Reviderad tandvårdstaxa betänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

REVIDERAD TÅND

VÅRDS

WÄXA

BEUVWKAFHDEFÅ/ 1978 ÅRS TANDVÅRDSUTREDNING SSM 1982:50

W

@ Statens offentliga utredningar

1982:50 Socialdepartementet

Reviderad

tandvårdstaxa

Betänkande av års tandvårdsutredning

1__978

Stockholm 1982

Omslag Jan Bohman Jemström Offsettryck AB ISBN 91-38-07205-X ISSN 0375-250X Gotab, Stockholm 1982

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Den 22 december 1977 bemyndigade regeringen dåvarande chefen för Socialdepartementet att tillkalla en kommitté med högst sex ledamöter för att göra en översyn av den allmänna tandvårdsförsäkringen m m. Med stöd av detta bemyndigande tillkallades den 13 januari 1978 som ledamöter överdirektör Svante Englund, tillika ordförande, riksdagsledamot Nils Carlshamre, landstingsråd Halvard Claesson, ombudsman Gerd Dahl, riksdagsledamot Hans Gustafsson samt numera landstingsråd Sylve Öfström. Att som sakkunniga biträda ledamöterna förordnades samma dag medicinalråd John Hedlin, byråchef Arvo Marits, förbundsdirektör Lars Sandberg, dåvarande departementsråd Karl-Erik Strand, dåvarande departementssekreterare Sven-Erik Tengvall och sekreterare Stig Wintzer. Som sakkunnig förordnades vidare den 21 december 1979 departementssekreterare Bengt Sibbmark och den 1 januari 1981 departementssekreterare Gert Jönsson. Tengvall entledigades från sitt uppdrag fr o m den 1 juli 1980 och Strand fr o m den 5 december 1980. Till experter förordnades den 13 januari 1978 tandvårdschef Bengt Ek,

numera Övertandläkare Hans Sundberg och tandtekniker Sture Ågren samt

den 22 februari 1980 departementssekreterare Birgitta Wittorp. Att som experter ingå i en särskild arbetsgrupp för tandvård åt handikappade utsågs den 21 juni 1978 tandläkare Erling Böhlin, kanslichef Linnéa Gardeström, förutvarande övertandläkare Karl-Erik Marken samt numera kansliråd

Bengt-Olof Mattsson. Att som expert leda en särskild arbetsgrupp för

tandvårdstaxan utsågs den 23 februari 1981 avdelningschef Carl-Filip Hammar. Som sekreterare förordnades den 13 januari 1978 avdelningschef Gunnar Högberg. Som biträdande sekreterare förordnades samma dag byrådirektör Birgitta Carlsson och föredragande tandläkare Jan Malmqvist samt den 26 juni 1979 byrådirektör Hannelotte Kindlund. sekretariatet har i sitt arbete biträtts av experten Hans Sundberg. Vi har antagit benämningen 1978 års tandvårdsutredning. Tidigare har vi avgivit två betänkanden, nämligen Tandvården i början på 80-talet (SOU 1979:7) och Tandvården under 80-talet (SOU 1982:4). Vi överlämnar härmed vårt slutbetänkande. Vissa av en särskild arbetsgrupp och av sekretariatet utarbetade bilagor bifogas detta betänkande. För innehållet i dessa bilagor svarar arbetsgruppen resp. sekretariatet. Reservation har avgetts av ledamöterna Nils Carlshamre, Halvard

Claesson och Sylve Öfström. Särskilt yttrande har avgivits av sakkunniga John Hedlin, Gert Jönsson och Lars Sandberg. Vårt arbete är härmed slutfört. Stockholm den 7 september 1982.

Svante Englund

Nils Carlshamre Halvard Claesson Gerd Dahl

Hans Gustafsson Sylve Öfström

/Gunnar Högberg Birgitta Carlsson Hannelotte Kindlund Jan Malmqvist

Innehåü

Sammanfattning

13 Förfartningsförslag

19 1 Inledning Direktiven . . . 19 1.1 1.2 Arbetsstudier . . . . . . . 21

för tandvårdstaxan 21 1.3 Arbetsgrupp 1.4 21

Övrigt

nuvarande 23 2 Tandvårdstaxans utformning 2.1 Historik . . . . . . . 24

2.2 Tandvårdstaxans 26 uppbyggnad Arvodet . . . . . . . . 26 2.2.1 2.2.2 och tandvårdsersâttning 26 Patientavgifter konstruktion 27 2.3 Tandvårdstaxans 2.3.1 . 27 Utgångspunkter Allmäntandvård . . . . . 27 2.3.2 29 2.3.3 Ersättning för specialiståtgärder 2.3.4 för tandtekniskt arbete 29 Ersättning av tandvårdstaxan 29 2.4 Uppföljningen 2.4.1 Nuvarande . 29 organisation av taxans neutralitet 30 2.4.2 Uppföljningen 2.4.3 från odontologisk 30 Uppföljning synpunkt av taxans ekonomiska utfall 30 2.4.4 Uppföljningen 2.4.5 31 Taxeöverläggningar

3 Erfarenheter av nu gällande tandvårdstaxa

3.1 i tandvårdstaxan 33 Några begrepp 33 3.2 Patientavgiften 34 3.3 Taxans neutralitet Taxans konstruktion . . . 35 3.4 3.5 Den ekonomiska . 36 uppföljningen Faktorn ”arbetad tid . . . . 36 3.5.1 3.5.2 Tänkbara effekter av nuvarande uppföljningssystem 36

av tandläkarnas 37 3.6 Uppföljning taxetillämpning för tandtekniskt material 38 3.7 Ersättning

4 Mål för tandvårdstaxan 39

5 Garanti för omgörningar av tandvårdsarbeten 41 5.1 Förekommande . typer av omgörningar 41 5.2 Omgörningar under tiden fram till färdigt arbete 42 5.2.1 Nuvarande förhållanden 42 5.2.2 Förslag till ändrade bestämmelser . . . . . 42 5.3 Omgörningar efter det att ett tandvårdsarbete anbringats i munnen 43 5.3.1 Förarbeten till nuvarande bestämmelser 43 5.3.2 Nuvarande bestämmelser . . . . . . 44 5.3.3 Fördelar och nackdelar med nuvarande bestämmelser 44 5.3.4 Förslag till utformning av nya bestämmelser 45 5.4 Förslag till garantitider för vissa tandvårdsarbeten 45 5.4.1 Förslagets allmänna . . . . . . utformning 45 5.4.2 Förslag till åtgärder i tandvårdstaxan för vilka en garantitid skall gälla . . 46 5.4.3 Förslag till garantitidens längd 49 5.4.4 Vissa undantag från garantin 49 5.4.5 Garantiâtagandets finansiering 50

6 Tandvårdstaxan 51 6.1 Separat patienttaxa 51 6.1.1 Direktiven . . . . . . . . . . . 51 6.1.2 fördelar Principiella med en separat patienttaxa 51 6.1.3 Konstruktion av patienttaxan 52 6.1.4 Utformningen av patienttaxan . . . . . . 53 6.1.5 Ekonomiska och administrativa konsekvenser av en

separat patienttaxa 54

6.1.6 överväganden och förslag . . . . . . .

54 6.2 Översikt av förslag till förändringar i taxan för tandläkares

åtgärder . . . . . . . . . . . 55 6.3 Konstruktion av taxa för tandläkares åtgärder 56 6.3.1 Hur konstruera en taxa för tandläkares åtgärder 56 6.3.2 Arbetsstudien som underlag för de framlagda förslagen 58 6.3.3 Taxans neutralitet 60 6.3.4 Taxans arvoderingsprinciper . . . . . . . 61 6.3.5 Metod för att fastställa relationerna mellan taxans olika arvoden 63 6.3.6 Metod för beräkning av arvodesbeloppen . . 64 6.3.7 Profylaxbefrämjande åtgärder inom ramen för tandvårdstaxan 65 6.3.8 Förslag till rubriker och arvodesbelopp i reviderad taxa för tandläkares åtgärd . . . . . . . . 67 6.3.9 Förslag till rubriker och arvoderingsprinciper i reviderad taxa för specialisttandläkare . . . . . . . 71 6.3.10 i reviderad Förslag till rubriker taxa för åtgärder utförda av tandhygienist och behöriga tandsköterskor 71 6.4 Taxa för tandtekniska arbeten 73

6.4.1 Översikt av förslag till förändringar i taxa för tandtekniskaarbeten 73 6.4.2 Den nuvarande taxans tillkomst och konstruktion 75 Hur konstruera en taxa för tandtekniska arbeten 76 6.4.3 Arbetsstudien 77 6.4.4 som underlag för taxans neutralitet 6.4.5 Relationerna mellan taxans olika arvodesbelopp 79 . . . . 79 6.4.6 Metod för beräkning av arvodesbeloppen 6.4.7 och arvodesbelopp i reviderad taxa Förslag till rubriker för tandtekniska arbeten 80 6.5 84 Bilaga B till tandvårdstaxan 6.5.1 . . . . . 84 Bakgrund 6.5.2 Nuvarande bestämmelser . . . . . 85 6.5.3 För- och nackdelar med nuvarande bestämmelser 86 6.5.4 Förslag till ändrade bestämmelser och ny utformning av . 87 bilaga B Fortsatt 89 6.6 utredningsbehov

inklusive 91 7 Ersättningsregler högkostnadsskydd 7.1 Nuvarande . . . . . . . 91 utformning 91 7.2 Avgiftssättningen för förebyggande åtgärder 7.3 . . . . . . . . . . . . . . 93 Högkostnadsskyddet för det- 7.3.1 Behovet av högkostnadsskydd jämte kostnader 93

7.3.2 Några problem som anses förknippade med högkostnads- 94 skydd 94

7.3.3 överväganden

7.3.4 . . . . . . . 96 Förslag i 9 § tandvårdstaxan 96 7.4 Förslag till ändringar 7.4.1 Nuvarande bestämmelser . . . . . 96 7.4.2 97 Synpunkter på 9 § och dess tillämpning 7.4.3 99 Förslag till nya bestämmelser Kostnader för ädla metaller 101 7.5 för institutionstandvård 102 7.6 Ersättning

. . . . . . . 103 8 Förhandsprövningen 8.1 Förarbetena till nuvarande bestämmelser 103 Nuvarande bestämmelser . . . . . . . . . . 104 8.2 8.3 Antal och deras behandling 105 förhandsprövningsärenden Kostnader . . . . . . 107 8.4 för förhandsprövningen 8.5 Fördelar och nackdelar med nuvarande bestämmelser 108 109 8.6 Förslag till utformning av nya bestämmelser 8.6.1 Behov av ändrade bestämmelser . . . . . 109 8.6.2 Tänkbara alternativ till förändrade bestämmelser 110 8.6.3 . . . . . . 110 Syftet med förhandsprövningen av ändrade bestämmelser 111 8.6.4 Förslag till utformning 8.6.5 Administrativa bestämmelser . . . . . . . . . 113 113 8.6.6 Konsekvenserna av förslaget till ändrade bestämmelser

9 Alternativt system för taxans ekonomiska 115 uppföljning 9.1 Syftet med nuvarande uppföljning . . . . 115 9.2 Uppläggningen av den nuvarande 115 uppföljningen 9.3 Problem med nuvarande uppföljningssystem . . . . 115 9.4 Nuvarande uppföljningssystem i förhållande till uppställda mål 116 9.5 Principer för ett alternativt uppföljningssystem . . . 116 9.6 Frågan om beaktande av vissa kalkylmässiga kostnader vid fastställande av tandvårdstaxan 117 9.7 Uppföljning av taxans neutralitet 118

10 Administration m m . . . . . 119 10.1 Tandvårdsförsäkringens administration 119 10.2 Administrativa konsekvenser av framlagda försla 119 10.2.1 Garantitiden . . . 119 10.2.2 Förslaget till tandvårdstaxa 120 10.2.3 Förhandsprövningen 120 10.3 Vissa övriga administrativa frågor 120 10.3.1 Förhandsprövningen 120 10.3.2 Förskott till vårdgivare 121 10.3.3 Kvittning m. m. 121 10.4 Uppföljning av utförd vård 122

llStatistik 125 11.1 Bakgrund till försäkringsstatistikens utformning 125 11.2 Statistikens utformning och omfattning 125 11.2.1 Statistik baserad på tandläkarregistret 125 11.2.2 Statistik baserad på patientregistret 126 11.2.3 Publicering av statistik från de två registren 128 11.2.4 Statistik över utbetalningar . 128 11.2.5 Statistik över förhandsprövningsärenden 128 11.2.6 Omkostnadsundersökningar . . . . . . . . . 128 11.2.7 Undersökningar om tandvårdsbeteende m m efter tandvårdsförsäkringens genomförande 129 11.3 Våra förslag . . . . . . . 129 11.3.1 Allmänna utgångspunkter 129 11.3.2 Personalstatistik . . . . . . . . . . 130 11.3.3 Patientstatistik och statistik över utförd 130 behandling 11.3.4 Ekonomisk statistik . . . . . 131 11.3.5 Statistik över antalet förhandsprövningar 131

11.3.6 Övrig undersökningsverksamhet 131

12 Ekonomiska konsekvenser av våra förslag 133 12.1 Folktandvårdens utbyggnad 134 12.2 Barn- och ungdomstandvården 135 12.3 Förebyggande tandvård 135 12.4 Institutionstandvård 135 12.5 Tandvårdstaxan . . . . . . . . 136 12.5.1 Allmänna utgångspunkter . . . . . . . . 136 12.5.2 Garantitider för omgörning av tandvårdsarbeten 136

12.5.3 taxa för tandtekniska arbeten Förslag till tandläkartaxa, samt taxa för tandhygienister och tandsköterskor 136

12.5.4 136 Förhandsprövningen m m . . 137 12.6 Administration . . . . . . . . . . 137 12.7 Utbildningsdimensioneringen 12.8 Kostnadsjämförelse folktandvård - tandvård i enskild regi 137

139 12.9 Sammanfattning

141 Reservation

143 Särskilda yttranden

Bilaga 1 Förslag till patientaxa enligt arbetsgruppen för tandvårdstax- . . . . . . . . . . . . 161 an 163 Bilaga 2 Utformningen av bruttointdktssystemet . . . . . . . . . . 181 Bilaga 3 Latitudarvodenas fördelning Bilaga 4 Beräkning av arvodesbeloppen i den justerade tandvårdstax- 185

5 Förslag till rubriker och arvoderingsprinciper i taxa för Bilaga . . . . . . . . . . . 191 specialisttandläkare i 9 § tandvårdstaxan 193 Bilaga 6 Kommentarer till förslag om ändringar . . . . 197 Bilaga 7 Principer för ett alternativt uppföljningssystem

Bilaga 8 Arbetsgruppens för tandvårdstaxan synpunkter på kalkylmäs- . . . . . . . . 199 siga kostnader

Sammanfattning

Sammanfattning

Vi har tidigare lämnat vårt huvudbetänkande Tandvården under 80- talet (SOU 1982:4) med bl a förslag om en ny lagstiftning. I detta betänkande lägger vi fram förslag till en reviderad tandvårdstaxa. Vi redovisar även de ekonomiska konsekvenserna av våra förslag i huvudbetänkandet. Vi har bl a genom arbetsstudier av tandläkares och tandteknikers verksamhet funnit att den nu gällande tandvårdstaxan inte är neutral. Tandläkarnas bruttointäkt per arbetad timme blir olika stor beroende på vilken typ av behandling som utförs. Motsvarande gäller tandteknikerna. Detta förhållande kan ha vårdstyrande effekt. Med arbetsstudieresultaten som grund föreslår vi därför att arvodena i tandvårdstaxan justeras. I huvudsak innebär justeringarna att arvodena för fast protetik sänks och att arvodena för undersökningar m m och förebyggande åtgärder höjs. I vårt förslag har timtaxan för tandläkare höjts liksom timarvodena för tandhygienister och behöriga tandsköterskor. Våra förslag innebär en omfördelning inom ramen för nuvarande kostnader. För att förenkla taxan och dess tillämpning föreslår vi en minskning av antalet rubriker i tandläkartaxan från 92 till 65 och i tandteknikertaxan från 99 till 54. Vi föreslår dessutom att nuvarande latitudarvoden i tandläkartaxan avskaffas. Det blir således bara ett arvode för varje åtgärd. I samband med arbetet på tandvårdstaxan har vi övervägt en separat patienttaxa, skild från vårdgivartaxorna. Vi har funnit att en sådan har många fördelar. Med hänsyn bl a till svårigheterna att beräkna förändringari försäkringens kostnader för en sådan taxa har vi dock valt att bygga våra förslag på nuvarande ordning, dvs att patienten betalar en procentuell andel av arvodet enligt taxan. Vi har studerat alternativ till nu gällande högkostnadsskydd men stannat för att nuvarande utformning bör bibehållas. Dock föreslår vi ökade möjligheter att tillgodoräkna kostnader för vård hos flera tandläkare för åtnjutande av högkostnadsskydd. Frågan om tandvårdsersättning vid vissa omgörningar regleras f n i tandvårdstaxan. Nuvarande bestämmelser leder till en viss osäkerhet för såväl patient som behandlande tandläkare. Enligt vår mening bör det förutsättas att ett tandvårdsarbete skall fungera en viss minimitid och vi föreslår därför att det i tandvårdstaxan införs en bestämmelse om tvåårig garanti för vissa tandvårdsarbeten. En sådan garanti innebär en ökad trygghet för patienterna. Beträffande förhandsprövningen föreslår vi att den inte längre skall göras

12 Sammanfattning

vid en viss beloppsgräns. Istället skall omfattningen av det utförda arbetet vara avgörande. Enligt vårt förslag skall förhandsprövning ske om mer än fyra led fast protetik utförs i en käke. Vi räknar med att detta skall innebära en betydande minskning av ärendevolymen och därmed förenkling av tandläkarnas och försäkringskassornas administration. I tandvårdstaxan regleras de fall då försäkringen betalar hela tandvårdsarvodet för vissa patientgrupper. Vi föreslår en viss utökning av den krets patienter som erhåller fri tandvård. Samtidigt föreslår vi att avgiftsbefrielsen inte som nu skall vara livslång och inte heller gälla all tandvård som patienten erhåller. Det är endast den primära behandlingen och eventuellt framtida utbyte av däri ingående protetiska arbeten som enligt vårt förslag skall vara avgiftsfri för patienten. Vi har eftersträvat att utforma våra förslag så att administrationen skall bli så enkel som möjligt. Som framgår ovan har tandvårdstaxan förenklats betydligt. Vi lämnar även andra förslag till förenkling av administrationen. Som exempel kan nämnas att förhandsprövning i fortsättningen skall kunna ske vid den försäkringskassa som tandläkaren är ansluten till och ansökan inte som nu i förekommande fall behöva skickas vidare till patientens försäkringskassa. En utgångspunkt för vårt arbete har varit att våra förslag i huvudsak skall rymmas inom ramen för kostnaderna för tandvården. Majoritetsförslaget i vårt huvudbetänkande beträffande folktandvårdens utbyggnad av vuxentandvården kommer enligt våra beräkningar att medföra en nettokostnadsökning för landstingen på mellan 145 och 170 miljoner kronor. Det ökade ansvar för institutionstandvården som vi i huvudbetänkandet föreslår att landstingen skall få medför att många landsting måste bygga ut denna vårdgren. Vi har dock ej kunnat kostnadsberäkna denna utbyggnad. Vi föreslår att landstingen får en schablonersättning för denna vård. Mot dessa förslag som innebär kostnadsökningar står förslag som medför besparingar. På barn- och ungdomstandvårdens område medger vårt förslag i huvudbetänkandet att behandlingsintervallet utsträckes. Detta kan beräknas medföra ett minskat resursbehov för barn- och ungdomstandvården. Dessa resurser kan i stället användas inom andra delar av folktandvården. Vidare räknar vi med att våra förslag till utökad förebyggande vård på sikt skall medföra ett minskat behov av reparativ vård. Vi finner det dock svårt att beräkna storleken av de besparingar som detta medför. Vårt förslag beträffande riksförsäkringsverkets statistik innebär förenklingar. Även de besparingar som detta medför finner vi svåra att beräkna. Vad slutligen vårt förslag till reviderad tandvårdstaxa beträffar har detta utarbetats inom ramen för nuvarande kostnader. Vi är eniga om att ~ utan att därmed ta förnyad ställning till våra olika - i huvudsak förslag i vårt huvudbetänkande majoritetsförslaget ryms inom ramen för kostnaderna för tandvården. På samma sätt kan minoritetsförslaget - som bedöms ta mindre resurser i anspråk - anses uppfylla detta krav.

Författningsförslag

Författningsförslag

Förslag till Förordning om ändring i tandvårdstaxan (1973:638)

Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdstaxan (1973:638) dels att 15 och 17-19 §§ skall upphöra att gälla, dels att rubriken närmast före 15 § skall utgå, dels att rubriken närmast före 21 § skall sättas närmast före 20 §, dels att 5, 7-9, 14, 21 och 26 §§ samt bilagorna A‘ och B skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§. Tandläkare får tillgodoräkna sig Tandläkare får tillgodoräkna sig arvode med de belopp som arvode med högst de belopp som högst anges i bifogade förteckning (Bilaga anges i bifogade förteckning (Bilaga A). Kostnaden för ädla metaller och A). annat material som ingår i tandtekniskt arbete får tas ut med skäligt belopp.

7 §.

Överstiger summan av arvodet och kostnaderna för tandtekniskt material

2 500 kronor, för det under en behandlingsperiod utgår tandvårdsersättning överskjutande beloppet med tre fjärdedelar. Vid tillämpning av första stycket Vid tillämpning av första stycket får arvode för tandvård som avses i 8 får arvode för tandvård som avses i och 9§§ ej beaktas. 9§ ej beaktas.

8§. Behöver en behandling göras om Behöver behandling med fast eller och är det med hänsyn till behand- avtagbar protes göras om helt eller

beskaffenhet ej skäligt att den delvis inom två år, får tandläkare inte

lingens försäkrade skall betala patientavgift ta ut arvode för den nya behandlingfår försäk- en, inberäknat kostnaden för tandför den nya behandlingen, ringskassan utan hinder av bestäm- tekniskt material. Vad nu sagts gäller melserna i 6 och 7§§ bestämma att inte behandling med protes, som är arvodet för tandläkarens åtgärder avsedd för tillfälligt bruk. oeh för tandtekniskt arbete samt kost- Bestämmelsen i första stycket gäl-

naderna tandtekniskt material ler inte om den försäkrade kan lastas för

helt eller delvis skall betalas genom för att behandlingen behöver göras tandvårdsersättning. om eller protesen utsatts för våld. Första stycket äger motsvarande Första och andra styckena gäller tillämpning i fråga om tandtekniskt inte behandling som görs om på

1 De ändringar vi föreslår i bilaga A återges inte här i författningsförslaget. Se istället kapitel 6.

14 Författningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse arbete som görs om innan behand- grund av avvikande reaktion för lingen år avslutad. dentala material. För sådan behandling gäller bestämmelserna i 9 §.

Uföres omfattande protetisk kon- Försäkringskassan betalar genom

struktion som ett led i behandling av hela arvodet, intandvårdsersättning medfödd eller förvärvad ansikts- eller beräknat kostnaden för tandtekniskt käkmissbildning, betalar försäk- material, för tandvård som meddelas ringskassan hela arvodet för denna en försäkrad i följande fall. åtgärd, om vården meddelas av tand- a) Behandling till följd av medläkare vid käkcentral, odontologisk född missbildning i ansikte eller käkfakultet, tandsjukvårdscentral eller området, såvida inte missbildningerz poliklinik för specialisttandvård el- endast är av ringa omfattning.

ler, efter hänvisning av tandläkare b) Behandling av defekt som orsa-

som nyss nämnts, av annan tandläka- kats av sjukdom i ansikte eller käkre som är ansluten till tandvårdsför- området. säkringen. Vad nu sagts gäller även c) Behandling vari ingår tandtekövrig tandvård som ges den försäk- niskt arbete som görs om på grund av rade i samband med sådan åtgärd. avvikande reaktion för dentala mate- Har försäkrad erhållit sådan tand- rial. vård som avses i första stycket, beta- d) Behandling till följd av munlar försäkringskassan hela arvodet torrhet på grund av strålbehandför all tandvård som därefter medde- ling. las den försäkrade, under förutsätt- e) Behandling av tandskada som ning att högst ett år förflyter mellan uppkommit vid epileptiskt anfall. varje behandlingsperiod. Föreligger Tandvårdsersättning enligt första särskilda skäl, betalar kassan arvodet stycket för som avses i behandling för tandvården även om längre tid än punkterna a)-c) utgår endast för vård ett år förflyter mellan behandlingspe- som meddelas av tandläkare vid käkrioderna. central, tandodontologisk fakultet, Sker som ett led i tandreglering sjukvårdscentral eller poliklinik för

behandling av medfödd läpp-, käk- specialisttandvård eller, efter hänvis-

eller gommissbildning, betalar för- ning av tandläkare som nyss nämnts, säkringskassan hela arvodet för tand- av annan tandläkare som är ansluten regleringen, om denna utföres av till tandvårdsförsäkringen. tandläkare som sägs i första styck- Har tandvårdsersåttning enligt föret. sta stycket utgått för protetisk

behandling i fall som där sägs, utgår

sådan ersättning också för tandvård som därefter meddelas den försäkrade för ändring eller utbyte av det tidigare utförda protetiska arbetet. Vad nu sagts gäller inte behandling som avses i första stycket punkt c).

Författningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 14 §. Är en försäkrads behov av tandvård omfattande eller svårbedömt, får tandläkaren begära prövning av behandlingsförslag hos försäkringskassan. Önskar en försäkrad annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att utföra inom försäkringens ram, kan den försäkrade hos kassan begära prövning av rätten till tandvårdsersättning för önskad behandling. Förhandsprövning skall ske när Förhandsprövning skall ske när en den beräknade kostnaden för tand- behandling med fast protes avses

vården, bortsett frân kostnaden för omfatta mer än fyra tänder eller

tandtekniskt material, överstiger broled i en käke. Avses behandlingen

4 500 kronor eller fall som avses i 8 § ske med en kombination av och fast

första stycket eller 9§ första eller avtagbar protes skall förhandspröv-

tredje stycket föreligger. Riksförsäk- ning ske när den fasta protesen ringsverket får besluta om undantag omfattar mer än två tänder i en käke.

från vad nu sagts. Verket får även Härutöver skall förhandsprövning

besluta att förhandsprövning skall ske i fall som avses i 9 och 10 §§.

ske i andra fall än de som avses i Riksförsäkringsverket får besluta detta stycke. om undantag från vad nu sagts. Beslut i ärende om förhandspröv- Verket får även besluta att förhandsning är bindande i fråga om rätt till prövning skall ske i andra fall än de tandvårdsersättning, om det ej efter som avses i detta stycke. prövningen framkommer särskilda Beslut i ärende om förhandsprövomständigheter som utgör skäl för ning är bindande i fråga om rätt till ändrad bedömning. tandvårdsersättning, om det ej efter prövningen framkommer särskilda omständigheter som utgör skäl för ändrad bedömning. Tandvårdsersättning utgår inte för behandling som meddelats utan förhandsprövning där sådan prövning krävs, om inte särskilda skäl föreligger. Patientavgift får dock tas ut av den försäkrade enligt bestämmelserna i 6 och 7§§, om inte försäkringskassan finner det oskäligt.

21§ Bestämmelserna i 20 kap. 4, 5, 7, 8, 9a) - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring skall tillämpas på patientavgifter och tandvårdsersättningar enligt denna taxa. Vad som sägs om tandläkare i denna taxa gäller i tillämpliga delar annan anordnare av tandvård.

26§ Bestämmelsen i 17 § äger motsva- Tandvärdsersättning som sägs i 6 rande tillämpning när patientavgift och 7 §§ påverkas ej av att patientav-

16 Författningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse nedsatts för tandvård som meddelats giften satts ned för tandvård som vid odontologisk faktultet eller tand- meddelats vid folktandvårdspoliklisjukvårdscentral eller eljest genom nik, odontologisk fakultet eller tanddet allmännas försorg. sjukvårdscentral eller eljest genom det allmännas försorg.

Bilaga B. Förteckning över oralkirurgiska behandlingar m. m. 1. Undersökning som föregår 1. Undersökning som föregår Oralkirurgisk eller käkprotetisk be- oralkirurgisk behandling eller som handling eller som utföres i samband utföres i samband med utredning av med utredning av smärttillstånd eller smärttillstånd eller av sjukliga föränav sjukliga förändringar i munhålan dringar i munhålan eller dess omgiveller dess omgivning. ning. Häri inkluderas röntgenundersök- Häri inkluderas röntgenunning, bettmodell, histopatologisk dersökning, bettmodell, histooch annan kompletterande under- patologisk och annan kompletsökning som erfordras för fullständig terande undersökning som erbedömning av fallet. fordras för fullständig bedöm- 2. Oralkirurgisk behandling ning av fallet. 21 Operativt avlägsnande av 2. Oralkirurgisk behandling tand eller tandanlag 21 Operativt avlägsnande 22 Rotspetsoperation av tand eller tandanlag 23 Cystaoperation 22 Rotspetsoperation 24 Plastikoperation 23 Cystaoperation 25 Kirurgisk behandling av 24 Plastikoperation käkanomali 25 Kirurgisk behandling 26 Käkskadebehandling av käkanomali 27 Transplantation 26 Käkskadebehandling 28 Excision 27 Transplantation 29 Härmed jämförliga behand- 28 Excision lingar 29 Härmed jämförliga behandlingar 3. Käkprotetisk behandling 31 Resektionsprotes 32 Näs-, ögon- eller ansiktsprotes 33 Obturator 4. Utredning av smärttillstånd inom ansikts- och käkregionen, käkledsbesvär och härmed jämförliga tillstånd.

1. Denna förordning träder i kraft den 1 januari 1984. 2. Arvode för en behandlingsåtgärd som har påbörjats före den 1 januari 1984 beräknas enligt äldre bestämmelser till den del arvodet för behandlingsåtgärden, vid fördelning efter tidsåtgång, belöper på behandlingstillfällen före denna tidpunkt. Arvodet för ett tandtekniskt arbete hänförs till den

Författningsförslag

tidpunkt då det tandtekniska arbetet föreligger färdigt för fakurering. 3. Har en försäkrad före utgången av år 1983 erhållit sådan tandvård som avses i 9 § första stycket i dess äldre lydelse betalar försäkringskassan hela arvodet för tandvård som därefter meddelas den försäkrade för ändring eller utbyte av den tidigare utförda protetiska konstruktionen. För tandvård som meddelas sådan försäkrad under år 1984 betalar försäkringskassan även hela arvodet för övrig tandvård under de förutsättningar som anges i 9§ andra stycket i dess äldre lydelse. 4. Privatpraktiserande tandläkare som vid utgången av år 1983 äger beräkna arvode enligt punkt 8 i övergångsbestämmelserna till tandvårdstaxan (1973:638) får, när han ger tandvård inom sin specialitet, i stället för belopp som anges under avdelning A i bilaga A, beräkna arvode med högst de belopp som anges under avdelning C i samma bilaga. 5. Uppgift om att de särskilda arvodesbestämmelserna enligt punkt 4 är tillämpliga på viss vård skall finnas anslagen på en för patienterna väl synlig plats inom tandläkarens mottagning.

1 Inledning

1.1 Direktiven

Beträffande flertalet av de frågor som vi enligt våra direktiv (Dir 1977:133)

har haft att behandla har vi avgivit förslag dels i vårt delbetänkande Tandvården i början av 80-talet (SOU 1979:7), dels i vårt huvudbetänkande Tandvården under 80-talet (SOU 1982:4). De frågor som återstår att behandla är tandvårdsförsäkringens taxor för tandläkare och tandtekniska laboratorier, ersättningsregler, förhandsprövning, administrationen av tandvårdsförsäkringen och uppföljningen av försäkringen. Beträffande dessa frågor anger direktiven följande:

Tandvårdsförsäkringens regler om 50 % tandvårdsersättning för tandvårdskostnader upp till f n 1 000 kr och 75 % ersättning för kostnader däröver har ifrågasätts bl a i riksdagen. Man har menat att regelsystemet har lett till mer omfattande behandlingar än som i många fall har varit strängt motiverat från odontologisk synpunkt och till en ibland olämplig periodisering av vårdinsatserna. Det har hävdats att en enhetlig ersättningsnivå skulle innebära en rationalisering av värde för att utvinna mer aktiv vårdtid. Frågan har nyligen behandlats av riksdagen (SfU 1977/78:5). Jag förordar att kommittén får pröva erfarenheterna av de nuvarande ersättningsreglemas utformning bl a mot bakgrund av riksdagens uttalanden i frågan. En följd av de nuvarande taxebestämmelserna är att höjningar av tandvårdstaxans arvodesbelopp för olika åtgärder automatiskt leder till höjningar också av patientavgifterna. Kommittén bör belysa de administrativa och ekonomiska konsekvenserna av andra ersättningssystem som inte har samma omedelbara bindning mellan arvodesbelopp och patientandel. Utgångspunkten bör dock vara att den allmänna kostnadsutvecklingen inte automatiskt skall leda till någon bestående ändring av kostnadsfördelningen mellan försäkringen och patienterna. Förslag i denna del som innebär att försäkringen får vidkännas ökade kostnader måste kunna motiveras med påtagliga administrativa fördelar för försäkringssystemet.

Kommittén bör också överväga det ekonomiska utfallet för de privatpraktiserande tandläkarna av det nuvarande ersättningssystemets konstruktion med ledning av de beräkningar som görs av riksförsäkringsverket.

Tandvårdstaxan innehåller ett stort antal rubriker vari anges högsta medgivna arvoden för olika åtgärder av tandläkaren och för tandtekniska arbeten. För flertalet åtgärder utgår arvode efter prestation. I vissa fall utgår arvode efter tidsåtgång. Det är inte minst av administrativa skäl angeläget att kommittén prövar möjligheterna att minska

20 Inledning

den nuvarande starka uppdelningen på olika rubriker. Kommittén bör vid sin granskning av tandvårdstaxans sammansättning göra en bedömning av taxans effekter på vårdefterfrågan. Det är härvidlag en självklar utgångspunkt att taxans avgiftssättning bör stimulera patienterna till åtgärder som har förebyggande karaktär. Taxan bör å andra sidan endast ge särskild stimulans till åtgärder som normalt kan antas få en förebyggande effekt och som annars sannolikt inte skulle komma till stånd i samma omfattning. [detta sammanhang bör kommittén vidare överväga om det nuvarande ersättningssystemet för behandling av tandhygienist har fått en lämplig utformning eller om det är möjligt att genom ändrad utformning av taxebestämmelserna medverka till en ökad andel förebyggande åtgärder. Frågan om att införa ett helt nytt ersättningssystem för tandläkarens åtgärder bör inte ingå i kommitténs uppdrag. Kommittén bör emellertid i övrigt ha möjlighet att föreslå de justeringar i taxans konstruktion som man finner önskvärda. Som jag tidigare har nämnt pågår f n inom socialstyrelsen en utredning av ersättningsnivån vid privata tandtekniska laboratorier m m. Jag finner det naturligt att kommittén med ledning av det material som socialstyrelsens utredning efter hand tar fram får pröva frågan om hur ersättningsnivån skall beräknas i framtiden med hänsyn till den skiftande strukturen i branschen.

En utgångspunkt för kommitténs bedömning bör vara att arvodet för tandtekniskt arbete också i fortsättningen skall prövas gemensamt med arvodet för tandläkarens åtgärder. Den gräns för obligatorisk förhandsprövning av kostsamma behandlingar som gäller inom tandvårdsförsäkringen har kritiserats av de privatpraktiserande tandläkarna och i riksdagsrevisorernas promemoria. Sedan riksdagsrevisorernas promemoria tillkom, har förhandsprövningsgränsen efter förslag från riksförsäkringsverket höjts från 2 000 till 3000 kr. Gränsen för obligatorisk förhandsprövning har bla behandlats av riksdagen i betänkandet (SfU 1977/78:5). Kommittén bör överväga regeln bl a mot bakgrund av riksdagens uttalande i frågan. Försäkringens och patienternas intresse av en effektiv kontroll i detta hänseende bör därvid vägas mot de administrativa insatser och kostnader som regeln medför. Som en konsekvens av ersättningssystemets utformning och de omfattande uppföljningsuppgifter som lades på riksförsäkringsverket i samband med reformens genomförande har administrationen av tandvårdsförsäkringen blivit arbetsam för såväl riksförsäkringsverket och försäkringskassorna som tandläkarna. Inom riksförsäkringsverket - bl a i tandvårdsdelegationen - pågår ett kontinuerligt arbete att ta fram rutiner som gör administrationen smidigare. Kommittén bör få i uppdrag att i samband med sin översyn av tandvårdsförsäkringen överväga de möjligheter som finns att underlätta det administrativa arbetet. En självklar utgångspunkt är att den nödvändiga försäkringsmässiga kontrollen inte får eftersättas. Kommittén bör också pröva i vilken omfattning tandvårdsförsäkringen skall följas i fortsättningen. Det är därvid viktigt att kommittén tar ställning till behovet av ett underlag för att kunna bedöma försäkringens effekter på vårdefterfrågan hos olika patientgrupper. Med ledning av dessa överväganden bör kommittén bedöma den framtida statistikens utformning och omfattning. Kommittén bör även i övrigt ta tillvara de möjligheter till förenklingar i administrationen som kan finnas.

I föreliggande betänkande avger vi förslag beträffande dessa frågor. Vi har också gjort vissa beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna såväl av förslagen i detta betänkande som av förslagen i vårt huvudbetänkande.

Inledning 21

1.2 Arbetsstudier

För att få underlag för en revision av tandvårdstaxan har vi genomfört arbetsstudier, dels på enskilda tandläkarmottagningar och folktandvårdskliniker, dels på enskilda tandtekniska laboratorier. Rapport om dessa arbetsstudier lämnas i separat departementsstencil.

1.3 för tandvårdstaxan

Arbetsgrupp

Underlag för de förslag till reviderad tandvårdstaxa som vi framlägger har i huvudsak utarbetats av en särskild arbetsgrupp. Gruppens arbete har dock ej omfattat 9 § tandvårdstaxan, dvs villkoren för kostnadsfri behandling vid ansikts- eller käkmissbildning, ej heller taxans bilaga B som reglerar vilken behandling som ersätts enligt läkarvårdstaxan, då den utförs vid oralkirurgisk klinik. Gruppen har haft följande sammansättning:

avdelningschef Carl-Filip Hammar ordförande förste sekreterare Anders Hedberg landstingsförbundet departementssekreterare Gert Jönsson budgetdepartementet tandvårdschef Bertil Karlsson landstingsförbundet tandhygienist Britt Liwf Sveriges tandhygienistförening föredragande tandläkare Jan Malmqvist socialstyrelsen byråchef Arvo Marits riksförsäkringsverket utredningschef Stefan Saläng Sveriges tandläkarförbund departementssekreterare Bengt Sibbmark Socialdepartementet övertandläkare Hans Sundberg riksförsäkringsverket tandläkare Dick Ylander Sveriges tandläkarförbund tandtekniker Pelle Ytterberg Sveriges tandteknikers riksförbund kanslichef Rickard Åkerbrandt Sveriges tandteknikers riksförbund

Arbetsgruppen har lämnat en rapport som redovisas i separat departements-

stencil (Ds S 1982:12).

I arbetet med tandvårdstaxan har sekretariatet förstärkts med övertand-

läkare Nils Andersson på deltid. Dessutom har marknadsekonom Per Ågren

biträtt sekretariatet.

1.4 Övrigt

Av praktiska skäl använder vi i detta betänkande, liksom i de tidigare, benämningen landsting för samtliga 26 tandvårdshuvudmän, således även för de tre kommuner som inte ingår i landsting.

2 Tandvårdstaxans nuvarande

utformning

för tandvårdstaxans nuvarande utformning återfinns utöver i Redogörelse detta också i kapitel 5-9. Tandvårdstaxan innehåller regler för kapitel tandvårdsförsäkringen och anger villkor gällande för såväl tandvården i enskild regi som för folktandvården. Arvodesbeloppen för tandläkarens för tandtekniska arbeten liksom för behandling utförd av åtgärder, och tandsköterska framgår av särskilda arvodeslistor samlade i tandhygienist tandvårdstaxans bilaga A. I dagligt tal används ofta benämningen tandvårdstaxan synonymt med bilaga A. Beroende på sammanhanget användes även i detta betänkande ordet tandvårdstaxan i denna inskränkta bemärkelse. Iden följande beskrivningen av den nuvarande tandvårdstaxans uppbyggnad används de begrepp som 1970 års tandvårdsförsäkringsutredning föreslog och som sedan använts. Följande begrepp kan erfordra särskild förklaring.

Ersättningssystem Det system enligt vilken tandläkarna resp tandteknikerna erhåller ersättning för utförd vård inom försäkringen. F n grundas ersättningen till stor del på prestationer uttryckt som antal utförda behandlingar eller behandlingsmoment. Ersättningen beräknas enligt en fast maximitaxa.

Debiteringsprinciper

De principer vilka tandläkarna erhåller arvode av patient och enligt försäkring. Nuvarande tandvårdstaxa innehåller följande debiteringsprinciper: styckepris, styckepris med latitud, tidsdebitering.

Ersättningsregler

De vilka försäkringen ersätter patientens kostnader för regler enligt tandvård. beräknas som viss procentuell andel av Försäkringsersättningen tandvårdskostnaderna. Betalning av tandvårdsersättning sker direkt till tandläkaren. kompletteras med högkostnadsskydd och Ersättningsreglerna särskilda regler för vissa grupper av patienter (9 § i taxan).

24 Tandvårdstaxans nuvarande utformning

2.1 Historik

Inom den enskilda tandvårdssektorn tillämpades före införandet av tandvårdsförsäkringen en fri arvodessättning. Privattandläkarna tog betalt efter prestation. Styckepriser var det vanliga men också tidsarvodering förekom. En mindre grupp tandläkare arbetade på ren tidsbas. Svårigheter att utföra arbetet och risken för omgörning beaktades vid prissättningen. Olika former av paketpriser förekom. Inom folktandvården betalade patienterna efter en fast taxa i stort sett baserad på styckepris, som fastställdes av Kungl Maj:t. Den gav inte full kostnadstäckning för landstingen. 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring prövade ingående skälen för och emot dels ett ersättningssystem grundat på en kombination av prestation och arbetad tid, dels ett system med ersättning enbart efter tid (SOU 1972:81). Utredningen stannade för att inte föreslå något av dessa ersättningssystem då systemen för den enskilda tandvårdssektorns del ansågs innebära alltför genomgripande förändringar från tandläkarens synpunkt. Utredningen kom i stället fram till att ersättningen från försäkringen till de privatpraktiserande tandläkarna till stor del borde grundas på prestation uttryckt som antal utförda behandlingar eller behandlingsmoment angivna i en maximitaxa och preciserade genom anvisningar till denna. Den fasta taxan var förutsatt redan i direktiven. Departementschefen ansåg i likhet med försäkringsutredningen (prop 1973:45) att det inte var möjligt att vid införandet av en tandvårdsförsäkring ändra på det debiteringssystem som tillämpades inom den enskilda tandvårdssektorn. Det av utredningen borde föreslagna ersättningssystemet därför tills vidare godtas. Departementschefen uttalade vidare:

Som jag framhållit i samband med mina överväganden beträffande folktandvården bör dock en noggrann uppföljning av taxans effekter ske redan från början och möjlighet öppnas att snabbt göra de förändringar som kan vara motiverade. Det bör vidare ankomma på riksförsäkringsverket att pröva frågan om en försöksverksamhet med alternativa ersättningssystem sedan erfarenhet vunnits av det föreslagna ersättningssystemet. Ren timersättning bör då även prövas.

I skrivelse till Socialdepartementet 1975-09-10 meddelade riksförsäkringsverket sin avsikt att före 1976-06-30 till regeringen redovisa utredning av frågan om ev övergång till ett nytt ersättningssystem (t ex ett kombinerat tim- och prestationsersättningssystem). Utredningen skulle ske i samarbete med socialstyrelsen under medverkan av bl a tandläkarförbundet och landstingsförbundet. Utredningen berördes i regeringens proposition 1975/76:44, där departementschefen bl a uttalar:

Den nuvarande tandvårdstaxan bygger på det arvodessystem som allmänt brukades av tandläkarna före tandvårdsförsäkringen. Jag vill i anslutning till vad riksförsäkringsverket har anfört erinra om att verket enligt 1973 års riksdagsbeslut bl a har att pröva frågan om en försöksverksamhet med alternativa ersättningssystem och att därvid också ta ställning till lämpligheten av en ren timersättning. Genom den pågående utredningen bör förutsättningar skapas att på nytt pröva ersättningssystemet sedan tandvårdsförsäkringen nu har varit i tillämpning under ett par år.

Tandvårdstaxans nuvarande 25

utformning

Riksförsäkringsverkets utredningsgrupp för nytt ersättningssystem, den s k EST-gruppen, inledde sitt arbete i slutet av år 1975 och lämnade 1976-06-30 sin rapport Utredning om eventuellt nytt ersättningssystem inom tandvårdsförsäkringen. I EST-gruppens rapport behandlades tre alternativa ersättningssystem: ett prestationsersättningssystem som skiljer sig från nuvarande endast genom att patientavgifter tas ut genom en betydligt mindre detaljerad taxa (grupptaxa), ett system byggt på en tidsdebitering och ett system med ersättning för olika åtgärder efter en kombination av tid och prestation varvid patientavgifter tas ut efter tid, prestation eller kombination av tid och prestation. Gruppen tog inte ställning för eller emot något visst system. EST-gruppens rapport remissbehandlades men ledde inte till några förändringar av ersättningssystemet. Riksdagens revisorer uppdrog år 1975 åt sitt kansli att undersöka tandvårdsreformens verkningar i olika hänseenden. Undersökningen skulle verkställas med särskilt beaktande av de administrativa Vid problemen. denna tidpunkt ansågs administrationen ta otillbörligt stor andel av tandläkarnas arbetstid i anspråk. Utredningen redovisades 1976-04-20 i granskningspromemorian nr 4/1976 ”Tandvårdsreformen, från riksdagens revisorers kansli. I sitt arbete hade utredningsmannen Hans Wihlborg bl a uppmärksammat att det s k högkostnadsskyddet - då i form av en gräns vid 1 000 kronor ovanför vilken patienten endast betalade 25 % av tandvårdskostnaderna syntes stimulera patienternas tandvårdsefterfrågan. I avsikt att komma till rätta med denna effekt jämte den administrativa belastningen till följd av högkostnadsskyddets konstruktion vissa förändringar föreslogs av ersättningsreglerna. Granskningspromemorian remissbehandlades men kom inte att föranleda några förändringar av försäkringens ersättningsregler. Regeringen har vid ett antal tillfällen beslutat om ändringar i tandvårdstaxan. Några av ändringarna har tillkommit på regeringens initiativ, andra som en följd av den fortlöpande översynen av taxebestämmelserna som sker inom riksförsäkringsverket med hjälp av tandvårdsdelegationen och i den till delegationen knutna taxegruppen. Arvodesbeloppen för olika tandvårdsåtgärder regleras i bilaga A till tandvårdstaxan. Hittills har dessa belopp prövats av regeringen i huvudsak en gång per år. Taxejustering sker på förslag av riksförsäkringsverket efter överläggningar med representanter för tandläkarförbundet, tandteknikerförbundet och landstingsförbundet. Förutom att arvodeshöjningar skett har sedan ikraftträdande tandvårdstaxan ändrats försäkringens vad gäller beloppsgränserna för högkostnadsskydd och förhandsprövning samt vad gäller ersättningsreglerna för förebyggande åtgärder och ädla metaller m m. Även de särskilda beloppen för ersättning till folktandvården för barn- och ungdomstandvården har periodiskt ändrats. Högkostnadsskyddet som från början inträdde vid en kostnad på 1 000 kronor höjdes den 1 juli 1978 till 1 500 kronor och den 1 juli 1980 till 2 500 kronor. Vid försäkringens införande skulle förhandsprövning göras vid en kostnad av 2 000 kronor. Den 1 januari 1977 höjdes denna kostnadsgräns till 3 000 kronor och den 1 juli 1981 till 4 500 kronor.

26 Tandvârdstaxans nuvarande utformning

Den 1 juli 1980 vidtogs en annan förändring av taxan. Den tidigare 75 för profylax och helproteser ändrades till 50 %, vilket %-iga ersättningen medförde att taxans ersättningsnivå blev enhetlig. Från och med 1 januari 1981 skulle vidare kostnaden för ädla metaller och annat tandtekniskt material, som tidigare helt ersattes av försäkringen, betalas av patienten på samma sätt som övriga kostnader enligt taxan. Fro m 1 juli 1982 ersätter försäkringen 40 % av de försäkrades tandvårdskostnader inkl kostnader för tandtekniskt arbete upp till 2500 kronor (mot tidigare 50 %). För kostnader över 2500 kronor ersätter försäkringen oförändrat 75 %.

2.2 Tandvårdstaxans uppbyggnad

2.2.1 Arvodet

Som nämnts regleras arvodesbeloppen för olika tandvårdsåtgärder i bilaga A till tandvårdstaxan. Taxan är en maximitaxa, varför de angivna beloppen inte får överskridas av till försäkringen anslutna tandläkare. Tandtekniska laboratorier får i och för sig debitera högre arvoden än som är angivna i taxan, eftersom tandteknikerna inte är anslutna till försäkringen. Eventuella mellanskillnader får den beställande tandläkaren stå för. Enligt uppgifter från vissa försäkringskassor är sådana högre debiteringar ytterst ovanliga. Taxans bestämmelser gäller all tandvård som utförs av ansluten tandläkare, således även behandling av icke försäkrad patient. Bilaga A är indelad i tre avdelningar, där avdelning A avser åtgärder inom allmäntandvården, avdelning B tandtekniskt arbete och avdelning C specialiståtgärder utförda av specialisttandläkare inom privattandvården. Folktandvårdens specialisttandvård ersätts antingen som allmäntandvård eller enligt läkarvårdstaxan. I taxan har åtgärderna grupperats under rubriker efter behandlingstyp. Så är till exempel avdelning A indelad i nio åtgärdsgrupper. Varje åtgärd har åsatts ett nummer.

2.2.2 Patientavgifter och tandvårdsersâttning

Ersättning för tandvårdsarbete utfört av till försäkringen ansluten tandläkare regleras i tandvårdstaxan. Ersättningsreglerna i taxan omfattar förutom tandläkarbehandling även behandling utförd av profylaxpersonal samt tandtekniska arbeten. Varken profylaxpersonal eller tandtekniker är emel- 1 Med behandlingsperiod i tandvårdstaxan lertid anslutna till försäkringen. (1973:638) avses den tid Försäkringskassan betalar från 1 juli 1982 som tandvårdsersâttning 40 % som erfordras för att av summan av arvodena för tandvård och 40 % av kostnaden för ädla återställa patientens bett metaller och annat material som används i tandtekniskt arbete. Återstoden i funktionellt och estebetalas till tandläkaren av den försäkrade genom patientavgift. tiskt godtagbart skick arvodet under en en

samt att genomföra er- Då det sammanlagda behandlingsperiodl överstiger

forderliga förebyggande gräns som för närvarande är 2 500 kronor, betalar patienten endast 25 % av åtgärder. En behandarvodet som ligger över denna gräns. I vissa speciella fall uttages inte någon lingsperiod bör i regel patientavgift. Behöver ett arbete göras om och det ej är skäligt att den inte överstiga ett år.

Tandvårdstaxans nuvarande 27

utformning

försäkrade skall betala patientavgift för den nya behandlingen får försäkringskassan bestämma att arvodet för tandläkarens åtgärder eller för tandtekniskt arbete helt eller delvis betalas genom tandvårdsersättning. Vid tandvård av viss typ föranledd av medfödda eller förvärvade ansikts- eller käkmissbildningar betalar försäkringskassan hela arvodet för tandvården under vissa angivna förutsättningar. Även fortsatt regelbunden tandvård för sådana patienter betalas av försäkringskassan.

2.3 Tandvårdstaxans konstruktion

2.3.1 Utgångspunkter

Den nuvarande tandvårdstaxan, exkl bilaga A avd C ”Åtgärder av

specialisttandläkare, konstruerades av 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring. Förutsättningarna för konstruktionen av de olika avdelningarna inom bilaga A till taxan varierade. Ett mera omfattande förarbete ägnades främst arvodessättningen för åtgärder inom allmäntandvården. Taxan för tandtekniskt arbete togs fram med utgångspunkt i den riktprislista som Dentallaboratoriernas Riksförening gav ut före försäkringens införande. Arvodessättningen för specialistâtgärder enligt avdelning C togs fram senare och innebar i huvudsak en procentuell uppräkning av beloppen för motsvarande åtgärder inom avdelning A i bilagan.

2.3.2 Allmäntandvård

Målsättning för taxekonstruktionen

Försäkringsutredningens huvudmålsättning för konstruktionen av tandläkartaxan var att åstadkomma en taxa som skulle ge en tandläkare i genomsnitt samma timintäkt oberoende av vilken typ av behandling han utförde. Vidare fann utredningen det väsentligt att åtgärdsförteckningen upptog större delen av de inom allmäntandvården förekommande behandlingarna. De förekommande behandlingsmomenten sammanfattades i stor utsträckning till avgränsade åtgärder för att göra taxan överskådlig och förståelig för patienten.

Ersättningssystemet Två huvudprinciper för ersättning kan urskiljas: ersättning efter tid resp ersättning efter utförd prestation. Före försäkringens införande tillämpades inom privattandvården ett övervägande prestationsinriktat arvode, dvs arvodet bestämdes efter behandlingens svårighetsgrad och inte i första hand efter tidsåtgång. Trots att folktandvårdsutredningen år 1970 diskuterade ett blandat ersättningssystem för tandvårdsförsäkringen, bestämde försäkringsutredningen sig för en övervägande prestationsinriktad taxa. Ett annat system skulle enligt utredningens mening ha medfört alltför genomgripande förändringar för privattandvården.

28 Tandvårdstaxans nuvarande

utformning

Debiteringsprincip

Den folktandvårdstaxa som gällde före år 1974 var i stora drag uppbyggd

som nu gällande tandvärdstaxa. Åtgärderna debite-

enligt samma princip rades så gott som uteslutande enligt styckeprisprincipen. Taxan var dock inte så detaljerad som nuvarande tandvårdstaxa. Eftersom patienten före tandvårdsförsäkringens införande bar hela kostnaden för behandling inom den privata tandvården var den privata sektorns debiteringssystem identiskt med ersättningssystemet. Försäkringsutredningen fann att privatpraktikernas debiteringsprincip oftast inte innebar en strikt tillämpning av en styckeprislista. I stället påverkades arvodet för de enskilda åtgärderna, som nämnts, av olika omständigheter såsom tidsåtgång och svårighetsgrad. Vidare grundades totalarvodet för en behandling förutom på de olika delarvodena också på en sammanfattande bedömning. Försäkringsutredningen kom fram till att en fast taxa inte kunde bygga på enbart rena styckepriser. Utredningen fann att ett blandat debiteringssystem bäst skulle tillgodose de grundläggande krav, som formulerats för taxans konstruktion. Utredningen befarade t ex att ett fast styckeprissystem skulle kunna medföra att vissa behandlingar inte utfördes i önskad omfattning. Vidare ansågs det att möjlighet till tidsdebitering borde finnas med hänsyn till bland annat sällan förekommande åtgärder och nytillkommande behandlingstyper. En särskild arbetsgrupp inom utredningen tog fram ett förslag på lämplig för var och en av åtgärderna, som nuvarande taxa i debiteringsprincip huvudsak bygger på. Av totalt 82 åtgärder inom allmäntandvården debiteras 22 efter tidsåtgång, 31 debiteras efter styckepris och 29 efter styckepris med latitud. Latituder förekommer för enkel, normal och svår behandling. För ett mindre antal åtgärder finns dessutom möjligheten att debitera enligt latituden mycket svår”. Dessutom skall nämnas att många tandläkare efter särskilt medgivande av försäkringskassan vid pulpakirurgisk behandling enligt åtgärdsrubrikerna 40-47 får beräkna arvode enbart efter tidsåtgång.

Beräkning av arvodesbeloppen

Försäkringsutredningen genomförde resp initierade ett flertal undersökningar som kom att ligga till grund för taxekonstruktionen. Arvodesundersökningen avsåg att kartlägga på vilket sätt och med vilket pris privattandläkarna tog ut arvoden. - En arbetsstudie - den s k frekvensorundersökningen genomfördes år 1970. 73 privattandläkare och 85 tjänstetandläkare deltog i undersökningen under fem veckor, som motsvarade en sammanlagd undersökningstid på nära 20 000 timmar. Arbetstidens procentuella fördelning på olika arbetsmoment erhölls genom att tandläkaren vid slumpmässigt valda tidpunkter kodade vilken aktivitet han höll på med just för ögonblicket. Kodlistan innefattade 170 olika arbetsmoment. Förutom direkta behandlingsmoment (verktider) upptogs även koder för för- och efterarbete, administration, patientbyte, personlig tid m m (fördelningstider). Med utgångspunkt från erhållna resultat beräknades medelbehandlingstider för de olika tandläkarâtgärderna. Eftersom mätningarnas statistiska

Tandvårdstaxans nuvarande utformning 29

säkerhet ansågs vara bristfälliga för vissa behandlingar justerades resultaten på grundval av erfarenhetsmässiga värderingar. J usteringarna innebar bland annat att tidspåslaget för fördelningstid ökades. Medelbehandlingstiden för åtgärder som krävde tandteknikers medverkan justerades i många fall uppåt, eftersom man räknade med att resultatet av den tillämpade metodiken inte tillgodosåg behovet av ytterligare patientbesök för provning, justering etc.

2.3.3 Ersättning för specialiståtgärder

Försäkringsutredningen föreslog inte någon särskild specialisttaxa. Utredningen föreslog att specialisterna skulle få använda tandvårdstaxans arvoden höjda med 20 %. Departementschefen föreslog emellertid i propositionen en särskild taxa för den direkta specialisttandvården. Så blev också riksdagens beslut. Om en specialist utför behandlingar utanför sitt eget specialistområde skall debitering ske enligt den vanliga tandvårdstaxan. Enligt 8 och 9 §§ övergångsbestämmelserna till tandvårdstaxan får specialisttaxan tillämpas endast av de privatpraktiserande tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialiteterna tandsystemets kirurgiska sjukdomar, tandlossningssjukdomar, rotbehandling eller tandreglering och som var verksamma i enskild tandvård vid utgången av 1972. Vidare gäller som ett villkor att tandläkaren angivit avsikten att tillämpa specialisttaxan i sin anmälan till försäkringskassan vid tandvårdsförsäkringens införande. Inom folktandvården tillämpas ej specialisttaxan.

2.3.4 Ersättning för tandtekniskt arbete

för tandtekniskt arbete beräknades Arvodesbeloppen med utgångspunkt från den av dåvarande Dentallaboratoriernas Riksförening utgivna riktprislistan. Prislistan omfattade ett stort antal arbetsmoment. Detta ansågs vara olämpligt med hänsyn till kravet att taxan skulle vara överskådlig och förståelig för patienten. En särskild arbetsgrupp utarbetade en åtgärdsförteckning som i stället för enstaka arbetsmoment tog upp färdiga tandtekniska produkter. I arvodesnivån vägdes in varierande arbetsmetoder för framställning av produkterna.

2.4 av tandvårdstaxan

Uppföljningen

2.4.1 Nuvarande organisation

Uppföljningen av tandvårdstaxan omfattar f n följande huvudområden: D taxans neutralitet El taxans följsamhet till den Odontologiska utvecklingen E! taxans ekonomiska utfall för vårdgivare och för den allmänna försäkringen EJ tillämpningen av taxans bestämmelser

Den övergripande uppföljningen av tandvårdstaxan sker vid riksförsäkringsverket och inom den till riksförsäkringsverket knutna tandvårdsdelegatio-

30 Tandvårdstaxans nuvarande utformning

nen. I delegationen återfinns representanter, förutom för verket, för landstingsförbundet, tandläkarförbundet och tandteknikersocialstyrelsen, förbundet. Delegationen har sedan sin tillkomst tillsatt ett antal beredningsarbetar med uppföljningen av taxan. Flera av dessa organ som mera praktiskt tillkom kort tid efter det försäkringen trädde i kraft och beredningsgrupper har sedan dess arbetat kontinuerligt. För närvarande arbetar den s k taxegruppen och dess Odontologiska grupp samt tandvårdsdelegationens över tandläkarsituationen inom folktandvården m m observationsgrupp (OBS-gruppen). Inom riksförsäkringsverket närmast ansvariga för uppföljningsarbetet är första samt övertandläkaren. Det statistiska underlaget för tillsynsbyrån tas fram i första hand av verkets matematisk-statistiska uppföljningen byrå. Uppföljningen av taxan i det enskilda fallet - det kan gälla såväl tandläkare som patient- sker vid försäkringskassorna. Riksförsäkringsverket har angett vissa riktlinjer för denna uppföljning.

2.4.2 Uppföljningen av taxans neutralitet

om taxans neutralitet har behandlats ett flertal gånger under de Frågor senare åren inom tandvårdsdelegationen. Försök har exempelvis gjorts att utreda om tidsdebiterade åtgärder ger samma ersättning i genomsnitt per tidsenhet som styckeprisdebiterade åtgärder. Vidare har ifrågasätts om inte kan vara överbetalda i förhållande till andra de s k hängande broleden styckeprissatta åtgärder. Instrument av taxans neutralitet har bl a som använts för uppföljningen varit det s k vårdpanorarnat och uppgifter om taxans ekonomiska utfall per timme arbetad tid. Dessa underlag kunde emellertid endast indikera i arvodesrelationerna. Som entydiga bevis kunde de inte bristfälligheter användas. Än mindre kunde de användas för att rätta till misstänkta brister i tandvårdstaxan. Av dessa skäl ansågs det angeläget att genomföra en ny arbetsmätning.

2.4.3 Uppföljning från odontologisk synpunkt

Den odontologiska arbetsgruppen - en av de tidigare omnämnda berednings- - den odontologisgrupperna till tandvårdsdelegationen följer kontinuerligt ka utvecklingen och föreslår med utgångspunkt i noterade förändringar av åtgärdsrubriker och gällande anvisningar till taxan. Detta justeringar såväl taxan för tandläkares åtgärder som taxan för tandtekniska gäller arbeten. Genom åren har det framförallt varit vissa anvisningar som behövt ändras men även ändringar och tillägg har skett vad gäller enstaka taxerubriker.

