmar har och Malmöhus län) beträffande tandvården Nettotillskottet

1971 för åldersgrupperna 3-6 år. Antalet en kontinuerlig upplysningsverksamhet på färdigbehandlade barn varierade från 44% barnavårdscentralema. till 82 % av antalet barn inom nämnda torde man Sammanfattningsvis :åledes åldersgrupper. Som underlag för beräkning kunna säga att vissa faktorer talar för en av medelbehandlingstid per barn låg tandlä- längre och andra för en kortare medelbekarnas tantiemrapporter där uppgift finns handlingstid i vad avser förskoletandvården. om antalet minuter som gått åt per behand- har därför stannat för ett vid Utredningen lingsomgång och barn. sina beräkningar använda en medelbehand- Enligt undersökningen varierade medelbe- lingstid på l timme vid tandvård till bami handlingstiderna från 33 minuter (avseende åldrarna 3-5 år under den tidsperiod som S-åringar) till 59 minuter (avseende 6-åring- kalkylen avser, åren l97l-l980. ar). Dessa tider kan emellertid inte direkt Socialstyrelsens undersökning avsåg även läggas till grund för beräkning av erforderliga att ge svar på frågan vilken anslutningsvårdresurser. Tiderna är visserligen bruttoti- procent som en organiserad förskoletandvård der och innefattar väntetid spilltid, på kan få. Det visade sig att mellan 84 och 99 % patient etc., men för att bli jämförbara med av de kallade barnen infann sig. Stäls tillfolktandvårdsutredningens siffror måste räckliga vårdresurser till förfogande för förockså ett påslag ske för den tid som tandlä- skoletandvården bör man kunna räkna med karna åt upplysningsverksamhet vid ägnar en anslutning på 90-95 %. Utredningen hari mödra- och bamavårdscentraler. Undersök- sina att beräkningar antagit anslurningsningens medelbehandlingstider kan vidare procenten beträffande organiserad tandvård inte direkt överföras till landet som helhet för 3-5 år kommer att åldersgrupperna bl. a. beroende på viss osäkerhet i metoden. uppgå till 95. Undersökningens resultat har dock ansetts Det erforderliga antalet tandläkartimmar kunna ligga till grund för en uppskattning av för småbarnstandvården har beräknats per år medelbehandlingstiden för barn i åldrarna för tiden 1971-80 med ovan angivna anta- 3-6 år till 1 timme per barn och år. Frågan ganden. Antalet timmar finns i tabell 8.1. kvarstår dock om en sådan medelbehand- Meddelad vård uttryckt i tandläkartimmar lingstid kommer att förändras i framtiden har räknats fram för 1971 genom att de barn när förskoletandvården utbyggts ytterligare. som enligt årsrapportema från distriktstand- De av undersökningen påvisade medelbe- poliklinikema färdigbehandlats under året handlingstidema innefattar nämligen i många ansetts ta l timme per barn ianspråk. Det fall inte fullständig vård enligt rent odonto- ytterligare vårdbehov som återstår vid utlogiska kriterier utan återspeglar den tid som gången av l97l finns även angivet itabellen behövs om förskoletandvården utförs av uttryckt i tandläkartimmar. För åren 1972 distriktstandläkare utan särskild utbildning t. o. m. 1974 har i modellen inga ytterligare för småbarnstandvård. Vid utökade vårdre- tandläkartimmar tillförts förskoletandvårsurser inom bamtandvården och en större den. Inom åtskilliga landsting behöver dock vana från tandläkarnas sida vid småbarns- redan före 1975 ett visst antal timmar tandvård kan denna i större omfattning tillföras förskoletandvården. komma att omfatta mer tidskrävande Den redovisade åtgär- minskningen av ytterligare der och behandling av småbam med utpräg- vårdbehov beror på ett minskat antal barn i lad rädsla för tandbehandling. Utbyggnaden de aktuella åldrarna. Under åren 1975-77 av de profylaktiska åtgärderna bl. a. genom har större delen av nettotillskottet tillförts upplysningsverksamhet vid barnavårdscentra- förskoletandvården. Som framgår av tabell ler och fluorprofylax kan å andra sidan 8.1 räcker nettotillskottet under åren tänkas sänka medelbehandlingstidema. En- 1975-77 för att helt täcka in förskoletandstaka undersökningar har t. ex. pekat på en vården. Ett obetydligt tillskott behövs även kraftig ökning av antalet kariesfria barn vid efter barnantalet i åldrarna 1977, eftersom

134 SOU 1972: 81

av tandläkartid inom folktandvårdens barn- och ungdomstandvård Tabell 8.1 Fördelning

vid en teoretisk utbyggnadsmodell, tusental timmara.

6-16 år 17-19 år År 3-5 år

Totalt Med- Därav Ytter- Totalt Medde- Därav Ytter- Totalt Med- Därav Y.tter-

lad ök- li are vårdbe- 11 are

vårdbe- delad ök- li are vårdbe- delad 0k-

rdbe- hov vard ning v rdhov vård ning rd- hov vård ning under hov bChOV

under behov under

året aret året

45 - S28 127 10 401 1975 328 156 86 172 2 298 2 298 ll - 525 137 10 388 1976 335 287 131 48 2 309 2 309

vårdbehov som beräknats för åldersgrupperna 3-5, 6-16 och “l tabellen har införts det ytterligare av tandläkartimmar till bam- 17-19 år. Genom att för varje år efter 1971 tillföra halva nettotillskottet och ungdomstandvården har prövats hur lång tid utredningens modell för utbyggnad (d. v. s. att först sist 17-19 år) kommer att ta i anspråk. Denna teoretiska tillgodose vårdbehovet för 6-16, sedan 3-5 och då man i många fall redan modell återspeglar inte i alla avseenden de enskilda huvudmannens utbyggnad, under 1973 och 1974 måste tillföra småbarnstandvården ett tillskott av tandläkartimmar (se texten).

timmar för att täcka ökningen av antalet 3-5 stiger något enligt riksprojektionen. bam.

8.2.3 Tandvård till barn i åldrarna 6-16 år 8.2.4 Tandvård till ungdomar i åldrarna Anslutningsprocenten är även för åldersgrup- 17-19 år perna 6-16 år satt till 95. Medelbehandiingssatts till en timme i Anslutningsprocenten för åldersgruppema tiden har för 6-åringar 17-19 år har antagits bli 80. Folktandvårdsenlighet med den tidigare nämnda undersök- 7-16 år har använts utredningen räknar med två olika alternativ ningen. För åldrarna för anslutningsprocenten när ungdomstandmedelvärdet 1971 för behandlingstiden per Den vården inordnas i den organiserade barn- och barn i de aktuella åldersgruppema. till 2 timmar barn. Denna ungdomstandvården. Båda alternativen utgår uppgick per blir medelbehandlingstid har antagits vara kon- från att den högsta anslutningsprocenten

80. 1970 års utredning har i sina bedömstant fram till 1980. vårdbehov 1971 har räknats ningar även stannat för att man i praktiken Ytterligare antal tandläkartim- inte kommer att nå mer än 80 % av ungdofram genom att befintligt mar för åldersgrupperna 6-16 år dragits bort marna under ungdomstandvårdens uppbygg-

från erforderligt antal timmar. För åren nadsskede. 1973 och 1974 har antagits att 50 % Medelbehandlingstiden vid en organiserad 1972, till- har antagits komma att av nettotillskottet av tandläkartimmar ungdomstandvård

förs den organiserade vården för 6-l6-åring- ansluta sig till den som gäller för åldersgrup-

ar. Detta medför att tandvården för ålders- pema 7-16 år, dvs. 2 timmar. 6-16 år skulle kunna vara helt Enligt det program för folktandvårdens grupperna till vid som utredningen här skisserar utbyggd en 95-procentig anslutning utbyggnad årsskiftet De aktuella kommer det att dröja fram till omkring 1977 1974/75. åldersgruptillföras en innan en organiserad ungdomstandvård kan perna behöver sedan enbart Under åren 1972-76 kommer mindre del av nettotillskottet på tandläkar- genomföras.

1972:81 135 SOU

dock ett större antal ungdomar att få möjlig- ter att anskaffa lokaler etc. Förskjutningar på

het till tandvård i folktandvården att det lokala genom planet beträffande årtalen för de

vuxentandvården byggs ut parallellt med olika åldersklassernas inlemmande i den or-

barntandvården. Detta har markeratsi tabell ganiserade tandvården kommer därför att 8.1 genom att ungdomstandvården tillförs en ske även om man strävar efter att i första

ökning med 10000 timmar per år, vilket hand införliva samtliga 6-l6-åringar, sedan utgör ca 10 % av 1971 års ungdomstandvård. förskolebarnen och sist ungdomarna. Kvarstående vårdbehov fram till 1977 kom- Beträffande det framräknade behovet av mer därigenom att minska som samtidigt tandläkartimmar inverkar framförallt två antalet personer i åldrarna 17-19 år minsfaktorer, nämligen antalet barn och behandkar. lingstiden. Nettoinflyttningens inverkan på Under åren 1977-79 tillförs ungdoms- barnantalet har tidigare berörts. Föränd-

tandvården så mycket av det 50-procentiga ringar av nativiteten torde under 70-talet ej nettotillskottet som blir över sedan ökningen hinna påverka de aktuella åldersgruppemai

av barnantalet i åldrarna 3-16 år tillgodo- så stor utsträckning att beräkningarna nämn-

setts. Resterande tillskott är så stort att värt förändras.

ungdomstandvården kan byggas ut med en Beträffan ie behandlingstiden för åldrarna

årskull per år, dvs. i slutet av 1977 är 3-6 år har denna tidigare diskuterats. För

17-åringarna inlemmade i den organiserade 7-19 åldersgruppema år har genomsnittssiff- 1978 barntandvården, även 18-åringarna ran för behandlingstiden 1971 använts. Den

den årskull som föregående år var 17 år uppgår till 2 timmar. Om man antar att

och 1979 samtliga 17-19-åringar. genomsnittssiffran för riket sjunkit till 1,9 Under 1979 och 1980 är nettotillskottet timmar år 1975 och 1,8 timmar år 1980 av tandläkartimmar så stort att mindre än (inget huvudmannaområde skulle då ligga 50% behöver tillföras barn- och ungdomsöver 2 timmar) minskar den totala behand-

tandvården för att fullständigt behandla de lingstiden för åldersgrupperna 6-16 år med anslutna 3-19-åringama. 360 000 Omkring 111000 timmar (5 %) år 1975 och med

timmar har istället vid beräkningarna över- 226 000 timmar (9 %) år 1980.

förts till folktandvårdens vuxentandvård (se Vid beräkning av om tandvårdsresursema

vidare under 8.3). räcker för att helt bygga ut barn- och

8.2.5 ungdomstandvården under 70-talet kan man Sammanfattning och diskussion vidare ej enbart räkna på antalet tandläkar-

Under givna förutsättningar synes tandläkar- timmar. Distriktsindelningen, tandläkarnas

resurser finnas föratt fram till 1980 bygga bostadsort m. m. påverkar fördelningen av

ut den organiserade vården till att omfatta tandläkarna. Dessa faktorer kan tillsammans

åldersgruppema 3-19 år och att överföra antas ge ett tandläkarbehov som överstiger 17-19-åringar till barn- och ungdomstanddet antal tandläkartimmar som uppgetts. Å

vården. andra sidan är såväl vårdtid som anslutnings-

Det bör dock understrykas att beräkning- procent för den vården organiserade ett arna i tabell 8.1 endast utgör en teoretisk teoretiskt tak som kan innebära en övermodell för att under vissa förutsättningar skattning av antalet tandläkartimbehövliga pröva om resurser finns för att bygga ut mar.

barn- och ungdomstandvården under Den teoretiska modellen innehåller några l970-talet. Den fördelning av resurstillviktiga grundförutsättningar. l första hand skottet som där används kommer i de kommer därvid att hela nettotillskottet av

enskilda huvudmannaområdena att anpassas tandläkartimmar verkligen tillförs folktand-

till den aktuella vårdsituationen bl. a. i fråga vården. En ytterligare är att förutsättning om nuvarande proportioner mellan barn- och de tandläkare som nu tjänstgör i folktand-

vuxentandvård, planeringsarbetet, möjlighe- vården fortsätter att vara tjänstetandläkare.

SOU 1972: 81

Som framgått av kap. 4 har folktandvården 8.3 Tillgång och efterfrågan på vuxentandunder de senaste åren haft en god rekryte- vård ring samtidigt som antalet vakanser sjunkit under 1971 och början av 1972. l folktandvårdsutredningens betänkande speciellt Det utesluter inte att särskilda åtgärder kan finns (s. 159) en prognos över tillgängliga komma att behövas för att realisera den tandvårdsresurser 1970-80. Det har ansetts av folktandvården. att se över tillgångsprognosen med avsedda utbyggnaden påkallat Rekryteringssvårigheter möttes under en ledning av färskare uppgifter från socialstytid på 1940-talet med krav på en viss tids relsen och med hänsyn till fördelningen i folktandvården som villkor för mellan barn- och ungdomstandvård och tjänstgöring Det är också möjligt vuxentandvård enligt utbyggnadsmodellen i tandläkarlegitimation. att inom ramen för en tandvårdsförsäkring avsnitt 8.2. skapa anordningar i samma syfte. Denna fråga behandlas längre fram. Ingen torde 8.3.1 Tillgångsprognos beträffande tanddock betrakta sådana åtgärder som i och för vårdsresurser sig önskvärda för att garantera folktandvår- En tillgångsprognos beträffande tandläkarkådens utbyggnad. Finns det - som här förut har sagts - rens storlek upprättades 1966. Den har på någorlunda konkreta planer för folktandvår- utredningens begäran reviderats av socialstydens utbyggnad inom de olika huvudmanna- relsen. Senast tillgängliga uppgifter om intagbör det också ge underlag för att nings- och examinationskapaciteten har därområdena, bedöma var och i vilken förut- vid använts. F. n. uppgår intagningen av omfattning sättningar föreligger för att öppna privat tandläkarstuderande till 380 per år. Denna siffra kommer att stiga till 500 fr. o. m. praktik. En organiserad etableringsrådgivning bör komma till stånd de lokala läsåret 1973/74. Intagning av studerande till genom Företrädare för den nya Odontologiska fakulteten i Hudtandläkarföreningama. landstingen bör medverka med aktuella in- dinge kommer nämligen att börja vårtermiformationer om nen 1973. Totalt per år kommer 120 studetidsplaner, genomförande rande att kunna sina studier vid etc. Att all nyetablering sker i enlighet påbörja härmed är av starkt intresse för alla berörda fakulteten i Huddinge. Parallellt kommer samråd ligger väl sedan den gamla fakulteten i Stockholm att parter. Ett sådant regionalt i linje med utredningsdirektivens uttalande utnyttjas under en femårsperiod. Om inget om en rationell samverkan mellan folktand- annat beslutas minskar därefter intagningsoch den tandvård som meddelas av kapaciteten till 400 fr. o. m. läsåret vården tandläkare. 1978/79. En inom universitetskanslerämbeprivatpraktiserande Stor betydelse för folktandvårdens möjlig- tet tillsatt utredning (KIOF) har nyligen heter att behålla och rekrytera tandläkare får redovisat undersökningar om vilken kapaciutformningen av den tandvårdstaxa som tet tandläkarutbildningen kan få i framtiden. skall tillämpas i tandvårdsförsäkringen. Här- I tabell 8.2 redovisas den omarbetade till återkommer utredningen i kap. l l. tillgångsprognosen i vad avser tandläkare i vill utredningen framhålla att åldrarna upp till och med 69 år under Slutligen finansiella resurser bör tillföras folktandvår- perioden 1972-80. Endast åldersgruppema dens huvudmän från den kommande tand- upp till 70 år har medräknats då tandläkare i vårdsförsäkringen för att möjliggöra den åldem 70 år och däröver endast i begränsad omfattning kan beräknas utföra tandvårdsarangivna utbyggnaden. bete. Samma antagande gjordes beträffande de prognoser som utarbetades av 1961 års sjukförsäkringsutredning och folktandvårdsutredningen. På den del av kåren som är

Tabell 8.2 Tandläkarkåren i åldrarna upp till och med 69 år under perioden 1971 -l 980.

Fördelning i tusental timmar under perioden 197 l - l 980. (Endast Det antal tandläkartimmar åldersgruppema upp som enligt progtill 70 års ålder har medräknats.) nosen finns att tillgå under perioden 1972-1980 har i tabell 8.4 fördelats på dels

298 1974 10 099 275 undantagits för militärtandvård och fakul- 1975 10 361 262 1976 10 647 285 tetstandvård. 1977 11 015 368 Antalet tandläkartimmar i vuxentandvår- 1978 11 494 479 1979 11 958 465 den har beräknats och sammanställtsi tabel- 1980 12 424 465 len under att deti förutsättning föregående avsnitt skisserade utbyggnadsprogrammet beunder 70 år har sedan - för träffande åldersgrupp barn- och ungdomstandvården ge- åldersgrupp applicerats det genomsnittliga nomförs. antal timmar i tandvård varom uppgift erhål- har varit antalet tandlä- Utgångspunkten lits från tandläkarnas årliga anmälan 1971. kartimmar 1971 i folktandvårdens vuxen- Hänsyn har alltså tagits till att graden av tandvård samt i privattandvården. Av det yrkesverksamhet varierari olika åldersgrup- årliga nettotillskottet på tandläkartimmar per. Tabell 8.2 visar att nettotillskottet av har i stort sett 50 % tillförts folktandvårdens tandläkare uppgår till ca 200 per år fram till vuxentandvård. Under åren 1972-78 har 1977 för att efter något år stiga till ca 300. 60 000 timmar därvid direkt tillförts ålders- Enligt prognosen skulle det finnas ca grupperna 17-19 år. För av utbyggnad 7800 tandläkare under 70 år 1975 och folktandvårdens samt dess specialisttandvård 9 200 tandläkare 1980. Uttryckti tandläkar- inkl. administration övriga specialtandvård timmar - varvid man har räknat med 1970 har årligen avsatts 50 000 timmar.

års genomsnittliga arbetstid - kommer det Med de givna förutsättningarna att hela

att finnas ca 10,3 milj. tandläkartimmar nettotillskottet av tandläkare skulle gå till 1975 och 12,4 milj. timmar 1980. Social- folktandvården under 1970-talet måste sålestyrelsen har även skrivit fram prognosen till des privattandvårdens tandläkartimmar hål- 1985 och 1990. För 1985 skulle antalet las oförändrade fram till 1980. Folktandvårtandläkare under 70 år uppgå till ca 10 500 dens procent av den totala vuxentandvården

(motsvarande 15,0 milj. tandläkartimmar) har därefter beräknats. Specialisttandvården, och för 1990 till ca ll 600 (16,5 milj. som till en del omfattar har vuxentandvård, tandläkartimmar). därvid inte medräknats. Den kraftigare ök-

138 1972: 81 SOU

ikraftträdandet av en allmän ningen under 1979 och 1980 av procenttalen ganden rörande andel av vuxentandvård tandvårdsförsäkring (SOU 1970: ll s. 164, för folktandvårdens beror timmar mer än vad 165). De använda hypotesema har inte mött på att ca 260 000

50 procent av nettotillskottet medför kun- invändningar under remissbehandlingen.

nat tillföras vuxentandvården p. g. a. att Folktandvårdsutredningens hypotes I ger vårdbehov uttryck för den vårdefterfrågan hos den barn- och ungdomstandvårdens blivit befolkningen som kan beräknas följa

tillgodosett. vuxna

en ut- med befolknings- och standardökningen utan Folktandvårdsutredningen föreslog av folktandvårdens vuxentandvård att någon tandvårdsförsäkring införs. Hypobyggnad att motsvara åtminstone 30 tes Il bygger på förutsättningen att en till en kapacitet å 35 % av den totala vuxentandvården. Den tandvårdsförsäkring införts 1972 och hypoav utredningen här framräknade utbyggnads- tes III på att en försäkring införs 1975. modellen för folktandvården innebär att Hypoteserna I och Ill skall i detta sammandenna beträffande vuxentand- hang jämföras med socialstyrelsens revidemålsättning vården skulle kunna redan 1980. rade tillgångsprognoser. Materialet finns intauppfyllas avslutat 1980 tablå. Hypotesen lII var i Är utbyggnadsprogrammet get i följande folktandvårdsutredningen uppdelad i ett Akan man med hjälp av socialstyrelsens progatt det 1985 skulle finnas och B-alternativ där man för hypotes lll A nos beräkna 10,3 att inom antog att efterfrågan på tandvård under milj. tandläkartimmar utnyttja År 1990 skulle siffran bli försäkringens första år inte nämnvärt kom vuxentandvården. tandläkartimmar. Dessa beräk- att öka. Hypotes III B byggde på antagandet 11,9 milj. förutsätter att intagningskapaciteten att en tandvårdsförsäkring redan från början ningar till de Odontologiska fakulteterna följer ovan medför en markant ökad efterfrågan. skisserade minskar Enligt tandläkarförbundet uppger många linje och att intagningen till 400 fr. o. m. 1978/79. privattandläkare i dag en bristande patienttillgång. Sannolikt skulle privattandvården kunna öka sin årliga arbetstid med minst 8.3.3 Prognoser beträffande efterfrågan på 500 000 tandläkartimmar. Den i tablån på tandvård sid 140 angivna beräknade tillgången på tandfolktandvårdsut- läkartimmar i vuxentandvård torde därför På efterfrågesidan redovisar under olika anta- kunna ökas i motsvarande mån. redningen flera prognoser

Tabell 8.4 Antal prognostiserade tandläkartimmar i tusental timmar fördelade på barn-

resp. vuxentandvård samt folktandvård och privattandvård.

År Antal tand- Folktandvård Privattand- Procent vuxenläkartim- vård tandvård i folkma.r totalt 3-16 år 17- 19 år Vuxna Specialist- tandvård av total tandv. + övr. vuxentandvård* tandv. inkl. adm.

Exkl. militärtandvård och fakultetstandvård Exkl. specialisttandvården

År Nu beräknad Prognostiserad på

tillgång på vuxentandvård i tand efterfrågan artim-

tandläkar- mar enligt folktandvårdsuttimmar i_ redningen vuxentand- (l OOO-tal) vård (l OOO-tal) Hypotes Hypotes Hypotes l lII A lII B 1975 6781 6991 7013 7299 1980 7 905 7 254 7 500 7 878

Man får räkna med att tandvårdsefterfrågan påverkas inte bara av en tandvårdsförsäkrings införande utan också av dess innehåll. Det finns därför anledning att komma tillbaka till denna fråga. Med denna reservation blir utredningens slutsats att landets tandvårdsresurser synes vara tillräckliga för att medge införandet av en tandvårdsförsäkring.

140 SOU 81 1972:

9 Tandvårdsförsäkringens personkrets

I direktiven för 1970 års utredning framhål- hos allmän försäkringskassa om han är bosatt ler socialministern, att syftet med en tand- i riket. Inom sjukförsäkringen utgår ersättbör vara att göra en god ning för utgifter för sjukvård till alla försäkvårdsförsäkring tandvård tillgänglig till en för alla medborga- rade. Hos allmän försäkringskassa inskriven re överkomlig kostnad. Det är alltså i första försäkrad äger vidare rätt till sjukpenning på hand hänsyn till patienterna som förestavar grundval av placering i sjukpenningklass. en tandvårdsförsäkring, Försäkringen bör ha Förmånerna finansieras genom sjukförsäktill att bereda dem en påtaglig ringsavgifter, som erläggs av de inskrivna uppgift reduktion av utgifterna i samband med försäkrade, vartill kommer statsbidrag och tandvård. arbetsgivaravgifter. att pröva Det till som I utredningens uppdrag ligger förslag tandvårdsförsäkring, om en tandvårdsförsäkring bör vara allmän lades fram av 1961 års sjukförsäkringsutredeller ej. Allmän kan försäkringen vara i olika ning, innebar att rätt till ersättning för bemärkelser. Den kan omfatta alla patienter, utgifter för tandvård skulle ingå bland sjukden kan avse alla typer av behandlingar och vårdsförmånema inom sjukförsäkringen. den kan vinna allmän anslutning bland tand- Samma uppbyggnad föreslås av 1970 års läkarna. I detta kapitel behandlas försäk- utredning. dvs. patienter och tand- Utredningens förslag att införa bestämringens personkrets, läkare. melserna om tandvårdsförsäkring i lagen om allmän försäkring innebär att ersättning för kostnader i samband med tandvård blir en 9.1 De försäkrade obligatorisk försäkringsförmån. Tandvårdsförsäkringen kommer i princip 9.1.1 Allmän bestämning att omfatta alla i landet bosatta om inga för tandvård särskilda införs i lagen om Ersättning för utgifter utgäri begränsningar allmän försäkring i vad avser rätt till ersättbegränsad omfattning enligt lagen om allmän (AFL). ning för tandvård. Härvid är att märka försäkring Den allmänna försäkringen består av sjuk- följande. försäkring, folkpensionering och försäkring Folktandvårdsutredningen föreslår att ett för tilläggspension. Försäkrade enligt AFL är lagstadgat vårdansvar skall införas för landssvenska medborgare samt de som utan att tingen beträffande tandvård för barn och vara svenska medborgare är bosatta i riket. ungdom t. o. m. 19 års ålder. Övergångsvis Från och med den månad då försäkrad skulle dock vårdansvaret begränsas till barni uppnår 16 års ålder skall han vara inskriven åldrarna 6-16 år. En modell till ett utbygg-

nadsprogram har redovisats i kap. 8. En fråga inom eller utom folktandvården. Utredning-

är, om barn och ungdom skall tillhöra tand- en förutsätter att huvudmännen kommer att vårdsförsäkringen även om derasvårdbehov lösa dessa vårdfrågor utan att några särbeskall tillgodoses genom folktandvården. stämmelser behövs. Redan i direktiven för 1967 års folktand- i åldern 17-19 Ungdomar år representerar uttalade socialministem vårdsutredning ett angeläget vårdbehov ur odontologisk efter remissbehandlingen av sjukförsäkrings- Riskerna för är synpunkt. kariesangrepp utredningens betänkande - att en tandvårds- stora och parodontit i dess enklare, mera försäkring inte skall behöva omfatta de lättbehandlade form frekvent reuppträder grupper (upp t. o. m. 16 år) för vilka folk- dan vid denna tidpunkt. Undersökningar av tandvården har att sörja inom barntandvår- vårdbehovet hos värnpliktiga visar att detta dens ram. Denna delades av mätt uppfattning i erforderlig behandlingstid för stora folktandvårdsutredningen. I direktiven för är närmare tre gånger så stort som grupper 1970 års utredning sägs dessutom att det i det man finner genomsnittligt hos barn i folktandvården redan finns en form av åldrarna 7-16 år. Denna dramatiska ökning tandvårdsförsäkring” för barnen i åldrarna betingas av att ungdomarna ej söker regel- 6-16 år, en vård som kommer att vidareut- bunden vârd efter den organiserade vårdens vecklas. En tillkommande upphörande. omständighet Mot denna bakgrund utgår utredningen somi är, att den kollektiva fluorprofylax, från att barn t. 0. m. 16 år inte skall tillhöra allt större utsträckning ingår i den organisetandvårdsförsäkringen såtillvida som försäk- rade vården, medför en av förskjutning ringens allmänna ersättningsbestämmelser in- kariesaktiviteten med åtföljande risk för en te skall tillämpas på dem. De bör falla direkt ytterligare accentuering av denna, när den under folktandvårdens ansvar. kollektiva profylaxen upphör. De i föregående kapitel utförda beräk- Bristen på regelbundenhet ivården torde ningarna visar att det under ett antal år emellertid inte främst av ekonomisbetingas framåt inte torde komma att finnas vårdreka skäl. Vid vissa polikliniker inom folktandsurser i samtliga huvudmannaområden för vården där man kunnat vård utan erbjuda att behandla barnen i åldrarna 3-5 år. egentlig väntetid har man, trots att vård- Vårdansvaret kan då inte gälla att införa kostnaden endast skulle motsvara folktandorganiserad vård för dessa barn men väl att vårdstaxan rabatterad med 25-50 %, inte på lämpligt sätt sörja för tandvård åt dem uppnått att ungdomarna söker vård i önsksom söker folktandvården. Detsamma torde värd omfattning. Först då man därutöver på f. ö. vid behov få gälla barn upp t. o. m. 16 försök kallat ungdomarna till vård enligt ett år. Utredningen utgår ifrån att dessa frågor liknande system som inom den organiserade

kommer att behandlas närmare i den propo- vården - fortfarande med tillämpning av den - som enligt vad som förutskickats sition - rabatterade folktandvårdstaxan - erhöll man

väntas beträffande folktandvården och tand- en tillfredsställande anslutning. vårdsförsäkringen. I det schematiska program som skisserats i Inom utredningen har det diskuterats 8 för barnkap. och ungdomstandvårdens hur man skall förfara med barn som tillhör utbyggnad prioriteras åldrarna 3-16 år. den organiserade tandvården i de fall då en Inom huvudmannaområden kan en många förtroendefull kontakt inte kan etableras organiserad ungdomstandvård beräknas bli med den tandläkare som behandlar barnet i införd först i slutet av 70-talet. Det lagstadfolktandvården. Redan i dag torde man söka gade vårdansvaret för huvudmännen torde lösa detta problem genom att erbjuda barnet inte kunna omfatta åldersgrupperna 17-19 vård hos annan tandläkare inom folktandvårår redan fr. o. m. det att försäkringen införs. den eller eventuellt hos en specialist eller Dessa åldersgrupper bör tillhöra försäkringen specialutbildad tandläkare i barntandvård under en övergångstid. En sådan övergångsan-

överensstämmer helt med folktand- tandvårdsförsäkring åtminstone i ett inledordning förslag. Från en tidpunkt ningsskede begränsas till dessa grupper eller vårdsutredningens fr. o. m. också att en allmän tandvårdsförsäkring insom framdeles bestäms (exempelvis 1977) bör alla som är födda ett visst år nehåller särbestämmelser för vissa grupper av eller senare föras in under folktand- Först bör de nu befintliga tand- (1960) patienter. vårdens vårdansvar. vårdsförmånerna beröras. anser sålunda att tandvårds- En befolkningsgrupp har redan en för- Utredningen bör omfatta fr. o. m. månsställning i fråga om ersättning för tandförsäkringen personer 20 års ålder, övergångsvis fr. 0. m. 17 år. vårdskostnader, nämligen blivande och nyblivna mödrar. Skälen till att en särskild mödratandvårdsförsäkring infördes 1963 var 9.1.2 Särskilda avgränsningsfrågor - inom dels att den s. k. mödrahjälpen I direktiven till utredningen framhålls: En vilken även ersättning till tandvård inrymdes tandvårdsförsäkring kan göras allmängiltig, - avskaffades och ersattes av en moderskaps-

men det kan också finnas skäl för vissa försäkring, dels att man via en begränsad och för av vissa försäkringsreform ville vinna erfarenheter avgränsningar prioritering tandvårdsbehov. Det blir en av utrednings- som skulle användas vid utformandet av en mannens att klarlägga tandvårds- allmän tandvårdsförsäkring. Några direkt uppgifter och i detta avse- Odontologiska skäl har inte anförts för inföförsäkringens omfattning ende lägga fram alternativa förslag.” randet av denna försäkring. bör som sagts avse vuxen- Mödratandvårdsförsäkringen är så utfor- Försäkringen tandvård. Inom denna ram kan avgränsningar mad att den via en återbäringstaxa (se bilaga tänkas ske enligt varierande principer. En 6) ger viss ersättning för sådana åtgärder som sådan kan vara att urskilja vissa oundvikligen erfordras för ett ur odontoloprincip en annan att avskilja gisk synpunkt tillfredsställande resultat. Enbefolkningsgrupper, 1968 utförd vissa vårdåtgärder. ligt en av riksförsäkringsverket Både när det gäller vårdresurserna och de undersökning beträffande utgifter för mödekonomiska resurserna är det att ratandvård utgjorde återbäringens storlek ca viktigt 44 % av det totala arvodet. Då vården personkretsen, de ersättningsbara åtgärderna ses i ett sammanhang. meddelats inom folktandvården var återoch ersättningsnivån Så kan t. ex. en lägre ersättningsnivå medge bäringen 71 % av utlagda avgifter. Enligt den att försäkringens omfattning görs allmän nämnda undersökningen kom drygt 80 % av och i fråga om de behandlingar kvittona från privattandläkare och den senapersonellt som skall ersättas. Detta samband bör hållas re undersökning som redogörs för i bilaga 5 i minnet. visar att ca 68% av patienterna fått sin Här skall närmast behandlas i vad mån en mödratandvård utförd hos privattandläkare. tandvårdsförsäkring kan begränsas till eller Till det anförda kan läggas att folktandutformas annorlunda för vissa grupper av vårdstaxan höjts fr. o. m. den l januari 1972 vuxna inom befolkningen och vilka skäl som varför tidigare undersökningar om återbäkan finnas för dylika prioriteringar. Enligt ringens storlek ej äger giltighet i dag. Vidare direktiven innehåller nuvarande bestämmelser om mödbör syftet med en tandvårdsförvara att en god tandvård ratandvården en rad begränsningar beträfsäkring göra till en för alla medborgare över- fande vårdens omfattning. Om en allmän tillgänglig komlig kostnad. Det gäller således att finna tandvårdsförsäkring ger blivande och nyblivi vårdbehov eller na mödrar en ersättning för tandvårdskostnaså påtagliga skillnader vårdkostnader hos vissa befolknings- eller der som totalt sett är jämförbar med nuvaatt synnerliga skäl talar för rande mödratandvårdsförsäkring, torde några patientgrupper en av dessa grupper. Denna särbestämmelser för blivande eller nyblivna prioritering prioritering kan antingen innebära att en mödrar inte bli påkallade.

SOU 1972: 81 143

De särbestämmelser som finns i lagen om har tandförlusterna ofta nått en sådan om-

allmän försäkring beträffande för ersättning fattning att bettrehabilitering fordras, dvs. viss tandvård utförd vid centraltandpolikli- återställande av en godtagbar bettfunktion nik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus med hjälp av fasta eller avtagbara protetiska innebär en prioritering av viss vårdtyp och konstruktioner. berörs i nästa kapitel. Sammanfattningsvis kan man karaktärise-

Medför yrkesskada behov av tandläkar- ra situationen så, att vårdbehovet är av olika vård ersätts erforderliga kostnader härför art i olika åldersgrupper men att det ej kan enligt lagen om yrkesskadeförsäkring. Detta urskiljas i stort hos vilka några åldersgrupper gäller såväl under samordningstiden som vårdbehovets volym och angelägenhetsgrad efter utgången av denna. Dessa särbestämur rent odontologisk synpunkt är påtagligt melser beträffande en speciell av grupp mindre eller större än hos andra. patienter behöver inte påverkas till sitt inne- Ett tänkbart skäl till att en tandvårdsförhåll av en allmän En tandvårdsförsäkring. säkring begränsas till vissa befolkningsgrupsamordning med reglerna för en allmän per eller att vissa prioriteringar införs, vore försäkring bör dock ske. att vårdkostnaderna - trots vad nyss sagts

om tandtillståndet - skulle kunna påvisas Tandvårdsu vara ojämnt fördelade mellan olika befolktgifter för olika åldersgrupper ningsgrupper. Det som då först bör klarläg- När det gäller att finna underlag för avgräns- gas är hur tandvårdskostnaderna fördelar sig ningar eller prioriteringar som är att hänföra på olika åldersgrupper. till vissa åldersgrupper, måste man först Av det ovan anförda torde följa, att det är beakta tandtillståndet i stort hos den vuxna svårt att urskilja speciella större befolknings-

befolkningen. grupper, som för att få sitt vårdbehov En rad undersökningar av tandtillståndet tillgodosett skulle behöva lägga ner kostnahos vuxna svenskar har företagits under som der, markant skiljer sig från genomsenare år (se kap. 3). Samtliga dessa under- snittskostnaden. Viss vägledning för bedömsökningar uppvisar i stort sett samma bild. ning härav kan man finna i Björn Smedbys Det är sålunda karaktäristiskt, att tandtillstån- intervjuundersökning rörande tandvårdsva-

det är sämre ju högre levnadsålder de under- nor och tandvårdskostnader, som finns åter-

söka individerna har. Vare sig man ser till i 1961 given års sjukförsäkringsutrednings antalet fyllda och karierade tänder eller betänkande 1965. Denna undersökning avser tandytor, antalet förlorade tänder per indi- förhållanden under 1963 och belyser endast vid eller den procentuella andelen helt tand- de faktiska utgifterna för tandvård, ej de lösa inom åldersgruppen erhåller man samma totala kostnader som skulle ha krävts för att

bild. erhålla fullständig tandvård. Om man bortser I unga år är kariessjukdomen den dornine- från de högsta åldersgrupperna, vilka närma-

rande anledningen till skador. Dess intensitet re skall beröras bör nedan, man i övriga avtar hos flertalet individer från 20 till 25 års räkna åldersgrupper med en med åldern ålder. Befolkningen drabbas i det närmaste växande skillnad mellan totalkostnaden för lOO-procentigt av sjukdomen. Redan från fullständig tandvård och faktisk medelkost-

20-årsåldern och med växande frekvens i nad per person med kostnader för tandvård.

högre åldrar leder den andra stora tandsjuk- Vid en åldersgruppsindelning av den under-

domen, parodontiten eller tandlossningssjuk- . sökta befolkningen torde däremot sådana i

domen, till allvarliga skador. I vuxen ålder och för sig relevanta faktorer som olika har också denna sjukdom i det närmaste socialgruppstillhörighet och varierande till- IOO-procentig utbredning och svarar från till gång tandvårdsmöjligheter m.m. vara 35-årsåldern för större delen av de tandför- likartat tämligen fördelade inom åldersgrupluster som träffar individen. I högre åldrar pema.

SOU 1972: 81

Smedbys undersökning visar, att medel- att man - av biologiska och psykologiska kostnaden bland personer som haft kostna- hänsyn - med stigande ålder hos patienten 40-59 att tillfullo der synes vara något högre iåldrarna många gånger måste avstå ifrån år än i åldrarna 20-39 år. Skillnaden är tillgodose det behandlingsbehov, som det ur emellertid inte av den storleksordningen eller strängt odontologisk synpunkt vore motiveså säkerställd att den refererade undersök- rat att fylla exempelvis på en yngre personi ningens resultat kan ligga till grund för en motsvarande situation. diskussion om prioritering av någon viss Ett tillgodoseende av det eftersatta vårdav ekonomiska skäl. behov som finns inom de äldre åldersgrupåldersgrupp Några aktuella undersökningar som bely- perna kommer för den enskilde patienten ser tandvårdskostnadernas fördelning på oli- ofta att medföra en relativt hög behandlingska åldersgrupper finns ej tillgängliga. Närrmas kostnad. Det bör därvid dock beaktas, att kan att i den studie över vissa faktorers kostnaden för behandling med protes är att betydelse för tandvårdskonsumtionen som betrakta som en sporadiskt återkommande Smedby publicerade 1972 (se kap. 3) så kostnad. Även om man uppnår en önskvärd visade sig den relativa betydelsen av in- förbättring i protesbärarens benägenhet att

komsten ej spela någon framträdande roll kontinuerligt söka vård för anpassning av de

vare faktorerna tandstatus, protetiska konstruktionema, blir vårdkostnasig det gäller besöksförekomst eller fullständig behand- den under mellantiden till dess protesen helt ling. Åldersfaktorn visade sig dock ha en bör förnyas små. Den genomsnittliga vårdmycket stor betydelse för tandstatus. kostnaden per individ och år i dessa ålders- För åldersgrupperna 60 år och äldre visar grupper torde därför ännu under relativt lång Smedbys undersökning från 1963 en något tid komma att bli lägre än för yngre ålderslägre kostnad för tandvård per person jäm- grupper. fört med de yngre åldersgrupperna. Dessa Redan en allmän tandvårdsförsäkring skulvärden visserligen som synnerligen le kunna medföra en påtaglig minskanges osäkra men torde ändå återspegla ett verkligt ning av dessa personers direkta tandvårdsförhållande. Samma undersökning visar be- kostnader. Om ytterligare stödåtgärder skulträffande 60-åringar och äldre att 50-70 % le anses motiverade torde det, med tanke på helt saknar egna tänder. att vårdbehovet i dessa grupper i så stor Senare publicerade undersökningar visar utsträckning är inriktat på avtagbara protegenomgående liknande värden för tandlöshet ser, vara möjligt att tillgodose detta vid och som väntat även ett litet och med åldern avvägning av patientandelen för dylika bestarkt antal kvarvarande tänder handlingar, något som emellertid inte är helt avtagande hos personer som ej är helt tandlösa. Lågin- problemfritt. Utredningen återkommer till komstutredningens levnadsnivåundersökning den sistnämnda frågan i kap. l3.l.2. (se kap. 3) kunde även påvisa att ca 10 % av befolkningen i åldersgrupperna över 60 år Tandvårdsutgifterna inom olika social- eller hade dåligt fungerande löständer enligt egen inkomstgrupper bedömning. Andelen med dåliga tänder enligt egen bedömning (såväl egna som löstän- ,I Smedbys undersökning från 1963 kunde der) var i åldersgrupperna över 60 år ca 30 % visas att medelkostnaden för tandvård låg bland männen och ca 15 % bland kvinnorna. ungefär dubbelt så högt inom socialgrupp I Från rent odontologisk utgångspunkt tor- som inom socialgrupp III. Skillnaderna blev de utan tvekan i dessa åldersgrupper finnas än mer framträdande om medelkostnaderna ett ur kvalitativ synpunkt angeläget behand- beräknades per person med egna tänder. lingsbehov, eftersom det primärt berör upp- Som framgår närmare av kap. 13.1 har rätthållandet av en godtagbar bettfunktion. utredningen låtit göra en specialbearbetning Av erfarenhet vet man emellertid samtidigt av statistiska centralbyråns hushållsbudget-

IO-SOU 1972: 81 145

undersökning från 1969. Den visar att anta- varvid dock särskilda åtgärder måste vidtas let hushåll med utgifter för tandvård ökar för att reducera den tidsmässiga eftersläpmed stigande hushållsinkomst. Medelutgiften ningen. för tandvård per hushåll en mer För att bestämma storleken uppvisar av ett löpande diffus bild även om det också här finns en bidrag kan det vara nödvändigt och försvartendens till högre utgifter inom de högre ligt att sätta och en igång upprätthålla inkomstklasserna. omfattande men inkomstprövningsapparat, Låginkomstutredningen kunde i den tidi- för att pröva en subventionering av kostnad gare refererade studien påvisa synnerligen för tandvård då sådan uppkommer torde det markanta och systematiska skillnader i vad vara praktiskt ogenomförbart. Det kan f. ö. avser de tre socialgruppernas tandproblem ifrågasättas om försäkringsformen - som ju (se kap. 3). Andelen med dåliga tänder i utredningen har att undersöka - överhuvudsocialgrupp II är t. ex. dubbelt så hög som taget lämpar sig för en helt inkomstprövad andelen i socialgrupp I, och andelen i social- tandvårdsförmån. grupp III är dubbelt så hög som andelen i En Vägning av skäl för och emot leder socialgrupp ll. Smedby har också i den sammanfattningsvis till att redan en allmän studie han publicerade 1972 (se kap. 3) tandvårdsförsäkring med rimlig ersättningskunnat visa på hur bättre utbildning, högre nivå till alla befolkningsgrupper kan väntasi socialgrupp och större inkomst motsvaras av många fall avsevärt lindra lâginkomstbättre tandstatus - mätt på olika sätt « och gruppernas tandvårdskostnader och därmed större besöksförekomst samt större andel stimulera dem att söka en mera fullständig fullständigt behandlade patienter. tandvård. Ett sätt att stödja dem som har ett Särskilt med hänsyn till det senast anförda stort tandvårdsbehov kan istället vara att låta ligger det nära till hands att pröva om försäkringen bära en större del av vårdkostindividens ekonomi kan användas som ur- naden när denna överstiger en viss gräns. valsgrund för en prioritering av vissa grupper Denna fråga behandlas i kap. 11.7. inom tandvårdsförsäkringen. En tänkbar grund för avgränsning av en speciell befolk- Grupper med speciella tandvârdsproblem ningsgrupp skulle alltså kunna vara individens ekonomiska situation. Den föregående genomgången har varit inrik- Vid av den ekonomiska bedömningen tad på större befolkningsgrupper. Otvivelakfaktorn måste man ha i minnet att de tigt kan man inom befolkningen urskilja undersökningar, som hittills genomförts, vissa specifika med ett särpräglat grupper samtliga avser en viss tidpunkt. De gångna tandvårdsbehov. Som ett samlingsnamn för årens inkomstförhållanden för individen är dessa används ibland uttrycket dentalt hanegentligen av större än den akbetydelse dikappade”. Uttrycket är ej helt adekvat. tuella inkomsten. Dentalt är strängt handikappad taget varje Ytterligare en olägenhet med att använda person med påtagligt nedsatt bettfunktion, ekonomisk situation som prioriteringsgrund oavsett orsaken till att tillståndet uppkomär svårigheten att finna enkla metoder för mit. avgränsningen. En mera generell genomgång De dentalt handikappade utgör ingen hoav möjligheterna att verkställa inkomstpröv- mogen grupp. Två huvudkategorier kan urning har nyligen gjorts av familjepolitiska skiljas: personer vilkas dentala handikapp är kommittén i samband med behandlingen av ett delsymptom i eller en av ett följd bostadstilläggen i betänkandet Familjestöd samt specifikt sjukdomskomplex personer (SOU 1972:34 s. 275-285), vartill utred- för vilka det dentala har ett handikappet ningen vill hänvisa. Kommittén har där indirekt samband med annat handikapp eller kommit fram till att något inom skattesysteannan sjukdom. met använt inkomstbegrepp får användas, Till den förstnämnda hör bl. a. gruppen

146 SOU 1972: 81

personer med läpp-, käkg gomdefekter. Des- skäl att ge dessa patienter samma ersättning sa defekter är regelmässigt förenade med för tandvårdskostnader som vissa landsting i tandutveckling och -antal, vilket redan infört. Utredningen vill därför föreslå rubbningar ger upphov till ett komplicerat tandvårdsbe- en prioritering av denna patientgrupp så till som bl.a. innefattar behandling med vida att försäkringen står för hela vårdkosthov, och underhåll av fasta protetiska konstruk- naden i vad avser tandvård som direkt tioner i vuxen ålder. En regelbunden, om- orsakas av läpp-, käk- och gomdefekter. I sorgsfull tandvård är vidare en förutsättning specialmotiveringen till författningsförslaför ett resultat av läpp-, gen i kap. 14 återkommer utredningen till varaktigt lyckat käk-, gomdefekters behandling. detaljutformningen av detta förslag. l Sverige föds årligen något mer än 150 Till den nu nämnda gruppen av patienter barn med läpp-, käk- och/eller gomdefekt. kan också föras patienter med förvärvade De flesta av dessa antecknas i socialstyrelsens missbildningar i ansiktet (genom sjukdom s. k. missbildningsregister. För de flesta av de eller olycksfall) vilka kan påverka såväl individer som nu föds med dessa missbild- tändernas utveckling som individens tandstatorde i form av plastik- tus. Det finns slutligen vissa anomalier eller ningar behandling och be- missbildningar som är direkt knutna till kirurgiska ingrepp käkortopedisk inledas redan under tänderna. Hit hör total eller partiell avsaknad handling spädbarnsålsedan och behand- av tandanlag (agnesi). Tandanlagen kan dem. Patienterna följs fortsätter helt eller delvis vid de också vara helt eller delvis missbildade (amellingen och imperfecta). I Odontologiska fakulteterna eller därtill knut- ogenesis dentinogenesis nu nämnda fall uppstår ofta ett na s. k. käkcentraler. Behovet av tandregle- samtliga torde till en del stort och komplicerat vårdbehov som bara ringsvård för dessa patienter delvis kan tänkas bli behandlat under den tid klaras av inom folktandvården. Behovet av speciella stödåtgärder för som landstingen har en vårdskyldighet denna patientgrupp kan hänföras dels till ett (t. o. m. 16 resp. 19 år). Antalet patienter behov av ersättning för resor till de nämnda som kan hänföras till nu nämnda grupper är käkcentralerna, dels till ersättning för den försvinnande litet men angelägenheten av att omfattande och ofta dyrbara protetiska vård de erhåller en fullgod tandvård är synnerlisom behövs efter det att övrig behandling gen stor om deras bettsituation ej skall avslutats. påverka dem psykiskt och fysiskt. Enligt Till för reskostnader återkom- utredningens mening är det befogat att ersättning mer i kap. 10. I fråga om bestämmelser motsvarande dem för läpp-, utredningen kostnaderna för den tandvård som blir erfor- käk- och gomfallen införs för dessa patientderlig för dessa patienter p. g. a. deras handi- grupper. kapp står redan idag flera landsting för Man kommer sedan över till grupper där denna kostnad. Riksförsäkringsverket lämnar en allmän sjukdom har en direkt påverkan på bidrag med 2/3 av kostnaderna för tandvård tändernas tillstånd. En dylik grupp är epilepsom utförs vid odontologisk fakultet av tikema, hos vilka den anfallsdämpande medipersoner med mer komplicerade fall av läpp-, cineringen kan ge upphov till förändringar i käk- och gomdefekt. Ansvaret härför skall tandköttet. Problemen belyses närmare i

enligt prop. 1972:104 övertas av lands- 1967 års folktandvårdsutrednings promemo-

tingen. Patienternas möjligheter att få hjälp ria Särskilda tandvårdsanordningar för vissa med kostnaderna för den tandvård som patientgrupper (SOU 1971: 38), refererat i beror på deras handikapp varierar idag kraf- kap. 7.3. tigt beroende bl. a. på bostadsorten. Hos epileptiker uppträder ibland även En allmän tandvårdsförsäkring innebär skador som står i indirekt samband med en sänkning av dessa patienters deras allmänna handikapp, nämligen de tandgivetvis nuvarande kostnader. Det finns dock starka och käkfrakturer, som kan uppkomma ge-

SOU 1972: 81 147

nom att patienten faller handlöst i samband ser skapas inom tandvårdsförsäkringen för med ett epileptiskt anfall. dessa patientgrupper. Det torde i de enskilda En ytterligare grupp som särskilt nämntsi fallen dessutom vara mycket svårt att säkerdiskussionen rörande samband mellan all- ställa ett samband mellan förefintliga tandmänsjukdom och tandvårdskostnader är dia- skador och patientens eller allmänsjukdom betikerna. Diabetes ger med tiden ofta upp- av olika handikapp. Avgränsningen patienthov till en ökad kärlskörhet, och man har kategorier blir också mycket svår att genomdärför anledning förmoda att diabetiker föra.

löper ökad risk för att drabbas av svårare För den stora gruppen handikappade torformer av tandlossningssjukdomar. Emeller- de emellertid gälla att det dentala handikaptid synes detta förhållande motverkas av att pet antingen är en följd av svårigheter att diabetikerna har en mycket lägre konsum- komma till tandläkare eller till en tandvårdstion än genomsnittsmänniskan av sådana som inrättning är lämpligt utrustad eller sockerarter, som ger upphov till de för också har det fysiska handikappet även utvecklingen av karies och tandlossning farli- orsakat ett ekonomiskt sådant. Ett verksamt gaste formerna av plack (beläggning på tand- underlättande av dessa personers tandvård ytorna). Det har sålunda bl. a. enligt kräver kombinationer av organisatoriska och svenska undersökningar - inte kunnat på- ekonomiska stödåtgärder på sätt som belysts visas att diabetiker generellt drabbas av av 1967 års folktandvårdsutredning och tandsjukdomar och därmed tandvårdskostnadessa stödåtgärder måste kombineras olika der i högre grad än andra. för olika individer. Sådana speciella åtgärder Beträffande de patientgrupper vilkas han- torde få vidtas utom ramen för en tandvårdsdikapp eller allmänsjukdom mera indirekt försäkring. påverkar deras munstatus torde den numerärt största gruppen vara de psykiskt handikappade och utvecklingsstörda, vilkas handi- Sammanfattning kapp är så uttalat, att de intellektuella förutsättningarna för en normal egen mun- Utredningen har inte kunnat finna att det hygien saknas. Ofta tillkommer hos dessa föreligger några bärande skäl för att inskränförsvårande effekter av salivhämmande medika tandvårdsförsäkringens omfattning i vad cinering. Som exempel på andra grupper där avser personkretsen utöver vad som inledett samband finns kan nämnas reumatiker ningsvis sagts rörande barn och ungdom. med så hög nedsättning av rörligheten i Helt klara grunder för prioritering av vissa armar och händer, att den egna munhygiepatientgrupper har inte heller kunnat tas nen är starkt försvårad eller omöjlig. fram utöver vad som gäller för en mindre En tandvårdsförsäkring måste utformas grupp personer med vissa missbildningar i efter relativt generella riktlinjer. Inom för- tänder och ansiktsskelett för vilken grupp säkringens ram kan särbestämmelser skapas också särbestämmelser föreslagits. för grupper som låter sig någorlunda lätt Utredningen föreslår alltså att rätt till urskiljas på grund av genomgående, likartade från den allmänna ersättning försäkringen vårdbehov. Exempel härpå är de nyss be- för utgifter för tandvård skall tillkomma alla rörda läpp-, käk- och gomskadefallen. Beträf- försäkrade fr. o. m. 20 (övergångsvis 17) års fande övriga här nämnda patientgrupper har ålder. utredningen inte kunnat finna att sambandet mellan sjukdomen eller handikappet och tandskadorna är så säkerställt eller att ökade 9.2 Anslutningen av tandläkare

tandskador förekommer så generellt hos direktiv Enligt utredningens talar starka skäl patienter med de nämnda att sjukdomarna, för att en tandvårdsförsäkring för den vuxdetta kan motivera att särskilda bestämmel- na befolkningen an till knyter landstingens

148 SOU 1972: 81

folktandvård. finner det natur- heter att påverka planeringen så att vårdre- Utredningen att lagen surserna inom vuxentandvården utökas i den ligt försäkringsersättning enligt skall för all tandvård som meddelas utsträckning som de anser detta påkallat. utgå inom folktandvården liksom också vid de Med anledning härav har inte utredningen Odontologiska fakulteterna. I utredningsdi- stannat för att föreslå att landstingen åläggs rektiven att det totala vårdansvaret för planeringen och sägs också försäkringsutredför en ratio- av vuxentandvården. Man böri ningen bör pröva olika former utbyggnaden nell samverkan mellan folktandvården och stället, som framhållits i kap. 8, tänka sig en samverkan mellan huvudmännen och den tandvård som meddelas av de privatprak- frivillig tiserande tandläkarna. härav tandläkarförbundet i vad avser planerad ut- Med anledning har utredningen för byggnad av vuxentandvården. Om utbyggnaprövat förutsättningarna att folktandvårdens huvudmän den av den organiserade vården för ålderspåläggs ansvaret för att även ombesörja tandvården för grupperna 3-19 år med åtföljande utökning den vuxna inom av vuxentandvården kommer till stånd krävs befolkningen landstingskommunen. Ett vårdansvar skulle i stort sett att hela nettotillskottet av tanddylikt innebära bl. a. att huvudmännen ansvarar för läkare tillförs folktandvården under 70-talet. att inom en landstingskommun vårdresurser Det blir då beträffande de privatpraktiserantillförsäkras den vuxna i rela- de tandläkarna snarare fråga om en viss befolkningen tion till Ett åtagande geografisk omstrukturering än om en egentefterfrågan på vård. med sådant vårdansvar skulle emellertid för- lig nyetablering. Förändringarna bör även utsätta att huvudmannen kunde disponera kunna komma till stånd vid den successiva även över de vårdresurser som finns hos de förnyelse av kåren som behövs för att ersätta privatpraktiserande tandläkarna inom områ- den naturliga avgången. Ur skulle detta På anförda skäl förordar utredningen en det. försäkringssynpunkt innebära att försäkringen kunde begränsa sådan anslutningsform för de privatpraktisesina kontakter till folktandvårdens huvud- rande tandläkarna att dessa knyts direkt till

män som då skulle handha i huvudsak all försäkringskassorna. tandvård i landet. Nyss har föreslagits att alla vuxna skall har emellertid bedömt att en tillhöra tandvårdsförsäkringen. Skall denna Utredningen sådan lösning inte skulle röna gensvar hos få avsedd effekt ur de försäkrades synpunkt måste det finnas ett stort antal berörda parter. Det synes också utredningen mycket av vårdresur- tandläkare som arbetar efter försäkringens som om en sådan samordning serna mellan folktandvården och privattand- bestämmelser. vården inte i och för sig är nödvändig för att De privatpraktiserande tandläkarnas vilja önskvärt samarbete vid och ut- till anslutning till försäkringen kan bl. a. planering byggnad av resurserna inom tandvården kan påverkas av att - som förutsätts i kap. ll komma till stånd. Såväl de privatpraktiseran- den fria arvodessättningen ersätts av en fast de tandläkarna som folktandvårdens huvud- taxa. En författningsmässig lösning motsvamän torde nämligen ha intresse av att med- rande den som skall gälla för den offentliga verka till att vårdresursema i görligaste mån tandvården kan övervägas även beträffande fördelas i förhållande till vårdefterfrå- pnvattandläkarna. Utredningen har dock jämnt inte ansett att en obligatorisk anslutning gan inom ett huvudmannaområde. Genom behöver utan förordar i stället att utbyggnad av barn- och ungdoms- tillgripas tandvården kommer också - i den utsträck- man prövar en frivillig anslutning av privatning tandläkartjänsterna konstrueras så att praktiserande tandläkare till försäkringen. hälften av tiden avsätts för barn- och ung- Anslutningen kan ske kollektivt eller indidomstandvården - vuxentandvården att ut- viduellt. En kollektiv anslutning skulle kunna ske antingen genom avtal eller också vidgas. en lagföreskrift om tillhörighet med Huvudmännen har därigenom goda möjlig- genom

SOU 1972: 81 149

rätt till utträde för tandläkare som så önskar. En frivillig anslutning till försäkringen kan slutligen ske genom individuell anmälan till den allmänna försäkringskassan. Utredningen förordar det sistnämnda alternativet och förutsätter därvid givetvis att en tillräcklig anslutning av privatpraktiserande tandläkare uppnås på denna väg. Införandet av en tandvårdsförsäkring kan tänkas komma att medföra att vissa tandläkare lämnar folktandvården för att etablera sig privat. För att säkerställa folktandvårdens numerär och möjliggöra planerad utbyggnad har utredningen ansett det nödvändigt att som en yttersta garanti införa en övergångsbestämmelse som möjliggör att antalet till försäkringen anslutna privatpraktiserande tandläkare begränsas. Denna författningsbestämmelse kommenteras ytterligare i kap. 14. Slutligen vill utredningen förutskicka att tandhygienisternas anknytning till försäkringen berörs i kap. 10 och tandteknikemas i kap. ll och 12.

10 Ersättningsbara åtgärder

att man vid bedöm- särskilt betydelsefullt, att patienten ej av Tidigare har framhållits tand- ekonomiska skäl avhåller sig från regelav omfattningen av en allmän ningen beakta de undersökningar av sitt vårdsförsäkring samtidigt måste bundna, omsorgsfulla tandtillstånd. Varje försäkrad som är betre faktorer som personkretsen, -de ersätttill tandvårdsersättning skall kunna ningsbara åtgärderna och ersättningsnivån rättigad tandläkare och erhålla utgör. Personkretsen har behandlats i kap. 9, söka upp en ansluten en undersökning av sina tänder. Undersökvarvid utredningen stannat för att föreslå att skall om- skall sedan följas av en upplysning en tandvårdsförsäkring i princip ningen från tandläkaren om behandlingsbehov och fatta samtliga personer över 19 år. Nu gäller som behandlingskostnad. Ersättning det att närmare granska vilka åtgärder ungefärlig

för undersökning skall kunna utgå även om skall medföra ersättning i en tandvårdsför-

Vad som här kommer i fråga är inte patienten fullföljer själva behandlingen. säkring. - Avsikten med detta är att patienter som av ersättning för kostnader för tandvård åt- olika anledningar - och då kanske inte minst undersökning, behandling, förebyggande ekonomiska - har dragit sig för att söka gärder - och resor till och från tandläkare. tandläkare skall stimuleras att få sina tänder Det finns då anledning att än en gång

uttalande om att det undersökta samt erhålla råd och anvisningar anknyta till direktivens beträffande sitt vårdbehov. kan finnas skäl att överväga vissa avgräns-

inom en tandvårds- En tandvårdsförsäkring bör enligt utredningareller prioriteringar ningens mening utformas så, att den stimuleförsäkring. rar till att en allt större del av tandvården

utförs som en regelbunden revisionstand-

vård. Därigenom kan uppkomna tandskador 10.1 Tandvård behandlas ett tidigare stadium med på Diagnostiska åtgärder vårdresurser. tankegångar mindre Dylika

t. ex. medtagna i utformningen av det Att ställa korrekt diagnos är en primär finns

för all adekvat sjukdomsbe- danska försäkringsystemet (se kap. 6), där de förutsättning om tandsjukdomama till- försäkrade kan få en något större ersättning handling. [fråga att de domi- om tandläkarbesök sker årligen. Utredningen kommer den omständigheten karies och tandloss- har övervägt ett likartat system men funnit nerande sjukdomarna Det är därför att svåra gränsdragningar kan uppkomma. ning är av recidiverande natur.

SOU 1972: 81

Det torde för ofta bli försäkringskassorna de principer som gäller inom den allmänna

svårt att fastställa om en patient dröjt med försäkringen beträffande ersättning för läkarsin behandling p. g. a. svårighet att erhålla vård. Där inbegrips inte förebyggande tälso-

tid hos någon tandläkare eller om det hela vård. Det kan dock erinras om att social-

beror på en uraktlåtenhet från den försäkra- fått styrelsen i uppdrag att undersöka hur

des sida. l varje fall i försäkringens uppbygg- den förebyggande hälsovården författnings-

nadsskede bör man avstå från lösdylika mässigt och organisatoriskt skall inordnas i

ningar. I stället bör ett kallelsesystem stimu- övrig sjukvård samt vilka avgränsningar som

leras. Härtill återkommer utredningen i kap. bör ske av de sjukvårdsåtgärder som ersätts

14. från den allmänna försäkringen.

Att avlägsna tandsten och beläggningir på

tänderna samt instruera i .nun- Förebyggande åtgärder patienterna

hygieniska åtgärder är uppgifter som också De förebyggande åtgärdernas innehåll och utförs av tandhygienister. Enligt gällande

omfattning har ingående belystsi kap. 2. Här bestämmelser skall en tandhygienist ; sin skall endast erinras om att individuellt inrikyrkesutövning vara underställd en tandläkatade förebyggande åtgärder är oundgängligen re. Det övervägande antalet tandhygienister

nödvändiga om man vill minska förekomsten är verksamma inom folktandvården, men det av tandsjukdomar hos den vuxna befolk- finns också tandhygienister anställda hos ningen. Detta innebär inte att en allmän privatpraktiserande tandläkare. Man räknar upplysningsverksamhet, exempelvis via med att en tandläkare inte ensam kan ge massmedia, är överflödig. En sådan kan underlag för en tandhygienists verksamhet. dock endast tjäna till att skapa en allmänt Vanligen är en tandhygienist anställd hos positiv attityd. flera tandläkare.

