SOU

Särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper promemoria

Beteckning: SOU 1971:38
Typ: SOU

Hänvisat till av

Förarbeten

_V)N©

%1* National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2013

Statens offentliga utredningar

1971:38 Socialdepartementet

Särskilda tandvårdsanord ningar för vissa patientgrupper

Promemoria avgiven av 1967 års folktandvårdsutredning Stockholm 1971

Staters offentliga utredningar 1971

Kronoogisk förteckning

1. SOL) 7 Handbok för det officiella utredningstrycket. Beckmn. Fi. 2. Post- ch Inrikes Tidningar. Norstedt & Söner. J u . 3. Veterinrdistriktsindelningen, m m. Svenska Reproduktions A . Jo. 4. Kommuala val. Esselte. C. 5. Svensk ndustri under 70-talet med utblick mot 8 0 talet Baga 2. Esselte. Fi. 6. Ny sjöianslag. Esselte. K. 7. Finansilla tillväxtaspekter 1 9 6 0 - 1 9 7 5 . 1970 års långtidsutrening. Bilaga 4. Esselte. Fi. 8. Arbetslaftsresurserna 1 9 6 5 - 1 9 9 0 . 1970 års långtidsutrednig. Bilaga 1. Esselte. Fi. 9. Större iretags offentliga redovisning. Esselte. Fi. 10. Snatter Berlingska Boktryckeriet, Lund. J u . 1 1 . Ett nyttjilregister. Göteborgs offsettryckeri A B . K. 12. M iljöväden i Sverige under 70-talet. 1970 års långtidsutrednig. Bilaga 8. Esselte. Fi. 13. Utveckngstendenser inom offentlig sektor. 1970 års långtidutredning. Bilaga 6. Esselte. Fi. 14. Varuhadeln fram till 1 9 7 5 . 1 9 7 0 års långtidsutredning. Bilaga . Esselte. Fi. 15. Förslactill aktiebolagslag m.m. Tryckeribolaget. J u . 16. Regionl utveckling och planering. 1970 års långtidsutrednig. Bilaga 7. Esselte. Fi. 17. Malm -Jord - Vatten. Svenska Reproduktions A B . I. 18. Mått on vikt. Norstedt & Söner. Fi. 19. Familjeensionsfrågor m.m. Berlingska Boktryckeriet, Lund. i 20. Europeik överenskommelse om internationell transport av farlit gods på väg. (ADR) Betänkande I. Norstedt & Sönr. K. 2 1 . Europak överenskommelse om internationell transport av farljt gods på väg. (ADR) Bilaga A. Norstedt & Söner... 22. Europeik överenskommelse om internationell transport av farlit gods på väg. (ADR) Bilaga B. Norstedt & Söner.;. 23. Europ&k överenskommelse om internationell transport a\farligt gods på väg. (ADR) Register m.m. Norstedt SSöner. K. 24. Vuxenpdagogisk forskning och utbildning. Berlingska BoktryKeriet, Lund. U. 25. Boendservice 3. Kommunstudien. Esselte. In. 26. Boendservice 4. Projektstudien. Esselte. In. 27. Boendservice 5. Totalkostnadsstudien. Esselte. In. 28. Boendservice 6. Strukturstudier. Esselte. In. 29. Kyrkancostar. Göteborgs offsettryckeri A B . U. 30. Sjömaspension. Göteborgs offsettryckeri A B . K. 3 1 . Den svnska betalningsbalansstatistiken. Esselte. Fi. 32. Valutarser/en och utrikeshandelns finansiella struktur. Bilaga JM Den svenska betalningsbalansstatistiken. Esselte Fi. 33. Fri affästid. Göteborgs offsettryckeri A B . H. 34. Lastbil >ch Taxi. Beckman. K. 35. Den fri rörligheten för personer inom EEC. Esselte. In. 36. ProduHonsresurser för tv och radio i utbildningen. Esselte U.

A n m . Om srskild tryckort ej anges är tryckorten Stockholm.

37. Konsumentpolitik-riktlinjer och organisation. Tryckeribolaget. H. 38. Särskilda tandvårdsanordningarför vissa patientgrupper. Göteborgs offsettryckeri A B . S.

Statens offentliga utredningar 1971:38 Socialdepartementet

Särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper

Promemoria avgiven av 1967 års folktandvårdsutredning Stockholm 1971

Göteborgs Offsettryckeri AB, Sthlm 71.191 S

I N N E H Å L L S F Ö R T E C K N I N G S k r i v e l s e t i l l s t a t s r å d e t och chefen för socialdepartementet Kap. I . INLEDNING

II. TIDIGARE UTTALANDEN ANGÅENDE ANSTALTSTANDVÅRDEN Kap. III. TANDVÅRDEN FÖR LÅNGTIDSSJUKA OCH DÄRMED JÄMFÖRBARA HANDIKAPPADE 1. Långtidssjukvårdens organisation och vårdplatsbehov 2. Klientelets tandstatus och tandvårdsbehov 3. Tandvårdens nuvarande omfattning 3.1. Folktandvårdsutredningens enkät 3.2. Kompletterande fasta anordningar 3.3. Befintliga mobila anordningar k. Folktandvårdsutredningens synpunkter och förslag k.l. Klientelets avgränsning h.2. Tandvårdens innehåll ^.3. Erforderliga anordningar och resurser ^.3.1. Anordningar för terapeutisk verksamhet ^.3.2. Resurser för profylaktisk verksamhet ^•3-3. Ekonomiska synpunkter 5. Utbildningsfrågor Kap. IV. TANDVÅRDEN FÖR SYN- OCH HÖRSELSKADADE 1. Nuvarande förhållanden 2. Folktandvårdsutredningen Kap. V. TANDVÅRDEN VID UNGDOMSVÅRDSSKOLOR OCH NYKTERHETSVÅRDSANSTALTER 1. Socialstyrelsens framställning 2. Remissyttranden 3. Nuvarande läge ^f. Folktandvårdsutredningen Kap. VI. TANDVÅRDEN VID KRIMINALVÅRDENS ANSTALTER 1. Nuvarande läge 2. Folktandvårdsutredningen Kap. VII. SAMMANFATTNING AV UTREDNINGENS FÖRSLAG

' 1

Kap.

1 3 k 7 13 13 16 18 20 20 25 30 30 35 ko h2 hk hh U-7 )+9 h-9 52 5^ ^ 58 58 60 6l

Till statsrådet och chefen för socialdepartementet

Såsom komplement till de allmänna riktlinjer för distriktstandvårdens utbyggande och reglering, som 19&7 års folktandvårdsutredning framlagt i sitt huvudbetänkande SOU 1970:11, får utredningen härmed överlämna en promemoria med synpunkter och förslag angående särskilda tandvårdsanordningar för personer som för längre tid omhändertagits för sluten vård eller undervisning eller eljest på grund av fysiskt eller psykiskt handikapp är förhindrade eller ha betydande svårigheter att för sin tandvård anlita konventionella tandpolikliniker. I samband härmed har utredningen tagit i beaktande en av Kungl. Maj:t den 26 januari 1968 överlämnad framställning från socialstyrelsen rörande tandvård åt personer som intagits på ungdomsvårdsskolor och allmänna nykterhet svår dsans tal t er. Vid uppdragets fullgörande har utredningen haft samråd med företrädare för ett flertal myndigheter, organisationer och sjukhus, nämligen vid behandlingen av tandvården för de fysiskt och psykiskt långtidssjuka och därmed jämförbara handikappade med företrädare för därav berörda avdelningar inom socialstyrelsen, ledamoten av styrelsens vetenskapliga råd, professorn vid odontologiska fakulteten i Göteborg Björn Hedegård, statens handikappråd och därtill knutna experter, tandvårdschefen i Östergötlands läns landstingskommun Per-Åke Millinger, biträdande tandvårdschefen i Kopparbergs läns landstingskommun Helge Hannerz samt vissa överläkare och tandläkare vid sjukhus och kliniker för långtidssjuka och psykiskt utvecklingsstörda,

vid behandlingen av frågor angående tandvård under narkos med docenten Bertil Löfström, Serafimerlasarettet i Stockholm, och sekreteraren i anestesiläkarnas förening, överläkaren Hans Lewerentz, Norrtälje sjukhus, vid behandligen av frågor angående tandvård för syn- och hörselskadade med företrädare för De blindas förening, De dövas riksförbund samt Manillaskolan i Stockholm, vid behandlingen av frågor angående tandvården vid ungdomsvårdsskolor och vårdanstalter för alkoholmissbrukare med företrädare för vederbörande byråer inom socialstyrelsen samt tandläkaren Arvid Richter vid Svartsjöanstalten. Vid promemorians utarbetande har härjämte medverkat utredningens fasta experter, nämligen medicinalrådet Olof Osvald, tandvårdscheferna Jöran Eklund, Luleå, och Bertil Karlsson, Kristianstad, samt cheftandläkaren Bengt Sundin, Hudiksvall. Som sekreterare har fungerat byrådirektören hos socialstyrelsen' Lennart Carlsson. Utredningen har härmed slutfört sitt uppdrag. Stockholm den 21 april 1971. Erik Björkquist

Jan Erik Ahlberg

Henry Allard

Carl Herman Bergh

Matteus Berglund

John Eriksson

Arvid Eskel

Eric Krönmark

Harald Lindvall /Lennart Carlsson

1 Kap. I. INLEDNING I sitt huvudbetänkande (SOU 1970:11) har folktandvårdsutredningen framlagt förslag till allmänna riktlinjer för distriktstandvårdens utbyggande och reglering i syfte bl.a. att densamma skall kunna tjäna som grundval för en allmän tandvårdsförsäkring. Av utredningens uppdrag återstår att belysa behovet av och organisationen för tandvård åt personer, som för längre tid omhändertagits för sluten vård eller undervisning (anstaltstandvården). I samband därmed behandlar utredningen även motsvarande frågor angående tandvård åt personer utanför anstalt, vilka på grund av fysiskt eller psykiskt handikapp är förhindrade eller har betydande svårigheter att för sin tandvård anlita konventionella tandpolikliniker. Vidare är att beakta, att Kungl. Maj:t numera uppdragit åt socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet att gemensamt verkställa utredning om tandläkarnas specialistutbildning och därmed sammanhängande frågor. Med hänsyn härtill får de med specialisttandvårdens utbyggande och tillgodoseende förenade problemen anses i princip falla utanför utredningens uppdrag. Utredningens fortsatta arbete begränsar sig därför i huvudsak till att utreda och framlägga förslag till organisatoriska åtgärder i syfte att möjliggöra respektive underlätta för ovanberörda patientgrupper att få sitt behov av allmän tandvård tillgodosett.

Kap. II. TIDIGARE UTTALANDEN ANGÅENDE ANSTALTSTÅNDVÅRDEN Frågan om tandvården för det institutionsbundna klientelet behandlades senast av 19^6 års folktandvårdssakkunniga i dess år 19^-8 avgivna betänkande (SOU 19^8:53). De sakkunniga uttalade däri bl.a.

2 Ioprincip bör enligt de sakkunnigas mening anstaltstandvården betraktas som en tredje gren av folktandvården vid sidan av distriktstandvården och vården vid centraltandpoliklinikerna. Denna principiella inställning kommer att medföra praktiska konsekvenser främst så tillvida, att tandvård åt anstaltsklientel i största möjliga utsträckning bör organiseras med anlitande av folktandvårdens polikliniker, utrustning och personal samt med enahanda målsättning som inom den övriga folktandvården. Vid uppgörande av planer för distriktstandvården bör uppmärksammas förefintligt behov av anstaltstandvård inom distrikten. På grund av knappheten på arbetskraft är emellertid anstaltstandvårdens tillgodoseende en fråga på lång sikt. De sakkunnigas förslag äro mer att anse som principuttalanden, angivande de allmänna riktlinjer efter vilka anstaltstandvården kunde börja organiseras. Sedan erfarenhet vunnits, får en mera fullständig organisation föreslås. Tills vidare torde huvudmännen bli nödsakade att söka ombesörja anstaltstandvården huvudsakligen genom anlitande av privatpraktiserande tandläkare. I fråga om anstaltstandvårdens organisation bör enligt de sakkunnigas mening olika vägar stå öppna. Vid de större anstalterna, som ha egen fullständig tandvårdsutrustning och där klientelet är tillräckligt stort för att ge sysselsättning åt minst en tandläkare med behövlig sköterskepersonal, kan den lämpligaste formen vara att inrätta särskilda anstaltstandläkar- och anstaltstandskötersketjänster. Möjlighet torde även finnas att sammanföra vården på närbelägna mindre anstalter under en särskild anstaltstandläkare och anstaltstandsköterska. Vid de mindre anstalterna och där särskild anstaltstandläkare ej lämpligen kan anställas bör, därest förhållandena ej tillåta att de intagna uppsöka tandläkare utom anstalten, vården meddelas på anstalten av distriktstandläkare, därest distriktstandpoliklinik är inrättad på orten och tillgänglig arbetskraft medger sådan vård. Därest så icke är fallet, bör anstaltstandvården ordnas genom avtal med privatpraktiserande tandläkare, som då bör vara skyldig att åt de intagna meddela tandvård i erforderlig utsträckning, föra stadgade journaler, uppbära och redovisa eventuella avgifter samt underkasta sig inspektion, vid landstingsanstalterna närmast av landstingets tandvårdsinspektör och vid andra anstalter antingen av honom efter särskild överenskommelse mellan anstaltens huvudman och folktandvårdens huvudman eller på sätt som medicinalstyrelsen i övrigt kan finna lämpligt. I fråga om rätten för de på anstalt intagna att erhålla tandvård anse de sakkunniga, att tandvård, som är av betydelse för en viss sjukdoms botande, alltid skall lämnas.

3 Likaså skall alltid lämnas tandvård vid akuta tandbesvär. I övriga fall synes det lämpligt att skilja mellan barn och ungdom å ena och vuxna å andra sidan. I fråga om barn och ungdom böra således möjligheter beredas alla anstalter, å vilka vistas barn och ungdom i de åldrar, som enligt folktandvårdskungörelsen ha rätt till tandvård mot årliga avgifter, att lämna fullständig tandvård åt dessa kategorier på samma villkor, som gälla för folktandvården i övrigt. När det gäller vuxna bör frågan om tandvård göras beroende av en lämplighetsprövning i varje särskilt fall. Därvid bör hänsyn tagas till samtliga omständigheter, såsom dels den intagnes behov av tandvård och hans allmänna hälsotillstånd och psykiska status, dels längden av hans vistelse å anstalten och sannolika levnadsförhållanden efter anstaltsvistelsens slut, dels ock möjligheterna att under anstaltsvistelsen meddela tandvård. Den prövning, som sålunda företages, bör överlåtas åt den för sjukvården vid varje anstalt ansvarige läkaren i samråd med tandläkaren. I propositionen nr 8^/1950 anförde föredragande departementschefen i denna fråga följande. Frågan om anordnandet av tandvård vid anstalter kan icke lösas efter enhetliga linjer. Vederbörande anstalters huvudmän böra tills vidare ha frihet att härvidlag ordna på lämpligaste sätt. I görligaste mån bör anstaltstandvården så småningom inlemmas i folktandvårdens organisation. Detta bör emellertid i nuvarande läge ske med en viss försiktighet, så att den egentliga distriktstandvården icke blir lidande därpå. Vid utbyggandet böra anstalter för barn komma i främsta rummet. I de fall,där anstalten och folktandvården ha olika huvudmän, bör överenskommelse träffas mellan anstaltsledningen och huvudmannen för folktandvården om kostnadernas fördelning. Vad de sakkunniga anfört om omfattningen av tandvården för olika anstaltsklientel giver mig ingen anledning till erinran. Departementschefens uttalande föranledde ingen erinran från riksdagens sida.

