Tänder hela livet nytt ersättningssystem för vuxentandvård : betänkande
Ur KB:s samlingar
Digitaliserad år 2015
Tänder
hela livet
-
nytt ersättningssystem
vuxentandvård
för
Betänkande av
Utredningen Ny inriktning tandvårdsförsäkringen
än
m Statens offentliga utredningar WW 1998:2
Mi Socialdepartementet
Tänder livet
hela
- nytt ersättningssystem
för Vuxentandvård
Betänkande av Utredningen Ny inriktning på tandvårdsförsäkringen Stockholm 1998
SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.
Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: fritzes.order@liber.se Internet: www.fritzes.se
Svara pâ remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall remiss. - svara Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningsavdelning Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25
M9 ih/ah
ISBN 91-38-20800-8 Stockholm 1998 ISSN 0375-250x
Till statsrådet och chefen för
Socialdepartementet
Genom regeringsbeslut den 12 juni 1997 bemyndigades statsrådet Margot Wallström att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag om en ny inriktning tandvårdsförsäkringen.
Den 23 juni 1997 förordnades undertecknad, riksdagsledamoten Karin Olsson, som särskild utredare. Som sekreterare förordnades förre tandvårdsdirektören i Stockholms läns landsting Bertil Koch och anställdes byråsekreteraren Eva-Lena Englund, Riksförsäkringsverket. Konsulten Carl-Filip Hammar har också varit knuten till sekretariatet.
En grupp av sakkunniga förordnades den 8 september 1997 att ingå i utredningen. Den har bestått av ekonomen Solveig Allard-Ringborg, Landstingsförbundet, avdelningschefen Bjarne Almström, Riksförsäkringsverket, utredningssekreteraren Olof Björlin, Sveriges Pensionärsförbund, kanslirådet Per-Olof Bürén, Socialdepartementet, cheftandläkaren Sten Arne Enocksson, Tjänstetandläkarföreningen, utredaren Agneta Funseth, Sveriges Konsumentråd, förbundsordföranden Leif Leisnert, Sveriges Tandläkarförbund, utredaren Karin Lund, Handikappförbundens Samarbetsorgan, tandläkaren Krister Sandström, Sveriges Privattandläkarförening, tandvårdschefen Leena Schönberg, Landstingsförbundet, medicinalrådet Hans Sundberg, Socialstyrelsen, leg. tandhygienisten Anitha Wijkström, Sveriges Tandhygienistförening och kanslirådet Birgitta Wittorp, Socialdepartementet. Som expert förordnades den 3 oktober 1997 enhetschefen Birgitta Sundeman, Riksförsäkringsverket. Den del utredningsuppdraget
av som avser uppföljning m.m. har bedrivits i en mindre expertgrupp under medicinalrådet Hans Sundbergs ledning. Den 3 oktober 1997 förordnades tandvårdsdirektören Raimo Pälvärinne, Landstingsförbundet och leg. tandläkaren Bengt Franzon, Sveriges Privattandläkarförening, som experter i denna grupp.
Jag överlärrmar härmed betänkandet Tänder hela livet nytt ersätt-
ningssystem för vuxentandvård. Jag för utredningens
ansvarar ensam förslag och andra ställningstaganden. De sakkunniga och experterna har medverkat med sin expertis inom respektive område, lämnat viktigt
underlag och givit värdefulla synpunkter under utredningsarbetets gång.
Särskilda yttranden har lämnats av sakkunniga S. Allard-Ringborg, B. Almström, S. A. Enocksson, A. Funseth, K. Lund, K. Sandström och H. Sundberg.
Utredningsarbetet är härmed slutfört.
Stockholm i januari 1998
Karin Olsson
/Bertil Koch
Eva-Lena Englund
Sammanfattning
Inledning
Utredningen har enligt sina direktiv haft till uppgift att lämna förslag om en ny inriktning tandvårdsförsälcringen. Uppdraget innebär att dels med utgångspunkt i vad som föreslogs i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling Ds 1997:16 lämna förslag till ett bättre ekonomiskt stöd till till följd sjukdom eller funktionspersoner som av hinder har särskilda tandvårdsbehov, dels lämna förslag till ett ekonomiskt stöd för övriga vuxna genom en mer tandhälsoinriktad utformning av stödet än det nuvarande. Det anges i direktiven att förslagen i Tandvårdsförsäkring i omvandling skall vara en utgångspunkt för arbetet, även förslagen i om denna del kan behöva ändras och anpassas till den tillkommande delen av stödet som avser övriga vuxna. Det nya stödet skall enligt direktiven vara tandhälsoinriktat och stimulera till ett ökat ansvarstagande för patienten. Det bör vara juridiskt och administrativt enkelt. Konkurrensneutralitet skall så långt det är möjligt råda mellan offentlig och privat tandvård. I utredningsarbetet ingår att beräkna och lämna förslag till storleken av subventionema i den föreslagna modellen. Budgetramen uppgår till högst 1,4 miljarder kronor för år 1999. Utredningen skall också analysera behovet av en nationell för uppföljning resurs m.m. av tandvården. De juridiska effekterna förslagen skall belysas. av Föreliggande utredning har letts den särskilda utredaren riksav dagsledamoten Karin Olsson. För utredningens förslag och andra ställningstaganden svarar den särskilda utredaren Sekretariatet ensam. har bestått av f.d. tandvårdsdirektören i Stockholms läns landsting Bertil Koch, byråsekreteraren vid RFV Eva-Lena Englund och konsulten Carl-Filip Hammar. Till utredningen har varit knuten en grupp av sakkunniga och experter med representanter från Handikappförbundens Samarbetsorgan, Landstingsförbundet, Riksförsäkringsverket, Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Sveriges Konsumentråd, Sveriges Pensionärsförbund, Sveriges Privattandläkarförening, Sveriges Tandhygienistförening, Sveriges Tandläkarförbund och
10 Sammanfattning SOU 199812
Tjänstetandläkarföreningen. Den del av utredningsuppdraget som berör uppföljning m.m. har bedrivits i en särskild expertgrupp under ledning av medicinalrådet Hans Sundberg, Socialstyrelsen.
Bakgrund
Den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974. Det främsta syftet var att göra nödvändig tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Vid tidpunkten för tandvårdsförsäkringens införande fanns hos många omfattande och otillfredsställda tandvårdsbehov. Under perioden fram till år 1996 genomfördes flera utredningar med förslag om förändringar av tandvårdsförsäkringen och dess principiella uppbyggnad. Dessa utredningar var framför allt föranledda behovet av att ändra inriktningen på statens stöd till vuxentandvård, eftersom utgifterna ökat väsentligt samtidigt som befolkningens tandhälsa avsevärt förbättrats. Bortsett från flera ändringar ersättningsgränser och av nivåer, såsom införandet av en självrisk år 1994, kom emellertid ingen större förändring av tandvårdsförsäkringens uppbyggnad till stånd under denna period. Den 15 oktober 1996 infördes reviderad åten gärdstaxa. Antalet debiteringsbara åtgärder minskades liksom möjligheterna till tidsdebitering. De särskilda taxoma för tandsköterskor, tandhygienister och tandtekniskt arbete och material togs bort. Regeringen aviserade i 1996 års ekonomiska vårproposition en omstrukturering av tandvårdsförsäkringen fr.o.m. år 1998. Samtliga subventioner skulle avskaffas med undantag för ett ekonomiskt stöd till vissa särskilda patientgrupper till följd sjukdom eller funksom av tionshinder har ett ökat tandvårdsbehov. En arbetsgrupp inom Socialdepartementet under ledning riksdagsledamoten Karin Olsson redoav visade i mars 1997 förslag till utforrrming stödet i rapporten Tandav
vårdsförsäkring i omvandling. I 1997 års ekonomiska vårproposition aviserade regeringen att en ny inriktning på tandvårdsförsäkringen,
som även omfattade övriga skulle gälla fr.o.m. år 1999. Med anledvuxna, ning härav tillkallades som särskild utredare närrmda Karin Olsson. Det är resultatet av denna utredning redovisas i detta betänkande. som Regeringen har under perioden 1991-1997 medgivit försöksen
verksamhet med fastprissystem inom tandvårdsförsäkringen. Verksam-
heten bedrivs f.n. december 1997 vid två folktandvårdskliniker i Göteborgs kommun och i Bohuslandstinget. T.o.m. år 1996 pågick försöksverksamhet också vid folktandvårdsklinik i Bromölla i en Kristianstads läns landsting.
Sammanfattning l l
Förslaget till stöd åt särskilda patientgrupper
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling lämnades flera förslag om ekonomiskt stöd till personer som grund av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. Uppsökande verksamhet. Utredningen föreslog att landstingen i samråd med kommunerna skulle se till att patienter inom äldre och handikappomsorgen behöver särskilt stöd erbjuds tandvård som genom uppsökande verksamhet i form av munvårdsbedömning, erbjudande om kontakt med tandvård vid behov m.m. Särskilda tandvårdsinsatser som ett led i sjukdomsbehandling en under en begränsad tid. Utredningen föreslog att för särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett nödvändigt led i sjukdomsbeen handling under en begränsad tid skulle bestämmelserna avgifter i om den öppna hälso- och sjukvården gälla. Stödet skulle grundat vara den enskilde patientens behov. Insatser vid långvariga och väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder. Dessa patienter skulle enligt utredningens förslag erhålla ett särskilt ekonomiskt stöd för sin tandvård. Mot en självrisk på 800 kronor per år skulle all nödvändig tandvård erhållas, dock inte protetisk behandling. För protetik avsågs subventionen bli 50 procent av arvodet. Stödet föreslogs bli administrerat förav säkringskassan. Hjälzimedel. Sådana hjälpmedel är central betydelse för den som av långsiktiga tandvården för funktionshindrade föreslogs bli personer omfattade av tandvårdsförsäkringens ersättningsbestämmelser eller ersättas av landstingen. Kompetenscentra. Utredningen föreslog att kunskap tandvårdsom behov i samband med bl.a. sällsynta medicinska tillstånd skulle samlas vid särskilda kompetenscentra. Tandhälsoundersökningar för 20-25-åringar. I utredningen föreslogs att personer i åldrarna 21, 23 och 25 år skulle erhålla ett särskilt, riktat ekonomiskt stöd till undersökning och vissa förebyggande insatser. Syftet med detta stöd förhindra att det blir ett avbrott i de var regelbundna tandvårdsbesöken hos de när de lämnat den unga vuxna avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Oral kirurgi. Undersökningen föreslog att endast sådana oralkirurgiska åtgärder kräver ett sjukhus skall omfattas den som resurser av öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Ett sextiotal myndigheter, organisationer och enskilda lämnade via remissvar synpunkter på förslagen i Tandvårdsförsäkring i omvandling.
12 Sammanfattning SOU 199822
Den 1 januari 1998 träder en ny socialtjänstlag i kraft. Med de nya reglerna torde det bli svårare att erhålla ekonomiskt bistånd till tandvård. Under senare år har det införts flera frivilliga, privata tandvårdsförsäkringar. Dessa har emellertid inte blivit tillräckligt lönsamma för försäkringsbolagen varför de flesta numera har upphört.
Aktuella frågor
Utredningen redogör i kapitel 3 för aktuella frågor inom tandvården. Utredningen konstaterar att flera undersökningar visar att tandhälsan blir allt bättre, både hos barn, ungdomar och Av de vuxna. vuxna över 50 år har många omfattande lagningar i tänderna. De äldsta har allt fler tänder i behåll och total tandlöshet blir allt sällsynt. Olika mer undersökningar visar att tandhälsan är beroende sociala och ekonoav miska faktorer. Sjuka och funktionshindrade löper större risk än andra att få sämre tandhälsa. Besöksfrekvensen hos tandvården är relativt hög. Detta visas i flera studier. Omkring 90 procent de har besökt tandvården under av vuxna den sista tvåårsperioden. Under de senaste åren har dock allt fler patienter skjutit de regelbundna kontrollerna och angelägen vård upp har avböjts eller ersatts med billigare alternativ. Detta gäller framför
allt för och för låginkomsttagare. Var tredje ålderspensio-
unga vuxna när med låga inkomster har inte besökt tandvården de två åren.
senaste
Det är svårt tydliga samband mellan tandvårdsförsäkringen att se och den förbättrade tandhälsan. Tandvårdsförsäkringen har dock möjliggjort en hög teknisk standard inom svensk tandvård. Det heller är inte entydigt att de försämrade villkoren i tandvårdsförsäkringen orsakat den minskade efterfrågan på tandvård.
Utgångspunkten för tandvårdsförsäkringen då den infördes år 1974
var att den skulle gälla alla och omfatta alla behandlingar. Den vuxna utformades så att den subventionerade tandvården alla från den första debiterade kronan i tandläkararvodet. Statsfinansiella skäl har medfört att de ekonomiska villkoren för patienterna försämrats under åren. Efter den 1 oktober 1997 beräknas endast cirka 20 de procent av som behandlas under ett år få stöd från försäkringen. Alla typer av ersättningssystem påverkar eller ett annat sätt omfattningen av och inriktningen på den tandvård utförs. som Ett systern som ger vårdgivaren betalt utförd åtgärd stimulerar till utförandet per av många åtgärder och till en hög produktivitet. Men målet bör också vara att ersättningssystemet skall goda hälsoeffekter, dvs. ha hög ge en effektivitet.
Sammanfattning 13
År 1995 fanns det omkring 8 900 yrkesverksamma tandläkare och omkring 2 100 tandhygienister i landet. År 2010 kommer det finnas
att
2 000 färre yrkesverksamma tandläkare än i dag. Antalet räcker ca under vissa förutsättningar till för framtidens vårdbehov. En viktig sådan är att tandläkarna koncentrerar sin verksamhet till sådant som enbart de kan utföra, och att tandhygienister och tandsköterskor utför det som deras kompetens medger. Både tandläkarresursema och kostnaden för tandvårdsförsälcringen varierar mellan storstadsornrådena och landet i övrigt.
Ett problem i svensk tandvård är osäkerheten om framtiden. Tandvårdsförsäkringens ersättningsregler har ändrats tio gånger sedan 1974. Många förslag till större principiella förändringar har tagits fram men förslagen har inte fått parlamentariskt stöd. Osäkerheten skapar stagnation i branschen och patienternas möjligheter att överblicka kostnaderna för sin tandvård försvåras.
Tandvårdstaxans arvodesnivå anses av vissa inte ha utvecklats i takt med kostnadsökningama inom branschen. Detta sägs ha lett till minskade investeringar i lokaler, utrustning och personalutveckling. Någon priskonkurrens som ger en bild av de verkliga kostnaderna för att driva tandvård har emellertid inte funnits.
De ekonomiska villkor som gäller för den som offentlig förvaltning drivna folktandvården och de privata tandvårdsföretagen är delvis olika. Detta skapar olika konkurrensförhållanden. Vissa administrativa förändringar har genomförts under senare år i syfte att utjämna dessa. Skillnader kvarstår dock.
Möjligheterna för en patient att överklaga beslut om ekonomisk ersättning är större för vård inom den allmänna försäkringen än när det gäller vård som ges enligt de regler gäller för öppen hälso- och
som sjukvård.
Mål och
principer
Ikapitel 4 behandlas mål och principer för statens ekonomiska stöd till tandvård.
Flera författningar påverkar tandvården. Både statliga bestämmelser och beslut i landsting och kommuner påverkar människors möjligheter att få den tandvård de behöver. Det är viktigt att staten, landstingen och kommunerna samverkar så att samhällets stöd till tandvård blir så effektivt som möjligt.
Enligt World Health Organization är förebyggande vård att föredra framför behandling. Individema skall motiveras att göra så mycket
som möjligt själva för att förvärva och upprätthålla oral hälsa.
Enligt direktiven skall utredningen föreslå ersättningsmodell en som är mer hälsoinriktad än nuvarande. Tandvårdsförsäkringen har allt mer kommit att inriktas på att enbart stöd till den dyrbarare tandvården ge för en liten del befolkningen. Utredningen har funnit stödet bör av att ha till främsta syfte att bidra till förbättrad tandhälsa hos hela en befolkningen så att tandvårdsbehovet sikt minskar och kostnaderna
därmed också minskar både för enskilda och för samhället. Tandvård
som har samband med sjukdom och funktionshinder är ett prioriterat område. Ett stöd till hälsobevarande tandvård för alla medborgare sätts före ett stöd vid behandling omfattande redan uppkomna skador. av Stödet bör vara utformat så att det utifrån medvetna prioriteringar kan byggas ut när samhällsekonomin så tillåter.
Utredningen föreslår att de bor på sjukhem skall bli som m.m. uppsökta och erbjudna bedömning sitt tandtillstånd och få individuell av rådgivning m.m.. De skall också få ett ekonomiskt stöd till den nöd-
vändiga tandvården. Boende på sjukhem är den sammanfattande m.m.
benämningen som utredningen använder för den målgrupp
som avses komma i fråga för denna stödform. Den består bor av personer som sjukhem, ålderdomshem, i servicehus eller i gruppbostad och har
tillsyn en stor del av dygnet. Till målgruppen hör även i
personer eget boende som har så stora behov vård och/eller boendet av omsorg att kan likställas med boende på sjukhem för e.d. Det väsentliga att avgöra om en person skall få ett särskilt stöd för sin tandvård är emellertid inte boendeformen utan det individuella vårdbehovet.
Vidare föreslår utredningen att alla skall få ekonomiskt vuxna ett stöd till den vardagliga, hälsobefrämjande tandvården. En särskild satsning skall göras vuxna 20-29 år som under år i högre grad än senare övriga vuxna skjutit sina tandvårdsbesök kostnadsskäl. upp av Utredningen anser att den största faran för befolkningens tandhälsa på
lång
sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tandvård under senare år tycks ha minskat.
Om den ekonomiska ramen för statens stöd till tandvård kan utökas utöver 1,4 miljarder kronor pekar utredningen på några angelägna områden för ytterligare stöd. De är ett högkostnadsskydd vid behandling
av helt tandlösa käkar, ett högkostnadsskydd vid all protetisk behandling, införande av patientavgifter inom den sjukvården som öppna vid behandling infektioner och inflammationer av i munnen, ersättning för undersökningar inom bastandvården även för dem som är över 29 år samt högre fasta ersättningsbelopp inom bastandvården.
Sammanfattning 15
Former för stödet
En närmare beskrivning av formerna för det ekonomiska stöd till tandvård som utredningen föreslår finns i kapitel
Alla vuxna föreslås få ett ekonomiskt stöd till bastandvård. Bastandvården omfattar all tandvård utom undersökningar, protetiska åtgärder och tandreglering. 20-29-åringar skall även få stöd som täcker undersökningar. Stödet skall utbetalas som ett fastställt krontalsbelopp grundbelopp per utförd åtgärd och motsvara 30 procent av dagens tandläkararvode december 1997.
Som ett alternativ till det åtgärdsbaserade ersättningssystemet skall finnas en möjlighet för patient och vårdgivare att avtala om ett tandvårdsabonnemang. Patienten betalar då en fast avgift till vårdgivaren för all bastandvård behövs under tvåårsperiod. Vårdgivaren får
som en ett fast ersättningsbelopp för åtagandet från försäkringskassan. Beloppet skall motsvara en bedömd genomsnittlig norrnalinsats av bastandvård under en tvåårsperiod.
Utredningen föreslår att prisregleringen av vårdgivararvodena avskaffas. Genom detta ökar konkurrensen inom tandvården och skillnaderna mellan offentlig och privat sektor minskar.
Beträffande amalgam pekar utredningen möjlighet att minska
en användningen, nämligen att inte betala tandvårdsersättning för fyllningar av amalgam.
Vissa grupper har särskilda tandvårdsbehov. Utredningen föreslår att boende sjukhem skall erbjudas avgiftsfri bedömning
m.m. en av sitt muntillstånd m.m. och få den nödvändiga tandvården utförd mot avgifter som inom den öppna hälso- och sjukvården. Avgifterna skall medräknas i det tak f.n. 900 kronor tolvmånadersperiod be-
per som slutas av riksdagen.
Tandvård som är ett led i kortvarig sjukdomsbehandling under
en en begränsad tid skall också betalas med avgifter som inom den öppna hälso- och sjukvården.
Vid ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård till följd
av sjukdom eller funktionshinder skall patienten få ersättning
för all erforderlig tandvård inklusive protetik. Ersättningen, benämns för-
som höjt belopp, skall uppgå till 60 procent dagens tandläkararvode. För
av s.k. tränings- och behandlingshjälpmedel som behövs för den långsiktiga tandvården för med ett långvarigt ökat behov tand-
personer av vård sjukdom eller funktionshinder, bör ersättning lärrmas.
g.a.
Om den ekonomiska blir större än 1,4 miljarder kronor kan
ramen det föreslagna ersättningssystemet byggas ut så att stöd även för
ges implantat och andra protetiska ersättningar. Ett stöd vid höga behandlingskostnader kan utformas så att tandvårdsersättning även lämnas för
protetiska åtgärder m.m.. Av utgiftsmässiga skäl bör stödet inte inträda förrän den protetiska behandlingen nått viss omfattning. en
Kostnader och
ersättningsnivåer
I kapitel 6 redovisar utredningen de beräkningar har genomförts. som Enligt utredningens direktiv skall bedömningama och beräkningarna grundas på att den totala utgiftsramen för det statliga stödet till vuxentandvården uppgår till högst 1,4 miljarder kronor för år 1999. De beräkningar som gjorts visar att de stödmodeller utredningen föresom slagit bedöms rymmas inom den angivna utgiftsramen. En förutsättning för att stödet skall inom denna är ersättningsnivåema inom rymmas att bastandvården grundbeloppen motsvarar 30 nuvarande procent av arvode enligt förordningen tandvårdstaxa. För de har långom som ett varigt och väsentligt ökat behov tandvård till följd sjukdom eller av av funktionshinder bedömer utredningen de förhöjda ersättningsatt beloppen bör motsvara 60 procent gällande arvode. I författningstext av måste försäkringsersättningen uttryckas fastställt krontalssom ett belopp per åtgärd, eftersom utredningen föreslår att arvodessättningen skall bli fri. I och med att detta krontalsbelopp fastställts är det i fort-
sättningen frikopplat från vårdgivararvodena. Det bör ankomma
RFV att föreslå framtida förändringar ersättningsbeloppen. På RFV av bör också ankomma att fastställa det ersättningsbelopp skall gälla som för bastandvårdsabonnemanget. Detta belopp måste beräknas med ledning av den för respektive åtgärd gällande subventionen och fastställas som ett totalbelopp som motsvarar bedömd genomsnittlig insats en av bastandvård under två år. Utredningen understryker att det föreligger svårigheter med stora att tillfredsställande säkerhet uttala sig framtida kostnader. om Ett stort problem är den bristande tillgången på heltäckande statistiskt underlag. Ett annat problem är att det beräkningsunderlag som utredningen använt för bastandvårdsmodellen all utförd tandvård under år. avser ett Detta förhållande medför överlappningar när kostnaderna för tandvården de särskilda skall uppskattas. Det grupperna är svårt att med precision bestämma storleken på dessa överlappningar.
Administration och genomförande
Utredningens överväganden vad administration avser och genornförande av de förslag förts fram redovisas i kapitel På som grund av den korta tid stått till utredningens förfogande har frågorna som inte kunnat
Sammanfattning 17
penetreras i detalj och förankras hos berörda myndigheter och organisationer. Vad redovisas skall därför tänkbara exempel
som ses som lösningar.
Utredningen att ett tandvårdsföretag eller folktandvården, och
anser inte den enskilda yrkesutövaren, skall ekonomiskt och adrninistra-
vara tivt ansvarigt inför försäkringskassan eller landstinget. Det professionella Odontologiska ansvaret gentemot patienten har dock den enskilda tandläkaren eller tandhygienisten.
Anslutningsbegränsningen till tandvårdsförsäkringen för tandläkare bör bort. Möjligheterna att bedriva näringsverksamhet skulle öka
tas och konkurrensförhållandena mellan offentlig och privat sektor skulle bli jämnare försäkringsanslutningen och rätten att få ersättning från
om försäkringen gällde ett tandvårdsföretag i stället för en enskild person.
Patienten bör få tandvårdsräkning där de ersättningsberättigade
en åtgärderna finns upptagna liksom ersättningens storlek för dessa. Vårdgivarens arvode behöver dock enbart anges för åtgärderna till-
Vid ett tandvårdsabonnemang behöver inte de enskilda besammans. handlingsåtgärdema beskrivas. De åtgärder som inte berättigar till ersättning bör också skrivas på tandvårdsräkningen och det totala arvodet för dessa tas Uppgiften om arvodet behöver dock inte meddelas
upp. till försäkringskassan. Det är viktigt att bl.a. konsekvenserna av den fria prissättningen följs upp.
För tandvård vid långvarig sjukdom skall förhandsprövning
m.m. göras hos försäkringskassan. Prövningen bör avse dels om de medicinska förutsättningarna är sådana att ett väsentligt ökat tandvårdsbehov föreligger, dels vilka behandlingsåtgärder som är nödvändiga samt under hur lång tid det ökade behovet förväntas föreligga. För bastandvård är det inte befogat med krav förhandsprövning.
Utredningen utgår från att arbetet med att datorisera hanteringen av tandvårdsräkningar vid försäkringskassoma påskyndas. På detta sätt kan stora administrativa vinster göras både för vårdgivare och försäkringskassor.
För ersättningen till den tandvård utredningen föreslår skall
som ligga under landstingens ansvar behöver staten och landstingen sluta ett särskilt avtal. Garantier bör därvid skapas för att medlen används till de ändamål de är avsedda för.
Landstingen bör teckna avtal eller överenskommelser med privata vårdgivare respektive folktandvården om hur den uppsökande verksamheten skall fungera och vilka ersättningar som skall utbetalas för den efterföljande nödvändiga tandvården. Avtal/överenskommelser behövs också för den tandvård skall ett led i sjukdomsbehandling
som vara en under begränsad tid.
18 Sammanfattning SOU 199812
Om utredningens förslag genomförs blir det fråga väsentliga om systemförändringar. Ett omfattande förberedelsearbete behövs. Detta
gäller både den författningsmässiga regleringen utforrrmingen
samt av nya administrativa rutiner såväl vid försäkringskassoma inom som landstingen. Behovet information till patienter och vårdgivare av är också mycket stort. Vissa informationsinsatser behöver samordnas för
att de skall få ett likartat innehåll. För understryka vikten föratt av beredelsearbetet och informationsinsatsema
avsätter utredningen
14 miljoner kronor av utgiftsramen till dessa ändamål som ett en-
gångsbelopp.
Uppföljning m.m.
I direktiven att viktig del utredningens uppdrag anges en av är att lämna förslag till hur det nya ersättningssystemet skall följas vad upp avser ett antal variabler. Behovet nationell för av en resurs att stödja det lokala arbetet med att effektivisera tandvården skall analyseras.
I kapitel 8
redovisas utredningens överväganden härvidlag.
Det finns redan i dag flera nationella för
resurser uppföljning av
hälso- och sjukvården. I mindre har dessa
utsträckning även följt
upp tandvård. Någon för enbart tandvård ny resurs bör enligt utredningens mening inte tillskapas. I stället bör de befintliga,
som Riksförsäkrings-
verket, Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU, Sjuk- och socialvårdens planerings- och
rationaliseringsinstitut Spri och
Socialstyrelsen, få i uppdrag att utöka uppföljningen inom tandvårdens
område. Information befintlig och metodik,
om ny om forsknings- och
utvecklingsarbete bör i ökad utsträckning m.m. spridas via internet. Det är viktigt att effekterna av ett nytt ersättningssystem noggrant följs vad gäller hälsoutveckling och vårdkvalitet. Även upp kostnaderna, både för patienterna, och staten landstingen måste följas upp. Utredningen anser att det så snart möjligt bör genomföras som en
undersökning av den befolkningens tandvårdsvanor
vuxna och tandtillstånd. Uppdraget bör till
ges Socialstyrelsen.
Det pågår ett omfattande effektiviseringsarbete inom tandvården. Resultatet och erfarenheterna sprids inte ett systematiskt sätt. Kunskaper och erfarenheter inom Spri bör utnyttjas bättre.
Endast ett kompetenscentrum i landet bör finnas för tandvård vid sällsynta medicinska tillstånd eller vid små eller mindre väl kända odontologiska funktionshinder. Det befintliga Mun-H-Center inom Bo-
huslandstinget bör få ställning nationellt av kompetenscentrum och få
statligt bidrag för verksamheten.
Sammanfattning 19
Författningskonsekvenser och lagförslag
Utredningen redogör i kapitel 9 för de författningskonsekvenser som följer förslagen samt de lagändringar som behövs. Det förutsätts att
av fortsatt beredning de juridiska delarna sker inom Socialdeparte-
av mentet inför avlärnnande proposition det ekonomiska stödet för
av om tandvård.
Utredningens förslag ersättningssystem för vuxna i allmänhet
om utgår från ett grundaltemativ med en åtgärdsförteckning av nuvarande typ. Detta alternativ kan därför grundas bestämmelser av det slag
redan finns i lagen 1962:381 om allmän försäkring respektive som förordningen 1973:638 tandvårdstaxa. För den fria prissättningen
om är det enligt utredningen önskvärt med ett uttryckligt lagstöd, innefattande även vissa villkor till patientens skydd. Ett förslag till lagtext lämnas i form ändring i 4 § tandvårdslagen 1985:125.
av en
Möjligheten till bastandvårdsabonnemang kräver ingen särskild lagstiftning. För den tandvård som utredningen föreslår skall ligga inom landstingens ansvarsområde behöver vissa ändringar göras i tandvårdslagen.
De ändrade reglerna för anslutning till försäkringen genom ett nytt vårdgivarbegrepp kräver ändring i lagen om allmän försäkring.
På flera de punkter utredningen berör har förslag tidigare
av som lämnats i prop. 1995/96: 1 19 Reformerad tandvårdsförsäkring.
1 i
Inledning
1 1
Uppdraget
.
Enligt regeringens direktiv dir. 1997:86 skall utredningen lämna förslag inriktning tandvårdsförsäkringen. Uppdraget innebär
om en ny att med utgångspunkt i förslagen i den i mars 1997 avlämnade rappor-
Tandvårdsförsäkring i omvandling Ds 1997:16, och med be-
ten aktande remissutfallet, lämna förslag till ett bättre ekonomiskt stöd
av för till följd sjukdom eller funktionshinder har
vuxna personer som av särskilda tandvårdsbehov. Därtill innebär uppdraget att lämna förslag till ekonomiskt stöd för övriga tandhälsoin-
ett vuxna genom en mer riktad utformning tandvårdsförsäkringen än nuvarande.
av
Som allmänna utgångspunkter för utredningens arbete anges i direktiven att förslagen i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling skall utgöra utgångspunkt för utredningens arbete, även om denna
en del stödet för att kunna kopplas samman med det övriga stödet
av - kan behöva ändras i vissa avseenden. Det nya stödet skall vara tandhälsoinriktat och bör stimulera till ett ökat ansvarstagande från patienten vad gäller tandhälsan. Ett mål bör att i möjligaste mån underlätta
vara för patienten att få överkomliga tandvårdskostnader över tiden. På lång sikt bör målet att åstadkomma bättre samordning av avgifts-
vara en reglerna för öppen sjukvård och tandvård. Det nya ersättningssystemet skall så enkelt möjligt från juridisk och administrativ syn-
vara som punkt. Det bör i möjligaste mån ge förutsättningar för ett avskaffande
nuvarande detaljbestämmelser anslutning av vårdgivare och om av om arvoden. Konkurrensneutralitet bör så långt det är möjligt råda mellan offentlig och privat tandvård och patienterna skall fritt kunna välja vårdgivare i det systemet. Det nya tandhälsoinriktade stödet bör
nya utgå från en enhetlig grundmodell för alla patienter även om graden av ekonomiskt stöd kan variera mellan olika patienter. Stödet bör främja effektivitet inom tandvården, medverka till att utveckla arbetssätt och kompetens och stimulera till investeringar. Frågan om att av miljöskäl avveckla användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial skall beaktas av utredningen.
För den tillkommande delen av ersättningssystemet för tandvård som berör övriga vuxna patienter består uppdraget i att lämna förslag
22 Inledning
om en tandhälsoinriktad grundmodell eller så bedöms motiverat- - om två alternativa grundmodeller. I första hand bör övervägas om subventionema från försäkringen kan lämnas i form fasta av belopp per tidsenhet och behandlad patient. På motsvarande bör sätt patienterna betala fasta avgifter till vårdgivaren denne fastställer, såvida som inte utredningsarbetet leder fram till någon bedömning. annan I utredningsarbetet ingår vidare att beräkna och lämna till
förslag
storleken subventionema i det ersättningssystem föreslås. av som Utredningen skall föreslå vilka behandlingsåtgärder skall omfattas som av
ett stöd. Bedönmingarna och beräkningarna skall grundas den
att totala utgiftsramen för det stödet till vuxentandvård nya uppgår till högst 1,4 miljarder kronor för år 1999. Enligt direktiven ingår i utredningsuppdraget ävenatt föreslå hur administrationen det
av föreslagna
ersättningssystemet skall utformas och att göra beräkning de aden av ministrativa kostnaderna.
En viktig del i utredningsarbetet är enligt direktiven att föreslå hur
uppföljningen av det föreslagna ersättningssystemet skall ske. Utred-
ningen skall överväga behovet nationell för av en resurs att effektivisera tandvården och för att bl.a. utvärdera befintlig och
ny odontologisk
metodik.
De juridiska effekterna förslagen skall belysas med av avseende på
behov av lagändringar och eventuell kompletterande lagstiftning liksom av författningsbehov i övrigt.
1.2 arbetssätt
Utredningens
Utredningen har arbetat under benämningen Utredningen Ny inriktning
på tandvårdsförsäkringen.
Sex sammanträden, ett intematsammanträde, varav har hållits med dem regeringen förordnats som av som sakkunniga respektive experter. Företrädare för följande organisationer har
härvidlag deltagit i arbetet: Handikappförbundens Samarbetsorgan, Landstingsförbundet,
Riksför-
säkringsverket, Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Sveriges Kon-
sumentråd, Sveriges Pensionärsförbund, Sveriges Privattandläkarförening, Sveriges Tandhygienistförening, Sveriges Tandläkarförbund och
Tjänstetandläkarföreningen. Den del utredningsuppdraget berör
av som
uppföljning och kompetenscentra har bedrivits
m.m. i en särskild expertgrupp under ledning medicinalrådet av Hans Sundberg, Socialstyrelsen. I gruppen har ingått från
representanter Landstingsförbundet, Riksförsäkringsverket och Sveriges
Privattandläkarförening.
Utredningsarbetet inleddes med idéseminaiium. ett Syftet med idéseminariet att få överblick var en över de trender som kan skönjas inom
Inledning 23
den svenska tandvården, de problem som finns eller kan förväntas upp-
och de idéer till utformning den framtida tandvårdsförsäkkomma av ringen finns hos olika intressenter. Ett trettiotal organisationer,
som myndigheter och intresseföreningar inom tandvårdens område deltog.
Utredaren och sekreterama har företagit studieresa till Danmark.
en Syftet med studieresan att erhålla närmare orientering om hur
var en det danska för vuxentandvård är organiserat och finansierat.
systemet Utredningen träffade representanter för Amtsrådsföreningen, Dansk Tandlaegeforening och Sundhedsstyrelsen.
Synpunkter ersättningssystemet har under utredningsarbe-
m.m.
gång vid sammanträffanden framförts Dentallaboratoriemas tets av Riksförening, Svenska Tandsköterskeförbundet, Tandteknikerförbundet och Tandvårdsskadeförbundet. Utredningen har också erhållit skrivel-
med förslag från en rad andra intresseorganisationer. ser m.m.
I direktiven till denna utredning finns angivet att utredaren skall beakta direktiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50, pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23, redovisa jämställdhetspolitiska aspekter dir. 1994:124 samt om att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet dir. 1996:49. Utredningen har inte funnit att förslagen medför någon påverkan vad avser regionalpolitik,
jämställdhet eller brottslighet och brottsförebyggande arbete.
Direktiven obligatorisk prövning offentliga åtaganden har
om av beaktats utredningen under arbetets gång. Direktiven innebär att
av bl.a. att utredaren skall de bakomliggande målen för den verk-
ange samhet utreds och förutsättningslöst pröva om åtagandet bör vara
som
offentlig angelägenhet. Resultatet av prövningen skall utgöra en uten gångspunkt för kommitténs fortsatta överväganden, t.ex. om lämpliga medel för att nå målen. Utredaren skall även lämplig nivå för
ange en verksamheten, t.ex. statlig eller kommunal. Om förslag lämnas som påverkar den kommunala sektorns verksamhet och ekonomi skall en bedömning den så kallade finansieringsprincipen är tillämplig.
göras om Principen innebär att kommuner och landsting inte skall åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter.
Avslutningsvis bör framhållas att utredningsarbetet bedrivits i den formen att gruppen av sakkunniga och experter tjänstgjort som ett viktigt diskussionsforum. De sakkunniga och experterna har medverkat med sin expertis inom respektive område och lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utredningsarbetets gång. Den särskilda utredaren ansvarar emellertid ensam för utredningens förslag och andra ställningstaganden.
.
i ;gçüiüåáiâishêøåâüåyâê "
. W " V
piåxaaåägáéüziiåsväâéiáârgzägaâslV
asså
zimåløad
:rasâjái
.-zigimiiç:aáiiiäz
W "
vamxzg
2 Bakgrund
I detta kapitel tecknas en bakgrund till utredningens arbete. Kapitlet
innehåller avsnitt som handlar om den nuvarande tandvårdsförsäk-
ringens syfte, tillkomst och utveckling och den reviderade tand-
vårdstaxan som trädde i kraft den 15 oktober 1996. Av regeringen
aviserad förändring av försäkringen berörs. Den försöksverksamhet
med fastprissystem inom tandvårdsförsäkringen som bedrivits be-
skrivs översiktligt. En sammanfattning ges av de förslag till stöd
särskilda patientgrupper som lades fram i rapporten Tandvårdsför-
säkring i omvandling. Även remissvaren på denna berörs.
rapport
Kapitlet innehåller också avsnitt förutsättningarna för ekono-
om
miskt bistånd till tandvård, frivilliga tandvårdsförsäkringar
och en
översikt av systemen för ekonomisk ersättning för tandvård i Norden
och övriga EU- och EES-länder.
2.1 Den nuvarande
tandvårdsförsäkringen
2.1.1 Försäkringens tillkomst och
syfte, utveckling
Den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 efter förslag från 1970 års utredning tandvårdsförsäkring SOU 1972:81. Syftet
om var att göra nödvändig tandvård ekonomiskt tillgänglig för den breda befolkningen och att integrera tandvård som en angelägen del av den allmänna sjukförsäkringen. Vid denna tidpunkt förelåg omfattande otillfredsställda reparativa tandvårdsbehov hos en stor del befolkningen.
av Införandet av en allmän tandvårdsförsäkring innebar bl.a. att tand-
en vårdstaxa infördes med reglerade arvoden för angivna åtgärder. Patientavgiften beräknades procentuell andel det sammanlagda
som en av arvodet för behandlingen. Taxan var uppdelad i skilda avdelningar för tandläkare, tandhygienister, tandsköterskor samt för tandtekniska
arbeten.
1978 års tandvårdsutredning hade att utreda bl.a. frågan
om en patienttaxa frikopplad från vårdgivamas arvoden. Utredningen fann dock stora nackdelar med ett sådant system och föreslog att procentmodellen
26 Bakgrund
alltjämt borde gälla. En nyhet återfanns i betänkandet, nämligen tanken
på ett enhetspris individ SOU 1982:50, bilaga Sundberg. per I övrigt föreslog 1978 års tandvårdsutredning betydande förenklingar och
korrigeringar i tandvårdstaxan.
Förslagen från utredningen avsedda tillämpas fr.o.m. år var att 1984. Dock krävdes att Riksförsäkringsverket RFV kompletterade
och bearbetade förslaget. RFV:s förslag, benämnt Rev-Tax, låg till
grund för den reviderade taxa regeringen fastställde med tillämpsom ning fr.o.m. den l februari 1987. Antalet åtgärder i tandvårdstaxan för
tandläkare och tandtekniker minskades och särskilda infördes för taxor tandhygienister och behöriga tandsköterskor. Reduktionen av tandläkar- och tandteknikeråtgärdema medförde fler behandlingsmomatt ent än tidigare kom att hänföras till tidsdebiterade åtgärder.
Tandvårdstaxans konstruktion har i huvudsak, med undantag för
vissa smärre korrigeringar, varit oförändrad mellan år 1987 och hösten
1996 även om höjningar patientens kostnadsandel genomförts av vid flera tillfällen i anslutning till besparingar i statsbudgeten.
Under perioden 1987-1990 erhöll RFV
ett par regeringsuppdrag
med uppgift att föreslå alternativ taxeutformning. Det en senare av dessa avsåg s.k. bastandvård till fast pris för patienten och med fast ersättning till vårdgivaren individ kapitation. bedömde
per Regeringen
dock att ytterligare underlag borde inhämtas försöksverksamhet genom
varför två försöksprojekt initierades. Utgångspunkten
för dessa projekt var att ersättningen från tandvårdsförsäkringen skulle beräknas som ett visst fast belopp per patient omfattades försöket. som av Med riksdagens medgivande utfärdade regeringen år 1991 bestämmelser om sådan försöksverksamhet vid klinik vid folktandvården en i Bohus läns landsting, i Kristianstads läns
en landsting och en i
Göteborgs kommun. Försöksverksamheten i Kristianstads län avslutades vid utgången år 1996, de andra fortfarande.
av pågår
Behovet av ett annorlunda arvodes- och ersättningssystem än den befintliga åtgärdstaxan kom emellertid att framstå allt som mer angeläget. Genom den prestationsrelaterade ersättningen hade incitament skapats för tandläkarna till maximering en av antalet åtgärder per
tidsenhet med hög tandvårdsproduktion och en stora utgiftsökningar för
staten som följd. Samtidigt hade befolkningens tandhälsa avsevärt förbättrats. Även den minskade användningen av amalgam och inriktningen mot andra, dyrare material
bidrog till kostnadsökningama.
Hösten 1992 tillsattes inom Socialdepartementet
en sakkunnig med
uppgift att se över försäkringen och föreslå alternativa lösningar som byggde på olika former kombination åtgärdstaxa och fasta av av ersätt-
ningar från tandvårdsförsäkringen individ.
per Utredningen kom att
benämnas Översyn ÖTF.
av tandvårdsförsäkringen
Bakgrund 27
I rapporten Premietandvård en efektivare tandvårdsförsäkring - Ds 1993: 18 redovisades resultatet av den översynen. Det föreslogs att två parallella systern skulle införas, dels ett med fast årlig ersättning per patient från försäkringen till tandläkaren och fri prissättning avseende patientavgifter premietandvård, dels ett med en enhetlig förenklad åtgärdstaxa. Patienten skulle fritt kunna välja mellan de olika systemen. Förslaget kompletterades i juli 1993 vissa punkter, bl.a. med detaljförslag om ett s.k. särskilt högkostnadsskydd samt om särskilt stöd för vissa patientgrupper. I juli 1993 uppdrog regeringen RFV att utarbeta ett detaljerat förslag till ny åtgärdstaxa enligt de riktlinjer föreslogs i nämnda som rapport. Det framhölls att åtgärdstaxan behövde förändras och förenklas i flera avseenden. Härvid behov subventionsnivåer, angavs av nya ny åtgärds- och arvodesstruktur inklusive inarbetande ersättning - av för tandtekniskt arbete och material i arvodesbeloppen, nya principer vad gäller bl.a. styckeprisarvoden, högkostnadsskydd, lägsta effektiva omhändertagandenivå samt lägsta godtagbara standard med koppling till en merkostnadsprincip. RFV överlämnade sitt förslag Ny tandvårdstaxa RFV Redovisar 1993:5 till regeringen i november 1993. I januari 1994 överlämnade regeringen till riksdagen propositionen Förändrat ersättningssystem för tandvård prop. 1993/94:93. Propositionens förslag riktlinjer för det förändrade ersättningssystemet om överensstämde i huvudsak med vad som framkommit i rapporten Premietandvård en ejfektivare tandvårdjörsäkring. Riksdagen beslöt att godkänna de i propositionen föreslagna riktlinjerna. Regeringen överlämnade därefter till riksdagen proposition 1993/94:221, vilken innehöll förslag till lagändringar och ytterligare redovisning för hur ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård avsågs bli utformat. Riksdagsbehandlingen blev omfattande och slutade med att riksdagen i juni 1994 avslog den sistnämnda propositionen och upphävde beslutet om godkännande av riktlinjerna. Riksdagen uttryckte sin som mening bl.a. att den föreslagna formen för prernietandvårdsavtal innebar en betydande otrygghet för patienten. I riksdagsbeslutet ingick emellertid en anmodan till regeringen att återkomma med ett nytt förslag. Efter fortsatt beredning inom Socialdepartementet överlämnade regeringen i januari 1996 till riksdagen propositionen
Reformerad
tandvårdsförsäkring prop. 1995/96:119. I propositionen föreslogs åter att ett systern med dels s.k. prernietandvård, dels tandvård enligt åtgärdstaxa skulle införas. Denna gång innehöll propositionen även ett lagförslag om premietandvård vilket behandlats lagrådet. En av annan skillnad var att valfrihet mellan premietandvård och åtgärdstaxa skulle gälla även för vårdgivama. Propositionen återkallades den 9 februari
28 Bakgrund
1996 sedan det visat sig att den sannolikt inte skulle få stöd riksav en
dagsmajoritet.
Regeringen redovisade därefter i 1996 års ekonomiska vårproposition prop.1995/96:150 sin avsikt i fråga tandvårdsförsäkringens om framtida utveckling genom att föreslå väsentlig begränsning och en omstrukturering denna från år 1998. Regeringen bedömde det nödav vändigt att bl.a. av besparingsskäl fullfölja det i 1995/96:119 prop. aviserade förändringsarbetet angående tandvårdstaxan. Samtidigt angavs att en reviderad tandvårdstaxa för allmäntandvård och specialisttandvård skulle införas den l oktober 1996. RFV fick i april 1996 regeringens uppdrag att utarbeta ett förslag till sådan reviderad taxa. Den en av regeringen slutligt fastställda tandvårdstaxan 1996:919 trädde i kraft den 15 oktober 1996.
2.1.2 Den reviderade
åtgärdstaxan
Den åtgärdstaxa infördes i oktober 1996 skiljer sig från som avsevärt de tidigare genom att den utgår från de principer ursprungligen som föreslogs i rapporten Premietandvård tandvårdsförsäk-
- en efektivare
ring och som därefter ingått i de beskrivningar lämnats i proposisom tioner m.m.
Förändringen innebar i princip att den åtgärdsförteckningen
omformades genom att vissa åtgärder sammanfördes och samtliga beatt handlingsmoment, inklusive tandtekniskt arbete och kostnaden för tandtekniskt material för viss behandlingsåtgärd, samlades under en en åtgärdsrubrik med ett arvode. På detta sätt begränsades antalet
åtgärder
kraftigt, från ca 140 till omkring 40. Möjligheten till
tidsdebitering
minskades. Med den taxan infördes principen lägsta godtagbara nya om standard i förening med s.k. merkostnadsprincip enligt vilken en patienten själv får för kostnaden för vård utöver lägsta svara godtagbara standard. Även principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå infördes. Den innebär att arvode för behandlingsåtgärd en inte skall beräknas för högre kompetens än vad normalt som erfordras för att utföra åtgärden.
Försäkringens budgetram har successivt sänkts från 3,8 miljarder kronor år 1993 till 1,8 miljarder för ca år 1997 för den reviderade taxan. För år 1998 är budgetramen 1,4 miljarder kronor.
Sänkningama
har främst åstadkommits införandet s.k. självrisk genom av en och en minskning av subventionsnivåema. Hänsyn har också tagits till viss en
nedgång i efterfrågan.
Efter införandet den reviderade i oktober 1996 betalar av taxan patienten hela arvodet för behandlingen, inklusive kostnad för tandtekniskt
arbete och material, upp till och med ett självriskbelopp, då 700 kronor, för en behandlingsperiod på ett år. För behandlingskostnader däröver lämnas försäkringsersättning med 35 procent upp till 13 500 kronor och med 70 procent för behandlingskostnader över sistnämnda belopp. I arvodena ingår inte kostnaden för ädla metaller eller för dentala gjutmetaller vid fast protetik. Dessa kostnader betalas i sin helhet patiav enten. Självrisken höjdes den 1 oktober 1997 från 700 till l 300 kronor.