Syftet med den förebyggande verksam- anser att Utredningen försäkringen bör heten är att hos individen eliminera eller kunna lämna ersättning för profylaktiska minska förekomsten av den beläggning, s. k. åtgärder även om de utförs av tandhygienisplack, som ger upphov till karies och paroter, förutsatt att tandhygienisten är anställd dontit. Detta syfte kan uppnås endast om de hos folktandvården eller hos en tandläkare

generella munhygieniska råden konkretiseras som anslutit sig till försäkringen. under beaktande av den enskilda individens

tandstatus, kostvanor, eventuell medicine-

ring samt understundom Kirurgiska åtgärder salivegenskaper. Eftersom de nämnda tandsjukdomarna i så Kirurgiska åtgärder innefattar enklare såväl hög grad är möjliga att förebygga innebär en som mer komplicerade tandextraktioner, prioritering av dylika åtgärder på sikt bekirurgiska åtgärder i samband med parodontydande ekonomiska vinster samtidigt som titbehandling samt en rad olika operativa individens tandhälsa förbättras. Det är därför ingrepp i samband med olika sjukdomstill-

angeläget att dylika åtgärder inryms i försäk- stånd i munhålan. Enligt frekvensorunderringen. sökningen (bil. l) omfattar dylika åtgärder I jämförelse med förekommande utca 5 % av behandlingstiden. ländska försäkringssystem innebär detta en Att kirurgiska åtgärder är en integrerad principiell grundläggande skillnad, som kan del i behandlingspanoramat, som bör ingåi

ge det svenska systemet en mer framåtsyfvarje försäkringssystem, kan knappast ifrågatande innebörd. Det utgör också en uppföljsättas. Det kan påpekas att mer komplicerad

ning av den satsning på förebyggande åtgär- tandkirurgisk behandling var det första speder inom folktandvårdens organiserade cialområdet vård, som på sin tid byggdes ut inom vars värde numera torde vara oomstritt. folktandvården. Ett uteslutande av dessa

Utredningens förslag innebär ett avsteg från åtgärder från en tandvårdsförsäkring skulle

endast medföra till med en kronersättning. Sådan kan också sannolikt en överföring de nuvarande Det- erfordras om tanden erhållit omfattande centraltandpoliklinikerna. ta kan varken eller kostnads- skador. Härvid är det i många fall, ur vårdmässig ytliga vara motiverat. speciellt i munhålans bakre regioner, möjligt mässig synpunkt m. m. som att utföra en sådan kronersättning i amalgam Sådan oralkirurgisk behandling då estetiska eller materialtekniska skäl inte nu ersätts enligt 10§ läkarvårdstaxan (se talar emot detta. Dessa åtgärder, som f. n. bilaga 6.2) bör enligt utredningens mening knappt 2 % av tandläkamas arbetstid, jämställas med läkarvård ur ersättningssyn- upptar Utredningen återkommer i kap. 14 bör på samma sätt ingå i försäkringen. punkt. till motiveringarna för sitt förslag beträffan- Ibland är det inte möjligt att med hjälp av amalgam- och silikatfyllningar resp. amalde denna vård. gamkronor bevara en enskild tand. Orsaken kan vara hållfastheten och/eller estetiska Konserverande åtgärder förhållanden. Man får då tillgripa kronersätt- Konserverande åtgärder är i vidsträckt bety- ning av ädelmetall eller porslin. Dessa ersättställer kostsammare än delse alla åtgärder, som syftar till att bevara ningar sig väsentligt en god bettfunktion. Här används det emel- fyllningar med amalgam och silikat. Enligt lertid i sin mer konventionella utredningen är det önskvärt att även dylika innebörd, dvs. närmast ifråga om åtgärder som syftar kronersättningar ersätts av försäkringen. till att bevara den enskilda tanden. Den största gruppen av dylika åtgärder utgörs av Bettrehabiliterande åtgärder behandlingar med fyllningar i amalgam eller silikat (motsvarande). Dylika åtgärder upptar Behandling med helprotes innebär att man i ca 40 % av möjligaste mån återställer en helt förlorad enligt frekvensorundersökningen bettfunktion. Redan härav framgår, att beprivattandläkarnas resp. 29 % av tjänstetandläkarnas totala arbetstid. Detta är alltså de handlingsformen har en hög angelägenhets- Om man har redovisats, att tandlöshet vanligaste behandlingsåtgärderna. grad. Tidigare därför i en tilltar med stigande ålder och att skall inrymma reparativa åtgärder kraftigt torde de nu nämnda många av dagens protesbärare har alltför tandvårdsförsäkring med dålig funktion vilka bör höra till de mest primära. gamla proteser När sjukdomsangreppen nått tillräckligt förnyas eller förbättras till sin utformning.I i vissa fall inflammation i olika undersökningar redovisas, att mer än långt uppstår tandens pulpa eller pulpadöd. Om tillståndet varannan person är helt tandlös från omkring får kvarstå obehandlat leder detta vidare till 65 års ålder. Det är därför inte tänkbart att olika inflammatoriska tillstånd i närmast utesluta behandling med helprotes från för-

omgivande käkben. Den inflammerade eller säkringen. avdöda måste då avlägsnas Det är emellertid samtidigt ur funktionspulpavävnaden och ersättas genom rotfyllning. Altemati- synpunkt önskvärt att så länge som möjligt vet är eljest att tanden för att kunna uppskjuta den tidpunkt då total avlägsnas undvika kroniska sjukdomstillstånd ikäkar- tandlöshet inträder. Med stigande antal förna. lorade tänder kommer man så småningom kan till ett där funktionen - med Då man med hjälp av rotbehandling tillstånd, bevara många enskilda tänder i ett funktions- bibehållande av kvarvarande tänder - endast

dugligt tillstånd, får det anses vara nödvän- kan upprätthållas med avtagbara delproteser även inrymmer eller fasta proteser eller en kombination av digt att ett försäkringssystem rotbehandling. Dessa åtgärder upptar f. n. bådadera. I indicerade fall erbjuder dessa ungefär 10 % av tandläkamas behandlingstid. behandlingsformer i jämförelse med helpro- För att återställa tandens funktion, måste teser en betydligt lättare anpassning för tanden efter en rotbehandling ofta förses patienten och en bättre funktion. Ytterligare

bör det beaktas, att benunderlaget under en 10.2 Förslag rörande tandvårdsåtgärder helprotes successivt försämras hos alla individer p. g. a. protesens inverkan på under- Utredningen föreslår att samtliga typer av liggande vävnader. Detta medför stigande tandbehandling görs ersättningsberättigande. svårigheter att uppnå en god protesfunktion. I detta förslag ingår även att ersättning skall Även detta talar för att insättandet av en utgå för tandtekniska arbeten. Likaså inryms helprotes bör skjutas på framtiden så långt i förslaget att ersättning utgår även om viss som möjligt. Såväl avtagbara delproteser som tandbehandling utförts av tandhygienist. Utfasta proteser i form av guldkronor och redningen grundar sitt ställningstagande på det förhållandet att - än broarbeten är således viktiga behandlingsfor- inga åtgärder mer som enligt utredningens uppfattning om mindre grupper av åtgärder - kan urskjljas bör innefattas i de av försäkringen er- som kan anses vara mindre angelägna ur möjligt sättningsbara åtgärderna. odontologisk synpunkt. Det kan slutligen nämnas att frekvenser- De i kap. 3 relaterade undersökningarna visat att utförandet av fasta pekar samtliga på att ett stort vårdbehov undersökningen i form av kronor, bro- föreligger. Vårdbehovets art skiftar givetvis proteskonstruktioner arbeten m. m. upptar mellan 10 och 14 % av kraftigt mellan olika befolkningsgrupper. den totala arbetstiden. Av privattandläkarnas Den enskilde individen kan många gånger arbetstid avtagbar förete ett tandtillstånd som eftersatts bl. a. går ca 4 % åt för att utföra Motsvarande siffra för tjänstetand- beroende på ekonomiska faktorer. En tandprotes. läkarna är 12 %. vårdsförsäkring bör på sikt kunna ändra på ett sådant förhållande. Valet av den terapi som skall återställa den enskilde patientens Övriga åtgärder bettförhållande till ett ur funktionell och Vissa åtgärder utförs ofta som komplement estetisk synpunkt acceptabelt förhållande till de ovan beskrivna behandlingarna och måste utformas individuellt. Man kan därvid bör i konsekvens därmed även inrymmas inte, vilket torde ha framgått av den förebland de ersättningsbara åtgärderna. gående framställningen, välja ut vissa be- Bettkorrigerande åtgärder i form av tand- handlingsåtgärder och säga att dessa för det reglering är till största delen aktuella i barna- stora flertalet individer kan räcka för att och ungdomsåren. Denna typ av behandling åstadkomma en ändamålsenlig tandbehandfaller i allt väsentligt utanför bestämmelserna ling. Det bör i detta sammanhang även för tandvårdsförsäkringen med den i kap. 9 påpekas att folktandvårdstaxan redan från gjorda avgränsningen av personkretsen. 1 början kom att innehålla rubriker som täcker vissa fall är det dock indicerat att utföra hela behandlingspanoramat inom tandvårtandreglering även på vuxna patienter. Det den. sker då oftast som förberedelse till behand- Utredningens förslag skall dock fattas på ling med fast protes. Denna typ av tandregle- det sättet att även om samtliga behandlingsring utförs f. n. av resursskäl i mycket liten åtgärder blir ersättningsberättigande, så avses utsträckning. Det är dock synnerligen angelä- enbart att försäkringen skall ersätta sådan get att möjlighet finns att utföra sådan tandvård som verkligen behövs för att återbehandling även på vuxna, varför utredning- ställa en patients bett- och munförhållanden en stannat för att ersättning bör utgå även i ett funktionellt och estetiskt godtagbart för dylik vård som utförs på personer vilka skick. Givetvis finns det tillfällen då en omfattas av försäkringen. tandläkare p. g. a. patientens önskemål väljer ett behandlingsalternativ som inte är helt nödvändigt ur strikt odontologisk synpunkt. Här kan uppkomma vissa tolkningsproblem beträffande vad som bör vara ersättningsbart

154 SOU 1972: 81

försäkringen. Utredningen återkom- inledningsskede göra vissa begränsningar av enligt mer till dessa frågor i kap. 14. de ersättningsbara åtgärderna. En mer restriktiv hållning beträffande Inom utredningen har det diskuterats ersättningsbara åtgärder intog de två utred- vilka behandlingsåtgärder som borde priorisom tidigare behandlat denna fråga. teras och vilka som kunde undantas från erningar kommittén föreslog i sitt sättningsrätten. Utredningen har kommit Socialpolitiska betänkande Stöd åt barnaföderskor” (SOU fram till att alla fasta proteskonstruktioner 1961: 38) beträffande tandvårdsförmånerna, och alla avtagbara delproteser i ett sådant att ersättning i princip inte skulle utgå för läge i första hand bör få stå tillbaka då det sådan dyrare behandling som guld- och gäller att bestämma vilka åtgärder som skall porslinskronor. Bestämmelserna om den s. k. bli ersättningsberättigande. mödratandvården innehåller också en rad Det skulle innebära att alla typer av guldbegränsningar av dylik art. De får ses mot eller porslinskronor samt brokonstruktioner bakgrunden av den situation i vilken för- inte tas upp bland ersättningsberättigande slaget lades fram. åtgärder, inte heller olika former av avtagba- 1961 års sjukförsäkringsutredning gjordei ra delproteser. Motivet för denna begränssitt betänkande Tandvårdsförsäkring ning är att de uppräknade åtgärdsområdena (SOU 1965: 4) en bedömning som gick ut på rymmer de mera tidskrävande och dyrbarasatt konserverande vård är den mest ange- te tandläkar- och tandteknikerarbetena. Denkraftiga begränsningari na del av tandläkarverksamheten är också lägna. Man föreslog vad avser ersättningsrätten för protesarbeten den där en tandvårdsförsäkring kan få sin i form av kronor och broar. Huvudmotivet kanske största efterfrågestimulerande inverför ett sådant ställningstagande synes ha kan. varit farhågor för att de personella resurserna Som framhölls i föregående avsnitt kani inte skulle räcka till om arbeten inom den många fall en patients behandlingsproblem fasta protetiken skulle börja utföras i större inte lösas på ett tillfredsställande sätt om utsträckning. inte fasta proteskonstruktioner i kombina- Om hela vårdpanoramat nu tas med tion med avtagbara delproteser utförs. Inte bland de ersättningsbara åtgärderna, kan heller när det gäller enstaka guld- eller porsvårdstrukturen förändras på ett linskronor föreligger det alltid acceptabla algivetvis sådant sätt att det krävs initialt fler tandläk- ternativ. Direktivens uttalande om att göra artimmar, då vanligtvis de fasta proteskon- en god tandvård tillgänglig till en för alla struktionema tar längre tid att utföra än medborgare överkomlig kostnad kan inte anövrig vård. Det redovisade prognosmaterialet ses vara uppfyllt så länge den här anvisade inbeträffande vårdresurserna tyder dock på att skränkningen gäller. Undersökningar referedet av 1961 års sjukförsäkringsutredning rade i kap. 3 pekar på att personer i de lägre åberopade argumentet inte längre har samma inkomstklasserna oftare bär helprotes och tyngd p. g. a. den ökade examinationen av har färre fasta proteskonstruktioner än pertandläkare. soner med en högre inkomst. P. g. a. det stora antalet personer utan egna tänder samt det stora behovet av att 10.3 Övergångslösning rom alternativ många av dem som bär helproteser får dessa förnyade har utredningen ansett att behand- Vid den slutliga utformningen av tandvårds- ling med helprotes måste tas med bland de måste man ta ställning till ersättningsberâttigade åtgärderna även vid en försäkringen de ersättningsbara åtgärderna begränsad tandvårdsförsäkring. Detta medför personkretsen, och ersättningsnivån i ett sammanhang. Det dock att en viss vårdstyrning kommer att kan då av kostnadsskäl visa sig nödvändigt inträffa mot denna terapiform, dvs. patienter att under en allmän tandvårdsförsäkrings med restbett vilkas funktion skulle kunna

SOU 1972: 81 155

m_

återställas med fast proteskonstruktion eller Ersättning utgår enligt kungörelsen avtagbar delprotes kommer att välja helpro- (1962: 386) med tillämpningsföreskrifter till tes p. g. a. att den är ersättningsberättigad. sjukreseförordningen efter det billigaste., van-

Utredningen har sökt uppskatta storleken ligen förekommande färdsätt som kunnat an-

på den omkostnadsminskning som över- vändas med hänsyn ti1l den sjukes tillstånd. gångslösningen skulle medföra jämfört med Vid resa med bil som ej går i allmän trafik utredningens huvudförslag. Med samma be- skall försäkrads resekostnad beräknas till 25 räkningssätt som används för de i kap. 13 öre per kilometer. redovisade kostnadskalkylerna torde kostnadsbesparingen kunna uppskattas till ca Frågan om reseersdttning vid mödratandvård 20 %. Det är därvid att märka att den anförda siffran bygger på antagandet om oföränd- De nuvarande bestämmelserna om tandvårdsrad vårdstruktur och oförändrat antal tim- försäkring för mödrar bygger på ett av mar för övriga tandvårdsåtgärder. Så torde ej socialpolitiska kommittén framlagt förslagi bli fallet. Troligen kommer i stället mer av betänkandet Stöd åt barnaföderskor (SOU konserverande vård att utföras liksom hel- 1961:38). Kommittén uttalade att den av proteser. Besparingen skulle därför sannolikt olika skäl inte ansett sig böra föreslå att bli mindre, i vart fall under försäkringens resor i samband med tandvård skulle medförsta år. föra rätt till ersättning från moderskapsförsäkringen. Enligt kommittén kan tandvård ofta delas upp i mindre behandlingsmoment på 10.4 Resor ett annat sätt än sjukvård, och patienten har vid tandvård andra möjligheter än vid sjuk- Gällande bestämmelser vid sjukvård dom att påverka behandlingstiderna och Försäkrad som åtnjutit läkarvård eller sjuk- kombinera resorna till tandläkaren med husvård äger enligt 2 kap. 5§ lagen om andra ärenden. I propositionen 1962: 90 allmän försäkring rätt till ersättning för resor med förslag till lag om allmän försäkring i samband med vården. Detsamma gäller förklarade sig departementschefen vara ense försäkrad som erhållit viss behandling av med socialpolitiska kommittén om att regler tandläkare vid centraltandpoliklinik, tand- om ersättning för resor i samband med besök läkarhögskola eller allmänt sjukhus. Däremot hos tandläkare i varje fall inte borde införas utgår inte reseersättning vid mödratandvård. innan viss erfarenhet vunnits av den nya Som en allmän förutsättning för ersätt- tandvårdsförmånen. Under riksdagsbehandning gäller att det med hänsyn till resans lingen avslogs motionsyrkanden om att mödlängd och den sjukes tillstånd ej skäligen ratandvårdsförsäkringen också skulle omkunnat fordras att han gått eller färdats på fatta resekostnadsersättning. annat sätt som inte krävt särskild kostnad. Sjukförsäkringsutredningen framhöll i be- Enligt sjukreseförordningen (1962: 385) ut- tänkandet Tandvårdsförsäkring (SOU går ersättning för utgifter i anledning av re- 1965: 4) att besöksfrekvensen hos tandläkasor till och från läkaren, vilka föranletts hu- re är väsentligt lägre hos befolkningen på vudsakligen av behovet av läkarvård i den landsbygden än i städer och tätorter. Detta mån utgifterna för varje besök hos läkaren torde främst sammanhänga med tandlåkarkåöverstigit 6 kr. Har den försäkrade sökt lä- rens ojämna geografiska fördelning men karvård annorstädes än vid närmaste allmän- kunde ha sin orsak i att landsbygdsbefolkna sjukhus eller sjukvårdsinrättning, ersätts ningens samlade utgifter för tandläkarvård endast den kostnad som skulle ha uppkom- på grund av resekostnaderna är högre än mit vid resa till provinsialläkare ellerstads- andra befolkningsgruppers. Utredningen andistriktsläkare i det distrikt där den försäkra- såg att de principer som ligger till grund för de vistas eller till närmaste allmänna sjukhus. rätt till ersättning för utgifter i anledning av

resor till och från läkare, främst regeln som genheten av att frågan om resekostnadserbegränsar ersättningen till att i princip gälla sättning vid mödratandvård får en snar lösresa till tjänsteläkare i distriktet, inte ning. utan vidare kunde ges motsvarande tillämp- Frågan om vid resekostnadsersättning ning då det gäller ersättning för utgifteri mödratandvård har orts till föremål för anledning av resor till och från tandläkare. motioner till 1971 och 1972 års riksdagar. Vissa andra speciella förhållanden borde Med anledning av propositionen 1971: 94 också beaktas i sammanhanget. Liknande angående ändrade bestämmelser om ersättsvårigheter som enligt vad sjukförsäkringsut- ning från den allmänna försäkringen för redningen antytt var förenade med konstruk- resekostnader i samband med sjukvård eftertionen av en resekostnadsersättning i sam- lystes rätt till vid resekostnadsersättning band med tandläkarvård, mötte vid införan- mödratandvård i motionerna 1971: 1410 det av resekostnadsersättning i samband med och 1971: 1445. I den första motionen en rad andra behandlingsåtgärder som utred- hemställdes att riksdagen skulle besluta om ningen hade att ta ställning till. Utredningen införande av sådan rätt, i den andra att 1970 fann sig böra pröva samtliga dessa ersätt- års utredning om tandvårdsförsäkring skulle ningsfrågor i ett sammanhang. få i uppdrag att beakta frågan. Socialförsäk- Sjukförsäkringsutredningen återkom till (SfU ringsutskottet 1971:30) ansåg i likhet dessa frågor i betänkandet Ersättning vid med motionärerna att frågan om resekostvissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor vid mödratandvård nadsersättning är ange- (SOU 1970:56). Utredningen fann det då lägen. Utnyttjandet av den viktiga förmånen inte möjligt att ta upp frågan om ersättning av fri tandvård för blivande och nyblivna för resor vid tandvård till närmare behand- mödrar borde inte försvåras av ekonomiska ling. Man hänvisade till att enligt direktiven skäl. Så kunde bli fallet för mödrar som hade för 1970 års utredning om tandvårdsförsäk- långa avstånd till tandläkare och vid besök ring även den allmänna försäkringens nu- äsamkades En snar lösdryga resekostnader. varande ersättningsregler för viss specialtand- ning av problemet borde enligt utskottets vård och mödratandvård borde ses över med mening eftersträvas. Utskottet fann emellersikte på att åstadkomma en samordning med tid - med hänsyn till det utredningsuppdrag de nya regler som föreslås för tandvård i som förelåg för 1970 års utredning om övrigt. Sjukförsäkringsutredningen tillade - att det var mindre tandvårdsförsäkring emellertid följande. att redan då besluta om införande lämpligt Ersättning för mödratandvård har utgått av reseförmåner i samband med mödratandfrån den allmänna försäkringen sedan år vård. Ett sådant beslut borde vägas in i det 1963. Försäkringskassoma har således nu- större sammanhanget beträffande rätt till mera ganska lång erfarenhet av tillämpningen ersättning för annan tandvård och i samband av förmånen. Eftersom emellertid frågan om därmed företagna resor. resekostnadsersättning syntes böra lösas Utskottet ansåg det å andra sidan väsentefter samma riktlinjer som rätten till rese- ligt att frågan om reseersättning vid mödrakostnadsersättning vid tandvård i allmänhet tandvård blev uppmärksammad under utredfann sjukförsäkringsutredningen det inte ningsarbetet alldeles oavsett vilka resultat lämpligt att enbart för mödratandvården utredningsmannen kom till i frågan om en lägga fram förslag om resekostnadsersätt- utvidgning av ersättningsbestämmelserna för ning. Ett sådant förslag för detta begränsade tandvård i övrigt. Då direktiven för utredtillämpningsområde syntes enligt utredning- ningsmannen inte var fullt tydliga i detta ens uppfattning kunna verka bindande för en avseende borde utredningsmannen få i uppprövning av frågan om resekostnadsersätt- drag att särskilt beakta denna fråga. I enligning i samband med övrig tandvård. Utred- het med utskottets hemställan beslöt riksningen ville emellertid understryka angelä- dagen att som sin mening ge Kungl. Majzt

SOU 1972: 81 157

tillkänna vad utskottet anfört om ersättning der vida större problem än vad motsvarande för resekostnader i samband med mödra- fråga utgör vid läkar- och sjukhusvård. tandvård. Den med anledning härav avlåtna Det är å andra sidan tydligt att den som skrivelsen till Kungl. Majzt har sedermera har långt till tandläkaren också får en dyrare överlämnats till utredningen. tandvård än andra. Utredningen har med I motionen 1972:463 hemställdes att riksförsäkringsverkets hjälp bett försäkringsriksdagen i skrivelse till Kungl. Majzt skulle kassorna göra en uppskattning av på vilka begära förslag till sådan ändring i lagen om ungefärliga avstånd från närmaste folktandallmän försäkring att reseersättning kunde vårdsklinik eller verksamma privatpraktiutgå till tandvård för kvinnor under den tid serande tandläkare som de inskrivna försäkde är gravida och under en tid av 270 dagar rade bor inom respektive kassas verksamhetsefter förlossning. Socialförsäkringsutskottet område. vidhöll i betänkande (SfU 1972: 9) den Av riksförsäkringsverkets sammanställning ståndpunkt utskottet intog till den vid 1971 över svaren på enkäten framgår att närmare års riksdag framlagda motionen i samma 99 procent av alla inskrivna försäkrade i ämne. Utskottet fann med hänvisning till landet har tre mil eller mindre till tandläka- 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring ren. Endast en bråkdel av de inskrivna inte anledning att föreslå riksdagen att då ta försäkrade bor fem mil eller längre från något initiativ i frågan samt avstyrkte motio- närmaste tandläkare. Det bör här påpekas att nen. Riksdagen följde utskottet. för en del av de försäkrade kan avståndet till tandläkaren vara ett annat och ofta kanske kortare, om det i stället räknas från arbets- Förslag rörande reseersättning platsen. Försäkringskassornas utgifter för sjukreseer- Av ca 80 000 inskrivna försäkrade som sättningar uppgick 1971 till 110 miljoner enligt uppgift har tre mil eller längre till kronor. För 1972 beräknas utgifterna till tandläkaren bor omkring 65 000 i skogs- 125 miljoner kronor. En allmän rätt till länen. I samråd med expertgruppen för resekostnadsersättning i samband med tand- regional utredningsverksamhet, inrikesdeparvård, motsvarande den som gäller vid läkar- tementet, (ERU) har utredningen analyserat och sjukhusvård, skulle enligt utredningens annat utredningsmaterial beträffande tandbedömningar komma att kosta försäkringen vårdens lokalisering i förhållande till befolkså betydande belopp att detta måste inverka ningens bosättning. Analysen visar att förpå bedömningen av försäkringens omfattning säkringskassorna inte torde ha överskattat i fråga om personkretsen, de ersättningsbara antalet inskrivna försäkrade med kort avåtgärderna och ersättningsnivån. stånd till tandläkare. Härtill kommer att förhållandena vid Det överväldigande flertalet försäkrade tandvård inte är helt jämförliga med dem har således högst 3 mil till närmaste tandsom gäller vid övrig sjukvård. Behovet av läkare. Avgiften för resa 31 kilometer tur tandvård är inte alltid så akut som behovet och retur med järnväg är i oktober 1972 i av läkar- eller sjukhusvård. Den försäkrade andra klass 16 kronor. Samma resa med kan därför förlägga besöken hos tandläkaren SJ-buss kostar 14 kronor. Vid bilresa blir så att minsta möjliga utgifter för resorna kostnaden 15 kronor och 50 öre efter en kiuppstår. Behovet av taxiresor är mindre än lometerersättning av 25 öre. Resekostnadervid sjukdom. Den försäkrade har ofta möjlig- na vid tandläkarbesök är följaktligen i allhet att kombinera nödvändiga tandläkarresor mänhet måttliga, och utredningen anser att - i en prioriteringssituation med andra ärenden på den plats där tandlä- anspråken på karen har sin mottagning. Frågan huruvida reseersättning för flertalet försäkrade bör få resorna till och från tandläkaren huvudsak- stå tillbaka för en högre nivå på ersättningen ligen föranletts av behovet av tandvård erbju- för själva tandvården.

Reseersättning i samband med mödratand- dessa behandlingar har med läkarvård bör vård har som nämnts blivit föremål för även framgent resekostnadsersättning utgå motioner i riksdagen. Utredningen vill med efter samma regler. anledning därav peka på att den undersök- Den andra gruppen av tandvårdspatienter ning över mödratandvården som utförts (se för vilken det kan vara befogat att föreslå en bilaga 5) inte visar på att försäkringsför- särlösning är försäkrade som hänvisas till månen skulle utnyttjas märkbart mindre av andra behandlingar av specialist än som kvinnor som är bosatta i skogslänen, alltså jämställs med läkarvård. Specialist- och spedär man enligt tillgängliga uppgifter har den cialtandläkare finns huvudsakligen i de stälängsta fárdvågen till tandläkare. Mödrar der där centrallasaretten är belägna, och bosatta i skogslänen uppger inte heller i reseavstånden blir därför ofta långa för någon större omfattning svårigheter att patienterna. Det är angeläget att kostnaderna komma till tandläkaren som orsak till att för resor i samband med specialtandvård som försäkringsförmånen ej utnyttjats. Utred- utförs vid centraltandpoliklinik eller hos ningen har därför ej ansett det befogat att andra specialister inte är olika beroende på överväga särbestämmelser beträffande reseer- om behandlingen tillhör den kategori som är sättning till mödrar. jämställd med läkarvård eller ej. Här synes För försäkrade som har ovanligt långt till det heller inte finnas skäl att låta den tandläkaren bör det dock finnas utrymme försäkrade själv få stå för en del av den för en viss rätt till reseersättning. Utred- kostnad som överstiger ett karensbelopp. ningen har funnit att som gräns för rätt till Utredningen föreslår därför att även resor till resekostnadsersättning i samband med tand- andra specialist- eller specialtandläkare skall vård kan sättas ett karensbelopp på 15 ersättas enligt de regler som gäller vid läkarkronor i stället för det inom övrig sjukvård vård om vården sker efter remiss. gällande beloppet 6 kronor. På grund av de Förslaget om ersättning för resor vid spesärskilda förhållanden som enligt vad utred- cialistvård torde även få betydelse för patienningen tidigare antytt råder vid tandvård bör ter med medfödda eller förvärvade ansiktsförsäkringen inte ersätta hela det överstigan- missbildningar. I första hand gäller det här de beloppet. Utredningen föreslår att ersätt- den protetiska vård som i vuxen ålder behöning från försäkringen skall utgå med hälften ver utföras på patienter med läpp-, käk-, av utgifterna för resor till och från tandläka- gomdefekt. Nämnda vårdbehov är ibland så ren, i den mån dessa för varje tandläkarbesök omfattande och komplicerat att vård ej alltid överstiger l5 kronor. Ersättning för återresa kan beredas dem på deras hemort. bör vidare högst utgivas för resa till den plats Tandvårdsförsäkringens kostnader för revarifrån resan till tandläkaren företogs. sekostnadsersättning torde enligt utredning- Den begränsade rätt till resekostnadser- ens uppskattningar röra sig om högst två sättning som nu förordats gäller allmäntand- milj. kr per år. vården. För två grupper som anlitar specialisttandvården finns det skäl att föreslå en annan lösning. Den första gruppen är försäkrade som åtnjutit sådan oralkirurgisk eller annan behandling som meddelas vid bl. a. centraltandpoliklinik. Denna vård skall enligt utredningens förslag i ersättningshänseende likställas med läkarvård (se närmare kap. 11). Resor i samband med detta slag av tandläkarbehandlingar ersätts i dag enligt de bestämmelser som gäller för resor vid läkarvård. Med hänsyn till det nära samband som

l l Tandvårdstaxa

l 1.1 Uppläggning pñvattandläkarna. Synpunkterna har återgetts i kap. 7.2.1. Emellertid hade det Sedan sjukförsäkringsutredningen lämna- upplysts för folktandvårdsutredningen att

de sitt förslag om tandvårdsförsäkring har, preliminära överläggningar inletts mellan

framhåller socialministem i direktiven för riksförsäkringsverket och Sveriges tandläkar- 1970 års utredning, genomgripande föränd- förbund i anslutning till en revision av ringar genomförts bl. a. beträffande sjukför- mödratandvårdstaxan för att bl. a. undersösäkringens ersättning för läkarvård i offentlig ka möjligheterna för en fast taxa gällande regi. Socialministern finner dessa föränd- även för privattandvården. Med hänsyn härringar betydelsefulla också för utformningen till har folktandvårdsutredningen nöjt sig av en tandvårdsförsäkring. med att understryka de anförda synpunkter- Vad som åsyftas är den s. k. 7-kronorsre- na rörande karaktären av en fast taxa. formen, som trädde i kraft den l januari Socialministern framhåller i direktiven för 1970. Den innebar att man för öppen 1970 års utredning att syftet med en tandläkarvård i samhällets regi övergav den tidiga- vårdsförsäkring bör vara att göra en god re gällande återbäringstaxan och införde en tandvård tillgänglig till en för alla medborgafast patientavgift för varje besök. Försäk- re överkomlig kostnad. ringens ersättning betalas direkt till den som Mot denna bakgrund utgår utredningen svarat för vården. från att ersättning för tandvårdskostnader Beträffande privatläkarvården lade riksför- skall lämnas enligt en fast taxa. Det kan f. ö. säkringsverket år 1969 fram en utredning erinras om att 1970 års utredning övertagit med förslag om fasta patientavgifter. Efter riksförsäkringsverkets uppdrag rörande reviremissbehandlingen har utredningen på rege- sion av mödratandvårdstaxan. ringens uppdrag fullföljts av verket tillsam- Utredningen föreslår således en bindande mans med socialstyrelsen och förslag väntasi maximitaxa för all behandling som en till början av år 1973. försäkringen ansluten privatpraktiserande Folktandvårdens patientavgifter är sedan tandläkare utför. Den är också avsedd att länge bestämda till fasta belopp som inte får gälla för den tandvård som meddelas vid överskridas. I folktandvårdsutredningens be- folktandvårdens distriktstandpolikliniker tänkande berörs i en allmän taxefrågan och vid dess specialist; special- och anstaltstandvårdsförsäkring. Denna utredning redo- polikliniker. Även för tandvård som utförs visar en rad synpunkter på en taxa som vid odontologisk fakultet eller dess tandsjukskulle vara i princip bindande även för vårdscentral föreslås taxan som en fungera maximitaxa. 160 SOU 1972: 81

För att kunna utarbeta en bindande maxi- 11.2 Taxerubriker

mitaxa har ett omfattande utredningsmate- En utgångspunkt för utredningens arbete rial tagits fram. Utredningen har låtit genommed att konstruera en tandvårdstaxa har föra ett antal undersökningar för att skaffa varit folktandvårdstaxan (se bilaga 6.1). Den fram basmaterial till beräkningarna i samförsta folktandvårdstaxan fastställdes 1938. band med fastställandet av taxans arvodesbe- Giltighetstiden för taxan var ända fram till lopp. Den s. k. frekvensorundersökningen är 1965 ett år i sänder. Därefter blev taxan en arbetsstudie bland ett antal privatpraktigiltig två år i sänder. En sammanställning av serande tandläkare och tjänstetandläkare de förändringar som skett beträffande taxans 1970 och 1971. Undersökningen ger bl. a. innehåll ger vid handen att antalet ändringar upplysning om den procentuella fördelningav rubriker och text är relativt få med tanke en av arbetstiden samtidigt som genomsnittspå den långa tidsrymd som folktandvårdstider kan beräknas för olika typer av tandbetaxan använts. Vissa av de genomförda förhandlingar. En utförlig presentation av unändringarna kan tolkas som försök att undvidersökningen finns införd i bil. l. ka uppkomna styreffekter av ej önskvärd Vid framräknandet av arvodesbeloppen natur. behöver, förutom uppgift om själva behand- Vid utformningen av en ny tandvårdstaxa lingstiden, även tandvårdens kostnader vara har följande riktlinjer följts beträffande rukända. Utredningen har därvid låtit genombrikerna. föra en undersökning av folktandvårdens 1. Man skall beskriva avgränsade behandkostnader 1970 (bil. 2). Resultaten kommer lingar och kunna kombinera dessa till vad fram som kostnader per tandläkartimme som normalt utförs vid olika patientbesök. I med uppdelning på vuxen- resp. barntandnågra fall kan i stället enskilda behandlingsvård. Kostnader för tandtekniska arbeten moment få utgöra rubriker. Detta gäller redovisas separat. behandlingar där kombinationen av behand- Vad beträffar privattandvårdens omkostlingsmoment fram till en färdig behandling nader har utredningen inte genomfört någon varierar eller kan utföras av olika tandläkare. egen undersökning. Sveriges Tandläkarför- 2. Taxerubrikerna skall beskriva behandbund utförde 1968 en omkostnadsundersöklingar som skiljer sig åt vad beträffar tandning bland de privatpraktiserande tandläkare läkararbetet. De tandtekniska arbetena bör som tillhör förbundet. Detta undersökningsföras till en särskild avdelning. material ställdes till utredningens förfogan- 3. Strävan bör vara att rubrikerna i taxan de. En uppräkning till 1970 års kostnadsnivå blir begripliga för patienten. har genomförts. Denna liksom primärunder- 4. Rubrikema bör täcka in så mycket sökningen finns presenterad i bil. 3. som möjligt av de åtgärder som utförs i För att kunna jämföra de arvodesbelopp, allmäntandvården. Antalet rubriker bör å som kan räknas fram med utgångspunkt i det andra sidan inte vara så stort att taxan blir nämnda utredningsmaterialet, med uppgifter oöverskådlig för såväl patient som tandläkaom arvodesnivåerna inom privattandvården re. har en arvodesundersökning genom förts. Un-

dersökningen, som beskrivs i bil. 4, omfat- Taxans uppställning framgår av utred-

tade ett antal privatpraktiserande tandläkare ningens författningsförslag.

och avser att ge besked om de arvoden som

tillämpades under 1970. Taxerubrikerna i avdelning A, som gäller De nämnda undersökningarna och hur de tandläkarens arbete, har sammanförts till 9 använts vid utarbetandet av förslaget till avdelningar, nämligen: tandvårdstaxa beskrivs närmare ide följande

avsnitten i detta kapitel. I Rådfrågning, undersökning m. m.

II Förebyggande åtgärder m. m.

ll- 161

III Tandkirurgisk behandling, behandling motsvarande rubrik i avdelning B. Många av tandkött m. m. rubriker i avdelning A motsvaras av olika IV Pulpakirurgisk behandling (rotbehand- variationer när det gäller den tandtekniska ling) delen. En guldkrona kan t. ex. ges olika V Konserverande behandling (tandfyll- utformning i vad avser den färdiga produknad) ten. Tandläkarens arbete är dock i stort VI Behandling med fast protes (guldinlägg, likartat vare sig en guldkrona förses med kronor, broar m. m.) fasad eller ej. Tandteknikerns arbete blir VII Behandling med avtagbar plattprotes däremot något helt annat och därmed arvo- VIII Diverse behandlingar det. Avdelning B kommer därigenom att IX Övrig terapi innehålla fler rubriker än motsvabetydligt Sammanlagt innehåller taxan 72 rubriker rande delar av avdelning A. För överskådligmed några underrubriker. Nuvarande folk- hetens skull tillämpas samma numrering intandvårdstaxa innehåller endast 33 rubriker om taxans båda avdelningar. med ett antal underrubriker. Utredningens Från odontologisk kommentesynpunkt motiv till att föreslå en tandvårdstaxa med så ras den föreslagna tandvårdstaxans innehåll pass många rubriker har varit flera. Det har närmare i kap. 14. eftersträvats att taxan skall beskriva en så stor del som möjligt av det vårdpanorama som modern odontologi inrymmer. De före- 11.3 Ersättnings- och debiteringsprinciper byggande åtgärderna bör ges en framträdanl 1.3.1 Olika ersättningsprinciper de platsi taxan samtidigt som de skall kunna beskrivas i ett antal konkreta rubriker. Det ligger i sakens natur att kraven på fast Taxan skall kunna iså stor utsträckning som taxa och vårdanpassad flexibilitet inte låter möjligt fånga in den arvodessättning som i sig förenas annat än genom tämligen komplidag råder hos de privatpraktiserande tand- cerade tekniska lösningar. En fråga som läkarna. därvid i första hand måste klaras ut är efter Frågan om antalet taxerubriker samman- vilka principer som de privatpraktiserande hänger givetvis med de debiteringsprinciper tandläkarna skall erhålla sin ersättning från som skall tillämpas inom taxan (se avsnitt försäkringen. Utredningen har därför ingåen- 11.3). Utredningen har sökt att awäga de de diskuterat olika ersättningssystem. olika faktorerna som tidigare nämnts mot I folktandvårdsutredningens betänkande varandra vid bestämmandet av antalet taxe- (SOU 1970: ll, bil. 6) beskrevs en modell rubriker. för ersättning av de privatpraktiserande tand- En taxa med 70-talet rubriker kan ändå läkare som ansluter sig till en försäkring. inte beskriva alla behandlingstyper som kan Ersättningen skulle bestå av enligt förslaget tänkas förekomma inom tandvården. Ibland en del som grundas på nedlagd tid (motsvatillkommer också vissa enstaka behandlings- rande folktandvårdens fasta lön) och en del moment till en i taxan angiven behandling. som grundas på utförda prestationer (mot- Med hänsyn till dessa problem har utredning- svarande folktandvårdens tantiem). Ett såen valt att förse de flesta avdelningarna inom dant system angavs kunna ges en varierande taxan med en rubrik som är avsedd för praktisk utformning. Särskilt påpekades att ”övriga” behandlingar eller behandlings- avvägningen mellan tidsbetald del och prestamoment. tionsbetald del i tandläkarinkomsten på så De tandtekniska arbetena finns upptagna i sätt kunde styras och att patienttaxa och taxans avdelning B. Tillvägagångssättet har tandläkarersättning kunde utformas i hög därvid varit att man för var och en av de grad oberoende av varandra. rubriker som finns i avdelning A och som Inom ett blandersättningssystem i en inrymmer tandtekniskt arbete har fört in tandvårdsförsäkring kan man tänka sig att

den rörliga delen består antingen helt av vårdstaxan (bilaga 6.1). I taxans 3§ förepatientavgifter eller av patientavgifter jämte skrivs att avgift skall erläggas med angivna en prestationsrelaterad försäkringsandel. belopp för de åtgärder som där anges. Avgift Patientavgifter resp. försäkringsandel kan re- utgår således per prestation. l 4 § av samma lateras till styckepris, styckepris med latitud taxa föreskrivs däremot att ersättning skall eller ren tidsdebitering. tas ut för tandläkarens arbete med 60 kr i Den fasta delen av ersättningen kan i ett timmen för parodontal behandling, såsom sådant system relateras till den tid tandläka- avlägsnande av tandsten och överskott och ren arbetat i sin praktik. Den fasta ersätt- behandling av tandkött. Tidsåtgång såsom ningen per praktiktimme kan härvid anting- debiteringsnorm föreskrivs i samma paragraf en vara generell eller anpassas individuellt till också för behandling, som inte är särskilt olika tandläkare för att beakta varierande upptagen i taxan, och för mera tidskrävande praktikkostnader. utredning eller undersökning, exempelvis ut- En annan lösning kunde tänkas vara ett redning för kausal kariesterapi eller vid genomgående tidsersättningssystem vilket käkledsbesvär. skulle innebära att såväl patientandel som En variant av folktandvärdstaxans princip försäkringsersättning genomgående skulle de- om fast arvode för varje åtgärd i 3 § utgör biteras efter tidsåtgång. det arvode som föreskrivs för åtgärden Svå- Av arvodesundersökningen framgår, att rare fall av tanduttagning, t. ex. separering ett mindre antal tandläkare tillämpar genom- eller uppklaffning, där taxan anvisar en gående tidsdebitering men att ett stort antal spännvidd av 20-40 kr inom vilken avgiften tandläkare använder tidsdebitering endast skall ligga (latitud). för vissa speciella åtgärder. Genomgående Vidare bör uppmärksammas att huvudtidsdebitering torde förekomma företrädes- mannen jämlikt l § andra stycket äger bevis hos tandläkare med viss specialinriktning stämma att än de i taxan lägre avgifter av tandvården. föreskrivna skall tillämpas. Utredningen har ingående prövat skälen I den taxa för centraltandpoliklinikför och emot både ett blandersättningssy- vården, som Svenska landstingsförbundet restem i linje med det ovan anförda och ett kommenderar huvudmännen att tillämpa (bisystem med genomgående ersättning efter förekommer också olika debitelaga 6.3), tidsenhet. Utredningen har stannat för att ringsprinciper, debitering efter ett

nämligen_

inte föreslå något av dessa ersättningssystem. fast pris per prestation, debitering efter För den enskilda tandvårdssektorns del skul- tidsåtgång och debitering per prestation där le systemet ur tandläkarens synpunkt inne- styckepriset finns angivet med en viss latibära alltför genomgripande förändringar. tud. Svårighetsgrad och tidsåtgång varierar i Utredningen har istället kommit fram till större utsträckning för de åtgärder som att ersättningen från försäkringen till de upptas i ctp-taxan” än bland folktandvärdsprivatpraktiserande tandläkarna till stor del taxans åtgärder. Det är från denna synpunkt bör grundas på prestationen uttryckt som naturligt att debiteringsalternativet styckeantal utförda behandlingar eller behandlings- pris med latitud är betydligt vanligare i moment. Det förslag till ersättningssystem ctp-taxan än i folktandvårdstaxan. som utredningen lägger fram påverkar i hög Av den arvodesenkät som utredningen grad utformningen av taxan och dess debite- låtit utföra bland ett antal privatpraktiseranringsprinciper. de tandläkare (se bilaga 4) framgår vissa grundläggande fakta avseende privatpraktikernas debiteringsprinciper. Enkäten visar l 1.3.2 Debiteringsprinciper sålunda att tandläkarna för ett övervägande Patientavgiftema för folktandvårdens vuxen- antal åtgärder företrädesvis debiterar sitt tandvård regleras i huvudsak av folktand- arvode beräknat efter prestation. För vissa

åtgärder (såsom t. ex. avlägsnande av över- förändras påtagligt vid en oförändrad arbetsskott, borttagande av gamla stift eller kronor insats. och bettinslipning) dominerar däremot tids- För en rad åtgärder förekommer redan nu åtgången som debiteringsgrund. Även vid debitering efter tidsåtgång (folktandvårdsvissa former av tandkirurgisk behandling är taxan 4 §). En taxa som bygger på en tidsdebitering relativt vanlig. uppräkning av olika åtgärder kan nämligen När det gäller privatpraktikernas debite- aldrig bli fullständig. Dels förekommer ett ringsprinciper kan vidare sägas, att det ofta mycket stort antal sällsynta åtgärder, som inte är fråga om ett mekaniskt härledande av skulle tynga en åtgärdsförteckning i orimlig bestämda styckepriser ur en prislista, när mån, dels medför den Odontologiska utveckslutarvodet för en behandling fastställs. Dels lingen att nya behandlingstyper ständigt påverkas arvodet för de enskilda åtgärderna utprovas och växer fram. Det finns därför av olika omständigheter såsom tidsåtgång behov av vissa generalklausuler i taxan, som och svårighetsgrad, dels grundas totalarvodet medger debitering också för sådana åtgärder för en behandling inte bara på de olika som inte finns beskrivna i taxan. Enda delarvodena utan också på en sammanfattan- rimliga debiteringsgrund för sådana fall torde de bedömning. Arvodena innehåller således vara tidsåtgången. en viss elasticitet. Tidsdebitering kan vidare vara den lämp- Som bakgrund till ett ställningstagande ligaste debiteringsgrunden för vissa typer av mellan olika tänkbara debiteringsprinciper är tandvårdande verksamhet som med ett rimdet nödvändigt att analysera vilka positiva ligt antal rubrikerinte kan klart beskrivas eller eller negativa konsekvenser från olika syn- definieras och där åtgärden varierar kraftigt punkter som de olika debiteringsprinciperna beroende på olika, till patienten relaterade - med latitud och styckepris, styckepris förhållanden. Exempel på sådana åtgärder är tidsdebitering - kan bedömas leda till. kostrådgivning, av tandsten och borttagande Vid första anblicken kan det förefalla som överskott m.m. I sådana fall är det inte om ett konsekvent användande av stycke- i den mån ett sådant åtgärdernas antal, pris, kanske till och med ett enhetligt stycke- synsätt över huvud är tillämpbart, utan pris oberoende av vårdens art och omfatt- verksamhetens som är den enda tidsåtgång ning, vore den mest tjänliga principen för tänkbara debiteringsgrunden. För patienten debitering av patientavgifter inom en tand- måste det också synas mest adekvat att i vårdsförsäkring. Utredningen har emellertid sådana fall erlägga avgift i förhållande till kommit fram till att ett mer varierat system tidsåtgången. är ofrånkomligt av en rad skäl. Särskilt i en situation där patienten svarar En grundläggande synpunkt är härvid att för en betydande del av vårdkostnaden torde debiteringsprinciperna inte bör leda till vård- det vara ett grundläggande intresse för denne styrande effekter. Sådana effekter kan vara att kunna uppleva avgiftsdebiteringen som t. ex. att vissa behandlingar inte utförs i rättvis, dvs. att variationer av i första hand önskad omfattning medan andra behand- tidsåtgång och svårighetsgrad i återspeglas lingar får en frekvens som inte är vårdmässigt patientavgiften. motiverad. Ett fast debiteringssystem som En utgångspunkt måste vidare vara de ersätter ett arvode, som enligt arvodesunder- nuvarande förhållandena särskilt inom den sökningen uppvisar stor spännvidd mellan privata sektorn, där latitudsystemet redan nu högsta och lägsta belopp, kan få sådana de facto tillämpas. Avviker man härifrån i effekter. Vårdstyrande effekter kan vidare alltför hög grad ökar i princip riskerna för på längre sikt tänkas uppkomma om taxans vårdstyrning. utformning leder till att den enskilde tand- Om arvodena skall vara rättvisande i läkarens av bruttoinkomsten det enskilda fördelning på fallet, dvs. i lämplig omfattning olika eller behandlingsgrupper behandlingar korrespondera mot tidsåtgång och svårighets-

164 SOU 1972: 81

grad, skulle ett synnerligen omfattande taxe- 1 1.4 Behandlingstider system med kanske omkring 200 taxerubriker erfordras. En sådan taxa skulle inte bara När det gällt att fastställa arvodesbeloppeni bli svårhanterlig utan framför allt svårbegrip- tandvårdstaxan har utredningen som en förslig för patienten. ta utgångspunkt tagit den medelbehandlings- Frågan om vilka debiteringsprinciper som tid som den s. k. frekvensorundersökningen bör tillämpas för de olika taxerubrikerna har kunnat ge uppgift om. Denna undersökning på utredningens uppdrag behandlats i en och dess resultat finns närmare beskrivna i arbetsgrupp bestående av företrädare för bilaga l. utredningen, tandläkarförbundet och lands- I tabell C 1 i bilaga l ges medelvärden för tingsförbundet. Direktiven till arbetsgruppen 26 viktigare behandlingar. Beräkningen har gick ut på att man i största möjliga utsträck- därvid skett så att summering skett av tider ning borde tillämpa styckeprisdebitering. Ar- och produktion för samtliga tandläkare som betsgruppen utarbetade kriterier för om en deltagit i undersökningen varefter medelvärbehandling bör debiteras med rent stycke- den framräknats. Vid beräkningarna har pripris, styckepris med latitud eller efter tidsåt- vattandläkarnas och tjänstetandläkarnas tigång. För att formulera dessa kriterier använ- der hållits isär. Några väsentliga skillnader des ett antal faktorer, avsedda att belysa mellan behandlingstiderna för privat- resp. bl. a. i vilken mån de olika behandlingarna tjänstetandläkarna har ej kunnat noteras klart kan beskrivas och avgränsas till sitt bortsett från behandlingar inom den avtagbainnehåll och i vilken mån behandlingarna ra protetikens område. varierar i fråga om behandlingstid och svårig- För vissa behandlingsåtgärder har även hetsgrad. Totalt formulerades ett tiotal krite- genomsnittstider framräknats individuellt för rier som på olika sätt belyste i huvudsak varje tandläkare varefter medel-, median- och nyssnämnda frågeställningar. kvartilvärden sammanställts (tabellerna C På grundval av en bedömning efter dessa 2.2 och C 2.3 i bilaga l). En sådan beräkning principer har utredningen efter förslag från visar att tiderna varierar kraftigt för många arbetsgruppen gjort en klassificering av taxe- behandlingsåtgärder även om en relativt liten förslagets olika rubriker efter de tre nämnda spridning kunnat noteras i fråga om behanddebiteringsprinciperna. En strävan har härvid lingar inom den konserverande vården. varit att utnyttja styckeprisalternativet i På sätt som beskrivs i bilaga l kan största möjliga utsträckning. Resultatet av medelbehandlingstider räknas fram för samtfördelningen framgår av taxeförslaget. liga i taxeförslaget upptagna behandlingar. Beträffande utformningen av latitudarvo- Behandlingstiderna har därvid beräknats så dena stannade gruppen för en struktur be- att för behandlingar, som kan tänkas förestående av ett normalarvode med fast redu- komma vid enstaka patientbesök, påslag har cering och ett eller flera fasta påslag för gjorts för sådan tid som är att hänföra till sådana behandlingar som mera väsentligt förberedelse av behandlingen, väntetid på avviker från normalfallet för behandlingen i patient, patientbyte, journalföring samt befråga. Med awikelser avsågs därvid i huvud- handlingsplanering. Metoden för dessa beräksak mera betydande skillnader i fråga om ningar finns beskriven i bilaga l. Något tidsåtgång. Det bör framhållas, att normal- generellt påslag för administrativ och personarvodet förutsättes täcka flertalet av fallen. lig tid har ej skett. Beträffande latitudsystemet kan vidare fram- Medelbehandlingstiderna såsom de framhållas att en förutsättning för dess använd- kommer ur frekvensorundersökningen ger barhet är att man utarbetar en metod som ett mått på hur lång tid det tar att utföra ett möjliggör uppföljning av hur latituderna arbete genomsnittligt i praktiken. I verkliganvänds. Utredningen återkommer i .ett sena- heten kan en behandling komma att ta både * re sammanhang härtill. längre och kortare tid. En avgörande faktor

är därvid att beräkningarna av behandlingsti- dersökningsmetoden. I många fall beror uppderna har fått utföras med utgångspunkt räkningen på att arbetsgruppen anpassat från en normalbehandling. Detta innebär att behandlingstidema till det förhållandet att endast de arbetsmoment tas med som teore- man vanligen har tidsbeställda patienter. tiskt behövs för att utföra en färdig behand- Detta innebär att om frekvensorundersöklingsåtgärd. Olika tandläkare tillämpar en ningen visar på en medelbehandlingstid på varierande behandlingsteknik och behöver 26 minuter och man reserverat 30 minuter ett varierande antal patientbesök för att för patientbesöket, så har man räknat med genomföra ett mer omfattande tandläkarar- att effektivt tandläkararbete på nästa patient bete. skall också nämnas att - Slutligen kan ske först efter 4 minuter dvs. då nästa vilket finns mera i detalj beskrivet i bilaga l patient anländer. Spilltiden beroende på - grundmaterialet till frekvensorutredningen väntetid har således ökats på. För arbeten innehåller en för olika behandlingar varieran- som kräver tandteknikers medverkan har de tillförlitlighet. arbetsgruppen i många fall räknat med ytter- Det ovan anförda har lett fram till att ligare något patientbesök för provning, justeutredningen inte ansett det möjligt att använ- ring etc. än vad som anges i frekvensorutredda samtliga framräknade behandlingstider ningens behandlingsformler. De justerade tisom direkt underlag för konstruktion av derna är också så konstruerade att man tandvårdstaxans arvodesbelopp. En arbets- bortser från att en tandläkare arbetar i två grupp tillsattes med representanter från ut- behandlingsrum och parallellt på två patienredningen och tandläkarkåren för att under- ter. kasta behandlingstidema en erfarenhetsmäs- Utredningen har bedömt det som rimligt sig värdering samtidigt som undersöknings- att de justerade behandlingstidema får utgöresultaten skulle värderas efter de riktlinjer ra en grundval för beräkning av arvodena. De som finns angivna i bilaga l. Resultatet finns uppräknade behandlingstidema medför inom sammanställt i tabell 11.1 där dels de ur- samma totala tidsram beräkningsmässigt en sprungliga tiderna, dels de av arbetsgruppen lägre produktion jämfört med de ursprunglijusterade tiderna finns intagna. 1 tabellen har ga tiderna. Vid kostnadskalkylerna över förockså införts de beräknade arvodena i 1970 säkringsreformens kostnader har bägge slaårs kostnadsnivå efter en metod som senare gen av behandlingstider kommit till användredogörs för i detta kapitel. Även tjänste- ning (kap. l3.2.l). tandläkarnas behandlingstider finns medtagna, även om justering där till största delen 11.5 Arvodesnivå (exkl. tandtekniska arbeskett som en procentuell förändring motsva- ren) rande de ändringar som skett för privattandl1.5.l Kostnadsnivå per tandläkartimme läkarnas behandlingstider. Utredningen har utgått ifrån att i första hand privattandläkar- Utredningen har som en utgångspunkt för nas behandlingstider bör komma i fråga vid sina beräkningar av arvodesnivån i tandvårdskonstruktion av tandvårdstaxans arvodesbe- taxan sökt bestämma kostnadsnivän per timlopp. Skillnader i patientstruktur och tandlä- me såväl i folktandvården som hos privatkarålder vad beträffar privatpraktiserande praktiserande tandläkare. I fråga om folktandläkare och tjänstetandläkare gör att be- tandvårdens kostnadsnivå har utredningen handlingstidema inte är helt jämförbara. utgått ifrån den undersökning av folktand- Som framgår av tabell ll.l har justering- vårdens kostnader 1970 som finns redovisad arna i de flesta fall lett till uppräkning av i bilaga 2. Kostnaderna per timme i vad avser tiderna. Anledningen till detta har i vissa fall såväl barntandvård som vuxentandvård finns varit den att man inte med frekvensormeto- där att tillgå. En sammanställning per kostden kunnat bestämma någon exakt medelbe- nadsslag finns intagen i tabell 11.2. Vid handlingstid p, g. a. ofullkomligheter i un- beräkningar och jämförelser med privattand-

Tabell 11.1 Medelbehandlingstider i minuter, dels framräknade från frekvensorutredningens

resultat, dels justerade (se texten). 1 tabellen anges också de arvoden i 1970 års kostnadsnivå

Vid beräkning av som ligger till grund för de arvoden som anges i förslaget till tandvårdstaxa.

arvodesbeloppen har inverkan av latitudarvoden medräknats.

Privattandvård Folktandvård Beräknat Behandlings- (vuxentandv.) arvode 1970 åtgärd kr Ursprunglig Justerad Ursprunglig Justerad tid tid tid tid

1 Rádfrågning, undersök-

ning m. m. l Undersökning av akutpatient, konsultation (9) 112 kr/t.

2 Undersökning av sanerings- 10 15 9 14 27 patient 3 Undersökning av revisions- 10 10 9 9 18 patient 4 Omfattande undersökning och utredning 112 kr/t.

5 Terapiförslag och kostnads- (5) 17 (8) 17 30 beräkning 6 Skriftligt intyg ang. tandoch muntillstånd 13 10 14 11 21 7 13 5 14 5 9 Recept 8 Remiss 13 10 14 l l 21 9a en bild 3 3 3 3 6 Röntgenundersökning, 9b Röntgenundersökning, varje ytterl. bild vid samma till- 3 3 3 3 6 fälle 9c Röntgenundersökning omf. 46 48 43 48 85 bägge käkarna 9d Röntgenundersökning, bild - 6 - 6 11 tagen utanför munnen 10 Provtagning för laboratorieundersökning 112 kr/ t.

II Förebyggande åtgärder m. m. 11 information om profylax m. instrukt. och övning (8) (8) 112 kr/t.

12 Förnyad instr. vid nytt besök (8) (8) 112 kr/t.

13 Individuell kostutredning och kostrådgivning (8) (8) 112 kr/ t.

14 Avlägsnande av tandsten och överskott samt polering 20 26 112 kr/t.

15 Behandling m. kariesprofylaktiskt preparat 112 kr/t.

111 Tandkirurgisk behandling, behandling av tandkört m. m. 16a 15 18 17 20 32 Tanduttagning en tand 16b Tauduttagning varje ytterl. tand inom samma käkregion och vid samma behandlings- g tillfälle 2 6 2 6 10

17 Operativt avlägsnande av en eller flera tänder 33 35 112 kr/t.

18 Tand- och käkkirurgisk behand-

ling inkl. kirurgisk behandling - - 112 kr/t. vid tandlossningssjukdom 19a 17 10 11 5 18 Efterbehandling l9b Mer omf. efterbehandl. 112 kr/t.

lV Pulpakirurgisk behandling

20 (jrotbehandling) rimär upprensning av

tand med a en rotkanal 23 24 22 23 43

1972:81 167 SOU

Tabell 11.1 forts.

Behandlings- Privattandvård Folktandvård Beräknat åtgärd (vuxentandv.) 1970

:rvode r

Ursprunglig J usterad Ursprunglig J usterad

21 Fortsatt rensning med byte av medikamentöst inlägg 18 18 16 16 32 22 Rotfyllning av tand med

25 Ovriga ingrepp i anslutning till pulpakirurgisk behandling 1 12 kr/ t.

V Konserverande behandling (tandfyllnad) 26 Amalgamfyllning, 1 yta 12-17 15 12-18 15 30 27 Amalgamfyllning, 2 ytor på hörn- och kindtand 22-27 24 21-27 24 44 28 Amalgamfyllning, 2 ytor på oxeltand 22-27 26 21-27 26 47 29 Amalgamfyllning, 3 ytor på kindtand 30-34 30 30-35 31 53 30 Amalgamfyllning, 3 ytor på oxeltand 30-34 35 30-35 35 62 31 Amalgamfyllning, inkl. stiftförankr. 38 50 40 5 3 90 32 Amalgamfyllning, krona på oxeltand, inkl. stiftförankring 38 60 40 63 109 33 Silikatfyllning, enstaka 23 24 25 26 43 34 Silikatfyllning, flera fylln. vid samma behandlingstillfälle, pr styck 18 18 17 17 32 35 Fyllning av compositematerial, 1 yta 22 24 23 24 43 36 Fyllning av compositemate-

39 Ovr. behandl. moment i samband med fyllningsterapi 1 12 kr/ t.

VI Behandling med fast protes (guldinlägg, kronor, broar m. m.) 40 Guldinlägg, en yta 88 60 7 8 5 3 107 41 Guldinlägg, 2 ytor på fram-, hörn- el. kindtand 87 75 84 72 134 42 Guldinlägg, 2 ytor på oxeltand 8 7 8 1 84 7 8 144 43 Guldinlägg, 3 ytor på fram; hörn- el. kindtand 87 87 84 84 155 44 Guldinlägg, 3 ytor på oxeltand 87 99 84 96 17 7 45 3/4 krona 87 99 84 96 177 46 Porslinskrona (jacketkrona) ut. guldpelare 106 148 104 146 265 47 Stiftkrona 93 130 98 137 232 48 Guldkrona med eller utan fasad på fram-, hörn- el. kindtand 94 126 96 129 225 49 Guldkrona med el. utan fasad på oxeltand 94 133 96 135 237

Tabell 11.1 forts.

Behandlings- Privattandvård Folktandvård Beräknat åtgärd (vuxentandv.) 1970

:Ivode r

Ursprunglig J usterad Ursprunglig J usterad tid tid tid tid

50 Guldkrona med fasad utförd i metallbundet porslin 94 133 96 135 237 51 Gjuten pelare 46 64 43 60 116 52 Amalgampelare inkl. stiftförankring 31 31 33 33 50 53 Hängande broled, per led (tand) - 87 - (87) 192 54 Fastsättning av lossnad fasad eller krona 17 17 14 14 30 55 Temporår bro, per led (tand) 3 7 3 7 14 56 Iemporår krona 5 10 5 10 20 57 Ovriga arbeten el. behandlingsmoment 112 kr/t.

V11 Behandling med avtagbar protes

b Komplicerad lagning av - - 112 kr/t. protes 63 Enkel basning av protes 40 40 29 29 72 64 Ny protesbas 50 60 39 46 115 65 Behandling m. mjukblivande plastmaterial, per behandlingsgång 7 15 15 32 29 66 Ovriga arbeten el. behandlingsmoment 112 kr/ t.

Vlll Diverse behandlingar 67 Behandling av känsliga tand-

IX Övrig terapi 72 Övrig terapi 112 kr/t.

vården har genomgående använts kostnad haft tillgång till den utredning som tandläper timme exklusive kostnader för tandtek- karförbundet utfört avseende omkostnaderniska arbeten. Detta värde är merjåmförbart na 1968 i privatpraktik. En uppräkning av då kostnaden för tandtekniska arbeten beror undersökningsresultaten till 1970 års nivå på vårdens struktur. I undersökningarna mås- har skett efter bedömningar för vilka redote kostnaderna för tandtekniska arbeten görs i bilaga 3. De genomsnittliga kostnader fördelas jämnt över samtliga tandläkartim- per timme som på så sätt erhålls har delats mar och man får således en högre siffra för upp på olika kostnadsslag. (Från den totala folktandvården där en större del av arbetsti- arbetstiden har fråndragits tid för administden ägnas åt arbeten som fordrar tandtek- ration utanför praktiktid, vilket ej skett i nisk assistans (se bilaga 1). bilaga 3.) Uppställningen finns införd i tabell För privattandvårdens del har utredningen 11.2 vid sidan av uppgifterna från folktand-

Tabell 11.2 Kostnader i kronor per timme i privatpraktik (PT) och folktandvård (Ftv) 1970. Kostnader för tandtekniska arbeten är ej medräknad. För privattandvårdens del är administration utom praktiktid frånräknad årsarbetstiden. Två alternativ finns beträffande uppråkningen av privattandläkarens lön mellan 1968 och 1970. Alternativ 1 = 3 %. Alternativ Il = 16,4 %. Kostnadsslag PT PT årsarbetstid Ftv vuxen Ftv barn Alt. l Alt. 11 1400 - l 799 Alt. I Alt. II Direkta omkostnader

Summa direkta omkostnader 39,72 39,72 40,46 40,46 54,78 54,78 Tandläkarkostnader

Summa tandläkarkostnader 50,73 56,47 51,28 57,04 46,66 43,84 i Kollektiv tandhälsovârd 4,19 Summa kostn. exkl. tekn. 90,45 96,19 91,74 97,50 101,44 102,81

vården. För privattandvårdens del har kost- ning det går att jämföra de utredningsmatenaderna per timme spaltats upp på två rial som finns att tillgå beträffande kostnakolumner. I den första kolumnen anges derna per timme i privattandvård och folkgenomsnittsvärden för hela undersöknings- tandvård. gruppen. Här finns således heltidsarbetande i Folktandvårdens siffror bygger på bokföprivatpraktik, deltidsarbetande lärare och ringsuppgifter rörande omkostnaderna. Anförsvarstandläkare, övriga partiellt verksam- talet tandläkartimmar är hämtade ifrån såväl ma samt ifråga om praktikform enmansprak- den driftsstatistik man avlämnar till socialtiker, principaler, assistenter och tandläkare styrelsen som från avlöningsuppgifter. Detta som bedriver sin praktik i bolagsform. Under bör ge en betydande säkerhet beträffande de mätperioden nystartade eller under avveck- lämnade uppgifterna även om vissa huvudling varande praktiker innesluts även i denna män kan ha haft svårigheter att fördela varje grupp. Den andra kolumnen innehåller upp- omkostnadspost mellan barn- resp. vuxengifter beträffande tandläkare som har en tandvård i enlighet med undersökningsforårsarbetstid på mellan l 400-1 799 timmar muläret. och som således är mer jämförbar med en Omkostnadsundersökningen avseende priheltidsarbetande folktandvårdstandläkare. vattandvården är däremot baserad på ett Innan en mer detaljerad genomgång av de enkätmaterial där man utgår ifrån deklaraolika kostnadsposterna görs kan det finnas tionsuppgifter. Antalet tandläkartimmar baanledning att söka bedöma ivilken utsträck- serar sig på självredovisning från de tillfrå-

sida. Givetvis kan en avseende hela privatkollektivet och 97,50 kr gade tandlåkarnas av för fulltidsarbetande tandläkare. Dessa siffenkätundersökning beträffande kostnader inte nå samma som ror skall jämföras med 90,45 och 91,74 kr nettointäkter precision motsvarande undersökning på folktandvårds- enligt alt. l. sidan. Därtill kommer att omkostnadsunder- Det kan således konstateras att precisio-

angivna nen är olika för de två omkostnadsundersöksökningen avsåg 1968 och i tabellen från som finns sammanfattade i tabell siffror således härrör en uppräkning, ningarna vilken tillfört materialet en viss 11.2. Andra faktorer försvårar även jämförelytterligare osäkerhet. serna mellan folktandvårdens och privattand-

har därför underkastat om- vårdens kostnadssituation. Sammansätt- Utredningen kostnadsundersökningen avseende privat- ningen i vad avser ålder och kön är helt olika tandvården innan den mellan privattandläkarkâren resp. tjänsteytterligare granskning använts. tandläkarkåren. Medianåldem för privattand- Det visar sig då att den arbetstid som efterfrågades i omkostnadsundersök- läkare är ungefär 44 år, medan medianåldern är 33 år. En skillnad i ningen även skulle omfatta tid för administ- för tjänstetandläkare utanför ordinarie arbets- bör därför föreligga mellan ration av praktiken genomsnittslön och tjänstetandläkare. Inom tjänstetid. Den tiden finns ej med i uppgifterna privatoch tandläkarkåren finns ca 45 % kvinnliga tandenligt årliga anmälan till socialstyrelsen används vid vissa läkare medan motsvarande siffra bland pridå den arbetsvolymen bör arbetstiden en- vattandläkare är 14 %. Denna köns- och beräkningar (se nedan), omkostnadsundersökningen reduceras ålderssammansättning hos tjänstetandläkarligt med dylik administrationstid. Med hjälp av kåren medför givetvis många tjänstledigheter om tid och graviditet. Inom ett frekvensorundersökningens uppgift p. g. a. militärtjänst för administration under praktiktid kan ti- huvudmannaområde med en låg genomsnitts-

till ålder hos tandläkarna kan dylika tjänstledigden för övrig administration uppskattas tandläkartimmar i om- heter uppgå till 6 % av den totala arbetstiden 4,7 %. Totalantalet kostnadsundersökningen har sedan reduce- inom distriktstandvården medan dessa tjänst-

vid fortsatta beräk- mellan 2 och 3 % av den rats med detta procenttal ledigheter utgör Denna reducering av timantalet ligger totala arbetstiden i ett huvudmannaområde ningar. av kostnaderna med en något äldre tjänstetandläkarkår. Dettill grund för de beräkningar som redovisas i tabell 11.2 och ta bortfall av tandläkartimmar får betydelse per timme när man räknar ut omkostnaden per tandläsom således skiljer sig något från beräkningblir kartimme för vissa fasta omkostnader såsom arna i bilaga 3 genom att timkostnaderna t. ex. hyra. högre. av privattandläkarens Detaljredovisningen i tabell 11.2 kan yt- Vid uppräkningen terligare behöva kommenteras på några lön från 1968 till 1970 används två antaganantas att samma i vad avser jämförelsen mellan priden (jfr bilaga 3). Först punkter som beträffande en vattandvård och folktandvård. lönestegring förelegat 1:e distrikttandläkare dvs. 3 % (alt. I). l vad

mån man under tiden 1968-70 tog ut ett större inom privattandläkarkâren Personalkostnader lönepåslag att uttala sig om. Som en annan går inte När det gäller folktandvården måste man kalkyl kan man räkna med löneutvecklingen arbetsmarknaden vilken i beakta att det ej varit möjligt att särredovisa på den allmänna stort motsvaras av den genomsnittliga om- kostnaderna inom barn- resp. vuxentandvården. Det har vidare gjorts gällande att det kostnadsstegringen för privattandvården (alt. Il). Räknas lönen upp på det senare sättet behövs ett något högre antal av assisterande sker personal inom barntandvården för att bl. a. och reducering av arbetstiden enligt får man en timkostnad kr klara den administration som en organiserad ovan, på 96,19

barntandvård medför samt den kollektiva Avskrivna patientfordringar profylaxen. Privattandläkaren torde också i större Dessa redovisas hos privattandläkarna som utsträckning själv sköta en del löpande prak- en omkostnad medan de inom folktandvårtikadministration jämfört med vad som sker den medför minskade intäkter och således ej inom folktandvården. kommer med i denna redovisning. Slutligen bör nämnas att inom folktandvården finns ett formellt krav på att endast examinerade sköterskor Övriga kostnader kan få anställning. Motsvarande krav finns ej inom privattand- Innehållet i denna omkostnadspost är inte vården och proportionen examinerade tand- helt identiskt för privat- resp. folktandvård. sköterskor eller sköterskor med längre tjänst- Folktandvårdens administration resp. andeli göring är där lägre med åtföljande lägre den centrala administrationen ingår för folklönenivå. tandvårdens del i denna omkostnadspost.

Hyra Pensionerings- och sjukförsäkringskostnader

Hyran per tandläkartimme är något högre i Pensioneringskostnaden uträknad per timme folktandvården vilket förklaras med att folk- skiljer sig inte åt för privat- resp. folktandtandvårdens utbyggnad under senare år med- vården. Privattandläkarens pensionskostnad fört att ett stort antal lokaler är belägna i ger dock inte kostnadsnivå en på denna moderna fastigheter med relativt jämförbar med höga hyror. pensionering tjänstetandlä- Folktandvården torde även för sina kliniker karnas. ha behov av större lokaler på grund av att Ej heller sjukförsäkringskostnaderna inom man bedriver öppen mottagning och organi- privattandvården ger ett försäkringsskydd serad barntandvård vilket medför krav på jämförbart med folktandvårdens. bl. a. rymliga väntrum, arkivutrymmen etc.

Personalfärm än er Förbrukningsmaterial Inom folktandvården inbegrips i denna ru- Kostnaden per timme skiljer brik sig i stort sett vissa kurskostnader, stipendier, flyttinte. Den lilla differens som finns kan ningsbidrag, fria arbetskläder m. m. I den förklaras med att inom folktandvården får mån motsvarande omkostnader existerar inman räkna med att viss lageruppbyggnad på om den privata tandvården är de bokförda nya kliniker finns med i de redovisade under ”Övriga kostnader”. siffrorna.