Kap. III. TANDVÅRDEN FÖR LÅNGTIDSSJUKA OCH DÄRMED JÄMFÖRBARA HANDIKAPPADE Verkställda utredningar rörande anstaltstandvården har klart givit vid handen, att det till omfattningen

största "behovet av regelbunden tandvård för hithörande klientel föreligger bland de fysiskt och psykiskt långtidssjuka. Vidare har i olika sammanhang ett trängande behov av tandvård påvisats föreligga hos - förutom det stora flertalet ålderspensionärer - de handikappade med rörelsehinder och/eller psykisk utvecklingsstörning. I det följande skall därför främst dessa stora gruppers vårdförhållanden närmare granskas. Därefter kommer vissa mindre gruppers tandvårdsbehov att behandlas. 1. Långtidssjukvårdens organisation och vårdplatsbehov Sluten somatisk långtidssjukvård bedrivs främst vid kliniker och avdelningar på lasarett samt sjukhem för långvarigt kroppssjuka ävensom vid sjukavdelningar vid ålderdomshem. Den högsta vårdnivån representeras av långvårdsklinikerna, där man har tillgång till ett lasaretts alla kvalificerade resurser för undersökning och behandling. Inom sjukhemsvården skiljer man på a) centrala sjukhem i anslutning till lasarett, b) större fristående sjukhem som ej är anslutna till lasarett samt c) perifera sjukhem. De centrala sjukhemmen har behandlingsresurser för ett klientel med förhållandevis krävande sjukvårdsbehov och har i regel goda utredningsmöjligheter. De större fristående sjukhemmen har kvalificerade resurser motsvarande centralt sjukhem eller klinik. På de perifera sjukhemmen slutligen vårdas ett tämligen stationärt, ej alltför vårdkrävande klientel i mer hemliknande miljö. Vissa behandlings- och utredningsmöjligheter finns även där, då dessa sjukhem oftast är anslutna till läkarstationer med varierande resurser för medicinsk vård och behandling. Framhållas bör vidare, att f.n. ett stort antal platser på de kommunala ålderdomshemmen och på akutklinikerna vid lasaretten beläggs med patienter som egentligen borde tillhöra långtidssjukvården. Utöver nu nämnda vårdenheter bör här erinras om de specialanstalter av olika slag som finns för vård av mer

eller mindre varaktigt sjuka med ett eller flera fysiska handikapp. Till dessa anstalter hör bl.a. Norrbackainstitutet och Eugeniahemmet, de fristående reumatiker sjukhusen samt epileptikeranstalterna. Öppen långtidssjukvård drivs vid polikliniker i anslutning till sjukhus. Vissa långtidssjuka vårdas i sina hem under tillsyn från långvårdsklinikerna. Behovet av vårdplatser för långvarigt kroppssjuka uppskattades av läkarprognosutredningen (SOU 196l:8) till ca 55 promille av antalet invånare över 69 år, vilket 1980 skulle innebära ett behov av ca hO 000 platser. Folktandvårdsutredningen har hos statistiska centralbyrån inhämtat, att antalet invånare över 69 år uppgick till ca 693 000 år 1970 samt att denna grupp beräknas öka till ca 895 000 år 198O för att år 1985 utgöra ca 96O 000. Med dessa senare siffror som underlag får man fram att S5 promille av antalet invånare över 69 år skulle utgöra ca ^9 000 år I98O för att år 1985 ha ökat till ca 53 000. Enligt en inom socialstyrelsen upprättad promemoria fanns den 1 januari 1970 i hela riket ca 30 500 vårdplatser för långvarigt kroppssjuka, inkl. de primärkommunala vårdplatserna. Vid enskilda sjukhem uppgick antalet platser till ca 1 800. En utbyggnad, vars huvuddel beräknas vara avslutad under år 1972, avses komma att ge ett vårdplatstillskott på ca 7 600 platser. Därefter skulle således finnas ca 38 000 landstings- och primärkommunala vårdplatser för långvarigt kroppssjuka. Dessa platser fördelar sig på olika vårdnivåer enligt följande tabell.

6 Fördelning på olika vårdnivåer efter utbyggnad (1972) Vårdnivå Klinik Avdelning vid lasarett Sjukhem där lasarett finns Större fristående sjukhem Perifera sjukhem Summa

Vårdenheter

57 h5

Vårdplatser Absoluta tal 6 1+62 2 712

9 211

2*1-,2

7 55h

2^+3

12 111

19,9 31,8

»f3l

38 050

100,0

17,0

7,1

Beträffande den öppna vården kan nämnas, att det f.n. finns ca l60 000 förtidspensionärer och ca 23 000 personer med sjukbidrag. Häri ingår en del av de ca 38 000 hemsjukvårdspatienter, som åtnjuter landstingsbidrag. Vidare ingår ett stort antal handikappade med betydande rörelsehinder. Ca 50 000 beräknas vara rullstolsbundna och/eller förlamade i armarna. Sluten Psykiatrisk vård bedrivs huvudsakligen vid lasarett för psykiatrisk vård med ca 23 000 platser, lasarett för somatisk och psykiatrisk vård med ca 2 500 platser, psykiatriska kliniker vid lasarett för somatisk vård med ca 1 i+O0 platser samt sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka med ca 8 200 platser. Sjukhemmen är avsedda för vård av sådana patienter, som ej är i behov av de psykiatriska sjukhusens kvalificerade resurser. Det är dels hem, som drivs av landsting och städer utanför landsting, dels enskilda. Inom den slutna psykiatriska vården i sin helhet fanns år 1970 ca 36 800 platser, som år 1975 beräknas ha ökat till ca 37 700. Till komplettering härav bör nämnas, att för omsorger Psykiskt utvecklingsstörda finns en särskild organisation, bestående av specialsjukhus, vårdhem, specialvårdhem, elevhem, inackorderingshem, sysselsättnings-

om de

hem och daghem. Det sammanlagda platsantalet utgjorde år 1970 ca 17 ^00, som beräknas öka till ca 20 100 år 1975 med följande fördelning: ca 12 UO0 platser vid vårdhem, ca 1 800 platser vid specialsjukhus, ca 2 200 vid sysselsättningshem och ca 1 hOO vid inackorderingshem. Den 1 juli 1968 trädde en ny lagstiftning i kraft som ålägger landstingen skyldighet att bl.a. avgiftsfritt ombesörja tandvård åt de psykiskt utvecklingsstörda oavsett om de bor på institutioner eller i enskilt hem. (§ 106 stadgan angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda). 2. Klientelets tandstatus och tandvårdsbehov Företagna undersökningar av allmänt tandstatus och vårdbehov hos långtidssjuka och fysiskt handikappade åldringar utvisar bl.a., att en stor del av dessa helt saknar egna tänder, att flertalet bär någon form av tandprotes samt att funktionsdugligheten hos protesen ofta är försämrad på grund av dess ålder. Sålunda visade en undersökning av 3^8 patienter i åldern 60-96 år vid Stureby vårdhem jämte Gammelbyns ålderdomshem i Stockholm, att 75 procent av åldringarna saknade egna tänder och att 1/h av dessa dessutom var utan tandprotes. I stor utsträckning befanns funktionsdugligheten hos de burna proteserna vara starkt försämrad och i en del fall var anpassningen mot underlaget så undermålig, att proteserna direkt medverkat till vävnadsförstörelse. Individerna med egna tänder hade endast ett fåtal kvar (5-7). Dessa var i regel behäftade med karies (85 %) och/eller parodontit (9*f %). Liknande frekvenser visade en undersökning av det inneliggande klientelet vid centrallasarettets i Halmstad långvårdsklinik. Klientelet vid långvårdskliniken utgörs dels av handikappade, som under viss tid är intagna för rehabilitering, dels av patienter som på

grund av sitt allmäntillstånd måste vårdas där. Vid kliniken finns 173 platser. Ca 350 nya patienter inskrivs varje år. En tandvårdsmottagning finns vid långvårdskliniken och utrustningen är speciellt anpassad för behandling av bl.a. sängliggande patienter. Undersökningen utfördes under tiden 27/5 - 5/6 1968 och omfattade 172 patienter, varav 119 kvinnor med en medelålder på 76 år(l99^ år) och 53 män med en medelålder på 69 år (28-91 år). Undersökningen gav bl.a. vid handen att ca 75 procent av patienterna hade tandprotes och att av dessa 73 procent hade helprotes, dvs. i både över- och underkäke. Ca 50 procent av patienterna ansågs vara behandlingsbara, 23 procent delvis och resten inte alls. Munhygienen hos 66 procent av patienterna var dålig eller helt undermålig. 7h procent var så rörelsehämmade att de ej kunde tänkas erhålla tandvård på en vanlig tandläkarmottagning. Mot bakgrund av den terapi som ansågs genomförbar framräknades ett tandvårdsbehov på i medeltal 2,76 tim./pat./ år. Med hänsyn till omsättningen på patienter motsvarade detta ett tandläkarbehov på ca 966 tim./år vid kliniken. Antalet behandlingstimmar per behandlingsbar patient beräknades till If,27. Vid centrallasarettet i Halmstad har man också undersökt tandvårdssituationen bland åldringar och handikappade, vars vård administreras av en under långvårdskliniken sorterande hemsjukvårdscentral. Undersökningen visade bl.a., att 85 procent av patienterna icke behandlats regelbundet av tandläkare och att i genomsnitt 11-12 år förflutit sedan patienterna senast fått vård. Detta ansågs delvis hänga samman med att ett stort antal patienter hade tandprotes och därigenom icke ansåg sig behöva regelbunden tandvård. En annan orsak till den oregelbundna tandvården ansågs vara att ungefär 1/3 av patienterna icke kunde behandlas på en vanlig tandläkarmot-

tagning.

Dessutom erfordrade var tionde p a t i e n t ambu-

lanstransport.

Ungefär var f j ä r d e

p a t i e n t hade besvär

f r å n munhålan e l l e r tänderna. E t t s t o r t l a t e n t

vårdbe-

hov ansågs f ö r e l i g g a med tanke på a t t de f l e s t a

tand-

p r o t e s e r n a var mycket gamla. I en av p r o f e s s o r Björn Hedegård i Göteborg och t a n d l ä kare B r i t t a Forsman i Växjö u t f ö r d undersökning av tandv å r d s s i t u a t i o n e n vid 15 u t v a l d a i n s t i t u t i o n e r för av l å n g v a r i g t kroppssjuka, utvecklingsstörda bl.a.,

vård

p s y k i s k t sjuka samt p s y k i s k t

i olika åldersgrupper

konstateras

a t t tandsjukdomarna hade hög frekvens hos de vux-

na p a t i e n t e r n a och a t t mer än två t r e d j e d e l a r

av dessa

hade e t t omedelbart tandvårdsbehov på grund av a t t sjukvården var gravt underdimensionerad.

tand-

Undersökning-

ens r e s u l t a t avseende den o r a l a s i t u a t i o n e n framgår följande

Vardkategon

tabell.

Antal pers. Antal pers. Antal pers. Antal pers. Antal pers. med mjölk- med perm. med egna utan tänder utan tänder tänder tänder och tänder och och utan men med utan protes med protes protes protes

Långvarigt kroppssjuka

(36 %)

13 (12 %)

12 (11 %)

119 ( 50 %)

36 (15 %)

64 (26 %)

Psyk. utvecklingsstörda (3 inst. varav 2 skolhem) 31 (34 %)

5o (56 %)

Psyk. utvecklingsstörda (vård- och arbetshem)

U5 ( 6 6 %)

Psykiskt sjuka

55 ( 2 5 %)

5(3%)

( 9 %)

(41 %)

8(9%)

1 ( 1 %)

1(3%)

7 ( 3 %)

10 Beträffande

kariessituationen

f ö r p a t i e n t e r med e g n a

tän-

der visade undersökningen följande.

R e d o v i s n i n g av o b e -

h a n d l a d k a r i e s ä r g j o r d med b e t t e t

som

Vårdkategori

Antal p a t . med r e gistrerad karies i perm, tänder

Långvarigt kroppssjuka

47 (84. %)

P s y k i s k t sjuka

132 (85 %]

Psyk. utvecklingsstörda (3 i n s t . v a r av 2 skolhem) Psyk. utvecklingsstörda ( v å r d - och arbetshem)

Långvarigt kroppssjuka

Antal p a t . utan r e g i s t r e r a d karies

9 (16 %)

33 (36 %)

20 (22

37 (4-2 %) 15 ( 7

99 (47 %]

tillståndet

i följande

g j o r d med b e t t e t

Vårdkategori

Antal p a t . med registrerad karies i mjölktänder

24 (15 %)

Det p a r o d o n t a l a na r e d o v i s a s

enhet.

som

95 (^6 %) individer-

h o s de t a n d f ö r s e d d a

tabell,

varvid redovisningen

är

enhet.

Antal p a t . med obetydlig g i n g i v a l förändring

11 (20 %)

Antal pat. med begränsad parodontit

30 (54 %)

Psykiskt sjuka

Antal pat. med grav parodontit

(26 %)

57 (37 %)

Psyk. utvecklingsstörda (3 i n s t . v a r av 2 skolhem)

35 (22 %)

Psyk. utvecklingsstörda ( v å r d - och arbetshem)

57 (70 %)

63 (41 %)

1 ( 1 %) 23 (29 %) 49 (24 %) 36 (18 %)

118 (58 %)

11 Frekvensen av grav parodontit ökade i de äldre åldersgrupperna och var särskilt påtaglig hos de psykiskt sjuka. Med hänsyn till det undersökta klientelets speciella egenskaper ifrågasatte undersökarna, om tandsjukvård var möjlig att utföra utan särskilda åtgärder. Enligt observatörernas bedömning kunde var sjunde patient anses vara i behov av generell narkos för den odontologiska behandlingen. Hedegårds och Forsmans undersökning visade även, att munhygieniska åtgärder i viss utsträckning förekom både morgon och kväll och syntes vara en organiserad verksamhet under medverkan av vårdpersonalen. Munhygieniska åtgärder under den övriga delen av dagen lämnades däremot åt patientens eget initiativ. Mer än hälften av patienterna bedömdes inte själva vara i stånd att borsta sina tänder och rengöra munhålan på grund av psykiskt eller fysiskt handikapp. Vid undersökningstillfället uppvisade två av tre undersökta patienter dålig munhygien. Det framhölls som mycket angeläget att hygien- och profylaxfrågorna särskilt studerades för de olika handikappgrupper som finns på institutionerna. Från en institution redovisades positiva erfarenheter av verksamhet med instruerande profylaxsköterska samt framhölls nödvändigheten av särskild och kontinuerlig utbildning av vårdpersonalen i dessa frågor samt samarbete med specialutbildad odontologisk vårdpersonal. Vid långvårdskliniken vid lasarettet i Arvika, som har 168 platser, genomfördes i maj 1970 genom vederbörande läkares försorg en undersökning av l*fl patienter i avsikt att bedöma tand- och munstatus. Undersökningen gav bl.a. vid handen att 102 av patienterna (72 %) hade någon form av tandprotes. VO av dessa patienter använde dock ej sina proteser, beroende på att dessa inte pas-

sade riktigt eller gav besvär, hh av patienterna med protes visade en icke tillfredsställande protesfunktion. Ca ^4-0 procent av de undersökta patienterna uppvisade en otillfredsställande eller obefintlig munhygien. Lika många patienter var så rörelsehindrade att de hade svårt att behandlas på en vanlig tandläkarmottagning. Ca 20 procent av patienterna bedömdes som icke behandlingsbara, men denna siffra ansågs kunna reduceras genom psykoterapi. En undersökning av h6 hemsjukvårdspatienter i Skaraborgs län visade bl.a., att ca 2h procent av patienterna hade egna tänder, ca 6 procent var helt tandlösa och resterande ca 70 procent hade någon form av protes. Många av patienterna var så rörelsehämmade att det var svårt för dem eller i åtskilliga fall omöjligt att komma till behandling på en vanlig tandläkarmottagning. Dessa odontologi ska undersökningar utvisar sålunda relativt entydigt att speciellt de långvarigt kroppssjuka har en mycket ogynnsam tandvårdssituation med utbredda tandsjukdomar, bristfälliga proteser och mycket underdimensionerade möjligheter till erforderlig tandvård. Hos 50-75 procent av patienterna var munhygienen mer eller mindre underhaltig. Vid vissa avdelningar var upp till tre fjärdedelar av patienterna så rörelsehämmade att de ej kunde tänkas erhålla tandvård på en vanlig tandläkarmottagning. Även de psykiskt sjuka uppvisar dock ett mycket stort tandvårdsbehov. Härtill medverkar i väsentlig mån den omfattande medicinering med psykofarmaka och liknande medel som förekommer på de psykiatriska sjukhusen och som genom sin starkt salivhämmande effekt bidrar till ökad beläggning på tänderna. Effekten härav blir desto mer ödesdiger ur tandvårdssynpunkt som den personliga munhygienen i regel företer stora brister hos ifrågavarande klientel. Den starka doseringen av vissa psy-

kofarmaka kan också framkalla kramper 1 käkmuskulaturen, som medför att kindtänder krossas eller lossnar. Ej sällan förekommer Ihållande tandgnissling, som förorsakar tandskador. Bland det psykiatriska klientelet är dessutom tandläkarskräck relativt utbredd.