2.1.3 Aviserad
förändring av försäkringen
Regeringen aviserade i 1996 års ekonomiska vårproposition prop. 1995/962150 en begränsning och omstrukturering tandvårdsförsäkav ringen fr.o.m. år 1998. Samtliga subventioner i försäkringen skulle avskaffas med undantag för ett ekonomiskt stöd till vissa s.k. särskilda patientgmpper. Härmed avsågs grupper som till följd sjukdom eller av funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. För ändamålet i avsattes
budgetpropositionen för år 1997 en årlig kostnadsram högst
om 1 miljard kronor för år 1998 och arbetsgrupp under ledning en av en
sakkunnig tillsattes inom Socialdepartementet för att utarbeta förslag
med den nämnda inriktningen. Den sakkunniga redovisade sitt uppdrag
i mars 1997 då rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling Ds
1997: 16 överlänmades. I 1997 års ekonomiska vårproposition prop. 1996/972150 aviserade regeringen en ändrad inriktning på tandvårdsförsäkringen fr.o.m. år 1999. Den nya inriktningen innebär dels att i enlighet med den tidigare avsiktsförklaringen införa ett bättre ekonomiskt stöd till vuxna personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov, dels övriga ett ekonomiskt stöd ge vuxna genom en
mer tandhälsoinriktad utformning tandvårdsförsäkringen än den
av nuvarande. Med anledning härav beslutade regeringen tillkalla särskild en utredare och fastställde direktiv för utredningsarbetet dir. 1997:86. Det är resultatet det arbetet redovisas i denna av som rapport.
2.1.4 Försöksverksamhet
med fastprissystem inom
tandvårdsförsäkringen
Efter riksdagens medgivande år 1991 inledde regeringen försöksen verksamhet med alternativa ersättningssystem inom vuxentandvården. Verksamheten reglerades särskild förordning 1991:1234. genom en Syftet med försöksverksamheten att få underlag för
var en reforrnering
av tandvårdstaxan med inriktningen
att försäkringsersättningen skulle
30 Bakgrund
beräknas i form av ett visst belopp per patient kapitationsersättning. Försöksverksamhet bedrivs för närvarande december 1997 vid två kliniker, i Göteborgs kommun Sociala huset och i Bohuslandstinget Tanumshede, under namnet Frisktandvården. T.o.m. år 1996 pågick försöksverksamhet också inom Kristianstads läns landsting, det s.k. Bromöllaprojektet. I det följande ges en översiktlig beskrivning förav söken.
Frisktandvården
Sedan hösten 1991 pågår i vid en klinik i Göteborg och i en Tanumshede försök med premiebaserad s.k. frisktandvård. Cirka 3 500 patienter omfattas år 1997 av verksamheten. Frisktandvården och den vanliga allmäntandvården ingår som integrerade delar i den tandvård som bedrivs vid de aktuella klinikerna inom folktandvården. Huvudmännen har ansökt hos regeringen att få fortsätta sin verksamhet om med frisktandvård alternativ till dagens taxebundna tandvård inom som respektive kommun och landstingsområde. Frisktandvårdens vårdideologi bygger hälsobevarande modell en för vård. Målet med projektet är att pröva väsentliga vinster kan om göras, vad avser tandhälsa och tandvårdskostnader, alternativ om en ersättningsmodell tillämpas. Den traditionella ersättningsmodellen innebär att vårdgivaren erhåller tandvårdsersättning från försäkringskassan
per utförd åtgärd. Inom frisktandvården tillämpas ett kapitationssystem
där ersättningen betalas som ett fast belopp patient. Beloppet är för per närvarande december 1997 250 kronor år för patienter under 40 år per och 590 kronor för patienter är 40 år och äldre. Från den 1januari som 1998 gäller lägre ersättningsbelopp, 185 kronor för patienter under 40 år och 437 kronor för de är över 40 år. Sänkningen innebär som en anpassning till de minskade subventionema inom tandvårdsförsäkringen i övrigt. Då försöket startade år 1991 kunde patienter över 20 år hade som sammanlagt minst 16 tänder och inte hade någon obehandlad egna som tandsjukdom ansluta sig till frisktandvården. Denna begränsning gäller numera inte. Från årsskiftet 1994/95 till årsskiftet 1996/97 medgavs ingen anslutning av nya patienter. Sedan den 1 januari 1997 är det åter möjligt att ansluta sig till frisktandvården. En patient i frisktandvården betalar årspremie täcker det en som normala tandvårdsbehovet. Om patient erhåller protetisk
en behandling
denne hälften av kostnaden för tandtekniskt arbete och material.
betalar
Adla metaller och vid fast protetik gjutmetaller betalas i sin helhet av patienten.
Premien är beroende av i vilken vårdgrupp/riskgmpp patienten placeras Under den tid frisktandvården funnits har premierna höjts tre
gånger.
Premiebelopp i frisktandvården
År Premiebelopp riskgrupp per 1991 300/650/ 1000 kr/år 3 grupper 1994 330/675/ 1020 kr/år 3 grupper 1997 390/590/840/990/ 1380/ 1880 ler/år 6 grupper
Inplacering i riskgrupp sker efter en undersökning och riskbedömning
som omfattar bl.a. en bedömning av anamnes, karies- och parodontitrisk samt förekomst av restaurationer. Därefter tillgodoses eventuella föreliggande behandlingsbehov mot ersättning och patientavgift enligt åtgärdstaxan, s.k. nollställning. Omkring 60 procent patienterna av placeras i de lägsta riskgruppema, 30 procent i mellanriskgruppema och knappt 10 procent i de högsta När patient bestämt grupperna. en sig för att med i frisktandvården utformas gemensamt med denne ett program för egenvård. En förutsättning för att frisktandvårdens försäkringsmoment skall gälla är att patienten följer egenvårdsprogrammet. Akuttandvård ingår även i det fall den utförs tandläkare än av annan den som arbetar inom projektet. I de fall detta inte är möjligt ersätter frisktandvården nödvändiga och skäliga kostnader för behandling av annan vårdgivare. För tandskada till följd olycksfall gäller reglerna av
inom den allmänna tandvårdsförsäkringen.
Den s.k. frisktandvårdens ansvarsnämnd, med representanter för de lokala försäkringskassoma samt folktandvården i Bohuslandstinget respektive i Göteborgs kommun, inrättades för att hantera eventuella tvister mellan frisktandvården och patienterna. Hittills december 1997 har inga tvister uppkommit. Både patienter, personal och administratörer resultaten uppger att från frisktandvårdsprojektet hittills har varit positiva. Klinikernas patienter visar en utveckling mot en god tandhälsa och de anslutna patienternas sjukdomsutveckling är låg. Behovet sådan reparativ tandvård, av som är en följd av att tidigare utförda reparationer måste göras har om, dock inte minskat. Uppföljningen sker löpande och utvecklingen i fråga om tandhälsa och kostnader jämförs med utvecklingen inom två andra kliniker med liknande patientunderlag inom Göteborgs kommun respektive Bohuslandstinget. Resultaten hittills visar både tandatt
hälsoutveckling och kostnadsutveckling är något vid för-
gynnsammare söksklinikema. En slutlig utvärdering skall göras när försöksverksamheten har avslutats.
32 Bakgrund
Bromöllaprojektet
I ett projekt, som bedrevs vid folktandvårdskliniken i Bromölla under åren 1992-1996, prövades en modell med fast årlig ersättning från försäkringskassan per färdigbehandlad patient. Syftet med försöket var att utreda om en ersättningsmodell med fast ersättning per individ kunde medverka till att dämpa kostnaderna för tandvård och samtidigt bibehålla en hög vårdkvalitet och uppnå tandhälsoförbättringar. Ersättningen var oberoende av hur omfattande behandlingen varit. Under tiden 1992-1995 ersättningen 800 kronor patient och år. År var per 1996 sänktes ersättningen till 320 kronor. Sänkningen följd var en av att de beräknade verkliga kostnaderna för försäkringen sjunkit påtagligt. Ekonomisk uppföljning visar att både patientkostnad och beräknad försäkringsersättning, dvs. den ersättning som skulle ha betalats om tandvårdstaxan hade tillämpats, minskade under den tid som försöket pågick. Alla klinikens vuxna revisionspatienter omfattades av försöket. . Patienterna erhöll ett s.k. tandhälsokort med information t.ex. om antal tänder, antal lagade tänder, antal fördjupade tandköttsfickor och antal "hål som lagats under den senaste behandlingsperioden. För resultatuppföljningen till klinikens ledning och till personalen utarbetades en s.k. klinikprofil där kliniken jämförde sina resultat dels med egna tidigare resultat, dels med övriga klinikers inom landstinget. En jämförelse med landstingets övriga kliniker år 1994 visade att Bromöllakliniken hade flest antal färdigbehandlade patienter vuxna per tandläkare. En undersökning som gjordes år 1992 visade att samtliga patienter var mycket nöjda eller nöjda med den behandling och det bemötande de fått. Alla patienter utom ansåg att de fått all den vård de önskat. en Ytterligare undersökning gjordes i slutet år 1994. Även i denna en av fick Bromöllakliniken ett gott resultat jämfört med andra medelstora
kliniker i landstingsområdet.
För att belysa frågan kapitationsersättning leder till underbeom handling genomfördes en studie där ett antal slumpvis utvalda patienter som behandlats vid Bromöllakliniken undersöktes oberoende och av opartiska tandläkare. Man fann inget tydde på den prövade som att ersättningsmodellen påverkade tandhälsan negativt eller att underbe-
handling förekom.
Enligt slutrapporten har syftena med försöksverksamheten uppnåtts. Klinikens ekonomiska utfall också ha varit positivt under föruppges söksperioden. Försöket uppges vidare ha stimulerat till tandhälsoinriktad vård och fler patienter har kunnat få behandling med mindre tandläkarinsatser.
Patienten betalade själv avgift enligt gällande tandvårdstaxa.
2.2 till stöd särskilda
Förslaget
patientgrupper
Regeringen aviserade, nämnts tidigare, i 1996 års vårproposition
som prop. 1995/96: 150 begränsning och omstrukturering tandvårds-
en av försäkringen fr.o.m. år 1998, innebärande att samtliga subventioner skulle avskaffas med undantag ett stöd till vissa s.k. särskilda pati-
av entgrupper. Härmed avsågs till följd av sjukdom eller
grupper som funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. I syfte att närmare utreda och analysera det stödet tillsattes under hösten 1996 en ar-
nya betsgrupp inom Socialdepartementet under ledning av riksdagsledamoten Karin Olsson. I ingick representanter för Handikapp-
gruppen förbundens samarbetsorgan, Landstingsförbundet, Nordisk förening för handikapptandvård, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Sveriges Pensionärsförbund, Sveriges Tandhygienistförening, Sveriges Tandläkarförbund och Socialdepartementet. Utredningens förslag och andra ställningstaganden redovisades i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling Ds 1997: 16.
I direktiven till denna utredning anges att förslagen om stöd till särskilda patientgrupper presenterades i rapporten Tandvårdsförsäk-
som ring i omvandling skall utgångspunkt för den inriktningen på
vara nya tandvårdsförsäkringen, även denna del stödet för att kunna
om av kopplas samman med det övriga stödet kan behöva ändras i vissa av-
seenden. I det följande lämnas en sammanfattning av förslagen och remissvaren.
2.2.1 Förslagen i rapporten Tandvårdsförsäkring
i omvandling
Uppsökande verksamhet
I utredningen konstaterades att vissa vuxna på grund av sjukdom eller funktionshinder saknar initiativförrnåga till kontakt med tandvården. Tandhälsan är generellt sett sämre hos dessa personer än hos befolkningen i övrigt och för att tänderna skall kunna behållas krävs att den dagliga munvården fungerar väl och att tandhälsokontroller görs regelbundet.
2 17-1641
34 Bakgrund
Därför föreslogs att landstingen, i samråd med kommunerna och
andra berörda huvudmän och vårdgivare, skulle till patienter se att
inom äldre- och handikappomsorgen behöver särskilt stöd erbjuds som
tandvård genom uppsökande verksamhet, i regel gång år. I verken per samheten avsågs ingå munvårdsbedömning, erbjudande hjälp ett om att
vid behov komma till tandvården handledning vård- och samt av om-
sorgspersonal, så att denna kan hjälpa behöver och vill ha personer som hjälp med den dagliga munvården.
Den uppsökande verksamheten föreslogs bli avgiftsfri för de upp-
sökta personerna och för kommunerna, och landstingen skulle erhålla
kompensation från staten via tandvårdsförsäkringen för kunna - att finansiera verksamheten. Om dessutom skulle erhålla en person be-
handling såsom lagningar eller proteser, avsågs vården inte bli avgifts-
fri.
Den uppsökande verksamheten skulle få bedrivas både folktandav vården och privata vårdgivare. av
Särskilda tandvårdsinsatser ett led i
som en sjukdomsbehandling
under en begränsad tid
För vissa patienter är behandling inom tandvården nödvändigt ett led i
en total sjukdomsbehandling och insatserna medicinskt motiverade.
I nuvarande tandvårdsförsäkring är sådan vård omfattas 9 § som av tandvårdstaxan 1973:638 avgiftsfri för patienten
och försäkrings-
kassan betalar i dessa fall hela behandlingskostnaden. Detta gäller för vård utförs till följd medfödd som av missbildning, defekt som orsakats
av sjukdom i käkområdet eller ansiktet, avvikande reaktion mot dentala
material, tandskada uppkommit vid epileptiskt som anfall eller mun-
torrhet på grund strålbehandling eller Sjögrens av syndrom. För be-
handlingar som har samband med andra sjukdomar än de uppräknade
gäller tandvårdsförsäkringens vanliga ersättningsregler, med undantag
för viss oralkirurgisk behandling där patienten betalar avgifter i som den öppna hälso- och sjukvården.
I Tandvårdsförsäkring i omvandling
föreslogs, att för särskilda
tandvårdsinsatser behövs som som ett nödvändigt led i sjukdomsen behandling under en begränsad tid, skall bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och
sjukvårdslagen gälla. Huruvida
en patient kan hänföras till denna kategori borde
avgöras av behandlings-
behovet och inte enligt fastställda diagnoskriterier. som nu
Exempel på tandvårdsinsatser avsågs som kunna komma i fråga var i princip all behandling, i dag kan hänföras som till 9 § tandvårdstaxan,
utom muntorrhet som föreslogs ingå i stödet för långvarigt Även sjuka.
extremt tandvårdsrädda, där rädslan är så stor att patienterna gruppen inte förmår uppsöka tandvården förrän en akut situation uppstår, skulle enligt förslaget föras till den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssys-
Detsamma gällde för de patienter erhåller utbyten av tandfylltem. som ningar ett led i medicinsk rehabilitering, förutsatt att utbytet
som en sker ett led i utrednings- eller behandlingsplan under ledning av
som en läkare med erforderlig kompetens.
Utredningen poängterade att även andra behandlingsinsatser än de
nämnda kunde komma i fråga för denna form av stöd. Patienten ovan skulle ha frihet att välja vårdgivare inom den offentliga eller den privata tandvården.
Insatser vid långvariga och väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd sjukdom eller funktionshinder
av Utredningen konstaterade långvarig sjukdom eller ett bestående
att en funktionshinder kan medföra stora risker för tandhälsan. Sjukdomen, funktionsnedsättningen, medicineringen m.m. kan innebära att motståndskraften mot karies och andra tandsjukdomar minskar. Därför föreslogs att personer, grund långvarig sjukdom eller funk-
som tionshinder har ett väsentli ökat tandvårdsbehov, skulle ges rätt till ett särskilt ekonomiskt stöd. Deras tandvårdskostnader skulle motsvara vad övriga i genomsnitt betalar för sin tandvård. Ett tak för
personer patienternas avgifter, en slags självriskmodell där patienten betalar hela kostnaden för utförd tandvård, exklusive protetik, upp till 800 kronor per tolvmånadersperiod borde enligt utredningen införas. För protetiska arbeten skulle patienten betala halva kostnaden. Stödet avsågs administreras av försäkringskassoma och RFV.
Utredningen preciserade inte några närmare definitioner på situationer där denna stödfomi borde gälla utan ansåg att detta skulle ske i ett senare beredningsarbete inom Socialdepartementet och tillsammans med Socialstyrelsen och RFV.
Då rätten till denna stödforrn inte, enligt förslaget, skulle bygga medicinska diagnoser utan baseras följder av sjukdom och funktionshinder, var utredningens uppfattning att sambandet mellan sjukdom respektive funktionshinder och tandvårdsbehov måste bedömas i varje enskilt fall. Behovet av tandvård och inte patientens tillhörighet till en bestämd diagnosgrupp borde vara den väsentliga bedörrmingsgrunden. Även när det gällde de långvariga tandvårdsbehoven skulle patienten kunna välja mellan offentlig tandvård och privat.
36 Bakgrund
Hjälpmedel
Utredningen fann det rimligt att sådana hjälpmedel, är central som av betydelse för den långsiktiga tandvården för funktionshindrade personer, borde omfattas av tandvårdsförsäkringens ersättningsbestämmelser eller bekostas landstingen. av
Kompetenscentra
Kunskap om tandvårdsbehov hos med sällsynta medicinska personer tillstånd eller med små eller mindre kända funktionshinder borde enligt förslaget samlas särskilda kompetenscentra några olika platser i landet. Socialstyrelsen avsågs för detta ändamål årligen erhålla statliga
medel i syfte att bidra till kunskapsinsamling, kunskapsspridning och metodutveckling.
Tandhälsoundersökning för 20-25-åringar
Utredningen innehöll ett förslag att i åldrarna 21, 23 och om personer 25 år skulle erhålla särskild stimulans uppsöka tandvården. en att Innebörden av detta förslag att i dessa åldrar skulle få sig tillvar personer sända information betydelsen regelbundna tandkontroller tillom av sammans med ett erbjudande att för fast, låg avgift erhålla om en en undersökning inklusive förebyggande insatser, infonnation samt
terapiförslag med kostnadsberäkning. Patientavgiften borde enligt för-
slaget cirka 200 kronor och vårdgivaren avsågs få vara resterande del
av arvodet ersatt från försäkringskassan via tandvårdsförsäkringen.
Som skäl till förslaget anfördes att erfarenheter visar att det ofta blir ett avbrott i de regelbundna tandvårdsbesöken hos de unga vuxna. I dessa åldrar har nyligen och oftast med god tandstatus man en lämnat den fria ungdomstandvården samtidigt de ekonomiska som förutsättningarna grund t.ex. studier och arbetslöshet ofta begränsade, av är varför andra utgifter än tandvård prioriteras. Om de unga vuxna i ökad utsträckning avstår från tandvårdsbesök riskeras deras att vanligen goda tandstatus snabbt försämras med stora framtida
behandlingsbehov
som följd. Såväl samhällsekonomiska individuella vinster som kan enligt utredningen uppnås tandhälsan regelbundet kontrolleras om och förebyggande åtgärder sätts in på ett tidigt stadium.
Oral kirurgi
Utredningen konstaterade att oralkirurgiska åtgärder i dagens system ersätts tre olika sätt. För åtgärder som utförs av allmänpraktiserande tandläkare, privatpraktiserande specialister utan rätt till förhöjt arvode samt folktandvårdens specialister gäller den arvodesnivå som över-
av ensstämmer med taxan för allmäntandvård. För specialister med rätt till förhöjt arvode gäller en särskild, högre arvodesnivå. Slutligen finns i bilaga 2 till tandvårdstaxan en förteckning över oralkirurgiska behandlingar som, om de ges vid specialisttandpoliklinik eller motsvarande inom folktandvården eller vid odontologisk fakultet, faller under bestämmelserna om avgifter vid besök i den öppna hälso- och sjukvården. Gällande regler innebär att patientens kostnad för oralkirurgisk behandling blir olika beroende av vilken vårdgivare som uppsöks.
Utredningen ansåg att endast sådana oralkirurgiska åtgärder som kräver sjukhusresurser skulle omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Som exempel nämndes behandling av käkfrakturer, käkledskirurgi, rekonstruktiv kirurgi och anomalikirurgi. Annan oral kirurgi borde enligt förslaget administreras och betalas övrig
som tandvård.
2.2.2 Remissinstansema
Rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling remissbehandlades under våren 1997. Sextio myndigheter, organisationer och enskilda lämnade synpunkter.
Många av remissinstansema framförde synpunkter inte bara förslagen i utredningens rapport, synpunkter redovisas i det följande,
som utan även på utformningen av ekonomiskt stöd till tandvården i ett vidare perspektiv.
RFV hade uppfattningen att det faktiska tandvårdsbehovet skall
vara styrande för rätten till ersättning vilket enligt verkets mening innebär att den allmänna tandvårdsförsäkringen med ett allmänt högkostnadsskydd skall behållas. Socialstyrelsen bedömde att utredningens förslag medför mycket stora förändringar kommer att få konsekvenser för
som hela den vuxna befolkningen. Styrelsen ansåg att utredningens verklighetsbild i flera avseenden var felaktig och onyanserad, och förordade en fördjupad analys situationen inom tandvårdsornrådet. Ett överfö-
av rande av ekonomiska medel till landstingen avvisades generellt bl.a.
av Sveriges Privattandläkarförening och Praktikertjänst AB, ansåg att
som stödet till tandvården även i fortsättningen skulle administreras för-
av
säkringskassoma. Den motsatta uppfattningen innehades bl.a. av Landstingsförbundet och flera landsting. Flertalet remissinstanser ställde sig i princip positiva till utredningens förslag om uppsökande verksamhet, som innebar att landstingen i samråd med kommunerna skulle till att patienter inom äldre- och se handikappomsorgen som behöver särskilt stöd erbjuds ett sådant. Sveriges Privattandläkarförening och Praktikertjänst AB delade dock inte denna uppfattning utan pekade risken för att privata vårdgivare i praktiken inte kommer att få möjlighet att utföra denna tandvård. typ av Utredningens förslag angående särskilda tandvårdsinsatser led i som en sjukdomsbehandling under kortare tid, där bestämmelserna om avgifter i den öppna hälso- och sjukvården avsågs gälla och där landstingen skulle svara för administrationen av stödet, stöddes de flesta av remissinstansema. Det avvisades dock Sveriges Privattandläkarav förening, som kritiserade förhållandet att ansvaret för dessa patienter avsågs flyttas till landstingen och ersättning för vården lämnas till landstingen som ett icke specialdestinerat statsbidrag. Privattandläkarföreningen ansåg att stödet till ifrågavarande patientgrupper mycket väl kan inordnas i en försäkringslösning administreras försäkringssom av kassan. Även Föreningen Sveriges Förtroendetandläkare och Praktikertjänst AB var avvisande till att landstingen skulle ansvaret för ges huvuddelen de berörda RFV framhöll att de patienter av grupperna. som enligt utredningens förslag skulle få sin rätt till tandvård prövad inom sjukvårdens ram, inte omfattas den besvärsordning gäller för som den allmänna försäkringen. Flertalet av remissinstansema stödde också förslaget insatser vid om långvariga och väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd sjukdom av eller funktionshinder. Förslaget innebar att patienterna avgift på mot en ca 800 kronor tolvmånadersperiod skulle få rätt till all tandvård per med undantag för protetik, avsågs bli subventionerad till 50 som procent. Stödet skulle administreras av RFV och försäkringskassoma. Verket ansåg att förslaget mindre bra då det riskerar medföra var en omfattande administration och därmed bli kostsamt. Flera landsting framförde tillsammans med Landstingsförbundet åsikten landsatt tingen bör få administrera även detta stöd. Socialstyrelsen ansåg att principen att det ekonomiska stödet inte skulle baseras diagnoser utan på följder av sjukdom eller funktionshinder bra, tillvar men att lämpningen kan bli besvärlig varför det krävs väl utformade anvisningar för försäkringskassoma för att rättssäkerheten skall kunna upprätthållas. Mot denna stödfonn vände sig Sveriges Privattandläkarförening som i stället förordade ett enhetligt högkostnadsskydd. Beträffande förslaget hjälpmedel till funktionshindrade det om var endast ett mindre antal remissinstanser yttrade sig och som nästan
Bakgrund 39
samtliga tillstyrkte utredningens förslag att hjälpmedel är som av central betydelse för den långsiktiga vården skall omfattas det ekonoav miska stödet. RFV ansåg emellertid att den ordinerat hjälpmedel som också bör bära kostnaden för dessa. Med undantag för Praktikertjänst AB var alla som yttrade sig över utredningens förslag att inrätta några s.k. kompetenscentra i landet, och att Socialstyrelsen för detta ändamål skulle tillföras medel, i princip positiva. Flertalet remissinstanser positiva till förslaget subventionevar om
rade tandvårdsundersökningar för 20-25-åringar. RFV ansåg att syste-
met, i syfte att stimulera till konkurrens, borde utformas så att försäkringsersättningen är oberoende av patientavgiften. Konsumentverket var också positivt till förslaget och ansåg att det önskvärt att vore stödet kunde utvidgas till ytterligare riskgrupper. Några remissinstanser var tveksamma, däribland Socialstyrelsen som angav att det inte finns några studier som visar att tandhälsan i dessa åldrar kraftigt försämras på grund av uteblivna tandvårdsbesök. Sveriges Tandläkarförbund ansåg inte att denna satsning är nödvändig, uppfattning delades en som av bl.a. Praktikertjänst AB och Sveriges Privattandläkarförening. Nästan samtliga remissinstanser yttrade sig förslaget angåsom om ende oral kirurgi, som innebar att endast sådana insatser kräver som sjukhusresurser skulle omfattas den öppna hälso- och sjukvårdens av avgiftsregler, var positiva. Dock framfördes i flera remissvar att reglema måste bli tydliga så att gränsdragningsproblem undviks. Konkurrensverket avlämnade inget remissvar angående rapporten Tandvârdsförsäkring i omvandling. Verket har emellertid till nuvarande utredning framfört som sin uppfattning att det är angeläget att förutsättningar skapas för konkurrens på lika villkor mellan folken tandvård och privattandvård och att anslutningsbegränsningen inom
tandvårdsförsäkringen tas bort.
2.3 Ekonomiskt bistånd till tandvård
I samband med tillkomsten socialtjänstlagen SoL, 1980:620 av utarbetades rekommendationer vilka bidragsnivåer kommunerna om som borde tillämpa. Den Socialstyrelsen rekommenderade bruttonormen av upptog tio poster som avsåg att täcka behovet försörjning. Beloppen av utgick från Konsumentverkets kostnadsberäkningar för hushållsutgifter. Nödvändig tandvård ingick Begreppet nödvändig som en post. tandvård kunde, i förekommande fall, innebära även bettsanestörre ringar.
l oktober 1996 ändrade Socialstyrelsen sina rekommendationer till kommunerna angående socialbidragen. SOSFS 1996:22S. Förändringarna innebar dels att färre poster ingår i dels att nu nonnen, nomibeloppen sänktes. Behovet av de poster som lagts utanför normen varierar starkt mellan olika individer och över tiden. Socialstyrelsen har därför bedömt att dessa poster inte bör schabloniseras riksnivå. De poster som lyfts ur socialbidragsnonnen avser kostnader för läkar- och tandvård, medicin samt möbler, husgeråd, radio och TV. I rekommendationerna betonas att den enskilde alltid har rätt att få en ansökan om bistånd till kostnader utanför prövad, och att prövningen skall normen ske utifrån en helhetsbedömning av den enskildes situation och behov. Socialstyrelsen har i Södermanlands, Östergötlands och Jönköpings län genomfört ett projekt i syfte att studera effekterna av de förändrade socialbidragsreglema. Resultatet studien presenteras i rapporten av Socialbidrag på ändrade villkor Socialstyrelsen, oktober 1997. Av de undersökta kommunerna är det än 70 procent använder mer som Socialstyrelsens rekommenderade normkonstruktion för socialbidragen. Omkring 60 procent av kommunerna använder de rekommenderade nonnbeloppen. I studien presenteras resultat visar att flersom talet undersökta kommuner har sänkt sina normbelopp under perioden juni 1996 till april 1997. Den förändring som, av de undersökta kommunerna, bedöms ha påverkat den enskilde klienten mest är borttagandet tand- och läkarav vård, medicin samt möbler och husgeråd från bidragsnorrnen. Antalet klienter som söker socialbidrag utöver har ökat effekt normen som en av förändringarna av socialbidragen. Läkar- och tandvård samt medicin är den post mest frekvent är föremål för ansökningar över som normen. Även de beviljas socialbidrag som över nonn har ökat. Samtliga av de undersökta kommunerna socialbidrag till del tandvårdskostger en av nadema efter det att en särskilt anlitad tandläkare har bedömt behovet hos den enskilde. Det vanligaste är nu att bidrag beviljas till akuta åtgärder. I studiens intervjuavsnitt 41 de tillfrågade uppger procent av hushållen att de avstått från tandvård ekonomiska skäl. Intervjuerna av visar, enligt rapporten, att stor andel hushållen har problem med en av sina tänder och att de har problem med att få ersättning för tandvård. Den 1 januari 1998 träder socialtjänstlag i kraft, med en ny en riksnorm för socialbidrag. Antalet poster för vilka klient har absolut en rätt till bistånd begränsas. Den schabloniserade riksnorrnen skall täcka hushållets normala kostnader för livsmedel, kläder och skor, lek och fritid, hälsa och hygien, förbrukningsvaror dagstidning, telefon samt och TV-licens. Rätten till bistånd omfattar dessutom skäliga kostnader för boende, hushållsel, arbetsresor, hemförsäkring, läkarvård, akut tandvård, glasögon samt medlemskap i fackförening och arbetslös-
Bakgrund 41
hetskassa, under förutsättning att dessa kostnader kan styrkas. Den enskildes rätt att överklaga beslut avser riksnormen samt de ytterligare uppräknade posterna. Biståndsansökningar som avser behov utöver dessa poster kan inte överklagas. Det står dock kommunen fritt att ge bidrag till sådana behov även efter den 1 januari 1998. Som exempel ändamål för bistånd nämns i förarbetena till ändringen även mer omfattande tandvård prop. 1996/97: 124.
De nya reglerna innebär en snävare tolkning av rätten till ekonomiskt bistånd. För tandvårdens del har det tidigare utvecklats en praxis
har inneburit att begreppet skälig levnadsnivå" i princip inneburit som rätt till nödvändig tandvård. Med begreppet nödvändig tandvård har kunnat avses även större saneringar av bettet, även om kommunerna under den senaste tiden blivit mer restriktiva i sina bedörrmingar. Med de regler gäller från den 1januari 1998 är kommunerna endast
nya som skyldiga att lämna bistånd för akut tandvård. Huruvida en klient kom-
att kunna erhålla bidrag till omfattande tandvård blir beromer en mer ende av den enskilda kommunens bestämmelser.
2.4 Frivilliga tandvårdsförsäkringar
I takt med att subventionerna inom tandvårdsförsäkringen minskat har det införts frivilliga, enskilda tandvårdsförsäkringar. Flera försäkringsbolag har i samarbete med olika vårdgivarorganisationer tagit fram nya försäkringslösningar. Både inom privattandvården och inom folktandvården i vissa landsting har patienter erbjudits att teckna privata försäkringar som komplement till den allmänna tandvårdsförsäkringen. De frivilliga försäkringarna har hittills inte varit så efterfrågade. Detta torde bero på de villkor i fråga god tandhälsa från början
om en som ställs på den enskilde för att få teckna en sådan försäkring och de förhållandevis höga premier som måste betalas inte självrisken
om skall bli för hög. För närvarande december 1997 erbjuder två försäkringsbolag privata tandvårdsförsäkringar. Det har tidigare funnits flera men dessa är nedlagda grund av bristande lönsamhet. Enligt uppgift till utredningen är fler nedläggningar att vänta inom framtid.
en snar Eftersom sannolikheten för att den händelse som utlöser försäkringen skall inträffa i stor utsträckning är känd från början blir det svårt att konstruera försäkring inte utnyttjas felaktigt. När privat
en som en tandvårdsförsäkring väl är tecknad har varken patienten eller den behandlande tandläkaren några direkta incitament att hålla tillbaka behandlingskostnadema. Något försäkringsbolag är därför inne på tanken att bygga ut t.ex. gruppförsäkringar eller hernförsäkringar med tand-
en vårdsdel. Flera vårdgivarorganisationer erbjuder i samarbete med
banker eller finansbolag också patienter lån och avbetalningsplaner för att fördela tillfälligt höga tandvårdskostnader över en längre tidsperiod.
2.5 Tandvård i Norden och EU- och
övriga
EES-länder
2.5. 1 Översikt
En sammanställning av hur tandvården fungerar i EU- och EES-länderna har gjorts i rapporten EU Manual of Dental Practice 1997, publicerad Dental Liason Committee in the EU. I det följande överav ges en sikt. En närmare beskrivning med redovisning land återfinns i biper laga 2 till detta betänkande. Även variationema är mellan olika länder vad hur om stora avser systemen för tandvård är utformade, finns det ändå vissa gemensamma drag. Kännetecknande för flertalet västeuropeiska länder är att andelen privatpraktiserande tandläkare är hög i förhållande till tandläkare verksamma i offentligt bedriven tandvård. Andelen varierar från 100 procent privatpraktiker i Luxemburg, Nederländerna och Portugal till 59 procent i Norge, 53 procent i Finland och 44 procent i Sverige. Tandläkartätheten, mätt antalet invånare tandläkare, varierar som per mellan 2 688 i Spanien och 908 i Grekland. Den svenska tandläkartätheten, 1 011 invånare tandläkare, är de högre i de undersökta per en av länderna. I de länder där den offentliga tandvården har någon omfattning är den ofta inriktad på vård till speciella, definierade att ge grupper som t.ex. barn och handikappade samt personer med socioekonomiska problem. I samtliga undersökta länder är tandvård, i avsevärt större utsträckning än hälso- och sjukvård, finansierad via direkta patientavannan gifter. Varje land har emellertid också ett eller flera där insystem vånarna via specialdestinerade försäkringsinbetalningar eller allmänna skatter bidrar till tandvårdens finansiering. Finansiering via allmänna skatter är den mindre vanliga varianten och förekommer främst i Danmark, Storbritannien och Sverige. I de länder där den offentliga sektorn antingen erbjuder ekonomiskt stöd till tandvård eller i regi producerar vård, i regel för vissa deegen finierade patientgrupper, är det vanligen begränsad "bastandvård en
som utförs. I regel ingår undersökning, viss förebyggande behandling
och fyllningsterapi, medan dyrare behandlingar såsom kronor och broar undantas. Barn är den oftast har tillgång till fri eller subgrupp som
Bakgrund 43
ventionerad tandvård. Andra grupper som kommer i fråga är t.ex. patienter inneliggande sjukhus, krigsveteraner, studenter och funktionshindrade.
Den dominerande formen för ersättning till tandläkaren är betalning
utförd behandlingsåtgärd, oavsett om ett offentligt organ, en sjukper kassa, ett privat försäkringsbolag eller patienten själv betalar. I den utsträckning tredje part såsom staten eller sjukkassa är medfinan-
en en siär, finns vanligen någon form av centralt fastställd förteckning taxa
vilka belopp får tas ut för olika typer av åtgärder. Besom anger som loppen är i bland flexibla beroende på t.ex. åtgärdens svårighetsgrad. Det är också vanligt med någon form förhandsprövning, framför allt
av vid dyrare protetiska behandlingar och tandreglering. I nästan alla länder gäller patienten betalar hela behandlingskostnaden själv,
att om utan inblandning från tredje part, är prissättningen helt fri. I flertalet länder är det endast det fåtal tandläkare som arbetar vid sjukhus, Odontologiska fakulteter eller inom den offentligt ordnade tandvården
är anställda och avlönade. I övrigt är tandläkarna egna företagare. som
Av andra yrkeskategorier än tandläkare är tandtekniker och tandhygienister vanligen formellt erkända. Krav på formell utbildning, i vilken utsträckning andra yrkesutövare än tandläkare får arbeta i
på patienten samt hur ansvarsutkrävandet ser ut, varierar i viss munnen utsträckning mellan olika länder.
I ett fåtal länder finns regleringar som påverkar vårdgivamas möjligheter att upprätta tandläkarmottagning, detta i syfte att garantera
en en viss geografisk spridning.
3 Aktuella frågor
3.1 Tandhälsa/Tandtillstånd
Tandhälsan blir allt bättre hos både barn, ungdomar och vuxna. 57 procent 19-åringama är helt kariesfria tändernas sidoytor.
av Bland de har åldersgruppen över 50 år omfattande lagningar i
vuxna tänderna. De äldsta har allt fler tänder i behåll. Total tandlöshet blir alltmer sällsynt. Tandhälsan är beroende av sociala och ekonomiska faktorer. Sjuka och funktionshindrade har ofta sämre tandhälsa än ovnga.
Med hjälp av epidemiologi kan t.ex. fördelningen av hälsa och sjukdom i bestämd studeras. Beskrivande epidemiologi är betydelsefull
en grupp vid vårdplanering. Med epidemiologiska undersökningar kan frekvensen, dvs. förekomsten av en sjukdom vid ett givet tillfälle beskrivas. En frekvenssudie är vanligen av s.k. tvärsnittstyp och beskriver sjukdomen hos individer vid ett visst tillfälle. Sådana studier är värde-
en grupp fulla då tandhälsan hos olika skall jämföras. Även aktiviteten
grupper hos sjukdom kan beskrivas epidemiologiska studier. Då mäts
en genom den mängd sjukdom som utvecklas under en viss tidsperiod. I s.k. analytisk epidemiologi studeras effekten av olika åtgärder på en sjukdom. Så har t.ex. effekten av olika förebyggande åtgärder mot karies utvärderats med analytisk epidemiologi.
Genom epidemiologiska undersökningar mäts och studeras således sjukdomsförekomst och sjukdomsutveckling i tänder och omgivande vävnader. Men i dagligt tal används begreppet tandhälsa eller munhälsa när resultaten presenteras och diskuteras. Även förekomsten fyll-
av ningar och andra tandersättningar samt skador dessa restaureringar mäts i epidemiologiska undersökningar. Tand- eller munhälsa är egentligen motsatsen till sjukdom. Begreppet tand- eller muntillstånd används därför ibland för neutralt beskriva både hälsa och sjuk-
att mera dom. I detta betänkande används emellertid oftast det traditionella begreppet tandhälsa.
46 Aktuella frågor SOU 199822
3.1.1 Tandhälsan hos barn och
ungdomar
Socialstyrelsen har sedan år 1985 följt utvecklingen hos barn och ungdomar genom sammanställningar uppgifter från tandvårdshuvudav männen. Följande uppgifter tandhälsan hos barn och ungdomar har om hämtats från Socialstyrelsens meddelandeblad 13/97. nr Andelen barn inte har någon karies i det primära bettet som mjölktändema har ökat för 3- och 6-åringar mellan åren 1985 och 1996. Bland 6-åringama har också den andel inte har några kariessom skador ökat mellan åren 1990 och 1996. Förskolebamen drabbas numera inte av kariesskador i någon större utsträckning. Det finns dock stora skillnader i kariesförekomsten hos förskolebamen mellan de olika landstingen. Inom storstadsområdena är tandhälsan mindre god, vilket kan förklaras av att sociala problem är vanligare där och den av större
invandringen dit.
Den procentuella andelen kariesfria 12-åringar har ökat kraftigt mellan åren 1985 och 1995. Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder har samtidigt minskat. På riksnivå uppgick detta medelvärde år 1996 till 1,2 tänder. Målet enligt World Health Organisation WHO är högst 2,0 kariesskadade och fyllda tänder år 2000. Sverige har alltså redan uppnått detta internationella mål. Uppgifterna 19-åringarna är speciellt intressanta eftersom om de visar resultatet av landstingens organiserade vård för barn och ungdomar under 20 år och tillståndet det sista året som behandlingen är avgiftsfri. Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder minskade med närmare fyra tänder mellan åren 1985 och 1996. Andelen individer som är helt kariesfria tändernas sidoytor approximalytoma har ökat med ca 20 procentenheter mellan åren 1985 och 1996. År 1996 var 57 procent av de undersökta 19-åringarna helt kariesfria approximalt. Även andelen individer med många approximala kariesskador har minskat. De approximala skadorna är de framför allt som ger upphov till framtida vårdbehov. Många fyllningar behöver göras om på grund av att nya kariesskador uppkommer i kanten på fyllningarna eller grund av att fyllningarna går sönder. Det måste framhållas att vad i dessa undersökningar som anges som karies är s.k. manifest karies, inte enbart som är begränsad till tandens emalj utan även når in i tandbenet och i allmänhet dentinet kräver att en fyllning behöver göras. Primärkaries, är ytligare fonn, som en har inte registrerats. Även primärkaries
kräver behandling.
Ett synbart exempel på hur tandhälsan förbättrats hos skolbarnen sedan 1940-talet är den s.k. Stockholmskurvan i följande figur över antalet nya fyllningar skolbarn och per
Aktuella frågor 47
Antalet Jj/llningar skolbarn och år i Stockholmsområdet under perioden
nya per 1944-1996 Källa: Tandvárdsstaben, Stockholms läns landsting
/
/
3 ID In Ill®
m IN O
G UI O ..
.. .- .-
Ar
Kurvans utseende torde representativt för hela landet även om
vara siffervärdena är olika. Ökningen antalet fyllningar i slutet 1940-
av
följd ransoneringama upphörde och sockerkonsumtiotalet är en av att
ökade. Nedgången efter 1950-talet beror den samlade effekten nen
utbyggnaden folktandvården, förbättrade kunskaper om orsaker av av till karies och hur sjukdomen förebyggs samt kanske allra mest fluor-
sköljningama och på tid det ökade bruket av fluortandkräm. En
senare ytterligare effekt har även de ändrade kriterierna för när en kariesskada
i tanden kräva åtgärd med fyllning haft. Numera behandlas
anses ytligare kariesskador oftast med fluorpreparat i stället för med fyll-
ningar.
Förbättringen tandtillståndet hos barn och ungdomar förväntas
av fortsätta än i långsammare takt än hittills.
att om
48 Aktuella frågor
3.1.2 Kostnaderna för barn- och
ungdomstandvården
Barn- och ungdomstandvården finansieras helt landstingen. Tidigare av utgick statsbidrag för verksamheten, detta är sedan tio år bortmen ca taget. Det är svårt att få rikstäckande uppgift kostnaderna för barnen om och ungdomstandvården grund att redovisningssystemen olika av är inom huvudmannaornrådena. Stockholms läns landsting har emellertid en detaljerad kostnadsredovisning för olika verksamheter inom tandvården. Med utgångspunkt från denna kan kostnaderna för hela riket uppskattas. Av redovisningen för Stockholms läns landsting år 1996 framgår, att kostnaderna för bam- och ungdomstandvården under detta år uppgick till omkring 840 kronor inom länet bosatt till per person och med 19 års ålder. Beloppet är enligt uppgift från Landstingsförbundet någorlunda representativt för landet helhet. Motsvarande som uppgifter från alla de senaste 20 åren saknas. Med utgångspunkt från
beloppet
för år 1996 kan totalkostnadema översiktligt beräknas för per person hela barn- och ungdomsperioden att multiplicera beloppet med genom 20, dvs. det antal år barn- och ungdomstandvården omfattat. som Den sammanlagda kostnaden blir då omkring 17 000 kronor, räknat i 1996 års penningvärde. Genom besparingar och rationaliseringar under de senare åren har kostnaderna inom alla landsting successivt minskat något från år till år. Det beräknade totalbeloppet torde därför lågt vara uppskattat. I beloppet ingår både allmäntandvård och specialisttandvård. De största kostnaderna för specialisttandvård
avser tandreglering.
Kostnaden för denna under 20-årsperioden kan uppskattas till drygt 3 000 kronor per individ. Omkring 14 000 kronor har således satsats på att i huvudsak förebygga och behandla
kariessjukdomen hos en
genomsnittlig 19-åring.
3.1.3 Tandhälsan hos vuxna
Det är betydligt svårare att beskriva tandhälsan och tandhälsoutvecklingen hos än hos barn och ungdomar. vuxna Dels är det inte lika klart vilka mått eller index är lämpliga, dels finns det få aktuella som uppgifter på riksnivå. Ett mått på hälsa eller ohälsa är andelen - snarare totalt tandlösa personer i befolkningen. De båda tandsjukdomama stora karies och tandlossning parodontit leder till tandförluster de inte behandlas om i
Aktuella frågor 49
tid och rätt sätt. Det genomsnittliga antalet kvarvarande tänder i olika åldrar är också ett mått tandhälsan, även om det sedan är en
fråga i vilket skick dessa tänder befinner sig. annan
Undersökningar på riksnivå
Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. År 1985 var det genomsnittliga antalet kvarvarande tänder hos 35-39-åringar 26 av 28 möjliga. Visdomständema medräknades inte. Siffrorna härhör från
undersökning Richard Håkansson år 1991 Tandvårdsvanor och en av tandstatus bland i Sverige 1974-1985. Jämförande tvärsnitts-
vuxna och longitudinella undersökningar. Det finns inga skäl att anta att per-
i den aktuella åldersgruppen, som nu är 47-51 år, mer än sonerna undantagsvis har förlorat någon tand under den gångna tioårsperioden. Gruppen 55-60-åringar hade år 1985 i genomsnitt 15 kvarvarande tänder. Inte heller i den är det troligt att några stora tandför-
gruppen luster uppstått sedan dess.
När det gäller hur stor andel av tänderna som är försedda med fyllningar eller kronor, visar Håkanssons studie procenttal enligt följande tabell.
Genomsnittlig andel tänder med fyllning eller krona. Efter Håkansson 1991.
| Åldersgrupp | År 1974 procent | År 1985 procent |
| 20-24 år | 52,3 | 33,8 |
| 35-39 år | 66,2 | 63,1 |
| 55-60 år | 66,2 | 73,8 |
Tabellen visar att andelen fyllda tänder har minskat kraftigt inom åldersgruppen 20-24 år under de tio åren som studien omfattar. Viss minskning föreligger även inom åldersgruppen 35-39 år medan en klar ökning skett inom åldersgruppen 55-60 år. Detta kan till en del förklaras att skadade tänder behållits och kommit att ingå i broarbeten i
av stället för att som tidigare oftare ha tagits bort och ersatts med avtagbara proteser.
Nästan 75 procent av tänderna hos de äldre patienterna är försedda med fyllningar eller kronor. I stor utsträckning kan dessa tänder sitta kvar och fungera livet ut. Men de kräver under tiden en omfattande och ofta dyrbar behandling i form av reparationer, utbyte av fyllningar och protetiska rekonstruktioner för att behålla sin funktion. Omfattande protetiska arbeten behöver oftast efter 10-15 år.
göras om
50 Aktuella frågor
Tänder med fyllningar och kronor kräver också daglig egenvård med munhygieniska åtgärder och fluortillförsel för att inte karies och
parodontit skall accelerera och leda till smärtor och tandförluster. För äldre och kroniskt sjuka patienter med nedsatt initiativfömiåga och minskad fönnåga att sköta den dagliga munhygienen ökar risken egen för skador kraftigt. Detta problem har belysts utförligt i rapporten
Tandvårdsförsäkring i omvandling.
Statistiska Centralbyrån SCB gör regelbundna undersökningar om levnadsförhållandena ULF. I ULF mäts tandhälsan åttonde år. vart Som mått tandhälsa används i ULF avsaknad tänder tandav egna löshet, förekomst enbart tänder, nedsatt tuggförmåga av egna samt förekomst av tandprotes och tandimplantat. I Socialmedicinsk
Tidskrift
1996:6 har Göran Nordström och Hans Sundberg redovisat jämföen relse över tandhälsans utveckling mellan åren 1975 och 1988-1989. Åren 1988-1989 saknade 6 procent av befolkningen tänder, egna vilket är en halvering sedan år 1975. Trots den kraftiga förbättringen av tandhälsan hos befolkningen i sin helhet så kvarstår de socioekono-
miska skillnaderna så gott oförändrade med något enstaka undansom tag. Avseende tandlöshet förefaller skillnaderna till och med ha ökat. I
gruppen facklärda arbetare minskade andelen tandlösa från 23 procent till 12 procent mellan åren 1975 och 1989, dvs. minskning till en nära hälften. I Tjänstemän på mellan- och högre nivå minskagruppen des andelen tandlösa till mindre än hälften, från 4,5 till 1,8 procent. Vid en regional jämförelse framgår att tandlösheten i storstadsområde-
na minskat mer än i övriga regioner. När det däremot gäller förekomsten enbart tänder har arbeav egna tama haft en mer positiv utveckling än
tjänstemannagruppema. Men
även om uppgifterna tyder betydande utjämning en när det gäller detta mått på tandhälsa, är det fortfarande betydande skillnader även i slutet på 1980-talet mellan icke facklärda arbetare och tjänstemän på mellan- och högre nivå. Det har även skett regional
en utjämning och
särskilt kraftig förbättringen i regionen Norra
var glesbygden.
Nedsatt tuggförmåga definieras inte alls eller som att endast med svårighet kunna tugga hårda saker hårt År som bröd eller äpple. 1975 hade 9 procent av befolkningen nedsatt tuggfönnåga. Åren 1988-1989
var andelen 6 procent. Den största förbättringen hade skett bland
45-64-åringama.
Aktuella frågor 51
Regionala undersökningar
IJ önköping har Anders Hugoson m.fl. under åren 1973, 1983 och 1993 gjort tvärsnittsstudier tandhälsan hos personer 3-80 år bosatta i
av Jönköpings kommun.
