Sjukvårdsreformer i andra länder : rapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Siukvårdsreformer

i andra länder

Rapport till Kommittén om

hälso- och sjukvårdens finansiering

och organisation, HSU 2000

S U

1994:115

KP;

Statens offentliga utredningar 19941115 Socialdepartementet

i ukvårdsreformer

i andra länder

Sven-Eric lâergman

Kerstin Einevik-Bäckstrand

Rapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation, HSU 2000

Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpasfrån Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-13772-0 Stockholm 1994 ISSN O375-250X

Förord

Det är påtagligt att det internationella perspektivet hälso- och sjukvården och dess reformer i dag är långt mer framträdande än tidigare. Jämförelser med andra länder har under senare år kommit att spela viktig en roll i den hälso- och sjukvârdspolitiska debatten både i Sverige och utomlands. Detta mönster är generellt för många politikområden. För hälso- och sjukvården blir det särskilt påtagligt att kunskaper och metoder genom inom medicin och andra kunskapsområden i hög grad utvecklas i internationellt samarbete och i kontakter över gränserna. Drivkrafterna bakom de svenska övervägandena att reformera hälso- och sjukvården är ingalunda unika. De ekonomiska villkoren är i allt högre grad kopplade till vårt stora och växande beroende omvärlden. Kraven av förändringar är i många avseenden desamma i hela västvärlden, antingen de emanerar från utvecklingen inom hälso- och sjukvården eller från förändringar i samhället i stort. Värderingar och attityder sprids snabbt över gränserna. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation - HSU 2000 har därför låtit utarbeta särskild sjukvårds- - en rapport om reformer i andra länder. Rapporten följer vad hänt under 1990upp som talet i sju OECD-länder och koncentrerar sig på reformer har särskild som relevans för svenska reformöverväganden. Efter redovisningen reforav merna i de olika länderna diskuteras vilka erfarenheter som är av särskilt intresse för reformarbetet i Sverige. Slutligen behandlas likheter och skillnader i pågående reformer; motiv, finansiering, styrning och organisation. Rapporten har utarbetats av utredaren Kerstin Einevik-Bäckstrand, som har ingått i kommitténs sekretariat, och konsulten Sven-Eric Bergman. Författarna svarar själva för innehållet.

Rapporten ingår i en serie skrifter som kommer att utgöra underlag för kommitténs överväganden och förslag i fråga om hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras i framtiden.

Stockholm i augusti 1994

Göran Rådö Ordförande i HSU 2000

Innehållsförteckning

Inledning 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Motiv för att studera reformer i andra länder 9 . . . . . . . . . . 1.2 Studiens inriktning och omfattning 9 . . . . . . . . . . . . . . . . å 1.3 Studiens disposition 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Bakgrund 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Principer för finansiering, produktion och

tillhandahâllaransvar 13 V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Q 2.2 Principer för organisation och styrning produktionen av 15 . . 2.3 Principer för styrning av patienter 17 . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Några viktiga inslag i reformerna 17 . . . . . . . . . . . . . . . .

3 England 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Hälso- och sjukvârdssystemets grunder 19 . . . . . . . . . . . . . 3.2 Finansiärens styrning patienten 21 av . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Finansiärens styrning produktionen 21 av . . . . . . . . . . . . . 3.4 Reformens motiv och syften 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Reformens innehåll 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Effekter av reformen 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Vart är man väg 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8 Erfarenheter av särskilt intresse för reformarbetet i Sverige 36

4 Danmark 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Hälso- och sjukvârdssystemets grunder 39 . . . . . . . . . . . . . 4.2 Finansiärens styrning av patienten 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Finansiärens styrning av produktionen 42 . . . . . . . . . . . . . 4.4 Reformernas motiv och syften 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Reformernas innehåll 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Effekter av reformerna 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Vart är man väg 48 4.8 Erfarenheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . av särskilt intresse för reformarbetet i Sverige 48

5.1 Hälso- och sjukvårdssystemets grunder . . . . . . . . . . . . . 5.2 Finansiärens styrning patienten 53 av . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Finansiärens styrning produktionen 54 av . . . . . . . . . . . . . 5.4 Reformernas motiv och syften 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Reformernas innehåll 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Effekter reformerna 59 av . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Vart väg 60 är man . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.8 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet i Sverige 61 av

6.1 Hälso- och sjukvárdssystemets grunder 63 . . . . . . . . . . . . . 6.2 Finansiärens styrning av patienten 66 . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Finansiärens styrning produktionen 67 av . . . . . . . . . . . . . 6.4 Reformernas motiv och syften 69 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Reformernas innehåll 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Effekter reformerna 72 av . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Vart pâ väg 72 är man . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet i Sverige 73 av

7 Tyskland 75 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Hälso- och sjukvårdssystemets grunder 75 . . . . . . . . . . . . . 7.2 Finansiärens styrning av patienten 77 . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Finansiärens styrning produktionen 77 av . . . . . . . . . . . . . 7.4 Reformens motiv och syften 79 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Reformens innehåll 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Effekter reformen 84 av . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 väg 84 Vart är man . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet i Sverige 85 av

8 Nederländerna 89 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Hälso- och sjukvårdssystemets grunder 89 . . . . . . . . . . . . . 8.2 Finansiärens styrning patienten 91 av . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Finansiärens styrning produktionen 91 av . . . . . . . . . . . . . 8.4 Reformens motiv och syften 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Reformens innehåll 94 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 Effekter reformen 96 av . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7 väg 97 Vart är man . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.8 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet i Sverige 97 av

9 USA 101 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9.1 Hälso- och sjukvårdssystemets grunder 101 . . . . . . . . . . . . . 9.2 Finansiärens styrning av patienten 103 . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Finansiärens styrning av produktionen 104 . . . . . . . . . . . . . g 9.4 -Reformförslagets motiv och syften 105 . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Reformförslagets innehåll 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9.6 Vart är man på väg 108 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7 Erfarenheter av särskilt intresse för reformarbetet i Sverige 109

10 Gemensamma utvecklingslinjer och betydelsefulla skillnader 113 . . . 10.1 Motiv för reformerna 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Reformering av hälso- och sjukvårdens finansiering 116 . . . . . § 10.3 Reformering av hälso- och sjukvårdens styrning 117 3 . . . . . . . 10.4 Reformering av hälso- och sjukvårdens organisation 120 . . . . . 10.5 Några huvuddrag i reformerna 122 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inledning

1.1 Motiv för att studera reformer i andra länder

Att jämföra sig med andra är ett sätt att bättre förstå sin situation. egen Hälso- och sjukvården karakteriseras att det finns mycket är relaav som tivt; det må vara behov, tillfredsställelse eller resultat. Inget sjukvårdssystem kan därför utgöra sin egen referens utan jämförelser är nödvändiga för att kunna bedöma och värdera systemet. Problemen är i många avseenden lika i OECD-länderna och kan man därför lära av varandra. Det kan handla avgränsade tekniska lösningar om på speciella områden eller om processer för förändring, där det är mer angreppssätt och metoder som är av intresse. Experiment och försök är ofta svåra att genomföra inom stora och komplicerade hälso- och sjukvårdssystem. De tar dessutom lång tid att utvärdera. Att jämföra med andra blir därför en viktig metod för att en uppfattning om hur tänkta förändringar i det systemet kan fungera. egna En allmän orientering för att kunna placera in den svenska utvecklingen i sitt sammanhang är i sig värdefull. I den svenska debatten sker dessutom alltmer referenser till vad som hänt och händer i andra länder.

1.2 Studiens inriktning och omfattning

Det finns inget behov av att göra någon allmän och detaljerad genomgång av hur sjukvårdssystem i olika länder är uppbyggda. Flera Översikter av

sådant slag finns redan se exempel i referenslistan.

Denna studie följer upp vad som hänt under de senaste åren och koncentrerar sig på reformer som är speciellt intressanta för HSU 2000. För att det skall vara möjligt att förstå reformerna och deras mekanismer behövs

10 Inledning

dock grundläggande kunskap hur de olika ländernas hälso- och en om sjukvårdssystem är uppbyggda. Varje land inleds därför med en kortfattad redogörelse för hälso- och sjukvårdssystemets grunder. Studien söker fånga motiven bakom reformerna i olika länder. Den beskriver och analyserar den policy man valt för att lösa problemen samt vilka effekter reformerna fått. Erfarenheter av intresse för det svenska reformarbetet lyfts särskilt fram. Internationella erfarenheter kan ge underlag för kommitténs fortsatta arbete i första hand följande områden:

Vårdens finansiering - Totalkostnadskontroll - Marknadslika arrangemang i vid mening - Valfrihet - Ersättningssystem - Organisation ägande och styrning av sjukvårdens produktion - Koordination sjukvårdsresurser, strukturfrågor - av Husläkarsystem - Studien inriktas därför i första hand dessa områden. Avgränsningen innebär att flera i och för sig viktiga områden inte behandlas. Det gäller hälsoläge och satsningar på förbyggande vård samt kvalitesarbetet. t.ex. De studerade länderna representerar olika grundsystem. England, Danmark, Finland och Kanada har en skatteñnansierad hälso- och sjukvård; centraliserad eller decentraliserad och med skilda styrmekanismer. Tyskland och Nederländerna representerar den kontinentala traditionen med socialförsäkringar. Hälso- och sjukvården i USA är privatñnansierad och i hög grad pluralistisk. Reformläget i de olika länderna skiljer sig åt. I några fall handlar det om redan genomförda reformer, i andra om förändringar under implementering och i återigen andra förslag. Hälso- och sjukvården i Danmark om och i Kanada är inte direkt under reformering, men är ändå av intresse för den svenska debatten.

1.3 Studiens disposition

Systemen för finansiering, styrning och organisation kan delas in i kategorier på olika sätt. En sådan indelning ger en referensram när man studede enskilda länderna. Som en kort bakgrund beskrivs därför i kapitel 2 rar några viktiga element och relationer i hälso- och sjukvårdssystemen.

Inledning 11

Kapitel 3-9 behandlar de olika länderna. För varje land behandlas systemets grunder, samt motiv, syften, innehåll och effekter reformerna. av Därefter diskuteras vilka utvecklingstendenser kan urskiljas. Erfarensom het av speciellt intresse för de svenska reformövervägandena avslutar genomgången av varje land. I kapitel 10 knyts analysen ihop att drag och skillgenom gemensamma nader lyfts fram.

Bakgrund

2.1 Principer för finansiering,

produktion och

tillhandahållaransvar

Behovet av vård varierar, dels mellan individer, dels hos individer samma i över tiden. Om patienten vid vârdtillfállet skulle betala vårdgivaren direkt ur egen ficka, skulle det kunna fâ drastiska konsekvenser för individens ekonomi. Det är av detta skäl som praktiskt taget alla hälso- och sjukvârdssystem bygger på någon form tredjepartsfinansiering. Finansieav ringen är indirekt och sker skatter eller försäkringar, genom privata eller offentliga. Tredjepartsñnansieringen påverkar både producenten och patienten. Hur ersättningssystem, avgiftssystem och andra incitament är utformade bestämmer i hög grad konsekvenserna denna påverkan. Normalt har av t.ex. varken patienter eller producenter något större intresse kostnaderna när av valet av behandling avgörs. Effekten de överenskommelser av som görs mellan patient och vårdgivare drabbar tredje parten finansiären. Såväl finansiering produktionen kan privat eller som vara offentlig. Följande modell brukar användas för att visa olika kombinationer privat av och offentlig finansiering respektive privat och offentlig produktion av vården.

14 Bakgrund

Figur 2.1 Exempel på sjukvårdssystem

Exempel på sjukvårdssystem

Finansiering Offentlig Privat Produktion Nationella hälso- Offentlig och sjukvårdssystem - - England, Sverige Offentliga Privata Privat försäkringssystem försäkringssystem Kanada USA

Med denna figur utgångspunkt kan man visa några huvuddrag i som olika länders hälso- och sjukvårdssystem.

Som nationella hälso- och sjukvårdssystem klassificeras t.ex. systemen i England, Sverige, Finland och Danmark. De karaktäriseras av att skattefinansierade. Huvuddelen av produktionen sker i ojfentlig vara regi. Finansiering och produktion sker i ett integrerat system. I denna hälso- och sjukvårdssystem har politiker på nationell respektive typ av lokal nivå det yttersta ansvaret för finansiering, tillhandahållande och drift av verksamheten.

Det kanadensiska systemet klassificeras som ett ojfentligt försäkringssystem. I praktiken finansieras även det kanadensiska hälso- och sjukvårdssystemet med skatter. Den väsentliga skillnaden i förhållande till de svenska och engelska systemen är att sjukvårdsproduktionen sker i privat regi. Det gäller både vård vid sjukhus och övrig läkarvård. Det finns således tydlig separation mellan ansvaret för att finansiera och en tillhandahålla vård, som ligger provinsregeringen, och ansvaret för driften ligger hos den privata producenten. 2 som USA används exempel på ett hälso- och sjukvårdssystem som kan som betecknas som privat försäkringssystem även om man inte kan bortse från att det finns ett betydande offentligt åtagande för pensionärer och fattiga inom ramen för Medicare och Medicaid. Detta system kännetecknas att finansieringen, åtminstone i betydande delar, sker genom av

Bakgrund

privata riskrelaterade försäkringar och att även produktionen i huvudsak sker i privat regi. I USA, liksom i andra länder med privat produktion, är ansvaret för produktionen normalt skild från ñnansiärenförsäkringsbolaget. I princip kan säga att tillhandahâllaransvaret man genom privaträttsliga försäkringsarrangemang ligger hos försäkringsgivaren.

De europeiska hälso- och sjukvârdssystem bygger pâ försäkringar, som t.ex. i Tyskland och Nederländerna, har till skillnad från USA allmänna, obligatoriska försäkringar där avgiften står i relation till inkomsten. De övergripande spelreglerna i systemen fastställs finanav staten men sieringsansvaret ligger hos försäkringsgivaren. Produktionen sker både i privat och offentlig regi.

Det finns flera olika former av privat produktion. I de flesta länder där produktionen sker i privat regi är det vanligt att sjukhusen drivs av stiftelser eller av andra former icke vinstsyftande organisationer. av Ofta har dessa sjukhus sitt i välgörenhetsorganisationer, religiösa ursprung sammanslutningar, kloster etc. I t.ex. USA och Tyskland, finns sjukhus som drivs i vinstsyfte. I Nederländerna och Kanada är detta däremot förbjudet. När det gäller husläkare eller andra former av öppenvárdsläkare i första linjen är det vanligast att dessa driver verksamheten i privat regi som egenföretagare eller i läkargrupper. Andra specialister driver vanligen också verksamheten i privat regi som egenföretagare. Det gäller i vissa länder, t.ex. Kanada och USA, även de specialister som en del av sin tid tjänstgör vid sjukhus.

2.2 Principer för organisation och styrning av produktionen

Organisation och styrning

Organisation och styrning handlar hur ordnar om man ett antal olika aktörer i relation till varandra och vilka mekanismer som används för att få dessa att fungera tillsammans. Expertgruppen till HSU 2000 SOU 1993:38 betecknade dessa aktörer konsumenterpatienter, som förstalinjens-producenter primärvård, andra-linjens-producenter sjukhus, myndigheter och tredjepartsñnansiärer. Expertgruppen gav också några exempel på hur dessa aktörer är relaterade till varandra:

16 Bakgrund

Integration mellan tredjepartsfinansiär och vårdgivare i ett systern utan konkurrens: Ett system där tredjepartsñnansiär och producenter ingår i samma organisation. Möjligheten finns att genom s.k. interna marknader utveckla viss konkurrens mellan vârdenheterna t.ex. NHS i England och svenska landsting. Integration mellan tredjepartsfmansiär och vårdgivare i ett system med konkurrens: En integrerad sjukvårdsorganisation behöver inte ta formen i offentligt monopol dit medborgaren ansluts, utan kan också uppträda av i form mindre enheter för konkurrens t.ex. HMO i USA. i av utsatta Tredjepartsfinansiären kontrollerar första-linjens-producenter och andra-linjens-producenter genom villkor för ekonomisk ersättning: I detta fall kan tredjepartsfinansiären vara både ett privat försäkringsbolag eller offentlig försäkringsgivare. Denna Organisationsform en utmärks att finansiären avstår från att integrera framåt att gå av samman med producenten utan söker kontrollera producenten genom ekonomisk ersättning och övervakning t.ex. de tyska och nederländska systemen . ,

Ersättningssystemen . Formerna för att ersätta vârdgivarna läkare kan delas in följande sätt: Prestationsrelaterad ersättning kan vara fee-for-service, som innebär att man får betalt för varje utförd prestation, eller ersättning med bestämt belopp per besök e Kapitation ersättning för varje ansluten patient under en bestämd tidsperiod Lön fast avtalad ersättning för en bestämd tidsperiod - De två första formerna kan ses som system där ersättningen följer patienten. Det gäller i synnerhet för ersättningssystem som bygger på enbart prestationer. I praktiken förekommer även kombinationer av dessa grundprinciper. Det gäller t.ex. ersättningar till husläkare som i flera länder är en kombination av kapitation och prestationsrelaterad ersättning.

Ersättning till sjukhus kan indelas i två huvudgrupper:

Prestationsrelaterad ersättning kan vara ersättning per åtgärd eller per várdepisod, t.ex. i form av DRG, eller ersättning per vårddag

Budget som kan vara mer eller mindre detaljstyrande -

Bakgrund

De prestationsrelaterade ersättningarna kan ersättningssystem där ses som pengarna följer patienten. I praktiken förekommer även vid ersättning till

sjukhus blandformer där t.ex. delar ersättningen betalas budget av som en och andra delar utgörs av någon form prestationsersättning. av

2.3 Principer för styrning av patienter

Styrning av patienterna sker flera sätt. Restriktioner i valfriheten före-

kommer när det gäller såväl val vârdnivâ, vårdgivare och behandling av som val av försäkringsgivare. Syftet är regel att begränsa kostnadssom utvecklingen. Exempel på mekanismer används är patientavgifter och som krav på remiss för vissa behandlingar. Det finns ibland inslag självrisk av i försäkringarna.

2.4 Några viktiga inslag i reformerna

Det substantiella innehållet i reformerna kommer behandlas land för att land. I avsnitt lO kommer några gemensamma drag och skiljelinjer att behandlas. Avsikten med att här peka några viktiga inslag i reformerna

är att ge en ram för den fortsatta framställningen.

Inslagen kan schematiskt grupperas kring ett antal huvudproblem. I verk-

ligheten är de sammanflätade i ett komplicerat mönster.

Problem med totalkostnadsutvecklingen

Ökade patientavgifter - Begränsning vårdens åtagande - av Reglering utbud t.ex. etableringskontroll - av Slutet ersättningssystem budgettak -

Problem med låg produktivitet och effektivitet Åtskillnad fmansieringtillhandahállande - av och produktion Kontrakt mellan ñnansiärtilhandahällare och producent - Betalning efter prestation samt andra former ekonomiska incitament - av Konkurrens - Professionell granskning, medicinsk revision - Decentralisering - Klarare ansvarsfördelning

18 Bakgrund

Prolylem med dålig service och för lite inflytande för patienten

Okad valfrihet - Pengarna följer patienten - Den fortsatta genomgången land för land kommer ge en bild av hur de olika åtgärder fogas samman till en enhetlig policy.

England

England utformade efter andra världskriget ett nationellt sjukvârdssystem,

skatteñnansierat och öppet för alla. Den pågående reformeringen förnu ändrar inte denna grundläggande karaktär, vill samtidigt göra men systemet mer effektivt och anpassat till kunderna.

De förändringar som genomförs i det engelska systemet rör i hög grad

samma frågor som är aktuella i de svenska övervägandena reform, om en t.ex. marknadsliknande mekanismer, självständiga producenter och mer primärvårdsstyrd vård. Behandlingen i det fortsatta koncentreras därför på:

Uppsplittringen pâ beställare och utförare - Fristående vårdproducenter NHS Trusts - Budgetansvariga husläkare GP Fundholding -

3.1 Hälso- och

sjukvårdssystemets grunder

Finansiering

National Health Service NHS, är skattefmansierat, ett statligt hälso- och sjukvârdssystem. Det politiska för hälso- och sjukvårdens ansvaret omfattning och inriktning ligger på den nationella nivån.

Budgeten fördelas via den regionala nivån, Regional Health Authorities

RHA, till den lokala nivån, District Health Authorities DHA och Family

Health Services Authorities FHSA. Inriktningen är att efter hand komma fram till en fördelningsnyckel innebär som att pengarna fördelas med hänsyn till befolkningens behov i de olika områdena. De regionala och lokala hälso- och sjukvârdsadministrationerna leds administratörer av och lekmän som utses regeringen. Det finns alltså inte direktvalda av några

20 England

politiker på den regionala eller lokala nivån vare sig på beställarsidan eller i produktionsstyrelserna.

Produktion Den offentligt finansierade vården produceras i offentlig regi, dels vid statligt ägda sjukhus, dels i olika öppna vårdformer med bl.a. sjuksköterskor för hemsjukvård och förebyggande arbete, community health service samhällsbaserad vård. Personalen är anställd av NHS. Husläkarverksamheten drivs dock läkare som är egenföretagare och som har kontrakt av med NHS.

Omfattning Det engelska hälso- och sjukvârdssystemet omfattar hela befolkningen och för såväl akutsjukvârd husläkarverksamhet, övrig primärvård svarar som och hemsjukvård. Kommunen har för äldreomsorg och institutionsansvar boende för äldre.

Parallella system I det engelska hälso- och sjukvårdssystemet finns bara en finansiär, NHS, lokalt företräds av den DHA inom vilken man bor. Man kan säga att som tillhandahållaransvaret ligger hos DHA. Genom introduktionen av budgetansvariga husläkare, har ett visst mått av valmöjlighet öppnats även när det gäller finansiär. För de delar av vården som ingår i de budgetansva-

riga läkarnas åtagande se nedan har dessa ett tillhandahållaransvar.

Vid sidan NHS finns liten men växande privat sektor som finanav en sieras med privata försäkringar eller direktbetalning. Privat vård bedrivs i huvudsak vid privata vârdenheter men det finns privat verksamhet även inom sjukhus som drivs av NHS. Det hänger med att alla specialister med självständig ställning har rätt att samman behandla privata patienter vid det sjukhus där de arbetar. Cirka 8 procent alla akutsjukvârdsplatser i England är privata 6 procent i privata av sjukhus och 2 procent i offentliga. Cirka 11 procent av befolkningen har någon form privat tilläggsförsäkring. Ungefär hälften av dessa försäkav den försäkrades arbetsgivare. ringar betalas av

England 21

3.2 Finansiärens styrning patienten

av

Val av vârdkgiva re

Husläkaren GP är basen i det engelska hälso- och sjukvårdssystemet. Alla invånare registrerar sig hos en husläkare i närheten sin bostad. av Husläkaren sköter ca 75 procent av befolkningens läkarkontakter. Tidigare kunde byte av husläkare bara göras en gång per år vid bestämd tiden punkt. Numera har patienten rätt att byta husläkare när hanhon så önskar. När det gäller sjukhusvård är valfriheten begränsad. Efter 1991 års reform skall man söka det eller de sjukhus det distriktet har kontrakt som egna med. Det finns dock vissa pengar avsatta i distriktet för att möjliggöra för patienter som särskilt begär det att få vård vid annat sjukhus. För patienter hos husläkare med budgetansvar är valet av sjukhus en fråga som avgörs av husläkaren själv vilket ökar patientens möjlighet att påverka valet.

Regler för remisser

Normalt krävs en remiss från husläkare för att få vård specialist vid av sjukhus. Det gäller både för besök vid öppenvårdsmottagning och i samband med inläggningar. Besök vid akutmottagning kan göras remiss. utan

Pntientavgijftei

Besök och behandlingar är avgiftsfria både hos husläkare och i sjukhusens öppna och slutna vård. Vissa avgifter tas ut för läkemedel och tandvård men det finns subventioner innebär avgiftsbefrielse för pensiosom t.ex. närer och arbetslösa. Den som inte är berättigad till sådan avgiftsbefrielse kan t.ex. när det gäller läkemedel köpa ett slags högkostnadskort som gäller ett år och kostar ca 50 pund.

3.3 Finansiärens styrning av produktionen

Reglering av vårdens omfattning, inriktning och struktur

Den totala kostnadsramen för den offentligt finansierade vården fastställs av parlamentet. I det tidigare helt integrerade finansierades systemet och

22 England

administrerades sjukhusvården av DHA och husläkarverksamheten av kontrakt med husläkarna. Genom 1991 års reform har de FHSA genom flesta sjukhus fått fristående ställning. Finansieringen sker genom en mer kontrakt, som upprättas mellan DHA och sjukhusen. Omfattning, inriktning och struktur på sjukhusverksamheten bestäms av staten. När det gäller husläkarna bestäms nationell nivå hur många som skall finnas och hur de skall vara fördelade över landet. För att kunna etablera sig husläkare krävs att man har ett kontrakt med FHSA. som Etableringskontrollen innebär att nya läkare släpps in först när någon slutar eller befolkningen ökar. De läkare som redan finns vid en annan flerläkarmottagning har ett avgörande inflytande över vilken ny kollega som släpps in när någon slutar.

Ersättning till sjukhusen Före 1991 fick sjukhusen rambudgetar, som i stor utsträckning baserade sig historiska kostnader. Efter reformen skall sjukhusen finansiera verksamheten genom intäkter. Personalen vid sjukhusen liksom distriktssköterskor, sjukgymnaster och personal som är anställd av DHA har månadslön. Det gäller även annan för läkare. Vissa läkarna har också inkomster från sin privata verksamav het.

Ersättning till läkare i primärvårdöppenvård Ersättningen till husläkarna sker i enlighet med de regler som gäller i det nationellt fastställda kontraktet. Det kontrakt som gäller från 1990 bygger blandning capita ersättning, ca 60 procent, och aktivitetsrelaen av per terade ersättningar för vissa åtgärder som man från finansiären vill stimulcra. Till detta kommer ersättningar för lokaler och personal som enligt framgår i kontrakten förhandlas fram mellan FHSA och husregler som läkarna. I praktiken är de engelska husläkarna, även om de är fria företämligen hårt styrda genom de regler som finns för etablering och tagare, ersättning. Ersättningen till husläkarna förutsätts totalt för hela riket hålla sig inom den budgetram som beslutats nationellt. Eftersom vissa ersättningar, t.ex. mindre kirurgiska åtgärder, screeningprogram och andra förebyggande åtgärder ersätts i relation till det arbete som utförts förekommer det att budgetramen överskrids. Huvudprincipen är att detta skall justeras genom avdrag vid fastställande av följande års budget.

England 23

Det första året som det nya kontraktet tillämpades inriktade husläkarna sin verksamhet i så hög grad på de områden prestationsrelaterade som var så att budgeten överskreds med i genomsnitt 6 000 pund läkare. per

Ersättningar till privat vård

Inom den privat finansierade vården tillämpas regel prestationsersättsom ning. Den privata sektorn är relativt oreglerad men det krävs anmälan till

DHA när man startar verksamheten och kontroller kan också göras av DHA. 1991 års reform innebär att det blir möjligt även för privata sjukhus att konkurrera om kontrakt för vård patienter vård finansieras med av vars offentliga medel.

3.4 Reformens motiv och

syften

National Health Service är den offentliga verksamhet i England som haft starkast stöd hos den engelska befolkningen. Alla invånare har tillgång till

fri vård som fördelas i relation till behoven. Kostnaderna, mätta som andel av BNP, är låga och regeringen har möjlighet politiska beslut att genom kontrollera den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten.

Vilka var problemen

Under SO-talet växte dock kritiken. Den tog bl.a. fasta att köerna till specialistbesök och behandling ofta mycket var långa. Det fanns också kritik mot systemets bristande flexibilitet och personalens brist på lyhördhet för patienternas önskemål. Den materiella standarden ansågs också

bristfällig på många sjukhus. Många kritiker ansåg NHS fick att allt för lite pengar för att kunna upprätthålla vård god kvalitet. en av Ransonering med hjälp av köer blev resultatet detta. av Det ökande intresset för privata tilläggsförsäkringar under 80-talet togs

också som ett tecken på att bristerna i systemet måste hanteras inte det om solidariskt finansierade hälso- och sjukvårdssystemet skulle sättas i fara.

Från regeringens utgångspunkt handlade kritiken i första hand om att produktiviteten inte var tillräckligt hög. Resurserna utnyttjades inte effektivt. Sjukhusstrukturen ett problem och i flera var områden, bl.a. i London, fanns för många sjukhus. Med detta synsätt skulle problemen i första hand vara att hänföra till brister i ledning och organisation snarare än till bristande resurser.

England

När kritiken mot bl.a. bristande resurser och långa köer började växa sig

allt starkare tillsattes i januari 1988 en kommitté under ledning av

premiärminister Margaret Thatcher med uppgiften att analysera behovet av

reformer inom NHS. Inom det konservativa partiet fanns de som före-

språkade övergång till ett hälso- och sjukvårdssystem där privata fören säkringar introducerades ett komplement till den offentliga finansom sieringen. Andra ansåg att det viktigt att slå vakt om den jämlika vård var uppnått inom för NHS och att tonvikten måste läggas på som man ramen finna former för öka effektiviteten inom ramen för ett bibehållet att att offentligt finansierat system. De som förordade effektiviseringsvågen vann

bl.a. med stöd finansdepartementet som fruktade att ökade inslag av av privata försäkringar skulle leda till kostnadsökningar av amerikansk karak- s i tär. 5 å

Vad ville man uppnå

Uppsplittringen beställare och utförare syftar till att göra beställaren fri

från producentintressena och från det operationella ansvaret. Beställaren

kan därigenom spela aktiv roll i att främja hälsan och kommunien mer med kundernaallmänheten. Beställaren kan dessutom skapa konkurcera mellan utförarna och därmed förbättra produktiviteten. Det bör noterens att detta är två olika syften, oberoende av varandra. ras Bakom introduktionen fristående producenter låg också två i princip av oberoende syften. Det decentralisering av ledningen. Det andra ena var en utveckla incitament till ökad produktivitet konkurrensutsatta markatt nader. Ett syftena med att inkludera budgetansvariga husläkare i reformen av bedömde att detta skulle kunna vara ett sätt att stärka både var att man husläkarnas och patienternas ställning. Husläkaren skulle genom sin

beställarroll få ökad makt i förhållande till sjukhusen. Hanhon skulle då

väl informerade guide i förhållande till sjukhuset. uppträda som patientens Detta också ett av skälen till att budgeten kom att innehålla resurser var för att köpa just de tjänster som brukade fungera sämst, nämligen öppen

vård och planerade operationer.