3. Tandvårdens nuvarande omfattning 3.1. Folktandvårdsutredningens enkät I syfte att belysa anstaltstandvårdens nuvarande läge har utredningen under hösten 1969 hos sjukvårdshuvudmännen inhämtat uppgifter avseende bl.a. lasarett utan centraltandpoliklinik, sjukhus för psykiatrisk vård, sjukstugor med långvårdsavdelningar, sjukhem för långvarigt kroppssjuka, sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka, fristående reumatikersjukhus och vissa andra anstalter av lasarettskaraktär, epileptikeranstalter samt vårdhem och särskolor för psykiskt utvecklingsstörda. Uppgifterna avsåg tandvårdsverksamheten under år 1968. Därvid efterfrågades om organiserad (rutinmässig) tandvård meddelades vissa patientgrupper och vilka grupper som i så fall erhöll sådan tandvård, antalet tandläkartimmar, om tandvården var ordnad huvudsakligen inom sjukhuset eller vid folktandvårdspoliklinik resp. hos privattandläkare, om tandvårdsverksamheten ansågs tillfredsställande ordnad i sin nuvarande form, om utvecklingsplaner förelåg samt vilka grupper som bedömdes främst erfordra organiserad tandvård under vistelsen på sjukhuset, om sådan tandvård ej lämnades. Svarsfrekvensen för de olika vårdgrupperna utgjorde i flertalet fall 85 procent eller däröver. Med några få undantag har frågorna huruvida organiserad tandvård fanns ordnad samt om tandvårdsverksamheten ansågs tillfredsställande ordnad i sin nuvarande form besvarats av samtliga. Något enhetligt kriterium för den sistnämnda frågan fanns dock inte angivet, varför svaren på denna

fråga får antas återspegla uppgiftslämnarens subjektiva uppfattning. Uppgifterna i enkätmaterialet bör dock kunna tjäna till viss ledning vid en bedömning av tandvårdssituationen för de olika berörda vårdgrupperna. Beträffande övriga frågor var svarsfrekvensen så skiftande och i en del fall så låg, att det bara i undantagsfall varit möjligt att göra en mera allmän bedömning på basis av svaren på en viss fråga. I följande sammanställning lämnas en redovisning för det huvudsakliga resultatet av enkäten i vad den avser de långvarigt sjuka och psykiskt utvecklingsstörda (se sid. 15). Den bild av den rådande tandvårdssituationen vid olika institutioner, som folktandvårdsutredningens enkätmaterial utvisar, synes i jämförbara delar väl överensstämma med resultaten av de mera odontologiskt inriktade och genomförda undersökningar som utredningen redovisat under avsnitt 2. Sålunda visar enkätmaterialet med avseende på de långtidssjuka att organiserad tandvård endast i liten utsträckning, till ca 20 procent eller därunder, är ordnad vid lasarett för huvudsakligen somatisk vård, sjukhem för långvarigt kroppssjuka, sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka samt de sjukstugor, som har avdelningar för långvarigt kroppssjuka. Vid lasaretten för psykiskt sjuka uppges organiserad tandvård däremot vara ordnad till ca 60 procent. Tandvårdssituationen skulle sålunda vara avsevärt bättre för denna grupp än för de övriga långtidssjuka. Detsamma gäller epileptikeranstalterna, som samtliga redovisar organiserad tandvård. För de psykiskt utvecklingsstörda synes folktandvårdsutredningens enkät utvisa, att organiserad tandvård är ordnad i sin helhet vid särskolorna, till 90 procent vid vårdhem med landstingskommunal huvudman, till 75 procent vid riksanstalterna (vårdhem med enskild huvudman) samt till 50 procent vid en liten grupp vårdhem

PiO

cy p

i >:

4 o : <! CQ H- <! p o > ö 4 CD ) p en H- PL, o ^ 4 p TO p - H ' ) 1 P P P CD fö en 0 M ) O c+- <| CO

*4 IV

s cr iv 4

P°

HJCLJ.

? H 4 o: d - PL t-j < CD p " d 4 0 cr S ^ B P P 43 4 P o: p ^ 4

t-f-M

3 H VjJ M O <3

-0 VJO

H -J

•

d<! 0 O (V p

p • R* en y c+ p o: to 4 P fa

P <

•ti H-

H P en

P Hen H P P 4 P CD d - cn c+tj-

•Ö c+ HIV CD 4 P P in c+

IV R P <! 4 P" P 4 IV P d - en p: p 4 P en

P H e+ CD 4

<! Go p0C_J. PL R en en P ctPTO CD o H 4

F - i=S 0 CD TO P L P 4 H po b

r > 4 GO •Ö H - ' - i ' 4 TO p

^ - > 4 CO H (-'•«-'•

IV f < H- P P cn

o f o p p " en

y* ^& p: tv

H- CD CO d I V c+

•ti en

TO •« o:

en H c_i. p :

4 4 0 IV o o * t i 4> B *ti o : 0 ta 4 c; en P s-»» H P £ po

P c+ g PL Jy cn t v CD d- 4 B H- o 3*0 4

£ 2 P en

p TO

2 P TO

• —

5 P

<! P

H P

d - GO p C-J. p" •ti R en fcr "<! fD IV 3 Hcn H j IV o : d- 4

-P-

VjJ

P 1

IV o:

TO 1

p TO p

cn cn 4 I V cn O &_,. H

•Ö en

1 R* P

*< l

C» O

-o

Q CD

4 CD

^I V c+< ^

cn O

HP Hj ct- o : 4 4 Hcn en f S 3

P Hj c+ o : H- 4 co IV p-

•d g P ° C+ 4 HP L cn IV

c+ c+

ä 3

po p 4 PL P L cn

ft H- P H-3 P O C+- <:+ P P H P 0 P c+

TO 4 pl •Ö •ti 0 P

ro o

ET2. p'

H o

po o : 4 4

H t" 1 H- P TO cn

4>-

c+ en <! P 4

VjJ

H-

J M I -O

3 <3 3 VJI

O O ^O

vOut O O

O O

VJJ VJJ

' s , TO 4 ~CÄ

"S-^ •d B

•£-

P <j

P1 3 fO

-K

VJJ

VJ1

4>~

VJJ

c+ c+ p

b O

J>- 0 0 O

J f\J J C»

VJl h-' V.O \-> p~

3 -O 3 VJ-I

-O M

O O VOUl

c+ •ti o 4 H •

** C» O

VJ1

£«

VJJ

t-1

VjJ o

»-'d • PP

en d c+ P

• P Oq 4 >5. s—* d P

VJJ

P < 1

P d- H p 0 P HH- CO PL p Otj <! cn 0 p f p o c+ P1 P 4 • 1 P CO

P P

Hb P cn

9 00.

0 P 1

P* > ^P^ 4O P: 4 B d-

<) i & g

c+ P H

4 c+ O 0 P 4 PL p TO O P P <j < P H. po H» cn 4 cn P PL 0 PL 4 P < P HP

p CO c+ d- p H

<! p P

h-1 d - cn i-3 P P H' p H 3 P PL M & PL CD 43 0 <! 4 d - po O 0 0 4 4 PL Hi pL P L cn cn cn p <i P c+ ti <X> PL p : cn 4 H Po IV 1 TO 1 Hcn

^-^» B

< < PL

P d - I-" c+ p < P 0 Hp P <! o p o ! V cn 4 H dta PL H• H p cn p <; TO P 0 0 p: 4 4 4 CD I V to 1 CD

<3 J>-

Anta en u av t

för enbart barn. Även för denna vårdkategori överensstämmer utredningens enkät väl med Hedegårds och Forsmans undersökning, då det för de i den senare undersökningen ingående institutionerna av denna typ redovisas att resurser för konserverande tandvård finns vid institutionerna och att dessa resurser utnyttjas utan begränsningar. Något underlag för en närmare bedömning av det antal tandläkartimmar, som använts vid de redovisade sjukhusen och anstalterna, framkom som nämnts icke vid enkäten. I andra sammanhang har undersökningar gjorts, som i viss mån är mera ägnade att belysa den faktiska omfattningen av tandvården vid anstalter av hithörande eller liknande slag, såsom ålderdomshem och alkoholistanstalter. Sålunda visar en genom Sveriges tandläkarförbunds försorg år 1969 verkställd utredning, omfattande 112 tandläkare inom folktandvård, privatpraktik och anstaltstandvård med verksamhet vid l6*f olika anstalter, att antalet tandläkartimmar för huvudparten av deltagarna uppgick till högst 500 per år. Totala antalet tandläkartimmar uppskattades till h6 000. Till största delen torde det därvid ha varit fråga om akut tandvård.

3.2. Kompletterande fasta anordningar Vid Norrbackainstitutet i Stockholm har inrättats en specialutrustad tandpoliklinik för gravt handikappade. Polikliniken betjänar såväl Norrbackainstitutets som Eugeniahemmets sjukavdelningar samt respektive skolavdelningar. En heltidsanställd tandläkare finns. Tandvården vid dessa institutioner omfattar ett ytterst svårbehandlat klientel, av vilka f.n. ca 25 procent måste behandlas under narkos. Under sommarferierna inrättas ett av elevhemmen på Norrbackainstitutet till gästavdelning. Där mottas på remiss mycket gravt handikappade patienter (ambulansfall), vilka får kvarligga den tid det tar

att laga deras tänder. Även remisser på narkostandvårdspatienter mottas. Under läsåret 1967/68 erhöll 279 patienter organiserad tandvård vid Norrbackainstitutets tandpoliklinik, varav 29 var externa remissfall. 70 patienter behandlades under narkos. Som bekant saknar de allra flesta tandpolikliniker utanför sjukhus samt enskilda praktiklokaler f.n. möjligheter att ta emot rullstolsbundna patienter. Detta beror oftast på trappornas utformning, bristen på rymliga hissar, för trånga dörröppningar, för små väntrum, avsaknad av rymlig toalett m.m. En viss del av patienterna kan inte heller behandlas i en konventionell operationsstol utan måste behandlas sittande i rullstol. I Norrbottens län har påbörjats en utbyggnad av tandvården för dessa patienter jämte andra som inte kan mottas på de vanliga tandvårdsmottagningarna . För denna tandvård, benämnd särtandvård, är sex polikliniker avsedda. Fyra av dem är lokaliserade till geriatriska avdelningar vid lasarett, en till ett psykiatriskt lasarett (Furunäsets sjukhus) och en till ett hem för psykiskt utvecklingsstörda. Vid Furunäsets sjukhus (inkl. Öjebyns sjukhem) med ca 1 100 patienter finns en heltidsanställd och en halvtidsanställd tandläkare. Vid de geriatriska avdelningarna vid lasaretten tjänstgör tandläkare från närbelägna distriktstandpolikliniker ungefär en dag i veckan. Även hemsjukvårdsklientelet har erbjudits tandvård på dessa polikliniker. I Norrbotten utgör denna grupp ca 1 100 - 1 200 personer. Därtill kommer några andra grupper, såsom LKG-fall (LKG = läpp - käk gom), dövblinda m.fl., som man också försöker nå med denna tandvård. Alla dessa kategorier erbjuds också fri transport. Tidigare erhöll hemsjukvårdspatienterna, i samband med att de inordnades i landstingets register, erbjudande om fri tandvård med förtur. Endast några få utnyttjade då detta erbjudande. Sedan man numera övergått

till ett kallelsesystem uppskattas besöksfrekvensen till ca 20-30 procent.

3«3- Befintliga mobila anordningar I stället för att transportera sängliggande och handikappade till en tandpoliklinik har man med mobila tandvårdskliniker sökt nå dem som behöver vård. Västerbottens läns landsting planerar att under två år bedriva försöksverksamhet med mobil tandpoliklinik i form av en för ändamålet speciellt inredd buss. Kostnaden för en sådan buss har beräknats till ca 235 000 kr. Statsbidrag har begärts och beviljats. Till grund för denna försöksverksamhet ligger främst erfarenheterna från ca två års verksamhet i länet med ambulerande tandvård, vilken på grund av den enkla bärbara utrustning som hittills använts varit begränsad till enbart helprotesterapi. Verksamheten som har letts av professor Rune Söremark vid avdelningen för protetik vid odontologiska fakulteten i Umeå, har varit inriktad på åldringar och handikappade som vistas på vårdhem eller i den egna bostaden och som har svårigheter att besöka en fast tandpoliklinik. I verksamheten har också ingått information om hur riktiga munhygieniska åtgärder skall genomföras samt om adekvata kostvanor. Den försöksverksamhet med mobil tandvårdsklinik som nu planeras skall utgöra ett komplement till folktandvårdens service i glesbygderna. Verksamheten skall främst inrikta sig på de glesast befolkade områdena i länets inland med långa avstånd till närmaste fasta tandpoliklinik. Alla på en distriktstandpoliklinik förekommande typer av arbeten skall utföras och med förtur skall behandling ges åt åldringar och handikappade med svårigheter att uppsöka de fasta tandläkarmottagningarna. Vidare skall man i anslut-

ning till denna uppsökande verksamhet bedriva profylaktisk tandvård, som utgör ett viktigt led i den förebyggande allmänna hälsovården. Det kan vidare nämnas att man i Östergötlands län har en mobil klinik för skoltandvård vid mindre skolor, där underlaget är otillräckligt för en annextandpoliklinik. Kliniken består av en ombyggd husvagn som dras av en traktor. Den kostade i inköp ca 85 000 kr. och driftkostnaden per år uppgår till ca 25 000 kr. Ekonomiskt, inkl. resor och traktamenten för tandvårdspersonalen, ställer sig detta inte dyrare än att transportera barnen till en tandpoliklinik. Vid behandling av sexåringar uppkom praktiska problem, bl.a. avsaknad av väntrum för medföljande förälder. I detta sammanhang bör även uppmärksammas alternativet med portabla tandvårdsutrustningar. Bl.a. i Borlänge finns en portabel tandvårdsutrustning, som medger inte bara protesarbeten utan även kariessanering. Erfarenhetsmässigt går det alltså att få fram en funktionsduglig sådan utrustning, men dels har tidsåtgången visat sig bli ungefär dubbelt så stor som om man behandlar patienten i ett operationsrum med fullständigare utrustning, dels blir vården kvalitetsmässigt inte alltid lika hög. Försvarets sjukvårdsstyrelse håller f.n. på med att för beredskapsändamål utveckla en ny portabel tandvårdsutrustning. Utrustningen kommer att bestå av tre containers - en med stolen, en med instrumentstativet med roterande instrument och tillbehör samt en med övriga instrument och belysning - och skall lätt kunna transporteras med lastbil eller större personbil. Utrustningen har prövats bland samebefolkningen i norra Finland. Erfarenheterna därifrån utvisar icke nämnvärt längre behandlingsperioder, ej heller några nämnvärda kvalitetsavsteg.

*+• Folktandvårdsutredningens synpunkter och förslag k.l.

Klientelets avgränsning

Folktandvårdsutredningen har i sitt huvudbetänkande föreslagit en kraftig utbyggnad av tandvården för barn och ungdom under 1970-talets första hälft samt avsett att även tandvården för värnpliktiga successivt under decenniets senare hälft skall komma att föras upp till samma vårdnivå som för barn och ungdom. Vidare pågår ett utredningsarbete som kan förväntas leda till införande av en tandvårdsförsäkring. Dessa faktorer torde sammantagna komma att medföra betydande anspråk på en utökad tandvårdskapacitet. Folktandvårdens allmänna utbyggnad kommer även att ställa stora ekonomiska krav på sjukvårdshuvudmännen, i vart fall så länge statsbidraget utgör en så liten andel av den totala kostnaden som nu är fallet. Slutligen kräver de föreslagna vårdåtagandena både lokalmässiga och organisatoriska arrangemang, som tar tid att genomföra. Det finns därför grundad anledning att först överväga, huruvida och i vad mån nu aktuella klientels tandvård kan och bör tillgodoses inom ramen för folktandvårdens allmänna utbyggnad,och därefter ingå på frågan om hur återstående tandvårdsbehov lämpligen skall tillgodoses. Utgångspunkter för en dylik bedömning bör vara vårdbehovets beskaffenhet och omfattning samt de med individens allmänna hälsotillstånd och/eller levnadsförhållanden förenade svårigheterna att få tandvårdsbehovet tillgodosett. Även individens ekonomiska situation hör till bilden. Till en början bör då framhållas, att inom samhället alltmer framträtt en tendens att för det stora flertalet ålderspensionärer, både inom och utom ålderdomshem, förtidspensionärer och handikappade i öppen vård eftersträva att de i så stor utsträckning som möjligt skall inpassas i det normala samhällslivet. Ur tandvårdssynpunkt bör i konsekvens härmed för dessa grupper ej vidtas speciella

organisatoriska arrangemang i större omfattning än omständigheterna nödvändiggör. I viss utsträckning kan det dock vara angeläget att bygga ut en transportservice med konventionella färdmedel. Om en sådan service tillhandahålls, torde hithörande patienter i allmänhet kunna få sin tandvård tillgodosedd vid vanliga tandläkarmottagningar. Privatekonomiska förhållanden, som kan motivera särskilda åtgärder i förhållande till nuläget, torde "böra beaktas i samband med utredningen om en tandvårdsförsäkring. Såsom förut närmare utvecklats företer det stora flertalet långtidssjuka, oavsett om de vårdas vid institutioner eller i hemmen, ett mycket trängande vårdbehov. I princip samma situation föreligger för de allvarligt rörelsehindrade och de utvecklingsstörda. Dåligt tandtillstånd är för ifrågavarande klientel en extra belastning i en redan svår livssituation. För vissa handikappade, som har bettet som enda återstående gripmöjlighet, är vidmakthållandet av en god bettfunktion av avgörande betydelse för deras möjlighet att ersätta vissa eljest bortfallande grundläggande kroppsfunktioner. Det kan alltså konstateras, att för hithörande grupper föreligger ett tandvårdsbehov, som det är mycket angeläget att tillgodose. För dessa grupper gäller tillika, att individens allmänna hälsotillstånd i regel lägger hinder i vägen att tillgodose tandvårdsbehovet vid konventionella tandläkarmo ttagningar. Till belysning härav må följande anföras, som framkommit vid samråd med utövande experter på hithörande områden. De rörelsehindrade kan ur tandvårdssynpunkt i stort sett indelas i tre grupper, nämligen 1. de som huvudsakligen har rörelsehinder i benen och erfordrar hjälpmedel i form av rullstolar, kryckor eller dylikt