Antalet tandlösa minskade med hälften mellan åren 1973
personer och 1993 och uppgick då till 8 procent inom åldersgruppen 40-70 år. Medeltalet kvarvarande tänder hade ökat och till 50 års ålder var
upp samtliga individer i stort sett fullständigt betandade. Antalet kariesan-
och fyllningar minskade under 20-årsperioden. En ökning av angrepp talet fyllda tandytor registrerades efter 50 års ålder. Den parodontala hälsan förbättrades under 20-årsperioden. Tandfästct i käkbenet, mätt mellan tänderna hos 40-åringar år 1993 i nivå med den hos 20-
var åringar år 1973.
l Dalarna har Erik Uhrbom och Bo Bjemer åren 1983, 1988 och 1993 kartlagt mun- och tandhälsosituationen hos vuxna. De konstaterar att i ett tioårigt perspektiv visar 1993 års resultat mycket stora förbättringar i en storleksordning som torde sakna motsvarighet inom övrig hälso- och sjukvård. Tandvården når också ut bland befolkningen på ett sätt mot samhällets krav tillgänglighet. Servicenivån upp-
som svarar fattas mycket hög tandvårdens kunder.
som av
Sammanfattningsvis redovisas munhälsoläget för de tre undersökta åldersgruppema 35, 50 och 65 år följande sätt.
35-åringen har så samtliga tänder i behåll. Flertalet fram- - gott som
tänder är helt olagade. Helt tandlösa personer i denna ålder är ex-
tremt sällsynta. Fyllningar förekommer framför allt i sidotänder, ca
75 procent har inga diagnosticerade kariesskador. Enstaka personer
har utbredda kariesskador, en procent har grav tandlossning.
50-åringen har nästan alla framtänderna i behåll och de flesta av -
kindtändema. 2 procent är helt tandlösa. De tandförsedda har i
medeltal 25 tänder kvar. Ca 70 procent har inga diagnosticerade kariesskador. Ett relativt fåtal har utbredda kariesskador.
personer Fyllningsterapi är vanligt förekommande i hela bettet men framför allt i sidopartiema. Nära 10 procent har omfattande förlust av tandfäste. 65-åringen har de flesta framtänderna i behåll medan flera tänder
-
förlorats i bettets sidopartier. De tandförsedda har i medeltal 20
tänder. 12 procent är helt tandlösa och partiella, avtagbara proteser
finns hos 10 procent. Omfattande fyllningsterapi förekommer hos de
flesta. Ca 70 procent har inga diagnosticerade kariesskador. Karies
blottlagda rotytor förekommer om än i låg frekvens. Hos 10
procent förekommer grava förluster av tändernas stödjevävnad.
52 Aktuella frågor
Arne Halling och Lennart Unell redovisade år 1996 studie över 50en åringars och tandhälsa i Örebro och Östergötlands län år 1992. mun Syftet med studien att för 50-åringar belysa och tandstatus, var muntandvårdsvanor, synen den munhälsan, attityder till tandvård egna och kostnaden för tandvård. Av resultaten framkom bl.a. att
majoriteten var nöjda med sina tänder och sin tuggförmåga tandlöshet var mycket sällsynt och de flesta hade ett stort antal kvarvarande tänder
man upplevde sig ha tillgång till god och närbelägen tandvård och - 94 procent var nöjda med den tandvård de fått
var sjunde individ hade haft tandvärk under det senaste året befintliga tänder var kraftigt upplagade med olika typer fyll- - av ningsmaterial
medan hälften individerna kariesfria vid tandvårdsbe- - av var senaste söket hade femte individ minst tänder behövde lagas var tre som fyra av tio hade minst tand med tandlossning och åttonde in- - en var divid hade drabbats omfattande tandlossning av mera 50-åringama går till tandläkaren minst vartannat år - 37 procent individerna hade fått amalgamfyllningar det - av senaste året
ca 70 procent hade betalt mindre än l 000 kronor för sin tandvård under år 1992 tandvårdskostnader över 1 000 kronor än 1,5 så - var mer gång vanligt bland rökare icke-rökare som 28 procent av männen rökte och 7 snusade. Bland kvinnorna - procent var motsvarande siffror 31 procent respektive 0,4 procent.
Undersökama konstaterade sammanfattningsvis också att tandvärk fortfarande ett hälsoproblem och tandhälsotillståndet var att och upplevelsen av tandhälsan ojämnt fördelad i befolkningen. Den var var sämre för individer med låg
utbildning/socialgrupp, ensamstående, invand-
rare, rökare och dem med nedsatt allmän hälsa.
Sjuka och funktionshindrade
Tandhälsan hos sjuka och funktionshindrade är mindre väl beskriven genom stora urvalsundersökningar. Detta beror heteatt gruppen är rogen och att det är svårt att få till stånd de nödvändiga kontakterna och samarbete för att genomföra undersökningarna. Det är därför inte möj-
Aktuella frågor 53
ligt att ge en bild av tandhälsan med historisk återblick för denna sporadiskt dokumenterade patientgrupp.
Något exempel kan dock lärrmas. Gunilla Nordenram redovisar från en konsensuskonferens år 1991 om tandhälsotillståndet hos olika befolkningsgmpper i Sverige att andelen tandlösa inom en geriatriskt institutionsbunden patientgrupp år 1990 var 24 procent Consensus
- Tandhälsotillståndet hos olika befolkningsgrupper i Sverige, Invest- Odont 1991. Uppgifter från Danmark visar liknande andelar. Även inom denna grupp patienter måste man liksom bland den övriga be-
folkningen räkna med att andelen tandlösa har minskat sedan år 1990
och att denna minskning fortsätter.
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling konstaterades att risken för att en i övrigt fullt frisk person snabbt skall få försämrad tandhälsa är liten. Däremot kan tänderna snabbt och oväntat komma till skada när blir sjuk eller får ett funktionshinder. Sjukdomama i sig
man kan förorsaka skador i munnen. De indirekta följderna kan också vara betydande. Förvirring i ålderdomen minskar förmågan att sköta munhygienen. Sjukdomsbehandling med t.ex. strålning mot huvud- och halsregionen samt medicinering mot oro och depression innebär också stora risker för försämrad tandhälsa.
3.2 Tandvårdsefterfrågan hos vuxna
Omkring 90 procent av de vuxna har besökt tandvården under den senaste tvåårsperioden. Under de senaste åren har unga vuxna och låginkomsttagare minskat besöksfrekvensen. Var tredje ålderspensionär med låga inkomster har inte besökt tandvården de senaste två aren.
En majoritet av befolkningen besöker tandvården regelbundet. Socialstyrelsen konstaterar i rapporten Efterfrågan på tandvård inom
vuxentandvården under perioden 1990-1995 att några stora förändringar i tandvårdskonsumtionen inte under åren 1990-1994. Enligt
ägt rum rapporten finns det dock tendenser till att arbetslöshet och knappa ekonomiska resurser fått en allt större betydelse för tandvårdsbesök
om sker eller inte. Under år 1995 antyds ett trendbrott. Socialstyrelsen finner att konsumtionsmönstret ändrats under detta år vad såväl
avser antal patienter som mängden efterfrågad tandvård och typ tandvård.
av Arbetslöshet och knappa ekonomiska har fått till följd att
resurser nu människor, framför allt i de åldersgruppema, i minskande
yngre omfattning söker tandvård. Många patienter skjuter de regelbundna
upp
54 Aktuella frågor
kontrollerna och angelägen vård avböjs eller ersätts med billigare alternativ. I vilken utsträckning det föreligger ett samband mellan ökade patientavgifter i tandvårdsförsäkringen under framför allt år 1995 och de påvisade förändringarna tandvårdskonsumtionen, sig
av anser Socialstyrelsen inte fått något entydigt belägg för. För övrigt konstateras att stora förändringar har skett i samhället innebärande bl.a. ökande egenavgifter för läkarvård och läkemedel och att detta givetvis också påverkar konsumtionen tandvård.
av
I följande tabell från SCB:s ULF-undersökningar
visas hur stor andel av befolkningen som fått tandvård under de senaste två åren. Undersökningen omfattar endast direktintervjuade med eget
personer boende.
Procentuell andel av befolkningen med tandvård under de senastetvå åren. Källa: SCB:s ULF-undersökningar.
Ålder År 1990 År
| 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 Totalt | Procent 90,4 93,1 90,8 85,3 75,6 87,9 | Procent 87,7 91,4 93 90,8 79,5 89,1 | |
| För både år 1990 och år 1995 visar det sig | mycket hög andel, att en | ||
| nära 90 procent, av de | uppgett att de besökt tandvården under de |
vuxna senaste två åren. En liten ökning noteras mellan de båda åren i totalmaterialet. Det tycks dock ha skett minskning i besöksfrekvensen i
en de yngre åldrarna. Skillnaderna mellan de båda åren är dock små. Arbetslösa män och med små ekonomiska i
personer resurser uppger större utsträckning än andra att de inte besökt tandvården under två-
en
årsperiod.
Arbetslöshetens konsekvenser har studerats i
ett forskningsprojekt
vid Lunds Universitet och Centrum för folkhälsoforskning i Karlstad. Drygt 1 200 arbetslösa svarade på frågor bland tandtillstånd
om annat och tandvårdsvanor. 26 procent ansåg sig ha sämre tandhälsa än andra jämnåriga. 57 procent sade sig ha avstått från tandläkarbesök eller
en flera gånger på grund att de inte haft råd med besöken.
av Personer under 50 år hade i dubbelt så hög grad de äldre avstått
som från tand-
Aktuella frågor 55
läkarbesök detta skäl. Däremot skilde sig inte 20-29-åringama från av 30-49-åringarna. Sveriges Tandläkarförbund har tillsammans med Dentallaboratoriemas Riksförening och Föreningen Svensk Dentalhandel i samarbete med Eureka Research låtit genomföra en undersökning om svenska folkets attityder till tandvården Attityder till tandvård bland Sveriges befolkning 1997. Eureka Research i Stockholm maj 1997. En liknande studie genomfördes år 1994. 1 000 slumpmässigt utvalda personer intervjuades. Studien visade att 86 procent kontrollerade sina tänder regelbundet och att de skulle fortsätta att göra detta även om statens subventioner till tandvården försämras. En förändring iakttogs dock hos låginkomsttagare och unga vuxna upp till 29 år. Denna grupp visade sig i större utsträckning än tidigare och mer än andra grupper ha minskat prioriteringen av ner tandläkarbesöken. Personerna i gruppen uppgav att de i än mindre utsträckning skulle besöka tandvården om subventionssystemet försärnrades. Mot bakgrund av det i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling föreslagna stödet till kontrollbesök för personer under 25 år, tillfrågades även personerna upp till 24 år om hur ett sådant stöd skulle påverka dem. En majoritet uppger att de skulle fortsätta att till tandläkaren lika ofta som förut, oberoende av bidrag. 32 procent uppgav att de skulle på kontroll endast om de fick bidrag. Andelen vuxna personer som går till tandläkaren för kontroll en gång per år eller mer har sjunkit något sedan år 1994, även stor om en majoritet varken skjutit eller helt avstått från behandling kostupp av nadsskäl. I studien konstateras att även om de allra flesta regelbundet besöker tandvården, har frekvensen för dessa regelbundna besök minskat en aning mellan åren 1994 och 1997, dvs. revisionsintervallen har förlängts. Bland påverkansfaktorema för kostnadsskäl skjuta att av upp behandling eller avstå är inkomsten tydlig sådan. I de tre lägsta en inkomstgruppema, till 201 000 kronor i årlig inkomst hushåll, upp per har andelen som avstått eller skjutit behandling ökat från upp 21 procent år 1994 till 39 procent år 1997. I den allra lägsta gruppen med inkomst upp till 100 000 kronor har 36 procent skjutit beupp handling och 10 procent helt avstått kostnadsskäl. Åldern är av en an-
nan påverkansfaktor. I åldersgruppen 20-24 år 41 procent att de
uppger någon gång skjutit upp behandling av kostnadsskäl. Medelålders och äldre har i mindre utsträckning skjutit besöken. upp De genomsnittliga årliga utgifterna för tandvård har ökat något mellan åren 1994 och 1997 och ligger enligt studien i intervallet nu 501-1000 kronor. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har i sin Studie rapport av situationen för ålderspensionärer med låga inkomster 1997:9 även
56 Aktuella frågor SOU 199822
berört tandvårdskonsumtionen. Uppgifterna kommer från specialbeen arbetning av ULF-undersökningama åren 1990-1995. Enligt rapporten finns det inget tyder på att pensionärer med som låga inkomster som genomsnittligt har något sämre hälsa än den med högre inkomster skulle ha tätare läkarkontakter. - Vad som däremot skiljer sig markant beroende inkomst är tandvårdskonsumtionen. Det finns enligt uppenbar risk rapporten en att tandhygienen eftersätts bland låginkomsttagare. Var tredje ålderspensionär med låga inkomster hade inte besökt tandläkare de två senaste åren. Motsvarande andel bland pensionärer med inkomster över 100 000 kronor 16 procent. I den högsta inkomstgruppen det var var bara ca fem procent som inte hade besökt tandläkare under de senaste två åren.
Fyrlandstingsstudien
Socialstyrelsen har tillsammans med folktandvårdsorganisationema i Hallands, Kalmar, Norrbottens och Stockholms läns landsting SCB gett i uppdrag att genomföra en intervjuundersökning tandhälsa, tandom vårdsbesök, tandvårdskostnader och betalningsvillighet för tandvård. Målgruppen var personer i åldrarna 20-65 år bosatta i de deltagande landstingen. Intervjuerna genomfördes under september månad 1997. Urvalets storlek var 2 000 individer, 500 i varje landsting. Svarsfrekvensen uppgick till 82 procent., Av de intervjuade åtta procent att de arbetslösa. Inom uppgav var den gruppen hade fyra procent erhållit socialbidrag under året senaste och av dessa hade 28 procent fått bidrag för tandvård. På fråga senaste besöket hos tandläkare svarade en om 70 procent att de besökt tandläkare för mindre än år sedan. Ytterligare ett 18 procent angav att besöket skett för mellan ett och två år sedan. Detta innebär att under tvåårsperiod hade 88 besökt tandläkare. en procent Räknat på besök under tvåårsperiod fanns det ingen skillnad en mellan åldersgruppema 20-29 år och 30-65 år. Däremot andelen med bevar sök under tvåårsperiod klart lägre bland dem en som uppgett att de var arbetslösa respektive att de hade erhållit socialbidrag. Likaså var andelen som hade gjort tandläkarbesök under en tvåårsperiod lägre bland dem som uppgett den lägsta hushållsinkomsten jämfört med dem som uppgett en hög hushållsinkomst 335 000 kronor eller om mer. Av de intervjuade 34 de besökt uppgav procent att tandhygienist under den senaste tvåårsperioden. 42 procent hade aldrig besökt en tandhygienist. Andelen med hygienistbesök under
en tvåårsperiod var
högst i åldrarna över 50 år.
Aktuella frågor 57
I fråga tandstatus hade 92 procent enbart egna tänder. De flesta
om 80 % nöjda med utseendet sina tänder och 92 procent ansåg sig
var kunna tugga hårda saker som hårt bröd eller äpple.
Under de senaste tolv månaderna hade 30 procent av de intervjuade inte haft någon kostnad för tandvård. Av dem uppgav sig ha haft
som sådan kostnad hade 65 procent betalt högst 1 000 kronor. 85 procent av de haft kostnad för tandvård under de senaste 12 måna-
personer som derna hade betalt till 2 000 kronor. I åldrarna över 40 år var tand-
upp vårdskostnadema något högre jämfört med övriga åldrar. Några större skillnader i tandvårdskostnadema kunde inte urskiljas i förhållande till hushållsinkomsten.
Närmare fjärdedel de intervjuade ansåg sig inte ha råd med
en av den tandvård de själva tyckte sig behöva. Denna grupp hade högre tandvårdsutgifter än den ansåg sig ha råd med den tandvård
grupp som de själva tyckte sig behöva. De som inte ansåg sig ha råd hade färre tandläkarbesök under ett år och vari större utsträckning missnöjda med utseendet sina tänder jämfört med gruppen som ansåg sig ha råd. Ca 75 procent av de intervjuade tyckte att tandvård är dyrt jämfört med andra utgifter. Utgiftema specificerades dock inte.
Ett antal frågor ställdes om de intervjuades betalningsvillighet för olika tandbehandlingar. Den första frågan gällde årlig undersökning inklusive diverse förebyggande åtgärder. 78 procent av de tillfrågade var beredda att betala 350 kronor medan 20 procent ville betala mindre än 350 kr. En uppdelning efter ålder visade att personer i åldrarna 20-29 år i större utsträckning 39 % än i andra åldersgrupper inte var beredda att betala 350 kronor för en undersökning. I förhållande till hushållsinkomst visade det sig att de med den lägsta inkomsten i högre utsträckning än andra inte var beredda att betala den angivna kostnaden för undersökning.
En annan fråga som ställdes till intervjuade i åldrarna 20-35 år var hur mycket man var beredd att betala för en fyllning i en framtand. Ungefär 60 procent var beredda att betala 650 kronor eller mer medan ca 40 procent svarade att man inte ville betala detta belopp. Drygt 60 procent i den grupp som inte ansåg sig ha råd med den tandvård de ansåg sig behöva ville betala mindre än 650 kronor. En högre andel mindre betalningsvilliga personer återfanns i gruppen med de lägsta hushållsinkomstema jämfört med med de högsta hushållsin-
gruppen komstema.
Till personer i åldrarna 36-50 år ställdes en fråga om man var villig att betala 6 500 kronor för behandling med tandbrygga för att täcka
en synlig lucka i tandraden. 42 procent ansåg sig beredda att betala 6 500 kronor eller mer, men 56 procent inte beredda att betala så mycket.
var En klart högre andel nej-svar återfanns i gruppen som inte ansåg sig ha
58 Aktuella frågor SOU 199812
råd med den tandvård de behövde 79 % liksom i med den gruppen lägsta hushållsinkomsten 68 %.
Den sista frågan betalningsvilligheten riktades till i om personer åldrarna 51-65 år. Den gällde fyra timmars behandling tandhygieav nist för tandlossning med risk att tappa eller flera tänder. annars en Kostnaden beräknades till 1 400 kronor. Denna kostnad var 83 procent beredda att betala medan 14 procent svarade nej. Andelen nej-svar blev
högre i gruppen inte ansåg sig ha råd med den tandvård de besom hövde 24 % liksom i med den lägsta hushållsinkomsten gruppen 32 %.
3.3 effekt
Tandvårdsförsäkringens
tandhälsa och
tandvårdsefterfrågan
Det är svårt tydliga samband mellan tandvårdsförsäkringen att se och den förbättrade tandhälsan. Tandvårdsförsäkringen har dock
möjliggjort en tandvård med hög teknisk standard i Sverige. Det är heller inte entydigt att de försämrade villkoren i tandvårdsförsäkringen orsakat den minskade efterfrågan tandvård.
En berättigad fråga är i vilken utsträckning tandvårdsförsäkringen bidragit till den allmänt sett goda tandhälsan hos de och till vuxna att befolkningen så regelbundet besöker tandvården. Det finns inte någon svensk forskning inom området, kan som ge svar på frågan. I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling gör professorn i samhällsodontologi vid Universitetet i Oslo, Dorthe Holst, en jämförelse mellan Norge och Sverige när det gäller tandhälsa och efterfrågan på tandvård. Norge har inte Sverige haft som en allmän tandvårdsförsäkring. Holst konstaterar att det tycks liten skillnad i vara tandhälsan mellan de båda länderna, uttryckt i de grova mått som tandlöshet och antal kvarvarande tänder utgör. Inte heller när det gäller besök hos tandvården tycks det några vara stora skillnader mellan ländema. Av den norska befolkningen 75 vuxna anger procent att de besökt tandvården under det senaste året.
Dorthe Holst hänvisar också till norsk
en undersökning som visar
vilka samband finns mellan den totala konsumtionen som och utgifter-
na för tandvård. Undersökningen pekar på förklaringsfaktorer till
dessa samband såsom antal tänder, ålder, familjestorlek, kön, restid till tandläkaren och hushållens inkomst. Äldre personer har högre utgifter för tandvård. Detta har sin naturliga förklaring i att reparationsbehovet
Aktuella frågor 59
ökar med stigande ålder. När man väl gått till tandläkaren syns inte hushållens inkomst ha någon betydelse för hur mycket pengar man lägger tandvård. I varje fall finns det inga skillnader som kommer till uttryck i undersökningar som omfattar ett slumpmässigt urval ur befolkningen. Det antal personer som får en mycket kostsam behandling är så litet att det inte fångas upp i en urvalsundersökning.
Holst konstaterar att inkomstskillnadema mellan hushållen varit relativt små i Norge jämfört med andra västländer. Hon anser att från en välfärdsteoretisk synpunkt är resultatet av undersökningarna över tandvårdskonsumtionen uppmuntrande. En politik med huvudvikten lagd att utjämna inkomstskillnadema i befolkningen kan vara en viktig orsak till att sambanden mellan inkomster och efterfrågan/konsumtion av tandvård är så
svaga.
Holst anser att det finns grund att anta att den svenska tandvårdsförsäkringen har gett tandvårdspersonalen anledning att erbjuda patienterna en reparativ tandbehandling med en hög teknisk standard och att befolkningen också satt värde på behandlingen. Hon konstaterar emellertid att den fråga som återstår att besvara är om samhällets kostnader för tandvårdsförsälcringen svarar mot nyttan och de uppnådda hälsoresultaten.
Professom i samhållsodontologi vid University College i London, Aubrey Sheiham, har i en intervju i Tandläkartidningen nr 1321997 uttalat sig om den internationella och den svenska tandvården efter
en studieresa i de nordiska länderna. Han konstaterar att tandhälsan har förbättrats kraftigt sedan 1970-talet, men anser att det bara till del är
en tandvårdens förtjänst. Den främsta faktorn bakom den förbättrade tandhälsan är enligt Sheiham att fluortandkrämen blivit allmänt spridd.
Sheiham ser tandhälsan del den allmänna hälsan. Han
som en av hävdar att förändringar i samhället såsom ökad jämlikhet, ökad andel kvinnor i arbetskraften och ökad utbildningsnivå hos kvinnor har spelat den största rollen för att förbättra hälsan. Ett de viktigaste bidragen
av till förbättrad hälsa i Sverige är den politik förts för att minska in-
som komstspridningen. Sheiham refererar till studie han själv deltagit i
en som gällde varför förekomsten karies minskat. Forskarna jämförde
av kariesförekomsten hos de tio procent befolkningen tjänade
av som mest respektive minst. I Sverige skillnaden mellan de båda
var grupperna liten i jämförelse med andra länder.
Den minskade efterfrågan på tandvård redovisats i Tandläkar-
som förbundets med fleras Eureka-undersökning och Socialstyrelsens med
fleras undersökning bl.a. efterfrågan och betalningsvillighet, torde
om till en del kunna förklaras de höjningar egenavgiftema i tand-
av av vårdsförsäkringen, som successivt gjorts. De allmänna försämringama av privatekonomin många medborgare fått kännas vid under de
som
60 Aktuella frågor
senaste åren torde också ha bidragit till att efterfrågan tandvård minskat. För redan tidigare hade ekonomi, har pågrupper som svag frestningarna blivit allt större, vilket bl.a. lett till att nödvändig tandvård skjutits Handikapporganisationema framhåller i olika upp. sammanhang att långvarigt sjuka och funktionshindrade ofta generellt sett har en svag ekonomi och att de minskade subventionema inom tandvården därför blivit särskilt kännbara. Då betydelsen av en god munstatus ofta är extra stor för de berörda blir effekterna grupperna, av utebliven tandvård än större.
3.4 Målet för tandvården
Utgångspunkten för tandvårdsförsäkringen då den infördes år 1974
var att den skulle gälla alla och omfatta alla slags behandvuxna lingar. Alla fick då också ersättning från försäkringen vid tandvård. Från och med den 1 oktober 1997 beräknas endast cirka 20 procent av dem som besöker tandvården under ett år få stöd från försäk-
ringen.
Målet för tandvården i 2 § tandvårdslagen 1985:125 och anges är en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. en Målet för den nuvarande tandvårdsförsäkringen formulerades redan i direktiven till 1970 års utredning tandvårdsförsäkring. Där om angavs syftet vara att genom försäkringen göra god tandvård tillgänglig för en alla till en för alla medborgare överkomlig kostnad. I proposition 1973:45 med förslag till allmän tandvårdsförsäkring anförde deparen tementschefen följande: Utgångspunkten för försäkringsreformen bör vara att tandvårdsförsäkringen skall gälla alla och omfatta alla vuxna
slags behandlingar.
Tidigare i detta kapitel har det redovisats medborgare att grupper av med svag ekonomi avstår från tandläkarbesök eller från rekommenderade behandlingar på grund de förväntade kostnaderna. av De tidigare uppsatta målen tycks inte längre uppfylla. Det har att därför ifrågasätts om inte tandvårdsförsäkringen bör ändras så den bättre att överensstämmer med det ursprungligen angivna syftet eller syftet om inte bör ändras så att det bättre överensstämmer med de ekonomiska resurser, som kan beräknas stå till förfogande för tandvårdsförsäkringen. Med utgångspunkt från förslag i betänkandet Allmän
tandvårdsför-
säkring SOU 1972:81 utfonnades försäkringen från början så den att subventionerade tandvården alla medborgare från den första debite-
Aktuella frågor 61
rade kronan i tandläkararvodet. Någon självrisk fanns inte. Högkostnadsskyddet trädde in redan på låg nivå och vissa åtgärder såsom en förebyggande vård och behandling med helprotes hade förhöjd suben vention. Statsfinansiella skäl har gjort att beloppsgränsema när försäkringsersättningen träder in har höjts och subventionsnivåema har sänkts efter år 1978. En självrisk för patienterna infördes i tandvårdsförsäkringen under år 1994. Den 1 oktober 1997 höjdes självrisken till 1 300 kronor. RFV uppskattar att på grund härav kommer omkring 80 procent av patienterna som behandlas under ett år inte att få någon tandvårdsersättning från försäkringen, utan de får helt och hållet själva bekosta sin tandvård. En allt mindre andel befolkningen har åren fått av genom ekonomiskt stöd för sin tandvård försäkringen och stödet har genom blivit allt mindre.
3.5 Ersättningssystemets effekter
Ett system som ger vårdgivaren betalt utförd åtgärd stimulerar per till utförandet många åtgärder till låg kostnad, dvs till hög av en produktivitet. Men målet bör också att ersättningssystemet skall vara ge goda hälsoeffekter, dvs. ha hög effektivitet en
Alla ersättningssystem påverkar på ett eller sätt omfattningen och
annat inriktningen på den tandvård blir utförd. Direktiven till denna som utredning anger inte tydligt vilka mål det skall finnas för
ett ersättnings-
system. Det anges dock att det nuvarande systemet med ersättning efter utförda åtgärder tillkom i tid med tandvårdsbehov. en stora Ersättning efter åtgärd fungerar i stor utsträckning ackord fler
som ett åtgär-
der som utförs, desto större blir intäkten för vårdgivaren. Detta stimulerar till en ökad produktivitet att personal, lokaler och genom utrustning kan utnyttjas bättre. Vid fastställandet åtgärdstaxa sätts priserna åtgärav en för de olika derna efter en uppskattning arbetsinsatser och övriga av kostnader. Även avsikten åstadkomma om är att en neutral taxa som inte är vårdstyrande, dvs. lönsamheten för vårdgivaren skall densamma vara vid utförandet de olika åtgärderna, är det i praktiken av inte möjligt att fullt ut nå detta syfte. Vissa åtgärder kommer att betala sig bättre än andra att utföra och inget säger att just de åtgärder ekonomiskt som favoriseras leder till bättre hälsa för patienten. En utgångspunkt är antagandet att vårdgivaren har som mål att maximera sin vinst. Detta är emellertid inte den enda utgångspunkten. Etiska regler hos
vårdgivarna gör t.ex.
62 Aktuella frågor
att patientens intressen bör sättas i första rummet. I vilken utsträckning de ekonomiska incitamenten och de etiska reglerna styr den behandling som blir utförd, går inte att med säkerhet fastställa. I grunden leder emellertid ett system som bygger ersättning per åtgärd till ökad produktion av åtgärder och därigenom även till minskad möjlighet för finansiären, dvs. staten, att ha kontroll över kostnaderna. Ett ersättningssystem skall inte enbart stimulera till att vården ges med hög produktivitet. Den bör också bidra till att vården på ett ges ändamålsenligt sätt och ge goda hälsoeffekter för patienten. Ett ersättningssystem bör alltså även leda till hög eyfektivitet dvs. hög grad en av måluppfyllelse. Nackdelar av annat slag är att en åtgärdstaxa kräver detaljerade bestämmelser med tolkningssvårigheter eller felaktig användning som följd. Detta föder i sin tur ett behov av detaljadministration och detaljkontroll. Slutligen är en sådan taxa till sin natur konserverande och mindre ägnad att främja utveckling av verksamheten.
3.6 Tillgången tandvårdspersonal
År 2010 kommer det finnas 2 000 färre yrkesverksamma att nära tandläkare än i dag. Antalet är under vissa förutsättningar tillräckligt. En viktig förutsättning är att tandläkarna koncentrerar sin verksamhet till sådant enbart de kan utföra och att tandhygienister som och tandsköterskor utför det deras respektive kompetens medsom ger.
År 1995 fanns det omkring 8 900 yrkesverksamma tandläkare och omkring 2 100 tandhygienister i landet enligt uppgift i rapporten Tandhygienisternas framtida uppgifter och kompetens Socialstyrelsen, augusti 1997. Antalet tandsköterskor uppgår till omkring 13 000 enligt uppgift från Tjänstemannaförbundet HTF. Antalet yrkesverksamma tandläkare har under de senaste åren minskat med omkring 150 år per och antalet tandhygienister har ökat med 40-50 år. Socialstyrelsen per anser att denna utveckling torde komma att bestå med utgångspunkt i
åldersfördelningen inom yrkesgruppema och den utbildningskapacitet
som idag gäller för utbildningen tandläkare och tandhygienister. Reav geringen har i budgetpropositionen för år 1998 bedömt antalet åratt ligen examinerade inom tandläkarutbildningen på sikt bör minska med 20. År 2010 förväntas antalet yrkesverksamma tandläkare ha minskat till omkring 7 000.
Aktuella frågor 63
Tandläkarresursema är ojämnt fördelade över landet. Storstadsområdena Stockholms län, Göteborgs- och Bohuslän dåvarande samt Malmöhus län hade år 1996 omkring yrkesverksam tandläkare en per 810 invånare. I övriga landet var antalet invånare ungefär 1 030 per yrkesverksam tandläkare. Siffrorna är ungefärliga beroende att underlagen från Landstingsförbundet och RFV inte är helt likformiga. Kostnaden för tandvårdsförsäkringen för den befolkningen vuxna varierar också mellan storstadsornrådena och landet i övrigt. Kostnaden för tandvårdsförsäkringen år 1996 i storstadsområdena 453 kronor var per invånare 20 år och äldre, medan motsvarande belopp för landet i övrigt var 310 kronor. För Norrland beloppet 298 kronor. var Flera förklaringar har angetts till skillnaderna i försäkringskostnader. Tandläkama har tendens att efter utbildningen bosätta sig en utbildningsortema. Befolkningen i storstadsområdena ha högre föranses väntningar och krav och utseende och komfort när det gäller tänder och protetiska ersättningar. Den har också bättre ekonomiska möjligheter att tillgodose sina önskemål. Detta leder till större efterfrågan tandvård. En förklaring kan den större annan vara att tillgången tandläkare medför ett större utbud tandvård. Genom antalet av att patienter per tandläkare då blir mindre får tandläkaren ett skäl söka att utföra mera vård. Dyrare tekniska lösningar kan väljas i stället för billigare. Även patienterna blir allt om mer medvetna och ifrågasättande är deras möjligheter att själva bedöma sitt behov tandvård förav hållandevis små, undantar den vård behövs för åtgärda om man som att synliga skador och smärta. Det finns också skillnader i tandtillståndet. Andelen personer saknar tänder är större i Norrland. som egna En bidragande orsak till att tandläkare hellre utför reparativ åten
gärd än avvaktar skadeutvecklingen är tandläkamtbildningen åt-
att minstone tidigare, då flertalet dagens yrkesverksamma tandläkare av fick sin utbildning inriktad att uppnå perfekt resultat i be- - var ett handlingen av alla patienter. Det kan också finnas "rädsla" en för att Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnärrmd skall kritisera tandläkaren om inte all behandling går utföra också blir som att utförd eller åtminstone erbjuds patienten. De flesta bedömare är överens det minskade om att antalet tandläkare räcker till för att tillgodose behovet tandvård i Sverige under av
överskådlig tid på 2000-talet under förutsättning
att
64 Aktuella frågor
tandhälsan fortsätter att förbättras -
behovet och utbudet av tandvård minskar -
tandläkarna är geografiskt fördelade över landet i förhållande till -
vårdbehovet -
tandhygienistemas och tandsköterskomas kompetens utnyttjas -
tandvårdslokalerna är ändamålsenliga så att teamarbete underlättas. -
I Socialstyrelsens rapport anförs beträffande tandvårdsförsäkringens utformning att den hittills inte direkt stimulerat patienterna till att besöka tandhygienister för regelbunden tandvård. Orsaken härtill anges vara att det inte framgår patientversionen av tandvårdstaxan att kostna-
av den för besök hos och behandling tandhygienist är betydligt lägre än
av vad motsvarande behandling kostar hos tandläkare. Vidare framhålls att tandhygienistema inte är anslutna till tandvårdsförsäkringen vilket försvårar deras möjlighet att öppna egen mottagning.
3.7 Osäkerhet om framtiden
Tandvårdsförsäkringens ersättningsregler har ändrats tio gånger sedan år 1974. Många förslag till större principiella förändringar i ersättningssystemet har tagits fram men i riksdagen har inte beslutat i enlighet med förslagen. Osäkerheten om framtiden har skapat stagnation i tandvårdsbranschen.
Sedan tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har ersättningsreglema förändrats tio gånger, senast den 1 oktober 1997. Alla ändringar har rört sänkningar av subventionema. Den näst senaste, som skedde den 15 oktober 1996, innebar dessutom en kraftig förändring av åtgärdstaxans konstruktion så att antalet debiterbara behandlingsåtgärder i taxan minskades från ca 140 till omkring 40. Den särskilda taxan för tandtekniska arbeten togs bort. Arvodet för tandtekniskt arbete och material inarbetades i tandläkararvodet. Det arvode tandläkaren skall betala för det tandtekniska arbetet blir resultatet av en prisförhandling mellan tandläkare och tandtekniker. Arvodena konstruerades också så, att de ersatte arbetet enligt principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå.
Flera olika utredningar har genomförts och propositioner med betydande förändringsförslag har förelagts riksdagen. Detta har dock inte lett till några förändringar när det gäller tandvårdsförsäkringens principiella uppbyggnad. De ständiga förändringarna av ersättningsreglema och de många förslagen om att förändra tandvårdsförsäkringen har
Aktuella frågor 65
emellertid skapat stor osäkerhet både hos patienterna och inom tand-
en vårdsbranschen när det gäller framtiden. Osäkerheten leder bl.a. till att patienterna inte kan förutse kostnaderna för att tillgodose sitt tandvårdsbehov och att förändrings- och utvecklingsbenägenheten inom branschen blir liten.
Inte minst inom tandteknikerbranschen har detta blivit tydligt och påverkat investeringsviljan och kompetensutvecklingen. Dentallaboratoriemas Riksförening har redovisat att omsättningen hos laboratoriema successivt har sjunkit något under perioden 1992-1996. Mellan enstaka år är emellertid variationema stora mellan åren 1994 och
- 1995 sjönk t.ex. omsättningen med omkring tio procent. Det finns också överetablering inom branschen. Det förbättrade tandtillståndet
en hos befolkningen har också lett till ett minskat behov av protetiska arbeten som kräver tandteknikerrnedverkan.
Även Praktikertjänst AB, har omkring hälften de yrkesverk-
som av samma privattandläkama anställda, redovisar en mycket låg investeringstakt orsak de minskande försäkringssubventionerna
och anger som till tandvården och osäkerheten om framtiden. Praktikertjänst uppger sig ha den lägsta investeringstakten sedan år 1973 i tid när det
nu en enligt bolaget föreligger ett stort behov av omstrukturering i tandvården.
Föreningen Svensk Dentalhandel, som är en branschorganisation för de företag som är leverantörer av utrustning och material till svensk tandvård, påpekar att de ständiga förändringarna av ersättningsreglerna leder till komplicerade anpassningsproblem för tandvården med ansenliga kostnader för varje omställning. Vad branschen sägs behöva är långsiktigt hållbara och tydliga spelregler så att långtidsplanering kan kombineras med den alltid nödvändiga förmågan att kunna korttidsparera.
3.8 Arvodesnivån
Tandvårdstaxans arvodesnivå påstås inte ha utvecklats i takt med kostnadsökningama inom branschen. Detta sägs ha lett till minskade investeringar i lokaler, utrustning och personalutveckling. Någon priskonkurrens, som ger en bild av de verkliga kostnaderna för att bedriva tandvård, har emellertid inte funnits.
Från och med den 1 oktober 1997 är tandvårdstaxans timarvode för tandläkare 723 kronor per timme. Arvodet skall täcka fasta och rörliga kostnader, bland annat för personal, samt tandläkarens lön. Det är
3 17-1641
66 Aktuella frågor
emellertid endast för ett fåtal åtgärder arvodering efter tidsåtgång som tillämpas. Vanligtvis anges arvodet ett högsta krontalsbelopp, som som får debiteras för en viss åtgärd. Dessa belopp fastställdes ursprungligen
utifrån en timkostnad och beräknad genomsnittlig tidsåtgång för en respektive åtgärd. Kostnaderna för tandtekniskt arbete tillkom. Det
eftersträvades att vårdgivaren skulle få genomsnittliga ersättsamma ning per timme oavsett vilken behandlingsåtgärd utfördes. Taxan som skulle vara neutral" och inte vårdstyrande. I dagens tandvårdstaxa, där
även kostnaderna för tandtekniskt arbete ingår i arvodesbeloppen och
där det finns en spännvidd i fråga detaljer i åtgärdemas innehåll, om är sambandet mellan timkostnad och arvode inte lika klart tidigare. som
Såväl Landstingsförbundet Sveriges
som Privattandläkatförening
har i många sammanhang framfört arvodesnivån för att är låg och att den inte speglar de faktiska kostnaderna i verksamheten. RFV, som föreslår regeringen hur tandvårdstaxan skall utformas,
tillämpar en kal-
kylmodell för kostnadsberäkningar ursprungligen grundas som en omkostnadsundersökning från år 1985. Kritik mot kalkylmodellen har
framförts. RFV har också aviserat sin avsikt modellen. att se över Vilka konsekvenserna har blivit den tillämpade arvodesnivån går av inte helt att klarlägga. Vissa faktiska siffror kan läggas fram men i övrigt får sannolika konsekvenser beskrivas. Minskade investeringar,
ökad arbetsintensitet med psykisk personalen och minskade press
satsningar på fortbildning och kompetensutveckling
har angetts vara följder av den otillräckliga lönsamheten inom tandvården. Vidare redo-
visar flera folktandvårdsorganisationer öppet underskott
ett i den allmänna vuxentandvården. Detta har inte kunnat kompenseras med ökad
vårdproduktion, eftersom tillämpar verksamhetsidé miniman som att mera vårdkonsumtionen och därigenom minska de enskilda patienternas och tandvårdsförsäkringens kostnader. Kostnaderna för verksam-
heten har inte heller kunnat minskas så mycket skulle som ha varit nödvändigt för att svara mot intäkterna enligt tandvårdstaxan.
Som jämförelse med tandvårdstaxans arvodesnivå för tandläkare
723 kronor timme kan nämnas nivåerna i två per andra statligt reglerade taxor. Lantmäteritaxan 1971:1101 anger en tidersättning för anlitande tjänsteman med månadslön av en över 19 000 kronor t.ex. en lantmätare på 630 kronor. För hantlangning" är ersättningen lägst
300 kronor timme. När stereofotogrammetiskt
per instrument" eller annan särskilt dyrbar utrustning används, skall särskild ersättning betalas. För ersättning till offentlig försvarare i domstolar fastställer regeringen en taxa som är baserad timkostnadsnonn. Från en och med den 1 januari 1997 är timkostnadsnormen 803 kronor. Särskild ersättning kan utgå för onormalt kostnader för telefon,
stora kopiering
sou 1998:2 Aktuella frågor 67
Även detta belopp är således större än vad regeringen fastställt m.m. för tandläkares timersättning.
De verkliga kostnaderna för att bedriva tandvård kommer emellertid inte fram omkostnadsundersökningar eller liknande. Först i en
genom konkurrenssituation där priserna är ett konkurrensmedel ges en riktig bild av vårdgivarnas kostnader.
3.9 Konkurrensförhållandena
Villkoren för privat och offentligt driven tandvård är delvis olika. Detta skapar ojämna konkurrensförhållanden.
En principiell utgångspunkt är enligt Konkurrensverket att de fördelar
konkurrens- och marknadslösningar kan medföra i form av bl.a. som ökad valfrihet och effektivare resursutnyttjande så långt som möjligt bör tas till även sådana områden som det allmänna funnit an-
vara ledning att reglera. Av detta följer att regleringar inte bör begränsa konkurrensen mer än vad som är nödvändigt för att skydda de intressen
motiverar regleringen. Konkurrensverket har år 1993 belyst de som speciella problemen inom tandvården i rapporten Konkurrens i tandvården.
De ekonomiska villkor som gäller för den som offentlig förvaltning drivna folktandvården och de privata tandvårdsföretagen är delvis olika. Flera dessa skillnader beror på statliga regler. Folktandvården
av har fördel t.ex. mervärdesskattereglema samt skall ha bidrag från
av landstingen för specialisttandvård. Folktandvården kan också få bidrag från landstingen för att följa en verksamhetsidé, som inte är den företagsekonomiskt mest lönsamma. Folktandvården har dock andra krav
sig t.ex. när det gäller lokalisering av mottagningar i glesbygd och skyldighet att ta hand om alla som söker vård. Privata tandvårdsföretag har i vissa fall fördel av lägre arbetsgivaravgift och av att ha mindre offentlig insyn i verksamheten.
Flertalet landsting låter den i egen regi drivna folktandvården utföra all den barn- och ungdomstandvård som landstingen har ansvar för. Detta medför att när patienten blir 20 år och landstingets uppsökande ansvar upphör, blir det naturligt för många av de att fort-
unga vuxna sätta att söka vård hos folktandvården. Härigenom får privattandvården svårare att rekrytera unga patienter och därmed också svårt att ersätta de äldre patienter som går ur tiden.
En ändring i tandvårdslagen år 1992 gav dock landstingen möjlighet att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tand-
68 Aktuella frågor
vård landstingen har för. Även inom
ansvar tandvårdsförsäkringen har
förändringar genomförts under år i syfte utjämna konkurrenssenare att förhållandena. Reglerna för utfärdande tandvårdsrälcningar, för av ut-
betalning av försäkringsersättning och för förhandsprövningar har
blivit mera lika. I direktiven till utredningen också försäkanges att ringen i framtiden så långt det är möjligt bör konkurrensneutralitet ge mellan offentlig och privat tandvård.
Sveriges Privattandläkarförening har i september 1997 anmält svenska staten till Europeiska Gemenskapemas Kommission och begärt att kommissionen uttalar sig villkoren för bedriva om att vuxentandvård i Sverige. Privattandläkarföreningen konkurrensen anser att med folktandvården är snedvriden och anslutningsreglema till tandvårdsatt försäkringen hindrar fritt tillträde till tandvårdsmarknaden. Privattand-
läkarföreningen pekar särskilt på den subventionering folk-tand-
av vårdens vuxentandvård, olika sker som man sätt anser inom landstingen.
3.10 Rättsreglerna
Möjligheterna för patient att överklaga beslut ekonomisk en om ersättning är större för vård inom den allmänna försäkringen det än när gäller vård inom den Öppna hälso- och sjukvårdens som ges ersättningssystem.
Möjligheterna att klaga på beslut förmåner olika om är inom landstingens hälso- och sjukvård inklusive tandvård och tandvårdsförsäk-
ringen. Redan med dagens regler erhåller vissa patienter ersättning för sin tandvård inom för hälso- och sjukvårdens ramen ersättningssystem. Detta gäller såväl inneliggande patienter vissa som patienter i den öppna hälso- och sjukvården. Det gäller även oralkirurgisk
behandling
m.m. som ges vid specialisttandpoliklinik eller motsvarande inom folktandvården eller vid odontologisk fakultet.
Kommunallagens regler besvär begränsar möjligheterna om att klaga på beslut inom hälso- och sjukvården. Däremot har Socialstyrelsen tillsyn över hälso- och sjukvården och bevakar att patienternas säkerhet och rättigheter till Patienterna tas vara. kan vända sig till Socialstyrelsens regionala enheter med klagomål bland annat på vårdens genomförande och utformning. Landstingen och kommunerna har också förtroendenärrmder kan informera som om patientens rättigheter och hjälpa till att föra klagomål vidare till ansvariga inom vården. En
Aktuella frågor 69
patienskadelag 1996:799 ger rätt till patientskadeersättning och ålägger alla vårdgivare, offentliga såväl som privata, att ha en försäkring som täcker sådan ersättning.
En patient som är missnöjd med försäkringskassans beslut om ersättning för tandvård, kan enligt lagen om allmän försäkring begära att kassan omprövar beslutet. Är patienten ändå inte nöjd kan beslutet överklagas till länsrätten. Kammarrätten kan sedan under vissa förutsättningar pröva underrättens avgörande i sak. Målet kan sedan föras vidare till regeringsrätten.
Allmänt sett har den enskilde patienten en starkare ställning inom den allmänna försäkringen än inom hälso- och sjukvården. Systemen ger olika förutsättningar för relationen mellan parterna. Försäkringen ger en rättighet till ekonomisk ersättning. Någon absolut rättighet att få vård finns dock inte. I förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen anges detta särskilt. Vårdansvaret är inte absolut i den meningen att huvudmannen i varje särskilt fall skall vara skyldig att svara för all den tandvård en patient kan önska. Vårdansvarets omfattning beror på de vårdresurser som kan ställas till förfogande och vad som är rimligt bl.a. med hänsyn till utvecklingen på området i landet.
Den tandvård, som idag bedrivs enligt hälso- och sjukvårdssystemet,
förhållandevis liten omfattning och huvudsakligen oral är av avser kirurgi. I direktiven till utredningen emellertid att avgiftsreglema
anges inom tandvården och sjukvården bör samordnas på längre sikt.
äsgigáhâlâf V. .
Im Lesgsfámvü
. e, IH nä
4 Mål och
principer
4.1 Samverkan mellan staten, landstingen
och kommunerna
Flera författningar påverkar tandvården. Både statliga bestämmelser och beslut i landstingen och kommunerna påverkar människors möjligheter att få den tandvård de behöver. Det är viktigt att staten, landstingen och kommunerna samverkar så att samhällets stöd till tandvård blir så effektivt som möjligt.
Det statliga ekonomiska stödet till tandvård vuxna är inget självändamål utan är ett av flera medel för att uppnå det övergripande målet för tandvården. Detta mål är som tidigare nämnts uttryckt i tandvårdslagen 1985:125 följande sätt: Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. I begreppet lika villkor ligger enligt förarbetena till lagen att t.ex. patienter som inte har initiativfönnåga eller förmåga att formulera sina behov skall stödjas med uppsökande verksamhet.
I proposition 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag sägs att
m.m. det ligger i sakens natur att ett mål inte beskriver dagssituationen utan ett önskvärt framtida tillstånd. Vägen till målet anges inte i propositionen. Det framgår således inte vilken organisation skall väljas eller
som vilka resurser som måste satsas för att målet skall nås. Vid dessa bedönmingar får man beakta de olika förhållanden kan råda beträf-
som fande ekonomiska förutsättningar, skiftande förhållanden inom landet eller vid olika tidpunkter.
Det som allmänt kallas tandvårdsförsäkringen är inte
en genom en särskild lag reglerad förmån utan den ingår som en del i sjuldörsäkringen. Den regleras i 3 § 2 kap. lagen 1962:381 allmän försäk-
om ring. I 2 § 9 kap. samma lag finns även en begränsad möjlighet till
en annan ersättning för tandvård, nämligen form handikappersätt-
en av ning. Handikappersättning är en folkpensionsförmån som kan till
ges en försäkrad som för avsevärd tid fått sin funktionsförmåga nedsatt så att han eller hon t.ex. behöver vidkännas betydande merutgifter.