England 25

3.5 Reformens innehåll

I den rapport som lades fram 1989, Working for Patients, slogs fast att det inte skulle ske någon total förändring av NHS. Reformarbetet skulle ta vara på de goda sidorna i det befintliga systemet och försöka komma till rätta med svagheterna. Inga större förändringar föreslogs när det gällde finansieringen hälso- och sjukvården. Dock infördes av en avdragsrätt för privata tilläggsförsäkringar för över 60 år. Vården skulle personer även fortsättningsvis vara avgiftsfri för patienterna. Som en del i reformarbetet ålades också alla vârdenheter att kvalitetssäkra den egna verksamheten. Särskilda resurser satsades från regeringen på stöd till DHA, FHSA och profession för att utveckla kvalitetssäkringsarbetet. Resurser anslogs också för att förbättra vårdens informationssystem och för att stimulera effektivare resursutnyttjande koordigenom att nera kunskaps- och erfarenhetsförmedling kring klinisk forskning och utvärdering av medicinska teknologier. I detta sammanhang kommer de delar av reformarbetet ligger närsom mast de frågeställningar är aktuella inom HSU 2000 belysas som att mer ingående. Följande delar behandlas närmare:

Fristående vårdproducenter - Budgetansvariga husläkare - Uppsplittringen på beställare och utförare -

Andra åtgärder som vidtagits under 90-talet i syfte att utveckla vårdens kvalitet och effektivitet är införande husläkarkontrakt av ett nytt 1990 och tillskapandet 1991 The Patienfs Charter, av som är en sammanställning som redovisar de krav som patienterna har rätt att ställa på sjukvården när det gäller t.ex. väntetider och information.

Huvudinriktning

- Fristående vårdproducenter

En av de förändringar hörnsten som anses som en i den engelska reformen är att sjukhus och samhällsbaserad vård, tidigare finansierades som och administrerades av DHA, blivit fristående enheter med egen ledning och egen styrelse. Dessa fristående vårdenheter, truster, är fortfarande offentligt ägda och ansvariga inför departementet när det gäller den ekonomiska förvaltningen det investerade kapitalet. av Departementet utser trusternas styrelser.

England

ålagda årlig förräntning insatt kapital med 6 Trusterna är att ge en av 1992 för de skall ha incitament som privata enheter procent att samma sina medel effektivt och göra kloka investeringar. De skall att använda också driva verksamheten så att den är självbärande genom de intäkter

från de kontrakt sluts med beställarna. självständigheten när man får som ekonomiska agerandet är begränsad bl.a. genom regler för det gäller det får disponeras och investeringar genomföras. Trusterna har hur överskott möjlighet låna inom fastställts nationell nivå. att pengar ramar som förändringen för de fristående sjukhusen är att de inte längre Den största tilldelas budget att de får dra in sina pengar genom den ersättning en utan utgår i enlighet med de kontrakt man upprättar med olika som som När det gäller verksamheten har trusterna ett självständigt beställare. v W inför de upprättat kontrakt med. ansvar parter som man har befogenheter att vidta åtgärder som kan leda till Sjukhusledningarna efter de önskemål finns hos beställarna. De att verksamheten anpassas som möjligheter genomföra åtgärder kan effektivisera har också större att som verksamheten. Till skillnad från tidigare kan sjukhusen t.ex. själva besluta

och vilken personal vill ha anställd. Sjukhusen kan också hur mycket man på hand personalens löner och andra villkor i stället för förhandla egen om överenskommelser. Även tidigare bundna av nationella att som vara tidigare anställda RHA, anställs nu av sjukspecialistläkare som var av vilket innebär sjukhusledningens möjlighet att styra läkarna ökat. huset, att Engelsk rättstradition skiljer sig från svensk. Om man vill jämföra den . har i förhållande till ägaren staten med fristående ställning som trusterna . förhållanden torde det närmast likna offentliga aktiebolag. svenska

Budgetansvariga husläkare -

reformen varit mest omdiskuterad är de budgetansvariga Den del av som

husläkarna. Systemet innebär att husläkarpraktiker med från början minst 9 000

7 000 efter prövning lämplighet och administrativ invånare numera av - får disponera budget för att köpa vård för sina patienters kompetens en Från början omfattades vissa planerade operationer, öppen vård räkning. diagnostik i öppen vård inklusive röntgen, samt läkemedel. efter remiss, Från 1993 utvidgades budgeten till att även omfatta samhällsbaserad vård,

distriktssköterskeverksamhet, hälsovård och öppen psykiatri. Budgett.ex. läkare disponerar också för personal och lokaler på ett ansvariga pengar friare sätt än övriga husläkare. Det belopp som disponeras av de budgetan-

svariga husläkarna för köp tjänster motsvarar ca 25 procent av den av

England 27

totala kostnaden för vård och läkemedel för de egna patienterna. Övrig

vård betalas av DHA även för de patienter valt budgetansvarig som en husläkare. DHA betalar också kostnader på mer än 5 000 pund âr för per enskild patient.

Eventuella överskott får bara användas för att utveckla verksamheten. FHSA skall godkänna utnyttjandet.

De resurser som avsätts till de budgetansvariga husläkarna har än så länge bestämts med hänsyn till beräkningar av tidigare kostnader för deras

patienters konsumtion av den typ av vård ingår i budgeten. Det har som lett till stora skillnader mellan olika enheter och till DHA som får resurser per capita enligt formel. Arbetet med att utveckla formel för fördelning en per capita har inletts. De första resultaten av dessa beräkningar visar dock

att övergången kommer att ta lång tid.

Uppsplittringen beställare utförare - -

Uppdelningen på beställar och utförare är en av de bärande idéerna i den engelska hälso- och sjukvårdsreformen. Den interna marknad som därigenom skapades skulle ge utrymme för konkurrens mellan vårdgivare. De kontrakt som upprättas mellan beställare och utörare kärnan är i systemet. Beställaruppgiften handhas dels DHA, dels budgetansvariga av av husläkare.

DHA har ett befolkningsansvar och förväntas utveckla sin förmåga att ta reda på vilka behov som finns i befolkningen och att sedan upphandla vård som svarar mot dessa behov. DHA har också för insatser ansvar som kan förebygga ohälsa. Likaså förväntas DHA stimulera samverkan mellan olika

vårdgivare för att åstadkomma ett bra resursutnyttjande totalt. DHA har också ansvar för att följa att den värd i upp som ges är överensstämmelse med de krav som ställs i kontrakten. De budgetansvariga läkarna upphandlar vård för sina patienter.

De kontrakt som sluts mellan beställare och utförare är interna avtal inom NHS och tvister om kontrakten hanteras således internt inom NHS. Det finns i huvudsak kontrakt: tre typer av

Blockkontrakt. Definierar tjänster och nyttigheter - som utförs för en årlig klumpsumma.

- Kostnads och volym kontrakt. Anger ett antal behandlingarfall och det

överenskomna priset.

Kostnad per fall kontrakt. Anger pris behandlingfall. - per

England

ersättningarna förhandlas fram mellan beställaren och De ekonomiska respektive sjukhus. Det finns inga centralt fastställda priser och man

tillämpar inte heller DRG-baserade ersättnings- eller redovisningssystem.

Vad har hänt

Fristående vårdproducenter det tänkt att vissa sjukhus skulle bli fristående truster Från början var i administreras DHA, än med högre grad I medan de övriga skulle av om en é självständighet än tidigare. Efter hand har dock allt fler sjukhus över- l av beräknas 95 sjuk- é gått till truster. Från april 1994 ca procent av att vara Som nämnts har trusterna större rörelsefrihet när det husen vara truster. och personal. På det hela taget har dock denna frihet gäller ekonomi hittills utnyttjats i liten utsträckning. omfattande sjukhusnedläggningar har ägt förslag om 5 Inga mer rum men flera sjukhus har tagits fram. Marknadsmekanismerna har nedläggning av behovet strukturförändringar. I praktiken gäller detta främst tydliggjort av där sjukhusen ligger nära varandra. Distrikten i londoni London, ytterområden har flyttat sina köp från de dyra innerstadssjukregionens till sjukhus i omgivningen med lägre kostnader och bättre tillgänghusen

lighet. 1994 har regeringen presenterat förslag till en omfattande I början av omstrukturering sjukvården i London. Några stora akutsjukhus kommer av akutsjukhus. Andra tidigare styrdes direkt från att upphöra att vara som för garantera deras ställning som forsknings- och underdepartementet, att visningssjukhus, kommer att fâ status vanliga truster. Särskilda lössom utarbetas för tillföra till forskning i en form som bygger ningar att pengar kontrakt.

Budgetansvariga husläkare - Från början fanns ett starkt motstånd mot introduktionen av ett systern budgetansvariga läkare både från läkarnas fackliga organisation och med Inom läkarfacket har accepterat reformen. Antalet budpolitiskt. man nu getansvariga läkare har ökat snabbare än någon hade räknat med från

Första året, 1991, 7 procent alla husläkare budgetanbörjan. var ca av svariga, 1994 är siffran 36 procent. budgetansvariga läkarna började redan första året att förhandla med De för få så bra villkor möjligt för sina patienter. Eftersom sjukhusen att som

England 29

deras köp var små i förhållande till den totala verksamheten sjukhusen

l var det lättare för dessa husläkare än för DHA att byta vårdgivare om man inte fick bra villkor eller inte var nöjda med den vård och service som gavs. Deras beställningar, oftast betalades åtgärd, hade på margisom per nalen stor betydelse för sjukhusen. Dessa blev därför lyhörda för de bud-

getansvariga läkarnas önskemål. Kvalitetskrav skrevs in i avtalen och man kunde snabbt notera en ny attityd från sjukhusens sida.

Under 1994 har försök startats i Bromsgrove North Worcestershire

Health Authority med husläkarmottagningar, fått budget för som en att kunna köpa all hälso- och sjukvård, som de inte själva för, till sin svarar befolkning. Praktiskt går det till så att fyra husläkarmottagningar, som tillsammans har ansvar för 40 000 invånare fått budget för kunna en att köpa all hälso- och sjukvård, som de inte själva för, till sin svarar befolkning. Syftet med projektet är att läkarna chans att visa de ge en att med sin kunskap om befolkningen och deras behov skall kunna utveckla

verksamheten och bedriva den ett sätt värde för som ger mer pengarna. Projektet drivs av en beställarkommitté består fyra husläkare, den som av tjänsteman som är ansvarig för folkhälsofrågor i distriktet, medlem i en ledningen för DHA och chefen för distriktets FHSA.

Uppsplittringen på beställare utförare - -

De första åren tillämpades blockkontrakt, i princip som var av samma karaktär som den tidigare budgeten, det vill säga närmare krav på utan prestationernas innehåll och volym. Efter hand har kontrakten utvecklats

och man har börjat ange krav på servicekvalitet och inköp definierade av tjänster.

Studier som gjorts hur beställarna arbetar har bekräftat det av att varit svårt att finna formerna för en effektiv beställarroll. Endast fåtal ett beställare hade uttryckligen bestämt sig för tillämpa någon att särskild policy för prioriteringar. Detta berodde enligt studien bl.a. på den mängd mål som man förväntades uppnå, t.ex. tillgodose befolkningens behov,

förbättra effektiviteten, tillförsäkra invånarna vård är lyhörd för en som patienternas önskemål och har godtagbar servicenivå. en Det förhållandet att DHA inte har för driften vården ansvaret av utan fått en renodlad roll som befolkningsföreträdare och beställare har kommit att bidra till att stärka primärvårdens ställning. Nya former för samverkan mellan DHA och husläkare kring beställningar från sjukhus och andra vårdgivare har börjat utvecklas. Genom denna dialog kan DHA vid sina förhandlingar med sjukhusen beakta de önskemål finns hos husläkarna som

30 England

i området. Husläkarnas erfarenheter av hur vården fungerar vid olika

enheter också vägledning vid beställarens överväganden om vem man ger bör sluta kontrakt med. Detta innebär att husläkarnas ord väger tungt även

vid de beställningar vård görs DHA. Genom husläkarna och av som av deras kunskap hur vården fungerar på olika ställen kan DHA underom lag för efter hand skärpa sina krav i förhållande till producenterna. att Det har också visat sig att husläkarna ställer krav på ökade insatser från

sjukgymnaster och andra personalgrupper som inte prioriterades när DHA,

driftsansvarig för sjukhusen, påverkades starkt av de värderingar och som krav fanns hos sjukhusläkarna. Detta är ett exempel på hur en separasom tion för beställningar och produktion börjar påverka vårdens av ansvaret innehåll och inriktning. Utvärderingar visar också att den kunskap man

efter hand bygger befolkningens hälsa och konsumtion också upp om skapar bättre förutsättningar för att utveckla det befolkningsinriktade före-

byggande arbetet.

3.6 Effekter av reformen

Många bedömare att det förbättrade samarbetet mellan husläkarna menar och DHA liksom de budgetansvariga läkarnas innovativa förmåga och

självständiga roll kravställare i förhållande till andra vårdprocucenter som kanske är de mest påtagliga förändringar som skett genom 1991 års

reform. Andra effekter kunnat iakttas i de utvärderingar som pågår som

ar:

På den negativa sidan

Ökade administrationskostnader - Risker för att principen om vård på lika villkor kommer i kläm - Problem för forskningen att få resurser -

På den positiva sidan

Minskade köer och väntetider - Ökad produktion - Bättre service och ökad lyhördhet för patienternas önskemål - Ökad innovationskraft i organisationen - Ökat intresse för samverkan - Ökad fokusering befolkningens behov och vad som prodiceras - Tydliggörande av överkapacitet och felaktig struktur -

England 31

Husläkarna har blivit en nyckelgrupp, är viktig både för beställare som och producenter. För sjukhusen blir det viktigt att säkerställa ett gott samarbete med husläkarna i området för att inte förlora patienter. Både beställare och utförare söker skapa strategiska allianser med primärvårdsläkarna. Detta kan den engelska metoden för skapa ses som att vertikal integration. Framgången för beställaren beror framgången för leverantören och vice versa. Detta skapar ett intresse att arbeta tillsammans för att möta kundens krav. Den yttersta prövningen av om reformerna lyckats eller inte är vad de innebär för patienterna. När regeringen hävdar att förändringarna varit framgångsrika pekar man framför allt pâ att fler patienter behandlas och att väntetiderna sjunkit. Man också kvaliteten ökar. menar att Även de som vidgâr att det finns sanning i dessa påståenden en menar att

man måste behandla dessa uppgifter varsamt. Ökningen

av resurser se

nedan kan vara en förklaring till den ökade volymen. Väntetiderna har minskat för dem som fått vänta längst medan de har ökat för andra. En allmän höjning av kvaliteten kan hänföras till dessa frågor stått högt att på dagordningen sedan början 1980-talet. av Denna balans är viktig hålla i minnet i det fortsatta resonemanget. Där redovisas såväl den mer försiktiga linje forskarna för fram som som mer positiva signaler. Den nödvändiga balansen underlättas att första samlade av en rapport från pågående utvärderingar nu har publicerats. Den behandlar åtta olika områden: reglerad konkurrens, truster, budgetansvariga husläkare, val av sjukhus, tjänster till äldre, medicinsk revision, personalfunktionen samt jämlikhet. Med hänsyn till avgränsningen av denna studie skall endast de tre första områdena närmare beröras. Det finns inte något empiriskt underlag för att avgöra reformen om som sådan lyckats eller ej. Det är dock inte bara bristen på data som gör utvärderingen svår. Många resultat kommer först på längre sikt. Det är vidare svårt att bedöma vilka förändringar är effekter som av 1991 års reform och vilka effekter hänför sig till övriga reformer som t.ex. de nya husläkarkontrakten från 1990 eller Patienfs Charter från 1991. Det faktum att nya resurser tillförts är också betydelsefullt; anslagen till NHS ökade i reala termer med 6,1 procent 199192 och 5,5 199293. procent Introduktionen reglerad konkurrens studeras i av en region West Midlands. Studien visar att den lokala ledningens attityder och kultur har stor betydelse för implementeringen förändringarna. av I de aktiva kulturerna har ledningen stått för att föra fram klart budskap, ett varit villig att prioritera, lärt erfarenheterna och av utvecklat en stark

32 England

företagsanda. Som del studien utvecklas en metod för att mäta en av

faktisk konkurrens. Resultatet tyder att sjukhusmarknaderna

graden av avsevärt konkurrensutsatta än vad man tidigare trott. Inom t.ex. är mer allmänkirurgi arbetar fjärdedelar sjukhusen i West Midlands på vad tre av kan kallas en konlcurrensutsatt marknad. som Studien truster visar att den första gruppen var en självutvald grupp av redan hade låga kostnader innan de fick truststatus. Deras lägre kostsom kan alltså inte i sig hänföras till deras ställning som truster. I samma nader hävdas i teoretisk ansats att det finns förutsättningar för att studie en mer bli produktiva, större valfrihet och vara mer lyhörda. truster kan mer ge finns dock kvar tveksamhet då det gäller jämlikheten. Särskilt vid Det en blockkontrakt fâr sjukhusen intresse att välja de minst komplicerade ett fallen. I utvärderingen budgetansvariga husläkare arbetar Glennerster et av med tvâ vinst- och förlusträkningar. Den ena för produktivitet, typer av den andra för jämlikhet. Då det gäller produktiviteten hävdar studien att de budgetansvariga bättre beställare. De beror att har bättre information läkarna är man motivation. Som nämnts kan också förändringarna marginaoch bättre len ske alltför stora konvulsioner hos press och allmän opinion. De utan konkreta förändringarna för sjukhusstrukturen i dess helhet är ganska små. Till det positiva på produktivitetssidan hör också att läkemedelskostnaderna stigit mindre för budgetansvariga husläkare än för andra. Vården har också blivit flexibel t.ex. när det gäller avvägningen allmänläkarmer vârd Specialistvård samt mottagningsverksamhet verksamhet ute i - samhället. Mot detta står ökade kostnader. De administrativa kostnaderna uppgår till 4-5 de budgetansvariga husläkarnas inkomster. Som procent av i jämförelse kan nämnas att motsvarande siffra för DHA är 3 procent. Pâ jämlikhetssidan visar studier att frekvensen remisser inte skiljer sig mellan budgetansvariga och icke budgetansvariga husläkare. En av farhâgorna har varit att systemet med budgetansvariga husläkare skulle leda till undervârd, dvs. att läkaren avstår från att skicka patienten till sjukhus finns dock inget i materialet tyder detta. i för att spara pengar. Det som Då det gäller vad i den engelska debatten betecknas som två nivâsom systemet two tier system, dvs. att vissa patienter ges företräde är detta en oundviklig följd när endast 40 procent är registerade hos budgetansvariga husläkare. Däremot finns inga belägg för att de budgetansvariga läkarna fått köpa för än distrikten. Cream skimming måste enligt mer resurser att utvärderingsrapporten motverkas genom att resurstilldelningen ger praktikerna ersättning för potentiellt kostsamma patienter.

England 33

Detbudgetansvariga husläkarna utgör det mest diskuterade inslaget i reformen. Det kan därför finnas skäl att också redovisa hos argumenten dem som är mer kritiska eller skeptiska till systemet. De pekar på de att budgetansvariga läkarna enbart köper 20 sjukhusvården och procent av att de utgörs av större, välorganiserade mottagningar, som gav bra värd redan innan man bytte status. Intäkterna har beräknats generöst och det har därför inte funnits någon anledning selektera bort kostsamma patienter. Kritikerna lägger också större vikt vid riskerna för att de budgetansvariga husläkarnas patienter får företräde. Pâ systemnivå pekas svårigheterna att kombinera DHAs befolkningsbaserade med de budgetansvariga ansvar husläkarnas intresse att mot efterfrågan från patienterna. Detta kan svara leda till svårigheter att upprätthålla ett lokalt, differentierat utbud sjukav hus och specialister. Den största fördelen med budgetansvariga husläkare är att de stärkt husläkarnas makt i förhållande till sjukhusen. Många av dessa effekter uppkommer dock även andra håll där DHA och husläkare samarbetar. I en sammanfattning utvärderingarna gör Le Grand bedömning av en av NHS-reformen i termer kvalitet, produktivitet, valfrihet, lyhördhet av samt jämlikhet. När det gäller icke-medicinsk kvalitet finns inga entydiga indikationer på förbättringar. De redovisade förbättringarna för de budgetansvariga husläkarnas patienter bör tolkas försiktigt. När det gäller den medicinska kvaliteten finns inget underlag att utgå från. Det finns indikationer på att produktiviteten ökat, det kan röra sig effekt men om av redan välskötta sjukhus och mottagningar blivit respektive budgetansvatruster riga husläkare. Den s.k. Hawthorne-effekten att förbättringar mer beror pâ att man ändrar överhuvudtaget än på vad och hur ändrar skall inte man heller underskattas. För valfrihet och lyhördhet redovisas, enligt Le Grand, inga klara förbättringar. Förutom vad de budsom sagts ovan om getansvariga husläkarna konstateras angående jämlikheten att varken mekanismerna för resursfördelning eller upphandlarna själva markerar att jämlikheten sådan är viktig beakta i upphandlingen. som Att det inte finns underlag för en slutlig utvärdering innebär inte att det saknas positiva indikationer. Det finns en omfattande vittnesbörd om att nya samarbetsformer växt fram och att många budgetansvariga husläkare har visat nya vägar för utveckling verksamheten. Ett exempel på av detta är att det blir allt vanligare husläkarna att gör avtal med specialister från sjukhuset att de kommer till husläkarpraktiken ut och behandlar patienterna där. Detta har bidragit både till bättre service för patienterna och haft en fortbildningseffekt för läkarna. Det har även hänt att budgetansvariga läkare har satsat på inköp utrustning eller andra förbättringar av

England

lokala sjukhuset för förbättra möjligheterna att få bra vård för vid det att sina patienter kostnadseffektivt sätt. Denna typ av förbättringar har ett då varit till nytta även för andra patienter. Vidare tycks möjligheten till alternativ användning av de pengar som i husläkarnas budget ha blivit murbräcka som luckrat upp de ligger en tidigare strikta gränserna mellan sjukhusvård och primärvård. På motsvahar också gränserna mellan husläkarverksamhet och övrig rande sätt primärvård börjat luckras upp och samarbetet förbättrats.

3.7 Vart är man på väg

års reform innebär inte särskilt mycket privatisering. Det är möjligen 1991 förvånande bakgrund de allmänna förvaltningspolitiska strävanmot av dena. Detta kan ett uttryck för att man ser hälso- och sjukvården som vara ett område mindre lämpligt att privatisera. Regeringen har inte signalerat någon ändrad inriktning i stort. I den debatten finns dock fortfarande krafter, som eftersträvar ökade allmänna aktiviteter. Andelen privata bäddar vid trustsjukhusen ökar. Den privata vill driva sjukhus inom NHS. Det höjs också röster för en privata sektorn ökad privat finansiering. är särskilt intressant mot bakgrund av att reformen inte Det senare det huvudproblem låg bakom den, ñnansieringskrisen. Rimangrep som måste denna fråga förr eller hanteras. Debatten pågår. Vid ligtvis senare ökad privat finansiering har också tankar om finansiering via en sidan av obligatorisk sjukförsäkring förts fram. långsiktig fråga är hur beställarfunktionen skall organiseras. En annan Är möjligt på sikt bibehålla nuvarande splittring mellan DHA och det att budgetansvariga husläkare Regeringen söker överkomma problemen ökat samarbete mellan de båda typerna upphandlare. Detta genom ett av omfattande strategi för att utveckla beställarfunktionen och ingår i en mer beställare och utförare. Även i det avseendet relationen mellan senare förordas mer samarbete. Det engelska bygger marknadslika förhållanden. Hur långt systemet i praktiken beredd låta marknaden bestämma England har även är man efter reformen statligt hälso- och sjukvårdssystem men logiken bjuder ett nationella policybeslut skall verkställas genom beställarnas krav på att verksamheten inte nationell intervention. Det är en avgörande - genom fråga för utvecklingen på sikt, inte minst trusterna. Om marknader av

England 35

skall fungera förutsätter det att de som lyckas bra belönas och att de som inte lyckas tillåts upphöra med verksamheten. Kommer detta att kunna få ske Är det troligt det politiskt att är godtagbart att låta marknaden lägga ner sjukhus Erfarenheterna under de första åren pekar regeringen mot att ingriper för att åstadkomma planerade förändringar. En på hur mer test det blir i framtiden är den fortsatta utvecklingen i London.

Problemen med den strategiska styrningen av de fristående sjukhusen har också lyfts fram i en utvärdering utförts parlamentets sjukvårdssom av utskott. I utvärderingen framhålls att investeringar, sjukhusen inom som fastställda finansiella kan besluta har långsiktiga verkningar. ramar om, Staten har endast begränsade möjligheter att påverka hur affärsomnya råden uppkommer, något som enligt utskottet måste uppgift för ses som en den centrala myndigheten. Utskottet konstaterar också att övervakningen

av det offentliga ansvaret kan försvåras striktare tolkning av en av sekretessregler och behovet att skydda affärshemligheter på den interna markna-

den. En liknande diskussion handlar om den demokratiska kontrollen på

lokal nivå. Färre lokala företrädare än tidigare är involverade.

Ser man till beställarenheternas organisatoriska utveckling kan konman statera att det finns en stark tendens att slå ihop enheter för få underlag att för att anställa personal med hög kompetens och för få att en ökad tyngd i förhandlingar med sjukhusen. Det har också börjat utvecklas en ökad samverkan mellan DHA och FHSA. I enlighet med förslag från regeringen

hösten 1993 kommer dessa två administrativa enheter att slås samman. Man räknar med att det sikt kommer finnas 90 distrikt att ca av detta slag. RHAs avvecklas som självständig myndighet och ersätts åtta av regionala kontor skall förlängda som var armar för NHS Management Executive.

I ett diskussionsunderlag från början 1994 har Labourpartiet av presenterat sin syn på NHS fortsatta utveckling. Budgetansvariga husläkare skall, enligt Labour, ersättas av upphandling i samverkan, skall involvera som primärvården. Beställarnas politiska skall bli tydligare ansvar genom öppnare nomineringar, direktvalda styrelser eller genom att koppla beställarfunktionen till kommunerna. För att även utförarna skall klarare ges en lokal förankring föreslås att s.k. health forums skall etableras. Dessa skall

bestå av olika med intressen och grupper engagemang inom hälso- och sjukvården. En uppgifterna skall nominera ledamöter av vara att i styrelser för bl.a. sjukhusen.

England

3.8 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet

av

i Sverige

finns likheter mellan det engelska och svenska hälso- och sjuk- Det stora De är båda offentliga, skattefinansierade och universella, vârdssystemet. dvs. inriktade att tillgodose hela befolkningens behov. Det finns också vissa skillnader. Den viktigaste rör centralisering decentralisering. NHS är, precis namnet säger, ett nationellt system. som politiskt förtroendevalda finns inte regional eller distriktsnivå. Några svenska är däremot decentraliserat med ett regionalt politiskt Det systemet på landstingen. ansvar överväger dock det hela taget. Systemmässigt är därför Likheterna förutsättningarna för reformer i de båda länderna så lika att det är meningsfullt göra jämförelser. Strukturen är i det avseendet mer att problematisk. Framför allt finns det anledning peka den traditionellt ställning husläkarna haft i England till skillnad mot i Sverige. Detta starka viktigt beakta när vi söker dra erfarenheter det engelska systemet är av med budgetansvariga husläkare. områden fokuserats i denna redogörelse för den engelska Det är tre som reformen: uppsplittringen på beställare och utförare, fristående vårdproducenter budgetansvariga husläkare. Som framgått av avsnittet om samt erfarenheter reformen är det empiriska underlaget fortfarande bräckligt. av Utslagen är inte heller särskilt starka. Successivt som nytt material kommer fram ökar möjligheterna att dra nytta av erfarenheterna. Idé-

mässigt är mycket redan idag relevant. På nuvarande stadium kanske de mest intressanta erfarenheterna ligger i hur inom det engelska systemet söker sig fram till nya avvägman nya ningar i olika avseenden. För det första utvecklas relationerna mellan beställare och utförare. Vad lite drastiskt skulle kunna uttryckas som apartheid tonas ner och som ersätts av ett moget förhållande. För det andra på förhållandet mellan planering och nyanseras synen marknad. Vad efter 1991 års reform uppfattades som planeringens som nedgång och fall ersätts insikten att planering behövs både för att av om tillgodose befolkningens behov och för att rationellt driva sjukhus. För det tredje vidgas perspektivet processen planering-beställningupphandling. Begreppet commissioning har börjat användas för att fånga den jämfört med purchasing ambitiösa processen, som sträcker sig mer från den initiala värderingen befolkningens behov, över den formella av upphandlingen, via ett kontrakt till den vidare kontakten mellan beställare

England 37

och utförare och slutligen utvärderingen av de utförda tjänsterna. För det fjärde skapas nya allianser mellan DHA, budgetansvariga husläkare, andra husläkare samt lokala myndigheter. isolerad upphandling ersätts av samverkan utifrân lokala förutsättningar. Detta kan led ses som i en utveckling där central styrning kompletteras med lokalt mer ansvar.

4 Danmark

Det danska hälso- och sjukvårdssystemet år liksom övriga nordiska system skatteñnansierade, offentliga och universella. Danmark är det OECD-land

där hälso- och sjukvården haft den stabilaste kostnadsniván i relation till bruttonationalprodukten BNP. Kostnaderna har under 70-talet och 80talet legat på en nivå som motsvarar 6 procent BNP. ca av I Danmark har ingen uppdelning funktionerna av genomförts; finansieringtiIlhandahållande och produktion år integrerade i ett och samma system. Inte heller i övrigt har några marknadsliknande element förts in. Däremot pågår en utveckling formerna för den administrativa av styrningen. Vissa nya inslag nationella lagar eller överenskommelser av påverkar också utvecklingen av det danska hälso- och sjukvårdssystemet.

För Sverige utgör Danmark ett självklart referenssystem. För de aktuella svenska reformövervägandena är de intressantaste områdena:

Avvägningen mellan nationella och regionala insatser i förändrings- arbetet

Betoningen integration och samverkan - av snarare än konkurrens Utvecklingen av nya administrativa styrmedel kontrakt -

4.1 Hälso- och

sjukvårdssystemets grunder

Finansiering

I Danmark är det de regionala politiska med beskattningsrätt organen som har ansvaret för hälso- och sjukvården. De 14 amtskommunerna, som motsvarar de svenska landstingen, samt Köpenhamns och Frederiksbergs kommuner ansvarar för finansieringen det av danska sjukhusväsendet.

40 Danmark

har också för den öppna vård som bedrivs inom Amtskommunerna ansvar för den skatteñnansierade allmänna sjukförsäkringen. ramen

Produktion

produktion öppen vârd finansieras genom den allmänna sjuk- All av som sköts privatpraktiker, måste ha avtal med amtsförsäkringen av som för få ersättning från försäkringen. De yrkesgrupper som kommunen att för försäkringen är: allmänpraktiserande läkare arbetar inom ramen specialister i öppen vård, tandläkare, sjukgymnaster, kirohusläkare, praktorer, fotvârdare och psykologer. och drivs amtskommunerna samt Köpenhamns och Sjukhusen ägs av av Det finns dessutom ett statligt sjukhus, Rigs- Frederiksbergs kommuner. för högspecialiserad vård. Detta sjukhus hospitalet, som bl.a. svarar utnyttjar sjuk- 5 finansieras ersättning från de amtskommuner som genom husets tjänster.

Omfattning

hälso- och sjukvårdssysstemet omfattar hela befolkningen och Det danska för såväl akutsjukvård husläkarverksamhet samt övrig öppensvarar som Mödrahälsovården liksom den slutna psykiatrin och vård. är amtets ansvar den verksamhet bedrivs lokala psykiatriska team. som av bl.a. för gruppboende och stöd till de psykiatri- Kommunerna har ansvar i hem. Kommunerna också för förepatienter som bor eget ansvarar barnhälsovård samt för hemsjukvård och vård vid byggande insatser, t.ex. institutioner för äldreboende, plejehjem. Genom avtal med husläkarna

amtskommunen för läkarinsatser vid plejehjem. svarar rehabilitering och viss social omvårdnad har amtskommunen och För primärkommunen ett delat ansvar och finansierar hälften var oavsett om

vård och service produceras primärkommunen eller av amtsdenna av Detta delade gäller för personer under 67 år. För de ä kommunen. ansvar dessa i äldre har primärkommunen det fulla ñnansieringsansvaret inom

vårdformer.