2. de som dessutom eller huvudsakligen är förlamade i armarna och 3. de som genom gravt handikapp medför problem ur behandlingsteknisk synpunkt. Den första gruppen, som med ledning av en i Göteborg av De handikappades riksförbund år 196^ verkställd undersökning uppskattas omfatta ca 85 000 personer kräver, utöver lämpliga transportmedel, att tandvårdslokalerna är handikappvänligt inredda och så utrustade att patienterna vid behov kan behandlas i sina rullstolar. Den andra gruppen utgörs i huvudsak av personer med neurologiska eller reumatiska sjukdomar, trafikskador eller liknande, och beräknas omfatta ca 20 000 personer. Denna grupp är i väsentligt högre grad än de förra i behov av hjälp för erhållande av ett tillfredsställande tandstatus. De är beroende av tänder som gripverktyg för att ersätta den nedsatta funktionen i armarna. De är i allra högsta grad beroende av en fullgod nutritionsförmåga, enär de på grund av nedsatt muskelkraft och stillasittande har betydande besvär med tarmfunktionen. Förstoppning kan hos dessa patienter leda till svåra komplikationer. Då de på grund av sitt handikapp inte själva kan sköta sin munhygien, måste även deras tandhälsovård särskilt beaktas. Den tredje gruppen består nästan uteslutande av handikappade med skador inom centrala nervsystemet. Oftast har de mer än ett handikapp. Största delen av dessa patienter finns bland de gravt CP-skadade. Det är patienter som genom sina okontrollerade muskelrörelser utgör ett ur tandvårdssynpunkt synnerligen svårbemästrat klientel. I deras CP-syndrom ingår ofta epilepsi*, de har dessutom ofta talsvårigheter och hörselskador. I denna grupp ingår vidare framskridna MS-skadade, patienter med Parkinsons syndrom, progressiva muskeldystro-

fier och spinala muskelatrofier. Dessa patienter är ytterst ömtåliga. Vid övre luftvägsinfektioner kan mycket allvarliga komplikationer uppstå på andnings- och cirkulationsorgan. Deras tandvård kompliceras av att de på grund av sin nedsatta muskelaktivitet inte kan hosta upp främmande föremål som vid en tandbehandling skulle kunna hamna i luftvägarna. Tandvården för samtliga dessa patienter bör ske först efter samråd med läkare. Till stor del kan de inte behandlas utan narkos. Någon beräkning av antalet patienter tillhörande denna grupp finns f.n. ej. En relativt stor grupp patienter, som också kräver särskilt beaktande ur tandvårdssynpunkt, är epileptikerna. Vissa läkemedel för epileptiker leder nämligen till en kraftig tillväxt av tandköttet (hyperplasi) men är samtidigt så värdefulla att de ofta ej kan ersättas av andra mediciner. Tillväxten kan efter en tid få en sådan omfattning, att tänderna nästan helt täcks av tandköttet. Kraften hos denna cellbildning är så stor att tänderna kan flyttas, roteras och skjutas fram. På grund av den vanligen undermåliga munhygienen hos många av dessa handikappade är hyperplasierna ofta kombinerade med mer eller mindre svåra inflammationer i munslemhinnan, vilket medför stora obehag och i många fall smärtor, speciellt vid tuggning. Dessa inflammationer försvårar avsevärt munhygienen, så att följden, när ingen regelbunden behandling erhålls, vanligen blir tandlossning - extraktion - protes. Härjämte är att observera, att patienterna i samband med epileptiska anfall någon gång faller handlöst, varvid traumatiska skador å tänderna kan uppstå. Liknande skador åstadkommes då och då genom tandpressning och gnissling under ett anfall. Det faktum att vid tandbehandling huvudsakligen används skärande och spetsiga instrument medför vidare att av tandvårdspersonalen erfordras stor vana och erfarenhet för att pati-

2*f

enten ej skall skadas vid anfall. Därtill kan genom flytande avtrycksmaterial, som stelnar i munhålan, risk för kvävning uppstå. Vissa anfall utlöses genom blink-, ljus-, lukt- och ljudsensationer. Kunskap härom liksom om patientens medicinering och psykiska status är av stor vikt för tandläkaren. Vid behandling av patienter med hög anfallsfrekvens eller svåra anfall är därför samarbete med den behandlande läkaren av stor betydelse. Någon större skillnad i kvalitativt vårdbehov mellan å ena sidan de fysiskt långtidssjuka och de allvarligt rörelsehindrade samt å andra sidan de psykiskt långtidssjuka och utvecklingsstörda torde icke föreligga. En skillnad synes däremot föreligga såtillvida, att tandvården vid de psykiatriska sjukhusen och vårdanstalterna för de psykiskt utvecklingsstörda är avsevärt bättre tillgodosedd än vid vårdinrättningarna för långvarigt kroppssjuka. Även om tandvårdssituationen för de fysiskt långtidssjuka samt de rörelsehindrade både vid institutioner och i hemmen fortfarande är starkt eftersatt, tyder påbörjad utbyggnad på att ett tillgodoseende av tandvårdsbehovet för dessa grupper i ett medelstort landstingsområde endast kräver att verksamheten tillförs 5 ä 6 tandläkare, omräknade till heltid. För att man vid de psykiatriska sjukhusen skall få en tandvård av motsvarande volym och kvalitet krävs också ett relativt begränsat antal tandläkare i varje landstingsområde utöver de redan verksamma, även här omräknade till heltid. Utbyggnaden torde vidare underlättas av att de aktuella patientkategorierna ofta är geografiskt fördelade på mindre enheter, som icke var för sig kräver heltidsverksamma tandläkare. Det torde därför i icke ringa omfattning vara möjligt att i ändamålsenliga former till dessa vårdenheter knyta intresserade och lämpliga tandläkare.

25 Sammanfattningsvis vill folktandvårdsutredningen sålunda framhålla, att det bland fysiskt och psykiskt långtidssjuka och handikappade finns ett eftersatt vårdbehov av mycket hög angelägenhetsgrad. Särskilda vårdorganisatoriska åtgärder för att tillgodose detta kan och bör vidtagas jämsides med den allmänna utbyggnaden av folktandvården så att dessa grupper snarast möjligt bringas i nivå med det stora flertalet medborgare i fråga om tandvård. I övrigt bör hithörande patientgrupper stödjas med transporttekniska åtgärder och ges ekonomiskt stöd bl.a. inom ramen för en tandvårdsförsäkring. Där kapaciteten så medger bör självfallet även andra patienter kunna erhålla tandvård vid de särskilda tandvårdsenheter, varom här är fråga.

h-,2.

Tandvårdens innehåll

Bland de med hithörande klientel sysselsatta tandläkarna har på sina håll viss tveksamhet rått rörande omfattningen och beskaffenheten av de terapeutiska åtgärder, som bör komma i fråga vid patienternas tandvård. I vissa fall har det sålunda med hänsyn till vederbörande patienters fysiska och psykiska hälsotillstånd samt till deras mer eller mindre uttalade oförmåga att sköta sin tand- och munhygien ansetts föreligga skäl att avstå från en ur strängt odontologi sk synpunkt fullgod tandvård. Många patienter har exempelvis visat sig ha vare sig fysiska eller psykiska resurser att fördraga de tillvänjningsbesvär, som är förenade med en ny protes. För åtskilliga av dessa patienter har det därför befunnits nödvändigt att begränsa sig till enklare åtgärder i form av justeringar och förbättringar av gamla proteser. Det viktigaste har i svårbehandlade fall ansetts vara att åstadkomma en godtagbar sanering i syfte att dels eliminera varbildningar och dylikt dels hjälpligt återställa tuggförmågan. Man har också framhållit att de terapeutiska åtgärderna i viss mån måste avvägas i

förhållande till patientens förmåga att sköta sin munhygien. Enligt folktandvårdsutredningens mening bör behandlingen av ifrågavarande klientel vara inriktad på att ge patienten en så adekvat vård som behovet påkallar och omständigheterna i övrigt medger. Erfarenheten har visat att meddelad tandvård ofta har en mycket stor psykologisk betydelse. Den verkar sålunda allmänt stimulerande och aktiverande särskilt på patienter med fysiskt eller psykiskt handikapp. En adekvat tandvård bör därför i princip ingå som ett obligatoriskt led i rehabiliteringsverksamheten. Å andra sidan måste beaktas, att personer som uppnått hög ålder eller är behäftade med svåra sjukdomar eller svåra handikapp över huvud taget inte kan behandlas efter konventionella indikationer. Stor hänsyn bör sålunda tas till patientens såväl fysiska som psykiska förutsättningar att motta resp. tillgodogöra sig tandvård. Tandbehandlingen bör också - liksom för patienter i allmänhet - avvägas så att den faller inom ramen för en rimlig kostnad. Med den inställning till den terapeutiska verksamheten som utredningen ovan hävdat följer att största uppmärksamhet måste ägnas åt profylaktiska åtgärder i syfte att såvitt möjligt bevara resultatet av meddelad tandvård och förebygga nya tandsjukdomar. Profylaktiska åtgärder, framför allt i form av kostrådgivning och munhygien, är över huvud taget av väsentlig betydelse för personer med långvarigt nedsatt hälsa eller försvagad kroppskonstitution. Försummad munhygien hos dessa leder som förut framhållits inte bara till försämrat bettillstånd utan ger sekundärt upphov till svårigheter att tillgodogöra sig en riktig kost och till akuta besvär lokalt i munhålan*, båda faktorerna kan ogynnsamt påverka allmäntillståndet och det relativa välbefinnandet. Parallellt med den terapeutiska verksamheten bör man därför inrikta sig på att

få till stånd profylaktiska åtgärder för dessa grupper. Detta kräver särskilda insatser på sätt framgår av det följande. Bland de profylaktiska åtgärderna intar kostrådgivningen en nyckelställning, något som för övrigt äger giltighet för en mycket stor del av befolkningen på sätt utredningen framhållit i sitt huvudbetänkande (s. 73)- Undersökningar av kostvanorna i vårt land visar sålunda påtagliga brister hos flertalet individer, detta trots den information som bedrivits i massmedia. Valet av föda bestäms oftast av smak och ekonomi men också av individens bettstatus, dvs. hans förmåga att tugga. Det har vidare visat sig att matens tillredningssätt avgörs med hänsyn till bettstatus. Olämpligt sammansatta mellanmål och sötsaker förekommer alltjämt i stor utsträckning. Det är tydligt att informationsverksamheten på detta område måste göras effektivare och åtgärder snarast insättas över ett så brett fält som möjligt. Socialstyrelsen och dess organ för hälsovårdsupplysning är också medvetna om detta och har nyligen framlagt ett långsiktigt program angående kost och motion. (Serien "Socialstyrelsen redovisar", nr 19). Enligt styrelsen måste man söka nya vägar för att på ett bättre sätt än tidigare överföra vunna kunskaper på dessa områden till allmänheten. Den informationsinsats som styrelsen närmast åsyftar är utformad med inriktning på bättre kost, avpassad för konsumentens ålder, funktion och hälsotillstånd och kräver ett intensifierat samarbete med alla medarbetare inom hälsovården. Ansvaret för kostrådgivningen beträffande det tandvårdsklientel som är bundet eller eljest är nära knutet till en sjukvårdsinrättning bör självfallet åvila de för sjukvården ansvariga läkarna, som därvid även bör beva-

ka, att erforderliga resurser blir tillgängliga för att ett riktigt kosthåll skall kunna genomföras. Samverkan måste härvid ske dels med de för tandhälsovården ansvariga inom landstingen och dels med vederbörande tandläkare vid sjukhusen, som har sin givna plats i här berörda informationsverksamhet. Dessas utbildning inom området är relativt god, även om den bör förbättras och få en mera framträdande roll i vidareutbildningen och framdeles även inom grundutbildningen. En undersökning ger vid handen att patienter som beretts bettrehabilitering, t.ex. helprotes, och därmed en förbättrad tuggeffekt medvetet eftersträvar att ändra sina kostvanor. Det har därvid visat sig att de ofta behöver saklig information om vad som avses med riktiga kostvanor. Det står också klart att patienterna i allmänhet är motiverade för och intresserade av kostrådgivning i samband med tandbehandling och att man medelst individuell information kan få patienterna att övergå till bättre kostvanor. Även om de råd som ges är generella, är det viktigt att informationen uppfattas av patienten som individualiserad och som en del av behandlingen. I fall med protetiska behandlingar har tandläkaren dessutom många gånger tillfälle att informera patienten utan att nämnvärd extra arbetstid krävs. Under sådana omständigheter torde man ha relativt goda möjligheter att få en positiv effekt av informationen. Den direkta effekten av en förbättrad kost måste ses på lång sikt. Ehuru mer än 90 procent av alla fall av inflammerad slemhinna under protes har angetts bero på dålig anpassning mellan protes och underlag, är det enligt gjorda undersökningar anledning att beakta kostens betydelse för slemhinnornas kondition även hos de återstående fallen och framför allt att misstänka en bidragande verkan av bristfällig kosthållning hos flertalet. Det bör därför ligga i tandläkarens intresse att patienten

har ett ur olika synpunkter optimalt näringsintag och därigenom kan bidra till ett gott utgångsläge för en snabb anpassning till en ny protes. Kan patientens allmänbefinnande förbättras genom en bättre näringstillförsel, påverkar detta även patientens allmänna attityd till behandlingen och tandläkaren, vilket är en beaktansvärd fördel. Man kan dessutom räkna med en indirekt effekt av psykologisk natur. För ensamstående äldre eller sängbundna personer är tandläkarbesöket ofta en av de få kontakterna med yttervärlden-, att tandläkaren då även intresserar sig för deras kost möts enligt vunna erfarenheter med stor tacksamhet. Det torde inte heller vara ovanligt att många äldre personer är undersysselsatta. Den nya protesen tenderar då att bli ett alltför centralt problem, varför det ur behandlingssynpunkt är välkommet att patienten får ett meningsfullt intresse som avleder uppmärksamheten från den nya protesen och eventuella primära besvär under den känsliga anpassningsperioden. Munhygieniska åtgärder är som nämnts likaledes av största vikt för hithörande klientels tandvård. Främst är det härvid fråga om regelbunden borstning av tänder och rengöring av tandproteser. Dessa åtgärder bör dessutom i erforderlig utsträckning kompletteras med fluorsköljning eller fluorpensling. När det gäller de fysiskt och psykiskt handikappade är det därvid av väsentlig betydelse ur effektivitetssynpunkt, att åtgärderna sätts in på ett så tidigt stadium som möjligt, innan de så att säga blivit låsta i sitt handikapp. Erfarenheten har ådagalagt, att vad de på detta stadium lärt sig också reellt utnyttjas i långt större utsträckning än eljest. Effekten av munhygieniska åtgärder beror av, förutom information om vikten av att sköta sin munhygien, instruktion om hur munhygienen tekniskt skall utföras. För det

klientel det här gäller fordras därjämte i stor omfattning biträde med det praktiska genomförandet i det enskilda fallet, vilket reser helt andra krav på personella resurser än för befolkningen i övrigt. Till denna fråga återkommer utredningen nedan.

^•3» Erforderliga anordningar och resurser ^.3.1. Anordningar för terapeutisk verksamhet När det gäller erforderliga anordningar för att praktiskt tillgodose den terapeutiska tandvården för de somatiskt långtidssjuka och rörelsehindrade synes man böra gå fram på olika huvudvägar allt eftersom klientelet vårdas på sjukhus eller vistas i sina hem. För det senare klientelet torde man främst böra inrikta sig på att skapa lokalmässiga och behandlingsmässiga möjligheter för tandvård vid vissa lämpligt belägna distriktstandpolikliniker. På sina håll kan det också befinnas lämpligt att tillvarata befintliga eller genom insatser av huvudmannen skapa lokalmässiga förutsättningar för att behandla hithörande klientel vid privata tandläkarmottagningar. Jämsides härmed bör man bygga ut möjligheterna att vid långvårdskliniker vid lasarett samt vid centrala sjukhem meddela tandvård åt de där inneliggande långtidssjuka jämte den del av det närboende hemsjukvårds- och handikappklientelet, som inte kan behandlas på distriktstandpoliklinik. På långvårdsklinikerna torde man i allt större utsträckning få kontakt med patienter som har hemsjukvårdsbidrag och ett stort antal rörelsehindrade. Man eftersträvar att hålla regelbunden kontakt med dessa patienter och kan därigenom underlätta tandvård vid kliniker i erforderliga fall. Många av dem besöker för övrigt långvårdsklinikerna flera gånger per år, både för att läggas in för aktivering och för vanliga besök. I samband med sådana besök eller vårdperioder har man också möjlighet att ge tandvård.