Sammanfattning

- En rad faktorer talar för att de ursprungliga Värdeminskningsavdrag avskrivning siffrorna från omkostnadsundersökningen Folktandvårdens avskrivningstid är 10 år, avseende privattandvården ger en något för vilken även i stort sett torde iakttas av låg omkostnad per timme. Andra faktorer privattandläkarna. Posten är delvis en ren pekar på att förhållandena inom folktandvårbokföringssak där olika principer kan tänkas den ej möjliggör en direkt jämförelse mellan råda inom privattandvården och folktandvår- privattandvård och folktandvård i vad avser den. Förmodligen innefattar ”Övriga kostna- omkostnadssidan. Till detta kommer stora der” i folktandvården en del poster som i variationer av kostnadsnivån såväl hos enskilprivatpraktiken bokförs under posten ”Vär- da tandläkare som mellan de olika landstingdeminskningsavdrag”. en. Vid en total bedömning av privattand-

vårdens och folktandvårdens kostnader ut- nivån. Vid fastställandet av en skälig kostsom medelkostnader per tandläkar- nadsnivå måste en rad faktorer beaktas. tryckta timme har utredningen dock ansett att några Utredningen återkommer under avsnitt stora differenser ej går att påvisa. Som en ll.5.3 till dessa frågor. genomsnittssiffra för kostnaden per timme (exkl. kostnader för tandtekniska arbeten) ll.5.2 Vuxentandvårdens totala kostnader har utredningen därför ansett att 100 kr är 1970 ett acceptabelt värde när det gäller vuxentandvårdens kostnader år 1970. För att kunna konstruera en arvodesnivå som i stort sett skall ge vuxentandvården en För att något belysa kostnadsvariationerna hos de enskilda tandläkarna och söka oförändrad inkomstnivå måste man utgå ifrån vissa av vad vuxenange hur många tandläkare som har en högre uppskattningar kostnad än den ovan angivna tandvårdens totala kostnader uppgår till. per timme siffran har utredningen från omkostnadsun- Utredningen har stannat för att därvid anbland privatpraktiserande vända l970 som basår, eftersom flera underdersökningen tandläkare (bil. 3) låtit ta fram den procen- sökningar belyser förhållandena 197 0. tuella av bruttot per timme för Det finns enligt utredningens mening tre fördelningen den grupp av tandläkare som har en årsar- olika sätt att bestämma vuxentandvårdens betstid på l 400-1 799 timmar. Fördel- kostnader. Man kan använda 1969 års husningen avser de till 1970 uppräknade värde- hållsbudgetundersökning, de förutnämnda na. Därvid behålls de två förut angivna omkostnadsundersökningarna eller en komalternativen för uppräkningen av tandläka- bination av de företagna arvodes- och frerens lön (3 resp. 16,4 %). Arbetstiden äri kvensorundersökningarna. De tre tillvägavad avser 1970 reducerad med tid för admi- gångssätten skall här närmare kommenteras.

nistration utanför praktiktid. Fördelningarna finns angivna i tabell 1 1.3. Hushållsbudgetundersökningen Tabell 11.3 Beräknad bruttokostnad per Hushållsbudgetundersökningen utfördes av timme 1970 (exkl. teknikerkostnader) statistiska centralbyrån och avsåg förhållanför privattandläkare med årsarbetstid den 1969. Uppgifter om tandvården togs in 1400-1799 timmar. Bruttotalen relateras dels vid den detaljerade bokföringen under l till den procentuella fördelningen fr. o. m. månad, dels under 2 månader om utgiften medianvärdet. översteg 25 kr. Ang. alternativen se texten. Utgifter för tandvård utförd inom folk- Procentuellt Bruttokostnad per timme 1970, tandvården redovisas till totalt 59,95 milj. antal tandlä- max. kr kr. Enligt allmän hälso- och sjukvård 1969 kare Alt. l Alt. ll i folktandvården under var patientavgifterna detta år 53,06 milj. kr.

beräkningar som skall ligga till grund för Som framgår av tabellen kommer enligt bestämmandet av arvodesnivån. Uppgifter det här använda materialet ca 60-70 % av om totalkostnader för tandtekniska arbeten privattandläkarna att täckas in om en kost- inom privattandvården kan räknas fram dels nadsnivå används som från omkostnadsundersökningen, dels med på 100 kr per timme utgångsvärde vid konstruktionen av arvodes- hjälp av frekvensorundersökningens produk-

tionssiffror och Sveriges Tandteknikers Riks- ger de timkostnader som finns redovisadei förbunds uppgifter om priser pâ tandteknis- tabell 11.2. ka arbeten. Bägge beräkningarna ger som Om man söker få fram motsvarande belopp resultat att kostnaderna 1970 för tandtek- från omkostnadsundersökningen avseende niska arbeten inom privattandvården upp- privattandvården, måste först arbetstiden i gick till ca 70 milj. kr. Med hushållsbudget- privattandvård 1970 kunna anges. Att beräkundersökningen som utgångspunkt skulle så- na totala antalet tandläkartimmar 1970 med ledes kostnaderna för privattandvården exkl. utgångspunkt i omkostnadsundersökningens tandtekniska arbeten ha uppgått till ca 585 stickprov 1968 är en mycket osäker metod. milj. kr år 1970. Som omnämnsi kap. 4 har socialstyrelsen på Enligt uppgift från statistiska centralbyrån utredningens uppdrag genomfört en analys har en tillförlitlighetsundersökning utförts av uppgifterna i den s. k. årliga anmälan i vad beträffande hela avdelningen hälso- och sjuk- avser arbetstiden i privattandvård 1971. Envård. Denna visade en god tillförlitlighet, ligt socialstyrelsens bedömning bör man för men undersökningen säger inget om tillförlit- nämnda år räkna med 5 162 000 arbetstimligheten hos de enskilda delposterna som mar utförda av privatpraktiserande tandlät. ex. tandvård. kare. Vid överförande av denna uppgift till Beträffande tandvården kan dels slumpfel, 1970 års nivå - motsvarande analys av årliga anmälan dels systematiska fel förekomma trots att 1970 kan ej utföras iefterhand hela posten hälso- och sjukvård visar god måste man beakta att konjunkturdämpningtillförlitlighet. Slumpfelen skulle i så fall en även påverkat efterfrågan på tandvård hänföras till den stora kostnadsvariation som inom privattandvården och att nyetablering kan förekomma mellan olika behandlingar av privatpraktiker knappast förekommit enoch till det faktum att omfattande tandvård ligt tillgängliga uppgifter. Utredningen har inte behandlats som ”kapitalvara” och regi- stannat för att använda samma antal tandlästrerats hela året. Det systematiska felet kartimmar i privatpraktik för 1970 som för hänförs till vad man kan anta om att 1971 och därvid avrundat denna siffra till uppgiftslämnarna medvetet eller omedvetet 5,2 milj. tandläkartimmar. skulle noterat tandvårdsposten för hög eller I omkostnadsundersökningen finns uppför låg. Den relativt goda överensstämmelsen gift om den genomsnittliga omkostnaden för på folktandvårdssidan talar dock för att olika tandläkare med skilda årsarbetstider. något större systematiskt fel ej torde förelig- Eftersom uppgiften om antalet tandläkarga. En felaktig uppskattning på folktand- timmar hämtas från annat material än omvårdssidan kunde dock som nämnts påvisas kostnadsundersökningen bör en genomsnittvid jämförelse med de bokförda patientavgif- lig kostnad per tandläkartimme användas vid terna. Detta fel uppgick till 11% men får beräkning av totalkostnaden istället för geanses ligga inom godtagbara, slumpmässiga nomsnittskostnader för olika årsarbetstider felmarginaler för den undersökningsmetod enligt omkostnadsundersökningen. som används. Slumpmässiga fel kan givetvis Används den i avsnitt l1.5.l angivna föreligga också beträffande uppgifterna om omkostnaden av 100 kr per timme, får man privattandvården. en total kostnad för privattandvården 1970 som exkl. kostnader för tandtekniska arbeten uppgår till 520 milj. kr. Omkostnadsundersökningarna m. m. Däremot kan man sålunda inte räkna fram Som framgår av bilaga 2 utgjorde folktand- privattandvårdens totalkostnad 1970 direkt vårdens bruttokostnader 1970 för vuxen- med hjälp av den i bilaga 3 redovisade tandvården 124 milj. kr. Till detta kommer omkostnadsundersökningen. kostnader för tandtekniska arbeten, vilka för 1970 uppgick till 31 milj. kr. Dessa belopp

med hjälp av frekvensor- och arvodes- av behandling, väntetid på patient, byte av Kalkyl undersökningarna patient, journalföring och terapiplanering. Procenttalet och därmed uträknad del av någon total arbetstid överensstämmer således med Frekvensorundersökningen ger inte direkt de behandlingstider som räknats fram för upplysning om hur stor produktionen är av olika Indirekt kan varje behandling. Däremot ingår inte persontandvårdsåtgärder. Tekniken har Samtliga av dock vissa skattningar utföras. lig tid och tid för administration. de 5,2 milj. timmarna kommer således inte därvid varit följande. För var och en av de rubriker som finns att gå åt när antalet behandlingar räknas till tandvårdstaxa har fram. För privattandvårdens del blir resultamedtagna i förslaget frekvensen - uttryckt som procent av total tet att 89,5% av arbetstiden återstår att arbetstid - bestämts. Även om frekvensor- fördela på olika behandlingar sedan avdrag undersökningen aldrig avsåg att kunna ange gjorts för administration och personlig tid. fördelningen av arbetstiden så detaljerat som Varje rubrik i tandvårdstaxan kommer krävs för dessa beräkningar, kan man - som genom den beskrivna metoden att erhålla ett framgår av bilaga l - med relativt stor visst antal timmar. Med hjälp av behandlingssäkerhet fördelning på de tiden i minuter för varje åtgärd (enligt de ange arbetstidens olika avdelningarna inom tandvårdstaxan. justerade behandlingstider som finns i tabell För att kunna ange den procentuella fördel- 11.1) är det möjligt att räkna ut hur många av arbetstiden för varje taxerubrik behandlingsåtgärder som kan ha utförts inningen tvingas man däremot att använda procent- om den givna tidsramen. Detta antal multisiffror från frekvensorundersökningens un- pliceras sedan med uppgifter från arvodesundergrupper vilka har en stor statistisk osäker- dersökningen (i detta fall har medelvärdet het. I vissa fall måste också fördelningen ske för varje arvodesrubrik använts). För de med hjälp av uppgifter från patientkorteni behandlingsåtgärder som enligt utredningens frekvensorundersökningen. Ytterligare en förslag skall tidsdebiteras används i stället komplikation är att frekvensorundersökning- direkt antalet timmar och arvodesundersöken enbart ger uppgifter om arbetstidens ningens uppgift om timarvode. l de fall då fördelning hos tandläkare som arbetar minst behandlingen även inrymmer tandtekniskt 30 timmar i veckan. Vid de här företagna arbete har arvodet minus kostnaden för beräkningarna över totalkostnaderna måste tandtekniskt arbete använts (se bil. 4). man därför förutsätta att samma vårdstruk- Utredningen har låtit genomföra den antur föreligger beträffande de tandläkare som givna kalkylen. Man finner då att privatarbetar mindre än 30 timmar i veckan. tandvårdens patientintäkter 1970 skulle ha De nämnda faktorerna innebär sålunda att uppgått till ca 594 milj. kr. En motsvarande en kalkyl över totalkostnaderna med använ- kalkyl på folktandvårdssidan ger 141 milj. kr dande av frekvensorundersökningens resultat - att jämföra med de 124 milj. kr som finns som en utgångspunkt får anses innehålla redovisade i bilaga 2 som folktandvårdens många osäkerhetsfaktorer. Då arbetstidens kostnader för vuxentandvården l970. fördelning per huvudgrupp i taxan kan anges med relativt stor säkerhet har det dock Sammanfattning ansetts befogat att utföra kalkylen och jämföra den med övriga uppgifter. Metoden De undersökningar som utredningen haft är följande. möjlighet att använda vid sina bedömningar Sedan väl varje rubrik i taxan åsatts en viss av kostnaderna för vuxentandvården 1970 procentandel av total arbetstid fördelas de ger som resultat för privattandvårdens del att 5,2 milj. timmar som privattandvården anses kostnaderna kan uppskattas ligga emellan ha omfattat 1970. För varje procenttal finns 520 och 594 milj. kr exkl. kostnaderna för ett påslag för tid som åtgår till förberedelse tandtekniska arbeten.

Kostnaderna för folktandvårdens vuxen- Timkostnaden motsvarar genomsnittet för tandvård uppgick enligt bil. 2 till 124 milj. folktandvårdens vuxentandvård 1970 och kr exkl. kostnader för tandtekniska arbeten. timtalet har beräknats på grundval av uppgifter från socialstyrelsen (se l 1.5.2). Vid översättandet av relationstalen till 1l.5.3 Fastställande av enskilda arvodesbearvodesbelopp har också tagits hänsyn till att lopp totalutfallet påverkas av utredningens förslag En väsentlig utgångspunkt när det gäller att om latituder för en rad av taxans rubriker. konstruera en tandvårdstaxa och fastställa Avsikten är att man för det övervägande dess arvodesbelopp måste vara att det ge- antalet behandlingar skall tillämpa normalarnomsnittligt sett måste löna sig lika mycket vodet som ett högsta arvode. Endast i ett för en privatpraktiserande tandläkare att mindre antal fall skall stegen inom latituderutföra alla typer av behandlingar. Uppkom- na användas och därvid för de behandlingar mer väsentliga snedheter i vad avser ersätt- som beträffande sitt innehåll och sin tidsåtningen för olika typer av tandvårdsåtgärder, gång klart avviker från en normal behandföreligger alltid en risk att detta på sikt kan ling. Olika antaganden kan därvid göras omi påverka tandläkarna när det gäller att föreslå vilken utsträckning som de olika stegen inom

lämpliga behandlingsåtgärder. Erfarenheter latituderna kan behöva bli utnyttjade. Geav tandvårdsförsäkring i utlandet kan enligt nomförda beräkningar tyder på att totalutvad utredningen inhämtat bl. a. genom sitt fallet kommer att stiga med 3 till 4 % genom studiebesök i England bestyrka ett sådant latitudernas inverkan.

resonemang. För en antagen kostnad av 520 milj. kr Utredningen har vid konstruerandet av de och med beaktande av latitudernas inverkan olika arvodesbeloppen utgått ifrån de bekan de arvodesbelopp räknas fram som anges handlingstider som erhållits från frekvenser- i sista kolumnen av tabell ll.l. Metoden för utredningen. Som tidigare omnämnts har är densamma beräkningen som ovan angetts dessa tider blivit föremål för vissa justeringar under ll.5.2. Beloppen uttrycksi 1970 års

(se tabell ll.l). De förändrade tiderna har nivå. Genom att låta inverkan av latituderna fått utgöra underlag för ett relationstal som vägas in vid framräknandet av arvoden inom åsatts varje rubrik i taxan. Dessa relationstal den antagna kostnadsramen på 520 milj. kr är alltså baserade på den tid som bedömts blir arvodesbeloppen något lägre än vid en som skälig för att utföra de olika arbetena. beräkning efter och timkostbehandlingstid Samtliga relationstal har vidare genomgåtts nad. med hänsyn till det inbördes förhållandet Utredningen övergår härefter till att jämmellan dem, varvid vissa jämkningar sketti föra de framräknade arvodena som de angesi syfte att få riktiga proportioner mellan tabell ll.l med de enligt arvodesundersöktaxearvodena för olika åtgärder. Framtagan- ningen (bil. 4) uppgivna arvodena. Någon det och avvägningen av relationstalen har tillförlitlighetstest av arvodesundersökningen varit ett omfattande där utreddetaljarbete, är aldrig utförd. Man vet således ej i vilken ningen erhållit hjälp från en arbetsgrupp med utsträckning som av arvodena justeringar bl. a. representanter för tandläkarförbundet. uppåt eller nedåt tillämpas. Genom att fråga Relationstalen har därefter översatts till om normalarvode, lägsta och högsta arvode direkta arvodesbelopp inom en total kost- försökte man dock få en uppfattning om nadsram (exkl. tandtekniska arbeten). Utred- detta. Man vet också att paketpriser många ningen har med utgångspunkt i ovan angivna gånger tillämpas. I kommentaren till de olika

överväganden stannat för den kostnadsram arvodesbeloppen finns närmare angivet hur som erhålls om en kostnadsnivå på lOO man i många fall inkluderar ersättning för kronor timmen appliceras på 5,2 milj. tim- olika delbehandlingar i ett gemensamt arvomar. Totalsumman blir då 520 kr. milj. desbelopp (se bilaga 4). Effekten av detta ger

arvodesundersökningen ingen upplysning ler ett stort antal enskilda behandlingsåtgärom. Olika arvoden uppvisar en varierande der. Den föreslagna tandvårdstaxan möjligspridning och statistisk säkerhet. Detta finns gör för en tandläkare att efter taxans maxii detalj kommenterat i undersökningsrappor- mibelopp debitera patienten för varje enskild ten. behandlingsåtgärd och i vissa fall enskilda behandlingsmoment. Genom att många åt- Sammanfattningsvis kan sägas att arvodesgärder även föreslås bli debiterade efter undersökningen säkerligen ger en god bild av arvodesnivån för de flesta enskilda arbeten - tidsåtgång kan man även tänka sig att vissa utförda behandlingar blir bättre och mer rättvisande som separata ingrepp - men den ger om hur dessa arvoden ersatta än efter nuvarande praxis med ett ingen upplysning tillämpas vid beräkning av kostnaden för en rent styckepris. Tandvårdstaxans effekter i detta avseende hel behandlingsomgång. har närmare hur är svåra att direkt uppskatta men måste Utredningen granskat i tabell ll.l överensstäm- utredningens uppfattning beaktas vid arvodesbeloppen enligt mer med de medelvärden för olika arvoden en jämförelse mellan föreslagna taxebelopp som finns angivna i arvodesundersökningen. och de arvoden som arvodesundersökningen Särskilda fördelningslistor har därvid tagits uppvisar. fram för varje arvodesrubrik, så att man direkt kan utläsa hur stor procent av underl 1.5.4 Individuell taxebindning sökningsgruppen som uppgett ett visst arvode. Jämför man de föreslagna arvodesbelop- I det föregående har utredningen kommit pen med arvodesundersökningens finner man fram till att en generell, bindande tandvårdsatt ca 50 % av arvodena i genomsnitt täcks taxa bör läggas på en nivå som i 1970 års in. kostnadsläge motsvarar 100 kr per timme Detta är ett mot fördelningen av behand- brutto (exkl. teknikerkostnad). En jämförellingstiden och antal utförda behandlingar se mellan taxans arvodesbelopp (tab. ll.l) medeltal. Föreslagna arvoden skulle och de arvoden som uppgavs vid arvodesunvägt således ligga på en sådan nivå att man kan dersökningen visar, som tidigare nämnts, att anta att omkring hälften av tandläkarna ca 50% av tandvårdstaxans belopp ligger skulle få möjlighet att med tandvårdstaxans under de uppgivna arvodena för en genomta ut minst de arvoden som snittstandläkare. Arvodesundersökningen inmaximibelopp om en uppräkning nehåller dock och de debitede uppger att de tillämpar osäkerheter, till aktuellt år genomförs. Enligt bearbet- ringsprinciper på vilka de uppgivna arvodena synes näm- grundar sig avviker till en del från dem i ningar av arvodesundersökningen ligen arvodesnivån för olika typer av behand- tandvårdstaxan. Jämförelsen blir därför svårlingar vara i stort densamma för enskilda tolkad och behäftad med stor osäkerhet. tandläkare. Dessa uppgifter kan jämföras Gör man istället jämförelsen med uppgiftabell 11.3 i terna i tabell 11.3 finner man att närmare med täckningsprocenten enligt 70% av de praktiserande tandläkarna kan det föregående, som bygger på omkostnadsundersökningen och avser inarbetat brutto beräknas nå upp till ett brutto per timme och kostnad som motsvarar tandvårdstaxans arvodesnivå per timme. måste (eller ca 60 % vid alternativ II beträffande Vid bedömningen av arvodesnivån beakta hur tandvårdstaxan uppräkningen av tandläkarens lön). En svåman även försöka kommer att påverka den enskilde tandläka- righet är dock att med någon större exakthet rens inkomstsituation. berörts kunna bestämma vilket inarbetat brutto som Som tidigare ett dåligt tandvårdstaxan möjliggör. ger själva arvodesundersökningen begrepp om hur man använder de angivna En inte obetydlig del av de privatpraktisearvodena då det gäller att fastställa kostna- rande tandläkarna hade alltså en högre timden för en behandlingsomgång som innehål- kostnad än den på vilken tandvårdstaxan

12-SOU 1972: 81 177

föreslås grundad. Motsvarande gällde f. ö. inte på praktiker som genom en hög arvodesbeträffande folktandvårdens vuxentandvård. nivå kan minska sin arbetstid mera väsent- Till en del torde detta bero på högre ligt. Utredningen har därför ansett att den omkostnader (för hyra, personal etc.). föreslagna möjligheten till individuell taxe- Det är uppenbart att ett antal praktiker bindning i princip endast bör stå öppen för kan få svårigheter att ansluta sig till försäk- dem som har en årsarbetstid på minst l 600 ringen. Är man - som utredningen uttalat timmar. Särskilda skäl t. ex. i form av sig för i kap. 9 - inställd på att pröva en militärtjänst, sjukdom och omfattande fackfrivillig anslutningsform för de privatprakti- lig verksamhet bör kunna medföra undantag serande tandläkarna, kan man rentav riskera från denna regel. Likaså bör annan tandläatt anslutningen blir otillräcklig i varje fall på karverksamhet i form av lärartjänst eller kortare sikt, om inga särskilda åtgärder som försvarstandläkare få medräknas tjänst vidtas. vid fastställandet av årsarbetstiden. En generell höjning av taxans arvodesbe- Underlaget för bedömningen av möjlighelopp får anses utesluten redan av kostnads- ten till individuell bör vara så taxebindning skäl - för både patienter och försäkring. Det aktuellt som möjligt. Underlaget föreslås kan beräknas att det debiterade beloppet för därför grunda från sig på uppgifter 1972 tandvård inom privattandvården uttryckt i beträffande arvodesnivå och årsarbetstid. Be- 1970 års priser och vårdvolym skulle stiga stämmelserna kommenteras ytterligare i kap. med drygt 125 milj. kr (exkl. tandtekniker- 14. kostnader) om man t. ex. skulle täcka 75 % Avsikten är att den som kan visa att han av de uppgivna arvodena. I samma mån som haft minst 5 procents högre arvodesnivå än en sådan maximitaxa utvecklades till en den taxenivå om 100 kr timme per normtaxa skulle man kunna medverka till uppräknad till 1972 års kostnadsnivå - som arvodeshöjningar för flertalet tandläkare. utgör basen får rätt att höja maximitaxans För folktandvårdens del skulle allvarliga ris- med 5 %. På motsvarande sätt arvodesbelopp ker uppstå för att tandläkare skulle sluta sin får den som haft 10-14 procent högre tjänstgöring och etablera sig som privatprak- arvodesnivå höja med 10%, den som har tiker. Av samma orsak skulle det bli svårt att haft 15-19 arvodesnivå får procent högre nyrekrytera tandläkare till folktandvården. höja med 15% och den vars arvodesnivå Hela utbyggnaden skulle därmed kunna överskrider taxans nivå med 20 procent eller äventyras. mer får höja med 20 %. Utredningen föreslår i stället att möjlighe- Merkostnaderna för den individuella taxeter öppnas till en individuell arvodesbindning bindningen kan antas bli avsevärt mindre än för de tandläkare som kan visa att de har en för en allmän höjning av taxenivån. arvodesnivå som överstiger den som ligger till Genom att till individuell möjligheter grund för tandvårdstaxans maximiarvoden. taxebindning till nuvarande begränsas prak- Taxebeloppen bör i sådana fall kunna få tiker torde risken för av överströmning överskridas med upp till 20%. Särbestäm- tandläkare från folktandvården till privatmelsen bör begränsas till de tandläkare som praktik i huvudsak bli undanröjd. f. n. bedriver För dem som i privatpraktik. Det kan påpekas att tillgängligt material framtiden övertar en privatpraktik eller ny- tyder på att ca 15-20 % av praktikerna haft etablerar sig anser utredningen det skäligt att en större bruttoinkomst än taxeper timme detta sker på ett sådant sätt att omkostna- nivån höjd med 20 %. Sådana tandläkare kan derna ligger i nivå med de omkostnader för vid anslutning till försäkringen komma att få vuxentandvården som folktandvården ge- göra en viss kostnadsanpassning. nomsnittligt uppvisar. Kombineras den generella tandvårdstaxan Den föreslagna anordningen tar sikte på med möjlighet till individuell taxebindning praktiker med höga omkostnader, däremot på här angivet sätt, anser sig utredningen ha

178 SOU 1972:81

räkna med att en allmän anslut- specialisterna skall införa en speciell tandanledning till försäkringen kommer vårdstaxa i vad avser behandlingar som faller ning av tandläkare till stånd redan från början. inom deras specialitet. Även om inte alla specialister arbetar uteslutande inom sin specialitet torde man allmänt kunna påstå l1.5.5 Arvodesbelopp för specialister att specialisten tar hand om svårare fall än Tandläkare har möjlighet att erhålla behörig- allmänpraktikern, ofta efter remiss från den het såsom specialist inom ämnesområdena senare. Den snabbare och säkrare behandbarntandvård, rotbehandling, tandsystemets lingen genom specialisten bedömer utredkirurgiska sjukdomar, tandlossningssjukdo- ningen som fördelaktig från försäkringsekomar och tandreglering. Det fanns vid årsskif- nomisk synpunkt. Det synes därför inte tet 1971/72 drygt 300 tandläkare som inne- oskäligt att generellt medge en högre arvohade specialistkompetens. Av dessa bedrev desnivå för specialister. Specialistens brutto- 50 privatpraktik medan 47 vid sidan av intäkt torde också ligga genomsnittligt högre privatpraktik även innehade tjänst inom än allmänpraktikerns bl. a. för att täcka in folktandvården eller vid odontologisk fakul- kostnader för dyrare utrustning, fler assistetet. Resten, den övervägande delen, tjänst- rande personer samt egen utbildning. Utredgjorde helt inom den offentliga tandvården. ningen föreslår därför att de nu inom privat- Som framgår av dessa siffror är de flesta tandvården verksamma specialisterna får verksamma inom folktandvår- möjlighet att utan särskild prövning använda specialisterna den. Huvudmännen arbetar med att bygga ut tandvårdstaxans arvoden höjda med 20% Under tiden individuell taxebindning. Detta bör sin specialisttandvård. pågår en genom om specialistvården, vilken tillsatts gälla även sådana privatpraktiker som avsluutredning av socialstyrelsen och universitetskanslersäm- tar sin specialistutbildning under taxans gilbetet. Denna utredning skall bl. a. se över tighetstid. Dessa anordningar är enligt utredoch specialite- tillräckliga för att tandvårdsfrågan hur många specialister ningens mening taxan i föreslagen utformning även skall ter som behövs inom tandvården. Specialisttandvårdens skall även behand- kunna tillämpas av specialisterna. Man får organisation las av specialistutredningen. därtill räkna med att en specialist p. g. a. ett Givetvis skall också de privatpraktiserande större antal fall med komplicerade vårdprospecialisttandläkarna kunna ansluta sig till blem kommer att få tillämpa de högre Utredningen har be- latitudarvodena inom sin specialitet i större tandvårdsförsäkringen. handlat frågan om det fordras någon speciell utsträckning än allmänpraktikern. utformning av tandvårdstaxan för att täcka De nyss nämnda bestämmelserna har förespecialisternas verksamhet. slagits i avvaktan på resultatet av specialistut- Tandvårdstaxans rubriker och arvoderings- redningen. Det har diskuterats i vad mån är utformade i första hand med tandläkare som har speciell utbildning i principer tanke på allmäntandläkaren. När specialist- protetik skall få tillämpa den högre taxan. tandläkaren arbetar inom sin specialitet, Då detta ämnesområde i vart fall inte ännu han till en del andra arvoderings- är en erkänd specialitet, har utredningen inte tillämpar och en mer differentierad rubrik- ansett sig böra föreslå en sådan lösning. De principer sättning inom de delar av tandvårdstaxan här åsyftade tandläkarnas användande av som direkt berör specialiteten. Härigenom latituderna torde försäkringskassan få ta anses remisspatienterna, dvs. de som erbju- ställning till från fall till fall. der speciella vårdproblem, kunna debiteras på ett rättvisande sätt, och samtidigt får specialisten utdelning för sin större kunnighet och skicklighet. Utredningen har övervägt om man för

l 1.6 Arvadesbeløpp för tandtekniska riktprislistan ett arvode uträknats. Varieranarbeten de arbetsmetoder för att framställa ett tandtekniskt arbete har därvid vägts in med hjälp De tandtekniska arbetena har sammanförts i av uppgifter från produktionsstatistiken hos en särskild avdelning B i förslaget till tand- några laboratorier i vad avser tandläkarnas vårdstaxa. De tandtekniska arbeten som arbetsmetoder. Teknikerarvodena har räkfinns i denna har upptagna förteckning nats fram i 1970 års kostnadsläge. genomgående fått en numrering som ansluter Vid fixeringen av taxebeloppen för de sig till numreringen inom avdelning A. tandtekniska arbetena måste dock beaktas Vid av tandtekniska arbeten att rabatter debitering f. n. lämnas i stor utsträckning följer det övervägande antalet tandtekniska på de i riktprislistan angivna beloppen. Utlaboratorier den riktprislista som Sveriges lät genomföra redningen en undersökning Tandteknikers Riksförbund utger. Riktpris- hos 14 slumpmässigt utvalda belandsting listan omfattar numera hela landet. Till träffande de rabatter som landstingen erhöll grund för de angivna priserna ligger omkost- under 1972 vid upphandling av tandtekniska nadsundersökningar som riksförbundet låtit arbeten från kommersiella laboratorier. Av genomföra regelbundet och som omfattar ett svaren framgick att man erhöll rabatter som mindre antal laboratorier av olika storlek. varierade mellan 10 och 38 % med ett Den senaste undersökningen utfördes 1970. medelvärde på 26%. Vid bedömningen av Riktprislistan förnyas varje år varvid en detta resultat måste beaktas att landstingen uppräkning sker med utgångspunkt från lö- vanligen köper upp endast vissa typer av neförhöjning och andra omkostnadssteg- tandtekniska arbeten, att man ofta förbinder ringar. sig att köpa upp en viss kvantitet och att Prislistan är så uppbyggd att ett stort antal ibland vissa arbetsmoment utförs vid folkarbetsmoment för tandtekniska arbeten tandvårdens egna laboratorier. finns angivna. Dessa arbetsmoment kombine- I fråga om de rabatter som privattandläkaras till ett slutpris som avser det utförda re kan erhålla kan nämnas att statens prisarbetet. Orsaken till en sådan uppbyggnad är och kartellnämnd 1967 utförde utredning att arbetsgången för att utföra ett tandtek- om bl. a. listprisföljsamheten inom dentallaniskt arbete till viss del beror på den boratoriebranschen. Den genomsnittligt lämarbetsmetod som tandläkaren tillämpar t. ex. nade rabatten till 10%. uppgick Rabattei fråga om avtrycksteknik. Kostnaden för ringen varierade geografiskt och spännvidden ädelmetaller, prefabricerade tänder etc. lig- i variationema var mellan 3 och 27 %. Sedan ger utanför riktprislistans priser. undersökningen genomfördes har en viss Utredningen har bedömt det som omöjligt strukturförändring skett inom laboratorieatt tillämpa en sådan prislista, om patienter- branschen varför resultaten ej torde kunna na ur tandvårdstaxan klart skall kunna utläsa överföras till dagens situation. vilken nettoavgift de skall erlägga. Avdelning Utredningen har även tagit del av en under B i taxan upptar - i stället för arbetsmo- 1971 utförd bland tandenkätundersökning ment - tandtekniska arbeten som skiljer sig läkare inom Tandläkartjänst beträffande eråt genom olikheter i utförandet. Den varie- hållna rabatter på tandtekniska arbeten. Enrande arbetsgång som kan tänkas ligga bak- käten besvarades av 86 tandläkare. Rabatterom dessa färdiga tandtekniska produkter får nas storlek varierade mellan 0 och 30 %. Av i stället vägas in i paketpriserna. Utarbetan- de svarande uppgav 40 att de erhöll mellan det av denna förteckning har utförts av en 10 och 15 % i rabatt. Medelvärdet för arbetsgrupp där representanter från utred- gruppen blir 15 %. Det bör att påpekas ningen och tandteknikernas organisation in- inte omfattar undersökningen något slumpgått. mässigt urval av tandläkare. För varje rubrik har sedan med hjälp av Sveriges Tandteknikers Riksförbund har

180 SOU 1972:81

Tabell 11.4 mellan folktandvårdens tandtekniska laboratorier och de Kostnadsjämförelse privata laboratorierna. Siffrorna för folktandvården är hämtade från undersökningen om folktandvårdens kostnader 1970 (bil. 2); för de privata laboratorierna kommer uppgifterna från Sveriges Tandteknikerförbunds lönsamhetsutredning 1970.

Omkostnadspost Kostnad i kronor per tandteknikertimme Genomsnitt för folktand- Genomsnitt för privata vårdens laboratoricverksam- laboratorier het Personalkostnader: tandteknikerpersonal 18,90 21,31 Personalkostnader: övrig personal samt administrationskostnader 2,39 7,33 Materialkostnader (inkl. inventarier, avskrivningar och räntor men exkl. ädla metaller,

Riskersättning för i rörelsen insatt kapital Summa 26,76 39,50

att den genomsnittliga ra- taxans priser. Vid taxesättningen bör vidare självt uppskattat batt man lämnar på riktprislistan uppgår till beaktas att ett införande av en tandvårdsför- 8 % varvid kassarabatten är inkluderad. säkring enligt utredningens förslag kommer För att kunna ta ställning till arvodesnivån att leda till en större och jämnare efterfrågan inom tandvårdstaxans avdelning B har utred- på tandtekniska arbeten. Det senare förhålningen även låtit sammanställa en jämförelse landet kommer att leda till att laboratoriermellan omkostnaderna nas reservkapacitet kommer att utnyttjas i per tandteknikertimme i folktandvården och hos de privata större utsträckning. laboratorierna (tabell 11.4). Uppgifterna om Mot den angivna bakgrunden finner utredfolktandvården kommer från utredningen ningen att rabatterna på tandtekniska arbeom folktandvårdens kostnader (bilaga 2). ten kan uppskattas till minst 15 % i genom- Siffrorna från de kommersiella laboratorier- snitt. Detta bör lämpligen beaktas vid uppna är hämtade från den omkostnadsunder- räkningen av 1970 års priser till 1973 års sökning som tandteknikernas riksförbund kostnadsnivå. utfört 1970 och som ligger till grund för De av utredningen framräknade maximiarriktprislistan. Inom folktandvården förelig- vodena för tandtekniska arbeten finns införger relativt stora variationer beroende bl. a. da under avdelning B i förslaget till tandpå i vilken utsträckning som huvudmannen vårdstaxa (se författningsförslaget). ut sin laboratorieverksamhet och vil- l samband med att tandtekniska arbeten byggt ken reservkapacitet man håller sig med. De görs ersättningsberättigade inom försäklaboratoriernas omkostnader påver- ringen finns det enligt utredningens åsikt privata kas av att man tvingas hålla en viss Överkapa- anledning till att ta upp frågan om garanticitet för att kunna utföra tandtekniskt arbe- tider för tandtekniska arbeten, kravspecifikate utan alltför stor väntetid. Efterfrågan på tioner på använda material samt någon form tandtekniska arbeten uppvisar en stor sä- av varudeklaration beträffande det utförda arbetet. Utredningen räknar med att socialsongvariation. Utredningen har ansett att de rabatter styrelsen tar upp dessa frågor i samarbete som idag lämnas bör inkluderas i tandvårds- med representanter för tandteknikerna och tandläkarna. l8l

11.7 Patientavgift och försäkringsandel annat sätt. Otvivelaktigt finns behov av att

kunna bereda patienter med stora tandvårds- När det här talas om ersättningsnivå avses kostnader en extra lättnad. Det kan ske

den del av kostnaderna enligt tandvårdstaxan genom att öka procentsatsen för försäkringssom skall falla på försäkringen. För att andelen i den mån kostnaden överskrider en försäkringen skall ge ett acceptabelt ekono- viss gräns.

miskt skydd bör denna andel enligt utred- Givetvis kan en sådan konstruktion medningens mening inte vara mindre än 50 %. föra en viss risk för att den försäkrade samlar Det bör erinras om att de patientavgifter på sig ett större vårdbehov. Denna risk får som blev resultatet av de senaste ändringarna dock anses väga mindre tungt än fördelarna av folktandvårdstaxan i stort sett medförde med den antydda regeln. Det kan f. ö. denna nivå. Av skäl som framgår av kap. 13 påpekas att en regel med den angivna inne- - kostnaderna och försäkringens tänkbara börden torde få mindre effekvårdstyrande inverkan på vårdefterfrågan - bör å andra ter än t. ex. ett system med högre försäksidan ersättningsnivån generellt sett inte vara ringsandelar för vissa taxerubriker och lägre högre än 50 %. Åtminstone inte i försäkring- för andra. ens inledningsskede. På vardera av försäk- föreslår Utredningen att försäkringsanderingsandel och patientavgift bör således i len bestäms till 50 % av kostnaden för princip falla hälften av kostnaden enligt tandläkararvode (hygienistarvode) och teknitaxan. kerarbete men att, i den mån kostnaden En särskild fråga är om patientavgiften överstiger 1000 kr för en behandlingsombör vara densamma i folktandvården och hos gång, överskjutande belopp ersätts med privatpraktiserande tandläkare. Utredningen 75 %. Verkningarna av regeln åskådliggörsi finner det naturligt att så blir fallet, eftersom följande tablå.

det generellt sett inte torde föreligga några

påtagliga skillnader mellan dessa vårdformer Kostnad, Därav på Faktisk kostkx nadsandel för i fråga om vare sig kostnader eller kvalité. patienten, försäkringen, försäkringen, Hos praktiker med individuell taxebindning kr kr ø

bör dock patientavgiften i princip utgöra 500 250 250 50 50 % av det högre arvodet. l 000 500 500 50 1 500 625 875 58 I enlighet med sina direktiv har utred-

av en enhetsavgift för olika behandlingar. Härigenom skulle man kunna uppnå en utjämning av patientkostnader för Patientavgiften skall enligt förslaget även mera omfattande och mindre omfattande utgå med hälften av de arvodesbelopp som behandlingsåtgärder. anges beträffande de tandtekniska arbetena. Utredningen har inte funnit det vara Utredningen vill dock föreslå att kostnaderrealistiskt att föreslå ett system med enhetsna för ädelmetaller, proteständer, vissa föravgift. Arvodena i tandvårdstaxan är utfor- m. m. bekostas ankringselement helt av förmade som styckpriser (med eller utan lati- säkringen. Orsaken till detta är att kostnatud) eller timarvoden. Det förefaller natur- derna för de nämnda delarna av ett tandtekligt att patientavgiften - liksom försäkrings- niskt arbete varierar från gång till annan ersättningen följer samma mönster. Avgif- beroende på att de debiteras efter åtgång. ten bör alltså vara 50 % av styckpriset resp. Kostnaderna för ädla metaller och prefabriarvodet för den åtgångna behandlingstiden, cerade tänder utgör en relativt liten del av försäkringsandelen likaså. kostnaderna för ett tandtekniskt arbete var- Den utjämningstanke som ligger i direkti- för den föreslagna bestämmelsen inte kan ven bör emellertid kunna tas till vara på anses innehålla några vårdstyrande effekter.

studeras vad beträffar såväl privat- som Patientavgiften bör ha formen av en nettohos tandlä- folktandvården. Taxans arvodesbelopp får avgift. Det betyder att patienten också awägas med beaktande av kostnadsutkaren endast betalar den del av kostnaden skall stanna vecklingen inom tandvården och inkomstutenligt taxan som slutgiltigt på Det bör vara en uppgift för honom. Försäkringsersättningen betalas där- vecklingen. tandvårdsdelegationen att bevaka dessa fråefter ut direkt till tandläkaren på räkning (se till ändringar i taxan. kap. 12). gor och samla material har framhållits att tandvårds- De i tabell 11:1 angivna taxebeloppen Tidigare Det innebär avser 1970 års nivå. Utredningen bedömer taxans belopp är maximibelopp. inte får överskridas att en aktualisering av beloppen kan ske bl. a. att patientavgiften men väl underskridas. Frågan om försäk- genom förhöjning med en generell procentnär reducerad sats. Till denna fråga liksom till frågan om ringsandelens avvägning patientavgift tillämpas berörs i kap. 14. taxans utfärdande första gången återkommer I vissa fall skall försäkringen enligt försla- utredningen i kap. 13. get bära hela kostnaden enligt tandvårdstaxan. Det gäller under vissa förhållanden vid medfödda eller förvärvade missbildningar i ansiktet m. m. för viss oralkirurgisk be- Patientavgiften handling som utförs vid centraltandpolikliniker föreslås utgå som ett enhetsbelopp och ersättas som läkarvård, dvs. patienten skall enligt nuvarande bestämmelser erlägga 7 kr per besök (12 kr vid bifall till förslagi prop. 1972: 104). Bestämmelser härom föreslås intagna i läkarvårdstaxan.

11.8 Tandvårdstaxans fastställande och giltighetstid Grunderna för tandvårdstaxan bör fastställas av Konungen med stöd av riksdagens beslut. I likhet med folktandvårdstaxan bör tandvårdstaxan äga giltighet under viss bestämd tid. Taxan bör förnyas med relativt korta mellanrum. Längsta giltighetstiden bör fastställas till två år. Systemet bör fungera så, att förslag till ny tandvårdstaxa läggs fram av riksförsäkringsverket i god tid innan den gällande taxan utlöper. Förslaget bör utarbetas efter beredningi tandvårdsdelegationen (se kapitel 12). Härigenom skapas garantier för att taxan regelbundet omprövas i kontakt med berörda parter. Vid revisionen bör beaktas om taxan inneburit några förändringar av vårdens struktur och om taxans rubriker är till den Odontologiska utveckanpassade lingen. Vidare bör det ekonomiska utfallet

1972:81 183 SOU

12 Administration

12.1 Organisation Liksom förtroendeläkarna bör förtroendetandläkarna tjänstgöra ett visst antal timmar Utredningens förslag innebär att en allmän i veckan. l allmänhet torde varje försäkringstandvårdsförsäkring fogas in i den allmänna kassa behöva anlita en förtroendetandläkare, försäkringen. Denna sköts på fältet av de men de större kan beförsäkringskassorna allmänna försäkringskassorna. Försäkrings- höva flera. kassornas verksamhetsområden sammanfaller Förtroendetandläkarna bör i likhet med med landstingskommunerna. Dessutom finns förtroendeläkarna utses av socialstyrelsen. allmänna för Givetvis bör såväl tjänstetandläkare försäkringskassor Göteborg, som pri- Malmö och Gotlands kommun. Kassorna vatpraktiserande tandläkare kunna komma i är organiserade på ett centralkontor och ett fråga. antal lokalkontor. Riksförsäkringsverket är Till försäkringskassorna återkommer utlednings-, tillsyns- och besvärsmyndighet. redningen i kap. 13.2.

Riksförsäkringsverket F örsäkringskassorna Det kommer att åvila riksförsäkringsverket Hos varje försäkringskassa finns vid central- att förbereda reformens genomförande och kontoret en eller flera förtroendeläkare som vidta åtgärder för en enhetlig tillämpning hos tillhandagår kassorna i frågor som kräver försäkringskassorna. Vidare bör verket kontimedicinsk sakkunskap. Till förtroendeläka- nuerligt följa utvecklingen i olika avseenden i rens uppgifter hör också att söka främja fråga om försäkringen och även t. ex. dess samarbetet mellan kassan och inom dess ev. inverkan på tandvårdens behandlingsområde verksamma läkare. På motsvarande panorama. Som angettsi kap. ll skall verket sätt bör förtroendetandläkare knytas till med relativt korta mellanrum - minst vartförsäkringskassorna i samband med att tand- annat år - lägga fram förslag rörande tandvärdsförsäkringsreformen genomförs. För- vårdstaxan. För dessa uppgifter kommer troendetandläkare behövs för att tillgodoriksförsäkringsverket att behöva anlita odonföra kassorna odontologisk sakkunskap. För- tologisk och annan expertis. Utredningen troendetandläkaren skall kunna biträda anser att ett särskilt beredningsorgan bör kassan i svårare ersättningsärenden och i de inrättas hos verket. Häri bör ingå represenärenden om förhandsprövning som, efter vad tanter för socialstyrelsen, huvudmännen för som utvecklas i det följande, bör ske såväl tandläkarna och tandteknifolktandvården, fakultativt som obligatoriskt. kerna. Som det benämning på särskilda

184 SOU 1972:81

föreslår utredningen riks- med vad som gäller i förhållande till den beredningsorganet nuvarande - under den försäkringsverkets tandvårdsdelegation. sjukförsäkringen bör vidare ha till- s. k. samordningstiden skall ersätta tandvård Riksförsäkringsverket en förtroendetandläkare. åt yrkesskadad i den mån ersättning inte gång till egen blir främst att verka för utgår enligt den allmänna tandvårdsförsäk- Dennes uppgifter bland försäkrings- ringen. Det är naturligt att en samtidig enhetlighet i bedömningen kassornas förtroendetandläkare och att stå bedömning görs av rätten till ersättning från för konsultationer från dessa. yrkesskadeförsäkringen och från den alltill förfogande Till för riksförsäkringsverkets männa försäkringen. En utflyttning av tanduppgifterna förtroendetandläkare bör också höra att vårdsärendena inom yrkesskadeförsäkringen biträda verket i besvärsärenden som rör till försäkringskassorna bör från nu nämnda tandvårdsförsäkringen. utgångspunkter vara möjlig och lämplig i samband med att tandvårdsförsäkringen trä-

der i kraft. Yrkesskad e fö rsäkringen

Yrkesskadeförsäkringen administreras nu helt av riksförsäkringsverket. För skaderegle- 12.2 Förfarande ringsverksamheten finns inom riksförsäk- Som tidigare framgått av utredningens förringsverket en särskild yrkesskadeavdelning. slag skall tandvårdsförsäkringen gälla tand- Försäkringskassorna biträder i viss omfattvård som utförs inom folktandvården, vid de ning verket i fråga om yrkesskadeförsäk- Odontologiska fakulteterna och tandsjukringen. Tillsyn över yrkesskadeförsäkringen vårdscentralerna samt av privatpraktiserande utövas av försäkringsrådet som också är tandläkare som anslutit sig till försäkringen. första instans i besvärsmål som gäller yrkes- av tandvård Taxan skall täcka alla former skadeförsäkringen. skall utgå för åtgärder som är och ersättning Yrkesskadeförsäkringen är för närvarande ägnade att ge odontologiskt tillfredsställande föremål för översyn av den år 1971 tillsatta skall en resultat. Den försäkrade erlägga yrkesskadeförsäkringskommittén. I ett delpatientavgift till tandläkaren. Ersättningen betänkande Decentraliseringsåtgärder röranfrån försäkringen skall betalas ut direkt till de yrkesskadeförsäkringen m. m. (Ds S tandläkaren. 1972: 3) har kommittén föreslagit en utflyttning 1.7.1973 från riksförsäkringsverket till försäkringskassorna av skaderegleringen i Tandläkarfärteckning sjukersättningsärenden enligt lagen om yrsamt enligt militärersätt- De privatpraktiserande tandläkare som förkesskadeförsäkring ningsförordningen. Beträffande tandvårds- binder sig att följa tandvårdstaxan bör uppärendena inom har tas på en särskild förteckning hos försäkyrkesskadeförsäkringen kommittén dock ansett det vara ändamålsen- ringskassans centralkontor. Från både ett beslut om kassornas och de försäkrades synpunkt torde ligt att dröja med att verkställa till dess att frågan om för- det vara till fördel om förteckningen endast decentralisering förseende med tandläkar- förnyas med vissa jämna mellanrum. Utredsäkringskassornas expertis blivit löst. I detta avseende har man ningen föreslår att förnyelse skall kunna ske velat avvakta förslaget om en allmän tand- vid varje kvartalsskifte, således fyra gånger vårdsförsäkring. om året. Tandläkare som vill bli upptagen på Utredningens förslag om förtroendetand- förteckningen bör ha anmält sin anslutning

läkare torde även tillgodose behovet av viss tid före kvartalsskiftet. tandläkarexpertis inom yrkesskadeförsäk- Tandläkarförteckningen för varje försäkringen. Utredningen föreslår i annat samman- ringskasseområde - inkl. uppgifter om den - i likhet offentliga tandvården inom området - bör hang att yrkesskadeförsäkringen

på lämpligt sätt och Tandläkaren mångfaldigas göras kan lämpligen skicka in räkning tillgänglig för allmänheten. på utförd tandvård en gång i månaden och

bör då bifoga kopia på patienternas kvitton.

Försäkringskassorna bör på begäran till- Färhandsprövning handahålla förskott. För att försäkringskas- Det skall självfallet överlämnas åt tandläka- sornas arbetsbelastning i fråga om utbetal-

ren att bedöma vilka tandvårdsåtgärder som ningar av försäkringsersättning skall blijämn

för viss patient är erforderliga från odontolo- bör kassorna se till att tandläkarnas räkninggisk synpunkt. Tandvårdsförsäkringens syfte ar skickas in vid olika under tidpunkter skall som tidigare framhållits vara att ge månaden. Räkningarna bör vara uppställda ersättning för en fullgod odontologisk be- så att kassornas kontroll underlättas.

handling. Å andra sidan bör eventuell över- För utbetalning av ersättning från försäkbehandling inte ersättas av försäkringen. Om ringen för tandtekniska arbeten är två meto-

patienten önskar vad tandläkaren anser vara der tänkbara. Den ena är att tandläkaren en överbehandling, bör patienten själv få stå från teknikern till fogar räkningen sin egen för kostnaden. Vid mer omfattande behandräkning och att försäkringen betalar ut hela lingar och i gränsfall där uppfattningen om till tandläkaren försäkringsersättningen som i vad som är den adekvata behandlingen kan sin tur vidarebefordrar teknikerns arvode till väntas skifta mellan olika tandläkare kan det denne. Den andra metoden är att tandteknifinnas behov för tandläkaren att på förhand kern skickar in räkningen på det arbete han veta om försäkringskassan finner den plane- utfört efter tandläkarens direkt beställning rade vården vara i sin helhet ersättningsbar. till försäkringskassan och att kassan efter Även den försäkrade kan understundom vilja kollationering med tandläkarens räkning för få prövat i förväg av försäkringskassan om dennes arbete tillställer teknikern hela hans ersättning kan utgå från försäkringen för ersättning, dvs. även den del som motsvarar behandling som han eventuellt blivit nekad patientandelen. av tandläkaren med hänsyn till försäkringens Enligt utredningens mening bör man ställa normer för ersättning. Av dessa skäl föreslår kravet att tandteknikerräkningen på något utredningen att det i tandvårdsförsäkringen sätt vidimeras av tandläkaren, som ju både skall ingå ett förfarande med frivillig förgentemot patienten och försäkringen svarar handsprövning. För behandlingar som beräkför den behandling vari teknikerarbetet innas bli mycket kostsamma för försäkringen går. Mot varje försäkringsandel skall i princip bör det dessutom ges föreskrift om obligatosvara en patientavgift. Tandläkaren måste risk förhandsprövning. För folktandvården under alla förhållanden uppbära patientavgifbör ett enklare förfarande komma till stånd. ten även till den del den avser teknikerkost- En stor del av förtroendetandläkarens arbete naden. Skulle försäkringskassan betala tekkan väntas bestå i att biträda försäkringskas- måste en ske nikerräkningen, avräkning san med förhandsprövningar. mellan kassan och tandläkaren för den pa-

tientavgift som avser teknikerarbetet. Redan

att spåra upp denna kan bli tidsödande. Utbetalningen av tandläkararvoden Administrativa skäl och däribland inte

Privatpraktiserande tandläkare minst kontrollsynpunkter talar för att tandläkaren - som nu - betalar tandteknikern.

Den försäkrade skall sin del av Tandläkaren erlägga får på sin månadsräkning till arvodet till tandläkaren i samband med försäkringskassan ta upp (den betalda eller behandlingen. Tandläkaren får själv se till att ännu obetalda) kostnaden för teknikerarbe-

patientavgiften blir betald. tet. Det kan föreskrivas en viss tid inom

Försäkringsersättningen bör utbetalas di- vilken tandläkaren skall ha betalat tekniker-

rekt till tandläkaren efter framställning. räkningen.

186 SOU 1972:81

tandvården stämmelsen härom torde kunna få sin platsi Den offentliga tandvårdstaxan. Patientavgiften bör även inom folktand-

vården erläggas direkt av patienten. För K varstående utredningsfrågor försäkringsersättningens del är det emellertid ett annat system än det Gränsen mellan utredningens arbetsuppgifter tänkbart att tillämpa för och de administrativa förberedelser som i som föreslagits de privatpraktiserande vanlig ordning ankommer på vederbörande tandläkarna. också centrala ämbetsverk är flytande. Utred- Även om försäkringsersättningen taxans ningen avser att ytterligare undersöka bl. a. här skall utgå efter prestation enligt det att låta utformningen av de privatpraktiserande regler, synes ändamålsenligt utbetalningen från försäkringskassorna till tandläkarnas arvodesräkningar - inkl. möj-

folktandvårdens huvudmän ske efter andra ligheten till samordning med journalföringen - och formerna för utbetalning av ersättrutiner. Räkningarna bör exempelvis kunna ningar från försäkringen till huvudmännen utformas så att de bygger på sammanställåt försäk- för den offentliga tandvården. Även i övrigt ningar över de arbeten som utförts torde kunna kan detaljeri förfarandet vara förtjänta av en ringen. Patientkvittona ligga kvar hos huvudmännen och där utgöra un- närmare belysning. för såväl den egna statistiken som När tandvårdsreformen trätt i kraft, blir derlag det nödvändigt att följa upp verkningarna av försäkringens. den nya försäkringsformen. Det ekonomiska utfallet för såväl försäkringen som folktand- Besvär vården och de anslutna tandläkarna blir av största Följderna av De fullföljdsregler som gäller i ärende an- självklart betydelse. försäkring enligt lagen om allmän försäkringen från Odontologiska synpunkter gående blir tillämpliga på ärenden angåen- och de eventuella styreffekter på behandförsäkring som taxans uppläggning medför de tandvårdsförsäkring när denna försäkring lingarna försäkringen. Utöver måste också bevakas. Jämförelser bör göras fogas in i den allmänna talan mot från försäk- med de resultat som framgått av frekvensorbeslut om ersättning att kunna föras mot undersökningen. Dessa och andra liknande ringen kommer talan uppgifter bör skötas av riksförsäkringsverket beslut i ärende om förhandsprövning. med hjälp av den tandvårdsdelegation som Fullföljdsrätten är knuten till den som utredningen i det föregående föreslagit skall ärendet angår, dvs. i allmänhet den försäkkan däremot inte utan inrättas. Utredningen avser att ytterligare rade. Tandläkarna att föra talan i studera uppläggningen av detta arbete. vidare anses berättigade eftersom rätten En rad administrativa bestämmelser som tandvårdsförsäkringsärende, till ersättning tillkommer den försäkrade, låt inte berörts här finns intagna i författningsutbetalas direkt fr. a. i förslaget till tandvårdstaxa. vara att ersättningsbeloppet förslagen, till tandläkaren. Dessa kommenteras i kap. 14.

Med den uppläggning som utredningen

föreslår i fråga om reglerna för utbetalning kan det emellertid otvivelaktigt många gånger finnas ett intresse hos tandläkarna att kunna överklaga försäkringskassans beslut. Detta gäller såväl fastställandet av ersättning

som besked i ärende om förhandsprövning. Utredningen föreslår därför att en regel införs om rätt för tandläkaren att föra talan i ärende angående tandvårdsförsäkring. Be-

13 kostnader och

Ikraftträdande, finansiering

13.1 Försäkringens ikraftträdande ytterligare berörs i följande avsnitt - att den generella ersättningsnivån i den allmänna I kap. 8 har närmare redogjorts för vilka tandvårdsförsäkringen blir 50 %. tandvårdsresurser som finns att tillgå under I fråga om den exakta för tidpunkten resten av 1970-talet. Av där redovisade ikraftträdandet av tandvårdsförsäkringen vill tabeller framgår att nettotillskottet av tand- utredningen peka på att allmänhetens reakläkartimmar i och för sig räcker för att fram - och i viss mån tion efter ett riksdagsbeslut till 1980 bygga ut den organiserade barn- redan dessförinnan - lätt kan bli att man och ungdomstandvården inom folktandvår- skjuter upp sina tandläkarbesök i väntan på den. I fråga om vuxentandvården visar en försäkringens införande. En långt utdragen jämförelse mellan folktandvårdsutredningens dämpning av efterfrågan på tandvård leder antaganden om efterfrågan på tandvård och till att patienternas tandskador kraftigt förav utredningen framtagna tillgångsprognoser värras och vårdbehovet ökar. Det blir då att balans i stort sett kan föreligga mellan under den närmaste tiden efter en försäkefterfrågan på tandvård och tillgängliga vård- rings genomförande mycket svårt att tillgoresurser. Därvid räknar utredningen även dose all den tandvård som man skjutit upp med att de privatpraktiserande tandläkarna samtidigt som en sannolikt allmänt ökad kommer att kunna öka sin arbetsinsats med efterfrågan på tandvård skall tillgodoses. Utomkring 500 000 timmar under de första anser därför att en tandvårdsförredningen åren efter en tandvårdsförsäkrings införande. säkring bör införas snarast möjligt. Enligt uppgifter från tandläkarförbundeLhar statsmakterna kan fatta beslut om en de privatpraktiserande tandläkarna p. g. a. tandvårdsförsäkring tidigast våren 1973. Med bristande tillgång på patienter ledig kapacitet tanke på försäkringsreformens finansiering i sina praktiker. Denna möjliga ökning av (se nedan) bör ikraftträdandet ske vid ett arbetsinsatsen inom privattandvården jämte årsskifte. Utredningen föreslår att en allmän folktandvårdens successiva utbyggnad också tandvårdsförsäkring införs fr. o. m. den l i vad avser vuxentandvården torde enligt januari 1974. utredningens bedömning ge vuxentandvår- Utredningen utgår från att folktandvården en sådan vårdvolym att en tandvårdsför- dens huvudmän från samma tidpunkt åläggs säkring bör kunna införas med det snaraste. ett legalt ansvar för tandvård åt barn upp Vid denna förutsätter utredbedömning t. 0. m. 16 års ålder enligt vad som anförtsi ningen -- som angetts i kap. ll och som 9.1.1.

Det sistnämnda förhållandet torde delvis 13.l.l Efterfrågan och ersättningsnivå kunna förklaras med att i dessa summor

större man Den efterfrågestimulans i fråga om tandvård inryms saneringar p. g. a. att

som en tandvårdsförsäkring kan tänkas inne- ”tidigare inte kunnat söka tandläkare.

För att ytterligare belysa olika faktorers bära måste givetvis vägas mot de vårdresurser som finns Den ekonomiska fak- inverkan på tandvårdsvanor innefattade ocktillgängliga. torns inverkan har tidi- så den nyss omnämnda specialbearbetpå tandvårdsvanorna diskuterats bl. a. i kap. 3. Smedby ningen av hZushåWBudgetundersökningen en gare kunde i sin undersökning påvisa att en högre fördelning av hushåll med utgift för tandvård

inkomst motsvarades av ett bättre tandstatus efter kommunstorlek (tabell 13.2). Det visar

hos tandläkare. I att antalet hushåll med utgift för och en lägre besöksfrekvens sig därvid till undersökningen kon- privattandvård sjunker med kommunstorlesammanfattningen av en tandvårdsförsäk- ken medan utgifter för folktandvård är mera stateras att införande för besöksfrekvensen. jämnt fördelade. Resultaten sammanhänger

ring bör få betydelse

behandlade givetvis med att privattandläkare är mer Låginkomstutredningen frågan om tandtillståndet inom olika socialgrupper koncentrerade till städer och kommuncent-

och kunde därvid konstatera att tandtillstån- ra. Undersökningens uppgifter är visserligen

lll. baserade antal uppgifter för det var sämst inom socialgrupp på ett för litet att någon detaljanalys skall kunna genomfö- Utredningen har även sökt att något bely- i att till ras, men de pekar på det väsentliga sa frågan om de ekonomiska faktorernas försäkringen anslutna tandläkare måste finbetydelse för tandvårdsvanorna och då nas över hela landet redan från början och främst besöksfrekvens och utgifter för tandatt folktandvårdens vuxentandvård direkt/ vård. Vissa specialbearbetningar har beställts anknyts till försäkringens bestämmelser. i av den hushållsbudgetundersökning som sta- Även i den s. k. mödratandvårdsundersöktistiska centralbyrån lât utföra 1969. Underningen (bil. 5) belyses förhållandet mellan sökningen visade att varje hushåll 1969 inkomst och bl. a. frekvensen av tandläkarbetalade i genomsnitt 218,45 kr för sin besök. Den lägsta inkomstklassen uppvisade tandvård (201,65 kr hos privatpraktiserande en lägre frekvens av regelbundna tandläkartandläkare och 16,80 kr hos folktandvårbesök. Försäkringsförmånen utnyttjades den). Detta utgjorde 0,92 procent av den minst inom de lägsta inkomstgrupperna, dvs. totala konsumtionen. mödratandvårdsförsäkringen verkar inte helt

Utgifterna för tandvård har på utred- ha kunnat påverka tidigare tandvårdsvanor.

ningens begäran fördelats efter hushållens Ca 14 procent av de mödrar som tidigare

nettoinkomst varvid man skilt mellan hushåll inte haft regelbundna tandvårdsvanor har

med och hushåll utan utgifter för tandläkar- dock utnyttjat försäkringsförmånen. Vid be-

besök. Av tabell 13.1 framgår att antalet dömning av resultaten måste man komma

hushåll utan utgift för tandvård är högst ihåg att mödratandvårdsförsäkringen erbju-

inom för der begränsad ersättning för tandvård och att de lägsta inkomstklasserna. Särskilt

privattandvården stiger antalet hushåll med det rör sig om en speciell grupp av patienter.

utgift för tandvård kraftigt inom de högsta Förefintligt material visar inte några enty-

inkomstklasserna. Folktandvården utnyttjas diga samband mellan efterfrågan på tandvård

inom alla inkomstskikt. och de ekonomiska faktorerna. Attityden till

l tabellen för tandvård givetvis av fler faktorer än anges även medelutgiften påverkas tandvård de rent ekonomiska. Frekvensen av tandlädels per hushåll och dels per vuxen hushållsmedlem. Man finner då att de högsta karbesök och typen av efterfrågad vård

inkomstklasserna de högsta utgifter- kommer dock säkerligen att påverkas av uppvisar na i vad avser privattandvården, men även de tillkomsten av en tandvårdsförsäkring. Det är

har höga utgifter. bakom försäktvå lägsta inkomstklasserna ju också själva grundtanken

p

mm mm m_

mv_ mc_ cmv o: mmv now

m.c

.Eam

m _wm ä.. m.m_ m

Qcc_

ä mv

mm: m m m m NZ cm_

|ccc m m _ m.m v.c

m.:

Qcc_

3 c_ mm S: cm ä

_mm Em cc_ mmm Sw mm_

.äEoxiotoc

Iccc ccc

m

Qv

mmcn

v m m _

_.mm

Qcc_

_.m m_ cv om om

cm cm 3._ SN mm_ m: v_m mm_

|ccc ccc

m

v m m.m

m.cm

c

cmcxmucmêêwm

n!

Qcc_

mm 2 E m_ mm

cv cm v_m mmv :m Sn Em vv_ m:

|ccc ccc

m

m _ v.c

mä_

m

m:

Qcc_

vc 2 mm v_ mv

mm cv mmm __m m.: mom ;m _m_ _m_

Eco tccc ccc m m m Z Qc

0.2 Q3

Qcc_

mEEoEcm

$ m_ mm vm

vvm

_m

ccm cmm

:w

cm mm _mm m:

|ccc ccc v m o...

md_

S.

m.:

Qcc_

2 _m mm 2 cm

omm mvm

i S

mm cm _cm EN vm_

|ccc ccc

c

_ c Qv

m.m_

c

mm.:

Qcc_

R _m m_

cmm

mm

cvm

8 8

cm mm :m o: mm_ c__

_atwåüwøtwmxoa

|ccc ccc

c m”

o c c _ Qm m m.c

Qcc_

m_ m_ mm

cmm mcm

_m

m_ cm mm_ mä mcm 8_ c__

|ccc ccc

c

c m.m

Hmm

_OUGS

c c

Qcc_

mm c_ cv __ Z_

mmm mmm

mo

c_ m_ mm_ v_m mom om_ vcm ccc m

vawâvcø_

o”

c c m.v m c.c

Qcc_

m_ __ mm 2 vv

c_| mmv

_m

mmm

_vm EN _mv m:

_Dw

559: E3

Anm

m_

58:

:§8 :§25

_ 52%

S00 5._

:Six

snoåocua., aaaexaua., saoszoäa.,

UOS_

_ämâqâ

503082555:

mm

Ew›o=_§u›:m uaâcsza...

uåmämvnmåäa.

_ååqååo_ :Esa Esezzäo. asså _zfoêäe asså

.E

.ååøzsauoa twäøäåäüoñ

å.. & “_23 .§2 b_

33::

_

:S25

ä.: .E .E

?W553 gasen. v.35.:

xmåüuâvxmanzak

.. .. ..

oa›u=§§cm uavâzâazx*

2330cc_

uåucasao.. Eäuâszo.

.mä .mä .m5

:månne:

s..

Ewåük ...§25 :saa: :§25

o

_ös_ : : 53D nu: 2 2 :SD E.: : 2 :SD un_

“masa

mm S 2 wa ...o än m: ;m 8_ o? 8.. m8 02 ma_ m3 _ m m m m 0.8_

_ wa md m.: må m.:

:än os.:

A: .§2 E ...m mm m_ så än m2 o:

-com _ _ 3. to 8a m.: ...s

.XOCOUCSEECM

5 od.: S 2 om H å: . mmm Bm vmm Em

:

»So

en

Sto

3 So m am_ mä 3: od.: om 5 ä vm 2 . m m2 o? ...ä om..

MCEÃOUHDE

:So ooo

mmm 3 mdm m å oss_ w å mm å om z 2 S:

om .å å.. ä.. m

-80 8a m ...m 3

ma_ Q2 ...om od.: 2 m_ 5 E 2 om om omm 5. mä 5.

_mtgxmwaiâxog

-80 000

s m ...m å o.: ...mm o.: os.: om mm E 5 _ vom 3. oem vmm Sm mmm

Acoêcwmou

uOUED

uEIIla$tå

|8o

_aäaâcwä_

ma mmm m 3 âm m5 os.: 2 5 _m com m2 m: Sw o: ma.

UHMUCNH

Så

ha:

mzowiøxmwuoucåowuznmåüzøønv

Hodüm:

E3:

såå

S00 m

..

u=$s.o.=:m› êassoäss, _E3êo::.m›

usâss _gäss_ usâs: ?miss

UOS

.så

_aäwäsmâ_

oxâsazmsss Ewsuszåo.. u._..2.=s.s›:q uaâsuêø. us:.§:u:._ Eâøssäøm

asså asså asså

å

:W294:

:så sån .säs å? cows_ nå.. som?

.åssasaaå

:E

.osams

å s.. å

.asså

säsm:

:S005

.. ..

sexa.: .vass

Es

.asus

.. ,. ..