Parallella system

Danmark finns enstaka privata sjukhus är vinstsyftande samt nâgra I som icke vinstsyftande vårdenheter drivs t.ex. av patientföreningar. Det som

Danmark 41

finns också ett fåtal privatläkare, som står utanför den allmänna försäkringen. Ersättning till dessa betalas patienterna av utan offentliga subventioner. Inget hindrar att amtskommunerna köper tjänster från privata sjukhus men det sker endast i marginell omfattning.

4.2 Finansiärens

styrning av patienten

Val av vårdgivare

Husläkaren är basen i den danska hälso- och sjukvården. Alla invånare har rätt att välja en husläkare inom tio kilometer från hemmet. Man har rätt att byta husläkare när man vill högst sjätte månad. Sedan men var 1993 har man lagfäst rätt att välja sjukhus under förutsättning att man har remiss.

Regler för remisser

Normalt krävs remiss från husläkaren för vård hos öppenvârdsspecialist, för sjukhusvård och för vård hos andra personalgrupper som finansieras av den allmänna försäkringen. Ett par undantag finns från denna grundregel. Vård hos ögon- och Öronläkare samt hos tandläkare och kiropraktor kan ske utan remiss. Vård vid akutmottagning kräver inte heller remiss.

Patientavgzjier

Vården hos husläkaren liksom vård hos öppenvârdsspecialist och i sluten vård är avgiftsfri vid várdtillfället. Viss avgift erläggs för läkemedel, sjukgymnastik, vård hos kiropraktor och fotvârdare samt hos psykolog. Ett undantag från regeln om avgiftsfri vård gäller för patienter som valt att stå utanför husläkarsystemet. Cirka två befolkningen procent av har valt att göra detta. Till skillnad från resten befolkningen av kan de söka vilken vård de vill utan remiss. De får då själva betala en del av kostnaden. Resten betalas av den allmänna sjukförsäkringen.

42 Danmark

4.3 Finansiärens styrning av produktionen

vårdens omfattning, inriktning och struktur Reglering av

hälso- och sjukvârdssystemet styrs i stor utsträckning utan Det danska

och regler. Den lagstiftning tillkommit har nationellt fastlagda lagar som

anpassning till den praxis redan tillämpas i ofta kännetecknats av en som

Det gäller de riktlinjer och rekommånga av amtskommunerna. samma

utarbetas Sundhetsstyrelsen. De har ofta karaktären mendationer som av

typiskt sett redan är standard i delar av vägledande normer, som av utveckling i andra. I allmänhet följer de enskilda landet, men som kräver

Sundhetsstyrelsens rekommendationer även om de inte amtskommunerna

år tvingande.

begränsade formella styrmöjligheter, genom sina Staten har, trots sina

ekonomisk utgiftspolitik haft betydande påverkan på krav på en stram en

expansionsmöjligheter. Kraven på ekonomisk återhälso- och sjukvårdens

mitten 80-talet i ett avtal mellan staten och hållsamhet formaliserades i av

amtskommunerna amtskommunalt skattestopp. om gäller för bedriva husläkarverksamhet, liksom ersätt- De villkor som att

konstruktion, fastställs på den nationella nivån i förningens storlek och

Praktiserande Läkares Organisation PLO och Sygesikhandlingar mellan

Forhandlingsudvalg. I avtalet regleras vilka kompetenskrav som ringens

etablera sig husläkare samt hur många husläkare skall gälla för att få som

i landet och principer för fördelning av dessa över får finnas totalt som i England kan husläkare bara etablera landet. På motsvarande sätt som nya

slutar eller när befolkningen ökar i ett område. sig när annan husläkare en husläkaravtalet lika i hela landet men pâ senare år har I princip tillämpas

för lokala variationer. Det gäller bl.a. för jourökade möjligheter öppnats

organisation och ersättning för resor i samband med hemverksamhetens

särskilda ersättningar till förebyggande arbete. Vissa amtskombesök samt

också, oberoende det centrala avtalet, i högre grad än andra muner har av

utveckla Verksamhetsuppföljning och kvalitetssatsat på projekt för att

säkring inom husläkarverksamheten.

inriktning och struktur på sjukhusverksamheten bestäms av Omfattning,

amtskommunernas politiker.

Danmark 43

Ersättning till sjukhusen

Traditionellt finansieras sjukhusen med rambudget en vars storlek bestäms av amtskommunen. Den personal är anställd vid sjukhusen som har månadslön.

Ersättning till läkare 1 prinzärvårdÖppen vård

Ersättningen till husläkarna består flera komponenter. av Per capita-ersättning utgår för alla listade som är över 16 år. Ersättningen lika är stor för alla och således inte viktad grund ålder eller andra faktorer. Per av capita-ersättningen motsvarar 30 den totala ca procent av ersättningen till husläkarna. Dessutom utgår ersättning besök per samt ersättning per åtgärd för vissa åtgärder som finns förtecknade prislista. I det en senaste avtalet har också införts en timersättning för medverkan i vissa

typer av samarbetsträffar, samhällsinriktat förebyggande arbete och samtalsterapi. Vissa laboratorieprover ersätts enligt taxan. I övrigt remitteras patienter till sjukhusens laboratorier utan kostnad för husläkaren.

Det danska systemet för ersättning till husläkare är konstruerat för att undvika under- och överbehandling samt onödiga remisser. Genom den höga andelen prestationsrelaterade ersättningar är risken för underbehand-

ling och onödiga remisser liten. Patienter som kräver mycket vård ger också större intäkter. Den risk för överbehandling som hänger samman med prestationsersättning hanterar man att det i avtalet finns genom regler om tak för hur stor kostnadsökningen för de prestationsersatta delarna får

vara. Utfallet granskas varje år ett utskott inom av amtskommunen, sammansatt av politiker och läkare. Detta finansiären möjlighet ger att vid behov vidta åtgärder för att hålla tillbaka omotiverade kostnadsökningar.

För närvarande gäller att de sammantagna utgifterna för de prestations-

ersatta delarna inte får öka med mer än 4 år detta procent per om inte kan motiveras med att det skett väsentliga förändringar av arbetsuppgifter, t.ex. genom att verksamheter som tidigare sköttes sjukhuset har förts över till husläkarna. På år har kostnadsökningarna senare överskridit denna gräns. Tolkningen orsakerna har vållat tvister av och problem både på den lokala och centrala nivån. För att undvika framtida konflikter i

denna fråga har en särskild tillsatts med uppgift grupp att utarbeta riktlinjer för vilka indikationer skall gälla för olika åtgärder som att skall vara ersättningsberättigade.

44 Danmark

4.4 Reformernas motiv och syften

problemen Vilka var

sjukvårdssystemet har både starka och svaga sidor. Till de Det danska befolkningen lika tillgång till hälso- och sjukvård starka hör att det ger skattefinansieringen bidrar till att den ekonomiska bördan blir och att enkelt, vilket administrativa fördelar. rättvist fördelad. Systemet är ger för planlägga kapaciteten ger dem en stark Amtskommunernas ansvar att förhållande till vårdproducenterna och goda möjligheter att styra position i utgiftsutvecklingen. hör det inte finns några direkta incitament till Till de svaga sidorna att Köer har uppstått inom vissa områden och kritik effektivitet i systemet. inte i tillräcklig utsträckning tar hänsyn till har riktats mot att systemet önskemål. Denna kritik har i första hand riktats mot sjukbefolkningens däremot stort förtroende och har gott anseende husen. Husläkarna åtnjuter befolkningen. Valfriheten har också varit begränsad. bland den danska

Vad ville man uppnå

initiativ tagits, såväl på nationell nivå som i Under senare år har ett antal för för bättra vårdens kvalitet, tillgänglighet de olika amtskommunerna, att behov och önskemål. Amtskommunerna har och lyhördhet för patienternas till reformer i fråga styrningen av sjukhusen för att också tagit initiativ om g resursutnyttjandet, bl.a. kontrakt som reglerar öka effektiviteten i genom kvalitet. Amtskommunerna har också börjat använda sig aktivitetsmâl och befolkningsenkäter underlag för sin planering samt å patient- och som av åtgärder för öka brukarinflytandet i vården. vidtagit andra att

4.5 Reformernas innehåll

Nationellt initierade reformer

den nationella nivån under senare år i allt högre Man kan konstatera att sig för påverka och styra hälso- och sjukvården. grad börjat intressera att både allmänhet och massmedia börjat Detta har bl.a. samband med att uppmärksamma sjukvården i ökad utsträckning.

Danmark

De reformer som initierats från den nationella nivån har följande huvud-

inriktningar:

Skattestopp för att begränsa kostnaderna - Vårdgaranti och fritt val av sjukhus - - Ökade krav på samplanering och samordning mellan amtskommuner

och primärkommuner för att åstadkomma ett bättre totalt resursutnyttjande.

Den högspecialiserade vårdens struktur - Kvalitetsfrâgorna -

Valfrihet till bassjukhusen infördes hösten 1992 överenskom-

genom en melse mellan amtskommunerna. Syftet bl.a. hantera ojämnt förvar att delade köer. Överenskommelsen tillkom i viss mån under trycket av att diskussioner om lagstiftning pågick inom Folketinget. Den lagstiftning

som kom 1993 innebär valfrihet även inom den mer specialiserade läns-

sjukvården samt till icke vinstsyftande specialsjukhus drivs olika som av föreningar, exempelvis för reumatikervård. Rigshospitalet omfattas också

av patienternas fria val.

I vårdgarantin, som arbetats fram samarbete mellan regeringen och Amtsrâdsföreningen fastställs målet att väntetiderna för operation gradvis skall förkortas för att före 1995 års utgång högst månader. Det vara tre finns också enighet om att bygga ut kärlkirurgin under treårsperiod så en att kapaciteten fördubblas.

I januari 1994 trädde en lag i kraft, ställer ökade krav på som gemensam planering mellan amtskommun och primärkommun i frågor som är av ett sådant slag att både sjukhus, husläkarverksamhet och kommunala verksam-

heter behöver samverka. Det gäller exempelvis alkoholfrágor, rehabilite-

ring samt akut uppkomna behov behandling och omvårdnad. av Enligt lagen skall alla kommunstyrelser utarbeta plan för sina insatser en inom hälso- och sjukvârdsområdet. Pâ sätt skall amtsråden utarbeta samma planer för sin verksamhet samt för hur samarbetet med primärkommunen

skall gå till under valperioden. Målet med denna planering är att vidareutveckla samarbetet, effektivisera resursutnyttjandet och stärka det förebyggande arbetet.

När det gäller strukturfrågorna har riksdagen lag från 1992 genom en öppnat en möjlighet för hälso- och sjukvårdsministern att efter samråd med amtskommunerna besluta viss högspecialiserad om var vård skall bedrivas. Innebörden i lagen är att verksamhet skall bedrivas decentralt så vida inte särskilda skäl talar mot detta. Dessa skäl är bl.a. verksamatt heter som förutsätter samarbete med andra kliniska ocheller diagnostiska

Danmark

högspecialiserade verksamheter skall samlas på samma ställe. Funktioner grund dyr eller andra skäl är särskilt resurssom av apparatur av koncentreras. Dessutom skall i bedömningen väga in att krävande bör man verksamheterna måste ha sådan omfattning att personalen kan upprätten tillräcklig kompetens. Som komplement till denna lag har Sundhetshålla styrelsen föreskrifter skall ligga till grund för amtskommugett ut som planering. Hittills har inte denna lag utnyttjats. nernas och sjukvârdsministeriet och Sundhetsstyrelsen har 1993 gett ut Hälso- Nationell strategi för kvalitetsutveckling. Den beskriver ansvar och en för komma igång med kvalitetsutveckling alla nivåer i uppgifter att hälso- och sjukvårdssystemet.

Reformarbete inom amtskommunerna

danska amtskommunerna pågår ett omfattande arbete med att utveckla l de förbättra ledningsorganisationen och pröva nya former för verksamheten, ledning och organisation. Förändringstakt och lösningar skiljer styrning, amtskommunerna. I cirka hälften amtskommunerna har sig mellan av olika former avtal och kontrakt mellan amtskommunen och utvecklats av sjukhusen. upprättas reglerar dels de aktiviteter och den kvalitet De kontrakt som sig från sjukhuset, dels vilka resurser som ställs till som man förväntar förfogande för uppnå det förväntade resultatet. Resurserna uttrycks som att ekonomiska och inte prestationsersättningar där pengarna följer ramar som Kontrakten utgår från de politiskt fastställda mål som finns för patienten. och för det enskilda sjukhuset. Amtsrådet förhandlar, amtskommunen befolkningens vägnar, med vart och ett sjukhusen även om sjukhusen av fortfarande står under amtsrådets politiska ansvar. exempel kan nämnas några uppgifter om Fyn, som var den Som ett amtskommun började tillämpa styrning med hjälp av kontrakt. första som Från 1993 ingår amtsrådet årliga kontrakt med sjukhusen. Kontrakten synliggjort prioriteringarna i relation till vart och ett av de har tydligare tio sjukhusen. I samband med förhandlingarna har de också kunnat utsättas för viss konkurrens. Detta har resulterat i förändrad ansvarsfördelning mellan sjukhusen i vissa avseenden. Amtsrådet har också haft möjlighet att vissa verksamheter entreprenad till sjukhus i andra amtskomlägga ut I dessa sammanhang tillämpas principen om att pengarna följer muner. patienterna. Kontraktsstyrningen ingår i samlad servicestrategi som innehåller fem en element: En samarbetsstrategi, syftar till att åstadkomma bättre som

Danmark 47

samarbete mellan sjukhus, husläkare och primärkommunala verksamheter.

En strategi för att i så stor utsträckning möjligt använda öppen vård. som En planeringsstrategi, som innebär att varje sjukhus åläggs utarbeta att en treårig plan för sin utveckling och omdaning. En informationsstrategi, som siktar på att åstadkomma bättre patientinformation samt en kontraktsstrategi som syftar till att åstadkomma resultatorienterad styrning en mer där prestationer och kvalitet relateras till befolkningens behov och önske-

mål. Kontrakten är inte bara verktyg för mâlformulering och fastställande

av resursramar. I kontrakten regleras också sjukhusledningarnas ansvar och befogenheter i förhållande till amtsrådet. Kontrakten blir därmed ett samlat, synligt dokument mellan amtsrådet och sjukhuset där förväntningar, frihetsgrader och förpliktelser finns dokumenterade.

4. 6 Effekter reformerna

av

När det gäller de nationellt initierade reformerna är det ännu för tidigt att

bedöma effekterna av dessa. Från amtskommunerna framförs dock farhågor att reglerna fritt sjukhusval och vårdgaranti om kommer att begränsa amtskommunernas möjligheter verksamheten. att styra Möjligheten att upprätthålla kostnadskontroll blir mindre när patienterna kan välja även andra sjukhus än de som amtskommunen redan har kontrakt

med. De nya reglerna kan också komma skapa att ett ökat tryck på att införa olika former av marknadsmekanismer för hantera de ekonomiska att effekterna patienternas friare val. av En utvärdering av rätten att välja sjukhus visar det under det första att året var cirka fyra procent patienterna valde av som ett annat sjukhus än tidigare. I första hand det patienter var som hade kortare resväg till ett annat sjukhus än det de brukat tillhöra som utnyttjade valfriheten. I Fyns amt har resultatet de förändringar genomförts av som bl.a. varit att produktionen ökat med 12-15 inom oförändrade procent ekonomiska ramar. Besparingar inom vissa områden har kunnat användas för utvecklingsinsatser inom andra. Patienternas tillfredsställelse har ökat men väntetiderna har i vissa fall blivit längre, trots ökad verksamhet.

Så här långt verkar både politiker och sjukhusledningar nöjda med den

kontraktsmodell är under utveckling. Den bidrar som till att skapa ökad förståelse mellan de två parterna och fokuserar väsentliga problem inom sjukhusväsendet. Amtsrådet har blivit realistiskt mer i bedömningarna av vad man kan få för och verksamheten pengarna har inriktat sig att leva

kontrakten. I framtiden behöver kontrakten utvecklas ytterligare, upp till bl.a. när det gäller kvalitetsfrågorna.

4.7 Vart är man på väg

successiva reformarbetet går vidare i Danmark. De uppmärksammade Det medellivslängd och folkhälsa under en följd av år utuppgifterna om att negativt i Danmark jämfört med andra OECD-länder har lett till vecklats huruvida detta kan ha något samband med den danska hälsodiskussioner låga kostnadsnivå eller med verksamhetens innehåll och och sjukvårdens Något finns för närvarande inte denna fråga. Under organisation. svar påbörjades dock, mot bakgrund att sjukhusväsendet varit slutet av 1993 av ekonomi under följd år, ett samråd mellan regeutsatt för en stram en av amtskommunerna kring sjukhusens förutsättningar och ekonoringen och miska villkor. liksom i övriga amtskommuner som börjat tillämpa kontrakt I Fyns amt, utveckling övergång till marknadsliknande ser man inte denna som en en förhandlingsekonomi där ansvarsfördellösningar utan snarare som en den politiska nivån och de driftsansvariga ledningarna preciningen mellan politiskt ansvariga efterfrågar verksamhet av ett visst innehåll seras. De kvalitet. Sjukhusen, har ansvaret för produkoch till överenskommen som tionen levererar dessa tjänster.

4.8 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet

av

i Sverige

hälso- och sjukvârdssystemet är i väsentliga avseenden upp- Det danska byggt på sätt det svenska. Det innebär att de angreppssätt som samma som och de erfarenheter finns från Danmark bör ha stor relevans tillämpas som underlag för reformarbete i Sverige. Den redovisning som givits här som visar vilka vägar valt och något de diskussioner som pågår. man av Några punkter har särskild aktualitet och relevans för diskussionen om eventuell svensk reform. Det gäller kontraktsstyrning i ett integrerat en dvs. i där inte skiljer på ñnansiärtillhandahållare system, ett system man och producent. Det gäller vidare den nationella regleringen av t.ex. vårdgarantier och valfrihet. Ett tredje område är sambandet mellan ersättning

till husläkare och ersättning till sjukhus.

Danmark 49

När det gäller utveckling av nya former för verksamhets- och ekonomistyrning kan man konstatera att Danmark, till skillnad från England och flera landsting i Sverige, alltså inte valt lösningar som bygger på en separation av rollerna som beställare och producent. Detta är intressant att notera eftersom expertgruppen i sin rapport till HSU 2000 SOU 1993:38, i sin beskrivning av möjliga utvecklingslinjer för reformerad en landstingsmodell, pekar på att fördelen med ett helintegrerat sjukvårdssystem inte ligger i att utveckla marknadslösningar utan i att genom administrativa beslut styra vårdenheternas funktion. Genom följa effekatt terna av dessa båda utvecklingslinjer kan värdefulla erfarenheter vinnas. Både Danmark och Sverige har tradition decentraliserade hälso- och av sjukvårdssystem med regionalt ansvar för finansiering och produktion av vård. I dessa system finns vissa geografiska gränser för valfriheten och skillnader mellan olika landstingamt kan också uppkomma. I båda länderna har detta lett till nya nationella regleringar. Dessa stärker statens möjligheter att styra. Samtidigt är de till sin natur sådana de i olika att avseenden kan försvåra landstingensamtens möjlighet att kontrollera kostnader och prioriteringar i hälso- och sjukvården. Här finns också ett område för att framöver jämföra erfarenheter. En betydelsefull skillnad mellan Danmark och Sverige är Danmark att sedan årtionden har ett etablerat och allmänt uppskattat husläkarsystem. Vid framtida överväganden kring ersättningssystem till husläkare och sjukhus finns anledning att beakta de danska erfarenheterna. Den sammantagna effekten av å sidan husläkarersättningens utformning och å ena andra sidan att sjukhusen ersätts genom en rambudget och därför inte har motiv att dra till sig patienter i onödan framhålls ofta som en möjlig delförklaring till den relativt låga kostnadsnivån i dansk hälso- och sjukvård.

5 Finland

Finländsk hälso- och sjukvård bygger på ideologiska samma grund som övriga nordiska länder; den är offentlig, skattefinansierad och universell. Organisatoriskt är dock skillnaderna tämligen stora. Det finska samhällssystemet har av tradition präglats mycket långtgående av en decentralisering till kommuner kombinerad med stark central styrning. Det innebär en att hälso- och sjukvården är en uppgift för primärkommunerna. Liksom övriga nordiska hälso- och sjukvârdssystemet är det finska under förändring. Det kommunala huvudmannaskapet består men förutsättningarna för det förändras genom att den statliga styrningen minskar. De förhållanden och reformer i Finland som ur svensk synpunkt kan vara särskilt intressant att hämta erfarenhet från är:

Det kommunala ansvaret för hela hälso- och sjukvården - och samordningen på regional nivå inklusive diskussionerna kring införande av en regional politisk nivå med ansvar för bl.a. hälso- och sjukvård

Statsbidragsreformen som möjlighet introducera

- ger att marknadsmekanismer Egenläkarreformen -

5.1 Hälso- och

sjukvårdssystemets grunder

Finansiering

I Finland är det kommunerna har för som ansvaret att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård till alla kommuninvånare. Statsbidrag har, fram till 1993 års reform, utgått i relation till aktivitetsnivån och varit hårt styrande för verksamheten. Statsbidragen utgjorde 30-70 procent av

52 Finland

beroende skattekraften. I praktiken har statsbidragens kostnaderna inneburit kommunerna varit garanterade att få en bestämd konstruktion att sina kostnader för sjukvården täckta oavsett storleken på dessa andel av Kommunens andel kostnaderna har finansierats med kommukostnader. av nalskatt. Patientavgifter för cirka 5-6 procent av kommunernas svarar hälso- och sjukvårdsbudget.

Produktion

offentliga och drivs regel kommunalförbund. Från Sjukhusen är som av landet indelat i 21 sjukvårdsdistrikt som är obligatoriska kommu- 1991 är fastställts staten. Från och med 1993 nalförbund med gränser som av kallas dessa kommunalförbund för samkommuner. Primärvården bedrivs 226 hälsocentraler. För cirka hälften av dessa av huvudmän. Hälsocentralerna har en bred verksamhet är samkommunerna läkarmottagning även innefattar barn- och mödrahälsovârd, som utöver och laboratorieverksamhet, sjukgymnastik samt folkhälsoarbete, röntgensjukhemsverksamhet där det även finns vissa platser för korttidsvârd.

Hemsjukvården ingår också i hälsocentralernas verksamhet.

Omfattning

och sjukvårdssystemet omfattar hela befolkningen och Det finska hälso-

såväl akutsjukyård den primärvård som bedrivs vid hälso-

svarar för som centraler och sjukhem. Aven hälsovård och hemsjukvård ingår.

Parallella system

den offentliga, kommunbaserade hälso- och sjukvården finns Vid sidan av hälso- och sjukvård subventioneras genom en allmän också en privat som sjukförsäkring, finansierad med arbetsgivaravgifter och egenavgifter från privata sjukhusvården är förhållandevis obetydlig och de anställda. Den det totala antalet bäddplatser. Däremot finns en utgör ett par procent av privatläkarverksamhet för än hälften av de omfattande som svarar mer öppenvårdsbesök görs hos specialistläkare. Detta har delvis sin försom det kommunala systemet har utvecklats olika i olika delar av klaring i att landet. Den privata vården är vanligast i storstäderna. också privata tilläggsförsäkringar används för att I Finland finns som täcka kostnader för vård hos privatläkare. Vanligast är att man tar denna försäkring för barn. Motivet för detta är de väntetider ibland två typ av varit vanliga vid hälsocentralerna. till tre veckor som

5.2 Finansiärens styrning patienten

av

Val av vårdgivare

I Finland är möjligheten att välja vårdgivare inom den offentliga hälsooch sjukvården begränsad. Man har, även i det egenläkarsystemet, nya valt att prioritera befolkningsansvar och teamarbete framför patienternas frihet att välja vilken läkare hanhon vill teckna sig hos. Befolkningen listas områdesvis. Viss möjlighet finns att byta läkare inte är nöjd om man med den som finns inom det omrâdet. egna Valet av sjukhus begränsas till det eller de sjukhus den komsom egna munen har avtal med. Det innebär i praktiken en minskning av valfriheten jämfört med förhållandena före statsbidragsreformen. Den relativt stora andelen privatpraktiserande läkare i Finland ger en viss möjlighet att välja läkare, åtminstone i tätorterna och i synnerhet i större städer där de flesta privatläkare finns. Besök hos privatläkare till är viss del offentligt subventionerat genom ersättning från försäkringskassan. Det finns också möjlighet att söka en offentligt anställd sjukhusspecialist som privatpatient. Denne kan då lägga in patienten i någon avdelav ningens få privata sängar och ansvara för behandlingen på avdelningen. Patienten får betala 70 procent besöksarvodet ficka av ur egen men behöver inte betala något extra till sjukhuset för att bli inlagd. De finländare som har privata försäkringar eller är beredda som att betala med egna medel kan i ökande omfattning som alternativ välja att låta planerade operationer utföras på privata sjukhus.

Regler för remisser

Remiss från primärvârdsläkare eller privatpraktiserande läkare krävs för att få sjukhusvârd.

Patientavgifter

Patientavgifterna 1993 100 finska mark besök hos var per specialist inom den offentliga vården och 50 mark hos primärvârdsläkare. Möjlighet att ta ut avgift för läkarbesök i primärvård infördes 1993. Majoriteten av kommunerna valde att införa sådan avgift. Vårdavgift vid sjukhus är 125 mark per dygn inom akutsjukvården och inkomstrelaterad inom lângvården.

54 Finland

privat vård ut betydligt högre avgifter. Hos privat allmän- Inom tar man 150-200 mark den allmänna sjukförsäkringen står för 50 läkare varav Hos privata specialister är avgiften högre. Dessutom tillkommer mark. kostnader för olika provtagningar eller andra diagnostiska åtgärder. Fram

de avgifter själv fick betala avdragsgilla vid deklaratill 1992 var man tionen till maximalt 2 000 mark per år. upp

5.3 Finansiärens styrning av produktionen

Reglering vårdens omfattning, inriktning och struktur av

hålso- och sjukvården skedde tidigare genom femårsplaner Styrningen av statlig detaljreglering kopplad som skulle godkännas av staten samt genom Eftersom syftet med statsbidragen i första hand varit att till statsbidragen. utveckling verksamhet har de dock inte varit verkningsfulla stimulera av i läge där det finns behov av neddragningar och som styrinstrument ett strukturföråndringar. Både kommunerna och staten har haft svårigheter att

kostnadsutvecklingen eftersom driften skötts av kommunalförpåverka varit statsbidragen och som rekvirerat resten av bunden som mottagare av krävts för driften från kommunerna. Trots statlig detaljde resurser som reglering i vissa avseenden har utvecklingen ändå i väsentliga avseenden

varit ostyrd. årens reformer har ansvaret för reglering av vårdens Genom de senaste struktur lagts tydligare kommunerna, Etablering respekomfattning och avveckling offentliga vårdenheter är kommunernas ansvar. I praktitive av dock problem med hanteringen strukturfrågorna. En ken finns stora av genomförd servicestrukturutredning pekade på stora regionala nyligen behov rätta till sjukvårdens allt för dyra produkskillnader och av att Ett riksomfattande har utarbetats för att avveckla en tionsstruktur. program betydande del den slutna vården för att i stället satsa den öppna av vården. Detta har inte kompletterats med någon pian för hur program strukturfrågorna skall kunna hanteras. Målet är att minska :nstitutions-

vården med 30 000 vårdplatser så att antalet år 2000 skulle vara 60 000.

Främst önskar minska antalet långvårdsplatser. man

Finland 55

Ersättning till sjukhusen

Personalen vid sjukhusen har månadslön. Verksamheten har i princip styrts av budgetar som fastställts kommunalförbundet. av

Ersättning till läkare i primärvårdöppen vård

Traditionell budgetstyrning tillämpas även för hälsocentralerna. Personalen har månadslön. För läkarna har dock ersättningssystemet förändrats i de

kommuner som beslutat sig för att införa egenläkarsystemet.

Det nya ersättningssystemet innebär att ovanpå den man fasta månadslönen har lagt en per capita-ersättning utgår för patienter besökt som som husläkaren mer än tre gånger under året. Till detta kommer viss ersättning per besök och ersättning för vissa åtgärder samt timersättning vid jourarbete och viss ersättning för läkare med särskild utbildning. Sammantaget

har detta inneburit att husläkarnas inkomster ökat med 10-30 procent. I det nya avtalet ingår att den fasta arbetstiden har avskaffats och att läkarna har skyldighet att i normalfallet ta emot patienterna nästa dag. Pâ grund av den ökade kostnad som uppstår med det ersättningssystemet har nya många kommuner valt att fortsätta tillämpa det gamla systemet.

5.4 Reformernas motiv och

syften

Vilka var problemen

Finland är ett de OECD-länder av som inte har dämpat sin kostnadsutveckling inom vården under slutet av 80-talet och början av 90-talet. Delvis har detta sin förklaring i ansåg att man att kostnadsnivân, 7 ca procent av BNP under 80-talet, var rimlig ijämförelse med andra OECDländer. Statsbidragens konstruktion hade syftat till att stimulera utbyggnad av vården i hela landet. När en tillräcklig täckning hade nåtts blev systemet problematiskt, i och med att kommunerna fortfarande hade incitament att expandera sin verksamhet och hoppas på subventioner nya för byggnadsprojekt och inrättande tjänster. Finansdepartementet av började med oro se på utvecklingen av kostnaderna för statsbudgeten. Det är bl.a. för att komma till rätta med dessa problem statsbidragsreforrn som en genomfördes 1993.

56 Finland

Konstruktionen med statsbidrag utgick direkt till prodxcenterna hade som inbyggda effektivitetsproblem eftersom statsbidragen minácades om man på verksamheten och ökade när expanderade. Vârdpersodrog ner man på hälsocentraler och sjukhus saknade också incitamemt för en effeknalen tiv vårdproduktion. studier visar att produktiviteten i sjukhusvården sjönk med Det finns som under 1980-talet. För primärvårdens hälsozentraler sjönk 30-40 procent produktiviteten under 1980-talet med ca 30 procent. Såväl statsbidragens konstruktion de regler som gälkle för samversom i kommunalförbund bidrog till att kommunerna hade små möjligheter kan vårdens utveckling och kostnader. Från den natiorella nivån uppatt styra också det fanns brister i koordinering om planering av levde man att vårdens struktur. kvalitet och tillgänglighet kritiserades också, inte minst primär- Vårdens där väntetider på flera veckor för att komma till en läkare var vården fanns också brister i samverkan mellan olika personalkategovanliga. Det hälsocentralerna, att alla anställda av :ommunen och rier inom trots var lokaler. En orsak till den dåliga tillgängligheten på dagarbetade i samma gamla ersättningssystemet uppmuntrade till arbete på jourtid tid var att det minskade läkarnas närvaro på hälsocentralen under dagtid. vilket i sin tur motiv för att ändra formerna för ersättring till primär- Detta var ett vårdsläkarna i samband med egenläkarreforrnen.