72 Mål och principer
Merutgifter av engångskaraktär vägs inte i bedönmingen. Utgifter för tandvård intar ingen särställning i förhållande till andra slag merutav gifter. En annan viktig lag är socialtjänstlagen 1980:620. Den 1 januari 1998 ändras enligt denna förutsättningarna för medborgarna att få ekonomiskt stöd för bl.a. tandvård. Det ekonomiska stöd kan som ges enligt denna lag delas då upp i en schabloniserad del, skall täcka som kostnaderna för livsmedel, kläder och i del skälig m.m. en som avser kostnad för ett antal andra behov. Iden schabloniserade delen skall inte längre ingå kostnader för tandvård. Däremot kan i förekommande fall i den andra delen ingå kostnader för akut tandvård. Utöver detta får kommunerna rätt att ge bistånd ett komplement till försörjningssom stödet. Förändringarna i socialtjänstlagen innebär troligen att det blir svårare att få ekonomiskt stöd till tandvård. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS 1993:387 har som mål att den enskilde får möjlighet att leva andsom ra. I förarbetena framhölls att kommunerna har ett för att de ansvar personer som omfattas av lagen samt psykiskt sjuka och äldre i särskilda boendeformer får den tandvård de behöver. Kommunerna har dock inte ansvaret för själva tandvården, till skillnad för övrig hälso- och sjukvård, där de efter Ädelreformen har under läkamivån ansvaret för de berörda grupperna, liksom för hemsjukvård denna har övertagits om från landstingen. Däremot har kommunerna för omvårdnaden ett ansvar av de personer som behöver hjälp med att sköta t.ex. den dagliga munhygienen. Den dagliga rengöringen och tänderna del av munnen är en av omvårdnaden. I många lagar inom det socialpolitiska området, socialtjänstt.ex. lagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, hälsooch sjukvårdslagen och tandvårdslagen betonas helhetssynen. Kommunerna, landstingen och staten måste samverka för att nå de mål som sätts upp inom de olika verksamhetsområdena. Tandvårdsförsälcringen ensam kan inte lösa alla ekonomiska problem inom tandvårdsområdet. Stödet till tandvården måste därför ha flera olika former och kanaliseras genom flera organ. Staten, landstingen och kommunerna måste samverka för att effektiviteten skall bli så möjligt. Även stor som sta-
tens beslut om tandvårdsutbildningamas innehåll och dimensionering
påverkar möjligheterna att nå det övergripande målet för tandvården.
Mål och principer 73
4.2 inom WHO
Principer
World Health Organization rekommenderar satsningar på förebyggande vård och identifiering av grupper i befolkningen har som en stor risk för sjukdomar i munnen
Inom World Health Organization WHO publicerades dokumentet Oral health for the 215 Century inför år 1994, Year of oral hesom var alth. I dokumentet anges bl.a. riktlinjer för planering den framtida av tandvården. Dessa principer för planering av tandvård är i första hand avsedda att utgöra grund när ett lands tandvårdssystem skall byggas upp från grunden. Bland de rekommendationer är några ändå som ges, relevanta för planeringen den svenska tandvården. av
Förebyggande vård är att föredra framför behandling. - Individema skall bli motiverade att göra så mycket möjligt - som själva för att förvärva och upprätthålla oral hälsa.
I dokumentet konstateras att det inom den industrialiserade världen ses en ökad prioritering av tandvården för äldre, några ställen har detta resulterat i omfattande för äldre bor på instituprogram personer som tioner. Ökad uppmärksamhet riktas vård och
på förebyggande på att
identifiera grupper i befolkningen har stor risk för att utveckla som en sjukdomar i munnen. Rekommendationema inom WHO tar inte speciellt sikte de problem som förekommer i ett land som Sverige, har den kanske bäst som utvecklade tandvården i världen. En stor del den befolkningen av vuxna har redan skadade bett som kräver ett omfattande underhåll med repa-
rativa åtgärder.
74 Mål och principer
4.3 Ett tandhälsoinriktat stöd
Statens ekonomiska stöd för vuxnas tandvård bör ha till främsta syfte att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen så att tandvårdsbehovet sikt minskar och kostnaderna därigenom också minskar både för de enskilda personerna och för samhället. Tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder är ett prioriterat område. Ett stöd för hälsobevarande tandvård för alla medborgare sätts före ett stöd vid behandling av omfattande redan uppkorrma skador.
År 1974 lärrmades tandvårdsersättning
utan någon självrisk för patienterna, vilket innebar att alla medborgare som fick tandvård också erhöll försäkringsersättning för denna. Ersättningsreglema var generösa, t.ex. subventionerades förebyggande åtgärder och helproteser extra mycket. Kostnaden för ädla metaller ersattes helt av försäkringen. Man kan med fog säga, att tandvårdsförsäkringen då bidrog till att göra tandvården tillgänglig för alla till en överkomlig kostnad. Med minskande ekonomiska och med allt större befolkresurser en ning har förutsättningarna under år blivit allt mindre senare för att ett meningsfullt sätt subventionera all tandvård för alla patienter. Som angetts tidigare har tandvårdsförsäkringen allt kommit att inriktas mer på att enbart stöd för den dyrbarare tandvården till liten del ge en av befolkningen. Vid försäkringens införande år 1974 lämnades även ett stöd för den regelbundna, basala tandvården till alla. Efter den 1 oktober 1997 väntas endast 20 procent de patienter årligen besöker av som tandvården få ekonomiskt stöd för sin tandvård från tandvårdsförsäkringen. I och för sig kan ett s.k. högkostnadsskydd det traditiosägas vara nella ändamålet med försäkring den skall inte täcka normala, återen kommande kostnader utan vara en ekonomisk hjälp för den händelse en stor kostnad skulle uppkomma vid något enstaka tillfälle. Frågan är emellertid ett samhälleligt stöd till tandvården enbart bör ha karakom tären av en traditionell riskförsäkring eller också ha ett vidare syfte, t.ex. att inrikta sig på grupper har ökad risk för försämrad tandsom en hälsa eller på att åstadkomma sådana hos hela befolkningen vanor att riskerna minskar för tandsjukdomar och höga vårdkostnader i framtiden. De allmänna socialförsäkringama är inte riskförsäkringar i samma mening som privata försäkringar. Förändringarna tandvårdsförsäkringens ersättningsregler under av de senare åren med inriktning mot ett renodlat högkostnadsskydd har inte varit resultatet några hälsopolitiska diskussioner. De förslag av
Mål och principer 75
som lagts fram för att förändra tandvårdsförsäkringens principiella uppbyggnad har inte kunnat genomföras. I stället har enklare tekniska lösningar såsom införandet självrisk och sänkningar subvenav en av tionsgradema fått ske för att uppfylla de sparkrav, ställts i det som statliga budgetarbetet. Utredningen har när utgiftsramen för tandvårdsförsäkringen utnu, ökats, getts möjlighet att föreslå en ny inriktning på det statliga stödet till de vuxnas tandvård. Det är då viktigt att utnyttja tillfället att överväga om nya principer och prioriteringar bör införas. Dessa bör då bygga erfarenheter av det nuvarande stödet, aktuella studier över tandtillståndet och tandvårdsefterfrågan hos olika inom begrupper folkningen samt en uppfattning om vilka effekter för framtiden, som man vill uppnå med hjälp av det ekonomiska stödet. Utredningen är medveten om att det inte finns några undersökningar som klart visar vilka effekter tandvårdsförsäkring kan åstadkomma. en Som redovisats i föregående kapitel är erfarenheterna från Sverige och andra länder delvis motsägelsefulla. Förhållandena i Sverige måste emellertid bedömas utifrån den tradition finns här. Sedan år 1974 som har det funnits en tandvårdsförsäkring från början stöd till all som gav tandvård alla medborgare under de senaste åren kommit men som att omfatta en allt mindre andel befolkningen. De försämrade villkoren av har ofta påtalats i den allmänna debatten och det finns spridd en uppfattning att tandvård i Sverige är dyr för den enskilde. Utredningen anser därför att det finns fog för ett antagande att utfommingen tandav vårdsförsäkringen påverkar efterfrågan tandvård och att detta på sikt har betydelse för tandtillståndet hos landets befolkning. Utredningen att ett förslag till inriktning på tandvårdsföranser ny säkringen bör vara utformat så att det utifrån medvetna prioriteringar kan byggas ut när samhällsekonomin tillåter ett utökat ekonomiskt stöd för tandvård. Enligt utredningens mening bör statens ekonomiska stöd till vuxnas tandvård ha till främsta syfte att bidra till ett förbättrat tandtillstånd hos hela befolkningen så att tandvårdsbehovet på sikt minskar och kostnaderna därigenom också minskar både för de enskilda personerna och för samhället. Utöver detta bör stödet inriktas på minska att kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård har samband med som sjukdom eller funktionshinder. För olika grupper av patienter skiftar behovet. Följande syften kan
anges för de mest angelägna behovsgruppema. Ordningsföljden visar
utredningens prioriteringar. Alla dessa syften kan emellertid inte uppnås inom den ekonomiska på 1,4 miljarder kronor i diram som anges rektiven.
76 Mål och principer
Att gamla, sjuka och funktionshindrade får kommunal - som omsorg blir uppsökta och får bedömning sin tandhälsa och instruktioner av för den dagliga munvården samt att dessa vid behov utan ekono-
miska hinder får nödvändig tandvård.
Att personer som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbe- - en handling under en begränsad tid skall få denna tandvård enligt samma avgiftsregler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården.
Att personer som till följd av kronisk sjukdom eller funktionshinder behöver mera tandvård än den övriga befolkningen, inte skall ha
ökade kostnader för denna tandvård. Att alla vuxna får möjlighet till regelbundna undersökningar, före- byggande åtgärder och övrig hälsobevarande tandvård samt viss infektions- och inflammationsbehandling till överkomlig kostnad. en Att personer med stora tandvårdsbehov får ett ekonomiskt stöd för de högsta behandlingskostnadema.
Jämfört med förslagen i rapporten Tandvârdsförsäkring i omvandling
innebär detta att ambitionerna utökats något för vissa sjuka och funktionshindrade. Boende på sjukhem eller har m.m. personer som en omfattande hemtjänst föreslogs i rapporten bli uppsöka och vid behov få erbjudande tandvård. Nu syftet med stödet även desom anges vara att sa personer skall få ett ekonomiskt stöd för den tandvård visar sig som vara nödvändig. För dem som grund sjukdom eller funktionshinav der har ett väsentligt och långvarigt ökat behov tandvård av är ambitionen oförändrad de skall inte ha högre kostnader för sin tandvård än övriga medborgare. Med de angivna syftena inriktar sig stödet för tandvård grupper av personer med särskilda tandvårdsbehov. Stödet inriktar sig inte enskilda individer vilkas ekonomiska situation är sådan de behöver att stöd för den dagliga livsföringen och därigenom inte har utrymme för
kostnader för tandvård. Tandvårdsförsäkringen är inte lämpligt
ett medel för att ge ett riktat ekonomiskt stöd för tandvård till enskilda personer med svag ekonomi. Försäkringen skulle då få delvis syfte samma som den nyligen ändrade socialtjänstlagen när det gäller stöd för tandvård och administrationen skulle öka. De individuella bedömningama
av rätten till försäkringsersättning skulle då inte kunna begränsom nu sas till om vården är nödvändig utan måste även omfatta bedömning en av den enskilda patientens ekonomiska situation. I och för sig skulle
rätten till ett ekonomiskt stöd för tandvård automatiskt kunna
kopplas
till de ekonomiska bedömningar socialtjänsten eller försom säkringskassan gör för andra bidragsändamål. Men då kan det ifråga-
sättas om en särskild tandvårdsförsäkring är berättigad.
Mål och principer 77
Utredningen att det extra stöd till tandvårdskostnadema som
anser de ekonomiskt svagaste medborgarna behöver, måste lösas inom ramen för socialtjänstens insatser. Genom att utredningen föreslår ett stöd för förebyggande åtgärder och Övrig hälsobevarande tandvård till alla medborgare, bör dock behovet extra stöd inom socialtjänsten minska
av något. Regeringen har nyligen beslutat tillkalla en särskild utredare för
översyn vissa frågor rörande socialtjänstlagen och socialtjänstens en av uppgifter dir. 1997:109. Bakgrunden är bl.a. att behovet social-
av tjänstens insatser har ökat påtagligt under de senaste åren, särskilt när det gäller behovet ekonomiskt bistånd till försörjningen. Den domi-
av nerande orsaken är den förändrade arbetsmarknaden med en hög arbetslöshet. Även andra former stöd- och vårdinsatser efterfrågas i
av allt högre grad. Den särskilda utredaren skall främst belysa sambandet mellan förändringar i socialförsäkringssystemen och kostnaderna för socialbidrag och dessutom diskutera socialtjänstens uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem. Utredaren skall vidare samråda med bl.a. berörda myndigheter och organisationer, statliga kommittéer och utredare som arbetar med frågor som anknyter till utredningsarbetet.
4.4 Tandvård vid särskilda behov
De bor på sjukhem m.m. skall bli uppsökta och erbjudna bedöm-
som ning sitt tandtillstånd och få individuell rådgivning om förebyggan-
av de åtgärder. De skall också få ett ekonomiskt stöd till den nödvändiga tandvården.
De har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård
som grund sjukdom eller funktionshinder skall inte ha högre kostnader
av för tandvården än övriga medborgare.
I det trängda budgetläge som rådde år 1995/96 och som föranledde en minskning av ramen för det statliga stödet till tandvården till högst en miljard kronor per år, var det nödvändigt att utarbeta förslag om den bästa användningen av de knappare resurserna. I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling gjordes också sådana prioriteringar.
Inriktningen på det förslag som lämnades, var att det ekonomiska stödet i första hand skulle lämnas för
uppsökande verksamhet m.m. boende på sjukhem m.m. -
sådan tandvård, ingick ett led i kortvarig sjukdomsbe- - som som en
handling
78 Mål och principer
sådan tandvård följd ett långvarigt väsentligt ökat - som var en av vårdbehov till följd sjukdom eller funktionshinder. av
I rapporten föreslogs även att tränings- och behandlingshjälpmedel som är av central betydelse för den långsiktiga vården skall omfattas av stödet. Enklare munhygieniska hjälpmedel skall dock alltid bekostas av patienten. Enligt direktiven till denna utredning skall förslagen i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling utgöra utgångspunkt för förslagen inom den vidare kostnadsramen 1,4 miljarder kronor år. per Utredningen anser att denna prioritering är riktig och bör bibehållas även i ett framtida, utvidgat ekonomiskt stöd för tandvård. I första hand bör sjuka och funktionshindrade, vilka har ett tandvårdsbehov har som samband med sjukdomen eller funktionshindret, få ett ekonomiskt stöd för detta. Utredningen utöver vad föreslogs i den tidigare anser, som rapporten, att de patienter vid sjukhem blivit uppsöka och m.m. som erbjudits bedömning av sitt tandtillstånd och individuell rådgivning om förebyggande åtgärder, också skall få ett ekonomiskt stöd till den nödvändiga tandvården. Erfarenheter från de landsting försök påsom börjat den uppsökande verksamheten visar att patienterna ofta ekoav nomiska skäl tackar nej till erbjudande tandvård trots att vårdom behovet är påtagligt och nödvändigt för att förbättra tuggfunktion och välbefinnande. För definition begreppet "sjukhem m.m." hänvisas av till avsnitt 5.2.1 Tandvård boende sjukhem m.m. Utredningen också att de grund långvarig anser personer som av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt ökat behov tandav vård, inte skall ha högre kostnader för sin tandvård än andra medborgare. De tidigare föreslagna formerna för stödet behöver dock ändras med hänsyn till de ändrade förutsättningar gäller för det utsom nu ökade stödet för bastandvård. I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling pekades på de problem, som finns för en förhållandevis liten patienter med grupp en långt gången tandlossningssjukdom där orsaken ofta är ärfligt betingad eller har sin grund i allmän sjukdom. Tandförluster och behov en av protetisk behandling är ofta omfattande för denna De grupp. sammanlagda kostnaderna för den tandvård är nödvändig för att i dessa fall som undvika total tandlöshet och avtagbara proteser, blir oftast mycket höga. I enstaka fall kan behandlingskostnaden uppgå till över 70 000 kronor. Många remissinstanser lyfte fram de problem dessa patienter har och förordade bibehållandet ett s.k. högkostnadsskydd. Utredningen av anser att denna typ av tandlossningssjukdom bör berättiga till samma ekonomiska stöd andra långvariga sjukdomar eller funktionshinder som som medför ett väsentligt ökat behov tandvård. av
Mål och principer 79
4.5 Bastandvård alla vuxna
Alla vuxna skall få ett ekonomiskt stöd för den vardagliga, hälsobefrämjande tandvården. En särskild satsning skall göras unga vuxna som under senare år i högre grad än övriga vuxna skjutit upp sina regelbundna tandvårdsbesök av kostnadsskäl.
Genom att utgiftsramen ökats, finns förutsättningar för att också skapa ett starkare ekonomiskt stöd för tandvård till de vuxna som inte har särskilda behov grund av sjukdom eller funktionshinder. Valet står då mellan två strategier. Den ena är att fortsätta den tidigare inslagna vägen och förbättra stödet för den dyrare tandvård som behövs för att åtgärda redan uppkomna skador hos en mindre andel av befolkningen. Den andra är att ge stödet en ny inriktning så att sådana åtgärder, som bidrar till att hindra att större skador uppkommer i framtiden, gynnas inom hela befolkningen. Nära hälften av den vuxna befolkningen, dvs. den del som nått upp till 40-50-årsåldem, har i allmänhet ett gott tandtillstånd. Detta har uppnåtts genom utbyggnaden av den organiserade barn- och ungdomstandvården, tandvårdsförsäkringen, den goda tillgången tandvårdspersonal, de ökade kunskaperna om tandsjukdomamas orsaker och förebyggande samt den ökade användningen fluor. Den äldre av generationen, som vuxit upp under andra förutsättningar, har genom åren haft sämre tandhälsa. Även det finns goda förutsättningar för i en om nu att allmänhet hindra ytterligare sjukdomsutveckling, kvarstår för framtiden ett stort vårdbehov genom att redan utförda tandvårdsarbeten måste underhållas och eventuellt också göras om. Utredningen anser att den största faran för befolkningens tandhälsa lång sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tandvård under senare år tycks ha minskat. I kapitlet Aktuella frågor har beskrivits flera studier som visar detta. Under år 1995 minskade besöksfrekvensen hos tandvården bland yngre vuxna. Arbetslösa och med låg konpersoner tantmarginal uppger i större utsträckning än andra att de inte har besökt
tandvården under tvåårsperiod. Låginkomsttagare och
en unga vuxna har i större utsträckning än tidigare prioriterat tandläkarbesöken. ner Var tredje ålderspensionär med låga inkomster har inte besökt tandläkare de senaste två åren. Avsevärda investeringar, både med allmänna och enskilda medel, har genom åren gjorts för att förbättra tandhälsan hos befolkningen. Om tandhälsan försämras att de regelbundna kontrollerna nu genom och de förebyggande insatserna inom tandvården minskar och genom att uppkomna skador inte åtgärdas medan de ännu är små och för-
80 Mål och principer
hållandevis billiga att åtgärda, blir kostnadema för samhället högre på sikt. Risken för att detta skall ske är särskilt stor för de åldersyngre grupperna bland de dvs. de är i 20-29-årsåldem. Utredvuxna, som ningen vill emellertid påpeka att den inte funnit några undersökningar som visar att tandtillståndet generellt sett försämras hos unga vuxna som inte undersöks och får tandvård lika ofta före 20-årsåldem. som Däremot finns det enligt vad som angetts i föregående kapitel undersökningar som visar att unga vuxna i större utsträckning än äldre skjutit upp behandling på grund av kostnadsskäl. I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling föreslogs också utan stöd i direktiven att ef- - tersom tillräckliga resurser fanns inom den angivna milramen en jard kronor, borde ett särskilt stöd också inrättas för i första hand 20- ZS-åringar. Genom detta stöd förväntades de söka tandvård unga vuxna för hälsokontroller och nödvändiga åtgärder regelbundet ett mera sätt än vad som annars kunde förväntas. I direktiven till denna utredning anges att det ekonomiska stödet i
framtiden bör tandhälsoinriktning. Utredningen delar denna
ges en uppfattning. I valet mellan att ekonomiskt stöd för att åtgärda redan ge uppkomna skador hos en liten del av befolkningen och att stöd för ge att förhindra uppkomsten skador i framtiden hos hela befolkningen, av bör det alternativet sättas främst. På detta sätt underlättas besenare folkningens möjligheter att få regelbunden vanlig tandvård, s.k. bastandvård, och därigenom bibehålla tandtillståndet. I detta val mellan två alternativa modeller för stöd ett inriktat bastandvård hela befolkningen och ett annat inriktat på stöd vid stora, uppkomna tandvårdsbehov hos mindre andel- har nästan alla en europeiska länder valt att stödja bastandvården. Så fallet i Danär t.ex. mark och Finland. Norge har dock valt väg, nämligen att i en annan princip inte ge vuxna något stöd alls till tandvård inte har samband som med sjukdom och funktionshinder. Utredningen är medveten om att denna prioritering innebär att det inom den anvisade ekonomiska på 1,4 miljarder kronor inte ramen kommer att finnas för att även ett ekonomiskt stöd för resurser ge t.ex. protetiska arbeten till med normala tandvårdsbehov vuxna utan samband med sjukdom eller funktionshinder. Utan att närmare ha analyserat förutsättningarna för enskilda försäkringar vill utredningen ändå peka på den frivilliga försäkring finns i Danmark och som som omfattar bland annat medicin, operationer, tandvård, glasögon och kontaktlinser. I tandvården ingår protetisk behandling. Omkring 25 procent av den vuxna befolkningen i Danmark är anslutna till denna
försäkring.
Den stora skillnaden mot de nedlagda svenska frivilliga tandnumera vårdsförsäkringarna är att tandvården i den danska försäkringen endast ingår som en del i ett större försäkringsområde. I Sverige har inom för-
Mål och principer 81
säkringsbranschen diskuterats möjligheten att innefatta tandvård i olika slag av gruppförsäkringar.
4.6 Ekonomiskt stöd vid en Ökad
budgetram
Vid eventuell utökning den ekonomiska ramen 1,4 rniljar-
en av
der kronor pekar utredningen på några angelägna områden för ytter-
ligare stöd.
Ett högkostnadsskydd vid behandling av helt tandlösa käkar
-
Ett högkostnadsskydd vid all protetisk behandling
-
Patientavgifter inom den öppna sjukvården vid behandling
- som
av infektioner och inflammationer
Ersättning för undersökningar inom bastandvården även till dem
-
som är äldre än 29 år.
Utökad ersättning inom bastandvården
-
De prioriteringar utredningen gjort har satt stöd till tandvård i
som samband med sjukdom och funktionshinder och till nödvändig bastandvård alla vuxna i första respektive andra rummet vid en kostnadsram
1,4 miljarder kronor. I bastandvården ingår behandling av infektioner och inflammationer.
Om den ekonomiska kan ökas, vill utredningen peka några
ramen
de möjligheter finns för att stöd för ytterligare tandvård. Utav som ge redningen prioriterar stöd vid behandling av helt tandlösa käkar och vid övrig protetisk behandling.
4.6.1 Stöd vid höga behandlingskostnader
I vissa fall blir behandlingskostnadema mycket höga, främst då protetiska åtgärder måste utföras. I synnerhet är detta fallet då behandling med implantat behövs. Utredningen har i första hand diskuterat ett högkostnadsskydd vid behandling av helt tandlösa käkar. Tandlösheten är ofta en följd av antingen en tandlossningssjukdom, som inte kunnat hejdas, eller brist på under tidigare år. Resursbristen kan då
av resurser ha bestått i att det inte fanns tillräckligt med tandläkare att tillgå för att kunna utföra den vård som behövdes för att tänderna skulle kunna behållas. Orsaken kan också ha varit att patienten inte haft ekonomiska möjligheter att låta utföra den nödvändiga tandvården för att kunna behålla tändema. RFV har redovisat regionala skillnader när det gäller
82 Mål och principer
behandling vid tandlöshet. Tandlöshet är vanligare i Norrbotten än i
övriga landet.
Höga kostnader drabbar ofta den patienter, tidigare grupp som med
hjälp av den då generösare tandvårdsförsälcringen kunnat få omfattande
protetiska rekonstruktioner utförda. Funktionstiden hos tandvårds-
arbeten är begränsad och de biologiska förutsättningarna i munhålan
ändras så att det efter ett tiotal år kan uppkomma behov ett av att göra
om tidigare utförda arbeten. Kostnaderna blir då minst lika höga som
när den ursprungliga behandlingen gjordes.
4.6.2 Infektions- och
inflammationsbehandling
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling föreslogs att den tand-
vård som ingick ett led i som en sjukdomsbehandling under kortare tid
skulle betalas med patientavgifter inom den hälsoöppna och sjukvår-
dens avgiftssystem. Det förslogs också sådana att oralkirurgiska be-
handlingar som kräver ett sjukhus liksom fallet i dag, skulle resurser, är följa regler. I denna utredning framförs samma dessa förslag på nytt.
I direktiven till utredningen finns angivet målet att lång sikt bör
vara att åstadkomma närmare samordning avgiftsreglema en av för öp-
pen sjukvård och tandvård.
Behandling av infektioner och inflammationer utanför munhålan
och tänderna sker med ett för patienterna starkt ekonomiskt stöd inom
sjukvården. Tandvårdsförsäkringens regler
tillämpas emellertid för be-
handling av infektioner och inflammationer i munhålan och tänderna.
Det förefaller ologiskt på detta att sätt negativt särbehandla tand- och
munsjukdomarna. Detta är inget unikt för Sverige reglerna i de flesta länder är desamma. Förhållandet kan ha historisk
en förklaring. De sto-
ra tandsjukdomama karies och parodontit, båda som är orsakade av bakterieinfektioner, har varit förhållandevis enkla bota eller att att radikalt åtgärda. Genom att ta bort de angripna tänderna kan i allmänman het få inflammationen och smärtan upphöra. Bibehållna att tänder är ingen förutsättning för födan skall kunna
att tillgodogöras och livet
uppehållas. Frågor utseende och livskvalitet om tillmättes förr mindre
betydelse.
Ett annat skäl till att inte ekonomiska ge samma stöd för behandling
av tänder och munhåla kroppen i övrigt som av torde vara kostnaderna.
Ett totalt inlemmande tandvården i den sjukvårdens av öppna avgifts-
system skulle, med bibehållen standard tandvården, öka kostnaderna
för öppenvården med 8-10 miljarder kronor. Detta belopp motsvarar de
totala kostnaderna för vuxentandvården i dag. Visserligen skulle del en patientavgifter komma att betalas vårdkonsumtionen men torde också
Mål och principer 83
öka eftersom många människors privatekonomi då knappast skulle ut-
göra något hinder.
Utredningen delar den principiella uppfattningen att behandling av infektioner och inflammationer bör ske för patienterna samma ekonomiska villkor, vilken del kroppen drabbas. Utredningen
oavsett av som har därför övervägt möjligheterna att inrymma åtminstone en ytterligare del tandvården i den öppna sjukvårdens betalningssys-
av
Närmast till hands ligger då behandlingen kroniska vävnadstem. av nedbrytande infektioner och inflammationer i och kring tänderna. Exempel sådana sjukdomar är infektioner/inflammationer i tandpulpan, kring och i tandsäckama vid tändernas genombrott samt i
rotspetsama
vid tandlossning. Även behandlingen
tändernas stödjevävnader av
sjukliga förändringar i munslernhinnan skulle höra hit.
Med utredningens förslag till stöd för tandvård boende sjukhem för bastandvård, för tandvård vid kortvarig sjukdomsbe-
m.m., handling och till vissa kroniskt sjuka och funktionshindrade, kommer viss ersättning inom dessa ersättningssystem även för behand-
att ges ling till följd infektioner och inflammationer.
av
Om det skulle visa sig möjligt i framtiden att ytterligare öka det ekonomiska stödet för tandvård, anser utredningen att det bör övervägas inte behandlingen kroniska, vävnadsnedbrytande infektio-
om av ner/inflammationer skulle överföras till hälso- och sjukvårdens avgifts-
Från folkhälsosynpunkt skulle detta värdefullt. På senare system. vara tid har sambandet mellan infektionssjukdomar i tänderna och omgivande vävnader och vissa allmänsjukdomar, t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar tillmätts större betydelse.
4.6.3 Utökat stöd till bastandvård
Utredningens förslag till bastandvård innebär att ersättning för undersökningar endast till 20-29-åringar. Anledningen till att inte alla
ges åldersgrupper föreslås få del detta stödet är uteslutande ekonomisk.
av Från folkhälsosynpunkt det angeläget att kunna ett stöd för un-
vore ge dersökningar även till dem som är 30 år och äldre.
5 Former för stödet
I det föregående kapitlet har utredningen redovisat ett förslag till prioriteringar stöd för den framtida tandvården. I detta kapitel lämnas av förslag till utfommingen de olika stöden i första hand inom den anav visade årliga på 1,4 miljarder kronor. Utredningen redovisar ramen hur stödet till tandvården skulle kunna utformas inom en vidare även på i första hand 1,9 miljarder kronor. ram Av tidskäl har utredningen inte kunnat redovisa ett i detalj genom-
arbetat förslag. Det framförs skall därför ses som ett principförsom slag. I det fortsatta arbetet måste detaljerna utvecklas närmare.
5.1 Bastandvård alla vuxna
Alla föreslås bli omfattade ett ekonomiskt stöd för all vuxna av tandvård undersökningar och protetiska åtgärder. 20-29utom åringar får ett stöd även för undersökningar. Stödet skall utbetalas
ett fast krontalsbelopp utförd åtgärd och motsvara 30 prosom per dagens tandläkararvode. cent av Som ett alternativ till det åtgärdsbaserade ersättningssystemet
skall finnas möjlighet för patient och vårdgivare att komma överen tandvårdsabonnemang. Patienten betalar då fast avgift ens om ett en tvåårsperiod för all bastandvård behövs och vårdgivaren får per som ett fast ersättningsbelopp för åtagandet. Prisregleringen vårdgivararvodena avskaffas i syfte att öka av konkurrensen inom tandvården och minska skillnaderna mellan den
privata och den offentliga sektorn.
Utgångspunkten är att ett stöd skall lämnas till alla medborgare för den
bastandvård är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandsom i framtiden. Äthälsa och för att hindra att större skador uppkommer gärder för att restaurera ett bett med protetiska konstruktioner ingår
inte i bastandvården. De åtgärder för alla föreslås ingå i den stödberättigade, som vuxna nödvändiga bastandvården är de åtgärder i dag återfinns inom åtsom
86 Former för stödet
gärdsgmppema 2-5 samt 9 och delar 8 i tandvårdstaxans 1973:638 av bilaga Förteckning över taxerubriker och arvoden, Avdelning Allmäntandvårdens åtgärder. För 20-29-åringar föreslås även åtgärdsgruppen 1 ingå. Åtgärdsgruppemaär:
Undersökning, diagnostik, rådgivning Förebyggande åtgärder Oralkirurgisk behandling Pulpakirurgisk behandling
Konserverande behandling
Övriga behandlingar
Akutbehandling
Anledningen till att stöd inte föreslås för åtgärdsgrupp Undersök-
ning, diagnostik och rådgivning för alla åldrar är kostnaderna då att skulle bli för höga och stödet inte inom den
rymmas tillgängliga ramen
på 1,4 miljarder kronor. Utredningen har tagit fasta det i första att hand är de under de åren tycks ha unga vuxna, som senare avstått från att besöka tandvården. Därför är det tillfredsställande ändå kunna att inrymma ett stöd för undersökning, diagnostik och
rådgivning till
gruppen 20-29 år. Ett förslag särskilt stöd om unga vuxna fanns
redan i rapporten Tandvårdsförsäkring i
omvandling, även om det då var begränsat till åldersgruppen 20-25 år. Syftet med det utökade stödet till de unga vuxna är att det skall bidra till att regelbunden tandvård efterfrågas i större utsträckning än i dag. Det har emellertid från flera håll vid
remissbehandlingen av rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling framförts tvivel på
att det är ekonomiska skäl gör att avstår från som unga vuxna tandvård.
Många vårdgivare erbjuder undersökningar till reducerat
pris för unga vuxna för att få dem patienter i sina kallelsesystem. som Resultatet av erbjudandena har blivit sämre än väntat och det har framförts uppfattningen att det är annat än den enskildes ekonomi som styr efterfrågan på tandvård. Flertalet har under de tonåren unga vuxna sena vid de regelbundna tandhälsokontrollema i den organiserade barn- och ungdomstandvården varit fullt friska och bedömer därför risken för skador under de följande åren som obefintlig. Andra utgiftsområden än tandvård blir därför prioriterade.
Det är nödvändigt att utnyttjandet det riktade av stödet för undersökning, diagnostik och rådgivning till de unga vuxna följs Visar upp. det sig att 20-29-åringama inte utnyttjar stödet och ökar sin tandvårdsefterfrågan, bör stödet omprövas. Det behöver då inte innebära att det skall tas bort. I stället bör det kanske ökas eller ges till helt andra verk-
Former för stödet 87
sarnheter t.ex. informationskampanjer. Uppföljningen bör ge
som underlag till sådana överväganden.
Tandvårdsersättning föreslås inte bli lämnad för vård inom åtgärds-
6 och Behandling med fast respektive avtagbar protes. gruppema Anledningen till detta är att stöd för dessa åtgärder inte inryms inom den tillgängliga Som redovisats i kapitlet Mål och principer an-
ramen.
utredningen det är angelägnare att förhindra att skador uppser att kommer och detta inte lyckas åtgärda skadorna medan de är för-
- om hållandevis små, stöd till protetiska rekonstruktioner. Sam-
än att ge tidigt är naturligtvis ett sådant stöd i sig angeläget, varför utredningen i sitt högre kostnadsaltemativ tagit med subventionering av protetik som det högst prioriterade vid utvidgning av stödet.
en
För specialisttandvård förslås tandvårdsersättning bli lärrmad för vård inom specialitetema tandlossningssjukdomar, oral kirurgi och rotbehandling. Däremot föreslås inget stöd för vård inom specialitetema odontologisk radiologi, bettfysiologi, oral protetik och tandreglering.
Stödet till bastandvård föreslås i huvudmodell bestå av en tand-
en vårdsersättning för sådana åtgärder är nödvändiga för att uppnå ett
som odontologiskt, funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Patienten betalar resterande del arvodet med en patientavgift. Som
av
alternativ till huvudmodellen föreslås ett system där tandvårdserett sättning utbetalas för ett åtagande vårdgivaren att ge erforderlig
av om behandling under given tid till ett fast pris. Detta alternativ beskrivs
en senare.
Försäkringsersättningen i grundmodellen kan antingen bestå av en procentuell andel ett fastställt högsta arvode åtgärd eller av ett i
av per kronor angivet belopp åtgärd. Tandvårdsersättningen beräknas i dag
per
andel ett högsta arvode. som en av
Avskaffad prisreglering
I direktiven till utredningen bl.a. att konkurrensneutralitet så
anges långt det är möjligt bör råda mellan offentlig och privat tandvård och att effektivitet i tandvården bör främjas, genom bl.a. utveckling av arbetssätt och kompetens och stimulans till investeringar i verk-
genom samheten att konkurrensneutralitet så långt det är möjligt bör råda
samt mellan offentlig och privat tandvård.
Utredningen har funnit att ett bra sätt att uppfylla flera av dessa
önskemål är att avskaffa prisregleringen av vårdgivararvodena. Sedan
tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har regeringen i tandvårdstaxan fastställt de högsta arvoden vårdgivare fått debitera. Från
som en början fanns även reglerat de högsta arvoden som fick debiteras för
88 Former för stödet
tandtekniska åtgärder. Från och med den 15 oktober 1996 har emellertid särregleringen de tandtekniska arvodena avskaffats så av att det numera endast fastställs ett högsta arvode åtgärd inklusive tandtekper niskt arbete. Kostnaden för ädla metaller och gjutmetaller får debiteras utöver de fastställda högsta arvodena. Avskaffandet av prisregleringen på tandtekniska arbeten har lett till en generell prissänkning. Denna prissänkning emellertid inte ha synes kommit patienterna eller försäkringen till del.
Utredningen anser att fri prissättning vårdgivararvodena bör
en av leda till priskonkurrens och sänkta kostnader för vården. Priskonkurrens förekommer i dag endast i liten omfattning mellan vårdgivama. Som tidigare nämnts har försök gjorts med sänkta priser för undersökning av unga vuxna. Det främsta syftet har då varit få in sådana att patienter i kallelsesystemet vilka inte skulle efterfråga vård annars och inte att med priserna konkurrera med andra vårdgivare. En taxa med angivna högsta priser blir lätt nonnerande. Det är också svårt att i detaljreglerad taxa följa med den tekniska en utvecklingen inom tandvården. Nya behandlingsmetoder och material som utvecklas blir inte beaktade i taxan förrän efter omfattande diskussioner och utredningar. I kapitlet Aktuella frågor har redovisats de
missnöjesyttringar be-
träffande den nuvarande arvodesnivån, framförts från såväl vårdsom givamas företrädare dentalbranschen i övrigt. Detta som skulle kunna tänkas medföra att ett avskaffande prisregleringen omgående följdes av av en generell prishöjning. Utredningen emellertid de krafter, anser att som verkar mot sådan för närvarande är ovanligt starka. en För det första råder det i dag ett överskott tandläkare. Konkurrensen är stor, i synnerhet i storstadsornrådena. För det andra är det privata kon-
sumtionsutrymmet hos många patienter i dag litet och efterfrågan
tandvård har sjunkit. För det tredje kommer folktandvårdens priser att sättas genom politiska beslut och bli allmänt kända och
därigenom
tjäna som järnförelsepriser. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Priserna inom folktandvården måste sättas med hänsyn till konkurrensen med privattandvården och till patienternas villighet att betala samt till kommunallagens krav på verksamheten inte får att drivas i vinstsyfte. Utredningen utgår dock från folktandvårdens att priser sätts på en sådan nivå att verksamheten blir självbärande och att subvention från andra verksamheter undviks. I de fall folktandvården har särskilda kostnader, t.ex. för lokalisering i glesbygd, bör dessa täckas i särskild
ordning av landstinget och inte tas höjda ut genom patientavgifter.
Det är viktigt att följderna avreglering av en av priserna noga följs upp. Om avregleringen leder till oacceptabel prishöjning, bör det en nytt övervägas om begränsningar skall införas.
Former för stödet 89
Med en fri prissättning måste tandvårdsersättningen bestämmas till ett krontalsbelopp per åtgärd och inte som en procentuell andel av ett arvode. Detta har den fördelen att det bidrar till att uppfylla ännu ett önskemål i direktiven, nämligen att förenkla administrationen. Samtidigt leder det till bättre kostnadskontroll för staten. Årliga uppräkningar av tandvårdstaxans arvoden med föregående överläggningar med vårdgivama behöver inte ske. Ersättningsbeloppen kan vara oförändrade till dess att det av andra skäl kan vara befogat göra förändringar.
Ersättningens storlek
I dag finns i tandvårdstaxan en förteckning över åtgärder som åsatts ett högsta arvode. Efter behandlingens slut räknar vårdgivaren samman de debiterade arvodena och räknar ut tandvårdsersättningen, som utgör en procentuell andel av summan med avdrag för den s.k. självrisken, som för närvarande är l 300 kronor.
Vid en fri prissättning bör tandvårdsersättningen i stället anges som ett fastställt krontalsbelopp för varje åtgärd. Detta belopp benämns i fortsättningen grundbelopp. Utredningen anser att åtgärder, som finns i den nuvarande tandvårdstaxans bilaga Förteckning över taxerubriker och åtgärder, bör kunna utgöra underlag för framtida förteckning
en över ersättningsberättigade åtgärder.
Med hänsyn till den ekonomiska står till förfogande före-
ram som slår utredningen att grundbeloppen i ett inledningsskede fastställs till 30 procent av de arvodesbelopp, som gäller från och med den 1 oktober 1997. I bilaga 3 redovisas exempel åtgärder och grundbelopp. Införandet av ett nytt ersättningssystem måste noga följas och såväl ersättningsbeloppens storlek som innehållet i åtgärderna måste fortlöpande diskuteras.
En särskild fråga är hur stor tandvårdsersättningen skall vara för åtgärder som utförs av tandläkare med specialistkompetens. För närvarande gäller för dessa vårdgivare Övergångsbestämmelser till tandvårdstaxan. Privatpraktiserande tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialitetema oral kirurgi, tandlossningssjukdomar, rotbehandling eller tandreglering och som vid utgången år 1972
av var verksam i enskild tandvård får, när han eller hon ger tandvård inom sin specialitet, beräkna arvode med det högsta av de belopp som anges i avdelning H i bilaga 1 till tandvårdstaxan. Detsamma gäller för specialist i oral protetik som vid utgången av september 1986 var verksam i enskild tandvård. Arvodena för de specialister, uppfyller dessa
som krav, är i allmänhet omkring 30 procent högre än de som gäller för
90 Former för stödet
privatpraktiserande specialister inte uppfyller kraven och för som specialister inom folktandvården. Utredningen anser att prissättningen skall fri även för tandvara läkare med specialistkompetens. Av skäl redovisats tidigasamma som re bedömer inte utredningen att risken är stor för oskälig prishöjen ning. Det bör inte finnas skilda regler för specialister beroende på när de påbörjade sin specialistverksamhet eller sin utbildning eller de är var verksamma. Från konkurrenssynpunkt är det angeläget med samma regler för alla. Införandet ett nytt ersättningssystem är inte avsett att leda till av några förändrade relationer i samarbetet mellan allmäntandläkare och specialister. Att så inte sker bör granskas vid den fortlöpande uppföljningen av förändringen. När det gäller tandvårdsersättningens storlek för den tandvård som utförs av specialisttandläkare, utredningen att den bör 30 anser vara procent av de högsta arvodesbelopp som anges i Avdelning H i Bilaga l till tandvårdstaxan och överensstämmer med nivån för taxan för som allmäntandvård. Utredningen vill i detta sammanhang påpeka att särskilda regler gäller för oralkirurgisk vård utförs vid sjukhus. För som sådan vård som kräver ett sjukhus betalar patienten endast resurser, avgift som för öppen hälso- och sjukvård. Antalet specialister i dag som debiterar de högre arvodena är omkring 200 i hela landet totalt av omkring 880 yrkesverksamma inom de ifrågavarande specialitetema. Det övervägande antalet specialister finns inom folktandvården.
Amalgam
I direktiven anges att utredningen vid utfommingen sina förslag av skall beakta riksdagens ställningstagande våren 1994 rniljöskäl att av avveckla amalgam tandfyllningsmaterial. som Våren 1994 ställde sig riksdagen bakom den dåvarande regeringens
inställning att amalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklas
inom barn- och ungdomstandvården från och med den l juli 1995 och inom vuxentandvården senast till år 1997 prop. 1993/942163 Riktlinjer för fortsatt kretsloppsanpassning samhället åtgärder för en av att minska riskerna för kemikaliehantering, bet. JoU23. Vidare uttalades att om avveckling av kvicksilveranvändningen inte kommer till stånd, bör förbud övervägas.
Av RFV:s uppföljning tandvårdsförsäkringen RFV redovisar
av 1996: 17 framgår att andelen amalgamfyllningar patienter har vuxna
Former för stödet 91
minskat sedan åren 1990/91 med mer än 60 procent. Fyllningarna utförs i stället av andra material som kompositer, porslin eller guld. Socialutskottet vidhöll i betänkandet Tandvårdsfrågor 1996/97:SoU1 l att amalgamanvändningen inom tandvården skulle avvecklas och ansåg det ytterst angeläget att avvecklingsarbetet fortsatte och att samtliga vårdgivare och andra berörda medverkade i detta arbete. Utskottet framhöll på nytt vikten av att patienter som har besvär av amalgam oberoende av om orsaken till besvären med säkerhet kan fastställas, måste behandlas med respekt. Utskottet konstaterade också att Kemikalieinspektionen hade pekat på ett antal faktorer som påverkar avvecklingstakten. Nya och befintliga alternativa material behöver utvecklas ytterligare och arbetsmiljön tandklinikema behöver anpassas till hanteringen av de nya materialen. Även mindre kostnadskrävande alternativ behöver utvecklas. En ytterligare faktor som lyfts fram är att Sverige inte har rätt att hindra att s.k. CE-märkta produkter släpps ut marknaden. I dag finns åtminstone två amalgambaserade produkter som erhållit CE-märkning, vilket innebär att de är tillåtna i hela EES-ornrådet. Beträffande utbyte av amalgamfyllningar vill utredningen framhålla, att det redan i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling föreslogs att den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem skulle tillämpas under förutsättning att utbytet av fyllningama sker ett led i utsom en rednings- och behandlingsplan under ledning av läkare med erforderlig kompetens. Utredningen för på nytt fram detta förslag. När det gäller att ytterligare minska användningen av amalgam vill utredningen peka på en möjlighet som står till buds, nämligen att inte i bastandvården betala tandvårdsersättning för fyllningar amalgam av utan enbart av andra material. Om patienten likväl vill ha amalgamen fyllning, skulle tandvårdsersättning inte lämnas. Åtgärderna 052, Flerytsfyllning med amalgam, och 053, Amalgamkrona, skulle då inte finnas med i förteckningen över ersättningsberättigade åtgärder
se
Bilaga 3. Ur åtgärden 051 skulle enytsfyllning med amalgam tas bort.
5.1.1 Ersättning för ett
åtagande
Tandvårdsabonnemang en valmöjlighet
- I direktiven i fråga stöd till "övriga vuxna" förutsättanges om som en ning att ett sådant stöd blir hälsoinriktat än det nuvarande med mer ersättning per utförd åtgärd enligt prestationstaxa. Härvid skall utreden ningen i första hand överväga möjligheten till ett system med fasta belopp till vårdgivaren från försäkringen behandlad patient och år per
92 Former för stödet
eller motsvarande. Patienten bör enligt direktiven betala fast avgift en till vårdgivaren med belopp denne bestämmer. som Utredningens arbete har emellertid visat, att det inte är möjligt nu att föreslå ett fastprissystem som grundmodell för tandvårdsförsäkringen, även om en sådan modell varit önskvärd. De många turerna kring förslaget om premietandvård har gjort det nödvändigt att bygga försäkringen på ett system med betalning och ersättning utförd åtper gärd. Utredningen anser också att den stora förändring som nu avses ske i olika hänseenden bör ha fast bas att stå på. Också den en av anledningen är en traditionell grundmodell med ersättning åtgärd den per lämpligaste lösningen. Utredningen har å andra sidan funnit det angeläget att söka finna en möjlighet där vårdgivare och patient kan få ekonomiskt stöd försäkav ringen för ett samarbete planmässig och långsiktig än av mer natur genom tandvård som betalas åtgärdsvis. För utveckling tandvården av kan det också vara ändamålsenligt att inte ekonomiskt beroendet vara av utförande enskilda i förväg fastställda och i detalj beskrivna beav handlingsåtgärder. En fastprismodell bör vara så väldefinierad att det ekonomiska risktagandet för vårdgivare och patient minimeras. Ett annat önskemål som också framgår av direktiven är att lösningar utanför försäkringen skall kunna kombineras med den av försäkringen stödda delen. En modell av typen fastprissystem bör enligt utredningens mening vara helt frivillig för både vårdgivare och patient och möjses som en lighet, dels för de vårdgivare vill pröva former, dels för de som nya patienter som vill ha större visshet sin tandvård och sina tanden om vårdskostnader längre tidsperiod. över en Utredningen har granskat vilka modeller till fastprissystem kan som komma i fråga. Den först faller i tanken är det den s.k. som systern, Frisktandvården, på försök tillämpas vid ett mottagningar inom som par Göteborgs kommun och Bohuslandstinget. De erfarenheter därifrån som hittills kommit fram pekar att modellen fungerar väl. Den tjänade också förebild till premietandvården. Utredningen har å som andra sidan inte för egen del haft möjlighet skapa sig helhetsbild en av försöksverksamhetens resultat. Utredningen har också övervägt den s.k. Bromöllamodellen, dvs. den försöksverksamhet t.o.m. år 1996 har bedrivits vid klinik som en inom landstinget i nuvarande Kristianstads län. Den modellen är emellertid begränsad så till vida att systemet med fast försäkringsersättning endast gäller i relationen försäkringskassa vårdgivare. Pati- enten betalar för utförda åtgärder enligt den vanliga Utredningen taxan. ser det som angeläget att få modell också patienten i en som engagerar ett fastpristänkande.