Saab

:mamma :mia: N52.:

E.: .. .. §5 E.: .. .. §5 .HQ E.: .. .. §5 :än u

ringen att alltfler människor skall få tillgång i dag torde ligga väsentligt under 50%. till en god tandvård till ett överkomligt pris. Därtill kommer att mödratandvårdsförsäk- Förändringarna av tandvårdsvanorna kan ringen innehåller en rad begränsningar ifråga knappast väntas ske momentant bl. a. be- om rätten till ersättning. Utredningens förroende på attitydernas starka inverkan. Att slag till tandvårdsförsäkring kommer därför en ökande andel av befolkningen haft till- att innebära vidgad rätt till ersättning för gång till regelbunden tandvård under upp- blivande och nyblivna mödrar jämfört med växttiden torde på sikt vara den faktor som nuvarande bestämmelser. På sikt kommer kanske starkast påverkar efterfrågan. f. ö. mödrar under 20 år att erhålla helt överväganden som gjorts rörande tand- avgiftsfri tandvård genom den organiserade vårdsförsäkringens kostnader och deras fi- ungdomstandvården. nansiering har lett fram till att ersättnings- Beträffande nuvarande folktandvårdstaxa nivån inte bör sättas högre än till 50 % under visar en jämförelse mellan den föreslagna försäkringens inledningsskede. svårigheterna tandvårdstaxans patientandel och folktandatt förutse försäkringens sannolika inverkan vårdstaxans belopp, uppräknade till 1973 års på tandvårdsefterfrågan ger enligt utredning- nivå, att vissa höjningar kommer att ske. De ens mening ytterligare stöd åt denna bedöm- uppgår till i genomsnitt ca 19 % uttryckt ning. Utredningen har därvid också beaktat som ett mot behandlingsfrekvensen vägt att man, samtidigt som försäkringen införs, medeltal och med en variation mellan skall bygga ut folktandvårdens organiserade - 38 % och + 115 %. Vid jämförelsen har barn- och ungdomstandvård till att omfatta i inte beaktats att vissa arvoden i tandvårdsstort sett samtliga barn och ungdomar i taxan är försedda med latituder och ej heller åldrarna 3-19 år. att tandvårdstaxan medger debitering av fler åtgärder än nuvarande folktandvårdstaxa. Det är endast en begränsad del av den l3.l.2 Jämförelse med folktandvårdstaxan vuxna befolkningen som har kunnat utnyttja m. m. den av huvudmännen subventionerade vår- En försäkringsersättning med hälften av den inom folktandvården. Folktandvårdens kostnaderna för tandvård enligt en fastställd vuxentandvård omfattar inte mer än ca 20 % maximitaxa bör även granskas från synpunk- av all vuxentandvård i landet. Som framgått ten hur den påverkar tandvårdskostnaderna av tabell 13.1 finns det ingalunda någon för personer som i dag åtnjuter tandvård till stark dominans av låginkomsttagare bland nedsatt pris. dem som anlitar folktandvården. Jämför man först den ersättning som via Mot denna bakgrund kan utredningen inte en återbäringstaxa kan utgå till blivande och finna det orimligt att man generellt sett nyblivna mödrar, finner man att ersättningen lägger patientavgifterna på en något högre enligt utredningens förslag bör bli väsentligt nivå än i folktandvårdstaxan, när rätten till högre. Den föreslagna tandvårdstaxans pa- subventionerad tandvård genom försäkringen tientandelar ligger visserligen högre än den utsträcks till att omfatta alla vuxna patienter del som patienten skall betala enligt återbä- för alla former av tandvård. I detta sammanringstaxan inom mödratandvården. Denna hang kan f. ö. erinras om att det har varit ett taxa har dock varit oförändrad sedan 1962. gammalt krav från huvudmännens sida att Den undersökning som riksförsäkringsverket folktandvårdstaxan skulle höjas i sådan grad genomförde 1968 beträffande mödratand- att folktandvården - såsom också från börvården visade, att ersättningsnivån redan då jan avsetts - skulle bli självbärande. var 44 % inom privattandvården och 71% På en punkt skulle dock höjningen av inom folktandvården. Sedan undersökningen folktandvårdstaxans belopp bli särskilt drasutfördes har taxehöjningar skett inom såväl tisk, nämligen i fråga om behandling med privat- som folktandvård, varför återbäringen helprotes. Ta-ndvårdstaxans patientavgift blir

där närmast dubbelt så hög som folktand- ma att medföra en kraftig nedgång av eftervårdstaxans uppräknad till 1973 års nivå. frågan på tandvård under tiden närmast före Med tanke på det stora antalet personer som ikraftträdandet. Om utredningens förslag saknar egna tänder anser utredningen att det genomförs kommer den förväntade dämphär är påkallat att införa en specialbestäm- ningen av vårdefterfrågan att slå igenom melse av övergångskaraktär. under 1973. Det finns då anledning att på Utredningen föreslår att försäkringsersätt- bästa sätt tillvarata förefintliga vårdresurser ning utgår med 75 % av kostnaden för och undvika att en alltför stor uppdämning helprotes. Därmed kommer patientandelen av vårdbehovet sker. att t. 0. m. något understiga vad patienten i Dämpningen av efterfrågan på tandvård dag betalar inom folktandvården. Vissa för- kan beräknas bli extra hög i slutet av 1973 arbeten blir i stället dyrare och därtill om försäkringen träder i kraft den l januari kommer inverkan av latitudarvoden. Bestäm- 1974. Utredningen har därför ansett att melsen har getts formen av en Övergångsbe- särbestämmelser bör utformas som möjliggör stämmelse som t. ex. kan ändras eller utgå då att försäkringen i praktiken ersätter en del av man i framtiden justerar ersättningsnivån. den tandvård som utförs under slutet av En dylik ersättningsbestämmelse kan få en 1973. Enligt förslaget till tandvårdstaxa skall vårdstyrande effekt så att patienter med sålunda tandläkare som under oktober 1973 restbett önskar behandling med helprotes anmält att han vill ansluta sig till försäkringtrots att en konserverande och protetisk vård en ha möjlighet att tillämpa tandvårdstaxan av restbettet varit möjlig att genomföra. och dess bestämmelser för vissa av sina Detta måste dock vägas mot att en patientav- patienter. Det gäller patienter som påbörjat gift utan särskild reduktion kan leda till att sin behandling efter den 31 oktober 1973 många människor inte förnyar sin helprotes och som fortfarande går under behandling eller överhuvud taget inte låter sätta in efter den l januari 1974. Av olika skäl torde någon protes då det är påkallat. I de fall åter få föreskrivas att försäkringen därvid träder där behandling med helprotes inte kan anses in endast då patienten faktiskt erlägger vara den för patienten mest lämpliga behand- betalning för vården efter årsskiftet. Då lingen bör den särskilda subventionsregeln kassans förtroendetandläkare ej kan förutsätinte tillämpas. tas ha börjat fungera till fullo under 1973 Det anförda resonemanget torde även har vidare den inskränkningen införts i förgälla hel över- eller underkäksprotes. Motsva- slaget att försäkringsersättning ej kan utgå rande bestämmelser bör införas för dessa. för tandvård som enligt tandvårdstaxans Ungdomar mellan 17 och 19 år erhålleri bestämmelser måste underkastas förhandsdag 25 % nedsättning - i vissa fall 50 % - av granskning. avgifterna enligt folktandvårdstaxan. Under Utredningen förordar att den i 12.1 föreden övergångstid som ungdomarna kommer slagna tandvårdsdelegationen inrättas vid att tillhöra försäkringen skulle tandvårds- riksförsäkringsverket redan l juli 1973 för kostnaderna väsentligt fördyras för dem, att denna skall kunna medverka i förberedelsom söker folktandvården, jämfört med tidi- searbetet inför tandvårdsförsäkringen. gare. Utredningen har därför utgått ifrån att 1 kap. 8 angavs en modell för folktandvårhuvudmännen under övergångsperioden dens utbyggnad där man redan under 1972 kommer att tillämpa nuvarande patientavgif- och 1973 antog att hela nettotillskottet av ter för ungdomar i åldern 17- 19 år. tandläkare tillfördes folktandvården. Som framhållits i kap. 8 bör finansiella resurser tillföras huvudmännen från försäkringen för 13.1.3 Vissa initialåtgärder utbyggnaden. Nettotillskottet av tandläkare Beslut om införande av en tandvårdsförsäk- under 1973 beräknas enligt socialstyrelsens ring kan, som inledningsvis påpekades, kom- prognos uppgå till ca 200. Från socialstyrel-

l3- 193

sen har vidare inhämtats att ett 60-tal nya vecklingen l970-73°med avseende på kosttjänster avses bli inrättade inom folktandvår- naderna. Samråd har därvid ägt rum med dens distriktstandvård under 1973, vilket är företrädare för landstingsförbundet och endast hälften av det antal tjänster som tandläkarförbundet. inrättats i år. Till bilden hör att reella Personalkostnaderna påverkas i första vakanser på ca 40 tjänster rapporterats under hand av de under 1971-1973 löpande treförsta hälften av 1972. Etablering inom årsavtalen. privattandvården torde bli ännu mera säll- Efter en jämförelse av uppgifterna från de synt under 1973 än under 1972. båda sektorerna har utredningen stannat för Mot denna bakgrund har det inom utred- att räkna med en inkomstökning för såväl ningen diskuterats om ekonomiska möjlighe- tjänste- som privattandläkare på 6 % för ter kan öppnas för folktandvårdens huvud- 1971, samt 4 % för vardera 1972 och 1973. män att redan 1973 anställa ett större antal Även beträffande utvecklingen av övriga tandläkare än planerat. Utredningen har kostnader har utredningen gjort vissa beräkkommit fram till att - om en sådan åtgärd ningar. Tillsammans med nyss angivna kalkyskall effekt - ett auktoritativt ge avsedd ler ger detta följande indexserie för hela besked i frågan måste lämnas långt innan kostnadsökningen. statsmakterna kan ta ställning till förslagen i föreliggande betänkande, helst redan vid 1970 1971 1972 1973 årsskiftet 1972-1973. Utredningen har där- Index 100 108 114 122 för inte ansett sig böra gå närmare in på detta problem. Slutsatsen blir att tandvårdstaxans arvodesnivå, som ikap. 11 (tab. 11.1) uttrycktsi 1970 års kostnadsläge, bör räknas upp med l3.1.4 Tandvårdstaxans fastställande vid ca 22 %. Så har skett i författningsförslaget. försäkringens ikraftträdande Arvodena för teknikerarbeten har räknats Utredningen föreslår att tandvårdstaxan förs- upp med 7 % av skäl som redovisats i kap. ta gången fastställes att gälla tills vidare för 11.6. I samband med uppräkningarna har en tid av högst två år. Bitrådes utredningens även vissa avrundningar och jämkningar förslag att tandvårdsförsäkringen införs den skett. 1 januari 1974, kan det förhållandet inträffa att 1973 års avtalsrörelse ännu inte är 13.2 Kostnader avslutad vid försäkringens ikraftträdande. Tandvårdstaxan får då fastställas i 1973 års Utredningen har genomfört kalkyler beträfnivå, och sedan avtalsrörelsen väl är avslutad fande kostnaderna för de framlagda förslafår en uppräkning till 1974 års kostnadsnivå gen. komma till stånd. Den eftersläpning som kan De framlagda kostnadskalkylerna avser ha inträffat torde i huvudsak kunna kompen- den vårdvolym som försäkringen kan komma seras exempelvis genom beaktande vid avväg- att få ersätta under 1974. Redan inledningsningen av arvodesnivån för taxans återståen- vis bör understrykas att bedömningen härav de löptid. är synnerligen vansklig att göra särskilt för I kap. ll angavs taxans arvodestal i 1970 privattandvårdens del. års nivå p. g. a. att de undersökningar som arvodesnivån baserar sig på hänför sig eller är 13.2.1 Kostnader avseende privattandvården omräknade härtill. För att kunna ange taxan i 1973 års omkostnadsnivå - dvs. med de Både när det gäller att beräkna tandvårdsarvoden som övergångsvis torde få gälla vid taxans arvodesbelopp och själva utfallet av ikraftträdande - har utredförsäkringens denna taxa har uppgifter från frekvensorunningen genomfört vissa beräkningar av ut- dersökningen använts. Svårigheten därvid är

att med någon större säkerhet kunna bestäm- ma att omfatta 1974 bl. a. med tanke på att ma storleken som ryms detta år till en del kan vara av den produktion efterfrågan inom de 5,2 milj. timmar som privattandvår- uppdämd sedan 1973. den beräknades omfatta år 1970. Vid beräk- Utredningens förslag att försäkringen erför att fastställa arvodesbeloppen sätter tandvårdskostnader över l 000 kr med ningarna har de justerade tiderna använts (se tabell 3/4 av kostnaderna har antagits få betydelse 11.1). De innehåller som tidigare påpekats i första hand vid behandling med fast och ett för olika spilltider. Utför en avtagbar protetik. Med utgångspunkt i frepåslag tandläkare flera behandlingsåtgärder samti- kvensorutredningens uppgifter om arbetstidigt på en patient och lägger upp sitt dens fördelning kan vissa antaganden göras praktikarbete på ett rationellt sätt, kommer om storleken på de patientavgifter som ett större antal behandlingar att rymmas påverkas av denna högre ersättningsnivå. inom den antagna tidsramen samtidigt som Försäkringens merkostnader kan uppskattas kalkylen visar en för låg kostnad. Som ett under förutsättningen att vårdens struktur exempel på denna osäkerhet i beräkningssät- förblir oförändrad. tet har utredningen även låtit genomföra en en särskild ersättningsnivå Ytterligare kostnadskalkyl varvid de ursprungliga tider- föreslås av utredningen i vad avser behandna för frekvensorundersökningen använts för ling med helprotes. Även där har en uppatt beräkna produktionens storlek. skattning av merkostnaden för försäkringen En annan faktor som berör kalkylerna skett med utgångspunkt i frekvensorunderoch antagandet om en över de ersättningsbelopp som skall utgå från sökningens uppgifter försäkringen för den privata tandvården är oförändrad vårdstruktur. den anslutning av privattandläkare som kom- Volymen av tandtekniska arbeten har mer till stånd. Utredningen har förutsatt att i räknats upp i proportion till den uppskattastort sett samtliga privatpraktiserande tand- de vârdvolymökningen 1974. läkare ansluter sig till försäkringen redan 1970 års omkostnadsnivå har räknats upp från början. De här redovisade kalkylerna är enligt vad som anförts under 13.l.4. baserade på ett sådant antagande. Med de ovan nämnda utgångspunkterna Utredningens förslag innebär också att en har utredningen uppskattat att försäkringens individuell taxebindning kommer till stånd kostnader för privattandvården 1974 komför de privatpraktiserande tandläkare vilka mer att uppgå till minst 465 milj. kr. Vid för 1972 kan uppvisa en högre arvodesnivå användande av det förutnämnda högre alterän vad förslaget till tandvårdstaxa är baserat nativet för produktionens storlek blir försäkpå. Utredningen har uppskattat att ca 40 % ringens kostnader närmare 500 milj. kr. De av tandläkarna kan komma att använda den angivna beloppen förutsätter att i stort sett individuella taxebindningen. De kan i stort samtliga privattandläkare ansluter sig till sett anses svara för 50 % av de totala försäkringen och att den angivna maximivårdkostnaderna i vuxentandvården. Vid ge- taxan tillämpas som en normaltaxa. De nomförda kostnadskalkyler har därför halva angivna försäkringskostnaderna är uttryckta vårdkostnaden exkl. tandteknikerarbeten i 1973 års omkostnadsnivå. inom privattandvården räknats upp med ca 12 %. 13.2.2 Kostnader avseende folktandvården Vårdvolymen 1970 inom privattandvården uppskattades som nämnts till 5,2 milj. I utredningsdirektiven anför socialministern timmar. Utredningen har antagit att denna bl. a. följande: Den ersättning till landsvårdvolym förblir konstant t. o. m. 1973 för tingen som vid en tandvårdsförsäkring kan att under 1974 stiga med 0,5 milj. timmar. finnas motiverad utöver patientavgifterna Det är dock mycket svårt att uppskatta den bör så långt möjligt ges en schablonmässig vårdvolym som privattandvården kan kom- utformning. - - I redovisningen bör ingå

kostnadskalkyler och förslag rörande former- tandvården kan denna ses som en form av na för finansiering av de kostnader som allmän tandvårdsförsäkring för dessa åldersföljer av förslagen. Därvid bör utrednings- grupper. Skäl kan då anföras för att den mannen även ha möjlighet att ta upp finan- allmänna försäkringen bidrar till täckande av sieringsreglerna för den avgiftsfria barn- och kostnaderna för denna tandvård. I samband ungdomstandvården.” därmed torde nuvarande stats- och kommunl kap. 8 har utredningen redovisat en bidrag kunna upphöra. modell för folktandvårdens utbyggnad under bör således bidra till barn- Försäkringen 1970-talet (tab. 8.1 och 8.4). Därav framgår och ungdomstandvården även sedan denna schematiskt hur man från resurssynpunkt vård blivit fullt vilket beräknas utbyggd, kan fram till 1980 genomföra organiserad kunna ske till år 1980. Då bör också vård för åldersgrupperna 3-19 år och samti- försäkringen lämna ersättning i full omfattdigt bygga ut folktandvårdens vuxensida till till vuxentandvården tandvårdsning enligt att omfatta ca l/3 av vuxentandvården i taxan. landet. Här belyses vilka bruttokostnader Under uppbyggnadstiden bör försäkringdenna utbyggnad skulle medföra. Endast en ens sammanlagda ersättning till folktandvårmindre justering har gjorts av proportionerna dens huvudmän avvägas så, att folktandvårmellan distriktstandvård och specialtandvård dens utbyggnad i princip inte åsamkar huför tiden efter 1971 och före 1980. På grund vudmännen några merkostnader. Huvudmänav bristande tillgång på utbildade specialister nens nettokostnader för folktandvården bör beräknas utbyggnaden av specialistvården med andra ord inte bli större än tidigare. inte komma igång fullt så snabbt som sche- Som förut nämnts kan nettokostnaderna matiskt antagits i kap. 8. Kostnaderna anges för folktandvården anges till ca 330 milj. kr här - liksom i övrigt i detta avsnitt om inte 1971. Även om det kunde ligga nära till annat sägs i 1971 års kostnadsläge och hands att som utgångspunkt ta nettokostnaexklusive sådan vård vid centraltandpolikli- derna året närmast före reformens ikrafttränik som föreslås jämställd med läkarvård i dande, vill utredningen förorda att merkostersättningshänseende. naderna i princip räknas i förhållande till nettokostnaderna 1971. Kostnaderna för 1971 1973 1974 1977 1980 den utbyggnad som skett och sker under Barntandvård 211 243 257 319 366 1972 och 1973 skulle ju ändå ha fått bäras Vuxentandvård 189 224 236 263 376 av försäkringen om i stället utbyggnaden Spec-tandvård 42 51 54 84 106 kommit till stånd 1974. Summa 442 518 547 666 848 Av kap. 4 framgår att huvudmännen hunnit olika långt med folktandvårdens ut- Som framgår av tablån utgjorde brutto- byggande. I ersättningshänseende bör en viss kostnaden 442 milj. kr 1971. I stats- och utjämning mellan huvudmännen komma till kommunbidrag hade huvudmännen ca 20 stånd. Det torde kunna ske därigenom att milj. kr i intäkter för barn- och ungdoms- man övergångsvis låter försäkringen ersätta tandvården. Patientavgifterna inom vuxen- vård utöver en vårdvolym, som motsvarar en och specialisttandvården inbringade ca 62 för alla huvudmän minsta utbygggemensam milj. kr. Om man räknar som om den nadsgrad. fr. 0. m. 1972 höjda folktandvårdstaxan ha- Grund för försäkringsersättning och pade gällt även 1971, skulle patientavgifterna tientavgift skall vara den tandvård som medökat med ca 30 milj. kr. De sammanlagda delas. För folktandvårdens vuxentandvård intäkterna skulle då vara ca 112 milj. kr och innebär detta att samma ersättningsprinciper nettokostnaden (442-1 12=) 330 milj. kr. skall gälla som för privatpraktiserande tand- När - som förutsättes - huvudmännen läkare. Tandvårdstaxans arvodesbelopp är åläggs vårdansvar för bam- och ungdoms- riksbelopp. Även för barntandvården bör

- i likhet med vad som Då dessa intäkter dras från de förut försäkringsersättning - redovisade bruttokostnaderna erhålles husker enligt 7-kronorssystemet utgå med samma belopp för hela landet. En ersättning vudmännens nettokostnader.

som bygger på en medelkostnad kan uppenbli otillräcklig bl. a. för huvudmän 1974 197 7 1980 barligen

kostnadsskydd åt flertalet landsting torde man få sikta på att huvudmännen tillsammans bär en nettokostnad som ligger lägre än I medeltal för perioden blir den beräknade förut nämnda ca 330 milj. kr. Verkställda nettokostnaden 290 milj. kr. Jämfört med beräkningar pekar på att den sammanlagda 1971 innebär det en minskning med 40 milj. nettokostnaden bör sänkas med ca lO % eller kr. Kostnadsminskningen kommer i första till ca 290 milj. kr. hand sådana huvudmän till godo som har en De försäkringsersättningar som står till högre utbyggnadsgrad eller lägre timkostnad förfogande under 1970-talet bör tas i an- för sin tandvård. utbyggnaden av vår- Det kan vara av intresse att redovisa språk för att stimulera den. utvecklingen av nettokostnaderna för di- Från dessa utgångspunkter föreslås följan- striktstandvården och specialisttandvården de fördelningsprinciper för försäkringens er- var för sig. sättning till folktandvårdens huvudmän under uppbyggnadsskedet. 1974 1977 1980 Inom distriktstandvårdens barntandvård Nettokostnad för distriktssvarar huvudmannen tandvård 246 217 188 själv för 70 % av barnen Nettokostnad för spec.i åldern 6-16 år. För varje fullständigt tandvård 49 76 94 behandlat barn därutöver utgår ersättning

Summa 295 293 282_

med ca 115 kr för barn 3-5 år och ca 230 kr för andra barn och ungdomar. Att ersättningen får formen av ett belopp per barn kan De ökande kostnaderna för specialisttandbl. a. väntas stimulera till ytterligare profy- vården (främst tandreglering) uppvägs i stort lax. sett av minskande nettokostnader för di- Försäkringsersättning till vuxentandvår- striktstandvården. den utgår enligt vanliga regler sedan ett Härutöver bör en särskild garantiregel belopp undantagits som 1974 motsvarar införas för försäkringsersättningen till folk- 0,15 vårdtimmar (9 min.) per vuxen inom tandvården. Om nettokostnaderna för någon huvudmannaområdet. av- huvudman - trots att ersättningen Karensbeloppet avvägs vecklas successivt på 5 år och upphör sålun- enligt de förut angivna riktlinjerna - skulle da med utgången av 1978. bli större än före reformen, bör försäkringen Enligt dessa riktlinjer kan huvudmännens skjuta till mellanskillnaden. Härvid torde intäkter beräknas bli följande. jämförelsen få avse huvudmannens faktiska nettokostnader och övriga förhållanden 1973. 1974 1977 1980 Enligt gjorda kalkyler torde endast ett Försäkringsersättning för fåtal huvudmän 1974 behöva ett visst tillbarn 68 124 170 Försäkringsersättning för skott för att vara garanterade en nettokostvuxna 65 l 17 205 Patientavgif ter för vuxna 1 19 132 191 nad som inte överstiger 1973 års. Försäkringens sammanlagda kostnader för den särskilda Summa 25 2 37 3 5 66 garantiregeln uppskattas till ca 5 milj. kr.

SOU 1972: 8 l 197

Därmed minskas huvudmännens sammanlag- sammansättningen av denna kostnad kan da nettokostnader ytterligare något. följande ytterligare nämnas. Utredningen föreslår att statsmakterna tar Tandvårdsförsäkringens baskostnad består principiell ställning till förslaget om försäk- i att försäkringen enligt förslaget ersätter 50 ringens ersättning till folktandvårdens hu- 70 av tandläkar- och tandteknikerarvodena vudmän t. o. m. utbyggnadsperiodens slut. enligt tandvårdstaxan. Denna kostnad har De för varje period gällande bestämmelserna beräknats till ca 470 milj. kr för hela torde dock lämpligen tas in i en särskild vuxentandvården (med beaktande även av författning med samma giltighetstid som den individuella taxebindningen). tandvårdstaxan, vilken första gången avses När hela kostnaden för en behandlingsomgälla 1974 och 1975. Den nyssnämnda sär- gång överskrider 1 000 kr skall försäkringen skilda garantiregeln bör således omfatta vart- enligt förslaget bära 75 % av den överskjudera av dessa båda år. Huruvida behov tande kostnadsdelen. Försäkringens merkostföreligger av en sådan regel för tid därefter, nad till följd av denna regel uppskattas till ca torde få bedömas sedan utfallet kunnat 40 milj. kr. Övergångsvis föreslås beträffande studeras. behandling med helprotes m. m. att försäk- Kostnaderna för försäkringens ersättning ringen ersätter 75 % av hela kostnaden. avseende folktandvården 1974 i enlighet Merkostnaden till på grund härav uppskattas med det här anförda beräknas till ca 155 ca 15 milj. kr. milj. kr i 1973 års kostnadsläge. Därvid har Kostnaden för de ädla metaller, prefabride förut nämnda för cerade tänder ersättningsbeloppen och speciella förankringselebarn räknats upp från ca ll5 till ca 130 kr ment som fordras för framställandet av resp. från ca 230 till ca_ 260 kr. tandtekniska arbeten skall enligt förslaget i Härtill kommer följande. Enligt utred- sin helhet falla på försäkringen. Denna kostningens förslag skall större delen av den nad har i kalkylen upptagits med ca 20 milj. polikliniska vården vid centraltandpoliklini- kr. kerna ersättas enligt det s. k. 7-kronorssyste- Viss vård vid centraltandpoliklinik m. m. met. Antalet patientbesök i öppen vård år föreslås jämställd med läkarvård i ersätt- 1970 vid centraltandpoliklinikerna har upp- ningshänseende, vilket medför en kostnadsskattats till 105 000. Om man tillämpar de ökning med ca 5 milj. kr. ersättningsregler som från och med 1973 Det kan påpekas att kostnadsberäkningaravses gälla för den öppna läkarvården kom- na inte innefattar försvars- och fakultetsmer försäkringen att få betala 48 kr per tandvård, som nu helt eller i huvudsak besök eller sammanlagt ca 5 milj. kr. bekostas anslagsvägen. Försäkringens ersättning till folktandvår- Full ersättning från försäkringen skall dens huvudmän 1974 kan alltså beräknas till slutligen ges under vissa förhållanden vid 160 milj. kr totalt. behandling av medfödda eller förvärvade ansikts- och käkmissbildningar. Med ledning av viss statistik från käkcentralen i Malmö l3.2.3 samlade ersättning för Försäkringens samt riksförsäkringsverkets bidrag till tandtandvårdskostnader vård för nämnda kan kostnapatientgrupp derna under försäkringens första år uppskat- Av de båda föregående avsnitten framgår att tas till 500 000 kr. försäkringens ersättning 1974 för privat- och folktandvård kan beräknas till minst (465 + 132.4 Reseersättning 160 =) 625 milj. kr. Härav avser drygt 75 milj. kr folktandvårdens barntandvård. I kap. 10 redogörs för vissa kalkyler som Vuxentandvården kan således beräknas kosta utredningen låtit utföra beträffande antalet försäkringen minst ca 550 milj. kr. Om ersättningsberättigande resor till allmäntand-

Därtill kommer för resor För lokalkontoren väntas tandvårdsförsäkläkare. ersättning Kostna- ringen främst medföra upplysningsverksamtill special- eller specialisttandläkare. derna för dessa båda former av reseersättning het rörande ersättningsreglerna. Utbildning till ca 1 å 2 milj. kr. för detta ändamål krävs i viss omfattning. kan uppskattas Administrationskostnaderna hos försäkringskassorna beräknas preliminärt till ca 6 l3.2.5 Försäkringens administrationskostna- kr milj. kr per år. Därvid har ca l milj. der av försäkringen. Som avsatts för uppföljning att påverka förut framhållits avser utredningen att ytter- En rad förslag som kan komma arbetssituation redan ligare undersöka vissa hithörande frågor. försäkringskassornas För central administration beräknas inte nästa år prövas f. n., däribland genomförande av beskattad sjukpenning, överflytt- uppkomma några större kostnader. ning på försäkringskassorna av de allmänna barnbidragens administration och successiv 132.6 Ersättning för pågående vård vid utflyttning till kassorna av yrkesskadeärenårsskiftet 1973-1974 den. kassor- Utredningen föreslår att försäkringsersätt- Enligt föreliggande planer kommer nas arbete av kommunala utgå för de patienter som med uträkningen ning skall kunna bostadstillägg till folkpensioner att ske med påbörjat sin behandling hos privatpraktise-

av databehandling i slutet av 1973. rande tandläkare under de två sista månaderhjälp skall också en del na 1973 och som ej avslutat den förrän Från årsskiftet 1973-74 automatiseras. 1974. Storleken av denna försäkringsersättandra pensionsuträkningar av detta beräknas ning är svår att uppskatta då den helt beror Som en följd personalbecentralkontor på antalet patienter som söker tandläkare hovet vid försäkringskassornas fram till månaderna innan försäkringen träder ikraft minska med ca 350 tjänstemän och på hur många tandläkare som hinner våren 1974. inför årsskif- till försäkringen under Trots att försäkringskassorna anmäla sin anslutning tet 1973-74 ändå kan bli hårt belastade oktober 1973. Maximalt torde försäkringen för och ändrade komma att bli ersättningsskyldig för kostnamed förberedelser nya förutsätt- der motsvarande normalvårdvolym under uppgifter, har utredningen ansett av tand- mindre än en månad. Försäkringens kostnad ningar finnas för genomförande vid denna tidpunkt. Detta uppskattas till ca 30 milj. kr. vårdsförsäkringen underlättas av att personal, som genom rationaliseringsåtgärder friställs från penl3.2.7 Sammanfattande kostnadskalkyl sionsverksamheten, efter utbildning torde De förut av försäkkunna omdisponeras för dessa uppgifter. angivna beräkningarna Införandet av tandvårdsförsäkringen korn- ringens kostnader 1974 har ställts samman i mer att medföra en ökning av personalbeho- en tablå på följande sida. vet främst vid försäkringskassornas central- Nettokostnaden för reformen under första

kontor, vilka bl. a. kommer att administrera året kan beräknas till ca 630 milj. kr varav ca avräkningsförfarandet mellan tandläkare och 30 milj. kr härför sig till särskilda anordning- Ökningen kan preliminärt ar i samband med tandvårdsförsäkringens försäkringskassa. beräknas 60 årsarbetare för hela ikraftträdande den l januari 1974. Som till omkring av det förut anförda är kostnadsbelandet (genomsnittligt ca 2 per centralkon- framgår tor). Utbildningen av denna personal måste räkningarna vanskliga att göra. De här utförgenomföras under hösten 1973. da torde få betraktas som minimikalkyler. behö- Försäkringens generella ersättningsnivå är En eller flera förtroendetandläkare i som tidigare framhållits 50 procent av arvover vidare knytas till varje centralkontor, för visst antal veckotimmar. dena enligt tandvårdstaxan. Av kostnadsskäl regel på deltid

SOU 1972: 81

Kostnadsslag Milj. kr 13.3 Finansiering (avrundat) l3.3.l Gällande regler Ersättning för vuxen-

gränsad omfattning inom ramen för den Bidrag till folktandvårdens barntandvård allmänna sjukförsäkringen. 75 Sjukförsäkringen finansieras genom av- Summa 633 gifter från de försäkrade, arbetsgivaravgifter Avgår: och statsbidrag. Reglerna härom återfinns Ers. för mödratandvård m. m. 14 statsbidrag till barn- huvudsakligen i 19 kap. lagen om allmän tandvården 15 försäkring (AFL). Primärkommunala bidrag till barntandvården 4 - 33 Den försäkrades avgifter Tillkommer: Säranordningar 1973-1974 + 30 Den försäkrades avgift (sjukförsäkringsav- Nettokostnad 630 giften), som till storleken bl. a. är beroende av vilken försäkringskassa den försäkrade är

inskriven i, tas ut i samband med uppbörd av synes det orealistiskt att tänka sig en högre direkt skatt och uträknas av försäknivå i varje fall i inledningsskedet, förutsatt ringskassan efter den sjukpenningklass den att man avser att införa en tandvårdsförsäk- försäkrade tillhör. avser kassans Avgiften ring som är allmän i fråga om både person- utgifter för sjukvårdsersättning, grundsjukkrets och ersättningsbara åtgärder. I kap. 9 penning och tilläggssjukpenning. Sjukförsäkhar anförts att tandvårdskostnaderna skulle ringsavgiften fastställs av riksförsäkringsverkunna minskas med ca 20 procent om man ket efter försäkringskassans hörande. övergångsvis undantar fast protetik, för delpro- Avgift sjukvårdsersättning, beräknad teser m.m. från ersättningsrätten. Därige- för helt år, skall erläggas av inskriven försäknom skulle den ovan angivna kostnaden av rad, för vilken beräknats till statlig inkomstca 630 milj. kr kunna reduceras med ca 110 skatt beskattningbar inkomst vid taxeringen milj. kr till ca 520 milj. kr. året efter det år avgiften avser. Avgiften skall Emellertid är det angeläget att understry- dock inte erläggas om den försäkrade vid ka, att de nämnda måste beräkningarna utgången av det år avgiften avser upphört att betraktas som minimikalkyler. Under vissa vara inskriven i kassan eller fyllt 67 år eller förutsättningar beträffande beräkningsunder- om denne för december månad samma år laget (berörda under l3.2.l) kan försäkåtnjutit ålderspension eller förtidspension ringens kostnader komma att ligga ca 45 (sjukbidrag) enligt AFL. milj. kr högre än nyss angivna kostnad på ca Avgift för grundsjukpenning, som skall 630 milj. kr, dvs. på ca 675 milj. kr. Det kan avse jämväl barntillägg och moderskapsnämnas, att en sådan avvikelse i stort sett beräknas penning, månadsvis. Avgiften ermotsvarar 5 procentenheter av den 50-pro- läggs under förutsättning dels att den försäkcentiga ersättningsnivån. En ännu större för- rade under det år avgiften avser varit placesäkringskostnad kan inte heller uteslutas. rad i sjukpenningklass, dels att det för Slutligen bör ånyo påpekas att här angivna honom beräknats till statlig inkomstskatt kalkyler bl. a. bygger på antagandet att inkomst beskattningsbar för det år avgiften samtliga privatpraktiker från starten är an- avser. slutna till försäkringen. Avgifterna för sjukvårdsersättning och grundsjukpenning skall var för sig vara lika stora för samtliga avgiftspliktiga försäkrade i

Tabell 13.3 Sjukförsäkringsavgifter, genomsnitt för år 1972, 1 000-tal kr.

Årsinkomst av Egenavgifter till sjukförsäkringen förvärvsarbete Avgift för Sjukv.- Gmndsjukp- Tilläggssjukp- Summa fors. förs. förs.

Ensamstående anställd och gift anställd med hemmamake

Två förvärvsarbetande anställda makar tillsammans (vardera har hälften av här angiven inkomst)

Ensamstående företagare

den allmänna försäkringskassan. De båda sjukpenning, sjukhusvård inom riket och avgifterna får tillsammans inte överstiga en förvaltningskostnader utgår inte statsbidrag. tiondel av den försäkrades till statlig inkomstskatt beskattningsbara inkomst. l första hand nedsättes avgiften avseende ut- Arbetsgivaravgift gifter för sjukvårdsersättning. F. n. varierar storleken av sjukförsäkrings- Arbetsgivaravgiften utgår på summan av utavgiften mellan försäkringskassorna beroen- betalda löner med bortseende från den del av de främst på regionala variationer i utgifter- varje arbetstagares lön som för år räknat na för försäkringsförmånerna men också på överstiger sju och en halv gånger det vid årets varierande förvaltningskostnader. Exempel ingång gällande basbeloppet. Hänsyn tas ej på genomsnittsavgifter finns i tabell 13.3. heller till arbetstagare, vars lön under året understigit 300 kr. Avgiften utgår med 3,1 % av det löneunderlag, som beräknats på ovan statsbidrag nämnda sätt. Därav går 10/31 till täckande statsbidrag utgår med 55 % av kostnaderna av försäkringskassornas utgifter för sjukför sjukvårdsersättning (exkl. sjukhusvård vårdsersättning inklusive läkemedel. Återinom riket), grundsjukpenning, bamtillägg stoden används till bestridande av utgifter och moderskapspenning. Vidare utgår stats- för tilläggssjukpenning i vad den svarar mot bidrag med 1:15 kr per försäkrad till försäk- inkomst av anställning. ringens kostnader för läkemedelsersättning. I prop. 1972:104 har föreslagits en höj- Till försäkringens kostnader för tilläggs- ning av arbetsgivaravgiften från och med

1973 till 3,2 % och en höjning av relations- l3.3.2 Finansieringsalternativ och förslag talet 10/31 till 12/32. Enligt direktiven skall utredningen redovisa inte endast kostnadskalkyler utan också för- Översikt av sjukförsäkringens kostnader och slag rörande formerna för finansiering av finansiering kostnaderna. l det följande redovisas en schematisk över- Författningsmässigt har tandvårdsersättsikt över beräknade kostnader och däremot ningen jämte vissa reseförmåner i samband svarande finansiering inom den obligatoriska med tandvård lagts in i sjukvärdsförsäksjukförsäkringen år 1972. ringen. Det kan ligga nära till hands att göra en jämförelse med de finansieringsregler som Kostnader, milj. kr gäller för läkarvårdsersättningen resp. resor Sjukvårdsförsäkring l 091 till och från läkare. Dessa kostnader bestrids (därav tandvård 15 mkr) nu i princip genom de försäkrades avgifter Läkemedelsersättning 750 jämte statsbidrag i den mån det behövs med Grundsjukpenning, bam- hänsyn till utgående arbetsgivaravgift till tillägg och moderskaps- sjukvårdsförsäkringen. penning 698 Tabell 13.4 visar vilket belopp i milj. kr Tilläggssjukpenning 2 440 som försäkringen kan tillföras i intäkter om D20 för moderskap 345 de försäkrades sjukvårdsförsäkringsavgifter Förvaltningsutgifter 420 förändras. Anoch/eller arbetsgivaravgiften talet egenavgifter har därvid beräknats tilli Summa 5 744 stort sett 3,5 milj. Löneunderlaget för arbetsgivaravgiften har för år 1974 beräknats till ca l 10 miljarder kr. Finansiering, milj. kr Av den första vågräta raden i tabellen Egenavgifter (efter sjukvårdsförsäkringsavgift +0 kr) sjukvårdsförsäkring 550 framgår hur många miljoner kr försäkringen grundsjukpenningför- skulle tillföras om man uteslutande höjde säkring 454 arbetsgivaravgiften. En höjning med t. ex. tilläggssjukpenning- 0,5 procentenheter skulle inbringa 550 milj. försäkring 945 kr. summa l 947 Den första lodräta kolumnen (under ar- Arbetsgivaravgifter betsgivaravgift +0,0 %) visar å andra sidan sjukvårdsförsäkring 956 vad försäkringen skulle tillföras enbart getilläggssjukpenning- nom olika höjningar av de försäkrades avgifförsäkring l 982 ter. En avgiftshöjning med 100 kr skulle ge summa 2 938 350 milj. kr. Tabellen visar vidare försäk- Statsbidrag ringens intäkter om både sjukvårdsförsäksjukvårdsförsäkring 468 ringsavgiften och arbetsgivaravgiften höjs. (därav tandvård 8 mkr.) Om man t.ex. höjer den förra med 30 kr läkemedelsersättning 7 och den senare med 0,5 procent inbringar grundsjukpenning, barn- detta sammanlagt 655 milj. kr. tillägg och moderskaps- När det gäller finansieringen av tandvårdspenning 384 försäkringen torde man varken principiellt summa 859 eller praktiskt vara bunden i vidare mån än att man bör anlita en eller flera av finansie- Totalt 5 744 ringskällorna och aregenavgift, statsbidrag betsgivaravgift.

Tabell 13.4 lntäkteri milj. kr vid höjning av sjukförsäkringsavgift och (eller) arbetsgivaravgift 1974. Sjukvårds- Arbetsgivaravgift försäkrings-

+ 100kr 350 460 570 680 790 900 1010 l 120 1 230 l 340

Om hela den beräknade minimikostnaden 1972: 104 föreslagna) 3,2 % till 3,7 %. Enligt för reformen, 630 milj. kr, läggs på de tabell 13.4 kan en sådan höjning beräknas försäkrades avgifter till sjukvårdsförsäkring- inbringa ca 550 milj. kr. Resten av reformen, innebär detta en avgiftshöjning med ca kostnaden bör täckas genom höjd egenavgift. 180 kr om året eller med ca 360 kr i en Om denna håller sig inom minimikalkylen, familj med två förvärvsarbetande makar. fordras en avgiftshöjning med drygt 20 kr Om i stället hela reformkostnaden skulle per år eller med ca 45 kr för en familj med torde den genom sin två förvärvsarbetande makar. Skulle totalläggas på statsbudgeten, storlek inte kunna att inverka kostnaden undgå på enligt en förut angiven alternaeller indirekt skatt till - komma uttaget av direkt tiv kostnadskalkyl att gå upp till staten. 675 milj. kr, behöver egenavgiften i stället Slutligen kan kostnaden läggas på arbetsgi- höjas med ca 35 kr (ca 70 kr för en familj varavgifterna. Vid den beräknade minimi- med två inkomsttagare). kostnaden kräver en totalfinansiering denna Sjukpenningutredningen har nyligen lagt väg en höjning av avgiftsprocenten med fram ett betänkande om beskattad sjukpennärmare 0,6 enheter. ning m. m. (SOU 1972:60). En beskattning En uppdelning av finansieringen på arbets- av sjukpenningen aktualiserar frågan om en givaravgift och egenavgift är också tänkbar. I omläggning av finansieringsreglerna för sjuktabell 13.4 kan olika kombinationer sökas försäkringen. Övervägandena i samband därupp. Vill man dessutom anlita statsbidrag, med bör innefatta formerna för tandvårdskan avgiftsfinansieringen reduceras. försäkringens finansiering, varvid det här Sättet för tandvårdsförsåkringens finansie- redovisade förslaget bör beaktas. ring är givetvis en politisk fråga. Enligt direktiven har dock utredningen att lägga fram förslag även på denna punkt. Det förefaller skäligt att åtminstone en mera begränsad höjning av de försäkrades avgifter kommer till stånd i samband med att tandvårdsförsäkringen införs. 1 huvudsak synes emellertid kostnadsökningen böra falla på arbetsgivaravgiften till sjukförsäkringen. Utredningen föreslår, att arbetsgivaravgiften fr.o. m. 1974 höjs med 0,5 procentenheter. Det innebär att arbetsgivaravgiften till sjukförsäkringen ökar från (i prop.

14 Kommentarer till

författningsförslagen

14.1 Inledning gande förutsättningarna för rätten till ersätt-

ning för utgifter för tandvård har angetts i 2 I 2 kap. lagen (1962: 381) om allmän försäk- kap. 3§ AFL. Särskilda bestämmelser har

ring (AFL) ges huvudreglerna för rätt till därvid givits om vissa, i nuvarande 2 kap. 3 § sjukvårdsersättning. Ersättning kan utgå för l st. reglerade tandläkarbehandlingar som utgifter för läkarvård, tandläkarvård och meddelas vid tandläcentraltandpoliklinik, sjukhusvård, för viss annan vård eller be- karhögskola eller allmänt Dessa sjukhus. handling i anledning av sjukdom och för behandlingar har iersättningshänseende jämresor som företagits i samband med vården. ställts med läkarvård. Någon motsvarighet För utgifter för läkarvård utgår till de gällande ersättning reglerna om ersättning för enligt grunder som Konungen fastställer vid utgifter för tandläkarvård som ges kvinnlig sjukdom som enligt läkares utsago kräver försäkrad under havandeskap eller efter sådan vård samt vid förlossning (2 §). Ersätt- barnsbörd har inte upptagits iutredningens ning för utgifter för tandläkarvård utgår dels förslag. Den allmänna tandvårdsförsäkringen för sådan av sjukdom föranledd behandling täcker i stället även dessa fall. Vid bifall till som anges i en av Konungen fastställd detta förslag och familjepolitiska kommitförteckning och som av tandläkare meddelas téns om förslag en föräldraförsäkring (se vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola SOU 1972:34) upphör moderskapsförsäkeller allmänt sjukhus, dels för sådan, kvinnlig för förlossringen så när som på betalningen försäkrad meddelad behandling som angesi ningsvården. en av Konungen fastställd förteckning och har i sitt slutbe- Folktandvårdsutredningen som utförts under den tid då den försäkrade tänkande Särskilda anordningar för vissa var havande eller inom 270 dagar efter patientgrupper (SOU 1971:38) lagt fram förlossningsdagen (3 §). I läkarvårdstaxan synpunkter på och förslag till särskilda tand- (1969: 657) har givits närmare bestämmelser vårdsanordningar för personer som för längre om grunderna för rätt till ersättning för tid omhändertagits för sluten vård eller utgifter för läkarvård och tandläkarvård och undervisning eller eljest på grund av fysiskt om vilka tandläkarbehandlingar som ersätts eller psykiskt handikapp är förhindrade eller av försäkringen. har betydande svårigheter att för sin tand- Utredningen har vid utformningen av för- vård anlita konventionella tandpolikliniker. fattningsförslagen funnit det lämpligt att Utredningen framhöll att det inte ingick i föra in bestämmelserna om den allmänna dess uppdrag att avväga tandvårdskostnadertandvårdsförsäkringen i AFL. De grundläg- nas fördelning inom ramen för en vidgad

tandvårdsförsäkring. Utredningen betonade innebär vidare ändringar i AFL, läkarvårdsdock att starka sakliga skäl talade för att taxan, lagen (1954:243) om yrkesskadeförsärskild hänsyn togs till dessa kostnader vid säkring, sjukreseförordningen (1962:385) utformningen av en tandvârdsförsäkring. och kungörelsen (1962:386) med tillämp- 1970 års utredning finner att, under den i ningsföreskrifter till sjukreseförordningen. kap. 8 i betänkandet uppställda förutsätt- De föreslagna bestämmelserna kommenteras ningen att barn- och ungdomstandvården närmare i det följande. skall bedrivas utan avgift för patienten genom landstingens försorg, frågan om handi- 14.2 Förslaget till lag om ändring i lagen om kapptandvårdens finansiering endast komallmän försäkring mer att avse vuxentandvård. Försäkringsersättning skall enligt utred- 2 kap. ningens uppfattning utgå i lika mån oberoenl § de av om patienten är handikappad eller inte och oberoende av om han vårdas på institu- Utredningen har valt tandvård i stället för tion eller ej. Om sedan en patientavgift tandläkarvård som sammanfattande benämslutligen bör falla på patienten eller om ning på de åtgärder av tandläkare som skall anstaltshuvudmannen eller den primärkom- vara ersättningsgilla inom den föreslagna munala socialvården bör stå för denna avgift tandvårdsförsäkringen. Vilka dessa åtgärder är en fråga som det inte ankommer på är framgår av tandvårdstaxan. En del av utredningen att ta ställning till. Det angivna åtgärderna får utföras av tandhygienist. synsättet påverkas i princip inte om anstalts- Tandläkaren skall dock vara den ansvarige huvudmannen vid vårdens meddelande anli- gentemot försäkringen liksom han är det tar folktandvården eller privatpraktiserande gentemot patienten. tandläkare. Beträffande ersättning för resor i samband Det bör tillfogas att utredningen likväl med tandvård se 5 §. tagit särskild hänsyn till en grupp med dentalt handikapp. Som närmare framgår vid 3§ kommentaren till 9 § tandvårdstaxan har nämligen vissa behandlingar av ansikts- och Första stycket innehåller i sin nya utformkäkmissbildning erhållit en särställning i frå- ning de centrala bestämmelserna för tandga om rätt till ersättning från försäkringen. vårdsförsäkringen. Till skillnad från övrig De som fullgör värnpliktstjänstgöring er- sjukförsäkring omfattar tandvårdsförsäkhåller i dag i viss utsträckning avgiftsfri ringen bara vuxna försäkrade. Fram till det behandling inom den militära fredstandvår- år försäkrad fyller tjugu år skall han erhålla den. Tandvårdsförsäkringen kommer enligt kostnadsfri tandvård inom folktandvården. utredningens förslag också att omfatta värn- Som framgår av övergångsbestämmelserna pliktiga. Detta innebär å andra sidan inte att skall tandvårdsförsäkringen dock tills vidare utredningen tagit ställning till vem som i så gälla även försäkrad från och med det år han fall skall svara för patientavgifterna. fyller sjutton år i avvaktan på att folktand- Liksom övriga förmåner enligt AFL kom- vården byggs ut. mer tandvårdsförsäkringen att administreras Utöver vård vid de uppräknade instituav de allmänna försäkringskassorna med riks- tionerna föreslås försäkringen ersätta tandförsäkringsverket som tillsyns- och besvärs- vård som meddelas av privatpraktiserande myndighet. tandläkare som upptagits i en av allmän De närmare bestämmelserna om ersättning försäkringskassa fastställd förteckning. Forför utgifter för tandvård ges i förslaget till merna för anslutning till försäkringen liksom tandvårdstaxa. Denna taxa blir således en de förutsättningar under vilka ersättning motsvarighet till läkarvårdstaxan. Förslagen utgår och ersättningarnas storlek framgår av

en tandvårdstaxa. Tandläkare som är uppta- äger försäkrad som inte är bosatt iriket rätt gen på förteckning hos försäkringskassa skall till sjukvårdsersättning endast om vårdbehovara skyldig att följa taxans bestämmelser. vet uppkommit under vistelse här. Ersättning Taxan skall vidare gälla för de uppräknade kan således inte utgå om försäkrad reser till institutionerna och därmed för de hos insti- Sverige för att söka vård för en sjukdom han tutionerna anställda tandläkarna. fått utomlands. Att fastställa när behov av l ersättningshänseende utgör taxan dock tandvård uppkommit torde ofta inte vara endast en maximitaxa. Grunderna för tand- svårare än i fråga om behov av läkarvård. vårdstaxan skall fastställas av Konungen med Utredningen har därför inte funnit anledning Astöd av riksdagens beslut. Den föreslagna att föreslå någon särreglering för tandvården. tandvårdstaxan har karaktären av bindande Det är emellertid inte meningen att försäktaxa. Som framgår av kap. ll ibetänkandet ringen skall bekosta annat än den oundgängbör tandvårdstaxan följa den ekonomiska liga vården åt en försäkrad som inte är bosatt och Odontologiska utvecklingen. Utredning- i landet. En sådan försäkrad skall exempelvis en föreslår att taxan skall fastställas efter kunna få ersättning för åtgärder mot tandförslag av riksförsäkringsverket för högst två värk. Tandvård som inte avser att avhjälpa år i sänder. ett trängande vårdbehov bör han själv få Enligt det föreslagna andra stycket skall bekosta. En restriktiv prövning kan ihögre de tandläkarbehandlingar som avses i nuva- grad vara påkallad vid tandvård än vid övrig rande 3 § l st. ersättas enligt de bestämmel- sjukvård. Det kan påpekas att taxans bestämser som gäller för läkarvård. Behandlingarna melser gäller för anslutna tandläkare även kommer således att kosta den försäkrade när patienten själv betalar den del av arvodet 7 kr enligt nuvarande taxa (i framtiden 12 som annars belöper på försäkringen. kr). Denna avgift avser såväl tandläkarens Enligt den föreslagna tandvårdstaxan föråtgärder som tandtekniska arbeten. Behand- utsätts patientavgiften bli erlagd direkt till lingarna kommer att finansieras på samma tandläkaren (huvudmannen beträffande folksätt som den öppna läkarvården. tandvården m. m.) medan en försäkrings- För behandling vid centraltandpoliklinik andel, här kallad tandvårdsersättning, utbetakrävs remiss enligt rådande praxis. Utredlas av försäkringskassan. För att veta att en ningen har ansett att detta krav bör komma patient har rätt till från försäkersättning till direkt uttryck i lagen. Vid de odontoloringen kan tandläkaren begära att få se hans giska fakulteterna och tandsjukvårdscentra- försäkringsbesked. Vid tvivel om försäkrad lerna är motsvarande spärr inte erforderlig. fortfarande är bosatt i landet kan tandläka- Under senare år har tillkommit institutioner ren vända sig till försäkringskassan och få vilka i fråga om nu avsedda behandlingar har besked därifrån. samma uppgifter som Det kan nämnas centraltandpoliklini- att Sverige har konvenkerna. Se vidare under 14.4. Ifrågavarande tioner med vissa länder om att dess medborinstitutioner har genom uttrycket jämförbar gare skall vara likställda med svenska medinstitution jämställts med centraltandpolikli- borgare i fråga om hälso- och sjukvård. nik. Den förteckning som avses i nuvarande 3 § l st. finns intageni l0 § läkarvårdstaxan. Förteckningen har omarbetats av utredning- 5§ en. Svenska medborgare samt de som utan att Vid läkarvård och sådan tandläkarvård som vara svenska medborgare är bosatta i riket är utredningen enligt 3 § 2 st. villjämställa med försäkrade enligt AFL. Från och med den läkarvård i ersättningshänseende samt vid månad då försäkrad fyller sexton år skall han sjukhusvård utgår f. n. ersättning för utgifter vara inskriven i försäkringskassa, om han är i anledning av resor till och från läkaren, bosatt i riket. Enligt bestämmelserna i 8§ tandläkaren och sjukvårdsinrättningen. När-

mare bestämmelser härom finns i sjukrese- 19 kap.

förordningen. 4 § Som framgår av kap. 10.4 i betänkandet har utredningen härutöver i sitt förslag be- Motiven för ändringarna i denna paragraf gränsat sig till att föreslå att reseersättning framgår av kap 13 i betänkandet. skall utgå när den försäkrade på grund av långa reseavstånd haft större utgifter för Övergångsbestämmelserna resorna till och från tandläkaren eller besökt 1-2. specialist- eller specialtandläkare efter remiss. Bestämmelserna i 3§ föreslås träda i kraft har upptagits Tandvårdsförsäkringen 1.1.1974. Vid denna tidpunkt har dock sjukreseförordningen. folktandvården inte blivit tillräckligt utbyggd för att kunna bereda alla ungdomar 10 § under 20 år avgiftsfri tandvård. Försäkringen

till att föreslås därför tills vidare få omfatta även I den föreslagna nya l0§ hänvisas det är särskilt för försäkrade fr. o. m. det år de fyllt 17 år. Det stadgat om viss ersättning kostnader för folktandvård. har bör ankomma på Konungen att förordna när Utredningen avstått från att ge författningsmässig utform- denna övergångsanordning skall upphöra att 13.2.2 ersätt- gälla. Det är tänkbart att detta får ske ning åt de i kap. föreslagna ningsreglerna. Kungörelsen (1961: 278) ang. successivt så att den ifrågavarande övergångstill folktandvård och förordning- bestämmelsen exempelvis fr. 0. m. 1977 förstatsbidrag till ordnas att gälla försäkrade födda en (1950: 606) om kommuns bidrag upphöra födda 1961 kostnaderna för folktandvården föreslås upp- 1960, fr. o. m. 1978 försäkrade hävda. eller senare etc.

3. 18 kap.

Som framgår av 7§ 2st. tandvårdstaxan

12 § skall privatpraktiserande tandläkare under föreslår att det skall finnas en vissa förutsättningar, efter särskilt beslut av Utredningen eller flera förtroendetandläkare hos försäk- försäkringskassan, kunna få tillämpa en högre ringskassan för att biträda kassan när det arvodessättning. För att beslut i denna fråga gäller granskning av räkningar från anslutna skall kunna fattas i god tid, torde försäktandläkare och sådan förhandsprövning som ringskassorna behöva biträde av förtroendetandvårdstaxan skall kunna ske vid tandläkare före tandvårdsförsäkringens enligt bl. a. mer omfattande När ikraftträdande. Utredningen har föreslagit behandlingar. decentraliseras till att förtroendetandläkare skall vara anställda yrkesskadeförsäkringen försäkringskassorna får förtroendetandläka- hos kassorna fr. 0. m. 1.10.1973. ren medverka i handläggningen av ärenden enligt denna lagstiftning. Förtroendetandlä- 14.3 Förslaget till randvárdstaxa karen skall också verka för ett gott samarbete mellan kassan och inom dess område Inledande bestämmelser verksamma anslutna tandläkare. 1 § Förtroendetandläkarna bör liksom förutses av socialstyrelsen. Tandvårdstaxan gäller sådan tandvård som troendeläkarna ersätts av den allmänna försäkringen enligt 2 kap. 3 § 1 st. AFL. Utanför taxans bestämmelser faller, som framgår av hänvisningen i andra stycket, vissa behandlingar som utförs

vid bl. a. centraltandpoliklinik och som en- Av andra stycket i förevarande paragraf ligt 2 kap. 3 § 2 st. AFL i ersättningshän- framgår att vad som sägs om tandläkare i seende skall jämställas med läkarvård. För tillämpliga delar skall gälla annan anordnare dessa behandlingar gäller läkarvårdstaxan. av tandvård. För exempelvis folktandvårdens Att tandvårdstaxan avser tandvård inom del är det således huvudmannen som ytterst den allmänna försäkringen innebär emeller- svarar för att taxans bestämmelser efterlevs. tid inte att taxan saknar betydelse för annan Det är uppenbart att vissa bestämmelser i tandvård. Som framgår av 5 § gäller arvodes- taxan inte alltid kan tillämpas på den tandbestämmelserna vid all tandvård som utförs vård som bedrivs vid de nämnda institutioav tandläkare som är ansluten till försäk- nerna. Skyldigheten i 4 § att i mån av ringen. Detsamma är fallet med bestämmel- möjlighet mottaga försäkrad för tandvård sen i 6 § om skyldighet att lämna behand- kan t. ex. inte appliceras på de odontologislings- och kostnadsförslag. Även ersättning ka fakulteterna. I 7 § 2 och 3 st. samt punkt för tandvård enligt lagen (1954:243) om 3 i övergångsbestämmelserna har särskilt yrkesskadeförsäkring grundas på tandvårds- angetts att bestämmelserna endast gäller för taxan. privatpraktiserande tandläkare. Folktandvårdstaxan (1957: 634), som gäller till utgången av år 1973, blir i fortsätt- 3§ ningen ersatt av tandvårdstaxan och den skall givetvis ej förnyas. Tandvårdstaxan Privatpraktiserande tandläkare ansluts indiersätter också ll § läkarvårdstaxan viduellt till Den som vill bli försäkringen. (1969: 657) medan l0§ i denna taxa omar- ansluten får vända sig till den försäkringsbetats. kassa där han bedriver eller avser att bedriva Folktandvårdstaxan skall enligt en däri praktik och begära att bli upptagen på intagen bestämmelse vara anslagen på en för kassans förteckning över anslutna tandläallmänheten väl synlig plats inom poliklini- kare. skall föras av försäk- Förteckningen ken. Utredningen har inte velat föreslå att en ringskassans centralkontor. Om tandläkare motsvarande bestämmelse skall införas i har mottagning inom olika försäkringskassetandvårdstaxan. Det bör emellertid ankom- områden, skall anmälan göras där den huvudma på riksförsäkringsverket att sörja för att sakliga verksamheten bedrivs. För att komtaxans innehåll på lämpligt sätt görs bekant ma med på förteckningen skall tandläkaren för allmänheten. Det bör hos varje ansluten enligt förslaget förbinda sig att följa taxans tandläkare finnas förteckningar av vilka bestämmelser. Detta bör ske skriftligen enframgår de högsta patientavgifter som tand- ligt formulär som fastställs av riksförläkaren har rätt att ta ut av de försäkrade. säkringsverket. föreslås av Förteckningen Hans patienter bör beredas tillgång härtill. administrativa skäl bli förnyad vid varje kvartalsskifte, således fyra gånger om året. För att bli upptagen på förteckningen vid 2§ visst kvartalsskifte skall tandläkaren ha anmält sin anslutning minst två månader i Taxan skall tillämpas på tandvård som beförväg. drivs vid folktandvårdspoliklinik, odontolo- I vissa delar av landet, särskilt i Göteborgsgisk fakultet och tandsjukvårdscentral och av och Malmöområdena, torde det vara vanligt de privatpraktiserande tandläkare som anslu- att försäkrade anlitar tandläkare som har sin tits till försäkringen genom att bli upptagna inom mottagning ett annat försäkringskassepå förteckning hos allmän område försäkringskassa än där de själva bor. Utredningen enligt 3 §. Med privatpraktiserande tandlä- föreslår inga särregler i fråga om kassornas kare får här också förstås t. ex. studenttand- befattning med tandvårdsärenden i dessa fall. läkare och industritandläkare. Tandläkaren är följaktligen i all den tandvård

SOU 1972: 81

han bedriver knuten till den kassa på vars lagt förslag till vissa ändringar i dessa förteckning han blivit upptagen. Riksförsäk- hänseenden. Utredningen finner det under ringsverket får följa utvecklingen och i sam- dessa omständigheter inte möjligt att nu gå råd med försäkringskassorna föranstalta om in på frågan i vad mån tandläkarna vid ett avräkningsförfarande av kostnader mellan fakulteterna skall anses bundna av taxan vid kassorna om det skulle visa sig behövligt. utövande av privatpraktik. Det ligger i sakens natur att endast av Av 5 i övergångsbestämmelserna punkt socialstyrelsen legitimerade tandläkare skall framgår att antalet förtecknade tandläkare kunna komma i fråga för anslutning. Beslut under en övergångstid skall kunna begränsas om återkallelse av legitimation torde genast vid viss försäkringskassa när synnerliga skäl delges riksförsäkringsverket som i sin tur får föreligger. Se vidare kommentaren till dessa underrätta försäkringskassorna. bestämmelser. Tandläkare vid folktandvårdspoliklinik, Det skall vara ansluten tandläkare obetaodontologisk fakultet och tandsjukvårds- get att åter få arbeta utanför försäkringen. central behöver inte upptas på förteckning Ett sådant utträde bör emellertid bl. a. av hos försäkringskassa. Tjänstetandläkare har hänsyn till patienterna inte få verkan omeenligt gällande bestämmelser ej rätt att bedri- delbart. Utredningen har ansett att taxans va enskild tandläkarpraktik. I vissa fall kan bestämmelser bör gälla fram till det första dock särskilt medgivande lämnas till sådan kvartalsskifte som inträffar två månader efpraktik. Det kan erinras om att 1967 års ter det begäran om utträde kom in till folktandvårdsutredning föreslagit att förbu- försäkringskassan. Behandling som påbörjats det skall utmönstras ur lagstiftningen (Folk- dessförinnan skall enligt förslaget avslutas tandvårdens utbyggande och reglering, SOU efter taxans bestämmelser. Tandläkaren bör 1970: ll). åläggas att lämna uppgift till försäkringskas- Folktandvårdsutredningen ansåg att de san om vilka försäkrade som är under bebetänkligheter som tidigare anförts mot att handling när fristen löper ut. Det bör ankombinera folktandvård med privattandvård komma på riksförsäkringsverket att utfärda alltjämt krävde beaktande men att deras anvisningar härom. praktiska betydelse till en del minskat med tandläkarkårens tillväxt. Utredningen räknade med att det skulle visa sig möjligt för Allmänna bestämmelser berörda parter att nå en överenskommelse 4 § som garanterade huvudmännen erforderligt förhandsinflytande på bisyssleinnehavet. Enligt 3§ allmän tandläkarinstruktion 1 den händelse tandläkare som är anställd - (1963:666) åligger det varje tandläkare hos folktandvården kommer att bedriva pri- vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt vatpraktik vid sidan av tjänsten är han, som utövar tandläkaryrket - att i överensstämen följd av att taxan utan vidare är tillämplig melse med vetenskap och beprövad erfarenpå folktandvården, bunden av samma regler het meddela patient de råd och såvitt möjligt som den anslutne privatpraktiserande tandlä- den behandling som patientens tillstånd karen. Tandläkare som arbetar åt folktand- fordrar. Den föreslagna bestämmelsen i 4 § vården genom särskilt avtal är däremot inte första stycket tandvårdstaxan är tänkt som bunden av taxan i sin övriga privata praktik ett komplement till den allmänna regeln i om han inte anslutit sig till försäkringen. För instruktionen. Den är samtidigt ett uttryck tandläkarna vid de Odontologiska fakulteter- för att den försäkrade inte är bunden till en na råder varierande tjånstgörings- och anställ- viss tandläkare. Till försäkringen ansluten ningsförhållanden. Kommittén för ökad in- tandläkare skall å sin sida i princip vara tagningskapacitet vid de Odontologiska fa- skyldig att erbjuda vård åt varje försäkrad kulteterna m. m. (KIOF) har nyligen fram- som uppsöker honom. Skyldigheten kan helt

l4- 209

naturligt inte vara ovillkorlig. Inskränk- i 5 § l st. innebär emellertid dessutom att ningen i mån av möjlighet” syftar i första ansluten tandläkare inte heller får ta högre hand på tidsmässiga hinder. Liksom i fråga betalning än som anges i taxan av patienter om den återgivna regeln i tandläkarinstruk- som står utanför försäkringen, dvs. huvudtionen begränsas tandläkarens skyldighet sakligen barn och ungdom under 20 år. l också av den förmåga han besitter. När den dessa fall får således tandläkaren av patienförevarande regeln i tandvårdstaxan föreskri- ten kräva högst det arvode som är tillåtet ver skyldighet att mottaga försäkrad för vård enligt taxan. Regelns vidgade innebörd framligger däri samtidigt att den försäkrade skall går av att uttrycket patient används i texten kunna gå till en ansluten som - istället för, som i t. ex. 4 §, försäkrad. tandläkare om han inte själv kan utföra erforderlig I andra stycket har upptagits ett hinder behandling - hänvisar till någon annan sådan mot att försäkringen ersätter överbehandsom har möjlighet att ge behandlingen. ling. Syftet med tandvårdsförsäkringen är att Instruktionen (1961:279) för tandläkare göra det möjligt för alla försäkrade att inom folktandvården ålägger tandläkaren att erhålla en fullgod odontologisk behandling. enligt anvisningar av socialstyrelsen på lämp- Förevarande regel har ansetts nödvändig ligt sätt meddela råd och upplysningar röran- endast för att förhindra missbruk av försäkde tändernas vård och inskärpa vikten av ringen. Enligt de allmänna regler som - med regelbunden tandvård och omsorgsfull mun- olika formuleringar - i gäller för tandläkaren hygien (10 §). En av grundlinjerna i utred- det tidigaste återgivna i den stadgandet ningens förslag om tandvårdsförsäkring är att allmänna tandläkarinstruktionen likaväl som verka för ökade profylaktiska åtgärder. Ett i etiska regler för tandläkare som fastställts viktigt inslag i dessa åtgärder är att de av Svenska tandläkarsällskapet och Sveriges försäkrade erbjuds regelbunden tandkon- tandlåkarförbund har tandläkaren att medtroll. Avsikten är att få den större delen av dela patienten den behandling som är motipatienterna att bli revisionsfall. Andra styck- verad från odontologisk Det kan synpunkt. et av förevarande paragraf innebär en rekom- emellertid förekomma att patienten vill ha mendation till den anslutne tandläkaren att en behandling som tandläkaren t. ex. finner sörja för att alla hans patienter får kallelse onödigt påkostad utan att den för den skull till ny undersökning inom lämplig tid. Tand- kan sägas vara odontologiskt omotiverad. l läkaren får själv avgöra på vilket sätt kallel- dessa fall innebär regeln om överbehandling sen skall ske. Det torde redan i dag vara ett att den försäkrade ensam får svara för vanligt förfarande bland tandläkarna att pati- merkostnaden. Det bör dock observeras att enten får kallelse till nytt besök i allmänhet bestämmelsen förutsätter att tandläkaren äninom ett år. Utredningen har avstått från att då tillämpar högst det arvode som finns rekommendera någon särskild tidsrymd in- angivet i taxan för behandlingen. om vilken bör göras. Behovet av ny kontroll Det är inte möjligt att ge allmänna riktlintandvård kan skifta starkt, och möjligheterna jer för när en viss åtgärd skall anses medföra att erbjuda vård med täta mellanrum kan ett odontologiskt tillfredsställande resultat. lokalt väntas vara begränsade i varje fall Således kan i enstaka fall patientens psykiska under de närmaste åren. konstitution eller hans ålder medföra att viss behandling även bör ersättas av försäkringen fastän den allmänt sett kan betraktas som 5§ mindre lämplig. För att få hjälp med de Första stycket innehåller förbud för tandlä- ibland svåra avvägningar som måste göras karen att ta högre betalning för sin behand- kan tandläkaren vända sig till försäkringsling än som medges av taxan. l 7§ lst. kassan med begäran om förhandsprövning. anges att arvode för tandvården utgår till Även den försäkrade har möjlighet att vända tandläkaren med vissa maximibelopp. Regeln sig till försäkringskassan om han vill ha

210 SOU 1972: 81

annan behandling än den tandläkaren är Ersättningsbestämmelser beredd att ge. Reglerna om förhandspröv- 7 § ning finnsi ll §. De olika slag av tandvårdande åtgärder som kan förekomma har upptagits i en särskild 6§ förteckning som bifogats taxan. De i förteckinnebär att tandläkaren - Stadgandet är skyl- ningen upptagna arvodesbeloppen utgör dig att utan anmaning uppge för patienten med de tillägg som är möjliga enligt andra vilken han ämnar vidta liksom de och tredje behandling styckena maximiersättningar, ungefärliga kostnaderna för denna. Kost- och de får således väl underskridas men inte nadsberäkningen skall vara fullständig och överskridas. således också innefatta kostnaderna för ef- Förteckningen kommenteras från odontoterkontroll. Uppgifterna torde i allmänhet logisk synpunkt under 14.8. kunna ges mycket enkelt. I vissa fall blir Enligt en särskild bestämmelse i förteckdock ett omsorgsfullt utarbetat behandlings- ningen får tandläkaren höja sitt arvode med förslag nödvändigt. Bestämmelsen gäller alla 50 % vid akuttandvård som han meddelar på patienter och inte uteslutande sådana som obekväm tid utan samband med sin ordinarie den anslutne tandläkaren behandlar inom mottagningstid. Akuttandvård som utförs den allmänna försäkringens ram. I de nämn- på ordinarie mottagningstid medför ej rätt da etiska reglerna för tandläkare finns en till förhöjd ersättning. rekommendation att, i synnerhet då arvode Bakgrunden till bestämmelserna i andra för behandling kan väntas uppgå till större stycket om individuell arvodesbindning har belopp, underrätta patienten om de beräkna- givits i kap. ll i betänkandet. De arvodesbede ungefärliga kostnaderna. Den föreslagna lopp som anges i förteckningen bygger på att regeln om en allmän skyldighet att lämna tandläkaren i sin tandvård skall kunna erhål-

uppgift om de väntade kostnaderna för la en viss genomsnittlig bruttointäkt per

behandlingen kan enligt utredningens me- timme vilken skall motsvara hans direkta ning få betydelse när det gäller att förebygga omkostnader jämte egen förtjänst m. m. missförstånd mellan tandläkare och patient. Denna bruttointäkt har upptagits till 100 Det ligger i sakens natur att en del av de kr/timme för år 1970 och - efter uppjusteuppgifter tandläkaren lämnar kommer att ring med hänsyn till den beräknade allmänna vara behäftade med viss osäkerhet. Kompli- - till 114 kr för år inkomstutvecklingen kationer som inte gått att förutse kan 1972 och 122 kr för år 1973. Förteckninginträffa, och under behandlingens gång kan ens maximibelopp är uträknade efter bruttotandskadorna visa sig vara av större omfatt- intäkterna 122 kr/timme. ning än som kunnat upptäckas vid den första Tandläkare som kan visa att han under undersökningen. Tandläkaren har därför inte 1972 haft en arvodesnivå som, exklusive gjorts bunden av de behandlingsförslag och ersättning för tandtekniska arbeten, överstikostnadsuppskattningar han gjort. Enligt ger en arvodesnivå som är beräknad på en andra stycket är han emellertid skyldig att bruttointäkt om 114 kr/timme får tillämpa underrätta patienten när han ändrar en en högre arvodessättning efter beslut av planerad behandling så att kostnadsberäk- försäkringskassan. Detta högre arvode får ningen blir en annan. med högst 5, 10, 15 eller 20% överstiga förteckningens maximibelopp beroende på hur mycket högre tandläkarens arvodesnivå varit under 1972 i förhållande till en arvodesnivå som är beräknad på beloppet 1 14 kr. För arvodestillägget 5 % fordras således ett arvode som legat minst 5 % över 114 kr etc.

