Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet? : en samhällsekonomisk utvärdering för perioden 1981-2025 : rapport till Fluorberedningen

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

rm. t. r›v xx . m. .x , . 1)y ry; mn. .› . b arm.: 40.111.y rrzv , .- « y :zse 7 ;gay ä ,. 1 . n mx .n xx: m . _

lslss

I (N xxx umxumx»mm.. w :man: . v »N , . , ..-»-..x..;..-.». › w 15_ m ...w\ y - . n .rr

min

. .-. xAxmxz-rrztrzxzyxnxxxi x me* V.

NLN

rrmxrxr n n. _ rv . _ Y4. _ Z . m. nu , -Jmuxuxy_ i 5 n; “§53 4 .. - Y “ ._v,

åFH. ›..x20.› :x W uu- rx nu . , .. ”m * x z x ?xi :r . .x .s- x x x ›. .ru n. .z h* J: I . . . .m-v “m m., y m , x .).«11. m H 5.0 _ p, M x .ymxxuxxnrn › :fx:.xxawx m* v x x xx rr » y.wn. . ...r rxv* m. nu . ,umo. y xx K n xx »i . .y .- W u» f

-u. xrix?:m: xrxnnxxxil I 1 › x 00 h*

OS»

mlnäsmm

:DS så» SEG

II

›.vx\ x x An . w . .. . .. .. . . 77 421.5. . . ›n›.›. AKLLK) x - - » u , . 7x x 7 _ n , -m . , L. . n . “mr x› Anu. x .« Thryx . _ . _. _ nya “nu v :un: 2x uu.- m. 1 .nun › v wm. u r .. ., . ål n . u - › › “fi” w, .n n.: .. .› W. xxx*A.- _ x - .v n r.y \ 1 . . xrv.: »x ana.: s vu. Xx134.› _ vi v w.. r . v »q my rr- y.

till

Rapport

fluorberedningen

Statens offentliga utredningar WW 1980:13

åxå]

Socialdepartementet

Lönar det att

sig

tillsätta fluor i

dricksvattnet?

En samhällsekonomisk

utvärdering

för 1981-2025

perioden

av Ernst Jonsson

Rapport till fluorberedningen Stockholm 1980

Omslag Johan Hillbom .Fernström Offsettryckeri AB ISBN 91-38-05452-3 ISSN 0375-250X Gotab. Stockholm 1980

Förord

Fluorberedningen (S 1977:13) har enligt sina direktiv i uppdrag att föreslå åtgärder för användning av fluor i kariesförebyggande syfte. För att få underlag för överväganden och förslag i fluorberedningens betänkande har beredningen tagit initiativ till undersöknings- och forskningsprojekt. Utförandet av dessa forskningsprojekt har i huvudsak lagts på olika från beredningen fristående myndigheter, institutioner och forskare. Beredningen vill arbeta öppet. Ett sätt härför är att offentliggöra rapporter beredningen beställt så snart de är färdiga och innan beredningen dragit slutsatser av dem. Föreliggande rapport är en sådan till fluorberedningen. Därav följer att författaren (docent Ernst Jonsson) helt svarar för analyser och slutsatser. Beredningen har således inte tagit ställning till innehållet på annat sätt än att det bedömts vara av intresse för den offentliga diskussionen om att fluoridera dricksvatten i kariesförebyggande syfte.

Stockholm i april 1980

För fluorberedningen

Gerhard Larsson

/Anders Lindgren

Innehån

Effekter av på kariesfrekvens samt eventuella vattenfluoridering biverkningar

Den optimala fluorhalren i dricksvatten - historisk bakgrund

undersökningar om den kariesreducerande effekten av

Utförda 15 vattenfluoridering

. . . . . . . . . 17 Primârkaries hos barn i skolåldern Den genomsnittliga kariesreduktionen enligt gjorda utvärde- . . . . . . . . . . . . 17 ringar av vattenfluoridering Val av undersökningar för bestämning av kariesreduktionens . . . . . . . . . . . . . . 17 storlek i olika åldrar Kariesreduktionens storlek i åldern 5-15 år enligt utländska . . . . . . 20 utvärderingar av vattenfluoridering . av kariesreduktionens storlek i olika åldrar 21

Bestämning

25 Karies på mjölkränder

. . . . . . . 27 Primärkaries hos vuxna personer av fluorhaltigt vatten 27 5.1 Effekten av livslång konsumtion i vuxen ålder 30 5.2 Den förväntade ökningen av primärkaries 5.3 Den förväntade utvecklingen av primärkaries per vuxen person 31 vid vattenfluoridering

Sekundärkaries tänder 35 på permanenta 6.1 Effekten av vattenfluoridering . . . . . . . 35 6.2 Frekvensen av sekundärkaries i olika åldrar . . . . . . 36 6.3 Den förväntade minskningen av sekundärkaries per person vid 37 vattenfluoridering

. . . . 39

Möjliga, icke-kvantifierade effekter på tandhälsan

Kariesutvecklingen hos vuxna personer som ej druckit fluorhal- . . 39 tigt vatten under uppväxtåren 7.2 Behovet av rotfyllningar och kronersättningar 7.3 Risken för tandköttsinflammation 39

SOU 1980: 13

8 Fläckar på emaljen . . . . . . . . . . . . . . . 41 8.1 Fluorfläckar . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 8.2 Emaljfläckar av annat slag . . . . . . . . . . . . 42

9 Tänkbara medicinska biverkningar . . . . . . . . . 45 9.1 Skelettfluoros . . . . . . . . . . . . . . . . 45 9.2 Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 9.3 Andra sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . 46

10 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . 49

II Samhällsekonomisk över kalkyl vattenlluoridering i Sverige under perioden 1981-2025

11 Uppläggning 51

12 Några utgångspunkter vid beräkning av kariesreduktionen under den studerade perioden . . . . . . . . . . . . . 53 12.1 Val av framtida tidsperiod . . . . . . . . . . . . 53 12.2 Kalkylränta . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

12.3 Åldersgrupper som får kariesskydd

vid vattenfluoridering . 53 12.4 Effekten på in- och utvandrares kariesfrekvens . . . . . 56 12.5 mellan orter Flyttningar med resp. utan fluoriderat vatten . 56

13 bakom Några förutsättningar beräkningen av inbesparad tandvårdskostnad per reducerad kariesskadad . . . . 59 tandyta 13.1 Behandlingskostnad för primärkaries tänder 59 på permanenta 13.2 Behandlingskostnadiför karies på mjölktänder . . . . . 60 13.3 Behandlingskostnad för sekundärkaries tänder 60 på permanenta 13.4 Patientens tidsåtgång . . . . . . . . . . . . . . 61 13.5 Tidskostnad . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 13.6 Behandlingskostnadens utveckling över tiden . . . . . 62 13.7 Resekostnad . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

14 Kostnader för vattenfluoridering . . . . . . . . . . 65

15 Samhällsekonomisk vinst av vattenfiuoridering med ett jämfört läge utan förebyggande åtgärder i samhällets regi . . . . 67

16 Samhällsekonomisk vinst av förebyggande i av

åtgärder form munsköljning, fiuortabletter och fiuorpensling/Iackning . . 69

16.1 Förebyggande åtgärder i nuläget . . . . . . . . . . 69 16.2 Munsköljning med fluorlösning . . . . . . . . . . 69 16.3 Konsumtion av fluortabletter i förskoleåldern . . . . . 71 16.4 Fluorpensling eller - lackning av kariesaktiva barn . . . . 74 16.5 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . 76

17 Samhällsekonomisk vinst av vattenfluoridering jämfört med med förebyggande åtgärder 79 nuläget 17.1 Den beräknade kariesminskningen 79 17.2 Minskat 79 personalbehov 17.3 Nettointäkten . . . 80 17.4 Humanitära . . . . . . . . . . . 81 aspekter 17.5 Fördelning av kostnader och intäkter på olika parter 82 17.6 Personer som får särskilt stor kariesreduktion 83

18 Känslighetsanalys . . . . 85 18.1 Osäkerheten kalkylresultatet 85 kring 18.2 Särskilt osäkra i kalkylen . . . . . . . . . 85 punkter 18.3 Den troliga av rotfyllningar, kron- och tandersättminskningen 86 18.4 Välfärdsförluster för dem som upplever vattenfluoridering som . . . . . . . 86 tvångsmedicinering 18.5 Kariesskador som inte behandlas . . . . . . . . . . 89 18.6 Framtida av den förebyggande tandvården bland vuxna ökning . . . . . . . . . . . . . 89 personer 18.7 Framtida innovationer inom tandvården . . . . . 90 18.8 andra variationer av bakomliggande förutsättningar 90 Några 18.9 Sammanfattande kommentar 91

I Sammanställning över 120 undersökningar av vattenfluori- Bilaga deringens kariesreducerande effekt 93 Bilaga 2 Sammanställning över de utomskandinaviska undersökningar om vattenfluorideringens kariesreducerande effekt på barn, som den föreliggande studien utgår från 99 Tabeller . . . . . 103 Bilaga3 4 Litteratur- 151 Bilaga och källförteckning

Sammanfattning

I nuläget bedrivs förebyggande tandvård (huvudsakligen fluorbehandling). främst riktad mot förskole- och skolbarn. Behovet av denna vård bortfaller till stor del. om fluor tillsätts i dricksvattnet. [förhållande till nuläget minskar i så fall: D karies i mjölktänder med ca 35 % D karies i permanenta tänder med nära 40 % i skolåldern och med ca 25 0/0 i vuxen ålder. Under individens livstid minskar kariesangreppen sammanlagt med 30 (70. Om vattenfluoridering införs år 1981, börjar kariesfrekvensen att sjunka från år 1983. För att få full effekt måste fluortillförseln börja redan före födseln och sedan fortsätta. Den andel av befolkningen, som får full nytta av kariesskyddet, växer därför år från år. Men det är först omkring år 2070, som samtliga i den då levande befolkningen kommer att helt dra fördel av detta kariesskydd. Vid kalkylperiodens slut (år 2025) kommer samma sak att endast gälla för dem, som är yngre än 45 år. Införs vattenfluoridering i samtliga kommunala vattenverk (med 80 70 av folkmängden), blir det en vinst på två miljarder kr för perioden 1981-2025. Utslaget per år motsvarar det en genomsnittlig vinst på 165 miljoner kr. Varje krona, som satsas på vattenfluoridering, ger då en intäkt på fyra kronor. Fram till år 2000 är det främst barntandvârden, som drar nytta av den lägre kuriesfrekvensen. Dess bruttokostnader minskar med en femtedel. Först mot slutet av kalkylperioden blir det någon påtaglig minskning av vuxentandvårdens kostnader. Det är förhållandevis kostnadskrävande att fluoridera det vatten. som små vattenverk producerar. Avkastningen på varje satsad krona ökar till 16 gånger insatsen, om bara de tvåhundra största vattenverken (med 62,5 % av befolkningen) tillsätter fluor. Den sammanlagda vinsten av vattenfluorideringen blir då nästan lika stor (= 160 miljoner kr per år) som när samtliga vattenverk medtas. Om man tillsätter fluor i dricksvattnet. uppkommer också vinster som är svåra att mäta i pengar: EJ större möjligheter att få behålla de egna tänderna; E! mer tilltalande utseende till följd av färre lagade tänder: D mindre obehag och lidande på grund av färre kariesangrepp.

Hur stora dessa vinster är. beror uteslutande på hur den enskilde individen

10 Sammanfattning

värderar dem. Mot dessa vinster skall också ställas den påtagliga risken för att få vita fläckbildningar på tandemaljen. Medicinskt sett är dessa fläckar helt ofarliga. Det synes dessutom i huvudsak vara fråga om fläckar. som lekmannen inte lägger märke till. Risken för mer iögonfallande fläckbildningar är alltså tämligen liten. Några andra finns inte biverkningar vetenskapligt belagda. Av försiktighet innefattar kalkylen inte vissa troliga gynnsamma effekter (på t. ex. behovet av rotfyllningar, kron- eller tandersättningar), som inte är tillräckligt vetenskapligtdokumenterade för att_ tillåta en hållbar ekonomisk beräkning. Kalkylen får därför närmast ses som en minimiberäkning. Trots detta visar den att det är utomordentligt lönsamt från samhällsekonomisk synpunkt att tillsätta fluor i dricksvattnet.

Introduktion

1 Bakgrund och syfte

Uppemot hälften av tandvårdsbehoven sammanhänger med karies. En minskning av kariesfrekvensen kan därför ge stora välfärdsvinster. I det syftet är det tänkbart att tillsätta fluor i dricksvattnet. Denna studie söker uppskatta de samhällsekonomiska kostnader och intäkter, som uppkommer om vattenfluoridering inför. i Sverige.

2 Tidigare undersökningar

I sin helhet har någon samhällsekonomisk kalkyl tidigare inte utförts. varken i Sverige eller utomlands. Det finns däremot studier över olika delaspekter av problemet (Silverstein m. fl., 1972, Künzel, 1974). Som exempel har man sökt beräkna de vinster, som en enskild ort kan göra vid vattenfluoridering (Doessel, 1977). Det finns likaså exempel på överslagskalkyler över vattenfluorideringens lönsamhet (Davies, 1974. Dowell. 1976).

3 Uppläggning

Hur påverkas kariesfrekvensen av en fortlöpande konsumtion av fluorrikt dricksvatten? Är en sådan konsumtion förenad med några biverkningar? Dessa frågor behandlas i del I, där tillgängliga undersökningsresultat analyseras och tolkas. På basis därav uppskattas de troliga effekterna på

tandhälsan liksom hälsan i övrigt. Med utgångspunkt härifrån genomförs

sedan den samhällsekonomiska kalkylen i del II.

I Effekter karies

vattenfluoridering

av

på

samt eventuella biverkningar

-

1 Den fluorhalten i dricksvatten

optimala i

historisk

bakgrund

I en rad undersökningar. som utfördes Linder 1930-talet och i början av 1940-talet, visades att kariesfrekvensen var lägre ju högre fluorhalt dricksvattnet hade (t. ex. Dean. 1938. Dean m. ll.. 1942). Samtidigt påvisades att frekvensen av emaljstörningar (s. k. tandfluoros) ökade med stigande fluorhalt. l sin klassiska studie från 21 amerikanska städer undersökte Dean sambandet mellan å ena sidan vattnets fluorhalt och å andra sidan kariesfrekvens resp. tandfluoros (1938). Med ledning av bl. a. denna studie fastställdes den s. k. optimala fluorhalten i dricksvatten till 1.0 effekt. Bild l. Samband mellan mg per liter. Såsom bild 1 visar hade denna nivå en kariesreducerande med dricksvannels fluorliall. Enligt Deans undersökningar var en fluorhalt på 1.0 mg/l inte förenad kariesfrekiveiis och emaljnågon risk för missfärgade tandfläckar eller medicinska biverkningar (Dean. fluoros enlig! Deans un- 1938. Møller. 1965). Världshälsovårdsorganisationen (WHO) har sedermera dersökizirtg rekommenderat denna nivå för tempererade klimat (såsom t. ex. det Källa: Hodge. 1950. svenska).

DMFT Fluorosper barn index

0 Fluoros Index

A Antal skadade tänder per barn (DMFT)

10_ r-4

° ° o 3 8* A\ A \A o AA \ê o A \

6- o \\ \ A O á \ \ -1 A

4- 73* en

o \ oo _-

o LO \§ A o H) A

\\AA

2- \_

l A I c 0 1 1,0 10,0 Fluorhalt i dricksvattnet (mg/I)

SOU 1980: 13 15

2 Utförda om den

undersökningar

kariesreducerande effekten av

vattenfluoridering

De första orter, som införde vattenfluoridering, var Grand Rapids. Newburgh. Evanston i USA samt Brantford i Kanada. De har sedan fått en mängd efterföljare. Ett stort antal utvärderingar av vattenfluorideringens kariesreducerande effekt har också genomförts. I översikten i bilaga 1 redovisas 120 undersökningar från 18 länder från hela världen (utom Afrika). Genomgående har det påvisats att kariesfrekvensen sjunkit sedan fluor tillsatts vattnet. En del av - främst de tidigare - undersökningarna kan visserligen kritiseras på olika punkter: EI Kariesfrekvensens hos dem. utveckling som kontinuerligt bott på experimentorten, har inte jämförts med den samtidiga utvecklingen på en kontrollort. D Urvalet av undersökta personer har inte gjorts slumpmässigt. EI De undersökta personerna och kontrollorten har inte på experimentlikartad bakgrund. E1 Den (de). som registrerat kariesfrekvensen. har känt till om den undersökta personen kom från experiment- eller kontrollorten. D Undersökningen har i övrigt inte genomförts under kontrollerade betingelser. Man kan därför inte uttala sig om vad som ligger bakom den

kariesminskning, som registrerats.

Efterhand har undersökningarna emellertid blivit alltmer förfinade och invändningsfria (jämför bilaga 2). Som exempel kan nämnas utvärderingen i Tiel. Holland, år 1961 och 1973. där EJ de undersökta barnen utvaldes slumpmässigt på såväl experiment- som kontrollort, E! undersökarna inte kände till från vilken ort det undersökta barnet kom (s. k. blindtest). D varje barn undersöktes två gångar av olika undersökare. som arbetade oberoende av varandra (Backer Dirks m. fl.. 1961, Kwant m. fl.. 1973). D särskild utvärdering gjordes med hjälp av röntengenundersökning.

Ett annat exempel är Newcastle år 1976. där man gjorde en långtgående analys av olika bakgrundsvariablers (t. ex. socialgrupp. tedrickande. tandborstning med fluortandkräm) möjliga inverkan på kariesfrekvensen (Rugg- Gunn m. fl., 1977). Under årens lopp har jämförbarheten mellan olika undersökningar även

16 . . . den kariesreducerande effekten av vattenfluoridering SOU 1980: 13

ökat av förbättrade genom användning och enhetliga undersökningsmetoden De undersökningar, som genomförts under senare år, har dessutom bekräftat vad tidigare (inkl. vetenskapligt mindre studier tillfredsställande) funnit. Man kan därför med fog påstå att det finns en betydande vetenskaplig dokumentation för D att kariesfrekvensen reducerats som infört på orter, vattenfluoridering D att kariesfrekvensen sjunkit till en nivå, jämförbar med den. som råder på en ort med motsvarande naturlig fluorhalt i vattnet.

Det har också konstaterats att kariesfrekvensen ökat, sedan vattenfluoridering upphört, t. ex. i Antigo, USA och Kilmarnock, Skottland. (Lemke, m. fl., 1970). Resultat från andra undersökningar (t. ex. kontrollerad tillförsel av fluor till djur. kemiska undersökningar eller andra laboratorieexperiment) utgör vidare stöd för uppfattningen att ett orsakssamband ligger bakom det statistiskt säkerställda sambandet mellan kariesfrekvens och vattnets fluorhalt (se t. ex. Jenkins, 1971). Forskningsrönen om hur fluor påverkar tandvävnaderna är exempel härpå: D under tändernas fluor mineralisering inlagras via blodplasman i tandvävnaderna (dvs. cement, tandben och emalj), D sedan tänderna är frambrutna sker fluorinlagringen via saliven, fluorrika födoämnen och tandvårdspreparat (Backer Dirks. 1967. Socialstyrelsen, 1977). Efter klinisk forskning om fluorens verkningar på djurs eller människors organism har man dessutom kunnat fastslå att fluor:

D gör tandytan mindre i syror, löslig D ökar salivens att fälla ut mineralsalt. förmåga varigenom tandytans motståndskraft mot syror ökar och reparationen av skadad tandsubstans går snabbare. D minskar bakteriernas tillväxt och syraproduktion, D gör det svårare för bakterieansamlingar (s. k. plack) att fästa på tandytor genom lägre ytenergi (Jenkins, 1971, Brown & König, 1977, Backer Dirks m. fl., 1978: jfr även Frostell & Ericsson, 1978).

Det finns alltså rimliga skäl att vänta sig den kariesreduktion, som påvisats efter vattenfluoridering. I det här sammanhanget kan man för övrigt nämna *Såväl WHO som FDI det stora antal undersökningar, som gällt verkningar av andra fluormetoder (Federation Dentaire (t. ex. munsköljning, fluortabletter, saltfluoridering). Även dessa undersök- Internationale) har verkat för en ökad använd- ningar. av vilka många är dubbelblinda, talar för att det är fluoren, som ligger ning av sådana metoder. bakom den statistiskt säkerställda kariesminskningen.

3 Primärkaries hos barn i skolåldern

3 1 Den genomsnittliga kariesreduktionen enligt gjorda

utvärderingar av vattenfluoridering

Av de 120 redovisade undersökningarna i bilaga 1 gäller 69 st.vattenfluorideringens kariesreducerande effekt på permanenta tänder hos barn i åldern 6-15 år. Den påvisade kariesminskningen varierar mellan 29 och 85 % (tab. 1). En del av dessa variationer sammanhänger exempelvis med att de undersökta personernas ålder skiljer sig mellan olika undersökningar. Längden på den tidsperiod, som vattenfluorideringen omfattat, kan likaså variera från undersökning till undersökning. Varierande undersökningsresultat kan även bero på att skiljaktiga metoder har använts. Vid jämförelser mellan olika undersökningar måste man ta hänsyn till dylika omständigheter. kariesreduktion i de 69 Den genomsnittliga på 50 %, som registrerats får därför betraktas som ett förhållandevis grovt mått på undersökningarna vattenfluorideringens kariesreducerande effekt.

3.2 Val av undersökningar för bestämning av

kariesreduktionens storlek i olika åldrar

Karies är mest utbredd i norra Europa, Nya Zeeland, södra Australien, Sydafrika och norra Nordamerika. Kariesfrekvensen är nämligen högre, ju högre levnadsstandarden är (Bibby, 1978). De undersökningar som studien bygger på, är i huvudsak från länder med tempererade klimat och förhållandevis hög levnadsstandard. Det är fråga om rapporter från främst USA, Kanada, norra Västeuropa, Nya Zeeland och södra Australien. Eftersom det bara finns ett fåtal svenska undersökningsresultat beräknas den troliga kariesreduktionen utifrån främst de utländska studierna. Nämnda undersökningar avser barn i en viss ålder eller i ett visst åldersintervall. För att kunna göra en samhällskalkyl, som är av godtagbar precisionsnivå, är det nödvändigt att uppskatta kariesreduktionen i varje åldersklass från fem till och med 15 års ålder. Av tillgängliga undersökningar är det därför främst de, som skattat kariesreduktionen i hela eller stora delar av detta åldersintervall. som kommer ifråga. För att kunna jämföra resultaten från olika undersökningar är det dessutom önskvärt att utvärderingsperiodens längd är den vanligt förekommande (= den närmaste fem-,

18 Primärkaries hos barn i skolâldem

tio- eller femtonårsperioden efter införande). Av vattenfluorideringens dessa skäl beräknas primärkariesreduktionen i åldrarna 5-15 år med utgångspunkt från de utvärderingar som gjorts i: D Grand Rapids, USA, för perioden 1944-49, 1944-54 och 1944-59 ((116 år). Arnold. 1957, Arnold m. fl. 1956, 1962. D Evanston, USA, för perioden 1947-52, 1947-57 (6-8 12-14 ar). Blayney. 1960. Blayney & Hill. 1967. D Brantford, Kanada, för perioden 1945-50 och 1945-55 (5-16 år). Hutton m. fl., 1951, Brown & Poplove, 1965. D Hastings, Nya Zeeland för perioden 1954-64 (6-16 år). Lud\vig. 1965. Denby & Hollis. 1966. D Lower Hutt, Nya Zeeland. för perioden 1959-69 (5-13 år). I-Iollis 8; Knowsley, 1970. El Canberra, södra Australien, för perioden 1964-69. 1964-74 (6-12 år). Carr, 1966, 1972. 1976. D Basel, Schweiz. för perioden 1961-66. 1961-71 och 1961-76 (7-15 år). Gülzow, 1974, Büttner. 1977. Resultaten från dessa utvärderingar jämförs också med följande undersökningar. som avser enbart ett visst åldersintervall eller en viss ålder: D Newburgh, USA, för perioden 1945-55 (6-9. 10-12, 13-14. 15-16 år). Ast m. fl., 1956. . El Kalamazoo. USA, för perioden 1962-72 (7-10 år). Margolis m. fl.. 1975. D Birmingham, Storbritannien, för perioden 1965-77 (11-12 år). Whittle & Downer, 1979. D Anglesey, Storbritannien. för perioden 1955-70 (15 år). Jackson m. fl.. 1975. D Tiel, Nederländerna, för perioden 1953-69 (11-15 år). Backer Dirks m. fl., 1961, Kwant m. fl.. 1973.

D Karl-Marx-Stadt. Östtyskland för perioden 1959-71 (6-10. 11-15 år).

Künzel, 1970, 1976 Vid de gjorda utvärderingarna har kariesfrekvensen hos en grupp barn i en viss ålder vid vattenfluorideringensinförande jämförts med kariesfrekvenisen hos en motsvarande grupp barn en viss tid (t. ex. 5 år. 10 år) därefter. Jämförelsen görs då horisontellt enligt bild 2. I Tiel har dessutom kariesfrekvensens utveckling hos samma grupp barn successivt följts över tiden, dvs. vertikalt enligt bild 2. En sådan s. k. longitudinell studie utfördes också i Grand Rapids, Evanston, Canberra och Kalamazoo. Frånsett Lower, Hutt, Basel och Canberra har kariesfrekvensen på var och en av de undersökta orterna (med en fluorhalt på ca lmg/l) dessutom jämförts med vad som samtidigt gällt på en kontrollort med liknande

socioekonomisk bakgrund (s. k. tvärsnittsjämförelseM Grand Rapids och

1 Är det inte risk för att människor - i tron på att de i vilket fall som helst har ctt gott kariesskydd - sköter sin munhygien mindre omsorgsfullt än tidigare. om vattcnfluçwridering införs? Den kariesfrekvens. som fluortillförseln skall reducera. blir i så fall högre än eljest. Om någon sådan beteendeförändring skulle ha inträffat som följd av att vattnet fluoriderats, är effekten därav emellertid redan inkluderad i den

SOU 1980: 13 Primärkaries hos barn i skolåldem 19

Brantford har dessutom jämförts med var sin ort med naturlig fluorhalt (Aurora respektive Stratford). Man har även jämfört kariesfrekvensen på en ort med hög naturlig fluorhalt (West Hartlepool) med vad som påvisats på en annan ort med hög naturlig eller artificiell fluorhalt. I Canberra jämfördes barn som konsumerat fluorhaltigt vatten, istället Bild 2. Sammanställning med barn. som flyttat från fluorfattiga områden till Canberra och bott där över de grupper av barn I Basel, där enbart läget som omfaltades av utvärhögst ett år. Samma sak gjordes i Karl-Marx-Stadt. var man dock observant deringen i Tiel under efter och före vattenfluorideringen jämfördes, på att åren 1952-69. någon annan faktor än fluor skulle kunna ligga bakom den konstaterade kariesreduktionen. I det syftet studerade man hur munhygienen hade Källa: Kwant m. fl., utvecklats 1973. under undersökningsperioden.

Å I de r

069 7.96:)

mwammuoøcøo

_| O 193738 39 40 41 42 43 44 45 45 47 48 49 50 51 52 53 54 55 55 57 55 59 50 51 52 Födelseår

jämförande undersökning som gjorts. Effekten av vattenfluoridering har nämligen avlästs som skillnaden mellan kariesfrekvensen på kontrollorten och på fluororten. En eventuell beteendeförändring leder till att denna skillnad blir mindre än eljest. Hur troligt är det för övrigt att en dylik beteendeförändring inträffar? Det finns inte någon undersökning, som ger besked på den punkten. Enligt utvärderingen i Basel sjönk andelen barn med god munhygien visserligen något mellan år 1961 och 1972 (Gülzow, 1974. Büttner. 1977). Eftersom det inte gjordes någon samtidig undersökning på en kontrollort, kan man emellertid inte uttala sig om vad som ligger bakom denna förändring över tiden.

20 Primärkaries hos barn i skolâldern

3.3 Kariesreduktionens storlek i åldern 5-15 år

enligt

utländska av

utvärderingar vattenfluoridering

I de utvärderingar. som gjorts. har kariesfrekvensen vanligtvis mätts som antalet karierade, fyllda eller saknade tänder (s. k. DMFT-index). Flera skadade ytor på en och samma tand ger dock inte något utslag på detta index. Av det skälet har senare års utvärderingar alltmer övergått till ett mer detaljerat och tillförlitligt :nått på kariesfrekvensert. nämligen zmtalet karierade. fyllda och saknade tandytor, dvs. DMFS-intlex (Backer Dirks. 1967). Eftersom man vanligtvis registrerat DMFT och inte DMFS, beräknas inledningsvis den genomsnittliga reducering av DMFT som påvisats vid de olika utvärderingarna. Av tab. 2 framgår att kariesfrekvensen före vattenfluoridering var lägre i mitten av 1940-talet (dvs. omedelbart efter 2:a världskrigets slut) än under både 1950- och 60-talet. Det antal skadade tänder, som registrerades innan fluorideringen började. var likaså lägre i Basel och Canberra på 1960-talet än i Hastings och Lower Hutt på 1950-talet. Den kariesfrekvens som förelåg i utgångsläget, har efter fem års vattenfluoridering minskat med drygt 50 70 i åldern 5-7 år, dvs. för barn som var högst två år vid fluorideringens början. Minskningen sjunker därefter successivt tillca 10 % i IS-årsåldern (tab. 3). Iju tidigare ålder konsumtionen av fluorhaltigt vatten börjar, desto större blir alltså den kariesreducerande effekten. Om fluor tillförs innan de permanenta tänderna är färdigbildade och frambrutna, blir denna effekt nämligen särskilt stor (Backer Dirks, 1978). Av det skälet är kariesreduktionen genomgående större efter 10 års im efter 5 års vattenfluoridering (tab. 4, 5 och 25 B). Samtidigt är den procentuella kariesreduktionen över tiden i stort sett densamma för de olika undersökningarna, oavsett om de gjorts på 50-, 60- eller 7()-talet. Röntgenmetoden tillåter en mer ingående kartläggning av kariesfrekvensen än enbart en klinisk registrering. I undersökningar. där båda metoderna använts, synes den röntgenologiska registreringen leda till att ca 10 % fler kariesskador upptäcks än vid klinisk avläsning (se t. ex. tabell 33). En särskild undersökning i Canberra gav liknande resultat (Carr, 1966). Av de refererade har man i Evanston utvärderingarna och Hastings använt sig av röntgenologisk registrering. Som framgår av tab. 6 är den påvisade kariesreduktionen drygt 10 % högre på dessa än på övriga orter. Tabell 3-6 visar hur mycket kariesfrekvensen minskat efter 5. 10 eller 15 års vattenfluoridering, i förhållande till utgångsläget. För att kunna uttala sig om vad som ligger bakom denna förändring över tiden är det nödvändigt att jämföra med vad som gäller på kontrollorten (eller för kontrollgruppen). I flera av undersökningarna har man jämfört kariesfrekvensen vid undersökningsperiodens slut på experiment- och kontrollorten (tab. 7-9). Kariesminskningen i förhållande till kontrollorten tenderar dock i stort sett vara lika stor som den som registrerats över tiden, dvs. efter exempelvis tio års vattenfluoridering. Undantag härifrån är Grand Rapids, där kariesminskningen är något lägre i förhållande till kontrollorten än jämfört med utgångsläget.

Primârkaries hos bam i skolåldern 21

Vid jämförelser med kontrollorten måste man också ta hänsyn till hur kariesfrekvensen samtidigt utvecklats på denna ort under undersökningsperioden. Som exempel sjönk antalet DMFT för en 9-åring från 3,90 till 1,97 mellan år 1944 och 1954 i Grand Rapids, dvs. med 49 %. På kontrollorten (Muskegon) sjönk antalet DMFTfrån 3,81 till 3.16 dvs. med 17 %. Förutsatt att förhållandena på experimentorten (dvs. Grand Rapids) var likartade med dem på kontrollorten (dvs. Muskegon) är det rimligt att vänta sig motsvarande minskning över tiden på experimentorten. om vattenfluoridering inte hade införts. dvs. till 3,24 DMFT år 1954. Vid beräkning av den procentuella kariesreduktionen skall därför DMFT-värdet i Grand Rapids efter 10 år (= 1.97) ställas mot detta justerade värde, vilket resulterar i en minskning på 39 %. En sådan beräkning av DMFT-reduceringen har gjorts för Grand Rapids. Evanston och Karl-Marx-Stadt. Som framgår av tab. 9 tenderar kariesreduktionen i förhållande till läget på kontrollorten vid undersökningsperiodens slut att inte skilja sig nämnvärt från den, som framkommer när hänsyn tas till den samtidiga utvecklingen på kontrollorten. I tab. 3-9 har kariesfrekvensen hos barn i åldern 5-15 år efter 5, 10 eller 15 års vattenfluoridering jämförts med den kariesfrekvens, som registrerades hos barn i motsvarande ålder före vattenfluorideringens införande. Tab. 10 visar i stället hur kariesfrekvensen hos en och samma grupp barn förändrades över tiden sedan vattenfluoridering införts. Denna förändring har jämförts med den kariesökning. som skulle ha ägt rum. om utvecklingen under åren närmast före vattenfluorideringen hade fortsatt. Den kariesreduktion, som då framkommer. är för Evanston något lägre och för Grand Rapids något högre än den påvisade kariesminskningen över tiden för barn i samma ålder. I enlighet med vad som tidigare sagts bör kariesutvecklingen hos en grupp barn, som följts över tiden på experimentorten. dock snarare jämföras med motsvarande utveckling på kontrollorten. I de utvärderingar, där detta har gjorts, pekar resultaten i samma riktning som nyssnämnda jämförelser mellan barn av samma ålder (se t. ex. bild 3). Jämfört med kontrollorten har alltså experimentortens kariesfrekvens sjunkit lika mycket eller något mindre än vad som registrerats över tiden. dvs. kariesfrekvensens minskning efter vattenfluoridering i förhållande till Detta förhållande uppvägs dock av att den - i läget före fluorideringen. huvudsak kliniskt- registrerade kariesminskningen i någon mån underskattar den verkliga minskningen. Men hänsyn hårtill utgår studien ifrån att den förändring över tiden. som registrerats på experimentorten. återspeglar vattenfluorideringens kariesreducerande effekt.

3.4 Bestämning av kariesreduktionens storlek i olika åldrar

Den minskning av antalet skadade permanenta tänder i åldern 5-15 år, som kan förväntas vid vattenfluoridering. har beräknats med ledning av tendensen i refererade undersökningsresultat. Antalet karierade, fyllda och saknade tänder före vattentluorideringen har därvid bestämts utifrån vad som gällde i Basel och Canberra. Frånsett att dessa utvärderingar är de mest aktuella av dem som refererats. härrör de från länder med en levnadsstan-

22 Primärkaries hos barn i skolåldern

dard i nivå med den svenska. Den absoluta reduceringen av antalet skadade tänder efter 5, 10 eller 15 års vattenfluoridering har sedan beräknats med utgångspunkt från:

E1 vad som påvisades i Basel och Canberra, D den procentuella kariesreduktion. som i genomsnitt konstaterats i refererade undersökningar (tab. 11).

Enligt tab. 11 minskar antalet skadade tänder med hälften 15 års upp till ålder. överensstämmer Minskningen även med vad man i genomsnitt funnit i samtliga 69 utvärderingar av vattenfluoridering (tab. 1). Vid utvärderingarna i Evanston. Hastings. Lower Hutt och Basel har kariesfrekvensen även mätts såsom antalet karierade, fyllda eller saknade tandytor (DMFS-index) - tab. 12. Såsom tab. 13 visar registrerades i genomsnitt två skadade tandytor per skadad tand, vilket är särskilt uttalat i Basel. Reduceringen av antalet skadade tandytor efter fem tio års Bild 3. Genomsnittligt resp. av tab. 1445. tab. 16 blir den procentuella antal approximala karies- vattenfluoridering framgår Enligt skador per barn, födda kariesreduktionen i genomsnitt 20 % större. när DMFS snarare än DMFT 1944, 1949 och 1954 använts som måttstock. I de refererade är den absoluta undersökningarna enligt en longitudinell av DMFS i Tiel. minskningen följaktligen i genomsnitt 2,4 gånger större än undersökning motsvarande minskning av DMFT, vilket resultaten från Basel är typexem- Källa: Kwant m. fl., pel på (tab. 17). Den minskning av antalet skadade som tandytor, 1973. vattenfluoridering för med sig har därefter beräknats på följande sätt:

Antal approx imala kanesskador 9 Culemborg per barn ____ Tie

0 1944 0 1949 10*- A 1954

5_«

115 Ålder

Primärkaries hos barn i skolåldem 23

D Antalet före vattenfluorideringen är dubbelt skadade tandytor (DMFS) så många som motsvarande antal skadade tänder enligt tab. 18. D Den absoluta minskningen av DMFS är 2,4 (= 2 x 1.2) gånger så stor som motsvarande minskning av DMFT (tab. 18).

av antalet skadade tandytor störst Enligt tab. 18 är den absoluta minskningen i åldern beräknas antalet skadade tandytor minska 12-15 år. Sammanlagt med 60% i skolåldern om vattenfluoridering införs. 1 de refererade undersökningarna har vattenfluoridering då jämförts med ett läge utan i samhällets konsumtion av förebyggande åtgärder regi (i form av främst fluortabletter i förskoleåldern samt munsköljning med fluorlösning och

fluorpensling/-lackning i skoläldern). I tab. 19-23 de värden, som härletts från refererade. icke jämförs skandinaviska undersökningar med de förhållandevis få undersökningsresul-

taten från Sverige. De jämförelser som görs, avser:

D antalet frambrutna permanenta tänder (tab. 19), ett läge utan vattenfluoridering och D antalet skadade tänder eller tandytori andra förebyggande åtgärder i samhällets regi (tab. 20). D skillnaden i kariesfrekvens mellan å ena sidan en ort med naturlig (i medeltal 1.2 mg/l) eller artificiell (Norrköping 1952-61) fluorhalt (1 mg/l) och å andra sidan en ort med fluorfattigt vatten (i regel mindre än 0,2

mg/l) -tab 21. D kariesfrekvensen fluorhalt (tab. på en ort med hög naturlig eller artificiell 22 och 23).