2.4.4 av taxans ekonomiska utfall

Uppföljningen

Det åligger som nämnts riksförsäkringsverket att följa upp tandvårdstaxans ekonomiska utfall. Detta förutsätter regelbunden mätning av uppdrag kostnader och intäkter för tandläkare och för den tandtekniska branschen.

Tandvårdstaxans nuvarande 31

utformning

Tandläkarnas intäkter registreras månadsvis i riksförsäkringsverkets tandläkarregister. Som registerunderlag används privattandläkarnas samlingsräkningar resp folktandvårdens specifikationer som lämnas en gång per månad till försäkringskassan. Dessa underlag innehåller förutom uppgifter om under månaden debiterat arvode även uppgifter om tandläkarens arbetstid. Debiteringarna avser i regel endast i mindre utsträckning arbete som utförts under redovisningsmånaden. För att mäta intäkten per timme arbetad tid behövs uppgifter om intäkt och arbetstid som avser samma period. Av denna anledning har hittills vanligen varje taxeperiod avslutats med en nollställning. Nollställningen innebär att arvode som inarbetats under den avslutande taxeperioden redovisas särskilt till försäkringskassan. När det gäller omkostnaderna har något enkelt uppföljningssystem inte kunnat tas fram. Av denna anledning måste omkostnadsundersökningar genomföras i regel vart annat år. Omkostnaderna för tandläkare har hittills endast omfattat bokförda kostnader. Däremot har när det gäller den tandtekniska branschen även vissa kalkylmässiga kostnader beaktats. Omkostnadsundersökningarna avseende tandteknikerna har varit ett led i en bredare undersökning av tandtekniska arbetens ersättningsnivå genomförd på uppdrag av regeringen av en särskild arbetsgrupp inom socialstyrelsen. I denna undersökning togs också branschens intäkter upp. Inför varje överläggningsomgång lämnar taxegruppen en rapport till riksförsäkringsverkets tandvårdsdelegation. I rapporten redovisas bland annat beräkningar av tandläkarnas direkta praktikkostnader och deras bruttointäkter per timme arbetad tid. Beräkningarna görs för den närmast föregående avslutade samt den innevarande taxeperioden.

2.4.5 Taxeöverläggningar

Taxans giltighetstid anges i författningen. Enligt en av riksförsäkringsverket fastställd och mellan parterna överenskommen överläggningsordning skall riksförsäkringsverket senast tre månader före taxeperiodens utgång påbörja överläggningarna med den berörda parten. I Som underlag för överläggningarna brukar taxegruppen skriva fram de senast framtagna kostnads/intäktsuppgifterna till att gälla den pågående taxeperioden. Vid framskrivning av kostnaderna används bl a uppgifter om löne- och konsumentprisutvecklingen, medan intäkterna framskrivs på grundval av genomförda taxeändringar. Framskrivningarna bildar underlag för bedömning av taxeperiodens ekonomiska utfall. Kostnadsutvecklingen för den kommande taxeperioden uppskattas med hänsyn till kända framtida förändringar, som t ex beslutade löneökningar och ändringar av sociala avgifter. Vid överläggningarna beräknas taxehöjningen för kommande taxeperiod som den procentuella skillnaden mellan intäktsnivån vid oförändrad taxa och den antagna framtida kostnadsnivån. Vid beräkning av bruttokostnaderna för tandläkare utgår man för närvarande från tre poster: direkta praktikkostnader, tandläkarbikostnader och tandläkarens nettointäkt. Under riksförsäkringsverkets överläggningar med tandläkarförbundet våren 1978 yrkade tandläkarförbundet att hänsyn

32 Tandvårdstaxans nuvarande utformning

skulle tas även till kalkylmässiga praktikkostnader. Med kalkylmässiga kostnader avsågs bl a ersättning för skillnaden mellan bokföringsmässig och kalkylmässig avskrivning samt ränta för i rörelsen insatt kapital. Riksförsäkringsverket tog upp frågan i sin taxeskrivelse till regeringen och hänvisade till våra direktiv som bl a innebär att vi skall överväga det ekonomiska utfallet för privattandläkarna. Taxeskrivelsen 1978-06-27 tillsammans med en skrivelse från tandläkarförbundet överlämnades av regeringen till oss.

3 Erfarenheter av nu

gällande

tandvårdstaxa

3.1 i tandvårdstaxan

Några begrepp

I inledningen till kapitel 2 har vi redovisat att försäkringsutredningen i samband med konstruktionen av nuvarande tandvårdstaxa använde begreppen ersättningssystem, debiteringsprinciper och ersättningsregler. Det har emellertid visat sig svårt att hålla isär begreppen erättningssystem och ersättningsregler. Detta talar för att något av begreppen borde ändras. Skäl finns att eftersträva begrepp som markerar skillnaden mellan bruttointäkt och nettoresultat för en tandläkarmottagning resp ett tandtekniskt laboratorium. Ett sätt att markera detta förhållande skulle vara att använda begreppet bruttointäktssystem. Begreppet bruttointäktssystem kan ges följande beskrivning. System enligt vilken tandläkarmottagningen resp det tandtekniska laboratoriet erhåller sin bruttointäkt för utförd vård inom försäkringen. - För närvarande grundas bruttointäkten till stor del på prestationer uttryckta som antal utförda behandlingar eller behandlingsmoment. I fortsättningen använder vi begreppet bruttointäktssystemi stället för ersättningssystem. Vi har vidare ersatt begreppet debiteringsprinciper med arvoderingsprindvs principer vilka arvode för olika bestäms. ciper, enligt åtgärder Nuvarande tandvårdstaxa innehåller följande tre arvoderingsprinciper: styckepris, styckepris med latitud och tidsarvodering. Begreppet ersättningsregler, dvs de regler enligt vilka försäkringen ersätter patienternas kostnader för tandvård används som tidigare.

Patientavgiften

Beräkningen och kontrollen av patientavgiften i nu gällande tandvårdstaxa är enligt vår mening förknippad med flera problem. Ett är att patienten kan ha svårt att förstå och att kontrollera den debiterade avgiften eftersom den grundas på en mycket detaljerad taxa. Även uppdelningen av tandvårdskostnaderna på patientavgift och tandvårdsersättning kan vara svår för patienten att förstå. Likaså har patienten svårt att kontrollera tidsåtgången för de tidsdebiterade åtgärderna, åtgången av ädla metaller rn m. Detta medför också betydande svårigheter för tandläkarna att i förväg beräkna kostnaderna för den planerade behandlingen på grund av att man inte alltid kan avgöra

34 av nu tandvårdstaxa

Erfarenheter gällande

vilket latitudsteg respektive vilka delarvoden samt kostnader för tandtekniska arbeten inklusive material som blir aktuella att tilllämpa.

3.3 Taxans neutralitet

Tandvårdstaxan bör vara så neutral som möjligt. Det vill säga att tandläkarens intäkt per timme bör i stort sett vara densamma oavsett vilken typ av behandling tandläkaren utför. Om tandläkaren tjänar mer på en viss typ av behandling kan taxan lätt bli styrande för val av behandling. Förändringari arbetsmetodik påverkar taxans neutralitet. Även om taxan från början är neutral kan förändringar i arbetsmetodik medföra att den inte blir neutral. Den tidsåtgång som låg till grund för beräkningen av taxan kan exempelvis förändras genom ändrad arbetsmetodik. Underlaget för nu gällande taxa togs fram bland annat genom tidsstudier åren 1970-1971. De tidsstudier som vi låtit utföra under 1979-1980 visar att taxan inte längre kan anses vara neutral. Följande tabell från rapporten över vår arbetsstudie avseende tandläkare belyser detta förhållande.

Tabell l Den vid arbetsstudien observerade fördelningen av de privatpraktiserande tandläkarnas verktid jämfört med tandläkarnas arvodesfördelning enligt riksförsäkringsverkets patientstatistik för år 1979

av nu

Erfarenheter gällande tandvårdstaxa 35

Det bör påpekas att vi här jämför arbetsstudiens resultat, som baseras på ett begränsat urval, med patientstatistik som bygger på ett mycket omfattande urval. Jämförelser bör därför ske med viss försiktighet. Några slutsatser om hur stora skillnaderna är ifråga om ersättning per tidsenhet för olika åtgärder bör därför inte dras av tabellen. Mot bakgrund av de gjorda iakttagelserna kan det dock antas att nu gällande tandvårdstaxa inte är intäktsneutral och att skillnaderna i intäkter per tidsenhet för olika behandlingar inte är försumbara. Vad gäller taxan för tandtekniska arbeten genomfördes aldrig någon arbetsstudie innan nuvarande taxa konstruerades. En lång rad synpunkter har dock genom åren framförts vad gäller bristande neutralitet inom denna taxa. Resultaten från den genomförda arbetsstudien kan dock inte på samma sätt kopplas till riksförsäkringsverkets statistik för belysande av om påståendena om den bristande neutraliteten är riktiga eller ej. Vi har dock ansett att denna taxa bör bli föremål för motsvarande granskning som tandläkartaxan.

3.4 Taxans konstruktion

I ett bruttointäktssystem -likt det nuvarande - där intäkten till tandläkarmottagningen helt grundas på en åtgärdstaxa krävs att taxan är detaljerad för att man skall uppnå intäktsneutralitet mellan olika åtgärder i taxan. En sådan detaljerad taxa medför omfattande anvisningar. Dessa för i sin tur lätt med sig tolkningsproblem och tvister mellan patient, försäkringskassa, tandläkare och tandtekniskt laboratorium. I nuvarande taxekonstruktion finns en intäktsvariation mellan olika delar av taxan genom att man inte kunnat genomföra styckepriser för samtliga åtgärder. Således får en tandläkare med hög produktion per tidsenhet en mindre bruttointäkt när han utför arbeten som är tidsarvoderade. För tandläkare med låg produktion gäller i stället det omvända. Detta förhållande kan tänkas påverka tandläkarnas terapival. Grundprincipen vid beräkning av de olika arvodena efter tidsåtgång gör att

olika materialkostnader inte automatiskt beaktas. Åtgärder som inte kräver

någon materialåtgång blir högre nettoarvoderade än de som har en hög materialkostnad. Som exempel kan tas de kraftiga prishöjningar på amalgam, som skett under senare år. Nettoarvodet för en amalgamfyllning är i dag relativt sett lägre än då taxan en gång konstruerades. Till varje arbete skall göras ett påslag för den tid det tar att byta patient, ta betalt etc. Det kan vara svårt att konstruera dessa påslag på ett rättvist sätt eftersom vissa åtgärder alltid utförs tillsammans med andra åtgärder medan andra kräver ett flertal patientbesök. Arvodena för protetiska arbeten är beräknade med ett påslag för omgörningar. De preciseringar som finns i tandvårdstaxan avseende vilka omgörningar som tandläkaren får ta ut arvode för är svåra att tillämpa och tolkningstvister mellan kassan och tandläkaren är inte ovanliga. Det är vidare svårt för försäkringskassan att följa upp om kostnader för omgörning debiteras eller inte. Taxan för tandtekniska arbeten innehåller nästan genomgående stycke-

36 Erfarenheter av nu gällande tandvårdstaxa

priser. Dessa avser till stor del färdiga tandtekniska arbeten. De arbetsmoment eller arbetsdelar som behöver utföras fram till färdig produkt varierar dock i stor utsträckning beroende på den arbetsmetod tandläkaren väljer att arbeta efter. Taxans neutralitet blir därför för det enskilda laboratoriet inte bara beroende på hur riktigt ett enskilt arvode är fastlagt utan även på de arbetsmetoder som laboratoriets kunder väljer att arbeta efter. Taxan för de tandtekniska arbetena innehåller däremot inte några påslag för omgörningar fram till färdigt arbete. I stället medges viss extra debitering för vissa arbetsdelar som behöver göras om. Bortsett från att det inte kan vara ändamålsenligt att tillämpa olika principer för ersättning vad gäller omgörningar i de två taxorna leder principen i taxan för tandtekniska arbeten till tolkningstvister gentemot tandläkarna och försäkringskassorna.

3.5 Den ekonomiska

uppföljningen

3.5.1 Faktorn ”arbetad tid

Som underlag för taxeöverläggningarna tar matematisk-statistiska byrån vid riksförsäkringsverket i samarbete med taxegmppen fram uppgifter om bl a tandläkarnas direkta praktikkostnader och bruttointäkter. Kostnader och intäkter beräknas per timme arbetad tid. En timme arbetad tid är så definierad att varje timme som av tandläkaren inrapporteras som arbetstid är en tandläkartimme oberoende av om denna timme används till behandlingsarbete, till administration eller till viss annan verksamhet. Någon motsvarande skyldighet att inrapportera arbetad tid till försäkringskassan finns inte för tandtekniska laboratorier. Det tidsbegrepp som används vid undersökningarna av kostnader och intäkter inom den tandtekniska branschen motsvarar emellertid långtgående den definition som används för tandläkare.

3.5.2 Tänkbara effekter av nuvarande

uppföljningssystem

Den av oss genomförda arbetsstudien visar att tandläkare inom privattandvården ägnade mindre än 60 % av den totala arbetstiden åt det direkta behandlingsarbetet. En jämförelse med försäkringsutredningens s k frekvensorundersökning- som p g a definitionsskillnader inte kan göras exaktpekar på att andelen behandlingstid av total arbetstid minskat sedan försäkringens ikraftträdande. Av den nu genomförda arbetsstudien framgår att en del av tandläkarnas administrativa arbete i princip borde kunna utföras av annan personalkategori. Praktiska och ekonomiska svårigheter torde dock i praktiken föreligga att anställa personal som tar hand om just dessa arbetsuppgifter. I nuvarande system är tandläkarna i princip tillförsäkrade en intäktsutveckling som svarar mot omkostnadsutvecklingen. Vid ett konstant antal timmar tandläkartid kan således tandläkarkårens totala bruttointäkt -i fasta priser - varken ökas eller minskas genom åtgärder från tandläkarnas sida. Systemet reagerar inte på förändringar av tandläkarkårens produktivitet eller effektivitet.

Erfarenheter av nu gällande tandvårdstaxa 37

Om kostnader och intäkter per timme arbetad tid används som ett av underlagen vid justeringen av taxenivån kommer vid stigande priser samhällets och patientens kostnader för tandvården sålunda att öka även om andelen behandlingstid av tandläkarkårens totala arbetstid minskar. Tandläkarkåren som helhet är i princip tillförsäkrad oförändrade nettointäkter totalt sett, oberoende av hur mycket tid som ägnas åt behandlingsarbete. Särskilda överenskommelser angående nettointäkten kan givetvis träffas vid överläggningarna. Det faktum att parterna i överläggningarna överenskommer om ett netto - —kan sålunda vara till per timme arbetad tid ej per timme behandlingstid fördel för tandläkarkåren. Samtidigt finns en risk att detta förhållande leder till minskad rationaliseringsbenägenhet inom tandvården. Benägenheten att rationalisera bestäms emellertid också av att den enskilde tandläkaren genom den egna arbetsinsatsen och effektiviteten kan påverka hur stor andel av kårens intäkter han själv skall erhålla. Det i detta avsnitt förda resonemanget gäller inte utan vidare för tandtekniska laboratorier. Uppföljningssystemet för tandteknikertaxan har inte samma fasta utformning som systemet för tandläkartaxan. Något nettointäktsbegrepp används f n inte vid överläggningarna om tandteknikertaxan. Det bör understrykas att det inte på något sätt är reglerat i någon författning vilka underlag som kan åberopas vid överläggningarna. Samtidigt måste det anses vara sannolikt att uppläggningen av ett uppföljningssystem påverkar uppläggning och genomförande av överläggningar mer eller mindre starkt. Bl a är det rimligt att material som produceras i uppföljningssystemet också kan användas i överläggningarna.

3.6 av tandläkarnas taxetillämpning Uppföljning

Uppföljningen av taxetillämpningen kräver administrativa insatser på olika nivåer, tex vid s k nollställningar och vid omkostnadsundersökningar. Kontrollmöjligheterna är begränsade. Någon kvalitetsbedömning av vården görs inte. Kassan kan i princip inte inom det försäkringsadministrativa regelsystemet neka utbetalning av eller återkräva arvoden avseende felbehandlingar. Riksförsäkringsverket har med en skrivelse till oss överlämnat ett enkätmaterial i vilket redovisas försäkringskassornas syn på privata vårdgivares taxetillämpning. Av enkätsvaren framgår att problemen med taxetilllämpningen varierar mellan olika försäkringskassor. Materialet innehåller inga uppgifter om frekvensen för de olika avvikelserna från korrekt tillämpning av taxans bestämmelser som noterats varför vi inte kunnat få någon uppfattning om hur stora problemen i verkligheten är. De angivna problemen gäller främst tillämpningen av för höga latitudarvoden, debiteringar utöver taxans arvoden samt att bestämmelserna om förhandsprövning inte följts. Vi har tagit del av materialet och kommenterar i anslutning till våra förslag hur dessa kan påverka den framtida uppföljningen av taxetillämpningen.

38 Erfarenheter av nu gällande tandvårdstaxa

3.7 för tandtekniskt material

Ersättning

Enligt bestämmelserna i nuvarande ersättningsregler skall patientavgift och tandvårdsersättning även omfatta kostnaderna för ädla metaller och annat material som använts i tandtekniskt arbete. Med annat material avses i detta sammanhang proteständer och särskilda förankringselement. Riksförsäkringsverket har i särskild prislista för tandtekniskt material angett att kostnaderna skall beräknas efter inköpspriset med vissa procentuella påslag för hantering och svinn. Vad gäller ädla metallegeringar som används inom tandvården finns det ett stort antal olika typer och fabrikat. I nyligen utfärdade föreskrifter från socialstyrelsen om dentala gjutguld upptas t ex 85 olika legeringar. Till detta kommer sedan ett stort antal legeringar för metallkeramik. Prisskillnaderna mellan olika fabrikat är ofta betydande. Denna prisskillnad motsvaras inte alltid av en motsvarande skillnad i kvalitet. Nästan alla gjutguld på den svenska marknaden uppfyller nämligen kraven i internationella standards. Till prisskillnaden mellan olika fabrikat kommer prisskillnader mellan olika distributörer. Tandvårdstaxans bestämmelser om ett maximiarvode vad gäller tandläkare och tandtekniker har ingen motsvarighet när det gäller att ersätta ädla metaller utan marknadspriset blir i princip bestämmande för de kostnader som patienten och försäkringen skall betala. För att göra det möjligt för tandläkare och tandtekniska laboratorier att nedbringa materialkostnaderna för patienter och försäkringen genom att göra prisjämförelser mellan olika produkter har nyligen ett system för aktiv prisinformation införts. Som hjälpmedel upprättar Svensk Dentalbranschförening en prissammanställning över lägsta marknadspris på de dentala gjutguld, som upptagits i socialstyrelsens förteckning. Denna distribueras sedan genom riksförsäkringsverkets försorg till samtliga tandläkare och laboratorier. Avsikten är att ny sammanställning skall upprättas då finguldpriset ändrats väsentligt eller då socialstyrelsen ändrat sin förteckning. I det enskilda fallet saknar försäkringskassan möjlighet att bedöma om debiterad materialåtgång är rimlig. Endast den behandlande tandläkaren har möjlighet att göra en sådan kontroll. En viss rimlighetskontroll av ett laboratoriums fakturering av materialåtgång över en längre tidsperiod kan dock utföras av försäkringskassorna.

4 Mål för tandvårdstaxan

Vi har i kapitel 6 i vårt huvudbetänkande redovisat ett antal krav på den framtida vården. Beträffande tandvårdstaxan har vi valt att uttrycka oss i målformuleringar. Våra förslag till mål redovisas i det följande. Tandvårdstaxanl skall allmänt sett vara utformad i enlighet med de tandvårdspolitiska målen, exempelvis vara inriktad på förebyggande åtgärder för att främja målet god tandhälsa. Vidare skall följande specifika mål tillgodoses: 1 Tandvårdstaxan skall medge tillgång till tandvård av god kvalitet, stimulera de försäkrade att söka tandvård samt bidra till att samtliga försäkrade kan beredas tillgång till regelbunden tandvård. 2 Taxan skall befrämja ett effektivt utnyttjande av tandvårdens resurser och gynna rationaliseringar både när det gäller den enskilda vårdgivaren och vårdgivarkollektivet. Utformningen bör göras så att den också underlättar landstingens planering av tandvården. 3 Tandvårdstaxan skall i princip vara fri från icke önskvärda vårdstyrande effekter. 4 Valet av vårdgivare skall i princip inte påverka patientens kostnad för tandvård. 5 Tandvårdstaxan skall ge patienter med stora vårdbehov ett högkostnadsskydd samt skydda patienterna mot omotiverade kostnader. 6 Taxan bör utformas så att den minimerar vårdgivarnas och samhällets administration och underlätta enhetlig tillämpning. Dessa mål har formulerats efter en genomgång av mål och krav på intressentnivå, dvs patienterna, de försäkrade i allmänhet, vårdgivarna och samhället. Målkonflikter finns mellan flera av målen. Exempel på sådana är konflikter mellan punkt 1 bidra till att samtliga försäkrade erhåller regelbunden tandvård och punkt 5 högkostnadsskyddet. Vidare kan punkterna 1-5 komma i konflikt med punkt 6. Vi är medvetna om att tandvårdstaxan endast kan genom sin utformning lämna bidrag till att de angivna målen uppnås. De problem som kan finnas inom tandvården bör lösas genom en rad olika åtgärder, alternativt genom modifiering av mål. De förändringar av tandvårdstaxan som vi senare 1Med tandvårdstaxan föreslår syftar till att påverka utvecklingen av tandvården i riktning mot de avses i dessa mâlformuangivna målen. Tandvårdens yttre och inre organisation, administrativ leringar såväl bruttoinstyrning tex genom etableringskontroll, ansvariga myndigheters tillsyn av täktsystemet som arvovården och tillämpningen av tandvårdsförsäkringen, inrikt- deringsprinciper och utbildningens ersättningsregler. ning och dimensionering och tandvårdspersonalens struktur och kompetens

40 Mål för tandvårdstaxan

är exempel på andra medel genom vilka vården kan påverkas. Även om taxan sålunda inte på varje punkt är uttryck för de ovan formulerade målen anser vi det vara viktigt att de konstruktioner vi väljer samverkar med - och inte motverkar - de mål vi satt upp. Taxan bör sålunda vara så konstruerad att den bidrar till att främja den inriktning av tandvården man eftersträvat via uppställda krav och mål och via åtgärder inom områden av nyss nämnda slag. I vilken mån målen i praktiken kommer att tillgodoses genom våra förslag kan inte i förväg konstateras utan kräver särskilda uppföljningsåtgärder.

5 Garanti för och omgörningar av

tandvårdsarbeten

5.1 Förekommande typer av omgörningar

Vid bestämning av arvodesbeloppens storlek har frågan om ett extra arvode skall medges i samband med att en behandling eller ett tandtekniskt arbete görs om antingen i direkt anslutning till ett behandlingstillfälle eller vid en senare tidpunkt stor betydelse. Vi har vid våra diskussioner funnit att det därvid är viktigt att hålla isär följande typer av omgörningar:

Omgörningar typ A

Omgörning av åtgärd, behandlingsmoment eller arbetsmoment i direkt anslutning till pågående behandling av en patient eller under pågående framställning av tandtekniskt arbete eller arbetsdel: Inom denna typ av omgörningar inryms tex fraktur av tandfyllning, ofullständigt avtryck, misslyckad gjutning.

Omgörningar typ B

Under framställandet av protetiskt arbete passar inte en arbetsdel tex en guldkrona utan denna måste göras om varvid ett nytt avtryck måste tas eller en bettregistrering göras om. Denna omgörningstyp innefattar även den situationen att ett färdigt tandtekniskt arbete inte kan appliceras i munnen på grund av ofullständigheter i den protetiska konstruktionen. Den situationen kan också inträffa att arbetet efter att det temporärt lämnats ut aldrig fås att fungera på ett tillfredsställande sätt eller inte accepteras av patienten. Omgörningar typ B fordrar som regel nytt patientbesök och/eller nytt tandtekniskt arbete.

Omgörningar typ C

Denna typ av omgörningar gäller åtgärder eller behandlingar som slutförts och fyllningen, guldkronan, guldbron, protesen etc har fungerat en kortare eller längre tid i munnen. Givetvis finns det i verkligheten fall där gränsdragningen inte kan göras så strikt som i ovanstående definitioner. Vad gäller ersättningsfrågan i samband med omgörningar av typ A resp B kan denna regleras genom att arvodet sätts så att det inbegriper en ”riskpeng”.

42 Garanti för omgörningar av tandvårdsarbeten

Vid omgörningar typ C, d v s då en viss tid har gått sedan behandlingen utfördes och tandvårdsarbetet anbringats i munnen, synes det rimligt att patienten genom någon form av garanti är skyddad från kostnader för omgörningen. Vid utformandet av en sådan ev garanti blir det nödvändigt att först klarlägga dels hur lång skälig garantitid bör vara för olika typer av tandläkararbeten respektive tandtekniska produkter, dels vad garantin skall omfatta.

5.2 Omgörningar under tiden fram till arbete färdigt

d V s typ A och B

5.2.1 Nuvarande förhållanden

I nuvarande taxa är arvoden för tandläkares åtgärder avsedda för avslutade åtgärder resp tandtekniska arbeten. Detta innebär att tandläkaren inte för sin del kan ta ut något extra arvode trots att visst behandlingsmoment eller tandtekniskt arbete misslyckats på vägen fram till avslutad tandbehandling. I fråga om de tandtekniska arbetena stadgas i 8 § andra stycket tandvårdstaxan att arbete som görs om innan behandlingen är avslutad, helt eller delvis kan betalas genom tandvårdsersättning. I riksförsäkringsverkets anvisningar till tandvårdstaxan anges i allmänna råd beträffande tillämpningen av 8 § ett antal exempel på omgörningar av tandtekniska arbeten innan behandlingen är avslutad och för vilka arvode helt eller delvis avses utgå. I vilken omfattning som sådana omgörningar av tandtekniska arbeten delar av eller hela arbeten - behöver tillgripas är okänt liksom i hur stor utsträckning som debitering enligt bestämmelserna i 8 § verkligen äger rum. Vi har dock haft tillgång till ett begränsat räkningsmaterial från två försäkringskassor som antyder att arvodet för omgörningar ligger under en procent av det totala arvodet för tandtekniska arbeten. En nackdel med nuvarande bestämmelser är att olika principer gäller för tandläkare respektive tandtekniker vad gäller ersättning för omgjorda arbeten.

5.2.2 Förslag till ändrade bestämmelser

Vi anser att grundprincipen bör vara att arvodet avser en helt avslutad åtgärd eller ett färdigt arbete. Några extra påslag skall därför inte kunna göras för de eventuella omgörningar som behövs under arbetets gång. Den anförda principen anser vi bör gälla såväl taxan för tandläkares åtgärder som taxan för tandteknikers arbeten. Vi föreslår därför att bestämmelsen i tandvårdstaxans 8 §, andra stycket utgår i den reviderade taxan. Skälen till vårt förslag är dels att två principer för ersättning av omgörningar inte bör blandas i samma taxa, dels att det visat sig mycket svårt att utfärda sådana anvisningar till 8 § andra stycket att tolkningstvister inte uppstår. Givetvis skall arbetet med omgörningar av olika slag beaktas vid

Garanti för Omgörningar av tandvårdsarbeten 43

fastställandet av underlagen för taxornas arvoden. Detta innebär att taxenivån för tandtekniska arbeten bör justeras med hänsyn till det arvodesbortfall som en ny reglering på denna punkt skulle medföra för laboratorierna. Justeringen bör på grundval av en mera fullständig undersökning bli föremål för överläggningar mellan riksförsäkringsverket och tandteknikerförbundet.

5.3 efter det att ett tandvårdsarbete

Omgörningar

i munnen d V s C

anbringats typ

5.3.1 Förarbeten till nuvarande bestämmelser

Försäkringsutredningen behandlar i sitt betänkande (SOU 1972:81) frågar om ersättning för omgjorda tandläkararbeten på ett mycket översiktligt sätt I samband med redogörelse för de behandlingstider som legat som underlag för arvodena i taxan omnämns att för arbeten som kräver tandteknikers medverkan har tiderna justerats för ytterligare någon provning eller justering än vad som primärt räknades fram. Det man här tänkt på torde vara omgörningar av typen B. I kommentarer till författningsförslagen behandlas frågan om omgörningar något mer ingående och citeras här:

Det torde vara praxis bland privatpraktiserande tandläkare att i viss utsträckning själv svara för den extra kostnad som det innebär att ibland behöva göra om en behandling. Ofta tar tandläkaren inte betalt om han t ex inte kan utesluta att han gjort ett misstag vid den första behandlingen. I andra fall får patienten betala kostnaden för den nya behandlingen t ex om behandlingen varit komplicerad eller patienten inte följt tandläkarens anvisningar. Inom folktandvården förekommer det i större utsträckning att huvudmannen tar på sig kostnaden för ett omgjort arbete. Vederbörande tjänstetandläkare går vanligen miste om sitt tantiem när det gäller omgörning av egna arbeten. Problemet uppkommer vanligen endast då protetiska arbeten av större omfattning behöver göras om. Utredningen har ansett att nu rådande praxis bör gälla även inom försäkringen. Alltefter omständigheterna i det enskilda fallet får tandläkaren således ta ut såväl patientavgift som tandvårdsersättning motsvarande hela kostnaden för den nya behandlingen eller själv svara för den extra kostnaden.” I kommentaren nämns vidare att utredningen även föreslagit ett tredje fördelningssätt, dvs att tandvårdsersättning kan utgå för vissa omgörningar under förutsättning att patientavgift inte debiteras. De behandlingar som åsyftas sägs vara större protetiska arbeten men också komplicerade rotbehandlingar. Närmare förklaring till hur nuvarande 8§ i taxan skall tillämpas lämnas däremot inte. I propositionen om allmän tandvårdsförsäkring (prop 1973:45) behandlas överhuvud taget inte frågan om omgörningar och ersättning för dessa. På sid 75 återges dock ett remissvar från förvaltningsutskottet i Kristianstads läns landsting som efterlyser särskilda regler för hur ofta en patient kan få ersättning för en ny protes. Föredragande statsråd avvisar dock tanken på särregler om rätten till tandvårdsersättning.

44 Garanti för omgörningar av tandvârdsarbeten

5.3.2 Nuvarande bestämmelser

Enligt 8 § första stycket tandvårdstaxan får försäkringskassa bestämma att arvode för tandläkares åtgärder och för tandtekniskt arbete samt kostnader för tandtekniskt material helt eller delvis betalas genom tandvårdsersättning. Detta gäller om det med hänsyn till behandlingens beskaffenhet inte är skäligt att patienten skall erlägga ny patientavgift när en behandling görs om. Paragrafen syftar på omgörningar typ C. I tillämpningsföreskrifter till tandvårdstaxan, allmänna råd om tillämpningen av 8 §, anges ett antal exempel på omgörningsfall där arvodet för tandläkares åtgärder eller tandtekniskt arbete enligt paragrafens första stycke, kan betalas genom tandvårdsersättning. Exemplen innefattar allergiska reaktioner, s k oral galvanism och helprotes där betthöjning skett. Som exempel på fall där tandvårdsersättning normalt inte betalas anges frakturerad porslinskrona, lossnade eller missfärgade fasader, brofrakturer, omgörningar av helprotes m m. I riksförsäkringsverkets kungörelse om tillämpning av tandvårdstaxan (RFFS 1980:22) sägs i § 19 att vid prövning enligt 8 § första stycket tandvårdstaxan skall hänsyn tas till den tid som det färdiga arbetet fungerat i sin orala miljö. Vidare sägs att om tandläkaren eller tandteknikern orsakat att behandlingen måste göras om får inget nytt arvode debiteras försäkringen eller patienten.

5.3.3 Fördelar och nackdelar med nuvarande bestämmelser

Från patientens synpunkt får det anses vara en klar fördel att tandvårdsförsäkringen har som en allmän utgångspunkt att ny patientavgift inte skall erläggas för omgörningar där det inte kan uteslutas att tandläkaren resp tandteknikern begått ett misstag. Patienten resp försäkringskassan kommer dock att i många fall få bära hela bevisbördan. Bestämmelserna i 8 § första stycket tandvårdstaxan, är så allmänt formulerade att såväl patient, tandläkare som försäkringskassa kan förledas tro att försäkringen i nästan alla fall skall svara för omgörningskostnader. Vid konstruktionen av den första tandvårdstaxan tillskapade man genom påslag på arvodena för protetik någon form av ”riskpeng” vilken skulle möjliggöra att patienterna hölls skadeslösa vid flertalet omgörningar. De flesta tandläkare torde vara omedvetna om detta och anser att en fast tandvårdstaxa inte ger utrymme för att tillämpa tidigare praxis. Motsvarande påslag för omgörningar gjordes aldrig vad gäller tandteknikertaxan. Istället tillkom bestämmelsernai 8 § andra stycket tandvårdstaxan. Att olika principer för ersättningar av omgörningar typ B blandas i taxan har alltid upplevts förvånande för de berörda parterna. De fall av omgörningar typ C som beror på avvikande reaktion hos patienten för viss typ av tandbehandling resp tandvårdsmaterial skall idag täckas in genom bestämmelserna i 8 § första stycket. Att patienten så långt som möjligt hålls skadeslös i dessa sammanhang torde ligga helt i linje med intentionerna bakom 9 § i taxan. Det kan inte anses skäligt att vårdgivare, som utfört en helt invändningsfri behandling, skall stå för de ekonomiska konsekvenserna av sådana oförutsedda händelser. Genom de nya anvisningarna från riksförsäkringsverket har den tidigare

Garanti för omgörningar av tandvårdsarbeten 45

tillämpade ettårsgränsen tagits bort vad gäller 8 § i taxan. Inte heller finns det någon tidsgräns för hur länge 19 § i RFFS 1980:22 kan tillämpas. Detta utgör en osäkerhet för såväl patient som behandlande tandläkare. Försäkringskassan får också tolkningsproblem i detta avseende. Från kassahåll finner man det vidare svårförståeligt att 19 § endast kan tillämpas om samma tandläkare resp tandtekniker utför såväl det primära arbetet som omgörningen. Tandvårdsersättning skall däremot utgå om annan tandläkare eller tandtekniker utför omgörningen.

5.3.4 Förslag till utformning av nya bestämmelser

Enligt vår mening överväger nackdelarna vad gäller nuvarande bestämmelser om ersättning vid omgörning av färdiga tandvårdsarbeten. Vi föreslår därför följande principer för den reviderade taxan. 1 Tandvårdsförsäkringen bör helt svara ekonomiskt för de omgörningar av protetiska arbeten som beror på en awikande reaktion hos patienten mot använda material. 2 Patienten bör via ett garantiåtagande från tandläkarnas/tandteknikernas sida skyddas mot ytterligare kostnad när vissa tandvårdsarbeten behöver göras om inom en viss tid efter det att de färdigställts och detta oavsett orsaken till omgörningen. 3 I tandvårdstaxans arvoden bör inga påslag göras för att arvodera de eventuella omgörningar av färdiga tandvårdsarbeten där patienten inte skall erlägga ny patientavgift.

Punkt 1 motsvarar till stor del 8 §, första stycket, i nuvarande taxa. Vi anser att en motsvarande bestämmelse bör införas i den nya tandvårdstaxan. Lämpligen bör dessa bestämmelser inarbetas i nuvarande 9 § eftersom det handlar om ett avvikande vårdbehov som oförskyllt drabbar patienten. Punkt 2 går ut på att skydda patienter från sådana kostnader som inte kan anses skäliga vid omgörning av färdiga tandvårdsarbeten. Grundprincipen är således att det skall finnas en garanti för att tandvårdsarbeten fungerar en viss tid i sin orala miljö. Vi utvecklar detta värt förslag i följande delavsnitt. Vad slutligen gäller punkt 3 så har det erfarenhetsmässigt visat sig att bestämda påslag, som i nuvarande tandvårdstaxa, inte fungerar vad gäller omgörningar av färdiga tandvårdsarbeten. Vi har därför valt att inte ta med denna faktor när det gällt att fastställa relationerna mellan arvodena i den reviderade tandvårdstaxan.

5.4 till för vissa tandvårdsarbeten

Förslag garantitider

5.4.1 Förslagets allmänna utformning

När ett tandvårdsarbete eller en tandbehandling måste göras om efter en viss tid kan orsakerna till detta förhållande variera. Det kan bero på att arbetet eller behandlingen utförts på ett felaktigt sätt både vad gäller tandläkarens och tandteknikerns arbete. Rent estetiska brister kan också föreligga och bli mer uppenbara för patienten med tiden. Vidare kan orsaken vara felaktig materialbehandling eller ofullkomligheter hos de material som kommit till

46 Garanti av tandvårdsarbeten

för omgörningar

användning. Slutligen kan det biologiska underlaget svikta och förändras på ett sätt som inte var tänkt. Det kan därvid t ex röra sig om rotfrakturer under stiftkronor eller substansförluster kring guldkronor på grund av sekundärkaries. Många gånger finns det flera orsaker samtidigt och klarläggandet av orsakssambanden kan vara mycket svåra att göra i efterhand. Nuvarande bestämmelser i kungörelsen om tillämpningen av tandvårdstaxan bygger på förutsättningen att orsaken till en omgörning alltid kan fastställas och att ansvaret kan fördelas mellan tandläkare och tandtekniker i de fall där det handlar om protetiska arbeten. Vi anser att de framtida bestämmelserna istället bör utformas så att orsaken till en omgörning inte behöver klarläggas. Det bör istället förutsättas att ett tandvårdsarbete skall fungera en viss minimitid i sin orala miljö. Vi föreslår därför att det i tandvårdstaxan införs en bestämmelse om garantitid för vissa tandvårdsarbeten. En ytterligare grundprincip för ett sådant garantiåtagande från vårdgivarnas sida bör vara att garantin skall gälla oavsett om patienten väljer att få omgörningen utförd av samma tandläkare, som utfört själva behandlingen, eller av olika orsaker föredrar att låta annan tandläkare utföra omgörningen. På samma sätt bör garantiåtagandet gälla generellt gentemot laboratorierna dvs tandläkaren skall fritt kunna välja laboratorium för att utföra det tandtekniska arbetet vid omgörning. Från patientens och försäkringens synpunkt bör vårt förslag om en garantitid för vissa tandvårdsarbeten fungera på så sätt att erlagd patientavgift resp utbetald tandvårdsersättning i princip avser ett arbete som skall en viss minimitid i munnen. Detta skall gälla oavsett vilken fungera som kommer att utföra den eventuella omgörningen. vårdgivare

5.4.2 till åtgärder i tandvårdstaxan för vilka en Förslag

garantitid skall gälla

Vid prövningen av vilka åtgärder, som bör omfattas av den föreslagna har vi beaktat dels skäligheten i att lämna en garanti, dels garantin, möjligheten att rent administrativt följa upp tillämpningen av garantin. Vi har gjort denna granskning beträffande tandvårdstaxans olika åtgärdsgrupper eller det som idag kallas avdelningar i taxa för tandläkares åtgärder.

I. Undersökningar m m

De olika undersökningsmomenten kan visserligen tänkas vara mer eller mindre omfattande men någon garanti för att förnyad undersökning efter en viss tid inte behöver utföras torde inte gå att uppställa. Vi vill också peka på att för flera av åtgärderna gäller redan idag begränsningar för hur många arvoden som kan debiteras under samma behandlingsperiod.

Åtgärdsgruppen föreslås därför ej omfattas av garantin men åtgärder som

kan sammankopplas med föreslagen garanti skall inbegripas.

Garanti av tandvårdsarbeten 47

för omgörningar

II. Förebyggande åtgärder

Vi har funnit det omöjligt att uppställa några minimikrav på effekten av de insatta åtgärderna.

Åtgärdsgruppen föreslås därför ej omfattas av garantin.

III. Tandkirurgi m m

Denna avdelning i taxan anser vi inte heller bör omfattas av bestämmelsen om garanti. I de fall patienten kommer till skada p g a det utförda ingreppet är detta en fråga för patientförsäkringen vad gäller eventuella skadeanspråk (se vidare avsnitt 5.4.5).

Åtgärdsgruppen föreslås därför ej omfattas av garantin men åtgärder som

kan sammankopplas med föreslagen garanti skall inbegripas.

IV. Pulpakirurgi m m

Rotbehandlingar behöver ibland göras om av olika anledningar. Orsaken kan vara ofullkomligheter i de utförda behandlingsmomenten eller att vävnaderna reagerar på ett avvikande sätt trots en helt adekvat behandling. Orsakerna är ofta svåra att klarlägga i efterhand. Eftersom det finns ett så stort inslag av biologiska faktoreri orsakssambandet vid behov av omgörning av dessa åtgärder har vi inte ansett att ett krav på garanti kan uppställas för denna åtgärdsgrupp i taxan. Till detta kommer de administrativa svårigheterna att följa upp tillämpningen av en garantibestämmelse för dessa åtgärder.

Åtgärdsgruppen föreslås därför ej omfattas av garantin men åtgärder som

kan sammankopplas med föreslagen garanti skall inbegripas.

V. Konserverande behandling

Åtgärderna under denna rubrik avser olika typer av tandfyllningar.

Orsakerna till att en fyllning behöver göras om kan vara många. Ibland kan givetvis orsaken vara att tandläkaren i något arbetsmoment förfarit oriktigt men väl så ofta ligger orsaken i tekniska ofullkomligheter hos de material vi har tillgång till idag. Vi har ansett att det skulle bli helt omöjligt att följa upp hur en garanti skulle komma att tillämpas. Det skulle i princip kräva att varje enskild fyllning registrerades på tandvårdsräkningen vad gäller utsträckning och lokalisation i munnen. Till detta kommer att patienten sällan torde kunna följa upp om en fyllning skall omfattas av garantin eller inte. Vi vill påpeka att omgörning av fyllning under samma behandlingsperiod p g a fraktur eller oriktig färg inte avses berättiga till ett förnyat arvode.

VI. Behandling med fast protes

Orsakerna till omgörningar av dessa åtgärder är många. Från patientens och försäkringens synpunkt är detta oftast mycket kostsamma behandlingar där det kan anses skäligt att kräva att arbetet skall fungera utan någon omgörning under en viss minimitid. Vi föreslår därför att samtliga åtgärder i denna avdelning omfattas av en garanti för det utförda arbetet under en viss

48 Garanti av tandvårdsarbeten

för omgörningar

funktionstid. I enlighet med de huvudpriciper vi tidigare föreslagit skall något krav på klarläggande av orsaken till omgörning inte uppställas men en utredning förutsättes ske om att skada föreligger och att den kan omfattas av Vårt föreslag innebär vissa administrativa konsekvenser vad gäller garantin. uppföljningen. Till detta återkommer vi i kapitel 10.

VII. Behandling med avtagbar protes

I förhållande till vårt förslag vad gällde föregående åtgärdsgrupp kan det att även föreslå en garantitid för avtagbara proteser. Förhålsynas logiskt landena är dock inte lika enkla när det gäller omgörningar av avtagbara proteser som vad det gäller den fasta protetiken.

Hel över- eller underkäksprotes resp hel protes

Fn finns det en bestämmelse att justeringar, inslipningar och basningar utförda under en tre-månadersperiod efter utlämnande av protesen inte berättigar till särskilt arvode. Vi anser att denna bestämmelse bör finnas kvar även i framtiden och räknar de nämnda åtgärderna till omgörningar typ B. Detta bör även gälla från laboratoriets synpunkt. Behövs tandteknisk under den nämnda skall assistans för att justera protesen tidsperioden laboratoriet inte få debitera ytterligare arvode. Detta vårt synsätt innebär att en helprotes aldrig anses som färdigställd förrän efter tre månader efter utlämnandet. Först därefter skulle själva garantiåtagandet börja att gälla. Ett sådant synsätt torde kräva vissa undantag. Vad gäller behandling med hel över- eller underkäksprotes resp helprotes föreslår vi att nuvarande av 8 § tandvårdstaxan, som innebär att tillämpning försäkringen betalar hela omgörningskostnaden om patienten inte kan tolerera den första betthöjd, överförs till bestämmelser om protesens garantitid för protetiska arbeten. Det torde i praktiken inte kunna avgöras när en protes behöver betthöjd eller därför att göras om p ga felaktig inte kan anpassa sig till en rätt utprovad betthöjd. Oavsett orsaken patienten skall alltså en ny protes utföras inom ramen för garantiåtagandet. Dessa fall torde bli aktuella att göra om även innan de tidigare nämnda tre månaderna förlupit, varför garantin bör gälla från dagen för utlämnandet. Detta bör även gälla för de fall där patienten inte kan anpassa sig till övrig utformning av protesen, t ex den estetiska utformningen eller protesen går sönder i munnen.

Avtagbara delproteser

För de avtagbara delproteserna bör samma bestämmelser gälla för justeringar, inslipningar och basningar som vi föreslår vad gäller helproteserna. Vad f ö gäller de avtagbara delproteserna så föreslår vi att för klamrar, skelett i kobolt-krom samt speciella förankringselement bör en garanti gälla för rent mekaniska brott etc. Det kan i detta sammanhang nämnas att många laboratorier före tandvårdsförsäkringens införande lämnade sådan garantii kobolt-krom. Garantin bör f ö kunna utformas åtagande för protesskelett efter samma riktlinjer som vi föreslår för helproteserna. Det skall dock påpekas att vid kombinationsarbeten, dvs en delprotes förankrad till en speciellt utformad fast protes så avses vårt förslag om garanti

Garanti för omgörningar av tandvårdsarbeten 49

omfatta den fasta protesdelen. I de fall som även den avtagbara delprotesen måste göras om föreslås att även denna omfattas av garantin.

Temporära proteser (immediatproteser)

Vi föreslår att immediatproteser ej omfattas av garantin, dvs nytt arvode skall kunna uttagas i de fall att en helt ny protes behöver utföras. Detta gäller de fall då minst en hel front av naturliga tänder extraheras i samband med insättandet av immediatprotesen.

Proteslagningar

Vi anser det inte vara möjligt att lämna en separat garanti på proteslagningar utförda på proteser, som inte längre omfattas av garantin.

VIII. Övriga behandlingar

De åtgärder av olika slag som inryms i den avslutande åtgärdsgruppen anser vi inte kan omfattas av någon garanti. Skälen till detta är av samma slag som omnämndes vad gäller åtgärdsgrupperna I-IV.

5.4.3 Förslag till garantitidens längd

Vi har försökt finna en lämplig tidrymd under vilken flertalet omgörningar av olika proteskonstruktioner borde omfattas av garantin och under vilken nytt arvode således inte får uttagas. I vårt sökande efter lämplig tidsgräns har vi noterat att det rena yrkesansvaret för närvarande omfattar två år. Detta innebär att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd inte prövar behandlingar som utförts för längre tid än två år sedan. Vi har vidare noterat att den patientförsäkring som Sveriges Tandläkarförbund tecknat för patienter behandlade av förbundsmedlemmar innefattar en treårsgräns för s k omgörningsskada. Med detta menas att behöver en behandling med fast protes göras om inom tre år efter det att arbetet satts fast så kan patientförsäkringen betala den del av arvodet som inte täcks av tandvårdsförsäkringen. Vi har i våra överväganden stannat för att föreslå en garantitid omfattande två år, räknat från den tidpunkt ett arbete definitivt fastsättes i munnen resp utlämnas till patienten. Denna tid torde i de allra flesta fall räcka för att fånga upp den typ av omgörningar som garantin syftar till att fånga upp nämligen de fall där orsakerna ofta inte går helt att klarlägga men där misstag från tandläkare eller tandtekniker inte helt kan uteslutas. En sådan garantitid torde också medge en rimlig uppföljning av att bestämmelserna tillämpas på rått sätt. Till detta kommer att den föreslagna garantitiden ansluter sig till tiden för hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar.

5.4.4 Vissa undantag från garantin

Som tidigare anförts anser vi att omgörningar beroende på- avvikande reaktion hos patienten mot använda material bör undantas från garantin. Patienter bör dock i dessa fall inte belastas med någon ny patientavgift. Därför bör dessa fall inrymmas i den nya utformning av 9 §.

50 Garanti för omgörningar av tandvårdsarbeten

Om en omgörning orsakats av ett trauma mot det protetiska arbetet bör detta enligt vår mening inte heller omfattas av garantin. Tandvårdsersättning måste dock utgå för denna typ av omgörning. I många av dessa fall torde olika typer av olycksfallsförsäkringar täcka patientens kostnader för omgörningar. Kan det visas att patienten orsakat skada på ett protetiskt arbete bör inte heller garantin gälla utan kostnader för en omgörning får ersättas enligt försäkringens vanliga ersättningsregler. I vissa fall kan ett protetiskt arbete inte göras om exakt med samma utformning som det primärt hade. En brokonstruktion kan t ex behöva få en annan utsträckning vid omgörningen. Det kan t ex tänkas att ändringen i den protetiska konstruktionens utsträckning i vissa fall beror på ett tillkommande vårdbehov hos patienten. För den tillkommande delen bör då patientavgift resp tandvårdsersättning kunna uttagas. De regler beträffande förhandsprövning som vi föreslår kan då komma att bli tillämpliga för den tillkommande delen.

5.4.5 Garantiåtagandets finansiering

Som vi tidigare nämnt avser vi inte att medräkna kostnaderna för den föreslagna garantin i underlaget för arvodena för de aktuella åtgärder som omfattas av garantin. Kostnaderna för det föreslagna garantisystemet blir istället en fråga att lösa vid fastställandet av taxans generella nivå. Vi har utgått ifrån att den patientförsäkring, som privattandläkarna för närvarande har, även kommer att finnas kvar i framtiden och då omfatta ovan föreslagna garanti. Vi har vidare utgått ifrån att alla privatpraktiserande tandläkare och tandtekniska laboratorier kommer att ha patientförsäkring. Beträffande folktandvården utgår vi dock ifrån att den svarar för omgörningar på sätt som redan nu sker eller genom en utvidgad patientförsäkring.

6 Tandvårdstaxan

Separat patienttaxa

6.1.1 Direktiven

Av direktiven framgår att vi har i uppdrag att utreda en separat patienttaxa.

”En följd av de nuvarande taxebestämmelserna är att höjningar av tandvårdstaxans arvodesbelopp för olika åtgärder automatiskt leder till höjningar också av patientavgifterna. Kommittén bör belysa de administrativa och ekonomiska konsekvenserna av andra ersättningssystem som inte har samma omedelbara bindning mellan arvodesbelopp och patientandel. Utgångspunkten bör dock vara att den allmänna kostnadsutvecklingen inte automatiskt skall leda till någon bestående ändring av kostnadsfördelningen mellan försäkringen och patienterna. Förslag i denna del som innebär att försäkringen får vidkännas ökade kostnader måste kunna motiveras med påtagliga administrativa fördelar för försäkringssystemet.

Arbetsgruppen för tandvårdstaxan har svarat för utredning av och förslag till utformning av en separat patienttaxa. Arbetsgruppen var emellertid inte enig om sitt förslag. Huvuddragen i arbetsgruppens förslag redovisas i det följande i form av referat.

6.1.2 fördelar med

Principiella en separat patienttaxa

Den patienttaxa gruppen utformat innebär enligt gruppen att patienten lättare bör kunna förstå vad han fått för åtgärder utförda. I patienttaxan finns det också möjligheter att föra in beskrivningar av vissa behandlingar tex de profylaktiska åtgärderna. För närvarande utgör patientens kostnad en bestämd andel av arvoden upptagna i nämnda taxor och är således direkt kopplad till vårdkostnaden. En separat patienttaxa, med uppgift om patientens kostnad för olika åtgärder, har fördelen att nuvarande direkta koppling mellan vårdgivararvoden och patientavgifter bryts. Hö jningar av tandläkartaxa och tandteknikertaxa kan ske utan automatisk återverkan i patienttaxa och vice versa. Beslut om höjningar kan med andra 0rd fattas för varje taxa för sig. Enligt tandvårdstaxans 3 § skall tandläkare innan behandlingen påbörjas upplysa patienten om vilka åtgärder han ämnar vidtaga och om de ungefärliga kostnaderna för behandlingen inberäknat efterkontroll. Också konsumentlagstiftningen talar för att så sker. Det är emellertid svårt för tandläkarna att efterleva denna paragraf i tandvårdstaxan särskilt när det gäller arbeten som kräver tandteknikers medverkan

52 Tandvårdstaxan

eftersom beräkningen av patientavgiften i dessa fall bygger på uppgifter hämtade från vårdgivartaxorna, taxan för tandtekniska arbeten och en skattning av den kommande åtgången av ädla metaller. Nämnas bör att speciellt taxan för tandtekniska arbeten har en hög detaljeringsnivå. Fördelen i detta sammanhang med en separat patienttaxa är att det för varje åtgärd i princip borde vara möjligt att ange hela patientavgiften. En annan fördel är att ersättningsnivån för olika åtgärder kan bestämmas direkt i patienttaxan på varje punkt för sig och därmed också ge möjlighet till variation i ersättningsnivån. Om det exempelvis finns en önskan att vid sidan av den generella ersättningsnivån (nu 40 %) ersätta profylax med 75 % eller av någon anledning lägga in ett selektivt högkostnadsskydd för t ex någon specifik protetisk åtgärd kan avgifterna för de olika åtgärderna i patienttaxan bestämmas från dessa utgångspunkter.

6.1.3 Konstruktion av patienttaxan

Arbetsgruppen har inriktat sitt arbete på att konstruera en separat patienttaxa som har de fördelar som nämnts ovan och som tillgodoser direktivens krav. Två olika konstruktionsprinciper för rubrikuppbyggnaden i patienttaxan har diskuterats. Den ena bygger på att man i taxan utgår från att åtgärder som tar ungefär lika lång tid slås samman till en åtgärdsrubrik och åsätts en patientavgift. Detta skulle motsvara en typ av grupptaxa. En patienttaxa uppbyggd på detta sätt bedöms emellertid bli svår att tillämpa för tandläkaren och svårkontrollerbar för patienten. Den andra principen bygger på att flera närbesläktade åtgärder i tandläkartaxan sammanförs till en rubrik i patienttaxan, exempelvis sammanförs tandlåkartaxans åtgärder: amalgamfyllning, 2 ytor; amalgamfyllning, 3 eller flera ytor på premolar; amalgamfyllning, 3 eller flera ytor på molar till en enda åtgärd i patienttaxan: amalgamfyllning, flera tandytor. Denna typ av taxa är sannolikt mer igenkännlig för patienten och blir därmed överskådlig och läsbar. Gruppen har stannat för att utveckla en sådan typ av taxa. För att söka tillgodose kravet på att i förväg kunna ange kostnaderna för en behandling har gruppen för de åtgärder som innefattar tandtekniskt arbete vägt samman aktuella åtgärderi tandläkartaxan med aktuella åtgärder i tandteknikertaxan till en avgift för ifrågavarande åtgärd i patienttaxan. Arvodena för tandläkarens arbete och för tandteknikerns arbete har genom detta förfarande kunnat sammanföras till en enda avgift i patienttaxan. I det följ ande lämnas ett exempel på hur olika arvoden i vårdgivartaxan och taxan för tandtekniska arbeten vägs samman till en avgift i patienttaxan.

Patienttaxa

Guld- eller porslinskrona 417:- Arvodet 417 kronor i patienttaxan för guld- eller porslinskrona har beräknats genom sammanvägning av nedan förtecknade åtgärder i vårdgivartaxa för tandläkare och taxa för tandteknikers arbeten.

Tandvårdstaxan 53

Taxa tandtekniska arbeten Vårdgivartaxa

605 Porslinskrona, stiftkrona, guld- Arbetsmodeller utförda efter separata krona med eller utan fasad, krona preparations- och situationsavtryck i metallkeramik. Första separata krona eller första stödkrona 606 Varje ytterligare porslinskrona, 652 Arbetsmodell för första kronan, stiftkrona, guldkrona med eller pelaren eller inlägget (2 eller flera utan fasad, krona i metallkeramik ytor) utförd i samma kvadrant och behandlingsperiod. 612 Temporär krona (gäller även 653 Tillägg för varje tillkommande brostöd) preparationsmodell vid ytterligare krona, pelare eller inlägg (2 eller flera ytor) som utförs på samma arbetsmodell Arbetsmodeller utförda efter samtidiga preparations- och situationsavtryck 654 Arbetsmodell för första kronan, pelaren eller inlägget (2 eller flera ytor) 655 Tillägg för varje tillkommande preparationsmodell vid ytterligare krona, pelare eller inlägg (2 eller flera ytor) som utförs på samma arbetsmodell 656 Porslinskrona 657 Krona, inlägg (2 eller flera ytor) eller broled, metallkonstruktionen 658 Tillägg för plastfasad, per led 659 Tillägg för metallkeramik, per led 660 Tillägg för efterlödning av metallkeramikkonstruktion, per led 860 Sammanfogning eller lödning 861 Färgtagning utförd av tandtekniker

Det förhållandet att patienterna betalar för i tandvårdsarbetena ingående ädelmetaller m m enligt samma regler som gäller för själva vården utgör en komplicerande faktor i detta sammanhang. Problem uppkommer vid beräkningen av patientavgiften därför att åtgången av ädelmetall i det enskilda fallet inte kan förutses med någon större blir som precision och ädelmetallpriserna tidvis är starkt fluktuerande. Beräkningarna en följd härav mycket osäkra. för Gruppen menar att detta problem kan lösas genom tillämpning av schablonvikter kombinerade exempelvis guldåtgång vid framställning av olika typer av guldkronor med schablonpriser för olika ädelmetallegeringar. I en särskild kolumn i patienttaxan skulle avgifter för tandtekniskt material kunna anges.

6.1.4 Utformningen av patienttaxan

av antalet Arbetsgruppens förslag till patientaxa återfinns i bilaga l. En jämförelse rubriker i detta förslag med förslaget till vårdgivartaxor och taxa för tandtekniska arbeten framgår av följande sammanställning.

54 Tandvårdstaxan

Patienttaxa Förslag till vårdgivartaxor och taxa för tandtekniska arbeten

Antal rubriker 42 132

6.1.5 Ekonomiska och administrativa konsekvenser av en

separat patienttaxa

Beträffande de ekonomiska konsekvenserna av förslaget framhåller gruppen att den totalt sett eftersträvat en oförändrad kostnadsfördelning mellan försäkringsgivaren och patientkollektivet. Den metod som använts är emellertid approximativ. Beräkningarna grundas på riksförsäkringsverkets åtgärdsstatistik för år 1979 och 81/82 års taxa. Det är således den efterfrågebild som rådde 1979 som ligger till grund för beräkningarna. Några automatiskt fördyrande konsekvenser för försäkringen av förslaget om en patienttaxa har gruppen inte funnit. Den understryker emellertid starkt att det är omöjligt att med precision förutse de ekonomiska konsekvenserna för de första åren efter ett eventuellt genomförande av förslaget om en separat patienttaxa. Icke avsedda förändringar i den ena eller andra riktningen vad gäller totalkostnaden för försäkringen och kostnadsfördelningen mellan försäkringen och patientkollektivet skulle emellertid efter några år kunna korrigeras. Vidare bör enligt gruppen såväl patient som tandläkare snabbare och säkrare än nu kunna i förväg beräkna patientavgiften för en planerad behandling. Tandläkarens arbete med att beräkna vad en omfattande behandling kommer att kosta kan avsevärt förenklas. Gruppen har studerat hur införandet av en patienttaxa kan tänkas påverka tandläkarnas och försäkringskassans arbete med den s k tandvårdsräkningen. Enligt gruppens mening bör det vara möjligt att utforma så att tandvårdsräkningen administrationen i framtiden blir enklare. För de mest frekventa begränsade behandlingsfallen borde - om man så vill - en förenklad tandvårdsräkning kunna utnyttjas. Gruppen påpekar att försäkringskassans uppföljning av tandvårdsräkningen får nya inslag. En nedsättning av patientavgiften medför i nuvarande system en automatisk nedsättning också av tandvårdsersättningen. Ett införande av en separat patienttaxa leder till att kassan behöver utföra en viss kontroll av att även nedsättning av tandvårdsersättningen skett.

6.1.6 överväganden och förslag

Vi har för vår del funnit att en patienttaxa sannolikt har de principiella fördelar för patienterna som arbetsgruppen angivit. Emellertid anser vi att det i nuvarande statsfinansiella situation knappast kan vara försvarligt att acceptera den ekonomiska osäkerhet som en övergång till en patienttaxa innebär. Vi anser vidare att gruppen inte kunnat visa vilka administrativa konsekvenser som förslaget kommer att medföra. Det torde utan tvivel medföra ett merarbete för vårdgivarna att behöva arbeta med två taxor även om detta till viss del kan uppvägas av att tandläkarna kan beräkna patientavgiften för planerad behandling på ett enklare sätt än vad som gäller f n. Vi vill vidare erinra om formuleringen i direktiven beträffande tandvårdstaxan att förslag som innebär att försäkringen får vidkännas ökade kostnader måste kunna motiveras med påtagliga administrativa fördelar.

Tandvârdstaxan 55

På grund av de anförda skälen vill vi inte lägga arbetsgruppens förslag om en separat patienttaxa till grund för våra förslag utan vi utgår från nu gällande ordning där patienten betalar en procentuell andel av arvodet. Vi lägger i de följande avsnitten fram förslag till revidering av taxor för tandläkare och för tandtekniska laboratorier som grundar sig på arbetsgrup- En konsekvens av vårt pens utkast, vilket utgick från en separat patienttaxa. blir därför att taxorna för tandläkares och tandteknikers ställningstagande vad gäller rubrikernas utformning behöver justeras för att kunna åtgärder som taxa för såväl vårdgivare som patienter. Vi föreslår att det fungera åt riksförsäkringsverket att i samverkan med berörda parter göra uppdras denna översyn.

6.2 Översikt av förslag till förändringar i taxan för

tandläkares åtgärder

Eftersom redovisningen av våra förslag till förändringar i taxan är så detaljerad lämnar vi här en kort översikt över dem.

Taxans allmänna uppbyggnad

Vi har prövat om rubrikerna i nuvarande tandvårdstaxa med bibehållande av nuvarande uppbyggnad skulle kunna minskas till antalet. principiella Resultatet kan vad gäller taxan för allmäntandläkare sammanfattas på följande sätt:

Taxans arvoderingsprinciper

Vi har funnit det möjligt att avskaffa styckepris med latitud som en arvoderingsprincip. Arvodena i taxeförslaget är således antingen styckeprisarvoden eller tidsarvoden. Fördelningen ser ut på följande sätt.