Former för stödet 93
Utredningen anser som framgått av tidigare avsnitt att bastandvård är den del av tandvården som i första hand bör komma i åtnjutande av ett ekonomiskt stöd för övriga vuxna". Ett särskild skydd mot höga kostnader har inte bedömts kunna bli inrymt i ramen 1,4 miljarder kronor. Ett fastprissystem bör enligt utredningens uppfattning ligga i linje med dessa övergripande prioriteringar. Utredningen föreslår därför att ett system med fast försäkringsersättning och fasta patientavgifter bör inriktas att omfatta enbart bastandvård, det sätt denna avgränsats tidigare i utredningens förslag. Systemet bör utformas så att största möjliga ekonomiska säkerhet skapas för vårdgivare och patient. Också den anledningen erbjuder av bastandvård ett lämpligt omfång. Sett patientens synvinkel blir det ur här fråga om att teckna ett abonnemang för undersökning, förebyggande vård och sådant underhåll i övrigt inom för bastandramen vården som kan bli aktuellt under viss tidsperiod. en Vidare bör systemet vara enkelt och kunna regleras inom försäkringsbestämmelsemas ram. Ett abonnemang innebär i och för sig att ett avtal ingås, härför behövs enligt utredningens uppfattning ingen men särskild lag. Om erforderliga regler för vårdgivarens och patientens åtaganden och säkerhet är enkla och kan inom ges samma ram som övriga försäkringsbestämmelser, behövs ingen särskild lagstiftning. Utredningen anser att ett abonnemang bastandvård under inte en alltför lång period innebär en lösning där patientskyddet är jämförbart med vad som gäller för övriga tandvårdsåtgärder. Vårdgivaren behöver inte göra svåra riskprognoser och inte riskera obehagliga överraskningar i forrn av oväntade kostnader för att utföra dyrbara protetiska åtgärder inom ramen för abonnemanget. Utredningen föreslår att det i en ny förordning tandvårdsersättom ning tas upp en särskild "åtgärd 10 benämnd Bastandvåral, abonnemang. Följande bör gälla för denna åtgärd:
Vårdgivare och patient kan i ett enskilt fall komma överens - om att tillämpa abonnemangsmodellen för bastandvård i stället för enskilda åtgärder enligt taxans åtgärdsgrupper 1-5 samt 9 och delar av Abonnemanget omfattar ett för individen anpassat behov under- - av sökning och förebyggande behandling jämte den ytterligare bastandvård som kan bli aktuell under perioden. Abonnemanget bör avse två år i taget. - Vårdgivaren sätter pris för abonnemanget i det individuella fallet. - Patienten blir berättigad till ett i tandvårdstaxan angivet återbärings- belopp från försäkringen. Detta beräknas med ledning den för av respektive åtgärd gällande försäkringsersättningen och fastställs
94 Former för stödet
som ett totalbelopp som motsvarar en bedömd nonnalinsats av bastandvård under en tvåårsperiod. I analogi med utredningens förslag om subventionering bör det för bastandvårdsabonnemanget finnas tre olika ersättningsbelopp, ett för 20-29-åringar för vilka även undersökningsåtgärdema subventioneras, ett för dem som är 30 år och äldre, samt ett förhöjt belopp för dem som oavsett ålder är berättigade till särskilt stöd grund av långvarig sjukdom och funktionshinder. Beloppen bör också sättas så att neutralitet så långt möjligt skapas mellan abonnemanget och systemet i övrigt.
Administrativt bör systemet kunna fungera följande sätt:
Vårdgivaren lämnar till försäkringskassan en anmälan som visar att ett abonnemang bastandvård för en angiven tid om två år tecknats av en namngiven patient. Vårdgivarens pris anges som upplysning. Anmälan fungerar samtidigt som rekvisition av ersättningsbeloppet, som av kassan utbetalas till Vårdgivaren. Patienten får handling Vårdgivaren där överenskommet antal - en av undersökningar och eventuellt antalet förebyggande behandlingar under perioden Även patientens för tandhälsan bör
noteras. ansvar markeras genom att det anges vilken förebyggande egenvård som bör utföras.
Utredningen anser vidare att ett av försäkringen subventionerat bastandvårdsabonnemang bör kunna kompletteras med ett tilläggsabonnemang på sådan tandvård som i grundförslaget inte omfattas av försäkringen, t.ex. protetiska arbeten. Härigenom skulle ett system skapas där de äldre grupper som har sådana behov, ändå kan få fast
en och förutsägbar kostnad där även det vanliga underhållet ingår och är subventionerat. Vårdgivaren antas i sin prissättning utgå från totaliteten. I det av utredningen skisserade högre ersättning alternativet skulle ersättning utges även för tilläggsabonnemang på protetisk behandling. Detta bör dock vara en valmöjlighet i sig och inte obligatoriskt kopplas till ett abonnemang på bastandvård, eftersom förutsägbarheten är mindre i fråga protetikbehov. Såvitt försäkringsersättning bör
om avser inte implantat ingå i ett abonnemangspaket, inte heller behandling
av tandskada som förorsakats av olycksfall. Dessa får ersättas åtgärd i
per vanlig ordning.
Former för stödet 95
5.2 Tandvård vid särskilda behov
Boende på sjukhem m.m. är den sammanfattande benämningen som utredningen använder för boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad m.fl. Boende sjukhem skall utan avgift m.m. erbjudas bedömning sitt muntillstånd och få den nödvänav m.m. diga tandvården utförd med avgifter som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården. Tandvård som är ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling skall också betalas med avgifter inom den öppna hälso- och sjukvårsom den. Vid ett långvarigt väsentligt ökat behov tandvård till följd av av sjukdom eller funktionshinder skall patienten få ersättning för all tandvård. Ersättningen bör uppgå till 60 procent dagens tandav läkararvode.
5.2.1 Tandvård boende
sjukhem m.m.
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling föreslogs
att personer inom äldre- och handikappomsorgen samt hemtjänsten, behövde som ett särskild stöd, genom en uppsökande verksamhet skulle erbjudas vissa tandvårdsåtgärder. Dessa skulle vara följande:
En munvårdsbedömning, dvs. undersökning behovet daglig
- en av av munvård. En individuell rådgivning och instruktion den dagliga munvår- - om den. Ett tandvårdserbjudande, dvs. fråga vill ha full- - en om personen en ständig undersökning av sitt tandtillstånd och eventuellt erforderlig behandling. Handledning av vård- och omsorgspersonal så att denna kan hjälpa dem som behöver och vill ha hjälp med den dagliga munvården.
Landstingen skulle i samråd med kommunerna för verksamheansvara ten. Såväl folktandvården privata vårdgivare avsågs kunna delta. som Den uppsökande verksamheten skulle avgiftsfri för patienterna vara och kommunerna. Landstingen skulle för och få
svara finansieringen
ersättning från staten för detta. Remissinstansema nästan utan undantag positiva till förslaget var men flera framhöll att de vid munhälsobedömningen personer som an-
96 Former för stödet
setts i behov tandvård, borde få ett ekonomiskt stöd även för
vara av denna.
Ett stort problem är att i synnerhet de patienter som har omfattande kommunal omsorg har små möjligheter att betala de kostnader, som tandvården för med sig. De avböjer därför ofta hjälp med att komma i kontakt med tandvårdsmottagning. Kommunerna tar ut stora avgifter
en för boendet och tillsynen. Inom de flesta kommunerna är modellen för att beräkna avgifterna för boendet sådan, att i praktiken alla inkomster med undantag av ett s.k. förbehållsbelopp går till att betala avgifterna.
Förbehållsbeloppet skall täcka kostnader för läkarvård, medicin, tandvård, fotvård, resor inklusive sjukresor, hygien, kläder, tidning, telefon, radio/T V, extra mat och dryck, tobak, presenter, trygghetslarm
Medianvärdet bland kommunerna uppgår till 1 375 kronor per m.m. månad. Det högsta förbehållsbeloppet är 2 100 kronor, det lägsta 900 kronor per månad.
I flera landsting har påbörjats försök med uppsökande verksamhet till boende vid sjukhem och till personer som har hemsjukvård
m.m. eller av annan anledning har stort behov av hjälp från den sociala hemtjänsten. Utredningen har tagit del av dessa erfarenheter och fått bekräftat att oväntat många av ekonomiska skäl tackar nej till erbjudandet
undersökning och erforderlig vård. Patienterna är ofta i så dålig om kondition att de själva har svårt att inse betydelsen av tandvård för att de skall kunna äta utan smärtor och för det allmänna välbefinnandet. Ibland måste släktingar eller gode män övertygas om det angelägna i att patienterna får nödvändig tandvård.
Som tidigare framförts i kapitlet Mål och principer anser utredningen att den uppsökande verksamheten är angelägen och bör ges hög prioritet. Den uppsökande verksamheten bör vara avgiftsfri för kommunema och patienterna och finansieras genom statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen. Utredningen anser dessutom att det inte bör finnas några ekonomiska hinder för patienten att få den tandvård utförd, som vid munhälsobedörrmingama ansetts nödvändig.
Målgruppen är personer som bor sjukhem, ålderdomshem, i servicehus eller i gruppbostad och har tillsyn en stor del av dygnet. Till målgruppen hör även personer som bor i egen bostad och har så stora behov av vård och/eller omsorg att boendet kan likställas med boende på sjukhem e.d.
Det väsentliga för att avgöra om en person skall få ett särskilt stöd för sin tandvård är emellertid inte boendeformen eller omfattningen
av det personliga stödet. Avgörande är det individuella vårdbehovet. I första hand skall göras en bedömning av detta med hänsyn till personens allmäntillstånd och behov så att tandvården kan medverka till
en väsentlig förbättring av livskvaliteten och förmågan att tillgodogöra sig
Former för stödet 97
föda. Om allmäntillståndet inte medger mer omfattande behandling, skall tandvården i första hand söka hålla patienten fri från sådana sjukliga förändringar i kan förorsaka smärta eller obehag. I
munnen som vissa fall kan det lämpligt att utföra tandvården i patientens bostad
vara med mobil tandvårdsutrustning.
Med utgångspunkten att det individuella behovet av personligt stöd skall avgörande för rätten till ett särskilt ekonomiskt stöd för tand-
vara vård har utredningen funnit att följande grupper av personer är aktuella, nämligen de som
är somatiskt eller psykiskt långtidssjuka eller -
är äldre och behöver särskild service och omvårdnad, liksom sådana -
med funktionshinder som har motsvarande behov, eller yngre
har hemsjukvård eller
-
omfattas lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, - av
LSS, eller
i övrigt har sådana behov vård, och service att de inte - av omsorg
själva kan söka tandvård.
De flesta inom målgruppen har sådana boendeformer som kommunerna enligt Ädelreformen är skyldiga att inrätta. Det gäller bland annat från landstingen övertagna sjukhem samt ålderdomshem, servicehus och gruppbostäder. Även har dagverksamhet enligt 10 §
personer som socialtjänstlagen bör omfattas. Härigenom uppnås likställighet med det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvård. Härtill kommer enligt den föregående uppräkningen de som har hemsjukvård under landstingets eller kommunenens ansvar, de som omfattas av LSS samt de som i ordinärt boende har motsvarande behov som de som har särskilt boende. Gruppen i ordinärt boende torde rent praktiskt behöva begränsas till dem som har ett mycket stort behov av hemtjänst med hög grad av service och omsorg.
Utredningen använder i detta betänkande uttrycket boende sjukhem m.m. som en sammanfattande benämning för de patientgrupper som avses komma i åtnjutande av den uppsökande verksamheten och den nödvändiga tandvården.
Tandvården skall baserad på ett realistiskt behandlingsbehov. I
vara första hand skall göras en bedömning av vårdbehovet med hänsyn till patientens allmäntillstånd och behov så att tandvården kan medverka till en väsentlig förbättring av patientens förmåga att tillgodogöra sig födan och därmed till att höja livskvaliteten. Om patientens allmäntillstånd inte medger mer omfattande behandling, skall tandvården i första hand söka hålla patienten fri från sådana sjukliga förändringar i munnen som kan förorsaka smärta eller andra obehag.
98 Former för stödet
Sjukvårdshuvudmännen förutsätts ta initiativet till samarbetet med kommunerna. Överenskommelsema mellan de olika huvudmännen och kommunerna formerna för det praktiska genomförandet kan variera. om Patienten bör betala vårdavgifter som inom den öppna hälso- och sjukvården och inom ramen för det tak för närvarande 900 kronor per tolvmånadersperiod som beslutats av riksdagen. Ett avtal bör finnas med ett tandvårdsföretag folktandvård eller privat företag för varje boendeenhet, hemtjänstområde eller liknande så att ansvaret för den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården kan hållas samman. Om patienten inte vill acceptera erbjudandet om tandvård enligt modellen för tandvård boende sjukhem m.m. kan patienten vända sig till den tandläkare önskas. I dessa som fall får dock de allmänna reglerna ekonomiskt stöd till tandvård om
tillämpas.
Beslutet att en viss behandling av en enskild patient skall betalas enligt hälso- och sjukvårdens system för öppenvårdsavgift bör fattas av sjukvårdshuvudmannen. I de flesta situationer bör schablonmässiga regler finnas så att vårdgivaren själv kan avgöra viss behandling om en faller inom ramen för avgiftssystemet. Endast vid omfattande och mera
kostsamma behandlingar bör förhandsprövning tillämpas.
Ersättningen från huvudmannen till vårdgivaren bör i princip bestämmas genom avtal. En modell kan att huvudmannen efter vara upphandling tecknar individuella avtal med olika vårdgivare ersättom ningens storlek. En annan kan att huvudmannen erbjuder folkvara tandvården och de privata vårdgivama att utföra behandlingen mot en viss ersättning. Det är i sådant fall viktigt att ersättningen beräknas till ett sådant belopp att den täcker kostnaderna för den i regi drivna egen folktandvården.
5.2.2 Tandvård ett led i
som en kortvarig sjukdomsbehandling
I rapporten Tandvårdyörsäkring i omvandling föreslogs, att för sär-
skilda tandvårdsinsatser behöver utföras nödvändigt led i som som ett en sjukdomsbehandling under en begränsad tid, skulle bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen gälla. Exempel på tandvårdsinsatser kan komma i fråga är i princip som all behandling, som i dag kan hänföras till 9 § tandvårdstaxan. Dessa
ar:
Former för stödet 99
Behandling görs till följd missbildning i käkområdet eller - som av
ansiktet, såvida inte missbildningen endast ringa omfattning.
är av
Behandling defekt orsakats sjukdom i käkområdet eller
av som av -
ansiktet.
Behandling görs grund av avvikande reaktion mot den- - som om
tala material.
Behandling tandskada epileptiker uppkommit vid epilep- - av som
tiskt anfall.
Behandling görs till följd muntorrhet grund av strålbe- - som av
handling eller Sjögrens syndrom.
Därutöver närrms i rapporten en rad exempel på patientgrupper som förslås bli omfattade stödet, t.ex. personer som skall genomgå stora
av kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt
krav.
Även extremt tandvårdsrädda, där rädslan är så stor att pa-
gruppen tienterna inte förmår uppsöka tandvården förrän en akut situation uppstår, bör enligt förslaget föras till den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Detsamma gäller för de patienter erhåller utbyten av
som tandfyllningar ett led i medicinsk rehabilitering, förutsatt att ut-
som en bytet sker komponent i en utrednings- eller behandlingsplan
som en under ledning av läkare med erforderlig kompetens.
I rapporten framhölls att även andra behandlingsinsatser än de ovan nämnda kunde komma i fråga för denna fonn av stöd.
Patienten skulle ha frihet att välja vårdgivare inom den offentliga eller den privata tandvården. Patientavgift skulle betalas som inom den öppna hälso- och sjukvården och inom ramen för det tak för närvarande 900 kronor tolvmånadersperiod som beslutats av riksdagen.
per Landstingen skulle för finansieringen och för detta få ersättning
svara från staten.
Remissinstansema i allmänhet positiva till förslaget. Utred-
var ningen att de invändningar som framfördes mot förslaget inte var
anser
den arten att det finns skäl att föreslå några förändringar. Det tidigaav re förslaget förs därför fram nytt.
5.2.3 Tandvård vid långvarig sjukdom eller
funktionshinder
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling redovisades ett förslag
ekonomiskt stöd vid väsentligt och långvarigt ökade tandvårdsbeom hov till följd sjukdom eller funktionshinder. Tandvårdskostnadema
av för de berörda patienterna skulle motsvara vad övriga personer i ge-
100 Former för stödet
nomsnitt betalade för sin tandvård under ett år. Ett tak för patientavgiften föreslogs bli infört enligt självriskmodell där patienten betaen lade hela kostnaden för utförd tandvård, exklusive protetik, dock högst 800 kronor per tolvmånadersperiod. För protetiska arbeten skulle patienten betala halva kostnaden. Stödet föreslogs bli administrerat av försäkringskassoma och RFV. Principen att ett särskilt stöd skulle finnas för tandvård vid väsentligt och långvarigt ökat behov till följd sjukdom eller funktionsav hinder stöddes flertalet remissinstanser. Däremot hade många av synpunkter den administrativa utformningen. En invändning att det var skulle bli svårt både för patienter och vårdgivare att tillämpa flera olika stödmodeller. I det då föreliggande förslaget skulle tandvård ett som led i en sjukdomsbehandling under kortare tid ersättas enligt modell en och tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionshinder enligt en annan. Utredningen har tidigare i detta kapitel föreslagit särskild stöden modell för bastandvård alla Därigenom skulle det finnas olika vuxna. former av stöd vuxentandvården om dessutom förslagen i rapporten
Tandvårdsförsäkring i omvandling blev genomförda. Utredningen
anser att det inte bör finnas fler än två modeller för stödet vuxna. Det finns därmed två alternativ. Enligt det kan tandvården för ena långtidssjuka och funktionshindrade ersättas sätt den samma som tandvård ingår ett led i sjukdomsbehandling under kortare som som en tid. Detta skulle innebära att den öppna sjukvårdens regler skulle gälla och att landstingen ansvarade för administrationen stödet. Ett annat av alternativ är att bygga ut den tidigare föreslagna modellen för stöd till bastandvård för alla med ett tillägg för tandvård kroniskt sjuka vuxna och funktionshindrade. Utredningen har funnit det lämpligt mest att bygga ut modellen med bastandvård. Enligt förslaget om bastandvård alla skall tandvårdsersättvuxna ning betalas med ett grundbelopp utförd åtgärd för alla åtgärdsper grupper enligt den nuvarande tandvårdstaxans bilaga 1 med vissa
undantag. För undersökning, diagnostik och rådgivning inom allmän-
tandvården, skall ersättning utbetalas endast till i åldrarna unga vuxna 20-29 år. För protetisk behandling samt för behandling inom specialitetema odontologisk radiologi, bettfysiologi, oral protetik och tandreglering skall ingen ersättning länmas. För den vård berättigar till som ersättning föreslås ersättningen bli 30 procent de arvodesbelopp av som gäller från och med den 1 oktober 1997. I det fall en patient bedöms ha ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund sjukdom eller funktionshinder, föreslås av att tandvårdsersättning betalas med ett förhöjt belopp. Detta föreslås utgöra 60 procent av de arvoden utgör underlaget för beräkna som att
Former för stödet 101
grundbeloppen. Utredningen föreslår också att tandvårdsersättning beräknad på detta sätt skall betalas för undersökning, diagnostik och rådgivning för alla åldersgrupper samt för odontologisk radiologi, bettfysiologi protetiska åtgärder samt tandreglering som är nödvändig inför en protetisk rekonstruktion.
Utredningen anser att förmånema enligt detta förslag är likvärdiga med de som lades fram i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling. Mot en patientavgift på 800 kronor som var det högsta årliga belopp
som skulle betalas för annan tandvård än protetik erhålls i det nu re-
viderade förslaget tandvård till kostnad av 2 000 kronor vid den nu
en gällande arvodesnivån. För överskjutande kostnader betalar patienten enligt det reviderade förslaget 40 procent. I det tidigare förslaget skulle ny patientavgift börja erläggas för varje ny tolvmånadersperiod. I detta förslag är stödet inte knutet till en viss tidsperiod. Enligt det tidigare förslaget skulle patientavgiften vara 50 procent för protetiska åtgärder. I det nu föreliggande förslaget är motsvarande avgift 40 procent.
Hjälpmedel
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling konstaterades att s.k. tränings- och behandlingshjälpmedel inom tandvården inte omfattas
av bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen. Kostnadsansvaret har helt kommit att falla den enskilde patienten. Det gäller inte bara enkla hjälpmedel för munhygien såsom eltandborstar utan också betydligt kostsammare tränings- och behandlingshjälpmedel. Vissa av hjälpmedlen tillverkas av tandtekniker. De kräver omfattande behandlingstid hos tandläkare för utprovning.
Utredningen anser, i likhet med vad som framfördes i rapporten, att det är landstingens sak att besluta om vilka hjälpmedel som ingår i patientavgiften i de fall tandvården skall betalas enligt regler
samma som gäller för öppen hälso- och sjukvård. För kroniskt sjuka och funktionshindrade med ett långvarigt och ökat tandvårdsbehov bör specialanpassade hjälpmedel ingå i det som ersätts inom systemet med bastandvård för dessa patientgrupper. Inköp av enklare hjälpmedel för munhygien bör dock alltjämt bekostas den enskilde.
av
102 Former för stödet
5.3 Eventuellt stöd vid
höga behandlingskostnader
Om den årliga ekonomiska ramen blir större än 1,4 miljarder kronor, kan det föreslagna ersättningssystemet byggas ut så att stöd även ges för implantat och andra protetiska ersättningar.
Utredningen vill understryka att ett stöd vid höga behandlingskostnader inte ingår i förslaget till prioriteringar inom den angivna ramen 1,4 miljarder kronor. Först ramen vidgas bör ett stöd vid höga kostnaom der komma ifråga. Utredningen vill emellertid ändå redovisa hur ett sådant stöd skulle kunna utformas i ett system som i övrigt innehåller bastandvård m.m. Ett skydd mot höga patientavgifter kan byggas flera sätt. Det upp nuvarande högkostnadsskyddet är konstruerat så att tandvårdsersättning utbetalas endast om arvodet enligt bilaga 1 till tandvårdstaxan överstiger 1 300 kronor under behandlingsperiod högst år. Överen ett stiger summan av arvodet 1 300 men inte 13 500 kronor, betalar försäkringskassan tandvårdsersättning för det överskjutande beloppet med 35 procent. Om arvodet överstiger 13 500 kronor betalas tandvårdsersättning för det överskjutande beloppet med 70 procent. Eftersom utredningen föreslagit att arvodena inte skall regleras utan vårdgivamas prissättning skall vara fri, kan det nuvarande sättet att ut-
forma ett högkostnadsskydd inte komma ifråga.
Utredningen föreslår därför att ett eventuellt stöd vid höga behandlingskostnader utformas så att tandvårdsersättning utbetalas med grundbelopp även för protetiska åtgärder och för sådan tandreglering som är nödvändig för att protetiska rekonstruktioner skall kunna utföras. Grundbeloppen föreslås bli beräknade på sätt för samma som bastandvården, dvs. med en procentuell andel de högsta arvoden av som anges bilaga 1 till tandvårdstaxan från och med den 1 oktober 1997. Statens kostnader för ett stöd vid höga behandlingskostnader blir emellertid mycket stora om ingen form självrisk införs. Utredningen av har därför funnit att ett stöd inte bör träda in förrän den protetiska vården nått viss volym. Sålunda skulle t.ex. ersättning kunna betalas en först från och med det fjärde inlägget, kronan, det hängande broledet eller stödet vid emaljretinerad konstruktion, vilket åten motsvarar gärderna 061, 062, 065 och 066 i nuvarande bilaga l till tandvårdstaxan. När det gäller avtagbara proteser skulle t.ex. ersättning kunna utbetalas först för den andra protesen.
Former för stödet 103
Ett utvidgat högkostnadsskydd skulle kunna införas enbart vid behandling av helt tandlös käke med eller utan implantat. Tandvårdsersättning skulle kunna lämnas med förhöjt belopp för den oralkirurgiska och den protetiska behandlingen. Det förhöjda beloppet kan t.ex. utgöra 60 procent av de arvodesbelopp, inklusive kostnaden för titankomponenter och prefabricerade tänder, som gäller från och med den l oktober 1997.
5.4 Tandvård inom
sjukvårdens
ersättningssystem
Behandling vid infektioner och inflammationer kan med en ökad ekonomisk utgiftsram betalas med avgifter som inom den öppna
hälso- och sjukvården.
Utredningen har föreslagit att tandvård i samband med den uppsökande verksamheten vid sjukhem m.m. och tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under kortare tid skall ersättas enligt den öppna hälsooch sjukvårdens system. Utredningen har också tidigare redovisat den principiella uppfattningen att behandling av infektioner och inflammationer i munhåla och tänder borde ersättas samma sätt. Det har emellertid inte varit möjligt att inrymma ett sådant förslag inom den tillgängliga utgiftsramen.
Någon ny form för stödet skulle inte behöva utvecklas om behandlingen av infektioner och inflammationer inlemmades i sjukvårdens ersättningssystem. Modellen finns redan etablerad i och med att tandvården vid den uppsökande verksamheten och tandvården som ett led i en sjukdomsbehandling ersätts enligt dessa regler. Skillnaden blir att alla patienter kommer att få vissa behandlingsåtgärder ersatta inom ramen för den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.
Behandling av infektioner och inflammationer skall enligt utredningens förslag ersättas bastandvård. Skulle dessa behandlingar
som överföras till sjukvårdens ersättningssystem, minskar följaktligen innehållet i bastandvården.
104 Former för stödet
5.5 Utökat stöd för bastandvård
ökade kan stödet för bastandvård utökas. T jVid resurser
Subventionsgraden inom bastandvården har föreslagits bli 30 procent av den nuvarande arvodesnivån i tandvårdstaxan. Denna ersättning av-
grundbeloppen för de långvarigt sjuka och funktionshindrade har ser föreslagits en förhöjd ersättning uppgående till 60 procent av den nuvarande arvodesnivån. Att just dessa nivåer valdes beror på att den ekonomiska ramen inte medgav högre kostnader för försäkringen. Med en utökad finansiell ram kan det diskuteras om den ena eller båda ersätt-
ningsnivåema skall höjas.
6 Kostnader och
ersättningsnivåer
I detta kapitel redovisar utredningen de beräkningar som har genomförts. En översikt förslagets olika delar och de kostnader som
ges av beräknas sammanhänga med respektive komponent. Därefter följer avsnitt i vilka utredningen närmare redogör för hur beräkningarna har gjorts. De beräkningar som redovisades i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling kommenteras. Utredningen resonerar kring de överlappningar som sker mellan förslagets olika delar, och de svårigheter som uppkommer när utredningens förslag skall kostnadsberäknas.
l Översikt
Bedömningarna och beräkningarna skall enligt utredningens direktiv grundas att den totala utgiftsramen för det statliga stödet till vuxentandvård uppgår till högst 1,4 miljarder kronor för år 1999.
I det följande redovisas de kostnadsberäkningar som utredningen har genomfört. Först ges en sammanfattning av förslaget och de kostnader som sammanhänger med respektive komponent i detta.
106 Kostnader och ersättningsnivåer
| Komponent | Statens kostnad, mkr per år | |
| a Bastandvård alla | 675 | |
| b Utökat stöd till tandvård vid väsentligt ökade | 300 |
vårdbehov under lång tid till följd av sjukdom eller funktionshinder c Uppsökande och nödvändig tandvård boende 260 80+180 sjukhem m.m. d Tandvård som led i sjukdomsbehandling under 225 begränsad tid e Kompetenscentra 4 uppföljning 6 f Bidrag till informationsinsatser och genomförande- 14 kostnader, engångsbelopp g Avräkning oral kirurgi se nedan 80 Summa 1 400 g Avser återföring från landstingen till tidigare erhållna bidrag för sådan oral staten av kirurgi som inte längre föreslås ersättasinom för hälso- och sjukvårdens avgiftsramen system. Senärmare förklaring i Tandvårdsförsäkrirzg i omvandling.
6.2 Beräkningar
6.2.1 Bastandvård alla
Utredningen föreslår ett ekonomiskt stöd till tandvård där nödvändig bastandvård subventioneras. Med nödvändig bastandvård åtavses gärdsgruppema Undersökning, diagnostik, rådgivning; Förebyggande åtgärder; Oralkirurgisk behandling; Pulpakirurgisk behandling; Konserverande behandling; Akutbehandling samt del av Övriga behandlingar enligt nuvarande tandvårdstaxa 1973:638, bilaga avdelning Därutöver specialisttandvård inom ämnesavses områdena odontologisk radiologi, tandlossningssjukdomar, oral kirurgi
och rotbehandling.
För åtgärdsgrupp Undersökning, diagnostik och rådgivning samt för odontologisk radiologi föreslås subvention lämnas enbart till personer i åldersgruppen 20-29 år samt till de har väsentligt ökade som vårdbehov under lång tid till följd áv sjukdom eller funktionshinder. Övriga vuxna får själva bekosta sina undersökningar. Skälet till detta förslag är ekonomiskt. Med den angivna kostnadsramen har utredningen inte kunnat inrymma stöd till undersökningsåtgärdema för samtliga vuxna. Tandvård inom de övriga angivna åtgärdsgruppema föreslås bli subventionerad för samtliga försäkrade. Bettfysiovuxna
Kostnader och ersättningsnivåer 107
logi, protetisk behandling och tandreglering omfattas i normalfallet inte av någon subventionering. De långvarigt sjuka erhåller emellertid ersättning även för bettfysiologi, protetiska behandlingsåtgärder och tandreglering. Försäkringsersättningen till patienter i allmänhet föreslås motsvara 30 procent av det åtgärdsarvode som anges i nuvarande tandvårdstaxa december 1997. För de kroniskt sjuka och funktionshindrade föreslås på motsvarande sätt ersättningen bli 60 procent. I författningstext måste försäkringsersättningen uttryckas som ett fast krontalsbelopp per åtgärd, eftersom utredningen föreslår att arvodessättningen skall bli fri. I och med att dessa krontalsbelopp fastställts är de i fortsättningen frikopplade från arvodena. Det bör ankomma på RFV att föreslå de framtida förändringar av försäkringsersättningen som behövs.
Utredningen har i tidigare kapitel föreslagit att det skall bli möjligt att teckna ett så kallat abonnemang erforderlig bastandvård under en tvåårsperiod. I en förordning om tandvårdsersättning bör i åtgärdsförteckningen finnas upptagen åtgärden Bastandvård, abonnemang. För bastandvårdsabonnemanget bör det finnas tre olika ersättningsbelopp, ett för 20-29-åringar för vilka även undersökningsåtgärdema subventioneras, ett för de som är 30 år och äldre samt ett tilläggsbelopp för de som på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder är berättigade till ett utvidgat stöd. Beloppet måste beräknas med ledning av den för respektive åtgärd gällande ersättningen och fastställas som ett totalbelopp som motsvarar en bedömd norrnalinsats av bastandvård för en genomsnittspatient under tvåårsperioden. Ersättningsbeloppet bör betalas ut på årsbasis.
Utredningen anser att det bör ankomma RFV att bedöma vad som kan anses vara en normalinsats av bastandvård under en tvåårsperiod och att föreslå hur stor försäkringsersättningen för ett bastand-
vårdsabonnemang bör vara.
Utredningen har som redovisats ovan gjort vissa beräkningar per åtgärdsgrupp av hur stor statens kostnad för en bastandvårdsmodell kan förväntas bli. I följande sammanställning avses i kolumnen tandvårdsersättning den beräknade årliga kostnaden för staten.
108 Kostnader och ersättningsnivåer
Åtgärdsgrupp Skattat brutto- Tandvårds-
arvode, tkr ersättning
30 %, tkr. Undersökning, diagnostik, 124 500 37 350 rådgivning för 20-29åringar
| Förebyggande åtgärder | 637 760 | 191 330 |
| Oralkirurgisk behandling | 166 200 | 49 860 |
| Pulpakirurgisk behandling | 367 000 | 110 100 |
| Konserverande behandling | 1 168 840 | 350 650 |
Akutbehandling, viss övrig behandling, viss specialisttandvård 250 000 75 000 Summa 814 290
Avgår:
Överlappning mellan bastandvårdoch 90 000 nödvändig tandvård uppsökta Överlappning mellan bastandvård och 50 000 tandvård som led i sjukdomsbehandling under kort tid
Uppskattad. Se avsnitt 6.2.3-6.2.5
Summa avrundad 675 000
Utredningen vill understryka att det föreligger stora svårigheter att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader. Detta beror, som framförts i flera sammanhang, bl.a. bristande tillgång till heltäckande statistiskt underlag. Antaganden och beräkningar har gjorts beträffande de totala tandvårdsarvodena för inklusive patientavvuxna, gifter, samt arvodenas fördelning åtgärder respektive åldersgrupper. Som underlag för beräkningarna har främst använts material från RFV. Detta material avser skattat bruttoarvode, dvs. tandläkamas totala arvode inklusive patientavgifter, för budgetåret 1994/95. Utredningen har också fått tillgång till beräkningsunderlag från andra källor, bl.a. från några landsting. Den 1 september 1994 infördes den s.k. självrisken på 500 kronor. Eftersom RFV:s statistik grundar sig ett urval faktiskt upprättade av tandvårdsräkningar inom folktandvård och privat tandvård, finns även tandvårdskostnader understigande självrisken med i urvalspopulationen och därmed i utredningens beräkningsunderlag. RFV att i uppger sam-
Kostnader och ersättningsnivåer 109
band med införandet av självrisken minskade antalet till försäkringskassan inkomna tandvårdsräkningar i en utsträckning som inte var förväntad. Detta skulle kunna förklaras med att det inte längre var lika intressant för tandläkarna att sända tandvårdsräkning, eftersom behandlingskostnader understigande självrisken inte berättigade till någon försäkringsersättning. I beräkningarna har ingen hänsyn tagits till detta eventuella bortfall av tandvårdsrälcningar. Utredningen har inte funnit det möjligt att kvantifiera bortfallet. Det har heller inte ansetts möjligt att bedöma i vilken utsträckning minskningen av antalet inkomna tandvårdsräkningar faktiskt berodde att tandläkare underlåtit att sända in räkning för vårdkostnader understigande självrisken. En annan förklaring kan vara att tandvårdskonsumtionen faktiskt minskat.
I olika sammanhang har framförts att det under senare år funnits tecken tyder på minskad efterfrågan tandvård och därmed
som en tandvårdskonsumtion. I flera de undersökningar som refererats i
av kapitel Aktuella frågor, i detta betänkande görs också denna iakttagelse. RFV:s utbetalningsstatistik visar, under senare år, en nedåtgående trend. Det är emellertid inte möjligt att grundval av enbart utbetalningsstatistiken avgöra om tandvårdskonsumtionen faktiskt har minskat. Införandet av en självrisk samt höjningar av denna påverkar givetvis utbetalningsstatistiken.
Utredningen gör emellertid den bedörrmingen att en konsumtionsminskning verkligen ägt rum. I kostnadsberäkningarna har hänsyn tagits till detta genom att det skattade bruttoarvodet för budgetåret 1994/95 inte uppräknats till nu gällande taxenivå. Detta medför att beräkningarna avser i december 1997 gällande arvodesnivå.
Ett av de problem som utredningen har försökt lösa med förslaget till bastandvårdsmodell är att människor inte skall avstå från regelbundna besök hos tandvården. Detta innebär att ett syfte kan sägas vara att tandvårdskonsumtionen skall öka, åtminstone i ett initalskede. På sikt bör detta emellertid medföra att tandhälsan förbättras, och därmed att tandvårdskonsumtionen minskar. Att kvantifiera dessa dynamiska effekter med tillfredsställande säkerhet är enligt utredningens mening inte möjligt.
110 Kostnader och ersättningsnivåer
6.2.2 Utökat stöd till tandvård vid ökade
väsentligt
vårdbehov under tid till
en lång följd av
sjukdom eller funktionshinder
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling uppskattades antalet personer som skulle omfattas av denna stödforrn till omkring 300 000. Målet var att dessa inte skulle ha högre kostnader för sin tandvård än genomsnittet för personer med nonnala tandvårdsbehov. Med normal, genomsnittlig tandvårdskostnad avsågs en patientavgift 800 kronor per år, jämte halva kostnaden för protetisk behandling. Den föreslagna patientavgiften om 800 kronor skulle täcka kostnaden för undersökning, förebyggande vård, erforderliga fyllningar dvs. sådan vård m.m., som nuvarande utredning föreslår skall ingå i bastandvårdsmodellen. Statens årliga kostnad uppskattades till 400-500 miljoner kronor. I det beräkningsunderlag som utredningen använt för bastandvårdsmodellen ingår kostnaden för all utförd tandvård under ett år. Detta innebär att delar av kostnaderna för de kroniskt sjukas och funktionshindrades tandvård, dvs. sådan vård som är att hänföra till åtgärdsgrupperna 1-5, 8 och 9 i nuvarande tandvårdstaxa, samt viss specialisttandvård, finns med. Utöver detta behöver medel avsättas till det utökade stöd, som föreslås för denna Utredningen föreslår att det grupp. utökade stödet utformas så att de kroniskt sjuka och funktionshindrade dels erhåller högre ersättning utförd åtgärd i bastandvårdsen per modellen än övriga vuxna, dels erhåller stöd för fler åtgärder enligt nedan.
Undersökning, diagnostik, rådgivning, inklusive odon- tologisk radiologi, oavsett ålder Protetiska behandlingsåtgärder och bettfysiologi - Tandreglering -
Ersättningen för samtliga åtgärder bör enligt utredningens mening vara 60 procent av de styckeprisarvoden gäller för närvarande som
december 1997. Försäkringsersättningen bör i författningstext ut-
tryckas i krontal, eftersom utredningen föreslår att arvodessättningen skall bli fri. En patientavgift om 800 kronor föreslogs i rapporten per - som Tandvårdsförsäkring i omvandling motsvarar, med utredningens för- slag till subvention 60 procent gällande styckeprisarvode, total av en vårdkostnad om 2 000 kronor år. Utredningen finner det inte troligt per att den genomsnittliga vårdkostnaden för de kroniskt sjuka och funktionshindrade, vad avser sådana behandlingsåtgärder ingår i bassom
Kostnader och ersättningsnivåer 111
tandvårdsmodellen, skulle högre än så. Därtill föreslås att för de
vara ytterligare behandlingsåtgärder som avses bli subventionerade för denna grupp, såsom bettfysiologi, protetik och tandreglering, skall subventionen motsvara 60 procent av gällande styckeprisarvode. I Tandvårdsförsäkring i omvandling föreslogs ersättningen bli 50 procent för
protetiska behandlingsåtgärder.
För det utökade stöd utredningen föreslår till de kroniskt sjuka
som och funktionshindrade beräknas den genomsnittliga försäkringsersättningen bli omkring 1 000 kronor patient och år. Detta motsvarar,
per med subvention beräknad 60 procent av nu gällande arvode, en
en som total vårdkostnad om ca l 700 kronor.
Utredningen bedömer, med hänsyn till vad som sagts i det föregående, att statens merkostnad för de kroniskt sjukas och de funktionshindrades tandvård, med de föreslagna subventionema, uppgår till 300 miljoner kronor per år. Det i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling uppskattade beloppet har korrigerats med hänsyn till att i beräkningsunderlaget för bastandvårdsmodellen ingår all utförd tandvård under ett år. Det förekommer således en viss överlappning. Utredningen vill emellertid betona svårigheterna att bedöma storleken denna överlappning. Det är viktigt att i uppföljningen av det förändrade stödet noga beakta kostnaderna för de kroniskt sjuka och funktionshindrade.
6.2.3 Kommentarer till beräkningarna i rapporten
Tandvårdsförsäkring i omvandling
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling pekas de beräknings-
problem som följer av att flera av förslagen innebär att rätten till stöd inte bygger medicinska diagnoser utan följder av sjukdom och funktionshinder. Någon statistik som är uppbyggd efter vårdbehov finns inte. Det konstateras att antalet personer som kan bli berörda samt deras tandvårdsbehov och tandvårdskostnader har fått härledas från redovisningar som inte direkt motsvarar det informationsbehov ut-
som redningen hade. Tandvårdskostnadema för personer vilkas antal och vårdbehov bygger på härledningar och skattningar har därför beräknats inom vida intervaller. Beräkningarna var också isolerade. Något ekonomiskt stöd för övriga avsågs inte finnas. Risken för dubbel-
vuxna räkning och överlappning mellan de olika ersättningsforrnema var liten.
Enligt nämnda rapport var förutsättningen att tandvård utan
samband med sjukdom eller funktionshinder i princip inte skulle något
ges ekonomiskt stöd. Med bastandvårdsmodell enligt utredningens för-
en slag blir förutsättningarna för kostnadsberälcningama förändrade. Den
112 Kostnader och ersättningsnivåer
främsta förändringen rör det faktum att alla försäkrade, även de vuxna grupper som definierades i rapporten, ingår i det beräkningsunderlag som utredningen använt. Detta medför att försäkringens kostnader för tandvård som ingår i sjukdomsbehandling under kort tid respektive tandvård vid väsentligt ökade vårdbehov under lång tid till följd av sjukdom eller funktionshinder behöver preciseras på ett nytt sätt. Därtill innebär utredningens förslag att de uppsöks också skall ha om som rätt att erhålla nödvändig tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler, viss överlappning sker. att en
6.2.4 Uppsökande verksamhet och nödvändig
tandvård till boende
sjukhem m.m.
Utredningen uppskattar, i likhet med föregående utredning, att omkring 200 000 personer per kan komma i fråga för denna stödforrn. Kostnaden för den uppsökande verksamheten, vilken skall avgiftsfri för vara patienten, beräknas till omkring 400 kronor patient och år. Den toper tala kostnaden blir således 80 miljoner kronor. Vårdkostnaden för den nödvändiga tandvård, skall erbjudas de som uppsökta om behov finns, beräknas uppgå till i medeltal 900 kronor per person och år. Kostnaden blir därmed 180 miljoner kronor. Utredningen förutsätter att landstingen tillämpar mycket låga patientavgifter i dessa fall. Utredningen har därför avstått från att beräkna någon intäkt av patientavgifter. Totalkostnaden kan emellertid mot denna bakgrund förväntas bli något lägre än de här upptagna 180 miljoner kr. Utredningen bedömer att ungefär hälften den tandvård, här av som föreslås ingå i sjukvårdens avgiftssystem, utförs i dagens inom system de åtgärdsgrupper som ersättas inom för bastandvårdsavses ramen modellen. Hälften uppskattas sådan tillkommande tandvård, vara som av olika skäl inte blir utförd för närvarande, samt protetisk behandling. Med hänsyn till detta gör utredningen bedömningen att hälften kostav naden för den nödvändiga tandvården de uppsökta, dvs. 90 miljoner kronor, kan borträknas från den totala kostnad för bastandvård, som redovisats i det tidigare avsnittet 6.2.1. Den sammanlagda kostnaden för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård boende på sjukhem blir enligt utredningens m.m. beräkningar 260 miljoner kronor per år.
Kostnader och ersättningsnivåer 113
6.2.5 Tandvård ett led i
som ingår som en
sjukdomsbehandling under en begränsad tid
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling beräknades kostnaden för sådan tandvård som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid uppgå till 250-300 miljoner kronor per år. Inga
en särskilda medel avsattes till den nödvändiga tandvård, som i många fall kommer att bli följden av den uppsökande verksamheten. De personer
efter att ha blivit uppsökta, visade sig ha behov av tandvård förutsom, sattes emellertid i viss utsträckning ha sådana problem att de skulle kunna erhålla sin tandvård enligt de regler som skulle gälla för tand-
led i sjukdomsbehandling under begränsad tid. vård som
Utredningen föreslår, enligt vad som sagts i det föregående, att de personer som blir uppsökta vid behov skall kunna erhålla nödvändig tandvård inom för den öppna hälso- och sjukvårdens avgifts-
ramen system. Eftersom medel avsätts för detta ändamål, kommer en viss överlappning att ske mellan kostnaden för denna verksamhet och den i Tandvärdsförsäkring i omvandling uppskattade kostnaden för tandvård
led i sjukdomsbehandling under begränsad tid. Med detta som som bakgrund bedömer utredningen att statens kostnad för den sistnämnda verksamheten minskar till 225 miljoner kronor. Inte heller här har intäkter av patientavgifter beräknats.
Patientemas avgifter för öppen hälso- och sjukvård beräknas, tandvårdsavgiftema förutan, uppgå till 900 kronor per tolvmånadersperiod. Detta är det högsta avgiftsbelopp som för närvarande skall betalas.
Till sjukvårdens avgiftssystem avses föras bl.a. behandling av gruppen extremt tandvårdsrädda samt de byten av fyllningsmaterial som i nuvarande system görs i rehabiliteringssyfte under ledning av läkare inom ramen för 6 och 7 § tandvårdstaxan. Sådan behandling finns med i beräkningsunderlaget för bastandvårdsmodellen och också här sker en överlappning vad avser kostnaderna för försäkringen. Överföringen kostnaden för dessa behandlingar till hälso- och sjuk-
av vårdens avgiftssystem innebär enligt utredningens bedömning att de beräknade kostnaderna för bastandvård, enligt vad som redovisats i avsnittet 6.2.1, kan minskas med 50 miljoner kronor till 675 miljoner kronor.
114 Kostnader och ersättningsnivåer
6.2.6 till infonnationsinsatser och
Bidrag
genomförandekostnader
Om utredningens förslag genomförs blir det fråga väsentliga
om systemförändringar. Ett omfattande förberedelsearbete behövs. Detta gäller både den författningsmässiga regleringen samt utformningen
av nya administrativa rutiner såväl vid försäkringskassoma inom
som landstingen. Behovet av information till patienter och vårdgivare är också mycket stort. Vissa informationsinsatser behöver samordnas för att de skall få ett likartat innehåll. För att understryka vikten för-
av beredelsearbetet och infonnationsinsatsema avsätter utredningen 14 miljoner kronor av utgiftsramen till dessa ändamål som ett engångsbelopp.
7 Administration och genomförande
Frågorna administrationen och genomförandet av de förslag som om utredningen för fram ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård om har grund den korta tid stått till buds inte kunnat penetreras i av som detalj och förankras hos berörda myndigheter och organisationer. Vad i detta kapitel därför redovisas skall därför ses som tänkbara exsom empel hur de administrativa frågorna kan lösas och förändringen genomföras.
7.1 Vårdgivaren ett tandvårdsföretag
-
Ett tandvårdsföretag eller folktandvården skall vara ekonomiskt och administrativt ansvarigt inför försäkringskassan eller landstinget, inte den enskilde yrkesutövaren. Det Odontologiska ansvaret gentepatienten har dock den enskilde tandläkaren eller tandhygienismot ten inom ramen för sin legitimation. Anslutningsbegränsningen till tandvårdsförsäkringen föreslås upphöra och ersättas med anmälan till försäkringskassan för reen gistrering av vårdgivaren.
Tandvårdsförsäkringen omfattar vård utförs vid folktandvårdssom klinik, odontologisk fakultet eller genom det allmännas försorg annars eller tandläkare är uppförd på förteckning hos försäkringsav som en kassan. Det sistnämnda gäller privatpraktiserande tandläkare. Dit hör emellertid även sådana tandläkare inom folktandvården som vid sidan tjänsten på sin fritid bedriver privat tandvård. Hos försäkringskassan av skall finnas uppgift dels folktandvårdens olika kliniker, dels de till om försäkringen anslutna privatpraktiserande tandläkarna. Tandhygienistema, tandteknikema och tandsköterskoma är inte anslutna till försäkringen. De åtgärder dessa utför måste tas upp en tandläkares tandvårdsräkning för att ersättning skall betalas trots att de legitimerade tandhygienistema har rätt att eget ansvar behandla patienter. Kostnader för tandtekniskt arbete och material är innefattade i tandläkarararvodet.
116 Administration och genomförande
Uppförandet av en tandläkare på förteckningen och den därmed sammanhängande anslutningen till försäkringen kallas vanligen "etablering. De begränsningar finns i rätten att bli uppförd som förteckningen har till syfte att begränsa statens kostnader för försäkringen och till att fördela tandläkarna jämnare över landet. Det bör dock understrykas att rätten att utöva tandläkaryrket är knuten till legitimationen och inte till anslutningen till försäkringen. Det är rätten att arbeta inom försäkringen och att utföra tandvård är berättigad till som försäkringsersättning, som är begränsad. Endast ett fåtal tandläkare är emellertid verksamma utanför försäkringen. Utredningen har i sina förslag använt begreppet vårdgivare besom nämning på den har det ekonomiska ansvaret gentemot patienter, som försäkringskassa och landsting. Det professionella ansvaret åvilar emellertid de enskilda yrkesutövama. Med vårdgivare avses i detta sammanhang ett företag bedriver som tandvård. Företaget kan ett aktiebolag, ett handelsbolag eller vara en enskild firma. En sådan vårdgivare har i allmänhet ett s.k. F-skattebevis som visar att företaget själv betalar skatter och arbetsgivaravgifter för sina anställda. Den vårdgivare inte har F-skattebevis får lägre som en ersättning och försäkringskassan eller landstinget betalar in skatterna och avgifterna. Det professionella ansvaret har de legitimerade yrkesutövama tandläkarna och tandhygienistema. Detta kvalitetsäkring. För är en varje tandvårdsmottagning "klinik" ett tandvårdsföretag har, som skall det finnas en legitimerad tandläkare eller tandhygienist har som ansvaret för att verksamheten vid mottagningen uppfyller gällande Odontologiska kvalitetskrav, att rutiner för kvalitetsäkring och egenkontroll finns och tillämpas och att vården de villkor förges som säkringskassa och landsting föreskriver. Detta är inte någon minskning av det individuella tandvårdspersonalen har enligt de beansvar som stämmelser som gäller för hälso- och sjukvård och tandvård. Detta ansvar kan inte överföras någon annan person eller något företag.