Enligt dessa jämförelser överensstämmer de svenska undersökningsresultaten i stort sett med vad som påvisats i refererade utländska undersökningar. Undantag härifrån utgör resultat från utvärderingen av vattenfluorideringen i Norrköping (till 1,0 mg/l), där den registrerade minskningen av prirrtärkal ries på permanenta tänder möjligen är något lägre än vad de utländska visar efter motsvarande tids vattenfluoridering En undersökningarna tänkbar till det är att de utländska utvärderingarna avser orter, förklaring som genomsnittligt sett har ett varmare klimat och därmed en högre

Enligt den utvärdering, som gjordes i Norrköping efter fyra års vattenfluoridering

i åldrarna 8-10 år 27 % lägre i (1952-1956). var antalet kariesskzidzide ytor (DMFS) verket lluorområdet lin i kontrollområdet (Melander. 1957 a. b). Nedgången är i själva högre (= 32 5/0). Såsom framgår av Melanders rapport var kariesfrekvensen hos permanenta tänder före vattenlluorideringen (dvs. år 1951) nämligen 7 % högre i av den kariesreduktion. som lluor- än i kontrollområdet. Efter uppjustering i redovisades av Melander, överensstämmer resultaten i Norrköping för 8-10 åringar tids stort sett med vad som i genomsnitt påvisats utomlands efter motsvarande vattenfluoridering (jämför tab. 24). hade sjuåringar i fluoromrâdet i Efter tio års vattenfluoridering i Norrköping än de i kontrollområdet. Hos genomsnitt 38 färre kariesskadade tandytor 27 % l-l-åringar. som var 4-7 år när fluorideringen började. var kariesreduktionen (Sellman & Syrrist. 1968). Av nyssnämnda skäl är det motiverat att höja dessa värden än vad till 42 respektive 32 o/r. Dessa uppjusterade värden är däremot något lägre motsvarande utländska utvärderingar i medeltal _kommit till (48 respektive 40 %). denna skillnad med den - vid Enligt vad Sellman & Syrrist gör gällande sammanhänger undersökningstillfâllet rådande - rutinen att göra s. k. profylaktiska fyllningar i sex-års tänderna. Denna rutin sägs ha dolt en del av fluortillförselns kariesförebyg-

gande effekt.

24 Primärkaries hos barn i skolåldern

vattenkonsumtion än vad Norrköping har. För att få en lika stor kariesreducerande effekt som utomlands är det i så fall nödvändigt att sätta en motsvarande högre fluorhalt. Jämförelsen med den kariesfrekvens som registrerats på svenska orter med naturlig fluorhalt i vattnet talar för att en fluorhalt på ca 1,2 mg/l skulle ge en kariesreduktion av motsvarande storlek som utomlands. Undersökningsresultaten från dessa orter (med i genomsnitt en sådan fluorhalt) ligger nämligen mer i linje med de utländska erfarenheterna (tab. 21-23) I tabell 24 redovisas den minskning av kariesfrekvensen (= 17 färre skadade tandytor) på permanenta tänder hos barn i åldern 5-15, som kan förväntas vid en vattenfluoridering till minst 1.2 mg/l. Tillgängliga undersökningar tyder på att denna minskning börjar inträda från och med det tredje året efter det att vattenfluoridering införts (se t. ex. utvecklingen i Karl-Marx-Stadt enligt tab. 25 A). Såsom framgår av tab. 24 blir den kariesförebyggaitde effekten reducerad för de barn som är äldre än två år vid starten.

*Efter en sådan höjning av den optimala tluorhaltcn finns det även andra undersökningar, som talar för att resultaten från de utländska undersökningarna kan överföras på svenska förhållanden: D Nömmicks studie över sambandet mellan faktisk kariesfrekvens och genomsnittlig iluorhalt i vattnet i de olika länen (Abramson, 1954). D En undersökning av Torell & Ribelius, där kariessituationen hos 13-åriga skolbarn i Uppsala (1,2 mg/l) och Göteborg (0.l-0.3 mg/l) jämförs (1973). D En sammanställning av Torell som visar att antalet skadade tandytor i genomsnitt är dubbelt så många som antalet skadade tänder (12). D En undersökning av Hägglund (1970) rörande kariesutvecklingen under åren 1961-70 hos skolbarn på en ort (Själevad-Sundåsen) med naturlig fluorhalt i vattnet (1,8 mg/l). D Studieri Norge och Danmark, som visar att kariesfrekvensen är 45 resp. 50 0/5 lägre på orter med en naturlig fluorhalt på minst 1 mg/l än på fluorfattiga orter (Birkeland & Jorkjend, 1975, Møller, 1965).

4 Karies

på mjölktänder

Av de 120 undersökningarna i översikten i bilaga l avser 51 st. (från 14 länder) vattenfluorideringens kariesreducerande effekt på mjölktänderna. Den kariesreduktion som påvisats är högst 76 % och lägst 20 %. Genomsnittligt sett uppgår kariesreduktionen till 46 % vilket är något lägre än vad som registrerats för permanenta tänder (tab. 26). Denna skillnad kan sammanhänga med en lägre fluorkoncentration i emaljen hos mjölktänder än hos permanenta tänder (Backer Dirks, 1974). I enlighet med vad som tidigare sagts utgår studien från följande utvärderingar vid beräkning av den troliga kariesreduktionen på mjölktänder hos barn i åldern 3-11 år:

Grand Rapids. USA för perioden 1945-51 och 1944-54 (4-ll år) Evanston, USA. för perioden 1947-57 (6-8 år) Anglesey. Storbritannien, för perioden 1956-61 (3-7 år).

ElElElClElElDElLl

Brantford. Kanada, för perioden 1945-50 och 1945-55 (5-10 år) Hastings, Nya Zeeland. för perioden 1954-64 (5-7 år) Lower Hutt, Nya Zeeland, för perioden 1959-69 (5-8 år) Dublin, Irland, för perioden 1964-71 (4-6 år) - O”Hickey, 1976. Canberra, Australien, för perioden 1964-74 (5-9 år). Basel. Schweiz, för perioden 1961-76 (5-6 år). Resultaten från dessa utvärderingar jämförs också med följande undersökningar, som avser enbart ett visst åldersintervall eller en viss ålder: E! Kalamazoo, USA, för perioden 1962-72 (4-6 år),

E! Karl-Marx-Stadt, Östtyskland, för perioden 1959-67 (3-6, 7-11 år),

Cl Newcastle.

Storbritannien, för perioden 1969-75 (5 år) - Rugg-Gunn

m. fl., 1977, D Birmingham, Storbritannien, för perioden 1965-77 (5 år).

Kariesfrekvensen på mjölktänder mäts på motsvarande sätt som för permanenta tänder. dvs. antalet karierade, fyllda eller saknade tänder (dmft) eller tandytor (dmfs). I tidigare undersökningar användes ett annat kariesindex (dvs. deft resp. defs) - tab. 27. Oavsett vilket index som använts i de refererade undersökningarna. är den procentuella kariesminskningen efter 5 eller 10 års vattenfluoridering högst i åldern 3-4 år (60-75 %). Denna minskning sjunker sedan till 25 % i 9-10 års ålder (tab. 28-29). I tab. 30 beräknas den minskning av kariesfrekvensen på mjölktänder, som

26 Karies på mjölktänder

kan förväntas vid vattenfluoridering. på motsvarande sätt som för permanenta tänder. Den kariesfrekvens, som föreliggeri utgångsläget. har därvid beräknats med ledning av den mest aktuella registreringen av antalet dmfs (i Basel och Dublin). Som framgår av tab. 30 beräknas .antalet skadade tandytor minska med sammanlagt 8 st. i åldern 3-8 år, varav 7.3 ytor faller på åldern 3-5 år. Det motsvarar en sammanlagd kariesreduktion på 40 0/0. Vid beräkningen av denna minskning har hänsyn tagits till att antalet kvarvarande mjölktänder börjar sjunka efter femårsåldern efterhand som de utbyts mot permanenta tanden* Enligt den utvärdering, som gjorts av vattenfluorideringen i Norrköping. sjönk kariesfrekvensen med 65-70 % i åldern 1.5-3.5 år i förhållande till Det har ibland gjorts läget i det utvalda kontrollområdet (Melander, 1957 a och b). För sjuåringar gällande att vattenfluo- är motsvarande kariesreduktion (33 %) likaså i nivå med vad som i ridering försenar de per- genomsnitt påvisats utomlands (35 %) - Gerdin, 1966. Enligt en annan manenta tändernas framundersökning hade sjuåringar, som fått fluoriderat vatten hela livet, 23 J70 _ brott. Detta motsägs av färre kariesskadade mjölktandytor än sjuåringar. som fötts året efter (1962) utvärderingen i bl. a. Newcastle. Andelen vattenfluorideringens upphörande i Norrköping (Linder, 1971). Eftersom femåriga barn med O. det är fråga om en jämförelse mellan två skilda tidpunkter (1962 och 1969) 1. 2, 3 eller högst 4 kan detta resultat inte utan vidare tolkas som en lägre kariesreduktion än frambrutna permanenta förväntat. I förening med vad som tidigare sagts kan resultatet dock tyda på tänder var lika stor på experiment- som på kon- att den optimala fluorhalten bör sättas till ca 1.2 mg/l i Sverige (tab. 31). Den trollorten (Rugg-Gunn kariesreduktion på mjölktänderna, som i så fall beräknas uppkomma m. fl., 1977). Liknande redovisas i tab. 32. Den beräknade kariesreduktionen är något mindre för resultat har erhållits i barn. som är födda när vattenfluorideringen införs. än för dem som föds en rad andra studier. senare. Av tillgängliga undersökningar att döma måste fluortillförseln exempelvis i Karl-Marx- Stadt (Künzel. 1970. nämligen påbörjas redan i fosterstadiet för att den kariesreducerande 1973. Torell. 1979 a). effekten på mjölktänderna skall bli fullständig.

SOU 1980: 13 27

5 Primärkaries hos vuxna

personer

5.1 Effekten av livslång konsumtion av fluorhaltigt vatten

Om vattenfluoridering införs. kan primärkariesfrekvensen beräknas sjunka med 60 7r under skolåldern. jämfört med ett läge utan förebyggande åtgärder i samhällets regi. Antalet skadade tandytor i femtonårsåldern sjunker från 29 till 12. Vilken effekt har vattenfluorideringen i fortsättningen när barnen blir vuxna? Om man inledningsvis antar att risken för primärkaries under vuxen ålder inte påverkas av konsumtion av fluorhaltigt vatten sedan födseln, skulle risken för primärkaries per oskadad tandyta vara densamma oavsett dricksvattnets fluorhalt. De tandytor. som tack vare vattenfluoridering undgår att bli angripna av primärkaries i skolåldern, är dock också utsatta för denna risk. Antalet oskadade tandytor är följaktligen större vid skolålderns slut hos dem. som druckit fluorhaltigt vatten än hos dem. som inte gjort det (99 visavi 83 ytor). Vid den oförändrade risken för primärkaries per oskadad yta blir den- absoluta ökningen av primärkaries i vuxen ålder därigenom större hos fluorgruppen än hos icke-fluorgruppen. Så länge som risken för primärkaries per oskadadyta är mindre än 1, (dvs. alla oskadade tandytor kommer inte att bli angripna) kommer denna ökning

emellertid att vara mindre än den föregående kariesminskningen i skolål-

dern. Av de ytor, som tack vare vattenfluorideringen förblir oskadade i skolåldern, kommer i så fall endast en del att angripas av karies i vuxen ålder. Om risken för primärkaries per oskadad tandyta i vuxen ålder i stället reduceras genom konsumtion av fluorhaltigt vatten, kan den absoluta kariesökningen ändå tänkas öka. Så blir fallet om minskningen inte är tillräcklig för att uppväga ökningen av antalet oskadade ytor. Tillgängliga undersökningsresultat har analyserats från den angivna utgångspunkten. En undersökning av Russell & Elvove (1951) gällde ett urval av vuxna (385 resp. 155) personer. som kontinuerligt bott på en ort med naturlig fluorhalt (Colorado Springs 2.6 mg/l) resp. på en kontrollort (Boulder mindre än 0.1 mg/l). Den absoluta ökningen av primärkaries i vuxen ålder är mindre på fluororten än på kontrollorten (tab. 33, 34).* Denna ökning är 60 % lägre än vad den skulle ha varit. om risken för primärkaries varit lika på de båda orterna. En liknande 1 I ryska undersökningar tendens återfinns i en studie av Deatherage (1943). Ett »har en liknande tendens urval av 454 personer från 31 orter med en naturligt fluorhalt på minst l mg/l påvisats (Gabovich & (Albingdon m. fl.) jämfördes med 286 personer på 15 fluorfattiga orter Ovrutskiy, 1969).

28 Primärkaries hos vuxna personer SOU 1980: 13

(Alton m. f1.)i Illinois. Som framgår av tab. 33 är den absoluta skillnaden i primärkariesfrekvensen mellan dessa orter större i högre än i lägre åldrar. I två andra undersökningar är den absoluta primärkariesökningen i vuxen ålder ungefär lika stor på orten med naturlig fluorhalt som på kontrollorten:

D Forrest m. fl.. (1951) jämförde 286 mödrar från South Shields m. fl. (0.8-1,5 mg/l) med 296 mödrar med liknande bakgrund från North Shields m. fl. (0,1-0.3 mg/l). Den relativa primärkariesfrekvensen (dvs i förhållande till antalet oskadade ytor i ZO-årsåldern) är drygt 20 ”/r lägre på de tre fluororterna än på de tre kontrollorterna (tab. 34). E1 År 1968-69 jämfördes 2 136 vuxna från West Hartlepool med en naturlig fluorhalt på 1,5-2,0 mg/l med 2 639 vuxna från York (0,2-0,3 mg/l). För att få en säkrare mätning av primärkariesfrekvensen undersökte man separat hur stor andel av de förlorade tänderna, som dragits ut av andra orsaker än karies (Murray. 1971). Denna andel visade sig vara högre på fluororten än på kontrollorten. De registrerade värdena på antalet skadade tänder (dvs. DMFT) reducerades sedan med de värden för förlorade tänder (dvs. M-vården i DMFT) som ej var kariesbetingade. Efter denna justering var den absoluta skillnaden i primärkariesfrekvens mellan York och West Hartlepool i stort sett oförändrad i vuxen ålder (bild 4). En kompletterande jämförelse av antalet skadade tandytor på de båda orterna tyder också på det (bild 5). I en femte undersökning har vuxna personer i Aurora, Illinois. som druckit fluorhaltigt vatten (1,2 mg/l) i så gott som hela sitt liv, jämförts med vuxna med likartad bakgrund (avseende bl. a. socialgrupp, utbildning. kostvanor. tandvårdens kvalitet) i Rockford (0,1 mg/l). I en inledande etapp undersöktes 734 personer i Aurora och 875 i Rockford kliniskt (tab. 33). I en senare undersökningsetapp registrerades antalet skadade tänder dessutom röntgenologiskt för 677 resp. 516 av dessa personer (Englander & Wallace, 1962, Englander m. fl., 1964). Enligt resultaten från den första etappen var den

absoluta primärkariesökningen lika stor på de båda orterna mellan 18 och 49

års ålder. På den fluorfattiga orten sjönk antalet skadade tänder sedan från 18,1 i åldersgruppen 40-49 år till 13,3 i gruppen 50-59 år. Inkl. den äldsta åldersgruppen var ökningen av primärkaries därmed betydligt större på fluororten än på kontrollorten. Englander & Wallace reserverar sig dock för att deras undersökning underskattar vuxnas kariesfrekvens, inte minst i åldersgruppen 50-59 år i Rockford. Personer med mindre än 10 naturliga tänder ingick nämligen inte i. undersökningen. Dessa personer, som återfinns särskilt i äldre åldrar, var betydligt fler i Rockford än i Aurora (14 resp. 2 0/0 av den vuxna befolkningen).1 Av det skälet är det möjligt att kariesfrekven- Som jämförelse kan sen i själva verket inte var lägre i åldersgruppen 50-59 år, vilket inte heller var nämnas att antalet per- fallet enligt den röntgenologiska registreringen (tab. 33). I så fall skulle den soner med samtliga tän- absoluta primärkariesökningen i vuxen ålder inte skilja sig mellan de båda der förlorade var 3-4 orterna. gånger större i Boulder Den röntgenologiska registreringen omfattade personer i åldrarna 20-59 (mindre än 0,1 mg/l) än år i Aurora och Rockford. Enligt denna registrering var den absoluta i Colorado Springs (2,6 mg/l). Murray. 1971. primärkariesökningen mellan åldersintervallen 20-29 och 50-59 år större på

Primärkaries hos vuxna personer 29

Bild 4 Jämförelse mellan justerade (-----) och observerade ( ) DMFT-Várdeil för York och West Hartlepool. Procentandel Källa: Murray (1971). primärkariesskadade tänder per person 70-

O 50 ,_. O 0 .o

40 -_ø8""°----v-""

West Hartlepool 30-

20-

10-

Ålder ° I r r r I I I l I r I 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Proçentandel Bild 5. Genomsnittlig procentuel! andel primär-

:zarráasêäfdade

gerson

per _ karierade/fv/lda ytor på kvarvarande tänder hos 20.4 truxna personer i West Hartlepool och York.

Källa: Murray (1971).

15-

10*

5._

15-24 25-34 35-44 45- Å|der

West Hartlepoo|

2 York

30 Primärkaries hos vuxna personer

fluororten än på kontrollorten (tab. 33, 34). En jämförelse utifrån de kliniskt

uppmätta DMFF-värdena i 18-19 årsåldern visar i stället att ökningen mellan 18-19 års och 50-59 års ålder är lika stor på de båda orterna. Eftersom röntgenologisk avläsning endast obetydligt höjde värdet för kariesfrekvensen i åldern 20-29 är. synes en jämförelse med de kliniska värdena i 18-19 års åldern vara försvarlig. Mot de refererade undersökningarna kan bl. a. följande invändningar riktas: EI Från de likartade grupper på fluororten och kontrollorten. som undersökningarna i regel sökt utgå från. har undersökta personer inte utvalts slumpmässigt. D I de äldre undersökningarna (Deatherage 1943. Forrest m. fl.. 1951) synes antalet undersökta personeri vissa åldersklasser vara alltför litet för att i övrigt tillåta några bestämda slutsatser.

Även om dessa brister reducerar det vetenskapliga värdet, ger undersökningarna sammantagna ändå uttryck för en viss tendens beträffande primärkariesökningen i vuxen ålder. Frånsett möjligen Aurora/Rockford tycks denna ökning åtminstone inte vara större på fluororten än på kontrollorten. I enlighet med det utgår samhällskalkylen försiktigtvis ifrân att den absoluta primärkariesökningen kommer att vara lika stor hos vuxna som konsumerat fluorhaltigt vatten sedan födseln som hos dem, som inte gjort det.

5.2 Den förväntade ökningen av primärkaries i vuxen ålder

Såsom framgått på sid. 27 utgår studien från att sammanlagt 29 tandytor angrips av primärkaries i skolåldern (upp till 15 års ålder) i ett läge utan vattenfluoridering eller andra förebyggande åtgärder (i form av främst fluortabletter. munsköljning med fluorlösning och fluorpensling/lackning). Hur många primärkariesskador tillkommer sedan i vuxen ålder? Det tycks inte finnas någon undersökning. som direkt belyser det. Det finns endast uppgifter om primärkariesfrekvensen i olika åldrar vid en och samma tidpunkt. För att kartlägga tandhälsotillståndet omedelbart före tandvårdsförsäkringens införande undersökte man år 1973 ett slumpmässigt urval av personer i åldern 3-70 år i Jönköpings kommun (Axelsson m. fl.. 1975. 1977). Såsom undersökarna själva framhåller överensstämmer den primärkariesfrekvens, som påvisades i åldersgruppen 15-70 år, med vad andra studier funnit. Enligt tab. 35 uppgår antalet skadade tandytor till 49 st. i 70-årsåldern jämfört med 28 st. i IS-årsåldern. Denna skillnad är emellertid lägre än den verkliga. De kariesskador som registrerats i de olika åldrarna. innefattar nämligen inte de kariesangrepp som förelegat på utdragna eller bortfallna tänder. Sjuttioåringen har i genomsnitt knappt nio tänder kvar jämfört med 27 hos femtonåringen. Enligt en undersökning i West Hartlepool och York var större delen av de tänder. som drogs ut på vuxna personer under en viss tidsperiod. angripna av karies. Samtidigt är det rimligt att anta att utdragna kariesskadade tänder i genomsnitt är mer kariesangripna än övriga tänder vid tidpunkten för tandutdragningen. Förutsatt att

sou 193013 Primärkaries hos vuxna 31 personer

primärkariesfrekvensen var densamma sammantaget hos de utdragna som hos de u vid samma tidpunkt- kvarstående tänderna. kan det antal tandytor, som någon gång angripits av primärkaries. uppskattas till närmare 90 hos sjuttioåringen. Detta antal är mer än tre gånger så stort som hos 15-åringen. Även om denna skattning är högst osäker, ger den ändå en antydan om den underskattning av den sammanlagda (= tidigare och nuvarande) kariesfrekvensen som en registrering utifrån enbart kvarvarande tänder leder till. Från den konstaterade skillnaden i kariesfrekvens mellan 70-åringen och 15-åringen år 1973 kan man emellertid inte dra slutsatsen att dagens 15-åring kommer att ha uppemot tre gånger så många skadade tandytor när han blir 70 år. Skillnaden mellan olika åldrar vid en given tidpunkt kan nämligen inte utan vidare översättas till en motsvarande förändring över tiden mellan dessa åldrar. Nuvarande kostvanor. tnunhygien och regelbundna tandvård synes dessutom vara betydligt bättre än vad dagens 70-åring - genomsnittligt setthaft under sina tidigare levnadsår. Som 70-åring kan alltså dagens 15-åring förväntas ha en väsentligt lägre kariesfrekvens än dagens 70-åring. En antydan om det ger följande jämförelser:

D Av de permanenta tänderna hos 7-åringar i Sverige var år 1970 i genomsnitt 18.4 Va angripna av karies jämfört med 29,1 % 1950 (1970 års utredning om tandvårdsförsäkring, 1972). E1 Hos värnpliktiga IS-åringar i södra Sverige var antalet primärkarierade, fyllda eller saknade tandytor (= DMFS) år 1972 i medeltal 29.2 jämfört

med 39.9 år. 1958 (Andersson, 1961. Havland & Larsson. 1976)i.

Med ledning härav förutsätts att den som år 1973 är 15 år kommer som 70-åring att ha en kariesfrekvens som uppgår till endast 2/3 av nuvarande 70-åringars.3 Vid detta antagande ökar antalet tandytor. som angrips av primärkaries. från 27 i IS-årsåldern till 62 i 70-årsåldern, dvs. med 120 (70.

5.3 Den förväntade av

utvecklingen primärkaries per

vuxen vid

person vattenfluoridering

Enligt vad studien utgår från tillkommer 35 (= 1.2 x 29.4) primärkariesskadade tandytor i vuxen ålder i ett läge utan vattenfluoridering och andra

l Mätningar år 1978 visar på en fortsatt nedgång till 18 skadade tandytor. Denna beror troligtvis i huvudsak på den förebyggande tandvård (främst fluortabletter. munsköljning och fluorpensling/lackning). som blivit alltmer förekommande i förskole- och skolådern under 1970-talet (15) 3. Eftersom uppskattningen av den framtida kariesfrekvensen i det inledande steget gäller i en tänkt situation utan sådan förebyggande vård. är denna nedgång av intresse först när vattenfluoridering jämförs med nuvarande förebyggande åtgärder. 3 Det är möjligt att den registrerade minskningen av DMFS för värnpliktiga l8-åringar mellan år 1958 och 1972 till en del beror på den kariesförebyggande verksamhet i skolåldern. som efterhand började bedrivas under 1960-talet. Antalet primiirkariesskadade tzmdytor i 18 års åldern skulle i så fall varit högre âr 1972 utan den förebyggande verksamheten. Den beräknade ökningen av primärkziriesfrekvensen i det tänkta läget utan förebyggande åtgärder underskattas då i motsvarande omfattning. 3 Sifferhåinvisningcn inom parentes avser motsvatrzinde muntliga kåilla enligt litteraturoch kallförtecknittgen i bilaga 4.

hos vuxna 32 Primärkaries personer

Antal skadade tandytor per person NF

60*

50-

40*

30-

20-

Ålder l l I l i i 20 30 40 50 60 70

Bild 6. Beräknat antal skadade tandytor på permanenta tänder hos den genomsniiiligøi individen i en läge med vartenfiuoridering (F) jämfört med el! läge utan förebyggande åtgärder i .samhällets regi (NF) förebyggande åtgärder i samhällets regi (NF). Av de tandytor (= 83 st). som är oskadade i femtonårsåldern, drabbas med andra ord 43 O/cav primärkaries senare i livet. Om denna relativa frekvens vore oförändrad vid vattentluoskulle antalet primärkariesskadade tandytor öka med 43 i vuxen ridering, ålder (= streckad linje i bild 6). 100 st.) i IS-årsåldern för i fall Det högre antalet oskadade tandytor (= med sig en större primärkariesfrekvens än eljest i vuxen ålder. Med stöd av tillgängliga undersökningsresultat kan den absoluta ökningen av primärkaries emellertid förväntas bli lika stori ett läge med (F) som utan Som bild 6 visar. kommer den absoluta skillnaden i (NF) vattenfluoridering. primärkariesfrekvens (= 17 skadade tandytor) mellan dessa båda lägen med andra 0rd vara oförändrad i vuxen ålder. I förhållande till antalet oskadade ytor blir ökningen av primärkaries i vuxen ålder i stället 20 % lägre (= 36 visavi 43 %) om vattenfluoridering införs* Tack vare denna reducerade risk för primärkaries undgår man den 1 Denna lägre Ökningstakt inträder från och med sexton års ålder. Enligt de genomsnittliga värden. som undersökningen bygger på. är den absoluta skillnaden i primärkariesfrekvens i ett läge utan och med vattenfluoridering nämligen oförändrad mellan femton och sexton års ålder (tab. 11). Mellan dessa åldrar är den absoluta primärkariesökningen med andra 0rd ungefär densamma i de båda lägena. I åldern 5-15 år reduceras däremot denna ökning. om vattenfluoridering införs.

Primärkaries hos vuxna 33 personer

extra ökning på sju skadade tandytor (= streckat fält bild 6), som ökningen av antalet oskadade tandytor i skolåldern eljest skulle ha fört med sig. Den minskning av risken för primärkaries, som vattenfluoridering kan förväntas föra med sig, är mindre för vuxna än för barn (20 visavi 60 %). Möjliga förklaringar till det är bl. a.:

E1 Den salivavsöndrande förmågan avtar med stigande ålder och därmed remineralisationsförmågan. Fluorens gynnsamma effekter förmedlas bl. a. via saliven: D Risken för att tandhalsarna blottas synes öka med stigande ålder. Detsamma gäller därmed även risken för s. k. rotcementkaries (= kariesangrepp på tandroten under emalj-cementgränsen). Mot denna typ av karies har fluortillförseln inte hunnit bygga upp ett lika starkt försvar som mot kariesangrepp på de emaljklädda tandytorna.

SOU 1980: 13

6 Sekundärkaries tänder

på permanenta

6.1 Effekten av

vattenfluoridering

De undersökningar, som gjorts om vattenfluorideringens kariesreducerande effekt, har i regel gällt s. k. primärkaries (dvs. angrepp på tandens oskadade ytor). Undantag härifrån är utvärderingen i Karl-Marx-Stadt. Efter 12 års vattenfluoridering på denna ort har man också undersökt hur frekvensen av s. k. sekundärkaries (dvs. kariesangrepp på redan tidigare restaurerade tandytor) påverkats. Det är främst skarven mellan den gjorda fyllningen och tanden, som brukar angripas av sekundärkaries. I Karl-Marx-Stadt jämfördes 26 000 barn i åldern 6-18 år med 10 000 barn i samma ålder på kontrollorten Plauen (Künzel, 1973). Frekvensen av sekundärkaries fastställdes med hjälp av blindtest. Denna frekvens visade sig vara drygt 80 % lägre i Karl-Marx-Stadt än på kontrollorten (tab. 36). Per barn var antalet fall av sekundärkaries 0,32 på kontrollorten jämfört med 0,05 i Karl-Marx-Stadt. En möjlig förklaring till denna skillnad (= 0,27 per barn) är följande: E1 Antalet fyllningar per barn var 63 % lägre i Karl-Marx-Stadt (0,88) än på kontrollorten. Hos barnen på kontrollorten hade vidare i genomsnitt 13,4 % av fyllningarna angripits av sekundärkaries jämfört med 5,7 % i Karl-Marx-Stadt. Om man inte tillsatt fluor i vattnet i Karl-Marx-Stadt skulle med andra ord troligtvis 13 % av fyllningarna drabbats av sekundärkaries. Vid denna givna risk gav det minskade antalet fyllningar (= 2,38 - 0,88 = 1,50) indirekt upphov till 0,20 (0,134 x 1,50) färre sekundärkarierade ytor. EJ De fyllningar (0,88 per barn), som kvarstår vid den av vattenfluoridering sänkta primärkariesfrekvensen, löper endast knappt hälften så stor risk att få sekundärkaries som tidigare. Tack vare denna lägre risk minskade antalet sekundärkarierade tandytor med: 0,88 (O,134-0,057) = 0,07 per barn. Ett stöd för denna tolkning utgör för övrigt den omvittnade erfarenheten att vita silikatfyllningar, som är fluorhaltiga och används i framtänder, sällan angrips av sekundärkaries (Mjör, 1979). Erfarenhetsmässigt är sekundärkaries ett större problem hos vuxna än hos barn, vilket synes sammanhänga med: D att antalet fyllningar per individ tenderar öka med stigande ålder. Vid given risk för sekundärkaries per fylld yta ökar antalet ytor som angrips av

36 Sekundärkaries på permanenta tänder

sekundärkaries, likaså med tilltagande ålder (tab. 37). E1 att risken för sekundärkaries (dvs. per fyllning) ökar ju äldre fyllningen är. Denna risk är därmed rimligtvis högre hos vuxna än hos barn. Utvärderingen i Plauen pekar i denna riktning. l åldern 16-18 år var 27 Vr av fyllningarna angripna av sekundärkaries jämfört med knappt 9 70 i åldern 6-10 år (tab. 36).

I en undersökning av nära 3 300 fyllningar, som utförts under en viss period. fann Mjör vidare att 30 0/0 av dessa föranletts av sekundärkziries. Eftersom fyllningarna hade utförts av privattandläkzire, är det troligen i huvudsak fråga om vuxna patienter. Efter omfattande litteraturstudier har Elderton likaså uppskattat att var tredje fyllning måste revideras (1976).

6.2 Frekvensen av sekundärkaries i olika åldrar

1 den s. k. Jönköpingsundersökningen har man kartlagt den aktuella frekvensen av sekundärkaries i åldrarna 5, 10. 15, 20. 30 . . . 70 år, år 1973 (Axelsson m. fl. 1975, 1977). Enligt den kliniska registreringen var antalet ytor med sekundärkaries 0,7 per barn i 10-årsåldern. Detta antal stiger sedan till 4,8 i 70-årsåldern. I en senare undersökningsetapp studerade man dessutom frekvensen av approximal sekundärkaries med hjälp av röntgenologisk metod. Därvid påvisades en väsentligt högre frekvens (= 11-24 % av antalet fyllda approximalytor) än vid den kliniska registreringen (5-14 % av antalet fyllningar) - tab. 37. Samtidigt är denna frekvens av approximal sekundärkaries - enligt tab. 38 betydligt högre än vad man röntgenologiskt funnit hos ett slumpmässigt urval av personeri åldern 20-60 år från hela riket år 1974 (Håkansson, 1978). Möjliga tolkningar av vad som ligger bakom denna skillnad är bl. a.:

D I Jönköpingsundersökningen hade man mer tränade undersökare, som jämfört med den andra studien -i högre grad lyckades isolera den verkliga frekvensen av sekundärkaries (15).* E1 Jönköpingsundersökningen är inte representativ för sekundärkariesläget i Sverige. Åtminstone gäller detta i så fall för de högre värden, som konstaterades vid den röntgenologiska undersökningen.

_Samtidigt finns det andra omständigheter, som talar för att sekundärkaries-

frekvensen underskattas i de båda undersökningarna. I Jönköpingsundersökningen avlästes denna frekvens med femårsintervall upp till 20-årsåldern och med IO-årsintervall i högre åldrar. Med dagens återkommande tandvård kan man räkna med att sekundärkaries åtgärdas inom 2-3 år (15). En sekundärkarierad yta hos exempelvis en 24-åring. som åtgärdas i 27 års ålder. innefattas därmed inte i den aktuella sekundärkariesfrekvens, som avläses när han är 30 år. Av liknande skäl ger det genomsnittliga antal sekundär- 1 Sifferhänvisningen som Håkansson redovisar kariesfall, för varje femårsklass, knappast en inom parentes avser helhetsbild över de fem årens sekundärkariesfrekvens. motsvarande muntliga Dessutom innefattar den sekundärkaries, som källa enligt litteratur- ingen av undersökningarna och källförteckningen i kan ha förekommit på utdragna eller bortfallna tänder mellan de åldrar (dvs. bilaga 4. 20, 30, 40 år osv.) som avlästes.

Sekundärkaries på permanenta tänder 37

6.3 Den förväntade minskningen av sekundärkaries per

vid

person vattenfluoridering

l ett läge utan förebyggande tandvård i samhällets regi angrips uppskattningsvis 29 ytor på de permanenta tänderna av primärkaries i skolåldern. I vuxen ålder tillkommer 35 primärkariesskadade tandytor per person. Förutsatt att var tredje fyllning sedermera drabbas av sekundärkaries, blir den genomsnittliga frekvensen av sekundärkaries per person: 1/3 (29,4 + 35,3) = 21,6 skadade tandytor. Införs vattenfluoridering kan frekvensen av primärkaries förväntas minska med 60 O/r under skolåldern. Antalet skadade tandytor sjunker till 12 st. i IS-årsåldern. Den absoluta ökningen av primärkaries under vuxen ålder förutsätts däremot bli densamma som om vattnet inte fluorideras. Vid en halverad risk för sekundärkaries blir sekundärkariesfrekvensen per person efter vattenfluoridering: ll. + 35,3) = 7,9

sz ;(124

Sekundärkariesfrekvensen kan alltså beräknas minska med 63 % (= 13,7 skadade tandytor). Denna minskning beror på:

EI minskat antal primärkariesbetingade fyllningar under skolåldern, av vilka uppskattningsvis var tredje skulle drabbats av sekundärkaries under skoleller vuxenåldern: 1/3 (29,4 - 12,1) = 5,8; E1 den minskade risken för att de primärkariesbetingade som fyllningar, kvarstår efter vattenfluoridering, skall få sekundärkaries: 1/6 (12,1 + 35,3) = 7,9.

Enligt utvärderingen i Karl-Marx Stadt var denna riskminskning närmare 80 % i åldersgruppen 16-18 år. Med hänsyn till vad som tidigare sagts om den med åldern avtagande salivavsöndringsförmågan har riskminskningen försiktigtvis satts till 50 %. Enligt den gjorda beräkningen angrips i genomsnitt 22 tandytor per person av sekundärkaries under genomsnittsindividens levnad (utan förebyggande vård). Hur stämmer det överens med de undersökningsresultat, som gjorts över sekundärkariesfrekvensen? Enligt Jönköpingsundersökningen uppgår antalet ytor med sekundärkaries till sammanlagt 23 st. i åldrarna 10-70 år. Förutsatt att sekundärkariesfrekvensen var lika stor hos de tänder, som dragits ut mellan de avlästa åldersåren (dvs. 20, 30, 40. . . år), som hos kvarstående tänder, är det befogat att höja denna summa till 34 st. (= 0,5 g = tab. Vid denna 1,5 - 35). beräkning har den genomsnittliga

fålldutdragningen förlagts till mellanperiodens mitt, dvs. 25, 35, 45, . . . år.

En uppjustering kan också motiveras med hänvisning till den troliga underregistrering, som en frekvensavläsning med flera åldersårs mellanrum i övrigt för med sig. Även efter den gjorda justeringen kan den framtida sekundärkariesfrekvens, som förväntas under genomsnittsindividens livstid, inte utan vidare jämföras med Jönköpingsundersökningens resultat. Denna undersökning speglar nämligen frekvensen av sekundärkaries i olika åldrar vid en tidigare tidpunkt. Tidigare har antagits att dagens barn kommer att ha en

38 Sekundärkaries tänder

på permanenta

primärkariesfrekvens, som i vuxen ålder är ca 2/3 av vad vuxna personer hade år 1973 (enligt Jönköpingsundersökningen). Tillämpas samma resonemang på sekundärkaries blir den framtida frekvensen lika med 23 skadade ytor, vilket ligger i linje med vad denna studie utgår från. I det här sammanhanget kan tilläggas att de sekundärkariesangripna fyllningar, som registrerades hos vuxna personer i Jönköpingsundersökningen, tillkommit under en föregående tidsperiod utan förebyggande tandvård i samhällets regi. Den beräknade frekvensen av sekundärkaries före och efter vattenfluoridering har fördelats på åldrarna 10-70 år i samma proportioner som enligt Jönköpingsundersökningen (tab. 39). För att risken för sekundärkaries skall minska under vuxen ålder, förutsätts den vuxne fortlöpande ha konsumerat fluorhaltigt vatten sedan barnaåren. I enlighet med vad som antagits för primärkaries påverkas sekundärkariesfrekvensen därmed inte för dem, som är 13 år eller äldre när vattenfluoridering införs. Denna frekvens kommer vidare att reduceras mindre för dem, som är 3-12 år gamla, än för dem som år 2 år eller yngre vid starten (inkl. ofödda). Hur mycket mindre sekundärkariesreduktionen kan förväntas bli hos åldersgruppen 3-12 år, har uppskattats i en separat beräkning (tab. 40). Vid denna beräkning har hänsyn tagits till att ju äldre någon är i detta åldersintervall: D desto mindre blir minskningen av primär- och åtföljande sekundärkariesfrekvens; EJ desto mindre blir minskningen av risken för sekundärkaries per fylld yta. som kvarstår efter vattenfluoridering. Detta förhållande uppvägs av att den kvarstående primärkariesfrekvensen (dvs. frekvensen av fyllda ytor) blir allt högre ju äldre någon är i åldersintervallet 3-12 år.