Tillägget får aldrig bli större än 20 %. inom försäkringen. Kassans beslut skall kun- Det åligger tandläkaren att för försäkrings- na överklagas till riksförsäkringsverket och i kassan styrka att han uppfyller förutsätt- sista hand försäkringsdomstolen. Tandläkaningarna för att få tillämpa en högre arvodes- ren hari 14 § tandvårdstaxan tillagts besvärsnivå. Riksförsäkringsverket skall enligt utred- rätt i ärende enligt taxan. ningens förslag utfärda närmare anvisningar I tredje stycket har tandläkare med speciaom vad som krävs för att få rätt till listkompetens i någon av de där angivna individuell arvodesbindning. Vid bedöm- specialiteterna fått rätt att generellt tillämpa ningen av tandläkarens arvodesnivå under en arvodessåttning som med högst 20 % jämförelseåret torde man kunna begagna sig överstiger förteckningens maximibelopp. Beav arvodessättningen vid ett visst antal typåt- stämmelsen gäller all tandvård som en sådan gärder. Det finns inte anledning att medge specialist utför och således inte bara arbete individuell arvodesbindning för en tandläka- inom specialiteten. Som framgår av kap. ll i re med samma arvodesnivå i fråga om enskil- betänkandet har utredningen ansett en sådan da tandvårdsåtgärder som den som förteck- högre arvodessättning vara motiverad med ningens maximiarvoden bygger på, även om hänsyn till den investering Specialisten gjort i han skulle ha haft högre bruttointäkter än en längre utbildning och ibland i dyrare genomsnittstandläkaren beroende på att han utrustning samt till att han i betydande arbetat mycket snabbt och rationellt. En omfattning får ta hand om svåra behandsådan tandläkare kommer ju att få högre lingsfall. bruttointäkter än flertalet även när han Regeln gäller specialist som sedan 1972 tillämpar de i förteckningen generellt med- varit verksam i enskild praktik. Även den givna maximiarvodena. allmänpraktiker som skaffar sig specialist- Den högre arvodessättningen avses bara kompetens efter taxans ikraftträdande komkomma den tandläkare till del som arbetari mer i fråga under förutsättning att han sin privatpraktik på heltid. Det har därför arbetat i privatpraktik sedan 1972. Bestämföreskrivits att tandläkaren under 1972 skall melsen är avfattad med hänsyn till sådana ha utfört minst l 600 arbetstimmar i enskild tandläkare som fullbordar sin specialistuttandvård. Detta motsvarar ungefär 36 tim- bildning under de närmaste åren efter taxans mar i veckan under 44 veckor. Försäkrings- ikraftträdande, eftersom dessa påbörjat och kassan skall kunna göra undantag från detta hunnit relativt långt med sin specialistutbildkrav när särskilda skäl föreligger. Sådana skäl ning när taxan träder i kraft. Den angivna kan vara sjukdom, militärtjänst och havande- regeln är avsedd att gälla i avvaktan på skapsledighet. Man bör även räkna ifrån tid resultatet av den pågående specialistutredsom tandläkaren ägnat åt att vid sidan om ningens arbete. privatpraktiken uppehålla en deltidstjänst som lärare vid odontologisk fakultet eller 8§ som försvarstandläkare eller att fullgöra allmänna eller andra förtroendeuppdrag. Som en huvudregel gäller att försäkringen Tandläkaren får styrka att han uppfyller betalar halva arvodet genom tandvårdsersättde krav som ställs för individuell arvodes- ning och den försäkrade återstoden genom bindning på det sätt han finner lämpligt, patientavgift. 1 9§ har givits särskilda bet. ex. genom att förete självdeklaration, jour- stämmelser för en mindre patientgrupp. naler, tidbok och bokföring såsom dagbok, Som framgår av det i kap. 11 anförda är huvudbok m. m. Innan kassan fattar sitt det en viktig uppgift för försäkringen att beslut, är det naturligt att förtroendetandlä- skydda patienterna mot mycket stora tandkaren hörs i ärendet. vårdsutgifter. överstiger det sammanlagda - Försäkringskassans beslut skall gällai fort- arvodet för tandvård inkl. arvode för sättningen när tandläkaren utför tandvård tandtekniskt arbete - under en behandlings-

l 000 kr, skall därför enligt andra tillämpar mindre arvode än vad han har rätt omgång stycket tandvårdsersättning utgå med tre till enligt förteckningens priser. [nom läkarav överskjutande belopp. Av hela vården förekommer det att patientavgiften 7 fjärdedelar tandläkararvodet betalar med andra 0rd för- kr inte tas ut av vissa patienter utan att för säkringen 50 procent upp till och med l 000 den skull huvudmannen går miste om ersättkr och därefter 75 procent av högre belopp. ningsbeloppet 31 kr från den allmänna för- Skulle det sammanlagda tandläkararvodet säkringen. På motsvarande sätt bör det vara uppgå till exempelvis 2000 kr, blir tand- möjligt för den offentliga vården - folktandfakulteterna vårdsersättningen l 250 (500 + 750) kr och vården och de Odontologiska 750 (500 + kr. att tillämpa lägre patientavgifter i vissa fall

patientavgiften 250)

tredje stycket skall försäkringen utan att samtidigt gå miste om någon del av Enligt svara helt för ädla metaller m. m. Utöver tandvårdsersättningarna. metaller är det om Till sist bör påpekas att ersättning från fråga prefabricerade tänder Ut- försäkringen till folktandvårdens huvudmän och speciella förankringselement. föreslår att en särskild under en övergångstid kommer att få en redningen prislista Prislistan bör särskild reglering som sammanhänger med skall gälla för dessa material. fastställas av riksförsäkringsverket. utredningens förslag i l3.2.2 om bidrag till bestämmelserna innebär att folktandvård. Särskilda bestämmelser avses De föreslagna den försäkrade skall betala patientavgiften bli utfärdade med stöd av den nya 2 kap. till tandläkaren i samband med behand- 10 § AFL. lingen. Tandvårdsersättningen erhåller tandläkaren genom att med jämna mellanrum, 9§ lämpligen en gång i månaden, sända in till Från huvudregeln att tandvården skall bekosräkning försäkringskassan på utförda Andra alternativ är också tänk- tas av såväl försäkringen som den försäkrade behandlingar. bara. Hur räkningen skall se ut och vilka har i förevarande paragraf gjorts undantag handlingar som skall bifogas avser utred- för en liten grupp patienter. Det är här fråga ningen att återkomma till senare. om patienter med medfödd eller förvärvad underlåter att betala pati- ansikts- eller käkmissbildning inberäknat vis- Om en patient entavgiften för utförd behandling har tandlä- sa tandanomalier. För en del av dessa fall karen rätt att få tandvårdsersättningen utbe- skall försäkringen enligt förslaget betala hela tald men står sedan risken för att han inte arvodet för behandlingen. Bakgrunden framlyckas indriva patientavgiften. Utredningen går av vad som anförts i kap. 9. Reglerna återkommer i den särskilda kommentaren till tillgodoser önskemål som framfördes i över taxerubriker och arvoden motionerna 1:769 och 111901 till 1969 års förteckningen till vad som gäller när patienten uteblir från riksdag om vidgad rätt till ersättning enligt avtalat tandläkarbesök. AFL i hithörande fall. Andra lagutskottet folktandvårdstaxan är vårdsökande anslöt sig i utlåtande nr 77 år 1969 till Enligt motionernas och ansåg i likhet med skyldig att erlägga betalning för varje gång i syfte

den mån behandling fortskrider, om inte riksförsäkringsverket i avgivet remissyttrande

huvudmannen annat. Utredningen att frågan borde utredas. Sedan utlåtandet medger har inte velat föreslå att en motsvarande vunnit riksdagens bifall och Kungl. Majzt skall inskrivas i tandvårdstaxan. uppdragit åt riksförsäkringsverket att utreda skyldighet och anslu- har uppdraget övertagits av utred- Det bör ändå stå varje huvudman frågan, ten tandläkare fritt att tillämpa detta betal- ningen. De medfödda defekterna i försningssätt gentemot sina patienter. inbegriper Av ersättningsreglernas konstruktion föl- ta hand läpp-, käk- och gommissbildningar. jer att såväl tandvårdsersättningen som pati- Hit hör också vissa svåra käkställningsanomablir om tandläkaren lier i form av för liten eller stor haka eller entavgiften lägre

annan ansiktsasymmetri. Käkställningsano- förevarande paragraf till sådana patienter malierna visar sig vanligen först i samband som p. g. a. sin ansikts- eller käkmissbildning med puberteten. I en del fall är dessa har behov av protetisk vård i form av anomalier förvärvade genom skador eller antingen avtagbar eller fastsittande konstruksjukdomstillstånd i ansikts- eller käkregion- tion. För dessa patienter ersätts hela tanden. Det kan då röra sig om frakturer eller vårdskostnaden, dvs. även konserverande och svåra inflammationer i ansiktsskelettet samt i övrig vård såväl i över- som underkäken. enstaka fall om tumörsjukdomar. Samman- Utredningen har inte ansett det vare sig fattningsvis kan sägas att de medfödda eller möjligt eller lämpligt att göra några andra förvärvade defekterna leder fram till ett mer avgränsningar. eller mindre vanställt ansikte i förening med Har en omfattande protetisk vård utförts tal- och tuggsvårigheter. på en patient p. g. a. en ansikts- eller käk- Behandlingen av de medfödda och förvär- missbildning torde en sådan patient även i vade ansiktsmissbildningarna är långvarig och framtiden få vidkännas en förhöjd tandvårdsomfattande där både medicinska och odon- kostnad för att underhålla de utförda kontologiska experter deltager. För en del av struktionerna. Det är också av synnerlig vikt patienterna sker behandlingen vid de käkcen- att den insatta vården följs upp så att den traler som riksdagen beslöt om 1960. Sedan utförda behandlingen inte spolieras t. ex. välen omfattande käkortopedisk och plastik- genom sekundära kariesangrepp eller tandkirurgisk behandling utförts på dessa patien- lossning. Utredningen har därför i andra ter behövs som ett led i den medicinska stycket föreslagit att försäkringen även framvården att omfattande protetiska konstruk- deles skall stå för dessa patienters vårdtioner utförs för att återställa bettets funk- kostnader. Ett villkor är att patienten blir tion och säkerställa uppnådda resultat. En- revisionspatient, dvs. söker tandläkare minst ligt utredningens mening bör denna tandvård en gång per år. Dessa revisioner behöver inte betraktas som ett led i den medicinska ske hos den tandläkare som utförde den vården och försäkringen bör därför bära hela protetiska vården. kostnaden. Om den protetiska behandlingen Behovet av revisionstandvärd torde för inte utförs på den käkcentral, Odontologiska övrigt vara mycket stort även för övriga fakultet eller centraltandpoliklinik där pati- patienter med ansikts- eller käkmissbildenten f. ö. får sin behandling, torde den med ningar. Såväl inom folktandvård som hos fördel kunna skötas av tandläkare på patien- privatpraktiserande tandläkare bör därför tens bostadsort. Utredningen föreslår därför särskild vikt läggas vid rekommendationen i att dylik behandling även skall kunna ersät- 4 § när det gäller denna patientgrupp. tas om den sker efter remiss från någon av de Under bestämmelserna i 9§ får också nämnda institutionerna. Det förutsätts där- anses falla en liten grupp patienter som helt vid att remiss utfärdas antingen till special- eller delvis saknar tandanlag eller vars tandtandläkare i protetik eller till allmäntandlä- anlag är defekta (bl. a. amelogenesis resp. kare som är väl förfaren i protetisk vård. dentinogenesis imperfecta). Även i dessa fall För en del av patienterna med medfödda gäller att försäkringen svarar för hela arvodet eller förvärvade ansikts- eller käkmissbild- endast när patienternas vårdproblem måste ningar ger redan käkortopedisk och plastik- lösas med fasta eller avtagbara protetiska kirurgisk behandling ett sådant resultat att konstruktioner. Vårdbehovet måste konstaett funktionsdugligt bettillstånd uppnås utan teras av tandläkare som är anställd vid någon att protetiska konstruktioner behöver tillgri- av de institutioner som utfärdar remiss. pas. Dessa patienter får i fråga om sitt Det torde ibland bli svårt att avgöra om en tandvårdsbehov anses vara jämställda med patient tillhör den grupp som enligt 9 § skall vanliga patienter. Utredningen har därför få hela tandvårdskostnaden betald av försäkstannat för att begränsa tillämpningen av ringen. I ll § har det därför uppställts ett

krav på förhandsprövning i fall som avsesi att ibland behöva göra om en behandling. 1st. Det får ankomma Ofta tar tandläkaren inte betalt om han 9§ på riksförsäkatt utfärda närmare anvisningar t. ex. inte kan utesluta att han gjort ett ringsverket om de behandlingar som hör till 9 §. misstag vid den första behandlingen. l andra fall får patienten betala kostnaden för den

nya behandlingen, t. ex. om behandlingen lO§ varit komplicerad eller patienten inte följt till det tandläkarens anvisningar. Inom folktandvår- Möjligheterna överbehandling gör den förekommer det i större utsträckning att nödvändigt för försäkringskassorna att pröva I huvudmannen tar på sig kostnaden för ett storleken av begärda tandvårdsersättningar. första av denna paragraf har det omgjort arbete. Vederbörande tjänstetandlästycket att kare går vanligen miste om sitt tantiem när därför uttryckligen angetts försäkringskassan bestämmer den tandvårdsersättning det gäller omgörning av egna arbeten. Problesom skall för utförd l met uppkommer vanligen endast när proteutgå behandling. tiska arbeten av större omfattning behöver svårbedömda fall kan tandläkare begära förhandsprövning enligt ll § och därigenom göras om. undvika Utredningen har ansett att nu rådande bakslag. Skulle besluta om en praxis bör gälla även inom försäkringen. försäkringskassan än den tandläkaren Alltefter omständigheterna i det enskilda lägre tandvårdsersättning i andra fallet får tandläkaren således ta ut såväl debiterat, skall enligt bestämmelsen tandläkaren som tandvårdsersättning motstycket själv stå för den kostnad patientavgift han inte får ersatt av försäkringen. Tandläka- svarande hela kostnaden för den nya behandren har således inte rätt att ta ut mellanskill- lingen eller själv svara för den extra kostnanaden av den försäkrade. Denne har ju den. mestadels ingen möjlighet att kontrollera om l tredje stycket av förevarande paragraf en behandling t. ex. är onödigt påkostad har det emellertid öppnats möjlighet till ett eller ej. Har den försäkrade däremot i medve- fördelningssätt, vilket mera ansluter tredje tande härom en dyrare behandling till den inom folktandvården tillämpade ordpåyrkat än som varit för att uppnå ett Om det med hänsyn till behandnödvändig ningen. tillfredsställande resultat, skall beskaffenhet ej kan anses skäligt att odontologiskt lingens han som framgår av 5 § 2 st. ensam svara för den försäkrade skall betala patientavgift, får merkostnaden. försäkringskassan bestämma att tandvårdserskall förutsättning att Utredningen har med formuleringen på sättning utgå under velat den försäkrade ej debiteras patientavgift, De grund av särskilda omständigheter av som åsyftas är främst större understryka att tandläkarens bedömning behandlingar vad som behövts för att uppnå ett odontolo- protetiska arbeten men också t. ex. kompliresultat inte får från- cerade rotbehandlingar. Regeln innebär ett giskt tillfredsställande än i undantagsfall. Särskilt i avsteg från den princip som enligt 8 § eljest gås annat reformens finns det anled- nämligen att tandvårdsarvode skall inledningsskede gäller, att iaktta var- betalas genom såväl tandvårdsersättning som ning för försäkringskassorna av hithöran- Av ll § framgår att den nu samhet när det gäller prövningar patientavgift. behandlade regeln endast får tillämpas efter de slag. Det är tänkbart att mer enhetliga vid av försäkringskassan. Förnormer utvecklas efter hand åtminstone förhandsprövning ofta förekommande och att troendetandläkaren har då möjligheter att på behandlingar därmed blir förhand bilda sig en uppfattning om behanden något restriktivare prövning motiverad. lingen behöver göras om och om vad som varit anledningen till att den första behand- Det torde vara praxis bland privatpraktiserande tandläkare att i viss utsträckning själv lingen inte lyckats. svara för den extra kostnad som det innebär

1972:81 215 SOU

Förhandsprövning hur de föreslagna bestämmelserna kommer att verka i praktiken. Riksförsäkringsverket l1§ har därför i förslaget fått möjlighet att Av bestämmelser i 5 och 10 §§ följer att besluta om förhandsprövning även i andra tandläkaren inte får för annan fall än de uppräknade. Skulle det t. ex. visa

ersättning

behandling än sådan som kan- anses nödvänsig önskvärt med en något lägre eller en med dig för att uppnå ett odontologiskt tillfreds- hänsyn till olika behandlingstyper mer varieställande resultat. Merkostnaden för en dyrarad gräns än 2000-kronorsregeln innebär, re behandling får patienten betala om han bör därför verket kunna bestämma om en själv begärt den. l annat fall skall tandläka- sådan. ren själv stå för den. De avvägningar som Det beslut försäkringskassan fattar vid sin måste göras kan vara svåra. För att inte förhandsprövning måste helt naturligt vara riskera att efteråt bindande försäkringskassan vägrar för kassan i fråga om behandlingens att godtaga hans bedömning har tandläkaren uppläggning och omfattning. Någon exakt enligt första stycket möjlighet att begära en bindning i kostnadshänseende är däremot prövning i förhand av den behandling han inte möjlig. För att undvika att samma ämnar utföra. Även den försäkrade kan behandling underkastas två i prövningar, begära förhandsprövning om han inte vill förhand och när ersättningen skall bestämåtnöja sig med den behandling som tandläka- mas, har utgången av förhandsprövningen ren anser sig böra utföra inom försäkringens gjorts bindande även för den försäkrade och ram. tandläkaren. Det kan emellertid inträffa Enligt andra stycket skall förhandspröv- komplikationer under behandlingen som inte ning ske i vissa fall om inte riksförsäkrings- varit möjliga att förutse. Dessa kan någon verket beslutar om undantag för viss tandgång vara av den arten att förutsättningarna vård. Prövning skall således ske om den före för det ursprungliga behandlingsförslaget behandlingen beräknade kostnaden för tand- radikalt ändrats. Det kan också vara fråga vården uppskattas till mer än 2 000 kr. om att ett visst moment i behandlingen, Skulle 2 000-kronorsgränsen överskridas un- t. ex. lagningen av en enskild måste tand, der behandlingens gâng utan att förhands- göras med en annan metod än som var tänkt prövning skett, får detta anmälas till försäk- från början. Det har därför införts en möjligringskassan. Förhandsprövningen är, som ti- het till omprövning i fråga om rätt till digare framgått, också obligatorisk för de i ersättning från försäkringen när det efter 9 § l st. behandlade fallen och för att förhandsprövningen framkommit omständigtandvårdsersättning för en omgjord behand- heter som utgör skäl för ändrad bedömning. ling enligt lO§ 3 st. skall kunna utgå utan att patientavgift erläggs. Utredningen förutsätter att den obligato- Särskilda bestämmelser riska förhandsprövningen skall ske efter riksl2§ försäkringsverkets anvisningar. Verket har i förslaget givits rätt att besluta om undantag Enligt 20 kap. 8 § AFL åligger det den som för viss tandvård. Det bör vara möjligt att är försäkrad eller eljest äger rätt till ersättexempelvis undanta kliniker inom folktandning enligt AFL att i enlighet med särskilda vården från 2 000-kronorsregeln. Det är där- föreskrifter lämna de uppgifter som är av vid tänkbart att för dessa i stället tillämpa en betydelse för tillämpningen av lagen. Vidare mer schablonartad Detsamma ordning. gäller kan nämnas att försäkringsdomstolen har att tandvården vid de Odontologiska fakulteter- föranstalta om i bevisning enligt regler na. I viss mån bör också privatpraktiserande 10-16 §§ lagen (1961: 262) om försäkringsspecialister kunna undantas. domstol. Inom yrkesskadeförsäkringen finns

Det kan inte med någon säkerhet förutses regler som bl. a. innebär att förhör

under

sanningsförsäkran får äga rum med den som Med den föreslagna utformningen av tandsaken rör. vårdsförsäkringen har emellertid även tandlä- Bestämmelsen i förevarande paragraf om karen behov av att kunna överklaga beslut i skyldighet för försäkrad att ställa sig till ärende som berör honom. Detta gäller särförfogande för undersökning utgör ett skilt beslut enligt 7 § 2 st om rätt att komplement till de regler som gäller gene- tillämpa förhöjd arvodessättning men också rellt inom den allmänna försäkringen. Den är beslut i mer renodlade försäkringsärenden. I tillkommen för att ge främst förtroendetand- förevarande paragraf har därför tandläkaren läkaren möjlighet att i svåra fall bilda sig en givits rätt att föra talan mot beslut i ärende uppfattning om en föreslagen eller utförd enligt tandvårdstaxan. Bl. a. avses beslut i behandling genom egen undersökning. Sådan ärenden om förhandsprövning och bestämundersökning skall endast behöva ske undan- mande av tandvårdsersättning. Enligt ll§ tagsvis. förvaltningslagen (1971 : 290) får talan föras Enligt förslaget skall undersökningen ske av den som beslutet angår, om det gått vid tandvårdsmottagning inom kassans verk- honom emot. Fullföljdsreglerna i 20 kap. 10, samhetsområde. Uppkommer kostnader för 12 och l3 §§ AFL blir direkt tillämpliga på den försäkrade, skall ersättning kunna utgå talan som förs av tandläkare. från försäkringen om särskilda skäl förelig- Utredningen har övervägt att föreslå en ger, t. ex. att dryga resekostnader varit för- begränsning av rätten till fullföljd i ärende enade med undersökningen. Kostnaderna om förhandsprövning så att riksförsäkringsbör i så fall beräknas med ledning av verket skulle vara sista instans i dessa ärenbestämmelserna i sjukreseförordningen den. Skälet härtill skulle framför allt vara att (1962:385). Även ersättning för förlorad i möjligaste mån hindra att behandlingar arbetsförtjänst bör kunna komma ifråga. fördröjs i avvaktan på slutligt beslut i förhandsprövningsärende. För närvarande finns emellertid inga fullföljdsbegränsningar inom l3§ den allmänna försäkringen, trots att en sådan Enligt 2§ allmänna tandläkarinstruktionen begränsning skulle kunna vara motiverad i är tandläkare pliktig att bl. a. avgiva inford- vissa typer av ärenden. Utredningen har rade förklaringar, utlåtanden, upplysningar därför stannat för att undantag inte nu bör och rapporter till socialstyrelsen och länslä- göras för förhandsprövningsärendena. Frågan karorganisationen. Det har ansetts påkallat om en begränsning torde i stället få tas upp i att inom försäkringen föreskriva en liknande samband med en allmän översyn av den skyldighet för ansluten tandläkare gentemot allmänna försäkringens fullföljdsregler. Utförsäkringskassan, riksförsäkringsverket och redningen utgår från att överklaganden till försäkringsdomstolen. Skyldigheten är helt försäkringsdomstolen av beslut i ärende om påkallad av försäkringens intresse och den förhandsprövning inte skall ske i någon gäller i ärende om förhandsprövning och större utsträckning, och att brådskande beersättning enligt taxan. handlingar trots förhandsprövning kommer att utföras utan dröjsmål. Enligt 15 § tandvårdstaxan kan tandläkare Besvär m. m. avföras från förteckning hos försäkringskassa. För detta fall gäller en särskild besvärsre- 14 § gel i nämnda paragraf. De för den allmänna försäkringen gemensam- AFL innehåller bestämmelser (20:4) om ma bestämmelserna om bl. a. talan mot skyldighet för försäkrad att återbetala ersättbeslut i ärende angående försäkring är utan ning som utgått obehörigen eller med för särskilda regler i tandvårdstaxan tillämpliga högt belopp. Några motsvarande föreskrifter på försäkrads rätt till tandvårdsersättning. har inte ansetts erforderliga i fråga om

tandvårdsersättning som utbetalts till tandlä- att han skall avföras från förteckningen. Det kare. En återbetalningsskyldighet ihithöran- har ansetts ligga i sakens natur att tandläkare de fall torde följa av allmänna rättsregler. som avförts från förteckning inte har rätt att utan vidare på nytt bli uppförd på förteckning. En viss tid bör således förflyta innan detta kan ske. l5§ Påföljd enligt denna paragraf har vissa Tandläkare som bryter mot bestämmelse i likheter med den i sista hand av regeringsrätallmänna tandläkarinstruktionen kan enligt ten handlagda frågan om återkallelse av denna ådömas straff av allmän domstol. legitimation. Men hänsyn till att påföljden Enligt lagen (1963: 251) om behörighet att tillgrips i försäkringens intresse och endast utöva tandläkaryrket äger socialstyrelsen sällan rör förhållande som är ägnat att återkalla tandläkares legitimation bl. a. om påverka rätten till legitimation har utredhan ådagalagt grov oskicklighet vid utövning ningen föreslagit att försäkringsdomstolen av tandläkaryrket eller eljest visat sig uppen- skall vara högsta instans i ärende enligt bart olämplig som tandläkare. Talan mot denna paragraf. beslut om återkallelse av legitimation kan Skulle en tjänsteman vid t. ex. folktandföras hos kammarrätten. Regeringsrätten är vården bryta mot bestämmelse i taxan, gäller högsta instans. förevarande paragraf inte honom. I stället Enligt tandvårdstaxan har tandläkaren att torde ansvar för tjänstefel komma i fråga om följa vissa bestämmelser om behandling av han i tjänsten gjorts bunden av taxans regler. försäkrad och rätt till ersättning för utförd Det förutsättes att huvudmannen underrättandvård. Dessa bestämmelser är betingade tar försäkringskassan om åtgärd som vidtaav de förutsättningar under vilka tandvårds- gits mot tjänsteman som brutit mot taxan. försäkringen skall fungera och går endast Det kan till sist också erinras om att vissa undantagsvis in under de allmänna bestäm- brott mot taxans ersättningsbestämmelser melser som gäller för utövningen av tandlä- kan vara av den arten att de skall anses som karyrket. För att säkerställa efterlevnaden av bedrägeribrott enligt brottsbalken. taxans bestämmelser har det därför ansetts Beslutat riksförsäkringsverket att avföra nödvändigt att knyta särskild påföljd till tandläkare från förteckning, skall bestämbrott mot taxan av tandläkare.I förevarande melserna i 20 kap. l3§ AFL tillämpas på paragraf har sålunda införts en regel om att beslutet. Av tredje stycket i detta lagrum riksförsäkringsverket efter försäkringskassans framgår att beslut av försäkringskassa eller hörande kan avföra tandläkare från förteck- riksförsäkringsverket skall lända till omedelning hos allmän försäkringskassa och alltså bar efterrättelse, om inte annat föreskrivits ställa honom utanför rätten att utföra arbete i beslutet eller bestämmes av myndighet som inom försäkringens ram, om han bryter mot har att pröva beslutet. Beslut enligt l5§ bestämmelse i taxan. Denna påföljd kan få tandvårdstaxan har en annan karaktär än högst ingripande verkningar på den enskilda beslut i vanliga försäkringsärenden. De bör tandläkarens möjligheter att försörja sig ge- inte gå i omedelbar verkställighet annat än nom utövning av sitt yrke, i synnerhet om, när så bedöms nödvändigt. som utredningen förutsätter kommer att ske, Utredningen förutsätter att ärende enligt de privatpraktiserande tandläkarna allmänt denna paragraf skall behandlas med förtur av ansluter sig till försäkringen. Bestämmelsen försäkringsdomstolen. bör därför användas med stor försiktighet och endast vid flagranta brott mot taxan. I allmänhet torde tandläkare en eller flera gånger erinras om sin skyldighet att följa taxans bestämmelser, innan beslut fattas om

Övergångsbestämmelserna Blir tandläkaren ansluten till försäkringen senare än 1.1.1974, skall taxan enligt andra l - 2. stycket vara tillämplig på tandvårdsåtgärd Som framgått vid behandlingen av de före- som påbörjas sedan tandläkaren vunnit anslagna ändringarna i AFL skall tandvårdsför- slutning. Med behandlingsåtgärd avses sådan säkringen träda i kraft 1.1.1974 och taxan åtgärd för vilken arvode är särskilt angivet i gälla för högst två år i sänder. För att förteckningen. Har behandlingen inletts underlätta genomförandet av reformen har i före anslutningen, utgår ingen ersättning från punkt 2 föreslagits att privatpraktiserande försäkringen för tidigare utfört arbete. Tandtandläkare skall få anmäla sin anslutning läkaren får därför i sådana fall noga specififr. 0. m. 1.10.1973. För att komma med i cera arten och omfattningen av det arbete förteckningen redan från starten skall han i som nedlagts före respektive efter det han överensstämmelse med regeln i 3 § ha gjort vunnit anslutning till försäkringen. l detta anmälan senast 1.11.1973. Det får ankomma hänseende kan det visa sig nödvändigt med på riksförsäkringsverket som enligt be- anvisningar av riksförsäkringsverket. myndigande i 18 kap. 2§ AFL har att utfärda anvisningar för försäkringskassorna - 4. att meddela närmare föreskrifter i samband med ikraftträdandet. till denna bestämmelse har läm- Bakgrunden nats i kap. 13. Avgifterna i folktandvårds- 3. taxan är i fråga om protetiska arbeten lågai Som framgått av kap. 13 i betänkandet jämförelse med andra behandlingar. För att föreslår utredningen att ersättning från för- patientavgifterna inom försäkringen inte säkringen i viss utsträckning skall kunna utgå skall skilja sig för mycket från de avgifter även för pågående behandlingar, dvs. be- som f. n. tas ut inom folktandvården föreslår handlingsomgångar, som påbörjats före ikraft- utredningen i denna punkt att tandvårdserträdandet 1.1.1974. Härigenom motverkas sättning tills vidare skall utgå med 3/4 av den dämpning av efterfrågan på tandvård arvodet för behandling, inkl. tandtekniskt som väntas under i varje fall senare hälften arbete, som anges i rubrikerna nr 59a, 59b av 1973. Reglerna i första stycket av föreva- och 60 i förteckningen. Dessa avser behandrande punkt är tillämpliga på privatpraktise- ling med avtagbar hel överkäksprotes, hel rande tandläkare som senast 1.11.1973 an- underkäksprotes och helprotes. För att undmält sin anslutning till försäkringskassa. Rätt vika olämpliga styreffekter som skulle kunna till tandvårdsersättning skall föreligga för bli följden av den högre nivån på ersätttandvård som inte beräknas kosta över 2 000 ningen från försäkringen är det angeläget att kr. Detta är gränsen för obligatorisk för- bestämmelsen endast vinner tillämpning i de handsprövning och sådan prövning avses inte fall då behandling med hel protes är den ske förrän efter 1.1.1974. Behandlingen skall adekvata vården. Särregeln föreslås inte gälla vidare ha påbörjats efter 31.10.1973, dvs. vid övriga protetiska arbeten. Även förarbete efter den dag då privatpraktiserande tandlä- till behandling med angivet slag av protes kare skall ha anmält sin anslutning till skall behandlas efter de vanliga försäkringsförsäkringskassa för att vara med från bör- reglerna. Av naturliga skäl skall inte bestämjan. Behandlingen skall slutligen inte vara melsen i 8 § 2 st. om högre tandvårdsersättavslutad före årsskiftet 1973-74 och tandlä- ning vid ett sammanlagt arvode som överstikaren skall ej ha tagit ut slutgiltigt arvode av ger 1 000 kr kunna tillämpas samtidigt. patienten för tandvården. Rätten till ersätt- 5. ning bör däremot inte påverkas av att tandläkaren tar emot å conto-betalningar under Utredningen räknar med anslutning till förbehandlingens gång. säkringen från det absoluta flertalet

L

privatpraktiserande tandläkare. Det är emel- samtliga specialiteter. Utvecklingen går emellertid ovisst i vad mån tandvårdsreformen lertid i den riktningen att dessa polikliniker kan få till följd att nyutexaminerade tand- alltmer blir remissinstanser för oral kirurgi, läkare i ökad utsträckning väljer att öppna dvs. man tar hand om komplicerade fall privatpraktik framför att söka tjänst vid inom specialistområdet tandsystemets kirurfolktandvården eller att tjänstetandläkare går giska sjukdomar. Dit räknas också behandöver till privatpraktik. För att inte tillgången ling av käkskador. Övriga delar av centralpå tandläkare inom folktandvården skall bli tandpoliklinikernas tidigare verksamhet, som eftersatt har det i förevarande punkt öppnats alltså ej är oral kirurgi, överförs mer och mer en möjlighet att under ett övergångsskede till andra specialist- eller specialtandpoliklini- som en yttersta garanti begränsa antalet ker. anslutna privatpraktiserande tandläkare un- I och med denna utveckling har centralder en tid av högst två år. Sådan begränsning tandpoliklinikerna kommit att bli en integrefår bara ske lokalt för försäkringskassans rad del av lasaretten och därvid i första hand verksamhetsområde, vilket överensstämmer anknutna till öron-, näs- och halsavdelningmed huvudmannaområdet. Åtgärden skall arna. Den övervägande delen av patienterna föregås av överläggning med vederbörande kommer dock på remiss från tandläkare. Vid huvudman för folktandvården inom området behandlingen på centraltandpoliklinikerna och Sveriges tandläkarförbund. Utredningen behöver man ibland remittera patienterna utgår från att riksförsäkringsverkets beslut vidare inom lasarettet för undersökningar skall fattas efter samråd med den tandvårds- och konsultationer. Bl. a. när det gäller delegation som utredningen föreslår inrättad skulle patientens vårdkäkskadebehandlingar och att tandläkarförbundet kommer att in- kostnader vid centraltandpolikliniken komhämta den berörda lokalföreningens mening. ma att bli betydande jämfört med om motsvarande behandling utförs inom den slutna vården vid någon av lasarettets avdel- 14.4 Förslaget till ändring av läkarvârdsningar. Utredningen föreslår att l0§ läkartaxan vårdstaxan ändras så att ersättning för en Ersättning för viss tandläkarvård som medde- stor del av centraltandpoliklinikernas belas vid centraltandpoliklinik, odontologisk handlingar skall utgå enligt bestämmelserna fakultet eller allmänt sjukhus utgår efter en för läkarvård. återbäringstaxa som finns intagen i l0§ Inom vissa huvudmannaområden fungerar läkarvårdstaxan. Viss tandbehandling är där- en odontologisk fakultet eller tandsjukvårdsför redan nu i fråga om rätt till ersättning central som centraltandpoliklinik. Inom vissa från sjukförsäkringen jämställd med läkar- regioner har käkcentraler byggts upp för att vård. Sedan 1970 gäller för läkarvård som ta hand om bl. a. käkskadevården. Slutligen ombesörjs av staten, landstingskommun eller har vissa huvudmän inrättat tandpolikliniker stad att av den försäkrade uttas en avgift på vid lasarett där en del av vårduppgifterna 7 k-r per besök samtidigt som ersättning från överensstämmer med centraltandpolikliniförsäkringen utgår med 31 kr till den som kerna. l förslaget till ny utformning av 10 § meddelat vården. läkarvårdstaxan har dessa institutioner jäm- Centraltandpoliklinik skall enligt kungö- ställts med centraltandpolikliniker. relsen (1961:278) angående statsbidrag till I förslaget finns uppräknat de oralkirurfolktandvård finnas inrättad vid ett av hu- giska behandlingar och andra åtgärder som vudmannens lasarett för att motta mer kom- skall jämställas med läkarvård ur ersättningsplicerade fall. Vanligen är centraltandpolikli- synpunkt. Med de nya formuleringarna görs nikerna belägna vid ett centrallasarett. De ett försök att mer koncentrerat och med har tidigare fungerat som remissinstanser för användande av moderna termer avgränsa de mer komplicerade fall inom odontologins behandlingar som skall ersättas enligt be-

stämmelserna för läkarvård. Förteckningen och i tillämpliga delar görs giltiga för tandläöverensstämmer till sitt innehåll med nuva- karvård som jämställts med läkarvård. rande bestämmelser i läkarvårdstaxan utom i ett avseende. Parodontalkirurgi och övrig parodontalvård föreslås inte bli ersatta enligt 14.5 Förslaget till lag om ändring i lagen om bestämmelserna för läkarvård utan får i yrkesskadeförsäkring stället ersättas enligt bestämmelserna i tandvårdstaxan. Om någon som är omfattad av sjukförsäk- Parodontalvård har tidigare hört till oral- ringen enligt AFL drabbas av yrkesskada, har kirurgernas ämnesområde. Parodontologin är han enligt nuvarande bestämmelser i ll § numera ett självständigt ämnesområde och lst. lagen om yrkesskadeförsäkring (YFL) självständig odontologisk specialitet. I dag rätt att under den så kallade samordningstiutförs dock alltjämt rätt mycket parodontal- den, dvs. i allmänhet under 90 dagar efter kirurgi vid centraltandpoliklinikerna. Själva det skadan inträffade, få samma ersättning det kirurgiska ingreppet är dock bara en liten från försäkringskassan som vid annan sjukdel av parodontalvården och de vid central- dom. Detta innebär i fråga om rätten till tandpoliklinikerna verksamma tandläkarna läkarvårdsersättning att han vanligen måste har endast i undantagsfall specialistbehörig- betala 7 kr själv för varje läkarbesök och het i parodontologi. En strävan är därför hos att ersättningen för resekostnad är begränsad huvudmännen att inrätta kliniker - till som 6 kr. Motsvaspeciella belopp överstiger ej belägna i anslutning till lasarett - för en rande regler gäller också för den som inte är mer total behandling av avancerade och svåra omfattad av sjukförsäkringen (ll§ 3st.). parodontalfall. Flera huvudmän har redan Efter samordningstidens utgång får enligt 4 inrättat specialistkliniker för parodontalvård. 5§ AFL sjukvårdsersättning ej utges kap. Tanken är således att från centraltandpolikli- från den allmänna försäkringen. l stället nikerna föra ut parodontalvården i första ersätter yrkesskadeförsäkringen alla erforderhand till allmänpraktikerna och i andra hand liga kostnader för läkarvård liksom nödiga till specialkliniker. Den parodontala (paro- utgifter för resor (12 § YFL). Enligt fjärde dontalkirurgiska) behandlingen bör medföra stycket i ll § YFL ersätter yrkesskadeförsamma kostnad för patienten vare sig den säkringen vidare erforderliga kostnader för utförs vid centraltandpoliklinik eller vid spe- bl. a. tandläkarvård i den mån ersättning inte cialklinik för tandlossningssjukdomar. Paro- utgår enligt AFL. dontalvården bör därför inte ingåi 7-kronors- Enligt förslaget till allmän tandvårdsförsystemet. säkring skall försäkringen endast till en del Ingen av de åtgärder som inryms under ersätta utgifterna för tandvård, och den punkterna 1-4 i förslaget innefattar profylak- försäkrade kommer i många fall att själv få tiska åtgärder. Sådana åtgärder ersätts f. n. betala tämligen betydande belopp i patientinte helleri 7-kronorssystemet. avgift. De föreslagna ändxingarnai ll § YFL Hänvisningen till bestämmelserna om er- är utformade så att förmånerna enligt yrkessättning i l§ läkarvårdstaxan medför att skadeförsäkringen inte skall försämras under hela kostnaden för stödförband och tandpro- samordningstiden i förhållande till vad som tetiska arbeten i samband med käkskadebe- gäller nu. l första och tredje styckena har handling eller käkprotetisk vård ersätts mot sålunda tandvården undantagits från de been patientavgift av 7 kr vid sådan tandvård stämmelser som gäller i övrigt för sjukersättsom sägs i någon av punkterna 2 och 3 i ning. Tandvården ersätts i stället enligt nuvaförslaget. rande regler i fjärde stycket av YFL i den Riksförsäkringsverket har utfärdat vissa mån ersättning inte utgår enligt AFL. Detta anvisningar beträffande l § läkarvårdstaxan. innebär att patientavgiften för tandvården Utredningen förutsätter att dessa ses över skall erläggas av yrkesskadeförsäkringen och

tandvårdsersättningen av den allmänna för- försäkring införs. Utredningen förutsätter att säkringen. en utflyttning av tandvårdsärendena skeri Vid tandvård efter samordningstidens ut- samband med att tandvårdsförsäkringen trägång skall liksom nu alla erforderliga kostna- deri kraft. der ersättas av yrkesskadeförsäkringen. I direktiven till den sittande yrkesskadeförsäkringskommittén ges uttryck för den principi- 14.6 Förslaget till lag om ändring i sjukreseella inställningen att yrkesskadeförsäkringen förordningen på längre sikt bör bringas att i högre grad smälta samman med den allmänna försäk- Genom en ny utformning av 3 § sjukreseförringen. Enligt direktiven bör den allmänna ordningen ges förslag till bestämmelser om försäkringens förmåner i framtiden - imot- resekostnadsersättning vid tandvård. Som sats till vad nu gäller - vara de grundläggan- närmare framgått av avsnittet om resor i de även i yrkesskadefallen och speciella kap. lO i betänkandet föreslås att ersättning yrkesskadeförmåner utgå där det är särskilt för resekostnad vid vanlig tandvård skall motiverat. Kommer en åsyftad samman- kunna utgå med vissa begränsningar. Sålunda smältning till stånd, är det enligt utred- utgår enligt förslaget ersättning med hälften ningens uppfattning naturligt att detta sker av utgifterna i den mån dessa för varje även i förhållande till den allmänna tand- tandläkarbesök överstiger 15 kr. Ersättning vårdsförsäkringen. får heller inte utgå med högre belopp än som Yrkesskadeförsäkringen ersätter endast er- skulle ha utgått vid besök hos närmaste forderliga kostnader för tandvård som yrkes- anslutna tandläkare eller folktandvårdspoliskadan medfört behov av. Kostnader för klinik. Detta innebär att den försäkrade i annan tandvård som kan ha utförts samtidigt allmänhet skall ha haft minst omkring 3 mils får den yrkesskadade själv nu stå för. Sedan resa till närmaste tandläkare. Endast under den allmänna tandvårdsförsäkringen genom- förutsättning att den försäkrade kan visa att förts, får i villkoret om erforderliga kostna- närmaste tandläkare inte varit tillgänglig, kan der också anses ligga att tandvården skall ha ersättning utgå för resa till längre bort utförts enligt de bestämmelser som gäller i boende tandläkare. tandvårdstaxan om att högre priser än de där Det ligger i sakens natur att uttrycket angivna inte ersätts. Den prövning som sker tillgänglig inte får tolkas så att tandläkaren inom yrkesskadeförsäkringen bör samordnas skall ha stått till omedelbart förfogande för med den granskning som skall göras inom den försäkrade. Det förutsättes att den tandvårdsförsäkringen. Det är naturligt att försäkrade inte kunnat få tandvård av den den samordnade prövningen får åvila för- närmaste tandläkaren ens efter en på orten troendetandläkaren. Det kan erinras om att normal väntetid. Endast vid akuta tandbeyrkesskadeförsäkringskommittén i delbe- svär, t. ex. tandvärk, får den försäkrade anses tänkandet Decentraliseringsåtgärder rörande från reseersättningssynpunkt ha varit berättiyrkesskadeförsäkringen m. m. (Ds S 1972: 3) gad att anlita annan tandläkare än den föreslagit en utflyttning 1.7.1973 från riks- närmaste för att få snar hjälp. försäkringsverket av ärenden enligt YFL, En ytterligare inskränkning i rätten till såvitt angår obligatorisk samt försäkring, reseersättning gäller vid återresa, då ersättenligt militärersättningsförordningen. Ut- ning högst får ges till den plats varifrån resan flyttningen bör dock enligt förslaget anstå i till tandläkaren företogs. Med nu nämnda fråga om tandvårdsärendena inom yrkes- undantag föreslås reseersättning kunna utgå skadeförsäkringen i avvaktan på regler bl. a. efter samma regler som enligt 2 § gäller vid om hur frågan om försäkringskassomas för- läkarvård. seende med erforderlig tandläkarexpertis Undantagen från de ersättningsregler som lämpligen bör lösas när en allmän tandvårds- annars gäller för läkarvård har bara avseende

på allmäntandvård. Liksom hittills skall vid arvode med utgångspunkt från det aktuella sådan oralkirurgisk behandling eller annan fallets svårighetsgrad och komplexitet vad åtgärd som meddelas vid bl.,a. centraltand- avser behandlingen. poliklinik och som regleras i det föreslagna 2 Odontologiska behandlingar avviker oftare kap. 3 § 2 st. AFL reseersättning utgå efter i riktning mot ökad svårighetsgrad - vilket Det- medför samma regler som gäller vid läkarvård. vanligen en längre behandlingstid samma skall vidare vara fallet vid annan än mot en snabbare behandling räknat från behandling av specialist- eller specialtandlä- vad som kan anses vara en normalbehandkare när den ges efter remiss. Ersättning ling. De åtgärder som har latitudarvoden är utgår här högst för resa till närmaste specia- därför försedda med fler steg över normalarlist- eller specialtandläkare. I övrigt gäller vodet än under detsamma. Det kan diskutesamma reseersättningsbestämmelser som vid ras att man i en maximitaxa anger ett läkarvård. reducerat arvode i taxan. Utredningen har dock ansett att man bör särskilt markera att det i vissa fall är skäligt med ett arvode som 14.7 Övriga författningsförslag ligger lägre än vad normalarvodet anger. Ändringarna i sjukreseförordningens tillämp- Ytterligare överväganden kring latitudarvoningskungörelse är av formell natur. dena finns angivna i kap. ll. I det följande l kommentaren till 2 kap. 10 § AFL har ges några exempel på avvikelser i fråga om berörts om upphävande av kungö- svårighetsgrad och behandlingsinnehåll som förslagen relsen angående statsbidrag till folktandvård kan motivera att man använder de olika och förordningen om kommuns bidrag till stegen inom latitudarvodet. Utredningen ankostnaderna för folktandvården. ser f. ö. att det tillkommer tillsynsmyndigheten att utge tillämpningsföreskrifter till taxan där bl. a. användandet av latitudstegen 14.8 Särskilda kommentarer till tandvårds- mer detaljerat blir exemplifierade. taxans förteckning över taxerubriker och l taxan finns också angivet tidsdebitering arvoden för vissa behandlingar. Arvodet för tidsdebitering är beräknat efter behandlingstimme Avdelning A dvs. det är tänkt att patienten debiteras efter l det följande ges en odontologisk kommen- den tid som ett behandlingsmoment tar. Vid tar till de två avdelningarna inom tandvårds- tidsdebitering för en sammanhängande betaxans bilaga. Avdelning A innehåller en handling t. ex. vissa kirurgiska ingrepp skall förteckning över de åtgärder av tandläkare man beräkna arvodet efter den tid som för vilka taxan anger arvoden. För flertalet patienten vistas i behandlingsrummet. åtgärder anges därvid ett enda belopp som I den följande genomgången hänför sig det högsta arvode tandläkaren får betinga siffrorna inom parentes till rubrikernas numsig. För ungefär en fjärdedel av rubrikerna mer. har angetts tre eller flera alternativa högsta belopp, s. k. latitudarvoden. Latitudarvoden I. Rådfrågning, undersökning m. m. används för de behandlingar där variationen beträffande behandlingens svårighetsgrad Undersökningsmomentets fundamentala beär stor. Tidsåtgången varierar därmed också tydelse för planering av terapin samt utformofta. Inom varje latitud finns angivet ett ningen av en ändamålsenlig vård och profyarvode för normalfallet. Detta avses bli lax understryks i taxeförslaget genom att de tillämpat i det övervägande antalet av be- fyra första rubrikerna hänför sig till ren handlingstillfällena. I enstaka fall skall man undersökning av patienten. Undersökningen dock för behandlingar med latitudarvoden hos tandläkaren skall inte bara omfatta ha möjlighet att tillämpa ett lägre eller högre tänderna utan även omgivande vävnader och

SOU 1972: 81 223

slemhinnor i munhålan. Omfattningen av tandläkaren inom den föregående l2-månaundersökningen varierar dock från patient dersperioden. Om tandläkaren erhåller en ny till patient och beror till en del på om patient bör den första undersökningen vara tandläkaren tidigare behandlat patienten. så omfattande att arvodet för undersökning Detta återspeglas i taxans rubriker där en av saneringspatient blir tillämpbart även om indelning skett efter undersökning av akut-, patienten erhållit tandvård inom föregående sanerings- och revisionspatienter. Vid under- 12-månadersperiod hos annan tandläkare. sökning av akutpatienter (l) kan tandläkaren Undersökning av revisionspatient kan bl. a. ofta koncentrera sig på en viss region även vara beroende på antalet tänder, föregående om patientens allmänna tandstatus måste tandvård och variera tidsmässigt i en sådan bedömas rent översiktligt. Tidsåtgången för omfattning att utredningen även i detta fall att utröna orsakerna till akuta besvär varierar vill föreslå latitudarvode. så kraftigt att utredningen ansett tidsdebite- I vissa fall söker en patient sin tandläkare ring vara den enda acceptabla arvoderings- för vissa diffusa besvär t. ex. smärtor i principen. I fråga om undersökning av sane- käklederna varvid en omfattande undersökringspatienter (2) varierar givetvis också tids- ning och utredning behövs för att säkerstälåtgången beroende på i vilken omfattning la ett samband med patientens bettstatus. I som man behöver ta upp patientens sjuk- andra fall kan skadorna i bettet vara så historia samt i vilket tillstånd som bettet utbredda, inte minst vid tandlossningssjukbefinner sig. Utredningen har för dessa fall domar, att en mycket noggrann kartläggning ansett att latitudarvode bör tillämpas där måste ske t. ex. i form av mätning av latitudens lägre arvode skall återspegla den tandköttsfickornas djup. För dessa och liksituationen att man har en patient med ett nande fall har en särskild rubrik (4) införts. mindre restbett. Det högre arvodet torde bli Arvodesprincipen föreslås bli tidsdebitering. aktuellt när patienten har ett fullt betandat För de tre först nämnda typerna av bett där tandvård utförts i omfattande ut- undersökning (l-3) är avsikten att det sträckning och man behöver underkasta den angivna arvodet inte bara skall avse ersätttidigare terapin en noggrann undersökning. ning för undersökning utan även för terapi- Utbredda tandskador hos saneringspatienter och kostnadsförslag såvida inte terapiplanekan också behöva bli penetrerade beträffan- ringen blir mycket omfattande. Varje försäkde sin orsak varvid en ingående utfrågning av rad skall vidare ha möjlighet att uppsöka patienten kan bli aktuell. Även i dylika fall valfri tandläkare för att få sina tänder torde det vara berättigat att tillämpa det undersökta och i anslutning härtill få förslag högre arvodet. om behandling och ungefärlig kostnad för Revisionspatient har av tidigare utred- vården. Tandvårdsersättning utgår för underningar definierats som en patient som inom sökning även om patienten inte fullföljer den närmast föregående 24-månadersperio- behandlingen hos tandläkaren i fråga. den genomgått fullständig tandvårdsbehand- I ll § tandvårdstaxan finns införda beling. Denna avgränsning torde ha använts för stämmelser om förhandsgranskning av beatt återspegla en viss regelbundenhet i pati- handlingsförslag som avser mer omfattande entens tandvårdsvanor. När begreppet revi- tandvård. Dylika som behandlingsförslag sionspatient skall användas för att beskriva måste föregås av en omfattande terapiplanetidåtgången för en fullständig undersökning ring och där en kortfattad, skriftlig motiveav patienten är emellertid denna avgränsning ring ibland kan erfordras bör arvoderas för vid och stämmer ej med praxis inom särskilt. En särskild rubrik (5) har därför tandvården. Rubriken undersökning av revi- införts i taxan för sådana terapi- och kostsionspatient (3) bör i stället bli tillämplig vid nadsförslag. Rubriken torde även få användundersökning av patienter som erhållit full- ning när tandläkaren skall insända omfattanständig behandling hos den ifrågavarande de terapiförslag till försäkringsbolag, sociala

myndigheter etc. förts samman till en särskild avdelning inom Ytterligare rubriker som kan behöva kom- taxan. Då dessa åtgärder varierar kraftigt menteras inom taxans första avdelning är mellan olika patienter beträffande erforderrecept och remiss. Receptet (7) har ansetts lig tidsåtgång föreslås genomgående tidsdebiböra arvoderas särskilt eftersom utfärdandet tering som arvoderingsprincip. omfattar ej bara själva utskrivandet av en l fråga om den första rubriken, informarecepthandling utan även utfrågning av pati- tion om profylax med instruktion och öventen beträffande övrig medicinering, even- ning (ll), förutsätts tandläkaren ge en kort tuella läkemedelsallergier etc. När det gäller och allmän information om tandsjukdomarremiss (8) avses rubriken endast komma till nas uppkomst, mekanism samt vilka möjliganvändning för remisshandlingar som inne- heter till förebyggande som f. n. står till fattar noggranna anamnes- och statusuppgif- buds. Största delen av denna information ter om patienten. Vid remittering av en bör kunna utföras och förstärkas med hjälp patient till en specialist är det väsentligt att av broschyrer och AV-program. Patientens den mottagande tandläkaren får detaljerade egen bettsituation klarläggs därefter varvid uppgifter om fallet för att snabbt kunna tandläkaren med hjälp av infärgning av besätta in adekvat behandling. läggningar på tänderna, röntgenbilder, mo- Ersättning för röntgenundersökning (9 a, b) deller etc. pekar på brister i fråga om har knutits till antalet bilder och ej munhygien samt demonstrerar uppkomna som i nuvarande folktandvårdstaxa till anta- skador. Möjligheterna att hejda tandsjuklet röntgenundersökta tänder eller tandgrup- domarnas fortskridande bör noga understryper. Det behövs nämligen ofta flera röntgen- kas. Med utgångspunkt i de förhållanden bilder av en tand för att kunna ställa en som tandläkaren funnit vid sin undersökning riktig diagnos. Någon motsvarighet till folk- föreslås patienten lämpliga munhygieniska tandvårdstaxans maximiregler beträffande åtgärder. Mycket viktigt är därvid att använkostnaderna för röntgenundersökning har ej dandet av tandstickor, tandtråd, olika speupptagits i tandvårdstaxan då detta inte cialtandborstar m. m. demonstreras för paansetts vara nödvändigt. tienten liksom den föreslagna tekniken för En samlingsrubrik (9 c) har införts för tandborstning. Patienten måste därefter få röntgenundersökning omfattande bägge kä- möjlighet att själv under tandläkarens (tandkarna. Härmed avses ett s. k. helstatus, vilket hygienistens) ledning öva de munhygieniska skall omfatta minst 14 bilder och täcka åtgärderna. samtliga betandade eller tidigare betandade Den föreslagna gången för ett genomföområden i käkarna. rande av information och instruktion be- De upptagna arvodena för röntgenunder- träffande munhygieniska åtgärder har erfasökning avser de primära röntgenbilderna. renhetsmässigt mycket låg genomslagskraft De kontrollröntgen som tas under en be- om inte en reinstruktion kommer till stånd. handling i samband med t. ex. rotbehand- Patienten behöver också få ett ingående ling, konserverande eller protetisk behand- besked om hur väl han lyckats genomföra de ling får ej debiteras särskilt. Kontrollröntgen föreslagna munhygieniska åtgärderna. I taxtagna vid en senare behandlingsomgång får an har därför införts en särskild rubrik (12) däremot debiteras särskilt. för förnyad instruktion i munhygienisk teknik. En sådan reinstruktion förutsätts bli ersättningsberättigande om den sker inom II. Förebyggande åtgärder m. m. ett år från det att den föregående informa- För att särskilt framhäva profylaxens stora tionen lämnades. av informa- Omfattningen betydelse när det gäller att komma till rätta tionen och instruktionen den andra gången med tandsjukdomarna har de åtgärder som varierar givetvis kraftigt från patient till direkt eller indirekt är av förebyggande natur patient.

, 15- 225 ,

,fun

[4

I en del fall spelar kostfaktorn en så Ill Tandkirurgisk behandling m. m. dominerande roll vad beträffar kariessjukdomens utbredning att allmänna kostråd, Rubriken tanduttagning (16) inrymmer de munhygieninstruktion och föreslagen fluor- mer okomplicerade uttagningarna av en eller profylax som avses ingå under de två tidigare flera tänder med hjälp av tång och/eller nämnda rubrikerna ej förmår nedbringa ka- hävel. l folktandvårdstaxan används separeriesfrekvensen i någon större omfattning. l ring av rötter före extraktionen som en dylika fall måste en kartläggning av patien- definition på svårare tanduttagning. Separetens kostvanor komma till stånd vilket vanli- ring av rötter kan många gånger påskynda gen sker genom att patienten skriftligen får och underlätta uttagandet av en tand med redovisa sitt kostintag under ett antal dagar. tång. Någon särskild rubrik har det därför Tandläkaren får därefter analysera insamlat inte ansetts befogat att införa för själva material och utarbeta individuellt utformade separeringen. kostråd för patienten. Taxans rubrik om Vid de fall då tandens rotanatomi eller kostrådgivning (13) avses således enbart få andra förhållanden omöjliggör ett avlägsnananvändas när det gäller sådan individuellt de av tanden utan operativa ingrepp i omgiutformad kostinformation. vande mjukvävnader och täckande ben har Till de förebyggande åtgärderna har även en särskild rubrik (17) införts. Detta operatiförts avlägsnande av tandsten, en behand- va avlägsnande av en tand avser således en lingsåtgärd som har stor betydelse för före- direkt uppklaffning. svårighetsgraden för byggandet av tandlossningssjukdomar. Ru- dessa fall varierar så kraftigt att tidsdebitebriken (14) avser avlägsnandet av samtliga ring föreslås. med av ultra- tandstensbeläggningar hjälp I nästföljande rubrik (18) tand- och eller handinstrument. - ett stort ljudsapparat Samtidigt käkkirurgisk behandling inryms avlägsnas vanligen överskott varefter tänder- antal behandlingar. Tillsammans med de na putsas och gamla fyllningar poleras. Samt- parodontalkirurgiska ingreppen torde minst liga dessa åtgärder inbegrips i en rubrik och ett 15-tal olika behandlingar ingå under debitering sker efter den tid som åtgått. denna samlingsrubrik. Med tanke på deras Någon maximering av tidsåtgången under en låga frekvens inom allmäntandvården och att behandlingsomgång föreslås ej. de samtliga bör arvoderas efter tid har Slutligen har en rubrik avseende behand- särskilda rubriker ej ansetts befogade att ling med kariesprofylaktiskt preparat (l5) införa i taxan. Till denna rubrik torde även tagits upp i denna avdelning av taxan. Här ingrepp som incision m. m. få föras. avses i första hand pensling med fluorlösning Efterbehandling i form av suturborttagmen då det kan tänkas att även andra ning, kontroll av sårläkning etc. som sker kariesförebyggande preparat kan komma till efter en tanduttagning eller oralkirurgiskt användning har rubriken fått en allmän ingrepp har erhållit en särskild rubrik i taxan utformning. (19 a) och föreslås bli arvoderad med ett Det kan förefalla överflödigt att de före- rent styckepris. Ibland behövs en mer omfatbyggande åtgärderna spaltas upp på fem tande efterbehandling med byte av kirurgisk olika rubriker med samma debiteringsprincip packning över stora operationsområden, uroch ersättningsnivå. Denna uppdelning har spolningar av större operationsdefekter, byte dock tillkommit för att patienten lättare av tamponader etc. Dylika efterbehandlingar skall kunna avläsa sin nettoavgift i taxan varierar i fråga om tidsåtgång på ett sådant samtidigt som försäkringskassan får möjlig- sätt att en särskild rubrik (19 b) införts med heter att lättare få ett begrepp om innehållet möjlighet till tidsdebitering. i meddelad vård.

IV Pulpakirurgisk behandling rubrik för övriga behandlingsmoment i samband med pulpakirurgisk behandling (25). Tidsåtgång och svårighetsgrad varierar inom Arvoderingsprincipen är tidsdebitering. En mycket vida gränser i fråga om olika pulpa- sådan lösning föreslås också beträffande de kirurgiska ingrepp eller rotbehandlingar. Att följande avdelningarna av taxan. därför i taxan återge olika, fullt genomförda behandlingar har ej ansetts kunna leda till en V Konserverande behandlingar adekvat arvodessättning. Tre olika principer för debitering tillämpas för närvarande: I fråga om amalgamfyllningar har en uppdelstyckepris för avslutad rotbehandling, ning genomförts med utgångspunkt från om styckepris för delåtgärd och ren tidsdebite- fyllningen utförts på hörn- och kindtand ring. Utredningen har ansett principen eller oxeltand. Denna uppdelning finns ej styckepris för delåtgärd vara den mellan- genomförd i nuvarande folktandvårdstaxa form, som i sig rymmer ett visst hänsynsta- men föreslås här som ett uttryck för den gande till de båda andra debiteringsprinciper- större svårighetsgrad som en amalgamfyllna, och därför stannat för denna. Tandvårds- ning på en oxeltand vanligen uppvisar. Amaltaxan återger därför de behandlingsmoment gamfyllning omfattande en yta (26) föreslås som är gemensamma för såväl behandling av erhålla ett latitudarvode där det nedre steget den vitala tandpulpan som den med gangrä- i latituden t. ex. kan användas för en fyllning nöst sönderfall. Tidsåtgången för dessa ar- av minimal utsträckning. Latitudens övre betsmoment vad avser primärupprensning gräns kan t. ex. komma till användning som och rotfyllning är till en del knuten till ett arvode för en lingual amalgamfyllning på antalet rotkanaler. För dessa arbetsmoment en oxeltand i underkäken, en fyllning som är taxerubrikerna därför uppdelade med erfarenhetsmässigt erbjuder svårigheter att utgångspunkt från antal rotkanaler (20 a-c, utföra. Latitudarvoden föreslås även för 22 a-c). För tänder med tre rotkanaler eller amalgamkronorna där en stor spridning torfler varierar tidsåtgången så kraftigt att de föreligga beträffande svårighetsgrad och latitudarvoden föreslås. Det lägre steget i tidsåtgång. latitud avser bl. a. att återspegla det förhål- Beträffande silikatfyllning (33-34) har landet att samtliga kanaler ej går att rensa ett särskilt arvode (34) införts för de fall att upp utan en amputation måste tillgripas. flera silikatfyllningar utförs samtidigt. Detta Fortsatt rensning jämte medikamentöst in- torde vara praxis redan i dag inom privatlägg (21) - avsett framför allt för gränsfallen tandvården och avser fånga in den tidsvinst och vid revision av rotfyllningar har ej man gör vid utförandet av flera silikatfyllansetts behöva bli uppdelad per rotkanal ningar samtidigt. utan här har ett genomsnittsarvode beräk- l ökande omfattning börjar framtandsfyllnats. ningar utföras i något compositematerial. Då Till de pulpakirurgiska behandlingarna har dessa material skiljer sig från silikatmateriaäven pulpaöverkappningen (24) förts. Vad let i fråga om behandlingssätt och tidsåtgång som här avses är den direkta pulpaöverkapp- för stelning har det ansetts lämpligt att ningen dvs. fall där en direkt öppning in till införa en särskild rubrik (35). Samma tidspulpavävnaden ägt rum. vinst som ifråga om silikaten torde ej förelig- Det finns även vissa delmoment vid pulpa- ga vid utförande av flera fyllningar vid kirurgisk behandling som ej direkt inryms i samma behandlingstillfälle varför en särskild taxans rubriker. Som exempel kan nämnas rubrik för flera fyllningar med compositedevitalisering och provisoriska rotfyllningar material ej föreslås. Däremot medger dessa med calciumhydroxidpreparat. l stället för nya material att man utför två-ytsfyllningar att ange dylika arbetsmoment finns inom framför allt i frontpartiet. En särskild rubrik denna del av taxan en sammanfattande (36) för dylika fyllningar finns medtagen i

taxan. Större fyllningar av compositemate- ledets utformning m. m. l förslaget till tandrial prövas visserligen f. n. men erfarenheter- vårdstaxa har man försökt beakta detta na är ännu ej så stora att det ansetts befogat genom ett latitudarvode med fyra steg. att införa en särskild rubrik i taxan. Bakgrunden till dessa steg får närmare be- Speciella retentionsstift placeras ibland i skrivas i tillämpningsföreskrifter till taxan. vitala tänder för att förankra amalgam; För brostöden avses taxans arvoden för olika silikat- eller compositefyllningar av större kronor och inlägg komma till användning. omfattning. Ett särskilt arvode per stift Vid större broarbeten behöver vanligen en föreslås (37). Denna rubrik avses däremot ej provisorisk bro utföras för att både funktiobli använd när det gäller stift- eller skruvför- nella och estetiska krav skall upprätthållas ankring av amalgamkronor på rotfyllda tän- under arbetets gång. Särskilt arvode (55) för der. I dessa fall är nämligen stiftförankringen dessa provisoriska broar föreslås i taxan. Vid redan inkluderad i arvodet. utförandet av enstaka kronor avses däremot arvodet inkludera den eventuella provisoriska krona som behöver bli utförd. Taxans VI. Behandling med fast protes rubrik (56) för provisorisk krona avser de Samtliga rubriker inom denna avdelning tar fall då man t. ex. i samband med akutmotsikte på att beskriva en varierande teknik tagning utför en provisorisk krona på en eller en större eller mindre svårighetsgrad vad tand som sedan skall behandlas av en annan avser själva tandläkararbetet. De olika ut- tandläkare. formningar som sedan det tandtekniska arbe- Taxans rubriker inom den fasta protetitet kan uppvisa återfinns i motsvarande kens område är givetvis inte uttömmande. rubriker inom avdelning B i taxan. För mer sällsynta former av konstruktioner I fråga om guldinläggen (40-45) har en får rubrik 57 tillgripas och debitering ske uppdelning skett efter tandgrupp och antalet efter tidsåtgång. Ibland tillkommer ett enstaytor som inlägget omfattar. Som yta räknas ka arbetsmoment som ej kan sägas ingå i den därvid ej skärkanten på framtänder men normala arbetsgången för att utföra någon av däremot den linguala ytan. Guldinlägg, spe- taxans angivna behandlingar. Som exempel ciellt om de ingår i brokonstruktioner, förses kan nämnas bortborrning av ett gammalt ibland med extra retentionsstift s. k. pin- rotkanalsstift, separering av tidigare broarbeledgekonstruktioner. Preparationen för dyli- ten m. m. I dylika undantagsfall - men inte ka retentionsstift är ett av motiven för att annars - medger taxan att utöver de angivna använda det högre arvodet inom latituden. arvodena en debitering sker efter åtgången I folktandvårdstaxan talas det om Davies- tid för det speciella arbetsmomentet som resp. Richmondkronor. Då en dylik uppdel- tillkommer. ning är baserad på olika kostnader för det VII. Behandling med avtagbar protes tandtekniska arbetet är den obehövlig i tandvårdstaxan som, endast upptar en rubrik I folktandvårdstaxan anges olika arvoden för för stiftkronor (47). partiella proteser beroende på omfattningen Guldkrona med fasad utförd i metallbun- av delproteser. Detta torde till en del bero på det porslin (50) har erhållit en särskild varierande storlek på teknikerarvodet. I rubrik då preparation för en dylik krona tandvårdstaxan föreslås enbart en rubrik skiljer sig något från en med fasad av porslin (58) medan variation i fråga om svårighetseller plast. Någon uppdelning på olika tand- grad och tidsåtgång återspeglas genom stegen grupper har därför ej skett samtidigt som i latitudarvodet. Partiella proteser såväl med antalet steg inom latituden minskats. som utan gjutna skelett innefattas i denna Tandläkarens arbete när det gäller rubrik. hängande broled (53) varierar mycket kraf- Hel över- resp. underkäksprotes (59 a, b) tigt beroende på antal broled, det hängande torde skilja sig åt genom att behandling med

underkäksprotes innehåller en större spänn- direkt ange behandlingarna som rubriker i vidd i fråga om svårighetsgrad. Tandvårds- taxan. Omfattningen av behandlingarna varitaxan skiljer därför mellan dessa två typer av erar dock så kraftigt att tidsdebitering eller plattprotes och latitudarvode föreslås för latitudarvoden föreslås. den hela underkäksprotesen. Behandling med helprotes (60) är även IX. Övrig terapi försett med latitudarvode. Det lägre steget inom latituden avser framför allt de fall där Trots att tandvårdstaxan innehåller åtta avman av olika anledningar tvingas att med en delningar och ett 70-tal rubriker kan den förenklad metod utföra en temporär protes. ändå inte täcka samtliga de olika behand- Utförandet av immediatprotes kan vara ett lingstyper som modern odontologi inrymav skälen till att man får tillämpa ett högre mer. En generell rubrik (72) för övrig terapi arvode än normalarvode. Mycket svåra ana- har därför införts och dit får de behandlingar tomiska förhållanden som fordrar både spe- eller behandlingsmoment föras som ej direkt ciell avtrycks- och bettregistreringsteknik passar in under de olika avdelningarnas kan motivera att det högsta steget inom allmänna rubriker. Som exempel kan nämnas latituden tillämpas. ortodontisk behandling, behandling av patil de föreslagna arvodena för behandling enter med tandvårdsrädsla m. m. l det sistmed avtagbar plattprotes avses samtliga jus- nämnda fallet avses endast att rubrik 72 skall teringar ingå. Den rubrik för justering av användas för den avslappnande behandling (6l) som finns intagen i taxan får som behöver ske med en tandvårdsrädd protes bara tillämpas vid justeringar av äldre prote- patient innan själva tandbehandlingen kan ser. Då tidsåtgången för justering av en äldre påbörjas. Den allmänna rubriken möjliggör protes, som tandläkaren själv kanske inte även att nya behandlingsformer som ännu ej utfört, kan variera kraftigt, föreslås tidsdebi- hunnit få en särskild rubrik i taxan går in tering som arvoderingsprincip. under taxans bestämmelser. Inom har även diskuterats Många äldre proteser kan förbättras vä- utredningen hur man skall förfara med tandvård som sentligt genom en basning. Ibland kan den utföras direkt i munnen och ibland måste meddelas under narkos. I den mån som tas och en stor del av protesbasen sådan tandvård utförs polikliniskt anser utavtryck redningen att ersättning för kostnader för bytas ut. Detta återges i taxan genom att två rubriker (63, 64) för finns själva narkosen inte skall utgå från tandprotesbasning införda. Även här gäller att föreslagna arvo- vårdsförsäkringen. För den tandvård som den skall omfatta erforderliga efterjuste- utförs under narkos skall dock tandvårdsringar. taxans bestämmelser gälla. Delproteser förankras ibland genom speciella förankringselement till restbettets kro- Särskilda bestämmelser nor. Olika arbetsmoment tillkommer vid utförandet av dylika konstruktioner. Detta Efter rubrikerna i avdelning A finns vissa är ett fall då tidsdebitering för ett visst särskilda bestämmelser intagna. Den första arbetsmoment medges enligt rubrik 66 i gäller ersättning för uteblivande. Bestämmeltaxan. sen är tillkommen för att möjliggöra för en tandläkare att debitera en patient vid uteblivande från avtalat tandläkarbesök om patien- VlII. Diverse behandlingar ten ej lämnat återbud i så god tid att annan Inom en särskild avdelning i taxan har några patient kunnat bli inbokad. Bestämmelsen är relativt lågfrekventa behandlingar samman- avsedd att brukas med urskiljning och endast förts. De går samtliga att väl beskriva till sitt då man ej kunnat utnyttja tiden för arbete innehåll, varför det ansetts lämpligt att på föregående eller efterkommande patient.

Någon försäkringsersättning föreslås ej utgå avdelning B innefattar ej kostnaderna för för dessa fall. Utredningen förutsätter att ädla metaller, prefabricerade tänder och riksförsäkringsverket utfärdar närmare anvis- speciella förankringselement. Dessa ersätts ningar om tillämpningen av denna bestäm- helt av försäkringen efter en speciell prislista, melse. som enligt utredningens mening bör utarbe- När det gäller framför allt förebyggande tas och hållas aktuell av tillsynsmyndigheten. åtgärder kan en tandläkare biträdas av en Uppgifter om den mängd som åtgått, typ av tandhygienist som kan utföra en stor del av guld, använda proteständer m. m. förutsätts denna behandling. Då omkostnaderna per bli noga specificerade på följesedeln från det hygienisttimme är lägre än för tandläkare, tandtekniska laboratoriet. Denna följesedel föreslås ett reducerat timarvode. I den angiv- bör sändas in till försäkringskassan av tandna ersättningen är inräknad ersättning för läkaren. den tid tandläkaren behöver för att sätta in De högsta arvoden som anges i taxans tandhygienisten i patientens behandlingspro- B är beräknade utan påslag av moms. Frågan blem och för den kontroll tandläkaren skall om mervärdeskatt på tandtekniska arbeten utföra av hygienistens arbete. Reducerat ingår i den översyn av mervärdeskatten som timarvode föreslås också gälla för taxans en särskild utredningsman inom finansdeparrubrik nr 4, omfattande undersökning och tementet f. n. arbetar med. utredning. Det som i första hand ifrågakom- Arvodena i avdelning B avser ersättning mer därvid är när hygienisten tar upp ett för ett arbete, dvs. ett färdigt paketpris. s. k. fickstatus. Tandläkaren har där möjlighet att arbeta Slutligen har regler för s. k. jourtillägg efter en varierande teknik vad avser själva införts i anslutning till taxans rubriker. Dessa avtryckstagningen. Man kan använda avtryck har kommenterats i anslutning till genom- med varvid kopparring preparationsmodell gången av bestämmelserna i själva taxan. samt överföringshätta Man kan ingår i priset. Härutöver kan givetvis tillägg förekomma också använda ett elastiskt avtrycksmaterial enligt lokala avtal för att reglera tandläka- varvid en sektionerad arbetsmodell i ingår rens ersättning vid upprätthållandet av orga- priset. niserad jourmottagning. I vissa fall utför tandläkaren själv en del av det tandtekniska arbetet. Han får då debitera försäkringen dess kostnadsandel för dessa Avdelning B av det tandtekniska arbetet partier patienten betalar den andra delen - och insända I denna avdelning har tandtekniska arbeten räkningar därför tillsammans med den reduupptagits under särskilda rubriker. Rubriker- cerade följesedeln från tandteknikerna. De nas numrering inom avdelning A och B arbetsdelar, som vissa tandläkare själva brumotsvarar varandra för att underlätta läs- kar utföra, finns angivna under avdelning X i ningen av taxan för såväl patient, tandtekni- förteckningen. Särskild debitering av dessa ker som tandläkare. Patienten skall betala arbetsdelar kan också komma i fråga när de hälften av arvodet för tandtekniskt arbete. beställts i samband med tandtekniska arbe- Beträffande hel över- eller underkäksprotes ten där de ej är inkluderade. samt helprotes skall som framgår av punkt 4 Att tandläkaren debiterar försäkringsi övergångsbestämmelserna patientandelen kassan för tandtekniska arbeten kan också dock tills vidare vara 25 % av arvodet. Den komma ifråga när tandläkaren själv utför särskilda regeln om högre försäkringsersätt- hela det tandtekniska arbetet eller när han ning vid tandvård över l 000 kr griper har en tandtekniker anställd hos sig. givetvis även in vad gäller arvoden för tand- Avdelning B avser att täcka de vanligaste tekniskt arbete. formerna av tandtekniska arbeten. Genom De maximiarvoden som anges i taxans att en lång rad tillägg gjorts för flera rubriker

bör det även vara möjligt att debitera individuellt utformade arbeten enligt taxan. För vissa mycket sällsynta arbeten har angetts att priset lämnas efter särskild specifikation. I de flesta fall torde det här röra sig om arbeten som faller in under den obligatoriska förhandsgranskningen. Tandläkaren får då begära kostnadsuppgift från laboratoriet och bifoga sitt eget terapi- och kostnadsförslag.