56 Tandvårdstaxan

Fastställandet av enskilda arvodesbelopp

Vid utarbetandet av förslaget till reviderad tandvårdstaxa har vi utgått från följande förutsättningar. EI Att det ekonomiska utfallet för försäkringen skall vara detsamma vid tillämpning av en reviderad tandvârdstaxa, dvs den skall konstrueras och beräknas inom en given ekonomisk ram. D Att taxan i princip skall vara bruttointäktsneutral, dvs oavsett vilken typ av tandvård en tandläkare utför skall bruttointäkten per timme teoretiskt bli densamma. D Att de enskilda arvodena skall baseras på uppskattad tidsåtgång för att utföra respektive åtgärd.

Detta innebär att vi endast gjort en omfördelning av arvodesbeloppen för de olika åtgärderna i taxan inom nuvarande kostnadsram. Eftersom vi haft tillgång till en omfattande produktionsstatistik från tandvårdsförsäkringen har det varit möjligt att- på ett helt annat sätt än vad försäkringsutredningen kunde göra - beakta de förkortade arbetstider som uppkommer när t ex flera protetiska arbeten utförs samtidigt. Produktionsstatistiken har även varit ett viktigt underlag vid värderingen av systemet med latitudarvoden.

Fastställandet av timarvodet

Vi har funnit att nuvarande koppling av timarvodet till kostnadsnivån inom privattandvården bör Överges för att därigenom göra taxan mer neutral. Detta innebär att vi lägger fram förslag till timarvode, som beaktar de rationaliseringsåtgärder privattandläkarna kunnat genomföra vid utförandet av styckeprisarvoderade åtgärder. Vårt ställningstagande innebär jämfört med nuvarande taxa en höjning av timarvodet på bekostnad av arvodesnivån för de styckeprisarvoderade åtgärderna. Vi vill därvid understryka att vårt förslag sker inom given ekonomisk ram, dvs någon ökning av tandvårdens totala bruttokostnad avses inte ske.

Taxa för åtgärder utförda av profylaxpersonal

I nuvarande taxa anges i en särskild skrivning de åtgärder i tandläkartaxan som kan användas vid debitering av åtgärder utförda av tandhygienister

respektive behörig tandsköterska. Åtgärderna i tandläkartaxan har emeller-

tid ofta ett vidare innehåll än vad profylaxpersonalen är behörig att utföra. Vi « har därför funnit det mer ändamålsenligt att utarbeta särskilda rubriker för berörda personalkategorier. Vi föreslår en höjning av timarvodena för tandhälsovård utförd av tandhygienist eller behörig tandsköterska.

6.3 Konstruktionen av taxa för tandläkares

åtgärder

6.3.1 Hur konstruera en taxa för tandläkares åtgärder

I kapitel 2 har vi redogjort för den nuvarande taxans tillkomst. Nuvarande taxa är till största delen baserad på att styckeprisarvode utgår för utförda åtgärder. Endast i en mindre omfattning beräknas arvodet direkt efter

Tandvårdstaxan 57

tidsåtgång. Vi har stannat för att inte föreslå någon principiell förändring av nuvarande bruttointäktssystem. Det innebär att hela bruttointäkten till tandläkarmottagning och tandtekniskt laboratorium också i fortsättningen föreslås utgå från utförd produktion registrerad via en åtgärdstaxa. En åtgärdstaxa kan emellertid konstrueras från olika utgångspunkter. Vi har övervägt några principiellt olika metoder att bygga upp en åtgärdstaxa. I bilaga 2 redovisar vi tänkbara alternativ till utformningen av bruttointäktssystem resp åtgärdstaxa. Vi har också beträffande åtgärdstaxan stannat för att inte föreslå några principiella förändringar, dvs bruttointäkten tas som nu in med hjälp av en åtgärdstaxa där flertalet behandlingsåtgärder arvoderas med styckepriser och andra genom tidsdebitering. När det gäller att fastställa styckeprisarvodet för en viss åtgärd bör den principiella riktpunkten vara samma nettointäkt per tidsenhet. Därvid kan en rad olika faktorer beaktas. Vanligast är att beräknad tidsåtgång för att utföra respektive åtgärd får utgöra underlaget för de olika arvodena. Genom att använda beräknad tidsåtgång som underlag för de enskilda arvodena avses även relationerna inom taxan bli så neutrala som möjligt, dvs taxan antages vara neutral på åtgärdsnivå vad gäller bruttointäkten. För att kunna genomföra detta fordras att det finns tillgång till likvärdiga uppgifter om tidsåtgången för samtliga åtgärder. Den nuvarande taxan för tandläkares åtgärder är uppbyggd enligt principen för en bruttointäktsneutral taxa. Det antas därvid att bruttointäkten har erforderligt samband med nettointäkten. Försäkringsutredningens förslag till taxa kom även att präglas av dåvarande arvodessättning hos privattandläkare. Vi har stannat för att endast använda tidsåtgången för att utföra en- viss åtgärd som underlag för att fastställa arvodena i taxan för tandläkares åtgärder. Under arbetets gång har dock en rad andra värderingsfaktorer diskuterats bl a med utgångspunkt i hur arvodet i vissa utländska tandvårdstaxor är uppbyggda. De faktorer som prövats är: El materialkostnad E! kostnader för assistans D kostnader för behov av särskild utrustning EI omgörningsrisk E! svårighetsgraden vad gäller att utföra en viss åtgärd. Vårt ställningstagande beträffande de ekonomiska villkoren vid omgörning har redovisats i kapitel 5. Vi har inte funnit det möjligt att beakta kostnader för assistans och utrustning vid framtagandet av underlag för enskilda arvoden eftersom de sällan är specifika för en viss åtgärd. I fråga om svårighetsgraden har vi funnit att denna faktor till viss del torde ha infångats i arbetsstudiens standardtider. svårighetsgraden torde också innefatta sådana delkomponenter som ansvar, kunnande och risk. Dessa delkomponenter har vi inte funnit möjliga att direkt värdera i förhållande till taxans enskilda åtgärder men de har till någon del påverkat den slutliga värderingen av arvodesbeloppen vad gäller fast och avtagbar protetik. Av de diskuterade faktorerna återstår således skillnader i materialkostnaden mellan olika åtgärder.

58 Tandvårdstaxan

Materialkostnad

För att utreda om kostnaderna för amalgam som ingår i tandfyllningar är så stora att de kräver särskilt beaktande vid värdering av relationen mellan arvodesbeloppen har vi genomfört en mindre enkätundersökning. Bearbetningen visar att vid nuvarande kostnadsnivå finns ej anledning att i detta sammanhang ta hänsyn till materialkostnaden.

6.3.2 Arbetsstudien som underlag för de framlagda förslagen

Under 1979 och 1980 genomfördes arbetsstudier på tandvårdsmottagningar och tandtekniska laboratorier. Syftet med studierna var att få underlag för bedömning av den nuvarande tandvårdstaxans neutralitet. I de fall taxan inte kunna användas för längre skulle visa sig vara neutral skulle studieresultatet förslag till förändringar i taxan. Vid studierna skulle även tandhygienisters och på tandläkarmottagningar tandsköterskors arbete studeras. Vid studierna skulle tidsåtgången för bl a försäkringsadministrativt arbete kartläggas. Eftersom vi föreslår att tidsåtgången för att utföra en viss åtgärd i princip skall utgöra det primära underlaget för att fastställa arvodena i taxan har den genomförda arbetsstudien varit av avgörande betydelse för vårt arbete.

Val av studiemetod

Med hänsyn till ändamålet med arbetsstudierna befanns den s k frekvensstudiemetoden med observatör vara bättre än andra förekommande metoder. Frekvensstudiemetoden bygger på observationer vid slumpmässigt valda tillfällen. Den procentuella andelen observationer avseende en viss aktivitet (åtgärd) ger en riktig skattning av aktivitetens andel av den totala studietiden. Kvoten mellan tiden för aktiviteten och antalet gånger som aktiviteten förekommit under studietiden ger den genomsnittliga tidsåtgången för aktiviteten. Det bestämdes att observationerna på tandvårdsmottagningarna skulle utföras av tandsköterskor vilka utbildades i studietekniken. Genom att använda i tandvårdsarbetet väl insatta observatörer minskade risken för mätfel. Utförandet av studierna uppdrogs åt HAO-konsult - ett konsultföretag knutet till Handelns arbetsgivarorganisation. HAO-konsult knöt till sig statistisk expertis från Gruppen för tillämpad statistik.

Undersökningspopulation och urval

Studien omfattade både privattandvården och folktandvårdens distriktstandvård. Specialisttandvården undersöktes däremot inte. Ej heller försvarstandläkare eller värnpliktiga tandläkare ingick i undersökningspopulationen. Förutom tandläkarnas arbete på klinikerna observerades även tandsköterskornas och tandhygienisternas arbete. Det bestämdes att urvalsenheten skulle bestå av tandvårdskliniker. Urvalsramen för privattandvården bildades av riksförsäkringsverkets tandläkarregister, medan distriktstandvårdsklinikerna drogs från en klinikförteckning. Undersökningen genomfördes i två etapper vad gäller privattand-

sou 193250 Tandvårdstaxan 59

vården och tre etapper för folktandvården. Sammanlagt drogs ett slumpmässigt urval på 17 privattandvårdskliniker och 11 distriktstandvårdskliniker. Studiens omfattning framgår av följande sammanställning.

Antal Antal Antal Antal Antal tim Antal

ptv+ftv

Kontroller och bedömningar av de erhållna resultaten

Ett antal kontroller av arbetsstudiematerialet Eftersom genomfördes. arbetsstudieresultatet skulle användas vid revision av tandvårdstaxan ansågs det vara viktigt att undersöka resultatens representativitet på ett antal punkter. För detta ändamål jämfördes de studerade tandläkarnas bruttointäkt per timme med den genomsnittliga bruttointäkten timme under per arbetad taxeperioden november 1978 - december 1979. Vidare den jämfördes relativa av observerade kliniska fördelningen åtgärder av olika slag med motsvarande fördelning enligt riksförsäkringsverkets patientstatistik för år 1979. Sammanfattningsvis kan sägas att representativiteten bedömdes som tillfredsställande två punkterna på de undersökta när det gäller privattandvården. Representativiteten av folktandvårdsmaterialet har av olika skäl inte undersökts. Folktandvårdsmaterialet skulle inte direkt användas vid konstruktion av en ny tandvårdstaxa, varför materialets var representativitet mindre viktigt att ha kännedom om. Efter granskning av materialet bedöms dock arbetsstudien ha gett ett resultat som kan antas vara representativt för distriktstandvårdskliniker med minst två tandläkare, som till minst 50 % ägnat sig åt vuxentandvård.

Arbetsstudiens användning vid utarbetandet av taxeförslaget

I vårt arbete med att konstruera nya relationstal som underlag för arvodena i den reviderade tandvårdstaxan har vi använt arbetsstudiens resultat avseende genomsnittlig verktid för olika arbetsmoment (s k standardtider). Studiens resultat vad gäller tid för administration, väntetid, personlig tid m m (fördelningstider av olika slag) har endast i begränsad omfattning behövt användas vid konstruerandet av relationstalen ~ mellan olika åtgärdsrubriker. Arbetets uppdelning har inte använts i detta på olika personalkategorier arbete, eftersom det direkt sammanhänger med fastställandet av taxans arvodesnivå.

60 Tandvårdstaxan

Arbetsstudiens kodlista för olika studerade arbetsmoment var så konstruerad att den till viss del motsvarade nuvarande taxas indelning på olika åtgärder. För åtgärder, vilka normalt kräver flera patientbesök, har en uppdelning skett på arbetsmoment som utförs vid ett och samma patientbesök. Genom att konstruera behandlingsformler med angivande av antal arbetsmoment kan standardtiden beräknas för den i taxan angivna åtgärden. Vi har därvid konstruerat olika behandlingsformler för den situationen att endast en sådan åtgärd skall utföras resp att flera åtgärder utförs samtidigt. Sådana formelstudier har sedan fått bilda underlag för vårt förslag till nya rubriker resp justering av nuvarande arvoden. Vårt förslag skiljer sig därvid från nuvarande taxa där försäkringsutredendast en åtgärd utfördes eller att tidsvinsten vid ningen antog att antingen utförandet av flera åtgärder samtidigt var negligerbar. Det skisserade förhållandet gäller framförallt arvoden för fast protetik där vårt förslag starkt awiker från arvodena i nuvarande taxa. För övriga åtgärder har vi inte kunnat beakta den tidsvinst som uppkommer när flera åtgärder utförs vid samma patientbesök. För att kunna använda en arbetsstudies resultat vid konstruktionen av taxans olika belopp behöver man även beakta de olika tidsbegrepp som använts i studien. För en mer detaljerad beskrivning av själva arbetsstudien och tidsbegreppen hänvisar vi till särskild departementsstencil.

6.3.3 Taxans neutralitet

En fast maximitaxa måste uppfylla vissa krav. Rubrikerna bör täcka in så mycket som möjligt av de åtgärder som utförs i allmäntandvården. De skall beskriva avgränsade behandlingar som kan kombineras till vad som normalt utförs vid olika Vidare måste rubrikerna medge en så patientbesök. detaljerad indelning av vårdåtgärderna att det blir möjligt att upprätthålla avsedd intäktsneutralitet, dvs att upprätthålla principen om samma bruttointäkt per tidsenhet oberoende av vilken åtgärd som utförs. Kraven på fast taxa, på vårdanpassad flexibilitet och på intäktsneutralitet är svåra att förena annat än genom tämligen komplicerade lösningar. Från dessa utgångspunkter och med utgångspunkt från då rådande förhållanden inom den privata sektorn, där en form av latitudsystem tillämpades, var det naturligt att den tandvårdstaxa som konstruerades av 1970 års tandvårdsutredning blev förhållandevis detaljerad och innefattade latitudarvoden. I ett internationellt perspektiv är den svenska tandvårdstaxan dock förhållandevis enkel. Den har dock krävt tämligen omfattande anvisningar och kommentarer och därmed medfört administrativt arbete. Ett flertal faktorer vid sidan av den ekonomiska har betydelse för tandläkarnas val av behandling i det enskilda fallet. Självfallet är patientens vårdbehov i hög grad avgörande för vilka typer av behandlingar som kan komma ifråga. Även patientens önskemål, bl a ur ekonomisk synvinkel måste beaktas vid val av behandling. Ofta finns dock flera lämpliga behandlingar som tandläkaren kan välja mellan. Exempel på faktorer som kan påverka valet är tandläkarens kunskaper om och erfarenheter av olika behandlingar, hans manuella skicklighet och hans intresse och förmåga att lära in och börja tillämpa nya metoder. Ytterligare en påverkande faktor är

Tandvärdstaxan 61

risken för misslyckande. Som underlag för att åstadkomma en bruttointäktsneutral taxa har vi ansett att tidsåtgången för att utföra en viss åtgärd är den viktigaste faktorn. Detta förhållande har alltså varit underlaget för vårt arbete med att revidera arvodesbeloppen i nuvarande taxa. Denna revidering har skett med utgångspunkt från att den genomförda arbetsstudien kunnat ge besked om de förändringar i arbetsmetoder m m som skett sedan underlaget för nuvarande tandvårdstaxa togs fram i början av 70-talet. Försäkringens medverkan till att mer omfattande protetisk behandling kan utföras i en och samma behandlingsfas är därvid en viktig faktor.

6.3.4 Taxans arvoderingsprinciper

Nuvarande förhållanden

Med arvoderingsprinciper avses i det följande metoden för att ta ut arvode för en tandläkaråtgärd. Nuvarande taxa innehåller, som tidigare nämnts, följande arvoderingsprinciper: D Fast arvode beräknat per antal utförda åtgärder = styckeprisarvode. D Arvode beräknat per antal utförda åtgärder men med beaktande till viss del av åtgärdernas svårighetsgrad genom flera alternativa arvoden för varje åtgärd = latitudarvode (styckepris med latitud). EI Arvode beräknat = tidsarvoefter tidsåtgången för utförd behandling de.

En bearbetning av patientstatistiken avseende privattandläkarnas behandling år 1979 visar att det totala tandläkararvodet fördelade sig på följande sätt vad gäller arvoderingsprinciperna: E1 Styckeprisarvoden 26,1 % a Latitudarvoden 52,5 % El Tidsarvoden 21,4 %

Beträffande tillämpningen inom folktandvården bör nämnas att latitudarvoden ej används. Latitudarvodena är uppbyggda på följande sätt i nuvarande taxa:

Högsta latitudarvode för följande fall:

Enklare Normalt Svårare

1 2 934

För de svårare fallen finns det beträffande vissa åtgärder två arvoden angivna i taxan, för andra åtgärder endast ett arvode. Patientstatistiken ger även uppgifter om debiteringarnas fördelning på de fyra arvodesstegen inom latituden. Den totala fördelningen av latitudarvoden under åren 1974 respektive 1979 var följande.

62 Tandvârdstaxan

Privattandvård. Procentuell fördelning

Som framgår av uppställningen har under perioden 1974-1979 en viss förskjutning skett mot en användning av de högre latitudstegen. Fördelningen av latitudernas användning på åtgärdsnivå är delvis skiftande (se bilaga 3). I det följande anges lägsta respektive högsta notering vad avser år 1979 med uppgift om vilken åtgärd som står för respektive notering. Åtgärd Procent

Latitud 1 Lägsta andel 86. Helprotes 0,7 Högsta andel 47. Pulpaamputation 18,9 Latitud 2 (normalarvode) Lägsta andel 69. Guldinlägg, 3 ytor 41,6 Högsta andel 12. Undersökning av revisionspatient 93.3 Latitud 3 Lägsta andel 12. Undersökning av revisionspatient 1,6 Högsta andel 69. Guldinlägg, 3 ytor 53,1 Latitud 4 Lägsta andel 77. Hängande broled 0,6 Högsta andel 85. Hel underkäksprotes 88

Vi har slutligen låtit utföra en beräkning vad latitudarvodena betyder för det ekonomiska utfallet jämfört med en situation där endast normalarvodet skulle använts. För år 1979 innebar tillämpningen av latitudarvodena för privattandläkarkollektivet att arvodessumman för de latitudarvoderade åtgärderna blev 1,8 procent högre än om man endast fått använda normalarvoden. Eftersom latitudarvodena svarar för ca 53 procent av totalarvodet blev höjningen av den totala bruttointäkten mindre än en procent.

Fördelar och nackdelar med latitudarvoden

Fördelen med att använda latitudarvoden som arvoderingsprincip i en tandvårdstaxa torde vara att kunna styckeprisarvodera även sådana åtgärder där variation i tidsåtgång mellan att utföra åtgärder av samma slag har befunnits vara hög. Om åtgärden dessutom har en låg frekvens skulle man i många fall tvingas att tillgripa tidsarvodering för sådana åtgärder om man önskar åstadkomma en så rättvisande arvodessättning som möjligt. Nackdelarna med latitudarvodena torde framförallt bestå i att denna

Tandvårdstaxan 63

arvoderingsprincip kräver mycket omfattande anvisningar om när de olika latitudstegen får tillämpas. Förutom att anvisningarna blir omfångsrika är det ofta svårt att utforma dem så att skillnaden mellan användningen av latitudstegen klart framgår. Det har också visat sig svårt för tandvårdspersonalen att alltid hålla dessa anvisningar aktuella vid debiteringsarbetet. Till detta kommer att även om användningen av latitudarvodena för tandläkarkollektivet överenstämmer med den avsedda fördelningen så finns det tandläkare som anser att deras patientklientel motiverar en frekventare användning av de högre latitudstegen. Tolkningstvister mellan vederbörande tandläkare och försäkringskassan förekommer ofta. Kassorna tvingas vidare till ett visst uppföljningsarbete för att kontrollera användningen av latitudarvodena.

Förslag

Vi anser att nackdelarna överväger vid användningen av latitudarvoden som arvoderingsprincip. Med hänsyn till att även den ekonomiska betydelsen av latitudarvodena för tandläkarkollektivet är försumbar föreslår vi att denna arvoderingsprincip utgår ur förslaget till ny taxa för tandläkares åtgärder. Vi vill dock påpeka att vårt sätt att beräkna förslaget till nya arvodesbelopp är så utformat att den ökade bruttointäkten från latitudarvodena finns kvar inom den kostnadsram vi använt oss av. Vårt ställningstagande innebär dock att för vissa åtgärder, vilka i den nuvarande taxan har en mycket stor spännvidd i latituden, måste arvodena i den reviderade taxan delas upp på två nya rubriker. Hur detta har skett framgår av vår dokumentation åtgärdsvis (se separat departementsstencil). Möjligheten att ta bort latitudarvodena i förslaget till ny taxa sammanhänger även med att vi haft ett helt annat underlag än vad försäkringsutredningen hade då det gällde att konstruera nuvarande taxa för tandläkares åtgärder. Försäkringsstatistiken från åren 1974-1979 visar klart att tandläkarna kunnat tillämpa normalarvodet i en större utsträckning än vad försäkringsutredningen antog. Till detta kommer att många åtgärder med latitudarvoden utförs i en större omfattning efter försäkringens införande än vad försäkringsutredningens arbetsstudie visade.

6.3.5 Metod för att fastställa relationerna mellan taxans olika arvoden

I departementsstencil redovisas de tidsbegrepp som standardtiderna för de olika åtgärderna uttrycks i. Med standardtid avses i detta sammanhang genomsnittlig behandlingstid enligt arbetsstudiens resultat. Arbetsstudien ger en direkt uppgift om standardtiden för många av taxans åtgärder. För de behandlingar som kräver flera patientbesök är arbetsstudiens kodlista däremot indelad efter arbetsmoment vilka vanligen utförs vid ett patientbesök. För att erhålla standardtiden för sådana åtgärder måste först formler konstrueras, som anger vilka kodnummer från arbetsstudien som skall kombineras för att standardtiden för åtgärden skall kunna beräknas. För vissa kodnummer behövs även uppgift om antal arbetsmoment som skall medtagas (se departementsstencil).

64 Tandvårdstaxan

Det är synnerligen viktigt att relationen mellan de olika arvodena blir så som möjligt. Utöver arbetet med att värdera standardtiderna för de riktig olika åtgärderna har vi haft att pröva om relationerna mellan dessa standardtider är rimliga. För att kunna utföra detta arbete har vi sökt efter en förekommande, att arbetsstuåtgärd, som är så väl avgränsad och frekvent diens standardtid med säkerhet kunnat värderas på erfarenhetsmässig grund. Vi har därvid valt utförandet av en två-ytors amalgamfyllning (åtgärd nr 502 i till reviderad taxa). Denna åtgärd har vi således använt som förslaget sedan arbetsstudiens standardtid kunnat accepteras. referensåtgärd Samtliga de standardtider som erhållits från arbetsstudien har jämförts med referensåtgärden varefter eventuella justeringar vidtagits av standardtiderna. För de åtgärder, för vilka uppgifter saknas från arbetsstudien, har skett på erfarenhetsmässig grund varvid referensåtgärden varit en skattning utgångspunkt. Utöver de justeringar som skett med hjälp av en jämförelse med referensåtgärden har ytterligare en avstämning av taxans relationer ägt rum. Den senare justeringen har avsett arvodesnivån för en viss åtgärdsgrupp.

6.3.6 Metod för beräkning av arvodesbeloppen

Vi har ansett att de underlag för beräkning av arvodesbeloppen i en reviderad taxa för tandläkares i form av justerade standardtider även bör åtgärder i form av arvodesbelopp uttryckta i 81/82 års taxenivå presenteras — Genom att presen- (tandvårdstaxa gällande för tiden 81-07-01 82-06-30). tera de direkta arvodesbeloppen blir det lättare att överblicka de förändringar i relationerna mellan olika arvoden som vi föreslår. Det är därvid att märka att för vissa åtgärder föreslår vi sådana förändringar av rubrikindeljämförelse med nuvarande taxa inte är möjlig. ningen att en direkt Beräkningen av arvodesbeloppen bygger på följande två förutsättningar. D Vårt förslag till ändrad taxa för tandläkares åtgärder skall i huvudsak ligga inom nuvarande kostnadsram för privattandvården. E! Antalet av privattandläkarna utförda åtgärder av olika slag förutsätts vara känt.

Vad den senare punkten har vi valt att använda uppgifter från gäller avseende år 1979. Detta år har valts eftersom sk patientstatistiken nollställning skett, dvs statistiken kan anses relativt väl återge en årsproduktion. Beräkningsförfarandet har byggts upp på följande sätt:

Steg 1: Det totala arvodet för arbeten utförda under ett år av privatpraktiserande tandläkare beräknas med hjälp av gällande tandvårdstaxa och riksförsäkringsverkets åtgärdsstatistik (arvodessumman). standardtiderna multipliceras för var och en av Steg 2: De av oss fastställda åtgärderna med antalet producerade enheter enligt åtgärdsstatistiken. Totalsumman kallas för minutsumman. enligt steg 1 divideras med minutsumman enligt Steg 3: Arvodessumman kvoten ger ett minutvärde räknat i kronor. steg 2. Den erhållna för de skilda åtgärderna erhålles genom att Steg 4: Arvodesbeloppen

Tandvårdstaxan 65

standardtiderna multipliceras med det minutvärde som erhållits i steg 3.

Beräkningsförfarandet beskrivs något mera i detalj i bilaga 4.

6.3.7 Profylaxbefrämjande åtgärder inom ramen för tand-

vårdstaxan

Vi har i vårt huvudbetänkande lagt fram förslag syftande till en snabbare utveckling av tandhälsovården så att på sikt alla vuxna kan erbjudas förebyggande tandvård. Tandvårdstaxan skall enligt vår mening vara utformad så att den stimulerar utvecklingen av tandhälsovården. Vi har sett som en av våra uppgifter att undersöka i vilken mån det är möjligt att via taxans utformning medverka till att utbyggnaden av den förebyggande tandvården främjas. Vi har därvid diskuterat den stora efterfrågan på reparativ tandvård, den bristande neutraliteten mellan tidsarvoderad och styckeprisarvoderad vård, den otillräckliga tillgången till profylaxpersonal och till lokaler som denna personal kan arbeta i m m. Utbyggnaden av den förebyggande tandvården är i hög grad en organisatorisk fråga, varvid samverkan mellan folktandvård och privattandvård är viktig. I bilaga 6 till vårt huvudbetänkande föreslår profylaxgruppen personalsamverkan mellan de två sektorerna vid genomförandet av de behandlingsprogram som föreslås. Gruppen skriver:

”En enhetlig tillämpning av behandlingsprogram förutsätter att åtgärder vidtas för att ge tandläkarna likartade möjligheter att delegera tandhälsovårdsuppgifterna. Detta bör enligt vår uppfattning ske genom att man lokalt finner former för hur tandläkare utan egna resurser för profylax kan repliera på resurser hos annan tandläkare. Då svårigheterna initialt kan komma att vara större inom privattandvården än inom folktandvården bör folktandvården som ett led i samverkansarbetet vara beredd att ställa viss del av sina resurser till förfogande för privattandvårdens behov.

I detta avsnitt tar vi upp möjligheterna att inom tandvårdstaxans ram främja den förebyggande tandvården. Arbetet med att förbättra neutraliteten i tandvårdstaxan - samma bruttointäkt per tidsenhet oberoende av vilken åtgärd som utförs- har lett till vissa förändringar i relationerna mellan de olika åtgärdemas styckepriser samt mellan dessa och timarvodesnivån. Den taxa som beräknats enligt redovisad metod innebär att timarvodet blir 345 kronor i 81/82 års taxenivå. Timarvodet i denna taxa är 266 kronor. För att nå teoretisk neutralitet skulle sålunda timarvodet behöva höjas med närmare 30 %. Som vi nämnt har tillgången på tandhygienister och tandsköterskor med utbildning i profylaktik varit begränsad. Det finns för närvarande ca 1 000 tandhygienister medan antalet tandläkare är ca 8500. I avvaktan på att tandhygienister och profylaxutbildade tandsköterskor blir så många att de mer verksamt kan bidra till utförandet av tandhälsovården är det angeläget att tandläkare utför denna förebyggande vård i önskvärd omfattning. Ett betydande utrymme för delegering av tandhälsovården till tandhygienister och tandsköterskor föreligger emellertid. Sedan länge har det också arbetats för en sådan förändrad arbetsfördelning inom tandvården. Som nämnts har den hittills begränsats främst av den bristande tillgången på dessa personal-

66 Tandvårdstaxan

grupper. På sikt kommer dock denna begränsningsfaktor att upphävas. Den framtida arbetsfördelningen påverkas emellertid också av andra faktorer. En sådan faktor är vårdefterfrågan. En annan faktor är vårdorganisationen och hur man i anslutning till denna disponerar den tillgängliga profylaxpersonalen. En tredje tänkbar faktor kan vara storleken av intäkten till tandläkarmottagningen från tandläkartaxa respektive tandhygienisttaxa vid utförandet av den förebyggande vården. Man behöver därför ställa frågan om hur ett kraftigt höjt timarvode i tandläkartaxan skulle påverka arbetsfördelningen mellan personalgrupperna. Vi har fört en relativt omfattande diskussion kring denna fråga. En viktig utgångspunkt har därvid varit att det är rationellt att- där så är möjligt- låta tandhygienister och tandsköterskor utföra tandhälsovården. Faktorer som kan tänkas försvåra en sådan utveckling bör därför uppmärksammas. Ett högt timarvode för tandläkare synes vara en sådan faktor. Man bör notera att en betydande skillnad finns redan idag mellan

timarvodet för profylax utförd av tandläkare respektive övrig tandvårdsper-

sonal. Sakliga skäl föreligger för den differentierade arvodessättningen. I första hand bör nämnas att timarvodet i tandläkartaxan avser arvodering av ett team bestående av tandläkare och assisterande tandsköterska. För vissa delar av det profylaktiska arbetet blir mängden utförd vård vid detta arbetssätt större per tidsenhet än när profylaktikern arbetar ensam. De samhällsekonomiska motiven för en fortsatt satsning på tandhygienister anser vi vara betydande. I anspråkstagandet av tandhygienister innebär i viss mån en garanti för att tandhälsovård blir utförd, eftersom det är just dessa arbetsuppgifter som tandhygienister är utbildade för. Vi har föreslagit en ytterligare utökning av tandhygienistutbildningen. För att förbättra förutsättningarna för nya tandhygienister att få arbeta inom tandvården anser vi att tandläkarnas motiv att anställa tandhygienister kan behöva förstärkas. Vi förslår därför att tandhygienisttaxan höjs kraftigt och har stannat för 200 kronor per timme uttryckt i 1981/82 års taxenivå där hygienisternas arvode var 134 kronor per timme. Vi har också övervägt timarvodet för tandsköterska som är behörig att utföra de förebyggande åtgärder som vi angivit i taxan för tandsköterskor. Vi föreslår att denna taxa höjs från 98 till 120 kronor per timme. Finansieringen av dessa höjningar kan ske på olika sätt. Vi anser att höjningarna bör finansieras inom ramen för vårdgivartaxorna, dvs vi betraktar taxan för tandläkare, tandhygienister och profylaxtandsköterska som delar av en total bruttointäkt till tandläkarpraktiken. För att på angivet sätt finansiera den av oss föreslagna höjningen av taxorna för tandhygienister och behöriga tandsköterskor behöver timarvodet i tandläkartaxan fastställas till 330 kr i 1981/82 års taxenivå. Vid denna beräkning har vi utgått ifrån den arbetsvolym som profylaxpersonalen f n har inom privattandvården. Det kan slutligen nämnas att i avsikt att ytterligare stimulera användningen av tandhygienister för tandhälsovård och att underlätta för den vårdsökande allmänheten att komma i kontakt med denna typ av profylaxpersonal har vi även diskuterat om inte hygienister borde få arbeta självständigt och kunna få bli anslutna till tandvårdsförsäkringen. Frågan har bl a diskuterats av tandvårdspersonalutredningen (TPU). Bl a med tanke på att hygienistkåren

Tandvårdstaxan 67

f n är relativt begränsad till sitt antal har vi inte velat framlägga ett förslag i denna fråga. Vi anser dock att hygienisternas arbetsvillkor bör bli föremål för en utredning av socialstyrelsen.

6.3.8 Förslag till rubriker och arvodesbelopp i reviderad taxa för tandläkares åtgärder

Vårt förslag till reviderad taxa lämnas i nedanstående uppställning. I förhållande till nuvarande taxa innebär förslaget följande vad gäller rubrikerna:

Utöver dessa förändringar har vissa rubriker omformulerats. Totalt omfattar förslaget 64 rubriker. I uppställningen uttryckta i anges även våra förslag till nya arvodesbelopp 1981/82 års taxenivå. För att underlätta en jämförelse har även 81/82 års taxas arvodesbelopp och åtgärdsnummer medtagits i den utsträckning som en jämförelse överhuvud taget är möjlig att göra. I de fall som förslaget till nya rubriker inte går att jämföra med nuvarande taxa har detta markerats med streck i aktuella kolumner. I de fall förslaget innehåller rubriker som bygger av två eller flera rubriker från nuvarande taxa har på sammanslagning aktuella rubriknummer och arvoden medtagits. Vad gäller latitudarvoden har arvodena för lägsta resp högsta latitudsteget medtagits. Samtidigt redovisas inom parentes det vägda genomsnittsarvodet för resp åtgärd enligt patientstatistiken för år 1979. Vid jämförelser mellan förslagets arvodesbelopp och den nuvarande taxans bör följande förhållande beaktas. E! Putsmomentet är inte inkluderat i arvoden för konserverande behandling utan avses bli arvoderat efter tidsåtgång och enligt den nya åtgärden 202. E1 Arvode för provisoriska kronor ingår inte i arvodena för fast protetik utan avses bli debiterat separat.

Våra förslag till nya arvodesbelopp innebär, som tidigare nämnts, relativt stora förändringar av nuvarande relationer mellan de olika arvodena. För att

68 Tandvårdstaxan sou 1982:50

belysa detta medtages följande jämförelser mellan den nuvarande fördelningen av totalt arvodesbelopp på åtgärdsgrupper och motsvarande fördelning enligt vårt förslag.

Avdelning i taxan Arvode, 1000-tal kr, beräknat förändring enl. nuv. taxa enl. förslaget %

Förslag till taxa för tandläkares åtgärder

Det skall nämnas att vi även föreslår helt nya åtgärdsnummer med en treställig kod där första siffran avser avdelningen i taxan och de två följande siffrorna används för en löpande numrering inom varje avdelning.

Förslag till rubriker Förslag till Jämförelse med arvode nuvarande taxa

Arvode Nr

I. Rådfrågning, undersökning m. m. 101 Undersökning av akutpatient, kon- 330/tim 266/tim 10 sultation

utredning 104 Begäran om förhandsprövning 92 83 14 105 Skriftligt intyg angående tand- och 123 50 15 muntillstånd

bild 2. Förebyggande åtgärder 201 Information om förebyggande 330/tim 266/tim 25 åtgärder med instruktion och 26 övning. Kostutredning och kostrådgivning. 27 202 Avlägsnande av tandsten, belägg- 330/tim 266/tim 28 ningar och överskott samt puts och polering. Behandling med 29 kariesförebyggande preparat eller plackhämmande ämnen inklusive avtryck för profylaxskena.

Tandvårdstaxan 69

Förslag till rubriker Förslag till Jämförelse med arvode nuvarande taxa

Arvode Nr

3. Oralkirurgisk behandling, kirurgisk behandling av tandkött m. m. 301 Tanduttagning, en tand 75 69-108 (83) 30 302 Tanduttagning, varje ytterligare 34 20-32 (24) 31 tand inom samma käkregion och vid samma behandlingstillfälle 303 Operativt avlägsnande av en eller 330/tim 266/tim 32 flera tänder. Övrig oralkirurgisk 33 behandling inklusive krirurgisk behandling vid tandlossningssjukdom. Biopsi. 304 Efterbehandling 50 44 34 266/tim { 35

4. Pulpakirurgisk behandling 401 Primär upprensning samt rotfyllning 307 215 40 av tand med 1 rotkanal 44 402 Primär upprensning samt rotfyllning 430 263 41 av tand med 2 rotkanaler { 45 403 Primär upprensning samt rotfyllning 553 222-508 (350) 42 av tand med 3 eller flera rotkanaler { 46 404 Fortsatt rensning med byte av 99 78 43 medikamentöst inlägg 405 Pulpakirurgisk behandling av tand 330/tim där särskilda behandlingssvårigheter föreligger 406 Pulpaöverkappning 31 44 48 407 Övriga ingrepp i anslutning till 330/tim 266/tim 49 pulpakirurgisk behandling 5. Konserverande behandling

på premolar 504 Amalgamfyllning, 3 eller flera ytor 162 125-180 (150) 54 på molar 505 Amalgamkrona på premolarer 192 183-257 (219) 55 inklusive stiftförankring 506 Amalgamkrona på molar inklusive 228 215-311 (269) 56 stiftförankring 507 Fyllning av silikat- eller composi- 88 101 57

(96):

tematerial på framtand eller hörn- 78 58 tand 129 } 59 508 Restaurering av krona med com- 330/tim 266/tim 63 positematerial vid omfattande substansförlust. Fyllning av commpositematerial på premolar eller molar 509 stiftförankring, per tand 37 32 60 510 Övriga behandlingsmoment i sam- 330/tim 266/tim 62 band med fyllningsterapi

70 Tandvärdstaxan

Förslag till rubriker Förslag till Jämförelse med arvode nuvarande taxa

Arvode Nr

6. Behandling med fast protes 601 Guldinlägg, 1 yta 190 229-293 (255) 65 602 Guldinlägg, 2 ytor, enstaka 321 301-363 66 323-414 (357) 67

3 ytor utfört i samma kvadrant och behandlingsperiod

(560) krona eller första stödkrona 479-764 73 479-764 74 - - 606 Varje ytterligare porslinskrona, 253 stiftkrona, guldkrona med eller utan fasad, krona i metallkeramik utförd i samma kvadrant och behandlingsperiod 607 Särskild stiftförankring, tillägg per 38 46 64 tand

610 Emaljretinerad bro, per stöd 126 - - 611 Emaljretinerad bro, per hängande led - - 612 Temporär krona (gäller även bro- 54 stöd) 613 Fastsättning av lossnad fasad eller 75 73 78 krona 614 Övriga arbeten eller behandlings- 330/tim 266/tim 81 moment 7. Behandling med avtagbar protes

(178) 273

Tandvårdstaxan 71

Förslag till Jämförelse med Förslag till rubriker arvode nuvarande taxa

Arvode Nr

330/tim 266/tim 93 711 Övriga arbeten eller behandlings- ITIOITICHI

8. Övriga behandlingar 23 41 95 801 Studiemodell, per käke 330/tim 266/tim 96, 97 802 Bettanalys, bettinslipning 330/tim - 803 Bettskena för kortvarig betthöjning eller fixation 185 - 98 804 Tandskydd 245 - 805 Bettskena utförd på bettfysiologisk indikation 330/tim 266/tim 99 806 Tandreglering 330/tim 266/tim 99 807 Psykodonti 330/tim 266/tim 99 808 Övrig behandling

6.3.9 till rubriker och arvoderingsprinciper i reviderad Förslag

taxa för specialisttandläkare

De principiella förändringar som vi genomfört i tandläkartaxan för

allmäntandläkare har vi ansett bör slå igenom också i taxor för specialisttandläkare. Sålunda föreslår vi att latitudsystemet avskaffas också i dessa

taxor. Vårt till rubriksättning i specialisttaxan redovisas i bilaga 5. förslag har inte en sådan indelning av Riksförsäkringsverkets patientstatistik materialet att vi kunnat den framtagna beräkningsmetoden för tillämpa specialisttaxan. Som underlag för beräkning av denna taxa krävs ett särskilt från specialisttandläkare. Vi har inte haft underlag av tandvårdsräkningar att införskaffa ett sådant underlag. Vi föreslår därför att det möjlighet uppdras åt riksförsäkringsverket att med utgångspunkt från de principer som använts för beräkning av taxan för tandläkares åtgärder framlägga förslag till arvoden i specialisttaxan.

6.3.10 till rubriker i reviderad taxa för åtgärder Förslag utförda av tandhygienister och behöriga tandsköterskor

I nuvarande taxa är arvodesättningen för tandhygienister och tandsköterskor löst på så sätt att det anges vilka av tandläkartaxans åtgärdsnummer som kan användas vid arvoderingen samt det arvode för tidsdebitering som gäller. vår mening är denna lösning inte helt ändamålsenlig eftersom Enligt innehållet i tandläkartaxans överensstämma med vad åtgärder inte behöver tandhygienist resp tandsköterska får utföra enligt gällande behörighetsbestämmelser. Till detta kommer att arvoderingsprincipen i tandläkartaxan

inte alltid behöver vara den mest lämpade för den taxa som skall gälla för profylaxpersonal. Det anförda utgör skälet till att vi föreslår särskilda taxor

72 Tandvårdstaxan

för tandhygienister resp behöriga tandsköterskor. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter för tandsköterskor och tandhygienister samt för tandläkare vid anlitande av tandsköterska och tandhygienist (SOSFS 1981:100). I dessa regleras vilka karies- och parodontitprofylaktiska (tandlossning) åtgärder som får utföras av tandhygienister respektive behörig tandsköterska (individuellt och kollektivt). Dessa år följande.

Tandhygienist

D tandhälsoinformation och ~ motivation D kostrådgivning E] munhygienisk instruktion E1 lokalbehandling med fluorider och andra kariesförebyggande samt plackhämmande ämnen El fissurblockering efter tandläkarens individuella anvisning.

Behörig tandsköterska

EI tandhälsoinformation och — motivation samt munhygienisk instruktion inklusive extern informationsverksamhet tex vid barnavårdscentral. El polering (s k professionell tandrengöring på depurerad och preliminärt kariessanerad patient) och lokalbehandling med fluorider och andra kariesförebyggande samt plackhämmande ämnen.

Vad gäller de åtgärder som bör återfinnas i resp taxa har vi funnit att nuvarande bestämmelser nyligen reviderats i förhållande till socialstyrelsens nya behörighetsregler. Vi har därför följt denna avgränsning av debiteringsbara åtgärder och därvid försökt att anpassa rubrikerna till dels vårt förslag till tandläkartaxa, dels de arbetsuppgifter som ingår i profylaxpersonalens behandling av vuxna patienter. Vårt förslag har en större detaljeringsnivå vad gäller rubrikerna än den som tillämpats i förslaget till tandläkartaxa. Skälet till detta är att framförallt tandhygienisterna ofta genomför en profylaxbehandling som kan omfatta en relativt Ibland utförs lång tid per patient. endast en av de profylaktiska åtgärderna vid ett patientbesök. Vi anser att det bör finnas vissa fördelar i att tandhygienisten relativt detaljerat kan redovisa behandlingstiden gentemot patienten, arbetsgivaren och försäkringskassan. Till detta kommer att en sådan debitering direkt ger tandläkaren upplysning om vilken typ av profylax patienten har fått hos tandhygienisten resp tandsköterskan samt hur omfattande rent tidsmässigt den varit i sina olika delar.

Åtgärdsnumren bygger på samma princip som i tandläkartaxan, dvs första

siffran anger åtgärdsgrupp i tandläkartaxan och de två följande siffrorna är

en löpande numrering där vi valt att börja med 51 resp 81 för att ingen sammanblandning med tandläkartaxan skall ske. Vårt förslag till arvoderingsprinciper för de olika åtgärderna överensstämmer med de som föreslagits i tandläkartaxan utom vad gäller en åtgärd nämligen remissvar till extern tandläkare. Remissvarets har omfattning ansetts variera i sådan utsträckning att tandläkartaxans styckeprissättning för remiss inte ansetts vara ett adekvat arvode.

Tandvärdstaxan 73

För den styckeprisarvoderade åtgärden har en i förhållande till timarvode relativ nedräkning av tandläkartaxans arvoden ägt rum.

Förslag till taxa för behandling av utförd tandhygienist

151 Undersökning 200/tim 152 Remissvar till extern tandläkare 200/tim 251 Information om förebyggande åtgärder 200/tim 252 Kostanamnes och kostrådgivning 200/tim 253 Depuration inklusive avlägsnande av överskott 200/tim 254 Puts och polering 200/tim 255 Behandling med kariesförebyggande preparat eller plackhämmande ämnen inklusive avtryck för profylaxskena 200/tim 351 Efterbehandling 28

Förslag till taxa för behandling utförd av tandsköterska behörig

281 Insamlande av undersökningsdata 120/tim 282 Information om förebyggande åtgärder med instruktion och övning 120/tim 283 Polering 120/tim 284 Behandling med kariesförebyggande preparat eller plackhämmande ämnen 120/tim

6.4 Taxa för tandtekniska arbeten

6.4.1 Översikt av förslag till i taxa för tand-

förändringar

tekniska arbeten

Vi har haft andra förutsättningar än försäkringsutredningen när det gällt att utarbeta taxa för tandtekniska förslag till en reviderad arbeten. Den tidigare nämnda arbetsstudien har varit en utgångspunkt för vårt arbete. Till detta kommer det förhållandet att vi haft tillgång till produktionsstatistik vid bedömningen av hur befogad en enskild åtgärdsrubrik är. Vad gäller rubriker i förslaget till reviderad taxa har vår utgångspunkt varit att pröva i vilken utsträckning som det stora antalet rubriker i nuvarande taxa behövs i framtiden.

74 Tandvårdstaxan

och föreslås i framtiden få bli tidsarvoderade. Till detta kommer att resultaten från arbetsstudien visat att tidsinsatsen för vissa åtgärder är av samma storleksordning varvid vi föreslår en gemensam rubrik för sådana åtgärder. Förslaget upptar totalt 54 åtgärder att jämföra med nuvarande taxas 99 åtgärdsrubriker. Uppbyggnaden av rubrikerna i förslaget går f ö ut på att ta hänsyn till olika framställningssätt av tandtekniska arbeten beroende på tandläkarens arbetssätt. Detta är alltså till viss del en återgång till den arvoderingsprincip som tillämpades i den riktprislista som fanns före införandet av försäkringen. Vi anser att detta förfaringssätt har den fördelen att taxan i framtiden inte är beräknad på en viss fördelning mellan tandläkare vad gäller t ex avtrycksteknik. Taxan kan på så sätt förväntas bli mindre känslig för ett förändrat arbetssätt hos tandläkarna. Vad gäller relationerna mellan olika åtgärders arvoden har vi i de flesta fall kunnat utgå från arbetsstudiens resultat. Detta innebär att förslaget jämfört med nuvarande taxa innehåller ändrade arvoden för många åtgärder. Genom att i många fall en åtgärd i nuvarande taxa är uppdelad på två till tre rubriker i förslaget går det inte alltid att direkt jämföra nuvarande arvoden med dem i förslaget. I följande sammanställning har den procentuella arvodesfördelningen år 1979 mellan taxans olika avdelningar jämförts med motsvarande fördelning enligt förslaget.

Vad gäller arvoderingsprincipen är den i den nuvarande taxan i övervägande antalet fall ett rent styckeprisarvode. Endast tre rubriker för övriga arbeten upptar ett timarvode. År 1979 utgjorde det tidsdebiterade arvodet vid privata laboratorier endast 1,1 % av total arvodessumma. Vi har inte ändrat på detta med arvoderingsprincipen i vårt taxeförslag. Även i den reviderade taxan finns det endast tre rubriker med timarvode. Vad sedan gäller kostnader för ädla metaller har vi inte funnit skäl att frångå nuvarande princip, dvs att materialkostnaden debiteras separat p g a att priset fluktuerar kraftigt även under en kort tidsperiod och att vikten varierar relativt kraftigt mellan t ex olika guldkronor av samma typ. Sådana skäl föreligger inte i samma omfattning vad gäller proteständer. Vi föreslår därför att kostnaden för proteständer inarbetas i arvodena för avtagbara proteser. Detta bör göras av riksförsäkringsverket i samverkan med berörda parter i samband med att förslag till reviderad tandvårdstaxa första gången framlägges av verket. Vi är medvetna om att detta förslag måste medföra en utökning av antalet rubriker vad gäller de avtagbara proteserna.

Tandvårdstaxan 75

6.4.2 Den nuvarande taxans tillkomst och konstruktion

Försäkringsutredningen föreslog en särskild taxa för tandläkarens arbete och en för de tandtekniska arbetena. Skälet till att utredningen föreslog skilda taxor för tandläkare resp tandtekniker - ett ställningstagande som avvek från principen i då gällande folktandvårdstaxa och praxis vad gällde merparten av — endast indirekt av privattandläkarnas arvoderingsprinciper framgår skrivningarna i betänkandet. Ett av de viktigaste skälen torde dock ha varit att utredningens arbete inriktade sig på att lägga förslag till en bindande tandvårdstaxa vilken i princip inte skulle förändra den totala kostnadsramen för vuxentandvården. Som underlag för detta arbete hade utredningen genomfört tidsstudier och kostnadsundersökningar som helt inriktade sig på tandläkarnas verksamhet. I dessa överväganden och kalkyler torde det ha varit mycket svårt att även inrymma kostnaderna för det tandtekniska arbetet utan att utföra ytterligare undersökningar. I sina strävanden att lägga förslag om en neutral tandläkartaxa torde det därför ha fallit sig naturligt för att låta ersättningen för tandtekniska arbeten omfattas av en utredningen särskild taxa. Eftersom försäkringsutredningen konstruerade en tandvårdstaxa för tandläkare helt baserad på tidsåtgången för att utföra en åtgärd fann utredningen vidare att för många åtgärder i vilka ingår tandtekniska arbeten kan slutprodukten variera medan tandläkarens insats är densamma. Tandteknikerns arbetsinsats bestäms däremot av arbetets utformning och detta påverkar arvodets storlek. Ett arvode för tandläkararbetet måste således kopplas till flera arvoden för det tandtekniska arbetet. Detta förhållande torde ha varit ytterligare ett skäl till varför utredningen föreslog skilda taxor. Vid utarbetandet av förslaget till en taxa för tandtekniska arbeten hade utredningen inte tillgång till något eget utredningsmaterial. Vid debitering av tandtekniska arbeten före försäkringens införande följde det övervägande antalet tandtekniska laboratorier den riktprislista som dåvarande laboratorieägarnas riksförbund utgav. Riktprislistan var så uppbyggd att ett stort antal arbetsmoment för tandtekniska arbeten fanns angivna. Dessa arbetsmoment kombinerades till ett slutpris som avsåg det utförda arbetet. Orsaken till en sådan uppbyggnad var att utförandet av ett tandtekniskt arbete till viss del beror på den arbetsmetod som tandläkaren tillämpar t ex i fråga om avtrycksteknik. Försäkringsutredningen bedömde det dock som omöjligt att tillämpa en sådan prislista om patienterna ur tandvårdstaxan skulle kunna utläsa vilken avgift de skall erlägga. Med hjälp av den nämnda riktprislistan konstruerade utredningen istället paketpriser för tandtekniska arbeten som skiljer sig åt genom olikheter i den färdiga produkten. Den varierande arbetsgång som tandläkare kan tänkas tillämpa försökte utredningen väga in vid beräkningen av de olika arvodesbeloppen. Kostnaden för ädelmetaller, prefabricerade tänder etc låg utanför riktprislistans priser. Försäkringsutredningen fann det inte möjligt att väga in dessa kostnader i enskilda arvodesbelopp beroende på variationer i materialåtgång resp olika fabrikat med varierande prissättning. Materialkostnaderna skulle således ligga utanför taxans arvodesbelopp.

76 Tandvårdstaxan

6.4.3 Hur konstruera en taxa för tandtekniska arbeten

Liksom vad gäller taxa för tandläkares att åtgärder kan det synas naturligt använda beräknad tidsåtgång för att utföra ett visst arbete som underlag för de enskilda arvodesbeloppen. Att fastställa tidsåtgången för att utföra olika tandtekniska arbeten är dock betydligt svårare än vad som gäller för tandläkares åtgärder. Orsaken härtill är att många arbetsmoment på ett laboratorium kan utföras mer eller mindre parallellt med varandra. Detta sammanhänger med att stelningstider, uppvärmning av arbetsdelar i ugnar m m medför arbetsberoende väntetider på ett annat sätt än vad som gäller i en tandläkarpraktik. Till detta kommer att flera tandtekniker ofta är inblandade i färdigställandet av ett enstaka arbete. Trots dessa svårigheter har vi ansett att beräknad tidsåtgång för att utföra ett givet tandtekniskt arbete bör vara utgångspunkten för fastställandet av taxans enskilda arvodesbelopp. Utöver själva tidsåtgången för att utföra en åtgärd kan givetvis en rad andra faktorer av arvodet vägas in vid fastställandet för en åtgärd. Vi har därvid diskuterat följande faktorer. Behovet av investeringar i utrustning anses skilja sig åt mellan olika produktgrupper. Med tanke på avskrivningstider, antalet personer som kan använda en viss utrustningsdetalj etc har vi gjort den bedömningen att eventuella skillnader vad gäller investeringskostnader för olika produktgrupper är så små att de inte behöver beaktas vid fastställandet av arvodesbeloppen. Även lönekostnaderna kan tänkas variera mellan olika produktgrupper eller t o m åtgärder beroende på att för vissa arbetsmoment är det möjligt att använda tandtekniska biträden i större utsträckning än för andra arbeten. Då löneskillnaden mellan tandtekniker och biträden enligt tandteknikerförbundets uppgift numera är relativt obetydlig har vi stannat för att inte beakta denna faktor i arbetet med förslag till ny taxa. Till detta kommer att socialstyrelsens bestämmelser för att registrera ett laboratorium begränsar antalet tandtekniska biträden i förhållande till antalet anställda tekniker. Sättet att arvodera omgörningar måste givetvis beaktas vid taxekonstruktionen. Enligt nuvarande regler (8 § andra stycket tandvårdstaxan) utgår i vissa fall tandvårdsersättning för arbetsmoment eller åtgärder som görs om innan ett tandtekniskt arbete lämnats ut till av slutgiltigt patienten tandläkaren. Vi har i avsnitt 5 framlagt förslag till nya bestämmelser. Dessa innebär att särskild ersättning inte kan tas ut för omgörningar fram till färdigt arbete. Eftersom risken för omgörningar varierar mellan olika produktgrupper resp åtgärder har vi i vissa fall gjort ett särskilt påslag för omgörningar. Det kan givetvis diskuteras om inte ansvar och behov av yrkeskunnande varierar mellan olika åtgärder. Vi anser att så är fallet men har inte kunnat finna en metod att väga in en sådan faktor vid fastställandet av enskilda arvodesbelopp. Kostnaderna för förbrukningsmaterial har slutligen diskuterats som en faktor att beakta vid fastställandet av arvodesbeloppen. av sådant

Åtgången

material kan givetvis variera mellan olika åtgärder men vi har inte haft tillgång till någon utredning som visar vad detta betyder rent kostnadsmäs-

Tandvårdstaxan 77

sigt. Vi har därför inte sett det som möjligt att beakta denna faktor men anser samtidigt att frågan bör uppmärksammas i samband med kommande omkostnadsundersökningar.

6.4.4 Arbetsstudien som underlag för taxans neutralitet

Också vad gäller tandteknikertaxan är avsikten att åstadkomma nettointäktsneutralitet. Detta mål avser vi att i tillräcklig grad tillgodose genom att som utgångspunkt för arbetet sträva efter att - så långt det är möjligt åstadkomma en bruttointäktsneutral taxa för tandtekniska arbeten. Med detta menas att för ett tänkt genomsnittslaboratorium skall bruttointäkten per tidsenhet bli ungefär densamma oavsett vilken typ av arbete som utförts. Avsikten därmed är att laboratorierna inte p g a överväganden vad gäller förväntad bruttointäkt skall inrikta sin verksamhet på endast någon eller några produktgrupper och därigenom försvåra för tandläkarna att få alla typer av tandtekniska arbeten utförda. Som grund för en bruttointäktsneutral taxa ligger tanken att de olika arvodena baseras på genomsnittlig verktid för att utföra en viss åtgärd. För de flesta åtgärderna i den föreslagna taxan finns sådana standardtider att tillgå som ett resultat av den genomförda arbetsstudien.

Arbetsstudiens uppläggning

Liksom vid tandläkarstudien uppdrogs åt HAO-konsult att genomföra arbetsstudierna. Avsikten var från början att såväl folktandvårdens som enskilda tandtekniska laboratorier skulle studeras. Då det visade sig att urvalet av enskilda laboratorier p g a ekonomiska skäl i så fall skulle bli för litet beslöts att

studien skulle begränsas till de enskilda laboratorierna eftersom studier av

dessa bedömdes viktigast från prissättningssynpunkt. Av ekonomiska skäl ingick vidare inte enmanslaboratorier och speciallaboratorier i studien. Som urvalsram användes den sammanställning över enskilda tandtekniska laboratorier som gjorts av socialstyrelsens om tandtekniska utredning arbetens kostnadsnivå m m. Urvalet av laboratorier gjordes i två grupper efter antalet personer som arbetade med tandtekniska uppgifter vid respektive laboratorium. Gruppindelningen gjordes bedömningsmässigt. De två grupperna var E! laboratorier med 2-9 personer i tandteknisk verksamhet E1 laboratorier med 10 eller fler personer i tandteknisk verksamhet

Urvalet i dessa två grupper gjordes slumpmässigt med lika sannolikhet.

Studiens omfattning

Sammanlagt studerades verksamheten vid 18 laboratorier. Studiens fördelning på de två grupperna av laboratorier mm framgår av följande sammanställning.

78 Tandvårdstaxan

Ant. Ant. 0b- Ant. stud. Ant. pers. lab. serva- timmar i tandtekn. tioner verksamhet

Laboratorier med 2-9 pers. i tandtekn. verksamhet 11 100 354 4 485 52 Laboratorier med minst 10 pers. i tandtekn. verksamhet 7 99 667 12 337 138

Samtliga laboratorier 18 200 021 16 822 190

Studiens representativitet

Det hade varit önskvärt att kontrollera studiens representativitet när det gäller följande faktorer. 1 Produktiviteten per timme tandtekniskt arbete 2 Personalsammansättning 3 Verksamhetens fördelning på olika åtgärdsgrupper

Beträffande den första faktorn finns det tyvärr ingen möjlighet att kontrollera representativiteten eftersom något bakgrundsmaterial inte finns på denna punkt. Personalfördelningen enligt en undersökning som socialstyrelsen gjort och enligt arbetsstudien har jämförts. överensstämmelsen är god när det gäller tandtekniker och biträden. Däremot mindre god vad gäller elever och praktikanter samt övrig personal. Detta kan vara en följd av att personalen klassificerats på olika sätt i de båda undersökningarna. Vad gäller verksamhetens fördelning på olika åtgärdsgrupper visar en jämförelse mellan arbetsstudien och riksförsäkringsverkets patientstatistik för år 1979 relativt god överensstämmelse. De mindre awikelser som föreligger kan bero på att uppgifterna inte avser samma tidsperiod och att urvalet inte varit helt slumpmässigt och inte omfattat hela branschen. Studiens representativitet har således bedömts vara tillfredsställande så långt det går att kontrollera den.

Arbetsstudiens användning vid konstruktionen av taxeförslaget

För att kunna konstruera en bruttointäktsneutral taxa måste arbetsstudiens standardtider förutsättas vara representativa för den tandtekniska branschen. Som framgår av redogörelsen för arbetsstudien ovan är redan urvalsramen för undersökningen starkt begränsad i förhållande till hela den tandtekniska branschen. Så har till exempel arbetsstudien inte omfattat folktandvårdens laboratorier eller privata enmanslaboratorier. Vårt förslag till taxa får därför i första hand anses vara neutral för de grupper av laboratorier som omfattas av studien. Uppläggningen av arbetsgången vid olika typer av arbeten varierar mellan olika laboratorier. Vid planeringen av arbetstudien beaktades detta till viss del genom att resultaten från små resp stora laboratorier hölls isär vid bearbetningar. Skillnader i standardtider mellan de två grupperna av laboratorier framkom därvid. Dessa skillnader vad gäller standardtider för

Tandvårdstaxan 79

arbetsmoment uppvisade dock inte något enhetligt mönster, varför vi har stannat för att använda ett ovägt medelvärde för de två laboratoriegrupperna. I arbetsstudien avser de flesta standardtider endast ett arbetsmoment. Inte minst av praktiska skäl är det helt omöjligt att bygga upp en taxa baserad på enskilda arbetsmoment. Både den nuvarande och den föreslagna taxan är istället sammansatta av åtgärder vilka i de flesta fall inrymmer ett antal tidsstuderade arbetsmoment. Vi har för dessa åtgärder fått konstruera speciella formler som anger vilka arbetsmoment som kan tänkas ingå. Detta förutsätter ett mer eller mindre standardiserat arbetssätt från såväl tandläkarens som laboratoriets sida. Givetvis innebär det beskrivna förfaringssättet att standardtiderna för vissa åtgärder innehåller en större osäkerhet än den som är hänförlig till själva arbetsstudien. För mindre frekventa åtgärder finns inga observationer från arbetsstudien att basera standardtiderna på. Vi har i dessa fall fått göra erfarenhetsmässiga bedömningar varvid ibland nuvarande taxesättning varit en utgångspunkt. Vår arbetsmetod kan kortfattat beskrivas på följande sätt. Sedan åtgärdsförteckningen fastställts har arbetet med att ta fram standardtider påbörjats. I många fall har arbetsstudiens standardtider justerats vilket i departementsstencilen närmare redovisas under beskrivningen av varje åtgärd.

6.4.5 Relationerna mellan taxans olika arvodesbelopp

Vid framtagandet av förslaget till taxa för tandläkares åtgärder kunde vi använda oss av en referensåtgärd för vilken arbetsstudiens resultat ansågs kunna bestyrkas på erfarenhetsmässig grund. Detta har inte varit möjligt vad gäller taxan för tandteknikers arbeten. Skälet till detta är att arbetssätt, möjlighet till rationaliseringar samt uppdelning av arbetet på olika tekniker varierar så starkt mellan olika arbeten att det inte bedömts som möjligt att finna någon speciell referensåtgärd till vilken arbetsstudiens resultat kunnat relateras. Det nämnda förhållandet har dock inte inneburit att jämförelser inte gjorts mellan olika arbeten i taxan. Speciellt har en genomgång av relationerna mellan taxans arvodesbelopp skett sedan en preliminär beräkning av arvodesbeloppen ägt rum. Vissa justeringar har som nämnts därvid ägt rum i avsikt att erhålla förbättrade relationer mellan de olika arvodesbeloppen.

6.4.6 Metod för beräkning av arvodesbeloppen

Vårt förslag till reviderad taxa för tandtekniska arbeten innehåller även förslag till arvoden uttryckta i 81/82 års taxas nivå. Förutsättningen för vårt arbete därvidlag har varit att nuvarande kostnadsram för den tandtekniska

branschen inte förändras genom det framlagda förslaget. Ändringar av

nuvarande arvodesbelopp tex genom höjning av en åtgärdsgrupp måste således motsvaras av en jämförbar minskning inom andra delar av taxan, dvs branschens totala arvodessumma skall bli densamma vid oförändrad produktion. Den givna förutsättningen för arbetet har fört fram till följande beräkningsmetod.