Riskminskningens samband med antalet år med konsumtion av fluorhaltigt vatten har uppskattats med från utgångspunkt vad som påvisats för primärkaries.

lSom tidigare nämnts beror denna förväntade nedgång på att kostvanorna.

munhygienen och tandvården synes vara betydligt bättre i dag än under de närmast

föregaende årtiondena. Denna nedgång innefattar däremot inte den ytterligare nedgång, som kan förväntas till följd av nuvarande förebyggande åtgärder i förskoleoch skolåldern.

7 icke-kvantifierade effekter

Möjliga, på

tandhälsan

7.1 hos vuxna som ej druckit Kariesutvecklingen personer fluorhaltigt vatten under uppväxtåren

Såväl experimentella som kliniska undersökningar har visat att fluor har en gynnsam inverkan på remineralisationen, dvs. den förnyade inlagringen av salter i tandemaljen (översikt: Feagin & Phantumvanit, 1976). Det finns därför skäl att vänta sig att även de som konsumerar fluorhaltigt vatten först i vuxen ålder får ett visst kariesskydd. För detta talar också det förhållandet, att kariesfrekvensen har reducerats hos de barn, vars tänder var färdigbildade och frambrutna när vattenfluorideringen startade (Arnold, 1957). Det finns emellertid inte några undersökningar, som redovisar hur konsumtion av fluorhaltigt vatten påverkar kariesfrekvensen hos vuxna personer, som inte fått fluortillförsel under uppväxtåren. Eftersom en samhällskalkyl inte kan baseras på odokumenterade samband, bortser den föreliggande undersökningen från denna tänkbara effekt.

7.2 Behovet av rotfyllningar och kronersättningar

Såsom framgått löper varje fylld tandyta risk att drabbas av sekundärkaries. Ju fler gånger en fyllning måste göras om, desto större blir risken för att den måste rotfyllas. Upprepade sekundärkariesangrepp kan alltså leda till

rotfyllning av tanden (Axelsson m. fl., 1977). Eftersom vattenfluoridering

reducerar primär- och sekundärkariesfrekvensen, är det följaktligen rimligt att räkna med en motsvarande minskning av antalet kariesbetingade rotfyllningar. Utvecklingen i Kuopio efter tio års vattenfluoridering pekar också i denna riktning (Nordling & Tulikoura, 1970). Frånsett denna jämförelse över tiden finns det emellertid inte någon undersökning, som sökt kvantifiera hur frekvensen av rotfyllningar, liksom kronersättningar förändras vid vattenfluoridering. Denna möjliga effekt kommer därför inte att kunna inkluderas i samhällskalkylen.

7.3 Risken för tandköttsinflammation

Tandfyllningar på de glatta tandytorna medför inte bara risk för sekundärkaries utan även ökad risk för tandköttsinflammation och tandlossning

40 Möjliga, icke-kvantifierade effekter på tandhälsan SOU 1980: 13

(Björn m. fl., 1969, 1970, Björby, 1971; översikt: Graver, 1976). Samma sak

gäller fyllningar på tandens sidoytor (Backer Dirks, 1974). Den ökade risken

för tandköttsinflammation beror mellan på att övergången tand och tandfyllning utgör gynnsamma platser för sådana bakteriebeläggningar, som orsakar tandlossning. *Å andra sidan har det Kliniska undersökningar visar att behoven av glatt- och sidoytsfyllningar ibland påståtts att lokal minskar vid vattenfluoridering (Forsman, 1977, 1978). Det är därmed rimligt fluorbehandling skadar att vänta sig att tluortillförsel minskar risken för tandköttsinflammation, som tandköttet (gingivan). - om den inte behandlas- På basis av en litteratur- kan leda till tandlossning (jämför Jenkins, 1971). Enligt Ast m. fl. (1956) hade 6-9-åringar genomgång har Björn i Newburgh (1,0 mg/l) en - (1977) visat, att det inte statistiskt säkerställd lägre frekvens av tandköttsinflammation än vad som finns någon vetenskaplig var fallet i Kingston (0,1 mg/l). Liknande resultat har erhållits i Newcastle grund för ett sådant

påstående. På grundval (Rugg-Gunn m. fl. 1977). I båda fallen är det bara fråga om en något lägre

av en jämförelse mellan frekvens av tandköttsinflammation. orters olika fluorhalt Det synes dock ej finnas några undersökningar, som kvantifierat de (upp till 8 mg/l) har Rus- eventuella sambanden mellan karies, fyllningar, tandköttsinflammation och sell (1957) likaså konstatandlossning. Av hänsyn till denna brist innefattar terat, att konsumtion på dokumentation av fluorhaltigt vatten samhällskalkylen inte den minskning av risken för tandköttsinflammation. inte skadar tandköttet. som vattenfluoridering tentativt bör föra med sig.

8 Fläckar

på emaljen

8.1 Fluorfläckar

S. k. tand- eller emaljfluoros yttrar sig som störningar i emaljen av varierande svårighetsgrad: från små. vita fläckar med (sammanhängande färre/och eller oregelbundet ordnade kristalliter i emaljen) till missfärgningar och missprydande gropar. Eftersom det är fråga om en lokal påverkan på under dess bildande emaljen främst i åldern 0-6 år, är dessa störningar av intresse uteslutande från estetisk synpunkt. Emaljstörningar brukar graderas efter Deans kriterier:

Grad

Normal emalj 0 i Osäker fluoros (obetydliga vita Häckar) 0,5 Mycket lätt fluoros (små opaka Häckar spridda oregelbundet över mindre än 25 % av tandytan) l Lätt fluoros (större vita fläckar täckande mindre än 50 % av tandytan) 2 Måttlig fluoros (alla tandens ytor affekterade. ofta brun missfärgning) 3 Svår fluoros (alla tandens ytor affekterade. emaljen hypoplastisk. brun missfärgning) 4

Den individuella fluorosgraden anges efter den svåraste bild som två tänderi bettet uppvisar. Emaljfluoros av grad 0,5 eller 1 märks bara vid en noggrann klinisk inspektion. Emaljstörningar av grad 2 kan vara mer eller mindre påtagliga för en tränad iakttagare. Vanligtvis tycks lekmannen däremot inte lägga märke

till emaljstörningar av grad 0,5, 1 eller 2 (Ast m. fl., 1956, Jackson, 1961,

Simons, 1965, Forsman & Torell, 1977, Forsman, 1977). I början av 1930-talet påvisades ett samband mellan emaljfluoros och vattnets fluorhalt (bild 7). Vid en fluorhalt vart på l mg/l hade uppemot tionde barn vita fluorfläckar på tänderna. Vid en fluorhalt på minst 2 mg/l kunde dessutom förekomma. Under missfärgningar på emaljen årens lopp har dessa resultat bekräftats av många epidemiologiska I undersökningar. t. ex. Newburgh (1,0 mg/l) hade 6 % av de undersökta barnen mycket lätt

och 1,5 % lätt emaljfluoros. (Ast m. fl. 1956). Experimentell forskning har

dessutom visat att fluor över en viss nivå kan störa kristallisationen vid

42 Fläckar

på emaljen

emaljens bildande (översikt: Fjerskov m. fl., 1977; Forrest. 1956, Jackson, 1961, Forsman, 1974 b). Efterhand som undersökningsmetoderna förfinats har man påvisat emaljstörningar hos en något större andel barn än tidigare. Enligt samstämmiga forskningsresultat från senare år är det dock inte någon risk för missfärgningar vid en fluorhalt under 1,5 mg/l i tempererade klimatområden (Forsman & Torell, 1977, Forsman, 1977). Tillgängliga undersökningar kan tyda på att denna gräns är något högre för Skandinaviens del med sitt kallare klimat (t. ex. 6“C i genomsnittlig i Sverige jämfört med 10°C i USA). I Danmark har t. ex. årstemperatur missfärgad emalj inte kunnat påvisas på orter med upp till 2 mg/l fluor i vattnet (tab. 41, Møller 1965). Lindrigare emaljstörningar på permanenta tänder har däremot registrerats. Enligt nyare undersökningar från Uppsala (1,2 mg/l) och Eskilstuna (1,0 mg/l) hade 10-20 % lätt och ca 50 % mycket lätt emaljfluoros. I ett område med fluorfattigt vatten var motsvarande andelar samtidigt 2 respektive 5 % (tab. 41). Sammanfattningsvis synes Jämförelser mellan vattenfluoridering sålunda föra med sig en väsentligt högre risk för vita svenska, danska och i huvudsak vara fråga fläckbildningar på tandemaljen. Det synes emellertid amerikanska undersökom Häckar, som endast är skönjbara vid en klinisk undersökning. Risken för ningsresultat från ungefär emaljstörningar reduceras för övrigt, om spädbarn ammas under de första samma tidpunkt (dvs. med likartade undersök- sex månaderna eller får mjölkersättning, som utspätts med fluorfattigt vatten ningsmetoder) visar för (Forsman, 1974 a, b, 1977; jämför socialstyrelsen, 1977). övrigt att fluorosindex i regel är lägre i Sverige

än i USA, vilket troligtvis 8.2 Emaljfläckar av annat slag

sammanhänger med en lägre vattenkonsumtion eller osäker fluoros) kan variera Emaljstörningar enligt grad 0,5 (ifrågasatt (Sellman m. fl. 1957. från få, små vita prickar till vita fläckar med 1-2 mm diameter. Enligt Ericsson & Sundin. 1960. Møller. 1965). undersökningar av Zimmerman (1954), Ast m. fl. (1956) och Russell (1962)

Bild 7 Procentuell andel av normal emalj eller osäker fluoros (ofylld stapel) respektive av tandfluoros av minst grad l (fylld stapel) hos skolbarn på nio amerikanska orter med varierande fluorhalt i vattnet år 1933-34.

Procentandel barn

100-

80-

60--

40-

0,6 0,7 0,9 1,7 2,5 2,9 3,9 4,4 6,0 Fluorhalt i dricksvattnet (mg/Il

Källa: Dean, 1938.

Fläckar 43 på emaljen

har en del av dessa Häckar inte något samband med fluor. De visade också att dessa s. k. idiopatiska fläckar var mindre vanliga på orter (t. ex. Evanston) med fluorrikt vatten än på andra orter. (Ast m. fl., 1956. Blayney, 1960, Jenkins, 1971, Jackson, 1961). Som exempel hade 8 % av de undersökta barnen i Newburgh (1,0 mg/l) sådana fläckar, jämfört med 19 % i Kingston (0,05 mg/l). Denna tendens har bekräftats av en studie av Forrest (1965), som -i motsats till de tidigare undersökningarna - använde sig av blindtest och flera, av varandra oberoende undersökare. Hon jämförde 91 st. åttaåriga skolbarn, som bott hela sitt liv i Anglesey (1,0 mg/l), med 130 skolbarn i samma ålder från en kontrollort (0,1 mg/l). Som tab. 42 visar hade 12 0/0 av barnen i fluorområdet osäker eller mycket lätt emaljfluoros. Hos kontrollbarnen påvisades inte någon fluoros. Dessa hade istället en högre frekvens (47 visavi 24 %) av idiopatiska fläckar. Hos kontrollbarnen var l/6 av dessa fläckar till sin storlek dessutom jämförbara med emaljfluoros av grad 0,5-3. Sammantaget hade 6 % av kontrollbarnen idiopatiska fläckar av en ytutbredning som motsvarar grad 1-3. Hos barnen i fluorområdet förekom inte emaljfluoros av grad 2 eller 3. Det var dessutom bara 2 % av dem, som hade emaljfluoros av grad 1. Enligt en undersökning av Forsman (1977) hade 5 % av tolv- och trettonåriga skolbarn i Eskilstuna (1,2 mg/l) idiopatiska fläckar* För artonåringar i Stockholm (0,2 mg/l) var motsvarande andel 18 %. Även om det finns en viss statistisk dokumentation för att idiopatiska fläckar är mindre förekommande i fluor- än i övriga områden, finns det anledning att vara särskilt försiktig vid uttolkningen av vad som ligger bakom denna skillnad. I motsats till vad som gäller för emaljfluoros synes de bakomliggande orsakssammanhangen nämligen inte vara tillräckligt klarlagda. Det krävs med andra ord en mer ingående kartläggning av hur fluor kan förebygga vissa fläckbildningar under förkalkningsprocessen (jämför Jackson, 1961 , Murray & Shaw, 1979). I avvaktan på det kan man på sin höjd dra slutsatsen att vattenfluoridering möjligen kan minska frekvensen av de idiopatiska fläckar, som inte är orsakade av slag (s. k. trauma). För att ge antydan om vattenfluorideringens möjliga effekt pä idiopatiska fläckar kan en undersökning av 129 skolbarn i Sundsvall (0,2-0,3 ppm) tas som utgångspunkt (Andersson & Grahnén, 1976). Av dessa hade 34 % idiopatiska fläckar på framtänderna och/eller sexårständerna. Av de utländska erfarenheterna att döma skulle denna frekvens kunna sjunka till hälften om vattenfluoridering införs. På samma gång skulle frekvensen (ca 5 %) av större Enligt en undersökning (= grad 1-3) sådana fläckar av gul eller gulbrun färg så gott som i Uppsala hade 12 % av försvinna. Enligt detta räkneexempel är den tänkbara fläckminskningen barnen andra emaljstördock betydligt mindre än den ökning av vita fläckar av ungefär motsvarande ningar än emaljfluoros storlek. som vattenfluoridering sannolikt för med sig. (Krasse, 1978).

9 Tänkbara medicinska

biverkningar

9.1 Skelettfluoros

S. k. skelettfluoros (osteofluoros) täthet hos yttrar sig som en ökad benvävnaden. som kan leda till ryggstelhet och ledsmärtor. Vid en fluorhalt på omkring l mg/l föreligger det inte någon risk för skelettfluoros. För det krävs det ett betydligt större fluorintag än som kan vara aktuell vid denna nivå (översikt: Fredholm. 1978).

9.2 Cancer

Yiamouiannis & Burk (1975) har studerat dödligheten i cancer under perioden 1952-1969 i de tio största amerikanska städerna. som fluoriderades under åren 1952-56. Tio av de femton största icke-fluoriderade städerna i USA användes som kontrollorter. På basis av denna jämförelse gjorde Yiamouiannis & Burk gällande att dödligheten i cancer ökat i de städer. som infört vattenfluoridering. Efter att ha kritiserats för att enbart använda rådata. de för skillnader korrigerade i åldersfördelning mellan de olika städerna. Den tioprocentiga skillnaden i cancerdödlighet mellan de _iämförda städerna sjönk därigenom till hälften. Enligt Yiamouiannis & Burk var den kvarstående skillnaden fortfarande statistiskt säkerställd för personer äldre än 45 år (1977). Denna slutsats har dock utsatts för en omfattande kritik. som visar att de tio fluoriderade städerna i själva verket inte har någon överdödlighet i cancer (Taves, 1977. Doll & Kinlen 1977. Oldham & Newell. 1977. Eklund 1978,

Schneiderman. 1979).

Yiamouiannis & Burks slutsats motsägs dessutom av andra undersökning- Fluortillförsel används ar. Rogot m. fl. (1978) har jämfört för övrigt vid behandling dödligheten i cancer under perioden av benskörhet (s. k. 1949-50. 1959-61 och 1969-71 för: osteoporos) och andra skelettsjukdomar (An- D 227 städer som infört vattenfluoridering mellan år 1945 och .1969 dersson & Berg, 1970). E! 187 städer med låg fluorhalt i vattnet Kan ett dricksvatten E1 26 städer med hög naturlig fluorhalt med en fluorhalt kring D 33 städer med osäker halt av fluor i vattnet. 1 mg/l ha någon förebyggande effekt på dessa Vid denna jämförelse tog man hänsyn till skillnader i ålders-, köns- och sjukdomar? Tillgängliga rasfördelning mellan de olika städerna. Inga statistiskt säkerställda skillna- undersökningar ger inget entydigt svar på den der i cancerdödlighet konstaterades mellan de olika städerna. Hoover m. fl. frågan (Hodge & Smith. (1976) fann ej heller några sådana skillnader mellan områden med mycket 1968. Jenkins. 1971).

46 Tänkbara medicinska biverkningar

fluorhalt i vattnet. En studie av Erickson (1978) hög, måttlig eller låg naturlig har givit liknande resultat. Sammantagna ger utförda djurförsök och laboratorieundersökningar ej heller något belägg för att fluor skulle öka cancerrisken via exempelvis mutationer eller kromosomskador (översikt: Taves. 1979 b). Enligt en av Taylor (1954) hade cancersjuka möss. som druckit vatten undersökning med en fluorhalt på l mg/l, 9-10 % kortare livslängd än cancersjuka möss. som fått destillerat vatten. På basis av det drog Taylor slutsatsen, att fluortillförseln påskyndade cancertumörens tillväxt. Taylors undersökningsresultat motsägs emellertid av andra undersökningar. I en studie av Bittner & av 5-1() Armstrong (1952) hade möss, som drack vatten med en fluorhalt mg/l, en likartad utveckling av cancertumörer som möss, som fick fluorfattigt vatten. Enligt vad Fleming (1953) fann hade ett dricksvatten med 20 mg fluor per liter i stället en gynnsam effekt på möss med cancertumörer.

9.3 Andra sjukdomar

även den totala dödligheten, liksom dödlig- Rogot m. fl. (1978) studerade konstaterades mellan heten i njur- och hjärtsjukdomar. Inga skillnader städer, som hade olika fluorhalt i vattnet. För njur-, lever-. hjärt(liksom har Hagan m. fl. (1954) och för hjärtsjukdomar Taves cancer-)sjukdomar (1979 a) påvisat detsamma. Även andra sjukdomar (t. ex. mongolism, allergier) har påståtts kunna orsakas av högt fluorintag (se t. ex. Rapaport 1956. 1959, Waldbott 1958. Andra utförda ger dock inget stöd för dessa 1978)*. undersökningar Som exempel fann Berry 1958 inte några skillnader i frekvensen påståenden. områden med hög och med låg fluorhalt i vattnet i av mongolism mellan England (1958). Studier av Needleman m. fl. (1974) och Erickson (1976. 1979) har givit liknande resultat. Enligt muntliga uppgifter från myndigheterna i Kuopio ger de uppföljningar, som hittills gjorts efter vattenfluorideringen. inte heller något belägg för en ökad risk för mongolism, allergier eller njursten (16). De undersökningar som gjordes i Newburgh efter tio års vattenfluoridelikaså inte konstatera några biverkningar (Schlesinger m. fl. ring kunde 1956). Andra forskare har kommit fram till samma resultat (t. ex. Leone

1 Waldbott påstår att vattenfluoridering ökar risken för allergier. Utan att själv vara medveten om det framför han på samma gång en rakt motsatt uppfattning (1958). Waldbott framhåller nämligen: D att karierade tänder kan vara inkörsportar för bakterier och deras gifter. som sedan och lymfkanalerna. På den vägen kan - enligt transporteras med blodströmmen Waldbott - många kroniska sjukdomar uppkomma. särskilt ledgångsreumatism och subakut bakteriell hjärtklaffsjukdom. Njursjukdomar och sockersjuka kan påskyndas eller åtminstone förvärras av karies. Även allergiska reaktioner (i form av kronisk nässelfeber) spåras ofta tillbaka till en karierad tand (s. 57). D att vattenfluoridering i regel minskar förekomsten av karies. (s. XXI, 71. 175, 201. 357. 378: jfr. s. 61). Underförstått minskar frekvensen av bl. a. påstås alltså att vattenfluoridering allergier. som är en följd av karies.

Tänkbara medicinska 47

biverkningar

m. fl. 1954, Jenkins 1967 och 1971, Newbrun 1977, Løkken & Borchgrevink 1977, Løkken & Birkeland 1978, Backer Dirks m. fl.. 1978; översikt: Fredholm. 1978. Taves. 1979 b). Påståendena om ett statistiskt samband mellan dricksvattnets fluorhalt och olika sjukdomar har dessutom i regel inte varit underbyggda med experimentella forskningsrön om den orsaksmekanismen som skulle kunna ligga bakom.

10 Sammanfattning

I ett läge utan förebyggande åtgärder (i form av t. ex. kollektiv munsköljning med fluorlösning) i samhällets regi kan man i genomsnitt förvänta: D att var fjärde mjölktandyta angrips av karies; D att var fjärde yta på de permanenta tänderna drabbas av primärkaries i skolåldern; D att 40 % av de tandytor, som är oskadade vid skolålderns slut, angrips av primärkaries upp till sjuttio års ålder; D att var tredje fyllning angrips av sekundärkaries, främst i vuxen ålder.

Utslaget per år är den sammanlagda risken för kariesangrepp nära dubbelt så stor för barn som för vuxna. Med stöd av utländska och svenska undersökningsresultat kan vattenfluoridering beräknas minska: D kariesfrekvensen i mjölktänder med 40 %; D frekvensen av primärkaries i permanenta tänder med 60 % i skolådern; D primärkariesrisken per oskadad tandyta med 20 % i vuxen ålder; D sekundärkariesfrekvensen med drygt 60 %, främst i vuxen ålder.

Samtidigt för vattenfluoridering med sig en påtaglig risk för vita fläckbildningar på tandemaljen. Medicinskt sett är fläckarna helt ofarliga. Det synes dessutom i huvudsak vara fråga om Häckar, som lekmannen inte lägger märke till. Av tillgängliga undersökningar att döma finns inga andra biverkningar vetenskapligt belagda.

H Samhällsekonomisk över

kalkyl

i under

vattenfluoridering Sverige

1981-2025

perioden

11 Uppläggning

För att kunna isolera effekterna av vattenfluoridering är det nödvändigt att precisera vad jämförelsealternativet (dvs. icke-vattenfluoridering) innebär. Vad detta jämförelsealternativ beträffar görs kalkylen i två steg:

l Vattenfluoridering jämförs med ett läge utan förebyggande tandvård i samhällets regi. 2 Vattenfluoridering jämförs med nuläget i Sverige, där det redan förekommer kariesförebyggande åtgärder i samhällets regi (främst fluortabletter i förskoleåldern, munsköljning med fluorlösning i skolål-

dern och fluorpensling/-lackning av kariesaktiva skolbarn). I detta

slutsteg visar kalkylen de troliga effekterna av att ersätta nuvarande 11 ett särskilt kalkylalförebyggande åtgärder med vattenfluoridering ternativ jämförs också inkl. Genom att göra analysen i två steg blir den förhoppningsvis lättare att följa. vattenfluoridering Resultaten blir därmed fluorpensling som tilläven av intresse för läsare, som främst vill jämföra läggsbehandling med vattenfluoridering med ett läge utan förebyggande åtgärder. nuläget.

12 vid

Några utgångspunkter

av

beräkning

kariesreduktionen under den studerade

perioden

12.1 Val av framtida

tidsperiod

Statistiska Centralbyråns (SCB) senaste befolkningsprognos sträcker sig fram till år 2025 (SOS 1978:5). I huvudalternativet antas invandringen bli 35 000 och utvandringen 25 000 personer om året fram till år 1984. Från och med 1985 räknar man med en in- och utvandring på vardera 30 000 personer per år. Enligt SCB:s prognos ökar dagens befolkning på 8,27 milj. fram till 1986 till 8,36 milj. Från slutet av 1980-talet sjunker folkmängden till 8,27 milj. år 2000. Därefter minskar befolkningen i snabbare takt till 7,8 milj. år 2025. Samhällskalkylen görs för perioden 1981-2025, dvs. 45 år framåt.

12.2 Kalkylränta

Samhällskalkylen görs i fasta - 1979 års - priser. För att omvandla den framtida (dvs. från 1981 och framåt) reala utvecklingen av kostnader och intäkter till nuvärde är det därmed en real kalkylränta (dvs. utan någon inflationskomponent) som kommer ifråga. Nuvärdeberäkningen bygger på den kalkylräntesats (= 8 %), som vanligtvis används vid samhällsekonomiska beräkningari Sverige. Vid en förväntad inflation på exempelvis 4 % per år motsvarar det en nominell kalkylräntesats på 12 %.

Åldersgrupper

som får kariesskydd vid

vattentluoridering

Kalkylen utgår från ett tänkt läge där vattenfluoridering införs från och med år 1981. Den kariesreducerande effekten börjar uppkomma från år 1983. Denna effekt blir fullständig för dem som vid införandet ännu inte är födda. Vad de permanenta tänderna beträffar gäller samma sak för dem som är högst två år 1981. Den framtida kariesminskningen för dem, som är ofödda eller högst två år vid starten, fördelar sig sedan på följande åldrar: El 3-8 år mjölktänder; EI 5-15 år för primärkaries i permanenta tänder; D 10-70 år för sekundärkaries i permanenta tänder.

54 Några vid av kariesreduktionen. utgångspunkter beräkning . .

De, som inte konsumerar fluoriderat vatten från fosterstadiet eller - vad permanenta tänder beträffar- åtminstone från två års ålder, kommer inte att kunna tillgodogöra sig kariesskyddet i dess helhet. Enligt kalkylen kommer vattenfluorideringens kariesförebyggande effekt därmed att bli reducerad för dem som vid starten är:

El nyfödda eller högst fyra är (mjölktänder) D tre eller högst tolv år (permanenta tänder)

räknar däremot inte med Kalkylen att vattenfluoridering påverkar kariesfrekvensen hos dem som år 1981 är:

EI fem år eller äldre (mjölktänder) E1 tretton år eller äldre (permanenta tänder) Hos befolkningen på orter med fluoriderat vatten kommer den andel. som får full nytta av kariesskyddet att växa över tiden (bild 8). Det är emellertid först omkring år 2070, som samtliga i- den då levande - befolkningen (exkl. invandrare) kommer att helt dra fördel av detta kariesskydd. Vid kalkylperiodens slut (år 2025) kommer samma sak att endast gälla för dem (= drygt hälften av befolkningen), som är yngre än 45 år (dvs. ofödda år 1981). För att fånga in vattenfluorideringens är det verkningar på en hel generation följaktligen nödvändigt att blicka dubbelt så långt fram i tiden som den föreliggande kalkylen gör. Först då får man en helhetsbild över den framtida kariesreduktionen sammanlagda i befolkningens olika åldersgrupper. Översatt i minskade tandvårdskostnder innebär det dock inte någon nämnvärd underskattning att den förhållandevis större kariesreduktionen mellan år 2025-2070 faller utanför kalkylperioden. Dessa besparingar ligger

Bild 8 Procentuell andel Procent av Sveriges befolkning 100-* under åren 1983-2025 som helt drar fördel av 90vattenfluorideringens kariesskydd. 80-*

70-

60-

50-

40*

20-

l l l l l l 1 l l I l l T l T 1983 86 89 92 95 98 200104 07 10 13 16 19 22 25 Å I

av kariesreduktionen. . . 55

Några utgångspunkter vid beräkning

Bild 9 Årlig minskning Miljoner kr. av kariesbetingade tand› vårdskostnader vid vattenfluøridering jämför! med ett läge utan förebyggande åtgärder i sam- 500- hällets regi under åren 1983-2025: ojusterat belopp (1 ) respektive belopp uttryckt som nuvärde vid 8 % real kalkylränta (2). Kalkylallernativ I. Miljoner kronor. 1979 års priser.

400-

300-

200-

100-

Vid en kalkylränta på 8 % är en besparing på 100 kr. som görs exempelvis om femtio år, bara värd 2 kr. i dag. En lika stor besparing om 60 år är likvärdig nämligen så långt fram i tiden att de - översatta till nuvärde - kan försummas i med l kr. idag. Annorkalkylen (bild 9). lunda uttryckt växer Osäkerheten blir dessutom större, ju längre fram i tiden man blickar. Även denna krona med 8 % av detta skäl är det inte meningsfullt att utsträcka kalkylperioden längre än ränta på ränta till 100 kr. om sextio år. till år 2025.

56 Några utgångspunkter vid beräkning av kariesreduktionen. . .

12.4 Effekten in- och utvandrares kariesfrekvens

på

För dem, som invandrar till Sverige under den studerade perioden, har vattenfluorideringen enligt kalkylen ingen (13 år eller äldre) eller endast reducerad (yngre än 13 år) kariesförebyggande effekt. Av den anledningen kunde det vara motiverat att göra en separat beräkning av effekten på invandrares kariesfrekvens. I SCB:s befolkningsprognos särredovisas emellertid inte invandrarna. I de aktuella ålderklasserna har samtliga medlemmar därmed tillskrivits lika stor kariesfrekvens, oavsett om de är invandrare eller ej. Invandrarna gottskrivs med andra 0rd samma kariesreduktion som de personer i samma ålder som hela tiden bott i Sverige. Kalkylen innebär följaktligen en viss överskattning av invandrarnas kariesreduktion. Eftersom den årliga invandringen uppgår till endast 4 %o av folkmängden, påverkar denna överskattning dock inte nämnvärt den sammanlagda kariesreduktionens storlek. Vad utvandrarna beträffar Det gäller för övrigt det omvända. som utvandrare kariesskydd fått genom vattenfluoridering, kommer mottagarlandet att dra fördel av. Eftersom uteslutande kalkylen tar hänsyn till de effekter, som rör den svenska befolkningen, är mottagarlandets minskade tandvårdskostnader inte inkluderade i kalkylen. Från global synpunkt innebär det en motsvarande underskattning av vattenfluorideringens intäkter. I detta sammanhang kan också nämnas att in- och utvandrarna har i stort sett samma åldersfördelning enligt SCB:s prognos.

12.5 mellan orter med

Flyttningar respektive utan

fluoriderat vatten

Av Sveriges befolkning bor drygt 7 % (ca 600 000) på orter där den kommunala eller enskilda vattentäkten har en naturlig fluorhalt på minst 1,0 mg/l. Resten av befolkningen får sitt vatten från kommunala (80 %) eller enskilda (13 %) vattentäkter utan naturlig fluorhalt av denna storlek (tab. 47). - Det är de kommunala vattenverken. som kan bli aktuella för fluoridering. Såsom närmare motiveras i avsnitt 14 görs kalkylen i två alternativ vad vattenfluorideringens omfattning beträffar. I alternativ 1 är det en femtedel av befolkningen (= 15 % i glesbygd, 3 % på mindre samt 2 % på medelstora eller stora tätorter) som inte omfattas av vattenfluoridering. I alternativ 2 undantas dessutom ytterligare 17 % av befolkningen (boende på mindre tätorter med små vattenverk) från vattenfluoridering. Under den studerade kan flyttningar perioden mellan områden med resp. utan fluoriderat vatten påverka den sammanlagda kariesreduktionen som beror på vattenfluoridering. För att nå fram till en helt rättvisande beräkning måste man ta hänsyn till att denna kariesreduktion kan bli: D större än eljest om personer flyttar från områden med naturlig kariesförebyggande fluorhalt i vattneteller från områden utan fluoriderat vatten till orter som har tillsatt fluor. Tack vare vattenfluorideringen får personerna ifråga ett kariesskydd efter flyttningen. E1 mindre än eljest om personer flyttar från områdenmed fluoriderat vatten

utgångspunkter vid beräkning av kariesreduktionen. . . 57 Några

till områden utan sådant vatten eller med en hög naturlig fluorhalt. En Hynning till områden med hög naturlig fluorhalt för med sig ett fortsatt kariesskydd. Detta kariesskydd kan emellertid inte tillskrivas vattenfluorideringen. Det finns inte någon prognos över den framtida inrikes omflyttningen. l det läget har det varit nödvändigt att bortse från denna omflyttning vid beräkning av kariesreduktionen. I kalkylalternativ 1 synes detta förhållande på sin höjd kunna leda till en viss mindre underskattning av kariesreduktionen. Inom överskådlig tid förväntas flyttningarna från glesbygd (med en befolkning på 17,3 % av rikets år 1975) till tätort nämligen ha avstannat eller åtminstone vara betydligt färre än tidigare. De omflyttningar, som kan förväntas. är snarare mellan olika tätorter. Stora och medelstora tätorter går tillbaka medan mindre orter inom pendlingsavstånd från dessa expanderar (Falk, 1979). Vid sådana flyttningsströmmar kommer kalkylalternativ 2 att

utmynna i en mindre överskattning av kariesreduktionen.

SOU 1980: 13

13 bakom beräkningen Några förutsättningar

tandvårdskostnad per

av inbesparad reducerad kariesskadad tandyta

13.1 Behandlingskostnad för primärkaries på permanenta

tänder

Utvärderingen i bl. a. Canberra, Tiel och Norrköping visar, att vattenfluorideringens kariesreducerande effekt är större på framtänderna än på kindtånderna. På olika håll har man också studerat hur vattenfluorideringens kariesförebyggande effekt fördelar sig på följande slag av tandytor:

D tuggytor (s. k. occlusala ytor) D sidoytor (s. k. approximalytor) D ytor på tandens insida (s. k. linguala) eller utsida (s. k. buccala), vilka med ett gemensamt namn brukar kallas fria glattytor.

i I Hastings har åldrarna 6-15 år undersökts. Hos barn i yngre åldrar är det främst karies på tändernas tuggytor, som kan uppkomma. Som framgår av tab. 43 var det främst sådan karies, som reducerades i yngre åldrari Hastings. däremot främst karies på sidoytorna, dvs. För de äldre barnen reducerades Sådan karies är omständlig att diagnosticera och behandla mellan tänderna.

Dirks, 1974, Rugg-Gunn m. fl.,

(Murray, 1969 b, Jenkins, 1971, Backer 1977). har i huvudsak liknande resultat som i Andra undersökningar givit 5-13 år). Hastings. Som exempel kan nämnas studier i Lower Hutt (åldern Newcastle (5 år). Tiel (15-åriga barn - tab. 44), Gisborne (åldersintervallet

5-11, 11,5-13,5 år) samt Själevad-Sundåsen - 13 år (Hägglund, 1970).

- Primärkaries på tändernas tuggytor - liksom på deras in- eller utsidor

en-yts-amalgamfyllning). Kariesskador

åtgärdas med s. k. enkel fyllning (= på tandens sidoytor brukar lagas med en s. k. komplicerad amalgamfyllning, som rör två eller flera ytor (2, 4, 8, 12). Kostnaden för dessa olika fyllningar har beräknats med utgångspunkt från:

D förekomsten som utfördes av

av fyllningar av olika svårighetsgrad privattandläkare under år 1977 (8), D tandvårdstaxan för år 1979 1979).

(Försäkringskassan,

Enligt tab. 45 uppgår den genomsnittliga kostnaden till 53 kr. för en enkel och till 91 kr. för en komplicerad fyllning. Den vägda genomsnittskostnaden för en amalgamfyllning (= till 45 % enkel) blir 74 kr. Kariesskador hos förskole- och skolbarn åtgärdas i folktandvården. Enligt

60 . . . tandvårdskostnad kariesskadad randyta

inbesparad per reducerad

utförda i barntandvården inte undersökningar skiljer sig behandlingstiderna nämnvärt från dem, som gäller i privattandvården (1970 års utredning om 1972). Beräkningen av behandlingskostnaderna i tandvårdsförsåkring, barntandvården utgår därför från tandvårdstaxan, dvs. som gäller vuxentandvården. Kostnaden per tandläkartimme är dock högre i folktandvården År 1977 var skillnaden 255 visavi 185 kronor än i privattandvården. 1977, Landstingsförbundet, 1979, Wintzer, 1979 a, (Riksförsäkringsverket, b). Den högre kostnadsnivån (exklusive kollektiv tandhälsovård, tandreglehos folktandvården. som behandlar främst ring och annan Specialistvård) barn, sammanhänger med att de s. k. direkta praktikkostnaderna (dvs. exklusive tandläkarens lönekostnader) är högre i folktandvården än i privattandvården (165 jämfört med 94 kronor per timme). av storleken inom Vid beräkningen på inbesparade behandlingskostnader barntandvården har kostnaden enligt tandvårdstaxan följaktligen höjts med 38 %. Behandlingskostnaden per primärkarierad yta blir därefter 77 kr. för en sjuåring. I högre åldrar stiger denna kostnad successivt till 100 kr. för en 14-15-åring, vilket sammanhänger med en stigande andel komplicerade fyllningar (tab. 46).

13.2 för karies på mjölktänder Behandlingskostnad

Den minskning av antal kariesskadade ytor på mjölktänder, som vattenfluo-

- från Newcastle ridering för med sig, fördelar sig enligt en undersökning på följande sätt:

D sidytor 45 % D tuggytor 40 %

D ytor på tandens in- eller utsida 15 % (Rugg-Gunn m. fl., 1977).

En undersökningi Gisborne, Nya Zeeland av sammansättningen (dvs. enkla visavi komplicerade) av de minskade fyllningarna pekar i samma riktning & Hollis, 1966). Andra undersökningar av Huorens inverkan på (Denby . mjölktänderna går inte in på denna fråga. I avsaknad av svenska undersökningsresultat beräknas behandlingskostnaden för minskningen av kariesskadade mjölktänder utifrån vad man fann i Newcastle. Per kariesskadad mjölktandyta i åldrarna 3-8 år, betyder det en

vägd genomsnittskostnad på 97 kr.

13.3 för sekundärkaries på permanenta Behandlingskostnad

tänder

av nära tusen sekundärkariesfyllningar består dessa Enligt en undersökning till 80 % av amalgam - och till 20 % av silikat - och kompositfyllningar (Mjör, 1979). Per sekundårkarierad yta motsvarar det en sammanvägd behandlingskostnad på 73 kr. Den minskning av sekundärkaries, som fluoriderat vatten leder till, faller i vuxen ålder. I likhet med vad tandvårdstaxan huvudsakligen på personer

. tandvårdskostnad kariesskadad 61

inbesparad per reducerad tandyta

utgår från förutsätts nyssnämnda kostnad gälla för behandling av vuxna i såväl privat- som folktandvården.