Vad ville man uppnå

reformer genomförts under år har haft som syfte att för- De som senare värdens tillgänglighet och kvalitet och att skapa inciament för ökad bättra produktivitet och effektivitet. Ett annat syfte har varit att ge kommunerna frihet själva besluta vårdens inriktning och omfattning en större att om för samverkansforrnerna mellan kommuner. Därigenom har man liksom också tydligare lagt över ansvaret för finansieringen ock för den totala

kostnadsutvecklingen på kommunerna. Möjligheten åstadkomma ökad konkurrens har nte varit något att en motiv för tillkomsten statsbidragsreformen. Däremot jar den möjligav gjort en sådan utveckling.

5.5 Reformernas innehåll

Den finska traditionen med stark centralstyrning avspeglar sig också i att det reformarbete som bedrivits de senaste åren i huvudsak är initierat från

den nationella nivån. Takten i genomförandet bestäms dock kommuav nerna när det gäller egenläkarreformen. Även när det gäller former nya för samverkan mellan kommuner liksom utformningen själva vården av ökar möjligheterna för kommunerna att finna lösningar. egna

Huvudinriktning

Egenläkarreformen -

Den finska egenläkarreforrnen innebär dels förändringar i arbetsorganisa-

tionen vid hälsocentralerna, dels förändrade ersättningsregler för primärvârdsläkama. Arbetet har organiserats efter s.k. befolkningsansvarsen princip, vilket innebär att delar in de hälsocentralema i man stora mindre enheter med ansvar för service till avgränsad befolkning listas en som utifrân geografiska principer. Varje område betjänas av ett team där en läkare och en till två hälsovârdare sjuksköterskor är kärnan. Detta

arbetssätt motsvarar den vârdlagsorganisation tidigare vanlig på som var svenska vårdcentraler.

Administrativa reformer -

Den indelning av landet i 21 sjukvårdsdistrikt, genomfördes som 1991 baserade sig på tanken att koordinering och planering verksamheten av ökar effektiviteten. I dag bedömer situationen annorlunda. man Många kritiska röster höjs mot sjukvârdsdistriktens monopolställning inom sjuk-

vården. En uppluckring har också skett medlemskommunema genom att från 1993 har rätt att köpa tjänster även från andra sjukvårdsdistrikt.

Tidigare var formerna för kommunernas samarbete inom kommunalförbunden i detalj reglerat staten. Efter 1993 års av sarnkommunreforrn kan kommunerna själva komma överens om hur samarbetet skall ske. Det innebär bl.a. att man har frihet att bestämma hur samkommunemas styrelser skall utses och hur de skall vara sammansatta.

Finland

Statsbidragsreforrnen - Grundprinciperna i det statsbidragssystemet är följande: nya

I stället för tidigare ha varit kostnadsrelaterade är nu statsbidraatt befolkningsrelaterade och utgår med hänsyn bl.a. till invånargen antal, åldersstruktur, sjuklighet samt vissa geografiska faktorer och

utbetalas som ett fast belopp.

Pengarna betalas direkt till kommunen och inte som tidigare till producenterna. Förändringen möjliggör för kommunerna att köpa hälso- och sjukvårdstjänster från de producenter som de väljer att upprätta avtal med. Producenterna får således ersättning för utförda tjänster. l praktiken innebär detta också att monopolet för offentlig produktion den vård finansieras med statsbidrag upphör. av som

Kommunernas möjlighet att själva bestämma hur de skall använda de statliga medlen ökar väsentligt. Pengarna är inte längre öronanvändas fritt. Det innebär att kommunen även kan märkta utan kan prioritera mellan sjukvård och andra kommunala verksamheter.

Vad har hänt

På de hälsocentraler infört egenläkarsystem, och i samband med detta som infört det ersättningssystemet för läkarna, har en snabb förändring ägt nya bedriva arbetet. Det har inneburit att patienterna, i enlighet rum i sättet att med det åtagandet, regel får komma till läkaren samma nya numera som Kontinuiteten har förbättrats. Valfriheten har i praktiken eller nästa dag. minskat eftersom tilldelas läkarna vid den hälsocentral som man nu en av finns inom det område där man bor. Ingen klar rollfördelning har utvecklats mellan beställare och utförare. Några kontrakt mellan kommuner och sjukvârdsdistriktens samkommuner gjordes inte kommunernas representanter i samkommunen fastupp utan ställde sedvanlig ârsbudget för sjukhusen. I ett av sjukvárdsdistrikten en skedde emellertid avräkning den kommunala betalningsandelen en av Även i dessa fall kvarstod dock kommunernas basis av produktpriser. skyldighet att täcka eventuella underskott hos producenten. Under 1994 inför Helsingfors universitetssjukhus, som enda sjukhus, fasta priser åtgärd. Eftersom prislistan omfattar över 6 000 åtgärder per måste systemet betecknas fee-for-service. Flera andra sjukhus, särskilt som de började arbeta fram system för att sätta pris på verksamhetens stora, olika produkter. Ett försök till nationell samordning misslyckades inte -

Finland 59

oväntat eftersom statsbidragsreformen innebar slut ett centralplaneringen. Trots att många sjukhus tog fram prislistor var alla sjukhus fortfarande anslagsñnansierade under 1993.

Sjukvårdsmarknaden har fungerat bara där den verkat tidigare inom den privata sektorn och lett till att de privata läkarcentralernas och sjuk- husens fått kraftigt reducerade verksamhetsvolymer och stark priskonkur-

rens. Ett antal konkurser har också kunnat noteras. Inom den offentligt

bedrivna sjukvården förekom konkurrensutsättning bara i ett par fall. Kommunerna planerar också att överföra del funktioner en till den egna hälsovårdscentralen. De hälsovårdscentraler som köper röntgen- och laboratorietjänster kommer att konkurrensutsätta sina leverantörer och ungefär 15 procent av kommunerna planerar köpa specialistsjukvård att även utanför hemdistriktet.

5.6 Effekter reformerna

av

För staten innebär statsbidragsreformen att automatiken i kostnadsökningen upphör. Kommunerna får större självständighet en men också ett större ansvar för de prioriteringar görs mellan sjukvård som och andra verksamheter liksom för vårdens finansiering över huvud taget. Kommunerna förväntas bli mer kostnadsmedvetna när de har direkt kontroll över alla de medel som kommuninvånarna använder för utnyttjande av olika tjänster och när kommunerna får möjlighet tillgodogöra att sig eventuella besparingar fullt ut. Genom de förvaltningsreformer genomförts som de senaste åren har kommunernas handlingsfrihet ökat. Samkommunreformen och statsbidragsreformen innebär att kommunerna har större möjligheter än tidigare att genom kontrakt med vårdgivare få direkt en mer styrning av vården. Kommunerna uppfattas de aktörer nu som som skall utsätta vårdproducenterna för konkurrens. De är i princip fria att sluta avtal med vilka vårdproducenter helst, även med privata vårdgivare som och vårdgivare utanför den egna samkommunen.

Som många andra förändringar i ekonomiska styrformer tycks reformen

ha haft en kostnadsdämpande effekt redan året innan den trädde i kraft. Produktiviteten har ökat de senaste åren, i första hand inom sjukhusvárden. Antalet vårdtillfällen har ökat medan personalinsatsen minskat något. Kostnaderna för både primärvård och specialiserad sjukvård sjönk något under 1992, t.o.m. nominellt, efter tidigare att år alltid ha ökat.

60 Finland

ekonomiska krisen i Finland har också bidragit till att tvinga Den djupa fram kostnadsneddragningar de senaste åren.

5.7 Vart är man på väg

relativt effektivitets- och produktivitetshöjande Studier visar att stora kunna realiseras inom hälso- och sjukvården. Man talar nu åtgärder bör marknadsanpassning hälso- och sjukvården som det allt mer om en av medel vilket effektivisering skall genomföras. genom en de årens reformer, i första hand Finland har också genom senaste som söka komma till rätta med sjukvårdskostnadernas expansion, syftade till att förutsättningar för övergång från ett system med administrativ skapat vården till där marknadsmekanismer tillåts. styrning av ett system mer av utveckla marknadsliknande former som ligger i stats- Den möjlighet att har dock inte utnyttjats, i vart fall inte kort sikt. En bidragsrefonnen den djupa ekonomiska nedgången. Den har orsak till detta kan vara från sig in experiment. All uppmärksamhet avhållit kommunerna att ge de nedskärningar följer det vikande har riktats mot att klara av som av reducerade statsbidragen. Strukturella ingrepp har skatteunderlaget och de tvingats fram eftersom den största delen av sparbehovet täckts inte heller facto-lönesänkningar, genomdrivits i centrala förhandgenom de som

lingar. kontraktsdialog och konkurrens har alltså hittills varit Inslagen av det för tidigt veta i vilken riktning som det finländbegränsade och är att sjukvårdssystemet kommer att utvecklas. Patienternas valska hälso- och lyfts fram på sätt i Finland t.ex. i Sverige och frihet har inte samma som

Danmark. Ännu ingen tänkt igenom hur skall besluta om den totala har heller man produktionsvolymen inom sjukvården. När staten tröttnat på att betala nu kostnadsökningama på löpande räkning är det de-450 kommusin andel av har för att hantera frågorna om kontroll av vårdens nerna som ansvaret volym och totala kostnader. Något som man av erfarenhet vet är struktur, svårare decentraliserat beslutsfattandet är. mer väljer beställar-utförarmodell kommer det att bli nödvändigt Om man en i förhållande till sjukvårdsdistrikten och att lösa kommunernas ansvar sjukhusen. Det är nödvändigt att sjukhusen får en klart definierad och ställning. Det finns ännu inte några egentliga modeller för hur självständig

detta skall ske.

Finland 61

Primärvården är i princip inte berörd de marknadsanpassningar av som sjukhusen börjar inrätta sig för. Man kan också konstatera decentraatt en lisering av beslutsfattande till individplanet, skulle den enskilde som ge rätt att välja vårdproducent och därigenom möjlighet sina val att genom utsätta producenterna för konkurrens, inte har diskuterats i någon större utsträckning i Finland.

5.8 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet

av

i Sverige

Likheterna mellan Sverige och Finland ligger framför allt i den välfärdspolitiska inriktningen och offentliga finansieringen hälso- och sjukvårav den. Den stora skillnaden är att det i Finland är primärkommunerna som är ansvariga för hälso- och sjukvården. Denna kombination av likhet i stort, men skillnad väsentlig punkt en gör att det finns förutsättningar för Sverige att ta till sig erfarenheter från de finska reformerna. Självfallet kan också lära de förändringar man av som inte genomförs. En nyckelfråga ur svenskt perspektiv är hur det finska systemet hanterar de frågor som inte kan lösas den enskilda primärkommunen, av t.ex. strukturfrågorna. Under en period fanns i Finland ett intresse införa att en politisk mellannivå motsvarande de svenska landstingen. Detta intresse har dock dämpats av en tveksamhet inför att skapa monopol inom sjukvården. Kritikerna hävdar att utveckling införa marknadsmekaen mot att mer av nismer snarast skulle motverkas införde politisk mellannivå om man en med beskattningsrätt och ansvar för driften den specialiserade sjukhusav vården. Någon sådan reform har därför inte genomförts förslag trots att funnits utarbetade i departementet. Om och hur Finland längre sikt utnyttjar möjligheten att utveckla primärkommunen till aktiv beställare är likaså intressant för Sverige en att följa. Kommunen som beställare är också ett alternativ i de svenska övervägandena om en reform. Ett område där Finland är unikt bland de studerade länderna gäller valfriheten, som är starkt begränsad. Den fortsatta utvecklingen på det området är också av intresse.

6 Kanada

Den offentliga finansierade sjukvården är viktig del den kanadenen av siska välfárdspolitiken. På produktionssidan finns däremot betydande en pluralism med privat produktion. I Kanada pågår inga stora förändringar av hälso- och sjukvårdssystemet. Motivet för att i detta sammanhang beskriva det kanadensiska hälso- och sjukvârdssystemet är i första hand att bild hur skatteñnansierat ge en av ett systern med privat drift möter problem som liknar de svenska. De reformer som pågår i Kanada går i riktning decentralisera mot att ansvar från provinserna, vars folkmängd varierar mellan nio miljoner i Ontario till 125 000 i Prince Edvard Island, till mindre regioner inom provinserna. Sett svenskt perspektiv kan det jämföras med ur att man därigenom skapar slags landsting eller sjukvårdsdistrikt. en Intresset i denna studie koncentreras framför allt följande teman:

De privata vårdgivarnas roll och funktion - Avvägningen samverkan konkurrens - - Etableringsfriheten för läkare i öppen vård -

6.1 Hälso- och sjukvårdssystemets grunder

Finansiering

Den kanadensiska hälso- och sjukvården finansieras huvudsakligen med skatter som invånarna betalar dels till provinsen, dels till den federala nivån. Två provinser har fortfarande kvar ett system med premier som betalas direkt till provinsernas budget. Dessa premier är inte riskrelaterade utan kan i princip betraktas ett slags sjukvârdsskatt. Arbetsgivaren som

betalar också skatter olika slag till både den nationella nivån och till av provinsen. Det kanadensiska systemet med allmän hälso- och sjukvårdsförsäkring började utvecklas på 1940-talet. 1957 antogs en federal lag som innebar att den nationella regeringen förklarade sig beredd att betala 50 procent av provinsernas kostnader för sjukhusvård under förutsättning att respektive provins åtog sig att införa en allmän sjukvårdsförsäkring som åtminstone täckte sjukhusvård. Finansieringen blev alltså en gemensam uppgift för federationen och provinserna. 1977 ändrades statsbidragsreglerna och frikopplades från kostnadsutvecklingen i provinserna. I stället baserades de på befolkningsutvecklingen i respektive provins samt på utvecklingen av BNP. Det blev också fritt för provinserna att använda bidragen för andra hälso- och sjukvârdsinsatser vilket underlättade satsning typer av en hemsjukvård. Det är också fritt för provinserna att prioritera mellan t.ex. sjukvård och andra verksamheter som de har ansvar för.

Produktion

Nittiofem de kanadensiska sjukhusen är icke vinstsyftande och procent av organisationer och kommuner. Ett fåtal vinstsyftandrivs bl.a. av frivilliga de sjukhus förekommer inom långtidssjukvården, som inte ligger inom

för åtagandet i Canada Health Act se nedan. Sjukhusen har egna

ramen styrelser utses av ägarna. Styrelsen och sjukhusledningen har ansvar som för drift och ekonomi men måste hålla sig inom den årliga budget som förhandlat sig fram till med provinsregeringen. Varje ägare bestämman mer själv hur styrelsen skall utses. Den öppna läkarvården bedrivs av privatpraktiserande läkare som arbetar i mottagningar. En stor del av dessa privata specialister har också egna rätt att lägga in och behandla sina patienter vid sjukhus när de behöver sådan vård. Även privata lättakuter har etablerats. Under slutet 80-talet började I av F det också växa upp s.k. Independent Health Facilities. Det är privata l mottagningar bedriver verksamhet som genom nya teknologier är i som .ç möjliga att bedriva utanför sjukhus, t.ex. starroperationer. 5 l l a . Omfattning

De tio provinserna har det konstitutionella ansvaret för hälso- och sjukvården. Detta har lett till att det i praktiken finns ett hälso- och sjukvårdssystem i varje provins. Staten ansvarar för försörjningen av vård till de ca

70 000 invånarna i de mycket glest befolkade territorierna. Provinserna har också ansvaret för socialpolitik och utbildning. De grundläggande rättigheterna regleras den nationella nivån i Canada Health Act från 1984. Därutöver kan provinserna lägga till ytterligare förmåner, vilket de också gjort i olika omfattning. I Canada Health Act finns fem kriterier som måste uppfyllas för att provinserna skall få del av statsbidragen; sjukvårdsförsäkringen skall vara:

Allmän vilket innebär att alla invånare i provinsen omfattas de - av förmåner som ingår.

Omfattande vilket innebär att all medicinskt nödvändig service - som ges av läkare eller på sjukhus ingår.

Tillgänglig inga patientavgifter får tas ut för försäkrad vård. -

Flyttbar det måste finnas avtal mellan provinserna garanterar att - som försäkringen gäller överallt i Kanada.

Offentligt administrerad vilket innebär att försäkringen måste administreras av offentliga myndigheter är icke vinstsyftande och som som är ansvariga inför provinsregeringen.

Öppen vård andra personalgrupper än läkare ingår inte i krite-

som ges av rierna för att få statsbidrag utan beslutas oberoende detta varje av av

provins. Åtgärder som inte ingår i det basåtagande täcker alla invå-

som nare är t.ex. tandvård, glasögon, hjälpmedel, läkemedel i öppen vård, hemsjukvård och sjukhemsvård. Många provinser har dock utsträckt sina åtaganden till att omfatta även vissa saker inte ingår i basåtagandet. som Vanligast är att dessa utvidgade rättigheter, t.ex. fria läkemedel, i första hand omfattar barn och pensionärer. Det finns ingen särskild rättighetskatalog visar vad ingår inom som som ramen för medicinskt nödvändig service. Det förutsätts fråga vara en som avgörs av behandlande läkare i relation till den enskilde patientens förutsättningar och behov.

Parallella system

I syfte att undvika uppkomsten parallella hälso- och sjukvårdssystem är av det i Kanada förbjudet att ha privata sjukvårdsförsäkringar täcker den som vård som ligger inom ramen för Canada Health Act. Likaså är privata, vinstsyftande sjukhus förbjudna inom de verksamheter ingår. som Tilläggsförsäkringar som täcker kostnader för viss service, extra t.ex. enkelrum, är däremot tillåtna.

6.2 Finansiärens styrning av patienten

Val av vårdgivare

De flesta kanadensare har fast läkarkontakt. Det finns dock inget listen ningssystem utan är fri att gâ till vilken läkare man önskar. Oftast har man allmänläkare, gynekolog eller barnläkare som den fasta läkar- E man en kontakten. Allmänläkare har som regel inte inläggningsrätt vid sjukhus. i Sjukhusen bestämmer själva vilka läkare som skall ha rätt att lägga in och I behandla patienter. Vid behov sjukhusvård hänvisas till det sjukhus vid vilket läkaav man har inläggningsrätt. Om vill bli behandlad vid ett visst sjukhus ren man måste således uppsöka en läkare som har inläggningsrätt vid det sjukman huset. Pâ är har fått möjlighet att söka sig till sjukhus utanför senare man området i lägen där väntetiderna är långa. Man fâr dock själv det egna betala resekostnaderna.

Regler för remisser

Något formellt remisstvång finns inte för att söka Specialistvård. I praktiken kräver ofta specialisterna att patienterna har en remiss från allmänläkare eftersom deras taxa är konstruerad så att de får en högre ersättning för patienter har remiss än för andra patienter. som en

Pan entavgifter

All vård ligger inom för Canada Health Act är avgiftsfri för som ramen patienten. Patientavgifter är förbjuda i lag eftersom de bedöms vara ett hot mot människors möjligheter att söka vård när de behöver det. När några provinser har övervägt att införa avgifter har detta därför mötts med starkt

motstånd.

6.3 Finansiärens styrning av produktionen

Reglering av vårdens omfattning, inriktning och struktur

Provinsens styrning av verksamhetens inriktning i sker i budgetstort förhandlingar. Det förhållandet att provinsen är den enda finansierings-

källan för sjukhusen gör att de är helt beroende bedriva verksamav att heten ett sätt som gör att patienterna söker sig dit och de därmed att kan visa att det finns ett fortsatt behov den verksamhet sjukhuset av som bedriver.

En väsentlig princip när det gäller finansiering sjukhusen är av att

pengar för driften och pengar för investeringar hålls isär och beviljas

var för sig efter särskild prövning provinsnivå. Aven reglerna för om finansiering av investeringar varierar mellan provinserna så är det vanligt

att det krävs tillstånd från sjukvârdsministern i provinsen för få göra att investeringar. Ett sådant tillstånd föregås behovsbedömning. Tillav en stånd att göra investeringar förutsätter också att delar investeringen av finansieras av den kommun där sjukhuset ligger ocheller av pengar som sjukhuset fått fram t.ex. genom den organisation äger sjukhuset. Det som kan handla om 10-40 procent hela investeringskostnaden. Benägenheten av att bevilja medel till investeringar är inte så stor eftersom provinsen själv får bära de kostnader som uppstår för den framtida driften.

I Kanada råder etableringsfrihet för läkare. Det innebär att det uppfattas

som en laglig rättighet för den som utbildat sig till läkare att också utöva sitt yrke. Alla som har en specialistutbildning kan etablera sig vart som helst i landet och uppbära ersättning enligt den läkarvårdstaxa tillämsom pas i den provins där man har sin verksamhet. Den fria etableringen och åtagandet att betala för all vård läkarna producerar har kostnadssom en drivande effekt och har därför kommit att bli ett av de största problemen

i den kanadensiska hälso- och sjukvården. Även de nya formerna av öppenvårdsmottagningar öppnats för som t.ex. dagkirurgi har hittills kunnat etablera sig fritt. Provinserna har nu börjat intressera sig för denna typ av verksamhet. En provins, Ontario, har infört

en lagstiftning, The Independent Health Facilities Act, syftar till som att reglera förekomsten av denna typ av fristående vârdenheter. Ersättning för den vård som produceras betalas provinsen bara under förutsättning av att man bedömer att denna vård behövs i området och också får att man garantier för att vården är god kvalitet. Det innebär av att man vill försäkra sig om motsvarande typ etableringskontroll av som man genom budgetförfarandet har när det gäller sjukhus.

I flera provinser har regeringarna på senare tid försökt introducera restriktioner för etablering av ytterligare läkare. Detta har stött pâ starka protester eftersom det anses strida mot gällande lagar och mot den överenskommelse gjordes 1992 med läkarnas organisationer om former som för begränsning av antalet läkare.

Ersättning till sjukhusen Varje provins beslutar själv hur man vill ersätta sjukhusen. Gemensamt är att kostnaden för läkarnas löner inte ingår i den budget som sjukhusen får från provinsregeringen. Det hänger samman med att läkarna som regel inte är anställda vid sjukhusen. De knyts i stället till sjukhusen genom att de efter prövning ges inläggningsrätt och rätt att behandla sina patienter vid sjukhuset. Vid sjukhus som bedriver forskning och utbildning finns läkare är anställda sjukhuset ocheller som får sin verksamhet som av finansierad forskningsanslag. Läkarna ersätts enligt läkarvårdsgenom taxan även för den vård man utför inom sjukhuset. Sjukhusen får i stort sett alla sina intäkter genom budgetförhandlingarna med provinsen. Under 80-talet började man på de flesta håll använda system med rambudgetar som gav ökad flexibilitet för sjukhusen att själva avgöra hur medlen användes jämfört med det tidigare systemet som innehöll stark centralstyrning från provinsen. Budgetens storlek baserar sig regel på historiska kostnader vilket antas spegla behoven i området. som Sjukhusen har dock rätt att, utöver de pengar som man får frän provinsen, ta betalt patienterna för tjänster som inte ingår i den allmänna försäkav ringen. Det handlar i första hand om att patienterna betalar för eget rum eller annan extra service av icke medicinskt slag. I syfte att skapa incitament för sjukhusen att bedriva verksamheten mer effektivt har under är börjat experimentera med att låta sjukman senare husen ta med sig eventuella överskott till nästa år. Det finns också diskussioner att införa någon form av mekanismer som tar hänsyn till vårdom tyngden vid sjukhuset. I Kanada tillämpas inte DRG eller andra prestationsersättningar för fördelning av pengar till sjukhusen.

Ersättning till läkare i primärvårdöppen vård Läkarnas ersättning fastställs genom förhandlingar mellan provinsregeringen och läkarnas fackliga organisation. Ersättningssystemen och formerna för att försöka åstadkomma kostnadskontroll när det gäller kostnaderna för läkarvård varierar mellan provinserna. Huvuddelen av läkarna har prestationsersättning, fee-for-service.

Kanada

Under 80-talet ersatte alla provinser, utom Quebec, sina läkare per prestation enligt avtalad taxa och utan något tak för de kostnader kunde som uppstå. Nivån på taxan kunde således kontrolleras men inte omfattningen på den vård som läkarna utförde och sände räkningar till provinsen för. Under senare år har allt fler provinser infört tak något slag ersättav ningen till läkarna. Exempel detta redovisas senare.

6.4 Reformernas motiv och syften

Vilka var problemen

Kanadas hälso- och sjukvårdssystem anses allmänt vara väl fungerande. Alla invånare har tillgång till vård av hög kvalitet. Kanada ligger väl till när det gäller medellivslängd, barnadödlighet och andra mått på hälsotillståndet. Invånarna har i olika internationella studier visat sig vara mer nöjda med sitt hälso- och sjukvårdssystem än invånarna i något annat land. Under 70-talet låg hälso- och sjukvårdskostnaderna på en nivå som motsvarade cirka 7 procent av BNP. Under större delen av 70-talet och början av 80-talet var kostnadsutvecklingen i nivå med utvecklingen BNP och av sjukvårdens andel av BNP relativt måttlig. Den kraftiga ökning som skedde i Kanada i början av 80-talet förklaras delvis av en låg ekonomisk tillväxt, men också av en faktisk kostnadsökning inom hälso- och sjukvården. Under senare delen av 80-talet hade kostnaderna för hälso- och sjukvård nått en nivå som inte var möjlig att klara. Det nödvändigt att finna var former för att förhindra att hälso- och sjukvårdens kostnader ökade år från år. I de flesta av Kanadas provinser gjordes översyner hälso- och sjukav vårdssystemen. En begränsning av kostnaderna ansågs motiverad med hänsyn till de stora budgetunderskotten såväl på nationell nivå i som provinserna. Provinsregeringarna pekade att det fanns risker för att fortsatt ökning av utgifterna för hälso- och sjukvården skulle komma att inkräkta på andra sektorer som provinserna har ansvar för, t.ex. utbildning och sociala frågor, något som i sin tur i slutändan skulle kunna öka behovet av hälso- och sjukvård. Försök att hålla kostnaderna nere genom att inte höja taxan fungerade inte eftersom det alltid fanns en möjlighet för läkarna att då göra lite mer för att uppnå den ersättningsnivå de tyckte sig behöva. Under som senare

70 Kanada

år har kostnadsökningarna i Kanada varit nästan lika stora som i USA. Det beror på att man inte lyckats begränsa den kostnadsökning som hänger med en ökad vårdkonsumtion. Det råder en stor samstämmighet samman kring uppfattningen att drivkraften för ökning av sjukvârdskostnaderna ligger mer hos läkarna än hos patienterna, s.k. utbudsdriven kostnadsökning.

Vad ville man uppnå Med den beskrivna utvecklingen som utgångspunkt har man i många provinser strategi som går ut att på sikt minska hälso- och sjuken vârdskostnaderna genom att satsa mer förebyggande insatser och social välfärd i allmänhet. Därtill kommer att man med större kraft än tidigare börjar införa olika former av kostnadskontroll samt söker nya vägar för att hantera strukturfrågor.

6.5 Reformernas innehåll

Läkarersättningarnas kostnadsdrivande effekt upplevs som ett av de största problemen när det gäller möjligheten att få kontroll över vårdens totalkostnader. Försök att utforma nya ersättningssystem pågår därför i de flesta provinser.

Huvudinriktning

Nya ersättningssystem för läkare - För att komma till rätta med de ökande kostnaderna för läkare utan att behöva införa etableringsbegränsningar prövas olika metoder. Den väg som allt fler provinser nu prövar är att införa olika former av ersättningstak. Det innebär att man lägger in någon form av volym- eller kostnadstak i avtalen med läkarnas organisationer. Quebec var den första provins som vidtog aktiva åtgärder för att komma till rätta med den kostnadsutveckling som hängde samman med att läkarna arbetade enligt en fastställd taxa utan något kostnadstak i systemet. Där introducerades ersättningstak redan år 1976. Man sätter i Quebec en gräns för hur mycket en läkare får tjäna under vart och ett av årets kvartal. Om detta tak överskrids utgår ersättning med endast 25 procent av den avtalade taxan. Samma år infördes också ett

system med kollektivt ersättningstak för specialisterna. Det är således ett tak för hela gruppen. Om denna nivå överskrids görs avdrag vid nästa års förhandlingar om ersättning. I Ontario finns numera ett system som innebär att kostnadsökningar som överskrider 3,6 procent per âr bärs lika av provinsen och läkarkollektivet. Där finns också ett tak ovanför vilket den enskilde läkaren får en lägre ersättning än enligt den normala taxan. Ställda inför ökningar i läkarkostnadema på runt tio procent per âr under 80-talet började även de flesta andra provinser förhandla med läkarna om att införa kostnadsramar. Under 1992 enade sig hälso- och sjukvårdsl ministrar från olika delar av landet om att försöka finna mer ändamålsenliga former för ersättning till läkarna genom volym- och kostnadstak för enskilda läkare ocheller grupper av läkare. Man eftersträvar också att i högre grad använda andra ersättningsformer än prestationsersättning.

Samverkan i stället för konkurrens - Enligt den uppfattning som dominerar i Kanada skulle introduktion av marknadslösningar försvåra möjligheten att uppnå kostnadskontroll. En vanlig uppfattning är att man inte i onödan skall avhända sig möjligheten att styra med administrativa medel om man vill ha kostnadskontroll i systemet. Den väg man i stället försöker är att på olika sätt förbättra samverkan mellan olika aktörer i systemet. Man utvecklar bl.a. nya former för samverkan mellan politiker och läkare. I några provinser försöker man tackla strukturproblem genom att inrätta superboards. Det är styrelser som är gemensamma för flera sjukhus och som förväntas ha bättre förutsättningar än styrelsen för ett enskilt sjukhus att komma fram till åtgärder som leder till samordningsvinster och effektivare resursutnyttjande.

Regionala lösningar - I några provinser, bl.a. Quebec och Saskatchewan, introducerar man modeller som innebär att hela eller delar av ansvaret för hälso- och sjukvården överförs till den regionala eller lokala nivån. I några provinser har dessa regionala styrelser, som brukar utses av provinsregeringen, ersatt de tidigare styrelserna för sjukhus och hos kommunala vårdgivare inom t.ex. äldreomsorgen. Tanken är att det skall gå att åstadkomma effektivare resursutnyttjande om lokala organ samverkar kring planering och fördelning av befintliga resurser. Ett problem som aktualiserats i detta sammanhang är att det fortfarande är provinsen som har det lagliga ansvaret för

befolkningens hälso- och sjukvård och därmed för hur pengarna används i det decentraliserade systemet.

6.6 Effekter av reformerna

I dag har de flesta provinser någon form av tak för ersättning till läkarna. Därigenom har möjligheten till kostnadskontroll förbättrats. Det finns ännu inte tillgång till några utvärderingar av de effekter som uppnåtts. Man vet dock sedan tidigare att Quebec, som länge haft mekanismer för kostnadskontroll, också haft en lugnare kostnadsutveckling än resten zv landet. Den regionaliserade modellen anses av vissa i första hand har tillkommit för att provinsregeringen skall slippa ta de tuffa beslut som är nödvändiga t.ex. när det gäller strukturfrågorna. Det finns också grund för att påstå att avskaffandet av de lokala sjukhusstyrelserna var nödvändig on man skulle kunna frigöra resurser som varit bundna till sjukhusen för att stället satsa . mer på lokala vårdinsatser inom äldreomsorg, psykiatri m.m. Det är ännu för tidigt att utvärdera effekterna av dessa förändringar.