Bilaga l Frekvensorundersökningen

Rapport om

FREKVENSORUNDERSÖKNING

En statistisk arbetsstudie bland tandläkare åren 1970-71. På uppdrag av 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring utförd av socialstyrelsen under medverkan av Sveriges Tandläkarförbund.

Av fil. kand. Ingemar Egelstedt och tandläkare Hans Sundberg

De statistiska avsnitten är granskade av docent Gunnar Eklund

Innehåll

l. Undersökningens bakgrund och syf- 3. Undersökningspopulation, urvalsram te . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 och urval . . . . . . . . . . . . . . 239 1.1 Inledning . . . . . . . . . . . 235 3.1 Undersökningspopulation . . . . 239 1.2 Rapportens innehåll . . . . . . 235 3.2 Urvalsmetod . . . . . . . . . . 239 1.3 Syfte med undersökningen . . . 235 3.3 Regionurval . . . . . . . . . . 240 1.4 Tidigare undersökningar . . . . 236 3.4 Individurval . . . . . . . . . . 241 1.5 Val av undersökningsmetod . . . 237 1.5.1 Självredovisning . . . . , 238 4. Undersökningsvariabler . . . . . 243 1.5.2 Direkta tidsstudier . . . . 238 4.1 Undersökningsvariabler . . . . . 243 1.5.3 Tidsstudier via filmupptag- 4.2 Bakgrundsvariabler . . . . . . . 243 ning . . . . . . . . . . . 238 1.5.4 Tidsstudier med hjälp av en 5. Mätmetod och estimationsförfaran- TV-kamera . . . . . . . . 238 de . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 1.5.5 Frekvensormetoden . . . 238 5.1 Inledning . . . . . . . . . . . 244 5.2 Bcteckningar . . . . . . . . . . 244 2. Provundersökning . . . . . . . . 238 5.3 Parametrar och estimation . . . 244 2.1 Syfte . . . . . . . . . . . . . 238 5.4 Vikter . . . . . . . . . . . . . 244 2.2 Uppläggning . . . . . . . . . . 239 5.5 Mätning av tid . . . . . . . . . 245

l6-SOU 1972: 81 233

5.5.1 Metod . . . . . . . . . . 245 ll.2.4 TabellA4 . . . . . . . 262 5.5.2 Mätinstrument . . . . . . 246 ll.2.5 TabellerA5 . . . . . . 262 5.5.3 Resultat . . . . . . . . . 246 ll.2.6 TabellA6 . . . . . . . 263 5.6 Mätning av produktion . . . . . 246 ll.2.7 Tabell A 7 . . . . . . . 263 5.6.1 Metod och mätinstrument 246 Tabellbilaga B . . . . . . . . . 264 5.7 Mätning av behandlingstiden 246 ll.3.l Allmänt . . . . . . . . 264 5.8 Mätning av barnpatienter 247 11.3.2 TabellerBl . . . . . . . 264 ll.3.3 Tabel1erB2 . . . . . . . 264 6. Kodschemat . . . . . . . . . . . 247 11.3.4 Tabeller B 3 . . . . . . . 265 l1.3.5 Tabeller B 4 . . . . . . . 265 7. Organisation och administrativt för- l1.3.6 Tabeller B 5 . . . . . . . 265 farande . . . . . . . . . . . . . . 248 11.4 Tabellbilaga C . . . . . . . . . 266 7.1 Administrativt förfarande . 248 11.4.l Allmänt . . . . . . . . 266 7.2 Praktiskt genomförande av mät- ll._4.2 TabellerC 1 . . . . . . . 266 ningarna . . . . . . . . . . 249 11.4.3 TabellerC2 . . . . . . . 266 7.3 Mätperiodernas fördelning . 249 l 1.4.4 Granskning av erhållna behandlingstider . . . . . 267 8. Manuell granskning av insamlat ma- 11.5 Analys av bakgrundsfaktorn ett terial . . . . . . . . . . . . . . . 250 eller flera behandlingsrum . 268 11.6 Jämförelse med tidigare under- 9. Maskinell bearbetning . . . . . . 250 sökningar . . . . . . . . . . . 269 9.1 Bearbetning av frekvensorkorten . 250 9.2 Bearbetning av patientkorten 251 9.3 Samkörning av data från patientkort och frekvensorkort . . . . . 251 9.3.1 Grundlista . . . . . . . . 251 9.3.2 Kontroller och imputationsförfarande - . . . . . . . . 251 9.3.3 Formelsamiing för behandlingar . . . . . . . . . . 252 9.3.4 Bearbetning på olika nivåer 254 9.3.5 Flödesschema . . . . . . . 254

10. Undersökningsresultatens tillförlitlighet . . . . . . . . . . . . . . . 254 10.1 Slumpfel . . . . . . . . . . . 254 10.2 Estimationsfel . . . . . . . . 254 10.3 Observationsfel . . . . . . . . 257 10.4 Bortfallsbias . . . . . . . . . 257 10.5 Rambias . . . . . . . . . . . 258 10.6 Sammanfattning . . . . . . . 258

11. Allmänna synpunkter på utvärdering av erhållna resultat . . . . . . . 259 1 1.1 Redovisningen av erhållna resultat 259 11.2 TabellbilagaA . . . . . . . . 259 1l.2.l Allmänt . . . . . . . . 259 ll.2.2 Tabellerna A 1 ochA 2 . 260 l1.2.3 TabellerA3 . . . . . . . 261

234 SOU 1972: 81

Frekvensorundersökningen

l Undersökningens bakgrund och syfte september 1970 medgavs 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring att genomföra en 1.1 Inledning undersökning om frekvensen av olika åtgärder för tandbehandling m. m. Undersök- Under 1969 påbörjades diskussioner inom ningen skulle genomföras av Socialstyrelsen. Sveriges Tandläkarförbunds styrelse om möjligheterna att finna en lämplig undersök- 1.2 Rapportens innehåll ningsmetod för att kartlägga tandläkarnas arbetsuppgifter och tidsåtgången för desam- I avsnitten 2 - 8 lämnas en detaljerad redoma. Detta resulterade i att man i början av görelse för undersökningens uppläggning och 1970 hade framtagit en undersökningsmo- genomförande. Rapportens två sista avsnitt dell för hur man med hjälp av det s.k. behandlar tillförlitligheten varefter en utvärfrekvensorsystemet (AB Konsulterna) skulle dering av resultaten sker. Undersökningens kunna undersöka frekvensen av olika be- resultat finns samlade i en tabellbilaga. handlingstyper inom tandvården samt ange genomsnittstider för vissa behandlingsåtgär- 1.3 Syfte med undersökningen der. Undersökningen skulle även medge en kartläggning av icke behandlingstid inom en Syftet med undersökningen har varit dels att tandläkarpraktik. En provundersökning för kartlägga fördelningen av tandläkarnas aratt utröna metodens applicerbarhet på tand- betstid vad avser olika typer av behandlingsvårdsarbete genomfördes under mars och åtgärder, dels ange standardtider för vissa april 1970 i Stockholm. behandlingar. Redovisningen skulle vara så Vid ett av de första sammanträdena i detaljerad att man hela tiden har möjlighet 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring att särredovisa den tid som åtgår för att föreslog Tandläkarförbundets representanter starta resp. avsluta en patientbehandling, utredningsmannen att undersökningen skulle eventuell väntetid på patient, tid för admiutföras inom ramen för utredningens under- nistration, journalföring m. m. samt den rent sökningsarbete. Efter det att undersök- personliga tiden. ningens metod och målsättning diskuterats Tillräckligt med data borde erhållas för att inom utredningens expertgrupp tillskrev ut- beräkningarna skulle kunna utföras för så redningsmannen Socialdepartementet och äs- många typer av behandlingar att 90 % äv den kade medel för undersökningens genomfö- totala arbetstiden täcktes. Variationen igerande. Enligt statsrådsprotokollet av den 25 nomsnittlig behandlingstid mellan olika

SOU 1972: 81 235

tandläkare har man avsett att kunna belysa. dersökningen var så upplagd att* tandsköter- Metoden tillåter däremot inte att belysa den skorna noterade för tidsâtgången de olika variation i behandlingstid som en tandläkare som tandläkaren behandlingsåtgärder utföruppvisar vid utförande av samma behandling de. Man särskilde därvid de behandlingar

på olika patienter. som slutfördes vid ett besök och dem som Som ett delresultat har man fordrade flera besök. Totalt därjämte omfattade unavsett att kunna ange fördelningen av olika 40 tandläkare och den totala dersökningen patienttyper, patientåldrar m.m. för olika observationstiden uppgick till 6 500 timmar

tandläkare. Undersökningsmaterialet har vi- eller i genomsnitt 160 timmar per tandläkadare utformats så att man kan erhålla upp- re. På grund av att många tandläkare utfört

gifter om antal påbörjade resp. avslutade en eller flera i samma seans behandlingar patienter under mätperioden samt i vissa fall samt att en del behandlingar ej slutförts

antal helt slutförda behandlingstyper. under mätperioden måste observationstiden

Undersökningen har avsett att kartlägga reduceras med 4 430 timmar eller med 69 %

de ovan angivna variablerna hos privatprakti- av den totala mättiden. Någon detaljerad

serande tandläkare och tjänstetandläkare redovisning av tid som åtgått för annat än med allmäntandvård. Detta innebär att alla direkt tandläkarbehandling gav undersöktandläkare som arbetar som specialister eller ningsmetodiken ej möjlighet till. Sammanmed speciella patientgrupper uteslutits från fattningsvis kan sägas att några direkta jäm-

undersökningen. Inte heller har undersök- förelser med den nu genomförda arbetstids-

ningen syftat till att kartlägga arbetssitua- studien ej är möjliga i på grund av olikheter tionen för tandläkare verksamma inom unförsöksuppläggningen. dervisning, militärtandvård och administra- Kungl. Medicinalstyrelsen 1956 uppdrog tion. Av praktiska skäl har undersökningen åt en särskild delegation att genomföra en ej kunnat omfatta tandläkare med mindre än utredning om folktandvårdstaxan. Denna_ de- 30 timmars arbetstid per vecka. lät utföra legation en arbetstidsstudie inom Vid uppläggningen av undersökningen har folktandvården. Undersökningens uppläggklart angetts att man ej avsett att belysa ning överensstämde helt med de tidsstudier eventuella variationer i arbetstidens fördel- som utfördes av 1946 års folktandvårdssakning från regional synpunkt. Trots detta har kunniga. kom att omfatta Undersökningen det ansetts ändamålsenligt att för belysandet 54 tandläkare med en sammanlagd observaav variationer inom materialet genomgående tionstid på 6318 timmar. Av samma skäl presentera de erhållna resultaten med fördel- som ovan nämnts måste den bearbetningsbaning per region och tandläkares födelsede- ra observationstiden reduceras till 4 963 cennium. Likaså avsåg undersökningen ej att arbetstimmar. Delegationen lät dessutom utnärmare analysera behandlingstidernas påver- föra vissa begränsade klockstudier på ett kan av sådana variabler som antal behand- mindre antal tandläkare. De därigenom funlingsrum, antal assisterande personal, typ av na värdena överensstämde relativt väl med utrustning m. m. huvudundersökningens resultat. En jämförel-

se mellan 1947 och 1956 års undersökning

visade god överensstämmelse. 1.4 Tidigare undersökningar Under 1969 genomfördes en tidsstudie

Någon arbetstidsstudie motsvarande den nu beträffande vissa tjänstetandläkare. Underutförda och omfattande såväl privatpraktisesökningen har fått namnet TU-69: ”Underrande tandläkare som tjänstetandläkare har sökning om polikliniktandläkarnas arbetsförej tidigare utförts i vårt land. l det betänkan- hållanden m. m.”

de som 1946 års folktandvårdssakkunniga Syftet med undersökningen var att få

avgav 1948 finns redovisad en tidsstudieun- kännedom om arbetsförhållandena för

dersökning avseende tjänstetandläkare. Un- tjänstetandläkare i de tre storstäderna Stock-

holm, Göteborg och Malmö samt Stock- nomförts med användande av t. ex. filmtekholms läns landsting. För att möjliggöra nik. Avsikten har här i första hand varit att jämförelser kom undersökningen även att undersöka ett begränsat antal tandläkares omfatta Örebro läns landsting. Man under- olika arbetssätt vid arbete med olika typer av strök att undersökningen inte syftade till att utrustning. mäta tandläkarnas arbetsprestation utan endast avsåg att belysa skillnaderna i arbets- 1.5 Val av undersökningsmetod förutsättningar mellan det stadskommunala området å ena sidan och visst landsting å den Inom näringsliv och förvaltning använder andra. Uppläggningen av undersökningen ut- man olika metoder för att mäta arbetstidsåtfördes av stadskansliets organisationsavdel- gång. Metoderna som därvid kommer till ning. användning kan indelas i sådana som innebär Undersökningen består av en självredovis- direkt observation genom observatörer, TV ning för ca 270 tjänstetandläkare under eller dylikt samt indirekta metoder. De tiden 23 september till 10 oktober 1969. senare innebär att den studerade personen Vid samtliga kliniker inom respektive orter själv redovisar sin uppfattning om använd tid kartlades före huvudstudiens genomförande för olika aktiviteter. Bland de direkta metobemanning, utrustning, tandläkarassistans derna kan nämnas de s. k. frekvensstudierna. etc. Det antal kliniker som skulle medverka Dessa går så till att observatörer vid slumpvid undersökningen utvaldes därefter slump- mässigt utvalda tidpunkter genom direktmässigt (med något undantag) ur hela popu- observationer registrerar aktivitet som försiglationen. Därvid kontrollerades att de utval- går vid en viss tidpunkt. En kombination av da klinikema var representativa för orternai direkt och indirekt metod utgör självredovissin helhet. ning vid tidpunkter med fast eller slumpmäs- För varje tandläkare ifylldes dagligen en sigt intervall. eller flera självredovisningsblanketter. De Valet av undersökningsmetodik föregicks av uppgifter som skulle föras löpande under ingående överväganden såväl inom Tandläarbetstiden var för varje behandling aktuell karförbundet som inom 1970 års utredning patientkategori, om patientbyte ägt rum, om tandvårdsförsäkring. Metoden för arbetsverksamhetens art samt tidpunkt då behand- tidsstudier hos tandläkare borde uppfylla lingen slutar. följande krav. Eftersom de primära avsikterna med un- 1. Möjliggöra mätning hos tandläkare dersökningen var att bilda ett förhandlings- inom olika, slumpvis utvalda regioner. underlag för att utröna möjligheterna för 2. Ge möjlighet till en så detaljerad uppinförande av tantiem i storstäderna, finns delning av en tandläkares arbete att tidmätingen publicerad redogörelse för undersök- ning beträffande avsnitt av behandlingar som ningsresultaten. omfattar flera patientbesök ändock kunde Inom ett par landsting har under de användas vid framräkningen av medelbesenaste åren begränsade tidsstudier utförts handlingstid för vissa behandlingstyper av inom tandvårdssektom. Bl. a. har SPRI ut- mindre frekvent förekomst. fört vissa frekvensstudier vid tandpoliklini- 3. Möjliggöra en detaljerad redovisning av ker tillhörande sjukvårdsförvaltningen iGö- den procent av total arbetstid som är att teborg. Dessa undersökningar torde genom hänföra till arbetsförberedelse, väntetid på sin lokala begränsning och skiljaktighet i patient, praktikadministration, journaluppläggning sakna betydelse som jämförelse- föring, patientbyte, personlig tid m. m. material till den nu genomförda undersök- 4. Undersökningen som sådan borde inte ningen. påverka tandläkarens normala arbetssätt. För övrigt har inom tandvården, speciellt 5. Den använda undersökningsmetoden utanför Sverige, vissa arbetstidsstudier ge- borde underlätta en maskinell bearbetning av

primärmaterialet utan alltför stora omredige- 1.5.5 Frekvensormetoden ringar av materialet. 6. Undersökningsmetoden borde ge en Metoden bedömdes i stort uppfylla de upphög tillförlitlighet vad avser det erhållna ställda fordringarna. Den kombinerar fördeprimärmaterialet. larna med ögonblicksregistrering, dvs. meto- 7. Kostnaden för genomförandet av un- den vid frekvens- och arbetsmätning med dersökningen borde ligga på en rimlig nivå. konstanta tidsintervall, med de mycket låga Med utgångspunkt i dessa kriterier bedöm- mätningskostnader som man får vid underdes olika undersökningsmetoder. sökningar där man låter den studerade själv utföra registreringsarbetet. Slumpmässigheten beträffande registreringstillfälle är av 1.5 .l Självredovisning betydelse vid undersökning av ett yrke som Denna metod är relativt enkel att genomföra tandläkarens. Cykliska förlopp kan där föreoch bearbeta. Erfarenhetsmässigt har den finnas, dvs. patienterna kommer och går med dock ofta inte visat sig uppfylla de krav man jämna tidsintervall. Använder man då tidshar rätt att ställa på en objektiv tidsstudie. studier med konstantintervall kan det finnas risk för över- resp. underrepresentation av vissa aktiviteter. Frekvensom ger vidare möj- 1.5.2 Direkta tidsstudier lighet att mäta mycket långa och korta En dylik metod bedömdes ej kunna uppfylla tempon av olika slag. Hålkortstekniken möjkravet vad avser punkt 4 om inte undersök- liggör dessutom att man vid undersökningen ningen utsträcktes över lång tid. Metoden kan dela upp tandläkararbetet i upp till 168 bedömdes vidare som ej fördelaktig vad avser olika koder. punkterna l, 3 och 7. Beräkningar samt erfarenheter gjorda vid provundersökningen gav vid handen att om man ville uppnå en god precision och kart- 1.5.3 Tidsstudier via filmupptagning lägga 90% av tandläkararbetet mätningar Metoden bedömdes ej uppfylla kraven under behövde utföras på ca 100 privatpraktiseranpunkterna l, 3, 5 och 7. Dessutom ansågs de tandläkare och lika många tjänstetandläsvårigheterna vara stora att vid analys av kare. Mättiden borde vara omkring 5 veckor filmremsoma kunna upprätthålla en god för var och en av deltagarna. Detta p. g. a. precision vad beträffar en uppspaltning på att det genomsnittliga intervallet mellan obolika delmoment (punkt 2). Många delfrak- servationema av praktiska skäl ej kan sättas tioner av en behandlingsomgång försiggår till till mindre än 10 minuter. Skall man då få sin helhet inne i munhålan och kan vara tillräckligt med observationer krävs ca 5 svåra att klart särskilja på en filmupptagning. veckors mätperiod.

1.5.4 Tidsstudier med hjälp av en TV-kamera 2 Provundersökning Analys av pågående behandling sker därvid 2.1 Syfte av en speciell tidsstudieman som iakttager en ”frusen” TV-bild som återkommer vid vissa Syftet med provundersökningarna var tillfällen. Metoden kan ifrågasättas vad avser l. Att utreda om metoden var genomförpunkt l samt i synnerhet punkt 7. bar och tillräcklig för att ge önskat resultat. 2. Att ge underlag för finjustering av kodschemat. 3. Att ge en provkarta på de praktiska problem som normalt tillstöter.

238 SOU 1972: 81

och 3 Undersökningspopulation, urvalsram och 4. Att ge underlag för uppläggning omfattning av huvudundersökningen. urval

3.1 Undersökningspopulation

2.2 Uppläggning delen av tandläkarna i Den övervägande Metoden arbetades successivt genom en landet är sysselsatt med allmäntandvård

fram

och omarbetning i antingen som privatpraktiserande tandläkare kontinuerlig uppföljning samarbete med en praktiserande privattand- eller som tjänstetandläkare. Det stora flertaläkare. Därefter under två let tjänstetandläkare ägnar ungefär hälften av provades systemet veckor hos ll uttagna privat- sin arbetsdag åt behandling av barn inom ej slumpvis tandläkare i Stockholm. En grundlig genom- åldersgruppema 3- 16 år och resten av tiden materia- åt behandling av vuxna patienter. Undersökgång gjordes sedan av det insamlade let tillsammans med de medverkande tandlä- ningen avsåg att genom tidsstudier kartlägga karna för att utröna hur metoden fungerat arbetsförhållandena för nu nämnda grupper och vilka problem som uppstått. av tandläkare. Om samma mättid och precimed frekven- sion i undersökningen skulle kunna upprätt- Några egentliga olägenheter Jour- hållas för samtliga deltagare i undersöksom registrerades inte hos testgruppen. även ningen måste som villkor för medverkan nalföringen ansågs däremot betungande uppställas att man arbetade minst 30 timmar om den efter någon tid kom att ingå i den normala rutinen. de var i veckan med allmäntandvård. För tjänste- Några ansåg att att avsätta extra tid för undersök- tandläkarna gällde dessutom att man inte tvungna enbart fick behandla barnpatienter. De er: ningen. Kodschemats uppbyggnad fungerade i stort även om en hel del detaljjusteringar hållna genomsnittstiderna för olika behandlingar avsågs nämligen i första hand bli visade sig nödvändiga. Ett sammanfattande intryck efter genom- framräknade vad gällde behandling på vuxna tandläkare Undersökningspopulationen blir gången med deltagande gav vid patienter. handen sålunda alla i landet heltidsarbetande (minst utan 30 tandläkare sysselsatta med att undersökningen gått att genomföra tim/vecka) alltför stor olägenhet för arbetet i tandläkar- allmäntandvård som privatpraktiserande tandläkare eller som tjänstetandläkare med praktiken, att den extra rutin som undersökningen bland- resp. vuxentandvård dock inte tandlämedförde efter en kort tid kommit att flyta kare som flyttat in i undersökningsregionerin i det dagliga arbetet, na efter 1968 och som ej lämnat adressändatt ett visst intresse för deltagande fanns då ring till socialstyrelsen. Ej heller har privatdet gavs möjlighet att mäta fördelningen av tandläkare ej tillhörande tandläkarförbundet arbetet i den egna praktiken, tillhört populationen. att de erhållna värdena i stort sett gav en god uppfattning om fördelning av och tidsåtgång för olika behandlingsmoment. 3.2 Urvalsmetod Med ledning av resultat från provunderutformades och om- Samtliga tandläkare är enligt gällande besökningen uppläggning av huvudundersökningen. Tyvärr stämmelser skyldiga att den l oktober varje fattning har erfarenheterna från huvudundersök- år på särskild blankett avge en s. k. årlig inte helt överensstämt med dem vid anmälan. Den omfattar uppgifter om arbetsningen förhållanden, ev. tjänsteställning, årsarbetsprovundersökningen. tid, bostadsadress m. m. Materialet databearbetas och narnnlistor med aktuella uppgifter framtages för hela landet. Det bestämdes att från detta register urvalsdragning skulle ske

med hänsyn tagen till den ram för undersök- Region Num- Mätperiod ningspopulationen som angavs under 3.1. mer

3.3 Regionurval Stockholms stad och 1 okt-nov 70, län feb-mars 71, Den för undersökningen valda metoden ben april-maj 71 dömdes vara så komplicerad att personlig 2 71 Ostergötlands län sept-okt instruktion 3 av varje deltagare ansågs nödvän- Kronobergs län maj -juni 71, sept-okt 71 dig. Av detta skäl kunde ett slumpurval Malmö stad och 4 nov-dec 70, omfattande Malmöhus län hela landet ej användas. Sex län maj -juni 71 Kopparbergs län 5 nov-dec 70 eller områden utvaldes i stället att represen- Västerbottens län 6 feb-mars 71 tera hela Sverige. Representationen framgår

av tabell 1. Inom varje gruppering av län

skedde en lottning om vilket(-a) län som faringssätt gällde dock ej för Stockholm- och skulle representera gruppen. Detta för- Malmöområdena. De utvalda regionerna har

Tabell 1 Regionurvalet med representativiteten. (PT = privattandläkare, TT = tjänstetandlä-

kare.)

Ur- Nr Län Antal Antal i Antal Antal Antal i Antal vals-. PTa urvalet deltag. ITa urvalet deltag. ?UPP

3 Antal tandläkare som enbart har verksamhetskod privattandläkare (PT) resp. distriktstandläkare (TT) enl. 1970 års redovisning av tandläkarkåren. SOU 1972: 81

Tabell 2 lndividurvalet PT TT Slumpmässigt utvaldai 3 resp. 4 dragningar 221 327 Därav specialister, barntandläkare, lärare samt PT eller TT vid

PT som ej är medlem i STF; övriga samt bortdragna TT från region 5 7 7

Återstående tandläkare som kunnat ingå i undersökningen 101 103 Vägrat deltaga ieller slutföra under-

erhållit följande nummerbeteckningar vilka också var 10:e tandläkare, men enbart används vid redovisning av urval och resultat. tjänstetandläkare kontrollerades och togs med i undersökningen. Dessutom kontrollerades var 50:e tandläkare i en komplette- 3.4 Individurval ringsdragning varvid både allmänpraktiseran- Inom varje region sorterades med hjälp av de och tjänstetandläkare uttogs. Slutligen socialstyrelsens register från 1970 tandläkar- drogs var 100: e, och enbart privattandläkare na i personnummerordning varefter urvalet togs ut. Vid samtliga dragningar användes drogs systematiskt med början i region 1 och varierande startsiffror. Inom region 5 kom slutligen i region 6. totalt för många tjänstetandläkare att utta- Uttagningen från listorna skedde i om- gas varför en slumpmässig reducering måste gångar och varje gång kontrollerades om de ske (se tabell 2). utvalda tandläkarna uppfyllde de uppställda Efter dessa gallringar utsändes inbjudan kraven. Kontrollen gjordes med hjälp av att deltaga i undersökningen till den reste- Tandläkarförbundets register, förtroende- rande gruppen. I samband med att denna män, tandvårdschefer eller deras kanslier inbjudan nått fram till adressaterna framkom samt ibland genom direkt förfrågan hos den ytterligare bortfall p. g. a. tillfällig bortovautvalde tandläkaren. Då någon kontroll ej ro, ej heltidsarbetande, fel i tidigare uppkunde utföras för privattandläkare som inte gifter o. d. Se vidare tabell 2. är medlemmar i Tandläkarförbundet, har Av tabell 2 framgår att ungefär hälften av dessa måst bortföras från urvalet. de uttagna privattandläkarna och 2/3 av Totalt S dragningar från listorna behövdes tjänstetandläkarna bortföll vid närmare för att erhålla tillräckligt antal deltagare. Vid kontroll av deras verksamhetsförhållanden. den första genomgången av listorna uttogs Att så blev fallet beror till stor del på det var 10: e tandläkare och kontroll skedde om inaktuella registret. De använda listorna bavederbörande var heltidsarbetande med all- serade sig på tandläkamas årliga anmälan mänpraktik samt ifråga om tjänstetandläkar- 1968 men uppdatering av bostadsadress för na om de hade bland- eller vuxentandvård. 1970 hade dock skett. Av de 38 privattand- Vid de två följande dragningarna uttogs läkarna som uppgav att de arbetade mindre

SOU 1972: 81 241

Tabell 3a Sjuka eller lediga under mätperioden.

09 Privatpraktiserande tandläkare 3 2 1 3 9 Tjänste tandläkare 2 1 5 5 13

Tabell 3 b Utvalda tandläkare med bristande tid och intresse för att deltaga i undersökningen (vä grare ).

09 Privatpraktiserande tandläkare 3 6 3 6 1 19 Tjän ste tandläkare l 2 2 S a) Regionnumrering enl. tabell 1

Tabell 4 Antal deltagare efter region och födelseårsklasser.

Födelseårsklasser 1900- 1910- 1920- 1940- Totalt Totalt 1909 1919 1929 1949 Re- PT TT PT TT PT TT PT TT PT TT PT TT PT+TT gion

Tabell 5 Könsfördelningen hos de i under- 4.2 Bakgrundsvariabler sökningen deltagande tandläkarna. De funna resultaten vad beträffar tidsåt- Region Kvinnor Mån Totalt gången för olika åtgärder och där iakttagna variationer får anses bero på en samverkan PT

för olika behandlingar med en uppdelning på 2 perioder för varje tandläkare möjliggör en än 30 timmar i veckan tillhörde 33 stycken viss analys av förhållandet mellan faktorerna 1. Beträffande tjänstetandläkarna tandläkare/patient. Redovisning och vidare region med deltidstjänst kom 7 från region l och 7 diskussion av denna bearbetning lämnas i från region 4. kapitel ll. Redan här bör dock påpekas att För grupperna sjuka och tjänstlediga tand- betydelsen av den faktor som patienternas läkare samt vägrare ges deras fördelning på varierande anatomi, sjukdomsbild m. m. repregion och födelseåri tabell 3. resenterar också beror på, hur pass frekvent Av tabell 4 framgår slutligen deltagarnas en åtgärd är. Funna variationer under en regions- och åldersfördelning. Tabell 5 ger 5-veckorsperiod kan delvis tänkas bli utsudkönsfördelningen. dade vad avser patientvariabeln om undersökningen utsträckts i tiden. Det kvarstår då en variation mellan olika tandläkare som är 4 Undersökningsvariabler att hänföra till olikheter i arbetssätt, utrustning m. m. 4.1 Undersökningsvariabler Variationen mellan olika tandläkare vad Följande undersökningsvariabler kan urskil- beträffar såväl tidsåtgång för olika åtgärder som den procentuella fördelningen av arbetsjas i materialet: l. arbetstid för olika arbetsmoment tiden på olika grupper av behandling beror 2. arbetstid för vissa behandlingar också på klientelets sammansättning. Det är 3. frekvensen för olika arbetsmoment givetvis stor skillnad på behovet av olika hos patienterna i form av vad beträffar en revi- 4. egenskaper behandlingsåtgärder och ålder. sions- resp. en saneringspatient samtidigt som patientkategori Totalt för undersökningen har endast va- behandlingens svårighetsgrad oftast ökar hos riationen mellan grupper av tandläkare (pri- en patient som eftersatt sin tandvård under vatpraktiserande, tjänstetandläkares vuxen- många år. studerats. Tandläkarvariationen vad avser tidsåtresp. barntandvård) gången för olika behandlingar påverkas av en rad faktorer förutom rent personliga egenskaper. Här kan nämnas sådant som antal

behandlingsrum, antal assisterande personal, Antal tandläkare i region j, verksamhet v Djv

behandlingsrummets utrustning, praktikens div

och arbetets planering m. m. Vid upplägg- Antal verksamhetsområden V V ningen av undersökningen diskuteradesivad mån man kunde särskilja någon eller några av Vikt för tandläkare i, redessa bakgrundsvariabler. gionj, verksamhet v De ansågs dock Wijv samtliga så svårregistrerbara eller svårdefini- Antal huvudgrupper H H erade att någon analys av dem inte ansågs Antal undergrupper U U möjlig med den undersökningsmetod som valdes. Så är det t. ex. mycket svårt att tillförlitligt registrera i vilken utsträckning som en tandläkare med två behandlingsrum 5.3 Parametrar och estimation utnyttjat dessa under mätperioden. Det här förda resonemanget gäller givetvis Parametrarna T och A definieras enligt: för såväl privatpraktiserande som tjänstetandläkare. Regionsbundenheten blir dock för huvudgrupp h, un- R DI något större för tjänstetandläkama då sådana = Z;

Tuhv z u, verksam-

5:1 1:1 Tüvuhdergrupp

faktorer som t. ex. klientelets sammansätt- het v

ning, antal assisterande personal och utrustningsstandard många gånger beror på folk- R Dr för huvudgrupp h, untandvårdens och =

omfattning uppbyggnad. Auhv u, verksam-

iêlA

ijvuhdergrupp

å] Denna vet man erfarenhetsmässigt varierar het v mellan olika huvudmän. V = l (privattandläkare), V = 2 (tjänstetandläkare:

5 Mätmetod och estimationsförfarande

5.4 Vikter 5.1 Inledning Syftet med vägningen är att med hjälp av I kapitlet redogörs för mätmetod, mätinstru- stickprov kunna erhålla en acceptabel uppment, parametrar och estimatorer i huvudun- fattning om total tid och produktion för alla dersökningen. Valet av mätmetod diskutera- tandläkare i riket tillhörande populationen. des i kap. l, varför detta förbigås här. Regionsrepresentativiteten framgår av ta-

bell 1 kapitel 3 där region l till 6 får regionsvikter i direkt proportion till det 5.2 Be teckningar antal län de representerar. Urvalet inom regionerna är draget vid tre Följande beteckningar utnyttjas vid definitillfällen för privattandläkare (var 10:e, var tion av de olika parametrarna och estima- 50: e och var 100: e) vilket ger en urvalsvikt torema

på ütÅTjänstetandläkare drogs vid 4 till-

Population stickprov fällen (var 10:e 3 gånger och var 50:e) Värde på total arbetstid medförande en urvalsvikt av L. i timmar för tandlä- Dessutom antal iurvalet vägs förhållandet kare i, region j verksamhet V dividerat med antal deltagare (tabell l, av-

Tijv tijv

snitt 3) in för varje region som om man Värde på antal utförda bekunde förutsätta att bortfallet inte påverkar handlingar (produktion) tandläkare i, region j, resultaten vore giltig. verksamhet v Aijv aijv Detta medför vikter följande för uppräk- Antal regioner R r ning till riksnivå för privattandläkare.

244 SOU 1972: 81

Varje deltagande tandläkare får således Vikter för uppräkning till riksnivå för tjänsden totalvikt som gäller för den region han tetandläkare: tillhör. Exempelvis representerar en privattandläkare tillhörande region 1 10,41 tandläkare.

Til-V

praktiken 5.5.1 Metod . = Antal observationer

Pijv

En frekvensstudiemetod har använts för att = Antal observationer för un-

Pijvuh

mäta tiden för olika arbetsmoment i tand- dergrupp u inom huvudgrupp

läkarpraktiken samt dess fördelning i pro- h

cent av total arbetstid. Under slumpmässigt _

Pijvuh __ V

100 Procent fm undergrupp u m valda tidpunkter har med hjälp av en

iii-v: om h

noterats och

frekvensorapparat huvudgrupp _ huvlldgrupp

en

undergrupp enligt det kodschema, som när- tijV

:âülâvâgââlarande

mare beskrivs i kapitel 6. Endast tid i ijv tandläkarpraktiken har registrerats och en- = . Tiden för under.

tijvuh tijv pijvuh;

dast vad den studerade tandläkaren just vid h grupp u inom huvudgrupp observationstillfället var sysselsatt med oav- och

Tüv kan nu uttryckas som: Pijv

sett vad som i övrigt förekom. Dessutom 2 3 _ -

registreras total arbetstid i timmar under Tijv ,F1 F, tijvuh

mätperioden. 2 3 =

Förhållandet mellan antalet observationer Pijv Pijvuh

ä, ä]

(registreringar vid de slumpvalda tidpunkteri = tandläkare na, ”piip”) på de enskilda arbetsmomenten j = region och det totala antalet observationer multipliv = verksamhet cerat med 100 ger procentuell fördelning. u = undergrupp Den tid man ägnat åt arbetsmomenten fås h = huvudgrupp genom sammanställning av fördelningsresul-

tatet och den registrerade totaltiden. Procentuell fördelning av arbetstiden samt

Förfaringssättet beskrivs nedan för en viss framtagning av totaltider kan sedan göras

tandläkare i, stationerad i region j med med summeringar för valda u och h samt för

verksamhet v. grupper av tandläkare upp till riksnivå.

Riksprocent av arbetsmoment h: u för årsklasser får spegla den variation av arbetsverksamhet v framräknas på följande sätt: tidens fördelning som normalt existerar under en S-veckorsperiod mellan olika grup-

32% per av tandläkare.

wijv Pijvuh

J: li=l . - 100 r

a Wijv Pijv

JE] F1 5.6 Mätning av produktion

r = antal regioner 5.6.1 Metod och mätinstrument dj = antal deltagare i region j För varje patient finns ett patientkort (se underbilaga 1.2) i vars huvud noteras tandläkarnummer, patientnummer, patientålder, 5.5.2 Mätinstrument patienttyp, påbörjad och/eller avslutad be- För att generera de slumpmässigt valda handling under mätperioden. Efter varje tidpunktema samt registrera observationerna besök registreras datum och varje behandhar använts system frekvensor från AB lingsmoment som förekommit enligt kod- Konsulterna. Varje deltagande tandläkare schemat, varvid varje huvudgrupp får en rad. har utrustats med frekvensorapparat och I rutorna för undergruppen noteras enligt tillhörande förperforerade hålkort. När arbe- anvisning i kolumnen ”ange” från kodschetet i tandläkarpraktiken börjar sätts appara- ma med anmärkningar. ten på och tiden noteras på speciell frekven- Vid stansning av patientkorten tillförs sorjournal. Då apparaten ljuder tänds en även uppgift om antal patientbesök. lampa över en kolumn bestående av två Resultaten ges i tabellerna B i tabellbilarader. Det arbetsmoment som tandläkaren gan. Uppräkning till riksnivå ges på sätt som just vid observationsögonblicket gör stansas ovan beskrivits. Några medelfelsberäkningar in med huvudgruppen i första raden och görs ej här, utan den uppdelning som undergruppen i andra raden enl. kodsche- redovisas i form av region och födelseårsmat. Därefter släcks lampan. Proceduren klasser får tjäna som uttryck för de variatioupprepas vid nästa observation då nästa ner som normalt förekommer. kolumn stansas. Då arbetet slutar för dagen eller för lunchuppehåll stängs apparaten av och tiden noteras. 5.7 Mätning av behandlingstiden Hålkorten databearbetas sedan direkt med totaltiden medtagen. Speciella tider upp- Här sker en samkörning av uppgifter för visande antal timmar och procent för varje tider och produktion. Härvid framställs en undergrupp inom varje huvudgrupp framta- grundlista vilken för varje kombination huges. - från vudgrupp undergrupp ger tid i timmar mätningen med frekvensorn samt antal behandlingsmoment (antal) och antal gånger 5.5.3 Resultat behandlingsmomentet förekommit (antal Resultaten framgår av tabellerna A i tabell- markeringar) från produktionen via patientbilagan. Uppdelningen på region och födelse- korten.

Grundlista patienttyp l, verksamhet v, tandläkare xxxx

Hgrp Ugrp Tid Antal Antal mark. Tid/Antal Tid/Antal mark.

0-1 03 1,000_0 50 20 0,020?) 0,05 00

Dessutom divideras tiden dels med antal sätter att samband ej föreligger mellan dels med antal markeringar. patientens svårighetsgrad och tandläkarens Exempel på grundlista med kod 01:05 snabbhet vid av genomsnittsbehandling (röntgen annan) angivet finns i tablå sid 246. patienter. Totalt har tandläkare xxxxx tillhörande verksamhet v på patienttyp 1 ägnat en timme åt att taga 50 röntgenbilder vid 20 5.8 Mätning av barnpatienter olika tillfällen, dvs. 0,0200 timmar per röntgenbild eller 0,0S00 timmar per behandlings- Barn och vuxna patienter har genomgående tillfälle. hållits isär. Med barn menas hos privattand- Dessa grundlistor framkommer för olika läkare åldersgrupper O-ll år och hos tjänsgrupperingar av verksamhet, patienttyp, re- tetandläkare 0-16 år. Fullständig mätning gion, födelseårsklasser, tandläkare och pe- för barn har gjorts enbart hos tjänstetandläriod inom tandläkare. Se vidare avsnitt 9. kare, varför handläggningen där är analog Genom att summera framtagna kvoter för med den för vuxna patienter, dock har i valda - kodschemat 9-10 behandlingsmoment, huvudgrupp huvudgrupperna (Avtagundergrupp, konstrueras behandlingstider. bar protes) utbytts mot Tandreglering och Se vidare avsnitt 9. Diverse barntandvård. Mätmetoden har för De spridningsmått som framkommer vid en del av deltagarna ej tillåtit mätning av beräkning av medelvärden för behandlings- vuxenpatienter på barntid och tvärtom. Då typerna kan sägas bestå av två komponenter sådant förekommit har genomgående ll: 1 1 samt dessutom en metodkomponent. Huvud- stansats resp. noterats. komponenterna är spridning mellan tand- För privattandläkaren har endast produkläkare beroende på olika färdighet och tion registrerats. På frekvensom har ll: ll arbetssätt samt spridning beroende på pa- stansats då barn behandlats. tientunderlag. Ett försök att särskilja dessa båda har gjorts genom att dela varje tandläkares mätperiod i två delar och beräkna 6 Kodschemat medelvärde och varians för en period och för hela mättiden avseende vissa behandlings- har upp- Olika typer av tandläkarbehandling typer. Patientvariationen kan väntas avta delats på 11 huvudgrupper varefter arbetsmed ökad tid och ökat antal utförda moment eller spilltider som är nödvändiga behandlingar medan tandläkarvariationen lig- för arbetets genomförande har sammanförts ger mera konstant. till huvudgrupp 12 (se vidare kodschemat, underbilaga 1.1). Varje komplicerad behand- 2 _ _ 2 + +

Vfandl Vfnetod

ned i ett antal arbetsmoment

Vhalv . Vpatient ling har brutits

mattid som till de olika återfinns i undergrupper 2 2 2 2 huvudkoderna. För de mest komplicerade = _ +

Vpatlent +Vtandl Vmetod

vlrileåtüd tandläkararbetena såsom utförande av guld-

2 2 kronor, broar m.m. har tre huvudgrupper (06-08) fått tillgripas för att erhålla tillräckligt antal koder. Likaså täcker utförandet av V2 metod är troligtvis ofta försumbar avtagbara proteser två huvudgrupper varför vi genom att lösa systemet kan få ut (09-10). Vissa arbeten är ej av den typen att den variation som är att hänföras till patient de medger uppdelning i ett antal väldefinieresp. tandläkare. Där V2 metod ej är rade arbetsmoment. De återfinns som mer försumbar föreligger ofta möjlighet till en eller mindre ouppspaltade behandlingsåtgäracceptabel skattning av denna Variations- der under huvudgrupperna Ol och 02. För faktor. De formler som härletts ovan förut- vissa mindre frekventa tandbehandlingar har

någon uppdelning i undergrupper ej ansetts för privattandläkarnas barnpatienter. nödvändig utan dylika behandlingar har sam- Koden ll: ll används av tjänstemanförts till huvudgruppen l l. tandläkarna för att registrera tid då man haft De flesta undergrupper representerar ett barnpatienter och omvänt. Då på vuxentid klart avgränsat arbetsmoment för utförandet tid för behandling av barn- resp. vuxenpaav en tandbehandling. I vissa fall täcks, som tienter registreras på skilda frekvensorkort tidigare nämnts, hela behandlingen in av en kan barn och vuxna ej blandas inom ett undergrupp. Inom varje huvudgrupp används arbetspass. I den mån sådan blandning av de olika undergrupperna för att mäta ett har förekommit sker ett bortföranpatienter arbetsmoment oavsett omfattningen av den de av tid för att dylika patienter genom behandling som utföres. Detta innebär att koden ll: ll används kommen- (se vidare t. ex. preparation (undergrupp 04) inom tarer till tabellbilaga A). huvudgruppen 04 används som kod oavsett För tjänstetandläkarnas barntandvård har om preparationen avser en enkel eller kom- slutligen 09 och l0 (avtaghuvudgrupperna plicerad amalgamfyllning. Den kan också bar protes) utbytts mot två nya huvudgrupanvändas vid preparation för en silikatfyll- 09 och 10 per nämligen Tandreglering ning. Genomsnittstiden för koden 04:04 Diverse barntandvård. huvud- Ursprungliga avser således preparation av en yta oavsett grupper 09 och 10 har ringa intresse inom typ av fyllning. Vid framräkning av genom- barntandvården. Däremot ansågs det nödvänsnittstid för t. ex. en två-yts amalgamfyllning barntandvård digt att för tjänstetandläkarnas förses koden 04: 04 med faktorn 2 (se vidare ha vissa koder för tandreglering och åtgärder formelsamlingen, avsnitt 9.3.3). som utförs enbart på barn. Vid utförande av de flesta typer av behandlingar förekommer givetvis visst förberedelsearbete, tillfälliga avbrott i behand- 7 Organisation och administrativt förfaranlingssekvensen etc. För. att lätt kunna koda de även dylika arbetsmoment finns en under- 7.1 Administrativt förfarande grupp 01 inom varje huvudgrupp resp. gruppering av huvudgrupper. Undergrupper- Sedan uppdraget att utföra undersökningen na inom huvudgrupperna Ol-l 1 används för överlämnats till socialstyrelsen bildades i

att registrera arbete vid tandläkarstolen dvs. september 1970 en referensgrupp med fölnär tandläkaren befinner sig i arbetsposition. jande sammansättning: Direkt förbere-delsearbete i form av handtvätt, placering av patienten i behandlings- medicinalrådet John Hedlin, socialstyrelstolen m. m. tidmäts genom att koden 12: 3 sen (ordf.) används. Inom huvudgrupp 12 återfinns byråchef Åke Sjöström, socialstyrelsen vidare koder för att registrera väntetid på specialföredragande tandläkare Hans patient, joumalföring m. m. Koderna l2: 2, Sundberg, socialstyrelsen 3, 6, 7, 8 får anses direkt sammanhänga med 1:e aktuarie Owe Hoffmann, socialstyrelsen utförande av patientbehandlingar varför de l : e sekreterare Jan Sahlin, Sv. Landstingspåförs formlerna för att beräkna genom- förbundet snittstider för olika behandlingar (se 9.3.3). docent Gunnar Eklund Inom huvudgrupp ll finns en undergrupp tandvårdsdirektör Sven-Gustav Åstrand, ll som avser bambehandling. Den används 1970 års om tandvårdsutredning av privatpraktiserande tandläkare för att försäkring registrera behandling på barn under 12 år. byrådirektör Barbro Lundstedt, 1970 års Tiden för dylika men patienter registreras, utredning om tandvårdsförsäkring någon beräkning av genomsnittstider för sekreterare Ingemar Egelstedt, Sveriges olika behandlingar går således ej att beräkna Tandläkarförbund

Referensgruppen deltog i detaljplane- dagars övning i praktiken med undersökringen av undersökningens uppläggning samt ningsutrustningen innan själva mätperioden angav riktlinjerna för dess bearbetning. Fält- påbörjades. Under själva mätperioden togs arbetet samt bearbetning och sammanställ- minst en kontakt med varje deltagare för att ning av resultaten har utförts av Ingemar efterhöra eventuella svårigheter med genom- Egelstedt och Hans Sundberg. Ansvaret för förandet av undersökningen. Samtidigt konviss del av den maskinella bearbetningen av taktade ofta deltagarna någon iledningen av primärmaterialet har åvilat Owe Hoffmann. undersökningen för diskussion om bl. a. vissa Statistisk granskning av undersökningen har tolkningsproblem. utförts av docent Gunnar Eklund, medlem I samband med informationsträffen fick av socialstyrelsens vetenskapliga råd i ämnet varje tandläkare fylla i ett registreringsforstatistik. mulär där också vissa uppgifter om antal behandlingsrum och sköterskor begärdes av deltagarna. Primärmaterialet består f. ö. av 7.2 Praktiskt genomförande av mätningarna hålkorten från frekvensorapparaten och de För att de uttagna tandläkarna skulle kunna ifyllda patientkorten. Tandläkarens arbetstid genomföra den komplicerade och arbetskrä- under mätperioden har registrerats på en vande undersökningen bedömdes det att särskild s. k. frekvensorjournal vilken även personlig information var absolut nödvändig. omfattar uppgift på de använda hålkorten. Detta också för att motivera de uttagna till medverkan i undersökningen. 7.3 Mätperiodernas fördelning Två veckor före mätperiodens början tillställdes deltagarna en personlig inbjudan Mätningarna planerades ursprungligen att om deltagande, instruktion för undersök- genomföras i tre etapper under hösten 1970 ningens genomförande, kodschema (under- och våren 1971. Det har ansetts som bilaga 1.1) samt patientkort (underbilaga väsentligt att en spridning av mätningarna 1.2). Telefonkontakt togs därefter med del- sker under verksamhetsåret då en viss anhoptagarna för kontroll om vederbörande till- ning av vissa typer tandläkararbeten erfarenhörde undersökningspopulationen. Tid för hetsmässigt sker under olika delar av året. information bestämdes därvid även. Någon fördelning av mätperioderna på olika Någon vecka före mätningarnas början årstider för regioner med få deltagare har av samlades deltagarna gruppvis för genomgång administrativa skäl ej varit möjlig att utföra. av undersökningsmetodiken. Därvid genom- Mätningarna var planerade att vara avslugicks den statistiska teorin för undersök- tade under vecka 24 1971. ningen, kodschemat, skötseln av frekvensor- P. g. a. arbetskonflikt bland tjänstetandapparaten samt normerna för ifyllandet av läkare inom region 2 (Östergötland) måste patientkorten. Som avslutning skedde sedan planerad mätning där under vecka 10-14 en praktisk demonstration av undersök- uppskjutas och en ny etapp 4 insättas under ningens genomförande med exempel från en hösten. Till denna etapp kunde föras vissa tandläkarpraktik. Varje deltagare försågs där- tandläkare som tidigare ej kunnat medverka. efter med erforderligt undersökningsmaterial Mätningarnas genomförande inom de olika och uppmanades att påbörja en försöksmät- regionerna framgår av sammanställningen på ning de närmaste dagarna. Efter någon dag sid 250. togs kontakt med deltagarna per telefon eller i de flesta fall skedde personligt besök i 8 Manuell granskning av insamlat material praktiken från någon av fältarbetarna. Därvid försökte man klara ut eventuella oklar- De insända hålkorten från frekvensorapparaheter och delge deltagarna ytterligare infor- ten granskades manuellt med hänsyn bl. a. mation. Varje deltagare hade minst ett par till ofullständigt perforerade rutor, dubbel-

17-SOU 1972: 81 249

stansningar samt skadade kort. Nystansning felaktigheter i angivelser av olika behandav korten skedde där så var möjligt. I vissa lingsmoment. I vissa fall skedde upprättning fall togs kontakt med vederbörande tand- men de flesta rättningar eller imputationer läkare för att klara upp uppenbara felaktig- har skett pâ fellista och andra kontrollistor heter. (se nästa avsnitt). På frekvensorjournalema kontrollerades att angivna hâlkortsnummer överensstämde med insändahålkort samt att uppgifterna var 9 Maskinell bearbetning korrekta. Från journalerna räknades mättid i 9.1 Bearbetning av frekvensorkorten timmar och 100-tal timmar. Samtidigt uppdelades mätperioden för varje tandläkare i Hålkorten från frekvensom databehandlades två lika stora perioder för att möjliggöra direkt efter granskningen. Ett av AB Konsuläven en inomindividuell bearbetning av ma- terna tillhandahållet standardprogram använterialet. Detta för att belysa olika variablers des. En frekvensorrapport skrevs ut för varje betydelse i enlighet med vad som berörts i tandläkare. I denna fanns uppgift om antal avsnitt 4.2. l den maskinella bearbetningen markeringar, totaltid samt procentuell förfinns således möjlighet att åtskilja tiden i två delning av arbetstiden per huvudgrupp och perioder för» varje tandläkare, och genom undergrupp. För tjänstetandläkarna lämnadatumangivelser på patientkorten kan mot- des två rapporter, en avseende vuxentandsvarande produktion hänföras till resp. pe- vârd och en för barntandvård. Den procenriod. tuella fördelningen inom de två patient- Patientkorten kontrollerades till en del gmppema avser total arbetstid för resp. manuellt för att rätta till uppgifter av typ patientgrupp. Sedan dessa frekvensorraptandläkarnummer, patientnummer, patient- porter utskrivits överfördes uppgifter till ett typ o. d. Man fick härvid också en viss databand för vidare behandling tillsammans uppfattning om förekomsten av uppenbara med uppgifterna från patientkorten.

Sammanställning av mätperioder, antal deltagare m. m.

Antal deltagande tandläkare Andel från År Mätveckor j??? regionen PT TI Etapp 1

Etapp II

IV

9.2 Bearbetning av patientkorten genomgången av undergrupperna har man vidare kunnat rätta till uppenbara felstans- Uppgifterna från patientkorten har stansats ningar av patientkorten. Varje hålkort innehåller uppgif- Maskinellt har undergruppen 01 vad avser på hålkort. ter från patientkortshuvud samt en huvud- huvudgrupperna 01, 02, 03, 04, 05, 06-08, med kontroll- 09-10 och ll imputerats motsvarande antal grupp undergrupper. Någon har ej skett. I samband med att gånger som huvudgrupperna eller de samstansning överfördes till data- manslagna huvudgrupperna funnits med på patientkortens uppgifter band skedde dock en maskinell kontroll av resp. tandläkares patientkort. Summan av otillåtna Den erhållna fellistan dessa noteringar imputeras vidare på alla uppgifter. rättades varefter datalista utskrevs för hela undergrupper utom 04 och 05 inom huvud- Denna lista upptar grupp 12. patientkortsmaterialet. för varje tandläkare samtliga patientkortsordnade efter noteringar huvudgrupp Hgrp Ugrp - .Listan har 01 03 I vissa fall med undergrupp patientnummer. imputering använts som underlag för de rättningar och antal påbörjade patienter för imputationer som senare gjorts i materialet. vilka det finns något angivet under huvudgrupp 01. 01 04-06 Ej möjlighet att åtgärda trots 9.3 Samkörning att i några fall uppenbara

av data från patient/Cart

och frekvensorkort felaktigheter påträffats. Koderna bearbetas därför ma- 9.3.1 Grundlista nuellt. Databanden med patientkortsdelen och fre- 01 09-131 vissa fall har felaktigheter kvensordelen samkördes därefter (se flödes- noterats, men ingen upprättschema under 9.3.5). En grundlista erhölls ning gjorts. som för varje tandläkare upptog per under- 02 03 Antal har imputerats med angrupp den tid som ägnats åt behandlings- tal markeringar på undergrupmomentet, antal behandlingsmoment, antal perna 04-09 och 11 i de fall gånger behandlingsmomentet skett samt divi- detta antal skilt sig markant sionerna mellan tid och antal resp. antal från det angivna för undergånger. grupp 03. Grundlista 02 04-07 Sammanblandningar har skett uttogs för varje tandläkare per patienttyp (barn, vuxna) uppdelat i två i vissa fall. Dessa har korrigerats då felaktigheterna varit perioder. uppenbara. 02 13 Tid utan antal har observerats 9.3.2 Kontroller och imputationsförfarande men ej korrigerats. Kontrollen 03 05 I enstaka fall då tid men ej har alltså gjorts på grundlistan antal förekommit har imputeuppdelad per period, tandläkartyp, patienttyp och tandläkare. Ändringama har stansats ring skett med antal besök. materialet för de fortsatta 03 ll Generell imputering med anupp och tillförts flödesschema under tal besök minus antal för unbearbetningama (se dergrupp 13. 9.3.5). av tillvägagångssättet sker 04 09-11 Kontroll av att antal ungefär- Redovisning nedan Generellt har för ligt överensstämmer med anhuvudgruppsvis. tal för undergrupp 4. samtliga undergrupper rimlighetsbedömning skett. Enstaka tider utan notering har lagts 04 10-11 Kontroll av att sammanblandupp på undergruppen 01. Vid den generella ning ej skett mellan dessa undergruppen

04 13 Generell imputering av antal 9.3.3 för behandlingar Formelsamling för undergrupp 4. 05 Notering av antal hos vissa Med i utgångspunkt folktandvårdstaxans tandläkare har strukits på rubriker har ett antal behandlingar byggts grund av att tiderna troligtvis upp. Därvid har normalbehandlingar legat instansats under huvudgrupp som grund. I vilken utsträckning som dylika 4. Antal noteringar som stru- utförts under behandlingar mätperioderna kits har dock genomgående ger materialet om. ingen upplysning varit få. Vid av hur planering undersökningen 06-08 Rimlighetsbedömningar har skulle bearbetas avsåg man att beräkningen skett och i den mån värdena av tidsåtgången för olika även behandlingar kunnat accepteras har ingen- skulle omfatta den tid som för att åtgår ting åtgärdats. I vissa fall har avsluta påbörja resp. en behandling. Dessdirekta utom skulle utredningar gjorts de undergrupper i huvudgrupp från patientkortslistan beträf- 12 (Allmänt) som normalt sammanhänger fande metodik. Upprättning med en behandlings genomförande tas medi har skett då så varit möjligt. 1 beräkningen. Med utgångspunkt i detta några fall har alla värden stru- har en grundformel 1 konstruerats innefatkits, i andra fall har impute- tande väntetid på patient (02), arbetsspilltid ringar skett avseende (03), patientbyte (06), journalföring, betal- 6: 10-6: 12, 7: 2, 7:4, 7: 6, ning (07) samt behandlingsplanering (08). 7: 7, 7: 8 och i vissa fall för Tiderna för de nämnda undergruppema

undergruppema inom huvud- erhålls genom division med summan av de grupp 08. imputerade talen för undergruppema 01 Exempel på imputeringar: (För- och efterarbete). Summan av de 07 02 Antal markeringar på 6: 11 inputerade talen för undergruppema 01 blir och 6: 12 något större än antalet fysiska patientbesök 07 04 Två gånger antal 6: 10 och då man ibland utför flera behandlingar vid 6: 12 samma patientbesök. Den använda metoden 07 06 Antal 8: 2, 8: 3, markeringar har dock ansetts ge ett realistiskt värde för 8: 4, 8: 8 undergruppema inom huvudgrupp 12. 07 07 Antal formler har använts för beräkmarkeringar 8:2, 8:3, Följande 8: 4, 8: 8 ning av vissa vanligen förekommande be- 07 08 Antal markeringar 8:2, Den faktor 8:3, handlingar. som bl. a. undergrup- 8: 4, 8: 8 perna 01 och grundformel 1 multipliceras I vissa fall har långa tider med varierar för olika behandlingstyper och noterats för 7: 8 utan att im- motsvarar det antal patientbesök som beräkputering varit möjlig att ge- nats âtgå för en normalbehandling. nomföra. 09-10 I vissa fall har imputering av 9:5, 9: 11, 10: 1, 10: 2, 10: 3 skett Formler för vissa behandlingstyper med utgångspunkt i patientkortslistan. 1) 12:2 + 12:3 + 12:6 + 12:7 + 12:8 11 Inga imputeringar har skett. 2) Undersökning 12 Imputering av summan från 1:1 + 1:3 +12:2+ 12:3 + 1216+ undergruppen 01 för 12:7+ 12:8 12: 1-12: 3, 12: 6-12: 13. 3) Tandstensskrapning 1:1 + 1:9 +12:2 + 12:3 + 1226+ 12:7 +12:8

Tanduttagning, 1 tand 15) Amalgamfyllning, 4 ytor 2:1+ 2:3 + 2:4 + 12:2 + 12:3 + 12:6 4:1 +423 +4 x 4:4 +415 + 4:6 +427 + 12:7 + 12:8 +4x4:9+4x4:13+12:2+12:3+ Tanduttagning, 2 tänder 1226+ 12:7 +12:8 2:1 + 2:3 + 2x 225 +12:2 +1223 + 16) Amalgamkrona 12:6 + 1227 +1228 521 + 5:2 + 524 + 525 + 5:7 + 528 + Tanduttagning, 1 tand svårare fall 5:9 + 5:12 +12:2 +12:3 +12:6 + 2:1+ 2:3 + 2:6 + 2 x 2:12 +12:2 + 1227+ 12:8 12:3 +1226 +12:7 +12:8 17) Si1ikatfy11ning,1 yta Rotspetsoperation 4:1+ 423 + 4:4 + 426 + 4:8 + 4:10 + 2:1+ 2:3 + 2:8 + 3 x 2:12 +12:2 + 4213 +12:2 + 1223 + 1226 +12:7 + 12:3 +12:6 +1227 +1228 12:8 Pulpaamputation 18) Annan fyllning, 1 yta 3:1 +3:2+3:3+3:4+3:5+3:7+ 4:1+4:3 +4:4 +4.6 +428 + 4211+ 3:11 +12:2 + 1223 +1226 +12:7 + 4213 +1222 +1223 +1226 +12:7 + 1228 12:8 Rotbehandling, vital tand med rotka- 19) Guldinlägg, 2-3 ytor nal (vitalexstirpation) 2x6:1+623+6:4+6:8+6:12+ 2x3:1+2x3:2+3:3+3:4+2x3:5 7:2+2x7:4+7:7+7:8+8:6+ +328+329+3:lO+2x3:11+2x 1222 2x12:2+2x12:3+2xl2:6+2x +2x12;3+2x1226+2xl2:7+2x 1227+2x12:8 12:8 20) Jacketkrona utan guldpelare 10) Rotbehandling, vital tand med rotkanal 3 x 621 +623 +624+628 + 6210+ (mortalexstirpation) 6:11+7:2+3x7:4+726+727+ 2x3:1+2x3:2+3:3+2x3:4+2x 7:8+822+3x12:2+3x12:3 1- 3:5+326+3:8+3:10+2x3:11+ 3x12:6+3x12:7+ 3x 12:8 2x12:2+2x12:3+2xl2:6+2x 21) Jacketkrona med guldpelare 12:7+2x12:8 3x6:1+622+2x625+628+ 11) Rotbehandling av gangränös tand, en 2x6:10+2x6:11+7:2+3x kanal 724+726+727+7:8+8:1+8:2+ 4x3:1+2x3:2+3:4+4x325+3x 3x1222+3x1223+3x12:6+ 328+3x3:9+3210+4x321l +4x 3 x12:7 +3 x12:8 1222 +4x1223 +4x1226+4x12:7 22) Richmondkrona +4x 12:8 2x621+6:2+625+628+6:10+ 12) Amalgamfyllning, 1 yta (ej inj, ej isol) 6211+7:2+2x7:4+726+727+ 4:1 +424 +429 + 4:13 + 1222 +12:3 728+823+2xl222+2x12234 +12:6 +1227 +12:8 2x1226+2x1227+2x1228 13) Amalgamfyllning, 2 ytor 23) Guldkronal 4:1+4:3+2x4:4+4:6+4:7+2x 2x6:1+623+6:4+6:8+6210.+ 4:9 + 2 x 4:13 +12:2 +12:3 + 12:6-1- 6:1l+7:2+2x724+7:6+7:7+ 1227+ 12:8 728+824+2x12:2+2xl223+ 14 a) Amalgamfyllning, 3 ytor 2x 12:6+2x1227+2x12:8 4:1+4:3+3x4:4+4:6+427+3x 24) Guldkrona2 4:9 + 3 x 4:13 +1222 +1223 +12:6 + 2x621+6:3+6:4+6:8+6:12 J- 1227+12:8 722+2x724+726+727+728+ 14b) Amalgamfyllning, 3 ytor (ej inj) 824+2x12:2+2x12:3+2x1226 4:1+3x4:4+426+4:7+3x4:9+ +2x12:7+2x12:8 3x 4:13 + 1222 +1223 +12:6 +12:7 25) Amalgampelare +1228 5:1 + 5:2 + 5:4 + 5:5 + 5:7 + 528 +

5:l0+ 12:2 + 12:3 + 12:6 + 12:7 eller Fortfarande hålls regionstillhörighet. + 12:8 och privatpraktiserande tjänstetandläkare 26) Partiell protes, 4 eller flera tänder (barn- och vuxentandvård) isär. 6x9:l +2x9:2+9:7+9:ll + 10:1 + 10:2 + 10:3 + 10:4 + 10:5 + 10:7 Nivå 1 +6x12:2+6x12:3+6x12:6 +6x l2:7+6x 12:8 För varje region har Vägning skett av 27) Hel över- eller underkäksprotes summorna för tid, antal och antal marke- 6x9:1+2x9:2+9:5+9:1l+ ringar per region. När sedan samtliga formler 10:1+10:2 + 10:3 +l0:4 +10:5 körs erhålls således vägda tal för de olika + l0:7+6x 12:2+6x 12:3+6x formlernas behandlingstider. 12:6 + 6 x 12:7 + 6 x 12:8 Beträffande tjänstetandläkarnas barn- 9.3.5 Flödesschema tandvård har ett reducerat antal formler använts nämligen nr 1-5, 9-15 samt 17. Flödesschema för databehandlingen finns intagna på de två följande sidorna.