13.4 Patientens tidsåtgång

Tandvårdstaxan är baserad på en beräknad tidsåtgång för en viss behandling (t. ex. 15 minuter per en-yts amalgamfyllning) - 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring, 1972. Den vägda genomsnittliga behandlingstiden för , fler-yts amalgamfyllningar uppgår till 27 minuter och till 28 minuter för silikat- och kompositfyllningar. Per karieskadad yta motsvarar det en genomsnittlig behandlingstid på: D 21 minuter för mjölktänder E! 15 minuter i sexårsåldern i femtonårsåldern för upp till 22 minuter primärkaries på permanenta tänder D 23 minuter för sekundärkaries.

I en intervjuundersökning med ett slumpmässigt urval av trettonhundra personer i åldrarna 20-60 år ställdes bl. a. följande fråga: Ungefär hur lång tid tar det för Er att komma till tandläkaren med det färdsätt Ni brukar använda? Enligt svaren var den genomsnittliga restiden 13,5 minuter (Håkansson, 1978). Det tycks inte finnas någon undersökning om väntetiden vid tandläkarbesök. Enligt vad tandvårdsexpertis bedömer är denna dock av förhållandevis blygsam omfattning (4, 8, 12). I samhällskalkylen förutsätts väntetiden vara 10-15 minuter, av vilket en del kan sammanhänga med att patienten infinner sig några minuter före den avtalade tidpunkten. Sammantaget antas res-, vänte- och behandlingstiden vara ungefär 1 timme per skadad tandyta.

13.5 Tidskostnad

Eftersom tandläkare arbetar huvudsakligen under dagtid måste patienter i vuxen ålder besöka tandläkaren under sin arbetstid. Därigenom uppkommer ett motsvarande bortfall av produktion. Per timme kan denna samhällskostnad beräknas till 40 kr. (1979 års priser), vilket är ett vägt genomsnitt av: E1 genomsnittlig timlön (inkl. sociala avgifter) för vuxna kvinnliga och manliga förvärvsarbetande, CJ tillskriven ersättning för icke- förvärvsarbetandes (främst hemmafruars) arbetsinsatser (Jonsson. 1974).

Vid tandläkarbesöket förutsätts barn, som är sex år eller yngre. åtföljas av en vårdare (t. ex. en förälder). Tidskostnaden för denne sätts likaså till 40 kr. per timme. Det finns veterligen inte någon undersökning om hur barn värderar sin tid. I brist på det förutsätts förskole- och skolbarns tidskostnad vara fem kr. per timme (= deras betalningsvilja för att tandläkarbesök under slippa skoltiden). Eftersom det är fråga om barn. har denna tidskostnad satts lägre

. tandvårdskostnad kariesskadad tandyta SOU 1980: 13

inbesparad per reducerad

än det tidsvärde för fritidsresor, som Vägverket använder i sina trafikekonomiska kalkyler (Bruzelius, 1975). Över tiden förutsätts tidskostnaden öka i samma takt som realinkomsten per sysselsatt eller med 2 % per år. Denna Ökningstakt ligger i linje med den senaste långtidsutredningens prognos, som sträcker sig fram till 1980-talets mitt (Ekonomidepartementet, 1978).

13.6 Behandlingskostnadens utveckling över tiden

Tandvård är arbetsintensiv. Av behandlingskostnaden är 3/4 lönekostnader (Riksförsäkringsverket, 1977, Landstingsförbundet. 1979). Om löneökningar inte uppvägs av ökad produktivitet. stiger behandlingskostnaden i förhållande till den allmänna prisnivån. I reala termer stiger denna kostnad exempelvis med 1 % per år, om en tredjedel av den årliga reallöneökningen på 2 % kompenseras av en minskad behandlingstid. I så fall skulle den genomsnittliga behandlingstiden sjunka från 20 till 18 minuter om tjugo år. Av följande skäl bedömer tandvårdsexpertis att detta knappast kan bli möjligt: E! Tandläkarens arbete kan närmast liknas vid ett hantverk, som är svårt att mekanisera. Särskilt för rutinmässiga fyllningar är utrymmet för att sänka nuvarande behandlingstider mycket begränsat. Under senare år förefaller de inte heller ha sjunkit något (4, 7, 8. 12). D Tekniska innovationer (t. ex. snabborren) som väsentligt ändrar arbetsbetingelserna, är ovanliga inom tandvården (2, 4, 8, 12).

Med hänsyn härtill utgår samhällskalkylen från att den ärliga reallöneökningen helt slår igenom i behandlingskostnaden. Vid oförändrad produktivitet stiger behandlingskostnaderna följaktligen realt sett med 1,5 % per år.

13.7 Resekostnad

Om skoltandvårdens behandlingslokaler ligger i anslutning till skolan. uppkommer ingen resekostnad för skolbarnen vid tandläkarbesök. Även om behandlingslokalerna skulle ligga på något annat ställe på orten, gäller rimligtvis samma sak. Skolbarnen förutsätts då kunna åka buss eller med något annat allmänt kommunikationsmedel (t. ex. tåg). Eftersom dessa vanligtvis har lågbelastning under skoltiden. representerar en tillkommande passagerare inte någon samhällsekonomisk kostnad. Förhållandet är detsamma för förskolebarn och vuxna. som reser med något allmänt kommunikationsmedel under dagtid. Biltransporter som beror på tandläkarbesök. innebär däremot en samhällsekonomisk kostnad. Denna kostnad uppskattas med utgångspunkt från: Cl utbetalda resekostnadsersättningar enligt tandvårdsförsäkringen i procent av sammanlagda behandlingskostnader (= tandläkararvoden plus

SOU l9å0zl3 . inbesparad tandvårdskostnad kariesskadad 63 per reducerad tandyta

patientavgifter). År 1978 var denna procentandel ca 0.8 (17); D genomsnittlig privatekonomisk kostnad (= 71 kr. i reseersättning och 18 kr. ikarensbelopp) för de resor, som försäkringskassorna ersatte år 1978 (17) Patientens verkliga resekostnad var alltså 25 % högre än den, som ersattes; C1 skilhaden mellan samhällsekonomisk och privatekonomisk kostnad för persmbilstransporter (7.20 visavi 6,20 kr. per mil) - Jonsson, 1979. Med lejning härav beräknas den samhällsekonomiska resekostnaden för förskolebarns eller vuxnas tandläkarbesök i genomsnitt 1,2 % av utgöra behand ingskostnaden.

14 Kostnader för

vattenfluoridering

vattenfluoridering drar med sig merkostnader för vattenverken. len särskild utredning har dessa merkostnader uppskattats (Thuresson. 1979). För ett

litet vattenverk med l 000 konsumenter och en vattenproduktion pâ 100 000

m3 krävs det investeringar på 130 000 kr. och ökade årliga driftskostnader på 12 000 kr. För ett vattenverk med 100000 konsumenter och en produktion på 10 milj. m3 blir investeringskostnaderna dubbelt och driftskostnaderna fem gånger stora. När man går från små till stora vattenverk stiger merkostnaden sålunda i betydligt långsammare takt än produktionsvolymen (tab. 48). Svenska Vatten- och avloppsföreningen ger årligen ut en statistisk publikation över de 220 största vattenverken (1977). Aderton av dessa har en naturlig fluorhalt på minst l mg/l i vattnet. De 202 övriga har fördelats på de storleksklasser (dvs. en vattenproduktion mindre än en milj. m3, mellan l-l0 milj. m3 resp. större än 10 milj. m3). som Thureson utgått från i sin utredning. Till en fjärde storleksklass har hänförts de minsta vattenverken. av vilka uppskattningsvis 1 680 har låg fluorhalt i sitt vatten. Av tab. 49 framgår antalet vattenverk och deras genomsnittliga storlek inom varje storleksklass. 1 tab. 49 redovisas även merkostnaderna av vattenfluoridering för perioden 1981-2025. Vid denna beräkning förutsätts nödvändiga utbyggnader ha en livslängd på 30 år och maskiner 10 år (Thureson, 1979,_ 5, 10). För de tolv största vattenverken, som i genomsnitt har nära 200 000 konsumenter vardera. är merkostnaden ungefär 75 öre per person och år. Merkostnaden stiger till 30 kr. per person och år för de 1 680 minsta vattenverken med vardera knappt tusen konsumenter. Det är alltså förhållandevis kostnadskrävande att fluoridera det vatten, som dessa små vattenverk producerar. Av den anledningen år samhällskalkylen inriktad på följande båda alternativ:

1 Vattenfluoridering införs i samtliga (1882) kommunala vattenverk.

Sammantagna betjänar de nära 80 % av befolkningen.

Den optimala fluorhalten i vattnet brukar anges till 1,0 mg/I. Valet av denna nivå baseras på vad som framkommit i främst amerikanska undersökningar om fluoriderat Vattens effekt på frekvensen av karies och emaljfluoros. Per innevånare förefaller Sverige dock ha en Iiigre konsumtion av dricksvatten än exempelvis USA med sitt varmare klimat. För att kunna uppnå en likvärdig kariesreducerande effekt som utomlands synes det därför vara motiverat att höja fluorhalten till förslagsvis 1.2 mg/l. Därigenom stiger risken för emaljstörningar visserligen något. Men denna risk ökar i fall inte mer ån till den nivå. som påvisats utomlands vid l mg/l.

66 Kostnader

för vattenfluoridering SOU 1980.”

2 Vattenfluoridering införs enbart i de 202 största vattenverken. Dessa försörjer 62,5 % av befolkningen med vatten. De sammanlagda kostnaderna för vattentluoridering för perioden 1981-2025 i! kan uppskattas till: E! 630-640 milj. kr. i alternativ 1. vilket motsvarar drygt femtio milj. kr. per år. El 130 milj. eller drygt l0 milj. kr. per år i alternativ 2 (tab. 49).

Kostnaderna är således fem gånger högre i alternativ l än i zilternativ 2. trots att antalet konsumenter av fluoriderat vatten bara är 27 9/0 högre i alternativ 1.

SOU 1980: 13

15 Samhållsekonomisk vinst av

med

vattenfluoridering jämfört

ett

läge

utan i samhällets

förebyggande åtgärder regi

Med stöd av de utländska och svenska undersökningsresultat. som refererats i rapportens inledande del, kan vattenfluoridering beräknas medföra följande kariesreduktion per person jämfört med ett läge utan någon förebyggande tandvård i samhällets regi: D åtta färre skadade ytor på mjölktånderna. E! sjutton färre primårkarierade ytor på permanenta tänder hos barn i skolåldern. EI fjorton färre sekundårkarierade ytor. främst i vuxen ålder.

De samhållskostnader för kariesbetingad tandvård, som i genomsnitt kan förväntas under en nyfödds sannolika livslängd. sjunker därigenom från drygt 4 300 till 2 400 kronor (tab. 66). För perioden 1981-2025 betyder den beräknade kariesreduktionen minskade tandvårdskostnader på tre miljarder kr. i alternativ 1 och 2,4 miljarder kr. i alternativ 2 (dvs. vattenfluoridering för 80 % resp. 63 % av befolkningen). Denna sammanlagda nuvärdesummerade besparing består till 70 57a av minskade tandvårdskostnader fram till år 2000 (tab. 50). De besparingar, som avser vuxentandvården ligger betydligt längre fram i tiden, än de som avser barntandvården. Den minskning av tandvårdskostnaderna. som beräknas uppkomma på grund av en lägre frekvens av sekundårkaries, utgörs därigenom till nära 60 % av besparingar under kalkylperiodens senare del, dvs. 2001-2025 (jämför bild 10). Den sammanlagda besparing, som beror på den lägre frekvensen av karies i mjölktänderna eller av primärkaries under skolåldern består däremot bara till 30 % av besparingar under kalkylperiodens senare del (tab. 50). Av den sammanlagda besparingen i tandvårdskostnader faller vidare: El över hälften på primärkaries i skolåldern, D drygt 90 % på förskole- eller skolåldern (tab. 51).

Av besparingen i tandvårdskostnader utgör 80 % behandlingskostnader, 4 70 tidskostnader för barn samt 16 % produktionsbortfall för vuxna, som behandlas eller åtföljer förskolebarn. Efter avdrag för kostnaderna för vattenfluoridering resulterar kalkylalternativ 1 i en sammanlagd nettointäkt på 2,4 miljarder kr. för perioden 1981-2025 (motsvarande en genomsnittligibesparing på 200 miljoner kr. under vartoch ett av de fyrtiofem. framtida åren). Varje krona, som satsas på vattenfluoridering, avkastar då 4,80 kr. i minskade tandvårdskostnader.

68 Samhällsekonomisk vinst. . . utan förebyggande åtgärder. . .

Enligt tab. 52 är avkastningen per satsad krona i medeltal endast 1.30 kr. för de l 680 minsta vattenverken, _iämfört med 53 kr. för dc tolv största. l kalkylalternativ 2, där de minsta vattenverken undantas från vattenfluoridering, sjunker nettointäkten därmed endast till 2.3 miljarder kr. Per satsad krona motsvarar det en avkastning på drygt 18 kr.

Bild ll) Årlig nzinskning Miljoner kr. av tandvårdskøstnader för karies i mjölktârzder 240- (2) (I), primärkaries i permanenta tänder hos skolbarn (2) respektive se- 220kundärkaries i permanenta tänder hos barn och vuxna (3) vid vattenfluoridering jämfört 200med ett läge utan förebyggande tandvård i samhällets regi. Kalky- 180lalternativ 1 (= 80 % av folkmängden). Miljoner kronor. (1) 1979 års priser. 160-* Ojusterade värden, dvs. ej uttryckta i nuvärde.

140-

120-*

100-

40-

20-

l l l l 1983 89 95 2001 07 13 19 25 År

SOU I980:l3 69

16 Samhällsekonomisk vinst av nuvarande

förebyggande fluorbehandling

16.1 Förebyggande åtgärder i nuläget

I nuläget bedrivs förebyggande tandvård (huvudsakligen fluorbehandling), främst riktad mot förskole- och skolbarn. Behovet av denna vård bortfaller till stor del, om vattenfluoridering införs. För att kunna bedöma vattenfluorideringens lönsamhet måste man följaktligen ha nuläget (snarare än ett tänkt läge utan förebyggande åtgärder) som jämförelsenorm. Vattenfluorideringens kostnader och intäkter skall med andra 0rd ställas mot de kostnader och intäkter, som de förebyggande åtgärderna (bestående av i huvudsak fluortabletter. munsköljning med fluorlösning och fluorpensling- /lackning) för med sig. I det följande uppskattas dessa kostnader och intäkter.

16.2 Munsköljning med fluorlösning

Enligt statistik från socialstyrelsen har 76 % av sexåringarna (i förskola eller daghem). 95 % av eleverna i grundskolan och 42 % av eleverna i gymnasiet kollektiv munsköljning med fluorlösning. För sexåringarna är munsköljning varje vecka vanligast. För grundskoleeleverna är sköljning varannan vecka mest förekommande (tab. 53).

A. Intäkter

Under en tvåårsperiod studerade Torell och Ericsson (1965) hur kariesfrekvensen utvecklades hos sex experimentgrupper och tre kontrollgrupper om vardera l av 200 slumpmässigt utvalda barn. Munsköljning varannan vecka Undersökningar visade sig minska kariesfrekvensen med 25 %. I en rad andra undersökningar trettonåriga skolbarn i såväl Sundsvall-Alnö har munsköljning likaså konstaterats vara kariesförebyggande. Av Torell som Malmö visar att och Ericssons (1974) referat av sådana undersökningar framgår att karies- den kariesreducerande frekvensen genomsnittligt sett - sjunker med 25 % vid munsköljning effekt. som munsköljvarannan vecka och med 30 % vid munsköljning varje vecka. En aktuellare ningar med fluorlösning översikt av Birkeland och Torell har. fördelar sig på de (1978) pekar i samma riktning Några olika tandytorna på ett biverkningar har inte konstaterats. liknande sätt som vid Drygt 2 % av förskole- och grundskolebarnen har tandborstning med fluor vattenlluoridering istället för munsköljning. Enligt studier av Ollinen (1966) och Rosenkrantz (Hägglund. 1970. Koch, 1969). (1967) är sådan tandborstning lika kariesförebyggande som munsköljning,

i

l

70 Samhällsekonomisk vinst av förebyggande åtgärder. . .

l

l

förutsatt att fluorlösningen och frekvensen är densamma. De skolor, som har i

tandborstning med fluor, utför det emellertid bara 3 eller 6 gånger per år. Den kariesreducerande effekten blir därmed i motsvarande mån lägre eller V lika med uppskattningsvis 1/6 resp. 1/3 av den effekt, som uppnås vid munsköljning varannan vecka (= 18 gånger per läsår). Sammanvägt kan munsköljning (inkl. tandborstning) med fluorlösning förväntas reducera primärkariesfrekvensen i åldern 6-18 år med drygt en fjärdedel (= 7,5 färre skadade tandytor), vilket är ca 45 % av vad som uppnås vid vattenfluoridering För perioden 1981-2025 representerar det minskade tandvårdskostnder på nära niohundra milj. kr. (motsvarande en årlig besparing på 74 milj. kr.) - tab. 54. Enligt en undersökning av Koch (1969) försvinner den kariesförebyggande effekten, sedan man upphört med munsköljning. Han fann att hos skolbarn. som under en treårsperiod fått munsköljning med fluorlösning, var ökningen av antalet skadade tandytor 20 0/0 mindre än hos en kontrollgrupp skolbarn (blindtest). Sedan munsköljningen upphört hade experimentgruppen samma relativa kariesökning under en efterföljande tvåårsperiod som kontrollgruppen (tab. 55). I motsats till vattenfluoridering tycks munsköljning med fluor. som görs enbart under skolåldern. sålunda inte minska risken för primärkaries per oskadad tandyta under vuxen ålder. Kariesminskningen under skolåldern medför dock att skolbarnen har ett större antal oskadade tandytor (= en större riskgrupp av ytor) när de slutar skolan än om de inte haft regelbundna munsköljningar. Vid den oförändrade kariesrisken per oskadad tandyta kan ökningen av primärkaries följaktligen beräknas bli absolut sett något större (= tre skadade tandytor) under vuxen ålder än om skolbarnen inte fått fluorsköljningar. Den kariesminskning. som munsköljning för med sig under skolåldern, kan med andra ord delas upp på följande sätt: Cl ett varaktigt (dvs. under skolbarnets hela livslängd) bortfall av 4.5 skadade tandytor, E! ett temporärt bortfall (dvs. upp till vuxen ålder) av 3 skadade tandytor. Tack vare fluorsköljningar under skolåldern förskjuts med andra ord kariesangreppen på dessa ytor framåt i livet. i genomsnitt 25-30 år. Skälet till att dessa angrepp inte helt faller bort är att den vuxnes fluortillförsel som regel inte räcker till för att behålla det kariesskydd, som byggts upp genom fluorsköljningar under skolåldern. ZEn kombination av vattenfluoridering och Till 40 % motsvaras kariesminskningen sålunda av att munsköljningen munsköljning med fluuppskjuter vissa kariesangrepp till vuxen ålder. Vid en samhållsekonomisk orlösning kan förväntas utvärdering måste kostnaderna för denna framtida. uppskjutna kariesökning reducera kariesfrekvensen i skolåldern med ca (= drygt sjuttio milj. kr.) dras ifrån kostnadsbesparingen under skolåldern. 3/4. I Basel, där man Besparingen i framtida tandvårdskostnader för primärkaries då till sjunker har lokalprofylaktisk kr., varav: drygt åttahundra miljoner behandling sedan 1970, har antalet kariesska- Cl 530 milj. kr. är en följd av att vissa framtida tandvårdskos .nader helt faller dade tandytor per fembort; tonåring sjunkit från 30,4 år 1961 till 9,6 år E! 280 miljoner kr. är en följd av att andra tandvårdskostnader förskjuts till 1976 (tab. 12, 17). en mer avlägsen framtid.

Samhällsekonomisk vinst av förebyggande åtgärder. . . 71

Genom att antalet skadade tandytor minskar under skolåldern tack vare fluorsköljning, reduceras även den framtida frekvensen av sekundärkaries. Per barn kan denna kariesreduktion uppskattas till 2 tandytor, vilket enbart är 1/7 av vad som uppnås vid vattenfluoridering. För perioden 1981-2025 motsvarar det en kostnadsbesparing på ca femtio milj. kr. Sammantaget kan fluorsköljning under skolåldern beräknas resultera i minskade tandvårdskostnader (för primär- eller sekundärkaries) på 865 milj. kr. för den betraktade perioden (tab. 54).

B. Kostnader Den kollektiva munsköljningen tar ca 10 minuter per klassavdelning och gång (2, 12). Under tiden sägs lärarens undervisning kunna fortgå obehindrat. Aktuella beräkningar visar att kostnaden (= löner, material, resor. administration) per barn och år uppgår till (1978 års priser): D 23 kr. i Solna och 25 kr. i Göteborg för munsköljning varannan vecka (12) D 29 kr. i Norrbottens län och 34 kr. i Sundsvall för munsköljning varje vecka (l, 2). Med utgångspunkt härifrån kan en vägd genomsnittskostnad för fluorsköljning beräknas till 30 kr. per barn och år (1979 års priser), varav 85 % består av lönekostnader. För perioden 1981-2025 motsvarar det en sammanlagd kostnad på nära fyrahundrafemtio (= årskostnad på 37) milj. kr. Nettointakten av kollektiv fluorsköljning är följaktligen uppskattningsvis 420 milj. kr. Per år motsvarar det en nettobesparing på 35 milj. kr.

16.3 Konsumtion av fluortabletter i förskoleåldern

Enligt socialstyrelsens tandvårdsprogram bör barn i förskoleåldern (0,5-6 år), som bor på fluorfattiga orter, dagligen tillföras fluor genom tabletter (1978). Doseringen är avpassad till vattnets fluorhalt så att den överensstämmer med den fluortillförsel. som erhålls vid ett dricksvatten med en fluorhalt av 1 mg/l. Fluortabletter tillhandahålls kostnadsfritt mot recept i ett tiotal landsting. förmedlas genom barnavårdscentralens eller folktandvårdens Recepten försorg.

A. Tablettkonsumtionens storlek Enligt en undersökning av Andersson & Grahnén (1976) omfattande över 2 000 lågstadieelever i Sundsvall hade: D 25 % av barnens föräldrar tagit emot recept på fluortabletter, D 20 % (= 80 % av receptmottagarna) av barnens föräldrar hämtat ut fluortabletter, D 10 % av barnen konsumerat fluortabletter under en kortare tid än tre ar.

72 Samhällsekonomisk vinst av förebyggande åtgärder. . .

D 5 % av barnen konsumerat tabletter under 3-4 års tid, D 5 % av barnen tagit fluortabletter under hela förskoletidcn (tab. 56).

Ca 1/10 av barnen hade alltså tagit fluortabletter under mer än tre års tid. Som framgår av tab. 57 överensstämmer det med erfarenheterna från Göteborgs kommun. Liknande resultat har erhållits vid studier i Stenungsund. exempelvis: D att recept tas ut för 20 9/0 av förskolebarnen. D att 5 970 av barnen konsumerar tabletterna regelbundet under sin förskoletid (9).

Som jämförelse kan dessutom nämnas att 20 % av föräldrarna: till förskolebarn i Kronobergs län 1978 hämtade ut fluortabletter (2). I Göteborgs kommun var motsvarande andel 25 9/0 år 1977 (12).

B. Kostnader

Enligt tandvårdstaxan är högsta arvodet för att skriva ut ett recept 15 kr. Tidsåtgången beräknas vara fem minuter (Försäkringskassan. 1979). Efter vad tandvårdsexpertis uppger tar en rutinmässig utskrift av fluortabletter betydligt kortare tid. uppskattningsvis 2,5 minuter (2. 9. 12). Under denna tid undanträngs en alternativ användning av tandläkaren och utrustningen. Utifrån en kostnad per tandläkartimme (exkl. förbrukningsmaterial) pa tvåhundrafemtio kr. (1979 års priser) ger det en receptkostnad på 10 kr. (Riksförsäkringsverket, 1977. Landstingsförbundet, 1979). Apoteksbolaget uppger att år 1978 såldes 13.5 milj. kr. dygnsdoser fluortabletter motsvarande (= 36 850 årsdoser eller vid daglig förbrukning årskonsumtionen för 7 % av barnen i ålderklassen 05-5 år) till ett sammanlagt värde av 2,8 milj. kr. (13). Per barn i denna áldersklass motsvarar det en årskostnad på 6 kr. (1979 års priser) för den faktiska tablettkonsumtionen Inkl. receptkostnaden (= 10 kr. för 25 % av förskolebarnen) stiger denna kostnad till 8,50 kr. per barn och år. För perioden 1981-2025 betyder det en sammanlagd kostnad för fluortabletter pä 54 (motsvarande en årskostnad på 4) milj. kr.

C. Effekter på kariesfrekvens

IBinder m. fl. (1978) ges en översikt över undersökningar om fluortabletters kariesreducerande effekt. Aderton studier om mjölktänder och tjugoåtta om permanenta tänder refereras, av vilka samtliga är utländska. Vad mjölktänderna beträffar visar översikten:

D att kariesfrekvensen minskat 50-80 % om fluortillförseln senast i börjat *Som jämförelse kan tvåårsåldern och pågått i genomsnitt minst fyra år. Ju längre tid nämnas att de redovi- tablettkonsumtionen omfattar desto större tenderar denna minskning sade kostnaden för fluvara, ortabletter per förskole-

barn och år var 6,30 kr. D att någon kariesminskning inte konstaterats i tre undersökningar.

Tillförseln av fluortabletter i Göteborgs kommun har då börjat först i 3-4 års åldern och pågått år 1975 (12). endast 2-3 år.

Samhällsekonomisk vinst av . .

förebyggande åtgärder.

Beträffande de permanenta tänderna det av översikten: framgår D att ingen eller endast obetydlig kariesminskning påvisats i sju undersökningar. D att övriga undersökningar konstaterat en kariesreduktion på 20-40 0/0. Fluortillförseln har i dessa fall påbörjats mellan 5-9 år och pågått i genomsnitt tre år.

Iden svenska undersökningen fann Andersson & Grahnén att 137 av de 2 700 undersökta barnen regelbundet konsumerat fluortabletter under hela förskoletiden (1976). När de började skolan hade de sedan övergått till veckovis munsköljning med fluorlösning. hos dessa Kariesutvecklingen barn, jämfördes med en kontrollgrupp barn. som slumpvis valts ut från samma skolklasser som experimentbarnen. Såsom tab. 58 visar hade de barn. som varaktigt tagit fluortzibletter:

D 31 Vr färre skadade ytor på mjölktänderna. D 40 7r färre skadade ytor på de permanenta tänderna i 8-10 årsåldern.

Även när experiment- och kontrollbarn från samma socialgrupp jämfördes förelåg i stort sett denna skillnad i kariesfrekvens. Andersson & Enligt Grahnén går det dock inte att fastställa hur stor del av kariesreduktionen. som kan tillskrivas fluortablettkonsumtionen. Effekten från andra bakgrundsvariabler än socialgrupp kan nämligen skilja sig mellan experimentoch kontrollgruppen. Av följande skäl utgår samhällskalkylen emellertid ifrån att den registrerade kariesminskningen på mjölktänderna i sin helhet beror på fluortabletterna:

D Kariesminskningen i Andersson & Grahnéns undersökning är betydligt mindre än vad man funnit i jämförbara utländska undersökningar (beträffande t. ex. dagsdosens storlek. konsumtionens varaktighet). D Av utländska och svenska undersökningsresultat att döma reduceras kariesfrekvensen på mjölktänder med 40 Vr vid vattenfluoridering. Genom att fluor doseras oftare och i mindre portioner via dricksvatten än via tabletter brukar vattenñuoridering tillskrivas samtidigt en något större kariesförebyggantle effekt än tablettkonsumtion. En kariesreduktion på 30 4% (= 3/4 av vad som uppnås vid vattenfluoridering) förefaller därför vara en rimlig utgångspunkt.

I de utländska har fluortabletter undersökningarna visat sig ha en betydligt lägre (i genomsnitt ca hälften så stor) kariesreducerande effekt pä de permanenta tänderna än på mjölktänderna. I Andersson & Grahnéns undersökning går denna skillnad åt motsatt håll. Den registrerade kariesminskningen (40 (70) på de permanenta tänderna är dessutom högre än vad som i genomsnitt konstaterats i de utländska undersökningarna. Eftersom Andersson & Grahnéns undersökning av gäller effekten på kariesfrekvensen en tablettkonsumtion, som avslutades 3-5 år tillbaka i tiden (snarare än en pågående sådan). är det kanske rimligt att snarare vänta sig motsatsen. Av dessa skäl utgår samhällskalkylen från att den kariesreduktion på de permanenta tänderna under skolåldern. som en varaktig fluortablettkonsumtion under förskoleåldern för med sig. är betydligt lägre än vad som

74 Samhällsekonomisk vinst av . .

förebyggande åtgärder.

registrerades i Andersson & Grahnéns undersökning. Denna kariesreduktion uppskattas vara hälften så stor som den som registrerats för mjölktåinderna. dvs. 15 570. Enligt Andersson & Grahnéns undersökning var andelen barn med emaljfluoros (= 12 c/c) inte högre hos dem. som tagit fluortabletter än hos dem som inte gjort det.

D. Intäkter Med stöd av tillgängliga undersökningar utgår beräkningen av de samhällsekonomiska intäkterna ifrån: D att 5 % av barnen tar fluortabletter under hela förskoletiden. dvs. ca 4,5-6 år; D att 5 °7c av barnen konsumerar fluortabletter under 3-4 år: D att den kariesreducerande effekten vid en konsumtion. som pågår under 3-4 år, genomsnittligt sett är hälften så stor (dvs. 15 % resp. 7.5 %) som vid en konsumtion under hela förskoleåldern (4,5-Ö år). För den tiondel förskolebarn, som förutsätts ha fluortabletter under minst tre år, blir det därmed å ena sidan en minskning per barn pä: D 4,5 skadade ytor på mjölktänderna, D 3 skadade ytor på permanenta tänder i skolåldern (utöver den som uppnås genom munsköljning). D 1/2 sekundärkarierad yta i vuxen ålder. De tre oskadade ytor, som tillkommit vid skolålderns slut. löper å andra sidan risk att angripas av primärkaries i vuxen ålder. Under vuxen ålder ökar primärkariesfrekvensen därigenom med något mer än en skadad tandyta. på samtliga förskolebarn blir den genomsnittliga effekten på Utslaget antalet skadade tandytor enbart 1/10 av de angivna värdena. Översatt i minskade tandvårdskostnader för perioden 1981-2025, motsvarar det 115 milj. kr. Nettointäkten av konsumtionen fluortabletter under förskoleåldern blir därmed sextio (eller per år fem) milj. kr. - tab. 59.

16.4 eller - av kariesaktiva barn

Fluorpensling lackning

I Socialstyrelsens tandhälsovårdsprogram rekommenderas fluorpensling eller -lackning som tillägg till den förebyggande behandlingen av höggradigt kariesbenägna individer (1978).

A. Kariesförebyggande effekt

Den första utvärderingen av fluorpensling gjordes år 1942. Pensling var fjärde månad (med 1 % natriumfluoridlösning) under två års tid gav en kariesreduktion på 33 % (Brudevold & Naujoks, 1978). Detta resultat har bekräftats av en rad senare undersökningar. som genomsnittligt sett påvisat en kariesminskning på uppemot 40 %.

SOU 1980: 13 Samhällsekonomisk vinst av . .

förebyggande åtgärder.

Det finns ocksa ett par svenska undersökningar om fluorpensling såsom tilläggsbehandling till munsköljning med fluorlösning. Torell (1979 b) harjåimfört kariesutvecklingen hos barn (födda 1967). som under åren 1975-1978 fått kompletterande fluorpensling tre gånger per år. med barn (födda 1965) som under åren 1973-1976 enbart fått munsköljning. Olika slag av fluoridlösningar utprovades. Pensling med den mest verkningsfulla lösningen gav en kariesminskning på 36 V: (Torell. 1979 b). De jämförelser. som gjorts i Växjö av kariesfrekvensen före och efter insatt tilläggsbehztndling. bekräftar detta resultat. Efter fluorpensling sjönk kariesfrekvensen hos kariesaktiva 15-16-äringar med i genomsnitt drygt hälften (Forsman. 1979). Forsman (1979) har dessutom kariessituationen jämfört i Växjö 1971/72 och 1977/78 för samtliga barn i åldersklasserna 7-16 år. Mellan dessa år har fluorpensling av kariesaktiva barn tillkommit. l genomsnitt var antalet skadade ytor per barn i varje åldersklass lägre 1977/78 än 1971/72 (tab. 60). Skillnaden är mest uttalad (= 21 0/0) i åldersklasserna 12 år och uppåt. vilka även har den största andelen kariesaktiva barn. Betraktad isolerad tillåter denna undersökning knappast någon bestämd slutsats om vad. som orsakat i kariesfrekvensen. Eftersom nedgången det är fråga om en jämförelse mellan två skilda tidpunkter kan det nämligen även vara förändringar i andra bakomliggande faktorer (t. ex. munhygienen) än fluorbehandlingen som orsakat kariesreduktionen. Resultaten av andra undersökningar (inklusive de som gällt de kariesaktiva barnen ifråga). som gjorts under kontrollerade talar emellertid betingelser, för att den påvisade kariesminskningen i hög grad (uppskattningsvis till 60 %) beror på den insatta tilläggsbehandlingen. Jämförande av fluorpensling undersökningar och fluorlackning saknas. Skulle tluorlackning inte visa sig vara lika effektiv som fluorpensling, utgår kalkylen från att man i den förebyggande tandvården väljer den mest effektiva tilläggsbehandlingen.

B. Intäkter

Enligt socialstyrelsens utredning bör basprogrammet (med bl. a. fluortabletter och munsköljning med fluorlösning) vara så effektivt att bara ca l/10 av barnen i varje åldersgrupp behöver Under tilläggsbehandling (1978). tandhälsovårdsprogrammets uppbyggnadsskede räknar man med en högre andel än så. _ Uppgifter från enstaka landsting tyder på att tilläggsbehandling kommer ifråga främst i åldersklasserna 12-15 år i grundskolan. I dessa åldersklasser tycks uppemot 1/5 få sådan behandling (Forsman. 1978. 2). Det finns inte någon statistik över hur många aktuella kariesskador dessa barn i genomsnitt har före tilläggsbehandlingen. Enligt socialstyrelsen bör sådan behandling dock insättas främst hos barn. som har:

D mer än två nya approximala, manifesta kariesskador, ü utbredda nya initiala kariesskador, D ett flertal approximala emaljkariesskador som ej skall åtgärdas med 1 Se not på s. 76. fyllning (1978).

76 Samhällsekonomisk vinst av . .

förebyggande åtgärder.

en undersökning i Växjö hade speciellt kariesaktiva IS-lÖ-åringar i Enligt medeltal tio nya kariesskadade ytor per år (Forsman. 1976). härifrån och efter samråd med tandvårdscxpertis antas Med utgångspunkt l kariesaktiva barn i åldersgruppen 12-15 år i genomsnitt ha 8 nya skadade l per år (2. 12). Vid en reduktion på 40 Vr genom fluorpcnsling l tandytor resulterar det i 12.8 färre skadade tandytor mellan 11 och 15 års ålder per kariesaktivt barn. Förutsätts l/5 av barnen i den aktuella åldersgruppen få tilläggsbehandling. minskar antalet skadade ytor per barn i hela åldersgruppen med 2,5 st. mellan ll och 15 års ålder (= 20 C/á färre nya skadade ytor mellan dessa år). Under vuxenåldern minskar dessutom frekvensen av sekundärkarierznde ytor med uppskattningsvis en l/2 yta per individ. Per vuxen blir det samtidigt emellertid en uppskjuten ökning av person primärkaries med i genomsnitt 1 skadad tandyta som följd av det ökande antalet oskadade tandytor vid skolålderns slut. För kalkylperioden betyder detta sammantaget. minskade tandvårdskostnader på nära trehundratjugo milj. kr.

C. Kostnader Enligt erfarenheter från Kronobergs läns landsting tar det drygt två timmar för en tandsköterska eller tandhygienist att genomföra tilläggsprogrammet med fyra (=2 x 2) fluorpenslingar (inklusive kostrådgivning) per barn och år (2). Eftersom det är fråga om en tämligen standardiserad behandlingsmetod. är det rimligt att anta att denna tidsåtgång inte varierar nämnvärt mellan olika landsting. Utifrån en timkostnad på 90 kr. kan kostnaden per kariesaktivt barn och år därmed uppskattas till 200 kr. (inkl. tidskostnad för barnet), varav 60 % utgör lönekostnad. För perioden 1981-2025 innebär det en sammanlagd kostnad på 230 milj. kr. för fluorpensling av vart femte barn i ålderklassen 12-15 år. Den sammanlagda nettointäkten för denna tilläggsbehandling är följaktligen ca 90 milj. kr. eller - utslaget per år - 7 milj. kr. (tab. 61).

16.5 Sammanfattning

Enligt den gjorda kalkylen ger fluortabletter. munsköljning och fluorlackning sammantaget upphov till följande kariesreduktion per person:

D tio färre skadade ytor på permanenta tänder i skolålderrL D en minskning på en halv skadad yta på mjölktänder. D två färre sekundärkarierade ytor i vuxen ålder.

Efter den förebyggande fluorbehandlingen sjunker antalet kariesskadade tandytor från 29 till 19 st.. vilket är 37 9%, högre än den beräknade kariesfrekvensen (= 12 st.) efter vattenfluoridering. Vid nuvarande förebyggande fluormetoder beräknas karies› frekvensen sedan stiga i vuxen ålder till 58 karicsskzidzide tandytor i sjuttioårsåldcrn, Eftersom kollektiv munsköljning förekommer upp till 18 ars alder. inträder denna ökning först efter den åldern. Den registrerade kariesfrekvensen hos värnpliktiga 18-åringen år 1978 (= 18 kariesskadade tandytor) överensstämmer tämligen val med den beräknade frekvensen efter lokal lluorhehzmdling (15). De vården för kariesfre-

Samhällsekonomisk vinst av . .

förebyggande åtgärder.