6.7 Vart är man på väg

De reformer som genomförs i det kanadensiska hälso- och sukvârdssystemet syftar i första hand till att minska sjukhusens dominerande ställning inom vården och skapa likvärdiga finansiella villkor för andra vârdformer. Reformerna handlar också om att åstadkomma ett effektivare resursutnyttjande och en bättre kostnadskontroll. De slutsatser som dragits i de hälso- och sjukvârdsöversyner som gjorts i de flesta provinser är tämligen samstämmiga. Man anser att samhället satsar tillräckligt mycket resurser hälso- och sjukvård men menar att det finns stora brister i effektiviteten i hur resurserna använcs. Det finns också anledning att göra annorlunda prioriteringar. I en situation där det är ont om pengar är det angeläget att göra sådant som faktiskt har effekt. Förslagen till åtgärder handlade bl.a. om att man bör:

Fokusera hälsovård och primärvård i stället för sjukhusvârl - Undvika konkurrens och behålla enkällefinansierngen - Skapa former för samarbete mellan politiker och professionella grupper i vården

Dra ner läkarutbildningen - Utveckla vårdprogram - Pröva nya, mindre kostnadsdrivande, ersättningsformer till läkarna som alternativ till fee-for-service

Canadian Council on Health Facilities Accreditation, utför frivillig som kvalitetsgranskning av de flesta sjukhus i Kanada, har också förändrat fokus på sin verksamhet och lägger i de granskningsmanualer som nu håller på att utvecklas större vikt än tidigare vid att studera hur vårdkedjan fungerar ur patientens synpunkt. Man lägger också stor vikt vid ledningens kompetens och förmåga att skapa effektiv verksamhet. en Den statsbidragskonstruktion som tillämpas från 1977 innebär i praktiken att provinserna får bära en allt större del av kostnaderna. Efter hand som statsbidragens värde urholkas minskar den federala regeringens möjlighet att förmå provinserna att följa Canada Health Act. Av många detta anses vara en farlig väg, som kan komma att leda till att det i grunden enhetliga hälso- och sjukvårdssystemet riskerar att brytas sönder.

6.8 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet

av

i Sverige

Den offentliga finansieringen via skatter är grundläggande likhet mellan en Kanada och Sverige. En annan är att båda systemen är öppna för hela befolkningen och att de är egalitära. Produktionssystemen skiljer sig däremot åt. De kanadensiska sjukhusen är privata icke-vinstsyftande och har därigenom en självständig ställning. Samtidigt kan konstatera att man provinserna i praktiken styr sjukhusen på ett sätt funktionellt inte om ligger så långt ifrån hur landstingen i Sverige styr sina sjukhus. Det finns alltså förutsättningar att pâ ett meningsfullt sätt jämföra Sverige och Kanada. Ett område där det finns intresse att skaffa erfarenheter från Kanada gäller de privata sjukhusen. Man kan då konstatera att de kanadensiska sjukhusen är precis lika beroende av provinsregeringen svenska sjuksom hus är av landstinget för sin finansiering och överlevnad. Omvänt innebär detta att det precis som i Sverige krävs politiska beslut för att åstadkomma strukturförändringar och sjukhusnedläggningar. Detta förefaller minst vara lika svårt i Kanada som här. I den mån de svenska reformövervägandena leder till att sjukhusen bör ges en fristående ställning är det naturligt att se på den kanadensiska modellen.

74 Kanada

Ett annat område gäller kostnadskontrollen. Kanada har av tradition också etableringsfrihet för läkare. De ansträngningar som nu görs att bemästra den kostnadsutveckling som bl.a. är en effekt av detta kan ge erfarenheter som kan ge underlag för de överväganden kring dessa frågor som kan bli aktuella även i det svenska reformarbetet. Inte minst Ontarios försök att kontrollera kostnadsutvecklingen vid de fristående enheterna bör uppmärksammas. Av de här behandlade OECD-länderna verkar Kanada ställa sig mest kallsinnig till marknadsliknande lösningar. DRG har inte införts och inte heller andra prestationsersättningar för sjukhusen. De administrativa styrmedlen behålls. Planering och samverkan utvecklas. Jämförelser med utvecklingen i Kanada blir därigenom en möjlighet för mer kvasimarknadsinriktade länder att bedöma effekterna av den egna politiken.

7 Tyskland

Intresset för det tyska hälso- och sjukvårdssystemet är på flera sätt naturligt. Bortsett från de nordiska länderna är Tyskland det land som geografiskt ligger oss närmast. Historiskt har Sverige fått avgörande socialpolitiska impulser från Tyskland, även om vi just sjukvårdens område korn att andra vägar. Ett av alternativen för reformeringen av den svenska hälso- och sjukvården är en försäkringsñnansiering. Det ökar intresset att ta del av erfarenheter från länder med sådana system och inte minst de förändringar som genomförs i dessa länder. Den följande framställningen fokuserar på följande inslag i den 1993 pâbörjade reformen av den tyska hälso- och sjukvården: Den förstärkta kontrollen av den totala kostnadsutvecklingen budget- tak, etableringskontroll strukturella förändringar ersättningssystem, sarnmanfasning mellan öppen och sluten vård, reducering av antalet vårdplatser Försäkringens organisation riskutjänuiing, valfrihet, kassornas inre organisation

7.1 Hälso- och sjukvårdssystemets grunder

Finansiering Finansieringen av den tyska hälso- och sjukvården är till helt övervägande del nära 80 procent offentlig. Alla under viss inkomst är obligatoriskt en försäkrade, övriga kan välja att ansluta sig till den offentliga försäkringen eller försäkra sig privat. Mer än 90 procent tyskarna är offentligt av

76 Tyskland

försäkrade. En ringa andel är helt oförsäkrade. De flesta av dem har mycket hög inkomst. En liten grupp utgörs av personer med låga eller inga inkomster, väljer att hålla sig undan för myndigheterna. som Försäkringskassorna är självständiga och uppgår till ca l 200. De är av olika slag; allmänna kassor, företagskassor och privata kassor. Kassorna finansieras med avgifter, som utgör en viss procent av medlemmarnas bruttolön. Avgifterna har varierat mellan de olika kassorna; de högsta har legat 30 procent över genomsnittet och de lägsta 30 procent under. Arbetsgivaren och arbetstagaren betalar vardera hälften av avgiften. Barn hemarbetande ansluts via den försäkrade. Även pensionärer och och arbetslösa tillhör försäkringen. Vanligtvis bestäms kassatillhörigheten av sysselsättning eller bostadsort. Tjänstemännen, arbetarna, har därutöver haft frihet att välja men privata kassor.

Produktion Producenterna är i Tyskland strikt uppdelade på sluten och öppen värd. Sjukhusen driver nästan enbart sluten vård De är fristående från försäk- . ringen. Ungefär hälften är offentliga delstater och kommunerr. Kyrkor och frivilligorganisationer äger 35 procent medan resterande ar privata vinstsyftande. Den öppna vården drivs av privatpraktiserande läkare anslutna till försäkringskassorna.

Systemets omfattning Systemet omfattar som nämnts i stort sett samtliga tyskar även om vissa har möjlighet försäkra sig privat. All sluten och öppen vård ingår i systemet som måste sägas vara extensivt. Det omfattar praktiskt taget allting som är möjligt inom medicinen. Äldreomsorgen ligger utanför sjukvården. Familjen har huvudansvaret. En äldreomsorgsförsäkring är dock beslutad och träder i kraft successivt under åren 1995-96. Den är avsedd att ge ekonomiskt stöd till familjer som värdar äldre. Alternativt skall den täcka de fulla kostnaderna för vård vid sjukhem.

Parallella system Ungefär 20 procent av befolkningen har en privat sjukförsäkring, som kompletterar eller ersätter den obligatoriska.

Tyskland 77

Vissa statstjänstemän fâr hälso- och sjukvård enligt en speciell återbäringstaxa. Sjukhusläkare i överordnad ställning har rätt att ta emot privatpatienter på sjukhusen. För detta betalar man en ersättning till sjukhusen.

7.2 Finansiärens styrning av patienten

Val av vårdgivare

Den enskilde har rätt att till vilken privatpraktiserande läkare han eller hon vill.

Regler för remisser

För alla utom akutfallen krävs remiss för att komma till sjukhusen. Läka-

ren kan fritt remittera till det sjukhus han vill. Patientens egna önskemål

uppges också väga tungt.

Patientavgzher Patientavgifterna är lâga. Den öppna vården är helt avgiftsfri. För den slutna vården betalar man en dygnsavgift under högst fjorton dagar år. per Denna regel har inte förändrats. Däremot höjdes dagavgiften från 10 DM i de gamla delstaterna till ll DM 1993 och 12 DM 1994. I de nya delstaterna sänktes avgiften från 10 DM till 8 DM 1993 för att sedan öka till 9 DM 1994. -

7.3 Finansiärens styrning av produktionen

Finansiärer och producenter är skilda i det tyska systemet. Försäkringskassorna har rätt att säga upp kontrakt med sjukhus man anser ineffektiva och dyra. I praktiken är detta inte så enkelt. Uppsägningen skall godkännas av den planansvariga delstatsregeringen, har som att göra avvägningar mot opinionstrycket. Flera försäkringskassor finansierar också ofta tillsammans ett sjukhus. Ingen har velat dra sig efterur som man då skulle hamnat i sämre konkurrensläge gentemot övriga

78 Tyskland

kassor. I den meningen har alltså konkurrensen mellan kassorna om medlemmar hindrat dem att uppträda som kvalificerade uppköpare. Enbart ett fåtal sjukhus har lagts ner.

Reglering av vårdens omfattning, inriktning och struktur Ett utmärkande drag för det tyska systemet är karaktären av självförvaltning. De kassaanslutna läkarna är sammanslutna i lagligt reglerade organisationer delstatsnivå. Dessa organisationer administrerar hela ersättningssystemet, reglerar etableringar, följer upp förskrivningar och remisser samt sköter en stor del av kostnadskontrollen. De sluter avtal med kassornas delstatliga organisationer. Avtal sluts också mellan motsvarande organisationer på den nationella nivån. På sjukhussidan sker inte någon liknande kollektiv förhandling. De 3 000 sjukhusen förhandlar här var och en med varje kassa. För den slutna vården upprättar delstaterna sjukhusplaner. Dessa planer anger vârdplatsbehov, inriktning och lokalisering. För att kunna sluta avtal med försäkringskassa behöver sjukhuset etableringstillstånd från delstaten. Inom den öppna vården har principen varit att alla läkare med viss utbildning haft rätt till anslutning till kassa, även om kassorna och läkarnas organisationer har haft rätten att begränsa etableringen i specialiteter med stora överskott av läkare.

Ersättning till sjukhusen Delstaterna har svarat för investeringskostnaderna ca 10 procent av de totala kostnaderna enligt en uppgjord behovsplan. Kassorna har ersatt driftskostnaderna med en dygnsersättning, lika för alla vårddagar på det enskilda sjukhuset men varierande mellan sjukhusen. Detta är ett uttryck för principen om att självkostnaderna skall täckas. Ett väl skött sjukhus

har således varit garanterat ersättning så att verksamheten skall ihop.

Ar 1986 infördes ett system med en flexibel och prospektiv budget för sjukhusen. Budgeten kalkylerades basis av förväntad beläggning det kommande âret. Sjukhusen och kassorna måste utifrån dessa kalkyler komma överens; om inte fälldes utslag genom skiljedom. Varje sjukhus förhandlade således enligt detta system fram en budget; sjukhusen fick också rätt att balansera överskott för att möta framtida förluster. I budgeten fastställdes det förväntade antalet värddagar och ersättningens storlek för det kommande året. Om antalet vårddagar överskreds fick sjukhuset endast 25 procent av dygnsersättningen för de extra dagarna. Om antalet

Tyskland

vårddagar blev färre än beräknat fick sjukhuset ändå ut 75 procent av ersättningen för resterande dagar upp till det förväntade antalet. Bakom dessa tal ligger antagandet att de fasta respektive rörliga kostnaderna står i förhållandet 75:25 till varandra. I budgetförhandlingarna utgick man från historiska data om kostnader och vårdutnyttjande. Personalen inklusive läkarna vid sjukhusen är mânadsavlönad.

Ersättning till läkare i prirrzärvárdöppenvård För den öppna vården gäller att sjukkassorna ersätter läkarna enligt ett s.k. fee-for-servicesystem. Läkaren erhåller ersättning för de behandlingar han utför enligt en särskild taxa, som bygger på ett poängsystem. Alla ingrepp klassificeras och ges ett relativt värde i form av poäng. Detta sker på federal nivå. På delstatsnivâ förhandlar läkarnas och kassornas organisationer fram en årlig budget för varje distrikt. Denna överförs som en klumpsumma till läkarnas organisationer. Vid årets slut beräknas poängvärdet för varje distrikt och läkaren får sin ersättning i relation till sina prestationer. Genom att producera mycket kan han öka sin egen inkomst, men samtidigt sjunker poängvärdet. Kostnaden kan alltså kontrolleras för en viss tid. Läkarna får också incitament till att flytta till områden med låg läkartäthet, där poängvärdet blir högre.

7.4 Reforrnens motiv och syften

Vilka var problemen Bakom reformen ligger i första hand kostnadsutvecklingen, såväl den långsiktiga som den kortsiktiga. Utvecklingen tog dramatisk vändning i en början av 1990-talet. Försäkringskassornas kostnad per medlem steg under 1991 och 1992 med runt 10 procent per år vilket var mer än dubbelt så mycket som ökningen av det avgiftsgrundande inkomstunderlaget 5 procent. Den genomsnittliga avgiften till försäkringskassorna nådde 1993 rekordnivân 13,4 procent av medlemmarnas bruttolöner. Behovet av en organisationsreforrn inom försäkringen också trängvar ande. Skillnaderna mellan arbetare och tjänstemän när det gäller rätten att välja kassa liksom hela principen med yrkes- och företagskassor har lett till skilda riskstrukturer, till riskselektion samt till snedvriden konkurrens.

Tyskland

Avgiftsnivån mellan kassor med lika utbud av tjänster har kunnat uppgå till över 7 procent, vilket innebar en betydande ojämlikhet. Ett viktigt rättvisekrav var därför att alla försäkrade fick lika rätt att välja kassa och att riskstrukturen utjämnades. Även problem med sjukvårdsstrukturen för långa vårdtider och för många vårdplatser låg bakom reformen. Uppsplittringen mellan öppen

och sluten vård har negativa konsekvenser. Öppenvårdsläkarna drar sig för

att remittera patienter till sjukhusen, eftersom de blir av med inkomster och i värsta fall patienten. Information går inte mellan vårdformerna, varför undersökningar görs om och kassan får betala flera gånger. En annan konsekvens är att avancerad och dyr medicinsk teknologi på ett oplanerat sätt byggts upp utanför sjukhusen.

Vad ville man uppnå Ett övergripande mål för förändringarna är en omedelbar uppbromsning av utgiftsökningarna för att förhindra ytterligare höjningar av avgifterna till kassorna. Kassorna har traditionellt haft en svag förhandlingsposition gentemot producenterna. Ett viktigt syfte med reformen är därför att stärka denna position genom att så långt möjligt ge förutsättningar för kassorna att konkurrera med varandra på lika villkor. Detta skall i sin tur få dem att sätta ökad press sjukhusen. För sjukhusen syftar reformen till en begränsning av den slutna vården till de patienter som verkligen behöver den. Självkostnadsprincipen i kombination med den enhetliga ersättningen per vårddag har lett till ett överutbud av sjukhussängar och till onödiga intagningar på sjukhus. Av totalt 650 000 akutsomatiska vårdplatser anses 100 000 vara överflödiga. Förändringar i ersättningssystemet och bättre sammanfasning mellan sluten och öppen vård syftar komma till rätta med dessa problem. Inom den öppna läkarvárden skall reformen motverka den icke medicinskt grundade utökningen av prestationerna samt hantera problemet med det ökade antalet läkare. Balansen mellan allmänläkare och övriga specialister är fortfarande otillfredsställande; andelen allmänläkare måste öka. Reformen syftar också till att söka övervinna det bristande samarbetet mellan öppen och sluten vård. Läkarna i den öppna vården och sjukhusen har mot varandra stridande intressen i ett ersättningssystem, som så uttalat bygger prestationsersättningar. Några ekonomiska incitament till samarbete mellan sjukhusen och öppenvårdsläkarna finns inte.

Tyskland 81

Den åsyftade besparingen till 11 Mdr DM. Fördelningen angavs ca mellan kassorvårdgivare genom budgettak och de försäkrade genom högre patientavgifter och avgifter för läkemedel beräknades till i runda tal 1:3. Till dessa kortsiktiga effekter skall läggas de långsiktiga, strukturella åtgärderna för att effektivisera och spara.

7.5 Reformens innehåll

I linje med det tyska hälso- och sjukvârdssystemets korporativa traditioner har problem ofta angripits genom samarbetsorgan, förhandlingar och överenskommelser på såväl nationell delstatlig nivå. Parterna som vet att om man inte kommer överens så finns hotet tvângslagstiftning. om 1993 års reform kan ses som en fortsättning denna traditionella linje. Men den har också inslag, som mera direkt påverkar de olika aktörerna och deras verksamhet. En omedelbar dämpning av kostnadsökningarna kräver direkt interen vention. På medellång sikt är avsikten säkra avgiftsstabiliteten ett mer självreglerande sätt, genom samverkan mellan kassorna och vårdgivarna. De mer strukturinriktade förändringarna i reformen tjänar detta syfte. Särskilt gäller detta:

Det nya ersättningssystemet för sjukhusen - Samverkan mellan sluten och öppen vård - Begränsningen av ökningen antalet försäkringskasseanslutna läkare - av etableringsstopp Förändringarna inom läkemedelssektorn - Organisationsreforrnen inom försäkringskassesystemet -

Huvudinriktning

Under perioden 1993-1995 kommer utgifterna tillåtas öka endast att i samma takt som avgiftsunderlaget, dvs. i relation till inkomstutvecklingen för kassornas medlemmar. Detta gäller såväl själva sjukvårdens kostnader som kassornas förvaltningskostnader. Förvaltningskostnaderna uppgår till ca 5 procent av kassornas utgifter. Den självförvaltning kassornas och läkarnas organisationer, genom egna som hittills präglat den öppna vården, förändras inte. Dessa organisationer behåller sina funktioner, men mäste tillsammans till att budgettaket inte se överskrids. Samtidigt markeras klart att tvingande regler kommer att införas parterna inte lever till detta om upp ansvar.

Tyskland

För sjukhusen är vid sidan budgettaket den viktigaste förändringen av införandet ett prestationsorienterat ersättningssystem. Principen med av självkostnadstäckning överges således liksom, på medellång sikt, den tudelade finansieringen investeringsmedel från delstaterna och driftsmedel från försäkringskassorna. Det innebär att den ersättning sjukhusen får från kassorna skall täcka båda typerna av kostnader. Samtidigt är avsikten att den nuvarande enhetliga ersättn per vårddag så snabbt och i så stor omfattning som möjligt skall avlösas av ett prestationsbaserat system. I det nya systemet kommer sjukhusen att betalas

differentierade ersättningar, per ingrepp ca 160 eller vårddag,

genom

schabloniserade ersättning per vårdfall ca 4C. Relationerna

samt genom antalet punkter mellan olika ingreppschabloniserade all bestäms på federal nivå. Priset punktvärdet bestäms delstatsnivå och är lika för alla sjukhus i delstaten. Sammanfasningen mellan sluten öppen vård underlättas genom att sjukhusens strikta inriktning på sluten vård mjukas upp. Genom en förändringar i ersättningssystemet får sjukhusen större möjligheter att utföra föroch eftervård ambulant. Likaså ökar förutsättningarna för sjukhusen att utföra fler operationer i dagkirurgi. Budgettaket gäller också för den öppna vården. Reformer innehåller därutöver långtgående åtgärder för att förbättra effektivitet och kostnadskontroll på detta område. Särskilt riktas insatserna mot att begränsa etableringarna, att knyta husläkar- och specialistläkarorganisationen närmare varandra, att förändra ersättningsformerna samt att införa en verksam säkring av kvalitet och kostnadseffektivitet. Med ökat antal läkare ökar också prestationerna och därmed också kostnadstrycket kassorna. Varje läkare förorsakar i sin tur :tt flertal andra prestationer. Kostnaderna för dessa uppgår till fyra gånger kostnaden för läkarens arvode. den januari 1993 utvecklas den hittills- Under en övergångstid fr.o.m. 1 varande behovsplaneringen kvalitativt. Behovsplanerna anger inte enbart det totala antalet läkare utan fördelar dem mellan olika delar av landet samt på olika specialiteter. Husläkarvården stimuleras finansiella och organisatoriska åtgärgenom der, också syftar till en kvalitetshöjning. Prestationsersättningarna som skall förändras så att allmänläkarna får mer rättvis ersättning. På en medellång sikt skall hela ersättningen till husläkarna föräniras. En läkare med etableringstillstånd får också rätt att anställa annan läkare på sin praktik. Tiden för vidareutbildning till allmänläkare höjs till tre år.

Tyskland

Reformen innehåller även på läkemedelsomrádet betydande förändringar, som syftar till att begränsa kostnadsutvecklingen och nå ett effektivare resursutnyttjande. Den volym föreskrivna läkemedel, skall belasta som försäkringen, kommer att begränsas. Utgångspunkten för budgettaket är utgifterna 1991. Om läkemedelsbudgeten överskrids läkarna och svarar läkemedelsindustrin för täckningen. Producentpriserna sänks och patientavgifterna ökar. Moderniseringen av hela försäkringskassesystemet är viktig byggsten en i reformen. En förstärkning kassornas självförvaltning och affärsav mässighet är också en förutsättning för ett förverkligande reformens av intentioner om bättre kvalitetssäkring, produktivitet och effektivitet. Skillnaderna mellan arbetare och tjänstemän vad gäller rätten att välja kassa försvinner efter övergångstid. Fr.o.m. 1997 fâr alla fritt välja en kassa, dock för minst ett år i taget. De privata kassorna och de allmänna

kassorna som tillsammans försäkrar 80 procent måste öppna för

ca vara alla medan företags- och hantverkskassorna får möjlighet till det. För att uppnå en på solidaritetsprincipen vilande konkurrens i sjukförsäkringen måste den finansiella strukturen förändras. En nationell utjämning av riskstrukturen mellan alla kassor kommer att ske. Den utgår från inkomster, ålder och ohälsofaktorer. Riskutjämningen genomfördes för den allmänna försäkringen l januari 1994. Den särskilda försäkringen för pensionärer kommer att omfattas ett år senare. Det sker också en uniformering av regelverket för olika kassor för att möjliggöra konkurrens. Förutsättningar att slå ihop kassor ökar. Ramen för frivilliga sammanslagningar vidgas. Dessutom får delstatsregeringarna bättre möjligheter att förordna om sammanslagningar detta leder till om bättre ekonomi eller till att konkurrenskraften stärks.

Vad har hänt

Reformen genomförs successivt fr.o.m. 1993. De direkt kostnadsbegränsande åtgärderna kommer först. De strukturpåverkande genomförs mer senare och får också effekter först något längre sikt. Förändringarna av organisationen sker också successivt. Det som nu kan utläsas är att syftet att bryta den negativa kostnadsutvecklingen har uppnåtts. Den angivna besparingen 11 Mdr DM ovan har genomförts. Underskottet för försäkringskassorna på 10 Mdr DM ca 1992 har vänts till ett lika stort överskott 1993. Ser på utvecklingen man på olika sektorer kan konstateras att kostnaderna 1993 ökat med 5 ca procent pä sjukhusen och 3 procent inom den öppna vården. Läkemedelskostnaderna har gått ner med nästan 20 procent.

84 Tyskland

Etableringsbegränsningen trädde i kraft den 1 februari 1993. Cirka 10 000 läkare anslöt sig till försäkringen månaderna dessförinran, vilket utgör en ökning med mer än 10 procent. Detta kommer dock att påverka budgetramarna; fler läkare får alltså dela på kakan. Riskutjämningen mellan kassorna har trätt i kraft den 1 januari 1994, medan rätten att välja kassa genomförs 1996-97. Antalet s.k. allmänna , kassor har halverats, från 269 i januari 1993 till 137 i april 1994.

7.6 Effekter reformen av

De mer långsiktiga effekterna av systemet är ännu för tidigt att uttala sig om. I mars 1994 har hälsovårdsministeriet lämnat en lägesrapport över reformen. I denna dras relativt långtgående slutsatser. Reformen betecknas som ett exempel för en framgångsrik reforrnering av hela socialförsäkringen, med bevarande av den grundläggande sociala tryggheten. Genom att avgifterna till försäkringen inte längre behöver höjas är de inte längre en belastning för företagen och den tyska ekonomin. Effekterna tillskrivs bättre hushållning och förnuftigt agerande av alla inblandade. Kritiken mot Billigmedizin sämre sjukvård avvisas som propaganda. Kvaliteten har inte sänkts. Även pâ sjukhussidan har kostnadsökningen kunnat begränsas utan att prestationerna minskat. Detta har således skett innan förändringarna i det ekonomiska styrsystemet implementerats.

7.7 Vart är man väg

Sedan länge förs i Tyskland en diskussion om hur sjukvårdens finansiering, organisation och styrning skall förändras. Huvudfrågor har varit avvägningen mellan obligatorisk och privat försäkring, kostnadsdämpning samt kvalitetssäkring. Uppslutningen bakom den decentraliserade förhandlingsmodellen är stor. De flesta avvisar centralisering och en stark offentlig styrning. Men man vill av rättviseskäl inte heller ha en mfattande privatisering. Det är om var skalan däremellan man skall lägga sig som diskussionen står. Mer principiellt kan det tyska systemet med förhandlingar, överenskommelser och rekommendationer inom ramen för en kommission ses som en

Tyskland

tredje väg mellan konkurrens och offentlig styrning. Några tecken på att Tyskland skulle överge denna huvudinriktning finns inte. Hälsovårdsminister Horst Seehofer har betecknat reformen som den mest genomgripande under försäkringens existens. Han betonar då de strukturella dragen i reformen, främst det systemet för att finansiera sjuknya husen och den nya, tidsenliga organisationen av försäkringskassorna. Reformen är det som skall rädda systemets principer. Detta uttrycks i ett gemensamt dokument från den stor-stora koalitionen bakom reformen CDU, FPD, SDP på följande sätt:

Med beslutet läggs grunden för sjukvård, på ett ekonomiskt en som sätt kan fullgöra sina uppgifter. Den omedelbara uppbromsningen och strukturförändringama har utformats på ett sådant sätt att försäkringskassornas finansiering medellång sikt med oförändrade avgifter säkrats. Grundpelarna för vårt fria sjukhussystem, solidaritet och subsidiaritet, kommer att bevaras även i framtiden. - Inte heller verkar det finnas några förspråkare för finansiering via en skatter i stället för via socialförsäkring. Det kan däremot hävdas att det tyska systemet genom reformen i praktiken kommer att närma sig en skattefinansierad modell. Försäkringspopulationen blir praktiskt taget hela befolkningen. Den matematiska kopplingen mellan risker och avgifter försvinner. Budgeten styr totalkostnaderna. Betoningen av affärsmässighet och konkurrens samt de organisatoriska förändringarna av kassorna kan peka mot utvecklingen det tyska en av systemet mot någon form av kontraktsstyrd vård, t.ex. liknande de amerikanska HMOs. Några påtagliga indikationer på sådan utveckling mer en finns dock inte ännu. För de nya delstaterna i östra Tyskland gäller under övergångstid en fr.o.m. 1991 speciella regler. Avgiften till kassorna har varit den genomsnittliga i de gamla förbundsstaterna. Kostnaderna successivt. Ett anpassas särskilt investeringsprogram har lagts fast.

7.8 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet

av

i Sverige

I grunden har det tyska och svenska systemet stora likheter. Båda är offentligt finansierade och omfattar hela befolkningen. De är också extensiva och täcker all öppen och sluten vård. Patienterna har stor valfrihet. Såväl det tyska som svenska systemet kan vidare karakteriseras som

86 Tyskland

decentraliserat, även om decentraliseringen tar sig något olika former. Vidare finns det likhet i att båda systemen är relativt reglerade, med en betydande statliga interventioner. Men det finns också olikheter. En grundläggande är självfallet just försäkringsñnansieringen och hela den organisation som är uppbyggd kring denna. De privata inslagen är dessutom starkare i Tyskland, såväl på finansierings- producentsidan. De tyska kassorna är i huvudsak som finansiärer och fungerar inte som beställare. De korporativa dragen är slutligen tydliga i Tyskland än i Sverige, även om denna skillnad inte mer bör övervärderas. På det hela taget är dock förutsättningarna för reformen iTyskland så lika de svenska att det är möjligt att dra lärdomar av erfarenheterna. Redovisningen den tyska reformen har här koncentrerats på den förav stärkta kontrollen den totala kostnadsutvecklingen, strukturella förändav ringar samt till försäkringens organisation. Samtliga dessa områden har i hög grad relevans för det svenska reforrnarbetet; det sistnämnda särskilt om man överväger ett försäkringsñnansierat system. Dä det gäller kostnadskontrollen ligger tonvikten i de tyska ansträngningarna fortfarande offentlig styrning, riktad mot producenten för att begränsa utbudet. I och för sig sker detta via korporationerna, men som nämnts ytterst med hotet statlig intervention. Ur svenskt perspektiv är om denna inriktning mot direkt begränsning av utbudet, inklusive etableringsstopp för läkare, intressant. Slutsatsen för den svenska debatten av det tyska närmandet till ett skattesystem är att reglering och offentlig intervention blir i stort sett lika antingen systemet kallas skatte- eller försäkringsñnansierat. Det avgörande är vilka de välfärdspolitiska ambitionerna är, t.ex. vilken omfattning och fördelning hälso- och sjukvården man Önskar. Strukturproblemen är av desamma och förvärras om man finansiellt och organisatoriskt skiljer på öppen och sluten vård. Konkurrens och beställarkompetens kommer inte automatiskt med försäkringen. Totalkostnadskontrollen är svagare vid försäkringssystem, men möjlig att hantera i ett spel av reglerade förhandlingar. Reformen innehåller uppenbara ambitioner om ökad konkurrens inom hälso- och sjukvården. Dess innebörd, hur den skall fungera och vad som skall nås är dock oklart. En möjlighet är ökad konkurrens på finansieringssidan. Genom att arbetarna får större valmöjlighet ökar konkurrensen. Samtidigt utjämnas riskstrukturen. Någon uttalad inriktning mot att mer konkurrera med avgiften finns dock inte. En annan möjlighet vore att kassorna till sig närmare

Tyskland

knyter olika sjukhus och läkare. De skulle alltså gå in i tydligare en beställarroll. Inget i förslaget tyder dock på detta. Inte heller signaleras inskränkningar i patientens valfrihet. Däremot kan producenterna sjukhusen konkurrera, inte kassorom mot na så om patienter eller kassaläkarnas vid remitteringen. Det om gunst blir här en konkurrens med kvalitet eftersom priserna är enhetliga i varje del-

stat. Öppenvârdsläkarna konkurrerar hittills

som enbart med kvalitet och service. Dessa frågeställningar kring konkurrensen är också till delar giltiga stora för Sverige. Problemen med alltför mycket sluten somatisk akutvârd, för många sängar, brister i strukturen och dålig samverkan mellan sluten och öppen vård utvecklas vältaligt i underlaget till beslut om reformen. Skrivningarna skulle lika väl kunna vara hämtade från Sverige. Uppkomsten alltför av många sängar i akutvârden verkar ha mer med ersättnings- än finansieringssystem att göra. Bidragande är också den bristande samordning mellan sluten och öppen vård. Genom systemet med kassor, fristående sjukhus och läkare har det i Tyskland, sedan lång tid tillbaka funnits den i Sverige nu åstundade uppdelningen mellan finansiär och utförare. Den har dock, åtminstone inte hittills; haft de effekter vi förväntar i form oss av kompetenta beställare och konkurrens mellan vårdgivare. Konkurrens uppkommer inte automatiskt i ett försäkringssystem. Inte heller utvecklas klar beställarroll eller en en kompetens hos beställarna. Som framgått gör inte heller beställaren i praktiken någon selektion bland vårdgivarna.