9.3.4 Bearbetning på olika nivåer 10 Undersökningsresultatens tillförlitlighet Bearbetning har skett i 4 nivåer fram till slutresultatet. För varje nivå har detaljresul- De fel och den osäkerhet som kan tänkas tat tagits fram i form av grundlistor och påverka resultat kan härundersökningens behandlingstider avseende privatpraktise- ledas till: ramen, urvalet, bortfallet, variatiorande tandläkarnas vuxentandvård, tjänste- nen mellan tandläkare, variationen mellan tandläkamas vuxentandvård resp. barntand- patienter, metodfel från frekvensorn samt vård. Varje nivå är en sammanställning av rena felstansningar och felkodningar eller föregående. Summor och kvadratsummor tas bortglömda moment. Nedan följer en kortalltid fram för beräkning av medelvärden och fattad översikt över de allvarligaste felkällorvarianser. na. Deras inverkan på och betydelse för utvärdering av undersökningens olika resultat kommenteras närmare i avsnitt 1 1. Nivå 4

Grundlistorna framkörs här avseende 10.1 Slumpfel period 1 och 2 för varje tandläkare. Enstaka formler (nr 1-4,9,12-14a, 17, 23, 24 och Dessa fel hos en skattning beror på att 27) har beräknats för denna nivå dvs. sepa- observationerna endast avser en slumpmäsrata tider erhålls för period l och 2. sigt uttagen del av undersökningspopulationen, urval av mätperiod, frekvensorundersökningens övriga fel (jfr nedan) och slump- Nivå 3 mässiga fel från övriga felkällor. Grundlista och samtliga formler körs fram med slopande av perioduppdelning. Uppgif- 10.2 Estimationsfel ter erhålls för varje enskild tandläkare varvid tjänstetandläkarnas vuxen- resp. barntand- Felen orsakades här av det skattningsförfavård hålls isär. rande som valts. Storleken kan vid uppräkning till rikstotaler genom höga vikter bli betydande (stort slumpfel), men reduceras Nivå2 genom att redovisningen hela tiden sker som Sammanställning görs här för grupper procentfördelning och tid per produktion. baserade på tandläkarnas födelsedecennium Skillnader mellan och vägt material ovägt

254 SOU 1972: 81

Mätning

F rekvensorkort Patientkort

Manuell styrkort

i i

kontroll

F rekvensor- Kontroll program

EVOÖUK Samkörning tnons- Generering tabeller av ugçp 01

Grundlista Utilitv per pat.typ tandläkar

w

Listade pat.kort

1 Godkända patientkort 2 Rättade patientkort 3 Band från frekvensorkort 4 Patientkortsband 5 Band med uppgifter från såväl patientkort som frekvensorkort

Flödesschema för databearbetningen

1972:81 255 SOU

G rundI ista

Manueil rättning, inputering

Merge Generering av Hgrp 12

Nivå 4 Formler reducerat antal

Patienttyp tandlä kare

Grundlista Nivå 3 w

Formler w Patienttyp region födelseâr

Grundlista Nivå 2

Formler

Vägning patienttyp totalt

Grundlista Nivå 1 w

Formler w

256 SOU 1972:81

uppgår, som kan utläsas av tabeller rörande för verksamhet v och valda u och h. Denna region resp. födelseårsklasser, till någon uttrycker även förhållandena för den enskilprocentenhet. De ovägda värdena ger upphov de tandläkaren. till en viss bias vid estimationen som dock De fel som härrör från patientkorten är inte synts vara omfattande. felnoteringar, bortglömda noteringar, borttappade patientkort samt felstansningar vid bearbetningen. Felen är till övervägande del 10.3 Observations fel systematiska, men dess effekt har reducerats Dessa fel uppkommer vid insamling och betydligt genom den omfattande granskning bearbetning av primärmaterialet och orsakar och kontroll som förevarit (se avsnitt 9). såväl systematiska som slumpmässiga fel. Felen ger troligtvis en underskattning som i Många av dessa har rättats till vid de omfat- viss mån reduceras av felnoteringar och tande manuella och maskinella kontrollerna felstansningar. Förutom effekten av rena apparatfel hos frekvensorn medför stansning och handhavande av stanskort felmöjligheter. Dessa fel kan vara både slumpmässiga och systematiska beroende på var felet hamnar bland 10.4 Bortfallsbias huvudgrupper och undergrupper. Genom en kontroll av stansfrekvens på otillåtna koder Fördelningen av bortfallet efter region och har framkommit att dessa totalt kan röra sig födelseårsklass framgår av avsnitt 3. Bortfalom ca l % på enskilda koder. I och med att let är endast av betydelse vad beträffar behandlingsformer och fördelningsresultat privattandläkama där fördelningen inte heloftast berör summeringar av flera koder ler är jämn ur urvalssynpunkt. Beträffande inom samma huvudgrupp och procent för regionen är bortfallet störst inom de regioner hela huvudgruppen reduceras dock felet och som förekom i de sista etapperna. För bedöms bli mindre än 1 %. Rent slumpfel födelseårsklasserna är också bortfallet beroende på mätmetoden förekommer också ojämnt fördelat. En bortfallsundersökning men storleken på felet är helt beroende på har därför skett för de 19 privattandläkare antal observationer. Detta fel kan uttryckas som inte medverkade. Denna tillgick så att som: de aktuella tandläkarna kontaktades per telefon för att besvara frågor om assistans, u =undergrupp antal antal arbetsutrustning, arbetsdagar,

(9 :Åig-

100 0 o h =huvudgrupp timmar och antal under den patientbesök period de skulle medverkat. På tabeller uppvisande fördelning blir detta En tandläkare visade sig ej uppfylla kravet en osäkerhet varierande från någon tiondels på 30 timmar per vecka, en kunde inte procentenhet till mellan en halv till en pro- lämna uppgifter på patientbesök medan fyra centenhet beroende på storleken på redovis- vägrade lämna uppgifter på arbetstid och ningsgruppen. patientbesök. För typer av behandlingar enl. angivna formler (kombination huvudgrupp i och Assisterande Bortfallsgrupp Undersökningsundergrupp j) reduceras felet med kvadraten personal grupp på antal från produktionen enligt nedanl sköterska 10 43 ”

Oijhu ?__ tij .. ”_“_o.. h

2 E HUV?? ä *ill Summa 18 73

aijhu h u a ijhu

SOU 1972: 81 257

Antal assisterande personal synes inte för denna population är väl definierad. Man skilja sig mellan bortfalls- och undersök- kan emellertid tänka sig även andra målpo-

ningsgrupp. pulationer, t. ex. hela tandläkarkåren. I detta läge kommer inte denna ram att täcka hela Antal behandlings- Bortfallsgrupp Undersöknings- populationen. Att sådan avvikelse existerar Ium EWPP är uppenbart, delvis beroende på målsätt- Ett rum 7 41 Detta fel existerar ningen. beroende på det Två rum men bara ett används regel- ofullständiga och på vissa punkter inaktuella bundet el. huvud- Tandläkare urvalsregistret. som flyttat men sakligen 5 16

från antal dragna tandläkare som borde Proportionen 50/50 är mera markerad i uppfyllt kraven (tabell 2 avsnitt 3) en osäker bortfallsgruppen (1/3) än i undersöknings- uppfattning. Även det stora antalet deltidsargruppen (ca 1/5). betande tandläkare speciellt från region l ger en osäkerhet om hur stor populationen Antal arbets- Bortfallsgrupp Undersöknings- är. egentligen timmar och grupp patientbesök Det stora antalet (77 st.) från gruppen TT som flyttat från regionen kan betyda ytterli- Genomsnittligt antal tim mar l 86 l 68 gare en inskränkningi ramen, dvs. att de som Genomsnittligt anär nylegitimerade eller endast arbetar en kort

53 st. av de 77 är legitimerade år 1968 eller senare. Mot detta talar de fakta att 3 Bortfallsgruppen redovisar något längre fakultetsorter bland att ingår regionerna, arbetstid och något fler patienter under urvalsregistret med dem som anupprättats mätperioden men tiden per patientbesök äri mält adressändring till Socialstyrelsen samt stort sett densamma. att alla uttagna nyutexaminerade kontrolle- Att med utgångspunkt från denna bort- rats om de arbetar inom fakultetsregionen. fallsundersökning säga att den gruppen har en undertäckning skett av dem Troligen skiljer sig signifikant från eller helt överens- som avflyttat från fakultetsregionen till anstämmer med undersökningsgruppen låter sig nan region i urvalet utan att anmäla adressinte göra. En viss avvikelse beträffande antal ändring till Socialstyrelsen. behandlingsrum kan noteras. Men då detta inte samtidigt tar sig uttryck i ett större antal assisterande kan man inte 10.6 Sammanfattning personal direkt säga att bortfallsgruppens behand- kan Undersökningens tillförlitlighet ifrågalingstider skulle ha påverkat de resultat sättas på vissa punkter. Bl. a. har svårigheter undersökningen kommit fram till. Om vår- i samband med urvalsförfarandet medfört att dens inriktning skiljer sig och skulle påverka är svår att entyundersökningspopulationen fördelningen av arbetstiderna kan man tyvärr definiera. Osäkerhetsfaktorns digt storlek inte säga något om. och undersökningsresultatens tillförlitlighet sammanhänger dock med vilka frågor man önskar få besvarade med utgångspunkt från 10.5 Rambias undersökningen. Den undersökningsmetodik Undersökningspopulationen (målp0pulatio- som här kommit till användning innebär nen) är definierad i avsnitt 3.1. Urvalsramen nämligen att många frågeställningar kan bli

258 SOU 1972: 81

Detta gäller såväl de separata bear- ll Allmänna synpunkter på utvärdering av belysta. betningarna av frekvensordel och patient- erhållna resultat kortsdel som samkömingen av uppgifter från frekvensor och patientkort. Undersökningen l l .l Redovisningen av erhållna resultat skiljer sig också genom de olika bearbetfrån tidigare tidsstudier Resultaten har sammanförts till en särskild ningsmöjligheterna inom tandvårdssektorn. Uppgifter beträf- tabellbilaga. Denna är uppdelad i tre avdelfande såväl frekvens som ungefärliga genom- ningar. Detta har skett med utgångspunkt snittstider erhålla för ca 90% av från det förhållandet att undersökningen går att tandläkarnas arbete. En närmare analys av sönderfaller i tre delar. Man har först själva alla del- med hjälp av frekvensom, som hur utvärdering av undersökningens mätningen resultat bör ske lämnasi avsnitt l l. ger uppgifter om arbetstidens fördelning på Det bör understrykas att undersökningen olika behandlingar. Sedan följer att med som helhet haft som målsättning att -inom hjälp av uppgifter från patientkorten sam- - manställa data om utförd produktion och rimliga gränser i vad avser tid och resurser så antal patienter, fördelning på patienttyp etc. långt möjligt objektivt klarlägga arbetsförhållandena inom den del av tand- Slutligen sker så en bearbetning och samläkarkåren körning av uppgifter »från de första båda som sysslar med allmäntandvård 30 timmar i veckan. Undersök- delarna så att genomsnittstiden för olika under minst skall således ur strikt behandlingar kan erhållas. Tabellbilaga A ningen ej bedömas Beträffande behand- innehåller således enbart uppgifter från mätvetenskaplig synpunkt. bör dock att till- ningarna med frekvensom, tabellbilaga B lingstiderna understrykas här har kunnat bedömas med innehåller sammanställningar från patientförlitligheten hjälp av olika kriterier, med undersökningar korten avseende antal patienter, patienttyp utförda material och med andra samt utförd produktion medan slutligen på andra metoder (avsnitt 11.6) samt med arvodesun- tabellbilaga C upptar de beräkningar över dersökningen (bilaga 2). Resultaten som genomsnittstiden som utförts. Varierande härvid framkommit har ifråga om flertalet grad av säkerhet kan tillerkännas de olika behandlingar givit ett så vägande stöd för delarna vilket närmare kommenteras nedan. frekvensundersökningens tidsuppgifter, att Några detaljkommentarer av tabellerna lämtrots gjorda invändningar och reservationer nas däremot ej då sådana får anses ligga tillförlitligheten måste bedömas som till- utanför ramen för denna framställning. fredsställande. Beträffande arbetstidens fördelning torde undersökningens resultat ej vara tillämpliga 11.2 TabeIlbilagaA för övriga delar av tandläkarkåren medan vissa uppgifter om patientfördelning samt 1l.2.l Allmänt genomsnittstider för en del behandlingar även torde kunna ge en uppfattning om Med beaktande av de synpunkter om underförhållandena utanför undersöknings- sökningsresultatens tillförlitlighet som anpopulationen. Det kan därvid slutligen vara förts i föregående kapitel torde man dock att erinra om att det är i det kunna säga att de resultat som erhållits från på sin plats närmaste omöjligt att kunna dokumentera frekvensormätningarna uppvisar den största om studier beträffande arbetstidsförhållan- säkerheten. Slumpfelen överväger här och de den når fram till sanningen. torde i stort sett ta ut varandra. Detta gäller för den procentuella fördelningen av arbetstider per huvudgrupp som redovisas i tabellerna A l, A 2, A 6 och A 7. Studerar man sedan arbetstidens fördelning per under-

grupp sjunker tillförlitligheten kraftigt vägningstalens storlek se avsnitt 5). Tabellerspeciellt om man vill särskilja moment som na med uppdelning per födelseårsklass ingår i en behandlingssekvens. Detta sam- (A 2.1-3) ger däremot ovägda totalsiffror. manhänger med kodschemats drivna Detta för att man långt som jämförelse skall uppdelning i en stor mängd delmoment. kunna se arbetstidens fördelprocentuella Behandlingsmomentens övergående ivarand- ning sådan den blir när varje tandläkares ra, svårigheter att klart definiera olika mo- individuella värde i ovägt tillstånd får påverment samt felstansningar måste beaktas vid ka totalsiffran. värdering av de resultat som ges i tabellerna Nämnas bör också att för tjänstetand- A 3-A 5. läkarnas del den totala arbetstiden har min- Uppdelningen av tandläkararbetet i en skats med tiderna för koden ll: ll. mängd delmoment är dock ur en annan Denna tid representerar nämligen behandling synpunkt i och med undersökningens styrka av barn resp. vuxna på tid för vuxen- resp. att detta även möjliggör beräkning av genom- barntandvård och då egentlig mätning av tid snittstider för behandling med låg frekvens samt produktion ske. Från vuxenej kunnat och som utförs under många patientbesök. tandvården har således 191,9 timmar bort- Genom den muntliga instruktionen har man förts och från barntandvården 387,6 timmar. också försökt att få en enhetlig tolkning av För att kunna jämföra t. ex. arbetstidens kodschemat. mellan privattandläkare fördelning och tjäns- Beräkningarna för tabellerna i bilaga A är tetandläkares vuxentandvård sådan den utförda så att från frekvensorrapporterna för framgår av tabellerna under A l har ett 95 % respektive tandläkare tiden för de olika konfidensintervall räknats fram för de olika huvudgruppema eller undergrupperna har huvudgrupperna, vilket av nedanframgår summerats och ställtsi relation till de olika stående Då små skillnader sammanställning. totalsummorna. mellan regionerna föreligger har en grov beräkning av konfidensintervallen skett. Spridningen har beräknats på basis av sex procenttal för regionerna utan hänsyn till att ll.2.2 Tabeller A l och A 2 antalet tandläkare varierar från region till I de tabeller där fördelningen av arbetstiden T-värdet vid region. 5 frihetsgrader har per huvudgrupp ges med regionsuppdelning använts. (A 1.l-3) är siffrorna för den totala popula- Av denna att sammanställning framgår tionen vägda tal med utgångspunkt från statistiskt säkerställd skillnad mellan privatregionsrepresentativiteten. (Beträffande tandläkare och tjänstetandläkare föreligger

Procentuell fördelning av arbetstiden på huvudgrupper med konfidensintervall

Huvudgrupp PT TT (vuxna)

Tot. hela pop 95 % konf. Tot. hela pop 95 % konf.

01 Undersökning m. m. 15,2 % 1 2,10 7,7 % t 1,66 02 Extraktion m. m. 2,6 % i 0,49 4,6 % i- 0,69 03 Rotbehandling 7,1 % i 0,94 8,9 % i 2,13 04 Amalgam, silikatfylln. 33,4 % i 4,66 24,2 % i 2,71 05 Amalgamkrona 1,5 % 20,42 1,3 % i 0,37 06-08 Stifttånder m. m.

12 Allmänt 26,0 % i 4,36 30,2 % :t 5,62 260 SOU 1972: 81

beträffande huvudgrupperna 01, 02, 04, fördehringen av arbetstiden med uppdelning

09-10. Huvudgruppen 01 innehåller dels på tandläkarnas födelseår. Noteras bör där olika undersökningsmoment, dels tandstens- först att de värden som uträknats för hela skrapning, polering m. m. Den påvisade skill- mätgruppen skiljer sig ytterst litet från de naden torde helt kunna förklaras genom att vägda totalsiffror som anges i tabellerna undersökningsmomentet väger tungt för under A l. Detta innebär att vägningsförfaprivattandläkarna hos vilka revisionspatien- randet upp till rikssiffror ytterst litet påverterna överväger. Det något högre procent- kar de värden som framräknats för mättalet för huvudgrupp 02 hos tjänstetand- gruppen som sådan. Använd metod för urval läkarna kan sammanhänga med akuttandvår- och Vägning synes således ha fungerat väl. dens koncentration till folktandvården. Några klart säkerställda skillnader mellan Amalgam och silikatfyllningar upptar enligt olika födelseårsklasser beträffande arbetsundersökningen en större andel av privat- tidens fördelning på olika huvudgrupper går tandläkarnas tid än för tjänstetandläkarna. ej att påvisa. Det bör dock noteras, att den Detta uppvägs av den skillnad som gäller för variation beträffande framför allt värdena avtagbar protes (09-10). Inomregionsjäm- för huvudgrupp 12, som noteras för tjänsteförelser kan göras med hjälp av tabell A l. tandläkarna, vid en uppdelning per region Den procentuella fördelning av arbets- helt slätas ut när materialet indelas per tiden som undersökningen kommit fram till födelseårsklass. Detta kan tolkas så att påvibeträffande grupper av tandläkare (PT, TT sade skillnader framför allt beträffande huvuxen, TT barn) motsvaras av rätt stora vudgruppen 12 mera sammanhänger med variationer hos de enskilda tandläkarna. För vissa organisatoriska faktorer inom olika att ge en uppfattning om detta förhållande folktandvårdsdistrikt än med en individbunhar det lägsta och högsta värde som inom den faktor. gruppen iakttagits för någon individ även medtagits i tabellerna. Man bör dock komma 1l.2.3 Tabeller A 3 ihåg att dessa värden endast återspeglar de variationer som kan återfinnas under en Huvudgrupp 01 innehåller en del olika be- 5-veckorsperiod. För tjänstetandläkarnas handlingar såsom olika moment av undersökbarntandvård har ej heller medtagits någon ning samt tandstensskrapning, polering variationsbredd då extremvärden där många m. m. En uppdelning per undergrupp har gånger beror på att man under mätperioden skett varvid samma beräkningsmetoder och

haft speciell inriktning av vården i form av indelningsgrunder använts som vid redovis-

klassundersökningar, behandling av viss ningen per huvudgrupp. åldersklass etc. Som tidigare påpekats måste siffrorna per Ett annat sätt att få en uppfattning om undergrupp anses innehålla en större osäkerden variation som finns inom materialet är het än vad som gäller de värden som ges per att studera värdena per region såsom de ges i huvudgrupp. Bl. a. utförs t. ex. polering och tabellerna A l.1-3. Undersökningen avsåg patientinformation i samband med annan aldrig att klarlägga om det eventuellt finns behandling. Vid korta behandlingstider har någon regionsbunden variation i arbetstidens det inte alltid varit möjligt att vid stansning i fördelning. De smärre variationer som tabel- frekvensom registrera detta åtskilt. lerna utvisar mellan olika regioner får därför Vid jämförelse mellan privattandläkare betraktas med stor försiktighet. Som framgår och tjänstetandläkare (vuxentandvård) kan av tabellerna varierar underlaget väsentligt signifikant skillnad påvisas vad avser underbåde vad beträffar antal tandläkare och grupp 03 (undersökning) och 09 (tandstenstimmar. Totalkolumnerna får därför anses ha borttagning). De högre värden som här notedet största intresset. ras för privattandläkare torde sammanhänga I tabellerna A 2.1-3 ges den procentuella med skillnader i klientelets sammansättning,

SOU 1972: 81 261

Undergrupp PT TT (vuxna) Tot. hela pop 95 % konf. Tot. hela pop 95 % konf. l: 3 Undersökning 5,1 % i 0,27 2,0 % t 0,49 1: 4+5+6 Röntgen 1,8 % i 0,42 1,6 % t 0,42 1: 9 Tandsten 4,5 % i 1,51 2,3 % i 0,64 1: ll Polering 1,4 % i 0,42 0,3 % i 0,24 l: 13 Munhygien 0,6 % :e 1,12 0,3 % i 0,34

dvs. privattandläkarna har fler revisions- trots de reservationer som tidigare nämnts patienter vilka ibland enbart fordrar under- beträffande undergruppernas procenttal. sökning och tandstensskrapning. Som exem- Erfarenheterna från fältarbetet gav vid hanpel på vad ett 95 % konfidensintervall den, att det är huvudgrupp 12 som berett de betyder för undergruppemas värden lämnas deltagande tandläkarna de största tolkningsovanstående sammanställning. (Beträffande svårigheterna. Några kommentarer kan därberäkningarna se kommentar under ll.2.2.) för vara på sin plats. Med utgångspunkt från vad som tidigare anförts är påvisade skillnader ur regional 01 Administration. Undergruppen avser synpunkt ej säkerställda utan kan tolkas som ren praktikadministration. För privattandett uttryck för den slumpmässiga variation, läkarna gäller att undersökningen ej kunnat som finns inom materialet. Olikheter base- mäta den praktikadministration som utförsi rade på indelning efter tandläkarens födelse- hemmet eller utanför ordinarie praktiktid. år är så små att de ej redovisas som särskild 02 Väntetid på patient. Endast väntetid tabell. på tidsbeställd patient skall räknas. För tandläkare som av olika skäl har haft patienter med hög uteblivande frekvens kan ll.2.4 Tabell A 4 givetvis en del av denna tid ha blivit registr- Inom huvudgruppen ll har inrymts ett antal erad på undergrupp 12 (personlig tid) om behandlingar som erfarenhetsmässigt är rela- uteblivandet sammanfallit med tandläkarens tivt lågfrekventa. Behandlingarna är lätta att raster. Har tandläkaren sysslat med annan begreppsmässigt hålla isär varför ej samma verksamhet inom huvudgruppen (t. ex. admirisk för sammanblandning bör ha förelegat nistration) under väntetiden har detta regisom ifråga om undergrupper inom huvud- strerats under vederbörande undergrupp. grupperna Ol och 02. 03 Arbetsspilltid. Enligt instruktionerna Tabellen utvisar klart att samtliga de till deltagarna i undersökningen skulle denna behandlingar som inryms i huvudgruppen undergrupp användas för tid som åtgår till upptar en mycket låg andel av den totala att starta resp. avsluta en behandling, dvs. då arbetstiden. Någon uppdelning per födelse- tandläkaren ej. befann sig i arbetsposition vid årsklasser har därför ej heller gjorts. behandlingsstolen. Vissa tandläkare synes ej ha använt undergruppen i någon större utsträckning utan fört dylik tid till underll.2.5 Tabeller A 5 gruppen 01 under resp. huvudgrupp. Detta Till huvudgrupp 12 har förts undergrupper betyder ej något vid uträkningen av genomsom i stor utsträckning inte utgör patient- snittstider för olika behandlingar men bör arbete men utgör en förutsättning för att ihågkommas vid granskningen av tabell A 5. tandvård skall kunna genomföras. Det har 06 Patientbyte. Avser närmast den tid därför ansetts nödvändigt inte minst med som åtgår när tandläkaren själv skiftar tanke på behandlingsformel lzs uppbyggnad patient. Många har istället använt underatt redovisa fördelningen per undergrupp gruppen för tid när sköterskan tar in och ut

262 SOU 1972: 81

Undergrupper PT TT (vuxenvård)

Tot. hela pop 95 % konf. Tot. hela pop 95 % konf.

12: 02,03,06,07,08 14,2 % :c 1,86 14,0% t 2,90

närmast skulle förts till 08 (dessa utgör formel l, se avsnitt en patient vilket 07, 03. 9.3.3), grupper vilka direkt sammanhänger undergrupp 07 Journalföring, betalning. Även här med patientarbetet. ske av den tid Någon statistiskt säkerställd skillnad finns avsågs att mätning skulle tandläkaren sysslar med detta men säkerligen ej. har en del av skötersketiden för dylikt arbete

blivit registrerad. A 6 l1.2.6 Tabell 08 Behandlingsplanering. Härmed avses i arbetar med Detta är en ren sammanfattningstabell där de första hand den tid tandläkaren utan att vägda procenttalen (rikssiffror) för varje att utarbeta behandlingsförslag är närvarande. Den behandlings- huvudgrupp införts för varje grupp av tandpatienten under det läkare. De flesta siffrorna har tidigare komplanering som sker kontinuerligt att har säkerligen sällan menterats. behandling pågår gått att registrera och föras till denna undergrupp, liksom ej heller den planering som ll.2.7 Tabell A 7 eventuellt sker utanför arbetstiden. tid. Hittills har redovisningen gått ut på att 12 Personlig tid, 13 Speciell personlig av den personliga tiden sked- klargöra hur stor procent av arbetstiden som En uppdelning de för att möjliggöra för de tandläkare som ägnas åt olika behandlingar, då enbart arbetsunder sköter tiden vid behandlingsstolen medräknas. Detpraktiktid förtroendeuppdrag etc. att särredovisa detta. ta var en av undersökningens utgångspunkter Vid av tabellerna A8.l-3 att helt särskilja olika typer av spilltider genomgång finner man att de regionala variationerna vad (administration, väntetid på patient, journalbeträffar 02 och 12 samt i föring, personlig tid etc.). I tabellen A 7 har undergrupperna viss mån 03 är så stora att de även med först tiden från de fem undergrupper beaktande av vad ovan sagts om olika under- (12:02, väntetid på patient; 12:03, arbetslag ändock förtjänar att påpekas. De torde spilltid; 12:06, patientbyte; 12: 07, journal-

till en del kunna förklaras med varierande föring, betalning; 12:08, behandlingsplaneinom 12 som direkt samorganisation av folktandvården samt patient- ring) huvudgrupp klientelets manhänger med patientbehandlingen fördesammansättning. Beträffande variationsbredden har vissa lats på övriga huvudgrupper. Metodiken har tandläkare - som ovan påpekats - avvikit därvid varit, att den sammanlagda tiden per från instruktionen och fört tid som avser region för de fem undergrupperna dividerats nâgra av undergrupperna inom huvudgrupp med summan av det antal gånger som huvud- 12 till aktuell Därför före- grupper 01, 02, 03, 04, 05, 06-08, 09-10 behandlingsgrupp. kommer vissa nollvärden. samt ll använts. Denna summa är ett oriktigt Vill man närmare studera om olikheter uttryck för hur många behandlingar som mellan tjänstetand- utförts. Den så erhållna tiden från huvudföreligger privat- resp. läkarnas av arbetstiden inom grupp 12 har fördelats proportionellt. Förfördelning huvudgrupp 12 måste den osäkerhet som delningen av den patientanknutna tiden från kan uttryckas i form av konfidensintervall huvudgrupp 12 blir genom denna metod satt beaktas. En sådan analys (se ovan) är utförd i relation till det antal gånger som man haft för summan av undergrupperna 02, 03, 06, patientbesök för resp. huvudgrupp. Givetvis

SOU 1972: 81 263

kan man ibland ha utfört behandlingar inom ningen mellan olika patienttyper uppvisa en flera huvudgrupper vid samma patientbesök. större säkerhet än de undersökningar som Här angiven metod för fördelning av ”spill- redovisats i SOU 1965: 4 och SOU 1970: ll. tid” kommer således att räkna med ett har dock varit olika. I de Målsättningarna något för högt antal patientbesök. Fördel- tidigare undersökningarna räknar man med ningen av s. k. spilltid är ett generellt pro- årsdata, medan frekvensorundersökningens blem vid arbetsstudier. Den här använda uppgifter baserar sig på en 5-veckorsperiod. metoden är ett försök att återspegla verklig- Vad sedan beträffar notepatientkortens heten så långt det går. ringar om utförd behandling per huvudgrupp Sedan beräkningarna utförts för varje och undergrupp är detta en betydligt mer region har sedvanlig Vägning skett och ny detaljerad bokföring än vad tandläkaren norprocentuell fördelning av arbetstiden fram- malt för i sina journalanteckningar. Brister i räknats för hela populationen. De nya pro- undersökningens basmaterial har kunnat påcentsiffroma finns angivna i tabellens visas, och en del av denna problematik har A-kolumn. Resterande tid från huvudgrupp tidigare diskuterats i avsnitt 9.3.2. Det finns 12, vilken huvudsakligen utgörs av tid för anledning att återkomma till detta i samband administration och personlig tid har sedan med tabellbilaga C. rent procentuellt fördelats på övriga huvudgrupper. Dessa procenttal återfinns i tabelll.3.2 Tabeller B l lernas B-kolumner. En granskning av tabellen ger vid handen I tabellerna anges den procentuella fördelatt det framför allt är huvudgrupper med ningen av vuxenpatienterna på revisions-, många men tidsmässigt korta behandlingar sanerings- och akutpatienter för såväl privatsom ökat sitt procenttal vid framråkning av som tjånstetandläkare. Samtliga procenttal A-kolumnen (ex. huvudgrupp Ol, 04) medan är vägda tal. För de patientkort som saknar huvudgrupper innehållande långa behand- uppgift om patienttyp har dessa proportiolingstider (06-08, 09-10) ökar sin andel nellt fördelats på de olika patienttyperna. förhållandevis mindre. Den klara dominansen av revisionspatienter inom privattandvården framgår klart. Noteras bör även, att tjänstetandläkarnas patienll.3 TabellbiIagaB ter till 63 % utgörs av barnpatienter.

ll.3.l Allmänt ll.3.3 Tabeller B 2 Underlaget för de i denna bilaga presenterade tabellerna utgör uppgifter från de s. k. En av antal uppdelning patienter efter patientkorten. patientâlder har genomförts i tabellerna Uppgifterna om patientkategori (revi- B2.l och B2.2. För att en möjliggöra sions-, saneringspatient etc.) har ibland trots jämförelse mellan privat- resp. tjänstetandden skrivna instruktionen vållat besvär för läkare har i tabellerna B2.3 och 32.4 tandläkarna att korrekt ange såvida det inte under 17 år exkluderats. En viss patienter gällt patienter som tidigare besökt ifråga- förskjutning mot äldre patienter inom folkvarande tandläkare. Speciellt har tandläkare i tandvården förmärks. De regionala variatiofolktandvården haft svårigheter att erhålla ner som framkommer får närmast betraktas uppgifter, om patienterna iväntan på sin tur som uttryck för den spridning som finns enligt kölistan besökt privattandläkare. Ge- inom materialet. Det bör observeras att nom att tandläkarna vid denna undersökning totalsiffrorna är vågda tal i dessa tabeller. tvingades att direkt för varje ny patient Vidare måste man komma ihåg att fördelklassa dem i olika torde patientkategorier, ningarna är framtagna från 5-veckorsperiodenna undersökningens uppgifter om fördel- der. Någon möjlighet att räkna fram patient- \

fördelningen under en årsverksamhet finns för de behandlingar som normalt utförs vid inte. Slutligen bör även påpekas att samtliga ett patientbesök, tabellerna ger en direkt patientkategorier ingår, vilket kan förklara uppfattning om hur många behandlingar som privattandläkarnas procenttal för bampatien- utförts under mätperiodema. Detaljkomter, där förmodligen en del akut- och parti- mentarer faller utanför denna framställning. ellt behandlade patienter ingår. Fördelning med indelning efter tandläkal1.3.6 Tabeller B 5 rens födelsedecennium har framtagits men redovisas ej här. För privattandlåkama fram- Kodschemats uppdelning möjliggör ej att går att den genomsnittliga patientåldem ökar, man direkt ur produktionstabellerna kan vilket visas i nedanstående sammanställning. utläsa, hur många amalgamfyllningar och silikatfyllningar som utförts under mätperio- Tandläkarens Genomsnittlig dema än mindre fördelningen mellan olika födelseår patientålder fyllningstyper. En specialstudie har därför 1900- 1909 5 0 för att belysa dessa frågor. Gegenomförts 1910- 1919 45 1920- 1929 41 nom att kombinera de olika undergrupperna 1930- 1939 37 inom 04 kan man först få fram huvudgrupp 1940- 37 fördelningen mellan de behandlingstillfällen då amalgam-, silikat- resp. annan fyllning utförs separat eller i kombination. Specialll.3.4 Tabeller B 3 studien bygger på vissa antaganden som inte Tabellerna B 3.1 och B 3.2 har tagits fram är helt invändningsfria. Så har t. ex. antagits för att bl. a. ge en uppfattning om hur stor att, om man angett preparation av två ytor andel fullständigt behandlade patienter som och isolering av en tand, detta behandmätningarna omfattade inom de olika lingstillfälle har förts till 2-ytsfyllningar. Det patientkategorierna. Såväl revisions- som kan också ha rört sig om två enytsfyllningar akutpatienterna visar sig till stor del ha blivit av vilka den ena har isolerats. De gjorda både påbörjade och avslutade under mät- bedömningarna torde dock i sin helhet ge perioderna. Beträffande saneringspatientema som resultat, att proportionerna mellan de gäller, att en stor del (ca 40 %) varken olika fyllningarna blir relativt säkra. påbörjats eller avslutats inom de ca 5 veckor, Fördelningen ges i tabell B 5.1. Vid jämfösom undersökningen omfattat för varje tand- relse i denna tabell mellan privat- och tjänsläkare. Inom denna grupp, dvs. övriga, kan tetandläkare förmärks ett något högre proockså dölja sig en del patienter för centtal för annan fyllning (vanligen composigivetvis vilka patientkorten ifyllts ofullständigt. tematerial) hos privattandläkarna. Renodlas de värden från tabell B 5.1 som klart går att urskilja kan man utläsa den procentuella ll.3.5 Tabeller B 4 fördelningen mellan olika typer av amalgam- Tabellerna B 4.1, B 4.2 och B 4.3 anger fyllningar resp. antal fyllningar per behandtotalantalet behandlingsmoment. Under- lingstillfälle av silikat och annan fyllning. grupperna anges enligt de anvisningar som Dessa värden ges i tabell B 5.2. anges i kodschemat. Även ifråga om huvudgruppema 06-08 Detta innebär att för undergrupper, där gäller, att produktionstabellerna ej direkt ger man inte skulle ange något i patientkorten, någon uppfattning om vilken vård som ut- (t. ex. 01) siffror saknasi tabellerna. Tabel- förts på den enskilde patienten. Analys av lerna ger en uppfattning om den produktion detta lämnas i tabell B 5.3. Av denna framsom ligger bakom de beräkningar, som ut- går att utförandet av en enstaka krona förts beträffande genomsnittstider för olika (porslins-, guldkrona etc.) på en patient behandlingar. Det bör observeras, att endast överväger som behandlingstyp. Givetvis kan

l8- 265

man tänka sig att ytterligare kronor utförs snittstid erhållits för varje region. Ett vägt på vissa patienter på tid som ligger utanför medelvärde har sedan uträknats genom att mätperioden. [fråga om guldbroar tycks först tid resp. produktion per region multi- 3-ledsbron överväga som terapiform. Någon plicerats med regionens vägningstal varefter väsentlig skillnad beträffande de nämnda en total summering av samtliga regioners förhållandena synes ej råda mellan privat- värden skett innan tider per undergrupp resp. tjänstetandläkare. Det bör dock påpe- tagits fram. kas att siffrorna i tabell B 5.3 hänför sig till i minuter framräknade Behandlingstiderna de arbeten, som blivit färdiga under mät- efter ovan angivna metod (metod l) finns perioderna. Beträffande fördelningen av på- angivna i tabellerna Cl.l-2 för vuxenbörjade arbeten under mätperioden finns patienter hos privattandläkare och tjänsteingen uppgift. tandläkare. I de fall att inte alla nödvändiga behandlingsmoment för en formel finns med i materialet markeras detta med (-). För 11.4 Tabellbilaga C tjänstetandläkarnas barnpatienter ges enbart tider för relevanta behandlingsformler ll.4.l Allmänt (C 1.3). Materialet till denna tabellbilaga baserar sig på samkörningen mellan frekvensorband och ll.4.3 Tabeller C 2 patientkortsband (se flödesschemat 9.3.5). De felaktigheter i grundmaterialet vilka tidi- Medelvärdena för behandlingstiderna kan gare diskuterats, slår givetvis igenom i högre även framräknas efter en annan metod (megrad när undersökningens bägge delar förs tod 2). Därvid har för varje individuell samman. Vid bedömning av resultaten bör tandläkare tider för de olika behandlingsman dock främst komma formlerna framräknats. Genom ihåg, att genom- att spärrar snittstiderna beräknats efter formler där man inlagts i formlerna för vissa nödvändiga utgått från normala behandlingar och ett behandlingsmoment med (undergrupper) visst sätt att genomföra behandlingen. Denna avseende på fullständigt genomförd behandosäkerhetsfaktor torde väga minst lika tungt ling, har värden inte erhållits för samtliga som rena felaktigheter i grundmaterialet. tandläkare avseende de mera komplicerade Vissa tester av de erhållna resultatens tillför- De individuella tandläkarnas behandlingarna. litlighet har genomförts (se nedan). värden för de olika behandlingsformlerna har summerats och ett medelvärde räknats ut. I tabell C 2.1 ges de enligt metod l och 2 ll.4.2 Tabeller C l framräknade medelvärdena avseende behand- För de 27 behandlingsformler som angetts i lingstiderna för privat- resp. tjänstetandläavsnitt 9.3.3 ges medelvärden för dessa kare. En av värdena för sammanvägning behandlingtider, dels med uppdelning på privat- och tjänstetandläkare har skett, varvid region, dels totalt. Beräkningen av dessa man vid värden enligt metod l utgått från medelvärden har tillgått så, att för varje det antal uppvägda timmar som resp. tandregion, per grupp tandläkare, summering har läkargrupp ägnat åt den huvudgrupp som skett av tid och produktion för varje av ingår i respektive Beträfbehandlingsformel. kodschemats undergrupper. Tiderna för varje fande värdena enligt metod 2 har i stället en behandlingsmoment har därefter framräk- vägning skett efter det antal tandläkare som nats genom att dividera den sammanlagda har erhållit tider för resp. behandlingsformel. tiden för momentet med den sammanlagda Bearbetningen har även omfattat en beproduktionen, dvs. tid/antal eller tid/antal räkning av median-, 1:a och 3:e kvartilmarkeringar. Undergruppernas tider har där- värdena. Dessa värden har sammanförts i efter insatts i formlerna och en genom- tabellerna C2.2-3 där även högsta resp.

266 SOU 1972: 81

lägsta individuella värde anges för de olika grundmaterialet ger belägg för att felkodbehandlingarna liksom uppgift finns om hur ningar och missförstånd beträffande undermånga tandläkare (n) som utgör underlag för sökningens metodik förekommit hos vissa de olika beräkningarna. De angivna värdena deltagare, vilket förhöjer variationerna. har inte framtagits för samtliga 27 behand- Jämför man medelvärdena beräknade enlingsformler utan vissa likartade behand- ligt metod l och 2, finner man att så gott lingar har uteslutits. som alla värden baserade på metod 2 överstiger genomsnittstiderna räknade enligt metod l. Se vidare tabell C 2.1. En orsak till detta ll.4.4 Granskning av erhållna behandlingskan vara att viktsförhâllandena ändrats vid tider övergång från metod l till metod 2. Enskilda En uppfattning om Variabiliteten inom mate- deltagare med ej helt riktiga patientkortsrialet får man beträffande de värden som noteringar kommer att betyda mer för storräknats ut enligt metod l genom att studera leken av medelvärdet vid beräkning enligt de värden per region som lämnas (tabeller metod 2 än vad fallet är vid uträkning enligt C l.l-3). Variationer mellan de olika be- metod l. Detta sammanhänger med att, om handlingstiderna är låg trots att underlaget man glömt patientnoteringarna men skött varierar kraftigt vad gäller såväl tandläkare frekvensorregistreringen rätt, dessa delmosom antal utförda behandlingar. ment kommer att få för lång tid. För behandlingstider uträknade enl. Ett sådant förhållande leder till stora metod 2 ges i tabellerna C 2.2-3 olika mått avvikelser när en undergrupp i vissa formler på variationen mellan de olika tandläkamas multipliceras med en viss faktor. Dylika fel värden. Variabiliteten för vissa behandlingar får ej samma genomslagskraft vid medelär stor, bl. a. är differensen mellan värdet för värdesberäkningar enligt metod l. Denna 1:a och 3:e kvartilen hög. Detta kan bero metod får således anses medföra en större på följande faktorer: säkerhet och bör användas, om man ur l) En viktig faktor är givetvis att skillna- undersökningens resultat i form av tider per der normalt förekommer mellan olika tand- undergrupp vill bygga upp andra behandläkare beroende på olika arbetssätt och lingar än dem som täcks in av de här angivna färdighet. 27 formlema. 2) Frekvensen av vissa behandlingar är så Av det ovan anförda torde framgå, att låg att medelbehandlingstider endast kan erhållna resultat inom detta avsnitt ytterligaberäknas för ett fåtal tandläkare. re bör analyseras beträffande sin tillförlitlig- 3) Vissa behandlingar med relativt låg het och lämplighet, innan de kan läggas till frekvens har en hög patientfaktor, dvs. sam- grund för några beräkningar vid en taxesättma behandling varierar kraftigt beträffande ning inom en tandvårdsförsäkring. Följande tidsåtgången mellan olika patienter. kriterier har använts för en sådan analys. 4) Uppbyggnaden av formlema efter en Punktema l, 2 och 4 får anses vara tillförlittänkt standardbehandling medför, att be- lighetsbedömningar medan punkt 3 mera är handlingsmoment kan medtagas vilka en en lämplighetsbedömning. enskild tandläkare sällan utför eller under l. Skillnaden mellan medelvärdena beräkmätperioden utfört endast ett fåtal gånger. nade enligt metod l och 2 bör högst uppgå 5) Vissa undergrupper representerar be- till 10 %. som ingår i en lång rad 2. Standardawikelser bör v ra mindre än handlingsmoment 15 % av medelvärdet, dvs. = 15 %. Har olika behandlingsmoment. Detta innebär att j tidsberäkning för en viss tandläkare blir medelfelet ett högt värde är detta en anvismöjlig även för en behandling som han ej i ning om att angivet medelvärde för en sin helhet utfört under mätperioden. behandlingstid är av litet intresse för olika 6) Erfarenheterna från genomgången av beräkningar. Medelfelet beräknas på en grup-

pering av tandläkare, i detta fall har en tycks ha fungerat väl. Däremot tycks inte regionsuppdelning använts. regionsuppdelningen som gruppering av TT 3. Den spridning som är att hänföra till ha fungerat som slumpmässig gruppering. tandläkarfaktorn bör ej överstiga den för Regionsfaktorns inverkan på behandlingspatientfaktorn. Om variansen beroende på tiderna slår igenom och höjer värdet på tandläkaren dominerar indicerar detta näm- relativt medelfel. Materialet borde ha grupligen, att det finns en avsevärd variation perats om för en bedömning av detta kritemellan tandläkarna ifråga om tidsåtgången rium.

för en behandling. Vid fall av hög spridning Kriterium 3: Tt (tandläkare- resp.

Tp

beroende på patientfaktorn kan variansen patientvariation) bygger på ett ganska osätänkas minska om man ser till en årsproduk- kert beräkningssätt, varför ingen ytterligare tion, och att man har att göra med en bearbetning redovisas för att utröna storlerelativt frekvent behandling. ken på tandläkarspridningen. Vissa bearbet- 4. Slutligen bör en rimlighetsbedömning ningsförsök har dock gjorts, men dessa har ej av de enskilda värdena ske med utgångs- kommit fram till ett fällande kriteneutslag punkt från annat undersökningsmaterial. på behandlingar, där inte de båda första Man kan t. ex. använda den undersökning kriterierna redan givit utslag. över arvoden inom privatpraktik som redo- enl. kriterium 4 Rimlighetsbedömningar visas i bilaga 4. Genom att applicera en har skett i samband med att övriga undersöklämplig timkostnad kan man studera, om ningar bearbetats samman och analyserats frekvensorundersökningens genomsnittstider för att utgöra underlag för utarbetandet av multiplicerade med timkostnaden ansluter tandvårdstaxan. sig till de arvoden som erhållits i samband med nämnda undersökning. 11.5 Analys av bakgrundsfaktorn ett eller Vid en taxesättning är det vidare angeläget flera behandlingsrum att beakta möjligheten att taxan görs flexibel, dvs. förses med latituder motsvarande Som tidigare berörts (avsnitt 4.2) ger underett högsta och lägsta arvode. Behovet av att sökningsmetoden ej möjlighet till någon djuinrätta latituder blir påtagligt om variationen pare analys av de olika bakgrundsvariabler i tidsåtgång för en behandling varierar starkt som kan tänkas påverka undersökningsresulfrån patient till patient. Till en del föreligger taten och då i första hand genomsnittstiderockså ett behov om variationen från tandlä- na för olika behandlingar. I redovisningen kare till tandläkare är stor. har heller inte någon gruppering av tandlä- Uppfylls kriterierna är detta ett indicium karna skett med utgångspunkt från t. ex. på tillförlitlighet och lämplighet. Analyserna antal behandlingsrum, antal assisterande perhar utförts innan resultaten av frekvensorsonal. Det kan givetvis ifrågasättas, cm inte undersökningens resultat användes för utantal behandlingsrum påverkar behandlingsformandet av en tandvårdstaxa. tiderna, när man som i denna undersökning Kñterie l

“fm-J

0,10 tycks ha anknyter tidrapporteringen direkt till vad

fungerat för både PTloch TT. Man skall dock tandläkaren sysslar med. En kortare tehand-

i sammanhanget komma ihåg att man här lingstid kan tänkas föreligga för tandläkare endast är ute för att bestämma ett medel- som kontinuerligt arbetari två behardlingsvärde och hur säkert detta kan anses vara. rum vad avser arbeten som t. ex. extraktio- Detta kriterium säger ingenting om sprid- ner, silikatfyllningar, av kronor. cementering ningen i materialet. Tiden för injektion resp. stelning av silikat Kriterie 2 PT en och cement kan tänkas

§$J0J5 ger för bli utnyttjade för

indikation på hur storleken på den normala arbete på annan patient. Även vad beträffar variationen i materialet förhåller sig till byte av patient, m. m. kan vissa betalning medelvärdet. Grupperingen efter region tidsvinster erhållas.

268 SOU 1972: 81

Bl. a. som en kvalitetskontroll på använd Vad de skillnader som registrerats beror har en mindre analys på går ej entydigt att ge svar på. Den undersökningsmetod utförts beträffande för den bakgrundsvariabel som antal praktikrum utbehandlingstider vilka att de gör kan givetvis vara kopplad till en rad grupp av tandläkare, uppgivit kontinuerligt arbetar i två rum, jämfört med andra faktorer i form av arbetsmetoder, hela Detta har ut- patientstruktur etc. En kompletterande anau.ndersökningsgruppen. förts och tjänste- av fördelningen av arbetstiden inom separat för både privat- lys tandläkare. huvudgrupp 12 kunde ej heller påvisa några Följande behandlingar har studerats: säkerställda skillnader mellan den studerade Ol Grundformeln gruppen tandläkare och hela undersöknings- 02 Undersökning gruppen. Totalt för huvudgrupp 12 uppgick 04 Extraktion, en tand nämligen skillnaden till 2 %. Den bakgrunds- 13 Amalgam, två ytor faktor som antal behandlingsrum utgör har 17 Silikat, en yta således ej visat sig medföra något entydigt 23/24 Guldkrona metodfel. 27 Hel över- eller underkäksprotes Den grupp tandläkare som uppgett att de 1 1.6 Jämförelse med tidigare undersökkontinuerligt arbetar i två behandlingsrum ningar uppgick till 32 tandläkare (16 PT, 16 TT). För de ovan angivna behandlingarna upp- Som tidigare berörts skiljer sig frekvensorvisade denna grupp tandläkare fler behand- undersökningen beträffande sin metod helt lingstider som understeg än som översteg från tidigare undersökningar, varför någon medelvärdena för hela undersökningsgrup- direkt jämförelse ej går att göra. För vissa perna. För privattandläkarna kunde signi- behandlingar har dock värdena från de tidsfikat avvikelse noteras för behandlingarna studier som utförts inom folktandvården 02, 04 och 17, för tjänstetandläkarna för 01 under åren 1947 resp. 1956 ställts upp vid och 17. För behandlingarna 23/24 och 27 sidan av här redovisade resultat. Någon kunde skillnad överhuvud jämförelse med den tidigare Omnämnda uningen påvisbar dersökningen TU 69 har ej utförts då detta taget påvisas.

Jämförelser mellan 1947 och 1956 års tidsstudier inom folktandvården samt med Tiderna anges i minuter. M = medelvärde, Me = median. frekvensorundersökningen.

1947 års us 1956 års us Frekvens us Behandling M Me M Me M Me

Tandstensskrapning 12,5 10,3 11,6 10,0 10,0 10,0 Tanduttagning, 1 tand 11,9 10,4 9,9 8,6 14,0 14,0 Tanduttagning, 1 tand, svårare fall (26,2) (22,5) 26,4 22,9 32,0 29,0 25,0 - Pulpaamputation (40,6) (43,3) (36,8) (31,8) Rotbehandling, vital, 1 kanal 46,5 42,0 46,0 41,0 47,0 60,0 Rotbehandling, gangränös, 1 kanal 61,8 51,0 67,8 56,0 81,0 102,0 - Amalgamfyllning, 1 yta 15,0 14,0 16,5 15,3 , Amalgarnfyllning, 2 ytor 27,1 24,6 21,2 19,8 24,0 29,0 - Amalgamfyllning, 3 ytor 33,6 29,9 26,5 25,4 32,0 - - 27,0 31,0 Amalgamfyllning, 3 ytor (ej inj.) 27,3 26,4

3 avser utförandet av såväl över- som underkäksprotes. Inom parentes satta vården bygger på mellan 25-50 observationer. SOU 1972: 81 269

är ett förhandlingsmaterial som ej publicerats. I de bägge Omnämnda undersökningarna från folktandvården har redovisats nettotider

dvs. behandlingstider utan påslag av spilltid

(patientbyte, väntetid på patient etc.) samt kontorstid. Detta har medfört att vidjämförelsen har frekvensorundersökningens genomsnittstider för tjänstetandläkare beräknade enl. metod l minskats med tiden för formel l. Som framgår av tabellen uppvisar många av de mer frekventa behandlingarna en god överensstämmelse mellan de olika undersökningarna. Man bör dock komma ihåg att tiderna från denna undersökning är beräknade från tänkta normalbehandlingar samt att viss s. k. spilltid finns med därigenom att undergrupperna 01 (för- och efterarbete) ingår. Detta kopplat med de skilda mätmetoderna kan förklara varför någon sänkning av behandlingstiderna ej direkt kan påvisas, trots att många rationaliseringsåtgärder och ändrade behandlingsmetoder införts inom folktandvården. Man bör vid denna jämförelse även kornma ihåg att vårdens innehåll har ändrats rätt mycket vad avser folktandvården. Detta kan till en del förklara en del av de förhöjda behandlingstiderna.

270 SOU 1972: 81

Procentuell av arbetstiden på huvudgrupper. Privattandläkare Tabell A1.1 fördelning

verksamma inom olika regioner.

Totalt Variations- Huvudgrupp Region för hela bredd 1 2 3 4 5 6 populationen Lägst Högst

01 Undersökning och allmän behand- 15,1 18,1 15,1 17,6 12,2 15,2 4,7 28,6 ling 15,1 02 Extraktion, rot-

spetsoperation, 2,7 2,3 2,4 3,4 2,8 1,9 2,6 0,3 10,2 tandkirurgi 03 Rotbehandling 7,2 7,8 8,9 6,5 6,4 6,1 7,1 0,3 17,5

04 Amalgam-, silikat-, annan fyllning 28,6 38,8 33,6 30,6 27,8 37,8 33,5 6,5 56,2

05 Amalgamkrona och 1,4 1,5 1,2 1,7 2,4 1,4 1,5 0,0 6,4 -pelare 06-08 Stifttänder, kro-

nor, inlägg och

Tabell A1.2 Procentuell fördelning av arbetstiden på huvudgrupper. Tjänstetandläkare

(vuxentandvård) verksamma inom olika regioner.

Totalt Variations- Huvudgrupp Region för hela bredd 2 3 4 5 6 -?-- 1 populationen Lägst Högst

01 Undersökning och allmän behandling 7,5 6,0 6,1 7,7 10,5 8,4 7,7 1,5 24,0 02 Extraktion, rotspetsoperation, tandkirurgi 3,8 5,8 4,9 4,1 4,5 4,9 4,6 0,1 13,2 03 Rotbehandling 8,4 12,5 8,3 9,3 6,6 8,5 8,9 0,7 26,9 04 Amalgam-, silikat-, annan fyllning 21,2 22,6 23,6 29,2 24,7 24,7 24,2 7,2 42,9 05 Amalgamkrona och 1,0 2,0 1,1 1,3 1,3 1,0 1,3 0 7,6 -pelare 06-08 Stifttändenkronor, inlägg och brostöd 10,4 13,7 11,8 7,2 13,3 15,4 11,8 0 26,4 09-10 Avtagbar protes 6,2 9,9 9,8 7,1 12,2 12,2 9,4 0,4 20,0 - -

3 115 551 519 1 681 933 535 7 336 Antal timmar (ovägt)

Tabell A1.3 Procentuell fördelning av arbetstiden på huvudgrupper. Tjänstetandläkare

(barntandvård) verksamma inom olika regioner.

Huvudgrupp Region Totalt

för hela l 2 3 4 5 6 populationen

01 Undersökning och all-

män behandling 9,1 7,1 6,8 10,0 10,2 11,2 02 9,0 Extraktion, rotspetsoperation, tandkirurgi 2,5 4,5 3,4 2,9 2,6 3,2 3,2 03 Rotbehandling 2,0 ,3,4 1,7 2,3 2,7 2,7 2,5 04 Amalgam-, silikat-,

annan fyllning 32,6 44,3 34,1 33,1 37,0 35,5 05 36,0 Amalgamkrona och -pelare 0,3 0,2 - - 0,1 0,2 0,1 06-08 Stifttänder, kronor,

uppdelade på födelseårsklasser.

Huvudgrupp Födelseärsklasser Totalt för hela 1900-1909 1910-1919 1920-1929 1930-1939 1940-1949 mätgruppen 01 Undersökning och allmän behandling 13,3 16,1 14,4 15 ,5 02 14,5 15,2 Extraktion, rotspetsoperation, tandki-

Amalgam-, silikat-, annan

Stifttänder, kronor, inlägg och brostöd 8,4 14,1 11,1 7,2 9,3 9,6 09-10 Avtagbar protes 7,9

12 228 SOU 1972: 81

Tabell A2.2 Procentuell fördelning av arbetstiden på huvudgrupper. Tjänstetandläkare

(vuxentandvård) uppdelade på födelseårsklasser.

Huvudgrupp Födelseårsklasser

;malt or

1900-1909 1910- 1919 1920- 1929 1930- 1939 1940- 1949 hela mät- 81119133

01 Undersökning och allmän behandling 7,7 6,2 8,2 7,8 7,8 02 Extraktion, rotspetsoperation, tandkirurgi 3,5 3,5 4,1 4,9 4,3 03 Rotbehandling 9,4 9,4 7 ,6 10,1 8,7 04 Amalgam-, silikat-, annan fyllning 22,6 18,0 26,6 23,0 24,1 05 Amalgamkrona och -pelare 0,8 1,7 1,0 1,3 1,2 06-08 Stifttänder, kronor, inlägg och

Tabell A23 Procentuell fördelning av arbetstiden på huvudgrupper. Tjänstetandläkare

(barntandvård) uppdelade på födelseårsklasser.

Huvudgrupp Födelseårsklasser

gotalt or

1900- 1909 1910-1919 1920-1929 1930-1939 1940-1949 hela mät- 81 PPC

01 Undersökning och allmän behandling 10,8 8,4 9,3 9,6 9,4 02 Extraktion, rotspetsoperation, tandkirurgi 2,3 2,4 3,3 2,6 2,9 03 Rotbehandling 1,4 2,7 2,2 2,4 2,3 04 Amalgam -, silikat-, annan fyllning 36,5 33,7 33,0 36,2 34,5 05 Amalgamkro na och -pelare - - 0,1 0,3 0,1 06- 08 Stifttänder, kronor, inlägg och brostöd 0,2 0,5 0,9 0,6 0,7 09 Tandreglering 1,8 4,6 4,8 3,2 4,0 10 Diverse barn-

SOU 1972: 81

Tabell A3.I Arbetstidens fördelning på undergrupper inom 01 (undersökning huvudgrupp och allmän behandling) i procent av total arbetstid. Privattandläkare verksamma inom olika

regioner.

Undergrupp Region Totalt Variationsför hela bredd l 2 3 4 5 6 populationen Lägst Högst

01 För- och efterarbete 0,6 1,2 0,1 0,5 0,1 0,4 0,5 0,0 4,6 02 Anamnes 0,1 0,0 0,0 0,0 0.2 0,0 0,0 0,0 0,7 03 Undersökning 4,8 5,6 5,1 5,2 4,8 5,2 5,1 0,5 12,0 04 Röntgen, bitewing 0,6 1,1 0,3 0,4 0,1 0,3 0,5 0,0 2,0 05 Röntgen, annan 0,7 0,5 1,0 0,7 0,6 0,5 0,6 0,0 2,2 06 Röntgen, studium 0,9 0,4 1,3 0,6 1,2 0,5 0,7 0,0 3,7 07 Terapi- och kostnadsförslag 0,3 0,4 0,5 0,3 0,3 0,9 0,5 0,0 2,6 08 Studiemodell 0,0 0.1 0.0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,3

12 Behandling av tandhalsar 0,3 0,1 0,2 0,2 0,1 0,0 0,1 0,0 3,8 13 Munhygien 0,2 0,1 0,5 0,4 3,2 0,5 0,6 0,0 8,5 Summa 14,9 14,7 17,9 14,8 16,9 11,8 14,7 Antal timmar 846 8 119,0 104 3 450,7 139 1 170,4

Tabell A3.2 Arbetstidens fördelning på undergrupper inom huvudgrupp 01 (undersökning och allmän behandling) i procent av total arbetstid. Tjänstetandläkare (vuxentandvård) verksamma inom olika regioner. Undergrupp Region Totalt Variationsför hela bredd l 2 3 4 5 6 populationen Lägst Högst 01 För- och efter-

04 Röntgen, bitewing 0.4 0.3 0,2 0.6 0,6 0,6 0,4 0,0 2,4 05 Röntgen, annan 0,9 0,8 0,4 0,7 0,4 0,9 0,6 0,0 2,5 06 Röntgen, studium 1,1 0,3 0,4 0,9 0,7 0,3 0,6 0,0 4,3 07 Terapi- och kostnads-

Tabell A4 Arbetstidens fördelning på undergrupper inom huvudgrupp 11 (diverse)i procent av total arbetstid. Privattandläkare

och tjänstetandläkare (vuxentandvård).

Undergrupp Privat- Tjänstetand- tandläkare läkare

01 För- och efterarbete 0,1 0,0 02 Avtryck, fasad 0,0 0,0 03 Fastsättning, fasad, krona 0,3 0,1 04 Avlägsn. gamla stift,

12 Tandtekniskt arbete 0,4 0,6 13 Tandreglering 0,1 0,6

Summa 2,0 2,0

Tabell A5.1 Arbetstidens fördelning på undergrupper inom huvudgrupp 12 (allmänt) i procent av total arbetstid. Privattandläkare verksamma inom olika regioner.

Region Totalt Variations- Undergrupp för hela bredd 3 4 5 6 j_- 1 2 populationen Lägst Högst

01 Administration 4,3 2,8 0,5 3,4 3,4 4,0 3,1 0,0 14,6 02 Väntetid på pa-

07 Journalföring, betalning 5,3 3,2 2,8 4,3 4,2 4,0 3,9 0,0 11,5 08 Behandlingsplanering 0,6 0,0 0,1 0,5 0,3 0,5 0,4 0,0 3,6 0,1 - - 09 Driftsavbrott 0,5 0,0 0,1 0,1 0,2 0,2 10 Journalföring för frekvensor 4,0 0,9 3,4 2,9 4,5 3,4 3,0 , 0,0 11,1 11 Patientarbete utom kodschema 0,2 0,1 0,2 0,2 0,0 0,2 0,2 0,0 1,8 12 Personlig tid 4,9 4,1 1,9 3,6 5,3 4,4 4,0 0,0 14,7 13 Speciell personlig tid 0,3 0,0 0,4 0,8 0,3 0,5 0,4 0,0 8,4

Summa 29,9 23,0 17,9 25,2 25,9 28,7 25,8 Antal timmar 1 702,1 190,5 104,6 770 6 208 8 407 5

SOU 1972: 81 275

Tabell A5.2 Arbetstidens fördelning på undergrupper inom huvudgrupp 12 (allmänt) i procent av total arbetstid. Tjänstetandläkare (vuxentandvård) verksamma inom olika regioner. Under g pp u Re ion g Totalt Variations- . för hela bredd 1 popula- j? lationen Lägst Högst 01 Administration 4,7 6,0 4,0 3,4 1,0 4,8 0,0 22,5 02 Väntetid på pa-

07 Joumalföring, betalning 3,9 1,9 2,1 1,2 1,6 2,0 0,0 10,8 08 Behandlingsplanering 0,8 0,4 0,5 0,7 0,4 0,6 0,0 3,1 09 Driftsavbrott 0,1 0,2 0,0 0,2 0,2 0,1 0,0 0,7 10 Journalföring för frekvensor 1,1 4,0 3,0 0,0 8,3 1 1 Patientarbete utom kodschema 0,3 0,3 0,0 3,5 12 Personlig tid 3,8 6,7 0.2 19,7 13 Speciell personlig tid 0,1 0,3 0,0 1,8

Summa 3 ,1 24,3 30,1 Antal timmar 1 14 ,3 136,4

Tabell A5.3 Arbetstidens fördelning på undergrupper inom 12 (allmänt) i huvudgrupp procent av total arbetstid. Tjänstetandläkare (barntandvârd) verksamma inom olika regioner.

Undergrupp Region Totalt för hela populationen

3,4 2,3 07 Journalföring, betalning 2,5 2,1 0,6 1,9 1,7 1,7 1,8 08 Behandlingsplanering 0,8 0,5 0,4 0,5 0,4 0,5 0,5 09 Driftsavbrott 0,3 0,7 0,7 0,0 0,8 0,4 0,1 10 J oumalföring för frekvensor 4,2 2,3 7,1 5,2 3,9 4,0 4,4 ll Patientarbete utom kodschema 0,2 0,8 0,0 0,4 0,0 0,2 0,3 12 Personlig tid 11,6 4,9 8,7 8,5 8,9 8,1 8,5 13 Speciell personlig tid 0,5 0,3 0,1 0,2 0,4 0,5 0,5

Summa 2,6 33,5 44,1 39,1 29,3 27,7 38,9 Antal timmar ,2 159,3 164 6 703,3 202 4 183 6

276 SOU 1972: 81

Tabell A6 Procentuell fördelning av arbetstiden på huvudgrupper med avseende på olika grupper tandläkare. Samtliga siffror är vägda. Huvudgrupp Privattand- Tjänstetandläkare läkare Vuxentandvârd Barntandvärd

Tabell A7 Procentuell fördelning av arbetstiden på huvudgrupper dels med påslag av vissa undergrupper (02, 03, 06-08) från huvudgrupp 12 (kol. A) dels med ett generellt påslag av resterande undergrupper inom huwdgrupp 12 (kol. B). Ursprunglig procentuell fördelning

angiven inom parentes.

Privattandläkare Tjänstetandläkare,

vuxentandvärd

A B A B

01 Undersökning och allmän behandling (l5,2) 19,6 22,3 (7,7) 9,9 11,9 02 Extraktion, rotspetsoperation, tandkirurgi (2,6) 3,2 3,6 (4,6) 5 ,7 6,8 03 Rotbehandling (7 ,1) 0,3 9,5 (8,9) 10,4 12,4 04 Amalgam-, siljkat-, annan fyllning (33,5) 39,1 44,6 (24,2) 28,2 33,6 05 Amalgamkrona och -pelare (1,5) 1,7 2,0 , 1,5 1,8 06-08 Stifttänder, kronor, inlägg och brostöd (9,3) 10,2 11,6 (11,8) 13,5 16,2 09- 10 Avtagbar protes (2,8) 3,4 3,8 (9,4) 11,8 14,1 11 Diverse (2,0) 2,3 2,6 (2,0) 2,6 3, - 16,4 - 12. Allmänt (resterande ugrp) (26,0) 12,2 (30,1)

Summa (100,0) 100,0 100 0 (100,0) 100,0 100,0

Tabell B1.I Procentuell fördelning av antalet påbörjade vuxenpatienter fördelade på olika patientkategorier och regioner hos privatpraktiserande tandläkare.

Av totalt antal patienter var 4,9 % barn under 12 år.

Patien tkategorier: l=revisionspatienter dvs. senaste fullständiga behandling inom de senaste 24 månaderna 2=saneringspatienter 3=akutpatienter 4=barnpatienter (privattandläkare: barn under 12 år, tjänstetandläkare: barn upp t. 0. m. 16 år)

Tabell B1.2 Procentuell fördelning av antalet påbörjade vuxenpatienter fördelade på olika patientkategorier och regioner hos tjänstetandläkare.

Av det totala antalet patienter var 63,4 % barn under 17 ån_ 278 SOU 1972: 81

.Bissau

ovv vN_ NwN 8_ vNv

.oäåaa

NS NNN w; :v 8_ NNN S» NNN

82 wav_ Nwm_

:see 2.305 _Szu

. _ v N N _

13:a

w N v_ N_

E20 cava

o o

N v.. ...Mo N Nnv _.N wN _vw v.N E N.. N.. pN _HN N; NNN

.oäxmñucmu

N N w

:S mN N; ...N N vw. N; N.N NvN :E N Fm _MN N ...N vu ñm ...NN

ounüowüxakmumzua .oäxâccmuoawcwnu

N

evo

3:8 N78

N N

N »w G N.N av wN

N.: . ?N w NMN w N.w vmv v.w 5

w N

Nwéw

5 Nwéw

_ N

H8

o.:

.MN

NMS

:ü mb wx og

2 _.N_ 2 N.N_ N w i AN w. Nå

G053 N v :OES o

NoN

Nvév 3:9.

S_

N.w N N.N N.N Nr NN

m.: ...NN n: n: m: i: _

sm

w_ w_

sa

N

:oo :oo

N

Now

2:2 2:2

N N

E: wdN EN ...NN w_ GN Nä N ...N w n... 5 N AN o; Nä

Bwwavüuoczm uowwmvigowzm

o o

Sw Nvw

NNNN NN:NN

md E

N.wN Ndm wvN EN NN NHvN _.NN N N.N_ S AZ Nä S: _

Bao .Sao

2:: N.N w.w o... N.N N; v.N N.v ...vw 2:: w.N N_ av N.v ...w N.N Na 3h

“väntan Nouqoüum

_

2:2

...NN

2:2

N

3 3 _ N... _m_ NN v; S_ N.: 2 M3 wa_ _.NN w.NN SN N

:så ?EN

å .ä N

wa

:é N.N NN N.N vHN N.N w.. wN vvN :é NN »NN N.vN omm NaN Nä N.NN v

?_5033 mcmcmuwuâ

.såäåam uouâanoüum

N

w 3 N »HN N.N v6 3

w:o _ C N... yo Nu no N.. ww. w:o w,N_ wNw

“Hosuøoooum :oøuaoooum

:så :så

Wmm NNM

_uuâ :så

:åns såå :...505 .oäosva :Namn COMMOM :sea 522.nu

_ N N v w w _ N N v w w

SOU 1972 :81 279

Tabell 32.3 Procentuell fördelning av antalet patienter över 16 år efter åldersklasser och per region hos privatpraktiserande tandläkare. Region Patientålder

Totallt anta

17-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70- patienter

Totalt 5,2 30,4 21,2 18,8 13,8 8,1 2,5 12 671

Tabell 32.4 Procentuell fördelning av antalet patienter över 16 år efter åldersklasser och per region hos tjänstetandläkare. Region Patientålder Totalt antal 17-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70- patienter

Totalt 8,7 13,1 15,8 18,7 15,6 12,2 5,9 6 266

Tabell B3.1 Procentuell fördelning av antal påbörjade, påbörjade och avslutade, avslutade och övriga patienter efter patientkategori. Patientkategori An tal Procent av antal patienter för patienter _ Påbörjade Påbörjade Avslutade Övriga Avslutade

Patien tkategorier: 0= Ingen anteckning finns på patientkortet om patientkategori 1= revisionspatienter 2= saneringspatienter 3= akutpatienter 4= barnpatienter

Tabell 83.2 Procentuell fördelning av antal påbörjade, påbörjade och avslutade, avslutade och övriga patienter samt antal besök per patient efter patientkategori hos tjänstetandläkare. Patientkategori Antal Procent av antal patienter för Antal besök patienter __ per patient Påbörjade Påbörjade Avslutade Ovriga Avslutade

Tabell B4.1 Antal behandlingsmoment för huvudgrupp och undergrupp avseende totalt antal vuxenpatienter hos privatpraktiserande tandläkare. Antal patienter 12 67 l.

Huvud- Undergrupp 81111313 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

01 225 5 719 1427 2150 535 37 4 358 428 1884 169 778 02 204 906 662 483 53 24 11 164 58 47 142 211 03 1 198 491 937 1 117 260 42 2544 1515 1 254 2 226 10 65

08 64 150 195 177 13 17 6 453 2 09 116 28 13 192 15 55 14 27 80 143 1 10 79 153 85 181 87 10 280 36 40 46 11 25 158 83 1 76 16 16 94 4 8 20 34 12 129 60

Tabell 134.2 Antal behandlingsmoment för huvudgrupp och undergrupp avseende totalt antal vuxenpatienter hos tjänstetandläkare. Antal patienter 6 266.

Huvud- Undergrupp STUPP 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

10 242 376 204 329 141 51 513 83 37 62 11 11 53 31 4 21 11 20 136 5 513 19 10 12 146 122

19-SOU 1972: 81 281

Tabell 34.3 Antal behandlingsmoment per huvudgrupp och undergrupp för barnpatienter hos tjänstetandläkare. Antal patienter 8 228. Huvud- Undergrupp 81111919 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

09 200 171 99 388 140 28 1 6 95 21 74 523 365 10 270 158 12 307 976 1562 165 58 26 7 2 7 12 ll 2 3 6 16 l 89 61 5 420 2 l 12 69 68

Tabell B5.1 Antal behandlingstillfällen för amalgam- silikat- och annan fyllning procentuellt fördelade efter fyllningsmaterial och fyllningstyp för vuxenpatienter hos privattandläkare och tjänstetandläkare.

PT TT

Amalgam

Silikat

Summa silikatbehandlingstillfällen Annan fyllning

Summa behandlingstillfällen för annan fyllning 619 (4,4 %) 59 (1,2 %) Amalgam-, silikat- och annan fyllning blandat _ 4,4 4,0 Summa behandlingstillfallen 12 076 4 659

av antal urskiljbara fyllningstyper amalgam-, silikat- och Tabell B5.2 Procentuell fördelning annan fyllning för vuxenpatienter hos privattandläkare och tjänstetandläkare. PT IT

Amalgam 24,5 25,4 l-yts fyllning %

Antal fyllningar Antal behandlingstillfällen 5 856 2 062 för ovan angivna fyllningar Antal behandlingstillfällen 8 874 3 S56 för amalgam

Silikat

Antal behandlingstillfällen l 838 729 för ovan angivna fyllningar

Antal behandlingstillfällen för silikat 2 032 866

Annan fyllning

Antal behandlingstillfállen 496 40 för ovan angivna fyllningar Antal behandlingstillfállen 619 59 för annan fyllning

SOU 1972: 81 283

Tabell B5.3 Antal cementerade kronor, inlägg och broled för vuxenpatienter hos privattandläkare och tjänstetandläkare.

PT Antal Antal gånger som 1, 2, 3 etc. kronor, broled m. m. Antal cementerade: kro- cementetats vid ett behandlingstillfälle nor, bro- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 l l 12 led m. m.:

Guldinlägg 1 yta 13 Guldinlägg flera

1 Protesankare 2

TT Antal Antal gånger som 1, 2, 3 etc. kronor, broled m. m. Antal cementerade: kro- cementerats vid ett behandlingstillfälle nor bro- l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 led m. m.:

Guldinlägg l yta 8 Guldinlägg Hera ytor 10 8 l Pinledge l Broled 265 6 5 29 8 7 2 3 2 4 l Protesankare 1

SOU 1972: 81

Tabell C 1.1 Behandlingstid i minuter för 27 behandlingstyper avseende alla privatpraktiserande tandläkare sammanslagna per region och vägt medeltal för hela populationen.

06 Tanduttagning, 07 Rotspetsoperation 38 35 13 52 7 46 39 08 25 20 20 26 27 34 27 Pulpaamputation 09 Rotbehandling, vital tand med en rotkanal 48 48 51 47 46 54 48 (vitalexstirpation) 10 Rotbehandling, vital tand med en rotkanal 54 55 55 56 48 57 54 (mortalexstirpation)

Tabell C 1.2 Behandlingstid i minuter för 27 behandlingstyper avseende alla tjänstetandläkare (vuxentandvård) sammanslagna per region och vägt medeltal för hela populationen.

09 Rotbehandling, vital tand med en rotkanal (vitalexstirpation) 66 38 42 58 68 63 5 0 10 Rotbehandling, vital tand med en rotkanal (mortalexstirpation) 71 46 47 65 74 7 1 5 7 l 1 Rotbehandling av gangränös tand, en kanal 113 59 66 99 117 108 84

Tabell C 1.3 Behandlingstid i minuter för 14 behandlingstyper avseende alla tjänstetandläkare (barntandvård) sammanslagna per region och vägt medeltal för hela populationen.

09 Rotbehandling, vital tand med en ro tkanal (vitalexstirpation) 71 48 34 54 7 5 8 0 5 6 10 Rotbehandling, vital tand med en rotkanal (mortalexstirpation) 7 3 5 7 43 5 8 8 3 88 6 3 11 Rotbehandling av gangränös tand, en kanal 123 85 52 92 115 135 93

Tabell C 2.1 Vägda behandlingstider i minuter för 27 olika behandlingstyper.