Under vuxen alder blir det samtidigt en (uppskjuten) primärkariestâkning uppgående till fyra skadade ytor per person. vilket är en följd av att de olika fluorbehzmtllingarnzt upphör efter förskoleälderns (dvs. fluortabletter) eller skolålderns slut (dvs. munsköljning och fluorpensling/lztckning). Minskning-

kvensen efter sadan behandling. som finns FCLlOVISZlUC lor enstaka orter. är älven i regel i nivå med eller högre än de värden. som den föreliggande understäkningen utgår ifrån:

?TJ Antalet kariesskadade 111jÖlkl2llH1Vl0r var år 1973 i genomsnitt 11 st. hos ett urval av fcmaringariJönköping ar 1973 (Axelsson m. 11.. 1975). vilket äri nivå med det valda värdet. Hos barn i aldern 8-10 är i Sundsvall ar 1975 var antalet kariesskadade mjölktandvtor för hörn- och kindtänder i medeltal 8.5 st.. vilket ska _iåimförzts med valt värde pä exempelvis 10.7 i nioårsåldern för samtliga mjölktåinder. Antalet kariesskadade permanenta tänder var samtidigt 3,4 per barn i 8-l1l-ars äldern. vilket är högre än de valda värdena (8 år 2.1. 9 år 2.6. 10 år 3.9). För zmtalet skadade tandytor pa dessa tänder är det en motsatt tendens (Andersson & Grahnen. 1976). Är 1970/71 var zmtalet fyllningar per trettonârigt barn 21 i Göteborg och 20 i Kronobergs län (med lokal lluorbehandling sedan 1960-talet). vilket kan jämföras med ett beräknat värde (exkl. lluorpensling/lackning) på 21.5 kariesskadade tandyttur. U År 1969/71) hade trettonåringzir i Göteborg i genomsnitt 11 kariesskadade tänder. jämfört med valt värde på 8.7 (exkl. fluorpensling/lackning) - Torell & Ribelius. 1973. Redovisad kariesfrekvens i Växjö är däremot lägre än devärden. som den föreliggande undersökningen utgår ifran. Antalet kariesskadade tandytor per sextonaring pá denna ort var år 1971/72 (utan fluorpensling/lackning) 15.4 och 1977/78 (med tluorpensling/ lackning) 11.7 _iämfört med valt värde på 21.5 respektive 19 (Forsman. 1974 a och 1978). Växjö förefaller dock ha en betydligt lägre kariesfrekvens än Kronobergs län i genomsnitt (= 20 fyllningar per barn år 1970/71). Minskningen i redovisad kariesfrekvens mellan år 1971/72 och 1977/78 (24 C/z) synes för (ivrigt inte helt kunna tillskrivas den tilläggsbehandling (i form av fluorpensling/Iackning). som hade insatts under mellantiden. I enlighet med vad samhällskalkylen utgår ifrån är det rimligt att vänta sig att denna tilläggsbchandling reducerar det genomsnittliga DMFS-värdet i den aktuella alderklassen (med kariesaktivzt barn) med 12 (Vr. 1 Eskilstuna. där tluorpensling/lackning likaså hade introducerats mellan år1972/73 och 1977/78. var kariesminskningen (= 15 (Vr) mer i linje med vad man har anledning att vänta sig (tab. 611). Skillnaden i procentucll kariesreduktion mellan Växjö och Eskilstuna sammanhänger inte heller med att andelen kariesaktivzi barn enbart var ca håilftcn stori Eskilstuna som Växjö. Detta förhållande uppvägs nämligen av att den procentuellt: minskning av DMFS för hela âldersklassen. som de kariesaktiva barnens lägre kariesfrekvens för med sig. blir mindre ju högre kariesfrekvensen i (ivrigt är i åldersklassen. Om tluorpensling/laekning tillskrivs samma relativa effekt (dvs. -15 W) på åldersklassens genomsnittliga kariesfrekvens i Våixjö som i Eskilstuna. kan antalet kariesskadade tandytor per sextonaring är 1977/78 Lippskattas till 13 efter den lokala fluorbehandlingen. Enligt denna uppskattning är kariesfrekvensen i Växjö efter lokal fluorbehandling ca 30 C? högre än i Eskilstuna. som har en naturlig tluorhalt i dricksvattnet på

l mg/l. Eftersom dessa ståider inte har liknande socio-ekonomisk bakgrund tillåter

denna _iämlörelse dock inte nagra bestämda slutsatser. Enligt en motsvarande _iämförelse för trettonariga barn var :antalet fyllningar 38 ”i och antalet kariesskadade tänder 28 92 (8 visavi ll st.) lägre i Uppsala (l.2 mg/l) än i Göteborg (02 mg/l). Samtliga skoldistrikt (med olika soeioekonomisk bakgrund) i Göteborg hade en högre kariesfrekvens än Uppsala (Torell & Ribelius. 1973), 1 övrigt hänvisas till tab. 21. som redovisar fyra (tre svenska och en finsk) undersökningar med _iämförelser av kariesfrekvensen pa en ort med naturlig eller artificiell lluorhalt pa omkring 1 mg/l och pa en fluorfattig kontrollort.

78 Samhällsekonomisk vinst av . . SOL 1980:13

förebyggande åtgärder.

en av kariesfrekvensen är zilltså koncentrerad till skolaldern (= prickat fält i bild ll) samtidigt som kariesfrekvensen sammantaget ökar något i vuxen ålder (= streckat fält i bild ll). Per nyfödd kan nettoeffekten härav översättas till en minskning av de framtida. kariesbetingzide tandvárdskostnaderna från drygt 4 300 till 3 800 kronor (tab. 66). Sammanlagt betyder det kr. för perioden l98l-2il25 minskade tandvårdskostnztder jaa 1.3 miljarder (tab. 62). Efter avdrag för kostnaderna för de förebyggande åtgåirderna blir Bild 1l Beräknat antal kr. nettointäkten 570 miljoner kr. under kalkylperioden (= nära femtio milj. [Jrimärkariesskadade insatt per år), varav 3/4 härrör från munsköljningar under skolåldern. Varje ytor på permanenta tänbehandlingskrona avkastar därmed l krona och 80 öre. vilket är en der per person i åldern förhållandevis För individen tillkommer dessutom en 5-70 år i ett läge utan hög avkastning. förebyggande åtgärder estetisk vinst av färre karierade eller fyllda tänder. Samtidigt finns det inte i sanzhällets regi (NF), någon vetenskaplig grund för att räkna med några biverkningar. ett läge med förebyggan- Som tab. 65 visar ger såväl munsköljning som tluortabletter en betydligt de åtgärder (LF) respekinsatt krona än fluorpensling. som är en relativt tive ett läge med vallen- högre avkastning per fluoridering (VF). tidskrävande behandlingsmetod.

Antal skadade tandytor per person

60--

40-

20-

17 Samhällsekonomisk vinst av

vattenfluoridering jämfört med nuläget

med

förebyggande åtgärder

17.1 Den beräknade kariesminskningen

Jämfört med nuvarande förebyggande åtgärder kan vattenfluoridering beräknas leda till en kariesminskning. som per person uppgår till: D sju till åtta färre skadade ytor på mjölktänderna. ü sju färre skadade ytor på permanenta tänder i skolåldern (se bild ll). U fyra färre primärkarierade tandytor under vuxen ålder. Den framtida primärkariesökning (streckat fält i bild ll). som uppkommer genom att nuvarande förebyggande åtgärder upphör efter skolåldern, inträder nämligen inte om vattenfluoridering införs. E! tolv färre sekundärkarierade ytor under vuxen ålder.

Samhällskostnaderna för framtida. kariesbetingad tandvård sjunker därigenom från 3 800 till 2 400 kr per nyfödd (tab. 66).

17.2 Minskat personalbehov

Jämfört med nuläget minskar det framtida personalbehovet inom tandsjukvården om vattenfluoridering införs. I kalkylalternativ l (=vattenfluoridering för 80 % av befolkningen) minskar t. ex. antalet tandläkartimmar inom tandsjukvården med uppskattningsvis 400 000 (motsvarande 330 tandläkartjänster vid nuvarande arbetstidsvolym) år 1985. Detta bortfall ökar sedan successivt till 700 000 tandläkartimmar (motsvarande 550 tandläkartjänster) år 2025 (tab. 67). Till detta skall läggas ca 30 000 tandläkartimmar (motsvarande 25 tjänster) inom den förebyggande förskole- och skoltandvården, som kan beräknas bortfalla om vattenfluoridering införs. I kalkylalternativ 2 (=vattenfluoridering för 62.5 % av befolkningen) blir personalminskningen ca 1/5 lägre.

lVid denna beräkning har ett påslag på 12 92 (för administration och personlig tid) gjorts på behandlingstiden (1970 års utredning om tandvårdsförsäkring. 1972). Uppskattningen av antalet tandläkartjänster baseras på en genomsnittlig årsarbetstid på 1 600 timmar i privattandvården och l 150 timmar i folktandvården (Riksförsäkringsverket. 1979)

80 Samhällsekonomisk vinst. . . med citgärder. . . förebyggande

17.3 Nettointäkten

Absolut sett är den beräknade minskningen av antalet skadade ytor lika stor i barn- som vuxenålder. Översatt till minskade tandvårdskostnader vager kariesminskningen i unga år däremot fem gånger tyngre åin den i vuxen ålder i vuxentandvårdens kostnader ligger nämligen (_jfr. tab. 66). Minskningen 20-40 år). Vid rtuvåirdeberåikningen blir långt fram i tiden (i genomsnitt denna nedvärderad i förhållande till besparingen i minskning kraftigt barntandvârdens kostnader, som börjar utfalla mycket tidigare. av kostnaderna för behandling av kariesskador. som Av den minskning vattenfluoridering ger upphov till jämfört med nuvarande förebyggande faller 86 70 därigenom på barntandvården. Inklusive fluorbehandling, vuxentandvården faller 90 på av minskningen av behandlingskostnaderna pa folktandvården. 1 uppgår denna minskning till 1630 I kalkylalternativ miljoner kr för perioden 1981-2025 (motsvarande 135 miljoner kr per år). Till detta skall läggas:

Cl minskning av produktionsbortfall och tidskostnader på 400 miljoner kr: av förskolebarn eller ü inbesparade resekostnader vid tandläkarbesök vuxna på uppskattningsvis 15 miljoner kr: D minskade förvaltningskostnader inom tandvårdsförsäkringen på fem kr till följd av färre utbetalningar av tandläkararvoden inom miljoner vuxentandvårdenÅ

Sammanlagt är vattenfluorideringens intäkter i kalkylalternativ 1 drygt tva miljarder kr större än vad nuvarande förebyggande fluorbehandling ger (tab. för vattenfluoridering är samtidigt femtiofcm miljoner kr 63). Kostnaderna större än kostnaderna för nuvarande förebyggande fluorbehandling (580 miljoner kr).3 samhällsekonomiskt blir det alltså en vinst på ca två miljarder kr för perioden 1981-2025 (=motsvarande 165 miljoner kr per år), om nuvarande För folktandvårfluorbehandling utbyts mot vattenfluoridering. dens del sjunker bruttokostnaderna med i genomsnitt 170 miljoner kr per ar under kalkylperioden. För barntandvården innebär det att bruttokostnaderna minskar med drygt en femtedel. Varje krona, som satsas på vattentluoridering. ger en intäkt på fyra kronor i kalkylalternativ 1. Såsom tab. 52 visar stiger avkastningen till 45 gånger insatsen för de största vattenverken (med i genomsnitt 190 000 konsumenter). För de minsta vattenverken (knappt tusen konsumenter) är kostnader-

l uppgick år 1979 till 3 V4» av utbetaladc Försäkringskassornzts förvaltningskostnader ersättningar. För hela riket finns det inte någon motsvarande uppgift om förvaltningskostnaderna inom tandvårdsförsäkringen. För Stockholms läns allmänna försäkringskassa uppgår dessa kostnader till 3 92. vilket motsvarar 1.8 92 av behandlingskostntr derna. dvs. tandläkararvoden plus patientavgifter (18). Eftersom denna försäkringskassas totala förvaltningskostnader inte skiljer sig - rclativtsett - från riksgenomsnittet. har kalkylen utgått från denna procentsiffra. Det finns inte någon vetenskaplig grund för att räkna med negativa hälsoeffekter av vattenfluoridering. Det är då inte heller motiverat att ha återkommande hälsoundcrfluorideringens effekt i det avseendet. Man kan med sökningar för att kontrollera . andra 0rd inte göra gällande att vattentluoridering med nödvändighet för med sig kostnader för regelbundna hälsokontroller av befolkningen.

SOU 1960:13 Samhällsekonomisk vinst . . . med . .

förebyggande åtgärder.

na för vattenfluoridering i stället i stort sett lika med de intäkter som uppkommer. Den relativa avkastningen på de resurser, som vattenfluoridering tar : anspråk ökar alltså påtagligt (till 16 gånger insatsen), om de minsta vattenverken undantas (tab. 65). Kostnaderna för vattenfluoridering blir i så fall trehundratjugo milj. kr mindre än kostnaden för de förebyggande åtgärder. som ersätts. I detta alternativ (dvs. 2) är vattenfluorideringens intäktervidare 1,6 miljarder kr större än de förebyggande åtgärdernas. Trots att vattenfluoridering har drygt tjugo % mindre utbredning i alternativ 2 än i alternat:v 1 blir nettointäkten följaktligen i stort sett densamma i de båda alternativen*

17.4 Humanitära aspekter

Införs vattenfluoridering uppkommer även välfärdsvinster, som är svåra att mäta i pengar

D minskat lidande på grund av färre akuta kariesskador; Som exempel har det påvisats att antalet tillfällen med tandvärk hos yngre barn minskat

l Det är tänkbart att använda fluorpensling/lackning som tilläggsbehandling till vattenfluoridering. Det finns också undersökningar, som visar att denna tilläggsbehandling ökat den kariesförebyggande effekten i områden med hög fluorhalt i dricksvattnet (t. ex. Englander m. fl., 1971, Szvedja 1972). En jämförelse av kariesfrekvensen i Eskilstuna (1,0 mg/l) mellan år 1972/73 och 1977/78 (Forsman, 1978), kan även vara ett belägg för det. Mellan dessa år minskade skolbarnens kariesfrekvens genomgående, i medeltal med 1/4 (tab. 60). Under mellantiden hade man börjat med fluorpensling. Vid den lägre kariesfrekvens, som kvarstår efter vattenfluoridering, ökar antalet skadade ytor per barn med 8 st. mellan 11 och 15 års ålder. Vid en kariesrcduktion på 20 % resulterar fluorpensling i 1,4 färre skadade ytor per barn mellan dessa år. Denna minskning är 56 % av vad som beräknas uppnås genom fluorpensling i nuläget. Eftersom kariesfrekvensen per kariesaktivt barn definitionsmässigt är given, beror denna skillnad på att andelen kariesaktiva barn - enligt kalkylen - närapå halveras genom vattenfluorideringens försorg (till ca l/10). Med tanke på att vattenfluoridering har en betydligt större kariesreducerande effekt än nuvarande förebyggande åtgärder är detta också rimligt att vänta sig. Den förväntade nedgångeni andelen kariesaktiva barn bekräftas för övrigt av en jämförelse av åldersklassen 13-16 åri Eskilstuna (1,0 mg/I) 1972/73 och Växjö (0,2 mg/l) 1971/72. Denna andel var högst hälften så stor i Eskilstuna som i Växjö (Forsman, 1974a). Som komplement till vattenfluoridering kan fluorpensling i övrigt förväntas ha något annorlunda effekter än som tilläggsbehandling till nuvarande förebyggande åtgärder. E! Ökningen av antalet oskadade ytor för inte med sig någon extra framtida ökning av primärkaries (och åtföljande sekundärkaries) i vuxen ålder. Under vuxen ålder kommer dessa ytor nämligen att skyddas av löpande tluortillförsel genom dricksvattnet. D Risken för att en fylld tandyta skall drabbas av sekundärkaries synes bli halverad genom vattenfluoridering. Den minskning av framtida sekundärkaries, som de 1,4 färre primärkarierade tandytorna ger upphov till, blir följaktligen bara hälften så stor som eljest (= 0,2 färre skadade tandytor). Enligt den gjorda kalkylen har fluorpensling sammantaget därigenom en något större relativ avkastning som tillägg till vattenfluoridering (1,60 kr per satsad krona) än som komplement till nuvarande förebyggande åtgärder (1,40 kr per satsad krona). Genom fluorpensling (av kariesaktiva barn) ökar nettointäkten av vattenfluoridering med 2-3 % (tab. 63, 64).

82 Samhällsekonomisk vinst . . . med förebyggande åtgärder. . .

med hälften efter vattenfluoridering (Rugg-Gunn m. fl., 1977).

D minskat obehag till följd av färre tandläkarbesök, vilket inte minst gäller för personer med tandläkarskräck; D estetiska vinster av färre fyllda tanden*

Hur stora dessa vinster är beror uteslutande på hur den enskilde individen värderar dessa (icke-materiella) fördelar av den väsentligt minskade risken för karies. Mot dessa vinster måste man också ställa risken att få kliniskt avläsbara emaljstörningar genom konsumtion av fluoriderat vatten. Risken för mer påtagliga emaljstörningar (dvs. uttryckt som vissa former av Deans grad nr 2 eller högre) förefaller dock vara tämligen liten. Även om det då närmast är fråga om en risk för vita, utbredda fläckbildningar på vissa tandytor, kan de ändå upplevas som icke önskvärda av de individer som drabbas.

17.5 av kostnader och intäkter på olika parter

Fördelning

Kostnaderna för vattenfluoridering uppgåri alternativ 1 till drygt femtio och i alternativ 2 till drygt tio miljoner kronor per år. Dessa kostnader faller på skattebetalarna i primärkommunerna eller - vid avgiftsfinansiering på vattenkonsumenterna. Av vattenfluorideringens intäkter (i medeltal 215 170 miljoner kr i de båda alternativen) tillfaller: respektive D 55 % landstingen i form av ett bortfall av skattefinansierade behandlingskostnader;

De besparingar. som den lägre kariesfrekvensen för med sig. mäts som minskade kostnader för att göra amaIgam-. silikat- eller kompositfyllningar. Tack vare vattenfluoridering behöver vissa tandytor inte fyllas utan de förblir oskadade. Från estetisk synpunkt kan en lagad tandyta samtidigt inte likställas med en oskadad tandyta. Minskningen av behandlingskostnaderna underskattar följaktligen välfärdsvinsten av kariesreduktionen. För att fånga in hela denna vinst är det tänkbart att beräkna kostnaden för att behandla tanden så att den framstår som oskadad (med hjälp av t. ex. en jacketkrona). Från kostnaden för denna tänkta behandling dras sedan den normala kostnaden för en lagning till en socialt acceptabel nivå, dvs. t. ex. amalgamfyllningar på kindtänder och silikatfyllningar på framtänder. Mellanskillnaden utgör en tänkt merkostnad för att uppnå en - från estetisk synpunkt- oförändrad nivå. Denna merkostnad skulle kunna ses som ett mått på den subjektiva, estetiska vinsten av att en tand inte behöver fyllas. Efter samtal med tandvårdsexpertis har det dock inte bedömts vara meningsfullt att söka uppskatta en sådan merkostnad (4. 8. 12): D Från odontologisk synpunkt eftersträvar man att inte göra större ingrepp än vad nöden kräver; Det är därmed i regel inte tänkbart att ersätta en amalgamfyllning med en estetiskt tilltalande kronfyllning. D Ett ingrepp. som är större än nödvändigt, kan även dra med sig negativa bieffekter. Som exempel ökar jacketkronor risken för tandlossning. D Vad kindtänderna beträffar bibehålls den ursprungliga estetiken i högre grad. ju mindre ingrepp som görs (8).

Mot bakgrund härav skulle en värdering av den estetiska vinsten i pengar bli godtycklig och konstlad. Det kan för övrigt nämnas att patienter. som vill göra mer än vad som är odontologiskt tillfredsställande. själva får betala merkostnaden för det. Det synes vara mycket ovanligt att patientet begär en sådan mer långtgående behandling (8).

Samhällsekonomisk vinst . . . med . . 83

förebyggande åtgärder.

D 27 % försäkringskassorna i form av ett bortfall av såväl bidrag till barntandvården som utbetalningar av tandläkararvoden; E! 7 % vuxna patienter i form av minskning av patientavgifter och inkomstbortfall vid tandläkarbesök; EJ 3 % barn i form av bortfall av tidskostnader vid tandläkarbesök; D 2 % primärkommunerna och l % landstingen i form av ökade skatteintäkter till följd av minskat produktionsbortfall vid tandläkarbesök. Av vattenfluorideringens nettointäkt (= i medeltal ca 165 respektive 160 miljoner kr per år i de båda kalkylalternativen) tillfaller med andra ord 87 % ytterst skattebetalarna i form av att uttaget av skatter och sociala avgifter blir lägre än eljest.

17.6 Personer som får särskilt stor kariesreduktion

Enligt en intervjuundersökning år 1974, baserad på ett slumpmässigt urval av personer i åldrarna 20-60 år i Sverige: E1 företog var fjärde person i socialgrupp III inte någon daglig munrengöring (med tandborste, tandsticka eller tandträd) jämfört med var tionde i socialgrupp I; 4 EJ gjorde varannan i socialgrupp III inte årliga tandläkarbesök jämfört med var femte i socialgrupp I (Håkansson, 1978). En annan undersökning från samma år bekräftar detta resultat (1978 års tandvårdsutredning, 1979). Erfarenheter från senare år visar att skillnaden i besöksfrekvens i stort sett kvarstår sedan tandvårdsförsäkringen införts (19).

Den, som regelbundet besöker tandläkare, tenderar ha färre karierade och fler intakta tänder än de som går sällan. Andelen personer med helprotes är vidare högre i socialgrupp III än i socialgrupp I (Håkansson, 1978). I en tidigare undersökning har Smedby (1965, 1972) likaså påvisat, att bättre utbildning och högre socialgrupp motsvaras av en bättre tandhälsa. Barn i socialgrupp III har även konstaterats ha en särskilt hög kariesfrekvens

(Samuelsson m. fl., 1971).

Den minskning av antalet kariesskadade tandytor, som vattenfluoridering för med sig, blir större ju högre kariesfrekvensen är i läget utan vattenfluoridering. Den absoluta kariesreduktionen per person kan därmed förväntas bli större i socialgrupp III än I.

18 Känslighetsanalys

18.1 Osäkerheten kring kalkylresultatet

De data, som undersökningen bygger på, härrör från bl. a. en rad olika urvalsundersökningar. Detta förhållande bidrar till osäkerhet i det presenterade kalkylresultatet. För att belysa den statistiska osäkerheten vid den 1 gjorda uppräkningen till riksnivå har det samtidigt inte varit möjligt att l beräkna ett sammanfattande s. k. konfidensintervall för kalkylresultatet.

i Eftersom bakomliggande data hämtats från en mängd olika studier, kan ett

sådant osäkerhetsintervall inte uppskattas. Osäkerhetsintervallet kring kalkylresultatet kan därmed inte bedömas annat än på subjektiva grun- , der. För att i övrigt kunna bilda sig en uppfattning om osäkerheten kring i kalkylresultatet genomförs i det följande en s. k. känslighetsanalys. I en sådan analys studeras hur känsligt kalkylresultatet är för rimliga varia°ioner i bakomliggande förutsättningar.

18.2 Särskilt osäkra punkter i kalkylen

Undersökningen har fått anpassas till tillgängligt statistiskt och annat undersökningsmaterial. Särskilt på följande punkter ärdet nödvändigt att tolka resultaten med särskild försiktighet:

CJ Beräkningen av den framtida primärkariesfrekvensen i vuxen ålder i ett läge utan vattenfluoridering gör inte anspråk på samma grad av vetenskapliga precision, som undersökningen i övrigt; D Osäkerhetsmarginalerna är också särskilt stora vid beräkningen av den minskade risken för primärkaries per oskadad tandyta i vuxen ålder; D Den beräknade minskningen av risken för sekundärkaries bygger på den enda undersökning, som finns redovisad. Generellt sett är vattenfluorideringens effekter på vuxna personers kariesfrekvens inte lika utforskade som effekterna på barns tandhälsa. De kalkylresultat, som rör vuxentandvården. är därigenom osäkrare än dem, som avser barntandvården. Av den beräknade nettointäkten av vattenfluoridering är det emellertid bara 14 %, som härrör från vuxentandvården. Variationer i de förutsättningar, som ligger bakom beräkningen av kariesreduktionen i vuxen ålder. får följaktligen en starkt förminskad

86 Känslighetsanalys sou 1930:13 j

genomslagskraft på nettointäktens storlek. Om t. ex. antalet primårkariesskadade tandytor ökar med 80 % (snarare än 120 %) mellan 15 och 70 års ålder, sjunker nettointäkten med 4 %. Nettointäkten av vatterfluoridering ökari stället med 5 om risken för sekundärkaries -i likhet ned vad som var fallet för 16-18-åringari Karl-Marx-Stadt - reduceras med 75 % (snarare än 50 %).

18.3 Den troliga minskningen av rotfyllningar, kron- och

tandersättningar

Enligt kalkylen minskar behovet av amalgam-, silikat- och kompositfyllningar om vattenfluoridering införs. Det är rimligt att vänta sig att den lägre kariesfrekvensen därutöver får till följd, att tänderna bibehålls intakta under en längre tidsrymd än tidigare. Den ekonomiska vinsten härav är de kostnader för rotfyllningar, kron- eller tandersättningar, som man i så fall undgår. Hur stor denna vinst är, kan dock inte beräknas förrän sambandet mellan kariesfrekvens, rotfyllningar och tandlossning blir tillräckligt vetenskapligt dokumenterat. I avvaktan på det kan nämnas: E! att rotfyllningar, kron- och tandersättningar å ena sidan är betydligt mer kostnadskrävande än vanliga fyllningar (se tandvårdtaxan. 1979). Det bortfall av sådana dyrare behandlingar, som kan bli aktuellt, är å andra sidan förlagt till främst den senare delen av kalkylperioden. Intäkterna i form av inbesparade behandlingskostnader blir därigenom kraftigt nedvärderade när de hänförs till nuläget. D att trettioåringar hade i genomsnitt 1,5 och sextioåringar 3 rotfyllda tänder enligt en undersökning år 1973 i Jönköping. Beträffande tänder med kronersättningar var motsvarande antal 0,8 respektive 5 (Axelsson m. fl., 1975, 1977). E1 att av utbetalda tandläkararvoden inom vuxentandvården år 1977 avsåg i privattandvården 7 % och i folktandvården 8-9 % rotfyllningar (s. k. - 1979. pulpakirurgisk behandling) Socialstyrelsen,

18.4 Välfärdsförluster för dem som upplever

vattenfluoridering som tvångsmedicinering

Enligt vad kalkylen utgår från är risken för vita fläckbildningar den enda bieffekten av vattenfluoridering. Det har ibland dessutom gjorts gällande att vattenfluoridering innebär en odemokratisk tvångsmedicinering av indivi- j den. Denne sägs inte ges något val mellan att dricka fluoriderat vatten eller ej Å (Gustafsson, 1970, Petterson, 1978). För personer, som upplever sig bli j utsatta för tvångsmedicinering, innebär vattenfluoridering därmed subjektiva välfärdsförluster. Hur vanligt förekommande är en sådan upplevelse j bland dem som berörs av vattenfluoridering? Det synes inte finnas några 1 undersökningar, som ger svar på det. För att få någon vägledning har ställts till hälsovårdsnämnden l Uppsala (1,2 följande frågor telefonledes Simrishamn 5 mg/l), (1,3 mg/l), Eskilstuna (1,0 mg/l), Kungsbacka (1,0-1,5

Känslighetsanalys

mg/l), Köping (1 ,3 mg/l) och Ludvika (1.0 mg/l), dvs. de städer i Sverige som har hög naturlig fluorhalt i sitt dricksvatten. E1 Har klagomål framförts till hälsovårdsnämnden om att man tvingas dricka vatten med hög naturlig fluorhalt? E1 Har krav ställts på att vattnet skall avfluorideras (genom övergång till vattentäkt med låg fluorhalt eller genom att det individuella hushållet förses med särskild apparatur)? I november 1972 begärde Fluorgruppen inom Uppsala Miljögrupp hos hälsovårdsnämnden att fluorhalten skulle sänkas i det kommunala dricksvattnet. Frånsett det har det inte varit några klagomål eller ärenden, som gällt dricksvattnets fluorhalt (20). 1 sin årsberättelse brukar hälsovårdsnämnden i Eskilstuna informera om såväl dricksvattnets fluorhalt som fluorens kariesförebyggande effekt och risken för fläckbildningar. Information härom förs även fortlöpande ut till ortspressen. Allmänheten i Eskilstuna bedöms därför vara tämligen välinformerad i fluorfrågan. Under årens lopp har inga reaktioner från allmänhetens sida avlästs hos hälsovårdsnämnden, varken gällande missfärgningar eller andra frågor. Liksom i Uppsala är chefstjänstemannens bedömning att hälsovårdsnämnden inte har nâgra belägg för att den nyssnämnda inställningen (dvs. om fluorrikt vatten som tvångsmedicinering) kan vara särskilt utbredd bland ortens befolkning (21). Ej heller i Köping, Kungsbacka och Ludvika har hälsovårdsnämnden haft några klagomål eller krav gällande vattnets fluorhalt (23-25). I Simrishamn har det under de senaste två åren periodvis varit något telefonsamtal per vecka, där en förälder frågat om kombinationen av dricksvatten med hög fluorhalt och munsköljning med fluorlösning innebär någon risk för missfärgningar. Några krav på avzluoridering har dock inte framställts (26). I en (Ludvika) av de sex städerna hjll man för troligt att bara en mindre del av allmänheten känner till att dricksvattnet har en hög fluorhalt (24). I exempelvis Kungsbacka framhöll man däremot att dricksvattnet naturliga fluorhalt troligtvis är ganska allmänt känd bland kommunens invånare. På de vattenräkningar, som kommunen sänder ut, anges bl. a. denna fluorhalt. I Kungsbacka påpekade man för övrigt att allmänheten kanske lättare accepterar och fördrar något som är naturligt förekommande i vattnet än något som tillsätts i efterhand (25). Erfaremeterna från de sex orterna tillåter inte några

”handplockade”

generella slutsatser. Avsaknaden av klagomål hos hälsovårdsnämnden utesluter nte heller att personer (utöver de som miljögruppen ifråga representerar) på dessa orter kan vara negativt inställda till att behöva dricka vatten med hög fluorhalt. Bristen på klagomål kan möjligen tyda på att det stora flertalet av befolkningen på respektive ort inte år negativt inställd. Ett utbrett missnöje med vattnets fluorhalt skulle rimligtvis på ett eller annat sätt ha kommit till hälsovårdsnämndens kännedom. Om enstilda hushåll skulle vara negativt inställda till vattenfluoridering, måste mar ta hänsyn till det i samhällskalkylen. På vilket sätt kan det ske? Enligt der ekonomiska teorin bestäms värdet av en viss företeelse med utgångspmkt från den välinformerade och förnuftige individens värderingar. Subjelxtiva välfärdsförluster, som en sådan individ upplever vid vattenfluoriderirg. kan värderas utifrån hans betalningsvilja för att få tillgång till

88 Känslighetsanalys

dricksvatten med låg fluorhalt. Individen förutsätts avväga värdet av att inte tvångsmedicineras med fluorrikt vatten mot de kostnader, som det för med sig. Från samhällsekonomisk synpunkt innefattar dessa kostnader: Cl kostnader för att få tillgång till ett dricksvatten med låg fluorhalt. Kostnaden för att avfluoridera ett individuellt hushålls ledningsvatten kan uppskattas till 400 kronor per år (22). D värdet av den kariesreduktion minus den risk för fläckbildningar. som uteblir om individen övergår till ett fluorfazttigt vatten. För att individens avvägning i den tänkta valsituationen skall vara baserat på ett samhällsekonomiskt korrekt underlag är det nödvändigt att han får betala kostnaden för såväl avfluorideringen som den framtida behandlingen av de kariesskador, som eljest skulle ha förebyggts. I annat fall har den förnuftige individen inte någon anledning att ta hänsyn till dessa kostnader vid sitt övervägande. j De kostnader, som individen är villig att påta sig för att undgå fluoriderat vatten, kan alltså ses som ett mått på de subjektiva förluster. som han därigenom slipper. Dessa kostnader ska medtas i samhällskalkylen oavsett: D vem (t. ex. individen själv, staten eller kommunen) som sedan i själva verket får svara för dem. Huvudsaken är att individen utgår från att han själv skall stå för avfluoriderings- och behandlingskostnaderna, när hans betalningsvilja uppskattas i den tänkta valsituationen. E1 om vattnet avfluorideras eller ej. Oberoende av vilket alternativ som väljs kan kostnaderna ifråga ses som ett pris på de subjektiva förluster, som undgâs (vid avfluoriderat vatten) eller uppkommer (vid fluoriderat vatten). Låt oss anta att 1 % av de hushåll, som berörs av vattenfluoridering (= 2,7 miljoner st. i alternativ 1), är villiga att påta sig kostnaderna (inkl. tandvårdskostnaderna för den uteblivna kariesreduktionen) för att få sitt ledningsvatten avfluoriderat. Efter att ha ställts i en kostnadsriktig valsituation har de med andra 0rd en dokumenterad betalningsvilja för att inte bli tvångsmedicinerade. Efter avdrag för de kostnader, som de 27 000 hushållen ifråga (omfattande 67 000 personer) är villiga att betala, sjunker nettointäkten av vattenfluoridering med 8 %. Enligt detta synsätt måste minst 13 % (350 000 hushåll omfattande 860 000 personer) av hushållen ha en ådagalagd betalningsvilja för avfluoridering för att vattenfluorideringens intäkter inte ska överstiga dess kostnader. Erfarenheterna i de sex städerna med hög naturlig fluorhalt ger dock ingen grund för att räkna med att en andel (av hushållen) av den storleken skulle vara negativt inställda till fluoriderat vatten. Det förefaller rimligare att tro att denna andel kan vara på sin höjd någon procent, vilket i så fall inte har någon påtaglig inverkan på kalkylresultatet.

SOU 1980: 13 Känslighetsanalys 89

18.5 Kariesskador som inte behandlas

Samhällskalkylen utgår från att de kariesskador. som förebyggs vid vattenfluoridering, eljest skulle behandlas i tandvården. Den alltmer utbyggda tandvården. liksom tidigare undersökningsresultat talar för att så kommer att vara fallet* Kariesskador på mjölktänder, som i vilket» fall som helst kommer att falla bort inom kort, brukar dock inte åtgärdas. På denna punkt förutsätter kalkylen att kariesskador på mjölktänder åtgärdas upp till åttaårsåldern. I regel synes så även vara fallet inom den organiserade barntandvården (12). Skulle kariesskador i exempelvis åttaårsåldern inte åtgärdas till någon del. påverkas kalkylresultatet inte heller nämnvärt av det. Av den sammanlagda besparingen i tandvårdskostnader för kariesskadade mjölktänder faller nämligen enbart l % på åttaårsåldern och 5 70 på sjuårsåldern.

18.6 Framtida av den

ökning förebyggande tandvården

bland vuxna personer

Om den förebyggande tandvården (t. ex. den som utförs av tandhygienister) skulle öka hos vuxna personer i framtiden, kommer primär- och sekundärkariesökningen i vuxen ålder i ett läge utan vattenfluoridering att bli mindre än beräknat? Den beräknade nettointäkten av vattenfluoridering i sjunker så fall med skillnaden mellan intäkter och (= minskade tandvårdskostnader) kostnader av den ökade förebyggande vården. Av följande skäl kan en sådan eventuell av den förebyggande vården inte förväntas ökning ha någon påtaglig effekt på kalkylresultatet: ü Minskningen av behandlingskostnader i vuxentandvården utgör endast en förhållandevis liten del av den nettointäkt, som vattenfluoridering ger upphov till; D I likhet med t. ex. fluorpensling är tandhygienistens verksamhet arbetsintensiv. Som förebyggande metod är denna verksamhet därför förhållandevis kostnadskrävande. Liksom vid fluorpensling kan de intäkter, som bortfaller om den eventuella av den förebyggande ökningen vården utbyts mot vattenfluoridering, inte vara särskilt stora i förhållande till motsvarande kostnader. År 1972 hade artonåriga värnpliktiga i södra Sverige i genomsnitt 24.8 fyllda och 2.7 primärkarierade tandytor (Havland & Larsson. 1976). Uppkomna kariesskador var alltså till ca 90% behandlade vid undersökningstillfället. I den mån som uppkomna kariesskador inte behandlas i vederbörlig tid. kan den normala behandlingskostnaden (dvs. för amalgama silikat- eller kompositfyllningar) för övrigt betraktas som ett minimivärde på den välfärdsförlust, som kariesskadan för med sig. Det är nämligen rimligt räkna med att ju senare behandlingen insätts: O desto mer kostnadskrävande behandling krävs; O desto mer lidande och obehag förorsakas individen.

2För närvarande ersätter tandvårdsförsäkringen 75 % av kostnaderna för förebyggan-l

de behandling inom vuxentandvården. Enligt vad som föreslås i budgetpropositionen 1979/80:100 (bilaga 8. s. 41) kommer denna andel att sänkas till 50 % för förebyggande behandling som understiger 2500 kr. per år. I så fall är det tänkbart att den förebyggande vården snarare minskar bland vuxna personer i framtiden.