31 Av ekonomiska och praktiska skäl bör eftersträvas att vårdresurserna får en så jämn geografisk spridning som möjligt på så sätt att långvårdskliniker, centrala sjukhem och distriktstandpolikliniker kompletterar varandra. Ur olika synpunkter torde det vara fördelaktigt om tandvårdspoliklinikerna vid sjukhusen i görligaste, mån anordnas som annex till lämpliga distriktstandpolikliniker. Även andra typer av institutioner än de nu nämnda bör kunna tas i anspråk. Utredningen vill i detta sammanhang erinra om Norrbottens "särtandvård", som är organiserad vid fyra geriatriska kliniker, ett sjukhus för psykiskt sjuka och ett hem för psykiskt utvecklingsstörda. Utredningen vill vidare rekommendera att man på perifera sjukhem och vårdinrättningar undersöker i vad mån det finns utrymme som kan användas för uppställning av en stationär eller portabel tandvårdsutrustning. Bl.a. har man i Örebro län gjort en sådan inventering och funnit, att det på nästan alla äldre vårdinrättningar finns lokaler eller utrymmen som kan användas för detta ändamål. När nya vårdinrättningar skall byggas kan sådant utrymme planeras från början. Under tider som lokalen inte används för tandvård kan den brukas som undersökningsrum eller till annat liknande ändamål. Den stationära utrustningen behöver inte vara av allra modernaste slag utan man kan mycket väl utnyttja annan tillgänglig utrustning. För att man skall kunna tillhandahålla en utbyggd tandvård för här berörda grupper krävs en väl fungerande transportapparat. Detta gäller främst för det klientel, som vistas utanför institutioner för långtidsvård men bör behandlas vid tandpolikliniker inom dessa, och för det klientel i form av rörelsehindrade handikappade och åldringar, som företrädesvis får sin tandvård tillgodo-

sedd vid distriktstandpolikliniker och enskilda tandläkarpraktiker. Den kommunala färdtjänst som Svenska kommunförbundet rekommenderat kommunerna att inrätta kommer därvid att spela en central roll. Meningen är att färdtjänsten den 1 januari 197^, när kommunreformen slutgiltigt genomförs, skall vara i det närmaste fullt utbyggd. F.n. har ett drygt 100-tal kommuner inrättat färdtjänst. De hittills vunna erfarenheterna visar att de som anlitar färdtjänsten till ca 75 procent klarar sig med taxibil eller motsvarande. I övriga fall är det fråga om sängliggande och gravt rörelsehindrade patienter som erfordrar särskilda transportanordningar i form av ambulans eller annat speciellt inrett fordon. Den kommunala färdtjänsten kommer fullt utbyggd även att innebära att kommunblocken svarar för att det inom dess område finns tillgång till specialinredda fordon för transport av personer som inte kan förflyttas på annat sätt. På sikt skulle detta således innebära att man endast i undantagsfall skulle vara hänvisad till att anlita ambulansoch räddningstjänsten. När det gäller att i övrigt tillgodose behovet av tandvård åt hemsjukvårdspatienter och rörelsehindrade, framför allt i glesbygderna, kan man också tänka sig någon form av ambulant tandvård med hjälp av en portabel utrustning eller mobil klinik. Härvid är att observera att ett användande av en mobil tandvårdsklinik i flera avseenden innebär uppenbara nackdelar. Sålunda ställer det sig ofta väsentligt dyrare att under sådana omständigheter flytta tandläkare än att flytta patienter. Därtill kommer att man i dessa sammanhang har svårt att undvika spilltid, då man inte har något väntrum till sitt förfogande. Tandläkarens arbetsplats kan heller inte utformas och utrustas så ändamålsenligt som erfordras för att omhänderta alla rörelsehindrade patienter. Till de praktiska problemen hör också att många patienter be-

höver göra flera "besök hos tandläkaren. Med en mobil klinik kommer antingen mobilen att bindas, ofta med tidsspill som följd, eller patientens behandling att ofta inte kunna fullföljas vid denna klinik. Utredningen är för sin del, med hänvisning till den planerade försöksverksamheten i Västerbotten, inte beredd att ta ställning till denna fråga utan förordar att man avvaktar de erfarenheter försöksverksamheten kommer att ge. Anlitas mobila enheter bör även "friska" åldringar i möjligaste mån få tandvård där. Vad ovan sagts om erforderliga anordningar för tandbehandling åt de somatiskt långtidssjuka och rörelsehindrade torde i stort sett kunna tillämpas även beträffande de psykiskt sjuka och utvecklingsstörda. Klientelets allmänna hälsotillstånd och psykiska beskaffenhet torde dock i större utsträckning än för övriga hithörande patientgrupper kräva, att tandvården meddelas på sjukhusanslutna polikliniker, där tillgång finns till narkosläkare ävensom psykiatriskt skolad vårdpersonal. De psykiskt utvecklingsstörda intar vidare en särställning på grund av de ofta svåra anomalier som kännetecknar deras bett. De kräver också speciell uppmärksamhet ur profylaktisk synpunkt och när det gäller uppövandet av tuggförmågan. Även av andra hänsyn kan det visa sig ändamålsenligt att vidta särskilda anordningar för detta klientel. I anslutning härtill vill utredningen rikta uppmärksamheten på behovet av narkos och dess tillgodoseende vid tandbehandlingen av vissa patienter. Antalet remisser för tandbehandling under narkos har under senare år stigit snabbt och kan f.n. endast tillgodoses i ringa utsträckning. Detta gäller inte endast för här ifrågavarande klientel utan även för vissa andra tandvårdspatienter, varför en utbyggnad av möjligheterna för tandbe-

handling under narkos framstår som en angelägenhet av stor vikt. Till övervägande del sammanhänger nuvarande begränsade resurser för ändamålet med bristen på narkosläkare, ett förhållande som enligt utredningens mening bör vinna erforderligt beaktande vid samhällets prioritering av de olika vårdgrenarnas läkarbehov. Enligt vad utredningen inhämtat råder f.n, även viss brist på narkossköterskor, vilket givit anledning till framställning till skolöverstyrelsen om ökad utbildning på området. För tandbehandling under narkos måste i regel också särskild personal avdelas för övervakning några timmar efter behandlingen. Även om vederbörlig försiktighet iakttas vid narkosbehandlingen och erforderlig beredskap står till buds, är likväl behandlingen alltid förenad med vissa risker för patientens hälsa. Den bör därför i princip vara förbehållen fall, där vägande medicinska eller psykologiska skäl motiverar densamma. Narkosgivning enbart för att underlätta eller påskynda tandläkarens arbete eller på grund av önskemål från patienter i fall, då sådana skäl ej föreligger, bör undvikas och i vart fall höra till undantagen. För de sjuka och handikappade i öppen vård skulle det i många fall vara en fördel, om erforderlig narkosgivning kunde ske på någon lämpligt belägen fristående distriktstandpoliklinik. I och för sig torde detta ur säkerhetssynpunkt också vara möjligt att genomföra under förutsättning att polikliniken är utrustad därför och tillgången till narkosläkare och narkossköterskor medger detta. Praktiska och ekonomiska skäl talar dock för att tandbehandling, som måste ske under narkos, tills vidare koncentreras till sjukhusanslutna tandpolikliniker. Förutom att närheten till sjukhuset ger ökad säkerhet vid uppträdande komplikationer kan vid denna organisation

personal och utrustning för narkosbehandling väsentligt bättre utnyttjas för de inneliggande fallen. Samtidigt bör ett anlitande av dylika tandpolikliniker för utomstående klientel i behov av narkos kunna underlättas genom att förefintliga journaler översändes i förväg och/ eller förberedande samråd mellan vederbörande läkare och tandläkare äger rum i och för bedömningen av bl.a. den premedicinering, som i regel erfordras för narkosbehandlingen.

k.3.2.

Resurser för profylaktisk verksamhet

Vad härefter angår genomförandet av erforderliga munhygieniska åtgärder har beträffande dem som vårdas vid institutioner i diskussioner framkommit olika alternativ. Somliga har förordat anlitande av särskild personal för ändamålet, medan andra ansett att man företrädesvis bör lita till den sjukvårdspersonal som finns vid resp. institution. Alternativen avser främst uppgiften att medverka i det praktiska genomförandet av munhygienen för personer, som inte själva har möjlighet att sköta sin munhygien. Det förra alternativet har ansetts innebära större garanti för ett effektivt genomförande av erforderlig munhygien. För det senare alternativet har, förutom ekonomiska skäl, anförts att man därigenom undviker att tillskapa ytterligare en kategori befattningshavare, som skall delta i patientens vård. För att bedöma dels det antal patienter som skulle kräva särskilda insatser, dels den personalinsats som skulle bli erforderlig för dessa uppgifter, står f.n. endast begränsade erfarenheter och beräkningsgrunder till förfogande. Beträffande antalet patienter som saknar möjlighet att själva genomföra sin munhygien ger några av de undersökningar utredningen i det föregående redovisat visst underlag. Hedegårds och Forsmans undersökning visade

exempelvis, att här avsedd patientgrupp vid institutioner för långvarigt kroppssjuka utgjorde ca 60 procent, vid institutioner för vård av psykiskt sjuka ca 50 procent, vid skolhem för psykiskt utvecklingsstörda ca 20 procent och vid vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda ca 70 procent. När det gäller de långvarigt kroppssjuka visar andra undersökningar i vissa fall siffror överstigande 80 procent. Om man för de långvarigt kroppssjuka uppskattar antalet patienter, för vilka särskilda munhygieniska insatser skulle erfordras, till ca 70 procent och i övrigt följer ovan angivna procenttal, kan det berörda antalet patienter f.n. uppskattas till 21 000 långvarigt kroppssjuka, h- 000 psykiskt långtidssjuka samt 9 000 psykiskt utvecklingsstörda, eller tillhopa ca 3*f 000 personer. För beräkning av den personalinsats som skulle krävas för att ge dessa människor munhygienisk vård kan bl.a. hänvisas till en sedan början av år 1969 pågående profylaktisk verksamhet vid långvårdsavdelningen vid lasarettet i Landskrona samt hittills vunna erfarenheter av en liknande verksamhet vid långvårdsavdelningen vid lasarettet i Bollnäs. Vid lasarettet i Landskrona tjänstgör 2 profylaxtandsköterskor vardera 3 timmar per dag och hinner under denna tid betjäna sammanlagt ca 50 patienter. Vid lasarettet i Bollnäs tjänstgör en profylaxtandsköterska 3 dagar i veckan och hinner med ca 5 timmars effektiv arbetstid per dag med ca 100 patienter. Den till synes stora kapacitetsskillnaden kan säkerligen till en del förklaras av skillnader i sammansättningen av klientelet. Som jämförelse kan nämnas dels att en halvtidsanställd profylaxtandsköterska vid S:t Lars sjukhus i Lund efter en första genomgång av patienterna beräknas hinna med 20-25 patienter per dag, dels ock att en profylaxtandsköterska vid Vipeholms sjukhus i Lund, med ett i flera avseenden svårhanterligt klientel, med sex timmars arbetsdag hinner betjäna 35-^0 patienter. Den hittillsvarande munhygieniska verksamheten vid ifrågavarande sjuk-

hus kan sålunda inte bilda underlag för en någorlunda säker bedömning av en erforderlig personalinsats utan bör främst ses som uttryck för det varierande behov som föreligger inom detta område. Med ovanstående redovisning som utgångspunkt framgår dock, att ett tillgodoseende av det behov av särskilda profylaktiska insatser som föreligger hos i första hand de ca 3^ 000 personer som ovan nämnts erfordrar mellan ca 700 och ca 1 ^00 tjänster med 15 timmars arbetsvecka. Mot bakgrunden av dessa siffror torde man tills vidare i regel få begränsa sig till att anlita särskild personal för att utbilda redan befintliga personalkategorier för de arbetsuppgifter som här avses. Psykologiska skäl i förhållande till såväl patienter som de befintliga befattningshavargrupper, som här kommer i fråga, synes tala till förmån för en sådan lösning även framdeles. Förutsättningen för en effektiv munhygien enligt detta alternativ är emellertid dels att sjukvårdspersonalens övriga arbetsuppgifter lämnar utrymme härför dels ock att tillräckligt intresse för uppgiften finns hos personalen. I dessa hänseenden föreligger onekligen vissa risker som undviks med särskild personal. I den mån det befinns möjligt och lämpligt bör därför sjukvårdshuvudmännen vara oförhindrade att anlita särskild personal för de praktiskt munhygieniska uppgifter, varom här är fråga, i stället för att utöka sjukvårdspersonalen, vilket eljest torde bli nödvändigt på de flesta håll. Av sjukvårdspersonalen synes undersköterskorna vara den personalkategori, som skulle vara bäst lämpad för hithörande uppgifter. Denna personalgrupp uppges emellertid vara för fåtalig och belastad med andra arbetsuppgifter för att i större utsträckning kunna anlitas för nu berörda ändamål. Man torde därför huvudsakligen få inrikta sig på sjukvårdsbiträdespersonalen. o

38 Nackdelen med att företrädesvis lita till sjukvårdsbiträdespersonalen, när det gäller att som ett led i det dagliga vårdarbetet också svara för patienternas munhygien är, att denna personalgrupp har en relativt hög omsättning. Om det munhygieniska arbetet ändå skall kunna bedrivas med tillfredsställande resultat fordras - förutom att det i sjukvårdspersonalens grundutbildning ingår ett avsnitt om tandvårdsfrågor med tyngdpunkten lagd på profylaxen - dels att ifrågavarande personal återkommande instrueras i den praktiska situationen, dels ock att det praktiska genomförandet av de munhygieniska åtgärderna kan övervakas. De sistnämnda uppgifterna bör åvila personal med egentlig tandvårdsutbildning. Då den profylaktiska verksamheten vid respektive anstalt bör byggas upp parallellt med den terapeutiska bör man regelmässigt kunna räkna med att tandläkare och tandsköterska är knutna till anstalten, vid större anstalter så småningom måhända även tandhygienist. För att informationen skall få en riktig utformning och ändamålsenlig lokal anpassning bör den utföras av tandläkare men kan i förekommande fall delegeras till tandhygienist. Den bör ges exempelvis en gång per halvår. Kontrollen av att det munhygieniska arbetet genomförs kontinuerligt kan åtminstone delvis ske, då patienterna kommer till tandläkaren för behandling, och vid behov praktiskt följas upp av tandsköterskan. Utredningen vill slutligen i detta sammanhang betona, att en positiv inställning från såväl läkarnas som föreståndarpersonalens sida är av väsentlig betydelse för att en effektiv munhygien skall kunna genomföras för hithörande klientel. Framhållas bör också, att de munhygieniska åtgärderna visserligen kräver en stor insats i början men att tidsåtgången därefter visat sig sjunka

relativt fort genom att en stor del av klientelet kan lära sig att aktivt medverka. För hemsjukvårdspatienterna får man, när det gäller munhygien, räkna med att anlita hemsamariterna, som ju även i övrigt svarar för dessa patienters vård och tillsyn. På några håll, bl.a. i Värmlands län, låter man numera hemsamariterna genomgå påbyggnadskurser, dels ADL-kurser (ADL = Anpassning till Dagligt Liv) för att göra dem mer lämpade som ADL-samariter, dels kurser i rörelseterapi. På liknande sätt skulle de kunna få en påbyggnadsutbildning avseende tandvårdsfrågor med tyngdpunkten lagd på munhygien och kostfrågor. Av de handikappade, som bor hemma, får en del tillsyn av hemsamariter och hemvårdarinnor. Som utredningen i det föregående framhållit är det av stor vikt att dessa patienter i möjligaste mån erhåller särskild undervisning och tillsyn när det gäller profylaktiska åtgärder. Det synes därvid ligga närmast till hands att anlita hemsamariter och hemvårdarinnor för hithörande arbetsuppgifter. På motsvarande sätt torde man få i viss mån lita till den inom familjevården sysselsatta sjukvårdspersonalen för de psykiskt sjuka eller utvecklingsstörda patienter, som vistas i s.k. kontrollerad familjevård. Det blir dock för nu berörda klientelgrupper närmast en fråga om vilka resurser som kan ställas till förfogande för ändamålet. Enligt utredningens mening bör man börja med att bygga ut den profylaktiska vården för det institutionsbundna klientelet och det egentliga hemsjukvårdsklientelet. I anslutning härtill bör man, i den mån resurserna så medger, försöka tillgodose även andra gruppers behov i dessa hänseenden. För att vissa rörelsehindrade skall kunna sköta sin munhygien kan det vara av stor betydelse att de har tillgång till elektrisk tandborste eller annat lämpligt

hjälpmedel. Sådant hjälpmedel kan f.n. inte ordineras av den för tandvården ansvarige tjänstetandläkaren. Ordinationsrätten tillkommer enligt gällande föreskrifter veder börande lasarettsläkare, tjänste- eller socialläkare, distriktssköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut,dock att ordination av elektrisk tandborste endast får ske efter samråd med tandläkare inom folktandvården i varje enskilt fall. Då ansvaret för de munhygieniska åtgärderna bör åvila tandläkarna, framstår det för utredningen som naturligt att ordinationsrätten beträffande hithörande hjälpmedel jämväl tillkommer tandläkare, som dock därvid bör i erforderliga fall samråda med vederbörande läkare eller annan ordinationsberättigad medicinalpersonal med sakkunskap inom rörelseterapin. Utredningen vill därför förorda att ordinationsrätten beträffande dessa hjälpmedel utsträcks att gälla även tandläkare vid sådan poliklinik, som inrättats eller godkänts för tandvård åt rörelsehindrade. ^•3.3. Ekonomiska synpunkter Utredningen vill i detta sammanhang något beröra frågan om kostnaderna för ovan berörda tandvård och dessas bestridande. En någorlunda säker beräkning av kostnaderna för en utbyggd anstaltstandvård låter sig f.n. icke göra. Det enda man med visshet kan utgå från är att tandvården för hithörande klientel kommer att ställa sig avsevärt dyrare än motsvarande tandvård för patienter i allmänhet, detta även om patienten tidigare erhållit regelbunden tandvård. Härtill samverkar dels att sjukdomens eller handikappets karaktär i regel kräver längre behandlingstid dels ock att med tandvården är förbundna särskilda kostnader för lokaler, utrustning och behandling på sätt närmare framgår av de föregående avsnitten. Endast en vidgad erfarenhet kan i dessa hänseenden ge en tillförlitlig vägledning beträffande kostnadernas storlek.