Tid beräknad en- Tid beräknad en- Behandling ligt metod 1 ligt metod 2

PT TT Sam- PT TT Sam-

man- man-

vägt vägt

3 3 3 4 5 5 01 Grundformel för Hgrp 12 10 9 10 11 12 12 02 Undersökning 11 13 11 13 14 14 03 Tandstensskrapning 1 tand 15 17 15 18 20 19 04 Tanduttagning, 2 tänder 14 -14 14 18 17 19 05 Tanduttagning, l tand svårare fall 33 35 v33 36 38 37 06 Tanduttagning, - 39 17 -- 40. (18) 07 Rotspetsoperation 27 28 27 30 28 30 08 Pulpaamputation

09 Rotbehandling, vital tand med en rotkanal . 48 50 48 5 3 62 58 (vitalexstirpation) v . 10 Rotbehandling, vital tand med en rotkanal 54 57 54 58 67 62 (mortalexstirpation) 82 84 82 90 109 100 11 Rotbehandling av gangränös tand, en kanal 12 12 12 i 13 14 14 12 Amalgamfyllning, 1 yta (ej inj., ej isol.) 27 27 27 29 31 30 13 Amalgamfyllning, 2 ytor 34 35 34 37 39 38 14a Amalgamfyllning, 3 ytor 14b 3 ytor (ej inj.) 30 30 30 . 32 34 33 Amalgamfyllning, 4 ytor 47 46 47 49 49 49 15 Amalgamfyllning, 38 40 38 40 44 42 16 Amalgamkrona 1 yta 23 25 23 25 26 26 17 Silikatfyllning, 22 23 22 24 23 24 18 Annan fyllning, 1 yta 87 84 87 96 98 97 19 Guldinlägg, 2-3 ytor 106 104 106 114 125 118 20 J acketkrona utan guldpelare 152 147 151 147 191 172 21 J acketkrona med guldpelare Richmondkrona 93 98 94 97 105 101 22 Guldkrona 1 97 91 96 105 104 105 23 24 Guldkrona 2 90 81 88 100 97 99

31 33 31 36 32. 35 25 Amalgampelare 148 112 132 139 111 124 26 Pattiell protes, 4 eller flera tänder 27 147 115 133 130 12 3 126 Hel över- eller underkäksprotes

Tabell C 2.2 Behandlingstid i minuter för vissa behandlingstyper avseende vuxenpatienter

för privattandläkare.

Me- Metod 2 Behandling tod 1

M M Mm Q1 Me Q3 Max n

3 4 0 2 4 4 11 73 01 Grundformel för Hgrp 12 10 11 5 8 10 13 25 7 2 02 Undersökning 11 13 5 9 12 16 23 72 03 Tandstensskrapning 1 tand 15 18 6 14 18 23 36 73 04 Tanduttagning, 2 tänder 14 18 6 11 13 24 51 56 05 Tanduttagning, 1 tand svårare fall 33 36 6 22 33 43 60 20 06 Tanduttagning,

09 Rotbehandling, vital tand med en 48 53 21 43 53 65 1 17 62 rotkanal (vitalexstirpation)

11 Rotbehandling av gangränös tand, en kanal 82 90 42 70 83 116 162 63

27 29 15 25 30 38 66 72 13 Amalgamfyllning, 2 ytor 30 32 15 27 32 41 70 72 14b Amalgamfyllning, 3 ytor (ej inj.) 38 38 15 26 31 51 75 54 16 Amalgamkrona 1 yta 23 25 9 22 27 33 50 69 17 Silikatfyllning, 22 24 7 18 25 28 58 58 18 Annan fyllning, 1 yta 106 114 44 88 1 15 146 185 41 20 J acketkrona utan guldpelare 97 105 55 91 109 133 180 43 23 Guldkrona 1 147 130 81 100 124 147 207 24 27 Hel över- eller underkäksprotes

Tabell C 2.3 Behandlingstid i minuter för vissa behandlingstyper avseende vuxenpatienter för tjänstetandläkare.

Behandling Me- Metod 2 tod 1

M M Min Q, Me Q3 Max n

79 05 Tanduttagning, 2 tänder 14 17 7 11 15 22 47 66 06 Tanduttagning, 1 tand svårare fall 35 38 7 16 34 51 120 26 09 Rotbehandüng, vital tand med en

rotkanal (vitalexstirpation) 50 62 25 51 64 80 1 10 68

11 Rotbehandling av gangränös tand,

83 18 Annan fyllning, 1 yta 23 23 7 17 24 29 46 33 20 J acketkrona utan guldpelare 104 125 49 111 128 138 185 20 23 Guldkrona 1 91 104 44 74 100 117 177 31 27 Hel över- eller underkäksprotes 115 123 57 93 112 160 220 40

SOU 1972: 81

Underbilaga 1.1

Kodschema med anmärkningar för frekvensundersökning

1. Undersökning och allmän behandling

Grupp Ange Anmärkningar

1 För- och efterarbete Sysselsättningsom ej kan föras under övriga punkter. 2 Anamnes l 3 Undersökning 1 Med eller utan spegel och sond. 4 Röntgen, bitewing l Anges om endast bitewing tas. 5 Röntgen annan Antal Avser speciell eller mera omfattanderöntgen, bilder 6 Röntgen studium Studiumav gamlaoch nya bilder. 7 Terapi- och kostnadsförslag 1 8 Studiemodell Antal Avtryck för studiemodell. käkar 9 Tandsten 1 Avlägsnande av mjuka och fasta beläggningar med ultraljud eller handinstrument. 10 Overskott 1 Avlägsnandeav överskott, 11 Polering 1 Polering med pasta, strips eller liknande, allmänt sett, avser ej putsning i sambandmed fyllningsterapi. 12 Behandlingav tandhalsar l Behandlingav känsliga tandhalsar. 13 Munhygien l Instruktionoch informationför munhygien.

2. Extraktion. rotspetsoperation, tandkirurgi

Grupp Ange Anmärkningar

1 För- och efterarbete Sysselsättningsom inte kan föras under övriga punkter. 2 Röntgen Antal Röntgen.inkl studiumav röntgenbilder. bilder 3 lnjektion 1 4 Extraktion, 1 tand l Extraktion, 1 tand med tång eller hävel inkl efterbehandling vid samma tillfälle. dock ej suturering. 5 Extraktion,flera tänder Antal Extraktion flera tänder med tång eller hävel inkl eftertänder behandling vid sammatillfälle, dock ej suturering. 6 Operation, 1 tand 1 Operativt avlägsnande1 tand. inkl efterbehandlingvid sammatillfälle, dock ej suturering. 7 Operation,flera tänder Antal Operativt avlägsnande av flera tänder. inkl efterbetänder handling vid sammatillfälle, dock ej suturering. 8 Rotspetsoperation 1 9 Parodontalkirurgi 1 Parodontalkirurgiskbehandling. 10 Dent. diff. 1 Behandlingav dent. diff. 11 Annan kirurgi 1 Annan kirurgisk behandling än 4-10 (ex incision av abscess.preprotetisk kirurgi rnm). 12 Suturering Antal suturer 13 Efterbehandling 1 Efterbehandling,vid senaretillfälle.

3. Rotbehandling

Grupp Ange Anmärkningar

1 För- och efterarbete Förberedelse. efterarbete inkl byte till sterila instrument, tvättning o dyl samt sysselsättningsom inte kan föras under övriga punkter. 2 Röntgen Antal Röntgen,inkl studiumav röntgenbilder. bilder 3 injektion 1 4 Preparation Antal tänder 5 Matris. kofferdam Antal Kopparring, annan matris, kofferdam (ange vilket på tänder anm.).Avser monteringoch demontering. 6 Devitalisering l 7 Pulpaamputation 1 8 Upprensning Antal Upprensningav rotkanal. kanaler 9 Inläggsbyte Antal kanaler 10 Rotfyllning Antal kanaler 11 Provisorisk fyllning Antal Provisorisk fyllning, även borttagande av sådan. tänder 12 Bakteriologisk kontroll 1 Bakteriologisk rotkanalkontroll. 13 Overkappning Antal tänder SOU 1972: 81 289

4. Amalgam-, siIikat-, annan fyllning

Grupp Ange Anmärkningar

-..._.._..._..__,.__..,...-.Män.,_...a..›.x.___.:.mnzu

l För- och efterarbete Sysselsättning som inte kan föras under övriga punkter. 2 Röntgen Antal Röntgen, inkl studium av röntgenbilder. bilder 3 lnjektion 1

4 Preparation Antal

ytor 5 Retentionsstift Antal Retentionsstift inkl preparation för dessa. stift 6 Isolering Antal tänder 7 Matris Antal __., Matris. Montering och demontering. . tänder _ 8 Kofferdam Antal Kofferdam. Montering och demontering. tänder 9 Amalgamfyllning Antal Fyllning amalgam inkl modellering och bettprovning. ytor 10 Silikatfyllning Antal __ Fyllning silikat inkl färgval, tillskärning och bettprovytor li Annan fyllning Antal

;yrllgning plast eller liknande (även guldhamring) inkl

ytor ev färgval och bettprovning. Ange fyllnadsslag på

12 Provisorisk fyllning Antal grorvisorisk fyllning, även borttagande.

tänder 13 Efterbehandling Antal Efierbehandling. putsning vid samma eller påföljande tänder behandlingstillfälle.

5. Amalgamkrona och -pelare

Grupp Ange Anmärkningar

1 För- och eftera rbete Sysselsättning som inte kan föras under övriga punkter. 2 Röntgen Antal Röntgen, inkl studium av röntgenbilder. bilder 3 lnjektion 1

4 Preparation Antal

tänder 5 Retentionsstift Antal Retentionsstift inkl preparation för dessa,

stift 6 Isolering Antal

tänder 7 Matris Antal Matris, montering och demontering. tänder 8 Fyllning Antal

länder 9 Modellering, krona Antal

tänder 10 Modellering, pelare Antal

tänder 11 Provisorisk fyllning Antal Provisorisk fyllning även borttagande av sådan. tänder 12 Efterbehandling Antal Efterbehandling, putsning vid påföljande behandlings-

tänder tillfällen.

6. Stifttänder. kronor, inlägg, separata eller brostöd, protesankare (rotförankring typ bilra. Dolder mfl)

Grupp Ange Anmärkningar

1 För- och efterarbete Sysselsättning som inte kan föras under övriga punkter. Röntgen Antal Röntgen, inkl studium av röntgenbilder. bilder lnjektion 1

005GB)

Preparation, vital tand Antal tänder Preparation, rotfylld tand Antal tänder Preparation, med parallellinstr. Antal tänder 7 Preparation, för protesankare Antal

tänder 8 Förberedande avtryck Antal Förberedande avtryck, avtryck av motstáende käke.

käkar 9 Individuell sked 1 Individuell sked (ej laboratorieframställd). 10 Avtryckstagning Antal

tänder 11 Situationsavtryck Antal Situationsavtryck, inpassning av överföringskrona. tänder 12 Prep- och situationsavtryck Antal Gemensamt preparations- och situationsavtryck. tänder

som. 7. Stifttänder, kronor och inlägg, separata eller brostöd. protesankare,

Ange Anmärkningar Grupp

Antal 1 Avtryck för protesankare tänder

1 Bettregistrering (bitning). 2 Bettregistrering 1 Bettregistrering med ansiktsbáge. 3 Ansiktsbágeregistrering Provisorisk ersättning och recementering av dylika Antal 4 Provisorisk ersättning tänder inkl avtagandeav sådan.

Antal Provisorisk bro och recementeringav dylik inkl avta- U1 Provisorisk bro led gande av sådan.

1 Färgtagning 1 Anvisning till tekniker. muntligt eller skriftligt. Teknikeranvisning l

:Summum

Provningoch inslipning 1

Lodavtryck 1 Definitiv inslipningvid broarbeten. Definitiv broinslipning 1 Efterbehandling,putsning. Efterbehandling

8. Cementering av:

Ange Anmärkningar Grupp

Antal l Pelare Antal 2 Porslinskrona Stifttand i metallbundet porslin. med porslinsfasad. Antal 3 Stifttand med konsthartsfasad.Ange slag av stifttand på anm.

Antal Guldkrona, guldkrona med porslinsfasad, guldkrona 4 Guldkrona med konsthartsfasad.Ange vilket pá anm.

Antal Guldinlägg,1 yta tänder

G701

Antal Guldinlägg, flera ytor. även trekvartskronor odyl. Guldinlägg,flera ytor tänder

Antal Pinledge tänder Antal Bro i guld, porslin, metallbundet porslin, konstharts Bro led eller kombinationer av dessa. Ange slag av bro på

anm.

Antal Protesankare tänder

9. Avtagbar protes

Ange Anmärkningar Grupp

l För- och efterarbete Sysselsättningsom inte kan föras under övriga punkter.

Förbeedande avtryck Individuell sked (ej laboratorieframställd).

Individuell sked

(Il-bulk)

Behandlingmed Tissue-conditioner. Tissueconditioner Antal Avtryck he| OK eller UK käkar

Antal Avtryck för partiell protes i-S tänder. Ange om me- C5 Avtryck part. 1-3 tänder tallskelett kommer att användas i proteskonstr. käkar me- Antal Avtryck för partiell protes 4-8 tänder. Ange om Avtryck part. 4-8 tänder käkar tallskelett kommeratt användasi proteskonstr.

Antal Avtryck för partiell protes 9-13 tänder. Ange om

Avtryck part. 9-13 tänder metallskelettkommeratt användasi proteskonstr. käkar

Antal Avtryck immediatprotes käkar

1 10 Avtryck basning 11 Bettregistrering (bitning). Bettregistrering 12 Bettregistreringmed ansiktsbåge. Ansiktsbágeregistrering

10. Avtagbar protes forts.

Ange Anmärkningar Grupp

Tandval Provningav tanduppsåttning. Proviing Anvisning till tekniker muntligt eller skriftligt. Teknkeranvisning

maizena-

lnjustering och temporär utlämning. lnjuäering Def. inslipning i munnen Definitiv inslipning i artikulator. Obsl att momenten

Def. inslipning i artikulator 9:11 och 9:12 skall föras i tillämpl. fall.

_. Efterjusteringoch kontroll. Efteijustering

(Docu

Lagring av tand pá Avtr/ck, tand på protes Avtryck för Iagning av och tillsättning

protes.

8 Lagningoch tillsättning av tand på protes. Lagring, tand på protes

SOU 1972: 81

11. Diverse

Grupp Ange Anmärkningar 1 För- och efterarbete 2 Avtryck, fasad Antal 3 Fastsättning,fasad, pontic, krona Antal Fastsättningeller recementeringav fasad, pontic och krona. 4 Avlägsn, gamlastift, krona, bro Antal Avlägsnande av gamla stift eller kronor, reparation av bro. 5 Bettanalys 6 Bettinslipning 7 Bettskena 8 Trauma Behandling av traumatisk skada ,även vitalitetsprövning. Övriga åtgärder förs under respektive grupper. 9 Tandvärk Lokaliseringav tandvärk. 10 Psykodonti Psykodontiskbehandling. 11 Barnbehandling Behandling av barn under 12 är. (Gäller ej ftv, se tillägg.) 12 Tandtekniskt arbete Tandtekniskt arbete som utförs av tandläkaren. 13 Tandreglering

12. Allmänt

Grupp Ange Anmärkningar 1 Administration Praktikadministration,rekvirering av material, uppgift till myndighet.bokföring o dyl. 2 Väntetid på patient Endast tid då man ej sysselsatts med annat arbete utan primärt väntar på patient. 3 Arbetsspilltid Arbetsspilltid, handtvätt,inställning av stol och lampa. ej förberedelseav själva behandlingen,ovidkommande sysselsättning. 4 Remiss.intyg Remisskrivning,utfärdande av intyg och recept, 5 Hádfrâgning Rådfrâgning,även per telefon. 6 Patientbyte Patientbyte,omdukning,endast i de gränsfall då verksamheten inte kan föras på patientbehandlingen. 7 .lournalföring,betalning 8 Behandlingsplanering 9 Driftsavbrott Driftsavbrott tex strömavbrott. 10 Journalföringför frekvensor 11 Patientarbeteutom kodschema Ange på anmärkningen. 12 Personligtid Personlig tid, kafferast, rökpaus, toalettbesök odyl. 13 Speciell personlig tid

Tilläggsschema för barntandvård i folktandvården

9. Tandreglering

Grupp Ange Anmärkningar 1 Undersökningoch journalforing l 2 Undersökningmed utredning 1 Inkl modelljournal,röntgen. terapiplanering och teknikeranvisning. 3 Avtryck för arbetsmodellför apparat 1 4 Interseptivslipnlng Antal tänder 5 Avtryck för studiemodell i 6 Instruktion spatelbitning 7 lnprovning hakkappa 8 Tillverkningav fast apparat 9 Utlämningav avtagbarapparat 10 Cementeringav fast apparat 11 Kontroll och justering av fast apparat 12 Kontroll och justering av avtagbarapparat 13 Kontroll av bettutvecklingen

10. Diverse barntandvård

Grupp Anmärkningar 1 Samtal med föräldrar Samtal ang. psykologiska behandllngsproblem. 2 Tillvänjningsbehandling 3 Premedicinering Avser tid för information om premedicineringinkl tid 4 Information för receptskrivning. information om karies, tandlossning och munhygien. Kostinformationoch fluorinformation. 5 Instruktionför munhygien 6 Fluorsköljning 7 Fluorpensling 8 Skadeutredningi traumafall Anamnesupptagning,röntgen,förande av speciell journal, undersökning, 9 Tillfälligt skyddsförband 10 Fixationsförband 11 Fleplantation

12 Frenulumoperation 13 Friläggning

Underbilaga 1.2

PATIENTKORT Frekvensutredningen

Patientnr Patient -- - påbörjad nde;- Tdl-kod Rewsxonspatlent

föd_år mätperiodlân u

Saneringspatient Avslutad under _ 15 _12 Akutpatxent Barn 13 mä rioden 6-1.,

Datum Hgrp 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

22 24 aa 2a ao az u ao :a 40 42 44 46 4a 16-19 20-21

SOU 1972: 81 293

2 Folktandvårdens kostnader och

Bilaga intäkter 1970

Innehåll

2.1 Undersökningens bakgrund och syfte 295 2. l .l Inledning . . . . . . . . 295 2.1.2 Undersökningens syfte . 295 2.1.3 Rapportens innehåll . . 295 2.2 Undersökningens genomförande . 295 2.3 Redovisning av resultaten . 296 2.3.1 Distriktstandvård . . . . . 296 2.3.1.1 Tjänstgöringstimmar för tandläkare . . . . . . . 296 2.3.1.2 Kostnader . . . . . . . 296 2.3.2.1 Tandhälsovârd . . . . . 297 2.3.3.1 Tandtekniska laboratorier 298- 2.3.4.1 Kostnader för vuxentandvård per tandläkartimme 298 2.3.4.2 Intäkter i vuxentandvård 298 2.3.5.1 Kostnader för barntandvård per tandläkartimme 298 2.3.5.2 Intäkter i bamtandvård 299

294 SOU 1972: 81

Folktandvårdens kostnader och intäkter 1970

och syfte skulle elimineras så långt som möjligt och 2.1 Undersökningens bakgrund samtliga kostnader framtagas. l första hand 2.1.1 Inledning avsågs folktandvårdens distriktstandvård bli insamlar årligen uppgifter be- föremål för detaljstudium men undersök- Socialstyrelsen träffande folktandvårdens utgifter och in- ningen har även omfattat folktandvårdens komster. Uppgifterna sammanställs och pub- specialist- och specialtan dvård. liceras i Allmän Hälso- och Sjukvård. Någon närmare analys av materialet sker inte liksom 2.1.3 Rapportens innehåll ej heller kontroll av att bokförings- och överens l följande lämnas en redovisning av redovisningssystem i detalj stämmer rapport Mera kostnader och intäkter avseende distriktsmellan uppgiftslämnarna. detaljerade över folktandvårdens om- tandvård, tandhälsovård och tandteknisk laundersökningar kostnadssituation har tidigare utförts, den boratorieverksamhet. Redovisningen utgör ett sammandrag av resultaten. Huvudrapporsenaste dock 1956. 1970 års utredning om tandvårdsförsäk- ten finns att tillgå hos socialstyrelsen. ring beslöt därför att hos socialstyrelsen hemställa om att en detaljerad utredning 2.2 Undersökningens genomförande genomfördes beträffande kostnaderna och folktandvården avseende Uppgifter har inhämtats från samtliga folkintäkterna inom tillsattes i vilken har tandvårdshuvudmån enligt särskilt utarbeta- 1970. En arbetsgrupp tandvårdschef Bertil Karlsson de relativt detaljerade frågefoimulär. Således ingått (ordf.), sekreterare Ingemar Egelstedt, tandläkare har redovisning skett för olika förekommansekreterare Anders Hedberg, de verksamhetsgrenar (barntandvård, vuxen- Björn Ekman, Karl-Evert samt 1:e tandvård, tandregleringstandvård etc.) var sekreterare Skansing distriktstandläkare Hans Sundberg. Dess- för sig, dessutom har uppdelning gjorts på utom har utredningens sekreterare deltagit. olika kostnadsslag. Därigenom har materialet

kunnat bearbetas och sammanställas så att

direkta jämförelser möjliggöres mellan mot- 2.1.2 svarande kostnader inom folktandvårdens Undersökningens syfte allmäntandvård (distriktstandvården) och Avsikten var att så detaljerat som möjligt hos de privatpraktiserande tandläkarna. kartlägga huvudmännens kostnader för folk- På grund av olikheteri redovisningssystem tandvården. Olikheter i redovisningssystem och varierande praxis huvudmännen emellan

har kostnader och intäkter ej alltid helt till hörande olika samt tid för slags spilltid kunnat fördelas på berörda verksamhetsom- normalt administrativt arbete. råden. Av samma skäl kan ej heller konteringen betraktas som helt likartad. Det sistnämnda förhållandet kommer dock mindre 2.3.1.2 Kostnader till synes i den i det följande presenterade Personalkostnader, tandläkare redovisningen än i den avsevärt mer detaljerade huvudredovisningen. Med anledning av att olikheter föreligger Det har emellertid konsekvent eftersträ- mellan barntandvård och vuxentandvård ifråvats att under alla förhållanden och oberoenga om tandläkarlönerna sker en redovisning de av de ovannämnda detaljavvikelserna få var för sig (kol. 4-6). Detta förhållande får undersökningen att så fullständigt som möj- dock ej tolkas som uttryck för en uppfattligt omfatta alla förekommande kostnader ning i frågan huruvida dessa skillnader i och intäkter. Så har t. ex. subventionerade timlönekostnader beror på reella kostnadshyror uppräknats till marknadsmässig nivå, olikheter eller enbart är av löneteknisk nalikaså ingår i kostnaderna folktandvårdens tur. andel av de kostnader för centrala kanslier, Förekommande lönebikostnader i ingår förtroendemannaverksamhet m. m. vilka ej redovisade belopp, likaså kostnader för perdirekt kan hänföras till någon inrättning eller sonalförmåner (t. ex. tandläkarlån, stipen- Verksamhetsgren. dier). I ett fåtal fall av enstaka saknade Med hänsyn till undersökningens primära uppgifter ang. lönebikostnader har kompletsyfte, att ge underlag för tandvårdsförsäk- tering skett. ringsutredningens bedömningar, har i första Lönebikostnadema motsvarar ett påslag hand bearbetning skett av uppgifterna av- på direkta lönekostnader med 18-19 % för seende distriktstandvård, tandhälsovård och tandläkare och tandsköterskor m.fl. samt tandteknisk laboratorieverksamhet. med något över 17 % för tandteknikerpersonal. Svenska landstingsförbundet har i budgetanvisningar för år 1970 rekommenderat 2.3 Redovisning av resultaten att dessa kostnader upptages till 20% av Resultaten finns sammanställda i tre tabeller. budgeterade löner. Skillnaderna kan förkla- Tabell 1 ger folktandvårdens totalkostnader, ras av att en del av ifrågavarande kostnader dvs. även för specialist- och specialtandvård. endast skall debiteras på vissa delar av Distriktstandvårdens kostnader och intäkter löner. utgående Med den lönestruktur, som finns redovisade per huvudmannaområde i 1970 förefanns inom bör folktandvården, tabell 2. Tabell 3 utgör endast en samman- detta förhållande medföra att folktandvårfattning av uppgifternai tabell 2. dens kostnader kommer under ett allmänt En detaljerad kommentar till tabell 2 gesi landstingsgenomsnitt. följande avsnitt.

Personalkostnader, tandsköterskor, tandhy- 2.3.1 gienister m. fl. Distriktstandvârd I kol. 7 redovisas personalkostnadema för 2.3.1.1 Tjänstgöringstimmar för tandläkare tandsköterskor, tandhygienister, tandsköter- Uppgifterna om arbetstiden (kol. 1-3) har ske-elever och -praktikanter, kontorister och hämtats från årsrapportema. I de fall tandlä- biträden. Beträffande lönebikostnaderna kare haft mera omfattande särskilda arbets- hänvisas till tidigare kommentar. Timkostnauppgifter av specifik administrativ karaktär derna är beräknade per tandläkartimme enl. har tiden härför ej redovisats. Här anges kol. 3. Med undantag för några få beräksåledes ”tid i behandlingsrummet” med där- ningar beträffande den tandtekniska labora-

torieverksamheten användes generellt i den- Övriga kostnader

na undersökning tandläkararbetstiden som

vid förekommande timkost- Följande delposter ingår i här redovisade utgångspunkt kostnader (kol. ll): Bränsle, el och vatten, nadsberäkningar. administration och diverse, folktandvårdens

administration adrniplus andel av centrala nistrationskostnader, inventarieunderhåll, in- Förbrukningsmaterial ventarieräntor, tvätt, transporter, övr. främ- Kostnadsslagen läkemedel och sjukvårdsarmande tjänster samt försäkringsavgifter. tiklar”, ”materiel för inventarieunderhåll”, Folktandvårdens andel av sådana kostnader ”förbrukningsinventarier och ”förbrukför centrala kanslier, förtroendemannaverkningsmateriel” har sammanförts under denna samhet m. m., som ej direkt kan hänföras till rubrik (kol. 8). Relativt stora variationer eller Verksamhetsgren, har någon inrättning förekommer. Dessa beror sannolikt, som schablonmässigt beräknats till 2,5 % av folktidigare nämnts, till en del på varierande tandvårdens bruttodriftkostnaderi övrigt. praxis vid kontering. Variationeri lagerhåll- För Stockholms stad har, med hänsyn till från år till år har sannolikt också ning funkatt folktandvården själv ombesörjer bidragit till att öka spridningen. Någon tioner, som hos andra huvudmän är centralt analys av förekommande olikheteri huvudplacerade, använts en lägre procentsats männens redovisning har ej skett. De nämn- (0,5 %) vid beräkningen av dessa kostnader. da exemplen har i stället framkommit i Distriktstandvårdens andel av administrasamband med de olika kontroller som företationskostnaderna har beräknats med ledning gits. av distriktstandvårdens andel av folktand- I den mån intäkter redovisats för försäljvårdens totala kostnader. ning av tandborstar, amalgamrester o. d. har

en mot dessa intäkter svarande justering

skett av redovisade kostnader. 2.3.2.1 Tandhälsovård

l kol. 13 redovisas kostnader för kollektiv

tandhälsovård, dvs. ñuorsköljningar, verk- Avskrivningar samhet vid barnavårdscentraler, upplysnings- Angivna belopp (kol. 9), som avser inventa- i skolor samt undervisning av verksamhet rier, innefattar i några enstaka fall även omvissa nyckelkategorier. Dessa aktiviteter inventarieräntor. Annars redovisas de sist- barntandfattar praktiskt taget uteslutande nämnda kostnaderna under Övn kostnader har därföri totalvårdsområdet. Kostnaderna

(kol. ll). barntandvården kol. 29 beräkningen påförts

och 3 l. Timkostnaderna har av samma anled-

ning beräknats på redovisad barntandvårdstid.

Lokalkostnader Tre huvudmän (I, O, OG) har ej kunnat

till tandhälsovårdskostnaderna utan Redovisade belopp (kol. 10) betingas särskilja

dessa ingår i redovisningen för distriktstandabsolut största delen av egentliga lokalhyror,

vilka meddelade anvisningar också vården. Från Västernorrlands läns landsting enligt har anmälts, att distriktstandläkarnas insatskall innefatta kostnader för fastighetssköt-

ser i kollektiv tandhälsovård också kostnadssel, uppvärmning och andra i hyreskostnader I den mån huvud- redovisats i distriktstandvården. Tandhälsonormalt ingående poster. redovisat vårdskostnadema avser där således endast männen i stället fastighetsräntor samt kostnader för fastig- den särskilt organiserade verksamheten. Sanoch avskrivningar

detta gäller främst för lokaler nolikt gäller motsvarande även för några hetsunderhåll, andra huvudmän. De totala kostnaderna för i egna fastigheter, ingår också sådana kost-

nader. kollektiv tandhälsovård är därför högre än de

1972:81 297 20-SOU

här särskilt redovisade. Detta förhållande har kostnader vid arbete där teknikermedverkan dock inte någon större betydelse för slutre- erfordras utan ett kostnadsgenomsnitt för sultatet eftersom tandhälsovården i totalkal- vuxentandvård som sådan. kylen ingår i barntandvården. Sådant tandhälsovårdsarbete, som ej särskilt rapporterats 2.3.4.2 Intäkteri vuxentandvård i denna undersökning, har nämligen med all sannolikhet i stället till absolut största delen Bidrag och ersättningar från staten” samt angivits som barntandvårdsverksamhet inom bidrag och ersättningar från andra huvuddistriktstandvården. Detta innebär att kost- män för organiserad barntandvård har hännaderna kommer att belasta barntandvården förts till barntandvård övriga intäkter på samma sätt som om desamma först förts under huvudrubriken vårdavgifter i regel över till tandhälsovården och därefter i till vuxentandvård. Vissa intäkter, som ej är klump tillagts barntandvården. vårdavgifter, utan av att distriktsbetingas Kostnader för individuell i be- tandvården förmedlat profylax varor och tjänster har handlingsrummet till olika patientkategorier justerats mot respektive kostnader. i samband med behandling redovisas Intäkterna för vuxentandvården har redoej här. Denna profylaxtyp ingår i stället som en del visats fördelade på arbeten med resp. utan av den egentliga vården. teknikermedverkan (kol. 23-25). Angivna belopp visar intäkterna före den taxereduktion som ges till ungdomspatienter, vilken 2.3.3.1 Tandtekniska laboratorier uppgick till l 540 577 kr. Det framgår att Redovisningen (kol. 14-17) är i möjligaste timintäktema i de tre storstäderna ligger avmån begränsad till distriktstandvårdens tand- sevärt under vad landstingen redovisar. Vid teknikerverksamhet. På grund av svårigheter- de diskussioner, som förts angående orsakerna att få en fullständig fördelning ingår na härtill, har bl. a. följande faktorer ansetts emellertid även kostnader för arbeten fram- vara av betydelse. ställda i eget laboratorium avseende anstalts- Tandläkarna i de nämnda städerna har tandvård och sådan specialtandvård, som ej arbetat med fast lön. De flesta landstingshänföres till centraltandpolikliniker eller tandläkarna arbetar å andra sidan med prestandregleringsvård. Detta förhållande torde tationslön. De olikheteri produktion, som dock endast mycket ringa påverka kostnads- detta torde medföra, kan ha förstärkts geläget för distriktstandvården. nom en viss skiktning av tandläkarna med hänsyn till individuell inställning till de 2.3.4.1 Kostnader för förefintliga olika ersättningssystemen. vuxentandvård per Patientstrukturen skiljer sig sannolikt från tandläkartimme landet i övrigt med större andel handikappa- ”Kostnader i behandlingsrummet (från kol. de patienter samt patienter för vilka fordras 12) har förutsätts vara samma i barn- och vilket bespeciella utredningar, förlänger vuxentandvård. Så har också skett i tidigare Dessutom handlingstiden. måste beaktas, att kostnadsundersökningar. Beloppen i kol. 20 tillgången på hjälpkrafter ligger under gevisar timkostnader vid sådant arbete där nomsnittet för landet. teknikermedverkan ej erfordras. Den totalkostnadskalkyl för tandtekniska arbeten som 2.3.5 .l Kostnader för barntandvård per ligger till grund för uppgifterna i kol. 21 tandläkartimme omfattar också viss verksamhet för bamtandvården. Det har därför bedömts skäligt att Denna kalkyl (kol. är likartad den 26-31) låta 97 % av de aktuella kostnaderna belasta för vuxentandvården. Som tidigare nämnts vuxentandvården och resten barntandvården. har kostnaderna för den kollektiva tandhäl- Det bör observeras, att i kol. 22 ej anges sovården odelat påförts barntandvården.

298 SOU 1972: 81

2.3.5.2 Intäkteri barntandvård

Intäktsvariationerna (se kol. 32) förstoras av att statsbidraget, som utbetalas per färdigbehandlat barn, är 16 kr till landstingen men endast var 8 kr till de dåvarande landstingsfria städerna Stockholm, Göteborg och Malmö. Landstingen kan dessutom debitera vederbörande primärkommuner 5 kr för varje behandlat barn. Denna avgift har uttagits av samtliga landsting utom Göteborgs och Bohus läns. Därifrån har meddelats, att man numera avstår från avgiften för att därigenom slippa det omfattande administrativa arbete, som avgiftsdebiteringen medför. I de nämnda landstingsfria städerna fick folktandvården år 1970 motsvarande intäktsbortfall genom att denna avgift ej heller debiterades internt i den egna kommunen.

SOU [972181 299

02 owwm m2 20 mvm mmv S_ mow

00m m.: m2 mom omw mwv :v

0:00:06 02.0.0300_

m_ mw m v20

w» E

m.: mmv So 0: Em :ä mmo wmw

ww vm

0m 00

m2 wmv

§05

02 v:

v v v

I

v: ovv a: mä .m2 m3 v: vmo :a www mww vmo

.›mv0w

:å

E:

080m

m

mw »w mw

1 I I

å_ m! å_ mwo v2

w_

mom mm_ vwm mom

008.035 052m :Båm

000.5 3 v_ v_

00a

.EE än m0. v0 wv 2 mom m:

.0050200

.Em

ou_ .EU 00:3_ 52 8:2 _S_ a: ”m3

ä_ å. ö:

00a

.E000 m: _w 2 mw am mwm

.Em

.00å00x3

000% v02

._0003 §05 hä:

00:8_ Så:

“mm

cv_ .En m3 Q3 ;m0 ”v00 ä:

mm

:oo 5a

0a

n§00=0E0

.Am

m: vwm mwm vom www .mä

.noaxøvwxoxaa

...å ...å

0.0.3029_

0000:300_

mm

mmm

wom

_w

a. m_w ms

13:4. .G003 §2

uåâäaäzøwøøw

0 m m 0.0.0

åns_

wümømånxømwmuaøuox

0a

.ua›om§=.=s

.a

J00 .m

m3.. nwmw §5 wvo 080 ovw 38

.a

o:

00000a0a00ä=x00

0000000209 Aäøwaâååzuw

003580_ .000=.5_0H

003523_

mwm omo mmm

S

cwm

mmov

o: b_

§3

00_

_

.EU

mvm

ä mm ä

.ua›om§u§ _Rutonâåwø_

mvw

.äñâtuäøcua

.än

.på

.E000

www

S...

.E003

møuåwmuavøvcuwåow

1.3 .vmw wvm mmm

En

v

å. 08 :H 00mm.

SEN-G_

.EE

.Ewa

0 mw

mcowümâåmwåcw

mvo wmw vw_ wvw wwm Bm

00003580_

m; v5

.50500353

_b_

003529 MSE:

?En

.EmoM

m w

.02000

ovw

m0 mm

000000002.

.Eäuåänau

Gm

0020520000..

o:

zmzääazo.

å_ ä_ 08

uoêEåwmøavâcon

:oo

ä. mm

.Ewox

:owzäxwgs:

HD© 03:a 00_

005030000? _9220035

.Z s: s..

wiøêwuon

0a

.DOUEOFÅ

5058:0003

nåâøwäoxê»

.EE mv :w

;Euoam

:_0003

uäåoâwzüøh

5000x2053

4000005282000 .Egvødzumooam

ovw

40:3_

.E0x=>

._05 00m› .âån 00m› ämån_

5030:0309

Samui

5002x0050. -Bwåucøh

50:03

E 0

25%

. .âåø

.EE

asså

0 u m u

n 0. u a

?§0 ...sex

80 ma»

300 SOU 1972

:81

mm

?Size

mm mm mm mv .Ez vm mm mv mm sm

.mmmøcommmnmvøam

vm mö mm mv ms mö mm mö mm mm mo mv öm mm öm sm ms mv mm mv öm

Stå

;m öm “mm “mm öm ”mm ;m å “mm mm öv am å am i å mm mvm

uuuacmmoxmmcoøuom

.om “mm öm å öm å öm :m “mm å ;m öm å å

mmo mom mmm vmm mvm mmm mmm vsm mvs mvm mmm ssm ömm

mmv mmm mmv mmm ovö oom övö mvm omm mvo smm vöm oöm mmv mms möo möm mmö

omm mvm mos mmm mvm mmm mmo smm vos smv som msm omo vom mvm mmm mmm mmm vöm möm mvm mos moö ömö

.mmummmäuh

mmm ssv öms mmö söm möo

mmsm

.C m ö m v ö m m m m m m m m v m m v m m m m m m m m ö vm ms öm ._50 .E s .se

|

mo mv mm om .En mm sm sm ss mm om mm mo ms mm oo sm mo mö mm mm mm om mö öm mm

?size

om mm vs sö mö

Så. S12. av

“om “vv öv “mv öv ä. m_ av _mm ä. å. å. _mv ä. å. ä. ä. ä. ä. ä. ä. ä. ä. ä. ä. ä. ä. .å ä. ä.

ovs mmm mmm mmm oms mvm sms mmm vms mmm mvv mov mmo msm mmm mom ömm mmm mmm osm mvm mmm söö mös ösö ömö vöm mös möo möö möv

mvm mmm mso mms mom mmo mom omm mmm mmm msm mvm mms mom mmm mmm mmm sms

vvm ömv mmö vsm mmm oöö smö mvm möm mvö mös möö

mömm

m v m v v v m v s m m

aEêsm

m m m m m m m m v s m v ö v mm mm mm mom ömm ö gem.

mv mm vm os .En mm mö mo mm mm sm ös öm so mm 8 mm mm vm oö vm mm öö vö sö ös om vm vo mm öm öö

Så en av

öv å ?to å. ä. å. _vm ä. ä. ä. ä. öv ä. ä. ä. öv öv öv ä. ;m ä. öv ä. öm ä. öv ä. “mv ä. .å ä.

smm ovm smm ssm mmm mmm mmm mvv omm vmv smm ömm öom vöm vsm mmm mmm mms mmm smo ömm mss mms övm svm mom möm mvö möm möö msö

vmmåäaäoxs

ovm osm mmm mmo vmm vmm mmm msv smm mom msm

mmm soo oom mvs mmm vmv mmo omm vov smm msv ömm ömv ömm vöo

mmmm mssm

övm mmö möo

m m m m m m m m m v v m m m

omaxmmucam

v m m m m m m m m m m sm mv m .SH

om vs sv mm mo om öm mv vm mm vm vö om om mm mm öm öm mo om mö vm mm ä: mv mm ms mö ss mo mm

mmv.. 21:.

av

os.: av

å. öv ä. ä. ä. ä. ä. ä. ä. öm ä. ä. ;v ö.. ä. ä. ä. ä. öv ä. _sv ä. ä. ä_ .å å. ä. å. ä.

.mouaamwoummuzowmom

omm smm mmm svm mvm mmm mvm mvv mvm mmm msv mmm mvm mom ömm msm mmm mmm mmm vmö smm ösv möm mmm mmm mmö mmm mmm öms mvö ööm

måzucumøäm

vvm ssm omm mmv mmm mmm mmm svv smv mmv mvm vms mom vmo mso mmö möm mmm mmm oso mmv mmm övs smm möm möv ömo ömm mmö

mmom

ööm

m m m m m m m v m m m m m m m m m m m m m m v m ö sm ms .se v mm

mom omm mmo mmm mmm mmv mmm mom mso omm mmm ovm mom mmv msm ööm voo mmm mvm möm mom mom

smö mvs ömm smö mmm mmö möm mös

sömmmm

ovo

?size

om mmm omm mm mm mvm msm smm mm öm öm mm vmm om mm sm mm mm öm mmm mom mmm mmm mö mom oöv öm smm

uEE=m

möm

ouümmmvaam

m m m

mmm omo mvm smo mvv vms mmm mmm omm ovv mms söm omö mmm ömm mms

ööö ööm mvö mmv mvm omv omm mmv möm ovö oöö vmö övm övm mmö

.mzääoxømø

?å vm ms mm ss mom mmm mm mm mm mv mm mm ov vv öm mm mm mmo mv mv sm mm mm mm mm vv ms mm mom öm öm

m ma? m m

.äêåmmmmunømmmømp mmwimâtnzsucumo

mmm osm osm mmm mmv mom mms mss ovm mmv mmm mms vmm msm smv

mmm mmm mmm mmm mmv mms omm mvm övm öms ömv

uOEEBHmNGEUCMSOD

möm ömö mvö ömo mmö

?e

.månmzäm

mm

osm omm

vm om vm mm mm

ovv mmm

vv mv ms mm mm mm öm mm sm vm vö mm mm sö mö mö mö öom mmm mom mö

osmm

m m E? m

.E583

Emâssmcmnän

mm

uuâsosaawmø

.E53

momäcmmovm

mm

nsasm

GNEUESI

m

nm O a: i m um .m z Z O .m M m .m. D 3 X › N U4. am 2 OO “m fm

m U n m

SOU 1972: 81 301

.E3

^›w›+›_ê

mm oo mm mm w_ o_ w_ vm mw wm mo ow

00552._

_m ww wm mv mm wv mw mv mm mm mm mo mm mo mv vm wo mm mo

mwnmw

8._ nov now nww nmw now nmw n_w now nmw nov nwv nmv nww nww n_w n_w å n_m nmw now n_w n_w nmw nom nmw nwv nmv n_v nmv nvw nom

65.045_

malm.

_wøusop_

_ou_ vmm mom _om mww wvo oov vmm _mm mmm wmm wwm mmm o_w wmm _wo _ow wmm mww mmo mv_ wom mmo mmo wmo o_o wom mwm ow_ wom m_m mmo

.E53 omo vvm mvm vom

_wo mwm mw_ m_w _w_ mmw omw oww omm mvm vwv omm omo mvo vwm mmo wmo mom v__ _vm vvo owm vmo oww mow mvw

wmm_

wEESW .Ewoå

v v w w m m m m v m v w m v w w v w w m m w

.U1S

m_ v m __ m_

.BH

m_ wm

_v_ ww_

_ovnm

m

.Ez

?Size

m_ om mw mw mm vw mm mo vw oo m_ ow wm _w _o mm ow mm mm m_ wm m_ oo __ om mm mw ww mo ow

6:33_

ow

ownm

nm nm no nm nw no no nm no nm nm no nm

39:3

_un_ no_ no_ u__ n__ n__ n__ no_ n__ nm nv_ n__ no_ no_ v_ “__ no_ n__ no_

_ouaâmox

.Ewa mmm wmo omo omw vom vwm mmm mmo mmo mwm moo oow mmw omw mom

om_ oo_ v_o _wv w_w moo omw mov m__ owm _mm mwm wvo _om vow wmm

.Små

.E00 ww_ mmm omo mwo wmw m_v w_w wmm m_m ooo omo mmm mmo wmm wmm _mo m_w mmm vm_ m_o mow wmv

_om_ mm__ vvm_ www_ mmo_ mw__ owm_ mvw_ oow_

Nw_._›© 5:5

m

.wom

__ m w

å vm om

.E3

_›§+›:o

vm mo o_ wm oo om ov o_ _m mw wm ww wm mm m_ mm ow mw om mw om mm mv om wm

oonm mwnv

mm mo wm

mwno

_o

.om nm nm no nm nw n.. nm nw nv nw nv nm nm nw no no nm nw nw nw nw no nm nw nw nm nw nm nw

mmv mmm mmo oom vm_ wow ooo owm oom mwm wvo www wmo moo mmo mww ooo vmm mmm omv mmm mvo owo omv

kovuaäoåxo_

w_o _ov ww_ m_o m_w _ov _vm

wmm vmm mmo mmv ow_ oov mv_ omm omv mom mom mwv mmm oww mmm oww vww o_m mmw _mm w_w w_m woo wwm

wmo_ wvo_ vmo_ mw__ mmo_ mvv_ mwm_

.se

o_ m m_ _m

.Eu

?Size

mm wm _m wv ww __ vo om om m_ om o_ mw mv mm mo mm mw ov mv mm ow mw wo wo wm

_un_ än_ own_ monm oon_ wwn_ own_

n_ nm nm n_ nm nu nm n_ n_ nm nm nm n_ nv nm n_ nm nm nm nm Hm no no no nm nv

www ooo moo oov oom oom mvm omw wow owo ovm oom mmw mwm oow wwo mmo mom mmo oom wmw oov wmm wow wwm

uaw=_:›_.§m›

m_w _m_ m_m o_o _o_ ov_

Coüäaoxêc

om mm ow

mow mom vwm mmm mom vom

mm

_w_ _mm om_ o_m mo_ _m_ mm_ _mv wv_ w_m mm_ om_ _mm om_ wmm mwm mmm ww_ oom ovw mmm

o .wom w w

.En

?size

wm w_ wo mm mv wv om mw mm w_ wm wm wv mm ww wv mm mo ov _m _m om vw ov o_ oo wm vw wm _m wm mm

nw nm nw nm nm nv nm nv nw nm no nw nm nm no nm nm nm nm nm nm nm nm no

8._ nm_ no_ n__ n__ m. nm_ nm_ no_

_nioäñmmcExñnuwn_

mwm _wm owm mmo mmw oom owm oow wmw mwo _mm owm mom wmm _wm voo vom ovm omm mmm mo_ mwo wmm mom oom omw ooo wmm o_o wmm wwm

uOEEBMmMCSU

mww m_w mwv __v wov v_m o_m ovm _mm _vw wom mvm oww mvm m_m vmv mwm omo wmv oom woo w_v wmw vw_ owo

wvw_ vmv_ mmm_ _ m_v_ wov_ mwo_

._o._.

m m

o_ mm

omo_

canon

.EEox

_:m›_.=.smwxua_n

w_

.EEox

oosâozaåø

aovmaumov_

+

aaEwzåm

__

.nsså

m

m U n m_ n_ O 5._ m: _ v_ u_ z z O ._ m m ._. D 3 x w N O am 2 OO fm nw

302 SOU 1972 :81

oUCMEEwG :mmmåm

ha

mmm mmo mmm mmo mmm mmm mmm mmo mmm mmm mmm mmo mmm omm mmm mmm omm mmm mmo oom mmm mmm mom mm_ mm_ mm_ mm_ __m o_m

mxmExmmncmm

mo_ _mo

_oumcmmov_

mm mm mom mmm mmm mom m_m mm mm mmm _m m_m mmm mmm mmm mmm mmm mm_ _o_ mm_ _mm m__ _m_ mm_ m_m mo_ _om

m_m_

mm_ ___

mmm_

m .mom m_ m

_onmåmom_

mom mmm mmm mm_ mmm om_ om_ omm mmm mmm mmm m_m mmm _mm __m omm mmm mmm mmm _mm omm mmm mmm mm_ mom mm_ m_m omm mmm mmm _oo

omtozüonm_

mmm mmm

mmmm

om mm mm mmm mm_ mmm mmm om_ mm_ mmm mmm mm_ _mm mmm mmm omm mmm mm_ mm_ o_m mmm mmm mmm mmm mm_ mo_ _mm

moo_

mwf© .mom

m m_ m

_dxmmmsso

mm .Em om mo mm om mm om _m mm mm _m mm mm mo mm __ m_ mm mm _m mm om mm mm m_ mm mm m_ mm _o

.om Hm_ ”om um_ um_ om_ Hm_ um_ m_ Hm_ “mm um_ _mm u: um_ “om ”mm öm ”mm “mm mmm_ “om _m_ um_ mm Um_ um_ um_ um_ _m_ m_ _mmm_ um_

mmm mmm mmm mmm mmm mmm

_ovüzmoåasoüom

mmm mmm omm _mm mmm mmm mmm mmm mmm mmm mmm mmm mmm omm mm_ mmm mmm mmm mmm _om mmm ___ o_m m_m m_m

mom mmm mmm mmm mmm mmm mm_ mm_ mmm mmm oom mo_ mmm mmm mmm mm_ mom omm mmm mmm mmm mmm mmm mmm m_m mom mm_

m_m_

...UWZUENH

_mm _mm

m_m_ m_

m_ .mom m_

.ms

.Esmwcromomcmwn

_oäøxømvcwm

mmm mmm mmm mmm mmm omm mmm omm mmm mmm mmm mmm mmo mmm mmm oom oom mmm mmm

mmo mmm mmm mm_ _mm _mm mom m_m m_m oo_ _mm _mm

...xmåam

m m m m mm mmm mm mm __ mm m_ mm m_ mm mm mm mm mm mm mm m_ mm om mmm mm m_ m_ mm m_ m_ mm mo.. m_ .mom

om .Ez mm mm om mm m_ mm o_ mm mm mo mm om mo mm m_ mm mm om m_ mm mm mm mm mm mm mm mm

mmm :um

n_ um _m m “m “m ”m um “o “m um “m m um um m_

?me

“m “m o um “m “m m ”m “m m m_ 5._ mo_

._8:

mmm mmm mmm

UHmOmRSUGwH

mmo mmm mmm mmm omm mmm mmm mmm mmm mmm mmm mmm mmm mmo mmm mmm

. mmm mmm mmm mmo _mm . _mm . _om _mm

mmmâzmaoamm

mm_

?sxøzomø

_mms_

mm m_ omm mmm

mmmm

mm mm mmm mmm mom mm mmm om_ mmm mmm mmm mm_ mmm mmm mmm mmm mmm mmm _mm om_ _mm m_m

m_ .oom m m_o_ _

o

mm

_

.E883

_zmâcmomomnmms_

o_

mm_›m=o:mcm

.E53

5:525:

mesam

m

m 0 m_ m_ n_ u E_ m__ _ m_ ._ s_ z o ._ m m m a 3 x mm m o m_m m. 2 oo “m :fm

:81 303 SOU 1972

ä: S mm 8 mö mm mm mm om S mv om mm 2 öm mo mm öo S mm vm mv mm mm mm mm .å

mmmm

öv S

mmhmm §18

s.. E: “mm öv Km mm öm öv av Kv av ä. ä. ä. ä. ä. öm ä. ä. “mm öm öv “S mm Rv “mm “mm “mm ä e.

möm ovm öov mmm mmm mmm mom mvm mmo mmm mvm ovm os. omm .å mmm mvv vmm m.: ömm mmm mmm omv mmm möm vöm v2 m: Sw Em 1. vmm vmm mmm vmm omv mvm mmm mom mmm mmm mmm oom mmm vmm mmm mmm vmm

aEEDW

mmö :m a: EN So o: o: mmm ömo öm» mmm omm sax

ömmm

m m m m m m

.än

mm m m m m m m m m m m m m m m v m m m

mv e»

.Emozäam

.Eu mo mm mm vm om mm om mö mö om öm mm oo mm 2 mm mm vv E mv mv vm om mm S mm mm mm S d..

33mm

nå. a.. ?E _mm å å å öm Km å än “mm “mm å öm “mm å ;m å “mm am ;m å å am ;m om “mm i ”mm öm ”mm .vc

mmm mmm. mmö mmm mmm mmm mmm ömm möö m5 Em mmv :w mom öom mvm mmm mmm mmm mmm mmm vmm mmm

moømmmmw

omö möö mmm. :K ömm t: WS

.ümmoâoê

Så

mom mmm mmm omm mmm mvm. mvm mmm mmm mmm möm mmm Rx moo mmm. mmm mmm mmm mom. vvo mmv mov mom mmm

mmmm

5. E.. mom. ömm S.. :ca

m

Bum .se

m m m m m m m m m m m m m m

mo vm mm ca

.VmummES

.Eu mm S mv mm mv om öo öo mö om mm mm 2 om mo mo vm S mm mo mm 8 mm S mm E mo ov mm vw

:än

?eo

Ummmu=mm=ox=>

en

s.. a a

mmv a_ öm öm å a_ mm ä öm i a: “mm “mm a: am a_ am ä_ ;m _om öm a_ öm “om ä ;m “om .C

omm mmm mm» Em mmm oom ömo mmm mmv mmm mom mmm mmm mmm Sa omm mmm vmm mmv mmm mmv mvm mmv omm mmm

momümmå

S» möm moö omm. än .vw

mümmoâoE

vmm vmm moö vmo So vmm ovm mmv omm omm mom mmo :m t: vmo moö m8 möm mvm mmm mmm mmm vmm

mmom

E.. :N möv NS m: övm m5.

._0535

.Bum

m m m

.och

m m m m m m

mm mm .m

.vøwmcoxamw

S vm vm mm mö mm E mm mm mm mm om mm öo s. R :. oo mm öö mm mo mm

aEEsm .Emox un; §12: ;am mvm ?§2 sin: omm: inom_ Emm. S52 mcöm_

“S

m: ”mmm _a_ mmm

“mm

mm _S_ ä: a: ömm ö.: an_ ä: “mvm ;mm ömm ”mmm ;mm å_ ;om å:

:om

.mmvmommzäm

.moü

å

m. mo E mm mm om mm mo vm 2 E mm mo om mm

?T2

öm mm mm. mv vo mm öm mö mm

St: Så Eau vmom Mmmm 31mm moumv

.nä

am mm F:

.mm .m mm “mm _mm å å å ;m ”mm ä_ “mm “mm ;m _vm am mm

å ä å ä_ u: ”mm Hmm

vm mö öm oo E 8 vo mm mm mm mm mm 2 öm mo mm mm mm mm mö öm mm om öv öm E vv

oEênbümwmocmm

aEE=m mööom Emm vmm:

Så_

ä å å öm

;om

ä

Hmmm

“vw

ömm

om å

i:

ä ä å

;om

ä: ö.: ä_ ä: ö: å: ä: ä: ö: å: ä: ä:

m

-EE a_

än mm oo mm mm mm mm mm vm mm mm mm mm mm mm mm öm mv E mv hö mm mm mm mm mo

.Emovm

2 S E öm mm.

23mm

.som mom: .mao mm ä. ö» öm Km än än nmö se mö än öm umö “mm “mm “mö

ä. ä. ä. m» än “mö ;w ä. u.: Km öv ä. ä. ä. uvm

.E

mymmâammaox?

08 .E Am

-äumwmoaøh

m mm mö mo om mm E öm. öm 8 mm 8 mm vm oö vm

mm öm vö öm oö vm vo mm öm mv mm vm öm

moi: .moå m?? vw av Så. Sam

mm

ä. ä. ä. ;w ä. ä. ä. öv ä. mv öv öv öv ä. än ä. ä. öv ä. öm ä. öv ä. ä. ä. öv

E..

Emâcamamcumø

.E5812

.m

momämzmovm 5595:1

_EES_

asså

m n a: om

U m m O m: m u_ m E Z O .m m m H D 3 X N U 2 OO in fm

SOU 1972 :81

o_ mm S _m v_ mw

Ez mm vw mm mm mm mm mm S mm 8 mm mv mm 3 m_ vw _w mo S. _m öm _m u.

:IS 212 :.12

“w a a a um ä um um

A38

a_ ö_ n__ ä_ s: ö_ u: ä_ ö_ um_

wäøåccåcuun

5._ ö_ u: x: _m_ ö_ ö_ ö_ ä_ ö_ ___ ö_

mvm wmw hmm mmm mwm öov _öm mwv mm_ mm_ ovm Sw Sw wwm mmv mo_ m2 m? o.: vmo m__ E.. :m mmw S» Em omw So vmo _mm mmm

_øuxm

wmm §2 o? :m m_m mmv _m_ mmm m2. s; mmm mmm mmm vvm mmm os. m2 owm Sw m2 mvm En mwm m: mwm En wmm s: _mm

wwm_ wvo_

_ _ w_

40h

n_

HC_ mm

.Ewox

vummuäcumn

mm mm ww om mm _w mm vm 2 mm vm mm öw _v mm 2 mm v_ vm mm mm mo o_

24.8 2a.: 852 wEE=m

Sö:

:mm

Sö:

_mm “mm

mo_

“mm å

a:

ä ä åå

mo_

ä...

a.:

ä

mo_ mo_ mo_

ä ä: Sö_ å_ ä:

_m å: ä:

5._

.nä

.Emox

å :T2

.cxøäcñ

mm wm mm mm m_ mm mw

mm wm mm vm mm vm m: S _m mm ä mm öv _w 2

vvö vmö omö mnö mio s; wmö mmö

as

._05 mmö mvö

om ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö

m ö ö

åüomou_

Em

cäävxmzuzâ.

_m_ o_ om m0 m_ om

2 wm E w_ wm mm E. mw S mm vw vm mm z 2 mv E .

aim 91.. vvö mm_v m:

_

8a

.

3a_

_§3_

n_ a a. s. a a. “v ä “m 5 4 um “m “m ”v

a_

._95

4 a. ö um “m

mm ö_

wm E. mm mm mo mm wm __ 2 m_ S mm vv

.så .små 212 wvåm 25m

mmäo_ så _mäo_ §52 ...må mvöm vmöo_ 2;: 23m: _oöö_ Sao. 862

Så

aêäøm

uvm

”mm ä å ä..

mo_ öo_

ä :å

wm ä_ Sö_ ä: å_ öö_

axon_

»Eøätmüzu

S_ mm mm mm 2 5

mm 8 mm mm m_ m_ m_ vw wm mw wm .m mm wm mm mv S mm 2 8 8 E

.SSM EEE.: WTS mväm mia 21% mmumm

än

_oö R ä. öm öm Km än än äm öm “mm öv ä. Sv ä.. “mm ;m NE. uwm å äm “mm “mm ä. ä. “_v ä. än

E2

sa

uoaaisxwääøh

Av mw w_ vm vm mm mw s öw vw mm

o mv mm m: mm mm E. wo mm v» hv mm _o o_ öm

_Ãvâcmuzuwn

.E

omg... mväv Sam vm_mv o?? :av så.

av Sv a_

._90 av av öv

S_ äv öv äv ä. ä. ä. å. å? ä. ä. .E um ä. “mv ;v ä. ä. ä. ä. ä. ä.

:uväx

k:

_

Ewâämauxcäø

.E8312

u_

ossmaaäøå

.E583

_ocmcäov_

å.:

:aøågzm

asså

m .

m U n m n_ O 5._ 2._ _ v_ A 2 Z O m m m H D 3 X N U am 4. 2 OO Hm um

SOU 1972 281 305

Tabell 3 Folktandvårdens kostnader per tandläkartimme och kostnadsslag 1970.

Barntandvård Vuxentandvârd

Lands- Kommuner S: a Lands- Kommuner S: a

ting ting

Personalkostnader Tandläkare 42: 86 47: 61 43: 84 47: 13 44: 34 46: 66 Övr. personal 29: 35 24: 31 28: 41 29:35 24:31 28:41 Förbrukningsmaterial 8: 09 3: 71 7: 26 8: 09 3: 71 7: 26 Avskrivningar (inven-

Summa kostnader exkl. kostnader för tande tekniska aIb. 104: 75 94: 32 102: 81 104246 88: 30 l01:44 Kostnader för tandtekniska arbeten 0: 59 0: 28 0: 53 27: 19 15: 69 25: 22

Summa kostnader 105: 34 94:60 103: 34 131: 65 103: 99 126: 66

SOU 1972: 81

Omkostnader mm i

Bilaga 3 privatpraktik

Innehåll

3.1 Omkostnadernas fördelning 1968 308 3.1.1 Undersökningens syfte . 308 3.2 Undersökningens genomförande . 308 3.2.1 Undersökningens omfattning 308 3.3 Undersökningens resultat 309 3.3.1 Regionala variationer 309 3.3.2 Uppdelning av materialet efter födelseår . . . . . . . 309 3.3.3 Årsarbetstid i relation till vissa variabler . . . . . . 309 3.3.4 Inarbetat brutto i relation till övriga kostnadsvariabler 309 3.3.5 Inarbetat brutto och arvodessättning . . . . . . . . 310 3.4 Uppräkning av omkostnadsunder- 313 Sökning till 1970 års nivå 3.4.1 Utgångspunkt . .- .. . 313 3.4.2 Personalkostnader . 314 3.4.3 Hyra . . . . . . . . . . 314 3.4.4 Tandtekniska laboratoriekostnader . . . . . . . . 314 3.4.5 Övriga kostnader . . . . . 314 3.4.6 Förbrukningsmaterial 314 3.4.7 Värdeminskningsavdrag 314 3.4.8 Avskrivna patientfordringar 314 3.4.9 Rörelsens netto . . . . . 314 3.4. 10 Egna pensioneringskostnader 315 3.4.11 Egna sjukförsäkringskostnader . . . . . . . . . . . . . 315 3.4.12 Tandläkarens lön 315 3.4.l3 Sammanfattning 315

Omkostnader mm i

privatpraktik

Omkostnademas fördelning 1968 jämte uppräkning till 1970 års nivå

3.1 Omkostnademas fördelning 1968 för tid för administration, genomgångna kurser, sjukfrånvaro samt den assisterande Sveriges Tandläkarförbund utförde under personalens storlek. Beträffande inarbetat december 1969 - februari 1970 en under- brutto efter det under 1968 totala frågades sökning beträffande privatpraktikernas inar- inarbetade bruttot från praktiken dvs. under betade brutto, kostnader, arvode, arbetsför- året influtna ökade eller patientarvoden hållanden m. m. avseende verksamhetsåret minskade med skillnaden mellan utgående 1968. Undersökningen kom till stånd i första och ingående fordringar, lager eller skulder. hand för att få fram resultat som kunde Praktikomkostnaderna skulle tas direkt ifrån användas av enskilda tandläkare vid deras självdeklarationens Rörelsens rörelsebilaga. företagsekonomiska beräkningar. Det färdig- netto hämtades på samma sätt från deklarabearbetade utredningsmaterialet ställde tandtionsuppgiftema för år 1968. Slutligen fanns läkarförbundet till förfogande för 1970 års i enkätformuläret arvofrågor om tillämpade utredning om tandvårdsförsäkring. den för fem olika behandlingsåtgärder samt det timarvode som användes. Det inkomna materialet listades via hålkortsbearbetning 3. l .l Undersökningens syfte men bearbetades sedan manuellt. Avsikten var att få fram en bild av inkomstoch omkostnadsläget för privatpraktiker 3.2.1 Undersökningens omfattning samt att kunna relatera omkostnadssituationen till vissa variabler som årsarbetstid, Ett systematiskt urval gjordes, vilket omfatinarbetat brutto, rörelsens netto, region samt tade ca 25 % av samtliga privatpraktiserande tandläkarens födelseår. Undersökningen av- tandläkare som tillhör tandläkarförbundet. såg även att ge viss upplysning om patientbe- Totalt kom l 128 frågeformulär att utsänläggning, kursverksamhet, arvodesnivå m. m. das. Av de tillfrågade tandläkarna visade sig Undersökningen avsåg förhållandena un- 104 ej tillhöra populationen _dvs. de var der verksamhetsåret .l 96 8. antingen tjänstetandläkare, lärare eller ej yrkesverksamma. Bortfall etc. fördelar sig efter följande sammanställning. Vissa inkom- 3.2 Undersökningens genomförande na svar kunde ej bearbetas p. g. a. ofullstän- Undersökningen genomfördes som en stick- diga uppgifter. provsundersökning. Ett enkätformulär utsändes, vilket innehöll frågor om arbetstid, tid

Antal % I enkätformuläret fanns även en fråga med Inkomna 703 69 om bristande patientbeläggning. I tabell 3.1 svar, bearbetade Inkomna svar, ej bearbetade 70 7 finns en redovisning av svaren uttryckt som sporadiskt arbetande genomsnittligt antal timmar per vecka under tandläkare 81 8 vilka man ej kunde erhålla patient. En viss Ej besvarade 170 16 regional variation föreligger även här.

l 024 100 3.3.2 av materialet efter födel- Uppdelning seår De 703 bearbetade svarsformulären ligger till grund för de tabellsammanställningar Variationer i fråga om intäkter, omkostnader som här redovisas. En genomgång av bortfal- och pensioneringskostnader i förhållande till let visar en något ojämn fördelning vad avser olika åldersklasser hos tandläkarna har även födelseår. Snedfördelningen är dock inte så studerats. Relativt stora skillnader föreligger stor att den i någon större utsträckning kan och ett visst samband synes föreligga. Samtdet totala liga variabler uppvisar högre värden för de påverka genomsnittet. varierar tandläkarna utom Svarsprocenten för olika regioner yngre pensionskostnaderdäremot märkbart. signifikanta skillnader na. mellan regionerna föreligger vad avser andelen besvarade formulär. Stockholm och Mal- 3.3.3 Årsarbetstid i relation till vissa variabmö ligger under genomsnittet i svarsprocent. ler Detta får effekt på vissa genomsnittsvärden t. ex. inarbetat brutto. Detta värde ligger Antalet arbetstimmar bör givetvis spela en under för Stockholm och Mal- avgörande roll vid bedömningen av inkomstgenomsnittet mö vilket medför att det totala genomsnittet och omkostnadsförhållandena. I tabell 3.2 har det inarbetade bruttot ställts i relation blir något för lågt. till årsarbetstiden. En jämförelse mellan genomsnittligt inarbetat brutto uppdelat på 3.3 Undersökningens resultat olika årsarbetstider med motsvarande me- De erhållna resultaten har grupperats efter dianvärde visar att de förra siffrorna överstiett antal variabler som region, tandläkarens ger de senare. Det genomsnittliga inarbetade födelseår, årsarbetstid och inarbetat brutto. bruttot per timme synes ligga högst vid l 400-1 600 timmar. Omkostnadsposternas genomsnittliga vär- 3.3.1 Regionala variationer den stiger i stort med årsarbetstiden vad Tabell 3.1 ger en uppfattning om de regiona- avser personalkostnader och tandteknjkerla variationerna för de olika kostnads- och kostnader vilket framgår av tabell 3.3. Övriga intäktsvariablerna. De angivna värdena utgör omkostnadsposter är naturligtvis inte så hårt ett totalt för Som korrelerade. Av tabell 3.4 framgår hur rörelgenomsnitt varje region. av tabellen stora varia- sens netto är korrelerat till årsarbetstiden. framgår föreligger tioner beträffande årsarbetstiden mellan länen eller grupper av län. Variation föreligger 3.3.4 Inarbetat brutto i relation till övriga även beträffande inarbetat brutto och olika kostnadsvariabler kostnader. En viss samstämmighet mellan de olika variabierna torde kunna utläsas ur Tabell 3.5 ger genomsnittliga resp. mediantabellen. De påvisade regionala variationerna värden för praktikens netto till bruttoinbör finnas med vid bedömningen av tabeller komsten. Den ger dessutom relationen melsom visar totala genomsnittet för hela lan- lan inarbetat brutto och totala omkostnaden det. eftersom omkostnaden plus nettot är lika

SOU 1972: 81 309

med det inarbetade bruttot. För tandläkare med anställd assistent har inarbetat brutto reducerats med assistentens lön och socialavgifter. Vidare har omkostnaderna proportionellt reducerats till praktikens omkostnader. Nettot synes genomgående år 1968 vara omkring 50 % av bruttoinkomsten. För att mera i detalj se hur olika slag av omkostnader relateras till bruttot har medelvärden för de olika bruttoklassema framråknats absolut sett och i procent av bruttot (tabell 3.6 och 3.7). Stora variationer förekommer för alla omkostnadsposterna. Detta är heller kanske inte att förvåna sig över då den undersökta populationen ger en bild av de genomsnittliga förhållandena för privatpraktikern 1968 med normallön, begynnelse- och slutlön, praktikbyten osv. medräknade. Inarbetat brutto visar variationer från 13 000 till 325 000 kr med 70 % mellan 100-200 000. Rörelsens netto varierar från O-l8O 000 med drygt 99 % under 140 000 och 84 % mellan 30-110 000.

3.3.5 Inarbetat brutto och arvodessättning Bland enkätfrågorna fanns även med några som avsåg arvodessättningen. Man efterfrågade endast arvoden avseende fem behandlingsåtgärder jämte tillämpat timarvode. Medeltal, medianvärden, variationsvidd samt de gränser som en viss procent av arvodena ligger emellan framgår av tabell 3.8. Medianvärdena för de olika arvodena har i tabell 3.9 satts i relation till inarbetat brutto. Som framgår av tabellen föreligger det ett mycket lågt samband mellan storleken på ett arvode och inarbetat brutto. Något direkt samband kan ej heller påvisas mellan arvoden och netto per timme (se tabell 3.10).

och intäkter 1968 med regional uppdelning av materialet Tabell 3.1 Omkostnader

Tabell 3.2 Årsarbetstiden i relation till genomsnittligt inarbetat brutto 1968 Årsarbetstid Genomsn. Genomsn. Median-

Tabell 3.3 Årsarbetstid och genomsnittliga omkostnader 1968 Tandtekmkostn. Övr.k0stn. Förbrmat. Värdeminskn. Personal- Hyra

0- 999 13 914 14 866 6 106 14 142 6 061 6 483 2 799 1000-1099 5 719 14 257 5 899 6 967 5 774 1100-1199 18 817 6 157 18 206 5 670 7 091 3 403 1200-1299 17 955 4 455 15 020 6 002 6 278 4 072 1 300-1 399 16 882 5 775 20 765 6 581 7197 4 987 1400-1499 21788 22 034 6 436 20 904 8 914 9 311 5 750 1500-1599 7 435 21 610 8 505 9 215 6 712 1600-1699 23141 7 439 20 864 7 918 9 800 6 302 1700-1 799 23 436 7 135 21850 8 295 10 918 7 473 1 800-1899 23 543 7 473 24 339 10108 13 013 8 415 1900-1999 25 970 6 206 21942 8 591 12 215 8 976 2 000- 24 668

SOU 197.2:81

Tabell 3.4 Årsarbetstid och rörelsens netto Tabell 3.5 Inarbetat brutto och rörelsens 1968 netto 1968 Årsarbxid Genomsn. Genomsn. Median- Brutto i Antal Genom- Standard- Netto-

Tabell 3.6 Inarbetat brutto och genomsnittliga omkostnader i kr 1968

Tabell 3.7 Genomsnittliga omkostnader och netto i % av brutto för bruttoklasser kr 1968. (Betr. förkortningarna se tab. 3.6. N = netto per timme.) Brutto Antal P H T Ö F V A N Summa 1000-tal k: omk. 0- 49 9 20,3 8,1 14,4 10,9 9,3 6,1 0,2 30,7 69,3 50- 99 90 17,4 5,6 13,5 5,8 6,8 3,0 0,4 47,6 53,4

Tabell 3.8 Arvoden i kr 1968

Tabell 3.9 Brutto per timme och medianvärden för arvoden i kr 1968 Hel Amal- Sili- Extrak- Guld- Tim- Brutto per Antal

100-109