90 Känslighetsanalys SOU 1980: 13

18.7 Framtida innovationer inom tandvården

Tekniska innovationer, som väsentligt ändrar arbetsbetingelserna. synes vara ovanliga inom tandvården. Skulle kostnadsbesparande innovationer inträffa under kalkylperioden. blir nettointäkten av vattenfluoridering lägre än beräknat. Det är exempelvis tänkbart att vaccinering mot karies blir möjligt i framtiden. På olika håll bedrivs det nämligen forskning för att utveckla vaccin mot de mikroorganismer i munnen, som ligger bakom uppkomsten av karies. Denna forskning befinner sig emellertid bara i ett inledande stadium (Frostell & Ericsson, 1978). I vilket fall som helst är en praktisk tillämpning av kariesvaccin knappast möjligt inom de närmaste tjugo åren (4,7). Av den nuvärdesummerade besparingen i tandvårdskostnader utfaller samtidigt sjuttio procent under dessa år. Även om ett kariesvaccin skulle framkomma under kalkylperiodens senare del, är det följaktligen mycket lönsamt att ha vattenfluoridering intill dess. Om vaccin introduceras t. ex. år 2010, minskas vattenfluorideringens nettointäkt med enbart 12 %. Nya typer av fyllningar. som reducerar risken för sekundärkaries, kan även tänkas utvecklas i framtiden. Om denna risk därigenom skulle sjunka med exempelvis 50 %, minskar nettointäkten av vattenfluoridering med 6 %.

18.8 Några andra variationer av bakomliggande

förutsättningar

Den beräknade nettointäkten av vattenfluoridering (= ca två miljarder för perioden 1981-2025): D ökar med 3 % om kalkylperioden utsträcks till år 2070; D ökar med 45 % (dvs. till drygt 2,8 miljarder kr) vid en real kalkylränta på 6 % i stället för 8 %; D sjunker med 9 % om kariesfrekvensen i läget utan vattenfluoridering är 10 % lägre än vad kalkylen utgår ifrån; D sjunker med 9 % om vattenfluorideringens kariesreduktion är 10 % lägre än beräknat; D sjunker med 10 % om reallönen ökar med l % i stället för 2 % per år. Stiger reallönen med 3 % per år under kalkylperioden, blir besparingarna i tandvårdskostnader i stället större än beräknat, vilket höjer nettointäkten med 1/10. D minskar med 5 % om en tredjedel av lönekostnadsstegringen kompenseras av ökad produktivitet inom tandvården. Vid en reallöneökning på 2 % per stiger behandlingskostnaden i så fall med 1 % per år i reala termer. D ökar med 0,5 % om 50 % (i stället för 25 %) av förskolebarnen får recept på fluortabletter; D ökar med 1.5 % om kariesreduktionen av fluortabletter är 25 % större än beräknat; D minskar med 2 % om kostnaden för fluorpensling (inkl. kostrådgivning) är 150 kr snarare än 200 kr per kariesaktivt barn och år;

Känslighetsanalys 91

E! Ökar med 2 % om 10 % (i stället för 20 %) av barnen i åldrarna 12-15 år är kariesaktiva.

18.9 Sammanfattande kommentar

En framtidsinriktad kalkyl är givetvis förknippad med viss osäkerhet. Rimliga variationer i bakomliggande förutsättningar rubbar dock inte påtagligt kalkylresultatet. Av försiktighetsskäl innefattar kalkylen dessutom inte vissa troliga gynnsamma effekter (på kariesfrekvensen hos vuxna utan tidigare konsumtion av vatten med hög fluorhalt, på frekvensen av tandköttsinflammation samt på behovet av rotfyllningar och kronersättningar), som inte är tillräckligt vetenskapligt dokumenterade. Det finns därför grundad anledning att närmast betrakta kalkylen som en minimiberäkning. Trots detta visar kalkylen att vattenñuoridering är utomordentligt lönsam från samhällsekonomisk synpunkt.

E

SOU 1980 I? 93

i

E

Bilagal i

94 Bilaga 1 SOU 1980: 13

E805 -muimg coczzvu_

3 2 Nå ä N.. cm _sm mv å mm å mc m_. _m mm 3 å å å. å. am å. Nm om _Nm mm åN _m G E om mm oc

.§2

:o

.mocmx 253.0: .ontozc

f. NN oc N.m 3 ...m 3 _l_ fo _E_ mm _I_ _.m om åN 3 mm m.m I om ma om NN NN 3 _i_ mc oN am om

wa un_ _l_ om_ N.__

.motmm xuvE .sa _su _su Eza .se .su .su EEG _su con .sv _sn .su ESR_ Ezo .EEG .su Esa .su .su EEG .su E35 .EEG Ein_ E35 .su Ein_ _so EEG .su E35 EEQ

L095 mi? .omöa _ovä Eum_

m m m m m m m m m m m N m m N m w w m m

En: m_ N_ m_ a_ N_ T_ o_ o_ m_ _i_ T_ __

LUUED xom .mmEc må_ så_ 9.0_ Ko_ Km_ må_ m5_ må_ åcå_ 000_ må_ Nå_ Nå_ _nå_ Nå_ Nå_ må_ 05_ cå_ så_ åmå_ Nå_ Nå_ må_ må_ må_

:M å_ _å_ _å_ åå_ å_ _å_ _å_

...mao .CSC

_mcåm mciov:

.Fd må_ oå_ _små_ oå_ _å_ _xå_ _å_ vå_ åå_ oem: åå; _aå_ må_ må_ åå_ Nå_ åmå_ åå_ må_ Nå_ på_ så_ så_ så_ må; oc.: åå_ må_ må_ må_ må_ mo.: må_

ouåauuävuumurzs_

a a s s

mäezae

a

s§__=2.o

E s

0255 032» _5035_ _5025_

.u s ö s a _._ s .N .m E_ .n s E

se.: se.:

E_ s s s å_ a_ s a.

.zaaâxouwxa .__.No_so_o_.w_3

s s s a. a. q s s

m=uu=_..ac_._c===ouea›

E5033_ E5035_ .êsvzazuzm

a q

mcuvndom omsE omå: omz: Evas.: _ocean_ _ocean_ :oss: _säEö 2:30 _.25_ mEEoZ 3.550 _susv_ 28:e: .omoö såå 2.523_ E283_ ._2520 ...sem ...Eau _oåou

.än .som _SEJ_ Eau_ _så_ Es:

G

0:a...

uuuååämuuuå:

__09_

§3: smxso

umövtoåu_ _UoENEEv_ EaswiEäm_ ocmzsnsaâoz _nsmámääü_ _oaäçcaåzav_ msäzsmEe mezzám.: _eowsgåoå _äo_EE-oE__

_âaå E255 _sêmå :Sam us____:oz ENEEEEEM_ 2.2.8.5 uzmmuäoz ..._35 oaoå_ _så_ :så ams...? :_2223 _måsâz nämEä_ 23.5%_ Eöszm :ensam 2:23 oEeoE 8.5._

:O E50 s;

._05

Mø-_øä-Wømø-NEENW :ocêoaovsvü

=..._Ea__5_o_m ucmøubzo zoêmEzm

v55 _Ear_ 32.0: _EEE_ Nssgom 220m srom ._2250

1 95

Bilaga

E805 .mucmg cczxzwo_

mm mm _m _m å, må mm á m» C _m Nm em 3 Nm E. å m... å mm mm E 3 _m Nm mm Nm ä m: m_. mm Nm m_ mm å

.§2

:o

.mwtmz 803.0: .oviosc

mm _.m ...N Na mN mm Nm Nm mm E. mm f. mm E_ __.__ Nm mm mN må mm mm mm _._ om om ._.m N._ m.m mN Nm mm

ma_ va_ E: __.m_ _aN_ E_

.motmv- _öva_ _E_ E35 :uu E35 _E_ E35 E35 _E_ E35 _E_ E35 _E_ E35 så _E_ E35 m2_ E35 :å E35 E35 .E35 E35 _E_ E35 :ä E35 E35 _E_ _E_ E35 _E_ E35 E35 E35

;RED si? .smög _oEm

m m m m m m m m m m m m m m m m m m

m5: m_ al. Ni __ m_ m_ m_ m_ m_ ...m a_ I __ m-m m_ m_ a_

.äncD -mmic

gem ._._ Nå_ Nå_ maa_ må_ må_ må_ mmå_ åå_ _å_ v3_ _å_ må_ må_ må_ _nå_ må_ åå_ åå_ _å_ må_ må_ må_ _å_ _å_ _å_ må_ må_ _å_ må_ må_ å_ Nå_ åmå_ Nmå_ Nå_

-CSC

_mtâm mztovt mmråsm_

.28 Nå_ Nå_ emo_ må_ mmå_ må_ Nå_ må_ må_ _å_ gå_ må_ må_ må_ _å_ _nå_ åå_ Nå_ må_ må_ må_ må_ må_ os: 35_ må_ må_ _å_ _å_ _å_ _å_ _å_ _å_ _å_

Ez_ 58...

3:55

_umeå_

_music_ _cases_ såsom

§35 mmm2 95:a_

a .m a.

E: d.

.a m_ .m :m .m s s å. 3 s m. å. .m .m z a å. .m _m_ a å. å.

mcohzom _mämosz _memmS sååå: muammmzm 9035220 _aoåuäå

a

:§5 mmmuä mao» mao? masse. Masi_ :nä: 5:53_ E0355 :Sam: mig_ N53_ §0: §0: 2oE _._o.: 835 _åäz_ .åmznm ...waåm §23 :SEC :§30 oäâc_ 355_ 525.5

:Ö :Ö _å_

:s: _nas_ mmaå_ ...sam

E.:

nm._on__o=_m Eoammim nämnas, mâeäâh mmogâmå

ä??

måasmu masasö “zoamwsm .E0355 .E9255 _Emmsö esmsö oaäczoe m__3m§oe mioomav_ mmczmm: mmêâ: mmämåz _Äemå mousâm_ 20:20 m__o_§_u _aåz 03225 ämssoo

:O »E52 mess_ :§3 §5_ _Eso ?§0 omê Ez E53_ 223_ zon_

_Esmom

Eâmsm Boammåw smzgmz så.: 55823._ .m.:

9:3 §2

96 Bilaga 1 SOU 1980: 13

E0005 .mucnx cozxsuo_

cm ä Z. mv D. mc K Z. mm mm å 2 mo 8 S om mm cm mm mv om cm mm om mo mv mm mc 3 ä mc mm m» å mv

.§2

:c

2033: .uncsoc

_ _

-mutmz

m.m om .m S. m.m m.m _._ m.m 5. m.m .Z .Z S, 3._ m.m 3 5. .å I. ...c m._ m.m m.m w.: m.m F. m.m .m.m ...m ...m .m m.m m.m .Z om

ma_ va_

.motsx xDUE Ezo :ED så :ED EED ._›.___D Esa EEG .F.__›_D ._›.__2D :ED .EED så .EED E35 :uu .EED :ut .EED :ED EEG :ED så :ED .EZD så .EED så EED

:å å.. ä.. ...å ...å :ä

LQUCD mig 682._ _oEm

c n m c m _ m m c m N. c c x o _. m

fo:

m m m m

m_ a_ e_ __ _ m_ m_ c_ : m_ m_ m_ cum o_ s_

Lutz: onumcm_

mom_

-mwEc

.gem .w S.: mo.: mmm_ 5.2 _mo_ mmm_ mmm_ mom_ mom_ må_ må_ mom_ mom_ m8_ mom_ m8_ mmm_ mom_ 35_ .u ä.: Em_ _å_ må_ mom_ mmm_ mmm_ vom_ ä.: mom_ mom_ mom_ mom_ mom_

-CSC

_mtåm mctuv:

...md _mo_ _mo_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mm: mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ _mo_ vmm_ mmm_ mmm_ mmm_ mmm_ omm_ omm_ omm_ So_ wmm_ mmm_ mmm_ mmm_

Sñrän_ .uEoU .uEoU

coåcov_

BE» EEE.

._2205 __53_

0:55 _EEm

gås_

a. E :w .a .m a. a. E a. a a. ö _m_

22...;

s a .m a. .u .m a.

3883_ :QuuäO avgå_ _E83_ oäom 8.50: E28_ 0:902; _omcäu_ êooÖ §23 §23 522225 5225.0 50.30%_ :Sao Sök: 55.0_ :Naim :mEñE _oiocoå _sas_

små _ams_ .osm ;gsm Såå nt 05 ååh .EEm Eâm bmw: _§3_ :NES :§2

.SSH

:...354 :asus:

=o.m=_=o_mo:â2

85_ 8:_ 3._

.am äm

m:5um.§o gaseous: .gsaouazgm mzxguuscr_

320._

UFÖUCO-...L ._5502 8.5.2 _Esbmå vägras_ coämm_ _sim_ boE asusâm .Esüzuö 83.025_ _E0555_ .E0552 uuvâmsâx_ uuämaä_ 2=§._ou :Exmez :Bim _Esnsøö :ocmgå .asså ozøäm 0:202 0:202

CO ?§0 ?§0 955_ ;m 29:6. :så 52a

_F51_

i Bilaga 1 97

\

E805 -W023 cczxsvu.

E E cm. S. :m 3 om. .m å. 0m mo k. 0» 3. om. cm. _m.

.§2

:c

.S52 3057:_ .oczczc

o.

_Er_ 3. 3. 0..._ _.0 M34 m.: __ ca. om. m.. Nm .Z _.m om ?m om

ma E:

-motaz _avs_ ...å .EEG :á .EEG :_20 :En .EEG .EEG E. :_20 .E20 .E20 .EEG :å :ED EEG :ED

L225 mig .oäua _avs_

m. m. m. c c c m.

fo: 2 m_ I z s_ 2 2 s_ c_ c_

LUUCD .mmcE

-år :m §2 §0_ _E_ _m0_ m8_ 3.0_ 0.5_ §0_ §0_ §0_ _E0_ N00_ E0_ _mo_ v00_ v00_ E0_

.ozc

:wzsm Macon:

_o_ 30_ v.00_ 000_ Q0_ §0_ 3.0_ mm0_ om.: 30_ Q0_ mm0_ Nm0_ 50_ _m0_ ä.: mm0_ _.00_

uâaei

kmåü

_m _m I

mm

a. ö .o m :w v_

Coésa

p n .o

Eämåu? ÖEmUoE

N

.eeeåm

o

2823_ ._2555 suga» ?ozon 23% 5:95 5:95 30.50 mcso §33 såå _U2S_

o o

05 :om r

0kE«u=._Eum.:mk

o_ 8 om o.. om om E om om

o o

o o v u w n m_

:mb

mp

__22_

.EU

v§o_u:o:_n_ :mmänoâ 5:08:03_ Eáegwm?

mnmp

”E053 acoå? ?så 52mm ;movEmO owmuEU o=_o._m u=_u_._m 0553:5 :E2304 ...Neuman

:o §50_ ;än BoZ

.ccsmYmmam

mcEtâcwEEam mpzcxwazowmcgxmå_

.måna

.w

9:3 E24 .§3 22.35_

2 Bilaga

100 Bilaga 2

Sammanställning över de utomskandinaviska undersökningar om vattenñuorideringens kariesreducerande effekt på barn som den föreliggande studien utgår ifrån

ort med Jämförelse med Undersökta barn Jrvalsmetod under. 5°k_“9$ ““°ide3t Ort med Kontroll- Ort med Antal Ålder Slump- Ickepe°d Vatten av låg fluor- grupp hög natur- nässig slumphalt nyinflyt- lig fluor- masslg tade barn halt på experimentorten 1944-1959 Grand Muskegon Aurora 97 055 4-16 Av Rapgds skolor

1945-1955 Brantford Sarnia Stratford 20 691 5-16 X -1962

1945-1955 Newburgh Kingston 3 768 6-16 Efter Ej uppgift 10 år efter 10 år 1947-1957 Evanston Oak Park 25 987 6-8 12-14

1952-1969 Tiel Culem- 120 barn 11-15 X borg i varje åldersklass 1954-1964 Hastings Gisborne 9 500 5-16

1955-1970 Anglesey Bangor/ 499 3-7,15 X m fl Caernarvon

1959-1969 Lower 3 645 5-13 Hutt

1959-1971 Kar|-Marx- Plauen X 24 944 3-15 Stadt

1961-1976 Basel 22 089 5-15

1961-1970 Dublin Ej uppgift 4-6

1962-1972 Kalamazoo Oneida X 1 341 4-10 X

1964-1974 Canberra X 81 842 5-12

1965-? 977 Birming- Salford 433 5,11 X ham -12

1969-1975 Newcastle Ashington 1 349 5 Av m fl m fl skolor

1967 York West 1 027 5

H art epoo | | 5 OCT iv

i York 1967 York West 767 15 Hartlepool 1967 York West Hartle- 4213 2-18 X pool-Aurora

sou 1980:13 Bilaga 2 101

Tow ,_ Antal undersökare Typ av studie Blindundersok- __ › Tvar- En Flera av test ning Longlsnitt tudi- varandra nell oberoende

l utgångs- X X för X läget perioden a 1954- 1959 Iuutgångs- X X efter X laget 17,5 år

l utgängs- X X Efter läget och 10 år efter 1-9 år X X X X

X X X X

X X X

X X X

X X 1959 X 1969

X X X

X X

X -Ej uppgift -

X X X X

X X X X

X X

Samtliga X X barn i utvalda skolor Samtliga X X barn i West Hartlepool X X

a Samtliga barn X X i utvalda skolor

sou 1980: 13 103

3 Tabeller

Bilaga

Tabell l Genomsnittlig procentuell minskning av antal primärkariesskadade permanenta tänder (enligt DMFT-index) per barn i åldrarna 6-15 år efter vattenfluoridering enligt 69 studier från 16 länder

“I DMF-indexet anger stora bokstäver permanenta tänder och små bokstäver mjölktänder( = primära tänder). Indexet mäter primärkariesskadade tänder (DMFT) eller tandytor (DMFS). Bokstäverna i indexet betyder: T.t = tooth, tand 5,5 = surface. yta D.d = decayed. manifest karies F,f filled, tand eller yta med permanent fyllning eller krona utan aktuell karies; tand eller yta med temporär fyllning klassas som decayed. M.m = missed. förlorad. Källa. Råmaterial från Murray & Rugg-Gunn, 1979.

104 Bilaga 3

Tabell 2 Antal DMFT per barn i åldrarna 5-16 år året före vattenfluoridering, dvs. vid låg fluorhalt

Ålder Grand Brant- Evan- Hast- Lower Basel Can- Rapids ford ston ings Hut! berra 1944/45 1945 1946 1954 1959 1961 1964

Ålder Aritmetiskt medium

Grand Rapids, Hastings Basel, Samtliga Brantford, Lower Hutt Canberra Evanston

Källa. Arnold, 1957, Arnold m. fl., 1956 och 1962, Hutton m. 11., 1951, Brown 84 Poplove, 1965, Blayney, 1960, Blayney & Hill. 1967, Ludwig. 1965, Denby 84 Hollis, 1966, Hollis & Knowsley, 1970, Gülzow, 1974, Büttner, 1977, Carr, 1966. 1972 och 1976.

sou 1980:13 Bilaga 3 105

Tabell 3 Minskning av antal DMFT per barn i åldrarna 5-16 år efter fem års vattenlluoridering. Inom parentes i procent

Ålder Grand Rapids Brantford Evanston Basel Canberra 1949/44 1950/45 1952/47 1966/61 1969/64

5 0,09 (54) 6 0.40 (51) 0,34 (43) 0,42 (69) 0.33 (56) 7 1.13 (60) 1.16 (45) 1.30 (65) 1.50 (61) 0.85 (51) 8 0.79 (27) 1,13 (20) 1.87 (51) 1.60 (44) 0.75 (28) 9 1.42 (36) 1,37 (26) 1.30 (30) 0.80 (22) 10 1.36 (28) 1.18 (18) 1.60 (27) 0.76 (17) 11 1.92 (30) 1.13 (11) . 1.60 (23) 1.11 (20) 12 1.05 (13) 2.03 (28) 1 67 (22) 2.36 (25) 1.06 (15) 13 1.62 (17) 2.21 (26) 2.16 (21) 2.64 (23 14 2.05 (19) 1.10 (12) 146 (13) 3.06 (22) 15 0.68 ( 5) 2.41 (25) 1.86 (12) 16 1.67 (12) 2.29 (23)

Ålder Aritmetiskt medium Samtliga

Grand Rapids. Basel Aritmetiskt Median Brantford. Canberra medium Evanston

5 0.09 (90) 0.09 (54) 0.09 (54) 6 0.39 (71) 0.33 (52) 0.38 (55) 0.34 (54) 7 1.20 (71) 1.18 (55) 1.19 (56) 1.16 (60) 8 1.26 (48) 1.18 (37) 1.23 (34) 1.13 (28) 9 1.40 (39) 1.05 (26) 1.23 (28) 1.34 (28) 10 1.27 (28) 1.18 (25) 1.23 (23) 1.27 (23) 11 1.53 (30) 1.36 (22) 1.44 (21) 1.37 (22) 12 1.59 (22) 1.71 (20) 1.63 (21) 1.67 (22) 13 2.00 (22) 2.64 (23) 2.16 (22) 2.19 (22) 14 1.54 (15) 3,06 (22) 1.92 (17) 1.76 (16) 15 1,55 (14) 1.86 (13) 1.65 (14) 1.86 (12) 16 1.67 (14) 1.67 (18) 1.67 (18)

Källa. Se tab. 2.

106 Bilaga 3

:m: .E E: se :a a: a: S: :E E: es se s: s: a: :i :i :c sa

mtuscau wei,... »Nm 5352

ti. NN.. 92 :N :N m? å... Nm... NN.. E.. :N SN SH. E... mi. m3 ocg... ma.

se s.: S: Q: se G3 sa :V: e: ce e: e.: a: :m: Q: S: C: s.: S: s: S:

umEEmm imsuEzh/x EszuoE

_umam :E2 e: NaN :N EN E4. .Na N: se www. en... me: en_ 3..._ :.N ?N så så. :é 2+ NE. 34.

_ E395

:s: :s: :s så :m: :u: 3: Q3 SS 88 a: Se: ä.: se så :m: s: e: s: 2: 2: s: S:

.mmEñmI atuscxu

moäouwn ._0304 mmaâ_ S,... mm... NN; E... mwN NçN êN SN :N 53.5 43mm cm.: §2. en_ SN mNN NwN nä. 3;. ä? x; NN... m3

_EE_

W293_ 23._

.u=_._uv_..o==:u:m›

så s.: E: :m: se R0 s: ac se .N: S: E: G: :å :m: se G: s.: e: 2: se :m: se

mwczmm: .v._ot:.:m :oäcmâm .mwEänI

vavâ_ m: EN onN cmN :i EN o? se 9%. a.: m? 9:20 825._ om... ef: _w_ o: ä; owN NaN of. m: Nm... 2a o:

Em

o:

.Sao

se G8 se se a: se :m: S.: :s :å e: GC ä.: se s: e: ...m

:oacgm :E: 43mm 9.63.50 se www

NI. mo... ä; s? 23 m.: S... en_ 3._ :N NNN NNN S,... NE 07m

u=..a..u_w _

:sl En.. S: C8 :å S: s: ac s: s: ac S: e: 38 G8 se a: 2: se eg au AN: se

_zotzåm W322 www .mwczmml 5304 se

.ä NN... :._ NN; _n_ 3._ sl m? ;N goa. ämm å... No; Ne.. EN SN NNN mwN .WN m2 e.: §4

Rhin

Eino.:

22:a

muñam wnimm

Gb aa se se se se se N GS :m: AN: a: GN: G5 a.: e: C: C: :m: o.: E: GS

.xmcoEf/N.

:å

såå_ vcåO .nhotcüm :oäcøsm

UEFÃU om... mo.. mwN m3. m.: :e 2._ så e: :e .aa 3a Nnm

M-ä-U-m-:E

å.. ä; å... :å ?ä NE. S... NE :.N .m

.så v om

:aaah .ung .avg 42:3_

w c N. m o m c N m o : m_ o_ : N_ N_ E m_ o_ o_ N_ 3 m_ E

sou 1980: 13 Bilaga 3 107

Tabell S Procentuell minskning av antal DMFT per barn i åldrarna 5-16 år efter 5, 10, 12 och 15 års vattenfluoridering

f Från 1970 har skolbarnen i Basel även fått lokalprofylaktisk behandling.

Källa. Künzel. 1970 och 1976. I övrigt se tab. 2.

Tabell 6 Procentuell minskning av antal DMF T per barn i åldrarna 5-16 år efter tio års vattenlluoridering. Aritmetiskt medium (median)

Ålder Klinisk registrering Klinisk och röntgen- Grand Rapids. Brant- ologisk registrering ford. Lower Hurt. Evanston. Hastings Basel, Canberra (2)

30 16 26 Median 46 52.5 1.11 1.12 E = 1.14 46 Källa. Se tab. 2.

108 Bilaga 3 sou 1980:13

Tabell 7 Procentuell minskning av antalet DMFT per barn i åldrarna 6-17 år efter viss tids vattenfluoridering i förhållande till läget på kontrollorten under slutåret. lnom parentes minskning över tiden

Ålder Evanston Ncwburgh Keilumuzoo Birmingham Bruntlord Anglesey 1953 1955 1972 1977 1970 1963 7 år 10 år 10år 12 år 15 år 17.5 år

6 53 (69) 7 68 (65) 59 8 54 (51) 36 9 10

i

11 53 45

12 19 (22) i

13 24 (21) 49

14 9 (13) ll

15 41 45 (44) 16 % 55 17 ›

Källa. Blayney. 1960 och 1967. Ast m. fl. 1956. Margolis m. 11.. 1975.Whitt1c & Downer. 1979. Jackson m. 11.. 1975. Hutton m. fl.. 1951. Brown & Poplove. 1965.

Tabell 8 Procentuell minskning av antal DMFT per barn i åldern 14 eller 15 år efter femton års vattenfluoridering

Ort med naturlig fluorhalt på 1.5-2.0 mg/l. Källa: Backer Dirks. 1974 och Murray. 1969.

SOU l9â0z 13 3 109

Bilaga

Gb e:

o?? n_ mm

:o__o:=o.,_

:c

:i :ö

E500_

.få

_ Z ...m

65m

E0002_

e: så

Ewe/Trav_ .v.52

m v_ o..

mUuEP-NQ

se så G3 a: :a :á

EC:-

_åezov_

.u=_..ou_uc===o:a›

.E

:t se sa se se se

En_

_ ...mama td mi. a.. www x? man

av:

mm?

:e G3 as :ä a: :Q

50:9

:oñcgm §8_ wav

:m S... o.: om.. 8+ e:

så e: 5. ac :a a: se es

Nihwhf-m

a: n: s:

_

E... om... 8,_ R.. 3._ 8a å.. m3 :å 2a :Z

dä_

zoåzaov_

:LES

.såå

han_ .E

ma se a: se :Q GQ .E .5 :c ;c :ü

vmoâumo.

...å

_ amd mi. Sd 2._ mo_ of m? 8a e? 2a så .32

mnñmm sååå

sa se se se se

N

G: :S Ca så s: 38

§32:

så_

“EEG om... om.. ä; 8,_ www. så e? m3 2,.. m?”

M-:Eäwøum:

:å

áoE

O

:aaah .avg §6_

c n m o E : m_ m_ 3 m_ S

110 3 SOU 1980: 13

Bilaga

Tabell 10 Beräknad minskning av antal DMFT per barn och år i åldrarna 12-16 år efter 15 års vattenñuoridering Barnets ålder A.Grand Rapids

Baserad på utvecklingen av antal DMFT under åren närmast före vattenfluorideringen. Källa. Arnold m. 11., 1962. Blayney & Hill. 1967.

sou 1980:13 Bilaga 3 111

Tabell ll Valda värden för antal DMFT per barn i åldrarna 5-16 år före vattenfluoridering (dvs. vid låg fluorhalt) samt minskning efter 5, 10 respektive 15 års vatlennuoridering. baserad på utomskandinaviska forskningsresultat. Inom parentes i procent

Ålder Antal DMFT Minskning av antal DMFT efter före 5 är 10 år 15 år

5 0.15 0.1 (67) 0.1 (67) 0.1 (67) 6 0.6 0.4 (67) 0.5 (83) 0.5 (83) 7 2.1 1.2 (57) 1.5 (71) 1.5 (71) 8 3.2 1.2 (38) 2.0 (63) 2.0 (63) 9 4.0 1.2 (30) 2.1 (53) 2.1 (53) 10 4.7 1.2 (26) 2.3 (49) 2.3 (49) 11 6.2 1.5 (24) 3.0 (48) 3.1 (50) 12 8.4 1.8 (21) 3.9 (46) 4.2 (50) 13 11.4 2.4 (21) 4.8 (42) 5.7 (50) 14 13.7 2.1 (15) 5.6 (41) 6.9 (50) 15 14.7 1 8 (12) 5.7 (39) 7.4 (50) 16 14.5 1.8 (12) 4.4 (30) 7.3 (50)

Källa. Tab. 2-10.

Tabell 12 Antal primärkariesskadade permanenta tandytor (enligt DMFS-index) per barn i åldrarna 6-16 år året före vattentluoridering, dvs vid låg iluorhalt

Ålder Evanston Hastings Lower Basel Medeltal

Se not i tab. 1. Källa. Blayncy. 1960.B1ayney & Hill. 1967. Ludwig. 1965. Hollis & Knowsley. 1970. Gülzov. 1974. Büttner. 1977.

112 Bilaga 3

EEG _ _ämm_

;EI

_äåos

§30_

:måuå

z:

_Wm .Fm mmd _xd omd 00._ 3._ 3._ 3._ n? E.. 00._

2.2.8..:

.få

.mmEäsI

_

mm_

.E35

v?

E9255_

.må

:E252 _xm:o..::. :§52:

.Fd S... så m3. mnd vmd _cd En_ E_ 5h_ mf i.. _cd

.u=_._u_._._o==:o:a›

...W602 :Nm ccd cmd amd 00._

_md _ä_ m? m? E_ En_ 00._

0.:: :tm

_xmcoEzue_

.å

Sie _asså_ ...sägs Esa mmd mmd med mmd omd

_cd _ä_ än_ E.. 5._ 2._

aåuâzm _

_uâm _å_ E; ä; 5._ 00._ ä.. 00._ med vad med mo..

:än

ä..

,nu-SE

._0304 .EI om.: 22 24V m? omm med m_.m 5._ om_ Sd

:u:

whåø

§S=a wEñmI cum omd

_å_ _cd :a _wd å_ 2._ en_ 3._ S.. o: 00._

:EEE

âassm

.u=:«=m:._øm

os: om; mm._ 3._ 3._ ä... må_ om.. .m_

.på

n_ om

:aaah .ovan :§52 _NEJ_

c N. m o c_ __ m_ m_ 3 m_ 2

sou 1980:13 Bilaga 3 113

Tabell 14 Minskning av antal DMFS per barn i åldrarna 6-15 år efter fem års vattennuoridering. Inom parentes i procent

Ålder Evanston Basel 1951/46 1966/61

6 0,48 (79) 7 1,18 (59) 2,93 (70) 8 1,46 (40) 4,27 (59) 9 3.20 (37) 10 3,45 (35) 11 3.07 (23) 12 2,79 (21) 4.49 (24) 13 5.29 (27) 5,62 (24) 14 1.20 ( 6) 6,18 (22) 15 3.65 (12)

Källa. Blayney, 1960, Gülzow, 1974.

Tabell 15 Minskning av antal DMFS per barn i åldrarna 6-16 år efter tio års vattenfluoridering. Inom parentes i procent

Ålder Evanston Hastings Lower Basel Medeltal Hut! Aritmetisk Median 1957/47 1964/54 1969/59 1971/51 medium

6 0.54 (89) 6,36 (87) 6.19 (77) 4,36 (84) 6.19 (87) 7 1,52 (76) 7,70 (78) 6,57 (66) 3.24 (78) 4.76 (75) 4,92 (77) 8 2,06 (56) 8,27 (71) 8.42 (61) 4.90 (68) 5,91 (64) 6.59 (65) 9 7,37 (59) 10,44 (63) 5,36 (62) 7.72 (61) 7,37 (62) 10 7,26 (58) 9,41 (57) 5.14 (52) 7,27 (56) 7,26 (57) 11 7,70 (55) 7,06 (47) 8.30 (62) 7,69 (55) 7,70 (55) 12 8,19 (62) 7,47 (50) 6,63 (38) 11.54 (62) 8.46 (53) 7,83 (56) 13 11,61 (59) 9,09 (47) 6.92 (39) 13.92 (59) 10,39 (51) 10,35 (49) 14 8,07 (40) 10,44 (46) 15,10 (53) 11,20 (46) 10,44 (46) 15 14,39 (51) 13.50 (45) 13,95 (48) 13,95 (48) 16 12,24 (42) 12,24 (42) 12,24 (42)

Källa. Se tab. 12.

114 Bilaga 3 sou 1980:13

Tabell l6 Procentuell minskning av antal DMFT respektive DMFS per barn i åldrarna 6-16 år efter tio års vattenfluoridering. Aritmetiskt medium för Evanston, Hastings, Lower Hult och Basel

Källa. Se tab. l2.

v sou 1980:13 Bilaga3 115

Tabell 17 Minskning av antal DMF S respektive DMFT per barn i åldrarna 7-15 år efter 5, 10 respektive 15 års vattenñuoridering i Basel. lnom parentes i procent Ålder Efter 5 år Efter år 10 Minskning av Minskning av DMFS DMFT 1:2 DMFS DMFT 4:5 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 7 2,93 (70) 1,50 (61) 1.95 (1.15) 3,24 (78) 1.70 (69) 1,91 (1.13) 8 4,27 (59) 1,60 (44) 2,67 (1,34) 4,90 (68) 2,02 (55) 2.43 (1.24) 9 3,20 (37) 1,30 (30) 2,46 (1,23) 5,36 (62) 2.14 (49) 2,50 (1,27) 10 3,45 (35) 1.60. (27) 2,16 (1,30) 8,14 (52) 2,18 (44) 2.36 (1.18) 11 3.07 (23) 1,60 (23) 1.92 (l,00) 8,30 (62) 3,74 (55) 2,22 (1,13) 12 4,49 (24) 2,36 (25) 1,87 (0.96) 11.54 (62) 5.24 (55) 2,20 (1,13) 13 5,62 (29) 2,64 (23) 2,16 (1,26) 13.92 (59) 5.72 (50) 2,43 (l,18) 14 6,18 (22) 3,06 (22) 1.99 (l,00) 15.10 (53) 6.10 (44) 2.48 (1.20 15 3,65 (12) 1,86 (12) 1,92 (1.00) 13,50 (45) 5,58 (38) 2.42 (1.18) Aritmetiskt medium 4,09 (35) 1,95 (30) 2,12 (1.14) 9.00 (60) 4,92 (51) 2,33 (1.18) Median 3.65 (29) 1.60 (25) 2,16 (l,15) 8.30 (62) 3,74 (50) 2.42 (l,18)

Ålder Efter 15 åra Efter 15 år Minskning av DMFS DMFT 7:8 DMFS DMFT 10: 11

20,8 (68) Aritmetiskt medium 12.0 (78) 7,0 (72) _ 2,15 (1,09) 4,4 2,5 1,49 Median 10.0 (75) 4,7 (69) 2,19 (1.09) 3,3 2,2 1,50 ” Under femtonårsperiodens senare del har skolbarnen i Basel även fått Iokalprofylaktisk behandling.

Källa. Gülzow, 1974, Büttner, 1977.

116 Bilaga 3 SOU 1980: 13

Tabell 18 Valda värden för antal DMF S per barn i åldrarna 5-15 år före vattenfluoridering (dvs. vid låg fluorhalt) samt minskning efter 15 års vattenfluoridering baserade på icke-skandinaviska forskningsresultat. lnom parentes motsvarande DMF Tvärden

Ålder Antal DMFS Minskning av DMFS efter 15 år före sammanlagd minskning Minskning under

a Som jämförelse kan även nämnas att DMFS hos 18-åringen i Tiel minskade med 53 /ø (= 19 färre primärkariesskadade tandytor) i förhållande till kontrollorten (Culcmborg) efter 18 års vattenfluoridering (Kwant m. fl.. 1974). Källa. Tab. ll-17.

Bilaga 3 117

uoE

avnåimm :ms

coäwEv_

m2.: ma. 2. EG NR så

:ashes:

mm_ dä_

:m5 :c va.:

._32

må

.B02

vd

I_ m3_ _Sm ...mm .E

.Sto .å

:må

:ms 63_

.toz mega_

å .c m... _å_ 0.8 .E

_uwåcxaøövå_ :omm_ox

:ms

.som ?_32 m3_ _Hm

2. _d_

_m5_ 44.0_

.mio :ms

0.323 21:.:

.um m... nå

...asså

A Å

Saw

dä_

.Euaäxm

:me

znmcåu_ 43m

_ m... m8_ .lm

:än .itä

d. ä.. :we |

Exm

sååå

3: _d_

Huai.:

m... :ä

.u:_._o_._..c==:o=u›

:ms _nä_

auzoiâtum

t:

05:22 nouwo

emo_ 8 8 R .E

0.:.:

=§=om

:ms

n:_=.:_.:n.c

:.._..mu=_5_m._o._

atomer_ m.o.o.o

så_ om .§2

_55_

.ummEM

a_

axmzwxwa-:a

:aaah .oEzN §53_

c n m m o_ __ m_ m_ z m_ o_

118 Bilaga 3

:we

.Him

mine_

m.m

.Eå ä m8_ E:

cava? :oêeøa

:me 5.5_

am??

o_.=a..a›m.oE

Sö_ de må_ 3

.wååm

ä.

va.: :me

oñsv_ .EES csEEov_

__00_

:Sch

3 mä

avuâEwn

,Ewa

_un_

.B00 män 3:02

o_

m=_..ov_uc=c=o:a›

S.

.ouåså

.§2

a...?

0.5._ _mo_

.äåm

...m

Sim

av

ä.:

Minox Eêäm

aEEEm

.E02

Qm

md _om_ w.:

_

dä_

...än

:ms

.mäovEsh

oñav_

.än

mmo_ ca

2.2.5.5:

E. /

whån um_ .as d.

wE=EoZ

va.:

©E_w_›_ mi...

0233!...

mmm_ _an_ om_

.Sto

:me .S2

:En

:må

t:

.85 .femman mi... omm_

.ä .E

...wu:_.==..m._ov:=

E..