Nederländerna

Nederländerna är av tradition en välfärdsstat. Hälso- och sjukvårdssyste-

met är uppbyggt som ett försäkringssystem. Det karakteriseras av en blandning av offentliga, kollektiva och privata lösningar. Detta gäller såväl

finansiering som tillhandahållande och produktion.

Diskussionen om utvecklingen av det svenska hälso- och sjukvårdssyste-

met handlar inte minst om avvägningen mellan pluralism och enhetlighet.

Särskilt intressant är denna balans i ett försäkringssystem har såväl som offentliga som privata inslag. Att studera förändringarna sådana av systern kan därför ge värdefull information.

Behandlingen av de nederländska reformerna i denna koncenrapport treras på:

Den minskade statliga regleringen av hälso- och sjukvården - Den ökade inriktningen mot marknadslösningar och självkontroll - Försäkringens uppbyggnad med grund- och tilläggssystem -

8.1 Hälso- och

sjukvårdssystemets grunder

Finansiering

Finansieringen av den nederländska hälso- och sjukvården sker genom en kombination av olika försäkringar. Finansieringen är till större delen

drygt 75 procent offentlig.

Försäkringen för exceptionella sjukvârdsutgifter A WBZ obligatorisk. är Den omfattar alla som står under det holländska skattesystemet, även familjemedlemmar, arbetslösa och handikappade. Arbetsgivaren och arbetstagaren betalar hälften avgifterna. var av

90 Nederländerna

Den andra offentliga försäkringen ZFW är obligatorisk för alla med inkomst under viss gräns. Den omfattar runt 60 procent av befolkningen Den finansieras på i princip samma sätt som AWBZ. en. Den offentliga sjukförsäkringen administreras av 26 fristående sjukkassor. De är ickevinstdrivande. Någon konkurrens mellan dem förekommer i praktiken inte. De inbetalningar görs till den offentliga försäkringen går till en censom tral fond, sedan ersätter de enskilda sjukkassorna för de utgifter som som uppstått.

Produktion Av Nederländernas 750 institutioner är 600 privata. Enligt lag får de inte drivas i vinstsyfte. De flesta har anknytning till antingen katolska eller protestantiska understödj Allmänläkarna är i regel egna företagare. Nästan all Specialistvård bedrivs på sjukhusen; specialistläkarna är egna har kontrakt med sjukhuset. Annan personal är anställda företagare som med månadslön.

Systemets omfattning ZFW täcker kostnaderna för sjukhusvård, primärvård, läkemedel etc. upp till 365 dagar. Den kan kompletteras med tilläggsförsäkringar för t.ex. och bättre mat i samband med sjukhusvård. eget rum AWBZ omfattar i huvudsak längre och dyrare behandlingi samband med sjukdom och handikapp. De utgifter som täcks har successivt utvidgats. Fr.o.m. 1992 ingår bl.a. kostnader för läkemedel, rehabilitering och sjukhusvärd av mödrar och barn Social ålderdomshem, hemtjänst etc. omfattar hela befolkomsorg ningen. Den finansieras över den statliga budgeten, via AWBZ samt genom egenavgifter.

Parallella system Personer över viss inkomst omfattas inte av ZFW. För dessa finns möjen ligheter teckna privata försäkringar. administreras 70-tal konkurrerande sjuk- i Den privata försäkringen av ett försäkringsbolag. Dessa privata bolag administrerar också AWBZ för sina kunder. En del drivs i vinstsyfte 13 medan andra 23 är ideella. De

Nederländerna 91

ger tillsammans ett försäkringsskydd till 32 befolkningen, procent av vilket är den högsta andelen i Västeuropa. För vissa offentligt anställda 6 procent befolkningen finns lagav en stadgad försäkring motsvarande ZWF. Den handhas ett offentligt förav säkringsbolag.

8.2 Finansiärens styrning av patienten

Val av vårdgivare

Den offentligt försäkrade måste lista sig hos allmänläkare. Patienten en har rätt välja vilken. Vanligtvis väljer bland dem etablerade man som är i patientens bostadsområde. De privat försäkrade behöver inte lista sig, men gör vanligtvis detta ändå.

Regler för remisser

Patienten har ganska stora möjligheter välja sjukhusspecialist och sjukhus i Nederländerna. Hanhon måste dock ha remiss från sin husläkare för att bli behandlad vid sjukhus antingen det gäller sluten eller öppen vård. Denna remiss är dock inte särskilt svårt att få.

Patientavgifter

Vården är avgiftsfri för de offentligt försäkrade. Inom den privata sektorn fâr däremot försäkringstagaren betala för att sedan fâ âterbäring från försäkringsgivaren för de utgifter mot de förmåner täcks som svarar som av försäkringen.

8.3 Finansiärens styrning av produktionen

Reglering av vårdens omfattning, inriktning och struktur

Det finns en lagreglerad förhandlingsprocess för bestämma att ersättningar till producenterna. Vilka tjänster som ger ersättning enligt de offentliga

92 Nederländerna

sjukförsäkringarna förhandlas således fram mellan de olika intressenterna myndighet Sjukkassornas Centralråd. Denna bestämmer och en central också riktlinjer för ersättningarna och godkänner de avtal som sluts mellan sjukkassorna och de enskilda värdproducenterna. Staten har viss kontroll över allmänläkarnas etablering genom en sären skild lag reglerar minimi- och maximistorleken för en allmänläkarsom praktik. Likaledes finns viss kontroll över hur många positioner för en specialistläkare får etableras för öppen vård vid sjukhusen. som Som framgått spelar alltså staten en betydelsefull roll i det nederländska hälso- och sjukvårdssystemet, även om det finns betydande privata inslag pâ såväl ñnansierings- produktionssidan. Priser, produktion och kapasom citet regleras ytterst av regeringen.

Ersättning till sjukhusen

Sjukhusen finansieras via global budget exkluderande läkarnas löner, en inte får överskridas. Budgeten inkluderar ersättning från såväl sjuksom privata försäkringsbolag. kassor som Sjukhusen förhandlar med företrädarna för de lokala sjukkassorna och de privata försäkringsbolagen fram produktionsvolymer och priser för kommande år; nämnts skall avtalen sedan godkännas centralt. som

Ersättning till läkare i prirrtärvárdöppenvárd

Allmänläkarna får kapitationsersättning för de offentligt finansieraen ren de patienterna. Ersättningen är lika för alla listade, dvs. det görs ingen differentiering efter ålder etc. För privat försäkrade utgår fee-for-service. Vanligtvis har läkaren båda typerna av patienter. Specialistläkare får ett fast belopp per behandlingsomgång för offentligt försäkrade och fee-for-service för privat försäkrade. Ersättningen är dubbelt så stor för privat försäkrade patienter som för offentligt försäkrade.

Nederländerna

8.4 Reformens motiv och

syften

Vilka var problemen

I likhet med övriga västeuropeiska länder har Nederländerna under 1970och 1980-talen haft problem med snabbt stigande kostnader för hälso- och sjukvården. Trots att kostnadsutvecklingen i viss mån hejdats har den statliga regleringen av sjukvårdssystemet utsatts för stark kritik. Den har betecknats som ett hinder för att förbättra effektiviteten och kostnadsmedvetandet. Det har också hävdats att den passerat gränsen för vad socialt som anses och politisk acceptabelt. Ett annat motiv var att det fragmenterade ñnansieringssystemet ledde till att valen av vârdinsatser styrs finansieringskälla och ersättningssystem av snarare än av kostnadseffektivitet. Dessutom ansågs utformningen av försäkringssystemet med uppdelningen i en offentlig och privat del orättvis. Pâ den privata försäkringsmarksom naden kan man skräddarsy försäkringar för olika behov och betalningsvillighet samtidigt kan erbjuda som man standardlösningar. Eftersom premierna är individuella och riskrelaterade är de i vissa fall avsevärt lägre än för offentliga försäkringar. Många bolag erbjuder försäkringar med lägre premier till unga och friska klienter medan äldre fâr betala mer. Det har också visat sig att de är strax under gränsen för få som att tillgång till den privata försäkringsmarknaden får betala än de mer som ligger över denna gräns. Det finns dock inga belägg för att kvaliteten på vården är olika för patienter som är offentligt eller privat försäkrade.

Vad ville man uppnå

Den pågående reformeringen hälso- och sjukvârdssystemet syftar av till att minska statens inblandning och direkta styrning av hälso- och sjukvården. I stället eftersträvas ökad konkurrens både när det gäller finansiering och produktion. Ett viktigt led i detta är att ge kassorna ett uttalat för kostmer ansvar nadsutvecklingen och att de skall få ekonomiska incitament att pressa kostnaderna. Fram till helt nyligen kassorna var tvungna sluta avtal med alla vårdgivare inom den regionen. De har inte heller egna behövt ta några ekonomiska risker eftersom de fått full ersättning av den centrala fonden för sina sjukvårdsutgifter.

94 Nederländerna

kostnader och förbättra effektiviteten är att öka flexibi- Ett sätt att pressa mellan olika vårdformer bättre samordning. Komplicerade liteten genom eller åtgärdskedjor ersätts mindre komplexa; sjukhusvård av åtgärder av Specialistvård allmänläkarvård, sjukhemsvård av hemsjuköppen vård, av ökad effektivitet följer ofta minskad byråkrati och bättre vård. Förutom Marknadsorientering är ett medel för denna avreglering. tillgänglighet. Reformerna syftar också till att öka rättvisan och solidariteten i systemet försäkrade högre inkomsttagarna inte skall gynnas i lika så att de privat hög grad som tidigare.

8.5 Reformens innehåll

nederländska är under successiv reformering. Den grundar Det systemet rekommendationer lämnades den s.k. Dekkerkommittén sig som av Kommittén hade till uppgift att ta fram ett förslag till en total refor- 1987. mering av sjukvårdssystemet. förslag 1988 grund för reformen. Den Dekkerkommitténs antogs som bl.a. när regering tillträdde 1990. Den s.k. har därefter reviderats, en ny Simonsplanen lancerades då. Planens viktigaste komponenter är:

införande grundförsäkring som omfattar alla av en finansiering via inkomstrelaterade premier budgetstyrda försäkringsföretag decentraliserat beslutsfattande -

Huvudirzriktning

innebär grundförsäkring är obligatorisk för alla. Simonsplanen en som täcka 95 den sjukvård och social omsorg som idag Den skall procent av de två obligatoriska sjukförsäkringarna samt av statsbidraget. täcks av skall alla ha rätt teckna frivillig tilläggsförsäkring för Dessutom att en utgifter inte täcks grundförsäkringen. Tilläggsförsäkringens som av innehåll och premiesättning bestäms av försäkringsgivarna. Finansieringen grundförsäkringen sker dels en inkomstrelateav genom rad premie 82 procent, dels fast premie 18 procent. en Den inkomstrelaterade premien utgår procent på inkomsten och som en betalas tidigare till hälften arbetsgivaren och till hälften av arbetssom av tagaren.

Nederländerna 95

Den fasta premien betalas av den försäkrade själv. Denna fasta premie skall vara ett konkurrensmedel för försäkringsbolagen. Den kan alltså variera mellan de olika bolagen. För försäkringstagare anslutna till samma bolag skall den dock vara enhetlig. Det är inte enbart den fasta premien storlek som är ett konkurrensmedel. Det skall även möjligt vara att erbjuda olika tjänster till de försäkrade. Däremot är det inte tillåtet för försäkringsbolaget att välja vilka de skall försäkra och därigenom personer undvika individer med hög konsumtion. Den inkomstrelaterade premien skall betalas till central försäkringsen fond. Denna fond ersätter försäkringsbolagen med belopp ett för varje försäkrad enligt en kapitationsformel. Formeln är tänkt hänsyn till skillta nader i vårdbehov relaterade till exempelvis ålder, kön, risk för sjukdom etc. Det belopp försäkringsbolaget får från den centrala fonden speglar alltså denförväntade konsumtionen i den aktuella riskgruppen. Reformen medför rad förändringar försäkringsmarknaden. en av Den nuvarande uppdelningen olika typer försäkringsgivare upphör och av försäkringstagarna får möjlighet fritt välja försäkringsgivare. Försäkringsbolagen och vårdgivarna får själva förhandla kontraktens innehåll. om Tanken är att systemet skall försäkringsbolagen incitament enbart ge att sluta avtal med effektiva vårdgivare. Den statliga kontrollen sjukhusens investeringar upphör. Det av gör också regleringen av sjukhusens avgifter samt läkarnas ersättning. Cenav trala uppgifter för staten blir i fortsättningen att reglera grundförsäkringens innehåll, att bevaka kvaliteten i vårdsystemet förhindra kartellsamt att bildning och monopol.

Vad har hänt

Regeringens strategi bygger bl.a. på att stegvis införa den obligatoriska grundförsäkringen. De första stegen togs 1989 och 1992 genom att, som nämts, fler utgifter fördes under AWBZ. Andra inslag i genomförandet reformen är börjat kombinera av att man de inkomstrelaterade premierna i de offentliga försäkringarna med fasta premier som de försäkrade själv betalar ZFW år 1991 och AWBZ år 1992. From. 1992 har varje kassa teoretiskt rätt att teckna avtal med personer oavsett bostadsort. I praktiken kom dock kassorna sinsemellan överens om att under en tvåårsperiod inte teckna avtal inom varandras områden. År 1991 ändrades också budgetssystemet till sjukkassorna. Sjukkassorna

får nu sin ersättning via en global budget. Den bygger för närvarande på

96 Nederländerna

kombination historiska kostnader 80 procent och s.k. objektiva en av kriterier. Dessa kriterier utgörs ålder, kön och bostadsort. Kassorna får av budgeten överskrids. År själva finansiera en viss del av underskottet om 1992 introducerades också regler ger försäkringsgivarna och nya som vårdgivarna möjlighet sluta avtal inom centrala ramar. Antalet sjukkassor har minskat från 46 år 1987 till 26 år 1991. långsiktiga utformningen kapitationsformeln för fördelning Den mer av från den centrala försäkringsfonden till försäkringsbolagen är av pengar ännu inte bestämd. Om denna formel inte är adekvat och väger in relevant information kan det resultera i orättvis fördelning mellan försäkringsen

bolagen. Risken för att patienterna selekteras cream skimming ökar där-

med. svårigheterna att utarbeta valid formel är dock betydande. en Allmänläkarna har inte förts in under AWBZ enligt de ursprungliga planerna. Det finns alltså fortfarande skillnader mellan offentligt och privat försäkrade när det gäller ersättningen till dessa läkare.

Effekter reformen

8.6 av

Sedan 1991, då förslaget enhetlig grundförsäkring avvisades av om en parlamentet, har reformen stagnerat. Den enhetliga försäkringen är framflyttad till åtminstone 1996. Det betyder att det är en öppen fråga om den

någonsin genomförs. Det gamla systemets kostnader har ökat med 20 procent under de fyra åren. Läkemedelskostnaderna har ökat mycket kraftigt sedan senaste 1992 dä läkemedel korn att omfattas av AWBZ. Försäkringsbolagen och sjukkassorna har bildat en stark koalition mot reformen. De har beslutat sig för att inte konkurrera med den fasta premi- Det finns inte heller någon priskonkurrens. Försäkringsbolagen och en. sjukkassorna använder istället sin energi till att öka sin marknadsandel erbjuda attraktiva tilläggsförsäkringar. Försäkringsbolagen riktar genom att hela sin uppmärksamhet mot försäkringsmarknaden och inte mot producentmarknaden. Valfriheten för den enskilde att välja offentlig kassa har i

praktiken inte ökat se ovan.

Nederländerna

8.7 Vart är man på väg

Under 1980-talet stärktes den statliga regleringen av hälso- och sjukvården. l början av 1990-talet tog utvecklingen en helt annan väg; man ville minska regleringarna och istället öka konkurrensen både när det gäller finansiering och produktion. Det har emellertid visat sig att reformerna stött betydande motstånd. Befolkningen är i stort sett nöjd med vården och har liten förståelse för behovet av en reform. De starka intresseorganisationerna är på det hela negativa, även om motiven varierar. Intresseorganisationernas inställning har stor betydelse i ett system som det holländska, där det finns tradien tion av kollektiva förhandlingar och karteller pâ både ñnansierings- och produktionssidan. Alla torde i och för sig vara ense om att man inte kan avsluta reformprocessen i det läge man nu befinner sig. Däremot finns det inga enhälliga rekommendationer om den fortsatta färdriktningen. Om reformerna skall vidare mot ett mer marknadsinriktat system äterstår en rad problem att hitta lösningar på. Dit hör bl.a. en rättvis kapitationsformel, den fasta premiens utformning samt hur risken för monopol och kartellbildningar skall undvikas. Sjukvárdssystemet i Nederländerna har hittills byggt en strikt uppdelning av finansiering och produktion. Försäkringsgivarna är i lag förbjudna att anställa vårdproducenter eller att äga och driva vârdinstitutioner. Även på detta område övervägs en avreglering. Det kan utrymme för ge en utveckling mot HMO av amerikansk typ.

8.8 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet

av

i Sverige

En grundläggande likhet mellan Nederländerna och Sverige är den omfattande och väl utbyggda sociala välfärden. Hälso- och sjukvården är en del av denna välfärd. Den är inriktad på hela befolkningen, inte endast på fattiga och på storkonsumenter. Inslagen av offentlig styrning och kontroll är påtagliga i båda länderna. Olikheterna ligger, förutom i själva försäkringsfinansieringen, i att Nederländerna bygger sitt system på en blandning offentliga, kollektiva av och privata lösningar. Traditionellt karakteriseras privat tillsystemet av handahållen vård samt av privata och offentliga sjukvârdsförsäkringar. Det

98 Nederländerna

nederländska systemet är starkt centraliserat och bygger i hög grad att nationella direktiv omsätts till lokala lösningar genom en förhandlingsordning som är reglerad nationell nivå. Skillnaderna i förutsättningarna för reformer är därför relativt stora mellan Nederländerna och Sverige. Inte minst gäller detta den roll som i Nederländerna spelas av de privata, icke-vinstsyftande organisationerna. Även skillnaderna i graden centralisering är betydelsefull. Det finns av därför anledning att vara försiktig när man söker dra lärdomar av de holländska erfarenheterna. Det hindrar inte att de områden, som behandlas särskilt i denna rapport den statliga kontrollen, de ökade marknadsinslagen samt kombinationen av grundskydd och tilläggsskydd har hög relevans för det svenska reforrnarbetet. Detta gäller även om man inte skulle välja lösning som bygger på finansiering via försäkringar. en När det gäller kostnadskontrollen har de statliga åtgärderna under 1970och 1980-talet gått ut att påverka utbudets volym; direkt via budgetår samt investerings- och etableringskontroll. Sedan början av 1990genom talet kompletteras regleringar av kostnader och volym gradvis med ett system, bygger att de sjukkassor som administrerar den offentliga som sjukvårdsförsäkringen får en fast budget för försäkringstagarnas sjukvårdsutgifter samt rätten att selektera vilka vårdgivare man vill kontraktera. Kontrollen av utbudet har således kombinerats med restriktioner efterfrågesidan. Denna utveckling är intressant ur ett svenskt perspektiv. Den snabba förskjutningen mot marknads- och konkurrensideologi är erfarenheterna I i

naturligtvis också intressanta att studera av. Sverige har

konkurrensen i första hand setts som aktuell på produktionssidan. Atminstone analytiskt kan man dock ställa frågan om inte konkurrens mellan producenter på sikt också kommer att stimulera utvecklingen av konkurrerande ñnansiärer. Även denna del de nederländska reformerna är därav för intressant i svensk kontext. Erfarenheter av just själva kombinationen av offentliga och privata försäkringar väsentliga att följa. Samtidigt som denna kombination ibland ses som en kompromiss eller tredje väg rymmer den betydande svårigheter. Utvecklingen av den privata marknaden för sjukvårdsförsäkringar har i Nederländerna tvingat fram en reglering på området. Enligt en särskild lag är försäkringsbolagen skyldiga tillhandahålla ett standardutbud sjukvård för vissa riskgrupper till fasta maximipremier. Dessa ligger under de faktiska kostnaderna och det sker alltså en utjämningen inom försäkringspopulationen. Svårigheterna att hitta en någorlunda enkel och rättvisande kapitationsformel finns all anledning notera. En sådan formel är nämligen något

Nederländerna

av en grundbult om man i ett konkurrenssystem skall undvika orättvisor och snedfördelningar. Ytterligare en erfarenhet med direkt bäring på den svenska diskussionen om reformer kan dras. I Nederländerna har sjukkassorna och försäkringsbolag enbart fungerat som finansiärer utbetalningskontor. De har alltså inte haft till uppgift att fungera som köpare sjukvârdstjänster. Beredav skapen för att ändra roll och funktion i detta avseende verkar inte vara särskilt stor. Detta trots att det också är möjligt att selektera vårdnu givare. Pluralismen produktionsidan berörs inte direkt reformerna. Som av nämnts kommer försäkringsbolagen troligen att integrera framåt, dvs. köpa eller knyta producenterna nära sig. Finansiären tar därigenom ett starkare grepp över verksamheten. Detta är intressant ur ett svenskt reformperspektiv eftersom diskussionen i hög grad handlar relationerna mellan om finansiärtillhandahållare och producent.

9 USA

Hälso- och sjukvården i USA är principiellt privat angelägenhet. Härav en följer att det i någon egentlig mening knappast går att tala om ett system. Mångfalden är karakteristisk såväl finansierings- produktionssidan. som En annan konsekvens är stora skillnader mellan olika i tillgång på grupper vård. I dessa grundläggande avseenden finns inte någon koppling till de svenska reformövervägandena. Dessa utgår från att det även framdeles skall finnas i huvudsak ett system, att detta i allt väsentligt skall vara offentligt finansierat samt att alla skall få tillgång till vård på lika villkor. Bland de olika alternativen finns dock element som mer marknadsliknande mekanismer, ökad pluralism och större valfrihet direkt knyter till som an det amerikanska systemet. Hur i detta olika förändringar man genom angriper olika problem är därför stort intresse, bl.a. med avseende på: av

Kontraktsstyrdivård managed

- care

Prospektiv ersättning - Försäkringssystemets täckning -

9.1 Hälso- och sjukvårdssystemets

grunder

Finansiering

Finansieringen bygger traditionellt på att den enskilde själv står för betalningen av sjukvård via privat försäkring eller direkt en genom betalning. Den offentliga finansieringen uppgår till endast 40 procent av de total sjukvârdskostnaderna. De privata försäkringarna täcker 35 procent och patientavgifterna 25 procent. Proportionerna varierar dock för olika

vârdformer. För sjukhemsvârden uppgår patientavgiften till drygt t.ex. hälften av kostnaderna. Den offentliga finansieringen gäller främst Medicare- och Medicaid- Dessa är avsedda de utsatta grupperna ett grundläggande programmen. ge skydd. Medicare, renodlad federal försäkring, omfattar i huvudsak de en äldre. Medicaid är ett gemensamt system för federationen och delstaterna. inriktat stödja de fattiga och med höga Det programmet är att grupper värdutgifter. Ungefär två tredjedelar befolkningen har privat försäkring. Den av en försäkringssektorn dock enbart för en tredjedel av de totala privata svarar sjukvårdskostnaderna. Indirekt subventioneras också de privata försäkringarna. Upp till ett visst belopp beviljas nämligen ett avdrag med 50 procent av premierna. Arbetsgivarna betalar i många fall sjukförsäkringen, som alltså blivit en löneförmån. För gruppförsäkringar fâr arbetsgivaren göra skatteavdrag.

Produktion

Det finns i USA uppemot 7 000 sjukhus. De har en betydande självstänfatta beslut verksamhetens omfattning och inriktning. Den dighet att om över hälften är privata icke-vinstsyftande. En dryg största gruppen tredjedel offentliga och resten 10 procent privata vinstsyftande Markär nadsandelen för de ökar när fler sjukhus införlivas och läggs samsenare man i kedjeföretag. Huvuddelen landets 600 000 läkare arbetar som ensampraktiker eller av i små gruppmottagningar; tendensen är att de senare ökar. Flertalet läkare är specialister, allmänläkardelen uppgår till mindre än 15 procent.

Systemets omfattning

Trots Medicare och Medicaid är 14 procent befolkningen inte försäkav rad. Det 37 miljoner människor. Dessa får viss vård genom motsvarar offentliga offentliga vårdgivare och en del privata vårdgivare, program, skjuter över dessa kostnader till de försäkrade. De oförsäkrade utgörs som arbetslösa, låginkomsttagare m.fl. som tjänar för mycket för att omfatav Medicaid. En stor bland de oförsäkrade är anställda vid mintas av grupp dre företag. Medicare täcker utgifterna för de äldre, i första hand för behandling på r akutsjukhus under begränsad tid. Genom en subventionerad tilläggsförsäkring inkluderas också läkarvård. Nästan alla har detta tillägg.

USA 103

Medicaids kostnadstäckning varierar mellan delstaterna. I samtliga fall täcks dock kostnaderna för vård vid akutsjukhus och läkartjänster.

Äldreomsorgen ligger i regel utanför försäkringsskyddet. En del

stor av insatserna åvilar därför familjen. Viss hemsjukvård ingår dock i Medicare. Fattiga äldre kan få stöd till patientavgifterna via Medicaid.

9.2 Finansiärens styrning patienten

av

För dem, som har ekonomiska möjligheter innebär det amerikanska systemet stora valmöjligheter. Det finns över 1 000 privata och offentliga försäkringsprogram. Patienterna har vanligtvis haft fritt val av vårdgivare inom för de ramen privata försäkringarna. Efter hand har dock vuxit fram olika former av s.k. kontraktsstyrd vård. Ett av elementen i denna vård är ett begränsat val av vårdgivare. Kontraktsstyrd vård finns i flera olika former:

Traditionell försäkring tillämpar olika typer av begränsningar, t.ex. godkännande av viss vård i förväg.

PPOS Preferred Provider Organizations erbjuder vård hos ett selektivt nätverk av kontrakterade läkare och sjukhus. Söker patienten utanför denna krets får hanhon betala mer.

EPOs Exclusive Provider Organizations bygger på samma koncept som PPO, men den som söker annan vårdgivare får betala hela kostnaden själv.

HMOS Health Maintenance Organizations erbjuder mot fast premie vårdtjänster i ett nätverk med allmänläkare grindvakter. Det finns som många varianter som skiljer sig med avseende hur kontraktet med läkarna utformas.

POS Point-of-service nätverk är ett komplement till HMO inne- - som bär att patienten, mot högre premie, kan söka vård utanför nätverket.

9.3 Finansiären styrning av produktionen

Vârdproducenterna sjukhus, läkare etc. har traditionellt ersatts i efterhand för utförda diagnostiska och behandlande åtgärder enligt fee-for-service-principen. Försäkringsbolagens åtgärder för kontroll och granskning medicinska insatser och vårdutnyttjande har varit begränsade. av

Reglering vårdens omfattning, inriktning och struktur av I ett system med flera finansieringskällor och många vårdgivare är någon ambitiös reglering strukturen knappast möjlig. Under hela eftermer av krigstiden har det såväl på federal nivå som på delstatsnivâ gjorts försök att styra expansionen på sjukhussidan genom att direkt påverka utbudet. Dessa åtgärder har dock i stort sett upphört. Det offentligas möjlighet reglera är i huvudsak begränsade till vad man kan bestämma inom Medicare och Medicaid. De privata finansiärerna kan, som nämnts, genom kontraktsstyrd vård påverka omfattning, inriktning och struktur. HMO och PPO är exempel på detta. Företag och andra tillhandahållare kan teckna selektiva kontrakt med vårdgivarna. Finansiella incitament för vårdgivarna kan också utnyttjas för att styra.

Ersättning till sjukhusen Från det tidigare fee-for-service-systemet har ersättningen till sjukhus utvecklats mot ett prospektivt system med en fast ersättning per vârdtillfälle och diagnos. Diagnoserna har klassiñcerats i Diagnosis Related Groups DRG, baserade pâ huvuddiagnos, operationskod, bidiagnoskomplikation, patientens ålder samt i förkommande fall utkrivningsstatus. DRG började utnyttjas inom Medicare, men har sedan utnyttjats även inom andra program. Ersättningen till sjukhusen baseras kostnadsvikter för varje DRG, vilka multipliceras med ett dollarn som årligen räknas upp med hänsyn till

inflationen. Läkararvodena ingår i DRG se nedan.

Ersättning till läkare i primärvårdöppenvård Huvuddelen av läkarna ersätts fortfarande enligt fee-for-service. Ett DRGliknande system för läkarkostnader för den öppna vården samt för läkararvodena i sluten vård benämnt Resource-Based Relative Value Scale

USA 105

RBRVS är dock under införande. Detta bygger komplicerad mäten ning av arbetstyngd, investeringar, svårigheter i arbetet osv. HMOPPO ersätter läkarna på olika sätt. Ett är kapitation, dvs. ett fast belopp per försäkrad, eventuellt differentierad efter ålder etc. Intresset för kapitation som ersättningsinstrument har ökat även hos andra, t.ex. Medicare och Medicaid.

9.4 Reformförslagets motiv och syften

Ser man på längre sikt finns det både kontinuitet och brott i den amerikanska reforrnpolitiken. Under den första perioden efter andra världskriget var inriktningen att förbättra tillgängligheten till vård för dem, som hade ett otillräckligt försåkringsskydd. Denna politik stod två ben. Det ena var att utjämna tillgången på vårdplatser mellan olika delstater genom planering och investeringsbidrag. Det andra var att utveckla mer omfattande försäkringsprogram, vilket kulminerade i Medicare och Medicaid i mitten av 1960-talet. Därefter blev huvudsyftet att komma tillrätta med de stigande kostnaderna. Först var politiken inriktad på reglering, därefter på konkurrens. Efterhand har då också målet om kostnadseffektivitet kommit att betonas samtidigt som målet om att kontrollera den totala kostnadsutvecklingen levt kvar. President Clintons förslag till en hälso- och sjukvårdsreforrn kan i viss mening ses som en syntes. Frågorna om att alla skall ha ett grundskydd skjuts återigen i förgrunden. Men det ekonomiska perspektivet markeras också tydligt.