Anslutningsbegränsningen
Konkurrensverket har i flera sammanhang påtalat det angelägna i att anslutningsbegränsningen slopas. Med det system utredningen föreslagit för tandvårdsstödet i framtiden, blir det svårt att upprätthålla särskilda regler för att begränsa anslutningen till tandvårdsförsäkringen. Utredningen anser heller inte att detta är nödvändigt. Antalet tandläkare minskar nu successivt. Risken för att tandvårdsförsäkringens kostna-
Administration och genomförande 117
der skulle öka utbudet tandvård blir större om alla tandgenom att av läkare får arbeta inom försäkringen minskar därigenom. Möjligheterna att bedriva näringsverksamhet skulle öka och konkurrensförhållandena mellan offentlig och privat sektor skulle bli mera försäkringsanslutningen och därmed rätten att få ersättning från lika om försäkringen gällde tandvårdsföretag i stället för enskild person. ett en Utredningen föreslår denna bakgrund att den nuvarande anslutmot ningsbegränsningen slopas och ersätts med anmälan från vårdgivaren företaget till försäkringskassan att bli uppförd en förteckning. Om vårdgivare tandvård i enskild verksamhet med en avser att ge ersättning från sjukförsäkringen är det rimligt att den försäkringskassa, inom område verksamheten skall bedrivas, får möjlighet att vidta vars de administrativa åtgärder behövs innan vårdgivaren kan föras upp som förteckning över vårdgivare. Kassans prövning bör i huvudsak en formell karaktär och främst kontroll att vårdgivaren har vara av avse av tandläkare eller tandhygienist har ansvaret för verk-
en legitimerad som
samheten vid varje mottagning. En sådan tandläkare eller tandhygienist skall inte ha fyllt 65 år. I kontrollen skall också ingå att förvissa sig om
att företaget har F-skattesedel. För förteckning över vårdgivare skall aktuell bör det finatt en vara bestämmelse vårdgivare skall underrätta försäkringsnas en om att en kassan månader före det att företaget avser att upphöra med senast tre eller flytta sin verksamhet till försäkringskassas område. Fören annan ändringar när det gäller den ansvariga tandläkaren eller tandhygienisten
bör anmälas omgående.
118 Administration och genomförande
7.2 Riksförsäkringsverket/ försäkringskassorna
Patienten skall få tandvårdsräkning där de ersättningsberättigade
en åtgärderna finns upptagna liksom ersättningens storlek för dessa. Vårdgivarens arvode behöver dock enbart för åtgärderna tillanges sammans. Vid ett tandvårdsabonnemang behöver inte de enskilda
vårdåtgärdema beskrivas.
Sådana åtgärder inte berättigar till ersättning skall beskrivas som på tandvårdsräkningen och det totala arvodet för dessa skall tas upp. Uppgiften om arvodet behöver dock inte meddelas till försäkringskassan. För tandvård vid kronisk sjukdom och funktionshinder skall förhandsprövning göras hos försäkringskassan. RFV och försäkringskassoma skall administrera stödet för bastandvården och för den tandvård sammanhänger långsom med ett varigt ökat behov till följd av sjukdom eller funktionshinder.
7.2. 1 Bastandvård
Grundmodellen
Administrationen bastandvården har stora likheter med den av nuvarande administrationen tandvårdsförsäkringen. Grunddolcumentet av
för att försäkringskassan skall kunna betala tandvårdsersättning
ut är en
av vårdgivaren upprättad tandvårdsräkning. Tandvårdsräkningen bör kunna ha ungefär utformning i
samma som dag med ett angivande de behandlingsâtgärder utförts av som och vilken tandvårdsersättning skall utbetalas. Den skillnaden som stora är att Vårdgivarens arvodesbelopp åtgärd inte behöver därför per anges att ersättningen inte är baserad på detta. I stället skall för varje åtgärd anges
det ersättningsbelopp, åtgärden. Ersättning utbetalas
som svarar mot för varje åtgärd utan avdrag för någon s.k. självrisk. Utredningen anser också att Vårdgivarens totala arvode för de er-
sättningsberättigade åtgärderna skall tandvårdsräkningen.
anges För att effekterna omläggningen stödet till tandvården skall kunav av na följas upp är det viktigt att information behandlingspanoramat om inom bastandvården och patienternas kostnader för denna i olika ål-
dersgrupper kan följ försäkringskassan. Inte minst gäller detta
as upp av
Administration och genomförande 119
när det är fråga att följa upp konsekvenserna av den fria pris-
om sättningen. Det blir dock inte möjligt att detta underlag följa prisutvecklingen för enskilda behandlingsåtgärder.
Från konsumentsynpunkt är det viktigt att patienten i ett och samma dokument får upplysning all tandvård utförts och för vilka åt-
om som gärder ersättning erhållits och hur stor denna ersättning Därför
som
bör även sådana behandlingsåtgärder som inte är ersättningsberät-
tigade förtecknas tandvårdsräkningen. Arvodesbeloppet för dessa åtgärder behöver däremot inte För att tandvårdsräkningen till
anges. patienten ändå skall uppta det totala arvodesbeloppet, bör blankettsetet utformas så att informationen om detta endast finns med på patientens exemplar tandvårdsräkningen.
av
Behandlingsperioden behöver inte anges eftersom ersättningen inte beräknas på ett under en bestämd tid ackumulerat arvodesbelopp. Därmed bortfaller också dagens problem med att beräkna ersättningen när flera vårdgivare behandlar patienten inom en och samma behandlingsperiod.
Inte heller behöver det göras förhandsprövningar inom systemet med bastandvård. De åtgärder som finns i bastandvården är till sin natur sådana att det är inte är befogat med en bedömning i förväg om ersättning skall utbetalas.
Kopior tandvårdsräkningama från privattandvården insänds i dag
av
bilagor till de månatliga samlingsrälmingama till försäkringssom kassoma. Folktandvården och de Odontologiska fakultetema behöver endast sända in samlingsrälcningar. Däremot skall även dessa vårdgivare upprätta specificerade tandvårdsräkningar till patienterna. I och med att självrisken höjts till 1 300 kronor från och med den 1 oktober
1997 har antalet kopior tandvårdsräkningar från privattandvården
av minskat betydligt. Endast för omkring 20 procent av de patienter som under ett år behandlas inom privattandvården förväntas kopior av tandvårdsräkningar bli insända.
Utredningens förslag innebär att all den information om bastandvården finns på tandvårdsräkningama för samtliga patienter skall
som delges försäkringskassoma. I ett inledningsskede förefaller det oundvikligt att detta för privattandvårdens del måste fortsätta att ske genom kopior på tandvårdsräkningama. För att konkurrensvillkoren skall vara så lika möjligt mellan privat och offentlig tandvård borde egent-
som ligen samma regler gälla för folktandvården och även denna sända in kopior på tandvårdsräkningama till försäkringskassan. Detta skulle emellertid medföra väsentligt ökad administration.
en
Arbetet bör i stället inriktas på att minska administrationen för privattandvården och försäkringskassoma så sätt att informationen på tandvårdsräkningama inte behöver insändas med hjälp av pappers-
120 Administration och genomförande
kopior. RFV att försöken med ADB-baserad överföring uppger en av den information som finns på tandvårdsräkningama har kommit långt. Vid ett par försäkringskassor finns ett system framtaget och ytterligare ett antal kassor har påbörjat förberedelser för att installera systemet. Systemet bygger på att de vårdgivare vill utnyttja får som systemet en programfil, som möjliggör överföringen, att installera i sina datorer. Bland vårdgivama torde hela folktandvården och hälften de tandav läkare som är anslutna till Praktikertjänst liksom andel övrien stor av ga tandläkare ha datorsystem kan användas för automatisk överfösom ring av information till kassoma. Utredningen utgår ifrån arbetet att med att genomföra datoriseringen vid försäkringskassoma påskyndas,
så att de vårdgivare vill, kan utnyttja rationaliseringsmöjlighetema
som Även för försäkringskassoma torde snarast. det vara angeläget att hanteringen av tandvårdsräkningama förenklas i detta avseende.
Tandvårdsabonnemang
I de fall patienten och vårdgivaren kommer överens ett fast pris om under en tvåårsperiod för all nödvändig tandvård omfattande åtgärderna i bastandvården, behövs andra administrativa rutiner. En stor skillnad består i att ersättningen betalas ut innan den erforderliga tandvården är utförd. Som grund för utbetalningen skall då i stället finnas överenskommelse mellan patienten och vårdgivaren. I en denna Överenskommelse skall vårdgivaren mot ett fast arvode åta sig att utföra all bastandvård under två år är nödvändig och inte som som är en följd av olycksfall eller arbetsskada. Inte heller sådan tandvård som ersätts enligt den öppna hälso- och sjukvårdens system skall omfattas av åtagandet om bastandvård. Samma formulär för tandvårdsrältning för övrig bastandvård som bör kunna användas. På räkningen förutom åtgärden Bastandanges, vård, abonnemang, ersättningsbeloppet och den tidsperiod 24 månader som åtagandet omfattar samt det arvode, vårdgivaren debiterat. som Patienten skall få handling vårdgivaren där tandtillståndet en av finns beskrivet liksom överenskommet antal undersökningar och eventuellt det planerade antalet förebyggande behandlingar under perioden. Även patientens ansvar för tandhälsan markeras att det genom anges vilken förebyggande egenvård bör utföras. som Det måste handlingen klart framgå vilken tandvård omfattas av som av åtagandet under perioden liksom vad inte innefattas. Försäksom ringskassoma bör tillhandahålla formulär för detta där det obligatoriska åtagandet finns beskrivet och där plats finns för ytterligare överenskommelser kan ha gjorts. som
Administration och genomförande 121
Om vårdgivaren inte själv kan utföra akuttandvården, skall patienten i handlingen få uppgift vart han eller hon skall vända sig inom landet för att få sådan vård. Det är t.ex. naturligt att om folktandvården i ett landsting står vårdgivare, skall patienten vända sig till en annan
som folktandvårdsmottagning inom eller utom landstinget för akutvård. Patienten skall då utan avgift ha rätt till sådan akuttandvård som obligatoriskt ingår i åtagandet. En förutsättning skall vara att patienten kan visa
handlingen där det framgår vilken vårdgivare gjort åtagandet upp som och därmed skall debiteras för den akuttandvård som patienten får.
som Utredningen utgår från att de etiska regler finns inom tandläkarkå-
som
medför att oskäliga debiteringar inte sker mellan olika vårdgivare. ren Om patienten väljer någon än den anvisade vårdgivaren för att få
annan akuttandvård, får patienten betala det arvode vårdgivaren begär. Om vården utförs inom landet utbetalas tandvårdsersättning i sådant fall.
Det måste också den handling patienten får av vårdgivaren fram-
av
vilken tandvård inte omfattas åtagandet, t.ex. protetiska åt-
som av gärder och följderna olycksfall samt sådan akuttandvård som utförs
av av annan än anvisad tandläkare.
Eftersom tandvårdsräkningen vid tandvårdsabonnemang upprättas innan vården utförs, finns inga förutsättningar för att räkningen ta
andra behandlingsåtgärder än den som avser abonnemanget. Det upp finns heller inga förutsättningar för att patientens exemplar av tandvårdsräkningen det totala arvodet för all tandvård under tvåårs-
ange perioden. Däremot skall sätt när det gäller bastandvår-
- samma som den i grundmodellen arvodet för abonnemanget uppges tand-
vårdsräkningen och också delges försäkringskassan.
På de övriga behandlingsåtgärdema utförs och som inte berät-
som tigar till ersättning, skall patienten få en separat tandvårdsräkning. Kopia av denna behöver inte sändas till försäkringskassan.
7.2.2 Tandvård vid sjukdom m.m.
långvarig
Utredningens förslag innebär att en högre tandvårdsersättning skall utbetalas till de patienter på grund kronisk sjukdom eller funk-
som av tionshinder har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård.
För att avgöra om en patient är berättigad till den högre ersättningen bör en förhandsprövning göras av försäkringskassan. Prövningen bör avse dels om de medicinska förutsättningarna är sådana, att ett väsentligt ökat tandvårdsbehov föreligger, dels vilka tandvårdsåtgärder som är nödvändiga samt under hur lång tid det ökade vårdbehovet förväntas föreligga.
122 Administration och genomförande
Underlag för prövningen bör inte vara en enkel blankett med
angivande av diagnoser och ett behandlingsförslag eventuellt understött av ett rutinmässigt utfärdat läkarintyg. I stället bör det liksom det fö-
reslogs i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling underlag
- som finnas en behandlingsplan som visar vilken tandvård patienten behöver under en längre tid. Behandlingsplanen bör om möjligt grundas ett allmänt accepterat vårdprogram där sjukvård, tandvård och rehabilitering samverkar.
Ett lämpligt underlag för förhandsprövningen är tandläkarens journal som skall upprättas för varje patient. Journalen skall innehålla de uppgifter om förhistoria, aktuell status, diagnoser och behandlingsplan m.m. som försäkringskassan behöver för sin prövning. Genom att en kopia av joumalen eller ett utdrag ur denna kan användas som underlag för förhandsprövningen minimeras tandläkarens arbete med att utforma ett särskilt beslutsunderlag till försäkringskassan.
Den totala omfattningen av den föreslagna behandlingen skall fram-
av planen liksom det totala arvode som vårdgivaren begär och den patientavgift som kan beräknas under förutsättning att försäkringskassan medger tandvårdsersättning enligt förslaget. Planen bör i många fall kunna omfatta en längre tid över flera år. Om förutsättningarna ändras under tiden, bör ny förhandsprövning kunna göras.
Före försäkringskassans ställningstagande kan behövas medverkan av såväl tandläkare som läkare med kompetens inom det område som rör sambandet mellan sjukdom/funktionshinder och tandvård.
Inför den tidpunkt när behandlingsplanens period löper ut bör en ny prövning ske och ett nytt beslut om rätten till förhöjd tandvårdsersättning fattas av försäkringskassan. Hur omfattande den nya prövningen behöver vara kan variera beroende på sjukdomens eller funktionshindrets art.
När behandlingsåtgärdema är utförda, insänds tandvårdsräkning till försäkringskassan samma sätt när det gäller bastandvården. All
som ersättningsberättigad tandvård tas upp tandvårdsräkningen och det totala arvodet för alla åtgärderna redovisas till patient och försäkringskassa. Efter avstämning mot beslutet vid förhandsprövningen betalar försäkringskassan tandvårdsersättning till vårdgivaren.
Administration och genomförande 123
7.3 Landstingen
Staten och landstingen föreslås sluta särskilt avtal om statsbidraget för den tandvård skall ligga under landstingens samt
som ansvar om hur uppföljningen skall ske.
Landstingen bör teckna avtal eller överenskommelser med privata vårdgivare respektive folktandvården om hur den uppsökande verksamheten skall bedrivas och vilka ersättningar som skall utbetalas för den efterföljande nödvändiga tandvården. Avtallöverenskommelser behövs också för den tandvård som skall vara ett led i en sjukdomsbehandling under kortare tid.
7.3.1 Resurser från staten till
landstingen
Med de förslag utredningen lagt fram angående uppsökande verksamhet vid sjukhem tandvård dem detta sätt blir uppsökta
m.m., som samt tandvård som ett led i sjukdomsbehandling under kortare tid uppstår frågan på vilket sätt statliga medel kan överföras till landstingen och vilket sätt garantier kan skapas för att medlen används för de ändamål de är avsedda för.
För närvarande får landstingen medel från staten till hälso- och sjukvård i princip följande tre sätt:
Som ett allmänt finansiellt stöd till kommuners och landstings samt-
liga kostnader, inklusive hälso- och sjukvård, lämnar staten ett gene-
rellt statsbidrag i storleksordningen 70 miljarder kronor per år.
Genom de s.k. Dagmar-överenskommelserna ges mindre bidrag till
särskilda verksamheter. Dels gäller det vissa smärre statsbidrag till
hälso- och sjukvård i stimulanssyfte eller vissa särskilda ersätt-
ningar, dels gäller det medel från sjukförsäkringen för viss medi-
cinsk behandlings- och rehabiliteringsverksamhet och för ersättning
till Handikappinstitutet. Flertalet poster minskar eller upphör suc-
cessivt eller avses få annan finansiering i framtiden. För år 1997
om-
fattar Dagmar-systemets ekonomiska del ett belopp cirka 1,2
om
miljarder kronor, med fördelning på ett femtontal poster. Dagmar-
systemet, som ursprungligen innehöll även den allmänna ersätt-
ningen för hälso- och sjukvård, som mest 14,8 miljarder kronor, har
således reducerats i omfattning.
Genom att överenskommelse träffas ett särskilt statsbidrag. Ett
om
exempel härpå är överenskommelsen om särskilt statsbidrag till
landstingen för deras kostnader för den nya läkemedelsförrnånen
124 Administration och genomförande
fr.o.m. år 1998. Överenskommelsen är kortsiktig i fråga form om och belopp och man förutsätter att modell skall utaren ny senare betas. Vidare finns klausuler om reglering av bidraget mot faktiskt utfall och om viss uppföljning.
Att för tandvården direkt lämna till landstingen del över pengar som en i det stora generella statsbidraget bedöms inte vara lämpligt, eftersom man då inte får någon uppfattning hur förändringen verkar och inte om vet hur mycket av de avsedda resurserna som kommer tandvården till godo. På sikt, när erfarenheter vunnits av förändringen och landstingens redovisning av denna medger tillfredsställande uppföljning, en bör dock en sådan sammanläggning av bidraget till tandvård med det övriga bidraget komma till stånd om man vill ha samma ordning som för övrig hälso- och sjukvård. Det vore i och för sig fullt möjligt att ta upp tandvården som en post i Dagmar-systemet. Men eftersom det systemet i huvudsak består av små stimulansposter minskar eller upphör, förefaller det mindre som lämpligt att föra in tandvården i detta. Arbetsformer och tidsförhållanden i Dagmar-systemet kan också vara besvärande för hantering av en så stor enskild fråga tandvården. Vidare bör märkas att Dagmarsom överenskommelsema ofta avser endast ett år i taget. Utredningen anser att det bästa sättet för att reglera överföringen av medel från staten till landstingen är att staten sluter ett särskilt avtal om ersättning till tandvårdshuvudmännen för viss tandvård. För den inledande bidragsperioden kan det praktiskt att det är medel den vara ur allmänna försäkringen som ställs till landstingens förfogande. Först sedan en mer slutlig lösning skapats bör ta ställning till fiman en annan nansiering eller bidragsforrn. Vid utformningen av ett sådant avtal bör följande beaktas:
Bestämmelser måste finnas som definierar de eller tand- - grupper vårdsbehov som medlen avser. Överenskommelsen bör omfatta det antal år bedöms erforderli- - som ga för att reformen skall få tillräckligt genomslag. Uppföljning, avstämning mot utfall och utvärdering måste säker- ställas. Nyckel för fördelning på landsting måste skapas, t.ex. baserad på antalet bosatta i vissa åldersgrupper. Överenskommelse bör finnas tidpunkt överläggningar - om när om slutlig reglering skall upptas samt hur avvikelser mellan utfall och reglerat årligt belopp skall hanteras.
Administration och genomförande 125
7.3.2 Uppsökande verksamhet
Redan i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling föreslogs att staten skulle ersätta landstingen för de ökade och preciserade uppgifter som ålades dessa när det gällde att söka upp de boende sjukhem m.m. och erbjuda patienterna munvårdsbedönming, individuell rådgivning, kontakt med tandvårdsmottagning vid behov samt ge handledning till personalen om förebyggande munvård. Inga avgifter skulle betalas av patienter eller kommuner. Såväl folktandvården som privata vårdgivare skulle kunna delta i verksamheten.
Utredningen har förutsatt att landstingen skall ha ett nära samarbete med kommunerna när det gäller att identifiera de personer som skall få erbjudande om munhälsobedömning Två kan
m.m. grupper av personer särskiljas. Dels personer som bor sjukhem dels
m.m., personer som bor individuellt och har ett omfattande behov av social hemtjänst, hemsjukvård eller liknande och inte själva kan söka tandvård.
Landstinget bör teckna avtal eller överenskommelser med vårdgivama om den uppsökande verksamheten. Avtal är en juridiskt bindande handling som endast kan tecknas mellan landstinget och ett externt företag och som inte ensidigt kan ändras. När ett landsting gör en överenskommelse med en i egen regi driven verksamhet t.ex.
som folktandvården, blir denna inte sätt bindande. En sådan
samma överenskommelse kan ändras genom ett politiskt beslut. Avtalet/överenskommelsen med en vårdgivare kan avse en eller flera boendeenheter, hemtjänstområden eller liknande.
Avtalet/överenskommelsen med vårdgivaren vilken ersättning
om denne skall erhålla för den uppsökande verksamheten bör också träffas av det enskilda landstinget. Detta bör kunna till så att landstinget beräknar kostnaden för att driva verksamheten i egen regi och erbjuder samtliga privata vårdgivare, som uppfyller kraven kompetens
m.m., att på samma villkor utföra tjänsterna till landstinget. Eftersom ett gott samarbete mellan kommunens personal och vårdgivaren förut-
är en sättning för att verksamheten skall fungera avsett sätt, kan det
vara lämpligt att ge kommunen stort inflytande när det gäller att utse den vårdgivare landstinget skall teckna avtal med. Det är viktigt att föreskrifterna i lagen 1992:1528 om offentlig upphandling och konkurrenslagen 1993:20 följs noga.
Vilket organ inom landstinget som skall fatta beslutet och administrera verksamheten kan variera mellan landstingen beroende hur landstinget är organiserat. En möjlighet är att låta den instans ad-
som ministrerar systemet inom sjukvården ombesörja även administrationen av tandvården. Sakkunskap om tandvårdens speciella problem måste då tillföras. Inte minst behövs sådan när det gäller informationen till och
126 Administration och genomförande
kontakterna med privattandvården. I de fall landstinget har en beställarenhet, av folktandvården och eventuella externa vårdgivare
som beställer den tandvård som landstinget skall svara för, kan det vara lämpligt att låta den enheten administrera även den uppsökande verksamheten. För att det skall råda konkurrensneutralitet mellan offentliga och privata vårdgivare anser utredningen att det inte vore lämpligt om folktandvården administrerade systemet.
7.3.3 Tandvård boende sjukhem m.m.
Utredningen föreslår att den nödvändiga tandvård som behövs för de boende sjukhem blir uppsökta samt den tandvård som är
m.m. som ett led i kortvarig sjukdomsbehandling, skall betalas med patientav-
en gifter enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.
Liksom för den uppsökande verksamheten bör det för den tandvård skall de uppsökta och för den tandvård som är ett led i en sjuk-
ges domsbehandling finnas avtal mellan landstinget och vårdgivama.
Utredningen det skall finnas ett avtal mellan landstinget och
anser
bestämd vårdgivare både för den uppsökande verksamheten och för en den nödvändiga tandvården för patienterna inom boendeenhet, ett
en hemtjänstområde eller liknande. Det är viktigt att vårdgivaren känner ett totalansvar för patienterna och kan organisera den uppsökande verksamheten och den nödvändiga vården ett rationellt sätt.
Utredningen har föreslagit att den tandvård som utförs av det tandvårdsföretag för den uppsökande verksamheten vid bo-
som svarar endeenheten, hemtjänstområdet eller motsvarande skall betalas enligt den öppna hälso- och sjukvårdens system. Om patienten vill vända sig till vårdgivare, får de allmänna reglerna för stöd till tandvården
annan tillämpas. Utredningen är medveten att detta i viss mån innebär en
om inskränkning i den enskilde patientens valfrihet men anser att fördelar-
med att och vårdgivare både för den uppsökande na en samma svarar verksamheten och den erforderliga tandvården överväger. Utredningen har dock framfört att det i det fortsatta beredningsarbetet bör övervägas om valfriheten i detta avseende bör öka.
När det gäller att avgöra vilken vårdgivare som skall svara för den tandvård är ett led i kortvarig sjukdomsbehandling är det emel-
som en lertid angelägnare att betona patientens frihet att välja den vårdgivare han eller hon vill. Om det finns en etablerad kontakt mellan patienten och vårdgivaren bör denna inte i onödan brytas för den tillfälliga vårdinsats det här är fråga om. Det kan dock uppkomma situationer när den ordinarie vårdgivarens kompetens inte omfattar den behandling
Administration och genomförande 127
som skall ges. Vid dessa tillfällen måste naturligtvis vårdgi-
en annan vare tillfälligt ta över behandlingen.
För den tandvård som är ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling kan det vara lämpligt att landstinget fastställer ersättning för olika
en tandvårdsåtgärder och erbjuder folktandvården och de privata vårdgivare som så önskar att meddela tandvård enligt de fastställda villkoren. Det är viktigt att ersättningen har en sådan nivå att den motsvarar folktandvårdens kostnader. För att det skall råda konkurrensneutralitet får då inte landstingen därutöver subventionera tandvården i regi.
egen
Landstingen bör kunna utfärda sådana föreskrifter att det i de flesta fall inte blir nödvändigt att förhandspröva den enskilde patientens rätt till tandvård enligt sjukvårdens avgiftssystem eller omfattningen den
av tandvård som skall utföras. Endast i de fall då vården blir
mera omfattande och t.ex. omfattar protetiska åtgärder bör förhandsprövning vara nödvändig. Vårdgivaren bör i normalsituationen själv kunna avgöra om tandvården skall ges enligt sjukvårdens system.
Landstinget måste fastställa den patientavgift skall betalas lik-
som som de administrativa rutiner som skall tillämpas både för betalningen av patientavgifterna och för utbetalningen av ersättningen till vårdgi-
varna.
7.4 Genomförande
Ett omfattande förberedelsearbete behövs inför omläggningen
av er-
sättningssystemet. Detta gäller både den författningsmässiga regle-
ringen samt utfominingen av nya administrativa rutiner både hos
RFV, försäkringskassoma och inom landstingen. Behovet infor-
av
mation till både patienter och vårdgivare är stort.
Enligt direktiven till utredningen skall ett förändrat ersättningssystem kunna gälla från och med den 1 januari 1999. En första förutsättning härför torde att riksdagen kan besluta i frågan under våren 1998.
vara En proposition måste därför avlämnas senast i mitten
av mars.
Om utredningens förslag genomförs blir det fråga väsentliga
om systernförändringar, således ändringar av mer ingripande natur än t.ex. ändringar av arvoden eller självriskbelopp i befintlig taxa.
en
De förberedelser som behövs för själva genomförandet kan hänföras till främst följande områden:
128 Administration och genomförande
författningsarbete -
information till allmänheten -
information till vårdgivarna -
information till och utbildning av berörda personalgrupper -
slutande av vissa avtal -
administration. -
Författningsarbetet består i att med utgångspunkt i de föreslagna lagändringama och principerna i övrigt för ersättningssystemet omarbeta dels den nuvarande förordningen med tandvårdstaxa, dels RFV:s föreskrifter för verkställighet förordningen, liksom allmänna råd inom
av försäkringens område. Härtill kan komma behov av helt nya föreskrifter och allmänna råd riktar sig till sjukvårdshuvudmännen för
som att säkerställa den likformighet som behövs i tillämpningen av de nya stödformema. Socialstyrelsen bör enligt utredningens uppfattning svara för dessa.
Information till allmänheten behövs flera nivåer, dels allmänt om förändringen i stort och de reglerna, dels särskilt till olika grupper
nya efter ålder och tandvårdsbehov. Särskild information behöver också ges till befintliga patienter inom tandvården. I vissa fall behövs också information till patienternas anhöriga.
Givetvis behöver också utarbetas information till vårdgivarna och andra berörda liksom till berörda personalgrupper inom tand-
organ, vården och omsorgsverksarnheten, men också till den personal som skall administrera de nya stödformema.
I många fall lämnas information i flera led och genom olika myndigheters och organisationers försorg. Vid så stor systemornläggning
en
ske är det emellertid viktigt att informationen vad gäller som nu avses avsikterna med förändringen och de nya formerna har ett gemensamt innehåll i tillräcklig omfattning. Viss kännedom om de nya stödformema behöver för såväl vårdgivare, tandvårdsper-
vara gemensam sonal och patienter för administrativ personal och sådan personal
som
vårdar patienterna utanför tandvården, t.ex. personal inom äldresom
Det är också viktigt att information lämnas vid lämpliga tidomsorgen. punkter i förhållande till systemförändringamas genomförande. Informationsaktivitetema bör därför samordnas i vissa grundläggande avseenden. En folkhälsoinriktad upplysningskampanj om tandhälsa och tandvård också önskvärd, även sådan skulle kunna vara fri-
vore om en stående från själva refonnförberedelsema.
I fråga om den tandvård som enligt förslagen skall ersättas enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem behövs vissa avtal/överenskommelser. Utredningen har föreslagit att stater och landstingen träffar överenskommelse finansieringen m.m. beträffande denna vård.
om
Administration och genomförande 129
Landstingen skall i sin tur kontraktera producenter av uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård vid vissa institutioner m.m. Landstingen skall också träffa avtal med kommunerna om samverkan inom dessa områden. Också i fråga om särskilda tandvårdsinsatser vid sjukdomsbehandling under begränsad tid kan avtal behöva träffas
en med kommuner, till vissa delar övertagit landstingets ansvar.
som
En rad administrativaförberedelser, t.ex. för utformning av rutiner, behövs också. Detta är uppgifter för såväl försäkringsadministrationen och landstingen för vårdgivama.
som
Kostnader för genomförandet och informationen uppstår hos framför allt försäkringskassoma och landstingen. En stor del av kostnaderna hänför sig till utformning ADB-baserade rutiner. För att stimulera
av utvecklingen och för att genomföra samordnad information föreslår
en utredningen att ett belopp i storleksordningen 15 miljoner kronor av-
sätts som en engångsåtgärd.
De åtgärder skisserats tar olika lång tid och kan förbere-
som ovan das och genomföras vid olika tidpunkter inför ett fastställt ikraftträdandedatum med ändamålsenlig planering. Under förutsättning av
en ett beslut riksdagen under våren 1998 bör det enligt utredningens
av mening möjligt att införa det förändrade stödet för tandvård för
vara
vid den i direktiven angivna tidpunkten, dvs. den 1 januari 1999. vuxna
Med hänsyn till de olika förslag lagts fram de senaste åren
som framstår det särskilt viktigt att frågan tandvårdens ersätt-
nu som om ningssystem får lösning utan ytterligare dröjsmål.
en
5 17-1641
8 m.m.
Uppföljning
I direktiven viktig del i utredningens uppdrag är att föreslå anges att en hur effektiviteten i det ersättningssystemet skall följas upp vad nya hälsoutveckling, vårdkvalitet och kostnader, inklusive nivån på
gäller patientavgifterna.
Utredningen skall i anslutning till detta överväga behovet av en nationell för att stödja det lokala arbetet med att effektivisera tandresurs vården. En uppgifterna för sådan skall att utvärdera befintlig av en vara och odontologisk metodik samt att vilka åtgärder som behöver ny ange genomföras för att denna kunskap skall komma till användning. En an-
viktig uppgift kan att bygga kunskapsbank där vårdgi-
nan vara upp en kan hämta exempel framgångsrika verksamhetsformer. Yttervarna ligare uppgift skulle kunna att göra jämförande studier över en vara kostnadseffektiviteten hos olika vårdgivare. Utredningen skall pröva det statsfinansiellt, verksamhetsmässigt och resultatmässigt var ur ett perspektiv är lämpligast att förlägga nämnda verksamheter. Utovan redningen skall vidare pröva möjligheten till ett gemensamt finansieringsansvar för staten och landstingen för de verksamheter utrednya ningen finner relevanta att utföra.
8.1 Nationella resurser
Det finns redan i dag flera nationella för uppföljning av hälresurser och sjukvården. I mindre utsträckning har dessa även följt upp sotandvård. Någon för enbart tandvård bör inte tillskapas. I ny resurs stället bör de befintliga få i uppdrag att utöka uppföljningen inom
tandvårdens område.
8.1.1 Befintliga resurser
Utredningen har kartlagt vilka nationella resurser som redan finns inom de berörda områdena och kan tänkbara att utnyttja för de som vara syften anges i direktiven. som
132 Uppföljning
m.m.
Riksförsäkringsverket
RFV följer för närvarande tandvårdsförsäkringen på flera sätt. Via
en patientstatistik följs privattandvården under vissa månader. För närvarande bearbetas tandvårdsräkningar avseende maj månad år 1997 från var tionde privattandläkare. I bearbetningen kommer endast räkningar
totala arvoden överstigande 700 kronor för behandlingsperiod
en med eftersom det inte längre fanns någon skyldighet för privattandläkarna att till försäkringskassan sända in tandvårdsräkningar lägre belopp. Patientstatistiken kommer att innehålla bland annat uppgifter på utförd behandling, debiterade arvoden, patientavgifter och försäkringsersättningar. Det finns möjlighet att redovisa uppgifterna med uppdelning patienternas ålder.
Folktandvårdens vuxentandvård redovisas per huvudman avseende det totala debiterade arvodet och patientavgiftema.
Försäkringskassorna rapporterar månatligen till RFV inkomna förhandsprövningar från folktandvården och privattandvården. Dessa utgör underlag för ett register som bland annat innehåller uppgifter om patientens personnummer, anledning till förhandsprövningen samt planerad protetisk behandling.
Statens beredning för medicinsk utvärdering
Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU har till uppgift att för hela landet utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder
ur medicinskt, socialt och etiskt perspektiv. Beredningen skall sammanställa utvärderingama ett enkelt och lättfattligt sätt gör det
som möjligt för vårdgivare och andra berörda att tillägna sig den kunskap som vunnits. Beredningen skall dokumentera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. SBU skall verka för ett rationellt utnyttjande av givna resurser inom hälso- och sjukvården att ut-
genom värdera befintlig och ny metodik.
Bland avslutade och pågående projekt kan exempel nämnas
som mätning av bentäthet, värdet av primär prevention, behandling av astma, betydelsen av patient/läkarrelationen och utvärdering av missbruksvård.
SBU har sedan sin tillkomst 1987 endast haft ett projekt inom tandvårdens område, Benförankrade implantat inom huvud- och halsregionen. Inom detta område anordnade SBU en State of the Art"-konferens i augusti år 1989.
Uppföljning m.m. 133
Spri
Sjuk- och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut Spri är ett fristående institut som arbetar för att förbättra hälso- och sjukvården så att patienterna får bästa möjliga vård. Spri finansieras av staten och sjukvårdshuvudmännen.
Den nuvarande verksamheten omfattar följande områden:
Kvalitetsutveckling, t.ex. system för kvalitetsutveckling och kvali- -
tetssäkring.
Hälsoekonomi, t.ex. utveckling metoder för att mäta sjukvårdens - av
prestationer, effekter och kostnader. Vårdinforrnatik, t.ex. datorstödd vårddokumentation.
-
Bibliotek och utredningsbank, t.ex. systematisering och lagring av -
den stora informationsmängden databasproduktion.
- Information och förlag, t.ex. nya kommunikationsmetoder i hälso-
-
och sjukvården.
Uppdragsverksamhet.
-
Spri hade tidigare många projekt inom tandvården men har nu endast ett fåtal som är aktuella. Projekten Beskrivning och analys av befolkningens sjukvårdsbehov samt Sjukvårdens produktivitet och e/Yektivitet är tänkta att omfatta även tandvården. I det s.k. Termdataprojektet ingår även tandvården. I Spri:s utredningsbank finns många lokala tandvårdsprojekt.
Socialstyrelsen
Inom Socialstyrelsen finns två verksamheter som berör de områden som i detta sammanhang tas upp i direktiven, nämligen Epidemiologiskt Centrum EpC och Medical Access Result System AMRS.
EpC har övergripande mål att fortlöpande följa, analysera och
som rapportera om utbredning och utveckling av hälsa och sociala förhållanden samt deras riskfaktorer i olika befolkningsgrupper i Sverige. Målet kan indelas i tre delmål, nämligen
att analysera och rapportera om hälsa och sociala förhållanden, -
att utveckla statistik och register med hög relevans, kvalitet och ak- -
tualitet samt
att stödja och stimulera användningen av epidemiologiska register -
för planering, uppföljning, utvärdering och forskning.
Några direkta tandvårdsprojekt bedrivs för närvarande inte vid EpC men enheten har medverkat vid bearbetning och analys de tandav vårdsuppgifter som finns i Statistiska Centralbyråns undersökning om levnadsförhållanden ULF. Uppgifter tandhälsa finns med i de om folkhälsorapporter som EpC ger ut liksom i databasen Hur mår Sverige EpC ger också ut en särskild rapport för tandvården intematioom nell sjukdomsklassifikation. Den medicinska faktadatabasen MARS syftar till att förse sjukhus, sjukvårdande enheter, beställare av hälso- och sjukvård och övriga avnämare med användbar medicinsk informatron, att öka den medicinska professionens tillgång till aktuell kunskap, att genom nationella riktlinjer åstadkomma underlag till regionala vårdprogram och att bidra till jämnare spridning av kliniska erfarenheter samt att tillgodose patientens krav på infonnation. -
En stor del av MARS består av State of the Art-dokument. I dessa återfinns aktuellt forskningsläge utvecklingsstadium och aktuell kunskapsnivå teknologisk nivå för olika sjukdomar. Faktadatabasen kommer att bli tillgänglig internet via Medicinskt fönster som utges i samarbete mellan Landstingsförbundet, Läkemedelsverket, SBU, Spri och Socialstyrelsen. MARS har ännu inte någon aktivitet inom odontologins område.
8.1.2 Behovet nationell
av en ny resurs
Utredningen har diskuterat behovet av en ny, för tandvården specifik, nationell resurs för att lösa någon eller några av de uppgifter som anges i direktiven. En möjlighet skulle därvid att inrätta motsvarighet vara en till SBU enbart för tandvården. Utredningen finner emellertid inte tillräckliga skäl för att föreslå inrättande av en ny nationell resurs enbart för tandvården. I stället bör de befintliga nationella för hälso- och sjukvård utnyttjas på ett resurserna bättre sätt även för tandvården.
Uppföljning 135
m.m.
8.2 av ett
Uppföljning nytt ersättningssystem
Effekterna av ett nytt ersättningssystem måste noggrant följas upp
vad gäller hälsoutveckling och vårdkvalitet. Även kostnaderna bå-
-
de för patienterna, staten och landstingen måste följas upp. Be-
-
fintliga nationella resurser kan utnyttjas.
8.2.1 Hälsoutveckling
I kapitlet Aktuella frågor har svårigheterna att definiera begreppet tandhälsa diskuterats. Som ett alternativ har använts "tandtillstånd", dvs. antal tänder, förekomst av protetiska ersättningar, antal kariesskadade tänder och antal tänder med svår tandlossning. Resultatet av ett antal undersökningar har också redovisats. I det följande ges en sammanställning av de senaste årens undersökningar.
På landstingsnivå har flera epidemiologiska studier utförts. Ibland har dessa upprepats med några års intervall för att utvecklingen av tandtillståndet skall kunna följas. Exempel på detta är de s.k. Jönköpingsundersökningama och Epi-Wux i Dalarna. Försök att sammanställa olika lokala undersökningar för att så sätt få en bild av situationen i hela Sverige har försvårats genom att dessa studier har en mycket varierande uppläggning.
De senaste undersökningarna på riksnivå om tandstatus hos vuxna genomfördes 1985 av Richard Håkansson. Resultatet torde inte vara helt aktuellt i dag. Dessutom omfattar studien endast personer i åldrarna 20-60 år.
Statistiska Centralbyråns undersökningar om levnadsförhållanden i Sverige ULF innehåller frågor om tandvårdsbesök och vissa år även enkla frågor om tandtillståndet. Dessa studiers begränsning är att de enbart är intervjuundersökningar. Styrkan i materialet är att det är så stort att det kan brytas ner på mindre grupper, t.ex. funktionshindrade, hjälpberoende eller institutionsboende.
EpC vid Socialstyrelsen har genomfört vissa analyser vad avser tandvårdsbesök i förhållande till arbetslöshet och låg inkomst.
Utredningen anser att det finns stora svårigheter att bedöma i vilken omfattning som framtida förändringar av tandtillstånd eller tandhälsa kan kopplas till utformningen av ersättningssystemet för tandvård. Det borde dock vara fundamentalt att ha kunskap om den vuxna befolkningens tandtillstånd vid införandet av ett nytt ersättningssystem.
136 Uppföljning m.m.
Sådan kunskap bör baseras kliniska undersökningar och inte enbart intervjufrågor i ULF-studiema. Detta är nödvändigt för att
som man skall kunna göra en uppföljning ett antal år efter det att ett nytt ersättningssystem börjat tillämpas. Kunskapen böra så detaljerad att
vara det går att utläsa tandtillståndet hos bland annat äldre, dvs. personer över 65 år, funktionshindrade och institutionsboende. Uppgifterna om tandtillstånd bör kopplas till uppgifter om tandvårdsbesök och tandvårdsvanor, såsom skett i några av de tidigare studierna. Samtidigt bör det tas fram uppgifter tandvårdskostnadema även för sådan tand-
om vård inte ersätts av tandvårdsförsäkringen eller av landstingen.
som
Utredningen att det så snart som möjligt bör genomföras en
anser undersökning av den vuxna befolkningens tandvårdsvanor och tandtillstånd. Uppdraget att genomföra denna bör till EpC vid Socialsty-
ges relsen. EpC bör vidare ges i uppdrag att analysera de uppgifter om tandvårdsbesök och tandtillstånd finns i Statistiska centralbyråns
som databas från ULF-studiema.
8.2.2 Vårdkvalitet
Vårdkvalitet är ett mångfacetterat begrepp. Detta framgår bland annat
Socialstyrelsens föreskrift kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård av om SOSFS 1996:24. Enligt 16 § tandvårdslagen 1985:125 skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Socialstyrelsens föreskrift att det i varje verksamhet skall finnas
anger ett kvalitetssystem. Grundläggande för kvalitetssystem är att patientens värdighet, integritet, delaktighet och säkerhet beaktas. Kvalitetssyste-
skall vidare innehålla rutiner bl.a. för systematisk resultatuppföljmen ning av verksamheten.
Sedan den 1 januari 1997 gäller lagen om tillsyn över hälso- och sjukvård 1996:786. Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har enligt lagen rätt att
av inspektera verksamhet står under dess tillsyn. Detta sker genom de
som sex regionala tillsynsenhetema.Tillkomsten av tillsynslagen gör att Socialstyrelsen fått nya befogenheter.
Utredningen anser att ett ekonomiskt ersättningssystem kan påverka kvaliteten inom tandvården såväl positivt som negativt. Det torde dock
mycket svårt att i efterhand utreda om god eller dålig kvalitet har vara haft något samband med ersättningssystemet. Det viktigaste är att system för kvalitetsutveckling införs och att egenkontrollen utvecklas.
Det pågår ett omfattande kvalitetsarbete inom såväl offentlig som privat tandvård. Många landsting använder Landstingsförbundets system Qvalitet, Utveckling, Ledarskap QUL för sin kvalitetsuppfölj-
Uppföljning m. m. 137
ning. Praktikertjänst AB strävar efter att kvalitetsdiplomera alla sina tandvårdsmottagningar. I båda systemen ingår patientenkäter ett
som sätt att följa kvaliteten ur patientens synvinkel. Socialstyrelsens regionala enheter arbetar redan nu med uppföljning av vårdkvaliteten inom bägge vårdsektorema och denna verksamhet skall byggas ut i framtiden.
Utredningen anser inte att någon ny särskild aktivitet skall startas för att följa vårdkvaliteten i förhållande till ett nytt ersättningssystem. Uppföljning vårdkvaliteten är redan idag en uppgift för Socialstyrel-
av
och dess regionala enheter. Styrelsen bör dock årligen sammansen ställa erfarenheterna av tillsynen. På basis av sådana rapporter kan sedan diskussion ske inom RFV:s tandvårdsdelegation om eventuella
en brister i tandvårdskvaliteten har något samband med ersättningssystemet. I tandvårdsdelegationen ingår representanter för Landstingsförbundet, Socialstyrelsen, Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Tandhygienistförening och Tandteknikerförbundet. Någon företrädare för patienterna finns dock inte. Det bör övervägas om inte delegationen bör kompletteras i detta avseende.
8.2.3 Kostnader
Såväl de enskilda patienternas som statens och landstingens kostnader för tandvården med ett nytt ersättningssystem måste följas upp noga.
När det gäller statens kostnader för den del av det ekonomiska stö-
enligt utredningens förslag skall ligga inom den allmänna fördet som säkringen, blir det samma sätt som idag en uppgift för RFV. På
sätt bör patienternas kostnader för bastandvården inklusive stösamma det till kroniskt sjuka och funktionshindrade följas upp. Som tidigare nämnts bör också EpC vid Socialstyrelsen göra intervjuundersökningar där frågor patienternas kostnader för tandvård bör finnas med.
om
Vad gäller de resurser, som staten enligt utredningens förslag skall överföra till landstingen för uppsökande verksamhet och viss tandvård, förutsätts att avtal upprättas mellan parterna. Utredningen har föreslagit att ett sådant avtal skall omfatta uppföljning, avstämning mot det ekonomiska utfallet och en utvärdering.
8.3 av tandvården
Effektivisering
Det pågår ett omfattande effektiviseringsarbete inom tandvården. Resultatet och erfarenheterna sprids emellertid inte ett systematiskt sätt. Kunskaper och erfarenheter inom Spri bör utnyttjas bättre. Spri bör även ges i uppdrag att göra jämförande studier över kostnadseffektiviteten hos olika vårdgivare inom offentlig och privat sektor.
Att effektivisera är att öka graden av måluppfyllelse. Utredningen har i kapitlet Mål och principer formulerat målet för statens ekonomiska stöd till tandvård på följande sätt: att bidra till ett förbättrat tandtillstånd hos hela befolkningen så att tandvårdsbehovet på sikt minskar och kostnaderna därigenom också minskar både för de enskilda
personerna och för samhället.
Det pågår ett omfattande arbete i de olika landstingen för att effektivisera tandvården i riktning mot det mål som utredningen satt
upp. Detta visar bland annat Socialstyrelsens s.k. Aktiva uppföljningar. Det handlar t.ex. om projekt för att finna bättre samarbetsformer mellan tandläkare och tandhygienister respektive tandsköterskor och för att finna bättre former för samarbetet mellan allmän- och specialisttandvård. Resultaten från många dessa projekt sprids dock ett osyste-
av matiskt sätt mellan landstingen.
Även inom den privata vårdsektom pågår effektiviseringsarbete.
ett Praktikertjänst AB har sedan länge bedrivit ett utvecklingsprojekt för sina mottagningar som benämns Quo vadisVart går du och som nu öppnas även för andra privattandläkannottagningar.
Utredningen har studerat Sprizs nuvarande verksamhet inom
de områden kan beröra effektivisering tandvård. Följande
som av programområden är därvid aktuella:
Effektivisering av vårdprocessen. -
Utveckling av metoder för att mäta sjukvårdens prestationer, effek- -
ter och kostnader.
Beskrivning och analys av befolkningens sjukvårdsbehov samt -
sjukvårdens produktivitet och effektivitet.
Ekonomisk utvärdering av medicinska metoder och vårdorganisato- -
riska förändringar.
Möjligheter för och konsekvenser informationsteknologi IT i - av
hälso- och sjukvården.
m.m.
Inga av dessa program innefattar i dag tandvård. Det borde dock
vara en stor fördel att utnyttja Sprizs kunskaper och erfarenheter, inte minst inom området hälsoekonomi, för motsvarande projekt inom tandvårdens område.
Utredningen föreslår att Spri i uppdrag att även beskriva effek-
ges tiviseringsprojekt riktade mot tandvården. I första hand bör Spri kartlägga de projekt som pågår inom offentlig och privat tandvård. Ett viktigt inslag i detta är att göra jämförande studier över kostnadseffektiviteten hos olika vårdgivare och att utvärdera system och arbetsformer för olika verksamheter. Därefter bör Spri utforma ett eller flera projekt med hälsoekonomisk inriktning.
8.4 av metodik
Utvärdering odontologisk
Befintliga nationella resurser bör få i uppdrag att utvärdera befintlig
och ny odontologisk metodik på samma sätt som sker inom medici-
nen.
Information om befintlig och ny metodik, om forsknings- och ut-
vecklingsarbete m.m. bör i ökad utsträckning spridas genom inter-
net.
Utredningen har försökt analysera vilken utvärdering av befintlig och ny odontologisk metodik som sker idag inom tandvården. I första hand sker sådan vid de fyra odontologiska faklultetema. Men även inom
flertalet landstings folktandvårdsorganisationer bedrivs forsknings- och utvecklingsarbete. Mera övergripande sker utvärdering inom Nordisk
Institut för Odontologisk Materialprovning NIOM i Oslo när det gäller tandvårdsmaterial.
De flesta inom tandvården torde dock känna sig osäkra hur väl befintlig och ny odontologisk teknik är utvärderad. Som en följd av detta har nyligen den ideella föreningen Dental Vision bildats för att bidra till ett nytt och utökat samarbete mellan odontologins olika aktörer inom såväl offentlig som privat tandvård, forskare, dentalindustrin samt andra organisationer och myndigheter. Föreningen skall vidare arbeta för ökad klinisk prövning och utvärdering material och
av metoder.