52.5%

5=...? aEm co??

m_.o od _.m Nm S. 5 m6 ...w dä_

t: _um_ h: m6_

2.2.: u2u

.ummEM

:oc

en _nä_

.EEE :c

:aaah axmåâ .SE/N 5:3_

m e n w o .W o_ __ m_ m_ v_ m_ o_ .E

Bilaga 3 119

:c

äaoxs.:

no .E

m8_ :N

:ommñxøx

sååå.

§2 o...

duo_

czEEox .esoäâe

29a_ -mucs nå_ 0.0

a.

mcâzoz

»gäss 22 _§42_

_Ko_

oss: 82 1243._ .ENEEOL

65_

-...50 o.N_|m.__ ...Duni .mêuem

ma.. 82

ü

=u._o._.

-uöo when mozâ_

nn_- 61W)

.maa

.stå

-..oz mcñov_

so_ 3a

Q

52.5%

oss: m2 Qom

0,0_ 0,3

.R2

t: .E

-si 90_ _mo_ od_

52:8

so??

.22

m2s cam

md v6 od

tom

N_ m... .ä

.nu m6_ mä .nä

.ommSM H5_

om

.wkåQ

._35 ...V24 .m=mv_ 65_

lI$\OI\CKO\ G-*Ntüv V“A\D .m r-tv-nv-Iu-iv-i _aw-

120 Bilaga 3 sou 1980:13

Tabell 21 Valda värden för minskning av DMF T respektive DMFS efter 15 års vattenlluoridering jämförda med motsvarande värden enligt svenska och finska undersökningar från orter med hög fluorhalt. lnom parentes i procent

Ålder Valda, juste- Ort med naturlig eller artificiell fluorhalt jämfört rade värden med kontrollort eller kontrolldistrikt

Ingelsby Simrishamn m. fl. Distrikt i Kuopio stad (0,8-1,6 mg/I) (1,0-l,1 mg/I) Norrköping (1,2 mg/I) jämfört med jämfört med (1,0 mg/l) jämfört med Fröstorp distrikt i Malmö jämfört med Kuopio lands-

A. Minskning av DMFT

B. Minskning av DMFS

a Efter 8,5 år 3,8 jämfört med valt värde på 4,8. b Efter 8,5 år 8,2 jämfört med valt värde på 11,4. *I utgångsläget var kariesfrekvensen 7 % högre i fluorområdet än i kontrollområdet. Skillnaden i kariesfrekvens efter 4 års vattenfiuoridering i förhållande till kontrollorten har därför höjts med 7 %.

Källa. Krasse, 1952, Sellman m. fi., 1957, Sellman & Syrrist, 1968, Nordling & Tulikoura, 197W.

SOU 1980::13 3 121 Bilaga

:ms

oñoav_

N.. må_ t_

§25

:ooccä

:otyg

vuE :ms

:Sten: ..._02 wcñcx

:O o.. _å_ x..

oucnuaåä.:

äs

uuE ...E34 få.. is_

o.. m_ WN :é =

:ms

25mm 0.73. 25_

i_ 3. 3. ma. 3

u=_..ov_._o===o:«›

:ms

?Sam E8_ me

S. m ä_ å n 3 a...

.-050 .ae

.å

mgogcou_ o...?

18_ 0._ mm :é .am ms. .man

os: :ma

.Euauwgm

:w

»nanm 3-3 E3_ om

o.. n_ 5 o...

En..

w=_:mo_v:o=cE=_:m:

hä

:Np-HOS: :ms

mamma: ©5302

MAY_ m; ...m

U0:-

023.023..

:we .Q2

nu.:

:Stas:

:Emsmczzm

._85

_ma_

Eoñø. mcwåz 3A: ...H9 u??

m:_:.:oxm::E

ñw :é M: :WC

912m: :ME :a

_Nuø-N

uau:_=x©m..ov=:

vu.: uoE

320m.:

.Få

543 Eoämmon .EEnuE

:O 03_ E

50-939» zesm_

v00_

5.2.:

od

zum...?

imcuEcä

av_a m2m med m... m.. m; ñm ma Z 3 v... 3 n» 3 .m .m

:U0 md .E

.nkSQ

.c

.M50

;cm

:UA-GF 52%

m. c s w o ...m a.. e_ 2 m_ m_ 3 m_ o_ = 4 .v

122 3 sou 1980:13

Bilaga

B. DMFS

Ålder Valda Ort med naturlig fluorhalt Ort med zartificiell fluorhalt värden Ingelsby Simrishamn Eskilstuna Norrköping Kuopio Åstorp Nyvång

Efter 8,5 år 17,5 jämfört med valt värde på 13.0. b Ovägt aritmetiskt medium. Källa. Krasse, 1952, Sellman m. fl.. 1957, Ericsson & Sundin, 1960, Torell & Ribelius. 1973. Forsman. 1972, 1978, Sellman & Syrrist, 1968, Nordling & Tulikoura. 1970.

Tabell 23 Procentandel DMFT av antal permanenta tänder per barn i åldern 7 respektive 13 år på orter med hög respektive låg fluorhalt 1958 1952-61 A. Barn i åldern 7 år Hög fluorhalt Eskilstuna 1,2 mg/l 16 17,5 Torshälla 1,8 mg/l 14 13 Låg fluorhalt

Distrikt med låg fluorhalt i Malmö (0,3-0,5 mg/l) 55 Källa. Hellquist, 1965, Sellman m. fl., 1957.

3 123

Bilaga

.c m.: N.: N; N; N; N; N; m; ...N Qm :N

u:_..ov_..o==:o:u›

; m... N.: N; N; N; N; N; o; .MN od :N

ä

N no Nd N; N; N; N; N; o; cd od ...N

va...

:s N. u N.: N; N; N; N; N; o; Qm od ...N

:m e; o; N; N; N; o;

Elm

v - - .MN NN ...N

o; c; o; cd

mzbräzm

m. u - N; N; ...N .E

_ c - - N.: N... E v; o; o; o;

:än

.ä N - - Nd v; I N; N; N;

Ghia:

m - - v; .l I E v;

.Stix

N. - u v; v; .l v;

auzocuiuun

o_ - u I .l v;

DUCNÄÅE_

: - - 3 v; m..

.52 N; E

m:um=_._un:c=c:w:w

- -

m; - u

uvuvazmmsuazum=zua

z -

»ung m;

_uEu

N

9-1515.: .mN

Eu:

uaiânøm 2552:_

.Mzlü

-:o=c:u:m

3:0 .på

vn :o

wämêuu

.öcu

:aaah 32% §8_

m c N N o .w o_ : N; m; I m;

124 Bilaga 3

Tabell 25 Antal DMFT per barn i åldrarna 6-16 år före (dvs. vid låg fluorhalt) och 2-10 år efter vattenfluorideringens införande A. Karl-Marx-Stadt Ålder Året före Efter 2 år 3 år 4 år 5 år 6 år 7 år s år

B. Canberra Ålder Året före Efter 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år

Källa. Künzel. 1970. Carr. 1976.

Tabell 26 Genomsnittlig procentuell minskning av antal kariesskadade mjölktänder (enligt deft - eller dmft - index) per barn i åldrarna 6-9 år efter vattenfluoridering enligt 51 studier från 14 länder

Ålder Antal studier Procentuell minskning av deft/dmft __

e = tand som bör dras ut på grund av karies (indicated for extracti0n). 1 övrigt se not 1 i tab. 1. Källa. Råmaterial från Murray & Rugg-Gunn, 1979.

sou 1980:13 Bilaga 3 125

Tabell 27 Antal deft respektive dmft per barn i åldrarna 3-l5 år året före vattennuoridering, dvs. vid låg lluorhalt

A. def!

Ålder Grand Brant- Evan- Hzistings Can- Aritmcliskt medium Rapids ford ston berra 1944/45 1945 1946 1954 1964 Grund Rupids Samtliga Bruntlord Evanston

B. dmft

4_ 6 9 13

Källa. Arnold. 1957. Arnold m. fl.. 1956. 1962. Hutton m. fl.. 1951. Brown & Poplove. 1965. Blayney. 1960. Blayney & Hill. 1967. Ludwig. 1965. & Hollis. 1966. Carr. 1966. 1972. 1976. Jackson m. fl.. 1975. Hollis & Knowsley. 1970. Gülzow. 1974. Büttncr. 1977. OHickey. 1976. Künzcl. 1970. 1976.

126 Bilaga 3 SOU 1980: 13

Tabell 28 Procentuell minskning av antal deft eller dmft per barn i åldrarna 3-10 år efter fem års vatlenfluoridering

Ålder Grand Brant- Anglesey Arit- l förhållande till kontrollort Rapids ford m. 11. metiskt medium Grand Anglesey Arit- New- West

I Ort med naturlig ñuorhalt på 1.572,0 mg/l. Källa. Arnold, 1957, Arnold m. 11.. 1956. Hutton m. fl.. 1951. Brown & Poplove, 1965. Jackson m. fl.. 1975, Rugg-Gunn m. 11.. 1977. Murray. 1969.

sou 1980:13 3 127

Bilaga

Tabell 29 Minskning av antal deft respektive dmft per barn i åldrarna 4-11 år efter tio års valtenfluoridering. Inom parentes i procent A. deft

Ålder Grand Brant- Evzm- Hastings Czin- Aritmetiskt medium Rupids ford ston bcrra Grand Rapids Hastings Samt- Brantford Can- liga 1954/44 1955/45 1958/47 1964/54 1974/64 Evanston bcrra

4 2.1 (50) 2.1 (5()) 2.1 (50) 5 2.9 (54) 4.3 (52) 3.6 (71) 2.9 (54) 4.0 (62) 3.6 (59) 6 3.5 (54) 38 (57) 1.4 (30) 4.5 (50) 2.8 (59) 2.9 (47) 3.7 (55) 3.2 (50) 7 3.0 (48) 3.5 (52) 1.7 (31) 3.0 (36) 2.0 (47) 2.7 (44) 2.5 (42) 2.6 (43) 8 2.5 (43) 2.8 (43) 2.0 (34) 1.7 (40) 2.4 (40) 1.7 (40) 2.3 (4()) 9 1 6 (35) 1 9 (34) 1.0 (2.8) 1.8 (35) l.0 (2.8) 1.5 (32) 10 0.5 (17) 1.3 (33) 0.9 (25) 0.9 (25) 1l 0.0 ( 2) 0.0 (-2) 0.0 ( 0) 0.0( 0)

B. dmft C. defr + dmft

Ålder Lower Dublin” Baselb Arit- Aritmetiskt Median Hult metiskt medium 1969/59 1971/74 1976/61 medium

4 3.6 (75 3.6 (75) 2.9 (75) 2.9 (75) 5 3.8 (47) 3.7 (65) 4.1 (71) 3,9 (61) 3.7 (60) 3.8 (60) 6 3.5 (42) 3.4 (54) 4.1 (63) 3.7 (53) 3.0 (51) 3.5 (54) 7 2.9 (34) 2.9 (34) 2.7 (41) 3.0 (42) 8 2.2 (27) 2.2 (27) 2.2 (37) 2.2 (40) 9 1.5 (32) 1.6 (34) 10 0.9 (25) 0.9 (25) 11 4 0.0 ( 0) 0.0 ( 0)

D. Jämförelse iförhzillande lill kontra/lar!

Ålder Birmingham Kalamazoo Karl-Marx-Stadt 1977/65 1962/1972 1967/59 (= 8 år)

3 4 5 54 (47) 2.7 (77) 6 7 8 9 1.9 (41) 10 11

För barn. som är sex år eller yngre. är en utvärdering efter sju år likvärdig med en som görs efter tio är. b För barn yngre än tio år är en utvärdering efter femton år likvärdig med en som görs efter tio år.

Källa. Margolis m. fl.. 1975. Whittle and Downer. 1979. I övrigt se tab. 27.

128 Bilaga 3 sou 1980:13

Tabell 30 Valda värden lör antal dmft per barn i åldrarna 3-14 år före vattenñuoridering (dvs. vid låg lluorhalt) samt minskning efter fem respektive tio års vattenfluoridering baserade på icke-skandinaviska forskningsresultat Ålder Antal dmft Procentuell minskning av dmft Antal kvarva- Antal dmft före

se

sou 1980:13 3 129

Bilaga 1

Ålder Minskning år för år efter Minskning år för år efter tio ars vattenfluoridering fem års vattenfluoridcring

4 Enligt Jönköpingsundersökningen uppgår antalet restaurerade/primärkarierade ytor till 4.8 i treårsåldern och till 11.1 i lemårsåldcrn. (Axelsson m. fl.. 1975) Av ökningen av dessa ytor upp till femårsåldern svarar förändringen Linder treårsåldern för

= 43,6 94 och 4-5 års åldern för = 56.4%. ä De justerade värdena har beräknats på följande sätt:

3 år (L436 (5.0 + 1.5 + 0.8) = 3.2

1,5 4 år -0564 (5,0 + 1.5 + 0,8): 2.7

us Jl 0 64(3()+l .5 . .s +08) . =. 14

arLSMW

(Som jämförelse kan följande svenska undersökningsresultat nämnas: 3 år 19.8 (Trelleborg. 1956-57 - Ternblad. 1957) 4 år 20.0 (Trelleborg, 1956-57 - Ternblad. 1957) 7 år 12,0 (N0rrköping.l969 - Linder & Torell. 1974).

Källa. Tab. 27-29 samt Ludwig, 1965. Carr. 1966, 1972. 1976 (avseende kol. 4).

130 Bilaga 3 SOU 1980: 13

.mia

mêzøam

ä.:

m; oc.: f..

å??

:miss:

:me

mcaoäz

002555522.:

mo: com_ 34.

m...

E

va.: CEU

2:?

5659.51.

_å: ...S E.

w=_._ou_..o==:u:a›

92.23;

9:23:

_an_

?Läs

:Eros:

:êozcox

o...

.oxo

m2

...maa :än BE Cm UOS_ .E2

.om

wcñoxtoz

_an_

mzmumuv uåxoamo..

:v.23

_u::a›mxotv

dEU :EE: GTI

den...?

.Z _å_ Z

å m _

0.::

...m ,.32

?_5352 5553:9_

:«:._o==

hum e

...S o?? EN

ua: .E900

nEuuEm

g_

_

uzazonmu..

:ms ;oo

:ätas:

2:3

w

...än N... com_ 1x

.än um_ mm_ E:

va.:

...En

E

:ms

mönoso 0.2.5202

Enn

.så ._83 .d må_ 31mm

.ua

k.: :mha

dä_

åEU

Ex...? ,§3

_mE/x

uaw:_:x@m.3u==

...S 2:? m? m6

525»

amazon_

.m

:aaah 835% 32% .mig

.mv m c n

sou 1980:13 Bilaga 3 131

Tabell 32 Beräknad minskning av antal kariesskadade ytor på mjölktänder (dmfs) i åldrarna 3-8 år till följd av vattenfluoridering

Ålder ett eller 110m Ålder vid vuttcntluorideringcns införande år efter vattcnlluori- 7 6 5 4 3 2 l 0 -l . . . dcringens införande - - 3.2 3.2 3 4 - - 2,3 2.7 2.7 - - l.() 1.2 1.2 1.4 5 6 - - 0.2 0.3 0.3 0.3 0.4 7 - - 0.1 0.2 0.2 0.3 0.3 0.4 8 - - - - 0.1 0.1 (LI 0.1 (Ll

Källa. Tab. 25. 27-30.

Tabell 33 Antal DMFT per person i olika åldrar hos kontinuerligt boende på ort med hög respektive låg lluorhalt i dricksvattnet A.

B.

C.

132 Bilaga 3

D. 1 Ålder Aurora Rockford Diffcrcns (1,2 mg/1) (0,1 mg/l) Abs. Vr Klinisk registrering

D. 2 Ålder Aurora Rockford Diffcrcns (l.2 mg/l) (0.1 mg/l) Abs. Vr Klinisk registrering

Klinisk och röntgenologisk registrering

Källa. Murray. 1976. Englander & Wallace. 1962 och 1964.

3 133

Bilaga

Tabell 34 Ökning av DMF T per person under vuxen ålder hos kontinuerligt boende på ort med låg (NF) respektive hög (F) fluorhalt i dricksvattnet NF F A. Abingdorz m. fi.

Ökning av DMFT 28-37/21-24 år absolut 3.9 1,9 i o/r av antal oskadade tänder 21.8 8.5 llypotctisk ökning av DMFT om vatteniluoridering ej skulle ha minskat risken 4,9 ( = 0.218 x 22,4) Verklig ökning minskad med hypotetisk ökning av DMFT absolut - 3,0 i V: av hypotetisk ökning -61.2 B. .Shut/z .Wife/ds m.

ÖhmgavDMFT40üü0ü absolut 13.9 13.5 i U/r av antal oskadade tänder 89.7 62.2 Hypotctisk ökning av DMFT om vattenfluoridering ej skulle ha minskat risken 17.6(= 0-90 X 19-5) Verklig ökning minskad med hypotetisk ökning av DMFT absolut - 4.1 i ”á av hypotetisk ökning - 23.3

C. Colorado Springs m. fi.

CWmwavDMFTMLMQWNâr absolut 7,7 4,9 i 0/0av antal oskadade tänder 55.0 21.7 Hypotetisk ökning av DMFT om vattenfluoridering ej skulle ha minskat risken 12,4 (0.55 x 22,6) Verklig ökning minskad med hypotetisk ökning av DMFT absolut - 7,5 i % av hypotetisk ökning - 60,5 D. Aurora m. fi.

Ökning av DMFT 50-59/20-29 år absolut 0,8 3,3 i G/cav antal oskadade tänder 7,3 17.3 Hypotetisk ökning av DMFT om vattenfluoridering ej skulle ha minskat risken 1.3 (0.07 x 19.1) Verklig ökning minskad med hypotetisk ökning absolut 2,0 i ”/r av hypotetisk ökning 153,8

Källa. Råmaterial från Murray. 1976. Englander & Wallace. 1962. 1964.

134 Bilaga 3

Tabell 35 Antal primärkarierade och restaurerade tandytor per person hos ett slumpmässigt urval av personer i åldrarna 3-70 år i Jönköpings kommun år 1973

35.l + 15.1: 50.2

Källa. Axelsson m. fl. 1975. 1977..

Tabell 36 Antalet fall av sekundärkaries per barn i åldern 6-18 år efter tolv års vattenfluoridering i Karl-Marx-Stadt jämfört med kontrollorten Plauen år 1971

Karl-Marx- Plauen Procentuell Stadt minskning 1.0 mg/l 0.2 mg/l

Antal undersökta barn i åldern 6-18 år 26213 9897 Antal fyllningar per barn 0.88 2.38 63.0 Antal fall av 0.05 0.32 84.4 sekundärkaries per barn Procentuell andel sekundärkaries av antalet fyllningar

Källa. Künzel. 1973.

Bilaga 3 135

Tabell 37 Antal restaurerade/karierade tänder och tandytor per person hos ett slumpmässigt urval av personer i åldrarna 3-70 år i Jönköpings kommun år 1973

Ålder Antal Antal Proccntuell andel Antal ytor Antal ytor Procentuell rcstau- restau- sckundärkarieradc med sekun- med primär- andel approxireradc/ rerade av antal därkarics karies malytor med tandytor karic- tand- restaurerade tand- sekundärradc un- karies av toytor ytor (klinisk tänder dersökning) tala antalet fyllda approxi- M Kv. Vägt malytor medeltal

Källa. Axelsson m. il.. 1975. 1977.

136 Bilaga 3

Tabell 38 Antal kvarvarande, intakta respektive skadade tänder samt approximalytor med sekundärkaries per person hos ett slumpmässigt urval av personer i åldrarna 20-60 år i Sverige år 1974

Ålder Antal kvar- Antal Antal Antal approximal-

2.0 Källa. Håkansson. 1978.

Tabell 39 Valda värden för antal tillkommande tandytor med sekundärkaries per person i åldrarna 10-70 år före och efter vattenfluoridering Ålder Före Efter Minskning på grund (0.37 x kol. 1) av vattenfluoridering (kol. 1 ./. 2)

Källa. Tab. 36-38.

, , W

mv. U W w .n 3 B m 3 137 Mo

. . .

2 ...c m.: w_ m.. fm ma »am 3

_ v.: o.: m... m.. 3 WN m.” mm

w=_._o_._..o=c:u=w›

a I T: o.: m... m_ fm WN mm od

.S

m . I. o.: m... m_ fm md cm od

v28

:z w m.: n.: w_ m.. _.m WN .mm od

...m

m . m.: c.: m; 3 _.m WN .WN ?m

En.:

c f: c.: _._ m_ :a ...m md WN

.ztnkvzm _

N. I md _._ m; ...m .am Nm Em

:omkom x v.: 2._ _._ m.. min. ...m ma

| å..

md f_ m; 9._ En

ovsüct:

o I ?N .d

e_ m.: f_ m.. o.. »am _.m ca

s.:u:w=:oa

_

_ m.: _._ m.. o.. mm :d .Hm

m:uw=_._uv_._o:::u::

m..

m_ _._ m.. x.. mm ...m ca

.Si

|

utmana?

m_ u x n | n .. 1 E

32% E n r | u .. | ..

unfâzâzøm

?En

N

uEEWEE

uncåâå

.uco

.w

fo: .Sém

...Exmgom

mcuwccuvcoszzuzm

.mm

:Eu

cv :o nå.

.

:aaah 52% 5:5_

e_ m_ :m :m E... em cc E

138 Bilaga 3

Tabell 41 Procentuell andel barn med emaljñuoros på permanenta tänder enligt några svenska undersökningar från orter med hög eller låg fluorhalt i vattnet

Bilaga 3 139

_nä_

yacêoc=

...Szccsw 21m.:

3, ...m 0._ x.:

2x

2.0_ om_ :Tx 4.3_

:så

_wcåmzzmm

_ac_

:ma: .m

xi mi_

21m_

TS.

.Z å

_ac_ 21:55.52..

.gänga

xá. :xd

m5. m? f: m_

d_ S...

...SAF

z

_up_

csEäcn_

.Bâzsm

...TE Eno

x x 2 x..., S.

dä_ :ms St.:

nUCCCUJ

.E2

...Tag E :m E. m_ mm E4.

dä_

.såsom

:m5

...små 3.:.. sno .så

c å ä .m E..

:we .Ensam

gäxmwcusw.,

a.

:S85

mm. Nm å mm

muzxmcu .Ez

:ms

r:

Emm:

?mix

_ .E

E: o.: .m mm mm mc ägo

“Emm

:såå

:än

.xm.:o:x

.N93

cozaxcimzrx ..xw:_:m:vamm_E

.§5 .§2

5022:.:

.ommEM

_x:=EEcv.

mssseø 53550

sm.:

1.550 c m.: _ m m _§c .mä/N z c .säg

140 Bilaga 3

Tabell 42 Procentuell andel av åttaåriga skolbarn med emaljstörningar i Anglesey (1,0 mg/l) och på kontrollorten (0,1 mg/I) år 1963

ldiopatiska fläckar - liknande som emaljñuoros

övriga 24.2 38.5 46.9 36.3 46.9 Källa. Forrest m. fl.. 1965. Tabell 43 Procentuell fördelning av minskat antal DMFS efter typ tandyta, i åldrarna 6-15 år efter tio års vattentluoridering i Hastings (1964/54) Ålder Typ av tandyta

Källa. Ludwig. 1965. Tabell 44 Genomsnittligt antal DMFT och DMFS hos femtonåriga skolbarn i Tiel år 1969 efter 16,5 års vattenfluoridering jämfört med förhållandet på kontrollorten. lnom parentes procentuell fördelning

Antal DMFS Pits and fissures 8.2 12.9 4.7 (305) 36 39 (=0cclusala ytor) Approximala ytor 2.5 10.1 7.6 (49.41) 75 71 Gingivala ytor 0.5 11.2 3.6 26.6 3.1 (2().1) 15.4 86 58 86 59

Källa. Backer Dirks. 1974

sou 1980:13 3 141

Bilaga

Tabell 45 Procentuell fördelning av utförda amalgam- respektive silikat- och kompositfyllningar år I977 av privattandlákare samt vägt genomsnittligt arvode enligt tandvårdstaxan för år 1979

Proccntucll fördelning på: zirvodcsklzlss Våigt genomsnittligt urvotlc 1 2 3 4 Summa i kronor

A. Ania/gant/:v/hzing. en _vm Åtgärd nr 50 13.7 69.7 14.6 2.0 100.0 53:22 B. A»zu/gunir/:v/Ining. mi eller _Ilvra _vlor

100.0 90:69 C. Si/iktll- eller kmnposin fyllning. m, mieIlør_f7crz1_\I(›r Atgiird nr 57 27.5 58 53.8 59 18.7

100.0 70:78

Kiillzi. Försäkringskassans tandvårdstzixa för âr 1979 samt uppgifter från K-E lvlzirkén. Riksförsiikringsvcrkct.

Tabell 46 Samhällsekonomisk tandvårdskostnad per primärkariesskadad yta på permanenta länder i åldrarna 5-15 år. Kronor. 1979 års priser

Källa. Tab. 43-45 m. m.

142 Bilaga 3

Tabell 47 Procentuell fördelning av rikets folkmängd efter bostadsort med hög respektive låg fluorhalt i de två kalkylalternativen

Varav vattenverk med en lolkmêingd på 298 000 invånare har en naturlig lluorhalt pa 0.8-0.9 mg/l i dricksvattnet Kiillzt. Råmaterial från Socialstyrelsen. 1977. 1978.

Tabell 48 Ökning av investerings- och driftskostnader vid vattenverk av olika storlek vid införande av vattenfluoridering. Kronor i tusental. 1979 års priser

Vatten verkets .star/ek Årlig vattenproduktion i milj. m3 0.1 1 5 10 Antal konsumenter l 000 10 000 50 000 1110000

Investerinkeskosinazlør Byggnader 70 80 120 150 Maskiner 60 70 120 120

Årliga driftrkosnzøider

Källa. Thureson. 1979. Tabell 49 Merkostnader för vattenfluoridering vid vattenverk av olika storlek. 1979 års priser

Storleksklass: antal konsumenter

190000 20000 5000 850 Summa

Antal vattenverk 12 120 70 1.680 1.882 Summa konsumenter - i miljoner 2 253 2.498 11.391 1.411 6.553 - i V: av folkmängden F .L 30.3 4.8 17.1 79.6 Nuvarde av merkostnader under åren 1981-2025 per vattenverk i tusental kronor 1 692 674 417 301 Summa nuvärde av merkostnader i miljoner kronor under åren 1981-2025 20 81 29 SUS 635 Merkostnad i miljoner kronor per är 1.7 6.7 2.4 41.7 52.5 Merkostnad i kronor per konsument och ar 0.75 2.7 6.2 29.6 8.0

Källa. Rámaterizil från Svenska Vatten- och Avloppsttâreningcn. 1977. 1978. Socialstyrelsen 1977. tab. 48.

”få 1

Bilaga 3 143

Tabell 51) Procentuell fördelning av nuvärdet av minskade tandvårdskostnader 1til1 följd av vattenlluorideringjämfört med ett läge utan förebyggande åtgärder i samhällets regi) på delperioder inom åren 1981-2025

Kalla. Tab. 2-1. 32-31-10. 45. 56 m. m.

Tabell 51 Nuvärde av kostnader och intäkter av vattenfluoridering under åren 1981-2025 jämfört med ett läge utan förebyggande åtgärder i samhällets regi. Miljoner kronor. 1979 års priser

Alternativ 1 Alternativ 2 179.6 ”e av 162.5 f/z av folkmängden) folkmängden)

Kostnader för vattenfluoridering -636 -131 Minskade framtida tandvârdskostnzidcr

Kalla. Tab. 2-1. 32-34. 41). 45. 46. 49 m. m.

Tabell 52 Förhållandet mellan intäkter och kostnader av vattenfluoridering vid vattenverk av olika storlek Storleksklass: Jáimfiört med ett läge antal konsumenter

KÃllliLTd1I-l9. 51.

144 Bilaga 3

Tabell 53 Förekomst av Iokalprofylaktisk fluorbehandling i förskola, grundskola och gymnasium år 1978. Procentuell fördelning

Lokalprtwfylziktisk Förskola/ Grundskola (iymnzisi um behandling daghem 6 år zirsklziss 1-6 7-9 l--l

Munsköljning med Huorlösning varje vecka 49.2 33.9 33.3 21.9 varannan vecka 27.3 61.2 60.9 21.2 Tandborstning med

Kalla. Råmaterizil från Socialstyrelsen. 1978. samt Stat. Medd. 1979:9. 1979:19.

Tabell 54 Kostnader och intäkter av munsköljning med fluorlösning för skolbarn i åldern 6-18 år under åren 1981-2025. Miljoner kronor. 1979 års priser

Nuvarde Per ar

Kostnader för munsköljning - 445 - 37 Minskade framtida tandvârdskostnziçlcr: priméirkztries i åldrarna (P18 ar 887 - - 76 811 avgår ökning i åldrarna 20-51) år

sekundärkaries i åldrarna 10-50 âr 54 865 72

Nettointäkt 420 35

VKälla. Råmateriztl från Torell & Ericsson. 1965. 1974. Birkeland & Torcll. 1978. Ollincn. 1966. Rosenkrantz. 1967. Koch. 1969. m. m.

Tabell 55 Antal nya DF-ytor per tioårig! skolbarn under och efter en treårsperiod med munsköljning med lluorlösning (F) jämfört med en kontrollgrupp (NF) i Malmö år 1968”

F NF

Antal DF-ytor per barn före munsköljning 13.8 14.1 Antal nya DF-ytor under treårsperi0dei1 med munskiâlining 15.7 20.0 Antal DF-ytor per barn efter tre års munsköljning 29.5 34.1 Antal oskadade ytor efter tre års munsköljiting 82.5 77.9 Antal nya DF-_vtor under tvåårsperioden

“I DFS-indexet registreras inte antalet förlorade (M) tandytor. I övrigt se not i tab. 1. Källa. Koch. 1969.

Bilaga 3 145 Tabell 56 Procentuell fördelning av barn i åldrarna l-6 år efter antalet år med konsumtion av lluortahletter enligt två undersökningar

Kalla. Andersson 8a Grahnén. 1969 och tab. 57. Tabell 57 Utlösta recept på fluortabletter i procent av antalet barn i respektive åldersgrupp i Göteborgs kommun år 1977

Källa. Malmberg. 1977.

Tabell 58 Kariesutvecklingen per barn i åldrarna 8-10 år med varaktig konsumtion av lluortabletter från ett års ålder (F) jämfört med en kontrollgrupp (NF) i Sundsvall år 1975

“I DFT- respektive DFS-indexet registreras inte antalet förlorade (M) tänder eller tandytor. l Övrigt se not i tab. l. Källa. Andersson & Grahnén. 1976.

146 Bilaga 3 sou 1980:13

Tabell S9 Kostnader och intäkter av lluortabletter i åldrarna l-5 år under åren 1981-2025. Miljoner kronor. 1979 års priser Nuváirde Per iir Kostnader för recept och tabletter - 54 - 4 Minskade framtida tandvårdskostnader: mjölktänder i åldrarna 3-8 år 81 primärkaries i åldrarna 6-18 år 35 - - 3 32 avgår ökning i åldrarna 20-511 år sekundärkaries i åldrarna 20-511 år 2 115 9 Nettointäkt 61 5 Källa. Råmatcrial från Andersson & Grahnén. 1969. Bindcr. 1978. tab. 56 m. m.

Tabell 60 Antalet skadade tandytor per barn i åldrarna 7-16 år i Växjö och Eskilstuna före respektive efter lluorpensling/-Iackning av kariesaktiva barn Ålder Växjö (0,2 mg/1) Eskilstuna (1 mg/l) 1971/72 1977/78 Proc. 1972/73 1977/78 Proc. Fluorsköljning Fluorsköljning differens Fluor dificrcns 1 ggr/vecka + pensling/ pcnsling/ lackning lackning A. Antal DMFS

B. Antal apprarimala ytor 7-8 0.112 0.03 5(1.() (1.02 (1.(1() - 1(1(1.(1

Källa. Forsman. 1979.

sou 1980:13 Bilaga 3 147

Tabell 61 Kostnader och intäkter av fluorpensling eller -lackning av kariesaktiva barn i åldrarna 12-15 år under åren 1981-2025. Miljoner kronor. 1979 års priser Nuviirdc Per år Kostnader för liuorpcnsling/lackning - 228 - 19 Minskade framtida tandvardskostnader primärkzirics i åldrarna 12-15 år 330 - - 28 302 avgar ökning i åldrarna 20-50 år sckundärkzirics i fildrarna 15-50 år 15 317 26 Ncttointåikt 89 7 Källa. Rámaterial från Brudevold & Naujoks. 1978. Torell. 1979b. Forsman. 1978 m. m.

Tabell 62 Kostnader och intäkter av fluortabletter, munsköljning med Huorlösning och Huorpensling/ -Iackning under åren 1981-2025. Miljoner kronor. 1979 ars priser Nuvärdc Per år Kostnader för förebyggande åtgärder - 727 - 60 Minskade framtida tandvårdskostnader

Källa. Tab. 54. 59. 61.

148 Bilaga 3

Tabell 63 Nuvärde av kostnader och intäkter av vattenfluoridering under åren 1981-2025. Miljoner kronor. 1979 års priser

Alternativ l Alternativ 2 (79.6 f/cav (625 V? av folkmängden) folkmängden)

Nettointäkt av vattenfluoridering jämfört med ett läge utan förebyggande åtgärder i samhällets regi 2 446 2 288 Avgår nettointäkt vid

Nettointáikt av vattenlluoridcring jämfört med ett läge med förebyggande åtgärder i samhällets regi 1 992 l 933 Tillkommer nettointakt vid fluorpensling/lackning som komplement till vattcnfluoridering 56 44 Nettointäkt av vattenfluoridering inkl. Huorpensling/lackning

Summa 2 048 l 977 Per år 169 163

Källa. Tab. 51. 54. 59. 61. 64.

Tabell 64 Kostnader och intäkter av fluorpensling/eller -lackning av kariesaktiva barn i åldrarna 12-15 år som komplement till vattenfluoridering under åren 1981-2025. Miljoner kronor. 1979 års priser

Nuvärde Per år

Kostnader för fluorpcnsling/lzickning - 122 - lt) Minskade framtida tandvårdskostnader

Källa. Se tab. 61.

sou 1980:13 - 149

Bilaga3

Tabell 65 Förhållandet mellan intäkter och kostnader vid olika kariesförehyggande metoder

Förebyggande åtgärder

Nlunsköljning l.9:1 Fluurtzibletter 2.l:1 Fluorpensling/-Iackning 1.421 Summa 1.8: l

Vattenfluoriciering jämfört med ett Iiigc utan förebyggande åtgärder i samhällets regi Alt. l (7913 f/ø av folkmängden) 4,81 Alt. 2 (625 54 av folkmängden) 185:] Vattenfluturidering jämfört med ett liige med förebyggande åtgärder i samhällets regi Alt. 1 (79.6 f/c) 4.l:l Alt. 2 (625 9/1) 15.81 Vattenlluoridering inkl. fluorpensling/Izickning jämfört med ett läge med förebyggande åtgärder i samhällets regi Alt. l 09.6%) 42:1 Alt. 2 (626 T/z) 16.1:l

Källa. Tab. 51. 54. 59. 6l-64.

Tabell 66 Genomsniltliga framtida samhällskostnader för kariesbetingad tandvård under en nyfödd individs sannolika livslängd i ett läge utan vattenfluoridering (NF). ett läge med andra förebyggande åtgärder i samhällets regi (LF), respektive ett läge med vattenlluoridering (VF). Kronor. 1979 års priser

NF LF VF

Karies i mjölktänder 2 120 2 050 l 220 Primärkaries i permanenta tänder

Källa. Tab. 24. 32, 34. 40, 4546, 62. m. m.