Vilka är problemen Sjukvårdskostnaderna i USA har fortsatt att öka. Eftersom försäkringen blivit en löneförmån har kostnadsutvecklingen växt till ett stort politiskt problem. Reallönerna minskar. Småföretag och egenföretagare har inte råd med sjukförsäkringen. Bland orsakerna till de stegrade kostnaderna brukar framhållas att ersättningssystemet belönar fler insatser, att det finns för många specialister och vårdplatser, att beställarnas makt är för liten, att administrationen är omfattande och dyr, att det förebyggande arbetet och vården inte samordnas samt att det inte finns adekvat information stöd som för belutsfattandet.

106 USA

I försöken att komma de ökade kostnaderna har ett led varit att minska patienternas valfrihet. Detta har i sin tur blivit ett problem i sig. Det är inte ovanligt att arbetsgivaren byter försäkringsgivare varje år, vilket gör det omöjligt att upprätthålla långsiktiga relationer mellan patient och

läkare. Kopplingen till arbetsgivaren skapar också ett annat problem, vad som skulle kunna kallas för inlåsning. Den enskilde år genom detta system en i viss mån bunden till sin arbetsgivare, vilket både leder till administrativt krångel och motverkar rörligheten arbetsmarknaden. Som nämnts är än 35 miljoner amerikanare oförsäkrade. Den mer har ökat med 25 procent från 1978 till 1990. En klar majoritet av gruppen försäkring är vanliga arbetare; 85 procent tillhör dem som inte har en familj med har jobb. Till detta kommer att många fler lönen vuxen som känner inför sitt försåkringsskydd. Exempelvis är 58 miljoner tagare oro innevånare utan försäkring vid något tillfälle under året. 8l miljoner uppfyller sådana villkor att försäkringsbolagen kan höja premierna eller neka anslutning. 55 miljoner är så underförsäkrade att allvarlig sjukdom kan leda till att de går i konkurs. Försäkringstäckningen är alltså inte enbart problem för marginaliserad underklass; det är i hög grad en angeett en lägenhet för mainstream America. Som exempel på den stora valfriheten framhölls tidigare att det finns ett över l 000 försäkringsprogram. Detta är administrativt komplext att hantera. Både konsumenter och producenter har svårt att greppa villkor, förmåner och betalningsströmmar mellan försäkringsgivare. Vårdgivarna information skilda formulär till olika finansiärer. får rapportera samma De administrativa kostnaderna har blivit en viktig politisk fråga.

Vad vill man uppnå

Mot bakgrund den beskrivna problembilden kan huvudsyfterna punktvis av anges enligt följande:

Skapa trygghet genom ett mer täckande försäkringssystem - Kontrollera kostnaderna - Öka valfriheten - Förbättra kvaliteten - Reducera byråkratin -

USA 107

9.5 Reformförslagets innehåll

I detta avsnitt lämnas en redogörelse för president Clintons förslag till sjukvårdsreform. Detta behandlas för närvarande i ett antal kongressutskott. Parallellt med Clintons förslag har flera andra lancerats. Det skulle föra för långt att här redogöra för dem. Några gemensamma drag och skillnader i förslagen kommer att beröras i nästa delavsnitt.

Huvudinriktzzizzg

Alla amerikanska medborgare kommer att anslutas till s.k. hälsoplan en och vara garanterade en grundtrygghet i form av ett antal förmåner. Dessa fortsätter att gälla även om man byter arbetsgivare, anställningsform eller civilstånd. Förändrat hälsoläge påverkar inte heller grundskyddet. Precis som tidigare är försäkringssystemet privat. De flesta kommer att fortsätta att få försäkringen som en löneförmån. Alla anställda skall kunna välja mellan olika hälsoplaner kombinationer av förmåner och kostnader. Till skillnad mot idag skall alla arbetsgivare ge de anställda sjukförsäkring. småföretagare, anställda i mindre företag och arbetslösa väljer hälsoplan genom de s.k. regionala hälsoallianserna. Stora företag över 5 OOO anställda kan välja mellan att ansluta sig till de regionala allianserna eller skapa sin egen hälsoplan. I varje delstat inrättas en eller flera regionala hälsoallianser. De skall vara kompetenta och starka upphandlare, som ser till att enskilda individer samt små- och medelstora företag får bäst täckning till lägsta pris. Hälsoallianserna kommer att samla ihop ett idag fragmenterat försäkringssystem. De konkurrerande hälsoplanerna tillhandahåller den sjukvård som garanteras i grundskyddet. Medicare-patienterna får förmåner idag. De utökas 1996 samma som med läkemedel i öppen vård. Nya för långtidsvârd hemsjukvård program och öppen vård utvecklas också. Medicaid-patienterna väljer hälsoplan genom de regionala allianserna. Alla individer i en hälsoplan betalar premium för det nationella samma grundskyddet oavsett ålder, hälsostatus etc. Individer eller arbetsgivare som vill köpa förmåner utöver grundskyddet kan fortsätta att göra det. Tilläggsförsäkringarna får dock inte omfatta det ingår i grundskyddet. som Hälsoplanerna arbetar med tre standardlösningar för avvägningen mellan valfrihet och egenavgifter. De kan förenklat sägas ansluta till nuvarande HMO, FFS och PPO. Det är individen, inte arbetsgivaren, väljer. som

108 USA

För att kontrollera kostnaderna och öka kvaliteten litar förslaget till ökad konkurrens på marknaden, med kvalificerade upphandlare. Konsumenten skall också få ökad makt att välja vad som bäst passar hanshennes behov. De administrativa kostnaderna skall minskas genom enhetliga system för återbäring och kontroll. De idag mycket höga administrationskostnaderna för anslutning enskilda och smâ grupper skall drastiskt reduceras. av Ytterst begränsas kostnadsökningarna genom ett kostnadstak för grundskyddet. I slutet 1990-talet är avsikten att ökningen av försäkringsav premierna skall ha bringats ner till den allmänna inflationstakten. För varje regional hälsoallians kommer det att sättas upp en normerad premie. Denna beräknas efter dagens konsumtion i respektive region. Den norrnerade premien kommer alltså att variera påtagligt mellan allianserna; på sikt skall variationerna dock minska.

9.6 Vart är man på väg

amerikanska sjukvården svår förutsäga. Å Utvecklingen av den är att ena sidan finns pressande problem; problem dessutom blir allt svårare. Å som andra sidan finns inga entydiga tecken att det går att mobilisera den politiska kraft behövs för att förändra systemet. Ser man på den aktusom ella debatten kring Clintonförslaget och de olika motförslagen kan några huvudteman och möjligheter urskiljas. Gemensamt för förslagen är att man vill vidga försäkringens täckning utan att kostnaderna exploderar, att kvaliteten offras eller att ransonering måste tillgripas. Skillnaderna ligger i hur mycket och vilken typ av statlig federal intervention man är villig acceptera för att nå målen. Alla förslag gör det olagligt för försäkringsbolagen att diskriminera mellan människor. Man vill också göra det lättare för egen- och småföretagare att försäkra sig genom någon form av utjämnade premier samt sammanslutningar för att upphandla försäkringar. genom Detta räcker dock inte för att nå kraven om en grundskydd för alla. Ett sådant skydd kan genomföras i princip tre olika sätt. För det första kan försäkringen bli obligatorisk för individen. För det andra kan man arbeta med en enhetlig finansiering av kanadensisk eller svensk typ. För det tredje kan man lägga obligatoriet på arbetsgivaren. Nationellt är endast den tredje vägen möjligen framkomlig. Enligt Clintons plan skall dock enskilda delstater kunna ges rätt att införa ett enhetligt system.

USA 109

Reglerad konkurrens managed competition verkar vara en gemensam nämnare för olika förslag. Innebörden varierar dock med avseende på i vilken utsträckning de räknar med att marknadskrafterna eller offentlig reglering skall främja valfrihet och kvalitet. Under den reglerade konkurrensen kommer försäkringsbolagen att bestå, även de måste utvecklas om till hälsoplaner. De kommer att i förhandlingar möta kollektiv beställaen re, de regional allianserna. Om dessa finns dock långt ifrån konsensus. Kostnadskontrollen blir beroende vilken grundmodell väljs. I som den föga troliga enhetliga modellen bestämmer staten priserna. I Clintonmodellen finns ett tak för premierna. I den reglerade marknadsmodellen litar man på konkurrensen.

Åtgärder diskuteras också för att direkt den överflödiga kapa-

pressa ner citeten för att hålla kostnaderna i schack. Dit hör kontroll det totala av antalet läkare samt en ökning andelen allmänläkare. Även ersättningsav systemet till allmänläkare diskuteras.

9.7 Erfarenheter särskilt intresse för reformarbetet

av

i Sverige

Ser man på det totala systemet finns det inte några likheter mellan Sverige och USA. Däremot finns det gemensamma drag går till enskilda om man delar av systemet. Dessa likheter är inte minst ett resultat Sverige i av att flera avseenden inspirerats amerikanska lösningar på olika områden, av t.ex. när det gäller ersättningssystem till sjukhusen DRG samt i fråga om styrning och organisation HMO. Det är alltså viktigt att hålla i minnet att förutsättningarna för reformer av hälso- och sjukvården skiljer sig radikalt mellan de båda länderna. Det är också viktigt att notera de grundläggande konstitutionella skillnaderna; USA är en förbundsstat där rätten att stifta lagar delas mellan federationen och delstaterna. Jämförelser mellan reformerna måste därför bli partiella och instrumentella. Erfarenheterna från USA måste tolkas med stor försiktighet. Det gäller, något tillspetsat, att till att inte importerar i och för sig se man goda tekniska lösningar på problem som inte finns. Med sin mångfald kan dock USA ses som en gigantisk experimentverkstad där andra kan hämta erfarenheter. Den amerikanske ekonomen Alain Enthoven är antagligen den betytt som mest för att under 1980-talet förmedla amerikanska erfarenheter till

110 USA

Europa. Han pekar i genomgång på följande områden, där idéer från en det amerikanska systemet kan vara av särskilt intresse:

enhetliga system för att samla in data och redovisa kostnader studier av behandlingsresultat utvärdering standards för service och tillgänglighet - av publicering av information kvalitetssäkring decentralisering och fristående institutioner prospektivt betalda gruppmottagningar demonstrationer och experiment kontraktsstyrd vård och reglerad konkurrens dessa områden är, tillsammans med frågan försäkringens Ett par av om täckning, särskilt intressanta i den svenska refonnkontexten. Det gäller kontraktsstyrd vård och prospektiva ersättning. De har båda bäring på två huvudproblem för alla sjukvårdssystem, nämligen utvecklingen av de totala kostnaderna och effektiviteten. Det amerikanska systemet har stimulerat innovationer dessa områden och samtidigt gjort förändringar nödvändiga. Generellt kan sägas att erfarenheter från kontraktsstyrd vård och prospektiv ersättning därför är värdefulla även för utvecklingen i Sverige. Kontraktsstyrd vård och prospektiv ersättning är inte oberoende av varandra. Organisationer för kontraktsstyrd vård t.ex. HMO kan visserligen ersätta läkarna olika sätt; fee-for-service, lön eller kapitation. Vitsen är dock att på olika sätt stimulera eller moderera ett delat ekonomiskt risktagande mellan försäkringsgivaren och producenten. Kontraktsstyrd vård innebär alltså begränsande styrning åt båda håll. Av patienten vars valfrihet begränsas. Av vårdgivaren rätt till ersättning begränsas. vars

Kontraktsstyrd vård nzanaged care står i USA för den privata sektorns

privat organiserade nätverk för hälso- och sjukvård. Målen om styrning av kostnadseffektiv vård skall nås motivation och flexibla metoder genom för internalisera incitament för kostnadskontroll i ett pluralistiskt att Det handlar alltså inte reglering genom statlig intervention. system. om en Detta är viktigt att beakta. Det bör dock inte göra det omöjligt att kunna amerikanska erfarenheterna. dra nytta av de Prospektiv ersättning är i och för sig ingen principiell nyhet för Sverige. Jämfört med fee-far-service är ett traditionellt budgetsystem till vårdgivare med fast avlönad personal förutsägbart och det stimulerar inte till onödiga behandlingar. De svenskt perspektiv intressanta erfarenheterna ur ligger främst i möjligheterna DRG och liknande system stimulera genom effektivitet och produktivitet. Något får vägas in är då också som

USA 111

administrationskostnaderna. Dessa uppgår i USA till 22 sjukprocent av vârdskostnaderna. Problemet med det stora antalet oförsäkrade kan ses på två olika sätt. Det ena är att betrakta det som ett socialingenjörsproblem; ett problem som det ännu inte har gått att hitta den rätta tekniska och acceptabla ekonomiska lösningen på men som i princip går att lösa inom för ramen nuvarande system. Det andra är uppfatta det något immanent i det som amerikanska systemet, ytterst härlett från principerna statens begränom sade makt samt att personlig frihet och egendomsrätt prioriteras före offentliga interventioner. Frågan om en nationell sjukförsäkring har funnits på den politiska agendan från och till sedan slutet av 1960-talet. Att den inte under detta kvartssekel fått en lösning gör att socialingenjörstolkningen inte är trolig. Det stora antalet oförsäkrade är en del av det amerikanska systemet. Detta kan man självfallet värdera olika sätt, just i det här sammanhanget är men det inte avsikten. Däremot måste det förhållandet att det finns många oförsäkrade vägas in när man vill dra lärdomar inför reformeringen den av svenska hälso- och sjukvården av andra delar de amerikanska av reformerna. Den fortsatta konstruktionen med sjukförsäkringen del lönesom en av förmånen och den inlåsningseffekt som därav följer för det som går utöver grundskyddet är också värd att notera när erfarenheter skall dras från de amerikanska reformerna.

10 Gemensamma

utvecklingslinjer och betydelsefulla skillnader

Efter det att de olika länderna presenterats är det dags att för en sammanfattande beskrivning och analys. Den kommer likheter och att ta upp skillnader i själva reformerna i olika länder. Först behandlas motiven för reformerna. Därefter de olika inslagen samlade under rubrikerna finansiering, styrning och organisation. Slutligen jämförs några av huvuddragen i reformerna. Det finns skäl att vara försiktig vid tolkningen av olika tendenser. De flesta av de här behandlade reformerna är så sent datum att det är svårt av att säga något resultatet. Även metodologiskt är det svårt nu om att utvärdera reformer av det slag vi här talar Många faktorer samverkar om. och deras relationer är svåra klarlägga.

10.1 Motiv för reformerna

Trycket från en sämre samhällsekonomi i alla länder tvingar till begränsningar i kostnadsutvecklingen. I de flesta fall är ambitionen att sjukvården åtminstone inte får öka i snabbare takt än hela samhällsekonomin. Som motiv för reformerna i olika länder framhålls främst kostnaderna. Dessa ses som grundläggande problem oavsett på vilken nivå de ligger. För de länder vi här presenterat varierar de avsevärt, antingen mäter man i andel av BNP eller i absoluta tal. Detta antyder att det kanske inte så mycket är kostnadsnivån i sig är som betydelsefull utan mer äkningstakten. Den är svårare att jämföra eftersom variationerna över tiden är större. Med karakteristik kan en grov man dock säga att samtliga här aktuella länder utom USA i mittenslutet av

Gemensamma utvecklingslinjer

1970-talet bröt den snabbt stigande utgiftskurvan. Det bör dock observeras att denna utveckling varierar avsevärt mellan länderna; Danmark har legat i BNP-andel sedan mitten av 1970-talet, Finland har stort sett samma ökat kontinuerligt, Kanada har nytt fått stora kostnadsökningar under början av 1990-talet. Även kostnadsutvecklingen brutits i flertalet länder kan priset för om detta ha bedömts för högt, t.ex. genom att befolkningens behov inte som kunnat tillgodoses rimligt sätt. Det kan också vara så att man med hjälp olika korsetter tillfälligtvis begränsar kostnadsökningarna men att de av strukturella obalanserna finns kvar. Kanske är det just själva ostyrbarheten i vissa system upplevs som problemet. Möjligheterna att prioritera som har varit särskilt smâ i fee-for-service-system utan kostnadstak, s.k. öppna system. Kostnader och kostnadsökningar i sig skulle alltså kunna vara acceptabla. Problemet utgörs att de inte kan finansieras. Om detta leder till att av vârdutbudet begränsas, med t.ex. långa köer växer ett gap mellan de förväntningar människor har och vad hälso- och sjukvården kan erbjuda. Detta minskar i sin tur betalningsviljan. Det som beskrivs som ett kostnadsproblem kanske istället är ett politiskt problem, ett legitimitetsproblem. Ett tänkbart skäl till legitimitetsproblemen är också bristande effektivitet. Folk vill inte betala i skatt inte känner sig säker på att mer om man används effektivt. Inte heller vill arbetsgivaren betala en högre pengarna försäkringspremie än nödvändigt för den anställde. Bakom alla reformer ligger alltså uppfattningen att produktiviteten och effektiviteten är låg. Särskilt manifesterade sig problemen i länder där de ekonomiska styrsysteinte belönade produktivitet, t.ex. budgetstyrning utan inbyggda men belöningar. Möjligheter att jämföra produktivitet och effektivitet mellan länderna är inte så stora eftersom det är svårt att hitta enkla mått; överhuvudtaget har inte effektivitets- och produktivitetsfrâgorna studerats särskilt mycket. Ser på de här studerade länderna är det i första hand inte hälso- och sjukman vårdens resultat ytterst i form av förbättrad folkhälsa som betraktats som ett problem. Det är mer brister i processen hur saker görs som tolkats som produktivitetsproblem. Särskilt verkar dessa problem med produktiviteten gälla de system som har fix totalkostnad med en fmansieringskälla och som inte har arbetat en med ersättning efter prestation, t.ex. England och de nordiska länderna. Det är i dessa länder som väntelistor uppkommit till ett antal behandlingaroperationer, främst inom planerad kirurgi. Medan man i öppna

Gemensamma utvecklingslinjer 115

system, utan budgettak, ökar kostnaderna om efterfrågan på vissa behandlingar ökar är man i länder med totalkostnadskontroll hänvisad till ransonering bl.a. genom köer. I debatt och opinionsbildning kring hälso- och sjukvården används ofta väntelistor och kötider som argument. Ibland sker det genom jämförelser med andra länder. Väntelistor är dock svåra att jämföra. Indikationerna för olika ingrepp varierar kraftigt. Exempelvis skiljer sig säkert möjligheterna för en 80-åring att få en ny höftprotes avsevärt från land till land. Individens möjligheter påverka kan ses som ytterligare en dimension av legitimitetsproblemet. Kraven från patienterna Ökar, inte minst när efterkrigsgenerationen nu närmar sig åldrarna då de blir storkonsumenter vård. Även de sluter bakom välfärdsstatens idéer solidaav som upp om risk vård vill ha möjligheter att mer påverka sin egen situation. Dessa motiv för reformer är särskilt framträdande i länder som tidigare haft begränsad valfrihet. Flertalet länder tar upp vårdstrukturen för många sängar, för många läkare i öppen vård, dålig samordning som ett problem. Det länkas dock inte direkt till reformerna i någon högre grad. Problem inom själva vården, dess innehåll eller kvalitet, lyfts över huvud taget inte fram särskilt markant. I stort är människorna i de här studerade länderna nöjda med vården, undantaget USA. Fördelningsfrågorna har inte heller någon framskjuten plats i reformmotiven. Samtidigt redovisas att klyftorna i hälsoläge mellan olika socioekonomiska grupper tenderar öka i flera länder. Rättviseaspekter finns dock bland motiven för flera av inslagen i reformerna. I Tyskland handlar reformen bl.a. om att arbetare skall få större möjlighet välja sjukkassa och därmed bli mer likställda med tjänstemännen. Reformen där, liksom i Nederländerna, syftar också om till att premierna skall bli mer rättvisa mellan dem som kan försäkra sig privat och dem som ligger under den inkomstgräns där detta ät tillåtet. Clintonförslaget har också en social innebörd i och med att det vill de 35 ge miljonerna människor utanför systemet ett försäkringsskydd. Sammanfattningsvis är de redovisade problemen, oavsett grundläggande system och kostnadsnivå, i stora drag desamma i olika länder. Motiven för reformerna liknar därför också varandra. En del inslag i reformerna syftar till en begränsning av patienternas konsumtion och producenternas utbud genom olika former av reglering t.ex. minskad valfrihet, etableringskontroll. Andra vill främja effektiviteten genom olika former av marknadsliknande mekanismer t.ex. konkurrens, kontrakt mellan finansiärtill-

handahållare och producent. Återigen andra är främst inriktade

på att ge patienten ett större inflytande.

1 16 Gemensamma utvecklingslinjer ...

10.2 Reformering hälso- och sjukvårdens

av

finansiering

Det finns i princip två olika sätt att finansiera hälso- och sjukvården; offentligt eller privat. Inom dessa båda huvudalternativ finns olika varianter. Den offentliga kan bestå skatter eller obligatorisk försäkring, den av privata av frivillig försäkring eller avgifter. Ökade patientavgifter är fortfarande väg endast beträds med en som tveksamhet. Det finns dock exempel på nya eller ökade patientavgifter i ett par länder Tyskland, Finland. Om detta är inledningen till en mer allmän utveckling eller inte återstår att se. Mot att så blir fallet talar att en del länder t.ex. Kanada, som har avgiftsfri vård mycket starkt värnar om den principen. Bakom detta ligger uppfattningen att patientavgifterna om de skulle ha sådan nivå att de betyder något som finansieringskälla en direkt motverkar möjligheterna för de fattiga att få tillgång till vård. Privata försäkringar kan fylla tre olika funktioner. För det första kan de ett komplement till ett offentligt system. I t.ex. England har antalet vara privata försäkringar ökat genom att små grupper velat försäkra sig om snabbare värd och högre hotellstandard. För det andra kan privata försäkringar vara ett alternativ till offentliga system; öppet för alla eller för t.ex. de viss inkomst. I Tyskland behåller den privata försäkringen sin över en position som en valmöjlighet för de högavlönade. För det tredje kan priva-

ta försäkringar den normala formen för finansiering, eventuellt stöt-

vara tad offentliga insatser för fattiga och för storkonsumenter. Det ameriav kanska systemet kommer även i fortsättningen att bygga pâ privata försäkringar, än under beteckningen hälsoplan. l den engelska framtidsom diskussionen finns ökad privat finansiering med som ett alternativ. Obligatorisk sjukvårdsförsäkring kvarstår som finansieringskälla i Tyskland och Nederländerna. I England och Sverige förs idén om försäkring fram från och till, dock utan att verka vinna särskilt omfattande stöd. Innebörden av att välja finansiär blir i väsentlig grad beroende på hur finansieringssystemet i grunden är uppbyggt. Att välja finansiär i t.ex. det holländska systemet betyder knappast särskilt mycket för den enskilde. Systemet är i huvudsak offentligt och möjligheterna för de olika finanerbjudanden blir små. Är i i siärernas möjligheter att variera sina rätt systebli valet finansiär däremot substantiellt. Finansiären kan i met privat av mer erbjuda generella eller skräddarsydda kombinationer av förmåner och kostnader.

Gemensamma utvecklingslinjer 117 . . .

Möjligheter för patienten välja Försäkringsgivare ocheller försäkringsnivå som komplettering eller substitut kan ses som exempel på en individuell anpassning. I England utgör de budgetansvariga husläkarna en möjlighet välja försäkringsgivare, även om man måste hålla i minnet att dessa endast erhåller budget för en mindre del av patientens vård. Den föreslagna Clintonreformen ålägger hälsoallianserna att erbjuda olika typer av försäkringar, vilket innebär att de som idag är hänvisade till en viss nivå som löneförmån får rätt att egen bekostnad lägga till vad försäkringen skall täcka. Vill den enskilde t.ex. ha ökad valfrihet får han betala kostnaderna för detta. Även den nederländska reformen kommer att ge

försäkringstagaren rätt att fritt välja försäkringsbolag. För den vård ca 5

procent av den totala som faller utöver den obligatoriska försäkringen blir det också möjlighet välja försäkringsnivâ. Sammanfattningsvis kan man konstatera att förändringarna finansieringssidan är små, trots att kostnaderna framhålls som huvudproblemet. Det kan tolkas på olika sätt. Kanske vill man först pröva möjligheter att effektivisera innan man tar fram politiskt känsliga förslag om intäktsökningar. I stället för att förändra finansieringen man vidtagit åtgärder av olika slag för att öka produktivitet och effektivitet för att därigenom få ut så mycket som möjligt inom ramen för givna resurser. Det kan också vara så att skillnaderna mellan olika ñnansieringssystem är så pass små att nya system inte är värda de kostnader det medför att ändra. Slutligen kan det vara så att de långsiktiga ñnansieringsproblemen helt enkelt inte tacklas det sätt som vore nödvändigt. Konsekvenserna blir i så fall långsiktiga obalanser mellan intäkter och kostnader.

10.3 Reformering hälso- och sjukvårdens av styrning

Styrning är helt enkelt alla medvetna åtgärder för att påverka verksamen hets inriktning och arbetssätt. Styrningen sker på många olika sätt. De olika delarna i ett styrsystem står i en viss relation till varandra och måste harmonisera. Åtskillnad funktioner finansieringtillhandahållande, av produktion fanns redan före den senaste reformvâgen i Kanada, Tyskland, Nederländerna och USA. Med reformerna sker en uppsplittring även i England, Finland och Sverige funktionellt inom landstingen. Särlingen är alltså här Damnark.

Gemensamma utvecklingslinjer

Det är däremot annorlunda begreppen beställare och om man ser utförare. I varken Kanada, Tyskland eller Nederländerna har det funnits några aktiva beställare. I USA har beställare funnits för en begränsad, växande del vården HMO, PPO m.fl.. Vad som nu sker är att men av

Nederländerna om reformen någonsin genomförs kommer att få försäk-

ringsbolag beställare. England och Sverige arbetar också med som beställar utförar koncept. I Finland är detta endast formellt, åtminstone än så länge. -

Kontraktsstyrd vård managed care har tidigare i denna rapport defini-

för den privata sektorn, karaktäriserat av begränerats som ett styrsystem val vårdgivare, selektiv kontraktering samt ekonomiska incitament sat av för vårdgivarna. I strikt mening kommer detta endast att uppfyllas av USA där element kontraktsstyrd vård finns inom i stort sett all privat av nu försäkring, mest markant inom HMO samt i Nederländerna fortfarande reformen genomförs. Funktionellt kommer kontraktsstyrd vård att om finnas i England och Sverige och eventuellt i Finland, men också i Danmark genom kontraktstyrning inom amtskommunerna. I Tyskland har visserligen sjukkassorna rätt att vägra teckna avtal med ett sjukhus, men detta förekommer knappast i praktiken. Begränsningen valfriheten i kontraktsstyrd vård innebär att patienten av får hålla sig till den vårdgivare finansiärentillhandahållaren har konsom trakt med. De faktiska konsekvenserna av denna begränsning varierar beroende på praktiska förutsättningar. Den blir inte lika kännbar i en provins i Kanada med flera miljoner innevånare som i en liten kommun i Finland 4 000-5 000 invånare. Antalet kontrakterade vårdgivare är självfallet mångdubbelt större i det förra än i det senare fallet. Managed kontraktsstyrd vård är inte samma som managed compecare tition reglerad konkurrens. Men i några av de länder, som fört in kontraktsstyrd vård tänker sig också att den skall utövas pâ en kvasiman marknad under konkurrens. USA behåller sitt system i detta avseende och till kretsen länder betonar konkurrens sållar sig nu England av som och Nederländerna. I England kan dock redan konstateras att den mer primitiva konkurrenutvecklas mot ett system där långsiktiga relationer betonas; begreppet sen contestibility står bl.a. för detta. Detta kan också uttryckas som att man konkurrerar mer om marknader än på marknader. Det finns i mening likheter mellan England, Kanada och Danmark i en detta avseende. Det är utveckling mot mer samverkan för att åstaden komma effektivare resursutnyttjande och förutsättningar för strukturomvandlingar.

Gemensamma utvecklingslinjer 119

Tyskland ansluter sig idémässigt till konkurrensen, den praktiska men innebörden av detta är tills vidare oklar. Detta kan väl även karakterisera de svenska landstingsmodellerna. Kanada verkar lika främmande för konkurrenstanken som man alltid varit. Kontraktsstyrd vård kan alltså kombineras med olika marknadstrukturer, t.ex. konkurrens eller inte. Kombinationen kontraktsstyrd vård och konkurrens finns representerad en del håll. l Tyskland har den lett till att försäkringskassorna inte utnyttjat sin rätt att selektera vårdgivare, eftersom de är rädda att mista medlemmar som inte får till sitt sjukhus. Utvecklingen i Nederländerna kan tydas att tendenser slår som samma igenom där. Amerikanska HMO verkar däremot vara ett exempel på att selektering fungerar trots konkurrens. Det verkar alltså finnas andra faktorer som påverkar hur systemen i praktiken faller ut. Valfriheten som styrmedel bygger på att patienten har rätt att välja och att valet påverkar ersättningen till vårdgivaren. Principiellt gâr detta inte att förena med kontraktsstyrd vård, där det är beställaren som styr och där patientens valfrihet är begränsad. Av de här studerade länderna kommer nästan alla att tillämpa någon form av kontraktsstyrning. Som nämnts kommer dock begränsningarna i valfriheten att variera beroende praktiska förutsättningar. Därigenom kan viss valfrihet tillämpas även när vårdgivarna selekterats. Sverige är speciellt jämfört med övriga länder genom att man tillämpar både styrning från beställaren kontrakt genom och styrning från den enskilde patienten att följer patiengenom pengarna tens val. Förändringar av ersättningen till vårdproducenterna ingår ett led i som reformerna både för att klara totalkostnadskontrollen och främja produktiviteten. För den slutna vården utnyttjar, utöver USA, Sverige vissa landsting DRG-liknande ersättningar. Sådana planeras också i Tyskland, i starkt förenklad form. England och Kanada verkar inte intresserade av DRG. För husläkarefamiljeläkare är tendensen att allt fler länder introducerar blandningar av kapitation och prestationsersättningar. En hel del av det som redan tidigare diskuterats i detta delavsnitt påverkar totalkostnadskontrollen, t.ex. finansiärens möjlighet att genom kontrakt begränsa antalet vårdgivare och deras verksamhet. Vad därsom utöver är viktigt slå fast är att den direkta utbudsregleringen riktad mot producenterna bibehålls och utvecklas ytterligare t.ex. i Tyskland, där reformen innehåller budgettak och etableringsbegränsning. I de nordiska länderna finns utbudsstyrningen i huvudsak kvar, än något uppluckrad. om Nederländerna vill i och för sig övergå från utbuds- till efterfrågestyrning, men detta blir beroende på om reformen genomförs. Kanada har genom

120 Gemensamma utvecklingslinjer

politiska beslut kontrollerat sjukhuskostnaderna och på senare år börjat skaffa sig över den öppna vården genom att införa budgettak av grepp olika slag. I USA finns utbudsreglering som ett alternativ i pågående överväganden reformen, kostnadsökningarna kan hindras annat om om sätt. I England är producenterna del av NHS och därmed också potenen tiellt möjliga att styra genom utbudsreglering. Metoderna för kostnadskontroll måste konsistenta med de grundvara läggande egenskaperna hos systemen. l botten ligger politiska beslut. Dessa kan implementeras tre olika sätt observera att kombinationer är möjliga:

direkt i systemet England regleringar och överenskommelser nationell nivå Tyskland, - Nederländerna förhandlingar med regionala Danmark, Finland, Kanada, - organ Sverige

I de två första fallen är det politisk nivå som är involverad, medan det en i den tredje finns två politiska nivåer. Det går inte genom jämförelser mellan länderna dra några enkla slutsatser vad detta betyder för totalkostnadskontrollen, ett system med två politiska nivåer kan innebära men komplikationer. Utvecklingen i Danmark och Sverige visar att det åtminstone temporärt bedömts nödvändigt med statliga restriktioner och regleringar. Sammanfattningsvis är kanske det viktigaste som framkommer av en närgranskning hur styrningen reformeras i olika system att bilden är av facetterad och mångtydig. Allt är inte vad det synes vara; under samma rubrik ibland rätt olika tendenser. Regleringar har fortfarande en rymmes nyckelroll, delvis växande. Även att olika former kontraktsstyrgenom av ning används i fler länder begränsas patienternas val och producentens frihet. De marknadsliknande inslagen i reformerna är mindre framträdande i praktiken än i retoriken.