»fl

Det ingår icke i utredningens uppdrag att pröva grunderna för statens bidrag till folktandvården, ej heller att avväga tandvårdskostnadernas fördelning inom ramen för en vidgad tandvårdsförsäkring. I betraktande av de speciella omständigheter, som inverkar fördyrande på tandvården för hithörande klientel, finner emellertid folktandvårdsutredningen det för sin del angeläget betona, att starka sakliga skäl talar för att särskild hänsyn till dessa kostnader tages dels vid den omprövning av statsbidragsgrunderna som föreslagits i utredningens huvudbetänkande (SOU 1970:11, s. 139) dels ock vid utformningen av den tandvårdsförsäkring, som f.n. är under utredning. Från nu angivna utgångspunkter begränsar sig folktandvårdsutredningen till att här uttala följande rörande bestridandet av behandlingskostnaderna för ifrågavarande klientel. 1. Utgifterna för behandling av barn och ungdom under 20 år bör i enlighet med det förslag till folktandvårdens reglering, som framlagts i utredningens huvudbetänkande, bestridas av vederbörande hemortslandsting (stad utanför landsting), som därvid äger uppbära statsbidrag enligt av riksdagen godkända grunder. 2. För vuxna, som åtnjuter sluten vård, bör huvudmannen i princip svara för kostnaden, med rätt att uppbära patienten tillkommande ersättning från försäkringskassan. 3. För vuxna, som erhåller tandvård vid anstalt utan att vara intagen för annan vård, bör kostnaden bestridas enligt de regler som gäller distriktstandvården i övrigt eller som på förslag av försäkringsutredningen kan komma att fastställas för långtidssjuka och därmed jämförbara handikappade i öppen vård. Alternativt bör

If2

huvudmannen för den som åtnjuter bidrag till hemsjukvård träda emellan på motsvarande sätt som föreslås beträffande anstaltsvårdade.

5. Utbildningsfrågor Själva behandlingen av långtidssjuka och olika grupper av handikappade innebär i förhållande till behandlingen av ett normalklientel både skiftande behandlingstekniska problem och speciella hänsynstaganden av olika slag. Grundutbildningen till tandläkare kan endast ofullständigt belysa dessa förhållanden. Gemensamt för de tandläkare, som avser att arbeta med detta speciella klientel, är således att de genom lång verksamhet som allmäntandläkare bör ha skaffat sig praktisk erfarenhet av patienters skiftande reaktionsmönster och av olika odontologiska behandlingsformers funktion under atypiska förhållanden. Därutöver torde det vara värdefullt med den systematisering av kunskaps- och erfarenhetsstoff, som en efterutbildning av begränsad omfattning erbjuder. Sådan efterutbildning bör vara tämligen specifikt målinriktad, eftersom behandlingsproblemen varierar för skilda grupper av klientel. Som exempel på dylika speciella behandlingsproblem kan följande nämnas. I behandlingen av långtidssjuka åldringar är rehabilitering med proteser vanligt förekommande. De vävnader mot vilka proteserna vilar företer oftast en lägre och med åldern ytterligare sjunkande anpassningsförmåga. Parallellt härmed uppträder gärna förändringar i patientens psykiska reaktionsmönster. Båda dessa faktorer samverkar till att försvåra anpassningen till nya proteser och ställer därför speciella krav på tandläkarens psykologiska handlag, förmåga att bedöma vävnadernas reaktioner, omdöme i fråga om modifikationer i behandlingen och

»*3

kontiriTierlig övervakning av att proteserna justeras alltefter förändringar i protesunderlaget. I åtskilliga fall kan behandling endast utföras under narkos. Detta ställer skiftande krav i fråga om samarbete med narkosgivaren rörande behandlingens planering och skyddet av luftvägarna mot främmande kroppar. Vissa svårt handikappade, t.ex. respiratorpatienter, kräver speciell hänsyn. Särskilda omständigheter som måste beaktas föreligger vidare hos exempelvis epileptiker, där tandbehandlingen under vissa omständigheter kan utlösa anfall och där anfallsdampande medicinering i relativt hög frekvens förorsakar onormal tillväxt av tandköttet. Hos diabetiker framkallar grundsjukdomen ofta svårartade tandlo ssningss jukdomar. På det farmakoterapeutiska området finns för många av de nu aktuella patientgrupperna särskilda omständigheter, som måste beaktas vid behandlingen och gör en kompletterande både allmän och specifik efterutbildning motiverad. Utredningen har allmänt belyst sådana frågor redan i sitt huvudbetänkande (SOU 1970:11, kap. 12). I stort sett är problemen beträffande ifrågavarande klientel av tre slag: långtidssjuka och handikappade står i mycket högre grad än andra medborgare på mer eller mindre kontinuerlig medicinering för någon grundsjukdom. Därmed föreligger större risker för interaktion. Grundsjukdomen som sådan kan vidare medföra ökad risk för komplikationer från sådana läkemedel, som tandläkare använder och som hos ett normalklientel ej ger upphov till komplikationer. Slutligen förekommer, att läkemedel som bieffekt har ogynnsamma verkningar på förhållandena i munhålan. Det är givetvis särskilt be-

tydelsefullt att tandläkare, som behandlar dessa patientgrupper, är väl förtrogna med ovan berörda farmakoterapeutiska problem. Enligt vad utredningen erfarit planerar socialstyrelsen f.n. i samråd med landstingsförbundet en efterutbildningskurs, som avser att täcka en rad av ovan redovisade utbildningsmoment. Utredningen utgår ifrån att erfarenheterna från denna kurs kan tjäna till ledning för framtida utbildning. Även andra personalgrupper behöver utbildning i olika omfattning och av skiftande art för att kunna medverka i en optimal tandvård för långtidssjuka och handikappade. För i dag verksamma tandsköterskor erfordras sålunda kompletterande utbildning i psykologi och psykiatri. Sjuksköterskor och vårdbiträden behöver vidgad undervisning i munhygien och förebyggande åtgärder. Hemsamariter och hemvårdarinnor behöver därutöver undervisning i kostfrågor. Vid den utbildning i kostfrågor som f.n. bibringas ekonomipersonalen vid sjukvårdsinrättningar och ålderdomshem bör speciell hänsyn tas till tandhälsoaspekterna. Då skolöverstyrelsen är ansvarig för planeringen av utbildningen för dessa grupper, förutsätter utredningen att denna myndighet beaktar nu antydda utbildningsbehov.

Kap. IV. TANDVÅRDEN FÖR SYN- OCH HÖRSELSKADADE 1. Nuvarande förhållanden Såsom synskadade betecknas dels de blinda, dels de synsvaga. Enligt lagen om allmän försäkring anses såsom blind den vars synförmåga är så nedsatt, att han saknar ledsyn. Blinda i skolsammanhang är elever med sådan synnedsättning, att de ej kan tillgogogöra sig under-

visningen via synen utan måste undervisas i blindskrift och orientering. Synsvaga är elever, som på grund av synnedsättningen kräver specialundervisning med olika hjälpmedel. Antalet hos De blindas förening år 1970 registrerade synskadade uppgick till l1!- 267, varav 67 procent var över 60 år. En markant förskjutning mot hög re åldrar har förmärkts under senare år. Sålunda är mer än 75 procent av de synskadade som tillkommer varje år över 60 år. I gruppen ingår ca 2 100 diabetiker. För dessa uppstår ofta speciella tandproblem. Ärligen föds ca 50 blinda barn. Ungefär hälften av dessa har även andra handikapp, främst är de psykiskt utvecklingshämmade. Frekvensen av de synskadade varierar relativt starkt inom olika län (mellan 1,1 och 3 ? 5 0/00 av befolkningen år 1970). Undervisningen består av dels blindundervisning, dels synsvageundervisning. Blindundervisningen är organiserad vid dels specialskolor för synskadade barn, dels skolor och kurser för vuxna synskadade. Specialskolor är dels Tomtebodaskolan i Solna, som tar emot enbart synskadade barn i åldern 7-19 år, dels Ekeskolan i Örebro, som tar emot dubbelhandikappade blinda i åldern 5-21 år, främst psykiskt utvecklingshämmade men också t.ex. rörelsehindrade, hörselskadade och epileptiker. Skolor och kurser för vuxna synskadade finns i Kristinehamn, Växjö, Skellefteå, Norrköping och Uppsala. Vid de båda specialskolorna meddelas organiserad tandvård inom skolornas egna lokaler. I folktandvårdsutredningens enkät om anstaltstandvården redovisades för Tamtebodaskolan med 100 internatplatser och 30 externatplatser 228 tandvårdstimmar 1968. För Ekeskolan med tillhopa 86 platser redovisades l60 tandläkartimmar.

Mot bakgrund av den för barntandvården genomsnittliga tidsåtgången torde enligt utredningens mening här redovisade tandläkartimmar vara tillfyllest. Vid skolorna i Kristinehamn och Växjö, vars verksamhet bestrids av anslag under utbildningsdepartementet, är tandvården kostnadsfri för den enskilde. Så är ej fallet på de övriga tre orterna, där omskolningsverksamhet bedrivs på anslag under inrikesdepartementet. Som döva eller hörselskadade betecknas personer, vilka från födseln eller från tidig ålder haft en hörseinedsättning av så allvarlig grad, att den naturliga, spontana språkutvecklingen inte kommit till stånd eller starkt hämmats. Antalet barndomsdöva beräknas till mellan 6 - 1 0 000. Härtill kommer ett stort antal hörselskadade. I låginkomstutredningens undersökning "Den vuxna befolkningens hälsotillstånd" uppskattas ca 120 000 personer i åldern 15-75 år ha svår hörseinedsättning. Årligen intas på dövskolorna 50-100 barn. För undervisning av ifrågavarande klientel finns specialskolor och fortsättningsskolor i Stockholm (Manillaskolan), Lund, Vänersborg, Härnösand och Gnesta. I Örebro finns Birgittaskolan, som är specialskola för hörselskadade och talskadade. Organiserad tandvård uppges vara tillfredsställande ordnad vid samtliga skolor. Vid två skolor finns tandvårdslokaler inom skolan, i tre fall anlitas folktandvården och en skola anlitar privatpraktiserande tandläkare. Utöver här nämnda skolor finns i Stockholm en yrkesskola för hörselskadade, företrädesvis kvinnliga elever. Vidare finns i hela landet ett 50-tal förskolor. Ytterligare en grupp som bör nämnas är de dövblinda. I hela landet beräknas antalet till drygt 700. För att

komma i kontakt med dem är tolk nödvändig. I flertalet fall vistas de i hemmen, en del dock på institutioner, bl.a. mentalsjukhus. I detta sammanhang bör framhållas, att de dövblinda i Norrbotten, ett 30-tal, erhåller gratis tandvård genom landstingets försorg.

2. Folktandvårdsutredningen Vid det samråd med företrädare för här berörda grupper som utredningen har haft framkom bl.a., att några särskilda omständigheter som från odontologi sk synpunkt skulle göra det svårare för tandläkarna att behandla dessa grupper inte synes föreligga. Dock kan behandlingstiden bli något längre. Det fordras också mera tid än eljest att göra de mindre barnen förtrogna med behandlingsmiljön. Ett speciellt problem är i stället kommunikationsfrågan. Dessa människors handikapp utgör nämligen ett allvarligt hinder när det gäller att ta kontakt med tandläkare. Härvid måste i regel de anhöriga eller vårdare biträda den som bor utanför anstalt. De dövblinda är liksom många döva dessutom beroende av tolkhjälp vid varje tandläkarbesök. Svårigheten att erhålla tolkhjälp för ändamålet är nu för många ett nästan oövervinnerligt hinder. F.n. finns ca 150 tolkar i hela landet. Alla är inte godkända av socialstyrelsen, men godtas dock av de döva. Problemet är att flertalet tolkar är förvärvsarbetande och saknar möjlighet att ställa sina kunskaper till de dövas förfogande under egen arbetstid. Av drygt 20-talet tolkar i stockholmsområdet är sålunda endast omkring 5 disponibla för omedelbart behov. Tolkarna är dessutom geografiskt ojämnt fördelade. I en del landsdelar finns tolkar tillgäng-

liga i tillräcklig utsträckning, medan det i andra delar, t.ex. Blekinge, helt saknas tolkar. I Norrbotten finns tre tolkar, men endast en av dem, i Piteå, kan anlitas under normal arbetstid. Under våren 1971 kommer tre kurser med tillsammans ^8 deltagare att avhållas. Med fortsatt utbildning har man anledning räkna med att situationen på sikt avsevärt kommer att förbättras. Vid förenämnda samråd väcktes förslag om att framställa en specialbok i åtbördsspråket för användning inom bl.a. tandvården med den härför nödvändiga vokabulären. En sådan åtgärd skulle sannolikt underlätta kontakten mellan patienten och tandläkaren. Enligt uppgift ämnar Sveriges tandläkarförbund uppta detta spörsmål till närmare övervägande i samråd med berörda riksorganisationer. Ett betydande problem, som dessa grupper har gemensamt med andra handikappade, är den ekonomiska situationen. De tillhör låglönegrupperna, endast en mindre del av de svårt handikappade har egen arbetsinkomst. Av de omkring lh 000 blinda och synskadade har sålunda endast ca 1 000 egen arbetsinkomst. För övriga grupper har utredningen inte haft tillgång till närmare uppgifter. Folktandvårdsutredningen utgår från att de speciella problem av ekonomisk art, som sammanhänger med ifrågavarande handikapp, kommer att särskilt uppmärksammas i samband med pågående utredning om en tandvårdsförsäkring.