80 Tandvårdstaxan

Steg 1: Det totala arvodet för tandtekniska arbeten utförda under ett år vid privata tandtekniska laboratorier beräknas med hjälp av gällande tandvårdstaxa och riksförsäkringsverkets åtgärdstatistik (arvodessumman). Steg 2: De av oss fastställda standardtiderna multipliceras för var och en av åtgärderna med antalet producerade enheter enligt åtgärdsstatistiken. Totalsumman kallas för minutsumman. Steg 3: Arvodessumman enligt steg 1 divideras med poângsumman enligt steg 2. Den erhållna kvoten ger ett minutvärde räknat i kronor. Steg 4: Arvodesbeloppen för de skilda åtgärderna erhålles genom att standardtiderna multipliceras med det minutvärde som erhållits i steg 3.

Beräkningsförfarandet beskrivs något mera i detalj i bilaga 4.

6.4.7 Förslag till rubriker och arvodesbelopp i reviderad

taxa för tandtekniska arbeten

Vårt förslag till rubriker och arvodesbelopp i taxan för tandtekniska arbeten i nedanstående presenteras uppställning. Vad gäller förslaget till rubriker innebär detta följande i förhållande till nuvarande taxa. D Antal rubriker som utgår 23 ›D Antal rubriker som inarbetats i redan befintlig rubrik 30 E! Antal nytillkomna rubriker 13

totalt 59 rubriker. Förslaget omfattar Till varje rubrik är fogat ett treställigt åtgärdsnummer där första siffran anknyter till taxans åtgärdsgrupper och de två följande siffrorna är en löpande numrering inom respektive grupp. Numreringen börjar därvid med 51 för att inte en sammanblandning med taxa för tandläkares åtgärder skall ske. Ortodontiska arbeten har därutöver sammanförts till en nionde åtgärdsgrupp. Vad gäller åtgärdsgruppen ortodontisk behandlingsapparatur har arbetsgruppen för tandvårdstaxan anmält vissa speciella problem. F rånvaron av ett tidsstudieunderlag inom detta område har försvårat ställningstaganden till vilka standardtider som bör gälla som underlag för en styckeprisarvoderad taxa med reviderade rubriker. Vi har funnit att vi ej har tillräckling grund för att föreslå standardtider i en sålunda förändrad taxa för denna åtgärdsgrupp. Vi anser att en speciell tidsstudie för denna del av taxan behöver genomföras. Tills resultatet av en tidsstudie, genomförd helst under år 1983, eller annan grund för en justering av denna åtgärdsgrupp föreligger föreslår vi att nuvarande taxa får gälla. Förslagets arvode är uttryckt i 1981/82 års taxenivå. För att underlätta en jämförelse med den nuvarande taxan har arvoden och åtgärdsnummer införts i uppställningen så långt som viss överensstämmelse med förslaget föreligger. Streck i dessa kolumner innebär att antingen föreslås en helt ny rubrik eller också har arbetets innehåll förändrats i sådan utsträckning att en jämförelse med nuvarande taxa inte kan ske. För att ge en uppfattning om förändringar av relationerna mellan olika arvoden lämnas här en redovisning av nuvarande arvodessumma för privata laboratorier fördelade på de olika åtgärdsgrupperna jämfört med den fördelning som förslaget skulle ge.

Tandvårdstaxan 81

Åtgärdsgrupp Fördelning av beräknat arvode enligt

nuvarande föreslagen taxa, % taxa, %

VI Behandling med fast protes 73,0 66,6 VII Behandling med avtagbar protes 25,1 32,0 (Därav koboltkromarbeten) (4,3) (3,3) VIII Övrigt 1,9 1,4

Förslag till taxa för tandtekniska arbeten

Rubrik Föreslaget Jämförelse med nuvaranarvode de taxa

Arvode Åtgärdsnr

6 Behandling med fast protes 651 Guldinlägg, 1 yta 84 137 6501 Arbetsmodeller utförda efter separata preparations- och situationstryck 652 Arbetsmodell för första kronan, pelaren eller inlägget (2 eller flera ytor) 193 653 Tillägg för varje tillkommande preparationsmodell vid ytterligare krona, pelare eller inlägg (2 eller flera ytor) som utförs på samma arbetsmodell 94 Arbetsmodeller utförda efter samtidiga preparations- och situationstryck

654 Arbetsmodell för första kronan,

pelaren eller inlägget (2 eller flera ytor) 108 655 Tillägg för varje tillkommande preparationsmodell vid ytterligare krona, pelare eller inlägg (2 eller flera ytor) som utförs på samma arbetsmodell 32 656 Porslinskrona 197 - 7001 657 Krona, inlägg ( 2 eller flera ytor) eller broled, metallkonstruktionen 168 658 Tillägg för plastfasad, per led 40 659 Tillägg för metallkeramik, per led 137 660 Tillägg för efterlödning av metallkeramikkonstruktion, per led 25 661 Tillägg för parallella retentionsstift,

663 Emaljretinerad långtidstemporär bro, per led 100 664 Tillägg för användning av koboltkrom 37

82 Tandvårdstaxan SOU 1912:50

Rubrik Jämförelse med nuvzran- Föreslaget arvode de taxa Arvode Åtgärdsir 665 Arbetsmodell för framställning av

668 Långtidstemporär bro, per hängande

7 Behandling med avtagbar protes 751 Partiell protes, 1-3 tänder 323 282 8301 752 Protes, en käke, fler än 3 tänder 728 421 8302 471 8303 518 8304 518 8401 518 8501

431 9307 756 Tillägg för metalltand, onlay eller infattning för plasttand i gjuten plattproteskonstruktion 100 53 8310 757 Svetsat fäste för tillsättning av tänder på kobolt-kromkonstruktion 50 72 9310 758 Fasad i plast på koboltkromkonstruktion 68 11 1 831 1

52 8804 54 9105 761 Fastsättning av lossnade proteständer inklusive rengöring och puts 72 - - 762 Lagning och/eller basning av protes inklusive rengöring och puts 159 - - 763 Identitetsmärkning av tidigare utförd 47 - -

protes inklusive rengöring och puts

764 Ovriga arbeten 150/tim 123/tim 9312 8 Övriga arbeten 851 Studiemodell för analys och/eller diagnostik, per styck 37 - - 852 Bettskena för kortvarig betthöjning eller fixation 187 213 9803 853 Bettskena på bettfysiologisk indika-

sou 1982:50 Tandvårdstaxan 83

Rubrik Föreslaget Jämförelse med nuvaranarvode de taxa

Arvode Åtgärdsnr

856 Extensionsbar eller radikulärföran- 49 9302 27 { 49 { 9303 kring 857 Applicering av förankringselement (exklusive knappen och radikulärförankringar) per styck 124 104 8115 858 Inpassning av retentionselement, per element 50 43 9304 859 Lingual bar, plåt eller stödbar i koboltkrom (i samband med special-

9 Ortodontisk behandlingsapparatur 951 Diastemaslutare eller luckhållare 148 148 9901 952 Lingualbåge med lås exklusive band 152 152 9902 953 Band inklusive pålödning av valfri hjälpdel 54 54 9903 954 Plåt inklusive fjädrar och klamrar 307 307 9904 955 Plåt inklusive fjädrar. klamrar samt bitvall och/eller skruv 366 366 9905 956 Aktivator 263 263 9906 957 Aktivator med skruv eller coffinfjä-

Som framgår av uppställningen ovan är det inte möjligt att jämföra förslaget med nuvarande taxas arvoden vad gäller fast protetik beroende på att en uppdelning skett av arvodet på följande sätt. D Separat arvode för modellarbetet med uppdelning efter dels den avtrycksteknik tandläkaren tillämpar, dels antal guldkronor etc som skall utföras på samma arbetsmodell. E1 Separat arvode för själva metallkonstruktionen. D Separat arvode för det fasadmaterial som eventuellt skall tillfogas på guldkronan eller bron.

För att underlätta en jämförelse med nuvarande taxa och samtidigt presentera förslagets arvoderingsprinciper lämnas i det följande några exempel.

84 Tandvårdstaxan

401 Guldkrona med plastfasad, 654 108 7201 339 metod B 657 168 658 40 316

498 3 kronor med plastfasader, 652 193 7202 3x339 metod A 653 2x 94 =1 917 657 3x168 658 3x 40

l 005 3 kronor med plastfasader, 654 108 7202 3x339 metod B 655 2x 32 =1 017 657 3x168 658 3x 40

1 221 972

Metod A = Arbetsmodeller utförda efter separata preparations- och situationstryck. Metod B = arbetsmodeller utförda efter samtidiga preparations- och situationstryck.

6.5 B till tandvårdstaxan

Bilaga

6.5.1 Bakgrund

Före tandvårdsförsäkringens införande fanns i läkarvårdstaxan en taxa för viss tandläkarvård utförd vid centraltandpoliklinik mm. Det var en återbäringstaxa innehållande 16 taxerubriker inom områdena tand- och käkkirurgi, käkortopedi, käkprotetik samt vissa andra behandlings- eller

Tandvårdstaxan 85

undersökningsmoment. Ersättning beräknad enligt denna taxa utgick för behandling utförd av tandläkare vid centraltandpoliklinik, odontologisk fakultet eller allmänt sjukhus. Försäkringsutredningen hade att ta ställning till hur bestämmelserna enligt denna återbäringstaxa skulle anslutas till den kommande tandvårdsförsäkringen. I utredningens betänkande anförde man därvid följande (SOU 1972:81).

Vanligen är centraltandpoliklinikerna belägna vid ett centrallasarett. De har tidigare fungerat som remissinstanser för mer komplicerade fall inom odontologins samtliga specialiteter. Utvecklingen går emellertid i den riktningen att dessa polikliniker alltmer blir remissinstanser för oral kirurgi, dvs man tar hand om komplicerade fall inom specialistområdet tandsystemets kirurgiska sjukdomar. Dit räknas också behandling av käkskador. Övriga delar av centraltandpoliklinikernas tidigare verksamhet, som alltså ej är oral kirurgi, överförs mer och mer till andra specialist- eller specialtandpolikliniker. I och med denna utveckling har centraltandpoliklinikerna kommit att bli en integrerad del av lasaretten och därvid i första hand anknutna till öron-, näs- och halsavdelningarna. Den övervägande delen av patienterna kommer dock på remiss från tandläkare. Vid behandlingen på centraltandpoliklinikerna behöver man ibland remittera patienterna vidare inom lasarettet för undersökningar och konsultationer. Bland annat när det gäller käkskadebehandlingar skulle patientens vårdkostnader vid centraltandpolikliniken komma att bli betydande jämfört med om motsvarande behandling utförs inom den slutna vården vid någon av lasarettets avdelningar. Utredningen föreslår att 10 §läkarvårdstaxan ändras så att ersättning för en stor del av centraltandpoliklinikernas behandlingar skall utgå enligt bestämmelserna för läkarvård. Inom vissa huvudmannaområden fungerar en odontologisk fakultet eller tandsjukvårdscentral som centraltandpoliklinik. Inom vissa regioner har käkcentraler byggts upp för att ta hand om bland annat käkskadevården. Slutligen har vissa huvudmän inrättat tandpolikliniker vid lasarett där en del av vårduppgifterna överensstämmer med centraltandpoliklinikemas. I förslaget till ny utformning av 10 § läkarvårdstaxan har dessa institutioner jämställts med centraltandpoliklinikerna.

I propositionen om allmän tandvårdsförsäkring m m (prop 1973:45) anför det föredragande statsrådet att han i likhet med utredningen förordar att viss tandvård från ersättningssynpunkt skall jämställas med läkarvård. Detta bör gälla om vården utförs vid odontologisk fakultet och vissa kliniker för specialisttandvård. Av de refererade förarbetena framgår således att viss tandvård sett från den allmänna försäkringens synpunkt kan jämställas med läkarvård under förutsättning att vården meddelas vid specialisttandpolikliniker för oral kirurgi eller fakultetskliniker. Det framgår vidare att det skall gälla sådan tandvård som bedrivs som en integrerad del i lasarettets övriga verksamhet.

6.5.2 Nuvarande bestämmelser

Enligt 20 § tandvårdstaxan utgår ersättning enligt bestämmelserna för offentlig läkarvård i läkarvårdstaxan för utgifter för oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd som anges i bilaga B till taxan. Ersättningen utgår under förutsättning att vården meddelas vid odontologisk fakultet eller tandsjuk-

86 Tandvårdstaxan

vårdscentral eller, efter hänvisning av läkare eller tandläkare, vid sådan poliklinik för specialisttandvård som anges i förteckning som fastställs av riksförsäkringsverket. Bilaga B innehåller fyra huvudgrupper av undersöknings- eller behandlingsåtgärder. Riksförsäkringsverket har utfärdat en kortare föreskrift för tillämpning av bilaga B (bil 2 till RFFS 1980:22). På riksförsäkringsverkets förteckning över polikliniker för specialisttandvård i oral kirurgi upptas f n 42 kliniker. Av landets 26 huvudmannaområden har 14 endast en klinik på denna förteckning.

6.5.3 För- och nackdelar med nuvarande bestämmelser

Specialistklinikerna för oral kirurgi har ofta patienter från på remiss centrallasarettens övriga avdelningar samtidigt som de själva ibland remitterar patienten vidare till olika medicinska instanser. I dessa fall torde det vara av stort värde att systemet för ersättningen från den allmänna försäkringen gäller för samtliga avdelningar inom sjukhuset. Att bestämmelserna i 20 § tandvårdstaxan även kan tillämpas på odontologisk fakultet torde ha betydelse när det gäller att tillförsäkra den Odontologiska undervisningen ett tillräckligt patientunderlag. I de fall patienten enbart remitterats till specialistkliniken för oral kirurgi för behandling eller undersökning av rent orala besvär blir patientens kostnad ofta mycket lägre än om vården skulle meddelats inom allmäntandvården eller vid annan specialisttandpoliklinik. Principen att patientavgiften blir ungefär densamma eller i vissa fall högre vid remiss från allmäntandläkare till specialisttandläkare gäller inte specialisttandpoliklinikerna för oral kirurgi eftersom dessa får tillämpa bestämmelserna i läkarvårdstaxan. Detta kan tänkas påverka remissflödet till de oralkirurgiska klinikerna. Diskrepansen mellan olika ersättningssystem blir speciellt uppenbar för patienten när huvudmannen valt att förlägga annan specialistklinik eller klinik för allmäntandvården i anslutning till den oralkirurgiska kliniken. I några fall har tex en specialistklinik för tandlossningssjukdomar - olika parodontala ingrepp omfattas inte av bilaga B placerats i direkt anslutning till den oralkirurgiska kliniken. Två helt olika system för debitering av patientavgiften kommer då att tillämpas inom något som patienten upplever som samma klinik. En annan nackdel med nuvarande bestämmelser är att alltmer av den behandling, som inte är ren oralkirurgi, men som återfinns i bilaga B i allt större utsträckning börjar utföras på andra special- eller specialistkliniker. Detta sammanhänger med specialisttandvårdens inom landsutbyggnad tingen. Denna utveckling leder till att samma behandling kommer att ersättas helt olika av den allmänna försäkringen eller också kan ersättningsreglerna tänkas påverka remissflödet mellan olika kliniker. Dessa nackdelar åskådliggörs av följande uppställning.

Tandvårdstaxan 87

Undersökning eller behandlingar enl. Annan specialist- eller specialklinik bil. B inom tandvården som också kan tänkas utföra vården

Utredning av smärttillstånd inom ansikts- Specialtandpol. för oral protetik eller eller käkregionen (p. l och 4) bettfysiologi. Specialisttandpol. för rotbehandling. Utredning av sjukliga förändringar i munhålan (p. 1) Röntgenundersökningar Specialisttandpol. för odontologisk röntgendiagnostik Oralkirurgisk behandling (p. 2) Specialisttandpol. för rotbehandling Käkprotetisk behandling (p. 3) Specialtandpol. för oral protetik.

Som ytterligare kommentar till denna uppställning kan nämnas att knappast någon av de uppräknade klinikerna fanns vid tidpunkten för tillkomsten av nuvarande bestämmelser. Vartefter som folktandvårdens specialisttandvård byggts ut utförs mer och mer av specialundersökningar resp behandlingar utanför specialistklinikerna för oral kirurgi vilkas verksamhet istället koncentreras till oralkirurgiska behandlingar och konsultverksamhet gentemot centrallasarettens övriga kliniker. En sådan utveckling har medfört att vissa landsting önskat få andra specialist- eller specialtand- - i vissa fall utan anknytning till någon sjukvårdsinrättning polikliniker uppförda på riksförsäkringsverkets förteckning över kliniker där 20§ tandvårdstaxan får tillämpas.

6.5.4 Förslag till ändrade bestämmelser och ny utformning av bilaga B

En väg att komma tillrätta med vissa av de nackdelar som angetts ovan skulle vara att vidga kretsen av kliniker som anges i riksförsäkringsverkets förteckning. Riksförsäkringsverket har hittills avslagit sådana framställningar med hänvisning till förarbetena vad gäller 20 § tandvårdstaxan. Följande skäl kan också anföras till att vi inte vill ändra på detta. Någon utvärdering av de ekonomiska konsekvenserna av ersättning enligt läkarvårdstaxan jämfört med tandvårdstaxans allmänna ersättningsregler har inte gjorts varken vad gäller patientavgifter eller försäkringsersättning. En sådan utvärdering skulle dock utfalla olika beroende på vilken typ av vård som studeras. Troligen belastas försäkringen med högre kostnader vid ersättning enligt bestämmelserna för offentlig läkarvård än enligt tandvårdsförsäkringens ersättningsregler. Eftersom vi skall framlägga förslag inom en given kostnadsram måste i så fall merkostnaden beräknas och finansieras genom en minskning av tandvårdsersättningen inom andra delar av försäkringen. Vad sedan gäller patientavgiftens storlek torde det stå klart att denna blir väsentligt mindre för flertalet behandlingar vid tillämpning av läkarvårdstaxans bestämmelser jämfört med tandvårdstaxans patientandelar. Vid genomgång av nackdelarna med nuvarande bestämmelser påpekades att en lägre patientavgift vid specialistbehandling kan påverka remissflödet till

88 Tandvårdstaxan

specialistklinikerna och därmed öka tandvårdskostnaderna. Detta är således ytterligare ett skäl till att inte ändra intentionerna bakom nuvarande 20 § tandvårdstaxan. En annan väg är att se över innehållet i bilaga B till tandvårdstaxan. Vi nar valt att göra detta punkt för punkt. PunktI. Inom denna punkt torde inrymmas de undersökningar där dels patienten kommer på remiss från tandläkare eller olika medicinska kliniker, dels fortsatt utredning sker genom utnyttjande av ett centrallasaretts totala undersökningskapacitet. Vad gäller röntgenundersökning kan det i nya anvisningar till bilagan anges att i de fall där remisser avser endast utförandet av sådan undersökning skall tandvårdstaxans vanliga ersättningsregler tillämpas, dvs debitering sker enligt vårdgivartaxan. Punkt2. Denna punkt omfattar de oralkirurgiska specialisttandpoliklinikernas huvudsakliga arbetsområde. Några problem med gränsdragning gentemot övriga specialisttandpolikliniker torde inte föreligga utom möjligen vad gäller nummer 22, rotspetsoperation, som ibland kan tänkas bli utförd vid en specialisttandpoliklinik för rotbehandling. För några av de uppräknade behandlingarna är dock gränsen flytande mellan vad som utförs inom allmäntandvården och vad som verkligen behöver remitteras. För att de oralkirurgiska specialistklinikerna inte skall inta en särställning gentemot övriga specialisttandpolikliniker vad gäller ersättningsregler för specialistvård bör innehållet i punkten jämte anvisningarna till den noga prövas. Vad gäller den allmänna punkten nummer 29 bör därför tandextraktion utgå ur riksförsäkringsverkets anvisningar. Punkten 2 är även efter en sådan begränsning inte en helt enhetlig grupp men torde dock till stor del inrymma sådana behandlingar där vården i många fall utförs i samarbete med tex allmänkirurger, plastikkirurger och ör0n-, näs- och halsläkare. En ytterligare begränsning av innehållet i punkten 2 skulle bättre motsvara intentionerna bakom bilaga B, dvs att den skall uppta sådana behandlingar som sker i samverkan med den offentliga läkarvården men svårigheterna till en rättvisande gränsdragning gör att punkten föreslås för övrigt vara oförändrad. Punkt 3. Denna punkt upptar käkprotetiska behandlingar på patienter som vanligen varit föremål för en mycket omfattande medicinsk behandling. Det torde framstå som helt odiskutabelt att dessa patienter inte skall belastas med mycket höga patientavgifter för en protetisk behandling som utgör slutfasen i en omfattande rehabilitering. Många av patienterna omfattas dock av bestämmelserna i 9 § tandvårdstaxan, dvs de får en helt avgiftsfri tandvård. De i bilaga B uppräknade protetiska behandlingarna är av en typ som idag inte omfattas av bestämmelserna i 9 § och de anvisningar som fn gäller. Som tidigare påpekats utförs idag inte alltid de käkprotetiska behandlingarna på specialisttandpoliklinikerna för oral kirurgi utan på specialpolikliniker för oral protetik. Patienterna får då vidkännas mycket högre avgifter. Skall inte protetikklinikerna omfattas av 20 § i taxan skulle denna situation bli bestående i framtiden. En annan lösning är att istället låta även de angivna käkprotetiska behandlingarna inrymmas i en förändrad 9 § i den nya tandvårdstaxan. Då det rör sig om ett mycket litet antal patienter per år torde merkostnaden för försäkringen vara helt försumbar. En sådan lösning skulle medföra att punkt 3 kan utgå i en reviderad utformning av

Tandvårdstaxan 89

bilaga B. Från ersättningssynpunkt blir det då också egalt var behandlingen utförs. Vad slutligen gäller en ren epites typ näsprotes som utförs på oralkirurgisk eller protetisk klinik bör en interndebitering mellan sjukvårdsoch tandvårdsförvaltning kunna lösa problemet med att patientavgift inte uttages. Punkt 4. Den första delen av denna punkt - utredning av smärttillstånd inom ansikts- och käkregionen -torde redan idag inrymmas i beskrivningen under punkt 1. Vad sedan gäller utredning av käkledsbesvär sker denna redan idag på många håll även vid andra specialkliniker (för oral protetik eller en utveckling som kan förväntas öka i framtiden. bettfysiologi), Samtidigt behandlas många av dessa fall av allmäntandläkare. För att inte olika ersättningsregler skall blandas för dessa utredningar och behandlingar i framtiden bör således punkten utgå ur bilaga B:s förteckning. I de fall oralkirurgerna erhåller remisser från läkarsidan för att utreda om odontologiska orsaker kan föreligga hos t ex huvudvârkspatienter fårdå punkt 1 i förteckningen anses vara tillämpbar. Vid de kliniker där oralkirurgen även i framtiden får ta emot remisser från tandläkare för att utreda och eventuellt behandla käkledsbesvär bör alltså debitering ske enligt taxa A och B i tandvårdstaxan. Ersättningsreglerna blir då likartade oavsett vilka specialisteller specialtandpolikliniker huvudmannen inrättat. Förslaget ovan innebär att specialistklinikerna för oral kirurgi även i framtiden måste debitera både taxa A och läkarvårdstaxan. Ett enligt av förslaget skulle dock medföra att en större del av genomförande verksamheten i framtiden skulle debiteras enligt taxa A jämfört med nuvarande förhållanden. Sammanfattningsvis föreslår vi följande ändringar i bilaga B.

Bilaga B. Förteckning över oralkirurgiska behandlingar m m

1 Orden eller käkprotetisk”utgår. F ö som nuvarande skrivning. 2 Oralkirurgisk behandling. (Som nuvarande skrivning) 3 Käkprotetisk behandling. (Punkten utgår) 4 av smärttillstånd inom ansikts- och käkregionen, käkledsbe- Utredning svär och härmed jämförliga tillstånd.

(Punkten utgår)

6.6 Fortsatt utredningsbehov

Som vi nämnt i det föregående föreslår vi att riksförsäkringsverket får vissa utredningsuppdrag. Det har gällt vissa justeringar av åtgärdsrubrikerna i taxor för tandläkare och tandtekniker samt beräkning av relationstalen i specialisttaxan. Vi har övervägt olika sätt att stimulera tandläkarnas intresse för att utföra tandhälsovård. Vi har sålunda studerat möjligheterna att styckeprisarvodera

90 Tandvårdstaxan

de förebyggande åtgärderna, vilket skulle kunna tänkas påverka vårdinnehållet. Ett utkast till rubrikindelning vid styckeprisarvodering av de förebyggande åtgärderna har studerats med ledning av bl a några utländska tandvårdstaxor i vilka denna vård är styckeprisarvoderad. En fördel - utöver att neutralitetsfrågan kan hanteras - synes vara att en styckeprisarvodering byggd på en klassindelning av tandlossningssjukdomens svårighetsgrad skulle kunna stimulera tandläkarna till förbättrad diagnostik och prognostik inom området. En sådan utveckling skulle också kunna vara fördelaktig för behandlingsplaneringen inom fast och avtagbar protetik. En ev övergång till styckepriser i denna del av taxan kan behöva stödjas av en med övergången samordnad efterutbildningsinsats. Det gäller här en fråga på längre sikt som vi utredningsmässigt inte kan föra fram till ställningstagande idag. Vi föreslår därför att möjligheterna att införa styckeprisarvodering av de förebyggande åtgärderna utreds av riksförsäkringsverket i samarbete med socialstyrelsen och berörda organisationer. I samband med våra överväganden beträffande profylaxfrämjande åtgärder har vi diskuterat att låta tandhygienisterna möjligheten arbeta självständigt. Vi har dock funnit att detta kräver ytterligare utredningsinsatser. Vi föreslår därför att socialstyrelsen får i uppdrag att utreda denna fråga.

7 inklusive

Ersättningsregler högkostnadsskydd

7.1 Nuvarande m rn

utformning

Nuvarande ersättningsregler jämte utformningen av högkostnadsskyddet har beskrivits i kapitel 2. I korthet innebär konstruktionen att då det sammanlagda vårdarvodet för en behandlingsperiod om i princip högst ett år överstiger en viss beloppsgräns betalar patienten ovanför denna gräns endast 25 % i stället för de 60 % som gäller under denna gräns. Beloppsgränsen är f n 2 500 kr. I vissa fall kan behandlingsperioden få överskrida ett år, bl a vid behov av stegvis planering. I kapitel 6 har vi redovisat vårt förslag till konstruktion av tandvårdstaxan. Den bygger på att kostnaderna upp till gränsen för högkostnadsskyddet liksom nu bärs till 40 % av försäkringen och till 60 % av patienten. Frågan om en eventuellt högre försäkringsersättning för de förebyggande åtgärderna behandlas i avsnitt 7.2. De ersättningsregler som skall gälla vid omgörning av tandvårdsarbeten anges i nuvarande tandvårdstaxas 8 §. I kapitel 5 har vi behandlat omgörningsfrågan och lagt fram förslag som innebär att 8 § kan utgå. Frågan om högkostnadsskydd behandlas i avsnitt 7.3. Enligt 9 § tandvårdstaxan uttages i de särskilda fall som omfattas av denna paragraf inte alls någon patientavgift. Vår förslag beträffande denna paragraf behandlas i avsnitt 7.4. Dessutom behandlar vi i avsnitt 7.5 frågan om ersättning för ädla metaller och i 7.6 ersättning för institutionstandvård.

7.2 Avgiftssättningen för förebyggande åtgärder

Enligt direktiven bör taxans avgiftssättning stimulera patienterna till åtgärder som har förebyggande karaktär. Särskild stimulans bör dock endast avse åtgärder som normalt kan antas få en förebyggande effekt och som annars sannolikt inte skulle komma till utförande i samma omfattning. Höjningen av arvodesbeloppet för tidsarvoderade åtgärder till 330 kronor innebär att patientens kostnader för de förebyggande åtgärder som utförs av tandläkare ökar med 24 %. Tandvårdsersättningen har från 1 juli 1982 minskat från 50 % till 40 %. vilket medför högre patientavgifter också för den förebyggande tandvården. För vissa patienter kan höjningarna leda till minskad benägenhet att acceptera en i vissa fall relativt omfattande förebyggande vårdinsats. Från dessa utgångspunkter har vi övervägt behovet

92 Ersättningsregler inklusive högkostnadsskydd

av en reducerad patientavgift för de förebyggande åtgärderna exempelvis till

25 % av vårdgivararvodet.

Eftersom fördelningen av kostnaderna mellan patientkollektivet och försäkringen förutsätts vara oförändrad innebär detta att övriga patientavgifter måste räknas upp något. Alternativt kan en justering av högkostnadsskyddet få finansiera den lägre patientavgiften för tandhälsovård. Därigenom skulle kravet på anvisande av finansieringskälla på kort sikt kunna tillgodoses. I ett längre tidsperspektiv förutsätts denna satsning på den förebyggande tandvården vara ekonomiskt lönsam för såväl samhälle som individ. Timarvode för vård utförd av tandläkare är enligt 81/82 års taxa högst 266 kronor medan motsvarande arvode för tandhygienist är 134 kronor och för tandsköterska 98 kronor. Patienterna betalade 50 % av dessa arvoden. Detta innebär sålunda att patienten kan få förebyggande vård till en lägre kostnad då den utförs av tandhygienist eller tandsköterska. Vårt förslag till timarvoden för tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor innebär att denna ordning bibehålles. Den tandhälsovård som ges av tandhygienist och tandsköterska kommer att successivt öka i omfattning. Det är angeläget för såväl samhälle som individ att det inte finns några större ekonomiska hinder att efterfråga denna vård. I huvudbetänkandet skrev vi beträffande tandhälsovård bl a följande.

För att inom ett begränsat samhällsekonomiskt utrymme inrikta tandvårdsresurserna mot målet tandhälsa hos hela befolkningen bör tandvårdsresurserna fördelas så att förebyggande tandvård på sikt kan erbjudas alla vuxna.” (s 89). ”Vi anser att så stor del av tandhälsovården som möjligt bör utföras av profylaxpersonal. Detta bör beaktas när det gäller utbildningen av denna personal och när det gäller att bestämma vilka åtgärder som får utföras av profylaxpersonal. Det bör också beaktas vid utformningen av behandlingsprogrammen för vuxna. Tandläkarnas tid bör i första hand användas för uppgifter, som bara tandläkare har kompetens att utföra. (s. 90) Tandvårdstaxans utformning påverkar såväl tandvårdsefterfrågan som tandvårdsutbudet. Vi anser att tandvårdstaxan skall vara utformad så att den stimulerar utvecklingen av tandhälsovården. Vi återkommer till denna fråga i vårt kommande betänkande angående tandvårdstaxan. (s. 90)

I detta sammanhang har vi diskuterat följande uppslag. Landstingen erbjuder i samverkan med de privatpraktiserande tandläkarna samtliga vuxna innevånare undersökning med vissa intervall. I samband därmed skall erbjudas förebyggande vård vid behov. Denna kan ges vid ett tillfälle eller delas upp på flera besök. Vården som är helt frivillig utförs av tandläkare och/eller hygienist inom folktandvården eller i enskild verksamhet. I syfte att stimulera en sådan utveckling skulle försäkringen kunna ersätta denna vård enligt förmånligare regler. Med hänsyn till det samhällsekonomiska läget och att ett sådant system borde utredas och övervägas mer i detalj har vi ansett oss böra avstå från att framlägga det som förslag. Vi vill i detta sammanhang hänvisa till de förslag till uppsökande verksamhet som vi berört i vårt huvudbetänkande även som till de tankegångar som framförts i bilagan ”Mål och medel inom vuxentandvården” (bil 6) till samma betänkande.

Ersättningsregler inklusive högkostnadsskydd 93

7.3 Högkostnadsskyddet

7.3.1 Behovet av högkostnadsskydd jämte kostnader för detta

Riksförsäkringsverkets tandvårdsstatistik ger vissa möjligheter att belysa behovet av högkostnadsskydd och kostnaderna för detta. Därvid bör dock beaktas att vårdsituationen för de försäkrade alltsedan 1974 inneburit att det främst varit de som redan före försäkringen fick regelbunden tandvård som tagit tandvårdsresurserna och försäkringspengarna i anspråk. Statistiken speglar sålunda i första hand denna grupps förhållanden. Vi har därför ansett att tillbakablickande data endast kan ge begränsad vägledning och har därför stannat för att redovisa endast nägra övergripande uppgifter. Enligt riksförsäkringsverkets statistik för år 1979, då beloppsgränsen var 1 500 kronor, omfattades 7,8 % av privattandvårdens patienter av högkost- Av dessa 7,8 % hade 5,4 % ett tandvårdsarvode nadsskyddet. på 1 500 3 500 kronor och 2,4 % över 3 500 kronor. Av den totala kostnaden, l 817 miljoner kronor, år 1979 för privattandvården, ersattes en fjärdedel enligt högkostnadsskyddsregeln, dvs med 75 %. Tandvårdspersonalutredningen (TPU) har genom specialbearbetningar av patientstatistiken belyst frågan om patienter som under ett år har höga tandvårdskostnader också har höga tandvårdskostnader under de närmast följande åren. Denna frågeställning är av intresse vid utformningen av ett högkostnadsskydd. Materialet antyder att de som har höga kostnader för tandfyllningar eller för fast protetik ett år fortsätter att ha relativt höga kostnader för nya tandfyllningar resp ny fast protetik. Det kan antas att dessa också har kostnader för sin tandvård hänförliga till någon av patienter tandvårdstaxans övriga åtgärdsgrupper. De redovisade uppgifterna pekar på att högkostnadsskyddet haft betydelse för många patienter. TPU-materialet antyder att ett högkostnadsskydd bör utformas så att det omfattar all slags tandvård samt att motiv finns att beakta att en grupp patienter har höga tandvårdskostnader under flera på varandra följande år. Av större intresse är emellertid framåtblickande bedömningar. Det kan därvid konstateras att försök har gjorts bl a av TPU att värdera ej tillgodosedd vårdefterfrågan. Det har dock visat sig svårt att erhålla underlag för sådana skattningar. Vi har inte funnit möjligt att närmare studera denna fråga, men anser att det finns skäl räkna med att, då tandvårdssystemen under 80-talet byggs ut och allt fler vuxna kan erbjudas tandvård, en andel av dessa kommer att behöva förhållandevis omfattande tandvård. De personella tandvårdsresurserna under 80-talet torde också medge att vuxna i sämre odontologisk, social eller ekonomisk ställning mera direkt kan erbjudas tandvård, varvid många inom dessa grupper kan visa sig ha betydande tandvårdsbehov. Enligt vår mening finns sålunda skäl anta att en andel av patienterna också under 80-talet kommer att åsamkas så stora tandvårdskostnader att motiv för ett högkostnadsskydd bedöms föreligga.

94 Ersättningsregler inklusive högkostnadsskydd sou 193250

7.3.2 Några problem som anses förknippade med högkost-

nadsskyddet

I diskussionerna om högkostnadsskyddet har ett flertal problem uppmärksammats. I direktiven nämns högkostnadsskyddets vårdstimulerande effekt. Som en följd av denna vårdstimulans, i form av en önskan om att få all tandvård utförd inom en och samma behandlingsperiod, minskas patientgenomströmningen i tandläkarmottagningarna. Samtidigt försvåras tillämpeftersom patienten då får sina kostnader utlagda ningen av s k etappvård över flera behandlingsperioder och har svårare att nå upp till högkostnadsgränsen. Vårdstimulansen i systemet är kopplad till det försäkringsadministranva behovet av att bestämma längden på behandlingsperioden, i vart fall i nuvarande system. Ett högkostnadsskydd kopplat till en fastställd begränsad behandlingsperiod synes medföra ovan nämnda typ av värdstimulans. Nuvarande högkostnadsskydd omfattar automatiskt all slags vård som patienten får hos en och samma tandläkare. Problem uppstår dock och har under visat sig svåra att bemästra när det gäller att sammanställa kostnaderna en behandlingsperiod från flera olika tandläkare. För patienter som går under behandling hos en allmäntaxidläkare och samtidigt får vård hos en eller flera specialister har det visat sig mycket svårt att följa gällande bestämmelser. Problem också vad gäller den administrativa tillämpningen av föreligger nuvarande högkostnadsskydd. I våra direktiv nämns att de förslag vi lägger fram bör beakta kravet på enkla administrativa lösningar.

7.3.3 överväganden

Inriktning i stort

konstruktion med belopps- och periodsgränser har Högkostnadsskyddets effekter. I första som framgått ovan ansetts medföra vissa icke önskvärda hand har själva förekomsten av en beloppsgräns ansetts stimulera en koncentration av vårdefterfrågan och vårdproduktion grundad på ett som inte oundgängligen behövt tillgodoses inom den behandlingsbehov aktuella behandlingsperioden. Varje system som baseras på administrativt satta gränsvärden leder mer eller mindre uttalat till olika slags ”gränseffekter” genom faktisk eller antagen påverkan på beteendet i närheten av gränsvärdena. Samtidigt är en sådan systemutformning i praktiken oftast ofrånkomlig. Man får då också Dessa bör emellertid vara identifierade, värderade acceptera gränseffekter. och i förekommande fall begränsade genom olika tilläggsmekanismer.

Alternativ som prövats i utredningsarbetet

Vi har i våra överväganden funnit att nuvarande utformning av högkosttrots vissa problem fungerar bra. Som ett alternativ till nadsskyddet har vi diskuterat ersättningsperiod. Inom en begreppet behandlingsperiod ersättningsperiod ersätts all vård som utförts oavsett om den gjorts i form av en eller flera behandlingar hos en eller flera tandläkare. Vi har också

Ersätmingsregler inklusive 95

högkostnadsskydd

övervägt möjligheterna att utsträcka ersättningsperiodens till 18 längd månader. Förändringar i denna riktning synes dock kunna medföra administrativa problem. Vi har vidare diskuterat olika möjligheter att sammanföra kostnaderna från olika vårdgivare under en behandlingsperiod, varvid bl a någon form av patientkort för notering av tandvårdskostnader prövats. Vi har dock inte velat införa ett sådant administrativt system utan stannat för att betrakta tandvårdsräkningar som patientens naturliga dokumentation av sina tandvårdskostnader. Vi har i vårt utredningsarbete diskuterat några alternativ till nu gällande högkostnadsskydd som skulle ha inneburit genomgripande av förändringar högkostnadsskyddets utformning. Vi antyder här några av dessa alternativ. Vi har i kapitel 6 redovisat ett utkast till separat patienttaxa. Det är möjligt att inom patienttaxan inarbeta ett högkostnadsskydd. Detta kan ske på så sätt att patientavgiften nedsätts för åtgärder eller åtgärdsgrupper vilka man finner bör omfattas av ett högkostnadsskydd. Patienten skulle då direkt i taxan kunna utläsa den egna behandlingskostnaden även vid högkostnadsskydd. Detta har vi kallat för åtgärdsrelaterat högkostnadsskydd. Systemet har några uppenbara fördelar. Administrationen kan avsevärt förenklas genom att någon indelning i behandlingperioder inte behövs. Ej heller behöver någon uppdelning av beloppen på tandvårdsräkningen göras. Behandlingar hos olika vårdgivare skulle inte längre medföra några administrativa problem. En patienttaxa med högkostnadsskydd för åtgärdsgrupperna förebyggande vård och fast respektive avtagbar protetik skulle i stor utsträckning riktas just till de patientgrupper och avse den vård som fn omfattas av högkostnadsskydd. Konstruktionen har emellertid betydande nackdelar. En sådan är att inte all tandvård omfattas av skyddet. Patienter med stora kostnader för exempelvis rotbehandlingar och tandfyllningar får sålunda inget skydd, medan patienter som bara behöver en enstaka guldkrona får högkostnadsskydd för denna. Detta senare innebär en viss risk för vårdstyrning vilket vi betraktar som en väsentlig nackdel. Ett annat alternativ har varit att ordna högkostnadsskyddet enligt sjukvårdens modell. Vi har diskuterat möjligheter att bygga på med en successivt avtrappande patientavgift under de nästföljande en till två behandlingsperioderna, det sistnämnda för att dämpa gränseffekten av den första 12-månadersgränsen. Detta alternativ förutsatte sålunda generellt tillämpande av patientkort, vilket vi betraktar som en olägenhet. Vidare har vi undersökt till ett karenssystem, möjligheterna dvs ett system där alla patienter för en viss mindre del av vården skulle betala hela kostnaden och i stället erhålla ett bättre högkostnadsskydd. Modellen skulle emellertid genom kravet på oförändrad totalkostnad innebära att så gott som alla patienter fick en höjning av nuvarande kostnader medan endast ett litet antal skulle få någon egentlig förbättring. Slutligen har vi haft anledning att något beröra frågan om ett tak för eller ytterligare reduktion av patientavgifterna vid mycket höga kostnadsnivåer.

96 inklusive

Ersättningsregler högkostnadsskydd

Den reduktion av patientens kostnad som det ordinarie högkostnadsskyddet vid nuvarande procentsats ger redan på relativt låg nivå är så betydande att det kvarstående betalningsansvaret enligt vår mening bör kunna sträcka sig upp till mycket höga kostnadsnivåer. Skall något ytterligare högkostnadsskydd därefter inträda ligger det enligt vår mening närmare tillhands att helt befria patienten från vidare avgift än att införa ett nytt, lägre procenttal. Ett sådant skulle för att vara meningsfullt behöva vara så lågt (storleksordningen i kronor nivåer 5 %) att motsvarande belopp på ifrågavarande knappast skulle ha någon avgörande betydelse vare sig för patienten eller försäkringen och inte motivera de administrativa insatserna. Vi anser det viktigt att ett ev sådant extra högkostnadsskydd uttryckligen endast avser vård som är oundgängligen nödvändig. Eftersom emellertid samtliga fall är sådana som också fordrar förhandsprövning finns det enligt vår mening ingen anledning att överväga ytterligare kontrollinstrument.

7.3.4 Förslag

Vi har i våra överväganden kommit fram till att vi inte vill föreslå någon i nuvarande högkostnadsskydd. Gränsen för genomgripande förändring högkostnadsskyddet bör dock justeras med hänsyn till kostnadsutvecklingen. Högkostnadsskyddet bör även i fortsättningen tidsmässigt knytas till behandlingsperioden. Liksom nu skall det dock vara möjligt för patienter att för högkostnadsskyddet tillgodoräkna sig behandlingar hos flera vårdgivare. Har en tandläkare remitterat en patient till annan tandläkare för viss bör det även i fortsättningen åligga den remitterande tandläkaren behandling att beakta patientens totala vårdkostnader vid beräkning av patientavgiften så att patienten inte går miste om högkostnadsskyddet. Har en patient under en och samma behandlingsperiod bytt tandläkare eller fått exempelvis akutbehandling utförd av annan tandläkare anser vi att patienten bör kunna vända sig till försäkringskassan för att få prövat om högkostnadsskyddet skall kunna Vi föreslår därför att riksförsäkringsverket överarbetar tillämpas. nuvarande tillämpningsföreskrifter.

7.4 till i 9 § tandvårdstaxan

Förslag ändringar

7.4.1 Nuvarande bestämmelser

Enligt 9 §, första stycket, betalar försäkringskassan f n hela arvodet för tandvården om följande förutsättningar är uppfyllda: 1 Tandvården är ett led i behandling av medfödd eller förvärvad ansiktseller käkmissbildning. 2 Den tandvård som utförs innefattar en omfattande protetisk konstruktion. 3 Tandvården skall meddelas av tandläkare vid specialisttandpolikliniker eller liknande eller efter remiss från sådan tandläkare.

Har en försäkrad fått sådan tandvård som avses i första stycket, betalar enligt 9 § andra stycket hela arvodet för all tandvård som försäkringskassan den försäkrade får i framtiden. Som förutsättning gäller dock att högst ett år

Ersättningsregler inklusive högkostnadsskydd 97

förflyter mellan varje behandlingsperiod. Om särskilda skäl föreligger kan

längre tid än ett år accepteras.

Enligt 9 § tredje stycket betalar försäkringskassan hela arvodet även för tandreglering som sker som ett led i behandling av medfödd läpp-, käk- eller gommissbildning. Som förutsättning gäller även här att tandvården meddelas av tandläkare vid specialisttandpoliklinik eller liknande eller efter remiss från sådan tandläkare. I detta fall har den försäkrade ej rätt till kostnadsfri tandvård i framtiden. Enligt 14 § tandvårdstaxan skall förhandsprövning ske bl a i fall som avsesi 9 § första eller tredje stycket. Liksom försäkringsutredningen framhöll departementschefen i propositionen med förslag om allmän tandvårdsförsäkring att det fick ankomma på riksförsäkringsverket att utfärda närmare anvisningar om de behandlingar som skulle berättiga till ersättning från försäkringen. Riksförsäkringsverkets föreskrifter till 9 § tandvårdstaxan återfinns numera i 20 § kungörelsen (RFFS 1980:22) om tillämpning av tandvårdstaxan och i allmänna råd utfärdade den 19 november 1980 om tillämpningen av tandvårdstaxan. Försäkringskassan utfärdar särskilda tandvårdsbesked till försäkrade som fått sådan tandvård som enligt 9 § tandvårdstaxan berättigar till kostnadsfri tandvård i framtiden. Detta besked skall den försäkrade ta med sig varje gång han går till tandläkaren. På beskedet antecknar tandläkaren datum för behandlingen. Härigenom underlättas patientens bevakning av att de

.ettåriga revisionsintervallerna iakttas.

7.4.2 Synpunkter på 9 § och dess tillämpning

De allmänna försäkringskassorna avgör f n ca 500-600 ärenden per år som gäller förhandsprövning enligt 9 § tandvårdstaxan. Detta är endast en liten del av det totala antalet förhandsprövningsärenden, som 1981 uppgick till ca 80 000. I ungefär hälften av de förhandsprövningsfall, som gäller 9§ har den protetiska behandlingen redan utförts inom ramen för folktandvårdens ansvar för barn- och ungdomstandvården, innan patienten uppnått 20 års ålder. I dessa fall sker förhandsprövningen endast för att fastställa att patienten i fortsättningen har rätt till kostnadsfri tandvård inom tandvårdsförsäkringens ram. Vissa synpunkter på 9 § och dess tillämpning har framförts från försäkringskassorna och från tandläkare vid specialisttandpolikliniker eller liknande, där patienter av detta slag behandlas. I stort sett har kritiken avsett fem frågor:

Patientgrupperna Kostnadsfri tandvård enligt 9 § gäller i dag endast för försäkrade som anses ha medfödda eller förvärvade ansikts- eller käkmissbildningar. Från olika håll har framförts att även andra jämförbara grupper bör få kostnadsfri tandvård. I första hand har rättviseskäl åberopats. I sammanhanget har också redovisats vissa gränsdragningsproblem. I PM 1979-12-14 Tandvård åt handikappade föreslog vår arbetsgrupp

98 Ersättningsregler inklusive högkostnadsskydd

för vissa handikappfrågor att ytterligare några grupper skulle få kostnadsfri tandvård. Bland annat har följande grupper varit aktuella i detta sammanhang: D Patienter med akromegali. Akromegali är en sjukdom som orsakas av en överproduktion av hypofysens tillväxthormon. Akromegali kan medföra en onormal käktillväxt - främst av underkäken - som leder till behov av kirurgisk och/eller ortodontisk korrigering (tandreglering) samt en omfattande protetisk rehabilitering. D Patienter som fått strålbehandling av tumörer i hals-huvudregionen kan drabbas av xerostomi (torrhet i munnen). Detta leder till en svårbemästrad kariesutveckling. Behandling med avtagbara proteser måste om möjligt undvikas. Xerostomi kan nämligen göra det omöjligt att bära en avtagbar protes. D Patienter som behöver protetisk rehabilitering på grund av cancer i ansiktets mjukdelar. Behandling av defekt inom käk-ansiktsskelettet till följd av tumör ersätts redan enligt nuvarande regler. D Epileptiker löper ökad risk att råka ut för traumatiska tandskador i samband med anfall. Tänder och protetiska ersättningar kan skadas. Dessutom kan vissa mediciner mot epilepsi, som innehåller difenylhydantoin, ge upphov till tandköttshyperplasier (tandköttsförstoringar) som behöver behandlas med kirurgiska ingrepp. D Vid anorexia nevrosa (psykiskt betingad aptitlöshet) föreligger risk för onormal nedslitning av tänder och kemiskt- mekaniskt betingade tanddefekter.

Behandlingsbehovets omfattning

- inte som nu det Handikappet bör ligga till grund för bedömningen protetiska behandlingsbehovet. Det har framförts att ersättningen bör göras

oberoende av behandlingens utformning och omfattning. Följande skäl har

framförts för denna inställning. Det nuvarande kravet på att det skall vara frågan om en omfattande protetisk konstruktion är vårdstyrande. Det kan leda till onödigt omfattande behandlingar. Kostnaden för en viss behandling ersätts inte enligt 9 §, men om behandlingen utvidgas kan följden bli att så sker. På detta sätt kan en patient som behöver en mindre omfattande behandling missgynnas i förhållande till en annan patient med samma handikapp. Kravet på att den protetiska konstruktionen skall vara omfattande medför sålunda besvärliga gränsfall. Det upplevs som orättvist att en patient kan få tandvården gratis beroende på om han behandlas med exempelvis en fast protes som omfattar ett led mer eller mindre. I detta sammanhang har också följande fråga tagits upp. Enligt nuvarande bestämmelse gäller att ersättning enligt 9 § betalas i det fall behandlingen innebär att en ansiktsprotes kopplas till en fast eller avtagbar protes. Det har framhållits att samma ersättningsregel bör gälla för patienter, som behöver enbart en ansiktsprotes.

inklusive 99

Ersättningsregler högkostnadsskydd

Remisskravet

Om utförs av en annan tandläkare än tandläkare vid behandlingen

specialisttandpoliklinik eller liknande krävs enligt 9§ remiss från sådan

tandläkare. Från tandläkarhåll har framförts att detta i vissa fall upplevts som onödigt - som en ren formsak.

Kostnadsfri övrig tandvård

får i samband med den omfattande Även övrig tandvård som en försäkrad konstruktionen är kostnadsfri Det har protetiska enligt 9 § första stycket. framhållits att detta inte är motiverat. Det har ansetts tillräckligt att den tandvård som behövs för är kostnadsfri. Vidare har rehabiliteringen framförts att det saknas anledning till att den kostnadsfria tandvården skall gälla någon annan del av bettet än den som omfattas av missbildningen.

Kostnadsfri tandvård i framtiden

En försäkrad 9 § första får som en gång fått tandvård enligt stycket kostnadsfri tandvård i all framtid, om han går till tandläkaren minst en gång om året. Det har framhållits att detta inte är motiverat i de fall behandlingen eliminerat Revisionstandvården awiker i dessa fall patientens handikapp. inte från andra patienters. Det har också framhållits att revisionsperiodens längd bör kunna förlängas nuvarande rekommendafrån 12 till 18 månader i linje med socialstyrelsens tioner.

7.4.3 Förslag till nya bestämmelser

Vi har utarbetat ett förslag till nya bestämmelser med anledning av de som framförts i nuvarande 9 § tandvårdstaxan och synpunkter på innehållet vissa ändringar som vi föreslår i 8 § och bilaga B. Alla typer av odontologisk behandling avses bli ersatta enligt det nya till 9 §. Kravet är dock att behandlingsbehovet skall ha ett direkt förslaget samband med den medfödda missbildningen, förvärvade defekten eller uppkomna skadorna på grund av de nämnda orsakerna. Något krav på att skall ha en viss omfattning eller endast omfatta protetisk behandlingen Kravet för att behandling har inte medtagits i förslaget till nya bestämmelser. de föreslagna bestämmelserna skall tillämpas är således att vissa diagnoskribestämmelser innehåller såväl terier skall vara uppfyllda medan nuvarande krav på viss diagnos som viss typ och omfattning av behandlingen. En annan utgångspunkt vid utformandet av förslaget har varit att endast medtaga sådana tillstånd som klart kan avgränsas och där en säker diagnos kan ställas. Till detta kommer en avsikt att endast medtaga sådana fall där ett klart orsakssamband ansetts föreligga mellan angivna missbildningar resp. sjukdomstillstånd och behandlingsbehovet. Särskilda kommentarer till var och en av punkterna a-e i förslaget till ny 9 § lämnas i bilaga 6. Vad gäller behandlingar enligt punkterna a-c avses samma förutsättningar tandläkare som finns medtagna i nuvarande gälla i fråga om behandlande lydelse till 9 §. Avsikten är att för dessa ofta komplicerade behandlingsfall

100 Ersättningsregler inklusive högkostnadsskydd

skall såväl vad gäller diagnos som terapiplanering specialisttandläkare vara inkopplade. Om det från patientens synpunkt är mera lämpligt kan dock annan tandläkare utföra själva behandlingen. Uttrycket ”efter hänvisning” innebäri dessa fall att nämnda specialistinstanser skall ha varit inkopplade på fallet och att upprättad terapiplan vidarebefordras till behandlande tandläkare. I fråga om behandlingar enligt punkterna d och e gäller det här fall där diagnos och behandlingsplanering oftast inte är av så komplicerad natur som de tidigare nämnda fallen. Kravet på att specialisttandläkare skall vara primärt inkopplad har därför inte ansetts nödvändigt att uppställa för dessa fall. Som framgår av förslaget till ny utformning av 9 § jämte kommentarer i bil 6 är avsikten att försäkringens ersättning av det totala arvodet endast skall avse den primära behandlingen, dvs för att återställa bettet i ett skick som kan anses motsvara en situation som om missbildning, etc inte sjukdom förevarit. Patienten skall efter den primära behandlingen anses likställd med övriga patienter. Har den primära terapin utgjorts av protetisk behandling, vilken sällan kan förväntas ha livslång varaktighet, har det dock inte ansetts skäligt att patienten i framtiden skall belastas med mer eller mindre stora kostnader för omgörning av protetiska arbeten, vilka en gång utförts på grund av missbildningar eller sjukdom. I paragrafens tredje stycke har det därför även betalar hela arvodet angetts att försäkringen för ändring eller utbyte av protetiska arbeten vilka en gång ersatts enligt bestämmelserna i 9 §. Om den nya protetiska konstruktionen måste göras mer omfattande än den första på grund av försämrad bettsituation i det övriga bettet skall försäkringens vanliga ersättningsregler tillämpas för de tillkommande delarna av konstruktionen. Vi har däremot inte funnit några skäl för att försäkringskassan skall betala hela arvodet för utbyte eller omgörning av protetiskt arbete som utförts p g a awikande reaktion för dentala material enligt punkt c). Patienter som fått en sådan behandling skiljer sig i tandvårdshänseende inte från andra patienter som erhållit behandling av samma slag. Förslaget till ny utformning av 9 § utgår vidare från att endast behandling som direkt sammanhänger med missbildningen, sjukdomen eller den avvikande reaktionen skall ersättas enligt bestämmelserna i 9 §. För övrig tandvård skall gälla försäkringens vanliga ersättningsregler. Detta gäller också för den fortsatta tandbehandling en patient behöver. Förutsättningen för att punkten d skall kunna tillämpas är nedsatt salivkörtelfunktion på grund av strålbehandling. Är denna förutsättning uppfylld torde det vara svårt att avgränsa vilken behandling som är orsakad av muntorrheten och vilken som har andra orsaker. På samma sätt torde det vara svårt att i den uppföljande behandlingen skilja ut vad som beror på muntorrhet och vad som är t ex ren omgörning av tidigare tandvårdsarbeten. Tillämpningen av denna del av den nya 9 § torde i stort sett få utformas som nuvarande bestämmelser i 9 §, dvs att i princip all tandvård ersätts och att detta även gäller under kommande revisionsbehandlingar. Vad slutligen gäller fallen enligt punkt e i förslaget torde det inte vara svårt att avgränsa vilken behandling som sammanhänger med skador orsakade under det epileptiska anfallet. Detsamma gäller eller omgörning ny

Ersättningsregler inklusive högkostnadsskydd 101

utformning av tidigare utförd terapi. Man får dock räkna med att upprepade skador kan inträffa hos en epileptiker vilket innebär ett antal olika registreringar av primär behandling, som ersätts enligt reglerna i 9 §. Detta förhållande torde inte i samma utsträckning gälla patienter som är att hänföra till de övriga grupperna. Nuvarande utformning av 9 § innefattar i princip en avgiftsfri tandvård under hela livet för de patienter som en gång ansetts tillhöra paragrafens personkrets. Om förslaget till ny utformning av paragrafen genomförs kommer denna bestämmelse att upphöra. De försäkrade, som en gång haft denna förmån, skall dock enligt övergångsbestämmelsen jämställas med de individer för vilka förslagets bestämmelser tillämpas. Protetiska konstruktioner som tidigare utförts och för vilka försäkringen betalat hela arvodet skall också vara avgiftsfria när de i framtiden görs om eller byts ut. Detta skall dock endast gälla för sådana protetiska konstruktioner som utgjort ett led i

behandlingen av de i paragrafen omnämnda tillstånden. Övriga protetiska

konstruktioner, som betalats enligt nuvarande bestämmelser, bör inte omfattas av denna övergångsbestämmelse. Vad gäller nuvarande möjlighet till avgiftsfri revisionsbehandling en gång per år innehåller Övergångsbestämmelsen ett förslag att detta får gälla under första året som de nya bestämmelserna gäller. Därefter skall 9 §:s bestämmelser gälla för samtliga försäkrade, dvs någon ersättning av samtliga kostnader för revisionstandvård lämnas inte utöver vad som sägs i paragrafens tredje stycke. Vi anser att förhandsprövning - liksom nu - bör ske i samtliga fall som rör tillämpningen av 9 §. Härigenom har försäkringskassan möjlighet att kontrollera bl a att den försäkrade har en diagnos som medför att 9§ kan tillämpas och att det föreligger ett orsakssamband mellan handikappet och den föreslagna behandlingen.

7.5 Kostnader för ädla metaller

Försäkringen ersätter fn kostnader för ädla metaller efter det pris som tandteknikerna själva har betalat med vissa procentuella tillägg bl a för hantering och administration. Denna regel bidrar inte till att tandteknikern köper det tandguld som har det för patienten och försäkringen förmånligaste priset. Svensk Dentalbranschförening har uppmärksammat problemet med de stora prisskillnaderna på likvärdigt dentalguld och föreslagit att det skall fastställas högstpriser, uträknade enligt vissa formler, för ersättning från försäkringen. _ _ __ Riksförsäkringsverket har till uppgift att övervaka att inte onödigt höga tandvårdskostnader uppstår för patienterna och för försäkringen. Man har också vidtagit vissa åtgärder av informationskaraktär. Om dessa ej skulle få avsedd effekt kan högstpriser vara ett sätt bland andra att komma tillrätta med problemet. Ytterligare ett sätt vore att lämna ersättning för hantering och administration på annat sätt än genom procentuellt påslag. För att markera att andra åtgärder kan bli nödvändiga och ge riksförsäkringsverket ökade möjligheter att vidta sådana åtgärder föreslår vi att det införs en bestämmelse i tandvårdstaxan att endast skälig kostnad för ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete får tas ut. Vi utgår från att

102 Ersättningsregler inklusive högkostnadsskydd

riksförsäkringsverket följer utvecklingen och vidtar de åtgärder som är erforderliga för att inte patienter och försäkring skall vidkännas onödigt höga kostnader för dentalguld.

7.6 för institutionstandvård

Ersättning

Efter framställning från landstingsförbundet, som tillstyrkts av oss och riksförsäkringsverket, medgav regeringen 1978-03-16 att försöksverksamhet skulle få ske med genomgående tidsdebitering av tandvård åt patienter vid vårdinstitutioner med egen tandklinik inom Norrbottens läns landsting samt Göteborgs kommun. Som förutsättning skulle gälla att patientavgift inte togs ut. Sådan försöksverksamhet bedrevs i Norrbottens läns landsting och Göteborgs kommun i slutet av 1978 och början av 1979. Materialet är för litet för att man skall kunna dra några säkra slutsatser av det. Det är dock sannolikt att kostnaderna för försäkringen blir högre vid genomgående tidsdebitering vid i övrigt oförändrade regler. Med hänsyn till att institutionstandvården ofta har svårbehandlade patienter och styckepristaxan därför ger dålig kostnadstäckning vore det rimligt att landstingen fick tillämpa genomgående tidsdebitering. Detta skulle också stimulera till en snabbare utbyggnad av institutionstandvården. En fördel med timdebitering är också att det innebär administrativ förenkling. Ännu enklare vore det om försäkringen betalade ett generellt bidrag till landstingen för institutionstandvård. Detta skulle kunna beräknas per invånare eventuellt med hänsyn tagen till åldersstruktur. Ett annat sätt vore att beräkna det med hänsyn till institutionstandvårdens omfattning. Vi föreslår att landstingen i framtiden får ersättning för institutionstandvården genom schablonbidrag och att frågan om denna ersättning får bli föremål för förhandlingar mellan landstingen och staten. Vi vill i detta sammanhang erinra om att en särskild arbetsgrupp f n utreder utformningen av försäkringsersättningen och statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen. Bl a skall man pröva möjligheterna att i ökad omfattning schablonisera ersättningen. Vi vill också erinra om att vi i vårt huvudbetänkande anfört följande beträffande ersättningen till landstingen för barn- och ungdomstandvården.

Enligt riksdagsbeslutet 1973 skulle ersättningarna enligt 18 och 19 §§ utgå under folktandvårdens uppbyggnadsskede dvs till utgången av 1979. Med hänsyn till att folktandvården inte hunnit bli utbyggd enligt planerna föreslog vi i delbetänkandet att ersättningsreglerna skulle få gälla to m 1982. Så blev också riksdagens beslut. Enligt våra beräkningar kommer barn- och ungdomstandvården att vara utbyggd i nästan hela landet under 1982. Med anledning därav föreslår vi att ovannämnda ersättningsregler inte förlängs att gälla efter 1982. Istället bör ersättning för barn- och ungdomstandvården därefter få ingå i det belopp som årligen utbetalas från sjukförsäkringen till landstingen. Ersättningens storlek bör bli föremål för förhandlingar mellan staten och landstingsförbundet. Denna ordning skulle innebära administrativa förenklingar för såväl landstingen som för riksförsäkringsverket.”