10.4 Reformering av hälso- och sjukvårdens organisation

En åtskillnad mellan finansiärtillhandahållare och vårdgivare kräver att producenterna ges en självständig och från finansiärerna fristående ställning. En sådan förändring vill många åstadkomma också av management-

Gemensamma utvecklingslinjer 121

skäl, för att genom decentralisering och tydligare ansvar för sjukhusledningarna göra sjukhusen mer effektiva. I flera länder Kanada, Tyskland, Nederländerna, USA har sjukhusen redan en sådan ställning resulsom tatet av en historisk utveckling där kyrkor och välgörenhetsorganisationer har spelat stor roll i socialpolitiken. Trusterna i England är ett sätt att inom ramen för ett nationellt system producenterna självständig ge en ställning. Det bör noteras att det i den engelska förvaltningen traditionellt har funnits ett en inslag vad kan kallas kvasioffentliga Även av som organ. i New Zealand, för att ta ett exempel utanför den här aktuella kretsen av länder, har separationen åstadkommits genom att sjukhusen stannat i offentlig ägo i s.k. Crown Health Enterprises CHE. De skall verka affärsmässigt men inom de övergripande sjukvârdspolitiska målen. De har t.ex. inte rätt att sälja sina tjänster till den som betalar bäst. Samkommunerna i Finland är en annan variant för att driva sjukhus offentligt men skilt från ñnansiären. En annan möjlighet att åstadkomma självständigheten är att göra värdgivarna privata. Privatisering av produktionen framstår dock inte som något uttalat mål i någon av de här relaterade reformerna. Förbudet mot privata vinstsyjiande sjukhus kvarstår i Kanada och Nederländerna, även om det i senare landet finns tankar om att försäkringsbolagen skall få rätt integrera framåt, dvs. äga sjukhus. Ett förbud för staten att sälja offentliga sjukhus till privata vårdgivare har införts i New Zealand. Som nämnts är sjukvårdsstrukturen ett problem i alla länder, dock som verkar svårt att påverka på systemövergripande nivå. De länder går som mot mer marknadslika arrangemang t.ex. England verkar dock ha förhoppningen att strukturproblemen åtminstone skall bli tydligare att genom överskottet på vårdplatser syns klart och därmed blir lättare att angripa. I andra ändan av skalan söker man lösa problemen med planering och mer samordning, t.ex. genom s.k. superboards i Kanada. Dessa styrelser har ansvar för flera sjukhus och har som en viktig uppgift att genomföra strukturrationaliseringar. I Sverige har liknande kommit till organ genom att den under 1970- och l980-talen vanliga konstruktionen med direktionerdistriktsstyrelser brutits upp. Ett organ har fått ansvar för ett antal sjukhus i landstinget, t.ex. i Skaraborg och i Dalarna. I flera av de studerade länderna har husläkarna traditionellt stark en ställning; främst i England, Danmark och Nederländerna. I Finland, Tyskland och Sverige innebär reformerna att husläkarens ställning stärks, även om det i Tyskland är oklart exakt hur. I England ges dessutom husläkarna budgetansvar parallellt med de befolkningsansvariga distrikten. Det är vidare inte minst intressant att det t.o.m. finns indikationer på i att man

122 Gemensamma urvecklingslinjer

USA vill stärka familjeläkarenallmänläkaren, bl.a. genom ekonomiska incitament. Slutligen bör ökad satsning kvalitetsarbete samt på nämnas att en uppföljning verksamheten finns integrerad i alla reformer. Den betonas av inte minst i samband med införandet starkare ekonomiska incitament. av Det här beskrivits organisatoriska reformer kan sammanfattas som som att organisationen till de förändringar av styrsystemen som som anpassas sker i olika länder. Detta innefattar bl.a. att producenterna en del håll får självständigare ställning, dock utan att göras privata. en

10.5 Några huvuddrag i reformerna

inom den jämförande hälso- och sjukvårdsforskningen, En av pionjärerna den amerikanske sociologen Odin Anderson, har illustrerat de olika länderna att sätta in dem skala som går från maximal markgenom en nad till minimal marknad. USA kan placeras i den ändan av en skala med England och Sverige ena i den andra. USA står då för lös struktur non-system med stort mått en pluralism och olika lösningar för olika grupper, inkl en omfattande av

privat finansiering. Variationerna är stora och betydande grupper mer än

35 miljoner saknar försäkringsskydd. I England och Sverige finns ett system centraliserat decentraliserat, öppet för alla och i huvudsak resp offentlig finansierat. Den offentliga finansieringen är också dominerande i de övriga länderna. Av dessa ligger de andra nordiska länderna och Kanada rätt nära EnglandSverige. De kontinentala västeuropeiska länderna har traditionellt varit orienterade mot lösningar med socialförsäkringar och större mer pluralism. pågående reformerna ändrar inte denna bild. Några genomgri- De nu pande systemförändringar har knappast skett och är inte heller gång. En slutsats den jämförande analysen i denna rapport är att inget land av kan sägas förändra sitt grundläggande system vare sig det gäller finansiering, styrning eller organisation. Om någon relativ förskjutning skett skalan är det snarast att USA innan eventuell reform blivit än mer olikt Europa och Kanada. Inte minst tydligt framstår att kravet på jämlikhet inte finns med i det amerikanska systemet. Däremot kan man se många likheter i reformerna. Kontraktsstyrning har en framträdande plats. Den syftar till såväl kostnadskontroll som höjning

Gemensamma utvecklingsliryer 123

av produktiviteteffektivitet. Som framgått utformas den dock olika sätt i skilda länder och även tillämpningen av den varierar. Kvasimarknad och konkurrens finns också som element i flertalet de av studerade reformerna, om än inte i alla. Innebörden är dock rätt oklar och verkar i praktiken tonas ner. Reglering och samverkan skulle nog kunna vara en lika så god samlingsrubrik kvasimarknad och konkurrens. som Tendenser till ökad decentralisering ocheller minskad statlig styrning finns i Finland, Kanada och i viss mån även i Nederländerna. Mer statlig styrning kan skönjas i Danmark och i Tyskland. Även de amerikanska reformerna är ett steg i riktning mot ökad statlig reglering av ett tidigare nästan oreglerat system. I denna studie har inte reformprocessen som sådan studerats särskilt. En sådan inriktning skulle kräva mycket mer tid och andra metoder. Indirekt ger dock materialet underlag för några kommentarer. Hälso- och sjukvårdsreformer är svåra såväl att få beslut om som att implementera. Exempel på detta i de här studerade reformerna är USA, Nederländerna och Finland. Vad slutligen kommer ut den amerisom ur kanska kongressens behandling av hälso- och sjukvårdsplanen är osäkert, men det lär bli något helt annat än ingångsförslaget. I Nederländerna finns problem med både uppföljande beslut och implementering. Den finländska reformen har kommit av sig.

Referenser

Allmänt

Grundläggande redovisningar av olika länders hälso- och sjukvårdssystem i slutet av 1980-talet och de första åren på 1990-talet finns bl.a. i följande två arbeten:

Arvidsson, G. Jönsson, B. red. 1991. Sjukvård i andra länder. Kristianstad: SNS Förlag.

Ham, C., Robinson, R. Benzeval, M. 1990. Health Check. Health Care Reforms in an International Context. London: Kings Fund Institute.

Dessa böcker har ingått bland de källor som vi har använt för att ge en grund för redovisningar av hur dessa system reformerats under l990-talet. Materialet från OECD om pågående reforrnarbete har också använts som underlag för beskrivningarna i denna rapport. Det material hittills har som publicerats är:

OECD. 1992. The Reform of Health Care. A Comparative Analysis

A i Seven OECD Countries. Paris: OECD.

HSU 2000 ordnade hösten 1993 en hearing kring de tre modeller som kommittén särskilt skall belysa. I hearingen deltog i huvudsak forskare. Deras uppgift var att kommentera de pågående svenska diskussionerna,

men naturligt nog har de byggt dessa på erfarenheter från egna system.

Rapporten från hearingen har publicerats som Spri rapport 379. Den innehåller följande inlägg, som är en viktig referens för denna studie, då det gäller England, Kanada, Tyskland, Nederländerna och USA samt för den sammanfattande analysen:

Referenser

Spri. 1994. Svenska hälso- och sjukvárdsreformer i ett internationellt perspektiv. Spri rapport 379. Stockholm: Spri.

Ham, C. Reflektioner över en framtida svensk sjukvârdsmodell. - Le Grand, Modeller för svensk sjukvârdsreform en preliminär - bedömning.

Deber, R. Reflektioner beträffande en framtida svensk sjukvârds- modell ett perspektiv från Kanada. der Kooij, S. Ett försäkringsstyrt hälso- och sjukvârdssystem - van erfarenheter från Nederländerna. - Schmeinck, W. Organisation och verksamhet i ett försäkringsbaserat den tyska varianten. system -

Kane, N.M. Kostnaden produktivitet och finansiella resultat av kontraktstyrd vård.

Maynard, A. Myter och verklighet i hälso- och sjukvârdsrefor- mering, kontraktstyrd vård, interna marknader och andra sagor.

Saltman, R. Kommentarer. -

Kommittén genomförde 1993 studieresa till England. Information från en denna har kunnat utnyttjas för denna studie. Uppgifter har också inhämtats vid besök, delar sekretariat och sakkunniga gjort i Holland och som av Kanada.

Uppgifter husläkare och deras ersättning är främst hämtade från: om

Spri. 1992. Husläkare. Internationella erfarenheter. Spri rapport 333. Stockholm: Spri.

Spri. 1992. Ersättning till husläkare. Underlag för bedömningar och ställningstaganden. Spri rapport 343. Stockholm: Spri.

Utöver detta ländergemensarnma material bygger redovisningen av olika

system på i huvudsak de per land uppdelade referenserna.

Referenser 127

England

En färsk summering av utvecklingen i England är: Ham, C. 1994. Management and Competition in the New NHS. Oxford: Radcliffe Medical Press.

En första utvärderingen av NHS-reforrnen presenterades våren 1994: Robinson, R. Le Grand, J.ed. 1994. Evaluating the NHS Reforms. Bristol: Kings Fund Institute.

Utvärderingen innehåller studier om bl.a. reglerad konkurrens, truster om samt budgetansvariga läkare samt en sammanfattande analys: Appleby, J Smith, P., Ranade, W., Little, V. Robinson, R. Moni- ., toring Managed Competition.

Bartlett, W. Le Grand, The Performance of Tmsts.

Glennerster, H., Matsaganis, M., Owens, P. Hancock, S. GP Fundholding. Wild.: Card or Winning Hand Le Grand, Evaluating the NHS Reforms.

Den aktuella utvecklingen i England har också följts artiklar i genom British Medical Journal och Health Service Journal.

Danmark och Finland

Under hösten 1993 anordnade Svenska Kommunförbundet i samarbete med HSU 2000 ett nordiskt seminarium där representanter från Finland, Danmark och Norge redovisade hur hälso- och sjukvârdssystemen är uppbyggda i respektive land samt vilka utvecklingstendenser och reformer som är aktuella. Dokumentation från detta seminarium har publicerats av Svenska Kommunförbundet:

Svenska Kommunförbundet. 1994. Vården i Norden. Älvsjö:

Kommentus Förlag.

128 Referenser

Ovanstående material har kompletterats med material frân följande aktuella konferenser: Brommels, M. Utvecklingen mot marknadstänkande i finländsk sjukvård: Revolutionen som kom av sig. Anförande vid Nordiskt hälsopolitiskt forum 8-9 mars 1994. Stencil. Kommer att publiceras i en Spri rapport. Jeppesen, J 0 S. 1994. Kontraktet som styre- och ledelseforrn den fynske model. Anförande vid Nordiskt hälsopolitiskt forum 1994. i Stencil. Kommer att publiceras i Spri rapport. i en

Kan marknedskráfteme og fri konkurrence give patienteme en bedre

behandling och pleje 12. Nordiske Helse- och Sygehuskonference 19-21 august, 1993. Köbenhavn: Amtrâdsforeningen i Danmark. de Neergaard, L. 1994. Material presenterat vid Nordiskt Hälsopolitiskt Forum 1994. Kommer att publiceras i en Spri rapport.

För att speciellt belysa vissa frågor i den finska debatten har en särskild studie utförts på HSU 20003 uppdrag: Brommels, M. Björkgren. 1993. Motströnts: Integreras sjukvården i

kommande mellanstegsförvaltning En studie av aktuella reformer i

en finländsk hälso- och sjukvård. Helsingfors Universitet. Utbildningsprogrammet i hälso- och sjukvârdsadministration. Stencil.

i

i

Kanada

Tendenser i den kanadensiska debatten redovisas i en ny bok: Blomqvist, Å. Brown, D.M. ed. 1994. Limits to Care. Reforming

Canada s Health System in Age of Restraint. Toronto: C.D. Howe

an Institute.

Uppgifter har dessutom hämtats från: Department of National Health and Welfare. 1992. OECD Health Care Reform Project. National paper. Canada

Referenser 129

Tyskland

Den senaste tyska reformen beskrivs Landstingsförbundet. 1993. 1993 års tyska sjukvárdsrefonn. Kan nâgra slutsatser dras för den svenska debatten Gesundheitsstrukturgesetz. Finanzielle Bilanz des ersten Jahres und Stand der Umsetzung. Märtz 1994. Redovisning utarbetad av hälsovårdsministeriet.

Nederländerna Det officiella dokument som beskriver reformen är: Changing Health Care in Netherlands. 1988. Department of Health and Cultural Affairs. Dessutom har främst följande artikel utnyttjats: Schut, F.T. 1992. Workable competition in health Prospects for care: the Dutch Design. Soc Sci Med 3521445-1455.

USA Redovisningen av Clintonreformen bygger på: United States Information Service. 1993. Health Security Preliminary Plan Summary. News Backgrounder September 27, 1993. Mimeo. i I beskrivningen av problem och framtida utvecklas har kunnat utnyttjas en färsk framställning från hälsovårdsministeriet: Lasker, R. 1994. Discussion Paper United States. Prepared for the - Ditchley Foundation Conference 20-22 May 1994.

Statens offentliga utredningar 1994

Kronologisk förteckning

Ändradansvarsfördelning för denstatliga 35.Vårandes stämma ochandras. statistiken. Fi. Kulturpolitikochinternationalisering. Ku. 2. Kommunerna, Landstingen ochEuropa 36.Miljö ochfysiskplanering. M. + Bilagedel.C. 37.Sexualupplysning ochreproduktiv hälsaunder 3. Mäns föreställningar om kvinnorochchefskap. S. l900-taletiSverige. UD. 4. Va; nlagenochEG.Ju. 38.Kvinnor,barnocharbeteiSverige1850-1993. UD. 5. Kriminalvårdochpsykiatri.Ju. 39.Gamla är ungasom blivitäldre. Omsolidaritet 6. SverigeochEuropa.Ensamhällsekonomisk mellangenerationerna. Europeiska äldreåret1993. konsekvensanalys. Fi. 40. Långsiktig strålskyddsforskning. M. 7. EU,EESochmiljön.M. 41.Ledighetslagstiñningenöversyn.A. en - Historisktvägval FöljdemaförSverigeiutrikes- 42.Staten ochtrossamfunden. C. ochsäkerhetspolitiskt hänseende av att bli, 43.Uppskattad sysselsättning skattemas betydelse i - om i respektive intebli medlemiEuropeiska unionen. UD. för denprivatatjänstesektom, Fi. Å Förnyelse ochkontinuitet- konstochkultur 44. Folkbokföringsuppgittema i samhället. om Fi. i framtiden.Ku. 45.Grunden förlivslångtlärande. U. 5 l0. Anslutningtill EU Förslagtill övergripande - 46.Sambandet mellansamhällsekonomi, transfereringar lagstiftning. UD. ochsocialbidrag. { l Omkrigetkommit...Förberedelser förmottagande 47.Avveckling denobligatoriska anslutningen av av militärtbistånd1949-1969Bilagedel. + SB. till Studentkårer ochnationer.U. 12.Suveränitet ochdemokrati 48.Kunskap för utveckling bilagedel.A. + + bilagedelmed expertuppsatser. UD. 49. Utrikessekretessen. Ju. 13.JIK-metoden, m.m. Fi. 50.Allemanssparandet översyn.Fi. - en 14.Konsumentpolitik i en ny tid.C. 51.Minneochbildning.Museemas uppdrag och 15.På väg. K. organisation bilagedel.Ku. + 16.Skoterköming jordbruks-ochskogsmark. 52.Teaternsroller.Ku. Kartläggning ochåtgärdsförslag. M. 53.Mästarbrev för hantverkare. Ku. 17. Års- ochkoncemredovisning enligtEG-direktiv. 54.Utvärdering praxisi asylärenden. av Ku. Dell ochll. .lu. 55.Rättentill reformerat bilstöd.S. ratten- 18.Kvaliteti kommunal verksamhetnationell 56.Ett centrum för kvinnor våldtagits och som uppföljningochutvärdering. C. misshandlats. S. 19.Renarolleri biståndetstyrningocharbetsfördelning 57.Beskattning fastigheter, av del Principiella - i en effektivbiståndsförvaltning. UD. utgångspunkter för beskattning fastigheter av m.m. 20.Refonnerat pensionssystem. Fi. 21.Refonnerat pensionssystem. BilagaA. 58.6 JuniNationaldagen. Ju. Kostnader ochindivideffekter. 59.Vilkavattendrag skallskyddasPrinciperoch 22.Reformerat pensionssystem. BilagaB. förslag.M. KvinnorsATPochavtalspensioner. 59.Vilkavattendrag skallskyddasBeskrivningar av g 23.Förvaltabostäder. Ju. vattenområden. M. 24.Svenskalkoholpolitik en strategiförframtiden. 60.Särskilda skäl utformning och tillämpning e - av 25.Svenskalkoholpolitik bakgrund - ochnuläge. 2 kap.5 §ochandrabestämmelser i 26. Att förebygga alkoholproblem. utlänningslagen. Ku. 27.Vård alkoholmissbrukare. av 61.Pantbankemas kreditgivning. N. 28.Kvinnorochalkohol. 62.Rationaliserad fastighetstaxering, del Fi. 29.Barn Föräldrar Alkohol. - - 63.Personnummer integritetocheffektivitet.Ju. - 30.Vallagen.Ju. 64.Med raps i tankarnaM. 31.Vissamervärdeskattefrágor lll Kultur m.m. Fi. 65.Statistikochintegritet,del2 Lag om - - 32.MycketUnderSamma Tak.C. personregister officiellstatistik för m.m. Fi. 33.Vandelns betydelse i medborgarskapsärenden, 66.Finansiella m.m. tjänsteri förändring.Fi. Ku. 67.Räddningstjänst i samverkan och entreprenad. 34.Tekniskt utrymme förytterligare TV-sändningar. Ku. Fö. v l 68.Otillbörligkurspáverkan ochvissainsiderfrágor. Fi.

Statens 1994

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

.OntheGeneralPrinciples of Environment .Domaren i Sverigeinförframtiden Protection. M. utgångspunkter fortsattutredningsarbete. för - 70.lnomkommunal utjämning.Fi. DelA+B. Ju. 7l Omintygochutlåtanden som utfärdas av hälso 100. Beskattningen vid gränsöverskridande . ochsjukvårdspersonal i yrkesutövningen. S. omstruktureringar inomEG, m.m. Fi. 72.sjukpenning, arbetsskada ochförtidspension 101.Höj ribban förutsättningar och erfarenheter. S. Lärarkompetens for yrkesutbildning, U. - 73.Ungdomars välfärdochvärderingar en under- 102.Analysochutvärdering av bistånd. UD. sökning levnadsvillkor, om livsstilochattityder.C. 103. Studiemedelsfinansierad polisutbildning. Ju. 74.Punktskatterna ochEG. Fi. 104.PVC en planför att undvikamiljöpåverkan. M. - 75.Patientskadelag. C. 105.Ny lagstiftning radioochTV. Ku. om 76.TradeandtheEnvironment towards a 106.Sjöarbetstid. K. sustainable playing field.M. 107.Säkrare finansiering av framtidakämavfalls - 77. Tillvaronströsklar.C. kostnader. M.

78.Citytunneln i Malmö.K. 108.Säkrarefinansiering framtidakämavfalls- av i

79. Allmänhetens bankombudsman. Fi. kostnaderUnderlagsrapporter. - M. l 80.iakttagelser under en reform - Lägesrapport från 109.Tågetkommer.K. 2 Resursberedningens uppföljning vid sex universitet l10.Omsorgochkonkurrens. S. ochhögskolor det av nya resurstilldelningssystemet Bilarsmiljöklassning lll. ochEG.M. för grundläggande högskoleutbildning. U. 112.Konsumenterna ochlivsmedelskvaliteten. 81.Nylag om skiljeförfarande. Ju. Enstudie konsumentupplevelser. av Jo. 82.Förstärkta miljöinsatser i jordbruket l13.Växande råvaror. M. - svensktillämpning av EG:smiljöprogram. Jo. 1l4. Avfallsfriframtid.M. 83. Övergång av verksamheter ochkollektiva upp- 115. Sjukvårdsreformer i andraländer.S. sägningar. EUochden svenska arbetsrätten. A. 84.Samvetsklausul inom högskoleutbildningen. U. 85.Nylag om skatt energi. Enteknisk översyn ochEEG-anpassning. - Motiv. Del Författningstext bilagor.DelIl. och Fi. - 86.Teknologi och várdkonsumtion inomsluten somatisk korttidsvárd 1981-2001. S. 87. Nya tidpunkterför redovisning ochbetalning av skatterochavgifter.Fi. 88.Mervärdesskatten ochEG.Fi. 89. Tullagstiftningen ochEG. Fi. 90. Kart- ochfastighetsverksamhet - finansiering, samordning och författningsreglering. M. 9 .Trafikenochkoldioxiden Principer för att minska trafikenskoldioxidutsläpp. K. 92.Miljözonerför trafiki tätorter. K. 93.Levande skärgårdar. Jo. 94.Dagspressen i 1990-talets medielandskap. Ku. 95.Enallmänsjukvárdsförsäkring i offentligregi.S. 96. Följdlagstiftning till miljöbalken. M. t 97.Reglering Vattenuttag av ur enskildabrunnar.M. Beskattning förmåner.Fi. av .

Statens offentliga utredningar

1994 Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Barn FöräldrarAlkohol.[29]

- - Om krigetkommit... Förberedelser förmottagande Gamla är unga som blivit äldre. Omsolidaritet mellan av militärt bistånd 1949-1969Bilagedel. + generationerna. Europeiska äldreåret 1993.[39]

Sambandet mellanSamhällsekonomi, transfereringar

Justitiedepartementet ochsocialbidrag. [46]

Vapenlagen ochEG[4] Rättentill ratten reformerat bilstöd. [55] - Kriminalvård och psykiatri.[5] Ett centrum för kvinnor som våldtagits och

Års- ochkoncemredovisning enligtEG-direktiv. misshandlats. [56]

Del l ochll. .lu.[17] Omintygochutlåtanden utfärdas som av hälso-

Förvalta bostäder. [23] ochsjukvårdspersonal i yrkesutövningen. [71]

Vallagen.[30] sjukpenning, arbetsskada ochförtidspension

Utrikessekretessen. [49] förutsättningar ocherfarenheter. [72] - 6 JuniNationaldagen. [58] Teknologiochvårdkonsumtion inom sluten

somatisk korttidsvárd 1981-2001. [86] Personnummerintegritetocheffektivitet.[63] - Ny lag skiljeförfarande. [81] Enallmänsjukvårdsförsäkring i offentlig regi.[95] om Domaren i Sverigeinförframtiden Omsorgochkonkurrens. [110]

utgångspunkter Sjukvårdsreformer i andraländer.[115] - för fortsattutredningsarbete.

DelA+B. [99] Studiemedelsfinansierad Kommunikationsdepartementet polisutbildning. [103] På väg. [15] Utrikesdepartementet Citytunneln i Malmö.[78]

Historiskt vägval Följdema för Sverige i utrikes-och Trafikenochkoldioxiden Principerfor - att minska säkerhetspolitiskt hänseende att bli,respektive inte bli trafikenskoldioxidutsläpp. [91] av medlemiEuropeiska unionen. [8] Miljözonerför trafiki tätorter. [92]

Sjöarbctstid. [106] Anslutningtill EU Förslagtill övergripande lagstiftning. [10] Tågetkommer.[109]

Suveränitet ochdemokrati bilagedel Finansdepartementet + med expertuppsatser. [12]

Renarolleri biståndet- styrning ocharbetsfördelning Ändrad ansvarsfördelning för den statligastatistiken. [l]

i en effektiv biståndsförvalming. [19] Sverige ochEuropa. En samhällsekonomisk

Sexualupplysning ochreproduktiv hälsaunder1900-talet konsekvensanalys. [6]

i Sverige. [37] JIK-metoden, m.m. [13]

Kvinnor,barn och arbete i Sverige1850-1991 [38] Vissamervärdeskattefrågor lll Kultur m.m. [31] - Analys och utvärdering bistånd.[102] Uppskattad sysselsättning om skattemas betydelse av fördenprivatatjänstese iom. [43] Försvarsdepartementet Folkbokföringsuppgiftema i samhället. [44]

Räddningstjänst i samverkan och entreprenad. [67] Allemanssparandet översyn.[50] - en

Beskattning fastigheter, av del Principiella - Socialdepartementet utgångspunkter för beskattning fastigheter av [57] m.m. Rationaliserad fastighetstaxering, del Fi. [62] Månsföreställningar kvinnorochChefskap. om [3] Reforrnerat pensionssystem. [20] Statistikochintegritet,del2

Reforrnerat Lag om personregister för officiellstatistik [65] pensionssystem. BilagaA. - m.m. Kostnader Finansiella tjänsteri förändring.[66] ochindivideffekter. Reformerat pensionssystem. Otillbörligkurspåverkan ochvissainsiderfrågor.[68] BilagaB. Inomkommunal utjämning.[70] KvinnorsATPochavtalspensioner. [22] Punktskatterna ochEG.[74] Svenskalkoholpolitik en strategiförframtiden. [24] - Allmänhetens bankombudsman. Svensk alkoholpolitik-bakgrundochnuläge.[25] [79]

Att förebygga Nylag om skattpåenergi. alkoholproblem. [26] Vård alkoholmissbrukare. EnteknisköversynochEEG-anpassning. av [27] Kvinnorochalkohol. [28] - Motiv. Del

- Författningstext ochbilagor.Delll. [85]

1994 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Nya tidpunkter för redovisning och betalning av Arbetsmarknadsdepartementet

skatteroch avgifter. [87] Ledighetslagstiñningenöversyn en [41] Mervârdesskatten ochEG.[88] - i Kunskap för utveckling bilagedel. + [48] j Tullagstiftningen ochEG. [89] Övergång av verksamheter ochkollektiva upp- Beskattning av förmåner. [98] [83] sägningar. EU ochden svenska arbetsrätten. Beskattningen vid gränsöverskridande

omstruktureringar inomEG, m.m. [100] Civildepartementet

Kunmuneua, Landstingen ochEuropa. Utbildningsdepartementet + Bilagedel. [2] Grunden förlivslångtlärande. [45] Konsumentpolitik i enny tid.[14] Avveckling den av obligatoriska anslutningen till Kvaliteti kommunal verksamhet-nationell

Studentkårer ochnationer. [47] uppföljning och utvärdering. [18] iakttagelser underen reform Lägesrapport från [32] - Mycket Under Samma Tak. Resursberedningens uppföljningvid sex universitet trossamfunden. [42] Staten och ochhögskolor av det nya resurstilldelningssystemet under- Ungdomars välfärdochvärderingar - en för grundläggande högskoleutbildning. [80] livsstilochattityder. ]73] sökningom levnadsvillkor, Samvetsklausul inom högskoleutbildningen. [84] Patientskadelag. [75] Höjribban Tillvarons trösklar.[77] Lärarkompetens för yrkesutbildning. [101]

Miljö- och naturresursdepartementet Jordbruksdepartementet i EU,EES ochmiljön. [7] Förstärkta miljöinsatser i jordbruket Skoterköming påjordbruks- ochskogsmark.

svensk tillämpning EG:s av miljöprogram. [82] Kartläggning och átgärdsförslag. [16] - Levande skärgårdar. [93] Miljö ochfysisk planering.[36] Konsumenterna och livsmedelskvaliteten. strälskyddsforskning. [40] Långsiktig Enstudieav konsumentupplevelser. [112] skyddasPrinciperoch Vilkavattendrag skall förslag. [59] Kulturdepartementet Vilkavattendrag skall skyddasBeskrivningar av Förnyelse och kontinuitet- om konstochkultur vattenområden. [59]

i framtiden. [9] Med raps i tankarna[64] Vandelns betydelse i medborgarskapsärenden, m.m. [33] Onthe General Principlesof Environment

Tekniskt utrymme för ytterligareTV-sändningar. [34] Protection. [69]

Vårandesstämma ochandras. Tradeandthe Environment towards - - a Kulturpolitikoch internationalisering. [35] sustainable playingfield. [76]

Minneochbildning.Museernas uppdragoch Kart- och fastiglietsverksamhet

organisation bilagedel.[51] + finansiering, samordning och författningsreglering. - Teaternsroller. [52] [90] Mästarbrev för hantverkare. [53] Följdlagstiftning till miljöbalken. [96]

Utvärdering av praxisi asylärenden. [54] Reglering Vattenuttag av ur enskildabrunnar. [97] Särskilda skäl utformningoch tillämpning 2 kap. av PVC planför undvika miljöpåverkan. [104] - - en att 5 §ochandra bestämmelser i utlänningslagen. [60] Säkrare finansiering framtida kärnavfallskostrtader. av Dagspressen i 1990-talets medielandskap. [94] [107]

Ny lagstiftning radiooch om TV. [105] Säkrare finansiering framtida kärnavfallskosmader av Underlagsrapporter. [108] Näringsdepartementet - Bilarsmiljöklassning ochEG. l Pantbankernas kreditgivning.[61] Växande råvaror.[113]

Avfallsfriframtid.[114]

FRITZES

POSTADRESS: 10647 STOCKHOLM FAX08-20 50n, TELEFON08-690 90 90 ISBN 91-38-1 3772-0 ISSN 0375-250X