Kap. V. TANDVÅRDEN VID UNGDOMSVÅRDSSKOLOR OCH NYKTERHET SVÅRDSANSTALTER Genom remiss den 28 januari 1968 har Kungl. Maj:t till folktandvårdsutredningen för beaktande överlämnat en av socialstyrelsen den 8 juni 1962 gjord framställning rörande tandvård åt personer, som intagits på ungdomsvårdsskolor och allmänna nykterhetsvårdsanstalter. 1. Socialstyrelsens framställning I framställningen lämnas till en början en redogörelse för tandvårdens dåvarande läge vid ifrågavarande anstalter. Därav framgår bl.a. att tandvård inte kunde anordnas vid vissa anstalter på grund av överbelastning vid befintliga folktandvårdskliniker eller på grund av bristen på privatpraktiserande tandläkare, som var villiga att utföra tandvård till den s.k. socialvårdstaxan. I de fall då tandvård kom till stånd var denna ofta av mer begränsad omfattning än den som utfördes vid folktandvårdsklinikerna och som i princip omfattade full munsanering. Vidare brukade kommunerna i regel krävas på kostnaden för tandvård avseende klientelet vid ungdomsvårdsskolorna och nykterhet svårdsanstalterna men - vad ungdomsvårdsskolorna beträffar - hade socialstyrelsen sett sig nödsakad att, därest kommunerna vägrade att betala, låta kostnaden stanna på anstaltens omkostnadsanslag även i de fall då behovet av tandvård förelegat redan före intagningen. Någon direkt skyldighet för kommunerna att ansvara för kostnader för tandvård som utfördes under den tid vederbörande var inskriven som elev vid ungdomsvårdsskola förelåg nämligen inte. De ovan berörda förhållandena var enligt styrelsens mening inte tillfredsställande . Socialstyrelsen anförde fortsättningsvis:

50 Syftet med vården vid sådana anstalter som ovan angivits kan bl.a. sägas vara att under anstaltstiden bereda vederbörande en sådan fysisk och psykisk upprustning att hans möjligheter att återinträda i samhällslivet därigenom väsentligt förbättras. Härvidlag är tandvården av icke ringa betydelse. Klientens fysiska och psykiska status påverkar inte blott hans arbetsförmåga utan även hans möjligheter såsom arbetssökande. Det är därför enligt socialstyrelsens mening av stor vikt att vederbörande vid anstaltstidens slut erhållit full munsanering i enlighet med vad som härom gäller inom folktandvården. Det ovan återgivna i prop, nr 8V1950 gjorda uttalandet, att man härvidlag bör skilja mellan tandvård för barn och tandvård för vuxna, tillgodoser sålunda - vad de vuxna beträffar - enligt styrelsens mening icke det krav på rehabilitering, som man i dagens läge vill ställa på vården vid ifrågavarande anstalter. Med hänsyn bl.a. till att tandvården måste anses utgöra ett icke oväsentligt led i den rehabilitering, osom vården på ungdomsvårdsskolor och nykterhetsvårdsanstalter (såväl de erkända som de statliga) syftar till, anser socialstyrelsen, att kostnaderna för tandvård vid nämnda anstalter bör bäras av staten. Varken de intagna eller kommunerna bör sålunda ansvara för dylika kostnader. De intagna befinner sig i regel i mycket knappa ekonomiska omständigheter. De fall då vederbörande kan anses kunna själv svara för kostnaderna är så ytterligt sällsynta att man torde kunna bortse från dem i nu förevarande sammanhang. Systemet att kräva kommunerna på ersättning för tandvård, som utförts på klientelet vid nämnda anstalter, medför - så länge icke någon skyldighet stadgats för kommunerna att ersätta dylik kostnad - det otillfredsställande resultatet att de kommuner som vägrar att betala slipper kostnaden. För övrigt är det numera förutsett att vården vid nykterhetsvårdsanstalter och ungdomsvårdsskolor skall vara för kommunerna avgiftsfri. Socialstyrelsen anser därför att anstalterna icke längre bör kräva kommunerna på ifrågavarande kostnader. Det har i det föregående framhållits att privatpraktiserande tandläkare ofta icke är villiga att utföra tandvård annat än till privattaxa. Socialstyrelsen anser att detta förhållande icke bör få föranleda att de anstaltsvårdade blir utan tandvård. Enligt vad socialstyrelsen erfarit överväger medici-

nalstyrelsen att föreslå en väsentlig höjning av folktandvårdstaxan, vilket skulle medföra en motsvarande höjning av socialvårdstaxan. Av den hittillsvarande utvecklingen att döma synes man emellertid knappast kunna antaga att svårigheterna att få tandvård utförd till priset av socialvårdstaxan härigenom kommer att försvinna. Styrelsen anser därför att anstalter bör ha möjlighet att, där tandvården icke kan ordnas genom folktandvårdens försorg, anlita privata tandläkare till en taxa som kan bedömas vara skälig i förhållande till uppgiften och i förhållande till det allmänna prisläget. Prövningen av ändamålsenligheten ur odontologisk synpunkt av den föreslagna behandlingen liksom av skäligheten av kostnaderna torde kunna ske på sätt som medicinalstyrelsen anser lämpligt. Enligt vad socialstyrelsen inhämtat kan det övervägas att lägga denna^uppgift på tandvårdsinspektörerna inom folktandvården eller på annan som av inspektören utses härtill, exempelvis på tandläkare vid vissa distriktstandpolikliniker i anstaltens närhet. Tandvården vid de statliga nykterhetsvårdsanstalterna Venngarn och Gudhem ombesörjes med tandläkarutrustning på anstalterna vid besök en gång per vecka. Tandläkaren ersattes härför med timpenning. Från erkända nykterhetsvårdsanstalten Romanäs har förslag framförts om att införa dylik behandling vid anstalten. Socialstyrelsen anser att nyssnämnda system kan utgöra en godtagbar lösning av tandvårdsfrågan även vid andra större anstalter än de ovan nämnda. Möjligheten måste emellertid även bär hållas öppen att ersätta tandläkaren enligt taxa som motsvarar den öppna marknadens. Riktlinjer för kostnadsfrågan och den odontologiska kontrollen torde även i dessa fall böra uppdragas av medicinalstyrelsen. Enligt socialstyrelsens mening bör det, då tandläkare icke regelbundet besöker anstalten, ankomma på anstaltsläkaren och på vederbörande anstaltschef att avgöra om den intagne skall undersökas av tandläkare för uppgörande av förslag till munsanering. Om undersökningen leder till godkänt behandlingsförslag, bör behandlingen kunna genomföras utan vidare formaliteter. Med hänvisning till vad sålunda anförts föreslog socialstyrelsen att tandvård för det vid statliga och erkända nykterhetsvårdsanstalter samt vid ungdomsvårdsskolor intagna klientelet får avse full munsanering,

att i den mån tandvård icke kan meddelas inom folktandvårdens ram anstalterna på ovan angivna villkor medgivas anlita privattandläkare för tandvården såväl vid behandling på mottagning utom anstalten som mottagning på anstalten, att kostnaderna för denna tandvård får bestridas av statsmedel samt att för anstaltstandvården även i övrigt får gälla de ovan förordade riktlinjerna. 2. Remissyttranden Över framställningen har yttranden inhämtats från medicinalstyrelsen, statskontoret och Svenska landstingsförbundet . I sitt utlåtande uttalade medicinalstyrelsen bl.a., att ett genomförande av kostnadsfri tandvård åt ifrågavarande klientel icke torde kunna ske med mindre än att privattandläkare anlitades i det stora flertalet fall och att staten var beredd att ersätta tandläkarna enligt deras egen taxa. Styrelsen framhöll samtidigt, att även andra medborgargrupper, som åtnjuter anstaltsvård, kunde göra anspråk på motsvarande förmåner samt att tillgången på tandläkare gjorde det nödvändigt att hushålla med de personella resurserna. Med hänsyn härtill och till vad styrelsen i övrigt framhållit var styrelsen för det dåvarande icke beredd att tillstyrka bifall till föreliggande framställning. Med ett slutligt ställningstagande till anstaltstandvården, innebärande en rättvis fördelning av landets tandvårdsresurser, måste enligt styrelsens mening anstå till dess frågan om en allmän tandvårdsförsäkring utretts och underställts statsmakternas prövning. Landstingsförbundet betonade likaledes, att i dåvarande lägen ingen annan möjlighet att tillgodose anstaltstandvårdens behov som regel stod till buds än att ve-

derbörande huvudman sökte ordna tandvård genom avtal med privatpraktiserande tandläkare. Förbundet tillstyrkte därför i princip socialstyrelsens förslag. Förbundet anförde vidare: Att tandvården för ungdomsvårdsskolornas klientel bör omfatta fullständig sanering finner styrelsen rimligt. Beträffande klientelet å alkoholistanstalterna kan däremot en restriktivare linje ifrågasättas. Att staten bör svara för kostnaderna för tandvården vid dessa anstalter finner styrelsen riktigt. Något återkrav hos kommuner bör ej ifrågakomma. Tandvård genom privatpraktiserande tandläkare ställer sig väsentligt kostsammare än genom folktandvården. Detta beror till en del på att folktandvårdstaxan icke, som avsikten en gång var, täcker självkostnaden utan endast en bråkdel av denna. En ej oväsentlig höjning av taxans belopp är därför ofrånkomlig. Prövningen av ändamålsenligheten ur odontologisk synpunkt av den föreslagna behandlingen liksom av skäligheten av kostnaderna anses kunna ske på sätt medicinalstyrelsen anser lämpligt, varvid utnyttjande av tandvårds inspektören eller annan tandläkare i folktandvården ifrågasatts. Härtill vill styrelsen endast foga den anmärkningen, att detta i så fall blir ett frivilligt åtagande för vederbörande och att landstingets medgivande till en dylik ordning erfordras . Statskontoret yttrade bl.a. I och för sig är det helt naturligt önskvärt att hela det med socialstyrelsens framställning åsyftade klientelet får fullständig munsanering under sin vistelse på anstalt. Sådan behandling, vilken kan bli mycket kostnadskrävande, bör dock enligt statskontorets mening icke komma i fråga i^vidare mån än redan nu gällande principer medger, så länge andra ännu mer angelägna tandvårdsbehov icke kan tillgodoses på grund av otillräckliga resurser inom tandvården, främst folktandvården. Statskontoret kan sålunda icke biträda socialstyrelsens förslag. Under ärendets behandling har statskontoret konstaterat, bristande enhetlighet inom anstaltstandvården i fråga om principer för meddelandet av tandvård ävensom skiftande tillgång på resurser för tandvårdens tillgodoseende de olika anstalterna emellan. Enligt ämbetsverkets mening bör tandvården åt anstaltsklientelet såvitt möjligt ordnas enhetligt. Det synes därför önskvärt att vid lämpligt tillfälle i ett sammanhang överväges om och i vilken utsträckning tandvår-

5h den vid de olika anstalterna kan tilldelas likvärdiga resurser ävensom huruvida större enhetlighet beträffande principerna för dessas användning kan åstadkommas. 3. Nuvarande läge För att få en översiktlig bild av anstaltstandvårdens nuvarande läge vid hithörande anstalter har folktandvårdsutredningen införskaffat vissa uppgifter från anstalterna. Av dessa framgår bl.a. följande. Vid ungdomsvårdsskolorna uppges organiserad (rutinmässig) tandvård vara ordnad vid 19 av de ca 25 som finns. I 13 fall ansågs tandvårdsverksamheten tillfredsställande ordnad. Icke vid någon skola var tandvården ordnad inom skolan. I 17 fall lämnades tandvården hos privatpraktiserande tandläkare, i 2 fall vid folktandvårdspoliklinik. 3 skolor har ej besvarat denna fråga. Från en skola framhålls att det ökade behovet av tandvård förde med sig transportsvårigheter och ökade rymningsmöjligheter. Det ansågs därför önskvärt att tandläkarutrustning fanns på skolan. Från samma skola framhålls vidare, att förekomsten av hepatit i vissa fall medfört tveksamhet från tandläkare att åtaga sig behandling av skolans elever. Av ca 30 allmänna vårdanstalter för alkoholmissbrukare, statliga och erkända, har svar inkommit från 22. Vid 15 av dessa uppgavs tandvård i organiserad form vara ordnad. I flertalet fall var tandvården huvudsakligen ordnad utanför anstalterna, med en viss övervikt för privatpraktiserande tandläkare. Den genomsnittliga vistelsetiden uppgavs i samtliga fall vara 2-6 månader. Svar har vidare inkommit från 18 av ca 20 enskilda vårdanstalter. I denna grupp var det endast 5 som hade organiserad tandvård. Detta kan bl.a. förklaras av att den genomsnittliga vistelsetiden vid 8 vårdanstalter var begränsad till 1-h månader.

55 I flera svar betonas det stora behov av tandvård, som föreligger för klientelet vid nykterhetsvårdsanstalterna, och att anstaltstiden oftast är det enda tillfälle, då de har möjlighet att erhålla tandvård. Detta anses bero på att de utanför anstalten har en sådan livsföring, att de inte förmår skaffa sig den erforderliga tandvården, även om de skulle få bidrag till kostnaden från det allmänna. Man framhåller vidare de svårigheter många av dessa människor har att erhålla anställningar, speciellt inom serviceyrken, beroende på dålig tandstatus. På flera håll uppges att akuttandvården ombesörjs av folktandvården, medan privatpraktiserande tandläkare på grund av folktandvårdens bristande kapacitet oftast måste anlitas för saneringar. Det nuvarande kölistesystemet omöjliggör för patienterna att under en relativt kort vistelsetid på en vårdanstalt erhålla mer omfattande tandvård inom folktandvården. Om sanerande tandvård skall utföras av en privatpraktiserande tandläkare krävs i många fall en omfattande skriftväxling med hemortskommunen i ersättningsfrågan. Om hemortskommunen, vilket icke tycks vara ovanligt, ej vill bidra till tandvårdskostnaderna i dessa fall, får patienten många gånger avstå från tandvården, då han själv som regel saknar ekonomisk möjlighet att bekosta den. *+. Folktandvårdsutredningen Socialstyrelsen har i sin förenämnda framställning föreslagit att tandvården för klientelet vid ungdomsvårdsskolorna samt de statliga och erkända alkoholistanstalterna får avse full munsanering. Styrelsen har därvid särskilt framhållit att en sådan sanering utgör ett viktigt led i den för klientelet åsyftade rehabiliteringen och väsentligt påverkar klientelets möjligheter till återinträde i samhällslivet. Folktandvårdsutredningen är för sin del fullt införstådd med

syftet med socialstyrelsens framställning och delar i princip styrelsens uppfattning om behovet av full sanering för hithörande klientel. Detsamma bör enligt utredningens uppfattning gälla klientelet vid de enskilda nykterhetsvårdsanstalterna. När det gäller tillgodoseendet av ifrågavarande behov får utredningen till en början erinra om de allmänna riktlinjer för folktandvårdens utbyggande och reglering, som utredningen framlagt i sitt huvudbetänkande (SOU 1970:11). Dessa innebär bl.a. att landstingskommun inom en övergångstid av fem år blir skyldig att se till, att regelbunden tandvård avgiftsfritt erbjuds alla ungdomar, som är bosatta inom kommunen, t.o.m. det år de fyller 19 år. Tandvården skall omfatta allt vad som vid varje tidpunkt anses odontologiskt motiverat, inbegripet erforderlig specialtandvård och profylaktisk vård, i enlighet med de närmare bestämmelser som socialstyrelsen föreskriver. Beträffande dem som går i skola eller är intagna på internat i annan landstingskommun förutsattes, att hemlandstinget i erforderlig utsträckning träffar avtal med värdlandstinget om tandvårdens ombesörjande där. För den vuxna befolkningen - här bortses från de värnpliktiga - avses landstingskommun skola ombesörja tandvård för dem, som är bosatta inom kommunen, i den mån icke annan drager försorg därom. För ändamålet föreslås en avsevärd utbyggnad av folktandvården, i första hand syftande till en fördubbling av den nuvarande kapaciteten eller från 17 till 35 procent av den totala vuxentandvården. Behovet av utbyggnad därutöver kan bedömas först sedan erfarenheter rörande de vuxnas efterfrågan på behandling inom folktandvården vunnits. Denna kan i sin tur till väsentlig del påverkas av hur den planerade tandvårdsförsäk-

ringen kommer att utformas och i vad mån rekryteringen till distriktstandvården kan tryggas, särskilt i glesbygderna och andra ur rekryteringssynpunkt mindre attraktiva områden. I övrigt avses tandvården skola ombesörjas av privatpraktiserande tandläkare mot en taxa, varom överenskommelse kan träffas mellan staten och Sveriges tandläkarförbund och som i princip förutsätts bli bindande för den enskilde tandläkaren. Godtas dessa riktlinjer av statsmakterna, skulle det för ungdomsvårdsskoleklientelet innebära, att huvudparten av dessa ungdomar,dvs. de under 20 år, kommer att få sin tandvård fullt tillgodosedd genom landstingens försorg och på det allmännas bekostnad. Det återstående ungdomsklientelet - uppskattningsvis 150 a 200 personer - samt nykterhetsvårdsanstalternas klientel skulle, såvitt ej särskilda åtgärder vidtas, i likhet med den vuxna befolkningen i övrigt vara hänvisat till att få sin tandvård ombesörjd mot fastställd taxa antingen vid någon lämplig folktandvårdspoliklinik eller av privatpraktiserande tandläkare, i båda fallen med den återbäring eller kostnadsnedsättning som en eventuell tandvårdsförsäkring kan komma att medföra. Med hänsyn till de särskilda skäl som av socialstyrelsen åberopats beträffande ifrågavarande klientel vill utredningen för sin del föreslå, att vederbörande anstalter tar initiativ till och i samråd med vederbörande sjukvårdshuvudman på lämpligt sätt drar försorg om att ungdomsklientelet i förekommande fall erhåller fortsatt systematisk tandvård och att de övriga får sitt bett i erforderlig utsträckning sanerat under vistelsen på skolan resp. nykterhetsvårdsanstalten. Härvid bör främst de fall behandlas, där odontologisk rehabilitering är en av förutsättningarna för att arbete skall erhållas. I