150 Bilaga -3 sou 1980:13

Tabell 67 Beräknad minskning av antalet tandläkartimmar inom tandsjukvården i tusental vid vattenfluoridering jämfört med ett läge med förebyggande åtgärder i samhällets regi under perioden 1983-2025.” inom parentes antal tandläkare

Alternativ 1 (80 /r av folkmängden) Alternativ 2 (625 92 av folkmängden) Å r Folk- Privat- Folk- Privattandvård tandvård Summa tandvård tandvård Summa

1983 - - 340 (295) 340 (295) 270 (235) 270 (235) 1985 380 (330) 10 ( 5) 390 (335) 300 (260) 10 ( 5) 310 (265) 1990 470 (410) 50 ( 30) 520 (440) 370 (320) 40 ( 25) 410 (345) 1995 480 (420) 50 ( 30) 530 (450) 370 (320) 40 ( 25) 4111 (345) 2000 49() (425) 100 ( 65) 590 (490) 380 (330) 80 ( 50) 460 (380) 2005 470 (410) 100 ( 65) 570 (475) 370 (320) S0 ( 50) 450 (370) 2010 490 (425) 150 ( 95) 640 (520) 380 (3311) 120 ( 75) N 500 (405) 2015 460 (400) 150 ( 95) 610 (495) 360 (310) 120 ( 75) 480 (385) 2020 490 (425) 210 (130) 700 (555) 390 (340) 150 (100) 550 (440) 2025 490 (425) 210 (130) 700 (555) 390 (340) 160 (100) 550 (440)

Exklusive minskning av tandläkartimmar i nuvarande förebyggande tandvård i förskolc- och skolzildcrn. Källa. Råmaterial från tab. 63. 1970 års utredning om tandvårdsförsáikring. Wintzcr. 1979 a och h m, m.

sou 1980:13 151

4 Litteratur- och

Bilaga källförteckning

A. Tryckta skrifter

Ahramson. E., 1954, The fluoride content in drinking water and the incidence of dental caries among Swedish school-children of eight years. Odont. Tidskr. 622493. Andersson. K-E. & Berg, B., 1970, Fluorbehandling vid metaboliska och maligna skelettsjukdomar. Läkartidningen suppl. 1. Andersson, R. & Grahnén. H.. 1976, Fluoride tablets in preeschool children - effect on primary and permanent teeth, Swed. Dent. J. 691137-1413. Andersson. T.. 1961, Undersökning av kariesutbredningen hos 18-åriga män i Malmöhus södra inskrivningsområde år 1958, Odontologisk Revy 12:45. Arnold, F. Jr., 1957, Grand Rapids fluoridation study-results pertaining to the eleventh year of fluoridation, Am .I. of public health 57:539. Arnold, F. Jr., Dean, T., Jay, P. and Knutson, J., 1956, Effect of fluoridated public water supplies on dental caries prevalence, Public Health Reports 712652. Arnold, F. Jr., Likins, R.C. Russell. A.L. and Scott DB.. 1962, Fifteenth year of the Grand Rapids fluoridation study, J. Am. dent. Ass. 65:780. Ast. D., Smith, D.. Wachs, B. and Cantwell, K., 1956, Newburgh-Kingston caries-fluorine study 1945-1955 XVI. Combined clinical and roentgenographic dental findings after ten years of fluorine experience, J. Am. dent. Ass. 52z3l4. Axelsson, P., Göland, U., Hugoson, A., Koch, G., Paulander, G.. Pettersson. S., Rasmusson. C-G., Schmidt, G. & Thilander. H.. 1975, Tandhälsotillståndet hos 1 000 personer i åldrarna 3 till 70 år inom Jönköpings kommun. Tandläkartidningen: 67:656-667. Axelsson. P., Hugoson, A., Koch, G., Ludvigsson, N-L., Paulander, J. Pettersson, S., Rasmusson, C-G. & Schmidt, G., 1977, Röntgenologisk undersökning av tänder och käkar. Tandläkartidningen 69:l2:l006-1017. Backer Dirks, 0., 1967, The relation between the fluoridation of water and dental caries experience, Int. dent. J. 172582-605. Backer Dirks, O., 1974. The benefits of water fluoridation, Caries Res., 8 (suppl. 1): 2-15. Backer Dirks, O.. Houwink, B. and Kwant G.W., 1961, The results of6 l/2 years of artificial fluoridation of drinking water in the Netherlands, Archives oforal biology 5284-300. Backer Dirks, O., Künzel, W. & Carlos, J.P., 1978, Caries - preventive water fluoridation, Caries Res. 12 (suppl. 1):7-14. Berry, W.T.C., 1958, A study of the incidence of mongolism in relation to the fluoride content of water. Amer. J. Ment. Def 622634-636. Bibby, B.G., 1978, Dental caries, Caries Res. 12 (Suppl. l):3-6. Binder, K.. Driscoll, W.S. & Schützmannsky, G, 1978, Caries - preventive fluoride tablet programs, Caries Res. 12 (Suppl. 1):22-30.

152 Bilaga 4 SOU 1980: 13

Birkeland. J.M. & Jorkjend. L.. 1975. Effect of mouth rinsing and toothbrushing with fluoride solutions on caries among Norwegian sehoolehildrcn. Community Dent. oral Epidemiol. 3201-207. Birkeland. J.M. & Løkken. P.. 1978. økende fluorprofylzikse- mindre karies i Norge. Tidskrift for den norske Iaegeforening nr 24/9821155-1156. Birkeland. J.M. & Torell. P.. 1978. Caries - preventive tluoride mouthrinses. Caries Res. 12(Suppl. l):38-5l. Bittner. JJ. & Armstrong. W.D.. 1952. Lack of effects of lluoride ingestion on longevity of mice. J. Dent. Res. 311495. Björby. Å.. 1971. Restauratituner x gingivit. Tandliikartidningen 63:90. Björby. Å. & Torell. P.. 1956. Fiiltundcrsökning över effekten av fluorhaltigt dricksvatten i Kållered. Göteborgs Tzindliikaresáillskaps Artikelserie nr 264. Björn. A.-L.. 1974. Dental health in relation to age and dental care. Lund. Akatl. avhandL Björn A.-L.. Björn H. & Grkovic B.. 1969. Marginzil fit of restorations and its relation to periodontal bone level. Part l. Metal fillings. Odontologisk Revy 202311. Björn. A.-L.. Björn H. & Grkovic. B.. 1970. Marginal fit of restorations and its relation to periodontal bone level. Part ll. Crowns. Odontologisk Revy 212337. Björn. H.. 1977, Fluorens inverkan på gingivan. Tandläkartidningen nr 12/69. Blayney. JR.. 1960. A Report on thirteen years of water lluoridation in Evanston. Ill., J. Am. dent. Ass. 61:90. Blayney, J.R. & Hill. LN.. 1967. Fluorine and dental caries. J. Am. dent. Ass. 74:225. Brown. H.K. and Poplove. M.. 1965. Brantford-Sarnia-Stratford lluoridatitun caries study: final survey 1963. J. Can. Dent. Assoc. 3l:505-5l1. Brown. W.E. & König. K. (ed.). 1977. Cariostatic mechanisms of fluorides. Caries Research. vol. 11 suppl. l. Brudevold. F. & Naujoks. R.. 1978. Caries-preventive lluoride treatment of the individual. Caries Res 12 (Suppl. l):52-64. Bruzelius. N., 1975. Värdet av restid. Ingårsom bilaga3 i VägplaneringSOU 1975:80. Stockholm. Burt, B.A.. 1978. Some areas for cost-effectiveness research in the prevention of dental caries. Ann Arbor. Mich.. USA. Büttner. M.. 1977; Eindämmung der Karies in Basel. Schweiz. Mschr. Zahnheilk. 872298. Carlsson. A.. 1970 a. Farmakologiska synpunkter på vattenfluturidering. Läkartidningen. 671943-953. Carlsson. A.. 1970 b. Ett systematiskt bagatelliserzmde. Läkartidningen 6721934-1936. Carlsson. A., 1978. Aktuella problem rörande fluoriders farmakologi och toxikologi. Läkartidningen 7521388-1392. Carr. LM.. 1966, Fluoridation in Canberra. Part I. Prefluoridation data: Dental caries and mottled enamel. Australian Dental Journal. Vol Il August Carr. LM.. 1972. Fluoridation in Canberra. Part II. Dental caries :after six years. Australian Dental Journal. Vol. 17 October. Carr, LM.. 1976. Fluoridation in Canberra. Part III. Dental carics :after ten years. Australian Dental Journal. Vol. 21 October. Davies. G.N.. 1973. Fluoride in the prevention of dental cariets. A tentative cost-benefit analysis. Br. dent. J. l35z79-83. Davies. G.N.. 1974. Cost and benefit of fluoride in the prevention olf dental caries. WHO. Geneve. Dean. H.T.. 1938. Endemic fluorosis and its relation to dental ca-ies.. Publ. Health Rep. 53:1443-1452. Dean, HT.. Arnold. F. Jr. and Elvove. E.. 1942. Domestic water and dlental caries V.

SOU 1980: 13 Bilaga 4 153

Additional studies of the relation of fluoride domestic waters to dental caries experience in 4.425 white children aged 12-14 years. of 13 cities in 4 states. Publ. Health Rep. 5711155-1179. Dean. H.T.. Arnold. F. Jr.. Jay. P. and Knutson. J.W.. 1950. Studies on control of dental caries through lluoridation of public water supply. Publ. Health Rep. 6511403-1408. Dean. H.T.. Jay, P.. Arnold, F. Jr. and Elvove, E.. 1942. Domestic water and dental caries. Publ. Health Rep. 56:9. Deatherzige. C. F.. 1943, Fluoride domestic waters and dental caries experience in 2026 white Illinois sclective service men, J. dent. Res. 221129. Denhy. CG. and Hollis. MJ.. 1966. The effect of fluoridation on a dental public health programme. N.Z. dent. J. (12287. Deráker. O.. Tandrötan ökade i USA-städer trots vattenfluoridering. 1979. Miljö 0. framtid arg. 8 nr 3. Doessel. D.P.. 1977. A cost benefit analysis of water fluoridation in Townsville. Brisbane. Australien. Akad. avhandl. Doll. R. & Kinlen. L.. 1977; Fluoridation of water and cancer mortality in the U.S.A., Lancet. June 131300-1302. Dowell. T.B.. 1976. The economics of fluoridation. Brit. dent. J. Vol. 140. no. 3. Elderton. RJ.. 1976. The prevalence of failure of restorations: a literature review. J. Dent. 4:207. Englander. H.R.. Kesel. R.G. & Gupta, P.O.. 1963. Effect of natural fluoride on the periodontal health of adults. Amer. J. Publ. Health 53zl233-l242. Englander. H.R.. Reuss. RC. and Kesel. R.G., 1964. Dental caries in adults who consume fluoridated versus lluoride-deficient water. J. Am, dent. Ass. 68:14. Englander. H.R. and Wallace, D.A.. 1962. Effects of naturally fluoridated water on dcntal caries in adults. Publ. Health Rep. 772887-8913. Englander, HR.. Sherrill, L.T. & Miller, B.G.. 1971. Incremental rates of dental caries after repeated topical sodium fluoride applications in children with lifelong consumption of fluoridated water. J. Amer. dent. Ass. Vol. 82z354-358. Erickson. .l.B., 1978. Mortality in selected cities with lluoridated and non-fluoridated water supplies. New England J. of Medicine, 181112-1116. Erickson. J.B.. Oakley. G.P.. Flynt. J.W. & Hay. S.. 1976, Water fluoridation and congenital malformations: no association. JADA 93z98l-984. Ericsson. Y.. 1970. Professor Carlsson och fluoren. Läkartidningen. 671530-1533. Erickson. Y. lEd.). 1978, Progress in caries prevention. Caries Res. 12 (Suppl. 1). Ericsson. Y. dt Sundin. B.. 1960. Emaljfluoros och karies i ett svenskt fluorområde. Sv. Tandläk. Tidskr. 53:127. Falk. T.. 1979, Nya drag i befolkningsutvecklingen i Sverige. Ingår i Wirsäll. N-E. (red). Åttiotalets handel 1980. Stockholm. Feagin. F.F. A: Phantumvanit. P., 1976. Remineralization in enamel. J. Dent. Ass. of Thailand. 26177-83. Fjerskov. O.. Tilstrup, A. & Larsen. M. J.. 1977. Clinical and structural features and possible patogenic mechanisms of dental fluorosis. Scand. J. of dent. Res.. Vol. 851510-534. Fleming. H.S.. 1953, Effect of fluorides on the tumors S 37 after transplantation to selected locations in mice and guinea pigs. J. Dent. Res. 322646. Forrest. J.R.. Parfitt. G.J. & Bransby. E.R.. 1951. The incidence of dental caries among aduits and young children in three high and three low fluoride areas in England. Monthly Bull: Minist. Health 102104-111. Forrest. J.R. 1956. Caries incidence and enamel defect in areas with different levels of fluoride in :he drinking water. Br. Dent. J. 1002195-200. Forrest. LR.. 1965, A blind study of enamel opacities and dental caries prevalence after eight years of fluoridation of water. Br. Dent. J. ll9z3l9-322.

154 Bilaga 4 SOL 1980: 13

Forrest. J., 1967, The effectiveness of fluoridation in Europe. Br. Dent. J. l23:269-275. Forsman. B.. 1972, Fluoros och kariesfrekvens hos skolbarn i lluorområden i Kronobergs län. Tandläkartidningen, 64:54-57. Forsman, B., 1974 a, Fluorides and dental health. Stockholm. Akad. avh. Forsman, B.. 1974 b, Dental fluorosis and caries in high-lluoride districts in Sweden. Community Dent. Oral Epidem. 21132-148. Forsman. B., 1977, Early supply of fluoride and enamel fluorosis. Scand. J. Dent. Res. 85122-30. Forsman, B.. 1978, Kariesutbredningen i Växjö och Eskilstuna, Tandläkartidningen. Ãrg. 70 nr 9. Forsman. B., 1979, Behandling av emaljkaries på approximalytor. Tandläkartidningen, Årg. 71 nr 11. Forsman. B. & Torell, P., 1977, Några data om emaljfluoros. Tandläkartidningen. Årg. 69 nr 12. Fredholm. k.. 1978. Toxikologiska synpunkter på tillförsel av fluorid i kariesprofylaktiskt syfte, Läkartidningen. V01. 75 nr 31. Frostell, G. & Ericsson. Y., 1978. Anti-plaque therapeuties in caries prevention. Caries Res. 12 (Suppl. 1):74-89. Gabovich, R.D. & Ovrutskiy, G.D., 1969, Fluoride in stomatology and hygiene. Kazan, U.S.S.R. Gerdin, P.-O., 1966, Caries-indices for the mixed dentition. Stockholm. Akad. avh. Gillberg, B.O.. 1978, Samband vattenfluoridering - cancer. Miljö 0 Framtid Årg. 7 nr S. Graver, H.T., 1976, Restorative dentistry must be preventive dentistry. Journal of Preventive Dentistry 3:19. Gustafsson, A., 1970, Spelet om fluorlagen, Läkartidningen. Vol. 67, nr 23. Gülzow, H.-J.. 1974, Kariesbefall und Kariesfrequenz bei 7-15 jährigen Basler Schulkindern im Jahre 1972, nach 10-jähriger Trinkwassertluoridierung. Schweizerische Monatschrift für Zahnheilkunde 84119-31. Hagan, T. L.. Pasternack, M., & Scholz. G. C., 1954. Waterborne fluorides and mortality, Public Health Rep., 692450-1354 Havland. A. & Larsson, D.G., 1976, Tandhälsotillståndet hos 18-åriga män. En undersökning vid inskrivningscentral Syd, Tandläkartidningen 68:5-11. Hammarskjöld, T., 1974, Hälsoundersökningen i Gadderås. Rapport till Socialstyrelsen D nr HB 3 62:35. Heifetz, S.B., 1978; Cost-effectiveness of topically applied fluorides, Ingår i Burt, B.A., The relative efficiency of methods of caries prevention in dental public health. Ann Arbor, Michigan, s. 69-104. Hellquist. R., 1965, Aktuell kariesprocent och dricksvattnets fluorhalt för några städer i Södermanlands län, Sv. Tandläk. Tidskr. 582689. Hodge, H.C., 1950, The concentration of fluorides in drinking water to give the point of min. caries with max. safety, J. Amer. dent. Ass. 403136. Hodge, l-LC. & Smith, F.A., 1954, Some public health aspects of water fluoridation. Ingår i Fluoridation as a public health measure, Am. Ass. Adv. Science. Washington. Hodge, H. & Smith, F., 1968, Fluorides and man, Annual Reviev of Pharmacology 8395-408. Hollis. M.J. & Knowsley, P.C., 1970, Ten years of lluoridation in Lower Hutt. N.Z. dent. J. 662235. Hoover, R.N., McKay, F.W. & Fraumeni. J.F., 1976, Fluoridated drinking water and the occurence of cancer, Journal of the National Cancer Institute 57:757-768. Maryland, USA.

Bilaga 4 155

Hutton. W.L.. Linscott. B.W. & Williams. D.B.. 1951, Brantford f1uorine experiment. Can. J. Public Health 42:81. Håkansson. 1,, 1978. Tandvårdsvanor. attityder till tandvård samt tandstatus hos Zlköll-åiringar i Sverige. Lund. Akad. avh. Jackson. D.. 1961. A clinical study of nonendemic mottling of enamel. Arch. oral. biol.. Vol. 52212-223. Jackson. D.. James. P.M.C. & Wolfe. W.B.. 1975. Fluoridation in Anglesey. A clinical study. Br. dent. J. 1351:165. Jenkins. G.N.. 1967. Fluoride. World Review of Nutrition and Dietics 7zl38-l43. Jenkins. G.N.. 1971 . The present status of the lluoridation question. Scientific Basis of Medicine. Medical Annual Review; 365-382. Jonsson. E.. 1974: Samhällskostnader för vägtrafikolyckor. yrkesskador och sjukdomar orsakade av tobaksrökning, Stockholm. Knutson. J.W.. 1970. Water lluoridation after 25 years. Brit. dent. J. 1291:297. Koch. G.. 1969. Caries increment in schoolchildren during and two years after end of supervised rinsing of the mouth with sodium fluoride solution. Odont. Revy nr 3323-330. Krasse. B.. 1952. En studie över kariesfrekvensens relation till fluorhalten i dricksvattnet. Sv. Tandläk. Tidskr. 45, SuppI:39(). Künzel. W.. 1970. Zehn Jahre Trinkwassernuoridierung in der DDR. Gesundh Wes. 25:ll97-l2()2. Künzcl. W.. 1973. Trinkwasserfluoridierung Karl-Max-Stadt VIII. Mitteilung: Zuwachshemmung der Sekundärkaries, Dtsch. Stomat. 23:912-917. Künzel. W.. 1974. The cost and economical consequences of fluoridation, Caries. Res.. Suppl. Vol. 8228-35. Künzel, W.. 1976. Territoriale Differenzen der Kariesverbreitung bei Karl-Marx- Städter Kindern und Jugendlichen nach 12 Jahren Fluoridanreicherung des Trinkwassers, Zahn-. Mund- und Kieferheilkunde 642790-799. Kwant. GW.. Groeneveld. A.. Pot, TJ. & Purdell Lewis. D., 1974. Fluorid :tovoegirig aan het drinkwater. V. Een vergelijkin van de gebitsgezondheid van 17- en IS-jarigen in Culemhorg en Tiel. Ned tiidschr v. Tandheelk. 812251. Kwant. G.W., Houwink. B.. Backer Dirks. O.. Groeneveld. A. & Jager. W.O.R.. 1973. Artificial fluoridation of drinking water in the Netherlands. Results of the Tiel-Culemborg experiment after 16 1/2 years, Neth. dent. J. 9:80. Larson. RH.. 1973. Animal studies relating to caries inhibition by fluoride. Caries Res. 11: suppl. 42-58. Lemke. C.. Doherty. J. and Arra. M.. 1970. Controlled fluoridation: the dental effects of discontinuation in Amigo. Wisconsin, J. Am. dent. Ass. 80:782-786. Leone. N.C.. Shimkin. M.B.. Arnold, F.A. Jr.. Stevenson, C.A., Zimmermann. E.R.. Geiser, P.A. & Lieberman. S.E.. 1954. Medical aspects of excessive fluoride in a water supply. Publ. Health Rep.. Wash. 692925-936. Ludwig. T.G.. 1965. The Hastings fluoridation project V.-dental effects between 1954-1964. N.Z. Dent. J. 61285. Lökken. P. & Birkeland. J.M.. 1978, Fluoride prophylaxis in Norway: acceptance. caries reduction and reported adverse effects, Community Dent. oral Epidemiol. 6. Lökken. P. & Borchgrevink. C.F.. 1977, Bivirkninger rapporten ved karies profylaktisk bruk av fluor i Norge. Tidsskr. norske Laegeforen. 912915-917. Malmberg. E.. 1977. Förskrivning av fluortabletter i Göteborgs kommun 1976. Tandläkartidningen vol. 682968. Margolis. F.. Reames. H.. Freshman, E.. Macauley. J. & Mehaffey. H., 1975. Fluoride. Ten-year prospecive study of deciduous and permanent dentition, Am. J. Dis. Child 129:794-800. Marken. K-E. & Blendow. L-G.. 1979. Tandvårdsförsäkringen: Behandlingspanora-

156 Bilaga 4

ma 1976 och 1977. Tandläkartidningen Årg. 1971 nr 7. Melander. A.. 1957 a. Kurzer Bericht über den Vcrsuch der Fluoridierung des Trinkwassers in Norrköping. Odont. Revy 8:57. Melander. A.. 1957 b. Ergåinzungsbcricht über den Versuch der Fluoridierung des Trinkwassers in Norrköping. Odont. Revy 8:474. Mjör. I.A.. 1979, Orsaker till revision av fyllningar. Tandläkartidningen Årg. 71 nr 10. Mohamed. A.H. & Chandler. M.E.. 1977. Cytological effects of sodium lluoride on mice. U.S. House of Rep. Comm. on Govmntl. Operations: Subcomm. on lntergovmtl. Relations and Human Resources. s. 42-48. Murray. J.. 1969 a, Caries experience of five-year-old children from lluoride and non-fluoride communities. Br. dent. J. 1262352. Murray. J.. 1969 b. Caries experience of 15-year-old children from fluoride and nomfluoride communities. Br. dent. J. 127:l28. Murray. J.. 1971. Adult dental health in fluoride and non-fluoride areas l. Mean DMF values by age. J. dent. Res. 1312391-395. Murray. J. & Atkinson. K.. 1971. Caries experience of West Hartlepool children aged 2-18 years: Dent. Pract. dent. Rec. 212385. Murray. J. & Shaw. L., 1979. Classification and prevalence of enamel opacities in the human deciduous and permanent dentitions, Arch. oral Biol. 24(l):7-14. Murray. TT & Rugg - Gunn. AJ., 1979. Additional data on water fluoridation. Orea Abstract (in manuscript). Møller, l.. 1965. Dental fluorose og caries. Köpenhamn. Akad. avhl. Needleman. H.L.. Pueschel. S.M. & Rothman. KJ.. 1974. Fluoridation and the occurence of Downs syndrome. N. Engl. J. Med. 29l:821-823. Newbrun. E.. 1977. The safety of water lluoridation. J. Am. dent. Ass. 94:301. Newbrun. E., 1978. Cost-effectiveness and practicality features in the Systematic use of fluorides. Ingår i Burt. B.A.; The relative efficiency of methods of caries prevention in dental public health. Ann Arbor. Michigan, s. 27-48. Nordh, F. & Saedén, B.. 1945. Studie över verkan av fluorhaltigt dricks- och hushållsvatten. Sv. Tandläk. Tidskr. 382338. Nordling. H. och Tulikoura. l., 1970. Friska tänder och 400 000 MK:s inbesparing på 10 år genom vattenfluoridering i Kuopio. Finlands Kommunaltidskrift nr 6. 0Hickey. S., 1976. Water fluoridation and dental caries in lreland: Background. introduction and development. J. of the Irish dent. Ass. 22:61. Oldham. P.B. & Newell. D.J.. 1977. Fluoridation of water supplies and cancer - a possible ass0ciation?. Applied statistics 26:125-l35. No. 2. Ollinen, P.. 1966. Munsköljning eller borstning med olika fluoridlösningar. Sv. Tandläk. Förb. Tidn. 582913-918. Petterson. E.. 1978. Kring dagens fluordebatt - Några personliga rcflexioncr. Tandläkartidningen. Årg. 70 nr. 7. Rapaport. I. 1956. Contribution ä létude du mongolisme: Röle pathogénique du fluor. Bull Acad. Nat. Méd. 140529. Rapaport. l.. 1959. Nouvelles recherches sur le mongolisme. A propos du röle pathogénique du fluor. Bull Acad. Nat. Méd. 1432367. Ribelius. U. & Torell. P., 1974. Förekomst av emaljfluoros i Uppsala. Tandläkartidningen 662358. Rogot. E.. Sharrett, A.R.. Feinleb. M. & Fabsitz. R.R.. 1978. Trends in urban mortality in relation to fluoridation status. Journal of Epidemiology l07zl04-ll2. Rosenkrantz. F.. 1967. Kariesprophylaktischer Vergleich zwischen Mundspülen und Zähneputzen mit Natriumfluoridlösung. Odont. Tidskr. 752528-5341. Rugg-Gunn. AJ.. Carmichael. CL.. French. A.D. & Furness. J.A.. 1977. Fluoridation in Newcastle and Northumberland. A clinical study of S-year-old

SOU 1980: 13 Bilaga 4 157

children Br. Dent. J. 1422395. Russell. A.L.. 1953. The inhibition of proximal caries in adults with lilelong lluoritlc exposure. J. Dent. Res. 32:l38-l43. Russell. A.L.. 1957. Fluoridc domestic watcr and periodental disease. Amcr. J. puhl. Hlth. 471188494. Russell. A.L., 1962. Dental fluorosis in Grand Rapids during the seventeenth year of tluoridation. J. Amer. dent. Ass. 652608. Russell. A.L. 8: Elvove. E.. 1951. Domestic water and dental caries. Vll. A study of the fluoride dental caries relationship in an adult population. Publ. Health Rep. 6621389-1401. Samuelson. G.. Grahnén. H. & Lindström. G.. 1971. An cpidemiologicztl study of child health and nutrition in a northern Swedish County. V Oral health studies. Odontologisk Revy. 22: 189. Scheinin. A.. Kalijarvi. E.. Harjola. O. & Heikkincn. K.. 1964. Prevalence of dental carics and dcntal health in relation to Variable concentration of lluorides in drinking water. A clinical study on finnish school-children. Acta odont. scand. 222229. Schlesinger. E.R.. Overton. D.E. & Chase. A.C.. 1956 a. Study of children drinking fluoridated and nontluoridated water. J. Am. med. Ass. l60:2l. Schlesinger. ER.. Overton. D.E., Chase. H.C. & Cantwell. K.T. 1956 h. Newburgh-Kingston caries-fluorine study Xlll. Pediatric findings after ten years. J. Am. dent. Ass. 52296. Sellman. S.. Syrrist. A. & Gustafson. G.. 1957. Fluorine and dental health in Southern Sweden. Odont. Tidskr. 65:61. Sellman. S. & Syrrist. A.. 1968. The Norrköping Fluoridation study. Odont. Revy 1923-29. Short. EM., 1944. Domestic water and dental caries Vl. The relation of tluoride domestic waters to permanent teeth eruption. J. dent. Res. 232247. Shreiber, M.F.. 1966, Scheboygan led fluoridation war on tooth decay. Fluoridation news. v01. 3:5. Wisconsin Department of Health. Silverstein. S.J.. Wyckoff. S. & Newbrun. E.. 1972. Sociological. economical and legal aspect offluoridation. in Newbrun. E. . Fluorides and dental caries 2nd cd.. s. 81-98. Springfeld. Simons. J.H. (ed). 1965. Fluorine Chemistry. Vol. 4. New York. Smedby. B.. 1965. Tandvårdsvanor och tandvårdskostnader. Några rcsttltat av en intervjuundersökning. Bilaga 3 i Tandvårdsfêirsäkringen. 1961 árs sjukförsiikriitgsutredning. Betänkande l. SOU nr. 1965:40: 167-186. Stockholm. Smedby. B.. 1972. Betydelse av vissa faktorer för tandvårdsknunsumtionert. Socialmedicinsk tidskrifts skriftserie nr. 37. Stockholm. Striffler. D.. Atkins. W.. Caldwell. C.. Harris. J. 84 Lowe. R.. 1965. Fluoridation 01 water supplies in small rural communities. Public Health Service 80:25. Szwejda. L.F. . 1972. Fluorides in community programs: a study of four years ofvarious fluorides applied topically to the teeth of children in fluoridated. Communityu J. Publ. Hlth. Dent. 32:35. Sällström. A. & J.. 1979. Cancerforskaren Dean Burk varnar för vattenfluoridering. Miljö 0. framtid. Årg. s nr 10. Sällström. J.. 1979 a. Fluor ett gift med många verkningar. Miljö o Framtid. Ärg. 8 nr 5. Sällström. J.. 1979 b. Flitigt bruk av tluorhaltiga tandvårdsmedel lika farligt som vattenfluoridering. Miljö & Framtid. Årg. 8. nr 6. Taves. D.R.. 1977. Fluoridation and cancer mortality. lngåri Hiatt. H.H.. Watson. J.D. & Winston. J.A. (Ed.) Origins ofhuman cancer. Book A.. Cold Spring Harbor Conferences on Cell Proliferation 42357-360. New York. Taves. D.R.. 1979 a. Fluoridation and mortality due to heart disease. Nature 272361-362. March 23. New York.

158 Bilaga 4

Taves. D.R.. 1979 b. Claims of harm from lluoridation. Ingår i Johansen. E.. Taves. D,R. & Olsen. T.O.. (ed). Continuing evaluation (›f the use of fluorides. Boulder. Colorado. Taylor. A.. 1954. Sodium lluoride in the drinking water of mice. Dent. Digest 6(l:17()-172. Ternblad. S.. 1957: En jämförande kariesfrekvensanalys av det temporära hettet i relation till tluorhalten i dricksvattnet. Odont. Revy 8:480. Torell. P. & Ericsson, Y. 1965. Two-year clinical tests with different methods of local cariespreventive fluorine application in Swedish schoolchildren. Acta Odont. Scand. 232287-322. Torell. P. & Ericsson. Y.. 1974. The potential benefits to he derived from using fluoride mouth rinses. International Workshop on Fluorides and Dental Caries Reduction. University of Maryland. Torell. P. & Ericsson. Y.. 1975. Värdering av fluorsköljningar. Tandläkartidningen 67: 1066-1085. Torell. P. & Forsman. B.. 1979. Arvid Carlssons fluorfunderingar. Tandläkartidningen 71:3. Torell. P. 84 Ribelius. U., 1973. Kariesbenägenheten hos l3-åringar i Göteborg och Uppsala. Tandläkartidningen 65:l298-l304. Waldbott. G.L.. 1958. Allergic reactions from fluorides. Int. Arch. Allergy l2z347. Waldbott. G. L.. 1978. Fluoridation. The great dilemma. Lawrence. Kansas. Whittle. J.G. & Downer. M.C.. 1979. Dental health and treatment needs of Birmingham and Salford schoolchildren. Br. dent. J. 147267. Wictorin. L. & Henrikson, C.O.. 1969. En epidemiologisk och socialodontologisk undersökning i Södermanlands. Uppsala och Gävleborgs län. Il. Tandvårdsbehov och behandlingstyper. Sv. Tandl. förb. Tidn. 62373-390. Wintzer. S.. 1979 a. Dyra krav på folktandvården. Kan 400 miljoner sparas. Landstingens Tidskrift nr 7. Wintzer. S., 1979 b. Värre läge för folktandvården - åtgärder krävs. Landstingens Tidskrift nr 10. Yiamouyiannis. J. & Burk. D.. 1975. Extensions of remarks incorporating communications concerning water lluoridation and cancer mortality statistics. Congressional Record. december 16. s. 12732-4. U.S. Government Printing Office. Washington. Yiamouyiannis. J. & Burk. D.. 1977. Fluoridation and cancer-age dependence of cancer mortality related to artificial fluoridation. Fluoride vol. 10. nr 32102-123. Zimmermann. E.R.. 1954. Fluoride and non-lluoride enamel opacities. Publ. Health Rep.. Wash. 69:1l15-1l20. Ekonomidepartementet. 1978. Långtidsutredningen 1978. SOU 1978:78. Stockholm. Försäkringskassan. 1979. Tandvårdstaxan. Stockholm. 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring. 1972. Allmän tandvårdsförsäkring. SOU 1972:81. Stockholm. 1978 års tandvårdsutredning. 1979. Tandvården i början av 80-talet. SOU 1979:7. Stockholm. Royal College of Physicians. 1976. Fluoride. Teeth and Health. Pitman Medical Publ. England. Socialstyrelsen. 1977. Cirkulär om användning av fluorider i kariesprofylaktiskt syfte. SOSSF (M) 1977:26. Socialstyrelsen. 1978. Tandhälsovårdsprogram för barn och ungdom. Ett ramförslag. Socialstyrelsen redovisar. 1978:3. Stockholm. Statistiska Centralbyrån. 1976. Information i prognosfrågor. Den inrikes omllyttningen. SOS 1976:7. Stockholm.

Bilaga 4 159

Statistiska Centralbyrån. 1978. Information i prognosfrågor. Befolkningsprognos för rikct 1978-2000 med utblick mot 2015. SOS 1978:5. Stockholm. Statistiska Centralbyrån. 1979. Grundskolan 1978/79. Stat. inedd. U 1979:4. Stockholm. Statistiska Centralbyrån. 1979. Förskolor och fritidshem 1978. Stat. medd. S 1979:9. Stockholm. Statistiska Centralbyrån. 1979. Gymnasieskolan 1978/79. Stat. Medd. U 1979:19. Stockholm. Svenska Vatten- och Avloppsverksföreningen. 1977. Vattenbeskaffenhet 1976. Svenska Vatten- och Avloppsverksföreningen. 1978. VA-VERK 1977.

B. Stencilerade skrifter

Eklund. G.. 1978. Statistisk granskning av det samband mellan fluorhalt i dricksvatten och cancermortalitet. som J. Yiamouyiannis och Dean Burk ansett sig kunna påvisa. Uppsala. Yttrande till socialstyrelsen Dnr HB 3 612138. Ericksson, J.B.. 1979. Downs syndrome, water fluoridation and matcrnal age. Atlanta. USA. Forsman. B.. 1976. Verksamhetsberättelse över tandhälsovården i Kronobergs län. Bil. 3. Växjö. Forsman. B.. 1979. Tilläggsbehandlingens betydelse vid olika basprofylax. l manuskript. Hägglund. O.. 1970. Kariesfrekvensen och kariesprofylax i Västernorrlands län. Tandvårdschefens verksamhetsberättelse. Jonsson. E.. 1979. Lönar sig glesbygdsbutiker- en samhällsekonomisk utvärdering av en tänkt butiksnedläggning. Stockholm. Krasse. B.. 1978. Rapport till socialstyrelsen. Dnr HB3 612109. Linder. E.. 1971. Kariesutvecklingen i Norrköping efter ñuorideringsstoppet. Sammanställning. Linder. E. & Torell. P.. 1974. Vattenfluorideringen i Norrköping. Mjölktandssituationen 7 år efter avbrottet. l manuskript. Schneiderman. M.._A.. 1979. Fluoridation and health. A short review ofsome evidence from the United States. National Cancer Institute. USA. Thureson. L.E.. 1979. Fluoridering - vattentekniska synpunkter. Stockholm. Torell. P.. 197921. De permanenta tändernas frambrott vid optimal vattenfluorhalt. I manuskript. Torcll. P.. l979b, Den vetenskapliga bakgrunden till kariesförebyggande användning av fluor. I manuskript. Landstingsförbundet. 1979. Redovisning av vissa ekonomiska uppgifter angående folktandvårdens kostnader och intäkter 1977. Stockholm. Riksförsäkringsverket, 1977. Rapport från taxegruppen. Stockholm. \ Riksförsäkringsverket. 1979. Tabeller rörande tandläkarkårens sammansättning. inarbetade arvoden. m. m.. Stockholm. Socialstyrelsen 1977. Kartläggning av fluorhalten i svenska dricksvatten. Dnr HB 3 611363. Socialstyrelsens tandvårdspersonalutredning. 1979. Den framtida efterfrågan på tandvårdspersonal. Rapport nr III. Ds S 1979:9. Socialstyrelsen. 1978. Kollektiv fluorbehandling i skolor. Omfattning läsåret 1977-1978.

l 60 Bilaga 4

SOU l98():l3

C. Mzmrliga källor

Övertandlåikare Roland Andersson. Västernorrlands läns landsting. Sundsvall. Docent Britta Forsman. Kronobergs läns landsting. Váixjö. Tandläkare Hans Forsberg. Folktandvården. Umeå. Medicinalrådet John Hedlin. Socialstyrelsen. Sektionschef Karl Knutsson. Kommunförbundet. Bitr. sekreterare Ivar Lidström. ERU. lndustridepartementet. Tandläkare Jan Malmquist. Socialstyrelsen. Docent Karl-Erik Markén. Riksförsäkringsverket. Övertandlêikare Elof Petterson. Göteborgs och Bohus läns landsting. Partille . Överingenjör B. Schmidt. Stockholmstraktens vattenverksförbund. Stockholm. . Civilingenjör Lars Thurcson. Vattenbyggnadshyrân. Stockholm. . Docent Per Torell. Göteborg. . Apotekare Anders Vestling. Apoteksholaget. Stockholm. . Sekreterare Stig Wintzer. Landstingsförbundet. . Docent Göran Koch. Odontologiska Institutionen. Jönköping. , Dcpartementssekreterare Anders Lindgren. Socialdepartementet. . Byråsekreterztre Sven-Erik Skogh. Riksförsäkringsverket. . Revisionschel Rune Odin. Stockholms liins allmänna lörsåikringskztsszi. . Tandläkare Hans Sundberg. Socialstyrelsen (uttalande i radiointervju 1979). . Docent Curt Forsberg. Hälsovårdsnämnden. Uppsala. . Hälsovårdschel Roland Nilsson. Hälsovårdsnämnden. Eskilstuna. . Civilingenjör Göran Andersson. Tekniska Högskolan. Stockholm. . Miljötekniker Göran Nilsson. Hälsovårdsnämnden. Köping. . Hälsovårdschef Bror Wallin. Hälsovårdsnämnden. Ludvika. . Hiilsovårdsinspektör Caj Rooslund. Hälsovårdsnämnden. Kungsbacka. . Hälsovårdschef Bengt Jadner. Hälsovårdsnämnden. Simrishamn.

Statens offentliga utredningar 1980

Kronologisk förteckning

Fjorton dagars fängelse. Ju. Skolforskning och skolutveckling. U. Lärare i högskolan. U. Preskriptionshinder vid skattebrott. B.

WNPPPWNT*

Forenkiad skoiadministration. U. Offentlig verksamhet och regional välfärd. i. Kompensation for iörvandlingsstraffet. Ju. Pnvatlivets (red. Ju. . Overgång tiI| fasta bransien. I. . Okad kommunal självstyreise. Kn. . Vildsvin i Sverige. Jo. . Mineralpolitik. I. . Lonar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet? S.

Statens offentliga 1980 utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Fjortondagarsfängelse.[1] Kompensationför förvandlingsstraffet.[7] Privatlivetsfred, [8]

Socialdepartementet Lönardet sig att tillsättafluor i dricksvattnet?[13]

Budgetdepartementet Preskriptionshindervid skattebrott.[4]

Utbildningsdepartementet Skolforskningoch skolutveckling.[2] Lärarei högskolan.[3] Förenkladskoladministration.[5]

Jordbruksdepartementet Vildsvin i Sverige.[11]

Industridepartementet Qffentligverksamhetoch regionalvälfärd. [6] Overgångtill fasta bränslen.[9] Mineralpolitik.[12]

Kommundepartementet Ökadkommunalsjälvstyrelse.[10]

KUNGL. BIBL.

1980-05- 20

STOCKHOLM

5 Anm. Siffrornainom klammerbetecknarutredningarnasnummeri den kronologiskaförteckningen.

i 572*

LiberFÖI-[ag

ISBN 91-38-05452-3 Allmänna Förlaget ISSN O375-25OX