8 Förhandsprövningen

8.1 Förarbetena till nuvarande bestämmelser

I kapitel 2 har vi berört vad som ersätts av tandvårdsförsäkringen och att det för mer omfattande behandlingar krävs en förhandsprövning av behandlingsförslaget hos försäkringskassan. Försäkringsutredningen behandlar frågan om vad som skall ersättas av tandvårdsförsäkringen och skriver därvid följande (SOU 1972:81):

Utredningens förslag skall dock fattas på det sättet att även om samtliga behandlingsåtgärder blir ersättningsberättigade, så avses enbart att försäkringen skall ersätta sådan tandvård som verkligen behövs för att återställa en patients bett- och munförhållanden i ett funktionellt och estetiskt godtagbart skick. Givetvis finns det tillfällen då en tandläkare p g a patientens önskemål väljer ett behandlingsalternativ som inte är helt nödvändigt ur strikt odontologisk synpunkt.”

När utredningen sedan kommer över på att beskriva förhandsprövningen inleds detta med följande passus:

Det skall självfallet överlämnas åt tandläkaren att bedöma vilka tandvårdsåtgärder som för viss patient är erforderliga från odontologisk synpunkt. Tandvårdsförsäkringens syfte skall som tidigare framhållits vara att ge ersättning för en fullgod odontologisk behandling. Å andra sidan bör eventuell överbehandling inte ersättas av försäkringen.

Det anförda används av utredningen som motiv för att föreslå en frivillig förhandsprövning som skall ge såväl patient som tandläkare en möjlighet att få veta om en viss behandling är ersättningsberättigad eller inte. på förhand Utredningen övergår sedan till att behandla den obligatoriska förhandsprövningen.

”För behandlingar som beräknas bli mycket kostsamma för försäkringen bör det dessutom ges föreskrift om obligatorisk förhandsprövning. För folktandvården bör ett enklare förfarande komma till stånd. En stor del av förtroendetandläkamas arbete kan väntas bestå i att biträda försäkringskassan med förhandsprövningar.

I kommentarerna till de författningsförslag försäkringsutredningen framlade återkommer man till vad försäkringen avses ersätta. Utredningen föreslog att skall bestämma vilken tandvårdsersättning som försäkringskassan slutgiltigt skall utgå. Detta synsätt återfinns i 11 § i nuvarande tandvårdstaxa. Beslutar om en lägre tandvårdsersättning än den tandläkaren försäkringskassan

104 Förhandsprövningen

begärt skall tandläkaren själv stå för merkostnaden. Mellanskillnaden skall inte kunna tas ut av patienten. Har patienten själv påyrkat en dyrare behandling skall dock patienten själv stå för merkostnaden. Försäkringsutredningen avslutar sedan sina kommentarer med följande passus.

Utredningen har med formuleringen på grund av särskilda omständigheter velat understryka att tandläkarens bedömning av vad som behövts för att uppnå ett odontologiskt tillfredsställande resultat inte får frångås annat än i undantagsfall. Särskilt i reformens inledningsskede finns det anledning för försäkringskassoma att iakttaga varsamhet när det gäller prövning av hithörande slag.

När det slutligen gäller den föreslagna gränsen för obligatorisk förhandsprövning (2 000 kr när försäkringen infördes) framhåller försäkringsutredningen att det inte kan förutses hur de föreslagna bestämmelserna kommer att verka i praktiken. Utredningen föreslog därför att riksförsäkringsverket skulle få möjlighet att ompröva för vilka fall förhandsprövningen skall anses nödvändig. Förfarandet med förhandsprövning berörs mycket kortfattat i propositionen om allmän tandvårdsförsäkring (prop 1973:45).

Försäkringsutredningen har föreslagit att för särskilt kostsamma behandlingar skall gälla vissa regler om förhandsprövning. Syftet med förhandsprövningen är att garantera patienten en odontologiskt riktig behandling och att varken patienten eller försäkringen belastas med onödigt stora kostnader. Närmare bestämmelser om förhandsprövning bör tas in i den av Kungl Majzt fastställda tandvårdstaxan.”

8.2 Nuvarande bestämmelser

Enligt bestämmelserna i 14§ tandvårdstaxan skall förhandsprövning ske i följande fall. a) När den beräknade behandlingskostnaden överstiger en viss beloppsgräns, f n 4 500 kr. Ibehandlingskostnaden skall inte medtagas kostnaden för tandtekniskt material.

Ab) Om tandläkaren begär frivillig prövning då den beräknade

behandlingskostnaden understiger den i punkt a) angivna beloppsgränsen. c) Om patienten begär prövning. d) Vid fall enligt 9 § tandvårdstaxan, första och tredje stycket. e) Vid fall enligt 8 § tandvårdstaxan, första stycket.

Beslut i ärende om förhandprövning är bindande i fråga om rätt till tandvårdsersättning och äger endast giltighet under den inledda behandlingsperioden. För patient som antas vara berättigad till ersättning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring skall även förhandsprövning ske oavsett den planerade vårdens omfattning. Riksförsäkringsverket har vidare beslutat CI att för vård som meddelas inom folktandvården enligt punkterna a) och b) ovan skall motsvarande prövning ske inom denna vårdsektor och D att all vård som meddelas vid de odontologiska fakulteterna skall

undantas från förhandsprövning utom fall då patienten begär förhands-

prövning och fall enligt punkterna d) och e) ovan.

Förhandsprövningen

I kungörelsen om tillämpning av tandvårdstaxan (RFFS 1980:22) har riksförsäkringsverket meddelat ytterligare bestämmelser om förhandsprövning. I §§ 22-25 anges följande:

Endast nödvändig förberedande behandling får påbörjas innan försäkringskassan fattat beslut i ärende om förhandsprövning. Om två eller flera tandläkare behandlar samma patient under en behandlingsperiod, skall förhandsprövning ske, då summan av de beräknade delkostnaderna överstiger beloppsgränsen för obligatorisk förhandsprövning. Avviker kostnaderna från de beräknade kostnaderna för förhandsprövad vård med mer än 20 procent men med högst 30 procent av beloppsgränsen skall skälet anges på tandvårdsräkningen. Avviker kostnaderna med mer än 30 procent av beloppsgränsen, skall ny begäran om förhandsprövning inges till försäkringskassan. Kan patient vara berättigad till ersättning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring, skall förhandsprövning alltid ske.

I allmänna råd till 14 § tandvårdstaxan anges det som att lämpligt förhandsprövning sker i två steg i följande fall: E! omfattande protetisk rehabilitering, El fall där käkledsdysfunktion föreligger, E! fall där parafunktion föreligger, D fall där den slutliga behandlingen är beroende av i vad mån parodontalvård ger effekt och möts av god patientkooperation samt, D fall där resultatet av pulpa- och rotbehandling påverkar den slutliga planeringen.

8.3 Antal och

förhandsprövningsärenden deras

behandling

Försäkringskassorna och folktandvårdens huvudmän redovisar årligen till riksförsäkringsverket uppgifter om antalet förhandsprövningsärenden. Tabellsammanställningar över det inkomna materialet upprättas av verkets statistikbyrå. Därutöver har verkets övertandläkare eller biträdande övertandläkare avgett kommenterande rapporter över det bearbetade materialet. Följande sammanställningar är hämtade från dessa rapporter. Folktandvården förhandsprövar på annat sätt varför statistiska uppgifter därom inte ansetts vara av intresse i sammanhanget. Nedan redovisas antalet avgjorda ärenden vid försäkringskassorna under perioden 1975-1981 (avjämning till närmaste 100-tal).

År Antal av- Därav procent Avslag gjorda ärenden diskussion/ ändring

106 Förhandsprövningen

Minskningen av antalet avgjorda ärenden under år 1977 förklaras med att beloppsgränsen för obligatorisk förhandsprövning höjdes från 2 000 till 3 000 kr fr 0 rn årsskiftet 1976/77. Den kontinuerliga ökningen av antalet ärenden f ö beror till stor del på de höjningar av taxenivån som företagits genom åren. Den kraftiga ökningen under 1980 sammanhänger dessutom med att många tandläkare önskade få större behandlingar förhandsprövade innan de nya bestämmelserna för ersättning av tandtekniskt material fr 0 m år 1981 började gälla. De inkomna förhandsprövningsärendenas fördelning i förhållande till beräknat totalarvode framgår av följande sammanställning.

Beräknat Procentuell fördelning totalarvode

Fördelningen av inkomna ärenden i förhållande till det beräknade totalarvodet har varit relativt likartad genom åren. De genomförda taxehöjningarna har dock medverkat till en förskjutning mot den högre arvodesklassen. Vad gäller den lägsta klassen, dvs under förhandsprövningsgränsen fr 0 m år 1977 återfinns där bl a de frivilliga prövningarna och många fall av prövning enligt 8 § första stycket. Statistikrapporteringen är så upplagd att andelen fall av tvåstegsprövning kan utläsas. Andelen förhandsprövningar i två steg är relativt låg. Detta gäller även för de högre arvodesklasserna. Under 1978-1980 utgjorde t ex andelen förhandsprövningar i två steg ca 5 procent av de fall där det beräknade totalarvodet uppgick till minst 12 000 kr. Statistiken över antalet inkomna och avgjorda förhandsprövningsärenden säger inget direkt om hur stor andel av den totala vården inom privatsektorn, som blir föremål för en obligatorisk förhandsprövning. Vissa överslagsberäkningar avseende år 1979 visar dock att 2,6 procent av antalet behandlade patienter detta år blev föremål för obligatorisk förhandsprövning. Även om andelen patienter är låg så motsvarar den beräknade behandlingskostnaden ca 27 procent av totalt arvode. Andelen avslag av antal avgjorda ärenden har hela tiden sedan försäkringen infördes legat i storleksordningen en procent. Andelen där diskussion eller ändring av behandlingsförslaget föregått kassans beslut i ärenden om förhandsprövning har legat i storleksordning 12 till 15 procent med en tendens till minskning under senare år. För år 1980 uppgick således andelen till 9,5 procent. För att belysa hur avslagen resp ändringarna fördelar sig i förhållande till beräknad behandlingskostnad presenteras följande sammanställning avseende år 1980.

Av den redovisade detaljstatistiken framgår klart att något direkt samband mellan andelen avslag och den beräknade behandlingskostnadens storlek inte föreligger. I och med att behandlingskostnaden ökar har dock en högre andel av fallen blivit föremål för diskussion och/eller ändring av behandinnan kassan tillstyrkt begäran om förhandsprövning. Även för lingsförslaget de högsta behandlingskostnaderna sker dock ett medgivande direkt i 82 procent av fallen. Den arvodesklass som ligger under den obligatoriska förhandsprövningsgränsen uppvisar dock ett avvikande mönster. Andelen avslag uppgår här till 4,8 procent. Detta har förklarats med att många fall av prövning om 8 § eller lagen om arbetsskada kan tillämpas kommer att falla inom denna arvodesklass. Det kan slutligen tilläggas att variationerna mellan de olika försäkringskassorna är relativt stora. Procenttalen för ”direkt tillstyrkan var för 1981 högst 98,7 och som lägst 61,3 procent. Andelen avslag varierade mellan 5,5 och 0,2 procent. En sådan variation återfinns också för de tidigare åren även om ingen kassa år efter år står för det högsta resp lägsta talet.

8.4 Kostnader för förhandsprövningarna

Någon undersökning över kostnaderna för att genomföra de stipulerade förhandsprövningarna har inte genomförts. P g a detta har inte heller någon utvärdering kunnat genomföras om förhandsprövningarna medverkat till att patienter och försäkringen totalt inte belastas med onödigt höga kostnader. Med utgångspunkt från förtroendetandläkarberättelserna för år 1980 kan dock vissa överslagsberäkningar genomföras. Om det antages att förtroendetandläkarna ägnar 80 procent av sin arbetstid till genomgång av förhandsprövningar kan andelen arbetstimmar för denna arbetsuppgift beräknas. Appliceras därefter 1981 års lönenivå kan den direkta ungefärligt

108 Förhandsprövningen

lönekostnaden beräknas till ca 3,5 milj kr. Till detta kommer sedan lönebikostnaderna för förtroendetandläkarna. Den del av kostnaderna som är att hänföra till övrig kassapersonals arbete med förhandsprövningsärenden är svårare att skatta. Försäkringskassorna har dock i olika sammanhang framfört att förhandsprövningarna utgör ett omfattande administrativt merarbete inte minst vad gäller bevakningen av att utförd behandling överensstämmer med kassans beslut. Till detta kommer så det merarbete som tandläkare och övrig vårdpersonal har med ifyllandet av blanketter gällande begäran om förhandsprövning. Enligt arbetsstudien var genomsnittstiden för ifyllandet av sådana blanketter ca 17 minuter. Svårigheter att mäta denna tid torde dock ha förelegat då det torde vara svårt att hålla isär det merarbete som förhandsprövningen innebär och den terapiplanering som alltid måste utföras. - Totalt visade arbetsstudien att ca 3 procent av privattandläkarnas administrativa tid ägnades åt ifyllande av förhandsprövningsblanketten. För tandsköterskornas del uppgick andelen till 0,4 procent. En stor del av arbetet med förhandsprövning arvoderas idag enligt punkt 14 i taxan. Med nuvarande taxenivå och ca 80 000 ärenden under ett år ger detta ett totalarvode för privattandvården på ca 6,6 milj kronor som belastar patienterna och försäkringen. Även om kravet på förhandsprövning i framtiden skulle tas bort torde någon del av denna arvodessumma kvarstå i form av arvode för vanlig terapiplanering. Förhandsprövningen måste givetvis också innebära en viss besparing för försäkringen även om denna är svår att uppskatta.

8.5 Fördelar och nackdelar med nuvarande bestäm-

melser

En stor fördel med nuvarande bestämmelser torde vara att de delvis medverkar till att patienten erhåller en odontologiskt riktig behandling. De tvingar tandläkarna att upprätta en genomtänkt terapiplan baserad på ett så fullständigt undersökningsmaterial som möjligt. Diskussionerna med en

annan kollega om lämplig utformning av terapi bör också vara av stort värde.

Allmänt kan det således sägas att bestämmelserna om obligatorisk förhandsprövning har en klart kvalitetsbefrämjande effekt på de större behandlingsfallen. Mot detta kan sägas att systemet med förhandsprövningar medför ökad byråkratisering och administrativ belastning inom en f ö hittills hårt belastad vårdsektor. Denna tendens ökar givetvis om gränsen för obligatorisk förhandsprövning inte direkt följer genomförda taxehöjningar. Detta har hittills medfört att ett relativt stort antal fall med mindre omfattande behandlingar måste förhandsprövas vilket bl a vår genomgång av ett antal förhandsprövningar från Stockholms läns allmänna försäkringskassa visat. I många av dessa fall finns inga direkta behandlingsalternativ utan granskning av förhandsprövningen måste inskränkas till en bedömning om allt som bör åtgärdas verkligen finns med i terapiförslaget. I många fall är det svårt att i förväg beräkna behandlingskostnaden vilket medför att den obligatoriska gränsen passeras under pågående behandling

Förhandsprövningen 109

eller att de schablonmässiga 30 procenten av förhandsprövningsgränsen (f n 1 350 kr) överskrids i fall som förhandsprövats. Detta medför att förhandsprövning måste ske under pågående behandling. Förhandsprövningen som sådan torde medföra att i många fall maximeras vårdinsatsen för den enskilda patienten. Den behandlande tandläkaren torde nämligen eftersträva att avge ett så fullständigt terapiförslag som möjligt inför förtroendetandläkarens granskning. Detta torde gälla oavsett patientens vårdefterfrågan eller subjektiva vårdbehov. Den låga andelen förhandsprövningar i två steg medför att förtroendetandläkarna måste ta ställning även till mycket omfattande bettrehabiliteringar utan att kunna avläsa hur olika förarbeten i form av t ex parodontalbehandling eller rotbehandlingar utfallit. Eftersom detta med förhandsprövning i två steg återfinns bland allmänna råd har försäkringskassorna svårt att hävda att förhandsprövning i två steg skall tillämpas vid alla fall av större behandlingar. Den största nackdelen med nuvarande system torde gälla oklarheten om för vilken vård tandvärdsersättning skall utgå. Systemet med förhandsprövning ger ett något falskt intryck av att därigenom garanteras att vare sig patient eller försäkring drabbas av onödigt höga kostnader. Den låga andelen avslag tyder på att så inte kan vara fallet. Förtroendetandlåkarna har i gengäld dåligt stöd i förarbetena för att föreslå försäkringskassan att besluta om tandvårdsersättning för ett mindre kostsamt behandlingsaltemativ. För detta skulle fordras helt andra förarbeten till ersättningsbestämmelserna. Dessa skulle vidare ha följts upp av anvisningar och allmänna råd innehållande tex indikationer för olika typer av behandlingar. Systemet med förhandsprövning innehåller även vissa administrativa problem för försäkringskassorna. Här kan nämnas att vissa tandläkare inte följer gällande bestämmelser utan istället efterhandsprövar utförd behandling. En möjlighet till sanktion mot tandläkare, som systematiskt undviker att följa bestämmelserna om förhandsprövning, är att kassan kan föreslå riksförsäkringsverket att avföra tandläkaren från förteckningen över anslutna tandläkare. Slutligen kan nämnas att vid ökat antal förhandsprövningar eller frånvaro av förtroendetandläkare uppstår en stor obalans mellan antal inkomna och avgjorda ärenden. Försäkringskassorna kan ha svårt att klara denna ärendebalans eftersom de är beroende av yttrande från förtroendetandläkare. Samtidigt får de försäkrade vänta på att få önskad behandling utförd.

8.6 till av bestämmelser

Förslag utformning nya

8.6.1 Behov av ändrade bestämmelser

Vid en sammanvägning av de i föregående avsnitt redovisade fördelarna respektive nackdelarna med nuvarande bestämmelser finner vi att nackdelarna överväger vad gäller den obligatoriska förhandsprövningen för all tandvård över en viss beloppsgräns vad gäller beräknad behandlingskostnad. Vi anser därför att en av de största nackdelarna med en sådan beloppsgräns på nuvarande nivå är att många behandlingsfall förhandsprövas där det

110 sou 1932:50

Förhandsprövningen

egentligen inte finns något realistiskt behandlingsalternativ. De fall vi därvid åsyftar är omfattande konserverande behandling av bett med omfattande bettskador. Till detta kommer att den fasta beloppsgränsen medför att antalet fall där förhandsprövning krävs kommer att öka varje gång taxejusteringar genomförs. Även om vi således funnit klara nackdelar med nuvarande bestämmelsers utformning anser vi dock att fördelarna med någon form av förhandsprövning vid omfattande behandlingar är så stora från försäkringens och de försäkrades synpunkt att någon form av förhandsprövning bör finnas kvar vid utformningen av en ny tandvårdstaxa.

8.6.2 Tänkbara alternativ till förändrade bestämmelser

Vi har vid utformning av förslaget till ändrade bestämmelser vad gäller obligatorisk förhandsprövning av mer omfattande vård diskuterat följande fyra alternativ. 1 Den nuvarande 4 500 kronorsgränsen bibehålles i princip oförändrad. 2 Nuvarande beloppsgräns höjs väsentligt. 3 Förhandsprövning krävs bara för vissa slag av behandlingar. 4 Förhandsprövningen slopas helt.

Som framgått av vår analys av för- resp nackdelar anser vi att en beloppsgräns dåligt fångar in de behandlingsfall där en förhandsprövning kan vara motiverad. Även en kraftig höjning av nuvarande beloppsgräns skulle säkerligen slå snett på så vis att mer omfattande bettrekonstruktioner, där alternativa behandlingar verkligen kan diskuteras, kan komma att hamna utanför den obligatoriska förhandsprövningen. Vi har vidare funnit att det finns klara fördelar med en förhandsprövning av stora behandlingsfall varför vi inte vill förorda alternativet 4. Vi har således stannat för att utforma vårt förslag till ändrade bestämmelser enligt punkten 3 dvs att förhandsprövning endast skall krävas för vissa slag av behandlingar. Att 8 § första stycket och 9 § första och tredje stycket i nuvarande tandvårdstaxa är kopplade till ett absolut krav på förhandsprövning verkar inte ifrågasättas. Skälet till den obligatoriska förhandsprövningen av dessa fall torde vara att det här rör sig om behandlingar där tandvårdsförsäkringen går in och tar på sig hela kostnaden för tandvården. Förhandsprövningen i dessa fall torde också i första hand gälla om kriterierna för paragrafernas tillämpning är uppfyllda och i andra hand den föreslagna terapin. Frågan om de nämnda paragrafernas utformning i vårt förslag till reviderad tandvårdstaxa behandlas i andra avsnitt av vårt betänkande. I samband därmed framläggs förslag hur förhandsprövningen skall kopplas till sådana särbestämmelser vad gäller ersättningsreglerna.

8.6.3 Syftet med förhandsprövningen

Även om det också i framtiden skall gälla att tandvårdsersättning utgår för den behandling som tandläkaren i samråd med patienten utfört eller avser att utföra bör kriterierna för icke ersättningsberättigad vård bättre anges i förarbetena till en eventuellt reviderad tandvårdsförsäkring. Nuvarande skrivning i propositionen om allmän tandvårdsförsäkring bör vara utgångs-

Förhandsprövningen 111

punkten för sådana skrivningar som då ytterligare preciserar försäkringens omfattning. Enligt vår mening bör tre ytterligare krav läggas till när det gäller att ange vilken vård som ersätts av försäkringen, nämligen dels att nödvändiga förarbeten skall vara utförda innan försäkringen kan ersätta protetiska konstruktioner, dels att det finns en rimlig prognostid för det utförda arbetet och dels att vården inte får medföra onödiga kostnader för patienten och försäkringen. Dessa tre krav torde överensstämma med nuvarande praxis men behöver bättre anges i anvisningar till tandvårdstaxan. Vi har inte ansett det nödvändigt att i detta sammanhang utforma detaljerade förslag till hur den nya anvisningen bör utformas. Vad gäller förhandsprövningen har vi istället - med utgångspunkt från att försäkringen även i framtiden ersätter i stort sett all tandvård - velat ange följande syften med att behålla förhandsprövning för viss del av behandlingsfallen. Dessa syften föreslås vara: att pröva om föreslagen behandling är motiverad för att åstadkomma ett funktionellt och Utseendemässigt godtagbart resultat, att pröva om nödvändiga förbehandlingar finns medtagna i terapiplaneringen samt att pröva om föreslagen protetisk konstruktion har en godtagbar prognos vad gäller förväntad funktionstid.

Vi anser att även med dessa tre syften med förhandsprövningen - och då preciserade i kommande anvisningar - kommer andelen avslag att vara mycket låg. Enligt vår mening bör förhandsprövning endast omfatta sådana fall där olika terapialternativ verkligen kan diskuteras. Ett ytterligare syfte med förhandsprövningen måste nämligen enligt vår mening vara att åstadkomma en diskussion om lämplig terapi vid fall av mera omfattande tandbehandling.

8.6.4 Förslag till utformning av ändrade bestämmelser

Vi föreslår att kravet på förhandsprövning fastställs i förhållande till behandlingens omfattning. Vid utformandet av vårt förslag har vi diskuterat två olika modeller för sådana bestämmelser. 1 Förhandsprövningen omfattar inte de olika förarbetena utan prövningen avses ske när dessa är utförda. 2 Förhandsprövningen sker som nu, dvs när förarbetena i de flesta fall inte är utförda. Gränsen anges i form av den protetiska konstruktionens omfattning. Vad gäller modell 1 så har vi funnit att det skulle kunna upplevas som en stor osäkerhet för patient och tandläkare att inte i förväg veta om tandvårdsersättning kommer att utgå för den planerade behandlingen. I de flesta fall skulle tandläkaren begära frivillig förhandsprövning av förarbetena för att på så sätt få visshet om att försäkringsersättning kommer att utgå för hela arbetet. Kassorna kommer på motsvarande sätt att känna sig bundna vid att vissa förarbeten är utförda och kommer att finna det svårt att föreslå en ändring av planerad terapi. Av nämnda skäl vill vi inte föreslå att modell 1 tas som utgångspunkt för nya bestämmelser. I fråga om modell 2 har vi ingående diskuterat vilken omfattning en

112 Förhandsprövningen

protetisk behandling skall ha för att den skall omfattas av obligatorisk förhandsprövning. Vi har därvid stannat vid att föreslå följande gräns.

Om mer än fyra led av fast protetik avses bli utförd i en käke skall

förhandsprövning ske. Med led avses då guldinlägg, samtliga typer av

fullkronor samt hängande led. Om avtagbar partialprotes samtidigt avses bli

utförd skall förhandsprö vning ske när mer än två led av fast protetik planeras i

samma käke. Motivet till att föreslå denna gräns är att erfarenhetsmässigt är det vid broarbeten, vilka omfattar 5 eller flera led, som olika behandlingsalternativ eller brons totala utsträckning kan behöva diskuteras. Detsamma gäller kron- eller inläggsterapi som omfattar 5 eller flera tänder i en käke. Vid så omfattande protetiska konstruktioner blir det också enligt vår uppfattning meningsfullt att diskutera behovet av förarbetenas omfattning och behandlingens prognos. Vad gäller kombinationsprotetik, dvs partialprotes i kombination med fast protetik kommer en mycket vanlig konstruktion i form av en avtagbar protes ansluten till två guldkronor - eventuellt sammanfogade med en guldspång att ligga utanför vårt förslag till gräns för obligatorisk förhandsprövning. Vi anser detta vara riktigt eftersom det inte finns så många alternativ att diskutera till en sådan konstruktion. Genom vårt förslag att en delprotes räknas som två led kommer dock kombinationsprotetik innehållande mer än två led fast protetik att bli underkastad förhandsprövning. Skälet till detta är att vid sådana konstruktioner är det mycket viktigt att nödvändiga förarbeten blir utförda samtidigt som alternativa terapilösningar blir meningsfulla att diskutera inte minst från prognossynpunkt. Oavsett om obligatorisk förhandsprövning skall ske eller inte enligt vårt förslag till ändrade bestämmelser bör det dessutom i framtida bestämmelser finnas med en skyldighet för tandläkaren att i förväg förvissa sig om vilken behandling som försäkringen ersätter. _ Möjligheten att utföra annan tandvård än försäkringen ersätter skall givetvis finnas kvar. Patienten får därvid stå för merkostnaden för den begärda behandlingen. Vi anser således att 10 § i nuvarande tandvårdstaxa skall finnas kvar. Vi föreslår dock att förhandsprövning av rätten till tandvårdsersättning skall ske i fall som avses i 10 §, dvs fall som gäller s k övervård. Detta är en nyhet. För närvarande behöver förhandsprövning inte ske i dessa fall. Anledningen till detta förslag är att det i dagsläget i vissa situationer synes vara alltför lätt för tandläkaren att ta ut en högre avgift av patienten än vad han annars skulle vara berättigad till genom att hävda att patienten själv ville ha en viss behandling. Det kan dock många gånger vara tveksamt om patienten haft klart för sig vilka behandlingsalternativ som funnits och kostnaderna för dessa. Genom vårt förslag vill vi skydda patienten i dessa situationer. Endast i de fall förhandsprövning skett får merkostnaden för viss vård tas ut av patienten. Försäkringskassan och dess förtroendetandläkare bör i dessa fall ha ett särskilt ansvar för att patienten blir informerad på ett för honom lättförståeligt sätt. Som vi tidigare nämnt bör vidare särskilda ersättningsregler typ 9 § i tandvårdstaxan även i framtiden kopplas till ett krav på obligatorisk förhandsprövning.

Förhandsprövningen 113

8.6.5 Administrativa bestämmelser

Vårt förslag torde vara administrativt enkelt för försäkringskassorna vad gäller kontrollen av att förhandsprövning verkligen utförts. Liksom idag kommer förhandsprövningen enligt vårt förslag att gälla den behandling som utförs inom en behandlingsperiod. Det förekommer för närvarande fall då tandläkare delar upp en behandlingsperiod på flera perioder i syfte att undvika förhandsprövning. Detta får allvarliga negativa konsekvenser för den försäkrade. Dels kan den försäkrade få betala en högre patientavgift genom att han inte kan tillgodogöra sig högkostnadsskyddets förmånliga ersättningsregler, dels går den försäkrade miste om möjligheten att få den planerade behandlingen granskad av försäkringskassans förtroendetandläkare innan terapin utförs. Vi ser därför mycket allvarligt på ett sådant förfarande från tandläkarens sida. Risken att tandläkare delar upp en behandlingsperiod för att undvika förhandsprövning finns kvar även i vårt förslag till utformning av förhandsprövningen. Vi förutsätter att försäkringskassan även i framtiden vidtar åtgärder för att söka förhindra uppdelning av behandlingsperioder. Med hänsyn till att en behandlingsperiod enligt riksförsäkringsverkets föreskrifter i regel inte får överstiga ett år, kan det vara lämpligt att uppföljningen omfattar ettårsperioder. Reglerna om behandlingsperiod innebär att försäkringskassans beslut i förhandsprövningsärenden i regel blir giltigt under högst ett år. Är behandlingen så omfattande att förhandsprövningen sker i två steg får behandlingsperioden överstiga ett år. Vi anser att för verklig prövning om en acceptabel prognos föreligger bör prövning i två steg användas i större utsträckning än hittills. I kommande bestämmelser bör försäkringskassorna ges en direkt möjlighet att kräva förhandsprövning i två steg vid tveksamma fall och där mycket omfattande konstruktioner planerats. För att få alla tandläkare att följa reglerna om förhandsprövning föreslår vi en särskild sanktionsbestämmelse för dessa fall. Om inte förhandsprövning skett på föreskrivet sätt har tandläkaren förverkat sin rätt till tandvårdsersättning. En prövning bör i dessa fall företas i efterhand av försäkringskassan enligt samma bedömningsgrunder som vid förhandsprövning. I de fall försäkringskassan härvid kommer fram till att tandläkaren utfört en dyrare behandling än nödvändigt skall även frågan om patientavgiften tas upp till behandling av försäkringskassan. Den ovan angivna regeln bör inte gälla i de fall tandläkaren kan åberopa särskilda omständigheter som skäl till att han inte begärt förhandsprövning, tex ändrat vårdbehov under pågående behandling. Även i dessa fall bör en prövning ske hos försäkringskassan enligt samma bedömningsgrunder som vid förhandsprövning.

8.6.6 Konsekvenserna av förslaget till ändrade bestämmelser

Vårt förslag innebär att antalet förhandsprövningar kommer att minska jämfört med nuvarande förhållanden. Med tanke på det mycket ringa antalet avslag torde detta inte direkt påverka tandvårdsersättningens storlek, men de administrativa kostnaderna kommer att minska. Vår uppfattning är vidare att förhandsprövningens preventiva effekt vad gäller eventuella överbehand-

114 Förhandsprövningen

lingar kommer att finnas kvar även med de föreslagna bestämmelserna. Vid en genomgång av 609 ärenden från Stockholms läns allmänna försäkringskassa om förhandsprövning enligt den obligatoriska beloppsgränsen visade det sig att en tillämpning av de föreslagna bestämmelserna skulle minska antalet ärenden med 34 procent. De ärenden som granskades hade inkommit under 1:a halvåret 1982. Med tanke på att tandvårdstaxan höjdes 1 juli 1982 men kostnadsgränsen för förhandsprövning bibehölls, kommer vårt förslag att medföra en ytterligare minskning av antalet ärenden jämfört med situationen under 2:a halvåret 1982. En annan konsekvens av vårt förslag är vidare att tandläkaren inte behöver en detaljerad kostnadsberäkning för att kontrollera om förhandsgenomföra prövning behöver äga rum eller inte.

sou 1982:50 115

9 Alternativt för taxans system ekonomiska

uppföljning

m m

9.1 med nuvarande

Syftet uppföljning

Syftet med nuvarande uppföljningssystem anges översiktligt i propositionen om allmän tandvårdsförsäkring och kan sammanfattas på följande sätt. CI Att utfallet av bruttointäkten per tandläkartimme inte överstiger den för aktuell taxeperiod kalkylerade nivån. D Att kostnadsnivån inte överstiger den genomsnittliga kostnadsnivån inom folktandvården.

9.2 av den nuvarande

Uppläggningen uppföljningen

Bruttointäkten följs upp genom att uppgifter från tandläkarregistret om totalt arvode och arbetad tid under en taxeperiod sammanställs för samtliga privatpraktiserande tandläkare och tjänstetandläkare. Bearbetningen lämnar uppgift om bruttointäkt per tandläkartimme för respektive kollektiv av tandläkare. Kostnadsnivån belyses genom att omkostnadsundersökningar genomförs vissa år för folktandvården respektive privattandvården. Kostnader uttrycks som kostnad per tandläkartimme. För de år när omkostnadsundersökningar inte genomförs sker en procentuell uppräkning med hjälp av olika kostnadsindex. Någon motsvarande kontinuerlig uppföljning av taxan för tandtekniska arbeten har inte inarbetats i det löpande uppföljningsarbetet. Någon insamling av uppgifter om arbetad tid för de tandtekniska laboratorierna sker inte, varför bruttoarvodet för den tandtekniska sektorn aldrig kan relateras till arbetad tid. Avstämningen av taxeutfallet har istället baserats på särskilda kostnads- och intäktsundersökningar.

9.3 Problem med nuvarande

uppföljningssystem

Vi har i kapitel 3 relativt ingående analyserat det som vi uppfattar vara problem med det nuvarande uppföljningssystemet vad gäller taxan för tandläkarens åtgärder. I det följande lämnas en kortfattad summering av dessa synpunkter. Genom att bruttointäkten uttrycks per tandläkartimme förutsätter detta

116 Alternativt system för taxans ekonomiska uppföljning

en likartad tidsrapportering från taxeperiod till taxeperiod. Ett högre taxeutfall än det beräknade kan bero på olika orsaker. En orsak kan vara att olika rationaliseringar genomförts. Det högre taxeutfallet kan emellertid tas till intäkt för att ta tillbaka pengar från tandläkarkollektivet i samband med uppräkning av taxenivån för nästa taxeperiod. Uppföljningssystemet kan på detta sätt anses motverka initiativ hos tandläkarkollektivet till att genomföra rationaliseringar inom vården. Uppföljningssystemet fordrar tillgång till en mängd data som till största delen avser taxeperioder som ligger före den aktuella perioden. Det konstaterade taxeutfallet måste också jämföras med förändringar i kostnadsnivån. Detta förutsätter att aktuella kostnadsundersökningar föreligger och att kostnaden per tandläkartimme är baserad på samma tidsbegrepp som gäller för bruttointäkten per tandläkartimme. För att bruttointäkten per tandläkartimme skall vara relevant för en viss taxeperiod fordras att s k nollställning vidtas vid övergång från en period till en annan. Detta sammanhänger med det förhållandet att för de patienter där en taxeförändring sker under pågående behandlingsperiod kommer tandvårdsräkningen att uppta belopp enligt både den gamla och nya taxan. Genom att ålägga tandläkarna att skriva dubbla räkningar för dessa patienter kan separat redovisning ske av vård före och efter dagen för taxejusteringen och tandläkarens bruttoarvoden hänföras till rätt taxeperiod. Det är detta som kallas nollställning.

9.4 Nuvarande i förhållande till

uppföljningssystem uppställda mål för tandvårdstaxan

Vi har i kapitel 4 ställt upp bl a följande mål för tandvårdstaxan. Taxan skall befrämja ett effektivt utnyttjande av tandvårdens resurser och gynna rationaliseringar både när det gäller den enskilde vårdgivaren och vårdgivarkollektivet. Taxan bör utformas så att den minimerar vårdgivarens och samhällets administration och underlättar enhetlig tillämpning. En övergripande utgångspunkt skall enligt våra direktiv dessutom vara att ge tandvårdstaxan en konstruktion som inte medför någon kostnadsökning för samhället. Med hänsyn till det som ovan anförts kan konstateras att nuvarande ekonomiska uppföljning av tandvårdstaxan inte verkar helt i överensstämmelse med de nämnda målen varför en ny konstruktion av uppföljningssystemet bör övervägas.

9.5 Principer för ett alternativt uppföljningssystem

Vi är medvetna om att nuvarande uppföljningssystem inrymmer vissa problem. I bilaga 7 redovisar vi översiktligt några principer i ett alternativt system. Några förslag i denna fråga har vi emellertid inte utformat. Det får anses ankomma på riksförsäkringsverket att med berörda parter ta ställning till utformningen av det system som behövs för att följa upp taxans

Alternativt system för taxans ekonomiska uppföljning 117

ekonomiska utfall. Därvid kan också frågan om de sk kalkylmässiga kostnaderna bli föremål för ytterligare överväganden. Synpunkter härpå behandlas i följande avsnitt.

9.6 om beaktande av vissa kalkylmässiga Frågan

kostnader vid fastställande av tandvårdstaxan

Sveriges tandläkarförbund har i skrivelse 1981-07-28 framhållit att nuvaran-

de kalkylteknik när det gäller att uppskatta vissa kostiiadsslag i samband med

fastställandet av tandvårdstaxa inte är tillfredsställande och att beräkningarna bör ske på annat sätt. Vidare påpekades att räntekostnader för eget kapital och ersättning för företagarrisk inte beaktas i taxesättningssammanhade tidigare framförts till riksförsäkringsverket vid hang. Sådana yrkanden överläggningar om taxans nivå fr o m 1 juli 1978, men beaktades ej av verket i dess förslag 1978-05-23 till regeringen. Verket hänvisade istället, ifråga om dessa yrkanden, till den pågående tandvårdsutredningen. Tandläkarförbundet gjorde 1978-05-29 en skriftlig framställning till regeringen med anledning av riksförsäkringsverkets skrivelse. Regeringen fastställde taxan i enlighet med riksförsäkringsverkets förslag. Chefen för Socialdepartementet överlämnade i samband härmed riksförsäkringsverkets och tandläkarförbundets ovan nämnda skrivelser till oss inför utredningens arbete med en översyn av tandvårdstaxan (departementsprotokoll 1978-06-27). Även Sveriges tandteknikers riksförbund har i skrivelser till oss erinrat om att riksförsäkringsverket i överläggningar om tandteknikertaxan godkänt av de kalkylmässiga merkostnader endast ca 65 procent (exkl bristande ägarersättning), som beräknats i socialstyrelsens utredning om tandtekniska arbetens kostnadsnivå m m. Riksförsäkringsverket har för övrigt i tidigare nämnda skrivelse 1978-05-23 till regeringen aktualiserat frågan om bristande marknadsmässig ersättning till ägare av tandtekniska laboratorier och menar att frågan bör prövas av oss.

Vi uppdrog 1980-04-28 åt Öhrlings Revisionsbyrå AB att närmare

undersöka ett par av de av tandläkarförbundet aktualiserade frågorna,

avskrivningar och kalkylmässig ränta. Öhrlings har

nämligen kalkylmässiga 1981-04-10 avrapporterat sitt uppdrag till oss. Bl a framhålls i rapporten att det föreligger praktiska svårigheter att mäta ifrågavarande kostnadsposter samt att någon allmänt accepterad teoribildning inom området inflationskorrigerad redovisning inte föreligger. Revisionsbyrån lämnar inga slutgiltiga förslag till konkreta lösningar utan pekar på behovet av ytterligare utredningsinsatser för att utveckla praktiskt tillämpbara beräkningsmetoder. Byrån anser att Sveriges tandläkarförbunds och Sveriges tandteknikers riksförbunds allmänna synsätt på inflationens betydelse för kostnadsbilden är teoretiskt och i allt väsentligt begreppsmässigt välgrundat och riktig motiverat. Revisionsbyrån anför emellertid också skäl som talar emot att för närvarande utan ytterligare undersökningar införa ersättning baserad på kalkylmässiga räntor och avskrivningar. Sveriges tandläkarförbund har i tidigare nämnda skrivelse 1981-07-28 lämnat sina kommentarer till revisionsbyråns rapport. Förbundet redovisar en i huvudsak avvikande mening i förhållande till revisionsbyrån och framför

118 Alternativt taxans ekonomiska uppföljning system för

vidare uppfattningen att som nya kalkylmässiga inslag i taxan bör ingå avskrivningar baserade på återanskaffningsvärde, ränta på eget kapital samt ersättning för s k företagarrisk. riksförbund har 1981-06-18 tillskrivit oss och Även Sveriges tandteknikers Förbundet är kritiskt mot lämnat synpunkter på revisionsbyråns rapport. rapporten och framhåller att kalkylmässiga kostnader av olika slag är ett bedömningar. Förbundet drar slutsatsen att vi naturligt inslag i ekonomiska kan komma fram till annan ståndpunkt än att frågan om knappast kalkylmässiga kostnader av olika slag bör överlämnas till de parter som förhandlar om taxan. Vi har låtit den särskilda för tandvårdstaxan behandla arbetsgruppen

rapporten från Öhrlings Revisionsbyrå. Gruppen har lämnat sina synpunkter

skrivelse (bilaga 8). på frågan i en särskild Vi finner att i underlaget för det sammanfattningsvis principiellt rimligt tandvårdstaxan beaktas vissa kalkylmässiga kostnader. Däremot anser vi oss i de aktuella eftersom inte kunna göra några ställningstaganden frågorna praktiskt taget alla synes vara förhandlingsfrågor.

9.7 av taxans neutralitet

Uppföljning

innehåller uppgifter om antalet Riksförsäkringsverkets patientstatistik utförda behandlingar fördelade på tandvårdstaxans olika åtgärder. Statistiken kan inte användas för att direkt avläsa taxans neutralitet men ger upplysningar om hur vårdens inriktning förändras över tiden. För att följa upp taxans neutralitet behöver istället arbetsstudier utföras av den typ som vi Det förslag till reviderad taxa som vi framlägger kan också låtit genomföra. förväntas bli mindre neutralt i framtiden, t ex om tandläkarnas behandlingsmetoder tandteknikernas arbetssätt förändras. Till detta kommer respektive att möjligheterna till rationaliseringar är varierande vad gäller olika typer av tandtekniska arbeten. Vi anser därför att det bör behandlingar respektive arbetsstudier både vad finnas en planering för att även i framtiden genomföra och tandtekniska laboratorier. Sådana studier bör dock gäller tandläkare kunna vara mer begränsade än de nu genomförda och i första hand sikta till att studera där man erfarenhetsmässigt vet att förändringar i åtgärder arbetsmetoden har ägt rum m m. Även andra av tandläkares och

uppföljningsbehov föreligger, exempelvis

tandtekniska laboratoriers tillämpning av taxan och taxebestämmelserna.

10 Administration m m

10.1 administration

Tandvårdsförsäkringens

Beträffande tandvårdsförsäkringens administration har vi i huvudsak oss till att behandla de administrativa konsekvenserna av våra begränsat vill vi nämna att vår arbetsstudie, som redovisas förslag. I detta sammanhang handen att tandläkarnas arbete med i en separat rapport, gav vid är av relativt blygsam omfattning. Rent allmänt försäkringsadministrationen vill vi framhålla att vi vid utarbetandet av våra förslag eftersträvat att utforma dessa så att administrationen skall bli så enkel som möjligt. Redan vid av målen för tandvårdstaxan angav vi att taxan bör utformas så uppställandet och samhällets administration inklusive att den underlättar vårdgivarnas Vi anser således att våra förslag till garantitider, enhetlig tillämpning. taxa för tandtekniska arbeten samt förhandsprövning vårdgivartaxor, innebär administrativa förenklingar och skapar klarare regler jämfört med nuvarande förhållanden för såväl patienter som vårdgivare och försäkringsvill vi nämna det minskade antalet kassor. Som exempel på förenklingar rubriker i tandläkartaxan och taxa för tandtekniska arbeten samt att vi föreslår att kostnaden för proteständer inarbetas i taxans arvodesbelopp. av antalet rubriker i tandläkartaxan har Samtidigt som vi föreslår minskning vi föreslagit att systemet med latitudarvoden slopas, varigenom anvisningarna till tandläkartaxan kan förenklas betydligt. Givetvis skapar förslagen ett behov av förändrade rutiner vilka vi redovisar nedan. De förändrade rutinerna berör såväl folktandvården som den enskilda vårdsektorn.

10.2 Administrativa konsekvenser av framlagda förslag

Mot bakgrund av vad som anförts i föregående avsnitt tar vi nedan endast upp vissa konkreta frågor.

10.2. 1 Garantitider

Vårt förslag om en 2-årig garantiperiod för vissa typer av tandvårdsarbeten av medför att det blir nödvändigt att registrera datum för färdigställandet aktuella tandvårdsarbeten. Vi föreslår därför att på tandvårdsräkningarna noteras datum för bl a utlämnandet av protetiska arbeten.

120 Administration m m

För att möjliggöra för försäkringskassanatt kontrollera om en omgörning berättigar till ett nytt arvode eller inte förutsätts att tandvårdsräkningar avseende enskilda patienter kan följas upp. Den praktiska lösningen av hur detta skall ske får utarbetas av riksförsäkringsverket.

10.2.2 Förslaget till tandvårdstaxa

Våra förslag medför att anvisningarna till tandvårdstaxan torde kunna förenklas. Vårt förslag innebär vidare bl a att arvodena för fast protetik delas upp på ett arvode för första kronan och ett annat arvode för varje ytterligare krona utförd i samma behandlingsomgång och kvadrant i bettet. Detta medför att kassan för avstämning av det debiterade arvodet behöver en uppgift om var i bettet som fast protetik utförts.

10.2.3 Förhandsprövningen

Vi vill först erinra om att vårt förslag innebär en väsentligt minskad ärendevolym. Vårt förslag om ändrade regler för obligatorisk förhandsprövning medför att nuvarande blankett för begäran om förhandsprövning behöver ändras. Avsedd ändring innebär en förenkling i förhållande till den nuvarande blankettens utformning. Eftersom vårt förslag innebär en minskning av antalet förhandsprövningsärenden torde försäkringskassornas behov av förtroendetandläkare minska samtidigt som kassornas administration av dessa ärenden minskar.

10.3 Vissa administrativa

Övriga frågor

10.3.1 Förhandsprövningen

Enligt 2 kap 10 § första stycket lagen om allmän försäkring skall sjukvårdsersättning utgivas av den allmänna försäkringskassa hos vilken den försäkrade är inskriven. Genom sjukvårdsersättning ersätts en försäkrads utgifter för läkarvård, tandvård, sjukhusvård, sjukvårdande behandling och resor i samband med sådan vård eller behandling. För dessa vård- och behandlingsformer gäller att ersättning betalas ut av försäkringskassan direkt till vårdgivaren. I likhet med de övriga privatpraktiserande skickar de vårdgivarna privatpraktiserande tandläkarna in samlingsräkning en gång per månad till den försäkringskassa, inom vilkens område de är verksamma. Detta gäller oavsett i vilken försäkringskassa patienten är inskriven. Att patienten tillhör en annan försäkringskassa är vanligt på sina håll, tex i Göteborgs- och Malmöområdena. Den försäkringskassa samlingsräkningen sänds in till gör utbetalningen av tandvårdsersättning till tandläkaren. Någon clearing sker ej mellan försäkringskassoma. Detta är en praktisk tillämpning och systemet fungerar väl. Med anledning av den ovan nämnda bestämmelsen i lagen om allmän försäkring sker förhandsprövning vid den försäkringskassa, där patienten är inskriven. För tandläkarna är det smidigt att alltid ha kontakt med en och

Administration m m 121

samma försäkringskassa. Tandläkarna får därför sända in begäran om förhandsprövning liksom samlingsräkningarna till den försäkringskassa inom vilkens område de driver sin verksamhet. I de fall patienten tillhör en annan försäkringskassa än den där tandläkaren är verksam, sänder ”tandläkarens försäkringskassa begäran om förhandsprövning jämte röntgenbilder och ev studiemodeller vidare till patientens kassa”, som fattar beslut i ärendet. Kopia av beslutsskrivelsen sänds därefter till ”tandläkarens kassa, som sedan utbetalar ersättning för behandlingen. Det har framförts att denna ordning medför onödigt administrativt arbete för försäkringskassorna och att det skulle vara önskvärt att den försäkringskassa som slutligen betalar ut ersättningen också skall kunna besluta i förhandsprövningsärenden. Enligt vår mening skulle det medföra fördelar från administrativ synpunkt om förhandsprövningsärenden alltid skulle avgöras av den försäkringskassa inom vilkens verksamhetsområde vården ges. Även andra fördelar skulle uppnås. I ärenden av ifrågavarande slag är förtroendetandläkares medverkan vid försäkringskassans handläggning av stor vikt. Dessa har oftast mycket god kännedom om de kollegor som är verksamma inom försäkringskassans område. Härigenom underlättas kontakterna med behandlande tandläkare till gagn för handläggningen. Vi har inte heller funnit att en sådan ordning skulle medföra några nackdelar från de försäkrades synpunkt. Trots att antalet förhandsprövningsärenden skulle komma att minska till följd av våra förslag till nya bestämmelser för förhandsprövning, anser vi att denna ordning bör genomföras. Med hänsyn till att även ersättning för utgifter för läkarvård etc skulle beröras av en ändring i 2 kap 10 § första stycket har vi avstått från att föreslå någon författningsändring på denna punkt.

10.3.2 Förskott till vårdgivare

För närvarande är det möjligt för såväl tandläkare som tandtekniska laboratorier att få förskott från försäkringskassan. Dessa förskott bör enligt vår mening betraktas som ett sätt att Övergångsvis underlätta vårdgivarnas finansiering av sin verksamhet vid införandet av tandvårdsförsäkringen. Vi föreslår därför att förskotten avvecklas, vilket medför en administrativ förenkling för försäkringskassorna.

10.3.3 Kvittning m m

Vi

I 20 kapitlet Övriga bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring

finns betämmelser om kvittning, preskription, fullföljd av talan m m. I 4 § stadgas återbetalningsskyldighet under vissa förutsättningar då någon obehörigen uppburit ersättning från försäkringen med för högt belopp. Försäkringskassan får i dessa fall verkställa kvittning av det för högt utgivna beloppet vid senare utbetalning. I en dom nyligen fann försäkringsöverdomstolen (mål nr 776/81:5) att en försäkringskassa inte haft laga grund för att ålägga en tandläkare återbetalningsskyldighet för av honom felaktigt uppburen tandvårdsersättning och verkställa kvittning enligt lagen om allmän försäkring av honom tillkommande tandvårdsersättning mot vad han uppburit felaktigt. Riksförsäkringsverket hade -i likhet med försäkringskassan —hävdat i målet att 20 kap 4 § lagen

122 Administration m m

om allmän var tillämplig försäkring även på tandvårdsersättning som av en tandläkare. uppburits Genom denna dom har frågan om försäkringskassans möjligheter till kvittning av felaktigt utbetald tandvårdsersättning aktualiserats. Till de privat verksamma tandläkarna betalar försäkringskassorna kontinuerligt ut tandvårdsersättning en gång per månad. Under sådana förhållanden är det enligt vår mening smidigt för försäkringskassorna att kunna verkställa kvittning i de fall en tandläkare obehörigen tandvårdseruppburit sättning med för högt belopp. För försäkringskassorna är det från administrativ synpunkt en fördel att i sådana fall slippa processa vid allmän domstol. Något behov för tandläkarna att få saken prövad vid allmän domstol kan inte anses föreligga. Rättssäkerheten måste anses tillgodosedd genom tandläkarnas möjligheter att i dessa fall föra talan över försäkringskassans beslut hos försäkringsrätt och försäkringsöverdomstolen. Vi föreslår att en bestämmelse med hänvisning till 20 kap 4 § lagen om allmän försäkring förs in i tandvårdstaxan. Sedan tidigare tillämpas bestämmelserna i 20 kap lagen om allmän försäkring om preskription, fullföljd m m när det gäller tandvårdsersättning. För tydlighetens skull anser vi dock att hänvisningen i tandvårdstaxan även bör omfatta bestämmelser övriga tillämpliga i 20 kapitlet lagen om allmän försäkring.

10.4 av utförd vård

Uppföljning

I kapitel 6 har vi framhållit vikten av att tandläkarnas tillämpning av vår reviderade tandvårdstaxa blir föremål för en detaljerad uppföljning under de första åren som taxan skall tillämpas. Detta då framförallt hur gäller anvisningarna till taxans olika arvodesrubriker tillämpas av vårdgivarna. Vi har därvid fört hela diskussionen i kvantitativa termer. I detta avsnitt behandlar vi uppföljningen av den vård som tandläkare, tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker utför i kvalitativa termer. Det är naturligt att intresset därvid i första hand riktas mot tandläkarna eftersom dessa i en rad avseenden fattar beslut om vilken vård som skall utföras och hur den skall genomföras. Ett viktigt inslag i uppföljningen är insamlandet av statistiska uppgifter om utförd vård. Med hjälp av sådana uppgifter går det att belysa om rätt vård utförs, exempelvis om de satsningar på förebyggande vård som vi förordar verkligen genomförs eller om det är den reparativa vården som expanderar. I kapitel 11 tar vi upp statistikfrågorna till särskild behandling. Samhället har genom lagar och förordningar byggt upp ett skydd för den enskilde i vården. Sålunda är endast den som legitimerats som tandläkare behörig att utöva tandläkaryrket. Också för tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker finns behörighetsregler uppställda. Nämnda yrkeskategorier tillhör gruppen hälso- och sjukvårdspersonal och är genom tillsynslagen (SFS 1980:11) ställda under socialstyrelsens tillsyn. De behörighetskrav som samhället ställt upp för tandläkare, tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker utgör en garanti för säkerhet och kvalitet i vården. För att helt kunna tillgodose säkerhetskrav patienternas

Administration m m 123

måste det arbete som tandvårdspersonalen utför också vara förenat med ansvar. Detta ansvar måste kunna utkrävas när så blir nödvändigt. Det medicinska yrkesansvaret regleras sedan den 1 juli 1980 för all hälsooch sjukvårdspersonal i första hand genom den tidigare nämnda tillsynslagen. För vissa yrkesgrupper, exempelvis tandläkare, är yrkesansvaret ytterligare preciserat genom den allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666). Yrkesansvaret innebär att var och en som arbetar i hälso- och sjukvården ansvarar för sina egna bedömningar, beslut och åtgärder i samband med yrkesutövningen och är skyldig att följa av socialstyrelsen utfärdade föreskrifter. Personal som av en patient anses ha felat i vården kan anmälas till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, vars verksamhet regleras genom tillsynslagen. HSAN avgör frågor om disciplinansvar, deslegitimation och inskränkning i behörigheten. I avsnitten om förhandsprövning har vi visat hur denna administrativa regel medför vissa kvalitetsbefrämjande effekter vad gäller terapiplaneringen av större behandlingsfall. I detta sammanhang vill vi påpeka att de vid försäkringskassorna verksamma förtroendetandläkarna därutöver inte har någon roll i kvalitetsuppföljningen. Denna får anses helt vila på socialstyrelsen, vilken efter omorganisationen erhållit vidgade uppgifter inom tillsynsområdet. Vi anser socialstyrelsens tillsyn av vårdens kvalitet vara viktig. Vid vårt studiebesök i England under hösten 1980 fann vi att man inom den engelska tandvårdsförsäkringens ram vidtagit särskilda åtgärder för att följa kvaliteten i vården. Tandvårdsräkningarna från hela landet sänds sålunda till en särskild myndighet, Dental Estimates Board (DEB), som granskar räkningarna. Till DEB:s uppgifter hör att följa upp förändringar i vårdpanoramat etc. Man följer upp om tandläkarna får en klart avvikande bruttointäkt i förhållande till genomsnittet. Är avvikelsen mycket stor gör man en särskild undersökning. Varje tandläkares behandlingspanorama analyseras med hjälp av dator årligen. Hittar man något anmärkningsvärt kan patienter kallas för undersökning. Med datorns hjälp slumpar man årligen ut ett antal patienter för varje tandläkare vilka kallas till klinisk undersökning. Om undersökningen skulle resultera i anmärkning mot tandläkare har denne möjlighet att överklaga. Omkring 30 000 patienter undersöks på detta sätt per år. Cirka 250 fall blir föremål för fortsatt utredning. Vi har inte uppfattat att det finns systematiska brister inom svensk tandvård vad gäller kvaliteten. Vi anser det dock vara väsentligt att det finns erforderliga underlag för att följa hur tandvårdens kvalitet utvecklas. Det ankommer enligt vår mening i första hand på socialstyrelsen att ta initiativ till en utbyggnad av samhällets uppföljning av tandvårdens kvalitet.

11 Statistik

11.1 Bakgrund till försäkringsstatistikens utformning

När tandvårdsförsäkringen genomfördes ålades riksförsäkringsverket i propositionen (prop 1973:45) att följa upp försäkringen i följande avseenden. EI Verkningarna av tandvårdstaxan skulle följas upp från såväl patienternas som tandläkarnas synpunkt E! Utfallet av taxan och tandläkarnas nettoinkomster skulle beräknas med hjälp av olika undersökningsmaterial D Jämsides med det ekonomiska utfallet skulle man studera effekterna på tandvården i allmänhet, vårdefterfrågan och tandtillståndet hos olika befolkningsgrupper EJ Utvecklingen av privatpraktiserande tandläkares anslutning till försäkringen skulle studeras som ett led i uppföljningen av tandläkarsituationen.

Uppföljningen av tandvårdsförsäkringen sker hos riksförsäkringsverket med hjälp av statistik, som grundar sig på såväl löpande statistiska redovisningar som särskilda undersökningar. I det följande behandlar vi i första hand den löpande, datorbaserade statistiken. Denna statistik baserar sig dels på verkets sk patientregister, dels på det sk tandläkarregistret. Även den löpande statistik, som tas fram manuellt, behandlar vi liksom särskilda undersökningar på tandvårdens område.

11.2 Statistikens uformning och omfattning

11.2.1 Statistik baserad på tandläkarregistret

Tandläkarregistret lades upp under år 1975. Tandläkarregistret innehåller uppgifter om alla tandläkare med svensk legitimation. Uppgifterna samlas in månadsvis på följande sätt. Uppgifter om beslut angående legitimation, deslegitimation och specialistkompetens erhålls från socialstyrelsen. Uppgifter om dödsfall samt in- och utvandring erhålls från riksskatteverket via riksförsäkringsverkets sjukförsäkringsregister. Uppgifter om inarbetat arvode och arbetad tid för de privatpraktiserande tandläkarna hämtas från deras samlingsräkningar. Motsvarande uppgifter för folktandvårdens tandläkare

126 Statistik

hämtas från de specifikationer som bifogas folktandvårdens räkningar på vuxentandvård till försäkringskassorna. Vidare erhålls vissa uppgifter om tandläkarnas verksamhet, anslutnings- respektive anställningsförhållanden m m i särskild ordning från försäkringskassorna, folktandvården, de Odontologiska fakulteterna. Den statistik som baseras på tandläkarregistret kan indelas i ekonomisk statistik och allmän statistik. Den ekonomiska statistiken redovisar bland annat inarbetade bruttoarvoden, arbetad tid och inarbetat arvode per timme arbetad tid för privatpraktiserande tandläkare med taxa A och taxa C (specialisttaxan) och för tandläkare inom folktandvårdens distriktstandvård för vuxna patienter. Statistiken redovisas huvudsakligen per taxeperiod och används främst som underlag vid de överläggningar om tandvårdstaxans nivå som föregår riksförsäkringsverkets förslag till ny tandvårdstaxa. Den allmänna statistiken belyser tandläkarkårens sammansättning och verksamhet och förändringarna däri. Antalet tandläkare och arbetad tid fördelas efter exempelvis vårdform, försäkringskasseområde samt tandläkarnas ålder och kön. Redovisningsperiodernas längd varierar (månad. kvartal, halvår, år). Statistiken används främst för uppföljning av tandläkarsituationen och som underlag för prognoser över tandvårdsresursernas utveckling. Således baserade TPU och TPU(r) sina prognoser över antalet yrkesverksamma tandläkare samt beräknat antal tandläkartimmar i framtiden helt på olika bearbetningar av uppgifter från tandläkarregistret. Den statistik som baseras på tandläkarregistret kan i allmänhet redovisas tre ä fyra månader efter utgången av redovisningsperioden.

11.2.2 Statistik baserad på patientregistret

Patientstatistiken är en urvalsstatistik baserade på uppgifter om behandlade patienter födda den 20:e i varje månad. För åren 1974-1977 innehåller registret även uppgifter beträffande behandlade patienter födda dag 10. För patienter behandlade inom privattandvården hämtas uppgifterna direkt från tandvårdsräkningarna respektive tandtekniska fakturor. Försäkringskassorna ombesörjer att kopior av tandvårdsräkningar respektive tandtekniska fakturor för patienter födda den 20:e sänds till tekniska byrån i Sundsvall för databehandling. Eftersom folktandvården inte använder tandvårdsräkningar måste ett särskilt statistikunderlag skrivas för varje 20:e född patient. Detta arbete utförs av den behandlande tandläkaren, tandsköterska eller kanslipersonal. Statistikunderlagen sänds sedan till Sundsvall för motsvarande bearbetning som för de inom privattandvården behandlade patienterna. Syftet med den patientrelaterade statistiken kan sägas vara följande: att följa i vilken utsträckning de försäkrade erhåller tandvård enligt tandvårdsförsäkringens villkor, att följa vilken typ av tandvård patienterna erhåller, att följa patienternas kostnader för erhållen tandvård, att följa hur tandläkarna tillämpar försäkringens maximitaxa vad gäller styckepris- respektive latitudarvoden, att följa vilken typ av tandtekniska arbeten som utförs samt

Statistik 127

att följa hur de tandtekniska laboratorierna tillämpar tandvårdsförsäkringens maximitaxa.

Riksförsäkringsverket har använt uppgifter från patientstatistiken i olika sammanhang när verket till departementet redovisat erfarenheter av tandvårdsförsäkringen. Inte minst spelade statistiken en framträdande roll när frågan om nya patienter behandlades. I samband med de första justeringarna av tandvårdstaxan användes statistiken för att kontrollera t ex latitudarvodenas Under användning. senare år har någon förändring vad gäller maximitaxans användning som normtaxa inte kunnat konstateras samtidigt som latitudernas inbördes fördelning är relativt konstant. Patientstatistiken har därför i detta sammanhang under senare år enbart varit en allmän kontrollstation. TPU baserade i stort sett hela sitt prognosarbete vad gällde den framtida efterfrågan på tandvård på uppgifter från patientstatistiken. Utredningen beställde och erhöll en omfattande bearbetning av statistiken för åren 1974-1977. Socialstyrelsens utredning om tandtekniska arbetens kostnadsnivå m m använde patientstatistiken för att kartlägga den tandtekniska produktionens inriktning och omfattning. Resultatet av denna analys användes för att utforma utredningens ställningstaganden och förslag. Vid utarbetandet av förslag till reviderad tandvårdstaxa har vi haft mycket stor nytta av uppgifter från patientstatistiken. Endast genom en kombination av resultaten från genomförda arbetsstudier och uppgifter från patientstatistiken har det varit möjligt att framlägga ett förslag till reviderad taxa inom samma kostnadsram som den nu befintliga. Patientstatistiken har slutligen varit en förutsättning för den analys av tandvårdens inriktning och omfattning som företagits i en vetenskaplig undersökning bekostad av medel från Delegationen för Social Forskning (DSF). Resultatet av denna undersökning väntas få stor betydelse för utformningen av den framtida tandläkarutbildningen liksom efterutbildningen av tandvårdspersonal. Det bör särskilt noteras att patientstatistiken för närvarande inte kan användas vid försäkringskassornas uppföljning av enskilda tandläkares taxetillämpning. Användningen av patientstatistiken under senare år kan dock sägas ha begränsats av det faktum att bortfallet vid inrapporteringen från folktandvården är mycket högt (närmare 50 %) och visar en tendens att öka. Orsaken till detta bortfall beror på det stora antalet rapportörer (i stort sett samtliga tandvårdsteam inom folktandvården). För privattandvårdens del är det i stället någon eller några personer per försäkringskassa som är ansvariga för att kopior på aktuella tandvårdsräkningar sänds vidare till tekniska byrån. Ytterligare en faktor som något begränsar användningen av patientstatistiken är kostnaden för att samköra uppgifter från ett antal år och samtidigt genomföra olika analyser. Problemet beror till viss del på att uppgiftsmängden är mycket stor. Programmerings- och körningskostnader blir därför höga.