Tidigare i detta kapitel har delvis beskrivits Socialstyrelsens verksamhet att granska nya medicinska metoder och att försöka uppnå en gemensam syn det aktuella kunskapsläget. Socialstyrelsen har tillsammans med Landstingsförbundet och i nära samarbete med Spri,
SBU, Medicinska forskningsrådet, Svenska Läkaresällskapet, univer-
140 Uppföljning m.m.
sitetssjukhusen och sjukvårdsregionemas samverkansnämnder utvecklat och praktiskt prövat en modell för granskning av olika metoders betydelse för vårdkvalitet, ekonomi och vårdstruktur. Till detta kommer utarbetande av State of The Art-dokument med hjälp av bl.a. särskilda expertgrupper. Motsvarande verksamhet borde också kunna byggas upp för tandvårdens del.
Utredningen föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att i samarbete med SBU utvärdera befintlig odontologisk metodik såsom skett
och ny med nya medicinska metoder inom MARS-projektet.
Spridning av nya kunskaper
Det är viktigt att resultaten av utvärderingar av befintlig och ny metodik sprids så snabbt som möjligt bland tandvårdspersonalen oavsett var denna är verksam. Utredningen anser att modern datateknik bör användas i så stor utsträckning som möjligt. Offentliga institutioner i
detta fall i första hand Socialstyrelsen bör göra informationen till-
gänglig på intemet såsom redan sker vad avser MARS-projektet. En utvidgning detta sker tidigare nämnts genom tillskapandet av
av som Medicinskt fönster.
För att ytterligare sprida kunskapen om nya forskningsresultat från de odontologiska fakulteterna bör väl utformade hemsidor internet komma till användning. Exempel sådana finns redan från några fakulteter. Det kan också nämnas att föreningen Dental Vision planerar att ge ut en egen hemsida för att sprida kunskap om de utvärderingar av framför allt material, som den avser att genomföra.
Även den datorbaserade infonnationsöverföringen kommer att
om få en allt större betydelse i framtiden, kommer det ändå att finnas ett behov skriftlig information. Odontologiska tidskrifter har också en
av stor roll att spela även i framtiden. Översiktliga informationsblad från Socialstyrelsens utvärderingar av befintlig och ny metodik bör användas för tandvården samma sätt som sker för medicinsk metodik.
Utredningen vill även peka på att traditionell kursverksamhet även i framtiden kommer att ha stor betydelse för att lära ut både befintlig och ny metodik. Ett nytt inslag i denna kursverksamhet bör vara att lära ut hur informationssökning går till via internet eller i olika databaser.
I direktiven till utredningen anges att en viktig uppgift kan vara att bygga upp en kunskapsbank där vårdgivare kan hämta exempel på framgångsrika verksamhetsforrner. Utredningen anser att de förslag som lags fram när det gäller att öka de befintliga nationella resursemas engagemang för tandvårdens frågor och att sprida kunskap om resulta-
ten är tillräckliga för närvarande. Någon särskild nationell kunskapsbank för tandvården bör därför tills vidare inte inrättas.
Spridning kunskap befintliga och nya metoder hör inte direkt
av om
med utformningen ett nytt ersättningssystem för tandvård. samman av Det är emellertid angeläget att ett sådant systern inte utformas så att det försvårar informationsspridningen. Utredningen anser inte att de förslag till ekonomiska stödformer som presenteras något sätt motverkar detta intresse.
8.5 Finansiering av uppföljningen
Eftersom utredningen föreslagit att uppföljningen m.m. skall ske vid redan befintliga nationella institutioner, behövs ingen särskild finansiering för projekt inom tandvårdens område.
Om regeringen i framtiden önskar lyfta fram någon särskild aktivitet finns möjlighet att finansiera denna inom ramen för Dagmaröverenskommelsema.
I direktiven att möjligheten till ett gemensamt finansierings-
anges
för staten och landstingen skall prövas för de verksamheter ansvar nya
föreslås. Utredningen har föreslagit en rad nya aktiviteter vad avsom
uppföljning och effektivisering tandvården. Gemensamt för desser av
aktiviteter är att de skall ingå i verksamheterna för redan befintliga sa nationella nämligen RFV, SBU, Socialstyrelsen och Spri.
resurser, Dessa är redan finansierade med statliga medel eller av landstingen. De framtida aktiviteter utredningen föreslår bedrivs olika sätt inom
som dessa institutioner i fråga övrig hälso- och sjukvård utan någon sär-
om skild finansiering.
Utredningen kan därför inte finna skäl att föreslå en finansiering av projekt vid dessa institutioner via medel från tandvårdsförsäkringen. Om regeringen i framtiden önskar lyfta fram någon aktivitet och göra den omfattande än vad som framgår av utredningens förslag, finns
mer möjligheten till särskild finansiering via de s.k. Dagmar-överenskommelsema. När det gäller Socialstyrelsen och RFV har regeringen dessutom en möjlighet att styra verksamheterna via regleringsbreven.
8.6 Kompetenscentra
Endast ett kompetenscentrum i landet bör finnas för tandvård vid sällsynta medicinska tillstånd eller vid små eller mindre väl kända Odontologiska funktionshinder. Det befintliga Mun-H-Center inom Bohuslandstinget bör få ställning nationellt kompetenscentrum
av och få statligt bidrag för verksamheten.
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling föreslogs inrättande
av kompetenscentra i landet för att där samla kunskap tandvården för
om personer med sällsynta medicinska tillstånd eller med små eller mindre kända funktionshinder. I rapporten föreslogs att Socialstyrelsen skulle tillföras medel för att bidra till verksamheten. Det statliga bidraget beräknades till 10 miljoner kronor per år.
I rapporten beskrevs verksamheten vid Mun-H-Center i Bohuslandstinget. Detta center startade år 1995 och fick Stimulansbidrag från Socialstyrelsen på 1,3 miljoner kronor under det första året och 1,0 miljoner kronor under det andra året. Utredningen har för sina överväganden använt Mun-H-Center som utgångspunkt.
Tillståndet i och omkring munnen är mycket viktigt för många
personer med små och mindre kända funktionshinder eftersom tand- och bettmissbildningar är vanliga i samband med flera av dessa. De kan leda till allvarliga talstömingar och svårigheter att äta. Eftersom det handlar om ett begränsat antal personer omkring 10 000 i hela landet
-
men med en stor spridning 300-400 olika diagnoser, är kunskaper- na om diagnostik och behandling ofta dåliga bland hälso- och sjuk-
vårdspersonalen inklusive tandvårdspersonalen.
Mun-H-Center har som sin viktigaste uppgift att ett kunskaps-
vara centrum kring odontologiska problem hos små och mindre kända grupper med funktionshinder. Denna uppgift fullgörs genom insamling, dokumentation och spridning kunskap. Patientbehandling vid Mun-H-
av Center sker i första hand av patienter boende i Göteborgsregionen. Behandlingarna måste oftast skötas ett team med olika medicinska och
av odontologiska specialiteter För övriga erbjuds konsultation och handledning oberoende av vari landet de är bosatta.
Insamlandet och spridningen kunskap sker till stor del ett
av genom nätverk som för närvarande omfattar omkring 170 tandläkare i landet. Mycket kunskap inhämtas via ett frågeformulär till föräldrar och vårdpersonal om tandvård, matsituation och dregling. Tandläkarna följer sedan ett särskilt observationsschema. Hittills har i databasen införts uppgifter från omkring 550 frågeformulär och 450 observationsscheman. Mun-H-Center får kontakt med patienter från hela landet
ge-
ett samarbete med "Ågrenska", ett farniljecenter i Hovås. Hit nom kommer familjer från hela Sverige för att under en vecka träffa andra barn och familjer med funktionshinder.
samma
En nytillkommen del verksamheten är att vara ett resurscenter för
av s.k. orofaciala hjälpmedel. Funktionshindren hos de olika patient-
medför ofta stora svårigheter att äta och att själv sköta mungrupperna hygienen. Resurscentret arbetar med att kartlägga, utvärdera och ut-
veckla munvårdshjälpmedel, tränings- och behandlingshjälpmedel för
oral motorik, måltidshjälpmedel samt hjälpmedel vid tandvård för
funktionshindrade.
En viktig del verksamheten vid Mun-H-Center är forsk-
annan av nings- och utvecklingsarbete. Möjligheterna till forskning torde komma
öka i framtiden då det finns planer att flytta verksamheten till att Odontologiska fakulteten i Göteborg.
Utredningen att det för Sveriges del endast behövs ett natio-
anser nellt kompetenscentrum. Det är inte rationellt att sprida kunskaperna och erfarenheterna kring små och mindre kända funktionshinder fle-
enheter. Detsamma gäller för konsultationsverksamheten och utra vecklandet orofaciala hjälpmedel.
av
Det är egentligen inte utredningens uppgift att föreslå var ett sådant kompetenscentrum skall beläget. Det förefaller dock rimligt med
vara tanke vad med hjälp statliga medel redan byggts upp vid
som av Mun-H-Center, att denna verksamhet får ett fortsatt statligt stöd för den del verksamheten som har nationell betydelse.
av
I rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling har chefen för Mun- H-Center beräknat att kostnaden för det nationella centret uppgår till omkring miljoner kronor år. Utredningen har granskat budgeten
sex per för år 1998 då Bohuslandstinget för hela kostnaden och har ock-
svarar så funnit kostnaderna för den nationella verksamheten uppgår till
att detta belopp. Utredningen förelår att ett statligt bidrag till den nationella delen i Mun-H-Center lämnas i särskild ordning, t.ex. i en
Dagmar-överenskommelse.
9 Författningskonsekvenser och lagförslag
9.1 Översikt av författningsfrågorna
Utredningen gör i detta avsnitt en inventering av författningskonsekvensema förslagen enligt de föregående kapitlen. I anslutning av härtill lämnas förslag till de huvudsakliga ändringar i tandvårdslagen och lagen allmän försäkring följer utredningsförslaget. om som av Fortsatt beredning de juridiska delarna förutsätts ske inom Socialav departementet inför avlärrmande proposition om ett nytt ersättningsav system för vuxentandvârd. Utredningens förslag ekonomiskt stöd för vuxna i allmänhet utom från grundaltemativ med åtgärdstaxa nuvarande typ. Detta går ett en av alternativ kan därför grundas på bestämmelser det slag som redan av finns i lagen 1962:381 allmän försäkring respektive förordningen om 1973:638 tandvårdstaxa. Emellertid tillkommer den fria prissättom ningen avsnitt 9.2 möjligheten till abonnemang inom basse samt tandvården se avsnitt 9.3. Tandvårdsförsäkring i omvandling framfördes att de i I rapporten
1995/962119 Reformerad tandvårdsförsäkring lämnade lagför-
prop. uppsökande verksamhet respektive särskilda tandvårdsinsatslagen om
led i sjukdomsbehandling under en begränsad tid i och
ser som ett en för sig torde tillräckliga att de, eller kommentarerna till dem, vara men borde över. Utredningen har föreslagit ytterligare ett stöd inom ses nu landstingens ansvarsområde, nämligen för nödvändig tandvård dem
uppsökts. Frågan författningsreglering landstingens ansvar
som om av behandlas i avsnitt 9.4. Utredningens förslag medför också behov av förändringar av reglema för anslutning till tandvårdsförsäkringen avsnitt 9.5. Förslagen överensstämmer här helt med motsvarande förslag i 1995/96: 119. prop. De uppgifter för Socialstyrelsen m.fl. rörande uppföljning, som föreslagits i kapitel Uppföljning kan föranleda ändringar i inm.m., struktioner och regleringsbrev. Utredningen inget behov av att nu ser utveckla detta närmare än vad redan framgått av förslaget. som
146 Författningskonsekvenser och lagförslag
9.2 Fri för och
prissättning vårdgivaren återbäring till patienten
Fri prissättning skall enligt utredningens förslag gälla inom försäkringens ersättningssystem, dvs. för sådan tandvård ersätts med
som grundbelopp respektive förhöjt belopp. Nuvarande reglering
av arvoden följer av förordningen om tandvårdstaxa. Någon bestämmelse om högsta arvoden finns inte i AFL. I och för sig kommer således den fria prissättningen till uttryck omarbetning tandvårdstaxan
genom en av till en ny förordning om tandvårdsersättning. Detsamma gäller patientavgiftens ändrade karaktär och form.
Om uttryckligt lagstöd anses önskvärt för den fria prissättningen i vad gäller försäkringen får AFL kompletteras. Om emellertid för
man tydlighetens skull vill involvera all tandvård, får det i stället göras i tandvårdslagen 1985:125, genom en komplettering av antingen nuvarande 4 § eller 15a Utredningen föredrar därvid att ändringen görs i 4 eftersom upplysningsskyldigheten gentemot patienten i fråga om kostnader återfinns där och dessutom bör ses över. Ett ändringsförslag lämnas i avsnitt 9.6.1
9.3 Bastandvårdsabonnemang
Utredningen har föreslagit att vårdgivare och patient som ett alternativ till ersättning per utförd åtgärd skall kunna välja form där patienten
en tecknar abonnemang viss tandvård för viss tid. Förslaget omfattar ett väl definierat bastandvårdspaket med fast årlig ersättning från försäkringen. Abonnemanget tecknas för två år i taget.
När ett sådant abonnemang tecknats innebär det i och för sig att ett avtal mellan vårdgivare och patient träffats. Enligt förslaget blir ett sådant avtal emellertid starkt begränsat och rymmer inte några stora osäkerhetsmoment för vårdgivare och patient.
Utredningen har därför föreslagit att bastandvårdsabonnemanget tas in i förordningen som en alternativ "åtgärd och regleras i taxebestämmelsema. För avtalet i sig behövs ingen lag. Att ingå avtal är fritt. Någon särskild lag till patientens skydd i detta fall torde heller inte behövas med den utfornming som nu föreslagits.
Författningskonsekvenser och lagförslag 147
9.4 Tandvård inom
landstingets
ansvarsområde
Utredningen har föreslagit att landstingen skall ha ansvar för att följande tandvårdsinsatser kommer till stånd, oavsett vem som sedan utför dem, nämligen
a uppsökande verksamhet för dem som vårdas sjukhem m.m., b nödvändig tandvård för dem som omfattas av a ovan samt c särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling
begränsad tid.
under en
Den uppsökande verksamheten föreslås vara avgiftsfri för patienten. För tandvård enligt b och c föreslås patienten betala avgift enligt bestämmelserna om vårdavgifter i hälso- och sjukvårdslagen.
Patientgruppen är densamma i a och b. Tandvård enligt c omfattar ingen specifik personkrets utan gäller har det avsedda
envar som tillfälliga behovet.
Förslag har lämnats tidigare, i 1995/962119 och därefter i
prop.
rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling, om såväl uppsökande
verksamhet tandvård i anslutning till sjukdomsbehandling under
som
en begränsad tid.
Lagförslag för båda dessa komponenter fanns i den nämnda propositionen i form ändring i 8 § tandvårdslagen som därvid skulle få
av följande lydelse sakändringen kursiverad här
Landstinget skall planera tandvården med utgångspunkt i be-
folkningens behov av tandvård. Landstinget skall se till att det
finns tillräckliga för patienter med behov av särskilda
resurser
tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov särskilt
av
stöd erbjuds tandvård.
Planeringen skall avse även den tandvård som erbjuds av
någon annan än landstinget.
Härtill kom då föreslagen ändring i 15a § om patientavgift i fråga
en
tandvård i samband med sjukdomsbehandling under begränsad tid. om
När landstingens ansvar avses utökas också med nödvändig
nu tandvård för de uppsökta är det enligt utredningens mening nödvändigt att särskilt de kategorier som avses få specifika insatser från
ange landstingets sida. Detta kan inte lämpligen ske enbart i samband med stadgande om patientavgift i 15a
148 Författningskonsekvenser och lagförslag
Utredningen anser att den tidigare föreslagna förändringen 8 § i av och för sig bör göras, men föreslår att de specifika kategorierna i anges en särskild 8a Förslag till en sådan lämnas i avsnitt 9.6.2. Stadgandena om att patientavgift i vissa fall skall erläggas enligt hälso- och sjukvårdslagen kan därefter göras i 15a § med hänvisning
till den föreslagna 8a I 15a § bör dessutom, liksom ingå bestämnu, melse om viss oralkirurgi, med den tekniska förändring definitionen av som utredningen förslagit. Förslag till ny lydelse 15a tredje av stycket, lämnas i avsnitt 9.6.3. Observera att pr0p.1995/96:1l9 också innehöll ett förslag rätt till merkostnad vid överstandard inom barnom och ungdomstandvården, vilket ledde till ett förslag ändring i 15a § om första stycket. Frågan har inte behandlats nuvarande utredning, av men bör beaktas i den fortsatta beredningen.
Det bör understrykas att landstingens ansvar till stor del berör institutioner under kommunalt huvudmannaskap. Detta påpekande gjor-
des redan i den föregående rapporten vad gällde uppsökande verksamhet. Landstingens föreslås omfatta även nödvändig tandvård ansvar nu för dem uppsökts, vilket förstärker samverkanskravet. Då som uppkommer lätt den tanken att kommunerna borde ansvariga för tandvara vård på ifrågavarande institutioner likaväl för hälso- och sjukvård. som Det sistnämnda ansvaret sträcker sig f.n. dock endast till och med upp sköterskenivå.
Direktiven för den företagna utredningen har inte innefattat nu att utreda en så långtgående lösning att föra över tandvårdsansvar på som kommunerna. I utredningens förslag har således landstingen kvar ansvaret för tandvård. Behovet samverkan med kommunerna måste av emellertid understrykas.
9.5 Vårdgivarbegreppet
Utredningens förslag i kapitel Administration och genomförande, medför behov av ändringar reglerna för anslutning till försäkringen av genom ett nytt vårdgivarbegrepp och genom slopande den kvantitaav tiva begränsning hittills gällt för tandläkares anslutning till försäksom ringen. Utredningen har också fört vidare det i samband med prop. 1995/96:119 lämnade förslaget viss maximiålder för tandläkare om eller tandhygienist som skall för verksamheten vid ansvara en mottagning. Ett förslag till ändringar i lagen allmän försäkring lämnas i om avsnitt 9.6.4. Utredningen har därvid i berörda delar använt sig det av lagförslag som fanns i propositionen, med undantag för de delar som avser återkrav respektive omprövning, frågor utredningen inte besom
Författningskonsekvenser och lagförslag 149
handlat. I den fortsatta juridiska beredningen bör dock även de förslagen beaktas. Vidare bör, i enlighet med förslaget i den nämnda propositionen, en konsekvensändring göras i 3 kap 9 § lagen 1976:380 om arbetsskadeförsäkring.
9.6 Förslag till lagändringar
9.6.1 i 4 § tandvårdslagen 1985:125
Ändring
Denna paragraf föreslås få i princip helt ny text enligt nedan.
4 § Vårdgivaren får ta ut skälig ersättning patienten, arvode, för underav sökning och tandbehandling. Vid beräkning arvodet skall hänsyn i av förekommande fall till den ersättning utgår från den allmänna tas som försäkringen. För viss tandvård gäller särskilda bestämmelser om patientavgift enligt denna lag. Innan undersökning eller viss behandling påbörjas skall vården givaren upplysa patienten kostnaden för åtgärden. Om en följd av om behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa patienten om den beräknade kostnaden härför. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras skall patienten upplysas om detta och om ändringen.
Kommentarer: Det kan finnas behov att i tandvårdslagen nämna fri prissättning, ett eftersom regler patientavgifter vissa punkter. Tidigare man ger om har dessutom så all tandvård varit prisreglerad genom begott som stämmelser inom AFL-området, något ändras enligt utredningssom nu förslaget. Kravet på skälighet och hänsyn till förekommande försäkringser- sättning syftar ett påpekande och ett skydd för patienten. Se även som angående prislista nedan.
Utredningsförslaget innebär att någon formell behandlingsperiod inte
längre finns i försäkringen. Någon sådan period bör inte heller anges i lagen för annan tandvård. För enskild undersökning eller behandlingsåtgärd bör en bindande - en kostnadsuppgift kunna lämnas. Vårdgivaren bör skyldig att ha prislista. Det bör dock räcka vara en att begränsa den skyldigheten till att gälla åtgärder som kan ersättas inom försäkringen, varvid föreskrift kan ges i taxeförordningen.
Det som här stadgas upplysningsskyldigheten är minimiregel. - om en Patienten och vårdgivaren är fria att avtala viss vård. Vad gäller om försäkringen bör dock detta särskilt regleras i taxeförordningen i form
av ett särskilt beskrivet bastandvårdsabonnemang.
9.6.2 Ändring i 8 § samt 8a § i
8 § föreslås få följande ändrade lydelse.
3 § Landstinget skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Landstinget skall till att det finns tillse räckliga resurser för patienter med särskilda behov tandvårdsinsatser av och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Planeringen skall avse även den tandvård erbjuds än som av annan
landstinget.
Kommentar: Denna redan i tidigare sammanhang föreslagna ändring bör ett ses som förtydligande och en förstärkning av landstingets s.k. befolkningsansvar vad gäller tandvården. Utredningen har emellertid ansett att 8 § med denna lydelse inte blir tillräckligt tydlig i fråga de specifika om patientgrupper som avses bli föremål för särskilda insatser och få särskilda avgiftsfönnåner. En särskild 8a § föreslås därför enligt nedan. 8 § bör dock kunna stå som den principiella grunden. Eventuellt kan det som nu föreslås under 8a § tas i 8 § ett nytt stycke. som
8a § Vid tillämpningen av 8 § skall landstinget särskilt för att svara uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som
kommunen har sjukvårdsansvar för enligt 18 första stycket, hälsooch sjukvårdslagen 1987:763, eller har hälso- och sjukvård i hemmet hemsjukvård, eller omfattas av lagen 1993:387 stöd och service till vissa funkom tionshindrade, eller vid ordinärt boende har motsvarande behov vård, eller av omsorg service som personer omfattas punkterna 1-3 som av ovan.
Landstinget skall också för att nödvändig tandvård erbjuds patisvara enter som avses i första stycket.
Landstinget skall vidare tillse att tandvård kan erbjudas dem som har behov särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbe-
av handling begränsad tid.
under en
Kommentarer: Skrivningen i första stycket behövs om man tydligt vill ange vilka
det gäller och det således inte anses tillräckligt med motgrupper svarande innehåll i förarbetena till lagtext enligt förslaget till 8
en Det också opraktiskt att räkna upp kategorierna i 15a Se i övrigt
vore huvudtexten i fråga de olika närmare innehåll.
om gruppemas
Det har bedömts lämpligt att i fråga om punkten 1 hänvisa till den specifikation i fråga det kommunala ansvaret som finns i hälso- och
om sjukvårdslagen, i stället för att här hänvisningar till olika delar av
ge socialtjänstlagen. Det är också fördel att uttryckligen få med
en kommunen i lagtexten. Landstinget har för uppsökande verk-
ansvar samhet och för att nödvändig tandvård kan erbjudas. Samverkan måste emellertid ske med kommunerna inom landstingsornrådet.
Staten och landstingen för inledningsperiod förhandla om
avses en ersättningen för de insatser avses i 8a Härvid bör staten i kon-
som kurrensbefrämjande syfte som ett bidragsvillkor kräva att landstinget upphandlar vårdgivare; enligt 5 § tandvårdslagen får landstinget lägga ut uppgifter något som närmast avser barn- och ungdoms-
annan, tandvården och inte lämpligen bör ändras i förevarande samman-
som hang.
9.6.3 av 15a § tandvårdslagen
Ändring
Ändringen tredje stycket. Sakändringama är kursiverade. Obser-
avser
vad i huvudtexten påpekats om paragrafens första stycke. vera som
15a tredje stycket Vid tandvård enligt 8a andra och tredje styckena, samt vid oralkirugisk behandling och undersökningar för sådan behandling för vilka ett sjukhus tekniska och medicinska resurser behövs, gäller bestämmel-
vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, om serna om inte vården ersätts till någon del enligt lagen 1962:381 om allmän försäkring.
Kommentar: Hänvisningen till den föreslagna 8a § syftar dem som skall få
nya nödvändig tandvård till följd av den särskilda uppsökande verksam-
152 Författningskonsekvenser och lagörslag
heten respektive på dem behöver särskilda tandvårdsinsatser i som samband med en sjukdomsbehandling under begränsad tid. en Vidare har en teknisk anpassning gjorts till den föreslagna definya nitionen av vilken oralkirurgi skall ersättas på det angivna sättet. som
9.6.4 allmän
Ändringar lagen 1962:381 om
försäkring
Förslagen gäller dels ändring 2 kap. 3 dels införande två av av nya paragrafer, 2 kap. 3a och 3b §§. Förslagen anknyter till motsvarande förslag i 1995/96:119. prop. Förslagen där hade granskats av lagrådet. Några kortfattade kommentarer ges här nedan i anslutning till respektive paragraf. I övrigt hänvisas till författningskommentarema i den nämnda propositionen 102-104.
3 § Ersättning för tandvård lämnas vården vid folktandvårdsklinik, om ges odontologisk fakultet eller det allmännas försorg. Erannars genom sättning lämnas också om vården hos enskild näringsidkare, ett ges en bolag eller en annan juridisk bedriver tandvårdsverksamperson som het och som är uppförd den allmänna försäkringskassan en av upp-
rättad förteckning.
Ersättning lämnas enligt grunder regeringen fastställer efter som
förslag av Riksförsäkringsverket.
Vårdgivare som avses i första stycket skall tillhandahålla eller en flera tandläkare eller legitimerade tandhygienister har som ansvaret för tandvården inom för sin kompetens. Ersättning för tandvård ramen lämnas endast vården utförts sådan legitimerad personal om av som inte har fyllt 65 år. Ersättning lämnas inte för tandvård försäkrad fyller högst en som 19 år under det år då vården Om avgiftsfri tandvård sådan förges. säkrad föreskrivs i tandvårdslagen 1985:125.
Kommentar: Ändringen i första stycket föranleds utredningens förslag anslutav att ningen till försäkringen inte längre skall personlig. vara Tredje stycket innehåller kompetens- och ålderskrav. Kompetens-
kravet är en följd det vårdgivarbegreppet.
av nya
Författningskonsekvenser och lagförslag 153
3a § En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall senast tre månader innan verksamheten påbörjas skriftligen anmäla detta till den allmänna försäkringskassa, inom vars område verksamheten skall bedrivas.
Om vårdgivaren uppfyller de krav anges i 3 § skall försäk-
som ringskassan efter anmälan föra upp vårdgivaren på den förteckning som avses i 3 § första stycket.
Försäkringskassan är inte skyldig att betala tandvårdsersättning tidigare än tre månader efter anmälan enligt första stycket.
Kommentar: Anmälningsförfarandet ersätter den tidigare s.k. etableringsbegränsningen.
3b § Om vårdgivare har förts på förteckningen hos försäk-
en som upp en ringskassa att upphöra med sin verksamhet eller att flytta verk-
avser samheten till annan försäkringskassas område eller av någon annan
en anledning vill föras från förteckningen, skall vårdgivaren anmäla
av detta till försäkringskassan senast tre månader iförväg.
En vårdgivare har upphört att bedriva verksamhet i enskild
som tandvård eller inte längre uppj/ller de krav som avses i 3 a § andra stycket skall föras från förteckningen genom beslut av kassan. Det-
av
gäller verksamheten inte har påbörjats senast sex månader samma om efter anmälan enligt 3 a
Kommentar: Första stycket innebär den förändringen att det skall vara flyttning till annat kassaområde, inte till annan kommun, som kräver anmälan om avförande från förteckningen när det gäller flyttning av verksamhet.
I fråga om AFL påpekas slutligen vad som sagts i huvudtexten om de i prop. 1995/96: 119 föreslagna ändringarna i 20 kap.
Särskilda
yttranden
Särskilt yttrande
av Solveig Allard-Ringborg
Utredningens förslag avseende formerna för det nya tandvårdsstödet innebär överförande till landstingen. Landstingen blir därmed
av ansvar fortsättningsvis finansiärer av ca en tredjedel av det nya tandvårdsstödet. I detta sammanhang vill jag peka två områden som särskilt måste beaktas i den fortsatta beredningen av utredningens förslag.
För det första är det angeläget att formerna för ersättning till vårdgivama, i de fall landstingen är finansiärer av viss tandvård, närmare övervägs. Landstingsförbundet har i skrivelse till Socialdepartementet begärt utredning huruvida vårdavtal utgör sådana avtal om
en om tjänster till landsting och kommuner som avses i EG:s upphandlingsdirektiv. Direktiv till sådan utredning under utarbetande inom
en är nu Socialdepartementet. Jag anser att dessa direktiv även borde omfatta tandvården.
För det andra bör den föreslagna särskilda överenskommelsen
av med staten framgå att landstingen får full ersättning för sina faktiska kostnader. Detta är särskilt angeläget eftersom de antaganden som beräkningarna bygger är osäkra.
Särskilt yttrande Almström
av Bjarne
Alltsedan tandvårdsförsäkringen infördes 1974 har staten tagit ett särskilt för tandvård till Det har avsett såväl åtgärdernas ut-
ansvar vuxna. förande som kostnad. Genom de förhandsprövningar som försäkringstandläkama vid försäkringskassorna gjort har den försäkrade kunnat känna trygghet att få rätt och relevant behandling. Detta förhållande har kvarstått även sedan ersättningen från tandvårdsförsäkringen minskat och egenavgiftema höjts. Försäkringen i sin nuvarande utfornming medverkar således inte endast till att betala för tandvården utan garanterar också ett visst innehåll. Med utredningens förslag försvinner den funktionen. Jag är medveten om att utredningens direktiv inte ger särskilt stort utrymme vare sig innehålls- eller tidsmässigt, men finner det
156 Särskilda yttranden
ändå olyckligt att statens fortsatta ansvarstagande för vuxentandvården inte närmare klarlagts.
Utredningens uppgift har bl.a. varit att lämna förslag till ett ekonomiskt stöd till vuxna för tandvård. Detta stöd skall ha en tandhälsoinriktad utfomming. Utredningen har valt att koncentrera det stöd som inte avser sjuka och funktionshindrade människor till "bastandvård" dvs. regelbundna undersökningar, förebyggande åtgärder och hälsobevarande tandvård. Med det senaste avses reparationer och fyllningar befintliga tänder. Protetisk behandling kommer inte att omfattas av stödet.
Enligt min uppfattning leder inte utredningens förslag till att de begränsade medel kommer att finnas för tandvårdsförsäkringen an-
som vänds ett lämpligt sätt. Stödet bör i stället utformas som ett skydd vid höga kostnader, högre kostnad, desto högre ersättning. Jag anser att all vanlig tandvård skall omfattas försäkringen, alltså även prote-
av tik. Däremot delar jag av kostnadsskäl utredningens uppfattning att mer kvalificerad behandling t.ex. implantat inte kan omfattas av skyd-
som det.
Utredningens förslag innebär får stöd för att laga trasiga
att man tänder, för att till tandläkaren regelbundet och för förebyggande åtgärder. Dessutom ingår behandling infektioner och inflammationer,
av bl.a. rotfyllningar. Alla dessa behandlingar är förhållandevis billiga, åtminstone jämfört med protetiska åtgärder. Syftet med förslaget är att patienten att få dessa åtgärder inte skall behöva ytterligare tand-
genom vård. Jag inte sambandet är så enkelt. Även den går regel-
tror att som bundet till tandläkaren och får förebyggande behandling och reparation
mindre skador kan förlora tänder och behöva fast protetik. Dessutom av har i dag betydande del av befolkningen kron- och broprotetik som
en
fått med stöd tandvårdsförsäkringen. Dessa människor kommer man av med utredningens förslag inte att få något stöd om deras proteser skadas eller av annan anledning behöver göras om.
Med utredningens modell anser jag att den sociala ambition som finns i tandvårdsförsäkringen och varit framgångsrik går förlorad.
som Vi riskerar att tandstatus åter blir en social fråga och att den som inte har råd får med luckor i munnen
Jag delar uppfattningen att tandvårdsförsäkringen skall innehålla komponenter stimulerar till eget ansvarstagande och till före-
som byggande åtgärder, jag inte att det kan drivas så långt att den
men anser som trots sådana åtgärder drabbas av skador som kräver protetisk behandling skall lämnas helt utan skydd. Det är mer angeläget med skydd vid dyra behandlingar än vid mindre kostnadskrävande. Det är också så tandvårdsförsäkringen är utformad i dag.
Särskilda yttranden 157
Om bastandvård verkligen i stor omfattning skyddar patienten mot framtida dyrare skador kan jag tänka mig att pröva ett alternativ där den försäkrade själv får genomgå och betala regelbunden bastandvård och i stället får tillgång till ett ordentligt högkostnadsskydd. Detta skulle då inte behöva utnyttjas i någon större omfattning och därmed kunna hållas inom de kostnadsramar finns.
som
Utredningen föreslår en ny formulering för inriktningen tandvårdsförsäkringen. Förslaget är helt inriktat på att åstadkomma ett förbättrat tandtillstånd och att minska kostnaderna. Jag att inrikt-
anser ningen bör kompletteras med att det skall finnas ett högkostnadsskydd för behandlingsbehov som ändå uppkommer så att den sociala ambition
som finns i tandvårdsförsäkringen bevaras.
Utredningen förslår att försäkringsersättningen skall utgå ett
som fast belopp per åtgärd. Prissättningen skall därefter fri. Ett
vara av argumenten som framförs är att landstingen i det marknadsläge
som kommer att gälla för tandvården kommer att vara prisledande. Jag anser att priset även i framtiden bör regleras åtminstone för de behandlingar där stat eller kommun står för hela eller en betydande del kostnaden.
av I det förslag som jag förordar och där försäkringsersättningen utgör
en procentuell andel av arvodet kan prissättningen inte vara fri. Däremot kan försäkringsersättning utgå till fullt belopp även tandläkaren
om sätter ned sitt arvode.
Särskilt yttrande Sten Arne Enocksson
av
Framtidens samhällsstöd till vuxentandvård föreslås ha främsta
som syfte att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen så att tandvårdsbehovet sikt minskar. Med denna målsättning ut-
som gångspunkt har utredningen identifierat olika stödformer och därvid gjort en prioritering utifrån angelägenhetsgrad med hänsyn till de begränsade resurser som står till förfogande.
De prioriteringar som görs inom för 1,4 miljarder har inrik-
ramen tats tandvård vid särskilda behov och på bastandvård alla
vuxna. Detta är prioriteringar som väl följer det uttalade syftet med ett tandhälsoinriktat stöd.
I utredningen förs också diskussion hur ökad budgetram,
en om en utöver 1,4 miljarder, bör leda till ytterligare stöd. I detta sammanhang prioriteras stöd vid behandling av helt tandlösa käkar och övrig protetisk behandling.
Enligt min mening prioriteras med detta synsätt den viktiga tandhälsoinriktningen ned till förmån för exklusiv vård till ett fåtal pati-
en enter. En förutsättning för att detta skall kunna motiverat är att
anses
158 Särskilda yttranden
sådant stöd endast kommer i fråga för särskilt ömmande fall. En lämplig gränsdragning kan vara i de fall där patienten är helt tandlös. Jag anser att ett ytterligare stöd för behandling av infektioner och inflammationer är angeläget från tandhälsoperspektiv än stöd för prote-
mer tisk behandling.
Särskilt Agneta Funseth
yttrande av
Som företrädare för Sveriges Konsumentråd avger jag ett särskilt yttrande följande punkter: högkostnadsskydd, ekonomiskt stöd till åldersgruppen 20-29 år, abonnemangstandvård och fri prissättning.
Inledning
Beslut direktiven till utredningen "Ny inriktning tandvårdsför-
om säkringen fattades regeringssammanträdet den 12 juni 1997. Utredningen har haft en mycket snäv tidsram och själva utredningsarbetet kunde påbörjas först i mitten av september.
Ambitionen med den nya utfominingen tandvårdsförsäkringen är, att den skall kunna fungera in 2000-talet och kunna ge konsumenterna trygghet och producentema stabila Spelregler.
Utredningsuppdraget har varit digert och det snäva tidsschemat har inte gjort det möjligt att fördjupa diskussionerna i alla stycken, eller belysa olika aspekter i den utsträckning behövts. Även tidsramama
som för den fortsatta hanteringen är alldeles för snäva. Sveriges Konsumentråd är starkt kritiskt denna punkt, då utredningens förslag innebär genomgripande förändringar och ett totalt systemskifte vad gäller utformningen tandvårdsförsäkringen.
av
Högkostnadsskydd
Tandvårdsförsäkringen har varit föremål för mycket kraftiga besparingar under 90-talet p.g.a. statsfinansiella skäl. Svenska folket har accepterat åtstramningar på detta och andra områden under lång tid. Nu när ekonomin förbättras är det inte acceptabelt att den ekonomiska ramen för tandvårdsförsäkringen anpassas en lägre nivå. Sveriges Konsumentråd att avgifterna för patienterna inom tandvård
anser sikt skall vara på samma nivå som för sjukvården. Att det nu i utredningens grundförslag inte finns något skydd för höga behandlingskostnader är ett avsteg i den riktningen.
Särskilda yttranden 159
Det slopade högkostnadsskyddet innebär att inget försäkringsskydd utgår för protetiska åtgärder till den del befolkningen, inte till-
av som hör de särskilda grupperna. Dvs. de får betala hela kostnaden för protetik själva.
Halva befolkningen är över 40 år och har sämre tandhälsa, de har vuxit upp med en annan tandvård. Här återfinns de, som utredningen mycket riktigt påpekar, "har omfattande protetiska rekonstruktioner" och där "...Funktionstiden hos tandvårdsarbeten är begränsad och de biologiska förutsättningarna i munhålan ändras så att det efter ett tiotal år kan uppkomma behov att göra tidigare utförda arbeten... "
av om
I befolkningsgruppen över 40 år återfinns också de som har många och stora amalgamfyllningar. Denna del av befolkningen lämnas, enligt grundförslaget, helt utan försäkringsskydd när tidigare protetik görs om, eller när ny protetik behövs då de egna tänderna med stora fyllningar inte håller längre. Dessa förslitningar och förändringar grund av ålder kan inte förebyggas med en aldrig så god profylax och egenvård. Utredningens grundförslag innebär denna punkt avsevärd
en kostnadsökning för patienterna jämfört med dagens system. Konsekvensen är att dessa kan komma att drabbas av mycket höga tandvårdskostnader. De grupper som har svag ekonomi kommer inte att kunna ha råd med denna tandvård och det kommer att synas på tänderna vilken samhällsklass de tillhör.
Många kan således av ekonomiska skäl tvingas avstå från protetik och avancerad tandvård. Sveriges Konsumentråd att detta är
anser oacceptabelt. En allmän tandvårdsförsäkring måste innehålla ett fullgott försäkringsskydd vid stora behandlingsbehov och höga vårdkostnader.
Ekonomiskt stöd till åldersgruppen 20-29 år
För att stimulera åldersgruppen 20-29 år till att besöka tandvården
ges till denna grupp ett ekonomisk stöd även för undersökning, diagnostik och rådgivning. Med den ekonomiska står till förfogande är
ram som det inte försvarbart att ge ett större ekonomiskt stöd till denna
grupp med bra tandhälsa, då grupper med stora behandlingsbehov inte får något stöd för höga vårdkostnader.
Behöver åldersgruppen 20-29 år stimuleras till regelbundna tandvårdsbesök är det istället sannolikt effektivt att satsa på profes-
mer en sionellt utformad riktad information.
160 Särskilda yttranden
Abonnemangstandvård
Utredningen lägger ett förslag som ger möjlighet till s.k. abonnemangstandvård. Enligt gmndförslaget skall abonnemang kunna tecknas för bastandvård och vid utökad kostnadsram även för protetik. Sve-
en riges Konsumentråd ställer sig tveksamt till abonnemangstandvård som idé, eftersom konsumenten är i ett underläge.
Det är mycket svårt att vad är attraktivt för konsumenten
se som med denna möjlighet. Däremot finns det många frågetecken vad som gäller konsumentens trygghet. Detta gäller inte minst vid s.k. tilläggsabonnemang för protetik.
De konsumenträttsliga aspekterna har inte belysts tillräckligt. Vad händer vårdgivaren inte följer vårdåtagandet Vilka spelregler gäl-
om
vill byta vårdgivare under avtalsperioden Vad händer vid ler om man avtalstvister Vad innebär systemet för den konsument som t.ex. har abonnemang bastandvård och sedan under avtalsperioden behöver
om tandvård ett led i kortvarig sjukdomsbehandling, dvs. byter från ett
som
till annat Det finns också enligt min bedömning risker för system ett undervård med denna modell.
Fri prissättning
Förslaget innebär att prisregleringen avskaffas. Frågan är hur detta påverkar prisutvecklingen. Det finns, vilket också utredningen beskriver, krafter påverkar priserna både uppåt och nedåt. Underlaget för att
som bedöma konsekvenserna fri prissättning är begränsat. En absolut
av förutsättning för att kunna garantera en trygghet för konsumenterna är
aktiv uppföljning prisutveckling, prisbildning och konkurrensfören av hållanden.
Försäkringsförslaget innebär att ersättningsnivåer i fasta krontal fastställs. Utredningen att "mersättingsbeloppen kan vara oför-
menar ändrade till dess att det andra skäl kan befogat att göra för-
av vara ändringar Jag att det skall ske årlig översyn av ersättnings-
anser en nivåerna bl.a. det skälet att inte beloppen urholkas. Vid denna över-
av
skall konsumentföreträdare vara representerade. syn
Slutord
Sammanfattningsvis jag att utredningen skall omarbetas i dessa
anser stycken, för att kunna föras vidare till proposition och riksdagsbeslut.
Särskilda yttranden 161
Särskilt yttrande av Karin Lund
Av utredningens direktiv framgår klart att förslagen i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling ett bättre ekonomiskt stöd till persoom till följd sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandner som av vårdsbehov utgångspunkt för utredningens arbete. skall vara
I Tandvårdsförsäkring i omvandling har princip slagits fast som
en innebär merkostnader för långvariga och väsentligt ökade tandatt vårdsbehov följer sjukdom eller funktionshinder inte skall bäras som av den enskilde istället solidariskt och belasta tandvårdsförsäkav utan ringen. Dessa tandvårdskostnader skall högst motsvara personers egna vad den övriga befolkningen i genomsnitt behöver betala för sin vuxna tandvård. Utredningens förslag i denna del innebar att personer som har långvariga och väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder skulle få rätt till undersökningar, förebyggande vård, fyllningar mot avgift högst 800 kronor under en tolvm.m. en månadersperiod. För protetiska arbeten skulle halva arvodet subventio-
neras. Utredningen har föreslagit modell där det utökade stödet till nu en tandvård till följd sjukdom eller funktionshinder blir inordnat i av tandvårdsförsäkringens bastandvård, med högre kompensation och men fler åtgärder kompenseras. Jag instämmer i modellens grundprinsom ciper. Samtidigt föreslås emellertid att prisregleringen avskaffas och att fri prissättning för tandvårdsbehandling i fortsättningen skall gälla. Som följd härav kommer den framtida subventionen att konstrueras som en ett fastprissystem. Trots att långvarigt sjuka och funktionshindrade föreslås få en högre subvention i utredningens förslag inger förslagen stark inte de oro om särskilda merkostnadema följer av sjukdom eller funktionshinder som något sätt begränsas för den enskilde. Kostnaderna kan annars dra iväg orimligt. T.ex. kan Crohns sjukdom eller långvarig psykisk sjukdom oväntade och relativt hastigt uppkomna stora tandvårdskostnage der, momentant eller återkommande, som intet sätt kan jämföras med den genomsnittliga kostnaden uppstår för en regelrätt, återsom kommande tandvård för en frisk person. Principen med långvariga sjukdomar eller funkom att personer tionshinder inte skall ha högre kostnader för sin tandvård än genomsnittet den vuxna befolkningen måste bibehållas. av Sammanfattningsvis instämmer jag sålunda i den grundläggande principen i förslaget till bastandvård, att den nya konstrukmen anser tionen tandvårdsförsäkringen måste kompletteras med ett kostav nadstak för de har väsentligt ökade kostnader till följd av grupper som
6 17-1641
162 Särskilda yttranden
tandvårdsbehov under lång tid till följd sjukdom eller funktionsen av hinder.
Särskilt yttrande Krister Sandström av
Sveriges Privattandläkarförening SPF har i sitt remissvar på utredningen Tandvårdsförsäkring i omvandling argumenterat för att det framtida ekonomiska stödet till tandvården kanaliseras genom allen män, enhetlig och producentneutral tandvårdsförsäkring inriktad på högkostnadsskydd och administrerad av försäkringskassoma. SPF var också kritisk till den förra utredningens förslag att överföra nya uppgifter till landstingen finansierade med särskilda statsbidrag. Enligt vår bedömning skulle utredningens förslag medföra en ytterligare snedvridning av konkurrensförhållandena inom tandvården. Den nya utredningen har bedrivits under mycket kort tid. Under utredningsarbetet har jag som sakkunnig efterlyst
en närmare analys av samhällskostnadema för tandvården både - dess totala storlek och utveckling, dvs. inte bara statens utan även landstingens subventioner till tandvården en genomlysning av förutsättningarna för privata försäkringslös- ningar för den händelse högkostnadsskyddet i nuvarande tandvårdsförsäkringen slopas eller begränsas en diskussion om lämpliga kriterier för en odontologisk prioritering av det ekonomiska stödet till tandvården i framtiden en vårdmässig och ekonomisk utvärdering den sjuåriga försöks- - av verksamheten med s.k. frisktandvård; av särskilt intresse är självfallet hur tandhälsan påverkats och kostnadsutfallet för staten vilka sätt staten kan åstadkomma konkurrens lika villkor mel- lan offentliga och privata vårdgivare konsekvensanalyser beträffande de långsiktiga effekterna på befolk- ningens tandhälsa, vårdkvalitet och tandvårdssystemets effektivitet genomgång av problemen kring själva övergången till ett nytt sys- tem hamstringseffekter m.m.
Det är bara att konstatera att det inte varit möjligt att belysa dessa frågor beroende både på den begränsade tidsramen och tillgången till relevant infonnation. Den nya utredningen bygger alltså i allt väsentligt den föregående. Jag är kritisk till utredningens förslag på följande punkter, nämligen utredningens prioritering av bastandvård och s.k. abonnemangstandvård framför ett generellt högkostnadsskydd, konkurrensaspektema
1998:2 Särskilda yttranden 163 SOU
och konsekvenserna i form ökad administration för både vårdgivare av och försäkringskassor. Utredningens huvudförslag införande av bas- och abonneom mangstandvård innebär huvuddelen svenska folket förlorar skydd att av höga tandvårdskostnader. Visserligen kommer några patientmot särbehandlas förslaget bastandvård har framtvingat en grupper men om sänkning kostnadsramen både för omsorgstandvården och s.k. LSFav patienter jämfört med den förra utredningen. Utredningen motiverar sitt förslag bastandvård med att det är om ekonomiskt stöd för att förhindra uppkomsten skador i bättre att ge av framtiden än för att åtgärda redan uppkomna skador. delar inte den uppfattningen flera skäl. Redan det förhållan- Jag av befolkningen fått ekonomiskt stöd till reparativ det att stora grupper av vård tidigare det gäller särskilt befolkningen över 45 år skapar ett - moraliskt på kort tid skulle dra undan ett fortsatt stöd.
problem om man
Dessutom jag det svårt att prioritera ett ekonomiskt stöd i storanser leksordningen 200 miljoner kronor till åldersgruppen 20-29 år, som generellt har mycket god tandhälsa, det sker till priset av ett sett om borttagande högkostnadsskyddet vid stora och oförutsedda vårdbeav hov hos dem inte tillhör de särskilda patientgruppema enligt utsom redningens förslag. Från konkurrenssynpunkt innebär den utredningen i likhet nya med den förra landstingen tillförs uppgifter, som finansieras att nya med riktade statsbidrag, utan att utredningen något sätt klarar ut hur konkurrensneutraliteten och patienternas rätt att själv välja vårdgivare skall säkerställas. Av detta skäl jag att ansvaret för omsorgstandanser vården skall läggas primärkommunema, vilket också öppnar möjlighet införa avgiftssystem tar hänsyn till patienternas betalningsatt som förmåga.
Särskilt yttrande av Hans Sundberg
Jag utredningen inte tillräckligt uppmärksammat att ett antal anser att studier visar arbetslösa, de uppbär socialbidrag och låginatt som komsttagare får avstå från regelbunden tandvård p.g.a. ekonomiska skäl. En förhöjd ersättning t.ex. 60 procent bör utgå till de som varit arbetslösa över ett år respektive uppburit socialbidrag under minst tio månader under det senaste året. Finansiering detta förslag kan ske av bidrag till undersökning inte utgår för personer i åldern genom att 20 29 år. Jag nämligen att det inte finns skäl till att införa denna - anser specialregel för nämnda åldersgrupp.
. ;fy
J156 Hif 4
Bilaga 1 165
Kommittédirektiv
Ny inriktning tandvårdsförsäkringen
Dir 1997:86
Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 1997.