övrigt får tandvårdens tillgodoseende avvägas med hänsyn till förefintliga resurser, patientens hälsotillstånd och personliga förutsättningar att tillgodogöra sig tandvård samt andra omständigheter. Därest påbörjad tandvård ej hinner avslutas innan patienten utskrivs, bör tandvården kunna fullföljas utanför anstalten inom ramen för den uppgjorda planen. I sådant syfte bör den behandlande tandläkaren utfärda en remiss, innefattande redogörelse för de återstående åtgärderna. Utredningen utgår från att tandvården för hithörande klientel, där så ske kan, ordnas inom ramen för en utbyggd folktandvård och eljest genom avtal med privatpraktiserande tandläkare. Närmare riktlinjer för tandvårdens bedrivande och kontrollen därav bör uppdras av socialstyrelsen. Kostnaden för tandvården åt ungdomar under 20 år bör enligt utredningens allmänna riktlinjer bestridas av vederbörande hemortslandsting, som därvid äger uppbära statsbidrag enligt av riksdagen godkända grunder. För det övriga klientelet torde kostnaden, i den mån den ej täcks av tandvårdsförsäkring, böra bestridas av vederbörande anstalt med rätt för de erkända och enskilda nykterhetsvårdsanstalterna att uppbära ersättning från staten till motsvarande belopp. Kap. VI. TANDVÅRDEN VID KRIMINALVÅRDENS ANSTALTER 1. Nuvarande läge Enligt vad utredningen erfarit har kriminalvårdsstyrelsen efter samråd med socialstyrelsen och Sveriges tandläkarförbund år 1969 uppdragit nya riktlinjer för tandvårdens tillgodoseende vid kri-

minalvårdens anstalter (rundskrivelse nr 92/1969): Dessa riktlinjer innebär i huvudsak följande 1. Profylaxundervisning bör i lämpliga former meddelas av tandläkare. 2. Undersökning av den intagnes tandstatus skall vid verkställighetens början alltid företas av tandläkare, om den intagne är ådömd ungdomsfängelse, om den intagne kan beräknas få en verkställighetstid av minst två år eller om den intagne är under 21 år och kan beräknas få en verkställighetstid av minst åtta månader, samt om den intagne är gravid. 3. Vid behov meddelas i första hand akut tandvård. Därjämte meddelas kompletterande tandvård åt intagen, som begär detta, dock som regel endast åt sådana som är intagna minst 6 månader. Frågan om helprotes i endera käken eller båda käkarna kan likväl prövas oberoende av verkställighetstiden. h. Begär intagen kompletterande tandvård, skall tandvårdsförslag upprättas, om verkställighetstiden är så lång att behandlingen kan i väsentliga delar medhinnas. Upprättat tandvårdsförslag utgör automatiskt en anhållan om tandvårdsbidrag. Sådant bidrag kan utgå med hela kostnaden, om den intagne själv inte har några medel som är tillgängliga för ändamålet, t.ex. i form av arbetspremier. 5. Beslut om kompletterande tandvård meddelas av vederbörande kriminalvårdsdirektör, som därvid även bestämmer hur mycket den intagne själv har att betala. Beslutet delges den intagne innan det vidarebefordras till tandläkaren. 6. Den intagne ställs av tandläkaren i behandlingskön under beaktande av att behandlingen bör vara avslutad före verkställighetens utgång. 7. Efter avslutad behandling insänder tandläkaren

räkning på kostnaden till anstalten enligt överenskommen taxa. 8. Om intagen frigives eller överförs till vård utom anstalt innan pågående tandvård avslutats, skall han lämnas besked, att kontakt bör tas med tandläkare . 9. I de fåtaliga fall, då tandvård såsom hittills kan erhållas genorn distriktstandvårdens försorg, tilllämpas de för folktandvården gällande taxebestämmelserna. Ovan återgivna riktlinjer har kompletterats genom ett mellan kriminalvårdsstyrelsen och Sveriges tandläkarförbund träffat avtal, innefattande bestämmelser rörande erforderliga lokaler och deras utrustning, tillhandahållande av instrument och förbrukningsartiklar, praktikassistens, mottagningstider och ersättning för utfört arbete. Avtalet gäller för ett år i sänder och förlängs automatiskt om ej uppsägning sker inom viss tid. 2. Folktandvårdsutredningen Den för kriminalvården träffade överenskommelsen med Sveriges tandläkarförbund har helt nyligen trätt i kraft, nämligen den 1 januari 1971» Med hänsyn härtill och till de omfattande krav, som ett utbyggande och en reglering av distriktstandvården enligt utredningens förslag kommer att ställa på huvudmännen, har utredningen inte ansett sig böra närmare ingå på frågan om tandvårdens ombesörjande vid kriminalvårdens anstalter. Utredningen vill här endast fästa uppmärksamheten på att enligt utredningens allmänna riktlinjer det skulle åligga vederbörande hemlandsting att avgiftsfritt sörja för erforderlig tandvård åt ungdom under 20 år och att inom kriminalvården ryms anordningar för klientel, som faller inom ramen

för denna åldersgräns (skyddstillsyn och ungdomsfängelser) . I övrigt utgår utredningen från att kriminalvårdsstyrelsen följer utvecklingen på tandvårdsområdet och efter hand anpassar tandvården för sitt klientel efter de riktlinjer som kan komma att fastställas för anstaltstandvården i övrigt. Kap. VII. SAMMANFATTNING AV UTREDNINGENS FÖRSLAG Verkställda undersökningar visar, att bland fysiskt och psykiskt långtidssjuka och därmed jämförbara handikappade finns ett eftersatt vårdbehov av mycket hög angelägenhetsgrad. Särskilda vårdorganisatoriska åtgärder för att tillgodose detta bör därför vidtas jämsides med den allmänna utbyggnaden av folktandvården så att dessa grupper snarast möjligt bringas i nivå med det stora flertalet medborgare i fråga om tandvård. I övrigt bör hithörande klientgrupper stödjas med transporttekniska åtgärder och ges ekonomiskt stöd bl.a. inom ramen för en utvidgad tandvårdsförsäkring. Där kapaciteten så medger bör självfallet även andra patienter kunna erhålla tandvård vid de särskilda tandvårdsenheter, som avses för nyssnämnda patientgrupper (Kap. 111:^.1). Enligt utredningens mening bör behandlingen av ifrågavarande klientel i princip ingå som ett obligatoriskt led i rehabiliteringen och vara inriktad på att ge patienten en så adekvat tandvård som behovet påkallar och omständigheterna i övrigt medger. Självfallet måste härvid i det enskilda fallet hänsyn tas till patientens fysiska och psykiska förutsättningar att motta och tillgodogöra sig tandvård, liksom till att den meddelade tandvården faller inom ramen för en rimlig kostnad. Parallellt med den terapeutiska verksamheten måste

största uppmärksamhet ägnas åt profylaktiska åtgärder i syfte att såvitt möjligt bevara resultatet av meddelad tandvård och förebygga nya tandsjukdomar. Dylika åtgärder, framför allt i form av kostrådgivning och munhygien, är av alldeles särskild betydelse för personer med långvarigt nedsatt hälsa och försvårade rörelsemöjligheter. Ansvaret för kostrådgivningen åt det klientel, som är knutet till en sjukvårdsinrättning, bör åvila de för sjukvården ansvariga läkarna men samverkan måste självfallet ske med de vid sjukhusen sysselsatta tandläkarna. Av stor vikt för att uppnå önskvärd effekt är nämligen att information om riktiga kostvanor ges individuellt i samband med pågående tandbehandling. Munhygieniska åtgärder i form av tandborstning och rengöring av proteser, fluorsköljning eller fluorpensling är likaledes av mycket stor betydelse. Effekten av dessa åtgärder är i hög grad beroende av information om åtgärdernas vikt och instruktion om hur de skall utföras. För det klientel det här gäller fordras därjämte i stor omfattning biträde med det praktiska genomförandet i det enskilda fallet, vilket reser helt andra krav på personella resurser än för befolkningen i övrigt (Kap. 111:*+.2). När det gäller erforderliga anordningar för den terapeutiska tandvården för de långtidssjuka och ifrågavarande handikappade förordar utredningen olika huvudvägar, allteftersom klientelet vårdas på sjukhus eller vistas i sina hem. För det senare klientelet torde man främst böra inrikta sig på att skapa lokalmässiga och behandlingsmässiga möjligheter för tandvård vid vissa lämpligt belägna distriktstandpolikliniker. På sina håll kan det också befinnas lämpligt att tillvarata befintliga eller genom insatser av huvudmannen skapa lokalmässiga förutsättningar för att behandla hit-

hörande klientel vid privata tandläkarmottagningar. Jämsides härmed bör man bygga ut möjligheterna att vid långvårdskliniker, psykiatriska sjukhus samt centrala sjuk- och vårdhem meddela tandvård åt de där inneliggande långtidssjuka jämte den del av det närboende hemsjukvårds- och handikappklientelet, som inte kan behandlas på distriktstandpoliklinik. Ur olika synpunkter torde det vara fördelaktigt, om dessa sjukhuspolikliniker anordnas som annex till distriktstandvårdspoliklinikerna. Man bör vidare undersöka möjligheterna att inom lämpliga utrymmen på perifera sjukhem och vårdinrättningar uppställa en stationär eller portabel tandvårdsutrustning, som inte nödvändigtvis behöver vara ny. För att tillgodose tandvården åt hemsjukvårdspatienter och allvarligt rörelsehindrade i glesbygderna kan man som komplement till de fasta poliklinikerna tänka sig någon form av ambulant tandvård med hjälp av en portabel utrustning eller mobil klinik. Innan definitiv ställning tas till denna form av tandvårdsorganisation bör erfarenheterna från den försöksverksamhet, som med statsbidrag avses skola bedrivas i Västerbottens län, lämpligen avvaktas. Antalet fall i behov av tandbehandling under narkos har stigit snabbt under senare år och kan f.n. endast tillgodoses i ringa utsträckning. En utbyggnad av möjligheterna för sådan behandling anses därför angelägen och bör av olika skäl t.v. koncentreras till sjukhusanslutna tandpolikliniker (Kap. 111:^.3.1). För att nå erforderlig effekt av de munhygieniska åtgärderna krävs, som förut nämnts, utöver information och instruktion, i stor utsträckning biträde med det praktiska genomförandet i det enskilda fallet. För information och instruktion bör anlitas tandläkare,

6^-

tandhygienister eller annan särskild personal, som utbildats för ändamålet. För de rent praktiska uppgifterna bör man enligt utredningens mening i möjligaste mån anlita sjukvårdsbiträden eller andra befintliga personalkategorier, varvid självfallet måste tillses, att dessas övriga arbetsuppgifter lämnar utrymme härför. En positiv inställning från läkarnas och föreståndarpersonalens sida är härvid av väsentlig betydelse. För hemsjukvårdspatienter och för handikappade, som bor i enskilt hem, bör hemsamariter eller liknande personal kunna i viss utsträckning anlitas för ändamålet. Det anses vidare vara av vikt, att vissa rörelsehindrade får tillgång till tekniska hjälpmedel för sin munhygien. Sådana bör - i motsats till vad f.n. är fallet - kunna ordineras även av tandläkare vid sådan poliklinik, som inrättats eller godkänts för tandvård åt rörelsehindrade, dock efter samråd i erforderliga fall med vederbörande läkare eller annan ordinationsberättigad medicinalpersonal med sakkunskap inom rörelseterapin (Kap. 111:^.3.2). En någorlunda säker beräkning av kostnaderna för en utbyggd anstaltstandvård enligt nu förordade riktlinjer låter sig f.n. inte göra. Man kan emellertid utgå från att tandvården för hithörande klientel blir avsevärt dyrare än motsvarande tandvård för patienter i allmänhet. Starka sakliga skäl talar därför enligt utredningens mening för att särskild hänsyn till dessa kostnader tas dels vid den omprövning av statsbidragsgrunderna för folktandvården som utredningen föreslagit i sitt huvudbetänkande, dels ock vid utformningen av en vidgad tandvårdsförsäkring. Från dessa utgångspunkter har utredningen skisserat vissa riktlinjer för behandlingskostnadernas bestridande l(Kap. III:»t.3.3).

65 Slutligen har utredningen förordat, att tandläkare, tandsköterskor och andra personalgrupper, som är verksamma inom tandvården för långtidssjuka och ovan berörda handikappade, erhåller efterutbildning i vissa hänseenden (Kap. III:5)• Beträffande tandvården för syn- och hörselskadade föreligger inte några omständigheter, som ur odontologisk synpunkt motiverar särskilda vårdtekniska åtgärder. Däremot erbjuder kommunikationen mellan tandläkaren och patienten speciella svårigheter. När det gäller för den enskilde att få kontakt med tandläkaren måste i regel anhöriga eller vårdare biträda. De dövblinda och många döva är dessutom oftast beroende av tolkhjälp vid varje tandläkarbesök. Stora svårigheter möter f.n. att erhålla biträde av tolk, då tolkarna i regel är förhindrade av sitt ordinarie arbete under dagen och därjämte är mycket ojämnt fördelade över landet. Under år 1971 avses dock ett 50-tal utbildade tolkar tillkomma. Utredningen räknar med att fortsatt utbildning på området kommer att ske till dess behovet blir fyllt. Förslag har väckts om utarbetande av en speciell bok i åtbördsspråket för användning inom bl.a. tandvården, vilket kan tänkas underlätta kontakten mellan patienten och tandläkaren. Detta förslag ämnar Sveriges tandläkarförbund närmare överväga i samråd med berörda riksorganisationer. Utredningen utgår från att de speciella ekonomiska problem, som sammanhänger med ifrågavarande handikapp, uppmärksammas vid pågående utredning om en utvidgad tandvårdsförsäkring (Kap. IV). Vad angår tandvården vid ungdomsvårdsskolor och vårdanstalter för alkoholmissbrukare förordar utredningen på de skäl, som socialstyrelsen framfört, att klientelet därstädes i princip erhåller full munsanering

på det allmännas bekostnad. Därvid bör kostnaden för klientelet t.o.m. 19 års ålder i enlighet med utredningens allmänna riktlinjer bestridas av hemortslandstinget med bidrag av statsmedel. För det vuxna klientelet bör kostnaden, i den mån den ej täcks av tandvårdsförsäkring, bestridas av vederbörande anstalt, med rätt för de erkända och enskilda nykterhetsvårdsanstalterna att uppbära ersättning härför från staten. Tandvården för hithörande klientel bör, där så ske kan, ordnas inom ramen för en utbyggd folktandvård och eljest genom avtal med privatpraktiserande tandläkare. Närmare riktlinjer för tandvårdens bedrivande och kontrollen därav bör uppdras av socialstyrelsen (Kap. V ) . För tandvården vid kriminalvårdens anstalter har år I969 uppdragits nya riktlinjer efter samråd med socialstyrelsen och Sveriges tandläkarförbund. Dessa riktlinjer har sedermera kompletterats genom ett mellan kriminalvårdsstyrelsen och tandläkarförbundet träffat avtal, innefattande bestämmelser rörande bl.a. erforderliga lokaler och deras utrustning, praktikassistens och ersättning för utfört arbete. Avtalet har helt nyligen trätt i kraft. Med hänsyn härtill och till de omfattande krav, som ett utbyggande och en reglering av distriktstandvården enligt utredningens förslag kommer att ställa på huvudmännen, har utredningen inte ansett sig böra närmare ingå på frågan om tandvårdens ombesörjande vid kriminalvårdens anstalter. Utredningen räknar med att kriminalvårdsstyrelsen följer utvecklingen på tandvårdsområdet och efter hand vidtar åtgärder för att anpassa tandvården för sitt klientel efter de riktlinjer som kan komma att fastställas för anstaltstandvården i övrigt (Kap. VI).

Statens offentliga utredningar 1971

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Inrikesdepartementet

Post- och Inrikes Tidningar. [2] Snatteri. [10] Förslag till aktiebolagslag m.m. [ 1 5 ]

Servicekommittén. 1. Boendeservice 3. Kommunstudien. [25] 2. Boendeservice 4. Projektstudien. [26] 3. Boendeservice 5. Totalkostnadsstudien. [27] 4. Boendeservice 6. Strukturstudier. [28] Den fria rörligheten för personer inom EEC. [35]

Socialdepartementet Familjepensionsfrågor m.m. [19] Särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper. [38]

Civildepartementet

Kommunikationsdepartementet

Industridepartementet

Ny sjömanslag. [6] Ett nytt bilregister. [11] Utredningen ångande befordran av farligt gods på väg m.m. 1. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Betänkande I. [20] 2. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Bilaga A. [ 2 1 ] 3. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Bilaga B. [22] 4. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Register m.m. [23] Sjömanspension. [30] Lastbil och Taxi. [34]

Malm - J o r d - Vatten. [17]

Kommunala val. [4]

Finansdepartementet SOU 7 1 . Handbok för det officiella utredningstrycket. [1] 1970 års långtidsutredning. 1. Svensk industri under 7 0 taletmed utblick mot 80-talet. Bilaqa 2. [5] 2. Finansiella tillväxtaspekter 1960-1975. Bilaga 4. [7] 3. Arbetskraftsresurserna 1965-1990. Bilaga 1. [8] 4 . Miljövården i Sverige under 70-talet. Bilaga 8. [12] 5. Utvecklingstendenser inom offentlig sektor. Bilaga 6. [13] 6. Varuhandeln fram till 1975. Bilaga 3. [14] 7. Regional utveckling och planering. Bilaga 7. [16] Större företags offentliga redovisning. [9] Mått och vikt. [18] Betalningsbalansutredningen. 1 . Den svenska betalningsbalansstatistiken. [31 ] 2. Valutareserven och utrikeshandelns finansiella struktur. Bilaga. [32]

Utbildningsdepartementet Vuxenpedagogisk forskning och utbildning. [ 2 4 ] Kyrkan kostar. [29] Produktionsresurser för tv och radio i utbildningen. [36]

Jordbruksdepartementet Veterinärdistriktsindelningen, m.m. [3]

Handelsdepartementet Fri affärstid. [33] Konsumentpolitik- riktlinjer och organisation. [37]

Anm. Siffrorna inom klämmer betecknar nummer i den kronologiska förteckningen.

utredningarnas K L Beckmans Tryckerier AB 1971

ALLF 2 3 8 71 038