128 Statistik

11.2.3 Publicering av statistik från de två registren

Statistik baserad och tandläkarregistret publiceras i på patientregistret riksförsäkringsverkets publikation Allmän försäkring som ingår i serien statistik. Mera utförliga redovisningar av tandvårdsstatis- Sveriges officiella tiken sker i samband med taxeöversynen. Den senaste sammanställningen 1982-04-15. Dessutom tas grundtabeller fram finns i taxegruppens rapport som används i olika sammanhang inom och utom verket.

11.2.4 Statistik över utbetalningar

Efter utgången av varje månad sänder försäkringskassorna in räkenskapstill riksförsäkringsverket. De innehåller bland annat uppgifter som rapporter sammanställs manuellt av verket och publicerasi “Månadsstatistik för allmän och arbetsmarknadsförsäkring m m. Utbetalningarna från försäkring tandvårdsförsäkringen redovisas där fördelade på ”privattandvård“, privata laboratorier, folktandvård och ”tandvård i övrigt. Denna statistik används på tandvårdsförsäkringens område främst för uppföljning av kostnaderna och som underlag för riksförsäkringsverkets anslagsframställning.

11.2.5 Statistik över förhandsprövningsärenden

sänder årligen in uppgifter till riksförsäkringsverket om Försäkringskassorna antalet förhandsprövningsärenden av olika slag som kommit in till försäkringskassorna. De lämnar också vissa uppgifter om hur ärendena avgjorts av kassan. Motsvarande lämnas av folktandvården beträffande de uppgifter ärenden som avgjorts där. Uppgifterna om förhandsprövningsärenden sammanställs årligen manuellt av verket. Denna statistik används i verkets tillsynsverksamhet. Vissa uppgifter om bland annat förhandsprövningsärenden framgår också av sammanställningarna av de årsberättelser som lämnas av försäkringskassornas förtroendetandläkare.

11.2.6 Omkostnadsundersökningar

Den ekonomiska statistik som baseras på tandläkarregistret ger, som tidigare nämnts om de arvoden tandläkarna tjänat in. Denna statistik uppgifter behöver med en ekonomisk statistik på omkostnadssidan för kompletteras av tandläkarnas inkomstsituation för att göra det möjligt att beskrivning beräkna tandläkarnas nettoinkomster. En sådan statistik har hittills behövts bland annat som underlag för taxeöverläggningarna. Riksförsäkringsverket har tagit fram sådan statistik för privatpraktiserande tandläkare genom särskilda undersökningar, s k omkostnadsundersökningar. Ett urval tandläkare har då fått lämna vissa uppgifter om kostnaderna i sin verksamhet. Dessa uppgifter har sedan bearbetats och redovisats av verket. Omkostnadsrörande privatpraktiserande tandläkare har gjorts för åren undersökningar för år 1981 genomförs år 1982. 1973, 1975 och 1977. En undersökning För år 1973 gjorde riksförsäkringsverket en omkostnadsundersökning av tandtekniska laboratorier. Därefter har kostnads- och intäktsundersökning-

Statistik 129

ar av laboratorierna gjorts av socialstyrelsen inom ramen för styrelsens för arbeten som utförs uppdrag att utreda vissa frågor om ersättningsnivån vid de privata tandtekniska laboratorierna. Omkostnadsundersökningar för folktandvården har gjorts av landstingsförbundet för åren 1973, 1975, 1977 samt 1979. En undersökning för år 1981 genomförs fn. För de år efter tandvårdsförsäkringens genomförande, då särskilda inte utförts, har framskrivningar av resultaten omkostnadsundersökningar uppgifter om från tidigare undersökningar gjorts med hjälp av tillgängliga den allmänna kostnadsutvecklingen.

11.2.7 om tandvårdsbeteende m m efter

Undersökningar

tandvårdsförsäkringens genomförande

för Social Forskning (DSF) har Med hjälp av medel från Delegationen i samarbete med tandläkarhögskolan iMalmö genomriksförsäkringsverket av sambanden mellan tandvårdskonsumtion vid tiden fört en undersökning för genomförandet av tandvårdsförsäkringen och socioekonomiska faktorer, tandvårdsbeteende och attityder till tandvård samt tandstatus. Resultaten från undersökningen har publicerats i en akademisk avhandling (Jan Håkansson: Tandvårdsvanor, till tandvård samt tandstatus hos attityder i Sverige). Undersökningen omfattade ett stickprov på 1 300 20-60-åringar i åldrarna 20-60 år. Undersökningen bestod av två delundersökpersoner ningar - en intervjuundersökning och en klinisk undersökning.

(Tor Eriksen och Jan

Senare har en uppföljande undersökning gjorts Håkansson: Tandläkarbesök och tandläkares behandling av karies och parodontit i Sverige under åren 1974-1977. DSF Rapport 1981:1). I denna undersökning kompletteras det tidigare undersökningsmaterialet med upp- Härigenom har en uppföljning kunnat ske av den gifter från patientregistret. faktiska tandvårdskonsumtionen. Detta har gjort det möjligt att jämföra vårdbehov med erhållen vård och att undersöka om dessa personers medfört förändringar i tandvårdsbeteendet. tandvårdsförsäkringen

11.3 Våra förslag

11.3.1 Allmänna utgångspunkter

Som framgår av föregående sammanställning sker fn en rätt omfattande av statistiska Detta torde också vara nödvändigt i insamling uppgifter. framtiden för att kunna följa tandvårdsresursernas utnyttjande och effekterna av tandvårdsförsäkringen. Enligt vår uppfattning bör dock den framtida uppföljningen och utvärderingen mera ta sikte på att följa befolkningens tandhälsa än vad hittills varit fallet. En annan utgångspunkt bör vara att all statistik som insamlas centralt i möjligaste mån bygger på uppgifter som tandvårdens huvudmän och försäkringskassorna också bedömer som nödoch uppföljning. Givetvis behöver den lokala vändiga för sin planering statistiken ofta vara mer detaljerad än vad centrala instanser har användning som hör samman med en sådan utformning av för. De olika detaljfrågor, statistiken, har vi inte ansett ingå i vårt utredningsuppdrag.

130 Statistik

11.3.2 Personalstatistik

Vi anser att det även i framtiden är mycket viktigt att följa personalresursernas utveckling och inte minst regionala fördelning. Större intresse än hittills bör därvid läggas vid att även kartlägga den övriga vårdpersonalens fördelning och verksamhet. Denna vår allmänna inställning gör att vi anser att riksförsäkringsverkets tandläkarregister bör finnas kvar även i framtiden. I bilaga 7 skisseras ett nytt uppföljningssystem. Om ett sådant uppföljningssystem genomförs behöver inte uppgifter om arbetad tid medtagas för detta ändamål i registeret. Majoritetens förslagi huvudbetänkandet att folktandvården skall byggas ut till att omfatta minst 35 procent av tillgängliga vårdresurser för vuxentandtandläkartimmar vård - allt mätt i tillgängliga gör dock att det måste finnas uppgifter även i framtiden om tandläkarnas arbetstid. Socialstyrelsen bör i så

fall få i uppdrag att utföra punktvisa enkätundersökningar av den typ som

utförs vad gäller läkares arbetsförhållanden för att på så sätt kunna redovisa tandläkarresursernas fördelning från olika synpunkter och därvid uttryckt som bl a antal tandläkartimmar. Sådana uppgifter torde också behövas för den tandvårdsplanering och samverkan mellan offentlig och privat vård som huvudmännen avses genomföra i framtiden i enlighet med våra förslag i huvudbetänkandet. Ivårt huvudbetänkande har vi pekat på att sådana uppgifter även behövs på kommunnivå.

11.3.3 Patientstatistik och statistik över utförd behandling

Vi har inte funnit anledning att särskilt granska den statistik som socialstyrelsen idag insamlat vad gäller patienter behandlade inom folktandvårdens organiserade barn- och ungdomstandvård. Uppföljning av denna del av folktandvårdens verksamhet förutsätts ske av tillsynsmyndigheten på ett adekvat sätt även i framtiden. Den nuvarande insamlingen av uppgifter till patientstatistiken belastar inte de privata vårdgivarna med något extra arbete eftersom alla uppgifter hämtas direkt från tandvårdsräkningarna respektive de tandtekniska fakturorna. Någon förändring av statistikinsamlingen behöver således inte diskuteras för att frigöra vårdresurser. Som ovan påpekats är situationen annorlunda vad gäller folktandvården. Insamlandet av statistikuppgifterna är där en extra administrativ belastning av inte helt försumbar omfattning vilket bland annat det omfattande bortfallet visar. Vi känner till att det pågår överläggningar mellan riksförsäkringsverket och landstingsförbundet i avsikt att genom en förenklad inrapportering komma tillrätta med det stora bortfallet av basdata. Detaljerade uppgifter om meddelad vård etc skulle endast insamlas från de huvudmannaområden som på grund av att de använder datorredovisning kan redovisa kompletta statistikunderlag utan någon extra arbetsinsats. En lösning enligt de antydda riktlinjerna bör enligt vår uppfattning tas fram snarast möjligt så att patientstatistiken på ett fullständigt sätt även kan omfatta folktandvården. Den centrala stansningen och bearbetningen av patientregistrets uppgifter drar dock redan i dag stora kostnader. Det finns all anledning att fråga sig om

Statistik 131

i framtiden behöver vara så detaljerad som f n. Som patientstatistiken framgår av ovanstående genomgång av statistikens användning har vi baserat en stor del av våra förslag till en reviderad tandvårdstaxa på kalkyler med uppgifter från patientstatistiken. Om våra förslag genomförs syns det därför vara svårt att förändra patientstatistiken omedelbart innan utfallet av den reviderade tandvårdstaxan hunnit studeras under något eller några år. En komplett patientstatistik torde därför behövas tills vidare. En sådan statistik torde också fordras för att erhålla ett förnyat underlag till uppföljning av de prognoser som ligger som underlag för nyligen tagna beslut om en förändrad dimensionering av utbildningen av tandvårdspersonal. Det torde dock stå klart att en så detaljerad uppföljning av tandvårdsförsäkringen, som nuvarande patientregister ger möjlighet till, inte behövs i framtiden. På sikt torde en kraftig reducering av medtagna basdata räcka för att kunna belysa förändringar i utnyttjandet av försäkringen. Det bör således räcka med att för 20:e födda i huvudsak registrera de behandlades patientkategori och behandlingskostnad. Ett sådant nedpersonnummer, bantat patientregister bör medföra vissa kostnadsbesparingar. Från rent teknisk synpunkt bör det undersökas om inte rapporteringen till ett begränsat patientregister bör kunna ske via försäkringskassornas terminalsystem. Denna och andra mer tekniskt betonade frågor vad gäller patientstatistikens framtida utformning bör lämpligen utredas av riksförsäk- Därvid bör också utredas de tekniska förutsättningarna för att ringsverket. använda en sådan inrapportering vid uppföljning av enskilda tandläkares av tandvårdstaxan respektive försäkringens bestämmelser. tillämpning

11.3.4 Ekonomisk statistik

Riksförsäkringsverkets statistik över utbetalningar från tandvårdsförsäkringen bör enligt vår mening finnas kvar även i framtiden. Detta med hänsyn till vikten av att fortlöpande följa kostnaderna för tandvårdsförsäkringen. Med hjälp av uppgifterna även från ett nedbantat patientregister blir det också möjligt att göra överslagsberäkningar över hur stor andel av de totala tandvårdskostnaderna som försäkringen ersätter.

11.3.5 Statistik över antalet förhandsprövningar

För den fortlöpande uppföljningen av försäkringen är det enligt vår mening även viktigt att kunna följa hur stor andel av vården, som blir föremål för en förhandsprövning, och i vilken utsträckning som försäkringskassoma beslutar att godkänna föreslagen behandling. Denna statistik, som inte torde vara särskilt för kassorna, bör således finnas kvar även i betungande framtiden. Vid ett genomförande av vårt i avsnitt 9 framlagda förslag till ändrade regler för förhandsprövning blir det även av vikt att följa hur de nya bestämmelserna fungerar i förhållande till nuvarande regler.

11.3.6 Övrig undersökningsverksamhet

Vad gäller de särskilda undersökningar över tandvårdsvanor och tandvårdsbehov, som vi tidigare kortfattat beskriver, anser vi det vara mycket viktigt att sådana undersökningar även genomförs i framtiden för att kartlägga

132 Statistik

förändringar i efterfrågan på tandvård och tandvårdsbehovet. Vi förutsätter att riksförsäkringsverket och socialstyrelsen även i framtiden samarbetar med olika vetenskapliga institutioner för att initiera sådana undersökningar. Vi vill slutligen peka på vikten av att den framtida tandvårdsplaneringen i större än hittills baseras utsträckning på uppgifter om befolkningens tandtillstând, dvs epidemiologiska uppgifter. Socialstyrelsen bör därvid utforma för hur huvudmännen riktlinjer bör lägga upp sådana undersökningar och i vilken utsträckning vårdstatistik kan användas för att utvärdera förändringar i befolkningens tandhälsa.

12 Ekonomiska konsekvenser av våra

förslag

I vårt huvudbetänkande redovisar vi att de samlade kostnaderna för tandvården i landet år 1979 uppgick till ca 3,6 miljarder kronor enligt nedanstående uppställning.

Kostnaderna inom tandvården år 19794* (Milj. kr) Försäk- Patient- Folktand- Summa rings- avgifter vårdens ersätt- nettoning kostnad Privattandvård 1 161 656 - 1 817 därav

a Kostnader har skattats med hjälp av uppgifter från riksförsäkringsverkets tandläkarregister, patientregister och utbetalningsstatistik,samt med hjälp av landstingsförbundets kostnads-/intäktsundersökning avseende år 1979. Kostnaderna har så långt möjligt periodicerats. 7 Kostnaderna för vuxentandvården innefattar kostnader för tandtekniskt arbete och material, även då arbetet utförts av privat laboratorium. CI försäkringsersättningen är innefattat ett belopp på 52 milj. kr avseende ersättning enligt 19§ tandvårdstaxan. d Avser både försäkringsersättning och patientavgifter. Del av ersättningen har utgått enligt läkarvårdstaxan och inte enligt tandvårdstaxan. *-’ Motsvarar landstingets kostnader år 1973.

134 Ekonomiska konsekvenser av våra förslag

Som framgår av tabellen betalade tandvårdsförsäkringen 1 858 milj kronor eller drygt hälften av kostnaderna. Försäkringen finansieras till 85 % genom arbetsgivaravgifter och till 15 % genom anslag i statsbudgeten. Patienterna betalade själva 807 milj kronor eller ca 22 % av kostnaderna. Återstående kostnader, 943 milj kronor, var landstingens nettokostnader som betalades genom landstingsskatt. Dessa kostnader är sådana kostnader för barn- och ungdomstandvården som ej täcks av ersättningen från försäkringen respektive sådana kostnader för distriktstandvård, institutionstandvård och specialisttandvård (vuxentandvård) som ej täcks av tandvårdstaxan. Till följd av redan beslutad dimensionering av utbildningen av tandvårdskan kostnaden personal år 1990 - under i Övrigt oförändrade förhållanden väntas uppgå till 5,9 miljarder kronor i 1981 års priser. Som utgångspunkt för vårt arbete har vi haft att våra förslag i huvudsak inte skall öka de sammanlagda kostnaderna för tandvården.

12.1 Folktandvårdens utbyggnad

Enligt majoritetens förslag i huvudbetänkandet skall folktandvården byggas ut så att den kan ta hand om minst 35 % av vuxentandvården. Utbyggnaden skall enligt förslaget vara genomfört i de tre storstäderna år 1992 och i landet i övrigt år 1987. Vi framhöll att detta kan förutsättas medföra ökade nettokostnader för landstingen. Patientavgifter och försäkringsersättning täcker nämligen f n inte landstingens kostnader för vuxentandvården. Socialstyrelsen har med utgångspunkt från 1979 års uppgifter beräknat att för genomförande av vårt förslag krävs ytterligare 1 557 000 tandläkartimmar i folktandvården. Enligt landstingsförbundets var lands-

*undersökningar

tingens kostnader år 1979 i genomsnitt 307 kronor per tandläkartimme och intäkterna 169 kronor per tandläkartimme. Detta innebär en nettokostnad på 138 kronor. En undersökning som Landstingsförbundet låtit utföra har emellertid visat att man 1979 hade en överkapacitet på personal och lokaler som fördyrade tandvården med 35 kronor per timma. Iden tandvårdstaxa som vi föreslår har ersättningen omfördelats på så sätt att arvodet för fast protetik minskats och arvodet för övrig reparativ behandling höjts. Med hänsyn till behandlingspanoramat inom folktandvården kommer landstingens intäkter vid oförändrad verksamhet att öka med ca 5 % eller omkring 10 kronor per tandläkartimme. Om man räknar dels med denna intäktsökning, dels med att hela den ovannämnda överkapaciteten kan tas i anspråk vid utbyggnaden av vuxentandvården skulle nettokostnaden bli 138-35-10: 93 kronor per timma. Landstingens totala nettokostnad för den föreslagna utbyggnaden skulle då år 1992 bli ca 145 miljoner kronor, allt vid i övrigt oförändrade förhållanden. Om man räknar med att endast hälften av överkapaciteten kan tas i anspråk skulle nettokostnaden per timme vid samma tidpunkt bli 110 kronor och den totala nettokostnaden ca 170 miljoner kronor. Vad vi redovisar är en linjär framskrivning som grundar sig på kostnader år 1979. Mot en sådan framskrivning kan den invändningen göras att vissa fasta kostnader inte nödvändigtvis behöver öka linjärt i och med utbyggnaden av

Ekonomiska konsekvenser av våra förslag 135

vuxentandvården. Den totala nettokostnaden för utbyggnaden skulle därför tänkas bli lägre än vad ovanstående beräkningar visar. Samtidigt är vi

kunna

medvetna om att den utveckling som ägt rum sedan 1979 kan ha förändrat bilden. Som vi visar i vårt huvudbetänkande finns det stora regionala skillnader inom tandvården vilket medför regionala skillnader av utbyggnadskostnaderna.

12.2 Barn- och ungdomstandvården

l vårt huvudbetänkande har vi föreslagit att nu gällande ersättningsregler för barn- och ungdomstandvården skall upphöra att gälla fr o m år 1983. I och med detta upphör den bestämmelse att gälla som innebär att alla barn och måste undersökas och behandlas inom en 12-månadersperiod för ungdomar att full ersättning skall utgå. Enligt odontologisk expertis skulle i många fall kunna utsträckas till mer än 12 månader utan att behandlingsintervallet tandhälsan skulle äventyras. På barn- och ungdomstandvårdens område medger sålunda våra förslag ett minskat resursbehov. Dessa resurser kan istället användas inom andra delar av folktandvården.

12.3 tandvård

Förebyggande

Vi föreslår en ökad satsning på förebyggande tandvård. På sikt kommer det att medföra av tandvårdskostnader. Den av oss tillsatta sk besparingar profylaxgruppen redovisar i sin rapport Mål och metoder inom vuxentandvården, vilken intagits i vårt huvudbetänkande (bil 6) att tandhälsovården inom barn- medfört sänkt kariesfrekvens och och ungdomstandvården successivt minskade behandlingstider för dessa grupper. Det torde vara ställt utom allt tvivel att en ökad satsning på förebyggande att medföra ett minskat åtgärder för såväl barn som vuxna på sikt kommer för behov av reparativ vård och därmed också minskade tandvårdskostnader som för samhället. Med hänsyn till svårigheterna att såväl patienterna uppskatta det minskade behovet av reparativ vård har vi avstått från att beräkna hur stora kostnadsbesparingar som kan göras genom förebyggande vård.

12.4 Institutionstandvård

4 § skall landstingen svara för tandvård Enligt vårt förslag till tandvårdslag dels åt patienter vid de vårdinrättningar - främst för långvård - som driver, dels till sådana gravt handikappade vuxna som landstingskommunen har svårt att få tandvård på vanligt sätt. har en väl utbyggd institutionsvård. Många landsting Några landsting måste emellertid bygga ut den för att kunna uppfylla den föreslagna lagens som erfordras finns dock krav. Någon uppgift om hur omfattande utbyggnad ej.

136 Ekonomiska konsekvenser av våra förslag

För närvarande får landstingen ersättning enligt tandvårdstaxan för den tandvård som meddelas patienterna. För att förenkla administrationen föreslår vi att landstingen i framtiden får en schablonersättning från försäkringen för institutionsvården och att storleken av denna får bli föremål för förhandlingar mellan staten och landstingsförbundet.

12.5 Tandvårdstaxan

12.5.1 Allmänna utgångspunkter

Som en utgångspunkt för vårt arbete med tandvårdstaxan har vi haft att våra förslag i huvudsak skall rymmas inom ramen för tandvårdens samlade kostnader varvid vi utgått från statistiken för de privatpraktiserande tandläkarna. I de fall något av våra delförslag innebär en ökad kostnad jämfört med nuläget har vi föreslagit hur denna kostnadsökning skall finansieras inom den givna ramen. I vissa av förslagets olika avsnitt har vi diskuterat olika tänkbara förändringar av nuvarande regelsystem utan att framlägga konkreta förslag. För dessa avsnitt har vi inte funnit det nödvändigt att försöka skatta eventuella kostnadsökningar.

12.5.2 Garantitider för och omgörningar av tandvårdsarbeten

Våra förslag vad gäller hantering av omgöringar typ A och B, dvs omgörningar fram till färdigt arbete medför inga ökade kostnader. I fråga om vissa omgörningar (typ B) har vi vad gäller taxa för tandtekniska arbeten inte kunnat beakta kostnaderna för denna omgörning utan detta måste beaktas vid fastställandet av den framtida nivån för denna taxa, dock inom nuvarande kostnadsram. Vad sedan gäller vårt förslag till garantitider för protetiska arbeten (omgörningar typ C) kan detta tänkas medföra en ökad kostnad för patienter resp tandvårdsförsäkringen, tex på grund av att vårdgivarnas premiekostnader för en utvidgad patientförsäkring kan tänkas höja själva taxenivån. Mot detta kan anföras att om vårt förslag genomföres kommer många omgörningar för vilka idag såväl patientavgift som tandvårdsersättning uttages att betalas av patientförsäkringen. Vår bedömning är att detta väl kompenserar en eventuell höjning av taxenivån.

12.5.3 Förslag till tandläkartaxa, taxa för tandtekniska arbeten samt taxa för tandhygienister och tandsköterskor

Förslaget till tandvårdstaxor är utarbetat helt inom nuvarande kostnadsram. Våra förslag avser endast en förändring av nuvarande relationer mellan taxornas olika arvoden inklusive arvodet för tidsarvoderade åtgärder.

12.5.4 Förhandsprövningen

Vårt förslag till ändrade regler för förhandsprövningen kommer att medföra minskade kostnader vad gäller försäkringskassornas administration på grund

Ekonomiska konsekvenser av våra förslag 137

av ett minskat antal ärenden med begäran om förhandsprövning. Till detta kommer minskade kostnader på grund av att tandläkarna får ett färre antal fall som behöver förhandsprövas. Storleken av dessa kostnadsminskningar har dock varit svåra att uppskatta. Utöver detta kan sägas att vissa behandlingar, som idag förhandsprövas och inte anses berättiga till tandvårdsersättning, kan tänkas bli utförda när de enligt de föreslagna reglerna inte längre behöver förhandsprövas. Den tänkta kostnadsökningen på grund av detta har vi dock ansett bli obetydlig med hänsyn till den låga frekvensen för avslag enligt nuvarande regler.

12.6 Administration rn rn

Vi har eftersträvat att utforma våra förslag så att administrationen skall bli så enkel som möjligt. Sammantaget leder våra förslag till minskad försäkringsadministration. Att kostnadsberäkna denna minskning har vi ej ansett vara Vi vill istället uttrycka denna konsekvens som så att det bör vara möjligt. möjligt att administrera försäkringen inom nuvarande resursram under de närmaste åren trots den förväntade ökningen av tandvårdspersonal, speciellt vad gäller tandläkare. Vi föreslår bl a en reducering på sikt av basdata i patientstatistiken vilket bör medföra kostnadsbesparingar. Dessa är dock svåra att beräkna.

12.7 Utbildningsdimensioneringen

I vårt huvudbetänkande har vi berört vissa ekonomiska konsekvenser av dimensioneringen av utbildningen av tandläkare och tandhygienister.

12.8 folktandvård - tandvård i

Kostnadsjämförelse

enskild

regi

Det har i olika sammanhang hävdats att kostnaderna inom folktandvården skulle vara högre än kostnaderna inom den tandvård som bedrivs i enskild regi. Vi har gjort vissa försök att analysera hur det förhåller sig därmed. har gjorts såväl av folktandvårdens som av de Kostnadsundersökningar tandläkarnas verksamhet. Dock har vi inte kunnat finna privatpraktiserande några undersökningar som är helt jämförbara. För dagen synes det därför inte vara möjligt att göra någon direkt kostnadsjämförelse. Enligt en undersökning som utförts av landstingsförbundet beträffande kostnaderna inom folktandvården 1979 var omkostnaderna i distriktstandvården (vuxentandvården) - exklusive tandläkarlöner och sociala kostnader - 208 kronor per tandläkartimme. Tandläkarförbundet har gjort en undersökning av de privatpraktiserande tandläkarnas praktikkostnader för verksamheten år 1979. Enligt denna var kostnaden per tandläkartimme 129 kronor. Det rör sig dock om olika undersökningsmetoder. Inom folktandvården har en totalundersökning gjorts, dvs samtliga tandläkare är med oavsett om de arbetar heltid eller deltid. Kostnadsundersökningar avseende

138 Ekonomiska konsekvenser av våra förslag

de privatpraktiserande tandläkarna gällde endast ett urval av i princip heltidsarbetande tandläkare. När det gäller folktandvården föreligger dessutom svårigheter att avskil ja kostnaderna för vuxentandvård från kostnaderna för barn- och ungdomstandvård. I dessa undersökningar föreligger en skillnad när det gäller att beräkna antalet tandläkartimmar. I landstingsförbundets har man undersökning hämtat uppgifter från landstingens administration. Tandläkarförbundet har utgått från de av tandläkarna på samlingsräkningarna lämnade uppgifterna om arbetad tid. Den privatpraktiserande tandläkarens arbete med administration ingår i arbetad tid. Tjänstetandläkaren får som regel hjälp med administrationen av annan personal. Även om vi således anser att siffrorna 208 respektive 129 kronor per timma inte är jämförbara vill vi beröra ytterligare några faktorer som påverkar kostnadsbilden inom folktandvården. En faktor som påverkar lokalkostnaden är de svårigheter som landstingen har haft att rekrytera tandläkare. Landstingsförbundet har en gjort undersökning avseende folktandvårdens utnyttjande av lokaler och personal 1979. Den visar bl a att ca 30 % av befintliga behandlingsrum inte utnyttjades på grund av vakanser och ledigheter för tandläkare. Lokalkostnaderna blir bl a som följd härav genomsnittligt högre inom folktandvården.

Överkapacitet återfinns av samma skäl även när det gäller assisterande

personal. Enligt budget skulle man ha 1,5 assisterande tandsköterskor per tandläkare. Genom att man inte kunnat entlediga tandsköterskor vid uppkomna vakanser eller ledigheter för tandläkare blev det enligt undersökningen i verkligheten 1,9 assisterande tandsköterskor per tandläkare eller sammanlagt närmare 25 % mer än beräknat. Till följd av de regler för tillsättning av tjänster som gäller inom den offentliga sektorn kan vakanser uppkomma, vilket i sin tur leder till ökade kostnader. Om folktandvården hade kunnat utnyttja sina lokaler och budgeterade tjänster optimalt hade kostnaden per tandläkartimme - exklusive tandläkarens lön och sociala - varit avgifter enligt landstingsförbundets beräkningar 173 kronor istället för 208 kronor per tandläkartimme. Även vid sådant förhållande är personalkostnaderna emellertid högre inom folktandvården. Privatpraktiserande tandläkare har i genomsnitt 1,1 assisterande tandsköterskor per tandläkare mot folktandvårdens budgeterade 1,5. Vi har även studerat intäkterna per tandläkartimme år 1979. Inom folktandvården arbetade tandläkare med fast lön* in 126 kronor per timme och tandläkare med tantiem 186 kronor per timme. Genomsnittet var 169 kronor per timme. De privatpraktiserande tandläkarna arbetade i genomsnitt in 211 kronor per timme. Även här kan man peka på faktorer som påverkar jämförbarheten. Inom folktandvården används inte de högre latituderna i tandvårdstaxan. Folktandvården tar vidare hand om gravt handikappade patienter som ofta 1Till övervägande del är svårbehandlade och därför kräver längre behandlingstid. tandläkare med högst 1 n Till folktandvården kommer en större del av de nyexaminerade tandläårs yrkeserfarenhet.

Ekonomiska konsekvenser av våra förslag 139

karna vilka uppnå den erfarne tandläkarens snabbhet. Inom ej hunnit folktandvården förekommer det ett stort antal deltidstjänster. Som regel är kostnaderna för två halvtidstjänster högre än för en heltidstjänst. Slutligen vill vi framhålla det förhållandet att folktandvården byggs ut på mindre orter och i glesbygd där patientunderlaget inte är sådant att privatpraktiserande tandläkare skulle finna det lönsamt att etablera sig. Detta påverkar folktandvårdens kostnader och intäkter. arbetar folktandvård och enskild tandvård Som framgår av ovanstående under så skilda förutsättningar att det är svårt att göra rättvisande av kostnader och intäkter mellan de båda sektorerna. Det jämförelser redovisade materialet tillåter sålunda enligt vår mening inte att några slutsatser dras. Det väsentliga är dock att det bör vara en ständig strävan att söka nedbringa kostnaderna inom såväl offentlig som enskild tandvård och att göra verksamheten mer effektiv.

12.9 Sammanfattning

Vi är eniga om att - utan att därmed ta förnyad ställning till våra olika förslag i huvudbetänkandet - i huvudsak majoritetsförslaget ryms inom ramen för kostnaderna för tandvården. På samma sätt kan minoritetsförslaget - som bedöms ta mindre resurser i anspråk - anses uppfylla detta krav.

sou 1982:50 141

Reservation

Av Nils Carlshamre, Halvard Claesson och

Sylve Öfström

Underlaget för detta slutbetänkande är av betydande omfattning. Det har tagits fram av en särskild arbetsgrupp, som under mer än ett och ett halvt års intensivt arbete med utgångspunkt i den under 1979 och 1980 utförda tidsstudien i tandläkarmottagningar har specialstuderat tandvårdstaxans funktion, administration etc i nuläget och med sikte på framtiden. De förslag till förändringar i tandvårdstaxans konstruktion, regelsystem m m som arbetsgruppen i en särskild rapport presenterat är enligt vårt förmenande väl motiverade och dokumenterade. Det är mot bl a denna bakgrund vi inte kan biträda utredningsmajoritetens uppfattning, när den - med awisande av arbetsgruppens förslag - avstår från att skapa en särskild, konsumentvänlig taxa för patienterna (se avsnitt 6.1 i betänkandet). Betänkandet bygger i sin allmänna diskussion på det underlag som tagits fram av arbetsgruppen. På punkt efter punkt biträder utredningen de åsikter haft rörande arbetsgruppen de principiella fördelarna med en separat patienttaxa. Vi anser skäl föreligga att kortfattat upprepa vad utredningen funnit: EI Den patienttaxa som utformats innebär ökade möjligheter för patienten att lätt förstå vilka åtgärder tandläkaren vidtagit. I patienttaxan kan också införas behandlingsbeskrivningar som ytterligare underlättar förståelsen mellan tandläkare och patient. D Enligt tandvårdstaxans 3 § skall tandläkare innan patientbehandling börjar upplysa patienten om vilka åtgärder han ämnar vidtaga och de ungefärliga kostnaderna för patienten. Med en separat patienttaxa kan patienten åtgärd för åtgärd direkt stämma av kostnaderna med tandläkaren - även i de fall åtgärderna inbegriper tandtekniskt arbete, något som i hög grad bör underlätta nödvändiga, förtroendefulla kontakter dem emellan. D En separat patienttaxa har även fördelen att nuvarande direkta koppling mellan vårdgivararvoden och patientavgifter bryts. Höjningar av de olika tandvårdstaxorna kan ske utan automatisk återverkan i patienttaxan och vice versa. Socialförsäkringens innehåll kan därmed från frågan om ersättningen - en frihopplas till vårdgivarna princip som f n gäller inom läkarvårdsområdet. I detta finner sammanhang vi det också angeläget påpeka att i

142 Reservation

arbetsgruppen har samtliga vårdgivarerepresentanter varit ense om att fördelarna med en separat patienttaxa överväger de med en sådan förenade nackdelarna. Beträffande de ekonomiska konsekvenserna framhåller arbetsgruppen att förslaget om en separat patienttaxa inte har några automatiskt fördyrande konsekvenser för försäkringen, men att detta i och för sig likväl kan uppstå, eftersom beräkningarna grundats på en åtgärdsstatistik för år 1979 och förslaget kommer att träda i kraft först 1984, vid vilken tidpunkt vårdpanoramat kan ha undergått vissa förändringar. Förändringen av vårdpanoramat kan emellertid även ske i den riktningen att patientavgiften påverkas i höjande riktning, vilket därmed medför att försäkringskostnaderna sjunker. Icke avsedda förändringar i den ena eller andra riktningen kan framhåller - efter gruppen korrigeras några år med hjälp av den åtgärdsstatistik som RFV kontinuerligt tar fram. Denna möjlighet korresponderar väl med direktivens krav på att ett upphörande av bindningen mellan arvodesbelopp och patientandel inte skall leda till någon bestående ändring av kostnadsfördelningen mellan försäkringen och patienterna. Det finns således ingen anledning att som skett i utredningen utgå från att en separat patienttaxa enbart höjer försäkringens kostnader. Utredningens hänvisning till nuvarande statsfinansiella situation vilar således på mycket lös grund och saknar egentlig relevans. Mot bakgrund av vad vi sålunda anfört förordar vi att en separat patienttaxa införes. Vi kan ej heller biträda utredningens förslag till tandvårdstaxa i vad avser dess övergångsbestämmelse punkt 4. I utredningens huvudbetänkande (SOU 1982:4 sid 104-105) har vi reserverat oss till förmån för att såväl ersättnings- som nyetablering skall få förekomma inom de specialiteter som även riktar sig till de vuxna. Med stöd av uttalanden i 1972 års tandvårdsutredning har vi därvid även ansett skäligt, att varje privat verksam specialist skall äga rätt tillämpa den särskilda specialisttandvårdstaxan när han ger vård inom sin specialitet. Detta bör således komma till uttryck i lagtexten. I övrigt ber vi att få hänvisa till vår gemensamma reservation till huvudbetänkandet.

sou 1982:50 143

Särskilda

yttranden

1 Av sakkunnige John Hedlin

Härmed får jag framföra följande synpunkter och förslag beträffande separat patienttaxa. I separat patienttaxa kan antalet rubriker begränsas jämfört med antalet i tandvårdstaxan. Närbesläktade eller Sammanhörande åtgärder kan sammanföras under en rubrik i patienttaxan. med olika Amalgamfyllningar utsträckning kan exempelvis inrymmas under samma rubrik. Tandläkarens arbete och tandteknikers arbete kan åsättas en enda patientavgift. Den del av materialkostnaderna (ex guldkostnaderna) som patienten skall betala kan i förväg räknas in i patientavgiften, om materialkostnaderna för olika tandtekniska arbeten schablonmässigt fastställts. En annan betydande fördel med en separat patienttaxa är att en sådan möjliggör för patienten att i förväg få en tämligen exakt kostnadsberäkning av planerad vård. En annan fördel är att patienten också är i stånd att med av taxan relativt enkelt hjälp själv kontrollera hur beräkningen utförts. Nuvarande taxa och av utredningens föreslagen taxa medför avsevärda svårigheter för patienter som fått en mera omfattande vård att själv kontrollera beräkningar av patientavgiften. Enligt min mening bör patientens berättigade önskemål om lätt tillgänglig information om tandvårdens innehåll och om patientens egna kostnader för vården i görligaste mån tillfredsställas. En separat patienttaxa är ett viktigt led i syfte att tillmötesgå patientens rättighet till ”konsumentupplysning”. Inom arbetsgruppen som utrett patienttaxan har olika meningar rått om hur administrationen påverkas om en separat patienttaxa införs. Möjligt är att administrationen minskar något för vårdgivarna men ökar i någon mån för försäkringskassorna. Då något egentligt underlag för dessa värderingar inte redovisats är det svårt att ha någon uppfattning i sakfrågan. Enligt min mening bör dock avseende fästas vid att representanter från såväl privattandvården som folktandvården i nämnda ansett att en arbetsgrupp patienttaxa kan förenkla administrationen för dem. Eventuellt merarbete kan nämligen mer än väl kompenseras av att informationen till patienten betr. beräknade tandvårdskostnader starkt förenklas. denna Jag delar uppfattning. En separat patienttaxa underlättar för statsmakterna att nedsätta patientens kostnader för viss del av tandvården, ex för den förebyggande vården. En åtgärd av detta slag ersätter i så fall den administrativt mer komplicerade

144 Särskilda yttranden

metoden att låta patienten för förebyggande vård betala endast exempelvis 25 % av vårdkostnaden mot att för övrigt ta ut 60 % av patienten. På samma sätt kan man förfara om man vill återinföra en särskilt låg patientkostnad för ex tandvård med helprotes. Varje höjning av taxan till följd av ökade driftskostnader inom tandvården har alltsedan försäkringens tillkomst inneburit att patientens kostnader för tandvård ökat med samma procent som taxan höjts. Detta tillsammans med att patientandelen numera höjts från 50 % till 60 % (med undantag av högkostnadsdelen), och de särskilda förmånerna till patienter vid förebyggande vård och vid vård med helprotes slopats har medfört att tandvårdskostnaderna för patienten ökat kraftigt. Här utöver har tillkommit för patient som får s k guldterapi kostnader även för en del av de numera mycket höga ädelmetallkostnaderna. Enligt min bedömning har många vårdbehövande f n ej råd att efterfråga behövlig vård. Om statsfinansiella skäl lägger hinder i vägen för den mycket angelägna åtgärden att generellt nedbringa patienters kostnader för tandvård underlättar en patienttaxa att åtgärder av detta slag kan vidtas åtminstone för delar av tandvården. Den s k taxegruppens strävan - liksom utredningens — har varit att inte genom en ny taxa påverka tandvårdens totala kostnader. En övergång till en ny taxa kan givetvis påverka dessa i den ena eller andra riktningen. Samma är förhållandet om man inför en patienttaxa. Icke väntade förändringar kan emellertid senare bli föremål för önskad korrigering. Med hänvisning till vad jag ovan anfört föreslår jag att en separat patienttaxa införs.

2 Av sakkunnige Gert Jönsson

1 Stark tillväxt av tandvården under 1980-talet

I sitt förra betänkande behandlade utredningen principiellt frågan om kostnaderna för tandvården. Utredningen konstaterade att genomförandet av olika samhälleliga insatser ställer krav på hårda prioriteringar och effektivitet. Kravet på prioriteringar ökar i en situation då samhällsekonomin blir alltmer ansträngd. Enligt utredningen fordras att de politiska organen förfogar över lämpliga styrmedel för att kunna anpassa vårdområdenas inriktning och omfattning. Utredningen nämner därvid utbildningsvolymen när det tandvårdspersonal, relationer mellan patientandel och gäller försäkringens andel av kostnaderna, tandvårdspersonalens etableringsmöjligheter samt åtgärder för vattenfluoridering och för förändring av kostvanorna. Det framgår av betänkandet att om dessa styrmedel inte utnyttjas i begränsande riktning kommer de direkta kostnaderna för tandvården år 1990 att uppgå till 5 900 milj kri 1981 års priser, dvs en real ökning med hela 30 % eller 1,3 miljarder kr. Utredningen pekar i sammanhanget på att förändringar i utbildningskapaciteten för olika personalkategorier eller ökad förebyggande vård inte kan få mera betydande ekonomiska konsekvenser under 1980-talet. Snabba förändringar av tandvårdskostnaderna kan endast åstadkommas med hjälp av tandvårdstaxan. Utredningen anför i betänkan-

sou 1982:50 Särskilda 145

yttranden

det att det bör vara en utgångspunkt att det inte tillgodosedda tandvårdsbehov som nu kvarstår i första hand bör tillgodoses genom ett effektivare utnyttjande av nu befintliga resurser. Således har utredningen tagit principiell ställning i fråga om kostnadsutvecklingen. Utredningen lägger i detta betänkande fram förslag till ny tandvårdstaxa. Förslaget innebär i förhållande till nuvarande taxa stora förändringar på väsentliga punkter, bl a föreslås en ändrad arvodesfördelning mellan de skilda typerna av åtgärder, en ökning av andelen timdebiterade åtgärder på bekostnad av de styckeprisdebiterade m m. Enligt de av utredningen gjorda beräkningarna skulle försäkringens kostnader för den föreslagna taxan hålla sig inom nuvarande ekonomiska ram. Beräkningarna har gjorts i ett statiskt perspektiv, dvs de förändringar i efterfrågan och tandvårdsproduktionen som den nya taxan kan leda till, har ej kunnat beaktats. Det slutliga ekonomiska utfallet för försäkringens del är därför utomordentligt osäkert. Sådana väsentliga ändringar som det här är fråga om kan mycket väl leda till ett förändrat beteende hos patienter och vårdgivare och medföra betydande kostnadsökningar. Som framgår av det tidigare har utredningen berört en central fråga när det gäller den framtida tandvården, nämligen kostnadsutvecklingen. Denna har starka inslag av automatik. Det är givet att en situation som innebär automatiska kostnadsökningar, särskilt med så väsentliga belopp det här är fråga om, är otillfredsställande i den meningen att de politiskt ansvariga organens handlingsfrihet riskerar att bli begränsad. Samhälleliga insatser som leder till ökade reala kostnader bör givetvis vara ett resultat av medvetna beslut och inte enbart en konsekvens av automatiskt verkande regelsystem. Att bryta upp automatiken i kostnadsutvecklingen är en nödvändig förutsättning för att statsmakterna skall kunna göra prioriteringar, i annat fall riskerar icke-automatikbundna områden att få stå tillbaka för lägre prioriterade områden där kostnadsutvecklingen är helt avhängig av existerande regelsystem. Allvaret i den här beskrivna situationen har, som framgår av ovan, uppmärksammats i utredningens förra betänkande vari ges uttryck för uppfattningen att nu befintliga ekonomiska resurser för tandvården bör utgöra en ram för tandvården i framtiden och att det kvarstående inte tillgodosedda tandvårdsbehovet bör tillgodoses genom ett effektivare utnyttjande av dessa resurser. Frågan har därefter diskuterats vidare i utredningen. Man har dock valt att inte närmare precisera någon lösning på problemet, bl a med hänsyn till att frågan är av övergripande ekonomiskpolitisk karaktär och bör lösas i samband med att utredningens förslag bereds av regeringen och riksdagen.

2 Ramstyrning

Som underlag för en kommande beredning av utredningens förslag från den här berörda utgångspunkten, skall i det följande redovisas några tekniska lösningar på hur kostnaderna för tandvården kan styras. Inledningsvis kan konstateras att statsmakterna har små möjligheter att direkt styra annat än kostnaderna för försäkringen och statsbudgeten. De totala kostnaderna för patienterna kan inte styras annat än indirekt genom

146 Särskilda sou 1982:50

yttranden

att efterfrågan och det faktiska utnyttjandet påverkas av statsmakternas beslut vad avser utbildningen av tandvårdspersonal, avgiftsrelationer etc. Med hänsyn till att utredningen anser att nu befintliga ekonomiska resurser för tandvården i huvudsak är tillräckliga för tandvården i framtiden bör tekniska lösningar kunna diskuteras från utgångspunkter att de nuvarande kostnaderna bör kunna utgöra en ram för budgetbehandlingen av tandvårdens resurser i regering och riksdag. Tekniken för att styra det allmännas kostnader för tandvården kan utformas på olika sätt och med olika grad av precision. En teknik är att utgå från en absolut ekonomisk ram. Sådan ramstyrning kan utformas så att statsmakterna årligen i budgetarbetet fastställer hur stort belopp av och budgetmedel som skall ställas till förfogande för tandvården försäkringsunder det följande budgetåret. Detta belopp kan inledningsvis räknas fram tex som 40 % av de beräknade totala tandvårdskostnaderna, dvs enligt nu beslutad fördelning mellan kostnaden för det allmänna och patientavgiftsmedel. Beloppet redovisas på sedvanligt sätt i budgetpropositionen, varefter riksdagen tar slutlig ställning till medelstilldelningen. Samtidigt ges regeringen bemyndigande att fortlöpande vidta åtgäder om det under budgetåret visar beloppet ej bedöms tillräckligt, alternativt sig att det anvisade

överstiger behovet. Åtgärder som därvid kan vidtas är, antingen att besluta

om att förändra relationen mellan patientandel och andelen allmänna medel i tandvårdstaxan eller att förändra möjligheterna för tillkommande tandvårdspersonal att etablera sig inom ramen för den allmänna försäkringen. Om man därvid väljer att förändra avgiftsrelationerna kan patientandelen vid en låg efterfrågan på tandvård komma att bli lägre än 60 %, medan hög kan leda till högre patientandel. Systemet skulle därigenom i viss efterfrågan mån få en stabiliserande effekt på efterfrågan. Eftersom förändringar av tandvårdstaxan inte alltid kan leda till en exakt anpassning kan visst undereller överutnyttjande av de allmänna medel som statsmakterna ställt till förfogande bli följden. Utjämning bör därför kunna ske mot de medel som får disponeras för nästkommande budgetår, dvs underutnyttjande får

tillgodoföras och överutnyttjande måste räknas av det belopp som ställs till

förfogande för det nästkommande budgetåret. Tekniskt kan detta lösas att det belopp som ställts till förfogande fonderas och att detta genom kombineras med en rörlig kredit för att utjämna tillfälliga överbelastningar. Alternativt kan de medel som tillskjuts från den allmänna försäkringen tillföras statsbudgetens inkomstsida, varefter totalbeloppet anvisas över ett reservationsanslag, även här kopplat till en rörlig kredit. Riksdagen måste alltså årligen fastställa det belopp som skall disponeras för tandvården av allmänna medel. Till grund för detta fastställande kan ligga tex aktuellt belopp omräknat med hänsyn till prisutvecklingen för en historisk period eller förväntad prisutveckling för en kommande period. Givetvis kan beloppet fastställas på andra grunder utan direkt relation till tidigare resursinsats. Det fastställda beloppet blir alltid ett klart uttryck för hur stor del av de totalt tillgängliga resurserna som skall satsas på tandvården. har i detta sammanhang givetvis också möjlighet att Riksdagen ta ställning till vilken relation mellan försäkringsandel och patientandel som skall gälla vid ingången av det kommande budgetåret. måste tas till kostnaderna för högkostnadsskyddet. Alternativt Hänsyn

Särskilda yttranden 147

kan gränserna för högkostnadsskyddet löpande anpassas till prisutvecklingen. om ersättningen till landstingen för folktandvården kan också Frågan beaktas, antingen genom att denna ersättning ligger helt vid sidan av den ekonomiska ramen för privattandvården eller att den räknas av mot total ekonomisk ram. En något annorlunda lösning, som inte garanterar samma grad av precision, är att riksförsäkringsverket med utgångspunkt i sina prognoser över tandvårdskostnaderna årligen lämnar förslag till vilka förändringar som för att tandvården för bör göras i tandvårdstaxan eller i etableringsreglerna kommande budgetår skall kunna bedrivas inom ramen för realt oförändrade resurser. Detta torde förutsätta att riksdagen fattar principbeslut om att det allmännas bidrag till tandvården framgent skall ligga inom en realt oförändrad ram och att regeringen ger riksförsäkringsverket i uppdrag att och föreslå åtgärder. I detta alternativ ligger besluten göra prognoser och etableringsregler ytterst på riksdagen. En angående avgiftsrelationer nackdel med alternativet är att det faktiska utfallet på kostnadssidan är beroende av precisionen i riksförsäkringsverkets prognoser. Möjligheterna att löpande anpassa taxor och etablering till ändrade förutsättningar begränsas också, bl a eftersom beslutsprocessen blir längre. Alternativet torde i övrigt inte ha nâgra administrativa fördelar i förhållande till den förstnämnda lösningen. Oavsett vilken lösning som väljs förutsätts att tandvårdstaxan eller etableringsreglerna kan förändras. Med utredningens antagande om tandvårdskostnadernas utveckling under 1980-talet som grund torde ramstyrning med utnyttjande av tandvårdstaxan som regulator leda till att patienternas andel av de totala tandvårdskostnaderna successivt måste ökas något. Hur kan knappast förutses eftersom höjda patientavgifter också har en mycket effekt. Höjd patientandel av de totala kostnaderna kan i efterfrågedämpande första hand tas ut genom att patienternas andel av tandläkarens ersättning generellt höjs. Givetvis kan också avgifterna för olika åtgärder förändras i olika hög grad, men detta riskerar leda till att vissa av de mål som utredningen ställt upp för tandvårdstaxan, bl a vad avser neutraliteten, motverkas. En höjning av patientandelen av de totala kostnaderna kan också tas ut genom införande av en självrisk för alla vårdkostnader under en viss nivå. I en situation där resurserna för tandvården tillåts kunna begränsas kan en självrisk vara socialt och fördelningspolitiskt motiverad. Om man vill undvika att höja patienternas andel av de totala tandvårdskostnaderna återstår endast att begränsa utbudet av tandvård inom ram. Detta förutsätter en konsekvent tillämpad etableringsförsäkringens begränsning. Med nuvarande etableringsregler förhindras knappast någon tandläkare att etablera sig inom folktandvården eller som nyexaminerad inom försäkringens ram förutsatt att han eller hon är beredd privattandläkare att etablera sig var som helst i landet. Tandläkarna har således fn i viss mån en särställning Utredningen har genom denna form av etableringsgaranti. som nämnts uttryckt sin uppfattning att utbildningskapaciteten för tandläkare bör begränsas, men man har också pekat på att åtgärder i denna riktning inte får någon omedelbar effekt på grund av den långa omloppstiden i Mot denna bakgrund förefaller det rimligt att tandläkarutbildningen.

148 Särskilda yttranden

acceptera att samtliga nyutbildade tandläkare perioden under 1980-talet inte kan beredas omedelbar möjlighet att etablera sig inom försäkringens ram. Några formella hinder för att etablera sig som privattandläkare utanför försäkringen finns givetvis inte. Det kan hävdas att det ytterst är patienterna som drabbas i ett system med ekonomisk ramstyrning och det är naturligtvis ofrånkomligt att möjligheterna att kunna tillhandahålla ett stort utbud av billig tandvård begränsas om samhällets totala insatser för tandvården skall kunna bibehållas på nuvarande nivå. Vad det är fråga om är att det behov av tandvård som kvarstår inte kan tillgodoses genom en utbyggnad. Effekten av detta skulle kunna bli att de grupper som i dag inte kan få tillgång till tandvård även framgent får avstå beroende på att man på orter med tillgång på tandvård inte tar emot nya patienter eller på att det på andra orter över huvud taget saknas tandvårdsresurser. Ramstyrning förhindrar emellertid inte på något sätt att åtkomsten till tandvård fördelas jämnare. Detta kan åstadkommas bl a genom konsekvent styrning av nya tandvårdsresurser till bristorter. Det förefaller heller inte orimligt att patienter med mycket god tandvård får tandvård något mera sällan än hittills för att patienter med eftersatta behov skall kunna beredas plats. Uppsökande verksamhet i syfte att förekomma framtida reparativa ingrepp hos patienter med eftersatt tandvård förhindras inte heller. Den stadiga förbättringen av barns och ungdomars tandstatus tillsammans med de effektivitetsförbättrande åtgärder som utredningen föreslår torde i viss mån bidra till att begränsa de kortsiktigt negativa verkningarna av en ramstyrning för patientkollektivet som helhet. slutsatserna av det ovan sagda är att en ramstyrning i någon form är nödvändig för att utredningens principuttalande om kostnadsutvecklingen skall kunna ges en konkret innebörd, att ramstymingen inte förhindrar en jämnare fördelning av tandvårdsresurserna, att statsmakternas handlingsfrihet och prioriteringsmöjligheter förstärks och att systemet är administrativt enkelt. Iinledningen till detta särsilda yttrande har även berörts svårigheterna att bedöma de faktiska ekonomiska konsekvenserna av en ändrad tandvårdstaxa. Beräkningarna har skett utan avseende på att en ändrad taxa kan leda till betydande förändringar i utbud och efterfrågan. Mycket talar för att totalkostnaderna kan komma att öka. Utredningens förslag skulle i så fall inte komma att ligga inom ramen för kostnaderna för nuvarande taxa. Även denna betydande osäkerhet nödvändiggör införandet av ett system med ramstyrning.

3 till tandvårdens huvudmän för barn-

Ersättning och ung-

domstandvården

För utbyggnad av barn- och ungdomstandvården har utgått ersättning till tandvårdshuvudmännen under folktandvårdens uppbyggnadsskede. Nuvarande ersättningsregler gäller t. o. m. år 1982. Utredningen föreslår att dessa ersättningregler inte förlängs att gälla efter denna tidpunkt. I stället bör ersättning för barn- och ungdomstandvården få ingå i det belopp som årligen utbetalas från den allmänna försäkringen till landstingen. Utredningen föreslår vidare att ersättningens storlek bör bli föremål för förhandlingar

sou 1982:50 Särskilda yttranden 149

mellan staten och landstingsförbundet. Enligt utredningen bedöms nu utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården i huvudsak vara avslutad. Skulle den ersättning som i övrigt utgår till komma att påverkas i höjande riktning av att ersättningen för landstingen barn- och ungdomstandvården upphör måste detta anses vara tillkommande för ett annat tillkommande ändamål. Förslaget skulle då inte utgifter

tillgodose begränsningarna i regeringens tilläggsdirektiv (Dir 1980:20) till

kommittéer och särskilda utredningar angående finansiering av samtliga reformer.

3 Av sakkunnige Lars Sandberg

Vid slutjusteringen av 1978 års tandvårdsutrednings betänkande Tandvården under 80-talet (SOU 1982:4) har jag anmält avvikande mening mot den totala utformningen av sagda betänkandes kapitel 6 och 7. - Reviderad tandvårdstaxa - berör i och för Nu föreliggande betänkande sig ett mycket avgränsat område, som under mer än ett år varit föremål för en särskild expertgrupps analyser och överväganden, men det anknyter dessutom i några avsnitt eller delavsnitt till vad som upptagits och föreslagits i SOU 1982:4. Det har synts mig onödigt att vid arbetet med detta betänkande uppehålla mig vid detaljer som awiker mot vad jag anfört i mitt tidigare särskilda yttrande. Dylika ting bör kunna beaktas vid kommande gemensam remissbehandling av såväl detta delbetänkande som ovannämnda huvudbetänkande. I följande frågor, där jag vid dessas behandling anmält en från utredningsmajoriteten avvikande mening, önskar jag närmare redovisa mina ställningstaganden och motiven för dessa.

1 Den separata patienttaxan

Såsom framgår av avsnitt 1.1 i detta slutbetänkande uttalar utredningsdirektiven, att kommittén bör belysa de administrativa och ekonomiska konsekvenserna av andra ersättningssystem, som inte har samma omedelbara bindning mellan arvodesbelopp och patientandel. Utgångspunkten bör dock vara att den allmänna kostnadsutvecklingen inte automatiskt skall leda till någon bestående ändring av kostnadsfördelningen mellan försäkringen och patienterna. Förslag i denna del som innebär att försäkringen får vidkännas ökade kostnader måste kunna motiveras med påtagliga administrativa fördelar för försäkringssystemet. Vid sammanträde den 29 januari 1981 beslöt tandvårdsutredningen (TU 78) att utse en särskild arbetsgrupp med uppgift bl a att utarbeta förslag till en reviderad tandvårdstaxa samt att överväga möjligheten att skilja mellan patientavgift och försäkringsersättning och avge ev förslag i denna riktning. Arbetsgruppen, som antagit namnet Atax har sedermera- efter ca 1 1/2 års arbete - och efter noggranna överväganden kommit fram till den ståndpunkten att en separat patienttaxa har betydande fördelar: Den är konsumentvänlig, eftersom den är överskådlig och lätt att begripa för patienten. Den kan dessutom förses med särskilda behandlingsbeskriv-

150 Särskilda yttranden

ningar som gör det möjligt för patienten att följa vilka behandlingsâtgärder tandläkaren vidtager. En separat patienttaxa med färre åtgärdsrubriker kan förenas med kravet på intäktsneutralitet i vårdgivartaxan. Vikten av neutralitet i den reviderade tandvårdstaxa som likaså blivit resultatet av Atax-arbetet har i flera sammanhang understrukits. En separat patienttaxa möjliggör för patienten att direkt i denna avläsa för åtgärd åtgärd vad behandlingen kommer att kosta. Eftersom tandläkaren enligt 3 § tandvårdstaxan skall upplysa patienten om vilka åtgärder han avser göra och den ungefärliga kostnaden härför underlättar patienttaxan ett förtroendefullt samarbete mellan patient och tandläkare. En separat patienttaxa har även den fördelen att nuvarande direkta koppling mellan vårdgivararvoden och patientavgifter upphör. Eventuella höjningar av tandvårdstaxan kan genomföras utan att detta automatiskt påverkar patientavgiften och vice versa. På detta sätt kan socialförsäkringens innehåll frikopplas från frågan om vårdgivararvodena enligt samma princip som fn gäller inom läkarvårdsområdet. Beträffande de ekonomiska konsekvenserna av en separat patienttaxa framhåller Atax, att gjorda beräkningar baserats på riksförsäkringsverkets åtgärdsstatistik för privatpraktikerkåren år 1979 och med tillämpning av de arvoden som gällt under perioden 81-07-01 - 82-06-30, samt om samma efterfrågebild gäller för nyssnämnda taxeperiod som under 1979 blir också kostnadsfördelningen mellan försäkringen och patientkollektivet oförändrad. Atax understryker emellertid, om än indirekt, att erfarenheterna från tandvårdsområdet - ger vid handen, att vårdpanoramat efterfrågebilden successivt förändras. Av detta skäl är det därför omöjligt att med total exakthet ange de ekonomiska konsekvenserna för de första åren efter det en separat patienttaxa genomförts. Eftersom förslaget till vårdgivartaxa i princip är intäktsneutral, kan emellertid totalarvodet till vårdgivarna förutses med stor säkerhet och eventuella, icke avsedda förändringar i den ena eller andra riktningen vad avser kostnadsfördelningen mellan försäkringen och patientkollektivet korrigeras så snart riksförsäkringsverkets åtgärdsstatistik föreligger för den period varunder den separata patienttaxan tillämpats. Atax har sålunda enligt min mening väl uppfyllt utredningsdirektivens

krav att ett upphävande av bindningen mellan arvodesbelopp och patientan-

del inte får leda till en bestående ändring av kostnadsfördelningen mellan försäkringen och patienterna. Utredningens avvisande inställning till en separat patienttaxa under åberopande av nuvarande statsfinansiella situation baseras uppenbarligen på uppfattningen att denna taxa kommer att verka höjande enbart på försäkringens kostnader. Denna uppfattning har inget stöd i utredningens redovisade material. Jag kan ej heller i det framlagda utredningsmaterialet finna något stöd för utredningens påstående att en separat patienttaxa kommer att medföra ett administrativt merarbete för vårdgivarna. Dessas arbete kommer tvärtom att underlättas. Till stöd för min uppfattning i detta avseende vill jag åberopa det

Särskilda yttranden 151,

förhållandet att samtliga vårdgivarerepresentanter i Atax ställt sig bakom

förslaget om en separat patienttaxa. av vad jag sålunda anfört vill jag förorda att en separat Mot bakgrund patienttaxa införes.

2 De ekonomiska konsekvenserna

Allmänna synpunkter

till samtliga kommittéer som Enligt de särskilda s k besparingsdirektiven

utfärdades 1980-03-13 skulle relativt ingående prövas i vad mån framlagda inom ramen för oförändrade resurser inom det förslag kan genomföras avser. Kommittéerna förutsättes vidare lämna väl område som förslagen kostnadsberäkningar, som också skall ta hänsyn till alla genomarbetade eller kostnader som kan uppstå oavsett om de drabbar staten, kommunen framhålls även nödvändigheten av att

enskilda. I besparingsdirektiven

verksamhetens volymutveckling och förslagens effekter på den kommunala ekonomin klarläggs. Kommittéerna har mot denna på den kommunala konsekvenserna bakgrund ålagts att noga beakta de kommunalekonomiska av lämnade förslag. Det måste tyvärr konstateras att de presenterade kostnadsberäkningarna»

inte kan anses uppfylla de krav som angesi ovannämnda besparingsdirektivv Den invändningen är att utredningen vare sig skiljer ut och

grundläggande

definierar eller håller isär de olika kostnadsbegrepp man rör sig med. Som vill nämna, att kostnaderna för folktandvårdens exempel härpå jag nettokostnad men utan redovisning utbyggnad redovisas som en landstingens för samhället blir. När det gäller effekterna av en av vilka totalkostnaderna för barn - vilket utsträckning av behandlingsintervallet och ungdomar - intrycket av att föreslås i huvudbetänkandet ger skrivningstekniken får ökade resurser till vuxentandvården utan någon förändring landstingen och kostnadsbilden. Om denna sägs blott att nuvarande av intäkts-

ersättningsregler för barn- och ungdomstandvården skall upphöra, vilket de

facto i 1979 års siffror ökar landstingens nettokostnader med ca 300 miljoner

för institutionstandvårdens kronor per år. Vad slutligen gäller kostnaderna redovisas ingen som helst utbyggnad inom folktandvårdsorganisationen vårdansvar som landstingen förutsätts bära. Det kostnad för det utvidgade får en allmän schablonersättning från föreslås enbart att landstingen och att storleken av denna får bli föremål för förhandlingar försäkringen mellan staten och landstingsförbundet.