Sammanfattning av uppdraget
En särskild utredare tillkallas med uppdrag att lämna förslag till en ny inriktning tandvårdsförsäkringen. Regeringen har i 1997 års ekonomiska vårproposition prop. 1996/972150 aviserat en ändrad inriktning
tandvårdsförsäkringen fr.0.m. år 1999. Det gäller dels att med utav gångspunkt i förslagen i den nyligen avlämnade rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling Ds 1997:16 införa ett bättre ekonomiskt stöd till till följd sjukdom eller funktionshinder har
vuxna personer som av särskilda tandvårdsbehov, dels att ge övriga ett ekonomiskt stöd
vuxna
tandhälsoinriktad utformning av tandvårdsförsäkringen genom en mer än nuvarande.
Bakgrund
Den nuvarande tandvårdsförsäkringen har i princip bortsett från ett
betydande antal justeringar i arvodes- och subventionsbestämmelsema
gällt sedan år 1974. Den tillkom i tid med stora tandvårdsbehov - en och hade syftet att göra det ekonomiskt möjligt för de flesta människor att få tandvård. En tandvårdstaxa infördes med reglerade arvoden för angivna åtgärder. Patientavgiften beräknades som en procentuell andel
det utifrån en taxa sammanlagda arvodet för behandlingen. av
Efter hand tandhälsosituationen har förbättrats för flertalet
som vuxna har behovet av ett annorlunda arvodes- och ersättningssystem än den befintliga åtgärdstaxan kommit att framstå allt mer angeläget.
som Hösten 1992 tillsattes inom Socialdepartementet en arbetsgrupp för översyn tandvårdsförsäkringen ÖTF. Översynen resulterade våren
av
1993 i principförslag om två parallella system, dels åtgärdstaxa, dels en ett system med s.k. premietandvård med fri prissättning för vårdgivaren. Patienten skulle ha fritt val mellan dessa system. En proposition med förslag om riktlinjer för ett förändrat ersättningssystem, i stort enligt ÖTF:s förslag, avlämnades i januari 1994 prop. 1993/94:93 till riksdagen godkände förslagen. Ännu proposition med förslag som en till lagändringar m.m. prop. 1993/94:l19 avlämnades under våren 1994. Efter en omfattande riksdagsbehandling avslogs propositionen och det tidigare beslutet om riktlinjer återtogs. I beslutet ingick emellertid att regeringen skulle återkomma med nytt förslag. Ett sådant förslag avgavs till riksdagen i januari 1996. Förslaget prop. 1995/96: 1 19 utgick från samma principiella parallellösning som tidigare, men nu kunde även vårdgivama välja mellan åtgärdstaxa och premietandvård. I förslaget ingick lagrådet behandlat föräven ett av slag till lag om premietandvård vilket tillkommit för att minska den otrygghet för patienten i ett premietandvårdsavtal som riksdagen tidigare pekat på. Då det visade sig att att förslaget i den del som avsåg premietandvård sannolikt inte skulle godtas av en majoritet i riksdagen, återkallade regeringen propositionen. Regeringen redovisade i 1996 års ekonomiska vårproposition prop. 1995/96:150 att man avsåg att väsentligt begränsa och omstrukturera tandvårdsförsäkringen fr.o.m. år 1998. Detta innebar att avsåg att man slopa samtliga subventioner i försäkringen med undantag för ett ekonomiskt stöd för vissa s.k. särskilda patientgrupper i samhället. För det ändamålet avsattes en kostnadsram för år 1998 högst 1 000 miljoner kronor. Regeringen beslutade i juni 1996 att det inom Socialdepartementet skulle tillsättas en arbetsgrupp för att utarbeta förslag med den nämnda inriktningen. Arbetsgruppen avslutade sitt arbete i mars 1997 då rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling Ds 1997:16 överlämnades. Rapporten har rernissbehandlats och arbetet med att sammanställa remissvaren pågår. I 1996 års ekonomiska vårproposition redovisade regeringen även sin avsikt att fr.o.m. oktober 1996 införa en reviderad åtgärdstaxa. Riksförsäkringsverket utarbetade på regeringens uppdrag ett förslag till taxa och en reviderad taxa trädde i kraft den 15 oktober 1996. I 1997 års ekonomiska vårproposition ändrade regeringen sina planer vad gäller slopandet av subventionema i tandvårdsförsäkringen till flertalet patienter fr.o.m. år 1998. Regeringens avsikt är att dels nu betydligt begränsa den aviserade besparingen, dels fr.o.m. år 1999 göra tandvårdsförsäkringen mer tandhälsoinriktad. Som grund för förslag till ny inriktning skall ligga arbetsgruppens rapport om ett bättre ekonomiskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. När det gäller det mer tandhälsoinriktade
Bilaga 1 167
stödet framhåller regeringen att denna fråga behöver utredas närmare innan ett förslag kan läggs fram för riksdagen.
Allmänna utgångspunkter
Förslagen i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling om ett bättre ekonomiskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov skall vara utgångspunkt för den
inriktningen på tandvårdsförsälcringen, även om denna del av stönya det för att kunna kopplas med det övriga stödet kan be-
- samman höva ändras i vissa avseenden. Det nya tandhälsoinriktade ekonomiska stödet skall utformas så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patienternas sida vad gäller tandhälsan och att tillkommande disponibla medel används ett sätt så att denna riktning främjas. Som ett mål för den inriktningen bör gälla att i möjligaste mån underlätta för pati-
nya enten att få överkomliga tandvårdskostnader sett över tiden och lång sikt bör målet att åstadkomma en bättre samordning av avgifts-
vara reglerna för öppen sjukvård och tandvård.
Det ersättningssystemet bör inte grundas en åtgärdstaxa av
nya nuvarande slag. Det skall vara så enkelt som möjligt från juridisk och administrativ synpunkt. Det bör i möjligaste mån ge förutsättningar för ett avskaffande av nuvarande detaljbestämmelser, t.ex. i fråga om anslutning vårdgivare och om arvoden. Patienterna skall fritt kunna
av välja vårdgivare i det nya systemet. Konkurrensneutralitet bör så långt det är möjligt råda mellan offenlig och privat tandvård. Det nya tandhälsoinriktade ersättningssystemet bör utgå från en enhetlig grundmodell för alla patienter även om graden av ekonomiskt stöd kan komma att variera mellan olika patienter. Det är också angeläget att utredningsförslagen utformas så att de främjar effektivitet i tandvården, genom bl.a. utveckling av arbetssätt och kompetens och genom stimulans till investeringar i verksamheten. Utredaren skall vid utformningen
sina förslag beakta riksdagens ställningstagande våren 1994 i fråga av om att av miljöskäl avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial.
Uppdraget
En särskild utredare skall lämna förslag om en tandvårdsförsäkring med ny inriktning. Utredaren skall med utgångspunkt i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling Ds 1997:16 och med beaktande av remissutfallet lämna förslag om ett ekonomiskt stöd till vuxna personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. Utredaren skall samtidigt lämna förslag om ekonomiskt stöd för
övriga vuxna patienter. En förutsättning är att ett sådant stöd blir mer tandhälsoinriktat än det nuvarande med ersättning utförd åtgärd per enligt en prestationstaxa. Uppdraget kan således sägas bestå två delar, den redan av varav ena är utredd men behöver ses över och lämpligt sätt samordnas med den tillkommande delen av det ersättningssystemet. nya Utredningsuppdraget i den senare delen består i att lämna förslag om en tandhälsoinriktad grundmodell eller om så bedöms motiverat två alternativa grundmodeller. Utredaren skall i första hand överväga möjligheten att utforma subventionema från försäkringen i form av fasta belopp vilka kan lämnas årligen eller med annat intervall till vårdgivaren per behandlad patient. På motsvarande sätt bör patienterna betala fasta avgifter till vårdgivaren denne fastställer, såvida inte som utredningsarbetet leder fram till någon annan bedömning. Avgifterna bör ligga en nivå som utgår dels från patientens tandhälsosituation, dels från ett kostnadseffektivt resursutnyttjande inom tand-vården. Vidare ingår i utredningsarbetet att beräkna och lämna förslag till storleken av subventionema i det ersättningssystem som föreslås. Utredaren skall ange vilka tandvårdsinsatser skall omfattas dessa som av subventioner, förutom den undersökning och de förebyggande insatser som förutsätts ingå. Det bör prövas och i så fall i vilken utsträckom ning t.ex. behandling av infektioner och inflammationer i munhålan bör vara subventionerad. Ytterligare tandvårdsinsatser kan eventuellt omfattas av subventionering beroende det ekonomiska utrymmet i de alternativ utredaren lägger fram. Utredaren skall också ta ställning till subventionema bör diffeom rentieras med hänsyn till patientens ålder eller annat lämpligt sätt samt lämna förslag till vilka tidsintervaller bör tillämpas mellan som subventionerade besök. Bedömningama och beräkningarna skall grundas att den totala utgiftsramen för den nya tandvårdsförsäkringen uppgår till högst 1 400 miljoner kronor för år 1999. Vidare ingår i uppdraget att bedöma och i så fall vilket sätt om det föreslagna ersättningssystemet kan kompletteras med regler om ersättning för ytterligare behandlingsinsatser patienter och vårdsom givare kommer överens om, insatser som således inte täcks subvenav tionema i den föreslagna grundmodellen. För att skydda patienterna mot oskäligt höga avgifter är det angeläget att utredaren tar ställning till och redovisar om även ett vårdåtagande utöver den subventionerade grundmodellen bör kunna betalas patienten ett system med av genom fasta årliga avgifter varierar beroende vilken eller vilka komsom pletterande vårdinsatser som avses.
I utredningsuppdraget ingår också att föreslå hur administrationen av det föreslagna ersättningssystemet skall utformas och göra en beräkning av de administrativa kostnaderna jämfört med nuvarande förhållanden. En viktig del i uppdraget som måste beaktas i samband
med utformningen systemet är hur effektiviteten i det nya ersätt-
av ningssystemet skall följas vad gäller hälsoutveckling, vårdkvalitet
upp och kostnader, inkl. nivån patientavgiftema.
Utredaren skall i anslutning till detta överväga behovet av en nationell för att stödja det lokala arbetet med att effektivisera tand-
resurs vården. En uppgifterna för en sådan skall vara att utvärdera befintlig
av och odontologisk metodik samt ange vilka åtgärder som behöver ge-
ny nomföras för att denna kunskap skall komma till användning. En annan viktig uppgift kan att bygga upp en kunskapsbank där vårdgivama
vara kan hämta exempel framgångsrika verksamhetsfonner. Ytterligare
uppgift skulle kunna att göra jämförande studier över kostnadsen vara effektiviteten hos olika vårdgivare. Utredaren skall pröva det från
var ett statsfinansiellt, verksamhetsmässigt och resultatmässigt perspektiv är lämpligast att förlägga nämnda verksamheter. Utredaren skall
ovan vidare pröva möjligheten till ett gemensamt finansieringsansvar för staten och landstingen för de verksamheter utredaren finner rele-
nya vanta att utföra.
Avslutningsvis är det angeläget att de juridiska effekterna av redovisade förslag belyses med avseende behov lagändringar och
av eventuell kompletterande lagstiftning liksom av författningsbehov i
övrigt.
Utredaren skall beakta direktiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare att redovisa regionalpolitiska konsekvenser 1992:50, pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23, redovisa jämställdhetspolitiska aspekter dir. 1994:124 samt att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet dir. 1996:49.
Utredningsarbetet skall avslutat senast den 31 december 1997.
vara
Socialdepartementet
Bilaga2 171
Tandvård i Norden och EU- och
övriga
EES-länder
Flera västeuropeiska länder har system för subventionering av tandvård. Följande redovisning koncentreras till medlemsländerna i EU och EES: Danmark, Finland, Island, Norge, Belgien, Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Portugal, Spanien, Storbritannien, Tyskland och Österrike
Danmark
I Danmark finns 273 primärkommuner och 14 sekundärkommuner Amter. Den danska hälso- och sjukvården finansieras via allmänna skatter.
Personer under 18 år erhåller avgiftsfri tandvård, oftast i sin skola. Barn- och ungdomstandvården organiseras kommunerna och tand-
av vården utförs oftast tandläkare anställda hos kommunen. Det före-
av kommer även, framför allt på landsbygden, att kommuner kontrakterar privatpraktiserande tandläkare för att utföra tandvård barn och ungdomar.
Systemet för vuxentandvård administreras Amtema som via
av Amtsrådsföreningen samarbetar med Dansk Tandlaegeforening. Vuxna
erhåller sin tandvård huvudsakligen hos privatpraktiker och de personer flesta vanliga behandlingar berättigar till ersättning. I genomsnitt betalar patienten 77 procent av behandlingskostnaden och Amtema resterande del. Subventionsnivåema varierar dock mellan olika typer av behandlingar. Nödvändig bastandvård och förebyggande åtgärder åtnjuter högre ersättning än t.ex. oral kirurgi. Personer mellan 18 och
en 25 års ålder erhåller högre subvention än övriga vuxna. Ersättnings-
en systemet omfattar undersökning och diagnostik, förebyggande vård, fyllningsterapi, oral kirurgi, tandlossningsbehandling och rotbehandling. Tandreglering, kron- och broterapi samt avtagbar protetisk behandling står utanför systemet och hela behandlingskostnaden för
1Framställningen bygger i huvudsak rapporten EU Manual of Dental Practice 1997, publicerad av Dental Liason Committee in the EU.
172 Bilaga 2 sou 19932
denna typ av vård betalas av patienten själv. För ersättningsberättigad vård finns en taxa som fastställs i förhandlingar mellan Amtsrådsföreningen och Dansk Tandlaegeforening.
Tandvård som utförs sjukhus är avgiftsfri för patienten. Två patientkategorier, mindre bemedlade människor som inte har arbetslöshetsunderstöd och äldre människor inom den kommunala omsorgen, erhåller också avgiftsfri tandvård. Fri tandvård för mindre bemedlade är den enda vård som kräver förhandsprövning i Danmark.
Omkring fjärdedel av de vuxna har en privat försäkring i
en "Försäkringsbolaget danmark". Denna ger ersättning för bl.a tandvård, glasögon och privat sjukhusvård. Tandvårdsdelen täcker i princip alla förekommande behandlingsåtgärder inklusive protetik. Ersättning utbetalas med ett fast belopp åtgärd.
per
Finland
Finland är indelat i 455 primärkommuner och 12 sekundärkommuner, regionala provinser. Hälso- och sjukvård finansieras nästan helt via allmänna skatter.
Ansvaret för planering tandvården ligger hos socialministeriet
av
tillhandahållandet tandvård sker huvudsakligen av privatpraktimen av serande tandläkare och vid hälsocentraler i primärkommunerna. Det finska nationella socialförsäkringsorganet, Kansaneläkelaitos KELA bidrar till finansieringen. Av landets 5,1 miljoner invånare är det cirka 2,5 miljoner själva betalar hela kostnaden för sin tandvård, utan
som bidrag från KELA. Subventionerad vuxentandvård vid kommunala
ges hälsocenter och hos privatpraktiker genom ett system där patienten betalar hela tandläkararvodet för att sedan erhålla återbäring från KELA. Barn och ungdomar under 19 års ålder erhåller avgiftsfri tandvård av kommunen.
Privatpraktiserande tandläkare utgör ungefär 50 procent av kåren och dessa utför cirka 70 procent av all vuxentandvård i Finland. Patienten betalar hela arvodet direkt till vårdgivaren och vissa grupper
-
födda efter 1956, krigsveteraner och människor med vissa medivuxna cinska problem kan därefter erhålla återbäring från KELA. För detta
ändamål finns en åtgärdsförteckning med arvoden, fastställd av KELA. Personer födda efter 1956 erhåller 75 procents subvention av arvodet för undersökning, diagnostik, röntgen och förebyggande behandling. Övriga åtgärder finns upptagna KELAzs förteckning subventio-
som
med 60 procent. Kron- och broterapi, tandreglering, avtagbar neras protetik och implantat subventioneras inte. För personer med vissa sjukdomar och för sådan tandvård som är en följd av medicinska pro-
Bilaga 2 173
blem utgår vissa subventioner. Krigsveteraner har rätt till avgiftsfri tandvård i form undersökningar, förebyggande behandling och avav tagbar protetik. Kommunerna fastställer också särskild åtgärdsförteckning med en arvoden för den tandvård vid hälsocentralema. För den tandsom ges vård inte subventioneras är prissättningen fri. som Privata tandvårdsförsäkringar utnyttjas endast av omkring en procent av befolkningen.
Island
Hälso- och sjukvården är statligt organiserad och finansieras med allmänna skatter. Det nationella socialförsäkringsorganet är Tryggingastofnun Rikisins TR. Nästan samtliga 270 praktiserande tandläkare arbetar privat och har kontrakt med TR. Det finns inget generellt system för subventioner tandvård utan olika regler gäller för olika grupper. av De flesta betalar själva hela kostnaden för sin tandvård en fri vuxna marknad. TR bidrag till barn under 17 år, vuxna över 67 år med ger låga inkomster och vissa funktionshindrade Barnen erhåller personer. 50-75 procents subvention och de äldre med låga inkomster mellan 50- 100 procent. För sådan tandvård subventioneras av TR finns en som fastställd med över 200 åtgärder, inkluderande undersökning och taxa
diagnostik, fyllningsterapi, röntgen, tandlossningsbehandling, rotfyll-
ning och förebyggande åtgärder. Taxan indexeras automatiskt med den allmänna prisutvecklingen. Oral kirurgi, kron- och broterapi och tandreglering ersätts endast sällan och då först efter förhandsprövning. Privata tandvårdsförsäkringar finns inte.
Norge
De regionala fylkerna, har för att alla vuxna invånare organen, ansvar har rimlig tillgång till tandvård. Över 90 procent de norska medav borgarna erhåller sin tandvård hos privatpraktiserande tandläkare en fri marknad några subventioner. Det finns också offentligt ordutan en nad tandvård i fylkena subventionerad tandvård till vissa patisom ger entgrupper. Barn och ungdomar under 18 års ålder och psykiskt utvecklingsstörda äldre, långtidssjuka och handikappade persopersoner, institution eller i hemsjukvård erhåller avgiftsfritt erforderlig ner tandvård med undantag för tandreglering. Ungdomar i åldern 19 till 20 år och vissa andra erhåller också en viss subvention. För den grupper offentligt ordnade tandvården finns tandvårdstaxa som fastställs av en
det norska Socialdepartementet. I vissa undantagsfall
kan personer som inte har egna medel erhålla bidrag eller lån från kommunen till sin tandvård. Den nationella socialförsäkringsmyndigheten, Rikstrygdeverket, ger också ersättning för vissa typer av behandling. I den norska tandvårdslagen anges att förebyggande verksamhet skall prioriteras
framför behandling.
Belgien
Ansvarigt för hälso- och sjukvård är Institut National dAssurance de Maladie et dInvalidie Rijksinstituut voor Ziekte Invaliditeits
en Verzekering, nedan benämnt Institutet. Hälso- och sjukvården finansieras via avgifter som dras från lönesumman och vilket belopp som dras beror på vilken typ av arbete en person har. Olika regler gäller för anställda respektive egenföretagare. Invånarna är medlemmar i sjukkassor, det finns över 1000 att välja mellan. Centralt fastställda regler garanterar att samtliga kassor har samma ersättningsregler och avgifter.
Tandvård ingår som en del i detta system och bedrivs nästan uteslutande i privat regi. Avgifter och ersättningsbelopp för sådan tandvård som omfattas av försäkringssystemet regleras i en tandvårdstaxa Convention som fastställs i förhandlingar mellan sjukkassoma, representerade av Institutet, och landets två tandläkarförbund. Endast enklare behandlingar ersätts. För kronor, broar, inlägg, implantat och tandlossningsbehandling betalar patienten hela behandlingskostnaden själv, detta gäller även för tandreglering för personer över 14 år. Prissättningen för denna vård är fri. I syfte att få knappa resurser att räcka finns också prioriteringslista för vilken vård i första hand bör
en som ersättas av de offentliga systemen. Denna lista kan ändras varje år. Nyligen ändrades t.ex. ersättningen för tandfyllningar barn från 75 till 95 procent av det fastställda arvodesbeloppet. Vanligen betalar patienten tandläkaren per utförd åtgärd och återkräver sedan en proportion av den erlagda avgiften från sin sjukkassa.
Besöksfrekvensen är relativt låg, endast en tredjedel av befolkningen besöker tandvården regelbundet, och det finns ett tandläkaröverskott.
Det finns ett fåtal privata tandvårdsförsäkringar, huvudsakligen ut-
formade som gruppförsäkringar.
Bilaga 2 175
Frankrike
Det franska socialförsäkringssystemet är uppdelat i tre branscher: sjukförsäkring, pension och familj. Var och dessa leds av en styrelse, en av åtskild från och med ledamöter från finansiärema dvs. arbetsstaten givare och arbetstagare. Inom sjukförsäkringen Caisse dAssurance Maladie finns kassor och vilken dessa medborgare och dentre av en anhöriga är anslutna till bestäms yrkestillhörigheten. Alla mednes av borgare har konstitutionell rätt att erhålla hälso- och sjukvård, systemet är enhetligt över hela nationen och medlemskap i sjukkassa är obligatoriskt. Tandvård utförs i princip uteslutande av privatpraktiserande tandläkare enligt överenskommelse mellan den centrala tanden läkarorganisationen och tandvårdstaxa kallas konventiostaten som Convention. En förutsättning för att patienten skall ha rätt till nen subventionerad tandvård den behandlande tandläkaren är ansluten är att till konventionen. Konserverande behandling och kirurgiska ingrepp debiteras enligt konventionen och ersätts med upp till 70 procent. Protetisk behandling och tandreglering ingår inte i konventionen. För denna åtgärder är prissättningen fri patienten kan ändå ertyp av men hålla viss subvention från sin sjukkassa efter förhandsprövning. För en subventionerad tandvård gäller att patienten betalar hela behandlingskostnaden direkt till sin tandläkare för att därefter återkräva en del från
sjukkassan. Omkring 85 procent befolkningen utnyttjar privata tandvårdsförav säkringar täcker delar av patientavgiften. som
Grekland
Hälso- och sjukvård produceras och finansieras inom ett relativt komplicerat bestående många olika regionala och lokala socialförsystem av säkringsorganisationer. Sedan år 1983 finns också ett statligt, nationellt IKA är den största sjukkassan med omkring fem miljoner system. medlemmar. Flera sjukkassor, däribland IKA, utför själva tandvård i ett system med anslutna privatpraktiker för vilken också subventioner lämnas till kassans medlemmar. För sådan tandvård finns vanligen en åtgärdstaxa med fastställda arvoden och subventioner utges för de flesta behandlingsåtgärder utom de förebyggande. Det är emellertid vanligt att patienterna, grund uppfattningen om att tandvården av inom sjukkassoma lägre kvalitet, söker sig till privatpraktiserande är av tandläkare utanför sjukförsäkringssystemet och själva betalar hela behandlingskostnaden. Prissättningen är då fri. Barn under 18 år kan erhålla enklare behandling avgiftsfritt vid nationella hälsocentra. Akut-
176 Bilaga2
tandvård och viss tandvård utförs sjukhus är också avgiftsfri för
som patienten.
Marknaden för privata tandvårdsförsäkringar är i Grekland relativt outvecklad och av liten omfattning.
Irland
Huvuddelen av den irländska hälso- och sjukvården administreras av Hälsodepartementet och omkring 80 procent av kostnaderna bärs av staten. Det finns emellertid också relativt omfattande privat sjuk-
en vårdssektor vilken subventioneras av staten genom att medborgarna kan göra skatteavdrag för inbetalda försäkringspremier. Vuxentandvård utförs huvudsakligen av privatpraktiserande tandläkare, men det finns också en offentligt organiserad tandvård för barn upp till 16 års ålder, institutionsbundna personer och andra funktionshindrade.
För den Vuxentandvård som subventioneras finns två olika system. Enligt det ena har alla arbetstagare som betalar egenavgifter till socialförsäkringen, och deras anhöriga, rätt till subventionerad tandvård som administreras det nationella planet. För närvarande täcker denna försäkringsvariant omkring 56 procent av den vuxna befolkningen i Irland. Undersökning och diagnostik samt röntgen är avgiftsfritt för patienten och tandläkaren ersätts till 100 procent av det nationella socialförsäkringsorganet. För andra behandlingar såsom fyllningsterapi och avtagbar protetik finns åtgärdstaxa både arvodesbelopp åt-
en som anger per gärd och hur stor andel av detta som ersätts av socialförsäkringen. För fyllningar gäller 70 procents försäkringsersättning och för behandling med avtagbar protetik 50 procent. Dyrare behandlingar som t.ex. rotfyllning och tandlossningsbehandling ersätts med ett fast belopp per utförd åtgärd men priset är inte reglerat. För mer exklusiv behandling som kron- och broterapi, inlägg och tandreglering är marknaden helt fri och inga subventioner utges.
Sedan år 1994 finns vidare också ett system där de regionala sjukvårdshuvudmännen, främst via kontrakt med privatpraktiserande tandläkare, erbjuder avgiftsfri tandvård till låginkomsttagare och arbetslösa personer. Denna form tandvård förutsätter ekonomisk behovs-
av en prövning och täcker undersökning och diagnostik, röntgen, fyllningsterapi, viss oral kirurgi, avtagbar protetik, tandlossningsbehandling, rotfyllning och förebyggande åtgärder. Arvodena regleras i en tandvårdstaxa. För närvarande omfattas cirka 35 procent av den vuxna befolkningen av denna avgiftsfria tandvård.
Italien
Italien är indelat i 21 regioner vilka vardera leds av ett parlament med beskattningsrätt. Hälso- och sjukvården administreras regionalt och finansieras huvudsakligen med skatter och till en mindre del via patientavgifter. Subventionerad hälso- och sjukvård ges till personer som tjänar till viss, fastställd årslön. Personer som har högre inkomst
upp en än denna får själva betala all behandling utom sjukhusvård. För tandvård finns, åtminstone teoretiskt, ett nationellt försäkringssystem som omfattar alla typer av behandling utom dentala implantat. Generellt gäller att patient uppsöka tandvården köper en "biljett".
en som avser Kostnaden för denna beror hur behandlingsbehovet och behandlingsplanen ut och är fastställd i nationell lag. I praktiken varierar
ser emellertid den subventionerade tandvårdens omfattning mycket mellan olika regioner och städer beroende olika budgetrestriktioner och prioriteringar. De flesta söker sig till privat tandvård och betalar själva hela behandlingskostnaden fri marknad. I de flesta regioner är det
en väntelistor till tandläkare. Barn över 6 års ålder har normalt inte tillgång till fri tandvård.
Luxemburg
Hälso- och sjukvården i Luxemburg finansieras via egenavgifter, arbetsgivaravgifter och statsbidrag. Den centrala sjukkassan, Union des Caisses de Maladie Unionen, är ett samlingsorgan för flera mindre kassor. Unionens uppgifter är tandvårdens område att förhandla fram tandvårdstaxa i samarbete med den centrala tandläkarorganisa-
en tionen och att patientens begäran återbetala en del av den erlagda behandlingskostnaden. Varje medborgare har ett socialförsäkrings-
och är därmed berättigad till delvis subventionerad tandvård. nummer Samtliga praktiserande tandläkare måste vara anslutna till systemet och följa den centralt fastställda tandvårdstaxan. Ersättningsreglema för protetisk behandling, både fast och avtagbar, medger 100 procents ersättning till patienten om denne årligen besöker tandläkare. Den som besöker tandvården oregelbundet erhåller 80 procents subvention.
mer Det finns också vissa restriktioner för hur ofta en åtgärd kan utföras inom för det allmänna sjukförsäkringssystemet, en tandkrona
ramen kan t.ex. bytas ut först efter 15 år. Det finns i princip ingen offentligt organiserad tandvård i Luxemburg utan samtliga tandläkare arbetar som privatpraktiker.
178 Bilaga 2
Nederländerna
Nederländerna består av 714 primärkommuner och 12 provinser. Stora delar av den offentliga verksamheten är decentraliserad. För hälso- och sjukvård finns två typer av försäkringssystem: offentliga sjukkassor som är obligatoriska för låginkomsttagare och privata försäkringslösningar för de med högre inkomster. För de offentliga kassoma gäller att en arbetstagare bidrar med dels en fast nominell premie per år, dels en viss procent av sin inkomst. Arbetslösa personer betalar den nominella premien och staten skjuter till resterande del. De som är anslutna till en offentlig, obligatorisk sjukkassa har rätt till ett årligt baspaket bestående kontroll, förebyggande behandling, plackborttagning och
av munhygieninstruktion. För att erhålla baspaketet avgiftsfritt krävs att patienten besöker tandläkaren minst en gång per år. Övriga behandlingsåtgärder täcks tilläggsförsälcringar vilka utnyttjas av omkring
av 75 procent av den vuxna befolkningen. Trots att den största delen av all tandvård utförs fri marknad finns en nationellt fastställd tand-
en vårdstaxa maximalt arvode för olika åtgärder. Barn- och
som anger ungdomstandvård utförs avgiftsfritt i offentlig regi och inkluderar restaurerande behandling, rotfyllning, förebyggande behandling och tanduttagningar. Kronor, broar och tandreglering ingår inte. De boende
institutioner och vissa handikappade erhåller den mesta tandvården utan avgift.
Portugal
Den offentliga sektorn i Portugal är uttalat centraliserad och administ-
huvudsakligen nationellt av ministeriema. För hälso- och sjukreras vården hälsoministem dock delegerat vissa uppgifter till
ansvarar som regionala och lokala organ. Behandling är avgiftsfri för mindre bemedlade människor och arbetslösa, de sysselsatta bidrar genom en progressiv socialförsäkringsskatt till finansieringen av sjukkassoma. Den offentligt subventionerade tandvården i Portugal är komplex och inte särskilt heltäckande. En tandläkare kan vara ansluten till flera olika sjukkassor och dessa har vanligen olika regler för vilka behandlingsåtgärder som ersätts och dessutom olika tandvårdstaxor. Generellt gäller dock att flertalet utger ersättning för akut tandvård, få ersätter avancerad protetisk behandling. Huvuddelen av vuxentandvården ges emellertid av privatpraktiserande tandläkare en fri marknad där patienten själv betalar hela behandlingskostnaden. Sedan ett par år tillbaka medges att patienter som besökt och själva betalat privat sjukvård eller tandvård kan dra av hela patientavgiften i sin deklaration.
Bilaga 2 179
Spanien
Hälso- och sjukvården administreras i Spanien i ett delegerat system på regional nivå, det finns 17 regioner. Varje region har etablerat en egen hälso- och sjukvårdsmyndighet. Nödvändig sjukvård är enligt lag tillgänglig tandvård, psykiatrisk vård och kosmetisk vård in-
för alla men nefattas inte i detta begrepp. Viss vård utförs i offentlig regi av det nationella socialförsäkringsorganet Insalud. Den offentliga vården finansieras löneskatter och dessa är progressiva. Nästan all tandvård i
genom Spanien utförs privatpraktiserande tandläkare en fri marknad där
av patienten älv betalar hela behandlingskostnaden. Det finns ingen fastställd tandvårdstaxa och antitrustlagar gör att någon sådan inte heller kan existera. Endast mycket liten del av tandvården produceras i
en offentlig regi av Insalud eller regionerna. Privata, kompletterande tandvårdsförsäkringar finns är inte vanligt förekommande. För
men barn 6-15 år prövas i regionerna ett system med fast ersätt-
ett par av ning per patient.
Storbritannien
Ansvaret för hälso- och sjukvården ligger i Storbritannien hos National Health Service NHS. Finansieringen sker huvudsakligen via allmänna skatter. Tandvård organiseras och finansieras flera olika sätt. De flesta landets tandläkare arbetar som privatpraktiker General Dental
av Practioner, GDP och har ett kontrakt med NHS vilket innebär att de arbetar inom för ett subventionssystem. De flesta patienter som
ramen behandlas inom för detta system, omkring 60 procent av befolk-
ramen ningen, får själva stå för procentuell andel ett av NHS fastställt
en av behandlingsarvode. För närvarande är patientandelen 80 procent och kopplad till ett högkostnadsskydd. Barn under 18 års ålder, gravida, ammande mödrar, socialbidragstagare och unga heltidsstuderande erhåller sin tandvård utan avgift. Eftersom NHS inte ersätter vissa kosmetiska behandlingsåtgärder eller dyrare material betalar patienten dessa fullt ut till sin tandläkare. De olika skäl själva
personer som av betalar hela kostnaden för sin tandvård är konsumenter en fri marknad utan priskontroll. Det finns också kommunalt ordnad tandvård
en som utnyttjas av patienter boende sjukhem och av grupper som av någon anledning har svårt att få vård hos privatpraktiserande tandläka-
Tandläkama i den kommunala tandvården är anställda av NHS. Viss re. tandvård utförs också på sjukhus. Det finns flera privata tandvårdsförsäkringar. De största är Denplan och BUPA vilka fungerar som kapitationssystem.
Tyskland
I Tyskland är tillgången till hälso- och sjukvård avhängig medlemskap i någon av landets över 1 100 sjukkassor. Huvuddelen av dessa är inte vinstdrivande och medlemskap är obligatoriskt för medborgare med låga eller medelhöga inkomster. Egenföretagare och höginkomsttagare har inte tillgång till dessa sjukkassor utan är hänvisade till privata sjukförsäkringar. För tandvården ansvarar nationell nivå Kassenzahnärztliche Bundesvereinigungen KZBV och regional nivå 22 Kassenzahnärztliche Vereinigungen KZV, tillsammans med sjukkassorna. Tandläkare som behandlar patienter inom ramen för sjukförsäkringssystemet måste vara anslutna till en KZV. Det finns inget enhetligt nationellt ersättningssystem vad avser tandläkarens ersättning från sjukkassoma utan denna bestäms regional nivå av KZV. Eventuella patientavgifter är däremot reglerade i federal lag. För patienten gäller att medlemskap i sjukkassa berättigar såväl bam som vuxna
en till tandvård inom försäkringssystemet. Åtgärder som röntgen, undersökning, diagnostik, fyllningsterapi, inlägg, oral kirurgi, förebyggande behandling, behandling tandlossningssjukdom och rotfyllning är av-
av giftsfria för patienten, hela behandlingskostnaden ersätts av dennes sjukkassa. Mer avancerad terapi såsom kronor och broar subventione-
med omkring 50 procent och tandreglering för barn med 80 procent. ras Behandling med dentala implantat ersätts inte.
Innan patient söker tandvård inom sjukförsäkringens ram måste
en patienten erhålla voucher från sin sjukkassa. Vouchem fungerar som
en ett certifikat som visar att patienten är berättigad till vård och den används, efter avslutad behandling, av tandläkaren för att kräva ersättning från KZV och slutligen från den berörda sjukkassan.
På nationell nivå finns i Tyskland ett organ, Bundesausschuss, som
federal kommitté vilken utarbetat riktlinjer för tandvården. Dess är en roll är bl.a. att ange vilka behandlingsåtgärder som är nödvändiga och därför kan ersättas inom ramen för sjukkassomas verksamhet samt att pröva nya behandlingsåtgärder och användandet av nya material. Kommittén fastställer också vilket värde olika behandlingsåtgärder har inbördes, i förhållande till varandra.
Österrike
Tillgång till hälso- och sjukvård förutsätter medlemskap i en sjukkassa, det finns såväl offentliga och obligatoriska sådana som privata kompletterande. Ungefär 99 procent av landets åtta miljoner invånare är medlemmar av de offentliga, obligatoriska systemen vilka utgörs av nio
regionala sjukkassor och fyra som är kopplade till olika yrkesgrupper. Kassoma finansieras huvudsakligen via egenavgifter och arbetsgivaravgifter. De som inte täcks av det offentliga försäkringssyspersoner temet, vanligen de arbetslösa, erhåller ett försäkringscertiñkat från de lokala myndigheterna berättigar till fri vård. som Subventionerad tandvård erhålls att patienten lämnar en genom tandvårdsvoucher, erhålls från sjukkassan, till valfri tandläkare. som Tandläkaren kräver sedan ersättning från sjukkassan. De tandläkare har kontrakt med de offentliga sjukkassoma, som cirka 70 procent privatpraktikema, följer en tandvårdstaxa. Arav vodesbeloppen sjukkassomas samarbetsorgan Hauptverband sätts av der Österreichischen Sozialversicherungen i årliga förhandlingar med Österrikes läkarförbund. Detta förklaras med att det tidigare inte fanns någon ,tandläkarexamen utan för att få praktisera som tandseparat läkare krävdes läkarexamen och påbyggnadsutbildning i odontologi. en Dessa regler ändras för närvarande. Subventionsnivån är vanligen 100 procent för standardbehandlingar t.ex. konserverande och kirurgiska behandlingsåtgärder. För mer som exklusiv behandling, t.ex. vissa avtagbara protetiska konstruktioner och tandreglering med avtagbar apparatur, subventioneras upp till 50 procent behandlingskostnaden och behandlingsplanen måste i förväg av godkännas den berörda sjukkassan. Kron- och broterapi, implantat, av fast tandregleringsapparatur och kosmetisk tandvård betalas i sin helhet
av patienten. Ungefär 5 procent befolkningen är anslutna till privata, enskilda av tandvårdsförsäkringar där premien vanligen bestäms av patientens ålder. 27 procent de privatpraktiserande tandläkarna står utanför det av offentliga ersättningssystemet och accepterar därmed endast helt
privatbetalande patienter.
Exempel ersättningsbelopp
I denna bilaga redovisas exempel på ersättningsbelopp i den föreslagna bastandvårdsmodellen. Därefter följer några konstruerade räkneexempel som visar hur patientens kostnad för ett antal olika behandlingar påverkas.
Exempel ersättningsbelopp i den
föreslagna modellen
Exempel på ersättningsbelopp, grundbelopp och förhöjt belopp, base-
rade på åtgärdsförteckning och arvodesbelopp i gällande tandvårds-
nu taxa 1973:638, Bilaga avdelning I och II uttryckt i krontal. Förteckningen är inte fullständig utan syftar till att illustrera exempel. Grundbelopp motsvarar 30 procents tandvårdsersättning av nu gällande arvode december 1997. Förhöjt belopp motsvarar 60 procent.
Åtgärd Grundbelopp Förhöjt
kr belopp kr
Undersökning, diagnostik, rådgivning
| 011 Undersökning av revisionspatient | 106 | 211 | |
| 012 Undersökning av förstagångspatient | 148 | 296 | |
| 013 Röntgenundersökning, intraoral, per | bild | 7 | 13 |
| 014 Panoramaröntgen | 79 | 158 | |
| 015 Röntgenundersökning, komplett för | munhålan | 122 | 245 |
| Ol 6 Röntgenundersökning, extraoral, per | bild | 20 | 40 |
| 017 Profylaxskena, tomograñskena, mjuk- | 122 | 245 |
plastskena för bettfysiologisk behand-
ling, per skena 018 Lustgasbehandling, per behandlings- 106 21 1
tillfälle
Åtgärd Grundbelopp Förhöjt
kr belopp kr
Förebyggande åtgärder 021 Ytterligare profylaxbehandling för 79 158 patient med omfattande behandlingsbehov 022 Förebyggande åtgärder och avlägs- 106 211 nande av beläggning, tandsten, och överskott samt puts och polering. Behandling av patient med omfattande behandlingsbehov 023 Undersökning och diagnostik utförd 106 211 inom tandhygienistens kompetensområde, inklusive före- byggande behandling 024 Ytterligare profylaxbehandling av 52 105 mindre omfattning
Oralkirurgisk behandling 031 Tanduttagning, en tand 82 165 032 Tanduttagning, varje ytterligare inom 23 46 samma kvadrant och vid samma behandlingstillfálle 033 Kirurgisk behandling av tandloss- 297 595 ningssjukdom, per operationstillfalle 034 Operativt avlägsnande av en eller 297 297 flera tänder, rotspetsoperation, per operationstillfälle 035 Övrig kirurgi, biopsi, plastik, enklare 107 215 parodontalkirurgi vid enstaka tand, per operationstillfalle
Pulpakirurgisk behandling
| 041 | Upprensning och rotfyllning, en rot- kanal | 317 | 634 |
| 042 | Upprensning och rotfyllning, två rot- kanaler | 373 | 746 |
| 043 Upprensning och rotfyllning, tre eller | 552 | 1103 |
flera rotkanaler
Bilaga 3 185
Åtgärd Grundbelopp Förhöjt
kr belopp kr
Konserverande behandling 051 Enytsfyllning med amalgam. En- eller 56 112
tlerytsfyllning med glasjonomer. Till-
sättning av lossnad protestand. Fast-
sättning av lossnad krona
| 052 Flerytsfyllning med amalgam | 89 | 179 |
| 053 Amalgamkrona | 140 | 281 |
| 054 En- eller flerytsfyllning med komposit | 91 | 182 |
fram- eller hörntänder, enytsfyll-
ning med komposit premolar och
molar 055 Flerytsfyllning med komposit på 130 260
premolar 056 Flerytsfyllning med komposit på 181 362
molar
Behandling med fast protes 061 Guldinlägg, laboratorieframställt l 097
kompositinlägg och maskinfram-
ställt porslinsinlägg CAD-CAM,
flera ytor. Radikulärförankring vid
overdenture
| 062 Laboratorieframställt inlägg, flera | 1 430 |
| ytor, eller krona | |
| 063 Gjuten pelare | 687 |
| 064 Klinikframställd pelare | 218 |
| 065 Hängande broled, per led | 608 |
| 066 Emaljretinerad konstruktion, per stöd | 462 |
Behandling med avtagbar protes
| 071 Partiell protes, enkel, för temporärt | bruk, l-3 tänder | 925 |
| 072 Partiell protes, enkel, för temporärt | bruk, 4 eller fler tänder | 1 582 |
| 073 Partiell protes med gjutet skelett, | 2 903 |
klammerförankrad
186 Bilaga 3
Åtgärd Grundbelopp Förhöjt
kr belopp kr 074 Komplicerad partiell protes och al- 3 271
veolarbarkonstruktion eller pro- tes
med stöd av urtagskrona eller attach-
ments 075 Hel över- eller underkäksprotes, per 2 048
käke 076 Rebasering och/eller komplicerad 578
lagning av protes 077 Bettskena i hård akrylat, utförd 998
bettfysiologisk indikation
Övriga behandlingar 08 Tidsdebitering 2 l7/tim. 434/tim 082
Akutbehandling 091 Undersökning och behandling av 106 211
akutpatient
Implantatbehandling 396 Operation avseende käkbensförank- 5 255
rade implantat, fler än tre ñxturer
| 398 | Operation avseende käkbensförank- rade implantat, högst tre fixturer | 3 688 |
| 991 | Bro, underkäke | 12 547 |
| 992 | Bro, överkäke | 13 445 |
| 993 Tillägg ñxtur vid delimplantat, | 284 |
per
där krona eller broled utförs i ädel-
metall eller titan 994 Overdenture vid implantat 5 850
008 Bastandvård, abonnemang, x
20-29 år 009 Bastandvård, abonnemang, y
29 år 010 Bastandvård, abonnemang, förhöjt z
belopp
2 kostnadseffekter för
Exempel på patienter
med normala tandvårdsbehov
I det följande redovisas fyra räkneexempel visar vilka kostnads-
som effekter den föreslagna bastandvårdsmodellen får för patienten, jämfört med vid behandling enligt nuvarande tandvårdstaxa december 1997. Exemplen avser patienter över 29 år erhåller tandvårdsersättning
som med grundbelopp, dvs. motsvarande 30 procent nuvarande arvode.
av Arvodena i bastandvårdsmodellen antas i exemplen oförändrade
vara jämfört med de arvoden som gäller enligt nuvarande taxa.
Enligt räkneexemplen blir kostnaden för revisionspatienten 20 procent lägre. Akutpatientens kostnad blir 21 procent lägre och
saneringspatientens kostnad sjunker med 16 procent. Patienten erhåller
som protetisk behandling i form av en treledsbro får ökad kostnad med
en 38 procent.
Åtgärd Patientens kostnad, kr
Dec. -97 Bastandvård Differens
Revisionspatient
| 01 1 Undersökning | 352 | 352 |
| 021 Förebyggande behandling | 263 | 184 |
| 055 Kompositfyllning | 433 | 303 |
| Totalt | l 048 | 839 -204 |
Akutpatient
| 091 Akutbehandlin g | 352 | 246 | |
| 042 Rotbehandling | l 244 | 871 | |
| 054 Kompositfyllning | Summa Självrisk Rest. 65 % Totalt | 303 1 899 1 300 389 1 689 | 212 1 329 1 329 -360 |
188 Bilaga 3
Åtgärd Patientens kostnad, kr
Dec. -97 Bastandvård Differens
Saneringspatient
| 012 Undersökning | 494 | 494 | |
| 013 | 2 Röntgen x | 44 | 44 |
| 021 Förebyggande behandling | 263 | 184 | |
| 052 Amalgamfyllning | 298 | 209 | |
| 054 Kompositfyllning | Summa Självrisk Rest. 65 % Totalt | 303 1 402 1 300 66 l 366 | 212 l 143 1 143 -223 |
Treledsbro 062 Krona 2 st. 4 766 4 766 065 Hängande led l 013 1013
guld a 115:- 575 575 5 g Summa 6 354 6 354 Självrisk 1 300 Rest. 65 % 3 285 Totalt 4 585 6 354 +1 769
3 kostnadseffekter för patienter
Exempel
med kronisk sjukdom eller funktionshinder i
förhållande till förslagen i rapporten
T andvårdsförsäkring i omvandling
Tandvårdsförsäkring i omvandling Ds 1997:16 föreslogs
I rapporten
särskilt ekonomiskt stöd till som har långvariga och ett personer väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd sjukdom eller funktions-
av hinder. Mot avgift högst 800 kronor under tolvmånadersperiod
en en skulle dessa patienter erhålla undersökningar, förebyggande vård, fyllningar För protetiska arbeten föreslogs patientavgiften utgöra 50
m.m.
vårdgivarens arvode. Kostnaderna för ädelmetaller, eller vid procent av behandling med fast protetik gjutmetaller, föreslogs patienten få svara för själv.
I denna utredning föreslås ändrad form för stödet till de kroniskt
en sjuka och funktionshindrade. Tandvårdsersättning föreslås bli betald
s.k. förhöjt belopp. Detta belopp föreslås motsvara 60 procent som ett
Bilaga 3 189
av arvodet enligt nuvarande tandvårdstaxa december 1997. Ersätt-
ningsnivån 60 procent omfatta alla erforderliga behandlingsåt-
avses gärder, inklusive specialisttandvård. Nedan följer några konstruerade räkneexempel. Avsikten med dessa är att illustrera hur kostnaderna för patienten beräknas bli med utredningens förslag till stödform, jämfört med det förslag lades fram i som Tandvårdsförsâkring i omvandling. I exemplen arvodena i den antas att föreslagna modellen är oförändrade, jämfört med de arvoden som gäller i december 1997. Jämförelsen ett ettårsperspektiv. avser
Åtgärd Patientens kostnad, kr Ds 1997:16 Nuvarande Differens förslag
Exempel 01 1 Undersökning 141 022 Förebyggande be- 563 handling 4 behandlingstillfällen 055 Kompositfyllning 173 Totalt 800 877 +77
Exempel
| 012 Undersökning | 198 |
| 013 Röntgen x 4 | 35 |
| 022 Förebyggande be- | 563 |
handling
4 behandlingstillfállen 052 Amalgarnfyllning 119 054 Kompositfyllnin g 121
Totalt 800 1036 +236
Exempel 3 Avser en patient som har tre tänder kvar i underkäken. Tänderna är karierade och måste tas bort och ersättas med implantat i form hel underkäks-
av en protes. Operationen görs av en specialist i oral kirurgi inom för tand-
ramen vårdsförsäkringens ersättningsregler. Under läkningstiden bär patienten
en avtagbar underkäksprotes.
Åtgärd Patientens kostnad, kr
Ds 1997: 16 Nuvarande Differens
förslag
| 012 Undersökning | 198 | ||
| 015 Röntgenundersökning, | komplett för munhålan | 163 | |
| 031 Tanduttagning 3 | x Summa | 800 | 330 691 |
| 075 Hel underkäksprotes, | avtagbar | 1 707 | 1 366 |
| 396 Operation, fler än 3 | fixturer | 4 379 | 3 503 |
| 991 Implantatbro, under- | käke Titankomponenter 5x2500 kr Totalt | 10 456 6 250 23 592 | 8 364 5 000 18 924 -5 298 |
e9F1-EaLf9ç,
eg V5
ii
Statens 1998
offentliga utredningar
Kronologisk förteckning
Omstruktureringaroch beskattning.Fi. Tänderhelalivet
nytt ersättningssystemför vuxentandvård.S. -
1998 Statens offentliga utredningar
Systematisk förteckning
Socialdepartementet Tänderhelalivet
nytt ersättningssystemför vuxentandvård.2 - Finansdepartementet Omstruktureringarochbeskattning.1
POSTADRESS:10647STOCKHOLM FAx: 08-6909191,TELEFONI08-6909190
ISBN91-38-20800-8
ISSN0375-250X