Detaljsynpunkter

12.1 Folktandvårdens utbyggnad

landstingsförbundets undersökningar 1979 var landstingens genom- Enligt

nettokostnad 138 kronor. Överkapacitet på

snittliga per tandläkartimme medföra en förhöjning av nettokostnaden personal och lokaler har bedömts Därefter uttalar utredningen: ”Om man räknar med 35 kronor per timme. att endast hälften av överkapaciteten skulle kunna tas i anspråk skulle

med

152 Särskilda yttranden

nettokostnaden per timme vid samma tidpunkt (år 1992) bli 110 kronor och den totala nettokostnaden ca 170 miljoner - underförstått i 1979 års priser. Förslaget i huvudbetänkandet medför emellertid att merparten ca 2/3 av den beräknade utbyggnaden kommer att äga rum inom de tre storstadsområdena, där, enligt vad jag inhämtat, det 1979 inte förelåg någon överkapacitet på varken lokaler eller personal. Minskningen i nettokostnad skulle därmed bli betydligt mindre. Utredningens kostnadsberäkningar baseras emellertid på ett orimligt antagande, nämligen att kostnaderna för nödvändig nyproduktion av lokaler skulle ligga på genomsnittskostnaden för folktandvårdens nuvarande lokalbestånd. Mer sannolikt är att investeringar i nya eller ombyggda kliniker leder till väsentligt högre kapitalkostnader - och högre totalkostnader. Vidare är påståendet att den omfördelade tandvårdstaxan kommer att öka landstingens intäkter med ca 5 % tveksamt. Varken riksförsäkringsverkets årliga statistik eller den av TU 78 genomförda tidsstudien ger något tillförlitligt underlag för detta antagande. Den ökade intäkten är sålunda inte säkerställd. Slutsatsen av ovanstående blir därför att några egentliga skalfördelar inte står att vinna på kostnadssidan för landstingen. Sannolikt kommer därför landstingens nettokostnadsökningar vara av minst samma storleksordning som den genomsnittliga nettokostnaden 1979, vilket medför att den totala nettokostnaden för folktandvårdens utbyggnad kommer att ligga på drygt 210 miljoner kronor om året.

12.3 Förebyggande vård

Jag har i huvudbetänkandet givit min anslutning till en ökad satsning på förebyggande vård. Resultaten från tandhälsovården inom barn- och ungdomstandvården under 1970-talet ger anledning att tro att motsvarande satsningar på vuxna kommer att på sikt medföra ett minskat behov av reparativ vård för denna kategori. Utredningens sikt är emellertid begränsad till ca en tioårsperiod och inom denna kommer den ökade satsningen inom vuxentandvården enbart att ha kostnadshöjande effekter p g a tandhälsovårdens nödvändiga utbyggnad, medan de kostnadsminskande effekterna torde bli avläsbara först när vi närmar oss sekelskiftet.

12.4 Institutionstandvård

Här tillåter jag mig hänvisa till vad jag ovan anfört under allmänna synpunkter med tillägget att schablonersättningen enbart är intäktsrelaterad, vilket inte säger någonting om den totala kostnadsbilden, vare sig för landstingen eller försäkringssystemet.

12.7 Kostnadsjämförelse folktandvård —- tandvård i enskild regi

Det har - säger utredningen -i olika sammanhang hävdats att kostnaderna inom folktandvården skulle vara högre än kostnaderna inom den tandvård som bedrivs i enskild regi. Detta påstående är riktigt. Tandläkarförbundet har varit en av de instanser som hävdat detta, när det gäller vuxentandvården, men förbundet har därvid också klart markerat, att det ansett detta till

Särskilda 153 yttranden

viss del vara helt naturligt, eftersom de två vårdsystemen har en från varandra helt awikande organisatorisk uppbyggnad. Jag har därför alltsedan inledningen av utredningens arbete - påyrkat att en noggrann analys av olika kostnadsposter skulle ske för att man därmed skulle eliminera risken för osakliga jämförelser - till båtnad för båda systemen. Väsentligt för en sådan analys vore att omkostnadsundersökningarna skedde med enahanda teknik och metodik. Tyvärr har utredningen - av för mig okända skäl aldrig gripit tag i uppgiften och därmed saknas alltjämt ett adekvat underlag till stöd för folktandvårdens högre kostnadsnivå. Nu framlagt material går därmed inte fritt från invändningar. Här nedan följer några påpekanden, som för mig framstår som väsentliga. 1. Nuvarande tandvårdstaxa bygger på att den ursprungliga tandvårdsförsäkringsutredningen utgick från en initial jämförbarhet mellan folktandvårdens och privattandvårdens kostnader. borde ha startat utifrån Analysen följaktligen de bedömningar i tandvårdsförsäkringsutredningen som ledde fram till konstaterandet, att tandvårdskostnaderna vid utredningstillfället i både offentlig och privat vård uppgick till ca 100 kronor per tandläkartimme. Därefter borde år från år ha skett en uppföljning av vad som orsakat den olika kostnadsutvecklingen. Det är ett faktum - vilket styrks av utredningens egna siffror - att folktandvårdens kostnader för vuxentandvården utvecklats betydligt snabbare än privattandvårdens kostnader. 2. Riktpunkten vid tandvårdstaxans ursprungliga konstruktion var att privattandläkarnas nettointäkt skulle motsvara bruttolönen för en i folktandvården anställd klinikchef för en två- till tremansklinik. Landstingsförbundets och RFV:s siffror ger vid handen att tandläkarlönen inklusive sociala kostnader inom folktandvården utgör 99 kronor per tandläkartimme (307-208) men blott 82 kronor (211-129) inom privattandvården, trots att medelåldern för tandläkare i folktandvården är ca 10 år lägre än för tandläkare i privattandvården. Åldersskillnaden ger synbarligen på detta område inget utslag i löneskillnader till de äldres favör, vilket är normalt för arbetsmarknaden i övrigt.

3. Det är riktigt att administrativ tid räknas som arbetad tid. Detta gäller för både privat- och folktandvård. Men - om folktandvårdstandläkaren avlastas denna arbetsuppgift, så borde detta avspegla sig i en ökad intäkt, eftersom tandläkarens produktiva tid härmed ökar. av Delegering arbetsuppgifter anses normalt innebära en förbättring av den totala kostnads/intåktsrelationen. 4. Vakanser av olika art uppträder i alla verksamhetsformer. Det är utan tvekan så att folktandvårdsorganisationen under uppbyggnadsperioden drabbats av ett stort mått av olika slag av Vakanser. Om vad som kan ha orsakat detta råder delvis olika meningar. Men även i privattandvården uppkommer Vakanser, p g a graviditet (även hos assisterande personal), militärtjänst, sjukdom, pensionering och dödsfall. I sistnämnda fall leder ersättningsetableringsproceduren till betydande uppehåll i tandvårdsproduktionen samtidigt som verksamheten belastas med bl a personal- och lokalkostnader.

i 154 Särskilda

yttranden

5. Latitudanvåndningen i nuvarande taxa medför enligt gjorda beräkningar en genomsnittlig intäktsökning för privattandläkarkollektivet på något mindre än en (1) procent i förhållande till normalarvodet. 6. Genom etableringskontrollen har merparten nyutexaminerade tandläkare tillförts folktandvården. Det råder ingen tvekan om att dessa i flertalet fall saknar kapacitet att arbeta in en erfaren tandläkares intäkter. Men samtidigt är den nyutexaminerades lön betydligt lägre än den som utgår till den erfarne tandläkaren. Detta borde såledesi någon mån avspegla sig i kostnadsbilden för folktandvården. 7. Påståendet att folktandvården byggs ut i glesbygd, där patientunderlaget inte är sådant att en privatpraktiserande skulle finna det lönsamt att etablera med modifikation. Det är helt korrekt att sig är en sanning folktandvården etablerat sig i vissa glesbygder, men därav kan ingen vara, att utbyggnaden varit ekonomiskt olönsam. Påståanalogislutsats endet är därför irrelevant och stöds ej heller av någon undersökning som TU 78 presenterat. Det är min uppfattning att folktandvårdens utbyggnad inom exemplifierade områden styrts och styrs av en avvägning mellan olika kostnadsalternativ för uppfyllandet av barn- och ungdomstandvårdsåtagandet inom det aktuella området. Jämförelseobjekt saknas dessutom, eftersom etableringskontrollen fram till den sista av dessa dagar omöjliggjort varje nyetablering inom den privata sektorn.

Den av utredningen påpekade skillnaden mellan dels intäkterna i folktandvården och privattandvården - 169 kr/timme contra 211 kr/timme - dels - 308 kr contra 211 kr/timme omkostnaderna ger enligt min uppfattning klart belägg för att tandvården i folktandvården är dyrare, men de redovisade skillnaderna klargör tyvärr inte i hur hög grad dessa är berättigade med hänsyn till bl a olikheterna i de båda vårdformernas organisatoriska uppbyggnad och arbetsformer. Det är min djupt kända övertygelse att hela tandvården i Sverige skulle ha för en neutral bedömning. En tjänat på att detta avsnitt gjorts till föremål skulle enligt mitt förmenande ha kunnat utföras av dylik undersökning riksrevisionsverket eller annan fristående ekonomisk expertis exempelvis under den tid utredningen varit verksam.

3 Förslaget till ny tandvårdstaxa jämte därtill hörande

Övergångsbestämmelser

a) Jag har inför utredningens behandling av huvudbetänkandet (SOU 1982:4) presenterat en sammanställning av i tandvårdslagstiftningen förekommande olika slag av sanktioner, vars legala utformning och min står i strid med det allmänna tillämpning enligt uppfattning rättsmedvetandet och svensk rättspraxis. Mina synpunkter framgår av bilaga A. Vid behandlingen av den framtida utformningen av lagbestämmelserna i anslutning till slutbetänkandet ansåg sig utredningen sakna tid till realbehandling av mina invändningar. Det är emellertid min uppfattning att i min bilaga påpekade bristfälligheter är av sådan karaktär att de inte kan undgå att beaktas vid utformningen av den kommande lagstiftningen.

Särskilda yttranden 155

b) Jag kan ej heller biträda utredningens förslag i vad avser Övergångsbestämmelse 4 till tandvårdstaxan. I mitt särskilda yttrande till huvudbetänkandet (SOU 1982:4 sid 142-143) har jag uttalat, dels att det saknas skäl för att - med bortseende bärande från pedodonti undantaga specialisttandvården från privat etablering, dels ock att det med hänsyn till den faktiska omkostnadssituationen inom specialisttandvården saknas skäl för att landstingen skall erhålla ersättning för utförd Specialistvård enbart enligt tandvårdstaxan, avdeln A. Lagstiftningen bör sålunda ges den utformningen, att den privata vårdsektorns specialistdel ges möjlighet till både ersättnings- och nyetablering, samt att båda vårdsektorerna i framtiden medges rätt att tillämpa tandvårdstaxan, avd C som maximitaxa. Varje annan princip måste anses stå i strid med kravet på att tandvård skall meddelas och erhållas på lika villkor.

i

156 Särskilda yttranden sou 198250

Bilaga A till särskilt yttrande av Lars Sandberg Vissa bestämmelser av påföljdskaraktär i tandvårdstaxan och i lagen om allmän försäkring

” 1 Tandvårdstaxans bestämmelser om administrativt vite

Kungl Majzts tandvårdstaxa enligt sin lydelse av den 25 maj 1973 (SFS 1973:638) inrymde inga bestämmelser om vad som i rubriken kallats administrativt vite. Genom KK den 28 juni 1974 (SFS 1974:626) infördes dock följande tillägg i §§ 4 och 11 kursiverade i efterföljande citat.

”§ 4. Tandläkare får ej meddela än som framgår av taxan.

Privatpraktiserande tandläkare är skyldig att i fråga om all tandvård som han meddelar förete tandvârdsräkning för försäkringskassan och redovisa arbetstid och andra uppgifter som riksförsäkringsverket föreskriver. Annan anordnare av tandvård är skyldig att lämna de uppgifter som riksförsäkringsverket föreskriver. Tandvårdsräkning

Patienten skall i den utsträckning riksförsäkringsverket föreskriver få del av och intyga riktigheten av uppgifter som sägs i andra stycket.” ”§ 11. Försäkringskassan bestämmer den tandvårdsersättning som skall utgå för utförd behandling. Som förutsättning för utbetalning av tandvårdsersättning gäller att sådana uppgifter lämnats som sägs i 4 § andra stycket.

Bakgrunden till ändringen var att några tandläkare vägrat att redovisa arbetstid på samlingsräkningen under åberopande av att dylik redovisning inkräktade på den integritet patient och tandläkare borde åtnjuta. Trots att av arbetstid redovisning vid denna tidpunkt ej var lagstadgad och därför på samlingsräkningen angivits vara ”frivillig uppgift innehöll försäkringskassan berörda tandläkares innestående fordran på tandvårdsersättning. Vidtagen åtgärd hävdes så småningom, sedan åtgärden anhängiggjorts vid allmän domstol. Vilken form av tvångsåtgärd är det som införts om genom regeln ”administrativt Vite”? I viss mån är det ett straffliknande avgiftshot, eftersom påbudet är generellt. Samtidigt har det karaktär av ett materiellt vite, eftersom dess uppgift är att ge eftertryck åt förvaltningsmyndighetens - RFV påbud. Bestämmelsen att försäkringskassan kan innehålla av förfallen utbetalning tandvårdsersättning är emellertid säregen utifrån ytterligare en synpunkt nämligen att tandvårdsersättningen inte tillhör tandläkaren utan de patienter som under viss kalendermånad erhållit tandvårdande behandling. Med bortseende från vad som sagts i föregående stycke och utgående från att lagstiftarens avsikt varit att åstadkomma ett materiellt vite vållar dettas konstruktion en del bekymmer. I regel döms nämligen denna typ av vite ut av allmän domstol på talan av allmän åklagare efter framställning av förvaltningsmyndigheten. Här rör det sig om uppgifter som förvaltningsmyndigheten - RFV —föreskriver men det materiella vitet utdöms” av en särskild, fristående juridisk person försäkringskassan. En ytterligare komplikation i sammanhanget är att tandvårdsersättnings-

sou 1982:50 Särskilda yttranden 157

beloppet - i motsats till vitet - varierar från månad till månad och mellan

skilda tandläkare med samma upplysningplikt.

Bestämmelsen i tandvårdstaxan måste därför anses stå i strid med gällande rättspraxis. TU 78 skall enligt sina direktiv överväga de möjligheter som finns att underlätta det administrativa arbetet samt pröva i vilken omfattning tandvårdsförsäkringen skall följas upp i fortsättningen. Det ankommer på kommittén att ta ställning till behovet av underlag och bedöma den framtida statistikens utformning och omfattning. Försäkringssystemet kan inte avstå från att från vårdgivarna inhämta vissa statistiska uppgifter i ett framtida, förenklat uppföljningssystem. Det ligger i alla vårdgivares intresse att erforderliga uppgifter kommer ansvariga myndigheter tillhanda. Föreskrift om viss uppgiftsskyldighet bör således återfinnas även i en ny tandvårdstaxeförordning men föreskrifter: bör vara

enhetligt utformad för alla vårdgivare och behöver inte vara förenad med

någon sanktionsmöjlighet.

2 Försäkringskassans rätt att tandläkare återbetalålägga ningsskyldighet av patientavgift och

tandvårdsersättning

Enligt 11 § tandvårdstaxan bestämmer försäkringskassan den tandvårdser-

sättning som skall utgå till tandläkaren för utförd behandling. (Som tidigare

antytts är det egentligen patientens ersättning från försäkringen som direktöverföres till tandläkaren.) Om försäkringskassan av någon anledning beslutar om lägre tandvårdsersättning än vad som angivits av tandläkaren skall tandläkaren själv stå för den kostnad tandvårdsersättningen ej täcker. Av 6 § tandvårdstaxan framgår att försäkringsandelen, d v s den del av patientens tandvårdskostnad som skall täckas av försäkringen, utgör 40 %. Patientavgiften - eller patientens självrisk - utgör 60 % i normalfallet. Slutligen framgår av 12 § 2 st. tandvårdstaxan att om försäkringskassan beslutat att med tillämpning av 11 § sänka tandvårdsersättningen från kassan så skall även - - sänkas. Detta löses av patientavgiften p g a 6 § försäkringskassan genom att man av tandvårdsersättningsdelen innehåller vad som utbetalats för mycket och återsänder detta till försäkringstagaren. Detta är i de allra flesta fall en smidig administrativ lösning, eftersom merparten av dylika transaktioner är orsakade av felräkningar o d. Men tillämpningen av återgivna regler får ett helt annat resultat, om försäkringskassan anser att fel begåtts gentemot bestämmelserna i 3 § eller 14§ tandvårdstaxan om behandlingsperiod resp förhandsprövning. Såsom framgår av 14 §, tredje stycket är beslut i förhandsprövningsärenden bindande för rätten till tandvårdsersättning. Sanktionen för brott mot förhandsprövningsregeln är sålunda att tandläkaren inte från försäkringskassan erhåller försäkringsandelen av vårdarvodet den s k tandvårdsersättningen. Men som en följd härav och med stöd av 12 § andra stycket jämfört med § 6 om vad som skall erläggas av patient respektive försäkring - anses rätt till patientavgift ej föreligga.

158 Särskilda yttranden

Tandläkaren åläggs sålunda att återbetala totalt erhållet belopp för utförd vård ~ även den del som avser debiterade kostnader för tandtekniskt arbete.

Ålagd återbetalning exekveras av försäkringskassan genom innehållande av

tandläkaren tillkommande framtida tandvårdsersättningar, varefter patienten tillställs sin del av totalt arvode - oavsett om han/hon framfört klagomål på behandling etc. Till följd av tandläkares brott mot administrativa regler i tandvårdstaxan kan sålunda enskild patient erhålla högklassig tandvård utan någon som helst kostnad. Tandvårdsförsäkringens påföljdsregler lämnar som synes en del att önska, men fråga är om lagstiftaren någonsin avsett att bestämmelserna skulle kunna ges sådan innebörd, att patient tillerkännes ”skadestånd” utan att ha lidit skada, utan att ha yrkat ersättning och utan att allmän domstol prövat grunderna för skadeståndet. För tandläkaren kan den ekonomiska skadan bli betydande. I vissa fall kan sanktionen innebära en återbetalningsskyldighet om många tusen kronor; i andra fall med mera begränsade belopp. Samma brott mot gällande regler ger sålunda avsevärt olika sanktioner. Påföljder bör enligt allmänna rättsregler stå i rimlig proportion till brottet som sådant och även bedömas mot uppsåtet. Rättstillämpningen har i viss mån korrigerat de värsta utslagen av en strikt tillämpning av ovan redovisade sanktionsbestämmelser. Sålunda har Försäktingsrätten för Södra Sverige i dom 1981-10-08 funnit att - oavsett att förhandsprövning i strid mot gällande regler ej skett- tandvårdsersättning och därmed även patientavgift - böri vart fall utgå för sådan behandling som framstår som odiskutabelt nödvändig för att uppnå ett odontologiskt tillfredsställande resultat.

3 Följer påföljdsreglerna i tandvårdslagstiftningen svensk rätts legalitetsprinciper?

T andvårdslagstiftningen inrymmer utöver vad som återgivits ovan två skilda påföljder, nämligen böter och avförande från förteckning hos allmän försäkringskassa. Den förra påföljden återfinns i tillämpningsbestämmelserna punkt 11 till lag om ändring i lagen om allmän försäkring (SFS 1973:456), där brottet och påföljden beskrivs sålunda:

”Bedriver tandläkare som är uppförd på förteckning hos allmän försäkringskassa uppsåtligen tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller för sådan tandläkare, dömes till böter om ej gärningen eljest är belagd med straff enligt lag eller annan författning.

Den senare påföljden återfinns i Kungl Majzts tandvårdstaxa (SFS 1973:638) , §23 st. 1 som lyder:

Bryter tandläkare som uppförts på förteckning hos allmän försäkringskassa mot bestämmelse i denna taxa, kan han föras av från förteckningen genom beslut av riksförsäkringsverket efter försäkringskassans hörande.

Särskilda yttranden 159

De båda stadgandena behandlar samma typ av lagöverträdare — tandläkare som är uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa. I övrigt skiljer sig däremot reglerna åt i flera avseenden. 1. Det eventuella brottet och de därmed sammanhängande böterna i SFS 1973:456 prövas och utdömes av allmän domstol. Brottet och straffet i SFS 1973:638 däremot prövas respektive utdömes” av riksförsäkringsverket. 2. Den judiciella påföljden (böter) kräver att uppsåt föreligger hos tandläkaren. Den administrativa påföljden (avförande/avregistrering) synes ej göra skillnad mellan uppsåt och oaktsamhet. 3. Bötespåföljden skall icke utdömas om den brottsliga gärningen är att anse som ringa. Någon motsvarande inskränkning finns icke beträffande den administrativa påföljden. 4. Gärningsbeskrivningarna är icke överensstämmande. ”I strid mot de bestämmelser som gäller för sådan tandläkare” måste jämföras med bryter mot bestämmelse i denna taxa. 5. Böter skall ej utdömas, om gärningen eljest är belagd med straff. Att avregistreringen ej må ske, när annan påföljd finns, sägs emellertid ingenting om i författningen.

Rekvisiten i de båda reglerna - och särskilt i avregistreringsregeln - måste betecknas som synnerligen vaga. Propositionen om en allmän tandvårdsförsäkring behandlar brottsrekvisiten. Beträffande den judiciella påföljden sägs på sid 104:

§1l. Denna punkt innehåller en straffbestämmelse för det fall att tandläkare som uppförd på försäkringskassas förteckning uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller för ansluten tandläkare. Bestämmelsen siktar till att beivra att tandläkare vägrar att medverka till tandvård inom försäkringens ram eller sätter sig över t ex tandvårdstaxans bestämmelser om maximiarvoden. Straff skall inte ådömas om gärningen är att anse som ringa. Som redan angivits i samband med utträdesreglerna skall tandläkare som inte följer taxas bestämmelser också kunna föras av från förteckningen över anslutna tandläkare.

Beträffande den administrativa påföljden uttalas i propositionen, sid 36:

För att säkerställa efterlevnaden föreslår utredningen att en bestämmelse införs som ger riksförsäkringsverket rätt att avföra tandläkaren från förteckningen d v s avstänga honom från rätten att arbeta inom försäkringens ram. För tjänstetandläkare skall i stället ansvar för tjänstefel komma i fråga.

Vad gäller sista meningen i ovan citerat stycke bör observeras att ansvar för tjänstefel inte längre förekommer på grund av bestämmelserna i lag om offentlig anställning (LOA) respektive lag om anställningsskydd (LAS). I avsett fall kan endast fråga om disciplinär åtgärd (varning eller löneavdrag) bli aktuell. Med utgångspunkt från ovanstående redovisning rörande tandvårdslagstiftningens påföljdsregler bör prövas i vad mån i svensk rätt gällande legalitetsprinciper tillgodosetts. Huvudprincipen anges i brottsbalken, där det i 1.1 stadgas:

160 Särskilda yttranden

Brott är gärning, för vilken i denna balk eller i annan lag eller författning är stadgat straff, som nedan sägs.

Legalitetsprincipens rättsideologiska motivering är bl a kravet på förutsebarhet och på likformig rättstillämpning. Kravet på förutsebarhet innebär att brottsrekvisiten bör vara så klart angivna, att någon större tvekan om dessa och om påföljden inte kan råda hos den presumtivt brottslige.

1 till

Bilaga Förslag patienttaxa enligt

för

arbetsgruppen

tandvårdstaxan

Arbetsgruppens preliminära beräkningar av patientarvoden i 1981/82 års taxenivå redovisas nedan. 1 Rådfrågning, undersökning m m kronor Kronor Undersökning vid akuta besvär eller om-

Förebyggande åtgärder Information om förebyggande åtgärder med instruktion och övning. Kostutredning och kostråd. 172/tim Avlägsnande av tandsten och beläggningar. Puts av fyllningar. Behandling med kariesförebyggande medel 172/tim 3 Tandkirurgisk behandling m. m. Tanduttagning per tand 33 Kirurgisk behandling inkl. operativt avlägsnande av en eller flera tänder 172/tim Efterbehandling 25 4 Rotbehandling Rensning och rotfyllning 192 Ytterligare rensning, per besök 50 Rensning och rotfyllning av tand där särskilda behandlingssvårigheter föreligger 172/tim 5 Tandfyllningar

Fyllning med tandfärgat material, 1 tandyta 46 6 Guldinlägg, kronor, broar m m

162 Bilaga 1

7 Avtagbara proteser Delprotes, akutmodell Delprotes utan skelett Avgifter för Delprotes med skelett ädla metaller Hel underkäks- eller överkäksprotes ej beaktade Helprotes Justering av protes Lagning av protes Basning av protes 8 Övriga behandlingar Övrig behandling 172/tim

Behandling utförd av tandhygienist Undersökning 67/tim Information om förebyggande åtgärder med instruktion och övning 67/tim Kostutredning och kostråd 67/tim Avlägsnande av tandsten och beläggningar 67 tim Behandling med kariesförebyggande preparat 67/tim Efterbehandling 10 Behandling utförd av behörig tandskäterska Information om förebyggande åtgärder med instruktion och övning 49/tim Polering 49 tim Behandling med kariesförebyggande preparat 49/tim

1982:50 163 sou

2 av

Bilaga Utformningen bruttointäktssystemet

l Bruttointäktssystemet i stort

rörande tandvården och resursutnyttjandet inom Såväl mål som problem olika konstruktioner av denna är sådana att de kan påverkas genom tandvårdstaxan. Motiv finns för att befrämja en mera effektiv tandvårdsproduktion och en på tandhälsa inriktad vård. endast i begränsad utsträckning är Vi är klara över att mål och problem åtkomliga genom tandvårdstaxans utformning. Större betydelse i sammanha som vi föreslår i vårt han get torde de åtgärder för tandvårdens utformning huvudbetänkande. Det är dock viktigt att tandvårdstaxans utformning bidrar till eller åtminstone inte motverkar lösningar. Det gäller att ta vara på de möjligheter till positiv styrning som kan uppnås genom taxans utformning i möjligaste mån undvika icke önskvärda styreffekter. Handlingsrespektive friheten torde emellertid vara begränsad; positiva effekter får oftast köpas till priset av negativa effekter på andra punkter. Till sist blir det hela en fråga om värderingar. Det ”säkraste” blir därför att ha en taxa som på flertalet punkter är neutral. beaktas vid den närmare av Även om problembakgrunden utformningen för tandläkare och tandtekniska laboratorier, liksom vid åtgärdstaxorna utformning av en eventuell patienttaxa, har vi funnit det angeläget att pröva att vidta förändringar också på vissa punkter i om det finns möjligheter av bruttointäktssystemet som sådant. uppläggningen Några av de önskvärda förändringarna inom tandvården kan exempelvis av arbetskraft förenad med uppnås eller underlättas genom ökad användning av arbetsuppgifter, genom ökade investeringar i lokaler utvidgad delegering av mottagningarna. Intäktsoch utrustning samt genom högre utnyttjande systemet borde således stimulera till sådana ändringar i vårdgivarnas verksamhet och vi har sökt olika alternativ härför. Alternativet med för vårdgivaren kombinerad med en

fri taxesättning

för har tidigare varit föremål för politiska återbäringstaxa patienten och då awisats. Även om en sådan modell vore intressant är överväganden den så avvikande från nuvarande av försäkringen i stort att vi utformning inte ansett oss kunna arbeta vidare med en med hänsyn till våra direktiv sådan ansats. De alternativa till konstruktion av bruttointäktssystem som vi förslag något närmare diskuterat beskrivs mycket kort i det följande. Det finns inom ramen för den nuvarande idémässiga uppläggningen av

164 Bilaga 2

tandvårdsförsäkringen och vid oförändrade kostnader tre alternativ för bruttointäktssystemets utformning. Det första är att som nu hela intäkten faller ut via den registrerade tandvårdsproduktionen. Hela intäkten består då av arvoden knutna till åtgärder i tandvårdstaxan, debiterade per styck eller per tidsenhet. Ett annat alternativ innebär att bestämda selektiva Stimulansbidrag ingår i bruttointäkten vid sidan av åtgärdsarvodena. Eftersom en viss del av tandläkarkollektivets totalintäkt skall användas till nämnda bidrag till berättigade vårdgivare måste intäkten från åtgärdstaxan reduceras i motsvarande mån. De selektiva bidragen kan tänkas anknyta till vissa kostnadsslag eller till vissa vidtagna eller önskvärda förändringar i verksamheten. Som en tredje möjlighet till nya inslagi intäktssystemet har vi berört frågan om en mer generell stimulans, så konstruerad att vissa vårdgivare skulle komma att inrikta sin produktion på ett för tandvården mer gynnsamt sätt. Också här måste en del av tandläkarkollektivets bruttointäkt utnyttjas för att finansiera stimulansen. Vi har för vår del inte funnit nämnda alternativ så fördelaktiga att de i nuläget förtjänar att vidareutvecklas. Som en följd härav har vi inriktat oss på att förbättra utformningen av nuvarande åtgärdstaxor. En grundläggande fråga härvidlag är om arvodena för tandvärdsåtgärderna skall utgå efter prestation (per styck) och eller efter tidsåtgång. Vi behandlar denna fråga i nästa avsnitt. Ett annat alternativ där den enskilde tandläkaren ersätts med ett enhetsbelopp per individ tillhörande viss åldersgrupp/behovsgrupp har förts fram under arbetets gång. Enligt detta system beräknas tandläkarens ersättning i förhållande till vad som genomsnittligt bedöms behöva bli utfört på en patient. Ersättningen kan avse alla former av tandvård eller endast omfatta vissa enklare typer av behandlingar. Resterande typer av vård arvoderas då vanligen efter en styckepristaxa. Vi har inte diskuterat ett sådant bruttointäktssystem eftersom det helt avviker från nuvarande sätt att arvodera vårdgivare inom tandvårdsförsäkringen. Vi anser det dock ha intresse för framtiden och redovisar det därför som underbilaga 2.1.

Åtgärdstaxorna

Vi har sålunda stannat för att inte föreslå någon principiell förändring av nuvarande bruttointäktssystem. Det innebär att hela bruttointäkten till tandläkarmottagning och tandtekniskt laboratorium också i fortsättningen föreslås utgå från utförd produktion registrerad via en åtgärdstaxa. En åtgärdstaxa kan emellertid konstrueras från olika utgångspunkter. Vi har övervägt några principiellt olika metoder att bygga upp en åtgärdstaxa och därvid fört diskussionen utifrån förhållanden som gäller tandläkarverksamheten. De fyra alternativ vi diskuterat redovisas nedan: 1 Bruttointäktsandelen tas in med hjälp av en åtgärdstaxa som helt bygger på styckepriser. 2 Bruttointäktsandelen tas in med hjälp av en åtgärdstaxa där flertalet behandlingsåtgärder arvoderas med styckepriser och andra med tidsdebitering. 3 Hela bruttointäktsandelen beräknas efter tidsåtgång.

Bilaga 2 165

4 Bruttointäktsandelen tas in genom en tidsrelaterad del (typ månadslön) samt en som bestäms av utförd vårdproduktion.

Av dessa alternativ motsvarar 2 nuvarande system. I det följande diskuteras de tre andra alternativen.

2.1 helt

Åtgärdstaxa byggd på styckepriser

Vården En åtgärdstaxa kan byggas upp med varierande detaljeringsgrad. kan definieras mycket noga genom en åtgärdsförteckning, där varje åtgärd åsatts ett styckepris. Beträffande den nuvarande tandvårdstaxan kan nämnas att av totalt 82 åtgärder inom avdelning A ”Tandläkarens åtgärder” (allmäntandvård) arvoderas 31 efter styckepris och 29 efter styckepris med latitud medan 22 arvoderas efter tidsåtgång. Ett skäl till att nuvarande taxa innehåller tidsarvoderade åtgärder är att tidsåtgången för att utföra vissa åtgärder varierar mycket starkt. Genom att tandläkaren i sådana fall får debitera använd tid kan neutraliteten i taxan upprätthållas. En övergång till enbart styckepriser skulle sannolikt föra med sig att de nu tidsarvoderade åtgärderna fick brytas ner till ett större antal åtgärdsrubriker för att de skulle kunna avgränsas så att styckepriser blev tillämpliga. Det är likväl tveksamt om neutralitet skulle kunna uppnås. Enligt våra direktiv är det ”inte minst av administrativa skäl angeläget att kommittén prövar möjligheterna att minska den nuvarande uppdelningen på olika rubriker”. Vi har såväl i sak - av hänsyn till kravet på neutraliteten - som med hänsyn till direktiven sett oss närmast förhindrade att utveckla ett alternativ som systematiskt ökar antalet rubriker.

2.2 Arvodering efter tid

Vid behandlingen av försäkringsutredningens betänkande uttalades i såväl som utskottsbetänkande att ren timersättning borde prövas proposition sedan erfarenhet vunnits av det föreslagna, nu gällande ersättningssystemet. I ett bruttointäktssystem grundat på tid anger tandvårdstaxan lämpligen ett visst belopp per timme. Vi har inte gått in på vilket av tänkbara som är lämpligast som mätenhet i relation till tandläkare och tidsbegrepp patient. Önskemål om att låta faktorer såsom insatta assistansresurser eller kostnadsnivån för praktiken påverka ersättningen skulle kunna tillgodoses genom en gradering av tidsersättningen. Högre ersättning till tandläkare, som kvalificerat sig härför, kan utgå antingen som ett procentuellt påslag på totala tandläkararvodet varvid även patientavgiften påverkas eller som ett påslag enbart på försäkringsersättningen. Det ligger i förstone nära till hands att antaga att en ren tidsersättning knappast kan bli vårdstyrande eftersom alla typer av behandlingar ersätts på ett likartat sätt. Olikheter på kostnadssidan t ex skillnader i assistansbehov och materialkostnad vid utförande av olika behandlingsåtgärder kan emellertid tänkas ge vissa vårdstyrande effekter. Variationer i tandläkarens bruttointäkter kan endast uppkomma i

166 Bilaga 2

förhållande till ersatt tid. I och med att tidsåtgången för en behandling inte påverkar bruttot per tidsenhet kan tandläkaren tillåta sig att i kvalitetshöjande syfte lägga ner mer tid på en behandlingsåtgärd oavsett svårighetsgrad. Den ekonomiska motivationen att utföra en kvantitativt stor insats per tidsenhet bortfaller i stort sett i ett system med ren tidsdebitering. Effekten på patientavgiften kan dock ha en viss återhållande inverkan. En undersysselsatt tandläkare kan i ett sådant system även tänkas dra ut på en behandling längre än vad som från vårdmässig synpunkt kan anses vara befogat. En förlängning av arbetstiden ger vid ren tidsersättning en motsvarande ökning av totalbruttot. Genom att vissa kostnadert ex lokalkostnader, i stort sett är fasta ökas därmed även nettointäkten per tidsenhet. Nettointäkten per tidsenhet kan därutöver vid oförändrad bruttointäktsnivå endast påverkas av kostnadssidan. Det kan därför förmodas att tandläkarna i ett system med enhetlig tidsdebitering kommer att visa återhållsamhet vad gäller att ådraga sig kostnader för assistans, utrustning m m. En sådan effekt skulle kunna motverkas genom en differentierad timersättning där hänsyn tas till mottagningens kostnadsnivå. Enligt en undersökning avseende Praktikertjänst redovisad i ESTgruppens rapport 1976-06-30 Utredning om eventuellt nytt ersättningssystem inom tandvårdsförsäkringen tenderar inom privattandvården en större produktion per tidsenhet att medföra högre kostnader. En enhetlig tidsersättning för alla privattandläkare, dvs ingen variation i bruttointäkt per timme skulle kunna medföra att tandläkare med en produktion över genomsnittet skulle få en lägre nettointäkt än sina mer långsamt arbetande kollegor. En ren tidsersättning borde även av detta skäl förutsätta differentierad timersättning. En arvodering av tandläkaren efter tid förutsätter inte med nödvändighet att även patienten debiteras efter tid. Tidsdebitering är emellertid lättfattlig för patienten. Den torde för mindre behandlingar vara lätt att rimlighetskontrollera. Vid större och mera utdragna behandlingsperioder blir det svårare för patienten att erinra sig tidsåtgången. Vid beräkning av patientavgiften efter tid kommer avgiften att bli avhängig av tandläkarens snabbhet. Samma behandlingsåtgärder kan härigenom komma att medföra olika patientavgifter hos olika tandläkare. Tidsdebitering gör det svårare för tandläkare att förhandsberäkna vårdkostnaden jämfört med nuvarande system. I administrativt hänseende skulle en ren tidsersättning innebära stora förenklingar. Tandvårdstaxan skulle i princip kunna omfatta enbart en rubrik. Taxans nuvarande indelning skulle efter för ändamålet lämplig gruppering kunna användas för att beskriva vården. Handläggningen av ärenden om graderad timersättning utgör en tillkommande arbetsuppgift för försäkringskassan. Enligt vår mening är nackdelarna med ren tidsarvodering väsentligt större än fördelarna. Det främsta skälet till att vi inte vill föreslå ett sådant system är att det är oförenligt med målet Taxan skall befrämja ett effektivt utnyttjande av tandvårdens resurser och gynna rationaliseringar både när det gäller den enskilde vårdgivaren och vårdgivarkollektivet.”

Bilaga 2 167

2.3 Arvodering efter en kombination av tid (typ månadslön) och produktion mätt genom en åtgärdstaxa

Detta alternativ tas upp främst p g a att det tidigare - bl a i EST-gruppens rapport - diskuterats mycket ingående. I ett bruttointäktssystem som kombinerar arvodering efter tid och efter produktion skulle arvode för vidtagna vårdåtgärder utgå i form av dels ett fast belopp per tidsenhet dels en rörlig del baserad på utförd produktion. I gällande system tidsdebiterade åtgärder skulle även i ett sådant system debiteras helt efter tid. Det fasta arvodet uttrycks som ett belopp per timme. En differentiering av timarvodet för olika tandläkare kan komma till användning i ett blandarvodessystem vid bestämmande av det fasta arvodet. Behovet av nivåuppdelning är dock mindre i ett system där en viss del av arvodet utgår efter utförd produktion. På tandvärdsdelegationens uppdrag utarbetade Arbetsgruppen för alternativa ersättningssystem en rapport daterad 1975-07-02. I denna rapport ges utformningen av den fasta arvodesdelen följande beskrivning.

Den fasta ersättningen uttrycks som ett belopp per timme varvid antingen arbetstid eller behandlingstid kan användas som tidsbegrepp beroende på vilken utformning man ger patientandelen. Skillnaderi kostnadsläge mellan olika praktiker kan till viss del beaktas genom att den fasta ersättningen beräknas för två eller flera kostnadsnivåer. Kvalifikationer för att erhålla en högre timersättning kan byggas upp med utgångspunkt från redovisade omkostnader. Tillhörigheten till en högre klass för timersättning torde få omprövas med 1-2 års mellanrum. Liksom omkostnaderna kan få påverka timersättningens nivå kan man även tänka sig att visst eller vissa ålderstillägg knyts till den fasta ersättningen. Ett visst kvalifikationstillägg kan också tänkas så utformat att tandläkare som genomgått en fastställd, programmerad efterutbildning av mer omfattande karaktär än enstaka kurser kan medges en högre timersättning. Det måste innebära vissa fördelar att, om visst påslag av ersättningen för tandvård skall utgå, detta knyts till ett visst belopp per timme. Därigenom vinnes större möjlighet att i förväg beräkna de extra påslagens storlek än om påslagen knyts till en ren ersättning per prestation. Tillläggens storlek kommer i det senare fallet att både variera med arbetstidens längd och bruttots storlek räknad per tidsenhet.

Den rörliga delen baseras på utförd produktion och beräknas efter en tandvårdstaxa uppbyggd i stort sett som nuvarande taxa vad avser antal rubriker och arvoderingsprinciper. Genom att den utförda produktionen påverkar genomsnittligt timbrutto i mindre utsträckning än vid ren styckeprisarvodering kan dock taxan göras mindre detaljerad än i nuvarande bruttointäktssystem. Ersättningsreglernas utformning har betydelse för utformningen av ett blandsystem. Patientavgiften kan i princip tas ut på tre olika sätt. Patienten kan betala efter tid, efter erhållen vård eller efter en kombination av tid och erhållen vård. Vi har inte gått in på dessa frågeställningar. Risken för icke önskvärd vårdstyrning torde vara mindre i detta tänkta arvoderingssystem än i det nu gällande eftersom den utförda vården delvis arvoderas efter tidsåtgång. Möjligheterna till önskvärd styrning minskar å andra sidan. Den ekonomiska motivationen att utföra en kvantitativ stor insats per tidsenhet är naturligen mindre i ett system där tandläkaren ersätts efter tid än

168 Bilaga 2

i ett prestationsersättningssystem. I ett blandsystem av den typ som här diskuteras torde den rörliga prestationsstimulansen inte tillräckligt uppväga den kvantitetsminskande egenskapen i systemet. Den framhållna fördelen med viss begränsning av intäktsspridningen torde numera inte vara så aktuell. Behovet av ett effektivt resursutnyttjande är den faktor som mest talar mot ett blandsystem. Om emellertid debitering av patientavgift sker efter tid skulle möjligen tandläkarens strävan att åstadkomma en låg patiéntavgift ha en viss produktionshöjande inverkan. En undersysselsatt tandläkare kan å andra sidan tänkas dra ut på en behandling längre än vad som från vårdekonomisk synpunkt kan anses vara befogat. Inget av dessa båda argument torde ha någon större betydelse och de har dessutom inbördes motsatt innebörd. Bruttointäktssystemet kan i olika grad stimulera tandläkarna till investeringar och anställning av personal med assisterande och administrativa uppgifter. Detta kan på längre sikt ha betydelse i kvantitativt och kvalitativt avseende. Vid en övergång till ökad tidsandel i arvoderingen kommer större krav på en investerings produktionshöjande effekt att behöva ställas för att den skall ge ekonomiskt utbyte. Det bör dock påpekas att anskaffningar som regel inte görs renodlat efter strikta lönsamhetskriterier, häri inräknat ev investeringsstimulans genom skattelagstiftning. Även andra faktorer såsom önskemål om en bättre arbetsmiljö spelar in. Enligt vår mening har målet Taxan skall befrämja ett effektivt utnyttjande av tandvårdens resurser och gynna rationaliseringar både när det gäller den enskilde vårdgivaren och vårdgivarkollektivet hög prioritet och bör därför starkt få influera på valet av alternativ. - Enligt vår mening år det angeläget att - med bibehållen vårdkvalitet stimulera tandvårdsproduktionen. Vi anser att detta mål bättre kan tillgodoses med utgångspunkt från nuvarande system där styckepris och tidsarvodering kombineras inom ramen för åtgärdstaxan (alt 2). Vi föreslår sålunda att bruttointäktsandelen tas in med hjälp av en åtgärdstaxa där flertalet behandlingsåtgärder arvoderas med styckepriser och andra med tidsdebitering dvs i princip nuvarande uppbyggnad av åtgärdstaxorna.

Underbilaga 2:1 Alternativt ersättningssystem för

tandvård _

PM av Hans Sundberg

1 Inledning

Avsikten med föreliggande promemoria är att pröva om nuvarande sätt att ersätta tandläkarna för utförda tjänster inom tandvårdsförsäkringens ram dels överensstämmer med principer för olika utländska system, dels kan anses vara ett verksamt medel för att uppnå de uppställda målen för tandvården och tandvårdsförsäkringen. Dessutom skisseras ett alternativt ersättningssystem.

Bilaga 2 169

Genomgående används ordet ersättningssystem för att beteckna principer vilka tandläkarna erhåller ersättning av tandvårdsförsäkringen för enligt utförd vård. Detta begrepp överensstämmer väl med beskrivningar i artiklar inom den internationella Odontologiska litteraturen. Ordet arvoderingsprinför att beteckna enligt vilket system tandläkarna beräknar cip används arvodet för enskilda behandlingar oavsett om vården sker inom tandvårdsförsäkringens ram eller inte. behandlar inledningsvis olika arvoderingsprinciper och Framställningen såsom de beskrivits på olika håll. För- och nackdelar med ersättningssystem vårt nuvarande system genomgås därefter. En genomgång av tandvårdens till en kravspecifikation för tänkbara ersättmål får sedan bilda bakgrund ningssystem. Ett tänkt system skisseras därefter och eventuella problem med ett sådant system bildar avslutningen för denna framställning.

2 Alternativa system

2.1 Alternativa arvoderingsprinciper

Att beräkna arvodet för den tandvård som utförs kan teoretiskt sett göras på en rad olika sätt. Nedan sker en uppräkning av de sätt som vanligen omnämns i samband med olika arvoderingsprinciper.

2.1.1 Styckeprisarvodering

- Att ange vissa arvoden styckepriser - för ett antal olika behandlingar och torde vara den internationellt sett vanligaste arvodebehandlingsmoment ringsprincipen. Arvodet kan därvid ligga inom visst intervall varvid behandlingens svårighetsgrad får bestämma det aktuella arvodets storlek (jfr latitudarvoden i den svenska tandvårdstaxan). Vid bestämning av de olika arvodenas storlek utgår man vanligen från en ofta förekommande åtgärd vilken åsatts ett visst basarvode, och arvodena för övriga åtgärder anges i relation till denna basåtgärd. Vid fastställandet av de olika arvodena kan hänsyn tas till genomsnittligt beräknad tidsåtgång behov av kunskaper för att utföra behandlingen behov av skicklighet för att utföra behandlingen

0Q € DQ.0On>

den ansträngning som utförandet av behandlingen medför det ansvar som behandlingen medför vad gäller omgörningar den materialkostnad som är förknippad med behandlingen de kostnader för tandtekniskt arbete som är förknippade med behandhngen

2.1.2 Styckeprisarvodering kombinerad med tidsdebitering

För vissa behandlingar är variationerna vad gäller samtliga eller några av a-f ovan så stora mellan olika patienter att det bedöms mer punkterna realistiskt att beräkna arvodet efter den tid behandlingen tar. Denna arvoderingsprincip torde tillämpas oftast vad gäller mer sällsynta behandlingar.

170 Bilaga 2

2.1.3 Tidsdebitering generellt

Vissa tandläkare - och detta gällde även i vårt land före tandvårdsförsäkringens införande - har valt att beräkna sitt arvode per behandlingstid. Arvodet beräknas således i förhållande till den tid patienten behöver vara hos tandläkaren.

2.2 Alternativa ersättningssystem

I det fallet att ersättningen för tandläkarens arbete skall betalas helt eller delvis av en försäkringsgivare kan detta utformas efter ett flertal principer. I detta sammanhang bortses från hur den försäkrade och respektive patient betalar för tandvården dvs ersättningsreglernas olika utformning.

2.2.1 Ersättning per styckepris

Ersättningen utbetalas enligt en fastställd taxa som innehåller arvode per behandlingsåtgärd. Arvodena i den fasta taxan kan ha utformats iförhållande till en eller flera av de faktorer som omnämnts under punkten 2.1.1.

2.2.2 Ersättning per styckepris kombinerad med viss tidsdebitering

Ersättningen utbetalas enligt en fast taxa som utöver arvode per behandlingsåtgärd även innehåller ett antal tidsdebiterade åtgärder. Vid beräkning av tidsarvodets storlek kan detta göras i förhållande till beräknade kostnader per behandlingstimma. Ett annat sätt är att beräkna tandläkarens genomsnittliga bruttointäkt på den styckeprisarvoderade delen av taxan. Denna intäktssumma får sedan bestämma tidsarvodets storlek. Fördelen med detta beräkningssätt är att tandläkarens bruttointäkt avses bli ungefär densamma oavsett man arbetar med styckeprisarvoderade eller tidsdebiterade åtgärder.

2.2.3 Ersättning per behandlingstid

Liksom tandläkare kan beräkna sitt arvode enbart som ett tidsberäknat arvode kan givetvis ersättningen från en tandvårdsförsäkring beräknas efter antal behandlingstimmar dvs den tid under vilken patientbehandling utförts.

2.2.4 Ersättning per arbetad tid

Detta system skiljer sig endast från beskrivningen under punkt 2.2.3 genom att ersättningen beräknas efter ett annat tidsbegrepp dvs tandläkarens totala arbetstid. Ersättningen utgår således även för tid då direkt patientbehandling inte pågår. Ersättningen är att jämföra med lön per timme.

2.2.5 Ersättning per tid och utförd prestation

Detta system, som i tidigare diskussioner benämnts blandackord, förutsätter en fast taxa med angivna arvoden per behandlingsåtgärd. Ersättning utgår dels med hänsyn till tid och dels enligt den fasta taxan. Fördelningen

Bilaga 2 171

mellan dessa två beräkningsgrunder kan variera. kan vara såväl behandlingstid som arbetad tid. Tidsbegreppet

2.2.6 Ersättning i förhållande till sedvanliga arvoden

kan givetvis undvika med att konstruera en En försäkringsgivare problemen fast taxa utan istället vara beredd att betala ut ersättning beräknad efter tandläkarens taxa. Detta gäller då upp till en viss arvodesnivå som sedvanliga fastställs efter undersökning av tandläkarnas arvoden inom en viss region. Accepterad arvodesnivå bestäms i förväg dvs innan tandläkarna börjar arbeta enl försäkringens bestämmelser. Förfarandet kan utformas så att det liknar ett vanligt upphandlingsförfarande. En variant ersättningssystem är att ersättning utgår enl en på detta fastställd taxa men tandläkaren är helt fri att bestämma sitt arvode. Försäkringens ersättningsregler har alltså utformats efter en s k återbäringstaxa.

2.2.7 Ersättning per individ

detta beräknas tandläkarens ersättning i förhållande till vad Enligt system som genomsnittligt bedöms behöva bli utfört på en patient. Ersättningen kan avse alla former av tandvård eller endast omfatta vissa enklare typer av Resterande typer av vård ersätts då vanligen efter en styckebehandling. prisdebiterad taxa. avser vanligen vissa mer eller mindre väldefinierade grupper Ersättningen av individer för vilka man ofta försökt att i förväg beräkna efterfrågan och vårdbehov. Ibland utformas bestämmelserna så att patienten först skall vara fullt sanerad innan den kan ingå i den grupp för vilka årlig ersättning utgår per individ. Uttrycket ersättning per individ används istället för ersättning per patient för att understryka att systemet strävar mot ett omhändertagande av individen där bibehållen tandhälsa inte nödvändigtvis behöver innebära tandläkarbesök. Tandläkarna har dock ett vårdansvar för samtliga årliga individer. Redovisade erfarenheter från utländska system antyder att det ofta är svårt att basera hela bruttointäkten för en tandläkare på ersättning per individ. av olika ersättningssystem föreligga. Detta sker Vanligen synes en blandning också därigenom att tandläkare oftast erhåller en styckeprisdebiterad ersättning för de mer omfattande behandlingar som behövs inom den grupp individer för vilka en ersättning utgår för att upprätthålla ett årlig kontinuerligt vårdansvar.

3 Fördelar och nackdelar med nuvarande

ersättnings-

system

3.1 Hur värdera ersättningssystemet?

En utvärdering av ersättningssystemet kan aldrig bli fullständig eller helt objektiv eftersom många faktorer behöver beaktas. Hur ersättningssystemet fungerar inom den svenska tandvårdsförsäkringen kan värderas ur den

172 Bilaga 2

enskilda medborgarens, patientens, samhällets och tandläkarnas synpunkt. Något direkt undersökningsmaterial finns inte att tillgå utan systemet får värderas i allmänna termer med utgångspunkt i förefintliga krav- och målbeskrivningar för tandvården. Här skall försök göras till en sådan analys där indelningen inte är de olika intressegrupperna utan istället olika krav på tandvården som en organisation. Indelningen blir därvid tandvårdens tillgänglighet, kvalitet, ekonomi och administration.

3.2 Ersättningssystemet och olika krav på tandvården

3.2.1 Tillgänglighet till tandvård

Positivt: D att ersättningssystemet stimulerar till hög tandvårdsproduktion D att patienten i princip har rätt att välja tandläkare

Negativt: D att systemet inte stimulerar tandläkarna till att ta nya patienter D att systemet inte premierar ett kontinuerligt omhändertagande av patienten

3.2.2 Tandvårdens kvalitet

Positivt: D att ersättning lämnas för alla typer av tandvård D att ambitionen är att val av behandling skall styras av patientens behov och inte av tandvårdstaxans utformning

Negativt: D att den övergripande ambitionen att uppnå tandhälsa och problemfria förhållanden inte återspeglas i ersättningssystemet D att möjligheterna till en ännu mer utbyggd förebyggande tandvård hämmas av ekonomiska faktorer D att god vårdkvalitet inte premieras i systemet

3.2.3 Tandvårdens ekonomi

Positivt: D att tandvårdens kostnader kan beräknas och följas upp D att innehållet i den tandvård samhället betalar för kan följas upp D att ersättning till tandläkarna och tandtekniker kan hållas isär D att ersättning även lämnas för vård utförd av annan än tandläkare

Negativt: D att systemet stimulerar till stor mängd tandvård per patient vilket ökar de totala tandvårdskostnaderna D att systemet inte stimulerar rationaliseringar och optimalt resursutnyttjande

Bilaga 2 173

D att användande av andra personalkategorier inte stimuleras D att samhället aldrig i förväg kan fastställa en kostnadsram för vuxentandvården D att patienten aldrig i förväg kan beräkna sina tandvårdskostnader och själv direkt påverka dem D att ersättningsnivån är svår att fastställa liksom genomsnittstandläkarens kostnadsnivå

3.2.4 Tandvårdens administration

Positivt: D att ersättningssystemet liknar de flesta tandläkares sätt att ta betalt före försäkringens införande D att tandläkarna själva månad för månad kan beräkna sin bruttointäkt

Negativt: D att administrationen med kvittoskrivande etc, blir mycket omfattande D att systemet kräver en detaljerad tandvårdstaxa till vilken omfattande anvisningar behövs D att överläggningar om taxans justeringar kräver ett mycket omfattande uppföljningssystem

3.3 Sammanfattande värdering

En genomgång av ersättningssystemets för- och nackdelar på sätt som gjorts ovan kan tyckas väga rätt jämnt. En kvantifiering av de positiva och negativa faktorerna är givetvis omöjlig att göra. På basis av erfarenheter från utländska system kan man dock påstå att vissa av de negativa punkterna hos systemet tenderar till att få en allt större betydelse vartefter som försäkringen varit i funktion. Om tandvårdstaxan av samhällsekonomiska skäl inte tillåts stiga i takt med kostnadsutvecklingen måste tandläkarna ständigt öka sin produktion av enligt taxan ersatta åtgärder för att bibehålla kostnadstäckning och nettoutfall. Vid nästa taxejustering konstateras att försäkringens kostnader blivit högre än beräknade dvs tandläkarna har fått ett s k överutfall. Nya försök görs då att ytterligare pressa tandvårdstaxans nivå. Det är i detta läge som det nuvarande ersättningssystemets brister verkligen kommer fram. En ökad produktivitet hos tandläkarkollektivet torde relativt snart ständigt påverka såväl vårdkvalitet som omhändertagandet av patienterna.

4 Mål för tandvården

4.1 Mål för tandvårdsförsäkringen

Målet för tandvårdsförsäkringen anges i proposition om allmän tandvårdsförsäkring på följande sätt: Skapa lika möjligheter åt alla medborgare till en god tandvård till överkomliga avgifter”. Detta är ett exempel på övergripande mål som är svårt att mäta en

174 Bilaga 2

måluppfyllelse till. Klart står dock att försäkringen syftar till att möjliggöra en tandvård för i stort sett samtliga Det medborgare. är viktigt att understryka att det också finns en kvalitetsaspekt uttalad i målet för tandvårdsförsäkringen.

4.2 Konkretisering av tandvårdens mål

Socialstyrelsens tandvårdspersonalsutredning (TPU) sysslade mycket med målfrågorna inom tandvården. En fördel med utredningens mål är att de först framlagts i en diskussionspromemoria, som blivit föremål för remissför att sedan i bearbetat skick återkomma behandling, i utredningens slutrapport. Detta talar för att det finns en accept kring utredningens angivna mål. Beträffande målet för den framtida tandvården anges det på följande sätt i TPUs slutrapport:

Målet för tandvården är att tillgängliga resurser användes på ett sådant sätt att hela befolkningen hjälpes till en acceptabel oral hälsa för att bidra till individernas fysiska, psykiska och sociala välbefinnande.

Utöver mål för tandvårdens tillgänglighet definierade TPU ett allmänt effektmål:

Individer som besöker tandläkare ges kausal behandling dvs tandhälsovårdande insatser samt nödvändig reparativ tandvård. Tandförlusterna hejdas så att det genomsnittliga antalet kvarvarande tänder hos en åldersgrupp bibehålles under i första hand den nästkommande tio-årsperioden.

Det rådde en allmän hos remissinstanserna uppslutning vad gällde den föreslagna satsningen på tandhälsovård.

4.3 Tandvårdskvalitet

Utformandet av effektmål inom tandvården kan inte ske utan att också diskutera tandvårdskvalitet. Tidigare avsågs därmed enbart den rent tekniska kvaliteten. TPU vidgade begreppet tandvårdskvalitet och analyserade en rad faktorer som har betydelse för tandvårdens kvalitet. I en skrift Kvalitet inom tandvården” av Praktikertjänst utgiven AB förs analysen vidare och följande delområden anges: Anamnes Undersökning

O\lJIJU3l\JI-A

Diagnostik Terapiplanering Terapi Uppföljning

Kvalitetsbegreppet kan också sägas omfatta: D Omhändertagande och service i vid mening Organisation och planering av vården Personalsammansättning i teamet

DDDD

Resursplanering Samverkan med andra vårdutövare

Bilaga 2 175

4.4 Mål och kvalitet inom tandvården i förhållande till

ersättningssystem

En total analys av hur de olika ersättningssystemen som anges i avsnitt 2 förhåller sig till olika typer av mål resp kvalitetsaspekter skall inte lämnas i detta sammanhang. Rent allmänt kan dock konstateras att i de flesta ersättningssystem får tandläkarna betalt för reparation av uppkomna skador medan målen för tandvård talar om tandhälsa. Det kan diskuteras om något av de beskrivna ersättningssystemen bidrager till en styrning mot de effektmål som tidigare omnämnts. Av de beskrivna ersättningssystemen är det egentligen endast ersättning per individ som kan sägas vara mer inriktat på patientens framtida tandhälsa än reparation av nuvarande skador.

5 Kravspecifikation för ett framtida ersättningssystem

Mot bakgrund av ovanstående kan följande krav eller önskemål på ett framtida alternativt ersättningssystem formuleras. Systemet bör sålunda: D befrämja hälsoinriktade insatser av patient och tandvårdspersonal D innebära en klar stimulans att arbeta mot definierade effektmål för vården. Detta gäller såväl för patient och grupper av individer som för tandvårdspersonal D stimulera en god vårdkvalitet (se avsnitt 4.3) bland annat innebärande - en realistisk, individanpassad profylax - en precis diagnostik - en långtidsplanering för individ och kollektiv - en väl balanserad terapeutisk insats D ge ett bättre ekonomiskt utfall än nuvarande system för såväl tandläkare som patient D utformas så att det är en naturlig fortsättning på befintligt försäkringssystem D skapa utrymme för ”nya patienter” 1:1 utformas så att patienternas objektiva och subjektiva behov av vård, omhändertagande och service tillgodoses EI vara individrelaterat (dvs ej nödvändigtvis knutet till kalenderår) D för individerna innebära en omhändertagandegarantf°, dvs kontinuitet D kunna vara populationsinriktat, dvs riktat mot definierade grupper av individer D vara enkelt att administrera, innebära minsta möjliga administration vid tandvårdsmottagningarna D stimulera rationalitet E! innebära ”automatisk” kontrollfunktion D vara flexibelt, dvs innebära viss frivillighet för såväl individer som tandvårdspersonal

För att kunna starta och vidmakthålla ett sådant system förutsätts: - att effektmål formuleras för individer (i hälsotermer) och grupper - viss basal vårdstatistik för aktuella grupper

176 Bilaga 2

fortlöpande samlad bedömning av vårdstatistik för grupper av individer för att skapa möjligheter att kontinuerligt avläsa måluppfyllelse - att vårdkvalitet definieras (såväl kvantitativt som kvalitativt) att ändamålsenliga arbetsinstrument finns tillgängliga och används (t ex journalsystem) — att vården är ett mottagningens/klinikens åtagande och inte exklusivt tandläkarens, dvs stimulans till fler och vidareutbildade medarbetare i delegerade arbetsformer

6 av ett alternativt

Utformningen ersättningssystem

6.1 Val av alternativ

Under avsnittet 2.2 beskrivs sju olika ersättningssystem inklusive det som f n tillämpas inom den svenska tandvårdsförsäkringen. Fördelarna och nackdelarna har analyserats i avsnitt 3. Frågan är vilket ersättningssystem kan på bästa sätt tänkas uppfylla kravspecifikationen som den angetts i avsnitt 5. Frågan är svår att ge ett fullständigt svar på eftersom den förutsätter praktisk

erfarenhet av olika system verksamma inom den svenska tandvårdsförsäk-

ringens ram. Ur teoretisk synpunkt torde det dock stå helt klart att ersättning per omhändertagen individ är det ersättningssystem som i större utsträckning än övriga system kan tänkas bidraga till förbättrad tandhälsa, stimulera till vårdkvalitet och samtidigt befrämja en populationsinriktad tandvård. I den översiktliga beskrivningen skall systemets för- resp nackdelar jämfört med övriga system ytterligare belysas. En ersättning per omhändertagen individ - i det följande förkortat EPI - är vidare inget nytt inom den svenska tandvårdsförsäkringen. Ersättningen till landstingen för barn- och ungdomstandvården utbetalas enligt ett sådant system. Försäkringsutredningen övervägde att ersätta landstingen enligt ett styckeprissystem för den tandvård som utförs men stannade för ett ersättningsbelopp per behandlad individ oavsett hur mycket vård som utförts. Landstingen avsågs därigenom bli stimulerade till förebyggande åtgärder för att på så sätt hålla nere den totala vårdinsatsen.

6.2 Systemets allmänna utformning

Huvudprincipen i EPI-systemet är alltså att tandläkaren ersätts per omhändertagen individ. Ersättningen utbetalas tex per år som ett fast arvode per individ som är knuten till viss tandläkare, gruppmottagning eller folktandvårdsklinik. Gentemot sina EPI-patienter har de nämnda vårdgivarna ett vårdansvar. Den fasta ersättningen utgår till vårdgivaren oavsett om individ behövt tandvård eller inte under en överskommen tidsperiod. Ersättningsbeloppets storlek bestäms i förhållande till den typ av tandvård som avses ingå i EPI-systemet (se nedan). Det kan vidare tänkas variera i förhållande till vårdbehovet inom olika patientgruppr som knyts till

EPI-systemet. De individer som har sin tandvårdsförsäkring ordnad enl det

tänkta systemet förutsätts betala en fast årlig patientavgift. Systemet är inriktat på att lämna ersättning för tandhälsa istället för antal

Bilaga 2 177

utförda fyllningar etc. Det har således en klar inriktning mot förebyggande åtgärder.

6.3 Vilka patientgrupper kan tänkas ingå i EPI-systemet

Rent allmänt kan sägas att ett ersättningssystem typ EPI bäst passar för patientgrupper vars vårdbehov resp. vårdefterfrågan är relativt väl kartlagt

och som ur de nämnda aspekterna inte uppvisar alltför stora individuella

variationer. Med hänsyn till detta kan följande grupper bli föremål för överväganden. EI 20-åringar som färdigbehandlats hos folktandvården som 19-åringar.

Vårdbehovet hos denna grupp torde vara relativt väl känt. Regionala skillnader torde dock finnas som gör det nödvändigt att undersöka om skilda ersättningsbelopp skall tillämpas med hänsyn till variationer vad gäller tandstatus. E! Patienter i olika åldrar som under en längre tid erhållit revisionstandvård.

Det framtida vårdbehovet hos denna grupp torde vara mindre väl kartlagt. Omfattningen av den recidivprofylax som behövs och eventuellt konserverande åtgärder torde dock gå att beräkna relativt väl. Cl Patienter som erhållit behandling med helprotes.

En kontinuerlig uppföljning av denna patientgrupp är mycket viktig. Genomsnittligt vårdbehov går att beräkna med relativt stor säkerhet. För alla tänkbara patientgrupper återstår vidare en viktig fråga att utreda nämligen om tillhörigheten till EPI-systemet skall vara frivilligt för patienten eller inte.

6.4 Åtgärder som kan tänkas ingå i systemet

Det är viktigt att i förväg kunna ange vilka behandlingsåtgärder som ingår i vårdåtagandet enligt EPI-systemet. Såväl tandläkare som patient måste veta vilka behandlingar som inte medför extra ersättning resp patientavgift. För grupper av individer som är fullt betandade eller som har ett restbett av viss omfattning kan man rent diskussionsmässigt tänka sig följande behandlingar eller åtgärder inom EPI-systemets ram: Individrelaterad kallelse Undersökning inkl anamnes, röntgen- och laboratorieundersökning

\lO\LII-J›l›ål\)›-I

Diagnostik Terapiplanering Profylax vad gäller karies och parodontit enl t ex Ramvux Enklare kirurgisk behandling typ extraktioner Endodontisk behandling dock ej revision av rotfyllningar utförda innan patienten kom in i EPI-systemet

8 Konserverande behandling enl avdelning V i nuvarande taxa

9 Justering av partialproteser

Utöver de ovan uppräknade punkterna bör vidare ingå olika typer av akutbehandling. 12

178 Bilaga 2

För den grupp av patienter med helprotes, som diskuterades under avsnitt 6.3, kan man tänka sig följande åtgärder ingå i EPI-systemet: 1 Kallelse för undersökning 1 gång per år 2 Protesjusteringar 3 Reparationer (teknikerarvodet ev separat debiterat) 4 Rebasering (teknikerarvodet ev separat debiterat)

Av de ovan angivna exemplen torde framgå att EPI-systemet bygger på tankegången att för vissa mer omfattande behandlingar typ fast protetik kan såväl patientavgift som ersättning till tandläkaren beräknas efter en tandvårdstaxa av typ som f n finns i tandvårdsförsäkringen. För den löpande revisionstandvården skall dock ersättningen till tandläkarna beräknas enl EPI-systemet.

6.5 Avgifter och ersättningar inom EPI-systemet

Den årliga patientavgiften kan tänkas bli erlagd direkt till försäkringskassan. Avgiftens storlek kan tänkas bli differentierad i förhållande till den mängd vård patienten krävt under föregående behandlingsperiod. Pâ så sätt erhålles ett bonussystem motsvarande vad som gäller vissa andra försäkringar. Ersättning till tandläkaren - även den beräknad per år oavsett om individen besökt tandläkaren eller inte - kan tänkas bli differentierad i förhållande till olika åldersgrupper eller patientgrupper. Ersättningens storlek baseras på kända uppgifter om tandtillstånd och sjukdomsutveckling inom olika grupper av individer. Den får vidare beräknas på den genomsnittliga behandlingsmängd per patient som tandläkaren riskerar att få utföra på sina EPI-patienter.

6.6 Systemets tänkbara konsekvenser

Från patientens synpunkt bör systemet stimulera till att patientens sjukdomsutveckling tidigt blir diagnostiserad och nödvändiga förebyggande och terapeutiska åtgärder blir insatta. En förskjutning av detta leder enbart till att tandläkarens insatser framgent måste ökas utan att han får extra ersättning för detta. - En risk med nuvarande i huvudsak styckeprisbaserade system är s k överterapi. Detta innebär att tandläkarna i sin bedömning av aktuellt vårdbehov tenderar att övervärdera detta. EPI-systemet skulle på motsvarande sätt kunna tänkas innebära en risk för underdiagnostik och underterapi. Vilken av dessa risker, som totalt sett kan bedömas som allvarligast för patienten är svårt att värdera i alla fall. - Patienten bör vidare kunna stimuleras att tidigt söka kontakt med vårdgivaren vid olika symptom utan risk att drabbas av ytterligare patientavgifter. Systemet erbjuder vidare patienten en möjlighet att i förväg känna till sin årliga utgift för tandvård i alla fall vad det gäller de vanligaste typerna av vård. För tandläkarna eller vårdgivarna innebär systemet att de för EPIpatienterna inte kan öka sina intäkter genom ökad produktion av t ex konserverande tandvård men väl att med hjälp av minskad sjukdomsutveckling hos patienterna dvs förbättrad tandhälsa kunna ansluta fler individer enl EPI-systemet till mottagningen eller kliniken. Systemet har således en klar inriktning mot en förebyggande och populationsinriktad tandvård. Det

Bilaga 2 179

måste samtidigt understrykas att under en mycket lång övergångsperiod torde eller behandlingsformer kunna i inte samtliga patienter inrymmas Samtliga vårdgivare kommer därför att parallellt få arbeta EPI-systemet. och dels EPI-systemet. Vad med dels ersättningssystem typ det nuvarande gäller EPI-patienterna bör dock försäkringsadministrationen väsentligt kunna förenklas. kommer ett ersättningssystem enl EPI- För försäkringsgivare/samhället modellen att innebära att försäkringskostnaderna för i alla fall vissa grupper av de försäkrade kan beräknas i förväg med större säkerhet än hittills. systemet en möjlighet till begränsning av kostnaderna Samtidigt erbjuder även i en situation när ökade personalresurser annars skulle tendera att successivt öka vårdkostnaderna.

7 Problemområden vad gäller föreslaget ersättnings-

system

EPI-systemet kan givetvis medföra en rad problem som det gäller att vidare utreda innan systemet kan bli föremål för en försöksverksamhet. Under avsnitt har några av dessa problem redan berörts. Här skall föregående på sådant som måste bli föremål för vidare ytterligare ges exempel utredningar och överväganden.

7.1 Risk för underbehandling

Den kritik som riktas mot utländska försäkringssystem typ EPI-systemet brukar vara att risken för underbehandling är stor då tandläkaren erhåller en fast ersättning oavsett hur mycket han gör eller inte på den enskilde För att lösa detta problem behöver någon form av kontroll- och patienten. uppföljningssystem utformas. Att systemet är tänkt att fungera parallellt med nuvarande ersättningssystem torde dock minska detta problem.

7.2 Vårdkontinuitet

skall fungera fordras att individen kontinuerligt kan få För att EPI-systemet måste således kunna få vård när tandläkaren har tillgång till vård. Patienten semester eller är frånvarande av olika skäl. Än viktigare är kanske att kunna garantera vård när tandläkaren av olika skäl upphör med sin verksamhet. en enskild Det kan således visa sig svårt att knyta vårdansvaret gentemot tandläkare. EPI-systemet torde därför fungera lättare vad gäller folktandvården eller olika former av gruppraktiker inom den privata vårdsektorn.

7.3 att ansluta sig till EPI-systemet Frivilligheten

Frågan är om vissa patientgrupper skall erbjudas att ansluta sig till det skisserade systemet eller detta är en förutsättning för att erhålla tandvårdsersättning. Det fria tandläkarvalet måste också beaktas i detta sammanhang. Ur tandläkarens synpunkt måste det vidare utredas om man är tvingad att ta ut ersättning enl EPI-systemet för vissa patientkategorier eller inte.

180 Bilaga 2

7.4 Hur bestämma ersättningens storlek

Sedan man väl bestämt sig för vilka patientgrupper som skall ingå i systemet och vilka behandlingar som det gäller torde det vara helt möjligt att fastställa såväl lämplig patientavgift som ersättning till tandläkaren. Detta gäller då för den situation när systemet skall träda i kraft. Svårare blir det givetvis att fastställa ersättningens storlek sedan systemet fungerat ett antal år eftersom det avses leda till förbättrad tandhälsa dvs det skall bli mindre och mindre att göra på patienterna. Eftersom samtidigt tandläkarna förutsätts utföra en hel del vård enl nuvarande ersättningssystem kan uppföljningen av försäkringens totala utfall för tandläkarna medföra att ett helt nytt uppföljningssystem måste utformas.

7.5 Svårigheterna att införa ett helt

nytt system Sedan tandvårdsförsäkringen och dess nuvarande ersättningssystem fungerat ett antal år är det givetvis svårt att helt ändra en etablerad situation. Man får räkna med att många tveksamheter kommer att framföras från patienter, försäkringsgivaren och tandläkarna. Detta speciellt som svenska erfarenheter saknas från det beskrivna systemet vad gäller vuxentandvården. Man bör vidare ha klart för sig att nuvarande undersökningar vad gäller olika tandtillstånd och uppgifter befolkningsgruppers från försäkringens patientstatistik är dåligt lämpade för att ha som underlag för systemets närmare utformning. Detta beroende på att dessa fakta hela tiden lämnar uppgift om medelvärden för olika variabler. Vad som behövs är istället uppgift om hur stor andel av en patientgrupp som har ett visst tandtillstånd resp fått en viss mängd tandvård utförd. En bearbetning av befintligt material ur denna liksom synpunkt uppläggning av nya undersökningar torde dock få stor betydelse för planeringen av den framtida tandvården oavsett det visar sig möjligt att införa EPI-systemet eller inte.

3 Latitudarvodenas

Bilaga fördelning

Uppgifterna i denna bilaga är hämtade från bearbetningar av patientstatistiken vad avser privattandvården. För år 1979 fördelade sig det totala tandläkararvodet (1 269 milj. kr) på följande sätt vad gäller arvoderingsprinciperna.

Tabell 1 ger den procentuella fördelningen av antalet debiterade arvoden per åtgärd i förhållande till de latitudsteg som finns angivna i taxan. Tabell2 innehåller för åren 1974-1979 en procentuell fördelning av samtliga debiterade latitudarvoden med uppdelning på latitudstegen varvid steg 3 och 4 slagits samman. TabeIl3 anger för hur många åtgärder som förändringen vad gäller fördelningen på normalarvode (steg 2) och näst högsta arvode (steg 3) uppgått till minst fem procentenheter mellan åren 1974-1979. Tabell 4 redovisar en beräkning per åtgärd av differensen mellan totalt

debiterat arvode och ett beräknat totalarvode om endast normalarvodena

tillämpats.

182 Bilaga 3

Tabell l Procentuell fördelning av Iatitudarvoden per åtgärd och totalt år 1979. Privattandvård

Åtgärds- Latitud

nummer 1 2 3 4 Undersökning

Tanduttagning En tand 30 6,4 73,4 20,1 - 31 13,4 81,8 4,8 — Varje ytterl. tand Primfirrensning Tand m. 3 el. flera kan 42 2,5 83,2 12,2 2,1

Rotfyllning Tand m. 3 el. flera kan 46 3,4 85,5 10,1 1,0 Pulpaamputation 47 18,9 75,1 5,O 1,0

Amalgamfyllning

Amalgamkrona Kindtand 55 9,3 73,2 17,5 - Oxeltand 56 9,0 67,1 23,9 -

Guldinlägg. 3 ytor 68 5,0 50,5 44,5 — 3 ytor, oxcltand 69 5,3 41,6 53,1 - Porslinskrona 70 74,9 - 13,5 10,2 71 3,5 82,0 14,4 — Stiftkrona Guldkrona

Bilaga 3 183

Tabell 2 Procentuell fördelning av latitudarvoden. Översikt åren 1974-1979. Privattandvård

mellan åren 1974 och 1979 om minst fem procentenheter vad Tabell 3 Förändring gäller normalarvode (2) och näst högsta arvode (3)

Antal åtgärder

Latitud 2 Latitud 3

5 5 Ökning 5 1 Minskning

134 Bilaga 3

sou 1932:50

Tabell 4 Latitudarvoden 1979. Privattandliikare med normalarvode

Åtgärd nr Andel (%) av Differens (1 OOO-tal Differensen i % av totalt latitudarvode kronor) mellan de- debiterat arvode biterat och beräknat normalarvode

4 Bilaga Beräkning

av

arvodesbeloppen

i den tandvårdstaxan

justerade

Vi har i uppdrag att ta fram ett förslag till justerade tandvårdstaxor som i sig inte får innebära ökade totala kostnader för tandvården. Som följd härav har arbetet med relationstalen endast inneburit en omfördelning av totalarvodet mellan de olika åtgärder som tandläkare respektive tandtekniker utför. Beräkningarna gäller dock på samtliga punkter endast privattandvården respektive tandtekniskt arbete utfört vid privata laboratorier. Försäkringsutredningen hade utöver själva arbetsstudien (frekvensundersökningen) endast begränsad information om tandvårdens totala omfattning och dess fördelning mellan olika behandlingsâtgärder. Som följd härav fick utredningen tillämpa ett komplicerat - och något osäkert - system för beräkning av de skilda arvodesbeloppen. Både den totala volymen och fördelningen av behandlingsarbetet är i dag väl belysta genom riksförsäkringsverkets åtgärdsstatistik, varför beräkningsförfarandet nu kan göras på ett annorlunda sätt. Förfarandet beskrivs nedan.

Underlag

Som underlag för beräkningarna har använts de genom arbetsstudierna framtagna och av oss justerade standardtiderna, arvodesbeloppen i 81/82 års taxa samt riksförsäkringsverkets åtgärdsstatistik för år 1979 vad avser privattandvården respektive privata tandtekniska laboratorier. Skälet till att 1979 års statistik använts är att denna statistik är den senast tillgängliga nollställda, dvs. periodiserade årsstatistiken.

Beräkningsförfarandet

Steg 1 - total arvodessumma enligt 81/82 års taxa

Antalet producerade åtgärder respektive utförda tandtekniska arbeten enligt åtgärdsstatistiken multipliceras med arvodesbeloppen i 81/82 års tandvårdstaxa. Vad gäller åtgärder med latitudarvoden lämnar statistiken uppgift om hur många åtgärder som debiterats enligt de olika latitudstegen. Då det gäller tidsdebiteringar multipliceras debiterat antal timmar med taxans timarvode. Härigenom erhålles arvodessumma per åtgärd. Summan av delposterna ger en total arvodessumma som dock är ett

186 Bilaga 4

teoretiskt totalarvode. Detta avviker något från det faktiskt debiterade arvodet av följande skäl. Vad gäller tandläkarna har tillägg för obekväm arbetstid ej medräknats samt maximiarvoden tillämpats genomgående. Maximiarvoden har också tillämpats för tandtekniska laboratorier.

Steg 2 - minutsumma

Antaganden avseende antal åtgärder enligt den justerade

taxans rubriker.

Åtgärdsrubrikerna samt arvoderingsprinciperna har i vårt förslag till

tandvårdstaxor ändrats på ett flertal punkter. Detta innebär i beräkningshänseende vissa svårigheter. Då flera rubriker sammanförts till en - såsom t. ex. är fallet när det gäller åtgärderna nr 11 och 12 i tandläkartaxan eller nummer 7901 och 7902 i tandteknikertaxan uppstår inte några problem eftersom antalet åtgärder under den nya rubriken bildas av summan av åtgärderna enligt de två gamla rubrikerna. Analogt förfaringssätt kan tillämpas vid borttagande av latituder. Större problem uppstår då åtgärder som nu ingår i någon timsäck skall erhålla egen rubrik. Antalet åtgärder är då inte känt. Inte heller är andelen tid som denna åtgärd svarar för i den aktuella timsäcken känd. De aktuella åtgärderna har emellertid liten frekvens och smärre felskattningar bedöms inte vara av någon betydelse för beräkningarna. Av denna anledning har särskilda beräkningar för dessa åtgärder inte gjorts. I stället har arvodessumman för åtgärderna fått ligga kvar i timsäcken. Det största problemet vid beräkningen vad gäller tandläkartaxan medför av antalet guldkronor på första kronan och ytterligare uppdelningen guldkronor per behandlad kvadrant och patient. Som underlag för skattningarna på denna punkt har använts 1 riksförsäkringsverkets patientstatistik för åren 1979 och 1980 2 en specialkörning av patientstatistiken för år 1980 3 förhandsprövningar år 1980 av 10:e och 20:e födda, Stockholms allmänna försäkringskassa.

Patientstatistiken har gett uppgift om det totala antalet guldkronor som utförts respektive år. ”Specialkörningew” har gett uppgift om hur många behandlingsperioder som omfattat 1 krona, 2 kronor . . . 9 kronor och över 9 kronor. Undersökningen av förhandsprövningen har gett uppgift om i vilken utsträckning behandlingar med visst antal guldkronor omfattat bägge käkarna respektive flera kvadranter (tabell 1). De genom specialkörningen och undersökningen av förhandsprövningarna erhållna fördelningarna, som avser år 1980, har i tabell 2 använts för att skatta antalet första kronor av samtliga, då en första krona får debiteras per behandling respektive per behandlad käke eller behandlad kvadrant. Som kvadrant har räknats tänderna 18-11, 21-28, 31-38, 48-41. Behandling som begränsats till partierna 13-23 eller 43-33 (framtänder) har ansetts omfatta endast en kvadrant. Det största problemet med antaganden om antal åtgärder enligt den reviderade taxan för tandtekniska arbeten gäller fördelningen av arbetsmo-

Bilaga 4 187

deller utförda enligt olika avtrycksteknik. Detta är en helt ny princip för av denna taxa. I tabell 3 visas skattningen av hur tandtekniuppbyggnaden kernas arbetsmodeller fördelats på de skilda föreslagna rubrikerna. Som underlag för skattningen hr använts dels den i tabell 2 framtagna uppgiften avseende behandling per kvadrant, dels antagandet att 25 % av arbetsmodellerna utförts efter separata preparations- och situationsavtryck och 75 % efter samtidiga avtryck. Som utgångspunkt för denna skattning har använts uppgifter från arbetsstudier för tandläkare i vilka de olika avtrycksmetoderna registrerades var för sig.

Beräkningsförfarandet i steg 2

De framtagna justerade standardtiderna för respektive åtgärd multipliceras med antalet enligt åtgärdsstatistiken vartill läggs tilläggsposter åtgärder som ovan beskrivits. Totalsumman av dessa beräkningenligt de antaganden ar kallar vi minutsumman. I denna summa ingår då även den tid som tidsarvoderas. När det gäller tandläkartaxan har därvid minutantalet för en tidsarvoderad timme räknats —— standardtid i T 1 om till i standardtiderna för övrigt tillämpat tidsbegrepp ~ med faktorn inklusive viss fördelningstid genom division 1,067846. Detta innebär att antalet minuter i T l blir 56,1879 per timme.

Steg 3 - minutvârdet

Det totala beräknade arvodet -— arvodessumman — med enligt steg 1 divideras det totala antalet minuter steg 2. Den erhållna kvoten 6,1396 enligt 2,5040 (tandteknikertaxan) representerar det (tandläkartaxan) respektive arvodesbelopp som varje minut i de använda standardtiderna bör erhålla för att den totala arvodessumman skall vara konstant.

Steg 4 - nya arvodesbelopp

Standardtiden för åtgärd multipliceras med kvoten 6,1396 respektive respektive med kvoten 2,5040 och avrundas till närmaste heltal. Härigenom erhålles för respektive åtgärd uttryckt i 81/82 års taxenivå. arvodesbelopp

Känslighetskalkyler

De på så sätt erhållna nya arvodesbeloppen bör ge en genomsnittlig som motsvarar den genomsnittliga intäkten per timme under timintäkt, perioden 1981-07-01-1982-06-30. Vissa känslighetskalkyler har gjorts med avseende på de viktigaste antaganden som legat bakom beräkningarna i tandläkartaxan. Kalkylerna har inneburit alternativa antaganden om antalet guldkronor fördelade på första kronan och ytterligare kronor respektive per behandlad kvadrant. Inte i något fall har tandläkarnas genomsnittliga timintäkt ökat eller minskt med mer än en krona. Tandteknikertaxan varierar kraftigare då antagandena om arbetsmodellernas fördelning på de skilda rubrikerna ändras. Detta innebär att det behövs en noggrann uppföljning under initialskedet av den nya tandteknikertaxans giltighet.

188 Bilaga 4 sou 1982:50

Tabell 1 Resultat från undersökning av förhandsprövning vid Stockholms läns allmänna försäkringskassan år 1980 vad avser patienter födda 10:e och 20:e i varje månad

Antal Antal Antal Antal Antal Procentuell andel kronor/ fall kronor behandl. behandl. första kronor av

Summa 404 2 066 515 763 (19,6) (24,9) (36,9) Alt 1 en första krona per behandlingsperiod. Alt 2 en första krona per behandlad käke. Alt 3 = en första krona per behandlad kvadrant.

Tabell 2 Skattat antal första kronor, privattandvården år 1979 Ant. kronor/ Ant. kronor Skattat antal första kronor

Alt. 1 = en första krona per behandling. Alt. 2 = en första krona per behandlad käke. Alt. 3 = en första krona per behandlad kvadrant.

Bilaga 4 189

Tabell3 Skattat antal arbetsmodeller. Modellernas fördelning efter de föreslagna rubrikerna Åtgärd Procent av Skattat antal produsamtl. kronor cerade enheter Separata avtryck 1:a kronan 15,0 99 538 ytterl. kronor 10,0 66 359 samtidiga avtryck

“ Totala antalet modellarbeten skattas med summan av åtgärderna nr 6601, 6701, 6801, 6901, 7001, 7101, 7201, 7202, 7203, 7301, 7302, 7303, 7401 samt hälften av åtgärderna nr 7501, 7502, 8107.

5 till rubriker och

Bilaga Förslag

i taxa för

arvoderingsprinciper

specialisttandläkare

Specialist inom ämnesområdet oral kirurgi Åtgärd

321 Tanduttagning, en tand Styckepris utan latitud Tanduttagning, varje ytterligare tand och Styckepris utan latitud vid samma behandlingstillfälle. Operativt avlägsnande av en eller flera Styckepris utan latitud tänder. enklare fall. Operativt avlägsnande av en eller flera Styckepris utan latitud tänder, normalt fall. Operativt avlägsnande av en eller flera Styckepris utan latitud tänder, svårt fall. Kirurgisk behandling av Styckepris utan latitud tandlossningssjukdom, per kvadrant av bettet, enklare fall. Kirurgisk behandling av Styckepris utan latitud tandlossningssjukdom, per kvadrant av bettet, normalt fall. 328 Kirurgisk behandling av Styckepris utan latitud tandlossningssjukdom, per kvadrant av bettet, svårt fall. 329 Övrig tand- och käkkirurgisk behandling. Tidsarvodering 330 Efterbehandling. Tidsarvodering 331 Undersökning av remitterad patient, Tidsarvodering utredning, konsultation. Specialist inom ämnesområdet tandlassningssjukdomar 221 Avlägsnande av tandsten, beläggningar Tidsarvodering och överskott samt polering (inkl. behandling med kariesförebyggande preparat). 222 Kirurgisk behandling av Styckepris utan latitud tandlossningssjukdom, per kvadrant av bettet, enklare fall. u.: to ox Kirurgisk behandling av Styckepris utan latitud tandlossningssjukdom, per kvadrant av bettet, normalt fall. 327 Kirurgisk behandling av Styckepris utan latitud tandlossningssjukdom, per kvadrant av bettet, svårt fall. 330 Efterbehandling. Tidsarvodering 331 Undersökning av remitterad patient, Tidsarvodering utredning, konsultation. Specialist inom ämnesområdet rotbehandling 421 Primär upprensning, rotfyllning av tand Tidsarvodering med 1 rotkanal.

192 Bilaga 5 sou 1982:50

422 Primär upprensning, rotfyllning av tand Tidsarvodering med 2 rotkanaler. 423 Primär upprensning, rotfyllning av tand Tidsarvodering med 3 eller flera rotkanaler. 424 Fortsatt rensning med byte av Tidsarvodering medikamentöst inlägg. 426 Pulpaöverkappning. Tidsarvodering 427 Övriga ingrepp i anslutning till Tidsarvodering pulpakirurgisk behandling. 428 Undersökning av remitterad patient, Tidsarvodering utredning, konsultation. Specialist inom ämnesområdet tandreglering 821 Konsultation utan efterföljande behandling. Styckepris 822 Konsultation med utredning men utan Styckepris efterföljande behandling. (Exkl. röntgenundersökning men inkl. studiemodeller.) Apparaturbehandling Beräknad behandlingstid 823 Avtagbar apparat 1/2 år Styckepris 824 1 år Styckepris 825 2 år Styckepris 826 3 år Styckepris 827 4 år Styckepris 829 Fast apparat i en käke 1/2 år Styckepris 830 1 år Styckepris 831 1 1/2 år Styckepris 832 2 år Styckepris 833 Apparaturbehandling 1 1/2 år Styckepris omfattande bägge käkarna med fast apparat i minst en käke. 834 2 år Styckepris 835 3 år Styckepris 836 Fast appartur i bägge 2 år Styckepris käkarna (multibandsteknik). 837 Tandregleringsbehandling Styckepris som ej kan debiteras enl. rubrikerna 823-836.

6 Kommentarer till om

Bilaga förslag

i 9 tandvårdstaxan

ändringar §

Kommentar till a

punkt

De missbildningar som avses bli omfattade är följande: E1 Läpp-, käk- och gomdefekter EI övriga medfödda ansiktsdefekter typ micrognati (abnormt små käkar) D ldiopatiska käkställningsanomalier (utan känt orsakssamband) såsom fall med progeni (framåtstående underkäke), opistognati, retrogeni (tillbakastående underkäke) och laterogeni. - Anomalier begränsade enbart till felställda tänder eller onormalt interkuspidationsläge (sammanbitningsläge) avses - liksom hittills - inte omfattas av paragrafens bestämmelser. D Tandanomalier i form av partiell eller total agenesi (avsaknad av tandanlag), amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, - Vad gäller agenesierna har något krav på omfattningen av bettdefekter inte uppställts. Det förutsätts i stället att den protetiska behandlingen skall vara indicerad enbart av agenesin.

Behandling av tandanomalier på grund av dysostosis cleidocranialis (medfödd missbildning med bl a kluven gom och övertaliga tänder) avses även bli omfattade av de nya bestämmelserna. Tandanomalier på grund av rakitis (engelska sjukan) eller medicinering med tetracycliner har inte ansetts bli omfattade av bestämmelserna på grund av svårigheter att i alla fall klarlägga orsakssambandet. Detta gäller också emaljfluoros. I de fall missbildningarna är av ringa omfattning betalar inte försäkringskassan hela arvodet. Detta gäller exempelvis vid emaljhypoplasier på enstaka tand.

Kommentar till b

punkt

Avsikten med denna punkt i paragrafen är att inrymma i de förmånligare ersättningsreglema sådan odontologisk behandling - främst av protetisk och konserverande natur - som utgör ett led i behandlingen av defekter orsakade av olika sjukdomsprocesser. I första hand gäller det följdtillstånd efter behandling av tumörer inom ansikts- och käkregionema. I bilaga B till tandvårdstaxan finns en förteckning över oralkirurgiska

194 Bilaga 6

behandlingar som enligt 20 § ersätts enligt bestämmelserna om läkarvårdl, om de utförs vid specialisttandpolikliniker i oral kirurgi eller liknande. Enligt vårt förslag till ny lydelse har de käkprotetiska behandlingarna tagits bort från förteckningen. En stor del av de patienter som får sådan käkprotetisk behandling har redan i dag kostnadsfri tandvård enligt 9 §. Om vårt förslag till ny lydelse av bilaga B genomförs, skulle den övriga delen av dessa patienter belastas med betydligt högre patientavgifter än för närvarande. Detta har ansetts olyckligt med hänsyn till att det i dessa fall rör sig om patienter som får en protetisk behandling som slutfas i en omfattande rehabilitering. En lösning är att ge de patienter som behöver dessa käkprotetiska behandlingar ersättning för kostnaden för hela behandlingen enligt 9 §. De käkprotetiska arbeten som avses bli överförda från nuvarande bilaga B till de föreslagna bestämmelserna är: E1 Resektionsproteser i kombination med fast eller avtagbar protes. D Fast eller avtagbar protes i kombination med obturator. D Näs-, ögon- eller ansiktsprotes.

Med uttrycket till följd av sjukdom” markeras att den nya utformningen av paragrafen - till skillnad från nuvarande tolkning - inte avses omfatta defekter som följd av trauma (våldsverkan). F n utgår ersättning enligt 9 § i de fall trauma drabbar ansiktsskelettet, men ej i de fall enbart tänderna skadas. Vi har ansett att gränsdragningen mellan om defekten omfattar käkskelettet eller inte torde vara mycket svår att upprätthålla i praktiken. Behandlingen - utöver vad som redan omfattas av bilaga B till tandvårdstaxan - torde vidare i de flesta fall ersättas av någon form av olycksfallsförsäkring. Det skall slutligen nämnas att förslaget inte avses omfatta föl jdtillstånd till sjukdomen anorexia nervosa i form av nedslitning eller kemiskt-mekanisk inverkan på tänderna. Skälet till detta är att orsakssambandet ibland torde vara svårt att fastställa samtidigt som det här i några fall gäller ett mångårigt sjukdomstillstånd. Till detta kommer problemet med att det finns en rad andra sjukdomstillstånd med likartad symptombild vad gäller tänderna.

Kommentar till c

punkt

Enligt föreskrifterna till den nuvarande bestämmelsen i 8 § ersätter försäkringskassan under vissa förutsättningar hela kostnaden för sådana av tandvårdsarbeten som orsakas av allergiska reaktioner och omgörningar s k oral galvanism. Vid utarbetandet av det nya förslaget till garantitid har det inte ansetts skäligt att tandläkaren i dessa fall skall göra om behandlingen gratis inom ramen för garantin. Istället har vi i kapitel 6 föreslagit att i dessa fall ge ersättning från tandvårdsförsäkringen för hela kostnaden enligt 9 §. I dessa fall är det nödvändigt att sambandet mellan orsak och verkan dokumenteras genom allergologisk utredning eller utredning vid specialist- 1 reaktion Försäkringskassan beta- klinik vad gäller annan avvikande än allergi för dentala material. lar 143 kr. per besök, Har sådan utredning visat att även andra tandvårdsarbeten än de som utförts patienten 30 kr. i direkt anslutning till aktuella besvär, behöver göras om och utföras i annat

Bilaga 6 195

material, skall även sådan behandlingskostnad kunna ersättas enligt bestämmelserna i en omskriven § 9. Enligt nuvarande 8 § kan vidare omgörning av helproteser ersättas om patienten inte kan adaptera sig till en förändrad betthöjd. Denna typ av omgörningar avses inte inrymmas i en ny 9§ utan ersättningen i dessa fall får knytas till de nya bestämmelserna om garantitid.

Kommentarer till d

punkt

En strålbehandling av tumörer i ansiktskäkregion medför ofta en mer eller mindre nedsatt spottkörtelfunktion. Detta leder i sin tur till ökad kariesaktivitet eftersom den nedsatta funktionen är bestående. Patienterna får vidare besvär med munslemhinnorna och kan ofta inte bära avtagbara proteser. Omfattande profylaktiska och terapeutiska insatser måste därför sättas in. Det ökade vårdbehov dessa patienter får erfara skall alltså jämföras med t ex patienter som har medfödda missbildningar. Det förutsätts att den nedsatta spottkörtelfunktionen dokumenteras genom olika salivprov. Om patienten anses tillhöra 9 §:s personkrets skall alla typer av tandbehandlingar omfattas av de särskilda ersättningsreglerna. Patienter, vilka har nedsatt spottkörtelfunktion av andra orsaker än strålbehandling, avses inte bli omfattade av 9 §. Detta sammanhänger med att gruppen är mycket heterogen med en rad medfödda eller förvärvade sjukdomstillstånd där graden av den nedsatta spottkörtelfunktionen varierar. En rad mediciner medför även en försämrad salivproduktion. Sammantaget har problemen med gränsdragningama ansetts vara så stora att endast det angivna följdtillståndet medtagits där situationen inträder momentant och är av bestående karaktär.

Kommentarer till e

punkt

I samband med epileptiskt anfall inträffar det ibland att patienter âdrager sig tandskada vid fall mot hårt underlag eller på grund av kraftiga sammanbit- Sådana tandskador kan bestå av kronfrakturer eller ningar under anfallet. sönderbitna fyllningar. Avsikten är nu att försäkringen skall betala hela kostnaden för behandlingen av sådana skador och detta oavsett typ av behandling. Det enda som fordras är att det rör sig om en patient med fastställd epilepsi, vilket kan klarläggas med hjälp av läkarintyg, och att det att samband mellan tandskada och epileptiskt anfall kan göras troligt Ibland måste behandlingen av t ex en tandfraktur bli omfattande föreligger. på grund av tidigare tandskador i bettet. Avsikten är att 9§ endast skall för behandlingen av aktuell skada. Försäkringens övriga ersätttillämpas skall gälla för övrig behandling. En bedömning motsvarande den ningsregler vid arbetskador avses således bli tillämpad.

7 för ett alternativt

Bilaga Principer uppföljningssystem

Alternativt till nuvarande uppföljningssystem skulle i och för sig kunna tänkas en uppföljning av kostnader och intäkter per timme behandlingstid (verktid). Ett så utformat system skulle emellertid medföra påtagliga administrativa svårigheter, varför vi avfärdat det som orealistiskt. Vi har istället skissat på ett uppföljningssystem som frikopplas från varje typ av tidsrapportering och istället inriktas på uppföljningen av kostnaderna. Intäkterna per åtgärd ges av arvodesbeloppen i tandvårdstaxan. Genom att låta såväl bruttointäktssystem som uppföljningssystem vara inriktade på utförda åtgärder kan tandvårdstaxan gynna rationalisering av arbetet. En sådan rationalisering kan innefatta både en ökning av andelen verktid och en rationalisering av själva behandlingsarbetet. Intäkten per utförd tandvårdsåtgärd behöver, som nämnts, inte följas upp eftersom arvodesbeloppen i tandvårdstaxan kan förutsättas motsvara intäkten. En viss kostnadsuppfölj ning måste däremot ske för att kompensera vårdgivaren för effekterna av prisutvecklingen. Kostnaderna kan följas med hjälp av något index varigenom ett underlag för överläggningar om taxan erhålls. Härvid kan tänkas både befintliga index, såsom konsumentprisindex eller nettoprisindex och särskilt konstruerade index för tex förbrukningsmaterial. och Tandläkarmottagningens laboratoriets netto (privattandläkarnas lön” respektive ersättning för ägare av tandtekniskt laboratorium) skulle därvid ej ingå i index utan vara en överläggningsfråga parterna emellan. Införandet av ett nytt uppföljningssystem bör föregås av en undersökning av kostnader och intäkter under en viss period. Eftersom kostnaderna per producerad åtgärd för närvarande endast kan beräknas via uppgifter om tandvårdsproduktion respektive tandvårdskostnader per timme arbetad tid måste utgångspunkten för ett nytt uppföljningssystem finnas i dessa uppgifter. Med hjälp av riksförsäkringsverkets tandvårdsstatistik är tandläkarkårens genomsnittliga produktion per timme relativt väl känd. Även för tandtekniska laboratorier föreligger vissa uppgifter om produktionsvolym per timme. Sannolikt skulle dock nya taxeutfallsmätningar behövas för att mera exakt kunna fastställa produktionen per timme. Beräkningar över kostnader per timme arbetad tid föreligger. Dessa baseras emellertid på källor som inte längre kan anses vara helt aktuella. Om en ny utfallsmätning genomförs borde även kostnaderna undersökas, dels med hänsyn till befintliga uppgifters osäkerhet, dels p g a att eventuella

198 Bilaga 7

verksamhetsförändringar avspeglas i både kostnader och intäkter. Vidare aktualiseras de kostnadsbegrepp som vi redovisar i följande avsnitt om vissa kalkylmässiga kostnader. Om det förutsätts att produktionsvolym (intäkt) och kostnader per timme undersöks och fastställs för en viss ”tidpunkt noll avseende ett bestämt år, kan dessa uppgifter ligga till grund för den framtida uppföljningen. Om kostnadsuppföljningen skall ske med hjälp av ett särskilt till tandvårdstaxan anpassat index, måste detta index bygga på den verksamhet och den praktikstandard som råder under period noll. Skälet härför är att förändringar av verksamhet och/eller standard - kan och i viss mån även bör medföra förändringar även när det gäller produktionen och därmed intäkterna. Eftersom intäkterna per timme emellertid inte avses mätas i här skisserat system bör således inte heller kostnadsförändringar mätas som uppstått av andra skäl än allmän prisutveckling. Kostnadsförändringar genom lagbestämmelser eller dylikt skulle kunna tas upp vid överläggningarna. Vidare kan vid överenskomna särskilda tillfällen mera omfattande undersökningar genomföras för att kontrollera hur relationen mellan vårdgivarnas kostnader och intäkter utvecklas.

8 Skrivelse från Arbetsgruppen Bilaga

för tandvårdstaxan

om beaktande av vissa kostnader

Frågan kalkylmässiga

vid fastställande av tandvårdstaxan

1 Bakgrund

Sveriges tandläkarförbund framhöll i skrivelse 1981-07-28 att nuvarande när det gäller att uppskatta vissa kostnadsslag inte är kalkylteknik tillfredsställande och att beräkningarna bör ske på annat sätt. Vidare påpekades att räntekostnader för eget kapital och ersättning för företagarrisk inte beaktas i taxesättningssammanhang. Sådana yrkanden hade tidigare framförts till riksförsäkringsverket vid överläggningar om taxans nivå fr o m 1 juli 1978, men beaktades ej av verket i dess förslag 1978-05-23 till regeringen. Verket hänvisade istället, ifråga om dess yrkanden, till den TU 78. Tandläkarförbundet gjorde 1978-05-29 en pågående utredningen skriftlig framställning till regeringen med anledning av riksförsäkringsverkets skrivelse. Regeringen prolongerade taxan i enlighet med riksförsäkringsverkets förslag. Chefen för Socialdepartementet överlämnade i samband härmed riksförsäkringsverkets och tandläkarförbundets ovan nämnda skrivelser till TU 78 inför utredningens arbete med en översyn av tandvårdstaxan” (departementsprotokoll 1978-06-27). Även Sveriges tandteknikers riksförbund har i skrivelser till TU 78 erinrat om att riksförsäkringsverket i överläggningar om tandteknikertaxan godkänt endast ca 65 procent av de kalkylmässiga merkostnader (exkl bristande ägarersättning), som beräknats i socialstyrelsens utredning om tandtekniska arbetens kostnadsnivå rn m. Riksförsäkringsverket har för övrigt i tidigare nämnda skrivelse 1978-05-23 till regeringen aktualiserat frågan om bristande marknadsmässig ersättning till ägare av tandtekniska laboratorier och menar att frågan bör prövas av TU 78.

TU 78 uppdrog 1980-04-28 åt Öhrlings Revisionsbyrå AB att närmare

undersöka ett par av de av tandläkarförbundet aktualiserade frågorna,

nämligen kalkylmässiga avskrivningar och kalkylmässig ränta. Öhrling har

1981-04-10 sitt uppdrag till kommittén. Bla framhålls i avrapporterat rapporten att det föreligger praktiska svårigheter att mäta ifrågavarande samt att någon allmänt accepterad teoribildning inom kostnadsposter området inflationskorrigerad redovisning inte föreligger. Revisionsbyrån lämnar inga slutgiltiga förslag till konkreta lösningar utan pekar på behovet av ytterligare utredningsinsatser för att utveckla praktiskt tillämpbara

200 Bilaga 8

beräkningsmetoder. Byrån anser att Sveriges tandläkarförbunds och Sveriges tandteknikers riksförbunds allmänna synsätt på inflationens betydelse för kostnadsbilden är teoretiskt riktig och i allt väsentligt begreppsmässigt välgrundat och motiverat. Revisionsbyrån anför emellertid också skäl som talar emot att för närvarande utan införa ytterligare undersökningar ersättning baserad på kalkylmässiga räntor och avskrivningar.

TU 78 överlämnade 1981-05-13 Öhrlings

rapport till A-tax för beredning. Sveriges tandläkarförbund har i tidigare nämnda skrivelse 1981- 07-28 till A-tax lämnat sina kommentarer till revisionsbyråns Förbundet rapport. redovisar en i huvudsak awikande mening i förhållande till revisionsbyrån och framför vidare uppfattningen att som nya kalkylmässiga inslag i taxan bör ingå avskrivningar baserade på återanskaffningsvärde, ränta på eget kapital samt ersättning för s k företagarrisk. Även Sveriges tandteknikers riksförbund har 1981-06-18 tillskrivit A-tax och lämnat synpunkter på revisionsbyråns rapport. Förbundet är kritiskt mot och framhåller att kalkylmässiga kostnader rapporten av olika slag är ett naturligt inslag i ekonomiska bedömningar. Förbundet drar slutsatsen att TU 78 och A-tax knappast kan komma fram till annan ståndpunkt än att frågan om kalkylmässiga beräkningar bör överlämnas till de parter som förhandlar om taxan. A-tax har i sin beredning av ärendet överlagt med representanter för

tandläkarförbundet och Öhrlings revisionsbyrå.

2 Allmänna

överväganden

Kalkylmässiga kostnader av olika slag är utan tvekan vanligt förekommande inslag i ett företags ekonomiska bedömningar, beslutsfattande och interna redovisning. Kalkylmässiga beräkningar av vissa kostnader sker bl a för att i ett längre perspektiv tillförsäkra företaget möjligheter att åtminstone bibehålla resurser/produktionskapacitet. Beräkningarna används bl a som underlag för prissättning och avses leda till en över tiden mer rättvisande redovisning av rörelsens resultat och ställning. Bristen med den officiella redovisningen är att den inte tillräckligt beaktar reinvesterings- och finansieringsbehoven. kostnader Kalkylmässiga används regelmässigt även vid statliga myndigheters taxekalkyler beträffande den egna verksamheten. Val av kalkylmetoder och kalkylunderlag kan emellertid ofta diskuteras. Syftet med beräkningarna är därvid viktigt liksom frågan om på vilken ambitionsnivå de bör utföras. Skillnader i synsätt härvidlag kan medföra att olika experter kan komma till skilda resultat. Detta exemplifieras också i det nu aktuella fallet. Det kan sålunda bl a sägas att revisionsbyråns rapport representerar ett avancerat synsätt med en relativt generell inriktning och på hög abstrak-

tionsnivå._ Revisionsbyrån har under hand överlämnat

några skisser till teoretisk modell för taxesättning av rörelseresultat i grundad på beräkning reala termer och en specifik finansiell Denna modell torde målsättning. representera kalkylering av sådan svårighetsgrad som i nuläget ej tillämpas. Tandläkarförbundets synsätt och anspråk utgår däremot mer direkt från

Bilaga 8 201

den begränsade referensram som det nuvarande kostnadsunderlaget för överläggningarna kring tandvårdstaxan erbjuder. En första principfråga är huruvida kalkylmässiga kostnader alls skall beaktas i tandvårdstaxan eller om denna enbart skall uttrycka vid ett mättillfälle iakttagna bokföringsmässiga kostnader. Emellertid ingår redan nu i taxan vissa poster som kan anses vara mer eller mindre kalkylmässiga. Exempel härpå är ‘bl a tandvårdspersonalens löner och sociala avgifter liksom tandläkarnas nettolön och lönebikostnader. De bokföringsmässiga avskrivningskostnaderna är för övrigt också i sig redan i viss mån ”kalkylerade”. Ett annat kalkylmässigt inslag är den justering som görs för den under taxeperioden förväntade prisutvecklingen. I tandteknikertaxan beaktas redan kalkylmässiga kostnader av den art som tandläkarförbundet aktualiserat. Denna typ av beräkningar introducerades i samband med de kostnads- /intäktsundersökningar som utfördes av ”Socialstyrelsens utredning om tandtekniska arbetens kostnadsnivå m m”. Vidare bör framhållas att de inom försäkringen verksamma tandläkarna har arvodering enligt tandvårdstaxan som enda inkomstkälla i sin vårdverksamhet. De kan således inte -till skillnad från företagare på en fri marknad själva kompensera sig genom ändrad prissättning. A-tax finner det således rimligt att kalkylmässiga kostnader bör beaktas i tandvårdstaxan. När man därefter skall diskutera de konkreta förslagen måste emllertid observeras att dessa dels kan innebära en utvidgning av hittills använda kostnadsbegrepp, dels kan representera nya kostnadsslag. Åtminstone i sistnämnda fall uppstår ökade kostnader för försäkringen. I det följande behandlar A-tax först tandläkarförbundets olika yrkanden enligt skrivelsen 1981-07-28 och ger därefter en sammanfattande rekommendation till TU 78. Revisionsbyråns rapport har därvid utgjort en allmän bakgrund till A-tax:s behandling av frågorna.

3 Kalkylmässiga avskrivningar

A-tax ger inledningsvis en översiktlig beskrivning av de modeller för avskrivning av inventarier som är aktuella i diskussionen. De i den officiella redovisningen förekommande bokföringsmässiga avskrivningarna konstitueras i grunden av civilrättsliga regler, främst bokföringslagen. Syftet med dessa regler är att - bla av hänsyn till kreditgivarintresset - förhindra en Övervärdering av tillgångarna. Emellertid påverkas de bokföringsmässiga avskrivningarna också av skattelagstiftningen som sätter en övre gräns för avskrivningarnas storlek och därmed möjligheterna att minska det skattepliktiga resultatet. En företagare får därvid tillämpa s k räkenskapsenlig avskrivning. Räkenskapsenlig avskriv-

ning grundas på det historiska anskaffningsvärdet och förhållandevis korta

avskrivningstider. Man använder två beräkningsnormer som kan kombineras så att hela investeringskostnaden kan avskrivas vanligen på minimum fem år. Kostnader för inventarier med kort varaktighetstid (max tre år) kan emellertid omkostnadsföras i sin helhet redan under inköpsåret. I de omkostnadsundersökningar som fn används som underlag vid taxeöverläggningarna registreras de bokföringsmässiga avskrivningarna. Kalkylmässiga avskrivningar utgår -till skillnad från de bokföringsmässiga

202 Bilaga 8

avskrivningarna - från tillgångarnas återanskaffningsvärde vid bokslutstillfället och från en bedömning av den ekonomiska livslängden som i regel är längre än fem år men i och för sig kortare än den tekniska livslängden. Normalt torde man använda en konstant avskrivningsprocent grundad på förväntad ekonomisk livslängd. Vid tillämpning av kalkylmässig metod får man således vid sjunkande penningvärde en högre totalkostnad genom den stigande återanskaffningskostnaden för tillgången men i princip en lägre årskostnad genom den längre avskrivningstiden. Nettoeffekten på årskostnaden beror av prisstegringstakten. En fråga som aktualiserats är om i taxesättningssammanhang de bokföringsmässiga avskrivningarna grundade på relativt kort avskrivningstid ger ett resultat som uppväger den prislägesanpassning som kalkylmodellen ger. Avgörande för denna och andra frågor i sammanhanget är en rad förhållanden i den aktuella investeringsverksamheten. Sker investering i huvudsak engångsvis eller pågår en fortlöpande anskaffning? Hur ser inventariebeståndet ut i nuläget med avseende på typ objekt och åldersstruktur? Vilka skillnader finns mellan den enskilde tandläkarens förhållanden och kollektivets genomsnitt? Dessa frågor är i och för sig möjliga att besvara. I vissa fall erfordras dock kompletterande undersökningar. Typiskt är emellertid att man till stor del rör sig med bedömingar och antaganden både ifråga om metoderna för mätning och beräkning samt ifråga om värdering av resultaten. I allt väsentligt torde detta vara förhandlingsfrågor. De bör därför ingå i underlaget för överläggningarna om taxans beloppsnivå. Kalkylmässiga avskrivningar beaktas som nämnts fn i tandteknikertaxan. A-tax finner emellertid att frågan om sättet att beräkna avskrivningarnas storlek i huvudsak kan lösas vid en senare detaljutformning av den modell för uppföljningssytem som gruppen redovisar i sin slutrapport till kommittén. Detta system utgår från ett basår för prisnivån på de vid taxesättningen beaktade kostnadsslagen. Därefter skulle någon typ av prisutvecklingsindex användas för att bestämma den nya kostnadsnivå som bl a skall vara underlag för löpande taxeöverläggningar. Om man därvid vid beräkning av kalkylmässiga avskrivningar skall utgå från avskrivningarna på historiska anskaffningsvärden uppräknade till basårets prisnivå eller gå på återanskaffningsvärdet, kräver ytterligare utredningar och överväganden. Det gäller som tidigare nämnts frågor om dels hur avskrivningsperiodens längd slår vid resp metod, dels ålersstrukturen på inventarier som finns i branschen. Principiellt kan en viss kostnadsökning uppstå för försäkringen vid övergång från nuläget till basåret, oavsett vilken metod som använts. Man bör emellertid notera att de bokföringsmässiga avskrivningarna fn endast utgör 2-3 % av taxans kostnadsunderlag. Sammanfattningsvis är inslaget av mät-, metod- och värderingsfrågor så stort att de nämnda problemen bl a beträffande avskrivningar bör lösas i samförstånd mellan parterna i samband med de omkostnadsundersökningar (eller motsvarande) som behövs och i samband med överläggningar om tandvårdstaxan.

Bilaga 8 203

4 Ränta på eget kapital

Denna kalkylpost skiljer sig från den föregående bl a därigenom att den inte normalt svarar mot någon faktisk utgift i rörelsen och således inte är avdragsgill i beskattningssammanhang. Någon ersättning för kalkylerad ränta ingår inte heller i nuvarande underlag för taxan. på eget kapital Hänsynstagande till en förräntning av eget kapital kan dock sägas vara motiverat vid resultatbedömning och prissättning. Detta bestyrks f ö från

Öhrlings sida. I samband med ett eventuellt införande av kalkylerad ränta på

en reell kostnadsökning. Vidare finns problem eget kapital uppkommer rörande mätning av det egna kapitalets storlek och kalkylräntans nivå. Även om A-tax i princip stöder tanken att faktorn ränta på eget kapital beaktas i tandvårdstaxan finner gruppen att hithörande problem är utpräglade utrednings- och förhandlingsfrågor som bör hänskjutas till överläggningar mellan parterna.

5 Företagarrisk

innefattar - såsom också framhållits från Terminologiskt uttrycket egentligen revisionsbyråns sida — den risk företagaren löper att förlora sin egen kaptialinsats. För aktiebolag är denna förlustrisk begränsad till det egna kapitalets storlek medan den för enskild firma och handelsbolag är I tandläkarförbundets skrivelse används emellertid uttrycket obegränsad. med en annan huvudsaklig innebörd, nämligen med avseende på den speciella situation tandläkaren befinner sig i när det gäller för honom opåverkbara produktionsrisker och frånvaron av egen kompensationsmöjlighet via prisjustering. Dessa motiv är allmänt sett förståeliga och förstärks fö av det faktum att tandläkaren i dag till en del kan försäkra bort” dessa risker, varvid kostnadsunderlaget kommer att innefatta premien som en omkostnad. A-tax har således i princip ingen erinran mot att en företagarrisk i ovan nämnd mening skulle beaktas i tandvårdstaxan. Det krävs emellertid särskilda överväganden om riskfaktorerna, deras storlek, sättet att uppskatta dem och om ersättningsnivån. Det bör att gränsdragning måste göras mot risker som redan uppmärksammas inräknats i taxan eller avses inräknas t ex i fråga om omgörning av utförda arbeten. Vidare bör frågan om riskersättning ses i samband med den föregående frågan om ersättning för kalkylmässig ränta på eget kapital. A-tax finner att nämnda förhållanden, tillsammans med det faktum att det här gäller ett nytt kostnadsslag som medför kostnadsökningar för försäkringen, leder till att även frågan om ersättning för företagarrisk bör hänskjutas till parterna att diskutera vid kommande överläggningar.

6 Sammanfattning och rekommendationer till TU 78

A-tax synpunkter i de olika delfrågorna kan sammanfattas sålunda El Kalkylmässiga kostnader av olika slag är motiverade inslag i företagsekonomiska bedömingar, t ex vid prissättning och resultatvärdering. D Kalkylmässiga beräkningsgrunder tillämpas redan vid bestämningen av olika kostnadsposter som ingår i det underlag som används vid

204 Bilaga 8

om tandvårdstaxan. överläggningar Som exempel på sådana kan nämnas tandvårdspersonalens löner och sociala avgifter liksom tandläkarnas nettolön och lönebikostnader. D Frågan om val av lämplig avskrivningsmetod torde få lösas vid den närmare utformningen av underlaget för den basårs-modell som A-tax redovisar i kapitel 12 ”Alternativt system för taxans ekonomiska uppföljning i slutrapporten till kommittén; de huvudsakliga invändningarna mot nuvarande metodik torde därvid kunna beaktas. En viss kostnadsökning kan komma att uppstå vid övergången till ett nytt system. E1 Ränta på eget kapital och ersättning för företagarrisk är element som är motiverade i den kostnadsbild som tandvårdstaxan kan anses böra Båda dessa faktorer innebär emellertid omspänna. vissa kostnadsökningar för försäkringen. El I samtliga fall finns problem i fråga om beräkningsmetoderna. Det har dock inte ingått i A-tax uppgift att fram om hur lägga förslag beräkningsmetoder lämpligen utformas. De problem som är förknippade härmed behöver inte hindra att berörda förändringar genomförs men bör övervägas ytterligare och hänskjutas till överläggningar mellan berörda parter.

A-tax föreslår TU 78 att principiellt uttala att man finner det rimligt att i underlaget för tandvårdstaxan vissa kalkylmässiga kostnader beaktas i enlighet med vad A-tax ovan redovisat. Däremot synes TU 78 inte böra göra några slutliga ställningstaganden i de aktuell frågorna. Sådana ställningstaganden kräver för det första utredningsinsatser på en detaljnivå som inte torde vara avsedd inom ramen för nuvarande tidplan för utredningsarbetet. För det andra synes praktiskt taget alla berörda frågor vara av förhandlingsnatur. Som förhandlingsfrågor är de dessutom möjliga att fortlöpande se över i det ena eller andra hänseendet vad gäller beräkningsmetoder m m. A-tax finner det tillräckligt för TU 78 att i ett betänkande kort referera ett resonemang av den typ som ovan förts samt lämna de eventuella rekommendationer kommittén anser lämpliga; något krav på slutlig lösning ligger knappast i den departementsskrivelse varmed riksförsäkringsverkets och tandläkarförbundets handlingar från år 1978 överlämnades till kommittén. Beslut i detta ärende har fattats av ledamöterna Hammar, Hedberg, Karlsson, Liwf, Malmqvist, Saläng, Sibbmark, Sundberg, Ylander och Ytterberg.

r_ , ,-., l *t

g ma;

Statens offentliga utredningar 1982

Kronologisk förteckning

. Real beskattning. B. . Real beskattning. Bilaga 1-3. B. . Real beskattning. Bilaga 4-6. B. Tandvården under 80-talet. S. De förtroendevalda i kommuner och Iandstingskommuner. Kn. . Sockernä ringen. Jo. Talböcker-utgivning och spridning. U. . Videoreklamfrågan. Ju. Ny plan- och bygglag. Remissammanställning. Bo. . Sanering efter industrinadläggningar. Bo. . Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på läkararbats kraft. S. . Statlig fondförvaltning m. m. E. . Kommunalföretaget. Kn. . Tillväxt eller stagnation. E. . Internationella företag i svensk industri. l. . Skatt på energi. B. . Skatt på energi. Bilagor. B. . Förvärvsarbete och föräldraskap. A. . Handikappade elever i det allmänna skolväsendet. U. . Kommunerna och näringslivet. Kn. . Ett effektivare vite. Ju. . Svensk amatörboxning och skadeverkningarna. Jo. . Fritidsboende. Bo. . Vidgad Iänsdemokrati. Kn. . Översyn av rättegångsbalken 1. Processen itingsrätt. Del A. Lagtext och sammanfattning. Ju. 28. Översyn av rättegångsbalken 1. Processen i tingsrätt. Del B. Motiv m. m. Ju. 27. Svensk industri i utlandet. l 28. Löntagarna och kapitaltillväxten 9. E. 29. KOMVUX-kommunal utbildning för vuxna. U. 30. Information om arbetsmil” risker. A. 31. information om arbetsmiljörisker. Bilaga 1. Värdering av risker i arbetsmiljön. A. 32. Information om arbetsmiljörisker. Bilaga 2. Arbetsmiljöinformation-påverkan, behov och utbud. A. 33. Information om erbetsmiliörisker. Sammandrag. A. 34. Prisutveckling inom bostadsbyggandet och dess orsaker. Del 1. Bo. 35. Prisutveckling inom bostadsbyggandet och dess orsaker. Dal 2. Bilagor. Bo. 36. Enklare föräldraförsäkring. S. 37. Kommunal planering i förändring. Kn. 38. Fakta för konsumenter. H. 39. Stöld i butik. Ju. 40. Ägarlägenheter. Ju. 41. Överklagande av kommunala beslut. Kn. 42. Utbildning för hälso- och sjukvård vid katastrofer och i krig. S. 43. Språk- och kulturstöd för invandrar- och minoritetsbarn i förskoleåldern. S. . Nytt bilstöd till handikappade. S. . Ortnamns värde och vård. U. 46. Handlingsprogram i handikappfrågor. S. 47. Löntagarna och kapitaltillväxten 10. E. . Försvarsmaktens personalkategorier. Fö. 49. lnvandringspolitiken. A. 50. Reviderad tandvårdstaxa. S.

Statens offentliga utredningar 1982

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Informationom arbetsmiliörisker.[30]2.Informationom arbets- Videoreklamfrågan.[8] miljörisker. Bilaga 1. Värderingav risker i arbetsmiljön.[31] 3. Ett effektivarevite. [21] Informationomarbetsmiljörisker.Bilaga2.Arbetsmiljö-informa- Rättegångsutredningen.1. Översyn av rättegångsbalken1. tion-påverkan,behovoch utbud. [32]4. Informationom arbets- Processeni tingsrätt. DelA. Lagtextoch sammanfattning.[25] miljörisker.Sammandrag.[33] 2. Översynav rättegångsbalken1. Processeni tingsrätt.Del B. lnvandringspolitiken.[49] Motiv m. m. [26] Stöld i butik. [39] Ägarlägenheter.[40] Bostadsdepartementet Ny plan-och bvgglag.Remissammanställning. [9] Saneringefter industrinedläggningar.[10] Försvarsdepartementet Fritidsboende.[23] Försvarsmaktens personalkategorier.[48] Bvggprisutredningen.1.Prisutvecklinginom bostadsbyggandet ochdessorsaker.Del 1.[34]2. Prisutvecklinginom bostadsbyggandetoch dessorsaker.Del 2. Bilagor.[35] Socialdepartementet Tandvårdenunder80-talet.[4] Industridepartementet Den långsiktigatillgången och efterfråganpå läkararbetskraft. [11] Direktinvesteringskommittén. 1. Internationellaföretagi svensk Enklareföräldraförsäkring.[36] industri. [15] 2. Svenskindustri i utlandet.[27] Utbildning för hålso- och sjukvård vid katastroferoch i krig. [42] Språk-ochkulturstödför invandrar-ochminoritetsbarni försko- Kommundepartementet leåldern.[43] Deförtroendevaldai kommuneroch landstingskommuner.[5] Nvtt bilstödtill handikappade.[44] Kommunalföretaget.[13] Handlingsprogrami handikappfrágor.[46] Kommunernaoch näringslivet.[20] Revideradtandvårdstaxa.[50] Vidgadlänsdemokrati.[24] Kommunalplaneringi förändring. [37] Överklagandeav kommunalabeslut. [41] Ekonomidepartementet Statligfondförvaltningm. m. [12] Tillväxt ellerstagnation.[14] Utredningenom löntagarnaoch kapitaltillväxten.1.Löntagarna ochkapitaltillväxten9.[28]2.Löntagarnaochkapitaltillväxten10. [47]

Budgetdepartementet Realbeskattningsutredningen. 1. Real beskattning.[1] 2. Real beskattnilg. Bilaga1-3. [2] 3. Realbeskattning.Bilaga4-6. [3] Energiskattekommittén. 1.Skattpåenergi.[16]2.Skattpåenergi. Bilagor.[17]

Utbildningsdepartementet Talböcker-utgivningoch spridning.[7] Handikappadeeleveri det allmännaskolväsendet.[19] KOMVUX-kommunal utbildning för vuxna. [29] Ortnamnsvärdeoch vård. [45]

Jordbruksdepartementet Sockernäringen.[6] Svenskamatörboxningoch skadeverkningarna.[22]

Handelsdepartementet Faktaför konsumenter.[38]

Arbetsmarknadsdepartementet Förvärvsarbeteoch föräldraskap.[18] Utredningenrörande information om risker i arbetsmiljön.l.

Anm. Siffrornainom klammerbetecknar iden kronologiskaförteckningen.

utredningarnåsnuntmfr . 1~.«...\~4 s - .- . w. L.

l w

/L ., Ni

ISBN 91-3a-o72o5-x IssN 037-5-250x

AllmännaFörlaget